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TABLE DES MATIÈRES INTRODUCTION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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PREMIÈRE PARTIE TEMPS PRÉPARATOIRES - PRÉVENTIONS DES ACCIDENTS CHAPITRE 1 - Examen pré-opératoire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3
CHAPITRE 2 - Préparation du champ opératoire. Installation en salle d’opération. Précautions per-opératoires. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8
Préparation immédiate avant l’intervention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Installation sur la table d’opération. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Précautions per-opératoires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8 9 11
CHAPITRE 3 - Repères anatomiques au cours des interventions de l’oreille moyenne.
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CHAPITRE 4 - Choix de la voie d’abord des parties molles. Prélèvements des matériaux autologues. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Voies d’abord . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pour aborder uniquement la caisse (19) ; Pour aborder la région mastoattical (21). Prélèvement des matériaux autologues . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Région temporale (26) ; Plan fibro-périosté mastoïdien (28) ; Périchondre et cartilage (28) ; L’os (28). Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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CHAPITRE 5 - Décollement du lambeau tympano-méatal. Exploration de la caisse . .
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Décollement du lambeau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Incisions et décollements du conduit cutané (30) ; Libération de l’anneau fibreux (33) ; Dépose du lambeau tympano-méatal (33) ; Protection du lambeau tympano-méatal (34).
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Exploration de la caisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ouverture de la caisse (34). Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
34 36
DEUXIÈME PARTIE CHIRURGIE DES CAVITÉS. LE TEMPS OSSEUX CHAPITRE 6 - Alésage du conduit osseux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Alésage en cas de reliefs normaux accentués . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alésage pour exostoses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
40 42 42
CHAPITRE 7 - Masto-atticotomies et atticotomie transcanalaire . . . . . . . . . . . . . . .
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Précautions (45). Anatomie superficielle. . . . . . . . . . Puits antral . . . . . . . . . . . . . . . . . Indications (47). Antro-atticotomie . . . . . . . . . . . . . Indications (49). Mastoïdectomie et masto-atticotomie Atticotomie trans-canalaire . . . . . . .
............................ ............................
46 46
............................
47
............................ ............................
49 51
CHAPITRE 8 - Tympanotomie postérieure . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Notions importantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Réalisation de la tympanotomie postérieure . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
53 55 57
CHAPITRE 9 - Cavités d’évidement pétro-mastoïdien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Finalité de l’intervention d’évidement (59) ; Stratégie opératoire (59) ; Réalisation de la cavité d’évidement (60) ; Cavités incomplètes (62) ; Temps de revêtement de la cavité (63) ; Temps tympanoplastique (64) ; Méatoplastie (64) ; Pansement (64) ; Soins post-opératoires (65) ; Précautions hygiéniques (66) ; Soins tardifs et reprise chirurgicale d’une cavité (66) ; Indications (66). Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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CHAPITRE 10 - Reconstruction du conduit osseux et comblement mastoïdien . . . . .
68
Réparation et reconstruction du conduit osseux. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Réparation d’une perte de substance du conduit osseux (68) ; Reconstruction du conduit osseux (69). Comblement mastoïdien. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Comblement par lambeau conjonctivo-musculaire (71) ; Comblement par poudre d’os (71) ; Comblement par biomatériaux (73). Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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CHAPITRE 11- Méatoplasties . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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But de la méatoplastie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Réalisation de la méatoplastie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Méatoplastie par débridement inter-trago-hélicéen (75) ; Méatoplastie par incisions transfixiantes dans la conque (77) ; Méatoplastie par apport cutané par lambeau rétro-auriculaire (78). Indications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
74 75
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TROISIÈME PARTIE RÉPARATION DU SYSTÈME TYMPANO-OSSICULAIRE. LE TEMPS FONCTIONNEL CHAPITRE 12- Myringoplastie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Indications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Modalités opératoires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . En pratique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Au total . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Myringoplastie et ventilation de la caisse. . . . . . . . . . . . . . . Myringoplastie et stapédectomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Myringoplastie et ossiculoplastie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Myringoplastie et oreille inflammatoire. . . . . . . . . . . . . . . . Comment préparer l’oreille ? (95) ; Que faire sur les atticales ? (96) ; Faut-il intervenir en deux temps ? (96). Myringoplastie chez l’enfant. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Reprise de myringoplastie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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........... ........... ........... ........... ........... ........... ........... ........... cavités masto-
84 84 87 87 90 92 94 95
........... ...........
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CHAPITRE 13 - Ossiculoplasties . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Bases physiopathologiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Conditions anatomiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ossiculoplastie et cadre d’insertion tympanique (100) ; Ossiculoplastie et saillie du VII (100) ; Ossiculoplastie et fosse ovale (100) ; Déplacement latéral du manche du marteau (101) ; Déplacement antérieur du manche du marteau (101) ; Désolidarisation du manche et de la membrane tympanique (101). Interfaces du montage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Au niveau de la membrane tympanique (101) ; Au niveau du manche (103) ; En l’absence du manche (103) ; Au niveau de la tête de l’étrier (103) ; Au niveau de la platine de l’étrier (104). Matériaux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Osselets (104) ; Cartilage autologue (105) ; Os cortical (106) ; Plastiques poreux (106) ; Céramiques (107). Réalisation pratique des ossiculoplasties . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
98 99
101
104
107 107
CHAPITRE 14 - Chirurgie de la platine de l’étrier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 Circonstances opératoires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
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Techniques opératoires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Stapédectomie (110) ; Soins post-opératoires (119) ; Technique du trou calibré ou platinotomie (119) ; Incidents per-opératoires (120) ; Incidents post-opératoires (123). Indications opératoires. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Contexte pathologique (124) ; Caractères de la surdité (125) ; Contexte otologique (125) ; Contexte général (126). Reprises de stapédectomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anomalies à rechercher (127) ; Traitement (128) ; Peut-on reprendre la platinectomie ? (128). Chirurgie stapédienne accidentelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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CHAPITRE 15 - Ankylose du marteau et de l’enclume . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 Ankylose du marteau. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 Ankylose de l’enclume . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
QUATRIÈME PARTIE CHIRURGIE DES LÉSIONS DE LA MUQUEUSE DE L’OREILLE MOYENNE CHAPITRE 16 - Conduite à tenir devant des lésions de tympanosclérose . . . . . . . . . 135 Caractère des foyers de tympanosclérose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136 Dimensions (136) ; Localisations (136). Traitement. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 Opinions divergentes (137) ; Opinions convergentes (137). Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 CHAPITRE 17 - Conduite à tenir devant des lésions inflammatoires de l’oreille moyenne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140 Lésions inflammatoires de la muqueuse . Type macroscopique des lésions bourgeonnement diffus (142). Ostéite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Otite fibro-adhésive . . . . . . . . . . . . . . Clinique (143).
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140 (141) ; Topographie (141) ; Un . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
CHAPITRE 18 - Atrophie tympanique et poches de rétraction . . . . . . . . . . . . . . . . 144 Poches de rétraction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Caractéristiques (145) ; Traitement chirurgical des poches de rétraction (146) ; Indications opératoires des poches de rétraction (147). Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Autres aspects de l’atrophie tympanique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rétractions sans déformation importante (148) ; Rétractions globales de la pars tensa (148) ; Tympans “bulleux” ou “soufflés” (148). Poches de rétraction post-tympanoplastie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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CHAPITRE 19 - Conduite à tenir devant un cholestéatome . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152 Difficultés opératoires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Type de cholestéatome (151) ; Modifications osseuses et muqueuses engendrées par le cholestéatome (151) ; Morphologie anatomique de l’oreille (152). Temps d’exérèse du cholestéatome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Exérèse selon la topographie (152). Stratégie opératoire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Surveillance post-opératoire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cholestéatomes à tympan fermé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
152
152 153 155 155 156
CHAPITRE 20 - Interventions programmées en plusieurs temps . . . . . . . . . . . . . . . 159 Intérêt d’une intervention en deux temps pour la reconstruction tympano-ossiculaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Reconstruction de la membrane tympanique sur une oreille très inflammatoire (158) ; Reconstruction ossiculaire associée à une myringoplastie sur une oreille sèche (159). Intérêt d’un deuxième temps opératoire dans les otites cholestéatomateuses pour dépister et traiter un éventuel cholestéatome résiduel . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aspects du cholestéatome résiduel (160) ; Dépistage des cholestéatomes résiduels (160) ; Le risque de cholestéatome résiduel peut souvent être évalué lors de l’intervention primaire (161) ; Que faire lors du deuxième temps ? (162). Enfin, un deuxième temps opératoire pour otite cholestéatomateuse peut être envisagé dans la double perspective . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
159
159
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CHAPITRE 21- Chirurgie de l’oreille moyenne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 Otite séro-muqueuse (165) ; Otospongiose (165) ; Surdité de transmission congénitale (165) ; Perforation tympanique (165) ; Interruption de la chaîne (166) ; Poche de rétraction tympanique (166) ; Otite chronique évolutive non cholestéatomateuse (166) ; Otite chronique cholestéatomateuse (166) ; Fistules périlymphathiques (167). Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167
CINQUIÈME PARTIE INCIDENTS - COMPLICATIONS - SUIVI CHAPITRE 22 - Incidents hémorragiques et duremériens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 Saignements (171) ; Complications (174) ; Complications duremériennes (174). CHAPITRE 23 - Fistules labyrinthiques et fractures platinaires. . . . . . . . . . . . . . . . 174 Types anatomiques des fistules labyrinthiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174 Siège (174) ; Lésions (174).
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Quand faut-il craindre une fistule labyrinthique ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Conséquences (175). Conduite à tenir devant une fistule labyrinthique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Traitement de la fistule du canal latéral (175) ; Fistules du promontoire (177). Faut-il faire une cavité d’évidement ou une technique fermée ? . . . . . . . . . . . Fractures platinaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
175 176
177 177 178
CHAPITRE 24 - Paralysie faciale post-opératoire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 Paralysies faciales post-opératoires immédiates . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 Schématiquement, deux situations s’opposent (179) ; Intervention (180). Paralysie faciale post-opératoire précoce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180 Paralysie faciale post-opératoire secondaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180 CHAPITRE 25 - Otalgies post-opératoires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181 Infection post-opératoire (181) ; Dysfonctionnement temporomandibulaire (182). CHAPITRE 26 - Soins et suivi post-opératoires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 Cicatrisation cutanée . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Matériaux de pansement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Antibiothérapie per et post-opératoire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Conditions de réalisation des soins post-opératoires. . . . . . . . . . . . Date du premier pansement (187) ; Pansements ultérieurs (188). Incidents de cicatrisation post-opératoires immédiats . . . . . . . . . . . Infection (188) ; Contrôle fonctionnel (190). Suivi à long terme. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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183 185 186 186
. . . . . . . 188 . . . . . . . 190
BIBLIOGRAPHIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192 INDEX ALPHABÉTIQUE DES MATIÈRES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195
INTRODUCTION
La chirurgie de l’oreille moyenne ne s’apprend pas en quelques semestres d’internat. C’est au terme d’un long mûrissement que l’otologiste parvient à intégrer une anatomie difficile, une physiopathologie parfois déroutante, les différentes modalités opératoires aux terminologies quelque peu déconcertantes, et les indications opératoires. Quant aux contre-indications, il est classique de dire qu’il faut toute la vie pour les dominer. Il ne faut jamais perdre de vue que toute intervention d’oreille comporte non seulement un risque d’échec mais aussi un risque d’aggravation fonctionnelle qu’il faut préciser au futur opéré. Le but d’une intervention otologique est d’apporter satisfaction et confort à l’opéré et non à l’opérateur. Gagner quelques décibels au prix d’une deuxième, voire d’une troisième intervention, n’est peut-être pas la solution que choisit toujours le patient si on lui expose objectivement la réalité. De même, s’il est agréable à l’œil de l’otologiste d’avoir pu reconstituer une anatomie parfaite, il ne faut pas oublier que toute perforation tympanique n’est pas une indication opératoire, et qu’une cavité d’évidement n’est pas toujours la plus mauvaise solution pout traiter une otite chronique. Là encore, il faut savoir tenir compte du désir réel du patient après lui avoir exposé objectivement les avantages et les inconvénients respectifs de l’intervention et de l’abstention, les risques d’échec, et l’aggravation possible de l’audition. Mais on doit aussi lui expliquer que le traitement de la pathologie, parfois apparemment bien tolérée, passe avant l’amélioration de l’audition. Il nous a paru opportun de présenter un ouvrage essayant de répondre aux principales questions que l’otologiste peut se poser avant, pendant et après l’intervention. Certes, tout découpage de présentation est nécessairement artificiel. Mais plutôt que de décrire un certain nombre d’interventions types, nous avons choisi de regrouper les différents temps opératoires. En effet, chaque intervention est constituée d’un ensemble de temps opératoires, communs à beaucoup d’interventions. Mais les temps essentiels concernent le travail sur les cavités osseuses, le temps fonctionnel tympano-ossiculaire, et le traitement
XII
Introduction
des lésions de la muqueuse. A chacun de ces temps opératoires sont consacrées respectivement les 2e, 3e et 4e parties de l’ouvrage. Ces trois parties centrales sont précédées d’une première partie intitulée temps préparatoires et préventions des incidents où a été exposé tout ce qui précède les temps principaux, depuis l’examen pré-opératoire jusqu’à la voie d’abord des parties molles. En effet, la qualité première de la voie d’abord des parties molles est de permettre la réalisation des temps principaux dans les meilleures conditions, ce qui contribue beaucoup à la prévention des incidents. Il en est de même de la parfaite connaissance des repères anatomiques qui nous ont paru trouver leur place dans cette première partie. Une cinquième et dernière partie a trait aux complications, aux soins post-opératoires et au suivi qui prolongent en fait l’intervention. L’otologiste a en effet le grand avantage de poser lui-même l’indication opératoire, de réaliser l’intervention, et d’en assurer les suites et la surveillance à long terme. Ainsi, la chirurgie de l’oreille moyenne ne se réduit pas à une série de gestes opératoires mais représente une véritable prise en charge médico-chirurgicale pré-, per-, postopératoire, où la connaissance des indications et des contre-indications a au moins autant de valeur que la maîtrise du geste. Philippe Narcy a très amicalement accepté de superviser et compléter les paragraphes ayant trait à la chirurgie otologique de l’enfant. Nous n’avons pas réservé de chapitre particulier pour la chirurgie de l’oreille moyenne de l’enfant qui relève, en fait, des mêmes principes que celle de l’adulte. Le faible développement du tympanal et de la mastoïde chez l’enfant de moins de deux ans a bien sûr des conséquences pratiques pour les interventions. L’aide de Philippe Bordure nous a été très précieuse pour la rédaction de cet ouvrage. Ce livre devait initialement être écrit avec Pierre Fleury. Nous le dédions à sa mémoire, en espérant ne pas avoir trahi sa pensée. F. L.
PREMIÈRE PARTIE
TEMPS PRÉPARATOIRES PRÉVENTION DES INCIDENTS
Les temps essentiels d’une intervention sur l’oreille moyenne portent, séparément ou en association : — d’une part, sur les cavités de l’oreille moyenne, — d’autre part, sur le système tympano-ossiculaire, c’est-à-dire sur le contenant et sur le contenu de l’oreille moyenne. Avant d’envisager ces temps essentiels, l’opérateur doit prendre certaines décisions et effectuer certains travaux préliminaires qui concernent notamment : — l’examen pré-opératoire qui fait poser l’indication, — la préparation à l’intervention, — l’installation en salle d’opération, — la voie d’abord des parties molles, — l’exploration de la caisse. La qualité de la voie d’abord des parties molles n’est pas sans incidence sur le bon déroulement de l’intervention. La description des voies d’abord trouve donc sa place dans cette première partie. De même, avant d’aborder l’ouverture des cavités osseuses et/ou la réparation tympano-ossiculaire, l’opérateur doit presque toujours effectuer une exploration de la caisse, parfois limitée au repérage du sulcus et à l’examen de la région incudo-stapédienne. Enfin, pendant toute la durée de l’intervention, il doit être vigilant à prévenir les incidents dont certains sont à redouter pour toutes les interventions concernant l’oreille moyenne, avant tout les agressions cochléaires et l’atteinte du nerf facial. Aussi doit-il baliser tous ses gestes par rapport à des repères anatomiques.
1. EXAMEN PRÉ-OPÉRATOIRE
La prévention des incidents et des complications commence par le sérieux de l’indication et du projet opératoire qui repose avant tout : • non seulement sur un examen otologique de qualité, • mais aussi sur une étude du contexte et un dialogue avec le futur opéré. Les doléances du patient doivent être bien précisées et rapportées sur l’observation écrite car il est parfois important de les rappeler au patient lors des suites opératoires. Elles ne correspondent pas toujours aux données objectives de l’examen. La connaissance du milieu socio-professionnel, des conditions de travail, des activités sportives éventuelles peuvent avoir une influence sur la décision opératoire. L’histoire des symptômes, leur évolution dans le temps sont intéressantes à connaître pour apprécier l’évolutivité, et dans une certaine mesure, le pronostic. Il ne faut pas omettre de demander s’il a eu des troubles de cicatrisation, d’hémostase, des antécédents de pathologie générale. L’examen péri-auriculaire s’enquiert d’une cicatrice d’abord rétro-auriculaire ou endaural témoignant d’une intervention ancienne. D’autre part, il recherche une fistule pré-auriculaire qui pourrait être traitée par le même abord chirurgical. L’examen otoscopique sous microscope apprécie : • non seulement l’aspect tympanique dans tout son ensemble ainsi que le manche du marteau, • mais aussi les qualités du conduit : — précisant sa forme sinueuse éventuelle, son diamètre, — recherchant une érosion du mur de la logette, une communication antro-méatale si une intervention a déjà été effectuée. En cas de tympan apparemment fermé, l’épreuve de Valsalva et l’examen au spéculum de Siegle apportent d’utiles renseignements sur : — la mobilité de la membrane. Cet examen peut aider à faire le diagnostic entre une
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Temps préparatoires - Prévention des incidents
perforation vraie et une poche de rétraction localisée. Il faut savoir que les véritables perforations de la pars flaccida sont très rares par rapport aux très fréquentes poches de rétraction qui peuvent donner l’impression de simples perforations, — la mobilité du manche du marteau, — la recherche d’une minime perforation tympanique à travers un tympan atrophique, en s’aidant : • de la perception d’un léger bruit lors du Valsalva. Si la localisation s’avère difficile, on peut éventuellement instiller 2 à 3 gouttes d’un produit surfactif type Cétavlon sur la membrane qui provoque alors des bulles lors du Valsalva, • de la tympanométrie devant la discordance entre une bonne étanchéité aux pressions et le maintien de la compliance au maximum. En cas d’otorrhée, on doit bien préciser si elle provient de l’oreille moyenne à travers une perforation, ou de la membrane en rapport avec une myringite. La notion de vertiges lors des différents temps de l’examen ou de la recherche du « signe de la fistule » est importante à préciser et à noter. L’examen de l’audition s’effectue par audiométrie tonale et par audiométrie vocale. Ceci est important en cas d’atteinte bilatérale de l’audition pour connaître la véritable meilleure oreille. Cet examen audiométrique doit toujours être analysé avec un esprit critique, en appréciant la cohérence des résultats, audiométrie tonale et audiométrie vocale, Weber, et d’autre part les données de l’examen au diapason, de la tympanométrie et de l’étude du réflexe stapédien. L’examen au diapason avec le Weber, le Rinne et le Lewis permet parfois de corriger des erreurs audiométriques. Ces erreurs audiométriques sont toujours liées à des difficultés de masquage et peuvent : — par masquage trop intense, transformer une surdité de transmission en fausse surdité mixte ou de perception, — par masquage insuffisant, donner une transmission fantôme. La tympanométrie et l’étude du réflexe stapédien s’imposent toujours en cas de tympan fermé, en se rappelant que : — l’absence de réflexe stapédien peut s’observer chez des sujets normaux, — un réflexe stapédien peut parfois être obtenu malgré une surdité de transmission, notamment en cas de fracture des branches de l’étrier. L’indication de scanner ne doit pas être systématique pour toute oreille moyenne à opérer. Cet examen est particulièrement recommandé en cas de : — otite chronique compliquée, — intervention sur la meilleure oreille et surtout en cas d’intervention sur une oreille unique, — suspicion d’ankylose ossiculaire dans l’attique et de malformations d’oreille interne ou moyenne. Cet examen scannographique a surtout pour but d’aider à poser l’indication opératoire et à établir la stratégie opératoire dans certains cas difficiles. En revanche, cet examen ne permet en rien de diminuer la vigilance opératoire permanente lors de la progression dans les cavités de l’oreille, notamment en cas de fistule labyrinthique. Mais pour toute pathologie d’otite chronique ou séquellaire d’otite chronique, une radiographie standard en incidence de Schuller est très importante pour connaître la pneumatisation de la mastoïde et découvrir d’éventuelles lésions lacunaires.
