Leczenie manualne zaburzeń czynności narządu ruchu

Karel Lewit

Leczenie manualne zaburzeń czynności narządu ruchu

Redaktor naukowy tłumaczenia prof. dr hab. med. Antoni Musioł

PAŃSTWOWY ZAKŁAD WYDAWNICTW LEKARSKICH WARSZAWA 1984

PRZEDMOWA DO WYDANIA POLSKIEGO

Najnowsze polskie wydanie książki, tak samo jak wszystkie jej inne wydania w językach czeskim, niemieckim i holenderskim, jest spowodowane potrzebami nauczania. Jeżeli bowiem w danym kraju szkolenie ma być skuteczne, to jest niezbędny podręcznik. W tym względzie w manualnej medycynie jest swoista sytuacja. Pomimo że sposoby manualnej medycyny ponad sto lat były w rękach laików (osteopatów i chiropraktyków), a od drugiej wojny światowej stopniowo rozwijały się także wśród lekarzy, to jednak poza przewodnikami techniki leczenia nie było przedtem zwartego podręcznika w tej dziedzinie wiedzy. Ponadto doświadczenie kliniczne wykazało, że nie wystarcza samo przedstawienie techniki manualnych sposobów. Manualna medycyna bowiem zwróciła uwagę na dziedzinę zaburzeń czynnościowych układu ruchowego. Po zrozumieniu tego stało się oczywiste, że bez poznania kliniki, diagnozy i terapii wszystkich istotnych zaburzeń czynnościowych układu ruchowego sama tylko manualna medycyna przedstawiałaby tylko „kadłubowatą" część. Obszerny podręcznik musi więc przedstawić możliwie wszystkie zaburzenia czynnościowe narządu ruchu. Stąd było naszym życzeniem szczególnym oddać słuszność takiej nowej koncepcji. Polskie wydanie książki w ciągu 1979 roku zostało uzupełnione zgodnie z nowymi osiągnięciami w tej dziedzinie medycyny i w obecnym czasie jest najnowszą wersją podręcznika. Przy tej okazji pozwalam sobie wyrazić moje podziękowanie i uznanie dla Profesora dra hab. Antoniego Musioła, którego staraniom zawdzięcza się, że także w Polsce manualna medycyna znalazła podstawy oraz że niniejsza książka mogła ukazać się w takiej wersji. KAREL LEWIT

WPROWADZENIE

Manualna terapia, niestety jeszcze mało rozpowszechniona wśród lekarzy, często jest mylnie porównywana z tzw. kręgarstwem znachorskim lub laickim. W książce Doc. dra Karela Lewita uważny czytelnik zobaczy, że manualna terapia należy jeszcze bardziej do medycyny aniżeli pozostałe sposoby leczenia znane w oficjalnej medycynie. Zabiegi manualne bywają określane „bezkrwawą chirurgią" narządu ruchu. Jednak mimo że manualna medycyna zajmuje się istotnie rozpoznawaniem i leczeniem zaburzeń czynnościowych układu ruchowego stawów i mięśni oraz badaniami naukowymi i szkoleniem w tym zakresie wiedzy lekarskiej — to łączy się ona ściśle z innymi specjalnościami lekarskimi, przede wszystkim zaś z neurologią, gdyż oddziaływanie lecznicze manualne ma charakter terapii odruchowej mniej lub bardziej złożonej, opartej na gruntownej wiedzy neurofizjologicznej. Ponadto manualna terapia jest związana z prawie wszystkimi znanymi dotąd specjalnościami lekarskimi, przede wszystkim może służyć lekarzom ogólnym rejonowym, którzy leczeniem ambulatoryjnym manualnym i udzieleniem pierwszej pomocy w dolegliwościach bólowych pochodzenia kręgosłupowego mogą najszybciej oraz najlepiej uwolnić chorych od tych uciążliwych dolegliwości. Również umiejętności manualnego rozpoznawania i leczenia zaburzeń czynności narządu ruchu są potrzebne ortopedom, reumatologom, internistom, rentgenologom, a więc manualna medycyna jest klasyczną specjalnością interdyscyplinarną i takie ujęcie problemu tej nowej dziedziny lekarskiej pozwoli na właściwy, dla dobra chorych, rozwój manualnej terapii w naszym kraju. Zrozumienie zasad manualnej terapii przez lekarzy umożliwi dobrą współpracę w tej dziedzinie z personelem rehabilitacyjnym, od którego w znacznej mierze zależy gimnastyka lecznicza zapobiegająca dolegliwościom kręgosłupa. Medycyna dotąd mało zajmowała się zaburzeniami czynnościowymi mięśni, które wraz z połączeniami stawowymi kości stanowią największy narząd organizmu ludzkiego. Ponadto właśnie sprawność ruchowa mięśni, nerwów i stawów decyduje o pełni możliwości życiowych człowieka. Również warto przypomnieć, że układ ruchowy, szczególnie część osiowa ciała, czyli kręgosłup, jest powiązany wzajemnie w swych czynnościach z każdym innym

organem ciuła, a więc odzwierciedla sprawność zdrowotną całego organizmu. Zatem choroby wewnątrzustrojowe, jak i szkodliwości środowiska zewnętrznego wraz z przeciążeniami ruchowo-statycznymi objawiają się bólem i zaburzeniami czynności ruchowych. Obiektywnymi dowodami tych zaburzeń bólowych są: napięcie odpowiednich pęczków mięśniowych, zablokowania gry stawowej oraz inne objawy reflektoryczne w tkankach właściwych segmentów, które dzięki opisanym w książce sposobom manualnej medycyny można rozpoznawać i leczyć, a także stosować racjonalną profilaktykę. Dotąd używane w medycynie sposoby są albo nieobiektywne, oparte na wywiadzie od chorego, albo też zbyt skomplikowane i nieprzydatne dla przeciętnego lekarza. Wymienione trudności w dokładnym rozpoznaniu i zobiektywizowaniu dolegliwości chorobowych charakteru czynnościowego są przyczyną niepowodzeń terapeutycznych i niezrozumienia się wzajemnego lekarzy w pojęciach diagnostycznych. Tym bardziej że zaburzenia czynnościowe są na pograniczu zdrowia i zaburzeń organicznych chorobowych. Manualna medycyna daje nowe możliwości rozpoznawania i ukierunkowanego świadomego leczenia oraz orzekania w różnorodnych postaciach zaburzeń czynnościowych układu ruchowego, potocznie określanych bólowymi zespołami chorobowymi pochodzenia kręgosłupowego. Współczesna cywilizacja, która jednostronnie przeciąża układ ruchowy i gwałci jego możliwości podołania obciążeniom w pracy oraz w życiu codziennym, powoduje, że medycyna musi szukać nowych sposobów leczenia kompleksowego, takich jakie są rozwijane dzięki manualnej medycynie. Nie jest dlatego przypadkowe, że w ostatnich 30 latach obserwuje się dynamiczny rozwój manualnej medycyny, która powinna być rozpowszechniona także w naszym kraju, w sposób planowy, tak jak rozpoczęto jej rozwój przez szkolenie lekarzy i magistrów wf oraz fizjoterapeutów na regularnych kursach w Katowicach przed 6 latami, dzięki aktywnej pomocy doc. dra K. Lewita. Obecnie do dyspozycji polskich lekarzy i personelu lekarskiego pomocniczego będzie oddana książka doc. dra K. Lewita, która jest unowocześnionym wydaniem. Książka ta nieco różni się od innych podręczników lekarskich. Nie tylko dlatego, że dotyczy nowej,

nie znanej dziedziny medycyny, co może stwarzać znaczne trudności dla czytelników nie przeszkolonych uprzednio na wspomnianych kursach w Katowicach. Jest to, jak dotąd, jedyny podręcznik manualnej medycyny, w którym w sposób całościowy Autor przedstawił założenia naukowe i historię manualnej terapii, technikę badania manualnego i leczenia, technikę diagnostyki rentgenowskiej, gimnastykę leczniczą z najnowszymi metodami oddziaływania leczniczego na poszczególne mięśnie i na stereotypy złożonych ruchów, klinikę zaburzeń pochodzenia kręgosłupowego, orzecznictwo lekarskie oraz profilaktykę. Przede wszystkim podręcznik cechuje fakt, że napisany został przez Autora na podstawie własnych, lub też Jego współpracowników i uczniów wieloletnich doświadczeń lekarskich, popartych szeroką wiedzą praktyczną oraz teoretycz-

ną. W sprzyjającym klimacie praskiej szkoły neurologicznej akademika Kamila Hennera Doc. K. Lewit zdołał zainteresować do współpracy wielu wybitnych lekarzy czeskich, jak akademika J. Wolfa, prof. J. Jirouta, prof. O. Stary'ego, doc. VI. Jandę, dra Fr. Velego oraz wielu lekarzy i nielekarzy z zagranicy, jak J. Mitchella, dra F. Gaymansa, dra G. Gutmanna, dra E. Kubisa, dra J. Sachsego, dra H. Tilschera i innych współpracowników oraz uczniów. Książka Doc. dra Karela Lewita wypełnia lukę w potrzebach naukowo-szkoleniowych polskich lekarzy i pozwoli na lepszy rozwój manualnej terapii, właściwe zrozumienie manualnej medycyny dla dobra ludzi żyjących w zagrożeniu współczesnej cywilizacji. ANTONI MUSIOŁ

SPIS TREŚCI

1. ZASADY OGÓLNE

15

1.1. Podstawy i znaczenie leczenia reflektorycznego 15 1.2. Zasady leczenia manipulacyjnego 20 1.2.1. Co jest celem manipulacji 20 1.2.2. Co dzieje się w trakcie manipulacji 21 1.3. Historia leczenia manipulacyjnego 21 2. ETIOLOGIA I PATOGENEZA

29

2.1. Morfologiczny i czynnościowy punkt widzenia 29 2.2. Czynność kręgosłupa 30 2.3. Znaczenie regulacji nerwowej 31 2.4. Swoiste czynnościowe zaburzenia kręgosłupa 32 2.4.1. Zablokowanie jako objaw odruchowy 33 2.4.2. Zablokowanie jako zaburzenie gry ślizgu stawowego 34 2.4.3. Substrat morfologiczny zablokowania 34 2.5. Patogeneza zablokowań czynnościowa 36 2.5.1. Przeciążenie i wadliwe obciążenie 36 2.5.2. Urazy 36 2.5.3. Zmiany odruchowe 37 2.6. Kręgosłup jako jedność czynnościowa 37 2.7. Zaburzenia czynnościowe kręgosłupa w wieku dziecięcym 39 2.8. Następstwa zablokowań 43 2.9. Zmiany odruchowe w patogenezie zaburzeń kręgosłupa 44 2.10. Kręgosłup a narządy wewnętrzne — pojęcie „kręgopochodny" 47 3. ANATOMIA CZYNNOŚCIOWA I DIAGNOSTYKA RADIOLOGICZNA KRĘGOSŁUPA 51 3.1. Kręgosłup jako całość 53 3.1.1. Kręgosłup w płaszczyźnie strzałkowej 54 3.1.2. Kręgosłup w płaszczyźnie czołowej 56 3.2. Miednica 59 3.2.1. Typy miednicy 59 3.2.2. Stawy krzyżowo-biodrowe 62 3.3. Kręgosłup w odcinku lędźwiowym 65 3.3.1. Anatomia czynnościowa i radiologiczna 6 3.3.2. Ocena zdjęć rentgenowskich czynnościowa 3.3.3. Badania czynnościowe 68 3.4. Kręgosłup w odcinku piersiowym 68 3.4.1. Anatomia czynnościowa 68 3.4.2. Ocena zdjęć rentgenowskich 69 3.5.1. Anatomia czynnościowa 71 3.5.1. Anatomia czynnościowa 71 3.5.2. Ocena zdjęć rentgenowskich 73 3.5.3. Badania czynnościowe 75

67

3.6. Połączenia głowowo-szyjne 76 3.6.1. Technika zdjęć w projekcji przednio-tylnej według Sandberga 77 3.6.2. Technika zdjęć w projekcji bocznej według Sandberga 78 3.6.3. Ocena zdjęć w projekcji przednio-tylnej 78 3.6.4. Ocena zdjęć w projekcji bocznej 79 3.6.5. Anatomia czynnościowa stawów głowowo-szyjnych 80 3.6.6. Ocena zdjęć rentgenowskich — diagnoza relacyjna 85 3.6.7. Anomalie budowy 87 3.6.8. Badania czynnościowe ruchomości 88 4. BADANIE I ROZPOZNANIE ZABURZEŃ CZYNNOŚCI RUCHOWYCH KRĘGOSŁUPA 89 4.1. Wywiad chorobowy 89 4.1.1. Przewlekły, przerywany przebieg 89 4.1.2. Charakter układowy 89 4.1.3. Uraz w wywiadzie 89 4.1.4. Zależności od postawy, ułożenia i przeciążenia 90 4.1.5. Zależność od czynników oddziałujących na wegetatywny układ nerwowy 90 4.1.6. Czynniki psychiczne 90 4.1.7. Napadowość dolegliwości 91 4.1.8. Asymetryczne umiejscowienie dolegliwości 91 4.1.9. Znaczenie wieku 91 4.2. Badania kręgosłupa 92 4.2.1. Badanie ogólnej postawy chorego 92 4.2.2. Badanie miednicy i kończyn dolnych 93 4.2.3. Badanie lędźwiowego odcinka kręgosłupa 104 4.2.4. Badanie piersiowego odcinka kręgosłupa i klatki piersiowej 109 4.2.5. Badanie szyjnego odcinka kręgosłupa 113 4.3. Badanie stawów kończyn 120 4.3.1. Bark 120 4.3.2. Staw łokciowy 122 4.3.3. Stawy nadgarstkowe 122 4.3.4. Stawy palcowe 123 4.3.5. Staw biodrowy 123 4.3.6. Staw kolanowy 124 4.3.7. Stawy stępu 125 4.3.8. Pozostałe połączenia stawowe stopy 125 4.3.9. Staw skroniowo-żuchwowy 125 4.4. Badanie zmian odruchowych 125 4.4.1. Objawy w strefach przeczulic skórnych Heada (HAZ) 125 4.4.2. Odruchowe zmiany mięśniowe i bólowe punkty „maksymalne" 126 4.4.3. Rozpoznawanie zespołów korzeniowych 130

4.4.4. Inne objawy odruchowe 130 4.5. Badanie wadliwej regulacji nerwowo-mięśniowej 131 4.6. Badanie więzadeł (bóle więzadłowe) 131 4.7. Badanie zaburzeń równowagi — A. Musioł 132 4.8. Testowanie 134 4.9. Kolejność badania. Łańcuchowość zaburzeń ruchowych — A. Musioł 136 4.10. Problemy rozpoznania różnicowego 138 5. WSKAZANIA DO LECZENIA MANUALNEGO I DO STOSOWANIA INNYCH METOD LECZENIA ODRUCHOWEGO 142 5.1. Wskazania do leczenia manualnego 142 5.1.1. Przeciwwskazania 142 5.1.2. Wskazania 144 5.1.3. Wskazania do zabiegów manualnych z punktu widzenia zapobiegania 148 5.2. Wskazania do innych sposobów leczenia odruchowego 149 5.2.1. Ukierunkowane blokady infiltracyjne 149 5.2.2. Masaże 150 5.2.3. Leczenie za pomocą bąbli polokainowych 150 5.2.4. Inne metody stosowane głównie na skórę 150 5.2.5. Nastrzykiwanie blizn i innych szkodliwych ognisk 151 5.2.6. Akupunktura 151 5.2.7. Leczenie sklerotyzujące 151 5.3. Wskazania do farmakoterapii 151 5.4. Leczenie operacyjne 152 5.5. Wskazania do gimnastyki leczniczej 152 5.6. Wskazania do korekcji wad postawy 152 5.7. Zalecenia dotyczące trybu życia 153 5.8. Wskazania do unieruchomienia i stosowania aparatów ortopedycznych 154 5.9. Wskazania i rola psychoterapii 155 6. LECZENIE MANUALNE

157

6.1. Ogólne zasady techniki leczenia manualnego 157 6.1.1. Ułożenie i pozycja chorego 157 6.1.2. Ustawienie lekarza 157 6.1.3. Ustabilizowanie 158 6.1.4. Położenie wyjściowe stawu 158 6.1.5. Kierunek ruchów mobilizacyjnych 158 6.1.6. Napięcie wstępne 158 6.1.7. Mobilizacja 158 6.1.8. Pchnięcie manipulacyjne 160 6.1.9. Testowanie 160 6.1.10. Dalsze leczenie 160 6.1.11. Dokumentacja 161 6.2. Stawy kończyny górnej 161 6.2.1. Stawy międzypaliczkowe 161 6.2.2. Stawy śródręcza i połączenia główek kości śródręcza 161 6.2.3. Staw nadgarstkowo-śródręczny kciuka 162 6.2.4. Nadgarstek 162 6.2.5. Staw łokciowy 164 6.2.6. Staw barkowy 167 6.2.7. Staw barkowo-obojczykowy 169

10

170 6.2.8. Staw mostkowo-obojczykowy 6.2.9. Łopatka 170 6.3. Stawy kończyny dolnej 171 6.3.1. Stawy międzypaliczkowe i śródstopno-paliczkowe 171 6.3.2 Stawy stępowo-śródstopne 171 6.3.3 Szeregi stawowe Lisfranca i Choparta 171 6.3.4 Zablokowanie pojedyncze stawów kości stępu 172 6.3.5 Staw skokowy dolny 172 6.3.6 Staw skokowy górny 174 174 6.3.7. Staw piszczelowo-strzałkowy 6.3.8. Staw kolanowy 175 6.3.9. Staw biodrowy 176 6.4. Staw żuchwowy 179 6.5. Ogólne zasady manualnej terapii kręgosłupa 179 6.5.1. Chwyty kontaktowe 179 6.5.2. Zabiegi manualne przez ,.zaryglowanie" 180 6.5.3. Kombinacja zastosowania chwytów przez długie dźwignie i przez bezpośrednie kontakty 181 6.5.4. Nieswoiste nieukierunkowane zabiegi manualne 181 6.6. Leczenie manualne stawów lędźwiowego odcinka kręgosłupa i miednicy 181 6.6.1. Zabiegi na częściach miękkich oraz nieukierunkowane zabiegi manualne lędźwiowego odcinka kręgosłupa 181 6.6.2. Ukierunkowane zabiegi manualne lędźwiowego odcinka kręgosłupa 187 6.6.3. Zabiegi manualne w skręceniu miednicy 196 6.6.4. Zablokowanie stawu krzyżowo-biodrowego 197 6.6.5. Leczenie manualne kości guzicznej 198 6.7. Leczenie manualne piersiowego odcinka kręgosłupa 199 6.7.1. Masaże, trakcje i mobilizacje nieukierunkowane 199 6.7.2. Mobilizacje ukierunkowane 201 6.7.3. Manipulacje 204 6.8. Leczenie manualne żeber 210 6.8.1. Mobilizacje 210 6.8.2. Manipulacje 211 6.9. Leczenie manualne szyjnego odcinka kręgosłupa 214 6.9.1. Masaże i zabiegi manualne nieukierunkowane 214 6.9.2. Zabiegi mobilizacyjne ukierunkowane i manipulacje 219 6.9.2.1. Zabiegi manualne w pozycji chorego leżącej na boku 219 6.9.2.2. Zabiegi manualne w pozycji chorego siedzącej 221 6.9.2.3. Zabiegi manualne w pozycji leżącej chorego na plecach 225 6.9.3. Zabiegi manualne stosowane dla przejścia szyjno-piersiowego 226 6.9.4. Zabiegi manualne specjalne dla górnych (głowowych) segmentów szyjnego odcinka kręgosłupa 229 6.10. Sposoby niektórych miejscowych infiltracji 233 6.11. Leczenie „sklerotyzujące" wg Hackctta i Barbora 235 6.12. Niektóre urządzenia pomocnicze 236

7. GIMNASTYKA LECZNICZA W ZESPOŁACH BÓLOWYCH KRĘGOSŁUPA — V. Janda, K. Lewit, H. Lewitowa, A. Musioł, J. Sachse, K. Stein 239 7.1. Wstęp 239 7.2. Stereotypy ruchowe 240 7.2.1. Wzorce ruchowe (mator patterns) 240 7.2.2. Stereotyp oddychania i jego zaburzenia 244 7.3. Wskazania dla gimnastyki leczniczej w zaburzeniach kręgosłupowopochodnych 245 7.4. Rozpoznanie zaburzeń czynności mięśni 246 7.4.1. Badanie neurologiczne 246 7.4.2. Badanie pojedynczych grup mięśni — A. Musioł, J. Sachse 247 7.4.2.1. Mięśnie kończyny dolnej 247 7.4.2.2. Mięśnie obręczy biodrowej 249 7.4.2.3. Mięśnie tułowia 253 7.4.2.4. Mięśnie przytrzymujące obręcz barkową od dołu 255 7.4.2.5. Mięśnie szyi i górnej części obręczy barkowej 258 7.4.3. Badanie nadmiernej ruchomości 259 7.4.4. Badania koordynacji ruchowej (stereotypów ruchowych) 262 7.4.4.1. Testy diagnostyczne dla ruchów miednicy i lędźwiowego odcinka kręgosłupa 264 7.4.4.2. Testy diagnostyczne dla ruchów piersiowego odcinka kręgosłupa 265 7.4.4.3. Testy dla ruchów głową i szyją 267 7.4.4.4. Testy ruchów złożonych 268 7.5. Zespoły zaburzeń chorobowych 271 7.5.1. Hiperlordoza lędźwiowa 271 7.5.2. Zespół zaburzeń koordynacji mięśni szyi 271 7.5.3. Zespół warstwowych zaburzeń czynności mięśni 272 7.6. Ogólne zasady gimnastyki leczniczej 272 7.7. Hamowanie napięcia mięśni sposobem poizometrycznej relaksacji mięśni („muscle energy technique" wg Mitchella) 273 7.8. Ćwiczenia lecznicze zaburzeń stereotypów ruchowyc-h 280 7.8.1. Leczenie gimnastyką zespołu chorobowego nadmiernej lordozy lędźwiowej 281 7.8.1.1. Rozciąganie mięśnia lędźwiowo-biodrowo-udowego 282 7.8.1.2. Zgięcie lędźwiowego odcinka kręgosłupa do kifozy, połączone z podniesieniem rąk, z pozycji na czworakach (ryc. 223) 283 7.8.1.3. Naprzemienny ruch nożycowy kończyn dolnych w pozycji leżącej na plecach (ryc. 224) 283 7.8.1.4. Siadanie z pozycji leżącej na plecach (ryc. 225) 283 7.8.1.5. „Kołyska" (ryc. 226) 285 7.8.1.6. Wyprostowanie ciała z siadu na piętach do pozycji klęczącej (ryc. 227) 286 7.8.1.7. Siedzenie w pozycji wyprostowanej na podłodze i obroty tułowia (ryc. 228) 286 7.8.1.8. Podnoszenie przedmiotu z podłogi (p. ryc. 214) 287 7.8.1.9. Opanowanie stabilizacji postawy miednicy podczas siedzenia 287 7.8.1.10. Stanie przy ścianie 288

7.8.1.11. Zgięcie do przodu i przeprost tułowia 288 7.8.1.12. „Kołyska" miednicy 289 7.8.1.13. Przeprostowanie stawu biodrowego 289 7.8.1.14. Stanie na palcach (p. ryc. 222) 289 7.8.2. Leczenie gimnastyką zespołu hiperlordozy szyjnej 290 7.8.2.1. Rozluźnianie mięśni trzymających obręcze barkowe od góry 290 7.8.2.2. Ćwiczenia prawidłowej stabilizacji obręczy barkowych i ustawienia głowy 290 7.8.2.3. Izolowane ruchy mięśni przytrzymujących łopatki od dołu w pozycji zgięcia tułowia do przodu 291 7.8.2.4. Ćwiczenia trzymania głowy w pozycji stojącej przy ścianie 291 7.8.2.5. Podnoszenie i opuszczanie barków (ryc. 230) 291 7.8.2.6. Podnoszenie i opuszczanie barku przy uniesionych do góry kończynach górnych (ryc. 231) 291 7.8.2.7. Przesuwanie trzymanej przed sobą kończyny górnej do przodu i do tyłu (ryc. 232) 292 7.8.2.8. Uniesienie obydwu kończyn górnych do przodu, przy wyprostowanym odcinku piersiowym kręgosłupa (ryc. 233) 292 7.8.2.9. Pozycja (na czworakach) z książką na potylicy (ryc. 234) 293 7.8.2.10. Stanie na czworakach z „pompką" (ryc. 235) 294 7.8.2.11. Przodozgięcie głowy z przeprostowaniem piersiowego odcinka kręgosłupa (ryc. 236) 295 7.8.2.12. Izometryczny skurcz mięśni zginających głowę ku przodowi 295 7.8.2.13. Unoszenie odwiedzionych na boki, wyprostowanych kończyn górnych w pozycji leżącej na brzuchu (ryc. 237) 296 7.8.2.14. Proste siedzenie na stołku i skręcanie głowy (p. ryc. 211) 297 7.8.2.15. Unoszenie rąk nad głowę (ryc. 238) 297 7.8.3. Zespół skośnej, nierównej miednicy 298 7.8.3.1. Naprzemienne wysuwanie kończyn dolnych w pozycji leżącej na plecach (ryc. 241) 299 7.8.3.2. Rotacja w stawie biodrowym przy odwiedzionej kończynie dolnej (ryc. 242) 301 7.8.3.3. Prostowanie i zginanie kończyny dolnej w pozycji leżącej na boku (ryc. 243) 301 7.8.3.4. Przesuwanie klatki piersiowej na boki (ryc. 244) 302 7.8.3.5. Stanie na jednej nodze (p. ryc. 213) 302 7.8.4. Leczenie gimnastyką zaburzeń stereotypu oddychania 302 7.9. Miejscowe ukierunkowane ćwiczenia mobilizujące 303 7.9.1. Ułożenie chorego z ostrym bólem pochodzenia kręgosłupowego 303 7.9.2. Ćwiczenia rozluźniające — mobilizacje samodzielne 303 7.9.2.1. Ćwiczenia zginania do przodu i przeprostu do tyłu odcinków kręgosłupa lędźwiowego i piersiowego w pozycji na czworakach 305 7.9.2.2. Zgięcie boczne lędźwiowego i piersiowego odcinka kręgosłupa w pozycji na czworakach 306

11

7.9.2.3. Skręcanie lędźwiowego i piersiowego odcinka kręgosłupa w pozycji na czworakach 309 7.9.2.4. Skręcanie lędźwiowego i dolnego piersiowego odcinka kręgosłupa w pozycji leżącej 309 7.9.2.5. Zgięcie ku przodowi i przeprost w segmencie L5 i S1 w pozycji leżącej na brzuchu 311 7.9.2.6. Mobilizacja samodzielna stawów krzyżowo-biodrowych (wg Sachsego) 311 7.9.2.7. Przeprost ku tyłowi oraz zgięcie na boki lędźwiowego odcinka kręgosłupa oraz dolnej części piersiowego odcinka kręgosłupa w pozycji stojącej 311 7.9.2.8. Ruchy przesuwania do przodu i do tyłu górnej części piersiowego odcinka kręgosłupa i przejścia szyjno-piersiowego 313 7.9.2.9. Mobilizacja samodzielne przejścia piersiowo-lędźwiowego kręgosłupa za pomocą m. psoas 313 7.9.2.10. Mobilizacje samodzielne przejścia szyjno-piersiowego kręgosłupa do rotacji 313 7.9.2.11. Mobilizacja przejścia szyjno-piersiowego kręgosłupa poprzez obracanie wyciągniętych na boki kończyn górnych 314 7.9.2.12. Mobilizacja samodzielna I żebra 314 7.9.2.13. Rotacja piersiowego odcinka kręgosłupa w pozycji siedzącej 314 7.9.2.14. Przeprostowanie piersiowego odcinka kręgosłupa za pomocą wydechu 315 7.9.2.15. Zginanie piersiowego odcinka kręgosłupa za pomocą wdechu 315 7.9.2.16. Ruchy mobilizacyjne segmentów szyjnego odcinka kręgosłupa do przodu, do tyłu, na boki oraz ruchy rotacyjne (ryc. 257) 315 7.9.2.17. Mobilizacja szyjnego odcinka kręgosłupa do zgięcia bocznego, z przeciwdziałaniem rąk 315 7.9.2.18. Mobilizacja segmentu potyliczno-szczytowego (ryc. 260) 317 7.9.2.19. Mobilizacje samodzielne stawów kończyn 319 7.9.2.20. Ułożenie chorego w przypadku kifozy piersiowej 319 8. KLINIKA CHORÓB POCHODZENIA KRĘGOSŁUPOWEGO 320 8.1. Bóle kręgosłupa 320 8.1.1. Bóle krzyża 321 8.1.1.1. Bóle krzyża z przeciążenia statycznego 321 8.1.1.2. Skręcenie miednicy 322 8.1.1.3. Zablokowanie w stawie krzyżowo-biodrowym 324 8.1.1.4. Zaburzenia czynności stawu biodrowego — coxalgia 324 8.1.1.5. Bolesność grzebienia kości biodrowej i łuku żebrowego 325 8.1.1.6. Bolesność kości guzicznej — coccygodynia 326 8.1.1.7. Zablokowanie w odcinku lędźwiowym kręgosłupa 327 8.1.1.8. Bolesność wyrostków kolczystych 328 8.1.1.9. Lumbago spowodowane wypukliną krążka międzykręgowego 328 8.1.1.10. Zaburzenia mieszane 330 8.1.2. Bóle kręgosłupa piersiowego 330

12

8.1.3. Bóle kręgosłupa szyjnego 332 8.2. Zespoły korzeniowe 334 8.2.1. Zespoły korzeniowe kończyn dolnych 334 8.2.1.1. Uwagi dotyczące wywiadu 334 8.2.1.2. Objawy ogólne 335 8.2.1.3. Poszczególne zespoły korzeniowe 335 8.2.1.4. Problemy diagnostyczne 336 8.2.1.5. Leczenie 337 8.2.1.6. Meralgia parasthetica 341 8.2.1.7. Kurcze mięśniowe w obrębie kończyn dolnych, ostroga piętowa 341 8.2.2. Zespoły korzeniowe kończyn górnych 341 8.2.2.1. Objawy ogólne 341 8.2.2.2. Poszczególne zespoły korzeniowe 342 8.2.2.3. Problemy diagnostyczne 342 8.2.2.4. Leczenie 343 8.3. Kręgopochodne zaburzenia rzekomokorzeniowe i zaburzenia wegetatywno-odżywcze 344 8.3.1. Zespół szyjno-barkowy 344 8.3.1.1. Pojęcie 344 8.3.1.2. Diagnostyka różnicowa 345 8.3.1.3. Leczenie 346 8.3.2. Bóle barku 346 8.3.2.1. Pojęcie kliniczne 346 8.3.2.2. Bolesne ograniczenie ruchomości stawu ramiennego, bark „zablokowany" lub „zamrożony" 346 8.3.2.3. Właściwy zespół bólów okołostawowych barku 347 8.3.2.4. Dodatkowe stawy barkowe 348 8.3.2.5. Górne żebra 348 8.3.2.6. Bóle barku pochodzenia mięśniowego 348 8.3.3. Zapalenie nadkłykci — epicondylalgia 349 8.3.3.1. Zespół cieśni kanału nadgarstka 349 8.3.4. Zespół bólowy szyjno-głowowy 350 8.3.4.1. Pojęcie kliniczne 350 8.3.4.2. Wywiad i obraz kliniczny 350 8.3.4.3. Leczenie 351 8.3.5. Antefleksyjny ból głowy (szkolny ból głowy) wg Gutmanna 352 8.3.6. Ból tylnego łuku atlasu (ból retrofleksyjny głowy) 353 8.3.7. Migrena 353 8.3.8. Choroba Meniere'a i zawroty głowy pochodzenia szyjnego 355 8.3.8.1. Wywiad w przypadkach zawrotów głowv pochodzenia kręgowego 355 8.3.8.2. Postacie kliniczne 356 8.3.8.3. Stan przedmiotowy kliniczny 356 , 8.3.8.4. Rozpoznanie różnicowe zawrotów głowy 357 8.3.8.5. Leczenie i wyniki leczenia zawrotów 360 8.3.8.6. Wnioski 361 8.3.9. Zespół Barre-Lieou (zespół tylny współczulny z objawami ogniskowymi) 362 8.3.10. Zespół kwadrantowy 363 8.3.11. Inne, rzadsze postacie zespołu szyjno-głowowego 364 8.4. Wgniecenie podstawy czaszki (impressio basilaris) i podobne anomalie rozwojowe 365 8.5. Mielopatia szyjna (myelopathia cervicalis) 367 8.6. Zespoły kręgosłupowe pochodzenia trzewnego (wertebrowisceralne oraz wiscerowertebralne) 370 8.6.1. Migdałki podniebienne 371

8.6.2. Płuca i opłucna 8.6.3. Serce 372

372

8.6.4. Wątroba i pęcherzyk żółciowy 374 8.6.5. Trzustka 375 8.6.6. Żołądek i dwunastnica 375 8.6.7. Jelito cienkie i grube 376 8.6.8. Nerki, miedniczki nerkowe i moczowody 8.6.9. Narządy płciowe 376 8.6.10. Przykurcz m. psoas 378 8.7. Stany po urazach 379 9. ZAPOBIEGANIE W ZABURZENIACH WYCH KRĘGOSŁUPA 383

376

RUCHO-

9.1. Znaczenie problemu częstości zaburzeń 383 9.2. Zasady i cele zapobiegania chorobie 384 9.3. Problemy trybu życia codziennego 386 10. ORZECZNICTWO W ZABURZENIACH CZYNNOŚCI RUCHOWYCH KRĘGOSŁUPA 389 10.1. Bóle kręgosłupowe 10.1.1. Bóle krzyża 390

389

10.1.2. Bóle kręgosłupa piersiowego i szyjnego 391 10.2. Zespoły korzeniowe 391 10.2.1. Zespoły korzeniowe kończyn dolnych 391 10.2.2. Zespoły korzeniowe kończyn górnych 392 10.3. Pourazowe stany kręgosłupa 393 10.3.1. Co można uważać za uraz kręgosłupa' 393 10.3.2. Znaczenie urazu przy bólach kręgosłupowych 394 10.3.3. Znaczenie urazu przy przepuklinie krążka międzykręgowego 394

11. LECZENIE MANUALNE W MEDYCYNIE I JEGO DALSZE PERSPEKTYWY 396 LITERATURA

DODATEK

399

419

1. ZASADY OGÓLNE

1.1. PODSTAWY I ZNACZENIE LECZENIA REFLEKTORYCZNEGO Postępowanie lekarskie wymaga uświadomienia sobie, że o stanie zdrowia lub choroby decydują układy regulujące i sterujące, które pozwalają na dostosowanie się organizmu do środowiska wewnętrznego, jak i do zmieniających się wciąż warunków otoczenia zewnętrznego, a więc określają sprawność równowagi biologicznej organizmu. Przebieg procesu regulacji, zwłaszcza w bardziej zróżnicowanych organizmach żywych, zależy od układu nerwowego. Regulacja zachodzi na różnych poziomach, w komórce, w poszczególnych narządach i układach, w układzie wewnątrzwydzielniczym i w układzie nerwowym, w którym bodźce zewnętrzne mają charakter sygnałów umożliwiających dopasowanie się środowiska wewnętrznego do otoczenia. Wykorzystywanie w leczeniu tylko jednostronnego oddziaływania poprzez układ nerwowy, przeważnie poprzez korę mózgową, czyli psychikę chorego, okazało się niedostateczne. Takie leczenie określano w zależności od uznawanego światopoglądu patologią korowo-trzewną lub jednością psychosomatyczną. Posługiwano się na ogół metodami psychoterapii, leczeniem poprzez sen, profilaktyką i higieną psychiczną. W wymienionych sposobach leczenia zaniedbywano zasadę, że podstawą czynności sterowania organizmem poprzez układ nerwowy jest odruch, niezależnie od tego, czy jest prosty, czy złożony, bezwarunkowy czy warunkowy. Układ nerwowy ze swoimi synapsami i drogami przewodzącymi jest modelem cybernetycznym. Jeśli chcemy oddziaływać na tego rodzaju układ cybernetyczny, musimy przyjąć, że najlepiej uda się to poprzez receptory — czujniki będące na obwodzie. Uświadomienie sobie miejsca i rodzaju zaburzonej czynności odruchu niezbędnego w praktyce lekarskiej również wskazuje, że oddziaływanie poprzez najwyższe i złożone części układu nerwowego, tj. korę mózgową, jest utrudnione. Kora mózgowa bowiem wykonuje zadania szczególnie skomplikowane, a nieodpowiednie jest w założeniach regulacji nerwowej, aby najwyższe odcinki ukła-

du nerwowego zajmowały się większością różnorodnych informacji z obwodu. Mózg jest do rozwiązywania trudnych zadań, a proste zadania powinny być dla niego zaoszczędzone. Na założeniach, że podstawą wszelkiej czynności odruchowej są bodźce z obwodu, terapia odruchowa musi więc oddziaływać możliwie najbliżej miejsca odbioru wymienionych bodźców, tj. na receptorach obwodowych, w miejscu, gdzie badaniem klinicznym wykryto zaburzenie przebiegów odruchów. Metody fizykoterapeutyczne, z których przeważnie korzysta się w leczeniu rehabilitacyjnym i odruchowym, są w większości naturalnymi bodźcami dla organizmu, a zatem odpowiednimi, w zasadzie nieszkodliwymi dla receptorów. W leczeniu jednak istotny jest nie tylko sam sposób, lecz analiza patogenetyczna choroby, która pozwala na wybór odpowiedniego sposobu terapii. Wykorzystaniem teorii odruchowych w terapii, nazywanej nerwizmem, zajmował się Sperański, uczeń Pawłowa. Uważał on, że decydującym czynnikiem chorobowym są zmiany odruchowe, spowodowane reakcją układu nerwowego na obwodowe ognisko chorobowe, które oddziaływają także na czynności troficzne. Sperański podkreślał jedność czynnościową organizmu z jego układem nerwowym. Choroba z jej reakcjami somatycznymi zależy przede wszystkim od układu nerwowego, który uwarunkowany jest stanem poprzedzającym, wynikającym z anamnezy. Szerszy opis doświadczeń Sperańskiego, polegających na wywoływaniu owrzodzeń troficznych, jest tu zbędny. Należy tylko przypomnieć, że Sperański — podobnie jak jego uczeń Wiszniewski — wpływał w sposób ukierunkowany na zmiany odruchowe za pomocą nowokainy, wywołując zmiany chorobowe lub ograniczając je. Blokady nowokainowe Wiszniewskiego zostały uznane w praktyce lekarskiej. Koncepcje Sperańskiego miały jednak braki właśnie w teorii odruchowej. Mianowicie reakcję na jakieś ognisko chorobowe wiązał on z pojęciem sieci nerwowej o bliżej nie określonym umiejscowieniu. Reakcją bowiem na takie ognisko, np. z ziarniniaka zębowego, może być proces chorobowy w odległym narządzie (wyłącza się tutaj bakterie). W ten sposób powstają też tzw. wtórne objawy Hunekesa. Infiltracja nowokainą tego ogniska (szkodzącego 15

wg Kiblera) doprowadza nagle (w ciągu sekund) do ustąpienia zaburzeń klinicznych w odległym narządzie, również w stawie. Wiadomo w praktyce, że takie objawy istnieją. Lecz także wiadomo, że po sanacji ogniska szkodliwego efekt w odległym narządzie jest wyjątkowo wystarczający, chociaż ma znaczenie profilaktyczne. W koncepcji Sperańskiego otwarte pozostało pytanie, dlaczego większość ognisk chorobowych nie wywołuje ogólnych reakcji w organizmie, zwłaszcza zaś kiedy ognisko to jest odpowiedzialne za tzw. dystrofie i jakie okoliczności są z tym związane? Dlatego na podstawie teorii Sperańskiego nie da się przewidzieć, kiedy sanacja ogniska lub infiltracja blizny szkodzącej spowoduje pożądany efekt leczniczy. Przyczyną tego stanu może być niedocenianie przez Sperańskiego struktury układu nerwowego, a więc w pewnym momencie w swojej teorii przeciwstawia się teorii odruchowej. Przeważnie odruchy przebiegają przez drogi ustalone i określone anatomicznie. Tylko w szczególnych okolicznościach następuje ich rozproszenie i wyjątkowo wytwarza się „dominanta" wg Uchtomskiego, która przejmuje całość przebiegu odruchów, jak to przyjął Sperański, lecz wyjątku nie można uznawać za regułę. Zatem Sperański z jednej strony potraktował korę mózgową w oderwaniu od pozostałych części układu nerwowego, zwłaszcza zaś nie doceniał bodźców obwodowych, a z drugiej strony widział obwodowy układ nerwowy, szczególnie zaś układ wegetatywny, jako bezkształtną sieć, bez określonych powiązań z ośrodkowym układem nerwowym. W klinice neurologicznej, która zajmuje się więcej układem animalnym, wykorzystuje się ciągle teorię odruchową do rozpoznawania umiejscowienia zmian. Rozróżnia się przy tym pojedyncze odcinki układu nerwowego, dzieli zaburzenia na ośrodkowe i obwodowe. Jednak to, co neurolog uznaje za oczywiste dla układu nerwowego animalnego, zwykle nie bierze pod uwagę dla oceny układu wegetatywnego, a powinien także wtedy postępować analogicznie. Oczywiście, że odruchy wegetatywne nie są tak przejrzyste, jak w układzie animalnym. Pomimo to można przyjąć za Hansenem i Schliackem, Kirtschińskim i in., że także tu segment określa reakcje obwodowe. Z reguły ujawniają się zmiany segmentarne, gdy w jego obrębie znajduje się przewlekły bodziec, zwłaszcza bólowy. Wtedy odpowiedź odruchowa pojawia się przeważnie w narządzie wewnętrznym (trzewnym), w skórze, w mięśniach razem ze ścięgnami, w więzadłach, w punktach okostnej, jak też w tzw. segmencie ruchowym kręgosłupa (Junghanns). W przypadku zaburzenia chorobowego narządu wewnętrznego obserwuje się objawy przeczulicy w 16

strefach Heada, pojawiają się specyficzne punkty bólowe w ścięgnach, więzadłach, w okostnej (punkty maksymalne), przykurcze mięśniowe (defense musculaire) oraz w odpowiednim segmencie ruchowym kręgosłupa unieruchomienie przez mięśnie, a później tzw. zablokowania stawów.

Jeżeli natomiast bodziec chorobowy wychodzi z układu ruchowego, np. z zablokowanego stawu segmentu ruchowego kręgosłupa, to również pojawiają się przykurcz mięśniowy (defense musculaire), strefy przeczulicy skórnej Heada, a potem też zaburzenia czynności odpowiednich dla segmentu narządów wewnętrznych (np. zaburzenia rytmu serca). Takie uporządkowanie zmian odruchowych pozwala zwrócić uwagę na chory narząd oraz leczyć go w sposób ukierunkowany poprzez oddziaływanie na skórę, na dany segment ruchowy kręgosłupa, na mięśnie lub nerwy. Leczenie poprzez skórę jest dogodne ze względu na obecność dużej liczby receptorów skórnych oraz na dostępność skóry dla terapii. Dlatego większość metod fizykoterapii (odruchowej) jest stosowana na skórę. Wiadomo z doświadczenia, że leczenie to jest skuteczne, gdy zastosuje się na odpowiedni segment dla strefy przeczulicy Heada. Na mięśnie można oddziaływać m.in. poprzez masaże, na nerwy przez infiltracje nowokainowe, na zablokowane stawy za pomocą manualnej terapii. Zaburzenie w każdym z przedstawionych ogniw patologicznych zmian odruchowych utrzymuje zmiany odruchowe w segmencie w znaczeniu błędnego koła tych zaburzeń. Lekarz powinien zadecydować, w którym miejscu danego przypadku zmian odruchowych zastosować właściwe postępowanie lecznicze. Wynika stąd nie tylko rozpoznanie zmian, lecz określenie najistotniejszego członu patogenetycznego łańcucha zmian odruchowych, w danym momencie, w pojęciu diagnozy aktualnej wg Gutmanna. Gdy określi się w ten sposób zaburzenia odruchowe w segmencie, to można zastosować taką metodę leczenia, która dla rozpoznanego zaburzenia jest najwłaściwsza. Nie wystarczy tylko znaleźć najprostsze zaburzenia odruchowe na obwodzie. Należy też prześledzić bardziej skomplikowane zmiany ośrodkowe, które oddziaływają na obwód, chociaż mogą być spowodowane przez zaburzenia segmentarne. Wiemy z fizykoterapii, że wiele bodźców (słońce, kąpiele, itp.), które wpływają na cały ustrój, może

wywołać reakcję ogniskową w zmienionym chorobowo narządzie (obwodowym). Bodźce aferentne z obwodu, dotykowe, Proprioceptywne, interoceptywne, a zwłaszcza nocyceptywne rozprzestrzeniają się i mogą z czasem wywołać ośrodkowe ognisko (Kibler) lub „dominantę", przez co zmiany chorobowe obwodowe utrzymują się i nasilają. W ten sposób ośrodkowe ognisko zaburzenia zdolne jest wciągnąć do dolegliwości cały organizm, a więc dochodzi do stanu nazywanego przez Sperańskiego „dystrofia", który w pewnym stopniu odpowiada reakcji ogniskowej. Zanim powrócimy do zaburzeń ośrodkowych, parę słów o zaburzeniach suprasegmentarnych. Najlepszym przykładem są suprasegmentarne zmiany w odruchach trzewno-trzewnych. Zapalenie wyrostka robaczkowego powoduje wymioty, uwięźnięty kamień nerkowy — bezmocz, zaparcie stolca — brak łaknienia itd. Wymienione suprasegmentarne zmiany odruchowe są charakterystyczne dla wielu chorób. Często więc należą do obrazu klinicznego. W obrębie układu ruchowego, a zwłaszcza kręgosłupa, szczególne znaczenie mają odruchy suprasegmentarne, z reguły bowiem w silnych zespołach bólowych zauważamy przykurcz mięśni długich grzbietu, rozciągających się przez liczne segmenty, a kręgosłup przy tym reaguje zawsze jako jednostka regulowana ośrodkowo. Mimo że na kręgosłupie segmentarność organizmu ludzkiego jest najwidoczniejsza, to jednak poszczególne segmenty ruchowe nie posiadają żadnej samodzielności. Dlatego każde zaburzenie czynności w jednym z segmentów posiada wpływ na cały narząd osiowy, jakim jest kręgosłup. Powyższe powiązania odruchowe w obrębie kręgosłupa są jakościowo silniejsze i szybsze aniżeli w innych układach narządowych, z wyjątkiem tylko układu nerwowego, stanowiącego przecież o regulacji odruchowych czynności. Zmiany odruchowe w narządzie osiowym polegają na doznaniach proprioceptywnych i pozwalają na utrzymanie równowagi ciała. Zatem każde zaburzenie czynności kręgosłupa może być następstwem zablokowania stawów w odległym miejscu. Odpowiednio do tego może więc być skuteczny zabieg manualny, zastosowany nawet w oddalonym miejscu. Jak okaże się później, sprawa ta posiada wielką wagę w postępowaniu klinicznym. Na regulację ośrodkową oddziaływanie poprzez czynności wegetatywne jest utrudnione. Jednak regulacja ośrodkowa czynności ruchowych może być punktem uchwytu naszej terapii. Bowiem zaburzenia czynności narządu osiowego z jego wszystkimi objawami wegetatywnymi są zależne przede wszystkim od motoryki sterowanej o2 — Leczenie manualne

środkowo, czyli od stereotypów ruchowych (Janda) lub wzorców ruchowych (motor patterns). Znaczny wpływ na wegetatywne zmiany odruchowe mają harmonijny przebieg ruchów i wyrównana czynność układu ruchowego, zwłaszcza w obrębie kręgosłupa. Dlatego konsekwentnie przeprowadzona terapia odruchowa nie kończy się na manipulacji kręgosłupa, lecz polega także na rozpoznawaniu i leczeniu wadliwych czynności mięśniowych uwarunkowanych ośrodkowo. Klinika zaburzeń czynności mięśni należy tak samo do ukierunkowanej terapii reflektorycznej, jak rozpoznawanie zmian reflektorycznych w segmencie lub zaburzeń czynności w obrębie kręgosłupa. Wadliwą regulację mięśniową leczy się za pomocą ukierunkowanej gimnastyki. Należy podkreślić jeszcze raz, że wadliwa regulacja mięśniowa może być nie tylko przyczyną, lecz także następstwem zaburzeń bólowych kręgosłupa. Ściśle związane z wadliwą czynnością mięśni są także zaburzenia statyki. Z uwagi na przewagę statycznych obciążeń ludzi naszej cywilizacji mają one nie mniejsze znaczenie od wadliwych regulacji ruchowych. Tutaj nie można pominąć czynnika psychicznego, który ściśle jest powiązany z regulacją nerwową ośrodkową. Jak wykazał Stary, psychika jest odpowiedzialna za wytwarzanie się odruchów warunkowych. Wyraża się to w utrwaleniu patologicznych wzorców ruchowych, które powstały wskutek odruchów nocyceptywnych lub wegetatywnych. Schemat II przedstawia w zarysie dotychczasowe rozważania patogenetyczne.

Podstawą ukierunkowanej terapii odruchowej są przedstawione rozważania teoretyczne. W odróżnieniu od określonych dziedzin, które często jednostronnie zajmują się różnymi sposobami terapii odruchowej (chiropraktyka, osteopatia, masaż odruchowy, elektroterapia, terapia infiltracjami nowokainowymi, kuracja Kneippa, akupunktura, itp.), chodzi o to, aby na podstawie znajomości patogenezy u danego chorego i w określonym czasie wybrać najskuteczniejszy sposób' leczenia. Z tego wynika wielostronność i dynamika koncepcji leczniczych manualnej medycyny. Jak w praktyce realizuje się opisany sposób myślenia? Konsekwentnie trzeba założyć postępowanie wyjściowe w terapii w zależności od zaburzeń klinicznych na poziomie segmentu lub ponad segmentem, albo też w obrębie regulacji ośrodkowej. Cho17

dzi o opracowanie kliniki terapii odruchowej oraz o jej opanowanie. Najpierw więc nie zastanawiamy się, czy zastosować leczenie ciepłem, prądem elektrycznym, masażem, manipulacjami, nowokainą, itp., lecz gdzie najlepiej zastosować leczenie na segment, np. poprzez skórę, mięśnie czy segment ruchowy kręgosłupa, lub czy w ogóle można ograniczyć się do określonego segmentu. Dopiero wtedy będziemy mogli wybrać sposób leczenia. Do leczenia stref przeczulic skórnych mamy do dyspozycji wiele metod, które działają na receptory skórne. Nigdy nie leczymy poprzez skórę, jeżeli wcześniej w jej obrębie nie rozpoznaliśmy strefy przeczulicy. Zablokowanie segmentu ruchowego może ustąpić samoistnie, jeżeli usuniemy przykurcz mięśniowy, np. zabiegami cieplnymi, masażem, nowokainą. Zablokowanie może być na pewno usunięte przez manipulację. Za pomocą ukierunkowanej gimnastyki leczniczej można jedynie poprawić wadliwą ośrodkową regulację mięśniową. Nie można oczekiwać wtedy działania terapeutycznego na segment. Zwykle u chorego stwierdzamy zespół zmian klinicznych w segmencie i w innych poziomach. Rozpoznanie nasilenia klinicznego wykazanych zaburzeń jest istotne nie tylko ze względu na to, że nasilenie tych zmian jest kryterium ich wartości, lecz ma znaczenie także stosunek zmian segmentarnych względem siebie. Jeżeli np. w zaburzeniu czynności ruchowej (zablokowaniu) segmentu raz nasilone są przeczulice skórne, przykurcz mięśniowy i typowe punkty uciskowe, a innym razem tylko nieznacznie wyrażone, to przemawia to w pierwszym przypadku za intensywną reakcją nerwową (wegetatywną) lub zaburzeniem w segmencie, zaś w drugim przypadku — za niewielką reakcją. Oczywiście ma to wielkie znaczenie prognostyczne. Zmiany segmentarne z typowymi bólami przenoszonymi, przeczulicą, strefami zmian łącznotkankowych, punktami maksymalnymi i przykurczami mięśniowymi utrwalają się w granicach segmentu przy zaburzeniach w segmencie ruchowym i w innych głębszych strukturach (np. w stawach obwodowych, narządach wewnętrznych) i są tak charakterystyczne, że możemy mówić za A. Bruggerem o zespołach rzekomokorzeniowych. Znajomość tych zespołów należy bezwzględnie do kliniki terapii odruchowej. Z powyższego widać, że zaburzenia wywodzące się z układu ruchowego odgrywają szczególną rolę. Przy bliższym poznaniu zauważyć można pewną, także uwarunkowaną Patogenetycznie hierarchię pomiędzy zmianami odruchowymi. A więc zmiany dotyczące narządu wewnętrznego lub segmentu ruchowego zaburzeń segmentarnych mogą rzadko wychodzić ze skóry. Doświadczenie uczy nas, że zgodnie z patogenezą bardziej skuteczny jest wtedy za18

bieg na segmencie (manipulacje) lub na punkcie maksymalnym (nowokaina, masaż punktowy, igłoterapia) aniżeli zabiegi na skórę. Natomiast gdy nie stwierdza się zablokowania kręgosłupa i przykurczu mięśni, lecz jedynie strefę przeczulicy, to skóra będzie przedmiotem naszego leczenia. Mianowicie, terapia odruchowa jest tym skuteczniejsza, im bardziej obejmuje układ ruchowy. Tłumaczy to zapewne fakt, że fizykoterapia zawsze bardziej zajmuje się właśnie układem ruchowym. Już na poziomie segmentu układ ruchowy kręgosłupa obok narządów wewnętrznych jest tą strukturą, z której na ogół wychodzi pierwotne zaburzenie. Udział narządu osiowego w zaburzeniach odruchowych ponadsegmentarnych ma jeszcze większe znaczenie. Dlatego leczenie manualne kręgosłupa i miednicy jest tak ważne, gdy nie wystarczają znane ze skuteczności masaże mięśni grzbietu, masaże łącznotkankowe, infiltracje nowokainowe zwojów wegetatywnych (np. zwoju gwiaździstego). W razie zaburzeń na poziomie ośrodkowym metodą z wyboru jest leczenie (rozpoznanych) wadliwych regulacji ruchowych, gdyż znacznie trudniejszy jest wpływ na regulację ośrodkową czynności wegetatywnych. Gdy występuje nerwica jako Wyraźniejsza przyczyna, to psychoterapia uzyskuje swoje prawa. Krytyczny czytelnik mógłby odnieść wrażenie zbytniego uproszczenia, postawienia na równi w segmencie zaburzenia kręgosłupowego z wegetatywnymi. Objawem wspólnym dla tych chorób jest ból, który jest niestety zbyt często rozpatrywany od jego strony „subiektywnej", podczas gdy jest on wyrazem podrażnienia nocyceptywnego. Wiadomo, że objawy wegetatywne powodują także inne bodźce, (światło, hałas, zapachy, itp.). Jednak w żadnym z tych doznań zmysłowych nie są te reakcje tak silne, jak przy pierwotnym podrażnieniu nocyceptywnym (bólowym), zapewne dlatego, że sygnalizują one zagrożenie organizmu i przez to wywołują stres. Na podstawie reakcji wegetatywnych można obiektywizować bodziec powodujący ból (Stary i wsp.). Za pomocą pomiarów temperatury skóry, zmian oporności elektrycznej skóry (elektrodermatografia), zmian reopletyzmograficznych, pletyzmografii itp. można wykazywać z reguły charakterystyczne zmiany w odpowiednim segmencie. Zmiany te można, jak już wspomniano, wykazać także klinicznie, niezależnie od tego, czy mamy do czynienia z zaburzeniem kręgosłupa, czy chorobą narządu wewnętrznego. Wynika z tego, że klinika zaburzeń odruchowych (wegetatywnych) odpowiada klinice bólu, a przedstawiona klinika terapii odruchowej wskazuje odpowiednie sposoby do klinicznego rozpoznania objawów bólowych. Równocześnie wykazujemy znowu wyraźnie, że zaburzenia

najczęściej powodujące ból znajdują się w układzie ruchowym, który bez wątpienia jest odpowiedzialny za najczęstsze banalne pobolewanie. Dzieje się tak dlatego, że układ ruchowy jest w organizmie człowieka jedyny, który podlega woli i przez to jest zależny od naszego postępowania. Nie ma innego sposobu, aby ustrzec się przed nadużywaniem tego układu, jak tylko przez wywołanie bólu. Już to wskazuje na znaczenie dla praktyki ogólnej sposobów badania opisanych w tej książce. W jakich stanach ma zastosowanie terapia odruchowa? Pytanie jest tak trudne, jak odpowiedź na pytanie co do zakresu wskazań farmakoterapii, gdyż w każdej chorobie zmiany odruchowe odgrywają pewną rolę. Dlatego pytanie powinno brzmieć: jak należy leczyć wedle właściwych rozwiązań patofizjologicznych, tj. w odpowiednim miejscu i czasie. Tak więc postępowanie oddziaływające odruchowo jest, ogólnie biorąc, błędem bezpośrednio, np. po zawale serca, ale gdy zmiany w mięśniu sercowym ustępują, a bóle utrzymują się jeszcze, to terapia odruchowa może być metodą leczenia z wyboru. Terapia odruchowa w postaci okładów, ciepła, zimna, baniek, pijawek, nacierań, plastrów pieprzowcowych, masaży itp. jest tak stara, jak historia ludzkości. Pozostała aż do teraz sprawą empirii, była niedostatecznie poznana i nieekonomiczna. Dlatego została zaniedbana i znajduje się w rękach laików. Dodatkowo jeszcze niektóre metody (manualna medycyna, kuracje Kneippa, akupunktura itp.) są technicznie trudne i zakres wskazań poszczególnych metod wyraźnie odróżnia się, co powoduje niestety tendencję do tworzenia się grup i szkół, uważających swoją metodę jako jedyną. Często wyznawcy tych szkół (między innymi laicy) negują znaczenie farmakoterapii i skierowują się ku „przyrodzie, naturze". Powodowało to, że zwolenników takich metod terapii odruchowej uważano za szarlatanów. Okoliczności te wyjaśniają niezadowalającą pozycję terapii odruchowej w medycynie. Jeżeli więc poruszyliśmy pozycję terapii odruchowej wobec farmakoterapii, to należy krótko rozpatrzeć farmakoterapię z punktu widzenia terapii poprzez układ nerwowy lub krócej w aspekcie nerwizmu wg szkoły Pawłowa. Wiadomo, że leki skutkują przeciwko bólom pochodzenia kręgosłupowego, spowodowanym chorobami bólowymi, zwykle poprzez układ nerwowy. Należy więc myśleć, że zastosowanie modnego leku psychotropowego, np. chlorpromazyny, oddziaływa na wszystkie zwoje wegetatywne, powodując hamowanie centralne, i, w zależności od wrażliwości (nawet alergii) chorego, może powodować wiele objawów ubocznych.

Przy manipulacji na kręgosłupie dość dokładnie znamy miejsce naszego leczniczego działania oraz możemy natychmiast przekonać się po zabiegu zarówno o jego skuteczności w segmencie ruchowym (przywrócenie ruchomości), jak i o działaniu na zaburzenia odruchowe (zniknięcie strefy przeczulicy skórnej, zanikanie objawu Lasegue'a, poprawa bólów promieniujących, ustąpienie zaburzeń równowagi itp.), podobnie jak przy infiltracji nowokainowej, masażu odruchowym itp. Dla przejrzystości naszego postępowania leczniczego nie podajemy zwykle żadnego leku, którego działanie jest trudne do prześledzenia. Z drugiej strony, np. teoria substytucyjna hormonalna bywa uznawana jako szczególnie „naukowa". Lek jest dokładnie zmiareczkowany, dawka jest ustalona. Jednak, gdy poda się preparat organizmowi żywemu, to reaguje on na te dokładnie obliczone dawki różnorodnie, a więc wskutek regulacji nerwowej i reakcji przeciwstawnych preparaty te mogą dać odwrotny skutek. Przykłady te nie powinny podawać w wątpliwość znaczenia farmakoterapii lub endokrynologii, lecz wykazywać, że terapii odruchowej, która operuje prostymi, lecz przez to przejrzystymi sposobami, nie można uznać za szarlatanerię. W naszym pojęciu farmakoterapia jest wskazana w zaburzeniach kręgosłupowych, gdy jest ogólna chwiejność wegetatywna oraz wzmożona wrażliwość na bodźce bólowe, które mogą być korzystnie leczone przez środki uspokajające, rozluźniające mięśnie i przeciwbólowe. Leki są wtedy pożądane, gdy nie zdołamy wpłynąć na łańcuch zaburzeń patogenetycznych innymi sposobami, a więc znowu potrzebna jest analiza zaburzeń zmian odruchowych. Podsumowując, należy powiedzieć, że wynik badania i diagnoza nie są jeszcze wystarczające do celowej terapii. Dopiero rozważenie patogenezy umożliwia ustalenie najważniejszego członu patogenetycznego w danym momencie, na który zabieg leczniczy zostaje skierowany. Zaraz po zabiegu kontrolujemy jego wynik, co na ogół jest możliwe przy szybkości zmian odruchowych. W ten sposób mamy potwierdzenie słuszności i prawidłowości naszego postępowania albo zmuszeni jesteśmy do jego rewizji. Dokładność i naukowe zalety tego postępowania są widoczne. Przy każdorazowej wizycie chorego należy od nowa postawić rozpoznanie aktualne wg Gutmanna, aby wykluczyć jakąkolwiek szablonowość postępowania. Jest to w pewnym sensie męczące, lecz daleko bardziej zadowalające i zapewne skuteczniejsze. Wyniki leczenia wówczas nie są przypadkiem. Na tym polega koncepcja terapii odruchowej (nerwizmu). 19

1.2. ZASADY LECZENIA MANIPULACYJNEGO W części ogólnej, omawiającej leczenie odruchowe, wskazano na szczególną rolę, jaką odgrywa kręgosłup w procesach odruchowych w organizmie, oraz zwrócono uwagę na wykorzystanie rzeczywistości stanu przedmiotowego do skutecznego, odruchowego leczenia kręgosłupa. Leczenie manipulacyjne kręgosłupa ma jednak jeszcze inną właściwość wspólną z leczeniem manipulacyjnym stawów kończyn. Chodzi także o bezpośredniość czynnościowego leczenia dotkniętych chorobą struktur. Leczenie manipulacyjne dlatego nie jest tylko formą leczenia odruchowego, ale jest także bardzo skuteczną metodą leczenia zaburzeń czynnościowych kręgosłupa. Można powiedzieć, że dlatego jest tak skuteczne, gdyż za jego pomocą można przede wszystkim naprawić czynność osiowego organu. Leczenie manipulacyjne jest więc także leczeniem narządu ruchu i dlatego jest łączącym członem między leczeniem odruchowym w segmencie a leczniczą gimnastyką jako swoistym leczeniem zaburzeń analizatora ruchowego. Dlatego niezbędne jest, aby przed leczeniem manipulacyjnym na kręgosłupie zapoznać się jak najdokładniej z patofizjologią kręgosłupa.

potwierdza charakter odruchowy procesu. We wcześniejszej pracy ze Starym porównaliśmy zmiany temperatury skóry po różnych terapeutycznych zabiegach (infiltracjach korzeni, śródskórnych wstrzyknięciach, bąblach, infiltracjach fałdów międzypalcowych). Okazało się, że zmiany po trakcjach ustępowały niepomiernie szybciej niż po wszystkich przedstawionych infiltracjach. Tłumaczyliśmy to tym, że za pomocą manipulacji wywołaliśmy bezpośredni odruch, podczas gdy infiltracje powodowały tylko odruchowy wpływ stacjonarnego podrażnienia wg Vedensky'ego (ryc. 1).

1.2.1. Co jest celem manipulacji W odpowiedzi na to pytanie całkowicie utożsamiamy się z Gutmannem, który konsekwentnie utrzymuje pogląd czynnościowego przywracania czynności ruchowej, tam gdzie była ona okresowo zaburzona — nie więcej, ale także nie mniej. Manipulacja jest najprostszym i dlatego także najbardziej ekonomicznym i najskuteczniejszym sposobem osiągnięcia tego celu. Dlatego też, gdy tylko manipulacja się powiedzie, można zawsze przekonać się o odnowieniu czynności w zablokowanym segmencie. Takie odblokowanie można też często osiągnąć, gdy za pomocą innych niż tradycyjne manipulacje sposobów odruchowego leczenia uwalnia się mięsień od przykurczu (masażami, ciepłem, infiltracją prokainową). Jeżeli jednak potem nie nastąpi poprawa zaburzenia ruchowego segmentu (stawu), to powraca przykurcz mięśnia. Dlatego w takim przypadku manipulacja jest bardziej godna uwagi. Gdy tylko czynność w stawie naprawi się, to zawsze znika przykurcz mięśni, jeśli tylko nie występuje przyczyna zaburzeń segmentu poza kręgosłupem (schorzenie trzewne). Wraz z uwolnieniem zablokowanej struktury obserwujemy bezpośrednio pod rękami ustępowanie przykurczów mięśniowych i bardzo często również przeczulic strefowych Heada, w wyniku czego pojawia się subiektywna ulga. Wszystko to dzieje się natychmiast, co 20

Ryc. 1. Reakcja temperatury skóry w zaburzeniach kręgopochodnych: a — po nastrzykiwaniach korzeni — wolna, b — po trakcjach — szybka.

Jeszcze bardziej zaskakujące było powtarzane doświadczenie, gdy w zespołach korzeniowych natychmiast po manipulacji następowała poprawa lub powrót siły mięśniowej przy uszkodzeniach korzeniowych. Zjawisko to zarejestrowaliśmy za pomocą EMG (ryc. I w dodatku). Widać było, że po manipulacji efekt był trwały. Natomiast po zastosowaniu jedynie trakcji, efekt znikał ponownie po jej zakończeniu. Nie jest to efekt rzadki, gdyż obserwowaliśmy go w ciągu 8 lat 35 razy. Warunkiem tego jest testowanie mięśni przed i po zabiegu. Jak można ten fenomen wyjaśnić? Można przyjąć mechanizm odruchowy. Nasuwało by się stwierdzenie, że jest to pozorne zwiększenie siły tylko po wyeliminowaniu bólu, aczkolwiek obserwowaliśmy to i w przypadkach, w których w danej chwili nie było

bólu, ale występowały zaniki mięśni. Dlatego przypuszczamy raczej, że znaczący czynnik czynnościowy (odwracalny), który przywraca się właściwym leczeniem, występuje nie tylko przy bolesnych uciskach (kompresji) tylnych korzeni, ale i przy kompresji korzeni ruchowych. Kiedy indziej chodzi prawdopodobnie o odruchowe wyhamowanie pewnych grup mięśni. Nasze obserwacje były skutecz-nie potwierdzone eksperymentalnie w ten sposób, że w zespołach korzeniowych wykazano bezpośrednio elektromiograficznie zahamowania czynnościowe. Poza tym w innych przypadkach, jak np. przy osłabieniu mięśni pośladkowych w zablokowaniach stawu krzyżowo-biodrowego było zahamowanie odruchowe. Widać więc, że obok normalizacji ruchomości, inne dalsze działania leczenia manipulacyjnego, mają charakter odruchowy. Wynika to z tego, że stawy, które są przedmiotem leczenia mają — oprócz swojej czynności mechanicznej — także funkcje receptorów o znacznej Proprioceptywne] i nocyceptywnej aferentacji. 1.2.2, Co się dzieje w trakcie manipulacji Wiemy z pewnością tylko tyle, że za pomocą manipulacji możemy przywrócić czynność zablokowanego stawu i że przy tym należy liczyć się z wyraźnym działaniem odruchowym. Mniej już wiemy, co się właściwie dzieje w samym stawie w czasie manipulacji. W tym miejscu przedstawimy tylko to, co się wydaje być niewątpliwe, zaś teoretyczne rozważania będą przedmiotem dalszej części. Analizując właściwą manipulację możemy stwierdzić, że w pierwszej fazie musimy osiągnąć wstępne napięcie (taking up the slack) i w ten sposób osiągnąć granice zakresu ruchu w stawie. Działanie to możemy powtarzać, jeśli to możliwe, miękkim sprężynującym ruchem i tylko takim sprężynowaniem możemy zwiększyć zakres ruchu. Takie właśnie (lecznicze) postępowanie oznaczamy jako „mobilizację". W drugiej fazie z tak osiągniętej krańcowej pozycji, nie zmniejszając wstępnego napięcia w chwili, kiedy chory rozluźni się, przeprowadzamy właściwy manipulujący zabieg. W tym momencie przekraczamy na moment fizjologiczną granicę ruchu w stawie, mimo to stawu nie traumatyzujemy. Terrier oznacza to działanie jako „przeniknięcie do parafizjologicznej przestrzeni". W tym momencie oddalają się powierzchnie stawu od siebie i słyszymy „trzask". Stosowne będzie tu nadmienić o fenomenie tego trzaskania, który towarzyszy skutecznej manipulacji. Modne obecnie metody mobilizacji stawów, które polegają na pobudzaniu i hamowaniu poprzez mięśnie, są, jak się okazuje, bardziej korzystne niż manipulacje, gdyż pozwalają na

osiągnięcie tego samego celu w sposób oszczędniejszy. Jak wiadomo, zjawisko trzasku może nie mieć żadnego znaczenia i można go wywołać czasami i w zdrowych stawach. Z drugiej strony wiemy od chorych, że ich dolegliwości nierzadko zaczęły się po złowieszczym „trzasku" albo „pęknięciu" w krzyżu, czy w plecach i jak nauczyło nas doświadczenie, tych anamnestycznych danych nie należy lekceważyć. Mimo że fenomen trzasku nie jest niezbędny w skutecznej manipulacji, ważne jest przecież, że w znacznej większości przypadków trzask w stawie jest dowodem skuteczności manipulacji, a w większości przypadków też potem dochodzi do typowych odruchowych następstw manipulacji (hipotonia, uczucie ciepła, ulgi itp.). Czasem nawet prosta ręczna trakcja bywa również skuteczna, jeśli wystąpi przy niej fenomen trzasku. Przy dokładnym śledzeniu zabiegu można w końcu uchem rozróżnić nieistotne „mlaśnięcie" (miękki trzask), wywołane w każdym stawie, od „trzaśnięcia" („chrupnięcia"), które często słyszymy przy pokonywaniu zablokowania. Te różnice można zarejestrować za pomocą magnetofonu (ryc. III, a, b w dodatku). Wykazana różnica świadczy o tym, że między zlikwidowaniem zablokowania a bez większego znaczenia trzaśnięciem zdrowego stawu jest znaczna różnica i że strukturą, w której ten akustyczny fenomen jest z całym prawdopodobieństwem wywołany, jest sam staw. Ta ostatnia rzeczywistość, jak jeszcze zobaczymy, ma swoje znaczenie. Dopiero po przeanalizowaniu naszej wiedzy o odwracalnym zablokowaniu stawu będzie można przedstawić dalszą problematykę manualnej terapii. 1.3. HISTORIA LECZENIA MANIPULACYJNEGO Rys historyczny leczenia manipulacyjnego ma na celu właściwe zrozumienie jego sytuacji w medycynie współczesnej oraz wszelkich przesądów i uprzedzeń, z którymi się spotykali oraz jeszcze nadal spotykają zajmujący się manualną terapią. Chodzi też o uniknięcie błędów i pomyłek, które takie sytuacje spowodowały. Historia leczenia manipulacyjnego jest stara, jak dzieje ludzkości. Od pradawnych czasów istnieli ludowi lekarze, którzy potrafili „manipulować". I tak u różnych narodów było stosowane „nadeptywanie", polegające na tym, że dzieci bosymi nóżkami biegały po plecach chorych dorosłych, zmęczonych po ciężkiej pracy. Biedermann podaje podstawy metod leczenia manipulacyjnego u starych narodów zamieszkujących obszary nad morzem E-

gejskim, u Indian, w Środkowej Europie u Węgrów i Polaków. Z historycznego punktu widzenia na największą uwagę zasługuje jednak to, że założyciel europejskiej naukowej medycyny Hipokrates już w V stuleciu przed naszą erą widział w „rachioterapii" — obok chirurgii i ówczesnego leczenia farmakologicznego — podstawową dyscyplinę lekarską. W swoim dziele o stawach mówi o „parathrematach", co odpowiada małym przemieszczeniom albo subluksacji. Cytujemy wg Waerlanda: „Kręgi nie są wiele, lecz tylko nieznacznie przesunięte". Powtórnie podkreśla, że „należy dobrze znać kręgosłup, dlatego że liczne choroby zależą od stanu kręgosłupa, i jego znajomość jest niezbędna do leczenia wielu chorób". Dalej pisze Hipokrates o sposobie, jak leczyć kręgosłup: „Ta sztuka jest stara. Wysoce cenię sobie tych, którzy ją pierwsi wynaleźli i nie tylko tych, ale wszystkich, którzy będą naśladować i swoimi odkryciami przyczynią się do dalszego rozwoju sztuki, jak naturalnymi sposobami leczyć. Nic nie może ujść oku i rękom zręcznego lekarza, aby przesunięte kręgi kręgosłupa na lekarskim stole naprawił bez uszkodzenia chorego. Nie może dojść do uszkodzenia, dopóki leczenie jest prowadzone prawidłowo". Do chorób, wywołanych przesunięciem kręgów, zaliczał Hipokrates nieżyty gardła i krtani, duszności, astmę, gruźlicę płuc, zapalenie nerek i pęcherza moczowego, niedorozwój gruczołów płciowych, czynnościowe zaburzenia seksualne, zaparcia, moczenie mimowolne i in. O sposobie, jak leczono w starożytności kręgosłup, świadczą liczne reliefy (wypukłorzeźby) i rysunki: chory leżał na brzuchu na specjalnym łóżku, tak żeby była możliwość naciągania go za głowę i nogi, przy czym lekarz prowadził zabieg manipulacyjny na dotkniętym chorobą kręgu. Jest więc oczywiste, że lekarze starożytności znali i prowadzili leczenie manipulacyjne. Tymczasem jednak, zanim z prymitywnej farmakoterapii i chirurgii starożytności rozwinęła się (zwłaszcza w ostatnich dwu stuleciach) nowoczesna farmakologia i chirurgia, leczenie manipulacyjne było przez lekarzy pomijane, ba, zaniedbywane do tego stopnia, że się o nim prawie zapomniało. Nowoczesna farmakoterapia wyparła prymitywne sposoby leczenia manipulacyjnego. Leczenie odruchowe nie rozwinęło się tak bardzo, jak pozostałe działy medycyny, zwłaszcza że medyczne piśmiennictwo, do niedawna wszędzie utrzymywane przez przemysł farmaceutyczny, ten rozwój farmakoterapii jeszcze wzmogło. Jesteśmy świadkami nierównomiernego rozwoju naszej nauki, której dziedziny, przy ogromnym tempie postępu, stają się w stosunku do innych zacofane, nie tylko, że się czasem nie rozwijają, ale po prostu upadają. W nowszych czasach istniała może jedna tylko 22

grupa leczących — co prawda laików, którzy systematycznie zajmowali się leczeniem manipulacyjnym. Byli to angielscy „bonesetters". Taki był stan aż do drugiej połowy XIX wieku. Zasługą osteopatów i założyciela ich szkoły Andrew Stilla, urodzonego w 1828 r., jest ponowne odkrycie znaczenia leczenia manipulacyjnego kręgosłupa oraz opracowanie naukowej przemyślanej i dobrej techniki leczenia. Jak podaje się, Still, syn wiejskiego proboszcza, w wieku 10 lat bóle głowy u siebie leczył pociąganiem (trakcyjnym) i kręceniem głowy. W czasie wojny secesyjnej służył w wojsku jako chirurg, a po zakończeniu wojny wrócił do praktyki. Jego zamiłowaniem była anatomia kości i w ten to sposób zaczął zwracać uwagę na drobne nieprawidłowości struktury kręgosłupa. Były one punktem wyjścia do opracowania technik leczenia, które uzyskał w niektórych chorobach wewnętrznych (np. w durze brzusznym) przy wtedy bardzo jeszcze niezadowalającej farmakoterapii. Efekty lecznicze tłumaczył zmianami strukturalnymi uszkadzającymi korzenie nerwowe i naczynia w najbliższym sąsiedztwie kręgosłupa, a zwłaszcza w kanale międzykręgowym, co wywoływało zmiany w określonych narządach. Tą teorią szybko wywołał konflikt z ówczesną szkołą lekarską, co spowodowało jego rozdźwięk z oficjalną medycyną, tym bardziej że w 1882 r. otworzył w Kirksville szkołę osteopatyczną liczącą 17 studentów. Studia w tej szkole trwały dwa lata, a studenci byli laikami, którzy potem stali się samodzielnymi osteopatami, bez uprzedniego ogólnego przygotowania lekarskiego. W kilka lat później D. D. Palmer założył swoją szkołę chiropraktyczną. Do tej pory był kupcem i handlował towarami kolonialnymi oraz był magnetopatą. Sam podaje, że obserwował techniki manipulacyjne, wykonywane przez lekarza Atkinsona, ale z innych źródeł wiadomo, że był osobiście leczony przez A. Stilla i uczył się od jego uczniów. Syn D. D. Palmera, B. J. Palmer podał przed sądem te znamienne dane (cytowano za Hellpopem): „szkoła magnetopatyczna Palmera istniała już wiele lat i była zarejestrowana wcześniej jeszcze, niż powstała szkoła chiropraktyczna Palmera. Jedno wyrastało z drugiego, tak że nie można dokładnie stwierdzić, gdzie kończy się gałąź, a gdzie zaczyna róża". O zamierzeniach tej szkoły Palmer młodszy wypowiadał się przed sądem tak: „Nasza szkoła w Davenporcie była założona na zasadzie handlowej, a nie na zasadzie zawodowej. Jest to byznes, w którym produkujemy chiropraktyków. Muszą pracować jak maszyny. Jednocześnie z wykształceniem się przechodzą kurs w praktyce handlo-

wej. Uczymy swoich uczniów podstawowych teorii i jednocześnie, jak je sprzedawać". Nauka kosztowała 500 dolarów. Stopniowo okres nauczania wydłużał się i w 1911 r. nauka trwała już jeden rok. Należy dodać, że po I wojnie światowej programy szkół zarówno chiropraktycznych, jak i osteopatycznych rozrosły się do znacznej miary, tak że przygotowanie w obu dyscyplinach trwa obecnie cztery lata i obejmuje wszystkie podstawowe teoretyczne i kliniczne dziedziny medycyny. Do pewnego stopnia styl pracy osteopatów i chiropraktyków różni się jednak i dziś. Osteopaci badają raczej zmiany czynnościowe, -chiropraktycy zaś strukturalne nieprawidłowości kręgosłupa. Przy technice manipulacyjnej osteopaci dają pierwszeństwo długim dźwigniom (głowa, kończyny), potrafią jednak te dźwignie dokładnie skierować do właściwego segmentu ruchowego. Chiropraktycy stosują krótkie dźwignie (wyrostki kręgowe), na które działają bezpośrednim chwytem „kontaktowym". Należy co prawda podkreślić, że, zwłaszcza u chiropraktyków, wytworzyły się dalsze grupy i sekty (B. J. Palmer, Logan, Illi i in.), a więc różniące się w podanych metodach. Dalszą ważną różnicą między osteopatami a chiropraktykami jest to, że osteopaci kładą większy nacisk na miękkie części (określonym typem masażu) oraz na miękkie techniki mobilizacyjne (patrz odpowiedni rozdział), podczas gdy chiropraktycy ograniczają się do manipulacji. Z drugiej strony zajmują się oni więcej statyką i rentgenem. U osteopatów w przeciwieństwie do chiropraktyków można stale obserwować tendencje do zbliżania się w kierunku naukowej medycyny. Wynika to między innymi z biuletynu nr 1215 United States Departament of Labour z roku 1907: „Lekarze osteopaci są członkami szkoły lekarskiej, która wyodrębnia ręczną manipulację jako oddzielny kierunek w terapii, jednakże zajmuje się również chirurgią, farmakoterapią i wszystkimi innymi uznawanymi w sztuce lekarskiej metodami. Większość tych lekarzy pracuje jako lekarze domowi lub rodzinni w praktyce ogólnej. Nauka jest możliwa tylko w jednej z sześciu przeznaczonych do tego celu szkół wyższych. Po ukończeniu studiów i uzyskaniu dyplomu wymagana jest jeszcze jednoroczna praktyka kliniczna, którą można odbyć w jednym z 87 szpitali osteopatycznych. Oprócz tego istnieje jeszcze możliwość uzyskania tytułu specjalisty w jednej z 11 dziedzin, co wymaga dalszego przygotowania przez okres 5 lat. Dotyczy to takich dziedzin, jak: choroby wewnętrzne, dermatologia i wenerologia, położnictwo i ginekologia, patologia, rentgenologia i różne dziedziny chirurgii. Liczba lekarzy osteopatów powoli wzrasta i o-

siągnęła w 1956 r. 12 500. W każdym roku szkoli się ok. 450. Tak jak mieliśmy możliwość przejrzeć niektóre informacje oficjalnego czasopisma osteopatów (American Journal of Osteopaths), czasopismo to ma dzisiaj zamierzenia i poziom odpowiadający lekarzom praktykom. Informuje o wszystkich dziedzinach medycyny, jednakże bez specjalnego ukierunkowania się na kręgosłup czy leczenie odruchowe. Są tam i artykuły dotyczące kręgosłupa, ale takie, które mogłyby być pisane bardziej z punktu widzenia ortopedów. Nie zaskakuje przeto fakt, że w Kalifornii i Pensylwanii pojawiają się tendencje (wg doniesień z piśmiennictwa z 1961 r.), żeby połączyć zawodowe organizacje lekarskie i osteopatyczne. Przeciwko temu występują chiropraktycy, stale jeszcze' w stosunku do medycyny naukowej nieprzyjaźni. Kiedy np. B. J. Palmer chciał nawiązać kontakt z interesującymi się chiropraktyka lekarzami niemieckimi, wywołało to takie oburzenie, zwłaszcza w europejskiej sekcji chiropraktyków, że Palmer od swego zamiaru przyjazdu do Niemiec musiał odstąpić. Również i w samych teoretycznych poglądach występują istotne różnice, które mogą nam częściowo wyjaśnić różne postawy wobec medycyny naukowej. Osteopaci są bardziej ostrożni w swoim poglądzie na zasadnicze według nich „strukturalne uszkodzenia kręgosłupa" i oznaczają je jako tak zwane zmiany osteopatyczne (osteopathic lesion). Poza manipulacją stosują też masaże, jak już wspomniano, także i inne środki uznawane we współczesnej medycynie. Z drugiej strony chiropraktycy jedynie uznają leczenie manipulacyjne kręgosłupa i wyznają teorię „subluksacji", która w formie, jaka jest przedstawiana i to jeszcze w ostatnim podręczniku Jansova i wsp. z 1947 r., jest nie do przyjęcia dla naukowej medycyny. Chodzi tu o wyobrażenie, że „witalna siła nerwowa", która utrzymuje organizm w dobrym stanie zdrowia, jest zagrożona na swej drodze od mózgu do poszczególnych organów i to przede wszystkim w obszarze kręgosłupa, a szczególnie w otworach międzykręgowych, gdzie właśnie drobne podwichnięcia kręgów powodują ucisk korzeni nerwowych i tym jakoby zaburzają wolny przepływ „siły witalnej" do narządów wewnętrznych. Ponieważ wiadomo, że korzenie nerwowe można uwolnić od ucisku, fakt ten tłumaczono w ten sposób, że manipulacją zlikwiduje się omawiane wyżej podwichnięcia i umożliwi, aby „siła witalna" — to „panaceum" — mogło znowu swobodnie krążyć do chorych organów. Chiropraktycy tej „teorii", być może, tak się zacięcie trzymają, ponieważ swoje prymitywne poglądy świetnie sprzedają łatwowiernym laikom. 23

Ponadto chiropraktycy uważają wszystkie leki nie tylko za niepotrzebne, ale wręcz szkodliwe, za jady, za coś przeciw naturze. Pominąwszy wyraźnie, przedstawione wyżej, różnice między osteopatami a chiropraktykami łączy ich to, że zajmują się manipulacjami kręgosłupa, a także fakt, że kształcą się samodzielnie poza ramami oficjalnego zawodu lekarskiego oraz że przez długi czas nie współpracowali z naukami lekarskimi, nawet od strony teoretycznej. Dlatego musieli popaść w kolizję z naukową medycyną wszędzie, gdzie przebywali, a zwłaszcza w USA. Naturalnie, że ta kolizja (przede wszystkim jednak w USA) nie odbiła się tylko na polu sporów teoretycznych, ale przede wszystkim na polu walki konkurencyjnej, tj. byznesu, szczególnie dlatego, że osteopaci, a zwłaszcza chiropraktycy, niższymi stawkami honorariów podbijali ceny opłat lekarskich. Ponadto umyślnie przed chorymi obniżali znaczenie i osiągnięcia oficjalnej medycyny. Powody te uniemożliwiały wszelką rzeczową dyskusję, stało się to przedmiotem rozpraw sądowych i rozporządzeń administracyjnych, przez co sytuacja jeszcze bardziej się zaostrzała. Doszło do tego, że stowarzyszenia medyczne zakazały współpracować lekarzom z chiropraktykami, np. nie mogli oni posłać chorego, u którego stwierdzono wskazania do leczenia manipulacyjnego, do specjalisty, który potrafił to przeprowadzić, tj. do osteopaty czy chiropraktyka. Przy takim podejściu szkodę poniosła w końcu sama wiedza medyczna. Zamiast osiągnięcia osteopatów i chiropraktyków podbudować medyczną krytyką i przejąć od nich to, co jest pozytywne, potępiano wszystko jako szarlataństwo i zaniedbywano wszystko, co już znane, jak gdyby „na przekór" znaczeniu tych dziedzin, których wartość podkreślał już Hipokrates. Następstwem tego była też stale wzrastająca liczba dobrze prosperujących osteopatów, a szczególnie chiropraktyków. Rozwój wiedzy spowodował, że utrzymanie się takiego stanu było dalej niemożliwe zwłaszcza, że medycyna zwróciła uwagę na wypuklinę krążka międzykręgowego, przyczynę mechanicznego ucisku korzeni nerwowych. Lekarze sami zaczęli stosować trakcje i manipulacje w znieczuleniu, choć nie znali podstaw lepszej techniki manipulacyjnej. - Rozwój szkół osteopatycznych i chiropraktycznych w USA dowodzi, że rozwój manualnej medycyny na właściwych podstawach lekarskich jest możliwy dopiero przy odpowiedzialnej współpracy z oficjalną medycyną, jak to zarysowuje się tam współcześnie. Pozostaje jeszcze do opisania obraz rozwoju leczenia manipulacyjnego w Europie. W tym miejscu należy wymienić przede wszystkim szwajcarskiego lekarza Naegelego, ojca sławnego internisty i hematologa. Prawdopodobnie w tym samym czasie i niezależnie od osteopatów i chi-

24

ropraktyków w USA opracował on wiele chwytów, zwłaszcza odcinka szyjnego kręgosłupa, którymi leczył bóle głowy i inne, zwłaszcza szyjno-czaszkowe zaburzenia. O swojej pracy napisał w 1903 r. bardzo pouczającą książkę, która była powtórnie wydana w 1954 r. Był on w swoim czasie uczonym ó głośnym nazwisku, cytował go między innymi w piśmiennictwie czeskim prof. Hnatek w swojej książce o bólu głowy z 1913 r. (przedstawia tam jego chwyty i chwali ich skuteczność). Mimo to Naegeli nie stworzył własnej szkoły i jego osiągnięcia poszły znowu w zapomnienie. Dalszym znanym pionierem leczenia manipulacyjnego był J. A. Mennell. Był fizjoterapeutą, profesorem na londyńskim wydziale lekarskim, studiował metody amerykańskich osteopatów. Uznał je za dobre i otwarcie je propagował w licznych publikacjach, które są do dnia dzisiejszego najlepszymi podręcznikami, szczególnie jeśli chodzi o diagnostykę osteopatów i chiropraktyków. Uczył przede wszystkim średni personel służby zdrowia, albowiem z jego szkoły nie wyszli bardziej znani lekarze, którzy by kontynuowali bezpośrednio jego dzieło. Dlatego jego metody nie zostały szerzej rozpowszechnione wśród lekarzy angielskich. Chociaż Cyriax, będący do pewnego stopnia jego kontynuatorem i obrońcą leczenia manipulacyjnego, jako wybitny klinicysta i znawca narządu ruchu napisał świetny podręcznik („Textbook of Orthopaedic Medicine"). Jednak, jeśli chodzi o stronę techniczną, jego metoda manipulacyjna nie może równać się z techniką jego wielkiego poprzednika. Natomiast Stoddard, osteopata, który też ukończył medycynę, jest twórcą nowoczesnej techniki manualnej, diagnostyki czynnościowej, a jego podręcznik „Manual of Osteopathic Technique" jest, jeśli chodzi o stronę techniczną, nadal jeszcze aktualny. Na kontynencie europejskim nie doszło do większego przenikania teorii osteopatów i chiropraktyków. Dlatego nie stanowili oni zagrożenia dla lekarzy. Brakowało więc owej wrogości, mimo że przesądów i uprzedzeń było dosyć. Jedyna szkoła osteopatyczna w Europie znajduje się w Londynie (na kontynencie żadna), zaś szkoły chiropraktyczne poza USA w ogóle nie istnieją. Szkoły chiropraktyczne w USA zabraniały swym uczniom pochodzącym z zagranicy zakładania szkół chiropraktycznych w ich krajach, co jest typowym przejawem sekciarstwa XX wieku. Kiedy po drugiej wojnie światowej zainteresowanie lekarzy kręgosłupem i „dyskopatiami" wzrastało oraz możliwość mechanoterapii stała się oczywista, w różnych miejscach Europy dochodziło do współpracy lekarzy i osteopatów, ewentualnie również chiropraktyków i fizykoterapeutów (prof. de Seze ma w swojej klinice osteopatów). We Fran-

cji i Anglii działali lekarze osteopaci, tj. lekarze, którzy po doktoracie studiowali jeszcze osteopatię i uzyskali dyplom w tej dyscyplinie. Przeważnie są to uczniowie londyńskiej szkoły osteopatycznej, która dla lekarzy organizuje jednoroczne kursy. Lekarze ci ogłaszają również swoje doświadczenia, które są publikowane, a ich wartość jest dostępna dla oceny lekarskiej. Znane są takie nazwiska, jak np. Stoddard z Anglii, Lavazari, Maigne, Piedallu z Francji. Był to już niewątpliwy postęp, koniec sporów sądowych wzajemnych oczernień i początek leczniczej oraz naukowej współpracy. Między innymi osteopatom (Mitchell) zawdzięczamy pierwsze doniesienia o nowoczesnych sposobach mobilizacji przez pobudzanie i hamowanie mięśni (muscle energy technique). Nadal jednak pozostaje zasadniczy rozłam: z jednej strony medycyna, z drugiej osteopatia i chiropraktyka. Wiedza lekarska jest jednak jedna. Jeśli chodzi o przydatność metod leczenia albo kierunków w medycynie, stają się po krytycznym ich przewartościowaniu częścią całej medycyny. Ci, którzy te metody opanowali, są specjalistami w danej dyscyplinie lub specjalności. Uświadamiamy sobie to w związku ze wzrastającym do określonej miary zainteresowaniem lekarzy w różnych krajach Europy. I tak powstały stopniowo towarzystwa medycyny manualnej, której członkami są wyłącznie lekarze. We Francji są oni zrzeszeni w towarzystwie fizykoterapeutów medycznych, a leczenie manipulacyjne jest częścią przygotowania specjalisty w zakresie fizykoterapii. Ponieważ manualna medycyna jest technicznie wymagająca, dlatego nie jest łatwo jej się nauczyć. Niezbędną rzeczą jest zapewnienie szkolenia lekarzy. Z tego punktu widzenia bardzo znamienny rozwój nastąpił w RFN. Wielu nawet wybitnych lekarzy zapoznało się w jakiś sposób z chiropraktyką, a niektórzy również z osteopatią. Nie byli jeszcze zdecydowani, czy zajmować się tymi dziedzinami na własną rękę i dla osobistych zysków, ale systematycznie poddawali je badaniom naukowym i krytyce, a w końcu stworzyli rzeczywistą szkołę leczenia manipulacyjnego, gdzie szkoli się wyłącznie lekarzy. Powstały dwie zorganizowane grupy: bardziej znana „Arztliche Forschungs-und Arbeits-gemeinschaft fur Chiropraktik", przemianowana na „Forschungsgemeinschaft fur Arthrologie und Chirotherapie" (FAC) z siedzibą w Hamm i „Gesellschaft fur manuelle Wirbelsaule und Extremitatentherapie" (MWE) założona przez Sella, z siedzibą w Neutrauchburgu. Wśród ich członków znajdują się znane nazwiska, takie jak: Zuckschwerdt, Schuler. Szczególnie wiodącą postacią w FAC jest G. Gut-

mann — uczeń chiropraktyka i chiropraktycznego rentgenologa Sandberga — organizator kursów i autor licznych prac i monografii. Do tej grupy należą też A. Cramer, H. D. Wolff i in. Grupa ta ma już obecnie kilkuset członków, a co jeszcze najważniejsze — dziesiątki nauczycieli organizujących regularne kursy. Oba wymienione Towarzystwa założyły w 1966 r. „Niemieckie Towarzystwo Medycyny Manualnej", którego pierwszym prezesem był G. Gutmann, a następnie H. D. Wolff. W RFN był dobry klimat rozwoju manualnej medycyny, bowiem już wcześniej istniały kierunki i grupy, w szeregach których znajdowali się ludzie o znanych nazwiskach, tworzący zespoły określane jako „Nicht — Schulmedizin", a więc jako jakąś nieoficjalną medycynę. Od wyznawców leczenia odruchowego, określanych w Niemczech „Neuraltherapie" (Nonennbruch, Huneke), aż po medycynę naturalną (Natur heilkunde), homeopatię, akupunkturę, powstawały tutaj różne szkoły i sekty. Łączyły ich: krytyczne stanowisko do wiedzy dogmatycznej wykładanej na niemieckich wydziałach lekarskich, sprzeciw przeciw Virchowizmowi, całościowe spoglądanie na człowieka i nerwizm, chociaż w większości idealistyczny prąd z pozycji witalizmu i mistyki. Można przyjąć, że powodem powstania takich, poniekąd oderwanych prądów, jest z jednej strony nietolerancja panująca w niemieckich szkołach wyższych, z drugiej zaś strony zawsze w RFN występująca skłonność do sekciarstwa. Lekarze z FAC mogli znaleźć oparcie o wybitne osobistości, jaką np. był Gutzeit, profesor chorób wewnętrznych, który na swoją odpowiedzialność zaczął się zajmować wpływem kręgosłupa na choroby wewnętrzne, dalej Nonnenbruch i Zuckschwerdt, o których już nadmieniono, a wreszcie tak wybitna osobowość jak prof. Junghanns — współpracownik Schmorla i in. Jednakże w tym układzie tkwiła jeszcze słabość tej grupy lekarzy, ponieważ nie udało się jej ulokować na żadnym z niemieckich uniwersytetów. Kursy, które organizują FAC i MWE, są całkowicie prywatne i tym się charakteryzują. Całe nauczanie w FAC trwało cztery tygodnie, obecnie zaś jest prowadzone w 8 kursach jednotygodniowych. W tym czasie nie prowadzi się zajęć praktycznych z chorymi z braku kliniki manualnej. Dłużej trwające kursy dla lekarzy, którzy w większości prowadzą praktykę prywatną, są dla nich niemożliwe, a przecież takie kursy praktyczne są niezbędne. Ubezpieczalnie w RFN pozwalają już stosować leczenie manipulacyjne tym lekarzom, którzy mogą przedstawić zaświadczenie o pomyślnym ukończeniu odpowiednich kursów. - W podsumowaniu można stwierdzić, że w RFN 25

udało się w znacznej mierze pozyskać lekarzy do leczenia manipulacyjnego oraz pokonać rozłam między osteopatami a chiropraktykami. Wykłady na niektórych wydziałach lekarskich wprowadzono dopiero w 1973 r. Francuskim lekarzom udało się osiągnąć to już w 1965 r. Podobnie' i w bliskiej współpracy z niemieckimi lekarzami odbywał się rozwój leczenia manipulacyjnego w Szwajcarii, gdzie w 1958 r. odbył się pierwszy międzynarodowy zjazd. W kilka lat później doszło do zorganizowanego rozwoju grup lekarzy w Skandynawii. Tutaj udało się wybitnemu pracownikowi rehabilitacji Kaltenbornowi wraz z innymi jeszcze norweskimi pracownikami, którzy odbywali naukę osteopatii w Anglii, wciągnąć do współpracy lekarzy i utworzyć w ciągu paru lat wybitną szkołę, która ma swoich uczniów we wszystkich krajach skandynawskich. Współpracuje też blisko z grupą niemiecką i jej znaczenie polega na tym, że wytworzyła standardową technikę, która w wielu krajach europejskich stała się techniką wiodącą. W konkurencji z różnymi w większości chiropraktycznymi technikami wykazała przewagę londyńskiej szkoły osteopatycznej i dalej tę technikę rozwinęła oraz stworzyła pewien system nauczania lekarzy. Inną drogą, jeśli chodzi o nauczanie poszła Francja, gdzie od 1970 r. prowadzone są regularne długookresowe kursy dla lekarzy fizykoterapeutów w ramach wydziału lekarskiego w Paryżu pod kierunkiem dr Maigne. Pierwszy taki kurs trwał pięć miesięcy, a w przyszłości ma być jeszcze rozszerzony. Nauka trwa 20 godzin w tygodniu. W kursach FAC biorą regularnie udział również i lekarze z innych krajów: z Austrii, Szwajcarii, Belgii, Holandii, Danii, Norwegii, Szwecji i Włoch. Rozwój manualnej medycyny w Czechosłowacji doprowadził, że stała się ona pierwszym krajem socjalistycznym, w którym wprowadzono regularnie szkolenie i stosowanie metod manipulacyjnych w praktyce lekarskiej. Tutaj rozwój nastąpił odmiennie, bardziej logicznie i bardziej naukowo, gdyż była tam „dziewicza gleba". Z wyjątkiem niektórych ludowych znachorów, jak wszędzie indziej na świecie, egzystowała tu tylko jedna chiropraktyczka, wyszkolona w USA jeszcze przed I wojną światową, D. C. Czapova-Michaelisova. Jako typowa wychowanka szkoły Palmera musiała naturalnie wywoływać także sprzeciw wśród lekarzy i jej sposoby „jak sprzedawać swą sztukę", której nauczyła się również w USA, musiały wywoływać również sprzeciw w socjalistycznym społeczeństwie. To jednak na szczęście nie wystarczyło, aby w CSRS powstały zbyt wielkie uprzedzenia, takie jakie np. chiropraktyka wywołała na zachodzie. 26

Wyrazem prawidłowego działania w służbie zdrowia była decyzja, na podstawie której pod koniec 1951 r. zalecano, aby przebadać metody leczenia laików, a między nimi również chiropraktykę. To zadanie przypadło klinice neurologicznej akademika prof. K. Hennera w Pradze. W CSRS wiele wybitnych osób zajmowało się tzw. dyskopatią. Byli to zwłaszcza chirurdzy Bedrna, Jirasek, Kunc i tragicznie zmarły Budin, który napisał wybitne prace o kanale międzykręgowym. Z neurologów byli to: Svehla i Vinar, Budinova i Mathon, Cerny, dalej Obrda, Lewit i in. Dalszą ważną okolicznością była wtedy dyskusja o nauce P. Pawłowa, która wśród neurologów była potraktowana właściwie i przyczyniła się do skutecznego zrozumienia nerwizmu. Z tych powodów podejście do leczenia odruchowego w ogóle, a też do leczenia manipulacyjnego było bardziej naukowe i dla rozwoju przedmiotu bardziej pomyślne niż w RFN, gdzie, jak powiedziano, nerwizm był w dużym stopniu ograniczony witalizmem i mistyką. Z nerwizmu wywodzą się liczne prace o mechanizmach odruchowych w dyskopatii, niektóre prace Bajera i Salanskiego oraz cenna praca Sobotki. Następną korzystną okolicznością było dobre usytuowanie postępowej neurologii w Czechosłowacji, gdzie neurolodzy zajmują się w znacznej mierze zaburzeniami narządu ruchowego, które gdzie indziej należą do dziedziny ortopedii i rehabilitacji. To odnosi się nie tylko do kręgosłupa, ale dotyczy rozległej problematyki, jaką jest rehabilitacja narządu ruchu. Tak więc w CSRS bardziej niż gdziekolwiek rozwiązuje się problemy narządu ruchu i jego leczenia (rehabilitacji), leczenia odruchowego (fizykoterapii) i kręgosłupa (leczenie manipulacyjne) ze społecznego punktu widzenia nerwizmu i terapii odruchowej, z pozycji neurofizjologii (Miratsky, Obrda, Lewit i in.). Z tego punktu widzenia również i neuroradiologia rozwiązuje problemy diagnostyki czynnościowej kręgosłupa (Jirout, Levit). Można więc było oczyścić leczenie manipulacyjne od naleciałości „teorii" chiropraktycznej i od komercjalizacji, które ją zdyskredytowały, wykazać jej skuteczność na przypadkach klinicznych i prawidłowo określić zakres jej stosowania. To leczenie manipulacyjne natrafiło na zdrową krytykę i pewne wątpliwości były rzeczą tylko korzystną. Decydujące były dwie przychylne okoliczności związane z ustrojem państwowym: problem walki konkurencyjnej nie istnieje, a problemy prestiżowe nie mogą odgrywać decydującej roli. Kiedy metoda leczenia manipulacyjnego sprawdziła się w praktyce na dużym materiale klinicznym, a laickie społeczeństwo zaczęło domagać się udostępnienia tego leczenia szerokim warstwom pracującym,

zostało wydane, przez Ministerstwo Zdrowia i jego Radą Naukową, polecenie Instytutowi Doskonalenia Lekarzy, aby zajął się nauczaniem w tej dyscyplinie. Znaczyło to, że po raz pierwszy w dobie współczesnej leczenie manipulacyjne wywodziło się bezpośrednio z klinicznego ośrodka naukowego i stało się dyscypliną oficjalnej medycyny. Od 1960 r. są regularnie organizowane 3-miesięczne kursy dla lekarzy, na których naucza się zarówno leczenia manipulacyjnego, jak i podstaw leczenia odruchowego oraz leczenia narządu ruchu. Ten typ nauczania był wprawdzie pierwszorzędny i pozwolił na wychowanie dobrych „pionierów" leczenia manipulacyjnego, był jednak za bardzo wyczerpujący. Dlatego od 1968 r. są kursy przerywane, tak jak to jest w innych krajach europejskich. 3 kursy po 14 dni każdy kończą się egzaminem. W tych kursach może też uczestniczyć większa liczba lekarzy. Aby rozwój postępował szybciej, utworzono w 1968 r. Związek Nauczycieli i przeprowadzono decentralizację kursów do różnych województw. W ten sposób zwiększyła się liczba wyszkolonych lekarzy do 210 w 1974 r. W 1967 r. była zorganizowana komisja, a w 1970 sekcja leczenia manipulacyjnego i odruchowego w ramach Towarzystwa Rehabilitacyjnego. W ten sposób wyjaśniło się również zaszeregowanie leczenia manipulacyjnego do rehabilitacji, wspólnie z leczeniem narządu ruchu i leczeniem odruchowym, rozumianym z punktu widzenia nerwizmu i czynności. Podobny rozwój jak w CSRS miał miejsce w NRD. Mniejsza liczba lekarzy była wyszkolona już w latach 50 w RFN, potem doszło do pewnej stagnacji. Jest zasługą prof. M. Kraussa, że leczenie manipulacyjne rozpoczęto podobnie jak w CSRS nauczać oficjalnie w ramach „Akademie fur arztliche Fortbildung". W tym zakresie uzyskał pomoc nauczycieli CSRS, szczególnie Lewita. Pierwszy kurs był zorganizowany w 1965 r., a w 1968 r. działało już własne grono nauczycieli i od tego okresu rozwój leczenia manipulacyjnego w NRD burzliwym krokiem posuwał się naprzód. Podobnie jak w CSRS odbywają się 3 kursy po 14 dni, ponadto wiele krótszych kursów doskonalących. W 1971 r. w Bułgarii został zorganizowany pierwszy kurs w ramach Zakładu Doskonalenia Lekarzy w Sofii przez nauczycieli czechosłowackich, który ukończył się w 1972 r. W Polsce było zawsze zainteresowanie manualną terapią, lecz ograniczało się do kręgu znachorów i laików. Dlatego nie mogło być rozwoju naukowego i szkolenia. Mała liczba ocalałych po II wojnie światowej lekarzy nie była w stanie śledzić rozwoju manualnej medycyny w świecie. Opóźnienia w tym zakresie były też związane z faktem, że leczenie fizykoterapeutyczne zostało zdo-

minowane przez rehabilitację, której rozkwit nastąpił bardziej w kierunku ortopedycznym, mniej zaś na początku w problematyce neurologicznej, odruchowej. Na Górnym Śląsku w Katowicach zaistniały w latach 60 możliwości związane z rozwojem szkoły neurologicznej oraz faktem, że w wysoko uprzemysłowionym górniczym regionie problemem stały się zespoły bólowe kręgosłupa, których leczenie przez neurologów metodami farmakologicznymi, a przez ortopedów operacjami, nie dawały zadowalających efektów. Również stosowanie ogólnych metod leczenia fizykalnego i nie ukierunkowanych zabiegów rehabilitacyjnych (wyciągi, gimnastyka, masaże, próby innych prostych zabiegów manualnych, na podstawie przeczytanego piśmiennictwa itp.) nie było wystarczające. Dopiero od 1971 r. zasadami manualnej terapii zainteresowali lekarzy śląskich na Wojewódzkich Zjazdach Lekarskich prof. dr. F. Gerstenbrand, dr H. Tilscher z Austrii przy współudziale doc. Musioła z Katowic. Od 1974 r. po przeszkoleniu na regularnych kursach w NRD i w CSRS przez doc. K. Lewita i dr. J. Sachse — prof. A. Musioł rozpoczął organizację szkolenia lekarzy w cyklu 3 kursów 14-dniowych oraz pojedynczych kursów informacyjnych, przy czym wykładowcami byli przede wszystkim prof. K. Lewit z Pragi i dr Sachse z Berlina. Ponadto podstawy manualnej terapii są wykładane w Śląskiej Akademii Medycznej na Wydziale Lekarskim w Katowicach w ramach zajęć w I Klinice Neurologii CSK śląskiej AM. W socjalistycznym ustroju państwowym leczenie manipulacyjne ma najlepsze możliwości nastawienia się na profilaktykę, zwłaszcza u dzieci i młodzieży oraz w zakładach pracy. W latach ostatnich z powodzeniem rozwija się międzynarodowa współpraca w dziedzinie medycyny manualnej. Pierwszy Światowy Kongres „Terapii Manualnej" odbył się w Szwajcarii w 1958 r., drugi w 1960 r. w RFN, trzeci w 1962 r. w Nicei we Francji. Na tym Kongresie lekarze postanowili założyć Międzynarodowe Towarzystwo Medycyny Manualnej. Powołanie tego Towarzystwa nastąpiło na pierwszym Kongresie Międzynarodowej Federacji Medycyny Manualnej w 1965 r. w Londynie (FIMM). Jej pierwszym prezesem został J. C. Terrier ze Szwajcarii. Na drugim Kongresie tego nowego towarzystwa w 1968 r. w Salzburgu (w Austrii) prezesem został R. Maigne, a na trzecim Kongresie w 1971 r. w Monaco prezesem wybrano G. Gutmanna (RFN). Czwarty Kongres w 1974 r. odbył się w CSRS w Pradze. Na tym Kongresie w 1974 r. członkami FIMM było 13 państw: Belgia, Czechosłowacja, Dania, Francja, Holandia, Włochy, RFN, Norwegia, Austria, Szweccja, Szwajcaria, USA i W. Brytania. Kongres piąty odbył się w 1977 roku w Kopenhadze w Danii, a o27

statni szósty w 1979 roku w Baden-Baden (RFN). Programem wszystkich towarzystw jest, aby leczenie manipulacyjne stało się zajęciem lekarzy, a nie szkół laickich. Z historycznego rozwoju leczenia manipulacyjnego wypływa wniosek, że leczenie manipulacyjne kręgosłupa jako jedna z najważniejszych dyscyplin leczenia odruchowego musi być, tak jak za Hipokratesa, niepodzielną częścią medycyny i dlatego muszą ją prowadzić lekarze specjalnie do tego celu szkoleni.

Doświadczenie uczy, że nie jest wskazane, aby prowadzili ją laicy lub pomocniczy personel służby zdrowia. Uważamy za niezbędne, aby w przyszłości również studenci medycyny dowiedzieli się więcej o zasadach leczenia odruchowego i manipulacyjnego. Należy uwalniać leczenie manipulacyjne od naleciałości i terminologii chiropraktyków oraz osteopatów, i dlatego właśnie mówimy o leczeniu manipulacyjnym, manualnej medycynie, a nie o osteopatii lub chiropraktyce.

2. ETIOLOGIA I PATOGENEZA

2.1. MORFOLOGICZNY I CZYNNOŚCIOWY PUNKT WIDZENIA W części wstępnej podano, że leczenie manipulacyjne jest ukierunkowane na zagadnienia mechaniki kręgosłupa, to jest na przywrócenie czynności w segmencie ruchowym. Możliwości tego leczenia należy oceniać według etiopatogenezy kręgopochodnych zaburzeń. Zmiany czynnościowe nie zawsze odpowiadają morfologicznym. W piśmiennictwie nadal przyjmuje się jako przyczynę bólów kręgosłupowych, tzw. spondylozy, osteochondrozy, dyskopatie, czyli zmiany zwyrodnieniowe. W ten sposób dolegliwości te uznaje się jako przeznaczone przez los. Zapewne dlatego, że w obrębie krążka międzykręgowego istotnie wykazano przedwczesne zmiany zwyrodnieniowe, polegające na: 1) zmniejszeniu w czasie ontogenezy unaczynienia krążka międzykręgowego, 2) pojawieniu się pod koniec pierwszej dekady życia, jak to stwierdził Tondury, szczeliny w annulus fibrosus szyjnej części kręgosłupa, 3) wysychaniu jądra miażdżystego już pod koniec drugiej dekady życia i 4) fakcie wypuklenia się krążka międzykręgowego tylko tych krążków, w których występują wspomniane początki zmian zwyrodnieniowych. Jednak nie zawsze zmiany zwyrodnieniowe wpływają negatywnie na stan zdrowia. Stają się prawidłowością po 50 r. ż., a po 70 są nawet nieuniknione, przy czym nie muszą im odpowiadać dolegliwości. Zmiany zwyrodnieniowe mogą mieć różne przyczyny i następstwa. Czasem jest to zwykłe zużycie, kiedy indziej następstwo urazu lub przeciążenia (osteofity) utrwalającego zmienioną stabilność (np. w kręgozmyku). Ponieważ często stwierdzamy, że zmiany określane jako „zwyrodnieniowe "są zazwyczaj następstwem, a nie przyczyną patologicznych procesów, dlatego można je porównać do blizny. Podobnie jak blizny są świadectwem już zmienionego miejsca, co nie jest bez znaczenia przy występowaniu nowych, nakładających się zmian. Trudno zrozumieć, w jaki sposób same zmiany zwyrodnieniowe łącznie z osteofitami mogłyby powodować dolegliwości, gdyż są to struktury powoli rosnące, do których części miękkie mogą się odpowiednio dopasowywać. Nawet miękki guz, czy

tętniak aorty mogą wycisnąć pozornie twardą kość. Duus i wsp. przekonywająco wykazali, że przy zmianach zwyrodnieniowych w otworze międzykręgowym pozostaje wystarczająco miejsca dla nerwu i naczyń, ponieważ odpowiednio przekształcają się wyrostki stawowe. Zaawansowane zmiany zwyrodnieniowe krążków międzykręgowych nie tylko nie oznaczają wypuklenia jądra miażdżystego, lecz zwłókniałe jądro stanowi nawet mniejsze niebezpieczeństwo wypukliny. Zmiany zwyrodnieniowe także nie tłumaczą nagłych pogorszeń i remisji bólów kręgosłupowych. Nie dziwi więc, że liczne badania statystyczne nie wykazały zależności objawów klinicznych u osób ze zmianami w obrazie radiologicznym i bez tych zmian. Zatem, zgodnie z poglądem Reischauera, zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa należy uważać jako „kamienne pomniki" przebytego procesu chorobowego. Bardziej interesujące jest uwypuklenie krążka, będące morfologicznym substratem ucisku korzenia nerwowego, od dziesiątków lat znajdujące się w centrum zainteresowań lekarskich. Wyniki operacyjnego usunięcia wypuklonej tkanki krążka wykazały doświadczalnie natychmiastowe zniknięcie uporczywych bólów. Zabiegi te po raz pierwszy udowodniły mechaniczny czynnik choroby i zwróciły uwagę lekarzy na kręgosłup. Mimo że fakt ten miał ogromne znaczenie, doprowadził jednak do uogólnień, które nadal wpływają na wyobrażenia o patogenezie chorób kręgowych. Uogólnieniem jest stwierdzenie, że jeżeli wypadnięcie krążka jest najczęstszą przyczyną zespołów korzeniowych kończyn dolnych, to powoduje także poza „lumbago" inne bóle w okolicy lędźwiowej, często poprzedzające bóle korzeniowe. Dalszym błędnym uogólnieniem jest odniesienie przyczyny bólów w okolicy lędźwiowej do bólów całego kręgosłupa w innych miejscach, a więc np. dla objawów korzeniowych kończyn górnych przyjęcie również tej samej przyczyny wypuklenia krążka. Nieprawidłowościom krążka międzykręgowego przypisywano też inne objawy, określane jako wertebrogenne, np kręgopochodne bóle głowy, objawy trzewne itp. Jednak praktyka kliniczna wykazała, że wypuklenie krążka ma istotne znaczenie tylko w obrębie 3 ostatnich krążków lędźwiowych, w innych zaś miejscach kręgosłupa 29

bywa wyjątkowo. Wprawdzie może powodować ucisk na rdzeń lub ogon koński, lecz, jak to wynika ze wszystkich statystyk operacyjnych, operacje krążków spoza okolicy 2—3 ostatnich lędźwiowych stanowią znikomy procent. Nawet gdy wypuklenie dotyczy 3 ostatnich krążków lędźwiowych, to nie wyjaśnia całego procesu chorobowego. Brak jest bowiem odpowiedniego stosunku zależności pomiędzy wielkością wypuklenia krążka a zaawansowaniem stanu klinicznego. Wszystkie duże zestawienia statystyczne, dotyczące zabiegów operacyjnych, podają, że w ok. 10% przypadków typowych ucisków korzeniowych nie znaleziono wypuklenia krążka. Z drugiej strony wiadomo, na podstawie badań sekcyjnych z uprzednio zbieranymi wywiadami chorobowymi (Mc Ray), że wypukleniu krążka nie muszą towarzyszyć objawy kliniczne bólowe okolicy lędźwiowej kręgosłupa. Badania mielograficzne wykazały (nie wchłanialnymi środkami kontrastowymi, olejowymi), że wypuklenie krążka uchwycone w okresie ostrych objawów korzeniowych utrzymuje się i w okresie remisji. Zatem, wypuklenie krążka nie może w pełni wyjaśnić korzeniowej kompresji w odcinku lędźwiowym kręgosłupa. Mamy więc do czynienia z chorobą, która zajmuje z punktu widzenia przebiegu i prognozy swoiste miejsce w dziedzinie chorób kręgopochodnych. Ponieważ ani zapalne, ani inne patologicznoanatomiczne zmiany nie wyjaśniają większości rozpowszechnionych zaburzeń kręgopochodnych, należy wnioskować, że morfologiczny punkt widzenia nie wystarcza do wyjaśnienia patogenezy. Z doświadczeń klinicznych dotyczących zaburzeń kręgopochodnych, opartych na manualnej terapii, wiemy, że przy zaburzeniach kręgopochodnych zawsze stwierdzamy zaburzenia czynnościowe, a w pierwszym rzędzie ograniczenie ruchu (zablokowania), rzadziej zwiększoną ruchomość (hipermobilność). Odpowiadają temu obrazy radiologiczne (Schon, Jirout i in.), z których wynika, że w pierwszym ostrym stadium choroby u młodych pacjentów nie ma jeszcze zmian morfologicznych, zwyrodnieniowych nawet w przypadku zaawansowanych klinicznie. Innymi słowy: właśnie w decydującym, wczesnym stadium choroby morfologiczny punkt widzenia może wprowadzić w błąd. Zaburzenia czynności można stwierdzić nie tylko klinicznie, ale również radiologicznie odpowiednią techniką zdjęć. Oczywiście, jako nieprawidłową czynność rozumiemy nie tylko zaburzenie czynności ruchowej, ale i statyki oraz postawy ciała. Widać więc, że zmiany czynności można w przypadkach bólów kręgosłupowych stwierdzać bez trudu nie tylko klinicznie, ale i radiologicznie znacznie wcześniej niż zmiany morfologiczne. 30

Ponieważ zaburzenia czynnościowe bywają odwracalne, tzn. możliwe do wyleczenia, dlatego przedmiotem dalszego zainteresowania są przede wszystkim zaburzenia czynności kręgosłupa. 2.2. CZYNNOŚĆ KRĘGOSŁUPA Należy rozróżniać następujące 3 główne zadania kręgosłupa: a) ochronę układu nerwowego i czynność podporową ciała, b) ruchową oś ciała, c) udział w utrzymaniu równowagi ciała. Jeżeli chodzi o pierwsze dwie czynności, jest to typowa dialektyczna jedność przeciwieństw. Odpowiednio ujął to Gutmann: „kręgosłup musi być tak ruchliwy, jak tylko jest to możliwe i tak stały, jak jest to potrzebne". Wystarczy sobie uświadomić duży zasięg ruchu w odcinku czaszkowo-szyjnym, gdzie jest zlokalizowany rdzeń przedłużony z ośrodkami życiowymi, aby zrozumieć zakres tych sprzeczności. Dlatego nie można mówić oddzielnie o zaburzeniach tych dwóch podstawowych czynności: idzie o dwie strony jednej rzeczy, jedna warunkuje drugą. Jeżeli nieprawidłową czynnością jest zagrożony układ nerwowy (np. rdzeń), dochodzi do obrony mięśniowej (defense musculaire) i do unieruchomienia. Kręgosłup o naruszonej czynności ruchowej nie wykazuje poprawnie czynności ochronnej. Dochodzi do zwiększonego napięcia części miękkich, które z kolei może powodować podrażnienie i uszkodzenie struktur nerwowych (arachnoiditis). Następstwem uszkodzenia rdzenia jest troficzne zaburzenie, szczególnie krążka (Sobótka). Poprawna czynność ruchowa osi ciała nie tylko wpływa na zawartość kanału kręgowego, lecz i na sprawną czynność całego narządu ruchu, na kończyny i stawy, na pracę mięśni i prawdopodobnie na czynność narządów wewnętrznych. Złożone wzajemne stosunki czynnościowe nakazują rozpatrywać kręgosłup zawsze w ścisłym związku z miednicą, kończynami dolnymi oraz stanem i czynnością mięśni. Jeżeli znaczenie dwóch pierwszych zadań kręgosłupa już na pierwszy rzut oka jest widoczne, to trzecie zadanie utrzymania równowagi ciała wymaga bliższego wyjaśnienia. Dlaczego to zagadnienie wydaje się tak ważne? Wiadomo o tonicznych odruchach szyjnych, które mają obok błędnika decydujące znaczenie w utrzymywaniu prawidłowego położenia ciała w przestrzeni. Człowiek może za pomocą wzroku i propriocepcji łatwo kompensować dysfunkcję błędnika (nie dotyczy to zawrotów błędnikowych). Do utrzymania równowagi w pionowej pozycji ciała niezbędne jest zachowanie czucia proprioceptywnego zwłaszcza w obrębie krę-

gosłupa, podczas gdy błędnik nie jest tu bezwzględnie potrzebny. Doświadczenie kliniczne w zawrotach, w tym także w chorobie Meniere'a, zwróciły uwagę na decydujące znaczenie zaburzeń czynnościowych kręgosłupa w większości tych przypadków. Współistniejące zaburzenie słuchu w tych przypadkach nie jest tak bardzo zależne od czynności kręgosłupa. Zatem, nie można tego wyjaśniać tylko podrażnieniem tylnego szyjnego układu sympatycznego lub zaburzeniami naczyniowymi w obrębie arteria vertebralis, które obejmują równocześnie organ słuchu i labirynt, lecz wpływem proprioceptorów szyjnych stawów międzykręgowych, które prawdopodobnie oddziaływają na labirynt. Problem nie kończy się na szyjnych proprioceptorach, tzn. na tonicznych szyjnych odruchach. Komendantów wykazał w badaniach na królikach, że toniczne odruchy można wywoływać również w okolicy krzyżowej i mówi o krzyżowo-ocznych i krzyżowo-głowowych odruchach. Stwierdził on, przy obracaniu okolicy biodrowej wokół pionowej osi, przy jednoczesnym unieruchomieniu głowy, że gałki oczne obracały się w kierunku przeciwnym. Jeżeli głowa pozostała ruchoma, to wówczas gałki oczne i głowa powoli obracały się w kierunku przeciwnym. Zapis EMG z mięśni prostych oczu dowiódł, że były to odruchy toniczne.

czącą oczy i błędniki. Ta ostatnia płaszczyzna jest utrzymywana za pomocą utrwalonego stereotypu. Niekorzystny wpływ lumbago u chorych w powstawaniu zawrotów i korzystny wpływ unieruchomienia okolicy lędźwiowej chorych wykazał Ushio i współautorzy (1973) za pomocą statokinezjometru. U człowieka (Cramer) stawy głowowe poprzez szyjne odruchy toniczne utrzymują czynność kręgosłupa poprzez mięśnie posturalne. Natomiast miednica oddziaływa bardziej na statykę. Jakiekolwiek odchylenia i zaburzenia wymienionych dwu miejsc oparcia musi kompensować przede wszystkim sam kręgosłup. Dlatego zaburzeń kręgosłupa nie można umiejscawiać tylko do jednego miejsca. Nie można też więc widzieć tylko miejscowego zaburzenia czynności kręgosłupa, jak życzą tego sobie neurochirurdzy — aby zawsze dokładnie lokalizować wypadnięcie krążka, gdyż prowadzi to do przeoczenia zaburzeń czynnościowych, często oddalonych od miejsca bólu. Dostrzeganie tylko krążka międzykręgowego jako czynnika chorobowego było błędne między innymi dlatego, że zwracając uwagę na zmiany miejscowe nie pozwoliło na zrozumienie całokształtu zaburzeń kręgosłupa w ramach całego układu ruchowego.

Ponieważ odruch toniczny wywołany proprioceptorami w okolicy krzyżowej wywołuje skręcenie gałek ocznych w kierunku przeciwnym do tonicznego, szyjnego odruchu, można zatem jeden z nich wytłumić drugim. W tych przypadkach odruch szyjny jest silniejszy od krzyżowego i zależy od wielkości obrotu: im większy obrót tym większy efekt. Zależy to również od czasu trwania doświadczenia. Wówczas po wywołaniu odruchu szyjnego pojawia się słabszy odruch krzyżowy. Oczywiście cały ten mechanizm ma na celu utrzymywanie prawidłowego pola wzrokowego zwierzęcia, gdy dochodzi do wychyleń ciała i głowy. Odpowiednio do tego szybkość powstawania tych odruchów jest duża. Przy zmianach wychyleń z jednej strony na drugą udało się zanotować zmiany tonicznego napięcia badanych mięśni przy częstotliwości 200 wychyleń na minutę. Znaczenie tych doświadczeń polega na wykazaniu na prostym przykładzie, że kręgosłup jako ruchowa oś ciała i organ równowagi działa jako jednostka czynnościowa kierowana odruchem, gdzie jedna część kręgosłupa ma wpływ na drugą lub z nią współdziała. Innymi słowy: jeżeli dojdzie do zmiany ustawienia lub czynności kręgosłupa w jednym jego końcu, to natychmiast odruchowo objawi się na całej osi. Należy przy tym podkreślić, że oba końce kręgosłupa są utrzymane w pozycji w zasadzie stałej, to jest miednica przez równość dolnych kończyn, a głowa przez płaszczyznę łą-

2.3. ZNACZENIE REGULACJI NERWOWEJ Kręgosłup i jego czynności są kierowane przez układ nerwowy. Odgrywają tu rolę nawyki ruchowe, postawy i przebiegu ruchów, które powstają w rozwoju osobniczym, na zasadzie łańcuchów odruchowych bezwarunkowych i warunkowych, które nazywamy stereotypami ruchowymi lub „motor patterns" według Jandy. Bywają one dla każdej jednostki do tego stopnia charakterystyczne, że poznajemy je po sposobie jego poruszania się. Testy poszczególnych grup mięśniowych pozwalają sprawdzać różną zależność stosunku ich ułożenia siły w każdym stawie. Właśnie zaburzenia tej „równowagi" pomiędzy poszczególnymi mięśniami i grupami mięśniowymi tzw. stereotypów ruchowych są najczęściej wynikiem naszego sposobu życia i mają w schorzeniach kręgopochodnych duże patogenetyczne znaczenie. Także kierowanie utrzymaniem postawy i statyki jest w obrębie kręgosłupa równie istotne. Jednakże współczesny sposób życia w stopniu wzrastającym obciąża statycznie narząd ruchu, stąd zaburzenia statyki mają odpowiednie znaczenie. Właśnie statyczne przeciążenie jednych grup mięśniowych, a ruchowe zaniedbywanie innych jest obecnie najważniejszą przyczyną zaburzeń stereotypów ruchowych. Wadliwe stereotypy ruchowe i obciążenie są głównymi przyczynami czynnościowych zaburzeń kręgosłupa. Każde czynnościowe zaburzenie kręgosłupa wy31

wołuje proces odruchowy, mający na celu jego kompensację. W przypadkach manifestujących się objawami klinicznymi duże znaczenie ma podrażnienie bólowe. Reakcje te przebiegają zarówno miejscowo, jak i centralnie. Od progu wrażliwości bólowej i reaktywności podrażnionych struktur nerwowych zależy, czy zaburzenie mechaniczne wywoła, czy nie wywoła objawów choroby. Rozstrzygnięcie tego zachodzi już na poziomie segmentu rdzeniowego i pod wpływem regulacji (tłumiącej) ośrodkowej. Nerwowa regulacja ma więc podwójne zadanie: odpowiada za prawidłową czynność kręgosłupa przez zapewnienie prawidłowych stereotypów ruchowych, a przy powstaniu zaburzenia czynności zapewnia odpowiednią kompensację. Z drugiej strony bolesne podrażnienie wywołane wadliwym (antalgicznym) ruchowym stereotypem może umocnić się w układzie centralnym i w ten sposób utrzymać proces chorobowy. Nerwowa regulacja oddziaływa także na procesy troficzne zwyrodnienia krążków, wykazał to Sobótka w doświadczeniu na królikach, wywołując zwyrodnienie krążków międzykręgowych po przewlekłym ucisku korzeni nerwowych w otworze międzykręgowym tego segmentu. Kręgosłup musi przystosować się do najrozmaitszych wymagań otoczenia, jakie niesie cywilizacja — od ław szkolnych do środków komunikacji, fabryk, kopalń, traktorów, maszyn do pisania itp. Przystosowanie dla osób w starszym wieku z już ustalonymi stereotypami jest trudne szczególnie wtedy, gdy są zmuszane do zmiany swojego środowiska pracy, np. z pracy fizycznej na umysłową i odwrotnie, bez umożliwienia im zdobycia odpowiedniego nawyku w sensie treningu. Oczywiście nie jest przypadkiem, że ofiarami zaburzeń kręgopochodnych stają się przeważnie osoby z niedostateczną regulacją układu nerwowego, tzn. ludzie wegetatywnie i psychicznie chwiejni. Nie dziwi więc częste występowanie kłopotów kręgopochodnych u neurotyków i reakcji neurotycznych w większości przypadków przewlekłych dyskopatii. Zasługą Starego i Figara jest wykazanie doświadczalne „neurotycznej reakcji". Mianowicie chorzy z zaburzeniami wyższych nerwowych czynności zazwyczaj znacznie szybciej i o wiele silniej przyswajali warunkowe odruchy bólowe w porównaniu do ludzi zdrowych, a więc dochodziło do tworzenia się patologicznej bolesnej dominanty, jak to też wykazywała praktyka kliniczna. Kunc, Stary i Setlik na podstawie badań kontrolnych u chorych operowanych wykazali, że przebieg pooperacyjny w znacznym stopniu zależy od stanu psychicznego chorych. Zgodny z tym jest też Gutzeit, który bezpośrednio określa psychiczną zależność jako charakterystyczny rys schorzeń kręgopochodnych. Reischauer, Vitek, Svechla i in. u32

ważają psychoterapię za składnik leczenia chorób kręgopochodnych. Zwróciliśmy uwagę na znaczenie dyskoordynacji ruchowej chorych w wyniku zdominowania bólowego, które zaburzają prawidłowy stereotyp ruchowy. Gimnastyka lecznicza nie tylko poprawia motorykę, ale często ma dobry wpływ na psychikę. Nie jest przypadkiem, że mądrość ludowa już dawno wiedziała o bliskiej zależności między kręgosłupem a psychiką (prosty, krzywy kręgosłup itd.), między postawą ciała a stanem duchowym (Svechla, Langen). Wpływ lękowej nerwicy depresyjnej na kręgosłup szyjny statystycznie udowodnili Sracek i Skrabal (1974). 2.4. SWOISTE CZYNNOŚCIOWE ZABURZENIA KRĘGOSŁUPA Przedstawiono znaczenie regulacji nerwowej w układzie ruchowym. Jednak nie można tej regulacji utożsamiać z czynnością kręgosłupa, bowiem zaburzenie tej regulacji nie oznacza czynności kręgosłupa i odwrotnie. Silny, psychiczny zrównoważony człowiek, ze sprawnymi stereotypami mięśniowymi może również mieć dolegliwości kręgosłupowe, a w końcu także wypuklinę jądra miażdżystego, z drugiej strony ciężkie choroby neurologiczne uszkadzające motorykę niekoniecznie wywołują dolegliwości kręgosłupowe. Hanraets podaje, że u chorych na sclerosis multiplex z zaburzeniami ruchowymi 20% ma bóle kręgosłupowe. Chociaż w przypadkach sclerosis multiplex z zaburzeniami chodu bóle kręgosłupowe były częstsze, to jednak pozostałe 80% chorych nie miało bólów kręgosłupa. Schaltenbrand stwierdził u 1420 chorych na sclerosis multiplex tylko w 22,3% przypadki z bólami kręgosłupa. Henraets podaje, że u 61 chorych na syringomielię w 8 przypadkach (13%) stwierdził bóle krzyża. Jirout i Szymonowie nie stwierdzili u dzieci po przebytym poliomyelitis większej liczby zmian czynnościowych kręgosłupa w czasie dynamicznego badania radiologicznego (skłon do przodu i do tyłu). Nawet największe zaburzenie regulacji nerwowych nie dowodzi jeszcze choroby kręgosłupa, i nie może jej w pełni wyjaśniać, gdyż kręgosłup jest strukturą mającą swoje własne, swoiste prawidła. Z analogiczną sytuacją spotykamy się również i w innych dziedzinach medycyny. Zaburzenia regulacji nerwowej mają duże znaczenie w wielu chorobach wewnętrznych, takich jak: kardiologia, gastroenterologia i inne. Mimo to konieczna jest znajomość specyficznych zaburzeń w tych narządach wegetatywnych, aby można zrozumieć patogenezę i właściwe znaczenie regulacji nerwowych. Nie jest to odstępstwo z pozycji nerwizmu, a odwrotnie nerwizm może być tylko wtedy dobrze ro-

zumiany, gdy prawidłowo ocenimy stosunek regulacji nerwowych do poszczególnych struktur organizmu. Zatem, trzeba znaleźć i określić w obrębie samego kręgosłupa swoiste zaburzenia, które początkowo dotyczą tylko jego czynności i są odwracalne. Takim typowym zaburzeniem jest ograniczenie ruchomości pewnego miejsca kręgosłupa (odwracalne), a więc tak zwane zablokowania lub nadmierna ruchomość, nazywana miejscową patologiczną hipermobilnością. Przedstawione zaburzenia ruchomości najczęściej dotyczą „ruchowego segmentu" według Junghannsa (ryc. 2). Pod tym pojęciem jest rozumiana jednostka czynnościowa, składająca się z krążka i ze stawów lub, jak niektórzy także piszą: z przedniego i tylnego połączenia międzykręgowego. Przy czym międzykręgowe stawy działają jako tory (szyny); wyznaczające kierunek lub oś ruchu, a krążek jest elastycznym zderzakiem, który jednocześnie zapewnia trwałość połączenia.

ności i wynik kliniczny nie zależą od efektu repozycyjnego. 2. Repozycja krążka Niektórzy autorzy przypuszczają, że w czasie leczenia manipulacyjnego najważniejsza jest repozycja krążka. Zwolennikami tej teorii są de Seze i jego szkoła (Thierry, Mieg, R. Maigne) oraz Cyriax. Trudno wyobrazić sobie, aby za pomocą manipulacji kręgosłupa, następującej z zewnątrz kręgosłupa, kiedy nie możemy poznać ułożenia wysuniętego lub wypadniętego jądra miażdżystego, mogłoby dojść do celowane] repozycji. Ponadto leczenie manipulacyjne ma również ten sam skuteczny wpływ na połączenie stawowe segmentów, gdzie brak jest krążków, tzn. w segmentach głowowych, stawach krzyżowo-biodrowych, stawach kończyn. 3. Uwięźnięcie meniskoidów (łąkotek) Według teorii Zuckschwerdta i wsp., a szczególnie Emmingera, w zablokowaniu dochodzi do uwięźnięcia łąkotek i tłuszczowych poduszeczek w stawach międzykręgowych. Ta teoria nie pozostała bez krytyki (Penning i Tondury, Keller i in.), a ostatnio też nie zgadza się z nią sam autor (Emminger, 1967). Jednak teoria ta została w ostatnich czasach poparta i rozwinięta w pracach czeskich autorów (Kos, 1968; Wolf, 1971). 2.4.1. Zablokowanie jako objaw odruchowy W poprzednim rozdziale wspomniano już o zmianach odruchowych powstałych przy zablokowaniu. Interesujące obserwacje Starego i wsp. wykazały istnienie reakcji pletyzmograficznych w niektórych (ostrych) zespołach korzeniowych. Mianowicie, po dodatkowym elektrycznym podrażnieniu dochodziło do ' rozszerzenia naczyń krwionośnych zamiast do ich zwężenia, a po leczeniu manipulacyjnym

Ryc. 2. Segment ruchowy wg Junghannsa (białe pole). Konieczne będzie wyjaśnienie pojęcia odwracalnego zablokowania czynności ruchowej segmentu, ponieważ zaburzenie to jest najczęściej leczone sposobami manipulacyjnymi. W piśmiennictwie znane są nam niżej podane teorie. 1. Teoria subluksacyjna Jej wyznawcami są nadal jeszcze chiropraktycy. Pod pojęciem „subluksacja" rozumieją oni co innego niż chirurdzy i traumatolodzy, a mianowicie — skręcenie stawu w maksymalnej, ale jeszcze fizjologicznej pozycji. Teoria ta nie zdała egzaminu. Gdyby była prawdziwa, to po manipulacji należałoby spodziewać się pewnego rodzaju „repozycji", tzn. powrotu z ustawienia krańcowego do pozycji neutralnej. Zachodzi to jednak wyjątkowo i prawie wyłącznie w obrębie stawów głowowych. Jednakże w takich przypadkach normalizacja czyn3 — Leczenie manualne

Ryc. 3. Pletyzmograficzny zapis nocycepcyjnego bodźca w zespole korzeniowym. Na początku bodziec (pierwsza strzałka) powoduje reakcję odwrotną, rozkurczową zaś po manipulacji po drugim bodźcu (druga strzałka) daje prawidłową reakcję obkurczania naczyń. 33

była natychmiastowa normalizacja tych reakcji (ryc. 3). Figar i wsp. oraz Korr i wsp. rejestrowali wpływ zablokowania w segmencie za pomocą elektrodermografii, fotografii w podczerwieni i EMG w mięśniach prostownika tułowia. Stwierdzili w segmencie „torowanie" przez zablokowanie z obniżonym progiem pobudliwości na różne innego rodzaju podrażnienia. Wymienione procesy odruchowe, które można rozpoznać również badaniem klinicznym bywają tak wyraźne, że samo zablokowanie często było traktowane jako objaw odruchowy, obejmujący także przykurcz mięśni; tym bardziej, że zablokowanie niekiedy może powstać na drodze odruchowej. Osteopaci, gdy mówią o „osteopathic lesion", mają na myśli przede wszystkim przykurcze mięśni i odruchowe zmiany odcinkowe. Nie należy jednak zapomnieć, że każdy odruch jest odpowiedzią na pewne podrażnienie, a odruch bez podrażnienia jest w swym założeniu nie do przyjęcia. 2.4.2. Zablokowanie jako zaburzenie gry ślizgu stawowego Wiadomo, że ruchy w stawie zależą z jednej strony od jego budowy anatomicznej, a z drugiej od mięśni, które ten ruch wykonują: Dla przykładu: w stawie nadgarstkowym możliwe są nie tylko ruchy zginania, prostowania, ruchy przywiedzenia łokciowego, odwiedzenia promieniowego, lecz także byłyby możliwe ruchy obrotowe — jeżeli istniałyby mięśnie rotatory. Oprócz tego w tym stawie możliwe są ruchy przesuwania wzajemnego szeregów kostnych oraz ich rozciąganie. Ten ostatni rodzaj ruchów nazwał Mennel junior grą ślizgu stawowego (joint play). Ruchy te można zbadać biernie i sprawdzić w każdym stawie badaniem radiologicznym (ryc. II w dodatku). Wymienione niewielkie ślizgowe ruchy mają zasadnicze znaczenie, gdyż są one punktem wyjścia do normalnej czynności ruchowej stawu, jak uwidoczniono na ryc. 4. Innymi słowy: jeżeli chcemy usunąć zablokowanie, to musimy uzyskać swobodę gry ślizgowej stawu, postępowanie lecznicze w tym przypadku przypomina otwieranie zablokowanej np. jakąś książką, szuflady. Jeżeli próbujemy ciągnąć siłą i to nie udaje się, może dojść do jej uszkodzenia. Gdy zaś wykonamy kilka lekkich ruchów prostopadłych do kierunku otwierania szuflady i lekko szarpniemy, odzyskamy „swobodę ślizgania ruchu", możemy bez wysiłku i bezpiecznie szufladę otworzyć. Podobnie wyglądają ruchy bierne używane w leczeniu manipulacyjnym, mające na celu odzyskanie swobody gry ruchowej ślizgu w stawie. Sposoby leczenia manipulacyjnego na podstawie przywrócenia gry stawowej są bardziej bezpieczne i efektywne niż dokonywanie biernych, 34

Ryc. 4. Schemat wg Mennella przedstawiający znaczenie gry ślizgowych ruchów stawu. Przy zaburzeniu gry ślizgu stawowego, będącego podstawą wyjściową ruchu, wymuszony ruch może spowodować uszkodzenie stawu.

czynnych ćwiczeń ruchowych (gimnastycznych) danego stawu. Atrybutem zablokowania stawu jest więc brak gry stawowego ślizgu. 2.4.3. Substrat morfologiczny zablokowania Dla zrozumienia ślizgowych czynności stawu należy zwrócić uwagę na cieniutką, śliską i przy tym przyczepną wyściółką torebki stawowej, pokrywającą całą, wewnętrzną powierzchnię stawu i jej chrzęstne powierzchnie. J. Wolf z Pragi opisał ją w 1946 r. i nazwał „membraną chondrosynowialną". Dale (1968) dzieli ją na część synowialną i chondralną. W sieci pofałdowanych kosmyków znajduje się stawowa maź zapobiegająca suchemu tarciu. Ponadto błona maziowa spełnia zadania ochronne

Ryc. 5. Schematyczne przedstawienie szczeliny stawowej wg Wolfa. Po stronie lewej chrzęstne powierzchnie płaszczyzny stawowej są nie pokryte błoną maziową (C) i wprost ocierają się o siebie. Po stronie prawej styczne powierzchnie chrząstek wyłożone są specjalną śliską błoną maziową (CM). Obie błony maziowe przedstawione grubą kreską (CM) łączą się poprzez błonę torebkową (SM), tworząc razem wspólnie jednolitą wyściółką jamy stawowej, spełniając czynność ślizgową i ochronną barierę. jako bariera (ryc. 5). W zmianach chorobowych, np. w polyarthrithis progressiva, bywa ona naruszona wcześniej aniżeli powierzchnia chrzęstna stawu. Czy uszkodzenie wyściółki maziowej torebki stawowej nie mogłoby być przyczyną zablokowania stawu? Nasuwało się bowiem przypuszczenie, że w następstwie szczeliny, która naruszałaby czynność wyściółki maziowej torebki stawowej jako bariery, maź stawowa wydostałaby się poza jamę stawową i jako ciało obce podrażniłaby receptory stawowe. Odpowiedzią na to podrażnienie byłby przykurcz mięśni, który unieruchomiłby staw (ryc. IV w dodatku). Gdyby takie założenia teoretyczne były słuszne, to zablokowanie ustępowałoby w głębokim znieczuleniu. Przeprowadzone (Lewit, 1968) doświadczenie w Klinice Chirurgii Uniwersytetu Karola w Pradze (kierownik prof. dr Polak) u 10 chorych z zablokowaniami w obrębie szyjnego odcinka kręgosłupa, przygotowanych do operacji w znieczuleniu wyłączającym układ mięśniowy zablokowanych segmentów szyjnych, wykazało, że zablokowania pozostały bez zmian, a nawet były wyraźniejsze w następstwie rozluźnienia mięśni przez narkozę. Doświadczenie udowodniło, że zablokowanie mieści się w samym stawie, jak zresztą wskazywał na to też towarzyszący manipulacji odgłos trzaśnięcia (chrupnięcia), opisany w poprzednich rozdziałach. Zatem teoria uszkodzenia błony maziowej w zablokowaniu została obalona, gdyż istnienie twardego zablokowania również w znieczuleniu świad-

czy o silnej mechanicznej przeszkodzie pomiędzy powierzchniami stawowymi. Taką przeszkodą mogłyby być uwięźnięte meniskoidy (łąkotki), jak to sugerował Emminger. W jego teorii niezrozumiałe były: niebolesność i utajony przebieg zablokowań oraz występowanie zablokowań również w stawach kończyn. Prace J. Kosa (1968) i J. Wolfa (1971) wyjaśniają ten problem. Kos nie tylko potwierdził doniesienia Tonduriego, Emmingera i innych o istnieniu łąkotek prawie we wszystkich stawach międzykręgowych, lecz wykazał je także w stawach kończyn (1971). Również dokładnie opisał ich strukturę, stwierdził analogię embriologiczną do łąkotek, np. stawu kolanowego. Podstawę łąkotek tworzy luźna włóknista tkanka łączna i warstwa naczyniowa, zaś cienki koniec jest z twardej chrząstki nie ulegającej odkształceniu. Z kolei Wolf stwierdził, że chrząstka powierzchni stawowych, której elastyczność jest znana przy nagłych siłach uciskowych, przy utrzymywaniu ucisku odkształca się plastycznie, a więc przedmiot uciskający może się w niej odcisnąć. Zjawisko to odnosi się nie tylko do przedmiotów twardych, jak stalowa kuleczka, ale i do odcisków palców lub tkaniny. Gdy ucisk ustąpi, w ciągu kilku minut powierzchnia chrząstki stawowej ponownie staje się gładka. Ta właściwość chrząstki opisana przez Wolfa oraz istnienie twardego końca łąkotki stawowej wykazana przez Kosa umożliwiają wyjaśnienie zablokowania i możliwości usunięcia przez manipulację. Jeżeli bowiem łąkotka wciśnie się pomiędzy śli35

Ryc. 6. Schemat ilustrujący zablokowanie przez uwięźnięcie meniskoidów: a — schemat meniskoidu i stawu w warunkach normalnych, b — uwięźnięcie końcowej części meniskoidu między powierzchniami chrzęstnymi stawu — zablokowanie stawu, c — wpływ manipulacji rozciągnięcia powierzchni stawowych i napięcia elastycznej torebki stawowej powoduje uwolnienie meniskoidu z obszaru pomiędzy powierzchniami stawowymi. skie powierzchnie stawowe, to wówczas jej podstawa ulegnie uciśnięciu i ścieńczeniu, a twardy nieściśliwy koniec łąkotki wytworzy zagłębienie w plastycznych chrzęstnych powierzchniach stawowych. Dochodzi do adaptacji — zablokowanie nie musi więc być bolesne, lecz łąkotka jest uwięziona jak w kleszczach, a ślizgowe ruchy gry stawowej (joint play) są niemożliwe. Jeżeli uda się poprzez zręczną manipulację rozciągnąć od siebie powierzchnie stawowe, to uwalnia się uwięzioną łąkotkę i wkrótce powierzchnie chrzęstne wracają do prawidłowego wyglądu (ryc. 6). Wyjaśnia to nie tylko działanie manipulacji, lecz i działanie powtarzanych mobilizacji, powodujących klinowe rozszerzenia szczeliny stawowej. Dobra śliskość wszystkich elementów stawowych łącznic z łąkotką jest zabezpieczona obecnością synowialnej mazi. Przedstawiona teoria wytłumaczenia istoty zablokowania jest zgodna z innymi znanymi faktami klinicznymi. Nie może jednak dać odpowiedzi na wszystkie pytania z tego zakresu.

cie są płynne przejścia od obciążeń określanych jeszcze jako fizjologiczne, wywołujących niewielkie zablokowania, które „naprawiają się samorzutnie", do obciążeń szkodliwych, powodujących zablokowania trwałe. Pojęcie zablokowania obejmuje więc nie tylko podstawowe, czynnościowe jeszcze odwracalne zaburzenia, ale również uwzględnia przejście ze stanu fizjologicznego do patologicznego. Zależy to nie tylko od obciążenia stawu, ale i od sprawności aparatu nerwowo-mięśniowego, który musi regulować obciążenie z utrzymaniem sprawnej czynności kręgosłupa. Czynnikami wywołującymi zablokowania jest samoprzeciążenie, które reguluje nawyk ruchowy lub stereotyp. Zapobieganie dolegliwościom bólowym oznacza— zwrócenie uwagi na pozycję ciała w czasie pracy, na prawidłowe rozmieszczenie i uporządkowanie narzędzi, ergonomię stanowisk pracy, odpowiednie dopasowanie ławek szkolnych i na koniec też łóżka do spania. Również potrzeba zbadać statykę ciała, nawyki ruchowe, przyczyny wad postawy (płaskostopia, nierówności kończyn, skolioz itp.).

2.5. PATOGENEZA ZABLOKOWAŃ CZYNNOŚCIOWA

2.5.2. Urazy

2.5.1. Przeciążenie i wadliwe obciążenie Jesteśmy stale świadkami powstawania najlżejszych postaci zablokowań. Na przykład, gdy siedzimy lub pracujemy w niewygodnej i niefizjologicznej pozycji, to czujemy naturalną potrzebę przeciągnięcia się, rozruszania, tzn. naprawienia powstałych lekkich zablokowań. Również rano, po wstaniu z łóżka przeciągamy się. Zatem w warunkach fizjologicznych powstają u ludzi zdrowych lekkie zablokowania, które samoczynnie cofają się. Oczywiś36

W patogenezie zablokowań ważnym czynnikiem jest uraz. Od razu należy stwierdzić, że pomiędzy czynnikami przeciążającymi kręgosłup a urazami mogą być tylko płynne różnice. Stąd sprawa ta nie jest prosta, jak wydaje się na pierwszy rzut oka. Należy sobie wyjaśnić, co rozumiemy przez uraz. Jeżeli pominiemy pojęcie sądowe wraz z jego implikacjami, to uraz jest gwałtownym, mechanicznym przeciążeniem, zdolnym uszkodzić czynność kręgosłupa i wywołać w ten sposób zablokowanie. Przeciążenie, na które narażony jest kręgosłup, szczególnie w dolnym odcinku lędźwiowym,

tj. w odcinku najczęstszego występowania wypuklin jądra krążków międzykręgowych, jest bardzo duże już w warunkach fizjologicznych. Matthiash wyliczył, że u mężczyzny wzrostu 184 cm i ważącego 93 kg, pochylonego pod kątem 90° i trzymającego w wyciągniętych rękach masę 10 kg, na krążek międzykręgowy lędźwiowo-krzyżowy piąty działa siła 727 kilogramów. Jest to tylko obciążenie statyczne, spoczynkowe. Jak wielkie jednak musi być to obciążenie w czasie szybkiego, niewyważonego ruchu, przy skoku, itp. Jasne jest więc, że pomiędzy pojęciem „mikrouraz", wadliwe przeciążenie a oczywisty uraz — rozgraniczenie jest płynne. Mechaniczne wyliczenia siły nacisku na krążki międzykręgowe odcinka lędźwiowego (Matthiash i Groh, Nachemson) nie uwzględniają faktu, że napięcie tłoczni brzusznej przy ruchu podźwignięcia powoduje podparcie odcinka lędźwiowo-piersiowego kręgosłupa o przeponę (Morris i wsp. 1961) oraz że kręgosłup nie jest prostym ramieniem dźwigu, lecz zgina się łukowato. Wprawdzie w odcinku szyjnym kręgosłupa nie ma tak wielkiego, w absolutnym pojęciu przeciążenia, jak w odcinku lędźwiowym, ale kręgi szyjne i połączenia są mniejszych rozmiarów, przy czym u człowieka jest dysproporcja między dużą masą głowy a delikatnymi kręgami szyjnymi. Jarosz wykazał, że obciążenie na 1 cm2 szyjnej części kręgosłupa jest większe niż w części lędźwiowej. Dysproporcja ta jest największa we wczesnym dzieciństwie. Dlatego też kręgosłup jest od dzieciństwa narażony na znaczne przeciążenia i urazy. Fakt ten wpływa na wczesne występowanie zablokowań szyjnych u dzieci. Ponadto należy się liczyć z możliwościami przenoszenia znacznej części urazów kończyn, a zwłaszcza głowy na kręgosłup w odcinku szyjnym. Jest to fakt często nie doceniany. 2.5.3. Zmiany odruchowe Trzeci z omawianych zespołów czynników patogenetycznych ma ścisły związek z pojęciem odruchowych zaburzeń segmentarnych. Wspomniano na wstępie, że kręgosłup współuczestniczy w procesach chorobowych organizmu. Oznacza to, że zablokowania powstają często z przyczyn nie związanych z kręgosłupem i narządem ruchu, gdyż podrażnienie w segmencie wywołuje „defense musculaire" w odpowiednim odcinku mięśni grzbietu (szczególnie w głębokiej warstwie m. erector trunci). W ten sposób powstaje unieruchomienie segmentu przez mięśnie, co powoduje często zablokowanie. Być może, na tym również polega mechanizm powstawania niektórych, ograniczonych skolioz, widocznych tylko na zdjęciach rtg (Hansen i Schliack). Zatem — przy poszukiwaniu przyczyn zaburzeń czynności kręgosłupa — nie można

ograniczyć się tylko do samego kręgosłupa, lecz przyjąć jego jedność z całym organizmem. Jest to właśnie odwrotna strona medalu tego, co opisano na początku: należy pamiętać o udziale kręgosłupa nie tylko w chorobach np. narządów wewnętrznych, lecz i na odwrót —- przy zaburzeniach czynności kręgosłupa należy myśleć o narządach wewnętrznych znajdujących się w odpowiednim segmencie. Dlatego do diagnostyki zablokowań kręgosłupa należy rozpoznawanie przykurczów mięśniowych i stref przeczulić skórnych (Heada) w segmencie i wreszcie właściwa diagnostyka chorób wewnętrznych. Jeżeli ograniczymy swoje spojrzenie tylko do kręgosłupa, często nie zrozumiemy w pełni patogenezy jego czynnościowych zaburzeń. 2.6. KRĘGOSŁUP JAKO JEDNOŚĆ CZYNNOŚCIOWA Dotychczas omówiono powstawanie zablokowań w segmentach ruchowych bez zwrócenia uwagi na to, co dzieje się w innych odcinkach kręgosłupa. Dlatego jeszcze nie opisano jednej z najczęstszych przyczyn zablokowań, która jest zaburzenie czynności w innych odcinkach kręgosłupa. Zablokowanie w jednym segmencie ruchowym może wywołać dalsze zaburzenia czynności kręgosłupa, jak również może być samo następstwem odległego zaburzenia czynnościowego. Na podstawie dynamicznej diagnostyki rentgenowskiej poznana jest dobrze zwiększona ruchomość odcinkowa kręgosłupa, będąca następstwem zablokowania sąsiedniego segmentu. Bowiem przeciążenie segmentu sąsiadującego z zablokowanym segmentem powoduje jego kompensacyjną nadmierną ruchomość, a w końcu i w tym segmencie powstaje zablokowanie. Dlatego często obserwujemy w dolnej części szvinego odcinka kręgosłupa blokowe ustawienie kilku kręgów spondylotycznych. Wynikają z tego większe wymagania przy badaniu chorych z dolegliwościami kręgosłupowymi. Chodzi nie tylko o poszukiwanie czynników pozakręgowych w odpowiednim segmencie, ale zawsze o zbadanie przede wszystkim całego kręgosłupa. Przy badaniu kręgosłupa należy jednak pamiętać, że nie wszystkie odcinki mają jednakowe znaczenie dla mechaniki pozostałych odcinków kręgosłupa. Jeżeli chcemy się szybko zorientować, szczególnie w warunkach ambulatoryjnych, koncentrujemy uwagę na tzw. kluczowych odcinkach. Chodzi głównie o odcinki przejściowe, gdzie jeden sposób poruszania przechodzi w inny. Są to głównie połączenia: czaszkowo-szyjne, szyjno-piersiowe, piersiowo-lędźwiowe, lędźwiowo-krzyżowe oraz C3/4 i Th4 — Th5. Na pierwszym miejscu jest połącze37

nie głowowo-szyjne i lędźwiowo-krzyżowe. Główne odcinki cechuje nie tylko ich duże znaczenie dla pozostałych części kręgosłupa, ale również większe czynnościowe obciążenie i narażenie na urazy. Na przykład połączenie głowowo-szyjne jest najbardziej delikatnym połączeniem kostnym, utrzymującym dużą głowę ludzką, a obok czynności nośnych jest zdolne do wykonywania ruchów we wszystkich osiach przestrzeni. W zablokowaniu tego segmentu kręgosłupa musi kompensować znaczną stratę ruchomości. Nie chodzi tylko o zwykłe przeciążenie. Odcinki środkowy i dolny kręgosłupa w odcinku szyjnym nie są dostosowane do tego, aby bez dużych strat przejąć czynność górnej części kręgosłupa w odcinku szyjnym. Dotyczy to szczególnie rotacji, która jest przeprowadzana lepiej w segmencie C1 — C2. Pozostałe odcinki kręgosłupa w odcinku szyjnym są przystosowane do skłonów: do przodu i tyłu oraz na boki. W warunkach prawidłowych wspomagają tylko rotację wokół kręgu obrotowego. Stawy głowowe mają duży wpływ na napięcie mięśni całego grzbietu układu mięśniowego, co klinicznie przedstawił już wcześniej Gutmann, a niedawno udowodnili doświadczalnie Gutmann i Vele (1970), Stejskal (1972), Klawunde i Zeller (1974). McCouch, Deering i Ling wykazali, że głębokie odruchy szyjne nie pochodzą z mięśni, jak przypuszczali Magnus i Klein, ale ze stawów głowowych, zwłaszcza ze stawów C2 — C3. Ten objaw klinicznie zauważyliśmy u chorych, których ważyliśmy na dwóch wagach (patrz ryc. 29). W grupie 105 chorych, obciążających wagi z różnicą większą niż 5 kg, 71 chorych miało zablokowanie w obrębie stawów głowowych, zaś u 100 przypadkowych chorych, wśród których u 45 stwierdzono zablokowania w obrębie stawów głowy, tylko 6 (z 45!) obciążało wagę symetrycznie. Nie mniejsze znaczenie podstawowe ma połączenie lędźwiowo-krzyżowo-biodrowe, a właściwie staw krzyżowo-biodrowy, który był prawie zapomniany w okresie dyskopatii. Pogląd, że jest to staw w normalnych warunkach nieruchomy, został obalony zarówno doświadczeniami klinicznymi, jak i studiami anatomiczno-radiologicznymi (Weisl, Solonen, Collachis, Sollmann). Wprawdzie wychylenia ruchowe nie są duże w tym stawie, ale Weisl obserwował w czasie pochylania do przodu i do tylu zmianę długości conjugata vera średnio o 5,6 mm. Znaczenie tego stawu jest dużo większe, niż pokazują te liczby, tłumi bowiem przenoszone na kręgosłup ruchy kończyn i miednicy. Zablokowanie tego stawu (przeważnie jednostronne lub asymetryczne) wywołuje czynnościową asymetrię kości krzyżowej, co mocno narusza statykę i dynamikę wszystkich wyżej położonych części kręgosłupa. Dlatego właśnie można powiedzieć, że jeżeli stawy głowowe mają wpływ na siłę mięśni grzbie38

tu, to miednica ma decydującą rolę w statyce (Cramer). Doświadczenia kliniczne są zgodne, że zablokowanie stawu krzyżowo-biodrowego oraz tzw. skręcenie miednicy (patrz str. 63) są najczęstszymi przyczynami zwykłego lumbago. Dlatego ukierunkowane leczenie manualne, pozwalające na ocenę ruchomości stawu krzyżowo-biodrowego, jest skuteczną terapią bólów lędźwiowo-krzyżowych. Odcinek główny przejścia odcinka szyjnego w piersiowy kręgosłupa jest miejscem, w którym najruchliwsza część kręgosłupa przechodzi w część najmniej ruchliwą. Dlatego występuje tak duża urazowość tego odcinka. Pewna analogia występuje w miejscu przejścia odcinka piersiowego w lędźwiowy kręgosłupa. Wyjątkowo duże obciążenie kręgu Th12 polega między innymi na tym, że jego górne wyrostki stawowe, tak jak w pozostałych kręgach piersiowych, są ustawione czołowo jakby w obwodzie koła, podczas gdy wyrostki dolne mają powierzchnie stawowe skierowane do tyłu, jak to jest już w kręgach lędźwiowych. Prawdopodobnie z tym wiąże się zjawisko powstania skoliotycznego skrzywienia kręgosłupa w odcinku lędźwiowym, przechodzącego w skoliozę piersiowego na wysokości Th12 w kierunku odwrotnym, gdy badany chodzi w miejscu przed ekranem rentgenowskim. Przejście piersiowo-lędźwiowe jest nieruchome. Th12 jest więc węzłem „drgnięcia struny" (Illi). Oprócz tego w zablokowaniach piersiowo-lędźwiowych regułą jest przykurcz m. psoas (wg Kubisa). Znaczenie segmentu C3 — C4 polega na tym, że właśnie tu jest przyczepiony m. levator scapulae, a więc kręgi te częściowo utrzymują obręcz barkową (H. D. Wolff). Th4 — Th5 jest jak gdyby czynnościowym zakończeniem kręgosłupa w odcinku szyjnym na wysokości Th4. Przy pochyleniu głowy do przodu ruch ten można prześledzić aż do wysokości Th4. Dlatego na zdjęciach rentgenowskich kręgosłup w odcinku szyjnym przy pochyleniu głowy znajduje się w pozycji horyzontalnej. Większe skręty głowy są bardziej możliwe w pozycji wyprostowanej niż przy plecach zgarbionych. Podkreślaliśmy znaczenie głównych miejsc kręgosłupa, gdyż są one ważne w profilaktyce. Zadania czynności kręgosłupa oraz jego narażanie na urazy zmuszają do zwrócenia uwagi na miejsca najczęstszych pierwotnych zaburzeń kręgosłupa. Interesujące jest, że najważniejszymi z tych głównych odcinków są te nie posiadające krążków międzykręgowych, których zaburzenia spostrzegamy często w dzieciństwie. Poprzednio opisane już okoliczności związane z czynnością kręgosłupa, jego mechanika, z wzajemnymi połączeniami odruchowymi, są te same w odniesieniu do zablokowań miejsc głównych kręgosłupa. Upośledzają one zawsze czynność całego krę-

gosłupa. Dlatego niekiedy leczenie ischialgii polega na odblokowaniu połączenia szyjno-głowowego, a leczenie bólów głowy •— na zabiegach w połączeniach krzyżowo-biodrowych.

2.7. ZABURZENIA CZYNNOŚCIOWE KRĘGOSŁUPA W WIEKU DZIECIĘCYM Z poprzednich rozważań wynikało, że zaburzenia czynnościowe ruchomości ujmuje się jako pierwotne w patogenezie zaburzeń kręgosłupowych. Dlatego było uzasadnione, aby poszukać tych zaburzeń w czystej postaci, czyli bez jednocześnie wykształconych zmian zwyrodnieniowych, przede wszystkim u młodzieży i dzieci. Schon, a później Gutmann i Wolff wykazali, że pierwsze dolegliwości występują na ogół w młodszym wieku, wcześniej niż widoczne na zdjęciach rentgenowskich zmiany zwyrodnieniowe. Natomiast zaburzenia czynności ruchowej (możliwe także do wykazania specjalną techniką rtg) występują równolegle z pierwszymi dolegliwościami klinicznymi. Klasyczne zespoły korzeniowe kończyn dolnych spowodowane przeważnie wypukliną jądra miażdżystego najczęściej występują w 4 i 5 dekadzie życia. Również częste są w 30 r. ż., a nierzadkie przed 20 r. ż. Przypadki wypukliny jądra miażdżystego u dzieci do 15 r. ż., weryfikowane operacyjnie, są wprawdzie nieczęste, ale były publikowane przez wielu autorów (de Seze, Chigot, Vignon, Webb, Kettelbaut, Fusk i in.). Dokładny wywiad u tych dzieci wykazałby początek dolegliwości, najczęściej lumbago w wieku młodszym. Na podstawie naszego materiału klinicznego obserwowaliśmy przypadki ostrego lumbago u 15 dzieci poniżej 15 r. ż. Dolegliwości zwykle szybko ustępowały po leczeniu manualnym, dlatego należy sądzić, że było to odwracalne zaburzenie czynności ruchowej. Większe doświadczenia kliniczne w zaburzeniach czynności kręgosłupa u dzieci mamy w odcinku szyjnym. Szczególnie często spostrzegaliśmy przemijający ostry kręcz karku u dzieci poniżej 10 r. ż. Trudno uchwycić te stany statystycznie, gdyż dolegliwości zwykle samoistnie szybko ustępują, nie wymagają wizyty u lekarza i dlatego szybko się o nich zapomina. O istnieniu tych stanów przekonujemy się dopiero, obserwując dzieci z własnego otoczenia lub zbierając dokładne wywiady. Niekiedy dzieci z cięższymi dolegliwościami zgłaszają się do przychodni neurologicznych. Dlatego mieliśmy okazję do leczenia 21 takich dzieci i to zawsze z dobrym i szybkim efektem, jak to bywa w zaburzeniach czynnościowych kręgosłupa. Znacznie częściej niż bóle umiejscowione w krę-

gosłupie występują u dzieci zaburzenia objawiające się pośrednio, przy tym bardziej uporczywie. Są to bóle głowy, do których zaliczamy migreny dziecięce. Oczywiście czynnik kręgosłupowy w takich przypadkach bólów głowy nie zawsze jest konieczny. Jednak własne doświadczenie w leczeniu naczynioruchowych bólów głowy u dzieci wskazuje na duże znaczenie czynnika kręgosłupowego. W 30 przypadkach naczynioruchowych bólów głowy u 24 dzieci były doskonałe wyniki po leczeniu manipulacyjnym, a brak poprawy wystąpił tylko u 3. Te same wyniki opublikował Janda. W 27 przypadkach migreny u 24 dzieci były bardzo dobre wyniki, a u 3 brak poprawy. Nie oznacza to jeszcze, że migrena u dzieci jest chorobą kręgopochodną, ale jest bezsporne, że czynnik kręgosłupowy odgrywa tu z reguły znaczny wpływ. W tym zagadnieniu chodzi jednak o zwrócenie uwagi, że istnieje dość duża liczba dzieci, u których zaburzenia czynności kręgosłupa znajdują się w związku z objawami klinicznymi, które nie manifestują się bezpośrednio w obrębie kręgosłupa (pleców) w postaci bólów i zespołów korzeniowych. Nie jest to wyłącznie typowe dla wieku dziecięcego. Również u dorosłych występuje często zespół szyjno-głowowy bez dolegliwości w tym rejonie kręgosłupa. Właśnie doświadczenia u dorosłych pacjentów z bólami głowy z niewielką symptomatologią szyjną podsunęły myśl leczenia manualnego dziecięcych bólów głowy i migren, u których również było brak wyraźnej symptomatologii szyjnej. Oczywiście, wśród dorosłych spotyka się względnie więcej przypadków z oczywistą szyjną symptomatologią, natomiast u dzieci przeważają przypadki, w których na pierwszym miejscu są zaburzenia wegetatywne. Przyczyną tych różnic jest najprawdopodobniej z jednej strony kompensacyjna zdolność kręgosłupa dziecięcego, a z drugiej wegetatywna labilność wieku dziecięcego. Właśnie Gutmann w przypadkach kazuistycznych wykazał, że blokady stawów głowy mogą wywołać dalej idące w skutkach zaburzenia wegetatywne dotyczące całego organizmu, takie jak: zaburzenia snu, brak apetytu, zaburzenia nastroju psychicznego i bóle głowy. Ten sam autor jako pierwszy opisał bóle przy skłonie głowy do przodu (dotyczące najczęściej dzieci w wieku szkolnym), które dziś uważamy za więzadłowe bóle kręgosłupa (patrz str. 350). Analogię do zespołu szyjno-głowowego u dzieci stwierdziliśmy u młodych dziewcząt w odcinku lędźwiowo-krzyżowo-biodrowym. U kobiet leczonych manipulacjami zauważyliśmy ustąpienie bolesnych krwawień miesięcznych. W grupie 70 kobiet, u których występowało bolesne miesiączkowanie, u połowy z nich już w młodości pierwsze menstruacje były również bolesne. U 53 z tych 39

Tabela

1

Wiek

Skręcenie miednicy

Dziewczęta

Skoliotyczna postawa skoliozy

Zablokowanie Wyniki kręgosłupa w prawidłowe odcinku szyjnym

Ilość zbadanych

4 16 5 25 8 34 9

7 18 4 15 9 35 11

0 4 1 6 4 26 5

8 16 7 24 4

15 5

16 42 15 56 13 80 21

101

99

46

79

243

4 5 6 7 8 9

4 17 9 30 16 22,

3 18 8 23 15 9

1 5 2 11 1 7

6 13 11 25 14 10

12 38 23 68 34 41

Ogółem

98

76

27

79

216

199

175

73

158

459

Wiek w latach Dziewczęta

Skręcenie miednicy

Skoliotyczna postawa i skoliozy

Zablokowania Wyniki kręgosłupa w prawidłowe odcinku szyjnym

3—4 4—5 5—6 6—7

9 19 9

0 1

6

1 2 1 1

Ogółem

43 9

4 5 6 7 8 9 10

ogółem Chłopcy

Razem dziewczęta i chłopcy Tabela 2

0

10 11 13 2

19 31 22 9

5

2

36

81

9 0

1 7 2 0

1 3 2 0

16 16 18 3

27 41 29 3

Ogółem

38

10

6

53

100

Razem dziewczęta i chłopcy

81

15

8

89

181

Chłopcy

3—4 4—5 5—6 6—7

20

chorych stwierdzono skręcenie miednicy w stawach krzyżowo-biodrowych, a u 15 zaburzenia czynnościowe w segmentach lędźwiowego odcinka kręgosłupa. W wywiadzie chorobowym kobiet cierpiących na lumboischialgię często stwierdza się bolesne miesiączkowanie w młodości. 40

Ilość zbadanych

1

Ponieważ dane te zwracały uwagę na możliwość zaburzeń kręgosłupowych w wieku dziecięcym, dlatego postanowiliśmy przeprowadzić szereg badań „zdrowych" dzieci, aby ustalić częstość zaburzeń czynności kręgosłupa w wieku dziecięcym. Wiadomo było z doświadczeń u dorosłych, że mogą być

Tabela

3

zablokowania, które nie dają widocznych dolegliwości klinicznych. Badania miałyby znaczenie w profilaktyce i rozpoznaniu patogenezy dolegliwości. Przeprowadziliśmy badania dzieci szkolnych w Pradze Żyżkov, które polegały tylko na ogólnej ocenie stanu ruchowego kręgosłupa, najważniejszego ze stanowiska jego czynności ruchowej, tj. zbadania ewentualnych zablokowań szyjnych i skręcenia miednicy. Wyniki badań przedstawiono w tab. 1, 2, 3. Na podstawie występowania obserwowanych zaburzeń podano względne dane liczbowe dla poszczególnych grup oraz ich diagnostyczne zaszeregowanie. Z danych liczbowych określono średnie (wyniki obliczono z 95% prawdopodobieństwem), które przedstawiono w tab. 4. Wnioski statystyczne do tab. 4. W poszczególnych grupach wiekowych nie było sta-

tystycznie znaczących różnic pomiędzy dziewczętami a chłopcami. Wraz z postępem wieku znamiennie obniżała się liczba przypadków z wynikiem prawidłowym. Występowanie ograniczenia ruchomości kręgosłupa w odcinku szyjnym nie było obserwowane w grupie najmłodszych. W grupie dzieci z klas 4—10 było znamiennie więcej tych zaburzeń niż wśród dzieci w 3—7 r. ż. Występowanie skolioz wzrastało wraz z wiekiem. Występowanie skręcenia miednicy można oczekiwać u 1/7 przypadków dzieci najmłodszych, u dzieci starszych zaś w 1/3 - 1/2 przypadków. W przybliżeniu w tych samych proporcjach można oczekiwać występowania skolioz u dzieci. Seifertowa (1974) stosując precyzyjniejszą metodykę badania manualnego wg Kubisa stwierdziła obecność zablokowań stawów głowowych u ok. 30% noworodków. 41

Wartość naszych badań znajdzie potwierdzenie w dalszej części książki, gdzie przedstawiono znaczenie i następstwa skręcenia miednicy. Nie będziemy się tu zajmować częstym występowaniem skolioz, które znacznie przewyższa dane podawane w innych statystykach (np. Vavrda). Chodzi przypuszczalnie o inne sposoby pomiarów. Sollmann na 1000 zdjęć rtg całego kręgosłupa tylko u 28 osób nie znalazł skoliozy. W naszych badaniach chodziło głównie o występowanie zaburzeń czynności kręgosłupa. Okazało się, że ponad 40% dzieci w szkołach i przedszkolach posiada skręconą miednicę, a u 15,8% dzieci szkolnych były zablokowania w odcinku szyjnym. Z tych obserwacji można wnioskować, że skręcenia miednicy pojawiają się w wieku, gdy dziecko uczy się chodzić, a później w wieku przedszkolnym i szkolnym utrzymuje się w 40% przypadków. Zablokowania szyjne występują w niewielkiej liczbie w przedszkolach, a w szkołach sięgają 15%. Skoliozy, które widziano rzadko u dzieci ze żłobków (1,25%) i przedszkoli (8,3%), w wieku szkolnym od 10 r. ż. wzwyż stwierdzono w 40% przypadków. Jeśli porównać stosunkowo rzadki i czasowo późniejszy rozwój zablokowań szyjnych z występowaniem skręcenia miednicy, to trzeba podkreślić, że

42

nie są to zaburzenia w pełni porównywalne. W przypadkach skręcenia miednicy dochodzi do zmiany postawy, do asymetrii, a ruchomość i czynność mogą pozostać bez zmian, czyli skompensowane. Zablokowania szyjne natomiast są zaburzeniami czynności ruchowej, zatem objawem dekompensacji. Zablokowanie stawów górnego odcinka szyjnego kręgosłupa, zwłaszcza segmentu pierwszego szyjno-głowowego, stwierdzono u 90% dzieci cierpiących na przewlekłe zapalenie migdałków (Abramowicz, Lewit; 1974). Dla oceny znaczenia tych zaburzeń było kwestią podstawową poznanie, czy są to zaburzenia przypadkowe, czy też wielokrotne. Bowiem byłoby możliwe, że zaburzenia te występowałyby często, lecz przemijająco, pojawiałyby się raz u jednego, raz u innego dziecka. Dlatego od 1960 r. obserwowaliśmy grupę 72 dzieci, które rozpoczynały naukę w roku 1960/1961. Jeśli wśród tych dzieci pojawiały się zaburzenia czynności kręgosłupa, tworzyliśmy „statystyczne" pary. Jedno dziecko było leczone manualnie, drugie nie leczone, stanowiąc kontrolę. Oprócz kręgosłupa i miednicy badano także pozostałe części narządu ruchu, szczególnie dokładnie badano układ mięśniowy. Wyniki zestawiono na wykresie 1, 2.

Najważniejszy był wniosek, że zaburzenia czynności ruchowej w obrębie miednicy i szyjnego odcinka kręgosłupa były trwałe, a tendencja do samoistnej poprawy była minimalna. Były nawet bardziej trwałe niż lekkie skoliozy lub różnice w długości kończyn dolnych. Po leczeniu manualnym nawroty zaburzeń zdarzały się rzadko. Podsumowując można stwierdzić, że zaburzenia czynności kręgosłupa objawiają się klinicznymi dolegliwościami w wieku dziecięcym częściej, niż przypuszczano i przeważnie pozostają niewykryte. Skręcenie miednicy i zablokowanie segmentów szyjnych u dzieci szkolnych stwierdzono u ponad 50% badanych. Zmiany w układzie ruchowym występowały jeszcze częściej, lecz nie były tak trwałe. Na podstawie naszych prac, należy przyjąć, że: 1) zaburzenia czynności ruchowej kręgosłupa powstają znacznie wcześniej niż zmiany morfologiczne oraz zwyrodnieniowe i dlatego należy je traktować jako pierwotne, 2) zaburzenia czynnościowe kręgosłupa same bez zmian zwyrodnieniowych mogą powodować objawy kliniczne. 2.8. NASTĘPSTWA ZABLOKOWAŃ Zablokowanie segmentu zdrowego przedtem kręgosłupa (u młodzieży) ma pozornie niewielkie następstwa. Mogą wystąpić wtedy krótko trwające bóle, ostrv kręcz karku, zwykle szybko przemijający lub podobne dolegliwości cofające się samoistnie, gdy dojdzie do kompensacji. Inaczej niż w pozostałych częściach układu ruchowego, gdzie są pojedyncze stawy, kręgosłup składa się z 52, a wliczając i stawy żebrowe ze 100 stawów. Stąd wvłączenie jednego ruchowego segmentu jest łatwo kompensowane i uchodzi często uwagi. Za tę kompensacje jednak płacimy odpowiedni haracz, przede wszystkim przez przeciążenie segmentu kompensującego. Nie jest to tylko zwykłe ilościowe obciążenie. W zablokowaniach segmentów miejsc głównych kręgosłupa bywa to szczególnie istotne. Jak już wspomniano, skręcanie głowy jest bardziej ekonomiczne w segmencie kręgu obrotowego aniżeli w pozostałych drobnych stawach szyjnego odcinka kręgosłupa. Dlatego zablokowanie w segmencie C1 — C2 powoduje szkodliwe następstwa w dolnym odcinku szyjnym. Być może, jest to wiec przyczyną tak często występującej spondylozy dolnego odcinka szyjnego. Analogiczna sytuacja jest przy zablokowaniach stawów krzyżowo-biodrowych. Dzięki dużym zdolnościom kompensacyjnym kręgosłupa młodych zablokowania te długo pozostają nieujawnione. Badanie manualne zdoła je jednak

wcześniej rozpoznać, umożliwiając profilaktykę dalszych zaburzeń kręgosłupowych. Co dzieje się dalej w zablokowanych, a co w kompensacyjnie przeciążonych segmentach ruchowych? Czynności ruchowe i odżywcze są w ścisłej współzależności. Wiadomo, że często w narządzie ruchu zaburzenia czynności wywołują szybko zmiany zanikowe. Wystarczy unieruchomienie przez kilka tygodni w łóżku, a już pojawiają się zmiany troficzne, w postaci zaniku mięśni, a nawet ciężkiej osteoporozy. W zablokowanych segmentach można spodziewać się także zaburzeń troficznych. Zatem doświadczenia praktyczne manualnej medycyny zmierzają też do wyjaśnienia powstawania zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa, które objawiają się klinicznie dość wcześnie, już w trzeciej dekadzie życia. Drobne pęknięcia pierścienia włóknistego krążków szyjnych u dzieci poniżej 10 r. ż., opisywane przez Tondurego, stają się bardziej zrozumiałe w świetle naszych badań, które wykazały zaburzenia kręgosłupa już w wieku przedszkolnym. Istnieje potrzeba rozprawienia się z rozpowszechnionym poglądem. że zmiany zwyrodnieniowe kreposłupa są chorobą układową, wrodzona, a więc nieuchronnie przeznaczoną przez los. Dlaczego więc to "przeznaczenie" wybiera sobie pewne bardziej narażone miejsca i dlaczego tak często dotyczy jednego lub kilku segmentów. Oczywiście są konstytucjonalnie uwarunkowani osobnicy z "lepszym czv gorszym kręgosłupem" innymi częściami układu ruchowego, aparatem mięśniowym, regulacją wyższej czynności nerwowej itd, lecz nie to jest decydujące. Osteochondroza, zwyrodnienie krążków, spondyloza i spondyloartroza są reakcjami kości i tkanki ruchowej na odpowiednie podrażnienia, które można wywołać również doświadczalnie. Świadczą o tym doświadczenia Loba z nakłuwaniem pierścienia włóknistego, doświadczenia Sobótki z naruszeniem trofiki krążka poprzez uciśnięcie nervus sinuvertebralis itd. Konstytucyjnie jest uwarunkowana odpowiedź, nigdy sama reakcja. Rola tej odpowiedzi może być w poszczególnych przypadkach bardzo różna, a czasem nawet rozstrzygająca. W zasadzie powstawanie reakcji po podrażnieniu jest procesem fizjologicznym, a zadaniem lekarzy jest przede wszystkim rozpoznanie, czv podrażnienia, na które kręgosłup reaguje, są adekwatne, czy też nie. Powróćmy teraz do następstw przewlekłych zablokowań i do kompensacyjnego przeciążenia kręgosłupa w sąsiedztwie. Domyślamy się, że są tu podane wszystkie możliwe przypuszczenia powstawania zmian troficznych. Nie jest przypadkiem, że tam, gdzie bywa ułożenie związane z zablokowaniem, znajdujemy obniżenie krążka. Zatem zmiany zwyrodnieniowe w 43

ścisłym znaczeniu tego słowa powstają prawdopodobnie z powodu unieruchomienia. Natomiast w miejscach, gdzie obserwujemy zwiększoną ruchomość, powstają osteofity. Jak wiadomo, osteofit nie jest właściwie objawem zwyrodnienia, lecz raczej reakcją tkanki kostnej na zwiększone podrażnienie, co jest w tych przypadkach mechanizmem kompensacyjnym. Jeśli uświadomimy sobie, że obraz prawdziwy jest trójwymiarowy (w odróżnieniu od dwuwymiarowego obrazu rentgenowskiego), to zrozumiemy, że osteofity mają kształt talerzy, które zwiększają stabilność kręgosłupa tam, gdzie był on zagrożony zwiększoną ruchomością. Zaburzenie czynności ruchowej w segmencie zapewne nie tylko działa na krążek, lecz także ma swój wpływ na wegetatywne, troficzne procesy w całym odpowiednim segmencie. Stąd właśnie Gutzeit przyjął pojęcie ,,vertebron", którym oznacza segment ruchowy i narządy przynależne do korzenia nerwowego. Zależności w segmencie są bardzo bliskie, co podano już we wstępie i przy objaśnianiu powstawania zablokowań. Wspomniano, że uciśnięciem korzenia nerwowego można wtórnie wywołać zwyrodnienie krążka. Jest zatem bardzo prawdopodobne, że długotrwałe wyłączenie segmentu ruchowego ma wiele jeszcze nie do końca zbadanych następstw. Zmiany zwyrodnieniowe, które połączyliśmy z zaburzeniami czynności, nie oznaczają jeszcze objawów klinicznych, jak to było podkreślone. Oznaczają oczywiście określoną obniżoną odporność na dalsze uszkodzenia. Przy zaawansowanych zmianach spondylotycznych dochodzi szybciej do dalszych zablokowań i dekompensacji czynności. Co zdrowy kręgosłup jest jeszcze zdolny wyrównywać, to nie może kompensować obarczony osteochondrozą. W przypadkach zaawansowanych zmian 44

zwyrodnieniowych jest to przyczyną ciężkich następstw nawet niewielkich urazów. Zmiany zwyrodnieniowe , które same są często następstwem zmian czynnościowych, stają się powodem dekompensacji czynności, a więc dalszych zaburzeń czynności i dalszych zablokowań. Innym następstwem zmian zwyrodnieniowych jest możliwość wypuklenia jądra miażdżystego. Oczywiście zmiany zwyrodnieniowe nie oznaczają jeszcze wypuklenia, są jednak bezspornie jedną z najważniejszych przyczyn jego powstawania, szczególnie w początkowym okresie. W przypadku wypuklenia jest ścisła współzależność między substratem morfologicznym a czynnością. Wspomniano już, że może istnieć wypuklenie jądra miażdżystego bez objawów klinicznych. Jeśli do wypuklenia dojdzie jeszcze czynnik zaburzenia czynności ruchowej (z reguły jest to zablokowanie), zamyka się błędne koło zaburzeń, wtedy może pomóc u niektórych chorych zabieg manipulacyjny. Powstanie ruchomego wypadnięcia jądra jest prawdopodobnie rzadkie, co podkreśla Zuckschwerdt. Gdy zablokowanie w obrębie kręgosłupa przedtem zdrowego wvwoła bolesne objawy korzeniowe lub inne dolegliwości bólowe, to dalszy los chorego zależy od regulacji nerwowej i od odpowiedzi na bodziec szkodliwy ze struktur miękkich (nerwowych i naczyniowych). Zablokowanie i jego trwanie oraz bolesność zależą od nasilenia przykurczu mięśni r stref przeczulicy Heada, a więc od stanu wyższej czynności nerwowej i wytworzenia się dominanty bólowej. Dzięki znajomości tych złożonych mechanizmów odruchowych w praktyce lekarskiej można wspomóc leczenie manipulacyjne ukierunkowaną terapią odruchową. Zależności patogenetyczne pomiędzy czynnikiem zaburzenia mechaniki ruchu a jego aspektami morfologicznymi oraz czynnościowymi przedstawiono na schemacie 3. 2.9. ZMIANY ODRUCHOWE W PATOGENEZIE ZABURZEŃ KRĘGOSŁUPA Poprzednie rozdziały dotyczyły na ogół czynnika mechanicznego zaburzeń, będącego przede wszystkim przedmiotem zainteresowań leczenia manipulacyjnego dolegliwości pochodzenia kręgosłupowego. Podkreślaliśmy również znaczenie centralnej regulacji układu ruchowego jako jednego z ważniejszych czynników w patogenezie zaburzeń kręgosłupowych oraz wspominaliśmy o troficznym wpływie układu nerwowego na krążek międzykręgowy. Nie rozważano jednak dokładnie całego przebiegu zmian ruchowych, które powstają w wyniku zaburzeń mechaniki ruchowej i które właśnie oznaczają pojawienie się objawów dolegliwości kli-

nicznych. Zmiany te należy dobrze zrozumieć, aby nie doszło w postępowaniu leczniczym tylko do jednostronnego i nieefektywnego leczenia manipulacyjnego, ale też do Patogenetycznie udokumentowanej i ukierunkowanej terapii odruchowej. Zaburzenie mechaniki ruchu jest tylko bodźcem, na który organizm reaguje za pośrednictwem układu nerwowego. Efekt tego zaburzenia zależy więc od intensywności bodźca i od zdolności reagowania na niego układu nerwowego. Dlatego mogą być chorzy ze znacznymi zaburzeniami czynności ruchowej i niewielkimi objawami klinicznymi oraz chorzy z małymi zaburzeniami czynności ruchowej i bardzo nasilonymi objawami klinicznymi. Zmiany odruchowe są odpowiedzią na bodziec bólowy lub według terminologii fizjologicznej na nocycepcyjne podrażnienia. Zatem, przedstawienie patogenezy tych zmian odruchowych jest związane z patogenezą samego bólu. Dawniej bóle kręgosłupowe tłumaczono zapaleniem i nazywano je „reumatycznymi". Ponieważ brak było dowodów na tę teorię, odstąpiono od niej, a starano się wyjaśnić przyczynę bólów zmianami zwyrodnieniowymi. Jednak okazało się, że zmiany czynnościowe same mogą wywoływać objawy kliniczne. Manualna terapia pozwoliła na podstawie wielu przypadków przekonać doświadczalnie, że po przywróceniu zaburzonej czynności ruchowej w segmencie do stanu prawidłowego ustępują jednocześnie zmiany odruchowe (strefy przeczulicy Heada) i przykurcz mięśni. To co dotyczy zablokowania, odnosi się również do innych zaburzeń czynności, takich jak: nieprawidłowa postawa i przeciążenie, np. pracą w przymusowej pozycji. Wystarczy przypomnieć sobie niewygodne krzesło, trzymanie ciężkiego przedmiotu w wyciągniętej ręce i pojawiający się po pewnym czasie ból, który staje się tak intensywny, że zmusza nas do zmiany pozycji. Jak tylko zmienimy niekorzystną pozycję i statyczne. obciążenie, ból ustępuje. Wspólnym mianownikiem wywołującym także ból jest mechaniczne podrażnienie, napięcie, ucisk itd. Doświadczenie kliniczne poucza, że wzmożone napięcie jest ściśle związane z bólem. Po każdej skutecznej manipulacji zablokowania, po znieczuleniu miejscowym lub igłoterapii zauważamy nagłe rozluźnienie napięcia w mięśniach lub pozostałych tkankach. Szczególnie można to obserwować przy leczeniu mobilizacyjnym przez poizometryczną relaksację (muscle energy technique). Można bowiem natychmiast w czasie zabiegu zauważyć rozluźnienie napiętego bolesnego miejsca (miotendynozy, punktu maksymalnego) i równoczesne ustąpienie bólu. Ogólnie rzecz ujmując, bodziec nocycepcyjny ma zadanie biologicznego sygnału (nie wyłącznie) w

przypadku nieodpowiedniej czynności. Gdyby ból nie powstał już przy zaburzeniu czynności, lecz dopiero przy zaburzeniu morfologicznym, to nie wypełniłby swojego biologicznego zadania. Nieprzypadkowo narząd ruchu jest najczęściej przyczyną bólów w organizmie. Jest to jedyny układ znajdujący się w sytuacji podporządkowanej naszej woli i samowoli oraz nie mający innej możliwości obrony przed jego nadużyciem, jak reagowanie za pomocą bólu. Nocycepcyjne podrażnienie wywołują zwykle zmiany odruchowe, które można stwierdzić obiektywnie (patrz str. 33). Mogą być stwierdzane nawet wtedy, gdy nocycepcyjne podrażnienie jest podprogowe, nie dające odczucia bólu. Odczucie podrażnienia nocycepcyjnego jako bólu zależy od: 1) siły bodźca drażniącego, 2) nasilenia zmian odruchowych, przede wszystkim w segmencie, 3) progu odczuwania bólu. Klinicystom znane są różnice w odczuwalności bólów. Intensywność zmian odruchowych jest więc zależna od stopnia nasilenia zmian w segmencie. Na przykładzie działania bodźca dodatkowego zimna można przekonać się o możliwości zmiany procesów odruchowych w segmencie. Gdy pod wpływem przeciągu powstają ostre bóle kręgosłupa, nie oznacza to, że nagłe ochłodzenie skóry danego segmentu wywołało zablokowanie, lecz że ujawniło początkowo klinicznie bezobjawowo zablokowanie, dające tylko bowiem niewielkie ograniczenie ruchu oraz strefę przeczulicy skórnej Heada, poprzez którą dodatkowy bodziec ochłodzenia spowodował nasilenie zmian odruchowych w segmencie i pojawienie się bólów. Powstawania zaburzeń kręgopochodnych nie wyjaśniają mechaniczne podrażnienia korzeni nerwowych, jak często mylnie się zakłada. Przecież układ nerwowy reaguje za pomocą receptorów, a nie dopiero wtedy, gdy jest (mechanicznie) uszkodzony. Chodzi więc o specjalne urządzenie sygnalizacyjne, które odpowiada fizjologicznemu pojęciu uznawanego obecnie mechanizmu nocycepcyjnego podrażnienia receptorów w następstwie zaburzeń czynności ruchowej. Promieniowanie bólu w odpowiednich segmentach w chorobach narządów wewnętrznych jest powszechnie znane. Tu również nie dochodzi do podrażnienia nerwów. Kellgreen po infiltracji więzadeł międzykolcowych kręgosłupa wykazał odruchowy charakter bólu, z jego typowym promieniowaniem, strefami przeczulicy Heada i innymi objawami odruchowymi w segmencie. Badania te były uściślone przez Hockadaya w 1967 r. Gutzeit nazwał struktury należące do segmentu „vertebron" jako jednostkę odruchową, a struktury, które tworzą jedność w stawie obwodowym, 45

nazwał „arthron". Takie oznaczenie jest właściwe, gdyż często staw obwodowy jest unerwiany z różnych segmentów, a unerwienie mięśni poruszających danym stawem jest zintegrowane w rdzeniu kręgowym. Bardziej od terminologii Gutzeita przyjęło się w klinice określenie zespołu rzekomokorzeniowego, wprowadzone przez Bruggera. Brugger również dużą wagę przypisywał jedności funkcjonalnej zaburzonego stawu i należących do niego mięśni (zmienionych tendomiotycznie), niezależnie od tego, czy są to międzykręgowe czy obwodowe stawy, bardzo często wywołujące zespoły rzekomokorzeniowe, ponieważ torebki stawowe są bardzo bogate w receptory nerwowe. Podsumowanie schematyczne dotychczasowych rozważań jest następujące: zaburzenia czynności ruchowej w szerokim znaczeniu, czyli zablokowania aż do wadliwych statycznych przeciążeń, wywołują nocycepcyjne bodźce, doprowadzające do zmian odruchowych przede wszystkim w danym segmencie. Przy właściwym natężeniu tych zmian i odpowiednim progu odczuwania bólu pojawia się dolegliwość bólowa. Jeśli więc stwierdzimy ból, którego przyczyna tkwi w narządzie ruchu i jednocześnie wykluczymy proces patologiczny (zapalenie, nowotwór, osteoporoza itd.), to należy znaleźć przyczynę czynnościowego zaburzenia w narządzie ruchu. Właśnie w tych przypadkach, w których badanie czynności narządu ruchu jest najistotniejsze, najczęściej widzimy niedostatek wykształcenia lekarskiego. Zmiany odruchowe bodźca bólowego nie ograniczają się tylko do segmentu, gdy podrażnienie dochodzi do sąsiadujących segmentów. W ostrych przypadkach obserwujemy rozległe przykurcze mięśni grzbietu, które zbadał Obrda za pomocą EMG. Ponadto podrażnienie to może objawiać się klinicznie jako „zespół kwadrantowy" (patrz rozdz. 8), którym jest np. objęta cała strefa unerwienia splotu gwiaździstego. Można wtedy również stwierdzić zespół Hornera. Promieniowanie bólu zwykle po jednej stronie do głowy, górnej kończyny i połowy klatki piersiowej jest powszechnie znane w zaburzeniach dotyczących szyjnego odcinka kręgosłupa. Poprzednio opisano centralne umocnienie impulsu bólowego i patologiczne antalgiczna ruchowe stereotypy. Innym źródłem bólu w segmencie bywa sam korzeń nerwowy. Prawdopodobnie nie chodzi tylko o mechanizm kompresji, ponieważ zwykły ucisk nerwu nie wywołuje bólu, tylko utratę czucia (ewentualnie parestezje) I porażenie. Bardziej prawidłowym wyobrażeniem jest, że przy ucisku korzenia nerwowego w otworze międzykręgowym przy wypadnięciu jądra miażdżystego dochodzi do naciągnięcia w czasie ruchu kończyną wrażliwych struktur okołokorzeniowych, osłonki nerwowej, o46

pony twardej itp. Chodzi więc o mechaniczne podrażnienie, a nie zwykły ucisk. W stosunkowo rzadkich przypadkach uciskowego uszkodzenia korzenia, w których dochodzi do porażeń, często nie ma wyraźnego bólu. Podobnie jak w bólach wychodzących z głębokich struktur segmentu ruchowego, tak i w zespołach korzeniowych zmiany odruchowe mają zasadnicze znaczenie. Chodzi przede wszystkim o zmiany w segmencie. Są to zmiany dotyczące temperatury skóry, elektrycznego oporu skóry, odruchu psychogalwanicznego. W stanie ostrym przeważa hipertermia i reakcje bywają obniżone. W przewlekłym zespole chorobowym korzeniowym przeważają hipestezja i hipotermia, a odruchy bywają zwiększone. Wydaje się więc, że stadium porażenia naczyń zostało zamienione w stadium spastycznych naczynioruchowych reakcji. Dalszym dowodem znaczenia mechanizmów odruchowych są wyniki infiltracji prokainowych. W uciskowych zespołach korzeniowych udawało się często normalizowanie różnic temperatury skóry poprzez obstrzykiwanie fałdów międzypalcowych w strefie maksymalnego bólu przeczulicy Heada, dalej przez bąble śródskórne w strefie promieniowania bólu i poprzez infiltracje samych korzeni nerwowych, a więc w miejscach odległych od ucisku lub podrażnienia korzenia. Metody infiltracji nerwu zmieniają aktywność przewodzenia i w ten sposób obniżają całkowite przewodnictwo włókna nerwowego do wartości podprogowych. Działa się więc na zasadzie odruchu, a nie przez prawidłowe znieczulenia uciśniętego lub podrażnionego korzenia. To wyjaśnia też, dlaczego niekiedy nawet infiltracja nerwu nie przynosi choremu ulgi. Istotna jest znajomość anatomii unerwienia segmentarnego, jednak zgodnego z faktami klinicznymi. Należy tu wymienić interesujące obserwacje Hanraetsa, który na podstawie swoich doświadczeń neurochirurgicznych, przeprowadzonych na kilku tysiącach zweryfikowanych przypadków wypuklin jądra krążków lędźwiowych, wykazał, że istnieją indywidualne przypadki znacznych odchyleń od dotychczasowych anatomicznych schematów unerwienia segmentarnego. Ważnym wnioskiem jego doświadczeń jest to, że w korzeniu przebiegają nie tylko włókna należące do jednego segmentu, lecz i od obu sąsiednich segmentów rdzeniowych, które nazwano włóknami przejściowymi (ryc. 7). Stwierdzenie to opiera się na następujących faktach. Jednym z nich jest ogólnie znany fenomen pokrywania się unerwienia, polegający na tym, że po radykotomiach nie zawsze występuje brak czucia w dermatomie. W podostrych zespołach korzeniowych obserwuje się często promieniowanie ; bólu do sąsiednich dermatomów. W ten sposób wyjaśnia się ból wywołany

Ryc. 7. Schemat włókien przejściowych w korzeniach wg Hanraetsa.

podrażnieniem obwodowego zakończenia czuciowego korzenia. Dalsze obserwacje Hanraetsa na stole operacyjnym potwierdzają jego poglądy. Mianowicie grubość poszczególnych korzeni znacznie się waha. I tak czasami bywa grubszy korzeń L5, a kiedy indziej S1. Ilość włókien nerwowych w tych korzeniach nie zawsze jest jednakowa obustronnie, a nawet może się zdarzyć brak jednego korzenia. A więc ilość włókien przechodzących przez korzeń znacznie się waha, dotyczy to przede wszystkim włókien przejściowych. Zrozumiałe jest więc, dlaczego czasem w zespołach korzeniowych lub po radikotomii (resekcji korzenia) raz jest niedoczulica w zakresie unerwienia korzeniowego innym razem jej nie ma. Interesujące są doświadczenia Hanraetsa z drażnieniem korzeni w czasie operacji, gdy chirurg sprawdza w czasie zabiegu, czy podrażniony korzeń wywołuje bóle. W czasie tych zabiegów Hanraets stwierdził, że projekcyjny obszar w ten sposób wywołanego bólu jest bardzo zmienny, szczególnie u tych chorych, którzy mają anomalie szkieletu kostnego. Obserwował, że przy podrażnieniu korzenia L5 chorzy niekiedy zgłaszają ból promieniujący do palca V, a odwrotnie — przy drażnieniu korzenia S1 bóle mogą promieniować do palucha. Byli i tacy chorzy, którzy nie potrafili odróżnić obszaru promieniowania bólu przy drażnieniu korzeni. Te doświadczenia wskazują, że korzeń nie jest ściśle monosegmentowy, że nie można mechanicznie utożsamiać segmentu ze -strefą korzeniową oraz że należy liczyć się z dużymi indywidualnymi odchyleniami. Nie jest więc możliwa dokładna lokalizacja kliniczna w sensie neurochirurgicznym.

Jak wykazał Cerny w swojej „autodermografii bólu" znany jest ból rzutowany, bardzo stały, związany z lokalizacją segmentu. Związane z segmentem są strefy przeczulic skórnych. Wyjaśnienie polega na wymienionych już stwierdzeniach, że sam korzeń nerwowy nie jest wprawdzie monosegmentarny, ale równolegle z korzeniem są drażnione i inne struktury poprzez wypuklenie i jednoczesne zaburzenie czynności ruchowej, które wywołują typowy promieniujący ból rzekomokorzeniowy, będący wyłącznie monosegmentarnym. Zatem prawdziwy zespół korzeniowy jest mieszaniną objawów korzeniowych i rzekomokorzeniowych. Ból, a mówiąc dokładniej podrażnienie nocycepcyjne, jest silnym stresem, który wywołuje zawsze intensywną, silną wegetatywnie, zabarwioną odruchową odpowiedź, umożliwiającą „obiektywizowanie bólu" klinicznymi i fizjologicznymi metodami, a manualne badanie narządu ruchu odsłania jego najczęstsze przyczyny. 2.10. KRĘGOSŁUP A NARZĄDY WEWNĘTRZNE - POJĘCIE „KRĘGOPOCHODNY" Najwięcej wątpliwości i sporów łączących się z leczeniem manipulacyjnym wywołało twierdzenie chiropraktyków, że za pomocą zabiegów na kręgosłupie można leczyć choroby wewnętrzne. Podkreślono w poprzednich rozdziałach, że ból rzekomokorzeniowy, pochodzący najczęściej z zaburzenia w segmencie ruchowym kręgosłupa, może doskonale imitować ból pochodzący z narządu wewnętrznego. Terminologia internistyczna przy określeniu „czynnościowym" pojmuje zwykle przyczyny psychogenne. Wbrew temu należy zaznaczyć, że po wykluczeniu organicznej choroby wewnętrznej należałoby wtedy myśleć o zaburzeniu kręgopochodnym. Ponieważ na ogół, jak należy sądzić, nie myśli się o tej bardzo częstej możliwości, dlatego się jej nie rozpoznaje. Nie można się dziwić, że po skutecznym leczeniu manipulacyjnym chory jest przekonany, że pozbył się organicznej choroby wewnętrznej, szczególnie jeśli jest utwierdzony w tym przekonaniu przez chiropraktyka. Na pierwszym miejscu jest więc problem diagnostyczny, gdyż zaburzenie kręgopochodne imituje chorobę wewnętrzną i może być jako takie rozpoznawane i leczone. Bardziej znany jest wpływ chorób wewnętrznych na kręgosłup (w postaci zablokowań poszczególnych segmentów kręgosłupa) niż bezpośredni wpływ kręgosłupa na narząd wewnętrzny. Gdy zablokowanie to po ustąpieniu choroby wewnętrznej często pozostaje, utrzymuje w ten sposób bólową symptomatologię choroby. Jest to więc znowu problem diagnostyki różnicowej i możliwości 47

leczenia manualnego, o czym była już mowa. W innych przypadkach zablokowanie może komplikować czynną jeszcze chorobę wewnętrzną. W tych przypadkach też możemy za pomocą manipulacji lub innych metod leczenia odruchowego uzyskać poprawę, lecz tylko przejściową, gdyż zablokowanie zwykle powraca. Właśnie to stwierdzenie, że zmiany odruchowe w segmencie — mimo przejściowej poprawy po leczeniu manualnym — nawracają, jest ważną wskazówką, aby nie lekceważyć i nie przeoczyć czynnej choroby wewnętrznej. Zatem stosunki kręgosłupa z narządami wewnętrznymi mogą być złożone i przede wszystkim stanowią problem diagnostyczny. Jeśli można prowadzić odruchową terapię w chorobach wewnętrznych np. okładami cieplnymi, masażami, itp. to nie ma powodu, aby nie można było prowadzić takiej terapii poprzez kręgosłup, np. za pomocą manipulacji. Już dawno wykazywano różne skórno-trzewne odruchy. Na przykład Kiriczyńskij i wsp. obserwowali skurcze żołądka po drażnieniu skóry lewego podżebrza. Wpływ podrażnienia korzeni na czynność serca stwierdzał Sobotka. Ponadto wykazał on, że przewlekły mechaniczny ucisk korzenia nerwowego może wywołać poważne zmiany strukturalne w unerwionym przez dany korzeń narządzie. Przeciwnicy powstawania zaburzeń kręgopochodnych z narządów trzewnych argumentują często (Zuckschwerdt i in.), że narządy wewnętrzne są unerwione wielosegmentarnie i dlatego zaburzenie w jednym segmencie nie może powstać. Argumentacja ta właśnie ignoruje odruchowy charakter tych zmian. Wystarcza pobudzenie jednego segmentu, aby powstały odruchowe procesy mogące prowadzić do zespołu rzekomokorzeniowego, połączonego z zaburzeniami wegetatywnymi obejmującymi także trzewia. Można by więc przyjąć, że chodzi pozornie o niepotrzebny spór wywołany nie udokumentowanymi twierdzeniami chiropraktyków, którzy traktowali manualne leczenie kręgosłupa jako „lekarstwo na wszystko". Bardziej istotne jest zajęcie krytycznego stanowiska w stosunku do określenia „zaburzenia kręgopochodne". Ponownie sobie uświadamiamy, że aczkolwiek leczymy różne stany terapią odruchową za pomocą skórno-trzewnych odruchów, to nie przychodzi nam do głowy mówić o chorobach „skórnopochodnych". Zatem należy sobie postawić pytanie, czy fakt leczenia pewnych chorób za pomocą manipulacji uprawnia nas do traktowania tych chorób jako kręgopochodne lub ściślej — kiedy i w jakich okolicznościach jesteśmy uprawnieni mówić o chorobie kręgopochodnej. Powiedzieliśmy już na wstępie, że nie można kłaść znaku równości pomiędzy leczeniem manipu48

lacyjnym a odruchowym leczeniem mięśni lub skóry np. masażem. Różnica tkwi w tym, że w przypadku leczenia manipulacyjnego nie prowadzi się tylko terapii odruchowej w segmencie, lecz wprost działa na chorobowo zmienioną czynność kręgosłupa, tzn. leczy wprost i bardzo skutecznym sposobem zaburzenie czynności ruchowej kręgosłupa. Jeśli przypomnimy sobie schemat (patrz str. 16), widzimy, że w odróżnieniu od zmian w skórze lub w mięśniach zaburzenie czynności segmentu ruchowego bywa często pierwotne. Zaburzenie mechaniki kręgosłupa może być tylko jednym z wielu ogniw w patogenezie jakiejś choroby, a może być również pierwotną i główną przyczyną wywołującą wszystkie patologiczne procesy w segmencie. O kręgopochodnym zaburzeniu można mówić zatem wtedy, gdy jesteśmy upoważnieni traktować zaburzenie czynności kręgosłupa jako pierwotne. Trzeba przyznać, że nie zawsze jest łatwo wykazać pierwotność zaburzeń kręgopochodnych i że dość często wyciągamy tutaj zbyt szybkie wnioski lub wyrażamy się ogólnikowo. Jednym z głównych kryteriów w rozpoznaniu kręgopochodnego charakteru choroby jest znajdowanie z dużą regularnością zaburzeń mechaniki kręgosłupa oraz ex iuvantibus wykazanie efektu leczniczego, że chory będzie zdrów po usunięciu zaburzenia kręgosłupa. W niektórych przypadkach bólów lędźwiowo-krzyżowych i niektórych zespołów szyjno-głowowych uzależnienie choroby od czynności kręgosłupa bywa tak oczywiste, że byłoby przesadą odrzucenie określenia tych chorób jako „kręgopochodne". W wielu chorobach więc określenie „kręgopochodne" przyjmuje się. Również w wielu innych jednostkach klinicznych należy dostrzegać i uznawać złożoność zależności tych związków z kręgosłupem, np. w migrenie z zaburzeniami czynności kręgosłupa. Dowodzą tego dobre wyniki leczenia migreny u dzieci, a więc choroby przeważnie dziedzicznej, w okresie początkowym jeszcze w obrazie klinicznym nieskomplikowanym. A jednak w tych przypadkach określenie „kręgopochodne" powinno być ograniczone, bowiem obok dobrych wyników leczenia manualnego są też niepowodzenia. Nawet przy najlepszych efektach leczenia manualnego tej choroby nie można przeoczyć faktu, że migrena jest wynikiem całego łańcucha zmian wegetatywnych, naczynioruchowych, endokrynologicznych, do których często dołącza się czynnik kręgopochodny. Nie na wszystkie te czynniki potrafimy wpłynąć leczniczo, ale czynnik kręgopochodny jest dla nas dostępny terapeutycznie. Nie uprawnia nas to jeszcze do traktowania całej choroby jako kręgopochodnej i będzie bardziej poprawnie mówić o migrenie lub innych chorobach, np. stenokardiach, zawrotach, bolesnym miesiączkowaniu itd., połączo-

nych z czynnikiem kręgopochodnym, zamiast ogól- miast odruchowo przejawia się w całym kręgosłunikowego określenia — migrena kręgopochodna. pie, a nawet w całym narządzie ruchu. 3. Rozstrzygające znaczenie dla czynności kręTo jeszcze jednak nie wszystko. Junghanns bardzo trafnie zwraca uwagę na fakt, że nie każda gosłupa ma analizator ruchowy układu nerwowechoroba kręgopochodna musi w całej rozciągłości go, który jest gwarancją przystosowania do otoprzebiegać kręgopochodnie, tzn. w zależności od czenia. Stosunek pomiędzy psychiką a postawą ciaczynności kręgosłupa. Niekiedy zaburzenie kręgo- ła, tzn. kręgosłupem, jest bardzo bliski. 4. Właściwym, swoistym zaburzeniem czynnośsłupowe jest tylko jakimś mechanizmem spustowym, który uczynnia daną chorobę. I tak w prze- ciowym kręgosłupa jest utrata lub ograniczenie biegu zespołu szyjno-barkowego powstaje często ruchomości w segmencie, czyli zablokowanie. Nazzespół usztywnionego barku (frozen shoulder), kie- wa ta bardziej prawidłowo określa wymienione zady indziej epicondylitis, które w pierwszej fazie burzenie niż chiropraktyczny termin — subluksachoroby można opanować równolegle z zaburzenia- cja. mi czynności kręgosłupa. Następnie jednak te cho5. Zablokowania kręgów powstają wskutek nieroby mogą rozwinąć się samodzielnie już bez za- odpowiednich statycznych lub dynamicznych obleżności od czynnika kręgosłupa. ciążeń, wskutek urazów lub odruchowego unieruW przypadkach zmian korzeniowych obserwuje chomienia głębokich mięśni grzbietu w przypadku się, że mogą one utrzymywać się nawet po opa- podrażnienia segmentarnego (vertebron) najczęściej nowaniu zaburzenia czynności kręgosłupa, naj- przez chorobę wewnętrzną. 6. Zablokowania w jednym odcinku kręgosłupa prawdopodobniej wskutek obrzęku korzenia. Słusznie więc Gutzeit określa te złożone zależności powodują zmiany czynności w innych. Najważniejstwierdzeniem, że kręgosłup jest raz inicjatorem sze są odcinki główne: szyjno-głowowy, szyjnooraz prowokatorem, raz multiplikatorem ewentual- -piersiowy, piersiowo-lędźwiowy i lędźwiowo-krzynie lokalizatorem choroby wewnętrznej. W cho- żowo-biodrowy. 7. Na podstawie doświadczeń klinicznych i okrerobach kręgopochodnych często są bardzo złożone przyczynowe powiązania i dlatego konieczne jest sowych badań dzieci można wykazać, że zaburzenia czynności kręgosłupa łącznie z zablokowaniami są poznanie dynamiki całego procesu. W zestawieniu można przyjąć, że niekiedy dobry już częste w dzieciństwie i dlatego muszą być trakefekt wertebroterapii w chorobach wewnętrznych towane jako zmiany pierwotne kręgosłupowe. Mojest w najszerszym pojęciu wynikiem terapii od- gą też same bez jednoczesnych zmian morfologiczruchowej w segmencie. Kiedy indziej zaś dlatego, nych lub strukturalnych wywołać objawy kliniczże kręgopochodne zaburzenie jest jednym z wielu ne. 8. Następstwem zablokowań są kompensacje w ogniw . patogenetycznego łańcucha. Wreszcie dlatego, że zaburzenie czynnościowe kręgosłupa jest innych odcinkach i dalsze zablokowania, a więc głównym i obligatoryjnym czynnikiem wywołują- łańcuch zaburzeń czynnościowych w sensie hipercym chorobę. Tylko ta ostatnia grupa chorób po- funkcji i hipofunkcji. Obydwa mogą wywołać winna być określana jako kręgopochodna. Lecz na- zmiany morfologiczne — zwyrodnieniowe i zmiany wet, gdy uzna się chorobę za kręgopochodną, nie wytwórcze układu kostnego. Zmiana czynności wamusi ona być jednakowego nasilenia w każdym runkuje zmianę metabolizmu. Zmiany zwyrodnieniowe zmniejszają odporność na zaburzenia czynstadium choroby. nościowe. W pewnych okolicznościach dochodzi do dekompensacji i do wypuklenia krążka w odcinPodsumowanie ku lędźwiowym. Efekt kliniczny tego jest zależ1. Wszelkie starania wyjaśnienia patogenezy o- ny od zdolności reagowania struktur nerwowych bjawów klinicznych osteochondrozy kręgosłupa i naczyniowych oraz od regulacji ośrodkowego utylko za pomocą zmian morfologicznych prowadzą kładu nerwowego. do ślepego zaułka nierozwiązalnych sprzeczności. 9. Objawy kliniczne są spowodowane zmianami Zmiany morfologiczne (zwyrodnieniowe) mogą co odruchowymi, będącymi odpowiedzią na zaburzenajwyżej znaczyć locus minoris resistentiae. nie czynności ruchowej. Rozstrzygającą rolę od2. Głównymi czynnościami kręgosłupa są: zada- grywa ból, będący wynikiem podrażnienia nocynia podporowe i ochronne struktur nerwowych, cepcyjnego. Zaburzenie czynności ruchowej wpłyzadanie ruchowej osi ciała i udział w utrzymywa- wa na receptory jako nocyceptywny bodziec, któniu równowagi. Znaczenie i pewna dialektyczna ry wywołuje odruchowo zespół rzekomokorzenioniezgodność pomiędzy obydwoma pierwszymi czyn- wy. Zmiany odruchowe pozwalają obiektywizować nościami są ewidentne. Znaczenie trzeciej czyn- bólowe podrażnienie. Przy pewnej intensywności ności polega m.in. na tym, że zmiana położenia lub bodźca, zmian odruchowych i progu wrażliwości czynności w jednym odcinku kręgosłupa natych- bólowej następuje odczuwanie bólu. Ból jest za4 — Leczenie manualne

49

tem sygnałem zaburzonej czynności w układzie ruchowym. 10. Jeśli uznajemy znaczenie zmian odruchowych również w patogenezie chorób wewnętrznych, to zrozumiałe jest znaczenie w tych chorobach terapii odruchowej, łącznie z leczeniem manipulacyjnym kręgosłupa. Jednak na podstawie dobrych efektów po leczeniu manipulacyjnym i terapii od-

ruchowej nie można traktować tych chorób jako kręgopochodne. Możliwe to jest tylko wówczas, gdy czynnik kręgopochodny jest główną i jedyną przyczyną powstania choroby. Ponieważ sam kręgosłup reaguje na choroby wewnętrzne, dochodzi często do złożonych wzajemnych stosunków, które należy zawsze dokładnie analizować i rozpracować diagnostycznie.

3. ANATOMIA CZYNNOŚCIOWA I DIAGNOSTYKA RADIOLOGICZNA KRĘGOSŁUPA

Przedstawienie anatomii i czynności ruchowej kręgosłupa, a więc anatomii czynnościowej w połączeniu z badaniem rentgenowskim jest uzasadnione z wielu powodów. Nie chodzi tu o powtórzenie faktów znanych z podręczników anatomii, lecz zajęcie się tymi zagadnieniami anatomicznymi, które potrzebne są dla wyjaśnienia i zrozumienia czynności ruchowej i zaburzeń statycznych kręgosłupa, będących przedmiotem leczenia manualnego. W codziennej praktyce przy ocenie zdjęć rentgenowskich potrzebne są podstawowe wiadomości anatomiczne w diagnostyce czynnościowej. Istnieje ścisłe powiązanie anatomii z rentgenologią, która jest przecież ilustracją naszych wyobrażeń o anatomii czynnościowej. Uzasadnione jest więc przedstawienie łącznie anatomii z diagnostyką rentgenowską, gdyż potraktowanie tych tematów oddzielnie, prowadziłoby do powtarzania tych samych danych. W diagnostyce radiologicznej kręgosłupa rozróżniamy według Gutmanna trzy główne zadania: diagnostykę strukturalną, diagnostykę zależności kręgów względem siebie i diagnostykę czynnościową. a . D i a g n o s t y k a s t r u k t u r a l n a zajmuje się morfologią elementów kostnych i ewentualnymi ich zmianami strukturalnymi. Jest to więc zwykła skupiona przeważnie na morfologii diagnostyka rentgenowska kości, którą wykonuje się przede wszystkim dlatego, aby ustrzec się od zasadniczych błędów rozpoznawczych (aby nie podejmować leczenia manipulacją stanów zapalnych, nowotworów czy złamań). Ponadto zwraca się uwagę również na anomalie i zmiany rozwojowe, istotne z czynnościowego punktu widzenia. Diagnostyka strukturalna pozostaje więc podstawą diagnostyki rentgenowskiej i dlatego stanowi treść wszystkich podręczników radiologii. Ograniczymy się tylko do zmian mających znaczenie dla czynności kręgosłupa, zwłaszcza do anomalii rozwojowych. b. D i a g n o s t y k a zależności elementów k o s t n y c h (diagnostyka czynności s t a t y c z n y c h ) . Diagnostyka ta polega na ocenie zaburzeń położenia kręgów względem siebie, czyli przesunięć, rotacji lub zgięcia kątowego we wszystkich płaszczyznach. Takie rozpoznanie i sposób interpretacji zdjęć rentgenowskich jest dla manualnej medycyny najistotniejszy, ponieważ

ukierunkowane zabiegi manipulacyjne opierają się także na rozpoznaniu radiologicznym tych zaburzeń wzajemnego położenia kręgów. Równocześnie należy ostrzec przed tendencją do mylnej oceny badań rentgenowskich, jak czynią to chiropraktycy w pojęciu tzw. subluksacji stawowej. Wymaga to również dobrej znajomości prawideł anatomii czynnościowej kręgosłupa, a przede wszystkim znajomości jego czynności statycznej. Z tego względu zdjęcia rentgenowskie muszą być wykonywane w określonych warunkach standardowych, które zostaną jeszcze szczegółowo opisane. Diagnostyka relacyjna obejmuje więc zarówno diagnostykę czynnościową, jak i diagnostykę funkcji statycznej. c . D i a g n o s t y k a c z y n n o ś c i o w a (diagn o s t y k a k i n e m a t o g r a f i c z n a ) . Diagnostyka czynnościowa w wąskim znaczeniu tego słowa zajmuje się obserwacją samych ruchów. Opiera się ona na znanych zdjęciach w skłonach w przód, w tył, w bok i przy rotacji kręgosłupa w zależności od zaburzenia klinicznego. Tylko takie badanie dostarcza nam bezpośredniej informacji o zaburzeniu czynności w określonym segmencie ruchowym. Nadaje się ono szczególnie do porównywania stanu przed i po leczeniu, ponieważ pozwala wykazać bezpośrednio skutki leczenia manipulacyjnego. Badania czynnościowe mają także wielką wartość jako dokumentacja oraz jako podstawa do orzecznictwa. Oczywista jest również wartość z punktu widzenia naukowego badania czynności, więc chętnie korzystamy z takich badań przy objaśnianiu przypadków skomplikowanych, zwłaszcza anomalii anatomicznych, kiedy chcemy zrozumieć ich znaczenie. Są one jednak bardzo kłopotliwe jako metoda rutynowa, gdyż wyłącznie zdjęcia bezbłędne technicznie nadają się do interpretacji. Dość duża zazwyczaj ilość zdjęć pociąga za sobą czasochłonność badania, duże zużycie materiałów i zmusza też do wzięcia pod uwagę napromienienia chorego. Ze względu na to, że w większości przypadków sama manualna diagnoza czynnościowa dostarcza dokładnych informacji o ruchomości w obrębie segmentu, badania czynnościowe rentgenowskie nie zawsze są niezbędne w rutynowej praktyce technicznej, chociaż mają wartość ze względu na prowadzenie kontroli i doku51

Ryc. 8. a—d. Technika wykonywania zdjęć kręgosłupa w odcinku lędźwiowym wg Gutmanna.

mentacji. W przyszłości zapewne wielką rolę będzie odgrywać badanie przy użyciu wzmacniacza elektronicznego i monitora telewizyjnego. Zasady techniczne diagnostyki czynnościowej oraz zależności między kręgami Z technicznego punktu widzenia diagnostyka czynnościowa jest pracochłonna. Według Gutmanna konieczne są niżej podane wymogi. a. Jeśli to możliwe, zdjęcia powinny być wykonywane w naturalnym położeniu ciała chorego. Wykonuje się je więc przeważnie w pozycji stojącej lub siedzącej z wyjątkiem zdjęcia przedniotylnego szyjnego odcinka kręgosłupa, które wykonujemy w pozycji leżącej. Nie należy przy tym korygować niewielkich skłonów ani rotacji. Od zasady tej wolno odstąpić tylko wtedy, kiedy zostałyby naruszone następne dwa dalsze warunki. Są nimi: 52

b. Czytelność zdjęć. c. Możliwość odtwarzania zdjęć i ich porównywalność, które są ze sobą powiązane. Wiadomo, jak trudno znaleźć to samo ustawienie dwu kolejnych zdjęć. Dlatego trzeba znaleźć niezawodne kryteria dla porównania. Jeśli zakładamy dobrą czytelność zdjęć, to z tego względu nie należy korzystać ze zdjęć przerysowanych perspektywicznie. Format zdjęć musi być taki, aby obejmował całość czynnościową i aby zawierał dostateczną ilość punktów orientacyjnych, pozwalających na porównanie. Na przykład przy zdjęciach bocznych szyjnego odcinka kręgosłupa musi być widoczne podniebienie twarde dla oceny pozycji głowy, a także kąty żuchwy dla określenia stopnia jego skłonu lub skręcenia. Na zdjęciu przedniotylnym lędźwiowego odcinka kręgosłupa i miednicy widoczne powinny być ustawienia promienia centralnego lampy. Przy niewielkich znanych odchyleniach promienia cen-

tralnego można ocenić zdjęcie i odczytać nieprawidłowe ustawienie kości względem siebie. 3.1. KRĘGOSŁUP JAKO CAŁOŚĆ W poprzednich rozdziałach uzasadniono konieczność ujęcia kręgosłupa jako całości funkcjonalnej (ryc. V w dodatku). Dlatego zasada ta powinna być zachowana również przy badaniu rentgenowskim kręgosłupa. Najwłaściwsze jest wykonywanie zdjęć rentgenowskich całego kręgosłupa w pozycji stojącej, jak to jest przyjęte w świecie w wielu pracowniach rtg. Dopóki ta metoda nie jest u nas dostępna, ocena rentgenowska zdjęć poszczególnych odcinków kręgosłupa powinna być uzupełniona specjalną techniką, uwzględniającą dane na zdjęciu nieutrwalone w ścisłym związku z objawami klinicznymi.

Wymienionemu celowi służy technika zdjęć lędźwiowego odcinka kręgosłupa i miednicy według Gutmanna w pozycji stojącej, która uwzględnia pion od głowy badanego i od podstawy stóp (ryc. 8a—d). Projekcja a—p: na podłodze rysujemy linię, która jest dokładnie w przedłużeniu środka kasety w statywie do zdjęć. Chory stawia stopy równolegle do tej linii, przy czym znajduje się ona pomiędzy stopami w środku, równomiernie obciąża obie dolne kończyny nie uginając żadnej z nich. W ten sposób pion idący od podstawy stóp odpowiada linii środkowej kasety zdjęć rtg, więc też odwrotnie linia pionowa przechodząca przez środek kasety odpowiada pionowi skierowanemu do podstawy. Z kolei przygotowujemy pion głowowy: na krawędzi górnej do kasety przymocowujemy miękki drut (np. przylepcem), który zwisa na ciężarku i może być przesuwany na kasecie (np. haczykiem). 53

Kasetę podnosi się do wysokości guzowatości potylicznej zewnętrznej stojącego badanego. Przesuwając drut ustawiamy jego początek na krawędzi górnej kasety w miejscu odpowiadającym środkowi guzowatości potylicznej zewnętrznej (protuberantia occipitalis externa) i odpowiednio (ponownie) fiksujemy (przylepcem, haczykiem itp.) do kasety. W ten sposób wymieniony drut umocowany na kasecie jest pionem głowowym. Statyw obniżamy do wysokości odpowiedniej do zdjęć kręgosłupa w odcinku lędźwiowym i miednicy (poziomy środek kasety mniej więcej na wysokości pępka). Kaseta i stojący przed nią badany są przygotowani do wykonania zdjęcia rtg w projekcji a—p. Cień metalowego drutu przedstawia pion głowowy, a (pionowy) środek kasety odpowiada środkowi pomiędzy piętami stóp chorego, a więc i pionowi idącemu od podstawy. Podobna jest technika zdjęcia bocznego. Teraz badający stoi bokiem do kasety, przy czym stopy stawia na linii podłogi (będącej przedłużeniem środka kasety) w taki sposób, że linia ta przechodzi przez kości łódkowate obu stóp (jeden palec przed stawem skokowym górnym). W ten sposób otrzymujemy odpowiednik pionu podstawnego na środku kasety. Natomiast pion głowowy analogicznie uzyskujemy jak w zdjęciu a—p, z tą różnicą, że odprowadzamy go od otworu słuchowego zewnętrznego badanego. Promień centralny kierujemy zarówno przy zdjęciu a—p, jak i bocznym nie na środek kasety, lecz niżej, pomiędzy grzebieniem kości miednicy a wzgórkiem, czyli na L5. Jest to korzystne, gdyż po pierwsze otrzymujemy lepsze technicznie zdjęcie rtg najbardziej interesującej nas okolicy L5 — S, która wymaga większej ekspozycji. Jeśli promień centralny kieruje się na środek kasety, czyli mniej więcej na wysokości kręgu L3, to na zdjęciach jest albo dobrze wyeksponowany kręgosłup w odcinku lędźwiowym do L4, a niedoeksponowany L5 i S1, albo przy prawidłowej ekspozycji L5 i S1 jest przeeksponowana pozostała część w odcinku lędźwiowym. Centrowaniem na okolicę L5 — S1 osiąga się więc wyrównanie ekspozycji, a ponadto lepiej uwidaczniają się również stawy biodrowe. Po drugie przy centrowaniu na środek kasety (środek kręgosłupa lędźwiowego) dochodzi do zniekształcenia talerzy kości biodrowych oraz głów stawów biodrowych, a przecież ich położenie jest istotne dla oceny statyki. Natomiast zniekształcenie w zdjęciach rtg profilu kręgów lędźwiowych, które przecież są węższe w porównaniu z miednicą, nie ma takiego znaczenia dla oceny statyki. W obu projekcjach wykonuje się zdjęcia z największej odległości, na jaką pozwala czułość filmu i grubość tkanki tłuszczowej pacjenta. Idealną odległością są dwa (lub więcej) metry, lecz często 54

warunki techniczne zmuszają do odległości głowicy aparatu rtg do 1,5 metra, a u chorych otyłych w projekcji bocznej niekiedy nawet 1 metra. Gdy centrowanie aparatu zostało zakończone, badany może oprzeć się o kasetę, aby zapobiec zmianie swojej postawy.

3.1.1. Kręgosłup w płaszczyźnie strzałkowej (projekcja boczna)

Zdjęcia rentgenowskie kręgosłupa, wykonane przedstawioną techniką w pozycji stojącej badanego, służą dla oceny czynności statycznych kręgosłupa. Statyka człowieka różni się zasadniczo od statyki zwierząt czworonożnych. Dlatego studia statyki mogą być wykonane tylko na podstawie badań u człowieka, a nie na zwierzętach. Niestety większość badań statyki dotyczy utrzymania równowagi całego ciała, czyli wahań środka ciężkości (statowektografia), odchyleń pionu głowowego w stosunku do pionu podstawnego i przez to często nie są uwzględnione czynności samego kręgosłupa. Według Rascha i Burkego (1971) środek ciężkości danego odcinka ciała powinien znajdować się nad jego podstawą i to możliwie ponad jej środkiem. Zatem w takim ujęciu można określić „częściową statykę pojedynczych odcinków kręgosłupa, dzięki której kręgosłup utrzymuje równowagę ciała. Zależności te można zbadać tylko za pomocą badania rtg. Mechanizm utrzymywania równowagi u człowieka różni się zasadniczo w płaszczyznach czołowej i strzałkowej. Mianowicie w płaszczyźnie strzałkowej tułów wraz z głową balansują łukowato wobec osi przechodzącej przez obie głowy kości udowych. A więc tułów i głowa znajdują się w chwiejnej równowadze, utrzymywanej tylko dzięki sile dynamicznej mięśni, przy czym czynność mięśni w warunkach optymalnych powinna być możliwie niewielka. Równocześnie kręgosłup jest ustawiony na powierzchni górnej kości krzyżowej (S1), która jest mniej lub więcej pochylona do przodu. Wiemy, że kręgosłup w płaszczyźnie strzałkowej posiada 4 wygięcia: lordozę szyjną, kifozę piersiową, lordozę lędźwiową i wreszcie kifotyczne wygięcie kości krzyżowej i guzicznej. Pion ciężkości powinien przechodzić przez otwór słuchowy zewnętrzny i przez trzony kręgów C7, Th12 i L5, aż do kości łódkowatych stóp. Według Cramera trzon kręgu Th12 jest zwykle położony na szerokość trzonu kręgowego bardziej do tyłu względem trzonu kręgu L5. Przyjmuje się, że przy przechyleniu miednicy do przodu zwiększa się lordoza lędźwiowa, co powoduje

również większą kifozę piersiową i na odwrót. Dalej ogólnie przyjmuje się, że są ludzie z bardziej wyraźnymi wygięciami kręgosłupa, inni zaś mają wygięcia mniejsze. Chociaż powyższe stwierdzenia są, jak się wydaje, oczywiste, to jednak nowsze opracowania, opierające się na wynikach systematycznych badań rentgenowskich całego kręgosłupa, rzucają nowe światło na te poglądy. Sollmann i Breitenbach (1961) na podstawie oceny 1000 zdjęć całego kręgosłupa w projekcji bocznej doszli do wniosku, opartego na tak obszernym materiale, że nie można ustalić tu określonej, powszechnie obowiązującej normy. Rzeczywistość z pewnością nie odpowiada owym określonym wyobrażeniom, o których wyżej wspomniano. Istnieją zdrowi ludzie, pozbawieni lordozy szyj.nej, a nawet mający kifozę w dolnym odcinku szyjnym. Podobny układ można spotkać w odcinkach piersiowym i lędźwiowym kręgosłupa. Dlatego uzasadnione jest szukanie „norm osobniczych". W tym celu przeprowadzono (Lewit, 1974) pomiary na 200 zdjęciach bocznych kręgosłupa w odcinku lędźwiowym, wykonanych u chorych z zespołami bólów korzeniowych (62 przypadki) i innymi zespołami bólów niekorzeniowych (138 przypadków). Ponieważ format używanych klisz wynosił 30 cm X 40 cm, dlatego pion podstawny (środek kasety) był w odległości 15 cm od brzegu kliszy. Mierzono więc odległość trzonu kręgowego (przedniej górnej powierzchni) od brzegu kliszy rentgenowskiej. W zespołach korzeniowych przejście lędźwiowo-krzyżowe kręgosłupa było bardziej ustawione do tyłu (w retropozycji) w porównaniu do zespołów bólowych rzekomokorzeniowych, zaś odległość pomiędzy brzegiem kliszy a kręgami (Th12 i L1) przejścia piersiowo-lędźwiowego była mniejsza. Zatem w zespołach korzeniowych kręgosłup w odcinku lędźwiowym ma tendencję do wyprostowania lordozy i przechylenia się do przodu. Jest to ustawienie, w którym kręgi przejścia piersiowo-lędźwiowego znajdują się ponad, a nawet do przodu od połączenia lędźwiowo-krzyżowego. W innych przypadkach okazało się zgodnie z wcześniejszymi doniesieniami Cramera (1958), że kręg L5 znajduje się przeciętnie 4 cm do przodu w porównaniu do kręgu Th12. Ponadto też można było potwierdzić przypuszczenie Gutmanna, że oś łącząca stawy biodrowe jest przeważnie przed promontorium i przed pionami głowowym oraz podstawnym, przy czym piony te odpowiadają na stopach okolicy kości łódkowatych. Następnie korelacje kliniczno-rentgenowskie wykazały, że koksalgia (16 przypadków) w niewielkim stopniu wpływa na statykę (w odróżnieniu do koksartrozy). W przypadkach z nisko ułożonym promontorium było podobne ustawienie kręgosłupa, jak w zespołach korzeniowych, zresztą prawie

połowa tych przypadków miała kliniczne objawy zespołu korzeniowego. W przypadkach z miednicą wysoko asymilowana często było ustawienie wiotkie ciała, to znaczy antepozycja przejścia lędźwiowo-krzyżowego z zwiększoną odległością pomiędzy trzonami kręgów L5 — S1 w stosunku do Th12 — L1. Były to przeważnie kobiety (28 przypadków na ogólną ilość 29!). Połowa chorych z ustawieniem antepozycyjnym (wiotką postawą) wykazała typ miednicy wysoko asymilowanej. Z wymienionej pracy wypływają niżej podane wnioski. Kręgosłup w odcinku lędźwiowym w płaszczyźnie strzałkowej znajduje się w równowadze statycznej wtedy, gdy pokrywają się: pion głowowy i podstawny, dalej gdy promontorium znajduje się nieco do przodu wymienionego pionu oraz gdy przejście piersiowo-lędźwiowe kręgosłupa jest ustawione do tyłu w stosunku do przejścia lędźwiowo-krzyżowego (przy czym przeciętnie odległość Th12 w stosunku do L5 wynosi 4 cm). Wygięcia kręgosłupa w odcinku lędźwiowym powinny być oceniane według powyższych kryteriów. Zależą one od pozycji, skośnej płaszczyzny górnej S1 lub od ustawienia kręgu Th12. Zaburzenia równowagi dynamicznej są spowodowane zmienioną czynnością mięśni (przykurczami lub osłabieniem). Na przykład w bardzo bolesnych zespołach korzeniowych obserwuje się przodopochylenie przy osłabieniu mięśni brzucha. W innych zaburzeniach mięśni miednicy występują: wiotkie ustawienie z antepozycją kręgosłupa w odcinku lędźwiowym do przodu od pionu oraz większego przesunięcia do tyłu przejścia piersiowo-lędźwiowego w stosunku do lędźwiowo-krzyżowego. Interesujące jest wtedy często współistnienie typu miednicy wysoko asymilowanej, która w warunkach statyki prawidłowej wykazuje tylko niewielkie pochylenie (Gutmann, Metz). W miednicy wysoko asymilowanej jest z reguły nadmierna ruchomość w segmentach lędźwiowych, co zwykle odpowiada słabo rozwiniętym i mającym tendencję do osłabienia mięśniom. Tym można więc tłumaczyć częste wiotkie ustawienia. Gutmann opisał w koksartrozie zaburzenia statyczne, przy których oś stawów biodrowych jest z tyłu promontorium i pionu głowowego. Wygięcia kręgosłupa służą czynności statycznej i w takim ujęciu muszą być rozpatrywane. Należy jeszcze zauważyć, że otwory międzykręgowe w górnym odcinku kręgosłupa przebiegają bardziej w kierunku skośnym do przodu, w dolnych zaś odcinkach bardziej w kierunku do tyłu. Dlatego w odcinku szyjnym otwory międzykręgowe rzutują się bocznie od trzonu kręgowego i są przysłonięte w projekcji bocznej, w odcinku pier55

siowym rzutują się tuż poza trzon kręgowy, a w lędźwiowym całkowicie poza trzon kręgowy. 3.1.2. Kręgosłup w płaszczyźnie czołowej (projekcja przedniotylna)

skoliozy i rotacji, to mamy skoliozy parodoksalne, czyli niefizjologiczne. Zaliczamy do nich skoliozę nad miednicą ustawioną równo, skoliozę po stronie wyżej położonej połowy miednicy, skoliozę bez rotacji lub z rotacją w kierunku przeciwnym. Zjawiskiem niefizjologicznym jest też wspomniany brak skoliozy nad skośną miednicą. Lovett (1907) opracował prawa zachowania się skoliozy i rotacji kręgosłupa. Według pozytywnego (zgodnego) prawa Lovetta w zachowaniu się kręgosłupa (będącego w lordozie) przewiduje się skoliozę i rotację jego w tym samym kierunku, podczas gdy w drugim prawie negatywnym Lovetta skolioza i rotacja kręgosłupa (będącego w kifozie) następuje w różnych kierunkach. W obrębie lędźwiowego odcinka kręgosłupa za fizjologiczne można uznać wyłącznie skoliozy Lovett-pozytywne (ryc. 9).

W płaszczyźnie czołowej w odróżnieniu od strzałkowej jest względnie stabilna równowaga ciała. Pion ze środka ciężkości ciała pada pomiędzy dwie stopy, a więc dwa punkty podparcia. Dlatego na równowagę ciała wpływają bezpośrednio okoliczności mechaniczne. Każde wydłużenie lub skrócenie jednej z kończyn dolnych, każde skośne ustawienie płaszczyzny oparcia (kości krzyżowej) oddziałuje natychmiast na równowagę i musi być skompensowane. Stąd jednostronne różnice wielkości obcasów są bardziej odczuwalne aniżeli nawet znaczne zmiany wielkości obu obcasów. W projekcji przedniotylnej interesują nas przede wszystkim skoliozy. Są one niezwykle czyste, zwłaszcza • jeżeli bierzemy pod uwagę skoliozy małe, ograniczone. Cytowany już Sollmann miał możność wykazać na podstawie 1000 badań opartych na przedniotylnych zdjęciach kręgosłupa, że skrzywienie boczne kręgosłupa nie występowało tylko w 28 przypadkach. Nas interesują w pierwszym rzędzie skrzywienia czynnościowe, a nie strukturalne. Dlatego też konieczne jest na początku wy- Ryc. 9. Schematy: 1 — Skolioza fizjologiczna, 2 — 5 — jaśnienie znaczenia1 skoliozy z punktu widzenia Skoliozy paradoksalne: 2 — skolioza z rotacją ponad miednicą poziomo ustawioną, 3 — skolioza skierowaczynności kręgosłupa. Skrzywienie boczne kręgosłupa jest w warun- na ku wyżej położonej połowie miednicy, 4 — skoliokach fizjologicznych przede wszystkim właściwą za bez rotacji, 5 — skolioza z rotacją w odwrotnym kierunku. reakcją kręgosłupa na asymetryczne ustawienie miednicy i kończyn dolnych. I tak np. w czasie chodzenia przy każdym kroku unosimy jedną kończynę dolną razem z połową miednicy, wskutek Należy podkreślić, że ocena kliniczna skośnego czego kręgosłup w odcinku lędźwiowym odchyla ustawienia miednicy (a więc przez palpację grzesię w bok i równocześnie skręca się w stronę prze- bienia kości biodrowej) nie może mieć decydująceciwną. Dlatego też nie możemy oceniać zaburze- go znaczenia w rozpoznawaniu zaburzeń statycznia czynnościowego kręgosłupa wyłącznie na pod- nych. Tylko radiologiczne badanie skośnego ustastawie obecności skoliozy. Uli, Biedermann i Edin- wienia kości krzyżowej może mieć wartość diagnoger opracowali prawo statyki, które wskazuje, że styczną, bowiem kręgosłup opiera się na kości określonemu skośnemu ustawieniu miednicy odpo- krzyżowej a nie na grzebieniach biodrowych. wiada określony stopień skoliozy i rotacji kręgo- Niezgodność wyników badań klinicznego i rentgesłupa. W odcinku lędźwiowym kręgosłupa fizjolo- nowskiego jest bardzo częsta przy ocenie zaburzeń giczna jest skolioza i rotacja ku stronie niższego statyki kręgosłupa. Problem nie dotyczy wyłącznie ustawienia miednicy. Jeżeli więc na przedniotyl- ustawienia samej kości krzyżowej, gdyż położenie nym zdjęciu odcinka lędźwiowego i miednicy w po- następnych, spoczywających na kości krzyżowej, zycji stojącej niższa jest prawa strona skośnie usta- kręgów L5, L4, L3, itd. względem siebie posiada znawionej miednicy, to spodziewamy się proporcjo- czenie statyczne. Skośna płaszczyzna kręgu L5 lub nalnej skoliozy prawostronnej oraz rotacji na pra- L4 oznacza także skośną postawę dla reszty kręwo. Zatem niewyrównanie skośnego ustawienia gosłupa i wywołuje taką samą skoliozę czynnościomiednicy odpowiednią skoliozą kręgosłupa w od- wą i inne kompensacje statyczne, jak skośna cinku lędźwiowym należy uważać jako objaw miednica. Te objawy ustawienia kręgów i kości chorobowy. Gdy brak jest wspomnianej proporcjo- krzyżowej względem siebie stwierdza się wyłącznie nalności prawa zachowania się skośnej miednicy, na zdjęciach rentgenowskich w pozycji stojącej 56

Ryc. 10. Reakcja zdrowego człowieka na podkładkę pod stopą: a — równomierne obciążanie obu nóg, b — po przedłożeniu podkładki pod jedną stopę powstaje wyboczenie miednicy ku wyższej stopie, ale głowa pozostaje przy tym w pionie głowowym, c — badany przenosi masę ciała na jedną kończynę dolną, powstaje maksymalne wychylenie głowy. przez wykonanie albo zdjęcia całego kręgosłupa, albo opisaną techniką wg Gutmanna. Trudność w zastosowaniu przedstawionych praw statyki kręgosłupa stanowi ich oznaczenie ilościowe, a więc ocenę, jak wielkiej skoliozy i rotacji mamy spodziewać się przy określonego stopnia skośnym ustawieniu miednicy lub L5 itp. Prawo Lovetta określa, że przy większej lordozie lędźwiowej rotacja bywa silniejsza niż przy lordozie słabo zaznaczonej lub przy jej braku. Takie okoliczności oceny ilościowej nie wystarczają, ponieważ chcemy także wiedzieć, czy mamy skorygować skośną płaszczyznę i w jakim rozmiarze (np. wkładką). Podstawą próby korekcji zaburzeń statyki może być następujące badanie: jeżeli zdrowej osobie podłożymy pod jedną stopę podkładkę i polecimy,

aby obie kończyny obciążyła jednakowo, bez zginania ich w kolanach to dojdzie do wyboczenia miednicy w kierunku stopy podwyższonej podkładką. Zwykle też obniża się wtedy bark po tej samej stronie, a głowa zbacza w stronę przeciwną. Gdy następnie usuniemy podkładkę, miednica wraca do położenia środkowego i wyrównuje się także położenie barków i głowy. Odpowiada to obserwacji, że u pacjentów ze skośną miednicą jest zwykle wyboczenie ku stronie wyższej, a kiedy zastosuje się podkładkę pod krótszą kończynę dolną, wtedy wyboczenie wyrównuje się (ryc. 10). Stąd można wyciągnąć niżej podane wnioski. Jeżeli przy podejrzeniu klinicznym skośnej miednicy z wyboczeniem ku wyższej stronie biodra, można wyboczenie to wyrównać podkładką pod 57

krótszą kończynę dolną — to rozpoznanie kliniczne prawdziwego skośnego ustawienia miednicy jest prawdopodobne. Natomiast w przypadkach wyboczenia miednicy (mimo równomiernego obciążenia kończyn i równoczesnego braku większego stopnia skoliozy strukturalnej) lub odwrotnie w przypadkach, gdy stwierdza się palpacyjnie skośne ustawienie miednicy, a nie występuje wyboczenie miednicy, lub też gdy w przypadkach zastosowania podkładki po stronie niżej położonej połowy miednicy nie dochodzi do poprawy wyboczenia — to wówczas tylko badania radiologiczne w pozycji stojącej mogą wyjaśnić rzeczywistą przyczynę takich zaburzeń statycznych, znajdujących się już w samych elementach kręgosłupa. Bowiem takie „utajone" płaszczyzny skośne, wywołujące skoliozę kompensacyjną, powodują także wyboczenie miednicy ku stronie wyższej. Wyrównanie się tego wyboczenia po podwyższeniu krótszej kończyny jest więc pewną ilościową miarą kompensacji statycznej. Wyrównanie płaszczyzny skośnej i poprawa wyboczenia są kryteriami dla korekcji czynności statycznej, które w odpowiednich przypadkach korygujemy za pomocą badań rentgenowskich. Poza oceną zmiany ustawienia (wyboczenia) miednicy jeszcze ważniejsze dla badania statyki ciała jest zachowanie się względem siebie przejścia piersiowo-lędźwiowego w stosunku do lędźwiowo-krzyżowego. Przy wyrównanej statyce Th12 znajduje się dokładnie w linii ponad L5 — S1. Stan powyższy powinien być uwzględniony przy ocenie wyników podkładek pod stopy. Również na zdjęciach rentgenowskich należy zwracać uwagę na pion głowowy. Mianowicie zbaczanie pionu w jedną stronę wskazuje, że strona ta jest bardziej obciążona. Skoliozy rozpatruje się zwykle w zależności od ich charakteru, czy są wyrównane statycznie, czy nie. Skompensowane są wtedy, gdy pion głowowy przebiega przez kręgi C7 i L5 na podstawę między piętami obu stóp. Wówczas punkty ciężkości głowy, obręczy barkowej i biodrowej leżą równo jeden nad drugim. Niektórzy autorzy przy tym bardziej podkreślają wartość pionu przebiegającego od głowy, inni od C7. Wiadomo, że znaczne nawet odchylenie pionu głowowego od pionu miednicy może być skompensowane przez odśrodkowe ustawienie głowy. Skoliozy czynnościowe fizjologiczne, powstające w czasie chodzenia, można obserwować na zdjęciach wykonanych podczas chodzenia w miejscu. Stwierdzono w ten sposób (Illi, Biedermann, Edinger), że kręgosłup w odcinku lędźwiowym wychyla się w obie strony, przy czym największe wychylenia widoczne są w środkowym odcinku kręgosłupa lędźwiowego, podczas gdy Th12 pozostaje we względnym bezruchu i zwykle ruchomość, jego wychyle58

nia w bok, nie przekracza 4 cm. Kręgosłup w odcinku piersiowym wychyla się w kierunku przeciwnym niż lędźwiowy, a więc kręg Th12 staje się jak gdyby punktem węzłowym tłumiącym faliste naprzemienne wychylenia kręgosłupa. Z tego powodu przy czynnościowej ocenie skolioz odcinka lędźwiowego istotne jest, czy skolioza taka powraca do osi kręgosłupa w przejściu piersiowo-lędźwiowym, czy też nie (np. przebiega skośnie). Badanie rentgenowskie dostarcza wielu istotnych danych w statyce, zaburzeniach statyki kręgosłupa i umiejętności kompensacji tych zaburzeń. Wspomniano już o tzw. prawach Lovetta: pozytywnym, tj. o skoliozie i rotacji w tym samym kierunku, oraz o prawie negatywnym w postaci skoliozy i rotacji skierowanych przeciwnie. Pełne znaczenie tych spraw będzie widoczne w części zajmującej się techniką manipulacyjną. Obecnie wyjaśni się, w jaki sposób i dlaczego dochodzi do rotacji kręgu przy skoliozie. Najpierw rozpatrzymy skoliozy, w których kręgi rotują w stronę wypukłości wygięcia (Lovett-pozytywny). Są to skoliozy z reguły występujące w odcinkach lędźwiowym i piersiowym kręgosłupa. Szpary stawowe w odcinku lędźwiowym kręgosłupa przebiegają przeważnie w płaszczyźnie strzałkowej, a więc ograniczają zgięcie boczne. Przeciwnie wysokie i sprężyste krążki międzykręgowe pozwalają na większe wychylenia do boków. Stąd ruchomość przedniej części kręgosłupa w odcinku lędźwiowym, tj. trzonów kręgowych, przy zgięciach bocznych jest znacznie lepsza niż ruchomość łuków kręgowych z wyrostkami stawowymi. Dlatego przy zgięciu do boku dochodzi do rotacji, przy której na zdjęciu rentgenowskim obserwujemy silne odchylenie trzonów kręgowych do boku (rotacji), podczas gdy wiele wyrostków ościstych wykazuje wychylenie o wiele mniejsze. Tłumaczy to także znane z praktyki klinicznej zjawisko, że w pozycji stojącej chorego często nie zauważa się wyraźniejszej skoliozy, ani też nie wyczuwa się jej obmacywaniem wyrostków kolczystych, a dopiero zdjęcia rentgenowskie, wykazujące trzony kręgowe, zaskakuje wielkością skoliozy z rotacją. Przy pochyleniu się chorego do przodu rotacja uwydatnia się w postaci — po stronie wypukłości skoliozy — wyniosłości przykręgosłupowej, spowodowanej przesunięciem do tyłu wyrostków poprzecznych. Według prawa Lovetta powyższe zachowanie się kręgosłupa w odcinku piersiowym i lędźwiowym ma zastosowanie tylko w postawie wyprostowanej, czyli przy zachowanej lordozie lędźwiowej. Jeżeli brak lordozy w odcinku lędźwiowym lub jeśli dojdzie do kifozy, to w odcinku lędźwiowym kręgosłupa dojdzie do rotacji skierowanej w stronę wklęsłości skoliozy (Lovett-negatywny). Takie zachowa-

nie się kręgosłupa jest zgodne z doświadczeniem klinicznym, np. w zespołach korzeniowych w kifotycznej postawie przeciwbólowej chorych. Fakty te zależne są więc od anatomii kręgosłupa. Stawy międzykręgowe ograniczają skłon w bok szczególnie wtedy, kiedy na siebie zachodzą, a więc w lordozie. W pochyleniu do przodu, a więc w kifozie wyrostki stawowe rozchodzą się, czynią tylną część kręgów rozluźnioną, przez co nie przestają ograniczać już zgięć bocznych. W przeciwieństwie do tego w kifozie zwiększa się nacisk na przednie części kręgów, a więc na trzony kręgowe i przez to zmniejsza się ich ruchomość. Dlatego w postawie kifotycznej kręgosłupa ruchomość skłonu do boku może być większa w części stawowej aniżeli w części przedniej trzonów. Następstwem tego jest rotacja w kierunku zgięcia (wklęsłości skoliozy). Można zatem przyjąć następujące reguły statyki w zakresie lędźwiowego odcinka kręgosłupa i miednicy w płaszczyźnie czołowej: 1. Przy płaszczyźnie skośnej kręgosłup reaguje wyrównującą zaburzenie skoliozą czynnościową. Jeśli brak jest tej skoliozy, to kręgosłup nie potrafi zaradzić temu zaburzeniu skośnej płaszczyzny. 2. Skolioza z reguły powoduje rotację kręgów. W odcinku lędźwiowym zakres tej rotacji zależy od stopnia lordozy. W przypadku jednakowego stopnia skoliozy kręgosłup w odcinku lędźwiowym wykazuje rotację przy większej lordozie niż przy mniejszej. W kifozie dochodzi do rotacji w kierunku przeciwnym niż skolioza. 3. Skolioza jest wyrównana, gdy przejście piersiowo-lędźwiowe znajduje się nad przejściem lędźwiowo-krzyżowym. 4. Skośne płaszczyzny w obrębie lędźwiowego odcinka kręgosłupa — oprócz skoliozy czynnościowej — powodują również wyboczenie miednicy od linii środkowej, w kierunku wyższej strony skośnej płaszczyzny (wyboczenie w kierunku dłuższej kończyny dolnej). Brak takiego wyboczenia przy równomiernym obciążeniu kończyn jest zjawiskiem patologicznym. Dokładniejsze zrozumienie i opanowanie anatomii czynnościowej oraz diagnostyki radiologicznej kręgosłupa wymaga zajęcia się poszczególnymi odcinkami kręgosłupa oddzielnie (ryc. VIa, b; VIIa, b; VIIIa, b w dodatku). W odcinku piersiowym kręgosłupa są również skoliozy Lovett-pozytywne, czyli rotacja kręgów, następuje do wypukłości skoliozy. Mimo ustawienia powierzchni stawowych wyrostków w płaszczyźnie czołowej tylna część kręgów jest mniej ruchoma aniżeli część przednia (trzonowa), gdyż ruchomość tylnej części kręgów jest ograniczona połączeniami żebrowymi. Przy zgięciu do boku żeb-

ra tej strony schodzą się i ograniczają ruch bardziej tylnej części kręgów, połączonych z żebrami stawami żebrowopoprzecznymi. Dlatego dochodzi do rotacji trzonów kręgów piersiowych w kierunku skoliozy (Lovett-pozytywny). Inna jest sytuacja w odcinku szyjnym, gdzie szczególnie w odcinku dogłowowym spotykane są przede wszystkim skoliozy Lovett-negatywne, czyli skoliozy z rotacją w kierunku wklęsłości wygięcia. Zależy to od ustawienia stawów międzykręgowych, które przebiegają skośnie ku dołowi i tyłowi. Dlatego przy skłonie w bok (skolioza czynnościowa) następuje rotacja w kierunku skłonu. Ponadto wyrostki unkowertebralne ograniczają wygięcie trzonów kręgowych. Pewne znaczenie ma także mechanizm rotacji kręgu obrotowego przy skłonie w bok, o którym będzie jeszcze mowa (patrz str. 81). Dodatkowo jeszcze należy podkreślić, że w dolnej części szyjnego odcinka kręgosłupa może wystąpić skolioza z rotacją w tym samym kierunku (Lovett-pozytywny), przenoszona z odcinka piersiowego. Przedstawiono niektóre zasady anatomii czynnościowej kręgosłupa. Wykonywanie zdjęcia całego kręgosłupa na jednym filmie pozwala na rozpoznanie miejsc, w których ruchomość badanego kręgosłupa (odnosi się to też do skoliozy) ulega nagłej, nieuzasadnionej zmianie, w której powstaje skolioza paradoksalna, rotacja, itp. Takie miejsca bywają najczęstszymi przyczynami zaburzeń czynnościowych. 3.2. MIEDNICA Miednica tworzy jedność czynnościową z kręgosłupem. Stanowi zarówno podstawę, na której stoi kręgosłup, jak i jego połączenie z kończynami dolnymi. Przenosi ruchy z kończyn dolnych, a zarazem jak bufor resoruje je i tłumi. Równocześnie tworzy, jeśli to możliwe, stałą i symetryczną podstawę, nad którą kręgosłup wznosi się jak maszt (Benninghoff). Brzegi miednicy służą za miejsce przyczepu silnych więzadeł, a zwłaszcza mięśni, przymocowanych do kręgosłupa, jak liny usztywniające ów maszt. Stałość, a równocześnie określona ruchomość, umożliwiająca czynność amortyzatora, czy też buforu, są zapewnione m.in. przez stawy krzyżowo-biodrowe z tyłu i spojenie łonowe od przodu. 3.2.1. Typy miednicy Spełnienie zadania miednicy w czynności ruchowej kręgosłupa, zwłaszcza odcinka lędźwiowego, zależy w niemałej mierze od typu miednicy. Opis pewnych typów miednicy zawdzięczamy Erdmannowi. Opierając się na zmienności przejścia lędźwiowo59

Ryc. 11. a — miednica prawidłowa, b — miednica wysoko zasymilowana, c — miednica przeciążona wg Gutmanna; B — pion podstawy, HL — pion głowowy, P — promontorium. krzyżowego, okolicy nie ustabilizowanej filogenetycznie u człowieka, można określić różne typy miednicy. Anomalie są w tym odcinku kręgosłupa szczególnie częste, do tego stopnia, że nie wiadomo nieraz, co jest jeszcze normą, a co zmianą. Jeśli uświadomić sobie charakter przejściowy kręgu lędźwiowego L5, S5 pomiędzy odcinkiem lędźwiowym a kością krzyżową, to zrozumiałe będą trudności w określeniu jego cech charakterystycznych. 60

W tym miejscu kręgosłupa będziemy mogli przyjmować raz odmianę „górną" innym razem „dolną", przy czym według Erdmanna i Gutmanna rozróżniamy trzy typy miednicy. 1. Miednica prawidłowa, typ pośredni lub również typ ze skłonnością do zablokowań czynnościowych (ryc. 11a). 2. Miednica asymilacyjna z długą kością krzyżową z wysokim promontorium, określana też mied-

nicą „rozluźnioną" (ryc. 11b), ponieważ wiąże się z nadmierną ruchomością. 3. Miednica przeciążona — Uberlastungsbecken — (ryc. 11c) z głęboko położonym promontorium i z krótką, prawie poziomo ułożoną kością krzyżową. W pierwszym typie krążek międzykręgowy L4 — L5 znajduje się na wysokości grzebieni miednicy, nachylenie kości krzyżowej w stosunku do płaszczyzny poziomej oraz nachylenia powierzchni górnej kości krzyżowej (S1) w stosunku do płaszczyzny poziomej tworzą kąt 45° (35°—50°). Trzon kręgu L5 ma kształt lekko trapezowaty w przekroju strzałkowym (tylna część niższa). Krążek kręgu L5—S1 jest niższy niż krążek L4—L5. Kolce biodrowe tylne górne rzutują się w bocznej projekcji dość daleko ku tyłowi od tylnej krawędzi kości krzyżowej. Taki układ oznacza z punktu widzenia statyki, że kręg L5 jest dobrze przymocowany do grzebieni kości miednicy za pomocą więzadeł lędźwiowo-biodrowych. Ruchomość więc połączenia lędźwiowo-krzyżowego jest mniejsza aniżeli segmentu L4—L5 również ze względu na to, że niższy od L4—L5 jest krążek międzykręgowy L5—S1. Klinicznie napotykamy raczej skłonność do zablokowań czynnościowych. Jeżeli zdarzają się wypukliny jądra miażdżystego, to przeważnie w segmencie L4 - L5 (Klasmeier, 1961). Pozostałe typy miednicy stanowią krańcowo odmienne ukształtowania od powyższego typu prawidłowego. W drugim typie miednicy, wysoko asymilowanej (ryc. IX w dodatku) krążek L4—L5 znajduje się powyżej linii łączącej grzebienie kości biodrowych. Szpary stawów krzyżowo-biodrowych wydają się szerokie, ponieważ z reguły brak jest zbieżności tych szpar ku tyłowi, wskutek czego pokrywają się przednie i tylne części pierścienia miednicy, prawie pionowo, a więc nachylenie tylnej powierzchni kości krzyżowej w stosunku do płaszczyzny poziomej waha się pomiędzy kątem 50° a 70°, zaś nachylenie górnej powierzchni krzyżowej (S1) posiada kąt nachylenia 15°—30°. Trzon ostatniego kręgu lędźwiowego ma kształt prostokątny, typowy również i dla pozostałych kręgów lędźwiowych. Wyrostki poprzeczne są małe i skierowane lekko ku górze; krążek lędźwiowo-krzyżowy bywa szeroki, może być nawet szerszy niż krążek L4—L5. Fiksacja kręgu L5 za pomocą krótkich, słabo rozwiniętych więzadeł lędźwiowo-biodrowych przebiegających poziomo, a nawet skośnie ku górze, bywa tutaj niewystarczająca. Szeroki krążek L5—S1 sprzyja także nadmiernej ruchomości przejścia lędźwiowo-krzyżowego. Promontorium znajduje się bardziej do tyłu od osi poprzecznej stawów biodrowych. Małemu nachyleniu miednicy towarzyszy słabo wyrażona lordoza lędźwiowa.

Również większa jest labilność w stawie krzyżowo-biodrowym, co jest związane z ukształtowaniem się szpary tego stawu w linii strzałkowej Z uwagi na strome ustawienie kości krzyżowej kolce biodrowe tylne, górne wystają tylko w nieznacznym stopniu poza tylny zarys kości krzyżowej w bocznej projekcji (słabe nakrycie kości krzyżowej przez kości biodrowe). W miednicy wysoko asymilowanej jej budowa anatomiczna powoduje nadmierną ruchomość w segmencie lędźwiowo-krzyżowym i w pewnym stopniu też w stawach krzyżowo-biodrowych. Zdolności buforowe ostatniego kręgu lędźwiowego przy ruchach są ograniczone jego słabszym umocowaniem do miednicy. Dlatego jest zbyt nagły przeskok w tym segmencie połączenia pomiędzy dość dobrze ruchomym kręgosłupem w odcinku lędźwiowym a względnie sztywną miednicą. Następstwem tego jest przedwczesna (izolowana) degeneracja krążka międzykręgowego tego ostatniego segmentu (Erdmann, Gutmann). Gdy więc dojdzie do wypukliny jądra, to przede wszystkim w wymienionym ostatnim segmencie L5—S1 (Klasmeier). W opisanym typie miednicy należy spodziewać się wysokiego ostatniego krążka międzykręgowego i spłaszczonej lordozy lędźwiowej, lecz właśnie w tym typie miednicy wysoko asymilowanej, często u kobiet hipermobilnych, zdarza się wiotkie ustawienie (patrz rozdz. 7), przy którym mogą być większe — zarówno lordoza lędźwiowa, jak i nachylenie miednicy. Drugim skrajnym typem odmiany budowy miednicy i jej połączenia z kręgosłupem w odcinku lędźwiowym jest miednica tzw. pozioma lub przeciążeniowa. Według Gutmanna występują wtedy często koksartrozy, dlatego początkowo nazwał on ten typ miednicy „Koxarthrosebecken". W tym typie miednicy przeciążeniowej promontorium jest nisko ustawione w miednicy. Krążek L4—L5 jest znacznie niżej linii łączącej grzebienie kości biodrowych. Kość krzyżowa przyjmuje prawie poziome położenie, odchylając się o kąt 15°—30° od poziomu. Górna powierzchnia kości krzyżowej (S1) tworzy w stosunku do płaszczyzny poziomej kąt 50°—70°, trzon kręgu L5 ma kształt wyraźnie podobny do klina, krążek L5—S1 jest niski; (w grzbietowej części niższy). Promontorium rzutuje się przed oś poprzeczną, łączącą stawy biodrowe, a także pion głowowy jest przed promontorium. Taka sytuacja statyczna wywołuje przeciążenie stawów biodrowych i lędźwiowo-krzyżowych. Wyrostki poprzeczne ostatniego kręgu lędźwiowego są mocno rozwinięte, a więzadła lędźwiowo-biodrowe są silne i przebiegają od grzebieni biodrowych w dół do piątego kręgu lędźwiowego. Tylna część grzebienia kości biodrowej i kolec 61

biodrowy tylny górny znajdują się znacznie do tyłu kości krzyżowej. Dlatego dźwignia grzbietowej grupy mięśniowej staje się dość długa, zaś brzusznej grupy mięśni — krótka. Następstwami tej odmiany budowy miednicy może być, jak już podkreślono, przeciążenie stawów lędźwiowo-krzyżowych, biodrowych, a nawet kolanowych, skłonność do zablokowań lędźwiowo-krzyżowych i krzyżowo-biodrowych. Wskutek towarzyszącej w tym typie miednicy nadmiernej lordozy mogą wystąpić objawy zespołu Baastrupa (zniekształcenie wyrostków kolczystych). Znajomość ww. odmian miednicy pozwala na następujące praktyczne wskazówki przy ocenie zdjęć rentgenowskich miednicy i kręgosłupa w odcinku lędźwiowym. Nachylenie miednicy i związany z tym stopień lordozy lędźwiowej należy określać w zależności od typu miednicy, np. w przypadku miednicy wysoko zasymilowanej powinna być lordoza lędźwiowa słabo zaznaczona. Zatem, gdy ta lordoza będzie większa, należy przyjąć to jako nieprawidłowość. Ponadto przy miednicy wysoko zasymilowanej oczekiwać należy wysokiego grubego krążka L5—S1, więc niski krążek tego segmentu pozwala na podejrzenie zwężenia patologicznego, będącego zwykle objawem wypukliny jądra miażdżystego. Natomiast w pozostałych typach miednicy w których ostatni krążek międzykręgowy jest z racji budowy anatomicznej niższy, taki objaw nie może wskazywać na rozpoznawanie wypukliny jądra miażdżystego. Wiadomo, że kryteria krzywizn kręgosłupa w płaszczyźnie strzałkowej są niedokładne i dlatego trzeba lepiej zdefiniować normę. Podobnie jak przy skrzywieniach w płaszczyźnie czołowej (skoliozy), tak i tutaj należałoby uwzględnić czynnościowy punkt widzenia. Należy sobie uświadomić, że krzywizny kręgosłupa przy postawie swobodnej służą czynności statycznej. Rozpatrzono już zależność lordozy lędźwiowej w poszczególnych typach miednicy. Jak podano w poprzednim rozdziale przejście piersiowo-lędźwiowe znajduje się w normalnych warunkach do tyłu od przejścia lędźwiowo-krzyżowego. Mianowicie kręg Th12 znajduje się 4 cm za kręgiem L5. Reguła ta została stwierdzona na 200 zdjęciach kręgosłupa w odcinku lędźwiowo-krzyżowym (Lewit, 1974). Najistotniejsze obserwowane zaburzenia w tym zakresie były w postaci charakterystycznej postawy pochylonej w zespołach korzeniowych w miednicy wysoko asymilowanej (ryc. X, XI w dodatku). Wygięcie lędźwiowego odcinka kręgosłupa w projekcji bocznej jest wtedy w granicach normy, kiedy przejście piersiowo-lędźwiowe znajduje się ku tyłowi od przejścia lędźwiowo-krzyżowego, przy czym promontorium jest nieco przed podstawą 62

i pionem głowowym, a kręg L1 nieco ku tyłowi od tych pionów. 3.2.2. Stawy krzyżowo-biodrowe Stawy krzyżowo-biodrowe są jedynymi stawami w obręczy miednicy. Mają one decydujące znaczenie dla czynności miednicy. Kość krzyżowa zajmuje miejsce pomiędzy obu talerzami biodrowymi w postaci podwójnego klina, który zwęża się zarówno w kierunku dolnym, jak i tylnym. Zwężenie w kierunku grzbietowym dotyczy przeważnie tylko górnego odcinka kości krzyżowej (S1—S2), podczas gdy w segmentach dolnych nie ma już tego zjawiska anatomicznego (Solonen). Powierzchnie stawowe są nierówne i nie odpowiadają sobie: na kości biodrowej są dłuższe i węższe, na krzyżowej szersze i krótsze. Mniej więcej na środku powierzchni stawowej kości biodrowej znajduje się większe wybrzuszenie, któremu na kości krzyżowej odpowiada zagłębienie (Mennell). Jak już podkreślano, zmienność budowy stawu jest dość znaczna: może być brak opisanego wybrzuszenia, może brakować zbieżności przedniotylnej (była o tym wzmianka przy opisie miednicy asymilacyjnej), itp. Na zdjęciu rentgenowskim można ocenić zbieżność stawu według tego, czy widzimy jedną, czy dwie szpary stawowe. Obraz ten może być często różny po obu stronach i ta różnorodność anatomiczna obu stawów nakazuje spodziewać się znacznej indywidualnej różnorodności czynnościowej. Zasadnicza jest sama ruchomość w stawach krzyżowo-biodrowych. Dziwne jest, że w piśmiennictwie bywa to zagadnieniem spornym. Staw krzyżowo-biodrowy jest prawdziwym połączeniem stawowym z chrząstkami stawowymi, błoną maziową i torebką stawową. Z punktu widzenia ogólnej teorii o czynności i budowie stawów z trudnością można sobie wyobrazić staw bez czynności ruchowej. Staw krzyżowo-biodrowy ma swe osobliwe cechy. Powierzchnie stawowe nie pokrywają się ze sobą i są nierówne. Nierównomierność i silne więzadła łączą talerze kości biodrowej z kością krzyżową, biorą one także częściowo udział w utworzeniu torebki stawowej i bez wątpienia poważnie ograniczają ruchomość w stawie. Nierówność stawu jest sprzyjającym substratem morfologicznym do powstawania częstych zablokowań. Małą ruchomość stawową powoduje brak własnych mięśni, które mogłyby poruszać czynnie stawy krzyżowo-biodrowe. Prawdopodobnie spowodowało to też, że lekarze przyjmowali nieruchomość tych stawów w warunkach fizjologicznych. Z punktu widzenia klinicznego wydaje się, że mniejsza ru-

chomość w stawach krzyżowo-biodrowych jest korzystniejsza. Prawdopodobnie w tych stawach jest możliwy tylko nieznaczny ruch w kierunku od góry ku dołowi, gdyż ruchy te ogranicza m.in. sposób zawieszenia kości krzyżowej, powodujący przybliżanie się talerzy kości biodrowych przy nacisku na kość krzyżową od góry. Uniemożliwia przez to przemieszczenie kości krzyżowej ku dołowi. Przypuszczalnie też niemożliwy jest ruch kości krzyżowej ku tyłowi. Inaczej jednak wygląda ruchomość w stawach o charakterze „kiwania się kości krzyżowej", tj. rotacji ku tyłowi dookoła osi poprzecznej, przechodzącej przez stawy mniej więcej na wysokości S2, czyli w miejscu, gdzie często (wg Mennella) obserwujemy uwypuklenie na powierzchni stawowej kości biodrowej i odpowiadające mu małe wgłębienie w powierzchni stawowej kości krzyżowej. Ten wahadłowy ruch kości krzyżowej w czasie porodu jest dobrze znany ginekologom, jest on również znany wszystkim klinicystom obznajomionym z leczeniem manipulacyjnym i z precyzyjnym badaniem kręgosłupa oraz miednicy. Potrafią oni ów ruch bezpośrednio wymacywać. Mennellowi udało się wykazać ruchy w stawach krzyżowo-biodrowych za pomocą znaczków ołowianych przymocowanych do skóry chorego przy zdjęciach rentgenowskich w różnych położeniach. Anatom Weisl (1954) wykazał, że (na zdjęciach rentgenowskich) różnica długości vera conjugata przy skłonie w przód i przy skłonie w tył wynosi 5,6 mm. Collachis i wsp. (1963) potwierdzili te wyniki. Nie ma więc wątpliwości co do istnienia takiej ruchomości. Ruchy te nie mają wielkiego zakresu, lecz wystarczają do spełnienia czynności buforowej i amortyzującej ruchy do zapewnienia symetrii podstawie kręgosłupa. O ruchomości w stawie krzyżowo-biodrowym charakteru rotacyjnego lub wahadłowego wokół osi poziomej można przekonać się, obmacując te ruchy w taki sposób, że wywieramy wielokrotnie ucisk z góry na dolny koniec kości krzyżowej osoby leżącej na brzuchu. Wyczuwamy wtedy ruch górnej części kości krzyżowej względem kolca biodrowego tylnego górnego. Jak wykazał Duckworth (1970), przy rotacji kości krzyżowej w kierunku brzusznym dochodzi do rozciągnięcia spojenia łonowego, a przy rotacji w kierunku grzbietowym do jego ściśnięcia. W czasie chodu powyższe ruchy wahadłowe kości krzyżowej w stawach biodrowych amortyzują ruchy kręgosłupa w odcinku lędźwiowym (do przodu i tyłu). Ruchy te następują jednostronnie w stawie, przy czym w drugim stawie w czasie chodu są naprzemienne. Po stronie obciążonej kończyny dolnej przechy-

la się kość krzyżowa do przodu i ku dołowi pod wpływem ciężaru kręgosłupa. Ten mechanizm przeciwstawnej rotacji obu połów miednicy odpowiada zaburzeniu w ustawieniu miednicy, określanemu jako przesunięcie w stawie krzyżowo-biodrowym lub lepiej jako skręcenie (czynnościowe) miednicy. Ustawienie to odpowiada przeważnie rotacji jednej kości miednicy względem drugiej, przy czym jest obojętne, czy rotacji lewego talerza kości biodrowej ku tyłowi towarzyszy również rotacja kości krzyżowej ku tyłowi, czy też przy rotacji prawej kości biodrowej ku przodowi (co również się zdarza) — dochodzi do rotacji kości krzyżowej ku przodowi. Rezultatem jest zawsze niższe położenie kolca biodrowego tylnego górnego po jednej stronie i przeważnie ku tyłowi, a po stronie przeciwnej wyżej i bardziej ku przodowi. Taki sam jest wynik badania palpacyjnego na tylnej (możliwej do wymacania) przykręgosłupowej części grzebienia kości biodrowej, którego obrysy łatwiej można wymacać niż kolec biodrowy, którego nie można znaleźć u wszystkich chorych. Z przodu miednicy jest obraz odwrotny, a więc po stronie niższego położenia kolca biodrowego tylnego górnego, kolec biodrowy przedni górny znajduje się wyżej i bardziej ku tyłowi, a po stronie przeciwnej kolec biodrowy przedni górny jest niżej i bardziej ku przodowi. Razem z kolcami przednimi przemieszczają się również przednie części grzebieni kości biodrowych. W tym ruchu skręcenia obu połów miednicy względem siebie biorą oczywiście udział i pozostałe części kości biodrowej, szczególnie panewka stawu biodrowego i spojenie łonowe. Po stronie rotacji talerza kości biodrowej ku tyłowi dochodzi do uniesienia panewki, po stronie przeciwnej panewka się obniża. Przez to kończyna dolna po stronie rotacji ku tyłowi pozornie skraca się, a po drugiej stronie wydłuża się. Ta różnica w długości kończyn dolnych bywa często kompensowana między innymi ustawieniem głowy i szyjki kości udowej (po stronie rotacji tylnej ma bardziej stromy przebieg). W wyniku więc przesunięcia w stawie krzyżowo-biodrowym (skręcenia miednicy) dochodzi do skośnego zniekształcenia całej miednicy. Ponadto jeszcze wskutek zrotowania kości krzyżowej względem jednego talerza kości biodrowej ku przodowi (albo względem drugiego ku tyłowi) kość krzyżowa jest ustawiona skośnie w obręczy biodrowej. Z tego powodu podstawa kręgosłupa staje się asymetryczna i asymetryczne staje się również przenoszenie ruchów z kończyn dolnych (ryc. 12). Załączone ryciny i schematy obrazują wyniki badania palpacyjnego miednicy, ale nie tłumaczą wszystkiego. Zwłaszcza gdy uświadomimy sobie, że od przodu kości łonowe są mocno związane spoje63

Ryc. 12. Schematy przedstawiające skręcenie miednicy: a — w projekcji przednio-tylnej, b — w projekcji bocznej. Projekcja boczna wykazuje rotację talerza kości biodrowej dokoła osi w stawie krzyżowo-biodrowym: 1 — spina iliaca posterior superior, 2 — tuber ischiadicum, 3 — spina iliaca anterior superior, 4 — acetabulum.

Ryc. 13. Schemat skręcenia miednicy wg Cramera. 64

niem łonowym, a więc przy wzajemnej rotacji obu kości biodrowych względem poziomej osi przechodzącej przez stawy krzyżowo-biodrowe musiałoby dojść do wyraźnego przemieszczenia w spojeniu, ponieważ spojenie łonowe jest znacznie oddalone od założonej osi rotacji. Stąd bliższy prawdy wydaje się być bardziej złożony schemat Cramera, którego punktem wyjścia nie jest pierwotna rotacja kości biodrowych względem siebie, lecz przesunięcie kości krzyżowej po jednej stronie (za pomocą palpacji określiliśmy tę stronę jako stronę rotacji tylnej) ku przodowi i ku dołowi, a po drugiej stronie ku tyłowi i ku górze. Tak więc obie kości biodrowe rotują całkiem oddzielnie: na stronie, na której kość krzyżowa jest skierowana ku przodowi i ku dołowi, kość biodrowa skręca się wokół osi podłużnej na zewnątrz, a druga kość biodrowa dokoła osi poziomej przechodzącej przez panewkę (schemat wg Cramera, ryc. 13). Przedstawiony schemat wyjaśnia także często drobne asymetrie spojenia łonowego na zdjęciach rentgenowskich, zwłaszcza niejednakową wysokość obu kości łonowych jako następstwo wzajemnej rotacji. Wobec bardzo złożonych stosunków zapewne i ten schemat jest tylko przybliżony, ale można z niego odczytać zewnętrzną rotację kości biodrowej po stronie niżej położonego kolca tylnego, a także i rotację na zewnątrz kończyny po tej stronie. Odpowiada to rzeczywistości. Zewnętrzna rotacja kończyny dolnej po stronie niżej ustawionego kolca biodrowego tylnego górnego występowała w 76 na 100 zbadanych przypadków. Ocena obrazu radiologicznego w świetle tych skomplikowanych stosunków jest dość trudna. Niedostateczna często czytelność obrazu stwarza dodatkowe utrudnienie. Jedna z trudności polega na tym, że dla rozpoznania skręcenia miednicy należy porównać położenie przednich i tylnych górnych kolców. Na zdjęciach rentgenowskich niestety nie da się w ogóle określić położenia przednich kolców, zaś położenie tylnych bywa także często niepewne. Dlatego w ocenie zdjęć rentgenowskich można przyjąć ułożenie niektórych innych wyraźnych, prawidłowo symetrycznie leżących struktur, które przy skręceniu miednicy zmieniają położenie na asymetryczne i to nieproprocjonalnie. Łączy się więc linią prostą najwyższe punkty panewek lub stawów biodrowych, i jeśli to możliwe — tylne kolce. W prawidłowych warunkach wszystkie te linie przebiegają poziomo lub co najmniej równolegle. Gdy wszystkie wymienione linie przebiegają z jednakowym nachyleniem ku jednej stronie, oznacza to, że jedna kończyna jest krótsza. Jeśli brak tej równoległości, to zaburzenie dotyczy samej miednicy, jest to skręcenie miednicy w stawach krzyżowo-biodrowych, ponieważ

nie spotyka się tutaj innego ruchomego połączenia. Tak więc wyraźnie nierównoległy przebieg linii łączącej symetryczne zazwyczaj struktury jest głównym objawem radiologicznym skręcenia miednicy (przesunięcia stawów krzyżowo-biodrowych), przy czym ze względu na położenie tylnych kolców poza poziomą osią, przebiegającą przez stawy krzyżowo-biodrowe, szczególnie ważne jest porównanie prostej łączącej tylne kolce z prostymi łączącymi najwyższe punkty grzebieni i z prostymi łączącymi odpowiednie punkty panewek. Kłopot w tym, że nie zawsze można dokładnie określić położenie kolców tylnych górnych. Z powyższego wynika, że w obrębie miednicy obraz radiologiczny nie zawsze może być zasadniczą wskazówką diagnostyczną dla ustalenia zaburzenia czynnościowego, przeważnie więc trzeba opierać się na rozpoznaniu klinicznym. Dla zrozumienia obrazu klinicznego i dla właściwej terapii przyswojenie sobie anatomii czynnościowej jest niezbędne. Asymetryczne (kompensacyjne) ustawienie kości udowych w skręceniu miednicy jest spowodowane niejednakowym po obu stronach kątem pomiędzy szyjką kości udowej a panewką i trzonem kości udowej. Jest to zarówno następstwem odmiennego ustawienia, jak i zniekształcenia perspektywicznego. Jak już wspomniano, skręcenie miednicy przejawia się w obrębie spojenia łonowego. W odróżnieniu od stawu krzyżowo-biodrowego spojenie łonowe jest więzozrostem, normalnie dość sztywnym, niekiedy zmniejszającym swe napięcie w warunkach fizjologicznych (np. u kobiet w czasie ciąży). Według Kamietha ruchomość spojenia łonowego jest u niektórych kobiet (przeważnie wieloródek) patologicznie zwiększona. Wykazał to badaniami radiologicznymi wykonywanymi w pozycji stojącej badanych na przemian na jednej i na drugiej nodze. Obserwował wyraźniejsze przesunięcia spojenia łonowego. Nawet bez rozluźnienia obręczy miednicy, będącego w tej formie przywilejem kobiet, jak to nazwał Kamieth, przy skręceniu miednicy można obserwować lekką asymetrię obu ramion spojenia łonowego jako objaw niewielkiej wzajemnej rotacji z równoczesną asymetrią otworu zasłonowego. Są one wynikiem zniekształcenia perspektywicznego. Badanie radiologiczne miednicy może oprócz rozpoznania zmian strukturalnych kręgosłupa dostarczyć istotnych informacji odnośnie do anomalii, typów miednicy, znamiennej asymetrii czynnościowej oraz wskazać skośne płaszczyzny i reakcje statyczne w zakresie miednicy i kręgosłupa w odcinku lędźwiowym. Omówienie zmian radiologicznych o większym znaczeniu w obrębie stawu biodrowego wychodzi poza zakres książki. Dlatego sprawa ta jest ograniczona do wzmianki tego tematu. Pra5 — Leczenie manualne

widłowe odczytywanie zdjęć rentgenowskich miednicy zapoznaje z anatomią czynnościową miednicy. Jeśli jednak chodzi o czynności, stawu krzyżowo-biodrowego, to zdjęcie rentgenowskie nie daje zazwyczaj rozstrzygającego wyniku. Przed oceną zdjęcia rentgenowskiego miednicy należy się upewnić, czy projekcja jest poprawna. Skręcenie stwierdza się na podstawie rozprojektowania spojenia łonowego, kości guzicznej i fałdu pośladkowego. Po stronie, ku której miednica jest skręcona, talerz kości biodrowej jest szerszy i krótszy, a kolec kulszowy wydłuża się. Wszystkie te struktury powinny być uwidocznione na zdjęciu. W projekcji bocznej powinny być także wyraźnie widoczne stawy biodrowe, przy czym pożądane jest, aby stawy biodrowe i grzebienie talerzy kości biodrowych nie były rozprojektowane Z punktu widzenia oceny czynności wykonywanie zdjęć w pozycji stojącej jest koniecznością. 3.3. KRĘGOSŁUP W ODCINKU LĘDŹWIOWYM Chociaż kręgosłup w odcinku lędźwiowym jest niewiele krótszy od odcinka piersiowego, tworzy go zazwyczaj tylko 5 kręgów. Te 5 kręgów w znacznej mierze zapewniają ruchomość tułowia człowieka, ponieważ kręgosłup w odcinku piersiowym jest stosunkowo mało ruchomy. Kręgosłup w odcinku lędźwiowym jest więc przeznaczony do ważnej czynności podporowej, a równocześnie do wykonywania ruchów. Kręgi są znacznie masywniejsze niż w wyższych odcinkach kręgosłupa. Masywność ta szczególnie zwraca uwagę w obrębie łuków i wyrostków stawowych. Stawy międzykręgowe tworzą mocne „koleiny" dla ruchomości kręgosłupa w odcinku lędźwiowym, zapewniając nie tylko wielką ruchliwość, ale i stałość. Powierzchnie stawowe są ustawione prawie pionowo, większa część powierzchni stawowej jest w płaszczyźnie strzałkowej, lecz niekiedy odcinek stawu zagina się pod kątem prostym do płaszczyzny czołowej. Taki układ powierzchni stawowych pozwala przede wszystkim na obszerne ruchy wokół osi czołowej (skłon w przód i w tył), dalej umożliwia, ale zarazem i ogranicza ruchomość wokół osi strzałkowej (skłony w bok), a prawie całkowicie wyklucza rotację. Inaczej zachowuje się ruchomość połączenia lędźwiowo-krzyżowego (L 5 —S 1 ), gdzie większa część powierzchni stawowej znajduje się w płaszczyźnie czołowej, a nie strzałkowej i gdzie spotyka się skośne ustawienie. Właśnie tutaj anomalie zdarzają się niezwykle często. Opisany kształt powierzchni stawowych jest wynikiem procesu rozwojowego (do 10 r. ż.) i tym tłumaczy się obfitość anomalii. Po urodzeniu powierzchnie stawowe są w płaszczyźnie czołowej (Cihak). 65

W lędźwiowym odcinku kręgosłupa ruchomość odnośnie do skłonu do przodu zwiększa się w kolejnych segmentach od L1 do L4. W ostatnim segmencie ruchowym wyraźnie się zmniejsza. Podobnie dzieje się przy skłonie w bok. Tylko przy skłonie do tyłu ruchomość zwiększa się w dolnych segmentach, a w ostatnim segmencie jest największa. Słabym punktem w budowie łuku kręgu lędźwiowego jest okolica pomiędzy wyrostkami stawowymi (pars isthmica), gdyż w tym miejscu spostrzega się dość często przerwanie łuku, stanowiące najczęstszą przyczynę kręgozmyku. Trzony kręgowe są połączone krążkami międzykręgowymi, które są najwyższe właśnie w odcinku lędźwiowym. Zazwyczaj ich wysokość wzrasta od L1 do L4, a ostatni krążek jest niższy. Wysokość krążka jest miarą ruchomości i dlatego ruchomość zwiększa się od L1 do L4, a przy L5 znowu się zmniejsza, z wyjątkiem miednicy asymilacyjnej, gdzie ostatni krążek jest najwyższy, a lędźwiowo-krzyżowy segment ruchowy najbardziej ruchomy. Budowa anatomiczna umożliwia znaczną ruchomość kręgosłupa w odcinku lędźwiowym, zwłaszcza widać to np. u kontorsjonistów („ludzi węży"). Krążki dobrze znoszą dużego stopnia wygięcia, dlatego po urazach częściej występuje kręgozmyk niż wypuklina jądra miażdżystego (wg Brauera). 3.3.1. Anatomia czynnościowa i radiologiczna Na zdjęciu przedniotylnym kręgosłupa w odcinku lędźwiowym dobrze widać jego budowę. Zawsze jest dobrze widoczny cały łuk kręgowy. Wyraźniej rysują się nasady łuków, a stąd ku wyrostkowi kolczystemu widoczny jest szeroki cień blaszki łuku kręgowego. Ponad wyrostkiem kolczystym rzutuje się przejaśnienie odpowiadające (bezpośrednio widocznemu) odcinkowi kanału kręgowego. Od blaszki łuku ku górze ponad jego nasadą można zauważyć górny wyrostek stawowy. Z dolnej krawędzi blaszki w dół w kierunku nasady niżej położonego kręgu wyrasta długi dolny wyrostek stawowy. Szpara stawowa rzutuje się bezpośrednio nad nasadą i niekiedy w projekcji a-p jest bardzo dobrze widoczna, niekiedy zaś ledwo ją widać. Dzieje się tak dlatego, że tylny odcinek szpary stawowej znajduje się mniej lub więcej w płaszczyźnie strzałkowej. Im dokładniej leży szpara stawowa w płaszczyźnie strzałkowej, tym lepiej jest widoczna, im skośniej przebiega, tym gorzej ją widać. Dlatego skośna szpara stawowa pomiędzy L5 a S1 nie jest widoczna, a tylko w przypadku anomalii. Szpary stawowe L 4 —L 5 także z reguły nie leżą dokładnie w płaszczyźnie strzałkowej. Uważna obserwacja i odpowiednie doświadczenie po66

zwalają prześledzić wszystkie struktury kręgów lędźwiowych na zdjęciach w zwykłych projekcjach i tylko rzadko niezbędne są inne dodatkowe projekcje zdjęć (ryc. XII w dodatku). W projekcji bocznej widać z tyłu trzonu szerokie nasady łuków, a z nich ku górze i ku tyłowi wyrastające wyrostki stawów. Przeważnie udaje się określić przebieg szpary stawowej, chociaż jej obraz nie bywa tak wyraźny, jak w projekcji przedniotylnej. Długa oś otworu międzykręgowego w odcinku lędźwiowym przebiega dokładnie w płaszczyźnie czołowej, dlatego w projekcji bocznej jest on ortoradialny. Wyrostki stawowe górne i dolne są połączone cieśnią, łatwą do odszukania. Wyrostek poprzeczny zawsze dobrze widoczny na zdjęciach przedniotylnych rzutuje się tutaj tylko jako cień poprzez wyrostki stawowe. Blaszka łuku jest przykryta cieniem wyrostków stawowych, ku tyłowi widzimy tylko wysoki wyrostek kolczysty (ryc. XIII w dodatku). Szczególne zadania, a także kształt ma kręg L5. Tworzy on przejście od bardzo ruchomego lędźwiowego odcinka kręgosłupa do stabilnej podstawy, tj. kości krzyżowej i miednicy. Dlatego też upodabnia się kształtem do górnej powierzchni kości krzyżowej, jego trzon przyjmuje w zdjęciu bocznym kształt trapezowaty. W projekcji przedniotylnej wyrostki poprzeczne bywają grubsze i przypominają niekiedy części boczne kości krzyżowej. Nasady łuków są mniej wyraźnie widoczne. Zwraca uwagę węższy zazwyczaj kanał międzykręgowy między L5 a S1 w porównaniu z pozostałymi odcinkami lędźwiowymi. Jest to spowodowane grubą nasadą łuku L5. Ze względu na zagięcie lordotyczne, osiągające tutaj swój wierzchołek, kręg L 5 jest jak gdyby zawieszony na skośnej płaszczyźnie. Dlatego ustawienie szpary stawowej stawów lędźwiowo-krzyżowych w płaszczyźnie czołowej stanowi pewnego rodzaju zabezpieczenie przed zsunięciem się kręgosłupa w odcinku lędźwiowym w kierunku do przodu. Jeszcze większe znaczenie ma zabezpieczenie więzadłowe tego kręgu na tylnej części grzebienia kości biodrowej za pomocą więzadła biodrowo-lędźwiowego (ligamentum iliolumbale). Więzadło to nie tylko zabezpiecza kręgi L5, a także L4 przed zsuwaniem się, ale i umożliwia działanie buforowe tych kręgów pomiędzy odcinkiem lędźwiowym kręgosłupa a miednicą. Przenosi bezpośrednio ruch z kości biodrowych na L4, a zwłaszcza na L5. W ten sposób tłumi i koryguje ruch przenoszony z kości krzyżowej. Anomalie rozwojowe opisano w rozdziale dotyczącym typów miednicy. Warto jeszcze wspomnieć, że niekiedy obserwuje się staw rzekomy pomiędzy silniej rozwiniętymi częściami bocznymi L5 a S1, co może stanowić przyczynę bólów. Niekiedy trudno rozstrzygnąć, czy na zdjęciu ma-

my do czynienia z lumbalizacją S1 czy z sakralizacją L5. Trudność taka występuje szczególnie wtedy, kiedy jest 6 kręgów lędźwiowych, i trzeba zdecydować, czy ostatni kręg jest szóstym lędźwiowym, czy też lumbalizowanym pierwszym krzyżowym. Nie chodzi tutaj o problem czysto akademicki, ponieważ przy zabiegach neurochirurgicznych powinno się dokładnie wiedzieć, jakiego korzenia nerwowego należy szukać. Przy zmienności kręgosłupa musimy się oczywiście liczyć z nieprawidłowościami także w przejściu krzyżowo-guzicznym, nie można również polegać na pewno na obliczeniu kręgów krzyżowych (jeśli jest to możliwe). Przejściowy bywa często także pierwszy z sześciu kręgów lędźwiowych (tzn. może mieć żebro szczątkowe). Wtedy znowu są wątpliwości, czy chodzi tutaj o szczątkowe żebro Th 12 czy L1. Jeżeli przyjąć, że linia łącząca najwyższe punkty grzebieni kości biodrowych przechodzi „zwykle" przez krążek międzykręgowy L4—L5, to właśnie w przypadkach anomalii jest to bardzo pomocne. Jednak przy długiej kości krzyżowej przedostatni krążek międzykręgowy może leżeć powyżej wspomnianej linii, zaś przy krótkiej kości krzyżowej niekiedy nawet o połowę trzonu kręgowego niżej. Stąd niekiedy nie pozostaje nic innego niż wykonanie zdjęcia całego kręgosłupa w odcinku piersiowym lub co najmniej do C7 w celu dokładnego i pewnego wyliczenia ostatniego kręgu. Jak już wspomniano, ocena lordozy lędźwiowej, wysokości i kształtu ostatniego krążka międzykręgowego jest zawsze uzależniona od typu miednicy. Anomalie obserwujemy najczęściej w okolicy przejścia lędźwiowo-krzyżowego. Należy też zwrócić uwagę na niektóre inne anomalie, jak np. tzw. wąski kanał kręgowy. Krótkie i grube nasady łuków widoczne w projekcji bocznej, a także wąskie otwory międzykręgowe w płaszczyźnie strzałkowej, są objawami wąskiego kanału kręgowego. Anomalia ta ma wielce niekorzystny wpływ przy ucisku na korzenie nerwowe. Nierzadko towarzyszy jej inna anomalia w postaci niezwykle wysokich wyrostków kolczystych i tarcia wyrostków o siebie (zespół Baastrupa) mimo braku zwiększonej lordozy. Najczęściej przyczyną zespołu Baastrupa jest nadmierna lordoza, powodująca nachodzenie na siebie wyrostków kolczystych i powstawanie między nimi stawów rzekomych. Częste odmiany morfologiczne nie są przedmiotem tej książki. Właściwym tematem są zaburzenia czynności ruchowej.

3.3.2. Ocena zdjęć rentgenowskich czynnościowa Dla umożliwienia oceny zdjęć rentgenowskich z czynnościowego punktu widzenia muszą być spełnione następujące warunki:

a) zdjęcie musi być wykonane w pozycji stojącej, b) zdjęcie musi obejmować równocześnie całą miednicę łącznie ze stawami biodrowymi i spojeniem łonowym, c) w projekcji bocznej widoczna musi być kość krzyżowa 1 stawy biodrowe; dlatego format zdjęć powinien wynosić 30 X 40 cm, a odległość głowi1 cy aparatu do kasety więcej niż 1 / 2 metra. Jest bezsensowne oceniać skoliozy kręgosłupa w odcinku lędźwiowym bez znajomości ustawienia miednicy, czy też określać lordozy lub kifozy na zdjęciu w pozycji leżącej, jeśli nie wiadomo, czy i w jakim stopniu chory zgiął kończyny dolne w stawach biodrowych. W projekcji przedniotylnej można rozpoznać rotację dwu kręgów względem siebie, którą rozpoznaje się na podstawie względnego przesunięcia wyrostka kolczystego i wyrostków stawowych w jednym przeciwnym do rotacji kierunku. Doprowadza to do perspektywicznego zniekształcenia całego łuku, po stronie rotacji nasada łuku jest szersza, szpara stawowa jest lepiej widoczna, a wyrostek poprzeczny jest krótszy i nieco węższy. Niekiedy obserwuje się nagłą, schodkowatą zmianę osi wyrostków kolczystych. Samego przesunięcia wyrostków kolczystych nie wolno w żadnym razie uznać za objaw rotacji. Jeśli brak innych oznak rotacji, szczególnie współistniejącej asymetrii nasad łuków, jest to skutkiem zwykłej asymetrii, a nie rotacji dwóch kręgów względem siebie (ryc. XIV w dodatku). Dalszym objawem jest jednostronne zwężenie krążka międzykręgowego, czyli ograniczona skolioza powstająca pomiędzy dwoma kręgami. W takich przypadkach po stronie zwężenia krążka stwierdzamy przesunięcie się powierzchni stawowych względem siebie, górny wyrostek stawowy kręgu położonego niżej może dojść do wysokości wyrostka poprzecznego górnego kręgu (wyrostki stawowe schodzą się). Po stronie przeciwnej odwrotnie — górny wyrostek stawowy obniża się nawet poniżej poziomu krążka międzykręgowego (wyrostki stawowe rozchodzą się). Przesunięcia wyłącznie w kierunku bocznym spotykamy w skoliozach nieskompensowanych (Drehgleiten wg Mullera), które jednak nie są przedmiotem leczenia manipulacyjnego. W projekcji bocznej interesuje nas zablokowane ustawienie dwóch kręgów. W takim miejscu zostaje naruszona regularność wygięcia lordozy lędźwiowej, a nawet może dojść do kifotycznego zgięcia kątowego. Odróżnia się (wg Jirouta) przednie lub tylne zwężenie i nadmierne poszerzenie krążka międzykręgowego przednie lub tylne. Oprócz tego nierzadko spotykamy niewielkie przesunięcia ku przodowi lub ku tyłowi, które mo67

gą wskazywać na rozluźnienie aparatu więzadłowego. Należy przy tym pamiętać, że w razie nierówności powierzchni obu kręgów, albo też błędu projekcyjnego przy rotacji, mogą występować mylne przesunięcia na zdjęciach. Większe przesunięcia kręgu górnego do przodu wymagają różnicowania kręgozmyku prawdziwego z rzekomym (Junghanns). Wprawdzie kręgozmyk nie stanowi przedmiotu leczenia manipulacyjnego, jednak należy umieć go rozpoznać. W kręgozmyku prawdziwym jest przesunięcie wyżej położonego kręgu ku przodowi względem niżej położonego, przy czym dochodzi do przerwania ciągłości łuku w obrębie cieśni łuku. W tej okolicy widać linię lub strefę przejaśnienia. Trzon kręgowy razem z nasadami łuków i górnymi wyrostkami stawowymi przesuwa się ku przodowi, podczas gdy tylna część łuku (dolne wyrostki stawowe, blaszki łuków i wyrostek kolczysty) nie zmienia położenia. Widać też (a nawet można wymacać u chorego) przesunięcie do przodu wyrostka kolczystego o jeden segment wyżej od obsuniętego kręgu. W kręgozmyku rzekomym nie stwierdza się linijnego przejaśnienia cieśni. Cieśń przebiega bardziej skośnie — mniej stromo — i może być nieco przedłużona. Występuje przesunięcie wyrostka kolczystego w tym samym segmencie, co przesunięty trzon kręgowy. Pseudospondylolisteza nie może osiągać takiego stopnia, jak prawdziwy kręgozmyk; gdzie w krańcowych przypadkach krąg może zsunąć się przed kręgiem niżej położonym, aż do miednicy mniejszej. Szerokość krążków międzykręgowych możemy najlepiej ocenić na zdjęciach bocznych. Ale zmiany czynnościowe zdradzają nam także uszkodzenia krążków. Każde większe przesunięcie oznacza uszkodzenie mocnego pierścienia włóknistego. Dla oceny wysokości krążków międzykręgowych najlepiej jest posługiwać się projekcją boczną, ale jeśli obniżenie nie jest symetryczne, lecz asymetryczne, to należy sprawdzić w projekcji AP, która strona jest bardziej obniżona. Jest to szczególnie ważne w przejściu lędźwiowo-krzyżowym, ponieważ jednostronne obniżenie krążka L5—S1 jest bardzo częstą przyczyną skośnej podstawy kręgosłupa ze wszystkimi następstwami tego dla statyki. Rozpoznanie polega na ocenie przebiegu dolnej krawędzi trzonu L5, rzutującej się w kształcie kołnierza na kość krzyżową na wysokości S1. Przy bardzo zmiennej wysokości krążka L5—S1 wymienione jednostronne obniżenie może być jedynym objawem uszkodzenia krążka (ryc. XV w dodatku). 3.3.3. Badania czynnościowe Niekiedy obraz radiologiczny w pozycji stojącej może nie wykazywać zmian czynnościowych, a mo68

gą one ujawnić się specjalną techniką badań czynnościowych, tj. badania kręgosłupa w skłonie do przodu, w skłonie do tyłu i przy skłonach do boków. W zasadzie obserwuje się objawy zmniejszonej lub zwiększonej ruchomości. Objawem zmniejszonej ruchomości jest blok, gdyż uszkodzony segment nie bierze udziału w płynnym ruchu. Objawem zwiększonej ruchomości są przesunięcia kręgów względem siebie ku przodowi lub ku tyłowi. W wieku dojrzałym normalnie nie spostrzega się w okolicy lędźwiowej zauważalnego przesunięcia przy skłonie w przód i w tył, widuje się go tylko u dzieci (Jirout), lecz wtedy bywa ono płynne i równomierne we wszystkich segmentach. Objawami zwiększonej ruchomości jest zwiększenie tylnego rozwarcia lub przedniego zwarcia krążka międzykręgowego przy skłonie w przód albo zwiększenie przedniego rozwarcia lub tylnego zwarcia przy skłonie w tył. Powyższe objawy mogą kombinować się z przesunięciami kręgów. Oznaką nadmiernej ruchomości może być również nadmierne zgięcie kątowe. W segmencie lędźwiowo-krzyżowym obserwuje się — zamiast przesunięcia ku przodowi przy skłonie w przód i przesunięcia ku tyłowi przy skłonie w tył — zachowanie paradoksalne, tj. przesunięcie ku tyłowi przy skłonie w przód i ku przodowi przy skłonie w tył (Jirout). Przy skłonach stwierdza się asymetrię w określonych segmentach polegającą na tym, że skłon w prawo nie odpowiada zakresowi skłonu w lewo. Zwłaszcza skłon zostaje zahamowany w określonym segmencie ruchowym, a w tym miejscu zamiast skłonu pojawia się tylko rotacja. W normalnych warunkach rotacja bywa zawsze proporcjonalna do skłonu, lecz w tym przypadku stosunek pomiędzy skłonem a rotacją jest zaburzony, podobnie jak w skoliozach „paradoksalnych".

3.4. KRĘGOSŁUP W ODCINKU PIERSIOWYM 3.4.1. Anatomia czynnościowa Kręgosłup w odcinku piersiowym (ryc. XVI, XVII w dodatku) reprezentuje najdłuższy i zarazem najmniej ruchliwy odcinek kręgosłupa. Głównym powodem ograniczenia ruchomości nie jest tutaj ukształtowanie stawów samego odcinka piersiowego, lecz połączenie przez stawy żebrowo-kręgowe i żebrowopoprzeczne z klatką piersiową, które przez żebra ogranicza ruchy kręgów względem siebie. Niewielka grubość krążków międzykręgowych także świadczy o mniejszej ruchomości, chociaż pozwalałaby na większą, gdyby żebra klatki piersiowej nie ograniczały ruchomości. Stawy są ustawione w obwodzie koła, którego środek leży przed trzonami kręgowymi, przy czym powierzchnie sta-

wowe są ustawione prawie pionowo. Taki układ umożliwiałby dużą rotację kręgosłupa w odcinku piersiowym, jednak jest ona ograniczona przez żebra i krążki międzykręgowe. Skłony w bok i w przód są też przede wszystkim ograniczone przez klatkę piersiową. Natomiast skłon w tył ograniczony jest w wyniku dachówkowatego ułożenia stawów i wyrostków kolczystych. Skłon w przód jest dodatkowo ograniczony przez więzadła międzykolcowe i nadkolcowe. Należy podkreślić, że mimo to rotacja tułowia odbywa się przeważnie w odcinku piersiowym, zwłaszcza w jego dolnej części, gdyż wolne żebra w niewielkim stopniu hamują rotację. Powyżej siódmego kręgu piersiowego żebra stają się coraz krótsze i grubsze. Dlatego stopniowo ruchomość rotacji kręgosłupa i skłonu bocznego w tej części kręgosłupa jest coraz mniejsza z wyjątkiem skłonu w przód i w tył. Otwory międzykręgowe są skierowane lekko skośnie ku przodowi, są bardzo szerokie w odniesieniu do cienkich korzeni nerwowych. Nasady łuków są wyraźnie mniej masywne niż w okolicy lędźwiowej. Wyrostki kolczyste są skierowane ku dołowi, szczególnie jest to widoczne w środkowym odcinku piersiowym kręgosłupa. Osobliwością tego odcinka jest połączenie kręgów z żebrami. Po tej charakterystyce ogólnej trzeba zająć się bliżej niektórymi odcinkami piersiowymi kręgosłupa. Na początek będzie to przejście piersiowo-lędźwiowe, w którego skład wchodzi zwykle jeden kręg — Th12. Jego górna powierzchnia i układ stawów odpowiadają pozostałym kręgom piersiowym, podczas gdy dolna powierzchnia i dolne wyrostki stawowe odpowiadają układowi lędźwiowego odcinka kręgosłupa. Jeśli to przejście odbywa się nawet na dwóch kręgach — (tutaj bardzo często są odmiany głowowe i ogonowe), to i tak jest zapewne przyczyną węzłowej pozycji kręgu Th12 przy ruchach. Dlatego w tym miejscu zazwyczaj, jak już była mowa, skolioza piersiowa przechodzi w przeciwstronną lędźwiową (patrz str. 38). Frejka i Schede podkreślają znaczenie okolicy przejścia piersiowo-lędźwiowego dla powstawania skolioz krzywiczych. Wierzchołek tych skolioz jest na poziomie Th12 i L1 i w nich ci autorzy widzą zalążek skolioz w późniejszym życiu. Następnym miejscem przejściowym, a więc i często zaburzeń czynnościowych, jest okolica Th4—Th5. Z czynnościowego punktu widzenia tutaj kończy się odcinek szyjny kręgosłupa. Podczas wykonywania skłonu głowy ku przodowi ruch zaczyna się nie na poziomie C7, lecz na wysokości Th4 lub Th3. Przy ruchach rotacji i w skłonach głowy w pozycji wyprostowanej udział bierze najwyższy odcinek piersiowy kręgosłupa. Przejście szyjno-piersiowe jest zlokalizowane w C7, a nie w Th1. Ten

ostatni więc nie jest kręgiem przejściowym. Kręg C7 jest zarazem przejściem od najbardziej do najmniej ruchomego odcinka kręgosłupa, przy czym najwyższy odcinek piersiowy kręgosłupa odgrywa rolę zderzaka, co tłumaczy dużą częstość urazów w tym miejscu. W miejscach przejściowych są częste rozwojowe anomalie. Obserwuje się szczątkowe żebra Th12 (odmiana głowowa), a także szczątkowe żebra L1 (odmiana ogonowa). Zmienia się tym sposobem miejsce i nagłość przejścia piersiowo-lędźwiowego. W okolicy przejścia szyjno-piersiowego zwraca uwagę dość częste występowanie żeber szyjnych lub kręgu C7 z olbrzymimi wyrostkami poprzecznymi (odmiana głowowa). Szczątkowe żebro Th1 lub szyjny kręg 8 stanowią niezwykłą rzadkość, opisaną w piśmiennictwie zaledwie kilka razy. Połączenie żeber z kręgami stawami głów żebrowych i żebrowopoprzecznymi umożliwia ruchomość żeber, polegającą na unoszeniu i obniżaniu ich zarówno ku bokom, jak i ku przodowi oraz ku tyłowi. Głowa żebra jest połączona stawem z trzonem kręgowym, odpowiadającym mu kolejnym numerem oraz z wyżej położonym trzonem sąsiednim, a wierzchołek głowy przylega do krążka międzykręgowego. Na przykład żebro 3 łączy się stawami z trzonami Th2 i Th3 i połączone jest z krążkiem międzykręgowym Th2—Th3. Wyjątkami są żebro 1 łączące się wyłącznie z trzonem Th1, a także ostatnie żebra „wolne". Żebra poruszają się dookoła osi przebiegającej przez szyjkę żebrową, czyli biegnącej od głowy ku stawowi żebrowopoprzecznemu. W górnej części piersiowego odcinka kręgosłupa oś ta leży poziomo i dlatego górne żebra unoszą się i opadają na podobieństwo uchwytu wiadra oraz wywołują ruch mostka przypominający ruch dźwigni pompy. W dolnej części piersiowego odcinka wspomniana oś przebiega skośnie i powoduje ruch odpowiadający ruchowi machania skrzydeł. Opisane dane anatomiczne wg Waltera świadczą o możliwości powstania nadmiernej ruchomości i wtórnych zaburzeń w stawach żebrowo-kręgowych w przypadku zwyrodnienia krążka międzykręgowego. 3.4.2. Ocena zdjęć rentgenowskich Zdjęcie rentgenowskie sumacyjne nie daje tak dobrego wglądu w struktury kręgosłupa, jak w odcinku lędźwiowym. W projekcji przednio-tylnej zawsze wyraźnie widać obrysy trzonu kręgowego, nasady i wyrostki kolczyste. Nie możemy tylko widzieć szpar stawowych, gdyż leżą one w płaszczyźnie czołowej. Nie można również dokładnie ocenić cieni blaszek łuków i wyrostków stawowych. Ze względu na swój skośny przebieg wy69

rostki kolczyste w okolicy Th4—-Th10 rzutują się o jeden segment niżej niż trzony kręgowe należące do nich. Na przykład wyrostek kolczysty Th 7 widujemy na wysokości trzonu Th 8 . Swoistą cechą kręgosłupa w odcinku piersiowym jest oczywiście istnienie połączenia żebrowo-kręgowego. Głowa żebra jest ściśle spojona z krążkiem, a od boku szyjka i guzek żebra są przykryte wyrostkiem poprzecznym. Szpara stawów żebrowo-poprzecznych nie jest zazwyczaj widoczna, ponieważ na ogół przebiega stromo od tyłu i góry ku przodowi i dołowi. Niekiedy jednak, zwłaszcza w odcinku dolnym, przebiega bardziej poziomo i wtedy można ją łatwo zauważyć. Pierwsze żebro jest połączone stawem tylko z kręgiem Th 1 , drugie do dziesiątego z trzonami dwu sąsiednich kręgów, tak że środek głowy jest połączony z krążkiem międzykręgowym. Pozostałe dwa (wolne) żebra tworzą stawy tylko z hipoplastycznymi wyrostkami poprzecznymi. Jak wiadomo, za pomocą zwykłej techniki rentgenowskiej mostek jest bardzo źle widoczny, a stawy obojczykowo-mostkowe można dostrzec tylko, przy starannym przeglądaniu zdjęć. Stawów mostkowo-żebrowych przeważnie nie widać. Na zdjęciu bocznym przejrzystość elementów kostnych jest również mniejsza niż w odcinku lędźwiowym. Trzony i krążki są częściowo przesłonięte przez żebra, a więc ich struktury są mniej wyraźne. To nakładanie się cieni stanowi jeszcze większą przeszkodę w obrębie łuków. Nasady łuków widać dobrze tylko na bardzo dokładnie celowanych zdjęciach. Otwory międzykręgowe przebiegają w nachyleniu ok. 15° do płaszczyzny czołowej ku stronie bocznej i ku przodowi. Jednak nawet

Ryc. 14. Schemat rotacji w piersiowym odcinku kręgosłupa. 70

na dokładnie centrowanych zdjęciach są znacznie zniekształcone, a przysłonięcie cieniami klatki piersiowej sprawia większe trudności w rozpoznaniu. Jeśli otwór międzykręgowy jest dobrze uchwycony na zdjęciu, to można zobaczyć szparę stawową i wyrostki stawowe. Blaszki łuków i wyrostki kolczyste są często przykryte łukami żebrowymi. Powyższe uwagi odnoszą się na ogół do okolicy poniżej Th3. Najwyższa część piersiowego odcinka kręgosłupa jest tak przysłonięta obręczą barkową, że należy posługiwać się inną techniką zdjęć, która dla diagnostyki czynnościowej kręgosłupa nie ma istotnego znaczenia. Wyliczenie kręgów na zdjęciach bocznych może sprawić kłopoty, bowiem Th1 jest niewidoczny, nie zawsze zdjęcie obejmuje Th 12 , a ponadto ten kręg nie zawsze można dokładnie określić, gdyż ostatnie żebro może być szczątkowe. Do pewnego stopnia można posłużyć się odszukaniem dolnego kąta łopatki, który często znajduje się na poziomie Th 7 . Rozwidlenie tchawicy bywa widoczne na wysokości Th 5 , a łuk aorty na wysokości Th4. Wierzchołek przepony rzutuje się na poziomie Th 9 —Th 1 0 . Dla diagnostyki zaburzeń czynnościowych waż niejsza jest projekcja przednio-tylna. Tutaj naj częściej obserwuje się izolowane rotacje kręgów lub rotacje jednego piersiowego odcinka kręgosłupa względem drugiego, na podstawie odchylenia od linii środkowej wyrostków kolczystych, przy czym musi ono odpowiadać zniekształceniu perspektywicznemu nasad łuków (rzutujących się o jeden segment wyżej). Po stronie rotacji nasada rozszerza się i oddala od brzegu trzonu, po stronie przeciwnej zwęża się i przybliża do brzegu trzonu kręgu. Rotacja jest często połączona z ograniczonymi niewielkimi skoliozami, które, jak już wyjaśniono, są w odcinku piersiowym Lovett-pozytywne. Zaburzenia czynnościowe zdarzają się przeważnie w miejscach, w których te skoliozy i rotacje zaczynają się, osiągają szczyt i kończą się lub przechodzą w skrzywienie kompensacyjne w kierunku przeciwnym. Zaburzenia czynnościowe zdarzają się także w miejscu zmiany osi wyrostka kolczystego, a wtedy w określonym punkcie widać uskok w szeregu wyrostków. W takich miejscach obserwuje się zwykle również odpowiadające mu przerysowanie nasad łuków (ryc. XVII w dodatku). Gutzeit zwrócił uwagę na izolowaną skoliozę pomiędzy dwoma kręgami i oznaczył ją jako „stumpfwinklige Abknickung" — zgięcie pod tępym kątem. Należy podkreślić, że asymetria wyrostków ościstych, a nawet zwykła asymetria nasad łuków są bardzo częste w piersiowym odcinku kręgosłupa i dlatego rozpoznanie rotacji należy stawiać

bardzo ostrożnie, zawsze na podstawie więcej niż jednego tylko objawu wyrostków kolczystych (ryc. 14 i XVII w dodatku). Radiologiczne rozpoznanie nieprawidłowego (rotacyjnego) ustawienia nie oznacza jeszcze istnienia klinicznego zaburzenia czynnościowego. W projekcji bocznej zaburzenia czynnościowe piersiowego odcinka kręgosłupa przejawiają się w małym stopniu. Obserwuje się oczywiście zwiększenie kifozy lub odwrotnie spłaszczenia jej, ale nie widzi się przesunięcia ku przodowi lub ku tyłowi, tak często spotykanego w okolicy szyjnej i lędźwiowej. Jeśli w ogóle widać kifozę kątową, to nie jest ona następstwem bloku czynnościowego ani tylnego rozwarcia krążka międzykręgowego, itp., lecz klinowego zniekształcenia kręgów. Deformacje takie są bardzo częste i w większości przypadków nie są oznaką stanu pourazowego ani procesu zapalnego. Najczęściej są następstwem młodzieńczej martwicy aseptycznej (Scheuermann), rzeczywiście niezwykle często spotykanej w postaciach subklinicznych, o lekkim przebiegu. Zdarzają się także zmiany zwyrodnieniowe krążków międzykręgowych, ale niezbyt często. Spłaszczenie kifozy piersiowej obejmujące niedużą rozpiętość kilku segmentów może być u młodych osób wczesnym objawem guza kanału kręgowego (Jirout). W zaburzeniach czynnościowych żeber niekiedy można obserwować nieprawidłowe odległości przestrzeni międzyżebrowych, ograniczone często jednostronnie. 3.5. KRĘGOSŁUP W ODCINKU SZYJNYM 3.5.1. Anatomia czynnościowa Odcinek szyjny jest (ryc. XVIII i XIX w dodatku) najbardziej ruchomą i wrażliwą częścią kręgosłupa. Równocześnie jest najwdzięczniejszym obiektem leczenia manualnego, a zarazem wymagającym znacznej ostrożności. Przedmiotem tego rozdziału jest tylko odcinek C 3 —C 7 . Przejście głowowo-szyjne będzie przedmiotem osobnego rozdziału. W wyższych segmentach kręgosłupa, jeszcze większego znaczenia nabiera radiologiczna diagnostyka czynnościowa. Zasadniczą właściwością kręgosłupa w odcinku szyjnym z punktu widzenia anatomii są wyrostki haczykowate z tzw. stawami unkowertebralnymi lub Luschki. Właściwie są to listwy kostne znajdujące się po bokach górnej powierzchni trzonów kręgowych. Górnej powierzchni każdego kręgu nadają one kształt ku górze wklęsły. Z tego względu krążek międzykręgowy zwęża się najbardziej w częściach bocznych. Wymienione boczne listwowe ograniczenia nadają kręgosłupowi szyjnemu niezbędną stabilność przy skłonach na boki i są wraz

ze stawami prowadnicami dla ruchu wokół osi poprzecznej, przy skłonach ku przodowi i ku tyłowi. Nietrudno wyobrazić sobie, że wskutek zmian zwyrodnieniowych krążka międzykręgowego i jego obniżenia dochodzi do bezpośredniego zetknięcia się wyrostków haczykowatych z dolną, boczną krawędzią kręgu wyżej położonego. W ten sposób powstają neoartrozy unkowertebralne (stawy rzekome Luschki), które m.in. powodują zwężenie otworów międzykręgowych i przez to mogą wpływać na korzenie nerwowe oraz tętnice kręgowe. Jak wykazał Duus, nie dochodzi przy tym zwykle do ucisku bezpośredniego, gdyż tworząca się tkanka kostna modeluje się podług części miękkich. Nie dochodzi także do zwężenia, ale raczej do zmiany kształtu kanału międzykręgowego. Powstaje więc, jak to określa Duus, nie bezwzględny, lecz tylko względny niedobór przestrzeni. Dopiero kiedy dołączają się jeszcze inne czynniki szkodliwe, na przykład zaburzenia czynności ruchowej, wtórny obrzęk itp., wtedy względny niedobór przestrzeni otworu zmienia się w bezwzględny, a więc może nastąpić ucisk korzenia nerwowego i/lub tętnicy. Następną istotną cechą kręgosłupa w odcinku szyjnym jest obecność tętnic kręgowych, naczyń krwionośnych, mających wyjątkowy charakter ze względu na swój ścisły kontakt ze strukturami kostnymi kręgosłupa i ze względu na swe znaczenie, polegające na zaopatrywaniu w krew niezbędnych dla życia ośrodków rdzenia i pnia mózgu. Tętnice te stykają się z elementami najbardziej ruchomymi i najwrażliwszym!, czyli ze stawami międzykręgowymi i unkowertebralnymi. Powierzchnie stawowe stawów międzykręgowych kręgosłupa w odcinku szyjnym różnią się od stawów innych odcinków kręgosłupa przede wszystkim swym przebiegiem. Ustawione są one skośnie od góry i przodu ku tyłowi i dołowi. W kierunku bocznobocznym ustawione są prawie równolegle w płaszczyźnie czołowej. Dlatego z wyjątkiem stawu C 2 —C 3 szpary stawowe są dobrze widoczne na zdjęciach bocznych, a na zdjęciach technicznie dobrych (nie skręconych) doskonale rzutują się na siebie i przez to powstaje wrażenie pojedynczych stawów. Jednak niektórzy autorzy dowodzą, że stawy są jakby ustawione na obwodzie okręgu o wielkim promieniu, którego środek znajduje się przed kręgosłupem (Illi), inni znowu twierdzą, że środek tego kręgu znajduje się ku tyłowi od kręgosłupa. Oglądając kręgi szyjne w zakładzie anatomii przekonałem się, że powierzchnie stawowe w rzeczywistości są ustawione prawie równolegle, ale równoległość ta nie jest całkiem doskonała. Niektóre stawy stoją jakby na obwodzie kręgu ze 71

środkiem niekiedy znajdującym się przed, a niekiedy za kręgosłupem. Według Meda (1973) w górnej, lordotycznej części kręgosłupa w odcinku szyjnym oś bywa położona z tyłu, w dolnej części z przodu. Trzeba podkreślić, że w projekcji bocznej nachylenie stawów może być bardzo różne u poszczególnych ludzi. Często największe jest w segmentach C 2 —C 3 (pod kątem około 70°), w pozostałych segmentach ruchowych waha się w granicach kąta 45°, ale może być znacznie mniejsze, szczególnie kiedy lordoza jest pogłębiona. Taki układ pozwala na skłony ku przodowi i ku tyłowi, a także na boki. Następstwem ukośnego ustawienia szpar stawowych jest przy wyproście przesunięcie wyżej położonego kręgu ku tyłowi (względem niższego) oraz przy zgięciu do przodu — przesunięcie tego kręgu do przodu. Z kombinacji tych dwóch przesunięć skierowanych przeciwnie po prawej i lewej stronie powstaje rotacja, do której dochodzi także przy skłonie w bok. W odróżnieniu od odcinka lędźwiowego w odcinku szyjnym skłon w bok jest mniej ograniczony w płaszczyźnie stawowej, za to jednak w obrębie trzonów jest ograniczony przez wyrostki haczykowate Luschki. Jeżeli uwzględnić mechanizm związany z ukośnym przebiegiem stawów międzykręgowych, to można przyjąć, że przy skłonie w bok dochodzi do rotacji kręgu wyżej położonego względem niższego w kierunku skłonu, przy czym rotacja ta sumuje się ku górze i osiąga maksimum na poziomie C2. Jakkolwiek niniejsza „teoria sumacyjna" na pierwszy rzut oka może nie budzić zastrzeżeń, to jednak została podważona pracami Wernego i Jirouta. Z prac Jirouta wynika, że przy zablokowaniu poniżej C 2 (na przykład przy zablokowaniu rotacji w prawo kręgu C4) w czasie skłonu w prawo wbrew wymienionej teorii sumacyjnej dochodzi do rotacji wyżej położonego kręgu obrotowego (C 2 ). Zatem przy skłonach rotacja kręgów nie sumuje się ku górze. Z drugiej strony jeżeli przy skłonie w bok nie ma rotacji (np. zablokowanego) kręgu obrotowego lub C 3 , w t e d y nie rotują się również kręgi szyjne, znajdujące się niżej (ryc. 15) a więc rotacja kręgów kręgosłupa w odcinku szyjnym następuje od góry ku dołowi. Jirout wykazał jeszcze, że przy anomalii wyrostka kolczystego, polegającej na jego asymetrycznym ułożeniu, na przykład ku stronie prawej, wyrostek ten podczas skłonu w prawo mimo rotacji kręgu nie przekracza linii środkowej lub przekracza ją tylko nieznacznie. W tym przypadku nie następuje rotacja niżej położonych kręgów (a więc C 3 , C4, C 5 itd.). Jak widać więc, rotacja przenosi się na niżej położone kręgi przy czystym skłonie w bok przez wyrostki kolczyste. Powyższe odnosi się do czystego skłonu w bok, przy którym głowa 72

znajduje się w płaszczyźnie czołowej, tak jak się to dzieje przy radiologicznych badaniach czynnościowych. W normalnym życiu jednak zawsze skłonowi głowy w bok towarzyszy jej rotacja.

Ryc. 15. Wpływ zablokowania C2 lub asymetrii wyrostka kolczystego C2 na rotację dolnej części szyjnego odcinka kręgosłupa. Ruchomość kręgosłupa w odcinku szyjnym przy skłonie w przód i w tył jest najmniejsza między C2 a C3, zwiększa się ku dołowi, osiąga swe maksimum pomiędzy C5 a C6 i dalej zmniejsza się w kierunku górnego odcinka piersiowego kręgosłupa. W kierunku bocznobocznym osiąga maksimum na wysokości C 3 —C 4 i zmniejsza się ku dołowi. Otwór międzykręgowy przebiega skośnie w kierunku bocznym i ku przodowi, w stosunku do płaszczyzny czołowej pod kątem około 30°. Dlatego jest źle widoczny na zdjęciu bocznym. Odpowiednio do tego przebiegają nasady łuków, wykazując zbieżność od boków do trzonów kręgowych. Stąd w odróżnieniu od odcinków piersiowego i lędźwiowego są one słabo widoczne na zdjęciach przedniotylnych, natomiast na zdjęciach bocznych są dobrze zacienione w otoczeniu rynienkowatych wyrostków poprzecznych. Szczególną budowę ma kręg C7, ponieważ jego górna część odpowiada innym kręgom szyjnym, ale dolna część już kręgom piersiowym. Przejście

od najbardziej do najmniej ruchomej części kręgosłupa w odniesieniu do skłonu w bok następuje więc w obrębie tego segmentu. Jak już wspomnieliśmy, zdarzają się tutaj często anomalie, ale tylko jako warianty kranialne, nigdy jako kaudalne. Są to olbrzymie wyrostki poprzeczne C7, często ze szczątkowymi, niekiedy nawet z dobrze rozwiniętymi żebrami szyjnymi. W pozostałej części kręgosłupa w odcinku szyjnym spotyka się względnie mało anomalii. Niekiedy widujemy płaski kręg C6. Dla czynności kręgosłupa ma znaczenie anomalia w postaci bloku zrośniętych dwu kręgów (ryc. XX w dodatku). Znaczenie takie polega na spowodowaniu nadmiernej ruchomości kompensacyjnej w sąsiednim segmencie ruchowym, najczęściej w głowowym. Rzadką anomalią są żebra szyjne powyżej C7, widoczne tylko na zdjęciach bocznych, przypominają wyglądem duże osteofity, mają jednak gładkie obrysy, a więc nie są podobne do zmian wytwórczych. Ważną anomalią rozwojową jest wąski kanał kręgowy (ryc. XXI w dodatku). W tym przypadku szerokość kanału jest mniejsza niż wymiar strzałkowy trzonu kręgowego, a cień wyrostków stawowych w projekcji bocznej przybliża się lub nawet dochodzi do tylnego brzegu kanału kręgowego. Okolica C3 i C4 wyróżnia się przez to, że tworzy przejście do połączenia szyjno-czaszkowego, toteż przy skłonach w bok (skoliozach) rotuje zazwyczaj Lovett-negatywnie razem z C2. W tej okolicy przyczepia się mięsień dźwigacz łopatki, dlatego obręcz barkowa jest jakby zawieszona na wyro-stkach kolczystych C 2 —C 4 .

3.5.2. Ocena zdjęć rentgenowskich Dla uzyskania na zdjęciach rentgenowskich dobrego wglądu w stosunki anatomiczne kręgosłupa w odcinku szyjnym należy skierować promień centralny pod kątem 15° w kierunku głowowym (technika zdjęć rentgenowskich będzie omówiona w następnym rozdziale); chodzi o to, aby łuk nie przysłaniał trzonu kręgowego. Na zdjęciach rtg widać wyrostki kolczyste, będące często rozdwojone na końcu i niekiedy asymetryczne. Dlatego nie można polegać na badaniu palpacyjnym wyrostków kolczystych. Z boku górnych krawędzi trzonów kręgowych są dobrze widoczne wyrostki haczykowate. Poniżej tych wyrostków poprzez krawędzie trzonów kręgowych rzutują się wąskie cienie nasad łuków. Bardziej ku bokom na wysokości krążków międzykręgowych widać dyskretne, ale wyraźne, okrągławe przejaśnienia odpowiadające otworom międzykręgowym. Szpary stawów międzykręgowych przeważnie nie są widoczne na zdjęciach sumacyjnych, ale widać je na tomogramach.

Widzi się je na zdjęciu sumacyjnym, kiedy szpary przebiegają prawie poziomo (np. niekiedy przy nadmiernej lordozie) oraz także przy zmianach zwyrodnieniowych stawów, gdy dochodzi do zagęszczenia struktury kostnej w pobliżu powierzchni stawowych, wtedy ich cień jest widoczny w rzucie przedniotylnym. Boczne zarysy kręgosłupa w odcinku szyjnym tworzą wyrostki poprzeczne. W projekcji bocznej widoczny jest trzon, którego część górną i tylną przysłania cień wyrostków poprzecznych. Na ten cień nakładają się także nasady. Przesłonięte przez to górne powierzchnie trzonów wydają się w tylnych częściach nieco mniej ostro zarysowane. Powierzchnie trzonów górne i dolne są zwykle wklęsłe i to niekiedy dość znacznie, stąd krawędzie trzonów wydają się ostrzejsze. jednak nie wolno tego mylić z osteofitami. Zaraz za trzonami na wysokości krążków międzykręgowych rzutują się otwory międzykręgowe zaledwie jako wąskie szpary. Tylko na poziomie C 2 —C 3 jest otwór międzykręgowy lepiej widoczny. Dalej ku tyłowi znajdują się bardzo wyraźne cienie wyrostków stawowych, a pomiędzy nimi szpary stawowe. Za wyrostkami stawowymi rzutują się znacznie mniej wysycone cienie blaszek łuków, które od tyłu są ograniczone wyraźną linią utworzoną przez spojenie łuku (podstawa wyrostka kolczystego), stanowiące równocześnie tylną ścianę kanału kręgowego. Szerokość kanału kręgowego mierzy się więc od tylnej krawędzi trzonu do podstawy wyrostka kolczystego (ryc. XXII w dodatku). Szpara stawowa C 2 —C 3 nie zawsze jest dokładnie widoczna, ponieważ tutaj stawy nie są ustawione równolegle. Z całego mnóstwa zmian morfologicznych zwróci się uwagę tylko na niektóre, mające związek z czynnością. Znane są w okolicy szyjnej stawy unkowertebralne, mniej — objawy młodzieńczej martwicy aseptycznej, w postaci (według Frieda) klinowatych zwężeń trzonów ku przodowi, płaskich kręgów mikrospondylii i zwiększenia wklęsłości powierzchni trzonów kręgowych. Zmiany zwyrodnieniowe stawów obserwujemy szczególnie często, gdy powierzchnie stawowe przebiegają (prawie) poziomo, czyli przede wszystkim przy nadmiernej lordozie. Przy takim ułożeniu stają się one płaszczyznami nośnymi. W celu przystosowania się do tej funkcji ich struktura musi ulec zagęszczeniu. Gdy szpara stawowa rzutuje się na tylną część trzonu kręgowego na zdjęciu bocznym (przy kręgu niezrotowanym), jest to objawem znacznej deformacji górnego wyrostka stawowego, pociągającego za sobą zwężenie otworu międzykręgowego. Zwężenie to można uwidocznić w projekcji skośnej. Niedocenioną często zmianą morfologiczną, która może mieć duże znaczenie z czynnościowego i klinicznego punktu widzenia, jest roz73

bieżność szpar stawowych w jednym segmencie ruchowym, czyli brak równoległości przebiegu szpar stawowych w danym segmencie. W takim przypadku podczas skłonu w przód, a zwłaszcza podczas skłonu w tył dochodzi do wymuszonej rotacji sąsiednich kręgów. Może to wywołać objawy ze strony tętnicy kręgowej, przebiegającej przez otwory międzykręgowe. Dlatego u chorych z zaburzeniami ze strony tętnic kręgowych należy zwrócić uwagę na możliwość wymienionej odmiany budowy wyrostków stawowych (ryc. XXIII w dodatku). W przypadku bloku kręgowego bardzo ważne jest rozpoznanie, czy jest on całkowity lub czy obecny jest zwężony (hipoplastyczny krążek międzykręgowy). Jak odróżnia się go od krążka ze zmianami zwyrodnieniowymi? Przy bloku wrodzonym stwierdza się zawsze zwężenie kręgu na poziomie krążka (typowy kształt zblokowanego kręgu — patrz ryc. XX w dodatku), ponieważ płytki graniczne są także strefą wzrostową kręgu. W bloku wtórnym w następstwie uszkodzenia krążka (zmiany zwyrodnieniowe, zapalne) dochodzi do zmian wytwórczych, a więc na odwrót do rozszerzenia trzonu w sąsiedztwie krążka. Dlatego też wymienione zmiany można odróżnić na pierwszy rzut oka. Jeszcze łatwiej to stwierdzić, kiedy równolegle ze zmianami krążka występują zrosty w obrębie łuku kręgowego. Jeśli tylko brak szpary stawowej, a krążek jest hipoplastyczny, to nie mamy do czynienia z całkowitym blokiem wrodzonym, a jedynie z następstwami choroby reumatycznej przebytej w dzieciństwie. Zaburzenia czynnościowe położenia kręgów względem siebie przejawiają się w projekcji przedniotylnej przede wszystkim jako skoliozy i rotacje. Przesunięcie dokładnie w kierunku bocznym widzi się tylko w pojedynczych przypadkach. Jak już podkreślano, w odcinku szyjnym kręgosłupa spo-

Ryc. 16. Schemat rotacji w szyjnym odcinku kręgosłupa 74

tyka się przeważnie skoliozy Lovett-negatywne, zwłaszcza w górnej części, w dolnej widać także Lovett-pozytywne, często indukowane z odcinka piersiowego. W okolicy przejścia szyjno-piersiowego, jak wykazał Jirout, przeważają skoliozy w lewo. Jest to następstwem praworęczności. Mięśnie przyczepiające się po stronie prawej są silniejsze i przeciągają na prawą stronę wyrostki kolczyste przejścia szyjno-piersiowego ( w okolicy, gdzie przyczepia się obręcz barkowa), a przez to wywołują rotację w lewo. Tu także obowiązuje zasada, że skoliozy jako takiej nie można uważać za zaburzenie czynnościowe, ponieważ może ona być zwykłą kompensacją fizjologiczną. W okolicy szyjnej jest to tym prawdopodobniejsze, że nie można wiedzieć, czy nie chodzi o przypadkową postawę skoliotyczna, tj. o skłon w bok. Podobnie jak w pozostałych odcinkach kręgosłupa tak i tutaj najczęstszym zaburzeniem położenia jednego kręgu względem drugiego lub względem innych jest rotacja. Należy ponownie podkreślić, że do rozpoznania rotacji nie wystarcza nigdy jeden tylko objaw, na przykład odchylenie wyrostka kolczystego, lecz trzeba zwrócić uwagę na położenie nasad łuków. Po stronie rotacji rzutują się one bardziej przyśrodkowo, po stronie przeciwnej bardziej bocznie, w taki sposób, że po stronie rotacji znajdują się przy przyśrodkowym brzegu otworu międzykręgowego, a po stronie przeciwnej przy bocznym. Uderzające jest także zniekształcenie perspektywiczne obrysów trzonu kręgu: wyrostki haczykowate stają się nieproporcjonalne, po jednej stronie ostrzejsze, po drugiej bardziej płaskie. Zaostrzenie występuje po stronie rotacji, spłaszczenie po stronie przeciwnej. Zniekształcenie perspektywiczne nie jest zawsze jednakowe, a to z tego powodu, że przerysowaniu ulega przednia część wyrostka haczykowatego, tzn. brzeżne listwy kręgu, przeciwnie niż część tylna, a na zdjęciu sumacyjnym może niekiedy przeważać cień tylnej, niekiedy przedniej części. Przyśrodkowy brzeg otworu międzykręgowego przebiega bardziej stromo po stronie rotacji, a po stronie przeciwnej bardziej skośnie i tam też jest lepiej widoczny. Krążek międzykręgowy bywa po stronie rotacji szerszy, a trzon kręgu przeciwnie — węższy niż po stronie przeciwnej (ryc. 16). W odcinku szyjnym występują zmiany osi wyrostków kolczystych, przeważnie razem z innymi objawami rotacji. Chociaż bez wystarczających dowodów nie można uważać skoliozy w większym odcinku kręgosłupa szyjnego za przejaw zaburzenia czynnościowego lub zablokowania, to jednak za takie zaburzenie można uznać lokalną skoliozę lub zgięcie kątowe

pomiędzy dwoma lub trzema sąsiednimi kręgami (oczywiście nie chodzi tu o klinowate zniekształcenie trzonów kręgowych). Stwierdzenie takie ma wartość szczególnie wtedy, kiedy odpowiada klinicznej blokadzie przy skłonie w stronę skoliozy. Jak już wspomniano, czyste przesunięcia w bok są rzadkie. W projekcji bocznej najlepiej oceniać wielkość lordozy i jej spłaszczenia z ewentualną kifoza. Biorąc pod uwagę szerokie indywidualne granice normy, nie należy przywiązywać do tych objawów zbyt wielkiego znaczenia zwłaszcza, jeśli nie znamy konfiguracji innych odcinków kręgosłupa. Podobnie jak w kręgosłupie lędźwiowym, tak i w szyjnym zakrzywienia widoczne w projekcji bocznej służą zapewnieniu czynności statycznej. Na podstawie badań 45 zdrowych osób wykazano (Lewit), że przewód słuchowy zewnętrzny na zwykłych zdjęciach bocznych w pozycji siedzącej znajduje się zwykle dość dokładnie ponad przednią górną krawędzią trzonu kręgu C7. Jeśli ten warunek jest spełniony, to zakrzywienie w płaszczyźnie strzałkowej jest z punktu widzenia czynności (statycznej) w granicach normy, niezależnie od tego czy stwierdza się przy tym postawę lordotyczna, wyprostowaną, czy kifotyczną (ryc. XXIV w dodatku). Wyrazem zaburzenia statycznego jest przede wszystkim postawa pochylona ku przodowi, która występuje głównie przy upośledzeniu czynności mięśni (stereotypów ruchowych), często także przy utrwalonej (górnej) kifozie piersiowej. W takim stanie dochodzi z konieczności do hiperlordozy w stawach szczytowo-potylicznych, co pociąga za sobą nawracające zablokowania (ryc. XXV w dodatku). Najwięcej interesują nas zmiany położenia dwóch sąsiednich kręgów względem siebie, a więc ustawienie zablokowane, kifoza lub lordoza kątowa (według Jirouta przednie rozwarcie lub tylne zwarcie krążka międzykręgowe lub na odwrót przednie zwarcie i tylne rozwarcie krążka). Przy kifozie kątowej stwierdzamy także, że staw zieje. Bardzo częste są również przesunięcia (w skłonie ku przodowi i ku tyłowi mogą to być, jak już powiedziano, przesunięcia fizjologiczne). Większe przesunięcia oznaczają z reguły zmiany zwyrodnieniowe krążka, gdyż nie mogą one powstać bez uszkodzenia pierścienia włóknistego. Rotację można bez trudu rozpoznać także w projekcji bocznej, opierając się na rozprojektowaniu wyrostków poprzecznych, szpar stawowych i wyrostków stawowych (ryc. XXVI w dodatku). W projekcji skośnej (obrócenie chorego o kąt 45° w pozycji siedzącej) widzimy dokładnie otwory międzykręgowe i ich zwężenia. Ma to doniosłe znaczenie w zespołach korzeniowych oraz w nie-

wydolności tętnicy kręgowej szczególnie wtedy, kiedy zwężenie jest następstwem przesunięcia trzonu kręgowego ku tyłowi po jednej stronie. Skręcając pacjenta raz w prawo, raz w lewo o 10° od projekcji bocznej można uwidocznić kolejno oba stawy międzykręgowe (według Buetti-Baumla). Unikając nakładania się ich na siebie, można porów nać ich nachylenie. 3.5.3. Badania czynnościowe Swoistym radiologicznym dowodem zaburzenia czynności jest badanie czynnościowe. W projekcji bocznej podobnie, jak w odcinku lędźwiowym rozpoznaje się ustawienie zblokowane na podstawie braku ruchomości i kompensacyjnej nadmiernej ruchomości w segmencie sąsiednim (głowowym). Nadmierna ruchomość przejawia się większym zgięciem kątowym i/albo przesunięciem ku przodowi lub ku tyłowi. Niewielkie schodkowate przesunięcie kręgów względem siebie ku przodowi przy skłonie w przód i ku tyłowi, przy skłonie w tył w obrębie kręgosłupa w odcinku szyjnym jest zjawiskiem fizjologicznym u osób młodszych i u dzieci. Przesunięcie to jest największe w segmencie C2— —C3 i u dzieci może w warunkach fizjologicznych dochodzić do 3 mm (Markuske). Większe przesunięcia są już objawem nadmiernej ruchomości patologicznej. Jirout i Kraus wykazali za pomocą kinematografii, że przesunięcia takie nie powstają w sposób płynny, lecz całkiem nagle. Duże przesunięcia ku tyłowi mają znaczenie kliniczne, ponieważ przyczyniają się do zwężenia otworów międzykręgowych, a nawet kanału kręgowego (Penning). Przy skłonach w bok obserwuje się rotację w kierunku skłonu, zmniejszającą się ku dołowi, przy tym może mieć miejsce ograniczenie tylko rotacji lub tylko zgięcia w bok. Jak już powiedziano, przy blokadzie rotacji w określonym segmencie brak jest rotacji w odcinkach niżej położonych, a przy asymetrii wyrostków kolczystych brak jest w niższych odcinkach rotacji przy skłonie w bok ku stronie, w którą odchyla się asymetryczny wyrostek kolczysty. Według Jirouta powyżej C5 częściej zdarza się ograniczenie rotacji i skłonu ku stronie prawej, a poniżej C5 skłonu ku stronie lewej, co oczywiście ma związek z przewagą skolioz lewostronnych w tej okolicy. Łączy się z tym dalszy objaw, opisany przez Jirouta, nazwany przez niego „skoliozą utajoną". Polega ona na tym, że przy skłonie ku stronie prawej rotacja prawostronna, zaczynająca się od C2, przenosi się aż do środkowej części kręgosłupa w odcinku piersiowym, a na poziomie przejścia szyjno-piersiowego możemy obserwować nawet rotację w lewo. Przy skłonie ku stronie le75

wej rotacja w lewo dosięga zwykle najwyższego odcinka kręgosłupa piersiowego. Jest to zgodne z naszym doświadczeniem: jeśli w projekcji AP stwierdza się rotację w prawo kręgu obrotowego (lub choćby tylko asymetrię wyrostków kolczystych!), to nawet w postawie neutralnej jest zazwyczaj rotacja w prawo zaledwie w obrębie kilku segmentów w kierunku ogonowym, podczas gdy przy rotacji kręgu obrotowego w lewo (czyli odchylenia wyrostka kolczystego kręgu obrotowego w prawo) rotację w lewo możemy często prześledzić aż do wysokości przejścia szyjno-piersiowego. Obok rotacji Jirout opisał także ruch nachylenia kręgów szyjnych ku przodowi i ku tyłowi w płaszszyźnie strzałkowej podczas skłonu w bok. W czasie skłonu w bok powstaje nachylenie przede przede wszystkim kręgu obrotowego ku przodowi, przenoszące się w kierunku ogonowym, spowodowano pociąganiem (heblowym) mięśni podstawy czaszki. Wskutek pociągania przez więzadło karkowe powstaje z kolei nachylenie ku przodowi w przejściu szyjno-piersiowym, które przenosi się w kierunku czaszkowym. Więzadła międzykolcowe w odcinku piersiowym wpływają natomiast na powstawanie nachylenia ku tyłowi. W następstwie tych różnorakich i do pewnego stopnia przeciwdziałających sobie nawzajem mechanizmów dochodzi do bardzo urozmaiconego obrazu nachylenia ku przodowi i ku

Ryc. 17. Mechanizm skłonu w bok głowy i kręgosłupa w odcinku szyjnym wg Jirouta (powstawanie ruchu podważającego głowy wzglądem odcinka szyjnego kręgosłupa). 76

tyłowi, toteż można niekiedy obserwować narastanie nachylenia brzusznego w kierunku czaszkowo-ogonowym, innym razem (rzadziej) przewagę nachylenia grzbietowego. Niekiedy — rzadko i w przypadkach patologicznych — powstają obrazy całkiem nieprawidłowe. Nie można tutaj zająć się szczegółową analizą tych złożonych obrazów. Jest jednak bardzo istotne, że ten „strzałkowy składnik" bardzo wrażliwie reaguje na zmiany w obciążeniu przy skłonie w bok, zmieniając się z reguły w zależności od tego, czy skłon w bok wykonuje się w postawie siedzącej czy leżącej, biernie, czy czynnie. W następstwie manipulacji zmienia się z reguły, a więc okazuje się najczulszym wskaźnikiem efektów leczenia manipulacyjnego.

3.6. POŁĄCZENIA GŁOWOWO-SZYJNE Rentgenowska diagnostyka czynnościowej okolicy głowowo-szyjnej jest najważniejsza. Zależy to między innymi od tego, że w okolicy stawów szczytowo-potylicznych zawodzi palpacja i tylko zdjęcia rentgenowskie mogą dać dokładny obraz tego, co dzieje się podczas ruchu. Podczas gdy w całym kręgosłupie możemy bezpośrednio wymacywać wyrostki poprzeczne i stawowe, to tutaj udaje się wymacywać tylko wyrostki poprzeczne kręgu szczytowego. Ze względu na częste anomalie i asymetrie w obrębie tych stawów, równie często spotykanych jak w guzicznym odcinku kręgosłupa, nie można z wyników wymacywania wyciągać żadnych wniosków odnośnie do ustawienia stawów szczytowo-potylicznych i tylko zdjęcie rentgenowskie może dać godny zaufania obraz stosunków anatomicznych. Znajomość anatomii rentgenowskiej badań czynnościowych jest więc dla lekarza niezbędna, gdyż musi on mieć możliwość dokładnego wyobrażenia sobie, co dzieje się w normalnych warunkach, co w przypadku zablokowania oraz w jaki sposób należy przedstawić sobie wyniki manipulacji. Te tak ważne wnioski możliwe są tylko wtedy, kiedy zdjęcia kręgosłupa w odcinku szyjnym odpowiadają określonym, technicznym wymaganiom. Zdjęcia muszą być doskonale czytelne, a więc w projekcji przedniotylnej muszą być dobrze widoczne zarysy kości potylicznej, kręgu szczytowego i obrotowego z otworami tętnic kręgowych. Dalej niezbędne jest rozpoznanie na zdjęciu zasad skierowania promienia centralnego ze względu na umożliwienie porównywalności zdjęć. Ponadto zdjęcia powinny jak najwierniej utrwalić charakterystyczną postawę badanej osoby. Tym wymaganiom odpowiada technika zdjęć według Sandberga,

Ryc. 18. Technika wykonywania zdjęć w szyjnym odcinku kręgosłupa w projekcji przednio-tylnej wg Sandberga. Prowadzenie promienia centralnego.

chiropraktyka ze szkoły Palmera młodszego. Podkreślamy, że powyższa technika jest właściwie niezbędna dla prawidłowej oceny tej okolicy. 3.6.1. Technika zdjęć w projekcji przednio-tylnej według Sandberga Zdjęcie wykonuje się w pozycji leżącej. Najpierw sadza się pacjenta na stole do zdjęć w taki sposób, aby szpara międzypośladkowa znajdowała się na środku stołu, a obie stopy również po obu stronach linii środkowej stołu. Następnie chory kładzie się na plecach w zwykłym dla niego ułożeniu głowy. Aby przekonać się, czy położenie głowy przy pierwszej próbie nie było przypadkowe, można chorego ponownie posadzić i manewr ułożenia głowy powtórzyć. Jeżeli głowa odchyla się w określony sposób w bok od linii środkowej, to nie należy poprawiać już tego odchylenia, lecz przejść do następnego etapu, to jest przesuwania lampy i kasety. Używa się przeważnie kasety formatu 18 X 24 cm (dobre usługi oddaje także format 15 X 40 cm). Górna krawędź kasety powinna

znajdować się na wysokości otworu słuchowego zewnętrznego. Na formacie 18 X 24 cm powinien być uwidoczniony kręgosłup aż do wysokości Th3. Nie powinno się korygować wymienionego ewentualnego odchylenia głowy, ponieważ przez taką korekcję można by korygować skoliozę lub nawet sztucznie ją wytworzyć, a przez to i rotację, zwłaszcza w obrębie segmentu C2. W dalszej kolejności chory powinien jak najszerzej otworzyć usta i do ust trzeba mu włożyć tampon lub duży korek, najlepiej owinięty w czystą gazę, którą można zmieniać. Głowę układa się, tak, aby czoło i górna warga znajdowały się w jednej płaszczyźnie poziomej. W większości przypadków (z wyjątkiem dzieci) jest konieczne jeszcze, aby chory mocno przycisnął brodę do szyi. Niekiedy trzeba podłożyć klin lub poduszkę pod głowę. Następnie ustawia się lampę rentgenowską w taki sposób, aby promień centralny przechodził w punkcie znajdującym się na szerokość palca poniżej brzegu przedtrzonowców i w drugim punkcie około 2 cm (palec) ponad brzegiem otworu wielkiego. Dla określenia tej linii używa się cienkiego sznurka przymocowanego w miejscu środka otworu kołpaka 77

o palec poniżej brzegu dziąsła ku brzegowi otworu wielkiego, a u niemowląt od brzegu dziąsła szczęki do górnego brzegu otworu wielkiego.

Chory siedzi bokiem do statywu pionowego, wzrok fiksuje na przedmiocie znajdującym się w oddali na wysokości oczu - przez to osiąga się poziome położenie okolicy otworu wielkiego. Głowa nie powinna być skręcona, chociaż można pozostawić niewielki skłon głowy, jeśli odpowiada on charakterystycznej postawie ciała chorego. Jednak nie mówi się tego badanemu, aby w ten sposób nie zniekształcić zbytnio obrazu podstawy czaszki Promień centralny nie przechodzi przez środek kręgosłupa w odcinku szyjnym, jak się to dotąd wykonywało w zakładach rtg, lecz na wysokości dolnego brzegu kłykcia potylicznego, czyli na wysokości kręgu szczytowego. W ten sposób otrzymuje się dokładny obraz ułożenia C, w stosunku do podstawy czaszki, a przy tym nie obserwuje się nigdy przerysowania kręgosłupa w odcinku szyjnym.

Ryc. 19. Centrowanie zdjęcia bocznego wg Sandberga.

Chociaż każdy z przedstawionych elementów może być asymetryczny, to jednak przy właściwej technice jest dosyć kryteriów, według których można ocenić projekcję i porównać z powtarzanymi zdjęciami. Dotyczy to jednak wyłącznie opisanej wyżej techniki. W żadnym wypadku nie można wypowiadać się o czynności kręgosłupa w odcinku szyjnym, jeśli na zdjęciu nie widać stawów szczytowo-głowowych, tak samo jak nie możemy oceniać czynności kręgosłupa w odcinku lędźwiowym bez możliwości uwidocznienia miednicy i jej położenia. Przesłonka ruchoma nie jest konieczna. Zdjęcia wykonuje się z odległości 11/2 lub nawet 2 metrów (nie mniej!) — ryc. 19.

lampy. Sznurek kieruje się na twarz badanego, powinien on przechodzić w wspomnianych punktach palec poniżej brzegu przedtrzonowców i na stole na poziomie jednego palca powyżej brzegu otworu wielkiego. Według tego kierunku sznurka, w jego przedłużeniu centruje się lampę rentgenowską. W odległości 1 m od ogniska zawiązuje się 3.6.3. Ocena zdjęć w projekcji przednio-tylnej węzełek, aby zachować stałą odległość ogniskową 1 m. Należy podkreślić, że sznurka nie można za- Przed oceną zdjęcia z punktu widzenia diagnostąpić żadnym prętem nastawczym ani nawet prze- styki relacyjnej należy sprawdzić, czy jest ono słoną głębinową (ryc. 19). Na zakończenie ustawia technicznie wykonane poprawnie. Głównym krysię położenie głowy w osi czaszkowo-ogonowej, terium jest, czy zdjęcie nie jest skręcone. Przy czyli likwiduje się ewentualne skręcenie głowy. poprawnym centrowaniu promień środkowy lamW tym celu najlepiej jest kierować się położeniem py przechodzi pomiędzy siekaczami przez środek siekaczy, jeśli nie ma wyraźniejszej asymetrii uzę- kręgu obrotowego i przez środek łuski kości pobienia. Koniec nosa badanego nie nadaje się do do- tylicznej. Środek żuchwy pokrywa się ze środkiem kładniejszej oceny centrowania, ponieważ jego po- kręgosłupa w odcinku szyjnym, z kolei odcinek szyjny przebiega w środku pomiędzy gałęziami łożenie często nie znajduje się dokładnie pośrodku Zdjęcia skręcone są dla naszych celów bezużytecz- żuchwy. Brak skręcenia można także stwierdzić na podstawie obrazu wyrostków sutkowatych Dalej ne. powinny być widoczne kłykcie kości potyliczne] U osób bezzębnych promień centralny przebiega kręgi szczytowy i obrotowy, w miarę możności ź 78

otworami tętnic kręgowych. Dla oceny rotacji w zakresie dolnej części kręgosłupa w odcinku szyjnym jest jeszcze konieczne, aby nie było rotacji górnego odcinka piersiowego kręgosłupa, gdyż w przeciwnym wypadku nie można wykluczyć artefaktu rotacyjnego. Przy zwiększonej lordozie łuk i wyrostek kolczysty rzutują się poprzez trzon C 3 lub jeszcze niżej i wtedy dobrze widać kanał kręgowy. Należy prześledzić struktury anatomiczne, przede wszystkim kłykcie kości potylicznej oraz otwór potyliczny wielki. Chodzi też o symetrię tych elementów. Kręg szczytowy widoczny jest poniżej kłykci kości potylicznej, najbardziej zwracają uwagę jego masy boczne, oddzielone od kłykci szparami stawowymi. Są one częściowo kształtu klinowatego, od strony bocznej mają gęstą strukturę, która przechodzi niekiedy dość nagle w przyśrodkowe przejaśnienie, co może sprawiać mylne wrażenie, że stanowi przyśrodkową granicę masy bocznej, lub też że jest to osteoliza. Przejaśnienie to jest jednak od strony przyśrodkowej obrysowane cienkim wysyconym rąbkiem stanowiącym przyśrodkowy brzeg masy bocznej kręgu szczytowego. Przejaśnienie jest spowodowane cienką powierzchnią stawową. Po obu stronach widoczne są wyrostki poprzeczne, a przy zwiększonej lordozie widać niekiedy także otwór tętnicy kręgowej. Można także łatwo wyróżnić wrzecionowaty cień tylnego łuku C 1 , który rzutuje się poprzez ząb kręgu obrotowego. Ten wrzecionowaty cień odgranicza („Odcina") tzw. trójkąty boczne od mas bocznych kręgu szczytowego. Niekiedy można prześledzić również cień łuku kręgu szczytowego, który się nakłada na cień zęba C2, ale zwykle bywa niewidoczny, przykryty gęstszym cieniem podstawy czaszki. Rzadziej widać dyskretny cień małego wyrostka kolczystego C1 rzutującego się poprzez łuk C 1 , lub tuż poniżej niego. Kręg obrotowy połączony jest z kręgiem szczytowym stawami, mającymi dobrze widoczne powierzchnie stawowe, których wklęsłe powierzchnie ułożone są przeciwstawnie. Powierzchnie stawowe kręgu obrotowego od strony przyśrodkowej zakończone są małymi wcięciami, oddzielającymi je od zęba. Obok masywnego trzonu rozróżnia się następujące istotne elementy: wyrostek kolczysty, tylny łuk, nasady łuku i wreszcie przejaśnienia boczne odpowiadające otworom tętnic kręgowych.

3.6.4. Ocena zdjęć w projekcji bocznej Zdjęcie musi spełniać następujące wymagania techniczne. Widoczna musi być podstawa czaszki razem z siodłem tureckim, stokiem i podniebieniem twardym, kręgosłup w odcinku szyjnym powinien być uwidoczniony, jeśli to możliwe, aż do C5. U

chorych ze spadzistymi ramionami kręgosłup jest niekiedy widoczny aż do Th 2 , wyjątkowo nawet do Th 3 , podczas gdy u chorych otyłych z wysoko ustawionymi ramionami kręgosłup w odcinku szyjnym widać zaledwie do C6, a niekiedy tylko do C5. Zarówno przy projekcji przednio-tylnej, jak i przy bocznej należy sprawdzić poprawność centrowania, zanim podejmie się ocenę zdjęcia. Pochopne jest ocenianie zdjęć rtg kręgosłupa, np. w odcinku szyjnym, jeśli nie widzi się ani podstawy czaszki, ani podniebienia twardego. Na samym początku trzeba założyć, że przy skłonie w przód pojawia się kifoza, a przy skłonie w tył lordoza. Udowodniono, że w razie zmiany położenia podniebienia twardego zaledwie o kąt 10° ustawienie lordotyczne może zmieniać się w ustawienie wyprostne kręgosłupa, a nawet w kifotyczne. Należy więc przekonać się, czy podniebienie twarde znajduje się w poziomym położeniu, to jest czy głowa badanego była odpowiednio ustawiona. Następnym i najważniejszym kryterium jest nałożenie się na siebie obu gałęzi żuchwy. Rozrzutowanie gałęzi żuchwy jest najistotniejszym objawem skręcenia głowy. Dalej należy zdać sobie sprawę, czy nie ma skręcenia dolnego kręgosłupa w odcinku szyjnym oraz ramion. W razie poprawnego ustawienia żuchwy i ramion można rzetelnie oceniać ewentualne rotacje w obrębie kręgosłupa szyjnego. Projekcja boczna odtwarza przede wszystkim wierny obraz podstawy czaszki i jej stosunku do C1 i C2. W żadnej innej projekcji nie można tak dokładnie ocenić wgniecenia podstawy czaszki. Duże znaczenie ma odszukanie właściwego położenia otworu potylicznego wielkiego. W tym celu śledzi się przebieg stoku aż do jego zakończenia (basion) i w ten sposób oznacza się przedni brzeg otworu potylicznego wielkiego. Tylny brzeg otworu potylicznego wielkiego (opistion) jest najlepiej widoczny, gdy podstawa czaszki nie jest ułożona idealnie, ale gdy zdjęcie wykonano przy nieznacznym skłonie w bok ku jednej ze stron. Przy zupełnie dokładnej projekcji zdjęcia określenie tylnego brzegu otworu wielkiego może być utrudnione, ale można sobie w tym pomóc przez przedłużenie linii utworzonej przez tylny brzeg kanału kręgowego od C3 w kierunku czaszki. Miejscem, w którym linia ta przecina podstawę czaszki, jest właśnie opistion (ryc. XX w dodatku). Przednia część otworu potylicznego wielkiego i masy boczne kręgu szczytowego mogą być przysłonięte przez wyrostki sutkowate. Niekiedy jednak, zwłaszcza gdy kłykcie kości potylicznej są rozwinięte, a równocześnie wyrostki sutkowate krótsze, widać stawy szczytowo-potyliczne w projekcji bocznej, szczególnie kiedy stawy te (w projekcji AP) 79

są mało odchylone od płaszczyzny poziomej. W projekcji bocznej rozpoznaje się w obrębie kręgu szczytowego leżący od przodu łuk przedni, który połączony jest stawem z górną częścią zęba kręgu obrotowego. Szerokość szpary stawowej u dorosłego nie powinna przekraczać 2 mm i przy poziomym ustawieniu głowy powinna być jednakowo szeroka u góry i u dołu. U dzieci może dochodzić w normalnych warunkach nawet do 0,5 cm. Istotnym kryterium jest tutaj (wg Wackenheima), aby kanał kręgowy na wysokości kręgu szczytowego nie był węższy niż na wysokości kręgu obrotowego. Masy boczne kręgu szczytowego są zwykle przysłonięte w projekcji bocznej przez cień zęba kręgu obrotowego, przeważnie także przez wyrostki sutkowate. Łuk jest jednak zawsze widoczny, a ku tyłowi od tylnego zarysu zęba spotykamy częstą anomalię w postaci otworu tętnicy kręgowej, niekiedy tylko częściowo wykształconego. Przez otwór ten przechodzi tętnica kręgowa. Luk kręgu szczytowego jest od tyłu ograniczony bardziej gęstym cieniem w miejscu połączenia obu blaszek łuku, podobnie jak w innych częściach kręgosłupa w odcinku szyjnym. Ku tyłowi od tego miejsca widać przeważnie tylko szczątkowy wyrostek kolczysty. Jeśli brak tego zagęszczenia w spojeniu łukowym, a tym samym i wyrostka kolczystego, jest to rozszczep kręgu C1 (spina bifida), który można rozpoznać tylko napewno na zdjęciu bocznym. Jeśli połączyć linią prostą środki przedniego i tylnego łuku kręgu szczytowego, to otrzyma się płaszczyznę tego kręgu, którą można porównywać z płaszczyzną otworu potylicznego wielkiego. Na zakończenie jeszcze krótko o anatomii C2 w projekcji bocznej. Wierzchołek kręgu obrotowego powinien znajdować się poniżej linii szczytowo-potylicznej, czyli zarówno poniżej linii łączącej podniebienie twarde z tylnym brzegiem otworu wielkiego (linia Chamberlaina), jak i poniżej linii łączącej podniebienie twarde z najniższym punktem kości potylicznej (linia McGregory). Od powyższych wymagań ważniejsze jest jednak, aby wierzchołek zęba nie stykał się bezpośrednio ze stokiem i był oddalony o ok. 3 cm od stawu skroniowo-żuchwowego. Według Klausa ma on znajdować się co najmniej o 3 cm poniżej linii Twininga, czyli prostej łączącej guz siodła tureckiego z guzowatością potyliczną wewnętrzną. W rozpoznaniu wgniecenia podstawy czaszki najważniejszym objawem z punktu widzenia patogenezy jest skrócenie stoku, jego tylnej części, co odpowiada hipoplazji części podstawnej kości potylicznej. Na trzonie kręgu obrotowego obserwuje się owalny cień odpowiadający, podobnie jak w pozostałych kręgach szyjnych, wyrostkom po-przecznym i zarazem nasadom łuków. Prosta łącząca dolny brzeg tego cienia z dolną krawędzią 80

łuku przedstawia płaszczyznę łuku C2, którą możemy porównywać z płaszczyzną kręgu szczytowego i otworu potylicznego wielkiego. W ten sposób można ocenić wzajemne położenie kości potylicznej, C1 i C2. W przypadku zbieżności tych płaszczyzn ku przodowi tył głowy znajduje się w przodozgięciu, przy zbieżności zaś ku tyłowi — w tyłozgięciu. 3.6.5. Anatomia czynnościowa stawów głowowo-szyjnych Zanim przejdzie się do opisu zaburzeń czynnościowych, widocznych w obu projekcjach zdjęć rtg, należy zapoznać się z anatomią czynnościową tej okolicy kręgosłupa. Po krótkim przeglądzie struktur kostnych, widocznych na zdjęciu rentgenowskim, warto przedstawić niektóre dane o aparacie więzadłowym. Przede wszystkim ważną rolę spełnia więzadło poprzeczne kręgu szczytowego, tworzące tylną powierzchnię stawową dla zęba kręgu obrotowego,

Ryc. 20. Schemat przedstawiający ruch kręgu szczytowego w lewo względem kłykci potylicznych i C2.

a równocześnie przednią powierzchnię kanału kręgowego. Jest ono główną częścią więzadła krzyżowego kręgu szczytowego, przy czym jego część pionowa ma mniejsze znaczenie. Ważne znaczenie ma błona tworząca przednią ścianę kanału kręgowego. Jest ona przedłużeniem więzadła podłużnego tylnego, przyczepia się na stoku, tuż za więzadłem wierzchołka zęba i więzadłem krzyżowym kręgu szczytowego. Przy skłonie ku tyłowi ogranicza ona ruch głowy względem kręgu szczytowe-

go ku tyłowi, a przy skłonie w przód ogranicza zgięcie C1 względem C2 (S. Werne). S. Werne zwrócił także uwagę na znaczenie więzadeł skrzydłowatych łączących ząb kręgu obrotowego z brzegiem otworu wielkiego; wiotczeją one w położeniu pośrednim, a napinają się dopiero przy rotacji. Werne przypuszcza, że więzadła te, napinające się przy zgięciu w bok, powodują rotację zęba kręgu obrotowego i przez to rotację C2. Obecnie raczej należy sądzić, że jest to okoliczność umożliwiająca rotację. Połączenie głowowo-szyjne ze swymi 5 lub 6 stawami (zależnie od tego, czy wliczamy staw pomiędzy zębem C2 a więzadłem poprzecznym kręgu szczytowego) przedstawia się jako zawias typu kardanowego z możliwością ruchów we wszystkich płaszczyznach. Połączenie C 1 —C 2 ma największy zakres rotacji dokoła kręgu obrotowego. Zasięg tego ruchu bywa przeceniany przez większość autorów, najbliższe prawdy wydają się dane Wernera, według którego zasięg wynosi przeciętnie zaledwie 45° w obie strony, a więc niespełna 23° w jedną stronę. Pomiary na skali aparatu podczas maksymalnego skrętu głowy u 20 zdrowych, wybranych dla doświadczenia, osób (Lewit), wykazały zakres przeciętnej rotacji ku obu stronom ok. 49°, czyli prawie 25° w każdą stronę. Zgadza się to z wynikami Wernego, nie ujmując znaczenia rotacji dokoła kręgu obrotowego. W normalnych warunkach, przy małych ruchach, obrót głowy ogranicza się prawie wyłącznie do rotacji dokoła kręgu obrotowego, o czym można się przekonać za pomocą palpacji wyrostka kolczystego C2, który u zdrowych ludzi przy małych ruchach obrotowych głowy w ogóle nie zmienia położenia. Podczas takiej rotacji dochodzi, jak już wspomniano, do napięcia więzadeł skrzydłowatych, przy czym kręg obrotowy oddala się od masy bocznej kręgu szczytowego po stronie rotacji i na odwrót, po stronie przeciwnej przybliża się do niej. Ten fakt nie zawsze jest wyraźnie widoczny na zdjęciu rentgenowskim ze względu na zniekształcenie perspektywiczne i wydaje się jak gdyby krąg szczytowy po stronie rotacji przesunął się w kierunku przyśrodkowym (Jacobson i Adler). Przy większych skrętach głowy rotacja obejmuje C3 i C4, a przy maksymalnym skręcie głowy (z równoczesnym wyprostowaniem górnego odcinka kręgosłupa piersiowego) nawet do Th 4 (przy lekkim skłonie głowy na przód tylko do C7). W przypadku biernej rotacji głowy na samym końcu tego ruchu dochodzi jeszcze do naprężenia pomiędzy kręgiem szczytowym a kością potyliczną w kierunku rotacji. Dlatego rotacja kręgosłupa w odcinku szyjnym jest niesynchroniczna, wychodzi ona bowiem ze stawów głowowych (C 1 —C 2 ). Następnym do opisu ruchem jest skłon w bok. 6 — Leczenie manualne

W czasie skłonu można zauważyć w warunkach prawidłowych: 1. Kręg szczytowy przesuwa się względem kłykci kości potylicznej i względem zęba kręgu obrotowego w kierunku skłonu. 2. Kąt pomiędzy płaszczyzną otworu potylicznego wielkiego (prosta łącząca oba kłykcie) a płaszczyzną kręgu obrotowego zmienia się przeciętnie o kąt 5°, przy czym jeśli jest symetria budowy tych elementów, to obie proste są zbieżne po stronie skłonu (jak tego należało oczekiwać). 3. Kręg obrotowy rotuje w kierunku skłonu, a rotacja ta wynosi przeciętnie kąt 20° w obie strony (ryc. 20). Skłon w bok zachodzi także ze stawów głowowych i w ten sposób nawet przy stosunkowo nieznacznym skłonie powstaje dość wyraźny ruch w zakresie stawów głowowych, a dopiero później ruch obejmuje odcinki dolne. Rotacja kręgu obrotowego jest u zdrowych ludzi z reguły stała, kiedy jej brak, to można na pewno rozpoznać zablokowanie. Natomiast przesunięcie boczne kręgu szczytowego i związana z tym zmiana kąta pomiędzy płaszczyznami otworu potylicznego wielkiego i kręgu obrotowego wykazują dużą zmienność. Nawet u zdrowych obserwowano „ruchy paradoksalne" w kierunku przeciwnym. Zdarza się tak szczególnie często wtedy, kiedy kręg szczytowy w położeniu neutralnym jest asymetryczny względem kłykci kości potylicznej. Bardziej stałe jest bocznoboczne przesunięcie kręgu szczytowego w czasie ruchów biernych, tj. podczas badania skłonu w bok w stawach głowowych w płaszczyźnie czołowej, podczas tzw. wychylenia w bok. Podczas takiego biernego, wymuszonego ruchu zakres boczno-bocznego ruchu kręgu szczytowego jest prawie dwukrotny, a ruchy paradoksalne nie występują. Chociaż łatwiej jest opisywać boczny ruch kręgu szczytowego w kierunku skłonu zarówno względem kręgu obrotowego, jak i względem kości potylicznej, to jednak dokładniejszą metodą byłoby (Jirout) opisywać ruch kości potylicznej względem kręgu szczytowego w przeciwnym niż skłon kierunku. Jak się wydaje, ruch ten powstaje głównie wskutek rotacji głowy dokoła osi strzałkowej, znajdującej się w przybliżeniu na wysokości przedniego dołu czaszkowego, przy czym okolica ciemieniowa przechyla się na stronę skłonu bocznego, a podstawa czaszki jest jakby podważana ku stronie przeciwnej (patrz ryc. 17). Właśnie to podważanie jest wyraźniejsze przy ruchu biernym, toteż i boczne wychylenia kręgu szczytowego są większe i bardziej stałe. Mimo to tego ruchu może brakować nawet u zdrowych w przypadkach większych asymetrii. Rzeczywiste znaczenie rotacji kręgu obrotowego i bocznobocznego przesunięcia kręgu szczytowego podczas skłonu w bok w stawach głowowych w zablokowaniach stawów tej okolicy stało się zro81

zumlałe nie tyle z badań osób zdrowych, co na podstawie badań chorych z zablokowaniami. Z powyższych doświadczeń wypływają następujące ważne wnioski praktyczne. C2 rotuje się w kierunku skłonu (Lovett-negatywnie), a więc przy opisie kręgosłupa w odcinku szyjnym należy zwracać uwagę na skłon w bok lub skoliozę, szczególnie w górnym odcinku szyjnym. Istnieje tutaj pewna analogia do zasady stosowanej w okolicy lędźwiowej o zależności skośnej miednicy, skoliozy i rotacji kręgosłupa w odcinku lędźwiowym. Jeśli głowa wykazuje niewielki skłon ku jednej stronie, to w normalnych warunkach należy spodziewać się rotacji określonego stopnia C2. Jeśli tej rotacji brak lub jeśli występuje rotacja w kierunku przeciwnym (Lovett-pozytywna), to jest to zaburzenie czynnościowe. Takie zaburzenie czynnościowe można przekonywająco wykazać za pomocą badań czynnościowych, posługując się zdjęciami przy skłonach w obie strony. Wówczas przy skłonie w jedną stronę dochodzi do fizjologicznej rotacji C2, a przy skłonie w stronę przeciwną rotacji brak. Izolowane zablokowania dotyczące skłonu w bok pomiędzy podstawą czaszki a kręgiem szczytowym należy badać w taki sposób, że przedtem skręca się głowę, zamykając stawy pomiędzy C1 a C2. Przy tak skręconej głowie pochyla się głowę pacjenta w bok, przy czym ruch ten odbywa się teraz wyłącznie w stawie pomiędzy podstawą czaszki a kręgiem szczytowym (patrz str. 118). Na samym początku należy zdać sprawę z tego, że stwierdzone klinicznie (tj. przy skręconej głowie) zablokowanie skłonu w bok pomiędzy kręgiem szczytowym a podstawą czaszki w ogóle nie uwidoczni się w badaniu rentgenowskim (bez skręcenia głowy) i że w rezultacie można obserwować tylko boczne przesunięcia kręgu szczytowego względem kości potylicznej. Przy zablokowaniu zgięcia bocznego w stawach głowowych, w płaszczyźnie czołowej stwierdza się zawsze ograniczoną lub zupełnie zniesioną rotację kręgu obrotowego. Przemieszczenie bocznoboczne kręgu szczytowego może być przy tym dosyć duże, a mimo to zgięcie boczne jest zablokowane (ryc. XXVII w dodatku). Innymi słowy zgięcie boczne w stawach głowowych w płaszczyźnie czołowej jest wyłącznie zależne od rotacji kręgu szczytowego względem obrotowego, a bocznoboczne przesunięcia kręgu szczytowego nie grają żadnej roli lub tylko podrzędną. W rezultacie jest to zgodne z spostrzeżeniami także u zdrowych badanych osób, u których może występować brak tych bocznych przesunięć kręgu szczytowego. Nawet może być i tak, że ruchy paradoksalne kręgu szczytowego w przeciwnym kierunku nie ograniczają normalnego zgięcia bocznego. 82

Powstaje więc pytanie, w jaki sposób objawia się zablokowanie pomiędzy kręgiem szczytowym a kością potyliczną i w jaki sposób można ją w ogóle wykazać. Aby odpowiedzieć na to pytanie, należałoby przy badaniu rentgenowskim postępować tak samo, jak przy badaniu klinicznym. Mianowicie wykonać (maksymalną) rotację głowy i w tym położeniu przeprowadzić zgięcie w bok. W takim położeniu otrzymuje się typowe obrazy maksymalnej rotacji kręgu obrotowego, przy której dochodzi również do przesunięcia kręgu szczytowego względem kłykci kości potylicznej w kierunku rotacji kręgu obrotowego (przeciw zablokowaniu). Jeżeli w takim położeniu usiłuje się wykonać zgięcie boczne, to w przypadku zablokowania nie występuje w ogóle żadne przesunięcie. Jeśli jednak przywrócić zablokowaną czynność ruchową za pomocą manipulacji, to pomiędzy kręgiem szczytowym a kłykciami pojawia się znowu wyraźna ruchomość. Można więc wyprowadzić następujące wnioski: 1. Rotacja kręgu obrotowego względem szczytowego odgrywa rozstrzygającą rolę przy wykonywaniu zgięcia bocznego w stawach głowowych. Właśnie ta rotacja w pierwszym rzędzie umożliwia przybliżenie głowy po jednej stronie do trzonu kręgu obrotowego. 2. Badając zgięcie boczne w przejściu głowowo-szyjnym w płaszczyźnie czołowej, obserwuje się właściwie czynność rotacyjną pomiędzy kręgiem szczytowym a kręgiem obrotowym. (Ruchem biernym, lub też manipulacją w kierunku zgięcia bocznego w stawach głowowych wznawiamy rotację pomiędzy kręgiem szczytowym a obrotowym). 3. Skłon w bok w pierwszym segmencie ruchowym można ocenić klinicznie i radiologicznie wyłącznie przy zaryglowanym drugim segmencie ruchowym, tj. przy skręconej głowie. 4. Zablokowanie w pierwszym segmencie ruchowym nie ogranicza skłonu w bok w płaszczyźnie czołowej, jeśli głowa nie jest skręcona. W tych warunkach dochodzi nawet do przesunięcia głowy względem kręgu szczytowego, zapewne jako synkinetyczna rotacja kręgu szczytowego względem kręgu obrotowego. Oprócz rotacji i skłonów w bok przeprowadza się jeszcze w połączeniu głowowo-szyjnym skłon w przód i w tył. Zwraca uwagę wielka liczba prac naukowych zajmujących się rozmiarami skłonu w przód i w tył w odcinku szyjnym kręgosłupa, poniżej C2, lecz stosunkowo mało jest opracowań wyjaśniających zakres ruchów w stawach głowowych wokół osi czołowej. Wielu autorów nie podaje nawet bliższych informacji, w jaki sposób mierzyli zakres ruchów (Fielding, Kottke i Mundale i in.). Dokładne dane podają tylko Brocher i S. Werne. I tak Brocher porównywał skłon w

Ryc. 21. Schemat obrazujący ruch kłykci kości potylicznej w dołku stawowym kręgu szczytowego.

Ryc. 22. Schemat obrazujący ruch łuku kręgu szczytowego względem zęba C2. przód i w tył przy nieskręconej głowie w pozycji siedzącej i określił zakres ruchu w stawie pomiędzy kością potyliczną a kręgiem szczytowym na kąt 15,6° a pomiędzy C1 i C2 na kąt 14,3°, a więc razem prawie kąt 30°. S. Werne porównał skłon w przód i w tył w pozycji leżącej na boku i w jego spostrzeżeniach zakres ruchu pomiędzy podstawą czaszki a C1 został określony na kąt 10°, a pomiędzy C1 i C2 na kąt 13,5°, czyli razem kąt 23,5°. Jak się dalej okazało, przy skłonie w przód i w tył w obrębie połączenia głowowo-szyjnego obowiązuje w jeszcze większym stopniu niż gdzie indziej zasada, że zanim dokładnie określi się zakres ruchu, należy zrozumieć jego mechanizm. Na wstępie łatwo sobie wyobrazić, że przy skłonie głowy w przód względem C1 w stawie szczytowo-potylicznym kręg szczytowy znajdzie się w położeniu tyłozgięcia (jak to już wyjaśniono) i że przy tym zsuwa się on po przedniej powierzchni owalnego kłykcia ku górze i ku przodowi. Przy skłonie w tył mechanizm jest odwrotny, kręg szczytowy znajdzie się w położeniu przodozgięcia, a zsuwa się po kłykciu ku tyłowi (ryc. 21). Pomiędzy C1 a C2 obserwuje się ruch przedniego łuku kręgu szczytowego wzdłuż zęba ku górze i ku dołowi. Płaszczyzna stawowa łuku kręgu szczytowego ustawia się przy tym pod kątem względem zęba. Przy skłonie ku tyłowi kąt ten otwiera się ku dołowi, przy skłonie w przód ku górze (ryc. 22). Te względnie proste reguły, wywodzące się z mechanizmu poszczególnych połączeń stawowych, nawet w przybliżeniu nie wyświetlają złożonego me-

chanizmu skłonu w przód i w tył w stawach głowowych. Mechanizm ten udało się stopniowo wyjaśnić (Lewit). Bodźcem dla badań stała się obserwacja Gutmanna, że przy skłonie w przód łuk kręgu szczytowego paradoksalnie przybliża się do łuski kości potylicznej, podobnie jak się to dzieje przy skłonie w tył. Zwróciwszy uwagę na ten fakt, można było sobie uświadomić, że przy skłonie w przód odległość pomiędzy łuską kości potylicznej a wyrostkiem kolczystym C2 jest prawie podobna, jak przy postawie wyjściowej (a poziomo ustawionym podniebieniem twardym). Dla dokładniejszej analizy stosunków podczas pochylenia głowy w przód i w tył okazało się celowe przy skłonie w przód rozróżnienie pomiędzy pochyleniem ograniczonym tylko do okolicy stawów głowowych a zgięciem dotyczącym całego kręgosłupa w odcinku szyjnym. Analiza doprowadziła do następujących wniosków: 1. Już w postawie wyprostowanej kręg szczytowy może znajdować się w niewielkim przeproście ku tyłowi (pod kątem około 5°), a podstawa czaszki względem kręgu szczytowego w zgięciu do przodu (pod kątem 6°). 2. Podczas przyciągnięcia brody ku krtani (kiwnięcia), skłon głowy względem kręgu szczytowego zwiększa się tylko nieznacznie, za to pomiędzy kręgiem szczytowym a obrotowym dochodzi do znacznego zgięcia w przód (przy początkowej retrofleksji!). 3. Przy zgięciu w przód powstaje wyraźne zgięcie głowy ku tyłowi względem kręgu szczytowego, które w pewnych przypadkach jest właściwie maksymalne (czyli większe niż przy skłonie ku tyłowi). Natomiast zgięcie ku przodowi kręgu szczytowego względem obrotowego zwiększa się w porównaniu z „kiwnięciem" ledwo dostrzegalnie. Dlatego też całkowite zgięcie w przód w stawach głowowych jest przy zgięciu w przód wyraźnie mniejsze niż przy „kiwnięciu" i jest tylko nieznacznie większe niż w postawie wyprostowanej. Dlatego kąt pomiędzy stokiem a zębem kręgu obrotowego jest przy zgięciu w przód taki sam, jak w postawie wyprostowanej. 4. Przy przeproście ku tyłowi w pozycji siedzącej dochodzi do maksymalnego zgięcia ku tyłowi pomiędzy kręgiem szczytowym a obrotowym, a także do zgięcia ku tyłowi pomiędzy tyłogłowiem a kręgiem szczytowym. To ostatnie zgięcie nie jest maksymalne. 5. Przy przeproście ku tyłowi w pozycji leżącej dochodzi zwykle do maksymalnego zgięcia w tył kości potylicznej względem kręgu szczytowego. Mechanizmem, powodującym powyższe, na pierwszy rzut oka, paradoksalne sekwencje ruchowe, jest nachylenie kręgu szczytowego, powstające w następujący sposób. Kiedy podczas skłonu 83

Ryc. 23. Schemat przedstawiający nachylenia kręgu szczytowego ku przodowi i ku tyłowi: 1 — położenie neutralne, 2 — pochylenie do przodu, 3 — przyciąganie brody do mostka, 4 — maksymalne zgięcie w przód, 5 — przeprost.

w przód w pozycji siedzącej środek ciężkości głowy przesunie się w kierunku brzusznym, kłykcie kości potylicznej uciskają na przednią, wzniesioną ku górze część powierzchni stawowej kręgu szczytowego i przez to wywołują przechylenie kręgu szczytowego ku przodowi. Analogiczny mechanizm doprowadza do nachylenia kręgu szczytowego ku tyłowi przy skłonie w tył w pozycji siedzącej. Dla-

Ryc. 24. Schemat rotacji kręgu szczytowego. 84

tego zgięcie głowy ku tyłowi względem kręgu szczytowego jest większe w pozycji leżącej niż w pozycji siedzącej, a wtedy pomiędzy kręgiem szczytowym a obrotowym sprawa ma się odwrotnie. Mając powyższy mechanizm na uwadze, przeprowadzono pomiary zakresu zgięcia w przód i w tył w stawach pomiędzy podstawą czaszki a kręgiem szczytowym oraz pomiędzy kręgiem szczyto-

Ryc. 25. Schemat rotacji C2.

wym a obrotowym. W pierwszym segmencie ruchowym pomiar wynosił średnio 15,21°, w drugim 16,15°, czyli razem 31,36°. Powyższy obszerniejszy wykład o normalnej czynności górnego kręgosłupa w odcinku szyjnym jest ważny dlatego, że podstawą diagnostyki czynnościowej kręgosłupa jest znajomość normalnej czynności. Dopiero po zapoznaniu się z tym mechanizmem można zdać sobie sprawę, z tego, że jednakowe położenie kręgu szczytowego względem łuski kości potylicznej przy zgięciu w przód i w tył w pozycji siedzącej wcale nie musi oznaczać zablokowania czynnościowego, gdyż może tu po prostu dochodzić do opisanego nachylenia kręgu szczytowego raz ku przodowi, drugi raz ku tyłowi. Zdjęcia rentgenowskie przy skręcie głowy w bok z równoczesnym skłonem ku przodowi oraz zdjęcia przy skłonie w tył w pozycji leżącej wykażą całkiem dobrą ruchomość (ryc. 23). Zrozumiałe jest, że przy wyraźnej lordozie kręg szczytowy ma skłonność nachylania się ku tyłowi, toteż przy takiej postawie widuje się ustawienie kręgu szczytowego w tyłozgięciu. Na odwrót przy postawie kifotycznej kręg szczytowy znajduje się raczej w przodozgięciu. Dopiero teraz zrozumiawszy powyższe podstawy fizjologiczne można przejść do interpretacji zdjęć rentgenowskich górnego odcinka szyjnego kręgosłupa z czynnościowego punktu widzenia. Na zdjęciach w skłonie w przód i w tył trudniej jest rozpoznawać zablokowania, ale takie zdję-

Ryc. 26. Schemat przesunięcia w bok C2 względem kłykci potylicznych i C1.

cia nadają się szczególnie do uwidocznienia nadmiernej ruchomości. Głównymi objawami nadmiernej ruchomości szczególnie przy skłonie w przód (pomiędzy C1 a C2) są: 1. Zwiększenie kąta pomiędzy przednim łukiem kręgu szczytowego a zębem kręgu obrotowego, przy czym górny brzeg przedniego łuku oddala się od zęba. 2. Przesunięcie punktu basion ku przodowi względem zęba kręgu obrotowego (o więcej niż 2 mm). 3. Zmniejszenie kąta pomiędzy stokiem a zębem kręgu obrotowego przy „kiwnięciu" głową. 4. Zwiększenie ruchomości stoku względem zęba kręgu obrotowego w czasie skłonu w przód i w tył, świadczące o zwiększonej ruchomości pomiędzy tyłozgięciem a kręgiem szczytowym. U 38 kontrolnie badanych zdrowych osób wynosiła ona średnio 3,6 mm. 3.6.6. Ocena zdjęć rentgenowskich — diagnoza relacyjna W projekcji przedniotylnej (ryc. XXVIII w dodatku) ocenia się najłatwiej niesymetryczne ustawienie kręgu szczytowego. Punktem wyjścia nie może jednak być stosunek C1 do zęba kręgu obrotowego, chociaż byłoby to najprostsze, ale stosunek C1 do kłykci kości potylicznej. Jeżeli położenie kłykci potylicznych względem C1 jest symetryczne, a względem zęba C1 asymetryczne, to mamy do czynienia z asymetrią boczną lub rotacją C2 względem C1 i względem kości potylicznej. Przy bocznym przesunięciu C1 stwierdza się zwykle zbieżność kłykci i trzonu C2 ku stronie przesunięcia z tych samych powodów, z których przy skłonie głowy w bok dochodzi do małego przemieszczenia C1 (ryc. XXIX w dodatku). Warunkiem pewnej oceny takich asymetrii jest symetryczność kłykci. Przy większych asymetriach ocena małych przesunięć jest bardzo kłopotliwa, jeśli w ogóle możliwa (ryc. XXX w dodatku). Przy rotacji kręgu szczytowego obserwujemy zmiany wynikające częściowo ze zniekształcenia perspektywicznego, a częściowo z tego, że elementy znajdujące się po stronie rotacji przybliżają się do kasety i zmniejszają się, a po stronie przeciwnej powiększają się. Zmiany powstające przy rotacji kręgu szczytowego można podsumować następująco. Cała masa boczna kręgu i przejaśnienie przyśrodkowe zwężają się po stronie rotacji, po stronie przeciwnej rozszerzają się. Wyrostek poprzeczny ulega ścieńczeniu i równocześnie nieco wydłuża się. Łuk ze swym środkowym wrzecionowatym zgrubieniem (niekiedy z wyrostkiem kolczystym) skierowany jest ku stronie przeciwnej niż rotacja, a wskutek tego powiększa się po stro85

Ryc. 27. Schematy przedstawiające stosunek wzajemny płaszczyzn otworu potylicznego wielkiego, płaszczyzn C1 i C2: 1 — płaszczyzny są ułożone równolegle, 2 — kręg szczytowy w tyłozgięciu, 3 — kręg szczytowy w przodozgięciu, 4 — kręg obrotowy w przodozgięciu. 86

nie rotacji trójkąt boczny. Szpara stawowa pomiędzy C1 a C2 zwęża się po stronie rotacji. Zawsze należy stwierdzić jak najwięcej objawów rotacji w celu potwierdzenia rozpoznania, ponieważ podobnie jak i w innych przypadkach nie wolno nam wydawać opinii o zmianach wzajemnego położenia na podstawie pojedynczego objawu. Trzeba też zawsze liczyć się z pewną asymetrią niezależnie od zmian (ryc. 24). Najczęściej spotykaną zmianą położenia C2 jest rotacja. W projekcji przedniotylnej obserwuje się odchylenie wyrostka kolczystego ku stronie przeciwnej niż rotacja, nasada łuku po stronie rotacji przesuwa się przyśrodkowo, a po drugiej stronie w kierunku bocznym. Otwór tętnicy kręgowej otwiera się po stronie rotacji i zamyka po stronie przeciwnej. Ząb kręgu obrotowego (ustawiony ku przodowi) ma skłonność odchylania się na stronę rotacji i przybliżania się do masy bocznej kręgu szczytowego. Wynika to także z tego, że przy rotacji kręgu szczytowego masa boczna C1 po stronie rotacji oddala się od zęba C2, a C1 oczywiście obraca się względem C2 w kierunku przeciwnym (ryc. 25, ryc. XXXI i XXXII w dodatku). Przesunięcie C2 wyłącznie boczne jest stosunkowo rzadkie. Przy symetrycznym ustawieniu C1 względem kłykci obserwuje się przesunięcie kręgu obrotowego, a zwłaszcza jego zęba, ku bokowi bez wyraźnych cech rotacji (ryc. 26). Rotacja i przesunięcie mogą oczywiście ze sobą współistnieć, dotyczy to zarówno C1 jak i C2. W projekcji bocznej oceniamy przede wszystkim wzajemne stosunki płaszczyzny otworu potylicznego wielkiego, płaszczyzny kręgów szczytowego i obrotowego (ryc. 27, ryc. XXII, XXXIII, XXXIV w dodatku). Nie należy wszakże przeceniać ich niewielkich odchyleń od położenia równoległego. Przy ustaleniu prawidłowego położenia u osób zdrowych (co wiązało się z badaniami ruchomości kręgosłupa w odcinku szyjnym) okazało się (Lewit), że w większości przypadków spotyka się postawę nieznacznego zgięcia ku tyłowi (przeciętnie pod kątem około 6°). Tego rodzaju oznaki mają więc wartość, jeśli są wyraźnie zaznaczone. W takich warunkach można niekiedy zauważyć, że przy zgięciu ku tyłowi dochodzi pomiędzy powierzchniami stawowymi łuku kręgu szczytowego i zębu kręgu obrotowego do powstania kąta otwierającego się ku dołowi, a przy zgięciu ku przodowi do kąta otwierającego się ku górze. Dalej, zgięcie ku tyłowi związane jest z większą lordozą, a zgięcie ku przodowi raczej z kifoza (Sandberg, Cramer, Lewit, Kraus). W świetle własnych badań można to wyjaśnić nachyleniem kręgu szczytowego; przy większej lordozie kręgu szczytowego nachyla się on ku tyłowi, przy kifozie przeciwnie ku przodowi.

Ryc. 28. Wgniecenie podstawy, obraz schematyczny, a — klinowa część stoku, b — potyliczna część stoku, c — linia podniebienno-potyliczna, d — odstęp Klausa, e — płaszczyzna otworu potylicznego wielkiego.

3.6.7. Anomalie budowy Najważniejszą anomalią w zakresie połączenia głowowo-szyjnego jest wgniecenie podstawy czaszki (ryc. 28), czyli impressio basilaris i zmiany podobne. Tego rodzaju anomalie różnego stopnia nasilenia są mniej więcej równie częste, jak anomalie w okolicy lędźwiowo-krzyżowej. W codziennej praktyce są one stwierdzane znacznie rzadziej, co należy przypisać nieprawidłowej technice zdjęć, nie dającej dokładnego obrazu połączenia głowowo-szyjnego. Trzeba również podkreślić, że samo przekroczenie linii podniebienno-potylicznej przez ząb kręgu obrotowego nie wystarcza dla rozpoznania wgniecenia podstawy czaszki. Jak wiemy, kłykcie kości potylicznej mogą być hipoplastyczne, wskutek czego położenie kręgu szczytowego i zęba kręgu obrotowego będzie wyższe i w ten sposób może dojść do przekroczenia linii podniebienno-potylicznej. Istotą anomalii jest jednak wgniecenie, czyli przemieszczenie ku górze brzegów otworu potylicznego wielkiego, który ulega wtłoczeniu do tylnego dołu czaszki. Powstaje ono przede wszy-

stkim wskutek niedorozwoju tylnej części podstawy czaszki, tj. wskutek skrócenia stoku i hipoplazji kości potylicznej w pobliżu otworu potylicznego wielkiego, rzadziej wskutek zmiękczenia kości w przebiegu krzywicy lub choroby Pageta. Nierzadko z wgnieceniem czaszki spotyka się równocześnie Chiari-Arnolda, przy którym dochodzi do przepukliny dolnej części robaka móżdżku przez otwór potyliczny wielki do kanału kręgowego. W takich przypadkach obok impressio basilaris widuje się poszerzenie otworu potylicznego wielkiego oraz najwyższej części kanału kręgowego. Łuk kręgu szczytowego bywa przy tym hipoplastyczny, cienki. Przy wgnieceniu podpotylicznym obok hipoplazji tego kręgu obserwuje się często bezpośrednią jego asymilację. W projekcji bocznej zgodnie z opisanymi objawami zwraca się uwagę na łuskę kości potylicznej, która jest głęboka ku tyłowi i powoduje ustawienie w tyłozgięciu, niekiedy sama imitując wgniecenie. Typowym objawem jest hiperlordoza górnego kręgosłupa szyjnego razem z zębem C2. W projekcji przedniotylnej bardzo często zdarza87

ją się asymetrie kłykci potylicznych. Asymilację kręgu szczytowego rozpoznaje się na tej podstawie, że wyrostki poprzeczne (atlasu) rzutują się obok kłykci i są bezpośrednio połączone stawem z kręgiem obrotowym. Przy wgnieceniu podstawy czaszki najbardziej rzuca się w oczy w projekcji a-p potężny ząb kręgu obrotowego wpychający się wysoko pomiędzy kłykcie. Może on dosięgnąć nawet górnego brzegu otworu potylicznego wielkiego. W projekcji przedniotylnej często obserwuje się asymetrie kłykci potylicznych. Kłykcie mogą być niejednakowe, kręg szczytowy jest asymetryczny i hipoplastyczny, wskutek czego także ustawienie C2 staje się asymetryczne. Często widać skoliozę, co pociąga za sobą rotację C2. Zrozumiałe jest, że w takich warunkach trudno oceniać zdjęcia z punktu widzenia znamiennych klinicznie przesunięć lub rotacji (ryc. XXX w dodatku). Z uwagi na leczenie manipulacyjne ważnymi anomaliami są os odontoides i aplazja kręgu szczytowego. Chociaż rzadziej spotykane, są one oczywiście bezwzględnym przeciwwskazaniem do zabiegów manipulacyjnych. Stosunkowo częsty jest asymetryczny ząb kręgu obrotowego, z nachyleniem ku jednej ze stron, wskutek czego powstaje jego skolioza. Przy ocenie czynnościowej takiej skoliozy należy zwrócić uwagę, że często dochodzi tu do rotacji w kierunku skoliozy, co gdzie indziej w zakresie stawów głowowych byłoby patologiczne. Z własnych doświadczeń wiadomo, że przy skoliotycznym kręgu obrotowym z nachylonym zębem rotacja w kierunku skoliozy jest regułą, gdyż spotyka się ją zarówno przy normalnej czynności, jak i po manipulacji. 3.6.8. Badanie czynnościowe ruchomości

Tak jak i we wszystkich innych odcinkach kręgosłupa, tak i w odcinku głowowo-szyjnym bezpośrednim dowodem zaburzenia czynnościowego jest badanie ruchomości. Zagadnienia te zostały szczegółowo opisane przy omawianiu anatomii czynnościowej stawów głowowych i niewiele jest już do dodania. Zablokowania w stawach głowowych widoczne są najlepiej w czasie skłonu w bok, objawy nadmiernej ruchomości raczej przy skłonie w przód i w tył. Nadmierna ruchomość nie

musi być koniecznie patologiczna, a objawy dla niej charakterystyczne dość często spotyka się także u osób klinicznie całkiem zdrowych. Z drugiej strony napotyka się na typowe więzadłowe bóle głowy przy skłonie w przód osób nie wykazujących radiologicznych objawów nadmiernej ruchomości. Można więc stwierdzić, że nie mamy prawa mówić o typowym obrazie radiologicznym dla bólu głowy przy skłonie w przód. Na zakończenie należy jeszcze powiedzieć parę słów o znaczeniu badania rentgenowskiego dla leczenia manipulacyjnego. Badanie rentgenowskie jest w pierwszym rzędzie potrzebne w celu uchronienia się od poważnych błędów rozpoznawczych i choćby z tego względu nie powinno się (poza wyjątkami) leczyć chorych bez uprzedniego badania rentgenowskiego. Badanie rentgenowskie dostarcza istotnych danych odnośnie do stosunków anatomicznych, anomalii, zniekształceń itp., mogących mieć wielkie znaczenie dla czynności kręgosłupa. Chodzi o to, aby nauczyć się oceny zmian morfologicznych w aspekcie ich znaczenia czynnościowego. Przypomnieć należy w związku z tym zróżnicowane nachylenie powierzchni stawowych w tym samym segmencie ruchowym, nachylenie zęba kręgu obrotowego, asymetrię kłykci, asymetryczne kręgi przejściowe, kręgi zablokowane, typy miednicy itp. W rezultacie dokładne wyobrażenia anatomiczne są warunkiem doskonałej techniki manipulacyjnej, a stała konfrontacja z obrazem rentgenowskim przypomina stale od nowa stosunki anatomiczne. Przedstawiony sposób badania radiologicznego jest najważniejszą metodą umożliwiającą poznanie i analizę zaburzeń statycznych i ich kompensacje w zakresie kręgosłupa. Rentgenowskie badania czynnościowe są metodą z wyboru dla wykazania zaburzeń czynnościowych zablokowań i nadmiernej ruchomości, dla ich dokumentacji postępów leczenia. Z naukowego punktu widzenia jedynie badanie rentgenowskie może pokazać mechanizm czynności dynamicznej i statycznej żywego organizmu i pozwala odkryć jego prawidła. Na zakończenie trzeba powtórzyć za Gutmannem: „Nieprzyzwoitością jest leczyć wyłącznie na podstawie rozpoznania radiologicznego, ale leczenie bez takiego rozpoznania jest zawsze ryzykowne, a niekiedy po prostu kryminalne".

4. BADANIE I ROZPOZNANIE ZABURZEŃ CZYNNOŚCI RUCHOWYCH KRĘGOSŁUPA

4.1. WYWIAD CHOROBOWY Podobnie jak i w innych specjalnościach lekarskich, rozpoznawanie dolegliwości kręgosłupowych opiera się przede wszystkim na danych z wywiadu. Sposób prowadzenia wywiadu i jego typowe cechy w zaburzeniach pochodzenia kręgosłupowego najwłaściwiej opracował Gutzeit. Według Gutzeita w wywiadzie bólów kręgosłupowopochodnych charakterystyczne są następujące, niżej opisane objawy. 4.1.1. Przewlekły, przerywany przebieg Z wyjątkiem młodych chorych, dolegliwości trwają od wielu lat lub nawet dłużej, przy czym początkowo mogą być jedynie lekko nasilone i z długimi okresami bezbólowymi. Zatem wczesne początkowe objawy choroby można wykazać u chorych jedynie za pomocą ukierunkowanych pytań. Szczególnie kobiety rzadko pamiętają dolegliwości bólowe w okolicy krzyżowej w okresie przed porodem, po porodzie lub w czasie miesiączki, gdyż uznają je za normalne dla tych okoliczności. W przeciwieństwie do wymienionych przewlekłych bólów okresowych — intensywne dolegliwości o krótkim i postępującym przebiegu powinny budzić czujność lekarza wobec innych przyczyn, nie będących przedmiotem leczenia manualnego. 4.1.2. Charakter układowy W ciągu lat dolegliwości objawiają się w różnych odcinkach kręgosłupa. Jedynie wyjątkowo zaburzenia czynności ruchowych odnoszą się tylko do jednego miejsca kręgosłupa. Ale i w takim przypadku warto jest upewnić się co do tego ukierunkowanym pytaniem. Bo na przykład chorzy z kręgopochodnymi bólami głowy przeważnie nie łączą ich z bólami okolicy krzyżowej, podobnie jak chorzy z bólami odcinka krzyżowego nie podejrzewają ich w związku z zawrotami głowy pochodzenia kręgosłupowego. Różnorodne więc dolegliwości chorych, które mogłyby mieć bardzo zróżnicowane przyczyny, mają często wspólny mianownik, ja-

kim jest kręgosłup. Dzięki dokładnemu wywiadowi można na przykład stwierdzić, że chory odczuwał w młodości bóle głowy, następnie bóle w okolicy krzyżowej kręgosłupa, i wreszcie dolegliwości bólowe barku z zawrotami głowy oraz na końcu dolegliwości o charakterze dusznicy bolesnej. Jakkolwiek różnorodne mogą być przyczyny wymienionych zaburzeń, wspólnym mianownikiem może tu być kręgosłup. Im większa jest ilość pojedynczych dolegliwości, które w różnych odmianach mogą być pochodzenia kręgowego, tym bardziej przekonujące jest przypuszczenie, że są pochodzenia kręgowego. Podobnie przy równoczesnych bólach głowy i barku wspólne pochodzenie kręgosłupowe jest bardzo prawdopodobne (chociaż nie udowodnione!). Przeto można zgodnie z poglądem Gutzeita powiedzieć, że kręgosłup wiąże różnorodne zaburzenia wspólnymi mechanizmami powstawania. 4.1.3. Uraz w wywiadzie Jak wspomniano w rozdziale o patogenezie, uraz jest jednym z głównych czynników etiologicznych. Dlatego też dane o urazie w wywiadzie zwykle zwracają uwagę na zaburzenia kręgosłupowopochodne. Każdy w zasadzie uraz, nawet jeżeli dotyczy tylko kończyn, zwłaszcza zaś jeśli dotyczy głowy lub tułowia, oddziałuje pośrednio lub bezpośrednio na narząd osiowy, tj. na kręgosłup. Wiadomo, że chorzy bardzo często zapominają o niektórych mniejszych, chociaż w patogenezie zaburzeń znaczących urazach. „Chrupnięcie" w odcinku szyjnym kręgosłupa przy przewrocie przez głowę w czasie ćwiczeń gimnastycznych lub upadek na pośladki przy zeskoku z wysokości i podobne drobne urazy w młodym wieku powodują często jedynie przemijające dolegliwości, które — mimo pozornej kompensacji — mogą jednak mieć znaczenie dla późniejszych zaburzeń czynności kręgosłupa. Dlatego nie należy zadowalać się stwierdzeniem chorego, zaprzeczającym o urazach, lecz dokładnie dowiadywać się o nawet drobne na pozór wypadki w czasie uprawiania sportu lub zajęć szkolnych. Istotne są więc właściwe sposoby zbierania wywiadu. 89

Sport wyczynowy przy współczesnych wymogach stanowi zazwyczaj czynnik przeciążający układ ruchowy. Najlepszą dokumentacją powyższego jest przykład: chory, który zaprzeczał urazom, lecz zapytany o rodzaj uprawianego sportu, odparł, że uprawiał boks jako zawodnik. 4.1.4. Zależność od postawy, ułożenia i przeciążenia Podobne zasady zbierania wywiadu jak w przypadku urazów obowiązują przy innych zaburzeniach zależnych od określonych obciążających pozycji lub innych szkodliwości. Dlatego należy zwrócić uwagę na okoliczności, w jakich pojawiły się po raz pierwszy zaburzenia i na czynniki usposabiające do ujawnienia się dolegliwości. Chorych wypytuje się, czy bóle wystąpiły po raz pierwszy w czasie pracy i przy jakich czynnościach, czy przy wstawaniu po dłuższym siedzeniu, przy wstawaniu rano z łóżka, w nocy po obudzeniu itp. Niekiedy prosi się chorego, aby starał się przypomnieć sobie, w jakich okolicznościach dolegliwości po raz pierwszy wystąpiły. Wiadomo, że przy znacznym nawet obciążeniu kręgosłupa w warunkach fizjologicznych istnieją dość płynne granice między szkodliwym obciążeniem a urazem i z punktu widzenia zapobiegania dalszemu ich występowaniu należy koniecznie poznać okoliczności, przy których dolegliwości zwykle występowały ponownie albo pojawiły się. Z patogenetycznego punktu widzenia można rozróżnić dwie grupy chorych. U jednych dochodzi do wystąpienia dolegliwości po dłuższym obciążeniu, po zmęczeniu. W tej grupie najczęstszą przyczyną obok niektórych zaburzeń metabolicznych (osteoporoza itp.) jest niewydolność więzadeł i mięśni, którą rozpoznaje się na podstawie analizy statyki i koordynacji ruchowej. W przeciwieństwie do tego w drugiej grupie chorych dolegliwości występują po spoczynku nocnym lub też po długotrwałym siedzeniu w' niewygodnej pozycji. Przyczyną bólów są wtedy zablokowania stawów, szczególnie częste przy równoczesnych zmianach zwyrodnieniowych. Do takich zablokowań usposobiają rozluźnienia napięcia mięśniowego, powodujące, że śpiąca osoba przyjmuje niewłaściwą pozycję, nie do pomyślenia w stanie czuwania. Niekiedy wystarcza informacja, że dolegliwości ujawniają się w przebiegu snu, aby zalecenie dotyczące zmiany pozycji we śnie zapobiegło ujawnieniu się nowych dolegliwości. Poza ułożeniem ciała wyzwalającym dolegliwości również należy poznać ruchy czynne lub postawę ciała powodujące ustąpienie dolegliwości. Niektórzy chorzy wiedzą, jak należy swoje bóle rozchodzić lub rozćwiczyć, u innych bóle ustępują 90

po położeniu się na określony czas na twardym podłożu lub gdy podkurczą kończyny dolne, po położeniu się na boku i temu podobnych zabiegach. 4.1.5. Zależność od czynników oddziałujących na wegetatywny układ nerwowy Typowa jest zależność dolegliwości od oziębienia (przeciągu) i zmian pogody. Dlatego dawniej znaczną część dolegliwości pochodzenia kręgosłupowego uważano za „reumatyczne". Wiadomo, że wymienione czynniki mogą mieć także wpływ wyzwalający w innych chorobach, np. w padaczce. Nikt jednak nie ośmieliłby się uważać padaczki za chorobę reumatyczną. Z drugiej strony nie można lekceważyć oziębienia, które wyzwala bóle, gdy zadziała na strefy przeczulicy skórnej w segmencie powodując odruchowy skurcz mięśni, uczynniając utajone dotąd kliniczne zaburzenia segmentu ruchowego. Stąd też bóle kręgosłupowe tak często występują u robotników pracujących przy piecach, pocących się w okolicy lędźwiowej, gdyż nie chronią tej okolicy przed oziębieniem w przeciągach. Podobnie zespoły szyjno-barkowe występują u kierowców samochodowych, gdy przy otwartym oknie oziębiają jedną rękę. Charakterystyczna jest także wrażliwość na infekcje. Stan kliniczny chorych często ulega pogorszeniu po banalnych infekcjach, przeziębieniach, po anginie itp. Obserwuje się nawroty dolegliwości, ale nierzadko choroba ujawnia się w tym czasie po raz pierwszy. Zazwyczaj ma tu znaczenie składnik hormonalny, nierzadko czynnik alergiczny i współistniejąca z tym labilność układu wegetatywnego. U kobiet częściej dolegliwości ujawniają się podczas miesiączki i w okresie menopauzy. Chociaż nikt nie kwestionuje znaczenia czynników alergicznych w bólach głowy, nie należy też przeciwstawiać im udziału czynników kręgosłupopochodnych. Przeciwnie — im bardziej labilny wegetatywnie jest chory, tym wyższą wykaże skłonność do zaburzeń pochodzenia kręgosłupowego. Wszystko to pozostaje w zgodzie z przedstawioną koncepcją, że zaburzenia pochodzenia kręgosłupowego powstają w następstwie całego łańcucha przyczyn, i dlatego nazwa „dolegliwości pochodzenia kręgosłupowego" często budzi zastrzeżenia. Należy raczej mówić o chorobie usposobionej zaburzeniami kręgosłupa i tak np. nie o migrenie pochodzenia kręgosłupowego, ale raczej o migrenie usposobionej zaburzeniami kręgosłupowymi. 4.1.6. Czynniki psychiczne Niezwykle istotna jest orientacja co do struktury osobowości psychicznej chorych. Może ona być w

granicach normy, może odznaczać się znaczną chwiejnością emocjonalną lub też podatnością na czynniki zewnętrzne. Chorzy nierzadko sami zauważają wystąpienie dolegliwości po większych wzruszeniach psychicznych. Nie dziwi to w przypadku bólu głowy, ale zdarza się także w przypadkach rwy kulszowej. Należy więc przypomnieć sobie o znaczeniu regulacji nerwowej analizatora korowego dla czynności kręgosłupa. Wielkie znaczenie na powstawanie patologicznej dominanty bólu ma rozprzestrzenianie się czynników bólowych, z zaburzeniem ruchowych stereotypów, co bezpośrednio wpływa na stan psychiczny. W przypadkach, w których z zespołem bólowym łączą się zawroty, czynnik psychiczny występuje z reguły. Chory z utrzymującymi się zawrotami, u którego nie było psychicznej zależności, stanowiłby więc wyjątek. Składnik psychogenny zatem nie zaprzecza kręgosłupowemu pochodzeniu choroby, a przeciwnie — raczej potwierdza go. Często chorzy tacy uznawani są za neurotyków, a przyczyny kręgosłupowe są nie rozpoznawane. Leczenie więc samej nerwicy jest z góry skazane na niepowodzenie, gdyż bóle odczuwane jako główna dolegliwość mają podłoże organiczne, chociaż są nasilane czynnikami psychogennymi. Leczenie wyłącznie tylko psychoterapią nie znajduje u chorych uznania. Brak szerszego zrozumienia przez lekarza dolegliwości chorego i nierozpoznanie zaburzeń pochodzenia kręgosłupowego utrudniają zdobycie zaufania chorego, a tym samym uniemożliwiają psychoterapię. Przeciwnie, zmniejszenie bólów i ewentualnych zawrotów za pomocą manualnej terapii zaburzeń kręgosłupowopochodnych poprawia również stan psychiczny chorego, wzbudza jego wiarę w lekarza i możliwość powrotu do zdrowia, stanowi więc podstawę do podjęcia ewentualnej psychoterapii. Należy pamiętać, że w określonych warunkach czynniki psychogenne mogą być bezpośrednią przyczyną zaburzeń kręgosłupowopochodnych lub występowania nawrotów zaburzeń. W takich przypadkach powstanie psychicznej dominanty bólu i utrwalenie patologicznych ruchowych stereotypów powoduje wzrost ryzyka choroby. Psychiczne, tzw. czynnościowe czynniki należy więc zawsze mieć na uwadze, przy czym nie wolno pomijać organicznego podłoża kręgosłupowego. Dopiero w przebiegu leczenia można przekonać się, jak wielki jest udział czynnika psychicznego w porównaniu z organicznym. Nierzadko jest to trudne i wiele zależy od umiejętności lekarza w wykrywaniu tego składnika, który w danym momencie jest najistotniejszy. Należy poprawnie ocenić te czynniki, ich wzajemne związki i szanse leczenia. Dla oddzielenia „czysto" psychogennych bólów

od bólów związanych z czynnikiem organicznym trzeba podkreślić, że tzw. bóle wyłącznie psychogenne są stosunkowo rzadkie, a lekarz stawiający takie rozpoznanie bywa złym diagnostą. Ból, który pacjent potrafi dokładnie opisać i zlokalizować, zwykle jest organiczny. W przeciwieństwie do tego dla bólów psychogennych bywa charakterystyczne, że chory w odpowiedzi na pytania unika dokładnej odpowiedzi i zmienia je. W tych przypadkach chory charakteryzuje swoje dolegliwości bólowe jako uczucie ucisku lub ból tępy itp., znane też u chorych z depresją endogenną. 4.1.7. Napadowość dolegliwości Za niezwykle charakterystyczną cechę zaburzeń pochodzenia kręgosłupowego Gutzeit uznaje napadowy charakter dolegliwości. Dotyczy to zwłaszcza zaburzeń naczynioruchowych związanych z zaburzeniem czynności kręgosłupa, jak bóle głowy, zawroty, dusznica bolesna itp. Można powiedzieć, że gdy bóle głowy nie są napadowe ani nie zmieniają się w czasie, to udział czynnika kręgosłupowego nie jest prawdopodobny. 4.1.8. Asymetryczne umiejscowienie dolegliwości Jednostronność (asymetria) dolegliwości przemawia zwykle za pochodzeniem kręgosłupowym. Zespoły korzeniowe, bóle barku pochodzenia kręgosłupowego, bóle głowy powstające na tym tle i podobne zwykle bywają niesymetryczne, zazwyczaj jednostronne. 4.1.9. Znaczenie wieku Oprócz wymienionych charakterystycznych właściwości bólów kręgosłupowego pochodzenia istotną wartość ma także wiek, w którym się ujawnią. U młodych chorych myśli się poza banalnymi zablokowaniami w segmentach ruchowych o młodzieńczej osteochondrozie, a u młodych mężczyzn zazwyczaj o chorobie Bechterewa. W średnim wieku obok banalnych zablokowań częstą przyczyną bólów kręgosłupa są wypukliny jądra krążka międzykręgowego. Zdarzają się też bóle więzadłowe i mięśniowe w przeciążeniach statyczno-ruchowych. W starszym wieku należy na pierwszym miejscu wyłączyć proces nowotworowy, zwłaszcza jeśli wywiad jest krótki. Ponadto należy myśleć o zaburzeniach stawu biodrowego — i zwłaszcza u kobiet — o rozpoczynającej się osteoporozie. 91

4.2. BADANIA KRĘGOSŁUPA 4.2.1. Badanie ogólnej postawy chorego Po zebraniu wywiadu chorobowego następuje badanie przedmiotowe, jak to jest ogólnie przyjęte i w innych specjalnościach. Badanie to rozpoczyna się już z chwilą wejścia chorego do pokoju badań. Dla doświadczonego lekarza obserwacja sposobu poruszania się chorego, rozbierania się do badania dostarcza już na wstępie wielu danych do rozpoznania choroby. Jest konieczne, aby chory rozebrał się prawie całkowicie, to jest do spodenek, przy czym kobiety mogą ponadto zachować biustonosz. Konieczność rozebrania się do badania dotyczy również chorych z bólami odcinka szyjnego kręgosłupa. Badanie rozpoczyna się od oglądania postawy chorego od tyłu i boku, od stóp ku górze do głowy. Zwraca się uwagę na wszystkie znaczniejsze zmiany poszczególnych odcinków kręgosłupa, układ i kształt stóp, podudzi, kolan, ustawienie fałdów pośladkowych, przebiegu szpary międzypośladkowej, ustawienie kolców biodrowych oraz miednicy, zwłaszcza ich skrzywień. Według pionu spuszczonego między zsunięte pięty określa się odchylenia linii szpary międzypośladkowej, następnie idąc dogłowowo odchylenia kręgosłupa, szczególnie ewidentne przy skoliozach. Równocześnie porównujemy wysokość trójkąta talii (utworzonego obrysami tułowia i przyciągniętymi kończynami górnymi a wysokością łopatek). Zwłaszcza zwraca się uwagę na odchylenia od pionu wyrostka kolczystego kręgu C7, guzowatość potyliczną zewnętrzną, odchylenia głowy od pionu w bok, jak również ewentualne nierówności obciążenia kończyn dolnych. Należy pamiętać, że wielu chorych przy staniu nie obciąża kończyn dolnych w jednakowym stopniu i kiwają się oni na boki. Dlatego nie można oceniać odchyleń kręgosłupa od linii pionu na podstawie krótkotrwałego jednego spojrzenia, lecz po szczegółowej dłuższej obserwacji. Z tych względów nieprzydatne są fotografie do oceny zmian postawy od pionu. Wskazane jest uzupełnienie badania jeszcze przed użyciem pionu do badania, przez zastosowanie dwóch wag, na których chory staje równocześnie (każda ze stóp na osobnej wadze), przy czym pion umieszczamy tak, aby opadał pośrodku między obie wagi (ryc. 29). Badający (z tyłu chorego) odczytuje równomierność nacisku nóg na wagach. Rola kręgosłupa jako narządu równowagi polega na tym, że zablokowania są najczęstszą przyczyną zaburzeń umiejętności równomiernego obciążania kończyn dolnych. W ponad 80% przypadków zablokowań kręgów u 105 chorych była nie92

Ryc. 29. Badanie na dwu wagach z użyciem pionu opadającego między pięty.

równomierność obciążenia kończyn dolnych przekraczająca 5 kg (Lewit). Ponad 70% tych przypadków po manipulacji zablokowań wyrównała stanie na wagach. Powtarzalność wyników tej próby (stwierdzono u 85% chorych. Jeszcze wyraźniej zmiany te obserwuje się przy zablokowaniach w obrębie stawów głowowo-szyjnych. Zatem u wszystkich chorych, wykazujących znaczną różnicę w obciążeniu na dwu wagach prawej i lewej kończyny dolnej, należy dokładnie zbadać segmenty głowowo-szyjne, włącznie z C2—C3. Badanie dwiema wagami stanowi ważne uzupełnienie badania statyki. Technika tego badania jest prosta. Chorego poucza się, aby równomiernie obciążał obie stopy, ustawione z osobna na każdej

wadze, w taki przy tym sposób, aby samodzielnie nie mógł odczytywać wyników. Wahania mniejsze niż 2 kg wydają się nie mieć istotnego znaczenia ani też nie można uważać ich za istotne. Zgodnie z własnymi doświadczeniami (Lewit) różnicę w obciążeniu obu stóp powyżej 5 kg u osób dorosłych uznaje się za nieprawidłową, a u dzieci już nawet różnicę 3 kg. Odczytując na wagach wynik pomiaru należy odczekać, aż wychylenia wagi ustalą się, gdy osoba badana uzna, że już zdołała równomiernie obciążyć obie stopy. Niekiedy wychylenia nie są ustabilizowane i wtedy przyjmuje się wartość średnią. Jeżeli wychylenia nadal pozostają znaczne, należy je uznać jako istotne i ewentualnie porównać po przeprowadzonym leczeniu. Należy przy tym uwzględnić możliwość artefaktów wyzwalanych (obwodowo) bólem jednej kończyny dolnej. W zasadzie sposób tego badania polega na zbadaniu zdolności chorego do właściwego wyczucia obciążenia stóp. Przy obserwacji chorego z profilu badanie również rozpoczyna się od stóp, następnie zwraca się uwagę na kolana (genua recurvata). Główne zainteresowanie jednakże dotyczy wygięć kręgosłupa. W tym celu można także wykorzystać pion spuszczony między obie stopy stojącego chorego (1 cm przed kostkami — na okolicę kości łódkowatych stóp). Ocenia się odchylenia tułowia i kręgosłupa w obu kierunkach, przednim i tylnym. Pion powinien przebiegać w warunkach prawidłowych od otworu słuchowego zewnętrznego, poprzez okolicę kręgu C7 w kierunku L5. Szczególnie istotne jest wykazanie odchylenia od pionu u chorych z obwisłym brzuchem, u których lędźwiowy odcinek kręgosłupa odchyla się wtedy od pionu ku przodowi (hiperlordoza), a brzuch uwypukla się w tym samym kierunku. W odróżnieniu od przypadków zwyczajnej otyłości, stwierdza się uwypuklenia pępka, objaw występujący przy uwypuklaniu się brzucha u chorych w następstwie osłabienia mięśni tłoczni brzusznej. Nie jest to więc wynikiem odkładania się tłuszczu w ściankach brzucha u osób otyłych, u których pępek jest wciągnięty. Następnie ocenia się kifozę piersiową, ustawienie ramion, szyi i głowy. Istotne znaczenie ma tu wadliwe wysunięcie ramion i szyi ku przodowi, wyrównywane hiperlordoza w górnym odcinku szyjnym. W takich przypadkach otwór kanału słuchowego zewnętrznego znajduje się przed pionem. Patrząc od góry można stwierdzić, czy obręcz barkowa i biodrowa znajdują się w jednej płaszczyźnie czołowej lub czy istnieje tu ich wzajemna rotacja w osi pionowej. Badanie w pozycji stojącej powinno być uzupełnione badaniem chorego w pozycji siedzącej. Obserwuje się wtedy, w jakim stopniu ulega wyrównaniu lordoza lędźwiowa lub też czy nie dochodzi

do kifozy, czy chory siedzi symetrycznie na obu pośladkach, czy obciąża bardziej jeden pośladek (w przypadkach zablokowań stawu krzyżowo-biodrowego) bądź też czy pacjent zmienia obciążenie, gdy przy bolesnej kości guzicznej odczuwa ból (kokcygodynia). Oglądając chorego z boku należy także ocenić jego sposób oddychania (tor brzuszny lub piersiowy) oraz ustawienie klatki piersiowej. Badanie ogólne chorego dostarcza wiele danych doświadczonemu lekarzowi. Pewne i dokładne rozpoznanie uzyskuje się jednak dopiero po zbadaniu poszczególnych odcinków układu ruchowego. Badanie polega kolejno na zbadaniu czynności kręgosłupa, począwszy od miednicy do kręgosłupa szyjnego. 4.2.2. Badanie miednicy i kończyn dolnych Niektóre zaburzenia ustawienia kończyn dolnych i miednicy uwidaczniają się już przy badaniu ogólnym chorego. Należy jeszcze zauważyć, że nie wystarczy stwierdzenie płaskostopia, lecz powinno ono skłonić do obserwacji sklepienia stopy w trakcie chodzenia (Jerabek). Dla zachowania właściwej statyki i dynamiki całej kończyny dolnej istotny jest stopień koślawości i często z nią współistniejąca zewnętrzna rotacja stopy. Oprócz stopnia szpotawości i koślawości kolana zwraca się uwagę szczególnie na przeprostne ustawienie kolan (genu recurvatum), ponieważ w istotny sposób wpływa ono na ustawienie miednicy i dlatego oddziałuje na statykę ciała. W przypadku artrozy stawu biodrowego typowe jest zgięciowe ustawienie stawu kolanowego i biodrowego z wyrównawczą hiperlordoza. Tym na pierwszy rzut oka odróżnia się postawa przy zaburzeniach stawu biodrowego od często spotykanej złej postawy towarzyszącej bólom lędźwiowym. Z klinicznego punktu widzenia ma znaczenie określenie, która kończyna dolna jest używana do stania. Poznaje się ją po tym, że kończyna ta jest zawsze masywniejsza, mięśnie jej są silniej rozwinięte, co nadaje jej jakby kształt słupa. Badanie pomniejszych stawów kończyn jest opisane w następnych podrozdziałach. Przy badaniu miednicy zwraca się uwagę na prawidłowość zarysów czworoboku Michaelisa (tworzonego dwoma dołkami nad tylnymi kolcami biodrowymi, wyrostkiem L5 oraz najwyższym punktem bruzdy międzypośladkowej), na ustawienie miednicy i jej ewentualne skrzywienie ku jednej stronie lub większe uwypuklenie jednego pośladka ku tyłowi (przy symetrycznym ustawieniu stóp), na nierówny układ linii pośladkowych oraz na przebieg bruzdy międzypośladkowej. Odchylenie górnego końca bruzdy międzypośladkowej może świad93

czyć o skrzywieniu dolnego końca kości krzyżowej. Z kolei obmacuje się od boków najwyższe punkty grzebieni kości biodrowych, układając luźno palce rąk zawsze od góry. Można posłużyć się przyrządem z zamontowaną poziomicą, jak przedstawiono na ryc. 30. Badanie nie sprawia trudności, gdy miednica ustawiona jest poziomo. W przypadku bocznego odchylenia miednicy można wyciągnąć mylny wniosek, iż miednica jest wyższa po stronie wyboczenia, nawet wtedy, jeśli w rzeczywistości jest ułożona poziomo.