Examen pré-opératoire
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IMPORTANCE DE L’OREILLE CONTROLATÉRALE DANS LA DÉCISION THÉRAPEUTIQUE
Cet examen doit toujours être bilatéral car l’attention du patient n’est pas nécessairement attirée sur l’oreille la plus malade lorsque la pathologie est bilatérale. D’autre part, l’aspect de l’autre oreille peut donner d’utiles renseignements sur la fonction tubaire, notamment chez l’enfant. Toute intervention d’oreille comporte un risque fonctionnel. Mais les diverses modalités opératoires n’exposent pas au même risque. Aussi faut-il tenir compte de l’état auditif et de l’état pathologique éventuel de l’autre oreille avant de poser une indication opératoire et d’en préciser les modalités. L’audition controlatérale. Une chirurgie fonctionnelle a peu d’intérêt si on ne peut espérer avoir un écart interaural de moins de 15 db ou si la courbe aérienne ne peut espérer atteindre la « barre » des 30 db. Le fait de remonter la courbe audiométrique ou de diminuer le Rinne est à lui seul insuffisant pour apporter une amélioration ressentie par le patient qui, seule importe. Elle peut parfois améliorer les conditions d’appareillage. De même, il est parfois important d’assécher une oreille pour en faciliter l’adaptation prothétique. L’état pathologique controlatéral. Il intervient aussi car il peut parfois laisser présager une aggravation ultérieure de l’audition (par exemple en cas de cholestéatome ou d’otospongiose). Chez l’enfant, l’état de l’autre oreille est souvent intéressant à apprécier pour évaluer l’état de la fonction tubaire de l’oreille en discussion (voir p. 96). Plusieurs situations peuvent se présenter : — En cas de mauvaise audition controlatérale. La discussion s’apparente à celle concernant les oreilles uniques (voir p. 21). — En cas de pathologie bilatérale, par quelle oreille commencer ? Il est habituel de commencer par l’oreille dont l’audition est la plus mauvaise. Mais on peut être amené à contrevenir à cette règle, notamment pour les cholestéatomes (voir p. 155), et pour l’otospongiose (voir p. 125) si l’oreille la mieux entendante a la pathologie la plus grave ou la symptomatologie la plus mal tolérée. PEUT-ON OPÉRER LES DEUX OREILLES AU COURS DE LA MÊME SÉANCE OPÉRATOIRE ?
Une myringoplastie simple peut être réalisée sur les deux oreilles au cours de la même séance. Toutefois, même dans ce cas, l’opérateur ne peut être sûr d’améliorer l’audition ou même de ne pas l’aggraver. Chez un enfant, il faut toujours craindre la réapparition d’une otite séro-muqueuse. Aussi, ne peut-on raisonnablement proposer qu’une fermeture a minima d’une petite perforation, associée à une intervention plus importante sur l’autre oreille. En revanche, il ne paraît pas raisonnable de proposer des interventions importantes portant sur les deux oreilles avec des temps ossiculaires, et encore moins une stapédectomie.
Temps préparatoires - Prévention des incidents
6 LE DÉLAI ENTRE LES DEUX OPÉRATIONS
Il tient plus à des convenances personnelles qu’à des règles strictes à partir du moment où la cicatrisation de la première oreille est terminée, permettant d’avoir une bonne connaissance de l’audition finale. Chez l’enfant, entre deux myringoplasties, il est raisonnable d’attendre un hiver afin d’apprécier l’éventuel retentissement des épisodes rhinopharyngés sur l’oreille opérée. PEUT-ON ASSOCIER À L’INTERVENTION SUR L’OREILLE MOYENNE UNE AUTRE INTERVENTION SUR LE PAVILLON ?
L’existence d’une fistule pré-auriculaire est une parfaite indication opératoire simultanée, ceci d’autant plus que l’abord endaural représente une voie de choix pour réséquer la fistule. Une otoplastie peut être réalisée au cours d’une intervention d’oreille moyenne pour des lésions cicatricielles, sans aucune otorrhée depuis plusieurs mois. Mais une otoplastie réalisée au cours d’une intervention d’oreille moyenne infectée exposerait au très grave risque de chondrite. LE CHOIX DE LA DATE D’INTERVENTION
Il n’est pas sans importance, notamment par rapport : — aux vacances pour permettre un suivi post-opératoire correcte, — aux épisodes rhino-pharyngés chez l’enfant, — aux voyages, aux activités professionnelles, aux sports. C’est ainsi que : — en cas de stapédectomie, il est important de prolonger la période de convalescence par celle des vacances chez les patients dont la profession expose aux bruits, — en cas d’intervention au début des périodes de vacances, il faut bien préciser l’importance de la surveillance post-opératoire pendant les semaines suivantes. L’ÉTUDE DU CONTEXTE PATHOLOGIQUE INTERVIENT DANS LA DÉCISION
Il faut s’enquérir, notamment : — d’une pathologie générale type diabète. Dans ce cas, il faut savoir que la cicatrisation risque d’être plus longue, qu’il faut éviter les lavages parfois à l’origine d’otite externe maligne, et qu’il importe d’essayer d’intervenir en un seul temps, — d’un traitement par anticoagulants, par aspirine, — de la notion de troubles de cicatrisation type chéloïdes, — de l’existence de lésions cutanées dans la région auriculaire, à type de staphylococcies, de psoriasis qui héberge volontiers des staphylocoques dorés. Dans ces cas, il faudrait prévoir une désinfection pendant les semaines précédant l’intervention, surtout en cas de stapédectomie qui ne peut s’envisager que si le conduit est parfaitement sain. — de la notion d’une éventuelle allergie aux antiseptiques et à l’iode. ENFIN, L’INDICATION OPÉRATOIRE NE PEUT ÊTRE POSÉE QU’APRÈS UN ENTRETIEN AVEC LE PATIENT :
Examen pré-opératoire
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— exposant les avantages, les inconvénients, les risques tant de l’abstention que de l’intervention proposée, — précisant la durée projetée d’hospitalisation et de la convalescence, — attirant l’attention sur la durée d’éventuelles contre-indications d’exposition aux bruits intenses et de certains sports, et même de voyage en avion, — et décrivant les modalités des soins post-opératoires qui jouent un rôle majeur dans le succès de l’intervention. Si un deuxième temps opératoire est programmé, ou du moins constitue une éventualité, il importe de le préciser avant la première intervention (voir chapitre 20). Le but de l’intervention doit être bien spécifié. A-t-elle pour but essentiel de traiter une pathologie, d’améliorer l’audition, ou les deux à la fois ? CONCLUSION Au terme de cet examen et du dialogue avec le patient, l’indication opératoire est abandonnée ou un projet opératoire est établi. Il s’agit d’un véritable contrat de moyens et non de résultats. Il ne faut jamais exercer de pression psychologique pour faire accepter une intervention fonctionnelle ou de confort telle, par exemple, la fermeture d’une simple perforation tympanique non marginale. En cas d’intervention décidée ou programmée plusieurs mois après cet examen, il faut toujours refaire un nouvel examen avant l’intervention, comportant un examen otoscopique et une étude de l’audition des deux oreilles car : — une perforation peut s’obturer spontanément, — une audition peut se modifier, faisant éventuellement remettre en cause l’indication opératoire.
2. PRÉPARATION DU CHAMP OPÉRATOIRE. INSTALLATION EN SALLE D’OPÉRATION. PRÉCAUTIONS PER-OPÉRATOIRES
Toutes ces préparations et précautions visent à se donner les meilleures conditions de succès et à éviter les incidents ou complications.
PRÉPARATION IMMÉDIATE AVANT L’INTERVENTION Le dossier de salle d’opération doit toujours comporter un audiogramme récent, datant de moins de 2 mois, et bien préciser le côté à opérer. Il faut toujours vérifier l’absence d’infection cutanée péri-auriculaire, surtout en cas de stapédectomie, et à la propreté des cheveux. Un shampoing fait la veille de l’intervention est hautement recommandable. La pratique du rasage systématique offre un double intérêt car : — d’une part, elle permet de dégager la zone d’incision si celle-ci est prévue dans le cuir chevelu,
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— d’autre part, elle contribue à éviter une erreur de côté lorsque le rasage est fait avant l’arrivée en salle d’opération sur un futur opéré conscient. Sinon, il faut bien confirmer au patient le côté qui va être opéré pour lever toute ambiguïté. INSTALLATION SUR LA TABLE D’OPÉRATION Elle revêt une grande importance car elle conditionne souvent le confort de l’opérateur lors de l’intervention. Une mauvaise installation expose parfois à des incidents de repérage. La position de la tête est très importante Le plan mastoïdien doit être horizontal lorsque la tête est tournée en position extrême. Cette position permet de garder vertical le plan du tegmen, quelle que soit la rotation de la tête. (fig. 1 et fig. 2) Ceci suppose souvent la mise en place : — soit d’un coussin sous les épaules pour un sujet maigre ou un enfant, — soit d’un rond sous la tête pour un sujet obèse. La mobilité de la tête est essentielle au cours de l’intervention Elle doit permettre un bon accès à tous les secteurs de l’oreille en la tournant. Cependant, chez certains sujets pléthoriques à cou court, il est parfois nécéssaire de fixer la tête sur la table pour maintenir une rotation modérée mais indispensable pour avoir accès à l’oreille moyenne.
FIG. 1. — Installation de la tête sur la table d’opération pour la chirurgie de l’oreille moyenne. On peut aussi utiliser une têtière.
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F G 2 — Cependan pour b en vo r é r er es souven nécessa e de me e a ê e en déc ve a S a ê e es en p oc ve b e V sque de masque é e
I mpor e de xer par a emen a sonde d’anes hés e pour fac er ce e mob sa on de a ê e sans r squer une ex uba on On a ou n érê à pro éger es yeux par un morceau de M cropore pour év er un rauma sme cornéen par es champs Ce e mob é de a ê e de ’opéré do a er de pa r avec une rès grande mob ’opéra eur qu do d sposer
é de
— d’un s ège confor ab e pouvan se rég er en hau eur à vo on é — d’une ab e d’opéra on fac e à mob ser rou s déc ve proc ve — d’un m croscope don a ê e es b en équ brée pour ê re fac e à mob ser dans ou es es d rec ons L’aseps e du champ opéra o re E e es réa sée en enan comp e d’une éven ue e a erg e — so avec un produ odé — so avec un an sep que à base de ch orhex d ne Dans ous es cas s’ ex s e une perfora on ympan que sur ou orsqu’e e es sèche fau pro éger a ca sse par une éponge avan de bad geonner La dé ers on du condu e du re qua ympan que sera effec uée après sous con rô e du m croscope opéra o re à ’a de d’un por e-co on mprégné de ’an sep que Ma s fau savo r que ’asep e cu anée es uso re car ’an sep que ne suppr me pas es germes ma s seu emen en d m nue e nombre
Préparation du champ opératoire
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PRÉCAUTIONS PER-OPÉRATOIRES L’opérateur doit veiller en permanence au respect : — de la fonction cochléaire, — et de toutes les structures de l’oreille et du voisinage. Or : — le fraisage peut déraper et blesser un organe environnant, — l’atteinte par la fraise d’un élément d’une chaîne ossiculaire continue, ou une aspiration très bruyante, peuvent léser la cochlée par traumatisme sonore. Pour éviter ce traumatisme cochléaire, il faut savoir que : • les fraises coupantes sont plus nocives que les fraises diamantées au contact d’une chaîne mobile. Aussi, doit-on utiliser des fraises diamantées à proximité de l’enclume et de la tête de l’étrier, notamment lors d’une tympanotomie postérieure, • la durée du fraisage intervient dans le traumatisme cochléaire. Il faut utiliser des fraises coupant parfaitement et un moteur puissant. • l’aspiration est d’autant plus bruyante que le diamètre de la canule est grand. Il faut donc utiliser le plus petit diamètre utile. Le maximum de bruit est réalisé par l’association fraisage + aspiration. Aussi, a-t-on intérêt à ne pas aspirer en permanence. LES MANIPULATIONS OSSICULAIRES.
Toute manipulation ossiculaire sur une chaîne continue est nocive. Toute manipulation ossiculaire doit être très douce et menée : (fig. 3) . sur le marteau, dans l’axe du manche, . sur l’étrier, selon le grand diamètre de la platine,d’arrière en avant, pour que le muscle freine l’amplitude des mouvements de l’osselet.
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a
FIG. 3. — Sens de manipulations pour disséquer un étrier mobile a. et le manche du marteau b. en cas de chaîne continue.
Temps préparatoires - Prévention des incidents
12
Le temps stapédien et l’exploration des zones où siègent habituellement les fistules (canal latéral ++) doivent être entrepris en fin d’intervention, après le fraisage. En effet, si un incident survenait sur l’étrier, ou s’il existe une fistule labyrinthique, une aspiration forte imposée par le fraisage serait à redouter. LA PROTECTION DU LAMBEAU TYMPANO-MÉATAL
Elle doit être permanente lors d’un éventuel fraisage du conduit : — soit, en tassant une petite éponge lors du fraisage de la partie latérale, — soit, lors du fraisage de la partie profonde, en intercalant une languette de papier d’emballage de fil chirurgical, et en interposant la canule d’aspiration. LE RESPECT DE LA MUQUEUSE DE LA CAISSE
Ce doit être une préoccupation constante. Il faut donc éviter tout contact instrumental qui n’est pas indispensable. Les brides et synéchies sont coupées aux micro-ciseaux et non pas arrachées. En cas de blessure de la muqueuse du promontoire, il est prudent de mettre un fragment de Gelfilm en fin d’intervention pour éviter une synéchie. LA MAÎTRISE PERMANENTE DU FRAISAGE
C’est une condition fondamentale à toute chirurgie d’oreille. L’opérateur doit tenir la pièce à la main comme un stylo, en prenant éventuellement appui avec les derniers doigts sur sa main opposée ou sur le crâne de l’opéré. Le fraisage s’effectue : — avec le côté de la fraise, par des mouvements d’effleurement, et non pas en appuyant, — et dans un plan parallèle à celui de l’organe proximal à respecter. Dès qu’on arrive sur une « zone sensible », à proximité d’un organe à ne pas toucher, mieux vaut donner un appui à la main avec les derniers doigts. Pour s’assurer totalement contre l’agression d’un organe par une fraise qui déraperait, on peut : — soit interposer l’aspirateur entre l’organe et la fraise, — soit mettre le sens de rotation du moteur de telle sorte qu’il éloigne spontanément la fraise de la zone dangereuse. Le diamètre et le type de la fraise doivent être adaptés en permanence au travail à effectuer, en sachant que — les petites fraises sont les plus dangereuses, et qu’on a donc tout intérêt à utiliser les fraises les plus grosses possibles — les fraises diamantées et les fraises hélicoïdales sont moins agressives que les fraises coupantes sphériques, — les fraises coupantes sphériques peuvent être rendues moins agressives en inversant le sens de rotation du moteur. Aussi doit-on avoir recours : — à proximité de la dure-mère et du sinus sigmoïde, à des fraises coniques hélicoïdales ou à des grosses fraises diamantées, — à proximité du VII : soit à une fraise diamantée, soit à une fraise multipans avec sens inversé du moteur.
Préparation du champ opératoire
13
L’HÉMOSTASE
Elle doit être effectuée très régulièrement. (voir p. 173). Il ne faut jamais entreprendre un autre temps opératoire avant d’avoir assuré une excellente hémostase à la fin du temps précédent. Aucun geste ne peut être effectué à l’aveugle. LE NETTOYAGE DES CAVITÉS EN FIN D’INTERVENTION
Il importe de ne jamais laisser dans les cavités et surtout dans la caisse, des fragments d’os ou même de la poudre d’os. Ces fragments risquent d’adhérer à la membrane tympanique ou aux éléments ossiculaires et d’entraver la physiologie tympano-ossiculaire. Aussi, faut-il, plusieurs fois en cours d’intervention, notamment après chaque temps opératoire et très méticuleusement en fin d’intervention, laver, aspirer et vérifier la qualité du nettoyage. Mais on a surtout intérêt à protéger les cavités contre les projections de poudre d’os lors du fraisage par des morceaux d’éponge, résorbable ou non.
3. REPÈRES ANATOMIQUES AU COURS DES INTERVENTIONS DE L’OREILLE MOYENNE
La chirurgie de l’oreille moyenne amène à côtoyer certains éléments anatomiques dont l’atteinte accidentelle provoque parfois de graves conséquences fonctionnelles : cochléaires, vestibulaires ou faciales. Le respect de ces éléments doit donc constituer une véritable obsession. La difficulté varie beaucoup selon les conditions anatomiques, même en excluant les anomalies par malformations congénitales qui ne sont pas envisagées ici. Il importe donc de ne jamais poursuivre une intervention si des repères essentiels ne peuvent être identifiés. Il n’est pas possible d’envisager toutes les circonstances qu’on peut rencontrer. Mais la valeur des principaux repères doit être bien connue, même si cette valeur varie quelque peu selon le contexte. Parmi ces repères, il faut distinguer : — certains reliefs osseux et les parois qui constituent de véritables balises, — et les organes à protéger, avant tout le nerf facial,les osselets, et la paroi labyrinthique. La découverte des repères anatomique est très variable d’une oreille à l’autre, en fonction de : — la pneumatisation, car un rocher hypercellulaire individualise mieux les structures denses tels que les canaux semi-circulaires et facial, — des modifications osseuses de destruction et surtout d’ostéoconstruction à type d’ostéomatose, qui rendent parfois très difficile le repérage anatomique. Pour respecter au mieux ces éléments « nobles », deux attitudes s’offrent à l’opérateur :
Repères anatomiques
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FIG. 4. — Coupe verticale en position opératoire pour montrer les dangers. VII 1, enclume 2, canal latéral 3, du fraisage en profondeur, au-dessous du plan 4 du sillon tympanique, lors de la recherche de l’antre. L’alésage de la partie postéro-latérale 5 du conduit osseux facilite le repérage du niveau du sillon.
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soit de s’en tenir nettement éloigné, soit au contraire commencer par les découvrir. Ils deviennent à leur tour des repères fondamentaux. L’épine de Henlé. C’est un repère intéressant pour la découverte de la dure-mère en haut et du sinus sigmoïde en arrière. Il est insuffisant à lui seul pour rechercher l’antre lors de la réalisation d’un puits antral par exemple. Chez le nouveau-né,cette épine de Henlé est inexistante. Chez le nourrisson où l’angle postéro-supérieur du conduit est très évasé, l’épine est souvent difficile à identifier. Il faut se repérer sur la courte apophyse du marteau, ou sur la longue apophyse de l’enclume si la membrane a été décollée. Le sillon tympanique dans sa partie postéro-supérieure Il représente un repère essentiel pour donner la notion de profondeur lors de la recherche de l’antre. Il ne faut jamais descendre au-dessous du niveau du sillon tympanique postéro-supérieur sans avoir d’autres repères, sous peine de léser l’enclume, le nerf facial et le labyrinthe. (fig. 4) L’enclume Cet excellent repère permet de se situer : — par rapport au nerf facial, grâce à sa courte apophyse, — par rapport à un étrier noyé dans des fongosités, grâce à sa longue apophyse, même en grande partie lysée. Il faut donc laisser l’enclume en place le plus longtemps possible, au cours de l’intervention, tant que le canal facial et l’étrier ne sont pas bien identifiés.
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Temps préparatoires - Prévention des incidents
Le tegmen antri C’est un repère fondamental auquel il faut toujours se référer au cours de toute intervention d’oreille moyenne lorsque les autres repères n’ont pu être identifiés. L’identification se fait aisément en partant de la corticale mastoïdienne, avec une fraise diamantée de gros calibre.C’est donc une balise essentielle dans une oreille très remaniée qu’il faut savoir rechercher très tôt. Le canal facial Dans la partie postérieure de sa portion tympanique, c’est un excellent repère pour rechercher un étrier noyé dans des fongosités, surtout s’il n’y a plus d’enclume. Mais c’est un repère parfois trompeur en cas de lyse du canal osseux car le nerf peut être lui aussi confondu avec une muqueuse hypertrophiée. Il faut donc s’assurer en premier de la réalité du canal osseux, en partant du muscle tenseur du marteau et en suivant complètement le canal jusqu’à la partie supérieure de la portion mastoïdienne. Dans la partie inférieure de sa portion mastoïdienne, il constitue un repère essentiel pour l’exploration des cellules sous-faciales. De plus, en remontant le long du nerf, on arrive aisément dans la région de l’étrier si la portion tympanique du canal facial paraît peu fiable.