Ryc. 30. Badanie ustawienia obu grzebieni kości biodrowych z użyciem poziomicy.

Aby uniknąć błędu, należy po stronie wyboczenia miednicy idąc palcami rąk od góry rozsunąć tkanki miękkie w celu wymacania grzebienia kości biodrowej. Następnie przesuwa się tak ułożone palce wzdłuż grzebieni do środka i porównuje ustawienie przykręgosłupowych części kości miednicznych. Potem wymacuje się kolce biodrowe tylne górne i porównuje wysokość ich ułożenia. Dla dokładności tego badania wskazane jest wymacywać kolce od dołu ku górze, ponieważ są one skierowane ku dołowi. To samo odnosi się do wymacywania przy badaniu kolców biodrowych przednich górnych. Jednakowe ustawienie kolców przednich i tylnych przemawia za prawidłowym ustawieniem miednicy, a tym samym wskazuje, że kończyny dolne są jednakowej długości. 94

W przypadku wyboczenia poziomo ustawionej miednicy ku jednej stronie jest prawdopodobne zaburzenie kręgosłupowe w postaci skoliozy. Ustawienie niżej jednej strony miednicy (tzn. tylnego i przedniego kolca biodrowego łącznie z całym grzebieniem kości biodrowej), czyli skośność miednicy, jest spowodowane najpewniej różną długością kończyn dolnych. Pomiar długości obu kończyn dolnych wbrew pozorom nie jest sprawą prostą. Dlatego zaleca się porównywać różnice długości kończyn dolnych przez badanie chorego w różnych pozycjach, w ułożeniu na plecach, na brzuchu, w zwisie na rękach i w pozycji siedzącej. Stwierdzając różnice długości kończyn dolnych w ułożeniu na brzuchu poleca się choremu zgiąć kolana, co pozwala na wiarygodne określenie względnej długości goleni i na określenie, czy skrócenie wynika ze zmieniającej się długości goleni czy ud. Porównywanie długości kończyn dolnych w pozycji siedzącej i w pozycji leżącej ma według Derbolowsky'ego dodatkowe znaczenie. Bowiem dokładna obserwacja długości kończyn wykazuje zablokowanie stawu krzyżowo-biodrowego, przez różną długość kończyn dolnych u jednych chorych przy leżeniu, u innych w pozycji siedzącej. Może się zdarzyć, że w pozycji leżącej ulega skróceniu jedna kończyna dolna, podczas gdy przy siedzeniu przeciwna. Zdarza się przy tym, że jedna kończyna dolna jest nieco bardziej zrotowana na zewnątrz w stosunku do drugiej. Wtedy przy biernej rotacji zewnętrznej wyczuwa się po jednej stronie niewielki sprężynujący opór. Najpewniejszym wskaźnikiem różnic długości kończyn dolnych jest niższe w pozycji stojącej ustawienie miednicy po jednej stronie, tj. całego grzebienia kości biodrowej włącznie z kolcami biodrowymi przednimi i tylnymi. Jest to przypadek prawdziwej skośnej miednicy. Można by przypuszczać, że również w pozycji leżącej lub w zwisie na rękach na drabinkach, jeżeli miednica jest ustawiona równo, ujawni się nierówna długość kończyn dolnych. Jednakże w rzeczywistości tak się na ogół nie zdarza, a obserwuje się w tej pozycji leżącej lub w zwisie, że stopy chorego są na jednakowym poziomie, co robi wrażenie jednakowej długości kończyn dolnych. Po wymacaniu grzebieni kości biodrowych u tych chorych stwierdza się, że w pozycji leżącej lub w zwisie miednica nadal jest ustawiona skośnie, a jej odległość od łuku żebrowego jest mniejsza po stronie dłuższej kończyny dolnej. Jeżeli wtedy w pozycji stojącej chorego bada się skłony do boków, to okazuje się, że skłon ku stronie krótszej kończyny dolnej jest ograniczony, lecz nie z powodu zablokowania kręgosłupa, ale raczej skrócenia mięśnia czworobocznego lędźwi

(m. quadratus lumborum), co powoduje też skoliozę ku stronie skróconej kończyny dolnej. Przyczyną więc stałej różnicy w długości kończyn dolnych na poziomie miednicy może być skrócenie m. quadratus lumborum po stronie dłuższej kończyny dolnej z równoczesną skoliozą. Przez to dochodzi do względnego wyrównania obu kończyn dolnych. Można więc przyjąć, że badanie wysokości grzebieni kości biodrowych jest najpewniejszym wskaźnikiem różnic długości kończyn dolnych, lecz objaw ten powinno się porównać z innymi wynikami badania. Szczególnie cenny jest sposób, polegający na wyrównywaniu ustawienia miednicy przez podkładki pod krótszą kończynę dolną. Przy prawdziwie skośnej miednicy występuje zawsze wyboczenie biodra ku stronie dłuższej kończyny dolnej. Przez odpowiednie podłożenie podkładki pod krótszą kończynę dolną pozycja stojąca ulega wyrównaniu, łącznie też z równością barków i głowy, jeśli tylko skośna miednica nie jest spowodowana innym zaburzeniem („estetyczny pozytywny efekt"). Powyższy efekt „estetyczny" jest do pewnego stopnia czynnościowym odpowiednikiem różnic długości kończyn dolnych, lecz występuje jedynie wtedy, gdy kręgosłup i miednica zachowują się prawidłowo, tj. nie wykazują innych czynnościowych zaburzeń. Odnosi się to szczególnie do przypadków, w których nie ma zablokowań w połączeniach szyjno-czaszkowych, a także w stawach krzyżowo-biodrowych. Dlatego zawsze należy dokładnie przedtem zbadać kręgosłup, a w odpowiednich przypadkach przedtem przywrócić sprawność ruchową wymienionych stawów, zanim ostatecznie rozpozna się prawdziwie skośną miednicę. Równocześnie ponadto należy przekonać się o znaczeniu wyrównania podkładkami długości kończyn dolnych przez użycie sposobu dwóch wag. Wtedy mogą być 4 możliwości: 1) różnica w obciążeniu ulega wyrównaniu, 2) różnica obciążenia nie zmienia się, 3) różnica ujawnia się lub narasta po podłożeniu jednej ze stóp, 4) ani przed, ani po podłożeniu stopy różnicy w obciążeniu nie ma. Poza tym rozpoznanie różnic długości kończyn dolnych jest wielostronne i obejmuje również rentgenowską metodę badania. Po stwierdzeniu różnic w długości kończyn dolnych należy upewnić się, czy nie zachodzi tutaj możliwość asymetrycznego płaskostopia lub różnic w ustawieniu kolan (asymetryczne genua vara, valga, recurvata), dzięki czemu sprawa się wyjaśnia. Obecnie przedstawi się najistotniejsze zaburzenia czynnościowe w obrębie miednicy, tzn. skręcenie miednicy i zablokowanie stawu krzyżowo-biodrowego. Skręcenie miednicy może być między innymi przyczyną pozornego skrócenia jednej z kończyn

dolnych. W skręceniu miednicy po jednej stronie przeważnie lewy tylny kolec biodrowy razem z tylną częścią grzebienia kości biodrowej, jak również z bruzdą pośladkową układają się niżej, podczas gdy przedni kolec i przednia część talerza biodrowego tej strony są wyżej niż po stronie przeciwnej. Nie rozpoznaje się skręcenia miednicy jedynie na podstawie ułożenia nierównego tylnych kolców, lecz zasadnicze znaczenie posiada porównanie tylnych i przednich kolców biodrowych z ustawieniem grzebieni talerzy biodrowych. Dopiero wtedy bowiem zauważa się wzajemną rotację jednej kości biodrowej w stosunku do drugiej, czyli tzw. skręcenie miednicy. Niekiedy występuje znaczna różnica w wysokości tylnych kolców, a symetryczne ustawienie przednich lub odwrotnie. Również grzebienie talerzy biodrowych mogą, ale nie muszą być symetryczne. Decyduje więc stwierdzenie asymetrii jedynie w samej skręconej miednicy. Dla zrozumienia niektórych dalszych objawów należy przypomnieć mechanizm, wyjaśniony już w rozdz. 3. Po stronie tylnej rotacji kości biodrowej w istocie chodzi o przemieszczenie górnej części kości krzyżowej ku przodowi, a więc dochodzi do zrotowania miednicy wokół osi pionowej, a pośladek po stronie niżej ustawionego tylnego kolca ulega większemu uwypukleniu. Po stronie rotacji kończyna dolna może ulec względnemu skróceniu. Występuje to szczególnie w przypadku ułożenia wyprostnego w stawach biodrowych, a więc w pozycji stojącej i leżącej, nigdy zaś w siedzącej. Dlatego w skręceniu miednicy są zmienne różnice w długości kończyn dolnych, zależne od pozycji, w której badamy chorego, tj. w pozycji siedzącej lub leżącej. Ze schematu zaproponowanego przez Cramera wynika także, że po stronie niżej ustawionego tylnego kolca biodrowego (rotacja tylna) dochodzi do zewnętrznej rotacji kończyny dolnej. Przy skłonie ku przodowi obserwuje się zachowanie obmacanych kolców biodrowych. Charakterystyczne dla skręcenia miednicy jest zaraz po skłonie do przodu wyższe ustawienie kolca biodrowego tylnego (górnego), który w czasie pozycji stojącej w wyproście znajdował się niżej (objaw wyprzedzania). W wypadku symetrycznego zachowania się tylnych kolców z równoczesną asymetrią przednich stwierdzenie objawu wyprzedzania kolca potwierdza skręcenie miednicy. Objaw ten należy badać bezpośrednio po wykonaniu skłonu, ponieważ w ciągu 20 sekund różnica w ustawieniu kolców tylnych ulega zwykle wyrównaniu. Wyjaśnienie tego zjawiska polega na tym, że po stronie względnie niżej ustawionego kolca biodrowego tylnego górnego kość krzyżowa, a zwłaszcza jej górna część, jest przechylona bardziej do przodu, na95

tomiast odwrotna sytuacja jest po drugiej stronie. Innymi słowy: po stronie względnej rotacji kolca ku tyłowi kość krzyżowa znajduje się we względnym pochyleniu ku przodowi. Przy skłonie ku przodowi w tym wypadku jest większe napięcie i brak możliwości dalszej tylnej rotacji kości biodrowej, co wyjaśnia większe wyprzedzanie kolca po tej stronie. Zaburzeniom w ustawieniu miednicy ściśle towarzyszy objaw „zmiennych różnic w długości kończyn dolnych" (Derbolowsky). Łatwo zrozumieć, że względne przesunięcie obu symetrycznych części miednicy względem siebie oddziałuje na ustawienie stawów biodrowych, co też przejawia się i w pozornej nierówności kończyn dolnych przy badaniu ich w pozycji siedzącej w porównaniu do badania w pozycji leżącej. Stąd też Derbolowsky dostrzegał w zmiennej różnicy długości kończyn dolnych ważny objaw skręcenia miednicy. Równocześnie proponował porównywanie względnego ustawienia kostek skokowych powtarzając badanie w obu pozycjach, siedzącej i leżącej. Wynik pozytywny uznaje się w przypadku, gdy różnica ujawnia się każdorazowo w zmianie pozycji siedzącej na leżącą. Własne obserwacje nie potwierdzają bezwzględnej pewności tego objawu. W leczeniu Derbolowsky dokonuje w pozycji siedzącej chorego po stronie domniemanego skrócenia kończyny dolnej przy jej zgięciu addukcję z wewnętrzną rotacją, przez co następuje jej wyboczenie. Po stronie przeciwnej kończyny dolnej równocześnie wywołuje zgięcie z wewnętrzną rotacją w odwiedzeniu, dzięki czemu następuje wyrównanie skręcenia miednicy. Przez nierówne ustawienie kości biodrowych należałoby oczekiwać pozornego skrócenia kończyny dolnej po stronie niżej ustawionego kolca biodrowego tylnego, jednakże głównie w pozycji leżącej. W pozycji siedzącej jest jednak odwrotnie. Downing zastosował analogiczną technikę w pozycji leżącej dla zbadania ruchomości stawów krzyżowo-biodrowych. Mianowicie przy prawidłowej ruchomości tych stawów występuje względna różnica długości kończyn dolnych. Badanie przeprowadza się w pozycji chorego na plecach. Badający lekko przywodzi zgiętą kończynę dolną poza linię środkową, a następnie dokonuje zewnętrznej rotacji, przez co uzyskuje się przedłużenie kończyny. Odwrotna reakcja skrócenia kończyny występuje w przypadku odwodzenia kończyny dolnej z nieznacznie zgiętym stawem kolanowym przy równoczesnej rotacji wewnętrznej. Objaw pozornych różnic długości kończyn dolnych spostrzega się jedynie u osób młodych z nadmierną ruchomością stawów. Sposoby zaproponowane przez Downinga i Derbolowsky'ego mogą być używane nie tylko do leczenia skręcenia miednicy, ale i do wywoływania tego 96

stanu. W tym wypadku kolec biodrowy tylny, jak można oczekiwać, po stronie pozornego skrócenia kończyny dolnej ustawia się niżej, a po stronie kończyny przedłużonej wyżej. Doświadczenie to wskazuje na pozytywną korelację zgodną z naszymi anatomicznymi wyobrażeniami. Dalsze badanie miednicy przeprowadza się w pozycji leżącej. W tej pozycji kontroluje się ustawienie przednich i tylnych kolców biodrowych, aby przekonać się, czy skręcenie miednicy stwierdzone w pozycji stojącej utrzymuje się dalej w pozycji leżącej. Zwłaszcza konieczne staje się badanie tam, gdzie stwierdza się istotną różnicę w długości kończyn dolnych, gdyż objaw ten jest w tych przypadkach trudny do wykazania w pozycji stojącej. W pozycji leżącej na plecach powinno się najpierw pobieżnie zbadać ruchomość i ewentualną bolesność stawów biodrowych, a dopiero wtedy przeprowadzić próbę Lasegue'a. Objaw ten zwykle bywa wykorzystywany w rozpoznawaniu zespołów uszkodzenia korzeni nerwowych. Nie zawsze sprawa jest tu prosta. Przede wszystkim należy odróżnić tzw. rzekomy objaw Lasegue'a w następstwie skrócenia mięśni tylnej grupy uda, gdy chory podaje jedynie uczucie napięcia na tylnej powierzchni uda, a szczególnie w dole podkolanowym. Należy podkreślić fakt, że ból przy próbie Lasegue'a może być spowodowany nie tylko napięciem korzeni nerwowych i ich podrażnieniem, ale także w wyniku rotacji kości biodrowej względem kości krzyżowej, jak to obserwuje się 'przy zablokowaniach stawów krzyżowo-biodrowych i w segmencie lędźwiowo-krzyżowym. Dla odróżnienia powyższych spraw chorobowych można posłużyć się dwoma sposobami badania. Pierwszym jest równoczesne unoszenie obu kończyn dolnych, tj. obustronna równoczesna próba Lasegue'a. Drugim sposobem jest sadzanie chorego z wyprostowanymi kolanami. Przy badaniu tymi sposobami rotują się równocześnie obydwie kości biodrowe ku tyłowi, przez co odpada skręcenie w stawach krzyżowo-biodrowych. A więc w przypadku dodatniego objawu Lasegue'a spowodowanego zablokowaniem stawu krzyżowo-biodrowego przedstawiony obustronny sposób badania okaże się ujemny lub przynajmniej mniej wyrażony niż przy normalnym jednostronnym badaniu. W tym wypadku też chory będzie mógł być posadzony z wyprostowanymi kolanami, chociaż jednostronny objaw Lasegue'a będzie dodatni. Równocześnie trzeba przestrzec, aby wymienionej rozbieżności nie uznać za typowy przykład agrawacji chorego. Odwrotnie, jeśli przy powyższym obustronnym badaniu objawu Lasegue'a uzyskuje się wynik podobny jak przy badaniu jednostronnym, można przyjąć obecność korzeniowego podrażnienia. Innym

testem różnicującym jest objaw Bragarda. Wyprostowaną kończynę dolną unosi się podobnie jak przy próbie Lasegue'a aż do czasu, gdy chory odczuje ból, a następnie zmniejsza się kąt podnoszenia kończyny dolnej do momentu ustania wrażeń bólowych. Teraz z kolei przeprostowuje się grzbietowo stopę. W przypadku bólów korzeniowych ból pojawia się ponownie powoduje napinanie korzeni. Przy zablokowaniu stawu krzyżowo-biodrowego ten manewr pozostanie bezbolesny. Z kolei następuje badanie neurologiczne kończyn dolnych w pozycji leżącej na plecach. Zwraca się szczególną uwagę na objawy ubytkowe zaburzeń korzeniowych. W tej grupie wyróżnia się obniżenie napięcia mięśniowego, zaniki określonych grup mięśniowych; możemy stwierdzić również podwyższoną pobudliwość mięśni, obniżenie odruchów w odpowiednim segmencie oraz zmiany czucia w określonym dermatomie (p. str. 130). Nie należy również zapominać o „odwróconej próbie Lasegue'a", przy której napina się korzenie nerwowe przebiegające po brzusznej powierzchni kończyn dolnych. Przy wykonywaniu tej próby chory ułożony jest na brzuchu, a badający równocześnie wykonuje przeprost w stawie biodrowym ze zginaniem kolana badanej kończyny dolnej. Bolesność w przedniej części uda wskazuje na zespół korzeniowy L 4 . Po wykonaniu próby Lasegue'a zawsze przeprowadza się próbę odwiedzeniową uda (objaw Patricka — ryc. 31). Chory znajduje się w ułożeniu na plecach, jedna z dolnych kończyn pozostaje w wyproście, druga zgięta w kolanie i ułożona tak, by stopa znajdowała się obok kolana wyprostowanej drugiej kończyny dolnej. W tym ułożeniu chory odwodzi zgiętą kończynę dolną, przy czym stopa jest cały czas oparta o kolano wyprostowanej Ryc. 31. Test odwiedzeniowy uda (objaw Patricka). drugiej kończyny. Badający jedną ręką przytrzymuje tę drugą kończynę poniżej kolca biodrowego przedniego, aby nie doszło przy próbie do roGrzbietowy przeprost kończyn dolnych bada się tacji miednicy. W warunkach prawidłowych kolano w ułożeniu na brzuchu. W badaniu tym powoduje odwiedzionej kończyny, prowadzonej drugą ręką się wyprost stawu biodrowego, stawu krzyżowobadającego, osiąga (prawie) poziom podłoża. Mie- -biodrowego i w końcu przy jednostronnym unierzy się odległość tego kolana do podłoża i porów- sieniu kończyny dolnej wyprost w połączeniu z ronuje ze stroną przeciwną. Po stronie dodatniego tacją kręgosłupa lędźwiowego. Jeżeli stwierdzono objawu Patricka odległość kolana od podłoża jest u chorego w ułożeniu na plecach niebolesność stawiększa, a równocześnie obserwuje się przykurcz wu biodrowego, to ból przy tej próbie wskazuje przywodzicieli, zaś gdy w krańcowym położeniu na zaburzenie w odcinku lędźwiowym kręgosłupa usiłuje się pokonać sprężysty opór, badany zgła- bądź też w stawach krzyżowo-biodrowych. Aby to sza ból. Najczęstszym błędem przy wykonywaniu wykazać, należy ustabilizować położenie miednicy tego badania jest niedostateczne ustalenie miedni- i nie dopuścić do grzbietowego przeprostu kręgocy. Ustalenie miednicy (za pomocą przytrzymania słupa. Osiąga się to za pomocą licznych testów górnej części uda) jest znacznie korzystniejsze niż zaproponowanych przez Mennella. Najłatwiej posamej miednicy, ponieważ nie wyzwala bólu. Do- przez ucisk od góry ręką na pośladki leżącego na datni objaw Patricka dowodzi zaburzeń w stawie brzuchu chorego. W tym ułożeniu wykonuje się biodrowym (coxalgia) i lub zablokowania stawu grzbietowy przeprost kończyny dolnej przez jej ukrzyżowo-biodrowego. noszenie, a przytrzymywana drugą ręką miednica T — Leczenie manualne

97

Ryc. 32. Test Mennella 1: grzbietowe Przeprostowanie kończyny dolnej z równoczesnym przytrzymaniem druga ręką miednicy, przez nacisk od góry.

Ryc. 33. Test Mennella 2: w ułożeniu na plecach grzbietowy przeprost kończyny dolnej brzeg stołu bez przytrzymania miednicy.

zwisającej

poza wolny

jest unieruchomiona. Gdy przy próbie (lub jej zakończeniu) chory odczuje ból, jest to zespół bólowy wywodzący się ze stawu krzyżowo-biodrowego (jeśli wcześniej wyłączono bóle pochodzące ze stawu biodrowego) (ryc. 32, 33). Przydatną inną próbą jest ustabilizowanie miednicy za pomocą zgiętego kolana. Badanie to przeprowadza się w ułożeniu na boku lub jeszcze lepiej w ułożeniu na grzbiecie, tak aby kończynę, którą przeprostowuje się grzbietowo, pozostawić w zwisie poprzez brzeg leżanki, przy czym chory zgina drugą kończynę w biodrze i w kolanie, przez uchwycenie kolana zgiętej kończyny dolnej obydwiema rękami, a badający dokonuje biernego przeprostu drugiej kończyny dolnej. Należy uważać, aby chory nie uwolnił zgiętego kolana, co spowodowałoby wtedy przeprost odcinka biodrowego kręgosłupa (ryc. 34). Ponadto można w ułożeniu chorego na brzuchu unosić obie kończyny dolne równocześnie. Manewr taki nazywa się „lewadą". Bolesność przy tej próbie wskazuje przede wszystkim na zaburzenia odcinka lędźwiowego kręgosłupa. Badanie to wymaga znacznego wysiłku ze strony badającego. Dobrze jest wtedy oprzeć własne kolano na kozetce w kierunku kończyn dolnych pacjenta i w ten sposób ustabilizować postawę własnego ciała przy tym wysiłku. Znacznie wygodniej przeprowadza

się „lewadę" poprzez unoszenie kończyn górnych chorego. Przy tej metodzie zupełnie podobnie trzyma się uniesione kończyny górne chorego na wysokości stawów łokciowych unosząc tułów, co powoduje grzbietowe zgięcie lędźwiowego odcinka kręgosłupa (ryc. 35). W rozpoznawaniu skręcenia miednicy istotne znaczenie ma stwierdzenie niektórych bolesnych punktów i mięśni. Na pierwszym miejscu należy wymienić bolesny przykurcz mięśnia biodrowego (m. iliacus), zazwyczaj stwierdzany po stronie niżej ułożonego tylnego kolca biodrowego. Pomimo że w 15% przypadków skręcenia miednicy objaw ten nie występuje, jest jednak dość charakterystyczny, wskazując na istotne zaburzenia czynnościowego połączenia miednicy. Mięsień biodrowy wymacuje się na talerzu kości biodrowej wzdłuż więzadła Pouparta, zaraz nad kolcem biodrowym przednim górnym. Przykurcz mięśnia wyczuwa się jako twardy wał bolesny palpacyjnie również wtedy gdy nie wykazuje samoistnej bolesności. Przykurcz tego mięśnia wskazuje na zablokowania w 5 segmencie ruchowym lędźwiowym. Uciskając na tylne kolce biodrowe można przekonać się, czy ból jest wyzwalany powierzchownym obmacywaniem pod opuszką palców, czy też jest związany z głębszymi strukturami stawu krzyżowo-biodrowego. Znany jest test, w którym u chorego w ułożeniu

Ryc. 34. Test Mennella 3: w ułożeniu na plecach grzbietowy przeprost kończyny dolnej zwisającej poza wolny brzeg stołu z równoczesnym przytrzymaniem miednicy za pomocą zgiętego do brzucha kolana. 99

Ryc. 35 a Ryc. 35 b

100

Ryc. 35. „Lewada": a — unoszenie kończyn dolnych w ułożeniu badanego na brzuchu, b — unoszenie tułowia za pomocą wyprostowanych kończyn górnych.

Ryc. 36. Pomiary oporów w czasie badania szyjnego odcinka kręgosłupa w segmentach C2—C7 zarejestrowanych aparatem elektrycznym Figara. Opory przedstawiono w gramach. W zablokowanym segmencie C4-5 jest zwiększony opór w porównaniu do pozostałych segmentów, w następnym zapisie przedstawiono wielkość oporów zarejestrowanych podczas zabiegu manipulacyjnego, a w ostatnim zapisie widać równoczesne opory w segmentach szyjnych po manipulacji.

Zjawisko to jest o tyle istotne, że i w krańcowym ustawieniu prawidłowego stawu można dodatkowo zwiększyć zakres ruchomości za pomocą dodatkowej siły, co daje uczucie sprężynowania. Tak więc normalnie w krańcowym ustawieniu stawu można go jeszcze sprężynująco napinać. Odnosi się to też do zjawiska swobody gry ślizgu stawowego (joint play). Zasady te odnoszą się także do techniki badania ruchomości kości biodrowej w stosunku do kości krzyżowej, którą porównujemy obustronnie. Należy podkreślić, że badając staw w jego pośrednim położeniu można napotkać zjawisko sprężynowania, mimo że może on być zablokowany. Dlatego rozpoznanie zablokowania należy przeprowadzić w krańcowym położeniu stawu, tj. po wyczerpaniu swobody jego ruchu, i dopiero w tym krańcowym jego ułożeniu wywiera się nacisk sprężynujący. Prawidłowo ruchomy staw zawsze pozostaje podatny na zwalniający

na plecach uciska się na przednie kolce za pomocą skrzyżowanych kończyn górnych. Jeżeli w ten sposób wyzwoli się ból u chorego, to może być on spowodowany zaburzeniami stawów krzyżowo-biodrowych. Wymieniona metoda badania jest szczególnie cenna w zapaleniach stawu krzyżowo-biodrowego, tj. głównie w chorobie Bechterewa, nie zaś w przypadku łagodnych, zwykle czynnościowych zaburzeń czynności ruchowych. Zablokowanie stawu krzyżowo-biodrowego może występować równocześnie z skręceniem miednicy, chociaż zwykle występuje oddzielnie. Ponieważ dotychczas nie podano zasadniczych objawów zablokowań stawowych, trzeba przedstawić wybrane podstawowe problemy klinicznego rozpoznawania zablokowań. Zablokowanie (patrz str. 33) stanowi czynnościowe odwracalne ograniczenie ruchomości stawu. To ograniczenie daje się stwierdzić klinicznie jedynie w pewnych warunkach, co wyjaśni się w dalszej części. Rozpoznanie zablokowania przy badaniu polega na stwierdzeniu oporu, który występuje prawie bezpośrednio w krańcowych ustawieniach ruchowego segmentu kręgosłupa lub stawu obwodowego (ryc. 36).

(sprężynujący) ucisk, podczas gdy zablokowany daje zdecydowany twardy opór. Nie powinno się popełniać częstego błędu, kiedy zmniejsza się krańcowe położenie w stawie przed stopniowym uciskiem. W ten sposób nigdy nie rozpozna się zablokowania (ani też nadruchomości stawu); (p. rozdz. 7). Zastrzeżenie osteopatów, że ograniczenie ruchomości stawowej, czyli napięcie lub opór, nie jest spowodowane jedynie zaburzeniem samego stawu, lecz także przykurczem mięśni, może być tłumaczone faktem, że rozluźnienie się chorego przy badaniu sprężynowania krańcowego w stawie powoduje zmniejszony wpływ mięśni na staw. Badanie stawu krzyżowo-biodrowego następuje w ułożeniu badanego na plecach. Badający stoi na wysokości bioder chorego, po tej stronie kończyna dolna chorego pozostaje w wyproście, po stronie przeciwnej jest zgięta. Ujmuje się zgięte kolano i powoduje jego przywiedzenie, aż do chwili gdy miednica zaczyna podążać za kolanem. W tym położeniu nieznacznie uciska się ręką i własną klatkę piersiową na kolano chorego w kierunku osi uda zmierzając na tylny kolec biodrowy, gdzie kciukiem lub palcami drugiej ręki wyczuwa się 101

Ryc. 37. Badanie stawu krzyżowo-biodrowego w ułożeniu na plecach (ocena ruchomości kości biodrowej wobec krzyżowej przez sprężynujące naciskanie kolana zgiętej pod kątem prostym i lekko przywiedzionej kończyny dolnej).

Ryc. 38. Obmacywanie ruchu w stawie krzyżowo-biodrowym poprzez naciskanie kości krzyżowej.

102

Ryc. 39. Badanie ruchomości stawu krzyżowo-biodrowego w ułożeniu chorego na boku (sprężynujące naciskanie kości biodrowej w kierunku ku dołowi i nieco do przodu).

sprężynujące ruchy tylnego kolca w stosunku do kości krzyżowej. Po wyczerpaniu lekkim uciskiem wstępnego oporu wywiera się ucisk na kolano, a ucisk ten wyczuwa się ręką w okolicy kości krzyżowej (ryc. 37). Przy znaczniejszych zablokowaniach wystarczy zbadać przywiedzenie zgiętego kolana po ustaleniu miednicy od góry, gdyż addukcja po stronie zablokowania jest ograniczona. Inne sposoby badania są następujące: Po wywarciu ucisku na dolną część kości krzyżowej wyczuwa się w warunkach prawidłowych łagodne sprężynowanie tej kości. Palpacyjnie (kciukiem lub wskazicielem) wymacuje się tylny kolec biodrowy i równocześnie grzbietową powierzchnię kości krzyżowej ściśle w pobliżu kolca, przez co można wyczuć wzajemną ruchomość tych struktur (ryc. 38). W przypadku braku sprężynowania lub zmniejszenia po jednej ze stron wnioskuje się o zablokowaniu. Stoddard podaje, że wtedy wywołuje się ból w przypadkach zablokowania stawu krzyżowo-biodrowego! Podobny sposób badania, polegający na palpacji tylnych kolców biodrowych i kości krzyżowej obustronnie w pozycji stojącej, można przeprowadzić u chorego w czasie marszu w miejscu. Kłębem kciuka wymacuje się kolec, opuszką zaś grzbietową powierzchnię kości krzyżowej. W czasie badania chory powoli maszeruje w miejscu, podnosząc stosunkowo wysoko kolana przy każdym kroku. Godną polecenia jest technika badania po ułożeniu chorego na brzuchu. Zgiętymi palcami ujmuje się od dołu (dalszy od strony badającego) przedni kolec biodrowy, nieznacznie go unosząc do stopnia wstępnego napięcia krańcowego ruchu i dopiero wtedy lekkim ruchem sprężynuje ku górze. Drugą ręką od góry i dośrodkowo wymacuje się kość krzyżową w miejscu obok kolca tylnego

i stwierdza się, do jakiego stopnia ruch unoszenia talerza biodrowego przenosi się na kość krzyżową. W warunkach prawidłowych stawu ten ruch przenosi się jedynie nieznacznie, podczas gdy przy zablokowaniu wyczuwa się go wyraźnie i twardo. Porównuje się zawsze obie strony. W ułożeniu chorego na boku można spowodować dobrze wyczuwalne przesunięcie tylnego kolca wobec kości krzyżowej w taki sposób, że przedramieniem ułożonym na talerzu biodrowym chorego dokonuje się zmiennego ucisku na jego przedni kolec biodrowy w kierunku ku dołowi i środkowi, przy czym nie powinno się zmieniać ułożenia miednicy (ryc. 39). Objawem wskazującym na zablokowanie krzyżowo-biodrowe jest wspomniany objaw odwiedzeniowy uda (objaw Patricka). Następnym jest bolesny punkt bocznie od spojenia łonowego w miejscu przyczepu przywodzicieli uda, będących w stanie przykurczu. W ten sposób można odróżnić zablokowanie stawu krzyżowo-biodrowego od bólu stawu biodrowego (coxalgia), przy którym występuje największa bolesność o kilka cm wyżej i bardziej bocznie przy panewce stawu biodrowego. W niektórych przypadkach zablokowanie stawu krzyżowo-biodrowego może spowodować skośną miednicę (czynnościową). Nietrudno odróżnić zablokowanie krzyżowo-biodrowe od skręcenia miednicy oraz od właściwych korzeniowych zespołów, co podano w rozdziale o zespołach korzeniowych i rzekomokorzeniowych. To samo dotyczy odróżnienia od koksalgii. W rozpoznaniu różnicowym mogą wystąpić trudności w przypadkach niejednakowej długości kończyn dolnych, zwłaszcza wtedy, jeśli łączą się one z zaburzeniami stawów krzyżowo-biodrowych. Przy skręceniu miednicy zawsze występuje zauważalna rozbieżność w ustawieniu punktów na miednicy 103

od przodu i od tyłu. W celach diagnostycznych należy najpierw wyłączyć skręcenie miednicy lub zablokowanie stawów krzyżowo-biodrowych, a dopiero wtedy przekonać się, czy miednica jest ustawiona równo czy skośnie. 4.2.3. Badanie lędźwiowego odcinka kręgosłupa Badanie lędźwiowego odcinka kręgosłupa rozpoczyna już badanie miednicy. Przy badaniu miednicy przeprowadzono obserwację chorego w zgięciu ku przodowi w postawie stojącej, przeprost kończyn dolnych, oraz „lewadę" i rotację tułowia. Badanie w postawie stojącej rozpoczyna się od przeprostu chorego ku tyłowi. Zwraca się uwagę na zakres tego ruchu, zwłaszcza zaś, czy ruch obejmuje również odcinek lędźwiowo-krzyżowy. W warunkach prawidłowych można to łatwo zaobserwować, ponieważ przeprost grzbietowy bywa właśnie najwydatniejszy w odcinku lędźwiowo-krzyżowym. Pozostałe kierunki ruchów są największe w segmencie L4 (patrz str. 66). Zwraca się uwagę nie tylko na ograniczenie ruchów, lecz także na nadmierną ruchomość, która przy skłonie ku tyłowi rozpoznaje się według stopnia lordozy typowej dla odcinka lumbosakralnego i przejścia piersiowo-lędźwiowego. Pojawienie się bólu przy skłonie ku tyłowi bez cech zablokowania wskazuje na bóle wyrostków kolczystych. Badając chorego w zgięciu bocznym zwraca się uwagę, aby chory nie wychylał się ku tyłowi czy ku przodowi, a także aby nie odrywał kończyn dolnych od podłogi. Chory przy badaniu skłonów do boków przesuwa rękę po stronie skłonu wzdłuż kończyny dolnej do kolana, lekarz zwraca przy tym uwagę, dokąd sięga chory wyprostowanymi palcami (przed czy za kolano), i porównuje to po obu stronach. Ponadto obserwuje się, czy kręgosłup wykonuje obustronnie płynny ruch zginania, czy też w jakimś miejscu ruch ulega nadmiernemu załamaniu lub wykazuje unieruchomienie. Na początku bocznego skłonu tułowia, gdy ruch obejmuje odcinek piersiowo-lędźwiowy, dochodzi do ujawnienia współruchu rotacji miednicy do przodu w kierunku wygięcia. Przy dalszym ruchu skłonu bocznego w środkowej części lędźwiowej ustawienie rotacyjne miednicy ulega powrotowi do poprzedniego neutralnego, po czym 2 kolei na końcu skłonu przy maksymalnym ruchu skłonu bocznego miednica ulega znowu rotacji do przodu w kierunku wygięcia. W przypadku braku wymienionego współruchu rotacji miednicy na początku ruchu skłonu w odcinku piersiowo-lędźwiowym należy przypuszczać możliwość zablokowania w tym odcinku kręgosłupa. Natomiast na końcu ruchu skłonu bocznego brak rotacji ponownej miednicy wska104

zuje na możliwość zablokowania stawu krzyżowo-biodrowego, zaś brak wyrównania pomiędzy dwiema fazami współruchu rotacji miednicy może wskazywać na zablokowania segmentów lędźwiowych kręgosłupa. Chory powinien wykonywać skłon dokładnie w płaszczyźnie czołowej bez zginania lub odrywania od podłoża kończyn dolnych. Jak wspomniano wcześniej, zwraca się uwagę nie tylko na ograniczenie ruchomości badanego odcinka kręgosłupa, ale również na nadmierną ruchomość. W warunkach prawidłowej ruchomości przy skłonie bocznym linia pachowa strony przeciwnej dochodzi do osi środkowej miednicy (szpary międzypośladkowej). U nadmiernie ruchomych ta linia pachowa osiąga drugostronny talerz biodrowy, a nawet przekracza boczny brzeg miednicy (p. rozdz. 7). Bolesne ograniczenie skłonu do boku bez cech zablokowania spotyka się w przypadku bolesnego grzebienia kości biodrowej, występującego często w koksalgiach, szczególnie w skłonach ku stronie bolesnej. Przy zgięciu ku przodowi mierzy się odległość opuszek palców od podłogi (objaw Thomayera) przy wyprostowanych kolanach. Zwraca się przy tym uwagę na łukowate wyginanie się kręgosłupa lędźwiowego. Przy tej okazji obserwuje się uwypuklanie się wyrostków poprzecznych i prostowników tułowia, co odsłania ewentualną rotacyjną skoliozę. Równocześnie zwraca się uwagę na zbaczanie kręgosłupa w przebiegu skłonu ku przodowi. Takie odchylenie do boku spostrzega się zazwyczaj w zespołach korzeniowych. Notuje się nie tylko dodatni objaw Thomayera, ale też i ujemny, w przypadkach gdy chory dotyka nawet całymi dłońmi podłogi. Jest to bowiem wyraźny objaw nadmiernej ruchomości (p. rozdz. 7). W przypadku dodatniego objawu Thomayera nie zawsze jest zablokowanie przodozgięcia lędźwiowego odcinka kręgosłupa, może bowiem mieć tu miejsce dodatni objaw Lasegue'a. Stąd też w przypadku dodatniego objawu Thomayera należy zbadać skłon ku przodowi w pozycji siedzącej ze zgiętymi kolanami, lepiej na krześle. Jeżeli i w tym wypadku przy zachowanej normalnej ruchomości stawów biodrowych skłon ku przodowi jest ograniczony, można przyjąć zaburzenie ruchomości odcinka lędźwiowego kręgosłupa. Nierzadko skłon ku przodowi (w pozycji stojącej), chociaż nie jest ograniczony zablokowaniem, może być bolesny. Jedną z przyczyn jest tu tzw. kąt bolesności „painful arc" (bolesna przeszkoda) wg Cyriaxa. W tym wypadku stwierdza się, że chory w przebiegu przodozgięcia niekiedy już na jego początku odczuwa nagły gwałtowny ból, przy tym w dalszym przebiegu ruchu zginania lędźwiowego odcinka kręgosłupa zauważa się jak gdyby tendencję chorego do minięcia pewnej przeszkody. Następnie to bólowe ograniczenie mija i cho-

Ryc. 40. Badanie segmentarne lędźwiowego odcinka kręgosłupa: a przeprostu, c — ruchów przeprostu.

remu udaje się osiągnąć skłon w pełnym zakresie. Z powrotem przy prostowaniu to zjawisko „painful arc" występuje ponownie, ale w odwrotnej kolejności. Chodzi tu o ważny objaw wskazujący na wypuklinę krążka międzykręgowego. Nierzadko obserwuje się, że skłon ku przodowi jest swobodny i niebolesny, a mimo to przy prostowaniu chory odczuwa ból. Obserwuje się to zwłaszcza przy zablokowaniu skłonu ku tyłowi. Dalszą segmentarna manualną diagnostyką czyn-

ruchów zginania, b — przesuwania do

nościową, określającą dokładnie zaburzenie czynności w segmencie, przeprowadza się u chorego w pozycji leżącej, mając już na uwadze poczynione obserwacje przy orientacyjnym badaniu w pozycji stojącej. W technice manualnego badania czynności ruchowej należy uwzględnić oszczędzający sposób badania, tak aby chory przy badaniu nie odczuwał bólu. Takie postępowanie jest konieczne nie tylko ze względu na chorego, lecz również w celu uzy105

skania prawidłowych danych rozpoznawczych. Bolesny odcinek nie zawsze jest zablokowany, a może być również nadmiernie ruchomy. Jeżeli więc zbyt energiczne badanie sprowokuje wystąpienie bólu, to chory przyjmuje pozycję obronną sprawiającą wrażenie zablokowania tam, gdzie w istocie tego zablokowania nie ma, a nawet przeciwnie — występuje nadmierna ruchomość. Podkreśla się znaczenie tego faktu już przy pierwszym badaniu, aby w dalszym ciągu opisu innych badań już nie powtarzać tej istotnej uwagi technicznej. Ruchy zgięcia poszczególnych segmentów lędźwiowych odcinka kręgosłupa bada się w ułożeniu chorego na boku. Chory leży na boku przy brzegu kozetki. Lekarz stoi od strony brzucha chorego, zgięte obie kończyny dolne w stawach kolanowych układa na własne uda, którymi w ten sposób może przeprowadzać ruchy zginania odcinka lędźwiowego kręgosłupa chorego. Wskazicielem jednej ręki wyczuwa wyrostki kolczyste poruszanego lędźwiowego odcinka kręgosłupa chorego (ryc. 40 a,b). Przy badaniu przeprostu najwłaściwiej jest ująć stopy chorego za okolicę nadkostkową (ryc. 40 c). W ten sposób można zbadać ruchomość pojedynczych segmentów. Ponadto lepszym sposobem jest w pozycji pośredniej, jak na ryc. 40 b, badać grę stawową do przeprostu w poszczególnych segmentach, przez lekkie popychanie własnymi udami kolan chorego, przy czym palcami rąk ułożonymi na wyrostku kolczystym górnego kręgu badanego segmentu wyczuwa się wymienione ruchy gry ślizgowej danego segmentu stawowego. W zablokowaniu nie wyczuwa się przesunięcia grzbietowego dolnego kręgu segmentu. Przeprost grzbietowy bada się także za pomocą techniki „lewady", która została już opisana (patrz ryc. 35 a). Z kolei należy badać zgięcia na boki. Dla właściwej palpacyjnej diagnostyki ruchomości poszczególnych odcinków najlepiej ułożyć chorego na boku. Chory ułożony na boku ma obydwie kończyny dolne zgięte w stawach kolanowych i biodrowych pod kątem prostym, tak że podudzia są prostopadle do tułowia. W wymienionym położeniu ujmuje się obie stopy chorego jedną ręką opierając jego uda na udach badającego. W ten sposób tworzy się z podudzi chorego dźwignię, przy użyciu której unosi się jego tułów do zgięcia bocznego. Druga ręka lekarza służy do równoczesnego palpacyjnego badania ruchomości poszczególnych kręgów lędźwiowych (ryc. 41), przy czym naciskiem od góry nasadą dłoni ustala się położenie odcinka lędźwiowego na wysokości badanego segmentu. Uwaga techniczna: uda chorego należy podeprzeć w taki sposób, aby był zachowany kąt prosty w stawach biodrowym i kolanowym. Skłon do bo106

ku powinien być przeprowadzany tak, aby jego szczyt osiągnął wysokość badanego segmentu. Temu celowi właśnie służy ucisk od góry dłoni ręki badającej. Zgięcie ku przodowi oraz do boku można badać również w ułożeniu na plecach. Chory krzyżuje kolana zgiętych kończyn dolnych w taki sposób, że kolano dalsze od badającego lekarza znajduje się w dole podkolanowym kończyny bliższej. Badający zwrócony jest twarzą do chorego, rękę skierowaną ku kończynom dolnym wprowadza między podudziami chorego, ujmując tą ręką kolano ułożone na górze. Można teraz łatwo tą ręką wykonywać zgięcia tułowia chorego ku przodowi i do boku. Drugą ręką lekarz wymacuje w czasie ruchów segmenty ruchowe między wyrostkami kolczystymi. Natomiast w czasie zgięcia do boku wyczuwa wklęsłość między dwoma wyrostkami kolczystymi, dłonią ustalając tułów od boku na wysokości badanego segmentu ruchowego. Badanie uciskiem sprężynowania poszczególnych segmentów jest metodą pośrednią między czynnościowym i palpacyjnym badaniem chorego. Przez nasadę dłoni lekarz wyprostowaną kończyną górną wywiera na poszczególne segmenty dokładnie stopniowany sprężynujący nacisk, przy czym zwraca uwagę na wykazanie podwyższonego oporu lub bolesności. Zwłaszcza w połączeniu lędźwiowo-krzyżowym często można stwierdzić bolesność przy ucisku na bliższy koniec kości krzyżowej lub na piąty kręg lędźwiowy (L5); (Stoddard). W celu uniknięcia bolesnego dotyku wyrostków kolczystych przedtem rozwidlone opuszki drugiego i trzeciego palca układa się od dołu na wyrostki poprzeczne, a przez naciskanie brzegiem łokciowym drugiej ręki wykonuje się właściwy test sprężynowania w segmencie (ryc. 42). Ten sposób badania nie jest całkowicie specyficzny, gdyż stwierdzenie oporu i bólu nie pozwala na stwierdzenie, czy zablokowanie jest w wyżej czy niżej ułożonym segmencie. Jedynie w ostatnim segmencie lędźwiowym dodatni test sprężynowania nacisku na górny brzeg kości krzyżowej jest charakterystycznym objawem dla zaburzeń tego segmentu. Obmacywanie wyrostków kolczystych pozwala na stwierdzenie bolesności lub odchylenia od lini środkowej. Przykręgosłupowe bada się bolesność stawów. Wyraźna bolesność palpacyjna wyrostków kolczystych przy stosunkowo mało bolesnym teście sprężynowania w segmencie może przemawiać za tzw. chorobą Baastrupa. Zwraca się także uwagę na wzmożone napięcie mięśni prostowników grzbietu, tak w pozycji stojącej, w zgięciu ku tyłowi, jak również koniecznie w pozycji leżącej, gdyż głęboka warstwa poprzecz-

a

b

Ryc. 41. Badanie segmentarne ruchów zgięcia bocznego odcinka lędźwiowego kręgosłupa: a — pozycja początkowa, b — wykonanie ruchu.

107

Ryc 42 Test sprężynowania kręgosłupa: a - ułożenie palców 1 i 2 na wyrostkach poprzecznych kręgu, b wykonanie ruchów sprężynujących drugą ręką poprzez rozwidlone palce poprzedniej ręki. 108

nie przebiegających wiązek mięśniowych może być zbadana jedynie w pozycji leżącej. Badanie kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego kończy badanie kości guzicznej. Dotykiem wymacuje się połączenie krzyżowo-guziczne, a szczególnie samo zakończenie. W przypadku zaburzeń czynnościowych tego połączenia chory zgłasza wtedy przy badaniu ostry ból. Niewystępowanie bolesności pozwala na wykluczenie zaburzeń. W przypadku stwierdzenia bolesności następuje badanie per rectum w celu stwierdzenia, czy kość guziczna jest ruchoma, zwłaszcza w kierunku brzusznym i grzbietowym, oraz w celu wykazania kierunku ruchu bolesnego. Ponadto per rectum można stwierdzić przykurcz m. levator ani, który zwykle ujawnia się przynajmniej po jednej ze stron. Nierzadko także można znaleźć strefę przeczulicy bolesności na kości krzyżowej, która swym wyglądem przypomina poduszeczkę wytworzoną obrzmiałą tkanką podskórną i skórą. Należy podkreślić, że chorzy nierzadko sobie nie zdają sprawy z bolesności kości guzicznej a więc pominięcie tego rodzaju zaburzeń czynnościowych jest nierzadko przyczyną niepowodzeń leczniczych dolegliwości lumbalgicznych, nawet nie-

kiedy odlegle zlokalizowanych. Warto o tym pamiętać, gdyż badanie przez jedno dotknięcie pozwala rozpoznać bolesność kości guzicznej. 4.2.4. Badanie piersiowego odcinka kręgosłupa i klatki piersiowej Odcinek piersiowy jest najmniej ruchomą c;:ęścią kręgosłupa. Jak zwykle badanie rozpoczyna się od ruchów czynnych. Chorego usadawia się w rozkroku na kozetce ze splecionymi na karku rękoma. Choremu poleca się wykonać zgięcia ku przodowi, ku tyłowi, w bok i skręty w obie strony. Następnie w celu badania ruchu biernego przeprostu ku tyłowi jedną ręką ujmuje się od dołu łokcie założonych na karku rąk badanego i unosząc je przeprowadza się przeprost odcinka piersiowego kręgosłupa. Natomiast przy badaniu biernego zgięcia ku przodowi ujmuje się przedramiona chorego od góry i naciska w dół, zginając w ten sposób piersiowy odcinek kręgosłupa. Przy tym obserwuje się przebieg ruchu wzrokiem, co pozwala już niekiedy wtedy na zwrócenie uwagi na zablokowanie badanego odcinka. Zablokowania zgięcia ku przodowi stwierdza się najczęściej w

Ryc. 43. Badanie segmentarne w odcinku piersiowym kręgosłupa: a — ruchów zgięcia, b — przeprostu.

109

przypadku płaskich pleców w górnej części kręgosłupa piersiowego. Badanie ruchomości biernej prowadzi się w taki sposób, który by pozwalał na wykonywanie maksymalnego zginania właśnie tego interesującego odcinka kręgosłupa. Dlatego nie wystarcza ująć tylko łokcie rękoma, lecz należy przybliżyć się do badanego i wykonywać ruch razem z nim, tworząc całkowitą jedność ruchową. Wolną ręką wymacuje się opuszką palca przestrzenie między dwoma sąsiednimi wyrostkami kolczystymi dla stwierdzenia zablokowanego albo zbyt ruchomego segmentu (ryc. 43). Spłaszczenie dolnej części odcinka piersiowego kręgosłupa w przebiegu zgięcia ku przodowi na odcinku kilku segmentów jest zjawiskiem fizjologicznym i nie powinno być traktowane jako zaburzenie, zwłaszcza gdy nie stwierdzi się zablokowań rotacyjnych typowych dla tego odcinka i przykurczu m. psoas. Podczas badania zgięć ku bokom przeciąga się jedną rękę pod obu pachami chorego i ujmuje jego tułów pod pachę przeciwległą, przechylając go od siebie ku bokowi. Drugą ręką wymacuje się bocznie od wyrostków kolczystych po stronie zginania kręgosłupa do boku, to znaczy na wklęsłości (ryc. 44).

Badania rotacji w poszczególnych segmentach dokonuje się przez maksymalny obrót ku jednej stronie ręką założoną na barku przeciwległym, a potem (za pomocą drugiej ręki) ku drugiej stronie (ryc. 45). Ruch biernej rotacji jest możliwy normalnie w granicach kąta 80—90° ku każdej ze stron. Powyżej tego zakresu przyjmuje się nadmierną ruchomość. Natomiast ograniczoną ruchomość bada się w taki sposób, że obmacuje się równocześnie miękko rozstawionymi palcami (wskazicielem i środkowym) dwa sąsiednie wyrostki kolczyste. Wzajemną ich ruchomość ocenia się na początku ruchu. Normalnie górny wyrostek kolczysty wyprzedza niżej ułożony, zaś w zablokowaniach oba poruszają się równocześnie. Drugi sposób obmacywania ruchu polega na badaniu jednym palcem wyrostka poprzecznego górnego kręgu na końcu maksymalnej rotacji. W przypadku zablokowania zamiast miękkiego sprężynującego uczucia odczuwa się przedwczesny twardy opór. Najczęściej przy badaniu rotacji popełnia się błąd techniczny, polegający na wykonywaniu rotacji nie w osi kręgosłupa, lecz pociągając głowę i tułów badanego na boki. Zatem przy badaniu rotacji głowa chorego nie powinna być przemiesz-

Ryc. 44. Badanie 'segmentarna zgięć bocznych odcinka piersiowego kręgosłupa.

Ryc. 45. Badanie ruchów rotacyjnych w odcinku piersiowym dolnym.

110

czana z jego osi tułowia. Badający wykonuje więc rotację tułowia chorego obracając się wokół niego (z pewnej odległości). Badanie dwóch sąsiednich wyrostków kolczystych wymaga rozluźnienia palców, aby mogły one swobodnie podążać za rotacją badanych kręgów. Naciskiem podstawy dłoni przy wyprostowanej kończynie górnej można stwierdzić (analogicznie jak w odcinku lędźwiowym) sprężynowanie poszczególnych segmentów odcinka piersiowego kręgosłupa. W zablokowanym segmencie napotyka się znaczniejszy opór i bolesność (patrz ryc. 42). Korzystne jest podłożenie choremu pod klatkę piersiową twardej poduszki o rozmiarach 50 X 25 X X 10 cm i oparcie czoła jego głowy o kozetkę, co zapobiega skręceniu głowy. Następnie obmacuje się z wierzchu wyrostki kolczyste i wyszukuje punkty bólowe, analogicznie jak to czyniono w odcinku lędźwiowym. Jeśli wyrostek kolczysty jest tkliwy z jednej strony (bocznie), przemawia to za podwyższonym napięciem mięśni po tej stronie, na przykład spowodowanym zablokowaniem rotacji do przeciwnej strony. Często spotyka się największą bolesność więzadła międzykolcowego. Badanie takie najlepiej prowadzić

w maksymalnie kifotycznym ułożeniu chorego, co uzyskuje się po skrzyżowaniu przedramion chorego na piersiach, które lekarz przyciska do tułowia chorego. Uzyskuje się w ten sposób największe oddalenie się wyrostków kolczystych od siebie, a przy tym bada się przestrzenie międzywyrostkowe, wymacując je skośnie od dołu przez bezpośrednie uciśnięcie więzadeł międzykolcowych (ryc. 46). Obok wyrostków kolczystych bada się palpacyjnie stawy międzykręgowe, pamiętając, że w odcinku piersiowym wyrostek kolczysty znajduje się na wysokości stawu międzykręgowego sąsiedniego, niżej położonego kręgu. Z boku stawów międzykręgowych bada się m. erector trunci, a bocznie od niego na szerokość około 3 cm od linii środkowej wymacuje się stawy poprzecznożebrowe. Umiejscowiona bolesność tych stawów przemawia w pierwszej kolejności za zablokowaniem żeber. Z kolei bada się klatkę piersiową, szczególnie zaś żebra. Zablokowania żeber są stosunkowo częstą przyczyną ostrych rzekomokorzeniowe rozprzestrzeniających się bólów, związanych przeważnie z chorobami narządów klatki piersiowej lub brzucha. Szczególnie charakterystyczny jest ból przy

a

b

Ryc. 46. Badanie więzadeł nadkolcowych i międzykolcowych: a — przez uciskanie kciukiem segmentu w pozycji zgiętej kręgosłupa, b — schemat szkieletu obrazujący rozwieranie się szpary między wyrostkami kolczystymi. 111

Ryc. 47. Badanie ruchomości żeber obmacywaniem w przestrzeni międzyżebrowej; a — w czasie wdechu połączonego z ruchem wygięcia do boku przeciwstronnego, b — w czasie wydechu i ruchu wyprostu oraz zgięcia bocznego do strony badanej. głębokim wdechu, ponieważ właśnie maksymalne ruchy oddechowe są ograniczone w następstwie zablokowań w stawach poprzecznożebrowych lub żebrowo-kręgowych. Charakterystyczny obraz mają zablokowania żeber na wdechu lub wydechu. Przy zablokowaniu na wdechu, uszkodzone żebro wydaje się być nieco uniesione i uzewnętrznia się szczególnie zaś jego ostry dolny brzeg, który może wykazywać także bolesność. Przy zablokowaniu w fazie wydechu jest odwrotnie. Bolesność XII żebra spostrzega się często przy równoczesnej bolesności górnego brzegu grzebienia kości biodrowej, a zablokowanie tego żebra jest głównie wyrazem zbyt bliskiego stykania się miednicy z łukiem żebrowym. Wtedy bóle promieniują z tej okolicy do okolicy pachwinowej i narządów płciowych (podrażnienie n. pudendus). Zablokowanie VII żebra powoduje przy badaniu palpacyjnym bolesność processus xiphoideus. Zablokowania wyżej ułożonych żeber powodują nierzadką bolesność połączenia żebrowo mostkowego. Nie jest wyjaśniony związek z zespołem 112

Tietza. Wzdłuż żeber stwierdza się także bardzo liczne punkty bolesne. Zablokowania najwyższych żeber powodują bóle barków oraz w okolicy stawów poprzeczno-żebrowych i na przyśrodkowej krawędzi łopatki, gdzie po nacisku wyczuwa się bolesność przyczepów mięśniowych. Przy badaniu punktów bolesnych stawów poprzeczno żebrowych należy przedtem odsłonić je przez odwiedzenie łopatki w taki sposób, że chory kładzie rękę na przeciwległy bark. W tym ułożeniu można zbadać bolesność stawów poprzeczno żebrowych (2 — 4 żebra). Staw pierwszego żebra bywa dostępny w dołku nadobojczykowym. Badanie żeber przeprowadza się w pozycji siedzącej chorego na brzegu kozetki z uniesionym po stronie badania, zgiętym w łokciu ramieniem. Badający stoi obok chorego po drugiej stronie, przykłada opuszki palców (poprzecznie) na wysokości badanego stawu poprzecznożebrowego, zaś drugą ręką od przodu chorego ujmuje na wysokości łokcia jego uniesione ramię. Z pomocą tej ręki badający wykonuje ruchy do grzbietu chorego, pociągając badane żebra poprzez mięsień piersiowy wielki (na

zasadzie dźwigni) ku tyłowi, a opuszki palców omacującej ręki są punktem oparcia na wysokości stawu poprzecznożebrowego. Przy zablokowaniu stawów poprzecznożebrowych napotyka się wzmożony opór. Powyższy sposób' badania jest użyteczny również dla żeber przykrytych łopatką i nadaje się do badania żeber od Th2 w dół. Innym sposobem jest obmacywanie ruchomości żeber na bocznej powierzchni klatki piersiowej. Chory siedzi na kozetce, badający stoi za jego plecami. Po stronie badanej chory zgina swoją kończynę górną w łokciu, a rękę kładzie na potylicę. Do trójkąta, który tworzy zgięta w stawie łokciowym kończyna górna i kark, badający wkłada własne ramię (przeciwne do uniesionego ku górze przez badanego) i ujmuje łokieć chorego od przodu. Przez tę kończynę lekarz może lekko zginać tułów badanego do przeciwstronnego boku i w tym czasie drugą ręką wymacywać łuki żebrowe i ich ruchomość przy skłonach na boki, przy równoczesnym głębokim wdechu i wydechu (ryc. 47). Wdech łączy się ze skłonem do boku, a wydech z wyprostowaniem klatki piersiowej. Palcami drugiej ręki lekarz wyczuwa ruchy oddechowe w odpowiednich przestrzeniach międzyżebrowych. Od przodu wyczuwa się bolesność połączeń żebrowo-mostkowych, processus xiphoideus (od boku i dołu) oraz staw obojczykowo-mostkowy, który jest szczególnie często bolesny w przypadkach zaburzeń stawu ramiennego. Bolesność XII żebra bada się uciskając od boku jego wolny koniec. Obustronnie bada się przestrzenie międzyżebrowe także w pozycji leżącej na plecach, wyczuwając od przodu i boków (równocześnie ruchomość żeber w trakcie akcji oddechowej). W ten sposób porównuje się obustronną ruchomość klatki piersiowej. Przy tym badaniu nierzadko stwierdza się niższe ustawienie żebra po jednej stronie, przy czym na wdechu to żebro stojące niżej ulega wywyższeniu (objaw wyprzedzania żebra według Gaymansa). Zjawisko to obserwuje się często w obrębie 3 — 5 żebra w zablokowaniach. Szczególnie przydatna dla badań czynności odcinka piersiowego kręgosłupa i klatki, piersiowej, jak również odcinka lędźwiowego aż po miednicę, jest obserwacja fali oddechowej, zwłaszcza sposobem według Tesarowej. Chory leży na kozetce na brzuchu, badający z boku obserwuje falę wdechu i wydechu. Tym sposobem można rozpoznać miejsce zablokowania oraz kierunek jego występowania (ograniczone opadanie lub unoszenie kręgosłupa piersiowego), poza tym asymetrię stron w przypadku zablokowania żeber i zablokowań stawów krzyżowo-biodrowych. Badanie to może służyć jako kontrola innych sposobów palpacyjnego badania. 8 — Leczenie manualne

4.2.5. Badanie szyjnego odcinka kręgosłupa Odcinek szyjny kręgosłupa ze względu na swą dobrą ruchomość oraz dostępność nadaje się szczególnie do przeprowadzenia dokładnego badania manualnego. Badanie rozpoczyna się zwykle w pozycji siedzącej chorego od badania czynnych ruchów we wszystkich kierunkach. Z kolei następuje badanie ruchów przeciw oporowi (izometrycznych) również we wszystkich możliwych kierunkach, które pozwala na rozpoznanie uszkodzeń pourazowych (bolesności) mięśni i ewentualnych niedowładów. Badanie ruchów biernych rozpoczyna się od ruchów w osi czołowej, tj. przodo- i tyłozgięcie (antei retrofleksji). Ruchy te mogą być ograniczone z powodu zablokowań lub też przez ból. Równocześnie jedną ręką wymacuje się wyrostki kolczyste i bada się wzajemną ruchomość ewentualnie tkliwość. Wyliczenie odpowiedniego segmentu kręgosłupa wymaga umiejętności znalezienia wyrostka kolczystego C7. Mianowicie jest to pierwszy wyrostek kolczysty, który przy przeproście (retrofleksji) jest nieruchomy. Natomiast wyżej znajdujący się wyrostek kolczysty Co przy przeproście głowy do tyłu jest już niewyczuwalny. W czasie badania ruchów biernych można zorientować się o miejscu ewentualnych zablokowań, przez podparcie drugą ręką badanego odcinka kręgosłupa w obrębie jego górnej środkowej lub dolnej części. Badanie segmentarnych ruchów do przodu i do tyłu kręgosłupa szyjnego w pozycji siedzącej chorego odbywa się następująco: badający stoi obok chorego, ujmuje jego głowę jedną ręką w taki sposób, że dół łokciowy tej ręki lekarza jest na brodzie chorego (lub wyżej na twarzy w zależności od tego, czy bada się dolną część kręgosłupa, bowiem im niższy segment, tym wyżej podnosi się łokieć). Mały palec tej ręki obejmuje łuk górnego kręgu badanego segmentu ruchowego. W czasie badania wymienioną ręką dokonuje się lekkiej trakcji odpowiednio do wagi głowy, zaś drugą ręką przytrzymuje się łuk dolnego kręgu badanego segmentu ruchowego, pomiędzy „widłami" płasko przyłożonych palców kciuka i wskaziciela (ryc. 48). Badanie segmentów przejścia szyjno-piersiowego, tj. od-C7 do dołu, wykonuje się nieco odmiennie, gdyż przytrzymuje się wyrostek kolczysty dolnego kręgu badanego segmentu jednym palcem ręki (na przykład opuszką kciuka lub wskaziciela), zaś ręka wykonująca ruchy chwyta za brzeg górnej części mięśnia trapezowatego. W zablokowaniach wyczuwa się w krańcowym położeniu ruchu nagły opór i upośledzenie sprężynowania badanego segmentu ruchowego. W okolicy przejścia szyjno-piersiowego podobny sposób badania ułatwia się przez 113

to, że — jak wspomniano — ręka ustawiona na górnym kręgu segmentu nie obejmuje małym palcem łuku kręgowego, lecz kłębem kciuka mięsień trapezowaty górny, poprzez który można w danym segmencie wykonywać ruchy ku tyłowi. Ruchy zgięć do boków wykonuje się w osi strzałkowej. Przy badaniu skłonów ku obu bokom porównuje się, w jakim stopniu ucho badanego zbliża się ku barkowi po jednej i po drugiej stronie. Należy przy tym zwracać uwagę, aby nie następowała rotacja głowy i przytrzymywać bark od strony, ku której przygina się głowę. Objawem nadmiernej ruchomości jest, gdy badany dotyka uchem do (nie unoszonego) barku. Przy badaniu segmentarnym ruchów boczno-bocznych w poszczególnych segmentach używa się przeważnie techniki badania opisanej w badaniu ruchomości przednio-tylnej. Jednak ręka poruszająca kręg górny przesuwa go na boki. Badający przesuwa rękę raz ku sobie, to znów od siebie, podczas gdy jego druga ręka przytrzymuje dolny kręg kciukiem przy ruchach (ku sobie) lub wskazicielem (przy ruchach od siebie). Znaczenie wymienionych sposobów badania polega na tym, że odpowiadają grze ślizgu stawowego w segmencie „joint play". Można też badać ograniczenie ruchów do boków w poszczególnych segmentach, wymacując opory od boku tylko bocznym brzegiem palca wskazującego, zawsze zmieniając stronę przy badaniu. Segmenty przejścia szyjno-piersiowego bada się w pezius, przy czym kłębem kciuka przytrzymuje się lekarzowi (opartymi o jego kolano i tułów). Rękę ustawioną wyżej opiera się nasadą dłoni o m. trapezius, przy czym kłębem kciuka przytrzymuje się górny kręg badanego segmentu ruchowego, a innymi palcami tej ręki trzyma się głowę badanego w lekkim przeproście i w skłonie na bok ku stronie badanej oraz równoczesnej rotacji ku stronie przeciwnej. Takie ułożenie głowy powoduje „zaryglowanie" kręgosłupa szyjnego i ułatwienie dla wymacania zablokowania, które bada się drugą ręką, opartą kciukiem od boku o wyrostek kolczysty dolnego kręgu badanego segmentu. Ucisk tego wyrostka kolczystego na stronę przeciwną przy ustalonym górną ręką położeniu górnego kręgu i głowy wraz z kręgosłupem szyjnym (ryc. 49) pozwala na rozpoznanie zablokowania, gdy jest twardy opór na końcu ruchu. Trudności tej techniki badania polegają na właściwym unieruchomieniu górnego kręgu badanego segmentu. Ryc. 48. Badanie segmentarne ruchów przesuwania do, tylu, a — w środkowym odcinku kręgosłupa szyjnego, b — w dolnym odcinku. Poprzez głowę chorego (lub w przejściu szyjno-piersiowym przez górną część m. trapezius) przesuwa się górny kręg segmentu ku tyłowi (ewentualnie do przodu), zaś przytrzymywany drugą ręką kręg dolny wyczuwa ruchy. 114

Odmiennie od pozostałych żeber bada się pierwsze żebra (ryc. 50). Chory siedzi oparty plecami o lekarza, który promieniową krawędź wskaziciela jednej ręki kładzie na wyrostek poprzeczny Th1, a drugą ręką skręca szyję badanego o kąt 45° w stronę przeciwną od badanego żebra i następnie tak zwróconą szyję przechyla na stronę

a wskazicielem i od góry i wywiera nacisk w kierunku ku dołowi i przyśrodkowo. Drugą ręką ustala się położenie głowy w przeproście, w skłonie ku stronie badanej i w rotacji ku odwrotnej stronie (ryc. 49). Najczęstszym czynnościowym zaburzeniem jest ograniczenie ruchomości w osi pionowej, tzn. rotacji. Najpierw bada się orientacyjnie obroty głowy w obie strony i porównuje zakres ruchu miarą odległości bródki od barku (ryc. 50). Prowadząc to badanie należy unikać skłonu głowy na boki. Utrzymanie głowy w wyproście jest niezbędne, gdyż wystarczy nieznaczny skłon ku przodowi (zgięcie w przejściu piersiowo-szyjnym) dla zatrzymania ruchu rotacji odcinka szyjnego kręgosłupa już na wysokości C7, a nie — jak należałoby oczekiwać — aż do Th4. Chodzi więc o właściwe usta-

Ryc. 49. Badanie segmentarne ruchów bocznych w odcinku szyjno-piersiowym kręgosłupa. Dłoń i palce jednej ręki lekarza przytrzymują górny kręg w pozycji kręgosłupa w lekkim przeproście i zgięcia bocznego w stronę badaną oraz rotacji do strony przeciwnej, zaś kciuk drugiej ręki lekarza służy do badania przez ucisk sprężynujący na wyrostek kolczysty dolnego kręgu w kierunku bocznym (przeciwnym do bocznego zgięcia głowy i szyi). badanego żebra w kierunku przekątnym do przodu i boku. Powyższy skośny skłon jest ograniczony po stronie zablokowania w porównaniu ze stroną zdrową. Innym sposobem badania jest naciskanie na pierwsze żebro opuszki kciuka i wskaziciela od góry w pobliżu wyrostka poprzecznego Th1, przy pionowo ułożonym łokciu tej ręki, która ma wywierać prostopadłe sprężynowanie w kierunku ku dołowi, podczas gdy druga ręka ustala położenie głowy i odcinka szyjnego kręgosłupa w wyprostnym neutralnym położeniu. Stopień sprężynowania porównuje się kolejno z obydwu stron. Podobnie bada się sprężynowanie żeber od 2 do 4. Łuki żeber ujmuje się z boku między kciukiem

Ryc. 50. Badanie pierwszego żebra przez porównanie zgięcia szyi do boku i nieco do przodu z równoczesną lekką rotacją w stronę przeciwną odcinka szyjnego kręgosłupa. 115

wienie kręgosłupa przy badaniu. Zakres ruchu przekraczający kąt 90° po każdej stronie przemawia za nadmierną ruchomością. W przypadku ograniczenia rotacji należy przede wszystkim stwierdzić, czy przyczyna znajduje się w segmentach górnego, środkowego lub dolnego odcinka kręgosłupa szyjnego. W tym celu przeprowadza się następujące orientacyjne badania w pozycji siedzącej chorego: 1. Rotacja głowy w największym zgięciu ku przodowi. W tej pozycji ulegają zaryglowaniu segmenty poniżej C2, o czym można się przekonać próbą skłonu w bok odcinka szyjnego kręgosłupa w tym ułożeniu. Gdy zablokowanie jest poniżej segmentu C2, ruch rotacji w przodozgięciu nie jest ograniczony. Natomiast gdy występuje zablokowanie w segmencie czaszkowo-szyjnym (Occ — C1), jest miernego stopnia ograniczenie ruchu rotacji głowy, zaś w zablokowaniu C1— C2 jest bardzo wyraźne ograniczenie rotacji, gdyż nie ma możności wyrównania przez pozostałe zaryglowane pozycją głowy odcinki kręgosłupa szyjnego. Ze względu na większą ruchomość segmentu atlas/axis (C1 — — C2) w porównaniu z segmentem potylica/atlas (Occ — C1) występuje wyraźniejsze ograniczenie rotacji w skłonie ku przodowi przy zablokowaniu atlas/axis niż przy zablokowaniu w segmencie potylica/atlas, chyba że jest jedynie nieznaczne zablokowanie między kręgiem szczytowym i kręgiem obrotowym (C1 — C2). W czasie badania należy dokładnie zachować oś rotacji głowy, która nie powinna ulegać skłonom na boki, przy czym skłon ku przodowi powinien być jak największy, aby zaryglowujące ruchy pozostałych segmentów szyjnych ligamentum nuchae pozostawało w stałym napięciu. 2. Rotacja głowy w przeproście ku tyłowi. Przy przeproście głowy zaryglowuje się ruchy górnego odcinka kręgosłupa szyjnego, tj. wyklucza się możliwość ruchu między C1 i C2 i dalszych segmentów (przy zwiększeniu przeprostu). Na przykład przy zablokowaniu między C1 i C2 w jedną stronę uwidocznionego poprzednim badaniem rotacji w przodozgięciu wyłączenie tego segmentu za pomocą przeprostu głowy spowoduje, że zablokowanie to między C1 i C2 w jednym kierunku nie uwidoczni się, a więc nie będzie uprzednio stwierdzonej różnicy rotacji głowy jednej strony w stosunku do drugiej. Odwrotnie — jeśli zablokowanie w odcinku szyjnym kręgosłupa występuje niżej od C2, to w pozycji głowy przeprostowanej ku tyłowi zablokowania te ujawnią się z powodu niemożności kompensacji ruchu rotacji w górnym odcinku szyjnym kręgosłupa, zaryglowanego przez pozycję badania. 3. Obmacywanie wyrostka kolczystego C2 podczas rotacji głowy. Przy rotacji o małych wychy116

leniach (około 20° ku każdej ze stron) w warunkach prawidłowych nie ma na początku tego ruchu przemieszczenia się do boku wyrostka kolczystego C2, gdyż w warunkach prawidłowych skręty głowy o małym wychyleniu następują wyłącznie między C1 i C2, tj. wokół kręgu obrotowego, a dopiero przy rotacji o większym zasięgu biorą udział ponadto pozostałe segmenty kręgosłupa szyjnego. Jeśli więc od razu przy rotacji następuje poruszenie wyrostka kolczystego C2, jest to wynikiem zablokowania w segmencie C1 — C2. Dla rozpoznania zablokowania między C1 i C2 pomocna jest jeszcze jedna metoda. Jak wyjaśniono, przy zgięciu do boku następuje zrotowanie C2 w kierunku wykonywanego ruchu, co oznacza, że wyrostek kolczysty C2 ulega zbaczaniu w kierunku wypukłości skoliozy. Ten właśnie ruch wyrostka kolczystego przy zgięciu do boku daje się wyczuć badaniem palpacyjnym. Porównanie odchylenia wyrostka kolczystego w warunkach zgięcia na prawo i lewo pozwala określić również kierunek zablokowania kręgu C2. 4. Rotację w segmencie C2 — C8 można zbadać lekkim pochyleniem głowy chorego (z bródką przyciągniętą do krtani). 5. Bardzo proste badanie dla wykrycia rotacyjnego zablokowania od segmentu C1 — C2 po segment C5 — C6 polega na ustabilizowaniu położenia niższego kręgu badanego segmentu, przez przytrzymywanie łuku tego kręgu między kciukiem i wskazicielem jednej ręki, podczas gdy drugą ręką obraca się głowę badanego na oba boki lub chory obraca głową sam. Ważne jest, aby przykładać kciuk i wskaziciel płasko i nie przyciskać badanego kręgu zgiętymi końcami palców. Wspomniana technika badania przez porównanie stron i sąsiednich segmentów pozwala na bardzo demonstratywne ujawnienie zablokowań. 6. W celu stwierdzenia zablokowania rotacyjnego w segmentach przejścia szyjno-piersiowego poleca się choremu obracać głowę maksymalnie w obu kierunkach przy wyprostowanej głowie i szyi, a równocześnie obmacuje się z obu stron (z boku) wyrostek kolczysty badanego segmentu ruchowego (bada się obu kciukami lub też między kciukiem i wskazicielem jednej ręki). Zablokowanie objawia się ograniczeniem ruchu wyrostka kolczystego w jednym lub w obu kierunkach. 7. Podczas maksymalnej rotacji głowy ku jednej ze stron dochodzi na końcu tego ruchu biernego także do rotacji C1 wobec tyłogłowia. Można się o tym przekonać badaniem palpacyjnym wyrostka poprzecznego kręgu szczytowego. W warunkach prawidłowych jest on wyczuwalny ściśle przed przyczepem mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego na wyrostku sutkowatym i tuż za ramieniem wstępującym żuchwy. Podczas maksymalnej rota-

Ryc. 51. Badanie rotacji szyjnego odcinka kręgosłupa.

Ryc. 52. Badanie segmentarne ruchów bocznych szyjnego odcinka kręgosłupa w pozycji leżącej chorego.

cji głowy daje się wyczuć w miejscu wyrostka poprzecznego, tj. między żuchwą a wyrostkiem sutkowatym, wyraźne sprężynowanie, które nie występuje przy zablokowaniu. Sprężynowanie to przeprowadza się przy maksymalnej rotacji głowy, tj. w napięciu wstępnym, które należy utrzymać, a nawet przy badaniu nieznacznie nasilać. Dalsze badanie czynności ruchów prowadzi się w pozycji leżącej chorego. Ponieważ w tym położeniu odpada napięcie mięśni, badania te odznaczają się większą dokładnością. W pozycji leżącej na boku można też badać ruchy przednio-tylne, boczne, rotacyjne za pomocą uchwycenia głowy jedną ręką, a drugą łuku kręgowego dolnego kręgu badanego segmentu, jak to opisano poprzednio przy badaniu w pozycji siedzącej. W pozycji leżącej na plecach głowa chorego i szyja pozostają poza wolnym końcem kozetki. Głowę chorego podpiera się jedną ręką, a palcami drugiej stara się wyczuć wyrostki poprzeczne i łuki kręgowe po tej stronie, ku której głowę zgina się lub rotuje się (ryc. 52). Należy tutaj zwrócić uwagę, że przy zginaniu bocznym głowy dobrze jest dokonywać równoczesnej lekkiej rotacji do strony przeciwnej zginaniu oraz im niższe segmenty są badane, tym bardziej głowę należy unosić (przodozginać kręgosłup) dla lepszego stwierdzenia zablokowania. Podczas rotacji ponownie zgina się głowę do boku (ryc. 53) nieznacznie w kierunku przeciwnym rotacji, jak

Ryc. 53. Badanie segmentarne ruchów rotacji szyjnego odcinka kręgosłupa w pozycji leżącej chorego.

również unosi się ją tym bardziej, im niższy segment jest badany. Najczęstszy błąd polega na tym, że skręca się maksymalnie bez zgięcia bocznego i unoszenia, co powoduje przeoczenie zablokowania. Podczas gdy przy badaniu zgięcia ku bokowi w pozycji leżącej wystarcza ująć głowę bezpośrednio dłonią jednej ręki, to przy badaniu rotacji konieczne jest ułożenie nieznacznie skręconej głowy na ramieniu po stronie badanej rotacji, a ręką tej kończyny uchwycenie brody, poprzez którą wykonuje się ruch rotacji. Dalsze badanie w pozycji leżącej dotyczy zginania bocznego między kręgiem szczytowym a obrotowym (C1 — C2). Chory pozostaje w ułożeniu na plecach z szyją wysuniętą poza brzeg kozetki. Głowę chorego ujmuje się w obydwie dłonie (opierając okolicę ciemieniową głowy chorego o brzuch badającego). Zginania bocznego między kręgiem szczytowym a obrotowym dokonuje się w ten sposób, że głowę rotuje się wokół osi strzałkowej przebiegającej przez nos chorego. Podczas tego manewru dochodzi do zgięcia bocznego głowy wobec wyprostowanego kręgosłupa szyjnego, i to zgięcie boczne porównuje się po jednej i drugiej stronie. Można równocześnie badać palpacyjnie wskazicielem od boku wyrostek kolczysty kręgu obrotowego, który ulega zboczeniu w kierunku wypukłości zgięcia (ryc. 54). Najczęstszy błąd podczas tego badania polega na 117

Ryc. 54. Badanie w pozycji leżącej ruchów zgięcia do boku w segmencie między kręgiem szczytowym a obrotowym. tym, że następuje zginanie całego odcinka szyjnego kręgosłupa w kierunku, ku któremu dokonuje się badania. Dla zapobieżenia temu lekarz nie powinien wykonywać ruchów całym swoim ciałem na boki, lecz badać ruchami jak najłagodniejszymi, zginając tylko głowę chorego do skłonu bocznego. Dla zbadania zgięcia między kręgiem szczytowym a potylicą (Occ — C1) skręca się głowę i układa na jedną dłoń, a drugą rękę kładzie się od góry na skroni chorego, przy czym kciuk skierowany jest ku oczodołowi, a pozostałe palce ku wyrostkowi sutkowatemu i potylicy. Oburęcznie przeprowadza się ukierunkowany skłon (kiwnięcie) głowy o małym wychyleniu wokół osi przebiegającej przez nos (ryc. 55 a). Z kolei bada się zgięcie ku przodowi między potylicą a kręgiem szczytowym. Chory ułożony jest w pozycji leżącej na plecach, jego głowa spoczywa na dłoni badającego, której kciuk i wskaziciel podpierają łuk i poprzeczne wyrostki kręgu szczytowego. Drugą dłonią, opierającą się o czoło chorego, naciska się głowę do zgięcia ku przodowi, przy czym palcami opartymi o wyrostki poprzeczne kręgu szczytowego stwierdza się sprężysty opór przy normalnej antefleksji, a przy zablokowaniu opór twardy (ryc. 55 b). Dla zbadania przeprostu między kręgiem szczytowym a potylicą chory znajduje się nadal w ułożeniu na plecach, a jego głowa nieznacznie wystaje poza brzeg kozetki lekarskiej, jednak w taki sposób, aby można było oprzeć grzbiet ręki bada118

Ryc. 55. a — Badanie zgięć do boku w segmencie między potylicą a kręgiem szczytowym (Occ—C1), przy głowie skręconej do przeciwnej strony, b — Badanie segmentarne ruchów przodozgięcia potylicy w stosunku do kręgu szczytowego (Occ —C 1 ).

jącego o kozetkę, z ułożeniem kręgu szczytowego chorego między czubkiem kciuka a wskazicielem tej ręki (za łuk i wyrostki poprzeczne atlasu). Ciężar głowy będącej w przeproście jest zwiększany drugą ręką położoną na czole (lub brodzie), a ruch tego przeprostu jest wyczuwany kciukiem i wskazicielem ręki ujmującej łuk i wyrostki poprzeczne kręgu szczytowego. Łatwiej zbadać Przodozgięcie w segmencie O cc — C1 w pozycji siedzącej chorego. W lekkim przodozgięciu głowy ujmuje się jedną ręką głowę (broda chorego w dole łokciowym badającej kończyny), a drugą ręką położoną na łuku i wyrostkach poprzecznych atlasu wyczuwa się grę ślizgu stawowego do przodozgięcia (podobnie jak pokazano na ryc. 48 a). Badanie jednostronne ruchu tyłozgięcia pomiędzy potylicą a atlasem prze-

Ryc. 56. Badanie segmentarne ruchów przeprostu do tyłu potylicy w stosunku do kręgu szczytowego (O c c — —C1), przy głowie skręconej. prowadza się w pozycji leżącej chorego na plecach (można także orientacyjnie w pozycji siedzącej). Badający stoi od strony ciemieniowej głowy chorego, kładzie lekko skręconą przeciwstronnie do boku głowę chorego na swoim przedramieniu, chwyta przy tym ręką za brodę chorego, a brzeg podstawy wskaziciela drugiej ręki układa pod potylicę (z drugiej strony) na wysokości łuku atlasu. Przez odginanie do tyłu (zrotowanej) głowy bada się ruchomość tyłozgięcia w segmencie potyliczno-szczytowym. Powyższe sposoby badania są wykorzystywane również do leczenia (ryc. 56). Podobnie jak w pozostałych odcinkach kręgosłupa, również w odcinku szyjnym badanie palpacyjne spełnia istotną rolę. Przy badaniach czynności w pozycji siedzącej wspomniano o palpacji wyrostków kolczystych przy zgięciu ku przodowi i ku tyłowi oraz o palpacji stawów międzykręgowych. W pozycji siedzącej jest szczególnie istotna palpacja wyrostków poprzecznych kręgu szczytowego tuż przed wyrostkami sutkowatymi i pod nimi (ryc. 57). Podstawowym celem badania palpacyjnego jest wykrywanie bolesności i napięcia, a poza tym stwierdzenie ułożenia kręgów. Wyrostki kolczyste bywają także rozszczepione lub asymetryczne, co powoduje wątpliwości w odniesieniu do badania palpacyjnego. Stosunek wyrostka sutkowatego do wyrostka poprzecznego kręgu szczytowego nie ma istotnego znaczenia w ocenie ułożenia atlasu do kłykci kości potylicznej. Badanie palpacyjne w pozycji leżącej ma szczególne znaczenie, gdyż jedynie w tej pozycji napięcie mięśni przykręgosłupowych rozluźnia się, co pozwala dokładnie przebadać od tyłu łuki i wyrostki poprzeczne stopniowo od C2 aż po C7. Przy głowie przytrzymanej (brzuchem badającego) do

Ryc. 57. Wymacywanie wyrostków poprzecznych kręgu szczytowego.

Ryc. 58. Obmacywanie łuków, wyrostków stawowych i kolczystych kręgów szyjnych w pozycji leżącej chorego. antefleksji można nawet obmacać tylny łuk atlasu i stwierdzić ewentualną bolesność i zgrubienia reflektoryczne. Badanie przeprowadza się obustronnie i jednoczasowo, co pozwala na porównanie i ocenę wzajemnego ustawienia sąsiednich kręgów, wykazanie różnego rodzaju oporów lub przykurczów mięśniowych w określonym segmencie, a także w tym ułożeniu bardzo wygodnie można wymacać wyrostki kolczyste (ryc. 58). Badanie przykurczów górnej części mięśnia kapturowego oraz mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego u chorego ułożonego na plecach jest szczególnie przydatne, gdyż w tej pozycji mięsień ulega najlepszemu rozluźnieniu, co pozwala rozpoznać przykurcz lub zgrubienia poszczególnych pęczków tego mięśnia. Bolesność i wzmożona twar119

dość m. trapezius lub m. sternocleidomastoideus stwierdzana badaniem palpacyjnym może być niekiedy jedynym obiektywnym objawem zespołu szyjnego. 4.3. BADANIE STAWÓW KOŃCZYN Leczenie manualne dotyczy nie tylko kręgosłupa. Układ ruchowy stanowi czynnościową jedność, a więc zrozumiałe jest, że kręgosłup i obwodowe stawy kończyn pozostają w ścisłej zależności i nawzajem na siebie oddziałują. Dlatego błędne jest pojęcie na przykład artrozy odosobnionego stawu jako dolegliwości wyłącznie miejscowej. W związku z tym również jest błędem podejmowanie leczenia jedynie tego stawu. Przeciwnie, należy dokładnie szukać zasadniczych przyczyn zaburzeń w układzie ruchowym, które oddziałują na zaburzenia czynnościowe dotkniętego stawu, a przez to powodują także artrozc. Nie można leczyć artrozy kolana, nie zwróciwszy uwagi na równoczesne zablokowanie stawu krzyżowo-biodrowego, tak samo jak nie można leczyć zablokowania stawu krzyżowo-biodrowego bez zwrócenia uwagi na skrócenie kończyny dolnej, np. spowodowane płaskostopiem. Badanie stawów obwodowych obejmuje zawsze ruchy czynne, bierne oraz przeciw oporowi. Podkreśla się to dlatego, gdyż w kończynach występują znacznie częściej zaburzenia mięśni, niż to ma miejsce w obrębie kręgosłupa. Czynny ruch jest oczywiście wynikiem czynnej aktywności mięśnia i biernej ruchomości stawu, przeto zbadanie każdego ograniczenia ruchomości należy rozłożyć na składnik mięśniowy i stawowy. Składnik mięśniowy bada się przy ruchu przeciw oporowi (badanie izometryczne). Zaburzenia mogą być związane ze zmniejszoną siłą (niedowładem) lub bolesnością (np. po naderwaniu ścięgna, mięśnia itp.). Z naszego punktu widzenia manualnej terapii najistotniejsze wydaje się badanie biernej ruchomości. Należy odróżnić biernie dokonywany ruch czynnościowy od badania gry ślizgu w stawie (joint play). Przy ograniczeniu ruchu czynnego odróżnia się przeszkody oddziałujące z zewnątrz stawu (np. zaburzenia bursa subdeltoacromialis w czynności stawu ramiennego) od zaburzeń stawowych wewnętrznych torebkowych. W pierwszym przypadku czynność stawu ulega ograniczeniu tylko w tym kierunku ruchu, w którym pojawia się przeszkoda, a więc przy zaburzeniu kaletki podnaramienno-podbarkowej (bursa subdeltoacromialis) występuje jedynie zaburzenie odwodzenia. W drugim przypadku ruchy wykazują zwykle ograniczenie we wszystkich kierunkach właściwych 120

dla danego stanu, lecz nie w jednakowym stopniu, bowiem zawsze bardziej w określonym kierunku ruchów, które mają zależności nazwane wg Cyriaxa „wzorcem torebkowym" (capsular pattern). Każdy staw ma swój charakterystyczny, diagnostycznie typowy wzorzec zaburzeń ruchów. Zaburzenie ruchomości stawu powoduje również naruszenie jego gry ślizgu stawowego (patrz str. 34), który powinien być zawsze zbadany również dlatego, że doprowadzenie do normy gry ślizgu stawowego jest podstawowym celem manualnego leczenia. Technika badania jest identyczna dla metod leczenia mobilizacjami i zostanie opisana w części dotyczącej leczenia. 4.3.1. Bark Czynne ruchy obejmują głównie odwodzenie (do 180°), rotację zewnątrzną i wewnętrzną, ruchy ku przodowi i do tyłu. Szczególnie istotne jest odwodzenie, gdyż najczęściej jest bolesne. Nierzadko przy tym stwierdza się w czasie ruchu odwodzenia bolesne zahamowanie ruchu (przeszkodę) w pewnym miejscu (painful arc wg Cyriaxa), czyli chory w określonym zakresie kąta odwodzenia (poniżej 90°) czuje ból, a gdy tę bolesność pokona, dalej może unosić ramię aż do krańcowego położenia bez bólu. Przyczyną tego objawu jest fakt, że w tym miejscu zakresu kąta odwiedzenia następuje prześliźnięcie się głowy kości ramiennej wraz z mankietem mięśni rotujących pod więzadło kruczo-barkowe, umożliwiane przez bursa subdeltoacromialis. Zaburzenia tej kaletki lub mięśni rotujących powodują najpierw ograniczenie ruchu możliwe do przezwyciężenia, a potem całkowitą przeszkodę w dokonywaniu odwiedzenia ramienia. Bolesność przyczepów mięśni, częsta w obrębie mankietu mięśni rotujących, jest rozpoznawana w położeniu wyjściowym w stawie izometrycznym skurczem badania przeciw oporowi. Bolesne odwiedzenie przeciw oporowi (przy zupełnie przywiedzionej kończynie górnej do klatki piersiowej) świadczy o bolesności mięśnia nadgrzebieniowego (ryc. 59 a), bolesna rotacja zewnętrzna przeciw oporowi wskazuje na bolesność mięśnia podgrzebieniowego (ryc. 59 b), a bolesna wewnętrzna rotacja na m. podłopatkowy (ryc. 59 c). Bolesność ścięgna głowy długiej m. dwugłowego można wymacać bezpośrednio, lecz można ją również wywołać przez unoszenie lekko zgiętej w łokciu kończyny górnej dokonywane w odwróceniu kończyny wobec oporu (ryc. 59 d). Mięśnie niedowładne (szczególnie często niedowładny jest m. naramienny), bada się zwykłą metodą testu mięśniowego. Podczas badania biernego ruchów w stawie ramiennym zwraca się uwagę na następujący wzorzec torebkowy (capsular pattern) ewentualnych

Ryc. 59. Badanie ruchów izometrycznych (przeciw oporowi) w stawach ramiennych: a — odwodzenia (m. supraspinatus), b — rotacji zewnętrznej (m. infarspinatus), c — rotacji wewnętrznej (m. subscapularis), d — unoszenia ramienia i zgiętego przedramienia do przodu (m. biceps brachii caput longum). zaburzeń: najbardziej ograniczona (mierzona w stopniach) bywa rotacja zewnętrzna, następnie odwodzenie, a dopiero na końcu rotacja wewnętrzna. Pozycję wyjściową do badania stanowi przywiedziona kończyna z przedramieniem skierowanym ku przodowi. Technika badania: zewnętrzną rotację bada się, jak wspomniano, w ułożeniu przywiedzionym ramion, zgiętych w łokciach pod kątem 90° przed-

ramion, przy czym porównuje się wyniki badania obu stron. Lekarz stoi za plecami chorego, ujmuje równocześnie każdą ręką przedramię tuż pod łokciem i wykonuje ruch rotacji w kierunku zewnętrznym. Należy baczyć, aby podczas badania kończyna nie ulegała odwiedzeniu (ryc. 60). Rotację wewnętrzną bada się przez porównanie wysokości unoszonych obustronnie kciuków chorego poza jego plecy. 121

niesienia łokcia przed klatkę piersiową w kierunku drugiego barku. Ponieważ — podobnie jak w stawie krzyżowo-biodrowym — nie ma w tym stawie samodzielnej czynności ruchowej, bada się wyłącznie grę ślizgu stawowego. Chodzi tu o przednio-tylne przesunięcie obojczyka wobec wyrostka barkowego. Przy zablokowaniu tego stawu stwierdza się nieprawidłowe ustawienie obojczyka. Występuje pogłębienie dołka nadobojczykowego, kiedy obojczyk się unosi, i spłycenie dołka, kiedy obojczyk obniża się. Czasami można wymacać pewne wystawanie obojczyka ponad wyrostek barkowy. Przy badaniu punktów bolesnych zwraca się uwagę także na stawy poprzeczno żebrowe pierwszych żeber, przyczep mięśnia naramiennego, okolicę głowy kości ramiennej i ścięgno długie głowy mięśnia dwugłowego ramienia. 4.3.2. Staw łokciowy

Ryc. 60. Badanie zewnętrznej rotacji w stawie ramiennym, w pozycji siedzącej z ramionami przytrzymanymi przez lekarza w przywiedzeniu do tułowia oraz przedramionami zgiętymi w stawach łokciowych pod kątem 90°.

Wymienione sposoby badania pozwalają odróżnić zaburzenia odnoszące się wyłącznie do stawu ramiennego od właściwych zmian okołostawowych (w obrębie kaletki i mankietu mięśni rotujących). Ze względu na znaczny niestosunek wielkości między głową kości ramiennej do panewki stawowej łopatki W stawie jest znaczna gra ślizgu stawu, którą można badać we wszystkich płaszczyznach, najbardziej łatwo zaś w pozycji siedzącej chorego przy odwiedzionym ramieniu pod kątem 90°, przez zmienny, sprężynujący ucisk od góry na głowę kości ramiennej. Zaburzenie powyższej gry ślizgu stawowego występuje szczególnie przy wyłącznym ograniczeniu abdukcji stawu, a więc przy zmianach bursa subdeltoacromialis. Razem ze stawem ramiennym tworzą zwartą jedność czynnościową „dodatkowe stawy obręczy kończyny górnej", tj. stawy mostkowo-obojczykowy i barkowo-obojczykowy. Staw mostkowo-obojczykowy umożliwia przemieszczanie łopatki we wszystkich płaszczyznach. Gra ślizgu stawowego zależy od przesunięć przednio-tylnych obojczyka wobec mostka. Dla diagnostyki najpraktyczniejsze jest stwierdzenie bolesności uciskowej. Czasami widać, że bolesny staw jest nieznacznie uwypuklony. W przypadku zaburzeń stawu barkowo-obojczykowego także występuje bolesność przy obmacywaniu, co jest bardzo cenne diagnostycznie. Dalszą wskazówką jest bolesność przy nadmiernym przywiedzeniu, to znaczy przy ruchu biernym u122

Zaburzenia wewnątrz stawu łokciowego objawiają się (wg wzorca stawowego) ograniczeniem zgięcia i wyprostu, przy tym jednak ograniczenie zgięcia bywa większe. Gra ślizgu stawowego polega na bocznym promieniowym i łokciowym sprężynowaniu przedramienia wobec ramienia (przy tym przesuwają się także wobec siebie kości przedramienia). Staw łokciowy składa się ze stawu ramienno-łokciowego, promieniowo-łokciowego i ramienno-promieniowego. Te ostatnie stawy umożliwiają jeszcze wykonywanie nawracania i odwracania. Badanie gry ślizgu stawowego polega na przesunięciach przednio-tylnych kości promieniowej wobec łokciowej. Najistotniejszymi punktami bolesnymi są oba nadkłykcie, stanowiące główne miejsce przyczepu mięśni. Bolesność można wywołać w tym miejscu bądź bezpośrednim uciskiem, bądź — w przypadku entesopatii nadkłykcia bocznego (epikondylalgii) — uściskiem ręki lub testem podnoszenia przedmiotów. Na przykład w epikondylalgii bocznej bolesność występuje podczas unoszenia krzesła (za oparcie) nawróconą ręką, a w przypadkach entesopatii nadkłykcia przyśrodkowego ręką w odwróceniu.

4.3.3. Stawy nadgarstkowe

Staw promieniowo-nadgarstkowy dzięki owoidalnemu kształtowi powierzchni stawowej pozwala w płaskiej panewce stawowej kości promieniowej na dobrą ruchomość we wszystkich kierunkach. Przy współdziałaniu ze stawem śródnadgarstkowym czynność ruchowa polega tylko na zgięciu grzbietowym i dłoniowym oraz odwiedzeniu w kierunkach promieniowym i łokciowym. Rotacja

jest wprawdzie możliwa w grze ślizgu stawowego, jednak jej wykonanie ogranicza brak właściwych mięśni umożliwiających przeprowadzenie czynnego ruchu rotacyjnego. W analizie poszczególnych ruchów należy podkreślić, że każdemu czynnościowemu ruchowi, jak i ograniczeniu ruchu, odpowiada właściwa swoista gra ślizgu stawowego. W czynnościach ruchowych można wyróżnić w nadgarstku przynajmniej dwa stawy: staw bliższy między kością promieniową a bliższym szeregiem kości nadgarstka (staw promieniowo-nadgarstkowy) oraz staw między bliższym i dalszym szeregiem kości nadgarstka (staw śródnadgarstkowy). Przy przeproście grzbietowym następuje przesunięcie dalszego szeregu kości wobec bliższego w kierunku dłoniowym, zaś przy zgięciu dłoniowym przesuwa się bliższy rząd kości nadgarstka wobec kości promieniowej w kierunku grzbietowym. Podczas przywiedzenia łokciowego przesuwa się bliższy szereg kości nadgarstka wobec kości promieniowej w kierunku promieniowym. Najbardziej złożony jest mechanizm ruchu przywiedzenia promieniowego. Bowiem następuje zbliżenie kości promieniowej do pierwszej kości śródręcznej wskutek przechylenia się kości łódkowatej jej promieniowym końcem w kierunku dłoniowym. Podobnie jak to jest w przeproście — obie kości czworoboczne, większa i mniejsza, ulegają także przesunięciu w kierunku dłoniowym. Dlatego najłatwiej dokonuje się przywiedzenia promieniowego równocześnie z przeprostem grzbietowym, podczas gdy przy zgięciu dłoniowym ruchu przywiedzenia promieniowego nie można wykonać. Oprócz tego ruch przywiedzenia łokciowego, szczególnie zaś promieniowego, uzależniony jest od prawidłowej ruchomości kości promieniowej w stosunku do łokciowej. Przy ruchu przywiedzenia dochodzi do nawracania przedramienia (gdy ręka pozostaje w tej samej płaszczyźnie), a, w trakcie przywiedzenia łokciowego dochodzi (do nieznacznego) odwracania. Jeśli ograniczony jest ruch nawracania, między kością promieniową i łokciową, wskazuje to na zaburzenie przywiedzenia promieniowego w nadgarstku. Najważniejszym punktem bolesnym na kości promieniowej jest wyrostek rylcowaty. Wielkie znaczenie kliniczne ma stwierdzenie w zespole cieśni nadgarstka ograniczenia w przesuwaniu się pojedynczych kości nadgarstka względem siebie. Rozpoznanie tego oporu ruchu ślizgowego następuje wtedy, gdy ujmuje się sąsiadujące ze sobą kości nadgarstka pomiędzy kciukami a palcami wskazującymi rąk i przesuwa je względem siebie z minimalną siłą. W warunkach prawidłowych nawet wykonując ruch najmniejszą siłą jeszcze stwierdza się ruchomość przesuwu ślizgowego kości względem siebie. Jednak w zespole cieśni

nadgarstka przy tak delikatnym badaniu ruchomości tej brakuje. 4.3.4. Stawy palcowe Stawy śródręczno-paliczkowe są właściwie stawami kulistymi, umożliwiającymi dokonywanie ruchów we wszystkich płaszczyznach. Ponieważ jednak nie ma tu także mięśni rotacyjnych, możliwe są znowu jedynie czynne ruchy zginania, prostowania oraz przywiedzenia promieniowego i łokciowego. Przeprost grzbietowy przekraczający kąt 45° jest objawem nadmiernej ruchomości (p. rozdz. 7). Gra ślizgu stawowego obejmuje przesunięcie grzbietowodłoniowe i promieniowo-łokciowe oraz rotację i dystrakcję w osi podłużnej. Stawy międzypaliczkowe jako stawy zawiasowe pozwalają jedynie na ruchy zginania i prostowania. Gra ślizgu stawowego umożliwia przesunięcia grzbietowodłoniowe, przeciąganie w osi podłużnej oraz w przebiegu trakcji także przesunięcia promieniowo-łokciowe i nachylenia kątowego. W zasadzie to samo odnosi się do kciuka, chociaż staw śródręczno-paliczkowy kciuka wykazuje znacznie mniejszą ruchomość w stosunku do pozostałych palców, możliwą tylko w jednej płaszczyźnie. Dlatego wszechstronną ruchomość kciuka umożliwia siodełkowaty staw nadgarstkowo-śródręczny kciuka. 4.3.5. Staw biodrowy Staw biodrowy, podobnie jak staw ramienny, ma charakter stawu kulistego, umożliwiającego ruchy we wszystkich płaszczyznach, w postaci ruchów biernych i czynnych. Przy koksalgii najczęściej występuje zaburzenie zależności między mięśniami przywodzicielami i odwodzicielami, które więc z tego względu zawsze powinny być zbadane przez badanie ruchów przeciw oporowi. Szczegóły zaburzeń mięśniowych są opisane w rozdziale wadliwych stereotypów mięśniowych (p. rozdz. 7). Przy zaburzeniach stawu charakterystyczny jest następujący wzorzec: jako pierwsze i najważniejsze bywa ograniczenie ruchu rotacji wewnętrznej, z kolei przeprostu (hiperekstensji), dalej odwodzenia, rotacji zewnętrznej i zgięcia. Wewnętrznej rotacji nie należy badać w pozycji leżącej chorego na brzuchu, lecz lepiej zbadać ją w ułożeniu na plecach przy zgiętym biodrze i kolanie pod kątem 90°, pojedynczo każdą stronę osobno. Przy tym sposobie udo stanowi oś, wokół której obraca się podudzie, i odczytuje się kąt rotacji w stopniach, porównując przy tym wyniki badania obu stron (ryc. 61). Tym sposobem mierzona rotacja wewnętrzna jest zwykle bardzo zmienna, przeciętnie ma zakres kąta 45° z wahaniami od 30° do 70°, 123

zycji stojącej, jeżeli chory wykona szeroki rozkrok, to odwodzenie po stronie bolesnej jest ograniczone (objaw ten jest wczesny przy tzw. czynnościowej koksalgii). Natomiast w koksartrozach przebiegających z widocznym ograniczeniem ruchomości spotyka się wyraźne ograniczenie prostowania oraz przykurcz zginaczy, który rozpoznaje się w pozycji stojącej już na pierwszy rzut oka, gdyż po stronie zaburzenia kolano jest lekko zgięte, a pośladek uwypukla się ku tyłowi. Wtedy kręgosłup lędźwiowy (w odróżnieniu od zespołów bólowych lędźwiowych) wykazuje wyrównawczą hiperlordozę. 4.3.6. Staw kolanowy Podobnie jak w stawie łokciowym, także tu można wyróżnić 2 stawy, tj. właściwy staw kolanowy oraz staw piszczelowo-strzałkowy, lecz stawy te nie mają bezpośredniego połączenia. Czynnością stawu kolanowego jest zginanie i prostowanie oraz rotacja podudzia w zgięciu. Z powodu niewspółmierności powierzchni stawowych i obecności połączenia stawowego z rzepką Ryc. 61. Badanie wewnętrznej rotacji w stawie bio- staw kolanowy wykazuje znaczny i wielostronny drowym w pozycji leżącej chorego na plecach. Udo zakres gry ślizgu stawowego. Można badać więc i podudzie są zgięte pod kątem prostym. przesunięcia rzepki boczno-boczne, ku górze i dołowi, przesunięcie kości piszczelowej wobec kości udowej przednio-tylne (po zgięciu kolana do kąprzy nadmiernej ruchomości jest znaczniejszy za- ta 90°) oraz sprężynujące boczno-boczne ruchy nakres ruchów. Zobowiązuje to zawsze do porówny- chylania kątowego goleni wobec uda przy prawie wania z ruchami strony zdrowej. W koksalgii po- pełnym wyproście. Wzorzec torebkowy, zaburzeń stawu polega na chodzenia czynnościowego często rotacja wewnętrzwcześniej i bardziej zaburzonym zgięciu niż wyna może nie być ograniczona, jednak w położeniu krańcowym ujawnia się bolesność tego ruchu i o- prostu, chociaż ograniczenie wyprostu kliniczne jest bardziej dolegliwe. Stąd też zawsze bada się graniczenie jego sprężynowania. W odróżnieniu od stawu ramiennego głowa i pa- wzorzec torebkowy maksymalnego zgięcia. Najnewki stawowe są prawie idealnie dopasowane, dla- ważniejsze punkty bolesne są zlokalizowane na tego też zakres gry ślizgu stawowego jest minimal- ligamentum collaterale mediale i w dole podkony. Grę ślizgu stawowego można zbadać wyłącz- lanowym. Staw piszczelowo-strzałkowy umożliwia ważny nie w osi podłużnej, tj. rozciąganiem (trakcją). Badanie stawu biodrowego polega też na teście współruch kości podudzia przy ruchu rotacji podhiperabdukcyjnym (objaw Patricka, ryc. 31) oraz udzia w zgiętym kolanie. Ten rodzaj rotacji najobmacywaniu bolesnych punktów brzegu panewki lepiej zbadać w pozycji leżącej chorego na brzustawowej na kości łonowej. Te objawy są najbar- chu z pionowo ustawionymi podudziami do góry. dziej stałe w przypadkach koksalgii i występują, Stopy równocześnie ujmuje się po obu stronach, zanim jeszcze pojawi się ograniczenie ruchomości. obracając raz dośrodkowo, a potem znowu na zeDalszymi ważnymi punktami bolesnymi są przy- wnątrz. Porównuje się stopień zakresu rotacji obu czepy mięśni przywodzicieli na spojeniu łonowym stron. Zablokowanie stawu powoduje bowiem ograoraz pes anserinus tibiae, przyczepy odwodzicieli niczenia rotacji stóp. (m. gluteus medius) na trochanter major i na grzeGra ślizgu stawowego zależy od grzbietowobieniu kości biodrowej aż po spina iliaca post. -brzusznej ruchomości strzałki wobec piszczeli. sup. oraz także przyczep m. iliopsoas na trochanter A więc przy ograniczeniu zewnętrznej rotacji jest minor. zaburzone przesunięcie strzałki w kierunku grzbieCzęsto spotyka się bolesność maksymalnego od- towym, a w przypadku ograniczenia wewnętrznej wodzenia kończyny w ułożeniu na boku, a w po- rotacji — w kierunku brzusznym. 124

4.3.7. Stawy stępu

4.3.9. Staw skroniowo-żuchwowy

Rozróżniamy górny staw skokowy (staw skokowo-goleniowy) oraz wielodzielny dolny staw skokowy. Górny staw skokowy jest stawem bloczkowatym, umożliwiającym czynność ruchową prostowania grzbietowego i zginania podeszwowego. Wzorzec torebkowy polega na znaczniejszym ograniczeniu prostowania grzbietowego niż podeszwowego. Dlatego bada się grzbietowe prostowanie równocześnie obustronnie nieznacznie zgiętych kolanach (gdyż prostowanie grzbietowe może być ograniczone skróceniem m. gastrocnemius). Gra ślizgu stawowego polega na brzuszno-grzbietowych przesunięciach podudzia wobec kości skokowej oraz na dystrakcji w osi podłużnej. Staw skokowy dolny obejmuje stawowe połączenia między kościami skokową i piętową oraz między kościami piętową i łódkowatą. Wspólnym ruchem tego stawu jest czynność nawracania i odwracania stopy. Gra ślizgu stawowego obejmuje (podeszwowe przesunięcie kości piętowej wobec skokowej oraz jej zgięcie wobec stępu, boczno-boczne kątowe ustawienie kości piętowej (razem z kością skokową) wobec stępu i w końcu rotację stępu wobec kości piętowej i skokowej wokół osi podłużnej stopy.

Kliniczne znaczenie tego stawu polega na tym, że wywołuje bóle w obrębie twarzy, które bywają mylone z neuralgia nerwu trójdzielnego. Wspólnie z napadami zawrotów głowy przedstawia to kliniczny „zespół Costena". Objawy tego zespołu przemawiają za ścisłym czynnościowym związkiem stawu żuchwowego z kręgosłupem szyjnym. Charakterystyczna jest uciskowa bolesność głowy stawowej przed skrawkiem lub przy obmacywaniu przez zewnętrzny kanał słuchowy, szczególnie kiedy chory otwiera i zamyka usta. Czynność ruchowa polega na otwieraniu i zamykaniu ust, wysunięciu żuchwy i ruchu boczno-bocznym. Przy zaburzeniu może wystąpić szczękościsk, ograniczenie ruchów bocznych oraz zbaczanie żuchwy przy otwieraniu ust. Gra ślizgu stawowego polega na dystrakcji w kierunku dolnym i także na bocznym sprężynowaniu, szczególnie w krańcowym ustawieniu. Zasadniczą przyczyną zaburzeń czynności, a także artroz, są zaburzenia zgryzu w następstwie defektu uzębienia lub niewłaściwie dobranej protezy, na które więc przy badaniu należy zwracać uwagę. Jeżeli zapomni się o możliwości zaburzeń w tym stawie, to straci się możliwość właściwego rozpoznania bólów głowy, uszu i twarzy, które właściwie rozpoznane mogłyby być odpowiednio leczone.

4.3.8. Pozostałe połączenia stawowe stopy W stawach kości stępu można badać tylko bierną grę ślizgu stawowego, szczególnie grzbietowo-podeszwową ruchomość poszczególnych kości, a także całego rzędu stawowego Choparta i Lisfranca. W stawie Lisfranca ponadto bada się rotację sklepienia wobec stępu w postaci nawracania i odwracania. Bardzo łatwo można z kolei badać grzbietowo-podeszwowe przesunięcie poszczególnych kości śródstopia, zwłaszcza 1, 4 i 5 bądź wobec stępu, bądź nawzajem jednej w stosunku do drugiej, i to tak w obrębie stawu Lisfranca, jak również głów kości śródstopia, gdzie przesunięcia są znaczniejsze, mimo że nie ma tu właściwie połączeń stawowych. Badanie orientacyjne całej stopy przeprowadza się sposobem według Gaymansa. W ustawieniu neutralnym ujmuje się przodostopie obiema rękami na wysokości główek 1 i 5 kości śródstopia i następnie obraca się wokół osi podłużnej stopy. Obrót stopy następuje w punkcie znajdującym się na wysokości głowy kości skokowej. W zablokowaniach poszczególnych stawów stopy (najczęściej są to zwłaszcza stawy stępowo-śródstopne 2, 3 i 4), powyższe obracanie stopy jest zaburzone. Badanie palców stopy jest takie samo jak palców ręki.

4.4. BADANIE ZMIAN ODRUCHOWYCH 4.4.1. Objawy w strefach przeczulic skórnych Heada (HAZ) Chociaż sprawę tę omawia się oddzielnie, dla przejrzystości tekstu jednak badanie przeczulicy skórnej następuje równocześnie z badaniem stawów poszczególnych odcinków kręgosłupa. Postępuje się bowiem jakby automatycznie, badając określony odcinek kręgosłupa i bezpośrednio dotykiem skórę oraz sąsiednie mięśnie. Jak już wspomniano w części wstępnej, w zmianach chorobowych w segmencie dochodzi do bolesnego przykurczu mięśni, do czynnościowych zaburzeń w ruchowym segmencie kręgosłupa oraz do powstania nadwrażliwych pól skórnych Heada (HAZ). Ponieważ skórne pola Heada są podobne w wielu miejscach do pól korzeniowych, szczególnie zaś na kończynach, często dochodzi do mylenia bólów promieniujących w polach Heada z właściwymi bólami w zespołach korzeniowych. Należy więc przestrzec przed nadmiernym upraszczaniem 125

sprawy promieniowania bólów (do czego zachęca głównie autodermografia) i przed utożsamianiem bólów promieniujących do określonych dermatomów z bolesnością korzeniową. Jak wiemy, wszystkie głębokie struktury mają tę właściwość, że przy nocyceptywnym drażnieniu powstaje w nich ból, promieniujący do pól Heada, przy czym też sam korzeń nerwowy nie odbiega od tej zasady. Wykrywanie strefy przeczulicy skórnej HAZ jedynie przez badanie wrażliwości na ból, tj. wrażliwości na bodziec nocyceptywny (w większości przez nakłuwanie szpilką), jest zbyt subiektywne i dlatego niepewne. Chorzy zobojętniali na ból nierzadko bodziec taki pomijają, a depresyjni wyniki badania podają inaczej, niż jest w istocie. Zatem istotne jest użycie dla celów diagnostycznych metody masażu odcinkowego. Bardzo prosta jest metoda zaproponowana przez Kiblera, tzw. fałdu skórnego. Pomiędzy kciukiem a wskazicielem tworzy się fałd skórny i przesuwa go zwykle po tułowiu (lub po kończynie) w większości prostopadle do dermatomów. Przy tym zwraca się uwagę na grubość fałdu, łatwość jego powstania i przesuwania. W polu HAZ jest fałd skórny grubszy, gorzej go ujmować, zaś chory przy fałdowaniu skóry, zwłaszcza przy jego przesuwaniu, odczuwa intensywny ból. Metoda ta nie jest jedynie subiektywna. Po zdobyciu większego doświadczenia poznaje się HAZ już dotykiem, wcześniej zanim chory zgłosi ból. Bolesność przy próbie fałdu bywa tak. intensywna, że chorego nie trzeba pytać, gdyż swój ból przejawia mimowolnym obronnym ruchem. Podobna jest metoda wg Leube-Dick, przez tworzenie fałdu skórnego zagłębieniem palca w skórę i posuwaniu go, najczęściej prostopadle, do przebiegu dermatomów. W miejscach stref Heada HAZ palec z trudem zagłębia się, skóra nie przesuwa się tworząc jakby pancerz (nie tworzy się fałd), a powierzchnia skóry upodabnia się do tarki. Równocześnie chory odczuwa ból. Glaser całkowicie polega na swoim dotyku i próbuje jedynie lekkimi dotknięciami opuszek palców zbadać przesuwalność najbardziej powierzchownych warstw skóry, która w miejscach stref przeczulicy HAZ ulega zmniejszeniu. W ten sposób można pominąć bolesną (subiektywną) reakcję chorego. Istnieje jeszcze wiele innych klinicznych metod* wykrywania HAZ. Można obserwować dermografizm, potliwość skóry, szybkość resorpcji bąbla po wstrzyknięciu fizjologicznego roztworu soli, powstanie „gęsiej skórki" (piloerekcja), badanie temperatury, także elektrycznej oporności skóry itp. Rozpoznawanie HAZ stanowi obok badań czynnościowych kręgosłupa cenną podstawę w diagnostyce zaburzeń segmentowych. 126

4.4.2. Odruchowe zmiany mięśniowe i bólowe punkty „maksymalne" Zmiany odruchowe w mięśniach i w głębszych warstwach podskórnych należą również do badania klinicznego. Mają, podobnie jak HAZ, znaczenie dla diagnostyki odcinkowej, a także dla ukierunkowanej terapii. Również tutaj obowiązuje zbadanie równocześnie z odpowiednimi segmentami kręgosłupa, przy czym omawia się ich znaczenie oddzielnie w tym miejscu wyłącznie dla przejrzystości tekstu. Zwracano uwagę na ściśle odruchowe związki między stawami i określonymi grupami mięśniowymi, które przy zaburzeniach stawowych reagują skurczem lub zahamowaniem, a w miejscach ich przyczepów w ścięgnach i na okostnej ujawniają się bolesne punkty (odruchowe miotendinozy wg Bruggera). Punkty te posiadają nie tylko znaczenie diagnostyczne, ale też mają znaczenie z punktu widzenia terapii, gdyż będąc pochodzenia odruchowego, podtrzymują zaburzenia. Najbardziej charakterystyczną zmianą w układzie mięśniowym jest zlokalizowany przykurcz. Mięsień przykurczony jest zawsze intensywnie bolesny, a przed jego uciskaniem lub masażem chory wzbrania się. Zgrubienia mięśniowe są mniej bolesne i ustępują pod wpływem masażu. W głębokich podskórnych warstwach wyczuwa się często drobne bolesne grudki lub tłuszczowe poduszeczka Również w bolesnych punktach okostnowych z reguły wymacuje się obrzękłe zgrubiałe miejsca. Rozpoznanie nie zależy więc jedynie od subiektywnych odczuć badanego, lecz od wykazanych obiektywnych zmian. Jeżeli można obmacać staw bezpośrednio, to w zaburzeniach stanowi on maksymalny bólowy punkt. Zawsze równocześnie z kręgosłupem bada się mięśnie przykręgosłupowe. Przebiegają one od grzebieni kości miednicznej i towarzyszą kręgosłupowi aż po połączenie szyjno-głowowe, gdzie przyczepiają się do potylicy. Przykurcze bardziej rozległych odcinków, które z reguły obserwuje się np. przy zespole bólowym lędźwiowo-kulszowym, są klinicznie powszechnie znane. Bolesne przykurcze obejmują wszystkie, w tym powierzchowne warstwy m. erector trunci, również jego długie wieloodcinkowe mięśnie. Oczywiście interesujące są także, a nawet jeszcze bardziej, jednoodcinkowe mięśnie głębokiej warstwy m. erector trunci, mm, spinales, mm. interspinales cervicis i też mm. intertransversarii. Jeżeli uda się uzyskać w pozycji leżącej rozluźnienie chorego, to wyczuje się przykurcz wymienionych mięśni właśnie w miejscu zaburzonego segmentu ruchowego. W tych miejscach bywa intensywny ból, tzw. „punkt maksymalny". Taki punkt bolesny stanowi miejsce in-

tensywnej odruchowej bolesności przy palpacji. Najczęściej spotyka się go w mięśniach, w punktach przyczepu ścięgien, w ścięgnach, w torebkach stawowych, w tkance łącznej itd. Bolesny punkt jest pochodzenia odruchowego, przy tym jednak dalej sam podtrzymuje zaburzenia odruchowe. Technika głębokiej palpacji nie polega na intensywności badania, a raczej na odgarnianiu warstw powierzchownych, podskórnych i mięśniowych koniuszkiem palca. Szczególnie dobrze bada się to w odcinku szyjnym po ułożeniu chorego na plecach, kiedy głowa chorego jest oparta o kolano lekarza i palpacyjnie bada się mięśnie szyi. Mimo że zostały one już częściowo wymienione, ponownie systematycznie podaje się najważniejsze punkty maksymalnej bolesności w poszczególnych zaburzeniach. Mięśnie przywodziciela uda oraz ich przyczepy są bolesne przy zaburzeniach stawu biodrowego i zablokowaniach stawu krzyżowo-biodrowych. M. psoas wyczuwa się palpacyjnie przykręgosłupowe badając poprzez ścianę brzucha, przy czym bolesność nasila się, jeżeli chory zgina kończynę w stawie biodrowym. Mięsień ten ulega bolesnemu przykurczowi głównie przy zablokowaniach w okolicy przejścia piersiowo-lędźwiowego odcinka kręgosłupa. Wtedy można niekiedy stwierdzić nawet jednostronne skrócenie m. psoas, które po manipulacji zaniknie. Bolesny przykurcz m. psoas występuje również przy zaburzeniach stawu biodrowego. Ujawnia się wówczas bolesność jego przyczepu na trochanter minor. M. iliacus wykazuje bolesny przykurcz w skręceniu miednicy i zablokowaniu w segmencie lędźwiowo-krzyżowym. Mięsień gruszkowaty jest przykurczony w zablokowaniach segmentu L4-5, zaś prostowniki tułowia przy różnorodnych, zwłaszcza ostrych zaburzeniach w obrębie kręgosłupa, jak to już zostało wspomniane. Mięśnie międzyłopatkowe i ich przyczepy bywają szczególnie bolesne w zaburzeniach stawów poprzecznożebrowych. M. pectoralis bywa bolesny szczególnie w zespołach kręgosłupowo-sercowych i zablokowaniach górnych żeber. Górna część m. trapezius i m. levator scapulae bywają bolesne we wszystkich postaciach zespołu szyjnego, przy czym nie są specyficzne dla określonego stawu lub segmentu. Bolesny m. deltoideus ze swoistym punktem bolesnym na jego przyczepie stanowi obraz charakterystyczny dla zaburzeń w stawie barkowym. Równocześnie bolesne jest ścięgno długiej głowy mięśnia dwugłowego. M. sternocleidomastoideus bywa bolesny w swojej dolnej części w zaburzeniach stawu mostkowo-obojczykowego, a processus mastoideus przy zaburzeniach stawów głowowo-szyjnych. Bolesne punkty na okostnej są spowodowane mechanicznym napięciem, są zatem dowodem za-

burzenia funkcji. Z tego względu mają swoją rozpoznawczą wartość, a nawet są po zbadaniu czynności kręgosłupa najważniejszym wskaźnikiem lokalizacji, wskazując również na kierunek czynnościowego zaburzenia. Jeśli na przykład stwierdzi się bolesność wyrostka kolczystego po jednej stronie, świadczy to nie tylko o lokalizacji zaburzenia, ale również wskazuje kierunek prawdopodobnego zablokowania. Po stronie przeciwnej zablokowania bowiem występuje podwyższenie napięcia, gdyż wyrostek kolczysty znajduje się poza osią rotacji. Jeśli stwierdza się bolesność wyrostka kolczystego po stronie prawej, można przypuszczać zaburzenie rotacji w lewo. Bolesność palpacyjna prawego wyrostka poprzecznego atlasu od przodu świadczy o zaburzeniu rotacji w lewo. Dla wielu przeprowadzających leczenie manipulacyjne umożliwia to w znacznym stopniu diagnostykę przez obmacywanie, które jest technicznie łatwiejsze niż rozpoznanie na podstawie manualnego badania czynnościowego. Wykorzystują badanie przez obmacywanie metody wprowadzone przez szkoły chiropraktyków. Należy jednak podkreślić, że każde rozpoznanie oparte tylko na objawach bólowych jest obciążone błędem subiektywności. Bowiem ani skargi chorego nie są zupełnie stałe, ani stosowany ucisk, którym badający wymacuje okostną. Przy tym palpacja nie jest metodą przyjemną dla chorego, podczas gdy rozpoznanie oparte na badaniu czynnościowym stanowi metodę niebolesne i obiektywną. Stąd też rozpoznanie punktów bolesnych powinno służyć głównie jako sposób kontrolny wcześniej postawionej diagnozy czynnościowej. Palpacja struktur bolesnych, chociaż określa ich lokalizację, nie określa jednak zaburzeń czynnościowych segmentu ruchowego. Na przykład bolesność na wyrostku poprzecznym kręgu szczytowego może wskazać na kierunek zaburzeń czynnościowych segmentu ruchowego. Na przynie istnieje między tyłogłowiem a kręgiem szczytowym, czy też między kręgiem szczytowym i kręgiem obrotowym. Poza tym rozpoznanie oparte na palpacji nie może odróżnić zablokowania od nadmiernej ruchomości, oba bowiem zaburzenia mogą powodować napięcie i bolesność. Ponadto swoisty punkt bolesny może powstać w następstwie promieniowania bólu z narządu wewnętrznego. Najważniejszymi punktami okostnowymi na stopie są głowy kości śródstopia, zwłaszcza przy bolesnej poprzecznie płaskiej stopie, a pod piętą przy tzw. ostrodze. Przyczyną tutaj bywa podwyższone napięcie w aponeurosis plantaris i w krótkich zginaczach palców przy zablokowaniu stawu skokowego dolnego. Ważnym punktem swoistym jest pes anserinus na kości piszczelowej przy zaburzeniach stawu biodrowego. Ściśle nad tym punktem wyczuwa się 127

lig. collaterale mediale, wykazujące bolesność przy zaburzeniach stawu kolanowego, zwłaszcza po uszkodzeniu przyśrodkowej łąkotki. Za zaburzeniem stawu biodrowego przemawia także bolesność trochanter minor, major i na grzebieniu kości biodrowej, który jest tkliwy przy „tendomiozie" m. gluteus medius. Mniej specyficzny jest punkt na kolcu biodrowym tylnym górnym. Grzebień kości biodrowej może również wykazywać bolesność w przypadkach zbliżenia dolnego brzegu łuku żebrowego z miednicą, na przykład w spondylolistezach, hiperlordozach oraz skoliozach ku jednej ze stron. Kość guziczną wykazuje bolesność w wyniku napięcia głębokich mięśni miednicy, zwłaszcza m. levator ani, który ma tutaj swój przyczep (przyczyna urazowa nie jest regułą). Ważniejsze punkty bolesne na okostnej kręgosłupa podano już wcześniej. Stawy poprzeczno-żebrowe, szczególnie ułożone pod łopatką, należy badać przy odwiedzonej łopatce. Stanowią one bardzo pewny objaw 128

zablokowania żeber i są przyczyną „tendomioz" mięśni międzyłopatkowych. Izolowana palpacyjna bolesność wyrostka kolczystego L5, jak również S1, jest charakterystyczna przy bólach pochodzenia więzadłowego okolicy krzyżowej i zwraca uwagę na konieczność testowania więzadeł (p. str. 131). Podobne uwagi dotyczą wyrostka ościstego C2, gdzie znajduje się punkt bolesny na jego bocznej powierzchni, dostępnej do badania w ruchu zgięcia głowy do boku. Bardzo często spotyka się punkty okostnowe na żebrach, a szczególnie na przedniej części klatki piersiowej, w stawie mostkowo-żebrowym, a także w dole pachowym, przede wszystkim w schorzeniach narządów wewnętrznych, łącznie z zespołem kręgosłupowo-sercowym. Zaburzenia w jamie brzusznej łączą się często z bolesnością wyrostka mieczykowatego. Na kończynach górnych najczęściej spotyka się bolesność nadkłykci, szczególnie w przypadku czynnościowych zaburzeń w stawach promieniowo-łokcio-

wych i tzw. styloiditis radii. Mają one prawdopodobnie tę samą przyczynę, gdyż zablokowanie między kością promieniową a łokciową uniemożliwia wykonywanie ruchu odwiedzenia promieniowego ręki. Najważniejsze punkty bolesne w obrębie szyjnego odcinka kręgosłupa są na wyrostkach poprzecznych kręgu szczytowego oraz na bocznej powierzchni wyrostka kolczystego kręgu obrotowego i wyrostkach poprzecznych oraz kolczystych pozostałych kręgów, jak również na łuku tylnym kręgu szczytowego. Szczególnie często występują punkty bolesne na sklepieniu czaszki, w okolicy skroniowej (na tętnicy skroniowej). Nierzadko chorzy sami zgłaszają punkty bolesne w różnorodnych miejscach czepca skórnego głowy. Wiele stawów ułożonych jest powierzchownie, jak np. stawy palców lub też stawy mostkowo-obojczykowe, dzięki czemu są łatwo dostępne badaniu palpacyjnemu. Niemniej tak głęboko ułożo9 — Leczenie manualne

Ryc. 62. Schemat unerwienia segmentarnego skóry ciała wg Hansena i Schliacke'a (z wyjątkiem f): a — powierzchnia przednia, b — powierzchnia tylna, c — powierzchnia boczna, d, e, f — powierzchnia kończyn dolnych (przy czym schemat f wg Keegana), g — powierzchnia okolicy krocza. 129

ny staw, jak biodrowy,. jest również dostępny palpacji. Pomija się tutaj szczegółowe wyliczanie innych znanych stawów. Na kręgosłupie stawy dostępne palpacji znajdują się ściśle obok wyrostków kolczystych i ułożone są w głębi. W odcinku szyjnym kręgosłupa oczywiście są dostępne bezpośrednio obmacywaniu, szczególnie w pozycji leżącej chorego na plecach. Zupełnie powierzchownie znajdują się stawy poprzeczno-żebrowe (w górnym odcinku klatki piersiowej należy przy badaniu odwieść łopatkę). Tylko stawy głowowe są niedostępne palpacji. Mniej dostępne obmacywaniu są stawy łokciowe i stawy skokowe górne. W zespołach korzeniowych (najbardziej) bolesne są punkty Valleixa i niekiedy guz kulszowy. W zespołach korzeniowych kończyny górnej bolesny jest punkt Erba i punkt nad angulus costae 2 żebra, z którego to miejsca chorzy najczęściej podają bóle. 4.4.3. Rozpoznawanie zespołów korzeniowych Jak wspomniano, promieniowanie bólów i zmiany reflektoryczne w segmencie nie wystarczają do rozpoznania prawdziwego zespołu korzeniowego. Zespół korzeniowy bowiem można rozpoznać tylko wtedy, gdy stwierdza się ubytkowe objawy neurologiczne, czyli zaburzenia czucia w postaci niedoczulicy oraz zaburzenia sprawności ruchowej, ze zlokalizowaną hipotonią lub zanikami mięśniowymi, niedowładami, obniżeniem odruchów rozciągowych mięśni, jak również podwyższeniem pobudliwości własnej mięśni. Jeżeli wymienione objawy ubytkowe neurologiczne nie występują, nie można rozpoznać na pewno uszkodzenia korzeniowego, chociaż niekiedy na początku ostrego zespołu korzeniowego mogą one poza przeczulica być jeszcze nieobecne. Jednakże w zespołach bólowych kończyn dolnych istnieje jeszcze jeden ważny objaw, który nawet przy braku poprzednio wymienionych objawów neurologicznych pozwala na przyjęcie prawdopodobnieństwa zespołu uszkodzenia korzenia. Jest to wyraźnie dodatni objaw rozciągowy Lasegue'a. Jak już podkreślano w rozdziale badania miednicy, także przy zablokowaniu stawu krzyżowo-biodrowego może być dodatni objaw Lasegue'a. Jednak wtedy przy równoczesnym unoszeniu obu wyprostowanych kończyn dolnych (obustronny objaw Lasegue'a) objaw ten staje się ujemny albo przynajmniej jest znacznie mniej wyrażony. Natomiast w przypadkach uszkodzeń korzeniowych wynik próby Lasegue'a nie jest uzależniony od równoczesnego unoszenia przeciwstronnej wyprostowanej kończyny dolnej. Również kąt wystąpienia objawu Lasegue'a przy unoszeniu kończyny ma istotne znaczenie. Rzadko w odosobnionym zablokowa130

niu stawu krzyżowo-biodrowego obserwuje się objaw Lasegue'a poniżej kąta 45°. Jeżeli objaw ten występuje poniżej kąta 30°, przemawia to za poważnym korzeniowym uszkodzeniem, które ewentualnie może być skomplikowane równoczesnym zablokowaniem stawu krzyżowo-biodrowego. Poszczególne zespoły korzeniowe są opisane w rozdziale o zespołach klinicznych. Jak wiadomo, przebieg pól korzeniowych pozostaje nadal przedmiotem dyskusji i, jak wykazano (Henraets), należy liczyć się z indywidualnymi różnicami w tym zakresie. Porównywanie różnych schematów pól korzeniowych podanych przez Foerstera oraz Keegana wskazuje, że najbardziej wiarygodny jest schemat Hansena i Schliacka, opublikowany w ich monografii w 1962 r. Schemat ten powstał w wyniku analizy stwierdzonych uszkodzeń korzeniowych, stwierdzanych pól Heada i obrazu klinicznego chorych z wykwitami półpaśca. Bardzo istotne jest według wyżej wymienionych autorów uzupełnienie schematu tzw. rozworami („hiatus") szyjno-piersiowymi i lędźwiowo-krzyżowymi. Jak wynika ze schematów (ryc. 62), segmenty C5— —Th1 ulegają przemieszczeniu na kończynę górną, a segmenty L3—S1 na dolną, z czego wynika na tułowiu bezpośrednio przechodzenie dermatomu C4 na Th2 i dermatomu L2 (po stronie grzbietowej) bezpośrednio na dermatom S2. Z kolei na podanych schematach na tułowiu w linii łopatkowej widoczny jest „schodek" w przebiegu dermatomu. Miejsce tego załamania odpowiada przypuszczalnie granicy zaopatrywania z gałęzi grzbietowej i gałęzi brzusznej, co bywa bardzo widoczne w przypadkach istnienia wykwitów półpaśca. 4.4.4. Inne objawy odruchowe Hansen i Schliack zwracają uwagę, że przy zaburzeniach narządów wewnętrznych pojawiają się pewne zmiany odruchowe będące wyrazem suprasegmentalnych, najprawdopodobniej ośrodkowych reakcji. Do tych objawów należy głównie rozszerzenie źrenicy po stronie odpowiadającej schorzałemu narządowi. Po tej stronie obserwuje się również „mimiczny kurcz", tzn. pewne nasilenie mimiki. Ponadto w większości przypadków Hansen i Schliack stwierdzali obecność bólowego punktu Mussy'ego, znajdującego się przyśrodkowo w dołku nadobojczykowym ściśle ponad stawem mostkowo-obojczykowym, zawsze po stronie schorzałego narządu. Po tej stronie bywa wtedy często strefa przeczulicy skórnej (HAZ) w dermatomie C4, tj. w okolicy nadłopatkowej. Ta okolica jest okolicą szczególnie predysponowaną do wystąpienia HAZ, bowiem dermatom C4 odpowiada nerwowi przeponowemu. . Dalszymi objawami przeważnie zmian suprasegmentalnych są skoliozy z wklęsłością ku

stronie zajętych narządów wewnętrznych oraz osłabienie ruchów oddechowych po tej stronie. Oprócz wymienionych ściśle klinicznych metod badania zmian odruchowych istnieją również bardzo pomocne sposoby instrumentalne, które są w większości bardziej pracochłonne, mają jednak przewagę w swojej obiektywności, niezbędnej w badaniach naukowych. Temperaturę skóry można mierzyć termometrem elektrycznym, dającym natychmiastowe wyniki. Tym sposobem można stwierdzić różnice temperatury w poszczególnych segmentach, przy przesuwaniu termoelementu ż jednego dermatomu na drugi. Według Stary'ego różnice temperatury skóry przekraczające pół stopnia w symetrycznych miejscach skóry można uważać za klinicznie znamienne. Dalszymi przyrządami pomiarowymi są aparaty do badania oporności elektrycznej skóry, polyreografy lub też pletyzmografy, które rejestrują reakcje elektrycznego oporu skóry bądź zmiany objętości kończyny pod wpływem różnych bodźców bólowych, słuchowych itp. Innymi metodami są kapilaroskopia, wywoływanie wybroczyn ujemnym ciśnieniem na skórę (bańkami), wyzwalanie rumienia promieniami ultrafioletowymi i inne. W różnych rodzajach chorób istnieje bogata symptomatologia zmian odruchowych. Różne metody badań pozwalają na postawienie dokładnych rozpoznań, dzięki czemu jest możliwe podjęcie ukierunkowanej terapii. Odchylenia można obiektywnie zarejestrować, przy czym odpowiednią wartość ma również czynnościowa diagnostyka rentgenowska. W praktyce jednak większe znaczenie mają metody badań klinicznych, gdyż możliwe są do przeprowadzenia przez lekarza terenowego, dysponującego najprostszym wyposażeniem równie dobrze jak lekarz w klinice uniwersyteckiej. Wykazanie wielu objawów i przebieg kliniczny choroby umożliwiają nie tylko rozpoznanie, ale także rozważania o patogenezie, rozpoznanie „patogenetycznej aktualnej diagnozy" (Gutmann), która zawsze decyduje o możliwości ukierunkowanej terapii.

4.5. BADANIE WADLIWEJ REGULACJI NERWOWO-MIĘŚNIOWEJ Badanie kręgosłupa, mięśni, skóry, które do tej pory omawiano, umożliwia poznanie tylko zmian odruchowych w segmencie co najwyżej na poziomie suprasegmentarnym. Jak wykazano już w części ogólnej książki, należy wykryć również zaburzenia czynności ośrodkowych, a wśród nich na pierwszym miejscu zaburzenia regulacji nerwowo-mięśniowej, czyli stereotypu ruchowego. Wiado-

mo, że mięsień może być z jednej strony uszkodzony w wyniku zaburzeń odruchowych w segmencie, z drugiej zaś strony w wyniku ruchowych stereotypów kierowanych ośrodkowo. Rozpoznawanie, objawy kliniczne i terapia tych ośrodkowych regulacji i ich zaburzeń są przedstawione w rozdziale o terapii (p. rozdz. 7). 4.6. BADANIE WIĘZADEŁ (BÓLE WIĘZADŁOWE) Jeżeli bóle nie są spowodowane zaburzeniami w stawach, mięśniach i ścięgnach,, to mogą pochodzić z więzadeł. Więzadła służą głównie do wzmocnienia torebek stawowych i napinają się głównie przy ruchach biernych. Dlatego ich unerwienie (zwykle) pokrywa się z unerwieniem torebki stawowej, zatem bóle pochodzące z więzadeł utożsamiają się z bólami stawowymi. Nie można wobec tego rozpoznawać bólów więzadłowych, gdy istnieją równocześnie zaburzenia czynności stawu, a więc ból uznaje się za więzadłowy, jeżeli przy zachowanej nie zaburzonej czynności stawu powstaje podczas ruchu biernego. Poza tym charakterystyczne dla bólów więzadłowych jest występowanie głównie podczas statycznych obciążeń, w pozycji stałej, szczególnie gdy przy takim obciążeniu są wyłączone mięśnie. Na przykład w pozycji stojącej, podczas siedzenia, w maksymalnym skłonie ku przodowi, kiedy — jak wiadomo — w warunkach prawidłowych aktywność mięśniowa jest nieznaczna. Często obserwuje się bóle więzadłowe u osób nadmiernie ruchliwych, chociaż nie należy tego bólu utożsamiać z hipermobilnością. Często powstaje także ból więzadłowy po urazie, szczególnie w okolicy szyjnej. Bardzo charakterystyczny ból powstaje po długotrwałym skłonie ku przodowi — tak w zakresie głowy, jak i tułowia. W odcinku szyjnym bezpośrednio bada się bolesność towarzyszącą dłuższemu biernemu (maksymalnemu) skłonowi ku przodowi oraz bolesność wyrostka kolczystego C2 na jego bocznej krawędzi, bolesność wyrostka kolczystego C7, zaś w odcinku krzyżowym bolesność wyrostka kolczystego L5 i S1 oraz bolesność następujących więzadeł: 1) ligamentum iliolumbale 2) ligamentum iliosacrale 3) ligamentum sacrotuberale. Przed badaniem należy wykluczyć zaburzenia czynności stawów krzyżowo-biodrowych i biodrowych. 1. Ligamentum iliolumbale bada się ujmując przygiętą kończynę dolną za kolano i przywodząc ją w biodrze pod kątem 90°. Lekarz stoi po przeciwnej stronie kozetki i dokonuje wymuszonego przywodzenia, przy czym równocześnie naciska wzdłuż osi uda (ryc. 63). Powstający przy tym ból 131

Ryc. 63. Badanie bolesności więzadła biodrowo-lędźwiowego. Udo jest zgięte do 90° i lekko przywiedzione. Uciskiem na kolano w osi uda uzyskuje się stan napięcia wstępnego i dzięki dalszej wymuszonej addukcji uzyskuje napięcie więzadła, przez co wyzwala się ewentualne bóle.

Ryc. 64. Badanie więzadła biodrowo-krzyżowego. Kolano jest zginane w kierunku przeciwległego ramienia. Uciskiem w osi uda uzyskuje się napięcie wstępne i przez dalsze przywodzenie wywołuje ewentualny ból pochodzący z więzadeł krzyżowo-biodrowych.

promieniuje do okolicy pachwinowej. Jeśli jednak w ten sposób dokonana addukcja powoduje ból odczuwany jedynie w obrębie krętarza kości udowej, to chodzi wtedy często o bolesność mięśni odwodzicieli biodra, możliwą też do stwierdzenia podczas maksymalnego aktywnego odwodzenia. 2. Ligamenta sacroiliaca bada się podobnie jak ligg. iliolumbalia z tą różnicą, że zgiętą dolną kończynę zgina się znacznie bardziej, a kolano przywodzi w kierunku przeciwległego ramienia i dopiero wtedy ponownie dokonuje się dźwigowego ruchu naciągania więzadła, dążąc do jak gdyby rozwarcia stawu krzyżowo-biodrowego (ryc. 64). Podczas tego badania chory odczuwa ból promieniujący do kończyny dolnej wzdłuż tylno-zewnętrznej powierzchni uda (segmentu S1) aż do kolana. 3. Ligamentum sacrotuberale napina się przez maksymalne zgięcie kończyny dolnej, przy czym kolano kończyny kieruje się do barku tej strony chorego. Ból promieniuje wzdłuż segmentu S2 po tylnej powierzchni uda. Przyczep więzadła na guzie kulszowym jest bolesny na ucisk. Należy podkreślić, że dla rozpoznania bolesnego więzadła nie ma wyłącznego znaczenia dokonywany manewr,

lecz promieniowanie bólu wzdłuż segmentu, do którego testowane więzadło należy. Jeśli więc promieniuje ból do pachwiny, przy badaniu testem na więzadło krzyżowo-biodrowe, to jednak zaburzenie dotyczy więzadła biodrowo-lędźwiowego.

132

4.7. BADANIE ZABURZEŃ RÓWNOWAGI - A. Musioł Kręgosłup obok narządu przedsionkowego odgrywa zasadniczą rolę w utrzymaniu równowagi ciała. Zatem w wielu przypadkach badanie czynności ruchowej kręgosłupa umożliwia nie tylko właściwe rozpoznanie przyczyn zaburzeń równowagi, lecz także odpowiednio ukierunkowane leczenie. Na potrzebę badania czynności kręgosłupa wskazują podawane w wywiadzie choroby dolegliwości w postaci zawrotów głowy i niepewności przy chodzeniu. Niezbędna jest zawsze szczegółowa analiza takich możliwości opisanych w rozdziale klinicznym książki (p. str. 354). Badanie przedmiotowe wymaga najpierw oceny stanu neurologicznego i otologicznego w celu wykluczenia ewentualnych pozakrę-

Ryc. 65. a, b. Badanie sprawności równowagi testem Hautanta. Chory siedzi wygodnie na krześle, oczy ma zamknięte, zaś lekarz bada ustawienie palców wskazujących wyciągniętych przed siebie rąk chorego: a — w zwykłym ustawieniu szyjnego odcinka kręgosłupa, b — w pozycji przeprostu i rotacji szyjnego odcinka kręgosłupa w lewo. gosłupowych przyczyn zawrotów i zaburzeń chodu. Sposobem szczególnie przydatnym do wykazania kręgosłupowych przyczyn zaburzeń równowagi jest test Hautanta. Polega on na stwierdzeniu zbaczania kończyn górnych przy różnych ustawieniach szyi. Badany z zamkniętymi oczyma siedzi wygodnie oparty o poręcz krzesła. Palce wskazujące wyciągniętych przed siebie rąk chorego ustawione są na wysokości kciuków rąk stojącego przed nim lekarza, który zwraca uwagę na ewentualne pojawienie się zbaczania kończyn górnych chorego. Badanie zmian czynności równowagi zależnych od kręgosłupa szyjnego polega na tym, że chory zmienia ustawienie głowy przez skręcenie na boki, do tyłu, do tyłu i w bok, do przodu itd., przy czym

każdorazowo przedtem w trakcie ruchu lekarz przytrzymuje wskaziciele wyciągniętych rąk chorego, a dopiero po ustawieniu głowy do określonego kierunku puszcza palce chorego i obserwuje pojawienie się wymienionych objawów zbaczania kończyn. W czasie wykonywania próby chory ma zamknięte oczy. Istotne są odchylenia kończyn (lub kończyny) na boki, a nieistotne są odchylenia ku górze lub dołowi. Często zbaczanie kończyn występuje właśnie w ustawieniu szyi do kierunku zablokowanego segmentu ruchowego kręgosłupa szyjnego. Opisany prosty test Hautanta umożliwia klinicznie zobiektywizowanie znaczenia szyjnego odcinka kręgosłupa w zawrotach głowy i jest możliwy do wykonania w zwykłych ambulatoryjnych warun133

kach. Występowanie lub zmniejszanie się zbaczania kończyn pozwala na rozpoznanie patogenezy zaburzeń równowagi oraz na ocenę wyników leczenia manualnego. Test Hautanta jest zwykłą, a jednocześnie dość czułą metodą badania, nie ustępującą badaniu oczopląsu (nystagmografii). Na sprawność równowagi wpływają nie tylko same zaburzenia ruchomości (np. zablokowania) w segmentach kręgosłupa szyjnego, lecz również zaburzenia ukrwienia układu przedsionkowego wskutek niewydolności krążenia w tętnicach kręgowych przebiegających w kręgosłupie szyjnym. Rozpoznanie takiej niewydolności tętnic kręgowych polega na zbadaniu chorego w ułożeniach głowy i szyi powodujących uciskanie tętnic kręgowych, tj. w skręcie głowy i przeproście do tyłu. Badanie za pomocą takiego testu De Kleynego odbywa się w pozycji leżącej chorego, którego głowa wystaje poza koniec kozetki. Lekarz skręca głowę chorego do różnych ustawień, przede wszystkim na boki do przeprostu do tyłu i na boki. Równocześnie obserwuje oczy chorego, zwracając uwagę na pojawienie się ewentualnego oczopląsu, a także ocenia reakcje wegetatywne chorego, nudności itp. Przy skręcie głowy przy równoczesnym przeproście do tyłu następuje uciśnięcie przeciwstronnej tętnicy kręgowej, a więc przy skręcie w lewo i do tyłu zaciskana jest prawa tętnica kręgowa. Na przykład dodatni wynik (pojawienie się oczopląsu, nudności itp.) testu De Kleynego przy skręcie głowy i przeproście w stronę lewą wskazuje na możliwą niewydolność w tętnicy tej samej strony, tj. lewej, gdyż przy takim manewrze jedyna wydolna przeciwstronna prawa tętnica została uciśnięta, a więc wyłączona z krążenia. Ponieważ zdarza się, że zablokowanie segmentu ruchowego szyjnego odcinka kręgosłupa może być odpowiedzialne za objawy niewydolności tętnic kręgowych, należy po wykazaniu tych objawów odblokować dany segment ruchowy, a potem ponownie zbadać sprawność krążenia w tętnicach kręgowych. Jeżeli nadal w odpowiednim ustawieniu szyi i głowy występują dodatnie objawy testu De Kleynego, wskazują one tym razem na pewno niedrożność tętnicy kręgowej. Gdy zaś po dobrze wykonanym zabiegu uruchamiającym zablokowanie szyjnego odcinka kręgosłupa kontrolne badanie nie wykaże poprzednio stwierdzonych objawów próbami Hautanta lub De Kleynego, przemawia to za przyczyną kręgosłupową zaburzeń równowagi. Dokładne zbadanie chorego, między innymi za pomocą opisanych testów, i ustalenie dokładnych wskazań i przeciwwskazań do leczenia pozwala na uniknięcie zagrażających życiu chorego powikłań znanych po manipulacjach wykonanych niewłaściwie. Oczywiście znaczenie ma także odpowiednia 134

technika zabiegu manualnego, bowiem gdy stwierdza się niewydolność tętnic kręgowych, to unika się manipulacji skręcających kręgosłup szyjny, a szczególnie respektuje się dolegliwości chorego w czasie zabiegu. Badanie wpływu na czynność równowagi ustawienia głowy i zmiany tego ustawienia w przestrzeni przy nie zmienionej pozycji głowy w stosunku do tułowia służy do odróżnienia prawdziwych przedsionkowych zawrotów głowy od spowodowanych zaburzeniami kręgosłupowymi. Badanie polega na tym, że lekarz przytrzymuje głowę siedzącego na kozetce chorego i bada jego reakcje przedsionkowe w czasie szybkiego położenia go na kozetce i następnie po ponownym posadzeniu go. Dodatni wynik próby występuje, gdy chory doznaje silnego zawrotu i występuje krótkotrwały oczopląs. Z kolei bada się chorego w ten sam sposób na kozetce przy zmianie pozycji stron z lewej na prawą. 4.8. TESTOWANIE Ponieważ głównym celem postępowania manualnego jest terapia ukierunkowana i uzasadniona patogenetycznie, testowanie jest zasadniczym sposobem pozwalającym na uzyskanie tego celu. Testowanie umożliwia także potwierdzenie (niekiedy zaś obalenie) patogenetycznego rozpoznania, stanowiąc równocześnie sprawdzian podjętego sposobu leczenia. Jest więc pewnego rodzaju sprzężeniem zwrotnym, będącym dla krytycznie nastawionego lekarza bezwzględną koniecznością, gdy zrozumie jego wartość. Testowanie decyduje o podstawach naukowych i praktycznych skuteczności terapii odruchowej. Łatwo to uświadomić sobie, jeśli porównać testowanie wyników manualnego leczenia z obecnym stopniem rozwoju farmakoterapii, , w którym tylko wyjątkowo można oczekiwać działania zaraz po podaniu leku i wynik ten testować. Dlatego przy bardzo zmiennym klinicznym przebiegu większości chorób, krytyczna ocena leczenia farmakologicznego chorych z zespołami bólowymi bywa szczególnie utrudniona. Tym większe znaczenie zyskuje więc prawidłowo ukierunkowana manualna terapia odruchowa, w której można wynik ocenić natychmiast po zabiegu leczniczym. Testowanie jest ukoronowaniem lub zakończeniem badania klinicznego i rozważań patogenetycznych. Równocześnie jest podstawą dalszych wskazań leczniczych, początkiem leczenia i wreszcie kontrolą poprawności całego postępowania klinicznego. Co więc testuje się? W zasadzie testuje się wszystkie odchylenia od normy, wykryte w przebiegu badania, przede wszystkim zaś te, które dają się

dobrze ilościowo wymierzyć i porównywać. Obok tego nie należy pomijać danych subiektywnych chorego. Im dokładniejsze i bardziej wielostronne jest badanie chorego, tym mniej jest przypadków, w których nie ma zmian chorobowych wymagających testowania. Do testowania nadają się szczególnie wszelkie ograniczenia ruchomości kręgosłupa, spowodowane odwracalnym zablokowaniem, ustawienie miednicy przy jej skręceniu; objaw Lasegue'a; odstęp palców od podłogi przy pochyleniu do przodu; objaw Patricka i inne. Ponieważ po przeprowadzonej manipulacji zablokowanie określonego segmentu kręgosłupa z reguły ustępuje, w razie jego dalszego utrzymywania się można uznać dokonaną manipulację za niewłaściwie przeprowadzoną. Wyniki badania objawu Lasegue'a porównuje się przed i po manipulacji lub przed i po trakcji bądź po infiltracji korzeniowej czy też zastosowaniu leczniczym podskórnie bąbli roztworu fizjologicznego, po masażu segmentarnym itp., co pozwala na szybką ocenę zabiegu leczniczego. Często oceną zabiegu leczniczego na odcinku szyjnym kręgosłupa i górnym odcinku piersiowym jest ruchomość odwiedzenia w stawie ramiennym. U chorych z zawrotami głowy można obiektywnie określić stopień zbaczania kończyn (w pozycji siedzącej próbą Hautanta) i tułowia (w pozycji stojącej próbą Romberga lub próbą chodzenia w miejscu z zamkniętymi oczami). Zwykły test pociągania (trakcyjny) może zwrócić uwagę na zależność dolegliwości od zaburzeń szyjnego odcinka kręgosłupa. Również jest przydatne badanie stopnia obciążenia kończyn dolnych na dwu wagach. Ukierunkowane leczenie manualne znajduje swoje odbicie w poprawie wyników poszczególnych testów przeprowadzanych u chorego przed leczeniem i zaraz potem. Bardzo dobrze nadają się do testowania objawy odruchowe, szczególnie strefy przeczulicy skórnej HAZ i przykurcze mięśni. Dla osób zapoznających się z terapią manualną jest przyjemnym zaskoczeniem, kiedy po skutecznej manipulacji stwierdza się natychmiastowe ustąpienie tych objawów odruchowych, czyli zniknięcie strefy przeczulicy HAZ lub przykurczu mięśnia. W czasie wykonywania masażu segmentarnego nierzadko wyczuwa się pod palcami ustępowanie strefy przeczulicy skórnej HAZ, niekiedy zaś odwrotnie — HAZ w przebiegu tego masażu ulega nasileniu. Wnioski z tego nasuwają się same. Również siłę osłabionych mięśni można testować w przypadkach uszkodzeń korzeniowych. Zdarza się stosunkowo często, że siła osłabionego mięśnia, zwłaszcza w kończynie górnej, natychmiast po manipulacji lub w trakcie jej przeprowadzania poprawia się. Niekiedy po manipulacji obserwuje się

poprawę osłabionego odruchu rozciągowego. Czasem niedowład mięśnia jest jedynie odruchowym następstwem bólu. Na przykład w epikondylalgii uścisk ręki bywa osłabiony jedynie z powodu bólu. W przypadku takiej epikondylalgii pochodzenia kręgosłupowego stwierdza się poprawę siły uścisku ręki po zabiegu trakcyjnym lub po manipulacji odcinka szyjnego kręgosłupa, czy też na stawie łokciowym i w ten sposób można też rozpoznać przyczynę dolegliwości, która może być raz bardziej związana z odcinkiem szyjnym kręgosłupa, innym razem ze zmianami miejscowymi. Jeżeli badaniem klinicznym nie wykaże się zmian, które mogłyby służyć do testowania, to można posłużyć się pewnymi badaniami dodatkowymi za pomocą aparatów, jak np. elektrycznym pomiarem temperatury skóry w symetrycznych punktach powierzchni ciała. Różnice temperatury skóry w symetrycznych punktach często ulegają wyrównaniu po efektywnym leczeniu odruchowym, przy tym po manipulacji szybciej niż po innych metodach terapii odruchowej. Zamiast pomiaru temperatury skóry można posłużyć się pomiarami elektrycznego oporu skóry, badaniami polireograficznymi itp. Chociaż nie uważa się danych subiektywnych chorego za wystarczające do oceny leczenia, to jednak dla samego chorego poprawa subiektywna jest najistotniejsza. W przypadkach niektórych bólów głowy nie można ani przy badaniu kręgosłupa, ani przy badaniu zmian odruchowych stwierdzić nic konkretnego, a dopiero test trakcyjny, przy którym ustępuje ból, pozwala na zakwalifikowanie choroby pod względem diagnostycznym, jak też leczniczym. Wynika z tego również wniosek, że wielką wygodą jest, jeśli można badając chorego uzyskać od niego dane subiektywne odczuwanych dolegliwości. Podkreślano już wcześniej napadowy charakter wielu zaburzeń kręgosłupowych. W okresach przerw w odczuwaniu bólu wyniki badań mogą być zupełnie ujemne, a brak odczuwania bólu nie pozwala na ocenę testami. Odwrotnie —• w najbardziej nasilonym okresie napadu bólu migrenowego lub w okresie napadu zawrotów głowy za pomocą odpowiedniego zabiegu można usunąć lub wyraźnie zmniejszyć dolegliwość. Dlatego poucza się chorego, aby przed badaniem nie zażywał leków, a niekiedy wprost zaleca się, aby zgłosił się wtedy, gdy dolegliwości wystąpią. Mimo to są przypadki, w których musimy badać i leczyć podczas przerw w dolegliwościach (jak np. w chorobie Meniere'a); w przypadkach takich nie można więc natychmiast ocenić wpływu leczenia. Również w ciężkich zespołach korzeniowych nie można oczekiwać natychmiastowego efektu leczniczego. 135

Podsumowanie: rych. Dotąd w książce przedstawiono technikę ba1. Test służy do rozpoznania szczególnie wtedy, dania manualnego, idzie więc o to, aby w prakgdy trzeba stwierdzić charakter kręgosłupowy do- tycznym postępowaniu w możliwie krótkim czasie legliwości. Na przykład w bólach głowy, przy za- osiągnąć potrzebne wyniki badania bez przeoczenia wrotach, uszkodzeniach stawu ramiennego często istotnych zmian chorobowych. Zagadnienie sprawdokonuje się testu trakcyjnego. Jeżeli wtedy do- nego przebiegu badania jest trudne, gdyż manuchodzi do ustąpienia dolegliwości, zmniejszenia za- alna medycyna wkracza w wiele innych specjalwrotów lub do poprawy ruchomości w stawie ra- ności medycznych, w których zakresie badanie miennym, wnioskuje się, że czynnik kręgopochod- czynności układu ruchowego i jego zaburzeń refny odgrywa tu mniejszą czy większą rolę. lektorycznych samo w sobie stanowi obszerne za2. Testuje się w celu ustalenia wskazania do le- danie. Potrzeba więc nie tylko zbadać chorego maczenia manualnego. Na przykład próby w postaci nualnie, lecz także neurologicznie, ortopedycznie, trakcji lub maksymalnego biernego zgięcia odcin- reumatologicznie i także internistycznie, nawet ka lędźwiowego kręgosłupa itp. pozwalają przez otolaryngologicznie, urologicznie lub ginekologiczocenę reakcji po tej próbie na ustalenie wskazań nie. Dlatego też w zależności od rodzaju doleglilub przeciwwskazań do dalszych zabiegów. Umoż- wości należy na początku ukierunkować to badanie liwiają więc wybór spośród różnych sposobów te- na kolejne możliwe i spodziewane w danym rodzarapii manualnej takiej metody, która w przebiegu ju zaburzeń objawy chorobowe. dokonywanego testu daje największą poprawę. Okazuje się bowiem, że pewne zaburzenia czyn3. Za pomocą testów sprawdza się poprawność ności ruchowych zazębiają się w określone łańcurozumowania klinicznego. W wyniku właściwie za- chy objawów klinicznych, gdy np. stwierdza się leconej manipulacji czy też infiltracji itp. przynaj- objaw ,,A", można spodziewać się objawu „B" i damniej w znacznej mierze dochodzi do bezpośred- lej można szukać objawu „C" itd. W przypadku niej poprawy niektórych wcześniej stwierdzanych gdy wywiad przeprowadzony u chorego i obserzaburzeń. Kontrola po dokonanym zabiegu umoż- wacja jego postawy ciała nie wnoszą nic szczególliwia niekiedy określenie udziału poszczególnych nego do diagnozy, badanie rozpoczyna się od baskładowych zaburzenia odruchowego. Jeśli np. dania orientacyjnego odcinka szyjnego kręgosłupa stwierdza się po dokonanej manipulacji nie tylko i stawów głowowo-szyjnych w pozycji siedzącej poprawę ruchomości w segmencie ruchowym, ale chorego, a w jego pozycji leżącej na brzuchu — i ustąpienie HAZ ewentualnie przykurczu mięśnio- od badania fali oddychania kręgosłupa piersiowewego, wskazuje to na główny udział tego zabu- go. rzenia kręgosłupowego w chorobie oraz na prawW pozycji stojącej chorego bada się orientacyjdopodobną zasadniczą rolę manipulacji w podję- nie odcinek lędźwiowy kręgosłupa (pochylenie do tym sposobie leczenia. Na odwrót — jeśli strefy przodu, skłony do boków i przeprost do tyłu) i obprzeczulicy po zabiegu HAZ pozostają nie zmie- macuje się grzebienie kości biodrowych miednicy. nione, mimo prawidłowo wykonanego zabiegu leW pozycji leżącej chorego bada się objaw odczenia manipulacyjnego, to istnieje prawdopodo- wiedzeniowy uda Patricka oraz test przywiedzebieństwo innych dodatkowych składników patoge- niowy uda zgiętej kończyny dolnej w kierunku netycznych, które wymagają rozpoznania i ukie- przytrzymywanej miednicy i ewentualnie jeszcze runkowanego leczenia. obracania stopą wg Gaymansa. Na koniec należy przestrzec przed wyciąganiem Najczęściej jednak początek badania jest okreśmylnych wniosków. Dodatni wynik testu lub ko- lony wywiadem, a więc u chorego z bólami głowy rzystny wynik leczenia manipulacyjnego nieko- (bez zmian neurologicznych) koniecznie trzeba zbaniecznie musi wskazywać na tylko czynnościowe dać stawy głowowe także jeszcze w pozycji leżązaburzenia kręgosłupa. Znane są bowiem przejś- cej, łącznie z obmacywaniem tylnego łuku atlasu ciowe poprawy wyniku przeprowadzonej manipula- bocznego brzegu wyrostka kolczystego C2. W przycji również w przypadkach guzów wewnątrzkrę- padku chorego z wadliwym ustawieniem głowy w gosłupowych, a także w przypadkach guzów we- hiperlordozie do przodu podejrzewa się nadmierną wnątrzczaszkowych, które w późniejszym okresie kifozę piersiową, wzmożone napięcie m. pectoralis, wgłobiały się do otworu potylicznego wielkiego. m. trapezius, m. levator scapulae, jak również osłabienie mięśni od dołu przytrzymujących obręcz barkową. 4.9. KOLEJNOŚĆ BADANIA. ŁAŃCUCHOWOŚĆ Jeżeli ustawienie głowy polegające na wysunięZABURZEŃ RUCHOWYCH - A. Musioł ciu do przodu pojawia się u chorego tylko w pozycji siedzącej, a nie w stojącej, to przeważnie Zasadniczym problemem praktycznym jest kolej- jest związane z nadmiernie ruchomym lędźwiowym ność w badaniu manualnym u poszczególnych cho- odcinkiem kręgosłupa (!), który w pozycji siedzą136

cej chorego przechyla się do kifozy. Również trzeba pamiętać o możliwości zaburzeń oddychania w postaci wysokiego toru oddychania. W zablokowaniach stawów głowowych także z reguły bada się 2, 3, 4 żebra. W rwie barkowej (względnie zespołach bólów szyjno-barkowych) bada się odcinek szyjny kręgosłupa łącznie ze stawami głowowymi, przejściem szyjno-piersiowym kręgosłupa i górnymi żebrami, dalej staw ramienny, jego ruchy odwodzenia, ze zwróceniem uwagi na kąt bolesności (painful arc) i grę ślizgu stawowego w odwiedzeniu ramienia do poziomu, oraz ruchy czynne mięśni przeciw oporowi w kierunku ewentualnej bolesności mięśni. Następnie bada się nadkłykcie łokciowe i stawy nadgarstkowe. Bardzo istotne są też typowe wady postawy i zaburzenia czynności mięśni, podobnie jak w zespole bólów szyjno-głowowych. Gdy chorzy podają bóle przy noszeniu ciężarów, to w czasie noszenia charakterystyczne jest ustawienie barków do przodu. W przypadku bólów okolicy krzyżowej po badaniu orientacyjnym kręgosłupa zwraca się uwagę na ustawienie miednicy, bada się ważniejsze mięśnie wskaźnikowe (psoas, iliacus, pyriformis), wykonuje się test sprężynowania w pozycji chorego na brzuchu i na boku (poprzez udo i kolano chorego), bada się stawy krzyżowo-biodrowe i nie zapomina się o obmacaniu końca kości guzicznej. W przypadku ograniczonego pochylenia tułowia do przodu w pozycji stojącej należy także pamiętać o konieczności zbadania ruchu zgięcia odcinka lędźwiowego kręgosłupa do przodu w pozycji siedzącej chorego (przy ugiętych kolanach) oraz o objawie Lasegue'a. Jeżeli wówczas nie stwierdza się zablokowań, to należy zbadać więzadła. Wady postawy wymagają badania mięśni — w szczególności mięśni brzucha i pośladków, jak również zginaczy stawów biodrowych i prostowników tułowia. Można dalej mnożyć przykłady postępowania w poszczególnych dolegliwościach, jednak bardziej ważne wydaje się zwrócić uwagę na znaczenie zazębiania się łańcuchowych objawów chorobowych, które wynikają z codziennego doświadczenia lekarskiego. Jest to droga do szybkiego zbadania chorego i postawienia odpowiedniej diagnozy. W zablokowaniach stawów głowowych z reguły znajduje się zablokowania 2, 3, 4 żeber przede wszystkim po stronie dolegliwości. Odwrotnie — gdy np. w rwie barkowej (lub zespole sercowo-kręgosłupowym) są zablokowania pierwszych żeber, należy dokładnie zbadać stawy głowowe. W epicondylitis radialis znajduje się z reguły zablokowania w środkowej części szyjnego odcinka kręgosłupa, które z kolei mogą zależeć od zablokowań stawów głowowych. Równocześnie nie-

rzadko jest wtedy styloiditis radii, które może być niekiedy jedynym objawem zablokowań w obrębie stawu łokciowego. Z drugiej strony np. w zablokowaniach segmentu C4-5, szczególnie gdy ból promieniuje do barku, trzeba poszukiwać zaburzeń w obrębie stawu łokciowego. Do zespołu objawów należy także ograniczenie nawracania przedramienia. W zespole cieśni nadgarstka z reguły znajduje się przy badaniu opór przesuwania poszczególnych kosteczek nadgarstka względem siebie, dalej zaburzenia czynności ruchowych w obrębie górnego otworu klatki piersiowej, w szczególności pierwszego żebra i segmentów przejścia szyjno-piersiowego kręgosłupa. Bardzo często zespół cieśni nadgarstka łączy się z epicondylitis, przy czym dochodzi do przekrzyżowania się obu łańcuchów zespołów. Przy zajęciu pierwszych żeber regułą jest zablokowanie stawów głowowych, jak również zwiększone napięcie mięśni górnej części obręczy barkowej oraz dalsze zaburzenia mięśniowe z tego zakresu. W skręceniu miednicy (najczęściej u dzieci i młodzieży) istnieje z reguły zablokowanie stawów głowowych i dlatego należy zbadać także 3 i 4 żebra. Ponadto jest przykurcz m. psoas po jednej stronie, a m. iliacus po drugiej stronie. Jeżeli stwierdza się zaburzenia mięśni, to należy jeszcze zbadać przejście piersiowo-lędźwiowe, lędźwiowo-krzyżowe kręgosłupa oraz czynności mięśni obręczy biodrowej. Koksalgia zazębia się bardzo często z zespołem rzekomokorzeniowym L4. Dlatego trzeba zbadać wymieniony segment lędźwiowego odcinka kręgosłupa oraz odwrócony objaw Lasegue'a. Poza tym występuje często (szczególnie w koksartrozie) jeszcze zablokowanie stawu krzyżowo-biodrowego lub (i) bolesna kość guziczną. Równocześnie także stwierdza się ból więzadłowy, któremu towarzyszy często zaburzenie statyki. Regularnie znajduje się miotendinozy m. gluteus oraz osłabienie tego mięśnia i skrócenie mięśni zginaczy stawu biodrowego oraz przywodzicieli uda. W bolesnych kurczach mięśni kończyn dolnych należy zbadać czynność stawów stóp, stawów piszczelowo-strzałkowych górnych i dolnych, stawów krzyżowo-biodrowych, segmentu lędźwiowo-krzyżowego, a także stawy głowowe. W praktyce taki szereg łańcuchowy jest badany w bolesnej ostrodze piętowej, w której są często zablokowania dolnego stawu skokowego i stawów stępowo-śródstopnych. Należy też przypomnieć typowe wzorce zaburzeń ruchowych w chorobach narządów wewnętrznych, które opisano w części klinicznej (p. rozdz. 8). 137

4.10. PROBLEMY ROZPOZNANIA RÓŻNICOWEGO Przedstawione doświadczenia w testowaniu stanowią ostrzeżenie, że testowanie ani też żadne najlepsze rozpoznanie zmian odruchowych nie może zastąpić starannego klinicznego rozpoznania różnicowego. Rozdział poświęcony technice badania kończy więc omówienie tej problematyki. Jest to sprawa w odniesieniu do leczenia manualnego tak złożona i rozległa, że przekracza możliwości jej szczegółowego przedstawienia w ramach tej książki. Dlatego zostaje ograniczona do niektórych problemów, które najczęściej prowadzą do pomyłek diagnostycznych pociągających najgorsze następstwa. Zmiany odruchowe wraz z zaburzeniami czynności ruchowych w obrębie kręgosłupa pojawiają się w przebiegu prawie wszystkich chorób, a więc leczenie manualne tych zaburzeń może mięć większy lub mniejszy udział w usuwaniu wielkiej liczby chorób. Nawet ograniczenie do chorób najbardziej związanych czynnościowo z kręgosłupem nie pozwala na wyczerpanie problemu w ramach tego podręcznika. Należałoby bowiem opisać pełną różnicową diagnostykę bólów głowy, zawrotów, bólów naczynioruchowych, bolesnego miesiączkowania, bólów narządowych, jak również bólów kończyn. Stąd często staje się konieczne, aby rozpoznanie różnicowe choroby przeprowadzić wspólnie z lekarzem specjalistą dla określonych narządów ciała. Po ustaleniu rozpoznania podstawowego, jeżeli zamierza się podjąć leczenie manualne, nie można jeszcze poprzestać na tym, ale — jak już przedstawiono — należy przystąpić do tzw. aktualnej patogenetycznej diagnozy, w której określa się podstawowy odruchowy czynnik chorobowy danej chwili, aby znaleźć najkorzystniejszy sposób prowadzenia terapii. Sposoby takiego postępowania leczniczego są przedstawione w następnym rozdziale wskazań do leczenia. Niektóre problemy rozpoznania różnicowego zostały omówione wcześniej przy okazji przedstawienia sposobów badania. Na przykład podano wartość różnicowo diagnostyczną w strefach przeczulic skórnych HAZ i zespołach korzeniowych. Rozpoznanie różnicowe zespołów szyjno-barkowych, lędźwiowych opisano w części klinicznej książki. Dlatego w tym miejscu ograniczono się do spraw rozpoznania różnicowego chorób samego kręgosłupa, bowiem tu mają miejsce główne przeciwwskazania do podejmowania leczenia manualnego, a więc i niebezpieczeństwa pomyłek. Na ogół do najpoważniejszych chorób kręgosłupa, wymagających bezwzględnie wyłączenia od leczenia manualnego, należy zaliczyć choroby zapalne i nowotworowe kręgosłupa, niektóre zaburzenia metaboliczne (zwłaszcza osteoporoza), niektóre ano138

malie, młodzieńczą ostochondrozę, a także niektóre ciężkie urazy (świeże złamania i zwichnięcia). Jest to oczywiste, trzeba jednak nadmienić, że rozpoznanie różnicowe może być trudne dla nawet najbardziej doświadczonego lekarza. Jak więc uniknąć błędów, o czym należy pamiętać, a jeśli mimo to dojdzie do pomyłki, jak wcześnie rozpoznać i naprawić błędy, zanim będzie za późno. Jedna z przyczyn trudności wynika ze znacznie większej częstości występowania banalnych zaburzeń kręgosłupowych w porównaniu z pozostałymi chorobami. Przeto lekarz rejonowy stykający się głównie z tym, co jest częstsze, o tych rzadszych chorobach mniej pamięta, a przecież właśnie lekarz rejonowy, który podejmuje leczenie świeżych przypadków, może mieć zasadniczy wpływ na szybkie, właściwe leczenie. Ostre zablokowania czynności ruchowych kręgosłupa należy usunąć, jeśli to tylko możliwe, natychmiast, gdyż tylko tym sposobem można zapobiec wystąpieniu przewlekłych zaburzeń ruchowych kręgosłupa. Jeżeli nie ma możliwości szybkiego przeprowadzenia badań rentgenowskich, lekarz staje przed dylematem zaniechania skutecznej pierwszej pomocy z powodu ostrożności, która może się równać asekuranctwu. Przy tej okazji należy podkreślić, że wybierając odpowiedni sposób leczenia manualnego, szczególnie nowe sposoby mobilizacji poizometrycznej mięśni, w znacznym stopniu zmniejsza się ryzyko pogorszenia stanu chorego. Nawet wykonanie wszystkich potrzebnych badań dodatkowych nie zabezpiecza przed błędem diagnostycznym. Zasadą jest przede wszystkim przeprowadzanie badania rentgenowskiego kręgosłupa. Należy sobie jednak uświadomić, że większość guzów wewnątrzkręgosłupowych, zwłaszcza łagodnych, nie ujawnia się na zwykłych zdjęciach rentgenowskich. Pierwszymi objawami choroby są wtedy oprócz bólu objawy neurologiczne ucisku rdzenia. Wiadomo przy tym, że łagodne, wolno rosnące guzy wywołują te objawy po uzyskaniu znacznych rozmiarów. Umiejscowiony stały ból w plecach, niekiedy promieniujący, stanowi przez długi okres, a nawet lata, jedyny objaw choroby (na przykład nerwiaka). Nie można więc dziwić się, że tacy chorzy przez pewien czas mogą być leczeni manualnie, tym bardziej, że leczenie to może niekiedy powodować przemijającą poprawę. Bowiem wewnątrzkręgosłupowy guz, w okresie zanim ujawnią się ubytki neurologiczne, powoduje zablokowanie czynnościowe w określonym odcinku kręgosłupa, a więc manipulacje mogą przez poprawę czynności ruchowych kręgosłupa dawać choremu ulgę. Jirout zauważył (1956) u osób młodych, że w przypadkach wewnątrzkanałowych ekspansywnych procesów chorobowych kręgosłupa docho-

dzi w miejscu guza do wyrównania fizjologicznych krzywizn. Zatem unieruchomienie określonego odcinka kręgosłupa, które nie poddaje się zupełnie manipulacji lub też (częściej) po manipulacji wcześnie bez wyraźnej przyczyny nawraca, stanowi ważną wskazówkę konieczności dalszych badań diagnostycznych (kontrastowych kanału) kręgosłupa. Ilustruje to następujący przypadek:

nemu, doprowadziło do słusznego podejrzenia guza, które zostało następnie potwierdzone pneumomielografią. Następny przypadek dotyczy sprawy diagnostyki nie tylko innych segmentów kręgosłupa, ale i przypadków usztywnienia górnego odcinka szyjnego z wymuszonym ustawieniem głowy z powodu guza wewnątrzczaszkowego z zagrażającym wgłobieniem do otworu potylicznego, gdyż mechanizm powstawania objawów jest tutaj w zasadzie podobny jak w guzach rdzeniowych.

Chory A.F. urodzony w 1915 r., z zawodu stolarz. Z wywiadu wynikało, że w roku 1959 przebył operację podskórnego guzka zlokalizowanego na lewym kłębiChora F.M., urodzona w 1914 r., robotnica, od wrześku, który wyzwalał bóle neuralgiczne. W tym też roku był operowany jeszcze z powodu przykurczu Dupuytre- nia 1961 r. skarżyła się na bóle głowy, rozchodzące się na 4 palca lewej ręki. Wiosną 1959 r. pojawiły się bóle z okolicy potylicznej. Razem z bólami głowy występokarku z towarzyszącym napięciem mięśni. Bóle stop- wały powtarzające się wymioty. 30.11.1961 r. była baniowo ulegały nasileniu, przeto na początku 1961 r. dana w przychodni Kliniki Neurologicznej Wydziału hospitalizowano go w Klinice Neurologicznej w Hra- Higieniczno-Lekarskiego Uniwersytetu Karola w Pradec Kralowe, gdzie wykonano pneumomielografię z wy- dze, gdzie rozpoznano bóle pochodzenia szyjno-głowonikiem negatywnym. Wobec braku poprawy w maju wego. Dlatego zastosowano leczenie manipulacyjne, po 1961 r. przekazano go do przychodni leczenia zaburzeń którym nastąpiła poprawa, trwająca około miesiąca. kręgosłupowych Kliniki Neurologicznej Wydziału Hi- Przy następnej kontroli, 21.12.1961 r., stwierdzono wygieniczno-Lekarskiego Uniwersytetu Karola w Pradze. raźną bolesność umiejscowioną w karku, a obmacywaDo jesieni 1961 r. dokonano 4 zabiegów manipulacyj- niem znaleziono bolesność prawego wyrostka poprzecznych, które przynosiły zawsze tylko przemijającą po- nego C2. Po zastosowaniu leczenia manipulacyjnego w prawę. Z tego powodu bez stwierdzenia wyraźniejszych segmencie Ca tym razem ból nie ustąpił. Dlatego wyzaburzeń neurologicznych ustalono wskazania do po- konano infiltrację, która także nie przyniosła popranownej mielografii powietrznej. W momencie przyję- wy. Chora zgłosiła się na kontrolę 19.02.1962 r. Wtedy cia do Kliniki 13.10.1961 r. stwierdzono przymusowe stwierdzono wyraźne przymusowe ustawienie głowy w ustawienie głowy w lekkim zgięciu ku przodowi i ro- skłonie ku przodowi i ku lewej stronie. Przy pokonytację w prawo, ruchy głowy były ograniczone z po- waniu tego oporu chora zgłaszała złe samopoczucie, wodu bólu we wszystkich kierunkach, zwłaszcza była przy czym nie stwierdzono typowego zablokowania, jak ograniczona rotacja w lewo, punkt Erba był bolesny oczekiwano, a raczej czynny opór. Na tej podstawie po stronie prawej, wyrostki kolczyste C2 — C4 były wywnioskowano, że chodzi o przymusowe ustawienie w bolesne na ucisk, na szyi stwierdzono rozległą strefę nadciśnieniu śródczaszkowym. Na zdjęciu rentgenowprzeczulicy skórnej HAZ, ponadto występowało sta- skim istotnie znaleziono zmiany siodełka tureckiego. tyczne (czynnościowe) drżenie palców ręki prawej. Po Chora została przyjęta do kliniki 21.02.1962 r. W chwili wprowadzeniu 30 ml powietrza dolędźwiowo w pozycji przyjęcia była bez dolegliwości, bez obiektywnych odsiedzącej w skłonie ku przodowi okazało się, że rdzeń chyleń neurologicznych, a dno oczu było prawidłowe. na wysokości kręgu C2 znacznie uwypuklał się w kie- W zapisie EEG nie stwierdzono zmian nieprawidłorunku grzbietowym. Powietrze przeniknęło również na wych. Wynik PEG wskazywał na wyraźny potyliczny przednią powierzchnię rdzenia, gdzie lejkowato roz- stożek, przy czym w przebiegu tego badania ponownie szerzało się na wysokości tarcz międzykręgowych pojawiło się przymusowe ustawienie głowy. Niewielka C2 — C3 i ulegało przerwaniu na wysokości dolnego ilość powietrza przeniknęła do III komory, pozwalabrzegu łuku C2, a ponownie pojawiało się ściśle pod jąc na wykazanie jej przemieszczenia ku stronie lewej. łukiem C1. W płynie mózgowo-rdzeniowym stwierdzo- Wykonana arteriografia tętnicy szyjnej wewnętrznej no rozszczepienie białkowo-komórkowe. Dopiero po prawej ujawniła unaczyniony guz przypuszczalnie 0PMG ujawniły się objawy korzeniowe, i to zaskaku- poniak w okolicy ciemieniowej przystrzałkowo po stronie prawej. Dopiero po PEG pojawiła się tarcza zająco — w segmencie C8. stoinowa na dnie oczu, a w EEG ogniskowe zmiany Badanie pozwoliło na podejrzenie obecności nerwia- w okolicy skroniowo-potylicznej prawej. ka ułożonego na przedniej części powierzchni rdzenia, częściowo wewnątrz "opony twardej na wysokości C2. Chora była operowana 21.05.1962 r. w Klinice Chory był operowany 31.10.1961 roku w Klinice Neurochirurgicznej (kier. prof. Kunc) gdzie usunięto mu ner- Neurochirurgicznej (kier. prof. Kunc), gdzie usuwiak prawego korzenia Ca, wyrastającego wewnątrz- nięto oponiak sierpu z okolicy ciemieniowo-potyoponowo na brzuszną powierzchnię rdzenia. Chory za- licznej. Chora w 9 dniu po operacji nagle zmarła raz po operacji pozbył się swych uporczywych przed- w wyniku zatoru tętnicy płucnej pochodzącej z zatem dolegliwości bólowych, chociaż łagodniejsze bóle krzepu lewej żyły udowej. utrzymywały się nadal. W tym przypadku wgłabianie potyliczne przejawiało się przez długi czas bólem w karku z przyW tym przypadku nawracające zablokowanie musowym ustawieniem głowy, imitującym zablokręgosłupa, nie podlegające leczeniu manipulacyj- kowanie kręgosłupa szyjnego. 139

Z historii obu tych przypadków, w których chodziło o guzy, wynika, że w określonym etapie choroby omyłka diagnostyczna nie jest do uniknięcia. Jednak przebieg choroby i brak poprawy w leczeniu (które nie jest w tym wypadku szkodliwe!) prowadzi do właściwej diagnozy, pod warunkiem, że przestrzega się nawyku regularnego badania kontrolnego, szczególnie wtedy, gdy wyniki leczenie są niezadowalające. Zawsze wówczas trzeba ponownie zrewidować postępowanie w takim przypadku i kontrolować poprzednie objawy. Na szczęście guzy innego rodzaju, przy których manipulacja mogłaby być niebezpieczna (na przykład niszczące kości kręgosłupa lub większe naczyniaki), dają dostrzegalne zmiany rentgenowskie, które zwykle wcześniej ostrzegają. Trudniejsze jest rozpoznanie różnicowe w chorobach zapalnych. Chodzi głównie o przypadki spondylitis, wśród których najczęstsze jest spondylitis pochodzenia gruźliczego, a także spondylitis ankylopoetica, czyli choroba Bechterewa. W pełni rozwinięte postacie tych schorzeń dają się łatwo rozpoznać, wystarczy tylko o nich pamiętać i wykonywać badania OB i patognomoniczne badanie rentgenowskie. Początkowe okresy tych chorób bywają jednak niecharakterystyczne. Powszechnie wiadomo, że spondylitis tbc może nie ujawnić się na zdjęciach rentgenowskich. W początkowych okresach, szczególnie u osób młodszych, niekiedy trudno odróżnić w obrazie rentgenowskim zmiany o charakterze młodzieńczej osteochondrozy i spondylitis. W chorobie Bechterewa w okresie początkowym obraz kliniczny może przypominać banalną lumbalgię lub bóle krzyżowo-biodrowe. Ból wtedy może promieniować odcinkowo, stąd też zdarza się rozpoznawanie zespołów korzeniowych, a nawet w rezultacie operowanie chorych z powodu domniemanej wypukliny jądra krążka międzykręgowego. Należy dlatego dokładnie badać czynności kręgosłupa i miednicy, które stanowią podstawę do podjęcia leczenia manualnego, mogącego wcześnie zwrócić uwagę na znaczny stopień unieruchomienia, co wskaże podejrzenie spondylitis ankylopoetica. W tym wypadku oczywiście przeprowadza się też badanie OB, rentgenowskie oraz niekiedy badanie okulistyczne (iridocyclitis) potwierdzające rozpoznanie. W świeżych przypadkach choroby Bechterewa pomocny diagnostycznie jest ból wskazujący na sacroilitis, ujawniający się po nacisku obu przednich kolców biodrowych u chorego w pozycji leżącej na plecach (odwodzenie lub przybliżanie jednego kolca do drugiego). Bardzo charakterystyczne jest znaczne nasilenie i uporczywość zablokowań stawów krzyżowo-biodrowych. U młodych chorych należy także pamiętać obok 140

spondylitis specifica o młodzieńczej postaci osteochondrozy, szczególnie o chorobie Scheuermanna. Lekki stopień młodzieńczej osteochondrozy, w którym spotyka się jedynie nierówność blaszek granicznych i ewentualnie guzki Schmorla, jest tak częsty, że nie ma prawdopodobnie wielkiego praktycznego znaczenia. Przeciwnie — wyraźna młodzieńcza kifoza, w której powstają klinowate zniekształcenia niektórych kręgów piersiowych, stanowi przeciwwskazanie do podjęcia leczenia manipulacyjnego w miejscu tych zmian. Taki kręgosłup trzeba odciążyć, a z pewnością nie obciążać. Kliniczne rozpoznanie polega na braku sprężynowania w segmentach, nieproporcjonalnemu do młodego wieku chorych. Obraz rentgenowski uzupełnia i potwierdza rozpoznanie. U starszych osób należy myśleć o możliwości przerzutów nowotworowych oraz bardziej zaawansowanych postaciach zrzeszotnień kostnych (osteoporozy). Na zdjęciu rentgenowskim widać w przypadku osteoporozy zwiększoną wklęsłość blaszek granicznych i rozszerzenia krążków międzykręgowych, nierzadko i licznie załamania kompresyjne, przy czym nie pojawia się klinowata deformacja kręgu, lecz przypominająca kształtem kręgi rybie. Również nigdy nie występuje destrukcja łuków, a więc nasady są zachowane. W urazach kręgosłupa, w których leczenie manipulacyjne może być stosowane jako pierwsza pomoc, trzeba wykluczyć najpierw złamania lub zwichnięcie, które są bezwzględnym przeciwwskazaniem do leczenia manualnego. W tym wypadku nie można się obejść bez zdjęcia rentgenowskiego, chociaż niekiedy rutynowe zdjęcia nie wystarczają. W przypadkach zaburzeń kręgopochodnych niemałe znaczenie odgrywają nieprawidłowości budowy kręgosłupa. Niektóre z nich stanowią bezpośrednie przeciwwskazanie do leczenia manipulacyjnego, na przykład wykrycie os odontoides zęba kręgu obrotowego, czyli jego niezrośnięcia z trzonem C2. Inne anomalie przedstawiają większe, to znów mniejsze upośledzenie sprawności czynnościowej kręgosłupa. Od mało istotnego spina bifida aż po spondylolistezę i impressio basilaris z towarzyszącymi nieprawidłowościami i malformacjami, anomalie kręgosłupa stanowią szeroki zakres zmian, o których trzeba wiedzieć i należy liczyć się w celu dobrego zrozumienia objawów chorobowych poszczególnych przypadków. Znaczenie różnych typów anomalii przejścia lędźwiowo-krzyżowego, impressio basilaris, asymetrycznych kłykci potylicznych itp. omówiono w rozdz. 3. Spondylolistezy znaczniejszego stopnia można zauważyć w obrazie klinicznym, ponieważ między wyrostkiem kolczystym przesuniętego kręgu a wyrostkiem kolczystym wyżej ułożonego kręgu powstaje objaw „schodka" i wtedy też jest nieprawidłowy szczyt

lordozy lędźwiowej. Głównym badaniem diagnostycznym w tych przypadkach jest badanie rentgenowskie, bez którego nie można rozpoznać większości anomalii. Rozpoznanie różnicowe wypukliny jądra krążka międzykręgowego jest omówione oddzielnie w części klinicznej (p. rozdz. 8). Należy wspomnieć, że wypadnięty krążek zachowuje się jak zewnątrztwardówkowy guz. Neurologom należy się przypomnienie o krwawieniu podpajęczynówkowym. Ostre szyjne zablokowanie u wegetatywnie labilnego chorego może dać obraz kliniczny bardzo podobny do krwawienia podpajęczynówkowego, ale i odwrotnie. W obu przypadkach chodzi o nagłą bolesność promieniującą do głowy z potylicy, ze złym samopoczuciem. Wyraźne zablokowanie szyjne czasami trudno odróżnić od oponowej sztywności karku, szczególnie kiedy sobie uświadomić, że zespół podrażnienia opon może być w krwawieniach podpajęczynówkowych na początku słabo wyrażony. Najważniejszym objawem rozpoznania różnicowego bywa tu zaburzenie świadomości, bardzo charakterystyczne dla krwotoku podpajęczynówkowego. Jednak i przy ostrym zablokowaniu kręgosłupa szyjnego istnieje nasilona reakcja wegetatywna chorego i psychiczna, którą można mylić z zaburzeniem świadomości. Istnieją więc przypadki, w których konieczne jest nakłucie lędźwiowe, aby na podstawie badania płynu mózgowo-rdzeniowego wyłączyć krwotok podpajęczynówkowy. W tym miejscu jeszcze należy zwrócić uwagę na problem tzw. maskowanej depresji (bez przedstawienia szerzej rozpoznania różnicowego bólów psychogennych). Jest to ważne praktycznie zagadnienie, bowiem często tego rodzaju depresja ukrywa się za zespołami bólowymi, w których, jak już wspomniano, są ścisłe związki kręgosłupa z psychiką. W niepowodzeniach leczenia manualnego niezrozumiałych z punktu widzenia medycyny ma-

nualnej należy myśleć o możliwości maskowanej depresji, nie tak rzadkiej chorobie. Objawem wskazującym na taką możliwość jest bezsenność, dalej stany depresyjne w wywiadzie i ewentualnie wywiad rodzinny. Rozstrzyga o rozpoznaniu i leczeniu próba leczenia za pomocą leków antydepresyjnych (nie sedatywnych). Taka próba terapii jest warta późniejszego dobrego efektu leczniczego. Problematyka rozpoznania różnicowego obejmuje: 1. Rozpoznanie w danej chorobie czynnika kręgosłupowego i jego roli. Zagadnienie rostrzyga się we współpracy z odpowiednim specjalistą, zajmującym się zaburzeniami dotkniętego narządu. 2. Właściwe rozpoznanie zaburzeń kręgosłupa. Na pierwszym miejscu stawia się badanie kliniczne, a na drugim badanie rentgenowskie kręgosłupa. Zawsze interesujące jest badanie OB. Takie postępowanie powinno ustrzec przed szkodliwym dla chorego postępowaniem. Mimo to zawsze należy uświadomić sobie możliwość błędów rozpoznawczych. Błędy te można poznać jedynie na podstawie przebiegu choroby. Zaburzenia kręgopochodne cechuje przewlekły przerywany przebieg. Jeżeli ma się poczucie odpowiedzialności i krytycyzm, należy chorych obserwować zawsze przez wiele miesięcy (z wyjątkiem ostrych zaburzeń), aby ocenić wyniki terapii. Każdy ukierunkowany zabieg manualny wymaga każdorazowo kontrolnego badania. Jest to jedyna gwarancja naprawienia ewentualnych omyłek. Przy dostatecznie długiej obserwacji i kontroli klinicznej przy każdej wizycie chorego nie ujdzie uwagi nietypowość przebiegu, szczególnie niepowodzenie leczenia, które staje się z kolei ostrzeżeniem, aby wszystko rozważyć i skontrolować ponownie. Tutaj obowiązuje zasada, że pomylić się może każdy, chodzi jednak o to, aby pomyłkę w odpowiednim czasie rozpoznać i naprawić.

5. WSKAZANIA DO LECZENIA ZABURZEŃ UKŁADU RUCHOWEGO

Ustalenie wskazań do postępowania leczniczego jest zakończeniem, a więc ukoronowaniem analizy diagnostycznej i patogenetycznej chorego. Jest odzwierciedleniem lekarskiego myślenia w danym przypadku. Wskazania do leczenia manualnego nie wynikają mechanicznie z rozpoznania, lecz z analizy patogenetycznego łańcucha zaburzeń i z określenia czynników, które w danym momencie są wiodące, a równocześnie dostępne do leczenia. Z tego względu każdy rodzaj terapii manualnej ściśle łączy się z wynikami wcześniejszych i aktualnych badań oraz analizą całego przebiegu choroby i aktualnego stanu chorego. Chodzi o to, aby nie dopuścić do bezmyślnej rutyny w terapii przez zalecenie na przykład serii zastrzyków, serii jontoforez bez oceny ich efektów, ale mieć na uwadze stałą krytyczną kontrolę podjętego sposobu postępowania i stosować korektę w planie leczenia w zależności od przebiegu klinicznego. 5.1. WSKAZANIA DO LECZENIA MANUALNEGO 5.1.1. Przeciwwskazania W celu przejrzystego przedstawienia problematyki konieczne jest na wstępie omówienie przeciwwskazań, od najprostszych do bardziej złożonych, od oczywistych oraz tych, które w pierwszym rzędzie dotyczą rozpoznania różnicowego. Oczywistymi błędami rozpoznawczymi są zabiegi manipulacyjne w guzach nowotworowych, w gruźlicy kręgosłupa, w świeżych złamaniach lub zwichnięciach, lub też w zaburzeniach rozwojowych, w postaci na przykład os odontoides. Dlatego należało ponownie przypomnieć bezwzględne przeciwwskazania, omówione w poprzednich rozdziałach książki. Bowiem błędy diagnostyczne wykorzystywali oponenci leczenia manipulacyjnego do dyskredytowania manualnej medycyny. Najważniejszym przeciwwskazaniem technicznym do leczenia manipulacyjnego jest, gdy już w czasie badania manualnego, czyli przed zabiegiem, nie można osiągnąć odpowiedniego stopnia napięcia wstępnego w danym stawie oraz gdy zaryglowania innych segmentów ruchowych nie można wykonać bez użycia siły i bez bólu. Pojęcie napięcia wstępnego i pojęcie zaryglowania są wyjaśnio142

ne na str. 156. W tym miejscu należy jedynie wspomnieć, że osiągnięcie odpowiedniego napięcia wstępnego przed zabiegiem oraz uzyskanie również zaryglowania w sąsiednich segmentach kręgosłupa — są niezbędną podstawą przed manipulacją. Bowiem warunkują możliwość wykonania właściwego pchnięcia manipulacyjnego. Z tego wynika również następne bezwzględne przeciwwskazanie. Zawsze należy pamiętać o unikaniu wykonania manipulacji przeciw odruchowej bolesności. Należy szanować ból odczuwany przez chorego przed manipulacją, a więc zabiegu dokonać w kierunku nieodczuwania bólu przez chorego. Uzyskanie napięcia wstępnego i zaryglowania sąsiednich segmentów nie jest bowiem możliwe w kierunku bolesnym bez użycia siły. Przestrzeganie wymienionych zasad technicznych pozwala nie tylko na uniknięcie gwałtownych bolesnych rękoczynów, lecz także pozwala uzyskać oszczędną technikę leczenia oraz także wnosi ważne dane diagnostyczne w określeniu przeciwwskazań. Właśnie w tych stanach, w których manipulacyjne leczenie jest bezwzględnie przeciwwskazane, przeważnie nie jest możliwe osiągnięcie napięcia wstępnego bez użycia siły i bez bólu w żadnym kierunku oraz zaryglowania segmentów kręgosłupa. Taka sytuacja stanowi więc dla doświadczonego lekarza ostrzegawczy sygnał, aby ponownie przeanalizował objawy chorobowe i wykonał badania dodatkowe, jak na przykład badanie rentgenowskie, OB itp. Przestrzeganie przez laików (chiropraktyków) zasad technicznych wyjaśnia, dlaczego popełniają oni wobec chorych mniej szkód, niż by to wynikało z nieznajomości metod diagnostycznych. Ponieważ coraz częściej obecnie używa się nowych sposobów mobilizacji, dlatego mniejszy jest problem wymienianych przeciwwskazań. Oczywiście nawet nowe sposoby mobilizacji powinny być stosowane prawidłowo. Oprócz wymienionych bezwzględnych istnieją jeszcze względne przeciwwskazania. Na pierwszym miejscu jest nadmierna ruchomość (hipermobilność), w której są przeciwwskazania do manipulacji segmentu nadmiernie ruchomego. Natomiast hipermobilność konstytucjonalna nie wyłącza możliwości leczenia manualnego, jeżeli zdarzy się zablokowanie jakiegoś segmentu stawowego, który oddziały-

wa na sąsiednie stawy i powoduje jeszcze ich większą hipermobilność. W tych przypadkach należy postępować z konieczności szczególnie ostrożnie i w przemyślany sposób, aby leczyć jedynie segment zablokowany. Również trzeba unikać powtarzania zabiegów manipulacyjnych, doprowadzających do hipermobilności segmentu. Istotne jest rozpoznanie hipermobilności. W przypadku miednicy wysoko zasymilowanej, będącej zwykle przyczyną nadmiernej ruchomości segmentu lędźwiowo-krzyżowego, jest względne przeciwwskazanie do przeprowadzania manipulacji tego segmentu. Objawy rozluźnienia poprzecznego więzadła kręgu szczytowego widoczne w rentgenogramach są także względnym przeciwwskazaniem do manipulacji. Względnym przeciwwskazaniem jest również osteoporoza. Jeżeli jednak w osteoporozie zdarzają się zablokowania, to w takich przypadkach należy leczyć ostrożnymi zabiegami manipulacyjnymi. Bóle występujące u tych chorych są jednak przede wszystkim wynikiem samego zrzeszotnienia kości. Ciężkie postacie młodzieńczej osteochondrozy stanowią przeciwwskazanie do leczenia manipulacyjnego, tylko w miejscu najcięższych zmian. U chorego dziecka można leczyć miednicę, odcinek szyjny bądź lędźwiowy kręgosłupa, jeżeli w tych okolicach stwierdza się odpowiednie zmiany kwalifikujące do leczenia manualnego. Niebezpieczne są u chorych z niewydolnością krążenia tętnic kręgowych zabiegi rotacyjne kręgosłupa w odcinku szyjnym w przeproście ku tyłowi. Zatem u chorych w podeszłym wieku z objawami miażdżycy i zawrotami pochodzenia szyjnego można wykonać ostrożnie tylko celowane manipulacje, jednak bez skręcania głowy. U takich chorych, zwłaszcza gdy niezbędny jest zabieg rotacyjny, przed zabiegiem należy przeprowadzić test de Kleynego w celu stwierdzenia reakcji chorego na zwroty głowy (patrz str. 134). Z danych obiektywnych w przebiegu testu zwraca się uwagę na oczopląs, obniżenie słuchu, a czasami również objawy piramidowe na kończynach dolnych (Bajer). Rotacja, jak wiadomo, prowadzi do ograniczenia przepływu w tętnicy kręgowej po stronie przeciwnej do kierunku skrętu głowy. Jeżeli więc tętnica kręgowa po stronie, w kierunku której głowa jest zrotowana, wykazuje niewydolność, skrętem głowy można wtedy spowodować niedokrwienie pnia mózgu. W piśmiennictwie znane są nawet śmiertelne przypadki zaburzeń naczyniowych po podjęciu takich manipulacji (Krayenbruhl, Chrast, Grossiord i in.). Z drugiej strony należy podkreślić, że właśnie u chorych z zawrotami leczenie manipulacyjne jest bardzo skuteczne również w przypadkach spowodowanych zaburzeniami tętnicy kręgowej. Wówczas leczenie manipulacyjne w obrębie stawów po-

tyliczno-szczytowych może być jedynym, które efektywnie zmniejszy niewydolność krążenia sklerotycznej tętnicy kręgowej. Problem ten jest opisany szerzej w rozdz. 8. Lumbago, czyli tak zwany postrzał lędźwiowy, będący zawsze podejrzeniem rozpoczynającej się wypukliny jądra miażdżystego krążka, jest przeciwwskazaniem do manipulacji, zwłaszcza rotacyjnych. Należy ponadto przestrzegać przed leczeniem manipulacyjnym niektórych psychopatów. Chodzi o chorych, a częściej o chore, u których odnosi się wrażenie, że zabiegi manipulacyjne powodują nie tyle ulgę w cierpieniu, lecz pewien rodzaj zadowolenia. Tacy chorzy zaczynają domagać się częstych zabiegów manipulacyjnych. Częste manipulacje powodują rozluźnienie układu mięśniowo-więzadłowegó, czyli hipermobilność, która objawia się także nawrotowymi bólami. Zwiększa to jeszcze bardziej u takich chorych pragnienie ponownych zabiegów manipulacyjnych, a tym samym wytwarza błędne koło dolegliwości. Tego rodzaju nielekarskie podejście do wymienionych chorych może służyć jedynie pozbawionym skrupułów chiropraktykom i prowadzić do zaszkodzenia chorym. Również ostrzec trzeba przed urojeniowymi pieniaczami. Dalsze względne przeciwwskazanie wynika z samego leczenia manipulacyjnego. Należy dążyć do osiągnięcia celu leczniczego jednym tylko zabiegiem manipulacyjnym. Natomiast dobrze trzeba rozważyć sprawę podejmowania podobnego zabiegu manipulacyjnego w krótkim odstępie czasu od pierwszego. Najczęściej przyczyną powtarzania zabiegów jest nawrót dolegliwości. Na przykład po urazie lub podróży w niewygodnym środku komunikacji może nastąpić zablokowanie, które zmienia efekt poprzedniej manipulacji. Częste takie nawroty zwykle przemawiają za nierozpoznaną przyczyną patogenetyczną i zmuszają do ponownego rozważenia i analizy przypadku chorobowego. Prognostycznie niepomyślne jest, gdy stosunek zmian odruchowych w segmencie w tkance podskórnej lub przykurcze mięśniowe są znacznie wyraźniejsze niż zblokowania w ruchowym segmencie kręgosłupa. Często spotykamy tego rodzaju stosunki zmian segmentarnych u chorych z dużą chwiejnością układu wegetatywnego. U takich chorych mogą również wystąpić gwałtowniejsze reakcje wegetatywne po manipulacjach. Bardzo ostre zablokowania, powodujące burzliwe przykurcze mięśniowe z towarzyszącą silną bolesnością mogą niekiedy całkowicie uniemożliwić podjęcie leczenia manipulacyjnego. W takich przypadkach lepiej najpierw zastosować ukierunkowaną celowaną infiltrację, aby zmniejszyć dolegliwości bólowe i zlikwidować bolesny przykurcz mięśni. Wtedy dopiero umożliwi to przeprowadze143

nie manipulacji, jeżeli będzie konieczna. Nawet w ostrym okresie bólowym można wykonać zabieg manipulacyjny pod warunkiem użycia niewielkiej siły, w przeciwnym razie należy zastosować inne sposoby leczenia odruchowego i farmakoterapii w celu zmniejszenia bólów u chorego. Niektórzy zastanawiają się, czy w późnym wieku zabiegi stają się przeciwwskazane. Oczywiście łatwiej można uzyskać ustąpienie zaburzeń czynności ruchowej w młodszym wieku, ale podeszły wiek nie stanowi przeciwwskazania do manipulacji. Przy zachowanej ruchomości kręgosłupa zawsze mogą wystąpić zablokowania czynności ruchowych, a więc odpowiednio wykonane leczenie manipulacyjne może przynieść pożytek bez względu na wiek. Dlatego u wielu chorych również w bardzo podeszłym wieku stwierdza się korzystne efekty manipulacji. Oczywiście trzeba uwzględnić niebezpieczeństwa wynikające między innymi z osteoporozy. Nie należy więc wykonywać zabiegów znacznego zakresu ruchowego, możliwego u młodych chorych, pomimo nawet korzystnego wyniku leczenia. Ciąża nie jest przeciwwskazaniem do zabiegów manipulacyjnych. W okresie ciąży dochodzi do większego obciążenia kręgosłupa. Zatem ryzyko wystąpienia czynnościowych zaburzeń jest większe. Podobnie jak u chorych w podeszłym wieku należy zabiegi wykonywać ostrożnie i niegwałtownie. W wielu zmianach chorobowych i zaburzeniach, w których nie ma wskazań do leczenia manipulacyjnego nie można też określać przeciwwskazań, gdyż manipulacje nie są wtedy przedmiotem leczenia. Pomimo to często są wątpliwości, czy stosować leczenie manipulacyjne, na przykład przy spondylozie lub osteochondrozie kręgosłupa. Osteochondroza sama w sobie nie jest chorobą i nie można więc jej poprawić leczeniem manipulacyjnym. Jeżeli jednak przy tym powstają zablokowania, tym bardziej że wtedy jest większa skłonność do zablokowań, to można leczyć je manipulacjami, oczywiście w tych segmentach, w których stwierdza się zablokowania badaniem manualnym, a nie tam, gdzie na zdjęciu rentgenowskim stwierdza się największe zmiany strukturalne. Podobnie ma się sprawa w wypadnięciu jądra miażdżystego. Nie można mieć złudzeń co do możliwości odprowadzenia wypadniętego jądra miażdżystego za pomocą zabiegów manipulacyjnych. Zadaniem leczenia manipulacyjnego jest poprawienie zaburzenia czynności ruchowych, przy czym niekiedy udaje się także odbarczyć uciśnięty korzeń nerwowy przez trakcję. Odpowiedni krytycyzm obowiązuje także w anomaliach rozwojowych. Także w kręgozmyku nie można oczekiwać efektów samej manipulacji. Należy podkreślić, że sam kręgozmyk z wyjątkiem 144

najcięższych przypadków nie powoduje dolegliwości. Zatem, gdy chory ma dolegliwości, bywają one najczęściej spowodowane zaburzeniami czynności ruchowych, które jako takie mogą być przedmiotem leczenia. To samo dotyczy impressio basilaris, w którym z powodu niekorzystnych stosunków anatomicznych występuje znaczna skłonność do zaburzeń czynnościowych. Podobna jest sprawa skolioz czynnościowych, nie poddających się oczywiście wyrównaniu drogą leczenia manipulacyjnego, lecz w których jednak w znacznym stopniu dochodzi do zaburzeń czynnościowych stawów, mięśni i ogólnej statyki, co staje się przedmiotem leczenia manualnego. W tych przypadkach należy liczyć się jednak z niekorzystnymi okolicznościami anatomicznymi. 5.1.2. Wskazania Manipulacja Wskazań do manipulacji nie określa się tylko na podstawie rozpoznania jednostki klinicznej, lecz leczenie podejmuje się na podstawie zmiany patogenetycznej, wykazującej że w danej jednostce chorobowej ma znaczenie w większym czy mniejszym stopniu czynnik kręgopochodny. Dlatego wskazaniem do leczenia manipulacyjnego nie jest dana jednostka chorobowa, a wystąpienie zablokowania w segmencie ruchowym o znaczeniu patogennym. Doświadczenie poucza, że im wyraźniejsze jest zablokowanie, tym większa będzie korzyść leczenia, oczywiście tylko wtedy, gdy okazało się słuszne przypuszczenie o kręgowym patogenetycznym składniku choroby. Leczenie manipulacyjne nie dotyczy tylko odosobnionego segmentu stawowego, lecz całego kręgosłupa jako składowej narządu ruchu. Zatem przy leczeniu należy kierować się prawami czynności narządu osiowego i całego układu ruchowego, niezależnie od tego, czy chory ma tylko zawroty, bóle serca lub bóle w zespołach korzeniowych. Przyjmując pochodzenie kręgosłupowe dolegliwości chorego, trzeba leczyć kręgosłup w taki sposób, jak to jest konieczne, różnymi sposobami, na przykład w obrębie stawów głowowych przez manipulację, w przypadku zaś skośnej miednicy przez podkładkę pod stopę, a w zaburzeniach postawy przez wzmocnienie mięśni brzusznych itp. Właściwym przedmiotem zainteresowania leczenia manipulacyjnego są zablokowania. Kiedy więc powinny być leczone? Głównie wtedy, gdy wyzwalają dolegliwości, a także wówczas gdy mogą być przyczyną późniejszej choroby, a więc w celu profilaktyki. Nie należy zawsze podejmować leczenia zablokowań. Jak już bowiem podkreślono, manipulację wykonuje się tylko wtedy, gdy można uzyskać ustawienie segmentu stawowego w napięciu

wstępnym oraz gdy można zaryglować sąsiednie stawy kręgosłupa. Przydatna w praktyce jest zasada określania stopnia ciężkości zablokowań i najkorzystniejszego sposobu leczenia manipulacyjnego. Zablokowania można klasyfikować według Stoddarda w stopniach od 0 do 4, przy czym 0 oznacza całkowite zesztywnienie (ankylozę stawu), 1 stopień — ciężkie zablokowanie, 2° — niewielkie zablokowanie, 3° — prawidłową ruchomość, a 4° —• nadmierną ruchomość stawową (hipermobilność).

Ryc. 66. Schemat dokumentacji zablokowań. Naniesiono stopnie zablokowań w różnych kierunkach w segmencie szyjnym C4. Zablokowanie 1° jest w kierunku rotacji w prawo i zgięcia do barku prawego; drugiego stopnia zablokowanie jest do przeprostu do tylu, do zgięcia bocznego w lewo i do rotacji w lewo.

Stopień 0 oczywiście nie nadaje się do podejmowania leczenia manipulacyjnego, 1° jest trudny do manipulacji i wymaga przygotowania mobilizacyjnego, 2° jest najodpowiedniejszy do manipulacji, 3° nie wymaga leczenia, 4° jest przeciwwskazaniem do manipulacji. Zablokowanie 2° można usunąć przez manipulację. Inne poważniejsze zadanie jest przy zablokowaniu ciężkim, to jest 1°. W tym wypadku usiłuje się doprowadzić zablokowanie 1° najpierw do 2 ° przy użyciu techniki mobilizacyjnej itp. Często można postępować inaczej. Mianowicie zablokowania leczonego segmentu rucho10 — Leczenie manualne

wego nie są wyrażone w jednakowym stopniu we wszystkich kierunkach. Przy ciężkim zablokowaniu 1° ujawniającym się w jednym kierunku, spotyka się zwykle mniejszego stopnia (2°) zablokowanie innego kierunku. W tej sytuacji podejmuje się leczenie manipulacyjne w tym właśnie względnie wolnym kierunku. W następstwie manipulacji uwalniającej lżejsze zablokowanie może nastąpić odblokowanie także cięższego kierunku zablokowania, chociaż na ogół jeszcze pozostaje w tym kierunku zablokowanie już tylko mniejszego stopnia, to jest 2°, które łatwiej wtedy odblokowuje się następną manipulacją (ryc. 66). Wymieniony sposób postępowania nieco odbiega od zasad Maigne i jego szkoły, którzy zalecają dokonywanie manipulacji jedynie w wolnym kierunku. Ten pogląd należy uważać za nie udowodniony, gdyż prawidłowych czynności ruchowych przecież nie należy leczyć manipulacjami. Z drugiej strony wiadomo z praktyki, że podjęcie jednorazowej manipulacji na prawidłowym kierunku ruchomości stawu 3° nie powoduje zwykle żadnych niekorzystnych następstw. Może się jednak zdarzyć, jak wykazał Jirout, że w wolnym kierunku w zablokowanym segmencie ruchowym może równocześnie istnieć hipermobilność. Zawsze należy w pełni respektować odczucia bólowe chorego, a więc unikać bolesnych kierunków ruchów. Kierunek taki nie musi być zawsze zgodny z kierunkiem największego zablokowania, cc ma miejsce w zespołach korzeniowych. Bowiem w tych zespołach korzeniowych najczęściej występuje bolesność przy skłonie ku bokowi i przy rotacji w kierunku uciśniętego korzenia, ponieważ te ruchy zwężają jeszcze bardziej otwór międzykręgowy. Zablokowanie może wystąpić również w przeciwnym kierunku. Jest to wygodne przy leczeniu. Zawsze należy używać możliwie taką technikę, która pozwala na uniknięcie kontaktu z bolesnymi strukturami, aby nie dochodziło do reakcji obronnej przy leczeniu manipulacyjnym. Znaczenie mają także pewne problemy techniczne. Jak opisano w rozdziale 6 książki (str. 162), rozróżnia się chwyty powodujące rozciągnięcie powierzchni stawowych lub wzajemne ich przesunięcie. Dystrakcja jest oszczędniejszą i wygodniejszą metodą i dlatego zwykle rozpoczyna się leczenie manipulacyjne od tej techniki. Jeśli istnieje ciężkie zablokowanie 1° we wszystkich kierunkach, a nie ma innych przeciwwskazań do manipulacji, to zadaniem lekarza jest przeprowadzenie zablokowania z 1° do 2°. W tym celu można posłużyć się metodami fizykalnej terapii, jak: ciepło, masaż i inne zabiegi rozluźniające i zmniejszające ból. Głównie poleca się jednak zabiegi mobilizacyjne. 145

Mobilizacje Nowoczesne sposoby mobilizacji z pomocą pobudzania i hamowania mięśni zyskały szczególne znaczenie, przy czym są też oszczędniejsze czasowo. Z reguły więc obecnie rozpoczyna się leczenie wymienionymi sposobami mobilizacji, którymi można usunąć większość zblokowań w poszczególnych segmentach ruchowych. Jeżeli jednak po leczeniu nowymi metodami mobilizacyjnymi jeszcze pozostaje niewielkie ograniczenie ruchomości, to wtedy można w tym segmencie jeszcze dodatkowo zastosować manipulację, kończącą zabieg leczniczy. Mobilizacje w odróżnieniu od manipulacji można wykonywać częściej, na przykład 2 razy w tygodniu, zaś gdy trzeba, dodatkowo umożliwiają choremu samodzielne, tak zwane własne mobilizacje (patrz rozdz. 7). Przy usztywnionych odcinkach kręgosłupa, gdzie jest więcej zablokowanych segmentów, szczególnie u starszych chorych, w ciężkich spondylozach mobilizacje są terapią z wyboru. Poza tym w obrębie kręgosłupa mobilizacje pozwalają na lepsze ukierunkowanie zabiegu na zablokowany segment, gdyż miękkie techniki mobilizacyjne są łatwiejsze niż poniekąd twardsze manipulacje. Dlatego więc mobilizacje stają się coraz bardziej podstawą leczenia manualnego, zwłaszcza takie mobilizacje, które wykorzystują zasady fizjologii mięśni. Mogą one zastępować manipulacje, a jak już wspomniano, z reguły poprzedzają ewentualną manipulację. Jeżeli jednak stwierdza się przypadek niebolesnego zablokowania w segmencie ruchowym, w którym już przy badaniu łatwo osiąga się stan napięcia wstępnego w segmencie, oraz stanu rozluźnienia u chorego, to wykonuje się manipulację bez wstępnego zabiegu mobilizacyjnego. Tym sposobem zyskuje się bowiem na czasie, a także korzystne jest, że zablokowanie zostaje usunięte, zanim chory uświadomi sobie swoje zaburzenie i mimowolnie przyjmie postawę obronną. W takim przypadku szczególnie uwidocznia się, jak wielkie znaczenie posiada technika badania, przy której chory nie odczuwa żadnych bólów. Taktyka leczenia manualnego Jak często i jak długo należy wykonywać zabiegi lecznicze? Przy badaniu często stwierdza się zaburzenia w kilku segmentach, lecz nie ma potrzeby podejmowania od razu leczenia wszystkich zablokowań. Jeżeli bowiem możliwe są częstsze wizyty chorego, to wystarczy rozpocząć leczenie w miejscu aktualnych dolegliwości, szczególnie w odcinku kluczowym i odczekać, gdyż pozostałe zablokowania mogą ustąpić samoistnie. Podczas kolejnej wizyty należy dopiero usunąć pozostałe zablokowania. Można także w niektórych segmen146

tach wykonać manipulacje, a w innych jedynie mobilizacje. Po pierwszym zabiegu manipulacyjnym należy umówić się z chorym na kontrolne badanie w ciągu tygodnia, najpóźniej do 14 dni. Chodzi o ponowne zbadanie leczonego segmentu oraz o leczenie pozostałych zablokowań. Jeśli nie stwierdza się nawrotów zablokowań, to z kolei można umówić się z chorym na kontrolne badanie w okresie 3—5 tygodni. Nawet w przypadku, gdy po pierwszym zabiegu wszystkie dolegliwości chorobowe ustąpiły, a więc nie ma wskazań do dalszych zabiegów, należy umówić się z chorym do kontroli za dalszych 4—6 tygodni i dopiero wówczas ocenić wynik leczenia. Jeśli badanie kontrolne wykaże niewielkie zmiany chorobowe, należy wówczas przeprowadzić dalsze zabiegi lecznicze i obserwować chorego przez okres 4—6 miesięcy. Oczywiście w przypadku nowych zaburzeń od po-' czątku obowiązują zasady co najmniej półrocznej obserwacji chorego. Przebieg kliniczny zaburzeń nie jest gładki. Jak już podkreślono przy rozważaniu przeciwwskazań, niechętnie powtarza się manipulacje w krótkich odstępach czasu, czyli w okresie do miesiąca. Jeżeli nawroty zablokowań pojawiają się, a nie są uzasadnione na przykład ponownym urazem (upadkiem) chorego, to oznaczają niepowodzenie postępowania leczniczego, którego celem powinna być efektywność jednorazowego zabiegu. Zatem należy przeanalizować ponownie postępowanie lecznicze. Po okresie dłuższym niż 1—2 miesiące może być zalecane powtórzenie celowanej manipulacji, gdy wykaże się odpowiednie zablokowanie i jeśli przy pierwszym zabiegu stwierdzono przez pewien czas korzystny wynik leczenia. Chory nie powinien ponosić szkody z powodu nadmiernej ambicji lekarza ani z powodu nadmiernego wysiłku pomagania mu, a więc jeśli jest to możliwe, należy dążyć do wykonania jak najmniejszej liczby manipulacji. Oczywiście jeśli manipulacja nie powiodła się z przyczyn technicznych, można ją powtórzyć, nawet w parę dni. Jeśli jest okazja do częstej kontroli chorego, zwłaszcza w pierwszym okresie raz w tygodniu, uzasadnione są wtedy manipulacje w innym odcinku, lub też wprowadzenie w program leczenia również ukierunkowanych mobilizacji. Im delikatniej przeprowadza się manipulacje, tym częściej można je powtarzać. Jeżeli występują częste samoistne nawroty zblokowań, należy ustalić przyczynę tego. W ciężkich przypadkach ze znacznymi zblokowaniami o przewlekłym przebiegu nie wystarczają pojedyncze manipulacje. U takich chorych należy leczenie przeprowadzać częściej, nawet dwukrotnie w tygodniu, głównie za pomocą mobilizacji.

Manipulacje zaleca się oszczędnie, stosując je jednak przez dłuższy czas. Wiadomo, że zaburzenia pochodzenia kręgosłupowego charakteryzuje przewlekły, przerywany przebieg, a więc wymagają dłuższej obserwacji chorego, chociażby po to, aby można było krytycznie ocenić wyniki leczenia. Wyjątek stanowią świeże ostre postrzały, szczególnie u młodych osób, u których dolegliwości często udaje się usunąć jednym zabiegiem manipulacyjnym, lecz i takie przypadki dobrze jest obserwować przez parę tygodni. Pozostałych chorych obserwuje się przynajmniej do pół roku, przy korzystnym przebiegu wystarczy kontrola raz na 2 miesiące. Zwalczanie nawrotów przedstawiono przy rozważaniu leczenia kombinowanego z innymi metodami leczniczymi. Są chorzy, u których słusznie jest dokonywać zabiegów manipulacyjnych kilkakrotnie w ciągu roku nawet przez wiele lat, gdyż pozwala to wielu chorych trwale utrzymać w dobrym stanie zdrowia. Zatem szkodliwe są częste manipulacje, ale mogą być wykorzystywane ponownie w okresie leczenia trwającego względnie dłuższy okres, który pozwala na uzyskanie korzystnych wyników. Porównanie szybkości i prostoty manipulacji zwłaszcza u znanego chorego, u którego dobrze wiadomo, jaki rodzaj zabiegu czego wymaga, z innymi sposobami leczenia w postaci leków przeciwbólowych lub długotrwałych i kosztownych w większości metod terapii fizykalnej, wypada na korzyść leczenia manualnego — nieszkodliwego, ekonomicznego i skutecznego. Do leczenia manualnego zalicza się również dobrze znana i wypróbowana metoda leczenia trakcją, która nadaje się szczególnie dobrze jako uzupełnienie właściwego leczenia manipulacyjnego. Należy mocno podkreślić, aby przed leczeniem trakcją każdorazowo przekonać się, czy test trakcyjny przynosi ulgę. Jeśli lekarz nie kieruje się tą zasadą, może choremu tak samo zaszkodzić, jak przy niewłaściwie zalecanych manipulacjach i innych zabiegach manipulacyjnych. Szczególnie chętnie zaleca się trakcje w zespołach korzeniowych, zwłaszcza w ciężkich zespołach. Trakcje mają tę przewagę, że można je znacznie więcej dawkować aniżeli manipulacje, czyli można wykonywać je codziennie, a nawet kilkakrotnie na dzień, co przynosi choremu ulgę. Jedną z przyczyn, dla których niektórzy chorzy źle tolerują leczenie trakcyjne, są współistniejące zablokowania nie zlikwidowane wcześniejszą manipulacją. Podobnie jak trakcja, również maksymalne bierne zginanie kończyn dolnych wobec tułowia jest wyśmienitym zabiegiem manipulacyjnym, dającym ustąpienie bólu, w ostrych przypadkach z kifotycznym ustawieniem kręgosłupa w odcinku lędźwiowym, w których ustawienie zgięciowe kończyn dolnych odpowiada pozycji odciążeniowej. Również

może być korzystne w przewlekłych przypadkach z hiperlordoza. Zabiegi te można dokonywać często i samodzielnie w warunkach domowych. Po rozważaniach o częstości zabiegów manipulacyjnych obecnie kilka słów o sile lub intensywności tych zabiegów. Wiadomo, że osteopaci opierają się na delikatnej eleganckiej technice, zaś chiropraktycy na ogół na bardzo gwałtownych manipulacjach. Niektórzy z bardziej znanych lekarzy, wykonujących manipulacje (na przykład Cyriax) chwalą się tym, że przy trakcjach kombinowanych z rotacją głowy używają siły sięgającej 150 kg! Obecnie jednak obowiązuje zasada, że powinno się używać minimalnych sił, tylko takich, które są wystarczające do usunięcia zablokowania. Zdobycie większego doświadczenia lekarskiego pozwala właściwie oceniać potrzebną siłę. W doborze siły trzeba kierować się budową chorego, a także tym, czy uszkodzenie ma charakter ostry czy przewlekły, stopniem przykurczów wyzwolonych bólem oraz stopniem uwalniania ich przez chorego. Ostatecznie jest lepiej spróbować pierwszego zabiegu manipulacyjnego z użyciem małej siły, a dopiero przy braku efektu ułatwić zabieg za pomocą mobilizacji i zaraz jeszcze raz manipulować z nieco większą siłą, nigdy jednak przemocą. Zwłaszcza w obrębie kręgosłupa każde większe użycie siły uniemożliwia ściśle celowany zamiar, gdyż technika zaryglowania daje tu jedynie względną ochronę. Przy manipulacji o większej sile nie można więc ograniczyć wpływu tej manipulacji na jedyny obrany segment, gdyż jednocześnie istnieje ryzyko działania na prawidłowe sąsiednie segmenty lub na miejsca hipermobilne. Dalszym technicznym problemem jest dokonanie wyboru między celowanymi a niecelowanymi zabiegami. Różne przyrządy umożliwiają dokonanie niespecyficznych trakcji, podwieszeń oraz nasilonych zginań, które mogą zaoszczędzić czas leczenia. Jednak trzeba zwrócić uwagę, że — równocześnie ze wzrostem doświadczenia i postępów w technice leczenia — praca lekarza jest także efektywniejsza, a więc nie ma potrzeby korzystania z urządzeń, które nie zapewniają ukierunkowanych zabiegów. Dotąd wystarczająco mocno podkreślano, że przedmiotem leczenia manipulacyjnego jest rozpoznane zablokowanie. Zatem, gdy nie stwierdza się zablokowań, leczenie jest bezprzedmiotowe. Kiedy można przyjąć, że leczenie manipulacyjne jest pozbawione wyników i należy go zaniechać? Mianowicie wtedy, gdy po 3—5 manipulacjach nie uzyskuje się żadnego nawet przemijającego wyniku. Jeśli efekty mają charakter jedynie przemijający, należy starać się uzyskać stałą poprawę za pomocą kombinacji z innymi metodami manualnego leczenia, na przykład gimnastyki leczniczej. 147

Konieczne jest indywidualizowanie leczenia, a nie przedwczesne rezygnowanie z niego, choć też nie należy okłamywać siebie i chorego. Istnieją przypadki, w których już przy drugim badaniu kontrolnym uznaje się leczenie manipulacyjne za nieuzasadnione. Są to chorzy, u których podjęto się tylko próbnego leczenia, czyli testu. W niektórych przypadkach bowiem tylko tą drogą można się przekonać, czy bóle głowy są kręgosłupopochodne czy nie. Przyczyną dla przerwania terapii może okazać się czynnik psychiczny. Wykazano, że w manualnej terapii poważnie liczy się czynnik psychiczny, a niekiedy obserwuje się u chorych istotną psychiczną poprawę. Niekiedy jednak na odwrót obserwuje się utrzymywanie subiektywnych dolegliwości psychicznych chorego, jakkolwiek stan obiektywny chorego poprawił się lub całkowicie wyrównał. W tych przypadkach czynnik psychiczny odgrywa decydującą rolę w patogenezie choroby (z wyjątkiem agrawacji), należy więc zamiast tylko leczenia rnanualnego podjąć odpowiednie leczenie psychiatryczne. Przedstawione poglądy na wskazania, przeciwwskazania i przebieg leczenia manipulacyjnego stanowią oczywiście tylko schemat abstrakcyjny. Właściwy sposób i metodyka pracy wynikają dopiero po przedstawieniu pozostałych rodzajów terapii manualnej i zasad łączenia różnych metod. 5.1.3. Wskazania do zabiegów manualnych z punktu widzenia zapobiegania Wskazania z punktu widzenia zapobiegania wynikają z zasad- leczenia. Już wcześniej uwzględniono zapobieganie, gdy zwrócono uwagę na potrzebę manipulacji zablokowań również w miejscach oddalonych od aktualnie stwierdzonych zaburzeń, nawet gdy były klinicznie utajone. Chodziło bowiem o zapobieganie nawrotom, gdyż jedną z głównych przyczyn nawrotów są właśnie zablokowania w oddalonych często „kluczowych" miejscach kręgosłupa. Obecnie trzeba wyciągnąć z tego odpowiednie, logiczne wnioski. W rozdziale 2 wykazano, jak często u dzieci występują skręcenia miednicy oraz że dzięki 1—2 kontrolnym badaniom w roku i leczeniu udaje się utrzymać ich miednicę w prawidłowym ustawieniu. Wiadomo również, że skręcenie miednicy jest znamienne dla zespołów bólowych kręgosłupa w odcinku lędźwiowym, a bywa również obecne u chorych z zespołami korzeniowymi. Podkreślano także, że skręcenie miednicy stanowi zawsze niekorzystne obciążenie kręgosłupa i kończyn dolnych. Dlatego należy zawsze starać się go usunąć, jeśli nawet kliniczne dolegliwości chorego (dziecka) wy148

stępują w obrębie kręgosłupa w odcinku szyjnym. Wszystkie wymienione uwagi odnoszą się również do dzieci zdrowych, u których poza tym kręgosłup nie wykazuje innych zaburzeń. Manipulacje w tych warunkach są zupełnie bezbolesne, wymagają jednak znajomości zasad leczenia manualnego przez przeprowadzającego je lekarza. Inne zablokowania, klinicznie nieme w okresie dziecięcym, są również wskazaniem do manipulacji. Profilaktyka u dzieci jest ważna i godna podkreślenia, bowiem zaburzenia czynnościowe w segmentach ruchowych u dzieci są częste, zwłaszcza w odcinku szyjnym kręgosłupa, przy czym w początkowym stadium można spodziewać się całkowitego powrotu do sprawności ruchowej, tj. restitutio ad integrum. Tym samym nie uważa się, że profilaktyka w późniejszym wieku nie ma znaczenia. Również u dorosłych, nawet z rozwiniętą osteochondrozą, przyjmuje się istnienie zaburzeń czynności, między innymi zablokowań, jako główny czynnik patogenetyczny. Nie miałoby jednak sensu rozszerzanie zapobiegania na całą populację. Różnice między zapobieganiem u dzieci a u dorosłych polegają na tym, że u dzieci można uchwycić jeszcze początkowy okres zaburzeń, które wywołują najpierw czynnościowe wyrównanie, a później dopiero nawet zmiany morfologiczne, w tym tzw. degeneracyjne. U dorosłych następne dalsze czynnościowe zaburzenia oznaczają dekompensację, a ich usunięcie, chociaż powoduje wyrównanie dolegliwości, rzadko nawrót ad integrum. Zapobieganie z punktu widzenia leczenia manipulacyjnego na pewno nie może zakończyć się u dzieci, podążać będzie drogą dyspensaryzacji najbardziej zagrożonych pracujących, w niektórych narażonych zawodach, u czynnych sportowców itp. Szczególnie ważne, a nawet niezbędne z punktu widzenia zapobiegania jest badanie kręgosłupa u każdego, kto przebył poważniejszy uraz lub był operowany. Oczywiście obecnie, kiedy istnieje znaczny niedobór przeszkolonych lekarzy w manualnej medycynie, może się wydawać takie przedstawienie wskazań z punktu widzenia prewencji, muzyką przyszłości. Nie można jednak zapomnieć, że właśnie socjalistyczna służba zdrowia ma za swój podstawowy cel zapobieganie i że przy socjalnym i ekonomicznym znaczeniu zaburzeń pochodzenia kręgosłupowego zapobieganie im staje się narastającym zadaniem, do którego trzeba przygotowywać się już obecnie. Leczenie manualne i zapobieganie nawrotom zazębia się tak ściśle, że nie można zaniedbać zapobiegawczego punktu widzenia. W pewnym stopniu leczenie ostrych klinicznych chorób u młodych osób i dzieci oznacza również zapobieganie przewlekłym zaburzeniom w wieku dojrzałym.

5.2. WSKAZANIA DO INNYCH SPOSOBÓW LECZENIA ODRUCHOWEGO 5.2.1. Ukierunkowane blokady infiltracyjne Miejscowe blokady infiltracyjne polokainą (ksylokainą i innymi) oddziałują w zespołach bólów korzeniowych bądź to bezpośrednio na korzenie, bądź też na strukturę, która jest źródłem bólu. Kiedy indziej oddziałują na tzw. maksymalne punkty, tj. w których obmacywanie jest wyraźnie i wybiórczo bolesne. Przyjmuje się, że celowane blokady infiltracyjne wspólnie z terapią manipulacyjną są najskuteczniejszym sposobem najszybszego i najekonomiczniejszego uzyskania korzystnego efektu leczniczego. Wymaga to jednak również starannego rozpoznania, podobnie jak sama terapia manipulacyjna w celu precyzyjnego oddziaływania na struktury wyzwalające ból. Celowane blokady infiltracyjne są wskazane głównie w ostrym okresie zwłaszcza wtedy, gdy z powodu znacznej bolesności nie można podjąć terapii manipulacyjnej, bądź też metoda ta nie przynosi dostatecznej poprawy, jak to się zdarza w nasilonych zespołach bólów korzeniowych. Zwykle jednak przy rozpoczynaniu leczenia zaburzeń pochodzenia kręgowego na pierwszym miejscu stawia się zabiegi manipulacyjne, ponieważ mogą dać szybszą i bardziej pewną poprawę czynności ruchowych, czyli wyleczenie kliniczne. Z drugiej strony można przypuszczać, że ustąpienie bolesności po infiltracji z towarzyszącym ustąpieniem przykurczu mięśniowego może dać poprawę zablokowania i zmniejszyć ograniczenie ruchomości kręgosłupa. Nie można mieć więc zastrzeżeń do tego, kto rozpoczyna leczenie infiltracjami. Trzeba jednak pamiętać o możliwości wystąpienia reakcji uczuleniowych. Jeśli jednak leczenie rozpoczyna się zabiegami manipulacyjnymi, to najczęstszym wskazaniem do blokad infiltracyjnych stanie się utrzymywanie się dolegliwości bólowych pomimo poprawy czynności ruchowych. Nierzadko tak dzieje się na przykład w odcinku piersiowym kręgosłupa, gdzie po kilku manipulacjach ruchomość wraca do normy bądź ujawnia się nadruchomość, w której chory skarży się na dolegliwości bólowe. W tych przypadkach zwykle stwierdza się bolesny punkt przy ucisku na więzadło międzykolcowe lub na staw. Wskazana w tym wypadku staje się infiltracja w punkcie przyczepu więzadła lub okołotorebkowa. W przypadku stawu nastrzykuje się właściwą strukturę, z której ból pochodzi, a nastrzykując więzadło międzykolcowe, stara się osiągnąć punkt maksymalny w odcinku przy jego przyczepie. Wspomniano już o odruchowym działaniu infil-

tracji okołokorzeniowych. Znaczenie ostrzykiwania zwoju gwiaździstego w zespołach bólowych szyjno-ramiennych i podobnych z rozlanym promieniowaniem wegetatywnych zaburzeń w „górnym kwadracie" polega na tym, że właśnie zaburzenia odcinka szyjnego mają tendencję do rozlanego promieniowania i w nich też udaje się usunąć bardzo rozległą bolesną aferentację tym pojedynczym zabiegiem. Mając do wyboru między strukturą, z której ból wychodzi, a wtórnym (odruchowym) punktem maksymalnym, pierwszeństwo daje się właściwemu źródłu bólu. Znajdując więc maksymalny punkt na brzegu łopatki, korzystniej jest infiltrować stawy poprzeczno-żebrowe znajdujące się pod wewnętrznym brzegiem łopatki. Szczególnie powierzchownie ułożone stawy, jak: poprzeczno-żebrowe, mostkowo-obojczykowy i barkowo-obojczykowy są dostępne do leczenia infiltracjami. Ponieważ przy leczeniu manipulacyjnym wymienionych stawów dotyka się znajdujące się w sąsiedztwie bolesne struktury, dlatego w ostrym okresie dolegliwości leczenie manipulacyjne może być utrudnione, a więc pierwszeństwo mają infiltracje. Jeżeli osiągnie się pozytywny wynik leczenia infiltracjami, ponawia się je jeden raz w tygodniu do czasu utrzymywania się bólu lub dokąd nie ma nawrotu zablokowania. Jeśli wynik leczenia wydaje się być niezadowalający, to stosuje się polokainę z hydrokortyzonem. przy czym w tym przypadku ponawia się zabieg po dłuższym okresie, na przykład po 3 tygodniach. Należy pamiętać, że podobnie jak w leczeniu manipulacyjnym, także po infiltracjach zwłaszcza u osób wegetatywnie chwiejnych obserwuje się — po ustąpieniu efektów przeciwbólowych — zwykle nasilenie dolegliwości w następnym dniu, a wyraźną poprawę dopiero po 2—3 dniach. Warto jest o tym uprzedzić leczonych. Jeżeli infiltracje nie przynoszą poprawy, nie należy tej metody ponawiać. Natychmiast po wykonaniu infiltracji zawsze testuje się efekt leczniczy tak samo, jak po manipulacji. Zawsze trzeba przekonać się, czy chory nie wykazuje uczulenia na prokainę (pytamy o poprzednie zabiegi znieczulające, na przykład u dentysty) i w przypadku uczuleń dobiera się inny środek znieczulający. Ostatnio okazało się, że efekt leczniczy infiltracji bolesnych miejsc (w przeciwieństwie do znieczulenia przewodowego) zależy nie od środka znieczulającego, a od nakłucia samą igłą. Jeżeli bowiem igłą nakłuć dokładnie punkt bolesny, to dochodzi do natychmiastowej późniejszej analgezji. Można więc osiągnąć lepsze efekty lecznicze samą terapią igły, a zaniechać podawania leków, które mogą dawać 149

objawy uczuleniowe. Igłoterapia jest także wygodniejszym sposobem umożliwiającym dokładnie korygowaną terapię. 5.2.2. Masaże Masaż odgrywa w terapii odruchowej niemałą rolę i w istocie znajduje szerokie zastosowanie. Wykorzystuje się masaże jako metodę uzupełniającą, rzadziej jako samodzielny sposób leczenia. Istnieją oczywiście bardzo liczne i zróżnicowane sposoby masażu, tutaj przedstawi się masaż tkanki łącznej, odcinkowy i okostnej. Niewłaściwie byłoby dawać pierwszeństwo którejkolwiek z metod, bowiem decyduje o tym rozpoznanie kliniczne, na podstawie którego dobiera się metodę, najlepiej oddziałującą na daną strukturę. Często wykorzystuje się masaż w polach przeczulicy Heada jako przygotowanie przed manipulacją dla uzyskania lepszego rozluźnienia, a tym samym lepszych warunków dla dokonania manipulacji. Analogicznie służy masaż do przygotowania przed gimnastyką leczniczą, szczególnie do wyciągnięcia skróconych mięśni. Bardzo efektywny i korzystny jest niekiedy masaż przyczepów mięśniowych w przypadkach ze znacznymi bolesnymi przykurczami mięśniowymi, jak dla przykładu ugniatanie przyczepu mięśnia piersiowego w bólach wieńcowych, w bólach barku, wibracyjny masaż przyczepów mięśnia dźwigacza łopatki itp. Masaż okostnowy zaleca się szczególnie w przypadkach utrzymywania się bolesności punktu okostnowego pomimo prób infiltracji polokainowej. Rzadko jednak stosuje się masaż jako samodzielny wstęp do leczenia odruchowego. Nie tyle z powodu jego małej skuteczności, co ze względu na pracochłonność, nierzadko i bolesność oraz powolność efektu leczniczego. Masaż bowiem w porównaniu z leczeniem manipulacyjnym i celowanymi infiltracjami jest metodą nieekonomiczną. Kto dla przykładu obserwował ustępowanie stref przeczulicy HAZ bezpośrednio po manipulacji i porówna z tym powolne ustępowanie HAZ po zastosowaniu masażu, ten z pewnością zastosuje masaże odcinkowe jedynie w tych przypadkach, w których HAZ nie ustępuje w wyniku manipulacji. Podobnie dzieje się z głębokim masażem bolesnych punktów maksymalnych („gelotrypsią", rozcieraniem, masażem okostnowym). Stanowi on bardzo wyczerpujący, dość gwałtowny i równocześnie bardzo bolesny sposób masażu, który może być często zastąpiony infiltracją. Częste stosowanie masażu wibracyjnego jest bardzo wyczerpujące, bądź — używając wibratorów — szkodliwe dla terapeuty. Zaleca się dlatego masaż jako główny środek terapii odruchowej, głównie w tych przypadkach, w 150

których występują rozległe strefy przeczulicy HAZ i bolesne przykurcze mięśniowe. Powodem, dla którego zaleca się w terapii odruchowej nienadużywanie masaży, jest nie tylko jego pracochłonność dla personelu, ale również to, że nadużywanie masażu oddala od głównego zadania, którym jest aktywna ruchowa reedukacja, gimnastyka lecznicza. Masaże wymagają zabiegów co najmniej 2— —3 razy w tygodniu przez 20—30 minut. 5.2.3. Leczenie za pomocą bąbli polokainowych Przy wyraźnych strefach przeczulic skórnych HAZ jeśli są ściśle zlokalizowane, ale niezbyt rozległe, korzystne efekty przynosi stosowanie bąbli śródskórnych polokainowych. Wskazane są zwłaszcza wtedy, kiedy utrzymuje się HAZ, a przy tym kliniczne dolegliwości nawet po ustąpieniu zaburzeń czynnościowych w odpowiednim segmencie, a nie można znaleźć wyraźnych bolesnych punktów swoistych. Niekiedy HAZ może być od samego początku podstawowym objawem klinicznym. Leczenie za pomocą bąbli śródskórnych ma również tę przewagę nad masażem, że jest mniej pracochłonne, a jego stosowanie odnosi się wyłącznie do HAZ. Można stwierdzić, że im wyraźniejsze i boleśniejsze jest HAZ, tym korzystniejszy jest efekt leczenia bąblami. Dlatego też podjęte leczenie powinno powodować ból. Poza HAZ metoda jest nieefektywna! Pomimo to jednak uważa się, że wystarczą mniej bolesne bąble polokainowe (jeśli oczywiście ograniczamy je do HAZ). Nie poleca się używać wody destylowanej lub histaminy, które wyzwalają ostre bóle. W bardzo rozległych HAZ nie wskazane są bąble polokainowe, a leczeniem z wyboru w tych przypadkach jest systematyczny masaż odcinkowy. 5.2.4. Inne metody stosowane głównie na skórę Skóra, tworząca powierzchnię ciała jest bardzo bogata w receptory i daje z tego względu prawie nieograniczone możliwości stosowania odruchowych metod leczenia. Ważne jest uświadomić sobie, że leczenie nie tyle zależy od tego, czym oddziałujemy na skórę, ale od miejsca drażnienia, to jest, czy oddziaływa się na HAZ, czy nie. Przeto poza metodą bąbli śródskórnych używa się: pasty jodowe, gorczycowe lub pieprzowe, przylepce, bańki itp. Szczególnie korzystne jest zastosowanie ciepła lub przeciwnie zimna, ograniczone do HAZ. Podobnie działa również nastrzykiwanie tkanki podskórnej powietrzem i, jak przypuszcza się również, wstrzykiwanie wg metody Badala i wsp. do odpowiednich pól skórnych. Do innych metod należy jontoforeza, zwykle mało efektywna. Diatermię uznaje się za nieodpowiednią z punktu widzenia

terapii odruchowej, bowiem oddziaływa bezpośrednio na głębokie struktury, a nie na receptory skóry, przez co nie wpływa na HAZ i stanowi bodziec niefizjologiczny. Interesującym sposobem oddziaływania na bardzo ograniczone HAZ lub na bolesny punkt maksymalny jest nastrzykiwanie fałdu skórnego międzypalcowego rąk lub stóp w zespołach bólów korzeniowych. Sposób ten jest efektywny wtedy, kiedy fałd wykazuje intensywną bolesność. Oczywiście do terapii odruchowej można zaliczyć stosowanie wodolecznictwa, kąpieli słonecznych itd., którymi oddziaływa się na skórę nie tylko w określonym odcinku, lecz także dla wywołania ogólnego odczynu organizmu. Metody te nie są jednak przedmiotem tej książki. 5.2.5. Nastrzykiwanie blizn i innych szkodliwych ognisk W przypadku braku efektu leczenia manualnego — pomimo staranności jego przeprowadzenia i prób oddziaływania odruchowego w segmencie, pozasegmentarnie i na poziomie centralnym — należy w końcu myśleć o ukrytym zakłócającym ognisku chorobowym. Stanowić je może każde ognisko infekcyjne, bywa też dość często blizna. Zwłaszcza podejrzane są blizny, w których okolicy występuje strefa przeczulicy HAZ i towarzyszące temu zmiany przewodzenia skórnego lub temperatury skóry. Ognisko takie może stanowić też blizna po tonsylektomii. W takich przypadkach jest wskazana infiltracja blizny w celu wyzwolenia objawu wtórnego sekundowego, który opisano w rozdziale I. 5.2.6. Akupunktura O akupunkturze można jedynie wspomnieć nie dlatego, że nie docenia się jej znaczenia, a raczej ze względu na to, że nie posiada się dostatecznego doświadczenia. Ponadto mechanizm i wskazania do akupunktury nie są jasno poznane. Akupunktury nie można w żaden sposób zaszeregować do naszych schematów, dotyczących terapii odruchowej na obwodzie, lub też na innych poziomach, ani też wg struktur, na które oddziaływa się, a więc terapia ta pozostaje na etapie empirii. Odczuwa się to jako swoisty niedostatek i w przyszłości trzeba będzie powiązać akupunkturę z innymi sposobami leczenia odruchowego. 5.2.7. Leczenie sklerotyzujqce Ważną rolę w patogenezie niektórych bólów stawów odgrywa bolesność przyczepów ścięgien i więzadeł, zwłaszcza dotyczy to osób nadmiernie ruchomych oraz przypadków pourazowych. Hackett i Barbor zalecają w tych przypadkach stosowanie

roztworów utwardniających, którymi infiltrują w połączeniu z prokainą bolesne przyczepy, aby tym sposobem spowodować reakcje proliferacyjne, zmierzające do wzmocnienia tych przyczepów. Z reguły jednak wystarczy posłużyć się samą polokainą, jeśli wstrzyknie się ją dokładnie w bolesne miejsce i spowoduje igłą wystarczające mechaniczne podrażnienie. Wielokrotnie przekonano się u osób uczulonych na polokainę, że można uzyskać podobne efekty lecznicze jedynie po mechanicznym podrażnieniu samą igłą bez jakichkolwiek infiltracji. Zazwyczaj wystarczają 3 infiltracje w odstępach tygodniowych, po których robi się miesięczną przerwę przed kolejnym powtórzeniem zabiegów, koniecznych jedynie w przypadkach z utrzymującymi się bólami lub jeśli wystąpią one ponownie. W okresie pomiędzy poszczególnymi infiltracjami chory powinien się poruszać. Kiedy dla przykładu nastrzykuje się więzadła w obrębie miednicy, to chory powinien chodzić dziennie 4—5 km. Najczęściej wykonuje się zabieg leczniczy w okolicy miednicy, ale również stosuje się infiltracje do więzadła międzykolcowego w przypadkach bólów wyrostka kolczystego w okolicy piersiowej przy nadmiernej ruchomości kręgosłupa w odcinku piersiowym. Technika zabiegu jest opisana w dalszym rozdziale. Metoda jest niezwykle korzystna w wypadku prawidłowego rozpoznania i właściwie ustalonych wskazań. Przedtem zwłaszcza w hipermobilności nie było skutecznego sposobu leczenia. 5.3. WSKAZANIA DO FARMAKOTERAPII W zaburzeniach pochodzenia kręgosłupowego pierwszoplanowa jest terapia manualna, odruchowa. Dolegliwości pochodzenia kręgosłupowego są modelem patomechanizmu odruchowego, a więc przykładem efektów terapii odruchowej. Na podstawie tych zaburzeń można także wykazać znaczenie farmakoterapii z punktu widzenia leczenia odruchowego. Wykazano, że nadwrażliwość wegetatywna ma odpowiednie znaczenie w patogenezie zaburzonych reakcji odruchowych. Jeżeli więc istnieje taka nadwrażliwość wegetatywna, to należy ją hamować. Dlatego chorym podaje się mieszanki uspokajająco-przeciwbólowe. Nowoczesne środki psychofarmakologiczne są tu szczególnie pomocne. Nerwicowe stany lękowe należy łagodzić, przy tej okazji również oddziaływa się na wzmożone napięcie mięśniowe lub przykurcze mięśni (Relanium, Mydocalm, Meprobamate itp.). W przypadkach zawrotów głowy korzystne są Antiemetica (Torecan itp.). Niekiedy, zwłaszcza w maskowanej depresji, konieczne są środki anty151

depresyjne. W stanach zwiększonej pobudliwości nerwowej, wyrażającej się na przykład dodatnim objawem Chvostka, korzystne jest podawanie witaminy D z wapniem. Ostre dolegliwości bólowe należy zmniejszyć również innymi środkami przeciwbólowymi. Pierwszeństwo mają salicylany z powodu ich przeciwobrzękowego działania. U chorych ambulatoryjnych stosuje się salicylany uderzeniowo, doustnie, na przykład w mieszaninie z fenacetyną i fenobarbitalem (Henner), zaś u chorych hospitalizowanych w postaci kroplówek lub zastrzyków dożylnych, na przykład w kombinacji z polokainą i kofeiną. Silniejsze efekty przeciwbólowe posiada Butapirazol lub Butazolidyna, które jednak chorym podaje się niechętnie, posiadają bowiem działanie uboczne toksyczne (wymagają więc częstej kontroli obrazu krwi). Ponadto nie posiadają równie wyraźnego efektu leczniczego, a przy domięśniowym podawaniu łatwo powodują nacieki. Nie zaleca się opiatów, są dla chorych z przewlekłymi bólami nieodpowiednie i mało efektywne. W przewlekłym okresie pierwszeństwo mają mieszanki uspokajająco-przeciwbólowe, typu mieszanki wg Vitka, tj. kombinacji fenacetyny i amidopiryny z fenobarbitalem oraz leki rozkurczowe, jak atropina i papaweryna. Także pochodne sporyszu mogą być korzystne, szczególnie Hydergina w zespołach szyjnych. Leczenie witaminami powoduje często polipragmazję, którą można częściowo wytłumaczyć, gdyż przy nieznajomości zasad leczenia odruchowego jest to jedyne leczenie bez szkody dla chorego. Witamina B1 w ostrym okresie zespołów korzeniowych może być jednak korzystna. Witamina B12 posiada działanie ogólnie wzmacniające, zwłaszcza u starszych, przy czym nie są potwierdzone liczne doniesienia o jej wpływie przeciwbólowym. Szczególnie ważne, często bardzo korzystne, chociaż trudne jest ukierunkowanie leczenia przez wyrównanie rytmów wegetatywnych, przy czym pierwszoplanowa jest troska o rytmiczne dobre zmiany stanów czuwania i snu. W anamnezie chorzy pytani o sen nocny i samopoczucie w czasie dnia bardzo często podają, że w ciągu dnia są zmęczeni, podczas gdy w nocy źle śpią. Niektórzy zgłaszają zmęczenie jedynie w ciągu dnia lub tylko niezdolność zasypiania. Podawanie takim chorym leków uspokajających lub ataraktycznych 3 X dziennie, jak to niestety często spotyka się w praktyce, jest nieskuteczne. W leczeniu należy dążyć do podwyższenia stanu czuwania w dzień, a dopiero wieczorem zastosować leki hamujące czynność układu nerwowego. Dlatego rano i często jeszcze po południu zaleca się mocną kawę ewentualnie efedrynę lub podobne środki analeptyczne, a wieczorem podaje się środki uspokajające lub ataraktycz152

ne. Dawki i czas podawania leków powinne być ściśle dostosowane indywidualnie, zawsze w odpowiedniej porze dnia, aby uzyskać odpowiedni rytm. Wtedy można utrzymać dawki leku w odpowiednio niskim stężeniu. 5.4. LECZENIE OPERACYJNE Głównym wskazaniem do leczenia chirurgicznego jest wypuklina jądra miażdżystego krążka międzykręgowego lub podejrzenie tej wypukliny u chorych z zespołem korzeniowym, opornym na leczenie zachowawcze. Pomocne więc stają się w ocenie wskazań do leczenia operacyjnego dotychczasowe efekty leczenia manipulacyjnego i terapii odruchowej, które pozwolą w większości przypadków szybciej rozpoznać wskazania do leczenia chirurgicznego. Również częste wznowy pomimo właściwie stosowanej rehabilitacji stanowią wskazanie do operacji. Należy podkreślić, że nie każda wypuklina jądra miażdżystego stanowi wskazanie do operacji, ponieważ takie wypukliny mogą być bezobjawowe klinicznie u osób zdrowych lub w okresie remisji. W pewnych okolicznościach jednak wypuklina staje się głównym czynnikiem łańcucha patogenetycznego i w takich przypadkach leczenie zachowawcze będzie zawodne. W zespołach korzeniowych kończyn górnych mogą być niekiedy wskazania do leczenia operacyjnego zwężonych otworów międzykręgowych szyjnych (patrz rozdz. 8.2.). 5.5. WSKAZANIA DO GIMNASTYKI LECZNICZEJ Problemy gimnastyki leczniczej są opisane w osobnym rozdziale (patrz rozdz. 7). Zaburzenia czynności mięśni towarzyszą zaburzeniom statyki, stanowią więc główną przyczynę nieprawidłowego obciążenia ciała i dlatego najczęstszą przyczynę wszystkich zaburzeń czynności kręgosłupa. Zatem rozpoznanie i leczenie tych zaburzeń odgrywa zasadniczą pierwszoplanową rolę w leczeniu i zapobieganiu chorobom pochodzenia kręgosłupowego oraz w walce z nawrotami choroby. 5.6. WSKAZANIA DO KOREKCJI WAD POSTAWY Rozpoznawanie wad postawy zostało omówione w rozdziałach 3 i 4. Wady statyki bywają często wywołane zaburzeniem układu mięśniowego z nieprawidłowym ustawieniem ciała i odpowiednio do tego powinny być leczone. W tym rozdziale przedstawi się korekcję skośnych płaszczyzn miednicy

skłonem bocznym miednicy przy koksartrozach na podstawie prac Gutmanna. Skośne ustawienie szczególnie w obrębie miednicy i w obrębie kręgosłupa w odcinku lędźwiowym można wyrównać przez podłożenie podkładek pod stopę ewentualnie pod pośladek przy siedzeniu. Ponieważ taka korekcja spełnia swoje zadania tylko przy stałym używaniu, a chodzi nam nie tylko o skuteczne, ale i konsekwentne leczenie, dlatego wskazania do takiego leczenia należy rozważać ostrożnie. Decyzję łatwo podjąć, jeśli skośne ustawienie jest następstwem świeżo przebytego urazu, na przykład w pourazowym skróceniu kończyny dolnej lub jednostronnej kompresji kręgu. Jednostronne płaskostopie i jego wpływ na statykę rozpoznaje się najłatwiej u chorego stojącego na zewnętrznych brzegach obu stóp, dzięki czemu z reguły obserwuje się wyrównanie skośnej miednicy, czyli pojawia się „pozytywny estetyczny efekt" (patrz rozdz. 3). W wielu przypadkach występują dalsze następowe kompensacje w układzie ruchowym. Dlatego postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne musi być odpowiednie. W takich przypadkach ocena zaburzeń statyki wymaga badań rentgenowskich (patrz str. 66). Chodzi o to, czy kręgosłup jest zdolny do czynnościowego dostosowania się do skośnych płaszczyzn i również obserwuje się reakcję kręgosłupa na zastosowanie podkładki. Zwraca się uwagę na to: a) czy przejście piersiowo-lędźwiowe znajduje się w pionie ponad przejściem lędźwiowo-krzyżowym, b) czy miednica stoi symetrycznie w stosunku do pionu od podstawy stóp oraz c) czy skolioza wyrównuje się. Klinicznie odpowiada temu „efekt estetyczny". Następnie bada się zachowanie istniejącej rotacji miednicy w stosunku do podstawy, czy wyrównuje się lub pogarsza, czy też po raz pierwszy występuje. Badanie chorego w postawie stojącej na 2 wagach pozwala na ocenę różnic w obciążaniu kończyn i reakcję na podłożenie krótszej kończyny dolnej. Znaczne pogorszenie równowagi po zastosowaniu podkładki jest istotnym objawem, wskazującym na złą tolerancję podkładki przez chorego. Jeśli mimo to na podstawie samopoczucia chorego i badania rentgenowskiego oraz klinicznego można przyjąć, że podkładka jest potrzebna, to zaleca się choremu, aby do jej noszenia przyzwyczajał się stopniowo, tj. aby na początku nosił ją przez krótsze okresy, zanim do niej przywyknie. Potem już powinien stale nosić podkładki, również w obuwiu domowym. Odwrotnie w tych przypadkach, w których po podłożeniu krótszej kończyny dolnej obciążenie na 2 wagach ulega zaraz wyrównaniu, chory zwykle od samego początku odczuwa przyjemny efekt jej noszenia, a przyzwyczajenie do podkładki jest szybkie. Skoś-

ną płaszczyznę z reguły wyrównuje się jedynie częściowo. Zawsze w przebiegu kilku miesięcy wielokrotnie kontroluje się stan zdrowia chorego. U chorych pracujących w pozycji siedzącej skośna miednica pojawiająca się w pozycji siedzącej może być poważnym problemem, podobnie jak też skośna płaszczyzna kręgu L 5 lub innych w pozycji siedzącej. Stany te wykazuje się również badaniem rentgenowskim. W takich sytuacjach można podłożyć pod jeden pośladek siedzącego chorego płaską poduszeczkę lub wyrównać skośne ustawienie zwiniętym kocem itp. Klein i Buckley (1967) wykazali, że różnica długości kończyn dolnych u dzieci szkolnych w przebiegu wzrostu lepiej wyrównuje się, jeśli noszą one podkładki, a więc w tym wypadku wskazania wynikają także z punktu widzenia profilaktyki. Z praktycznych przyczyn zaleca się różnicę dc 1 cm wyrównywać za pomocą podkładki pod piętę lub podwyższenie obcasa ze względu na łatwość tego wyrównania. Przy większych różnicach wskazane jest podwyższyć cały but, ponieważ w innym przypadku istnieje niebezpieczeństwo niewłaściwego ustawienia stopy. W miednicy „przeciążeniowej", zwłaszcza przy współistniejącej koksartrozie lub koksalgii, jest szkodliwe dla statyki, gdy pion głowy i pion z promontorium znajdują się przed poprzeczną osią stawów biodrowych. Gutmann wykazał, że wymienione zaburzenie statyczne można korygować podkładką pod stopy, co daje poprawę dolegliwości klinicznych u chorych. Najczęściej wystarcza podwyższenie podkładką końca podeszwy po stronie bolesnego stawu biodrowego. Zawsze jednak potem należy wykonać kontrolne zdjęcia radiologiczne w rzucie bocznym, porównując wynik tego badania i zachowanie się stanu klinicznego danego przypadku. Również badanie na 2 wagach jest przydatne. Dokładność efektu podkładki sprawdza się stopniowym uzupełnianiem wysokości prawego czubka stopy i pięty, lewego czubka stopy i pięty, stwierdzając to wyrównanie, to znów pogorszenie równowagi, aż wykaże się stan optymalny podkładki. Oczywiście trzeba wyłączyć różnice spowodowane tylko bolesnością kończyny dolnej przy jej obciążeniu. Dlatego uważa się, szczególnie wówczas, gdy chory obciąża bardziej kończynę bolesną, gdyż jest to potwierdzeniem zaburzeń statycznych. W zaburzeniach statyki w płaszczyźnie strzałkowej szczególne zadanie ma gimnastyka lecznicza.

5.7. ZALECENIA DOTYCZĄCE TRYBU ŻYCIA Liczne czynniki wynikające z różnych sposobów życia mogą być przyczyną nawrotów i nawet roz153

woju procesu chorobowego. Z tego względu zaleca się rozpoznać nieprawidłowe obciążenia w czasie pracy, zwalczyć otyłość i zapewniać chorym dostateczną dawkę odpowiedniego ruchu. Znaczenie ma pozycja chorego podczas snu i na podstawie dokładnej indywidualnej analizy zaleca się odpowiednią pozycję chorego w czasie snu oraz właściwe postawienie łóżka. Gdy niezbędna jest gimnastyka lecznicza, to odpowiednie ćwiczenia powinny być przez chorego stosowane w dalszym ciągu i po zakończeniu leczenia. W każdym przypadku z przewlekłym, nawrotowym przebiegiem obowiązkowo trzeba dokładnie zająć się trybem życia chorego. Pozorny drobiazg, jak fotel w samochodzie, poduszka w łóżku itp. mogą w decydujący sposób wpłynąć na cały przebieg choroby. Z tych względów problem ten jest omówiony w oddzielnym rozdziale (patrz rozdz. 9.3.). 5.8. WSKAZANIA DO UNIERUCHOMIENIA I STOSOWANIA APARATÓW ORTOPEDYCZNYCH Niewątpliwie w określonych warunkach bolesne zaburzenia pochodzenia kręgosłupowego wymagają unieruchomień. Samo pojawienie się bolesnego przykurczu mięśniowego unieruchamiającego większy lub mniejszy odcinek kręgosłupa podpowiada, że organizm w określonych warunkach samoistnie dąży do unieruchomienia. Z drugiej strony należy uświadomić sobie, że celem leczenia manualnego jest zawsze uzyskanie prawidłowych czynności ruchowych, tj. ruchomości w prawidłowym zakresie. Nikt nie wątpi, że zalecanie spokojnego leżenia w ostrych okresach bólów, zwłaszcza w ułożeniu odciążającym, jest wskazane. Poza tym przy bardzo ostrych bólach ruch nie jest możliwy. Nie wyklucza to jednak możliwości manipulacji, jeśli można je przeprowadzić, bez użycia większej siły. Także trakcje, czy też maksymalne zgięcia kończyn dolnych przynoszą ulgę, lecz po tych zabiegach, nawet po manipulacji, dopóki bóle całkowicie nie ustąpią, zaleca się choremu w ostrym okresie spokój. Inną całkowicie sprawą jest długotrwałe unieruchomienie w łóżku gipsowym, w gorsetach, w kołnierzu Schantza itp., włącznie z operacyjnym unieruchomianiem przeszczepem kostnym. Na podstawie przedstawionej koncepcji o patogenezie bólów pochodzenia kręgosłupowego takich sposobów unieruchamiania w ogóle nie zaleca się. Jeśli bowiem wiadomo, że czynnościowe zaburzenie w segmencie ruchowym jest głównym składnikiem w patogenezie, to trudno wyobrazić sobie, aby unieruchomienie mogło stan ten poprawić, a wtórne troficzne zmiany w tkance kostnej mogły znormalizować się. 154

Do pewnego stopnia uzasadnione może być unieruchomienie wtedy, gdy przyczyną zaburzenia czynności ruchowych jest uraz, którego znaczenie w etiopatogenezie już podkreślano. Można założyć, że w niektórych przypadkach w następstwie urazu dochodzi do uszkodzenia torebki stawowej lub do powstania krwiaka wewnątrzstawowego (Emminger), jak to ma miejsce w stawach kończyn. Taka sytuacja wymaga bezwzględnego unieruchomienia i wyklucza leczenie manipulacyjne. Trudno jednak rozpoznać ten charakter uszkodzeń, towarzyszących urazowi.. W takich przypadkach symptomatologia wydaje się być tak bardzo nasilona, że wyklucza możliwość łagodnej nawet manipulacji i z tego względu zaleca się choremu spokój tak długo, jak utrzymuje się ostry stan. Jednakże nawet w takich przypadkach nie ma wskazań do długotrwałego unieruchomienia. Ponieważ ostatnio zabiegi manualne, to znaczy ukierunkowane mobilizacje uszkodzonych struktur, są niebolesne, dlatego właściwie dobierane zabiegi uruchamiające stanowią rękojmię szybkiej poprawy oraz korzystnego przebiegu odnowy troficznej zmian. Jest to zgodne z praktycznym doświadczeniem, wykazującym, że procesy gojenia w narządzie pozostającym w ruchu przebiegają znacznie lepiej niż w unieruchomieniu. Zasadniczym wskazaniem do długoterminowego unieruchomienia i noszenia gorsetu są zazwyczaj tak zwane niewydolności kręgosłupa, tj. statyczne i dynamiczne stany niewyrównania, w większości spowodowane niedostateczną czynnością mięśni. W przypadku ciężkich metabolicznych zaburzeń kostnych (osteoporoza, osteomalacja) stany te po dokładnej analizie przyczyn choroby należy leczyć odpowiednim sposobem. Wskazania do unieruchomienia w tych przypadkach wykraczają poza ramy książki, w której nie zamierzono przedstawić leczenia schorzeń kostnych. U chorych z bólami kręgosłupowymi chodzi głównie o mięśniową i więzadłową niewydolność, a więc trzeba sobie uświadomić, że każde długoterminowe unieruchomienie nie poprawi takiej niewydolności mięśni i przedstawia raczej kapitulację lekarza przed nierozwiązanym przypadkiem. Chodzi zatem o to, aby raczej zaproponować choremu inne leczenie niż unieruchomienie. Jednak może być sytuacja zmuszająca do unieruchomienia w ciężkich niewyrównanych przypadkach skolioz lub u starszych otyłych osób, których stan ogólny i psychiczny nie pozwala na podjęcie odpowiedniego leczenia ruchowego. Należy sobie jednak uświadomić, iż po zaleceniu długotrwałego unieruchomienia, głównie gorsetu, nie ma nadziei na ponowne uzyskanie utraconych czynności i że niewydolność mięśni oraz zablokowania ruchowe tym sposobem definitywnie podtrzymuje się.

W praktyce najczęściej problemy te nie występują tak ostro. Należy tylko dobrze odróżnić zastosowanie unieruchamiających aparatów ortopedycznych i właściwego unieruchomienia. Mogą dlatego być używane takie aparaty podpierające tylko określone zadania statyczne, bez wyłączania całkowitego czynności mięśni. Na przykład stosuje się takie aparaty u chorych hipermobilnych z bólami więzadłowymi. W tym znaczeniu dobrze sprawdziło się stosowanie pasa biodrowego wg Biedermanna i Cyriaxa (patrz ryc. 173) oraz miękkiego kołnierza podporowego wg Wolffa (patrz ryc. 174). Stosowanie pasa biodrowego jest korzystne u chorych hipermobilnych w nawrotowych skręceniach miednicy lub w miednicy wysoko zasymilowanej, zwłaszcza w okresie nocnym regularnie przynajmniej przez okres 6 tygodni, przy czym pas może być również noszony i w czasie dnia. Kołnierz szyjny jest przydatny szczególnie przy pracy wymagającej pochylenia głowy ku przodowi, przy wstrząsach podczas jazdy autobusem lub pociągiem, jak również w czasie snu. Na fotelach, u niektórych kierowców samochodowych, dobrze spełnia zadania dmuchana poduszka (patrz ryc. 175), która pozwala na dopasowanie fotela do każdego potrzebnego ułożenia kręgosłupa. W zasadzie należy zawsze rozważyć krytycznie sprawę unieruchomienia chorego, gdyż długotrwałe unieruchomienie utrwala zablokowania w danym segmencie ruchowym, przez co zaburza trofikę tkanek podporowych, zwłaszcza zaś mięśni, stanowiąc powód do dalszego utrzymywania się przyczyny bólów, z powodu których zalecono unieruchomienie. Narządu ruchu nie powinno się leczyć długookresowym spoczynkiem. Dlatego w istocie postępowanie unieruchamiające nie prowadzi do leczenia, ale stanowi dowód kapitulacji lekarza w przypadkach, których jest bezradny, bądź też, gdy chory nie wykazuje chęci do leczenia, tj. nie współpracuje podczas gimnastyki leczniczej. Tylko w sytuacji, gdy leczenie nie daje dalszych postępów, można zastosować odpowiednie aparaty podpierające, lecz tylko w pewnych okresach doby na przykład nocą, w czasie snu lub w ciągu dnia w okresie obciążeń statycznych. Chodzi przy tym o aparaty nie ograniczające sprawności ruchowej.

5.9. WSKAZANIA I ROLA PSYCHOTERAPII Znaczenie czynnika psychicznego w zaburzeniach pochodzenia kręgosłupowego zostało już dostatecznie podkreślone. Dlatego psychoterapia w zaburzeniach kręgosłupa ma określoną wartość. Właściwość zastosowania psychoterapii jest w tych przypadkach, w których niezależnie od zaburzeń pochodzenia kręgosłupowego istnieją objawy psy-

chonerwicy. Na czynnik psychiczny u tych chorych w znacznym stopniu oddziaływa sam korzystny efekt terapii manualnej, dzięki czemu pojawia się wiara w możliwość wyleczenia i zaufanie do lekarza. Szczególnie wielką rolę ma stan psychiczny chorego w przebiegu rehabilitacji ciężkich chronicznych przypadków, leczonych gimnastyką leczniczą. W tych właśnie przypadkach aktywna współpraca chorego odgrywa decydującą rolę. Pozyskanie chorego dla aktywnej współpracy oznacza zarówno najpewniejszą drogę do opanowania czynnika psychicznego. Zależy to nie tyle od chorego, co od osobowości leczącego. Znaczenie w gimnastyce ma między innymi czynna relaksacja chorego i trening autogenny. Wnioski końcowe Rozpatrzono wskazania do różnych sposobów terapii manualnej i odruchowej. Obecnie należy podać, w jaki sposób łączy się różne sposoby w planie leczenia i jak postępować w przebiegu choroby. W pierwszym rzędzie podstawą do tego są rozważania patogenetyczne, w pojęciu aktualnej diagnozy patogenetycznej. Niekiedy przypadek chorobowy jest prosty i nieskomplikowany, to jest pewne zaburzenie całkowicie dominuje, na przykład odosobnione zablokowanie w segmencie ruchowym, lub statyczno-dynamiczne zaburzenie wskutek jednostronnego płaskostopia. W większości jednak przypadków bogata jest skala zaburzeń, od zablokowań w różnych odcinkach kręgosłupa i strefy przeczulic skórnych HAZ aż po zaburzenia ruchowego stereotypu mięśni. Przed rozpoczęciem leczenia interesuje nas szczególnie, które z zaburzeń w rozwoju obrazu klinicznego (wywiadu) mają charakter pierwotny, i które stanowią czynnik najwyraźniejszy, najistotniejszy w danym okresie choroby. Równocześnie przy wyborze metody terapii manualnej i odruchowej kieruje się stopniem jej efektywności. Względy ekonomiczne powodują często, że leczenie rozpoczyna się manipulacjami, bądź też celowanymi blokadami infiltracyjnymi. Bardzo rzadko spostrzega się po masażu odcinkowym tak szybkie ustąpienie stref przeczulicy HAZ, jak to ma miejsce zwykle po manipulacji. Pierwszeństwo mają manipulacje w „kluczowych" odcinkach kręgosłupa przed manipulacjami w pozostałych miejscach. Przestrzega się przed polipragmazją, gdyż analiza wyników leczenia w tym wypadku staje się niemożliwa, a dalszy postęp leczenia jest trudny do oceny. Nie oznacza to, żeby nie dokonać przygotowania do manipulacji za pomocą krótkotrwałego masażu rozluźniającego, ani też po manipulacji, na przykład stawu krzyżowo-biodrowego, nie wykonać leczenia manualnego stawów poprzecznożebrowych w przypadkach równoczesnego występowa155

nia dolegliwości bólowych pod łopatką. Nie zaleca się jednak podczas jednego zabiegu dokonywać manipulacji równocześnie na stawie krzyżowo-biodrowym i w segmencie lędźwiowo-krzyżowym, L5, lub też podczas jednego zabiegu wykonywać manipulację i infiltrować staw krzyżowo-biodrowy, z wyjątkiem tylko, gdy ból po manipulacji jest trudny do zniesienia. Równocześnie z postępem leczenia zmienia się odpowiednio taktyka wyboru metod leczniczych. Jeżeli pierwsze zabiegi nie opanowały choroby, to należy nie powtarzać tych samych prób zabiegów, a raczej przerwać łańcuch patogenetyczny w innych miejscach. Z tego względu wyszukuje się inne dotąd nie ujawnione zablokowanie, strefy przeczulicy skórnej HAZ i punkty maksymalne. Potem też zwraca się uwagę na blizny i inne szkodliwe ogniska. Manipulacje powtarza się przeważnie w nawrotach zablokowań, a więc w pewnym sensie w przypadku niepowodzenia pierwszego zabiegu. Infiltracje, wyciągi, masaże można powtarzać częściej i kilkakrotnie tylko, jeżeli przynoszą ulgę. Równocześnie z ustępowaniem ostrych bólów uwagę skupia się na zaburzeniach statycznych i dynamicznych, tj. na zaburzeniach czynności mięśni, na ruchowych stereotypach i nieprawidłowych obciążeniach, które są główną przyczyną zaburzeń pochodzenia kręgosłupowego i źródłem nawrotów. Rozpoznanie tych zaburzeń dość często jest niemożliwe w ostrym okresie dolegliwości. Dopiero w okresie rekonwalescencji i w leczeniu nawrotów zaburzenia te są przedmiotem głównego zainteresowania. Bywają chorzy, u których bóle występują tylko po zmęczeniu, u których więc zaburzenia statyczno-ruchowe od początku dominują. W tych przypadkach rozpoczyna się czynną leczniczą rehabilitację. W zaburzeniach statycznych należy wyrównać nierówne ustawienia, zwłaszcza w płaszczyźnie czołowej.

Szczególne miejsce zajmują patologiczna nadmierna ruchomość i bóle więzadłowe, gdzie na pierwszym miejscu stosuje się leczenie sklerotyzujące i leczenie aparatami ortopedycznymi unieruchamiającymi nadmiernie ruchome segmenty stawowe, lub też tylko przemijającym unieruchomieniem. Każde niepowodzenie leczenia i nawroty wymagają rewizji całości postępowania i podstawowego rozpoznania. Równocześnie z poprawą stanu chorego wzrasta jego udział czynny w procesie leczenia. Chory powinien stopniowo przyzwyczaić się do czynności ruchowych, do obciążeń i zaleca się odpowiednią dla niego gimnastykę leczniczą. Postępowanie lecznicze jest kompleksowe, dynamiczne, jak również świadomie ukierunkowane. a nie szablonowe, w zalecaniu na przykład serii zastrzyków, wyciągów itp. Obowiązuje tu rzeczywiście zasada dialektyczna, że chory przy każdym badaniu kontrolnym jest ten sam, a przecież inny. Dlatego należy badać go ciągle od nowa, zanim zastosuje się dalsze leczenie. Ten wymagający, chociaż zawsze interesujący dynamiczny styl pracy jest podstawą sukcesów leczniczych, które uzyskuje się leczeniem manualnym. Powyższe uwagi są dowodem na to, że leczenie manualne powinno pozostać stale w rękach lekarzy. Szczególną pozycję zajmuje leczenie manualne stawów obwodowych kończyn i wskazania do tego leczenia. Stawy te nie obejmują leczenia odruchowego w węższym znaczeniu tego słowa. Leczenie to jest oczywiście wskazane w zablokowaniach urazowego pochodzenia po ustąpieniu ostrego okresu. W odróżnieniu od leczenia manipulacyjnego kręgosłupa w tych przypadkach leczenie w postaci pojedynczych manipulacji nie zawsze jest wystarczające. Szczególnie w bardziej nasilonych zmianach artrotycznych oraz po procesach zapalnych zasadnicze znaczenie mają metody częstych i powtarzalnych mobilizacji.

6. LECZENIE MANUALNE

W poprzednich rozdziałach przedstawiono zasady leczenia odruchowego oraz miejsce i znaczenie leczenia manualnego w ramach terapii reflektorycznej. Ponadto należałoby także opisać szczegółowo inne różnorodne sposoby leczenia odruchowego, w tym również gimnastykę leczniczą. Jednak w tym rozdziale przedstawi się wyłącznie technikę leczenia manualnego, ponieważ nie jest możliwe w jednej tego rodzaju książce szczegółowo podać inne formy terapii odruchowej, np. masażu i innych, chociaż opisze się technikę niektórych infiltracji miejscowych, które szczególnie dobrze uzupełniają leczenie manipulacyjne. Ponadto przedstawiona zostanie w następnym rozdziale gimnastyka lecznicza. 6.1. OGÓLNE ZASADY TECHNIKI LECZENIA MANUALNEGO Jak już wielokrotnie podkreślano, głównym celem manipulacji jest przywrócenie ruchomości w segmentach stawowych unieruchomionych z powodu zablokowań. Warunkiem prawidłowej ruchomości stawu jest gra ślizgu powierzchni stawowych (joint play). Zabiegi mobilizacyjne powodują przywrócenie tej gry ślizgu stawowego, przez rytmiczne powtarzane ruchy przesuwania lub pociągania elementów kostnych stawów. W ten spo-

Ryc. 67. Schemat ilustrujący możliwości kierunków mobilizacji w stawie.

sób osiąga się zwiększenie zakresu ruchu w stawie, lecz bez przekraczania granicy zakresu fizjologicznego ruchów. Wymienioną granicę ruchomości wyczuwa się przy mobilizacji, jako tzw. napięcie wstępne. Jeżeli nagłym niewielkim ruchem lekarz przekroczy granicę tego napięcia wstępnego, to powstaje odgłos „trzaśnięcia" w stawie, wskutek rozejścia się powierzchni stawowych (przy pociąganiu) lub przesunięcia względem siebie (ryc. 67). Dobra znajomość anatomii stawu jest warunkiem właściwej techniki mobilizacji i manipulacji. Ważniejsze zagadnienia techniki są podane w następnych podrozdziałach. 6.1.1. Ułożenie i pozycja chorego Chory powinien zajmować pozycję rozluźnioną leżącą, stojącą lub siedzącą, a część ciała poddawana terapii powinna być dostępna, przy czym jeden element kostny stawu musi być unieruchomiony ułożeniem względnie możliwym do unieruchomienia przytrzymaniem przez lekarza. Wysokość kozetki musi być odpowiednio dostosowana do lekarza, najlepiej do możliwości zmiany wysokości. Miarą właściwej wysokości kozetki jest, gdy lekarz wyprostowany dotyka kozetkę palcami swojej zwisającej w dół kończyny górnej. 6.1.2. Ustawienie lekarza Od sposobu ustawienia się lekarza względem chorego zależy w znacznym stopniu prawidłowa technika leczenia. Przede wszystkim lekarz powinien stać wygodnie i pewnie, musi więc wtedy być rozluźniony. Jeśli lekarz nie jest rozluźniony, to również chory będzie napięty i nie będzie mógł się rozluźnić. Właściwe wykonanie pchnięcia manipulacyjnego wymaga, aby przedramię i dłoń ustawione były zawsze w osi kierunku działania leczniczego. Nie wystarcza to jeszcze, aby ruch zabiegu leczniczego był doskonale miękki, a jednocześnie skuteczny. Ruchy te bowiem powinny być wyprowadzane z tułowia leczącego, najczęściej z nóg i miednicy, podobnie jak przy rzucie dyskiem lub pchnięciu kulą. Nie wolno przy tym męczyć się. Ten, kto przy leczeniu manipulacyjnym męczy się i poci, popełnia z reguły techniczny błąd. 157

Dalszą uwagą jest, zwłaszcza przy rękoczynach na kręgosłupie, aby lekarz i ciało chorego tworzyło jedną ruchową całość, jak w tańcu para. Bez harmonii między osobą poruszającą (lekarzem) i poruszaną (chorym) nie może być płynnego, niewymuszonego, a także „eleganckiego" ruchu zabiegu leczniczego. Dotyczy to już także badania 6.1.3. Ustabilizowanie Prawidłowy zabieg leczniczy odbywa się w taki sposób, że jeden element stawowy jest ustabilizowany i nieruchomy, a drugi jest poruszany. W przypadku kończyny najczęściej stabilizuje się bliższy element stawu. Mobilizacja (manipulacja) nie powinna obejmować dwóch stawów równocześnie. Stabilizację wykonuje się w ten sposób, że daną część ciała chorego lekarz opiera o kozetkę lub o własne ciało. Kręgosłup najczęściej stabilizuje się przez odpowiednie ułożenie, np. dolny odcinek kręgosłupa można ustabilizować w ten sposób, że chory siedzi okrakiem na kozetce unieruchamiając miednicę. 6.1.4. Położenie wyjściowe stawu Badanie i leczenie stawu odbywa się przeważnie w jego ułożeniu pośrednim, przy czym torebka stawowa nie może być napięta, gdyż w ułożeniu krańcowym staw byłby zaryglowany, nie mógłby więc być poddany zabiegom uruchamiającym. Zasada ta dotyczy także kręgosłupa. 6.1.5. Kierunek ruchów mobilizacyjnych Kierunek ruchów mobilizacyjnych (manipulacyjnych) zależy wg Kaltenborna (1973) od tego, czy bliższym elementem stawowym jest panewka stawowa (wklęsła powierzchnia stawowa) a obwodowym głowa stawowa (wypukła powierzchnia stawowa), czy odwrotnie — głowa stawowa znajduje się proksymalnie, a panewka dystalnie. W pierwszym przypadku przy ruchu w stawie bliższy element stawu przesuwa się (ślizga) w kierunku przeciwnym do czynności ruchowej, w drugim zaś przypadku — w tym samym kierunku. Dlatego w pierwszym przypadku prowadzi się mobilizację przeciwnie do kierunku ruchu funkcjonalnego, a w drugim zgodnie z nim (oczywiście w pojęciu przesuwania równoległego). Dlatego na przykład zaleca się mobilizację pierwszego członka palców w stosunku głowy kości śródręcza w kierunku dłoniowym, a drugiego członka przeciwko pierwszemu, głównie w kierunku grzbietowym. 158

6.1.6. Napięcie wstępne Napięcie wstępne w stawie stanowi pierwszą (decydującą!) fazę przy manipulacji i odpowiada ściśle mobilizacji. W stawach obwodowych osiąga się napięcie wstępne pod koniec ruchu ślizgowego przesuwania przestrzeni stawowych, w miarę możliwości przy jednoczesnej ich dystrakcji. W normalnych warunkach granicy tej (napięcie wstępne) nie uzyskuje się nagle, ani też twardo. Twardy opór przy ograniczonym ślizgu stawowym jest właśnie charakterystycznym objawem zablokowania. Dla kręgosłupa nie zawsze można tak dokładnie odróżnić czynność ruchową stawu od gry ślizgu stawowego, ponieważ czynny ruch w jednym segmencie stawowym kręgosłupa nie jest możliwy, a ruch bierny odpowiada w pewnym sensie grze ślizgu stawowego. Dlatego w przypadku kręgosłupa często osiąga się napięcie wstępne i prowadzi mobilizację w kierunku jednego z ruchów funkcjonalnych. Szczególne znaczenie mają zwłaszcza te chwyty, które powodują rozciąganie powierzchni stawowych, gdyż są najdogodniejsze do leczenia. W przypadku kręgosłupa dodatkową rolę odgrywa jeszcze „zaryglowanie" (pełne unieruchomienie), szczególnie w technikach, w których posługuje się długimi dźwigniami. Takie „zaryglowanie" wszystkich innych stawów, poza segmentem będącym celem zabiegu leczniczego, ochrania wymienione sąsiednie segmenty przed pchnięciem manipulacyjnym. Sprężynujące ruchy przy mobilizacji pozwalają na sprawdzenie, czy kończy się okres ruchu ślizgu stawowego, to jest czy osiągnięto już napięcie wstępne. Należy baczyć wtedy, aby chory nie odczuwał bólu i nie napinał mięśni w obronie przed bólem. Bowiem najczęstszym błędem jest przyjmowanie za napięcie wstępne obrony mięśniowej przez chorego. 6.1.7. Mobilizacja Jak wspomniano, mobilizacją są sprężynujące ruchy, za pomocą których osiąga się skrajne położenie stawu, co odpowiada grze ślizgu stawowego, względnie czynności ruchowej stawu. Zatem przez takie ruchy mobilizujące uzyskuje się najpewniej napięcie wstępne, będące warunkiem do zabiegu manipulacyjnego. W tym sensie więc mobilizacja jest przygotowaniem do manipulacji. Jeżeli przy próbie manipulacji w stawie przy pierwszym ruchu osiągnie się niezbędne do zabiegu napięcie wstępne, to należy przygotować zabieg właśnie przez mobilizację. Wtedy już pod wpływem miękkich rytmicznych mobilizacji przeciwko napięciu na końcu wykonywanego zabiegiem ruchu (10 do 20 razy) w segmencie stawowym zablokowanie u-

stępuje nawet bez manipulacji. Mobilizacja nie jest więc tylko przygotowaniem do manipulacji, może być także jej alternatywą. Gaymans znacznie zwiększył możliwości skuteczności leczenia mobilizacyjnego, dzięki wykorzystaniu do techniki mobilizacji pobudzania i hamowania mięśni. Ponadto jego zasługą jest wprowadzenie zupełnie nowej techniki mobilizacji uciskowej, która jest bardzo dobrą alternatywą mobilizacji miękkich powtarzanych ruchów. Na wstępie należy przypomnieć, że przy manipulacji, po dojściu do napięcia wstępnego, przy Całkowitym rozluźnieniu chorego, wykonuje się „pchnięcie", które stanowi zaskoczenie dla mięśni chorego, w wyniku czego mięśnie te nie zdążą przeciwstawić się ruchowi pchnięcia manipulacyjnego w stawie. Przy powolnych i miękkich technikach mobilizujących jest inaczej. Mianowicie po dojściu do skrajnego położenia w zablokowanym stawie lub ruchowym segmencie kręgosłupa mięśnie kurczą się, co przeszkadza w uruchomieniu. Ponieważ jest to skurcz odruchowy, zatem przez pobudzanie i hamowanie za pomocą metod neurofizjologicznych oraz ich kombinacji można to przeciwdziałanie mięśni nie tylko zmniejszyć lub całkowicie wyeliminować, lecz w określonych warunkach nawet wykorzystać mięśnie do celów mobilizacji. Rozróżnia się następujące sposoby uruchamiania zablokowań przez pobudzenie i hamowanie mięśni: 1. Skurcz izometryczny hamujący napięty mięsień, po którym następuje jego rozluźnienie i uwolnienie zablokowania w stawie, czyli „muscle energy technique" według Mitchella. Wymieniony sposób leczenia mobilizacyjnego lepiej nazywać rozluźnianiem poizometrycznym. Gdy istnieje zablokowanie w określonym kierunku ruchu w stawie, to stwierdza się, że są napięte mięśnie, wykonujące ruchy przeciwne do zablokowanego kierunku czynności stawowej. Właśnie te mięśnie są hamowane izometrycznym skurczem. Technika podana przez Mitchella polega na wykonaniu przez chorego napięcia mięśni (w kierunku przeciwnym do zablokowanego) z minimalną siłą. Jednak napięcie izometryczne tych mięśni musi być utrzymane równomiernie przez czas co najmniej 10 sekund. Zaraz potem chory powinien rozluźnić się całkowicie, a lekarz próbuje bez użycia najmniejszej siły, jak daleko zwiększył się zakres ruchu zablokowanego w stawie. Z tego miejsca uzyskanego zakresu ruchu następuje powtórzenie zabiegu rozluźniania poizometrycznego, czyli następuje izometryczny skurcz mięśni z minimalną siłą, utrzymywany równomiernie przez co najmniej 10 sekund, potem całkowite rozluźnienie i sprawdzenie uzyskanego zakresu czynności ruchowej w segmencie stawowym i z tego miejsca znowu (bez

zwolnienia uzyskanego zakresu ruchomości) powtarzanie do 3—5 razy wymienionej mobilizacji, aż do sytuacji, w której nie uzyskuje się już zwiększenia zakresu ruchomości w okresie rozluźnienia się chorego. Najczęściej wówczas już też zniknęło zablokowanie. 2. Czynne ruchy mobilizacyjne wykonywane przez chorego w segmencie ruchowym w kierunku zablokowania, przy czym lekarz przeciwdziała temu przez przytrzymanie jednego z elementów (kręgów) danego stawu (segmentu). Przy takich małych powtarzanych powoli ruchach mobilizujących antagonistyczny przykurczony mięsień zostaje rozluźniony przez hamowanie drugostronnego mięśnia. .3. Bezpośredni (prosty) skurcz mięśnia w celu pociągania elementu stawowego, np. przez skurcze mięśnia pochyłego przedniego można mobilizować pierwsze żebro, a przez skurcze mięśnia lędźwiowo-biodrowego (m. psoas) mobilizuje się segmenty w odcinku piersiowo-lędźwiowym kręgosłupa. 4. Izometryczny skurcz mięśniowy w kierunku zablokowanego ruchu w stawie (segmencie) ułatwia działanie mobilizacji uciskowej i zwiększa efekt tego ucisku lub pociągnięcia. Jeśli siła skurczu izometrycznego działa na górny kręg segmentu, to uciska się dolny kręg, a jeśli skurcz mięśnia następuje od dołu, to ucisk mobilizacyjny następuje na kręg górny danego segmentu. 5. Działanie pobudzające wdechu na mięśnie szkieletowe wykorzystuje się w taki sposób, że wzmacnia się skurcz izometryczny napinanych mięśni przez chorego w okresie wdechu. Natomiast w okresie wydechu następuje odwrotnie — hamowanie mięśni szkieletowych. Dlatego zwiększanie ucisku mobilizacyjnego zablokowania powinno nastąpić w okresie wydechu, podobnie jak pchnięcie manipulacyjne wykonuje się w czasie wydechu. 6. Ruchy oczu wydatnie pobudzają ruchy głowy i tułowia w kierunku spojrzenia. 7. Ruchy kończyn są pobudzane od obwodu (z palców, z dłoni, ze stóp) i wpływają również odruchowo na mięśnie tułowia. Należy przestrzec przed zbytnim upraszczaniem działania poszczególnych faz oddychania. Hamujący wpływ wydechu na mięśnie szkieletowe następuje tylko przy spokojnej czynności wydechowej, w czasie której przepona i mięśnie brzucha biernie postępują za wydechem płuc. Natomiast przy świadomie czynnym wydechu na polecenie dochodzi do uaktywnienia mięśni prostowników tułowia. Zatem w ćwiczeniach gimnastycznych mobilizujących kręgosłup wskazane jest ćwiczenia prostujące wykonywać na wydechu, a ćwiczenia zginające kręgosłupa przy wdechu. Maksymalne pobudzanie mięśni następuje nie tylko przy wdechu, lecz w czasie zatrzymania powietrza w płu159

cach (najczęściej na wdechu) przy równoczesnym parciu, to znaczy gdy chory wykonuje izometryczny skurcz mięśni wydechowych przeciwko oporowi zatrzymanego w płucach powietrza wskutek zamknięcia głośni krtaniowej. Podane zasady ilustrują możliwości wykorzystania mięśni przy leczeniu mobilizacyjnym, chociaż nie wyczerpują dalszych możliwości przez dowolną ilość kombinacji. Kombinacja działania mięśni z ruchami oczu i ruchów oddechowych jest tak znaczna, że może czynić niepotrzebnymi inne ruchy czynne mięśni chorego w czasie mobilizacji. Tym bardziej że te ostatnie mogą być nie tylko niepotrzebne, ale nawet mogą przeszkadzać przy mobilizacji, gdyż są mniej automatyczne, a więc trudniejsze do regulowania. Mobilizacje uciskowe zamiast rytmicznej mobilizacji biernej polegają na ciągłym nacisku lub pociąganiu, w czasie którego po kilku sekundach opór w zablokowanym segmencie maleje. Gaymans nazwał to zjawiskiem siedmiosekundowym. Polega to na tym, że ucisk (pociąganie) przez lekarza w 3 sekundach lekko narasta, potem w okresie czasu siedmiu sekund jest utrzymywany, a na końcu jeszcze przez trzy sekundy lekko zwiększa się. Zamiast jednego okresu 7-sekundowego można także stosować powtarzane okresy 4-sekundowe. Należy podkreślić, że za pomocą mobilizacji uciskowej w zasadzie znów osiąga się napięcie wstępne, a więc lekkie zwiększenie ucisku pod koniec zabiegu odpowiada w pewnym stopniu pchnięciu podczas manipulacji. Przy pewnym doświadczeniu można zauważyć, kiedy opór w zablokowanym segmencie (stawie) zaczyna ustępować i w tym momencie zwiększa się ucisk. Ponadto jest technicznie ważne, aby chory wykonywał skurcz izometryczny mięśni (przeciw oporowi) przy wdechu, podczas którego utrzymuje się stały ucisk, zaś lekarz powinien zwiększyć ucisk przy wydechu, przy czym ucisk ma być stały (napięcie wstępne). Zamiast ruchu izometrycznego mięśni wystarcza często, że chory spogląda w określonym kierunku, przeważnie zgodnie do rotacji, przeciw której przeciwdziała się uciskiem na kręg. W zasadzie każdą technikę mobilizacji kontaktowej można wykorzystać również do mobilizacji naciskowej. Dzięki zastosowaniu oddziaływania neurofizjologicznego na mięśnie znaczenie leczenia mobilizacyjnego bardzo wzrosło, tym bardziej jeszcze, że te metody leczenia nie mają przeciwwskazań, gdyż wykorzystują mechanizmy fizjologiczne. 6.1.8. Pchnięcie manipulacyjne Manipulacja polega na błyskawicznie szybkim pchnięciu o bardzo małym zakresie w momencie osiągnięcia napięcia wstępnego w zablokowanym 160

stawie, w kierunku, w którym stwierdzono napięcie, albo w którym wykonywano mobilizację. Towarzyszy temu pokonanie pewnej granicy aż do wystąpienia trzasku. Zaraz po tym stwierdza się rozluźnienie mięśni i zwiększony zakres ruchomości. Pchnięcie manipulujące wykonuje się dopiero wtedy, gdy osiągnie się jednoznacznie napięcie wstępne lub gdy ono wyczerpuje się, co udaje się najlepiej w warunkach rozluźnienia się chorego. Osiąga się to zwykle przez poprzedzającą mobilizację, niekiedy zaś przez wyczekiwanie w napięciu wstępnym w stawie, jeszcze inaczej w lekkich zablokowaniach przez zaskoczenie, lecz z reguły podczas wydechu. Należy wspomnieć o dwu warunkach technicznych. Trzeba wyczuć moment wystąpienia napięcia wstępnego w segmencie i moment, kiedy chory w pełni rozluźnia się. Ponadto przed zastosowaniem pchnięcia manipulacyjnego nie można pozwolić na ustąpienie (cofnięcie się) napięcia wstępnego, a potem pokonywać go jakby ,,z rozpędu". Błąd taki popełnia prawie każdy początkujący, ponieważ wynika on z nawyków ruchowych zamachnięcia się przed ruchem uderzenia. Ten odruch lekarz musi w sobie stłumić, ponieważ w przeciwnym razie pozwala choremu na czas „odruchowo" napiąć mięśnie. W wyniku tego manipulacja albo nie uda się w ogóle, albo też będzie wymuszona i traumatyzująca, gdyż pokonuje opór mięśni. 6.1.9. Testowanie Natychmiast po manipulacji lub mobilizacji sprawdza się rezultat zabiegu leczniczego odpowiednim testem (patrz str. 134). 6.1.10. Dalsze leczenie Jeśli w ostrych przypadkach gwałtowne bóle po zabiegu nie ustąpią, najwygodniej będzie zastosować znieczulenie infiltracyjne. Choremu zawsze radzi się, jak powinien zachowywać się po zabiegu. Początkowo powinien pozostać w spokoju (leżeć) przez 20—30 minut, potem — w zależności od stadium choroby — zaleca się albo dalszy spokój, albo —• częściej — ćwiczenia ruchowe, za pomocą których chory podtrzymuje już uzyskaną ruchomość. Bardzo ważne są zalecenia dotyczące trybu życia, które muszą być zindywidualizowane i dotyczyć np. zakazu dźwigania ciężarów, zakazu długiego siedzenia, określenia właściwej pozycji podczas snu. Przede wszystkim należy zapobiegać takim obciążeniom, które dla chorego są patogenne. Jeśli warunki na to pozwalają, zaleca się gimnastykę leczniczą. Nie powinno się zapomnieć uprze-

dzić chorego, że przez 1—3 dni po zabiegu bóle mogą być większe i nie powinien się tym niepokoić. Chorym o chwiejnym układzie wegetatywnym można dlatego zastosować mieszankę uspokajającą przeciwbólową w celu przytłumienia tych reakcji po zabiegu. 6.1.11. Dokumentacja Sprawa zapisania stanu chorego w postaci schematu pozostaje do wyboru każdego lekarza w zależności od jego nawyków (ryc. 66). W każdym razie jednak konieczne jest też dokładne opisanie przebiegu leczenia manualnego, przy czym należy podać nie tylko miejsce leczenia, stronę ciała i kierunek zabiegu, lecz także zastosowaną technikę zabiegu (trakcję, manipulację z przeciwdziałaniem itp.). W ten sposób tylko można bowiem ocenić wyniki leczenia w miarę porównywalnie, ewentualnie zająć stanowisko w przypadku niepowodzenia leczenia, czy też powikłań, znanych z opisów w piśmiennictwie.

Ryc. 68. Manipulacja stawów śródręczno-paliczkowych w kierunku grzbietowym. Unieruchomienie i manipulacja za pomocą kciuków.

6.2. STAWY KOŃCZYNY GÓRNEJ Mobilizacje i manipulacje stawów kończyn wyzyskują konsekwentnie grę ślizgu stawowego. Ponieważ technika badania gry poślizgu stawowego odpowiada mobilizacji, zostanie ona znowu przedstawiona. 6.2.1. Stawy międzypaliczkowe Wykonuje się przesuwanie dłoniowo-grzbietowe, dystrakcje, przesuwanie z boku na bok i zgięcia w nachyleniu kątowym. Przy zabiegach bliższy człon unieruchamia lekarz swoim kciukiem i wskazicielem ręki, którą opiera o własne ciało lub o kozetkę. Człon dalszy palca chorego umieszcza między kciukiem i wskazicielem swojej ręki (prostopadle do kierunku ruchu) i mobilizuje w jednym z podanych kierunków. Zarówno dłoniowo-grzbietowe przesuwanie, jak i z boku na bok wykonuje się zawsze przy jednoczesnej dystrakcji. Również taką samą techniką prowadzi się manipulację, przechodząc od napięcia wstępnego do pchnięcia. Manipulację w kierunku grzbietowym można wykonywać również w ten sposób, że bliższy człon palca chorego lekarz przytrzymuje kciukiem od strony grzbietowej, a zgiętym kciukiem drugiej ręki uciska dalszy człon w kierunku grzbietowym (ryc. 68) do napięcia wstępnego i kończy gwałtownym naciskiem. 11 — Leczenie manualne

Ryc. 69. Mobilizacja główek kości śródręcza.

6.2.2. Stawy śródręcza i połączenia główek kości śródręcza Ze względu na to, że są to stawy kuliste, grę ślizgu stawowego można badać we wszystkich kierunkach łącznie z rotacją i dystrakcją, przy czym technika jest w pełni zgodna z opisem wyżej dla stawów międzypaliczkowych. Odpowiednią główkę kości śródręcza unieruchamia się kciukiem i wskazicielem jednej ręki, a mobilizowany czło161

nek podstawowy palca trzyma się między kciukiem i wskazicielem drugiej ręki. Przy różnych kierunkach przesuwania należy pamiętać o tym, że zawsze kciuk musi być trzymany prostopadle do kierunku mobilizacji. Także można prowadzić manipulację posługując się oboma zgiętymi kciukami ryc. 68), tj. przy maksymalnie przeprostowanym podstawowym paliczku palca naciska się szybko drugim kciukiem od strony grzbietowej do zgięcia. Chociaż między główkami kości śródręcza nie ma połączeń stawowych, ich wzajemne poruszanie w kierunku dłoniowo-grzbietowym ma znaczenie w ruchomości ręki. Z tego powodu dla usunięcia ograniczonej ruchomości stosuje się następujący sposób. Podpiera się jedną główkę zgiętymi czubkami obu wskazicieli od strony dłoniowej, a oboma kciukami uciska się sąsiednią główkę kości śródręcza od strony grzbietowej (ryc. 69). 6.2.3. Staw nadgarstkowo-śródręczny kciuka W odróżnieniu od pozostałych palców najbliższy staw kciuka nie jest stawem śródręczno-palcowym, lecz nadgarstkowo-śródręcznym i ma charakter stawu siodełkowatego. Przy zabiegach manualnych należy unieruchomić kość wielokątną większą. Dla jej znalezienia wymacuje się najpierw wyrostek rylcowaty kości promieniowej. Poniżej w kierunku obwodowym jest zwężenie odpowiadające kości łódkowatej, przy czym dalej obwodowo od tego miejsca wymacuje się z kolei rozszerzenie, które odpowiada kości wielokątnej większej. To miejsce

unieruchamia lekarz kciukiem i wskazicielem drugostronnej do ręki, a kciukiem i palcem wskazującym Jednoimiennej ręki chwyta kość śródręcza kciuka chorego jak najbliżej stawu nadgarstkowo-śródręcznego i mobilizuje w kierunku dłoniowo-grzbietowym. Spośród sposobów manipulacji skuteczny jest następujący. Odwróconą rękę chorego ujmuje się ręką jednoimienną, a kciukiem i wskazicielem drugiej ręki chwyta się kość śródręczną kciuka w ten sposób, że unieruchamia się go w odcinku obwodowym od strony dłoni (z góry), a krawędzią promieniową zgiętego palca wskazującego podważa się przez pociąganie koniec proksymalny od strony grzbietowej (z dołu) do napięcia wstępnego, a następnie w dłoniowym kierunku wykonuje się pchnięcie manipulujące (ryc. 70 a). Z kolei wykonuje się manipulację w kierunku grzbietowym, chwytając rękę pacjenta w pronacji swoją przeciwną ręką. Następnie kciukiem i wskazicielem drugiej ręki ujmuje się kość śródręczną. Kciukiem unieruchamia się odcinek obwodowy kciuka od strony grzbietowej (z góry), a krawędzią promieniową wskaziciela w analogiczny sposób wykonuje się ruch podważający od strony dłoniowej (z dołu) do napięcia wstępnego i pchnięcie manipulujące w kierunku grzbietowym (ryc. 70 b). 6.2.4. Nadgarstek Przy ograniczonym przeproście grzbietowym nadgarstka bada się i mobilizuje kostki dystalne wzglę-

Ryc. 70. Manipulacje stawu nadgarstkowo-śródręcznego kciuka, a — Na ręce odwróconej wykonuje się pchnięcie pierwszej kości śródręcza w kierunku dłoniowym, b — Na ręce nawróconej pchnięcie następuje na pierwszą kość śródręcza w kierunku grzbietowym. 162

Ryc. 71. Manipulacja trakcyjna nadgarstka poprzez kość główkowatą, a — Przygotowanie: ułożenie kciuków na kości główkowatej i osiągnięcie napięcia wstępnego, b — Trakcja manipulująca w lekkirn przeproście grzbietowym.

Ryc. 72. Przesuwanie grzbietowe szeregu bliższego kości nadgarstka w kierunku grzbietowym. dem proksymalnych kostek za pomocą przesuwania w kierunku dłoniowym. Jedną ręką przytrzymuje się szereg bliższych kości nadgarstka chwytając rękę (będącą w pronacji) tuż poniżej końca przedramienia i równocześnie podpiera się tą rękę stabilizującą o własne ciało lub na kozetce. Drugą ręką lekarz chwyta szereg dalszych kości nadgarstka w miejscu bliższego końca kości śródręczy i wykonuje przesuwanie w kierunku dłoniowym, zgodnie z zasadami mobilizacji, a nawet po uzyskaniu napięcia wstępnego może wykonać pchnięcie manipulacyjne. Jednak do manipulacji wykorzystuje się inną, bardziej skuteczną technikę. Przy zgięciu dłoniowym ręki chorego najwyższym punktem nadgarstka staje się kość główkowata. W tym miejscu na grzbiecie nadgarstka lekarz kładzie oba swoje kciuki, przy czym ręka chorego znajduje się w pronacji. Lekarz swoimi dłońmi chwyta w ten sposób rękę chorego i doprowadza ją do lekkiego przepro-

stu grzbietowego w nadgarstku, przy czym pozostała część kończyny górnej jest wyprostowana. W tym uchwycie lekarz pociąga rękę chorego wzdłuż osi kończyny i po osiągnięciu napięcia wstępnego trakcję nagle wzmacnia, manipulując tym sposobem zablokowany staw śródgarstkowy (ryc. 71). Wymienioną technikę dzięki innemu miejscu ułożenia kciuków na grzbiecie nadgarstka można wykorzystać do leczenia rozciągającego innych kosteczek nadgarstka szeregu dolnego w stosunku do bliższego, a nawet także do manipulacji kości śródręcza wobec kości nadgarstka i stawu promieniowo-nadgarstkowego. Ze względu na znaczną analogię opisze się technikę leczenia zablokowań stawu śródgarstkowego w jego części promieniowej. Także w tym przypadku rozpoczyna się mobilizację od przesuwania dłoniowego szeregu dystalnego kości nadgarstka, przy czym uciska się bardziej od strony promieniowej stawu. Chwyt manipulacyjny jest także po163

dobny z tą różnicą, że oba kciuki lekarz układa na kości wielokątnej większej. Przy ograniczonym zgięciu dłoniowym ręki bada się i mobilizuje staw promieniowo-nadgarstkowy za pomocą przesuwania szeregu proksymalnego kości nadgarstka w stosunku do przedramienia w kierunku grzbietowym. W tym celu rękę będącą w pronacji i lekkim zgięciu dłoniowym lekarz ujmuje obiema dłońmi w ten sposób, że oba kciuki lekarza znajdują się po stronie grzbietowej (z góry) na wyrostkach rylcowych kości promieniowej i łokciowej (przytrzymują tu bliższy element stawowy), a przygięte palce wskazujące rąk kładzie od strony dłoniowej na kości grochowatej i łódkowatej nadgarstka. Przez rytmiczne naciskanie tych wskazicieli następuje przesuwanie szeregu bliższego kości nadgarstka względem przedramienia, w kierunku grzbietowym (ryc. 72). Sposób ten może być używany także do manipulacji, chociaż od manipulacji lepsza jest inna technika. Lekarz stoi z boku chorego, który ma rękę w częściowej pronacji. Od strony dłoniowej na ręce chorego lekarz kładzie swoją pierwszą kość śródręcza na kość grochowatą i na łódkowatą, zaś od strony grzbietowej pierwszą kość śródręcza drugiej ręki na obwodowy koniec przedramienia. W ten sposób oba kciuki lekarza są zwrócone do kciuka ręki chorego. Pozostałe palce obu rąk lekarza są splecione. Lekarz ustawia przedramiona na boki prostopadle w kierunku ucisku równoczesnego obu rąk skierowanego na staw promieniowo-nadgarstkowy chorego, poprzez ściśnięcie nożycowe kłębów kciuków obu rąk. Bliższa ręka unieruchamia koniec kości przedramienia, a kłąb kciuka dolnej ręki manipuluje szereg bliższy kości nadgarstka w kierunku grzbietowym (ryc. 73). W przypadku ograniczenia ruchu przywodzenia łokciowego ręki mobilizuje się uciskiem łokciowej części nadgarstka (kości grochowatej) i przesuwania tej części stawu promieniowo-nadgarstkowego w kierunku grzbietowym kości łokciowej w taki sposób, że lekarz opuszką kciuka ręki przeciwnej naciska na kość grochowatą, a krawędzią promieniową zgiętego wskaziciela tej ręki przytrzymuje od strony grzbietowej dystalny koniec kości łokcio-. wej (ryc. 74). Palce drugiej ręki lekarza mogą wspierać mobilizację. Inną techniką można mobilizować nadgarstek w stosunku do przedramienia w kierunku bocznym promieniowym. W tym celu lekarz jedną ręką chwyta koniec maksymalnie odwróconego przedramienia chorego i unieruchamia go przez podparcie o kozetkę lub własne ciało. Drugą ręką chwyta nadgarstek chorego poniżej poprzedniej ręki i przesuwa go w stosunku do przedramienia w kierunku promieniowym. Na końcu ruchu następuje jeszcze nachylenie boczne nadgarstka względem przedramienia w 164

kierunku łokciowym, przy czym oba kciuki lekarza tworzą jakby bloczek dla tego ruchu na wysokości wyrostka rylcowatego kości łokciowej. Ponadto jeszcze można zbadać i mobilizować z osobna grę stawową pomiędzy dwiema sąsiadującymi ze sobą kostkami nadgarstka albo między kostką szeregu dolnego nadgarstka i odpowiednią kością śródręczną. Zabieg taki umożliwia uchwycenie (przytrzymanie) jednej kostki nadgarstka pomiędzy kciukiem i wskazicielem, zaś kciukiem i wskazicielem drugiej ręki mobilizuje się (lub bada) sąsiednią kostkę. Jeszcze korzystniej jest (podobnie jak przy opisywanej już technice mobilizacyjnej przesuwania wzajemnego główek kości śródręcza) równocześnie uciskać sąsiednie kostki nałożonymi na siebie palcami wskazującymi w stosunku do nałożonych na siebie kciuków znajdujących się po drugiej stronie nadgarstka (ryc. 75). Innym połączeniem stawowym w obrębie nadgarstka jest dalszy staw promieniowo-łokciowy, który można mobilizować przez poruszanie dalszego końca kości promieniowej względem końca kości łokciowej. Technika ta jest zbliżona do mobilizacji główek kości śródręcza. Jeśli ręka chorego znajduje się w supinacji, lekarz kładzie zgięte oba palce wskazujące grzbietowo pod wyrostek rylcowaty kości łokciowej, a oba kciuki dłoniowo od góry na wyrostek rylcowaty kości promieniowej i mobilizuje kość promieniową względem łokciowej w kierunku grzbietowym (w dół). Natomiast przy ułożeniu przedramienia chorego w pronacji oba palce wskazujące lekarz podkłada dłoniowo pod kość łokciowa i mobilizuje kość promieniową kciukami w kierunku dłoniowym (w dół). 6.2.5. Staw łokciowy

Składa się właściwie z trzech stawów: ramienno-łokciowego, ramienno-promieniowego i bliższego promieniowo-łokciowego, przy czym gra ślizgu stawowego jest w pewnym stopniu wspólna dla tych wszystkich stawów. Najważniejszym sposobem badania i mobilizacji jest sprężynowanie boczne w kierunku promieniowym lub łokciowym z równoczesnym nachyleniem w kierunku promieniowym (kątowym) przedramienia w stosunku do ramienia. Lekarz jedną ręką chwyta dystalny koniec odwróconego przedramienia chorego i przytrzymuje o własne biodro, a drugą ręką ujmuje staw łokciowy od boku łokciowego (lub promieniowego) i wykonuje sprężynujące uciski w kierunku promieniowym (lub łokciowym). Łokieć chorego nie może być przy tym w przeproście (spowodowałoby to zaryglowanie stawu), lecz powinien być zgięty w niewielkim stopniu, aby było możliwe sprężynowanie stawu. Dla celów diagnostycznych porównuje się zawsze stawy obu kończyn. Według

Ryc. 73. Manipulacja nadgarstka względem kości promieniowej przez ściśnięcie kciukami. Ryc. 74. Przesuwanie grzbietowe części dłoniowej nadgarstka względem kości łokciowej uciskaniem na kość grochowatą.

Ryc. 75. Mobilizacja kostek nadgarstka: a — przez zwykłe przesuwanie równoległe, b — z pomocą uchwytu nożycowego.

Ryc. 76. Sprężynowanie stawu łokciowego kierunku promieniowym.

w 165

Ryc. 77. a — Trakcja w stawie łokciowym poprzez przedramię, b — Trakcja stawu łokciowego z przytrzymaniem kości ramiennej i oparciem przedramienia o bark lekarza.

Maigne sprężynowanie boczne bywa ograniczone w kierunku promieniowym przy epicondylitis radialis, łokciowym przy epicondylitis ulnaris. Manipulacyjne pchnięcie wykonuje się powyższą techniką przez pokonanie napięcia wstępnego (ryc. 76). W stawie łokciowym można wykonywać mobilizację trakcyjną poprzez ruchy działające na nadgarstek. Chory leży na plecach, jego łokieć jest oparty o kozetkę i lekarz jedną ręką chwyta nadgarstek chorego przy odwróconym zgiętym w łokciu przedramieniu, zaś drugą ręką przytrzymuje 166

ramię na kozetce. Przez pociąganie nadgarstka ręki chorego wzdłuż jego osi przedramienia lekko zgiętego w łokciu wykonuje mobilizację stawu łokciowego (ryc. 77 a). Jeśli przy takim samym ułożeniu chorego zmieni się tylko ustawienie przedramienia na lekką pronację i chwyci ręką część promieniową nadgarstka wokół kłębu kciuka, to mobilizacja trakcyjna poprzez tę rękę (lub odwrotnie przyciskanie tej ręki w kierunku łokcia w osi przedramienia) przenosi się z kości promieniowej na łokciową i dochodzi w ten sposób do wzajemnego przesuwania się kości promieniowej w stosunku do łokciowej w ich osi podłużnej. W części ramienno-łokciowej stawu łokciowego skuteczniejsza jest trakcja wykonywana następująco. U leżącego na plecach chorego lekarz zgina łokieć chorego pod kątem prostym i opiera tak zgięte przedramię (nadgarstek) znajdujący się w supinacji o własny bark. Jedną ręką lekarz przytrzymuje ramię chorego na kozetce, a drugą ręką chwyta zgięte przedramię chorego tuż przy łokciu i wykonuje mobilizację przez pociąganie przedramienia wzdłuż jego osi (ryc. 77 b). Trakcję można jeszcze zwiększyć, jeżeli lekarz ręką przytrzymującą ramię do kozetki wykonuje ruchy wspomagające trakcję stawu łokciowego, to jest odwodzi kciuk tej ręki w stosunku do pozostałych palców. Mocną dystrakcję w stawie ramienno-łokciowym (w przypadku nieznacznie ograniczonego zgięcia tego stawu) można uzyskać w ten sposób, że leżącemu na plecach choremu lekarz układa własne przedramię do zgięcia w łokciu między jego przedramię i ramię, a następnie o wymienione własne przedramię, jak przez bloczek, wykonuje trakcję. Mobilizację dłoniowo-grzbietową, a ściślej skręcanie główki kości promieniowej wokół kości łokciowej można wykonać następująco. Lekarz ujmuje przedramię chorego układając łokieć na swojej jednoimiennej ręce, aby tym sposobem przytrzymać nieruchomo kość łokciową, przy czym równocześnie rękę chorego układa pod własną pachą drugiej kończyny, dodatkowo przytrzymując rękę chorego przez przyciśnięcie własnego ramienia do klatki piersiowej. Następnie chwyta pomiędzy kciukiem a wskazicielem swojej drugiej ręki koniec bliższy kości promieniowej i wykonuje mobilizację ruchami obrotowymi wokół kości łokciowej chorego w kierunkach dłoniowym i grzbietowym. Ruchy te można jeszcze wzmacniać kciukiem drugiej ręki, która przytrzymuje łokieć (ryc. 78). Jest to mobilizacja kości promieniowej względem łokciowej. Właściwą manipulację główki kości promieniowej (w stosunku do kości ramiennej i łokciowej) wykonuje się inną techniką. Kciukiem ręki (różnoimiennej) lekarz dotyka główki kości promieniowej od strony grzbietowej, drugą zaś ręką chwyta nadgarstek chorego w supinacji i prostuje

Ryc. 79. Manipulacja główki kości promieniowej. Ryc. 78. Rotacyjna mobilizacja główki kości promieniowej wobec łokciowej, w kierunku grzbietowo-dłoniowym. łokieć na wymienionym opartym o główkę kości promieniowej kciuku, przez co osiąga napięcie wstępne. W tej pozycji lekarz wykonuje szybkie pchnięcie kciukiem na główkę kości promieniowej w kierunku dłoniowym (do przodu), czyli odpowiadającemu przeprostowi. Pchnięcie należy wykonać wyłącznie kciukiem na główkę kości promieniowej, a nie poruszać ręką trzymającą nadgarstek chorego. 6.2.6. Staw barkowy . Grę ślizgu stawowego w stawie barkowym można badać łatwo we wszystkich kierunkach i w tych samych kierunkach prowadzić mobilizację. Jeśli jednak przy mobilizacji spróbuje się wykonać pchnięcie manipulacyjne, to zjawisko trzaśnięcia nigdy nie wystąpi. Z powodów, które wyjaśniono w rozdz. 8, leczenie manualne samego stawu barkowego w przypadku jego chorób jest mało skuteczne. Badanie w pozycji siedzącej — bada się grę ślizgu stawowego. Jedną ręką lekarz chwyta od dołu odwiedzione ramię chorego, ze zwisającą zgiętą w łokciu pozostałą częścią (rozluźnionej w ten sposób) kończyny chorego. Między kciukiem i wskazicielem drugiej ręki lekarz chwyta od góry głowę kości ramiennej chorego tuż przy szparze stawowej i wykonuje ruchy sprężynujące prostopadle w dół. Miękkie odczucia sprężynowania bez oporów wskazują na prawidłowość gry ślizgu stawowego. Zwraca się przy tym uwagę, czy wtedy gło-

Ryc. 80. Badanie ślizgu w stawie barkowym w pozycji siedzącej chorego przez uciskanie od góry na główkę kości ramiennej przy ramieniu odwiedzonym do poziomu. wa kości ramiennej miękko obniża się względem łopatki, właśnie w znaczeniu gry ślizgu stawowego (ryc. 80). Pozostałe sposoby badania i leczenia manualnego wykonuje się w pozycji leżącej chorego na plecach, co ułatwia stabilizację obręczy barkowej. Lekarz może w tej pozycji chorego: 167

Ryc. 83. Mobilizacja głowy kości ramiennej względem panewki stawu ramiennego za pomocą pięści lekarza.

Ryc. 81. Mobilizacja główki kości ramiennej w kierunku bocznym (dystrakcja) przy podpartym łokciu o bark lekarza ewentualnie przesuwanie w kierunku grzbietowym (strzałka).

1) jedną ręką przytrzymać łokieć chorego od strony bocznej, a drugą ręką (jednoimienną) ułożoną pod pachą chorego pociągać ramię w kierunku brzusznym, do góry;

2) przy takim samym ułożeniu pociągać w kierunku bocznym (dystrakcja); 3) przy uniesionym ramieniu chorego pionowo w górę, ze zgiętym łokciem, wykonać nacisk mobilizujący prostopadle w dół w osi ramienia w kierunku grzbietowym; 4) przy lekkim uniesieniu (zgięciu) ramienia a unieruchomionym łokciu wykonać nacisk na guzek większy kości ramiennej w kierunku grzbietowym; 5) w pozycji siedzącej (lub klęczącej) obok chorego przy kozetce oprzeć łokieć chorego o własny

Ryc. 82. Trakcja stawu ramiennego za pomocą pasa. 168

bark, następnie uchwycić obiema rękami przywiedzione ramię chorego tuż przy stawie barkowym i naciskać w dół (w kierunku grzbietowym); mobilizacja ta jest identyczna, jak przy poprzednim chwycie; 6) przy tej samej wyjściowej pozycji i poprzednim uchwycie wykonać nacisk w kierunku bocznym w znaczeniu dystrakcji. Dwa ostatnie chwyty wydają się być najskuteczniejsze (ryc. 81). Najefektywniejszym zabiegiem leczniczym jest trakcja w osi kończyny. Obręcz barkowa zostaje unieruchomiona pasem z poduszką, który wsuwa się choremu pod pachę i mocuje do krawędzi stołu. Do unieruchomienia obręczy barkowej może też zamiast pasa służyć noga lekarza wsunięta piętą do pachy chorego. Lekarz jedną ręką chwyta nadgarstek chorego, a drugą łokieć i przy lekkim przywiedzeniu i zgięciu (brzusznym) w pośrednim położeniu stawu ramiennego wykonuje trakcję wzdłuż osi podłużnej kończyny chorego. Jednocześnie lekarz może wesprzeć się o kozetkę. Wyciąg możemy wykonywać naprzemiennie (ryc. 82). Jeżeli badanie chorego wykaże tylko ograniczenie odwodzenia w stawie ramiennym (unoszenia kończyny) przy zachowanych ruchach rotacji, albo też (i) jest bolesny kąt odwodzenia (painful arc) według Cyriaxa, to znaleźć wtedy można upośledzenie gry ślizgu stawowego (ryc. 80). Zapewne jest to związane z zaburzeniem prześliźnięcia się głowy kości ramiennej wraz z mankietem mięśni rotujących podwięzadło kruczo-barkowe. Wtedy następujący sposób mobilizacji wydaje się być najlepszy. Chory leży na brzuchu. Lekarz podkłada pod głowę kości ramiennej chorego swoją (jednoimienną) rękę zwiniętą w pięść w taki sposób, że jest ona równocześnie oparta o kozetkę, a ramię chorego zwisa na przedramieniu tej ręki. Drugą ręką lekarz naciska od góry (grzbietu) na panewkę stawu ramiennego kości łopatkowej chorego i mobilizuje ją w stosunku do głowy ramiennej w kierunku brzusznym, do przodu (ryc. 83).

6.2.7. Staw barkowo-obojczykowy Mobilizację można wykonywać w ten sposób, że lekarz stoi od przodu leżącego na kozetce chorego, chwyta obojczyk obok stawu i przesuwa go w kierunku przednio-tylnym (brzuszno-grzbietowym). Obojczyk chwyta się między kciukiem a palcem wskazującym. Łopatka jest unieruchomiona ułożeniem się chorego na plecach. Najważniejszym kierunkiem mobilizacji jest przesuwanie obojczyka ku tyłowi (grzbietowi), co można jeszcze technicznie ułatwić przez przytrzymanie palcami obu

Ryc. 84. Dystrakcja w stawie barkowo-obojczykowym.

rąk łopatki od tyłu przy równoczesnym naciskaniu oboma kciukami rąk końca obojczyka. Techniki manipulacyjne stosuje się według rozpoznania zmiany położenia obojczyka, które świadczy o możliwości zablokowania stawu barkowo-obojczykowego. Pierwsza możliwość zablokowania (zwykle po upadku na ramię) wskazuje powstanie zagłębienia schodkowatego między wyrostkiem barkowym a obojczykiem. Sprawia to wrażenie jak gdyby przesuwania się tych kości względem siebie. Przy takim rozpoznaniu przeprowadza się manipulację następująco. Lekarz stoi z tyłu i boku chorego, który siedzi na niskim krześle. Lekarz unosi i pociąga kończynę górną chorego do boku, a równocześnie drugą swoją ręką poprzez kłąb lub kość grochowatą wywiera nacisk na boczną krawędź obojczyka. Powyższy zabieg leczniczy powoduje rozciąganie stawu (ryc. 84). Inną zmianą położenia obojczyka świadczącą o zablokowaniu jest względne obniżenie obojczyka (w stosunku do drugiej strony), wskutek czego dół nadobojczykowy zwiększa się i spłaszcza. Obojczyk jest skręcony do przodu w swej osi podłużnej. Zaburzenie to jest związane z nadmiernym uniesieniem ramienia do przodu i może być usunięte przez następującą manipulację, polegającą na przyciśnięciu od góry w dół końca bocznego oboj169

czyka. Chory siedzi — jak przy poprzedniej manipulacji, lekarz stoi za chorym, chwyta ramię chorego jednoimienną ręką, podnosi je powyżej barku, zaś kością grochowatą drugiej ręki lekarz równocześnie uciska równomiernie z góry tylny brzeg bocznego końca obojczyka. Zabieg ten doprowadza obojczyk w stawie do ruchu rotacji grzbietowej. Chory musi przy zabiegu siedzieć wygodnie na niskim krześle z oparciem. Na odwrót — obojczyk może znajdować się wyżej w stosunku do przeciwnego barku, przez co dół nadobojczykowy staje się głębszy i mniejszy, gdyż obojczyk jest wtedy w rotacji wokół swej długiej osi do tyłu. Takie zaburzenie jest następstwem nadmiernego przemieszczania (zgięcia) ramienia do tyłu. Leczenie manipulacyjne polega na rotacji obojczyka do przodu naciskiem z góry na środkową, brzuszno-wypukłą część obojczyka. Lekarz stoi jak przy poprzednich zabiegach z tyłu chorego i prowadzi ramię chorego jednoimienną swoją ręką poprzez zgięcie grzbietowe w górę do abdukcji, przy czym obserwuje pogłębianie się dołu nadobojczykowego. Kłąb lub kość grochowata drugiej ręki stawia na łuku brzusznym obojczyka z góry i w czasie pociągania kończyny chorego do tyłu i boku wywiera nacisk na obojczyk, doprowadzając do rotacji obojczyka do przodu. Godny polecenia jest sposób manipulacji podany przez Kubisa. Chory leży na boku, jego niżej znajdująca się kończyna dolna jest zgięta i zahaczona stopą o dół kolanowy poprzednio wymienionej kończyny. Lekarz stoi przed chorym, przytrzymuje miednicę chorego w ułożeniu bocznym przez położenie swego uda na kolano zgiętej kończyny dolnej chorego. Następnie lekarz układa kłąb dłoni (ręki znajdującej się bliżej dolnej części ciała chorego) pod brzegiem przyśrodkowym łopatki chore-

go, a drugi brzeg dłoni wspiera o kozetkę. W ten sposób łopatka zostaje ustabilizowana. Z kolei drugą ręką lekarz ujmuje bark chorego od przodu i od góry, obraca obręcz barkową ku tyłowi aż do osiągnięcia napięcia wstępnego w stawie barkowo-obojczykowym i wykonuje pchnięcie manipulujące w kierunku grzbietowo-bocznym. Manipulacja powoduje dystrakcję stawu. 6.2.8. Staw mostkowo-obojczykowy Grę ślizgu stawowego bada się w kierunku przednio-tylnym. Również w tym kierunku wykonuje się mobilizację. Chory leży na plecach. Lekarz chwyta przyśrodkowy koniec obojczyka pomiędzy kciuki i palce wskazujące obu rąk i wykonuje przesuwanie w kierunku tylnym (grzbietowym). Manipulacja jest podobna do manipulacji stawu barkowo-obojczykowego, chociaż lepiej jest, gdy chory leży na kozetce na plecach. Lekarz stoi od strony głowy chorego, chwyta ramię chorego jednoimienną ręką, prowadzi go przez odwiedzenie do wysokości barku i pociąga w kierunku dogłowowym. Drugą ręką równocześnie przyciska przyśrodkowy koniec obojczyka w kierunku do tyłu i ku dołowi (ryc. 85). Odwrotnie można manipulować też w kierunku dolno-górnym, przy czym ramię nieco uniesione należy pociągnąć ku dołowi. 6.2.9. Łopatka Łopatka leży płasko na klatce piersiowej i jest względem niej ruchoma. Zakres jej ruchu jest znaczny, można go badać i mobilizować. Chory leży na brzuchu, lekarz stoi obok niego zwrócony w stronę jego głowy. Chwyta obiema rękami bark oraz łopatkę i wykonuje ruchy okrężne (ryc. 86).

Ryc. 85. Manipulacja stawu mostkowo-obojczykowego w pozycji leżącej. 170

Jeśli chory leży na boku, lekarz może lekko za pomocą kciuków odsuwać łopatkę od klatki piersiowej w miejscu kąta dolnego łopatki i również wykonywać mobilizujące ruchy okrężne łopatki. 6.3. STAWY KOŃCZYNY DOLNEJ 6.3.1. Stawy międzypaliczkowe i śródstopno-paliczkowe Badanie tych stawów odpowiada badaniu stawów międzypaliczkowych i śródręczno-paliczkowych ręki i nie wymaga bliższego opisu. Mobilizacja główek kości śródstopia ze względu na częste płaskostopie jest ważniejsza niż analogiczne techniki dla ręki. Szczególnie przydatne okazuje się tu wachlarzowate rozciąganie główek kości śródstopia w kierunku grzbietowym, rzadziej podeszwowym. Lekarz stoi (lub siedzi) przy nogach chorego, którego zgięta w kolanie noga opiera się piętą o kozetkę. Obiema rękami chwyta przednią część stopy z obu stron w ten sposób, że znajduje się ona między kłębami kciuków oraz pozostałymi palcami rąk, przy czym kłęby i kciuki leżą grzbietowo na stopie. Mobilizacja następuje przez rozciąganie i zwijanie jakby „w trąbkę" przodostopia za pomocą kłębów kciuków rąk, które są od strony przeciwnej stopy podpierane pozostałymi palcami rąk lekarza (ryc. 87).

Ryc. 86. Mobilizacja łopatki wobec klatki piersiowej (z jednoczesną mobilizacją żeber).

6.3.2. Stawy stępowo-śródstopne W 1 i 5 stawach stępowo-śródstopnych jest dość wyraźna ruchomość bierna w kierunku zgięcia grzbietowego i podeszwowego, dlatego również znaczna jest gra ślizgu stawowego w kierunku grzbietowo-podeszwowym, który bada się i uzyskuje do mobilizacji. Stopa chorego opiera się o kozetkę, a lekarz między kciukiem i palcem wskazującym jednej ręki unieruchamia kość stępu (klinowatą lub sześcienną itp.), a drugą ręką w sposób identyczny chwyta dolną kość śródstopia za jej podstawę jak najbliżej szpary stawowej i przesuwa (mobilizuje) ją w kierunku grzbietowo-podeszwowym. Najczęstsze są zablokowania stawu 3 kości śródstopia.

Ryc. 87. Wachlarzowate rozciąganie poprzecznego sklepienia stopy w celu mobilizacji kości śródstopia.

6.3.3. Szeregi stawowe Lisfranca i Choparta Szeregiem stawowym Lisfranca nazywa się połączenie stawowe między kośćmi śródstopia i dalszym szeregiem kości stępu, zaś szeregiem Choparta — połączenia stawowe między bliższymi i dalszymi kośćmi stępu. Gra ślizgu stawowego polega na ruchach przesuwania grzbietowo-podeszwowego i na biernej rotacji w znaczeniu pronacji i su-

Ryc. 88. Mobilizacja kości śródstopia względem kości stępu w kierunku grzbietowo-podeszwowym. 171

pinacji. Rotację najlepiej wykonywać w szeregu stawowym Lisfranca. Lekarz stoi przy końcu łóżka, na którym leży chory na plecach, i piętę zgiętej kończyny dolnej lekko opiera o kozetkę. Jednoimienną ręką lekarz chwyta stęp chorego w celu unieruchomienia go. Drugą ręką chwyta z boku za stęp w taki sposób, aby krawędź łokciowa dłoni i palec mały ułożyły się równolegle z szeregiem stawowym Lisfranca, zaś kciuk leżał na podeszwie. Tą ręką lekarz wykonuje rotację (obroty) przodostopia. Przy mobilizacji grzbietowo-podeszwowej lekarz stoi obok chorego, który leży tak jak przy poprzednim zabiegu, chwyta stęp przeciwną ręką i unieruchamia go na kozetce. Druga ręka chwyta kości śródstopia od góry i wykonuje przesuwanie grzbietowo-podeszwowe, w szeregu stawowym Lisfranca. Istotniejsze aniżeli mobilizowanie całego szeregu stawowego Lisfranca wydają się być obecnie mobilizacje pojedynczych stawów śródstopno-stępowych, z których najczęściej jest zablokowany staw trzeci, potem zaś drugi i czwarty. Mobilizację szeregu stawowego Choparta lekarz wykonuje podobnie przez unieruchomienie tylko bliższego szeregu kości stępu (kości skokowa i piętowa), drugą ręką chwyta za dalszy szereg kości stępu (kości łódkowata i sześcienna) i wykonuje

przesuwanie grzbietowo-podeszwowe, co jest w pewnym stopniu bardziej uciążliwe (ryc. 88). 6.3.4. Zablokowanie pojedyncze stawów kości stępu Ponieważ sklepienie stopy jest obciążone od góry, dlatego częściej występują zablokowania stawów kości podpierających stopę w kierunku podeszwowym niż grzbietowym. Zatem częściej stosuje się mobilizacje w kierunku grzbietowym niż podeszwowym. Chory leży na brzuchu z kończyną dolną zgiętą w kolanie. Lekarz chwyta obiema rękami z obu stron za stopę w ten sposób, że oba kciuki znajdują się na podeszwie na mobilizowanej kości, pozostałe palce znajdują się po stronie grzbietowej stopy. Nacisk obu kciuków w kierunku grzbietowym pozwala na uzyskanie określonego napięcia wstępnego w stawie, jednak pchnięcie manipulujące polega przede wszystkim na trakcji stopy chorego przez pociąganie ręką w kierunku obwodowym. Chwyt ten jest dobry przy leczeniu stawów kości stępu (sześciennej, łódkowatej, klinowatych oraz dla bliższych i dalszych końców kości śródstopia). W przypadku znacznie rzadziej spotykanych zablokowań w kierunku grzbietowym stosuje się technikę podobną, lecz chory leży na plecach, a oba kciuki leżą grzbietowo na kości, zaś pozostałe palce lekarza leżą na podeszwie. Noga zwisa luźno poza krawędź kozetki. Opisana technika jest bardzo skuteczna i do pewnego stopnia „uniwersalna". Przy wystarczającej składowej trakcyjnej jest również bardzo ekonomiczna (ryc. 89). Wymieniony sposób manipulacji trakcyjnej wykorzystuje się obecnie częściej do mobilizacji, polegającej na rytmicznym wstrząsaniu uchwyconej stopy chorego przy jego całkowitym ogólnym rozluźnieniu. 6.3.5. Staw skokowy dolny

Ryc. 89. Manipulacja pojedynczych stawów kości (stępu i śródstopia) w kierunku grzbietowym z równoczesną trakcją w pozycji leżącej chorego (podobny zabieg można wykonać także w kierunku podeszwowym w pozycji leżącej chorego na plecach). 172

Składa się z połączeń stawowych między kością skokową, kością piętową, kością łódkowatą i kością sześcienną. Grę ślizgu stawowego można badać i mobilizować w ten sposób, że porusza się kość piętową w stosunku do wszystkich pozostałych kości. Badanie orientacyjne polega na tym, że lekarz jedną ręką chwyta piętę, a drugą stęp chorego leżącego na plecach, przy czym stopa chorego wystaje lekko poza krawędź kozetki. Teraz można poruszać piętą względem stępu w kierunkach bocznym, przyśrodkowym, jak i przeprowadzać pronację i supinację (ryc. 90). Lepszy jest sposób z jednoczesną trakcją w stawie. Chory leży na brzuchu i zgina kolano pod kątem prostym. Lekarz stoi z boku leczonej kończyny dolnej chorego, swoje kolano układa w dole

Ryc. 90. Badanie ruchomości pięty względem stępu. podkolanowym chorego stabilizując chorego na kozetce. Z kolei lekarz jedną ręką chwyta piętę, a drugą ręką w jego bliższej części od spodu i ciągnie obiema rękami w górę, przy czym łokcie opiera o własną miednicę. W tym ustawieniu stawu lekarz wykonuje poszczególne mobilizacje w poszczególnych kierunkach w zakresie posiadanej przez staw ruchomości (ryc. 91). Są następujące ruchy: 1. Lekarz jedną ręką unieruchamia stęp poniżej kostek chorego, a drugą przesuwa kość piętową w kierunku zgięcia podeszwowego względem przodostopia. 2. Lekarz stabilizuje kość piętową jedną ręką, a drugą ręką na odwrót do poprzedniej mobilizacji przesuwa przodostopie do zgięcia podeszwowego względem pięty i kości skokowej. 3. Lekarz równocześnie zgina do siebie piętę i stęp. Przy wszystkich tych chwytach należy wystrzegać się zginania grzbietowego i podeszwowego w górnym stawie skokowym — dlatego dobrze jest wykonywać ruchy jeden po drugim. 4. Lekarz odgina kość piętową względem stępu w kierunku nadchylenia bocznego lub przyśrodkowego. 5. Lekarz wykonuje rotację kości piętowej względem stępu w znaczeniu pronacji lub supinacji (podobnie jak na ryc. 90). Najważniejszą manipulacją jest odblokowanie ograniczonego zgięcia podeszwowego kości piętowej (zablokowania stawu z kością skokową). Chory leży na plecach, jego pięta wystaje poza koniec kozetki. Lekarz stoi z boku stopy manipulowanej i jedną ręką chwyta podudzie chorego od góry tuż nad kostkami przytrzymując stopę na kozetce. Palcami drugiej ręki lekarz chwyta piętę chorego i ciągnie ją do góry w kierunku końca stopy, a gdy osiągnie napięcie wstępne w stawie,

Ryc. 91. Mobilizacja kości piętowej wobec kości skokowej i łódkowatej z równoczesną trakcją. Możliwość mobilizacji we wszystkich kierunkach.

Ryc. 92. Manipulacja stawu skokowego dolnego. 173

wykonuje pchnięcie manipulacyjne przez szybką trakcję w górę (ryc. 92). Można również wykonywać manipulację kości skokowej względem kości piętowej w kierunku bocznym obustronnie. Chory leży na plecach ze zgiętą w kolanie kończyną. Pięta chorego spoczywa w dłoni lekarza opartej o kozetkę i lekarz drugą ręką doprowadza stopę do napięcia wstępnego i wykonuje pchnięcie manipulacyjne za pomocą dłoni ułożonej kością grochowatą na głowie kości skokowej ze strony bocznej, a jednocześnie stawia opór dla tego ruchu przez unieruchomienie stopy chorego za pomocą kłębu ręki trzymającej piętę. Zamiana rąk lekarza umożliwia taki sam chwyt od drugiej strony przyśrodkowej. 6.3.6. Staw skokowy górny

Badanie i mobilizacja polegają na przesuwaniu kości podudzia w stosunku do kości skokowej. Chory leży na plecach z podgiętą w kolanie kończyną dolną i piętą opartą o kozetkę. Lekarz jedną ręką chwyta podudzie od góry powyżej kostek, zaś drugą ręką przytrzymuje stopę (zgiętą pod kątem prostym) w stosunku do podudzia i wykonuje przesuwanie podudzia chorego w kierunku grzbielowym (ryc. 93). Bardzo skuteczna jest manipulacja trakcyjna, chociaż równocześnie obejmuje również dolny staw skokowy. Chory leży na plecach, jego stopa wystaje poza krawędź kozetki. Lekarz palcami obu dłoni obejmuje stęp, przy czym oba kciuki leżą płasko na podeszwie. Stopa chorego z podudziem tworzą w przybliżeniu kąt prosty. Przy lekkiej trakcji lekarz powinien w tym położeniu wyczuć sprężynujący opór i wtedy doprowadza do napięcia wstępnego, a zaraz potem zwiększa trakcję pchnięciem manipulacyjnym (ryc. 94). Najczęstszym błędem bywa nadmierny grzbietowy

Ryc. 93. Mobilizacja stawu skokowego górnego. 174

przeprost stopy, który powoduje zaryglowanie stawu i wtedy oczywiście nie ma sprężynowania. Opisywaną trakcję można również wykonać w ten sposób, że jedną ręką chwyta się stęp, a drugą piętę. 6.3.7. Staw piszczelowo-strzałkowy

Badanie polega na przesuwaniu główki strzałki względem kości piszczelowej. Chory leży na plecach z nogą zgiętą w kolanie. Lekarz siedzi obok na końcu stopy chorego i przytrzymuje ręką jednoimienną kolano chorego od góry i przyśrodkowo. Drugą ręką lekarz chwyta główkę strzałki pomiędzy kciuk i palec wskazujący i przesuwa ją w kierunku od przodu i boku ku tyłowi i środkowi i z powrotem, czyli właściwie obraca główkę strzałki wokół kości piszczelowej. Mobilizację można wspomagać kciukiem ręki unieruchamiającej kość piszczelową, albo też wykonać pchnięcie manipulacyjne. Bardziej energiczne są następujące manipulacje. Jeśli ograniczona jest rotacja zewnętrzna podudzia, to w pozycji leżącej chorego na plecach lekarz przeciwstronną do kończyny chorego ręką chwyta stopę wyprostowanej i skręconej do wewnątrz nogi (stabilizuje). Drugą rękę lekarz układa (kością grochowatą nadgarstka lub kłębem) na główce kości strzałkowej i wykonuje pchnięcie manipulacyjne w kierunku grzbietowym. Jeśli natomiast jest ograniczona rotacja wewnętrzna stopy, to chory leży na brzuchu. Lekarz jednoimienną ręką obraca piętę chorego do wewnątrz i w ten sposób unieruchamia kończynę (w rotacji zewnętrznej). Kłębik (kość grochowatą) drugiej ręki kładzie na główce kości strzałkowej i wykonuje pchnięcie manipulujące w kierunku (brzusznym) do kozetki (ryc. 95).

Ryc. 94. Manipulacja trakcyjna stawu skokowego górnego.

nego następuje w kierunku przednim ku dołowi, równolegle do uda chorego (wychodzi ono z ramion i tułowia lekarza). Przy manipulacji w kierunku grzbietowym pozycja chorego jest podobna, na boku, z tą tylko różnicą, że przodostopie chorego jest położone na kostce wewnętrznej drugiej jego stopy, a pięta jest oparta na kozetce, przez co kończyna jest unieruchomiona w rotacji zewnętrznej. Lekarz stoi twarzą do chorego, kładzie kłębik na głowie strzałki i manipuluje w kierunku do tyłu (grzbietu). 6.3.8. Staw kolanowy Badanie i mobilizację rozpoczyna się od przesuwania obiema rękami rzepki z boku oraz w górę — w dół, przy czym w położeniu krańcowym tego ślizgu stawowego po uzyskaniu napięcia wstępnego można wykonać pchnięcie manipulacyjne w każdym z kierunków ruchowych, najlepiej w kierunku ku dołowi (stopy chorego). Istnieje kilka możliwości mobilizacji przednioRyc. 95. Manipulacja główki kości strzałkowej w pozycji leżącej na brzuchu.

Ryc. 96. Mobilizacje przednio-tylne („szufladowe") stawu kolanowego. Podobną manipulację można także wykonać u chorego leżącego na (zdrowym) boku. Kończyna chorego bliższa kozetki jest wyprostowana i lekko przeprostowana, zaś kończyna ustawiona wyżej, na której wykonuje się manipulację, jest półzgięta, ustawiona w rotacji wewnętrznej w ten sposób, że jej przodostopie jest zahaczone o łydkę drugiej kończyny chorego. Lekarz stoi za plecami chorego twarzą do jego nóg, swoją rękę bliższą chorego układa kłębikiem na główce kości strzałkowej, a drugą ręką przytrzymuje piętę kończyny manipulowanej. Pchnięcie po uzyskaniu napięcia wstęp-

-tylnej w stawie kolanowym. Na przykład w pozycji leżącej chorego na plecach z kolanem zgiętym i z oparciem stopy o kozetkę. Lekarz unieruchamia, kończynę chorego siadając na palcach tej stopy. Z kolei obiema dłońmi chwyta podudzie chorego tuż pod kolanem i ciągnie jak gdyby na przedłużeniu uda w kierunku do przodu (do siebie), następnie przeciwnie odpycha (od siebie) w kierunku do tyłu, przy czym jego kciuki są ułożone na guzowatości piszczelowej (ryc. 96). Dystrakcję stawu kolanowego można wykonać bardzo prosto i skutecznie u chorego, który leży na podło175

dze (materacu) na brzuchu. Lekarz stoi obok cho- proście. Mobilizację sprężynowania do drugiej strorego na wysokości kolana i kładzie swoją stopę ny stawu wykonuje się następująco. Lekarz sia(bliższą głowy chorego) w dole podkolanowym, na- da na brzegu kozetki mając podudzia chorego z jedstępnie zgięte w kolanie podudzie chorego chwyta nej i drugiej strony własnego tułowia. Jedną ręką obiema rękami tuż nad kostkami i ciągnie pionowo znowu przytrzymuje podudzie przyciskając o wław górę, podczas gdy noga lekarza znajdująca się w sny bok, a drugą popycha kolano do boku. dole podkolanowym przytrzymuje udo chorego. Opisana technika pozwala postępować jeszcze Trakcję wykonuje się albo rytmicznie w sposób energiczniej przy następującej modyfikacji. Chorepowtarzalny, albo w rytmie mobilizacji uciskowej. mu lekarz poleca prostować zgiętą kończynę dolną, Dystrakcję w stawie kolanowym wykonuje się a sam trzyma jej podudzie tak, jak opisano i w także przez forsowne zginanie poprzez przedmiot czasie tego czynnego prostowania wykonuje pchniędziałający jak bloczek umieszczony w dole podko- cie manipulacyjne z boku (lub od strony przylanowym, co można zrobić przy niewielkim ogra- środkowej) stawu kolanowego. W końcowej faniczeniu zgięcia w stawie w taki sposób, że leżące- zie zabiegu słyszy się zwykle trzaśnięcie manipumu na brzuchu choremu lekarz wkłada do dołu lacyjne (ryc. 97 b). podkolanowego własne przedramię i poprzez zginanie podudzia chorego wykonuje silniejszą mobilizację. W przypadku bardziej ograniczonego zgię- 6.3.9. Staw biodrowy cia w stawie kolanowym dogodniej jest, gdy chory leży na boku (zdrowym), a lekarz siada na kozetce Jedyną możliwością mobilizacji w stawie biodroobok tyłem do dołu podkolanowego chorego, jed- wym jest trakcja, którą — podobnie jak w stawie ną ręką chwyta podudzie owijając je o własny tu- barkowym — można wykonać dwoma sposobami, łów tak, aby dół podkolanowy obejmował jego bok. to jest w kierunku osi podłużnej kończyny lub Drugą ręką przytrzymuje od przodu tułów chore- w kierunku osi podłużnej szyjki kości udowej. go. Następnie ciągnąc poprzednią ręką podudzie Pierwsza technika, jak się wydaje, jest bardziej chorego wykonuje mobilizację ruchów zginania sta- skuteczna, prawdopodobnie dlatego, że odpowiada manipulacji. Powodem tego, że w pewnej liczbie wu kolanowego. Badanie i leczenie manualne sprężynowania przypadków drugi sposób nie udaje się, jest najbocznego polega na wykonywaniu nachylania bocz- prawdopodobniej ustawienie szyjki udowej. Kośnego stawu z jednej lub drugiej strony, któ- lawa szyjka udowa, a także bardziej spłaszczona re wywołuje rozwieranie (rozciąganie) szpary sta- panewka sprzyjają trakcji wzdłuż osi podłużnej wowej. Lekarz staje obok leżącego chorego (na kończyny. Natomiast szyjka bardziej szpotawa plecach) chwyta jedną ręką podudzie powyżej ko- i głębsza panewka stawowa ułatwiają leczenie drustek stawu skokowego i przyciska je do własnego gim, sposobem mobilizacji w osi szyjki udowej. Trakcję wzdłuż osi podłużnej kończyny wykoboku, zaś drugą ręką ułożoną na boku stawu kolanowego wykonuje sprężynujące powtarzane mobi- nuje się najlepiej po przytrzymaniu miednicy cholizacje (pchanie w kierunku przyśrodkowym (ryc. rego leżącego na plecach za pomocą pasa (skórza97 a). Kończyna nie może być przy tym w prze- nego lub parcianego) z poduszką umieszczoną w Ryc. 97. Boczne sprężynowanie stawu kolanowego: a — w kierunku przyśrodkowym, b — manipulacja w przypadku równoczesnego ruchu przeprostu kończyny chorego.

176

Ryc. 98. pasów: a założenie i sposób

Trakcja stawu biodrowego za pomocą dwu — unieruchomienie miednicy chorego, b — drugiego pasa na kończynie dolnej chorego trakcji wykonywanej przez lekarza.

pachwinie. Lekarz pętlę drugiego pasa owiniętego wokół własnych bioder opasuje z kolei podudzie kończyny chorego powyżej kostek. Jednocześnie chwyta kończynę dolną dłońmi powyżej kostek i swoim tułowiem wykonuje napinanie w kierunku trakcji w miarę możliwości w pośrednim położeniu stawu biodrowego chorego, w tzw. lekkim zgięciu, odwiedzeniu i rotacji zewnętrznej. Po u12 — Leczenie manualne

zyskaniu napięcia wstępnego w stawie, gdy chory bardziej rozluźni się, potem nagle i gwałtownie zwiększa trakcję i czuje przy tym, jak główka kości na moment wysuwa się z panewki (i natychmiast do niej wraca). Słyszy się odgłos trzaśnięcia. Z technicznego punktu widzenia największe znaczenie w tej ważnej manipulacji ma wyczucie momentu maksymalnego rozluźnienia się mięśni chorego, a nie trwonienie siły w fazie napięcia wstępnego, lecz rezerwowanie jej na wspomniany moment do manipulacji. Chodzi o to, aby przez zaskoczenie pokonać (bardzo silne) mięśnie chorego. Technicznie manipulacja jest udana, kiedy czuje się i słyszy, że głowa „wyskoczyła" z panewki. Ważne jest także wyczuwanie, w jakim kierunku trakcji staw wykazuje największą elastyczność (ryc. 98). Zamiast pchnięcia manipulacyjnego z powodzeniem można stosować mobilizację uciskową przez około 7 sekund, wzmacnianą podczas wydechu chorego. W razie braku pasów lekarz może przytrzymać miednicę chorego przez ułożenie pięty własnej wyprostowanej kończyny dolnej w pachwinie. Obiema rękami lekarz chwyta kończynę dolną chorego powyżej kostek skokowych i ciągnie (w pozycji na jednej nodze) mobilizując staw biodrowy. Możliwości mobilizacji trakcyjnej szyjki są następujące. Chory leży na plecach ze zgiętą kończyną dolną i tuż przy krawędzi kozetki. Lekarz klęka obok niego twarzą do jego głowy, kolano chorego opiera o własny bark i obiema dłońmi chwyta jego udo, przy czym przedramię jego jednoimiennej ręki leży w pachwinie chorego. Mobilizacja polega na pociąganiu kończyny w osi szyjki kości udowej, w kierunku do boku i częściowo ku dołowi (chodzi o równoczesne unieruchomienie miednicy przy jej przyciśnięciu do kozetki); (ryc. 99). Opisany sposób mobilizacji ma szczególne znaczenie w mobilizacji z zastosowaniem poizometrycznej relaksacji mięśni. Lekarz poleca choremu, 177

Ryc. 99. Trakcja stawu biodrowego w osi szyjki kości udowej.

Ryc. 100. Mobilizacja w osi szyjki kości udowej z wyciąganiem uda poprzez rękę lekarza.

aby wykonał bardzo lekki, równomiernie utrzymywany opór przeciwko pociąganej kończynie, czyli w kierunku barku chorego. Po co najmniej 10 sekundach lekarz nakazuje choremu rozluźnienie i wtedy bez zwiększania trakcji czuje dystrakcji 178

w stawie biodrowym. Zabieg powtarza się 3—5 razy. Inny sposób trakcji w osi szyjki udowej wykonuje się w pozycji chorego leżącego na boku poprzez rękę lekarza ułożoną między udami chorego (ryc. 100).

6.4. STAW ŻUCHWOWY Do leczenia mobilizacyjnego wykorzystuje się ruchy boczne żuchwy. Najlepiej sprawdziła się technika według Danbury'ego. Lekarz stoi za chorym, który siedzi na stołku, skręca jego głowę w taki sposób, że staw żuchwowy po stronie bolesnej jest oparty o klatkę piersiową lekarza, przy czym chory ma lekko otwarte usta. Lekarz jedną ręką przyciska głowę chorego do własnej piersi, a dłonią drugiej ręki chwyta od dołu brzeg żuchwy, tak aby kąt żuchwy był między 3 i 4 palcem (ryc. 101). Mobilizację wykonuje tą ręką przez pociąganie żuchwy do przodu, co powoduje w zablokowanym przeciwstronnym stawie przesunięcie główki żuchwy do boku, przy czym w fazie końcowej tego ruchu lekarz nieco unosi żuchwę i wtedy po przeciwnej stronie główka żuchwy wykonuje dodatkowy ruch przesunięcia do góry, a nie do tyłu. Ruchy mobilizacyjne powinny być wykonywane miękko i rytmicznie. Twardsze mobilizacje nie są wskazane. Natomiast godna polecenia jest mobilizacja za pomocą relaksacji poizometrycznej mięśni. Chory wykonuje bardzo lekki opór przez co najmniej 10 sekund przeciwko palcom lekarza ułożonym na kącie żuchwy, potem chory całkowicie rozluźnia się i wtedy lekarz lekko mobilizuje pociągając żuchwę do przodu i góry. Zabieg powtarza się 3 — 5 razy. Trakcje lekarz przeprowadza za pomocą kciuków owiniętych gazą, którymi chwyta obustronnie zęby trzonowe otwartych ust chorego. Następnie lekarz obiema rękami (kciukami) ciągnie żuchwę chorego w dół i do przodu. Najlepiej zabieg ten wykonuje się w pozycji leżącej chorego na plecach z przymocowaną głową pasem do kozetki. Ponieważ najczęstszą przyczyną zaburzeń w stawie żuchwowym jest wadliwy zgryz, efekt mobilizacji bywa tylko przejściowy. Dlatego przy wadliwym uzębieniu należy zadbać o wykonanie odpowiedniej protezy. Ponadto równocześnie powinny być wyleczone istniejące zaburzenia odcinka szyjnego kręgosłupa.

6.5. OGÓLNE ZASADY MANUALNEJ TERAPII KRĘGOSŁUPA Zasady podane na początku rozdziału mają zastosowanie w pełnej rozciągłości także w przypadku kręgosłupa. Jednak nie można tu tak wyraźnie rozgraniczyć „czynnego ruchu" od „gry ślizgu" w stawie. Chwyty, które powodują wyłącznie trakcję wzdłuż osi kręgosłupa lub które wykonuje się prostopadle do powierzchni stawowych w taki sposób, że powierzchnie stawowe wyraźnie oddalają się od siebie (np. w zabiegach rotacyjnych w o-

Ryc. 101. Mobilizacja stawu żuchwowego.

kolicy lędźwiowej lub pchnięciem na kręg piersiowy w kierunku grzbietowo-brzusznym), oczywiście odnoszą się do gry ślizgu w stawie. Właśnie dlatego zabiegi manualne powodujące czystą trakcję w stawie są często najkorzystniejsze. Bardzo często w leczeniu używa się też zgięcia w bok lub rotację pomiędzy dwoma sąsiednimi kręgami w obrębie odcinka szyjnego kręgosłupa lub piersiowego, co odpowiada samo w sobie ruchom czynnym. W istocie jednak prawdziwy ruch czynny nie może odbyć się wyłącznie tylko w jednym ruchowym segmencie kręgosłupa, a przy czynności ruchowej zakres ruchomości w danym segmencie nie bywa nigdy całkowity. Bierny ruch w pojedynczym segmencie kręgosłupa ma więc znaczenie wyjątkowe. Zasadniczo różnią się zabiegi manualne na kręgosłupie tym, że nie można łatwo oddziaływać tylko na określony pojedynczy segment ruchowy kręgosłupa. Dlatego rozróżnia się techniki zabiegów ukierunkowanych i nieukierunkowanych. 6.5.1. Chwyty kontaktowe

Najprostszy technicznie zabieg ukierunkowany polega na bezpośrednim kontakcie. Mianem „kontaktu" oznacza się z jednej strony strukturę, na którą bezpośrednio przenosi się siłę działania przy zabiegu, a z drugiej punkt ręki lekarza, która działa, a więc na przykład kość grochowatą, kłąb kciuka, przyśrodkowy brzeg wskaziciela, kciuk, koniec 179

palca, łokciowy brzeg ręki, nadgarstek (ryc. 102). Uzyskanie „kontaktu" ręki lekarza z wyrostkiem kręgu pozwala na działanie naciskiem w pewnym kierunku, a po osiągnięciu napięcia wstępnego na-

Ryc. 102. Punkty „kontaktowe" na ręce wg Pepera: 1 — opuszka palców, 2 — podstawa wskaziciela, 3 — kciuk, 4 — łokciowy brzeg dłoni, 5 — kość grochowata, 6 — nadgarstek, 7 — kłąb kciuka.

stępuje pchnięcie manipulujące w tym samym kierunku z tego miejsca ręki lekarza. Możliwość oddziaływania celowanego jest oczywista za pomocą tej techniki. 6.5.2. Zabiegi manualne przez „zaryglowanie" Przy manipulacji i mobilizacji kręgosłupa można korzystać z oddziaływania na wybrany segment ruchowy poprzez długie dźwignie, którymi są najczęściej głowa i kończyna chorego. W ten sposób zaoszczędza się siły i umożliwia bardziej miękkie i delikatne postępowanie lecznicze niż w przypadku chwytów kontaktowych i użycia krótkich dźwigni. Trudności zabiegów polegają na tym, jak oddziaływać wyłącznie na określony segment. Do tego celu służy „zaryglowanie" sąsiadujących segmentów kręgosłupa, przez co ruchomy pozostaje wyłącznie ten segment, na który działa zabieg uruchamiający. W ten sposób ten segment udostępniony zostaje dla terapii celowane], podczas gdy pozostałe części kręgosłupa są przy zabiegu zabezpieczone. Należy zauważyć, że zabezpieczenie jest tylko względne, bowiem skuteczne jest zaryglowanie tylko przy użyciu niewielkiej siły do zabiegu. Dlatego nie wolno działania dźwigni nadużywać. 180

Zasadą w uzyskaniu zaryglowania pewnego odcinka kręgosłupa jest wykonanie ruchu w pewnym kierunku, aż do wyczerpania ruchomości, bez zastosowania przemocy. Jeżeli na przykład taki ruch (rotacyjny) zaryglowania wykona się od górnej części kręgosłupa aż do górnego kręgu wybranego segmentu, a następnie wykona się od dołu, aż do kręgu dolnego (w kierunku odwrotnym), wtedy jest odcinek kręgosłupa nad i pod tym segmentem „zaryglowany", a więc każde następujące wówczas pchnięcie manipulacji w znaczeniu rotacji działa na tak przygotowany do zabiegu określony segment ruchowy. Dalszą możliwością oddziaływania ukierunkowanego na kręgosłup, według Maigne, poprzez długie dźwignie jest wykorzystanie zasady „taśmy stalowej", za pomocą której odpowiednią kombinacją ruchu zgięcia bocznego, przedniego lub tylnego i rotacji można spowodować nacelowanie zabiegu leczniczego. Mianowicie jeżeli skręca się taśmę metalową równocześnie z obu jej końców, to wytwarza się zagięcie w środku tego skręcenia, a gdy dodatkowo jeszcze zagnie się taśmę do boku wtedy skręcenie znajdzie się w punkcie szczytowym zagięcia (ryc. 103). Według więc tej zasady rotacja na przykład odcinka piersiowego kręgosłupa, połączona z równoczesnym zgięciem do boku, spowoduje największe działanie zabiegu manualnego w miejscu wierzchołka zagięcia bocznego (względnie zgięcia przedniego, czy też przeprostu). Mechanizm zaryglowania polega w istocie na tym, że albo się schodzą struktury kostne, albo maksymalnie napinają się więzadła. Wszystko to normalnie odbywa się stopniowo i sprężyście. Jeżeli tak nie jest i napotyka się nagle opór, to jest to zablokowanie lub obrona czynna mięśni chorego przeciwbólowa, którą należy odróżnić od zablokowania.

Ryc. 103. Zasada taśmy metalowej wg Maigne.

6.5.3. Kombinacja zastosowania chwytów przez długie dźwignie i przez bezpośrednie kontakty Na ogół wykorzystuje się kombinację obu możliwych sposobów działania leczniczego. Dzięki chwytom kontaktowym uzyskuje się bardziej celowane działanie w miejscu kontaktu, zaś długie dźwignie przy mniejszym wysiłku leczącego pozwalają na osiągnięcie lepszego napięcia wstępnego w leczonym segmencie ruchowym kręgosłupa, a więc zabieg staje się łatwiejszy i bardziej miękki. Należy jednak pamiętać, że długie dźwignie działają mocniej, nie można dlatego w zaryglowaniu liczyć tylko na chwyt kontaktowy. Bowiem przy niewłaściwym zaryglowaniu przez opisane sposoby ustawienia sąsiednich segmentów zabieg kontaktowy zamiast wspomóc zabieg leczniczy będzie miał działanie traumatyzujące kręgosłup. Lekarz zatem wykorzystuje także rękę „kontaktową" dla kontroli „zaryglowania", przy czym nie chroni ona przed złym zaryglowaniem. W zależności od sposobu użycia ręki kontaktowej przy manipulacji segmentu stawowego rozróżnia się manipulacje tzw. z „przeciwdziałaniem" lub „współdziałaniem". Na przykład w manipulacji, w której głowa chorego służy jako dźwignia, lekarz drugą ręką kontaktową przytrzymuje dolny kręg wybranego do manipulacji segmentu, tak aby przeciwstawił się ruchowi wykonywanemu ręką działającą przez długą dźwignię głowy chorego na jego kręg górny segmentu. Natomiast w manipulacji ze współdziałaniem druga ręka kontaktująca lekarza jest na wymienionym górnym kręgu segmentu, a więc współdziała w kierunku ruchu wykonywanego długą dźwignią. Dlatego kontaktowe działanie w manipulacji z przeciwdziałaniem jest nieco twardsze, lecz skuteczniejsze aniżeli w miękkiej manipulacji ze współdziałaniem. Stąd też manipulacje z przeciwdziałaniem są bardziej ukierunkowane, ale i trudniejsze, zaś manipulacje ze współdziałaniem są łatwiejsze technicznie, lecz mniej pewne, zwłaszcza w kierunku działania od dołu kręgosłupa, a więc należy je wykonywać starannie i bez użycia siły. 6.5.4. Nieswoiste nieukierunkowane zabiegi manualne Należą tutaj w pierwszej kolejności trakcje, które można zastosować we wszystkich odcinkach kręgosłupa. Są one przeważnie również mobilizacją i nadają się zarówno do przygotowania, jak też i do uzupełnienia leczenia manipulacyjnego. Także bierne ruchy w pozostałych kierunkach, takie jak forsowne zgięcia, rotacje, zgięcia do boku, mogą być z zachowaniem ostrożności używane do mobilizacji. Porównując je jednak z technikami ukierunkowanymi, trzeba nadmienić, że ukierunko-

wane chwyty wypierają nieukierunkowane, nawet zastosowane do mobilizacji. Z wyjątkiem tylko trakcji, które są korzystne w wielu przypadkach. W tym miejscu należy wspomnieć o sposobach służących do oddziaływania na części miękkie. Chodzi tu właściwie o masaż, który działa na mięsień będący w przykurczu. Stosuje się miejscowy ucisk, rozcieranie i gniecenie. Mięsień jest niekiedy podnoszony od podłoża albo przesuwany prostopadle do kierunku przebiegu jego włókien, albo lekarz pozwala mu prześliznąć się pod palcami pod skórą. Dlatego jest istotne, aby palce lekarza nie ślizgały się po powierzchni skóry. Podobnie więc jak w pozostałych chwytach — ręce lekarza i skóra chorego nie mogą być śliskie. 6.6. LECZENIE MANUALNE STAWÓW LĘDŹWIOWEGO ODCINKA KRĘGOSŁUPA I MIEDNICY Rozdział rozpoczyna opis zabiegów leczniczych odcinka lędźwiowego kręgosłupa, ponieważ sposoby leczenia, którymi uzyskuje się zaryglowanie stawów odcinka lędźwiowego kręgosłupa, służą również do niektórych zabiegów na miednicy. 6.6.1. Zabiegi na częściach miękkich oraz nieukierunkowane zabiegi manualne lędźwiowego odcinka kręgosłupa W przypadku znacznego przykurczu mięśni przykręgosłupowych w okolicy lędźwiowej chorego kładzie się wygodnie, możliwie w pozycji leżącej na brzuchu. Lekarz staje obok chorego przy jego lędźwiowym odcinku kręgosłupa i kładzie obydwa kciuki lub końce palców obydwu rąk na brzeg prostowników grzbietu przy wyrostkach kolczystych. Następnie przesuwa mięsień chorego, stopniując ucisk w kierunku bocznym. Na końcu tego ruchu przesuwającego mięsień prostownik lekarz pozwala mu prześliznąć się pod palcami do pozycji pierwotnej. Jeżeli dzięki tym masażom osiągnie się zmniejszenie przykurczu warstwy powierzchownej (podłużnej) mięśnia prostownika, to z kolei wymacuje się głębsze warstwy włókien mięśnia biegnące poprzecznie i przesuwa je wzmocnionym masażem opuszek wskaziciela rąk w kierunku do góry i do dołu albo ugniata te włókna między końcami palców, również poprzecznie w stosunku do ich przebiegu. Inny zabieg jest właściwie połączeniem mobilizacji i masażu tkanek miękkich. Chory leży na boku, ze zgiętymi kończynami dolnymi. Lekarz stoi z boku kozetki przed chorym na wysokości odcinka lędźwiowego kręgosłupa, jednym przedramieniem opiera się o bark, a drugim o grzebień 181

Ryc. 104. Masaż części miękkich (mięśnia prostownika grzbietu) w pozycji chorego leżącej na boku, przy równoczesnej mobilizacji do zgięcia bocznego.

Ryc. 105. Trakcja lędźwiowego odcinka kręgosłupa w kifozie w pozycji leżącej na plecach.

kości biodrowej chorego i kładzie opuszki palców na mięśniu prostowniku na jego brzegu przyśrodkowym obok wyrostków kolczystych. Przez równoczesny ucisk na bark i grzebień kości biodrowej chorego oraz unoszenie palców rąk w poprzek mięśnia lekarz osiąga boczne zgięcie odcinka lędźwiowego kręgosłupa (mobilizację), a także masaż mięśnia prostownika, którego włókna podłużne prześlizgują się pod palcami (ryc. 104). Na pierwszym miejscu sposobów zabiegów ukierunkowanych są trakcje, które są szczególnie waż182

ne w leczeniu zespołów chorobowych korzeniowych. W ostrym okresie tych dolegliwości bólowych szczególnie zdaje egzamin przerywana rytmiczna trakcja ręczna. Można ją przeprowadzić w pozycji leżącej chorego na plecach i na brzuchu. Pozycja na brzuchu ma tę zaletę, że chory może sam przytrzymać się brzegów końca kozetki lub stołu. Lekarz chwyta kończyny dolne chorego ponad kostkami stóp, wspiera się własną jedną nogą (kolanem) o kozetkę i pociąga rytmicznie za nogi. W ten sposób wyciągając, rozciąga kręgosłup chorego w

biodrowe i przytrzymuje je do tułowia. Z kolei lekarz wykonuje ruchy przeprostowania swego tułowia przenoszone rękami poprzez kolana chorego na odcinek lędźwiowy kręgosłupa, który jest lekko pociągany i zginany. Efekt jest podobny do uzyskiwanego przyrządem Perlsa. Ponieważ przytrzymanie drugiej strony kręgosłupa chorego osiąga się tylko za pomocą jego ciężaru, trakcja nie jest zbyt intensywna. Zabieg jest wygodniejszy, jeżeli chory przy zgiętych kolanach sam postawi stopy na końcu kozetki, lekarz uchwyci splecionymi rękoma podudzia w dołach podkolanowych, końce stóp chorego oprze o swoje uda i przez przeprosty własnego tułowia powoduje trakcję w przedłużeniu zgiętych ud chorego. Trakcję z lepszym przytrzymaniem miednicy chorego w pozycji leżącej na plecach osiąga się,

Ryc. 106. Trakcja lędźwiowego odcinka kręgosłupa za pomocą oparcia jednej kończyny dolnej o biodro lekarza.

rozluźnił się, i wtedy wyczuwa to rozluźnienie, co powoduje, że ciało chorego wyciąga się bez potrzeby zwiększania przez lekarza siły wyciągu za nogi chorego. Czynności te są powtarzane 3—5 razyChorzy z przymusową postawą kifotyczna często lepiej znoszą trakcję zgięciową w pozycji leżącej na plecach. W tym celu lekarz klęka, na kozetce między zgiętymi pod kątem prostym kończynami dolnymi chorego, ujmuje rękoma oba podudzia chorego pod kolanami, opiera się o własne grzebienie

jeżeli stopą wyprostowanej kończyny dolnej chorego lekarz oprze o własne biodro i pociąga kręgosłup chorego za jego drugą kończynę dolną, którą chwyta nad kostkami. W ten sposób powoduje również zgięcie boczne oraz trakcję w stawie biodrowym (ryc. 106). Następnym zabiegiem o dużym znaczeniu jest maksymalne bierne zgięcie odcinka lędźwiowego kręgosłupa chorego poprzez jego kończyny dolne. Również tutaj obowiązuje to samo co przy trakcji, tzn. zabiegu nie wykonuje się, jeżeli powodu179

je ból. Zabieg na ogół przynosi ulgę, najprawdopodobniej głównie dlatego, że zgięcie odcinka lędźwiowego kręgosłupa poszerza otwory międzykręgowe (dlatego postawa kifotyczna jest częsta w dolegliwościach korzeniowych). Ponadto też w zgięciu kręgosłupa jest mniejsze wypuklanie się jądra miażdżystego krążka międzykręgowego w jego tylnej części. Zabiegi stosowane są u chorych, u których zginanie tułowia przynosi ulgę, a mimo hiperlordozy i przykurczu mięśni prostowników zgięcie do przodu jest niebolesne. Znane są różne sposoby zginania lędźwiowego

odcinka kręgosłupa w pozycji leżącej na plecach i podczas zwisania na drabince. Najlepsza jest kombinacja biernego zgięcia z czynnym odginaniem. Chory leży na kozetce z głową tuż przy jej końcu, z kolanami przyciągniętymi do swojej klatki piersiowej. Lekarz staje za głową chorego, chwyta jego podudzia poniżej kolan i poleca choremu czynnie przeć kolanami przeciwko trzymającym je rękom (chory prostuje stawy biodrowe). Lekarz stawia przeciwko wymienionym prostownikom silny opór kolan, a kiedy chory zaczyna ten opór pokonywać, poleca mu nagle rozluźnić się i w tym mo-

Ryc. 107. Maksymalne bierne zgięcie lędźwiowego odcinka kręgosłupa poprzedzone czynnym izometrycznym przeprostem przeciwko oporowi rąk lekarza. 184

Ryc. 108. Przyrząd do czynnego przeprostowania lędźwiowego odcinka kręgosłupa wg Pavlata.

Ryc. 109. Zgięcie lędźwiowego odcinka kręgosłupa poprzedzone przeprostem izometrycznym, wykonywane samodzielnie przez chorego. 185

mencie przyciąga mocno kolana do klatki piersiowej chorego, co powoduje oczywiście znaczne zgięcie odcinka lędźwiowego kręgosłupa. Za pomocą zdjęć rentgenowskich wykazano, że podczas czynnego ruchu prostowania izometrycznego kończyn dolnych chorego zgięcie odcinka lędźwiowego kręgosłupa było nawet większe niż podczas biernego zginania. Ponadto zabieg rozluźniania i rozciągania wpływa na mięśnie prostowniki grzbietu na zasadzie hamowania mięśni wg Kabata (ryc. 107). Wygodniej zabieg ten przeprowadza się za pomocą przyrządu do czynnego prostowania, który zaproponował i skonstruował Pavlat. Są to ciężarki (hantle), zawieszane pomiędzy dwoma drążkami, które można na tych drążkach posuwać w górę i w dół, aż do pewnej granicy. Pod hantlami jest mata, na którą kładzie się chory i podnosi hantle nogami (ryc. 108). Udogodnienia wynikające z tego przyrządu są oczywiste. Lekarz nie męczy się, ponieważ chory wykonuje zabieg techniczny samodzielnie, a ciężar hantli może być dobrany indywidualnie.

Czynne prostowanie w stawach biodrowych w zgięciu tułowia chory może wykonywać bez przyrządu. Maksymalnie zgięte kolana w stawach biodrowych chory trzyma samodzielnie i z kolei z całej siły prze kolanami przeciwko własnym rękom, potem nagle rozluźnia się i wtedy mocno przyciąga kolana swoimi rękami do klatki piersiowej. Tym samym także maksymalnie rozciąga mięśnie grzbietu po ich maksymalnym skurczu izometrycznym '(ryc. 109). Rzadziej niż maksymalne bierne zgięcie wykonuje się maksymalne bierne prostowanie odcinka lędźwiowego kręgosłupa. W zasadzie można je przeprowadzić wtedy, gdy przeprost przynosi ulgę choremu. Znane są „znachorskie" zabiegi przeprostowywania chorego poprzez plecy drugiego człowieka, z zaczepionymi łokciami. Lepszym aniżeli ogólnie znanym laikom sposobem jest zawieszenie chorego plecami na plecach lekarza przez uchwycenie za łokcie skrzyżowanych rąk chorego na klatce piersiowej, przy czym lekarz ujmuje każdą swoją ręką

Ryc. 110. Trakcja lędźwiowego odcinka kręgosłupa w pozycji stojącej. 186

Ryc. 111. Trakcja lędźwiowego odcinka kręgosłupa na stole trakcyjnym.

Ryc. 112. Zgięcie boczne lędźwiowego odcinka kręgosłupa połączone z trakcją.

łokieć jednoimiennej kończyny chorego, a więc prawą ręką prawy łokieć chorego. Chwytu tego można również użyć do manipulacji trakcyjnej (Stoddard) w ten sposób, że lekarz staje na stołeczku (jeśli chory nie jest niższy od lekarza), podnosi go, następnie zgina nieco swoje kolana i natychmiast je wyprostowuje, przez co nagle przyhamowuje ruch spadania chorego (ryc. 110). Wiadomo, że trakcję przeprowadza się również za pomocą przyrządów, zwłaszcza stołów trakcyjnych. Najważniejsze jest, aby chorego ułożyć do zabiegu w sposób bezbolesny. Pozycję taką trzeba znaleźć indywidualnie u każdego chorego, niekiedy bardziej w lordozie odcinka lędźwiowego kręgosłupa, kiedy indziej w kifozie, w pozycji leżącej na plecach lub na brzuchu. Do tego celu dobrze nadają się stare stoły operacyjne (ryc. 111). Mobilizacją do zgięcia bocznego w trakcji można wykonywać w sposób dogodny na siedząco: lekarz stoi za plecami chorego nieco zwrócony bokiem, ujmuje tułów chorego obydwiema rękami w ten sposób, że obydwie ręce są splecione na grzebieniu biodrowym po tej stronie, w którą zgina się chorego do boku. Tułów lekarza jest przy tym pochylony w stronę odwrotną. Lekarz opierając się

jednym kolanem o kozetkę prostuje się tułowiem i w ten sposób powoduje zgięcie chorego do boku poprzez swoje udo i splecione na biodrze chorego ręce. Równocześnie lekarz lekko unosi chorego, powodując w ten sposób trakcję kręgosłupa. Zmiana ułożenia splecionych rąk zmienia wysokość podparcia kręgosłupa i wierzchołek jego zgięcia bocznego (ryc. 112). Technikę tę można stosować też w odcinku piersiowym kręgosłupa, jeżeli splecione ręce lekarz umieści na odpowiedniej wysokości.

6.6.2. Ukierunkowane zabiegi manualne lędźwiowego odcinka kręgosłupa Najprostsze są miejscowe „kontaktowe" pchnięcia od strony grzbietowej kręgosłupa. Chory leży na specjalnym stole (chiropraktycznym) lub z poduszkami pod klatką piersiową i pod udami, co powoduje lordotyczne wygięcie kręgosłupa (wisi jak nad przepaścią). Lekarz dłoniową stroną nadgarstka lub kością grochowatą przeprowadza kontakt z wyrostkiem kolczystym i dla wzmocnienia nacisku obejmuje jeszcze nadgarstek swoją drugą ręką. Obydwie kończyny górne lekarza są przy tym wyprostowane w łokciach. Lekarz napięcie wstępne 187

Ryc. 113. Manipulacja pchnięciem grzbietowo-brzusznym kręgu lędźwiowego w pozycji chorego leżącej na brzuchu. osiąga przez sprężynujący nacisk na segment stawowy chorego, a zaraz potem pchnięcie manipulujące wykonuje w kierunku kozetki, przy czym jest pochylony i zwrócony w kierunku głowy chorego, a palce ręki kontaktującej zmierzają w kierunku do góry kręgosłupa (ryc. 113). Opisany zabieg rozwiera stawy segmentów. Z uwagi na ustawienie powierzchni stawowych należy pchnięcie wykonywać na dolnym kręgu zablokowanego segmentu ruchowego. Napięcie wstępne w stawach osiąga się przez przewieszenie chorego w lordozie, lecz pozycja ta w nadmiernej lordozie okazuje się u wielu (prawie wszystkich) chorych niekorzystna. W zasadzie zabieg służy do odblokowania ograniczonego przeprostu segmentu kręgosłupa i dlatego jest odczuwany przez chorego jako twardy i nieprzyjemny. W przypadkach, w których przeprost kręgosłupa ku tyłowi jest bolesny, manipulacja ta jest bezwzględnie przeciwwskazana. Dlatego więc z tej, skądinąd prostej techniki, korzysta się dziś już tylko wyjątkowo. Najczęściej używa się zabiegów manualnych ukierunkowanych za pomocą długich dźwigni, które nadają się zarówno do mobilizacji, jak też i do manipulacji. Jako dźwigni używa się kolan i barków chorego, przy czym barki rotuje się względem miednicy wokół osi ciała chorego. Jeżeli ruch rotacji wykonuje się barkiem chorego, a miednica jest przytrzymywana przez kolano nieruchomo, to dochodzi do skrętu jednego kręgu za drugim w kierunku od góry kręgosłupa ku dołowi, a więc przez 188

to do ich zaryglowania. Odwrotnie, jeżeli stabilizuje się bark chorego, a przez zgięte kolano skręca się jego miednica, to rotują się kręgi stopniowo w kierunku od dołu ku górze kręgosłupa i zaryglowują się. Chory leży na boku w pozycji pośredniej kręgosłupa, tj. ani w kifozie, ani w lordozie. Kończyna dolna chorego na stronie, na której leży, jest tylko nieznacznie zgięta w biodrze i kolanie, zaś druga wyżej znajdująca się kończyna dolna jest zgięta w kolanie i biodrze oraz zahaczona stopą w okolicy dołu podkolanowego poprzedniej niżej znajdującej się kończyny. Lekarz stoi przed chorym, opiera łokieć o bark chorego, a kolano o kolano chorego. W ten sposób ma wolne obydwie ręce i może użyć ich do palpacji wyrostków kolczystych. Z kolei lekarz za pomocą łokcia rotuje bark chorego w kierunku tylnogrzbietowym do kozetki, zaś kolano chorego (miednicę) przytrzymuje swoim udem (kolanem). Lekarz ręką, której łokieć obraca bark chorego, sprawdza moment, kiedy poszczególne kręgi zaczynają po kolei włączać się do ruchu rotacji kręgosłupa. Bowiem w chwili zaryglowania się jednego segmentu ruchowego ruch rotacji (fala rotacji) przenosi się na następny segment. Jeśli więc na przykład lekarz zamierza leczyć segment L3 — L4, wykonuje skręt barku aż do momentu zakończenia „fali" rotacji na kręgu L2, tj. rozpoczynania się rotacji tego kręgu. Wtedy unieruchamia bark chorego, a z kolei rozpoczyna skręcać miednicę w kierunku odwrotnym w ten

Ryc. 114. Manipulacja (lub mobilizacja) lędźwiowego odcinka kręgosłupa w pozycji pośredniej u chorego leżącego na boku: a — pozycja chorego, b — wykonanie, c — przyłożenie palców rąk. 189

sposób, ze kolano chorego spycha swoim kolanem w dół i ponownie sprawdza przez palpację wyrostków kolczystych kręgów przenoszenie się rotacji z miednicy na L5, aż do momentu przejścia rotacji na L4, kiedy już kręgosłup pod segmentem L3 — L4 jest także zaryglowany. Teraz jakikolwiek dodatkowy nacisk ręki lekarza na bark chorego lub jego kolano zwiększa tylko napięcie między L3 — L4, o czym lekarz może przekonać się palcami rąk ułożonych na wyrostkach kolczystych. W celu tylko mobilizacji lekarz przytrzymuje przez bark chorego zaryglowane górne segmenty kręgosłupa, aż do L3, po czym za pomocą sprężynującego nacisku kolanem na kolano chorego powoduje (rytmicznie) sprężynujące ruchy, mobilizacyjne segmentu L3 — L4, przy również od dołu zaryglowanych segmentach S1—L5, L 5 - 4 . Odwrotnie można też mobilizować od góry przez bark chorego, jeżeli unieruchamiana jest przez kolano miednica chorego. Lekarz zamiast własnym kolanem mobilizować kolana chorego, może robić to ręką. Również przy unieruchomionej miednicy chorego, która zaryglowuje kręgosłup od dołu, można mobilizować poprzez bark chorego nałożonym na niego łokciem wspomaganym drugą ręką (ryc. 114). Obecnie do mobilizacji wykorzystuje się nowsze sposoby pobudzania i hamowania mięśni. Mobilizacja taka odbywa się w pozycji leżącej chorego na boku i rozpoczyna się od rotacji (izometrycznej) tułowia chorego przeciwko minimalnej sile z następczą jego relaksacją. Ustawienie chorego do zabiegu oraz przyłożenie rąk chorego jest takie samo jak do poprzedniej mobilizacji (ryc. 114 b). Lekarz poleca choremu naciskać barkiem przeciwko jego łokciowi z minimalną siłą równomiernie przez co najmniej 10 sekund, a następnie zaraz całkowicie rozluźnić się (zwolnić nacisk) i popatrzeć w kierunku mobilizowanym. W tym czasie relaksacji chorego lekarz sprawdza bez jakiejkolwiek siły, jak dalece można zwiększyć zakres rotacji w zablokowanym segmencie kręgosłupa, przy czym wtedy jedną ręką przytrzymuje miednicę chorego, a jej palcami kontroluje, czy ruch mobilizacji odbywa się we właściwym segmencie. Z uzyskanego zakresu ruchomości rotacyjnej segmentu lekarz powtarza ponownie postępowanie lecznicze 3 — 5 razy, przy czym w okresie przeciwstawiania się chorego skurczom izometrycznym nie wolno popuścić uzyskanego zakresu ruchomości rotacyjnej segmentu. Wymieniony sposób mobilizacji rotacyjnej poizometryczną relaksacją mięśni spowodował, że podobne mobilizacje według Gaymansa są już rzadko używane. Rozróżnia się dwa sposoby tej mobilizacji. Pierwszy — podobny do mobilizacji powtarzalnych ruchów chorego, lecz poprzedzonych przeciwstronnym skurczem izometrycznym tułowia 190

chorego, który wymaga specjalnej pozycji oporującej lekarza (ryc. 115 a) oraz wykorzystania przy powtarzalnych czynnych ruchach mobilizacyjnych chorego także pobudzającego działania w tym kierunku skierowanych oczu chorego (ryc. 115 b). Drugi sposób polega na mobilizacji uciskowej. W tej samej pozycji chorego i lekarza, chory skierowuje oczy w stronę zamierzonej mobilizacji w segmencie, a lekarz na szczycie wydechu chorego zwiększa ucisk drugiej ręki na wyrostek kolczysty dolnego kręgu w stronę przeciwną do mobilizacji. Zabiegi powtarza się 3 — 5 razy. Bardzo pomocną i oszczędną dla chorego jest mobilizacja sposobem poizometrycznej relaksacji mięśni, oparta na przesuwaniu stawów segmentu w kierunku tylno-przednim, czyli wykorzystująca grę ślizgu stawowego w odcinku lędźwiowym kręgosłupa (p. rozdz. 4.2.3., ryc. 40 b). Chory leży na boku, ze zgiętymi kończynami dolnymi pod kątem prostym w stawach biodrowych, których kolanami uciska opierając się o uda stojącego przed nim lekarza, z zachowaniem zasady minimalnej siły tego równomiernego nacisku przez czas co najmniej 10 sekund. Równocześnie przy tym lekarz palcami (założonymi na siebie!) obu rąk przytrzymuje wyrostek kolczysty górnego kręgu mobilizowanego segmentu. Po wspomnianych około 10 sekundach lekarz poleca choremu zwolnić ucisk kolan i całkowicie rozluźnić się. Wtedy czuje pod palcami rąk trzymających górny kręg segmentu, że następuje lekkie grzbietowe (tylne) przesunięcie dolnego kręgu w segmencie, przytrzymuje więc znowu segment w tym uzyskanym zakresie ruchu przesunięcia tylnego i powtarza zabieg w ten sam sposób 3 — 5 razy. Należy przy tym pamiętać, aby opór izometryczny kolan chorego o kolana lekarza był minimalny, a nie spowodował popchnięcia kolan lekarza. Manipulację wykonuje się następująco: lekarz zaryglowuje, jak zwykle, kręgosłup górnej części wybranego do manipulacji segmentu ruchowego, kontrolując to z pomocą ręki znajdującej się w tej wyższej części zaryglowanego kręgosłupa, tj. do momentu wyczucia napięcia wstępnego w manipulowanym (zablokowanym) segmencie. Następnie lekarz zaryglowuje kręgosłup przez kolano i miednicę chorego, aż po dolny kręg segmentu manipulowanego, sprawdza to kciukiem poprzedniej ręki leżącej na górnym kręgu i wykonuje pchnięcie manipulujące (przy wydechu chorego) skierowane na kolano, przy czym jego ręka leżąca niżej wspomaga pchnięcie przez ucisk na miednicę chorego. Pchnięcie skierowane na kolano i miednicę chorego wykonuje się w okolicy lędźwiowej, przeważnie do wysokości segmentu L3. Powyżej segmentu L3, a szczególnie w okolicy piersiowo-lędźwiowej i dolnej piersiowej, postępuje się odwrotnie, czyli

Ryc. 115. Mobilizacja rotacyjna lędźwiowego odcinka kręgosłupa wg Gaymansa: a — rotacja lędźwiowego odcinka kręgosłupa przeciwko oporowi, b — chory wykonuje sam rytmiczne powtarzane ruchy mobilizujące. unieruchamia się miednicę, a pchnięcie kieruje poprzez bark chorego (ryc. 114). Za pomocą tego sposobu manipulacji dochodzi do rozwarcia się szpary stawu międzykręgowego będącego wyżej, czyli po drugiej stronie boku, na którym chory leży. Zmieniając pozycję kończyn dolnych chorego

można jeszcze dokładniej ukierunkować działanie na określony segment ruchowy. Chcąc oddziaływać na najniższe segmenty kręgosłupa, prostuje się niemal zupełnie kończynę dolną leżącą na kozetce, a wyżej znajdującą się kończynę dolną chorego zahacza się na podudziu poniżej dołu podkolano191

wego. Im wyższe segmenty są leczone, tym bardziej zgięta jest niżej leżąca kończyna dolna, a druga noga jest wyżej, w dole podkolanowym lub na udzie. Zawsze jednak konieczne jest, by głowa chorego była zrotowana w kierunku zamierzonej manipulacji, jak również, by miał w tym kierunku rotacji skierowane oczy oraz aby pchnięcie manipulacyjne następowało w okresie wydechu. U chorych wysokiego wzrostu jest pewna trudność technicza, gdyż ręką, która uciska (łokciem) bark chorego, trudno dosięgnąć wyrostka kolczystego górnego kręgu manipulowanego segmentu lędźwiowego. Wtedy można sprawdzić zaryglowanie segmentu na wyrostkach kolczystych dwoma palcami ręki dokonującej palpacji od strony dolnej (miednicznej). Wyżej opisany sposób manipulacji jest do pewnego stopnia „uniwersalny" dla okolicy lędźwiowej kręgosłupa, a nawet dolnej piersiowej. Jest miękki i bezpieczny i można podczas zabiegu równocześnie oddziaływać na części miękkie wykonując mobilizacje i kończyć je manipulacją. Trudności polegają tylko na umiejętności zbadania prawidłowego zaryglowania sąsiednich segmentów wyłącznie na podstawie wyczucia napięcia w segmentach. U chorych nadmiernie ruchomych może być w ogóle trudne osiągnięcie za pomocą tej techniki wystarczającego napięcia wstępnego do zabiegu, natomiast u hipomobilnych ten sposób leczenia może być zbyt miękki. Inne sposoby manipulacji mają skuteczniejsze zaryglowania dzięki wykorzystaniu prawa Lovetta, w ustawieniu kręgosłupa przed manipulacją. Dlatego nie jest w tych manipulacjach niezbędna kontrola palcami obu rąk. Jak już napisano (p. rozdz. 3), odcinek lędźwiowy kręgosłupa przy zachowanej lordozie podczas zgięcia w bok rotuje w kierunku odwrotnym do zgięcia. Jeżeli więc zaryglowuje się kręgosłup w jego przeproście („lordozie"), to zgina się i skręca kręgosłup w tym samym kierunku, czyli wymusza się, ruch, który jest niezgodny z jego samoistnym zachowaniem, a tym samym wywołuje się znaczne napięcie, uniemożliwiające ruchomość kręgosłupa. Manipulacja odcinka lędźwiowego kręgosłupa w przeproście (lordozie) jest następująca. Pod barki i miednicę chorego, który leży na boku, podkłada się poduszkę (przy wąskiej talii nie jest to konieczne) lub tylko podciąga się barki. W ten sposób okolica lędźwiowa kręgosłupa obniża się do kozetki, przez co powstaje zgięcie ku górze, natomiast wypukłość skoliozy skierowana jest do kozetki. Chory maksymalnie prostuje w biodrze i kolanie niższą, leżącą na kozetce kończynę dolną, przez co zwiększa się lordozę odcinka lędźwiowego kręgosłupa. Wyżej znajdująca się kończyna dolna jest zgięta i zahacza stopą o dół podkolanowy 192

niższej kończyny leżącej na kozetce. Jeżeli teraz lekarz skręca za pomocą swojej ręki lub łokcia bark chorego w kierunku kozetki i do grzbietu, wtedy tułów skręca się łącznie z odcinkiem lędźwiowym kręgosłupa w kierunku zgięcia bocznego. Miednica chorego jest z kolei przytrzymana kolanem lekarza założonym na udo wyższej zgiętej kończyny dolnej chorego. Lekarz nadgarstkiem wolnej ręki naciska na wyrostek kolczysty dolnego kręgu zablokowanego segmentu, pochyla się przy tym nad chorym tak, aby przedramię zmierzało prostopadle do kręgosłupa od strony grzbietowej i w ten sposób określało kierunek pchnięcia manipulacyjnego. Następnie lekarz rotuje bark chorego aż do zaryglowania kręgosłupa po górny kręg zablokowanego segmentu i wykonuje pchnięcie manipulacyjne na kręg dolny w kierunku grzbietowo-brzusznym (ryc. 116). Manipulacja ta powoduje przesunięcie dolnego kręgu, wobec znajdującego się wyżej, od grzbietu do przodu, przez co rozchodzą się powierzchnie stawowe obydwu stawów międzykręgowych. Manipulacja usuwa zablokowania segmentu w kierunku do przeprostu. Najczęstsza trudność polega na tym, że chory broni się przed hiperlordozą i chroni się przed nią w ten sposób, że na przykład układa się przy brzegu kozetki nie tylko miednicą, lecz także barkami, albo też zgina stawy biodrowe. Nie wolno zapomnieć, że głowa chorego powinna obracać się razem z jego barkami. Zawsze pchnięcie manipulacyjne wykonuje się w fazie wydechu. Manipulacja ta jest dość twarda i stosunkowo nieprzydatna w ostrych stanach bólowych. Natomiast jest bardzo przydatna u chorych nadmiernie ruchomych z lekkimi zablokowaniami, u których manipulacją w pozycji pośredniej trudno uzyskać wystarczające napięcie wstępne w segmencie. Zaryglowanie przy manipulacji odcinka lędźwiowego kręgosłupa w kifozie (zgięcie do przodu) polega na tym, ze odcinek lędźwiowy kręgosłupa zgina się i rotuje w przeciwnych kierunkach. Chory kładzie się na bok, a pod jego talię podkłada się odpowiednio wysoką poduszkę, przez co następuje zgięcie kręgosłupa do kozetki (wypukłość skoliozy do góry). Kończyna dolna leżąca na kozetce jest lekko zgięta, a druga kończyna dolna chorego jest założona stopą o dół podkolanowy kończyny dolnej lezącej na kozetce albo (lepiej!) luźno zwisa poza brzeg kozetki. Lekarz następnie skręca miednicę chorego lekko w kierunku brzusznym (ku kozetce), co umożliwia późniejsze ułożenie na miednicy chorego ręki potrzebnej do pchnięcia manipulacyjnego w kifozie. Najpierw jednak lekarz tą ręką chwyta rękę kończyny górnej chorego strony leżącej na kozetce, oczywiście bez zmiany położenia miednicy, i pociąga tę kończynę wzdłuż tułowia chorego w dół, co powoduje jeszcze

Ryc. 116. Manipulacja lędźwiowego odcinka kręgosłupa w przeproście (lordozie): a — pozycja chorego i lekarza, b — szczegół przyłożenia ręki do pchnięcia manipulacyjnego.

większą kifozę i rotację kręgosłupa. Następnie opiera się łokciem drugiej swojej ręki o bark chorego do góry, a kciukiem tej samej ręki przytrzymuje wyrostek kolczysty górnego kręgu zablokowanego segmentu. Lekarz przytrzymuje swoim kolanem kolano zgiętej (zahaczonej) kończyny dolnej chorego (lub' jeśli ta kończyna zwisa do przodu trzyma ją między swymi nogami). Poprzednio wymienioną (dolną) rękę i przedramię lekarz kładzie w poprzek pośladków na miednicy chorego, przy czym palce ręki są zahaczone od boku przeciwstronnego (bliższego kozetki) na wyrostku kolczystym dolnego kręgu zablokowanego segmentu. Lekarz wykonuje palcami obu rąk pchnięcie trakcyjne w przeciwnych kierunkach, osiągając poprzez miednicę chorego pociągnięcie w osi podłużnej chorego i równocześnie skręcenie miednicy. Pchnięcie manipulacyjne wykonuje lekarz ręką i przedramieniem ułożonym na miednicy chorego, podczas gdy 13 — Leczenie manualne

łokieć i kciuk drugiej ręki przytrzymują bark i górny kręg (ryc. 117). Manipulacja ta powoduje oddalenie się powierzchni stawowych w stawie międzykręgowym leżącym na boku wyższym i równocześnie trakcję kręgosłupa. Pozwala ona na manualną terapię zablokowań do przodozgięcia odcinka lędźwiowego kręgosłupa. Jest to bardzo oszczędzająca i równocześnie skuteczna technika manipulacji. Ułożenie kifotyczne odcinka lędźwiowego kręgosłupa podczas powyższej manipulacji pozwala na zastosowanie w wielu ostrych przypadkach bólowych. Konieczne jest jednak utrzymanie zgięcia bocznego kręgosłupa w kierunku kozetki, głównie za pomocą trakcji obu przedramion (podobnie jak przy technice przeznaczonej dla części miękkich, patrz ryc. 104) i kifozy przez nacisk ręki i przedramienia na lekko skręconą miednicę chorego. W zablokowaniu ostatnie193

Ryc. 117. Manipulacja lędźwiowego odcinka kręgosłupa w zgięciu (kifozie).

go segmentu lędźwiowego (lędźwiowo-krzyżowego) można manipulację uprościć w ten sposób, że ręka lekarza znajdująca się od dołu spoczywa tylko na pośladku i dłonią oddziałuje na guz kości kulszowej. W obydwu ww. manipulacjach można zamiast pchnięcia zastosować ucisk mobilizujący według Gaymansa, tj. przez około 7 sekund, i następnie ucisk ten jeszcze nasilić podczas wydechu chorego. Ponadto również mobilizację w kifozie odcinka lędźwiowego kręgosłupa umożliwiają nowsze sposoby poizometrycznej relaksacji mięśni. Ułożenie wyjściowe chorego i lekarza jest identyczne do manipulacji w kifozie (ryc. 117). Lekarz poleca choremu, aby naciskał z minimalną siłą pośladek (boku wyższego) przeciwko jego złożonej na nim ręce i równocześnie także zwisającą kończynę dolną przeciwko jego udu. Chory utrzymuje wymieniony lekki nacisk przez czas co najmniej 10 sekund, potem całkowicie rozluźnia się, co powoduje, że siłą ciężkości kończyny dolnej chorego jego biodro przechyla się do przodu (do kifozy), a pod rękami lekarza rozciągają się części miękkich połączeń kręgosłupa. Zabieg ten, bez popuszczenia uzyskanego w czasie relaksacji chorego zakresu ruchomości, powtarza się 3 •— 5 razy. Wszystkie opisane sposoby manipulacji można wykorzystać dla odcinka lędźwiowego kręgosłupa i dolnej części odcinka piersiowego kręgosłupa. 194

Ryc. 118. Schemat przedstawiający mechanizm zgięcia bocznego w obrębie lędźwiowego odcinka kręgosłupa.

Przy manipulacji w okolicy przejścia piersiowo-lędźwiowego kończyna dolna będąca dźwignią dla miednicy (wyżej leżąca) powinna być bardziej zgięta i zahaczona możliwie wysoko na udzie, powyżej kolana kończyny dolnej leżącej na kozetce. Z przedstawionych sposobów manipulacji należy korzystać w sposób ściśle celowany, zależnie od wysokości i kierunku zablokowania. Zatem np. w zablokowaniu segmentu drugiego stopnia, w przypadku ograniczonego ruchu do przeprostu, wykonuje się manipulację w pozycji pośredniej lub w lordozie. Jeżeli zaś ograniczone jest zgięcie odcinka lędźwiowego kręgosłupa, to stosuje się manipulację w ułożeniu pośrednim kręgosłupa lub lepiej w kifozie. Przy ograniczeniu zgięcia kręgosłupa w bok istnieją pewne różnice w postępowaniu leczniczym. Mechanika stawów międzykręgowych odcinka lędźwiowego kręgosłupa powoduje, że zgięcie boczne odpowiada po stronie bocznego zgięcia przeprostowi (lordozie), zaś po stronie przeciwnej przodozgięciu (kifozie) ryc. 118). Należy pamiętać przy tym, że oddziałuje się na prawy staw, jeżeli chory leży na lewym boku, i na odwrót. W obrębie odcinka lędźwiowego kręgosłupa często można na podstawie badania ogólnego ruchów stwierdzić, który z obydwu stawów międzykręgowych jednego segmentu jest zablokowany. Jeżeli np. jest ograniczone zgięcie w jedną stronę do boku i równo-

Ryc. 119. Manipulacja trakcyjna lędźwiowego odcinka kręgosłupa w pozycji pośredniej na boku.

cześnie przeprost do tyłu, wtedy jest zablokowanie stawu do przeprostu ku tyłowi po stronie, po której jest ograniczony ruch czynny zgięcia do boku. W przypadku więc, w którym jest upośledzone zgięcie w stronę prawą, chorego położy się na lewym boku i wykona manipulację (na prawym stawie) w lordozie ewentualnie w pozycji pośredniej kręgosłupa. Jeśli zaś jest ograniczone zgięcie w jedną stronę i równocześnie zgięcie w przód, to zablokowane jest zgięcie ku przodowi stawu międzykręgowego po stronie przeciwnej do ograniczenia ruchu zgięcia bocznego. W przypadku ograniczonego zgięcia w prawo chory położy się na prawy bok i wykona manipulację na lewym stawie w kifozie ewentualnie w pozycji pośredniej kręgosłupa. Niekiedy obserwuje się w pozycji wyprostowanej odcinka lędźwiowego kręgosłupa, że biodro chorego nieco zbacza w stronę, w którą jest często równocześnie ograniczone zgięcie do boku. W czasie ruchu czynnego zgięcia do przodu to zbaczanie może się wyrównać, natomiast przy przeprostowaniu kręgosłupa do tyłu zbaczanie staje się wyraźniejsze. W takim przypadku można rozpoznać zablokowanie segmentu do przeprostu tylnego po stronie zbaczającego biodra chorego. W innych przypadkach obserwuje się, że w pozycji pionowej chory stoi prosto, lecz przy zgięciu (w kifozie) do przodu następuje przechylenie (jego tułowia) w bok. Oznacza to wtedy zablokowanie stawu zgięciowego do przodu po stronie, w którą się chory pochyla, bowiem oba stawy międzykrę-

gowe ślizgają się przy ruchu zgięcia i przeprostu podobnie do płóz sanek, które skręcają w tę stronę zahamowywanej ruchomości. Chorego więc w takich przypadkach manipuluje się w kifozie, a strona stawu zbaczającego znajduje się wyżej. Chociaż powyższe reguły są dokładne z punktu widzenia mechaniki stawowej, to tracą one sens, kiedy zaburzenie nie dotyczy tylko stawu, a jest spowodowane jeszcze również udziałem przepukliny jądra miażdżystego,' czyli szczególnie zespołów korzeniowych. W tych przypadkach bowiem przyczyną zbaczania i ograniczenia ruchów jest przede wszystkim odruchowy mechanizm przeciwbólowy. Jeżeli w takim stanie zamierza się leczyć manualnie, to należy kierować się przede wszystkim bolesnością i manipulować w niebolesnym kierunku. Ponieważ często okazuje się wtedy korzystna trakcja (oczywiście nie można za pomocą trakcji wyprostować skoliozy antalgicznej), dlatego w tych przypadkach dobre efekty daje manipulacja trakcyjna połączona z zaryglowaniem.

Lekarz po masażu części miękkich i ostrożnej mobilizacji zaryglowuje odcinek lędźwiowy kręgosłupa chorego w pozycji pośredniej aż do górnego kręgu zablokowanego segmentu i przytrzymuje bark chorego. Niekiedy miednica chorego jest również ustabilizowana przez dźwignię zgiętej kończyny dolnej, na której lekarz układa swoje kolano, jednakże bez nacisku na kolano chorego, aby nie spowodowało to rotacji miednicy. Lekarz z kolei wspiera się nawróconym przedramieniem drugiej ręki o grzebień kości biodrowej chorego, 195

wspomagając go swoją piersią. Tym przedramieniem lekarz wykonuje pchnięcie manipulacyjne trakcyjne w kierunku osi ciała chorego, uzyskawszy przedtem napięcie wstępne w segmencie. Kciukiem ręki trzymającej bark można unieruchomić wyrostek kolczysty górnego kręgu segmentu manipulowanego. Nawrócenie przedramienia wykonującego pchnięcie jest ważne dlatego, że pchnięcie to powinno być wykonane miękkim brzuścem mięśnia, a nie twardą kością łokciową bolesną dla biodra chorego. Pchnięcie trakcyjne wychodzi z całego ciała lekarza, na szczycie wydechu chorego, przy czym lekarz nieco naciska kolanem na udo zgiętej kończyny dolnej chorego trzymającej jego miednicę (ryc. 119). 6.6.3. Zabiegi manualne w skręceniu miednicy Skręcenie miednicy właściwie jest wadliwym ustawieniem, a nie zablokowaniem, jakie jest zasadniczym celem leczenia manualnego. Według dzisiaj już nie uznawanej teorii subluksacyjnej skręcenie miednicy leczyło się manualnie w pojęciu domniemanej „repozycji". Wiadomo obecnie, że te zabiegi manipulacyjne, które wówczas stosowano, oddziaływały przede wszystkim na stawy segmentu lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa, chociaż nawet za pomocą takiego sposobu manipulacji z reguły uzyskiwano poprawę. Okazało się także, że jeżeli przez pomyłkę zmieniano kierunek „repozycji", to jednak zabieg „udawał się". Wreszcie stwierdzono poprawę nawet po manipulacji na wyżej położonych segmentach ruchowych kręgosłupa lędźwiowego. Na podstawie obserwacji Gutmanna przekonano się, że w przypadkach skręcenia miednicy bez innych zablokowań w obrębie miednicy i odcinka lędźwiowego kręgosłupa, lecz z wyraźnymi zablokowaniami w obrębie stawów głowowych kręgosłupa osiąga się z reguły wyleczenie skręcenia miednicy (repozyję) po manipulacji w obrębie wymienionych stawów głowowych. Dlatego więc w przypadkach skręcenia miednicy rozpoczyna się leczenie manualne od stawów górnej części odcinka szyjnego kręgosłupa, a potrzeba następnych zabiegów manualnych kręgosłupa i miednicy zachodzi tylko wtedy, jeśli nie cofnie się skręcenie miednicy. Udowodniono także (Lewit), że ustąpienie skręcenia miednicy można osiągnąć również przez infiltrację stawów krzyżowo-biodrowych, a nawet przez infiltrację korzeni w zespole korzeniowym, jeżeli spowodowały one skręcenie miednicy. Z tego wszystkiego wynika, że skręcenie miednicy nie jest samo w sobie zablokowaniem, lecz jest zjawiskiem odruchowym, które jest najpewniej uwarunkowane przykurczem głębokich mięśni miednicy. Przykurcz mięśnia biodrowego odgrywa tu 196

ważną, chociaż nie wyłączną rolę. W 14% przypadków skręcenia miednicy nie znajdowano przykurczu m. iliacus, a kiedy spowodowano (Lewit) doświadczalnie skręcenie miednicy, to przykurcz mięśnia biodrowego wystąpił dopiero po kilku dniach. Skręcenie miednicy jest więc prawdopodobnie reakcją głębokich mięśni miednicy na różne bodźce, przy czym w 90% przypadków miednica reaguje skręceniem przez przesunięcie się kości biodrowej w stawie krzyżowo-biodrowym „w lewo i do tyłu", czyli kolec biodrowy tylny dolny jest po lewej stronie niżej od prawego. Zatem samego skręcenia miednicy obecnie już się nie leczy. Jeśli rozpozna się i usunie przyczynę skręcenia miednicy, to miednica wyrówna się niezależnie od tego, czy przyczyną było zablokowanie w stawie krzyżowo-biodrowym, lędźwiowo-krzyżowym, czy też piersiowo-lędźwiowym, lub w stawach górnej części odcinka szyjnego kręgosłupa, lub nawet był to zespół korzeniowy, spowodowany wypukleniem jądra miażdżystego krążka międzykręgowego.

Ryc. 120. Mobilizacja stawu krzyżowo-biodrowego prawego chwytem krzyżowym wg Stoddarda.

Ryc. 121. Manipulacja stawu krzyżowo-biodrowego w pozycji leżącej na boku wg Kubisa z kontaktem na końcu kości krzyżowej.

6.6.4. Zablokowanie stawu krzyżowo-biodrowego W celu mobilizacji można zastosować wszystkie chwyty diagnostyczne, oparte na rytmicznych, sprężynujących ruchach w stawie. Szczególnie do tego celu nadaje się chwyt krzyżowy według Stoddarda. Chory leży na brzuchu, lekarz stoi obok kozetki na wysokości kości krzyżowej chorego. Jedną rękę, znajdującą się bliżej głowy chorego, lekarz kładzie kością grochowatą na końcu dolnym kości krzyżowej (tuż przy połączeniu z kością guziczną), a drugą rękę, również kością grochowatą nadgarstka, na kolcu biodrowym tylnym górnym po stronie zablokowanego stawu. Skrzyżowanymi tak rękoma wyprostowanych kończyn górnych lekarz bardzo lekko, równocześnie naciąga sprężynując, starając się obydwa punkty kontaktowe przyłożonych rąk oddalać lekko od siebie. Po kilku sprężynujących ruchach, nawet najdelikatniejszych, można zauważyć, jak obydwie kostne struktury zaczynają się stopniowo poruszać w stosunku do siebie, a więc staw staje się ruchomy (ryc. 120). Zamiast sprężynowania można również zastosować mobilizację uciskową według Gaymansa. Dokładne uzyskanie napięcia wstępnego w zablokowanym stawie decyduje o powodzeniu leczenia. Ponieważ stawy krzyżowo-biodrowe nie mają własnych mięśni, nie stosuje się sposobów działających przez mięśnie. Manipulację wykonuje się najlepiej sposobem Kubisa. Chory leży na boku, po stronie zablokowanego stawu krzyżowo-biodrowego. Odcinek lędźwiowy kręgosłupa zaryglowuje się w pozycji po-

średniej aż do segmentu L5. Lekarz kładzie na końcu kości krzyżowej kość grochowatą lub brzeg wskaziciela ręki znajdującej się dalej od głowy chorego i przez jej nacisk w kierunku brzusznym osiąga napięcie wstępne w stawie, a potem w fazie wydechu wykonuje pchnięcie w tym samym kierunku (ryc. 121). W ten sposób osiąga się rozwarcie powierzchni stawu krzyżowo-biodrowego strony, na której chory leży, gdyż kość biodrowa oparta jest o kozetkę, a kość krzyżowa zaryglowana w połączeniu z odcinkiem lędźwiowym kręgosłupa, a więc cały ruch manipulacyjny następuje między kością biodrową i krzyżową. Inny sposób manipulacji na wyżej znajdującym się stawie krzyżowo-biodrowym, w pozycji leżącej chorego na boku, wykonuje się przez talerz biodrowy. Podobnie jak przy badaniu (ryc. 39, str. 103), lekarz stoi przed chorym leżącym na boku (staw zablokowany znajduje się od góry), za pomocą przedramienia, znajdującego się bliżej miednicy chorego, uciska na kość biodrową poprzez kolec biodrowy przedni. Po uzyskaniu napięcia wstępnego w stawie lekarz wykonuje pchnięcie manipulacyjne tułowiem w kierunku ku dołowi i przodowi, jednak bez rotacji miednicy chorego. Zabieg powoduje oddalenie grzbietowej części kości biodrowej od kości krzyżowej. Jeżeli manipulacja i mobilizacja stawu krzyżowo-biodrowego zakończy się sukcesem, znika dodatni przedtem objaw odwiedzeniowy uda Patricka i pojawia się znowu sprężynowanie stawu krzyżowo-biodrowego. Czasem dochodzi nawet do wyrównania skośnej miednicy.