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Repères anatomiques
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La maîtrise de la découverte du canal facial dans sa portion mastoïdienne inférieure est donc très importante (fig. 5, 25 et 29c) La découverte de cette partie du canal facial impose : • une très large mastoïdectomie, • le repérage préalable de la région antrale et l’enclume, car le nerf se situe toujours dans une position médiale et caudale par rapport à l’osselet, • le repérage de la pointe mastoidienne en évidant sa partie antérieure. La mise à nu du périoste en profondeur est loin d’être un ennui. Elle donne en fait un bon repérage qui constitue un guide pour se diriger vers le trou stylo-mastoïdien, à la jonction : crête, corticale profonde et corticale antérieure. • l’amincissement de la paroi postérieure du conduit osseux aux dépens de sa face mastoïdienne, car il faut respecter la corticale du conduit osseux, surtout dans sa partie médiale, sous peine de créer des brèches dans la paroi. De plus, cette paroi constitue un très bon repère pour la découverte du nerf facial. Ceci implique d’avoir alésé au début de ce temps opératoire, si besoin est, la partie latérale de la paroi postérieure pour permettre en permanence un regard sur la situation de la fraise par rapport au conduit. • l’abaissement progressif de la moitié inférieure (en position opératoire) du massif osseux, à la fraise diamantée, en taillant une plate-forme et non une gouttière. Le nerf facial se trouve exposé sur tout son trajet au cours de la chirurgie de l’oreille moyenne. Toutefois, les risques sont particulièrement importants dans les régions suivantes : — fossette sus-tubaire (voir fig. 32), — coude du VII. On a toujours intérêt à utiliser une fraise diamantée de gros diamètre dans cette région où le nerf comporte d’assez grandes variétés, notamment dans sa latéralisation à la partie supérieure de la portion mastoïdienne, — cellules sous-faciales dont il ne faut jamais fraiser le toit sans avoir d’abord individualisé le VII. (fig. 6) Chez le nouveau-né et le petit nourrisson, l’apophyse mastoïde est très peu développée ; le ventre postérieur du muscle digastrique et le nerf facial sont superficiels, dans le plan de la corticale latérale de la mastoïde. Le marteau et son muscle tenseur Ce repère est parfois très utile pour s’orienter dans une oreille très remaniée. Le muscle tenseur et le processus cochléariforme s’avèrent parfois intéressants pour situer le canal facial juste au-dessus d’eux. Le canal latéral S’il est bien en relief, ce repère est intéressant mais en fait il s’avère incertain. D’autre part, il est souvent préférable de ne pas le découvrir tôt dans une oreille très remaniée car il peut être le siège d’une fistule qu’il est préférable de traiter dans un dernier temps. Le sinus sigmoïde Ses variations n’en font pas un bon repère. Toutefois, il faut toujours l’identifier, lors de toute chirurgie mastoïdienne, pour mieux le respecter.
Temps préparatoires - Prévention des incidents
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F G 6 — Coupe ver ca e en pos on opéra o re du rocher angen e à a par e pos ér eure de a membrane du ympan E e mon e que e dange aby n h que — cana a é a 1 cana pos é eu 2 — dans a ég on du coude du cana ac a se s ue essen e emen sous e V 3 Ce dange do ê e b en connu o s de a d ssec on des ce u es sous ac a es 4 De p us ce schéma mon e d une pa a b éve é de a po on mas o d enne du V depu s e ou s y o mas o d en 5 6 Add us
Ces repères anatomiques sont particulièrement importants lorsqu’une pathologie ou un traumatisme a bouleversé l’anatomie, sans évoquer les malformations où les difficultés risquent de devenir majeures. Ces difficultés s’observent surtout lorsque le labyrinthe osseux a été modifié : — soit par une réaction d’ostéomatose, — soit par une lyse liée à un volumineux cholestéatome, ou l’association des deux. La chirurgie d’une otite ostéomateuse peut être très difficile, dès la recherche de l’antre, parfois totalement absent. Le repérage de la région antrale par rapport au sillon tympanique prend alors un intérêt majeur. Si l’antre n’est pas découvert alors que le fraisage est descendu en profondeur, un peu au-dessus du niveau du sillon tympanique, il ne faut pas poursuivre en creusant mais en s’élargissant vers le haut jusqu’au tegmen. L’existence d’une otite ostéomateuse diffuse provoque des difficultés anatomiques d’abord chirurgical telles que la prudence justifie habituellement la réalisation d’une cavité d’évidement, en dehors des considérations pathologiques.
4. CHOIX DE LA VOIE D’ABORD DES PARTIES MOLLES. PRÉLÈVEMENT DES MATÉRIAUX AUTOLOGUES
La voie d’abord conditionne souvent la qualité d’une intervention. Cette notion générale, vraie pour toute intervention chirurgicale, garde bien sûr toute sa valeur pour la chirurgie de l’oreille moyenne. L’abord des parties molles ne doit jamais brider l’abord osseux. Il faut savoir, à tout moment, s’élargir à la demande. Une voie étroite peut être source d’incidents ou d’échecs. Les habitudes jouent un grand rôle dans le choix de la voie d’abord des parties molles. En fait, il est important de bien maîtriser les différentes voies d’abord car elles ont toutes des avantages et des inconvénients qu’il importe de connaître. De plus, cette voie d’abord de l’oreille permet souvent de prélever des matériaux autologues.
VOIES D’ABORD
Pour aborder uniquement la caisse
Temps préparatoires - Prévention des incidents
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FIG. 7. — a. L’intérêt d’un porte-spéculum fait d’un ensemble de billes d’acier qui s’encastrent grâce à un cable mis sous tension par un système d’excentrique, est de procurer à la fois une rigidité suffisante et une souplesse d’utilisation pour modifier sa position. Manufacturé par Micro-France. b. Cette photo montre le travail à deux mains à travers le spéculum. En prenant appui avec la main ou les doigts, le geste peut être plus précis. LA VOIE DU CONDUIT (OU DU SPÉCULUM)
Elle a pour avantage sa simplicité, sa rapidité d’exécution, l’absence de cicatrice visible. De plus, le spéculum offre une surface très propre et lisse, facilitant la manipulation des greffes et leur étalement. Elle ne permet qu’un abord limité à la caisse et à une partie du conduit osseux. La courbure du conduit osseux gêne ou même interdit, parfois, la vision de la partie antérieure de la caisse et du conduit. On a tout intérêt à utiliser : — des spéculums malléables, en laiton, qui épousent bien le conduit osseux, — un porte-spéculum pour garder les deux mains libres. (fig 7). Lorsque le conduit n’admet pas un spéculum d’au moins 5 mm de diamètre, l’intervention risque d’être difficile. Il est alors préférable d’avoir recours à une autre voie telle que la voie endaurale. L’obstacle de la mise en place d’un gros spéculum peut être constitué par : — la sinuosité du conduit, qui impose souvent une voie plus large, — une corne tympanale antérieure saillante, qui peut parfois être réséquée sans difficulté à la curette ; — l’étroitesse du conduit fibrocartilagineux qu’on peut débrider vers l’échancrure inter-trago-hélicéenne, amorçant une voie endaurale. VOIE ENDAURALE
Son principe décrit par J. Heermann en 1930 consiste à inciser la seule zone de discontinuité cartilagineuse dans le méat fibro-cartilagineux. Pour bien voir ce sillon, il suffit de tirer le pavillon en haut et en arrière. Cette région inter-trago-hélicéenne est barrée par le ligament antérieur du pavillon. Ce ligament prolonge le fascia temporal superficiel jusqu’à l’épine de hélix. Il est accompagné d’une artériole, provenant de l’artère temporale superficielle, dont il faut assurer
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Choix de la voie d’abord des parties molles
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l’hémostase lors de la voie d’abord endaurale. La section de ce ligament antérieur ouvre littéralement la région. Pour éviter une éventuelle déformation du pavillon post-opératoire, il faut, en fin d’intervention : • reconstituer le ligament antérieur, • puis faire un plan sous-cutané en prenant largement le fascia temporal superficiel, par des points séparés d’arrière en avant. Avantages :
Par rapport à la voie du conduit, elle donne une meilleure vision sur l’ensemble du conduit osseux. Ceci facilite l’ablation d’une corne tympanale saillante ou permet l’alésage d’une voussure pariétale gênant l’accès à la caisse. Inconvénients :
Outre l’incision plus étendue qui peut donc être un élément de suintement sanglant au cours de l’intervention, elle nécessite habituellement un temps de cicatrisation plus long que la voie du conduit, avec un risque de bourgeonnement dans la région méatale qu’il faudra surveiller. Il peut être intéressant d’utiliser un spéculum avec le porte-spéculum au cours d’une voie endaurale, ce qui associe à un abord plus large que la voie du conduit les avantages d’un champ lisse parfaitement contrôlable de tout débris osseux.
Pour aborder la région masto-atticale On a le choix entre deux grandes voies qui ont toutes deux des contraintes pour donner le maximum de leur intérêt. VOIE RÉTRO-AURICULAIRE (FIG. 8)
Pour donner le meilleur champ opératoire à la fois sur la mastoïde et l’attique, l’abord
FIG. 8. — Voie rétro-auriculaire. L’incision cutanée a plusieurs tracés possibles, depuis le sillon rétro-auriculaire jusqu’au cuir chevelu. Mais pour avoir une bonne vue sur l’attique et la caisse, on a intérêt à prolonger l’incision dans la région sus-auriculaire. On retrouve cette même zone sus-auriculaire dans l’abord endaural prolongé.
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Temps préparatoires Prévention des incidents
FIG. 9. — Voie rétro-auriculaire. Le ré-amarrage de la région du méat 1. au plan sous-cutané de la berge postérieure 2. s’impose en fin d’intervention par voie rétro-auriculaire pour éviter un collapsus secondaire du méat auditif.
doit être en fait postéro-supérieur. Encore faut-il situer l’incision par rapport au sillon rétro-auriculaire : — soit dans le sillon ou très près de lui. La cicatrice est habituellement invisible, mais l’accès à la partie postérieure d’une mastoïde très pneumatisée peut être gêné, — soit à distance du sillon, voire dans le cuir chevelu. Mais l’incision devient alors très longue et impose un important décollement mastoïdien qui n’est pas toujours utile. Elle peut laisser une cicatrice visible.
FIG. 10. — Un des intérêts de la voie endaurale est de pouvoir être prolongée à la demande, selon l’importance de l’ouverture osseuse : 1. abord limité à la caisse. 2. abord d’antro-atticotomie. 3. abord de masto-atticotomie. 4. prolongement éventuel pour faciliter l’abord de la pointe de la mastoïde.
Choix de la voie d’abord des parties molles
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FIG. 11. — Voie endaurale prolongée. — a. Le ligament antérieur 1. du pavillon est la clé de la voie endaurale. 2. fascia temporal superficiel, 3. épine de l’hélix, 4. branche de l’artère temporale superficielle. b. La section du ligament ouvre la région, et donne un large accès à l’aponévrose temporale 5. et au méat. La résection du tissu sous-cutané 6. situé à la partie postéro-supérieure du méat ainsi ouvert permet d’agrandir l’orifice.
En fin d’intervention, le réamarrage de la région du méat à la berge postérieure est indispensable pour éviter un collapsus secondaire du conduit fibro-cartilagineux. (fig. 9) VOIE ENDAURALE PROLONGÉE (Fig. 10 à 14)
Pour donner le meilleur champ opératoire sur la mastoïde, cette voie endaurale doit être
FIG. 12. — Voie endaurale prolongée. — Le bistouri électrique, avec une pointe protégée, facilite la section des muscles insérés sur la partie postérieure de la mastoïde et sur la pointe qui peut ainsi être bien dégagée.
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Temps préparatoires - Prévention des incidents
FIG. 13. — Voie endaurale prolongée. — La mise en place de deux écarteurs permet une excellente exposition de toute la région masto-atticale. Le décollement du lambeau tympano-méatal est amorcé.
prolongée au-dessus du pavillon, loin en arrière, puis en descendant éventuellement dans le cuir chevelu. Cet abord ne laisse pratiquement pas de cicatrice visible si on prend soin : — d’inciser en avant entre tragus et racine de l’hélix. C’est d’ailleurs une zone d’incision de lifting, — de contourner au large la racine de l’hélix, — d’inciser en haut, horizontalement, pratiquement dans le cuir chevelu, — et enfin, de disséquer le ligament antérieur du pavillon et de le reconstituer en fin d’intervention, en réamarrant le ligament à l’épine de l’hélix. Cette voie endaurale prolongée mérite d’être comparée à la voie rétro-auriculaire plus classique.
FIG. 14. — Voie endaurale prolongée. — Pour éviter une éventuelle déformation secondaire du pavillon, la fermeture doit comprendre : le ré-amarrage du ligament antérieur sur l’épine de l’hélix, puis un plan sous-cutané au niveau du fascia temporal superficiel, d’arrière en avant, par points inversés.
Choix de la voie d’abord des parties molles
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Inconvénients :
— elle donne parfois un moins bon accès à la pointe de la mastoïde, — la zone d’incision du méat auditif a tendance à bourgeonner dans les suites opératoires immédiates si on omet de suturer la peau du méat. Avantages :
— la partie horizontale située à la partie inférieure du muscle temporal permet un très large accès à l’aponévrose temporale superficielle. Un accès identique est cependant donné par une incision rétro-auriculaire très postérieure avec extension susauriculaire, — elle offre une très bonne visibilité sur les divers éléments anatomiques du méat, — elle peut être prolongée en arrière, en fonction des besoins d’accès à la mastoïde, sans aucune idée préconçue. De plus, elle permet une méatoplastie à la demande, qu’il s’agisse d’une technique respectant le conduit osseux, ou qu’il s’agisse d’une cavité d’évidement. • Dans le premier cas, il suffit de réséquer au bistouri électrique le tissu sous-cutané situé à la partie supérieure du méat, près de la berge antérieure du tragus (voir fig. 11b et 19). Cette résection permet à la peau du méat de coller directement à l’os méatal et donc d’agrandir l’orifice. • Dans le deuxième cas, la résection sous contrôle direct de la vue se réalise aux dépens de la berge postérieure de l’incision et de la conque (voir fig. 38). Cette souplesse d’utilisation de la voie endaurale prolongée en fonction des lésions à traiter nous la fait préférer pour la plupart des interventions qui comprennent une exploration de la caisse et du conduit, même chez l’enfant.
FIG. 15. — Chez le jeune nourrisson, l’incision rétro-auriculaire doit s’éloigner du sillon, surtout vers la pointe de la mastoïde, pour ne pas léser le VII qui est très superficiel.
CHEZ LE JEUNE ENFANT DE MOINS DE DEUX ANS
• La voie rétro-auriculaire impose une incision cutanée qui respecte la région de la pointe de la mastoïde car le VII y est très superficiel. C'est la voie d’élection pour les masto-atticotomies. (fig. 15)
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Temps préparatoires - Prévention des incidents
FIG. 16. — Parties molles des régions temporale et mastoïdienne. 1. peau. 2. fascia temporal superficiel. 3. lame celluleuse de glissement. 4. aponévrose temporale. 5. muscle temporal. 6. périoste temporal. 7. plan fibro-périosté mastoïdien. 8. muscle sterno-cléido-mastoïdien. 9. muscle digastrique, inséré dans la rainure digastrique dont le relief intra-mastoïdien constitue la crête digastrique.
• La voie endaurale peut être réalisée chez les très jeunes enfants. Elle est d’un grand intérêt dès lors qu’une exploration de la caisse s’impose. PRELEVEMENT DE MATERIAUX AUTOLOGUES La voie d’abord des parties molles n’a pas pour seul but l’accès aux cavités de l’oreille moyenne, mais l’opérateur peut souvent profiter aussi de cet abord afin de prélever des matériaux utilisés pour la reconstruction du système tympano-ossiculaire ou du conduit osseux, ou pour combler une cavité mastoïdienne. La voie d’abord doit donc être adaptée afin de faciliter ces prélèvements qui peuvent intéresser : — la région temporale, — le revêtement fibro-périosté mastoïdien, — le cartilage et le périchondre du pavillon, — l’os, sous forme de fragments de corticale ou de poudre d’os.
Région temporale Elle comprend de la superficie à l’écaille de l’os temporal : — le fascia temporal superficiel, — une lame celluleuse de glissement, — l’aponévrose temporale, — le muscle temporal,
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— enfin, le périoste. Tous ces matériaux peuvent être utilisés. (fig. 16) • Le fascia temporal superficiel, qui est une extension de la galéa, adhère intimement aux téguments et se clive très facilement du plan profond.. Il contient des vaisseaux temporaux superficiels, ce qui le fait appeler parfois « lame porte-vaisseau ». Sa riche vascularisation en fait un très bon tissu de comblement, sous forme de lambeau pédiculé sur l’artère temporale superficielle. Ses qualités physiques et histologiques le rendent similaire à l’aponévrose temporale pour la réparation de la membrane. Son épaisseur impose habituellement de l’écraser. • La lame celluleuse, avasculaire ou ne contenant que de minuscules vaisseaux, sépare le fascia temporal superficiel de l’aponévrose temporale. C’est elle qui donne au cuir chevelu sa mobilité par rapport au crâne. • L’aponévrose temporale, appelée parfois fascia temporal profond, représente un matériau de qualité exceptionnelle pour la réfection de la membrane tympanique ou pour tapisser les cavités osseuses en constituant un très bon sous-sol pour l’épidermisation. Elle possède des caractéristiques tissulaires et physiques assez semblables à celles de la couche fibreuse de la membrane tympanique. Utilisé comme greffe, ce tissu conjonctif est peu sensible à l’anoxie. Ses éléments cellulaires disparaissent rapidement, mais sa trame fibreuse est progressivement réhabitée et va servir de guide pour l’épithélialisation. La surface disponible d’aponévrose est très importante puisqu’elle est évaluée à plus de 120 cm2 de chaque côté chez l’adulte. Elle est fine dans les parties postérieure et supérieure de la région temporale, et se trouve épaisse et infiltrée de lobules graisseux dans la partie antéro-inférieure. On peut avoir accès pour la prélever (fig. 17) — très facilement par une voie d’abord endaurale prolongée en arrière car l’incision se trouve située tout le long de la partie inférieure de la région temporale, — facilement par une voie rétro-auriculaire, au besoin prolongée verticalement dans le cuir chevelu, — mais il est aussi très facile d’accéder à cette large zone de tissu aponévrotique par une incision totalement séparée de la voie d’abord, ce qui permet de trouver une très grande quantité de tissu, même lorsque plusieurs prélèvements ont déjà été
FIG. 17. — Topographie de l’aponévrose temporale qui s’étend largement dans la fosse temporale. On peut en prélever des fragments très importants en passant en dehors de la voie d’abord de l’oreille. 1. abord pour prélèvement en cas de voie du conduit, 2. abord pour prélèvement en cas de reprise de tympanoplastie ayant déjà comporté un prélèvement par la voie classique.
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effectués pour des interventions antérieures. Toutefois, l’abord dans la région temporale, à distance du pavillon, est plus hémorragique. Le prélèvement de l’aponévrose est facilité par une injection de sérum injectable ( ou du reliquat d’anesthésique local), directement sous l’aponévrose qui se trouve ainsi décollée du muscle. • Le muscle temporal constitue un assez bon tissu de comblement, en le laissant pédiculé en avant ou plus rarement en arrière. • Le périoste représente un très bon tissu de reconstruction, particulièrement utile dans les reprises opératoires pour deux raisons : — l’aponévrose, d’accès facile, a souvent été déjà prélevée, — le périoste, dans ces reprises chirurgicales, adhère à l’os temporal, ce qui facilite son prélèvement. Il suffit de séparer la couche musculaire, à l’aide de ciseaux à bout arrondi ou d’une rugine, en restant au plus près, puis d’inciser et de décoller le fragment désiré de périoste qui peut être très important, d’une surface au moins aussi grande que pour le prélèvement d’aponévrose temporale.
Plan fibro-périosté mastoïdien C’est un très bon matériau de comblement. On peut l’utiliser de différentes façons, notamment à l’aide d’une charnière antérieure, selon la technique de Palva (fig. 37), ce qui impose deux conditions : — une voie rétro-auriculaire, — et la taille du lambeau dès l’abord des parties molles. Au cours d’une voie endaurale prolongée, on peut aussi utiliser un lambeau fibro-périosté, mais là encore, en le prévoyant d’emblée par une dissection de la peau mastoïdienne au plus près des téguments, puis en relevant le lambeau avec habituellement une charnière postérieure ou inférieure.
Périchondre et cartilage Ce sont d’excellents matériaux, prélevés aux dépens du tragus ou de la conque. L’accès au tragus s’effectue : — soit par une incision située à la face postérieure du relief cartilagineux, près de son bord libre, — soit, en cas d’abord endaural, en libérant très simplement les deux faces du tragus découvertes par l’incision de la voie d’abord qui passe à proximité du bord supérieur du cartilage. Lorsqu’on n’a pas besoin d’une grande surface de périchondre, il est préférable de laisser une baguette de cartilage à l’extrémité libre du tragus pour en maintenir le relief. La conque représente une excellente zone de prélèvement pour le cartilage. Le périchondre est moins bien différencié que celui du tragus, mais se trouve cependant utilisable si on le prélève à la face postérieure de la conque. On peut, en pratique, utiliser une très grande partie de la conque sans inconvénient, tout en sachant la nécessité de bien isoler la zone de prélèvement d’une cavité infectée, sous peine de chondrite.
L’os L’os est souvent utile, soit sous forme de poudre, soit de fragments de corticale. Pour récolter la poudre d’os, il suffit d’arroser la zone de fraisage loin de cavités infec-
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tées et de recueillir avec un décolleur ou une rugine la « boue osseuse » afin de la conserver dans une cupule. En association avec une colle biologique, son utilisation présente parfois un grand intérêt, peut-être plus pour régulariser que pour combler définitivement car elle se résorbe en très grande partie. Si on a besoin de poudre d’os malgré une grande cavité mastoïdienne déjà réalisée, on peut la prélever en arrière, soit en prolongeant l’incision de voie endaurale, soit en réalisant une contre-incision postérieure à partir d’une incision rétro-auriculaire, soit même éventuellement par une autre incision. La corticale osseuse trouve son utilité soit surtout pour reconstruire une partie du conduit osseux ou du mur de la logette, soit parfois pour tailler une pièce ossiculaire à interposer. On peut découper la périphérie de la zone à prélever à l’aide d’une petite fraise maniée tangentiellement avant de séparer la face profonde à l’aide d’un ciseau à frapper. On arrive ainsi à prélever un large fragment, propre à reconstruire la paroi postérieure du conduit osseux. Pour recueillir un fragment de taille plus modeste, par exemple dans le but de reconstruire le mur de la logette ou une antrotomie transcanalaire, on peut prélever la corticale avec une large gouge (10 mm). Dans ce cas, il est possible de conserver un lambeau de revêtement fibro-périosté laissé attaché au fragment osseux qui sera utile pour maintenir la zone reconstruite en l’appliquant sur la berge environnante. CONCLUSION Les matériaux autologues sont d’un très grand intérêt dans la chirurgie de l’oreille moyenne. Le déroulement de l’intervention doit tenir compte de leur éventuel prélèvement, notamment lors du choix de la voie d’abord. D’autre part, il faut toujours penser à une éventuelle reprise chirurgicale où ces matériaux seront peut-être d’un grand secours Aussi doit-on rester économe dans ces prélèvements, notamment pour l’aponévrose temporale.
5. DÉCOLLEMENT DU LAMBEAU TYMPANO-MÉATAL. EXPLORATION DE LA CAISSE
DECOLLEMENT DU LAMBEAU On appelle lambeau tympano-méatal l’ensemble constitué par le conduit cutané et la membrane tympanique qui sont en continuité. Alors que la chirurgie de l’oreille est plus que centenaire, la notion de lambeau tympano-méatal ne date guère plus que d’un demi siècle. On la doit au Français Maurice Sourdille (1929) qui a montré la possibilité de décoller le conduit et de poursuivre en désinsérant l’anneau fibreux de la membrane tympanique, permettant à l’ensemble de former un véritable lambeau. On peut certes accéder à la caisse sans inciser ou décoller le lambeau tympano-méatal par voie transmastoïdienne grâce à une tympanotomie postérieure. Mais en pratique, quelle que soit la voie d’abord, toute intervention portant sur la caisse impose une ou des incisions du lambeau tympano-méatal et un décollement partiel ou total du lambeau. On peut schématiquement envisager : — les incisions et les décollements du conduit cutané, — la libération de l’anneau fibreux, — la dépose du lambeau tympano-méatal.
Décollement du lambeau tympano-méatal
FIG. 18
31 FIG. 19
FIG. 18. — Incision du lambeau pour un abord d’exploration de caisse ou de stapédectomie par voie du conduit. L’infiltration du liquide d’anesthésie se fait dans et non sous la partie médiale du conduit fibro-cartilagineux, à proximité de la région du conduit osseux. FIG. 19. — Une incision circulaire 1. du lambeau tympano-méatal n’entraîne pas de répercussion sur sa vitalité . Elle donne un excellent abord sur le conduit pour l’aléser éventuellement en avant , et sur l’angle tympano-méatal antérieur. Mais pour ne pas provoquer de sténose, elle doit être faite dans un plan parallèle à celui de la membrane du tympan. On note la résection du tissu sous-cutané méatal 2. qui permet d’élargir l’orifice.
Incisions et décollements du conduit cutané 1re notion : On a habituellement intérêt à faire les incisions du conduit cutané : — au niveau du conduit osseux, — nettement à distance de la membrane tympanique pour éviter une perforation marginale par rétraction de la membrane tympanique après remise en place des lambeaux. (fig. 18) Au niveau du conduit fibro-cartilagineux, le conduit cutané est épais, infiltré par du tissu cellulo-adipeux et des glandes cérumineuses. Le premier temps de l’incision consiste donc à bien repérer le méat osseux en se souvenant que son plan est approximativement parallèle au plan de la membrane tympanique et non pas au plan mastoïdien. Sa partie antérieure est donc beaucoup plus profonde que sa partie postérieure. En cas d’abord rétro-auriculaire, le décollement du conduit avant son incision le met en tension. Une traction vigoureuse risquerait d’endommager le conduit ou la membrane. 2e notion Le tracé de l’incision est effectué en fonction : — de l’éventuel désir d’intervenir sur une partie du conduit osseux, par exemple pour aléser la paroi antérieure bombante, — et de la zone de la caisse qu’on souhaite aborder.(fig. 20)
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b a
c FIG. 20. — Selon l’intervention à effectuer, le tracé de l’incision dans le conduit peut s’adapter pour une ouverture limitée de la caisse : a. pour une exploration de l’étrier ; b. pour une perforation postéro-supérieure ; c. pour une perforation inférieure.
On peut sans ennui effectuer une incision dite circulaire (fig. 19) en fait ovalaire, et dans un plan parallèle à la membrane tympanique. L’intérêt du respect d’une partie de la continuité du conduit cutané pour des raisons vasculaires n’a jamais été confirmé. Aussi, faut-il abandonner le terme de « lambeau vasculaire », jadis utilisé. 3e notion : La cicatrisation s’effectuera d’autant plus rapidement que le lambeau tympano-méatal sera remis en place, le plus près possible de l’autre tranche de section du conduit cutané. Cette notion a pour conséquences : — d’imposer des incisions franches, sans déchirer le conduit, notamment à l’endroit des sutures osseuses et de la corne tympanale antérieure qu’il faut savoir disséquer avec des microciseaux ou au bistouri — de réaliser les incisions et le décollement uniquement en fonction des besoins : 4e notion : Il est important d’avoir une bonne congruence entre la peau du lambeau et le conduit osseux. Il faut remettre le conduit en bonne place, en s’aidant éventuellement de colle biologique type Biocol, et faire très attention à ne pas déplacer le conduit cutané lors du pansement. En cas d’alésage du conduit osseux,on doit laisser une surface osseuse lisse, sans aucune aspérité. On est parfois amené à réaliser des incisions axiales du conduit cutané pour permettre une bonne congruence.
Décollement du lambeau tympano-méatal
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5e notion : Lors du pansement en fin d’intervention, il faut essayer : — de tapisser tout le conduit osseux par le conduit cutané afin de se trouver dans des conditions de cicatrisation de première intention (voir p. 185). L’utilisation de colle biologique peut être intéressante car elle permet de mieux tendre le lambeau, — de ne pas mettre en contact les zones de conduit osseux non recouvertes par le conduit cutané, en rapport direct avec un pansement en Mérocel (voir fig. 70). On doit donc tapisser soit l’ensemble du conduit, ou au moins les zones dénudées du conduit osseux, par des lamelles minces de silicone ou d’éponge résorbable, ou plus simplement par une mèche imprégnée de pommade antibiotique avec corticoïdes.
Libération de l’anneau fibreux. L’anneau fibreux est littéralement serti dans le sillon. Pour libérer l’anneau fibreux, il faut donc le dessertir, ce qui impose d’abord de bien le repérer et d’identifier parfaitement la situation du marteau. Une fois l’anneau fibreux désenclavé, sa libération se poursuit sans difficulté en restant au contact du sillon. L’amorce de ce désenclavement s’effectue aisément dans deux zones : — la région postéro-supérieure où l’enclavement est peu prononcé, — la région antéro-supérieure, juste en avant de la courte apophyse. On peut libérer toute la circonférence de l’anneau fibreux. En revanche, la remise en place de l’anneau fibreux n’est pas toujours aisée, notamment dans la partie antéro-inférieure. Or, il est important de conserver intact l’angle antérieur conduit-membrane ou angle tympano-méatal antérieur (voir fig. 41). Cette notion a pour conséquences la nécessité de s’appliquer à : — ne libérer la partie antéro-inférieure de l’anneau fibreux qu’en cas de besoin, — remettre en place l’anneau fibreux, . en s’aidant éventuellement de colle biologique, . en évitant d’importantes épaisseurs de greffes s’interposant entre l’anneau fibreux et le sillon tympanique, . en soignant particulièrement le pansement à cet endroit. Aprés décollement du lambeau, il faut toujours étudier l’état de l’ensemble de la membrane, tout particulièrement dans la région de l’anneau fibreux, à la recherched’une éventuelle effraction.
Dépose du lambeau tympano-méatal Elle n’offre en théorie aucune difficulté car l’expérience montre qu’elle ne compromet pas la vitalité du conduit. Elle a pour principal avantage de donner un excellent accès à toute la caisse, sans compromettre la vitalité du lambeau. De plus, elle permet d’examiner parfaitement l’état de la face médiale de la membrane. Elle paraît indiquée surtout dans deux circonstances : En cas d’importante tumeur du glomus intra-tympanique. On arrive aisément à décoller la membrane de la tumeur. La dépose du lambeau rend plus facile le temps d’exérèse tumorale souvent très hémorragique. Le décollement doit être réalisé avec un instrument mousse type crochet boutonné, pour ne pas traumatiser la tumeur. En cas de cholestéatome intra-tympanique. La dépose de l’ensemble tympano-
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méatal facilite alors l’exérèse du cholestéatome. Cette dépose rend plus aisé l’examen de la face profonde de la membrane pour réséquer les zones recouvertes d’épidermose invasive. Le conduit déposé doit être conservé temporairement dans du sérum physiologique. Pour bien le protéger, il suffit de mouler ce manchon formé par le conduit sur un spéculum et de mettre l’ensemble dans un spéculum de plus gros diamètre. Lors de la remise en place du lambeau, on doit s’appliquer à placer l’anneau fibreux exactement dans la zone correspondante du sillon tympanique pour que l’angle tympanoméatal antérieur reste bien dessiné. On repère aisément la topographie du manchon cutané d’une part sur l’angle tympano-méatal antérieur qui est fermé, et d’autre part sur la partie postéro-supérieure du conduit toujours plus épaisse. Enfin, il faut prévenir le risque de latéralisation de la membrane. Pour ce faire, il est souhaitable de mettre une greffe d’aponévrose temporale sous le manche du marteau, ou au moins sous sa partie inférieure.
Protection du lambeau tympano-méatal Tout fraisage à proximité du lambeau l’expose à des incidents Il importe de le protéger (voir p. 12). EXPLORATION DE LA CAISSE C’est la dernière étape avant l’intervention proprement dite, portant aussi bien sur les cavités osseuses de l’oreille moyenne que sur le système tympano-ossiculaire. Selon la finalité de l’intervention, cette exploration est menée plus ou moins loin, mais elle comprend presque toujours : — le même temps initial d’ouverture de la caisse, — et l’examen de la région incudo-stapédienne.
Ouverture de la caisse Elle s’effectue en décollant l’anneau fibreux du quadrant postéro-supérieur, de haut en bas. Une résection osseuse est souvent nécessaire pour aborder la région de l’étrier (voir fig. 21). La découverte de la longue apophyse de l’enclume pour apprécier la continuité ossiculaire est un temps important au double titre : — de l’étude fonctionnelle de la chaîne, en sachant que son interruption à cet endroit est beaucoup plus fréquente qu’un blocage ossiculaire, — et de la connaissance du risque cochléaire potentiel au cours du fraisage antro-attical. L’étude des qualités anatomiques et trophiques de l’étrier peut nécessiter au préalable une détersion de la région, parfois noyée dans un voile fibro-muqueux. Lorsque cette région stapédienne est totalement noyée de fongosités, il ne faut surtout pas s’aventurer avec une pointe ou un crochet pour essayer de reconnaître l’osselet. On peut parfois se guider à partir de la longue apophyse de l’enclume si elle est encore en continuité avec l’étrier. Sinon, mieux vaut d’abord repérer le canal facial et bien situer la région stapédienne en se repérant par rapport à l’extrémité postérieure de la portion tym-
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FIG. 21. — L’exploration de la caisse peut nécessiter une résection trés localisée du cadre osseux : 1. postéro-supérieure pour découvrir la région de l’étrier ; 2. antérosupérieure pour voir le ligament antérieur du marteau 3.
panique du canal facial. D’autre part, il faut essayer de repérer la pyramide avec un éventuel reliquat de muscle de l’étrier. Progressivement, en partant de la périphérie de la fossette de la fenêtre ovale, c’est-à-dire du nerf facial et du promontoire, il sera possible d’identifier l’étrier ou son reliquat. La mobilité de l’étrier s’apprécie en recherchant le déplacement du reflet sur la fenêtre ronde (voir fig. 65). Ceci impose une bonne vision sur la fossette de la fenêtre ronde, parfois masquée par un voile muqueux qu’il faut réséquer. Il n’est pas nécessaire de voir la membrane de la fenêtre ronde, souvent cachée par un auvent osseux. Il suffit de placer une ou deux gouttes de sérum dans la fossette pour obtenir un niveau liquide permettant le reflet lumineux de la lumière du microscope dont il faut savoir modifier si besoin l’orientation. La réponse doit être franche pour permettre d’affirmer la mobilité stapédienne. On peut étudier alors la mobilité de l’étrier en appréciant le déplacement de ce reflet : — soit en appuyant doucement d’arrière en avant sur la tête de l’étrier retenue par son muscle, d’arrière en avant, provoquant un mouvement de bascule à charnière postérieure, ou de haut en bas, — soit sur une des branches de l’osselet ou directement sur la platine, mais si celleci paraît fragile, il est prudent d’interposer un petit fragment d’éponge résorbable. Les mouvements liquidiens, provoqués par cette étude du reflet sur la fenêtre ronde qui permet d’affirmer la mobilité de la platine, ne sont pas sans retentissement sur l’oreille interne et doivent donc être réduits au strict minimum. La mobilité du marteau s’étudie de même à l’aide d’une pointe ou d’un crochet appuyant ou soulevant légèrement le marteau, et en étudiant les répercussions sur la longue apophyse de l’enclume et sur le reflet lumineux de la fenêtre ronde. Cette étude permet ainsi d’apprécier la mobilité de l’ensemble de la chaîne ossiculaire en se repérant sur la modification du reflet sur la fenêtre ronde. En cas de marteau non mobile, il importe de vérifier l’état de son ligament antérieur grâce à une petite atticotomie antérieure (voir p. 21). L’étude de la mobilité de l’enclume ne doit pas être oubliée car cet osselet peut parfois
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Temps préparatoires - Prévention des incidents
se trouvé bloqué. Sa palpation peut apporter d’utiles renseignements sur sa longue apophyse lorsqu’existe un doute sur sa continuité. L’état de la muqueuse de la caisse doit être apprécié, surtout dans la région incudo-stapédienne et dans la région du promontoire. L’existence de synéchies entre la membrane tympanique et le promontoire n’est souvent précisée que par le passage d’un crochet et doit être recherchée systématiquement devant toute oreille inflammatoire ou siège de séquelles d’inflammation. CONCLUSION L’importance du décollement du lambeau tympano-méatal doit être adaptée au type d’intervention projetée. Ce décollement peut être éventuellement poursuivi à tout moment selon les besoins d’accès à la caisse mais il faut dissocier le décollement du conduit qui n’entraîne aucune séquelle sous réserve de bien le remettre en place en fin d’intervention, du décollement de l’anneau fibreux qu’il faut s’éfforcer de limiter au strict minimum dans toute sa partie antéro-inférieure. Cette zone, qui correspond à l’angle tympano-méatal antérieur, risque de s’épaissir secondairement si l’anneau fibreux n’est pas parfaitement adapté au sillon tympanique, avec un retentissement non négligeable sur l’audition. En revanche, il ne faut pas hésiter à désinsérer la partie supérieure du tympan et à libérer l’extrémité supérieure du manche du marteau et sa courte apophyse pour mieux explorer la région antéro-supérieure de la caisse et le ligament antérieur du marteau. Quant à l’étude de la chaîne, elle impose non seulement une inspection mais aussi une palpation de ses trois constituants
DEUXIÈME PARTIE
CHIRURGIE DES CAVITÉS LE TEMPS OSSEUX
L’ouverture des cavités de l’oreille moyenne peut relever d’objectifs différents, parfois associés : — rechercher la présence de processus pathologiques — permettre un accès à d’autres cavités, (par exemple abord de l’attique par voie transmastoïdienne ), ou à la caisse, en respectant le cadre osseux, ou parfois en le sacrifiant comme dans les cavités d’évidement. A tout moment, l’abord osseux doit pouvoir être modifié et élargi pour permettre une bonne vision des éléments nobles et des lésions. L’alésage du conduit osseux s’impose parfois pour aborder dans les meilleures conditions, tant la caisse que les autres cavités. Cet alésage doit être envisagé avec le même soin que l’ouverture des cavités osseuses. La reconstruction du conduit osseux doit toujours être envisagée dans les techniques dites fermées, lorsque le cadre ou le conduit a une perte de substance. Enfin, uneméatoplastie peut s’imposer dans certaines circonstances pour assurer une bonne salubrité aux cavités et permettre leur surveillance clinique dans de bonnes conditions.
6. ALÉSAGE DU CONDUIT OSSEUX
L’alésage du conduit osseux consiste à agrandir le conduit aux dépens d’une ou plusieurs de ses parois, pour les raisons suivantes : — avoir une meilleure vision lors de l’intervention, — faciliter les soins post-opératoires et la surveillance à long terme, — assurer une bonne ventilation et faciliter la migration des débris épidermiques, — donner les meilleures conditions d’adaptation prothétique éventuelle. Cet alésage du conduit osseux suppose un conduit fibrocartilagineux de diamètre adapté au conduit osseux. Une méatoplastie peut donc aussi s’imposer ; En pratique, l’opérateur est amené à discuter cet alésage dans deux ordres de circonstances : — simple accentuation des reliefs normaux, — ou présence d’exostoses. Dans tous les cas, les risques sont les mêmes : — atteinte cochléaire par le traumatisme sonore lié soit au contact du marteau par la fraise, soit à un moindre degré au traumatisme sonore direct sur les fenêtres ou par transmission osseuse. — blessure du conduit cutané qui s’enroule autour de la fraise, — ouverture de l’articulation temporo-mandibulaire en avant, — atteinte du nerf facial, — ouverture des cellules mastoïdiennes. Ces risques doivent être bien connus pour mieux les prévenir. Ils sont liés avant tout aux difficultés de repérage qui varient beaucoup d’un cas à l’autre, et sont fonction surtout de l’importance des reliefs et de leur proximité avec la membrane tympanique.
Chirurgie des cavités - Le temps osseux
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a
b
FIG. 22. — Coupes coronale a. et horizontale b. du conduit osseux pour montrer l’intérêt de l’alésage qui peut porter sur : la partie latérale de la paroi postéro-supérieure, les parois antérieure et inférieure.
Règle très importante : l’alésage ne doit jamais être entrepris ou poursuivi sans l’assurance de repères certains. Le fraisage est essentiellement réalisé avec des fraises diamantées, en sachant que les petites fraises comportent plus de risques que les grosses fraises pour traumatiser les organes, et que les grosses fraises exposent plus à léser le conduit cutané ou à toucher le manche du marteau. En fin d’alésage, le conduit osseux doit être lisse, sans aspérités. Aussi, à proximité de la membrane tympanique et du manche du marteau, a-t-on intérêt à utiliser : — soit de très petites fraises (0,23 ou 0,30), — soit une gouge de 1, 5 ou 2 mm, découpant de minces copeaux, — soit une curette bien tranchante dont le dos est tourné vers la zone à risque. Protection du lambeau tympanoméatal On assure la protection du conduit cutané, lors du fraisage, par une languette de papier. C’est probablement lors de ce temps que le lambeau se trouve le plus exposé. Il faut donc veiller à le protéger en permanence (voir p. 12). ALÉSAGE EN CAS DE RELIEFS NORMAUX ACCENTUÉS Un nombre important d’échecs ou de complications de la chirurgie de l’oreille moyenne se trouvent liés à un champ opératoire insuffisant, rendant difficiles la vision et l’accès lors de l’intervention. L’étroitesse de ce champ est due le plus souvent à des reliefs de conduit très accentués. Les zones aux dépens desquelles se réalise cet alésage sont avant tout : — sur le toit : à l’endroit d’une corne tympanale très saillante, — sur la paroi postérieure : dans sa partie latérale lorsqu’elle est très incurvée, — sur le plancher et la paroi antérieure, lorsque la convexité de la partie moyenne est très importante, formant un véritable dos d’âne (fig. 22).