197

6.6.5. Leczenie manualne kości guzicznej Połączenie kości krzyżowej z guziczną nie jest stawem, lecz chrząstkozrostem. Pomimo to mobilizacja kości guzicznej jest nadzwyczaj skuteczna. Technika jest prosta, chociaż nieco kłopotliwa. Lekarz palcem wskazującym ujmuje kość guziczną „per rectum", a kciukiem od tyłu na kości krzyżowej od zewnątrz. Następnie bada się ruchomość kości guzicznej w kierunku brzuszno-grzbietowym, stwierdzając równocześnie, który ruch jest bardziej bolesny. Należy upewnić się, że między kciukiem i wskazicielem trzyma się rzeczywiście kość guziczną, a nie koniec kości krzyżowej. Zanim przystąpi się do manipulacji, pożądane jest rozRyc. 122. Mobilizacja kości guzicznej przez odbytnicą. luźnienie mięśnia dźwigacza odbytu. W tym celu obmacuje się ściany odbytnicy, przy czym sprawdza się stan napięcia i bolesność tego mięśnia oraz per rectum wskazicielem wykonuje jego masaż. Następnie chwyta się kość guziczną, do napięcia wstępnego w danym kierunku (zazwyczaj grzbietowym), i szybko zwiększa się nacisk w tym kierunku. W tym wypadku nie następuje charakterystyczne „trzaśnięcie", nie ma tu bowiem stawu. Jeżeli naciska się na kość guziczną w kierunku grzbietowym, co ma miejsce najczęściej, to dobrze jest dodatkowo ustabilizować koniec dolny kości krzyżowej kciukiem drugiej ręki (ryc. 122). Wykonanie manipulacji może być trudne technicznie, kiedy chory napina mięśnie pośladkowe. Dlatego poleca się choremu rozluźnienie tych mięśni przez ułożenie leżące na brzuchu z piętami obróconymi na zewnątrz. Działanie manipulacji jest niejasne. Manipuluje się kość guziczną prawie zawsze w kierunku grzbietowym, nie do boku. W przypadkach, w których kość guziczna jest przegięta do tyłu i ruchy grzbietowe są bolesne, można wyjątkowo poruszyć ją do manipulacji w kierunku do przodu lub niekiedy wykonać trakcję. Po manipulacji zawsze sprawdza się, czy ustąpiła ' bolesność kości guzicznej i czy chory może bez bólu usiąść na twardym podłożu. Zazwyczaj po manipulacji bolesność natychmiast znika. Najwygodniejszym zabiegiem leczniczym, nie wymagającym kłopotliwego działania „per rectum", jest nowy sposób za pomocą poizometrycznej relaksacji mięśni. W pozycji leżącej chorego na brzuchu lekarz układa dłonie kłębikami na kości guzicznej w szparze międzypośladkowej, poleca choremu napinać mięśnie pośladkowe równomiernie przeciwko wymienionym rękom przez czas co najmniej 10 sekund, a potem nagle rozluźnić się i wtedy ręce lekarza rozchodzą się lekko głębiej (ryc. 123). W przypadku nawracających bólów kości guzicznej poleca się do siedzenia dmuchane koło gumowe.

Ryc. 123. Mobilizacja kości guzicznej poizometryczną relaksacją mięśni. 198

Ryc. 124. Mobilizacja piersiowego odcinka kręgosłupa do przeprostu połączona z trakcją, w pozycji siedzącej chorego.

6.7. LECZENIE MANUALNE PIERSIOWEGO ODCINKA KRĘGOSŁUPA 6.7.1. Masaże, trakcje i mobilizacje nieukierunkowane Mięsień prostownik grzbietu masuje się w pozycji leżącej na brzuchu, podobnie jak w okolicy lędźwiowej (p. rozdz. 6.6.1.). W górnych częściach pleców odwodzi się łopatki chorego w celu łatwiejszego dostępu do części miękkich (p. rozdz. 4.2.4.). W dalszej części rozdziału podano niektóre chwyty miejscowe (kontaktowe), stosowane także do mobilizacji i do masażu mięśni prostowników pleców (p. str. 205). Trakcje wykonuje się następująco. Chory siedzi z rękami skrzyżowanymi na klatce piersiowej na wysokości barków, jeżeli zamierzona jest trakcja górnej części kręgosłupa. Natomiast przy trakcji środkowej części odcinka piersiowego kręgosłupa chory układa ręce na ramionach powyżej łokci. Lekarz od tyłu chorego ujmuje jego łokcie i następnie przez lekkie przechylanie się (przeprostowywanie) ku tyłowi pociąga chorego poprzez jego łokcie ku górze. Twardszy i skuteczniejszy, lecz nieco męczący jest zabieg trakcji polegający na tym, że po uprzednim podniesieniu chorego lekarz nagle ugina swoje kolana i zaraz potem wy-

prostowuje się, hamując w ten sposób nagle „spadającego" z trakcji chorego. Mobilizacje są wykonywane przeważnie do przeprostu grzbietowego. Chory siedzi na kozetce, stopy ma skrzyżowane, lekarz stoi przed nim, opierając się udami o kolana chorego. Chory podnosi ręce, zakłada je na swoich łokciach i opiera się przedramionami o piersi lekarza. Lekarz po bokach tułowia chorego ujmuje rękami jego grzbiet w ten sposób, że złączone ręce kładzie na kręgu (górnym) odpowiedniego segmentu. Lekarz przechylając się spowoduje rękami przeprost grzbietowy i trakcję danego segmentu odcinka piersiowego kręgosłupa (ryc. 124). W ten sposób, zmieniając ułożenie rąk, lekarz mobilizuje kręgosłup od dołu do góry. Wymieniony sposób nadaje się szczególnie dobrze do nowszej techniki mobilizacji poizometrycznej relaksacji mięśni, połączonej z wdechem i wydechem. Mianowicie w czasie wdechu poleca się choremu wykonać lekki opór przeciwko rękom lekarza znajdującym się na kręgu piersiowym, zaś przy wydechu następuje rozluźnienie mięśni chorego. Lekarz wtedy swoimi rękami przytrzymuje segment kręgowy w uzyskanym przeproście, aby przy następnym wdechu i wydechu chorego powtórzyć mobilizację tym sposobem 3 — 5 razy. 199

Ryc. 125. Mobilizacja piersiowego odcinka kręgosłupa poprzez udo lekarza: a, b c, d — dla górnego.

200

dla środkowego i dolnego,

Inna mobilizacja jest również u siedzącego chorego. Lekarz stawia przed chorym drugi stołek. Na tym stołku lekarz układa swoją stopę w taki sposób, aby chory mógł oprzeć wyprostowane kończyny górne i głowę w poprzek uda lekarza. Następnie lekarz przytrzymuje jedną ręką kończyny górne i głowę chorego na swoim udzie, a dłoń drugiej ręki opiera na odpowiednich segmentach odcinka piersiowego kręgosłupa chorego. Lekarz mobilizuje odcinek piersiowy kręgosłupa chorego przez ucisk ręki na grzbiet, połączony ruchem odwodzenia i przywodzenia własnego uda (ryc. 125). W celu mobilizacji górnego odcinka piersiowego kręgosłupa stosowane jest inne ułożenie kończyn górnych chorego na udzie lekarza. Mianowicie zamiast opierać swoją głowę o dłonie, chory kładzie łokcie na udzie lekarza (ryc. 125 c, d). Przy ruchach mobilizacji ręka lekarza uciska wyższe kręgi. Mobilizacja ta jest bardzo skuteczna, zwłaszcza dla górnej części odcinka piersiowego kręgosłupa, gdzie właśnie częste są zablokowania do zgięcia i wyprostu, i w wielu przypadkach jest nasilona kifoza (okrągłe plecy). Również tę technikę mobilizacji można wykorzystać do mobilizacji poizometrycznej relaksacji mięśni z wdechem i wydechem. Lepiej jednak przeprowadzić taką mobilizację w pozycji leżącej chorego na boku w sposób zbliżony jak przy badaniu (p. rozdz. 4.2., ryc. 43). Mianowicie w czasie swobodnego, głębokiego wdechu chorego lekarz powoduje równomierny opór o trzymane od dołu łokcie założonych na karku rąk chorego, a przy wydechu następuje rozluźnienie się chorego, co umożliwia prowadzenie przez lekarza mobilizacji odpowiedniego segmentu odcinka piersiowego kręgosłupa do przeprostu. Postępowanie to powtarza się 3 — 5 razy. Wypada wspomnieć o manipulacji znanej z praktyki kręgarzy. Chorego podnosi się od tyłu chwytając łokcie jego założonych na barku rąk i przegina przez plecy albo przez klatkę piersiową. Ponadto do mobilizacji nadają się w zasadzie wszystkie techniki opisane przy badaniu. Na przykład przy mobilizacji zgięć do boku korzysta się z techniki opisanej w rozdz. 4.2. (ryc. 44), którą modyfikuje się tym, że lekarz podpiera własnym tułowiem ruchy boczne (ryc. 126). Również techniki, używane do mobilizacji dla odcinka lędźwiowego kręgosłupa (rozdz. 6.5., ryc. 112), nadają się dla środkowej i dolnej części odcinka piersiowego kręgosłupa, w pozycji siedzącej chorego.

6.7.2. Mobilizacje ukierunkowane Mobilizacją rotacyjną wykonuje się w pozycji siedzącej chorego okrakiem na kozetce tej samej,

Ryc. 126. Mobilizacja piersiowego odcinka kręgosłupa w pozycji siedzącej do zgięcia bocznego.

jak przy badaniu (p. rozdz. 4.2., ryc. 45). Poprzez rękę założoną na barku chorego lekarz wykonuje mobilizujące ruchy rotacyjne. Drugą opiera kciukiem na wyrostku kolczystym kręgu (dolnego) segmentu, przeciwdziałając w ten sposób ruchowi rotacji. Tą techniką mobilizuje się górną część odcinka lędźwiowego kręgosłupa, dolną piersiową, aż do środkowej części (ryc. 127 a). W górnej części odcinka piersiowego kręgosłupa stosuje się następującą ' modyfikację. Po stronie, w którą rotuje się kręgosłup, chory zakłada rękę na karku (podczas rotacji w prawo rękę prawą). Lekarz z tyłu chorego, siedzącego okrakiem na kozetce, wkłada rękę od przodu w zgięcie łokciowe wymienionej kończyny górnej chorego, również chwytając chorego za kark. W ten sposób można chorego obracać przez rękę, jak w poprzednim chwycie, i kciuk drugiej ręki oprzeć przeciwdziałająco na wyrostku kolczystym odpowiedniego kręgu (ryc. 127 b). Opisane sposoby mobilizacji rotacyjnych doskonałe nadają się do mobilizacji poizometrycznej relaksacji mięśni. Chory z minimalną siłą stawia 201

opór przeciwko ręce (rotującej) lekarza ułożonej na jego barku. Po co najmniej 10 sekundach trwania tego przeciwstawnego do mobilizacji rotacyjnej oporu lekarz poleca choremu zaprzestać oporu i całkowicie rozluźnić się, skierować oczy do kierunku rotacji i wykonuje rotację bez użycia siły, aż do wyczucia zakończenia ruchu rotacji kciukiem drugiej ręki opartym o wyrostek kolczysty (dolnego) kręgu rotowanego segmentu. Następnie tak samo powtarza się cały zabieg 3 — 5 razy, bez cofnięcia się z uzyskanego zakresu ruchomości. Mobilizacje rotacyjne dobrze wykonuje się także techniką według Gaymansa. Chory siedzi okrakiem na końcu kozetki. W pierwszej fazie zabiegu, gdy chory wykonuje ruch izometryczny odwrotny do zamierzonej rotacji, lekarz stoi z boku i przodu chorego przeciwdziałając swoją ręką skurczowi izometrycznemu chorego, w taki sposób, aby jego przedramiona były prostopadle do kierunku wykonywanego przez chorego ruchu przeciwstronnej rotacji. Chory wykonuje ten izometryczny ruch rotacji przeciwko oporowi trzykrotnie, powodując przez to rozluźnienie mięśni skręcających tułów w stronę przeciwną (będących w przykurczu). Na tym polega cel tej izometrycznej rotacji przeciwko oporowi wykonywanej w kierunku odwrotnym niż zamierzona mobilizacja (ryc. 128 a). W drugiej fazie zabiegu wykonuje się uprzednio opisaną rotacyjną mobilizację w kierunku zablokowanego ruchu. W czasie tej mobilizacji chory wykonuje rytmicznie ruch rotacyjny razem z lekarzem, bez wysiłku, ściśle we właściwym kierunku. Z chwilą kiedy chory dokładnie zrozumiał ruchy mobilizacyjne, te ruchy mobilizujące wykonuje samodzielnie, a lekarz zmieniając swoją pozycję z tyłu chorego, przeciwdziała kciukami obu rąk (z podparciem się jednym łokciem o własne biodro) o wyrostek kolczysty (dolnego) kręgu segmentu mobilizowanego. Istotne jest, ażeby chory nie wykonywał zamaszystych ruchów rotacyjnych, lecz tylko lekkie czynne ruchy obrotowe, zawsze zwiększające zakres uzyskanego ruchu rotacji, a nie powracające do poprzedniej pozycji wyjściowej ruchu. Bowiem mobilizacja następuje w pozycji końcowej ruchu (ryc. 128 b). Dla górnej części odcinka piersiowego kręgosłupa stosuje się też modyfikację ułożenia podaną na ryc. 127 a, a reszta zabiegu, łącznie z ruchem przeciwko oporowi, jest identyczna.

Ryc. 127. Mobilizacja kręgosłupa w pozycji działaniem rąk lekarza: kowym, b — w odcinku 202

rotacyjna piersiowego odcinka siedzącej chorego, z przeciwa — w odcinku dolnym i środgórnym.

Ryc. 128. Mobilizacja rotacyjna piersiowego odcinka kręgosłupa wg Gaymansa: a — przeciwstronny skurcz izometryczny mięśni rotujących (przeciw oporowi lekarza), b — chory wykonuje rotację sam, lekarz przeciwdziała ruchowi przez kciuki oparte o wyrostek kolczysty dolnego kręgu zablokowanego segmentu w dolnej części piersiowego odcinka kręgosłupa. 203

trzymanie) ręki lekarza na kolanie. Do mobilizacji nadaje się jeszcze lepiej następująca modyfikacja. Chory leży na boku, kończyna dolna znajdująca się na kozetce jest wyprostowana, druga kończyna dolna chorego (wyższa) jest zgięta pod kątem prostym. Lekarz stoi tak, aby chory oparł się zgiętym kolanem wyższej kończyny o jego pośladek. Choremu poleca się popatrzeć do przeciwnego boku (następuje rotacja tułowia i głowy) i równocześnie popychać rytmicznie kolanem przeciwko pośladkowi lekarza, stawiającemu opór tym ruchom. Następnie każe się choremu nabrać i wypuścić powietrze z płuc. Podczas drugiego wydechu zwiększa się opór pośladka lekarza o kolano chorego. Obydwie techniki dobrze nadają się do mobilizacji własnych chorego, gdy zamiast pośladka lekarza, chory używa na przykład własnej ręki lub innego przedmiotu o który może oprzeć kolano.

6.7.3. Manipulacje Niżej opisanych technik można użyć zarówno do mobilizacji, jak i do manipulacji. Najprostszy jest znany nam chwyt pchnięcia w kierunku przednim (brzusznym) w pozycji leżącej chorego na brzuchu, zaleca się przy tym podłożyć pod klatkę piersiową chorego poduszkę. Technika

Ryc. 129. Nałożenie palców na wyrostki poprzeczne kręgu.

Ryc. 130. Mobilizacja chwytem krzyżowym w pozycji chorego leżącego na brzuchu. 204

odpowiada analogicznemu zabiegowi okolicy lędźwiowej kręgosłupa (p. rozdz. 6.6., ryc. 113). Szczególnie ważne jest tutaj wykonanie pchnięcia w trakcie wydechu, a więc chodzi o synchronizację manipulacji z oddychaniem. Ze względu na kifozę kręgosłupa ucisk mobilizujący w dolnej części odcinka piersiowego kręgosłupa zmierza nieco w kierunku brzuszno-głowowym, a nie całkiem prostopadle do kozetki. Podobnie, jak przy próbie sprężynowania (p. rozdz. 4.2.) można mobilizować przez uciskanie obydwu wyrostków poprzecznych widłowato rozstawionymi wskazicielem i palcem trzecim jednej ręki (ryc. 129). Za pomocą wyżej opisanego zabiegu, wykonywanego zawsze na dolnym kręgu zablokowanego segmentu, osiąga się rozejście się powierzchni stawowych. Należy pamiętać, że w odcinku piersiowym (dolnym) wyrostek kolczysty jest zazwyczaj o jedną szerokość trzonu kręgu niżej, niż wyrostki poprzeczne. Opisaną technikę można stosować (z pewną modyfikacją ułożenia rąk) także przy mobilizacji do rotacji. Jeżeli uzmysłowić sobie, że górny kręg podczas rotacji posuwa się względem dolnego w kierunku grzbietowym, i że z punktu widzenia mechaniki stawowej chodzi o przeprost grzbietowy, to można postępować podobnie jak przy ograni-

czeniu przeprostu grzbietowego. Lepiej jest przytrzymać zamiast wyrostka kolczystego wyrostek poprzeczny dolnego kręgu za pomocą kości grochowatej (ew. kłębu kciuka), i to po tej stronie, na której ograniczona jest rotacja. Chory leży więc na brzuchu, z głową odwróconą w stronę ograniczonej rotacji. Lekarz stoi również po tej samej stronie, kładzie na wyrostku poprzecznym rękę znajdującą się bardziej ku dołowi i wzmacnia ucisk tej ręki jeszcze drugą ręką, obejmując nią nadgarstek ręki kontaktującej, tchnięcie manipulacyjne wychodzi z obydwu barków lekarza, po osiągnięciu napięcia wstępnego w segmencie. jeszcze lepiej, kiedy drugą rękę lekarz układa na wyrostku poprzecznym górnego kręgu zablokowanego segmentu po stronie przeciwnej („chwyt krzyżowy") i przez to wykonuje na górnym kręgu pchnięcie w kierunku odwrotnym. Z tego chwytu krzyżowego mobilizacja lub manipulacja następuje z obydwu barków przy wyprostowanych kończynach górnych (ryc. 130). Zabieg ten powoduje rozejście się powierzchni stawowych po tej stronie, w której rotacja jest ograniczona, po stronie odwrotnej zaś wzajemne przesunięcie kręgów do rotacji. Pod względem technicznym jest konieczny dokładny kontakt na wyrostkach poprzecznych, które należy prawidłowo wyszukać, odsuwając skórę i mięśnie lekkim ruchem obrotowym. Opisanego chwytu krzyżowego używa się najchętniej do mobilizacji z równoczesnym masażem manipulacyjnym. Zabieg taki prowadzi się w kierunku od dołu kręgosłupa do góry, zawsze synchronicznie z oddechem chorego. W trakcie pchnięć skrzyżowanych rąk rozchodzą się one nieco i powodują przez to równocześnie także lekką rotację — raz w kierunku ruchu wskazówek zegara, a następnie w kierunku odwrotnym, zależnie od tego, którą ręką sprężynuje się górny lub dolny kręg. Palce ręki kontaktującej na górnym kręgu kieruje się zawsze dogłowowo, a na dolnym ku dołowi. Za pomocą wyżej podanych chwytów można leczyć cały odcinek piersiowy kręgosłupa, z wyjątkiem części leżącej najbardziej dogłowowo, gdzie łopatki i mięśnie międzyłopatkowe pokrywają wyrostki poprzeczne. Dlatego pomocna jest następująca modyfikacja: chory leży na brzuchu na brzegu kozetki stroną leczoną. Ramię chorego swobodnie zwisa poza brzeg kozetki, przez co łopatka ulega odwiedzeniu. Głowę chory odwraca do strony leczonej (do lekarza), przez co rotuje wyrostki poprzeczne w górnej części okolicy piersiowej w kierunku grzbietowym, i ułatwia zabieg. Lekarz stoi po stronie leczonej, jedną rękę kładzie na wyrostku poprzecznym dolnego kręgu uciskając w kierunku ku dołowi, a drugą ręką przytrzymuje obróconą głowę chorego. Pchnięcia wykonuje się wyprostowaną ręką, po-

Ryc. 131. Mobilizacja (manipulacja) kontaktowa kością grochowatą na wyrostku poprzecznym najwyżej leżących kręgów piersiowych. Druga ręka lekarza przytrzymuje obróconą głowę chorego, co powoduje dodatkową stabilizację górnego kręgu leczonego segmentu. przez kość grochowatą na wyrostek poprzeczny (ryc. 131). Z technicznego punktu widzenia należy uważać, aby chory nie opierał ręką zwisającą ze stołu o podłogę, przez co mógłby zmienić odwiedzenie łopatki. Nie podkłada się poduszek pod klatkę piersiową chorego. Za pomocą powyższej techniki można manipulować segmenty od C7 do Th4, przy czym skręcenie głowy powinno być tym większe, im wyżej leży kręg. Na wysokości segmentów Th3 — — Th4 wystarczy położyć głowę chorego na bok (bez jej trzymania), a manipulację wtedy można wspomóc obiema rękami, chwytając drugą ręką nadgarstek ręki kontaktującej. Pozornie bardziej złożone, lecz oszczędniejsze są manipulacje, przy których chory leży na plecach, a stawy sąsiednich segmentów do mobilizowanego są zaryglowane. Chory ma ręce założone na karku, łokcie złączone razem. Lekarz ręką znajdującą się bliżej głowy chorego ujmuje obydwa łokcie i obraca chorego 205

Ryc. 132. Manipulacja piersiowego odcinka kręgosłupa w pozycji leżącej na plecach: a — pozycja chorego i lekarza, b — ułożenie rąk lekarza, c — ułożenie rąk z modyfikacją kontaktu przez kłąb kciuka (kciuk ustawiony w opozycji). 206

do siebie. Drugą rękę, ze specjalnie zgiętymi palcami od trzeciego do ostatniego, przykłada pod wyrostki poprzeczne dolnego zablokowanego kręgu w ten sposób, że kłąb kciuka leży pod jego jednym wyrostkiem poprzecznym, natomiast paliczek zgiętego palca trzeciego pod drugim bliższym wyrostkiem poprzecznym, a wyrostek kolczysty znajduje się w zagłębieniu między palcem trzecim i kłębem kciuka. Lekarz trzyma złączone łokcie chorego, obraca chorego z powrotem na plecy na przygotowaną rękę już nałożoną na odpowiedni segment kręgosłupa. Dalsze postępowanie manipulacyjne jest dwojakie. 1. Zgięciowa manipulacja polega na tym, że lekarz podnosi chorego do przodozgięcia za łokcie w taki sposób, ażeby szczyt powstałej kifozy leżał na jego drugiej ręce „kontaktującej", czyli pod leczonym segmentem. Gdy w ten sposób osiągnie się napięcie wstępne (napięcie więzadeł), wtedy lekarz opiera się klatką piersiową o własną pierwszą rękę trzymającą łokcie chorego, poleca choremu nabrać i wypuścić powietrze z płuc i podczas maksymalnego wydechu wykonuje pchnięcie manipulacyjne zgięciowe w ten sposób, że własnym tułowiem dociska własną rękę i łokcie, a przez to chorego do kozetki, a więc do ręki drugiej kontaktującej (będącej pod wybranym segmentem); (ryc. 132 a, b). Przy zablokowanym zgięciu, szczególnie przy plecach płaskich, nie można dość dobrze manipulować nawet inną techniką. 2. Manipulację do przeprostu wykonuje się podobnie, przy czym chory leży na ręce kontaktującej lekarza i dokonuje powolnego wydechu i wtedy lekarz poprzez uchwycone łokcie chorego przeprostowuje tułów chorego, powoli nasilając ucisk swojej klatki piersiowej na trzymane łokcie i tułów chorego. Przy tym ruchu przesuwania chorego do przeprostu zwykle występuje „trzaśnięcie" manipulujące. Czasami może być trudne technicznie ułożenie chorego poprzez jego łokcie do pożądanej pozycji. Istotne jest, aby łokcie chorego były złączone razem. Jeżeli jest to niemożliwe, wtedy chory krzyżuje ramiona na klatce piersiowej, a lekarz obejmuje chorego za kark, od przodu chwytając jego dalej położony bark. Ręką tą można wtedy podnieść tułów chorego od potrzebnej kifozy kręgosłupa piersiowego. Pchnięcie manipulacyjne lekarz wykonuje opierając swoje piersi wprost o skrzyżowane ramiona chorego. Niekiedy niewygodny i bolesny dla lekarza jest ucisk wyrostka poprzecznego kręgu manipulowanego o trzeci palec ręki „kontaktującej", a to zazwyczaj dlatego, że ostatni paliczek tego palca nie jest wystarczająco zgięty. Wtedy można ewentualnie podłożyć pod manipulowany kręg dłoń w ten sposób, że pod jednym wyrostkiem poprzecznym leży kość grochowa-

ta nadgarstka, a pod drugim kłąb kciuka (ryc. 132 c). Manipulacja powoduje rozwarcie się szpary stawów segmentu, dlatego musi być przeprowadzona na dolnym kręgu segmentu zablokowanego. Zaryglowanie następuje przy manipulacji przeprostnej wskutek zejścia się ze sobą wyrostków kostnych stawowych i kolczystych kręgów, a przy zgięciowej przez maksymalne napięcie więzadeł. Opisana manipulacja pozwala na zastosowanie chwytu krzyżowego podobnego do tego w pozycji leżącej na brzuchu chorego, a to w ten sposób, że po stronie ograniczonego kierunku ruchu rotacji wykonuje się kontakt na dolnym i po drugiej stronie na górnym kręgu, zatem przy pchnięciu manipulacyjnym ręka kontaktująca obraca się wokół osi pionowej. Zwykle jest wygodniej dla lekarza ustawić się od przeciwnej strony, po której jest ograniczenie rotacji w segmencie. Podczas tej modyfikacji rotacyjnej manipulacji dochodzi do przesunięcia górnego kręgu do rotacji. Opisane techniki manipulacji mają zastosowanie w leczeniu segmentów w części górnej odcinka piersiowego kręgosłupa, aż do Th2 — Th3 włącznie, lecz konieczna jest zmiana kierunku pchnięcia manipulacyjnego przez skierowanie przedramion i barków chorego nie do podłoża, a w kierunku dogłowowym. Dlatego też lekarz nieco przechyla rękę kontaktującą. Przedstawione sposoby manipulacji wykorzystuje się do mobilizacji, tak samo jak chwyt kontaktowy w pozycji leżącej chorego na brzuchu. Za pomocą obydwu łokci chorego obraca się go, przy czym kładzie się zmienianą w ułożeniu na poszczególnych segmentach rękę kontaktującą w czasie wydechu i w ten sposób chorego niejako „toczy się" przez tę rękę do wyprostu. Następnie ponownie obraca chorego, przesuwa rękę kontaktującą w kierunku dogłowowym i powtarza mobilizację segmentu leżącego bardziej dogłowowo. W ten sposób można rozruszać sztywną część odcinka piersiowego kręgosłupa. Jeszcze chętniej mobilizację tę wykonuje się tylko po jednej stronie z kontaktem kłębu kciuka na wyrostek poprzeczny położony dalej od lekarza, który mobilizuje od dołu do góry kręgosłupa. Kontakt jest taki sam, jak przy manipulacji na stawie żebrowo-poprzecznym, czyli poprzez kłąb rę ki (ryc. 132 c). Konieczna jest przy tym maksymalna supinacja ręki, ażeby rzeczywiście kłąb leżał pod stawem żebrowo-poprzecznym, gdyż inaczej odczułby to lekarz nieprzyjemnie. Ponadto kciuk musi być w opozycji w stosunku do palca małego w celu zwiększenia masy kłębu kciuka. Jeżeli kontakt ze zgiętymi palcami jest odczuwany przez lekarza jako bardzo bolesny, a nad-

Ryc. 133. Manipulacja piersiowego odcinka kręgosłupa za pomocą kolana lekarza.

garstek nie jest wystarczająco wysoki, ażeby go można użyć jako kontaktu, można manipulacji dokonać innym sposobem za pomocą kolana. W tym przypadku pożądane jest' przymocowanie poduszki do kolana. Chory siedzi na kozetce z rękami splecionymi na karku. Lekarz stoi za chorym i stopę jednej kończyny dolnej kładzie na kozetce w ten sposób, ażeby jego kolano oparło się o wyrostek kolczysty dolnego kręgu zablokowanego segmentu, zaś rękoma ułożonymi pod pachami chorego, chwyta jego przedramiona od góry i przyciąga jego tułów do swojego kolana (ryc. 133). Pchnięcie manipulacyjne można przeprowadzić dwojako: 1. Przez Przeprostowanie chorego do tyłu i uzyskanie w ten sposób napięcia wstępnego w segmencie, a następnie lekkie pchnięcie kolanem (z poduszką) do przodu. 2. Przez zwiększenie zgięcia chorego do przodu, przy równoczesnym oporze kolanem, osiągnięcie napięcia wstępnego w segmencie i wykonanie pchnięcia kolanem do przodu. Technikę tę można stosować też na odcinek lędźwiowy kręgosłupa. Obecnie stosowany jest podobny lepszy sposób zabiegu. Chory siedzi na kozetce z rękami skrzyżowanymi na piersiach. Lekarz stoi tuż za chorym i układa poduszkę pomiędzy pleca207

Ryc. 134. Mobilizacja piersiowego odcinka kręgosłupa za pomocą poduszki.

mi chorego a swoją piersią, w taki sposób, aby górny brzeg poduszki znajdował się na wysokości wyrostka kolczystego dolnego kręgu wybranego do zabiegu segmentu ruchowego. Następnie lekarz chwyta (od tyłu) jedną ręką łokieć kończyny górnej chorego znajdującej się niżej (w przekrzyżowaniu tych kończyn na jego piersiach), a drugą ręką ujmuje rękę kończyny górnej chorego znajdującą się wyżej. Z kolei przy pomocy tej ostatniej ręki ustawia wygięcie kręgosłupa chorego tak, aby wierzchołek wygięcia znajdował się na wysokości manipulowanego segmentu to jest górnego brzegu podłożonej poduszki. Znowu manipulację można przeprowadzić dwojako (ryc. 134): 1) przez Przeprostowanie chorego do tyłu poprzez poduszkę (jak o bloczek) i w momencie uzyskania napięcia wstępnego w segmencie wykonanie lekkiego pchnięcia manipulującego w postaci pociągnięcia rękami do tyłu do przeprostu; 2) przez zgięcie chorego do przodu i oparcie przeciwstawne kręgosłupa chorego o górny brzeg poduszki, a następnie — po uzyskaniu napięcia wstępnego w segmencie — wykonanie również rękami pchnięcia manipulacyjnego pociągnięciem górnej części klatki chorego do tyłu, lecz tym razem do zgięcia kręgosłupowego. Właśnie ten ostatni sposób manipulacji nadaje się doskonale do mobilizacji zgięciowej kręgosłupa piersiowego z wykorzystaniem poizometrycznej relaksacji mięśni. Chory naciska łokciem na trzymającą go rękę lekarza z minimalną, równomierną siłą, a potem po czasie co najmniej 10 sekund lekarz poleca choremu zwolnić całkowicie ten nacisk i wtedy lekko zgina chorego do przodu poprzez poduszkę. Nie zwalniając uzyskanego zakresu 208

ruchomości zgięciowej w mobilizowanym segmencie lekarz powtarza tę czynność 3 — 5 razy. Dla dolnej okolicy piersiowej i górnej lędźwiowej przydatne są manipulacje rotacyjne w pozycji siedzącej chorego. Stosuje się równocześnie zgięcie w bok i rotację tułowia. Jak już uprzednio wyjaśniono, zgięcie do boku i rotację należy wykonać dokładnie tak, aby wierzchołek zgięcia do boku i zgięcie do przodu (kifozy) był w miejscu zamierzonej manipulacji (podczas gdy rotacja odbywa się dokładnie w osi tułowia). Przy manipulacji rotacyjnej w przeproście kręgosłupa uzyskuje się zaryglowanie odcinka piersiowego kręgosłupa w ten sposób, że chorego zgina się do boku i skręca w tę samą stronę, natomiast przy manipulacji w zgięciu wykonuje się zgięcie do boku i rotację w stronę odwrotną, podobnie jak przy zabiegach na odcinku lędźwiowym kręgosłupa. Manipulacja rotacyjna w przeproście. Chory siedzi okrakiem na końcu kozetki, ręce ma splecione na karku. Lekarz stoi za chorym, wkłada jedną rękę pod pachę chorego i chwyta jego przeciwległy bark. Lekarz przedramieniem i łokciem tej ręki pewnie prowadzi tułów chorego i równocześnie przyciska go do siebie. Chodzi o to, ażeby wytworzyć szczyt bocznego wygięcia kręgosłupa do rotacji na wysokości zablokowanego segmentu, a równocześnie utrzymać rotację wokół podłużnej osi ciała. W momencie osiągnięcia napięcia wstępnego lekarz kładzie drugą rękę (kością grochowatą nadgarstka lub kciukiem na wyrostku poprzecznym górnego kręgu zablokowanego segmentu, nasila w ten sposób napięcie wstępne rotacji i zwiększa nieco przeprost kręgosłupa (bez popuszczania poprzedniego wygięcia bocznego i rotacji). Jeżeli osiągnie się odpowiednie zaryglowanie i napięcie wstępne, to wtedy lekarz szybko wykonuje manipulację przez równoczesne pociągnięcie jedną ręką barku i drugą ręką współdziałający nacisk na wyrostek poprzeczny kręgu (ryc. 135). Manipulacja powoduje rotacyjne przesunięcie stawów segmentu ruchowego, a po stronie rotacji także rozwarcie szpary stawu. Niezbędne jest dobre unieruchomienie miednicy chorego i w tym celu można uda chorego nawet przywiązać do kozetki, szczególnie przy manipulacjach w okolicy lędźwiowej. Największą trudnością jest dokładne prowadzenie rotacji w osi tułowia chorego oraz kontrola szczytu wierzchołka wygięcia bocznego i napięcia wstępnego ręką kontaktującą. Pomocne jest oparcie chorego o lekarza. Przy manipulacji w okolicy lędźwiowej górnej (lub jeśli chory siedzi nisko) może być wygodniejsza następująca odmiana. Chory ma obie ręce w swobodnym zwisie, a lekarz zamiast wkładać rękę pod pachę chorego obejmuje jego tułów od góry i boku w taki sposób, że swoją pachę wymienionej obej-

Ryc. 135. Manipulacja rotacyjna piersiowego odcinka kręgosłupa w przeproście z współdziałaniem: a •— pozycja chorego i lekarza, b — przyłożenie ręki współdziałającej. mującej kończyny układa na barku chorego i chwyta ręką tej kończyny za bok klatki piersiowej pod przeciwległą pachą chorego. Opisanego sposobu, manipulacji używa się także do manipulacji stawów poprzeczno-żebrowych górnej i środkowej części klatki piersiowej, gdyż powoduje rozwarcie szpary tych stawów. Manipulacja rotacyjna w przodozgięciu. Chory siedzi okrakiem na końcu kozetki, ręce ma splecione na karku. Lekarz stoi za chorym po stronie rotacji, przeciąga jedną rękę pod pachą chorego, ujmując nią przeciwległy bark. Z kolei lekarz zgina chorego do przodu i w bok od siebie. Następnie wykonuje rotację w kierunku odwrotnym do zgięcia bocznego, zaś drugą rękę kładzie opuszką kciuka z boku wyrostka kolczystego dolnego kręgu zablokowanego segmentu, przeciwdziałając kierunkowi rotacji. W chwili kiedy osiągnie napięcie wstępne, lekarz wykonuje pchnięcie tym kciukiem od strony zgięcia bocznego chorego i równocześnie zwiększa trakcję poprzednią ręką, pociągając bark chorego w podłużnej osi tułowia w kierunku dogłowowym (ryc. 136). Za pomocą tej manipulacji powoduje się przesunięcie rotacyjne powierzchni stawowych w odcinku piersiowym kręgosłupa i w kierunku trakcji z dołu do góry. 14 — Leczenie manualne

Ryc. 136. Manipulacja rotacyjna piersiowego odcinka kręgosłupa w zgięciu z przeciwdziałaniem rąk lekarza. 209

Ryc. 137. Mobilizacja żeber w pozycji leżącej na boku.

Ryc. 138. Mobilizacja (górnych) żeber w pozycji leżącej na boku z pomocą poizometrycznej relaksacji mięśni.

Podobnie jak przy mobilizacji rotacyjnej w pozycji siedzącej, konieczne jest utrzymanie kontaktu z wyrostkiem kolczystym, co jest ułatwione zgięciem kręgosłupa do przodu i do boku w stronę odwrotną do rotacji. Również tu, mimo zgięcia do przodu, konieczne jest wykonywanie rotacji dokładnie wokół podłużnej osi ciała chorego.

chwyty w pozycji wyprostnej na siedząco (ryc. 135 a), chwyty krzyżowe do masażu manipulacyjnego i mobilizacje poprzez kłąb kciuka w pozycji leżącej na plecach. Inna technika jest następująca: lekarz stoi z tyłu chorego, leżącego na boku z wyższą kończyną górną uniesioną nad głową. Rękę tej kończyny ujmuje lekarz od góry i podczas wydechu przyciska ją do kozetki, podczas gdy drugą ręką stosuje opór na boku klatki piersiowej na górny brzeg mobilizowanego żebra (ryc. 137). Przy mobilizacji górnych żeber postępuje się podobnie, lekarz stoi jednak za głową chorego leżącego na plecach i stosuje opór na klatkę piersiową od góry. Powyższy sposób wykorzystuje się doskonale do mobilizacji z pomocą poizometrycznej relaksacji mięśni. Podczas wdechu chorego stosuje się lekki nacisk na unoszące się żebro, jak również przeciwko uniesionej kończynie górnej chorego, zaś w czasie wydechu chorego i jego rozluźnienia prowadzi się kończynę górną chorego w kierunku kozetki, bez jakiejkolwiek siły wykorzystując ciężar własny tej kończyny. Najczęściej jednak obecnie odblokowuje się żebra w pozycji chorego leżącej na boku z pomocą poizometrycznej relaksacji mięśni przez ucisk na łuki żebrowe, a górne żebra przez łopatkę. Lekarz stoi z przodu chorego, który ma uniesioną do góry

6.8. LECZENIE MANUALNE ŻEBER Zablokowania żeber występują w ich połączeniach stawowych z kręgami. Staw poprzecznożebrowy jest dostępny do palpacji i manipulacji. Trzeba sobie uświadomić, że przy ścisłym połączeniu klatki piersiowej z kręgosłupem manipulacje na stawach międzykręgowych oddziałują również na stawy poprzecznożebrowe, położone przeważnie w płaszczyźnie czołowej, a więc pchnięcie od strony grzbietu powoduje, podobnie jak w przypadku stawu międzykręgowego, rozejście się powierzchni stawowych. 6.8.1. Mobilizacje Większość technik mobilizacyjnych kręgosłupa piersiowego nadaje się również dla żeber. Na przykład 210

kończynę górną wyższą (boku, na którym nie leży). Lekarz ujmuje tę kończynę ręką będącą bliżej głowy chorego, a drugą ręką, opuszkami palców, przytrzymuje łuk żebrowy zablokowanego żebra. W czasie powolnego głębokiego wdechu chory lekko naciska uniesioną kończynę górną na trzymającą ją rękę lekarza, który równocześnie stosuje opór drugą ręką na łuk żebrowy chorego. Podczas wydechu chory rozluźnia się, a lekarz prowadzi jego kończynę górną do tyłu do przeprostu, przy czym przytrzymywany palcami drugiej ręki lekarza łuk żebrowy stanowi bloczek dla tego ruchu. Osiągnięty w ten sposób zakres ruchomości do przeprostu jest wyjściem do następnych powtarzanych czynności zabiegu 3 — 5 razy (ryc. 138). Zamiast mobilizacji powtarzanych według Gaymansa przydatne są mobilizacje uciskowe. Oczywiście zawsze trzeba uwzględniać rytm oddechowy. Mobilizacja uciskowa jest zalecana w przypadku stwierdzenia objawu wyprzedzania żebra według Gaymansa. Chory leży na plecach. Lekarz stoi od strony głowy chorego i układa kciuki rąk na górnych brzegach obu żeber z boku połączenia mostkowo-żebrowego. Podczas powtarzanych wdechów chorego lekarz trzyma (w nacisku równomiernym) żebra ku dołowi i grzbietowi, przy czym w czasie wydechu jeszcze nieco zwiększa nacisk. Po udanym zabiegu ustawienie żeber jest równe i objaw wyprzedzania żebra zanika. 6.8.2. Manipulacje Najprostsze są zabiegi manipulacyjne w pozycji leżącej na brzuchu. Można bezpośrednio wykonać kontakt kością grochowatą na kąt żebra (staw poprzecznożebrowy) i uciskiem w kierunku kozetki, oddalać od siebie powierzchnie stawowe stawu, poprzecznożebrowego. Zaleca się przy tym unieruchomienie drugą ręką wyrostka poprzecznego, kręgu leżącego po stronie przeciwnej, podobnie jak przy chwycie krzyżowym na odcinku piersiowym kręgosłupa. Podczas zabiegu lekarz stoi po stronie zablokowanego stawu i wykonuje w trakcie wydechu pchnięcie wyprostowaną kończyną górną (pchnięcie wychodzi z barku); (ryc. 131). Te same zasady podane przy leczeniu górnej części odcinka piersiowego kręgosłupa odnoszą się również do górnych żeber, a więc aby dostępne były stawy poprzecznożebrowe tych żeber, należy odsunąć na bok łopatkę. Chory leży na brzuchu przy brzegu kozetki ze zwisającą luźno poza brzegiem kończyną górną i głową skręconą w stronę leczonego żebra. W ten sposób odwiedziona łopatka umożliwia dostęp do stawów poprzecznożebrowych żeber 2 — 4, a nawet 5. Lekarz jedną ręką przytrzymuje skręconą głową, a kością grochowatą

drugiej ręki wykonuje ucisk bezpośredni na żebro (ryc. 131). Lekarz może też wykonać chwyt krzyżowy (ryc. 130). Sposobem bardziej miękkim i często dlatego wygodniejszym jest oddziaływanie na górne żebra przez przyśrodkowy brzeg łopatki w pozycji leżącej chorego na brzuchu. Lekarz ujmuje bark chorego oburącz, podobnie jak podczas mobilizacji łopatki (p. ryc. 86), stojąc obok chorego na wysokości lędźwi lekarz łokciowym brzegiem ręki, znajdującej się nad łopatką chorego, wywiera sprężynujący ucisk na przyśrodkowy brzeg łopatki, przez co powoduje mobilizację żeber. Za pomocą tego samego ucisku osiąga napięcie wstępne w miejscu zablokowania, a następnie wykonuje pchnięcie poprzez przyśrodkowy brzeg łopatki na zablokowany staw poprzecznożebrowy w kierunku kozetki (w czasie wydechu). Do leczenia okolicy ostatnich 2 — 3 „wolnych" żeber służy inna technika. Chory leży na brzuchu. Lekarz stoi od strony, po której zamierza wykonać zabieg. W przypadku zablokowania żebra na wdechu lekarz stoi przodem do stóp chorego i przykłada obydwa kciuki płasko na żebrze daleko z boku stawu poprzecznożebrowego. Uciskiem na żebro uzyskuje się napięcie wstępne, a na szczycie wydechu wykonuje pchnięcie na żebro w kierunku brzusznodolnym. Natomiast przy zablokowaniu na wydechu lekarz stoi przodem do głowy chorego, również przykłada obydwa kciuki na żebrze i na szczycie wdechu wykonuje pchnięcie w kierunku brzusznogórnym (ryc. 139). Zupełnie odmienną technikę leczenia stosuje się przy zabiegach na żebrze 1, zbliżoną do stosowanych w okolicy szyjno-piersiowej, i dlatego jest opisana w następnym podrozdziale (str. 228). Oprócz zabiegów u chorego leżącego na brzuchu są sposoby ukierunkowanych zabiegów — w pozycji leżącej chorego na plecach. Na ogół odpowiadają zabiegom stosowanym dla odcinka piersiowego kręgosłupa. Chory leży na plecach. Lekarz stoi po stronie przeciwnej do zablokowanego żebra i ręką znajdującą się bliżej głowy chorego ujmuje jego przeciwległy bark, natomiast drugą rękę podkłada pod zablokowany staw poprzecznożebrowy w ten sposób, że ustawia kciuk w opozycji wobec dłoni i tak pogrubiały kłąb kciuka podkłada pod staw poprzecznożebrowy. Następnie ujmuje łokcie chorego i wykonuje poprzez te łokcie zgięcie kręgosłupa w przód i w bok w ten sposób, że szczyt zgięcia (kifozy) przypada na miejsce kontaktu z kłębem ręki. Następnie lekarz pozwala choremu leżeć na kłębie swego kciuka i w momencie wydechu przyciska swym ciałem łokcie chorego do kozetki, czyli w kierunku swojej drugiej ręki kontaktującej (ryc. 140). Za pomocą powyższej techniki można wykonywać z powodzeniem zabiegi w 211

Ryc. 139. Mobilizacja ostatnich żeber: a — zablokowana w ustawieniu wdechowym, b — w ustawieniu wydechowym.

212

V

Ryc. 140. Manipulacja stawów poprzecznożebrowych w pozycji leżącej na plecach: a — przygotowanie, b — przeprowadzenie, c — zmodyfikowany sposób uchwytu.

środkowej okolicy klatki piersiowej. Powyżej kręgu Th5 sposób ten jest trudniejszy, ponieważ przeszkadzają łopatki. Jak podkreślano, wyżej opisana technika nadaje się dobrze do mobilizacji nie tylko kręgosłupa, ale również żeber. Również technika rotacyjna w przeproście ze współdziałaniem w pozycji siedzącej chorego używana w obrębie odcinka piersiowego kręgosłupa jest bardzo przydatna w zabiegach na żebrach, aż do górnej okolicy klatki piersiowej.

6.9. LECZENIE MANUALNE SZYJNEGO ODCINKA KRĘGOSŁUPA Odcinek szyjny kręgosłupa, jak to już podkreślano, jest najbardziej ruchomą częścią kręgosłupa. Zaburzenia ruchomości są tutaj niezmiernie częste, a możliwości zabiegów manualnych bardzo różnorodne. Odcinek szyjny kręgosłupa jest w leczeniu manualnym najdostępniejszym i najbardziej wdzięcznym odcinkiem, gdyż w odróżnieniu od pozostałych odcinków kręgosłupa, w których tylko można wymacać wyrostki kolczyste (często z trudem), w przypadku odcinka szyjnego można dokonywać obmacywania i kontaktów również z wyrostkami poprzecznymi z boku, a nawet z przodu, stąd liczne możliwości zabiegów leczniczych. Jeśli więc na wstępie zauważono, że nie sposób jest przedstawić w tej książce wszystkich możliwych zabiegów manualnych, dotyczy to w szczególności odcinka szyjnego kręgosłupa. Zatem przedstawione zostaną tylko zabiegi najlepsze praktyczne, w miarę możliwości dla każdego rodzaju zablokowań jedną z (lub niekiedy więcej) metod zabiegowych. Do odcinka szyjnego kręgosłupa należą oczywiście także stawy głowowo-szyjne, które jednak charakteryzuje odrębność anatomiczna i funkcjonalna, i dlatego wymagają one szczególnej techniki zabiegów. Z technicznego punktu widzenia w ramach leczenia odcinka szyjnego kręgosłupa należy przedstawić przejście szyjnopiersiowe kręgosłupa oraz górną część odcinka piersiowego kręgosłupa, bowiem większość stosowanych tutaj chwytów odpowiada sposobom stosowanym w zabiegach na odcinku szyjnym kręgosłupa, a przede wszystkim dlatego, że wymagają zaryglowania stawów tego odcinka, gdyż głowy i zaryglowanego odcinka szyjnego kręgosłupa używa się jako dźwigni, którą działa się na przejście odcinka szyjnego w piersiowy, aż do segmentu piersiowego Th4. Po kolei przedstawi się sposoby leczenia dla wszystkich segmentów odcinka szyjnego kręgosłupa i przejścia szyjno-piersiowego oraz inne, używane tylko w stawach głowowych. 214

6.9.1. Masaże i zabiegi manualne nieukierunkowane Najczęstszy jest bolesny przykurcz górnej części mięśnia kapturowego i mięśnia dźwigacza łopatki. Podobnie jak pozostałe mięśnie okolicy szyjnej — są one najbardziej rozluźnione w pozycji leżącej na plecach i dlatego w tej pozycji najlepiej wykonuje się masaż części miękkich. Masaż wykonuje się przez ugniatanie mięśni. Lekarz stoi po przeciwległej stronie kozetki na wysokości klatki piersiowej chorego, lekko pochyla się do przodu, chwyta mięsień kapturowy pomiędzy kciuki i wskaziciele obydwu rąk i ugniata go od przyczepu barku aż do przyczepów na karku. Podczas zabiegu wymacuje się każdy pęczek mięśniowy będący w stanie przykurczu, aby go nie przeoczyć. Podobny masaż z równoczesną mobilizacją odcinka szyjnego kręgosłupa można wykonywać w następujący sposób. Chory nadal leży na plecach, a lekarz stoi także obok chorego, jak przy poprzednim zabiegu. Ujmuje mięśnie szyjne od boku i tyłu zgiętymi palcami ręki znajdującej się bliżej nóg chorego i pociąga tą ręką mięśnie i odcinek szyjny kręgosłupa od grzbietu do przodu (do góry). Drugą ręką, znajdującą się od głowy chorego, lekarz równocześnie toczy głowę chorego w bok przeciwko działaniu poprzedniej, która unosi mięśnie szyjne. W trakcie zabiegu następuje zgięcie w bok i rotacja odcinka szyjnego kręgosłupa, przy czym ręka unosząca i masująca mięśnie powoduje jeszcze pewnego stopnia Przeprostowanie w kierunku bocznego zgięcia odcinka szyjnego kręgosłupa (ryc. 141). Następnym godnym polecenia sposobem masażu rozluźniającego mięśnie jest masaż trakcyjny w pozycji leżącej. Chory leży z barkami na samym końcu kozetki z wystającymi poza nią głową i szyją. Lekarz stoi za głową chorego, którą układa na swoich udach, a obiema dłońmi i ich palcami ujmuje po bokach kark pod barkami chorego. Następnie lekarz przechyla się całym ciałem ku tyłowi, przy czym jego ręce ślizgają się po przykręgowych mięśniach w kierunku głowowym. Przez ucisk rąk dochodzi do masażu mięśni i do pewnego stopnia do przeprostu odcinka szyjnego kręgosłupa. W ten sposób postępuje się od dołu do góry karku, dopóki promieniowe brzegi wskazicieli lekarza nie osiągną potylicy. Za pomocą kłębów kciuka, które osiągnęły wysokość policzków chorego, lekarz z kolei powoduje od góry przeprost głowy chorego ku tyłowi, a następnie dokonuje silnej trakcji wskazicielami na wysokości potylicy, którymi jeszcze rozmasowuje przyczepy mięśni na potylicy. Wyżej opisane odgięcie głowy można wykonać już wcześniej, kiedy np. wskaziciele lekarza osiągną wysokość wyrostków poprzecznych C3 lub C4, i spo-

Ryc. 141. Masaż części miękkich, połączony z mobilizacją szyjnego odcinka kręgosłupa.

Ryc. 143. Trakcja szyjnego odcinka kręgosłupa w pozycji siedzącej chorego.

Ryc. 142. Trakcja szyjnego odcinka kręgosłupa w pozycji leżącej chorego. wodować następnie trakcję na tej wysokości kręgosłupa i tam także za pomocą wskazicieli masować części miękkie. Innymi sposobami, za pomocą których można osiągnąć rozluźnienie mięśni i kręgosłupa, są różne sposoby prostej trakcji. Bardzo skuteczna jest trakcja w pozycji leżącej.

Chory leży podobnie na plecach, a jego głowa wystaje poza koniec kozetki. Lekarz ujmuje potylicę chorego między kciuk a wskaziciel jednej ręki, a drugą ręką chwyta za brodę. Trakcję wykonuje zawsze ręka trzymająca za potylicę, ręka na brodzie tylko przytrzymuje głowę chorego. Aby siła nacisku była dostatecznie duża, poleca się, by dru215

ga osoba trzymała chorego za nogi, lub, jeśli długość kozetki na to pozwala, chory sam zaczepił się zgiętymi kolanami o drugi koniec kozetki. Znaczenie tego chwytu polega na tym, że można z powodzeniem dokonywać trakcji przerywanej, odpowiadającej rytmowi, w którym ciało chorego sprężynuje — podobnie jak przy ręcznej trakcji kręgosłupa lędźwiowego za nogi (ryc. 142). Inne sposoby trakcji wykonuje się w pozycji siedzącej chorego. Lekarz stoi z tyłu chorego i ujmuje jego głowę obiema rękami po bokach, tak że przedramiona opiera o barki chorego, zaś kciuki są przyśrodkowo pod potylicą, a pozostałe palce na żuchwie. Trakcję lekarz wykonuje miękką dłonią za policzki chorego, a nie poprzez ucisk palców na okostną żuchwy lub za potylicę. Barków chorego używa się jako podpórki, o którą opierają się przedramiona lekarza, przez co trakcję zwiększa się uciskając łokciami w dół (ryc. 143). Podobnie jak w obrębie odcinka lędźwiowego kręgosłupa przydaje się i tutaj poizometryczna relaksacja mięśni. Lekarz zamiast wydatkować własną siłę do trakcji, trzyma tylko głowę chorego,

a poleca mu z bardzo niewielką siłą wciągnąć głowę w dół między jego barki. Lekarz stawia temu ruchowi równomierny minimalny opór przez przytrzymywaną rękami głowę chorego przez czas co najmniej 10 sekund i z kolei poleca choremu całkowicie rozluźnić się. Wtedy lekarz czuje, jak rozciąga (wydłuża) rozluźnioną szyję chorego z siłą odpowiadającą mniej więcej ciężarowi jego głowy. Technikę trakcyjną można zmodyfikować jeszcze w ten sposób, że lekarz opiera przedramiona rąk o własną klatkę piersiową, a następnie przechyla się tułowiem (kiwa się) ku tyłowi. Ponadto jeszcze w ten sposób, że nadgarstków nie opiera o potylicę, lecz nieco niżej z boku kręgów na karku, przez co można trakcję umiejscowić i ukierunkować niżej, na odpowiedni segment, zależnie od miejsca, na które oddziałuje się. Inny sposób jest pokazany na ryc. 144. W pozycji siedzącej chorego bardzo wygodny jest sposób, w którym lekarz głowę chorego prowadzi w chwycie tzw. „catcherowskim", używanym nie tylko do trakcji, lecz także do niektórych mobilizacji i manipulacji. Lekarz stoi za chorym, sie-

Ryc. 144. Trakcja szyjnego odcinka kręgosłupa za potylicę w pozycji siedzącej chorego.

Ryc. 145. Trakcja szyjnego odcinka kręgosłupa w chwycie „catcherowskim" w pozycji siedzącej chorego.

216

'

Ryc. 146. Trakcja szyjnego odcinka kręgosłupa za pomocą pętli umożliwiającej dostosowanie ułożenia w pozycji siedzącej chorego a widok z boku, b — widok z przodu.

dzącym na niskim stołku, obejmuje głowę chorego ramieniem i przedramieniem jednej ręki w ten sposób, że bródka chorego zaklinowana jest w zgięcie łokciowe kończyny lekarza, a palce tej ręki trzymają głowę chorego od boku za ciemię i potylicę. Następnie poprzez powyższy chwyt głowy lekarz wykonuje trakcję, wyprostowując swoje ciało z uprzednio zgiętych kolan (ryc. 145). W czasie trakcji wszystkimi powyższymi sposobami można obracać głowę chorego na oba boki, przez co osiąga się dodatkowe rozluźnienie. Warunkiem jest bezbolesność równoczesnej trakcji i rotacji. Na przykład w ostrych zespołach korzeniowych w postaci tzw. ostrego kręczu szyi trzeba dostosować kierunek trakcji do pozycji szyi, przynoszącej choremu ulgę, a rotację wolno wykonywać tylko w kierunku nie wywołującym bólu. Zdarza się jednak, że ruch rotacji przed trakcją jest bolesny i dopiero po zastosowaniu trakcji staje się niebolesny, co stanowi o zaletach możliwości leczenia ostrych bólów tymi sposobami trakcji połączonej z rotacją. Oprócz trakcji manualnej można stosować różne

przyrządy pozwalające na podwieszanie chorego za głowę w pozycji zarówno siedzącej, jak i leżącej. Ważne jest, aby do trakcji w pozycji siedzącej nie używać pętli Glissona, ponieważ w tej pozycji wyciąg działa nie na potylicę, lecz na brodę, przez co dochodzi do skurczu mięśni pochyłych i głębokich szyi, co niweczy wynik trakcji. Dlatego do zawieszenia należy używać dwóch pasów, z których jeden biegnie dokoła potylicy, a drugi dookoła bródki i są połączone w sposób uniemożliwiający wyśliźnięcie się głowy chorego. Za pomocą sprzączek można zmieniać długość pasów, tak żeby odpowiadały choremu pod względem konfiguracji czaszki i żuchwy (ryc. 146). Do trakcji na leżąco można używać pętli Glissona, ponieważ potylica jest wsparta o stół i pociąganie za bródkę w tym wypadku nie przeszkadza. Trakcję powoduje zmiana nachylenia stołu wyciągowego (ryc. 147). Nieukierunkowane sposoby innych mobilizacji polegają w zasadzie na przesuwaniu głowy prostopadle do podłużnej osi ciała w kierunku brzuszno-grzbietowym oraz na boki. Na przykład chory leży na plecach z barkami będącymi na końcu ko217

Ryc. 147. Trakcja przy użyciu pętli Glissona na stole wyciągowym.

Ryc. 148. Mobilizacja zgięć boczno-bocznych szyjnego odcinka kręgosłupa w pozycji leżącej chorego: a — pozycja chorego i lekarza, b — ułożenie rąk lekarza. 218

Ryc. 149. Mobilizacja zgięć bocznych z trakcją w obrębie przejścia odcinka szyjnego kręgosłupa w piersiowy, połączona z masażem części miękkich. Bark przeciwległy jest trzymany od góry.

zetki, dzięki czemu głowa i szyja wystają poza kozetkę. Lekarz stoi w rozkroku obok głowy i szyi chorego i przyciska głowę chorego do swojej piersi, a ręką trzyma głowę i szyję chorego od dołu i boku. Następnie lekarz zgina i prostuje swoje nogi w kolanach, przez co głowa i szyja chorego przesuwają się w kierunku brzuszno-grzbietowym. Ponadto przez ruchy tułowiem na boki lekarz powoduje przesuwanie się głowy na boki. Im większe wychylenie tułowia lekarza, tym bardziej oddziałuje na niżej położoną część odcinka szyjnego kręgosłupa. Podczas przesunięć na boki wskazane jest trzymać z boku szyję lub bark chorego za pomocą drugiej (wolnej) ręki. W kierunku tej przeciwległej ręki przesuwa się głowę, zwłaszcza przy mobilizacji segmentów C6 a nawet C7 (ryc. 148). Mobilizacja kręgosłupa poniżej segmentu C7 wymaga przytrzymania przez lekarza barku chorego od góry i przodu po stronie przeciwnej do zgięcia głowy, przy czym drugą ręką prowadzącą głowę chorego równocześnie trzyma on przedramieniem i pociąga do zgięć bocznych i przednich głowę i szyję chorego, a rozciągniętymi palcami 2 i 3 tej ręki odcinek szyjno-piersiowy C7—Th2 (ryc. 149). Przy mobilizacjach grzbietowo-brzusznych ujmuje się wolną ręką od góry bródkę chorego, a drugą ręką, na której spoczywa głowa i kark chorego, obejmuje się kciukiem i wskazicielem łuk

kręgu na wysokości zamierzonej mobilizacji i przesuwa głowę w kierunku mobilizowanym. 6.9.2. Zabiegi mobilizacyjne ukierunkowane i manipulacje 6.9.2.1. Zabiegi manualne w pozycji chorego leżącej na boku Bardziej ukierunkowane są mobilizacje, podczas których chory leży na boku (ryc. 150). Lekarz stoi przed chorym z boku kozetki, jego głowę kładzie na przedramieniu, a czoło opiera na swojej piersi. Małym palcem ręki, na której spoczywa głowa, obejmuje od dołu (boku) łuk górnego kręgu zablokowanego segmentu ruchowego, zaś między kciukiem i wskazicielem drugiej ręki przytrzymuje łuk (lub wyrostek kolczysty) dolnego kręgu tego segmentu. Za pomocą ręki, na której spoczywa głowa, lekarz może następnie przesuwać głowę w górę (bocznie) lub w kierunku brzuszno-grzbietowym (od tyłu) albo ją obracać, przy czym druga ręka (kciukiem) stawia opór przytrzymując dolny kręg segmentu. Mały palec ręki trzymającej głowę zawsze ustawia się tak, ażeby przy ruchach tej ręki była mobilizacja tylko jednego segmentu ruchowego. W przypadku mobilizacji segmentów poniżej kręgu C7 kciuk ręki trzymającej dolny kręg segmentu opiera się 219

Ryc. 150. Mobilizacja szyjnego odcinka kręgosłupa i jego przejścia w piersiowy w pozycji chorego leżącego na boku, umożliwiająca masaż, manipulację, jak też rozpoznanie.

na wyrostku kolczystym z boku, a nie jak przedtem na łuku tego kręgu. Tym sposobem można mobilizować segmenty aż do górnego odcinka piersiowego, do Th 2 —Th 3 , a nawet Th4. Lepiej jest równocześnie nieco głowę skręcić w kierunku przeciwnym do zgięcia bocznego. Równocześnie przy zabiegu można za pomocą kciuka masować mięśnie przykręgosłupowe poprzecznie do przebiegu włókien mięśniowych. Sposób opisanej mobilizacji w pozycji leżącej na boku chorego jest bardzo przydatny do mobilizacji poizometryczną relaksacją mięśni, szczególnie w przejściu szyjno-piersiowym kręgosłupa. Lekarz poleca choremu (leżącemu na boku), aby lekko, równomiernie przyciskał swoje ucho (dolne) przeciwko ręce lekarza przez czas co najmniej 10 sekund. Następnie chory rozluźnia się całkowicie, a lekarz wykonuje wymieniona ręką (jakby „łopatą szuflową") ruch głową chorego (przekątnie) do boku (do góry) i od tyłu (grzbietu) i nieco do rotacji przeciwstawnej do zgięcia bocznego. W uzyskanym zakresie ruchu w segmencie bez jego zwolnienia lekarz wykonuje ponownie mobilizację poizometrycznej relaksacji 2—5 razy. Inny prosty sposób mobilizacji bocznej przeprowadza się w pozycji leżącej chorego na plecach, z jego głową wystającą poza koniec kozetki. Lekarz stojąc za głową (przy szczycie głowy) chorego opiera ją miękko o własny tułów. Następnie układa ręce brzegami wskazicieli z jednego i drugiego boku szyi na wyrostkach żebrowo-poprzecz220

nych kręgu segmentu ruchowego i wykonuje na zmianę pchnięcie mobilizacyjne na przemian z jednego i drugiego boku szyi, przy czym ruchy mobilizacyjne rozpoczyna od góry kręgosłupa od C2, schodząc rękami w dół i znowu do góry. W ten sposób kręgosłup porusza się wahadłowo na boki z wierzchołkiem ruchu w miejscu przeprowadzonych popychań od boku. Zabieg można zmodyfikować jeszcze przez przyłożenie podstaw wskazicieli rąk z boku szyi na różnych wysokościach, tj. na dwu sąsiadujących ze sobą kręgach segmentu, co powoduje przesunięcie boczno-boczne w tym segmencie. Znowu można mobilizować („drabinkowato"), idąc od góry ku dołowi odcinka szyjnego kręgosłupa i z powrotem do góry, raz popychając prawą, potem lewą ręką, zawsze na górny kręg segmentu. Sposoby badania chorego w pozycji siedzącej (ryc. 48) można oczywiście wykorzystać również do mobilizacji, podobnie jak sposobami opisanego leczenia można też doskonale badać. Podobnie jak w innych odcinkach kręgosłupa, można wykorzystywać poszczególne sposoby zarówno do mobilizacji, jak i manipulacji, lecz — w odróżnieniu od pozostałych odcinków kręgosłupa — zabiegi kontaktowe nie mogą być stosowane (z wyjątkiem tylko atlasu i kręgów przejścia szyjno-piersiowego) gdyż ustabilizowanie odcinka szyjnego kręgosłupa jest niewystarczające do tych zabiegów, zatem zabiegi takie można przeprowadzić

dopiero po odpowiednim unieruchomieniu segmentów szyjnych przez zaryglowanie. Zaryglowanie odcinka szyjnego kręgosłupa jest zawsze jednakowe, tj. przez zgięcie boczne i rotację w przeciwnych kierunkach. Niezależnie od tego, czy zabieg jest przeprowadzany w pozycji siedzącej, czy też leżącej na plecach lub brzuchu, należy pamiętać o wymienionej kombinacji ruchów. Równocześnie jest niekiedy potrzebne dodatkowe wykorzystanie do zaryglowania napięcia więzadeł przy zgięciu do przodu kręgosłupa lub zejścia się wyrostków stawowych przy przeproście do tyłu. 6.9.2.2. Zabiegi manualne w pozycji chorego siedzącej W przypadku ograniczonego ruchu zgięcia do boku lekarz stoi za chorym opartym plecami o ciało lekarza, przy czym kolano lekarza ułożone jest pod pachą chorego z boku wraz ze stopą położoną na kozetce tuż obok siedzenia chorego, co daje choremu dodatkowe oparcie od boku, w kierunku którego następuje zabieg mobilizujący (strona przeciwna do zgięcia bocznego głowy). Lekarz unieruchamia górny kręg segmentu za pomocą kłębu i nadgarstka ręki, którą równocześnie zgina do boku przeciwnego do przyłożenia tej ręki oraz skręca głowę w stronę przeciwną mobilizacji. Drugą rękę lekarz układa z drugiej strony na dolnym kręgu segmentu mobilizowanego w taki sposób, że podstawa wskaziciela naciska na wyrostek poprzecznożebrowy, a opuszka kciuka na wyrostek kolczysty tego kręgu (ryc. 151). Przy mobilizacji segmentów na przejściu szyjno-piersiowym kręgosłupa pchnięcia następują tylko na wyrostek kolczysty kręgu dolnego segmentu poprzez przyłożoną z boku opuszkę kciuka lekarza, zawsze od strony, w którą zgięta jest głowa chorego. Za pomocą tych zabiegów można także mobilizować górne żebra. Zabieg może być wykorzystany do manipulacji. Powyższy zabieg powoduje przesunięcie kręgu do boku od strony ręki wywołującej pchnięcie, a po stronie przeciwnego stawu segmentu rozwarcie się szpary stawowej. Nadaje się szczególnie do leczenia przejścia szyjno-piersiowego kręgosłupa. Przy zaryglowaniu dłonią (ułożoną na górnym kręgu w segmencie) należy uważać, aby zgięcie boczne odcinka szyjnego kręgosłupa wykonać tylko do miejsca wymienionego górnego kręgu, a z kolei przy obracaniu głowy w przeciwną stronę nie utracić z powrotem tego zgięcia bocznego. Ponadto trzeba jeszcze trzymać odcinek szyjny kręgosłupa w lekkim przeproście do tyłu. Przedramię ręki wykonującej zabieg mobilizacyjny (manipulacyjny), czyli ręki kontaktującej, musi być ustawione w osi kierunku zabiegu, a więc w przy-

Ryc. 151. Mobilizacja (lub manipulacja) przejścia odcinka szyjno-piersiowego kręgosłupa do zgięcia bocznego (patrz ryc. 49). Powyższy sposób jest używany również dla górnych żeber.

padku górnych segmentów piersiowych łokieć tej ręki jest odpowiednio uniesiony. Przedstawiony sposób służy dobrze przy zwykłej mobilizacji, przy czym kciuk ręki mobilizującej powoduje równocześnie zwiększenie trzymanych drugą ręką ruchów zgięcia bocznego, jak i rotacji, a więc obie ręce współpracują ze sobą. Przy leczeniu segmentów szyjnego odcinka kręgosłupa (nie szyjno-piersiowych) korzystne jest prowadzenie ruchów głową uchwyconą metodą „catcherowską". Lekarz stoi nadal z tyłu chorego siedzącego na niskim stołku i opiera jego głowę o swoje piersi, jedną ręką obejmuje głowę chorego pomiędzy ramieniem a przedramieniem, przy czym broda i twarz chorego znajdują się w zgięciu łokciowym ręki, a potylica pozostaje oparta o piersi lekarza. Powyższe uchwycenie służy najlepiej do 221

Ryc. 152. Manipulacja (mobilizacja) rotacyjna szyjnego odcinka kręgosłupa w pozycji siedzącej chorego przy zgiętej do przodu szyi oraz przeciwdziałaniem na dolnym kręgu segmentu: a — sposób z przeciwdziałaniem opuszką kciuka z boku wyrostka kolczystego dolnego kręgu, b — drugi sposób przytrzymywania ręką łuku dolnego kręgu chorego do mobilizacji rotacyjnej. manipulacji ograniczonych ruchów w kierunku rotacji. Wtedy chory opiera się bardziej o piersi lekarza, tworząc tym samym kifozę kręgosłupa, lekarz pochyla się nad chorym do przodu i pociąga jego głowę w tym kierunku do góry i przodu. Następnie skręca głowę chorego w kierunku zablokowanego ruchu w segmencie, przy czym palcami i kłębikiem tej ręki obejmuje od tyłu górny kręg segmentu, prowadząc go w czasie ruchu rotacji. Opuszką kciuka drugiej ręki przyłożoną do boku na wyrostku kolczystym dolnego kręgu danego segmentu lekarz wykonuje pchnięcie manipulacyjne w stronę przeciwstawną do ruchu poprzedniej ręki, która w momencie pchnięcia jeszcze pociąga głowę chorego do góry, co zwiększa nieco rotację (ryc. 152 a). Do zwykłej mobilizacji rotacyjnej tym sposobem lepiej jest objąć łuk dolnego kręgu mobilizowanego segmentu przy pomocy kciuka i palca wskazującego, który wtedy tylko trzyma dolny kręg podczas gdy mobilizacja jest wykonywana przez ruchy górnego kręgu segmentu uchwyconego „catcherowsko" poprzednią ręką, przy czym nie jest potrzebne zgięcie chorego do przodu (do kifozy), lecz tylko lekka trakcja i zgięcie boczne do strony przeciwnej kierunkowi mobilizacji rotacyjnej (ryc. 222

152 b). Sposób ten nadaje się bardzo dobrze do tzw. powtarzanej mobilizacji czynnej chorego według Gaymansa. Polega ona na tym, że rozpoczyna chory od skurczu izometrycznego mięśni rotujących w stronę przeciwną do zablokowania ruchu, a lekarz stawia temu opór przez odpowiednie ułożenie rąk, jednej na brodzie, a drugiej na tyłogłowiu (ryc. 153). Następnie lekarz ponownie, jak przedstawiono w poprzednim zabiegu, przytrzymuje łuk dolnego kręgu segmentu i prowadzi ruchy mobilizujące rotacyjne chwytem „catcherowskim" przez głowę chorego, który pomaga nam czynnie w tych powtarzanych (lecz nie zamachowych) ruchach mobilizujących, a gdy tylko chory zrozumie kierunek i specyfikę tych ruchów, to wtedy lekarz pozwala choremu samodzielnie wykonywać te miękkie, rytmicznie (a nie zamachowo, a więc wychodzące tylko z położenia krańcowego zakresu ruchu) ruchy, przy czym sam kciuk obu rąk układa z boku na wyrostku kolczystym dolnego kręgu segmentu od strony przeciwnej do rotacji, przeciwdziałając ruchowi wykonywanemu rytmicznie 20—30 razy przez chorego (ryc. 154). Obecnie jeszcze częściej stosuje się mobilizację rotacyjną sposobem poizometrycznej relaksacji mięśni. W podobnym ustawieniu (ryc. 152 b) le-

Ryc. 153. Czynność izometryczna mięśni rotujących szyjny odcinek kręgosłupa przeciwstronnie do kierunku zablokowania w segmencie. Początek mobilizacji rotacyjnej wg Gaymansa.

Ryc. 154. Mobilizacja rotacyjna wg Gaymansa (końcowy okres samodzielnych ruchów mobilizacyjnych chorego).

karz poleca choremu wykonać lekki skurcz izometryczny mięśni rotujących przeciwnie do kierunku ruchu zablokowanego (mobilizowanego) w taki sposób, że chory wywiera równomierny nacisk brodą na palce ręki trzymającej głowę w stronę przeciwną do zamierzonego ruchu mobilizacji, przez co najmniej 10 sekund. Potem lekarz poleca choremu rozluźnić się i spojrzeć w kierunku odpowiadającemu zablokowaniu ruchowi rotacji w danym segmencie. Podczas tego rozluźnienia lekarz bez użycia jakiejkolwiek siły miękko zwięk-. sza ruch ograniczonej rotacji szyi poprzez głowę, a równocześnie drugą ręką trzymającą łuk dolnego kręgu leczonego segmentu zwraca uwagę, aby z chwilą wyczucia oporu ograniczającego ten ruch mobilizacji rozpocząć znowu mobilizację tym jak poprzednio przebiegiem czynności 3—5 razy. W podobny sposób przeprowadza się mobilizację ograniczonego ruchu zgięcia bocznego w segmencie za pomocą poizometrycznej relaksacji mięśni, którą można przeprowadzić tak samo w pozycji siedzącej lub leżącej chorego. Technika uchwycenia chorego przez lekarza odpowiada opisanej przy badaniu ruchów zgięć bocznych kręgosłupa szyjnego (p. rozdz. 4. 2., ryc. 93) Chory naciska lekko, równomiernie do boku głowę, przeciwko oporowi

stawianemu przez rękę lekarza ułożoną na uchu chorego. Po co najmniej 10 sekundach takiego lekkiego skurczu izometrycznego mięśni chorego, przeciwnie działających do strony ograniczonego zgięcia bocznego w segmencie, następuje zwolnienie tego skurczu i w czasie całkowitego rozluźnienia się chorego lekarz zgina do boku odcinek szyjny kręgosłupa wymienioną ręką dającą przedtem opór, przy czym druga jego ręka, umiejscowiona z drugiej strony z boku na dolnym kręgu mobilizowanego segmentu, służy jako „bloczek" tego ruchu. Chory nie powinien wyczuwać oporu tej ręki. Z uzyskanego zakresu ruchomości zabieg tak samo jest przeprowadzony 3—5 razy. Ukierunkowaną mobilizację ruchów bocznych w segmentach odcinka szyjnego kręgosłupa umożliwia sposób powtarzanych mobilizacji czynnych według Gaymansa. W przypadku np. zablokowania ruchu zgięcia w prawo najpierw chory wykonuje 2—3 skurcze izometryczne do zgięcia bocznego w lewo przeciwko oporowi lekarza (co hamuje działanie mięśni ograniczających ruch w prawo (ryc. 155). Następnie lekarz uczy i pomaga choremu w wykonywaniu ruchów mobilizacyjnych zgięcia w prawo, przy czym druga ręka lekarza podpiera przeciwstawnie do ruchu dolny kręg seg223

Ryc. 155. Mobilizacja zgięcia bocznego szyjnego odcinka kręgosłupa metodą Gaymansa. Początek mobilizacji czynnością izometryczną do boku przeciwstronnego przeciwko oporowi lekarza. Ryc. 156. Końcowy okres mobilizacji zgięcia bocznego szyjnego odcinka kręgosłupa wg Gaymansa. Chory wykonuje mobilizację samodzielnie, a lekarz przytrzymuje dolny kręg mobilizowanego segmentu.

Ryc. 157. Mobilizacja (lub manipulacja) rotacyjna odcinka szyjnego kręgosłupa w pozycji siedzącej chorego ze współdziałaniem rąk lekarza. mentu od boku i nieco od tyłu, a poprzednia ręka mobilizująca wykonuje miękkie powtarzane ruchy według przyjętych zasad. Z chwilą zrozumienia przez chorego charakteru mobilizacji wykonuje on już ruchy samodzielnie 20—30 razy, a lekarz podpiera dolny kręg segmentu mobilizowanego teraz już rękami nałożonymi na siebie. Zwykle chorzy popełniają błąd w postaci obracania głowy w stronę mobilizowanego zgięcia, zamiast wykonywania tylko powtarzanych ruchów czystego zgię224

cia bocznego. Można temu zaradzić (według Sachsego); gdy poleci się choremu spoglądać skośnie ku górze w stronę przeciwną do kierunku mobilizacji bocznej (ryc. 156). Inny sposób leczenia zablokowań ruchów rotacyjnych polega na używaniu drugiej (kontaktowej) ręki lekarza do współdziałania z ręką obracającą głowę chorego. Ruchy mobilizacji obracania głowy chorego mają charakter ruchów „ósemkowych" (ryc. 157). Lekarz stoi z boku chorego, ujmuje jego

ciemię jedną ręką nieco z boku i oddala ją od siebie. Drugą ręką lekarz z przodu i pod brodą chorego ujmuje łuk górnego kręgu zablokowanego segmentu dłoniową stroną 3 i 4 palca, które stanowią dla niego jakby listwy prowadzące. Lekarz wykonuje obiema rękami obroty głową chorego ku sobie i równocześnie ręką położoną na ciemieniu odgina ją od siebie. Chwyt powyższy „ósemkowych" powtarzanych rotacji nadaje się raczej tylko do mobilizacji. Jeżeli jednak zyska się zaryglowanie segmentów od góry działającą ręką lekarza i napięcie wstępne w zablokowanym segmencie, to lekarz może przejść do wykonania manipulacji ze współdziałaniem, przez trakcję ręką ułożoną na szyi chorego i pchnięcie manipulacyjne ze współdziałaniem obu rąk w kierunku zablokowanego ruchu rotacji w segmencie. Za pomocą tego chwytu po stronie kontaktującej ręki następuje przesunięcie się powierzchni stawowych, a po stronie przeciwnego stawu międzykręgowego segmentu rozwarcie się szpary stawowej. Jak przy wszystkich zabiegach manipulacyjnych ze współdziałaniem rąk lekarza należy baczyć, aby zaryglowanie doprowadzić dokładnie od góry tylko do górnego kręgu zablokowanego segmentu oraz aby przeprowadzić pchnięcie manipulujące zupełnie synchronicznie obiema rękami lekarza, a więc ruch pchnięcia powinien być wykonany tułowiem lekarza. W odróżnieniu od manipulacji z przeciwdziałaniem rąk lekarza — zabieg ten nie jest zabezpieczony zaryglowaniem od dołu zablokowanego segmentu i w związku z tym nie można manipulacji wykonywać ze zbytnią siłą. 6.9.2.3. Zabiegi manualne w pozycji leżącej chorego na plecach Zabiegi w pozycji leżącej są wygodne ze względu na lepsze rozluźnienie się chorego. Na pierwszym miejscu trzeba polecić ukierunkowane manipulacje trakcyjne poprzez górny kręg zablokowanego segmentu (kontakt w kierunku pchnięcia i współdziałanie rąk). Chory leży na plecach z barkami na końcu kozetki, a więc z głową wystającą poza kozetkę. Lekarz stoi z boku głowy chorego, układa ją na swoje przedramię, przy czym zgiętymi palcami tej samej ręki ujmuje brodę chorego. Boczny (promieniowy) brzeg wskaziciela drugiej ręki kładzie na wyrostku poprzecznym górnego kręgu zablokowanego segmentu i równocześnie zgina do boku głowę chorego do siebie tylko na tyle, aby zdołał zaczepić się o wymieniony wyrostek poprzeczny ręką kontaktającą i nie ślizgał się po nim. Przedramię kontaktowej ręki, z której wychodzi pchnięcie manipulacyjne, równolegle zmierza w kierunku głowy chorego. Lekarz działając obiema rękami lekko sprężynuje (bez zamachiwania się) w 15 — Leczenie manualne

Ryc. 158. Manipulacja (lub mobilizacja) trakcyjna szyjnego odcinka kręgosłupa w pozycji leżącej chorego na plecach. Podstawa kciuka ręki manipulującej do trakcji jest przyłożona na wyrostku poprzecznym górnego kręgu segmentu. Odpowiednia rotacja głowy i jej lekkie przeciwstronne zgięcie boczne pozwalają na zamknięcie segmentów powyżej segmentu zablokowanego. kierunku trakcji wzdłuż osi ciała chorego w celu uzyskania napięcia wstępnego w zablokowanym segmencie. Po jego osiągnięciu następuje pchnięcie w kierunku trakcji równoczesne obydwiema rękami, musi więc wychodzić z całego ciała lekarza (ryc. 158). Zabieg powoduje obustronne oddalenie się rozwarcia szpar powierzchni stawowych w segmencie nieco większe po stronie ręki wykonującej pchnięcie na górny kręg segmentu. Jest to właściwie najoszczędniejszy dla chorego sposób manipulacji. Trudności techniczne polegają na trzymaniu głowy w takim tylko lekkim zgięciu bocznym i rotacji przeciwstronnej, aby zaryglować tylko górne segmenty przed segmentem zablokowanym, a nie zaryglować stawu, na którym dokonuje się manipulacji (nie dotyczy to segmentu pierwszego O c c — C1). Ponadto pchnięcie powinno być szybkie, skuteczne, bez użycia siły do wywołania napięcia wstępnego w segmencie, co związane jest z dobrym rozluźnieniem chorego. Zupełnie podobna jest manipulacja trakcyjna do zgięcia bocznego w pozycji leżącej chorego. Lekarz trzyma głowę chorego i układa brzeg wskaziciela 225

na kręgu szyjnym, jak podczas poprzedniego zabiegu, tylko kierunek pchnięcia manipulacyjnego jest inny, bowiem zmierza on do drugiego boku i dogłowowo, a więc skośnie, przekątnie zgodnie z kierunkiem przebiegu powierzchni stawowych, przy czym ręka trzymająca głowę chorego wykonuje przede wszystkim trakcję, a łagodniej zgięcie w bok. Manipulacje „współdziałające" w kierunku rotacji przeprowadza się w tej samej pozycji, jak przy badaniu rotacji w pozycji leżącej (ryc. 53). Chory leży na plecach z barkami na końcu kozetki, głowa wystaje poza jej koniec. Lekarz stoi za głową chorego, ujmuje skręconą głowę za pomocą ręki i przedramienia w ten sposób, że głowa spoczywa na przedramieniu, a palce tej ręki trzymają bródkę. Kciuk drugiej ręki lekarz przykłada od tyłu na wyrostku poprzecznym górnego kręgu zablokowanego segmentu ruchowego. Lekarz oburącz wykonuje równocześnie i w jednakowym kierunku rotację („współdziałającą") przy jednoczesnym lekkim zgięciu głowy chorego w stronę przeciwną i do przodu. Należy uważać, ażeby zaryglować kręgosłup tylko do wysokości ręki kontaktującej z górnym kręgiem segmentu. Gdy osiągnie się napięcie wstępne, to pchnięcie manipulacyjne należy wykonać w taki sposób, aby jeszcze nieco zwiększyć rotację, a przede wszystkim szybko trakcję równolegle i równocześnie obydwiema rękami. Dlatego pchnięcie manipulacyjne wychodzi z całego ciała lekarza. Najczęstszym błędem lekarza jest przedwczesne skręcenie głowy chorego, zanim dokona się jej zgięcia w kierunku przeciwnego boku i do przodu, przez co mija się (przeryglowuje) zablokowanie. Im niżej znajdujące się segmenty szyjne poddaje się leczeniu, tym większa musi być rotacja i zgięcie w stronę przeciwną oraz do przodu. Powyższe sposoby manipulacji w pozycji leżącej chorego, możliwe do wykonania w segmentach szyjnych (aż do C7, a nawet Th1), należące do typu „współdziałających", czyli bez trzymania przez lekarza dolnego kręgu, są w większości metodami trakcyjnymi. Pomimo że teoretycznie w pozycji leżącej chorego można wykonywać przeciwdziałanie ręką kontaktującą lekarza w czasie pchnięcia manipulacyjnego, jednak w pozycji siedzącej chorego wykonuje się zabieg wygodniej niż w pozycji leżącej. Oczywiście tymi sposobami można wykonywać także mobilizacje w trakcji, co jest zawsze pożądane jako przygotowanie do zabiegu manipulacyjnego. Ponadto w pozycji leżącej chorego korzystne są mobilizacje uciskowe według Gaymansa. Chory leży na plecach z głową poza końcem kozetki. Lekarz ujmuje jego głowę jedną ręką od dołu od 226

strony zablokowanego kierunku ruchu w segmencie i poleca choremu spojrzeć na jakiś przedmiot znajdujący się w tym kierunku ruchu zablokowanego, a równocześnie wymienioną ręką przeciwstawia się ruchowi głowy postępującemu za ruchem oczu chorego. Głowa chorego wsparta jest przy tym o tułów lekarza (aby można również wykonać trakcję). Lekarz przyłożonym promieniowym (bocznym) brzegiem wskaziciela drugiej ręki na wyrostku stawowym lub kolczystym dolnego kręgu zablokowanego segmentu od przeciwnego boku wywiera lekki ucisk, utrzymuje ten ucisk w czasie wdechu, a następnie po około 7 sekundach, tj. w okresie wydechu, zwiększa ucisk tej ręki, jak również nieco zwiększa trakcję z pomocą drugiej ręki i tułowia. Powyższą mobilizację można także wykonywać w pozycji siedzącej chorego.

6.9.3. Zabiegi manualne stosowane dla przejścia szyjno-piersiowego Pierwszorzędna jest ukierunkowana manipulacja trakcyjna w pozycji siedzącej w lekkim przeproście. Chory siedzi na brzegu kozetki z rękami splecionymi, założonymi z tyłu głowy, przy czym jego łokcie skierowane są na boki. Lekarz stoi za chorym, układa swoje obydwie ręce poprzez kończyny górne chorego (tworząc łokciami trójkąty po bokach szyi), w taki sposób, aby wskaziciele i palce 3 obydwu rąk mógł ułożyć równocześnie na wyrostek kolczysty górnego kręgu zablokowanego segmentu. Następnie każe choremu wyprostować szyję, rozluźnić się i na wydechu wykonuje pchnięcie manipulacyjne w ten sposób, że unosi nieco chorego do góry, za pomocą szybkiego ruchu swojej klatki piersiowej i jednoczesnego popchnięcia palcami wyrostka kolczystego w górę (i nieco do przodu). W ten sposób dochodzi do znacznej trakcji w przeproście, charakteru „współdziałającego" (ryc. 159). Za pomocą wyżej opisanego chwytu osiąga się przesunięcie powierzchni stawowych wzdłuż osi ciała, a do pewnego stopnia też rozwarcie szpar stawowych. Jest on bardzo oszczędny i efekt osiąga się już zazwyczaj przyłożeniem rąk bez potrzeby pchnięcia. Wysokość kozetki, na której chory siedzi, powinna być dobrana tak, ażeby manipulację można było wykonać wygodnie. Górny brzeg mostka klatki piersiowej lekarza powinien znajdować się nieco niżej niż szyja chorego. Najważniejsze jest, aby nigdy rękami nie zginać głowy chorego do przodu. Dla trzymania kończyn górnych w odwiedzeniu w celu wystarczającego nacisku na wyrostek koi-

Ryc. 159. Manipulacja trakcyjna przejścia szyjno-piersiowego kręgosłupa. Ryc. 160. Manipulacja do rotacji i zgięcia bocznego przejścia szyjno-piersiowego kręgosłupa w pozycji chorego leżącego na brzuchu z przeciwdziałaniem rąk lekarza (jedna ręka trzyma głową, druga manipuluje przez wyrostek kolczysty dolnego kręgu zablokowanego segmentu („chin pivot").

czysty segmentu zablokowanego konieczne jest, aby lekarz ułożył ręce z boku do trójkątów zgięć łokciowych chorego, a nie do dołu. Zabieg umożliwia manipulację segmentów kręgosłupa od C5 — C6 do Th1 —Th2. Niekiedy nawet C 4 - 5 lub Th 2-3 (jeżeli zmodyfikuje się kierunek pchnięcia). Bardzo skuteczna jest manipulacja w pozycji leżącej chorego na brzuchu. Chory opiera bródkę o kozetkę i zwraca swoją głowę do tej strony, w którą następnie lekarz ją obraca. W ten sposób uzyskuje się zaryglowanie odcinka szyjnego kręgosłupa, bowiem dochodzi do przeprostu, rotacji i zgięcia bocznego przeciwstronnego. Lekarz stoi z tyłu głowy chorego i skrzyżowuje swoje ręce w ten sposób, że ręka znajdująca się bliżej nóg chorego unieruchamia jego głowę w powyższej pozycji za pomocą palców oraz za pomocą kłębu kciuka górny kręg zablokowanego segmentu ruchowego. Kciuk drugiej ręki (lub kość grochowatą!) lekarz kładzie na wyrostek kolczysty dolnego kręgu zablokowanego segmentu od strony, na której stoi. Poprzez rotację głowy i jej trakcję przednią ręką trzymającą głowę lekarz osiąga napięcie wstępne w segmencie, zaś pchnięcie manipulacyjne wykonuje kciukiem (kością grochowatą) w kierunku

przeciwnego działania na wyrostek kolczysty dolnego kręgu (ryc. 160). Manipulacja ta ma działanie takie samo, jak opisana w pozycji siedzącej chorego (ryc. 151), jednak umożliwia lepszą stabilizację chorego i jest skuteczniejsza. Zabieg umożliwia leczenie zablokowań ruchów rotacji i zgięcia bocznego. Mobilizacje sposobem według Gaymansa są bardzo skuteczne także dla segmentów przejścia szyjno-piersiowego kręgosłupa. Wykorzystuje się tutaj bezpośrednie działanie ciągnące mięśni międzyłopatkowych. Lekarz stoi za siedzącym chorym, który ma uniesione do poziomu jedno ramię zgięte w łokciu. Następnie lekarz pod wymienionym ramieniem chorego i potem nad jego barkiem przekłada swoją rękę, którą zahacza palcami 2 i 3 z boku przeciwnego o wyrostek kolczysty górnego kręgu zablokowanego segmentu. Zgiętą opuszką kciuka drugiej ręki lekarz trzyma z drugiej strony wyrostek kolczysty dolnego kręgu zablokowanego segmentu w celu przeciwdziałania. Z kolei poleca się choremu, aby uniesionym swoim ramieniem rytmicznie naciskał na znajdującą się pod nimi kończynę górną lekarza, który stawia opór tym ruchom chorego i przez to po227

Ryc. 161. Mobilizacja przejścia szyjno-piersiowego kręgosłupa sposobem Gaymansa. Czynność izometryczna kończyny górnej chorego naciskającej rytmicznie przeciwko oporowi łokcia lekarza powoduje pociąganie segmentu szyjno-piersiowego do rotacji z przeciwdziałaniem kciuka drugiej ręki lekarza.

Ryc. 162. Manipulacja pierwszego żebra.

woduje izometryczne skurcze mięśni międzyłopatkowych pociągających z kolei wyrostki kolczyste kręgów przejścia szyjno-piersiowego kręgosłupa. Palce 2 i 3 ręki lekarza dodatkowo pociągają wyrostek kolczysty górnego kręgu leczonego segmentu, a kciuk jego drugiej ręki przeciwdziała temu ruchowi, co umiejscawia siłę działania na wybrany segment (ryc. 161). Mobilizację chory może także wykonywać samodzielnie (p. rozdz. 7). Jeszcze wygodniejsza jest mobilizacja uciskowa według Gaymansa. Chory siedzi jak poprzednio z uniesionym do poziomu ramieniem. Lekarz wkłada rękę pod tym ramieniem i opiera ją dłonią z boku głowy chorego. Następnie lekarz poleca choremu spojrzeć w dal w stronę tego uniesionego ramienia (co powoduje oparcie głowy chorego o dłoń na podtrzymującą go wymienioną rękę lekarza (jest to podwójne pobudzenie mięśniowe oczyma i skurczem izometrycznym). Z kolei kciukiem drugiej ręki lekarz wywiera ucisk „przeciwdziałający" z boku na wyrostek kolczysty dolnego kręgu zablokowanego segmentu.

Następne sposoby zabiegów manualnych dotyczą górnych żeber. Leczenie zablokowań stawów 2—4 żeber odbywa się w tej samej pozycji siedzącej chorego i stojącego z tyłu lekarza, jak przy leczeniu zablokowania zgięcia w bok lub rotacji segmentów przejścia szyjno-piersiowego kręgosłupa (patrz ryc. 151). Różnica polega jednak na tym, że ręką kontaktującą chwyta się za pomocą fałdu międzypalcowego kciuka i wskaziciela kąt żebra, kierując nacisk mobilizujący (manipulujący) z barku lekarza. Miękkie sprężynowanie skierowane w głąb pozwala na uzyskanie napięcia wstępnego, z którego wykonuje się pchnięcie manipulacyjne na łuk żebrowy. Im bardziej na niżej znajdujące się żebro pragnie się oddziaływać, tym bardziej bocznie układa się palce ręki „kontaktowej" i tym wyżej podnosi się do pionu jej łokieć, co pozwala na pchnięcie skierowane bardziej w dół. Kciuk przy tym wskazuje na odpowiadający żebru wyrostek kolczysty kręgu. Inny jest sposób manipulacji 1 żebra. Chory siedzi na kozetce, oparty plecami o lekarza, który wspiera go dodatkowo swoim zgiętym kolanem

228

ułożonym na kozetce obok chorego od strony manipulowanego żebra. Lekarz tylko lekko zgina do boku i rotuje głowę chorego w stronę zablokowanego żebra. Drugą rękę po stronie zablokowanego żebra układa promieniowym brzegiem wskaziciela od góry na łuk 1 żebra tuż obok szyi. Powyższym sprężynującym naciskiem lekarz uzyskuje napięcie wstępne i wtedy wykonuje pchnięcie manipulujące w kierunku, ku dołowi na przeciwległe biodro chorego (ryc.. 162). Ten sam zabieg można też wykonać w pozycji leżącej chorego. Powyższa manipulacja powoduje przesunięcie powierzchni stawowych 1 stawu żebrowo-poprzecznego i rozwarcia jego szpary stawowej. Po udanej manipulacji stwierdza się ustąpienie ograniczenia ruchu skośnego pochylenia szyi do przodu (p. rozdz. 4). Do mobilizacji 1 żebra wykorzystuje się oddziaływanie przez przyczepy mięśni pochyłych szyi. Lekarz stoi za siedzącym chorym, opiera się łokciem o jego bark, a rękę tę kładzie z boku na głowie chorego. Następnie lekarz poleca choremu rytmicznie naciskać głową przeciwko swojej ręce stawiającej opór tym ruchom, co powoduje, że skurcze izometryczne przez mięśnie pochyłe szyi przenoszą się na 1 żebro, które jest pociągane przez to do góry. Zwykle wystarcza 20 — 30 rytmicznych skurczów mobilizujących, które mogą też być wspomagane działaniami ręki lekarza (ryc. 163). Powyższy sposób nadaje się również do samodzielnych mobilizacji chorego, przy których chory stawia opór ruchom mobilizacyjnym głowy za pomocą własnej ręki. 6.9.4. Zabiegi manualne specjalne dla górnych (głowowych) segmentów szyjnego odcinka kręgosłupa Niektóre z ważniejszych sposobów mobilizacyjnych są te same, co używane do badania. Odnosi się to szczególnie do bocznych zgięć między kręgiem szczytowym i potylicą oraz zgięć do przodu i przeprostu (p. rozdz. 4.2., ryc. 53, 54). Również masaże części miękkich i techniki trakcyjne są podobne do stosowanych w obrębie pozostałych części kręgosłupa szyjnego. Przedstawione specjalne zabiegi manipulacyjne mogą służyć także do mobilizacji. Manipulacje rotacyjne w pozycji siedzącej chorego są podobne do opisanych (p. str. 222) dla pozostałego odcinka szyjnego kręgosłupa, a zwłaszcza w odniesieniu do segmentu C1—C2. Duży wyrostek kolczysty kręgu obrotowego nadaje się bardzo dobrze do kontaktowego działania. Również w segmencie C1 — C2, jak w pozostałych segmentach szyjnych, wykonuje się podobnie mobilizacje Gaymansa. Nieco inny sposób mobilizacji rotacyjnych ze współdziałaniem

Ryc. 163. Mobilizacja pierwszego żebra poprzez mięśnie pochyłe szyi.

rąk lekarza jest stosowany w zablokowaniach między kręgiem szczytowym i obrotowym. Lekarz stoi za chorym, siedzącym na (niskim) stołku i ujmuje jego głowę w ten sposób, że bródka chorego znajduje się w zagięciu łokciowym jednej jego ręki, którą następnie skręca głowę, zaś drugą ręką kontaktującą zaczepia się kciukiem o wyrostek poprzeczny kręgu szczytowego od tyłu po stronie przeciwnej do kierunku mobilizacji (a więc przy leczeniu rotacji w prawo na lewym wyrostku). Manipulacja następuje równocześnie obiema rękami lekarza, przez zwiększenie rotacji głowy i jej trakcji oraz pchnięcie kciukiem na wyrostek kolczysty C2 od tyłu. Przy zabiegu nie ma zabezpieczonego zaryglowania kręgosłupa od dołu. W przypadku segmentu szczytowo-potylicznego jest możliwy tylko sposób manipulacji rotacyjnej z przeciwdziałaniem. Wprawdzie nie można w tym wypadku stawiać oporu kciukiem przeciw wyrostkowi kolczystemu, ale można ręką kontaktującą albo objąć łuk kręgu szczytowego kciukiem i wskazicielem tej ręki i stawiać wtedy opór przeciwko wyrostkowi poprzecznemu od tyłu po stronie rotacji, albo (co lepsze) w zgięciu chorego do przodu stawiać kciukiem opór przeciwko wyrostkowi poprzecznemu z przodu po stronie przeciwnej, przy czym podczas manipulującego pchnięcia kciukiem wykonuje się równocześnie trakcję wzdłuż osi ciała (ryc. 164). Odmienny jest nieco sposób mobilizacji wg Gay229

Ryc. 164. Manipulacja rotacyjna segmentu potyliczno-szczytowego (Occ—C1), w pozycji siedzącej chorego w lekkim zgięciu do przodu i przeciwdziałaniem kciuka drugiej ręki o wyrostek poprzeczny kręgu szczytowego: a — widok z przodu, b — widok z boku.

mansa w stawie szczytowo-potylicznym, który polega na zgięciu bocznym między kręgiem szczytowym a potylicą. Zgięcie to można w czystej postaci wykonać tylko przy zaryglowaniu stawu C1 — — C2, czyli podczas maksymalnego skręcenia głowy. Chory siedzi na stołku lub na kozetce z głową skręconą w stronę przeciwną do ograniczonego ruchu zgięcia bocznego, między kością potyliczną a kręgiem szczytowym. Lekarz stoi za chorym, który opiera się plecami o niego. Lekarz kładzie dłoń jednej ręki na ciemię skręconej głowy chorego, która jest do niego zwrócona, i stawia opór przeciwko bocznemu zgięciu (izometrycznemu) głowy chorego w jego kierunku. Chory wykonuje ruch około 3 razy. Druga ręka lekarza trzyma tułów chorego (ryc. 165). W drugiej fazie zabiegu lekarz zmienia ułożenie drugiej ręki, którą kładzie dłonią i wskazicielem od przodu (boku) na skręconej szyi chorego, przytrzymując wyrostek poprzeczny kręgu szczytowego z tej strony. Brzeg wskaziciela lekarza tworzy podparcie (bloczek) dla ruchów mobilizacyjnych, które wykonuje początkowo lekarz poprzednią ręką, opartą z boku o ciemię zrotowane] głowy, w kierunku zgięcia bocznego (ku przodowi, od siebie), przeciwko ręce trzymającej wyrostek poprzeczny kręgu szczytowego (ryc. 166). Potem, po nauczeniu się, ruchy mobilizujące, około 20 rytmicznych lekkich zgięć głowy chory wykonuje sam, a lekarz wzmacnia rękę trzymającą jeszcze za pomocą drugiej. Trudności tego zabiegu polegają na tym, że chory ruch zgięcia bocznego zrotowane] głowy często wykonuje źle, to jest skręca głowę, zgina ku przodowi lub przeprostowuje ku tyłowi. Dla230

tego zachodzi konieczność częstego korygowania ruchu i zwrócenia uwagi choremu, że ruchy będą wtedy prawidłowe, gdy będą wykonywane z minimalną siłą. Stąd mobilizacja uciskowa według Gaymansa bywa nierzadko wygodniejsza. Lekarz stawia opór przeciwko zrotowane] głowie, w chwili gdy każe patrzeć choremu na przedmiot w kierunku skręcenia głowy, przez co uzyskuje napięcie wstępne, zaś bocznym (promieniowym) brzegiem wskaziciela wykonuje ucisk na wyrostek poprzeczny kręgu szczytowego, przy czym ucisk wzmaga po około 7 sekundach w czasie wydechu chorego. Mobilizację uciskową analogicznie można tak samo przeprowadzić w pozycji leżącej chorego, wykonując równocześnie trakcję jego głowy. Zabiegi manualne segmentów górnej części szyjnego odcinka kręgosłupa w pozycji leżącej są następujące. Najważniejsza i równocześnie najoszczędniejsza jest manipulacja trakcyjna, którą zazwyczaj wykonuje się jako pierwszy zabieg u chorego. Odpowiada całkowicie analogicznej technice stosowanej w pozostałej części odcinka szyjnego kręgosłupa, przy czym wyrostek poprzeczny kręgu szczytowego (przy zablokowaniu segmentu C1 — C2) i wyrostek sutkowaty kości skroniowej w segmencie potyliczno-szczytowym Occ — C1, o które opiera się wskaziciel ręki „kontaktowej" do pchnięcia manipulującego, są łatwiejsze do wymacania i pozwalają na wygodniejszy kontakt niż wyrostki poprzeczne kręgów pozostałych segmentów szyjnych, przez co nie jest konieczne zginanie głowy do boku w kierunku ręki kontaktującej i nie grozi pośliźnięciu się wskaziciela ręki (patrz ryc. 158). Istnieje jednak różnica w ustawieniu głowy chorego, bowiem przy

Ryc. 165. Mobilizacja zgięcia bocznego w segmencie potyliczno-szczytowym (Occ—C1) w pozycji siedzącej chorego sposobem Gaymansa. Po uprzednim przeciwstronnym skurczu izometrycznym mięśni lekarz wykonuje wspólnie z chorym lekkie ruchy mobilizujące do zgięcia bocznego.

Ryc. 166. Mobilizacja zgięcia bocznego w segmencie potyliczno-szczytowym (Occ—C1) w pozycji siedzącej chorego (sposobem Gaymansa). Końcowy okres mobilizacji wykonywanej przez chorego. Lekarz przytrzymuje z drugiej strony wyrostek poprzeczny kręgu szczytowego. manipulacji trakcyjnej między C1 — C2 nie wolno skręcać głowy, ażeby nie zaryglować kręgosłupa w segmencie C1 —C2, w którym przeprowadza się manipulację. Natomiast w przypadku manipulacji trakcyjnej segmentu potyliczno-szczytowego O cc — C1 należy skręcić głowę, aby zaryglować tym sposobem sąsiednie segmenty od C1 — C2 w dół, przy czym sam segment O cc — C1 pozostaje wtedy nie zaryglowany. Zabiegi manualne polegające na forsownym zgięciu głowy chorego do boku w segmencie C1-2 zarówno w kierunku, ruchu zablokowanego (lekko), jak i wolnego są wykorzystywane do mobilizacji, a także manipulacji. Chory leży na plecach, jego głowa wystaje poza koniec kozetki. Lekarz ujmuje głowę chorego dłonią z jednego boku lub (lepiej) układa ją na przedramieniu, a zgiętymi palcami przytrzymuje jego bródkę. Z kolei podkłada brzeg boczny (promieniowy) wskaziciela drugiej ręki (kontaktujące) na wyrostku poprzecznego kręgu szczytowego po drugiej stronie, do której zamierza wykonać forsowne zgięcia. Zazwyczaj jest to strona, w którą zgięcie boczne nie jest ograniczone. Po uprzednich miękkich, sprężynujących ruchach przygotowawczych mobilizacyjnych ryc. 167), lekarz wykonuje pchnięcie manipulujące promieniowym brzegiem wskaziciela na wyrostek poprzeczny kręgu szczytowego przy równoczesnym pociągnięciu głowy chorego i zgięciu jej do boku drugą ręką w stronę przyłożonego wskaziciela poprzednio wymienionej ręki. Ruch zgięcia bocznego wykonany przez obrót tułowia lekarza w jego osi powinien dla głowy chorego przebiegać ściśle w jego osi strzałkowej przebiegającej przez nasadę nosa, przy czym kręgosłup szyjny musi być prosty,

Ryc. 167. Mobilizacja trakcyjna do zgięcia bocznego w segmencie szczytowo-obrotnikowym (C1—C2) w pozycji leżącej chorego na plecach. nie skręcony. W czasie zabiegu (mobilizacyjnego lub manipulacyjnego) tylko głowa chorego wykonuje skłon boczny w stosunku do kręgosłupa szyjnego, przez co mające kształt jajowaty kłykcie zostają wciśnięte w kierunku kręgosłupa szyjnego. Zabieg powoduje zgięcie boczne, przede wszystkim jednak rotację pomiędzy kręgami szczytowymi a obrotowym (C1—C2) (ryc. 168). Trudność techniczna polega na prawidłowym 231

Ryc. 168. Sposób wykonania manipulacji do zgięcia bocznego w segmencie szczytowo-obrotnikowym (C1—C2).

wyobrażeniu przestrzennym ruchu przez lekarza, któremu nie wolno dopuścić do rotacji głowy wokół osi podłużnej, jak też do zgięcia kręgosłupa szyjnego poniżej kręgu obrotowego. Manipulację ze zgięciem do boku w segmencie potyliczno-szczytowym O cc — C1 w pozycji leżącej chorego na plecach przeprowadza się w ustawieniu głowy w rotacji jak przy badaniu, w ten sposób, że zablokowany staw potyliczno-szczytowy jest na stronie głowy znajdującej się na górze. Lekarz układa głowę na swoje przedramię, trzymając brodę chorego palcami. Drugą rękę, znajdującą się od strony (górnej) stawu zablokowanego, kładzie płasko na bocznej powierzchni potylicy zrotowanej głowy z góry tuż powyżej zablokowanego stawu szczytowego-potylicznego, w celu nacisku kontaktującym z tym stawem małym palcem i łokciowym brzegiem dłoni tej ręki albo inaczej kciukiem i wskazicielem. Poprzednio wymienioną rękę, na której ułożona jest głowa chorego, lekarz lekko podnosi do góry przeciwko podparciu wytworzonemu przez drugą rękę i dokonuje w ten sposób zgięcia bocznego głowy na wysokości kręgu szczytowego. Mobilizacja tym sposobem polega na rytmicznych ruchach tego zgięcia bocznego do uzyskanego napięcia wstępnego w stawie. Natomiast manipulacja polega jeszcze na dodatkowym pchnięciu w tym samym kierunku i ponadto też jednoczesnej trakcji (patrz ryc. 54). Powyższy zabieg manualny powoduje przesunięcie i oddalanie się powierzchni stawowych po stronie ręki kontaktu232

Ryc. 169. Manipulacja rotacyjna w segmencie potyliczno-szczytowym (Occ—C1) w pozycji leżącej chorego na plecach.

jącej ( strona głowy znajdująca się od góry) i oddalenie się powierzchni stawowych także po stronie przeciwnej. Niekiedy potrzebna jest modyfikacja kierunku pchnięcia (za pomocą ręki górnej, kontaktującej) do przeprostu głowy (tyłozgięcia), przy czym lepszym wtedy punktem podparcia są kciuk i wskaziciel ręki „kontaktującej", ponieważ w kierunku tyłozgięcia pod potylicą naciska się promieniowym brzegiem wskaziciela. Techniki tej można też używać przy mobilizacji uciskowej, jak również w nowszej z poizometryczną relaksacją mięśni. Powyższy zabieg metodą poizometrycznej relaksacji mięśni polega na tym, że lekarz stawia opór palcami trzymającymi brodę chorego w czasie co najmniej 10 sekund, kiedy chory wykonuje bardzo lekki, równomierny skurcz izometryczny mięśni w kierunku ruchu, głowy do przodozgięcia i równocześnie do lekkiego zgięcia bocznego. Zaraz potem lekarz poleca choremu zwolnić całkowicie wymieniony ucisk na swoją rękę trzymającą głowę chorego i równocześnie prowadzi tą ręką głowę chorego miękko do zgięcia bocznego w przeciwną stronę i do przeprostu. Brzeg promieniowy podstawy wskaziciela drugiej ręki przyłożony tuż pod potylicą chorego i nieco z boku (pod wyrostkiem sutkowatym kości skroniowej) jest podparciem z drugiej strony dla tego ruchu mobilizującego. Z uzyskanego położenia lekarz powtarza czynności zabiegu 3—5 razy, aż do ustąpienia oporu tego kierunku ruchu w leczonym segmencie potyliczno-szczytowym. Zwykle też razem z objawami zablokowania

ruchowego znika przykurcz mięśni i bolesne zgrubienia okolicy tylnego łuku, kręgu szczytowego. Przy zablokowaniu segmentu potyliczno-szczytowego Occ — C1 do przodozgięcia wykorzystuje się następujący sposób mobilizacji z poizometryczną relaksacją mięśni w chwycie jak przy badaniu antefleksji głowy (p. rozdz. 4.2., ryc. 56). A więc potylica leżącego na plecach na kozetce chorego znajduje się w dłoni ręki lekarza, która równocześnie kciukiem i wskazicielem trzyma od góry oba wyrostki poprzeczne i łuk kręgu szczytowego. Druga ręka lekarza jest nałożona na czoło chorego od góry. Następnie lekarz poleca choremu, aby lekko równomiernie naciskał czołem na tę swoją rękę (chory spogląda do góry i do tyłu) co najmniej przez czas 10 sekund, a zaraz potem chory zwalnia nacisk całkowicie i wtedy lekarz powoli lekko prowadzi głowę chorego (przez czoło) do przodozgięcia przy równoczesnym stałym trzymaniu poprzednią ręką wyrostków poprzecznych i łuku kręgu szczytowego. Z uzyskanego powiększonego zakresu ruchomości do przodozgięcia wykonuje się ponowne czynności 3—5 razy. Manipulacja rotacyjna z przeciwdziałaniem jest możliwa w pozycji chorego leżącego na plecach, z głową wystającą poza koniec kozetki. Lekarz opiera głowę chorego o swój tułów zgięty do przodu i jedną ręką chwyta brodę chorego i głowę, skręcając ją w kierunku ruchu zablokowanego. Zgięty koniec kciuka drugiej ręki kładzie od przodu na wyrostku poprzecznym kręgu szczytowego, przez który przeciwdziała ruchowi rotacji w segmencie potyliczno-szczytowym. Napięcie wstępne w segmencie lekarz uzyskuje rotując głowę przeciwko oporowi kciuka, a pchnięcie manipulujące wykonuje kciukiem na wyrostek poprzeczny kręgu szczytowego w kierunku do tyłu, nasilając równocześnie napięcie w rotacji (ryc. 169). Manipulacja ta działa tak, jak analogiczny zabieg w pozycji siedzącej chorego, przy czym jednak składowa trakcyjna jest niestety słabsza. Bardzo wygodny, lecz czasami niebezpieczny, jest sposób manipulacji rotacyjnej w pozycji leżącej przy użyciu ręki kontaktowej do współdziałania. Chory leży na plecach z głową opartą o kozetkę. Lekarz jedną ręką skręca głowę, chwytając palcami tej ręki brodę chorego, a dłoń drugiej ręki kładzie na potylicy, ujmując między kciuk i wskaziciel łuk kręgu szczytowego w ten sposób, że końce tych palców opierają się o wyrostki poprzeczne kręgu szczytowego. Lekarz współdziałając obiema rękami skręca głowę chorego w podłużnej osi ciała aż do uzyskania napięcia wstępnego i wykonuje wtedy szybkie pchnięcie rotacyjne przy jednoczesnej trakcji. Jest to chwyt bardzo skuteczny, wolno go jednak stosować tylko z minimalną siłą.

6.10. SPOSOBY NIEKTÓRYCH MIEJSCOWYCH INFILTRACJI W rozdziale 5, dotyczącym wskazań do leczenia, przedstawiono zasady leczenia infiltracjami. Dokładniejszy opis techniki tych zabiegów jest przedmiotem podręczników neutralnej terapii, a więc w ramach niniejszej książki poda się tylko niektóre pojedyncze sposoby wywodzące się bezpośrednio z diagnostyki manualnej, a zatem mniej znane. Bardzo istotne jest dokładne osiągnięcie miejsca bolesnego, a więc w momencie, kiedy igła osiągnie bolesną tkankę, chory powinien odczuć charakterystyczny ból i jego rozprzestrzenianie się. Przed zabiegiem należy także dokładnie znaleźć bolesne miejsce. Ilości użytego środka infiltrującego są różne, zależne od rozmiarów i głębokości infiltrowanej tkanki. Na przykład przy infiltracji okolicy skroniowej głowy wystarczy zwykle 2 ml substancji infiltrującej, tyle samo w okolicy nadkłykci ramiennych, kolców biodrowych tylnych górnych już więcej, bo 5 ml, a na guz kulszowy już co najmniej 10 ml. Najczęściej używa się 1/2% roztworu polokainy, a w przypadku chorych uczulonych na polokainę 1/4% roztwór ksylokainy. Można też stosować inne środki znieczulające, gdyż przy tych zabiegach nie posiada znaczenia środek leczniczy, lecz miejsce infiltracji. Przy leczeniu maksymalnych punktów bolesnych przez samo nakłucie igłą bez infiltracji, jeśli tylko jest wykonane precyzyjnie, otrzymuje się równie dobry efekt leczniczy, jak przy infiltracji polokainowej (rozdz. 5.2.1.). Infiltrację stawu krzyżowo-biodrowego przeprowadza się u chorego leżącego na brzuchu. Jodyną zaznacza się obydwa kolce biodrowe tylne górne, łączy je linią prostą. Ponad tą linią rysuje się równoramienny trójkąt, którego podstawą jest wymieniona linia, a będący kątem prostym wierzchołek znajduje się na kręgosłupie mniej więcej na wysokości wyrostka kolczystego L5. W tym miejscu, wkłuwa się (podobnie jak przy punkcji lędźwiowej) długą igłę punkcyjną i kieruje ją skośnie do boku i ku dołowi poniżej kolca biodrowego tylnego górnego w stronę bolesnego stawu. Kiedy napotka się opór kostny, to igła jest w stawie krzyżowo-biodrowym. Część (około 10 ml) roztworu infiltrującego wstrzykuje się w tym miejscu, potem igłę nieco wycofuje się i podaje dalszą część około 5 ml środka bardziej do góry okolic stawu,, resztę zaś dalej w dolnej okolicy. Chodzi bowiem o dość rozległą strukturę (ryc. 170). W chwili kiedy igła jest w stawie krzyżowo-biodrowym i zaczyna się infiltracja, chory często odczuwa ból, promieniujący do kończyny dolnej. Wspomniano już, że w przypadkach skręcenia miednicy obserwowano z reguły równie stałą poprawę po infiltracjach, jak po manipulacjach. Z tej 233

Ryc. 170. Infiltracja stawu krzyżowo-biodrowego. Ryc. 171. Infiltracja więzadeł międzykolczystych.

obserwacji wynika, że skręcenie miednicy jest zjawiskiem reflektorycznym, a nie ma charakteru zablokowania, bowiem zablokowania nie ustępują po znieczuleniu, a nawet utrzymują się w narkozie z kuraryzacją mięśni. Sposoby nastrzyknięciu korzeni nerwowych L5 i S1 według Judowitscha. Przy nastrzyknięciu korzenia S1 oznacza się kolec biodrowy tylny górny jodyną. Miejsce wkłucia leży wtedy w odległości około 2,5 cm w kierunku do góry i przyśrodkowo pod kątem 45°. Długą igłę punkcyjną wkłuwa się równolegle do kręgosłupa w kierunku do przodu i ku tyłowi. Zwykle najpierw igła napotyka kość krzyżową, a dopiero po pewnych poszukiwaniach nagle wchodzi do wnętrza pierwszego otworu krzyżowego. W tym momencie chory podaje silną bolesność charakterystyczną dla tego korzenia. 1 Wstrzykuje się tu 5—10 ml /2% roztworu polokainy. Nastrzyknięcie korzenia L5 polega na wkłuciu igły około 1 cm wyżej od miejsca podanego poprzednio dla korzenia S1, a igłę kieruje się mniej ku dołowi. Dlatego najpierw napotyka się wyrostek poprzeczny L5, i następnie po krótkim poszukiwaniu wchodzi do szpary, znajdującej się między wyrostkiem poprzecznym L5 a częścią boczną kości krzyżowej. W tym miejscu jest korzeń L5 i wtedy chory odczuwa swój charakterystyczny ból, na początku infiltracji, a po udanej znika on. Z uwagi na różnorodną indywidualnie budowę anatomiczną i częste anomalie tych struktur mogą być trudności w szukaniu korzeni. W tych przypadkach, aby zmniejszyć ból chorego, można infil234

trować w czasie kłucia przy poszukiwaniu korzenia. Bezsensowne jest jednak nastrzykiwanie przed znalezieniem korzenia S1 w otworze krzyżowym albo dojścia do korzenia L5, dopóki chory nie podaje typowego bólu korzeniowego. Zawsze przed nastrzykiwaniem koniecznie należy zaaspirować płyn do strzykawki, bowiem może się zdarzyć, że w przypadku nietypowych rozległych wypustek opony twardej nakłuje się przestrzenie zawierające płyn mózgowo-rdzeniowy. W zespołach bólowych wielokorzeniowych albo w przypadku ostrego postrzału z podejrzeniem przepukliny jądra miażdżystego tarczy międzykręgowej zaleca się znieczulenie nadoponowe według Cyriaxa. Pomiędzy rożkami kości krzyżowej przez rozwór dolny kości krzyżowej wkłuwa się igłę punkcyjną do kanału kości krzyżowej i aspiruje do strzykawki, upewniając się w ten sposób, czy nie nakłuto przestrzeni płynu mózgowo-rdzeniowego. Jeżeli nie wyciąga się do strzykawki płynu mózgowo-rdzeniowego, to wstrzykuje się nadoponowo 30—40 ml roztworu polokainy, przy czym czyni się to z łatwością bez wyczucia jakiegokolwiek oporu tłoku strzykawki, a chory podaje swój typowy ból. Infiltracje więzadeł międzykolcowych kręgosłupa piersiowego. Chory siedzi z rękami skrzyżowanymi na klatce piersiowej. Lekarz stoi z jego lewej strony, ujmuje lewą ręką skrzyżowane kończyny górne chorego i zgina go do przodu (do kifozy), tak aby maksymalnie rozszerzyć przestrzenie międzykolcowe. W prawej ręce lekarz trzyma strzykawkę, wkłuwa igłę skośnie ku górze między

wyrostkami i wstrzykuje tam roztwór środka lecz- i na ogół przy wszelkich nawrotowych bólach, przyniczego. Wstrzyknięcie następuje również tutaj, do- datne jest leczenie nastrzykiwaniami nazywanymi piero po osiągnięciu igłą miejsca bolesnego, zgła- „sklerotyzującymi". Nastrzykuje się przyczepy więszanego przez chorego (ryc. 171). zadeł, przy czym zaleca się roztwory wywołujące Infiltrację fałdów międzypalcowych przeprowa- miejscowy odczyn zapalny, który po wygojeniu ma dza się w ten sposób, że po znalezieniu (często w spowodować wzmocnienie przyczepu więzadeł. Barzespołach korzeniowych) bolesnego fałdu, między- bor zaleca roztwór o następującym składzie: palcowego, a szczególnie jego najboleśniejszego miejsca wkłuwa się długą, cienką igłę i infiltruje 1 Rp. Glucosae 25,0 5—10 ml roztworu /2% polokainy fałd i przestrzeń Glycerini 25,0 między dwiema sąsiadującymi kośćmi śródstopia Phenoli 2,5 (lub śródręcza). Aquae dest. ad 100,0 W przypadkach bolesności przy obmacywaniu tylnego łuku kręgu szczytowego oraz jego wyrostków poprzecznych, w których nie osiągnięto wyle- Do 4 ml tego roztworu dodaje się jeszcze 6 ml 1% czenia mobilizacją lub manipulacją (p. rozdz. 4.2. prokainy (mesokainy) i tej mieszanki używa się i 6.9. 4.), może być jedynym sposobem leczenia do nastrzykiwania. Istotne znaczenie lecznicze ma infiltracja tylnego luku kręgu szczytowego. Po nie tyle wstrzykiwany roztwór leku, co sam spoznalezieniu w pozycji siedzącej chorego wyrostków sób nakłucia igłą, gdyż uzyskuje się (Lewit) ten poprzecznych kręgu szczytowego (p. rozdz. 4.2., sam efekt leczniczy nastrzyknięciem prokainą w ryc. 57) wkłuwa się igłę (służącą do wstrzyknięć do- tych miejscach, a nawet nakłuciem samą igłą (sumięśniowych), dochodząc na niewielkiej głębokości chą) bez iniekcji. do wyrostka poprzecznego. W razie jego bolesnoNajczęściej nastrzykuje się bolesne więzadła w ści wstrzykuje się w to miejsce kilka kropli środ- okolicy miednicy. Według Barbora zabieg wykoka znieczulającego, a następnie kierując ostrze igły nuje się następująco. Lekarz wkłuwa igłę w linii lekko ku tyłowi, prowadzi się ją od tyłu na po- środkowej z tyłu miednicy między bolesnymi wywierzchni kostnej łuku kręgu szczytowego, czyli rostkami kolczystymi kręgów L5 i S1 lub L5 i L4 przy stałym kontakcie z kością ześlizgującą się tyl- i wstrzykuje kilka kropli roztworu w okolicę tych ko ostrzem igły w kierunku przyśrodkowym i lek- bolesnych wyrostków kolczystych, a potem z tego ko ku tyłowi. W czasie zabiegu przeprowadza się samego wkłucia infiltruje zmieniając kierunek iginfiltrację wszędzie tam, gdzie chory podaje ból — ły: 1) staw krzyżowo-biodrowy, 2) kolec biodrowy w sumie podaje się tylko około 2 ml roztworu 1/2°/o tylny górny, 3) wyrostek poprzeczny kręgu L5, 4) polokainy. grzebień kości biodrowej (przyczep więzadła bioObecnie już rzadko infiltruje się tylny łuk kręgu drowo-lędźwiowego), 5) okolicę boczną dolnego szczytowego, a częściej nakłuwa się łuk miejscowo końca kości krzyżowej (tylko przy bolesności przysamą (suchą) igłą. Jest to wygodniejszy i mniej za- czepu więzadła krzyżowo-kulszowego) po jednej grażający sposób leczenia, gdyż jest mniejsze ryzy- i drugiej stronie w zasadzie wszystkie wymienione ko przykrych ubocznych zaburzeń wegetatywnych miejsca (ryc. 172). Do infiltracji tych wszystkich naczynioruchowych, towarzyszących niekiedy in- miejsc wystarcza około 10 ml roztworu. filtracji łuku tylnego kręgu szczytowego. Na początek leczenia przy pierwszym zabiegu Stawy znajdujące się powierzchownie, np. stawy zaleca się tylko polokainę w celu przekonania się żebrowo-poprzeczne, mostkowo-obojczykowe, oboj- na podstawie natychmiastowego działania (testoczykowo-barkowe, panewka stawu biodrowego, mo- wania) o prawidłowości diagnozy przeciążenia odgą być infiltrowane albo nakłuwane samą tylko powiednich więzadeł. Następnie powtórny zabieg igłą w miejscach maksymalnych punktów bólo- wykonuje się roztworem leku sklerotyzującego wych. Obecnie jednak w wielu przypadkach bo- trzykrotnie, w odstępach zawsze co tydzień. W lesnych punktów maksymalnych oszczędniejszym okresie leczenia chory musi pomimo bólu dziennie i ekonomiczniejszym sposobem leczenia okazują się przebyć około 5 km. Po przerwie trwającej miemobilizacje poizometryczne relaksacją mięśni. siąc można leczenie w razie konieczności powtórzyć. 6.11. LECZENIE „SKLEROTYZUJĄCE" WG HACKETTA I BARBORA W przypadkach zaburzeń więzadeł (p. rozdz. 4.3.), przeważnie występujących przy miejscowej nadmiernej ruchomości okolicy lędźwiowo-krzyżowej

Na podstawie dużego własnego doświadczenia w tej niezwykle skutecznej terapii można przyjąć, że po stwierdzeniu bolesności więzadeł nie jest konieczne nastrzykiwanie wszystkich osiągalnych z wkłucia wg Barbora przyczepów więzadeł, lecz tylko tych przyczepów kostnych, które są przy testowaniu bolesne (p. rozdz. 4.6.). 235

Ryc. 172. Miejsce nastrzykiwania „sklerotyzującego" wg Barbora. Ponadto nie zawsze jest konieczne wstrzykiwanie wyżej wymienionych roztworów. Osiągnięto doskonałe wyniki przy użyciu tylko prokainy (mesokainy), oczywiście jeżeli wstrzyknięto dokładnie w najbardziej bolesne miejsca przyczepu, a ponadto, gdy w ciągu nastrzykiwania przyczep ten mechanicznie drażniono końcem igły. Okazją do sprawdzenia były zabiegi u chorych alergików, którym nie podawano żadnego roztworu, a drażniono tylko mechanicznie igłą przyczepy ścięgien, osiągając przez traumatyzację przyczepów więzadła ten sam efekt. W ostatnim czasie zastosowanie również w tzw. bólach więzadłowych metodyki leczenia poizometryczną relaksacją mięśni („muscle energy technique" według Mitchella) rzuca nowe światło na patomechanizm tych bólów. Ponieważ stosując tę metodę leczenia mobilizacyjnego lekarz jest wyczulony na stwierdzenie wzmożonego napięcia tkanek rozciąganych, pozwoliło to zwrócić uwagę (Lewit), że przy badaniu testowym więzadeł (p. rozdz. 4. 6.), z reguły w przypadkach z reakcją bólową, wyczuwa się zwiększony opór na końcu ruchu testowego, co oczywiście nie może być tylko pochodzenia więzadłowego. W przypadku dodatniego wyniku testu więzadłowego zabieg leczniczy mobilizacji poizometrycznej relaksacji mięśni wykonuje się następująco. Le236

karz przeprowadza test więzadłowy (p. ryc. 63, 64) aż do wyczucia największego napięcia (w przypadku więzadła krzyżowo-kulszowego za pomocą próby Lasegue'a). Następnie lekarz poleca choremu bardzo lekko naciskać równomiernie przeciwko swojej ręce, (a więc głównie w kierunku odwiedzenia), i przez czas co najmniej 10 sekund trzymać wymieniony lekki opór. Potem chory zaprzestaje nagle działać przeciwko temu oporowi ręki lekarza, który wykonuje tą ręką powolny ruch przemieszczenia bez przemocy trzymanego kolana chorego w kierunku testu więzadłowego, czyli do przywiedzenia i lekkiego zgięcia, a w przypadku więzadła krzyżowo-kulszowego (lig. sacrotuberale) do zgięcia wyprostowanej kończyny dolnej. Z pozycji końcowej tego ruchu ponawia się postępowanie lecznicze 3—5 razy (bez utracenia uzyskanej ruchomości). W czasie zabiegu zauważa się, jak ustępuje napięcie, mimo że ból może jeszcze utrzymywać się. Chory może wykonywać zabiegi tym sposobem samodzielnie dwa razy dziennie, lecz musi — podobnie jak lekarz — postępować tak samo bez użycia siły i powoli. W przypadku, samodzielnego zabiegu na więzadle krzyżowo-kulszowym chory potrzebuje pas do pomocy. Dzięki powyższej samodzielnej mobilizacji wydatnie poprawiło się leczenie mobilizacyjne poizometryczną relaksacją mięśni. 6.12. NIEKTÓRE URZĄDZENIA POMOCNICZE Pomimo dość negatywnego nastawienia do unieruchamiania chorego, nie można zaprzeczyć całkowicie pożyteczności odpowiedniego unieruchamiania, szczególnie podczas snu. W okolicy miednicznej sprawdził się dobrze pas zakładany, wg Biedermanna i Cyriaxa, w nawrotowych przypadkach skręcenia miednicy i nadmiernej ruchliwości połączeń miednicy. Jest to szeroki pas skórzany, wyłożony na wewnątrz powierzchni miękkim materiałem (filcem). Pas przymocowuje się tuż powyżej krętarzy większych kości udowych, a pod grzebieniem biodrowym. W celu osiągnięcia wystarczającego naciągu pasa należy mocować go na udach chorego poniżej pośladków, a następnie dopiero przesunąć w górę (ryc. 173). Wskazane jest używanie pasa przede wszystkim nocą w czasie snu chorego, chociaż może być też noszony w ciągu dnia przez okres co najmniej 6 tygodni. Do leczenia nadmiernej ruchomości odcinka szyjnego kręgosłupa przydatne jest miękkie unieruchamianie szyi w czasie snu przez zastosowanie półsztywnego kartonowego kołnierza owiniętego watą i materiałem opatrunkowym. W tym celu wycina się z kartonu pasek, odpowiadający szerokością i kształtem szyi chorego, a następnie owija

Ryc. 174. Kołnierz unieruchamiający odcinek szyjny kręgosłupa.

Ryc. 173. Pas biodrowy Biedermanna.

Ryc. 175. Podparcie okolicy lędźwiowej nadmuchiwaną poduszką: a — widok z boku, b — widok z tyłu.

237

się go watą i bandażem tak, żeby kołnierz można było swobodnie zakładać choremu na noc (ryc. 174). Warsztaty ortopedyczne produkują u nas podobne miękkie kołnierze, które poleca się choremu nosić przede wszystkim, gdy zmuszony jest do dłuższej pracy w pochyleniu głowy ku przodowi oraz w czasie jazdy połączonej ze wstrząsami, np. w niektórych pojazdach samochodowych lub pociągach. Ponadto w przypadku, niewłaściwej pozycji nocnej chorego (na brzuchu). U chorych z bólami krzyża, szczególnie u kierowców — poleca się dmuchaną poduszkę pod okolicę lędźwiową. Chory przymocowuje poduszkę paskiem lub szelkami do okolicy lędźwiowej i może ją nosić nawet pod marynarką. W porównaniu z konstrukcjami stałymi ma ona tę zaletę, że chory może poduszkę umocować na tej wysokości, na której mu to najlepiej odpowiada, i że przez różne samodzielne nadmuchiwanie tej poduszki może ją dostosować do każdej pozycji. Wskazane jest tylko niewielkie nadmuchiwanie poduszki. Poduszka może spełniać swoje zadanie tylko pod warun-

kiem, że chory ma oparcie w czasie siedzenia (ryc. 175). Tam, gdzie chory nie może korzystać z oparcia, osiąga się podobny efekt za pomocą płaskiego klina, który znajduje się na jednej trzeciej tyłu stołka. Gdy chory siada na klin znajdujący się z tyłu jak na pochylni, to zwiększa pochylenie miednicy i lordozę lędźwiową, przez co zapobiega wyginaniu się odcinka lędźwiowego kręgosłupa do przeprostu (kifozy). U chorego z płaskostopiem i zaburzeniami naczynioruchowymi w obrębie stóp (zimne, spocone nogi) poleca się ćwiczenia z drewnianym wałkiem (do ciasta) lub butelką owiniętą materiałem. Na wstępie zabiegu chory toczy wałek w pozycji siedzącej, przesuwając po nim stopą, następnie stopę obciąża na stojąco i w końcu balansuje na wałku (butelce) całym ciężarem ciała. Butelki mają tę zaletę, że można zmienić w nich wodę na zmianę ciepłą i zimną, przyczyni dłuższy jest zabieg z użyciem ciepłej butelki.

7. GIMNASTYKA LECZNICZA W ZESPOŁACH BÓLOWYCH KRĘGOSŁUPA (Vladimir Janda, Karel Lewit, Helena Lewitowa, Antoni Musioł. Jochen Sachse,Kitty Stein)

7.1. WSTĘP Gimnastyka lecznicza stosowana u chorych z dolegliwościami kręgosłupowopochodnymi jest leczeniem odruchowym poprzez ośrodkowy układ nerwowy (p. rozdz. 1). Polega na różnych sposobach ćwiczeń ruchowych i zabiegów, posiadających specyficzny charakter, uwzględniający złożoność tego postępowania leczniczego. W ostrym okresie bólów pochodzenia kręgosłupowego istotne znaczenie ma odpowiednie ułożenie chorego, w ostatnim zaś okresie choroby praktycznie ważne są samodzielnie wykonywane przez chorego ćwiczenia mobilizujące. Niektórzy w sposób niewłaściwie uproszczony pojmują gimnastykę leczniczą dolegliwości kręgosłupowopochodnych, wyłącznie tylko jako ćwiczenia kręgosłupa mające na celu jego rozruszanie, a więc jakby samodzielnie przez chorego wykonywane leczenie mobilizująco-manipulacyjne. Głównym celem gimnastyki leczniczej w chorobach kręgosłupowopochodnych jest, podobnie jak przy innych zaburzeniach narządu ruchu, osiągnięcie prawidłowej funkcji ruchowej zależnej od koordynacji mięśniowej, a dzięki temu też prawidłowej postawy ciała. Nieprawidłowe przeciążenie i obciążenie pewnych segmentów kręgosłupa jest zapewne najczęstszą przyczyną czynnościowych (odwracalnych) zaburzeń kręgosłupowopochodnych, a więc nieprawidłowa funkcja mięśni i zaburzenia statyki odgrywają tu najważniejszą rolę. Nawet u klinicznie (pozornie) zdrowych ludzi, zaś szczególnie u cierpiących na dolegliwości kręgosłupowopochodne, można zauważyć charakterystyczne zaburzenia czynności ruchowej pewnych mięśni, przy czym nie zawsze są to objawy porażenne. Są to bowiem przeważnie zaburzenia stereotypów ruchowych, czyli wzorców ruchowych (movement patterns). Zaburzenia te mogą być przyczyną, a także następstwem długotrwałych dolegliwości kręgosłupowych. Przed leczeniem gimnastyką leczniczą, jak w przypadku każdej terapii, należy rozpoznać zaburzenie czynności mięśni, które jest zwykle następstwem zaburzenia stereotypów ruchowych, a więc wadliwej ośrodkowej regulacji nerwoworuchowej. Zaburzenie to musi być dokładnie rozpoznane. Gim-

nastyka lecznicza bowiem może równocześnie leczyć i zapobiegać nawrotom dolegliwości, a nawet samej chorobie kręgosłupowopochodnej, jak również — niewłaściwie wykonana — może nasilać chorobę. Zależność profilaktyki od gimnastyki leczniczej jest tutaj szczególnie widoczna. Niestety, często lekarze, nawet specjaliści, nie potrafią rozpoznać zaburzeń stereotypów ruchowych lub zaburzeń mięśni (nie wykazujących porażeń typowych) i pozostawiają nie tylko leczenie, lecz nawet rozpoznanie w rękach nielekarzy, pomocniczych pracowników rehabilitacji. Jest to tym bardziej niewłaściwe, że jest sprawą oczywistą, iż rozpoznanie zaburzeń stereotypów ruchowych nie jest łatwiejsze, aniżeli np. rozpoznanie zaburzeń czynności ruchowych poszczególnych stawowych segmentów ruchowych kręgosłupa. Chodzi więc o zupełnie nową dziedzinę diagnostyki klinicznej, której podwaliny dopiero kształtują się, a dotychczasowym brakiem zainteresowania lekarzy tymi sprawami można tłumaczyć niedorozwój wiedzy z tego zakresu. Jest więc konieczne, aby lekarz zdawał sobie sprawę z tego, że zalecać gimnastykę leczniczą może tylko wtedy, kiedy rozpozna zaburzenie czynności mięśniowej, tj. koordynacji ruchowej, a zatem gdy potrafi zaproponować i uzasadnić plan leczenia gimnastycznego. Bez tego gimnastyka lecznicza w przypadku kręgopochodnych zaburzeń jest mało skuteczna, jest tylko marnowaniem czasu, a nawet jest dla chorego szkodliwa. Przed opisem pojęcia zaburzenia stereotypu ruchowego należy podkreślić podwójną rolę mięśni w terapii odruchowej. Pomijając porażenia spowodowane uciskowym uszkodzeniem korzeni nerwowych w przypadkach dolegliwości pochodzenia kręgosłupowego, spotyka się często dwa odrębne zaburzenia mięśniowe. Są to z jednej strony bolesne odruchowe zmiany w segmencie, czyli bolesny przykurcz mięśni, który nie jest przyczyną, lecz następstwem zaburzeń w segmencie. Można na stan taki wpływać poprzez masaż, lecz zazwyczaj usunięcie przyczyn tego zjawiska odruchowego przez mobilizację lub manipulację jest skuteczniejsze, a zwłaszcza szybsze. Z drugiej strony spostrzega się zmiany odrucho239

we bardziej złożone, w postaci zaburzeń czynności mięśni, których główną przyczyną jest wadliwy stereotyp ruchowy związany z regulacją ośrodkowego układu nerwowego. Tutaj masaż, w potocznym tego słowa znaczeniu, jest bezcelowy, a co najwyżej może służyć rozluźnieniu mięśni skróconych przed zabiegami wyciągania tych mięśni. Zatem w przypadku zaburzeń czynności mięśni chodzi z jednej strony o zaburzenia odruchowe w obrębie segmentu, a z drugiej o ośrodkowo uwarunkowane zaburzenia stereotypów ruchowych. Ma to zasadnicze znaczenie praktyczne, bo stanowi podstawę do zupełnie różnego postępowania leczniczego.

7.2. STEREOTYPY RUCHOWE 7.2.1. Wzorce ruchowe (motor patterns) Pomimo dość dobrego rozwoju wiedzy o zmianach chorobowych układu kostno-stawowego w przebiegu życia osobniczego, pozostały na marginesie wiedzy lekarskiej i praktycznie nie znane są zmiany regulacji motoryki, a szczególnie zmiany zależne od wieku i zmieniających się warunków środowiska wewnętrznego i zewnętrznego. Najprawdopodobniej w sytuacji odizolowania neurologii i ortopedii zapomina się o tym, że obwodowa i ośrodkowa część analizatora ruchowego, tj. układ kostno-stawowy i nerwowy, stanowią dwie części jednej rzeczy i są niepodzielną jednostką czynnościową. Powszechnie wiadomo, że układ nerwowy jest po urodzeniu tak jeszcze niedojrzały, że nie ma jeszcze w tym okresie ruchów dowolnych. Ruchy wykonywane podczas oddychania, kichania, łykania, płaczu, ruchy kończyn itd. uwarunkowane są tylko odruchowo. Dopiero później kora mózgowa zaczyna kontrolować owe prymitywne odruchy podkorowe. Sterowanie ruchów przez korę mózgową nie pojmuje się obecnie wyłącznie jako aktywizacji poszczególnych mięśni, lecz przede wszystkim jako oddziaływanie na równowagę i zależności pomiędzy poszczególnymi grupami mięśniowymi, a więc sterowanie całymi ruchami. Ruchy te wykształcają się na podstawie odruchów warunkowych, przy czym powtarzanie doprowadziło do upraszczania ruchów i ekonomiki. Czynność taką określa się w ontogenezie kształtowaniem dynamicznych stereotypów mięśniowych („movement patterns"). Pojęcie „dynamicznego stereotypu mięśniowego" polega w naszym obecnym rozumieniu na spleceniu się odruchów warunkowych i bezwarunkowych, powstających na bazie stereotypowo powtarzających się bodźców. Taki stereotyp bodźców pochodzących z zewnątrz doprowadza do powstania wewnętrzne240

go stereotypu czynności nerwowej w korze mózgowej, a więc na bazie powtarzania pewnego układu bodźców powstaje dynamiczny stereotyp czynności kory mózgowej. Środowisko zewnętrzne i wewnętrzne nieustannie się zmienia, oczywiście do tego organizm musi się ciągle przystosowywać. Przystosowywanie, czyli możliwość adaptacji kory mózgowej, nazywa się plastycznością kory mózgowej. Plastyczność ta umożliwia kształtowanie i utrwalanie ciągle nowych i nowych odmian czynności ruchowych, oczywiście nie bez wyłączania odmian wcześniej ukształtowanych. Wewnętrzny mechanizm stereotypu dynamicznego polega na tym, że poszczególne odruchy warunkowe zajmują w nim pewne miejsca. W określony sposób są więc one wzajemnie powiązane i powiązania te w zakresie danego ruchu w zasadzie nie zmieniają się. Wykształceniu szczególnie złożonego stereotypu dynamicznego towarzyszy duży wysiłek nerwowy, który się jednak wraz z utrwaleniem stereotypu nieustannie zmniejsza, a czynność nerwowa staje się bardziej ekonomiczna i automatyczna. Codzienne nawyki czynności ruchowych człowieka są mniej lub bardziej silnie wykształconymi stereotypami ruchowymi. Kształtowanie tych nawyków ruchowych w dużej mierze zależy oczywiście od odpowiedniej kolejności i siły odruchów, które umożliwiają wypracowanie stereotypów rzeczywiście ekonomicznych. Znaczenie mają w tym wypadku nie tylko naśladowanie innych ludzi z otoczenia oraz dalsze wpływy środowiska zewnętrznego, lecz nawet przy najzwyczajniejszych czynnościach ludzkich, jak np. chodzenie, także typ wyższej czynności nerwowej człowieka, nasilenie i równowaga jego procesów pobudzania i hamowania. Z teoretycznego punktu widzenia można jakiś ruch złożony lub kilka po sobie następujących złożonych ruchów wypracować na tyle ekonomicznie, aby uczestniczyły w nim rzeczywiście tylko te mięśnie czy grupy mięśniowe, które powinny w tym ruchu uczestniczyć. W praktyce jednak nie jest to w pełni możliwe, gdyż w grę wchodzi wiele czynników, które można sobie tylko z trudem wyobrazić, nawet w zarysach. Podczas szczegółowej analizy kinezjologicznej takich stereotypów ruchowych okazuje się, że osobnik badany włącza bardzo liczne grupy mięśniowe, zupełnie niepotrzebne do wykonania ruchu. Często stwierdza się, że do ruchu włączone są nawet mięśnie działające paradoksalnie w stosunku do głównej grupy agonistów. Jaka jest przyczyna paradoksalnej czynności takich grup mięśniowych (będąca dość stałą u poszczególnych osób), pozostaje faktem nie wytłumaczonym. Należy mieć nadzieję, że łącząc pewne dane wiedzy anatomicznej ze znajomością sto-

sunków i powiązań czynnościowych struktur okolicy ruchowej kory mózgowej, będzie można wyjaśnić większość tych dotychczas nie wytłumaczonych nieprawidłowych lub co najmniej nieekonomicznych synkinez ruchowych, czyli współruchów. Utrwalenie pewnych stereotypów ruchowych prowadzi, co zrozumiałe, do ich łatwiejszego wywołania, czyli do ich torowania. Ponieważ już raz wykształcone i utrwalone stereotypy bardzo trudno zmieniają się, jest oczywiste, że ich wykształceniu, szczególnie w warunkach chorobowych, należy poświęcić znaczną uwagę. Stereotypy ruchowe nie są sztywne i rozwijają się w czasie w zależności od zmian zachodzących w ustroju, jak też i od zmian otoczenia. Wynika z tego, że każda zmiana, np. każda zmiana w obrębie kostno-stawowej części układu ruchowego, będzie pociągała za sobą wyraźną zmianę licznych objawów czynności ruchowych. Jakość stereotypów ruchowych i stopień ich utrwalenia zależy od wielu czynników, z których najważniejsze są następujące: cechy osobnicze predyspozycji fizjologicznych i niezawodności elementów ośrodkowego układu nerwowego oraz sposób, w jaki zostały stereotypy ruchowe wykształcone i do jakiego stopnia utrwalone. Wszystkie czynności i przyzwyczajenia ruchowe należy więc pojmować jako stereotypy ruchowe. Nie są one wrodzone, lecz muszą być w większej części wypracowane, przy czym wypracowanie szczególnie złożonych stereotypów połączone jest z dużym zmęczeniem, co jest dobrze znane z treningu i ćwiczeń szczególnie trudnych czynności ruchowych. Zmęczenie takie jest związane z nadmiernym napięciem nerwowym i tłumaczy dość łatwe męczenie się chorych, u których stopień tego zmęczenia nie jest proporcjonalny do stopnia wydatku energetycznego, czy też upośledzenia klinicznego. Dlatego podczas kształtowania się stereotypów istotne jest przestrzeganie pewnych reguł w natężeniu bodźców, by postępować jak najbardziej ekonomicznie, tzn. aby do ćwiczenia ruchowego włączać rzeczywiście tylko te mięśnie lub grupy mięśniowe, które powinny brać udział w kształtowaniu stereotypu ruchowego. Idealnie jest to możliwe tylko w teorii, w praktyce bowiem czyni się tylko starania, aby maksymalnie przybliżyć się do tego stanu. W świetle wiedzy o stereotypach ruchowych należy oczywiście inaczej rozumieć problemy podstawowych czynności mięśni aniżeli w pojęciu synergicznym, antagonizmu oraz nazywania mięśni wg ich funkcji, jak np. zginacze, prostowniki itp. Dotychczasowe pojmowanie jest nazbyt morfologiczne i statyczne, a zupełnie nie odpowiada dynamicznemu. Potrzebna jest terminologia, która by le16 — Leczenie manualne

piej opisywała synergię mięśni w ramach najważniejszych stereotypów dynamicznych. Na przykład mięsień czworogłowy uda i zginacze kolan opisywano jako dwie grupy antagonistyczne, co oczywiście jest prawdą tylko wtedy, gdy chodzi o zginanie lub prostowanie kolana. Najważniejszą funkcją mięśni stawu kolanowego jest jednak stabilizacja stawu podczas chodu, którą osiąga się zaryglowaniem kolan przez czynność równoczesną obu wymienionych grup mięśniowych, a więc działających w tym wypadku synergicznie. Synergizm ten jest mocno utrwalony, z czego należy wyciągnąć odpowiednie wnioski. Znajomość owych wielostronnych powiązań jest ważna także dlatego, że wpływ jednej grupy mięśniowej na inną w ramach jednego stereotypu można wykorzystywać do celów terapeutycznych. Tak na przykład podczas zgięcia grzbietowego w stawie skokowym dochodzi z reguły do aktywizacji zginaczy stawu biodrowego, ponieważ podczas stawiania kroków obydwie grupy mięśni są wyraźnymi synergistami. Powiązanie to jest tak mocne, że tylko z trudem można je wyłączyć. W sytuacjach patologicznych owe współruchy są jeszcze bardziej wyraźne. Ponadto okazało się, że włączenie poszczególnych grup mięśniowych w ramach automatycznego lub wypracowanego ruchu jest o wiele ważniejsze dla czynności mięśnia niż odosobnione uaktywnianie tego jednego mięśnia podczas izolowanego prostego ruchu. Zatem za synergistyczne można uznać mięśnie, które są aktywne równocześnie w ramach pewnego stereotypu ruchowego, zwłaszcza bardzo mocno utrwalonego, zautomatyzowanego, jak np. chodu. Owe skomplikowane stereotypy i synchroniczne działania mięśni poznane zostały tylko częściowo. Jednakże nawet te skąpe znajomości umożliwiają już teraz zrozumienie bardzo wielu patologicznych inkoordynacji i ich wytłumaczenie. Znaczne zasługi posiada na tym polu siostra Kenny, która odkryła takie inkoordynacje lub, ściślej mówiąc, zaburzenia sterowania ruchu w stosunkowo prostej formie w przypadku choroby Heinego-Medina, czego oczywiście nie potrafiła jednak wytłumaczyć Z punktu widzenia patofizjologicznego. Wykazała ona, że w przypadku, osłabionych mięśni nie zawsze są to mięśnie porażone w pojęciu klasycznego odnerwienia. Dowiodła więc, że istnieją grupy mięśniowe, których upośledzona czynność jest raczej spowodowana utratą impulsacji czynnościowej, a nie samego porażenia. Siostra Kenny praktycznie terapią, poprzez stymulację proprioreceptorów mięśni i ich ścięgien, zdołała stosunkowo bardzo szybko poprawić czynność mięśni przedtem nieczynnych. Zwróciła ona również uwagę na to, że w poliomyelitis anterior acuta dochodzi do licznych czynnościowych zmian, jak np. równoczesnego bolesnego przykurczu antagonistów 241

mięśni, który doprowadza do ich skrócenia. Przykurcze te później powodują nie tylko zmiany mechaniczne w stawach, lecz — w ramach określonego stereotypu ruchowego — do hamowania i wyłączania czynności innych grup mięśniowych, szczególnie tych, które posiadają charakter antagonistyczny. Siostra Kenny w ten sposób wykazała najprostszy przykład inkoordynacji między osłabionymi agonistami i antagonistami w przykurczu. Obraz, jaki podała, jest w rzeczywistości o wiele bardziej złożony. Można go z pewnymi poprawkami wykazać w przypadku wielu zaburzeń o innyrn charakterze. Dzięki obserwacjom Kenny można stwierdzić także, że ból w poliomyelitis anterior acuta jest związany z ciężkimi czynnościowymi zaburzeniami na obwodzie, będącymi wyrazem zaburzenia regulacji ośrodkowej, oraz, że zarówno ból, jak i zaburzenia czynności mięśni na obwodzie mogą doprowadzić do zaburzeń regulacji ośrodkowej w układzie nerwowym. Ponadto bardzo ważne praktycznie jest stwierdzenie zależności osłabionych grup mięśniowych w stosunku do mięśni znajdujących się w przykurczu, że nie jest to przypadkowe i podlega pewnym regułom. Jak wykazano elektromiograficznie, z punktu widzenia czynnościowego można rozróżniać co najmniej dwa układy mięśni poprzecznie prążkowanych, które zachowują się odmiennie w ciągu życia, w czasie reakcji na rozmaite sytuacje lub bodźce szkodliwe. Wiadomo, że u ssaków niższych istnieją wyraźnie dwa układy mięśniowe. Układy te znane były jako mięśnie fazowe i mięśnie posturalne lub, zgodnie z nowoczesną terminologią, jako szybkie i powolne. Obecnie wiadomo, że różnice między pewnymi grupami mięśniowymi nie są charakterystyczne tylko dla ssaków niższych, lecz można je wykazać również u człowieka. Mięśnie posiadające funkcję przeważnie toniczną, mają tendencje do znacznie większej aktywacji, czyli do uczestniczenia w pewnym stereotypie ruchowym w znacznie większym stopniu niż mięśnie posiadające funkcję przeważnie fazową dynamiczną. Wynika z tego, że w owych bardziej aktywnych posturalnych grupach mięśniowych mogą występować zmiany charakteryzujące się przykurczem, usztywnieniem, wzrostem napięcia. Odwrotnie jest w przypadku mięśni z funkcją przeważnie fazową, które mają tendencje do zahamowania, osłabienia i hipotonii. Ponadto znany jest podział grup mięśniowych według Sherringtona na fizjologiczne zginacze i prostowniki, przy czym mięśnie należące do zginaczy posiadają tendencję do skracania i hipertonii, natomiast mięśnie prostowniki mają tendencję do zwiotczenia i zahamowania. Należy przy tym brać pod uwagę, że czynności niektórych ważnych grup mięśniowych różnią się u człowieka znacznie od czworonożnych zwierząt ze względu 242

na pionową postawę ciała. Należy więc przestrzec przed upraszczaniem bardzo złożonych i dotychczas nie wyjaśnionych problemów. Na przykład u zdrowego człowieka oba układy mięśniowe są w pewnej równowadze czynnościowej, tylko elektromiograficznie można już wykazać stałą przewagę czynności mięśni posturalnych, czyli zginaczy. Z chwilą jednak zadziałania niewielkich nawet czynników chorobowych, np. wskutek zmęczenia, pojawiają się także objawy kliniczne wymienionego zaburzenia równowagi czynności grup mięśniowych. Tendencja do niezrównoważenia lub naruszenia równowagi między powyższymi dwoma układami mięśniowymi wzmaga się jeszcze przez wadliwy reżim ruchowy człowieka cywilizowanego. Zasadniczą rolę odgrywa tutaj niewystarczająca, a zwłaszcza mało zróżnicowana czynność ruchowa, połączona ponadto z przeciążeniem statycznym podczas siedzenia, stania lub wymuszonej postawy podczas pracy. Zgodnie z doświadczeniem klinicznym tendencję do przykurczu mają następujące mięśnie: trójgłowy łydki, piszczelowy tylny, prosty uda, biodrowo-lędźwiowy, napinacz powięzi szerokiej, zginacze kolan, filogenetycznie starsza część przywodzicieli uda, mięsień gruszkowaty, czworoboczny lędźwi, część mostkowa i prawdopodobnie też obojczykowa mięśnia piersiowego większego, górna część mięśnia trapezowego i mięsień dźwigacz łopatki, a w kończynach górnych są to przeważnie zginacze. Tendencję do zahamowania, osłabienia i hipotonii (tzw. pseudoparezy) mają przede wszystkim następujące mięśnie: strzałkowe, piszczelowy przedni, głowa przyśrodkowa mięśnia czworogłowego uda, mięśnie pośladkowe (mały, -średni i większy), mięśnie brzucha, dolne mięśnie stabilizujące łopatkę (głównie mięsień zębaty przedni, część środkowa i dolna mięśnia trapezowego), mięśnie równoległoboczne oraz przednie głębokie zginacze szyi. Tendencję do zahamowania w zakresie kończyn górnych mniej widoczne przeważnie są w mięśniach prostownikach. Pozostałe mięśnie zachowują się mniej lub bardziej neutralnie. Interesujące jest, że podobne stosunki pomiędzy skróconymi i osłabionymi grupami mięśniowymi zauważa się wyraźnie w spastycznym porażeniu połowiczym typu Wernickego-Manna. Mniej znany jest jednak fakt, że również u osób zdrowych, a nawet u dzieci znajdują się niekiedy ww. mięśnie posturalne w przykurczu, a mięśnie fazowe czasami są wyraźnie osłabione (nawet do trzeciego stopnia według testu mięśniowego w skali Lovetta). W jaki sposób zmienione stereotypy ruchowe odgrywają rolę w patogenezie zaburzeń pochodzenia kręgosłupowego? Przede wszystkim należy wspomnieć o zaburzo-

nej statyce, w postaci typowej wadliwej postawy, w której jest przeprost kolan (genua recurvatum), przechylenie miednicy ku przodowi, osłabienie mięśni pośladkowych, hiperlordoza lędźwiowa z obwisłym brzuchem, zaokrąglenie pleców z nasileniem kifozy piersiowej, hiperlordoza szyjna z towarzyszącym temu przeciążeniem stawów głowowo-szyjnych. Oczywiście te wszystkie zaburzenia same przez się oddziałują w znacznej mierze na kręgosłup. Zrozumiałe jest, że wadliwa postawa również wpływa na przebieg dynamiki czynności ruchowych, przy czym niekiedy trudno zdecydować, czy pierwotne jest zaburzenie statyki, czy też dynamiki. Zaburzenie dynamiki można najlepiej uwidocznić na przykładzie znaczenia miednicy podczas chodu. Zmiana stosunków pomiędzy mięśniami zginaczami bioder, prostownikami grzbietu, mięśniami brzucha i pośladkowymi prowadzi do postawy z lekkim przykurczem w stawach biodrowych z równoczesnym przodoprzechyleniem miednicy i hiperlordoza kręgosłupa lędźwiowego. Jeśli w takiej sytuacji człowiek chce wykonać przeprost w stawie biodrowym, to nie uda się to wskutek wymienionego przykurczu mięśni. Dlatego przeprost kończyny dolnej w stawie biodrowym ku tyłowi chory uzyskuje przez zwiększenie hiperlordozy lędźwiowej, bowiem przeprost w stawie biodrowym uniemożliwiają skrócone zginacze biodra. Zatem czynność ruchowa w takim nienormalnym układzie ruchowym przenosi się ze stawu biodrowego na okolicę lędźwiową kręgosłupa albo na jego przejście lędźwiowo-krzyżowe, gdzie dochodzi do przeciążenia i pewnego stopnia nadmiernej ruchomości. Podobne stosunki powstają przy niedowładzie mięśnia pośladkowego większego. Mięsień ten normalnie zapewnia przeprost w stawie biodrowym, ruch niezmiernie ważny w ostatnim okresie czynności kończyny dolnej podczas chodu. Przy osłabieniu m. pośladkowego większego (albo skrócenia jego antagonistów, tj. w tym przypadku także zginaczy biodra) dochodzi nieuchronnie do przeciążenia odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa. Mięśnie odwodziciele w stawie biodrowym (mięsień pośladkowy średni i mniejszy) tworzą gorset mięśniowy miednicy, stabilizujący i utrzymujący ją podczas chodu, który zapobiega wychyleniom miednicy w bok oraz jej opadaniu (po stronie zgiętej kończyny dolnej). Osłabienie tych mięśni powoduje nadmierne ruchy bioder, przy czym ruch ten jest z kolei przenoszony przeważnie do przejścia odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa, co powoduje przeciążenie tego odcinka. Przy obciążeniu statycznym — w pozycji stojącej na „spocznij" lub stojącej na jednej nodze — zawieszenie miednicy ma miejsce raczej na mocnych więzadłach (biodrowo-udowych).

Powyższe zaburzenia ruchowe obserwuje się bardzo często u osób z zaburzeniami pochodzenia kręgosłupowego, a szczególnie ze skręceniem miednicy. Na dwóch przykładach zmian mięśniowych z okolicy miednicy pokazano, w jaki sposób może zaburzenie koordynacji mięśniowej pociągnąć za sobą przeciążenie kręgosłupa. Z drugiej strony również zaburzenia kręgosłupowe, przede wszystkim zaś ból, który chory odczuwa przy wykonywaniu pewnych ruchów, mogą być z kolei przyczyną wadliwej postawy ciała. Jeżeli więc z powodu bólu pochodzenia kręgosłupowego dochodzi do wadliwej postawy lub wymuszonych ruchów, to powstaje ryzyko, że takie zaburzenia stereotypów utrwalą się i po ustąpieniu ostrego bólu będą później źródłem dalszych dolegliwości klinicznych. Gdy np. chory odczuwa przez dłuższy czas ból przy skłonie do przodu, dochodzi do zahamowania mięśni brzucha (osłabienia), a ponadto do wzmożonego napięcia mięśni grzbietu (skrócenia). Nawet wtedy, kiedy przyczyna bólu, np. w postaci zablokowania segmentu ustąpi, chory może mieć nadal ograniczenie zgięcia do przodu, chociaż już nie ma zablokowania, a objaw Lasegue'a jest ujemny. Powszechnie uważa się, że chorzy tacy są agrawantami. W tym mylnym przekonaniu utwierdza fakt, że instruktor gimnastyki leczniczej potrafi w krótkim czasie zaburzenie to usunąć! Jednakże częściej zdarzyć się może, że zaburzenie stereotypu ruchowego zmieni się na wtórnie psychicznie uwarunkowane zaburzenie ruchowe. Nie należy się zresztą temu dziwić, gdyż w obydwu przypadkach idzie właściwie o zahamowanie czynnościowego charakteru ośrodkowego, spotęgowanego ewentualnie przez negatywne uczucie bólu. W pewnych przypadkach bardzo trudno wyznaczyć ostrą granicę między zaburzeniem psychogennym a odruchowo-warunkowym. Jest to również przyczyną, dla której w patogenezie zaburzeń kręgosłupowopochodnych bardzo często podkreśla się czynniki psychiczne. Niemniej jednak pozostaje faktem, że wpływając leczniczo na chorych przez fizjologiczną gimnastykę leczniczą osiągnie się lepsze rezultaty aniżeli za pomocą psychoterapii. Gimnastyka lecznicza ma więc oczywisty również efekt psychoterapeutyczny. Reasumując można sformułować następujące wnioski. Ośrodkowo uwarunkowane zaburzenia regulacji czynności mięśniowej odgrywają w patogenezie zaburzeń kręgopochodnych niepoślednią rolę, jednakże są one same często następstwem przewlekłych zaburzeń kręgosłupowopochodnych i obydwa czynniki mogą na siebie wzajemnie wpływać i pogłębiać się.

243

7.2.2. Stereotyp oddychania i jego zaburzenia Oddychanie służy przede wszystkim wymianie gazowej, lecz jest także czynnością układu kostno-stawowego i mięśni, które służą oddychaniu, a równocześnie przy tym mają duże znaczenie dla pozostałych czynności ruchowych, zwłaszcza dla kręgosłupa. Na ogół wydech rozluźnia mięśnie. Dlatego zabiegi manipulacyjne lub mobilizacyjne wykonuje się sposobem poizometrycznej relaksacji mięśni, zwykle podczas wydechu. Jest to jednak uproszczenie sprawy, częściowo tylko uzasadnione. Wiadomo bowiem, że mięśnie brzucha aktywują się właśnie w czasie wydechu przeciw oporowi. W gimnastyce szkolnej wykonywano dotychczas wdech przy wyprostowaniu ciała, a wydech przy skłonie do przodu. Dokładniejsze badania wykazały, że jest to właściwe tylko dla spojrzenia oczu w górę i w dół oraz dla zgięcia lub wyprostu tylko odcinków szyjnego i lędźwiowego kręgosłupa. Natomiast gdy zamierza się osiągnąć całkowity przeprost w odcinku piersiowym kręgosłupa, okazuje się, że jest to możliwe tylko przy maksymalnym wydechu. Odwrotnie — całkowitą kifotyzację (zgięcie) odcinka piersiowego kręgosłupa można osiągnąć tylko w czasie wdechu. Bardzo istotne dla uzyskania największej sprawności mięśniowej jest zatrzymanie oddechu, np. przy podnoszeniu ciężarów, wykonywaniu uderzenia lub przebiegnięciu szybko krótkiego odcinka. Wówczas zwykle przed wysiłkiem robi się głęboki wdech i zatrzymuje oddech. Również gdy trzeba np. nagle hamować w czasie jazdy autem, to zatrzymanie oddechu następuje w tym momencie spowodowanym zdarzeniem. Jakie to ma znaczenie? Morris i wsp. (1961) wykazali, że przepona podpiera odcinek piersiowy kręgosłupa od przodu, przy czym jama brzuszna jest przestrzenią wypełnioną tkankami i płynem, a więc nieściśliwą. Natomiast mięśnie brzucha i przepona krocza są utworzone z mięśni, które istotnie w czasie podnoszenia ciężarów mają aktywność, potwierdzoną elektromiograficznie. Składał (1970) zdołał wykazać, że przepona kurczy się, czyli spłaszcza się u badanego podnoszącego się na palcach stóp. Określił ten objaw słusznie jako reakcję posturalną, a przeponę jako „mięsień oddechowy o czynności posturalnej", zaś mięśnie brzucha jako „mięśnie posturalne o czynności oddechowej". Znaczenie zatrzymania oddechu (Valsalva) przy wysiłku mięśniowym polega widocznie na tym, że w ten sposób ciało uzyskuje maksymalną stabilność przy wykonaniu ruchu. Jest mało prawdopodobne, aby czynność posturalna znikała poza okresami zatrzymanego oddy-

244

chania, zwłaszcza w pozycji stojącej. Przy wydechu i rozluźnieniu należy uwzględnić w tych rozważaniach elastyczność płuc. Nie ma to jednak miejsca przy wydechu przeciw oporowi. Okrzyki, jak: „hura", „hoj ruk" przy pracy lub walce, przy skokach narciarskich lub judo, wskazują na znaczne napięcie mięśni brzucha i przepony podczas wydechu. Bardziej złożone są zależności w czasie wdechu. Szczególne znaczenie ma tutaj sprawa rozszerzenia klatki piersiowej. Niejednokrotnie przypisywano to aktywności (zewnętrznych) mięśni międzyżebrowych. Co najmniej tak samo ważny wydaje się być skurcz części mięśniowej przepony, która unosi ku górze i bokom dolne żebra (Kapandji 1974, Campbell i wsp. 1970), zwłaszcza przy utrzymaniu napięcia mięśni brzucha. Dlatego przy wdechu można wykazać aktywność mięśni brzucha w pozycji stojącej (Basmajian 1962, Campbell 1970). Okazuje się zatem, że w pozycji stojącej (obciążonej) czynność oddechowa (mięśnie oddechowe) także równocześnie zabezpiecza postawę, co przez zatrzymanie oddechu jeszcze bardziej może być zwiększone. Jakie są najczęściej spostrzegane wadliwe stereotypy? Po pierwsze u chorego jest brak napinania mięśni brzucha podczas skłonu do przodu (podnoszenie czegoś). Niekiedy widać, jak chory w czasie podnoszenia wypukła brzuch do przodu. Wtedy kręgosłup traci swoją najważniejszą podporę, jaką jest przepona i mięśnie tłoczni brzusznej. Po drugie obserwuje się, że w czasie oddychania słabo rozszerza się dolna część (nie rozszerza się) klatki piersiowej. Odnosi się to także szczególnie do tylnej ściany klatki piersiowej w pozycji leżącej na brzuchu, gdy chory nie potrafi oddychać tylną jej ścianą, chociaż nie ma zablokowań stawowych. W tych przypadkach zresztą dochodzi do nawrotowych zablokowań w obrębie piersiowego odcinka kręgosłupa. Po trzecie istotną dla kliniki wadą oddychania jest wysoki typ toru oddychania. Klatka piersiowa wówczas jest unoszona ku górze poprzez mięśnie szyjne (zapasowe oddechowe). Klatka piersiowa nie rozszerza się w dolnej części, gdyż brakuje toru brzusznego oddychania. W następstwie tej wady dochodzi do przeciążenia mięśni stabilizujących górną część obręczy barkowych i szyjnego odcinka kręgosłupa oraz do nawrotowych zespołów bólowych szyjnych. Takie zaburzenie może być jednostronne i wtedy jeden z barków jest przy oddychaniu pociągany silniej ku górze. Po tej stronie występuje też potem zespół bólowy szyjny.

7.3. WSKAZANIA DO GIMNASTYKI LECZNICZEJ W ZABURZENIACH KRĘGOSŁUPOWOPOCHODNYCH Głównym zadaniem ukierunkowanej gimnastyki leczniczej jest potrzeba wyrównania zaburzeń stereotypu ruchowego. Jeżeli uświadomimy sobie, ilu, pozornie „zdrowych" ludzi cierpi na wady postawy i zaburzenia stereotypów ruchowych, to staje się jasne, jak ogromna liczba ludzi wymaga gimnastyki leczniczej. Należy przy tym mieć na uwadze, że gimnastyka lecznicza jest w chwili obecnej sprawą czasochłonną, a więc kosztowną. Stąd trudności ustalenia odpowiednich wskazań do tego leczenia. Zasadniczym warunkiem ustalenia wskazań jest dokładna diagnoza zaburzenia ruchowego, wyjaśnienie mechanizmu jej powstawania i opracowanie podstawowego planu terapii. Bez tego skuteczność gimnastyki leczniczej znacznie zmniejsza się, staje się czasochłonna, nawet szkodliwa oraz prowadzi potem między innymi do tego, że gimnastykę leczniczą często się dyskredytuje i nie docenia. Gimnastyka lecznicza jest wskazana u chorych (może nawet nielicznych), u których jest ona jedyną metodą leczniczą przynoszącą efekt. Przede wszystkim są to chorzy nie odczuwający bólu w spoczynku i nie posiadający zablokowań segmentów kręgosłupa. Dopiero przy obciążeniu aparatu ruchowego pojawiają się bóle określane jako zmęczeniowe, spowodowane zaburzeniem stereotypów ruchowych (wadliwą postawą, inkoordynacją mięśniową). Na przykład są to bóle krzyża przy osłabionych mięśniach brzucha i hiperlordozie albo bóle głowy przy nadmiernym napięciu górnych mięśni stabilizujących obręcze barkowe przy równoczesnym osłabieniu dolnych. Jednak w rzeczywistości w większości przypadków sytuacja nie jest taka prosta. U większości bowiem chorych stwierdza się wiele innych towarzyszących zaburzeń w postaci zablokowań stawów międzykręgowych, często nawet podrażnienia korzeni, przykurczów mięśni, stref przeczulicy — czyli innymi słowy zaburzeń, które są nie tylko następstwem, lecz mogą być nawet same w sobie przyczyną wad postawy w regulacji mięśni. Ponieważ zaburzenia dynamicznego stereotypu ruchowego są często wynikiem patologicznej sygnalizacji z obwodu, nie jest rozsądne rozpoczynanie gimnastyki leczniczej, dopóki trwa ta patologiczna aferentacja. Dopóki więc zaburzenie na obwodzie, np. w kręgosłupie, nie zostanie usunięte, to każdy ruch z towarzyszącym bólem nasila patologiczny stereotyp, który chciałoby się przez gimnastykę leczniczą wykluczyć. Przypuszczenie, że uda się usunąć zablokowanie segmentu kręgosłupowego opornego na leczenie

manipulacyjne za pomocą gimnastyki, jest oczywiście błędne. W czasie bólowej sygnalizacji z obwodu postawa, przebieg objawów czynności ruchowych, a także wyniki testu mięśniowego są do tego stopnia zmienione, że trudne jest ustalenie, czy zaburzenie ruchowe jest wynikiem ostrego zaburzenia pochodzenia kręgosłupowego, czy też wynikiem ośrodkowego zaburzenia regulacji mięśni. Czynna gimnastyka lecznicza jest więc wskazana dopiero wtedy, gdy za pomocą manipulacji i innych metod leczniczych zmniejszono ból na tyle, że czynność ruchowa kręgosłupa została przywrócona, przynajmniej podczas wykonywania ruchów biernych. Wtedy właśnie są to chorzy, u których obraz kliniczny odpowiada stanowi chorych z wymienionymi bólami zmęczeniowymi. W takich przypadkach z uwagi na ryzyko nawrotów dolegliwości niezbędne jest zastosowanie odpowiedniego leczenia przywracającego prawidłową regulację czynności mięśni. Wadliwa postawa najczęściej zwraca uwagę na zaburzenia stereotypów ruchowych. Zaburzenia te występują u chorych przeciążonych fizycznie, zmuszonych do długotrwałej wadliwej postawy, co już samo w sobie jest szkodliwe. Typowym przykładem jest podnoszenie ciężarów lub choroba maszynistek biurowych, u których wadliwa postawa jest przyczyną bólów głowy. U wielu chorych bierze się pod uwagę niebezpieczeństwo nawrotów, zwłaszcza wtedy, kiedy już w wywiadzie nawroty takie podawali. Zaburzenie koordynacji mięśniowej jest u tych chorych zwykle tak wyraźne, że całkowicie tłumaczy częste nawroty dolegliwości. Przebudowa dynamicznych stereotypów ruchowych jest niezwykle trudna, co już zostało podkreślone. Jest nieco łatwiejsza u pacjentów młodych, posiadających jeszcze plastyczny układ nerwowy. Natomiast u pacjentów otyłych, starszych, u osób z całkowicie zwiotczałymi mięśniami nawet przy bardzo dobrej woli ze strony pacjenta i terapeuty osiągnięcie sukcesu jest poważnym problemem. Należy więc zawczasu uświadomić sobie, czego się w tych przypadkach można spodziewać po gimnastyce leczniczej. W wielu przypadkach zasadniczym warunkiem osiągnięcia wyników będzie konsekwentne obniżanie wagi ciała, które przynajmniej wykaże dobrą wolę chorego do wyleczenia. W tym zakresie trzeba zdać sobie sprawę, że nie zawsze można osiągnąć stan idealny w czynnościach mięśni, ale należy co najmniej usunąć zasadnicze przyczyny, aby nie doszło do nawrotów, zaś z innymi niektórymi odchyleniami trzeba się pogodzić. Najczęstszym wskazaniem więc do gimnastyki leczniczej jest rozpoznanie wadliwej regulacji mięśniowej, dopiero po ustąpieniu ostrego okresu bólów, przy istnieniu ryzyka nawrotów dolegliwości. 245

Przeciwwskazania do gimnastyki leczniczej u pacjentów z zaburzeniami kręgopochodnymi praktycznie nie istnieją, poza współistniejącymi cięższymi chorobami układu krążenia. Względnym przeciwwskazaniem okazał się w praktyce brak współpracy ze strony chorego. Niezbędna jest tutaj nawet ze zrozumiałych względów pewna stanowczość. Należy bowiem choremu uświadomić, że powodzenie gimnastyki leczniczej zależy w dużym stopniu od niego samego. Brak współpracy świadczy też o tym, że chory nie jest zainteresowany swoim powrotem do zdrowia. Przeciwwskazaniem technicznym jest uzupełnienie (substytucja) ruchu przez inne mięśnie. Przeciwwskazane są wtedy te ćwiczenia, przy których chory czynność mięśnia wzmacnianego zastępuje czynnością innego. Bowiem gdyby dopuścić do takiego zastępczego substytucyjnego działania, to chory nasilałby inkoordynacje, zamiast odzwyczajać się od nich, a przez to utrwalałby chorobowy stereotyp ruchowy. Można przewidywać, że w najbliższej przyszłości jednym z najważniejszych wskazań będzie ukierunkowana gimnastyka lecznicza dzieci i młodzieży, stosowana profilaktycznie. Obecnie nie ma jeszcze takiej metody, która by nie była zbyt czasochłonna i niewygodna do szerszego zastosowania. 7.4. ROZPOZNANIE ZABURZEŃ CZYNNOŚCI MIĘŚNI Zasadniczą trudnością w diagnostyce czynności mięśni jest brak określonych norm, zwłaszcza w odniesieniu do koordynacji ruchowej. Badanie kliniczne jest jeszcze niedokładne, natomiast dokładniejsze i bardziej szczegółowe badanie poli-elektromiograficzne jest z kolei bardzo praco- i czasochłonne, więc nie znajduje zastosowania w diagnostyce rutynowej. Mimo że z naukowego punktu widzenia neurologia ma bardzo bliskie związki z zagadnieniem kliniki ruchu, samo klasyczne badanie neurologiczne jest pod tym względem także niewystarczające i niedokładne. Badanie stanu, kinezjologicznego wymaga kilku następujących czynności: 1) ogólnego rutynowego badania neurologicznego; 2) badania siły mięśniowej przy zastosowaniu testu mięśniowego wraz z jego modyfikacjami; 3) badania skróconych mięśni, powięzi i pozostałych tkanek; 4) badania nadmiernej ruchomości; 5) badania postawy na siedząco i na stojąco; 6) badania podstawowych prostych stereotypów ruchowych; 246

7) badania chodu z różnymi modyfikacjami, np. chodu do tyłu, na palcach, na piętach, z podniesionymi rękami itd., a więc w sytuacjach niezwykłych.

7.4.1. Badania neurologiczne Ogólnie jest znane i nie wymaga szczegółowego przedstawiania. Zwraca się szczególną uwagę na pewne objawy wegetatywne i oznaki zwiększonej wegetatywnej pobudliwości nerwowej, ponieważ właśnie osobnicy o tych cechach wykazują według własnych doświadczeń także wyraźniejsze odchylenia stereotypów ruchowych. Test mięśniowy służył pierwotnie do badania siły mięśniowej w porażeniach obwodowych, przede wszystkim w chorobie Heinego-Medina. Później został także zastosowany do badania porażeń neuronu obwodowego o innej etiologii. W manualnej medycynie obecnie używa się go również do badania siły i określania stosunków mięśniowych u prawie zdrowych ludzi. Test mięśniowy jest jedną z podstawowych metod, uwidaczniających sprawność działania poszczególnych grup mięśniowych oraz ich wzajemne stosunki czynnościowe. Doświadczony lekarz potrafi, poza określeniem siły mięśniowej, stwierdzić przy użyciu testu mięśniowego cały szereg zaburzeń koordynacji, które mogłyby być nie zauważone przy badaniu ruchów bardziej złożonych. Zasady testu mięśniowego są ogólnie znane i dlatego wymieni się tylko niektóre. Chodzi o zbadanie siły mięśniowej i prostych skoordynowanych ruchów. Wybór badanych ruchów powinien uwzględniać działanie tylko pojedynczej grupy mięśniowej, klinicznie określonej. Ułożenie chorego i kierunek czynności ruchowej muszą być ściśle przestrzegane, aby można było porównać wyniki badania z podobnymi kontrolnymi badaniami, tym bardziej, że otrzymuje się tylko względne wartości, a nie absolutne. Siłę mięśniową ocenia się w 6 stopniach w skali Lovetta: Stopień 0 oznacza całkowity brak jakichkolwiek czynności mięśnia. Stopień 1 jest minimalną siłą w postaci tylko lekiego napięcia się mięśnia przy skurczu czynnym. Stopień 2 umożliwia wykonanie lekkiego ruchu, ale bez możliwości pokonania siły ciężkości danej części ciała. Stopień 3 pozwala na ruch pomimo siły ciężkości, ale nie pomimo oporu. Stopnie 4 i 5 są czynnością mięśnia przeciwko oporowi, przy czym 4 jest dobrą siłą (przy miernym oporze), a 5 jest bardzo dobrą, prawidłową siłą mięśnia przeciwko znacznemu oporowi.

U naszych chorych, oczywiście z wyjątkiem porażeń, powstających przez ucisk na korzenie, wchodzą w rachubę osłabienia mięśni tylko do stopnia 4, a wyjątkowo tylko do stopnia 3. Istnieją zasady, które muszą być w czasie badania siły mięśniowej bezwzględnie przestrzegane. Po pierwsze konieczne jest badanie w zawsze ustalonym, jednakowym ułożeniu chorego, które powinno być pedantycznie przestrzegane, bo inaczej niemożliwe byłoby po dłuższym okresie badanie porównawcze. Dokładność i zawsze identyczne postępowanie bywają często przez pracowników rehabilitacyjnych nie doceniane. Rezultatem tego są później niedokładne wartości, wprowadzające w błąd nie tylko podczas pierwszego podstawowego badania, lecz również przy ustalaniu dalszego postępowania rehabilitacyjnego. Drugim wymogiem, często nie spełnianym. jest sposób przytrzymywania badanych odcinków układu ruchowego, na które dany mięsień działa. Właściwe ustabilizowanie określa czynność wyizolowanej grupy mięśniowej. Dlatego można w ten sposób wykluczyć niepożądane substytucje albo osiągnąć aktywację testowanego mięśnia z maksymalną siłą, a zwłaszcza w przypadku osłabienia pewnych mięśni. Ważną rzeczą jest śledzenie i przestrzeganie płynności badanego ruchu. Zawsze testuje się ruch w całym jego zakresie, a nie tylko w jego ostatniej fazie. Często popełnia się błąd, ustawiając badaną kończynę w pozycji końcowej, a dopiero potem stawia się opór przy izometrycznym skurczu. W ten sposób nigdy nie stwierdzi się zaburzenia koordynacji mchowych, substytucji i dynamicznych zmian siłv mięśniowej. Z punktu widzenia stereotypów ruchowych przy badaniu bardziej ważne jest określenie stosunku siłv pomiędzy poszczególnymi grupami mięśniowymi, zapewniającego równowagę w obrębie segmentu, aniżeli siła mięśniowa sama w sobie. Szczególnie interesujące u chorych z zaburzeniami pochodzenia kręgosłupowego są mięśnie i grupy mięśniowe, które znajdują się w okolicy kończyny dolnej, a zwłaszcza miednicy. Są to następujące mięśnie: pośladkowe — większy, średni i mniejszy, napinacz powięzi szerokiej, zginacz stawu biodrowego, skręcające biodro na zewnątrz i do wewnątrz. W obrębie tułowia są to przede wszystkim mięśnie brzucha, i to nie tylko mięsień prosty, lecz także mięśnie skośne i mięsień poprzeczny. Ponadto są to prostowniki grzbietu, mięsień czworoboczny lędźwi, zaś w górnej części tułowia mięśnie równoległoboczne, mięsień przedni zębaty. dolna część mięśnia trapezowego, mięsień przedni zębaty, dolna część mięśnia trapezowego, mięsień najszerszy grzbietu i wreszcie mięsień piersiowy. W obrębie szyi istotne są miernie zginacze, zwłaszcza głębokie, jak również mięsień mostkowo-oboj-

czykowo-sutkowy, a szczególnie ważną grupę stanowią mięśnie, na których zawieszona jest obręcz barkowa, czyli górna część mięśnia trapezowego i mięsień dźwigacz łopatki. Własne doświadczenia, jak już wspomniano w problematyce stereotypów ruchowych i zaburzeń równowagi pomiędzy mięśniami posturalnymi i dynamicznymi, wskazują, że są pewne reguły w powstawaniu zaburzeń mięśniowych, pozwalające więc rozpoznawać pewne zespoły chorobowe. W ten sposób przy badaniu (nie porażonych) mięśni mających tendencję do zahamowania czynnościowego, czyli rzekomoporażonych, używa się testów siły mięśniowej z pewnymi modyfikacjami. Natomiast przy badaniu mięśni posturalnych, mających tendencję do skracania się wykonuje się specyficzne testy określające ich skrócenie. W rozwoju zaburzeń czynności mięśni cechy konstytucjonalne chorego odgrywają wybitną rolę. W odniesieniu do układu ruchowego rozróżnia się przede wszystkim ludzi konstytucjonalnie hipermobilnych i ludzi hipomobilnych (sztywnych). Jeżeli dojdzie do wadliwej regulacji mięśniowej w tych przypadkach, to u hipermobilnych większe znaczenie będzie miało zahamowanie mięśni dynamicznych, a więc osłabienie tych grup mięśniowych, zaś u hipomobilnych przede wszystkim dojdzie do skrócenia mięśni posturalnych. 7.4.2. Badanie pojedynczych grup mięśni 7.4.2.1. Mięśnie kończyny dolnej Najpierw bada się zawsze mięsień trójgłowy łydki (m. triceps surae). Ocenia się jego rozciągliwość, bowiem jako mięsień o przewadze czynności posturalnej wykazuje on tendencję do skrócenia. Stopień ograniczenia przeprostu stopy w stawie skokowym górnym pozwala na ocenę skrócenia mięśnia trójgłowego łydki, przy czym ułożenie kończyny dolnej w stawie kolanowym wyprostowane pozwala na badanie łączne mięśnia dwubrzuścowego (m. gastrocnemius) i płaszczkowatego (m. soleus) łydki, a ułożenie lekko zgięte wyłącza mięsień dwubrzuścowy. Orientacyjnie bada się mięsień płaszczkowaty przez polecenie choremu wykonania siadu na piętach, a jeśli nie potrafi usiąść z piętami stóp płasko na podłodze, czyli unosi piętę, oznacza to skrócenie mięśnia płaszczkowatego (ryc. 176). W celu dokładniejszego zbadania chory leży na kozetce, lekarz obiema rękami odpowiednim chwytem ujmuje stopę chorego (ryc. 177) i pociągając za piętę ze współdziałaniem swojej drugiej ręki ułożonej z boku podeszwy — ocenia stopień rozciągliwość m. trójgłowego łydki. W przypadku mięśnia dwubrzuścowego skrócenie występuje tylko przy wyprostowanym kolanie, a znika 247

Ryc. 176. Badanie płaszczkowatego.

orientacyjne

mięśnia

Ryc. 177. Badanie mięśnia trójgłowego łydki.

Ryc. 178. Badanie skrócenia mięśni tylnej grupy uda (pseudo-Lasegue'a). przy jego zgięciu. Natomiast w przypadku mięśnia płaszczkowatego skrócenie jest jednakowe przy zgiętej i prostej kończynie w stawie kolanowym (ryc. 177). Następną grupą mięśni kończyny dolnej są mięśnie tylnej grupy uda, czyli tzw. zginacze kolan lub mięśnie ischiokruralne („hamstrings"). Skrócenie tych mięśni mierzy się zmniejszeniem odstępu palców rąk do podłogi przy zgięciu tułowia do przodu. Ponadto skrócenie mięśni tylnej grupy uda jest przyczyną rzekomododatniego objawu Lasegue'a (pseudo-Lasegue'a). Dlatego testowanie tych mięśni odbywa się tymi sposobami (p. rozdz. 4). Jednak nie wystarcza — jak przy próbie Lasegue'a — uniesienie tylko wyprostowanej kończyny dolnej, tj. zginanie jej w stawie biodrowym i oce248

na odczuwanego przez chorego bólu, lecz niezbędny jest pomiar kąta pomiędzy udem kończyny a kozetką w chwili oporu mięśniowego, przy czym potrzebne jest odpowiednie ustabilizowanie przeciwległej kończyny dolnej (ryc. 178). Chory odczuwa opór skróconych mięśni tylnej grupy uda jako napięcie w dole podkolanowym w miejscu przyczepów tych mięśni oraz w obrębie ich brzuśców w tylnej części uda. Jest to więc ból innego rodzaju niż silny promieniujący ból w kończynie dolnej i okolicy krzyżowej kręgosłupa, typowy dla objawu Lasegue'a w zespole korzeniowym L5 lub S1. Jeżeli przeciwna kończyna dolna nie jest przytrzymana, to przy wykonywaniu testu należy patrzeć na moment unoszenia się tej kończyny z kozetki i wtedy odczytać kąt pomiędzy udem testowanej

7.4.2,2. Mięśnie obręczy biodrowej Testowanie mięśnia pośladkowego wielkiego rozpoczyna się od zbadania stereotypu ruchu przeprostu w stawie biodrowym, które przeprowadza się w pozycji leżącej chorego na brzuchu. Za pomocą elektromiografii wykazano, że przeprost w stawie biodrowym w czasie chodzenia nie jest spowodowany wyłączną czynnością mięśnia pośladkowego wielkiego, lecz współpracą z mięśniami tylnymi uda i prostownikami tułowia. Głównymi mięśniami inicjującymi przeprost w stawie biodrowym w akcie chodu są mięśnie tylnej grupy

uda. Zaraz po rozpoczęciu akcji przeprostu przez mięśnie tylnej grupy uda powinien następować odpowiedni skurcz mięśnia pośladkowego wielkiego. W przypadku spostrzeganych zaburzeń czynności (zahamowania) mięśnia pośladkowego wielkiego zauważa się przy badaniu stereotypu przeprostu stawu biodrowego opóźniony skurcz mięśnia pośladkowego wielkiego, a więc na przykład po wyczuciu skurczu mięśni tylnej grupy uda następuje skurcz mięśnia prostownika tułowia z ominięciem mięśnia pośladkowego wielkiego. Badanie polega nie tylko na oglądaniu mięśni w czasie czynności chorego przeprostowania kończyny dolnej w stawie biodrowym, lecz przede wszystkim wyczuciu palcami rąk skurczu badanych mięśni. Palcami jednej ręki lekarz wyczuwa skurcz początkowy mięśni tylnej grupy uda, zaś dalszą część przeprostu wymacuje na mięśniu pośladkowym wielkim kciukiem drugiej ręki, a na prostowniku tułowia pozostałymi palcami tej ręki (ryc. 179). Oczywiście zawsze bada się i porównuje obie strony ciała.

Ryc. 179. Badanie stereotypu mięśniowego ruchu przeprostu kończyny w stawie biodrowym. Jedna ręka wyczuwa skurcz inicjujących ruch mięśni tylnej grupy uda, zaś kciuk drugiej ręki wymacuje następny w kolejności skurcz m. pośladkowego wielkiego oraz palce 5 i 4 ewentualny skurcz mięśnia prostownika tułowia. W przypadku wady zahamowania czynności mięśnia pośladkowego nie wyczuwa się jego skurczu, lub też jest on opóźniony i osłabiony, a istnieje nieprawidłowy skurcz mięśnia prostownika tułowia.

Ryc. 180. Badanie siły mięśni pośladkowych wielkich przez unoszenie rozstawionych kończyn dolnych. 249

Ryc. 181. Badanie siły mięśni pośladkowych wielkich z równoczesnym wyczuwaniem rękami siły skurczu mięśni.

Ryc. 182. Badanie współpracy mięśni pośladkowego średniego i napinacza powięzi szerokiej w czasie czynnego ruchu odwodzenia uda.

Ryc. 183. Badanie skrócenia m. iliopsoas i m. rectus femoris. 250

Testowanie siły mięśni pośladkowych wielkich najlepiej przeprowadza się w pozycji chorego leżącej na brzuchu z kończynami dolnymi zwisającymi poza brzeg końcowy kozetki, przy czym chory swoimi rękami przytrzymuje się za drugi koniec kozetki. Następnie chory unosi równocześnie rozstawione kończyny dolne ku górze i wtedy lekarz obserwuje siłę czynności mięśni pośladkowych wielkich przeprostowujących kończyny dolne, na podstawie m.in. ewentualnego opóźnienia unoszenia jednej z kończyn, a ponadto może sprawdzać siłę unoszenia kończyn przez opór na dolne części ud chorego, lub też bezpośrednio przez wymacywanie rękami siły skurczu mięśni pośladkowych wielkich (ryc. 180). Ponadto można badać siłę skurczu mięśni pośladkowych w pozycji leżącej chorego na brzuchu, wyczuwając rękami ściskanie pośladków przez chorego (ryc. 181), albo też siłę przeprostu kończyny dolnej w tej pozycji z osobna przez opór stawiany na dolnej części uda unoszonej przez chorego kończyny (podobnie jak na ryc. 179). Mięsień pośladkowy średni bada się w ułożeniu chorego, który leży na boku. Lekarz poleca choremu, aby uniósł do góry wyprostowaną wyżej leżącą kończynę dolną, przy czym niższa kończyna jest lekko zgięta i znajduje w ten sposób oparcie na kozetce. Lekarz ogląda ruch odwodzenia (unoszenia do góry) badanej kończyny, zwraca uwagę, czy jest to prawidłowy ruch czystego odwiedzenia, lub też czy nie ujawnia się zaburzenie współpracy z mięśniem napinającym powięź szeroką, polegające na równoczesnym zgięciu kończyny dolnej i jej rotacji zewnętrznej w stawie biodrowym. Świadczyłoby to o zahamowaniu czynności mięśnia pośladkowego, z uzupełnieniem ruchu odwodzenia przewagą mięśnia napinającego powięź szeroką. Badanie wymaga ponadto wyczucia aktywności skurczu wymienionych mięśni w sposób przedstawiony na ryc. 182. Lekarz stoi z tyłu chorego i w czasie czynnego ruchu odwiedzenia przez chorego kończyny dolnej dawkuje opór w okresie ruchu jedną ręką nałożoną na boczną powierzchnię uda kończyny chorego, a drugą ręką wyczuwa kciukiem skurcz mięśnia pośladkowego średniego i równocześnie palcem wskazującym skurcz mięśnia napinającego powięź szeroką poniżej kolca biodrowego przedniego górnego. W warunkach prawidłowych widzi się czysty ruch odwodzenia kończyny, jak to już przedtem testowano takim samym oglądaniem, a wyczucie palcami rąk przyłożonych na oba mięśnie wykaże jeszcze równoczesne i równomierne napinanie się tych mięśni. W warunkach nieprawidłowych występuje zaburzenie współpracy z przewagą skurczu mięśnia napinającego powięź szeroką, przy czym skurcz mięśnia pośladkowego średniego wymacuje się słabo lub wcale.

W ten sposób można równocześnie oceniać siłę ruchu odwiedzenia kończyny, a także współpracę czynności mięśnia pośladkowego średniego z mięśniem napinającym powięź szeroką. W zakresie mięśni zginaczy stawu biodrowego bada się przede wszystkim objawy ich skrócenia. Są to mięśnie: lędźwiowo-biodrowy, głowa prosta mięśnia czworogłowego uda i napinacz powięzi szerokiej. Badanie jest podobne do testu Mennella (p. ryc. 34). Chory leży na plecach z kością guziczną znajdującą się na samej krawędzi końcowej kozetki. W tej pozycji chory przyciąga zgiętą kończynę dolną w stawie biodrowym do swojego brzucha, a wówczas w przypadku skróconego mięśnia lędźwiowo-biodrowego strony przeciwnej unosi się powyżej poziomu udo kończyny dolnej, zwisającej przedtem poza brzeg końcowy kozetki. Jednostronne skrócenie m. iliopsoas może wskazywać na zablokowanie w segmentach przejścia lędźwiowo-piersiowego odcinka kręgosłupa. Jeżeli równocześnie z m. iliopsoas występuje też skrócenie głowy prostej mięśnia czworogłowego uda, to przy badaniu następuje także uniesienie uda i wyprost podudzia w kolanie. Naciskanie przez lekarza na unoszące się udo do góry spowoduje wtedy zwiększenie wyprostu podudzia i odwrotnie •— zginanie podudzia (przez lekarza bierne lub czynne przez chorego) zwiększa uniesienie uda tej kończyny powyżej poziomu. Jeżeli skrócony jest m. rectus, a m. iliopsoas nie jest skrócony, to obserwuje się wtedy tylko przeprost podudzia bez unoszenia uda powyżej poziomu (ryc. 183). Dopiero przy zgięciu podudzia i równoczesnym przytrzymaniu drugiej kończyny do brzucha następuje uniesienie uda. Równocześnie w przypadku skrócenia m. tensor fasciae latae dochodzi do odwiedzenia uda tej kończyny, a gdy lekarz nie pozwala na wymienione odwiedzenie, uwidacznia się to skróceniem mięśnia napinającego powięź w postaci widocznego na bocznej powierzchni uda wgłębienia napinającej się pod skórą powięzi (ryc. 184). Ponadto można osobno zbadać skrócenie m. rectus femoris w pozycji chorego leżącej na brzuchu, w taki sposób że ocenia się możliwość dostania do pośladków pięty zginanej w kolanie kończyny (ryc. 185). Skrócenie mięśni przywodzicieli uda bada się przez odwiedzenie wyprostowanej kończyny dolnej w pozycji leżącej chorego na plecach, przy czym odróżnienie skrócenia krótkich mięśni przywodzicieli uda od długich następuje, gdy bada się odwiedzenie przy zgiętym kolanie, zamiast w jego wyproście, co osiąga się przez opuszczenie podudzia badanej kończyny poza krawędź boczną kozetki (ryc. 186). Siłę mięśnia lędźwiowo-biodrowego można testować w pozycji siedzącej chorego (przy stawie biodrowym zgiętym do kąta prostego), polecając cho251

Ryc. 184. Badanie skrócenia m. rectus femoris i m. tensor fasciae latae.

Ryc. 185. Badanie skrócenia m. rectus femoris.

Ryc. 186. Badanie skrócenia krótkich mięśni przywodzicieli uda. 252

remu unosić udo przeciwko oporowi, przy równocześnie ustabilizowanej miednicy chorego. Siłę mięśni rotujących do wnętrza i na zewnątrz w stawie biodrowym bada się w pozycji leżącej chorego na plecach z podudziami zwisającymi poza brzeg końcowy kozetki. Chory wykonuje rotację podudzi, a lekarz ocenia siłę tych ruchów stawiając opór powyżej kostek stopy.

Mięśnie prostowniki tułowia wykazują tendencję do przykurczów i skracania się. Zatem mniej istotne jest badanie siły tych mięśni, które polega na ocenie przeprostowania tułowia w pozycji leżącej chorego na brzuchu, najlepiej poza krawędzią końcową kozetki. Skrócenie m. erector spinae bada się w pozycji siedzącej chorego, któremu poleca się zgiąć tułów ku przodowi, czyli dotknąć czołem do swoich kolan. Odległość czoła do kolan może być miarą skrócenia m. erector spinae, przy czym niezbędne jest wykonanie zgięcia tylko kręgosłupa, a więc należy wyłączyć ruch zgięcia w stawach biodrowych w taki sposób, że chory (lub lekarz) przytrzymuje miednicę w pozycji pionowej (ryc. 187). Zdarza się przy skróceniu m. erector spinae, że występuje ograniczenie zgięcia lędźwiowego kręgo-

słupa, które powoduje lordozę pomimo braku zablokowań zgięciowych segmentów kręgosłupa. Częściej niż tylko skrócenie w obrębie m. erector spinae występuje przykurcz mięśniowy, będący przeważnie objawem odruchowym zaburzeń czynności ruchowych w segmencie. Rozróżnia się różne stopnie nasilenia tego przykurczu, może on być tylko w rozluźnionej pozycji stojącej, także przy ruchu przeprostu do tyłu, a nawet w nasilonych przypadkach jeszcze w pozycji leżącej na brzuchu. Mięsień czworoboczny lędźwi bada się w kierunku jego ewentualnego skrócenia, które przy nieistnieniu innych zaburzeń w obrębie układu ruchowego może być jedyną przyczyną skoliozy lędźwiowego odcinka kręgosłupa, ze skośnym ustawieniem miednicy i nierównością kończyn dolnych. Badanie polega na stwierdzeniu, ograniczenia zgięcia bocznego odcinka lędźwiowego kręgosłupa w stronę przeciwną do skrócenia, lecz dopiero wtedy zauważalnego, gdy wymienioną nierówność kończyn dolnych wyrówna się podkładką pod stopę krótszej kończyny - chorego (ryc. 188). Bardziej więc odpowiednim, chociaż wymagającym pomocy dwu osób, jest sposób badania pokazany na ryc. 189. W pozycji leżącej chorego na brzuchu z wystawaniem prawie całego tułowia chorego poza brzeg początkowy kozetki, lekarz obiema rękami przytrzymuje biodra chorego leżącego na wymienionym brzegu

Ryc. 187. Badanie rozciągliwości mięśni prostowników tułowia.

Ryc. 188. Badanie skrócenia mięśnia czworobocznego lędźwi w pozycji stojącej.

7.4.2.3. Mięśnie tułowia

253

Ryc. 189. Badanie skrócenia mięśnia czworobocznego lędźwi w pozycji leżącej na brzuchu na końcu kozetki' z pomocą dwu osób.

Ryc. 190. Badanie siły mięśni brzucha.

Ryc. 191. Badanie siły mięśni brzucha z wyłączeniem aktywności mięśni lędźwiowo-udowych przez naciskanie piętami na ręce lekarza. 254

kozetki, zaś pomagająca druga osoba od strony boków podtrzymuje tułów chorego w poziomie i wykonuje bierne ruchy zginania do boków odcinka lędźwiowego kręgosłupa chorego względem jego miednicy. Oceniany przez lekarza zakres ograniczenia ruchów zgięcia bocznego przy wyłączeniu zablokowań lub innych zmian strukturalnych segmentów kręgosłupa pozwala zmierzyć skrócenie przeciwstronnego m. quadratus lumborum. Najlepszym i najwygodniejszym sposobem jest zbadanie skrócenia m. quadratus lumborum przez ocenę ograniczenia ruchu zgięcia bocznego tułowia chorego w jego pozycji leżącej na kozetce na boku. Miednica chorego powinna być przytrzymana przez lekarza, chory zaś poprzez łokieć kończyny górnej leżącej niżej (na kozetce) unosi się (zgina do boku tułów). W warunkach prawidłowych potrafi unieść się do wysokości łokcia, przy czym jak zawsze do oceny służy obustronny pomiar (p. ryc. 206). Najistotniejsze dla rozpoznania przyczyny najczęstszych zaburzeń czynności ruchowych kręgosłupa w jego części dolnej jest zbadanie siły mięśni brzucha, które wspólnie z m. iliopsoas wykonują ruchy zgięcia tułowia do przodu, a ponadto też — jak wspomniano — odgrywają ważną rolę w ruchach oddychania. Ponieważ mięśnie brzucha należą do mięśni mających tendencję do osłabienia, a mięśnie lędźwiowo-udowe odwrotnie — do skracania, dlatego w przypadku zaburzeń układu ruchowego następuje nierównowaga czynności tych' mięśni przy ruchach zginania tułowia do przodu w stosunku do miednicy, tj. przewaga (lub nawet wyłączność) wykonania tego ruchu przez mięśnie lędźwiowo-udowe. Zatem praktycznie niezmiernie ważne jest odpowiednie zbadanie czynności mięśni brzucha, z wyłączeniem w czasie tego testu czynności mięśni lędźwiowo-udowych. Uzyskuje się to przez ułożenie chorego na plecach, z maksymal-, nie zgiętymi kończynami dolnymi (nie przytrzymanymi za grzbiet stóp). W tej pozycji chory wykonuje powoli (nie zamachowo) przy wyprostowanych do przodu rękach zginanie stopniowe kręgosłupa począwszy od zgięcia głowy (zbliżenie bródki do mostka), następnie unoszenie pleców od podłoża kozetki i z kolei zgięcie odcinka lędźwiowego kręgosłupa do pozycji siedzącej (i z powrotem powoli do leżącej); (ryc. 190). Bardzo ważne jest wykonanie ruchu zginania powoli i stopniowo bez podparcia lub pomocy, co najwyżej lekarz może przytrzymać rękami do jednakowej pozycji miednicę chorego, lub też innym sposobem wyłącza mięśnie lędźwiowo-udowe przez polecenie choremu aktywizacji mięśni prostowników stawów biodrowych w czasie testu w taki sposób, że chory naciska piętami wyprostowanych kończyn dolnych przeciwko oporowi rąk lekarza (ryc. 191). Mięśnie brzucha u ludzi współczesnej cywiliza-

cji niestety nie są silne, a więc już zdolność zgięcia tułowia, tj. jego uniesienia, przy teście powyżej podłoża kozetki na wysokość dolnych kątów łopatek przyjmuje się jako 3 stopień siły mięśni brzucha w skali Lovetta, a przejście dalej do pozycji siedzącej (przy nie wyprostowanych, założonych na karku rękach) uważa się za bardzo dobrą siłę stopnia 5. Siłę mięśni skośnych brzucha bada się podobnie, przy czym chory wykonuje ruch zgięcia tułowia do przodu równocześnie z rotacją do boku. Wiadomo, że przy rotacji tułowia czynne są po stronie rotacji mm. obliquus internus i intercostales internus, a po przeciwnej stronie mm. obliquus externus, semispinales, multifidus, latissimus dorsi oraz mięśnie rotujące miednicę. Mięsień poprzeczny brzucha można zbadać tylko oglądaniem powłok brzusznych w czasie czynności ruchowych. Mianowicie w czasie testu siadania chorego z pozycji leżącej na plecach pojawia się przy osłabieniu tego mięśnia wypuklenie boków brzucha (rzekoma przepuklina). Przy znacznym osłabieniu objaw ten pojawia się przy kaszlu, śmiechu itp. Szczególnie ważne dla oceny czynności mięśni brzucha jest obmacywanie ich w czasie codziennych ruchów, np. przy podnoszeniu przedmiotów z podłogi. Lekarz stoi z tyłu chorego trzymając rękoma powłoki brzuszne w czasie ruchu podnoszenia jakiegoś przedmiotu, np. ciężarka z podłogi. Prawidłowo mięśnie brzucha są aktywne przy ruchach tułowia, a więc napinają się przy tej próbie. W przypadku braku aktywności mięśni brzucha brzuch chorego uwypukla się do przodu i dlatego kręgosłup traci swoją najważniejszą podporę (p. rozdz. 7.2.). Powyższy ruch może być wykorzystany również dla samodzielnych ćwiczeń leczniczych przez chorego. 7.4.2.4. Mięśnie przytrzymujące obręcz barkowa od dołu Określenie to obejmuje mięśnie przymocowujące obręcz barkową do klatki piersiowej. Są to więc mięśnie, na których opierają się łopatka i bark. Z wyjątkiem mięśni piersiowych należą one do mięśni mających tendencję do osłabienia. Takie osłabienie tych mięśni prowadzi do przeciążenia mięśni górnej części obręczy barkowej, na których jest ona zawieszona od góry, co z kolei powoduje zaburzenia wskutek nadmiernego pociągania odcinka szyjnego kręgosłupa do przodu. Siłę mięśni równoległobocznych i środkowej części mięśnia trapezowatego, a więc mięśni znajdujących się pomiędzy obiema łopatkami, bada się w pozycji leżącej chorego na brzuchu. Lekarz pochyla się nad plecami chorego, a skrzyżowanymi rękami obejmuje dolne kąty obu łopatek, choremu

Ryc. 192. Badanie siły mięśni międzyłopatkowych.

Ryc. 193. Badanie siły mięśni zębatych przednich i dolnej części mięśnia trapezowego.