Alésage du conduit osseux
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ALÉSAGE DU TOIT
Lors de la dissection du lambeau tympano-méatal, une corne tympanale antérieure, très saillante, peut gêner le champ opératoire. On a intérêt à la réséquer à la curette, et à régulariser la paroi à la fraise diamantée. ALÉSAGE DE LA PAROI POSTÉRIEURE
L’incurvation de la partie latérale de la paroi postérieure, lorsqu’elle est accentuée, peut gêner : — la vision de la partie antérieure de la membrane et de la caisse lors d’une myringoplastie, — la vision simultanée de la région du sillon tympanique et d’une éventuelle tympanotomie postérieure. Or, cette vision de part et d’autre du conduit osseux postérieur constitue un important facteur de sécurité par rapport au nerf facial (fig. 28). Enfin, sa rectification en agrandissant le diamètre du conduit facilite les soins post-opératoires. Cette rectification s’effectue très facilement avec une fraise piriforme. Elle doit constituer un temps initial dans l’abord osseux, avant le temps mastoïdien. S’il est envisagé après le temps mastoïdien, celui-ci peut avoir évidé trop en avant le massif osseux pour permettre une rectification correcte du conduit. ALÉSAGE ANTÉRIEUR ET INFÉRIEUR
Il doit être fait à la demande et trouve aussi bien sa place dans une simple myringoplastie ou dans une tympanoplastie en technique fermée que dans la création d’une cavité d’évidement. En effet, dans ces cavités, la mauvaise ventilation ou la rétention de produits de désquamation peut être liée à la saillie de ces parois antérieure et inférieure. Cet alésage se réalise avec une fraise diamantée. Alésage de la paroi antérieure — Il faut commencer par protéger le lambeau, — Toujours repérer la situation du manche du marteau pour que la fraise s’en trouve à distance. Il importe donc de prendre des fraises de plus en plus petites lorsqu’on se rapproche de la partie antéro-supérieure de la membrane. — Mettre un fragment d’éponge résorbable imprégné de sérum sur la membrane tympanique ou, si la caisse est ouverte, sur les fenêtres, pour atténuer le traumatisme sonore. — Fraiser en balayant, sans creuser, en alternant le sens axial et le sens circulaire, en commençant par la partie antéro-inférieure du conduit pour être sûr de se trouver à distance du marteau. Il faut s’arrêter si l’on perçoit une effraction de la paroi pour ne pas provoquer une protrusion des parties molles de l’articulation temporo-mandibulaire. Remarques : en cas d’effraction importante de la paroi antérieure, il faut réparer immédiatement en glissant un fragment d’os ou de cartilage prélevé sur la conque pour éviter une hernie de l’articulation. Une hernie importante risque de constituer un facteur de sténose secondaire du conduit. Elle doit donc être évitée à tout prix, ce qui impose de s’arrêter dès la moindre effraction qui se montre alors sans aucun risque.
Chirurgie des cavités - Le temps osseux
42 Alésage de la paroi inférieure
Elle peut être rectifiée comme la paroi antérieure. Ce temps ne comporte pratiquement aucun risque, sous réserve de rester toujours à distance de la membrane tympanique, ce qui évite non seulement de léser cette membrane mais aussi d’atteindre le nerf facial. Le VII ne se trouverait exposé que par un important fraisage à proximité de la membrane, dans la région postéro-inférieure du conduit. CONCLUSION Cet alésage du conduit doit être entrepris très précocement au cours de l’intervention. Il n’est pas toujours possible de désinsérer l’anneau fibreux du sillon tympanique sous contrôle de la vue avant d’avoir alésé au moins une partie de la paroi antérieure. Il y a toujours intérêt, lorsque l’intervention comporte une libération de toute la membrane, à parachever l’alésage des parois après ce temps de libération tympanique. On a alors une parfaite vision sur l’ensemble du conduit et du sillon tympanique, et on peut utiliser des fraises plus grosses pour donner les meilleures conditions d’harmonisation de l’alésage. A la fin de cet alésage, il n’y a pas toujours congruence entre la surface cutanée et la surface du conduit osseux agrandie. Aussi, faut-il parfois adapter ce conduit cutané par des incisions axiales pour permettre une bonne application de la peau. ALÉSAGE POUR EXOSTOSES Beaucoup plus rarement, le conduit se trouve rétréci par la présence d’exostoses plus ou moins exubérantes. Au-delà d’un certain seuil de rétrécissement, le conduit sténosé retient des produits de sécrétions, retentissant alors sur l’audition et pouvant provoquer ou entretenir une infection. L’alésage comporte, outre les mêmes risques que pour l’alésage des reliefs normaux accentués, des risques pour le nerf facial et la membrane tympanique, en rapport avec les difficultés de repérage en cas d’exostose très accentuée. VOIE D’ABORD
La voie du spéculum serait théoriquement possible mais elle donnerait beaucoup moins d’aisance que les voies plus larges. La voie rétro-auriculaire, avec incision dans le sillon, donne un très bon accès. La voie endaurale donne le même accès et permet en outre de réaliser au besoin une méatoplastie si le méat fibro-cartilagineux paraît étroit. REPÉRAGE EN PROFONDEUR DU PLAN DE LA MEMBRANE TYMPANIQUE
Il est capital de toujours rester à distance de ce plan pour ne pas léser la membrane, toucher le marteau avec la fraise ou léser le VII. Le repérage de l’enclume par antrotomie peut parfois constituer une aide utile. Cette antrotomie se réalise très facilement dans un massif osseux normocellulaire. La découverte de la courte apophyse ne soulève pas de difficulté, même sans repérage du sillon tympanique ; on la découvre à l’aide d’une curette après avoir ouvert l’antre et repéré le
Alésage du conduit osseux
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FIG. 23. — Alésage pour exostoses du conduit. Protection du lambeau tympanoméatal 1. par une languette de papier 2. évidement d’un gros foyer d’exostose à la fraise diamantée 3. et résection de la partie restante avec une curette 4. - section d’une exostose pédiculée avec une gouge 5.
tegmen à la fraise. Cette apophyse constitue alors un très bon repère pour situer la membrane et le manche si la sténose est totale. RÉSECTION DES EXOSTOSES
Elle s’effectue après avoir décollé le conduit cutané autant que faire se peut. Le fraisage, à partir de la lumière du conduit auditif externe, expose le conduit cutané, souvent atrophié et très fragile. Aussi, a-t-on intérêt à utiliser plus qu’ailleurs les trois instruments : fraise diamantée, curette et éventuellement gouge. (fig. 23) Avec une fraise de petit diamètre, on réalise une tranchée au niveau de la base des exostoses antérieure et inférieure. En arrière, la présence du VII doit rendre très prudent. A proximité de la membrane tympanique, on a intérêt : — à la protéger par une rondelle de Gelfilm car elle est parfois atrophique et risque d’être perforée par l’aspiration à son contact si les exostoses atteignent le sillon tympanique, — à utiliser la gouge et la curette si les exostoses sont importantes. L’alésage final et l’harmonisation s’effectuent avec une grosse fraise diamantée. Il est important de réaliser un très grand conduit car le résultat post-opératoire paraît souvent moins important. REVÊTEMENT DU CONDUIT
Même en prenant grand soin du conduit cutané lors de l’alésage, on se trouve souvent devant une surface de revêtement insuffisante pour tapisser toute la surface du conduit agrandi. On peut alors : — soit tailler ce conduit cutané en plusieurs lambeaux longitudinaux qui sont collés
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avec de la colle biologique à égale distance les uns des autres pour faciliter la cicatrisation, — soit compléter par des fragments de peau mince qui semblent hâter la cicatrisation, surtout s’ils reposent sur une fine couche d’aponévrose temporale. PANSEMENT
Toute la surface doit être revêtue de fragments d’éponge résorbable ou de bandelettes de silicone avant de placer un pansement en Mérocel qui ne doit pas toucher l’os, sous peine d’adhérences ou de granulome. La cicatrisation est souvent longue, pouvant nécessiter plusieurs semaines de soins post-opératoires. Quand faut-il intervenir sur ces exostoses ? Impérativement : — soit parce que le rétrécissement provoqué par les exostoses entraîne des phénomènes rétentionnels, souvent source d’inflammation, pour le moins d’hypoacousie. Il est alors intéressant d’avoir l’aide d’un scanner pour situer la partie profonde des exostoses par rapport à la membrane tympanique, — soit parce que les exostoses gênent l’accès de l’oreille moyenne pour traiter une autre pathologie. Plus discutable : Lorsque la sténose est importante mais non encore retentissante, se pose la question d’une éventuelle intervention. Faut-il opérer précocement, ce qui facilite l’intervention mais expose probablement à intervenir sur des exostoses qui auraient peut-être continué à ne pas provoquer de troubles ? Ou doit-on attendre, au risque de rendre l’intervention plus difficile ?
7. MASTO-ATTICOTOMIES ET ATTICOTOMIE TRANSCANALAIRE
Sous le terme de masto-atticotomie entrent en fait plusieurs types d’interventions qui ont en commun : — la conservation du conduit osseux, — l’ouverture de l’antre. Ceci les différencie de : — l’atticotomie transcanalaire qui comporte une ouverture du mur de la logette, — la cavité d’évidement qui est une masto-atticotomie avec suppression de la paroi postérieure du conduit osseux. Selon l’importance de l’ouverture des cavités et le but poursuivi, l’ouverture mastoïdienne peut être : — une antrotomie superficielle, — un puits antral, — une mastoïdectomie partielle ou totale, — une antro-atticotomie ou atticotomie trans-mastoïdienne, — une masto-atticotomie. Pour toutes ces interventions, la zone d’attaque initiale est la même : c’est la région sus et rétro-méatique, située juste en arrière de l’épine de Henlé.
Précautions Cette intervention ne doit toujours être entreprise qu’après : — s’être assuré de la bonne installation de la tête (voir p. 9). Si elle ne l’est pas, on
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doit avoir toujours à l’esprit l’orientation du plan mastoïdien et de celui du tegmen dans l’espace, — avoir repéré le niveau du sillon tympanique dans sa partie postéro-supérieure en sachant qu’on ne doit jamais atteindre ce niveau en profondeur lors de la recherche de l’antre, sous peine de risquer des lésions labyrinthiques ou faciales ; — avoir alésé la partie latérale de la paroi postéro-supérieure du conduit, si besoin est, pour la rendre rectiligne. Si cet alésage est entrepris après une antrotomie très antérieure, on risque de ne pouvoir réaliser cette ouverture mastoïdienne sans perte de substance du conduit osseux. Il vaut mieux réaliser l’alésage postéro-supérieur en premier, ce qui permettra lors de la réalisation de l’antrotomie,de faire d’emblée un amincissement du conduit osseux, et facilitera ultérieurement une éventuelle tympanotomie postérieure. Le fraisage doit être réalisé : — avec des fraises multipans mais non agressives pour la dure-mère et le sinus sigmoïde qui, surtout chez le nourrisson, peuvent être très superficiels et procidents. L’utilisation de fraises coniques facilite beaucoup ce temps ; — par des mouvements de balayage et non de forage, dessinant les côtés d’un triangle approximatif dont : . la paroi antérieure est parallèle au conduit osseux, en restant très près de lui, . la paroi postérieure parallèle au trajet supposé du sinus sigmoïde, . et la paroi supérieure parallèle au plan dure-mérien, c’est-à-dire au tegmen squelettisé. La poudre de fraisage doit être éliminée par des lavages périodiques tout au cours de l’intervention, et tout particulièrement à la fin du fraisage. Ce lavage, effectué avec du sérum tiède, doit supprimer toute accumulation de poudre d’os qui pourrait migrer dans la caisse et s’organiser. ANTROTOMIE SUPERFICIELLE C’est l’ouverture de cellules périantrales superficielles sans aller nécessairement jusqu’à l’antre. Dans une mastoïde très pneumatisée, elle a deux indications : — permettre de vérifier une communication antro-atriale, — constituer une contre-ouverture pour faciliter la mise en place des greffes dans les myringoplasties où l’anesthésie générale comporte du protoxyde d’azote qui a tendance à soulever la membrane (voir p. 92). PUITS ANTRAL C’est l’ouverture mastoïdienne limitée à l’antre. Un piège : confondre la cellule périantrale ( dite de Lenoir) avec l’antre. Le mur de Schwartze et Eyssel ou septum de Körner, encore appelé lamina pétrosquameuse, car il représente un vestige embryonnaire de la double constitution pétrosquameuse de la mastoïde, cloisonne plus ou moins l’ensemble des cellules mastoïdiennes. Il peut donner l’illusion de représenter la paroi médiale de l’antre alors qu’il ne s’agit que d’une cellule périantrale superficielle.
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Au moindre doute, il faut : — se repérer par rapport au sillon tympanique, qui donne très bien la notion de profondeur à ne pas dépasser sous peine de léser le labyrinthe et le nerf facial, — s’agrandir vers le tegmen, au besoin en le squelettisant, pour s’assurer de la proximité méningée, donnant un très bon repère pour s’assurer de l’éloignement des zones dangereuses. A l’aide de ces deux repères, il est possible de poursuivre le fraisage en profondeur.
Indications — Vérifier la perméabilité antro-atriale lorsque l’ouverture des cellules superficielles n’a pu donner de résultat positif, — Rechercher d’éventuelles lésions inflammatoires intra-mastoïdiennes et préciser l’état de la muqueuse de la région antrale. ANTRO-ATTICOTOMIE Ce terme sous-entend une voie transmastoïdienne par rapport à l’abord transcanalaire d’indication exceptionnelle. Les difficultés de cette intervention proviennent du risque cochléaire provoqué par le fraisage des osselets en cas de continuité ossiculaire, et de la nécessité, dans la mesure du possible, de conserver intact le mur de la logette. Premier temps : large antrotomie avec squelettisation du tegmen. Deuxième temps : l’exploration de la région incudo-stapédienne constitue un temps essentiel en cas de chaîne continue. Le risque cochléaire disparaît en grande partie en cas de chaîne interrompue. En cas de chaîne continue, cette atticotomie transmastoïdienne doit éviter en permanence le contact ossiculaire. Cette zone ossiculaire est repérée en arrière par : — la partie postérieure du canal latéral, ce qui est loin d’être toujours facile, car son relief est parfois noyé dans le massif osseux labyrinthique, — et la situation de la partie la plus postérieure du conduit osseux. A partir de ce point de la région antrale jusqu’à la paroi antérieure de l’attique, il faudra réaliser l’atticotomie en laissant d’abord, en profondeur, une lamelle osseuse de protection ossiculaire. (fig. 24 a) Troisième temps : il consiste à créer une tranchée osseuse dans le massif attical • en squelettisant les berges, c’est-à-dire (fig. 24 b) : — le tegmen, en haut, — et le pôle supérieur du conduit osseux, en bas. Ce temps est parfois impossible chez l’enfant, le tegmen, en superficie, venant parfois au contact du pôle supérieur du conduit osseux. • et en conservant une lamelle osseuse de protection ossiculaire, en profondeur. Quatrième temps : la véritable logette des osselets sera alors abordée d’arrière en avant. Pour découvrir l’enclume lorsque la chaîne est continue, on a intérêt à commencer à fraiser près du tegmen, à distance des osselets, et à ouvrir l’attique de haut en bas et d’arrière en avant.
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a
b
FIG. 24. — a. antro-atticotomie 1. Une lame osseuse 2. a été laissée temporairement pour protéger une chaîne continue. b. antro-atticitomie terminée avec squelettisation du tegmen 3. et de la paroi supérieure du conduit osseux 4.
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La découverte de la courte apophyse s’effectue à l’aide d’une curette en attaquant à distance du canal latéral et de la partie inférieure de l’ouverture atticale pour éviter de traumatiser l’enclume. On peut situer la zone de la courte apophyse en s’aidant du repérage de la longue apophyse. La courte apophyse se découvre mieux si on roule la tête vers le côté opposé. Lorsque la courte apophyse de l’enclume a pu être repérée, la libération des osselets se réalise, selon les cas, avec la curette ou une fraise en se rappelant : — qu’une curette bien maniée donne moins de traumatisme sonore qu’une fraise en cas de contact ossiculaire, — qu’une curette travaille en s’éloignant de l’enclume alors que la fraise progresse vers l’osselet. Aussi, convient-il d’utiliser la curette pour toute la zone où le mur de la logette se trouve très près des osselets. Il faut savoir apprécier ce risque de contact ossiculaire, en fonction des réalités anatomiques et des compétences. Si le repérage est incertain, mieux vaut désarticuler l’enclume ou même éventuellement enlever l’enclume que de risquer une labyrinthisation. Cette attitude est impérative en cas d’oreille unique.
Indications L’antro-atticotomie a deux grandes indications : — l’exploration de la chaîne, notamment en cas d’ankylose de la tête du marteau, — la cure de lésions inflammatoires ou cholestéatomateuses dans l’attique. Dans les deux cas, les lésions peuvent imposer l’ablation de l’enclume et de la tête du marteau. MASTOÏDECTOMIE ET MASTO-ATTICOTOMIE Une mastoïdectomie correctement réalisée comprend toujours une antrotomie, en se souvenant que l’antre est une cellule mastoïdienne. Une mastoïdectomie sans atticotomie a peu d’indications. Dès qu’il existe des lésions inflammatoires, l’ensemble masto-attical doit être traité avec l’exploration de tous les autres groupes cellulaires mastoïdiens. Cette mastoïdectomie impose (fig. 25) : — la squelettisation du tegmen et du sinus sigmoïde Cette squelettisation permet d’identifier les deux zones de danger postérieures constituées par la dure-mère et le sinus sigmoïde, ce qui facilite ainsi l’ouverture des groupes cellulaires inter-sinuso-méningés et rétro-sinusiens. — l’amincissement du conduit osseux aux dépens de sa paroi postérieure, — de rester toujours au-dessus du plan passant par : • l’enclume et le canal latéral d’une part, • et la paroi médiale de la pointe mastoïdienne d’autre part. Cet amincissement du conduit osseux constitue un temps très important pour trois éventualités : . l’ouverture des cellules intersinuso-faciales, . la tympanotomie postérieure, . le repérage de la portion mastoïdienne du VII.
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FIG. 25. — Masto-atticotomie avec squelettisation des parois. 1. canal latéral ; 2. cellules sous-faciales ; 3. sinus sigmoïde ; 4. crête digastrique ; 5. trou stylo-mastoïdien ; 6. nerf facial non découvert (dans la simple mastoïdectomie) ; 7. conduit osseux resté intact. Il ne doit pas être entaillé ; 8. Tegmen. A la partie supérieure du sinus sigmoïde, la squelettisation des versants pré- et rétrosinusien entraîne un évasement de la cavité. LA RÉGION DE LA POINTE.
Ici, le danger est représenté par le nerf facial, situé à la partie antérieure de la crête digastrique. Peuvent être réalisés sans danger : — l’évidement de la pointe (voir fig. 5), — la suppression de sa paroi latérale. Pour maîtriser le danger situé à la partie antérieure de la crête digastrique, il faut : — d’une part, parachever la squelettisation du sinus sigmoïde dans sa partie inférieure. Le nerf facial se trouve entre 4 et 9 mm en avant du sinus sigmoïde à cet endroit, — d’autre part, squelettiser la crête digastrique, en fait parfois difficile à identifier. On peut créer involontairement de fausses crêtes digastriques. Le fraisage de la véritable crête digastrique met très rapidement à nu le muscle digastrique. On peut aussi repérer cette crête sans danger en dénudant le muscle digastrique à la partie postérieure de sa gouttière et en poursuivant la squelettisation de la crête vers l’avant. Le VII se situe à la jonction de : . la partie antérieure de la crête digastrique, . la corticale profonde et la corticale antérieure de la pointe. LA RÉGION SOUS-FACIALE
De volume très variable, souvent méconnue, elle peut pourtant être le siège de lésions irréversibles. Elle apparaît comme étant le prolongement de la traînée intersinuso-faciale, insinuée : — sous le canal postérieur, — en dedans du nerf facial (fig. 6). Son abord nécessite : — d’avoir squelettisé en arrière le sinus sigmoïde, — d’avoir identifié la moitié inférieure du canal facial,
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— et de se tenir éloigné du canal postérieur. En allant de la pointe mastoïdienne vers l’antre, il ne faut pas empiéter sur la zone de projection de l’hypotympanum. ATTICOTOMIE TRANS-CANALAIRE Une petite encoche antérieure du mur de la logette, en avant du marteau, peut être réalisée sans inconvénient à la curette pour explorer le ligament antérieur du marteau, ou même la partie antérieure de la tête du marteau lorsqu’on soupçonne une ankylose antérieure. Il en est de même, en arrière, pour explorer la région de l’enclume. Contrairement à l’atticotomie transmastoïdienne qui s’efforce de respecter l’intégrité du mur de la logette, l’atticotomie transcanalaire sacrifie tout ou partie du mur de la logette pour respecter la mastoïde. Aussi cette intervention impose-t-elle la reconstruction du mur. La cure d’un cholestéatome attical par cette voie impose une très large ouverture pour
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FIG. 26. — a. Une atticotomie trans-canalaire est amorcée à la fraise diamantée. b. Si la chaine est continue, l’ouverture de l’attique s’effectue à la curette. c. En fin d’intervention, le mur de la logette est reconstitué par un fragment de cartilage 1 avec son périchondre 2 qui prend appui sur l’os et le marteau.
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maîtriser les limites de la poche épidermique, souvent plus importante qu’on ne l’imagine en commençant l’intervention. Cette large atticotomie peut être effectuée aisément par fraisage. Mais si la chaîne est continue, la fraise expose au danger cochléaire en cas de contact avec la chaîne. Il faut commencer par amincir le mur à la fraise, puis réséquer la lamelle restante à la curette.(fig. 26) Une telle atticotomie ne se conçoit éventuellement que pour traiter un cholestéatome sac dont les limites atticales ont pu être précisées par un scanner, ou pour aborder une importante ankylose du marteau. En cas de doute, mieux vaut l’associer à une atticotomie transmastoïdienne. Une telle double voie d’abord de l’attique peut rendre plus facile l’ablation d’une poche atticale sur chaîne continue.
8. TYMPANOTOMIE POSTÉRIEURE
La tympanotomie postérieure (TP) ou ouverture de la caisse, abordée par sa paroi postérieure, représente un des temps importants de la chirurgie de l’oreille moyenne à bien maîtriser car elle est relativement difficile à réaliser et présente plusieurs indications, notamment pour : — l’ablation de certains cholestéatomes en technique fermée, — aération mastoïdienne, à partir de la caisse, dans certaines otites chroniques non cholestéatomateuses, — l’abord de la partie supérieure de la portion mastoïdienne du nerf facial et la région du coude, — enfin, plus récemment, la mise en place d’implants cochléaires. La région de la caisse qui se trouve ainsi communiquer avec la mastoïde est le récessus facial (fig 27). La zone d’ouverture de la tympanotomie postérieure représente une aire triangulaire à sommet inférieur parfois tronquée dont la base correspond à la fossa incudis ; les deux autres côtés sont limités par : — en profondeur : le nerf facial, — en superficie : la corde du tympan et le sillon tympanique. NOTIONS IMPORTANTES Les dimensions de cette zone où la TP peut être réalisée sans léser le nerf facial et le sillon tympanique ne varient pas avec l’âge (même chez le très jeune enfant), le sexe et la
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FIG. 27. — Vue de bas en haut d’une caisse du tympan pour montrer le récessus facial. 1. siège de la tympanotomie postérieure, et le sinus tympani ; 2. en rapport avec le canal postérieur 3. ; 4. canal facial ; 5. enclume ; 6. corde du tympan ; 7. nerf facial. Les flèches montrent le changement d’orientation du plan de l’orifice de tympanotomie postérieure selon le niveau.
pneumatisation du rocher, et très peu d’un sujet à l’autre. En fait, cette tympanotomie postérieure s’avère souvent plus facile à réaliser chez l’enfant que chez l’adulte. Cette ouverture peut atteindre jusqu’à environ : — au niveau de l’étrier : 4 mm, — au niveau de la fenêtre ronde : 3 mm. Elle peut être poursuivie vers le bas jusqu’au niveau de l’hypotympanum. Dans ce cas, on est habituellement amené à sacrifier la corde du tympan. Au fur et à mesure qu’on descend vers l’hypotympanum, cette ouverture se trouve passer d’un plan assez voisin de celui de la paroi postérieure du conduit à un plan se rapprochant de celui de la membrane tympanique. Cette région de la tympanotomie postérieure correspond en fait à la région dite du « bec du facial » qu’on abrase lors de l’évidement pétro-mastoïdien (voir fig. 31), mais ici en conservant intacts le conduit osseux et le sillon tympanique. La réalisation de cette tympanotomie postérieure est : — facilitée par une pneumatisation bien développée de la région péri-faciale et du récessus facial, — rendue difficile, voire impossible, par une procidence anormale de la dure-mère et/ou du sinus sigmoïde, surtout si elle s’associe à une importante incurvation de la paroi postérieure du conduit osseux.
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Les deux dangers lors de la réalisation de la tympanotomie postérieure sont : — l’atteinte cochléaire par fraisage de l’enclume en cas de continuité ossiculaire, — la blessure du nerf facial. RÉALISATION DE LA TYMPANOTOMIE POSTÉRIEURE Trois types de tympanotomie postérieure doivent être différenciés : — la TP supérieure qui a pour but de permettre une bonne aération de la cavité mastoïdienne avec conservation de la chaîne ossiculaire en cas d’otite chronique non cholestéatomateuse. Elle correspond en fait à l’amincissement de la portion postérieure du mur de la logette et à l’amorce de l’ouverture du récessus facial, — la TP complète utilisée pour le traitement du cholestéatome de la région postérosupérieure de la caisse, — la TP inférieure correspondant à la découverte de la partie supérieure de la portion mastoïdienne du canal facial et de son coude. Elle n’implique pas nécessairement l’ouver-
FIG. 28. — Pour réaliser une tympanotomie postérieure dans les meilleures conditions, il faut pouvoir se situer en permanence de part et d’autre du conduit osseux, et tangentiellement à la partie profonde du conduit, dans la région de l’enclume. 1. récessus facial ; 2. alésage de la partie postéro-latérale du conduit osseux ; 3. squelettisation du tegmen mastoïdien ; 4. repérage de la courte apophyse ; 5. amincissement du conduit osseux au-dessus du plan de l’enclume ; 6. Nerf facial ; 7. Corde du tympan.
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b
a
c FIG. 29. — a. Lorsque la chaîne est continue, on peut amorcer la tympanotomie postérieure à la curette , au niveau de la courte apophyse de l’enclume. b. A distance de l’enclume, l’ouverture est poursuivie à la fraise diamantée, en fraisant tangentiellement au VII. c. Tympanotomie postérieure et inférieure 1. lors de la découverte de bas en haut de la portion mastoïdienne du VII 2. et de son coude, en laissant un pont osseux 3. protecteur de l’enclume 4.
ture correspondant à la TP supérieure. La conservation d’un pont osseux entre l’extrémité supérieure de l’ouverture et la fossa incudis protège l’enclume. Quel que soit le type de tympanotomie postérieure envisagé, plusieurs conditions s’imposent pour faciliter sa réalisation en respectant au mieux les structures environnantes (fig. 28) : — la squelettisation du tegmen mastoïdien, — le repérage de la courte apophyse de l’enclume, — l’alésage de la partie postéro-latérale du conduit osseux, — l’amincissement de la partie postéro-médiale du conduit osseux au-dessus du plan de l’enclume. Ce n’est que lorsque ces 4 conditions sont remplies que la TP peut être commencée. Bien entendu, la continuité ossiculaire de l’enclume et de l’étrier a déjà été étudiée avant d’entreprendre le temps opératoire. En cas d’interruption de la chaîne, la conservation de l’enclume en position naturelle facilite le repérage. En cas de chaîne continue, on peut discuter l’indication d’une éventuelle interruption
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de la chaîne en désarticulant enclume et étrier, tant doit être redouté le risque cochléaire. Cette interruption s’impose notamment en cas d’intervention sur oreille unique où l’atteinte transmissionnelle est moins redoutable que l’atteinte neuro-sensorielle, ou lorsque les conditions anatomiques paraissent rendre difficile la tympanotomie postérieure. TP supérieure avec conservation de la continuité ossiculaire Elle se réalise au mieux avec une fine curette bien tranchante car elle travaille en partant des zones dangereuses (enclume, VII) vers l’extérieur. L’importance de l’ouverture varie selon l’état de la muqueuse de la région incudo-stapédienne et de la qualité du passage atrio-antral ainsi créé. (fig. 29 a) TP complète avec conservation de la continuité ossiculaire On peut procéder schématiquement selon deux techniques : — soit en commençant par réaliser une TP supérieure, et, lorsqu’on se trouve nettement à distance de l’enclume, en poursuivant l’ouverture osseuse à la fraise diamantée vers le bas, (fig. 29 b) tout en protégeant d’un éventuel dérapage de la fraise la région de l’enclume par interposition d’une canule d’aspiration de petit diamètre, — soit en attaquant avec une fraise diamantée, nettement à distance de l’enclume, la zone située juste en arrière du conduit aminci et en fraisant parallèlement au plan imaginé du VII. Un large fraisage effectué à distance de l’enclume et parallèle au plan du VII ne comporte pas de danger. L’ouverture du canal facial ne représente qu’un incident mineur qui a l’avantage de bien situer le nerf facial et faciliter ainsi le déroulement de l’intervention. Pour ne pas encocher le conduit osseux, il est important de repérer de temps en temps la situation de la fraise par rapport au sillon tympanique. C’est alors qu’on se félicite d’avoir alésé la partie postéro-latérale du conduit osseux qui facilite la vision simultanée des deux faces du conduit osseux. TP inférieure Elle ne soulève aucune difficulté lors de la découverte du VII puisque le nerf sert de guide. En effet, il est toujours prudent de découvrir le VII en premier dans la partie inférieure de la portion mastoïdienne et de remonter, ce qui donne les meilleurs conditions pour éviter de traumatiser l’enclume et les canaux semi-circulaires. En l’absence de continuité ossiculaire, le danger essentiel est représenté par le VII Quel que soit le type de tympanotomie postérieure envisagé, il suffit d’amincir la paroi postérieure du mur de la logette et de descendre progressivement tout en vérifiant la position de la fraise par rapport au sillon tympanique. CONCLUSION Pour apprendre à réaliser une TP, il faut d’abord bien maîtriser la dissection du VII dans la partie supérieure de la portion mastoïdienne du canal facial, c’est-à-dire de savoir correctement abraser le bec du VII dans l’évidement pétro-mastoïdien.
La deuxième étape consiste simplement à conserver intact le conduit osseux et surtout le sillon tympanique.
Cavités d’évidement pétro-mastoïdien
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9. CAVITÉS D’ÉVIDEMENT PÉTRO-MASTOÏDIEN
Le terme « d’évidement pétro-mastoïdien » ou plus simplement « évidement » est propre à la littérature médicale française. Il a une signification très précise depuis près d’un siècle (A. Malherbe1895) : c’est la création d’une cavité unique réunissant l’ensemble des cavités attico-mastoïdiennes avec le conduit auditif externe par suppression de la paroi postérieure et du mur de la logette. Cette cavité d’évidement ne préjuge pas de l’état du système tympano-ossiculaire. Elle peut donc s’associer : — à un système tympano-ossiculaire laissé en l’état, — à la réfection d’un système tympano-ossiculaire altéré. Il s’agit alors d’une cavité d’évidement avec tympanoplastie ; — à la suppression du reliquat tympano-ossiculaire. C’est alors un évidement total. Le terme « d’évidement partiel », jadis utilisé, fut à l’origine d’équivoques car on ne sait si le caractère partiel porte sur la cavité ou le contenu tympano-ossiculaire. En effet, on peut dans quelques cas discuter la conservation du mur de la logette (ancienne intervention de Heath). D’autre part, à une époque maintenant lointaine, certains auteurs laissaient l’ensemble du système tympano-ossiculaire à nu dans la cavité atticale après avoir supprimé le mur de la logette. Une telle intervention a été condamnée depuis longtemps car les osselets forment ainsi des reliefs pouvant entraîner la rétention des produits de désquamation et une suppuration chronique. Le terme tympanoplastie en technique ouverte est parfois utilisé pour désigner la cavité d’évidement avec tympanoplastie. Mais ce terme de « technique ouverte » manque de précision sur le type de cavité créé et donc peut aussi être à l’origine d’équivoques, contrairement au terme tympanoplastie en technique fermée qui associe une intervention masto-atticale à la demande avec conservation du conduit osseux et reconstruction de la membrane.
Finalité de l’intervention d’évidement C’est la mise à plat de l’ensemble des cavités masto-atticales lorsqu’une partie d’entre elles ou la totalité se trouve atteinte de lésions irréversibles.La cavité ainsi créée doit : — permettre un accès permanent à toutes les zones de la cavité, — éviter tout récessus ou poche de rétraction pouvant entretenir un foyer d’infection. Aussi, les deux qualités fondamentales de cette cavité sont-elles : — d’être régulière et harmonieuse, — d’avoir un méat adapté à son volume. Il faut veiller en particulier à l’atténuation, voire la disparition, des dépressions et reliefs dans certaines régions particulièrement exposées :
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— la fossette sus-tubaire de l’attique antérieure, — la saillie du bec du facial, — le relief du mur du VII, — l’anfractuosité de la pointe. La réalisation de cette cavité doit donc être méthodique.
Stratégie opératoire La décision de créer une cavité d’évidement qui entraîne des contraintes de cicatrisation et de surveillance parfois pénibles, découle uniquement des contre-indications d’une tympanoplastie en technique fermée. La cicatrisation d’une tympanoplastie en technique fermée est beaucoup plus rapide et n’impose pas les mêmes contraintes d’examens otologiques périodiques. Enfin, les sports nautiques ne sont pas toujours bien tolérés avec une cavité d’évidement, alors qu’ils ne sont pas du tout entravés par une tympanoplastie en technique fermée lorsque la membrane tympanique est bien hermétique. • Cette décision de créer une cavité d’évidement s’impose parfois d’emblée avant l’intervention devant l’ampleur des lésions décelées soit dés l’examen clinique, soit sur les images radiologiques. • Ailleurs, c’est seulement lors de l’ouverture chirurgicale des cavités masto-atticales que cette décision sera prise devant l’importance, le siège et/ou le type des lésions. Cette notion entraîne pour conséquences de réaliser les premiers temps, voie d’abord et ouverture des cavités masto-atticales, comme pour une tympanoplastie en technique fermée. Cependant, en cas de procidence très importante de la duremère ou/ et du sinus sigmoïde, il ne faut pas s’acharner à vouloir à tout prix identifier l’antre en premier. Mieux vaut parfois réaliser en premier une atticotomie et procéder d’avant en arrière après avoir repéré la portion tympanique du canal facial. Pour l’abord des parties molles, on ne peut que conseiller : — soit une voie d’abord endaurale prolongée à la demande, — soit une voie postéro-supérieure, mais avec l’incision postérieure loin du sillon rétro-auriculaire pour pouvoir effectuer éventuellement un très large abord mastoïdien.
Réalisation de la cavité d’évidement Elle peut être décomposée en 8 temps opératoires (fig. 30). Il faut s’efforcer de terminer chaque temps avant d’entreprendre le suivant. 1. Mastoïdectomie et antro-atticotomie suffisamment larges pour pouvoir explorer l’ensemble des cavités et faire un bilan correct des lésions après l’ouverture de la caisse. Elle comporte en particulier une squelettisation du sinus sigmoïde et du tegmen. 2. Suppression de la paroi postérieure du conduit osseux ainsi que du mur de la logette, et régularisation de la région du bec du facial. Cette région dite du « bec du facial » (fig. 31) correspond au massif osseux qui surplombe le coude du canal facial, c’est-à-dire la zone du récessus facial. C’est donc la même région qu’on ouvre pour la tympanotomie postéro-supérieure ou qu’on met à plat dans la cavité d’évidement. Cette région du « bec du facial » cotoie des éléments très importants :VII, canal latéral,
Cavités d’évidement pétro-mastoïdien
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FIG. 30. — Les 8 temps de la réalisation d’une cavité d’évidement (voir texte). En fin d’intervention on doit régulariser l’ensemble de la cavité avec une grosse fraise diamantée. Régularisation = rendre régulier, harmonieux, sans reliefs, toutes qualités indispensables pour une cavité d’évidement.
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FIG. 31. — L’abaissement du bec du VII correspond à la mise à plat de la région du récessus facial.
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62 FIG. 32
FIG. 33
FIG. 32. — La fossette sus-tubaire. 1. est une des "régions-pièges" de l’oreille moyenne. Limitée en arrière par une cloison verticale 2. provenant du tegmen - cog = dent d’une roue dentée de W. House -, cette fossette communique normalement avec le protympanum 3, en bas; mais cette communication , limitée par le processus cochléariforme et le canal du muscle du marteau4, peut être fermée par un repli muqueux. L’importance de cette cloison verticale, qui serait un reliquat embryonnaire, et la profondeur de la fossette, varient beaucoup d’une oreille à l’autre. Le VII 5. chemine à la partie supéro-médiale de la fossette à proximité du ganglion géniculé. Un cholestéatome peut se développer dans cette fossette sus-tubaire. Pour l’aborder, il est nécessaire d’enlever l’enclume et le marteau, et de réséquer la cloison osseuse verticale. Lors de la dissection, il faut se souvenir de la présence médiale du VII, juste en avant de la cloison verticale, et de la proximité, de la méninge en haut. 6. Au cours de la réalisation d’une cavité d’évidement, il faut habituellement abattre cette cloison, régulariser le tegmen, et harmoniser la paroi antérieure de la fossette avec la paroi antérieure du conduit osseux en abrasant la partie antéro-supérieure du cadre tympanique et la racine du zygoma 7. FIG. 33. — La région pré-faciale1, lors de la régularisation du mur du VII, ne doit pas être oubliée. Elle peut être le siège d’ostéite. Le muscle de l’étrier2 ou des cellules pétreuses pathologiques peuvent donner le change avec le VII. 3. muscle digastrique.
étrier. Aussi a-t-on intérêt à entreprendre précocement ce temps pour bien identifier les éléments à respecter. 3. Abaissement au maximum de la berge mastoïdienne postérieure, en fonction de la situation du sinus sigmoïde. Un abaissement très important permet d’avoir in fine une petite cavité limitée en arrière par le sinus sigmoïde car les parties molles rétro-auriculaires s’appliqueront sur toute la région rétro-sinusienne. Il faut donc souligner le paradoxe entre la taille d’une grande cavité initiale et la petite taille de la cavité terminale. 4. Régularisation de la pointe qu’il faut savoir parfois supprimer ou du moins lui lais-
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ser seulement sa paroi médiale. Pour ce temps, il est souvent nécessaire de parfaire la squelettisation du sinus sigmoïde dans sa partie inférieure. 5. Abaissement du mur du VII permettant d’harmoniser cette région avec celle du bec du facial. Il est préférable de dissocier cette régularisation du temps précédent car elle s’en trouve grandement facilitée. En effet, le repérage des deux extrémités de cette zone du mur du VII, avec : — en haut le coude du VII, déjà parfaitement dégagé et isolé, — et en bas la crête digastrique et la pointe repérée ou même déjà supprimée, permet d’abaisser sans risque tout le massif de cette région. Ce travail impose une parfaite connaissance de l’anatomie de la région et le respect de principes fondamentaux tels que : — ne jamais travailler dans un puits ou une tranchée mais bien à plat, — utiliser des grosses fraises diamantées à proximité du nerf facial, — irriguer en permanence. 6. Régularisation de la berge supérieure jusqu’à la corticale interne pour l’évaser, en prenant soin de mettre à plat l’angle entre les berges supérieure et postérieure. 7. Régularisation de l’attique en mettant bien à plat toute la fossette sus-tubaire. (fig. 32) 8. Aplanissement et régularisation des parois antérieure et inférieure du conduit osseux.
FIG. 34. — Cavité d’évidement avec conservation de la partie antérieure du mur de la logette 1 et de la tête du marteau 2, pour un cholestéatome postérieur. La cavité atticale est fermée en arrière par un fragment de cartilage 3.
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Chirurgie des cavités - Le temps osseux
La mauvaise tolérance d’une cavité d’évidement peut parfois être liée uniquement au relief accentué des parois antérieure et inférieure du conduit. Il faut bien sûr poursuivre le nettoyage de toutes les lésions des différentes travées cellulaires péri-labyrinthiques, notamment sous-faciales. En fin d’intervention, cette cavité ne doit présenter aucun relief aigu, aucune aspérité, aucun récessus. L’impression est autant tactile que visuelle. Il est possible de combler les cellules saines qui s’ouvrent en profondeur, avec un mélange de poudre d’os et de colle biologique, ou plus simplement avec un caillot sanguin exprimé.