Ryc. 194. Badanie siły dolnej części mięśnia trapezowego. 256

Ryc. 195. Badanie skrócenia mięśnia piersiowego większego.

zaś poleca wykonać ruch przywiedzenia do siebie czyn górnych przywiedzionymi i zrotowanymi do obu łopatek przeciwko oporowi rąk lekarza (ryc. wewnątrz. Lekarz poleca choremu unieść kończy192), który ocenia w ten sposób siłę mięśni wyko- nę górną ku górze powyżej kozetki, a ręką ułożonujących ruch. ną na ramieniu testuje siłę tego ruchu. Siłę mięśni zębatych przednich i dolnej części Skrócenie mięśnia piersiowego bada się w pozymięśnia trapezowego najlepiej zbadać u chorego cji chorego leżącej na plecach. Już oglądaniem w unoszącego się z kozetki w pozycji leżącej na brzu- pozycji siedzącej (jak i leżącej) zauważyć można chu poprzez prostowanie zgiętych obu rąk (ułożo- w przypadku skrócenia mięśni piersiowych przenych w taki sposób, aby palce tych rąk były zwró- mieszczenie (wysunięcie) barków do przodu a w cone przyśrodkowo). Po stronie osłabionych mięśni pozycji na plecach chory nie potrafi leżeć płasko łopatka odstaje od ściany klatki piersiowej (scapula na łopatkach. Lekarz przytrzymuje przedramieniem alata); (ryc. 193). jednej ręki klatkę piersiową chorego, a palcami Dalszy sposób badania, dotyczący głównie dolnej tej ręki wyczuwa odpowiednią część włókien mięśczęści mięśnia trapezowego, polega na badaniu siły nia piersiowego, zaś drugą ręką ujmuje ramię końruchu przesuwania przez chorego łopatki ku doło- czyny górnej chorego i wykonuje ruch tą kończywi w pozycji leżącej na brzuchu. Lekarz stojąc ną (poza brzeg kozetki w kierunku skośnym, na z boku chwyta łopatki chorego pomiędzy kciukiem zewnątrz ku podłodze), rozciągnięcia włókien mięśa wskazicielem jednej ręki, a drugą ujmuje od do- nia piersiowego równolegle przebiegających do tełu wyprostowane ku górze (przodu) ramię kończy- go kierunku ruchu (ryc. 195). ny górnej chorej po stronie badanej. Najpierw leW przypadku skrócenia dochodzi do napinania karz tą drugą ręką wykonuje biernie ruch przesu- się mięśnia w okolicy pachowej, a wskutek tego wania łopatki wzdłuż ściany klatki piersiowej ku skrócenia przemieszczenie kończyny górnej do pogłowie chorego i następnie ku jego miednicy, a gdy ziomu, jak też poniżej poziomu, nie jest możliwe. chory nauczy się wykonania czynnego ruchu prze- W czasie testu konieczne jest przytrzymanie klatsuwania w kierunku ku dołowi do miednicy, le- ki piersiowej, aby zapobiec ruchowi odcinka lędźkarz ocenia siłę mięśni stawiając opór czynnemu wiowego kręgosłupa do lordozy. Część górną (oruchowi chorego ręką trzymającą łopatkę od dołu bojczykową) mięśnia piersiowego bada się w taki (ryc. 194). Prawidłowo łopatka przy badaniu prze- sposób, że zmienia się kierunek ruchu kończyny suwa się ku dołowi do miednicy, natomiast przy górnej chorego odpowiednio do poprzecznego przeosłabieniu dolnej części mięśnia trapezowego do- biegu włókien tej części mięśni, czyli ramię końchodzi do skrócenia się łopatki w czasie ruchu, co czyny jest przy ruchu odwiedzione pod kątem proobjawia się przemieszczaniem dolnego kąta i brze- stym, zaś palce ręki wyczuwają mięsień tuż pod gu łopatki przyśrodkowo i do góry ponad trzyma- obojczykiem. jącym w tym miejscu wskazicielem ręki lekarza. Jednostronne skrócenie mięśnia piersiowego Siłę mięśni najszerszego grzbietu, obłego więk- wskazuje na zablokowanie żeber tej strony ewenszego i tylnej części naramiennego bada się w po- tualnie chorobę odpowiednich dla tej strony nazycji leżącej chorego na brzuchu z ramionami koń- rządów wewnętrznych. 17 — Leczenie manualne

257

7.4.2.5. Mięśnie szyi i górnej części obręczy barkowej Siłę mięśni zginaczy głowy i szyi bada się w pozycji leżącej chorego na plecach. Badanie mięśni głębokich zginaczy szyi polega na wykonaniu przez chorego ruchu (łukowatego) zgięcia szyi, czyli przemieszczenia bródki do mostka. Natomiast badanie mięśni mostkowo-sutkowo-obojczykowych odbywa się ruchem przesuwania głowy do przodu. Lekarz stawia lekki opór w czasie tych ruchów, kładąc palec na czole chorego (ryc. 196). Innym sposobem oceny siły mięśniowej zginaczy jest polecenie czytania jakiegoś tekstu przez chorego w pozycji leżącej na plecach ze zgiętą głową do mostka (prawidłowo chory powinien równo trzymać głowę przy czytaniu i czytać co najmniej 30 sekund). Niezbędne jest wtedy przytrzymanie klatki piersiowej chorego od góry, aby zapobiec współruchom mięśni tułowia. Ryc. 196. Badanie siły mięśni- zginaczy szyi. Powyższy test jest przydatny, ponieważ niewydolność siły mięśni zginaczy może nie ujawniać się przy jednorazowym ruchu, a dopiero w czasie dłuż- opisanego, używanego do testowania zgięcia boczszego trwania (czytania tekstu) czynności ruchowej nego segmentów szyjnych (p. rozdz. 4.2.). Jednostronne badanie siły mięśnia mostkowo-sutSkrócenie mięśnia dźwigacza łopatki można zbakowo-obojczykowego następuje w pozycji leżącej dać w pozycji chorego leżącej na plecach. Lekarz chorego na plecach przez ruch przesunięcia głowy do przodu, z równoczesnym skrętem w stronę przeciwną do badanego mięśnia. Mięśnie prostujące szyję, na których też zawieszona jest obręcz barkowa, czyli górna część mięśnia trapezowego, mięsień dźwigacz łopatki, a także mięsień prostownik kręgosłupa, są mięśniami mającymi tendencję do skrócenia w przypadku przeciążeń statycznych, często spostrzeganych u chorych. Już przy oglądaniu chorego można zauważyć skrócenie tych mięśni w postaci ustawienia głowy w przesunięciu do przodu. W tym ustawieniu do hiperlordozy odcinka szyjnego kręgosłupa skrócenie uwidacznia się zgrubieniem mięśni karku i barków, co powoduje wypukły wygląd górnego brzegu barków zamiast wklęsłego (tzw. plecy gotyckie). Badając zakres ruchu zgięcia szyi (przyciągnięcia bródki do mostka) w przypadku skrócenia mięśni prostowników stwierdza się ograniczenie tego ruchu podobne do występującego w zapaleniu opon mózgowych. Jednostronne skrócenie górnej części mięśnia trapezowego bada się w pozycji leżącej chorego na plecach. Lekarz wykonuje jedną ręką boczny ruch zginania głowy i szyi do przeciwległego boku, przy czym drugą ręką przytrzymuje od góry bark chorego po stronie badanego mięśnia (ryc. 197). Badanie można przeprowadzić też w pozycji siedzącej chorego. W przypadku gdy mięsień nie jest skrócony, ruch bocznego zgięcia szyi do boku bez Ryc. 197. Badanie skrócenia górnej części mięśnia tratrzymania barku od góry nie różni się wiele od pezowego. 258

Ryc. 198. Badanie skrócenia mięśnia dźwigacza łopatki.

stoi od strony głowy chorego, po stronie badane- całego przebiegu ruchu w czasie, na ocenie skrógo mięśnia unosi powyżej głowy chorego zgiętą w cenia niektórych mięśni oraz wzajemnego stosunłokciu jego kończynę górną, opiera łokieć tej koń- ku mięśni posturalnych i dynamicznych w czasie czyny o własny tułów i przesuwa poprzez łokieć ruchów, jak i stereotypu ruchowego. W ocenie siły chorego jego łopatkę maksymalnie ku dołowi, u- mięśniowej może być przydatny dynamometr, choć zyskując tym sposobem przytrzymanie dolnego nie może on zastąpić pozostałych składowych opiprzyczepu mięśnia dźwigacza łopatki na łopatce. sanego badania klinicznego. Następnie lekarz rękami wykonuje ruch zgięcia głowy chorego do przeciwległej strony, oceniając 7.4.3. Badanie nadmiernej ruchomości ewentualne skrócenie mięśnia, objawiające się wtedy ograniczeniem ruchu zgięcia do przeciwnego Równie ważne praktycznie — obok umiejętności oboku (p. ryc. 216). Inny sposób, podany przez Sach- ceny stanu skrócenia lub osłabienia niektórych sego, polega na ocenie skrócenia mięśnia dźwiga- mięśni oraz zablokowań stawowych — jest zbadacza łopatki, również w pozycji leżącej chorego na nie stanu odwrotnego do ograniczonej ruchomości plecach. Lekarz, pochylając się od przodu nad połączeń stawowych, czyli tzw. hipermobilności. chorym (od boku przeciwnego do badanego mięś- W praktyce klinicznej można podzielić przypadki nia), przytrzymuje jedną ręką górny brzeg łopatki nadmiernej ruchomości na spowodowane przez opalcem wskazującym na przyczepie mięśnia do ło- pisane niżej czynniki. patki, zaś drugą ręką obejmuje głowę chorego od 1. Zmiany chorobowe powodujące ogólne zwiottyłu i boku (mały palec tej ręki jest na przyczepie czenie układu więzadłowo-mięśniowego stawów, np. kręgosłupowym mięśnia), przy czym tą ręką wyko- we wrodzonych niedorozwojach umysłowych lub nuje ruch rozciągania mięśnia dźwigacza łopatki, takich chorobach neurologicznych, jak wiąd rdzeczyli zgięcia głowy do przodu i do boku powyżej nia, polineuropatia, choroby układu móżdżkowego segmentu szyjnego czwartego. Badanie polega na i pozapiramidowego itp. wyczuciu, skrócenia mięśnia pod palcem wskazują2. Miejscowa chorobliwa nadmierna ruchomość cym ręki ułożonej na łopatce (ryc. 198). w pewnych segmentach ruchowych, którą można Silę mięśni prostowników karku bada się w po- stwierdzić — jak już wspomniano — za pomocą mezycji leżącej chorego na brzuchu. Chory wykonuje tod badania manualnego i specjalnych sposobów czynnie ruch przeprostu głowy przeciwko oporo- rentgenologicznych. Przyczyny takiej miejscowej wi ręki lekarza, który drugą ręką powinien przy- hipermobilności są różne (Jirout 1956). Przeważnie trzymać plecy chorego. są to kompensacyjne nadmierne ruchomości segBadanie mięśni w zespołach bólowych pochodze- mentu (ów) spowodowane sąsiedztwem z segmennia kręgosłupowego nie jest, jak to przedstawio- tem zablokowanym, lub też są wywołane np. bezno, tylko badaniem pojedynczych niedowładnych pośrednimi urazami segmentu, tj. uszkodzeniem mięśni, lecz całych grup mięśniowych biorących więzadeł kręgosłupa po urazach przyspieszenioudział w czynności ruchowej. Polega na badaniu wych (tzw. biczowych). 259

3. Czynniki charakteru konstytucjonalnego. Tego rodzaju nadmierna ruchomość (ogólna lub odcinkowa) jest więc pewnego rodzaju stanem prawidłowym, fizjologicznym, który może mieć znaczenie chorobowe dopiero w określonych sytuacjach życiowych, przeciążających układ ruchowy. U dzieci ruchomość ogólna jest większa niż u starszych, u których z wiekiem ruchomość zmniejsza się stopniowo, z wyjątkiem niekiedy tylko stawów obwodowych kończyn, gdzie nawet u starszych może zwiększać się hipermobilność. Przeważnie kobiety są hipermobilne, a mężczyźni hipomobilni. Również wykonywanie niektórych zawodów lub sportów, np. baletu, akrobatyki cyrkowej, gimnastyki parterowej i innych niektórych sportów wyczynowych, usposabia do wyćwiczenia nadmiernej ruchomości. Ludzie o nadmiernej ruchomości są sprawni w wykonywaniu czynności ruchowych, ale są mniej wydolni przy obciążeniach statycznych, tak częstych we współczesnej cywilizacji. Przeciążenia statyczne są coraz większe zarówno w pracy zawodowej, jak i w życiu pozazawodowym i polegają głównie na konieczności długotrwałej pozycji siedzącej. Nadmierne przeciążenia statyczne u hipermobilnych szybciej doprowadzają do zmęczenia mięśni posturalnych, zwykle u nich słabiej rozwiniętych. Mięśnie te ulegają wtedy skróceniu; oddziałuje to wtórnie na dalsze osłabienie mięśni dynamicznych, które w czynnościach ruchowych zostają wyłączone i zastępowane przez mięśnie posturalne. Powstaje więc błędne koło zaburzeń koordynacji mięśniowych w stereotypach ruchowych. Przy pracy zawodowej i w życiu poza pracą wydolność statyczna ludzi hipermobilnych staje się szczególnie słaba, a równocześnie są bardziej narażeni na zaburzenia koordynacji mięśniowych przy czynnościach ruchowych. Coraz szybciej po obciążeniach statycznych występują przykre, nasilające się bóle więzadłowe i zmęczeniowe mięśni. Chorzy tacy wymagają odpowiednich ćwiczeń gimnastycznych leczniczych, poprawiających zaburzenia stereotypu ruchowego i usprawniających czynności statyczne oraz ruchowe. Natomiast szkodliwe są (nawet u zdrowych hipermobilnych) ćwiczenia zmierzające do zwiększenia zakresu ruchomości i rozciągania mięśni, które tak często niestety są propagowane w różnego rodzaju ćwiczeniach gimnastyki porannej i innych rodzajach gimnastyki stosowanej bez porady lekarskiej. Najistotniejsza jest profilaktyka, m.in. właściwe poradnictwo zawodowe dla młodzieży i badanie wstępne przed rozpoczęciem zawodu uwzględniające specyfikę osobniczą układu ruchowego. Niewłaściwe jest zatrudnianie hipermobilnych (są to przeważnie dziewczęta) w zawodach wyma260

Ryc. 199. Nadmierna ruchomość przeprostu w stawach śródręczno-palcowych ręki. gających stałych przeciążeń statycznych i dźwigania ciężarów. Zatem wbrew utartym zwyczajom nie są dla układu ruchowego kobiet korzystne zawody lekarzy stomatologów, maszynistek biurowych, telefonistek, krawcowych, niektórych ekspedientek sklepowych, pielęgniarek ciężko chorych i ludzi starszych itp. Powyższe pobieżne uwagi wskazują, jak ważna jest umiejętność oceny stanu (konstytucjonalnego) układu ruchowego i opracowanie pewnych norm, które nie są łatwe w praktyce. Przydatne może być manualne zbadanie nadmiernej gry ślizgu stawowego, bardziej jednak korzysta się z testów zakresu ruchów. Według zakresu ruchomości stawowej można dokonać podziału ludzi na typ A wykazujący ograniczoną ruchomość, typ B o prawidłowym zakresie ruchowym oraz typ C, u których jest ruchomość nadmierna (Sachse). W tym miejscu poda się tylko niektóre testy dla każdego z odcinków układu ruchowego, które mogą wskazać na hipermobilność (typ C). W stawach obwodowych kończyn górnych o hipermobilności świadczy przeprost palców w stawach śródręczno-palcowych (ryc. 199). Hipermobilne stawy łokciowe (często koślawe) pozwalają przy złączonych przedramionach na wyprostowanie w łokciach powyżej kąta 90°, bez rozłączenia się łokci przy tym ruchu (ryc. 200). W stawach obręczy barkowej hipermobilność ob-

Ryc. 200. Nadmierna ruchomość stawów łokciowych.

Ryc 201. Hipermobilność stawów obręczy barkowej, objawiająca się dosięgnięciem łokciem do przeciwległego barku.

Ryc. 202. Nadmierna ruchomość stawów obręczy barkowych (uchwycenie się rękami na plecach).

Ryc. 203. Nadmierny zakres ruchomości stawów obręczy biodrowych.

261

Ryc. 204. Nadmierny zakres ruchomości stawów obręczy biodrowych i odcinka lędźwiowego kręgosłupa (dosięgnięcie czołem do kolan).

Ryc. 205. Nadmierna ruchomość zgięcia bocznego odcinka lędźwiowego kręgosłupa, badana w pozycji stojącej.

jawia się zdolnością sięgnięcia łokciem ręki poza linię środkową ciała, nawet aż do przeciwległego barku (ryc. 201) oraz ponadto umiejętnością dotknięcia palców obu rąk założonych na plecach (ryc. 202). W obrąbie obręczy biodrowej miarą hipermobilności jest większy zakres ruchu (sumy) rotacji zewnętrznej i wewnętrznej stawu biodrowego aniżeli o kąt 90° (ryc. 61). Również nadmierne rozciągnięcie mięśni tylnej grupy uda, w postaci sięgnięcia dłońmi wyciągniętych rąk do podłogi przy pochyleniu się, wskazuje na hipermobilność (ryc. 203). Nadmierna ruchomość zginania w stawach biodrowych łącznie z segmentami odcinka lędźwiowego kręgosłupa może być testowana w pozycji stojącej (lub siedzącej) przez sięgnięcie czołem do kolan (ryc. 204). Przy przeproście odcinka lędźwiowego kręgosłupa można niekiedy w przypadku, hipermobilności chorobowej miejscowej zauważyć załamanie kątowe w miejscu tego segmentu ruchowego (najczęściej jest to segment L5). W hipermobilności konstytucjonalnej odcinka lędźwiowego kręgosłupa jest nadmierne zgięcie boczne kręgosłupa, wyrażające się przekroczeniem przy ruchu fałdu pachowego poza linią międzypośladkową (ryc. 205, 206). U hipermobilnych można niekiedy zauważyć, że lordoza lędźwiowa wi-

doczna w pozycji stojącej, przy rozluźnionym siedzeniu przechodzi w kifozę. Kręgosłup w odcinku piersiowym i szyjnym testuje się w zakresie ruchomości rotacji. W pozycji siedzącej chorego okrakiem na kozetce (konieczna stabilizacja miednicy) z założonymi na karku rękoma (stabilizacja obręczy barkowych) ocenia się zakres ruchomości kąta rotacji według złączonych łokci chorego, łokcie przy hipermobilności przekraczają kąt 60° (ryc. 207). W warunkach prawidłowych rotacja głowy wobec obręczy barkowej wynosi z każdej strony kąt 70 — 80°. W przypadku hipermobilności chory ma większy zakres ruchomości czynnej, bo do kąta 90°, a przy biernej jeszcze większą (ryc. 208).

262

7.4.4. Badania koordynacji ruchowej (stereotypów ruchowych) Po zbadaniu pojedynczych grup mięśniowych za pomocą najprostszych przedstawionych w poprzednim rozdziale testów mięśniowych należy z kolei ocenić u chorego bardziej złożone ruchy oraz zwrócić uwagę na ich powiązania. Stereotyp ruchowy polega na określonych połączeniach neuronalnych w ośrodkowym układzie nerwowym. Ponieważ czynności ośrodkowego układu nerwowego są również

Ryc. 206. Nadmierna ruchomość zgięcia bocznego odcinka lędźwiowego kręgosłupa, badana w pozycji leżącej na boku.

Ryc. 207. Nadmierna ruchomość rotacji odcinka piersiowego kręgosłupa.

Ryc. 208. Nadmierna ruchomość rotacji odcinka szyjnego kręgosłupa. 263

uformowane, stereotypy ruchowe kształtują się według pewnych reguł, które można wyraźnie zaobserwować na obwodzie. Mianowicie okazuje się, że pewne grupy mięśniowe współpracują zawsze w pewien sposób i w pewnej kolejności. Poszczególne mięśnie tworzą więc w ten sposób zazębiający się układ czynnościowy. Powyższymi zależnościami anatomiczno-czynnościowymi zajmował się anatom Beninghoff, który porównywał czynności kręgosłupa do masztu statku żaglowego, a miednicę do pokładu tego statku, zaś mięśnie przyczepiające się od miednicy do kręgosłupa do olinowania masztu. Jakiekolwiek wychylenie miednicy powoduje więc ruch wyrównawczy w zakresie kręgosłupa (masztu), przy czym odruchowo dochodzi do zmian napięcia mięśniowego. Taki sposób czynnościowego spojrzenia na anatomię mięśni pozwalał Beninghoffowi dostrzec pewne układy „łańcuchowe" mięśni kończyn i tułowia. Pierwszy taki „łańcuch" rozpoczyna się na kręgosłupie od mięśni równoległobocznych i zębatego przedniego, biegnie w kierunku bocznym i ku dołowi poprzez zewnętrzne mięśnie skośne brzucha i poprzez spojenie łonowe do mięśni przywodzicieli uda strony przeciwnej. Następny „łańcuch" mięśniowy rozpoczyna się z przodu od mięśnia piersiowego większego, biegnie w dół poprzez mięsień skośny brzucha wewnętrzny, przy czym jedna jego część kończy się na mięśniu pośladkowym średnim (odwodziciele), a druga na mięśniu krawieckim. Podczas ruchów tułowia z reguły dochodzi do jednokierunkowego odruchowego skurczu mięśni odpowiedniego łańcucha. Podobnie jak w przypadku mięśni, obserwuje się pewne zasady zależności dotyczące stawów i ich ustawienia. Tak. więc w przypadku płaskich stóp z reguły obserwuje się nie tylko koślawość stóp, lecz również stawów kolanowych, łącznie z ich przeprostem do tyłu. W takim ustawieniu kończyn dolnych dochodzi jeszcze (wyrównawczo) do przodopochylenia miednicy, co za sobą pociąga hiperlordozę odcinka lędźwiowego kręgosłupa i obwisły brzuch. Dalszym następstwem tego jest kifoza piersiowa z wyrównawczym przesunięciem szyi i głowy do przodu. Oczywiście równocześnie stwierdza się odpowiednie zaburzenia czynności mięśni, które zostaną przedstawione. Badanie koordynacji ru,chów rozpoczyna się już od oglądania postawy ciała chorego w pozycji stojącej (p. rozdz. 4.2.). Jeżeli stwierdzi się wadliwą postawę, jest to wskazówką poszukiwania zaburzeń czynności mięśniowej, czyli przyczyn wad postawy. Na przykład przodopochylenie miednicy może być spowodowane skróceniem mięśni zginaczy stawów biodrowych. Z drugiej strony może być następstwem osłabienia mięśni pośladkowych lub 264

mięśni brzucha. Przesunięcie obręczy barkowych do przodu może z kolei świadczyć o skróceniu mięśni piersiowych, kiedy indziej zaś o osłabieniu mięśni międzyłopatkowych itp. Oczywiście mogą też być przyczyny w układzie kostno-stawowym kręgosłupa i kończyn, które nie są przedmiotem niniejszych rozważań. Chodzi bowiem o zwrócenie uwagi na to, że wadliwa postawa ciała może być spowodowana przez różne zaburzenia, które pozwalają bliżej rozpoznać badanie poszczególnych grup mięśniowych podane w rozdz. 7.4.2. Ponadto przydatne jest badanie koordynacji ruchów za pomocą pewnych, określonych testów, w których przeważnie uwzględnia się ruchy lub obciążenia spotykane na co dzień. Największą jednak trudnością jest ocena tych testów ruchowych, gdyż nie znane są jeszcze zakresy normy. Dlatego też niezbędne jest doświadczenie lekarza i jego współpracowników rehabilitacyjnych. Za prawidłowy stereotyp ruchowy należy uważać nie tylko najbardziej ekonomiczny, czyli pozwalający uzyskać efekt szybko z najmniejszym nakładem siły, lecz również i najbardziej estetyczny, czyli ładny dla oka. Dlatego obserwowanie zgrabnych ruchowo sportowców, gimnastyczek, tancerzy albo jeszcze lepiej ludzi narodów cywilizacji prymitywnej, żyjących zgodnie z naturą, może stworzyć dla lekarza wzór norm prawidłowej koordynacji. Zatem pomocne jest nadal tylko doświadczenie praktyczne. Z uwagi więc na możliwość subiektywności takiej oceny należy uwzględniać tylko większe odchylenia od przyjętej normy. Spośród pochodzących z wymienionych doświadczeń, opartych na wzorach estetycznych (Mensendieck), zestawów testów diagnostycznych i ćwiczeń leczniczych zostaną przedstawione niektóre.

7.4.4.1. Testy diagnostyczne dla ruchów miednicy i lędźwiowego odcinka kręgosłupa Siedzenie na stołku bez oparcia w czasie rozmowy. Obserwuje się ustawienie stóp chorego, wysokość grzebieni kości biodrowych, ustawienie odcinka lędźwiowego kręgosłupa, napięcie mięśni brzucha, przykręgosłupowych lędźwiowych oraz pośladkowych (ryc. 209). W prawidłowej pozycji siedzącej stopy ułożone są płasko na podłodze, grzebienie kości biodrowych znajdują się na jednakowej wysokości, lordoza lędźwiowa jest wyrównana, napięcie mięśni jest jednakowo miernie wyrażone. Schylanie się w pozycji stojącej po jakiś cięższy przedmiot (np. książkę) i położenie go na stole. Obserwuje się ustawienie nóg, stawów kolanowych i odcinka lędźwiowego kręgosłupa, a w ten sposób przenoszenie się punktu ciężkości ciała.

Ryc. 209. Siedzenie na stołku: a — prawidłowe, b, c — nieprawidłowe.

Przy prawidłowym schylaniu się chory wykonuje lekki wykrok do przodu (ryc. 210 a, b), a kolana są lekko zgięte, ruch odcinka lędźwiowego kręgosłupa jest płynny, czyli najpierw wyrównuje się jego lordoza, a następnie dochodzi do równomiernego wygięcia, przy czym mięsień prostownik grzbietu w czasie schylania napina się, a po osiągnięciu celu pochylenia rozluźnia się. Przy podnoszeniu przedmiotu następuje prostowanie tułowia, przy czym pracują mięśnie brzucha, a nie tylko wyłącznie mięsień czworogłowy uda, mięśnie stawów biodrowych oraz prostowniki grzbietu (ryc. 210 c, d). 7.4.4.2. Testy diagnostyczne ruchów piersiowego odcinka kręgosłupa

Chory siedzi na stołku bez oparcia i trzyma w ręce np. lekką książkę. Lekarz prowadzi luźną rozmowę z chorym, a równocześnie zwraca uwagę na ustawienie kręgosłupa. Mianowicie obserwuje ustawienie rąk z przedmiotem, zachowanie się od-

cinka piersiowego kręgosłupa, klatki piersiowej, mięśni przykręgosłupowych i ustawienie barków. Przy prawidłowej postawie ciała ręce trzymające przedmiot spoczywają na łonie, ramiona są rozluźnione, kifoza piersiowa jest miernie zaznaczona, mięśnie dolnej części obręczy barkowych oraz górne kwadranty mięśni brzucha są miernie napięte. W czasie rozmowy z chorym lekarz obserwuje płynne reakcje piersiowego odcinka kręgosłupa na każdą zmianę ustawienia głowy, kończyn górnych i dolnych, przy czym mogą powstawać wygięcia boczne kręgosłupa. Barki nie powinny być wysunięte do przodu, górne części mięśnia trapezowego i dźwigaczy łopatek nie napięte. Z kolei lekarz poleca choremu położyć przedmiot trzymany w ręce poza siebie na jakąś półkę będącą na wysokości głowy. Obserwuje się rotację tułowia przy ruchu, napięcie mięśni grzbietu, kręgosłup w odcinku piersiowym, ustawienie łopatek, napięcie mięśni szyi i górnej części mięśnia trapezowego (ryc. 211). Przy prawidłowym wykonaniu testu stwierdza 265

Ryc. 210. Schylanie się i podnoszenie przedmiotu: a, b — prawidłowe, c, d — nieprawidłowe. 266

Ryc. 211. Rotacja tułowia w pozycji siedzącej (z przedmiotem): a — prawidłowa, b — nieprawidłowa.

się płynną rotację odcinka piersiowego kręgosłupa poczynając od Th12, kończyny dolne (kolana) pozostają równe, mięśnie skośne brzucha, górne kwadranty mięśni brzucha i mięśnie przykręgosłupowe są prawie jednakowo napięte. W czasie ruchu nie powinno następować zgięcie kręgosłupa do boku, dolne kąty łopatek nie powinny przesuwać się do siebie, mięśnie szyi, mięsień dźwigacz łopatki oraz górna część mięśnia trapezowego mają być nadal rozluźnione.

Obserwuje się kręgosłup w odcinku szyjnym i jego mięśnie oraz ustawienie barków. Przy prawidłowo wykonanym ruchu rotacji głowy nie powinna zwiększać się lordoza szyjna i pochylenie gło-

7.4.4.3. Testy dla ruchów głowq i szyją Ustawienie głowy spoczynkowe (bez rozmowy) w pozycji stojącej i siedzącej chorego. Obserwuje się kręgosłup w odcinku szyjnym, mięśnie szyjne, kąt utworzony przez bródkę i szyję. Przy prawidłowym ustawieniu głowy obserwuje się mierną lordozę szyjną (jeśli nie ma spłaszczenia kifozy odcinka kręgosłupa piersiowego) i mierne napięcie mięśni karku. Kąt zawarty między bródką a szyją wynosi około 90°. Obracanie głowy w kierunku lekarza (ryc. 212).

Ryc. 212. — Obracanie głowy: a — prawidłowe, b — nieprawidłowe. 267

Ryc. 213. Stanie na jednej nodze — widok od tyłu: a — prawidłowe, b — nieprawidłowe — widok z profilu, c — prawidłowe, d — nieprawidłowe. wy, a mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy nie jest przeciążony, zaś barki nie wysuwają się ku przodowi oraz nie unoszą się wyżej. Po zbadaniu prostych ruchów następuje testowanie złożonych. 7.4.4.4. Testy ruchów złożonych Stanie na jednej nodze. W czasie testu druga kończyna dolna jest zgięta w pozycji przypominającej wykrok (ryc. 213). Obserwuje się wszystkie stawy kończyny, na której chory stoi, oś i środek ciężkości całego ciała, miednicę i kręgosłup oraz napięcie mięśni, zwłaszcza zaś mięśni stabilizujących miednicę, czyli mięśni pośladkowych. W czasie prawidłowego stania na jednej nodze wszystkie stawy tej kończyny są w jednej osi nad sobą. W odróżnieniu od pozycji stojącej na obu no268

gach środek ciężkości ciała przesuwa się ku przodowi z kości łódkowatej na główki 2 i 3 kości śródstopia. Grzebienie kości biodrowych są ustawione równo w linii poziomej, fizjologiczne krzywizny kręgosłupa (lordozy, kifozy) nie zmieniają się, a także nie ma wygięć bocznych kręgosłupa. Mięśnie stabilizujące biodro kończyny, na której chory stoi, czyli odwodziciele, są w stanie skurczu. Zginacze i prostowniki kręgosłupa lędźwiowego (mięśnie brzuszne i przykręgosłupowe) i miednicy (mięsień pośladkowy większy) znajdują się w stanie równego napięcia. Podobnie jest w przypadku mięśni skośnych brzucha i czworobocznego lędźwi, których nierównomierny skurcz spowodowałby przesunięcie środka ciężkości w bok i powstanie skoliozy. Przy osłabieniu odwodzicieli chory unosi miednicę po" stronie przeciwnej do obciążonej kończyny (objaw Duchenne). Opadnięcie miednicy (objaw Trendelenburga) obserwuje się wyłącznie w cięż-

kich porażeniach tych mięśni lub znacznym niedowładzie, np. w przypadku zwichnięcia stawu biodrowego. Badanie oddychania. Najpierw lekarz obserwuje oddychanie spoczynkowe w pozycji siedzącej lub leżącej chorego. Ruchy oddychania przeponą poznaje się na podstawie poruszania się powłok brzucha. Klatka piersiowa zaś porusza się na boki. Najistotniejszą wadą oddychania jest tor oddychania piersiowy wysoki, który polega przy wdechu na unoszeniu do góry przedniej ściany klatki piersiowej, powodowanym pociąganiem klatki piersiowej ku górze przez mięśnie szyi. W nasilonej postaci tej wady oddychania klatka piersiowa pozostaje w ustawieniu wdechowym. Doły nadobojczykowe są pogłębione, a mięśnie karku, mięśnie pochyłe i mostkowo-sutkowo-obojczykowe są napięte. Niekiedy występuje asymetria oddychania, czyli przy wdechu unosi się jeden bark wyżej od drugiego, przy

czym po tej stronie spostrzega się też większe napięcie mięśni. W pozycji leżącej na brzuchu zauważa się u niektórych chorych nadal po odblokowaniu segmentów odcinka piersiowego kręgosłupa niezdolność ruchów oddechowych grzbietem klatki piersiowej. Wówczas jest ryzyko nawrotów zablokowań. Po wykonaniu kilku przysiadów chory kładzie się na plecy i swobodnie oddycha. Znowu obserwuje się ruchy żeber, klatki piersiowej i ruchy brzucha. Przy prawidłowym oddychaniu stwierdza się typ mieszany oddychania brzuszno-piersiowy. Klatka piersiowa porusza się równomiernie, symetrycznie, poszerza się zarówno na boki, jak też i w kierunku przednio-tylnym. W akcie wydechu biorą czynny udział również mięśnie brzucha. Wdech i wydech dokonują się w regularnych odstępach czasowych, trwają w przybliżeniu jednakowo długo, po każdym z nich następuje przerwa. 269

Ryc. 214. Podnoszenie przedmiotu z podłogi, fazy I, II, III.

Podnoszenie przedmiotu z podłogi i położenie go na szafie, do wysokości podniesionych rąk. Ruch ten bada się tak, jak przy analizie poszczególnych opisanych ruchów częściowych (ryc. 214). Chód. Chory chodzi boso, bez odzienia. Obserwuje się sposób obciążenia kończyn, stawiania stóp, ruchy miednicy, kręgosłupa, ustawienia głowy, współruchy kończyn górnych, zachowanie się środka ciężkości ciała. W czasie prawidłowego chodu długość kroków obydwu kończyn dolnych jest jednakowa, ich obciążenie równomierne, naprzemienne. Stawiając stopę, chory dotyka podłoża piętą i przetacza stopę „jak kołyskę" przez całą jej długość. Miednica znajduje się w pozycji poziomej, podnosi się i opada równomiernie po obydwu stronach. Wychylenia miednicy bywają większe u kobiet aniżeli 270

u mężczyzn. Równocześnie obserwuje się wtedy równomierne kurczenie się i rozkurczanie mięśni pośladkowych. Kręgosłup porusza się faliście równomiernie z boku na bok, przy czym maksymalne wychylenia boczne są w środkowej części odcinka lędźwiowego kręgosłupa, połączone z lekką skoliozą wyrównawczą w przeciwnym kierunku w obrębie odcinka piersiowego kręgosłupa. Głowa w zasadzie nie przesuwa się na boki w czasie chodu. Kończyny górne wykonują równomierne współruchy, które wychodzą ze stawu barkowego, łopatki przytrzymane są przez mięśnie do klatki piersiowej. Ruch środka ciężkości na boki oraz do góry i w dół jest tylko nieznaczny i symetryczny, chód nie jest więc kaczkowaty ani też podskakujący. Demonstrowanie przez chorego ruchów przy pracy i postawy przy pracy. Wtedy po kolei analizuje

7.5. ZESPOŁY ZABURZEŃ CHOROBOWYCH " Zanim zostanie omówiona właściwa terapia, krótko opiszemy pewne zespoły występujące u chorych, według dotychczasowego doświadczenia, dość regularnie. 7.5.1. Hiperlordoza lędźwiowa

się ruchy chorego według wykonywanych testów, radząc choremu właściwe dla niego sposoby ruchów i postawy. Niektóre testy, zwłaszcza ostatnie z opisanych, chory wykonuje początkowo w sposób nienaturalny, czyli nie tak, jak zwykle je wykonuje. Można pomimo tego oceniać sposoby wykonywania ruchów przy pracy i poruszaniu się. Testy ruchów są syntezą całego dotychczasowego badania. Analiza poszczególnych mięśni i późniejsza synteza czynności ruchowych tych mięśni pozwalają na ustalenie planu leczenia gimnastyką.

W przypadku hiperlordozy lędźwiowej z obwisłym brzuchem najistotniejsze jest zwiotczenie i osłabienie mięśni brzucha (nawet do 3 stopnia wg testu mięśniowego), połączone zwykle z osłabieniem mięśni pośladkowych, a więc tych grup mięśniowych, które trzymają miednicę. Natomiast mięśnie przechylające miednicę w dół, czyli mięśnie prostowniki tułowia i zginacze stawów biodrowych, są skrócone. Zaburzenie równowagi w obrębie wymienionych grup mięśniowych ujawnia się przy badaniu klinicznym i jest punktem wyjściowym dla dalszej terapii. Należy zauważyć także, bardzo istotne dla manualnej terapii, często zdarzające się skrócenie mięśni tylnej grupy uda, które, w ustawieniu miednicy, działają synergistycznie z mięśniami brzucha, a antagonistycznie w stosunku, do zginaczy stawów biodrowych. W tym wypadku chodzi prawdopodobnie o mechanizm wyrównawczy, przeciwdziałający przeprostowaniu kolan („genu recurvatum"), które również bywa przyczyną hiperlordozy lędźwiowej. Jak już podano, zaburzenia czynności mięśni występują razem z zaburzeniami stawowymi, mogą jednak występować samodzielnie. Opisany zespół zaburzeń mięśniowych nie musi być także w pełni wyrażony. Istnieją chorzy z tendencjami do wzmożonego napięcia i skracania mięśni, inni chorzy natomiast miewają tendencje do zwiotczenia i osłabiania mięśni. Chociaż rezultaty końcowe, czyli zaburzenia postawy ciała, mogą być tutaj te same, analiza poszczególnych przypadków wykryje zupełnie różne zaburzenia, wymagające odrębnego postępowania leczniczego. Odróżnia się tzw. ,'wiotką" hiperlordozę, charakteryzującą się osłabieniem mięśni z obwisłym brzuchem, przy czym hiperlordoza lędźwiowa jest mniej wydatna i sięga aż do pleców, oraz drugi typ hiperlordozy lędźwiowej krótkiej i wydatnej, spowodowanej skróceniem mięśni prostowników tułowia i zginaczy bioder (ryc. 229). 7.5.2. Zespół zaburzeń koordynacji mięśni szyi Zespół objawia się wysunięciem ku przodowi szyi i barków, połączonych często z nasileniem kifozy piersiowej. Zasadniczą rolę odgrywa tutaj osłabienie dolnych mięśni trzymających obręcze barkowe i nadmierne przeciążenie mięśni unoszących obręcze barkowe od góry, a także osłabienie głę271

bokich zginaczy szyi, połączone z przykurczem mięśni karku i skróceniem więzadła karkowego, oraz skróceniem mięśni piersiowych, ściągających barki do przodu. Zespół wyraża się hiperlordoza szyjną oraz zwiększeniem kifozy piersiowej. Przy badaniu koordynacji mięśni testami ruchowymi u takich chorych stwierdza się przesadne unoszenie barków przy ruchach kończynami górnymi, np. podnoszenia ramion, pisania na maszynie itd. Wyżej opisane zespoły mogą się wzajemnie przeplatać: hiperlordoza odcinka lędźwiowego nasila kifozę piersiową i na odwrót. Kompleksowe badanie później wykaże, które zaburzenie jest najważniejsze Patogenetycznie. 7.5.3. Zespół warstwowych zaburzeń czynności mięśni Ostatnio Janda opisał zespół zaburzeń warstwowych mięśni, który polega na przeplataniu, się zaburzeń poziomymi warstwami, tj. skróceniu mięśni tylnej grupy uda, następnie zwiotczeniu i osłabieniu mięśni pośladkowych często z hipermobilnością przejścia lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa, dalszą warstwę skrócenia i przykurczów mięśni prostowników tułowia w okolicy piersiowo-lędźwiowej i najwyższej — skrócenia mięśni karku. Od przodu ciała chorego zaburzenia warstwowe są mniej widoczne, chociaż widać w obrębie mięśni powłok brzusznych zwiotczenie mięśni prostych brzucha oraz mięśnia poprzecznego brzucha oraz zwykłe skrócenie mięśni skośnych zewnętrznych. W ten sposób powstaje zagłębienie w środkowej jednej trzeciej brzucha po bokach mięśni prostych. Zespół takich zaburzeń mięśni prowadzi do niestabilności okolicy lędźwiowo-krzyżowej kręgosłupa. W kształtowaniu zespołów odgrywa niemałą rolę typ konstytucjonalny chorego. Jak wiadomo, w układzie ruchowym rozróżnia się typ hipermobilny (wiotki) oraz typ hipomobilny (nieruchliwy). Jeżeli u powyższych typów chorych wystąpią zaburzenia koordynacji ruchowej mięśni, to u pierwszego będzie dominowało przede wszystkim osłabienie grup mięśniowych (hamowanie) o przewadze czynności dynamiczno-fazowej, natomiast w drugim przypadku przeważać będzie skrócenie i wzmożenie napięcia grup mięśni o czynnościach przeważnie posturalno-tonicznych. Pomimo jeszcze braków w wiedzy o stereotypach mięśniowych można rozróżniać liczne klinicznie inne zespoły zaburzeń stereotypów ruchowych, a nawet — jak to przedstawiono — można niektóre z nich dobrze rozpoznać i ujawnić ich patogenezę, która jest podstawą do właściwie ukierunkowanej gimnastyki leczniczej.

272

7.6. OGÓLNE ZASADY GIMNASTYKI LECZNICZEJ Ćwiczenia gimnastyczne zawsze są przeprowadzane na podstawie wyników badania klinicznego. Osłabienie lub przykurcz pojedynczych grup mięśniowych nie przedstawia takiego problemu klinicznego, jak analiza klinicznego zespołu chorobowego, odróżnienia zaburzenia podstawowego, zasadniczego od zaburzeń wtórnych, wyrównawczych, lub też towarzyszących. Największa trudność występuje w ocenie testów ruchowych i nawet postawy, co dodatkowo utrudnia szeroki zakres normy i płynne przejścia do stanu chorobowych zaburzeń mięśni. Przed rozpoczęciem gimnastyki u chorego niezbędne jest usunięcie istniejących zablokowań w segmentach stawowych oraz wszelkiego rodzaju innych zaburzeń ostrych pochodzenia kręgosłupowego. Zaburzenia czynności mięśni, będące z kolei przedmiotem leczenia, są spowodowane przeważnie zaburzeniem stereotypów mięśniowych. Leczenie rozpoczyna się od rozluźnienia napiętych i skróconych mięśni, polegającego na rozciąganiu mięśni (i innych tkanek), przy czym przedtem można nagrzewać mięśnie i sąsiednie tkanki (np. gorącymi okładami) lub masować, szczególnie tkankę łączną (wg Leube-Dick lub Glasera). Wspomniane rozciąganie mięśni jest stopniowe i ostrożne do położenia skrajnego odnośnego stawu. Chory przy tym odczuwa pewien ból, który określa jako „ciągnięcie". Do przygotowania poprzedzającego rozciąganie nadają się świetnie metody, powodujące odruchowe hamowanie mięśni (wg Kabata). Mianowicie chory wykonuje czynny skurcz skróconego mięśnia izometrycznie przeciwko oporowi lekarza. Potem chory zaprzestaje skurczu i wtedy lekarz (względnie fizjoterapeuta) rozciąga dany mięsień. Takie przygotowanie pozwala na większy zakres rozciągania mięśnia. Skurcze izometryczne są zwykle powtarzane 5 razy w czasie zabiegu,. Ponadto można nauczyć chorego kilku ćwiczeń samodzielnych rozciągania mięśni. W tym celu chory może wykorzystywać ciężar kończyny, pozwalający na bierne rozciąganie mięśni, np. o ścianę jako podporę. Umożliwia to też dodatkowe oddziaływanie na mięśnie antagonistyczne do mięśni rozciąganych. Chory dlatego musi znaleźć odpowiednie ustawienie stawu. Przy zaburzeniach chorobowych obręczy barkowej często występuje skrócenie i wzmożone napięcie górnej części mięśnia trapezowego oraz dźwigacza łopatki. Po przeprowadzeniu masażu wykonuje się bierne ruchy w kierunku czynności ruchowej niebolesnej dla chorego, przy czym chory nie powinien napinać mięśni przeciwko tym ruchom.

Przykładem dla zasad postępowania leczniczego może być przypadek wadliwego unoszenia ramion przy bólach w stawie barkowym. Podnoszenie w takim przypadku barków za pomocą mięśni trzymających obręcz barków od góry pozwala choremu omijać odwiedzenie i rotację w bolesnym stawie ramiennym. Ten sposób wadliwego unoszenia łatwo ulega utrwaleniu, stając się stereotypem, powodującym trwałe wzmożenie napięcia mięśni górnej części obręczy barkowej. Najpierw trzeba chorego nauczyć wykonywania maksymalnego skurczu zaburzonych mięśni, a następnie rozkurczu tych mięśni z ich całkowitym rozluźnieniem w pozycjach, które są niebolesne. W warunkach prawidłowych ruchów w stawie barkowym, a zwłaszcza w rotacjach, nie biorą udziału ani górne części mięśnia kapturowego, ani też mięsień dźwigacz łopatki, a więc zwraca się przy leczeniu szczególną uwagę na ich rozluźnienie. Po opanowaniu tych ćwiczeń w pozycji siedzącej chorego wykonuje je w pozycji stojącej. Chory ponownie uczy się wykonywać te same ćwiczenia ruchów w stawie ramiennym bez napinania górnej części mięśnia trapezowego i dźwigacza łopatki, przy czym ćwiczy się też trzymanie łopatki za pomocą mięśni ustalających ją od dołu. Stopniowo uzyskuje się aktywny skoordynowany ruch, osiągając również większy jego zakres bez prowokowania bólu. Ponadto konieczne jest zwracanie uwagi na poprawne oddychanie. W rozluźnianiu mięśni pomagają lekkie potrząsanie i rozcieranie napiętych mięśni, a także zwis ciała chorego na stole trakcyjnym głową w dół. Mimo to leczenie rozluźniające wzmożonego napięcia i przewlekłego przykurczu mięśni jest dość uciążliwe. Dopiero po przygotowaniu leczniczym skróconych mięśni i tkanki łącznej, a więc po zniesieniu nadmiernego napięcia i przykurczu, można przystąpić do oceny osłabienia niektórych grup mięśniowych. Bywa bowiem, że mięsień jest tylko pozornie osłabiony w następstwie hamowania jego czynności, np. przez ucisk powięzi lub wskutek skrócenia i przykurczu antagonistycznego mięśnia. Osłabienie będące następstwem takiego zaburzenia koordynacji poszczególnych grup mięśni nie przekracza zwykle 3 lub 4 stopnia wg testu mięśniowego oraz w odróżnieniu od prawidłowych porażeń siła tych mięśni szybko powraca do normy dzięki odpowiedniej gimnastyce leczniczej. Konieczność izolowanego ćwiczenia osłabionego mięśnia zachodzi tylko wtedy, kiedy w czasie wykonywania ruchu złożonego mięsień ten w ogóle nie bierze w nim udziału. Z chwilą jednak zrozumienia przez chorego czynności tego mięśnia ćwiczenie polega już na ruchu, skoordynowanym mięśni. Nierzadko można zaobserwować, że tylko jeden 18 — Leczenie manualne

rodzaj zadań czynności mięśnia jest upośledzony. Na przykład wykonanie skurczu fazowego (dynamicznego) jest wystarczająco sprawne, a tylko upośledzone jest wykonywanie ciągłego skurczu tonicznego (posturalnego), czyli w czasie pracy utrzymywania stałej pozycji ciała mięsień ten nie pracuje właściwie, mimo dobrej czynności dynamicznej. Chory nie potrafi na przykład poprawnie siedzieć przez czas dłuższy niż kilka minut. Wtedy trzeba ćwiczyć różne pozycje, w których zwraca się uwagę na równomierne kurczenie się wszystkich mięśni utrzymujących postawę. W czasie zginania tułowia do przodu skurcz mięśni brzucha powinien odpowiadać skurczowi mięśni grzbietu. W tym ruchu bowiem mięśnie brzucha i grzbietu nie działają antagonistycznie, lecz wspólnie stanowią podporę dla kręgosłupa. Ćwiczenia tułowia (zgięcie wprzód, na boki i przeprost) wykonuje się początkowo w niedużym zakresie, przy czym należy jednak zmieniać środek ciężkości ciała, jak to tylko możliwe, gdyż potrzebna jest do tego czynna stabilizacja mięśni. Dopiero później zwiększa się zakres ruchu i obciążenie (np. w czasie zgięcia w przód chory unosi ręce ku przodowi).

7.7. HAMOWANIE NAPIĘCIA MIĘŚNI SPOSOBEM POIZOMETRYCZNEJ RELAKSACJI MIĘŚNI („MUSCLE ENERGY TECHNIQUE" WG MITCHELLA) Sposób leczenia poizometryczną relaksacją mięśni rozwinął się dla celów mobilizacyjnego leczenia zablokowań ruchomości stawowej charakteru czynnościowego. Z uwagi na bezpośrednie oddziaływanie na mięśnie okazał się on przydatny w leczeniu przykurczów mięśniowych, jak też innych zaburzeń nadmiernej czynności mięśni. Poizometryczna relaksacja mięśni jest sposobem oddziaływania na mięśnie, który przewyższa inne, jak wykazało własne doświadczenie. Odnosi się to nie tylko do leczenia bolesnych przykurczów mięśni, lecz równie dobrze do leczenia skróconych mięśni według Jandy, a nawet do zastosowania w spastyczności pochodzenia ośrodkowego. Ustąpienie bólu po zabiegu jest często tak znaczne, że nawet sam chory nie potrafi już znaleźć miejsca poprzednio bolesnego przykurczu (jeśli zablokowania już nie ma). Działanie przeciwbólowe zabiegu odnosi się nie tylko do samego mięśnia, lecz także do jego przyczepów. Wtedy jednak konieczne jest właściwie ukierunkowanie izometrycznego napięcia włókien mięśnia dokładnego do działania na bolesne miejsce przyczepu (punkt okostnowy!). Działanie lecznicze przypomina wówczas znieczulenie miejscowe 273

lub igłoterapię. Wpływ leczniczy zależy od tego, czy istotnie napinają się te włókna, które związane są z punktem bolesnym. Włókna te można rozpoznać także po ich zwiększonym napięciu. Technika leczenia jest następująca: mięsień zostaje rozciągnięty tylko w takim zakresie, który jest możliwy do uzyskania bez żadnego oporu. W tej pozycji mięśnia lekarz poleca choremu, aby wykonał bardzo lekki, równomierny opór przeciwko poprzedniemu rozciągnięciu mięśnia i równocześnie powoli wykonał wdech. Opór ten jest utrzymywany przez okres co najmniej 10 sekund, a potem poleca się choremu zwolnić go całkowicie i powoli dokonać wydechu. Gdy lekarz wyczuje rozluźnienie mięśnia (najwcześniej po sekundzie), wówczas ma możliwość dalszego rozciągnięcia mięśnia bez żadnego oporu, i wtedy na nowo powtarza zabieg 3 — 5 razy (bez straty każdorazowo uzyskanego rozciągnięcia mięśnia), aż do momentu, gdy zauważa, że po pierwsze nie wyczuwa już więcej żadnego napięcia w mięśniu i po drugie — nie można już mięśnia bardziej rozciągnąć. Chory teraz przekonuje się sam, czy mięsień i (albo) punkt bolesny są jeszcze nadal bolesne. W zasadzie można zastosować do leczenia wszystkie chwyty podane przy badaniu skróconych mięśni. Mimo to w tym miejscu przedstawi się jeszcze inne sposoby, które okazały się najbardziej przydatne w praktyce. Rozluźnienie przykurczu w obrębie tylnego łuku atlasu. Dawniej w przypadku przykurczu mięśni krótkich prostowników w okolicy tylnego łuku atlasu (gdy istniał on dalej pomimo usunięcia zablokowania w tym segmencie) można było stosować tylko leczenie igłą. Obecnie udaje się wyleczyć taki przykurcz przez bezpośrednie działanie na mięśnie. Lekarz stoi z tyłu siedzącego chorego, podpierając go własnym tułowiem, palcami 2 i 3 rąk obustronnie chwyta za kości jarzmowe chorego od góry, zaś każdym swoim kciukiem od dołu potylicę również z obu boków. Z kolei lekarz poleca choremu, aby popatrzył do góry (czyli wykonał pobudzany takim spojrzeniem lekki ruch przeprostu głowy) i swoimi rękami stawia opór temu izometrycznemu ruchowi w okresie co najmniej 10 sekund. Potem chory rozluźnia się całkowicie i wtedy spogląda w dół, lekarz pozwala choremu przesunąć się w dół na swojej podpierającej chorego piersi i równocześnie prowadzi swoimi przyłożonymi z boku głowy chorego rękoma bardzo lekki skłon głowy do przodu. Z tego uzyskanego nowego zakresu, ruchu przodozgięcia bez jego utraty wykonuje się ponownie zabieg, powtarzając go 3— —5 razy. W trakcie zabiegu można stwierdzić, czy przykurcz mięśni tylnego łuku atlasu ustępuje (ryc. 215 a, b). W podobny sposób jest możliwy samodzielny za274

Ryc. 215 a. bieg leczniczy wykonany przez chorego, przy czym chory układa kciuki obustronnie od góry na kości jarzmowe, a palce pozostałych tych rąk poniżej potylicy (ryc. 215 c). Skrócony mięsień dźwigacz łopatki i punkty bólowe na bocznym brzegu wyrostka kolczystego kręgu obrotnikowego C2 i na górnym brzegu łopatki leczy się następująco: chory leży na plecach i wyciąga łokieć kończyny strony leczonej poza brzeg początkowy kozetki. Lekarz stoi od strony głowy chorego i przesuwa poprzez wymieniony łokieć chorego jego łopatkę ku dołowi, jak daleko to jest możliwe, przy czym tę pozycję końcową łopatki lekarz przytrzymuje opierając łokieć chorego o swoje udo. Z kolei po ustabilizowaniu tym sposobem przyczepu mięśnia dźwigacza na łopatce lekarz zgina rękami głowę chorego do przeciwległego boku (bez rotacji!). W przypadku skrócenia lub przykurczu mięśnia jest ograniczone zgięcie boczne. Lekarz poleca wtedy choremu,, aby głową lekko naciskał na przyłożoną z boku jego rękę przez czas co najmniej 10 sekund. Po uzyskaniu z kolei całkowitego zwolnienia przez chorego tego skurczu mięśnia następuje lekkie przesunięcie głowy chorego do zgięcia bocznego w stronę przeciwną. Z uzyskanego nowego zakresu zgięcia bocznego zabieg powtarza się 3 — 5 razy (ryc.

Ryc. 215. Poizometryczne rozluźnianie krótkich mięśni prostowników ne fazy zabiegu, c — leczenie samodzielne.

potyliczno-szyjnych: a, b — poszczegól-

Ryc. 216. Poizometryczne rozluźnianie prawego mięśnia dźwigacza łopatki. 275

Ryc. 217. Samodzielne poizometryczne rozluźnianie (prawego) mięśnia dźwigacza łopatki.

216). Zaraz potem chory sprawdza, czy wyczuwalny jest jeszcze ból w punktach poprzednich. Jeżeli chory nie potrafi unieść swojego łokcia w górę, to można leczyć sposobem według Sachsego, opisanym w rozdz. 7.4.2. (p. ryc. 198). W celu, samodzielnego zabiegu chory przytrzymuje przyczep łopatkowy mięśnia w taki sposób, że swoją odwróconą rękę przyciska pośladkiem do kozetki, a drugą ręką zgina swoją głowę do boku (ryc. 217). Epicondylitis radialis et ulnaris. Wiadomo, że są to miotendinozy spowodowane w pierwszym przypadku przeciążeniem mięśni prostowników nadgarstka, w drugim zginaczy. Przy epicondylitis radialis zwykle stwierdza się ograniczenie ruchu pronacji przedramienia (w porównaniu z drugą kończyną). Jeżeli pomimo usunięcia zablokowań w segmentach szyjnego odcinka kręgosłupa i w obrębie główki promieniowej nadal pozostaje ograniczenie ruchu pronacji przedramienia, to wykonuje się zabieg poizometrycznej relaksacji mięśni prostowników nadgarstka. Lekarz przytrzymuje do pronacji przedramię kończyny chorego, zgiętej w łokciu i ułożonej przed tułowiem chorego, następnie poleca wykonać lekki skurcz izometryczny supinacji przedramienia na okres co najmniej 10 sekund przeciwko oporowi ręki lekarza nałożonej na wyrostek rylcowaty kości promieniowej. Potem chory zwalnia skurcz izometrycznej supinacji nadgarstka i wtedy lekarz miękko prowadzi ruch pronacji do lekkiego oporu, od którego znowu powtarza się zabieg 3 — 5 razy (ryc. 218 a). Przeważnie ustępuje ograniczenie pronacji, a bolesność 276

nadkłykcia promieniowego ramienia jest wyraźnie mniejsza. Rzadziej zdarza się, że pronacja przedramienia nie jest ograniczona, a ruch prostowania palców jest bolesny. Wtedy lekarz zgina palce, których prostowanie przeciw oporowi jest bolesne, do takiego zgięcia, które jest możliwe bez oporu, i poleca choremu prostować palce naciskając je przeciwko oporowi ręki lekarza z minimalną siłą przez czas co najmniej 10 sekund. Potem następuje rozluźnienie nacisku chorego prostującego palec i zaraz potem zwiększenie zakresu zgięcia palca powtarzanego dalej 3 — 5 razy. Chory może nauczyć się samodzielnego wykonania zabiegów (ryc. 218 b). W epicondylitis ulnaris zablokowania są mniej regularnie spostrzegane. Ponieważ przeciążone są tu mięśnie zginacze, ułożenie ręki chorego jest przeprostowane w nadgarstku, ręka jest odwrócona i zgięta w łokciu. Lekarz stawia opór ręką ułożoną na małym palcu ręki chorego, przeciwko jego skurczowi izometrycznemu do zgięcia i pronacji utrzymywanego przez okres co najmniej 10 sekund. Potem chory zwalnia opór, a lekarz zwiększa nacisk na mały palec ręki chorego do supinacji, jeżeli pozwala na to rozciągany bez siły mięsień. Zabieg jest jak zawsze powtarzany 3 — 5 razy (ryc. 219 a). Po zabiegu należy przekonać się, czy nadkłykieć jest mniej bolesny. Również ten zabieg może być wykonany przez chorego samodzielnie (ryc. 219 b). Zabiegi na mięśniu piersiowym większym wymagają dokładnego przestrzegania kierunku hamo-

wama, zgodnie z przebiegiem włókien mięśnia. Przy tych zabiegach całego mięśnia lub tylko jego górnej czy dolnej części można posługiwać się chwytami podanymi przy badaniu tych mięśni (p. ryc.

195). Jeżeli jednak uda się znaleźć jeden z licznych punktów bólowych przyczepu mięśnia na żebrach, to konieczne jest ukierunkowane napinanie izometryczne tych włókien mięśni, które dochodzą 277

Ryc. 220. Poizometryczne rozluźnianie mięśni prostowników kręgosłupa: a — w odcinku szyjnym, b — w odcinku piersiowym górnym, c — w odcinku piersiowo-lędźwiowym. do stwierdzonego punktu bólowego. Na przykład gdy bolesny jest punkt w linii pachowej, to ułożenie chorego jest takie jak na ryc. 137. Lekarz kciukiem nałożonym na punkt bólowy wyczuwa najlepsze napinanie się włókien mięśnia dla wyszukanego kierunku prostowania ramienia i w takim kierunku ramienia chory wykonuje skurcz izometryczny tych włókien mięśnia do zgięcia ramienia, przeciwko trzymanemu przez lekarza łokciowi chorego oraz kciukowi drugiej ręki nałożonemu na mięsień podczas powolnego wdechu chorego. W okresie wydechu chory rozluźnia się, a lekarz rozciąga napięte włókna mięśnia. Powtórze278

nie 3 — 5 razy zabiegu zwykle powoduje ustąpienie napięcia i punkt bólowy znika. W przypadku punktów bólowych znajdujących się z przodu na piersi zabieg odbywa się również w pozycji leżącej chorego na plecach. Hamowanie napięcia mięśnia prostownika tułowia wymaga rozciągania w kierunku ruchu złożonego kręgosłupa do przodu, rotacji i zgięcia bocznego. Przy zabiegu w obrębie karku chory leży na brzuchu, przy czym jego szyja i głowa zwisają poza brzeg końcowy kozetki. Lekarz chwyta od góry głowę chorego, a palce drugiej ręki układa na karku na napiętych włóknach mięśnia prostownika. W

ustawieniu głowy chorego do lekkiego zgięcia, rotacji i zgięcia bocznego lekarz poleca choremu wykonać lekki ucisk w kierunku odwrotnym do ruchu (a więc przeciw oporowi ręki, która uchwyciła głowę) przez okres co najmniej 10 sekund. Potem następuje rozluźnienie ucisku chorego i wkrótce zwiększenie przez lekarza zakresu ruchu zgięcia przedniego, rotacji i zgięcia bocznego. Zabieg ten (zawsze z uzyskanej pozycji wyjściowej) jest powtarzany 3—5 razy (ryc. 220 a). Zabieg na mięśniu prostownika w okolicy górnej części piersiowego odcinka kręgosłupa odbywa się także w pozycji leżącej chorego na brzuchu, ale również barki chorego razem z głową zwisają poza krawędzią końcową kozetki. Lekarz jedną ręką chwyta poprzez bark od góry głowową część mięśnia po stronie wzmożonego (bolesnego) napięcia, przy czym głowę i szyję chorego przytrzymuje w dole pachowym tej ręki. Palec drugiej ręki lekarza wymacuje napięte włókna mięśnia w górnej części klatki piersiowej. Na polecenie lekarza chory wykonuje bardzo lekki skurcz izometryczny mięśnia prostującego bark i głowę ku górze przeciwko ręce i dołowi pachowemu stawiającemu temu ruchowi opór. Po czasie co najmniej 10 sekund tego oporu, znowu na polecenie lekarza, chory zaprzestaje czynności skurczowej przeciw oporowi i z kolei lekarz wykonuje ruch barkiem i głową chorego w kierunku do podłogi (zgięcie przednie), rotując i zginając równocześnie kręgosłup, przez co rozciąga się napięte włókna mięśnia. Z uzyskanego zakresu rozluźnienia mięśnia zabieg jest zawsze powtarzany 3—5 razy (ryc. 220 b). W obrębie mięśnia prostownika środkowego odcinka piersiowego i górnego lędźwiowego zabieg odbywa się w pozycji siedzącej chorego z rękami splecionymi na karku. Lekarz stoi za chorym, układa jedno swoje kolano na kozetce z boku i tyłu chorego po stronie przeciwnej do rozciąganego mięśnia, aby uzyskać dodatkowe oparcie (bloczkowe) przy zabiegu rotacji, zginania przedniego i bocznego kręgosłupa chorego, które lekarz wykonuje ręką (odpowiadającą wymienionemu swojemu kolanu) chwytającą od przodu bark po stronie chorej. Kiedy przy tym ruchu rozciągającym mięsień prostownik lekarz wyczuje początek oporu napiętego mięśnia, poleca choremu wykonać lekki skurcz izometryczny napiętych włókien mięśniowych (wyczuwanych na grzbiecie palcami drugiej ręki) przeciwko oporowi ręki ułożonej na barku, chorego w kierunku przeprostu i rotacji przeciwnej do poprzednio wykonywanych ruchów przez lekarza. Po co najmniej 10 sekundach trwania równomiernego skurczu izometrycznego mięśnia prostownika grzbietu poleca się choremu rozluźnić się (i wykonać wydech) i następnie lekarz rozciąga mięsień prostownik, wykonując ręką poprzez bark chorego

(z podparciem kolanem wierzchołka zgięcie kręgosłupa) ruch zgięcia do przodu, boku oraz rotacji do chwili uzyskania lekkiego oporu. Z tej pozycji powtarza zabieg znowu 3 — 5 razy (ryc. 220 c), zawsze wyczuwając rozluźnienie przykurczu mięśnia. W okolicy dolnej lędźwiowego odcinka kręgosłupa pomocny jest chwyt w pozycji leżącej chorego na boku, używany do mobilizacji zgięciowej kręgosłupa (p. rozdz. 6.6., ryc. 117). Sposobu tego używa się także do leczenia punktów bolesnych na wyrostku kolczystym kręgosłupa, który jest przytrzymywany kciukiem lekarza od strony bolesnej (i znajduje się od góry leżącego na boku chorego). W przypadku często bolesnych wyrostków kolczystych w okolicy środkowego odcinka piersiowego kręgosłupa zabieg wykonuje się u chorego leżącego na brzuchu. Lekarz pociąga kończynę górną chorego do boku, w kierunku dokładnie odpowiadającym włóknom mięśni międzyłopatkowych, które przyczepiają się do bolesnego wyrostka kolczystego. Dalszy ciąg zabiegu odbywa się jak zwykle przez opór skurczu izometrycznego wymienionych włókien mięśnia chorego przez czas co najmniej 10 sekund, następnie na polecenie znowu zwolnienie tego skurczu i pociąganie kończyny górnej chorego w odpowiednim kierunku itd. 3 — 5 razy. Zabieg ten można także wykonywać w pozycji siedzącej chorego, wykorzystując przywodzenie łokcia kończyny po stronie chorej, co może również być wykorzystywane do zabiegów samodzielnych chorego. Inne mięśnie można leczyć poizometryczną relaksacją w pozycjach na ogół tych samych, które są używane do testowania tych mięśni (p. rozdz. 7.4.2.). Jednak w przypadku m. iliopsoas korzystniejsze jest ułożenie chorego na boku, aniżeli na plecach (p. ryc. 183). Leczenie hamujące napiętego włókna mięśnia dwugłowego uda odbywa się chwytem nieco zmodyfikowanego objawu Lasegue'a. Jest to ważne praktycznie, ponieważ najczęstszy punkt bólowy jest na główce strzałki w miejscu przyczepu tego mięśnia. Lekarz unosi wyprostowaną kończynę dolną chorego i równocześnie obraca stopę w kierunku pronacji. Chory lekko przeciwstawia się tej pozycji kończyny, wykonując skurcz izometryczny głównie w kierunku supinacji stopy. Po około co najmniej 10 sekundach następuje polecenie całkowitego rozluźnienia się chorego, a lekarz zwiększa nieco supinację stopy i też unosi wyżej kończynę chorego. Z pozycji wyjściowej uzyskiwanego stopniowego rozluźnienia mięśnia zabieg jak' zwykle jest 3 — 5 razy powtarzany, a lekarz ocenia efekt bolesności główki strzałki wedle wyczucia (ryc. 221). 279

ny przy ruchu, czyli tam, gdzie choremu najtrudniej wykonywać polecenia dotyczące tego odcinka. W ten pozornie nielogiczny sposób zapobiega się substytucji (szkodliwej) zaburzonych mięśni przez „zdrowe" odcinki kręgosłupa. Przeważnie bowiem ten najmniej sprawny odcinek bywa często siedliskiem pierwotnego zaburzenia, chociaż nie jest tak zawsze. Należy także uświadomić sobie, że niekiedy nie udaje się znaleźć pierwotnej przyczyny zaburzeń, albo też nie można jej wyleczyć. Na przykład jest tak w przypadku utrwalonej kifozy piersiowej. W takich przypadkach leczenie rozpoczyna się tam, gdzie stwierdzono klinicznie najpoważniejsze zaburzenia, starając się osiągnąć najkorzystniejszą kompensację ruchową. Dopiero po usunięciu najpoważniejszych inkoordynacji ruchowych należy zainteresować się niepożądanymi kompensacjami ruchów w bardziej odległych odcinkach kręgosłupa. Leczenie jest oparte na metodzie Mensendiecka, stosowanej u chorych. Jeden zabieg leczniczy trwa od 20 do 50 minut. Należy liczyć się ze zmęczeniem chorych, których nie wolno przeciążać. Zabieg zaczyna się zwykle od masażu i rozciągania skróconych i napiętych mięśni albo ich rozluźniania. Po tym przygotowaniu chorego w głównej części zabiegu leczniczego ćwiczy się najpierw proste, a następnie coraz bardziej złożone Ryc. 221. Poizometryczne rozluźnianie mięśnia dwugło- ćwiczenia koordynacji ruchów, w których bierze wego uda. udział całe ciało. Większość ćwiczeń wykonuje się na leżąco lub na czworakach na równej, dość twardej macie gumowej. W wymienionych pozycjach kręgosłup jest mniej obciążony, gdyż odpaJeżeli ból ścięgna Achillesa jest spowodowany da siła grawitacji. Ponadto są to pozycje nieconapięciem m. gastrocnemius, to leczenie odbywa dziennie zwykłe, a więc inkoordynacje mięśni są się w podobny sposób jak badanie (p. ryc. 177). wtedy słabiej wyrażone. Z chwilą kiedy chory zaNatomiast w przypadku m. soleus chory leży na czyna robić postępy, przechodzi się do coraz barbrzuchu ze zgiętym kolanem leczonej kończyny. dziej pozycji pionowej — początkowo siedzącej, Lekarz wykonuje ruch przeprostu stopy, przy czym gdyż wtedy, jest ustabilizowanie miednicy. zwraca uwagę na przebieg bolesnych przykurczoKiedy chory już panuje nad miednicą i odcinnych włókien mięśnia wyczuwanych drugą ręką po bokach łydki oraz wybiórczo dla tych włókien pro- kiem lędźwiowym kręgosłupa w czasie czynnych wadzi ruch do przeprostu stopy z równoczesnym ruchów, można przejść do ćwiczeń w pozycji stozgięciem na boki. W bolesnej tzw. ostrodze pięto- jącej i w czasie chodu. Stopniowo coraz bardziej wej (po usunięciu przedtem zablokowań stawów zwiększa się wymagania i przygotowuje chorego stopy) lekarz rozciąga sklepienie stopy, a chory poprzez ćwiczenia z obciążeniem do skoordynowaprzeciwstawia się temu odpowiednim oporem i na- nego wykonywania codziennych ruchów potrzebstępnie rozluźnia się zgodnie z zasadami poizome- nych przy jego pracy. Zakończenie zabiegu poświęca się powtarzaniu, ćwiczeń już poprzednio poznatrycznej relaksacji mięśni. nych, w tempie rytmicznym. Chory nie może być po ćwiczeniach zmęczony, lecz raczej rześki, powinien przy tym odczuwać swoje mięśnie, ale bez uczucia bólu. Ćwiczeń oddechowych i relaksujących 7.8. ĆWICZENIA LECZNICZE nie wykonuje się osobno, lecz jako część ćwiczeń ZABURZEŃ STEREOTYPÓW RUCHOWYCH prawidłowych koordynacji ruchów. Ponieważ staDoświadczenie poucza, że gimnastykę leczniczą ste- wiane choremu wymagania dokładności ćwiczeń reotypów ruchowych należy rozpocząć w zakresie obciążają bardzo jego uwagę, przerywa się ćwitego odcinka kręgosłupa, który jest najmniej czyn- czenia koordynacji zgodnie z zasadą „czynnego od280

poczynku", przeplatając je innymi ćwiczeniami, np. przeznaczonymi dla sklepienia stopy itd. Początkowo chorzy (w czasie hospitalizacji) ćwiczą codziennie, później dwa razy w tygodniu, przy czym otrzymują pisemne instrukcje dla codziennej gimnastyki w domu. Później chorzy przychodzą już tylko na okresowe kontrole, a ćwiczą sami w domu. Na początku trzeba koniecznie ćwiczyć z chorymi ściśle indywidualnie, potem, jeśli można, ćwiczą w grupach co najwyżej trzech chorych pod warunkiem, że są to podobne przypadki. Przebudowa wadliwych stereotypów ruchowych i przyswojenie sobie prawidłowej koordynacji ruchów trwa przeciętnie jeden rok (co jest konieczne dla zapobiegania nawrotom). Wiele przy tym zależy od współpracy chorego, jego zręczności, od jego wieku, nasilenia choroby, rozpoznania i od właściwego planu leczenia.

7.8.1. Leczenie gimnastyką zespołu chorobowego nadmiernej lordozy lędźwiowej Poprzednio wykazano, że zaburzenia stereotypów ruchowych występują w postaci regularnie występujących „zespołów". Na przykładzie niektórych z tych zespołów przedstawi się obecnie zasady leczenia gimnastyką czynną. Podstawowymi objawami chorobowymi zespołu jest hiperlordoza lędźwiowa ze zwiększonym pochyleniem miednicy do przodu. Zasadniczą przyczyną jest zaburzenie równowagi pomiędzy mięśniami brzucha i pośladkowymi z jednej strony a między mięśniem biodrowo-lędźwiowym i mięśniami grzbietu z drugiej. Zaburzenie to jest następstwem zwiotczenia mięśni brzucha lub nadmiernego obciążenia mięśni grzbietu, lub

Ryc. 222. Stanie na palcach prawidłowe i nieprawidłowe: a — widok z boku, b — widok od przodu. 281

też osłabienia mięśni pośladkowych, jak też skrócenia zginaczy biodra. Głównym celem terapii jest przebudowa stereotypów ruchowych umożliwiających choremu poprawne ustawienie miednicy i kręgosłupa lędźwiowego dzięki równomiernej pracy mięśni miednicy kręgosłupa lędźwiowego. Ćwiczenia zaburzonych mięśni mają na celu wzmocnienie ich, aby mogły one utrzymać prawidłową postawę nawet w spoczynku. Część przygotowawcza gimnastyki polega na rozciąganiu skróconych mięśni, relaksacji mięśni w stanie przykurczu, ćwiczeniu mięśni o osłabionej sile. Metody, stosowane w tym celu, omówiono w poprzednich rozdziałach. Ćwiczenia koordynacji ruchowych polegają na: 1) podnoszeniu przedmiotu, z podłogi (p. ryc. 214), 2) staniu na palcach boso; chory powinien stać na palcach przez kilka sekund (ryc. 222).

7.8.1.1. Rozciąganie mięśnia lędźwiowo-biodrowo-udowego Ćwiczenia przygotowawcze: bierne rozciąganie mięśni lędźwiowo-biodrowych (zginaczy biodra) sposobem hamowania odruchowego po maksymalnym skurczu izometrycznym (wg Kabata). Chory leży na końcu stołu na plecach, podobnie jak podczas badania skróconych zginaczy biodra (lub jak przy próbie Mennella), czyli przyciąga oburącz do klatki piersiowej maksymalnie zgiętą jedną kończynę dolną. Po ustabilizowaniu w ten sposób miednicy za pomocą kolana przyciśniętego do klatki piersiowej lekarz poleca choremu zginać drugą (chorą) kończynę dolną przeciwko oporowi swojej drugiej ręki trzymającej od góry udo tej kończyny przedtem zwisającej przez brzeg kozetki. Po kilku (5 —10) sekundach, kiedy chory usilnie stara się pokonać opór stawiany przez lekarza, poleca się choremu z kolei nagłe zaprzestanie skur-

. Ryc. 223. Uwypuklenie się kręgosłupa do kifozy: a — faza wyjściowa ćwiczenia, b — faza końcowa ćwiczenia. 282

czu izometrycznego do zgięcia uda. Zaraz wtedy lekarz wykonuje przeprost uda w stawie biodrowym rozciągając tym m. iliopsoas. Ten sposób leczenia wykorzystuje odruchowe rozluźnienie się mięśnia występujące po jego maksymalnym skurczu. Zabieg ten kilka razy powtarza się, przy czym można obserwować, że zakres przeprostu kończyny w biodrze zwiększa się bez odczuwania bólu przez chorego. W czasie zabiegu miednica musi być ustabilizowana, a więc kończyna dolna zgięta do brzucha chorego nie może być zwolniona. Rozciąganie skróconego mięśnia nie może być bolesne. Celem ćwiczenia jest rozciągnięcie mięśnia biodrowo-lędźwiowego i pozostałych mięśni zginaczy biodra. 7.8.1.2. Zgięcie lędźwiowego odcinka kręgosłupa do kifozy, połączone z podniesieniem rąk, z pozycji na czworakach Chory klęczy na czworakach, opiera się dłońmi o podłogę, masa ciała jest równomiernie rozłożona na wszystkie cztery kończyny. Mięśnie brzucha, a zwłaszcza grzbietu, są rozluźnione, lordoza lędźwiowa wyraźna. Chory spokojnie oddycha i w czasie wydechu napina mięśnie brzucha, potem też mięśnie pośladkowe i tylnej grupy ud. Wywołuje to wygięcie łukowate kręgosłupa lędźwiowego do kifozy z przesunięciem masy ciała ku tyłowi. Dalsze wykonywanie tego skoordynowanego ruchu doprowadza stopniowo do wyprostowania stawów biodrowych, masa ciała przemieszcza się do tyłu, ręce chorego odrywają się od podłogi, następuje wyprostowanie tułowia z pozycji na czworakach i podniesienie ramion. Celem 'ćwiczenia jest w pierwszej fazie czynne rozluźnienie mięśni grzbietu, kiedy kręgosłup znajduje się w lordozie. W następnej, gdy chory wykonuje kifozę, następuje koordynacja współpracy mięśni pośladkowych i brzusznych oraz rozpoczęcie rozciągania mięśni grzbietu. W ostatniej fazie prostowania tułowia chorego rozciąga się m. rectus femoris. Ćwiczenie uczy chorego prawidłowego skoordynowanego ruchu prostowania tułowia z pozycji poprzedniego zgięcia do przodu. Jeżeli występują trudności w wykonaniu tego ćwiczenia, można zastosować łatwiejszą jego odmianę. Chory siedzi na piętach, podpierając się dłońmi o podłogę. W czasie spokojnego (nie przerywanego) oddychania najpierw wykonuje lordozę lędźwiowego odcinka kręgosłupa z rozluźnianiem mięśni brzusznych i pośladkowych. Potem napina wymienione mięśnie, a odcinek lędźwiowy kręgosłupa przechodzi w kifozę; następnie chory prostuje tułów w stawach biodrowych (czynnością mięśni pośladkowych), a więc unosi ręce z podłogi oraz siedzenie z pięt.

7.8.1.3. Naprzemienny ruch nożycowy kończyn dolnych w pozycji leżącej na plecach Chory leży na plecach, jego lekko zgięte kończyny dolne są zwrócone prostopadle ku górze. Odcinek lędźwiowy kręgosłupa przylega do podłogi dzięki napięciu mięśni brzucha, których skurcz ćwiczy się początkowo w czasie powolnego wydechu, z przeciąganiem żeber w kierunku spojenia łonowego. (Na ryc. 224 b, na której przedstawiono błędne wykona nie, zauważa się najczęstszy błąd, tj. lordozę lędźwiową, a ponadto brak kurczenia się przy ruchach przede wszystkim mięśni brzucha, lecz głównie mięśni lędźwiowo-biodrowo-udowych). Chory następnie opuszcza jedną wyprostowaną kończynę dolną w kierunku, podłogi na tyle, ile potrafi utrzymać ustabilizowaną miednicę, czyli odcinek lędźwiowy kręgosłupa powinien przylegać do podłogi. Opuszczanie kończyny dolnej chory kończy tuż przed momentem wygięcia brzucha i lordozy kręgosłupa lędźwiowego, co udaje się najwyżej do kąta 45°. W tym zakresie ułożenia kończyny dolnej następuje kilkakrotne naprzemienne ruchy nożycowe obu kończyn dolnych z szybkością, przy której potrafi chory czynnie stabilizować miednicę i kręgosłup lędźwiowy. Później chory może ponadto jeszcze wykonywać kołowe ruchy kończynami dolnymi w zakresie zawsze umożliwiającym ustabilizowanie miednicy i odcinka lędźwiowego kręgosłupa. Potem następuje rozluźnienie, pacjent leży ze zgiętymi kolanami i stopami opartymi o podłogę. Celem ćwiczenia jest wzmocnienie mięśni brzucha, głównie jego dolnych kwadrantów przy równoczesnym rozluźnieniu mięśni grzbietu.

7.8.1.4. Siadanie z pozycji leżącej na plecach Chory leży rozluźniony na plecach z kończynami dolnymi lekko podgiętymi, ze stopami na podłodze (bez przytrzymywania!). Oddycha spokojnie, co ułatwia mu napinanie mięśni brzucha. Chory podnosi głowę i zgina stopniowo kręgosłup, segment kręgowy za segmentem, i w ten sposób unosi się do pozycji siedzącej (ryc. 225). Bardzo ważny jest równoczesny skurcz mięśni pośladkowych i zginaczy stawów kolanowych, który jest ponadto ćwiczony osobno. Pomocne dla ułatwienia skurczu wymienionych dwóch grup mięśniowych w czasie ćwiczenia siadania z pozycji leżącej jest podparcie w miejscu ścięgna Achillesa (np. oparcie pięty o krawędź kozetki). W czasie ćwiczenia natomiast niewłaściwe jest podparcie stóp od góry, ponieważ aktywuje niepożądany skurcz mięśnia piszczelowego przedniego oraz pozostałych zginaczy, łącznie ze zginaczami stawów biodrowych. W czasie ćwiczenia chodzi bowiem o wyłączenie wadliwej czę283

Ryc. 224. Naprzemienne ruchy nożycowe kończyn dolnych: a •— właściwe, b — niewłaściwe. stej inkoordynacji nadmiernej czynności mięśni lędźwiowo-biodrowych i rozluźnienie skróconych mięśni prostowników grzbietu. Zatem chory nie powinien w czasie ćwiczenia unosić kolan do góry, odwrotnie zaś — zginać kolana, przyciskać pięty do podłogi i napinać równocześnie mięśnie pośladków. Ćwiczenie musi być wykonane powoli, nie zamachowo. Zwykle chory nie potrafi usiąść w ten sposób z pozycji leżącej z powodu znacznego osłabienia 284

mięśni brzucha. Wtedy można postępować „odwrotnie", to jest z pozycji wyjściowej siedzącej z podgiętymi kolanami (do tego stopnia, ażeby chory „nie przewrócił się") następuje stopniowe położenie się chorego do pozycji na plecach. Zwraca się uwagę na to, ażeby chory układał kręgosłup do pozycji leżącej powoli „na okrągło", tzn. kładł najpierw na kozetkę odcinek lędźwiowy kręgosłupa, a dopiero potem pozostałe wyższe jego odcinki. Ćwiczenie zaleca się jako „zadanie domowe" dla

Ryc. 225. Siadanie z pozycji leżącej na plecach: a — prawidłowe, b — nieprawidłowe.

chorego, kiedy stwierdzi się osłabienie mięśni brzucha. Celem ćwiczenia jest wzmacnianie mięśni brzucha, a szczególnie jego górnych kwadrantów, oraz włączanie ich do prawidłowego stereotypu ruchów i postawy, wyćwiczenie skoordynowanego płynnego zginania całego kręgosłupa z właściwą współpracą mięśni brzucha, pośladków i tylnej grupy ud. 7.8.1.5. „Kołyska" Chory leży na plecach, splecionymi rękami przyciąga i przytrzymuje do brzucha kolana zgiętych kończyn dolnych. Następnie, podobnie jak w poprzednich ćwiczeniach, prostuje miednicę w stawach biodrowych, kurcząc mocno mięśnie pośladkowe, i równomiernie zgina odcinek lędźwiowy

kręgosłupa do kifozy, przy czym kończyny górne rozciągają się wtedy w łokciach, dalej mocno trzymając rękoma kolana chorego. Chory wykonuje wydech, podnosząc głowę i odcinek piersiowy kręgosłupa. W ten sposób zbliża ku sobie obydwa przyczepy mięśni prostych brzucha i wywołuje ich maksymalny skurcz. Dzięki rytmicznemu uciskaniu splecionych rąk na kolanach (czynnością mięśni pośladkowych!) chory wygina się do pozycji siedzącej, a potem „kołysze się" do leżącej i z powrotem do poprzedniej pozycji. Później może ćwiczyć kołysanie bez pomocy rąk, które są uniesione do przodu,. Celem ćwiczenia jest przygotowanie do poprawnego ćwiczenia stereotypu siadania poprzez wzmacnianie i prawidłową koordynację czynności mięśni brzucha i pośladków. 285

Ryc. 226. „Kołyska": a — pierwsza faza, b — druga faza.

7.8.1.6. Wyprostowanie ciała z siadu na piętach do pozycji klęczącej (ryc. 227)

7.8.1.7. Siedzenie w pozycji wyprostowanej na podłodze i obroty tułowia (ryc. 228)

Chory siedzi pośladkami na piętach z wyprostowanym kręgosłupem. Z pozycji tej przemieszcza ciało powoli do przodu i góry za pomocą mięśni ud, a przede wszystkim mięśni pośladkowych. Kręgosłup jest przez cały czas ruchu wyprostowany, mięśnie brzucha i pleców są równomiernie napięte. Lekarz stawia ruchowi chorego lekki opór ręką ułożoną na ciemieniu głowy, przez co wskazuje choremu właściwy kierunek wyprostowania tułowia. Błędem jest zarówno zmniejszanie, jak i zwiększanie pochylenia miednicy. Celem ćwiczenia jest wyćwiczenie mocnego i sztywnego gorsetu mięśniowego utrzymującego postawę kręgosłupa dzięki równomiernemu skurczowi wszystkich mięśni posturalnych („gorsetu mięśniowego"). Ćwiczenie wzmacnia wszystkie mięśnie, głównie zaś pośladkowe.

Chory siedzi na guzach kulszowych. Kończyny dolne są równolegle lekko zgięte w kolanach, aby ewentualne skrócenie zginaczy kolan nie przeszkadzało całkowitemu wyprostowaniu odcinka lędźwiowego kręgosłupa. Ramiona skierowane są początkowo w bok, później mogą już być podniesione do góry. Równomierne napięcie mięśni brzucha i grzbietu utrzymuje kręgosłup w pozycji pośredniej. W drugiej fazie ćwiczenia chory skręca cały tułów, począwszy od stawów biodrowych aż do wysokości głowy, starając się osiągnąć płynny ruch obrotowy. Podczas powrotu do pozycji wyjściowej obwiązują te same zasady stopniowego płynnego ruchu. Kręgosłup powinien być przez cały czas zupełnie prosty, nie może więc dochodzić do wychyleń w bok czy też zakrzywień skoliotycznych. Ręce splecione za głową ułatwiają wyobrażenie rotacji

286

Ryc. 227. Wyprostowanie ciała z siadu na piętach do pozycji klęczącej: a — pozycja wyjściowa, b — pozycja końcowa.

tułowia wokół kręgosłupa jako osi. Ćwiczenie można ponadto wykonywać w pozycji stojącej w rozkroku do boków. Należy uważać wtedy na niezwiększenie lordozy lędźwiowej. Celem ćwiczenia jest wzmacnianie mięśni posturalnych, wyćwiczenie koordynacji mięśni rotujących tułów, w ten sposób poprawienie postawy ciała.

ustalając przy tym miednicę. Następnie stopniowo podnosi tułów, przy czym oprócz prostowników grzbietu napinają się również mięśnie brzucha. Celem ćwiczenia jest wyćwiczenie podstawowego stereotypu ruchowego większości ruchów codziennych.

7.8.1.8. Podnoszenie przedmiotu z podłogi (p. ryc. 214)

7.8.1.9. Opanowanie stabilizacji postawy miednicy podczas siedzenia

Chory wykonuje jedną nogą niewielki krok do przodu i równocześnie zgina tułów i kolana. Ten ruch powoduje rozłożenie pracy pomiędzy mięśnie kończyn dolnych i mięśnie miednicy i tułowia. Z pochylenia w przód chory podnosi się w ten sposób, że prostuje równocześnie oba kolana i za pomocą mięśni pośladkowych przesuwa biodra do przodu,

Chory siedzi na stołku przed lustrem. Najpierw świadomie rozluźnia mięśnie brzucha i pośladków, powodując lordozę lędźwiową. Z kolei powoli doprowadza lędźwiowy odcinek kręgosłupa do kifozy przez napinanie mięśni brzucha i pośladków. W czasie ćwiczenia ruch ma być ograniczony tylko do miednicy bez współruchów obręczy barkowych.

287

Ryc. 228. Siedzenie wyprostowane na podłodze i obroty tułowia w prawo.

7.8.1.10. Stanie przy ścianie

7.8.1.11. Zgięcie do przodu i przeprost tułowia

Chory stoi oparty plecami o ścianę i zwraca uwagę na (oraz koryguje) postawę miednicy, jak też oddychanie. Również — podobnie jak w pozycji siedzącej — zapobiega współruchom obręczy barkowych; muszą zwrócić uwagę zwłaszcza mężczyźni, aby dolne kwadranty brzucha pracowały przy oddychaniu, jednak bez wymuszonego oddychania.

Celem ćwiczenia jest kontrola ruchów odcinka lędźwiowego kręgosłupa przez ustawienie miednicy. W pozycji stojącej chory napina mięśnie brzucha i pośladkowe, rozpoczynając zgięcie do przodu ciała stopniowo od głowy i szyi, poprzez odcinek piersiowy i lędźwiowy kręgosłupa. Miednica powinna być przy tym ustawiona równo, i dlatego zakres tego ruchu przodozgięcia nie może być bardzo znaczny, a więc chory nigdy nie dosięga palcami rąk do podłogi, co najwyżej tylko do kolan. Z pozycji zgiętej chory z powrotem wyprostowuje się

288

znowu płynnym ruchem w odwrotnej kolejności czynności mięśni poszczególnych odcinków kręgosłupa, przy czym napina mięśnie pośladkowe i przesuwa miednicę do przodu.

7.8.1.12. „Kołyska" miednicy Chory leży na plecach z podgiętymi kolanami i stopami opartymi o podłogę. W czasie spokojnego (nie przerywanego) oddychania chory napina mięśnie prostowniki grzbietu, wywołując tym lordozę odcinka lędźwiowego kręgosłupa. Potem rozluźnia te mięśnie i równocześnie kurczy mięśnie brzucha i pośladków, co powoduje przyciśnięcie odcinka lędźwiowego kręgosłupa płasko do podłogi. Z kolei chory uzupełnia ćwiczenie w tej ostatniej pozycji, w ten sposób, że przy nadal spokojnym oddychaniu przyciąga razem swoje kolana i unosi miednicę ku górze, a potem z powrotem obniża w dół, a równocześnie uniesiony do góry odcinek lędźwiowy kręgosłupa pozostaje w kifozie. Kolana są ściśnięte ku sobie, a ściągane ku sobie pośladki na końcu ruchu unoszenia powodują przesuwanie miednicy. Celem ćwiczenia jest opanowanie ruchów miednicy, koordynacja mięśni brzucha i pośladków oraz ich wzmocnienie, szczególnie mięśni pośladkowych. Niewielka modyfikacja ćwiczenia polega na tym, że w tej samej pozycji wyjściowej chory przyciska odcinek lędźwiowy kręgosłupa do podłogi i równocześnie jedną kończyną dolną (zachowując położenie pięty na podłodze) prostuje tylko tak daleko, aby nie zmniejszyć ucisku odcinka lędźwiowego kręgosłupa do podłogi. Zakres ruchu z czasem ćwiczeń zwiększa się.

7.8.1.13. Przeprostowanie stawu biodrowego W pozycji leżącej na brzuchu chory układa oba przedramiona (jak poduszkę) pod brzuch i napina mięśnie brzucha, aby zmniejszyć jeszcze bardziej lordozę lędźwiową. Z kolei napina izometrycznie pośladki, wyprostowując jedną kończynę dolną w stawach stopy i kolanowym oraz unosi powoli tę kończynę w niewielkim stopniu, (10—15 cm) powyżej podłogi, przy czym mięśnie prostowniki grzbietu nie mogą być napinane, a więc nie może dochodzić do lordozy lędźwiowej. Chodzi więc o czysty przeprost w stawie biodrowym (choremu poleca się: „proszę przesunąć pięty w dal"). Celem ćwiczenia jest wyuczenie stereotypu ruchu przeprostu stawu biodrowego, pobudzenie mięśni pośladkowych i hamowanie mięśni prostowników tułowia. 19

Leczenie manualne

Ryc. 229. Zespół hiperlordozy lędźwiowej: a — „skróconej", b — „wiotkiej".

7.8.1.14. Stanie na palcach Chory wspiera się na złączonych ze sobą piętach (między stopami jest kąt 30°) i staje na palcach, napinając jednocześnie mięśnie brzucha i pośladkowe (p. ryc. 222). Ustawienie odcinka lędźwiowego kręgosłupa i miednicy jest ściśle zależne od ustawienia stóp. Nieprawidłowa czynność jednej z tych części układu ruchowego utrudnia lub wręcz uniemożliwia prawidłową funkcję części drugiej. Punkt ciężkości ciała powinien znajdować się nieco przed kością łódkowatą. Główka kości śródstopnej palucha przy staniu na palcach nie powinna odrywać się od podłogi. Kolana mają być wyprostowane, lecz przeprost (rekurwacja) powinien być zabezpie289

czony napięciem mięśni zginaczy kolan. Chory stoi w ten sposób przez kilka sekund, nie tracąc równowagi, po czym powoli opuszcza pięty na ziemię, środek ciężkości ciała przesuwa się wtedy nieznacznie ku tyłowi, jednak mięśnie sklepienia stopy i mięśnie utrzymujące miednicę nie rozluźniają się, pozostają lekko napięte. Celem ćwiczenia jest wyuczenie prawidłowej postawy stojącej ciała spoczynkowej. Chory uświadamia sobie niezbędne napięcie mięśni stóp, stawów skokowych i równoczesną stabilizację miednicy i kręgosłupa, co jest podstawą poprawnej postawy tułowia i głowy. W przypadku opisanego zespołu chorobowego, hiperlordozy, nie zawsze jest taki sam nieprawidłowy stereotyp mięśniowy. Również tu można rozróżnić chorych, u których na plan pierwszy wysuwa się skrócenie i nadmierne napięcie mięśni, kiedy głównym celem leczenia jest rozciąganie i relaksacja tych mięśni, oraz zdarzają się chorzy (częściej) ze zwiotczeniem i osłabieniem mięśni, przy czym najsilniej jest to wyrażone w zakresie mięśni brzusznych (ryc. 229). Obserwuje się wtedy równocześnie płaskostopie, będące następstwem osłabienia mięśni sklepienia stopy, a wskutek osłabienia zginaczy kolan kolana są w przeproście. U tego typu wiotkiej hiperlordozy w pozycji stojącej nierzadko stwierdza się, przy przejściu chorego do pozycji siedzącej, zjawisko odwrotne, tj. nadmierną kifozę lędźwiową. Plan terapeutyczny musi być zawsze indywidualnie dostosowany do tych różnych możliwości zaburzeń ustawienia odcinka lędźwiowego kręgosłupa, nie może być zatem szablonowy tylko według jednej postawy.

7.8.2. Leczenie gimnastyką zespołu hiperlordozy szyjnej Zasadniczym objawem zespołu jest nadmierna lordoza szyjnego oraz kifoza piersiowego odcinka kręgosłupa. Przyczyną zespołu, jest zaburzenie równowagi między mięśniami szyi i mięśniami karku, ponadto między górnymi i dolnymi mięśniami ustalającymi łopatki, czyli między dźwigaczami łopatek i górną częścią mięśnia trapezowego z jednej strony a mięśniami zębatymi przednimi, najszerszymi grzbietu i dolną częścią mięśnia trapezowego z drugiej strony, co powoduje nasilenie kifozy piersiowego odcinka kręgosłupa, a także hiperlordozę szyi. Ponadto zaburzona jest niekiedy równowaga- pomiędzy mięśniami piersiowymi większymi a mięśniami równoległobocznymi. Zadaniem głównym gimnastyki leczniczej jest 290

przebudowa stereotypu trzymania głowy, na podstawie prawidłowego ustabilizowania odcinka piersiowego kręgosłupa i obręczy barkowych (łopatek) oraz rozluźnienie mięśni przytrzymujących łopatki od góry w czasie ich czynności posturalnych, jak też i w czasie ruchu. Część przygotowawcza zabiegu leczniczego polega na rozluźnieniu mięśni o zwiększonym napięciu, połączonym z rozciąganiem skróconych mięśni i wzmacnianiem mięśni osłabionych lub będących w stanie czynnościowego zahamowania. Ponadto pomocne są ćwiczenia prawidłowego oddychania typu żebrowo-brzusznego, co ma często wpływ na ustawienie klatki piersiowej i trzymanie głowy. Stawy ramienne są biernie rozluźnione. Testy stereotypów ruchowych koordynacji mięśni polegają na: 1) siedzeniu na stołku, i wykonywaniu ruchów skręcania głowy (ryc. 212), 2) wykonywaniu ruchów zakładania rąk na karku lub podobnych ruchów przypominających czesanie się i ubieranie. Testy ruchowe przedstawiono w rozdziałach 7.4.4.3 i 7.4.4.4.

7.8.2.1. Rozluźnianie mięśni trzymających obręcze barkowe od góry Chory leży na plecach, z kolanami lekko zgiętymi i rękami założonymi luźno na brzuchu. Lekarz rozluźnia rozmasowaniem mięśnie karku, a potem chory samodzielnie ćwiczy rozluźnianie tych mięśni. 7.8.2.2. Ćwiczenia prawidłowej stabilizacji obręczy barkowych i ustawienia głowy Chory leży na brzuchu z czołem opartym o podłogę. Kończyny górne leżą w rotacji wewnętrznej wzdłuż tułowia. Chory napina mięśnie stabilizujące łopatki od dołu, przede wszystkim dolną część mięśnia trapezowego, a równocześnie świadomie rozluźnia górną część tego mięśnia. Zaraz potem unosi nieco ramiona powyżej podłoża, a w końcu tego ruchu również głowę, która jednak pozostaje w równej linii z szyją i odcinkiem piersiowym kręgosłupa. Zatem bródka i szyja chorego tworzą kąt prosty, a więc chory patrzy pionowo na podłoże. Z kolei w odwrotnej kolejności następuje rozluźnienie poszczególnych wszystkich mięśni i ćwiczenie powtarza się. Celem ćwiczenia jest napinanie mięśni przytrzymujących łopatki od dołu oraz hamowanie górnych mięśni.

7.8.2.3. Izolowane ruchy mięśni przytrzymujących łopatki od dołu w pozycji zgięcia tułowia do przodu Chory siedzi na piętach i zgina głowę z tułowiem do przodu w taki sposób, że czołem opiera się o podłoże (można pozwolić na oderwanie pośladków od pięt). Ręce chorego są założone na okolicy ciemieniowej głowy. Łokcie zgięte na wysokości uszu chorego są luźno ułożone na podłożu, przy czym w czasie ćwiczenia ręce nie mogą naciskać na podłoże. W takiej pozycji chorego jego łopatki rozchodzą się na boki, a ich przyśrodkowe brzegi zwrócone są w kierunku miednicy. Lekarz poleca choremu pociąganie dolnych kątów łopatek ku dołowi (kurczenia dolnej części m. trapezius), aby brzeg przyśrodkowy łopatek był w ustawieniu równoległym do osi kręgosłupa. Jednak łopatki nie powinny być ściągane ku sobie (czynność mięśni międzyłopatkowych). Na wstępie ćwiczenia pożądane jest pokazanie choremu mięśni, które powinny być napinane, przez dotknięcie ich. Ćwiczenie pozwala na szczególnie dobre hamowanie mięśni przytrzymujących łopatki od góry. 7.8.2.4. Ćwiczenia trzymania głowy w pozycji stojącej przy ścianie Przy prawidłowym ustawieniu miednicy i nie wymuszonym oddychaniu rozluźnione są mięśnie ramion i mięśnie przytrzymujące obręcze barkowe od góry. Obręcze barkowe są podtrzymywane przez mięśnie trzymające łopatki od dołu. Napięcie mięśni grupy przedniej i tylnej szyi są w równowadze, a bródka jest ustawiona pod kątem prostym w stosunku do szyi. Ewentualne wady oddychania, szczególnie typ oddychania piersiowego wysokiego, należy korygować u chorego. 7.8.2.5. Podnoszenie i opuszczanie barków (ryc. 230) Chory siedzi prosto na stołku z miednicą ustabilizowaną, kończyny górne zwisają luźno i swobodnie. Lekarz poleca choremu, skurczyć po jednej stronie górną część mięśnia trapezowego i dźwigacza łopatki, co powoduje uniesienie barku, przy czym na początku ćwiczenia lekarz swoją ręką na barku chorego stawia opór temu ruchowi w celu spowodowania silniejszego skurczu mięśni. Następnie chory powoli opuszcza bark, ćwicząc w ten sposób świadome rozluźnianie mięśni podnoszących bark, a pod koniec ruchu opuszczania barku i łopatki w dół, dochodzi do pobudzenia (izometrycznego) mięśni ustalających łopatkę od dołu. Początkowo ćwiczy się tylko jedną stronę, później obydwie równocześnie lub na przemian.

Ryc. 230. Podnoszenie i opuszczanie barków: a — poz. wyjściowa rozluźniona, b — podciąganie barków. Celem ćwiczenia jest wyuczenie całkowitej relaksacji mięśni stabilizujących obręcz barkową od góry oraz wyćwiczenie czynnego napinania mięśni utrzymujących łopatki od dołu, zwłaszcza zaś dolnej części mięśnia trapezowego. 7.8.2.6. Podnoszenie i opuszczanie barku przy uniesionych do góry kończynach górnych (ryc. 231) Chory siedzi prosto na stołku z miednicą ustabilizowaną. Początkowo ćwiczy się jeden bark, przy czym lekarz przytrzymuje od góry uniesioną rękę (w celu lepszego rozluźnienia napięcia mięśni tej kończyny górnej). Chory powoli unosi bark tej kończyny ku górze, kurcząc przede wszystkim górną część mięśnia trapezowego. Następnie opuszcza powoli całą obręcz barkową, świadomie rozluźniając górną część mięśnia trapezowego oraz dźwigacza łopatki. Po uzyskaniu przez chorego umiejętności pełnej relaksacji mięśni lekarz nie przytrzymuje już kończyny podniesionej do góry i chory wykonuje to samodzielnie, głównie przy użyciu mięśni przytrzymujących łopatkę od dołu. W końcowej fazie ćwiczenia znaczny udział bierze również dolna część mięśnia trapezowego, co wymaga stabilizacji środkowej części kręgosłupa piersiowego, w czym uczestniczą z kolei górne kwadranty mięśni brzucha. Po opanowaniu ćwiczeń jedną kończyną z pomocą i bez pomocy lekarza chory ćwiczy obydwie kończyny równocześnie, przechodząc 291

stopniowo do naprzemiennego ruchu podnoszenia i opuszczania. Cel ćwiczenia jest podobny do poprzedniego ćwiczenia, lecz w jeszcze większym stopniu ćwiczy się czynność mięśni przytrzymujących łopatkę od dołu oraz ich skoordynowaną współpracę z mięśniami brzucha. 7.8.2.7. Przesuwanie trzymanej przed sobą kończyny górnej do przodu i do tyłu (ryc. 232) Chory siedzi na stołku, najlepiej przed lustrem. Kończyna górna jest uniesiona ku przodowi (do kąta 90°), bark nie powinien być przy tym podniesiony. Chory rozluźnia mięśnie równoległoboczne oraz piersiowe i przesuwa kończynę ku przodowi dzięki skurczowi mięśnia zębatego przedniego. W końcowej fazie ruchu pomocne może być stawianie oporu przez instruktora na rękę chorego, na jego nadgarstki lub łokieć. Mięśnie ustalające łopatkę z góry pozostają rozluźnione. Celem ćwiczenia jest uświadomienie sobie przez chorego ruchu łopatki i wzmocnienie mięśnia zębatego przedniego.

Ryc. 231. Podnoszenie i opuszczanie barków przy rękach wzniesionych ponad głowę: a — poz. wyjściowa, b — unoszenie.

7.8.2.8. Uniesienie obydwu kończyn górnych do przodu, przy wyprostowanym odcinku piersiowym kręgosłupa (ryc. 233) Chory siedzi na stołku, miednica i odcinek lędźwiowy kręgosłupa są ustabilizowane, kończyny

Ryc. 232. Przesuwanie uniesionej kończyny górnej do przodu i do tyłu: a — do przodu, b — do tyłu i środka. 292

Ryc. 233. — Uniesienie obydwu kończyn górnych do przodu przy wyprostowanym odcinku piersiowym kręgosłupa: a — prawidłowe, b — nieprawidłowe.

Ryc. 234. Pozycja na czworakach (na kolanach i rękach) z książką na potylicy.

górne uniesione przed siebie. Odcinek piersiowy kręgosłupa pozostaje wyprostowany, głowa chorego jest także utrzymywana prosto. Pozycja równo uniesionych rąk chorego pozwala na równomierne napięcie (skurcz) mięśni międzyłopatkowych. Jeżeli dochodzi do niewłaściwego silniejszego skurczu mięśni równoległobocznych i środkowej części mięśnia trapezowego, kończyny górne nie są równoległe, lecz rozchodzą się nieco od siebie. Ruch trzymania rąk do przodu nie musi być połączony z rozluźnieniem mięśni górnej części obręczy barkowych.

Celem ćwiczenia jest przygotowanie prawidłowego stereotypu trzymania obręczy barkowych odcinka piersiowego i szyjnego kręgosłupa oraz głowy. 7.8.2.9. Pozycja (na czworakach) z książką na potylicy (ryc. 234) Najpierw chory uczy się równomiernego rozłożenia masy ciała na wszystkie cztery kończyny, z utrzymaniem przy tym kręgosłupa równo w poziomie. Do tego potrzebne jest równomierne, lekkie napięcie wszystkich mięśni posturalnych. Szczegól293

Ryc. 235. Pozycja na czworakach z pompką: a — pierwsza faza, b — druga faza, c — błędne wykonanie.

nie ważne jest ustabilizowanie obręczy barkowych za pomocą mięśni przytrzymujących łopatki od dołu — mięśni zębatych przednich i najszerszych grzbietu oraz napięcie mięśni synergistów wymienionych mięśni górnego kwadrantu brzucha. Pacjent powinien mieć odcinki szyjny i piersiowy kręgosłupa „proste jak deska", a jego oczy są skierowane w dół. Obciążenie potylicy (np. położoną tam książką) wywołuje skurcz mięśni prostowników i ułatwia skoordynowanie skurczu prostowników oraz zginaczy szyi i głowy. Następnie chory próbuje chodzić na czworakach, uważając aby książka nie spadła z głowy. 294

Celem ćwiczenia jest wzmocnienie mięśni postawnych w pozycji horyzontalnej ciała przy niepełnym obciążeniu kręgosłupa oraz wzmocnienie prostowników szyi i głowy, szczególnie zaś mięśni przytrzymujących obręcze barkowe i głębokie zginacze szyi. 7.8.2.10. Stanie na czworakach z „pompką" (ryc. 235) Chory klęczy na czworakach, z tułowiem ułożonym poziomo, a kończynami górnymi zrotowanymi do wewnątrz (palce rąk są skierowane do środka).

Ryc. 236. Zgięcie głowy ku przodowi z przeprostowaniem odcinka piersiowego kręgosłupa.

Kręgosłup jest równomiernie ustabilizowany mięśniami zginaczami i prostownikami tułowia, a obręcze barkowe mięśniami przytrzymującymi łopatki od dołu. Siła skurczu mięśni przytrzymujących łopatki oraz mięśni brzucha zwiększa się znacznie w drugiej fazie ćwiczenia, w której chory wykonuje „pompkę", czyli przenosi środek ciężkości ciała w kierunku głowy, przy czym jego czoło jest skierowane do podłogi. W tym czasie chory wykonuje wydech i zgina obydwie kończyny górne, tak aby łokcie rozeszły się na boki. Łopatki biorą udział w tym ruchu, gdyż maksymalnie oddalają się na boki. Plecy chorego powinny być „proste jak stół". Bardzo ważna jest czynność mięśni górnego kwadrantu brzucha, bowiem w przypadku niedostatecznego skurczu tych mięśni powstaje lordoza części odcinka piersiowego kręgosłupa, a wtedy mięśnie zębate przednie nie przytrzymują odpowiednio łopatki i widzi się częściowo odstające łopatki (scapulae alatae) z wyraźnie zarysowanymi, nadmiernie napiętymi mięśniami międzyłopatkowymi. Celem ćwiczenia jest wzmacnianie mięśni zębatych przednich przy koordynacji czynności wszystkich mięśni postawnych tułowia i kręgosłupa szyjnego. 7.8.2.11. Przodozgięcie głowy z przeprostowaniem piersiowego odcinka kręgosłupa (ryc. 236)

Chory siedzi na stołku z miednicą ustabilizowaną i wykonuje płynny ruch przeprostu pleców, tak aby wierzchołek wygięcia był w środku kręgosłupa piersiowego. Z pozycji tej następnie zgina głowę ku przodowi w obrębie stawów głowowych

kręgosłupa (lekkie kiwnięcie głową ku przodowi). Przed wykonaniem całego ruchu pomaga osobne wyuczenie przodozgięcia głowy. Następnie chory, głównie za pomocą mięśni brzucha, wyrównuje pozycję kręgosłupa do poprzedniej postawy, utrzymując jednak cały czas uprzednią pozycję głowy, tzn. kąt zawarty między szyją i bródką wynosi stale około 90°. W celu ułatwienia powyższego ruchu choremu poleca się patrzeć na przedmiot trzymany przed jego oczami lub lekarz kładzie palce ręki na nasadzie nosa chorego, przeciwstawiając się lekko ruchowi w drugiej fazie ćwiczenia. Celem ćwiczenia jest nauczenie chorego prawidłowego trzymania głowy w pozycji pionowej oraz wzmocnienie mięśni trzymających głowę, szczególnie głębokich zginaczy szyi. 7.8.2.12. Izometryczny skurcz mięśni zginających głowę ku przodowi

Dla wzmocnienia głębokich mięśni szyi służy proste ćwiczenie — zginanie głowy ku przodowi przeciwko oporowi. Chory siedzi trzymając głowę prosto. Następnie splecione ręce układa dłońmi z przodu na czole (lub od przodu na bródce) i stara się z maksymalną siłą zginać głowę ku przodowi przeciwko stawiającymi opór dłoniom (opór musi być stały!), 2 — 3 razy po sobie. Ćwiczenie jest wykonywane przez chorego 1 — 2 razy dziennie, jako (łatwe) zadanie domowe. Ćwiczenie jest bardzo dobre dla wzmocnienia mięśni głębokich zginaczy szyi, przy czym można wykonywać je także w pozycji leżącej z głową na brzegu kozetki. 295

Ryc. 237. Unoszenie odwiedzionych na boki, wyprostowanych kończyn górnych w pozycji leżącej na brzuchu: a — faza pierwsza ćwiczenia, b — faza druga, c — faza końcowa.

7.8.2.13. Unoszenie odwiedzionych na boki, wyprostowanych kończyn górnych w pozycji leżącej na brzuchu (ryc. 237) Chory rozluźniony leży na brzuchu z odwiedzionymi po bokach kończynami górnymi, z czołem opartym o podłogę. Kończyny górne są wyprostowane w rotacji wewnętrznej w stawach ramiennych (dłonie są skierowane ku górze). Miednica jest usta296

bilizowana czynnością mięśni brzucha i pośladków. Lekarz początkowo biernie wykonuje pożądany ruch łopatki chorego ponad podłoże i przesuwa jego łopatkę w kierunku miednicy. W czasie tego ruchu kończyna górna obraca się na zewnątrz w stawie ramiennym, w wyniku czego dłoń i palce są zwrócone do podłoża. Następnie chory samodzielnie stabilizuje łopatki w tej pozycji. W dalszej fazie ćwiczenia chory unosi czoło ponad podłoże, napinając

nym napięciu mięśni przytrzymujących łopatki od dołu, a przy zupełnym rozluźnieniu górnych mięśni stabilizujących łopatki. W drugiej fazie ćwiczy się zawsze obydwiema rękami równocześnie. Celem ćwiczenia jest skoordynowana rotacja w stawie barkowym, przy rozluźnieniu mięśni przytrzymujących łopatki od góry, oraz prawidłowo skoordynowana stabilizacja tułowia, rozciąganie mięśni piersiowych i zginaczy kończyn górnych, wzmacnianie mięśni stabilizujących łopatkę od dołu i prostowników szyjnego odcinka kręgosłupa. 7.8.2.14. Proste siedzenie na stołku i skręcanie głowy (p. ryc. 211) Chory siedzi prosto na stołku. Lekarz poleca choremu popatrzeć poza ramię. Dochodzi wtedy do rotacji odcinka szyjnego kręgosłupa i górnej części piersiowego. Łopatki są unieruchomione przez mięśnie przytrzymujące łopatki od dołu, a górne mięśnie trzymające łopatki są rozluźnione. Głowa przy ruchu nie powinna zginać się do boku. Mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy i mięśnie pochyłe są rozluźnione po stronie, w którą następuje obrót. Celem ćwiczenia jest nauczenie poprawnej rotacji głowy. 7.8.2.15. Unoszenie rqk nad głowę (ryc. 238)

mięśnie prostowniki szyjnego odcinka kręgosłupa i zwiększa zewnętrzną rotację ramion, przy czym podnosi kończyny górne tylko na tyle, aby brzeg łokciowy dłoni dotykał ziemi, bark zaś nie znajdował się wyżej od ręki. Z kolei chory przesuwa rękami po podłożu, aż do chwili, w której ręce znajdą się nad głową (ruch nie musi być wykonany do końca), przy czym brzeg łokciowy ręki ciągle dotyka podłoża. Ruch wykonuje się przy maksymal-

Chory siedzi prosto na stołku i w sposób dla niego zwykły wykonuje ruch ułożenia rąk na głowie (np. poprawianie sobie fryzury). Chory ćwiczy jedną kończyną górną, lub też obydwiema naraz, przy czym każde ramię może podnosić do innej wysokości, zawsze jednak łopatka powinna być ustabilizowana, a mięśnie karku rozluźnione. Głowa nie musi być prosto, lecz jej trzymanie powinno być naturalne. Lekarz sprawdza obmacując mięśnie, czy nie dochodzi do niepożądanego, minimalnego nawet wzrostu napięcia mięśni trzymających łopatki od góry, czyli m. trapezius pars superior i m. levator scapulae. Celem ćwiczenia jest przygotowanie prawidłowego stereotypu większości codziennych ruchów kończyn górnych przy równoczesnym rozluźnieniu mięśni karku. Opisany zespół chorobowy hiperlordozy szyjnej składa się z wielu odmian nieprawidłowego trzymania głowy. Należy więc w każdym przypadku przeprowadzić dokładną indywidualną analizę i ustalić właściwy plan ćwiczeń ruchowych. Przykłady różnych typów wadliwego ustawienia głowy są przedstawione na ryc. 239. Wszystkie podane „zespoły chorobowe" są w swej istocie tylko schematami. Bardzo często bowiem hi297

Ryc. 238. Unoszenie rąk nad głową: a — prawidłowe, b — nieprawidłowe.

Ryc. 239. Przykłady ustawienia głowy.

perlordoza lędźwiowa łączy się z szyjną. W przypadku typu wiotkiego hiperlordozy lędźwiowej spostrzega się w pozycji siedzącej chorego kifozę zarówno piersiowego, jak i lędźwiowego odcinka kręgosłupa w połączeniu z hiperlordoza szyjną. U osób z płaskimi plecami i osłabionymi, wiotkimi mięśniami stwierdza się odstające łopatki i barki wysunięte ku przodowi.

298

nieprawidłowego

7.8.3. Zespół skośnej, nierównej miednicy Istotą zaburzenia jest przetrwały nieprawidłowy stereotyp mięśniowy skręcenia miednicy, pozostający nawet jeszcze po manualnym zabiegu leczniczym przyczyn stawowych skręcenia miednicy. Zespół objawia się skośnym ustawieniem miednicy z jednostronnym (częściej w prawo) wyboczeniem biodra oraz odpowiadającą temu wyrównawczą skoliozą (ryc. 240). W zespole tym stwierdza się skrócenie lub także

Ryc. 240. Zespół skośnie ustawionej miednicy.

Ryc. 241. Naprzemienne wysuwanie kończyn dolnych w pozycji leżącej na plecach.

przykurcz mięśnia czworobocznego lędźwi, po stronie wyboczenia miednicy, czyli pozornie dłuższej kończyny dolnej. Po tej stronie (lub też obustronnie) są również osłabione mięśnie pośladkowe (zahamowane). Przygotowanie do zabiegu gimnastycznego polega na rozciąganiu skróconego mięśnia czworobocznego lędźwi i ewentualnie rozluźnieniu nadmiernie napiętego prostownika grzbietu. Ponadto na osobnych ćwiczeniach przywracających czynność zahamowania mięśnia pośladkowego wielkiego i średniego. Zadaniem ćwiczenia jest „przebudowa" nieprawidłowego stereotypu chodu. Testy ruchowe polegają na staniu, na jednej nodze, przy zgiętej drugiej, podobnym do ruchu wy-

kroku. Bada się na przemian obydwie kończyny dolne (p. ryc. 213). 7.8.3.1. Naprzemienne wysuwanie kończyn dolnych w pozycji leżącej na plecach (ryc. 241) Chory leży na plecach i przesuwa po podłożu jedną lekko odwiedzioną kończynę dolną (razem z biodrem), przedłużając ją w osi podłużnej. Równocześnie druga kończyna wykonuje ruch odwrotny, co — dzięki skurczowi mięśnia czworobocznego lędźwi — powoduje skośne ustawienie miednicy. Odcinek lędźwiowy kręgosłupa przylega do podłoża przez napięcie mięśni brzucha, a pozostałe mięśnie są rozluźnione. 299

Ryc. 242. Rotacja w stawie biodrowym przy odwiedzionej kończynie dolnej.

Ryc. 243. Prostowanie i zginanie kończyny dolnej w pozycji leżącej na boku.

300

Celem ćwiczenia jest uświadomienie choremu patomechanizmu mięśniowego skośnego ustawienia miednicy i nauczenie chorego korygowania tych zaburzeń oraz rozluźnienia skróconego mięśnia czworobocznego lędźwi. 7.8.3.2. Rotacja w stawie biodrowym przy odwiedzionej kończynie dolnej (ryc. 242) Chory leży na boku i odwodzi (unosi do góry) oraz wysuwa wzdłuż osi podłużnej znajdującą się wyżej kończynę dolną, podobnie jak w poprzednim ćwiczeniu. W ten sposób mięsień pośladkowy średni jest w stanie skurczu. Następnie chory obraca

stopę naprzemiennie do wewnątrz i na zewnątrz, kurcząc mięśnie rotujące udo do wewnątrz lub na zewnątrz. Mięśnie brzucha i pośladków stabilizują miednicę i odcinek lędźwiowy kręgosłupa. Celem ćwiczenia jest przywrócenie czynności stawu biodrowego przy prawidłowym przytrzymaniu miednicy i odcinka lędźwiowego kręgosłupa. 7.8.3.3. Prostowanie i zginanie kończyny dolnej w pozycji leżącej na boku (ryc. 243) Chory leży na boku, podobnie jak w poprzednim ćwiczeniu, z wyprostowaną i lekko odwiedzioną, znajdującą się wyżej kończyną dolną. Odcinek lędź-

Ryc. 244. Przesuwanie klatki piersiowej na boki: a — prawidłowe, b — nieprawidłowe. 301

wiowy kręgosłupa i miednica są ustabilizowane. Następnie chory zgina wymienioną odwiedzioną kończynę dolną i wówczas dochodzi do lekkiego zgięcia odcinka lędźwiowego kręgosłupa. W wyniku działania mięśni brzucha, a w mniejszym stopniu zginaczy biodra, w drugiej fazie ćwiczenia, przy pełnym wyprostowaniu tej kończyny, napinają się wszystkie mięśnie prostowniki kończyny dolnej. Również odcinek lędźwiowy kręgosłupa bierze udział w tym ruchu lekko prostując się, przy czym ważną rolę odgrywa skurcz mięśni brzucha, zapobiegający niefizjologicznemu zwiększeniu lordozy lędźwiowej. Ćwiczenie ułatwia niewielki opór lekarza w czasie zgięcia kończyny przeciwko kolanu chorego, a w czasie jej wyprostu przeciwko pięcie. Celem ćwiczenia jest wzmacnianie mięśni stabilizujących staw biodrowy oraz mięśni miednicy, wyuczenie prawidłowego stereotypu ruchu kończyny dolnej, jak przy chodzeniu, przy czym ruch nie wychodzi tylko ze stawu biodrowego, lecz również z odcinka lędźwiowego kręgosłupa. Wykonywanie tego ćwiczenia w pozycji leżącej na boku, tj. w pozycji dla chorego niezwykłej, okazało się najkorzystniejsze. 7.8.3.4. Przesuwanie klatki piersiowej na boki (ryc. 244) Chory siedzi na stołku przed lustrem, aby mógł sam kontrolować swoje ruchy. Chory wysuwa klatkę piersiową w jedną stronę, tak jakby go ktoś ciągnął za ramię poziomo w bok. Jeżeli prawidłowo napinają się przy tym mięśnie skośne brzucha, następuje równe wychylenie piersiowego odcinka kręgosłupa do boku, a nie do jego zgięcia bocznego lub zakrzywienia. Masa ciała przesuwa się równocześnie na jeden pośladek i odpowiednią kończynę dolną. Ćwiczenie ułatwia mierny opór stawiany przez lekarza z boku przeciwko żebrom chorego. Celem ćwiczenia jest uświadomienie choremu ruchu wyrównującego ustawienie skoliotyczne kręgosłupa i wzmocnienie mięśni skośnych brzucha, odgrywających główną rolę przy stabilizowaniu klatki piersiowej. 7.8.3.5. Stanie na jednej nodze (p. ryc. 213) Najpierw chory staje równo na obydwu kończynach dolnych. Następnie przenosi masę ciała na jedną nogą, stabilizując czynnością mięśni staw biodrowy po tej stronie. Równocześnie po ustalonej także miednicy zgina drugą kończynę dolną, unosząc ją wysoko. Ruchowi temu towarzyszy nieznacz302

ne zgięcie odcinka lędźwiowego kręgosłupa. Chory jednocześnie koryguje ustawienie odcinka piersiowego kręgosłupa, barków i głowy. Na jednej nodze chory stoi krótki czas, utrzymując równowagę, po czym kończyny zmienia. Celem ćwiczenia jest wyuczenie prawidłowej koordynacji stereotypu mięśniowego chodu. 7.8.4. Leczenie gimnastyką zaburzeń stereotypu oddychania Jak przedstawiono w poprzednim rozdziale (7.2.2.), pierwszoplanowym zaburzeniem oddychania jest brak skurczu mięśni brzucha w czasie prostowania się z pozycji schylonej do przodu. Przy znacznym osłabieniu mięśni brzucha widać nawet, że brzuch uwypukla się. Przeważnie rozpoznaje się brak napinania się mięśni brzucha przez obmacywanie ściany przedniej brzucha wyprostowującego się chorego z pozycji pochylonej. Ćwiczenie polega na wyprostowaniu się chorego z pozycji schylonej i równoczesnym wydmuchiwaniu powietrza z oporem spowodowanym zwężeniem szpary wargowej ust (np. „gwizdaniem" na wydechu), co powoduje pobudzenie mięśni brzucha do skurczu. Chory ponadto sprawdza napinanie się mięśni brzucha jedną ręką, którą układa na brzuchu, a drugą ręką może wzmocnić ruch podnosząc ciężarek z podłogi. Poza tym chory uczy się przy ruchu łukowatego wyprostowywania pleców, tzn. trzymania klatki piersiowej możliwie blisko ud, co jest możliwe tylko przy napiętych mięśniach brzucha. W ten sposób zapobiega się działaniu „dźwigniowemu" ruchu na okolicę segmentu lędźwiowo-krzyżowego, co ochrania tę okolicę kręgosłupa. Tylko za pomocą takiego ćwiczenia można wbudować mięśnie brzucha do stereotypu ruchowego postawy. Następną wadą jest brak rozszerzenia się klatki piersiowej przy oddychaniu, zwłaszcza zaś jej ściany tylnej. Ćwiczenie polega na oddychaniu „do pleców" w pozycji opisanej w rozdziale ćwiczeń mobilizacji samodzielnych odcinka piersiowego kręgosłupa (p. rozdz. 7.9.2.15., ryc. 256). Trzecią wadą jest wysokie oddychanie piersiowe. Najważniejszym sposobem zwalczania tego zaburzenia jest polecenie choremu, aby w czasie oddychania (w pozycji leżącej na plecach lub w pozycji siedzącej) naciskał łokciami rąk w kierunku bioder przeciwko oporowi rąk lekarza (Sachse). W razie samodzielnych ćwiczeń chory może w pozycji siedzącej wykorzystać oparcie odpowiednio wysokiego fotela dla oporu na łokcie. Ponadto warto często (zwłaszcza w jednostronnym wysokim oddychaniu piersiowym) wzmacniać osłabioną dolną część mięśnia trapezowego.

Opisany zestaw kilku ćwiczeń przy niektórych, schematycznie opisanych zaburzeniach stereotypów ruchowych nie stanowi całości. Chodziło tylko o podanie przykładów ukierunkowanego metodycznego postępowania leczniczego. Same ćwiczenia nie są nowością. Nie stosuje się ich bezpośrednio do korekcji wadliwej postawy, lecz w celu usunięcia zaburzenia ruchowego, będącego, jak wynika z badania i analizy, zasadniczą przyczyną wadliwej postawy. Leczenie zaburzeń mięśniowych jest dalszym ciągiem terapii odruchowej, którą rozpoczyna się na obwodzie w segmentach stawowych kręgosłupa i całego układu ruchowego, a kończy się na ukierunkowanej gimnastyce leczniczej korygującej zaburzenia regulacji ośrodkowego układu nerwowego. 7.9. MIEJSCOWE UKIERUNKOWANE ĆWICZENIA MOBILIZUJĄCE Jak podano na wstępie, gimnastyka lecznicza obejmuje także odpowiednie ułożenie chorego w ostrym okresie bólowym i również ćwiczenia rozluźniające, których celem jest usunięcie usztywnienia i lżejszych zablokowań w danych odcinkach kręgosłupa oraz utrzymanie po manipulacji ruchomości segmentu. Ten rodzaj ćwiczeń nazywa się „biernym", gdyż — w odróżnieniu od czynnych ruchów ćwiczących prawidłowe stereotypy koordynacji mięśni — chory używa mięśni tylko do ćwiczenia całkowicie biernych struktur, przede wszystkim stawowych, w celu ich mobilizacji lub utrzymania ich ruchomości. 7.9.1. Ułożenie chorego z ostrym bólem pochodzenia kręgosłupowego Problem dotyczy głównie przypadków ostrych bólów korzeniowych, a zwłaszcza ciężkiego postrzału „lumbago". Głównym celem ułożenia jest umożliwienie choremu rozluźnienia mięśni w pozycji przynoszącej ulgę. Bolesne przykurcze mięśniowe utrzymują bowiem pozycję przeciwbólową, a więc celem jest ułożenie chorego w taki sposób, aby zdołał utrzymać taką pozycję przeciwbólową bez przykurczu mięśniowego i uzyskał wtedy rozluźnienie. Najpierw należy rozpoznać oszczędną dla chorego pozycję, a następnie ułożyć go za pomocą poduszek i klinów tak, by zmniejszyć jego bóle. Ponieważ pozycja przeciwbólowa jest osobniczo zmienna, nie ma więc określonych reguł, co więcej, trzeba nawet przestrzec przed wymuszaniem przez chorego jakiejś pozycji tylko dlatego, że sprawdziła się ona u innego chorego. Często ułożenie odcinka lędźwiowego kręgosłupa w kifozie przynosi ulgę. W takim przypadku może być przydatne podkła-

danie pod kolana chorego wysokiej poduszki lub stołeczka, jeśli chory może leżeć na plecach. Jeżeli chory woli pozycję na boku, należy umożliwić ją bez aktywności mięśni. Gdy chory znalazł się w takiej pozycji, w której może się rozluźnić bez odczuwania bólu, powinien leżeć nieruchomo przez 20 — 30 minut, po czym można pozwolić mu na niewielką zmianę pozycji. Skuteczne rozluźnienie w pozycji przynoszącej ulgę często prowadzi do szybkiej poprawy. Bardzo korzystna dla rozluźnienia mięśni jest pozycja leżąca na skośnie ustawionym stole (lub łóżku) z głową umieszczoną nieco niżej, przydatna również w podostrych stanach chorobowych. 7.9.2. Ćwiczenia rozluźniające — mobilizacje samodzielne Ćwiczenia rozluźniające zawsze były nieodłączną częścią leczenia bólów poohodzenia kręgosłupowego, a zwłaszcza bólów lędźwiowo-krzyżowych. Wielu chorych o tym doskonale przekonało się, gdy dopiero po rozruszaniu się, rozchodzeniu itp. ustępowało bolesne usztywnienie. Korzystne działanie takich ćwiczeń spowodowało, że jeżeli mówi się obecnie ogólnie o gimnastyce leczniczej przy zaburzeniach w zakresie kręgosłupa, często ma się na myśli przede wszystkim właśnie zamachowe ruchy kończyn i tułowia na stojąco lub na siedząco, ćwiczenia rytmiczne i wreszcie tzw. chirogimnastykę (Laabs, Unger i inni). Chociaż powyższy system ćwiczeń ma pewne uzasadnienie i niekiedy daje korzystne efekty, częściej spostrzega się wyniki niekorzystne, a nierzadko doznaje się wprost zawodu. Dlatego może to niesłusznie dyskredytować gimnastykę leczniczą, która posiada jeszcze inne, lepsze sposoby. Przyczyna częstych niepowodzeń jest następująca. Razem z zablokowaniem pojawia się w danym segmencie ruchowym odruchowe unieruchomienie mięśniowe. W ten sposób następuje odruchowa ochrona zaburzonego segmentu przed wszelkim ruchem. Jeżeli chory wtedy wykona zamachowy ruch, to należy oczekiwać, że dobrze wygimnastykuje segmenty zdrowe i oczywiście także niestety hipermobilne, zaś im raźniejsze będą te ruchy, tym bardziej odruchowe unieruchomienie będzie chroniło segment zablokowany, przez co takie ćwiczenie mija się z celem. Chodzi więc o wykonywanie ćwiczeń gimnastycznych ukierunkowanych miejscowo na dany segment, omijających odcinki hipermobilne, a także o zwrócenie uwagi, aby ruchy nie były zbyt nagłe i nie powodowały w ten sposób niepotrzebnego odruchowego napięcia mięśniowego, a były raczej miękkie i oszczędnie uruchamiały zablokowany segment. 303

Dużą zasługą Kaltenborna i jego szkoły jest opracowanie odpowiedniego zestawu takich ćwiczeń, który w dodatku jest na tyle łatwy, że chorzy ćwiczenia te mogą szybko opanować i po przeprowadzeniu terapii manipulacyjnej wykonywać zwyczajnie w domu. Znajomość zasad mobilizacji według Gaymansa usprawniła sposób wykonywania ćwiczeń ruchowych samodzielnych, w taki sposób, że chory przed właściwą mobilizacją wykonuje skurcz izometryczny przeciwko oporowi w kierunku odwrotnym do ruchu mobilizowanego. Ćwiczenia zaś potem przeprowadza zgodnie z zasadami mobili-

zacji według Gaymansa rytmicznymi powtarzanymi ruchami w danym kierunku 15 — 20 razy po sobie, z małymi wychyleniami ruchów w pozycji skrajnej ruchomości w segmencie z unieruchomieniem jednego z kręgów segmentu przez samego chorego. Niektóre sposoby mobilizacyjne według Gaymansa można modyfikować, bezpośrednio w celu mobilizacji samodzielnych. Można taż stosować samodzielnie mobilizacje uciskowe w rytmie 7 sekund. Wyjątkowo dobre okazały się, stosowane od niedawna również do samodzielnych ćwiczeń przez chorych, sposoby poizometrycznej relaksacji mięśni.

Ryc. 245. Ćwiczenia mobilizacji do zgięcia i przeprostu dolnej części odcinka lędźwiowego kręgosłupa: a — zgięcie, b — przeprost. 304

7.9.2.1. Ćwiczenia zginania do przodu i przeprostu do tyłu odcinków kręgosłupa lędźwiowego i piersiowego w pozycji na czworakach Dla segmentów dolnej części odcinka lędźwiowego kręgosłupa chory klęczy na kolanach, przy czym jego ręce opierają się o niski stołek, skrzynkę, a więc jego tułów jest do pewnego stopnia wyprostowany. W pozycji tej chory wykonuje ruchy naprzemienne w dolnej części odcinka lędźwiowego kręgosłupa powodującego kifozę i lordozę. W ten

sposób mobilizuje głównie segmenty L3-L4 i L4-L5 (ryc 245) Segmenty w górnej części odcinka lędźwiowego kręgosłupa oraz jego przejściu w odcinek piersiowy kręgosłupa chory gimnastykuje na czworakach, wykonując na przemian kifozę i lordozę kręgosłupa, przy czym wierzchołek ruchów zgięcia i przeprostu znajduje się na wysokości górnej części odcinka lędźwiowego kręgosłupa lub' jego przejścia w odcinek piersiowy (ryc. 246). W czasie kifozy chory zawsze wdycha powietrze

Ryc. 246. Ćwiczenia mobilizacji do zgięcia i przeprostu segmentów górnej części odcinka lędźwiowego kręgosłupa i przejścia piersiowo-lędźwiowego: a zgięcie, b — przeprost. 20 — Leczenie manualne

305

Ryc. 247. Ćwiczenia mobilizacji zgięcia i przeprostu segmentów dolnej części odcinka piersiowego kręgosłupa: a — zgięcie, b — przeprost.

i zgina głowę, w czasie lordozy natomiast wydycha i głowę przeprostowuje. Ćwiczenia odcinka piersiowego kręgosłupa odbywają się w pozycji kolanowo-łokciowej (na czworakach). Chory wykonuje lordozę i kifozę, których wierzchołek ruchów znajduje się w dolnej części odcinka piersiowego kręgosłupa (Th9-Th11) (ryc. 247). Jeżeli chory chce mobilizować wyższe części odcinka piersiowego kręgosłupa, to zmienia nieco pozycję przez przesunięcie łokcia ku przodowi (podobnie jak przy czołganiu sposobem Klappa) i następnie wykonuje ruchy kręgosłupem na przemian od lordozy do kifozy, przy czym wierzchołek wy306

gięć znajduje się w środkowej części odcinka piersiowego kręgosłupa (Th6-Th8). 7.9.2.2. Zgięcie boczne lędźwiowego i piersiowego odcinka kręgosłupa w pozycji na czworakach Pozycje chorego są identyczne jak w poprzednich ćwiczeniach. Różnica polega na tym, że chory wykonuje zgięcie boczne, tj. zbliża barki do miednicy przy współruchu kończyn dolnych (ryc. 248). Ćwiczenie mniej nadaje się dla środkowej okolicy piersiowej.

Ryc. 248. Ćwiczenia mobilizacji do zgięć bocznych segmentów: a — dolnej części odcinka lędźwiowego kręgosłupa, b — górnej części odcinka lędźwiowego kręgosłupa.

307

80S

Ryc. 249. Ćwiczenia mobilizacji do rotacji segmentów odcinka kręgosłupa: a — dolnej części lędźwiowego, b — górnej części lędźwiowego, c — dolnej części piersiowego.

7,9.2.3. Skręcanie lędźwiowego i piersiowego odcinka kręgosłupa w pozycji na czworakach Pozycje chorego znowu są te same jak w pierwszym i drugim ćwiczeniu. Chory rotuje poszczególne odcinki kręgosłupa przez unoszenie do boku jednej kończyny górnej, przy czym spogląda w tym kierunku i w ten sposób za ręką skręcają się głowa i tułów (ryc. 249). Bardzo ważne dla u,zyskania efektu mobilizacyjnego jest wykonywanie tylko w pozycji skrajnej (końcowej ruchu) lekkich, powtarzalnych ruchów sprężynujących, a więc rotacja tułowia jest wykonywana czynnie za pomocą mięśni skręcających tułów, a nie przez zamachiwanie kończyny górnej. Podobnie jak w poprzednich ćwiczeniach, ustawienie kończyn górnych i, co za tym idzie, ułożenie kręgosłupa decyduje o ukierunkowaniu ćwiczeń. Należy nadmienić, że ćwiczenie to jest tylko wtedy wskazane, kiedy powyżej uruchamianego segmentu nie ma patologicznej (bolesnej) nadmiernej ruchomości, bowiem rotacja rozpoczyna się od góry.

7.9.2.4. Skręcanie lędźwiowego i dolnego piersiowego odcinka kręgosłupa w pozycji leżącej Chory leży na plecach przy brzegu kozetki lekko obrócony w kierunku tego brzegu i zakłada stopę zgiętej, wyżej leżącej kończyny dolnej na dół podkolanowy wyprostowanej drugiej kończyny dolnej leżącej na kozetce. Równocześnie ręką równoimienną do kończyny będącej wyżej przytrzymuje się z tyłu o drugi brzeg kozetki, zaś drugą ręką wywiera ucisk z góry na zgięte kolano, przez co powoduje rotację tułowia. Bardziej wyprostowana pozycja kończyny dolnej leżącej na kozetce oraz niższe zahaczenie stopą kończyny znajdującej się na dolnej kończynie (tj. poniżej kolana na 1/3 górnej łydki) -powoduje mobilizację segmentów dolnych kręgosłupa. Jeżeli jednak chory chce mobilizować górne segmenty odcinka lędźwiowego kręgosłupa (lub nawet dolne piersiowego), to wtedy kończyna leżąca na kozetce powinna być lekko zgięta, a stopa kończyny dolnej naciskanej ręką chorego

309

Ryc. 250. Ćwiczenia rotacji odcinka lędźwiowego kręgosłupa w pozycji leżącej na plecach: a — segmentów przejścia odcinka 1ędźwiowego kręgosłupa w piersiowy, b — segmentów lędźwiowych dolnych. od góry musi być założona na udzie dolnej kończyny powyżej kolana (ryc. 250). Ponieważ ruchy rotacji rozpoczynają się od dołu przez miednicę, ćwiczenie nie jest wskazane, gdy segment znajdujący się niżej od mobilizowanego jest hipermobilny. Zaletą ćwiczeń w pozycji leżącej jest odciążenie kręgosłupa, co czyni je oszczędnymi dla chorego. Jednak mankamentem jest trudność mobilizacji segmentu L5—S1, możliwej tylko w ostatnio podanej pozycji, czyli przy maksymalnie wyprostowanej kończynie dolnej leżącej na kozetce 310

i zahaczeniu stopy wyższej kończyny poniżej kolana dolnej. Ponadto wskazane są tylko miękkie i lekkie ruchy mobilizujące przez kolano zgiętej kończyny z wyczuciem ruchu w segmencie. Obecnie ułatwia mobilizację samodzielną zastosowanie metody poizometrycznej relaksacji mięśni. Chory lekko napina antagonistyczne mięśnie rotujące, przeciwstawiając się naciskowi własnej ręki na zgięte kolano wyżej leżącej kończyny, zgodnie z zasadami mobilizacji poizometrycznej relaksacji, czyli minimalnego wymienionego oporowania przez czas co najmniej 10 sekund, a potem relaksacji

mięśni z uzyskaniem zwiększenia zakresu ruchomości rotacji w segmencie, przy czym ćwiczenie powtarza się 3 — 5 razy. 7.9.2.5. Zgięcie ku przodowi i przeprost w segmencie L5 i S1 w pozycji leżącej na brzuchu Chory kurczy jednocześnie obydwa mięśnie pośladkowe wielkie oraz mięśnie brzucha, przez co zmniejsza pochylenie miednicy i doprowadza do zgięcia przedniego (do kifozy) w segmencie L5 i S1. Utrzymując powyższą pozycję miednicy chory podnosi obydwie kończyny dolne za pomocą skurczu prostowników grzbietu tylko nieznacznie ponad podłoże. W tym momencie segment L5-S1 przechyla się do tyłozgięcia. Chory może kontrolować ruch ręką ułożoną z tyłu na segmencie L5 (ćwiczenie jest dość trudne do nauczenia). 7.9.2.6. Mobilizacja samodzielna stawów krzyżowo-biodrowych (wg Sachsego) Chory znajduje się w pozycji na czworakach (kolanowo-łokciowej) na brzegu kozetki w ten sposób, że jedno kolano zwisa poza brzeg stołu, podczas gdy stopa tej kończyny jest zahaczona o piętę koń-

czyny klęczącej na krawędzi kozetki. Przy dobrym rozluźnieniu chorego dochodzi w następstwie ciążenia uda zwisającego kończyny do napięcia wstępnego w stawie krzyżowo-biodrowym po stronie przeciwnej do zwisającej kończyny (co chory odczuwa jako ciągnięcie). Z tego napięcia wstępnego chory wykonuje niewielki sprężysty ruch w dół zwisającego kolana, przez co dochodzi do mobilizacji stawu po stronie podpartej drugą kończyną. Należy zwrócić uwagę, aby chory nie unosił kończyny zwisającej, bowiem znosiłby w ten sposób napięcie wstępne. Ponadto chory powinien wystrzegać się rotacji tułowia.

7.9.2.7. Przeprost ku tyłowi oraz zgięcie na boki lędźwiowego odcinka kręgosłupa oraz dolnej części piersiowego odcinka kręgosłupa w pozycji stojącej Najważniejsze jest przytrzymanie kręgu mobilizowanego segmentu. Chory przytrzymuje albo górny kręg segmentu za pomocą ostatnich paliczków palców obydwu rąk, albo dolny kręg zablokowanego (mobilizowanego) segmentu obydwoma kciukami od dołu (ryc. 251, 252). Następnie chory, używając swoich palców jako punktu podparcia (hypomochlion), wykonuje dokładnie w trzymanym od dołu

i

Ryc. 251. — Ćwiczenia przeprostu oraz zgięć na boki segmentów odcinka lędźwiowego kręgosłupa z przytrzymaniem kręgu górnego: a — przeprost, b — zgięcie boczne. 311

Ryc. 252. Ćwiczenia mobilizacji segmentów odcinka lędźwiowego niem kręgu dolnego: a — przeprost, b — zgięcie do boku.

kręgosłupa z przytrzyma-

Ryc. 253. Przesuwanie ku przodowi i ku tyłowi w górnym odcinku kręgosłupa piersiowego. 312

lub od góry segmencie ruchy zgięcia ku tyłowi oraz na boki. Przytrzymania chory dokonuje od góry, jeżeli segment hipermobilny znajduje się ponad uruchamianym (zablokowanym) segmentem, zaś od dołu, jeżeli hipermobilność znajduje się pod nim. Dlatego segment L3-S1 trzyma się zawsze od góry. Za pomocą tego sposobu samodzielnych ćwiczeń można mobilizować segmenty lędźwiowe, a także jeszcze dolnej części piersiowego odcinka kręgosłupa, przy czym są to ćwiczenia bardzo dokładnie ukierunkowane i dlatego skuteczne, choć nieco gwałtowniejsze i mniej oszczędne od ćwiczeń w pozycji leżącej.

7.9.2.8. Ruchy przesuwania do przodu i do tyłu górnej części piersiowego odcinka kręgosłupa i przejścia szyjno-piersiowego Chory siedzi na krześle, przy czym ustawia dolny kręg zablokowanego (mobilizowanego) segmentu na wysokości oparcia krzesła. Następnie przesuwa kręgi znajdujące się powyżej kręgu podpartego krzesłem w kierunku ku przodowi, a przede wszystkim ku tyłowi (ryc. 253). Sposób ten nadaje się do mobilizacji segmentów od Th 6 do C7. Chory powinien wykonywać tylko ruchy przesuwania w płaszczyźnie poziomej, a wystrzegać się ruchów zgięcia do przodu lub przezacji stawu po stronie podpartej drugą kończyną, prostu. Z terapeutycznego punktu widzenia decydujący jest w tym wypadku ruch ku tyłowi. Mobilizują przede wszystkim ruchy przesuwania kręgów górnych ku tyłowi, przez oparcie krzesła.

Mobilizację ruchami przesuwania ku tyłowi można przeprowadzić także w pozycji leżącej chorego na plecach na twardym podłożu (dywanie) z poduszką pod głową (wyrównującą kifozę piersiową i ustawiającą głowę w płaszczyźnie poziomej). Drugą, dość twardą i niezbyt grubą poduszkę chory kładzie pod odcinkiem piersiowym kręgosłupa, przy czym jej brzeg górny powinien być na wysokości dolnego kręgu mobilizowanego (zablokowanego) segmentu. Chory przyciąga bródkę dość silnie i powoli, przez co powoduje zgięcie do przodu odcinka szyjnego kręgosłupa z równoczesnym jego przesunięciem ku tyłowi (grzbietowi) oraz przyciśnięciem do podłoża górnego kręgu mobilizowanego segmentu poprzez poduszkę. Sposób ten umożliwia ćwiczenia segmentów od Th3 do C7, pod warunkiem, że chory nie ma dużej kifozy piersiowej.

7.9.2.9. Mobilizacja samodzielna przejścia piersiowo-lędźwiowego kręgosłupa za pomocą m. psoas Możliwe są dwa sposoby, jeden w pozycji chorego leżącej i drugi w pozycji leżącej na boku. Oba sposoby są podobne do mobilizacji podanych w rozdz. 6.6., str. 203. Chory leży na plecach przy brzegu końcowym kozetki, kolana jednej zgiętej kończyny dolnej przyciąga obiema rękami do swojego brzucha, stabilizując w ten sposób miednicę. Pozycja ta jest zbliżona do badania m. psoas (p. ryc. 183). Staw biodrowy drugiej zwisającej poza brzeg kończyny pozostaje wyprostowany, przy czym udo tej kończyny zostaje wsunięte pod inną, wystarczająco ciężką kozetkę lub stół. Z kolei z tak unieruchomionym (od góry) udem tej kończyny chory wykonuje rytmiczne skurcze izometryczne zginania uda w stawie biodrowym, co powoduje poprzez drugi nie ustabilizowany przyczep m. psoas pociąganie mobilizujące segmenty przejścia piersiowo-lędźwiowego kręgosłupa. Drugi sposób polega na tym, że w pozycji leżącej na boku chory ma prawie całkowicie wyprostowaną kończynę dolną, która leży na kozetce, a drugą uniesioną kończynę dolną ma zgiętą w stawach pod kątem prostym i zahaczoną stopą o niższą kończynę dolną (p. ryc. 250 b). Chory patrzy do tyłu, skręcając głowę i tułów, zaś przednia powierzchnia uda zgiętej kończyny jest oparta o jakiś stały mebel lub też przytrzymywana ręką przez chorego. Z kolei następuje mobilizacja segmentów przejścia piersiowo-lędźwiowego kręgosłupa przez rytmiczne skurcze izometryczne mięśnia lędźwiowo-udowego lub oddziaływanie na ten mięsień sposobem Gaymansa (7-sekundowy ucisk ręki na udo z równoczesną rotacja głowy i tułowia wywołaną spojrzeniem oraz potem lekkie zwiększenie ucisku ręki przy wydechu), czy też metodą poizometrycznej relaksacji mięśni (10-sekundowy, bardzo lekki skurcz m. psoas z oporem ręki na udzie, potem rozluźnienie i zwiększenie zakresu ruchu). 7.9.2.10. Mobilizacje samodzielne przejścia szyjno-piersiowego kręgosłupa do rotacji Założenia mobilizacji są podobne jak przy zabiegu podanym na ryc. 161 (p. rozdz. 6.9.3.). Chory siedzi, palce wskazujący i środkowy jednej ręki zahacza o wyrostek kolczysty górnego kręgu mobilizowanego segmentu przejścia szyjno-piersiowego kręgosłupa, przy czym odwiedziony do wysokości barku łokieć tej kończyny kładzie na jakiś przedmiot, służący mu jako podpórka. Palce wskazujący i środkowy drugiej ręki zahaczają po stronie przeciwnej o wyrostek kolczysty dolnego kręgu zablokowane313

Ryc. 254. Rotacja odcinka piersiowego kręgosłupa w pozycji siedzącej.

Ryc. 255. Przeprostowanie odcinka piersiowego kręgosłupa za pomocą wydechu.

go segmentu kręgosłupa. Z kolei chory naciska rytmicznie łokciem z podpórką ku dołowi, a wtedy kurczące się izometrycznie mięśnie pociągają za wyrostek kolczysty górnego kręgu segmentu, przy czym wymieniony ruch mobilizacyjny jest wzmocniony przeciwdziałaniem drugiej ręki na dolny kręg segmentu mobilizowanego. 7.9.2.11. Mobilizacja przejścia szyjno-piersiowego kręgosłupa poprzez obracanie wyciągniętych na boki kończyn górnych Odwiedzione na boki, wyprostowane kończyny górne chory obraca rytmicznie na przemian do pronacji oraz do supinacji i wywiera w ten sposób wpływ mobilizujący na segmenty przejścia szyjno-piersiowego kręgosłupa, przy czym równoczesne obracanie kończyn w odwrotnych kierunkach z rozczapierzonymi palcami wzmaga efekt mobilizacji. W celu, uzyskania jeszcze większego efektu chory powinien spoglądać (równocześnie skręcać głową) również naprzemiennie na kończyny będące w danej chwili obrotu w pronacji (kciuk tej ręki jest skierowany w dół). Ustawienie odwiedzenia obra314

canych kończyn górnych pozwala na ukierunkowanie działania na segmenty. Bardziej ku dołowi u stawione kończyny mobilizują niższe segmenty 7.9.2.12. Mobilizacja samodzielna I żebra Chory wykonuje ćwiczenia sposobem podobnym do opisanego w rozdz. 6.9.3. (p. ryc. 163). Wykonuje rytmicznie izometryczne ruchy czystego zgięcia bocznego głowy przeciwko oporowi ręki przyłożonej po tej stronie na skroni. 7.9.2.13. Rotacja piersiowego odcinka kręgosłupa w pozycji siedzącej Chory podkłada poduszkę pod jeden pośladek, przez co wywołuje wygięcie kręgosłupa (skoliozę) po stronie przeciwnej. Splecione na karku ręce są zwrócone łokciami na boki. W miejscu zamierzonej mobilizacji (zablokowanego) segmentu znajduje się wierzchołek skoliozy odpowiednio nastawionej wysokością podparcia poduszką. Chory rotuje tułów w kierunku zgięcia (odwrotnym do skoliozy); (ryc. 254).

Ryc. 256. Zginanie odcinka piersiowego kręgosłupa za pomocą wdechu. 7.9.2.14. Przeprostowanie piersiowego odcinka kręgosłupa za pomocq wydechu Chory siedzi na kozetce z kończynami górnymi wyprostowanymi na boki nieco ku dołowi, przy czym ręce są w lekkiej supinacji, z palcami silnie rozczapierzonymi. W tej pozycji chory wykonuje wdech, a potem wydech, w czasie którego następuje Przeprostowanie odcinka piersiowego kręgosłupa, przy czym głowa nie powinna być przeprostowana, a także odcinek lędźwiowy kręgosłupa ma być równy (ryc. 255). 7.9.2.15. Zginanie piersiowego odcinka kręgosłupa za pomocą wdechu Chory siedzi na piętach, w pozycji zgiętej tułowia na kolanach w ten sposób, że czołem opiera się o podłoże. Kończyny górne wzdłuż podudzi są ułożone na podłożu. W takiej pozycji kifotycznej kręgosłupa chory wykonuje wdech i przy tym ćwiczy umiejętność kierowania ruchów wdechowych do zablokowanego segmentu, co może kontrolować nałożeniem własnego palca na wymienione miejsce segmentu kręgosłupa (ryc. 256). 7.9.2.16. Ruchy mobilizacyjne segmentów szyjnego odcinka kręgosłupa do przodu, do tyłu, na boki oraz ruchy rotacyjne Chory siedzi na krześle i za pomocą łokciowych brzegów złożonych na karku obydwu rąk (z łokciami złączonymi przed klatką piersiową) przy-

trzymuje wyrostki poprzeczne dolnego kręgu zablokowanego segmentu (lub w przypadku segmentu C6-C7 przytrzymuje obydwa barki). Z kolei przesuwa głowę ku przodowi i ku tyłowi albo skręca czy też zgina na boki. Bardzo ważne jest oburęczne przytrzymanie dolnego kręgu odpowiedniego segmentu. Ruchy mobilizacyjne, jak przy ćwiczeniach segmentów innych odcinków kręgosłupa, powinny być wykonywane miękko i rytmicznie ze skrajnego zakresu ruchomości, a więc niezamachowo. Można mobilizować tym sposobem segmenty od C 1 —C 2 do C 5 - 6 (ryc. 257) 7.9.2.17. Mobilizacja szyjnego odcinka kręgosłupa do zgięcia bocznego, z przeciwdziałaniem rqk Chory jedną ręką ułożoną na skroni wykonuje ruchy zgięcia głowy do boku, a drugą ręką stawia opór z przeciwnej strony, brzegiem łokciowym małego palca, który przytrzymuje z boku dolny kręg mobilizowanego segmentu ruchowego (ryc. 258). W ten sposób chory ćwiczy górne segmenty odcinka szyjnego kręgosłupa. Mobilizacja dolnych segmentów odcinka szyjnego wymaga zmiany ułożenia rąk. Chory obejmuje głowę jedną ręką poprzez szczyt za ciemię po przeciwległej stronie i pociąga ją do zgięcia bocznego (głowa nic może być skręcana). Palce 5 lub 4 drugiej ręki obejmują od tyłu i przeciwnego boku dolny kręg mobilizowanego segmentu w celu przeciwdziałania ruchom mobilizującym ręki obejmującej głowę (ryc. 259). Chory może wykonywać mobilizacje rytmicznie w 315

Ryc. 257. Mobilizacje do zgięcia i przeprostu segmentów szyjnego odcinka kręgosłupa (a, b).

Ryc. 258. Mobilizacje górnych segmentów odcinka szyjnego kręgosłupa do zgięcia bocznego z przeciwdziałaniem rąk. 316

Ryc. 259. Mobilizacje dolnych segmentów odcinka szyjnego kręgosłupa do zgięcia bocznego z przeciwdziałaniem rąk.

Ryc. 260. Mobilizacja segmentu potyliczno-szczytowego: a — z wdechem, b — z wydechem.

skrajnym zakresie ruchomości segmentu, lub też sposobem uciskowym według Gaymansa albo za pomocą poizometrycznej relaksacji mięśni, która jest tutaj szczególnie korzystna. Chory bardzo lekko naciska ciemieniem głowy o własną rękę przez okres co najmniej 10 sekund, potem rozluźnia się i lekko tą ręką zgina do boku odcinek szyjny kręgosłupa, przeciwko swojej drugiej ręce przyłożonej po drugiej stronie szyi. Z uzyskanego zwiększającego się zakresu ruchomości w segmencie zabieg jest powtarzany 3 — 5 razy. 7.9.2.18. Mobilizacja segmentu potyliczno-szczytowego Chory maksymalnie skręca prosto trzymaną głową do boku,, co powoduje zaryglowanie pozostałych segmentów odcinka szyjnego kręgosłupa. W pozycji tej chory wykonuje ruchy kiwania głową w górę i w dół (potakiwania) w niewielkim zakresie ruchu, zbliżania bródki do barku i odwrotnie — unoszenia, czyli przeprostu głowy. Ruchy mobilizacji są pobudzane w pierwszym przypadku przez gwałtowny wydech przez nos, w drugim zaś przez wdech (ryc. 260). Bardziej skuteczny jest sposób polegający na zginaniu głowy do boku, w pozycji jej maksymalnej

rotacji, przytrzymywanej za bródkę kciukiem (!) jednej ręki, podczas gdy druga ręka obejmująca poprzez szczyt głowy przeciwległe ciemię wykonuje lekkie ruchy czystego zgięcia do boku przeciwko przytrzymującemu bródkę kciukowi pierwszej ręki, który również utrzymuje szyję wyprostowaną, dzięki czemu zgięcie boczne głowy ogranicza się wyłącznie do segmentu potyliczno-szczytowego Occ-C1 (ryc. 261). Mobilizacje mogą być poprzedzone skurczem izometrycznym mięśni zginających głowę przeciwstronnie, wykonanym przeciwko oporowi ręki założonej na głowie. Zahamowanie wymienionych mięśni przeciwnej strony ułatwia potem boczne ruchy zginania głowy (do przodu), co wykorzystuje się także przy leczeniu poizometrycznym rozluźnianiem mięśni. Niestety często mobilizacje są źle wykonywane, gdyż chory swoimi rękami zamiast zginać do boku głowę — rotuje jąWtedy korzystne jest zastosowanie pewnej odmiany zabiegu. Mianowicie chory jedną ręką tylko podpiera swoją bródkę skręconej głowy, zaś ruchy zgięcia bocznego głowy wykonuje czynnie (nie jak przedtem biernie drugą ręką), przy czym równocześnie spogląda oczyma w stronę przeciwległą do ruchu zginania bocznego głowy. 317

Ryc. 261. Mobilizacja segmentu potyliczno-szczytowego do zgięcia bocznego, przy maksymalnej rotacji głowy.

Ryc. 262. Mobilizacja samodzielna stawu łokciowego. 313

Ryc. 263. Mobilizacja samodzielna stawów pomiędzy kostkami nadgarstka.

7.9.2.19. Mobilizacja samodzielna stawów kończyn Samodzielne ćwiczenia mobilizujące można także wykonywać w obrębie stawów kończyn. Najlepiej wykonuje się to w zakresie kończyn dolnych, gdzie chory może posługiwać się obiema rękami. W celu przykładowego pokazania możliwości samodzielnych zabiegów na kończynach przedstawi się dwa sposoby dla stawów kończyn górnych, tj. mobilizacje stawu łokciowego w kierunku bocznym, promieniowym oraz ćwiczenia stawów pomiędzy kosteczkami nadgarstka. Chory chwyta krawędź stołu wyprostowaną w łokciu ręką w taki sposób, aby kciuk znajdował się od góry i wzdłuż krawędzi stołu. Drugą rękę kładzie na łokciu od strony przyśrodkowej (łokciowej) i wywiera nią rytmiczny ucisk mobilizujący w kierunku promieniowym (patrz rozdz. 6.2.5.); (ryc. 262). Mobilizacja samodzielna kosteczek nadgarstka względem siebie polega na ułożeniu opuszki kciuka na jednej kostce (np. os lunatum) od strony dłoniowej, a opuszki wskaziciela tej ręki na sąsiedniej kostce (np. os capitatum) od strony grzbietowej. Następnie chory przyciska te palce do siebie, co powoduje wzajemne przesuwanie się dwu sąsiednich kosteczek (ryc. 263). Zmiana ułożenia palców zmienia też kierunek przesuwania kosteczek. 7.9.2.20. Ułożenie chorego w przypadku kifozy piersiowej Niekiedy ułożenie sprzyja mobilizacji. W przypadku kifozy piersiowej z nadmiernym napięciem mięśni korzystne jest położenie się chorego 1 — 2 razy dziennie płasko na twardym podłożu przez 5 — 10 minut. Chory rozluźnia się w tej pozycji przy czym jego barki opadają ku podłożu. W przypadku bardzo nasilonej kifozy poleca się wyższą poduszkę pod głowę, zapobiegając w ten sposób hiperlordozie szyjnej. Skutek ćwiczenia może być jeszcze lepszy, jeżeli podniesie się koniec deski od strony nóg chorego, przez co głowa spoczywa niżej. W ten sposób wzmaga się rozluźnienie. Na koniec rozdziału o gimnastyce leczniczej należy podkreślić, że jest ona w zaburzeniach pochodzenia kręgosłupowego i nieporażennych zaburzeniach czynności mięśni, a więc zaburzeniach stereotypów mięśniowych, szczególnym rodzajem gimnastyki leczniczej, który wykorzystuje ćwiczenia inne od dotychczas znanych sposobów. Wymienione nowe sposoby wymagają jeszcze dalszych uzupełniających opracowań i udoskonaleń. Gimnastyka lecznicza jest niezbędną częścią postępowania leczniczego, gdy manualna terapia kręgosłupa daje często tylko przejściowe efekty.

Podsumowanie Gimnastyka lecznicza stosowana w dolegliwościach pochodzenia kręgosłupowego opiera się na diagnozie lekarskiej, klinicznej i powinna być dokładnie ukierunkowana. Tylko celowana gimnastyka jest skuteczna i ekonomicznie opłacalna, szczególnie wtedy, gdy przyczyną zaburzenia czynności ruchowych kręgosłupa i częstych nawrotów jest wadliwa współpraca mięśni w pojęciu ośrodkowo uwarunkowanych stereotypów ruchowych. Stereotypy ruchowe są złożonymi łańcuchami odruchów warunkowych i bezwarunkowych, decydujących o sposobie poruszania się i o postawie ciała. Stereotypy ruchowe wykształcają się w ciągu ontogenezy w sposób charakterystyczny. Bywają one tak mocno utrwalane, że ich przebudowa jest zawsze trudna. Ponieważ w warunkach nowoczesnej cywilizacji używa się układu ruchowego w warunkach bardzo niefizjologicznych, zaburzenia stereotypów ruchowych spotyka się bardzo często. Zatem wskazania do gimnastyki leczniczej stosowanej w celu przebudowy stereotypów ruchowych wymagają dokładnego rozważenia. Zasadniczym warunkiem jest dokładne rozpoznanie i przekonanie, że dany stereotyp chorego odgrywa poważną rolę w patogenezie schorzenia, jego nawrotów oraz że chory będzie chciał i będzie zdolny współpracować. Podstawowym elementem zaburzenia stereotypów ruchowych są z jednej strony mięśnie przeciążone, nadmiernie napięte i skrócone, a z drugiej strony mięśnie zahamowane i osłabione, których diagnostykę szczegółowo podano. Do tego nawiązuje diagnostyka opisanych stereotypów złożonych w postaci ruchów testowych. Leczenie opiera się na diagnozie „nieporażennych zaburzeń mięśniowych" i stara się: 1) rozciągnąć i rozluźnić przeciążone i nadmiernie napięte grupy mięśniowe, 2) wzmocnić mięśnie zahamowane i włączyć je do prostych ruchów i 3) wyćwiczyć prawidłowe stereotypy ruchowe, najpierw prostych, a później również złożonych ruchów. Oprócz ćwiczeń leczniczych, prawidłowych stereotypów ruchowych i postawy ciała, istnieją również elementy gimnastyki leczniczej, dotyczące bezpośrednio utrzymania ruchomości w zakresie poszczególnych segmentów ruchowych, zwłaszcza w przypadkach, w których stwierdza się wyraźne ograniczenie ruchomości kręgosłupa i powtarzające się zablokowania segmentów. Warunkiem sukcesu leczniczego również w tym wypadku są ćwiczenia ukierunkowane, oszczędzające segmenty nadmiernie ruchome i jeśli można, prawidłowo ruchome odcinki kręgosłupa. Ćwiczenia powinny być dawkowane dokładnie i delikatnie bez ruchów zamachowych. Bardzo korzystne są ćwiczenia połączone z wykorzystaniem poizometrycznej relaksacji mięśni. 319

8. KLINIKA CHORÓB POCHODZENIA KRĘGOSŁUPOWEGO

W części specjalnej tej książki przedstawione zostaną: obraz kliniczny, diagnostyka i leczenie najważniejszych chorób pochodzenia kręgosłupowego. Pojęcie chorób pochodzenia kręgosłupowego rozumiane jest w różny sposób. Pomimo przyjęcia tej terminologii klinicznej w medycynie, nie jest ono bliżej sprecyzowane. Jedni rozszerzają to pojęcie poza dopuszczalne granice, a inni chcą zawęzić do problemów grzbietu i zespołów korzeniowych, o czym już rozważano w rozdziale 2. Ponieważ niestety jeszcze mało lekarzy zajmuje się manualną medycyną i nie ma wystarczającego doświadczenia, dlatego z konieczności muszę korzystać z doświadczenia własnego. Jest to o tyle dobre, że przedstawione zostaną obserwacje wynikające z długoletniej pracy klinicznej. Większość doświadczeń uzyskano w czasie pracy w środowisku neurologów, lecz także współpracując z lekarzami innych specjalności medycznych, w których również istotne znaczenie mają czynniki pochodzenia kręgosłupowego, pomimo że właśnie tu istnieje jeszcze szereg nie zakończonych sporów. Celem 8 rozdziału klinicznego książki jest przedstawienie tylko tych zagadnień, osobiście sprawdzonych klinicznie, które mają znaczenie w praktyce lekarskiej. 8.1. BÓLE KRĘGOSŁUPA Chodzi tu o liczne przypadki chorobowe, w których pochodzenie kręgosłupowe dolegliwości nie budzi zastrzeżeń. Pojęcie „reumatyzm mięśniowy", które dawniej panowało w umysłach lekarzy, a jeszcze silniej laików, stopniowo traci na znaczeniu, w miarę poznawania, że ból mięśniowy w głównej mierze jest wtórny, jako odruchowa odpowiedź na zaburzenie w głębokich strukturach kręgosłupa. Zmiany zwyrodnieniowe krążka międzykręgowego oraz przepukliny jądra miażdżycowego, stwierdzone w zespołach korzeniowych, są przyczyną dolegliwości pochodzenia kręgosłupowego, na które zwrócono szczególną uwagę i niesłusznie przypisywano główną rolę w pochodzeniu bólów. Niewłaściwe uproszczenie roli zaburzeń zwyrodnieniowych krążka międzykręgowego było przed320

miotem krytyki przedstawionej w poprzednich częściach książki. Zasadniczą bowiem rolę w dolegliwościach pochodzenia kręgosłupowego odgrywają czynnościowe, odwracalne uszkodzenia segmentów ruchowych kręgosłupa. Podstawowym warunkiem przyjęcia bólów grzbietu w pojęciu pochodzenia kręgosłupowego, tzn. jako spowodowanych czynnościowym, odwracalnym zaburzeniom kręgosłupa, jest zróżnicowanie kliniczne pozwalające wyłączyć zaburzenia wywołane stanami zapalnymi i nowotworowymi, zanikiem kostnym (osteoporozą) oraz rzadkimi, pierwotnie mięśniowymi schorzeniami itp. Sprawa dokładniejszego opisu sposobów tego rozpoznania różnicowego, czyli tak zwanej diagnostyki podstawowej, jest przedmiotem podręczników lekarskich, szczególnie ortopedii, neurologii i reumatologii, a nie niniejszego podręcznika, którego tematem są: bóle kręgosłupowe wywołane przede wszystkim czynnościowymi zaburzeniami. Wywiad chorobowy bólów kręgosłupa dotyczy wszystkiego co zostało dotąd powiedziane o dolegliwościach pochodzenia kręgosłupowego, a zwłaszcza w rozdz. 4 książki. U chorych z długoletnim wywiadem chorobowym w okresie początkowym choroby obserwuje się zlokalizowanie dolegliwości w określonym odcinku kręgosłupa, lecz w czasie przewlekłej choroby bólowej, z okresowymi przerwami, kręgosłup na ogół reaguje jako całość i zaburzenie nie ogranicza się do zmian umiejscowionych. Przy przeważającej roli czynnika pochodzenia kręgosłupowego nawet najbardziej banalny ból pleców jest następstwem szeregu innych czynników, takich jak zmiany zapalne, hormonalne, klimatyczne, przeziębieniowe, a nawet psychiczne. U kobiet występuje nasilenie bólów kręgosłupa w okresie menstruacji. Ponadto obserwuje się wpływ przeciągów. Poza tym bóle pleców mogą występować reflektorycznie w chorobach narządów wewnętrznych. Zatem w bólach kręgosłupa, podobnie jak w zaburzeniach wegetatywnych spowodowanych przyczynami kręgosłupowymi, istnieje szereg czynników wywołujących i nie wykluczających się nawzajem. Dlatego niesłuszne jest „szufladkowanie" tych chorób w aspekcie czynników wywołujących, natomiast zadaniem lekarza jest rozpoznanie, który

czynnik w danym momencie i w przebiegu całej choroby jest czynnikiem wiodącym. Ponieważ wszystkie najważniejsze sprawy tej problematyki opisano już w poprzednich rozdziałach książki, obecnie przejdę bezpośrednio do obrazu klinicznego. Słuszne będzie opisanie „bólów kręgosłupa" nie w sposób ogólny, lecz tak, jak objawiają się one w poszczególnych odcinkach kręgosłupa. Na początku najbardziej złożona grupa, to jest bóle krzyża. 8.1.1. Bóle krzyża

Patrząc na schemat przedstawiający segmenty skórne (dermatomy), stwierdza się, że na stosunkowo niewielkiej powierzchni, dość nieprecyzyjnie określanej jako krzyż, obejmującej dolną część kręgosłupa lędźwiowego i kość krzyżową, znajdują się zagęszczone przynajmniej trzy segmenty lędźwiowe i w zasadzie wszystkie segmenty krzyżowe kręgosłupa. Wiadomo, że typową właściwością głębokich struktur przy zaburzeniach chorobowych jest wywoływanie bólu promieniującego do odpowiedniego segmentu w sposób rzekomokorzeniowy. Z tego wynika, jak wiele struktur może wywoływać ból promieniujący do okolicy krzyżowej lub też dalej na zasadzie przenoszenia do jednego z segmentów od L1 do S5. Poza ruchowymi strukturami kręgosłupa i miednicy, stawami biodrowymi, w tej okolicy są jeszcze narządy miednicy niniejszej, co może sprawić trudności w diagnostyce różnicowej. Dlatego u chorych kobiet zawsze należy pamiętać o schorzeniach ginekologicznych i nie zapominać o odpowiednich badaniach. Bóle krzyża u większości chorych są spowodowane czynnościowym zaburzeniem narządu ruchu w bardzo złożonym anatomicznie odcinku narządu ruchu, który poddawany jest szczególnym obciążeniom statycznym i ruchowym. Skuteczność leczenia takich czynnościowych zaburzeń narządu ruchu, zależy od precyzyjnej diagnozy, polegającej na stwierdzeniu, która struktura wywołuje ból, jak również na właściwym rozpoznaniu rodzaju zaburzenia. Jedynie dokładna diagnostyka umożliwia prowadzenie ukierunkowanego leczenia zapewniającego sukces leczniczy. 8.1.1.1. Bóle krzyża z przeciążenia statycznego

Są to bóle, które powstają w czasie trwania czynności, tzn. na skutek zmęczenia, dlatego, że czynność statyczna lub ruchowa nie przebiegała w pełni prawidłowo lub w granicach normy. Można by powiedzieć, że jest to zaburzenie czynności w najbliższym sensie tego słowa, gdzie dochodzi do zaburzeń jedynie samej czynności, przy czym sam na21 — Leczenie manualne

rząd ruchu okolicy krzyżowej kręgosłupa może być prawidłowy. W odcinku lędźwiowym i miednicy istnieje równoważące się współdziałanie między następującymi grupami mięśniowymi: z jednej strony mięśniami brzucha i pośladkowymi zmniejszającymi przodopochylenie miednicy, a z drugiej mięśniami prostowników grzbietu i zginaczami biodra, które mają tendencję do zwiększania przodopochylenia miednicy. W zaburzeniach stereotypu równowagi tych mięśni stwierdza się zwykle osłabienie (zahamowanie) mięśni brzucha i pośladkowych, a równolegle do tego wzmożenie napięcia i skrócenie mięśni prostowników grzbietu oraz zginaczy biodra. Przy tego rodzaju zaburzeniach stereotypu ruchowego w obrębie miednicy dochodzi do bólów krzyża wskutek zmęczenia oraz do nawracających zaburzeń czynnościowych stawów kręgosłupa i miednicy, w których niezbędna jest gimnastyka lecznicza przywracająca równowagę stereotypu ruchowego mięśni. Większość ludzi przy pracy obciąża statycznie narząd ruchu i w tej sytuacji zaburzenia statyki stanowią bardzo istotny czynnik powodujący występowanie bólów kręgosłupowych, oczywiście również bólów krzyża. W niewygodnej pozycji przy pracy ból kręgosłupa wcześniej czy później zmusi do jej zmiany. Zaburzenia statyki wiążą się ściśle z zaburzeniami stereotypu ruchowego, ponieważ oba elementy odgrywają istotną rolę w utrzymywaniu postawy. Jednak zaburzenia statyki są spowodowane innymi czynnikami, jak skośnym ustawieniem miednicy przy nierówności kończyn, nieodpowiednimi krzesłami, źle przygotowanym stanowiskiem pracy, nieprawidłowym miejscem do spania itp. Kręgosłup jest w stanie przystosować się do określonej pozycji — np. do skośnego ustawienia miednicy — i przez to skompensować zaburzenia statyki. Istotne jest wówczas rozpoznanie czynnika egzogennego oraz reakcji kręgosłupa. Podstawową rolę odgrywają tu zasady, które zostały omówione w poprzednich rozdziałach. Najbardziej skomplikowane jest postępowanie diagnostyczno-lecznicze w przypadku skośnego ustawienia miednicy i skośnych płaszczyzn kręgów, ponieważ mogła już nastąpić osobnicza adaptacja do powyższej sytuacji, a późniejsza ingerencja lecznicza może, zamiast umożliwić kompensację układu ruchowego kręgosłupa, zepsuć dopasowanie samoistne. Dlatego konieczna jest kontrola kliniczna każdej ingerencji terapii zaburzeń statyki, czyli sprawdzanie, czy utrzymanie pozycji ciała poprawiło się, czy pogorszyło. Kontrolę przeprowadza się między innymi przez ważenie na dwóch wagach, a przede wszystkim za pomocą rentgenografii, 321

wykonywanych z wyrównaniem podkładką i bez podkładki. Nierzadko w bólach krzyża badania kręgosłupa lędźwiowego i miednicy nie wykazują żadnych zaburzeń, natomiast stwierdza się wyraźne zmiany w odcinku kręgosłupa, w którym chory nie odczuwa żadnych dolegliwości bólowych. Zmiany te działają na odcinek krzyżowy poprzez zaburzenie statyki tej części kręgosłupa. Największy wpływ na odcinek krzyżowy mają szczególnie zaburzenia w stawach górnego odcinka szyjnego kręgosłupa, bowiem zaburzenia czynnościowe tego odcinka zmieniają napięcie mięśniowe całego zespołu mięśni kręgosłupa. Widać to wyraźnie przy obciążeniu chorego na dwóch wagach. Zaburzenia w stawach szyjno-potylicznych są główną przyczyną asymetrycznego obciążenia. Zmiany napięcia mięśni grzbietu i mięśni miednicy mogą być tak znaczne, że zablokowanie stawów szyjno-potylicznych doprowadza do skośnego ustawienia miednicy, które po odblokowaniu tych stawów ulega wyrównaniu. Dlatego nie wolno rozpoznawać skośnego ustawienia miednicy, jeżeli nie wykluczy się przedtem zablokowania stawów górnego odcinka szyjnego. Zaburzenia statyki lub zaburzenia stereotypu ruchowego powodują bóle, gdyż doprowadzają do przeciążenia więzadeł, których przyczepy zaopatrzone są w receptory bólowe. Dalszą przyczyną przeciążenia więzadeł jest nadmierna ruchomość, która może być konstytucjonalna lub nabyta, na przykład u gimnastyków, baletnic itp. Charakterystyczny jest wtedy ból, który powstaje przy długim utrzymywaniu niezmienianej pozycji, czyli w czasie stania, siedzenia, a przede wszystkim przy długotrwałym skłonie. Należy wówczas w sposób właściwy ocenić skłon. Ból więzadłowy nie występuje w czasie właściwego ruchu, ani przy odchylaniu się ze skłonu, lecz powstaje w czasie długo trwającej pochylonej pozycji. Z tego wynika dalszy wniosek. Jeżeli nieprawidłowy stereotyp ruchowy ma istotny wpływ na więzadła, to jednak nie należy sądzić, że można z całą pewnością usunąć bóle więzadłowe tylko ćwiczeniami wytwarzającymi tzw. „gorset mięśniowy". Więzadła umożliwiają utrzymanie niektórych pozycji, tzn. pozwalają bardziej ekonomicznie wytrzymywać obciążenie statyczne, czyli prawie bez użycia energii mięśnia. Dlatego w tych warunkach nie mogą mięśnie zastępować czynności więzadeł. Ze względu na bezpośrednią zależność pomiędzy bólami więzadłowymi a nadmierną ruchomością należy zawsze zbadać chorego testami wykrywającymi nadmierną ruchomość, a następnie zbadać odpowiednie więzadła (patrz rozdziały 4 i 7, ryc. 61, 62). Więzadłowe bóle krzyża często występują u młodych ludzi o nadmiernej ruchomości stawów, bóle pojawiają się w nocy, zaburzając sen. Podłożem 322

anatomicznym tej nadmiernej ruchomości w okolicy lędźwiowo-krzyżowej może być tzw. miednica wysokozasymilowana. Jeżeli dla zaburzeń statyczno-ruchowych zwykle charakterystyczny jest ból występujący po zmęczeniu, to w wypadku nadmiernej ruchomości w segmencie lędźwiowo-krzyżowym często występuje ból nawet po dłuższym odpoczynku, rano po wstaniu, po dłuższym siedzeniu. Wtedy ból jest nie tylko spowodowany bolesnością więzadeł, ale też zablokowaniem segmentu lędźwiowo-krzyżowego, który spełnia w pewnym sensie funkcję ochronną. Jeżeli usunie się takie zablokowanie, wprawdzie chory poczuje ulgę, jednak wkrótce powtórzy się zablokowanie. Ponawianie więc manipulacji jest w tym wypadku całkowicie niewskazane. Prawidłowe rozpoznanie bólów więzadłowych jest istotne ze względu na specyficzną i skuteczną terapię — infiltrowania lub lepiej igłoterapii przyczepów bolesnych więzadeł i wyrostka kolczystego L5 (jeżeli jest bolesny) oraz stosowania pasa stabilizującego (patrz roz. 6, ryc. 125, 126). Nowe sposoby poizometrycznej relaksacji mięśni pozwalają również na efektowną terapię więzadeł. Jeśli bóle więzadłowe są częściowo pochodzenia wtórnego, czyli występują przy zaburzeniach stereotypu mięśniowego, statyki itp., należy leczyć te zaburzenia. Bóle więzadłowe występujące w chorobach układu podporowego kostnego nie należą do zmian czysto czynnościowych. Rolę podstawową odgrywają tu zmiany morfologiczne, na przykład o charakterze osteoporozy, natomiast patogeneza lub mechanizm powstawania bólu jest taki sam jak dla zmian czysto czynnościowych. Same zmiany strukturalne bowiem nie powodują bólu, a są powodem przeciążeń czynnościowych, przede wszystkim mięśni i więzadeł. Są to zaawansowane boczne skrzywienia kręgosłupa, kręgozmyki i inne większe zniekształcenia, jak również otyłość. Celem postępowania leczniczego u tych pacjentów jest spróbowanie, w jakiej mierze można, pomimo istniejących zmian strukturalnych, osiągnąć czynnościową kompensację. U osób bardzo otyłych walkę z otyłością stawia się na pierwszym miejscu i o tym nie wolno zapominać. 8.1.1.2. Skręcenie miednicy Jest to jedno z najczęstszych zaburzeń. W grupie 798 chorych na lumbago (postrzał) w 63% stwierdzono skręcenie miednicy. Wśród dorosłych przeważają kobiety, co być może wiąże się z osłabieniem pasa miednicy w wyniku ciąży i porodu. Skręcenie miednicy może przebiegać klinicznie bezobjawowo. Jeżeli występują bóle, to często chorzy

Ryc. 264.

podają ich promieniowanie do pachwin, wywołane zapewne bolesnym skurczem m. iliacus. Spotyka się je szczególnie często u kobiet, u których objawiają się jako bolesne miesiączkowanie lub zaburzenia miesiączkowania z towarzyszącymi objawami wegetatywnymi. Również u tych chorych kobiet bolesny skurcz m. iliacus często może być mylnie rozpoznawany jako zapalenie przydatków. Omyłkowe rozpoznanie zapalenie wyrostka robaczkowego przy skręceniu miednicy także jest możliwe ze względu na to, że bolesność uciskowa stawów krzyżowo-biodrowych jest wyczuwalna od przodu w bliskim sąsiedztwie punktu Mc Burneya. Symptomatologia skręcenia miednicy jest dość niestała, co wynika z patogenezy. Jak już wyjaśnialiśmy (patrz rozdział 4) skręcenie miednicy uważa się za wtórny objaw odruchowo-mięśniowy. Jeżeli przyczyną jest zablokowanie w stawach segmentu

lędźwiowo-krzyżowego lub w stawie krzyżowo-biodrowym, to symptomatologia będzie inna niż w przypadku spowodowanym zablokowaniem stawów segmentów szyjno-głowowych. Dla rozpoznania skręcenia miednicy decydującą rolę ma obiektywna ocena objawów klinicznych. W pierwszym rzędzie jest to typowe ustawienie miednicy opisane w rozdziale 3 i 4. Wyboczenie biodra chorego spotyka się często, jest ono na ogół skierowane ku stronie górnego tylnego kolca w celu odciążenia. Wyboczenie i odciążenie bolesnej strony jest wyraźne również w pozycji siedzącej. Skolioza kręgosłupa przy skręceniu miednicy różni się od skoliozy w zespołach korzeniowych tym, że jest skompensowana, tzn. przesunięcie szpary pośladkowej od pionu padającego między pięty jest niewielkie, jak również środek ciężkości ciała spuszczony z obręczy kończyny górnej znajdują się w przybliżeniu nad środkami ciężkości obręczy kończyny dolnej. W wyniku tego kąt talii (wcięcie między klatką piersiową i biodrami) po stronie wyboczonej jest bardziej ostry, ponieważ chory przemieszcza ku tej stronie tułów. Odwrotnie w silniejszych bólach korzeniowych, skolioza kręgosłupa jest nieskompensowana. O leczeniu decyduje patogeneza i mechanizm poszczególnego przypadku. Terapia skręcenia miednicy jest tak różnorodna, jak różnorodne są tego przyczyny, czyli zablokowanie stawów szyjno-głowowych, zablokowanie segmentu krzyżowo-lędźwiowego oraz zespoły korzeniowe. Przy długotrwałym przebiegu dołącza się zaburzenie stereotypu ruchowego, zwłaszcza w zakresie miednicy, które często pozostaje nawet po skutecznym usunięciu skręcenia miednicy. Dla zilustrowania przedstawiamy przykłady: Chory J. L. ur. 1903 r., monter. Z wywiadu istotne, że leczony był od 1945 r. z powodu astmy oskrzelowej. Już od 1924 r cierpi na lumbago, którego występowanie wiąże z przemarznięciem, niekiedy z wysiłkiem fizycznym, przy którym mu wielokrotnie „chrupnęło w krzyżu ". Z tego powodu był kilkakrotnie hospitalizowany. Ostatni atak lumbago wystąpił po przemarznięciu 9.V.1962 r. Pierwszy raz był badany manualnie 24.V.1962 r. Stwierdzono wtedy typowe skręcenie miednicy ku stronie lewej i ku tyłowi z silnym promieniowaniem bólu do całej kończyny dolnej lewej w segmencie S1, jednak bez zaburzeń czucia i z prawidłowym zachowaniem odruchów. Objaw Lasegue'a po stronie lewej był dodatni w skrajnej pozycji. Ze względu na bardzo silne bóle wykonano manipulację, która nie dała zadowalającej poprawy, w związku z tym wykonano infiltrację nowokainową stawu krzyżowo-biodrowego. Ból ustąpił natychmiast, poprawa była jednak krótkotrwała, powtórzono więc infiltrację 26.V. i tym razem ból także szybko powrócił. W związku z tym przyjęto chorego 30.V.1962 r. do Kliniki Neurologicznej LFHKU w Pradze 10. Obraz kliniczny był bez istotnych zmian. Powtórzono miej323

scowe infiltracje, a po zmniejszeniu dolegliwości bólowych wykonano 4.VI. ponownie manipulację w stawie krzyżowo-biodrowym. W ciągu tygodnia dolegliwości bólowe ustąpiły i chory 9.VI.1962 r. został wypisany.

Przypadek ten, niezwykle ostrego skręcenia miednicy przy zaburzeniach ruchomości segmentu lędźwiowo-krzyżowego, wykazywał brak poprawy po zastosowaniu manipulacji, a efekt terapeutyczny uzyskano dopiero po równoczesnym miejscowym znieczuleniu, co jednoznacznie potwierdziło słuszność diagnozy zablokowania stawu krzyżowo-biodrowego. Mimo że subiektywne dane sugerowały zespół korzeniowy, rozpoznanie to nie znajdowało potwierdzenia ze względu, na brak neurologicznych objawów ubytkowych jak również objawu Lasegue'a. 8.1.1.3. Zablokowanie w stawie krzyżowo-biodrowym Jest to czynnościowe zaburzenie stawu, w przebiegu którego zwykle chory lokalizuje ból w biodrze promieniujący do kończyny dolnej, wzdłuż tylnej powierzchni uda i podudzia, czyli w zakresie segmentu S1. Zatem łatwo popełnić omyłkę przez rozpoznanie zespołu korzeniowego S1. Rozpoznanie zaburzenia czynności w stawie krzyżowo-biodrowym zawdzięcza się Kubisowi. Głównymi objawami rozpoznawczymi są: objaw Patricka, bolesność punktu kości łonowej w miejscu przyczepu przywodzicieli, a bezpośrednim dowodem klinicznym jest stwierdzenie przy badaniu braku sprężynowania w tym stawie. Również ograniczone jest przywiedzenie zgiętej kończyny w stawie biodrowym. Zablokowanie tego stawu jest najczęstszą przyczyną lumbago, a jego leczenie należy do najwdzięczniejszych. Nie należy więc przeoczyć tego zaburzenia. 8.1.1.4. Zaburzenia czynności stawu biodrowego - coxalgia Występuje w ok. 20% przypadków bólów krzyża. Koksalgia, czyli czynnościowe zaburzenie ruchomości stawu biodrowego, nie jest znana w podręcznikach ortopedii i reumatologii, w których opisuje się wyłącznie koksartrozę. Koksalgii nie należy mylić z zapaleniem okołostawowym (periarthritis). Bóle występujące w koksalgii nie różnią się od bólu w koksartrozie. Bóle są zlokalizowane bardziej zewnętrznie i promieniują do kolana w segmencie L4, nasilają się po dłuższym staniu, chodzeniu, a także w pozycji leżącej na boku, zwłaszcza na stronie bolesnej. Nierzadko pierwszym objawem jest ból kolana. Należy odróżniać koksalgię od koksartrozy. Piśmien324

nictwo ortopedyczne i reumatologiczne interesuje się głównie ciężką koksartrozą. W przypadku lżejszych, tj. takich, gdzie nie dochodzi do zniekształceń głowy i właściwych powierzchni stawowych, nie stwierdza się większych zależności pomiędzy zmianami morfologicznymi a obrazem klinicznym, a więc zmiany te w większości bywają klinicznie nieme. Ciężka koksartroza zajmuje w patologii klinicznej szczególną pozycję; często bywa wynikiem wrodzonych dysplazji stawu lub schorzeń wieku dziecięcego (na przykład choroby Perthesa) bądź, w wieku starszym, jest wynikiem zawału kości, spowodowanego niedokrwieniem (De Seze, Massias i wsp. Streda). Zatem koksartroza wydaje się być chorobą naczyniowego pochodzenia, a nie pierwotnie stawowego. W okresie 15 lat, w którym zajmujemy się koksalgią, nie zauważyliśmy, aby w wypadku koksalgii, której nie charakteryzują większe zmiany w obrazie rtg, rozwinęła się ciężka koksartroza. Natomiast w prawdziwie ciężkiej koksartrozie ból często występuje dopiero wtedy, gdy zmiany zniekształcające są już tak duże, że uniemożliwiają prawidłowe czynności stawu,. Najpewniejszym objawem przedmiotowym jest objaw Patricka. Najistotniejszym swoistym punktem maksymalnego bólu jest ból przy ucisku na przedni brzeg panewki stawu biodrowego. Brzeg panewki wyczuwa się w pachwinie do boku od góry gałęzi kości łonowej. W przypadkach lżejszych koksalgii jest bolesność i twardy opór na końcu ruchu rotacji wewnętrznej w stawie, zaś przy ciężkich koksalgiach i oczywiście w ciężkich postaciach koksartroz występuje ograniczenie zakresu ruchu w stawie biodrowym. Należy pamiętać, iż wzorzec zaburzeń ruchów tego stawu polega na tym, że najsilniej upośledzona jest rotacja wewnętrzna, a następnie przeprost i kolejno odwiedzenie oraz zgięcie i rotacja zewnętrzna. Przy badaniu zawsze należy więc badać zakres ruchu rotacji wewnętrznej oraz wyczuwać ewentualny opór i bolesność na końcu ru,chu, gdyż w lekkich koksalgiach nie stwierdza się ilościowego ograniczenia zakresu ruchu, natomiast występuje ból przy osiągnięciu maksymalnego zakresu ruchu rotacji wewnętrznej. Następnymi istotnymi objawami są: bolesność i ograniczenie skłonu, zwłaszcza ku stronie bolesnego stawu biodrowego, bez ograniczenia ruchomości kręgosłupa. Odwodzenie w stawie biodrowym w stosunku do tułowia po stronie bolesnej jest ograniczone. Charakterystyczne są następujące punkty bolesności: okolica gęsiej stópki, czyli miejsce po stronie przyśrodkowej na piszczeli pod stawem kolanowym (dlatego chory odczuwa ból w kolanie), krętarz większy i grzebień talerza kości biodrowej (oba przyczepy mięśnia pośladkowego średniego), krętarz mniejszy (przyczep mięśni zginaczy biodra),

a następnie również kolec biodrowy tylny górny. W bardziej zaawansowanych przypadkach charakterystyczna jest postawa chorego, który wysuwa do przodu biodro po stronie bolesnego stawu, ponieważ staw biodrowy ustawia się w zgięciu i towarzyszy temu zwiększenie lordozy kręgosłupa. Odwodziciele biodra są osłabione, a ruch czynny tych mięśni przy maksymalnym odwodzeniu jest bolesny. Dlatego odwodziciele, jeżeli jest to możliwe, testuje się dynamometrycznie i bada w pozycji stojącej chorego na jednej nodze. Najczęściej wtedy stwierdza się objaw Duchenna (odwrotność objawu Trendelenburga), polegający na tym, że chory w pozycji stojącej na jednej (chorej) kończynie unosi biodro strony przeciwnej, natomiast przy staniu na zdrowej kończynie utrzymuje miednicę poziomo. W odróżnieniu od koksartroz z deformacjami, leczenie koksalgii jest wdzięczne. Polega na leczeniu manualnym trakcją za pomocą sposobu poizometrycznej relaksacji mięśni, na manipulacjach trakcyjnych, na wyrównywaniu zaburzeń statyki, na walce z otyłością i wzmacnianiu osłabionych odwodzicieli, ewentualnie innych grup mięśniowych, jeżeli stwierdza się ich osłabienie lub skrócenie. Choremu zaleca się ruchy w stawie biodrowym, jednakowoż z niewielkim obciążeniem statycznym i dlatego odpowiednie jest pływanie lub jazda na rowerze. Według Gutmanna są zaburzenia statyczne szczególnie niekorzystne, z ustawieniem poziomym kości krzyżowej, to jest takim, gdy pion promontorium i pion spuszczony ze szczytu głowy padają do przodu od osi poziomej stawów biodrowych. Dlatego tak ważne jest zwalczanie hiperlordozy lędźwiowej i walka z otyłością. Gutmann poleca podwyższać podkładką przodostopie kończyny dolnej po stronie bolesnej, czasami również piętę po tej stronie lub po przeciwnej. Efekt tego należy zbadać klinicznie z zastosowaniem testu dwóch wag, jak również na zdjęciu bocznym rtg w pozycji stojącej, bowiem przy prawidłowym zastosowaniu podkładki pod kończynę dolną pion ze szczytu głowy i z wzgórka kości krzyżowej (promontorium) wraca poza oś poziomą stawów biodrowych. Podane zasady terapeutyczne znajdują zastosowanie w odniesieniu do koksartrozy. Chora P. J. ur. 1911 r., lekarka, poślizgnęła się w pomieszczeniu w dn. 1.VII.1974 r. i upadła uderzając prawym bokiem o próg. Od tego momentu wystąpiły ostre bóle promieniujące do kończyn dolnych i pachwin z równoczesnymi bólami krzyża. Chodziła z dużą trudnością o lasce. Przy badaniu w dn. 8.VII. objaw Patricka (fenomen hiperabdukcji) był dodatni, brzeg panewki był bolesny przy ucisku, przy czynnym odwiedzeniu kończyny prawej odczuwała ból w stawie biodrowym, w krańcowym zakresie ruchu. Rotacja wewnętrzna nie była bolesna. Manipulacja trakcyjna

wzdłuż długiej osi kończyny dolnej prawej przyniosła natychmiastową pełną poprawę. Pacjentka zapytana po 2 miesiącach podała, że od momentu wykonanej manipulacji bóle ustąpiły w pełni. Omówiony przypadek dobrze ilustruje świeże, czysto czynnościowe, odwracalne uszkodzenie stawu biodrowego. Dlatego wynik jednorazowego postępowania terapeutycznego był tak efektywny w tym wypadku. 8.1.1.5. Bolesność grzebienia kości biodrowej i łuku żebrowego Niekiedy bolesność grzebienia kości biodrowej jest jedynym lub podstawowym objawem. Bolesny bywa skłon, przy czym zakres tego ruchu jest ograniczony bólem, mimo że nie stwierdza się zablokowania segmentów kręgosłupa w odcinku lędźwiowym. Mennell przypisuje to uwięźnięciu części miękkich pomiędzy łukiem żebrowym a grzebieniem talerza kości biodrowej w przypadku, gdzie odległość ta jest niewielka — w kręgozmykach, bocznych jednostronnych skrzywieniach kręgosłupa itp. Bolesność grzebienia talerza kości biodrowej często stwierdza się z równoczesną bolesnością krętarza większego. Jest to objaw bolesności przyczepów mięśni odwodzicieli (gluteus medius), co zostało omówione w poprzednich rozdziałach. W tym przypadku, nie są to objawy bólowe, wywodzące się ze stawu biodrowego. Dalsza obserwacja chorego czasami wykazuje, że w czasie choroby pojawiają się inne objawy, np. czynnościowej koksalgii. Leczenie polega na infiltracji grzebienia kości biodrowej oraz 12 żebra, ewentualnie krętarza większego środkami znieczulającymi. Jeżeli przebieg choroby wykaże, że podstawowym zaburzeniem jest mimo wszystko czynnościowa koksalgia, stosuje się odpowiednie dla niej leczenie. Dla ilustracji przedstawiam następujący przypadek: Chory Z. A. ur. 1948 r. Przebywał w Klinice Dziecięcej Uniwersytetu Karola w Pradze (kier. kliniki prof. Vychytil) z powodu białkomoczu i bólów w prawej okolicy lędźwiowej. Ponieważ badanie internistyczne nie wyjaśniło przyczyn dolegliwości bólowych, został przesłany do nas. Najostrzej bolesność występowała przy skłonie, zwiększając się przy przygięciu głowy do klatki piersiowej (antefleksja). Badaniem w dn. 24.IV.1962 r. stwierdzono skośne ustawienie miednicy oraz skrócenie kończyny dolnej lewej. Skłon ku przodowi był bolesny, ale nie zablokowany. Jedynie bolesne na ucisk były grzebień talerza kości biodrowej i 12 żebro po stronie prawej. Manipulacja żebra 12 przyniosła natychmiastową poprawę, która umożliwiła choremu wykonanie skłonu z równoczesnym przygięciem głowy do klatki piersiowej. Poprawa nie była 325

trwała, wykonano dlatego infiltrację prokainą grzebienia talerza kości biodrowej oraz 12 żebra. Zlecono wyrównanie kończyny dolnej lewej podkładką pod piętę, którą nosił stale. Po dwukrotnych infiltracjach prokainowych bóle nie powtórzyły się. Epikryza: w wyniku skośnego ustawienia miednicy wystąpiło uwięźnięcie części miękkich pomiędzy prawym łukiem żebrowym a grzebieniem talerza kości biodrowej. Dlatego w leczeniu stanu miejscowego decydujące znaczenie miało wyrównanie skrócenia kończyny dolnej lewej. 8.1.1.6. Bolesność kości guzicznej — coccygodynia U większości pacjentów z bolesnością palpacyjną kości guzicznej ból ten nie przejawia się jako kokcygodynia, czyli samoistna bolesność kości guzicz1 nej, ale jako ból krzyża. Jedynie u około /5 chorych, u których stwierdza się bolesność palpacyjną kości guzicznej, jest rzeczywista kokcygodynia (samoistne bóle kości guzicznej). Pozostała większość chorych skarży się na bóle krzyża. Natomiast u Vs pacjentów z bólami krzyża w przebiegu omawianego schorzenia stwierdza się bolesność kości guzicznej. Chorzy skarżą się na bóle krzyża występujące zwłaszcza w pozycji siedzącej, często skarżą się na zaparcia stolca, rzadziej zaburzenia potencji. U kobiet przy badaniu stwierdza się strefę przeczulicy nad kością krzyżową. Objawem decydującym jest stwierdzenie bezpośredniej bolesności uciskowej, która występuje na przedniej stronie kości guzicznej (przy ucisku bowiem wywieranym od strony tylnej kości można nie wykryć tej bolesności). W badaniu per rectum stwierdza się przynajmniej po jednej stronie skurcz mięśnia dźwigacza odbytu (m. levator ani). Dodatnie również mogą być objawy Lasegue'a i Thomayera. Bolesność kości guzicznej najczęściej wiązano przyczynowo z urazem, lecz naprawdę uraz w wywiadzie stwierdza się jedynie u 20% naszych pacjentów. Ponieważ mięśnie głębokie miednicy, zwłaszcza dźwigacz odbytu, pośladkowy wielki i duża ilość drobnych mięśni mają swoje miejsca przyczepów na kości guzicznej, zakłada się, że przykurcze tych mięśni, które powodowane są różnymi zaburzeniami w obrębie miednicy, są przyczynami bólu kości guzicznej. Zwłaszcza dotyczy to nawracających bólów kości guzicznej. Leczenie tej choroby polega na rozluźnieniu, poizometrycznym mięśni pośladkowych, względnie na manipulacji do grzbietowej kości guzicznej per rectum, z uprzednim masażem mięśnia dźwigacza odbytu. Jeżeli ten sposób leczenia zawiedzie, poleca się infiltrację zwoju guzicznego w otworze krzyżowym. W przypadku nawrotów bólów w kości guzicznej należy szukać zaburzeń w obrębie miednicy. Często też są wtedy bóle więzadeł. Można zalecić 326

chorym siedzenie na gumowym kole wypełnionym powietrzem. Rozpoznanie bolesności kości guzicznej jest bardzo ważne, ponieważ bez leczenia manualnego tej choroby nie można osiągnąć właściwego, pełnego wyleczenia bólów krzyża i jest to przyczyna nawrotów bolesności. Jeżeli badanie kręgosłupa i miednicy nie wyjaśni istniejących dolegliwości, a stwierdza się dodatnie objawy Lasegue'a i Thomayera, zawsze należy rutynowo badać kość guziczną. Dla zilustrowania przedstawiam następujący przypadek: Chory P. J. ur. 1933 r., skarżył się od 24.IX.1961 r. na lekkie bóle pleców, które w czasie pracy i wieczorem nasiliły się tak znacznie, że nie mógł się poruszać. 25.IX. wprawdzie przyszedł do pracy, ale ze względu na bóle uznano go za niezdolnego do pracy i wrócił do domu. Otrzymał środki farmakologiczne i wykonano miejscową infiltrację, nie dało to zadowalającego wyniku. Chorego po raz pierwszy badano manualnie 2.X.62 r. Stwierdzono wygładzenie lordozy i skłon ku przodowi był wyraźnie ograniczony. Najwyraźniejszym objawem była nasilona palpacyjna bolesność kości guzicznej. Objaw Lasegue'a był dodatni po obu stronach przy kącie 75°. Wykonano manipulację kości guzicznej, co dało natychmiastowe ustąpienie dolegliwości i równoczesną możliwość wykonania bez ograniczeń skłonu w przód. Kontrolne badanie 6.X. wykazało wyraźną poprawę chodu, chory miał jednak nadal bóle krzyża. Wykonano specyficzną trakcję rozluźniającą kręgosłupa lędźwiowego, po której ustąpił objaw Lasegue'a. Po kolejnym badaniu kontrolnym 21.X. chory już wrócił do pracy, miał jednak jeszcze dolegliwości bólowe. Objaw Thomayera był dodatni do 40 cm i znowu stwierdzono bolesność kości guzicznej oraz jeszcze nieznaczne zablokowanie stawu krzyżowo-biodrowego. Ponownie wykonano manipulacje kości guzicznej i stawu krzyżowo-biodrowego. Po tej manipulacji dolegliwości ustąpiły już całkowicie. W tym przypadku manipulacja kości guzicznej dała dwukrotnie efekt leczniczy natychmiastowy, a powtórne manipulacje — całkowity. Jeszcze bardziej godny uwagi jest inny przypadek: Chory M. K. ur. 1919 r., radiotechnik. Przyjęty do kliniki neurologicznej z powodu następujących dolegliwości: od 1955 r. cierpiał na zaparcie stolca, bóle prawej połowy brzucha i palącą, pasmowato przebiegającą przeczulicę wzdłuż grzebienia talerza kości biodrowej, od kręgosłupa, aż do okolicy pępkowo-biodrowej. Występowały: rozszczepienie czucia powierzchniowego w kończynach dolnych, okresowe zaburzenia w oddawaniu moczu oraz impotencja. W czasie badania 10.XI.1961 r. stwierdzono ogólne wygórowanie odruchów ze ścięgien, obniżenie odruchów brzusznych i lekko zaznaczone objawy piramidowe w kończynach dolnych. Dlatego wysunięto podejrzenie ucisku rdzenia lub stwardnienia rozsianego (sclerosis multiplex). Ze względu na bóle brzucha i kręgosłupa piersiowego wykonano manipulację kręgu Th9, po której zupełnie Ustąpiły dolegliwości brzuszne, a dyskretne objawy pi-

ramidowe z kończyn dolnych stopniowo ustąpiły. Nadal utrzymywały się jednak: zaparcia stolca, zaburzenia oddawania moczu i impotencja. Przy badaniu kontrolnym 23.I.1962 r. kiedy pacjent ponownie zgłaszał bóle krzyża, zauważono ból kości guzicznej. Po manipulacji kości guzicznej nastąpiła natychmiastowa ulga w odcinku krzyżowym, stopniowo ustąpiły wszystkie zaburzenia ze strony zwieraczy, a więc zaparcia, zaburzenia w oddawaniu moczu i impotencja. Wymieniany przypadek wskazuje na symptomatologię wegetatywną choroby. 8.1.1.7. Zablokowanie w odcinku lędźwiowym kręgosłupa Zablokowanie w odcinku lędźwiowym stoi na drugim miejscu przyczyn lumbago po zablokowaniu stawów krzyżowo-biodrowych. Najczęściej zablokowanym segmentem jest segment przejścia lędźwiowo-krzyżowego. Skargi chorego przypominają objawy występujące przy zablokowaniu stawu krzyżowo-biodrowego, przy czym chory umiejscawia ból bliżej linii pośrodkowej ciała. Promieniowanie bólu do kończyn dolnych jest również częste przy zablokowaniu segmentów ruchowych górnego odcinka lędźwiowego, niekiedy też obserwuje się promieniowanie do brzucha. Objawem najbardziej typowym jest unieruchomienie kręgosłupa lędźwiowego. Ograniczenie skłonu do przodu stwierdza się nie tylko przy badaniu objawu Thomayera (skłon do przodu w pozycji stojącej), lecz należy zbadać to ograniczenie także w pozycji siedzącej. W przeciwieństwie do tego w ograniczeniu skłonu towarzyszącemu zablokowaniu stawu krzyżowo-biodrowego lub i zespołom korzeniowym (jeżeli nie towarzyszy im równoczesne zablokowanie kręgosłupa lędźwiowego) chorzy nie mogą wykonać skłonu do przodu w pozycji stojącej z wyprostowanymi kolanami, natomiast w pozycji siedzącej skłon ten wykonują swobodnie. Często zablokowanie w segmencie lędźwiowo-krzyżowym uwidacznia się przy skłonach do boku ograniczeniem zakresu tego ruchu po jednej stronie. Równocześnie widać nierównomierność łuku tworzącego się ruchu kręgosłupa w pewnym odcinku, co powstaje przy wykonywaniu tego skłonu w segmencie zablokowanym. Bardzo istotne jest zwrócenie uwagi na współruchy rotacyjne miednicy przy skłonach do boku, gdyż brak tego współruchu na początku ruchu wskazuje na zablokowanie segmentów przejścia piersiowo-lędźwiowego, zaś przy końcu ruchu na segment lędźwiowo-krzyżowy lub staw krzyżowo-biodrowy tej strony. Przy skłonie do przodu niekiedy obserwuje się boczne skrzywienie kręgosłupa. Dla dokładnego określenia miejsca zaburzenia segmentu ruchowego przeprowadza się badanie czynności ruchowych, przede wszystkim w pozycji leżącej na boku, jak to opisano w rozdziale 4.