Cavités incomplètes Les ouvertures parcellaires de la paroi postérieure du conduit osseux, les antrotomies transcanalaires ou les abaissements incomplets du mur du VII ont pu être préconisées Ces interventions doivent être condamnées car elles exposent au risque de rétention des sécrétions de l’oreille, entretenant un état d’infection chronique : De plus, l’argumentation parfois apportée justifiant une telle intervention parcellaire dans le but de faciliter une éventuelle reconstruction secondaire du conduit osseux est très contestable. En effet, s’il est possible de reconstruire secondairement le conduit osseux pour transformer la cavité d’évidement en « technique fermée », c’est que l’indication initiale d’évidement n’était pas justifiée. En revanche, la conservation du mur de la logette peut parfois se justifier (fig. 34) Il en est ainsi, par exemple, en cas de lésion extensive de la mastoïde mais respectant l’attique antérieure. La conservation du mur de la logette, si on prend soin d’obturer l’ouverture postérieure avec un fragment de cartilage et de recouvrir l’ensemble par un fragment d’aponévrose, permet de supprimer la dépression sus-tubaire tout en réalisant une cavité parfaitement régulière.
Temps de revêtement de la cavité Le revêtement spontané que réalise la cicatrisation de deuxième intention directement sur le sol osseux s’avère souvent de mauvaise qualité et exposé aux rétentions. Aussi, a-t-on intérêt : — soit à tapisser la cavité par un très large fragment d’aponévrose temporale en s’aidant éventuellement de colle, tout en sachant qu’il se nécrose parfois, — soit à procéder à un comblement musculo-aponévrotique (voir chapitre 10).
Temps tympanoplastique Une tympanoplastie, c’est-à-dire la reconstruction tympano-ossiculaire, est réalisable dès lors que la muqueuse de la paroi médiale de la caisse n’a pas été atteinte par une épidermose importante. MYRINGOPLASTIE
Il est souvent possible d’enlever les zones de muqueuse revêtues d’épidermose et de glisser sous le reliquat tympanique, un large fragment d’aponévrose temporale reposant sur paroi médiale de la caisse. Cette fermeture tympanique, lorsqu’elle se maintient, empêche une éventuelle otorrhée tubaire. Mais elle se révèle parfois impossible à réaliser,
Cavités d’évidement pétro-mastoïdien
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FIG. 35. — Création d’une petite caisse 1. dans une cavité d’évidement 2. pour protéger la fenêtre ronde 3., ce qui améliore nettement l’audition quand les ondes sonores arrivent directement sur la platine de l’étrier 4. Elle correspond à la tympanoplastie type IV de Wullstein.
notamment en cas d’épidermose ou de cholestéatome résiduel dans la région hypotympanique ou dans la niche de la fenêtre ronde. OSSICULOPLASTIE
Lorsque l’état de la caisse le permet, un montage ossiculaire peut être réalisé comme dans une technique fermée : — soit d’emblée, — soit dans un deuxième temps, et en laissant une lame de silastic épaisse lors de la première intervention. En cas de superstructure d’étrier persistante, on peut faciliter une myringo-stapédopexie efficace en intercalant entre la greffe aponévrotique et l’étrier une grande rondelle de Gelfilm. PETITE CAISSE
En l’absence de superstructure d’étrier et lorsque l’état du revétement rend impossible une reconstruction de toute la caisse, on peut parfois améliorer l’audition en effectuant une séparation des fenêtres (fig. 35). Pour réaliser cette petite caisse (cavum minor) ou tympanoplastie type IV qui protège la fenêtre ronde (voir p. 82), il faut avoir une fosse ovale bien épidermisée. Un bourgeonnement de la région provoquerait un comblement fibreux de la fosse. Dans ce cas, on peut mettre une greffe de peau mince sur la platine et les berges de la fosse ovale. La fenêtre ronde est isolée par une greffe d’aponévrose qui ferme l’hypotympanum,
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après avoir placé un croissant de silastic ou de téflon, depuis la fenêtre ronde jusqu’au protympanum.
Méatoplastie C’est le dernier temps opératoire. Sa taille doit être adaptée au volume de la cavité (voir chapitre 11).
Pansement Une des difficultés de la réalisation d’une cavité d’évidement correcte est d’obtenir une cicatrisation régulière de la cavité (voir p. 185). Le pansement et les soins post-opératoires jouent un rôle considérable. Pour guider la cicatrisation, on peut tapisser la cavité et le méat avec des plaques de Gelfilm perforées de quelques orifices avec un petit spéculum. Puis la cavité ainsi revêtue de Gelfilm est comblée de gros morceaux d’éponge résorbable. Une mèche iodoformée est placée dans le méat pour le maintenir largement ouvert. Une antibiothérapie à large spectre est un intéressant facteur préventif d’une éventuelle chondrite car celle-ci doit être redoutée, surtout lorsque la méatoplastie a imposé une résection cartilagineuse.
Soins post-opératoires Il est donc indispensable de vérifier l’état du pavillon pendant les deux jours qui suivent l’intervention. L’opéré ne peut donc sortir avant le 3ème jour suivant l’intervention. Le déméchage se situe vers le 6ème jour. Une antibiocorticothérapie locale prescrite après ce déméchage pendant une huitaine de jours facilite la cicatrisation en luttant contre l’infection qui entretient le bourgeonnement. Une surveillance étroite s’impose au cours des semaines et mois suivants, à la demande, pour sectionner les brides cicatricielles, cautériser les bourgeons avec de l’acide trichloracétique à 30 %, surveiller le méat (voir chapitre 10). Ces soins post-opératoires revêtent une importance toute particulière. Si de bons soins post-opératoires ne peuvent rattraper une intervention insuffisante, des soins trop espacés, menés sans microscope, aspiration et instruments de micro-chirurgie, risquent de laisser se créer des récessus, facteurs de suppuration chronique. Un contrôle annuel est indispensable, même si la cavité est parfaitement stable, du moins pendant les premières années. On peut éventuellement espacer ces consultations mais il ne faut jamais abandonner une cavité d’évidement sous peine de voir s’accumuler une masse considérable de produits cérumino-épidermiques qui altère le revêtement de la cavité. Après une détersion soigneuse et complète, il faudra entreprendre des soins locaux à la demande jusqu’au retour d’une bonne cicatrisation.
Précautions hygiéniques Une cavité bien cicatrisée ne contre-indique pas les douches. Les sports nautiques, exceptée la plongée, sont compatibles habituellement avec une cavité de petit volume et bien stabilisée. Il est parfois nécessaire de faire adapter un obturateur par un audioprothésiste.
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Soins tardifs et reprise chirurgicale d’une cavité Devant une otorrhée persistante, il faut procéder à un examen méthodique de la cavité pour : — apprécier l’importance du diamètre méatique, peut-être insuffisant par rapport au volume de la cavité et qu’il ne faut pas hésiter à agrandir car cette reprise de méatoplastie peut assécher définitivement l’oreille, — rechercher des bourgeons, notamment sur le versant postérieur de la cavité, et les cautériser avec de l’acide trichloroacétique au 1/3.En cas de bourgeonnement persistant dans la cavité postérieure, il est intéressant de mettre des greffes de peau mince après avoir régularisé le tissu de granulation avec des cautérisations. — déceler une accumulation de débris épidermiques, particulièrement dans la région de la pointe, de l’attique antérieur. De véritables « clapiers » sont parfois liés à la persistance de reliefs osseux trop importants, notamment dans les régions suivantes : — mur du nerf facial, — parois antérieure et inférieure du conduit, — mur de la logette, — relief de la pointe. Dans ces cas, une reprise chirurgicale de la cavité s’impose pour la régulariser à la demande. L’otorrhée peut provenir de la région atrio-tubaire. On la précise à l’aide de l’aspirateur qui permet de voir une sécrétion muco-purulente et filante au sein d’une muqueuse inflammatoire. Après éventuelle mise en état des voies aériennes supérieures, et antibiothérapie générale (guidée par un antibiogramme mais en sachant la fréquence du Pseudomonas aeruginosa et du staphylocoque doré), on peut parfois envisager une fermeture de la membrane tympanique si la paroi labyrinthique n’est pas épidermisée. D’autres causes d’otorrhée sont possibles, telles par exemple une myringite bourgeonnante, à cautériser, ou une mycose, à traiter par soins locaux.
Indications Elles dépendent avant tout des lésions — soit prévues avant l’intervention, — soit rencontrées au cours du temps d’exploration opératoire. Mais les conditions anatomiques revêtent un rôle important, notamment l’état de la pneumatisation de la mastoïde. Une mastoïde dense, éburnée permet de réaliser une petite cavité qui s’apparente à un conduit de tympanoplastie en technique fermée, tout en respectant les règles d’une cavité d’évidement. Dans les mastoïdes très pneumatisées, il faut s’efforcer de réaliser une tympanoplastie en technique fermée. Sinon, on doit abaisser au maximum les berges de la cavité mastoïdienne et discuter un comblement musculo-aponévrotique. De plus, la procidence de la dure-mère et du sinus sigmoïde peut empêcher la réalisation d’une technique fermée dans de bonnes conditions, avec notamment une tympanotomie postérieure, ou une atticotomie antérieure transmastoïdienne chez l’enfant, et imposer la réalisation d’une cavité d’évidement pour une otite chronique qui n’est pas nécessairement cholestéatomateuse.
CONCLUSION
Par rapport à une technique fermée, une cavité d’évidement nécessite autant de com-
pétence et de temps, si ce n’est plus, pour être réalisée correctement.
Certes, malgré une excellente technique, une cavité d’évidement peut entraîner des
séquelles contraignantes. Mais il s’agit alors souvent de cas où les lésions tubo-tympa-
niques auraient provoqué des ennuis postopératoires si une technique fermées avait été
réalisée.
Ses avantages ne doivent donc pas être minimisés et on regrette parfois de ne pas en
avoir posé l’indication plus tôt lorsqu’on est contraint de l’envisager après plusieurs
échecs de technique fermée.
Reconstruction du conduit osseux et comblement mastoïdien
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10. RECONSTRUCTION DU CONDUIT OSSEUX ET COMBLEMENT MASTOÏDIEN
Bien qu’indiqués dans des circonstances très différentes, ces deux types d’intervention ont, en fait, la même finalité : rétablir l’intégralité d’un conduit auditif externe ou créer une néo-cavité aussi voisine que possible d’un conduit normal. RÉPARATION ET RECONSTRUCTION DU CONDUIT OSSEUX
Réparation d’une perte de substance du conduit osseux Cette perte de substance peut siéger dans : — le mur de la logette, — la paroi postéro-supérieure du conduit osseux, souvent alors en rapport avec une intervention antérieure, type antro-atticotomie transcanalaire. PERTE DE SUBSTANCE DU MUR DE LA LOGETTE
La reconstruction peut se réaliser soit avec du cartilage, soit avec un fragment de corticale osseuse. Le cartilage de conque fournit un excellent matériau de réparation pour le mur de la logette car sa taille est toujours suffisante et son galbe s’adapte à la concavité du conduit. En revanche, le recours au cartilage tragien facilite la conservation d’un fragment de périchondre laissé adhérent au cartilage, ce qui est intéressant pour son maintien en place. Ce périchondre débordant le fragment de cartilage, éventuellement écrasé, permet d’assurer une bonne liaison avec le pourtour de la brèche osseuse. L’utilisation de la colle biologique peut faciliter la mise en place. Un greffon de corticale osseuse peut aussi être utilisé. On le taille à la fraise pour lui donner la concavité désirée et pour amincir son bord. On adapte donc sa taille et éventuellement celle de la brèche pour permettre un parfait encastrement. De la poudre d’os mélangée à une colle biologique permet d’harmoniser le scellement. Mais son contact avec les osselets risque de compromettre la transmission et paraît moins tolérant que le cartilage. On peut ainsi réparer depuis une petite perte de substance telle que la résection de la partie postéro-supérieure réalisée pour découvrir la région stapédienne, jusqu’à celle
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Chirurgie des cavités - Le temps osseux
d’une véritable atticotomie transcanalaire qui impose de reconstituer pratiquement tout le mur de la logette. PERTE DE SUBSTANCE DE LA PAROI POSTÉRIEURE
Une petite perte de substance est facilement obturée par un fragment de périchondre éventuellement armé de cartilage pouvant s’encastrer dans la perte de substance. Une perte de substance plus importante telle que celle que l’on peut rencontrer comme séquelle d’une antrotomie transcanalaire peut être obturée par un fragment de cartilage ou de corticale osseuse, ou par un mélange de poudre d’os et de granules de céramiques de calcium-phosphate. Dans tous les cas, après avoir colmaté la brèche, on recouvre totalement toute la région reconstruite par un fragment d’aponévrose temporale.
Reconstruction du conduit osseux Elle s’envisage dans deux ordres de circonstances : — une partie du conduit osseux a dû être sacrifié pour obtenir un accès correct sur les cavités lors de l’exérèse d’un cholestéatome, tout en voulant réaliser une technique fermée. La reconstruction s’effectue au cours de la même opération, à la demande, notamment avec un fragment de cartilage ; — il s’agit de la reprise chirurgicale d’une cavité mal tolérée pour laquelle se discute la reconstruction du mur qu’il est classique d’appeler réhabilitation. La réhabilitation d’une cavité d’évidement faite antérieurement et comportant un abaissement important du mur du facial, constitue une entreprise beaucoup plus périlleuse. Elle peut se réaliser soit par reconstruction du conduit, soit par comblement mastoïdien. L’indication éventuelle concerne essentiellement des cavités d’évidement mal réalisées, qui ne sont en fait que des mastoïdectomies trans-canalaires, où les opérateurs n’ont pas su opter pour une technique franche ou ont eu peur d’abaisser le mur du VII. De telles cavités sont souvent mal tolérées et imposent d’être reprises soit en réalisant une véritable cavité d’évidement, soit parfois en reconstituant le conduit. Une telle reconstruction laisse présumer que : — l’indication de l’intervention initialement réalisée n’était pas une bonne indication et qu’une technique fermée aurait pu être effectuée. — la cavité d’évidement n’est pas bien tolérée du fait de : • une otorrhée chronique ou récidivante, • la nécessité de fréquents soins locaux, • l’intolérance aux baignades, • ou de difficultés d’adaptation prothétique par voie aérienne, — le revêtement de la cavité mastoïdienne semble pouvoir être décollé totalement, — le patient a donné son accord après lui avoir exposé les aléas de l’opération. Cette entreprise expose en effet aux risques de : • l’échec de la reconstruction, • l’apparition d’une poche de rétraction • la récidive du processus cholestéatomateux. Plusieurs techniques ont été proposées. Les différences concernent essentiellement les matériaux qui ont été proposés : homogreffes de conduit osseux, homogreffes de cartilage
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septal, biomatériaux moulés. La reconstruction avec un fragment de corticale osseux prélevé sur place ou de cartilage donne probablement les meilleures conditions de tolérance. Une telle réhabilitation de cavité doit obligatoirement s’accompagner d’une reconstruction de la membrane tympanique. Là aussi, il est primordial de toujours tapisser la région reconstruite par un large fragment d’aponévrose temporale. Ces réhabilitations de cavités d’évidement avec reconstruction de la paroi postérieure entrent en compétition avec le comblement mastoïdien. COMBLEMENT MASTOÏDIEN Son indication se discute essentiellement dans les cavités d’évidement : — soit lors de l’intervention primaire comportant d’emblée une cavité d’évidement, — soit lors du deuxième temps d’une technique fermée si les conditions ne paraissent pas favorables au maintien du conduit osseux et incitent à faire une cavité d’évidement, — soit enfin lors de la reprise d’une cavité d’évidement mal tolérée comportant notamment des épisodes d’otorrhée, permettant de réaliser une réhabilitation de cavité. Il a pu être proposé dans les techniques fermées pour éviter l’apparition secondaire de poche de rétraction. Le principe en est ancien, mais les différentes techniques proposées et les avis partagés sur ses indications en soulignent les limites. Ce comblement peut être réalisé par des lambeaux loco-régionaux de tissu conjonctivomusculaire, ou par d’autres matériaux, qu’il s’agisse d’allogreffes ou de biomatériaux. L’intérêt d’un tel comblement de cavité d’évidement pétro-mastoïdien est double : — tapisser la cavité par du tissu conjonctif pour constituer un bon sous-sol au recouvrement épithélial, — diminuer le volume de la cavité résiduelle, ce qui augmente les chances d’obtenir une cavité propre auto-nettoyante, tout en évitant la survenue de poches de rétraction. Autres avantages Lorsque le comblement est satisfaisant, il procure d’autres avantages, notamment : • il donne habituellement une cavité régulière, évitant les risques de récessus, à l’origine de rétention de squames et d’otorrhée, • il diminue les contre-indications des baignades, • il facilite l’adaptation prothétique par voie aérienne dans des conditions voisines d’une oreille normale, parfois plus difficile à réaliser avec les grandes cavités d’évidement. Au total, il vise à donner les avantages d’une tympanoplastie en technique fermée, sans en avoir les inconvénients, et en particulier le risque de cholestéatome récidivant par poche de rétraction.
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FIG. 36. — Lambeau de Palva. Il faut le prévoir dés l’incision cutanée qui doit respecter le plan fibro-périosté. Puis celui-ci est taillé, depuis la pointe de la mastoïde jusqu’au muscle temporal, à l’aplomb du bord antérieur du conduit auditif.
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FIG. 37. — Vue cavalière du lambeau de Palva. a. principe de ce lambeau 1. à charnière antérieure, pédiculé sur le méat, b. en fin d’intervention, le lambeau est basculé dans la cavité de telle sorte que la face périostée 2. se trouve en avant.
Reconstruction du conduit osseux et comblement mastoïdien
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Inconvénients Le premier inconvénient, du moins théorique, est d’enclore un éventuel reliquat de cholestéatome et de laisser évoluer ainsi un cholestéatome résiduel en profondeur, ignoré sans un deuxième temps opératoire réalisé comme pour une tympanoplastie en technique fermée. Pour prévenir ce risque, il faut : — réserver ce comblement au cours d’une intervention primaire, aux otites dont le cholestéatome n’envahit pas la mastoïde, — et pour les cholestéatomes envahissant la mastoïde, ne l’envisager que : • soit au cours d’un deuxième temps d’une intervention dont le premier temps a été une technique fermée, ce qui permet une meilleure appréciation des qualités de la cavité mastoïdienne, • soit au cours d’une réhabilitation secondaire permettant ainsi de s’assurer de l’absence de récidive de cholestéatome. Dans tous les cas, un comblement mastoïdien ne peut s’envisager qu’après l’éradication complète de tout le tissu pathologique et des reliquats de muqueuse. L’autre inconvénient tient aux aléas du résultat, avec : — à court terme, l’incertitude du résultat qui peut être compromis par une éventuelle nécrose du lambeau, — à long terme, une résorption ou une atrophie.
Comblement par lambeau conjonctivo-musculaire Les lambeaux peuvent être de différents types : — lambeau fibro-périosté mastoïdien pédiculé sur le pavillon type Palva, (fig. 36 et 37) — lambeau fibro-périosté mastoïdien à pédicule péri-mastoïdien, — lambeau aponévro-musculaire temporal à pédicule temporal antérieur ou postérieur. Comme pour le lambeau de Palva, on a intérêt à placer la face profonde revêtue du périoste vers le centre de la cavité. — lambeau de fascia temporal superficiel avec un pédicule axé sur l’artére temporale superficielle.
Comblement par poudre d’os La poudre d’os, mélangée avec de la colle biologique, peut constituer un matériau de comblement intéressant. Il importe alors de tapisser toute la surface libre de ce comblement par un très large fragment d’aponévrose. En pratique, ce comblement osseux se résorbe en grande partie. Ce mélange poudre d’os et colle biologique est intéressant pour obturer les cellules restantes et régulariser la cavité.
Comblement par biomatériaux Les biomatériaux utilisés doivent avoir pour qualités : — la tolérance, — la stabilité (ne pas se résorber), — une bonne ostéo-intégration.