W miejscu zablokowania stwierdza się: bolesność uciskową i dodatni test sprężynowania oraz bolesny przykurcz mięśniowy. Objaw Lasegue'a nie bywa wyraźnie dodatni, przy czym należy przestrzegać zasad badania tego objawu, to jest nie dopuścić do rotacji miednicy i kręgosłupa lędźwiowego, co prowokowałoby bóle przy ewentualnych zablokowaniach stawu krzyżowo-biodrowego i segmentów ruchowych kręgosłupa lędźwiowego. Bardzo ważne jest zbadanie bolesnego napięcia mięśni. Przykurcz m. iliacus jest charakterystyczny dla zablokowania segmentu L5 — S1, przykurcz m. pyriformis dla segmentu L 4 - 5 , a m. psoas dla segmentów przejścia piersiowo-lędźwiowego. Przykurcze mięśni odgrywają odpowiednią rolę również w kifotycznym ustawieniu odbarczającym kręgosłup. U chorych z bólami krzyża często można stwierdzić bolesny przykurcz mięśnia lędźwiowego (m. psoas). Mięsień ten wyczuwa się przez powłoki brzuszne bocznie w kierunku kręgosłupa. W warunkach prawidłowych palec natrafia na brzeg od strony brzusznej trzonu kręgowego i nie napotyka żadnego oporu. W przypadku przykurczu mięśnia lędźwiowego wyczuwalny jest wyraźny opór i włókna tego mięśnia wyczuwa się przy przesuwaniu w stosunku do kręgosłupa, a ponadto wtedy chory odczuwa ból. Ból ten wzmaga się jeszcze, gdy chory czynnie zgina kończynę w biodrze, czyli napina mięsień lędźwiowy. Najczęstszą przyczyną przykurczu mięśnia lędźwiowego jest zablokowanie segmentów przejścia piersiowo-lędźwiowego, najczęściej samego segmentu Th 12 — L1. Niekiedy zablokowanie może wystąpić w segmentach położonych powyżej, a niekiedy w segmentach L1 — L2. Zablokowanie tych segmentów cechuje ograniczenie ruchów skręcania tułowia, które bada się w pozycji siedzącej chorego okrakiem na kozetce i porównuje skręt w prawo i w lewo. Prawidłowy zakres skrętu przy ustabilizowanej miednicy wynosi 60 — — 70°. Ograniczenie skrętu tułowia występuje ku stronie przeciwnej do przykurczonego mięśnia psoas. Niekiedy przykurcz m. psoas zdarza się w zablokowaniach stawów szyjno-głowowych. Przy zablokowaniu segmentu Th12 — L1 chorzy mogą odczuwać bóle promieniujące do pachwin (u mężczyzn do moszny). Leczenie polega na manipulacji zablokowanego segmentu. Przykurcz mięśnia lędźwiowego może naśladować liczne dolegliwości bólowe narządów jamy brzusznej i być pomyłką na przykład w rozpoznaniu zapalenia wyrostka robaczkowego. Pomimo to często jest prawie nie znany internistom i chirurgom. Leczenie wynika z dokładnego rozpoznania. W pierwszym rzędzie przez ukierunkowaną mobilizację lub manipulację przywraca się ruchomość zablokowanego segmentu. Przedtem dobrze jest przygotować zabieg, najlepiej jest przygotować za-

327

bieg przez niespecyficzne techniki rozluźniające, na przykład trakcyjne i mobilizacyjne. Obecnie nowe sposoby mobilizacyjne za pomocą poizometrycznej relaksacji mięśni zastępują starsze sposoby miejscowych infiltracji względnie igłoterapii punktów bolesnych mięśni, punktów bolesności stawu międzykręgowego. Istotna jest nadal igłoterapia w bliznach będących ogniskami. Przy objawach skórnych można stosować masaż, śródskórne punktowe wstrzyknięcia. Pozostałe metody to ogólne zasady, omówione już uprzednio. 8.1.1.8. Bolesność wyrostków kolczystych

Bolesność wyrostków może być spowodowana tarciem o siebie wyrostków sąsiednich kręgów, zwłaszcza przy nadmiernym wygięciu kręgosłupa lędźwiowego do tyłu (hiperlordozie), rzadziej przy anomalii Baastrupa w postaci szerokich wyrostków. W obrazie rtg można obserwować zeszlifowanie wyrostków (fenomen Baastrupa). Takie wyrostki mogą być niebolesne i odwrotnie, przy dolegliwościach bólowych z tego powodu obraz rtg nie zawsze wykazuje zmiany. Bolesność wyłącznie wyrostka kolczystego kręgu L5, jak już podkreślano, jest objawem bólu więzadłowego. Bóle występują przy skłonie do przodu, gdy więzadła międzykolcowe napinają się oraz przy odgięciu do tyłu, gdy wyrostki ocierają się o siebie, jak również w nocy. Rozpoznanie stawia się na podstawie typowej bolesności palpacyjnej szpary pomiędzy wyrostkami, przy czym sprężynowanie przez widły palców ręki, przez co nie dotyka się wyrostka, nie jest bolesne. Jak już wspomniano, skłon do przodu i też odgięcie ku tyłowi są bolesne. W odróżnieniu od bólu przy zablokowaniu segmentu, ból narasta na końcu ruchu, jeżeli zaś chory pokona określony ból, zakres skłonu lub przeprostu nie jest już ograniczony. Diagnozę potwierdza efekt leczniczy infiltracji bolesnych wyrostków. Bardzo istotne w leczeniu jest zmniejszenie hiperlordozy kręgosłupa lędźwiowego przez gimnastykę leczniczą i zwalczanie otyłości. Na noc poleca się ułożenie kończyn dolnych w zgięciu (podłożenie pod kolana wałeczków lub krzesła itp). Zabieg operacyjny resekcji wyrostków kolczystych, tylko stosowany wyjątkowo, może być skutecznie zastąpiony zachowawczym leczeniem manualnym. 8.1.1.9. Lumbago spowodowane przepukliną krążka międzykręgowego

W prawdziwym tego słowa znaczeniu nie należy ono do grupy zaburzeń czynnościowych kręgosłupa, ponieważ jest spowodowane określonym uszkodzeniem anatomicznym. Ponieważ jednak leczenie 328

czynnościowe i terapia odruchowa w tych stanach odgrywają ważną rolę, a jest to częsta i poważna choroba, dlatego zostanie w tym miejscu opisana. Wiadomo, że przepuklina krążka międzykręgowego jest jedną z najczęstszych przyczyn zespołów korzeniowych kończyn dolnych. Również wiadomo, że zespoły korzeniowe z reguły poprzedzane są bólami krzyża. Naturalne jest więc, że przyjmuje się tę samą przyczynę bólów krzyża i zespołów korzeniowych. Jednak obecnie doszło do niczym nieusprawiedliwionego uogólnienia, które spowodowało, że przy bólu krzyża w pierwszym rzędzie myśli się o przepuklinie krążka międzykręgowego. Błąd tego rozumowania tkwi w tym, że wprawdzie bóle krzyża poprzedzają z reguły wystąpienie zespołu korzeniowego, jednak stosunkowo u niewielkiej ilości osób, które cierpią na bóle krzyża, występują prawdziwe zespoły korzeniowe. Bóle krzyża występują nieporównywalnie częściej niż zespoły korzeniowe, a zaburzenia czynnościowe, które przedstawiono, są częstsze. Należy więc wiedzieć, kiedy przy występujących jedynie bólach krzyża bez objawów neurologicznych możliwa jest przepuklina krążka międzykręgowego (lub też guz nadoponowy). Podstawową wskazówką jest objaw Lasegue'a. Jeżeli jest on wyraźnie dodatni, występuje przy kącie uniesienia kończyny poniżej 45°, świadczy to o przepuklinie. Objaw ten jest szczególnie ważny w ostrej rwie kulszowej i stanowi względne przeciwwskazanie do leczenia manipulacyjnego. Również należy myśleć o przepuklinie krążka międzykręgowego w przewlekłym przebiegu choroby, kiedy pomimo leczenia nie ustępują dolegliwości, nie ustępuje zablokowanie segmentu — lub stale nawraca. Rzadszym objawem przepukliny krążka międzykręgowego jest wg Cyriaxa „painful arc" — czyli kąt bolesnego zakresu ruchu. Jest to objaw, który obserwuje się w czasie skłonu pacjenta do przodu. Często w początkowej fazie skłonu występuje ostry ból i chory zatrzymuje się w zakresie tego kąta. Jak tylko pokona ból, na ogół ruchem wychylenia się kręgosłupa, dalszy ruch skłonu odbywa się bez bólu,, co świadczyłoby o ujemnym objawie Thomayera. Przy powrocie ze skłonu do pozycji wyprostnej opisany objaw powtarza się w tym samym miejscu kąta zakresu ruchomości. Leczenie zachowawcze polega na bardzo delikatnych zabiegach trakcyjnych, względnie mobilizacji poizometryczną relaksacją mięśni bez stosowania manipulacji, zwłaszcza zaś rotacyjnych. Ponadto stosuje się miejscowe infiltracje, szczególnie zaś korzystne są nadoponowe przez otwór krzyżowy. Dla zilustrowania przedstawiam następujący przypadek:

Chory K. V. ur. 1930 r., pracownik planowania. W początkach maja 1962 r. zaczął odczuwać bóle krzyża, nie potrafił dokładnie określić okoliczności, w których one wystąpiły. Bóle nasilały się, a 28.V. wieczorem po wstaniu z łóżka miał uczucie, że „złamał się, w krzyżu". Bóle były tak ostre, że jeszcze tej nocy otrzymał we wstrzyknięciu morfinę. 29.V. został przywieziony do kliniki neurologicznej z ostrymi bólami. Podawał, że po raz pierwszy chorował na rwę kulszową w 1950 r. i bóle wystąpiły po długotrwałym siedzeniu przy nauce. Od 1957 r. ataki rwy występowały dwukrotnie w roku, żaden atak nie był tak ostry jak obecny. W badaniu stwierdzono skręcenie miednicy w lewo i do tyłu. Skłon do przodu praktycznie był niewykonalny. Objaw Lasegue'a po stronie prawej był przy kącie 10°, po lewej przy kącie 25°, odruch ze ścięgna Achillesa po stronie prawej był nieco tylko osłabiony. Przeprost był niebolesny, również nie stwierdzono bolesności uciskowej w kręgosłupie lędźwiowym. Skargi dotyczyły jedynie bólów krzyża. Badanie przedmiotowe wykazało skręcenie miednicy, poza tym wybitnie dodatni objaw Lasegue'a również przy obustronnym unoszeniu kończyn dolnych, co świadczyło o podrażnieniu korzeni. Oczywiście w takim stanie trzeba było postępować bardzo ostrożnie. Infiltracja stawu krzyżowo-biodrowego środkami znieczulającymi była bezcelowa, ponieważ ból nie był charakterystyczny dla zaburzeń w tym stawie. Ujemny objaw Mennella, brak bolesności uciskowej kolca biodrowego tylnego górnego świadczyły również o tym. Dlatego nie pozostało nic innego jak wykonanie bardzo ostrożnej manipulacji segmentu lędźwiowo-krzyżowego. Co prawda po manipulacji chory zgłaszał natychmiastową ulgę, ale objaw Lasegue'a pozostał dodatni w tych samych warunkach. W tej sytuacji zlecono bezwzględne leżenie i leczenie salicylanami. W czasie kontroli 2.VI. stwierdzono poprawę. Objaw Lasegue'a prawy był przy kącie 30°, lewy przy kącie 25°, stwierdzono bolesność palpacyjną kręgów L3 — L4, stwierdzając lekkie zablokowanie. Dlatego wykonano manipulację segmentu L3 — L4, po której chory zgłosił ulgę, i objaw Lasegue'a występował dopiero przy kącie 45°. Wykonano jeszcze maksymalną bierną trakcję zgięciowa kręgosłupa. Co prawda 6.VI. była dalsza poprawa, ale równocześnie chory skarżył się po raz pierwszy na bolesne „naciągnięcie" odczuwalne w kończynie dolnej prawej. Badając stwierdzono nie tylko pogorszenie objawu Lasegue'a — który po stronie prawej występował przy kącie 20° — ale również brak odruchu ze ścięgna Achillesa. Stało się jasne, że zmniejszyły się objawy rwy, natomiast wystąpiły bezsporne objawy korzeniowe. W tej sytuacji zdecydowano się na infiltrację prokainową korzenia S1 po stronie prawej. Po jej wykonaniu chory znowu zgłaszał znaczną poprawę. 9.VI. nie miał bólów krzyża i zgłaszał jedynie niezbyt nasilone uczucie „naciągania" w prawej kończynie dolnej. Objaw Lasegue'a po stronie prawej przy kącie 30°, po lewej 40°. Ponownie wystąpiło niewielkie skręcenie miednicy, które usunięto manipulacją segmentu lędźwiowo-krzyżowego. Ponownie wykonano infiltracje korzenia. Choremu pozwolono na chodzenie po

mieszkaniu, stopniowe obciążanie kręgosłupa. Dalszy przebieg schorzenia był już pomyślny. Epikryza: Przebieg w pełni potwierdził, że był to utajony ucisk korzenia S1. Dolegliwości chorego odpowiadały objawom rwy kulszowej. Istniało zagrożenie przepukliny krążka międzykręgowego, która prawdopodobnie wystąpiła, lecz udało się opanować objawy ucisku korzenia. Zwłaszcza szybkie zniknięcie odruchu ze ścięgna Achillesa świadczyło o ucisku korzenia. Opisany przypadek pokazuje, jak już w ostrym okresie rwy należy zwrócić uwagę na chorych, których rokowanie jest niepewne i wówczas leczenie ambulatoryjne wymaga kilkakrotnego w ciągu tygodnia badania chorego. Tego rodzaju przypadki są dość częste. Są również przypadki przewlekłej rwy, gdzie z analogicznych powodów należy myśleć o przepuklinie krążka międzykręgowego, a nawet o guzie zewnątrzoponowym. Zarówno jedno, jak i drugie uszkodzenie powoduje zablokowanie określonego segmentu kręgosłupa, które powstaje odruchowo na skutek bodźców nociceptywnych z głębokich struktur kręgosłupa. Z tego punktu widzenia należy w każdym zablokowaniu kręgosłupa i przy widocznej postawie przymusowej chorego, których nie udaje się usunąć manualną terapią odruchową reflektoryczną (i dla których brak jest innego wyjaśnienia), podejrzewać przepuklinę krążka międzykręgowego lub inny proces ekspansywny wewnątrzkanałowy kręgosłupa. W przypadkach rwy przebiegającej przewlekle, spowodowanej przepukliną, objaw Lasegue'a bywa również dodatni. Znieczulenie nadoponowe, na przykład za pomocą infiltracji poprzez dolny otwór kanału krzyżowego, daje natychmiastową ulgę w bólu krzyża spowodowanym przepukliną krążka międzykręgowego, co także może potwierdzać rozpoznanie pochodzenia dyskowego tego bólu. Pomocny w rozpoznaniu przepukliny jądra miażdżystego jest również test sprężynowania w segmentach kręgosłupa lędźwiowego. Jeżeli test sprężynowania poprzez rozłożone palce ręki ułożone tuż obok wyrostka kolczystego na stawach międzykręgowych nie jest dodatni to nie ma zablokowania tych stawów. Natomiast obecność bólu w głębokich strukturach segmentu wskutek sprężynowania, przy równoczesnym braku zablokowania stawów (lub po wcześniej dokonanym zabiegu manualnym przywracającym ruchomość w zablokowanych przedtem stawach), wskazuje na możliwość przepukliny krążka międzykręgowego. Ponadto też ból przy czynnych ruchach chorego podczas zmiany ułożenia w łóżku wskazuje na uszkodzenie krążka międzykręgowego. 329

8.1.1.10. Zaburzenia mieszane W praktyce nie spotyka się jednolitych czystych postaci rwy kulszowej, które zostały kolejno opisane. Natomiast, jak to częściowo wynika z przedstawionej kazuistyki, zespoły bólowe występują w różnych kombinacjach, gdzie raz przeważają objawy jednej, raz drugiej postaci. Nie jest to sprawa przypadku. Wszystkie struktury, które uczestniczą w powstawaniu rwy, są wzajemnie od siebie zależne i zaburzenie w jednej wywołuje zaburzenie w następnej. Zablokowanie stawu krzyżowo-biodrowego powoduje nierównomierne obciążenie kończyn dolnych, a tym samym stawów biodrowych, powodując ewentualne pogorszenie koksartrozy. Przykurcz mięśnia biodrowo-lędźwiowego (m. iliopsoas) w przypadku zwyrodnienia stawu biodrowego (koksartrozy) powoduje nadmierny przeprost kręgosłupa lędźwiowego (hiperlordozę), a to z kolei niekorzystne obciążenie stawu krzyżowo-biodrowego, zwłaszcza po jednej stronie. Hiperlordoza może powodować bolesne ocieranie się wyrostków kolczystych kręgów lędźwiowych, poza tym zmniejsza odległość pomiędzy łukiem żebrowym a grzebieniem talerza kości biodrowej. Przy skręceniu miednicy grzebień kości biodrowej przybliża się do łuku żebrowego po stronie uniesionego kolca biodrowego tylnego. Dlatego należy zawsze rozważyć, które uszkodzenie jest pierwotnym i najistotniejszym z punktu widzenia patogennego oraz które w danym momencie dominuje. W tym ujęciu zablokowanie stawu krzyżowo-biodrowego będzie istotniejsze, mimo że na przykład najbardziej nasilony jest ból grzebienia talerza kości biodrowej lub XII żebra. Dla udokumentowania przedstawiam przypadek: Chora J. F. ur. 1906 r. leczona od 1962 r. Otyła, ze znaczną hiperlordoza kręgosłupa lędźwiowego i osłabionymi mięśniami brzucha. Jej dolegliwości rozpoczęły się ostro, przy wykonywaniu skłonu do przodu. W pierwszym badaniu stwierdzono skręcenie miednicy w prawo do tyłu oraz zablokowanie segmentu lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa. Również w tym badaniu stwierdzono bolesność kości guzicznej z dwukrotnymi nawrotami. W dalszym badaniu stwierdzono typową koksalgię, a po jej opanowaniu ból wyrostka kolczystego L5 połączony z bólem więzadłowym. W następnych latach powtarzały się koksalgie, zablokowania lędźwiowo-krzyżowe, bóle kości guzicznej, bolesność wyrostka kolczystego L5, a od roku 1968 również zablokowania stawów krzyżowo-biodrowych. Na przestrzeni lat była poprawa po gimnastyce leczniczej i zmniejszeniu masy ciała, ale pomimo to występowały od czasu do czasu nawroty dolegliwości wymagające leczenia. Najczęściej jednak nie obserwuje się występowania wszystkich zaburzeń równocześnie u tego samego pacjenta. Częściej pojawiają się one stopnio330

wo w okresie leczenia. Z tego wniosek, że przy określonym zaburzeniu czynności należy zmienić leczenie reflektoryczne (!) na podstawie dominującego elementu i wkraczać raz z jedną manipulacją, następnie z, infiltracją itp., ale, jak widzimy w przypadku rwy kulszowej, stwierdza się szereg poszczególnych zaburzeń. Leczy się je kolejno, uzależniając kolejność postępowania od tego, które ocenia się jako uszkodzenie pierwotne oraz, które w danym momencie powoduje największe dolegliwości. Dokładne badanie i wykrycie tych różnych mechanizmów i postaci bólów krzyża nie ma na celu wyszukiwania nowych grup i podgrup bólów krzyża, ale umożliwienie jak najbardziej skutecznego i ekonomicznego leczenia w oparciu o udowodnione, specyficzne dla danego zaburzenia patomechanizmy. Właśnie to umożliwia często osiągnięcie natychmiastowych wyników leczenia u chorych, którzy przez długi okres byli leczeni bez efektów. Jedynie w ten sposób udaje się wykryć te czynniki patogenetyczne, które jeszcze pozostały ukryte i jako takie uniemożliwiały osiągnięcie efektów leczniczych. 8.1.2. Bóle kręgosłupa piersiowego Obraz kliniczny jest o wiele prostszy niż w bólach krzyża, między innymi dlatego, że bóle nie promieniują z wielu segmentów do niewielkiej przestrzeni. Również warunki anatomiczne w tym obszarze są mniej skomplikowane. Natomiast ważną rolę odgrywa tu, różnicowanie z chorobami narządów wewnętrznych. Bóle grzbietu bywają często powodowane promieniowaniem bólu z narządów wewnętrznych. Należy to podkreślić, przy czym do tego problemu powróci się przy omawianiu trzewnych zaburzeń kręgopochodnych (patrz str. 370). Stosunki wzajemne narządów trzewnych i kręgosłupa nie są jedynie jednostronne. Narządy wewnętrzne powodują bolesne usztywnienie kręgosłupa, które wtórnie wpływa na cały segment. To znaczy, że sama znajomość internistycznego rozpoznawania chorób trzewnych jest niewystarczająca. Leczenie manualne reflektoryczne (!) wymaga aktualnego rozpoznania patogenetycznego, tzn. określenia, w jakiej mierze bóle grzbietu w danym momencie są wynikiem promieniowania bólu z narządów wewnętrznych, a w jakim wynikiem (wtórnym czy pierwotnym) usztywnienia lub zablokowania segmentu ruchowego kręgosłupa, które następnie powoduje lub utrzymuje czynnościowe zaburzenie segmentu. Lekarz stosujący, leczenie manualne oparte o odruchowe zmiany konsultuje się z internistą, często jednak postępuje według objawów bezpośrednio stwierdzonych przez siebie badając dotknięty zaburzeniem segment, ewentualnie inne miejsca.

Podobnie jak w lumbago, w bólach odcinka piersiowego kręgosłupa obserwuje się bóle pleców, które występują jedynie przy obciążeniu, nie występują jednak w odciążeniu. W pierwszym przypadku jest to spowodowane niewydolnością mięśniową towarzyszącą nieprawidłowym stereotypom ruchowym. Najczęściej stwierdza się wtedy plecy okrągłe (nadmierną kifozę), skrócenie mięśnia piersiowego (m. pectoralis), osłabienie mięśni przytrzymujących łopatki od dołu to jest m. zębatego przedniego, najszerszego grzbietu i dolnej części m. kapturowego (m. serratus anterior, m. latissimus dorsi i m. trapezius). Dalej występuje też wysunięcie barków i szyi do przodu z przykurczem górnych części obręczy kończyny górnej. Również plecy płaskie powodują bóle z powodu częstych zablokowań i nadmiernej ruchomości kręgosłupa. U ludzi starych należy pamiętać o częstym zrzeszotnieniu kości (osteoporozie), u młodych o chorobie Scheuermanna (osteochondrosis juvenilis). Znacznie częściej w odcinku piersiowym niż w kręgosłupie szyjnym i lędźwiowym występują bóle wtórne przy zaburzeniach czynnościowych w innym odcinku kręgosłupa, na przykład lędźwiowo-krzyżowym lub szyjnym. Można powiedzieć, że zaburzenia czynnościowe w kręgosłupie piersiowym są na ogół wtórne. Jeśli nie powstają na drodze odruchowej chorób narządów trzewnych, to są wynikiem zaburzeń czynnościowych w jednym z kluczowych odcinków lędźwiowych lub szyjnych kręgosłupa. Maigne wielokrotnie stwierdzał w zaburzeniach bólowych korzeniowych segmentów C 6 — — C8 lub w zablokowaniach w odcinku szyjnym bóle na wyrostkach segmentu Th 4 — nawet Th 6 . Bóle można było sprowokować uciskiem na kręgosłup szyjny w dołku nadobojczykowym lub uciskiem przykręgowym na wysokości wyrostka Th 2 . Podobny ból był także powodowany pooperacyjnym podrażnieniem międzykręgowych krążków szyjnych. W zaburzeniach czynnościowych kręgosłupa piersiowego chory lokalizuje ból najczęściej między łopatkami lub pod jedną z nich. Bardzo często zgłasza występowanie bólu przy oddychaniu, niekiedy przy głębokim wydechu, niekiedy przy wdechu. Bóle promieniują opasująco w segmencie, wokół klatki piersiowej lub do brzucha, dlatego chory lokalizuje je w narządach wewnętrznych. Mogą w ten sposób powstawać najróżniejsze bóle trzewne (visceralgie), które bywają mylnie interpretowane jako schorzenia internistyczne. Takie opasujące, promieniujące bóle typu międzyżebrowego, zwłaszcza nasilające się przy oddychaniu, bywają interpretowane jako zapalenie opłucnej, a jeżeli nie stwierdzi się wysięku, to jako suche zapalenie opłucnej. Bóle promieniujące od strony lewej w segmentach Th 3 — Th 5 oceniane są jako bóle wień-

cowe, zwłaszcza jeżeli promieniują aż do okolicy mostka. Bóle pochodzące z niższych segmentów przypominają bóle trzewne z obszaru żołądka, wątroby, ewentualnie jelit. Podobnie jak w bólach trzewnych powodujących zaburzenia wtórne kręgosłupa i tu konieczna jest współpraca z internistą w celu ustalenia prawidłowego rozpoznania. Często „cudowne" wyniki leczenia osiąga się terapią reflektoryczną (!) i manipulacyjną. Ma to miejsce wówczas, gdy popełniono błędy diagnostyczne, przypisując bóle kręgopochodne schorzeniom internistycznym. Objawy kliniczne zaburzeń czynnościowych kręgosłupa piersiowego opisano w rozdziale 4. Trzeba jeszcze raz podkreślić, że taki sam ból może być wynikiem zarówno zaburzeń czynnościowych kręgosłupa, jak i zablokowania żebra. Jest to zrozumiałe, gdyż zablokowanie kręgosłupa obejmuje również zaburzenia czynnościowe stawów żebrowych, ponieważ żebro albo w czasie ruchu postępuje za zablokowanym kręgiem, albo porusza się, zwłaszcza przy oddychaniu równocześnie z pozostałymi żebrami. W obu, przypadkach musi dojść do dysfunkcji w stawach poprzeczno-żebrowych lub żebrowo-kręgowych. Rozpoznania tego czynnościowego zaburzenia nie można ustalić na podstawie subiektywnych dolegliwości, ale konieczne jest badanie przedmiotowe, opisane w rozdziale 4. Zablokowanie XII żebra może u mężczyzn wywoływać bóle promieniujące do moszny i jądra na skutek podrażniania nerwu sromowego. Zablokowanie VII żebra powoduje bóle wyrostka mieczykowatego i może objawiać się bólem w obszarze splotu słonecznego. Zablokowania wyżej położonych żeber (Th2 — Th6) być może mają związek z tzw. zespołem Tietza (ból i obrzmienie połączeń mostkowo-żebrowych). Leczenie jest logicznym następstwem rozpoznania. Jeżeli są zaburzenia stereotypu ruchowego, podobnie jak w rwie, leczenie ogranicza się do gimnastyki leczniczej. Podkreślano, że bóle kręgosłupa piersiowego mają z reguły wtórny charakter. Dlatego szczególnie często należy leczyć bóle kręgosłupa piersiowego manipulacjami w innych odcinkach kręgosłupa, szyjnym, lędźwiowym lub miednicy. Wyjątek stanowi sztywna kifoza kręgosłupa piersiowego, która powoduje w odcinku lędźwiowym, a zwłaszcza w górnym szyjnym, hiperlordozę. Takie zaburzenie wymaga intensywnego leczenia z samodzielnymi mobilizacjami włącznie i często rozciągania skróconych mięśni piersiowych. Jak już wspomniano (patrz str. 327) zablokowanie segmentów dolnego odcinka piersiowego powoduje przykurcz m. lędźwiowego (m. psoas), co ma znaczny wpływ na miednicę i odcinek lędźwiowy kręgosłupa. 331

Poza manipulacjami i mobilizacjami mogą mieć zastosowanie igłoterapia lub infiltracja maksymalnych punktów bolesnych, często stawów poprzeczno-żebrowych, które są łatwo dostępne. Bardzo pomocne są infiltracje więzadła międzykolcowego (lig. interspinale) zwłaszcza przy hipermobilności. W zespole Tietza manipulację odpowiedniego segmentu ruchowego kręgosłupa piersiowego lub stawów żebrowych uzupełnia się celowanymi infiltracjami stawu mostkowo-żebrowego. Przy bólach promieniujących do okolicy serca często stwierdza się bolesność mięśnia piersiowego większego (m. pectoralis major) zwłaszcza w pobliżu jego przyczepu do kości ramiennej oraz bolesne punkty okostnowe żeber. Najlepsze efekty lecznicze osiąga się poizometryczną relaksacją włókien tego mięśnia, względnie miejscowym masażem. Ponadto leczenie obejmuje też strefy nadwrażliwości odruchowej skóry Heada i inne odruchowe zmiany w segmentach. 8.1.3. Bóle kręgosłupa szyjnego

Obraz kliniczny zaburzeń pochodzenia kręgosłupowego w odcinku szyjnym jest bardziej złożony niż w odcinku lędźwiowym, chociaż same bóle okolicy karkowej są względnie proste. Istnieje szereg trudno uchwytnych zaburzeń kręgosłupowych w odległych nieraz odcinkach, które są wywołane zaburzeniami kręgosłupa szyjnego. Dlatego rozpoznanie różnicowe bólów kręgosłupa szyjnego jest bardziej złożone niż analogicznych bólów odcinka piersiowego. Jest to spowodowane tym, że bóle oraz zmiany odruchowe strefy przeczulicy i swoiste punkty bolesne często promieniują z odcinka szyjnego do miejsc odległych od segmentu, w którym nastąpiło zaburzenie, czego nie spotyka się w odcinku piersiowym. Dotyczy to zwłaszcza stref przeczulicy skórnej i bólów w obrębie karku. Jest więc tendencja rzutowania bólu z tego obszaru do swoistych punktów bolesnych, a szczególnie do stref skórnych. Wg Hansena i Schliacka obejmuje to obszar segmentu C4. Autorzy ci wyjaśniają istnienie stref przeczulicy skórnej (HAZ) w obrębie ramienia przy najróżniejszych chorobach internistycznych, włóknami afferrentnymi nerwu przeponowego, który pochodzi z segmentu C4. Wyjaśnienie to jest niewystarczające, gdyż często właśnie tu w obrębie barku występują zaburzenia odruchowe i rzutowane bóle również w zaburzeniach najwyżej położonych segmentów szyjno-głowowych. Być może, w tych przypadkach zmiany odruchowe w obrębie barku i ramienia są wynikiem przykurczu mięśni przytrzymujących łopatkę od góry (m. trapezius, m. levator scapulae), który niezwykle często towarzyszy zaburzeniom kręgosłupa szyjnego. Następną przyczyną promieniowania zaburzeń z od332

cinka szyjnego jest układ unerwienia wegetatywnego. Cały tzw. górny kwadrant, tj. połowa twarzy szyi, kończyna górna i górny otwór klatki piersiowej są zaopatrywane poprzez zwój gwiaździsty z wegetatywnych ośrodków rdzeniowych górnych segmentów piersiowych. Często więc na podstawie rzutowania bólu i zmian odruchowych nie można zlokalizować zaburzeń w określonym segmencie ruchowym. Niekiedy w zablokowaniu przejścia szyjno-głowowego spotyka się bóle i przeczulicę w strefach skórnych w obrębie barku i ramienia, a przy zablokowaniu przejścia szyjno-piersiowego z bólami promieniującymi do potylicy. W ostrym stadium przy zablokowaniu przejścia szyjno-głowowego może wystąpić ograniczenie ruchu w stawie ramiennym. Ustalenie miejsca zaburzenia może być dokonane tylko po dokładnym badaniu. Podobnie jak i w innych odcinkach kręgosłupa i tu należy wyróżnić zespoły kliniczne bólowe, które powstają na tle zaburzeń czynności ruchowej. Są to opisane przy omawianiu kręgosłupa piersiowego, przeprost szyi (hiperlordoza), wysunięcie barków do przodu, plecy okrągłe (kifoza piersiowa). W odcinku szyjnym stwierdza się osłabienie przednich mięśni i zginaczy, następnie skrócenie i rzadkie również osłabienie tylnej grupy mięśni szyi. Najistotniejszy bywa tu przykurcz mięśni przytrzymujących łopatki od góry (część górna mięśnia czworobocznego i mięśnia dźwigacza łopatki). Często bywa to bezpośrednim źródłem tzw. napięciowych bólów głowy. Zablokowanie segmentów w odcinku, C2 — C4 może wywołać bóle przyczepów mięśni na wyrostkach kolczystych C2 — C4, na co zwraca uwagę Wolff. Właśnie mięsień dźwigacz łopatki przyczepia się do wyrostków kolczystych C3 — C4, dlatego zaburzenie jego czynności, zwłaszcza niezmiernie częsty przykurcz, wywołuje bezpośrednie czynnościowe zaburzenia kręgosłupa, co powoduje powstanie „błędnego koła" zaburzeń. Rozpoznanie zablokowania w poszczególnych segmentach ruchowych w pierwszym rzędzie opiera się na badaniu, które zostało dokładnie omówione w rozdziale 4. W tym miejscu należy podkreślić, że strefy przeczulicy skórnej (HAZ) w górnej części szyjnej, tj. w okolicy wyrostka sutkowatego, prawie zawsze świadczą o zaburzeniu przejścia szyjno-głowowego, a wyraźne strefy przejścia przeczulicy (HAZ) w środkowej części szyjnej o zaburzeniu na poziomie C3 — C5. Stosunkowo często niebolesne zaburzenie szyjne objawia się ograniczeniem ruchów barku, którego zakres po manipulacji może się zwiększyć. Istnieje bardzo niewiele zaburzeń trzewnych, które mogą wywoływać bóle bezpośrednio w odcinku szyjnym kręgosłupa. Tym różni się zasadniczo odcinek szyjny od piersiowego i również lędźwiowego, w którym znane są bóle krzyża, spowodowane ginekologicznymi

podrażnieniami. Liczne podrażnienia trzewne promieniują, jak już powiedzieliśmy, do barku, bóle serca do kończyny górnej lewej, jednak nie bezpośrednio do kręgosłupa szyjnego. Podobnie jak w odcinku lędźwiowym, w odcinku szyjnym kręgosłupa występują bóle wywołane procesem chorobowym toczącym się wewnątrz kręgosłupa. Po wyłączeniu zmian zwyrodnieniowych i stanów zapalnych na pierwszym miejscu znajdują się tu łagodne, na ogół zewnątrzoponowe guzy i wypukliny krążków międzykręgowych. Niekiedy rwa szyjno-barkowa z przymusowym ustawieniem głowy może być objawem wgłobienia do otworu potylicznego, wskutek wzmożenia ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Przypadki przewlekłych zablokowań szyjnych, nie dające się opanować manipulacjami i terapią odruchową, są zwykle spowodowane guzami wewnątrzkręgowymi lub wgłobieniem migdałków móżdżku przy guzie wewnątrzczaszkowym i były opisane w rozdziale 5 — rozpoznania różnicowe. Dla ilustracji przedstawiam przypadek przewlekłej rwy szyjnej, wywołanej wypukliną krążka międzykręgowego. Chory K. O. ur. 1956 r. Zgłaszał od 1959 r. bóle karku promieniujące zarówno do potylicy jak i do kończyn górnych. Bóle połączone były z przymusowym ustawieniem głowy i szyi, zwłaszcza rano. Bóle powtarzały się wielokrotnie w miesiącu. Leczony był manualnie od wiosny 1961 r., wyniki zawsze były przejściowo dobre. Dlatego został przyjęty do kliniki neurologicznej. W badaniu przedmiotowym 14.I.1962 r. stwierdzono zespół Hornera po stronie lewej, przymusowe ustawienie głowy ze skłonem i skręceniem w prawo, ograniczenie ruchów kręgosłupa szyjnego, szczególnie ku stronie lewej, rozległe przykurcze mięśni przykręgosłupowych w odcinku szyjnym i strefę przeczulicy skórnej (HAZ), uogólnioną hiperrefleksję, najbardziej zaznaczoną z segmentu C7 po stronie prawej. W badaniu rtg w projekcji bocznej stwierdzono kifotyczne ustawienie kręgosłupa szyjnego z obniżeniem krążka międzykręgowego C5 — C6, lekkie przesunięcie w prawo i ku tyłowi atlasu, względne skręcenie w prawo C« w stosunku do C7. W badaniu pneumomielograficznym stwierdzono nadmiernie szeroką przestrzeń nadoponową po stronie tylnej i przedniej kanału kręgowego i w następstwie tego cień wypełnienia kanału kręgowego powietrzem był wąski i na wysokości C5 — C6 przerwany po stronie przedniej. Na podstawie tego badania i niepowodzeń leczenia zachowawczego zlecono leczenie operacyjne w Klinice Neurologicznej prof. Kunca, gdzie 2.II.1962 r. dokonano operacyjnego usunięcia całego krążka międzykręgowego z dojścia przedniego z zastosowaniem przeszczepu kostnego w miejscu usuniętego krążka. Po leczeniu operacyjnym bóle szybko ustąpiły. Następną przyczyną zablokowań w odcinku szyjnym mogą być miopatie zapoczątkowane w dzieciństwie. W okresie początkowym występuje wy-

raźne skrócenie mięśni. Przedstawia to następujący przypadek. Chory K. J. ur. 1953 r. Wywiad rodzinny nieobciążający, do 10 roku życia chorował wielokrotnie na ropne zapalenie migdałków podniebiennych. W listopadzie 1967 r. obudził się rano z ostrym bólem karku i nie mógł poruszać głową. Bóle nie promieniowały i ustąpiły po wyciągu. Po kilku miesiącach wystąpił nawrót, leczenie wyciągiem nie dało pozytywnych wyników. Również inne próby leczenia, łącznie z leczeniem w klinice ortopedycznej w Bratysławie, nie powiodły się. Po leczeniu manipulacyjnym w marcu 1969 r. bóle zmniejszyły się, pozostało jednak ograniczenie ruchów głowy, każdy gwałtowny ruch wywoływał nasilenie bólu. Od czasu do czasu powtarzały się ostre bóle nocne. Dla ustalenia przyczyny tego stanu chory został przyjęty 22.V1I.1969 r. do kliniki neurologicznej w Pradze. W badaniu przedmiotowym stwierdzono ograniczenie obustronne ruchomości pomiędzy C1 i C2, obustronne obniżenie odruchów z C5 i C6. Poza tym bez odchyleń. Również badania pomocnicze, łącznie z badaniem rtg kręgosłupa szyjnego i pneumomielografią, były w normie. Stwierdzono jedynie niewielką pleocytozę w płynie mózgowo-rdzeniowym. Ze względu na uparcie nawracające zablokowanie pomiędzy C1 i C2 12.VIII.1969 r. dokładnie przebadano mięśnie obręczy kończyny górnej. Stwierdzono wyraźne skrócenie górnej części mięśnia czworobocznego (m. trapesius) znaczniejsze po stronie prawej, oraz niewielkiego stopnia, ale bezsporne zaniki mięśni obręczy kończyny górnej, również większego stopnia po stronie prawej. Badanie emg wykazało rzeczywiście wąskie potencjały czynnościowe i ich polimorfizm, wyraźne skrócenie mięśni z dyskretnymi zanikami. Opis badania emg był charakterystyczny dla początkowego okresu miopatii, w tym przypadku typu ramienno-łopatkowego. Dalszym istotnym problemem diagnostycznym jest wystąpienie kurczowego kręczu szyjnego u chorego z podejrzeniem banalnej rwy szyjnej. Należy tu podkreślić, że ból szyjny, wprawdzie rzadko, lecz może być skomplikowanym kręczem szyi pochodzenia pozapiramidowego. Występuje to zwykle u chorych ok. 50 roku życia, chwiejnych psychicznie, z labilnością wegetatywną, u których po manipulacji wykonanej z powodu ostrej rwy szyjnej występuje bardzo szybko nawrót dolegliwości, a przede wszystkim jest przymusowe ustawienie głowy, które jeszcze się wzmaga. Jeżeli tylko pomyśli się o tej możliwości, to stwierdzi się, że po stronie, ku której zwrócona jest głowa, napięty jest mięsień płatowaty głowy (m. splenius capitis), a po stronie przeciwnej m. mostkowo-sutkowo-obojczykowy (m. sternocleidomastoideus). Przymusowe ustawienie powraca w kilka minut po „pomyślnym" wyniku manipulacji. Można wtedy zauważyć wyraźne napięcie mięśnia, który powoduje ponownie typowe przymusowe ustawienie głowy i szyi. Kie333

dy lekarz usiłuje biernie utrzymać głowę chorego Pomyślne wyniki leczenia . operacyjnego wypukw ustawieniu pośrednim, wtedy chory nie odczu- lin krążków międzykręgowych w zespołach korzewa dolegliwości bólowych. Jeżeli rozpozna się ten niowych zapoczątkowały nową erę w poglądach lestan, każde dalsze leczenie manipulacyjne jest złud- karskich, dotyczących kręgosłupa. Dlatego, kiedy ne, ponieważ napięcie mięśni ponownie spowoduje bóle kręgosłupa były jeszcze oceniane jako chorozablokowanie. by „reumatyczne", w pierwszym rzędzie mięśnioNależy pamiętać, że ostra rwa szyjna może nie- we, to bóle w zespołach korzeniowych były już kiedy, u osób chwiejnych wegetatywnie, wywołać wtedy przyjmowane jako „dyskogenne", tzn. kręobraz kliniczny przypominający krwotok oponowy. gopochodne. Nagłe uczucie ukłucia czy pęknięcia w tyle głowy, Ponownie podkreśla się, że promieniowanie bómdłości, wymioty, sztywność karku, niekiedy rów- lu z określonego segmentu nie jest wyłącznym obnież apatia w stosunku do otoczenia — mogą wy- jawem dla rozpoznania zespołu korzeniowego, postępować w obu tych różnych chorobach. Objawy nieważ każde bolesne podrażnienie jakiejkolwiek oponowe nie muszą być wyraźne w krwotoku opo- głęboko położonej struktury, może wywołać idennowym, jak również zaburzenia przytomności nie tyczne rzekomokorzeniowe promieniowanie w stresą jego stałym objawem. W każdym przypadku fie pól Heada. Diagnoza zespołu korzeniowego tylpodejrzenia krwotoku, oponowego należy obowiąz- ko na podstawie charakteru bólu może być przykowo wykonać badanie płynu mózgowo-rdzenio- czyną błędów rozpoznań. Za ból korzeniowy możwego przez punkcję lędźwiową. na uznać jedynie te przypadki, które wykazują W leczeniu bólów kręgosłupa szyjnego należy neurologiczne objawy ubytkowe i w kończynach kierować się zasadami obowiązującymi dla pozo- dolnych jeszcze z prawdziwym korzeniowym obstałych odcinków kręgosłupa. Segment szyjno-gło- jawem Lasegue'a. Stąd rzadko poza kończynami wowy i jego zaburzenia są bardzo ważne dla całe- rozpoznaje się korzeniowe zespoły (kręgopochodne), go kręgosłupa, szczególnie jednak dla samego od- chociaż w obrębie tułowia również występuje częcinka szyjnego. Ponownie przypomina się o wyjąt- sto promieniowanie w obszarze segmentu. Inaczej kowym usytuowaniu zwoju gwiaździstego, za po- przedstawia się sprawa w uszkodzeniach korzeniośrednictwem którego można przeprowadzić tera- wych spowodowanych sprawą uciskową, nowotwopię odruchową całego obszaru „górnego kwadran- rową, zapalną kręgów lub półpaścem (zoster) zwotu". Szczególnie trzeba podkreślić, że jak w żadnym jów międzykręgowych. odcinku badanie musi być tak dokładnie i wnikZespół korzeniowy, który przeważnie jest wywoliwie przeprowadzone, a leczenie manipulacyjne tak łany mechanicznym uciskiem i podrażnieniem, a nie pomyślane, jak w odcinku szyjnym. Żaden odcinek jedynie czynnościowym zaburzeniem, zawsze jest kręgosłupa nie jest tak dostępny rękom lekarza jak poważną komplikacją zaburzeń kręgopochodnych, odcinek szyjny. Również rentgenowska diagnostyka zatem jest chorobą o wiele poważniejszą niż bóle czynnościowa dostarcza tu najwięcej danych. Poza kręgosłupowe lub powstałe na drodze odruchowej tym przypadki guzów i wypuklin krążków między- zaburzenia trzewne pochodzenia kręgowego. Stanokręgowych są stosunkowo rzadkie. Mimo że dla po- wi więc poważny problem leczniczy. czątkującego lekarza, leczenie manipulacyjne w odcinku szyjnym może wydawać się trudne, daje jednak najlepsze i najpewniejsze wyniki. Nie do- 8.2.1. Zespoły korzeniowe kończyn dolnych tyczy to jedynie tylko bezpośrednich bólów odcinka Zespoły korzeniowe kończyn dolnych są przykłaszyjnego, ale również nieograniczonej ilości zabu- dem uszkodzeń korzeni o specyficznym charakterze, rzeń szyjnych pochodzenia kręgosłupowego, w któ- z częstym uszkodzeniem jednego tylko korzenia, rych leczenie manualne jest efektowne i wdzięczne. których przyczyną jest przepuklina krążka międzyNa koniec trzeba nadmienić, że zaburzenia krę- kręgowego. gosłupa szyjnego występują częściej niż odcinka piersiowego i stanowią najpoważniejszą społecznie 8.2.1.1. Uwagi dotyczące wywiadu grupę zaburzeń. Wszystko to, co dotyczy wywiadu chorobowego w zespołach korzeniowych zostało już podane w rozdziale 4. Można zatem ograniczyć się do niektórych problemów. Jak już wiadomo, większość zespołów 8.2. ZESPOŁY KORZENIOWE korzeniowych poprzedzana jest przez lumbago z częZainteresowanie szerokiej rzeszy lekarzy i laików sto powtarzającymi się remisjami choroby, przy kręgosłupem, jako czynnikiem patogenetycznym w czym okres trwania choroby niekiedy jest krótki, zespołach bólowych, wystąpiło po raz pierwszy w czasami trwa lata, nieraz dziesiątki lat. Błędnie jest uważany jako okres „wypuklania się" krążka odniesieniu do zespołów korzeniowych. 334

międzykręgowego. Nie ma bowiem dowodów na potwierdzenie tego. Okres ten ocenia się jako stadium zaburzeń czynnościowych, które zawsze można wykazać klinicznie, przy czym po usunięciu zabu,rzeń czynnościowych z reguły ustępują objawy kliniczne bólowe. Najbardziej charakterystyczne bywa nagłe wystąpienie choroby, po pewnym ruchu, niewyrównanym obciążeniu lub niewygodnej pozycji np. w nocy. Przy którymś z powtarzających się ataków lumbago w końcu odzywa się, najczęściej narastający stopniowo, kiedy indziej nagle promieniujący, ból korzeniowy. Są również rzadsze przypadki, w których ból występuje stopniowo i to nie w krzyżu, ale od razu w kończynie w określonym segmencie (dermatomie). W takich przypadkach „podstępnych" dolegliwości łatwiej wykryć mechanizm wywołujący ból i zależność tego bólu od określonej pozycji ciała oraz obciążenia. Bóle krzyża w tych przypadkach występują niekiedy później. Taki wywiad chorobowy przemawia za uciskiem korzeni. Przy zwykłych kręgosłupowych bólach krzyża, które promieniują do dolnej kończyny, można mieć do czynienia jedynie z objawami odruchowymi ewentualnie skojarzonymi z podrażnieniem korzeni. Zależność od czynników przeziębieniowych jest również częsta. Zwłaszcza miejscowe działanie zimna (przeciąg), na już ukryte objawy przeczulicy skórnej (HAZ), wywołuje przykurcz mięśni i utajony stan zaburzenia kręgopochodnego doprowadza do wyraźnego obrazu klinicznego zespołu korzeniowego. Często chorzy wyolbrzymiają rolę przeziębienia i przeciągu, ponieważ są przekonani, że dolegliwości spowodowane są wyłącznie przeziębieniem. Dlatego w każdym wywiadzie należy te dane sprecyzować i stwierdzić, w jakim okresie po domniemanym przeziębieniu naprawdę wystąpiła choroba. Również należy spytać o zależność bólu od kaszlu i kichania, mimo że ta zależność nie pozwala na odróżnienie bólu korzeniowego od bólu rzekomokorzeniowego pochodzącego z zablokowania na przykład stawu krzyżowo-biodrowego, gdzie kaszel i kichanie również wywołuje ból. Ponieważ zawsze istotny jest mechanizm wywołujący dolegliwość, trzeba jeszcze raz podkreślić, że nie wolno zadowolić się odpowiedzią chorego, nie wyjaśniającą okoliczności wystąpienia bólu. Dlatego najlepiej jest poprosić chorego, żeby opisał sytuację, przy której pierwszy raz poczuł ból.

znaczonymi po stronie wypukłej skoliozy. Również często lordoza bywa spłaszczona. Dowodem istnienia przykurczów jest rodzaj skoliozy, która w tych ciężkich zespołach korzeniowych jest charakterystyczna. W odróżnieniu od wyboczenia przy skręceniu miednicy, pion głowy, a zwłaszcza obręczy kończyny górnej nie znajduje się nad środkiem ciężkości obręczy kończyny dolnej, a więc jest zdekompensowany. Dlatego kąt talii po stronie wklęsłej, skoliozy kręgosłupa, jest głębszy, a bardziej wygładzony po stronie, ku której chory przemieszcza tułów (patrz ryc. 264). W tej sytuacji utrzymanie równowagi możliwe jest tylko za pomocą bardzo silnego przykurczu mięśni. Przyczyną wywołującą boczne skrzywienia kręgosłupa i wygładzenia lordozy jest oczywiście pozycja odruchowa, która zapewnia maksymalne rozszerzenie otworu międzykręgowego w miejscu uciśniętego korzenia. Dlatego właśnie częściej obserwuje się skrzywienia boczne, skierowane wypukłością ku stronie bólu korzeniowego. Są jednak wyjątki, gdzie w zespołach korzeniowych lordoza jest zachowana, a w kręgosłupie lędźwiowym skłon do przodu, jest ograniczony i boczne skrzywienie jest skierowane wypukłością ku stronie niebolesnej. De Seze wyjaśnia to tym, że przepuklina krążka uciska korzeń z boku, a wtedy korzeń przemieszcza się przy bocznym skrzywieniu kręgosłupa skierowanym ku stronie przeciwnej. Można wyrazić sceptycyzm do tego wyjaśnienia, wiedząc jak niestała jest, w przypadku przepukliny krążka międzykręgowego, zależność pomiędzy stanem stwierdzanym śródoperacyjnie a obrazem klinicznym. Dalszym wspólnym, bardzo istotnym objawem jest dodatni objaw Lasegue'a zarówno przy jednostronnym unoszeniu bolesnej kończyny dolnej, jak i przy równoczesnym unoszeniu, obu kończyn dolnych. Przy objawie Lasegue'a ból jest ponadto nasilony przez grzbietowy przeprost stopy (Braagard). Różne zespoły korzeniowe mogą występować równocześnie z zablokowaniem stawu krzyżowo-biodrowego i skręceniem miednicy, co znacznie komplikuje objawy choroby. Zablokowania kręgosłupa lędźwiowego są z reguły. Stosunek przyczynowy tych zaburzeń jest tak bliski, jak istniejąca zależność pomiędzy zespołem korzeniowym a przepukliną krążka międzykręgowego. Te złożone zależności są przedmiotem dalszych rozważań rozpoznawania patogenetycznego.

8.2.1.2. Objawy ogólne

8.2.1.3. Poszczególne zespoły korzeniowe

Niektóre objawy poszczególnych zespołów korzeniowych kończyn dolnych mają cechy wspólne. W przypadku ciężkiego zespołu chorobowego obserwuje się boczne skrzywienia kręgosłupa z wyraźnymi przykurczami przykręgosłupowymi silniej za-

Praktycznie występują jedynie zespoły korzeniowe L4, L5 i S1. Zespól korzeniowy L4 występuje znacznie rzadziej. Ból w tym zespole promieniuje do przedniej powierzchni uda, do kolana oraz jeszcze dalej, do przedniej powierzchni goleni, kostki we335

wnętrznej i niekiedy aż do strony przyśrodkowej palucha. W odpowiednim segmencie skórnym występuje wtedy obniżenie czucia. Ubytkowymi objawami ruchowymi są: obniżenie napięcia, osłabienie i zanik m. czworogłowego uda oraz osłabienie odruchu rzepkowego. Próba Lasegue'a jest na ogół mało wyraźna, ponieważ obszar korzenia przebiega na przedniej powierzchni kończyny dolnej. Natomiast występuje tzw. odwrócony test Lasegue'a, polegający na tym, że chory w pozycji leżącej na brzuchu, przy wykonaniu zgięcia w stawie kolanowym z równoczesnym przeprostem w stawie biodrowym odczuwa ból wzdłuż korzenia L4. Ten manewr bywa wprawdzie również bolesny przy skróceniu m. quadriceps femoris i m. iliopsoas, lecz w tych przypadkach ból występuje po obu stronach i jest mniej intensywny niż prawdziwy ból korzeniowy. Zespól korzeniowy L5 charakteryzuje się promieniowaniem bólu do bocznej powierzchni uda i przednio-bocznej powierzchni goleni (jak lampas generalski) i dalej, promieniuje na grzbiecie stopy do palców 1 — 3. W obszarze tego unerwienia występuje obniżenie czucia. Osłabiony bywa odruch m. piszczelowego tylnego. Bardzo ważne jest w zespole korzeniowym L5 to, że wszystkie odruchy mogą być prawidłowe. Najczęściej osłabiony bywa mięsień extensor hallucis longus, dlatego zawsze jest badany. Często osłabiony bywa mięsień tibialis anterior, co objawia się osłabieniem grzbietowego przeprostu, stopy, które między innymi objawia się kiedy chory chodzi na piętach i wówczas po stronie niedowładu nie unosi w pełni przodostopia (signe du talon). Następny mięsień, który ulega szybko osłabieniu i dlatego powinien być systematycznie badany, to mięsień extensor digitorum brevis. Wyczuwa się go przed kostką zewnętrzną przy wykonywaniu grzbietowego przeprostu palców, porównując obie stopy. Uszkodzenie korzeniowe najczęściej doprowadza do ciężkich porażeń, które bywają mylnie rozpoznane jako porażenie nerwu strzałkowego, gdyż chory nie unosi stopy przy chodzeniu (stopa opadająca). W odróżnieniu od porażenia n. strzałkowego brak jest objawów porażenia grupy strzałkowej mięśni, tzn. chory wykonuje nawrócenie stopy (pronację). Zespól korzeniowy S1 objawia się bólem promieniującym po tylno-bocznej powierzchni uda i łydki do kostki bocznej i dalej na bocznym brzegu stopy do palca 5 i 4. Z mięśni dotknięte są mięśnie strzałkowy i trójgłowy łydki, przede wszystkim zaś jego część boczna. Odruch ze ścięgna Achillesa znika lub jest osłabiony. Na ogół osłabione również są mięśnie pośladkowe, ich napięcie jest obniżone (obniżenie fałdu pośladkowego). Bólowe punkty Valleixa, które są uważane za 336

charakterystyczne objawy dla zespołu lumboischialgii, są właściwie objawami uszkodzenia korzenia S1, ponieważ punkty te znajdują się w jego segmencie. U pacjentów z uszkodzeniem korzenia S1 obserwuje się osłabienie mięśnia triceps surae, co objawia się w czasie chodzenia na palcach, które jest upośledzone po stronie zaburzenia. Czułą próbą przy uszkodzeniu korzenia S1 jest brak przeprostu końcowych paliczków palcowych stopy, gdy chory przenosi ciężar ciała do przodu (nie zginając się) na obie stopy bardziej obciąża przodostopie niż pięty. W stanie prawidłowym występuje zgięcie drugiego paliczka palców. W zespole korzeniowym S1 współruch ten nie występuje po stronie chorej, co z łatwością stwierdza się porównując ze stroną zdrową (Vele). Oprócz opisanych objawów ruchowych, w ciężkich przypadkach stwierdza się zaburzenia propriorecepcji, jeżeli badanie czucia głębokiego wykonujemy sposobem ilościowym wg Veleya, stwierdza się przy jakiej progowej szybkości chory odczuje ruch w stawie w porównaniu ze stroną zdrową. Jak już wielokrotnie podkreślano, objawy bólów korzeniowych komplikuje symptomatologia lumbago i jego promieniowanie. 8.2.1.4. Problemy diagnostyczne

W części ogólnej zwrócono uwagę na to, że przyczyny zespołów korzeniowych nie można ustalić z całkowitą pewnością na podstawie badania klinicznego, co wynika z patogenezy choroby. Wiadomo, że zmienność przebiegu włókien w korzeniach, które stwierdza się w czasie sekcji, mogą być powodem odmienności objawów klinicznych. Ponadto nie tylko wypuklina jądra miażdżystego krążka jest jedyną przyczyną bólów, są tu jeszcze inne czynniki patogenne, z których, jak przedstawiono, jednym z najistotniejszych jest czynnościowe zablokowanie w segmentach ruchowych kręgów. Również zablokowanie w skrajnie rotacyjnym ustawieniu może powodować zwężenie przestrzeni międzykręgowej po jednej stronie i następowe objawy korzeniowe. Jest oczywiście jeszcze szereg innych czynników, które mogą powodować zwężenie foramen intervertebrale, np. artroza stawu międzykręgowego, a zwłaszcza nagły wysięk zapalny w stawie, następnie zastój żylny, ewentualnie pogrubienie więzadła żółtego i nienormalnie wąski kanał kręgowy. Szczególnie ważny jest obrzęk korzenia w wyniku zmian odruchowych. Powoduje to, że w statystykach operacyjnych są przypadki prawdziwych ciężkich uszkodzeń korzeniowych, w których nie stwierdzono w czasie operacji wypukliny krążka międzykręgowego. Z tych przyczyn również brak jest ścisłej korelacji pomiędzy obrazem kli-

nicznym a stanem stwierdzanym w czasie zabiegu. W tych okolicznościach odróżnienie wybrzuszenia krążka od przepukliny jądra miażdżystego lub nerwiaka jest oczywiście dość trudne. Przecież nie można nawet z całą pewnością określić lokalizacji przepukliny na podstawie obrazu klinicznego. Jedną z przyczyn są włókna przejściowe przebiegające w korzeniu, a w rzeczywistości należące do sąsiedniego segmentu. Występuje to w różnych rozmiarach, zależnie od indywidualnych anomalii (Henraets). Na szczęście odruch bólowy z głęboko położonych struktur jest ściśle jednokorzeniowy i on koryguje mniej godną zaufania symptomatologię korzeniową (patrz rozdział 4). Dalszą przyczyną błędów popełnianych przy umiejscawianiu przepukliny jest różny kierunek jej powstawania, który może być, jak wiadomo, całkowicie boczny, przednio-boczny, przyśrodkowy i centralny. Przepuklina przyśrodkowa może uciskać korzeń wychodzący z kanału kręgowego kilka segmentów poniżej. Można to sobie z łatwością wyobrazić, pamiętając o rozłożeniu korzeni w cauda equina. Natomiast odwrotnie, przepuklina boczna może ucisnąć korzeń na poziomie segmentu gdzie wystąpiła przepuklina jądra. Krążek L4 na ogół uciska korzeń L5, zaś przyśrodkowe uwypuklenie dosięgnie korzenia S1, natomiast skrajne boczne może uciskać korzeń L4. Przepuklina centralna może spowodować ucisk ogona końskiego i z tym są związane zaburzenia zwieraczy. Można by sądzić, że w tej sytuacji metody kontrastowego badania rentgenowskiego służą zasadniczą pomocą, ale tak nie jest. Niedoskonałością perioradikulografii, metody stosowanej najczęściej, jest rozszerzenie się przestrzeni nadoponowej ku dołowi od L4 i dlatego mniejsza przepuklina, zwłaszcza boczna, nie odkształca obrysów worka oponowego. Jeżeli więc środek cieniujący nie obrysowuje pochewki korzenia, przepuklina może nie ujawnić się wyraźnie. Odwrotnie, w zaawansowanych zmianach zwyrodnieniowych ze zwężeniem przestrzeni międzykręgowej dochodzi do pofałdowania pierścienia włóknistego, który wciska się do kanału kręgowego, co sprawia wrażenie przepukliny. Jeszcze istotniejsze jest to, że mogą występować wielomiejscowe przepukliny, a objawy kliniczne są tylko jednej z nich. Często zdarza się, że w obrazie periradikulografii uwidoczniona zostaje wypuklina jądra miażdżystego lub jedynie uwypuklenie krążka międzykręgowego, które nie daje dolegliwości, natomiast boczna przepuklina L5, która jest przyczyną dolegliwości, nie zostanie w ogóle ujawniona w diagnostyce rentgenowskiej ze względu na wspomnianą anatomiczną szerokość przestrzeni nadoponowej. Trzeba zdawać sobie sprawę, że dyskografia może wykazać zmiany patologiczne, lecz jej wynik 22 — Leczenie manualne

będzie dodatni wszędzie tam, gdzie występują zmiany zwyrodnieniowe krążka międzykręgowego. Jeżeli są liczne zmiany patologiczne w tym badaniu, to również nie daje ono odpowiedzi, która z tych zmian jest przyczyną dolegliwości. Raczej odczuwany przez chorego w czasie dyskografii ból uszkodzonego krążka określi rozpoznanie, aniżeli właściwy obraz badania rentgenowskiego. W tej sytuacji wielu neurochirurgów rozumuje następująco: Ponieważ przynajmniej 95% wszystkich klinicznie istotnych przepuklin występuje w dwóch ostatnich przestrzeniach międzykręgowych, wystarczy w typowym zespole korzeniowym L5 lub S1 wyszukać nasadę kręgu L5 i z jednego dojścia zbadać kanał międzykręgowy nad tą nasadą i pod nią. W tej sytuacji bardzo ważne jest, ażeby "badanie kontrastowe było jak najmniej obciążające dla chorego, możliwe do przeprowadzenia w warunkach ambulatoryjnych, bez hospitalizacji chorego, jak to jest dotychczas. Dlatego też prawdziwym postępem jest peridurografia wykonywana wodnymi roztworami środków cieniujących, których używa się też do periradikulografii (Conray, Dimer). Są one bez ryzyka w stosowaniu. Wykonuje się zabieg identycznie jak znieczulenie nadoponowe przez otwór krzyżowy (ewentualnie drogą lędźwiową), przy czym do środka znieczulającego (nowokainy) dodaje się jeszcze wymieniony środek cieniujący. Wartość diagnostyczna badania peridurograficznego jest podobna do periradikulografii pmg wykonanej roztworami wodnymi, ze wszystkimi jednak korzyściami zabiegu nadoponowego. Dlatego peridurografię można wykonywać ambulatoryjnie, u chorych, u których nie uzyskuje się poprawy leczeniem zachowawczym i trzeba dowiedzieć się czy nie ma uszkodzenia morfologicznego (przepuklin itp.). W przypadku kompresji ogona końskiego, która spowodowana jest przepukliną centralną, często położoną wyżej, rozpoznanie kliniczne czasem nie może nawet w przybliżeniu określić lokalizacji przepukliny. Badanie kontrastowe perimielograficzne pmg jest wówczas niezbędne. 8.2.1.5. Leczenie Tak jak skomplikowana jest diagnostyka patogenetyczna zespołów korzeniowych kończyn dolnych, tak też złożone jest ich leczenie, uzależnione od stwierdzanych zaburzeń czynnościowych, ich oceny oraz stadium choroby. Dlatego najpierw opiszę leczenie ostrego stadium choroby. Jeżeli można z całą pewnością stwierdzić zaburzenie czynnościowe, np. występujące najczęściej zablokowanie stawu krzyżowo-biodrowego lub segmentu lędźwiowo-krzyżowego, należy zawsze postarać się o odblokowanie przez mobilizację poizometryczną relaksacją mięśni lub przez manipulację. Także należy zwrócić 337

uwagę na ewentualne zablokowanie w stawach szyjno-głowowych i przejścia piersiowo-lędźwiowego kręgosłupa. W odróżnieniu od lumbago z przepukliną zagrażającą, w rozwiniętym w pełni zespole korzeniowym nie ma już ryzyka pogorszenia, oczywiście tylko wtedy, jeżeli nie popełni się oczywistego błędu diagnostycznego i nie postępuje się brutalnie. Stan ostry nie wyklucza możliwości zastosowania manipulacji, jeżeli nie są one bolesne i jeżeli przykurcz mięśniowy nie uniemożliwia osiągnięcia zaryglowania sąsiednich segmentów i osiągnięcia napięcia wstępnego w segmencie, bez czego nie można wykonywać manipulacji, a nawet nie wolno jej przeprowadzać. Manipulacja lub mobilizacja umożliwia przywrócenie ruchomości w zaburzonym segmencie, którego zaburzenie komplikuje i pogarsza stan kliniczny zespołu korzeniowego tak dalece, że nie wiadomo, co można przypisywać temu zaburzeniu czynnościowemu, a co właściwemu uciskowi korzenia. Jeżeli manipulacja jest przeciwwskazana lub jeżeli nie przynosi dostatecznej ulgi w ostrym stadium choroby, to wskazana jest infiltracja korzenia. W ciężkich przypadkach z bardzo uporczywymi bólami zabieg ten stanowi pierwszą pomoc i w większości przypadków od razu łagodzi najbardziej nieznośny ból. Infiltracja, podobnie jak manipulacja służy również do rozpoznania różnicowego. Jeżeli promieniujący ból spowodowany jest zablokowaniem stawu krzyżowo-biodrowego, to ulgę przyniesie infiltracja stawu krzyżowo-biodrowego, nawet wtedy, gdy niemożliwe było wykonanie manipulacji. W leczeniu stanu ostrego konieczne jest spoczynkowe ułożenie chorego w pozycji odbarczającej, dającej ulgę, którą należy starannie wyszukać. Często pod kolana chorego podkłada się zrolowaną poduszkę lub krzesło. Stosuje się też uzupełniającą, wspierającą farmakoterapię. W pierwszym rzędzie są to salicylany z uwagi na swoje lecznicze przeciwbólowe i przeciwobrzękowe działanie. W szpitalu można podawać je dożylnie w mieszance z prokainą, kofeiną ew. bromem. W leczeniu domowym odpowiedniejsze jest doustne podawanie salicylanów w dawkach uderzeniowych. W drugiej kolejności stosuje się leki przeciwbólowe typu butazolidyny, które są jednak bardziej toksyczne przy podawaniu domięśniowym, łatwo wywołują nacieki i mają mniejsze działanie lecznicze, przy często bardzo dobrych efektach przeciwbólowych. Do wyciszenia dolegliwości bólowych w zespołach korzeniowych nie powinno się prawie nigdy stosować alkaloidów (np. morfiny), grożących nałogiem. Jeżeli lekarz ma opanowaną technikę celowanych infiltracji i manipulacji, to leki przeciwbólowe nie są potrzebne. 338

W zespołach korzeniowych, nawet tam, gdzie nie stwierdza się wyraźnego zablokowania, wskazane jest leczenie trakcyjne, jeżeli oczywiście przynosi ulgę. W najostrzejszym stadium można wykonać choremu na łóżku ręczną trakcję, delikatną, przerywaną, zarówno w ułożeniu pacjenta na plecach, jak i na brzuchu,, zależnie od tolerancji danej pozycji. Efektywniejsze jest wykonywanie trakcji w pozycji chorego na brzuchu, ponieważ może on lepiej przytrzymywać się rękami brzegów łóżka. Niekiedy właśnie tak delikatnie ręcznie wykonana trakcja daje zaskakująco dobre wyniki i zawsze jest warto spróbować. Kiedy indziej obserwuje się ulgę w ostrych bólach po zastosowaniu ręcznej trakcji za jedną dolną kończynę biodrem popychając drugą kończynę pacjenta leżącego na plecach. Również może być wskazane maksymalne bierne zgięcie — gdy daje ulgę — jednakże w ostrym stadium należy to raczej do rzadkości. Jest to możliwe do samodzielnego wykonania przez chorego (patrz rozdz. 6). Jeżeli w pierwszym okresie ostrego stadium, przy przyjęciu chorego do szpitala nie można wykonać manipulacji, ani trakcji, staje się to możliwe po zmniejszeniu ostrego stanu chorego przez infiltracje, farmakoterapię i ułożenie chorego. Mimo to należy postarać się o wykonanie celowanej, łagodnej manipulacji, ewentualnie trakcji już w ostrym stadium dolegliwości, ponieważ niekiedy może to skrócić ostry okres bólów. Wykonuje się celową infiltrację z podobnym skutkiem. Podstawowym elementem terapii ostrego stadium pozostaje leżenie w pozycji odbarczającej, z wyjątkiem chorych, którym silny ból nie pozwala leżeć spokojnie w pełnym bezruchu i znajdują ulgę przy nieznacznym ruchu. Po ustąpieniu ostrego stanu, gdy chory może wykonywać pewne ruchy bez większych dolegliwości, czyli w stanie, w którym znajduje się większość leczonych ambulatoryjnie chorych cierpiących na bóle korzeniowe, leczenie jest następujące: obowiązuje tu przede wszystkim zasada, że podstawowym czynnikiem patogenetycznym jest zaburzenie funkcji, czyli ruchomości. Dlatego zaczyna się od manipulacji celowanej zablokowanego stawu, ponieważ celem leczenia jest przywrócenie prawidłowej ruchomości. Często leczy się zablokowanie stawów krzyżowo-biodrowych, jeżeli testy wykrywające zaburzenia krzyżowo-biodrowe są dodatnie, segmentów lędźwiowych zwłaszcza lędźwiowo-krzyżowego i piersiowo-lędźwiowych. Kombinacja tych zablokowań z uszkodzeniem korzenia uniemożliwia przewidywanie z góry wyników manipulacji. Niekiedy zaskoczy wielki efekt leczniczy, który jest dowodem, że w tej fazie schorzenia zablokowanie czynnościowe odgrywało decy-

dującą rolę, czasami wynik manipulacji bywa niewielki. Tak czy inaczej zyskuje się tą drogą wiadomości o roli czynnika czynnościowego. Jeżeli rola ta jest mała, to leczenie koncentruje się na głównej przyczynie, którą w zespołach korzeniowych kończyn dolnych jest przede wszystkim przepuklina jądra krążka międzykręgowego. W tej sytuacji leczenie zachowawcze polega na trakcji. Często stwierdza się, że chory, który dotąd znosił dobrze trakcję, nagle podaje, że sprawia mu ona ból. Badanie manualne może wykazać wtedy, że wystąpiło zablokowanie stawu krzyżowo-biodrowego lub skręcenie miednicy. Wystarczy wówczas ponownie usunąć zablokowanie i chory z powrotem znosi dobrze trakcje. To co dotyczy trakcji, dotyczy również maksymalnego zgięcia biernego, które wykonuje się ręcznie lub też odpowiednim aparatem Pavlata, gdzie chory może sam wykonać zgięcie maksymalne (patrz rozdz. 6). Oprócz mechanoterapii stosuje się w okresie podostrym lub przewlekłym pozostałe sposoby terapii reflektorycznej, wśród której główną rolę odgrywa infiltracja celowana. Jest to infiltracja korzenia i bolesnych punktów swoistych. Nie poleca się poglądu Reischauera, że należy powtarzać codziennie infiltracje korzenia. Wydaje się, że przez częste powtarzanie efekt infiltracji ulega osłabieniu. Można stosować infiltrację raz, najczęściej dwukrotnie w tygodniu, oczywiście gdy jej wyniki są korzystne. Warunek ten jest bardzo istotny, ponieważ nie każdy chory reaguje dobrze na infiltracje korzeniowe. Równie korzystne bywają infiltracje bolesnych punktów swoistych i efekt jest tym większy, im bardziej nasilony jest ból w tych punktach. Szczególnie zwraca się uwagę na infiltrację bolesnego guza kulszowego, niekiedy innego punktu Valleixa, zwłaszcza przy kostce stopy. Następnie pomocne mogą być infiltracje śródskórnych bąbli, jeżeli stwierdza się strefy przeczulicy skórnej. W zespołach korzeniowych mogą odpowiadać bolesnemu dermatomowi. Również skuteczna może być terapia segmentarna w postaci infiltracji bolesnego fałdu międzypalcowego. Dlatego należy wyszukiwać rodzaje terapii odpowiednie do poszczególnych przypadków. Obok tego korzystne są zabiegi fizykalne prądami diadynamicznymi itp. Poza czynną terapią reflektoryczną zaleca się wspomagające leczenie farmakologiczne, na przykład mieszanką uspokajająco-przeciwbólową, środkami zmniejszającymi napięcie mięśniowe, witaminami, zwłaszcza B1 itp. Również skuteczne jest wyleczenie zapalnych zmian ogniskowych, na przykład w migdałkach podniebiennych, w bliznach skórnych itp. Następnie istotny jest dla chorego tryb życia, zwłaszcza chodzi o to, czy zezwalać mu na ruch.

Jak już podkreślano wielokrotnie, w okresie podostrym czy przewlekłym celem leczenia jest poprawa funkcji, tj. przywrócenie prawidłowego ruchu. Dlatego w zasadzie zezwala się, nawet zaleca, takie ruchy, które są niebolesne dla chorego lub powodują jedynie nieznaczny ból. Należą tu, również ćwiczenia samodzielne mobilizujące. Chory nadal powinien unikać ruchów i pozycji, które są dla niego patogenne. Z reguły zezwala się i zaleca spacery, nawet wtedy, gdy chory znajduje się jeszcze w okresie leczenia szpitalnego. Błędem natomiast jest zezwalanie choremu na dojeżdżanie, np. na zastrzyki, w niewygodnych środkach transportu — jest to zawsze szkodliwe i efekt takich działań jest wątpliwy w okresie ostrym. Należy więc zawsze dokładnie indywidualnie stosować zalecenia. Do tego problemu powróci się jeszcze w rozdziale orzecznictwa o niezdolności do pracy. Z problemem zezwalania choremu na wykonywanie ruchów są ściśle związane wskazania do gimnastyki leczniczej. Gimnastykę zaleca się wykonywać przy współpracy z personelem rehabilitacji leczniczej, w okresie choroby, gdy ból nie przeszkadza choremu, na gimnastykę leczniczą, a badanie chorego wykazuje zaburzenia stereotypu ruchowego, przy czym jest ryzyko nawrotów dolegliwości bólowych, zwłaszcza zaś gdy dotychczasowa praca chorego była obciążająca dla kręgosłupa. Nierzadko rekonwalescencja po zespole korzeniowym (również po operacji) przedłuża się i komplikuje stan chorego resztkowymi pozostałościami. Na pierwszym miejscu są bóle łydek w postaci dokuczliwych kurczów. Najczęstszą przyczyną jest tu zablokowanie lub bolesność głowy strzałki. W pierwszym wypadku wykonuje się manipulację, w drugim działanie na mięsień dwugłowy uda poizometryczną relaksacją lub' infiltracją. Na drugim miejscu zdarza się zaburzenie stawu biodrowego w postaci czynnościowej koksalgii. Dalej są bóle więzadłowe, zablokowania drobnych stawów stóp, bolesna kość guziczna i bolesny guz kości kulszowej — które również leczy się mobilizacjami, manipulacjami i infiltracjami. Sposoby lecznicze wzbogaciły się o celowane, rozmaite zabiegi i stały się znacznie skuteczniejsze. Mimo to nadal są przypadki, w których wszelkie środki leczenia zachowawczego zawodzą i konieczne jest zalecenie leczenia operacyjnego z powodu podejrzenia przepukliny krążka. Czyni się to z czystym sumieniem dopiero po wyczerpaniu możliwości leczenia zachowawczego, w którym nie zaniedbano leczenia zaburzeń czynnościowych, mogących sprawiać podobne dolegliwości. Wzrasta dzięki temu prawdopodobieństwo, że utrzymujące się dolegliwości bólowe są rzeczywiście spowodowane przepukliną krążka międzykręgowego. Szczególnie typowe są stałe nawroty zablokowań. Brak powo339

dzenia leczenia manipulacyjnego, pomimo technicznych osiągnięć przy stosowaniu, manipulacji, szybki nawrót zaburzeń czynnościowych, których powodem jest właśnie przepuklina, potwierdza rozpoznanie przepukliny krążka międzykręgowego. Można więc podsumować, że podstawowym wskazaniem do leczenia operacyjnego jest bezskuteczność leczenia zachowawczego z tym zastrzeżeniem, że naprawdę wykaże się tę bezskuteczność. Ważne jest uświadomienie sobie, że operacja nie kończy leczenia i po operacji kontynuuje się leczenie zaburzeń czynnościowych kręgosłupa, jeżeli zostały stwierdzone. Wiadomo z praktyki, że wynik operacji po usunięciu przepukliny może być bezskuteczny, jeżeli pozostało nie wyleczone inne czynnościowe zaburzenie, np. zablokowanie w stawie krzyżowo-biodrowym. Dopiero po całkowitym wyleczeniu osiąga się pełny sukces. Niekiedy następowe leczenie po operacji jest bardziej złożone i z reguły wymaga gimnastyki leczniczej. Istnieją również inne wskazania do leczenia operacyjnego w zespołach korzeniowych, o których należy wspomnieć. Są to niedowłady mięśni. Neurochirurdzy w tym wypadku stoją na stanowisku jak najszybszego wkroczenia operacyjnego, ponieważ grozi to nieodwracalnymi porażeniami. Wiadomo, że lekkie niedowłady, tj. osłabienie, zmniejszenie napięcia, nieznaczne zaniki określonej grupy mięśniowej z obniżeniem odruchów ścięgnistych i okostnowych oraz zwiększoną samoistną pobudliwością mięśniową występują często w zespołach korzeniowych i są odwracalne. Jak więc ustanowić granicę wskazań do leczenia zachowawczego, jak się zachować, gdy niedowłady są wyraźniejsze? Istnieją wskazania do operacji, jeżeli niedowłady nasilają się pomimo naszego leczenia, zwłaszcza, jeśli wystąpiły nagle. Niekiedy i tu pomaga test odpowiedniej manipulacji. Jeżeli jest tak skuteczna, czyli siła mięśniowa poprawia się nagle, to można dalej prowadzić leczenie zachowawcze, pod warunkiem stałej (najlepiej szpitalnej), codziennej kontroli. Bardzo pożądane są regularne badania emg, które różnicowałyby, w jakiej mierze mamy do czynienia jedynie z zaburzeniami czynnościowymi, a w jakiej z prawdziwym odnerwieniem. Dla zilustrowania przedstawiam przypadek: V. J. ur. 1914 r. lekarka stomatolog. Przed zachorowaniem w latach 1946 i 1948 miała stany depresyjne. W 1949 r. podobno wystąpiły bóle korzeniowe w prawej kończynie górnej. Od 1955 r. cierpi na nawracającego lumbago, z powodu którego po raz pierwszy była przyjęta do kliniki neurologicznej w 1956 r. 23. II.1958 r. uległa niewielkiemu wypadkowi samochodowemu, w czasie którego poczuła ostry ból w kręgosłupie lędźwiowym. Ból ten po kilku dniach zaczął ustępować, ale wystąpiły bóle promieniujące do kolana 340

i przedniej powierzchni goleni. Dnia 6.III. z powodu bólu nie mogła chodzić i 14.III.1958 r. była ponownie przyjęta do kliniki. Przy przyjęciu objaw Lasegue'a był wyraźnie dodatni po obu stronach, odruch rzepkowy obniżony po stronie lewej, po tej stronie również osłabienie i hipotonia mięśnia quadriceps femoris oraz osłabienie czucia w segmencie skórnym L4 po stronie lewej. 16.III. po raz pierwszy wykonano manipulacje L3 — L4 (na podstawie badania rtg). 18.III. objaw Lasegue'a po stronie lewej był już powyżej 65°, był jednak wyraźny odwrócony. 19.III. po wykonaniu testu trakcyjnego stwierdzono poprawę siły m. czworogłowego uda lewego. Od tego dnia wyraźnie poprawiała się siła mięśniowa. l.IV. nastąpiła poprawa odruchu rzepkowego. 11.IV. odruch rzepkowy po stronie lewej był tylko nieznacznie słabszy niż po prawej. 14.IV. chora zgłaszała bolesne skurcze m. czworogłowego lewego, odruch rzepkowy był już prawidłowy. W dalszym przebiegu wystąpiło lumbago i zablokowanie stawu krzyżowo-biodrowego. Chora została 2.V. wypisana i 6.VIII.1968 r. rozpoczęła pracę. Od tej pory co prawda występowały jeszcze kilkakrotnie ostre objawy lumbago i dlatego była pod stałą kontrolą, przy czym uszkodzenie korzenia L4 z zaburzeniami ruchowymi i czuciowymi po manipulacjach i trakcjach trwale ustąpiło. Takie przypadki nie są odosobnione i dlatego uprawniają do leczenia zachowawczego, z zachowaniem podanych zasad postępowania. Istnieją jednak przypadki, w których występują nagle ciężkie niedowłady i wtedy konieczna jest pilna interwencja chirurgiczna, dopóki można zdążyć odbarczyć uciśnięty korzeń nerwu. Chodzi tu z reguły o przypadki nagłego porażenia ruchu przeprostu grzbietowego stopy i palców w zespole korzeniowym L5. Objawy przepukliny jądra krążka występują po ostrych, rozległych bólach, w ciągu kilku godzin, rzadziej bez bólu — w nocy. Komplikacją znacznie poważniejszą niż niedowłady w odpowiednim segmencie jest ucisk na ogon koński. Obecnie uważa się, że gdy nie zostanie wykonana możliwie natychmiastowa operacja odbarczająca ucisk, to zaburzenia zwieraczy często nie cofają się. W tych przypadkach przyczyną ucisku są na ogół ciężkie centralne przepukliny jądra krążka, w których leczenie zachowawcze może przynieść wątpliwą pomoc, a jak już powiedzieliśmy, niebezpieczeństwo zwlekania z operacją jest znaczne. Dlatego konieczne jest dostatecznie wczesne rozpoznanie tych stanów. Okres wstępny łatwo jest przeoczyć. Jeżeli zwieracze nie zawodzą w pełni, chory o tym nie wspomina, dlatego, że się wstydzi, często zaś nie jest świadomy niebezpieczeństwa, które mu grozi. Dlatego bezwzględnie należy pytać chorych o te zaburzenia. Lekarze są zobowiązani do badania w kierunku zaburzeń zwieraczy jak tylko stwierdzą obustronne obniżenie lub brak odruchu ze ścięgien Achillesa.

Jednak i tutaj wyjątkowo mogą zdarzać się spontaniczne remisje, o których donosili Mikula i Zapletal. W rzeczywistości nie można chorych poddać natychmiastowej operacji, ponieważ najpierw trzeba wykonać badanie rentgenowskie ze środkiem cieniującym dla ustalenia wysokości przepukliny. U jednej chorej, u której z powodu zatrzymania moczu wykonano perimielografię powietrzną następnego dnia nastąpiła poprawa bez operacji. Chora zaczęła samoistnie oddawać mocz i w krótkim czasie stan zdrowia powrócił do normy, bez interwencji chirurgicznej. Wniosek ogólny jest taki, że niezależnie od tego czy ucisk korzenia spowodowany jest przepukliną, czy nie, leczenie manipulacyjne ma na celu nie repozycję przepukliny, lecz przywrócenie do normy czynnościowych zaburzeń ruchomości. Również pozostała terapia zachowawcza ma na celu wkroczyć w różne miejsca patologicznych odruchów. Tam gdzie jest niewystarczający dostęp, nie pozostaje nic innego jak operacyjna dekompresja, czyli najczęściej usunięcie wypadniętego jądra miażdżystego. Nie zawsze zapewni to normalizację funkcji Dlatego bezwzględnie konieczne jest usunięcie czynnościowych zablokowań i dalsze prowadzenie gimnastyki leczniczej dla przywrócenia prawidłowych stereotypów ruchowych, zaburzonych długotrwałym podrażnieniem receptorów bólowych. 8.2.1.6. Meralgia paraesthetica W tym miejscu omówiony zostanie zespół bólowy, który nie należy do bólów korzeniowych, lecz występuje nierzadko u chorych z zespołem lumboischialgii, a niekiedy niezależnie od niego. Chorobę cechuje Parestezja z niedoczulicą czucia powierzchniowego na obszarze unerwienia n. cutaneus femoris lateralis wielkości dłoni na bocznej powierzchni uda. Niezależnie od etiologii tego łagodnego schorzenia, obserwuje się często ustępowanie go po usunięciu zaburzeń czynnościowych kręgosłupa lędźwiowego i miednicy. Własne obserwacje, między innymi w przypadku meralgii u lekarza pediatry po wykonaniu manipulacji z powodu skręcenia miednicy, pozwalają na takie ujęcie, wiadomo obecnie, że ten zespół zalicza się do zespołu „tunelowego" ciasnoty w obszarze pachwinowym. 8.2.1.7. Kurcze mięśniowe w obrębie kończyn dolnych, ostroga piętowa W przebiegu zespołów bólowych korzeniowych bardzo często chorzy skarżą się na kurcze mięśni, zwłaszcza łydki i stopy. Dokładne badanie manualne wykryje wtedy bolesność (często łącznie z zablokowaniem) głowy strzałki i jeszcze częściej za-

blokowania stawów stopy, rozpoznawane obracaniem stopy według Gaymansa. Najczęstsze są zablokowania stawu skokowego górnego i stawów stępowo-śródstopnych 2 — 4. Leczenie manualne jest wówczas bardzo skuteczne. Bolesna tak zwana ostroga piętowa polega na wzmożonym napięciu w rozcięgnie podeszwowym stopy, zwykle w następstwie zablokowania stawów kości piętowej lub także stawów stępowo-śródstopnych, gdzie można wymacać również drugi punkt bolesności. Zaleca się usunąć zablokowania stawowe w obrębie stopy, głowy strzałki i miednicy oraz rozciągać mięśnie wygięcia podeszwowego stopy za pomocą poizometrycznej relaksacji mięśni. 8.2.2. Zespoły korzeniowe kończyn górnych Mają dużo wspólnych cech z bólami korzeniowymi w obszarze lędźwiowo-krzyżowym. Typowy wywiad rozpoczyna się bólami karku, które mogą poprzedzać przez szereg lat wystąpienie zespołu korzeniowego poprzedzonego często bólami okolicy łopatkowej. Bóle korzeniowe mogą być sprowokowane określonym obciążeniem, szybkim ruchem głowy, kiedy indziej złą pozycją, zwłaszcza nocą. Przeziębienie odgrywa często znaczną rolę, zwłaszcza ochłodzenie miejscowe szyi i barków, jak to bywa u kierowców, którzy w czasie jazdy przez otwarte okno dają ręką znaki. Bardzo rzadko w bólach korzeniowych kończyn górnych ból występuje przy kaszlu i kichaniu. Mimo to są z zespołem bólowym kończyn dolnych analogie tak duże, że mówi się o tzw. górnym krzyżu. 8.2.2.1. Objawy ogólne Podobnie jak w zespołach korzeniowych kończyn dolnych, obserwuje się przymusowe odruchowe ustawienie kręgosłupa z przykurczem mięśni przykręgosłupowych. Najczęściej kręgosłup szyjny ustawiony jest w kifozie i często również w skłonie do boku i ewentualnie lekkim skręceniu ku stronie przeciwnej uszkodzeniu korzeniowemu. Takie ustawienie i tu także ma na celu rozszerzenie kanału międzykręgowego po stronie uciśniętego korzenia. W obrębie ramienia są rozległe objawy podrażnienia w strefach Heada (HAZ) i liczne bolesne punkty swoiste na brzegach łopatki i w mięśniach. Należy podkreślić, że ból przy uszkodzeniach korzeni kończyn górnych często promieniuje przykręgosłupowo do górnej części klatki piersiowej i do okolicy łopatkowej. Tam z reguły znajduje się bolesny punkt swoisty, na zewnątrz od wyrostka Th2. Bolesne bywają również punkty Erba. W kończynach górnych obserwuje się niekiedy dodatni objaw naciągania korzenia, analogiczny do objawu 341

Lasegue'a w kończynach dolnych, to jest ograniczone uniesienie kończyn górnych przy odwiedzeniu z równoczesnym maksymalnym odwróceniem (supinacją). Również skłon do boku, odgięcie i skręcenie głowy ku stronie chorej są bolesne, ponieważ przy tych ruchach dochodzi do zwężenia otworu międzykręgowego po stronie bolesnego korzenia. Poza tym nierzadko bolesny bywa skłon do przodu, ponieważ powoduje naciągnięcie korzenia (Fryckholm). Według najnowszych prac (Adams, Logue 1971) spowodowane jest to tym, że korzenie po odejściu od rdzenia schodzą w dół.

korzeniowym obserwuje się zaniki drobnych mięśni dłoni. Jak wynika z tego co powiedziano, trzeba liczyć się również w obrębie korzeni szyjnych z wzajemnym zachodzeniem na siebie stref unerwienia, zwłaszcza w obrębie palców. Ważne jest to, że osłabienie określonych grup mięśni wskaźnikowych i odpowiadającego im odruchu występuje często i w sposób pewny określa korzeń. Jest to wartościowe dla oceny wyników manipulacji.

8.2.2.2. Poszczególne zespoły korzeniowe

W obszarze lędźwiowo-krzyżowym problemem diagnostycznym było rozpoznanie, czy ma się do czynienia z przepukliną jądra krążka. W odcinku szyjnym ten problem odgrywa podrzędniejszą rolę, gdyż przepuklina w tym odcinku należy do rzadkości. Większe znaczenie ma tu zwężenie kanału międzykręgowego, które można wykryć na zdjęciach rtg kręgosłupa szyjnego, na co ostatnio zwrócił uwagę Fantis. Bardzo często trzeba różnicować zespoły korzeniowe z rozległymi zespołami szyjno-barkowymi, z zespołami m. pochyłych i żebrowo-obojczykowym, rozpoznać zespół cieśni kanału nadgarstka i w końcu odróżnić częste niedowłady pochodzenia obwodowego, zwłaszcza nerwu łokciowego. Rozlany zespół szyjno-barkowy jest typowym schorzeniem pochodzenia kręgosłupowego z wyraźnymi objawami wegetatywnymi i bólem promieniującym z kręgosłupa szyjnego do kończyn górnych. Brak tu jest jednak neurologicznych objawów uciskowych korzenia. Leczenie tego zespołu nie różni się w zasadniczy sposób od terapii zespołów korzeniowych, a więc ewentualna pomyłka diagnostyczna nie jest dramatem. Mogą tu wystęnować dość płynne przejścia. np. początkowo rozlanego zespołu, szyjno-ramieniowego w zespół korzeniowy lub w przebiegu zespołu korzeniowego pojawienie się periarthritis humeroscapularis lub epicondylitis, które są tvnowymi wstępnymi objawami zespołu szyjno-ramieniowego. Zespół mięśni pochyłych szvi zostanie omówiony osobno. przy czym są wątpliwości co do prawa stawiania takiego rozpoznania, a więc również problem rozpoznania różnicowego jest sprawą wątpliwa. Natomiast bardzo ważny jest problem diagnostyki różnicowej w zespole cieśni kanału nagarstka. Czytelników odsyłam do doskonałej monografii Krizoyn i Pechanova (1962), poświęconej temu problemowi. Występujące w tym zespole mrowienia ręki (dysaesthesia, paraesthesia nocturna) przez wielu autorów jest zaliczane do schorzeń kręgosłupowych. Obserwuje się w tym zespole promieniowanie bólu do całej kończyny górnej, niekiedy aż do kręgo-

Podobnie jak w obrębie kończyn dolnych, zespoły korzeniowe kończyn górnych występują w zakresie trzech ostatnich korzeni szyjnych, tak więc praktycznie występują prawie wyłącznie zespoły korzeniowe C6, C7, C8. W zespole korzeniowym C, ból promieniuje po stronie promieniowej kończyny do kciuka i wskaziciela, niekiedy do palca 3. W tym obszarze występuje też osłabienie czucia powierzchniowego. Najbardziej wartościowa dla oceny uszkodzeń korzenia jest symptomatologia czuciowa i promieniowanie bólu na częściach odsiebnych (palcach), ponieważ rozróżnianie stref korzeniowych na ramionach i przedramionach jest trudniejsze. W zakresie motoryki występuje osłabienie pronacji i odpowiada temu osłabienie odruchu z mięśnia nawracacza (m. pronator teres), który wywołuje się uderzeniem na wyrostek rylcowaty kości promieniowej, jednak nie z góry, jak przy wywoływaniu odruchu rylcowo-promieniowego, lecz uderza się od strony dłoniowej, trzymając kończynę górną chorego tak, jak przy wywoływaniu odruchu rylcowo-promieniowego. Niekiedy stwierdza się osłabienie m. serratus anterior i widzimy odstającą łopatkę (scapula alata), którą zawsze bada się oglądając plecy chorego w czasie trzymania przez niego wyciągniętych rąk do przodu,. W zespole korzeniowym C7 ból biegnie środkiem powierzchni grzbietowej kończyny górnej do trzech środkowych palców ręki, a zwłaszcza do palca 3 i w tym obszarze występuje osłabienie czucia powierzchniowego. Osłabionym mięśniem wskaźnikowym korzenia C7 jest m. triceps brachii, czemu odpowiada obniżenie odruchu z mięśnia trójgłowego. Ból korzenia C8 promieniuje po stronie łokciowej do 4 i 5 palca ręki, niekiedy nawet do 3. W odpowiadającym obszarze występuje również osłabienie czucia powierzchniowego, osłabienie zgięcia palców, uścisk dłoni jest więc słabszy. Również osłabiona bywa abdukcja palca 5 i osłabiony jest odruch zginaczy palców. Niekiedy w tym zespole 342

8.2.2.3. Problemy diagnostyczne

słupa szyjnego. Oczywiście w zespole szyjno-barkowym i w uszkodzeniach korzenia obserwuje się też zaburzenia czucia powierzchniowego. Również nie rzadko występuje połączenie prawdziwego zaburzenia kręgosłupowego z zespołem cieśni kanału nadgarstka. Stosunkowo dawno przekonano się, że typowe zaburzenia czucia w obrębie rąk nie ulegają poprawie po terapii kręgosłupa. Omówione trudności mogą sugerować, że trudno jest uniknąć pomyłki różnicując zaburzenia czucia (dysaesthesia) kręgopochodne z zespołem cieśni kanału, nadgarstka. W rzeczywistości tak nie jest, ponieważ zespół ten jest bardzo charakterystyczny. Chory początkowo zgłasza zdrętwienie ręki, występujące rano, odczuwa to jak niedowład z uczuciem niesprawności ręki, które szybko ustępuje. Później budzą chorego w nocy zaburzenia czucia, które nie zależą od pozycji głowy (kręgosłupa szyjnego) oraz ustępują po opuszczeniu, w dół kończyn górnych i poruszaniu nimi, tj. poprawie ich ukrwienia. W zespole kanału nadgarstka dotknięty jest n. medianus, zaburzenia czucia występują w palcach zaopatrywanych przez ten nerw i nie występują w palcu 5. Różni się on od zespołu korzeniowego C6 tym, że pronacja w zespole kanału nadgarstka nie jest osłabiona, ale osłabiony jest m. abductor pollicis brevis (Garland). Natomiast w bardziej zaawansowanym stadium występują zaniki kłębu kciuka. Poza tym istnieją typowe testy bolesności zgięcia i wyprostu ręki, jak również ucisku na n.. pośrodkowy. Uniesienie kończyn do przodu w pozycji chorego leżącego na plecach wywołuje w ciągu kilku minut zaburzenia czucia (dysaesthesiae), zaś przy testowaniu m. abductor pollicis brevis wykrywa się osłabienie jego siły. Od czasu opublikowania monografii Kriza i Pechana nie ma trudności w odróżnieniu zespołu kanału cieśni nadgarstka od zaburzeń kręgosłupowych, nawet tam, gdzie występuje kombinacja obu, schorzeń. Dzięki temu można się ustrzec przed zbędną terapią. Oczywiście tam, gdzie ma się do czynienia z obydwoma zaburzeniami, stosuje się leczenie zaburzeń czynności kręgosłupa, ale nie może ono mieć bezpośredniego wpływu na właściwy zespół cieśni nadgarstka. Kubis zauważył u dojarek krów, że zespół cieśni kanału nadgarstka występuje przy zablokowaniu stawu siodełkowatego kciuka. W ostatnich latach wykazano w zespole cieśni nadgarstka występowanie zablokowań stawów pomiędzy poszczególnymi kostkami nadgarstka. Leczenie polega wtedy na przywróceniu gry ślizgu stawowego w obrębie kostek nadgarstka oraz w innych odległych zablokowanych stawach, przede wszystkim zaś w segmentach szyjno-piersiowych i w pierwszym żebrze. W zaawansowanych postaciach cieśni można próbować

infiltracji, na przykład polokainowych, a gdy to nie skutkuje, zastosować leczenie operacyjne chirurgiczne ciasnoty kanału. Niekiedy uszkodzenia n. ulnaris przypominają zespół korzenia C8. Osłabione są te same grupy mięśni, osłabione jest także czucie po stronie łokciowej i ból może promieniować z przedramienia do palców zaopatrywanych przez nerw łokciowy. Różnica polega na tym, że przy porażeniu n. łokciowego nie występują objawy w obrębie szyi i ramienia, oraz że osłabienie czucia występuje jedynie na dłoni, a zaniki występują jedynie w drobnych mięśniach ręki. Zaś długie zginacze palców nie są osłabione (poza głowami zaopatrywanymi przez n. łokciowy), odruchy z C8 są zachowane. W pełnym porażeniu n. ulnaris bada się znane testy, np. Fromenta, których nie stwierdza się w zespole korzeniowym. Ważną wskazówką jest palpacja nerwu łokciowego w sulcus n. ulnaris, gdzie stwierdza się czasami jego znaczną bolesność i często pogrubienie nerwu. 8.2.2.4. Leczenie Diagnostyka zespołów korzeniowych kończyn górnych często jest trudnym problemem, natomiast leczenie jest znacznie łatwiejsze, a jego wyniki bardziej trwałe, niż ma to miejsce w zespołach korzeniowych kończyn dolnych. Główną przyczyną jest to, że przepukliny jądra krążków międzykręgowych w obrębie szyi występują rzadko. Jeżeli nie ma się do czynienia z guzami i stanami zapalnymi, to leczenie jest skierowane na zaburzenia czynnościowe kręgosłupa szyjnego i jest w większości przypadków uwieńczone sukcesem. Od 1956 do 1962 r. wśród 74 chorych z zespołami korzeniowymi kończyn górnych mieliśmy tylko 4 niepowodzenia. Leczenie rozpoczyna się celowaną manipulacją. Podkreśla się, że nie musi to być manipulacja celowana na odpowiadający segment. W przypadku zablokowanego segmentu szyjno-głowowego rozpoczyna się wykonywanie manipulacji od tego segmentu,, a dopiero potem manualne leczenie przeprowadza się w segmencie odpowiadającym zespołowi korzeniowemu. W zespołach korzeniowych kończyn górnych korzystne jest leczenie trakcyjne, które przeprowadza się u leżących lub siedzących chorych, gdyż w odróżnieniu od zespołów rzekomokorzeniowych ma tu miejsce ucisk mechaniczny korzenia. Można stosować także skuteczne infiltracje korzeni kończyn górnych, częściej jest jednak skuteczna infiltracja zwoju gwiaździstego lub infiltracja bolesnych punktów swoistych (przeważnie segmentu Th2 fałdów międzypalcowych itp.). Przeważnie uszkodzenia korzeniowe kończyn górnych objawiają się osłabieniem mięśni wskaźnikowych i często po udanym zabiegu manualnym na343

tychmiast poprawia się siła mięśniowa (w czasie trakcji lub po wykonaniu manipulacji). Objaw ten stwierdzono w naszym materiale w 35 przypadkach. Przedstawia to następujący przypadek: Chora S. J. ur. 1926 r., inżynier. Od 1954 roku cierpi na bóle promieniujące z szyi do lewego barku i aż do ręki po stronie łokciowej. Podaje, że niekiedy ma uczucie, że „ręka jest bezwładna". Dolegliwości wystąpiły nagle rano „po złym ułożeniu". Od 1955 r. cierpi również na bóle krzyża. Poza tym od 12 lat cierpi na migreny. Po raz pierwszy badano chorą 19.IV.1957 r. W badaniu przedmiotowym stwierdzono, że skłon i rotacja głowy w lewo były bolesne, punkt Erba po stronie lewej bolesny. Siła lewego mięśnia trójgłowego ramienia była osłabiona, również obniżony był odruch z tego mięśnia. W segmencie skórnym C7 było obniżone czucie. Wykonano test trakcyjny, w czasie którego stwierdzono wyraźny przyrost siły m. triceps brachii. Ten objaw można było zarejestrować 3.V.1957 w badaniu emg. Wtedy odruch z m. triceps brachii powrócił już do normy. 10. VI.1957 r. chora zgłosiła się do kontroli, głównie z powodu bólów krzyża. Wykonano manipulację zablokowanego stawu krzyżowo-biodrowego. Siła m. triceps brachii była zupełnie prawidłowa. 6.X.1958 r. po leczeniu chora stwierdziła ustępowanie migren, mimo że nadal cierpiała na pokrzywkę uczuleniową. Od tego czasu chora czasami zgłaszała się w związku z bólami krzyża, jednakże bóle korzeniowe i migreny ustąpiły. Zdarzają się odosobnione przypadki uszkodzeń korzeni, spowodowanych przepukliną jądra miażdżystego krążka, w których zawodzi manualna terapia, należy wtedy wykonać pneumomielografię i skierować do leczenia operacyjnego. Dla zilustrowania przedstawiam historię choroby chorego B. L. ur. 1907 r. Okres poprzedzający chorobę — pacjent doznał w 1920 r. rany postrzałowej lewego przedramienia, w r. 1946 był ugryziony przez konia w szyję. W dniu 28.VIII.1960 r. po dużym zmęczeniu mięśni wystąpiły bóle szyi promieniujące do kończyny górnej lewej aż do 1 i 2 palca ręki. Od tego czasu był leczony trakcją, manipulacją, infiltracją, jednakże bez powodzenia. Mimo, że technicznie manipulacja była skuteczna, bardzo szybko powracało zablokowanie. 13.XI.1960 r. został przyjęty do kliniki neurologicznej. Przy przyjęciu głowę trzymał w zgięciu i skręceniu w prawo. Skłon do przodu, odgięcie i skłon ze skręceniem w lewo były ograniczone. Po stronie lewej był przykurcz m. trapezius. Mięsień trójgłowy ramienia lewy miał obniżone napięcie, brak było lewego odruchu z C6. W segmencie skórnym C6 i C7 po stronie lewej była przeczulica. Na zdjęciu rtg były objawy zwyrodnienia krążka C5 i C6. Wykonano badanie pneumomielograficzne, które wskazało przerwanie cienia powietrza na przedniej stronie rdzenia na wysokości krążka C6 i C7. Zalecono choremu leczenie operacyjne, które wykonano 29.XI.1960 r. w Klinice Neu344

rochirurgicznej prof. Kunca. Stwierdzono przepuklinę krążka międzykręgowego C5 — C6. Po jej usunięciu stan chorego szybko uległ poprawie. (Zwraca się uwagę na niezgodność wyniku pmg ze stanem stwierdzonym śródoperacyjnie). W przypadku niezbyt częstych przypadków opornych na leczenie manualne poleca się wykonanie najpierw zdjęć rtg skośnych na otwory międzykręgowe. W przypadku zwężenia takiego otworu międzykręgowego odpowiadającego klinicznie bolesnemu zespołowi korzeniowemu, zamiast względnie rzadkiego w swej skuteczności leczenia zachowawczego, wskazane jest leczenie operacyjne, które polega na rozszerzeniu zwężonego otworu międzykręgowego wg Scorrille'a. Jeżeli natomiast wynik zdjęć skośnych rtg kręgosłupa nie odpowiada zespołowi objawów klinicznych w przypadkach opornych na leczenie zachowawcze wskazane jest badanie mielograficzne, umożliwiające wykazanie przepukliny krążka.

8.3. KRĘGOPOCHODNE ZABURZENIA RZEKOMOKORZENIOWE I ZABURZENIA WEGETATYWNO-ODŻYWCZE 8.3.1. Zespół szyjno-barkowy 8.3.1.1. Pojęcie W poprzednim rozdziale omówiono zespoły korzeniowe kończyn górnych, stąd obecny rozdział rozpoczyna się od zespołu szyjno-barkowego, który bezpośrednio nawiązuje do zespołów korzeniowych kończyn górnych. Wymieniony zespół pochodzenia kręgosłupowego, o przeważającej symptomatologii wegetatywnych zaburzeń troficznych, różni się od zaburzeń korzeniowych tym, że brak tu objawów neurologicznych, będących bezwzględnym objawem uszkodzenia korzeni. W odróżnieniu od lumbago i zablokowania w stawie krzyżowo-biodrowym, w którym bóle promieniują do kończyn dolnych, ból w zespole szyjno-barkowym jest bardziej rozlany, co jest charakterystyczne dla zaburzeń wegetatywnych. Przeważnie bezpośrednim objawem zaburzenia wegetatywnego jest obrzęk i sinica skóry. Często objawy polegają na złożonych troficznych zaburzeniach wegetatywnych w obrębie stawu ramiennego oraz epikondylalgii, co jeszcze dokładniej zostanie opisane w dalszych częściach książki. Obraz kliniczny zaburzeń kończyn górnych pochodzenia kręgosłupowego różni się zasadniczo od analogicznego obrazu w kończynach dolnych. W przeciwieństwie do kończyn dolnych, gdzie przeważają typowe, jednokorzeniowe zespoły, w koń-

czynach górnych występuje w przeważającej większości rozsiana symptomatologia z wyraźnymi objawami wegetatywnymi, to jest zespół objawów szyjno-barkowych. Od segmentu lędźwiowego 2 w dół brak jest unerwienia wegetatywnego w korzeniach lędźwiowych i lędźwiowo-krzyżowych, natomiast bogate jest zaopatrzenie wegetatywne korzeni kończyn górnych. 8.3.1.2. Diagnostyka różnicowa Zespół szyjno-barkowy rozpoznaje się przede wszystkim tam, gdzie występują rozlane bóle, a brak jest neurologicznych ubytkowych objawów korzeniowych. Jednak granice z prawdziwym zespołem korzeniowym mogą być płynne, gdyż charakterystyczne jest dla zespołów korzeniowych kończyn górnych, że ból jest rozprzestrzeniony na sąsiednie segmenty i dołączają się objawy zaburzeń wegetatywnych, czyli obrzęki, sinica skóry itp. Dlatego właśnie w zespołach korzeniowych kończyn górnych obserwuje się czasami obrzęki nawet tych palców, które nie są zaopatrywane przez zaatakowany korzeń. W związku z tym, tam gdzie są wyraźne objawy korzeniowe, proponuje się rozpoznawanie zespołu korzeniowego z promieniowaniem i zaburzeniami wegetatywnymi, natomiast mniej precyzyjne określenie — zespołu szyjno-barkowego — należałoby pozostawić dla tych przypadków, gdzie nie stwierdza się wyraźnych objawów neurologicznych korzeniowych. Wspomniano już przedtem (patrz rozdz. 8.2) o diagnostyce różnicowej w zespole cieśni kanału nadgarstka. W tym miejscu omówi się pokrótce diagnostykę różnicową zespołu szyjno-barkowego z dusznicą bolesną, w której ból, jak wiadomo, często promieniuje do lewej kończyny górnej. W typowych przypadkach odróżnienie nie nastręcza trudności. W stenokardii występowanie dolegliwości związane jest z wysiłkiem fizycznym (np. wchodzenia na schody), natomiast w zespole szyjno-barkowym dolegliwości mają związek z obciążeniem statyczno-ruchowym kończyny górnej, jej obręczy lub z pozycją głowy. Napady bólów stenokardialnych są na ogół krótsze, aniżeli wertebrogennych szyjno-barkowych. Oczywiście poza wskazówkami anamnestycznymi zawsze przy podejrzeniu, choroby wieńcowej serca należy pamiętać o badaniu kardiologicznym. Niekiedy zdarza się, że chory ma jednocześnie bóle stenokardialne i bóle szyjno-barkowe, gdyż oba rodzaje bólu mogą być wyrazem neurotroficznych zaburzeń w segmencie C7. Dlatego należy przestrzec przed możliwością pomyłki. Dalszym problemem diagnozy różnicowej zespołu szyjno-barkowego są: zespół mięśnia pochyłego szyi, zespół żebrowo-obojczykowy i zespół górnego otworu klatki piersiowej. Zespół górnego otworu

klatki piersiowej jest powszechnie przyjęty, w podręcznikach neurologii i ortopedii. W zespole mięśnia pochyłego szyi przyjmuje się występowanie ucisku dolnej części splotu ramiennego i tętnicy podobojczykowej. Ucisk ten ma powodować zaniki mięśni, zwłaszcza łokciowej części kończyny w segmentach C7 i C8. W zespole żebrowo-obojczykowym pojawia się głównie zastój żylny w wyniku, utrudnionego odpływu żylnego w kącie żebrowo-obojczykowym, zaburzenie czucia i sinica. Jako przyczynę ucisku splotu i tętnicy początkowo mylnie przyjmowano żebro szyjne, do którego przyczepia się m. scalenus, albo tylko zbyt duży wyrostek poprzeczny C7, zwężający rozwór mięśnia pochyłego szyi. Później, gdy okazało się to niedostateczne, przyczynę występowania zespołu przypisywano przerostowi m. scalenus anterior lub zwężeniu górnego otworu klatki piersiowej. Zmieniono więc technikę operacyjną wycinania żebra szyjnego na skalenotomię. Najróżniejsze testy, jak na przykład test hiperabdukcyjny (przy nadmiernym odwiedzeniu ramienia zanika tętno na a. radialis), które miały wykazać uciski struktur biegnących w roztworze mięśni pochyłych, okazały się dodatnie również u 68% ludzi zdrowych. W tej sytuacji nic dziwnego, że prawdziwy, wzorcowy zespół mięśni pochyłych szyi jest objawem przy guzach górnego otworu klatki piersiowej, na przykład w guzie Pancoasta lub w przerzutach raka sutka. Przyjmowane różnorodne etiologie zespołu, łącznie z hipertrofią m. scalenus, budziły wątpliwości. Wszystkie elementy, wymieniane jako domniemane przyczyny zespołu, mogą być po prostu anomaliami bez żadnego znaczenia. Potwierdza to pośrednio fakt, że chorzy cierpiący z powodu zespołu mięśni pochyłych szyi, aż do czasu zachorowania byli zdrowi, aczkolwiek żebra szyjne, przerośnięty wyrostek poprzeczny, zwężenie górnego otworu klatki piersiowej mieli już od urodzenia. Cóż się więc zmieniło? Zmienić się mogła jedynie czynność, czego wyrazem jest przykurcz mięśnia pochyłego. Bez przyczyny nie dojdzie do przerostu ani przykurczu mięśnia. Trudno jest się zgodzić, że przyczyną może być obecność żebra szyjnego lub zwężenie górnego otworu klatki piersiowej. Jeżeli więc wyłączyć nowotwory, o których była mowa, to głównym czynnikiem wywołującym zmiany czynnościowe mięśni pochyłych jest przede wszystkim kręgosłup szyjny. Dlatego właśnie w tych stanach prawie zawsze znajduje się zmiany czynnościowe w kręgosłupie szyjnym, co więcej, leczenie kręgosłupa szyjnego z reguły doprowadza do opanowania tego zespołu,. Wyjaśnia to, dlaczego od lat, kiedy prowadzi się leczenie manipulacyjne, nie stawia się już rozpoznania: zespół mięśni pochyłych szyi. Zaburzenia czucia (dysaesthesia) — przypisywane zespołowi żebrowo-obojczykowemu z za345

stojem. żylnym — jeżeli nie są zwykłym zespołem szyjno-barkowym, najczęściej są spowodowane uciskiem n. medianus w kanale nadgarstka, czasami w połączeniu z zespołem szyjno-barkowym. Zespół żebrowo-obojczykowy może być też wywołany zablokowaniem 1 żebra. Tak jak poznanie zespołu cieśni kanału nadgarstka wzbogaciło wiedzę kliniczną, tak też można obecnie zrezygnować z pojęcia zespołu mięśni pochyłych szyi lub zespołu, górnego otworu klatki piersiowej. Objawy kliniczne dawniej rozpoznawanego wymienionego zespołu można odnieść do zespołów korzeniowych, rozleglejszych objawów zespołu szyjno-barkowego, zespołu cieśni kanału nadgarstka, mielopatii szyjnej lub zablokowania 1 żebra. 8.3.1.3. Leczenie Leczenie można opisać zwięźle, ponieważ terapia zespołu szyjno-barkowego zasadniczo nie różni się od leczenia zespołów korzeniowych. Rokowanie w tym zespole jest tylko bardziej pomyślne. Często wystarczy zastosowanie manipulacji, nawet bez zastosowania trakcji. Wyjątek stanowią przypadki, w których nasilone są zaburzenia wegetatywne w postaci obrzęków, znacznej sinicy itp. Chorzy ci mają skłonności do występowania najróżniejszych zaburzeń wegetatywnych i jak tylko uda się opanować jedne zaburzenia, pojawiają się następne. W tych przypadkach konieczne jest zastosowanie farmakoterapii oraz infiltracji zwoju gwiaździstego w celu złagodzenia reakcji wegetatywnych. 8.3.2. Bóle barku 8.3.2.1. Pojęcie kliniczne Jak już podkreślono w rozdziale o bólach kręgosłupa szyjnego, okolica barku, unerwiona przez segment skórny C4, jest obszarem, do którego szczególnie często promieniują bóle przy różnych chorobach, łącznie z chorobami narządów wewnętrznych (serca, woreczka żółciowego, wątroby, płuc). Zaburzenia korzeniowe i rzekomokorzeniowe szyjno-barkowe, które opisano w poprzednich rozdziałach, z reguły wywołują bóle barku i mogą w okresie ostrym powodować w stawie ramiennym ograniczenie zakresu, ruchu, zwłaszcza czynnego. Dlatego zaburzenia te powinny być uwzględnione w diagnostyce różnicowej bólów barku. Wbrew temu bóle barku stale jeszcze określane są wspólną nazwą periarthritis humeroscapularis, bez rozróżniania zaburzeń właściwego stawu ramiennego, zaburzeń kaletek podbarkowej i podramiennej itp. Najczęściej włączany jest tu również zespół „sztywnego" lub „zamrożonego barku". Na podstawie prac 346

Nevassiera, Cyriaxa i De Seza należy odrzucić mgliste pojęcie periarthritis humeroscopularis, chociażby dlatego, że nie może być podstawą do celowanego, ukierunkowanego leczenia. Dlatego omówi się systematycznie diagnostykę, klinikę i leczenie zaburzeń poszczególnych struktur, które powodują bóle barku. 8.3.2.2. Bolesne ograniczenie ruchomości stawu ramiennego, („sztywny bark", „frozen shoulder" bark „zablokowany" lub „zamrożony") Do chorób stawu ramiennego, zalicza się charakterystyczną chorobę, czyli usztywnienie barku, zwane też barkiem zamrożonym (frozen shoulder). W każdym stadium tej choroby, niezależnie od zaawansowania, występuje typowy wzorzec torebkowy ograniczenia ruchów stawu (capsular pattern — patrz rozdział 4). Najbardziej ograniczona jest rotacja zewnętrzna, następnie odwiedzenie, a na trzecim miejscu rotacja wewnętrzna. Przebieg kliniczny jest również bardzo charakterystyczny. Intensywne bóle barku występują niekiedy po urazie (niewielkim), częściej jednak w przebiegu, zespołu kręgosłupa szyjnego. Bóle stają się, zwłaszcza nocą, bardzo uporczywe, uniemożliwiają nieraz chorym sen przez kilka tygodni. Początkowo ruchy są nieznacznie ograniczone, stopniowo w ciągu kilku tygodni dochodzi do zesztywnienia, czasami zupełnego. Okres pierwszy jest najbardziej bolesny, wtedy stwierdza się również zaburzenia wegetatywne o różnym nasileniu, w postaci sinicy i niekiedy obrzęku. Ten okres choroby trwa około 4 miesięcy. W stadium drugim, które również trwa około 4 miesięcy, bark jest już mniej bolesny, utrzymuje się jednak nadal zesztywnienie. Okres trzeci choroby, liczący znowu 4 miesiące (wg Cyriaxa), jest okresem „odtajenia zamrożonego" barku. Po upływie roku chory zdrowieje, bóle ustępują, ruchy w barku wracają do stanu prawidłowego lub pozostają nieznacznie ograniczone. Schorzenie częściej występuje u kobiet i objawia się między 45 a 65 rokiem życia (Cyriax). Znaczną rolę w tym zespole odgrywają czynniki neurotroficzne. Najczęściej występuje w przebiegu rzekomokorzeniowych zespołów szyjnych lub zespołów korzeniowych, w hemiplegii, gdzie przebieg tej choroby jest znacznie dłuższy. Obraz i przebieg kliniczny ukazują, że jest to choroba, która nie ma odpowiednika w chorobach innych stawów. Brak jest tu wyraźnych objawów zapalnych i zmian stawowych. W obrazie rtg występuje jedynie wyraźna osteoporoza, a sam staw pozostaje nietknięty, bez zniekształceń. To prawdopodobnie wyjaśnia, dlaczego przyczyn szukano poza stawem, w obecnie już zanikającym pojęciu periarthritis.

Dzięki pracom, zwłaszcza De Seza, wiadomo, że choroba jest spowodowana zmarszczeniem się torebki stawowej, co zostało potwierdzone badaniami atrograficznymi, jak również sekcyjnie. Możliwości terapii są uzależnione od zmian patologicznych. Ponieważ dochodzi do obkurczenia się torebki stawowej, a nie ma zablokowania stawu, dlatego nie należy oczekiwać zadawalających wyników po leczeniu manipulacyjnym samego stawu ramiennego. Jeżeli rozpoznanie jest postawione prawidłowo, to należy przyjąć, że w sposób zasadniczy nie uda się opanować spontanicznego przebiegu schorzenia. Można przynajmniej zapewnić chorego, że rokowanie w tym schorzeniu jest dobre i pomimo dolegliwości bólowych nastąpi pełne wyzdrowienie. W pierwszym, bolesnym bardzo okresie choroby najważniejsza jest pomoc polegająca na zmniejszeniu uporczywego bólu przez terapię reflektoryczną lub inne metody leczenia przeciwbólowego. Ponieważ z reguły choroba obejmuje zaburzenia w segmentach kręgosłupa szyjnego, dlatego leczenie koncentruje się na zaburzeniach w obrębie kręgosłupa szyjnego (górnej części klatki piersiowej i żeber). Ponadto wykonuje się w razie potrzeby infiltrację swoistych punktów bólowych na głowie kości ramiennej i w przyczepie mięśnia naramiennego. Przy cięższych zaburzeniach wegetatywnych wykonuje się infiltrację zwoju gwiaździstego. Niekiedy działa korzystnie trakcja kręgosłupa szyjnego. Stosuje się także wspomagającą farmakoterapię, przy czym należy przestrzec przed stosowaniem leków, których używanie wywołuje lekozależność, gdyż choroba, jak wspomniano, trwa rok. Zabiegi na samym stawie ramiennym polegają na biernym rozluźnieniu stawu, początkowo dla zapobiegania zesztywnienia, później dla uzyskania powrotu czynności ruchowej. Na początku dobrze jest jednak unieruchomić staw w szynie abdukcyjnej, gdy to chory toleruje. Jeżeli nie, przedramię winno być podwieszone na temblaku, gdyż, każdy ruch, a zwłaszcza obciążenie, są początkowo bardzo bolesne i mogą jeszcze pogorszyć istniejący już niekorzystny stan. Jak najwcześniej poleca się ćwiczenia izometryczne, aby zapobiec zanikom mięśnia naramiennego i stłumić przykurcz m. latissimus dorsi. Dopiero po ustąpieniu bolesnego przykurczu jest czas na czynne zabiegi uruchamiające zesztywniały staw. Nie wolno nigdy wywoływać bólu. Należy pamiętać o dobrym rokowaniu choroby i równocześnie o tym, że gwałtownym działaniem można osiągnąć jedynie nawrót ostrego stadium. Jeżeli w przebiegu choroby pojawią się zaburzenia w segmentach odcinka szyjnego kręgosłupa, w stawach obojczykowo-barkowych lub żebrach, należy zawsze leczyć te zaburzenia. Czasami udaje się powyższą terapią manualną pow-

strzymać rozwój choroby w jej pierwszym stadium, mimo, że obraz wydawał się typowy. Trudno jest stwierdzić, czy nie były to szczątkowe postacie choroby. W ciężkich stanach depresyjnych obserwuje się czasem (Sachse 1973), że występują objawy usztywnionego stawu ramiennego, które po leczeniu manualnym ustępują. Mobilizacje łopatki mogą być wtedy bardzo pomocne. Także w przypadkach po udarach naczyniowych mózgu należy zapobiegać zagrażającej sztywności stawu ramiennego stosując ruchy bierne stawu, i mobilizację. Zalecane są również infiltracje prokainą (Budinova) i wstrzyknięcia śródskórne w określonym segmencie skórnym. Przez cały okres choroby usztywnionego barku nie wolno choremu obciążać ramienia, a zwłaszcza nie wolno mu dźwigać ciężarów. 8.3.2,3. Właściwy zespół bólów okołostawowych barku (periarthritis humeroscapularis) Zaburzenia te dotyczą kaletki maziowej podnaramiennobarkowej i (lub) mankietu mięśni rotatorów stawu ramiennego. Wspólny mechanizm zespołu polega na pojawieniu się bólu, w czasie abdukcji ramienia, kiedy głowa kości ramiennej wraz z przyczepionymi do torebki stawowej ścięgnami mięśni ślizgają się pod więzadło kruczo-barkowe. Występuje to przy zaburzeniach kaletki maziowej i pęknięciach w ścięgnach mięśni mankietu rotatorów. Z tego patomechanizmu wynika zasadniczy objaw kliniczny, to jest ból przy odwodzeniu ramienia i jego ograniczenie, przy zachowanych ruchach rotacji. Początkowo występuje bolesne zahamowanie przy pewnym kącie ruchu odwodzenia, które chory może jeszcze pokonać (painful arc wg Cyriaxa). Ból bowiem powstaje w momencie, kiedy guzek większy kości ramiennej napotyka więzadło kru,czo-barkowe i jak tylko przesunie się przez tę cieśń, dalsze odwiedzenie jest już niebolesne. Ostatnio zauważono, że nawet przy niewielkich ograniczeniach ruchu odwodzenia w stawie ramiennym można wykazać je przez stwierdzenie zaburzenia ślizgu stawowego, który bada się w pozycji odwiedzionej ramienia pod kątem prostym przez uciskanie głowy kości ramiennej od góry (patrz rozdział 4 i 6). Jeżeli zaburzona jest jedynie kaletka maziowa podnaramiennobarkowa, to powyższy objaw jest jedynym odchyleniem od stanu prawidłowego. Poza tym na zdjęciu rentgenowskim mogą być widoczne plamiste złogi wapniowe. Natomiast przy uszkodzeniu, które obejmuje któryś z mięśni mankietu, rotatorów, stwierdza się ból przy napięciu izometrycznym danego mięśnia przeciwko oporowi. Przy uszkodzeniu ścięgna m. supraspinatus boli izometryczny „ruch" odwiedzenia w pozycji pełnego przywiedzenia ramienia. Przy 347

uszkodzeniu m. infraspinatus bolesny jest izometryczny „ruch" rotacji zewnętrznej, a przy uszkodzeniu m. subscapularis ból występuje przy rotacji wewnętrznej. Bolesność ścięgna głowy długiej m. biceps wyczuwa się w rowku dla ścięgna mięśnia dwugłowego na przedniej powierzchni głowy kości ramiennej. Ból tego mięśnia można wywołać izometrycznym napięciem, w pozycji kończyny wysuniętej ku przodowi i lekko zgiętej w stawie łokciowym, kiedy chory stara się unosić dłoń w supi nacji przeciwko oporowi ręki lekarza. W przedstawionych przypadkach (z wyjątkiem długiej głowy m. biceps) leczenie polega na infiltracji prokainą kaletki maziowej podnaramiennobarkowej i ścięgien mięśni mankietu rotatorów. Igłę wprowadza się zewnętrznie w głąb pomiędzy wyrostek barkowy a głowę kości ramiennej. W momencie, w którym chory zgłosi „swój stały ból" wstrzykuje się 5—10 ml 0,5% prokainy. Igłę można w zależności od przypadku skierować na poszczególne ścięgna wg sposobu Barbora. Ścięgno głowy długiej m. biceps nastrzykuje się w miejscu, gdzie jest wyczuwalne. Przy prawidłowej technice, po takiej infiltracji natychmiast ustępuje ból występujący zwłaszcza przy odwiedzeniu ramienia. Poza infiltracjami poleca się mobilizację stawu ramiennego i łopatki, która w przypadkach lżejszych wystarcza i wtedy zbędna jest infiltracja. W odróżnieniu od chorób samego stawu ramiennego leczenie powyższego zespołu bólów okołostawowych jest o wiele skuteczniejsze i rokowanie bardziej pomyślne. 8.3.2.4. Dodatkowe stawy barkowe Tak nazywa się stawy mostkowo-obojczykowy i barkowo-obojczykowy. Przy bólach w obrębie barku należy bezwzględnie zbadać te połączenia stawowe. Bardzo często są one źródłem bólów rzekomokorzeniowych i powodem rozległych bolesnych przykurczów górnej części m. trapezius, m. levator scapulae, m. deltoideus i m. sternocleidomastoideus, które mogą naśladować zespoły szyjno-czaszkowe i szyjno-barkowe. Jeżeli pamięta się o tym, to rozpoznanie jest łatwe. Umiejscowienie stawów pozwala bez trudu stwierdzić bolesność palpacyjną w razie zaburzeń. W przypadku zaburzeń stawu barkowo-obojczykowego bolesne jest przywodzenie kończyny górnej. Badanie zostało opisane w rozdziale 4, a leczenie manualne w rozdziale 6. Ze względu na łatwy dostęp do stawów proste i skuteczne są infiltracje. 8.3.2.5. Górne żebra Żebra od 1 do 4 mogą być źródłem bólu, odczu-. wanego wyłącznie w barku. Jeżeli pozostanie to 348

nierozpoznane, może być przyczyną niepowodzeń leczenia bólów szyjno-barkowych. Najistotniejsze jest żebro 1. Objawy są bardzo charakterystyczne (patrz rozdział 4). Z uwagi na swoją czynność żebro 1 ma bezpośredni związek z obojczykiem a przez to z dodatkowymi stawami barkowymi i mięśniami tej okolicy, a więc może być przyczyną zaburzeń tych części narządu ruchu. Dlatego tak ważne jest wykrycie istniejącego zaburzenia 1 żebra i usunięcie go. Rzadziej zablokowanie 1 żebra może wywołać zespół żebrowo-obojczykowy. Leczenie polega na manipulacji lub mobilizacji, ponieważ infiltracja stawu żebrowo- poprzecznego tego żebra jest trudna z uwagi na jego niedostępność, natomiast mobilizacje i manipulacje są łatwe do wykonania. Zaburzenia w pozostałych żebrach rozpoznaje się stwierdzając bolesność uciskową stawu poprzeczno-żebrowego. W czasie sprężynowania w pozycji siedzącej wyczuwa się zwiększony opór (patrz rozdział 4). W leczeniu, na pierwszym miejscu jest manipulacja. Infiltracja stawów tych żeber jest również bardzo prosta i skuteczna, ponieważ znajdują się one bardzo powierzchownie i są dostępne po odwiedzeniu łopatki. Przy zablokowaniu 1 żebra niekiedy występuje niewielkie ograniczenie jedynie zewnętrznej rotacji ramienia, natomiast przy zablokowaniu pozostałych żeber (2 do 4 żebra) ograniczenie rotacji wewnętrznej. Powyższe lekkie zahamowanie rotacji zewnętrznej ramienia w przypadku zaburzeń pierwszego żebra nie jest więc objawem zaburzeń wzorca torebkowego stawu ramiennego. 8.3.2.6. Bóle barku pochodzenia mięśniowego Przyczyną bólów barku, jak również karku, bywa przeciążenie m. trapezius i m. levator scapulae przy wzmożonym ich napięciu w przypadkach wadliwego stereotypu ruchowego. Bolesność tych mięśni rozpoznaje się palpacyjnie badając chorego w pozycji leżącej na plecach. Rzadziej jest to porażenie mięśni obręczy kończyny górnej (m. deltoideus, m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. serratus i m. rhomboides), w chorobie o nie znanej etiologii, określanej jako neuralgia amiotroficzna lub zespół Parsonage-Turnera. W ciągu kilku dni lub tygodni występują zaniki wymienionych mięśni, którym towarzyszy intensywny ból. Później następuje powolne, ale prawie całkowite ustępowanie zmian chorobowych. Badanie emg może nie wykazywać objawów uszkodzenia neuronu obwodowego, lecz w nasilonych przypadkach choroby są cechy odnerwienia. Występują też zaburzenia czucia. Chorobę tę oczywiście należy odróżnić od chorób pochodzenia kręgowego.

8.3.3. Bolesność nadkłykci - epicondylalgia Epikondylalgia zalicza się również do zespołu szyjno-ramiennego, w którym są objawy miejscowe w obrębie nadkłykci kości ramiennej. Najczęstsze są bóle nadkłykcia zewnętrznego, promieniowego (tak zwany łokieć tenisisty). Ból nie zawsze jest odczuwany przez chorego w tym miejscu, gdyż może promieniować w sposób rozlany do ramienia i przedramienia. Skargi chorych dotyczą zwłaszcza trudności w utrzymywaniu przedmiotów, przedmioty wypadają im z ręki. Jest to spowodowane tym, że zginacze i prostowniki palców mają swoje przyczepy na nadkłykciu i dlatego silne zaciśnięcie ręki (zwinięcie w pięść) jest bolesne. Rozpoznanie ułatwia, obok palpacyjnej bolesności nadkłykcia, bolesność przy próbie unoszenia krzesła przez uchwycenie oparcia od góry ręką będącą w pozycji nawróconej. Jeżeli chory nie może unieść krzesła przy tym uchwycie w pronacji, wskazuje to na epikondylalgia promieniową, natomiast jeżeli bolesne jest unoszenie krzesła w pozycji ręki odwróconej (w supinacji) jest to epikondylalgia łokciowa. Oczywiście zawsze jest wyczuwalna bolesność miejscowa nadkłykcia. Ponadto jest ograniczenie sprężynowania na boki w stawie łokciowym. Rzadko tylko brak jest zablokowań w segmentach kręgosłupa szyjnego. Czynnik kręgopochodny jest czasami tak wyraźny, że w czasie trakcji, lub bezpośrednio po manipulacji kręgosłupa szyjnego ból znika i chory bez bólu zaciska rękę. Zwiększenie siły ucisku ręki może stwierdzić druga osoba w czasie wykonywania trakcji kręgosłupa szyjnego. W leczeniu na pierwszym miejscu jest leczenie poizometryczną relaksacją mięśni oraz manipulacje stawu łokciowego i głowy kości promieniowej, które opisane są w rozdziałach 6 i 7. Wynik manipulacji jest czasem natychmiastowy. Manipulacje można uzupełnić infiltracją bolesnych punktów nadkłykci. Epikondylalgie są bardzo oporne na leczenie miejscowe, natomiast wyzdrowienie następuje szybko przy skojarzonym leczeniu ukierunkowanym na kręgosłup szyjny, nadkłykcie i stawy promieniowo-łokciowe. Ponieważ epikondylalgia występuje w łączności z zaburzeniami kręgosłupa szyjnego, dlatego spotykamy ją często. W leczeniu, na ogół nie należy stosować kortykoidów. Podobnie ma się sprawa z rzadszą chorobą, jaką jest styloiditis radii. Przyczyna jej jest upatrywana w zapaleniu pochewek ścięgnistych prostowników nadgarstka (de Quervain). Leczenie jest operacyjne. Nie negując istnienia zapalenia pochewek ścięgnistych należy przypuszczać, że przyczyną bolesnego zapalenia pochewek ścięgnistych jest zaburzenie czynności narządu ruchu. Przy badaniu w

zapaleniu wyrostka rylcowatego kości promieniowej stwierdza się ograniczenie przywiedzenia promieniowego ręki, które jest wywołane zablokowaniem pomiędzy kością promieniową i łokciową. Następstwem tego zablokowania jest brak synkinezy kości promieniowej w czasie pronacji, co uniemożliwia wykonanie pełnego przywiedzenia promieniowego ręki. Zablokowanie to stwierdza się szczególnie często po złamaniu kości promieniowej. Podobnie jak w epicondylitis lateralis ograniczone jest sprężynowanie w kierunku promieniowym i często są towarzyszące zablokowania również w odcinku szyjnym kręgosłupa. Leczenie uwzględnia te zaburzenia, a więc rozpoczyna się od przywrócenia czynności kręgosłupa szyjnego i stawu łokciowego. W świeżych przypadkach bywa to wystarczające i uzyskuje się natychmiastowy efekt leczniczy. W przypadkach przewlekłych może być jeszcze konieczne stosowanie infiltracji miejscowych. 8.3.3.1. Zespół cieśni kanału nadgarstka Dokładne zbadanie manualne nadgarstka w przypadkach cieśni kanału nadgarstkowego z reguły wykazuje zaburzenie przesuwalności wzajemnej kostek nadgarstka względem siebie. Niezbędne jest przeprowadzenie tego badania z minimalną siłą, gdyż opory pomiędzy stawami kostek nadgarstka są tak małe, że są praktycznie zerowe. W przypadku więc zablokowania w zespole cieśni nadgarstka opory przy ruchach lekkiego przesuwania kostek powodują, że nie wyczuwa się ruchów pomiędzy dwoma kostkami. Sprawa ta ma znaczenie nie tylko diagnostyczne, gdyż objawy chorobowe zespołu cieśni kanału nadgarstka ustępują po leczeniu mobilizacyjnym (również możliwe jest samodzielne leczenie mobilizacyjne chorego), które przywraca ruchomość pomiędzy kostkami nadgarstka. Odnosi się to zarówno do przypadków z negatywnym, jak i pozytywnym wynikiem badania elektromiograficznego. Zatem z punktu widzenia patogenezy przyczyną pierwotną choroby nie jest pogrubienie ligamentum transversum carpi, lecz zaburzenia ruchomości poszczególnych kostek, stanowiących- sklepienie kanału nadgarstka. Więzadło poprzeczne nadgarstka dopiero wtórnie reaguje na wymienione zaburzenia czynności ruchowych kostek nadgarstka. Uszkodzenie nervus medianus następuje wówczas, gdy wskutek zaburzenia ruchomości struktur tworzących złożony kanał nadgarstka, dochodzi do niemożności dopasowania się nerwu do wnętrza kanału podczas ruchów przeciążających nadgarstek. Leczenie polega nie tylko na mobilizacji kostek nadgarstka, lecz także towarzyszących chorobie zaburzeń czynności górnego otworu klatki piersio349

wej, zaburzeń segmentów przejścia szyjno-piersiowego kręgosłupa i górnych żeber, zwłaszcza zaś pierwszego żebra. Nierzadko współistnieje też epikondylalgia z zaburzeniami segmentów odcinka środkowego kręgosłupa i stawów szyjno-głowowych.

nie zawsze lekarzowi udaje sit; uniknąć pomyłki. Dlatego zawsze konieczne są badania kontrolne, a szczególnie wtedy, gdy przebieg choroby jest nietypowy.

8.3.4. Zespół bólowy szyjno-głowowy

Wszystko co jest charakterystyczne dla dolegliwości pochodzenia kręgosłupowego odnosi się do bólów głowy w zespole szyjno-głowowym. U chorych z bólami głowy zawsze należy klinicznie i radiologicznie zbadać kręgosłup szyjny i wykonać badania testowe w czasie bólu, albo zastosować próbne leczenie manualne. Pewne okoliczności zwiększają prawdopodobieństwo kręgosłupowego charakteru bólów głowy, mianowicie przebieg chroniczny bólów z okresowymi przerwami, czyli bóle występują od wieku młodzieńczego lub trwają kilka lat. Natomiast gdy wywiad choroby jest krótszy — to jest gdy bóle występują od 1 do 2 lat — należy być bardzo ostrożnym, zwłaszcza przy wyraźnej progresji dolegliwości. Charakterystyczne jest równoczesne występowanie innych zaburzeń kręgosłupowych, np. bólów barku. Uraz w wywiadzie, a zwłaszcza wstrząśnienie mózgu,, jeszcze bardziej zwiększają prawdopodobieństwo, że bóle głowy są pochodzenia kręgosłupowego. Istnieje również zależność bólów od określonej pozycji głowy i obciążenia kończyn górnych. Ponadto bóle głowy mogą występować w czasie snu, kiedy chory przyjmuje pewną, dla niego niekorzystną pozycję. Następnie charakterystyczny jest napadowy charakter dolegliwości. W przeciwieństwie do tego stałe, niezmieniające się bóle, świadczą raczej przeciwko przyczynie kręgopochodnej. Należy zwrócić uwagę na możliwość nieporozumienia, gdyż chorzy bardzo często pojawiające się napady bólu nazywają stałymi, albo nie zawsze pomiędzy napadami bólu nie mają dolegliwości. Charakterystycznym kryterium bólów w zespole szyjno-głowowym jest zmienne, napadowe narastanie bólów. Umiejscowienie bólu w typowych przypadkach bywa niesymetryczne, zmienne po obu stronach, czasami w okolicy potylicy, promieniuje zaś do uszów, skroni, oczu. Nie stwierdza się przytym umiejscowienia bólów, które mogłoby wykluczyć bóle zespołu szyjno-głowowego. Czynnik psychogenny wcale nie świadczy przeciwko pochodzeniu kręgosłupowemu bólu, a raczej odwrotnie. Dlatego chorzy z zespołem szyjno-głowowym określani są często jako neurotycy, szczególnie, gdy oceniani są przez psychiatrów. Nie można się temu dziwić. Chorzy z długotrwałymi bólami głowy sami podkreślają, że są „nerwowi", a znalezienie odpowiedniej konfliktowej sytuacji życiowej, nigdy nie jest trudne. Należy podkreślić, że wyłącznie psychogenne bóle głowy, szczególnie o

8.3.4.1. Pojęcie kliniczne Przy omawianiu bólów kręgosłupa szyjnego zwracano uwagę na możliwość charakterystycznego promieniowania bólów do potylicy, czasami nawet do całej głowy. Już z tego charakteru rozprzestrzeniania się bólu uwidacznia się związek bólów głowy z kręgosłupem. Często bywają przypadki bólów głowy, w których nie ma skarg na kręgosłup szyjny, zwłaszcza, gdy chory nie kojarzy bólów szyi z bólami głowy, albo nie ma dolegliwości z zakresu kręgosłupa szyjnego. Również te przypadki nie wykluczają możliwości istnienia zespołu, szyjno-głowowego. Dlatego obecnie wyjątkowo rozpoznaje się tak zwane samoistne bóle głowy. Z drugiej strony jednak trzeba podkreślić, że mimo bardzo częstego występowania zespołu bólowego szyjno-głowowego postawienie takiego rozpoznania per exclusionem jest poważnym błędem, popełnianym zresztą w niektórych podręcznikach neurologii. Tego rodzaju stanowisko pośrednio uwypukla cały, niezwykle ważny problem diagnostyki różnicowej bólów głowy. Problemu tego nie można tu dalej rozwijać, ponieważ jest na to miejsce w podręcznikach neurologii. Zakłada się, i nigdy nie będzie przesadą specjalne, wielokrotne tego podkreślanie, że lekarz, który zdecydował się przy rozpoznaniu prostego bólu głowy podjąć leczenie manipulacyjne i terapię odruchową musi spełnić następujące warunki. Powinien mianowicie zbadać chorego, również neurologicznie, uzyskać wyniki badania okulistycznego (dna oka, refrakcji oraz badanie w kierunku jaskry), badania otolaryngologicznego, podstawowych badań laboratoryjnych, ewentualnie wykonać rtg czaszki, a przede wszystkim osobiście musi zbadać manualnie poszczególne elementy kręgosłupa szyjnego i stawy skroniowo-żuchwowe. Omawiając bóle kręgosłupa szyjnego przedstawiono już możliwość zagrożenia wgłobienia migdałków móżdżku do otworu potylicznego wielkiego, w postaci usztywnienia szyi, które nie jest tzw. zablokowaniem, ale jest wynikiem czynnego oporu chorego, ponieważ zmiana ustawienia głowy przez chorego powoduje gwałtowne mdłości. Oczywiście konieczne jest też odróżnienie zablokowania szyjnego od objawów oponowych. Krótkie uwagi o diagnostyce różnicowej należy podsumować tym, że przy największej przezorności 350

8.3.4.2. Wywiad i obraz kliniczny

charakterze uczucia „tępego" ucisku, nazwanego przez autorów francuskich „casque neurasthenique", należą do rzadkości. Zatem należy dobrze zastanowić się zanim rozpozna się psychogenne bóle głowy. Nie oznacza to niedoceniania czynnika psychogennego, a odwrotnie, trzeba podkreślić, że jego rola jest znaczna w bólach głowy pochodzenia kręgosłupowego. Neurotyczne napięcie powoduje u chorych wzmożenie napięcia mięśni szyi i obręczy kończyn górnych, które następnie jest związane z zespołem szyjno-głowowym. Podobne działanie jak czynniki psychogenne mają czynniki hormonalne, alergiczne i zapalne. Występuje tu wyraźny wpływ warunków atmosferycznych. Bóle głowy u kobiet często ulegają pogorszeniu (kiedy indziej występuje ich zmniejszenie) w okresie klimakterium, miesiączki i ciąży. Obserwuje się również wtedy objawy alergiczne, takie jak np. obrzęk Quinckego. Pogorszenia dolegliwości w czasie infekcji lub po nich należą do reguły. Powyższe zależności, zwłaszcza przy zmianie pogody, spowodowały, że takie bóle określano jako „reumatyczne". Jeżeli podsumuje się przedstawione cechy, to nasuwa się zaskakujący wniosek. Im bardziej bóle głowy przypominają migrenę, tym większe jest prawdopodobieństwo, że czynnik kręgosłupowy ma w nich swój udział. Przeciw czynnikowi kręgosłupowego pochodzenia w bólach głowy świadczy narastanie bólu, jego obustronność i stałe występowanie stanów zapalnych zatok. Zapalenie zatok, jak każda infekcja, może nasilać bóle pochodzenia kręgosłupowego, lecz w tym wypadku nie stwierdza się poprawy po terapii zaburzeń kręgosłupowych. Jak widać z tego dane z wywiadu dają prawie pełny obraz kliniczny bolesnego zespołu szyjno-głowowego. W badaniu przedmiotowym najistotniejsze są zaburzenia czynności ruchowych kręgosłupa szyjnego, wyraźne zmiany w obrazie rtg, objawy podrażnienia reflektorycznego w segmentach (strefy nadwrażliwości Heada, bolesne punkty swoiste w „górnym kwadrancie" i punkty bólów mięśni). Do tych objawów należy bolesność w miejscu wyjścia nerwów potylicznych, nerwu trójdzielnego, zwłaszcza jego pierwszej gałązki, które mogą być przyczyną mylnego rozpoznania tzw. neuralgii. Często stwierdza się wysunięcie głowy ku przodowi i wzmożenie napięcia mięśni karku. Najistotniejszym elementem badania przedmiotowego jest test trakcyjny, który w miarę możliwości należy wykonać w czasie bólu. Przyczyna bólów głowy może być nawet w odległych miejscach narządu ruchu. Oczywiście zrozumiałe jest, że w zwykłym zespole bólowym szyjno-głowowym badanie neurologiczne nie wykaże odchyleń od stanu prawidłowego.

8.3.4.3. Leczenie Można podać zwięźle, że stosowane leczenie manualne nie różni się od leczenia innych zaburzeń szyjnych kręgosłupa. Należy podkreślić, że zespół bólowy szyjno-głowowy nie jest wywołany wyłącznie zaburzeniami tylko w górnym odcinku kręgosłupa szyjnego. Zablokowania w segmentach przejścia szyjno-piersiowego kręgosłupa są również częstą przyczyną zespołu szyjno-głowowego. Warto wspomnieć, że głowa, ze względu na swoją odległość od środka ciężkości ciała, zrównoważą zaburzenia statyki, których przyczyn należy szukać w odcinkach odległych, a zwłaszcza w obszarze obręczy kończyn dolnych. W takich przypadkach leczeniem z wyboru jest manipulacja stawów krzyżowo-biodrowych. Przedstawiam następujące przypadki: Chora H. Z. ur. 1949 r. Była badana 8.XI.1959 r. z powodu bólów tyłogłowia, występujących zwłaszcza wieczorem, bez nudności. W pozycji leżącej bóle ustępowały. Miała przemijające bóle w odcinku szyjnym kręgosłupa i między łopatkami. Ból pomiędzy łopatkami wystąpił po raz pierwszy po „grypie" w r. 1957. Na bóle głowy cierpiała od początku 1959 r. Matka jej miała bóle migrenowe. Badanie przedmiotowe chorej wykazało jedynie skręcenie miednicy ku tyłowi i w lewo. Miednica była przedtem lekko wyboczona w prawo. Ponadto były objawy nadwrażliwości bólowej w strefach Heada, w obrębie barków oraz w segmentach przejścia szyjno-piersiowego kręgosłupa. Leczenie polegało jedynie na manipulacji stawów miednicy. Badanie kontrolne 10.XII.1959 r. wykazało, że chora nie ma dolegliwości, a miednica jest ustawiona prawidłowo. Gimnastyka lecznicza powinna zwrócić uwagę na przykurcz mięśni, zwłaszcza górnej części m. trapezius i m. levator scapulae. Leczenie masażem segmentarnymi, techniką Glasera (zestaw głowowy), może być skuteczne ze względu na swoje działanie przeciwbólowe i rozluźniające. W tzw. bólach napięciowych bardzo zwracano uwagę na czynnik psychiczny tego zaburzenia. Z punktu widzenia fizjologii narządu ruchu oraz patogenezy przeważnie ma się do czynienia z zaburzeniem stereotypu ruchowego, który opisano w rozdziale 7. Gimnastyka lecznicza jest pomocna w opanowaniu tego zaburzenia. Gimnastyka lecznicza wpływa również na stan psychiczny, ponieważ uczy chorych relaksacji. Jeszcze raz należy podkreślić, że ostatecznym potwierdzeniem słuszności diagnozy lub jej nieprawidłowości jest wynik leczenia i przebieg choroby. Każda nieprawidłowość w przebiegu leczenia oznacza, że ponownie trzeba chorego przebadać wraz z uwzględnieniem badań pomocniczych. Dlatego należy przyjąć jako regułę dłuższą obserwa351

cję chorego, co najmniej półroczną, przed ostateczną oceną wyników leczenia, nawet gdy wystarczające okazało się zastosowanie jednej manipulacji. 8.3.5. Antefleksyjny ból głowy (szkolny ból głowy) wg Gutmanna

W 1967 r. Gutmann opisał szczególną formę szyjno-czaszkowych bólów głowy, które powstają w czasie skłonu głowy do przodu, najczęściej u dzieci w wieku szkolnym. Przyczyną tych dolegliwości jest niewydolność aparatu więzadłowego podporowego, zwłaszcza rozluźnienie lig. transversum atlantis, które jest nadmiernie przeciążane przy zgięciu głowy ku przodowi. W obrazie rtg zwraca uwagę rozszerzenie szczeliny pomiędzy łukiem przednim atlasu a zębem kręgu obrotowego (u dorosłych szerokości powyżej 2 mm, u dzieci powyżej 5 mm). Szczelina ta otwiera się w kierunku, dogłowowym, najczęściej właśnie w skłonie do przodu, chociaż może uwidaczniać się już nawet w pozycji neutralnej głowy. Gutmann podkreśla zmniejszenie się kąta pomiędzy stokiem a zębem kręgu obrotowego przy pochyleniu do przodu (patrz rozdział 3), który w warunkach prawidłowych nie ulega zmniejszeniu. Na podstawie własnych obserwacji (Lewit 1971) przyjmuje się, że wszystkie przedstawione objawy radiologiczne są jedynie oznakami nadmiernej ruchomości i dlatego mogą występować również u osób zdrowych. Z drugiej strony obserwowano antefleksyjne bóle głowy u chorych, u których nie było innych objawów nadmiernej ruchomości a nawet hipomobilnych z anomaliami i malformacjami, posiadających znacznie zmniejszoną ruchomość. W wywiadzie zaskakująco często występuje uraz. U chorych po urazie czaszki najczęstsze są bóle głowy antefleksyjne, co wyjaśnia dlaczego w stanach pourazowych leczenie manipulacyjne kręgosłupa nie zawsze bywa skuteczne. Właściwą przyczyną bólów antefleksyjnych głowy nie jest więc sama nadmierna ruchomość, ale bolesność więzadeł, która jest częsta w wieku młodzieńczym przy nadmiernej ruchomości, jak również po urazach, uszkadzających więzadła. Ligamentum transversum atlantis nie jest jedyną strukturą, która powoduje te dolegliwości, o czym przekonano się w przypadkach malformacji, gdzie stwierdzono prawie pełny blok pomiędzy atlasem a kręgiem obrotowym (Lewit 1971). Obraz kliniczny charakteryzują bóle głowy, które z reguły występują w czasie długotrwałego pochylenia głowy ku przodowi. Zatem chore dzieci szkolne tuż po rozpoczęciu lekcji nie mają żadnych dolegliwości, natomiast już po pierwszych godzinach zaczynają być niespokojne, nie wiadomo dlaczego. Przyczyna polega na tym, że dziecko pragnie zmie352

nić patogenną pozycję. Koncentracja uwagi i wydolność uczenia się tych dzieci zmniejszają się. Dopiero w następnych godzinach niewygodnej, pochylonej nad książką lub zeszytem pozycji głowy, pojawia się w końcu męczący antefleksyjny ból. W pozycji leżącej ból mija. Wprawdzie powyższe bóle są szczególnie częste u dzieci, jednak występują one również u, dorosłych, zwłaszcza u urzędników, kreślarzy, stomatologów, osób wykonujących robótki na drutach itp. Ból narasta przy gwałtownym przygięciu głowy, np. przy przewrotach w czasie zajęć gimnastycznych, których chorzy nie lubią i starają się unikać. Nierzadko niepoprawnie wykonany przewrót przez głowę jest pierwszą przyczyną tych bólów. Ponadto chorzy źle znoszą wstrząsy, przy nagłych przyspieszeniach i hamowaniach, na przykład w czasie jazdy autobusem, pociągiem itp. Badanie przedmiotowe wykazuje przeważnie bolesność przy obmacywaniu wyrostka kolczystego kręgu obrotowego oraz przykurcz mięśni karku,. Test bolesności więzadła polega na biernym maksymalnym zgięciu głowy do przodu (przyciśnięcie brody do piersi) i przytrzymaniu głowy chorego przez chwilę (!), co prowokuje typowy wzmagający się antefleksyjny ból chorego. Jeżeli jednak w czasie wymienionego testu ból występuje zaraz (!) po zgięciu głowy, to wówczas nie jest to antefleksyjny ból więzadłowy, lecz ból spowodowany zablokowaniem antefleksji w segmencie potyliczno-szyjnym (Occ — C1), oczywiście po wykluczeniu zespołu oponowego mózgowego (!). Na podstawie patogenezy antefleksyjnych bólów głowy nie trudne jest leczenie. Jeżeli znajdzie się zablokowanie w segmentach, zwłaszcza stawów szyjno-głowowych, to należy wykonać mobilizację lub manipulację, gdyż takie zablokowanie jeszcze bardziej zwiększa napinanie więzadeł. Następnie głównym wskazaniem dla chorego jest ograniczenie zgięcia głowy do przodu, a więc odciążenie więzadeł. W pierwszym rzędzie służy do tego pulpit do czytania, pisania i rysowania. Jeżeli choremu uświadomi się, że długotrwały skłon głowy powoduje ból, wtedy może łatwo uniknąć go. Zabrania się wykonywania przewrotów przez głowę i innych ćwiczeń gimnastycznych, które wywołują gwałtowne zgięcie głowy. Jeżeli chory nie potrafi w życiu codziennym uniknąć skłonów głowy, zaleca się noszenie kołnierza szyjnego, który unieruchamia głowę w czasie pracy, wymagającej skłonu głowy ku przodowi, jak również w czasie jazdy środkami komunikacyjnymi. Niekiedy również zaleca się leżenie w kołnierzu nocą, jeżeli chory w czasie snu przyjmuje nieodpowiednią pozycję. W przypadkach zaburzeń stereotypu czynności mięśni, zaleca się gimnastykę leczniczą. Z reguły takimi prostymi środkami leczniczymi

udaje się opanować bóle tego rodzaju, zespołu bólowego szyjno-głowowego, niemożliwe do wyleczenia innymi metodami. Rozpoznanie nie jest trudne, jeżeli pamięta się o tej chorobie i stwierdza się anamnestyczne zależność bólów od pochylenia głowy, oraz gdy badanie wykazuje dodatni test antefleksyjny. Choroba nie jest rzadka, zwłaszcza u dzieci, u ludzi z wrodzoną nadmierną ruchomością oraz u osób po urazach. 8.3.6. Ból tylnego łuku atlasu (ból retrofleksyjny głowy) Również częste są bóle głowy, zwłaszcza u młodych ludzi, które nasilają się przy przeproście głowy (retrofleksji). Należy odróżnić je od bólów spowodowanych zespołem chorobowym tętnicy kręgowej, których objawy także zwiększają się przy odgięciu głowy do tyłu. Retrofleksyjne bóle głowy mogą być spowodowane zablokowaniem albo nadmierną ruchomością segmentu stawowego pomiędzy potylicą a atlasem i powstają prawdopodobnie na skutek podrażnienia tylnego łuku atlasu pomiędzy potylicą a kręgiem obrotowym. Typowymi objawami przedmiotowymi są: ból głowy, narastający przy przeproście głowy, brak (zablokowanie) lub nadmierne sprężynowanie (hipermobilność) pomiędzy atlasem i potylicą, bolesność przy obmacywaniu wyrostków poprzecznych atlasu, a przede wszystkim tylnego łuku atlasu (badanie w pozycji leżącej chorego ze zgiętą głową do przodu). W obrazie rtg jest nadmierna ruchomość w postaci zwiększonego przemieszczenia się basion w stosunku do dens epistrophei, bez uniesienia przedniego łuku atlasu od zęba obrotnika (patrz rozdział 3). Występują również niepełne postacie chorobowe, w których nie ma nadmiernej ruchomości, a czasami nawet nie ma bólu przy przeproście głowy, lecz jedynie występuje bolesność palpacyjna tylnego łuku atlasu,. Ból ustępuje natychmiast po mobilizacji lub manipulacji do retrofleksji lub po infiltracji wyrostków poprzecznych tylnego łuku atlasu, a nawet sama igłoterapia jest skuteczna. Terapia manualna potwierdza więc rozpoznanie lub je wyklucza. Igłoterapię wykonuje się w taki sposób, że wzdłuż tylnego brzegu uprzednio znalezionego wyrostka poprzecznego atlasu prowadzi się igłę na tylnym brzegu łuku atlasu do miejsca bólu, w którym wyczuwano bolesny przykurcz mięśni. W tym momencie właściwego wkłucia igły znika bolesny przykurcz mięśni tylnego łuku atlasu. W przypadkach opornych okazał się skuteczny masaż okostnowy tylnego łuku atlasu i ostrożna mobilizacja. W niektórych przypadkach jest przymusowe przeciwbólowe ustawienie głowy. 23 — Leczenie manualne

W przypadkach poprzednio opisanego antefleksyjnego bólu głowy Gutmann uważa za charakterystyczne przesunięcie basionu do przodu z zagięciem kątowym komory czwartej, a więc pnia mózgowego. Natomiast w przypadkach retrofleksyjnego bólu głowy następuje przesunięcie potylicy do tyłu w stosunku do atlasu, przy czym patogenne jest podrażnienie mechaniczne tylnego łuku, atlasu przez łuskę kości potylicznej". Ponieważ taka patogeneza, w porównaniu do antefleksyjnego bólu głowy, daje nie tak ciężkie objawy kliniczne, dlatego leczenie tych chorych jest wdzięczniejsze. 8.3.7. Migrena W poprzednich rozdziałach podkreślano, że cechy charakterystyczne dla zespołu szyjno-głowowego odpowiadają migrenie, a więc czynnik kręgopochodny może odgrywać znaczną rolę w patogenezie migreny. Praktyka w pełni to potwierdziła, przy czym nie rozważania teoretyczne, lecz codzienne doświadczenia spowodowały zainteresowanie przypadkami migreny. Przez wykonywanie testu trakcyjnego przekonano się, że można niekiedy uwolnić chorego od napadu migreny. Zdarzało się też, że chorzy, których leczono manualnie z powodu bólów kręgosłupowych oznajmiali o ustąpieniu, u nich migreny, przedtem przemilczanej przy zbieranym wywiadzie. Powyższe fakty, z praktyki lekarskiej, skłoniły do zastanowienia czy czynnik kręgosłupowy odgrywa zawsze zasadniczą rolę w patogenezie migreny, lub czy dotyczy to jedynie pewnych postaci migreny, tak zwanej szyjnej (migraine cervicale), jak to właśnie określał Bartschi-Rochaix w większości pourazową postaci migreny, objawiającej się zawrotami głowy i bólami promieniującymi z kręgosłupa szyjnego. Inni, na przykład Stary, zależnie od czynnika, który w patogenezie wydaje się być w tym czy innym przypadku najistotniejszy, mówili o alergicznej, hormonalnej, naczynioruchowej i kręgopochodnej migrenie. Dlatego w jednej z prac (Lewit 1960) podzielono materiał kliniczny na przypadki, w których były klinicznie wyraźne zaburzenia kręgosłupa szyjnego, a następnie na przypadki z wyraźnym czynnikiem alergicznym, hormonalnym i dziedzicznym. Okazało się, że wynik terapii kręgosłupa nie był lepszy w postaci szyjnej w porównaniu do wszystkich pozostałych. Potwierdzono więc to, co jest już dziś znane, a nawet oczywiste, że we wszystkich zaburzeniach pochodzenia kręgosłupowego udział czynników alergicznego, hormonalnego i psychicznego jest wyraźny. Nie ma więc sensu przeciwstawiać sobie tych czynników i na tej podstawie „dzielić" migrenę na poszczególne grupy. Wręcz odwrotnie, należy rozpatrywać migrenę jako wynik całego łańcucha przy353

czyn, w którym czynnik kręgsłupowopochodny jest jedynie jednym z elementów choroby, polegającej ostatecznie na reakcji naczynioruchowej, skurczu i następowym rozszerzeniu naczyń. Podział choroby na podstawie czynników patogenetycznych przeczy patogenezie odruchowej choroby. Chodzi o dynamiczne i dialektyczne ujęcie, kiedy raz jeden, a niekiedy drugi z czynników odgrywa zasadniczą rolę. Dlatego więc leczenie zawsze musi być zależne od „aktualnej" diagnozy. Należy pamiętać, że działalność terapeutyczna może zmienić zasadniczo stosunek poszczególnych czynników, na przykład terapia manualna może usunąć czynnik pochodzenia kręgosłupowego. Dla ilustracji przedstawione zostaną następujące przypadki: Chora J. V. ur. 1907 r. Cierpiała na migreny od 1936 r. Również jej matka i babka cierpiały na migreny. Migreny były związane z menstruacjami i przejściowo ustępowały w okresie ciąży. Niekiedy łączyły się z napadami zawrotów głowy i wymiotami. Poza tym chora była uczulona na nowokainę. Od 1946 r. do poprzednich dolegliwości dołączyły się bóle karku promieniujące do głowy. W badaniu przedmiotowym stwierdzono bolesność w punkcie wyjścia 1 gałązki nerwu V na twarzy, uciskową bolesność potylicy po stronie prawej i wyrostków kolczystych C2 i C3. Ponadto lekkie ograniczenie odwiedzenia w prawym stawie ramiennym. Już po samym leczeniu trakcyjnym kręgosłupa szyjnego poprawiła się ruchomość w stawie ramiennym i chora poczuła ulgę. Chora była leczona od 1956 do 1957 r. Leczenie zakończono, ponieważ całkowicie ustąpiły dolegliwości. Chora S. J. ur. 1914 r. Cierpiała na migreny od 11 lat, po upadku do piwnicy. Raz w tygodniu występowały u niej napady bólów z wymiotami i zawrotami głowy. Jej matka również cierpiała na migrenę. Migreny nasilały się w okresie ciąży i były wywoływane spożywaniem morskich ryb i krabów. W badaniu przedmiotowym stwierdzono zablokowania stawów szyjno-głowowych. Po leczeniu manualnym w latach 1956 do 1957 napady migreny ustąpiły. Nawet spożycie krabów nie wywoływało migren. W obu tych przypadkach była migrena z typowym wywiadem rodzinnym, wyraźnymi czynnikami hormonalnymi i alergicznymi, które, jak się okazało, nie zmniejszały roli czynnika pochodzenia kręgosłupowego. W celu określenia znaczenia czynnika kręgosłupowego w migrenie również tam, gdzie nie ma zmian w krążkach międzykręgowych i innych zmian zwyrodnieniowych, podjęto leczenie manualne migreny u dzieci. Dotyczyło to przede wszystkim tzw. pierwotnych migren o wyraźnym charakterze dziedzicznym. Okazało się, że takie założenia były prawidłowe, ponieważ wyniki leczenia w tej grupie chorych dzieci były jeszcze lepsze niż u dorosłych. Z 30 przypadków dziecięcych migren nastąpiła wy354

raźna poprawa w 26 (86, 7%), poprawa w 1 przypadku (3,3%), a brak poprawy w 3 przypadkach (10%). Badania te potwierdziły prace Kabatnikovej i Kabatnika (1967 r.). W grupie leczonych 106 dorosłych osób wyraźna poprawa była w 70 przypadkach (66%), poprawa w 22 przypadkach (20,8%), a brak poprawy w 14 przypadkach (13,2%). Przyczyną lepszych wyników u dzieci jest reflektoryczne podłoże bólów. Im dłużej trwa choroba, tym bardziej utrwalają się patologiczne stereotypy i nawet po usunięciu czynnika kręgopochodnego mają tendencje do nawrotów. Oznacza to, że leczenie manualne migreny dziecięcej w pewnej mierze jest postępowaniem zapobiegawczym, ponieważ, jak wiadomo, jest to choroba o przewlekłym przebiegu, często trwająca przez całe życie. Jednak pomimo już paroletniej obserwacji chorych dzieci, założenie to będzie można sprawdzić dopiero po okresie kilkunastu lat. Czasami, w pojedynczych przypadkach, skurcz naczyniowy w migrenie może być tak znaczny, że powoduje nie tylko zmiany w obrazie eeg, ale również zmiany ogniskowe w badaniu neurologicznym. Taki przebieg obserwowano u chorej V. O., nauczycielki, ur. 1919 r. która podawała, że od młodości miała okresowe bóle głowy. Od ok. 30 lat cierpiała na połowicze bóle głowy raz po lewej, raz po prawej stronie, które występowały zwłaszcza w okresie menstruacji. Również od 30 lat cierpiała na bóle promieniujące z karku do prawej kończyny górnej, aż do palca II i III. Od jesieni 1958 r. bóle nasiliły się, występowały częściej, przeważnie w lewej okolicy skroniowej. 10. II.1959 r. rano w szkole nagle nie mogła mówić i wydawała z siebie jedynie pojedyncze dźwięki. Stan ten trwał ok. 15 min., a następnie wystąpił ból głowy. Od tego czasu myliły się jej słowa i niekiedy opuszczała zgłoski. Z powodu tych dolegliwości została przyjęta 31.III.1959 r. do kliniki neurologicznej. Przedmiotowym badaniem neurologicznym stwierdzono uogólnione wygórowanie odruchów rozciągowych i objawy piramidowe obustronne oraz bolesność gałęzi nadoczodołowych nerwów V na twarzy. Badania dodatkowe na zdjęciach rtg kręgosłupa szyjnego wykazały zablokowanie w segmencie C5— C6, artrozę stawów unkowertebralnych, kątowe zagięcie kręgosłupa szyjnego skierowane wypukłością w prawo pomiędzy C5 i C6 oraz przemieszczenie atlasu w stosunku do kłykci w prawo. W angiografii szyjno-tętniczej lewej nie stwierdzono zmian patologicznych. W badaniu peg układ komorowy był bez zmian, natomiast ubytek cienia powietrza na przedniej stronie rdzenia kręgowego uwidocznił wypuklinę krążka pomiędzy C5 i C6. Pierwsze badanie eeg z dn. 2.IV.1959 r. wykazało podejrzenie ogniska w postaci zaburzenia rytmu w lewej przedniej okolicy skroniowej. 4.IV. wykonano pierwszą manipulację C1, następną 16.IV. ponownie C1 i jeszcze C6. Po tym leczeniu stan chorej uległ szybkiej poprawie i 16.IV. w badaniu eeg były jedynie objawy spo-

czynkowej aktywności i w zapisie nie stwierdzono już patologicznych zmian ogniskowych. Po wypisaniu z kliniki, w czasie kontroli 20.V.1959 r. chora podała, że nie ma napadów migreny, a jedynie trochę „pobolewa" ją głowa po przepracowaniu w szkole. W tym przypadku skurcz naczyniowy w czasie napadu migreny wywołał ogniskowe uszkodzenie mózgu z zaburzeniami mowy. Dla ustalenia tego rozpoznania było konieczne wykonanie badania rtg ze środkiem cieniującym. Wszystkie objawy ustąpiły po leczeniu manipulacyjnym. Z własnych doświadczeń wynika, że w leczeniu migreny terapia manualna i reflektoryczna jest leczeniem z wyboru. Daje lepsze wyniki niż inne sposoby leczenia, a ponadto nie wkracza w sposób niekontrolowany w równowagę endokrynologiczną i humoralną. Nie zawsze daje pozytywne efekty, gdyż migrena jest wywoływana szeregiem czynników i nie u każdego chorego cierpiącego na migrenę czynnik pochodzenia kręgosłupowego jest w tym samym stopniu istotny. Na przykład były niepowodzenia w leczeniu migreny, gdy jedną z przyczyn było zapalenie zatok przynosowych. Technika terapii manualnej w migrenie łącznie z gimnastyką leczniczą niczym nie różni się od leczenia zespołu bólowego szyjno-głowowego. Nie jest zadaniem książki omówienie leczenia farmakologicznego, antyalergicznego i humoralnego migreny. Wiadomo, że w leczeniu migreny pochodzenia naczynioruchowego zasadniczą rolę odgrywa farmakoterapia, m.in. Hyderginą, Dihydroergotaminą, kofeiną, Sandomigranem. 8.3.8. Choroba Meniere'a i zawroty głowy pochodzenia szyjnego Własne doświadczenia w stosowaniu testu trakcyjnego u chorych z zawrotami głowy i leczenia manipulacyjnego kręgosłupa szyjnego potwierdziły, że w zawrotach głowy kręgosłup szyjny odgrywa istotną rolę. Podobnie zatem jak w przypadku migreny, opinia ta jest oparta o własną praktykę, a nie na podstawie rozważań teoretycznych lub danych z literatury. Mianowicie zauważono, że w czasie testu trakcyjnego ustępowały napady zawrotów menierowskich, a także obserwowano chorych, kierowanych z powodu innych dolegliwości pochodzenia kręgosłupowego, u których po leczeniu manualnym zniknęły odczuwane przedtem zawroty głowy, przemilczane poprzednio w wywiadzie. Analogicznie do zależności pomiędzy migreną a zawrotami głowy, nie było rzadkością współistnienie obu tych zespołów chorobowych wraz ze wspólnym czynnikiem kręgopochodnym. Stało się to przyczyną, która skłoniła do leczenia manualnego chorych z chorobą Meniere'a. Za-

chętą świadczącą o skuteczności tego leczenia manualnego był fakt, że większość chorych kierowali sami otolaryngolodzy. 8.3.8.1. Wywiad w przypadkach zawrotów głowy pochodzenia kręgowego W celu zebrania dokładnego wywiadu u chorych z zawrotami głowy w pierwszym rzędzie konieczne jest wyjaśnienie samego pojęcia zawrotów głowy. Właśnie tu popełnia się najwięcej błędów. Mało jest bardziej mglistych określeń, niż słowo „zawrót" w ustach chorego. Dlatego chory, który użył słowa „zawrót", winien być wzięty w krzyżowy ogień pytań. Jak wiadomo słowem zawrót chorzy określają najróżniejsze stany, które nie mają ze sobą nic wspólnego, poza użytą nazwą. Często jest to obawa utraty równowagi, lub' w ogóle zdolności stania. Od właściwych zawrotów obrotowych do ataksji móżdżkowej (w stanie upojenia alkoholowego), od mdłości na skutek lęku przestrzeni do nagłego osłabienia kończyn dolnych — są to wszystko stany, które chorzy określają jako „zawroty głowy". Dlatego jeżeli chory skarży się na zawroty, przede wszystkim należy zapytać o kierunek zawrotów. Jeżeli chory nie potrafi podać kierunku zawrotów, to rozpoznanie właściwych zawrotów menierowskich jest mało prawdopodobne, chyba że są to zawroty o charakterze kołysania. Następnie ważne jest czy są to napady trwające długo (godziny lub dni), czy krótko (sekundy czy minuty). Z tym związana jest częstotliwość, która jest znacznie większa i występuje wielokrotnie w ciągu dnia przy krótkotrwałych zawrotach głowy. Bardzo istotne jest czy w czasie zawrotów chory ma nudności i wymiotuje, czy ma szum w uszach, czy czasami przewraca się. W końcu czy nie „robi mu się czarno przed oczyma", czy się nie poci, czy nie blednie, czy nie traci przytomności jak w omdleniach. Bardzo istotna jest zależność zawrotów głowy od położenia ciała w przestrzeni, następnie ustawienia głowy w stosunku do tułowia i w końcu od ruchu głową. Następnie trzeba dowiedzieć się czy zawroty głowy mają charakter napadowy, czy stały, jeżeli mają charakter napadowy, czy w okresie przerw nie ma żadnych dolegliwości. Należy pamiętać, że oprócz właściwych zawrotów menierowskich chory może mieć równocześnie inne postacie zawrotów głowy (krótkotrwałych). Bezwzględnie należy się o to pytać, ponieważ, jak wiadomo, chorzy mają skłonności przekazywania lekarzowi jedynie tego, co jest najgorsze, a w tym wypadku są to długotrwałe, właściwe zawroty menierowskie. We własnym materiale, o którym będzie jeszcze 355

mowa, było stosunkowo mało „form przejściowych", czyli chorych z różnymi typami zawrotów głowy, ponieważ wtedy jeszcze nie znane były dobrze różne postacie zawrotów i przeprowadzano nieprawidłowo wywiad. Dotyczy to również innych dolegliwości pochodzenia kręgosłupowego, które chorzy miewają, najczęściej jednak bólów głowy, migren itp. Im dokładniej formułuje się pytania chorym, tym zmniejsza się ilość „czystych postaci zawrotów". Jeżeli są stałe zawroty głowy u, chorego, to należy dowiedzieć się czy chorego „ciągnie" w określonym kierunku, czy jest to uczucie kołysania, czy jest to raczej niepewność chodzenia. W ten sposób odróżnia się zaburzenia błędnikowe od ataksji. Z tego samego powodu istotna jest zależność dolegliwości od ciemności. 8.3.8.2. Postacie kliniczne Znajomość postaci klinicznych zawrotów głowy podkreśla znaczenie wywiadu. Pierwszą postacią kliniczną jest właściwy klasyczny napad menierowski, znany z podręczników otolaryngologicznych. Jest to napad obrotowych zawrotów (tj. w kierunku zgodnym z ruchem wskazówek zegara lub odwrotnie) trwający zwykle godziny, czasami przez kilka dni, z nudnościami, wymiotami i na ogół szumem w u:szach oraz zaburzeniem słuchu po jednej stronie. Przy znacznym wyczerpaniu chorego tymi dolegliwościami może dojść do utraty przytomności. Są to właściwe zawroty pochodzenia błędnikowego. Zatem w czasie zawrotu występuje oczopląs od 1 do 3° do jednej strony i zbaczanie do strony przeciwnej (próba Romberga, Hautanta, zbaczania w czasie chodu z zamkniętymi oczyma są do strony przeciwnej). Odwrotnością powyższej postaci zawrotów są krótkotrwałe zawroty polimorficzne, w których chorzy nie potrafią zawsze podać ich kierunku. Niekiedy jest to raczej uczucie pociągania ku jednej stronie, z istniejącą zależnością od pozycji głowy lub określonego ruchu. Te zawroty na ogół połączone są z bólami głowy i innymi objawami zaburzeń w odcinku szyjnym kręgosłupa, często bez nudności i bez szumu w uchu. Takie napady zawrotów mogą być tak nagłe, że chory pada, jeżeli nie zdąży się czegoś przytrzymać. Powyższa postać zawrotów jest określana jako „zawroty szyjne". Należy zwrócić uwagę na szczególną postać zawrotów, tak zwane „pozycyjne zawroty głowy". Są to krótko trwające napady, które występują przy określonym ustawieniu głowy w stosunku do tułowia (a więc kręgosłupa szyjnego). Również występują przy pewnym położeniu ciała, np. na boku prawym lub częściej, kiedy chory z pozycji siedzącej przechodzi do pozycji leżącej lub odwrotnie, względnie kiedy siada z pozycji leżącej. Często obserwuje 356

się wtedy krótkotrwający oczopląs, który bywa bardzo wyraźny, aż do 2°, przy czym może być rotacyjny lub diagonalny. Oczywiście przy takim badaniu, chory powinien mieć oczy otwarte. Inną postacią stanów napadowych, która należy do tej grupy, jest zespół szyjny omdleniowy (Gutmann, Unterharnscheidt). Są to przeważnie napady sprowokowane pewnym ustawieniem głowy, rozpoczynające się uczuciem zawrotu, niekiedy szumem w uszach i wkrótce następową utratą przytomności z padaniem, niekiedy również są drgawki epileptoidalne, które mogą wystąpić tak nagle, że chory nic przed tym nie odczuje. 8.3.8.3. Stan przedmiotowy kliniczny W tej sprawie istotna jest oczywiście technika badania. W prawdziwej chorobie Meniere'a występuje w czasie napadu klasyczny zespół zaburzeń przedsionkowych, czyli oczopląs w jednym kierunku, a zbaczanie ciała w drugim, które bada się próbą Romberga, próbą Unterbergera (chodzenie w miejscu) chodzeniem przy zamkniętych oczach, a najlepiej za pomocą próby Hautanta (patrz rozdział 4). Poza napadami wynik badania przedmiotowego może być bez odchyleń od stanu prawidłowego. Niekiedy jednak stwierdza się lekko zaznaczony zespół przedsionkowy. Jeżeli badanie nie odbiega od normy, należy postarać się o sprowokowanie wystąpienia objawów. Wykonuje się to przez: skręcanie głową chorego w lewo lub w prawo lub pochylenie jej. Jeżeli przyczyną zawrotów są zaburzenia czynnościowe z odcinka szyjnego kręgosłupa, to w ten sposób można wywołać utajony zespół zaburzeń przedsionkowych. Zatem wystąpienie zawrotu związane jest z pozycją głowy. Kiedy nawet w ten sposób nie wywoła się objawów zawrotu, wypytuje się chorego, co wywołuje u niego zawroty i następnie to wypróbuje (na przykład może to być skręcenie głowy, zgięcie tułowia, położenie się i wstawanie itp). Często pozycja głowy, przy której występuje zawrót jest zgodna z kierunkiem zablokowania kręgosłupa szyjnego. W tej pozycji niekiedy również stwierdza się oczopląs. Jeżeli udało się wywołać zawrót, wykonuje się próbę leczenia, tj. trakcję lub manipulację, po której sprawdza się, w jakiej mierze objawy zaburzeń przedsionkowych udało się opanować. Można w ten sposób bezpośrednio wykazać czynnik kręgopochodny tych zaburzeń. Podobnie jak w chorobie Meniere'a, w zawrotach, określanych jako zawroty „szyjne", stwierdza się często dyskretny oczopląs i odchylenia w próbie Romberga i Hautanta nawet w okresie międzynapadowym. Oczopląs występujący wtedy nie zawsze musi być harmoniczny, tzn. skierowany w stronę przeciwną niż zbaczanie kończyn w powyższych

próbach. Szczególny wpływ na stan kliniczny ma pozycja głowy. Dlatego zawsze w różnych pozycjach głowy bada się oczopląs, jak również wykonuje próby Romberga i Hautanta. Jeżeli badanie nie wykazuje odchyleń, to należy znowu, „sprowokować" oczopląs i odchylenia w próbach. Zwraca się uwagę, że zawroty szyjne są szczególną postacią tylnego szyjnego zespołu współczulnego, który zostanie omówiony w dalszym podrozdziale. W zespole tym występują dość często objawy ogniskowe neurologiczne czynnościowych zaburzeń struktur pnia mózgowego. Stwierdzenie takich objawów wymaga przyjęcia chorego na oddział neurologiczny i wykonania badań kontrastowych, przede wszystkim pneumoencefalografii. Rozpoznanie zawrotów pozycyjnych oparte jest na wywoływaniu w określonych pozycjach ciała nie tylko odchyleń w próbach Romberga i Hautanta, typowych dla zawrotów szyjnych, lecz także krótkotrwałych napadów oczopląsu, na ogół stopnia 2, z uczuciem gwałtownego zawrotu. Występuje to zwłaszcza przy poziomym ułożeniu chorego lub w pozycji na boku, niekiedy w czasie siadania z pozycji poziomej. Tu również wykonuje się później, dla sprawdzenia efektu leczenia manipulacyjnego, określone ułożenie, które przedtem wywoływało zawrót pozycyjny. Objawy kliniczne w zespole omdleń szyjnych są często podobne do stanu przy zawrotach szyjnych. Można przyjąć, że są nasiloną postacią zawrotów szyjnych. Najbardziej typowe jest to, że przy określonej pozycji głowy poza podanymi zaburzeniami chory zgłasza jeszcze ostre nudności. Ostateczne rozpoznanie może zostać ustalone przez specjalistę na podstawie negatywnych wyników badań eeg, i o ile to możliwe, obserwacji napadu. Omdlenie w zespole szyjnym jest spowodowane ostrą niewydolnością naczyniową tętnic podstawno-kręgowych na skutek uciśnięcia jednej z tętnic kręgowych przy pewnym ustawieniu głowy i współistnieniu niewydolności drugiej tętnicy kręgowej. Jest to poważna choroba. Ischemia może być tak znaczna, że doprowadza do wystąpienia drgawek epileptycznych. 8.3.8.4. Rozpoznanie różnicowe zawrotów głowy Rozpoczyna się od ustalenia w poszczególnych przypadkach, co określa chory przez pojęcie „zawrotu" i w ten sposób wyłącza się ataksję, mdłości, lęk psychiczny itp. Po określeniu klinicznej postaci zawrotów, trzeba zwrócić uwagę na to, że tak jak w innych zaburzeniach pochodzenia kręgosłupowego, istnieją postacie przejściowe od tzw. „czystych postaci" do innych, również zaburzeń pochodzenia kręgosłupowego. Przy próbie precyzyjnego podziału na poszczególne grupy, zwłaszcza napadowych zawrotów w chorobie Meniere'a i zawrotów szyjnych, na-

potyka się na trudności. Bowiem istnieją szyjne zawroty obrotowe, krótkotrwałe, z nudnościami, ale bez wymiotów. Ponadto często występuje zależność od pozycji głowy, również w napadach menierowskich. Wiadomo, że w tej chorobie chory stara się bardzo ostrożnie utrzymywać określoną pozycję, a przy jej zmianie występują natychmiast wymioty. Szczególnie u ludzi młodych, u których napady choroby Meniere'a należą do rzadkości, obserwuje się postacie poronnych napadów tej choroby. Obserwowano chorych z prawdziwymi zawrotami menierowskimi, u których pierwszą oznaką poprawy była możność skręcania głową bez wywołania tym zawrotów. Z drugiej strony zaburzenia słuchu, szum w uszach nie należą do rzadkości w zawrotach pochodzenia szyjnego. Bezpośrednim dowodem na niesłuszność tworzenia sztucznego podziału pomiędzy obydwoma grupami zawrotów są właśnie chorzy, których nie można włączyć ani do jednej, ani do drugiej grupy zawrotów, ponieważ występują u nich obie postacie zawrotów. Grupę tę nazwano „przejściową" i jak już wspomniano, była ona najliczniejsza. Często w przebiegu choroby, jako wynik leczenia, chory pozbywa się, jak sam to określa, „wielkich" napadów menierowskich, a pozostają tylko „małe" zawroty pochodzenia szyjnego. Niekiedy występują równocześnie w przebiegu choroby napady menierowskie, zawroty szyjne i omdleniowe szyjne. Przedstawia to następujący przypadek: Chory J. K., chirurg, ur. 1908 r., doznał w 1948 r. wstrząśnienia mózgu w wypadku samochodowym. Po dwu dniach wystąpiły lekkie zawroty przy zgięciu głowy w prawo. W trzy lata po urazie wystąpiły szum i ciężkie napady choroby Meniere'a, które zwykle trwały 2 — 3 dni. Po upływie następnych trzech lat ustąpiły „wielkie" napady, ale chory bał się zaburzeń równowagi i lękał się upadku. Trzykrotnie rzeczywiście nagle upadł i miał przy tym uczucie, że „ziemia podskoczyła mu do twarzy". Dwukrotnie w czasie prowadzenia samochodu nagle wydało mu się, że samochód stoi skośnie z uniesionym ku górze silnikiem. W listopadzie 1959 r. leżał pod samochodem i miał głowę skręconą w prawo. W tej pozycji poczuł gwałtowny zawrót, który ustąpił natychmiast po odwróceniu głowy w lewo. Próbę tę powtarzał 7-krotnie, aż sprowokował wystąpienie prawdziwego napadu menierowskiego, który udało mu się przerwać przez trakcję szyjną. Od tego momentu ponownie wystąpiły chwiejność równowagi i zawroty. Badanie manualne 15.I.1960 r. wykazało przy próbie Hautanta zbaczanie kończyn w prawo w ustawieniu głowy skręconej w lewo. Przy obracaniu chorego z pozycji leżącej na plecach na prawy bok wystąpił obrotowy oczopląs 2° o kierunku przeciwnym do ruchu wskazówek zegara. Po manipulacji zablokowania szyjnego nie było już oczopląsu przy zmianie pozycji ciała i również poprawiło się odchylenie w próbie Hautanta. 357

W tym przypadku występowały wszystkie typy zawrotów, od uczucia niepewności równowagi i zawrotów pozycyjnych, aż do zawrotów napadowych menierowskich oraz było podejrzenie omdleniowego zespołu szyjnego, w postaci upadku. Świadczy to o wspólnej etiopatogenezie wszystkich postaci zawrotów, dla których wspólnym mianownikiem wydaje się być kręgosłup szyjny, czego bezpośrednim dowodem był test leczenia manualnego. Z kolei ważne jest odróżnienie objawów psychicznych od organicznych. W większej mierze jeszcze aniżeli ból, zawroty wywołują reakcję psychiczną, która ponadto może być skomplikowana podłożem psychicznym. Wynika to bezpośrednio z patofizjologii zawrotów. Zawroty polegają na tym, że jeden z analizatorów — na ogół przedsionkowy — sygnalizuje ruch, natomiast pozostałe — wzrokowy i kinestetyczny — sygnalizują spokój. Powstaje więc sytuacja konfliktowa, która zaburza wyższe czynności układu nerwowego. Rozpoznanie czynnika psychicznych zawrotów (określanych również jako niemożność stania i chodzenia) nie jest trudne. Chory na przykład przekrzyżowuje nogi w czasie chodzenia z zamkniętymi oczyma, upada w kierunku, w którym znajduje się łóżko, lub inne oparcie, przy czym upadki lub zbaczania ustępują, jeżeli uda się odwrócić uwagę chorego, np. przez badanie siły kończyn górnych. Charakterystyczny jest też sposób padania, chory nie broni się przed upadkiem, a ma wręcz tendencję pociągnięcia za sobą badającego lekarza, który starał się zapobiec upadkowi. Właśnie z uwagi na nałożenie się objawów u tych chorych nie trudno jest nawet niedoświadczonemu wykryć czynnik psychogenny. Często wystarczy zwrócić uwagę na zachowanie chorych, ale trzeba nie przeoczyć zmian organicznych. Podobnie jak w przypadku bólów, czysto psychogenne zawroty (nie ma się tu na myśli lęku przestrzeni) należą do rzadkości. Dlatego poleca się zamiast próby Romberga raczej próbę Hautanta, w czasie której chory siedzi oparty plecami o oparcie krzesła, wyciąga do przodu kończyny górne i zamyka oczy. Zaleca się również wykonanie testu Baranego. W tych próbach jest mniejszy udział czynnika psychogennego niż w próbach w pozycji stojącej czy w chodzie. Zwłaszcza w tej grupie chorych należy badać symptomatologię w różnych pozycjach głowy. Jeżeli u chorego występują szyjne zawroty głowy, stwierdza się ku swemu zdziwieniu, że w określonych pozycjach głowy chory ma mniejsze odchylenia i w mniejszym stopniu występuje nałożenie psychiczne niż w innych pozycjach. Na bliski związek czynnika psychicznego i organicznego wskazuje wynik leczenia manualnego. Bowiem po wykonaniu trakcji lub manipulacji wraz z zaburzeniem czynno358

ściowym znikają objawy psychiczne: astazji (niemożność stania) i abazji (niemożność chodzenia). Dalszym, bardzo ważnym elementem w rozpoznaniu różnicowym jest wyłączenie zmian chorobowych wewnątrzczaszkowych. Chodzi tu o ekspansywne procesy w tylnej jamie czaszkowej, na pierwszym miejscu o nerwiak (neurinoma) n. słuchowego, dalej anomalie naczyniowe oraz o proces miażdżycowy w układzie tętnic kręgowych i tętnicy podstawnej. Szczególnie uzasadnione jest podejrzenie nerwiaka nerwu słuchowego przy jednostronnej głuchocie i szumie w uchu. Również podejrzane jest utrzymywanie się bardzo dyskretnych objawów ogniskowych w okresach między napadami. Istnienie subiektywnych dolegliwości w okresie między napadami w postaci zawrotów, nasuwa podejrzenie, że nie są to napady szyjnych zawrotów głowy. Przejściowa poprawa stanu klinicznego po wykonaniu manipulacji nie wyklucza istnienia guza. Tak skuteczne jest (niestety!) leczenie manipulacyjne i w związku z tym należy ostrzec przed dodatnią oceną testów terapii manualnej. Główną wskazówką co do innych przyczyn pozakręgosłupowych są wszelkie nieprawidłowości w przebiegu choroby występującej w dalszej obserwacji chorego. Trudniejsze jest wyłączenie diagnostyczne procesu miażdżycowego w obszarze tętnic kręgowych i tętnicy podstawnej mózgu. Niekiedy jest to niemożliwe ze względu na patomechanizm kręgopochodnych zawrotów głowy i spowodowane jest to często wspólnym występowaniem obu, zaburzeń, tj. miażdżycy tętnic i czynnościowych zaburzeń kręgopochodnych. Istotne jest to, że zaburzenia czynnościowe kręgosłupa nie wywołują zawrotów głowy, jeżeli nie współistnieje zwiększona reaktywność naczyń i struktur nerwowych. Dlatego najczęściej zawroty, zarówno w postaci napadów Meniere'a, jak i zawrotów szyjnych, występują u starszych wiekiem chorych. Zatem w każdym przypadku należy ustalić, co przypisywać schorzeniu naczyniowemu, a co zaburzeniom kręgopochodnym. W praktyce postępuje się w ten sposób, że po badaniu neurologicznym bada się manualnie kręgosłup szyjny pod kątem zaburzeń czynnościowych. Następnie próbą Hautanta w różnych pozycjach głowy wykrywa się zbaczanie na bok. Podobnie bada się oczopląs. W ten sposób można przekonać się o obecności czynnika kręgowego. Następnie stosuje się testy de Kleynego po czym wykonuje się próbną manipulację lub test trakcyjny i ponownie przeprowadza badanie przedmiotowe. Jeżeli pierwszoplanowe były zaburzenia kręgopochodne, bardzo szybko po manipulacji wracają do normy stwierdzone w badaniu odchylenia, zwłaszcza próbą Hautanta. Również próba de Kleynego po manipulacji może być bez zmian, jeżeli ustawienie głowy w czasie jej wykonywania przedtem od-

powiadało kierunkom zablokowania segmentów kręgosłupa szyjnego. Jeżeli natomiast choroba naczyniowa jest zasadniczym czynnikiem, to zwykle nie ma zmiany wyniku próby Hautanta w różnych pozycjach głowy, zaś próba de Kleynego jest wyraźnie dodatnia, a próbna manipulacja lub trakcja nie ma wpływu, na uprzednio wykazane testem de Kleynego zaburzenia oraz zbaczania kończyn. Skojarzone zaburzenia kręgosłupowopochodne i naczyniowe objawiają się wprawdzie poprawą testu Hautanta po leczeniu manualnym, ale nie występuje zmiana zaburzeń stwierdzanych próbą de Kleynego. Za udziałem zaburzeń naczyniowych (a. vertebralis) przemawiają: a) starszy wiek, inne objawy arteriosklerozy, szyjne napady omdleniowe: b) zależność zawrotów od przeprostu głowy, zwłaszcza przeprostu (tyłozgięcia) i skręcenia głowy oraz związane z tym dodatnie wyniki próby de Kleynego; c) przebieg kliniczny, szczególnie nieustępowanie zawrotów po leczeniu manualnym zablokowań czynnościowych kręgosłupa; d) niektóre zmiany w badaniu rentgenowskim (retrolistezy, zwężające otwory międzykręgowe, widoczne zwłaszcza na zdjęciach skośnych, niejednakowy przebieg płaszczyzn stawów międzykręgowych, znaczne unkowertebralne neartrozy). Powyższe kryteria kliniczne są jedynie dowodem pośrednim, a bezpośrednim dowodem jest tylko wynik badania angiograficznego. Jak zawsze terapia jest uzależniona od diagnostyki różnicowej. Leczenie manipulacyjne może być stosowane u większości chorych, u których stwierdza się zablokowania. W tym miejscu trzeba zająć stanowisko wobec głosów ostrzegających przed stosowaniem leczenia manipulacyjnego w przypadkach miażdżycy, szczególnie w obszarze tętnic kręgowych i podstawnej. W literaturze przedstawiono przypadki śmiertelne w tych sytuacjach (Krayenbuhl, Yasargil, Grossiord, Smith, Estridge, a ostatnio Lorenz i Vogelsang). W żadnym z tych przedstawionych przypadków powikłań po manipulacji nie omówiono techniki stosowanej manipulacji. Jest to tak, jakby przestrzegano przed zabiegiem operacyjnym nie omawiając przypadku, w którym ma on być wykonany, ani nie podając opisu technicznego zabiegu. Z uwagi na olbrzymie ilości manipulacji, które są codziennie wykonywane przez laików, zwłaszcza w St. Zjednoczonych, ilość opublikowanych komplikacji po wykonanych manipulacjach jest zaskakująco mała, przy czym lekarze zwykle chętnie publikują takie przypadki powikłań. Z drugiej strony należy zwrócić uwagę, że po rozpoznaniu niewydolności w układzie tętnic kręgowych i podstawnej mózgu, leczenie zachowawcze jest mało skuteczne, zaś jedną z niewielu skutecz-

niejszych możliwości jest właśnie leczenie manualne w obecności czynnika pochodzenia kręgosłupowego, który drażni tętnice kręgowe i zaciska ich światło przy niekorzystnych ruchach. W związku z tym, równie ryzykowna jest bezczynna obserwacja szkodliwych zaburzeń czynnościowych kręgosłupa i zezwolenie na niekorzystny wpływ na naczynia. Należy więc przedstawić kryteria, wg których zaleca się terapię manualną lub ustala przeciwwskazania do leczenia manipulacyjnego stwierdzonego zablokowania kręgosłupa przy towarzyszącej niewydolności t. kręgowych i t. podstawnej. Wskazania do wykonania manipulacji istnieją, gdy stwierdza się zablokowanie stawów szyjno-głowowych, bowiem atlas, przez który przechodzi pętla tętnicy kręgowej, działa jak elastyczny bufor pomiędzy czaszką a kręgosłupem szyjnym. Zablokowanie stawów szyjno-głowowych powoduje, że atlas nie spełnia tej funkcji i przez to dochodzi do napinania pętli tętniczej, co zawsze jest szkodliwe. W zablokowaniach w pozostałych segmentach kręgosłupa szyjnego sprawa nie jest już tak prosta, gdyż należy w poszczególnych przypadkach zdecydować, czy to właśnie nie ruch lub nadmierna ruchomość określonego segmentu powoduje drażnienie tętnicy kręgowej, a w związku z tym czy zablokowanie w tym przypadku nie spełnia funkcji ochronnej. Czasami na to pytanie odpowie nam wywiad lub test. Z całą pewnością uniknie się komplikacji, jeżeli będzie się konsekwentnie wystrzegać przy manipulacji silnej rotacji i przeprostu głowy i kręgów szyjnych. Ostrzec powinien obraz rentgenowski, w którym przy zablokowaniu segmentu stwierdzi się inkongruencję powierzchni stawowych lub kręgozmyk tylny (retrolisthesis). Wśród danych z wywiadu istotne jest czy objawy kliniczne (zawroty) występują równocześnie z objawami bólowymi szyjno-barkowymi (zablokowania), czy też odwrotnie, zwłaszcza bez bólu, a przy wykonywaniu ruchu. Dla zilustrowania przedstawiam następujące przypadki: Chory S. B. ur. 1918 r., fryzjer. Zgłaszał nagły zawrót i wymioty w dn. 15.12.1956 r. Stan ten powtórzył się 23.12.1956 r. i chory został skierowany do Kliniki Neurologicznej Ak. Hennera. Z wywiadu istotne jest, że zawsze trzymał „krzywo" głowę i miewał niskie RR. Badanie przedmiotowe 23.12.1956 r. — głowa ustawiona w skłonie ku przodowi, odgięcie wywoływało zawrót. Wyraźna hipermetria i adiadochokinezja kończyny górnej prawej, zataczanie się w prawo w czasie chodu, częściowo zależne od ustawienia głowy. Przy wykonywaniu manualnego testu trakcyjnego jak i na wyciągu nastąpiła poprawa hipermetrii i adiadochokinezy. Wypisano chorego na święta do domu, polecając stosowanie wyciągu na pętli. W dn. 27.12. stan je359

go był wyraźnie lepszy, a 31.12. chory nie miał dolegliwości. W badaniu rtg była wyraźna rotacja w lewo górnego Odcinka szyjnego z ustawieniem skoliotycznym. Reakcje przedsionkowe były obniżone. Chorego obserwowano do marca 1956 r., aż do ustąpienia wszystkich dolegliwości. Epikryza: Nagłe wystąpienie objawów ogniskowych przemawiało za sprawą naczyniową. Pełna poprawa stanu klinicznego po leczeniu manualnym oraz wiek chorego świadczą, że objawy chorobowe były wywołane zaburzeniami kręgopochodnymi. Chora K. B. ur. 1913 r., pielęgniarka. Dolegliwości rozpoczęły się 19.II.1963 r. W nocy obudziła się z silnym bólem głowy, chciała wstać, ale nie mogła zachować równowagi, wymiotowała. Stan ten trwał kilka dni. Od tego czasu cierpiała na zawroty głowy, zwłaszcza przy przeproście głowy. Pozostałe dane z wywiadu były bez znaczenia. W badaniu przedmiotowym z 20.VII.1965 r. stwierdzono jedynie zablokowanie w przejściu szyjno-piersiowym kręgosłupa. W obrazie rtg atlas był przesunięty w prawo w stosunku do kłykci kości potylicznej. C2 był zrotowany w prawo. Wykonano jedynie manipulację segmentu szyjno-piersiowego. Przy badaniu kontrolnym chora zgłaszała co prawda zmniejszenie dolegliwości bólowych, ale zawroty głowy występowały nadal. Badanie wykazało, że zawroty mają charakter pozycyjny. RR 170/100. Podobne były wyniki badania

360

kontrolnego 20.X.1965 r., kiedy stwierdzono krótkotrwały pozycyjny zawrót głowy z oczopląsem 2°. W dalszych badaniach kontrolnych stale występowały wyraźne dodatnie testy de Kleynego, na które nie miała wpływu terapia manipulacyjna. Ruchy kręgosłupa szyjnego nie były ograniczone. Epikryza: Wynik badania kręgosłupa szyjnego od samego początku niejasny. Wyraźnie dodatnie testy de Kleynego, nie ulegały zmianie po terapii manualnej kręgosłupa. Obraz kliniczny zatem był spowodowany zaburzeniem naczyniowym, a leczenie manipulacyjne w tym wypadku nieodpowiednie. 8.3.8.5. Leczenie i wyniki leczenia zawrotów Na pierwszym miejscu jest leczenie manualne, którego wyniki w grupie 124 chorych przedstawiono. Chorych podzielono na następujące grupy: py: Choroba Meniere'a 1. a) postacie czyste bez objawów zaburzeń kręgosłupa szyjnego, b) mieszane postacie choroby Meniere'a z towarzyszącymi objawami zaburzeń w odcinku szyjnym.

2. Zawroty głowy szyjne. 3. Postacie przejściowe z występowaniem obu rodzajów zawrotów głowy. Ilość chorych w poszczególnych grupach oraz wyniki leczenia przedstawiono w tabeli 5. U większości chorych z prawdziwymi zawrotami menierowskimi występowały ubytki słuchu i obniżenie pobudliwości błędnika. U chorych z szyjnymi zawrotami głowy na ogół objawy te nie występowały. Natomiast ani intensywność zawrotów, ani wyniki leczenia nie były zależne od stopnia uszkodzenia błędnika. Chorzy poddani byli obserwacji średnio 2,7 roku, jedynie u 7 chorych obserwacja była krótsza, poniżej 1 roku. Podkreśla się, że wyniki lecznicze zawrotów głowy są nieporównywalnie lepsze od osiąganej poprawy słuchu i ustępowania szumu. Dokładniejsza analiza naszej grupy wykazała istnienie zjawiska, występującego z regularnością we wszystkich tzw. kręgopochodnych zaburzeniach. Są to łagodne przejścia od postaci tzw. „czystych" do przypadków z wyraźną symptomatologią szyjną. Wyniki leczenia w poszczególnych grupach nie różnią się zasadniczo. Dotyczy to nie tylko leczenia, lecz również opisanych testów badania. W przedstawionej grupie 34 chorych z zawrotami menierowskimi testy dodatnie były u 30 chorych, w grupie 27 chorych z „zawrotami szyjnymi" były dodatnie u 23, a w grupie 9 chorych z grupy „przejściowych postaci" u 8 chorych były również dodatnie testy. Dla przedstawienia znaczenia badania (wg Stejskala) podaję przypadek: Chory S. V. ur. 1898 r. Miał ciężkie objawy choroby Meniere'a, trwające od 1930 r. Po raz pierwszy badano chorego 14.I.1960 r. w Klinice Laryngologicznej prof. Hlavacka. Ruchy rotacyjne głowy były ograniczone w obie strony, oczopląs 1° skierowany był ku obu stronom. Przy rotacji głowy w prawo wystąpił oczopląs ku obu stronom, przy rotacji głowy w lewo oczopląs skierowany był tylko ku stronie lewej. Próba Hautanta była ujemna, ale przy rotacji głowy w prawo występowało wyraźne odchylenie w prawo, natomiast przy rotacji głowy w lewo odchylenie znikało. W badaniu kontrolnym 8.II.1960 r. oczopląs był słabo zaznaczony, ale przy ruchach rotacyjnych głowy wystąpił jak w badaniu poprzednim. Po wykonaniu manipulacji segmentu C1 — C2 oczopląs przy ruchach rotacyjnych głowy był znacznie słabiej zaznaczony, a próba Hautanta nie wykazywała odchyleń, nawet przy ruchach rotacyjnych głowy. . Jak z tego wynika, testami można bezpośrednio udowodnić wpływ czynnika kręgopochodnego w patogenezie zawrotów. W nowszych badaniach chorych, u których występował współudział czynnika naczyniowego, zwłaszcza tętnicy kręgowej, analizowano 70 chorych

wg tych samych kryteriów. Prawdopodobieństwo występowania czynnika naczyniowego dotyczyło 21 chorych. W grupie chorych z wyraźnymi objawami czynnika naczyniowego jedynie w 8 przypadkach (38%) osiągnięto bardzo dobry wynik lecznicy, u 6 (28,5%) poprawę, a u 7 (33,5%) był brak poprawy. W pozostałej grupie chorych u 28 (60%) uzyskano bardzo dobry wynik, u 14 (30%) poprawę i jedynie u, 5 (10%) brak poprawy. Z tego wynika wyraźnie, że czynnik naczyniowy jest najczęstszą przyczyną niepowodzeń leczniczych. Następnie okazało się, że wśród 70 pacjentów u 58 stwierdzono zablokowanie w stawach szyjno-głowowych, najczęściej (31 przyp.) pomiędzy C1 — C2, zatem przynajmniej u tych chorych istniały wskazania do leczenia manipulacyjnego. 8.3.8.6. Wnioski Przebieg choroby, wyniki testów i leczenia wykazują, że najczęstszą przyczyną różnych postaci zawrotów głowy, łącznie z „właściwymi" napadami menierowskimi, jest zaburzenie czynnościowe kręgosłupa. Okazało się, że stopień uszkodzenia układu przedsionkowego nie znajduje pełnego odbicia w obrazie klinicznym. Natomiast zaburzenia czynnościowe kręgosłupa i ich usunięcie w trakcie leczenia mają wyraźny wpływ na stan kliniczny. Wszystko to potwierdza (patrz rozdział 2), że kręgosłup jest narządem równowagi co najmniej w takim stopniu, jak błędnik. Człowiek potrafi przecież utrzymać równowagę bez błędnika, natomiast bez proprioceptorów kręgosłupa nie potrafiłby ani przez moment utrzymać się w pozycji stojącej. Można więc stwierdzić, że te zaburzenia (również oczopląs) powstają w układzie łączącym nie tylko jądra okoruchowe i przedsionkowe, ale również poprzez aferentację proprioceptywną z kręgosłupa i mięśni szyi. Pozostaje tu jeszcze wiele spraw podstawowych do zbadania. Moravec zwraca uwagę (1962), że we wszystkich zaburzeniach czynnościowych kręgosłupa szyjnego ma się do czynienia z zaburzeniami sygnalizacji proprioceptywnej, w wyniku czego dochodzi do niezborności pomiędzy sygnałami dochodzącymi z mięśni szyi, które powstają na skutek bólu przy skurczu (tj. np. przy skłonie), a sygnałami z błędnika. Jeszcze większe może być znaczenie bodźców w zablokowaniach stawów, ponieważ właśnie w zablokowanych obserwuje się, że skręcenie głowy w kierunku zablokowania najczęściej prowokuje wystąpienie zawrotu głowy. Po usunięciu zablokowania drogą manipulacji kierunek ruchu głowy przestaje mieć charakter patogenny. Znaczenie aferentacji stawowej zostało wykazane eksperymentalnie przez Mc Couch (1951), a klinicznie przez Gutmanna i Velego (1970). Norre 361

i wsp. wykazali za pomocą krzesła wahadłowego Greinera, że rytmicznie zmieniające się obroty tułowia przy równocześnie ustabilizowanej głowie, mocno przytrzymywanej, powodują zmianę kierunku oczopląsu w rytmie obrotów wahadłowych krzesła, czyli w rytmie zmieniającej się aferentacji z (górnego) odcinka kręgosłupa szyjnego, co nie może być wytłumaczone na drodze zmian naczyniowych. Ushio i wsp. zwrócili uwagę na pogorszenie się zaburzeń równowagi wskutek dodatkowych zaburzeń w odcinku lędźwiowym kręgosłupa, przy czym wymienione zaburzenia równowagi poprawiły się po unieruchomieniu kręgosłupa lędźwiowego. Obok zaburzeń spowodowanych propriocepcją trzeba jednak pamiętać o czynniku naczyniowym. Trudności związane z oddzieleniem go od czynnika kręgopochodnego były już omawiane. Z własnych doświadczeń wynika, że upośledzenie słuchu i szumy uszne znacznie trudniej dają się opanować manipulacjami niż zawroty głowy. Ucho wewnętrzne i błędnik są zaopatrywane przez ten sam układ naczyniowy. W testach Hautanta w odróżnieniu od testów de Kleynego na ogół przy określonych pozycjach głowy nie wywołuje się szumu lub upośledzenia słuchu, ale zaburzenia równowagi i oczopląs. Pomimo to należy doceniać czynnik naczyniowy i o nim pamiętać, chociaż nie jest on w pełni wystarczający dla wyjaśnienia patogenezy zawrotów i trzeba dostrzegać zasadnicze znaczenie kręgosłupa, jako narządu równowagi. Kriż opisał charakterystyczny oczopląs w guzach wewnątrzkanałowych kręgosłupa. Również w zawrotach kręgopochodnych wiadomo, że można wywołać oczopląs, który nie zawsze jest harmonijny, a więc „obwodowy", lecz również nie rzadko jest „ośrodkowy". Wskazuje to na bliskie powiązanie kręgosłupa szyjnego, ze strukturami pnia mózgu, integrującymi narząd równowagi. Objawy chorobowe zawrotów błędnikowych opisane przez Hallpika u chorego, u którego stwierdzono hydrops labirynthi po zgonie z powodu innej choroby, nie zaprzeczają etiologii wertebragennej zawrotów. Bowiem hydrops labirynthi jest przecież wynikiem zaburzeń naczynioruchowych, które należą do obrazu klinicznego zespołu szyjnego. Zajmowano się dość szeroko problematyką zawrotów, gdyż własne doświadczenia różnią się w sposób zasadniczy od poglądów, które przeważają w tej problematyce. Niezbędne było przedstawienie trudności w rozpoznaniu różnicowym, bez którego niemożliwe jest leczenie. Dotychczasowe leczenie zawrotów głowy było mało skuteczne, natomiast leczenie manualne jest tu niezwykle pomocne i można stwierdzić, że stanowi leczenie z wyboru przy prawidłowo ustalonym rozpoznaniu. 362

8.3.9. Zespół Barre-Lieou (zespół tylny współczulny z objawami ogniskowymi) W skład tego zespołu wchodzą w zasadzie „szyjne zawroty głowy", które opisano w rozdziale poprzednim, niekiedy są one nazywane również „migraine cervicale" (Bartschi-Rochaix). Oczywiście ma się tu do czynienia z trudnymi do sklasyfikowania postaciami przejściowymi, o tej samej etiologii. Dlatego omawia się osobno ten zespół, ponieważ zamierza się szczególnie podkreślić niewielką liczebnie, ale istotną klinicznie grupę, w której występują niewątpliwe ogniskowe zaburzenia neurologiczne. W poprzednim rozdziale przedstawiono przypadek migreny ze zmianami ogniskowymi, neurologicznymi, co jest rzadkością w migrenie. W zespole Barre-Lieou ma to miejsce o wiele częściej. Właśnie między innymi wskutek trudności diagnostycznych bólów głowy z objawami ubytkowymi neurologicznymi powstało pojęcie zapalenia pajęczynówki (arachnoiditis) tylnego dołu czaszkowego. Istotnie zdarza się zapalenie pajęczynówki, które może powodować obliterację otworów Magendiego i przez to wzrost ciśnienia śródczaszkowego, jednak występuje rzadko a może też być następstwem innych chorób, np. występuje przy zaburzeniach kręgosłupowych w odcinku szyjnym. Dyskretne objawy neurologiczne ze struktur tylnego dołu czaszkowego: asymetria odruchu rogówkowego, zaznaczone objawy móżdżkowe i przedsionkowe, jak również oczopląs, połączone z napadowymi bólami głowy są charakterystyczne dla zespołu tylnego współczulnego szyi oraz są najwdzięczniejszym obiektem leczenia manipulacyjnego, którego dobry wynik jest zarazem potwierdzeniem prawidłowego rozpoznania. Należy równocześnie podkreślić, że w przypadku ogniskowych objawów neurologicznych rozpoznanie musi być ustalone w specjalistycznym oddziale neurologicznym i dopiero po dokładnym badaniu klinicznym, łącznie z peg, badaniem płynu mózgowo-rdzeniowego, można mieć uzasadnione prawo do leczenia manualnego. Przedstawiam następujące przypadki: Chory S. J. ur. 1905 r., rzeźnik. Od wiosny 1960 r. zgłaszał stopniowy ubytek słuchu w uchu prawym, od października 1960 r. huczenie „jak wodospad", kilkakrotnie wystąpiły krótkotrwałe nudności z wymiotami i bóle z tyłu głowy, silniejsze po stronie prawej. 9.XI.1960 r. nagle zemdlał. 26.XI.1960 r. został przyjęty do kliniki neurologicznej. Miał silne bóle w okolicy prawego ucha, wymiotował i nie mógł utrzymać równowagi. W badaniu przedmiotowym występowały oczopląs w prawo 2° z dysocjacją w próbie Bruns-Stewarta, obniżenie odruchu rogówkowego prawego, zaznaczone obwodowe porażenie prawego n. VII i nie-

dosłuch po stronie prawej. W próbie Hautanta i w próbie Romberga było zbaczanie w lewo. Stwierdzono też niestałe objawy piramidowe w kończynach dolnych i wyraźne zablokowanie w górnym odcinku szyjnym kręgosłupa. Neurologicznie były więc objawy znane jako zespół prawego kąta mostowo-móżdżkowego. Wykonano zdjęcie rtg piramid wg techniki Stenversa, peg, badania płynu mózgowo-rdzeniowego i pneumoencefalografię. Wyniki tych badań były ujemne. Badanie rtg kręgosłupa szyjnego wykazało asymetrię ustawienia C1 (przesunięcie w lewo) i obniżenie krążka pomiędzy C5 — C6. Na podstawie tego badania ustalono wskazanie do leczenia manipulacyjnego. W dn. 12 i 17.XII. wykonano manipulację w segmencie na C1/C2. W dn. 20.XII. chory był bez dolegliwości, ustąpił oczopląs i zbaczanie oraz zmniejszył się szum w uchu. Powyższy przypadek stanowił pełny zespół rologiczny objawów kąta mostkowo-móżdżkowego, wywołany zablokowaniem C1/C2. Po manipulacji szybko nastąpiła remisja objawów. Omdlenie i ostre powtarzające się nudności przed przyjęciem do kliniki miały charakter omdleń szyjnych. Następny przypadek wykazuje błędy w diagnostyce różnicowej, możliwe w zespole szyjnym. Chory P. J. ur. 1910 r. urzędnik. Od końca 1957 r. zwrócił uwagę, że mu „gwiżdże" w prawym uchu i że słyszy na nie gorzej. Następnie zauważył, że — szczególnie rano — musi chodzić na szeroko rozstawionych nogach. Równocześnie odczuwał ból w oku prawym. Kiedy obracał się w lewo, miał uczucie jak by mu się coś w głowie „przewracało". Przy gwałtownym skręceniu głowy w lewo upadł. Wystąpiło to 5-krotnie, mimo że bardzo uważał. Poza tym od 1932 r., kiedy mu „trzasnęło" w krzyżu, występowały często objawy lumbago. Po raz pierwszy badano chorego 15.XII.1958 r. i stwierdzono, że przy skrętach głowy w lewo i prawo pojawiał się oczopląs 1° w prawo. Odgięcie głowy i rotacja w lewo były ograniczone. W próbie Hautanta było dyskretne zbaczanie kończyn w lewo, w próbie Romberga jedynie zaznaczone, chód był bez odchyleń. Na zdjęciach rtg atlas był przesunięty w prawo w stosunku do kłykci potylicznych, zaś C7 był w stosunku do Th1 zrotowany w prawo. Po manipulacji ustąpił oczopląs. Odtąd więc chory był leczony manipulacyjnie. Badanie kontrolne 12.VII.1960 r. wykazało poprawę, tylko było pogorszenie słuchu. 30.IX.1960 r. podał, że przed 14 dniami miał bóle kurczowe prawej części twarzy. Wykonano manipulację C5 i C7. W dn. 25.X.1960 r. skarżył się na pogorszenie chodu, zwłaszcza o zmroku. Wtedy stwierdzono ataktyczny chód, ponownie oczopląs w prawo 1°, nie tylko wywoływany skrętami głowy. Ponadto zniknął prawy odruch rogówkowy. Chory miał ostre bóle neuralgiczne w zakresie prawego nerwu V. Na podstawie tego badania chory został przyjęty do kliniki neurologicznej, gdzie wykonano badania kontrastowe, które wykazały guz prawego kąta mostowo-móżdżkowego. W klinice neurochirurgicznej usunięto z pełnym powodzeniem wymieniony guz (nerwiak nerwu słuchowego).

Przypadek ten, wraz z poprzednim, wykazuje, że objawy ogniskowe z tylnego dołu czaszkowego mogą być co prawda wywołane przez czynnik kręgosłupowopochodny, ale do postawienia tego rozpoznania jest konieczne wykonanie kontrastowego badania rtg. Nawet długotrwała poprawa po manipulacji może być przyczyną błędu diagnostycznego. 8.3.10. Zespół kwadrantowy Jak wiadomo, przy podrażnieniu nerwów wegetatywnych dochodzi do rozległego promieniowania, co podkreślano przy omawianiu zespołu szyjno-barkowego. Podobnie jest w zespole szyjno-głowowym, między innymi dlatego, że nie można odróżnić czy migrena powstała wskutek podrażnienia tylnego, czy przedniego splotu współczulnego szyjnego. Wyrazem tak rozległego promieniowania jest właśnie tzw. zespół kwadrantowy, w którym dochodzi do zaburzeń w całym obszarze zaopatrzenia wegetatywnego pochodzącego z jednego zwoju gwiaździstego. Zaburzenia obejmują połowę głowy, szyi, kończynę górną i górną część klatki piersiowej tej strony. Obserwowano następujący przypadek: Chory V. L. ur. 1913 r., kierowca. Od 1951 r. miał bóle lewej połowy głowy, zwłaszcza oka, skroni i twarzy. Ból rozszerzał się później obejmując lewą część szyi, lewą kończynę górną i górną lewą część klatki piersiowej. Występowała również bolesność lewego biodra. Bóle były uporczywe, zwłaszcza od 1959 r., narastały po pracy fizycznej. Niekiedy występowały nudności. Od 1960 r. zgłaszał pogorszenie słuchu po stronie lewej. 15.IV.1961 r. został przyjęty do kliniki neurologicznej. Badaniem przedmiotowym stwierdzono: asymetrię twarzy ze zubożeniem mimiki po stronie prawej, bolesność w miejscu wyjścia 1 gałązki n. V po stronie lewej, również bolesność palpacyjną łuku brwiowego i skroni po lewej stronie. Tętnica skroniowa po stronie lewej była bardziej wyczuwalna. Czucie było obniżone w obszarze wszystkich gałązek n. V po strome lewej. Niedosłuch był obustronny. W górnym odcinku kręgosłupa szyjnego było zablokowanie ruchów rotacji głowy w prawo, bolesność lewego wyrostka poprzecznego C1. Kończyny górne wykazywały akrocjanozę, hipermetrię po stronie lewej, była też nieznaczna ataksja kończyny dolnej lewej. Próby Lasegue'a i Mennella lekko dodatnie po strome lewej. W pozycji stojącej z głową skręconą w lewo występowało zataczanie się ku tyłowi i w lewo. Zatem u chorego stwierdzono ból lewej połowy czaszki i lewej kończyny górnej z uszkodzeniem n. V i VIII lewego, z lewostronnym zespołem neocerebellarnym i ponadto zaburzenia wegetatywne w kończynach górnych, bóle lewej połowy klatki piersiowej oraz zablokowania w górnym odcinku kręgosłupa szyjnego. Badanie eeg, OB, RR w normie. Rtg kręgosłupa wykazał przesunięcie w lewo C1 w stosunku do kłykci kości potylicznej, wyraźne zmiany zwyrodnieniowe w dol363

nym odcinku szyjnym i anomalię C4 — C5 w postaci żeber szyjnych. W tym stanie przedmiotowym, przy ujemnych wynikach badań pomocniczych, zwłaszcza eeg, choroba mogła był tłumaczona zablokowaniami kręgosłupa szyjnego. Dlatego uznano za stosowne wykonanie próbnej manipulacji bez badań peg, z założeniem, że wykona się to badanie, gdyby manipulacja okazała się nieskuteczna. 22.IV. wykonano pierwszą manipulację C1/C2. Stan pacjenta uległ natychmiastowej i zaskakującej poprawie. Pozostała jedynie bolesność lewej skroni, która ustąpiła po infiltracji a. temporalis w dn. 25.IV. Dn. 29.IV. wykonano niespecyficzną mobilizację dolnego kręgosłupa szyjnego i 2.V. chory został wypisany bez dolegliwości. W czasie dalszych badań kontrolnych 15.V. i 15.VI. wykonano kolejne manipulacje C1/C2. Zaburzenia równowagi wraz z pozostałymi objawami zmian organicznych ustąpiły. Oczywiście istniały w tym przypadku wskazania do infiltracji zwoju gwiaździstego. Ponieważ tak doskonale poprawił się stan kliniczny po manipulacjach, infiltracja zwoju wydała się niepotrzebna i wykonano jedynie infiltrację swoistego punktu bolesnego na skroni. Zatem zespół kwadrantowy można było leczyć bez infiltracji zwoju gwiaździstego. 8.3.11. Inne, rzadsze postacie zespołu szyjno-głowowego Neuralgie nerwu trójdzielnego, a rzadziej n. IX należą do zaburzeń, w których czynnik kręgopochodny może także odgrywać istotną rolę. Nie jest to sprawa ogólnie znana. W 1951 r. Kaess zwrócił uwagę na skuteczny wpływ trakcji w neuralgiach n. V., a Svechla zauważył to również. Nie dowodzi to oczywiście, że większość neuralgii nerwu trójdzielnego jest pochodzenia kręgosłupowego, jednakże w pewnych przypadkach występuje czynnik kręgosłupowego pochodzenia i wtedy można zastosować tę nieszkodliwą, a skuteczną terapię manualną. W swojej pracy ambulatoryjnej obserwowałem przez dłuższy czas 5 chorych, wśród których u 4 stan uległ znacznej poprawie. Przedstawiam jeden z tych przypadków: Chory O. F. ur. 1899 r., kuśnierz. Od 1949 r. cierpiał na bóle neuralgiczne 2 i 3 gałęzi prawego n. V. Leczony był w tym czasie w klinice neurologicznej, gdzie bóle zmniejszyły się po rentgenoterapii. W 1950 r. po raz pierwszy „leczony" był przez chiropraktyczkę z długotrwałą ulgą. W r. 1953 miał „ischias", który również ustąpił po manipulacjach. Nawrót neuralgii wystąpił w 1955 r. Wykonano wtedy test trakcyjny, w czasie którego ustąpiły bóle, których już nie można było wywołać z punktów spustowych na twarzy. W kwietniu 1956 r. ponowny nawrót. Badanie 17.V.1956 r. wykazało charakterystyczne „tic douloureux" z punktów spustowych w obszarze 3 gałęzi prawego n. V. Na zdjęciach rtg było przesunięcie C4 w stosunku do C5 ku tyłowi. Bóle ustąpiły po leczeniu manualnym. Następny nawrót choroby był w lipcu 1958 r. i ponownie bóle ustąpiły po 2 manipulacjach. 364

Z własnych moich doświadczeń wynika, że dodatni test trakcyjny w przypadku, neuralgii n. V świadczy, że leczenie manipulacyjne w tym przypadku będzie skuteczne. Tam gdzie wynik testu jest negatywny, nie ma sensu tracić czasu na stosowanie manualnego leczenia. W niektórych klasycznych neuralgiach o typie „tic douloureux" występuje czynnik kręgopochodny częściej w przypadkach nietypowych neuralgii, zwłaszcza pierwszej gałązki nerwu, V. Również bóle, wychodzące z okolicy skroniowej (tu właśnie wykonuje się infiltracje) często w swym podłożu mają czynnik kręgosłupowy. Dlatego należy łączyć leczenie kręgosłupa szyjnego z miejscowym stosowaniem infiltracji nowokainowych. Ponadto z reguły w migrenie twarzowej (w zakresie unerwienia n. V), określanej też „migreną trójdzielną", można stwierdzić czynnik kręgosłupowych zaburzeń. W chorobie tej napadowość bólu odpowiada czasowo atakowi migreny oraz istnieją odpowiednie objawy zaburzeń wegetatywnych, natomiast ból jest umiejscowiony głównie w zakresie unerwienia nerwu, trójdzielnego. Jednak przy wszelkich bólach okolicy twarzowej nie należy przeoczyć bolesnego stawu żuchwowego (zespołu Costena). W rzadkiej neuralgii nerwu językowo-gardłowego zaobserwowano w niektórych przypadkach poprawę po manipulacjach zablokowań stawów szyjno-głowowych. Wydaje się, że nawet w ostrym okresie porażenia nerwu twarzowego istnieje wpływ czynnika kręgosłupowopochodnego. Jak wiadomo, początkowo w obwodowym porażeniu n. VII występuje charakterystyczny ból w okolicy ucha. Badając bardzo dokładnie nie trudno jest wykryć palpacyjną bolesność wyrostka poprzecznego atlasu,. W takim przypadku obserwowano po manipulacji natychmiastowe ustąpienie bólu. Nie wiadomo, jaki ma to wpływ na przebieg właściwego porażenia nerwu twarzowego, byłoby dobrze to prześledzić. Najnowsze doniesienia Shipmana mówią o pozytywnych wynikach leczenia porażeń nerwu twarzowego terapią manualną. W innych stanach czynnik kręgopochodny może również odgrywać istotną rolę. W ciężkich zespołach szyjno-głowowych występuje czasami obrzęk Quinckego. Wg Vitka w zespołach szyjno-głowowych i szyjno-barkowych występują utajone objawy tężyczkowe lub spasmofilia. W obu zespołach obserwuje się wyraźną chwiejność układu wegetatywnego, a jeżeli do niej dołączą się zaburzenia kręgopochodne, objawy te są znacznie większe. Jedni w każdym zaburzeniu pochodzenia kręgosłupowego widzą cechy spasmofilii, a inni (Gutzeit) w ukrytej postaci tężyczki dopatrują się zaburzeń kręgosłupowych. Przypuszcza się, że są to zaburzenia niezależne. Natomiast częste równoczesne wystąpię-

nia można wyjaśnić jedynie tym, że one jak by się dobrze uzupełniają. Mianowicie zaburzenie czynności kręgosłupa wywołuje objawy kliniczne jedynie przy zwiększonej reaktywności układu wegetatywnego, co właśnie występuje w spasmofilii. i odwrotnie, przy istniejącej spasmofilii powstają objawy kliniczne gdy dołączą się do niej zaburzenia kręgosłupowe. Zgodnie ze zdaniem Vitka trzeba zwrócić uwagę, że objawy kliniczne przypisywane u ludzi starszych zmianom miażdżycowym, lub nadciśnieniu tętniczemu mogą być pochodzenia kręgosłupowego. Dotyczy to zwłaszcza: bólów głowy, szumu w uszach, zawrotów głowy, zaburzeń snu, dolegliwości pseudaneurastenicznych i niektórych zaburzeń wzroku. Na podstawie reprezentatywnej grupy 100 osób Vitek wykazał, że u prawie 80% chorych objawy dolegliwości klinicznych były spowodowane zaburzeniami czynności kręgosłupa szyjnego, a nie zaburzeniami naczyniowymi. Należy znowu podkreślić, że nie obowiązuje tu zdecydowane zaszeregowanie tych objawów, ponieważ w rozpoczynającej się miażdżycy, zaburzenie kręgopochodne objawia się wyraźniej, te oba schorzenia także mogą się „dobrze uzupełniać". Nasuwa się praktyczny wniosek, że w wielu przypadkach na pierwszym miejscu stawia się leczenie manualne po prostu, dlatego, że jest łatwiejsze i skuteczniej opanuje czynnik kręgopochodny, aniżeli czynnik naczyniowy.

8.4. WGNIECENIE PODSTAWY CZASZKI (IMPRESSIO BASILARIS) I PODOBNE ANOMALIE ROZWOJOWE Jest to grupa nieprawidłowości i wad wrodzonych połączenia szyjno-głowowego, które znajdują się w centrum zainteresowań neurologów, radiologów i ortopedów. Zmiany anatomiczne i istotę tych nieprawidłowości omówiono już wcześniej (patrz rozdział 3). Należy podkreślić, że niedopuszczalne jest mylenie wgniecenia podstawy czaszki (impressio basilaris) z platybazją. Platybazja — płaskopodstawie — jest mało istotną anomalią, która często towarzyszy wgnieceniu podstawy czaszki. Impressio basilaris natomiast może być również tam, gdzie podstawa czaszki jest prawidłowo wygięta, a wgniecenie podstawne jest jedyną przyczyną zaburzeń neurologicznych. Mimo że badanie radiologiczne ma decydujące znaczenie diagnostyczne, należy z o.kreślonym prawdopodobieństwem rozpoznać klinicznie wgniecenie podstawy czaszki. Charakterystyczne są, krótka szyja, wysklepione tyłogłowie, hiperlordoza szyjna, trudno wyczuwalny wyrostek kolczysty kręgu obrotowego, granica owłosienia gło-

wy schodzi aż na dół karku. Hiperlordoza szyjna może przejawiać się wysklepieniem gardła — widocznym w badaniu przy otwartych ustach. Wgniecenie podstawy czaszki polega nie tylko na anomaliach kostnych, ale również wadach rozwojowych układu nerwowego. Na pierwszym miejscu należy tu umieścić zespół Chiariego-Arnolda. W wadzie tej robak móżdżku przemieszcza się do otworu potylicznego wielkiego i tam wciska się nad rdzeniem przedłużonym. Można podejrzewać tę wadę wrodzoną, jeżeli wgnieceniu podstawy czaszki towarzyszy poszerzenie kanału kręgowego na wysokości atlasu, a tylny łuk atlasu jest scieńczały i rozdwojony. Również otwór potyliczny wielki bywa poszerzony (a nie zwężony, jak jest raczej w czystej postaci wgniecenia podstawy). Wgnieceniu podstawy czaszki często towarzyszy syringomielia. Obraz kliniczny wgniecenia podstawy czaszki jest często w piśmiennictwie opisywany i odpowiada kompresji struktur pnia w okolicy otworu potylicznego wielkiego, o bardzo różnorodnej symptomatologii jak: tetrapareza spastyczna, ataksja typu tylnopowrózkowego i móżdżkowego, objawy opuszkowe z dyzartrią i dysfagią, a nawet zaburzeniami oddychania, oczopląs (zwłaszcza charakterystyczny pionowy skierowany ku dołowi) niekiedy zawroty i bóle głowy i inne objawy wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego. Nie dziwne są przy tej różnorodnej symptomatologii pomyłki diagnostyczne, np. ze stwardnieniem rozsianym, stwardnieniem zanikowym bocznym, jamistością rdzenia, guzem tylnego dołu czaszkowego lub guzem okolicy otworu potylicznego wielkiego. Można jednak przyjąć, że w porównaniu z częstym występowaniem niewielkiego stopnia wgniecenia podstawy czaszki, wymieniony pełny obraz kliniczny neurologiczny należy do rzadkości. Częściej bowiem przy impressio basilaris występują zespoły szyjno-głowowe i jedynym wtedy objawem są bóle głowy. Często wgniecenie podstawy czaszki jest wykrywane przypadkowo u chorych badanych z powodu zespołu szyjno-głowowego, gdyż u, chorych z ukrytym impressio basilaris stwierdza się różne postacie zespołu szyjno-głowowego. Przyczyną tej koincydencji może być występująca w tej anomalii zmniejszona wartość czynnościowa połączenia czaszkowo-szyjnego. Z kolei trzeba podać patogenezę ciężkich postaci wgniecenia podstawy czaszki. Wiadomo, że z wyjątkiem wtórnych wgnieceń podstawy w chorobie Pageta lub krzywicy, jest to wada rozwojowa, ewentualnie nieprawidłowość rozwojowa. Mimo że jest to zaburzenie wrodzone, objawia się klinicznie na ogół w wieku dojrzałym, czasami nawet w wieku starczym. Z tego wynika, że zmiany strukturalne (morfologiczne) nie są wystarczające dla wyjaśnienia objawów klinicznych. Jest to 365

spowodowane dostosowywaniem się kości w okresie wzrostu do struktur nerwowych i dlatego anomalie te nie ujawniają się w młodym wieku. Jeżeli nie jest to zaburzenie wywołane samymi wyłącznie zmianami strukturalnymi, a dopiero ich dekompensacją, trzeba rozważyć dołączenie się czynnika czynnościowego. Ponieważ anomalia ta, względnie nieprawidłowość, wada rozwojowa dotyczy okolicy połączenia czaszkowo-szyjnego, dlatego można przyjąć, że dekompensacja powstaje właśnie w dobrze znanym w manualnej medycynie połączeniu czaszkowo-szyjnym. Z tego założenia wynika logicznie, że najczęstszym zaburzeniem klinicznym, które stwierdza się w lekkich stopniach wgniecenia podstawy, czyli bólach głowy w zespole szyjno-głowowym, jest zablokowanie w górnym odcinku szyjnym przy współistnieniu wgniecenia podstawy czaszki. Impressio basilaris predysponuje występowanie zablokowań, ponieważ z wgnieceniem podstawy czaszki są związane niekorzystne stosunki statyczno-dynamiczne, zwłaszcza, jeżeli często występuje asymetria elementów kręgowych (kłykci, atlasu, nawet C2). Oczywiście znajduje się u tych chorych i inne postacie zespołu szyjno-głowowego (migreny, tylny szyjny zespół współczulny itp.). W tej sytuacji leczenie nie różni się od postępowania w prostym zespole szyjno-głowowym z tym, że istniejące zmiany strukturalne powodują występowanie nawrotów. Wypróbowanym postępowaniem jest trakcja. Oczywiście i bez zaburzeń czynnościowych występuje w impressio basilaris ograniczenie ruchomości i o tym należy pamiętać. Wiadomo, że zaleca się odbarczenie operacyjne we wgnieceniach podstawy czaszki ciężkiego stopnia, połączonych z uciskiem struktur nerwowych. W czasie operacji znajduje się zrosty pajęczynówki. Przyczyną tego jest drażnienie worka oponowego w obszarze połączenia czaszkowo-szyjnego. Zaburzona w tym miejscu prawidłowa funkcja, tj. gładkości przesuwania się worka oponowego w stosunku do kanału kręgowego w czasie ruchów głowy, powoduje, na skutek podrażnienia, zapalenie opony twardej i opony miękkiej. Czynnościowe zaburzenie kręgosłupa wraz z zapaleniem pajęczynówki wpływa następnie na zaopatrzenie naczyniowe rdzenia przedłużonego. W ten sposób można wyobrazić sobie jak zaburzenia czynnościowe połączeń szyjno-głowowych kręgosłupa doprowadzają do dekompensacji wgniecenia podstawnego czaszki. Jeżeli stan kliniczny jest wynikiem wymienionej czynnościowej dekompensacji, to można by spodziewać się, że uregulowanie czynności połączenia czaszkowo-szyjnego da poprawę względnie kompensację stanu klinicznego, oczywiście gdyby zmiany nie miały już charakteru nieodwracalnego. Możliwość tę sprawdzono w przypadku z ciężkimi objawami neurologicznymi. 366

Przypadek 1. Chora K. M. ur. 1895 r. W wywiadzie własnym i rodzinnym podawała gruźlicę płuc. Od 1948 r. skarżyła się na bóle głowy, kręgosłupa szyjnego i okolicy krzyżowej. W 1954 r. nastąpiło pogorszenie słuchu i osłabienie wzroku, miała uczucie zawrotów ku tyłowi, czasami na boki, oraz bóle promieniujące do kończyn górnych z drętwieniem rąk. Chora została przyjęta 27. II.1957 r. do kliniki neurologicznej. Badaniem przedmiotowym: stwierdzono wyraźny oczopląs 2° pionowy, skierowany ku dołowi, zaś przy patrzeniu na boki o kierunku diagonalnym. Lewy odruch rogówkowy był osłabiony oraz występował lekki niedowład centralny lewego n. VIII. Szyja była krótka, a zgięcie i ruchy rotacyjne na obie strony ograniczone. Odruchy ścięgniste i okostnowe na obu kończynach górnych były wygórowane bardziej po stronie lewej. Objaw Hoffmanna był dodatni po obu stronach. Również w kończynach dolnych była hiperrefleksja i dodatnie objawy piramidowe. W pozycji stojącej chód był chwiejny, na szerokiej podstawie i też o cechach spastycznych. Zdjęcie rtg czaszki i kręgosłupa szyjnego wykazało wyraźne wgniecenie podstawy, a ponadto przesunięcie C6 ku przodowi w stosunku do C7 i zmiany zwyrodnieniowe C6. W badaniu pneumoencefalograficznym było wyraźne zejście migdałków pod otwór potyliczny wielki, aż do poziomu łuku C2, przednia przestrzeń podpajęczynówkowa prawidłowa. Płyn mózgowo-rdzeniowy bez zmian. Zatem był to przypadek wgniecenia podstawy czaszki ze zniekształceniem typu Chiariego-Arnolda. Z początkiem marca 1957 r. zastosowano u chorej próbne leczenie trakcyjne. W końcu marca chora chodziła bez trudności, oczopląs poprawił się w badaniu przedmiotowym. Aż do lata 1957 r. kontynuowano ambulatoryjne leczenie trakcyjne. Po zakończeniu leczenia stan chorej uległ pogorszeniu w marcu 1958 r. i z tego powodu w kwietniu ponownie była hospitalizowana. Wtedy również wystąpiła szybka poprawa leczenia trakcjami i chora po trzech tygodniach mogła być wypisana z kliniki. W marcu 1959 r. w czasie badań kontrolnych chora skarżyła się na zawroty głowy, występowała chwiejność chodu ku obu stronom, które ustąpiły po trakcji połączonej z rotacją głowy. Ostatnie badanie kontrolne 13.VI.1961 r. wykazało okresowe zawroty głowy, chód bez trudności, oczopląs 1°, ruchy szyi w pełni zachowane, spastyczność w czasie chodu nieznaczna. Przy próbie Hautanta było niewielkie zbaczanie w prawo, które ustąpiło natychmiast po trakcji. Przypadek 2. Chory S. J., rolnik, ur. 1905 r. Podaje, że był zawsze zdrowy, aż do dn. 19.IX.1960 r., kiedy to doznał zawrotu głowy w czasie jazdy na rowerze. Miał uczucie, że rower „ucieka mu w lewą stronę". Dlatego zsiadł z roweru, przy czym uczucie, że „chodzi, jak pijany" utrzymywało się nadal. Lekarz stwierdził, że nie potrafił trafić dokładnie palcem w czubek nosa. W sierpniu 1961 r. doznał dwa razy urazu głowy, bez wstrząśnienia mózgu, po których miał silne bóle głowy po prawej stronie. Po „proszkach przeciwbólowych" była niecałkowita poprawa i dlatego został przyjęty do szpitala w Benesovie, gdzie stwierdzono objawy wzmoże-

nia ciśnienia śródczaszkowego w siodle tureckim. Z tego powodu został skierowany do kliniki neurologicznej i przyjęty 19.IX.1961 r. W badaniu przedmiotowym stwierdzono oczopląs 1° w prawo, obniżenie prawego odruchu rogówkowego, wyraźną ataksję lewych kończyn oraz zablokowanie ruchomości górnego odcinka kręgosłupa szyjnego. Na zdjęciach rtg oprócz podejrzenia zmian uciskowych siodła tureckiego było wgniecenie podstawy czaszki i zaskakująco cienki łuk atlasu, co uznano jako następstwo ucisku na atlas. Peg wykazało jednak zniekształcenie Chiariego-Arnolda. W płynie mózgowo-rdzeniowym stwierdzono niewielką pleocytozę limfocytarną. Stan chorego uległ poprawie już po badaniu peg, lecz dopiero po manipulacji C2/C3 we wrześniu 1961 r. nastąpiła nagła poprawa. 2.X. chód był już prawie prawidłowy, a oczopląs jedynie fiksacyjny. Odruch rogówkowy wyrównał się po peg. Chory został wypisany 3.X.1961 r. 15.XII.1961 r. w badaniu kontrolnym oczopląsu nie stwierdzano. Po raz ostatni badano chorego 6.II.1962 r. Pozostało tylko nieznaczne drżenie zamiarowe lewej kończyny górnej. W obu przypadkach było ciężkie zaburzenie neurologiczne w przebiegu wgniecenia podstawy czaszki i zniekształcenia Chiariego-Arnolda. W drugim przypadku wystąpiło zapalenie pajęczynówki, które uległo poprawie po peg., oraz objawy wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego. W obu przypadkach uzyskano poprawę wyłącznie leczeniem manualnym — poprawę, którą rzadko osiąga się poprzez operacyjne odbarczenie. Obserwowano korzystny wpływ leczenia manipulacyjnego w 5 przypadkach tej ciężkiej choroby. Pozwala to sądzić, że leczenie manualne jest metodą z wyboru w leczeniu zachowawczym. Zawsze w razie niepowodzenia leczenia manualnego można jeszcze wykonać zabieg operacyjny. Jak wynika z zestawienia Dieckmanna niestety nie zawsze leczenie operacyjne zapewnia doskonały wynik. Być może dlatego, że z reguły występuje zapalenie pajęczynówki, które, jak wiadomo, reaguje niekorzystnie na leczenie operacyjne. Tylko chorzy z zaburzeniami krążenia płynu mózgowo-rdzeniowego wskutek anomalii Chiariego-Arnolda mają szanse na dobre wyniki leczenia operacyjnego. Dlatego powinno się po diagnostycznym i terapeutycznym badaniu peg próbować leczenia manualnego, które nie może zaszkodzić. Dotąd w literaturze nie było wzmianki o leczeniu manipulacyjnym lub trakcyjnym tego schorzenia.

8.5. MIELOPATIA SZYJNA (MYLEOPATHIA CERVICALIS) Jest to choroba podobna do poprzedniej. Analogia ta dotyczy zwłaszcza postaci przewlekłej, która najczęściej występuje. Różnica obu chorób polega na

tym, że mielopatia szyjna dotyczy nie rdzenia przedłużonego, jak w impressio basilaris, lecz szyjnego odcinka rdzenia. Tu również podstawową rolę spełnia anomalia rozwojowa, to jest nieprawidłowo wąski kanał kręgowy. Dalszym czynnikiem, jak wykazał Penning, jest przesunięcie ku tyłowi kręgu górnego w stosunku do kręgu dolnego. Penning na podstawie diagramów zdjęć rtg kręgosłupa szyjnego wykonanych w ruchu wykazał, że światło kanału kręgosłupa szyjnego zwęża się nawet w warunkach normalnych przy wykonaniu przeprostu głowy ku tyłowi. Jeżeli występuje dodatkowo przemieszczenie ku, tyłowi kręgu położonego wyżej, najczęściej w segmencie C3 — C4, zwężenie kanału kręgowego jest wyraźniejsze, zwłaszcza pomiędzy tylną krawędzią trzonu kręgu górnego a tylnym brzegiem łuku kręgu dolnego. Dawniejsze prace Kaplana, Kennedy'ego (1950) potwierdziły, że u chorych z mielopatią szyjną w czasie przeprostu, głowy występuje zablokowanie przepływu płynu mózgowo-rdzeniowego. Badali oni manometrycznie ciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego u tych chorych w czasie przeprostu głowy. Jeżeli w przypadku wrodzonej węziny kanału kręgowego dojdzie później do tylnej wypukliny jądra miażdżystego krążka względnie uwypuklenia się krążka międzykręgowego, lub wytworzą się wyrośla kostne na tylnych krawędziach trzonów, spowoduje to co najmniej względną ciasnotę przestrzeni w kanale kręgowym. Następnym czynnikiem jest wtedy tu także zapalenie pajęczynówki (arachnoiditis), które występuje w przypadkach mielopatii szyjnej, co zostało sprawdzone w trakcie operacyjnego leczenia tych chorych. Prawdopodobnie także tu jest to wywołane drażnieniem worka oponowego przy ruchach kręgosłupa, co wykazywali Adams i Logue (1971). Przede wszystkim jednak istotne znaczenie ma czynnik naczyniowy. Zaburzenia naczyniowe są spowodowane uciskiem od przodu a. spinalis anterior oraz uciskiem w otworze międzykręgowym jednej z tętnic korzeniowych. Jak wiadomo rdzeń szyjny zaopatrywany jest przez tętnice kręgowe i 2 do 3 tętnice korzeniowe, które zaopatrują zwłaszcza zgrubienie szyjne (intumescentia cervicalis). Jeżeli w przypadku zwężenia kanału kręgowego wystąpi czynnościowe zwężenie przy nagłym skręceniu i/lub przeproście, szczególnie gdy według Penninga jest przesunięcie kręgu ku tyłowi oraz zwężony jest otwór międzykręgowy na skutek osteochondrozy, to wówczas powstaje stan bezpośredniego zagrożenia dla rdzenia kręgowego, a zwłaszcza dla jego ukrwienia. Niekiedy przepuklina jądra miażdżystego może wywołać ostrą mielopatię szyjną, a w szczególnie ciężkich przypadkach powoduje ucisk rdzenia z tetraparezą, zaś w przypadkach lżejszych, niedo367

krwienną malację rdzenia z porażeniem obwodowym na ogół jednej kończyny górnej, to jest obrazem klinicznym przypominającym syringomielię. Powodem tego jest, wystąpienie ischemii w substancji szarej rdzenia. W przewlekłych mielopatiach obraz kliniczny przypomina stwierdzany we wgnieceniach podstawy czaszki. Brak jest jednak objawów uciskowych z rdzenia przedłużonego. Obraz kliniczny mielopatii szyjnej w postaci uszkodzenia neuronu obwodowego w kończynach górnych, niedowładów spastycznych w kończynach dolnych, ataksji tylnopowrózkowej i rozszczepiennych zaburzeń czucia w kończynach górnych, może przypominać np. sclerosis multiplex, syringomielię, sclerosis lateralis amyotrophica (bez objawów opuszkowych), guz rdzenia, jak również w pewnym stopniu przypomina klinicznie powrózkowe zwyrodnienie rdzenia. Ponadto może być niewielkiego stopnia oczopląs, jak w innych postaciach zespołu szyjnego. W odróżnieniu od stwardnienia rozsianego w mielopatii szyjnej nie stwierdza się zaburzenia zwieraczy oraz wiek chorych jest starszy. Podobieństwo do obrazu w jamistości rdzenia może być znaczne, ponieważ w przewlekłej mielopatii szyjnej ischemia występuje w miejscach najuboższego ukrwienia, a więc w wewnątrzrdzeniowej substancji szarej (Riegrova), nie występują jednak zmiany troficzne rąk oraz nie ma skoliotycznych zniekształceń kręgosłupa. Syringomielia może być czasem powikłana współistnieniem mielopatii szyjnej, co będzie jeszcze przedstawione w dalszej części książki. Mielopatia szyjna manifestuje się różnymi postaciami klinicznymi, niekiedy zmiany dotyczą kończyn górnych, czasami dolnych. Symptomatologia uzależniona jest od tego, który z czynników patogennych odgrywa podstawową rolę, rozmiękanie rdzenia czy ucisk długich dróg rdzeniowych. W wypadku czystej kompresji rdzenia od przodu objawem może być wyraźna spastyczność, nawet bez zaburzeń czucia, a zaburzenie dotyczy kończyn dolnych. Jedynym leczeniem, polecanym w piśmiennictwie jako skuteczne, jest i tu również tylko leczenie operacyjne. Są to operacje usunięcia krążków międzykręgowych, wyrośli kostnych (osteofitów), lub jedynie uwolnienia lig. denticulatum wraz z odbarczeniem, co umożliwia dla rdzenia prawidłową ruchomość. Sourek i Fusek wyjaśniają przyczynę spastyczności w tych przypadkach nie uciskiem od przodu, przednich dróg piramidowych i przedsionkowo-rdzeniowych, lecz uważają rozciągania przez lig. denticulatum okolicy dróg piramidowych bocznych za przyczynę niedowładu spastycznego. Poszczególne typy zabiegów operacyjnych często dają niezadawalające wyniki, łącznie z operacją typu Clowarda w postaci usunięcia krążków międzykrę368

gowych i wyrośli kostnych z dojścia przedniego. Inni (Epstein) polecają równoczesne wykonanie laminektomii i usunięcie wyrośli od przodu. Tak rozległe zabiegi zagrażają w dalszym przebiegu choroby zaburzeniem stabilności kręgosłupa szyjnego. Podobne powody jak we wgnieceniach podstawy czaszki (impressio basilaris) stały się okazją do podjęcia i tu, próby leczenia manualnego, przy czym doświadczenia te oparte są na liczniejszej grupie przypadków niż w omawianej poprzednio anomalii wgniecenia podstawnego czaszki. Przedstawia się następuje przypadki: Przypadek 1. Chory C. A. ur. 1892 r. podawał, że w 1958 r. reperował domek letni. Wkrótce po tym przebudził się rano i stwierdził osłabienie i niesprawność kończyny górnej prawej. Zwłaszcza upośledzone były ruchy precyzyjne. Po leczeniu zachowawczym dolegliwości ustąpiły, ale ponownie po zmęczeniu w kwietniu 1959 r. wystąpiło osłabienie kończyny. Tym razem stan był cięższy i po leczeniu ambulatoryjnym nie uległ poprawie. 19.VII.1960 r. został przyjęty do kliniki neurologicznej. Stwierdzono wtedy rozległe zaniki mięśniowe kończyny górnej prawej o największym nasileniu odsiebnie, zwłaszcza w segmencie C8. Odruchy z segmentów C5 i C6 po stronie prawej były nieco żywsze, natomiast odruchy z C7 i C8 obustronnie obniżone, bardziej po stronie prawej w obrębie ręki. Czucie było rozszczepione, podobnie jak w syringomielii. Po stronie prawej był zespół Hornera. W badaniu rtg znaczne zmiany typu spondylozy w dolnym odcinku szyjnym oraz zwężenie kanału kręgowego. 29.VII. po raz pierwszy wykonano manipulację segmentu C5 i C6 i stwierdzono natychmiast poprawę siły mięśni zginaczy palców. Dlatego zalecono leczenie trakcyjne. 14.XI.196O r. przy badaniu kontrolnym chory podawał, że może się golić, krajać chleb i pisać, czego nie mógł wykonywać przed leczeniem. Poprawa utrzymywała się i dalej postępowała, co stwierdzono w ostatnim badaniu kontrolnym. Przypadek 2. Chory H. A. ur. 1893 r. Od lutego 1953 r. odczuwał drętwienie palca 2, 4 i 5 ręki prawej. Niesprawność ręki uniemożliwiała mu golenie. Narastało osłabienie siły. Po raz pierwszy został przyjęty do kliniki neurologicznej 4.XII.1950, gdzie stwierdzono zaniki mm. interosseus i m. abductor pollicis po stronie prawej. Chory nie potrafił w pełni wyprostować palców ręki prawej, a odruchy z segmentów C5 — —C 7 były wygórowane i był dodatni odruch dłoniowo-bródkowy. Czucie było prawidłowo zachowane. Na zdjęciu rtg niewielkiego stopnia zmiany typu spondylozy w odcinku szyjnym. Z początku podejrzewano zanik rdzeniowy typu Arana-Duchenne'a. Ponownie został przyjęty do kliniki w 1951 i 1954 r. Wtedy wystąpił już niedowład drugiej lewej ręki, poza tym stan neurologicznie był jak poprzednio. Wykonano pneumomielografię, która wykazała uwypuklanie się krążków C3 — C4 i C5 i C6. W płynie mózgowo-rdzeniowym było nieznaczne zwiększenie białka. Z uwagi na wyniki tych badań wezwano pacjenta na badanie kontrolne w październiku 1955 r. Późniejsza analiza wy-

kazała dyskretne obniżenie czucia w obszarze tego segmentu. Już w czasie wykonywania testu trakcyjnego chory stwierdzał poprawę czucia w ręce prawej i potrafił wykonać ruchy chwytne palcami rąk. W związku z powyższym rozpoczęto leczenie manipulacyjne, po którym wystąpiła znaczna poprawa. Chory mógł się samodzielnie golić. Przedstawiono powyższe charakterystyczne przypadki, ponieważ zastosowano leczenie manualne, które do tej pory nie było nigdy stosowane w tak ciężkich zaburzeniach neurologicznych. Również w dalszych 5 przypadkach poprawa występowała z reguły i dlatego należy przyjąć, że właśnie w tej chorobie leczenie manualne winno być postępowaniem z wyboru, jako metoda skuteczna i nieszkodliwa. Wyniki leczenia operacyjnego nie są zadowalające, podobnie jak we wgnieceniach podstawy czaszki. Jak wiadomo, wszędzie tam, gdzie istnieje zapalenie pajęczynówki w kanale kręgowym, wyniki leczenia operacyjnego są niepomyślne, jak to wynika z opracowania Galera i Tovi (1968) na materiale 51 chorych. Leczenie operacyjne może zapobiegać pogorszeniu stanu choroby, ale nie usuwa zaburzeń już powstałych. Oczywiście istnieją wskazania do operacji tam, gdzie leczenie manipulacyjne nie zdoła przeciwdziałać progresji zmian. Zalecenie rozległej laminektomii bez prób leczenia trakcyjnego, ewentualnie manipulacyjnego, które w tych przypadkach daje dobre i trwałe wyniki, jest niczym nieusprawiedliwione i często niepotrzebne. Uważa się za właściwe rozdział ten uzupełnić krótką wzmianką o jamistości rdzenia. Jak już wspomniano syringomielia nierzadko występuje u chorych łącznie z wgnieceniem podstawy czaszki. R. Brain zwrócił uwagę, że szereg objawów, zwłaszcza niedowłady kończyn dolnych, które przypisuje się jamistości rdzenia, w rzeczywistości jest następstwem mielopatii szyjnej. Przed laty zwracano uwagę na uzyskiwaną poprawę niektórych objawów występujących w syringomielii po leczeniu trakcyjno-manipulacyjnym. Test trakcyjny wykonywano rutynowo u 12 chorych na syringomielię, przy czym u 10 obserwowano dobre efekty. Na ogół poprawa dotyczyła bólu kończyn górnych, barku,, szyi, głowy, zaburzeń czucia, a zwłaszcza zawrotów głowy, tj. dolegliwości, które są powszechne zarówno w zaburzeniach odcinka szyjnego kręgosłupa, jak i w syringomielii. Zważywszy, że w syringomielii często dochodzi do bocznego skrzywienia kręgosłupa, a mięśnie szyi dotknięte są zanikiem, nie dziwi wpływ czynnika kręgopochodnego, szczególnie jeśli współistnieje wgniecenie podstawy czaszki.

— Leczenie manualne

Przedstawia się przypadek: Chora S. M. ur. 1905 r. Od 1949 r. zgłaszała ból szyi, barków i ramion. Następnie dołączyło się uczucie pieczenia lewej połowy twarzy i łzawienie lewego oka. Stopniowo występowało osłabienie siły i upośledzenie sprawności lewej ręki. Od 1953 r. pojawiło się upośledzenie ręki prawej. Od 1952 r. wystąpiły trudności w chodzeniu. W okresie pierwszego pobytu w klinice neurologicznej w początkach 1953 r. stwierdzono: zespół Hornera po stronie lewej, oczopląs 1°, osłabienie lewego odruchu rogówkowego, zaniki mięśniowe obu kończyn górnych, wyraźniejsze po stronie lewej, zmiany troficzne skóry, również silniejsze po stronie lewej, brak odruchów z segmentu C5 obustronnie, obniżenie odruchów z C6 i C7, odruchy z segmentu C8 po stronie lewej były obecne, zaś po prawej wygórowane. Po stronie prawej były objawy piramidowe. Brak było odruchów brzusznych i były wygórowane odruchy w kończynach dolnych. W październiku 1953 r. po raz pierwszy zastosowano u chorej rentgenoterapię. Wtedy też wykonano test trakcyjny. Przed testem chora unosiła kończyny górne w barku do kąta 150°, po wykonaniu testu trakcyjnego po stronie lewej unosiła do kąta 170°, po prawej do kąta 160°. W związku z tym zastosowano leczenie trakcjami i w ciągu 3 tygodni ruchy czynne w stawach ramiennych wróciły do stanu prawidłowego. W czasie dalszego pobytu w klinice w 1954 r. ponownie wystąpiły bóle barków, które znowu ustąpiły po zastosowaniu wyciągów. Badanie przedmiotowe wykazało bez wątpienia progresję choroby. Stwierdzono brak odruchów po stronie lewej od C5 do C8, przy czym po stronie prawej zachowany był odruch z C8. Mimo pogorszenia w badaniu przedmiotowym chora czuła się lepiej, ruchy czynne w barkach były większe, co było wynikiem zmniejszenia zaburzeń kręgosłupowopochodnych. Warto zauważyć, że obserwowano podobne wyniki po rentgenoterapii. Nie zamierza się omawiać szczegółów, wystarczy stwierdzić, że chora F. L. ur. 1912 r., leczona w 1953 r. rentgenoterapią z powodu syringomielii w klinice neurologicznej również wykazywała znaczną poprawę. Pomimo tego kontrolne badanie przedmiotowe wykazało po roku znaczne pogorszenie, przy czym ustąpiły bóle prawej kończyny górnej. Poprawę po rentgenoterapii należy w tym przypadku przypisać jej wpływowi na bóle wywołane zaburzeniami kręgopochodnymi. A więc i w przypadkach syringomielii można opanować w pewnym zakresie czynnik kręgopochodny. Natomiast gdy pneumomielografia wykazuje zanik rdzenia, są przeciwwskazania do rentgenoterapii i jedynym racjonalnym postępowaniem jest terapia manualna kręgosłupa wraz z rehabilitacją.

369

8.6. ZESPOŁY KRĘGOSŁUPOWE POCHODZENIA TRZEWNEGO (WERTEBROWISCERALNE ORAZ WISCEROWERTEBRALNE) Stronę teoretyczną tego problemu i różne związane z nim kontrowersje omówiono w rozdziale 2. Problem jest podobny jak w zespole szyjno-głowowym i migrenie lub chorobie Meniere'a. Doświadczenia w tej problematyce różnych autorów zależą w dużej mierze od ich specjalności, to jest czy są oni neurologami, internistami czy reumatologami, gdyż jedni leczą częściej komplikacje szyjno-głowowe, drudzy trzewno-kręgowe, a jeszcze inni szyjno-barkowe lub bóle lędźwiowo-kulszowe. Na przykład Gutzeit, Parade, Walther i Kunert zajmują się głównie leczeniem chorób internistycznych terapią manipulacyjną. Łatwiej jest każdy z narządów wewnętrznych zaszeregować do określonego segmentu bardziej dokładnie, aniżeli w zespole szyjno-głowowym. Właśnie ze względu na tę metameryczną determinację narządów wewnętrznych do odpowiednich segmentów, będącą podstawą nie tylko celowanej terapii, ale również rozpoznawania chorób wewnętrznych, co już dawno wykazali Head i Mackenzie i po nich wielu innych — należy pokrótce przedstawić charakterystyczne zmiany w poszczególnych chorobach trzewnych. Na podstawie wybitnej pracy Hansena i Schliacka (1962), w której zgromadzono wszystko, co zostało do tej pory w tym temacie wykonane, zostaną przedstawione typowe zmiany reflektoryczne wywodzące się z narządów trzewnych. Autorzy zgodnie z Knotzem podkreślają, że na podstawie jedynie jednego objawu reflektorycznego nie można rozpoznać choroby określonego narządu, gdyż zmiany w chorobach różnych narządów wewnętrznych w znacznej mierze nawzajem „zachodzą na siebie". Zatem objawiają się zespołem zmian obejmujących szereg zmian reflektorycznych występujących wspólnie, w postaci objawów podrażnienia w strefach przeczulicy skórnej Heada (HAZ), swoistych punktów bólowych, przykurczu mięśniowego, odruchowych zaburzeń postawy (skoliozy), odruchów trzewno-trzewnych itp. Przedstawiony zostanie krótki przegląd objawów, które wg Hansena i Schliacka tworzą charakterystyczne zespoły dla zaburzeń poszczególnych narządów wewnętrznych. W obszarze głowy stwierdza się z reguły rozszerzenie źrenicy i lekkie kurcze mięśni mimicznych po stronie chorego narządu (z wyjątkiem narządów parzystych znajdujących się w linii pośrodkowej ciała, jak np. macica czy pęcherz moczowy). Autorzy ci zawsze zmiany te stwierdzali i uważają, że wykrycie ich zależy tylko od metody badania. Warunkiem wykrycia zaburzeń źrenicznych jest badanie przy równomiernym, niezbyt 370

silnym oświetleniu, w którym chory patrzy w dal. Jeżeli to nie wystarcza do wykrycia różnicy szerokości źrenic, wykryje to próba farmakologiczna po zakropieniu oczu homatropiną, gdyż po stronie chorego narządu (może dotyczyć to również bólu korzeniowego), jej działanie utrzymuje się dłużej, przy czym stwierdza się poszerzenia szpary powiekowej po stronie rozszerzonej źrenicy (ponieważ lekkie kurcze mimiczne działają w odwrotnym kierunku). W postawie chorego zauważa się skoliozę kręgosłupa ku stronie zdrowej, spowodowaną przykurczem mięśni strony, po której znajduje się chory narząd. Po stronie chorej często stwierdza się też spłycenie oddechu, zwłaszcza w chorobach narządów klatki piersiowej. Po stronie chorego narządu w odpowiadających mu segmentach stwierdza się zwiększenie napięcia skóry (HAZ), tkanki podskórnej i mięśni. Zmiany te bada się przez lekkie obmacywanie skóry i głębszy ucisk. Następnie często stwierdza się charakterystyczną obronę mięśniową (defense musculaire, np. w chorobach jamy brzusznej) lub określony przykurcz mięśniowy (np. napięcie m. iliopsoas przy zapaleniu wyrostka robaczkowego). Zmianom napięcia mięśniowego towarzyszą zmiany (lekkie) w odruchach brzusznych, zarówno jako obniżenie lub jako lekkie ich wygórowanie. Kolejnym istotnym objawem jest ból z charakterystycznym promieniowaniem. Najprawdopodobniej jest to kombinacja miejscowej bolesności z niewątpliwie reflektorycznym promieniowaniem do odpowiedniego segmentu. Promieniowanie segmentarne jest charakterystyczne dla poszczególnych narządów, na przykład pęcherzyk żółciowy daje opasujące promieniowanie nie tylko do odpowiedniego segmentu, ale także do prawej łopatki. Przypomina się, że zmiany reflektoryczne można wykrywać również za pomocą metod, o których mówiono w rozdziale 1. Są to: kapilaroskopia, pletyzmografia, dermografia, wywoływanie wybroczyn naczyniowych, odruchy pilomotoryczne, badanie potliwości skóry, elektrodermatogram itp. Dokładna znajomość objawów reflektorycznych w chorobach narządów wewnętrznych ma ogromne znaczenie praktyczne. Posługując się najprostszymi metodami praktycznie każdy lekarz w terenie może ustalić rozpoznanie, zanim potwierdzą je dłużej trwające metody laboratoryjne, dostępne tylko w zakładach leczniczych. Na bogatym materiale klinicznym Hansen i Schliack wykazali, że objawy reflektoryczne poza obszarem odpowiadającym choremu narządowi, mogą zupełnie zmienić ustalone rozpoznanie lub być sygnałem dołączających się komplikacji. Prawostronne objawy reflektoryczne w chorobach serca mogą zmienić rozpoznanie lub być oznaką powi-

kłań, na przykład obrzęku zastoinowego wątroby na skutek niewydolności krążenia. Na podstawie własnych doświadczeń nie oceniam jako całkowicie pewne jednostronnych objawów reflektorycznych chorób serca, jak również innych schorzeń trzewnych (np. choroby wrzodowej), ponieważ często występuje tylko przewaga zmian reflektorycznych tej jednej strony. Jak duże znaczenie praktyczne mają objawy reflektoryczne świadczy fakt, stwierdzany przez Hansena i Schliacka, że można wykorzystać je dla ustalenia rokowania w chorobie, jak również w celach orzecznictwa o zdolności do pracy. Osłabienie lub ustąpienie zmian reflektorycznych świadczy o poprawie stanu; zaś gdy ustąpiły one całkowicie, można co najmniej stwierdzić, że ustąpiły również dolegliwości bólowe. Jeżeli chory, u którego brak jest zupełnie objawów reflektorycznych zgłasza ból, można stwierdzić, że występuje niezgodność objawów przedmiotowych z podmiotowymi w wywiadzie (symulacja). W tym sensie diagnostyka zmian reflektorycznych miałaby w chorobach internistycznych podobne znaczenie, jak w chorobach kręgosłupowego pochodzenia, tzn. przy w pełni ujemnych wynikach badania można by wykluczyć bolesność choroby. Podwójne znaczenie ma ocena zmian reflektorycznych przy równoczesnym występowaniu chorób trzewnych i czynnościowych zaburzeń kręgosłupa. Wiadomo, że gdy czynny jest proces chorobowy narządów wewnętrznych, utrzymują się objawy reflektoryczne, a więc na przykład wkrótce po mobilizacji lub manipulacji zablokowania w segmencie ponownie wystąpi zablokowanie odpowiedniego segmentu kręgosłupa. Odwrotnie, jeżeli choroba internistyczna zostanie wyleczona lub skompensowana po usunięciu zaburzeń kręgopochodnych segmentu, na trwałe ustąpią również objawy reflektoryczne. Utrzymywanie się lub w końcu nawrót objawów reflektorycznych po leczeniu manipulacyjnym (lub innej terapii manualnej) jest więc ostrzeżeniem, że nadal czynna jest choroba internistyczna, bądź nastąpił nawrót tej choroby. Poważnym błędem wtedy byłoby kontynuowanie terapii manualnej bez zwrócenia uwagi na chory narząd wewnętrzny. Przedtem nie były znane autorom, w tym również Hansenowi i Schliackowi, charakterystyczne zmiany w narządzie ruchu występujące w chorobach wewnętrznych, do czasu rozwinięcia lekarskich opracowań manualnej medycyny. Poza wspomnianymi już niespecyficznymi skoliozami kręgosłupa, nie było wiadomo jakie zaburzenia mogą mieć w ogóle znaczenie patogenetyczne. Sama bolesność wyrostka kolczystego kręgów, z wyjątkiem może tylko kręgu Th 5 w chorobach serca nie jest pewnym objawem chorobowym. Przyjmowane tak zwane subluksacje chiropraktorów nie mogły być

przedmiotem poważnych badań naukowych klinicznych. Również pojęcie „osteopatycznego zaburzenia" jest ogólnikowe i pokrywa się z zespołem zaburzeń odruchowych w segmencie. Dopiero umiejętność zbadania czynności ruchowej w segmencie za pomocą metod manualnej medycyny umożliwiło określenie specyficznej reakcji kręgosłupa na choroby narządów trzewnych. Zasadniczo można rozróżniać następujące zależności vertebrovisceralne (Rychlikova, Novotny i Dworak): 1) pierwotnie kręgosłupowe zaburzenie pozoruje chorobę wewnętrzną; 2) choroba wewnętrzna pozoruje bóle kręgosłupowe; 3) choroba internistyczna powoduje rzekomokorzeniową reakcję w segmencie kręgosłupa, wywołując także zablokowanie w odpowiednim segmencie ruchowym; 4) choroba wewnętrzna, która wywołała zablokowanie w układzie ruchowym została wyleczona, ale istnieje jeszcze nadal zablokowanie i pozoruje chorobę wewnętrzną jak w punkcie 1; 5) teoretycznie przyjmować można, że zaburzenie kręgosłupa jest czynnikiem patogenetycznym choroby narządu wewnętrznego. 8.6.1. Migdałki podniebienne Na materiale 76 chorych, w większości młodzieży i dzieci, chorujących na przewlekłe zapalenie migdałków, stwierdzono, że u 70 chorych (92%) występowało zablokowanie stawów szyjno-głowowych, przy czym w większości przypadków zablokowanie było w segmencie pomiędzy atlasem a potylicą. Następnie okazało się, że z reguły po tonsilektomii zablokowania pozostawały, natomiast u chorych, u których przed operacją nie było zablokowań (lub były usunięte przez manipulację) w większości zablokowanie już nie wystąpiło. Nie były więc następstwem operacji. Z 40 długo obserwowanych chorych nie operowanych, leczonych wyłącznie terapią manipulacyjną u 26 nie wystąpiły recydywy zapalenia migdałków, a u 15 też nie było nawrotów zablokowań (Abrahamovic, Lewit, 1974). Zatem zapalenie migdałków wywołuje odruchowe zaburzenie kręgosłupowe wyłącznie w obrębie stawów szyjno-głowowych, zwłaszcza w pierwszym segmencie ruchowym. Zaburzenie kręgosłupowe z reguły nie ustępuje po wyleczeniu stanu zapalnego w samych migdałkach. Zapalenie migdałków wywołuje więc trwałe zaburzenie w niezwykle ważnym, kluczowym odcinku kręgosłupa, a zaburzenie to z kolei wywołuje skłonność do nawrotów zapaleń migdałków, które ustępuje po usunięciu zablokowania kręgosłupa. Godne uwagi jest to, że w zapaleniach migdałków nie stwierdza się 371

typowych stref przeczulicy w obrębie szyi, natomiast stwierdza się zwiększenie napięcia mięśniowego (defense musculaire) pod kątem żuchwy. Niekiedy powyższe odruchowe napięcie mięśni pod żuchwą występuje wskutek blizn po operacji migdałków, które są drażniącym ogniskiem. Wtedy są wskazania do infiltracji migdałków względnie blizn pooperacyjnych. Oczekiwania, że wskutek zablokowań stawów głowowych kręgosłupa będzie częstsze wystąpienie skręcenia miednicy nie sprawdziło się.

poru klatki piersiowej w czasie oddychania, a zatem narastanie duszności. Dlatego wymienieni autorzy mogli po leczeniu manipulacyjnym stwierdzać poprawę. Objawami poprawy były: zwiększenie oddechowych ruchów przepony, wyraźna poprawa w badaniu emg rytmicznej aktywności mięśni międzyżebrowych, zwiększenie wydajności oddechowej klatki piersiowej stwierdzone w rentgenowskim kimograficznym badaniu płuc.

8.6.2. Płuca i opłucna

8.6.3. Serce

Po stronie chorego płuca występuje rozszerzenie źrenicy, zaczerwienienie wargi i skurcz mięśni mimicznych. W segmentach C3 i C4 na szyi, a na tułowiu w segmentach od Th3 do Th10 stwierdza się objawy podrażnienia w postaci stref przeczulicy skórnej Heada (HAZ) wraz ze zmianami w tkance podskórnej i mięśniach. Bolesne punkty swoiste znajdują się w m. trapezius w części nadłopatkowej i w punkcie Mussy'ego, który znajduje się nieznacznie na zewnątrz powyżej stawu mostkowo-obojczykowego. Oglądaniem stwierdza się lekkie spłycenie oddechu po stronie chorej. Pozycja chorego jest niesymetryczna, gdyż chory jest lekko pochylony w stronę chorego płuca. Wzdęcia, zaparcia stolca, niekiedy biegunka, wymioty, rzadziej bezmocz są objawami odruchów trzewno-trzewnych. Bóle promieniują do łopatki lub nadbrzusza. Choroby opłucnej różnią się niewiele od przedstawionej symptomatologii odruchowej. Jedynie strefy przeczulicy skórnej (HAZ) obejmują segmenty położone bardziej w dół, niekiedy aż do Th11 lub Th12. Bolesny punkt swoisty znajduje się tuż nad pępkiem, 2 palce na zewnątrz (po stronie chorej opłucnej) od linii pośrodkowej ciała. Brak większego doświadczenia z terapią reflektoryczną chorób płucnych. Należy zwracać uwagę na bóle rzekomotrzewne, występujące przy zablokowaniu ruchów segmentów "piersiowego odcinka kręgosłupa, a szczególnie żeber. Często bóle te są mylnie rozpoznawane jako „pleuritis sicca". Występuje tu ostry ból na szczycie wdechu lub wydechu. Stany te rozpoznaje się na podstawie charakterystycznych zmian czynności ruchowych w obrębie kręgosłupa piersiowego i żeber (bolesność łuku żebrowego), przy ujemnych wynikach badań płuc i opłucnej. Leczenie manualne jest wówczas bardzo skuteczne. Nowsze doniesienia (Bergsmann i Eder, 1971, Steglich, 1971) wskazują, że czynnik kręgosłupowy odgrywa wtórną, ale nie małą rolę w astmie oskrzelowej. Liczne zablokowania żeber i segmentów odcinka piersiowego kręgosłupa, występujące regularnie w tym schorzeniu, wywołują zwiększenie o-

Według Hansena i Schliacka w obrębie głowy stwierdza się homolateralne, tj. lewostronne rozszerzenie źrenicy, skurcz mięśni mimicznych, poza tym znajduje się uciskową bolesność nad łukiem brwiowym oraz w okolicy skroniowej i ciemieniowej po stronie lewej. Odruchowe zmiany segmentarne występują w segmentach C3—Th8, po stronie lewej, z pominięciem segmentów C5—C7 lewej kończyny górnej. Swoisty punkt bolesny występuje w miejscu predylekcyjnym na m. trapezius, następny jest to punkt Mussy'ego. Na podstawie własnych doświadczeń zwraca się uwagę na bolesność m. pectoralis major, zwłaszcza jego przyczepu w dole pachowym. Z reguły stwierdzić można bólowe punkty oskostnowe w linii sutkowej na 3 i 4 żebrze i w linii pachowej również na tych żebrach oraz na połączeniach żebrowo-mostkowych górnych żeber. Równocześnie jest bolesny kąt żeber 3 i 4 po stronie lewej. Ponadto są zablokowania w okolicy szyjnej i w przejściu szyjno-piersiowym kręgosłupa, jednak najbardziej charakterystyczne wydają się być zablokowania w segmentach Th4/5 i Th5/6. Rychlikowa stwierdzała strefy przeczulicy i przykurcz mięśniowy przeważnie w segmentach Th4-8 przy czym były one także po stronie prawej. Typowy jest ból wyrostka kolczystego Th5 (punkt Prusika). Samoistny ból jest bardziej charakterystyczny, występuje za mostkiem i promieniuje do lewej łopatki, lewej kończyny górnej, nadbrzusza i śródbrzusza. Występuje również uczucie ściskania w klatce piersiowej. W czasie oddychania lewa połowa klatki piersiowej lekko powłóczy i chory pochyla się ku lewej stronie (powstaje skolioza kręgosłupowa prawostronna). Występują wyraźne odruchy trzewno-trzewne w postaci wymiotów, czkawki, wzdęcia i zaparcia. Własne doświadczenia w dolegliwościach sercowych, zwłaszcza w bólach wieńcowych i rzekomowieńcowych, wykazały, że dolegliwościom tym u chorych często towarzyszą zaburzenia kręgosłupowe. Przypisuje się to nie tylko częstemu występowaniu jednych i drugich chorób. Należy bowiem przyjąć, że współistnienie tych zaburzeń nie jest przypadkowe. Jonas zwrócił uwagę na częste współistnienie bólów barku

372

i stenokardialnych. Jeżeli uświadomić sobie, że bóle korzeniowe kończyny górnej, zwłaszcza w segmentach C7 i C8, często promieniują do okolicy sercowej, to nie zdziwi występowanie bólów okolicy serca w rozległych zespołach szyjno-barkowych. Oczywiście w takich przypadkach zawsze niezbędne jest badanie kardiologiczne. Można wtedy podjąć próbę terapii manualnej, jeżeli nie ma przeciwwskazań kardiologicznych, w postaci np. świeżego zawału, niezależnie czy są to jedynie bóle rzekomowieńcowe, czy też jest stan pozawałowy. Dobrym testem różnicującym bóle rzekomowieńcowe od prawdziwych bólów wieńcowych jest podanie choremu nitrogliceryny i obserwacja reakcji chorego na lek. Korzystny wpływ nitrogliceryny świadczy o tym, że są to bóle wywołane niedokrwieniem, czyli są to bóle wieńcowe. Dalszym ważnym kryterium różnicującym bóle rzekomowieńcowe od wieńcowych (ischemicznych) jest dłuższy czas trwania bólu pochodzenia kręgosłupowego i uzależnienie nasilenia bólu przy niekorzystnej pozycji kręgosłupa, np. w łóżku. Natomiast napady bólów w chorobie wieńcowej są krótsze i wystąpienie bólu związane jest z wysiłkiem (np. przez wchodzenie na schody). Jednak żadne z tych kryteriów nie jest absolutne. Rychlikova wykazała (1972), że zaburzenia odruchowe, w tym także zablokowania segmentów kręgosłupa po zawale mięśnia sercowego, są najbardziej rozległe, a mniej rozległe są w chorobie wieńcowej przebiegającej bez zawału mięśnia sercowego, zaś ograniczone są w samym zespole vertebrokardialnym. Wskazuje to, że narastanie objawów odruchowych może być ostrzegawczym sygnałem powikłań choroby organicznej w dolegliwościach bólowych okolicy serca. Z drugiej strony Rychlikova w grupie chorych ze świeżym, lecz jednak bezbólowym zawałem serca wykazała, że nie było żadnych charakterystycznych zaburzeń odruchowych u tych chorych, a więc nie różnili się oni od zdrowych chorych grupy kontrolnej. Zatem zaburzenia odruchowe włącznie z zablokowaniami powstają na drodze pobudzenia nociceptywnego. Znaczenie zespołu vertebrokardialnego podkreślają prace Metza (1971), który podaje, że w 50% przypadków czynnościowych stenokardii występuje ten zespół. Przyjmuje się, że zaburzenie kręgosłupowe może wywołać niedokrwienie mięśnia sercowego, ale nie zostało to dotąd udowodnione. Natomiast w przebiegu choroby wieńcowej serca zawsze dochodzi do zaburzeń odruchowych w segmentach i zablokowań kręgosłupa, które dają rzekomokorzeniowe objawy zespołu wertebrokardialnego nakładającego się na chorobę serca. Tachykardię napadową z ujemnym wynikiem badania ekg uważa się z przeważającym prawdopodobieństwem za chorobę pochodzenia krę-

gosłupowego. W tych przypadkach wyniki leczenia manipulacyjnego są bardzo dobre. Leczenie nie różni się zasadniczo od podanego leczenia zaburzeń kręgosłupowego pochodzenia. Leczy się przede wszystkim tzw. kluczowe segmenty kręgosłupa, koncentrując uwagę na kręgosłupie szyjnym i piersiowym. Leczenie rozpoczyna się na podstawie badania manualnego od manipulacji lub mobilizacji celowanej. Ponadto trzeba leczyć przykurcze mięśnia piersiowego większego i mięśnia czworobocznego, dalej liczne bólowe punkty okostnowe na żebrach oraz stawy żebrowo-poprzeczne. Stosuje się tutaj igłoterapię lub infiltracje, masaż okostnowy (według Voglera i Kraussa) oraz mobilizację żeber. Obecnie jednak najlepsze wyniki lecznicze uzyskuje się za pomocą poizometrycznej relaksacji mięśni (patrz rozdział 7), która jest najbardziej oszczędna i ekonomiczna. Dobra diagnoza w przypadkach zespołów wertebrokardialnych umożliwia doskonałe wyniki leczenia manualnego. Jeżeli dolegliwości wykazują recydywy, jest to spowodowane ponownymi zaburzeniami czynności ruchowych kręgosłupa. Jednakowoż, gdy leczenie manualne nie daje efektu lub gdy zaburzenia odruchowe w krótkim czasie ponawiają się, to często rozpoznanie w danym przypadku nie było właściwe oraz jest potrzebne ponowne badanie kardiologiczne. Przedstawia się następującą kazuistykę: Przypadek 1. Chora R. N. ur. 1914 r., urzędniczka, skarżyła się na bóle zamostkowe promieniujące do obu kończyn górnych. Wynik badania przez kardiologa był prawidłowy. W 1941 r. po anginie wystąpiły bóle w klatce piersiowej. Chora łączyła je z pisaniem na maszynie. W 1 r. życia chorowała na osteomyelitis kręgosłupa odcinka szyjnego i od tego czasu miała utrwalony kręcz szyi. Chorą po raz pierwszy badano 23.XI.1960 r. Miała utrwaloną pozycję głowy w zgięciu w lewo i rotacji w prawo. Rotacja w prawo była ograniczona, a w lewo niewykonalna. Również skłon do boku był obustronnie znacznie ograniczony. Na górnej części klatki piersiowej były obustronne objawy przeczulicy skóry i uciskowa bolesność wyrostka kolczystego Th1. Na zdjęciach rtg kręgosłupa odcinka szyjnego w części górnej obraz był w pełni nieczytelny poza widoczną rotacją w lewo dolnego odcinka szyjnego ze szczytem na Th1. Wykonano manipulację segmentu Th1. Kontrolne badanie 15.XII. wykazało ustąpienie bólów zamostkowych i utrzymywanie się jedynie bólów odcinka szyjnego kręgosłupa. Wyrostek kolczysty Th1 był jeszcze bolesny. Wykonano więc jego infiltrację prokainą. 22.II.1961 r. chora podała, że czuła się dobrze, aż do czasu przeziębienia, w czasie którego zaczęła kaszleć i wystąpił ból lewej kończyny górnej. Bólu za mostkiem nie odczuwała. Powtórzono manipulację Th1. Od 19.IV. 1964 r. całkowicie ustąpiły dolegliwości „sercowe", a występują jedynie bóle w prawej łopatce. 373

Chora była jeszcze wielokrotnie kontrolowana. Bóle rzekomowieńcowe już nie występowały. W powyższym przypadku bóle rzekomowieńcowe były pochodzenia kręgosłupowego, za którymi przemawiały ciężkie zaburzenia kręgosłupa od dzieciństwa, zależność bólów od obciążenia pisania na maszynie i negatywny wynik badania kardiologicznego. Przypadek 2. Chory J. K. ur. 1896 r., rencista (były urzędnik). W 1954 r. przebył zawał mięśnia sercowego. W 1959 r. był leczony w Podebradach, gdzie po kąpielach wystąpiły bóle karku promieniujące do głowy oraz bóle krzyża. Pierwsze badanie manualne (25.XI. 1961 r.), jeszcze w czasie pobytu chorego w klinice internistyczne], wykazało skręcenie miednicy do tyłu i w lewo, objaw Thomayera 40 cm, pogłębioną kifozę piersiową i wyraźnie ograniczone ruchy w odcinku szyjnym we wszystkich kierunkach. Wykonano manipulację stawu krzyżowo-biodrowego, segmentu Th4 oraz niespecyficzne mobilizacje kręgosłupa szyjnego. Badanie kontrolne 10.I.1961 r. wykazało zmniejszenie bólów krzyża, natomiast utrzymywały się bóle karku. W obrazie rtg były wyraźne zmiany typu spondylozy z mostkowatymi wyroślami, bez większych zmian w szparach stawowych. Obraz odpowiadał chorobie Forestiera. Wykonano wtedy manipulację celowaną w segmencie C1/C2 w oparciu o wyniki badania rtg. Wystąpiła natychmiastowa ulga. 7.II.1961 r. chory podawał, że może bez zmęczenia chodzić 4 godziny. Powtórzono niespecyficzną mobilizację kręgosłupa szyjnego i manipulację C1/C2. W końcu marca wystąpiły bóle stenokardialne, chory został więc ponownie przyjęty do kliniki internistyczne]. 19.V. podał ponownie skargi na nasilenie dolegliwości bólowych krzyża, zaś bóle stenokardialne ustąpiły. Znowu wykonano manipulację stawu krzyżowo-biodrowego. 13.VI. sam chory powiedział, że serce przestało go zupełnie boleć. Od tego czasu regularnie przychodził na leczenie manipulacyjne, ponieważ ze względu na chorobę podstawową (M. Forestier) zablokowania często się powtarzały, a manipulacje zawsze przynosiły stosunkowo długotrwałą ulgę. Bóle w okolicy serca już nie wystąpiły (do 1972 r.). W tym przypadku bóle miały charakter wieńcowy, po przebytym zawale, długo leczonym kardiologicznie. Równocześnie choroba Forestiera była dowodem istnienia jeszcze czynnika kręgopochodnego i dlatego leczenie manualne było uzasadnione, przyczyniając się do ustąpienia bólów okolicy sercowej. Przypadek ilustruje nakładanie się zespołu wertebrokardialnego na prawdziwą dusznicę bolesną. 8.6.4. Wątroba i pęcherzyk żółciowy Wyraźne zmiany odruchowe, promieniowanie bólu z wątroby, a zwłaszcza z pęcherzyka żółciowego są 374

dobrze znane klinicystom. Charakterystyczny zespół zmian odruchowych według Hansena i Schliacka objawia się prawostronnym rozszerzeniem źrenicy i lekkim prawostronnym skurczem mięśni mimicznych, segmentarnymi zmianami odruchowymi występującymi na szyi w obszarze segmentów C3 i C4, a na tułowiu w segmentach Th9—Th10 jedynie po prawej stronie, swoistymi punktami bólowymi w mm. trapezius, bolesnym punktem Mussy'ego prawym, bólowym punktem swoistym znajdującym się przyśrodkowo w m. rectus abdominis w segmentach Th8, Th9 po stronie prawej. W tych punktach występuje zwiększony opór mięśniowy (defense). Na plecach są punkty swoiste po stronie prawej wyrostków kolczystych Th11 i Th12 (odpowiada to dermatomowi Th8!). Samoistny ból umiejscawia się w prawym nadbrzuszu z promieniowaniem do segmentów Th8 lub Th9, do pleców i do prawego barku. Im bardziej ostry jest stan choroby tym wyraźniejsze są objawy odruchowe. Występują objawy odruchowe. Występują objawy odruchów trzewno-trzewnych, jak wymioty, wzdęcia, niekiedy nawet ileus. Może wystąpić też odruchowe zatrzymanie czynności nerek. Również mogą być skurcze dodatkowe serca. Z powodu przykurczu mięśni grzbietu obserwuje się skoliozę kręgosłupa wypukłością skierowaną w lewo. Przepona po stronie prawej jest wyżej ustawiona, a oddychanie po prawej stronie osłabione. Na skutek odruchowego wyższego ustawienia przepony może wystąpić skrócenie odgłosu opukowego takie, jakie stwierdza się w stanach patologicznych dolnego płata płuca prawego. Obserwowano pewną ilość chorych, u których udało się osiągnąć dobre wyniki stosowanej terapii manualnej. Dotyczy to szczególnie ostrych bólów pęcherzykowych. W tych przypadkach postępuje się następująco. Wykonuje się masaż stref przeczulicy skórnej, najczęściej prostą techniką Kiblera (marszczenia skóry), a następnie wykonuje się manipulację zablokowań zgodnie ze stwierdzonym w badaniu manualnym stanem. Równocześnie zwraca się uwagę na czynnościowe zaburzenia miednicy i bolesny przykurcz m. psoas, który często może być przyczyną objawów rzekomotrzewnych. Wynik leczenia może być natychmiastowy, jeżeli uda się opanować ostry atak bólowy oraz wymioty. Zależnie od podstawowej choroby internistycznej i zmian odruchowych, niekiedy wyniki leczenia manualnego są jedynie przejściowe, jak to bywa też po skutecznym farmakologicznie leczeniu spazmolitycznym. Czasami jednak wyniki terapii reflektorycznej mogą być trwałe. Ostatnio Rychlikova zbadała grupę 25 chorych z bólami w prawym nadbrzuszu, przypominającymi zapalenie pęcherzyka żółciowego, u których jednak została wykluczona choroba organiczna wątroby lub pęcherzyka żółciowego. Najczęstszymi za-

budzeniami w narządzie ruchu u tych chorych były: prawostronny przykurcz m. psoas i zablokowanie w segmentach Th11—L1. Ponadto zablokowania segmentów Th6—Th8, strefy przeczulicy skórnej w segmentach Th5—Th10. Przedstawia się następujący przypadek: Chory L. O., intendent teatralny, ur. 1906 r. Został skierowany do szpitala z powodu przewlekłego lumbago ze „strzelającymi" bólami do obu kończyn dolnych. Dolegliwości te trwały od 1956 r. i nie ustępowały po żadnym leczeniu. Poza tym skarżył się na ból między łopatkami, który ograniczał ruchy głowy. Kiedy badano go po raz pierwszy 18.I.1961 r. nie wspominał o swoich dolegliwościach pęcherzykowych. W badaniu przedmiotowym stwierdzono typowe skręcenie miednicy do tyłu i w lewo, które bez trudu usunięto. Pozostało jeszcze zaburzenie koordynacji mięśniowej, w związku z tym zlecono gimnastykę leczniczą. Po raz pierwszy na bóle pęcherzyka żółciowego poskarżył się 31.VII.1961 r. W sierpniu tego roku leczył się w Karlowych Varach, po leczeniu uzdrowiskowym nasiliły się bóle krzyża. 26.X.1961 r. wystąpił ostry stan kolki pęcherzyka żółciowego, co uniemożliwiło uprawianie gimnastyki leczniczej. Na klatce piersiowej po stronie prawej było rozległe podrażnienie w strefach skórnych Heada (HAZ). W tych strefach wykonano masaż, wymacano bolesny wyrostek kolczysty Th9 i przeprowadzono manipulacje. Bóle natychmiast ustąpiły. Od tego czasu chory okresowo był pod opieką, kolka pęcherzykowa nie powtórzyła się.

8.6.5. Trzustka Jak wiadomo rozpoznanie różnicowe ostrego stanu zapalnego trzustki jest trudne, przv czvm szybka diagnoza jest niezwvkle istotna. Wartość diagnostyczna objawów reflektorycznych w tvch stanach polega na tym. że różnią się one zasadniczo od objawów odruchowych w stanach zapalnych pęcherzyka lub wątroby. Objawy odruchowe w chorobach trzustki wg Hansena i Schliacka są wyłącznie lewostronne. Źrenica rozszerzona jest po lewej stronie, skurcz mięśni mimicznych jest lewostronny, strefy przeczulicy skórnej HAZ przeważnie występują w segmentach Th7—Th9, a najbardziej są nasilone w segmencie Th8 — po stronie lewej. Swoisty punkt bólowy jest w stałym miejscu na m. trapezius. Punkt Mussy'ego jest również bolesny po lewej stronie. Następnym punktem bolesnym jest punkt przyśrodkowo po stronie lewej przy wyrostku kolczystym Th12. Bóle samoistne w okresie ostrym bardzo przypominają bóle występujące w kolce pęcherzykowej. Częściej występują wymioty, nawet zapaść, co jednak nie jest charakterystyczne.

8.6.6. Żołądek i dwunastnica Opierając się na pracach Hansena i Schliacka można by sądzić, że na podstawie zmian odruchowych można zróżnicować owrzodzenie dwunastnicy i wrzód żołądka. Autorzy ci bowiem podają, że wrzód żołądka charakteryzują objawy odruchowe wyłącznie lewostronne, t.j. rozszerzenie źrenicy, skurcz mięśni mimicznych, strefy przeczulicy skórnej HAZ i pozostałe objawy odruchowe w segmentach Th5— —Th6 po stronie lewej. Punkty swoiste są na m. trapezius, punkt Mussy'ego i następny w m. rectus abdominis na wysokości segmentu Th7—Th8, gdzie wyczuwa się opór mięśniowy. A więc znajduje się nieco wyżej i po stronie przeciwnej niż punkt swoisty dla zapaleń pęcherzyka żółciowego. Na plecach jest kolejny punkt, przyśrodkowo po stronie lewej na wysokości wyrostka kolczystego Th11. Samoistna bolesność występuje na ogół w linii środkowej pod mostkiem i promieniuje do pleców i w lewo. Objawami odruchów trzewno-trzewnych są bóle wieńcowe, ileus i anuria. W przeciwieństwie do podanej, w owrzodzeniach dwunastnicy cała symptomatologia odruchowa zlokalizowana ma być po stronie prawej. A więc zwężenie źrenicy i skurcze mimiczne po stronie prawej, zmiany odruchowe (HAZ itp.) w segmentach Th9—Th10 po stronie prawej. Tkliwy punkt na m. trapezius i Mussy'ego po stronie prawej, wyczuwalny opór m. rectus abdominis w miejscu analogicznym, jak przy podrażnieniu pęcherzyka i następny punkt bolesny na plecach przykręgosłupowe) po stronie prawej na wysokości wyrostka kolczystego Th12. Ból samoistny jest w linii pośrodkowej, promieniuje jednak ku stronie prawej. Objawy odruchów trzewno-trzewnych są w postaci zaburzeń jelitowych, to jest zaparcia, wzdęcia, rzadziej biegunki. Występują zaburzenia wydzielania śliny, zarówno zmniejszenie, jak i zwiększenie. W odróżnieniu od schorzeń żołądkowych nie występują bóle „wieńcowe". Wraz z E. Rychlikovą mieliśmy okazję ocenić charakterystyczne reakcje odruchowe w chorobie wrzodowej u 79 młodych chorych w wieku 15—22 lat. Wyniki tej pracy można podsumować następująco. Najczęściej stwierdzano zablokowanie segmentu Th5 — Th6 (68,4%) i Th6 — Th7 (22%). Strefy przeczulicy skórnej HAZ były przeważnie w segmentach Th5 — Th8, a przykurcze mięśniowe w segmentach Th5 — Th9, bolesność stawów poprzeczno-żebrowych była w segmentach Th4 — Th6. W odróżnieniu od przytoczonych przez Hansena i Schliacka zmian, stwierdzano z reguły zaburzenia obustronne z lekką przewagą po stronie prawej. Na szczególną uwagę zasługuje fakt, że wśród naszych chorych stwierdzano zablokowania w stawach szyjno-głowowych w 58% i skręcenia mied375

nicy aż u 87% pacjentów. W porównaniu z kontrolną grupą młodzieży (uczniowie szkoły rehabilitacyjnej) wyniki te okazały się wysoce znamienne (99% i 99,9%). Porównywano objawy odruchowe występujące u chorych na owrzodzenie dwunastnicy i chorych z wrzodem żołądka, nie stwierdzając żadnych różnic. Następnie godne uwagi jest częstsze występowanie zablokowań w segmentach ruchowych aniżeli objawów przeczulicy skórnej (HAZ) i bolesnych przykurczów mięśniowych. W segmentach Th4—Th7 zablokowania nie było tylko u 11,4% przykurcze mięśniowe po stronie prawej u 17,9%, po lewej u 33,3%, objawy przeczulicy skórnej HAZ po stronie prawej były u 53,9%, po lewej u 70,5%. Podsumowując można stwierdzić, że narząd ruchu rzeczywiście reaguje na chorobę wrzodową w charakterystyczny sposób. Oprócz zablokowań z objawami odruchowymi w obszarze odpowiednich segmentów, wykrywa się z reguły skręcenie miednicy i zablokowania w stawach szyjno-głowowych. 8.6.7. Jelito cienkie i grube Na podstawie przypadków enteritis necroticans, w których choroba dotyczy wybiórczo jelita cienkiego, Hansen i Schliack opisują objawy odruchowe występujące w chorobach jelita cienkiego. Objawy te występują przede wszystkim w obszarze segmentów Th8 — Th11 po stronie lewej. Punkt bolesny jest w lewym m. trapezius i na lewym łuku żebrowym w pobliżu linii sutkowej. W chorobach kątnicy, okrężnicy wstępującej i prawej połowy okrężnicy poprzecznej występują objawy odruchowe po stronie prawej z typowymi zmianami w twarzy, objawy odruchowe w segmentach Th6 — L1, z największym nasileniem w segmentach Th11 — Th12, gdzie jest też znany punkt Mc Burneya. Oprócz tego swoistego punktu występuje bolesny punkt na m. trapezius i punkt Mussy'ego, też po prawej stronie. W schorzeniach lewej części okrężnicy poprzecznej, okrężnicy zstępującej i okrężnicy esowatej symptomatologia odruchowa występuje po lewej stronie. Poza znanymi zmianami w obrębie głowy, strefy przeczulicy skórnej (HAZ) występują w obrębie segmentów Th10—L1, a bólowy punkt swoisty znajduje się po lewej stronie w „lustrzanym" miejscu punktu Mc Burneya, tylko nieco niżej. Pozostałe punkty bólowe są w tych samych miejscach co punkty dla wstępującej części okrężnicy poprzecznej, tylko po stronie lewej. Bóle mogą promieniować w segmentach lędźwiowych do przedniej części uda. Brak jest doświadczeń w terapii manualnej takich chorób, jak np. przewlekłe zapalenie jelita grubego. Działanie ciepła (np. w kolkach) i lodu 376

(przy procesach zapalnych w jamie brzusznej) jest dobrze znane, a nie jest to nic innego niż terapia odruchowa, jednak mało specyficzna. 8.6.8. Nerki, miedniczki nerkowe i moczowody Najwyraźniejsze reakcje odruchowe występują w czasie napadu bólów kolki nerkowej. Reakcje te zawsze występują po stronie chorej. Tak jak zwykle spostrzega się zmiany na twarzy, strefy przeczulicy skórnej (HAZ) w segmentach Th5 — L2, o największym nasileniu w obszarze Th10 — Th12. Swoisty punkt bolesny jest w m. trapezius i dodatni jest punkt Mussy'ego. U mężczyzn jest bolesność jądra po tej samej stronie. Dalszym bólowym punktem swoistym jest miejsce znajdujące się przyśrodkowo od brzegu przyśrodkowego łopatki na wysokości wyrostków kolczystych Th4 — Th5. Samoistne bóle w okolicy lędźwiowej promieniują do pachwiny, nie zawsze bóle mają tę lokalizację i chory nie potrafi dokładnie określić miejsca bólu. Występuje również skolioza kręgosłupa wklęsłością skierowana w stronę chorą. Objawy wywołane odruchami trzewno-trzewnymi są bardzo obfite i obejmują również stronę przeciwną. Dotyczy to zwłaszcza zatrzymania moczu oraz wzdęcia z porażeniem ruchów jelit. Dick donosi (cyt. Hansena i Schliacka) o przytłumieniu bólu po śródskórnych bąblach w strefach Heada. 8.6.9. Narządy płciowe Hansen i Schliack nie podają zespołu objawów reflektorycznych wyłącznie charakterystycznych dla chorób narządów płciowych. Narządy nieparzyste umieszczone w pośrodkowej linii ciała mają symptomatologię odruchową obustronną. U kobiet najbardziej typowy jest tępy, głęboki ból krzyża, który należy różnicować z lumbago. Ból jednostronny Hansen i Schliack oceniają raczej jako wtórny objaw otrzewnowy, zwłaszcza w procesach zapalnych przydatków. W chorobach narządów płciowych zmiany odruchowe są mniej charakterystyczne. Natomiast u kobiet, zwłaszcza w okresie menstruacji, często występują zaburzenia kręgosłupowo-trzewne z objawami rzekomokorzeniowymi. Kobiety te odczuwają ból krzyża i bóle w podbrzuszu. Zaburzenia czynności nie ograniczają się tylko do bólów, bowiem mogą być metrorrhagie i dysmenorrhoe. Nie jest to nic dziwnego. W odcinku szyjnym, podatnym na zaburzenia, niezmiernie częste jest występowanie zespołu szyjno-głowowego. Bolesne menstruacje są wyrazem zaburzeń w okolicy lędźwiowo-krzyżowo-miedniczej. Wydaje się, że czynnikiem najistotniejszym jest tu skręcenie miednicy, prawdopodobnie dlatego, że towarzyszy

mu prawie zawsze bolesny przykurcz m. iliacus, który odczuwany jest jako ból w podbrzuszu. W grupie 70 chorych kobiet z dysmenorrhoe, u 52 występowały bóle krzyża, u 45 bóle podbrzusza w okresie menstruacji, u 9 nieregularne menstruacje i u 9 metrorrhagia (krwawienie niezwiązane z cyklem miesięcznym). Jedynie u 5 chorych z całej grupy nie stwierdzono zaburzeń czynnościowo-ruchowych w okolicy lędźwiowej i miednicy. Najczęstszym zaburzeniem było skręcenie miednicy (53 przypadki). Zablokowania segmentów lędźwiowych (bez równoczesnego skręcenia miednicy), były w 8 przypadkach, a bolesna kość guziczna w 7 przypadkach. Znaczna poprawa po leczeniu manualnym wystąpiła w 61,4%, poprawa w 18,6%, a brak poprawy w 20%. W grupie 150 zdrowych ciężarnych kobiet badanych w klinice ginekologicznej (praca wspólna z Knoblochem i Faktorovą, 1970), stwierdzono silniejsze objawy bolesnego miesiączkowania u 34 kobiet wykazujących skręcenie miednicy, aniżeli u wszystkich pozostałych. Tylko u 5 z tych kobiet nie występowały bolesne miesiączki, natomiast u ciężarnych bez zaburzeń czynności ruchowych w obszarze miednicy bolesne miesiączki były jedynie u 24 z 60 badanych kobiet. Stałe bóle miesiączkowe występowały u 25 kobiet, u których było wyraźne skręcenie miednicy, natomiast u 16 kobiet bez zaburzeń czynnościowych miednicy bolesne miesiączkowanie nie występowało w sposób stały. W przypadkach kobiet bez zaburzeń czynności ruchowych w obrębie miednicy i odcinka lędźwiowego, które miewały bolesne miesiączkowanie, bóle były umiejscowione w podbrzuszu, a nie w okolicy krzyżowej.

Novotny i Dworak (1974) opracowali swoje wieloletnie doświadczenia co do zaburzeń kręgosłupowych u 597 chorych ginekologicznie. Mała grupa chorych (6 przypadków) od dzieciństwa skarżyła się na bóle w krzyżu, które potem, po porodzie lub operacji, nasiliły się. Druga, większa grupa chorych (112 przypadków) zgłaszała bóle i bolesne miesiączkowanie, które datowały się od pierwszej w życiu miesiączki. Interesujące było, że objawy te niewiele lub wcale nie nasiliły się po porodzie lub operacji, a więc zostały przez autorów potraktowane jako dolegliwości „sui generis". Zmienne i wielostronne zależności kręgosłupowo-trzewne względnie trzewno-kręgosłupowe są obecnie jeszcze trudne do rozeznania. Większość zaburzeń kręgosłupowego pochodzenia w obrębie miednicy pogarsza się lub powstaje w związku z ciążą, porodem, w następstwie operacji lub wskutek różnych okoliczności, jak przeciążenie w pracy, sporcie, przeziębienie itp. Pewna liczba zaburzeń kręgosłupowych była następstwem chorób ginekologicznych, to znaczy u 59 kobiet powstały one wskutek tych chorób, a u 101 chorych spowodowały pogorszenie zaburzeń czynności kręgosłupowych. Istnieje więc prawdopodobieństwo wiscerowertebralnego charakteru tych zaburzeń kręgosłupa. Przy długotrwałej obserwacji była wyraźna tendencja do recydyw zaburzeń. Tylko w 35% przypadków wystarczał jed-. norazowy zabieg manualny, w 55% zastosowano dwukrotnie leczenie, a u 10% chorych było konieczne wielokrotne leczenie, co odpowiada doświadczeniom w innych zaburzeniach wertebragennych. Przedstawia się następującą kazuistykę:

Bóle porodowe okolicy krzyżowej z reguły wskazywały na nieprawidłowy przebieg porodu, w czasie którego często trzeba było wspierać akcję porodową farmakologicznie. Ponadto w przypadkach skręcenia miednicy, które przed porodem nie leczono manualnie, występowały również bóle krzyża, przy czym przebieg akcji porodowej był prawidłowy. Innymi słowy, bóle okolicy krzyżowej w czasie porodu są bądź objawem zaburzeń-akcji bólów samego porodu, bądź też mogą być następstwem skręcenia miednicy. Zatem u kobiet z dysmenorrhoe, u których nie ma patologii w narządzie rodnym, leczenie manualne jest terapią z wyboru. Podobnie jak w migrenach nie należy twierdzić, że jest to choroba kręgosłupowego pochodzenia, lecz trzeba zwrócić uwagę na rolę czynnika kręgopochodnego, który tu ma znaczenie obok czynników wegetatywnego, hormonalnego itp. Jak uczy doświadczenie, większość dziewcząt cierpiących na bolesne zaburzenia miesiączkowania ma również skłonność do naczynioruchowych bólów głowy i migren.

Przypadek 1. Chora S. E. ur. 1916 r., sekretarka, skierowana do leczenia manualnego z powodu bólów krzyża promieniujących do pośladków. Po raz pierwszy wystąpiły one 23.I.1961 r. po praniu bielizny. Od młodości odczuwała bóle krzyża i podbrzusza w czasie menstruacji, które zmuszały ją do leżenia. Ponadto miała bóle głowy i migreny, zwykle połowy głowy, raz po prawej, raz po lewej stronie, którym towarzyszyły wymioty, przy czym dolegliwości te najczęściej występowały w okresie miesiączki. Palenie papierosów i picie kawy prowokowało migreny. W okresie ciąży migreny nie występowały. Pierwsze badanie manualne 7.II.1962 r. wykazało skręcenie miednicy do tyłu i w prawo. Próba Thomayera wynosiła 20 cm, objaw Lasegue'a był po prawej przy kącie 65°, po lewej 60°. W teście Mennella była bolesność obustronna. Ruchomość kręgosłupa szyjnego była zachowana, ale występowała bolesność lewego wyrostka poprzecznego atlasu. Wykonano manipulację segmentu L5 — S1, po której objaw Lasegue'a był prawie ujemny, a próba Thomayera jedynie 5 cm. Badanie kontrolne w dniu l.III. wykazało zmniejszenie się bólów krzyża i zupełne ustąpienie bólów głowy. Test Mennella wykazywał nadal bolesność oraz bolesność uciskową w części środ-

377

kowej kręgosłupa lędźwiowego. Wykonano manipulację L3/L4 i na podstawie obrazu rtg również C1/C2, ponieważ utrzymywała się bolesność wyrostka poprzecznego C1. 30.III. chora zgłaszała znaczną poprawę, zwłaszcza miesiączki stały się bezbolesne. Powtórzono manipulację segmentu lędźwiowo-krzyżowego. 18.V. 1962 r. — chora była już bez dolegliwości. Przypadek 2. Chora B. B. ur. 1933 r., urzędniczka, od 12 lat cierpiała na bóle głowy, bolesne i obfite miesiączkowanie z objawami wegetatywnymi. Po raz pierwszy badano ją manualnie 16.X.1958 r. i stwierdzono skręcenie miednicy do tyłu i w lewo, bolesność kolca biodrowego tylnego górnego, a w teście Mennella bolesność po stronie lewej. Na zdjęciach rtg kręgosłupa szyjnego była skolioza lewostronna, a atlas przesunięty lekko w prawo. Wykonano manipulację segmentu lędźwiowo-krzyżowego i segmentu C1/C2. Badanie kontrolne 15.I.1959 r. wykazało znaczną poprawę zaburzeń miesiączkowania i przejściową ulgę w bólach głowy. Ponownie wykonano manipulację segmentu lędźwiowo-krzyżowego i Th 1 . 16.III. chora podawała, że menstruacja trwa już tylko tydzień, nie jak poprzednio 14 dni. Bóle głowy były mniejsze. Chora pozostawała pod dalszą opieką, przy czym nie udało się opanować bólów głowy i czasami występowały bóle krzyża. 20.II.1962 r. chora zgłosiła, że wystąpiło pogorszenie miesiączkowania, które trwało 8 — 9 dni. Badanie wykazało skręcenie miednicy do tyłu i w lewo i różnicę w temperaturze skóry o pół stopnia nad kolcami tylnymi. 9.VII.1962 r. chora ponownie zgłosiła bóle krzyża przy miesiączce. Znowu, jak w badaniu pierwszym, stwierdzono skręcenie miednicy do tyłu i w lewo. Powyższy długo obserwowany przypadek wykazuje zależność skręcenia miednicy i zaburzeń miesiączkowania. Jest przykładem związku bolesnego miesiączkowania z nadmiernym miesiączkowaniem. Niewiele było chorych leczonych i będących pod dłuższą obserwacją z powodu krwawienia nie związanego z cyklem miesięcznym (metrorrhagia), była to grupa 9 osób. Oprócz 2, u pozostałych 7 osiągnięto doskonałe wyniki leczenia manualnego. Dotyczyło to jednak małej grupy przypadków. Przedstawiam przypadek: Chora V. B. ur. 1917 r., księgowa, po raz pierwszy po napadzie kaszlu w 1951 r. wystąpiło lumbago. Odtąd cierpiała na metrorrhagię. Leczona ginekologicznie bez powodzenia i dlatego została skierowana do leczenia manualnego. Stwierdzono typowe skręcenie miednicy od tyłu i w lewo. Po manipulacji przeprowadzonej w 1958 r. dolegliwości ustąpiły natychmiast. Od czasu do czasu następowały recydywy bólów okolicy lędźwiowo-krzyżowej i metrorrhagie, między innymi 6.IV. 1961 r. po praniu bielizny. Badanie 17.IV.1962 r. wykazało, że chora nie ma większych dolegliwości, natomiast była różnica o pół stopnia w temperaturze skórnej nad kolcami biodrowymi tylnymi oraz bolesność przy przeproście w odcinku lędźwiowym. Po manipulacji kręgu L5, który był palpacyjnie bolesny, ustąpiły różnice temperatury skórnej. 378

Po każdej manipulacji u chorej ustępowały metrorrhagia i bóle krzyża wywołane skręceniem miednicy i odwrotnie przy ponownym pojawieniu się zaburzenia czynności ruchowych miednicy występowały bóle i metrorrhagia, jak w eksperymencie. Ścisłe zależności pomiędzy okolicą krzyżową a narządami miednicy u kobiet pozwalają na następujące wnioski. U niektórych kobiet różne zaburzenia kręgosłupowe ujawniają się zwłaszcza w czasie menstruacji, na przykład w postaci bólów głowy. Zatem można także bóle krzyża przy dysmenorrhoe ujmować jako przerywane objawy zwykle utajonych zaburzeń kręgosłupowych (skręcenie miednicy). W tym ujęciu bolesne zaburzenia miesiączkowania u dziewcząt oznaczają pierwsze objawy choroby kręgosłupa (o czym także można dowiedzieć się od kobiet zgłaszających się z powodu lumboischialgii). Zmiany odruchowe w schorzeniach trzewnych — przedstawia tab. 6. wg Hansena i Schliacka. 8.6.10. Przykurcz m. psoas Różne opisane choroby trzewne mogą być naśladowane przez przykurcz m. psoas. W przeciwieństwie do Mosera, który uważał przykurcz m. psoas jako objaw wtórny, występujący w chorobach narządów wewnętrznych i stwierdzał palpacyjną bolesność tego mięśnia tylko nad spojeniem łonowym, Kubis wykazał jego kręgosłupowe pochodzenie a stwierdzał przykurcz m. psoas na całej jego długości obmacywaniem poprzez powłoki brzuszne wzdłuż kręgosłupa lędźwiowego. Na materiale licznych przypadków stwierdzono, że przykurcz m. psoas powstaje przy zablokowaniu segmentów przejścia piersiowo-lędźwiowego kręgosłupa, przy czym po usunięciu zablokowania przykurcz mięśnia natychmiast znika. Niekiedy tylko, gdy brak jest zablokowania w segmentach przejścia piersiowo-lędźwiowego, przykurcz m. psoas znika po usunięciu zablokowania w stawach szyjno-potylicznych. Przykurcz m. psoas wskazuje na potrzebę zbadania segmentów przejścia piersiowo-lędźwiowego kręgosłupa. Najczęstszym objawem zablokowania segmentów piersiowo-lędźwiowych jest ograniczenie rotacji kręgosłupa. Jeżeli ograniczona jest rotacja w prawo, to istnieje możliwość przykurczu m. psoas po stronie lewej, natomiast przykurcz mięśnia po stronie prawej związany jest z 0graniczeniem rotacji w lewo. Przebieg anatomiczny m. psoas wzdłuż kręgosłupa powoduje, że jego przykurcz może przypominać wszelkiego rodzaju, bolesne choroby narządów jamy brzusznej. Wymacanie przykurczu mięśnia nie przedstawia dla doświadczonego lekarza trudności. Ustąpienie bolesnego przykurczu po wykonaniu manipulacji potwierdza słuszność rozpoznania.

8.7. STANY PO URAZACH Znaczenie urazu w patogenezie zmian czynnościowych kręgosłupa opisano w rozdziale 2. Doświadczenia kliniczne przekonały o wielkim wpływie urazów na zaburzenia kręgosłupowe. Ludzie od najwcześniejszego wieku dziecięcego są narażeni na urazy. Podkreślano już występowanie czynnościowych zablokowań we wczesnym dzieciństwie, przy czym uraz był jednym z podstawowych czynników wywołujących. Wykazano też, że na skutek kompensacji, zablokowanie nie musi objawiać się od razu klinicznie i może przetrwać niezauważone, a potem stopniowo doprowadzać do zmian zwyrodnieniowych. Zmiany zwyrodnieniowe z kolei przygotowują grunt, na którym ponowny uraz może odegrać swoją niszczycielską rolę. Jeżeli urazowi ulegnie kręgosłup, który dotknięty jest zmianami zwyrodnieniowymi, to mogą wystąpić objawy dekompensacji klinicznej. W pewnych sytuacjach może spowodować to nawet pozornie bła-

hy uraz. Używa się słowa „pozornie", gdyż siły działające na kręgosłup, jak już to przedstawiono, są tak duże, że nawet szybki, niewyważony ruch może spowodować nagłe obciążenie kręgosłupa równające się setkom kilogramów. Dekompensację może wywołać ucisk tętnicy kręgowej, nerwu kręgowego, ucisk korzenia w otworze międzykręgowym w odcinku szyjnym, a nawet wypuklina krążka, zwłaszcza w odcinku lędźwiowym. Często przebieg zmian jest niesystematyczny lub inaczej mówiąc, jak by zaciera się obraz pierwszego i drugiego okresu choroby pourazowej. Po urazie, po krótkim okresie ostrym, obserwuje się okres utajenia, po którym jak by progresywnie rozwija się zespół pourazowy. Zwłaszcza jest to charakterystyczne we wstrząśnieniach. Do tradycyjnych błędów w traumatologii należy zapominanie, że większość urazów kończyn, tułowia i głowy, chociaż nie bezpośrednio, ale często poważnie uszkadza kręgosłup. Nierzadko takie uszkodzenia są nierozpoznawane. 379

W pierwszym okresie w centrum zainteresowania znajduje się uszkodzenie i zranienie miejscowe. Zaburzenie czynności kręgosłupa przechodzi w okres utajenia i pozostaje nierozpoznane. Dla potwierdzenia tego najlepszym przypadkiem jest wstrząśnienie mózgu, w którym przede wszystkim na pewno dochodzi do uszkodzenia kręgosłupa, ponieważ każda siła działająca na głowę przenosi się na kręgosłup szyjny. Wystarczy postawić pytanie, która struktura ulega łatwiej uszkodzeniu wskutek urazu głowy? Mocna, cięższa, jednolita czaszka czy delikatne połączenie odcinkowe czaszkowo-szyjne i szyjny kręgosłup? Odpowiedź jest oczywista. Nie jest dlatego przypadkowe, że prace dotyczące urazów kręgosłupa szyjnego, jak np. Lichtenberga (1961), obejmują przypadki prawie wyłącznie urazów głowy. Fakt ten udowodnił sekcyjnie Leichsenring (1964). Wśród 20 chorych, którzy zmarli po urazach czaszki, u wszystkich bez wyjątku stwierdził on ciężkie uszkodzenie kręgosłupa szyjnego. Zadziwia, że często jeszcze traumatolodzy nie biorą tego pod uwagę. Należy całkowicie zgodzić się z Junghannsem, który uważa, na podstawie doświadczeń ostatnich lat, że dolegliwości określane jako powstrząśnieniowe mózgu są w rzeczywistości skutkiem kontuzji kręgosłupa szyjnego. Również podkreślają to Gutmann i inni. W ten sposób znajduje się również wyjaśnienie faktu, na który zwracał swego czasu, uwagę Jirout i Lesny, a mianowicie, że lekkie wstrząśnienia mają cięższy przebieg i dłużej trwające następstwa niż ciężkie wstrząśnienia. Wymienione już fakty wynikające z anatomii i czynności ruchowych połączeń kręgosłupa szyjnego i głowy tłumaczą objawy kliniczne wstrząśnienia mózgu. Dalszym potwierdzeniem tych poglądów jest znaczne podobieństwo zespołu „po wstrząśnieniu mózgu" do zespołu szyjno-głowowego nie urazowego. Jak wiadomo jest to kombinacja bólów głowy, często o charakterze napadowym, z zawrotami głowy, które po raz pierwszy opisali jako tylny zespół szyjnego układu wegetatywnego Barre i Lieou, a później Bartschi-Rochaix jako „migraine cervicale", przeważnie w stanach po urazach czaszki. Objawy te są charakterystyczne zarówno dla stanów „po wstrząśnieniu mózgu", jak dla zespołów szyjno-głowowych o innej etiologii. Bliski związek stanów po wstrząśnieniu mózgu i zespołu szyjno-głowowego podkreślają w swych pracach Torres i Shapiro (1961) — „Eeg in Whiplash Injury". Autorzy porównywali objawy kliniczne z badaniami eeg w 45 przypadkach po wstrząśnieniu mózgu z 45 przypadkami urazów przyśpieszeniowych (biczowych). Wyniki przedmiotowego badania neurologicznego obu grup były prawie identyczne, z tą różnicą, że bóle kręgosłupa szyjnego i kończyn górnych były częstsze w urazach 380

„biczowych" kręgosłupa szyjnego. Zmiany w badaniu eeg po wstrząśnieniu wystąpiły u 44% chorych, po urazie biczowym kręgosłupa szyjnego u 46%. W obu grupach występowała przewaga zmian ogniskowych z okolicy skroniowej. Jako przykład przedstawia się następujący przypadek: T. M. ur. 1949 r. leczona od 25.V.1959 r. z powodu bólów głowy. W listopadzie 1958 r. została uderzona teczką w tył głowy i uczuła ostry ból w miejscu urazu. Jeszcze przed zjedzeniem obiadu wymiotowała. Od tego czasu codziennie cierpiała na bóle głowy tak silnie, że przez 3 tygodnie po urazie musiała pozostać w domu. W okresie przed leczeniem manualnym kilkakrotnie w tygodniu występowały silne bóle potylicy, czoła i niekiedy „całej głowy". Badanie przedmiotowe nie wykazało zmian. Na zdjęciu rtg była rotacja w prawo C2. Po wykonanej manipulacji nastąpiła poprawa ustawienia Ca. W badaniu kontrolnym 22.X. dziecko podało, że do połowy października bóle nie występowały, potem znowu powróciły. Wykonano ponownie manipulację. U tej dziewczynki bezpośredni uraz w tył głowy w pełni przypominał zespół „po wstrząśnieniu" z wymiotami i bólami głowy. Narastanie dolegliwości po urazie było również charakterystyczne. Do 1965 r. obserwowano i kontrolowano grupę 65 chorych po wstrząśnieniu mózgu. U wszystkich po urazie wystąpiła utrata świadomości. Odchylelenia w neurologicznym badaniu przedmiotowym stwierdzono u 11 osób, w większości były to zaburzenia przedsionkowe. Wyniki lecznicze terapii manualnej i reflektorycznej u 37 osób były bardzo dobre, u 18 dobre, a u 10 leczenie nie dało efektów. W innej grupie 95 chorych po urazach czaszki i kręgosłupa szyjnego leczonych w latach 1964— —1970 jedynie tylko w 4 przypadkach nie stwierdzono zaburzeń czynności kręgosłupa szyjnego w postaci zablokowań. Należy podkreślić, że w urazach czaszki występowało zablokowanie w stawach szyjno-czaszkowych, zwłaszcza pomiędzy kręgiem szczytowym i obrotowym, zaś w bezpośrednich urazach kręgosłupa szyjnego zaburzenia miały inny charakter. W 10 przypadkach, tam gdzie wynik leczenia manualnego był niezadowalający, były, najczęściej bóle więzadłowe (antefleksyjne bóle głowy). W świetle takiego patomechanizmu zaburzeń pourazowych, manifestujących się w obrębie kręgosłupa szyjnego, należy być ostrożnym w określaniu dolegliwości pourazowych jako psychogennych. Chory, którego dolegliwości nazywa się psychogennymi i zaprzecza że mają one charakter somatyczny pourazowy odczuwa to jako niesprawiedliwość. Z kolei jego reakcje obronne przeciwko takiej opinii lekarskiej są interpretowane jako nieprzyjazne i jako nerwica rentowa. Powyższa sytuacja konfliktowa wyzwala istotnie zespół objawów nerwi-

cowych, powodując przekazanie chorego do leczenia psychiatrycznego i powstanie błędnego koła zaburzeń określonych różnymi leczniczo niezadawalającymi rozpoznaniami zespołów powstrząśnieniowych, nerwicy pourazowej itp. Dopiero badanie manualne umożliwia w takich przypadkach rozpoznanie i ewentualną pomoc leczniczą. Zwykłe badania rentgenowskie przy niewielkich zmianach pourazowych są zawodne. Należy pamiętać, że po urazach dochodzi nie tylko do zablokowań w segmentach stawowych kręgosłupa, lecz bardzo często także do nadmiernej ru1 chomości i bólów więzadłowych. /3 przypadków leczonych z powodu więzadłowego antefleksyjnego bólu głowy (patrz rozdział 8.3.5.) podaje uraz w anamnezie. Ponadto wiadomo, że po ostrych urazach są nieznaczne przemieszczenia w obrębie segmentów stawowych szyjno-głowowych, które mogą samoistnie ulec repozycji bez manipulacji (Feld 1954). Może to dowodzić, że po urazach występują nie tylko zablokowania, lecz także następuje uszkodzenie więzadeł i hipermobilność systemów stawowych. Szczególne znaczenie mają urazy przyśpieszeniowe, tak zwane „biczowe". Typowy mechanizm urazu (wskutek najechania auta od tyłu), najpierw powoduje głównie uszkodzenie więzadeł, a zablokowania powstają później, wskutek przeciwbólowego ochronnego przykurczu mięśni. Zatem ostrożne badanie manualne w ostrych pourazowych przypadkach wykazuje co najwyżej tylko hipermobilność bez zablokowań. Leczenie polega oczywiście na unieruchomieniu, przynajmniej kołnierzem szyjnym. Z punktu widzenia profilaktyki najważniejsze jest ostre stadium pourazowe. Chorzy po wstrząśnieniu mózgu są idealnym modelem ostrego urazu kręgosłupa i z reguły przyjmowani są na oddział szpitalny. Natomiast chorzy z pospolitym urazem szyi i następową rwą szyjną na ogół wymykają się spod opieki lekarskiej i nie są przyjmowani do szpitala. Na materiale 32 chorych z II Kliniki Chirurgicznej prześledzono objawy ostrego stanu po wstrząśnieniu mózgu oraz wyniki przeprowadzonej jeszcze w tym stanie manipulacji. Oczywiście byli to chorzy z zachowaną w pełni świadomością, u których nie mogło być podejrzeń o krwawienie wewnątrzczaszkowe. Typowa nerwica pourazowa rozwinęła się jedynie u 1 chorej, u której wystąpiło również podwyższenie ciśnienia tętniczego. Następne niepowodzenie było u chorego z zawrotami głowy, który doznał urazowego złamania kości skalistej. Oczywiście materiał ten nie jest wystarczający dla przeprowadzenia oceny statystycznej. U 24 (75%) chorych po manipulacji ustąpiły natychmiast dolegliwości bólowe. Być może w wielu przypadkach wystąpiłaby poprawa bez leczenia manipulacyjnego.

Przedstawia się następujące przypadki: Przypadek 1. K. E. ur. 1941 r. W dn. 5.IV.1958 r. poślizgnęła się i upadła, po upadku wymiotowała, ale nie straciła przytomności. Tego samego dnia była badana w II Klinice Chirurgicznej, skarżyła się na bóle głowy. Przedmiotowe badanie neurologiczne było ujemne, atlas był bolesny, zablokowany w lewo. Po manipulacji poczuła natychmiastową ulgę, stwierdziła, że może iść do domu. Badanie kontrolne 12.VIII.1958 r. wykazało, że od momentu manipulacji dolegliwości nie wystąpiły. Przypadek 2. K. J. ur. 1910 r., murarz. 6.VIII.1958 r. spadł z wysokości 2 m i na krótko stracił przytomność. Badany 7.VIII. zgłaszał ból w skroniach. W badaniu przedmiotowym odruchy nosowo-powiekowe i bródkowe były wygórowane. Rotacja głowy w prawo była ograniczona. Wykonano manipulację atlasu. Ruchomość głowy była odblokowana i ustąpił ból. W czasie badania kontrolnego 23.IV.1959 r. podawał, że od momentu manipulacji nie ma dolegliwości. Przypadek 3. V. B. ur. 1922 r. 20.V.1958 r. jadąc motorem zderzył się z samochodem. Krótko był zamroczony. W czasie transportu karetką pogotowia wystąpiły nudności. W klinice neurologicznej skarżył się na ból i zawroty głowy. W próbie Hautanta było zbaczanie w prawo i oczopląs 1° w lewo. Wykonano próbną manipulację, która nie dała zadowalającego wyniku. Pomimo to chory nie pozostał w klinice, poszedł zdawać egzamin na kandydata nauk technicznych. Jeszcze tego dnia wieczorem został przyjęty ponownie do szpitala (tym razem do II Kliniki Chirurgicznej) z powodu zawrotów, bólu głowy i wymiotów. Badanie neurologiczne wykazało stan podobny jak poprzednio, przy czym bardziej była ograniczona rotacja głowy w lewo. Próba manipulacji w trakcji z rotacją w lewo ponownie bez efektu. Po wypisaniu ze szpitala 9.VI. 1958 r. zgłosił się do kontrolnego badania neurologicznego. Do dotychczasowych odchyleń dołączyły się osłabienie odruchu rogówkowego lewego, oczopląs prawostronny i hipermetria lewej kończyny górnej. Wykonano badanie rtg. Na zdjęciu było wyraźne przesunięcie wyrostka kolczystego C3 w lewo. Wykonano celowaną manipulację na C3, po której ustąpił prawostronny oczopląs w lewo, był jeszcze nieznaczny, ustąpiła ataksja. Chory odczuł pełną ulgę. W czasie badań kontrolnych 18.VI. i 12.VIII.1958 r. nie zgłaszał dolegliwości. Przypadek ten wskazuje, jak szybko po wstrząśnieniu rozwinął się zespół szyjny tylnego pnia współczulnego i w jakiej mierze powodzenie leczenia zależne było od poprawnej, celowanej manipulacji. Ponadto wskazuje na znaczenie badania rtg kręgosłupa szyjnego po wstrząśnieniu mózgu. Przypadek 4. K. J. ur. 1922 r. W dn. 5.VIII.1955 r. doznała lekkiego wstrząśnienia mózgu z krótkotrwałą utratą przytomności. Wystąpiły po nim bóle w skroniach, bóle szyi i prawego barku. Na zdjęciu rtg z 5.VIII. było widoczne przesunięcie do przodu C6 w stosunku do C7. Na podstawie wyniku badania wykonano 6.VIII. trakcję w hiperlordozie. Chora natychmiast 381

podała że odczuwa ulgę. W badaniu kontrolnym w rentgenografii z 8.VIII. wyraźna repozycja. 13.VIII. chora została wypisana z I Kliniki Chirurgicznej w kołnierzu gipsowym. Badanie kontrolne 5.X.1955 r. nie wykazało większych dolegliwości. W rok później 3.IX. 1956 r. zgłosiła się do przychodni Kliniki Neurologicznej z powodu ostrego bólu i uczucia osłabienia kończyny górnej prawej, trwającego od 14 dni. Badanie przedmiotowe wykazało ograniczenie rotacji głowy w prawo z bolesnością zgięcia do lewego boku i osłabienie siły mięśniowej kończyny górnej prawej. Wykonano trakcję z rotacją głowy w prawo, po czym ruchomość natychmiast uległa poprawie, jak również nastąpiła pełna poprawa siły kończyny górnej prawej i ustąpił ból. Badanie rtg w tym przypadku umożliwiło wykonanie w ostrym okresie celowanej manipulacji, której wynik był widoczny nie tylko klinicznie, ale i w kontrolnych badaniach rentgenograficznych. Przedstawione przypadki ilustrowały ostre stany po wstrząśnieniach mózgu. Przy wstrząśnieniu mózgu, uszkodzenie kręgosłupa szyjnego było tak dalece stałe, że również klinicznie było duże podobieństwo pomiędzy zespołem szyjno-głowowym a stanem po wstrząśnieniu mózgu. Również w innych urazach, nie tylko głowy i szyi, może współistnieć uszkodzenie kręgosłupa. Przypadek 5. A. J. ur. 1895 r. W dn. 12.I.1953 r. upadł na lewy bark. Od tego czasu nie mógł unieść powyżej poziomu lewej kończyny górnej. Bólu szyi nie miał. W Zakładzie Rehabilitacyjnym w Kladrubach 8.VII.1953 r. stwierdzono, że odwiedzenie kończyny w stawie ramiennym było możliwe jedynie do 90° i zauważono zaniki lewego m. naramiennego, poza tym wynik badania był bez zmian. Zlecono próbną trakcję kręgosłupa szyjnego, która po 14 dniach pozwoliła na unoszenie lewej kończyny górnej do 160°, co umożliwiło choremu powrót do pracy. Przypadek 6. Jest on bardziej niezwykły. S. P. ur. 1916 r. W dn. 20.IV.1953 r. spadł z roweru i nie mógł poruszać lewą kończyną górną w stawie ramiennym. Na zdjęciu rtg stwierdzono oderwanie guzka większego kości ramiennej. Badanie 17.VI.1953 r. w Kladrubach

wykazało, że ramię w przód unosił do 75°, a odwodził do 45°. Punkt Erba po stronie lewej był bolesny, osłabione były odruchy z C5 i C6 po lewej stronie. Na zdjęciach rtg widoczne były zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa szyjnego. Wykonano próbną trakcję, po której chory natychmiast mógł wykonać ruch odwiedzenia lewą kończyną do kąta 120° i w przód 100°. Po leczeniu badanie w dniu 7.VII.1953 r. wykazało niebolesny punkt Erba, odruchy z kończyn górnych zachowane, chorą kończynę unosił do kąta 150°. Następne badanie 21.VII, tj. po 5 tygodniach od rozpoczęcia leczenia trakcyjnego, wykazało dobrą poprawę zakresu ruchów odwodzenia kończyny górnej do kąta 170°. Przypadki te wskazują, że po niewielkim urazie miejscowym występowały wyraźne objawy zespołu szyjno-barkowego, ujawniającego się klinicznie po 2 miesiącach od urazu. Wnioski końcowe: 1. Urazy mają zasadnicze znaczenie w patogenezie zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa. Są często przyczyną powstawania zablokowań w kręgosłupie, który nie został dotknięty bezpośrednim urazem. Urazy mogą powodować dekompensację czynności kręgosłupa dotkniętego zmianami zwyrodnieniowymi i czynnościowymi. 2. Każdy uraz głowy, kończyn i tułowia oddziaływuje z reguły również na kręgosłup. Najwyraźniej występuje to we wstrząśnieniach mózgu, które mogą służyć jako przykładowy model. Typowe jest ujawnianie się symptomatologii kręgosłupa po okresie pewnego utajenia, natomiast w okresie ostrym jest ona jakby przysłonięta stanem miejscowym i może wymykać się uwadze lekarza. • 3. W celu, zapobiegania powikłaniom pourazowym należy już w ostrym okresie (jeśli nie ma przeciwwskazań klinicznych do tego badania) wykryć utajone zablokowania kręgosłupa. Należy zawsze po wstrząśnieniu mózgu wykonać badanie rtg kręgosłupa szyjnego. Po urazach manualne badanie czynności ruchowych kręgosłupa powinno być częścią rutynowego rozpoznania i leczenia profilaktycznego.

9. ZAPOBIEGANIE W ZABURZENIACH RUCHOWYCH KRĘGOSŁUPA

9.1. ZNACZENIE PROBLEMU CZĘSTOŚCI ZABURZEŃ Poddano krytyce pojęcie chorób pochodzenia kręgosłupowego i pokazano znaczenie zmian odruchowych kręgosłupa w najróżniejszych chorobach. Przedstawiony szeroki zakres zaburzeń kręgosłupowych prawie uniemożliwia podanie liczby danych w populacji. Próżne byłyby starania obliczeń według katalogu symboli diagnoz lekarskich, gdyż zaburzenia te znajdują się pod różnymi nazwami, jak na przykład spondyloza, choroby układu nerwowego obwodowego i wegetatywnego, stany pourazowe, reumatyzm itd. Wymienię niektóre dane z piśmiennictwa Stary określa dyskopatie jako najczęstszą organiczną chorobę układu nerwowego. Sacker podaje, że 440 z 1000 osób zapytywanych katamnestycznie w wieku 60 — 80 lat przynajmniej raz w życiu cierpiało na lumbalgię, lumbago lub ischias. Hult stwierdził w Sztokholmie u 51% spośród 1200 robotników z różnych zawodów objawy chorobowe szyjnych krążków międzykręgowych, zaś u 60% robotników w anamnezie albo w chwili badania objawy chorobowe lędźwiowych krążków międzykręgowych. Ogólną ilość chorych dyskopatów w Szwecji ocenia się na około 1 200 000. Hirsch uważa, że 65% obywateli Szwecji cierpi na bóle krzyża. Lawrowa stwierdziła wśród pracowników dużego zakładu chemicznego w Moskwie, że zespół objawów lędźwiowo-krzyżowych i szyjno-barkowych jest najczęstszą przyczyną niezdolności do pracy, zaraz za grypą, anginą i urazami. Brocher podaje, że w Szwajcarii zachorowalność na lumbago i ischias wynosi 4% dla osób ubezpieczonych w wieku 18 — 65 lat (na gruźlicę tylko 0,53%). W Holandii (Henraets) niezdolność do pracy spowodowana przez lumbago wynosi 8%, a na grypę 23,2%. Horak podaje, że spośród 469 chorych, którzy odwiedzili jego gabinet lekarski w ciągu 14 dni (od 6.6. do 19.6.1955 r.) było 115 chorych (24,5%), którzy aktualnie, albo w anamnezie choroby cierpieli na zespół szyjno-głowowy, przy czym u 9,5% chorych wymieniany zespół chorobowy kręgosłupa stanowił główną przyczynę wizyty u lekarza. W poradni neurologicznej przychodni rejonowej w Gottwaldowie w latach 1952 — 1959 zbadano 11289 chorych, przy czym

3035 (27%) stanowili chorzy na nerwy obwodowe, chorobę zwyrodnieniową stawów kręgosłupa, dyskopatie i zespoły szyjno-głowowe kręgosłupa. Jeżeli do tego dodać jeszcze chorych z powodu bólów głowy i migreny, stany urazowe i pourazowe, za którymi kryją się w dużym stopniu, dolegliwości kręgosłupowego pochodzenia, to ta ilość chorych wzrosła do 4201, tj. do 37%. Nerwice natomiast wynosiły tylko 2421 chorych (21%). Krajca (1968) wyliczył, że w ciągu dwu lat w Przychodni w Trencinie leczono 3399 chorych, z czego 2409 (70%) stanowili chorzy z zaburzeniami kręgosłupowymi. Według statystyk Min. Zdrowia CSRS w 1959 r. było na 100 000 ubezpieczonych, aż 389 niezdolnych do pracy z powodu zespołu szyjno-barkowego, przy czym przeciętnie w roku było 21 chorych niezdolnych do pracy wyłącznie z powodu rozpoznania zespołu, szyjno-barkowego. W 1960 roku przyznano 17 pełnych i 56 częściowych rent inwalidzkich z powodu wymienionego zespołu. Z powodu zespołu lędźwiowo-kulszowego w 1959 r. na 100 000 ubezpieczonych osób było 4176 niezdolnych do pracy, w tym 2492 mężczyzn i 1684 kobiet. Niezdolnych do pracy było w tym roku średnio 123 mężczyzn i 88 kobiet, ogółem 211 ubezpieczonych na 100 000. Choroba spowodowała u 115 pełne inwalidztwo, a u 251 częściowe. Statystyka Min. Zdrowia CSRS z 1968 r. donosi, że na 100 000 mieszkańców niezdolnych do pracy było 7879 chorych z powodu choroby układu kostno-stawowego, w tym z powodu chorób kręgosłupowych 3736 chorych, a z powodu chorób zapalnych i zwyrodnieniowych stawów i reumatyzmu tkanek miękkich 2138 chorych. Dla porównania: z powodu chorób układu nerwowego było 2556 chorych, a z powodu chorób układu krążenia było 2995 chorych. Przeważały zatem choroby pochodzenia kręgosłupowego, przy czym w przyczynach niezdolności do pracy przewyższały choroby układu nerwowego i układu krążenia. W populacji wiejskiej, w grupie losowo wybranych 100 osób u 61 stwierdzono zaburzenia czynności kręgosłupa aktualne lub w anamnezie choroby (Uttl). Badania górników jednej z kopalń GOP-u wykazały u 2/3 zaburzenia rzekomokorzeniowe kręgosłupa (Musioł). Obecnie przeważa opinia, że dolegliwości kręgo383

słupopochodne są coraz częstsze, co stwierdza także Reischauer. Bardzo trudne jest porównywanie częstości występowania tych chorób z przeszłością, ponieważ obecne poglądy, szczególnie jeśli chodzi o diagnostykę, zmieniły się zasadniczo. Choroby, które ocenia się obecnie jako pochodzenia kręgosłupowego, dawniej określano przeważnie jako reumatyczne. Niemałą rolę odgrywa tu, podobnie jak w chorobach naczyniowych i nowotworowych, okoliczność, że obecnie większy procent ludzi osiąga wyższy wiek przeżycia, oraz że przy zmniejszeniu się chorób infekcyjnych na czoło wysuwają się tzw. choroby zwyrodnieniowe. Z tych względów wartościowe są dane statystyczne z krajów rozwijających się. Horak pisze na temat swoich doświadczeń z okresu dwuletniej pracy w Korei: „Miałem możliwość zbadać dokładniej ok. 1000 chorych z najróżniejszymi chorobami. Naturalnie od początku szukałem zespołu chorobowego szyjno-głowowego, ale ku mojemu wielkiemu zdumieniu zespół ten jest wśród ludności Korei bardzo rzadki. Spotkałem się z nim tylko jeden raz... Tak samo zespół lędźwiowo-kulszowy jest tutaj o wiele rzadszy... Widziałem go tylko dwukrotnie: przy chorobie Bechterewa oraz po złamaniu kręgu,". Znaczenie ekonomiczne chorób pochodzenia kręgosłupowego jest wielkie nie tylko z powodu bardzo częstego pojawienia się w naszych krajach, lecz również dlatego, że choroba powoduje długotrwałą niezdolność do pracy, a nawet inwalidztwo, w najlepszym przypadku konieczność przesunięcia chorego do lżejszej pracy. Również leczenie jest kosztowne, w postaci przeróżnych form fizjoterapii. Chorzy z chorobami krążków międzykręgowych stanowią znaczną część pacjentów w uzdrowiskach i na oddziałach neurologicznych w szpitalach. Równocześnie trzeba podkreślić, że największa ilość chorych jest w trzeciej do piątej dekadzie życia, czyli w wieku najbardziej produktywnym. Choroby kręgosłupowe są więc z punktu widzenia służby zdrowia i gospodarki narodowej problemem najważniejszym, wciąż jeszcze nie docenianym. Terapia jest dotychczas niezadowalająca i przede wszystkim brak systematycznego zapobiegania chorobie. 9.2. ZASADY I CELE ZAPOBIEGANIA CHOROBIE Podstawą zapobiegania chorobie jest zrozumienie jej patogenezy, co dotyczy też chorób pochodzenia kręgosłupowego. Dotąd przedstawiony długi łańcuch patogenetyczny zaburzeń pochodzenia kręgosłupowego uwidocznił odwracalne zablokowanie, jako zasadnicze ogniwo wszystkich stadiów choroby. Dzięki odwracalności zablokowań i łatwości terapii, w postaci mobilizacji i manipulacji, jest 384

ona wprost idealnym przedmiotem zapobiegania. Zablokowanie czynnościowe występuje u, chorych w postaci jawnej klinicznie, jak również w postaci utajonej wśród zdrowej populacji. Stwierdzono także postacie zablokowań utajonych przeciętnie u ok. 40% młodzieży szkolnej w obrębie stawów miednicy i kręgosłupa lędźwiowego, a ponadto u ok. 15% w obrębie kręgosłupa szyjnego. U dzieci szkolnych obserwowanych w ciągu 9 lat można było wykazać znaczną częstość skręcenia miednicy i zablokowań w innych miejscach oraz utrzymywanie się tych zaburzeń z niewielką tendencją do poprawy, przy czym po manipulacjach tylko rzadko były nawroty. Równocześnie takie manipulacje są łatwe do wykonania. Zatem wymienione częste zaburzenia można dzięki manualnej terapii natychmiast poprawić i mają one tylko małą tendencję do powtarzania się, a więc kontrola raz — co najwyżej dwa razy do roku okazuje się wystarczająca z punktu widzenia profilaktyki. Manipulacja zablokowania będącego w stanie utajenia klinicznego okazuje się całkowicie bezbolesna i nieuciążliwa. Kontrastuje to z trudnościami leczenia innych zaburzeń narządu ruchu, jak wadliwej postawy na skutek zaburzeń mięśniowych, skoliozy, szpotawości lub koślawości kolan, płaskostopia itd. Wydaje się, że manipulacje również mogą mieć wpływ korzystny na niektóre z tych zaburzeń, a mianowicie na skoliozy. Dalszym argumentem na rzecz leczenia manualnego w profilaktyce jest obecność w 1/3 przypadków lumbaga i prawie w 2/3 zespołów korzeniowych zablokowań segmentów kręgosłupa oraz skręcenia miednicy. Chodzi o to, w jakim kierunku prowadzić zapobieganie i w jaki sposób go realizować. Z tego co już powiedziano wynika, że głównym obiektem zapobiegania powinny być dzieci i to możliwie już w wieku przedszkolnym. W tym wieku bowiem jest jeszcze niewiele nasilonych skolioz, a są już bardzo często zaburzenia czynnościowe, szczególnie skręcenia miednicy, które można bardzo dobrze leczyć manualnie. Równocześnie leczenie to nie jest absorbujące czasowo. Dzieci w szkołach i przedszkolach poddawane są regularnym badaniom okresowym przeprowadzanym nie tylko przez lekarza szkolnego, lecz również przez okulistów i stomatologów. Orientacyjne zbadanie kręgosłupa nie trwa dłużej niż rutynowe badanie pediatryczne, a sam zabieg manualny nie wymaga długiego czasu. Wystarczające są, jak już wspomniano, 1—2 kontrole leczenia manualnego w ciągu roku, przy czym do tego nie potrzeba specjalnych aparatów, a wymagane jest tylko przeszkolenie lekarzy w manualnej medycynie. Druga grupa chorych, którym potrzebna jest pro-

filaktyka, są to ludzie po urazach różnego rodzaju. Oznacza to, że przede wszystkim traumatolodzy powinni zapoznać się przynajmniej z podstawami terapii manualnej kręgosłupa. Z tym związany jest dalszy ważny warunek. Jest zasadniczo niewłaściwe wykonywanie zabiegów manualnych kręgosłupa wyłącznie w szpitalach i klinikach, gdzie chorzy trafiają po przejściu przez filtr lekarzy ogólnych i specjalistów przychodni lekarskich. Terapia manualna powinna odbywać się zaraz, w przychodniach, gdzie można znaleźć świeże przypadki i to nie tylko do terapii, lecz również do profilaktyki. Np. świeży postrzał (lumbago), jeżeli nie jest chroniczny, ma dobrą prognozę pod względem leczenia zachowawczego, nawet bez leczenia manualnego. Jednak dzięki manipulacji można zapobiec późniejszym niekorzystnym zaburzeniom narządu ruchu. Również chorzy z przewlekłymi chorobami narządów wewnętrznych powinni być poddawani okresowym badaniom kręgosłupa, szczególnie zaś osoby młodsze. Wyjaśniono, że chroniczne podrażnienie w którymś segmencie powoduje zablokowania, które mogą wtedy oddziaływać wstecznie także na chory narząd wewnętrzny. Dlatego tacy chorzy powinni być skierowani również do badania manualnego kręgosłupa, w celu ujawnienia i usunięcia zablokowań danych segmentów ruchowych, tak samo jak w chorobach internistycznych kieruje się pacjentów do stomatologa, laryngologa itd., aby wykluczyć ognisko zakażenia. Jeszcze bardziej konieczne jest badanie manualne i profilaktyka w chorobach chirurgicznych. Dochodzi tu ułożenie chorego podczas operacji, w szczególności kręgosłupa szyjnego podczas intubacji, a następnie przenoszenie pacjenta, jeszcze w narkozie, na przeważnie nieodpowiednio przygotowane łóżko (Novotny, Dvofak, 1971). Duże znaczenie ma profilaktyka u sportowców wyczynowych. Zapewne nie każdy rodzaj sportu jest jednakowo niebezpieczny, jednak największą ilość dyskopatii spostrzega się u sportowców wyczynowych wtedy, gdy już zakończyli karierę. Oznacza to, że w okresie wyczerpującego treningu i szczytowych wyników doszło do uszkodzeń kręgosłupa, które były wyrównywane dzięki dobremu stanowi mięśni i znajdowały się w fazie utajonej. Później, gdy zawodnik przestanie uprawiać sport aktywnie i mięśnie osłabną, dochodzi do dekompensacji. Dlatego lekarze opiekując się sercem i krążeniem sportowców, powinni dbać również o ich kręgosłup. Sportowcy powinni być poddawani badaniom manualnym i leczeniu po wyczynach i po trudnym treningu, gdyż wówczas mogą mieć miejsce urazy. Można stwierdzić, że przy obecnym treningu, prowadzonym metodą naukową, widzi się rzadko ostre dokompensacje serca i byli wyczynowcy mają serce w zupełnie dobrym stanie. Nato25 — Leczenie manualne

miast ich stan zdrowia, a mianowicie wydajność i zdolność do pracy, jest przeważnie zagrożona przez zaburzenia pochodzenia kręgosłupowego, na które jak dotąd zwracano mniejszą uwagę. Oczywiście profilaktyką należy objąć niektóre zawodowe grupy ludzi szczególnie zagrożonych. Są to ludzie bardzo ciężko pracujący, narażeni na urazy, jak górnicy, tragarze, robotnicy transportowi itd. Dalej kierowcy i traktorzyści, ze względu na niekorzystne ustawienia ciała przy pracy i stałe wstrząsy podczas wykonywania pracy. Spośród żołnierzy szczególnie narażeni są spadochroniarze. Na zaburzenia kręgosłupa szyjnego cierpią również stenotypistki, dziewiarki, stomatolodzy. Nie tylko istotne jest zapobieganie zaburzeniom kręgosłupa w różnych mniej czy bardziej zagrożonych zawodach, lecz ogromne znaczenie ma wybór odpowiedniego zawodu z uwzględnieniem również stanu kręgosłupa i mięśni u kandydatów do tych zawodów. Osobnicy z nadmierną konstytucjonalną ruchomością oraz miejscową chorobową hipermobilnością są szczególnie zagrożeni. Substratem anatomicznej nadmiernej ruchomości w odcinku lędźwiowo-krzyżowym jest miednica wysoko zasymilowana. W takich przypadkach źle znoszona jest praca wykonywana w pozycji siedzącej oraz przy nadmiernych obciążeniach statycznych. Między innymi są to prace wykonywane w pozycji pochylonej (pranie bielizny, prace w polu przy burakach itd). Podobna sytuacja jest w przypadkach nadmiernej ruchomości kręgosłupa szyjnego lub jego niewydolności statycznej, w których źle znoszone są długotrwałe przodozgięcia głowy (praca kreślarzy, szwaczki itp.) i wstrząsy. Z tego co powiedziano wynika, że zrealizowanie tak wielkiego i jednocześnie wdzięcznego oraz zapewne opłacalnego zadania, jakim jest zapobieganie zaburzeniom czynności kręgosłupa, polega na wyszkoleniu specjalistów mających opanowaną manualną diagnostykę zaburzeń czynności kręgosłupa. A więc potrzebni są ludzie i ludzkie ręce. Oprócz badania klinicznego w profilaktyce mają znaczenie również niektóre sposoby badań pomocniczych. Na pierwszym miejscu są pomiary temperatury skóry za pomocą elektrycznego termometru skórnego, który wykrywa wczesne zmiany wegetatywne w chorych segmentach. Również pomiary oporności skóry mogą mieć znaczenie. Problemem otwartym pozostaje badanie rentgenowskie. Jego znaczenie jest oczywiste. Szczególnie pożądane byłoby zbadanie całego kręgosłupa za pomocą jednego zdjęcia. Jednakowoż badanie rentgenologiczne, szczególnie dzieci, dla celów profilaktyki nie może mieć zastosowania z powodu niebezpieczeństwa następstw napromieniowania. Być może przez wykonywanie zdjęć małoobrazkowych dawki niebezpiecznego promieniowania w przyszłości będą 385

obniżone do tego stopnia, że badanie to będzie do do wykonania, czyli nie odpowiadają jego wrodzoprzyjęcia również przy zapobieganiu chorobom. nym zdolnościom (!). Bardzo cenne, chociaż bardziej skomplikowane Zasada powyższa sprzeciwia się pozornie spori pracochłonne, jest badanie emg. dzięki któremu tom wyczynowym i jej wprowadzenie nie jest łatmożna wykryć rozpoczynające się zaburzenie czynwe. Konieczne jest przynajmniej zrozumienie tego ności stereotypów mięśniowych. przez lekarzy. Praktyczne wprowadzenie nie byłoOczywiście profilaktyka zaburzeń czynności krę- by nawet tak trudne. Można bowiem opracować gosłupa polega nie tylko na manualnej terapii za- ćwiczenia i gry zabawowe służące w niektórych blokowań, lecz przede wszystkim na gimnastyce przypadkach zwiększeniu ruchomości w innych zaś leczniczej zaburzeń koordynacji czynności mięśni wzmocnieniu mięśni. Odróżnienie typów ruchowych z uwzględnieniem związków kręgosłupa z całym na- dzieci jest również łatwe. rządem ruchu organizmu i układu nerwowego. KręPoza manualną terapią i gimnastyką leczniczą gosłup jest bowiem tylko częścią narządu ruchu. w profilaktyce nie mniej ważną rolę odgrywają Zatem wszelkie zapobieganie, które skierowane by- problemy codziennego życia. łoby wyłącznie jednostronnie na kręgosłup i bierne zabiegi lecznicze nie zdołają rozwiązać problemu. Tak jak przy leczeniu manualnym uzupełnia się 9.3. PROBLEMY TRYBU ŻYCIA CODZIENNEGO zabiegi manualne gimnastyką leczniczą, tak również w profilaktyce ma ona wielkie znaczenie. Dla W zapobieganiu chorobom duże znaczenie ma rówwszystkich dzieci gimnastyka powinna być ukie- nież prawidłowy tryb życia. Właśnie sposób życia runkowana leczniczo. Kręgosłup sterowany jest człowieka w krajach wysoko rozwiniętych cywilizacyjnie jest z punktu widzenia zapobiegania choprzez aparat nerwowo-mięśniowy, czyli analizator robom kręgosłupowym bardzo niekorzystny. Jeżeli ruchowy steruje funkcjonowaniem narządu osiowe- uświadomić sobie, jakim wielkim problemem jest go. Postępowanie profilaktyczne jest nie do po- adaptacja człowieka jako organizmu żywego do myślenia bez należycie ukierunkowanego wycho- zmieniającego się wprost zawrotnie środowiska sowania fizycznego. Zatem wielką i niezbędną po- cjalnego współczesnej cywilizacji, to trzeba podmocą dla lekarzy mogą być nauczyciele wychowa- kreślić, że największym zmianom ulegają właśnie nia fizycznego. Niestety, do tej pory widzą oni swój czynności ruchowe człowieka. Od początku nauki główny cel w osiąganiu, dobrych wyników i do- szkolnej dzieci ogranicza się pod względem ruchu, brych stopni u wybijających się sprawnością dzie- ponadto siedzą one często w nieodpowiednich ławci. Gdyby nauczyciele nie widzieli w złych wy- kach i nawet w czasie przerw nie mają możliwośnikach i wadliwej postawie tylko niedbalstwa, a ci dzikiego, niepohamowanego ruchu, którego żyszukali przyczyny tych zaburzeń, byłby to ważny wiołowo pragną. Później, w wieku dojrzałym, już krok we właściwym kierunku profilaktyki. Zwró- nawet nie potrzeba ograniczać ruchu wygodnego ciliby w ten sposób uwagę lekarzy na te dzieci, obywatela krajów cywilizowanych, gdyż z wygody które najbardziej potrzebują opieki lekarskiej. niechętnie porusza się on, rzadko biega, a przeProblematyka gimnastyki zapobiegawczej nie jest ważnie siedzi i jeździ. prosta. Wiadomo, że gimnastyka lecznicza przy zaRównocześnie nie chodzi tu tylko o ruch, lecz burzeniach stereotypów ruchowych skuteczna jest również o sytuacje przeciążające statycznie, na skutylko wtedy, jeżeli istnieje dokładne rozpoznanie tek czego naruszona jest równowaga pomiędzy mięśzaburzenia, gdyż wtedy może być leczone w spo- niami o przewadze czynności statyczno-posturalsób świadomie ukierunkowany. Taka jednak gim- nych a mięśniami o przewadze czynności fazonastyka lecznicza jest skomplikowana i wymaga wych. Powstają więc zaburzenia stereotypów rusporo czasu. Być może jest to trudne do realizacji chowych (patrz rozdział 7). w ramach zajęć gimnastyki szkolnej. W praktyce Powyższe uwagi nie dotyczą tylko pracowników możliwe do realizacji jest następujące postępowabiurowych, lecz także robotników pracujących w nie. przemyśle, gdzie przeważnie praca powoduje jedW przypadkach dzieci ze skłonnością do hipomo- nostronne obciążenia narządu ruchu. Dotyczy to bilności i skrócenia, przeważnie mięśni postural- również rolnictwa, np. traktorzyści pod względem nych, odpowiednie są ćwiczenia zwiększające ru- uszkodzeń kręgosłupowych należą do grupy zawochomość. Natomiast w drugim typie przypadków, dowej najbardziej narażonej. ze skłonnością do nadmiernej ruchomości z osłaWymienione szkodliwości pracy mogłaby wyrówbieniem przeważnie mięśni fazowych, właściwe są nać gimnastyka i sport, jednak jest oczywiste, że ćwiczenia wzmacniające mięśnie. u większości ludzi uprawianie sportu i gimnastyki Zatem właśnie należy zwrócić uwagę na te czyn- jest jeszcze nadal niezadowalające. Ponadto, nawet ności ruchowe dziecka, które są dla niego trudne gdy pewna część ludzi zainteresowanych poświęca 386

gimnastyce i sportowi wystarczającą ilość czasu, to jednak głównie dla osiągnięcia maksymalnych wyników, a nie dla wyrównania prawidłowego sposobu, życia. Sport pojmowany w ten sposób jest często raczej następną szkodliwością, aniżeli zaletą dla narządu ruchu. Zmiany powyższej sytuacji wymagają odpowiedniego podejścia do sprawy sportu oraz naukowych podstaw właściwie pojmowanego wychowania fizycznego. Z pewnością sport dla wypoczynku i uprawianie regularnej gimnastyki, turystyki, regularnego ruchu na wolnym powietrzu w czasie dni wolnych od pracy i w miarę możliwości, również chodzenie pieszo do pracy, stanowią główny sposób ochrony przed szkodliwym wpływem cywilizacji na narząd ruchu. Równie ważne jak zadbanie o ruch i przeciwdziałanie jednostronnym przeciążeniom jest zwalczanie otyłości, która powoduje nadmierne obciążenie kręgosłupa i narządów podpórczych. Otyłość zamyka błędne koło: brak ruchu prowadzi do otyłości, a przy otyłości człowiek z trudem porusza się. Nasza cywilizacja i ustrój społeczny umożliwiają bowiem szerokim warstwom społecznym — pierwszy raz w historii — najeść się do syta. A przecież odpowiednim dla natury, uwidaczniającym się w społeczeństwach prymitywnych, stanem normalnym przeważnej większości zwierząt i człowieka był pewien stopień głodu. Jeżeli w okresach przejściowych był dostatek, to odkładał się tłuszcz, który następnie zużywano w okresach głodu. To jest przyczyną, dlaczego u większości ludzi, jeśli stale regularnie najadają się do syta, dochodzi do otyłości, a to tym więcej, że właśnie człowiek cywilizowany mało porusza się. A więc świadoma dyscyplina szczególnie tych, którzy skończyli 30— —40 lat, stanowi główny środek. Na tym właśnie polega największy kłopot. Chociaż walka z otyłością, tak bardzo ważna, nie stanowi przedmiotu niniejszej książki, można tylko nadmieniać, że istnieją różne diety, które osobom otyłym ułatwiają obniżenie swojej wagi ciała. Głównie poleca się spożywanie stosunkowo dużo białka (mięso, sery), dużo warzyw i owoców, mało tłuszczów i cukrów oraz dodatków do mięsa, jak chleba, pieczywa, ziemniaków, klusek, ryżu, jak też ograniczenie słodyczy i cukru również do kawy, herbaty itd. Z napojów przeciwwskazane są przede wszystkim piwa. Przeciwstawienie się skutkom nowoczesnej cywilizacji jest zadaniem niełatwym i wymaga działania kompleksowego. Pomyślne wywiązanie się z tych zadań jest raczej rzadkością. Tym ważniejsze jest rozpoznanie, który czynnik u danego chorego jest szczególnie niekorzystny, aby w tym kierunku spowodować poprawę. Nadmieniono, że obciążenie jednostronne jest szkodliwe. Większość osób pracuje w pozycji sie-

dzącej. Przeważnie jest możliwe przystosowanie krzeseł w ten sposób, aby postawa w pozycji siedzącej była jak najbardziej korzystna. Siedzenie powinno być na takiej wysokości, aby siedzący przy ułożonych poziomo udach mógł całymi stopami opierać się o podłogę. Siedzenie może być też krótsze niż uda, aby można było oprzeć się stopami nawet wtedy, gdy kolana są bardziej zgięte, co dla pozycji siedzącej jest korzystne. Biurko nie powinno być wyższe niż łokcie pracownika, aby umożliwić wygodne oparcie dla przedramion. Jeżeli krzesło wyposażone jest w oparcie boczne, to powinny one znajdować się na wysokości łokci przy opuszczonych przedramionach. Oparcie tylne wtedy jest skuteczne, gdy jest usytuowane na wysokości kręgosłupa lędźwiowego, tj. w talii. Gdy nie ma możliwości oparcia się przy siedzeniu to osiąga się skutek analogiczny, jeżeli tylną trzecią część siedzenia podnosi się ukośnie w kierunku do tyłu (pod kątem ok. 25—30°). W ten sposób nachyla się miednicę siedzącego do przodu i osiąga postawę lordotyczną kręgosłupa lędźwiowego również w pozycji siedzącej i zapobiega się powstawaniu wyraźniejszej kifozy odcinka lędźwiowego kręgosłupa w pozycji siedzącej. Zatem osiąga się skutek podobny, jak przy odpowiednio dobranym oparciu krzesła. Często chory źle znosi nie tylko pochylenie tułowia w pozycji stojącej lub siedzącej, lecz również pochylenie głowy. Dlatego należy uważać, aby pozycja powyższa w czasie pracy nie była konieczna przez dłuższy czas. To powinno obowiązywać zwłaszcza u dzieci w szkole. Osiąga się to skośnym ustawieniem pulpitu,, odpowiednią wysokością stołu roboczego itd. Oczywiste jest, że również przy pracy wykonywanej w pozycji stojącej stół roboczy powinien znajdować się na odpowiedniej wysokości. Robotnicy, którzy zmuszeni są podnosić ciężary, powinni się tego nauczyć, tzn. podnosić ciężary w ten sposób, aby jednocześnie wysunąć nogę do przodu i zgiąć kolana (patrz rozdział 7). Ponieważ dłuższe pozostawanie w określonej niekorzystnej pozycji jest szczególnie szkodliwe, są bardzo pożądane krótkie, kilkuminutowe przerwy na gimnastykę w wielu zakładach pracy i biurach. Niemniej ważna niż prawidłowa postawa i obciążenie ciała w ciągu dnia jest pozycja w ciągu nocy. Może ona mieć wpływ korzystny lub niekorzystny na kręgosłup. Zwykle poleca się łóżko ze sztywnym, niepodatnym materacem, na przykład z gumy piankowej. Należy natomiast ostrzec przed starymi materacami drucianymi, albo materacami z częściowo zleżałymi sprężynami, w których tworzą się dołki. Zalecenia te nie wystarczają dla wszystkich przypadków. Niektórzy bowiem źle znoszą twarde łóżko. Na ogół lepiej pytać pacjenta najpierw jak leży w łóżku niż jakie ma łóż387

ko. Gdy chodzi o kręgosłup lędźwiowy, zaakceptować można leżenie na plecach, na boku, jak również na brzuchu. Pozycja na boku, która jest tutaj widocznie bardzo korzystna, oznacza, że określony stopień wygięcia kręgosłupa ku tyłowi do kifozy odpowiada pozycji wypoczynkowej. Wtedy może być też korzystne w pozycji leżącej na plecach podłożenie kolan do pozycji zgięciowej nóg. Korzystne zgięciowe ułożenie kończyn dolnych jest w bólach wyrostków kolczystych kręgosłupa lędźwiowego. Bardziej skomplikowany jest problem prawidłowej pozycji nocnej kręgosłupa szyjnego. U młodych osób w pozycji leżącej na plecach można polecić płaskie ułożenie głowy, bez poduszki lub tylko z cienką poduszką. W pozycji leżącej na boku jednak konieczne jest postępowanie zróżnicowane i ściśle indywidualne, które zależy od szerokości barków pacjenta, od tego czy leży on rzeczywiście równo na barkach, czy też są one przesunięte do przodu lub do tyłu. Wskazówką do użycia właściwej poduszki jest czy kręgosłup szyjny po położeniu, głowy ułożony jest poziomo, czy krzywo. Prosi się, aby pacjenci zademonstrowali swoją zwykłą pozycję w łóżku i według tego zaleca się odpowiednio wysoką poduszkę pod głowę. Poduszka nie może być zbyt miękka, np. puchowa, a powinna być wystarczająco sztywna, aby utrzymała przez całą noc swoją wysokość. Poduszki klinowe nie służą dobrze dla kręgosłupa i z tego punktu widzenia są szkodliwe. Dopuszczalne są tylko wtedy, gdy chory cierpi na duszność. Pozycja na brzuchu jest dla pacjentów z zaburzeniami w odcinku szyjnym zawsze niekorzystna, gdyż zmusza do maksymalnej rotacji i przeprostu kręgosłupa szyjnego. Zatem dopóki chory nie pozbędzie się przyzwyczajenia spania na brzuchu, wszelka terapia manualna nie da efektu. Zawsze więc należy pytać chorych o potrwałe przodozgięcia głowy (praca kreślarzy, szwasię na bóle głowy po wstaniu z łóżka. Odzwyczajenie chorych spania na brzuchu, ułatwia zakładanie na noc kołnierza szyjnego, który zapobiega maksymalnej rotacji głowy, a tym samym pozycji na brzuchu. Innym sposobem zapobiegającym szkodliwości spania na brzuchu to przygotowanie otworu dla nosa w specjalnej poduszce lub materacu, aby pacjent mógł spać na brzuchu bez potrzeby skręcania głowy. Należy również ocenić, kiedy zalecić choremu stosowanie wyższej poduszki pod głowę w pozycji leżącej na plecach. U starszych pacjentów o sztywnych, okrągłych (kifotycznych) plecach pozycję w czasie snu, szczególnie tych, którzy skarżą prost kręgosłupa szyjnego. Taki właśnie przeprost u pacjentów starszych z nadwrażliwością tętnic krę-

gowych jest bardzo niekorzystny. Dlatego u starszych pacjentów z bólami głowy i zawrotami zaleca się z reguły wyższą, sztywną poduszkę. Od takich chorych można dowiedzieć się często, że zalecono im tę niekorzystną pozycję na płasko, ponieważ bezkrytycznie uważana jest ona jako korzystniejsza dla kręgosłupa. Przy okrągłych plecach konieczne jest zawsze bezpośrednie stwierdzenie, jak wysoka winna być poduszka, aby kręgosłup szyjny leżał w pozycji najbardziej korzystnej. Oczywiste jest, że higiena życia codziennego w przypadkach zaburzeń kręgosłupowych dotyczy przede wszystkim sytuacji ruchowych, włącznie z pozycjami podczas pracy i w czasie snu. Byłoby jednak błędem nie dostrzec innych warunków życia. Była już mowa o odżywianiu się i o otyłości. Niemały wpływ ma również sposób ubierania się. Dotyczy to również obuwia. Wysokość obcasów wpływa nie tylko na stopy, ale też na stopień lordozy lędźwiowej. Również mechanizm chodzenia zmienia się przy podwyższonym obcasie. Głównym zadaniem odzieży jest zabezpieczenie przed wpływem pogody, szczególnie przed oziębieniem. Z punktu widzenia leczniczego, są tutaj dwie zasady. Zasada rozumnego hartowania oraz ochrany wrażliwych odcinków ciała. Pacjentom z częstymi bólami w krzyżu zaleca się zabezpieczenie odcinka krzyżowego, np. bielizną przeciwreumatyczną albo kocią skórkę. Poza tym jednak nie zaleca się noszenia zbyt ciepłej odzieży. Również nie jest korzystne, jeśli odzież zimowa jest zbyt ciężka, ponieważ ogranicza ruch lub go utrudnia. U kobiet należy ostrzec przed mocno ściągniętymi stanikami z wąskimi ramiączkami, które wrzynają się w ramiona. Są one często przyczyną zaburzeń kręgosłupa szyjnego, a więc należy na to zwracać uwagę.Miejsca stref przeczulicy skórnej w obrębie nadbrzusza i na plecach trzeba ochronić przed naciskiem i tarciem w tych miejscach (na przykład mocno ściągniętym pasem). Niekiedy bóle ustępują po rozluźnieniu pasa lub po rozpięciu stanika. U mężczyzn poleca się wtedy szelki. Przedstawione uwagi o trybie życia nie wyczerpują całego problemu jego związku z kręgosłupem. Wybrano te problemy, które najwięcej spotyka się w praktyce. Są one zbieżne z wymogami postępowania ortopedów, szczególnie w odniesieniu do dzieci. W starszym wieku ludzie mniej poruszają się, zmniejsza się też wydolność sportowa, a tym samym często zainteresowanie sportem. Jednocześnie przybywa na wadze. Należy jednak podkreślić, że im mniejsza jest ochota do ruchu, tym bardziej jest on człowiekowi potrzebny dla zdrowia.

10. ORZECZNICTWO W ZABURZENIACH CZYNNOŚCI RUCHOWYCH KRĘGOSŁUPA

Orzeczenie o stanie zdrowotnym dla wykonywania pracy zawodowej i problemów ubezpieczeniowych, jeśli nie ma być tylko formalnością, powinno być oparte o poglądy na patogenezę, jak również na rozwój i prognozę choroby. Terapia manualna spowodowała w praktyce zmianę poglądów na patogenezę choroby, jej rozwój i prognozę, w których ma zastosowanie konsekwentnie problematyka czynności układu ruchowego. Oczywiście ma to wpływ na wydawanie orzeczeń. Problemy orzecznicze w zaburzeniach czynności kręgosłupa są bardzo aktualne, gdyż choroby te wprawdzie nie zagrażają życiu, lecz są jedną z najważniejszych przyczyn niezdolności do pracy i inwalidztwa (patrz rozdział 9). Poza tym chodzi też o orzekanie przyczyny choroby powypadkowej i zawodowej, jak również sprawy odszkodowania dla chorych. Cały problem skomplikuje jeszcze czynnik roszczeniowy i psychogenny, które są u chorych z dolegliwościami kręgosłupa regułą, szczególnie w przypadkach spornych. Zatem należy często podejmować decyzje bardzo odpowiedzialne, kiedy lekarz musi zastosować całą swoją wiedzę i własne doświadczenie. Trudności, na które napotykają lekarze wydający orzeczenia, rozpoczynają się często od uświadomienia sobie, że trzeba oceniać chorych nie leczonych odpowiednio, za pomocą manualnej terapii. Jest to więc stan, który potrwa, dopóki nie będzie dosyć lekarzy mających opanowaną technikę leczenia manualnego, reflektorycznego i mobilizującego. Zasadniczym błędem orzeczniczym jest, że wielu lekarzy, jeśli nie większość, ma tendencję kierować się przy wydawaniu orzeczeń zmianami morfologicznymi, to jest przede wszystkim wynikiem badania pomocniczego rentgenologicznego. Z tego co już zostało omówione w rozdziałach poprzednich wynika, że takie orzeczenia lekarskie są nie do przyjęcia. Zmiany zesztywniające kręgosłupa lub zapalne stawów kręgosłupa mogą być świadectwem o przebyciu pewnych chorób kręgosłupa oraz o istnieniu słabych miejsc w obrębie kręgosłupa i nic więcej. Przyczyna, dlaczego lekarze wydający orzeczenia, skłonni są do przeceniania badań rentgenologicznych, tkwi poniekąd w opinii

publicznej, gdyż zwłaszcza chorzy i ich rodziny wszędzie przedstawiają i podkreślają wyniki rozpoznań rentgenologicznych, a szczególnie widzą oni w rozpoznaniu rentgenologicznym „dokument", tj. coś „obiektywnego", czym można wykazać się w instytucjach urzędowych. Natomiast lekarze wydający orzeczenia nie zapoznają się z reguły z wynikami dokładnych badań zmian czynnościowych kręgosłupa i mięśni, bowiem są one bardziej złożone i nie można ich tak łatwo udokumentować jak wynik rentgenologiczny. Jednak wyniki badania czynności ruchowych są także obiektywne i mogą być udokumentowane, jeżeli zostaną należycie rozpoznane i odróżnione od symptomatologii psychogennej. Właśnie z tych powodów lekarz, który przeprowadza leczenie manipulacyjne i zapoznał się z patofizjologią kręgosłupa często zmuszony jest i zobowiązany również do wydawania orzeczeń. Przecież jeżeli leczy chorego sposobem nowym i bardziej skutecznym przez dłuższy okres, nie może pozostawić wydawanie orzeczenia, czyli syntezy i oceny wyników własnej pracy, innemu lekarzowi, którego stanowisko i poglądy są odmienne od poznanych w manualnej medycynie. Nie można tutaj naturalnie analizować problemu orzekania wszystkich dolegliwości kręgosłupowych, jak np. choroby Meniera lub niektórych chorób wewnętrznych z czynnikiem kręgosłupowym. Zatem ograniczę się do bólów kręgosłupowych, zespołów korzeniowych i niektórych stanów pourazowych. 10.1. BÓLE KRĘGOSŁUPOWE Chociaż zasady orzekania są podobne w bólach krzyża, kręgosłupa piersiowego lub szyjnego, właściwe jest przeanalizowanie ich oddzielnie. Zwłaszcza zaś bólów krzyża, ponieważ przedstawiają one pod względem orzeczniczo-lekarskim najczęściej spotykaną przyczynę, dla której chorego uznaje się za niezdolnego do pracy, ponieważ przy ostrych bólach krzyża chory często wcale nie może chodzić, stać lub siedzieć. 389

10.1.1. Bóle krzyża

Ostre lumbago jest przede wszystkim bardziej przedmiotem dokładnej diagnozy i ukierunkowanej terapii manualnej aniżeli orzecznictwa lekarskiego. Jeśli bowiem nie ma komplikacji, szczególnie typu przepukliny jądra miażdżystego krążka międzykręgowego i zespołów korzeniowych, zwykle udaje się opanować leczniczo ostre lumbago i dlatego z punktu widzenia orzecznictwa lekarskiego nie jest to problem skomplikowany. Należy tylko podkreślić, że w tej chorobie opłaca się cierpliwość oraz zapewnienie spoczynku choremu, a więc jest niewłaściwe fatygowanie chorych w stanie ostrym na niepotrzebne wizyty do lekarza lub na komisje lekarskie. Lepsze jest niepotrzebne przedłużenie niezdolności do pracy o 2 — 3 dni niż ryzykowanie chronicznego przebiegu, nawrotów i komplikacji. Oznacza to w praktyce manualnej terapii ostrego stanu, że po manipulacji lub infiltracji, po których pomimo natychmiastowej poprawy stan zdrowia daje się choremu jeszcze przynajmniej 2 dni zwolnienia z pracy w spokoju, zwłaszcza, gdy bóle były rzeczywiście znaczne. Orzeczniczy problem poważniejszy jest wtedy, gdy chodzi o stan chroniczny lub przewlekły nawracający. Zakłada się oczywiście, że nie chodzi tu o lumbago objawowe, np. w morbus Bechterew, w zapaleniu kręgów pochodzenia gruźliczego itd. Również w przypadkach, w których lumbago nie jest skomplikowane przez zespół korzeniowy, prognoza terapeutyczna jest dobra. Chodzi bowiem głównie o rozpoznanie, dlaczego stan taki przeszedł w chroniczny lub dlaczego powstają nawroty. Na ogół są tego dwie przyczyny. Przede wszystkim czy nie doszło do czynnościowej dekompensacji kręgosłupa, czyli przede wszystkim aparatu mięśniowego oraz, czy chory nie obciąża statycznie swój narząd osiowy w sposób niewłaściwy dla niego i szkodliwy. Obydwie przyczyny naturalnie mogą uzupełniać się. Dekompensacja czynności kręgosłupa jest w pierwszym rzędzie na ogół problemem aparatu mięśniowego, mimo że może być wywołana niekorzystnymi zmianami strukturalnymi, jak skoliozą, spondylolistezą, osteoporozą, otyłością itd. Dlatego po opanowaniu leczniczym zaburzeń czynności kręgosłupa w postaci na przykład zablokowań, dalsza terapia i zwłaszcza orzeczenie lekarskie odpowiadać powinna właśnie objawowi dekompensacji kręgosłupa. Dekompensacja ta może polegać na osłabieniu niektórych grup mięśniowych, a skróceniu innych albo może mieć miejsce zaburzenie stereotypu ruchowego, gdy chory wykonuje ruchy niewłaściwie, a więc — można powiedzieć „niepotrzebnie" obciąża nadmiernie swój kręgosłup. Sa390

mo stwierdzenie powyższego stanu nie wystarcza dla orzeczenia, bowiem istotny jest wtedy stan czynnościowej wydolności kręgosłupa do jego obciążenia, zwłaszcza w odniesieniu do pracy, którą chory wykonuje. W odróżnieniu od stanu ostrego, dolegliwości, w których przez pewien, krótki okres kilku dni wskazane jest unieruchomienie, takie unieruchomienie nie jest stosowane w ogóle w stanach chronicznych. Zablokowania, które występują często w dolegliwościach kręgosłupowych nie są leczone bezruchem, odwrotnie mobilizacją czynności ruchowych. Zatem chodzi tylko o to, aby czynność ruchowa była odpowiednia dla kręgosłupa oraz aby chory był chroniony przed takim ruchem lub obciążeniem, dla niego szkodliwym. Dlatego błędem jest zabraniać choremu niezdolnemu do pracy wychodzenia na spacery albo bezmyślne zalecanie leżenia w łóżku, gdyż opóźnia to stopniowe przygotowanie chorego do pracy. Zasadą będzie więc zezwolenie, a nawet zalecanie takiego ruchu, który chory dobrze znosi oraz zabranianie takiego obciążenia, o którym wiadomo, że choremu szkodzi. W tym jest sens postępowania przy określaniu zdolności do pracy. Należy poznać, do jakiego stopnia praca, którą chory wykonuje, jest lub nie jest zgodna ze stanem jego kręgosłupa. Oznacza to, że konieczna jest ścisła indywidualizacja. Na przykład wiadomo, że przy bólach krzyża jest typowe nie tolerowanie pracy w pozycji pochylonej oraz podnoszenie ciężarów. Jeżeli z anamnezy choroby wynika, że u chorego dochodzi do lumbago rzeczywiście zawsze przy podnoszeniu ciężkich przedmiotów albo przy pracy w pozycji pochylonej, to wtedy z pewnością nie trzeba zezwalać na taki rodzaj obciążenia do czasu przygotowania czynności kręgosłupa do obciążeń. Zdarzać się może ponadto, że u innego chorego (urzędnika) lumbago powstaje na skutek dłuższego siedzenia, a więc dla niego siedzenie jest patogennym i z tym należy liczyć się również, jeśli chodzi o orzeczenie. Oczywiście, że przy podnoszeniu ciężarów, jak również przy pracy w pozycji siedzącej koniecznie trzeba się przekonać, czy nie chodzi o brak koordynacji mięśni, a więc nieodpowiedni sposób podnoszenia ciężarów lub siedzenia. Jest to problem terapeutyczny zaburzeń stereotypu ruchowego mięśni, którego nie można jednak oddzielać od orzecznictwa. Dlatego problem można rozwiązać przez przystosowanie krzesła lub fotela dla chorego urzędnika w ten sposób, że może on siedzieć bez dolegliwości, albo przez przystosowanie stanowiska pracy dla robotnika, który musiał pracować w pozycji pochylonej, do pracy w pozycji wyprostowanej lub' siedzącej. Orzecznictwo musi więc wychodzić z konkretnej sytuacji narządu ruchu w stosunku do otoczenia, czyli do obciążania przy pracy w danym środowisku. Dlatego w

miarę możliwości należy współpracować z lekarzem zakładowym lub pielęgniarką społeczną, aby można o tym decydować na podstawie wiarygodnych danych oraz aby orzeczenie było rzeczywiście udokumentowane. Istnieją przypadki, w których dekompensacja jest tak duża, że każde większe obciążenie jest niezgodne ze stanem narządu ruchu. Sytuacja ta występuje szczególnie u osób starszych, otyłych, z mięśniami brzucha całkowicie zwiotczałymi, przeważnie z nasiloną lordozą, które przy tym wykonują pracę, do której nigdy nie były przyzwyczajone. Trudności orzecznicze i terapeutyczne wynikają u takich chorych z tego, że zaniedbano podstawowe kryterium zapobiegania, to jest nieodpowiednio zakwalifikowano nie przygotowanego chorego do nowej pracy. 10.1.2. Bóle kręgosłupa piersiowego i szyjnego Kręgosłup piersiowy i szyjny można omówić wspólnie. Zasady orzekania są podobne, jak w przypadkach bólów krzyża, a więc przede wszystkim będzie chodziło o opanowanie lecznicze zablokowań oraz zaburzeń mięśniowych odpowiednio do obciążenia. Istnieją jednak niektóre odrębności. Na pierwszym miejscu jest sam typ obciążenia. W odróżnieniu od podnoszenia ciężarów i pochylania się, chodzi tutaj o dźwiganie przedmiotów w rękach, jak np. walizek, ciężkich teczek, toreb z zakupami itd. oraz sztywną, wyprostowaną, pozycję siedzącą, albo znów pochylenie głowy. Typowe są bóle maszynistek i pianistów na skutek obciążenia górnego piersiowego i dolnego szyjnego kręgosłupa, bóle lekarzy stomatologów i wielu pracowników umysłowych na skutek ślęczenia nad książkami. Całkowita niezdolność do pracy jest mniej częsta niż w przypadkach lumbago, już z tego prostego powodu, że chorzy z bólami kręgosłupa piersiowego i szyjnego są zdolni do chodzenia. Często wystarcza, że chory nie wykonuje określonych czynności lub wykonane zostaną niektóre ulepszenia w miejscu pracy. W innym przypadku należy nauczyć chorego utrzymywania określonej korzystnej postawy ciała (szczególnie u maszynistek). Lecz nawet tu istnieją przypadki, gdy sposób obciążenia pracą jest dla chorego na stałe dalej niemożliwy. Wtedy nie pozostaje nic innego jak zmiana zawodu. W odróżnieniu od kręgosłupa lędźwiowego, przy chorobach kręgosłupa piersiowego i szczególnie szyjnego niezdolność do pracy często powodowana jest przez objawy zaburzeń wegetatywnych. Silne bóle głowy typu migrenowego, zawroty głowy pochodzenia szyjnego włącznie z atakami choroby Meniere'a, bóle rzekomowieńcowe serca mogą być przyczyną co najmniej tymczasowej niezdol-

ności do pracy. Wymienione choroby leczy się dobrze terapią manualną i reflektoryczną, a zastosowanie tego leczenia przeważnie nie powoduje długotrwałej niezdolności do pracy. Mimo to chorzy niekiedy są w znacznym stopniu chwiejni wegetatywnie i przy niewielkich zaburzeniach czynności kręgosłupa powstają zupełnie niewspółmierne reakcje, które zmuszają do orzeczenia niezdolności do pracy. Ocena będzie wtedy nie na podstawie zaburzeń czynności kręgosłupa, lecz raczej chwiejności układu wegetatywnego według kryteriów, które nie są już przedmiotem niniejszej książki. 10.2. ZESPOŁY KORZENIOWE W zespole korzeniowym nie są tylko zaburzenia czynności ruchowych, lecz także powikłania spowodowane przeważnie uciskiem korzeni nerwowych. Jeżeli diagnoza dotyczy rzeczywistego uszkodzenia korzenia, a nie tylko objawów bólowych, stwierdza się wówczas z reguły chorobę poważniejszą, w której należy liczyć się z dłuższym zachorowaniem, trwającym tygodnie, a nawet miesiące. Również tutaj istnieją znaczne różnice uszkodzeń korzeniowych kończyn dolnych w porównaniu z górnymi z powodu znaczenia, jakie ma przepuklina w zespołach korzeniowych kończyn dolnych.

10.2.1. Zespoły korzeniowe kończyn dolnych W ciężkich, ostrych zespołach korzeniowych, niezdolność do pracy jest regułą, bowiem chory nie może chodzić. W tym stadium, gdy zwykle każdy ruch wywołuje bóle, konieczne jest unieruchomienie chorego. Powyższy ostry stan, w przeciwieństwie do zwykłej lumbalgii, może potrwać, nawet przy właściwej terapii, tygodnie, a nawet miesiące. Ze względu na ten ciężki, długotrwały przebieg niekiedy trzeba decydować się na leczenie operacyjne. Nawet przy korzystnym leczeniu zachowawczym stan ostry i niezdolność do pracy może trwać dość długo. Zatem podkreśla się ponownie, że nie ma sensu i jest wprost szkodliwe i nieludzkie wzywanie takich chorych z silnymi bólami przed komisję lekarską, gdzie muszą oni długo czekać w pozycji siedzącej, przy tym źle znoszą podróż tam i z powrotem. Nie można oczekiwać poprawy z dnia na dzień. Stan ostry jest przede wszystkim sprawą prawidłowej terapii i z punktu widzenia wydawania opinii można tylko oczekiwać na wynik terapii, naturalnie przy założeniu, że dolegliwości chorego odpowiadają obiektywnemu rozpoznaniu. Może zdarzyć się, że nie ma zgody co do diagnozy i sposobu leczenia między le391

karzami wydającymi orzeczenie i lekarzem leczącym chorego, jednakże jest to już problem inny. Głównym problemem przy czynności wydawania orzeczeń są przypadki o przebiegu przewlekłym i powtarzających się bólach chronicznych. Można powtórzyć to samo, co zostało powiedziane przy orzekaniu bólów krzyża. Jest to naturalne. Jeżeli bowiem nie zamierza się usuwać przepukliny krążka międzykręgowego sposobem chirurgicznym, to dąży się przede wszystkim do poprawy czynności kręgosłupa i obniżenia reaktywności tkanek podrażnionych. Dlatego wtedy nie jest już wskazany absolutny spokój i bezruch, lecz przywrócenie czynności ruchowych, czyli stopniowe obciążanie chorego do granic szkodliwości. Zezwala się więc na wykonywanie takich prac, które nie wywołują u danego chorego dolegliwości oraz z reguły pozwala się i zaleca odbywanie spacerów jeszcze w czasie niezdolności do pracy, ponieważ nie ma innej możliwości uzyskania przez chorego zdolności do pracy, jak tylko przez stopniowe obciążanie ruchowe. Nawroty dolegliwości korzeniowych są jeszcze częstsze i cięższe, aniżeli przy bólach krzyżów. Dlatego znajomość patomechanizmu, który wywołuje objawy chorobowe u określonego chorego, jest szczególnie ważna. Dlatego konieczna jest dokładna anamneza choroby i w miarę możliwości również znajomość miejsca pracy. Problem dekompensacji zaburzeń koordynacji czynności mięśni kręgosłupa jest w chronicznych zespołach korzeniowych szczególnie ważny. Jak już wyjaśniono, zawsze trzeba liczyć się z możliwością przewlekłego zaburzenia stereotypu ruchowego mięśni wskutek długotrwałego działania bodźców nociceptywnych. Dlatego oprócz gimnastyki leczniczej, stopniowe i prawidłowo dawkowane obciążenie chorego jest założeniem readaptacji ruchowej. Innymi słowy — celem ponownego osiągnięcia zdolności do pracy niezbędny jest trening kręgosłupa. Właśnie w najpoważniejszej postaci zaburzenia czynności kręgosłupa warunek treningu jest najbardziej konieczny, mimo że obowiązuje w zasadzie zawsze w zaburzeniach kręgosłupopochodnych. Stąd omawia się ten problem w tym miejscu. Jeżeli leczenie manualne od stanu ostrego, aż po okres rehabilitacji i gimnastyki leczniczej, było pomyślne, to wtedy pewnego dnia należy zdecydować czy chory, który z powodu ciężkiego uszkodzenia korzeniowego nie pracował przez kilka miesięcy, może wrócić do pracy. Jeśli będzie to ciężka praca fizyczna, można z góry liczyć się z tym, że chory nie będzie do niej przygotowany. Przecież nie pracował miesiącami i nie wykorzystywał swojego narządu ruchu w sposób normalny. Ale nie tylko o to chodzi. Na skutek długotrwałego bolesnego 392

podrażnienia struktur ruchowych jego stereotypy ruchowe, harmonia jego mięśni została zdezorganizowana, a niektóre mięśnie na skutek bezczynności i troficznego wpływu bólu zanikały. W takim stanie nie można żądać od chorego, aby z dnia na dzień wykazał pełną zdolność do pracy. Właśnie w takiej sytuacji, pozornie najlepsze wyniki lecznicze mogą załamać się. gdy rzekomo najlepiej uzasadniona opinia okaże się błędna. Chory skierowany w tej sytuacji pójdzie do pracy i w krótkim czasie powróci z bólami, albo agrawuje. gdy z góry wie jak podjecie pracy dla niego się skończy. Zatem nie chce pójść do pracy nie d l a t e g o , że udaje chorobę, lecz uwarunkowane jest to instynktem samozachowawczym. Przvczyna takiego zachowania jest oczywista; od narządu ruchu wymaga się więcej niż wymagać można, a mianowicie zdolność do pracy bez treningu. U młodego sportowca takie wymaganie nie przvszłobv nawet na myśl, a od starszego górnika, hutnika czy innego robotnika jest to wymagane. Jakie jest rozwiązanie takiej sytuacji? Zwykle jest to czarodziejska formuła: lżejsza praca. Co to jednak oznacza konkretnie? Jest to zwykle praca stróża, portiera, w biurze, itd., a prawie nigdy taka praca, która miałaby cokolwiek wspólnego z pierwotnym zawodem i pracą chorego. Przy tvm znaczy to prawie zawsze poszkodowanie socjalne lub finansowe. W ten sposób nie pomoże się choremu, który nie może się przyzwyczaić treningiem do swojej pracy pierwotnej i problem ten jest odkładany, lecz nie rozwiązany. Jedynym rozwiązaniem prawdziwym jest umożliwienie choremu przez pewien okres treningu w taki sposób, że chory wykonuje swój pierwotny zawód przy skróconym czasie pracy albo jest zwolniony z niektórych czynności szczególnie męczących. To jest właściwa droga powrotu do pracy dla chorych przewlekle. Również jest to jedyna możliwość, że lekarz wydający orzeczenie z czystym sumieniem rozwiązuje problem pracy chorego, napisze prawdziwe orzeczenie, nie zaszkodzi choremu, jak również społeczeństwu.

10.2.2. Zespoły korzeniowe kończyn górnych Uszkodzenia korzeniowe kończyn górnych nie stanowią tak poważnego problemu,, jak kończyn dolnych z dwóch powodów. Pod względem terapeutycznym można je łatwiej opanować oraz chorzy z zespołem korzeniowym kończyn górnych mogą chodzić. Dlatego, gdy w czasie pracy chory nie obciąża chorej kończyny górnej, to często nawet nie musi być niezdolny do pracy. W stadium ostrych bólów naturalnie uznaje się niezdolność do

pracy, jednak długie trwanie ostrych bólów jest tutaj wyjątkiem. Dlatego orzeczenie zależne będzie w pierwszym rzędzie od rodzaju pracy. Chorzy z bólami korzeniowymi kończyn górnych nie znoszą dźwigania ciężarów w rękach i oczywiście również wykonywania ciężkiej pracy chorą kończyną. Chociaż wyjątkowo przyczyną zespołu korzeniowego kończyn górnych jest przepuklina jądra miażdżystego krążka międzykręgowego, jednak trzeba liczyć się z tym, że zespół korzeniowy również kończyn górnych jest chorobą poważniejszą, niż tylko ból kręgosłupa szyjnego lub zespół szyjno-barkowy bez ogniskowej symptomatologii neurologicznej. Dlatego także wtedy jest potrzebne cierpliwe leczenie. Stała niezdolność do pracy jest rzadkością. Jednak istnieją przypadki, gdy dochodzi się do przekonania, że określony rodzaj pracy nie jest odpowiedni dla danego chorego, którego narząd ruchowy jest niezdolny do określonej pracy. Tylko wówczas przystępuje się do zmiany zawodu chorego. Zespół szyjno-barkowy i korzeniowy kończyn górnych komplikuje się często bólami nadkłykci kości ramiennych i bólami barku. Podczas, gdy bóle nadkłykcia można opanować terapeutycznie, to usztywniony bark pozostaje najtrudniejszym problemem terapeutycznym bólów kończyn górnych. W ostrym stadium bóle bywają tak silne, że uniemożliwiają wykonywanie jakiejkolwiek pracy. Później zdolność do pracy zależy przede wszystkim od rodzaju pracy. Chory dość długo nie może obciążać kończyny górnej. Poza tym, szczególnie w stadium chronicznym, nie musi to być zasadniczą przeszkodą w pracy. Ciekawe jest, że przy sztywnym barku największe bóle bywają często w stanie spoczynku, szczególnie w łóżku, a ruch wcale nie przeszkadza choremu, jeśli kończyna nie jest bezpośrednio obciążona. Później ustępuje ból i głównym objawem pozostaje ograniczony ruch stawu ramiennego, który nie jest przeszkodą przy wielu pracach. Mimo że choroba trwa stosunkowo długo, jak opisano w rozdziale 8, nawet rok, w większości przypadków można liczyć się z poprawą. Dlatego trwałe wyłączenie chorego z pracy jest rzadkie.

10.3. POURAZOWE STANY KRĘGOSŁUPA Przy orzekaniu ponownie jesteśmy zmuszeni odpowiedzieć na pytanie, w jakim stopniu uraz jest przyczyną dolegliwości, na które chory skarży się. Istnieje mało chorób, w których poglądy różnych autorów są tak różne, jak właśnie w stanach pourazowych kręgosłupa. Spór zaczyna się już u podstaw tej problematyki. Chodzi o to, co w ogóle można uważać za uraz kręgosłupa.

10.3.1. Co można uważać za uraz kręgosłupa? Jeśli komuś spadnie ciężki przedmiot na nogę i spowoduje złamanie palca, nikt nie będzie miał wątpliwości, że był to uraz. Przy podnoszeniu ciężaru w pozycji pochylonej przy pomocy obydwóch rąk, mięśnie prostujące tułowia rozwijają siłę kilkuset kilogramów. Jeżeli przy tym jednocześnie dojdzie do niewyważonego, nagłego ruchu — na przykład wskutek poślizgnięcia się osoby podnoszącej ciężar lub dlatego że współpracownik nagle wypuścił ten ciężar z rąk, to siły dynamiczne oddziaływujące nagle na połączenie lędźwiowo-krzyżowe przekraczają ciężar nawet 1000 kg. Zatem tam, gdzie chodzi o szybki, niewyważony ruch, trzeba orzec uraz kręgosłupa. Wiemy o tym, że czasem jest trudno stwierdzić z pewnością, przez jaki mechanizm spowodowany rzeczywiście był rzekomy uraz, lecz zarzut ten nic nie zmienia sprawy, gdyż można wyrządzić szkodę ofierze urazu uzasadnionego tylko dlatego, że być może w innym przypadku jest to bezprawne. Przy wydawaniu orzeczeń nadal niedoceniany jest fakt, że prawie każdy uraz ciała może pośrednio wpływać również na kręgosłup, jak to zostało podkreślone poprzednio. W ten sposób powstaje bardzo dużo błędnych orzeczeń, wyrządzających szkodę pacjentom. Najbardziej typowym przykładem tego jest wstrząśnienie mózgu, które prawie zawsze oznacza uszkodzenie kręgosłupa szyjnego. Mimo to, stany powstrząśnieniowe oceniane są zwykle tak, jak gdyby chodziło wyłącznie o uraz czaszki i mózgu. Jeżeli neurolog nie znajdzie potem objawów uszkodzenia mózgu, a chory mimo to skarży się na dolegliwości, bywa określany jako „neurotyk pourazowy". Manualne badanie czynności kręgosłupa szyjnego i stwierdzenie odpowiednich zmian w przeważającej większości dolegliwości powstrząśnieniowych wykazuje uzasadnione przyczyny dolegliwości takiego chorego, oraz przez wczesne leczenie tych zaburzeń i wydanie właściwego orzeczenia można zapobiec wielu komplikacjom neurotycznym. W grupie 65 chorych po wstrząśnieniu mózgu zbadanych manualnie, tylko u 6 chorych nie stwierdzono zmian w obrębie kręgosłupa. Można zatem stwierdzić, że niewłaściwe orzeczenie i jego następstwa są właśnie przyczyną powodującą tzw. nerwicę pourazową. Dlatego należy wymagać, aby orzeczenia stanu po wstrząśnieniu mózgu i w ogóle po każdym urazie czaszki obejmowały również badanie manualne stanu kręgosłupa szyjnego. Podobna sytuacja jest na ogół przy urazach kończyn i tułowia, mimo że w tych przypadkach uraz kręgosłupa nie zawsze jest tak stały. Na przykład przy złamaniu przedramienia po upadku na rękę, często po dłuższym czasie powstają bóle w barku. Chory oczywiście wskutek ostrych bólów spowo393

dowanych samym złamaniem nie od razu zauważa względnie nieznaczne bóle szyi. Dopiero po zdjęciu gipsu, gdy chory może znów swobodnie poruszać całą kończyną, stwierdza, że swobodny ruch nie jest możliwy na skutek zespołu szyjno-barkowego często z ograniczeniem ruchomości stawu barkowego. Typowe przypadki przedstawiono w rozdziale 8. O znaczeniu kręgosłupa w tych dolegliwościach przekonuje często bezpośrednie przeprowadzenie testu trakcyjnego. W związku z powyższym należy nadmienić o możliwości przypominania sobie wtedy przez chorego o urazie. Często sytuacja jest taka, że chory nie uświadamia sobie wcale urazu kręgosłupa i dopiero lekarz, zgodnie z prawdą, zwróci mu na to uwagę. 10.3.2. Znaczenie urazu przy bólach kręgosłupowych Należy tutaj odróżnić prosty ból kręgosłupowy od bólu w zespole korzeniowym, szczególnie gdy chodzi o przepuklinę jądra miażdżystego krążka międzykręgowego. Pierwszym krokiem zawsze będzie wyeliminowanie złamania lub zwichnięcia urazowego. W przypadkach prostych, niedużych złamań kompresyjnych bez przemieszczenia są one zwykle przeceniane. Wiadomo, że bywają często przypadkowo odkryte przy badaniu rentgenowskim przeprowadzanym z powodów, nie mających związku z urazem, a pacjenci wtedy nie przypominają sobie nawet przebycia poważniejszego urazu. Stany powyższe spotyka się często również po elektrowstrząsach przyczem następstwa tego urazu są bez znaczenia. Uraz części miękkich jest często poważniejszy niż zwykłe złamanie kompresyjne. Na pytanie czy uraz może być przyczyną dolegliwości pochodzenia kręgosłupowego, na podstawie manualnej koncepcji patogenezy należy odpowiedzieć twierdząco. Urazy są bowiem jedną z głównych przyczyn powstawania zablokowań. W ten sposób wiadomo też, że chodzi o zaburzenie odwracalne, a więc zastosowanie prawidłowej terapii oznacza stan przejściowych zaburzeń dla chorego. Bez właściwej terapii takie zablokowanie może spowodować dalsze zmiany wtórne, jak podkreślono w rozdziale o patogenezie. W przypadkach zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa, gdy zmiany czynności i morfologiczne są w stanie wyrównania, uraz staje się często przyczyną niewyrównania, co należy oceniać jako poważniejsze uszkodzenie pourazowe. Bywają też przypadki, które znajdują się na granicy możliwości kompensacyjnych. Jeśli w takim przypadku dojdzie do niewyrównania na skutek urazu, ponowne osiągnięcie wyrównania czynności kręgosłupa jest często bardzo trudne, a w niektórych przypadkach niemożliwe. Właśnie dla394

tego stany powstrząśnieniowe mózgu w podeszłym wieku, szczególnie u osób z wyraźną spondylozą szyjną, są niekiedy trudne do opanowania. W takiej bardzo niekorzystnej sytuacji można wyjątkowo orzec długotrwałe uszkodzenie po urazie kręgosłupa. Do zarzutu, że w takich przypadkach i tak wcześniej czy później doszłoby do niewyrównania, nawet bez określonego urazu, jeszcze powróci się. A więc orzekanie o skutkach urazu wynika logicznie i jasno z patogenezy. Zablokowanie nie jest jedyną zmianą czynnościową, która może nastąpić po urazie. Tak np. przy urazie przyspieszającym (biczowym — whiplash injury) dochodzi do uszkodzenia więzadeł i w stanie ostrym raczej do nadmiernej ruchomości kręgosłupa chronionej przykurczami mięśniowymi. Mimo że po pewnym czasie powstają również zablokowania po leczeniu mobilizacyjnym lub manipulacji, chory nie pozbywa się bólów lub pozbywa się tylko częściowo, bowiem utrwala się ból więzadłowy, który objawia się najczęściej jako ból antefleksyjny głowy. Nie oznacza to, że brak zablokowania przeczy przyczynie ograniczonej bólu, gdyż zmiany odruchowe można wykazać również przy bólach więzadłowych i w ten sposób również obiektywizować. 10.3.3. Znaczenie urazu przy przepuklinie krqżka międzykręgowego W ocenie znaczenia urazu w ciężkich zespołach korzeniowych kończyn dolnych, zakłada się zwykle jako przyczynę choroby przepuklinę jądra miażdżystego krążka międzykręgowego, chociaż taka diagnoza nie może być pewna bez weryfikacji operacyjnej. Właśnie w przypadkach podejrzanych o przepuklinę krążka istnieje największy spór, co do znaczenia urazu w jego patogenezie. Spotyka się z następującą argumentacją. Nienaruszony krążek międzykręgowy nie obluzuje się nawet przy tak dużym obciążeniu, przy którym dochodzi do złamania kręgu. Zatem jeśli dochodzi do przepukliny jądra miażdżystego krążka, to na skutek choroby zwyrodnieniowej pierścienia włóknistego krążka. Częste przecenianie znaczenia przepukliny krążka powoduje tłumaczenie w ten sposób również zwykłych bólów kręgosłupa i innych dolegliwości kręgów oraz lekceważenie znaczenia urazu, naturalnie na szkodę chorych. Należy więc przeanalizować problematykę samej przepukliny krążka. Przede wszystkim zarzut, że niezmieniony chorobowo krążek międzykręgowy nie obluzuje się wskutek urazu jednorazowego, nie jest tak zupełnie słuszny. Zależy bowiem od mechanizmu urazu. Przy normalnym upadku z wysokości na kończyny dolne lub pośladki kręgosłup bywa w kifozie i dlatego dochodzi wtedy istotnie przede wszy-

stkim do zwykłych złamań kompresyjnych kręgów, mowanej patogenezy zespołów bólowych kręgosłunajczęściej w miejscu przejścia piersiowo-lędźwio- pa, wtedy logiczne jest przyjęcie uszkodzenia przejwego. Kiedy jednak dojdzie do urazu przy prze- ściowego, trwającego krócej lub dłużej, według prostowanym kręgosłupie do lordozy, to wówczas ciężkości przypadku. może nastąpić izolowane pęknięcie krążka przedJak więc postępować w codziennej praktyce otem zdrowego (Frejka). Szczególnie dobrze ten pa- rzeczniczej? Na pytanie powyższe należy odpowietomechanizm urazowy jest znany dla kręgosłupa dzieć konsekwentnie z punktu, widzenia czynnośszyjnego. Mianowicie po skokach do wody na gło- ciowego zaburzeń kręgosłupowych. wę opisywane są tetraparezy spowodowane pouraNa pierwszym miejscu podkreśla się badanie zową przepukliną jądra miażdżystego krążka po u- funkcji kręgosłupa. Dla lekarza, który ma opanoderzeniu głową o wodę przy ustawieniu kręgosłu- wane umiejętności tego badania manualnego jest pa w hiperlordozie (Schneider). Wiadomo jednak, ono tak samo „obiektywne" jak każda inna metoże przepuklina pourazowa jest rzeczywiście wy- da kliniczna. Następnie należy oceniać znaczenie jątkowa w obrębie zdrowego przedtem kręgosłupa. urazu przede wszystkim według tego czy i do jaCzy można z tego wnioskować, że uraz nie odgry- kiego stopnia istniały dolegliwości kręgosłupowe wa zasadniczej roli? Chodzi tu o chorych, którzy już przed danym wypadkiem. W krajach, gdzie przed ocenianym wypadkiem (np. poślizgnięciem pracownicy mają karty chorobowe w przychodni się przy podnoszeniu ciężaru) byli zupełnie zdrowi zakładowej nie jest to wcale trudne. Można więc i od momentu wypadku odczuwali dolegliwości u- zawsze sprawdzić czy chory już wcześniej potrzeważane przez nich za pourazowe. Czy można po- bował pomocy lekarskiej z powodu dolegliwości wiedzieć takim chorym, że i bez powyższego ura- kręgosłupowych, jaka wtedy była diagnoza, czy zu doszłoby u nich do zachorowania, nawet po zwy- przebywał na zwolnieniu lekarskim, jak często kłym schylaniu się lub siadaniu i wstawaniu, z krze- i kiedy ostatnio. W ten sposób może zdarzyć się, sła? Oczywiście że nie, a to z następujących powo- że chory, który twierdzi, że jego dolegliwości są dów. Przede wszystkim następstwem zmian zwy- następstwem urazu, w rzeczywistości już kilkakrotrodnieniowych nie musi być przepuklina krążka oraz nie przed wypadkiem chorował na bóle kręgosłumogą one przebiegać bez jakiejkolwiek symptoma- powe, albo odwrotnie, że do czasu wypadku był tologii klinicznej, a więc poszkodowany może na- zawsze zdrowy. wet o nich nie wiedzieć. Po drugie nawet przepuBardzo skomplikowany i dotychczas trudny do klina krążka nie musi oznaczać choroby klinicznej rozwiązania jest problem choroby zawodowej. Faka dopiero zablokowanie segmentu ruchowego pou- tem jest, że dolegliwości pochodzenia kręgosłuporazowe jako czynnik dodatkowy, wywołuje zespół wego mają ludzie wszystkich zawodów. Pomimo, korzeniowy, który był przedtem utajony i takim jak wydaje się, szczególnych predyspozycji niektómógł pozostać. Tak czy owak argument, że bez u- rych zawodów do dolegliwości kręgosłupowych razu doszłoby również do zachorowania, jest bez- (traktorzyści, kierowcy, maszynistki), nie ma jeszpodstawny. Naturalnie zawsze trzeba starannie roz- cze dostatecznych dowodów, aby można przyjąć tę patrzeć czy oceniany wypadek można rzeczywiście chorobę jako zawodową. Wiadomo, że więcej zmian uznać jako urazowy. W miarę możliwości wymaga spondylotycznych jest u osób pracujących ciężko, się wypowiedzi świadków wypadku i odtwarza je- lecz jest to jeszcze zbyt mały dowód. Również go przebieg. Sam wysiłek fizyczny, np. dźwignięcie chorobowość osób ciężko pracujących jest większa, ciężaru, bez nagłego niewyważonego ruchu, jak jednakże jest to zrozumiałe, ponieważ stan, przy poślizgnięcie się itd., jest wątpliwy do uznania u- którym np. urzędnik może jeszcze pracować, jest razu, ponieważ w zasadzie chodzi tu o przygoto- np. dla górnika niemożliwy do podjęcia pracy. Dla wany, skoordynowany, a więc również fizjologicz- narządu ruchu i szczególnie dla kręgosłupa szkodny ruch. Znaczenie w ocenie posiada również zwró- liwe jest tak samo jednostronne przeciążenie, jak cenie uwagi czy był to pierwszy atak bólów, czy również brak ruchu, a więc za główny element też poprzedzało go przedtem bez urazu kilka ana- szkodliwy można uważać raczej nowoczesną cywilogicznych ataków bólów. Jeżeli uzna się, że ura- lizację zamiast określonego rodzaju pracy. zowa przyczyna jest uzasadniona, w pojęciu przyj-

11. LECZENIE MANUALNE W MEDYCYNIE I JEGO DALSZE PERSPEKTYWY

Terapia manualna ma dwie właściwości podsta- nej stawów bez zajmowania się ich najczęstszą przywowe, które określają jej miejsce w medycy- czyną, którą jest uszkodzenie czynności mięśni nie. Po pierwsze oddziaływuje intensywnie odrucho- i czynności statycznej. Zatem medycyna manualna wo w segmencie i dlatego należy do licznych metod staje się w ten sposób pionierem wszechstronnej terami odruchowej, a więc również do fizykotera- patologii czynności narządu ruchu. pii. Po drugie przedstawia bardzo skuteczną metoDojrzał czas dla takiej syntezy tej specjalności dę leczenia zaburzeń czynności narządu ruchu, dzię- . medycznej. Narząd ruchu, znajduje się bowiem na ki specyficznej metodzie leczenia odwracalnych za- pograniczu zainteresowań różnych specjalności lekarskich, z których żadna nie zajmuje się najczęblokowań czynności stawów. stszymi zaburzeniami, którymi są zaburzenia czynW ten sposób leczenie manualne staje się ogniności odwracalnych. Neurologia wprawdzie zajmuwem łączącym terapie odruchową, przede wszyje się narządem ruchu, lecz przeważnie ciężkimi stkim w segmencie, z terapia zaburzeń czynności zaburzeniami unerwienia. Ortopedia interesuje się narządu ruchu, zwłaszcza zaś z gimnastyką leczzmianami strukturalnymi i morfologicznymi ukłaniczą, jako częścią rehabilitacji leczniczej. du kostno-stawowgo, zaś reumatologia chorobami Leczenie zaburzeń ruchomości biernej stawów przeważnie zapalnymi lub metabolicznymi, a fizyprowadzi bowiem do terapii zaburzeń ruchomości koterapia reprezentuje raczej kierunek terapeuczynnej, tj. czynności mięśni, głównie zaś stereo- tyczny wymienionych chorób. Natomiast najlicztypów ruchowych. W pojęciu leczenia odruchowe- niejsza grupa chorych, cierpiących na odwracalne go można ją uznać terapia odruchowa na poziomie zaburzenia czynności kręgosłupa i pozostałych stacentralnym. W tym sensie leczenie manualne u- wów nie była na ogół przedmiotem zainteresowamożliwiło syntezę różnych metod terapii odrucho- nia lekarzy, poza zajmującymi się nową specjalwej i złączenie w ujednolicony i logiczny svstem. nością — manualną medycyną. Jej podstawą jest Dotyczy to przede wszystkim techniki badania w znajomość czynności narządu ruchu, która obejmupostaci dokładnego manualnego rozpoznania czyn- je podstawy nowoczesnej neurofizjologii oraz finości, które umożliwia wykazanie zmian odrucho- zjologii mięśni, artrologii i osteologii. Metodami tewych w segmencie. jak również zaburzeń rucho- rapii są na pierwszym miejscu terapia odruchowa, mości narządu ruchu. Bez tej diagnostyki nie moż- włącznie z leczeniem mobilizacyjnym i manipulana bv skutecznie stosować poszczególnych sposo- cyjnym oraz gimnastyką leczniczą. Jak wykazano bów leczenia. Fizykoterapia i rehabilitacja leczni- jest to system leczenia o dość szerokim zastosowacza wykazują obecnie największe zainteresowanie niu i znacznej skuteczności, który wykorzystuje sposobami terapii odruchowej i leczenia zachowaw- konsekwentnie środki o działaniu fizjologicznym czego zaburzeń narządu ruchu. Oczywiście nie jest oraz naturalne sposoby ochrony organizmu. Stosoto zawsze bez zastrzeżeń. Fizykoterapia zajmuje wany jest przede wszystkim w stanach banalnych, się problemami metodyki i działania czynników a więc w najczęstszych dolegliwościach bólowych, fizykalnych, a zainteresowanie narządem ruchu re- jak również w zmianach odruchowych powstających prezentuje raczej nowszy kierunek fizykoterapii. w przebiegu najróżniejszych chorób wewnętrznych, które je znacznie komplikują. Umożliwia nie tylko to jest rehabilitacja. Kierunek powyższy nabiera znaczenia szczególnie wtedy, gdy rehabilitacja roz- ukierunkowane leczenie, lecz przede wszystkim dowija się przy ścisłej współpracy z fizykoterapią. kładną diagnostykę. Dlatego terapia manualna poDla rozwoju leczenia manualnego jest więc ważne, winna być pierwszym sposobem leczenia przypadjakie stanowisko zajmuje fizykoterapia jako spe- ków chorobowych zwykłych, a „broń cięższa", to jest współczesna farmakoterapia i chirurgia, pocjalność lekarska w stosunku do leczenia manualwinna być zarezerwowana dla przypadków, dla któnego. rych nie wystarczają środki najprostsze i nieszkoLekarze wykonujący terapię manualną powinni dliwe. Dlatego wszyscy lekarze powinni zapoznać być specjalistami leczenia zaburzeń narządu ruchu. Niemożliwe jest leczenie zaburzeń czynności bier396

się z podstawami leczenia manualnego, tak samo jak zapoznają się z farmakoterapią i chirurgią. Terapia manualna powinna mieć główne miejsce w medycynie obok farmakoterapii i chirurgii, które odpowiada jej znaczeniu jako terapii powszednich zwykłych bólów, powinna więc być terapią pierwszego kontaktu z chorym. Obowiązuje to w dużym stopniu również dla metod fizykoterapii, które w pewnym stopniu pokrywają się z manualną terapią odruchową. Dlatego prawdopodobne jest, że leczenie manualne rozwinie się w wielu krajach w ramach fizykoterapii i rehabilitacji, jeżeli ku temu stworzone będą odpowiednie warunki. Leczenie manualne należy do przeszkolonych w tej specjalności lekarzy. Historia leczenia manipulacyjnego poucza dosvć przekonująco, jak niekorzystny bvł rozwój tej terapii w rękach laików. Ponieważ każdy ukierunkowany chwyt kręgosłupa wymaga dokładnego zbadania klinicznego i manualnego, staje się wiec przez to zabiegiem lekarskim. Do tego dochodzi konieczność opanowania diagnostyki rentgenowskiej narządu ruchu, włącznie z czynnościową diagnostyką rentgenowską, która dotychczas nie należy nawet do wykształcenia przeciętnego specjalisty — rentgenologa. Leczenie manualne należy widzieć zawsze w związku z pozostałymi metodami terapii odruchowej i leczenia czynności narządu ruchu, a wiec konieczne jest postępowanie elastyczne w zależności od rozpoznania. Na przykład w jednym przypadku potrzebna będzie manipulacja. w drugim infiltracja prokainowa, trzecim masaż itp. Laicy mają tendencje do stosowania zawsze tego samego sposobu, to jest manipulacji, ponieważ nie znają innych metod leczniczych, zaś przede wszystkim nie potrafią ustalić wskazań do leczenia na podstawie dokładnego zbadania i analizy. W ten sposób dochodzi do niepotrzebnych manipulacji, które w końcu są szkodliwe. Z tych samych powodów pożądane jest przeprowadzanie leczenia manualnego na oddziałach fizykoterapii i rehabilitacji, ponieważ tam są do dyspozycji również inne metody włącznie z gimnastyką lecznicza, a więc istnieją możliwości wszechstronnej terapii. Jeżeli niedostępne są wszystkie wymienione metody leczenia, wtedy leczenie jednostronne manipulacyjne jest niepełne, nawet gdy przeprowadzane jest przez lekarza. Skoro leczenie manipulacyjne ma być przeprowadzone przez lekarzy, wymaga to również opanowania przez lekarzy terapii manualnej przynajmniej tak dobrze, jak to robią laicy osteopaci. Trzeba uświadamiać sobie, że zadanie to nie jest łatwe. Przeprowadzenie więc niektórych zabiegów mobilizacyjnych można zlecać wykwalifikowanym pracownikom rehabilitacyjnym. Leczenie mobilizujące stawy kończyn, a także

nowoczesne sposoby leczenia mobilizacyjnego kręgosłupa z pomocą pobudzania i hamowania mięśni nadają się do wykonywania przez przeszkolonych pracowników gimnastyki leczniczej, oczywiście po uprzednim zbadaniu chorych i ustaleniu wskazań do tego leczenia przez doświadczonego lekarza manualnego medycyny. Bowiem są one oszczędne dla chorego i nie stanowią żadnego niebezpieczeństwa dla niego. Zatem zwłaszcza u starszych chorych z ograniczeniem ruchomości stawowej. które wymagają powtarzanych częściej mobilizacji, wskazane jest kontynuowanie leczenia mobilizuiącego przez przeszkolonych pracowników rehabilitacji, ponieważ zabiegi te zajmują więcej czasu, a wiec są często niemożliwe z tego powodu do wykonywania przez lekarzy. Również nauczenie chorego ćwiczeń mobilizacyjnych samodzielnych wymaga pomocy pracowników gimnastyki leczniczej. W końcu okazało się, że rozwinięte przez medycynę manualna nowe sposoby mobilizacii przez pobudzenie i hamowanie mięśni, także ogólnej rehabilitacji leczniczej, zyskują odpowiednie znaczenie, a wiec powinny bvć znane pracownikom gimnastyki leczniczej. Na tej drodze rozwinie się współpraca, w której znaczenie i rola lekarza oraz pracowników gimnastyki leczniczej będą odpowiednie. W pierwszym etapie przeszkolenie lekarzy w manualnej terapii powinno wiec obejmować lekarzy pracujących na oddziałach rehabilitacyjnych i fizykoterapeutycznych oraz tvch lekarzy, którzy współpracują z powyższymi oddziałami. Dla lekarza kierującego takim oddziałem jest nieocenioną zaletą, jeżeli opanuje własnymi rękami najskuteczniejsze metody terapeutyczne i jednocześnie diagnostykę, która umożliwi mu ocenienie zmian odruchowych i czynnościowych narządu ruchu, dzięki czemu może bardziej korzystnie kierować praca oddziału, nie odstępować terapii swoim pracownikom i pełnić samodzielnie rolę ,,dyspozytora" i kierownika. W takim kierunku pójdzie prawdopodobnie rozwój medycyny manualnej w najbliższej przyszłości. W dalszej kolejności konieczne będzie włączenie do terapii metod profilaktycznych oraz nauczanie medycyny manualnej na wvższvch uczelniach. Na tym jednak rozwój nie może być zakończony w przyszłości. Terapie manipulacyjna i odruchową uznano leczeniem pierwszego kontaktu z chorym, leczeniem najczęstszych bólów. Zatem jest ona domeną lekarzy rejonowych ogólnych. Przedstawia przecież bardzo często możliwość pierwszej pomocy w przypadkach zaburzeń ruchomości lub nawet po drobnych urazach. Zanim chory trafi do specjalisty, często pierwsze stadium dolegliwości, najdogodniejsze do leczenia manualnego bywa spóźnione. Tak jak lekarz rejonowy powinien znać za397

sady traumatologii, powinien też opanować podstawy terapii manualnej celem udzielenia pierwszej pomocy chorym. Wiadomo, że nauka leczenia manualnego jest sprawą kształcenia podyplomowego. Ilość lekarzy, których można przeszkolić w ramach kształcenia podyplomowego, jest ograniczona. Dopiero gdy ilość przeszkolonych i doświadczonych lekarzy wzrośnie i szerszy ogół ludzi zapozna się z korzystnym działaniem terapii manualnej, wzrośnie również zapotrzebowanie na specjalistów w tej dziedzinie, aby była dostępna dla wszystkich, którym jest potrzebna. Dlatego konieczne będzie szkolenie w terapii manualnej i nie tylko dla lekarzy specjalistów, lecz również dla lekarzy rejonowych. Przy wzrastającym znaczeniu tego kierunku leczniczego niezbędne będzie zapoznanie z podstawami terapii manualnej również studentów medycyny, jak już podkreślono. Jeżeli studenci na uczelniach będą należycie poinformowani na temat poważnej i jednocześnie

atrakcyjnej specjalności lekarskiej, to zapewni się w ten sposób młode kadry, które będą gwarancją dalszego rozwoju manualnej medycyny. Jednocześnie ze szkoleniem lekarzy winno iść w parze szkolenie pracowników rehabilitacji w niektórych sposobach rehabilitacji, przede wszystkim zaś w gimnastyce leczniczej, stanowiącej nieodłączną część leczenia manualnego zaburzenia czynności kręgosłupa i narządu, ruchu. Przeszkoleni powinni być szczególnie pracownicy tych placówek, w których pracują lekarze specjaliści terapii manualnej. Tylko wówczas, gdy uda się zaspokoić ogromne zapotrzebowanie na manualne, w zasadzie proste i fizjologiczne, metody lecznicze, możliwe będzie wyeliminowanie różnych fuszerów i szarlatanów spośród laików, jak również lekarzy (!) oraz włączenie tej dziedziny manualnej terapii do oficjalnej medycyny, tak jak odpowiada to jej znaczeniu.