Parmi les biomatériaux proposés, les granules faits de céramiques du groupe des calcium-phosphates semblent actuellement les plus performants. Après humidification préalable des granulés, ceux-ci sont mélangés à une quantité à peu près égale de colle biologique. Le mélange est appliqué dans la cavité à l’aide d’une rugine, par petits fragments que l’on compacte soigneusement pour supprimer les espaces morts. Ce comblement s’effectue de la pointe de la mastoïde jusqu’à l’attique. La partie la plus superficielle peut être tapissée par un mélange de granules de biomatériaux avec de la colle et de la poudre d’os de façon à avoir une paroi bien régulière. L’ensemble doit être totalement recouvert par un très large fragment d’aponévrose temporale, ne laissant aucun espace libre. Règles communes à tous les comblements mastoïdiens — On ne peut envisager un comblement que sur une oreille relativement propre, et dont la cavité mastoïdienne a été débarrassée de tout tissu pathologique et bien entendu de tout cholestéatome. On doit se mettre dans de telles conditions que le risque de cholestéatome résiduel soit extrêmement réduit, du même ordre que pour une technique fermée. Mais il n’élimine pas la question d’un deuxième temps opératoire — Ce comblement mastoïdien peut éventuellement intéresser l’attique mais il ne doit pas empiéter sur la caisse. Il faut isoler totalement la cavité tympanique par un fragment d’aponévrose temporale placé sous le reliquat tympanique et collé sur la deuxième portion du canal facial et le mur du VII abaissé. CONCLUSION La reconstruction du conduit osseux et le comblement permettent d’éviter les inconvénients de mauvaise tolérance éventuelle des grandes cavités d’évidement. Mais toutes les contre-indications des tympanoplasties en technique fermée ne peuvent bénéficier de ces artifices car ces interventions restent en fait des « techniques fermées ». Aussi faut-il éviter d’utiliser le terme de « tympanoplastie en technique ouverte avec comblement » qui donne l’illusion de garder la sécurité d’une cavité d’évidement classique que cette technique ne peut avoir.
Méatoplasties
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11. MÉATOPLASTIES
Une méatoplastie est souvent un temps complémentaire indispensable au temps osseux, dès lors que le conduit osseux est agrandi Stricto sensu, meatus acusticus externus représente l’ensemble du conduit auditif externe, et l’orifice d’entrée correspond au porus acusticus externus. En pratique, dans la chirurgie d’oreille, il importe essentiellement de distinguer : — d’une part, le conduit osseux, — d’autre part, l’orifice d’entrée et le conduit fibro-cartilagineux qui forme une unité. La méatoplastie est l’agrandissement du conduit fibro-cartilagineux. La méatoplastie devrait comprendre théoriquement aussi bien l’augmentation que la diminution de calibre du conduit. En fait, l’indication de diminution de calibre du conduit ne se pose pas. Le méat fibro-cartilagineux (ou plus simplement le méat) doit être considéré comme la zone de jonction entre le conduit osseux et la conque du pavillon. On peut même y inclure le tissu sous-cutané qui se poursuit le long de la partie postéro-latérale du conduit osseux. Le conduit fibro-cartilagineux n’est pas une simple juxtaposition au conduit osseux car son extrémité profonde se trouve en fait enclavée dans le conduit osseux. BUT DE LA MÉATOPLASTIE Le diamètre du conduit fibro-cartilagineux doit toujours être adapté à celui de la cavité osseuse dont il permet l’accès. Un large méat auditif facilite notamment : — la ventilation de la partie profonde du conduit et de l’oreille moyenne si elle est ouverte, ou d’une cavité d’évidement pétromastoïdien, — l’évacuation des débris cérumineux et épidermiques, — la surveillance post-opératoire après intervention sur l’oreille moyenne, — et éventuellement l’appareillage. L’importance de la méatoplastie n’est en fait limitée que par des raisons esthétiques : une bonne méatoplastie doit être efficace sans pour autant « se remarquer ». RÉALISATION DE LA MÉATOPLASTIE Elle dépend des circonstances dans lesquelles on est amené à en poser l’indication. Mais, dans tous les cas, il faut s’efforcer de : — laisser le moins possible de zones cruentées sans couverture cutanée, sous peine de voir se reconstituer le rétrécissement et entretenir une zone inflammatoire,
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FIG. 38. — Méatoplastie extra-cartilagineuse réalisée par voie endaurale. a. le principe consiste à disséquer sous controle de la vue tout le tissu fibreux 1. qui tapisse la face profonde du conduit fibro-cartilagineux et la partie adjacente de la conque, b. puis le lambeau cutané du méat 2 est rabattu vers l’arrière et amarré à la paroi profonde pour tendre la peau sur l’orifice cartilagineux qui se trouve ainsi protégé par la peau.
— ne pas exposer le cartilage, pour éviter une chondrite, source elle-même de sténose. Aussi, la région la plus propice pour agrandir le méat est-elle le sillon inter-trago-hélicéen puisqu’il est dépourvu de tout cartilage. C’est la zone d’abord méatique de la voie endaurale (voir p. 20). Dans certaines circonstances, le traitement peut nécessiter une importante résection de tissu pathologique et laisser une large zone cruentée. Il importe alors d’apporter du tissu cutané pour recouvrir cette zone sous peine de voir la sténose récidiver. Dans ces cas, le lambeau rétro-auriculaire paraît le mieux adapté. En pratique, on peut distinguer trois procédés de méatoplastie : — méatoplastie par débridement de la région inter-trago-hélicéenne, — méatoplastie par incisions transfixiantes de la conque — méatoplastie avec résection d’une zone sténosante et apport d’un lambeau rétroauriculaire.
Méatoplastie par débridement inter-trago-hélicéen On peut schématiquement différencier trois degrés d’élargissement du méat à partir d’une incision inter-trago-hélicéenne selon qu’il est effectué aux dépens de la berge supérieure de la zone d’incision, ou de sa berge inférieure juxta-conquale. La résection du tissu sous-cutané postéro-supérieur. L’incision intertrago-hélicéenne de la voie d’abord endaurale ouvre comme un livre la partie postéro-supérieure de tout l’ensemble du méat fibro-cartilagineux. Cette ouverture s’obtient d’autant mieux que l’on sectionne le ligament antérieur. On découvre alors que la peau méatale est doublée dans sa partie postéro-supérieure,
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FIG. 39. — a. méatoplastie avec résection de cartilage effectuée par la voie endaurale. b. la résection cartilagineuse peut être très large ; mais pour ne pas laisser de séquelles esthétiques, cette résection doit n’intéresser que le cavum 1 de la conque et respecter le plus possible la racine de l’hélix 2 et la cymba 3. c. en fin d’intervention, la peau doit être bien appliquée sur la tranche de section cartilagineuse pour prévenir une chondrite.
aux confins du ligament antérieur et de la zone médiale du cartilage tragien, par un abondant tissu cellulo-fibro-adipeux qui sépare la peau du squelette (voir p. 19). Ce tissu se prolonge plus ou moins dans le conduit osseux où il double le conduit cutané. La résection de tout ce tissu sous-cutané s’effectue aisément au cours de tout abord par voie endaurale, soit avec des ciseaux fins pointus, soit plus simplement avec une pointe de bistouri électrique. Cette résection permet d’agrandir très nettement le conduit fibro-cartilagineux en haut et en arrière. On a donc intérêt à la réaliser systématiquement lorsqu’on utilise une voie endaurale, ce qui permet d’obtenir ainsi un méat agrandi et de lutter ainsi contre la tendance post-opératoire habituelle à la diminution de calibre du méat. A un degré de plus, il suffit pour agrandir le conduit fibro-cartilagineux, de laisser béante la zone d’incision intertrago-hélicéenne dans sa partie profonde lors de la ferme-
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ture, et d’entretenir cette ouverture par un méchage et des soins post-opératoires qui permettront de guider la cicatrisation de deuxième intention. Cette technique est notamment intéressante dans les méatoplasties pour évidement pétro-mastoïdien lorsque la cavité est relativement petite. L’agrandissement du méat aux dépens de la conque.Il peut être réalisé dans la partie postéro-inférieure du conduit fibreux cartilagineux en réséquant le tissu fibreux interposé entre la peau et le cartilage. On peut ainsi réaliser une véritable méatoplastie extra-cartilagineuse au niveau de la zone de jonction avec la conque. Cette intervention nécessite : — dans un premier temps, la dissection de la peau au plus près pour la séparer du tissu fibreux qui double la partie médiale de la conque ; (fig. 38 a) — puis d’isoler ce tissu fibreux avant de le réséquer. (fig. 38 b) La méatoplastie se termine en rabattant la peau ainsi libérée sur le versant profond du cartilage. Deux points de suture suffisent pour amarrer la peau au tissu fibreux situé en profondeur. Cette méatoplastie fibro-cartilagineuse élargit très notablement le méat dans sa partie postéro-inférieure. Enfin, on peut agrandir encore cette méatoplastie en poursuivant, après le temps précédent, par une résection d’un croissant de cartilage dans la partie médiale de la conque, remontant plus ou moins sur la racine de l’hélix ; (fig. 39) ceci est fait à la demande, sous contrôle permanent de la vue. Tout comme pour la méatoplastie extra-cartilagineuse, il importe de bien recouvrir la tranche de section du cartilage par la peau qui est amarrée à la partie profonde de la conque.
Méatoplastie par incisions transfixiantes dans la conque Elle s’applique essentiellement aux cavités d’évidement réalisées par voie rétro-auriculaire. De nombreuses modalités ont été proposées. La plus simple consiste à : — réaliser une incision transfixiante à l’union du conduit et de la conque — puis faire une contre-incision dans la conque à chacune des extrémités de cette incision — enfin à suturer le lambeau ainsi créé à la face profonde de la conque préalablement désépaissie. La aussi, une résection du cartilage de conque peut être réalisée à la demande.
Méatoplastie avec apport cutané par lambeau rétro-auriculaire De nombreux lambeaux ont été proposés pour tapisser la zone cruentée liée à une très large ouverture du méat auditif ou à la résection d’une sténose fibreuse. Les lambeaux pré-auriculaires facilitent beaucoup la reconstruction de la région méatale mais la fermeture cutanée du site de prélèvement déforme le pavillon. Parmi les lambeaux rétro-auriculaires, le lambeau à charnière inférieure, situé à cheval sur le pavillon et la région mastoïdienne, paraît souvent le plus intéressant car : — il peut se prolonger sans inconvénient dans la région sus-auriculaire, — son pédicule peut être très large, sans entraîner de déformation secondaire du pavillon,
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FIG. 40. — Méatoplastie avec lambeau pour sténose du méat a.débridement inter-trago-hélicéen et résection du tissu cicatriciel, b.taille du lambeau rétro-auriculaire à pédicule inférieur, c. création d’un tunnel entre le pavillon et la paroi postérieure du conduit osseux d. amarrage du sommet du lambeau à l’ouverture inter-trago-hélicéenne e.le dernier temps opératoire réalisé une quinzaine de jours aprés consiste, après section du pédicule, à basculer la partie inférieure du lambeau dans la zone du méat à recouvrir.
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— enfin, le tunnel de passage vers la zone méatale, en profondeur du pavillon, est le plus court possible. Ce lambeau rétro-auriculaire est taillé à cheval, à la fois sur la face postérieure du pavillon et la région mastoïdienne. (fig 40) Sa largeur doit être adaptée au besoin de recouvrement cutané. Sa longueur est établie aussi en fonction de ce besoin mais elle ne doit pas dépasser la partie supérieure du sillon si un abord endaural a été réalisé pour réséquer du tissu cicatriciel. Sinon, le dessin du lambeau peut s’effiler vers la partie sus-auriculaire, sous réserve d’avoir un pédicule relativement large, tout en sachant qu’il est particulièrement bien vascularisé. Ce type de lambeau est intéressant à utiliser après élargissement du méat par débridement inter-trago-hélicéen, car il évite la réapparition d’une sténose. Il est possible de désépidermiser la zone cruentée du lambeau qui se situe dans le tunnel pour éviter un deuxième temps. On peut aussi envisager d’emblée un deuxième temps, 15 jours après le premier temps, pour couper le pédicule et utiliser la partie proximale du lambeau afin de terminer le revêtement cutané du méat. INDICATIONS Une méatoplastie peut être envisagée dans diverses circonstances : — avant tout pour adapter le calibre du conduit fibro-cartilagineux à celui d’un conduit osseux agrandi ou d’une cavité d’évidement. — mais aussi pour élargir un conduit congénitalement étroit, sans envisager le cas des aplasies totales dont les difficultés de traitement sont tout à fait différentes, — ou pour agrandir une sténose secondaire à un traumatisme, une infection ou une intervention. La méatoplastie par abord inter-trago-hélicéen est indiquée surtout : — pour élargir le méat dans les cavités d’évidement, — dans les collapsus post-mastoïdectomie où il est souvent intéressant de glisser un lambeau musculo-aponévrotique temporal sous les téguments de la région mastoïdienne lorsqu’ils adhèrent au fond de la cavité ; — dans les collapsus spontanés retentissant sur l’audition ou gênant l’appareillage. Il importe de savoir que ce collapsus peut s’aggraver par l’application de l’écouteur sur le pavillon lors de l’examen audiométrique et obturer totalement le méat, donnant ainsi une fausse transmission par abaissement artificiel de la courbe aérienne ; — enfin, dans les hypertrophies pariétales congénitales observées notamment dans certains cas de malformations type trisomie 21. Le lambeau de transposition rétro-auriculaire est surtout utile dans les sténoses posttraumatiques ou post-opératoires avec conservation du conduit osseux après la résection de tissu fibreux cicatriciel. Il permet d’assurer une bonne jonction entre le conduit osseux et le pavillon. En pratique, l’indication essentielle de la méatoplastie est la cavité d’évidement. Toutefois, il faut savoir analyser les causes de mauvaise tolérance des cavités d’évidement. Si le méat fibro-cartilagineux en est souvent responsable, d’autres causes peuvent
intervenir, notamment la saillie des parois antérieure et inférieure dont l’alésage apporte parfois à lui seul l’assèchement.
TROISIÈME PARTIE
RÉPARATION DU SYSTÈME TYMPANO-OSSICULAIRE LE TEMPS FONCTIONNEL
C’est le temps essentiel dans une intervention à visée fonctionnelle. La qualité de la membrane tympanique constitue un élément primordial pour obtenir un bon résultat auditif. Mais, quelle que soit la qualité de la chaîne ossiculaire, d’origine ou reconstruite, le résultat dépend aussi de la qualité de la muqueuse tympanique. Un bon résultat fonctionnel ne peut perdurer que si la cavité tympanique est en bon état. Aussi la myringoplastie doit être la première préoccupation dans une réparation tympano-ossiculaire lorsque la membrane est altérée. La chaîne joue bien sûr un rôle important. Sa fonction peut être entravée par un blocage ossiculaire, avant tout stapédo-vestibulaire, imposant alors une stapédectomie. L’ankylose siège parfois dans l’attique, notamment au niveau de la tête du marteau, nécessitant souvent d’interrompre la chaîne avant de la reconstruire, pour éviter une labyrinthisation que risquerait de provoquer un fraisage d’emblée du blocage. Elle peut être interrompue, imposant alors un montage ossiculaire ou ossiculoplastie. Myringoplastie et tympanoplastie ne sont pas synonymes. Le terme tympanoplastie signifie « reconstruction du tympanum ou caisse du tympan », essentiellement de son contenu tympano-ossiculaire. La myringoplastie est la reconstruction de la membrane du tympan. C’est donc une des modalités de tympanoplastie. Il en est de même d’une ossiculoplastie. Les tympanoplasties dites en technique fermée ont pour but la reconstruction tympano-ossiculaire avec conservation du conduit osseux. Elle sous-entend qu’une mastoatticotomie a été associée, souvent avec tympanotomie postérieure Une reconstruction tympano-ossiculaire peut compléter une cavité d’évidement. Cette intervention est aussi appelée tympanoplastie en technique ouverte. En 1952, H.L. Wullstein proposait de distinguer cinq types de tympanoplasties, les types de I à III concernant la réparation du système tympano-ossiculaire, et les types IV et V concernant la séparation des fenêtres. Depuis, d’autres auteurs ont proposé des modifications et compléments qui n’ont pas toujours clarifié la compréhension, seul le type I restant indiscutable pour désigner la myringoplastie. Aussi, pour les ossiculoplasties, paraît-il plus simple de préciser le type de montage. Le type IV correspond à une « petite caisse » de cavité d’évidement (voir p. 64), pour protéger la fenêtre ronde.
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FIG. 41. — Coupe horizontale d’une membrane tympanique 1. et de la partie adjacente du conduit 2. Il faut s’attacher à replacer l’anneau fibreux 3. dans le sillon tympanique 4. et à conserver intact l’angle tympano-méatal antérieur 5.
12. MYRINGOPLASTIE
La myringoplastie se donne pour but de refaire une membrane tympanique vibrante, de qualité physiologique la plus proche possible d’une membrane normale, en ayant à la fois la résistance, le caractère élastique, la forme et la topographie de cette membrane.Elle ne se limite donc pas à la mise en place d’une greffe mais elle comporte aussi la préparation du reliquat de membrane, avec la résection des tissus pathologiques et des lésions irréversibles qui entravent la cicatrisation et la physiologie tympanique. Pour rétablir la forme et la topographie d’une membrane tympanique normale, il faut s’attacher en particulier à conserver l’angle tympano-méatal antérieur(membraneconduit) et à placer l’anneau fibreux au niveau du sillon tympanique. (fig. 41) Une myringoplastie n’est pas la simple application d’une rustine sur une perforation tympanique. Elle soulève en fait de nombreuses questions, à commencer par les deux premières interrogations qu’il faut toujours se poser : — Quel intérêt a-t-on à fermer une perforation ? — Quels inconvénients à court et long terme doit-on craindre à fermer cette perforation ? Avantages escomptés : — Fermer l’oreille moyenne pour éviter les projections d’eau dans la caisse et les épisodes de surinfection.
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— Améliorer l’audition (avec ou sans ossiculoplastie associée). C’est donc avant tout une intervention de confort et non de nécessité. Mais l’obturation d’une perforation marginale peut aussi éviter une migration épithéliale dans l’oreille moyenne donnant ainsi à l’intervention un rôle préventif de pathologie infectieuse. Inconvénients à redouter : — Aggraver l’audition — Entraîner une myringite chronique par cicatrisation défectueuse — Provoquer une otite séreuse ou une poche de rétraction elle-même génératrice de cholestéatome. INDICATIONS ESSENTIELLEMENT LES PERFORATIONS TYMPANIQUES
Mais toute perforation n’est pas une indication opératoire, tant s’en faut. Une perforation récente peut cicatriser spontanément. Il faut attendre plusieurs mois avant de poser une éventuelle indication opératoire. La mise en place d’un fragment de Steri-Strip sur une perforation séche récente peut hater la cicatrisation. De même, il faut toujours revoir peu de temps avant l’intervention une perforation constatée longtemps avant car elle a pu se fermer spontanément. Pour avoir une idée du gain auditif éventuel en cas de myringoplastie, on peut, là aussi, placer un fragment de Steri-Strip pour obturer momentanément la perforation. Le SteriStrip migrera spontanément vers le conduit et le méat en quelques semaines. Lorsqu’une perforation s’accompagne d’une surdité de plus de 35 db, il y a tout lieu de penser qu’elle ne doit pas être seule en cause pour expliquer la surdité. AUTRE INDICATION DE MYRINGOPLASTIE : LE RENFORCEMENT DE CERTAINES MEMBRANES ATROPHIQUES (voir p. 146)
MODALITÉS OPÉRATOIRES De nombreuses techniques ont été proposées qui ont toutes des avantages et des inconvénients. Ces variantes concernent avant tout le matériau, la topographie de la greffe par rapport au reliquat tympanique et la voie d’abord. MATÉRIAU
Le tissu conjonctif a fait la preuve de son efficacité : aponévrose temporale, fascia temporal superficiel, périoste ou périchondre. L’écrasement facilite parfois la mise en place de la greffe. S’il ne semble pas compromettre la prise de la greffe, il fragilise les tissus, ce qui explique probablement certains échecs secondaires, atrophie ou perforation. SITUATION DE LA GREFFE PAR RAPPORT À LA COUCHE FIBREUSE DE LA MEMBRANE TYMPANIQUE :
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— soit latérale — soit médiale (il est préférable d’éviter le terme extra-fibreux car, son opposé, intra-fibreux, signifierait à l’intérieur de la membrane fibreuse). Situation latérale Elle nécessite le clivage de la couche épidermique en laissant en place la couche fibreuse (lamina propria). Avantages
Elle donne une excellente assise pour maintenir la greffe en bonne position Inconvénients
— — — —
le clivage n’est pas toujours facile, la fibreuse est parfois quasi-inexistante, le risque d’enclaves épidermiques semble important l’angle antérieur risque d’être émoussé dans les perforations antérieures.
Indication idéale
Petite perforation postérieure avec conservation d’une fibreuse de bonne qualité. Situation médiale C’est la technique de choix car elle permet d’être appliquée à presque tous les cas. A la partie supérieure de la membrane, elle peut être située sous le manche ou sur le manche. SITUATION DE LA GREFFE PAR RAPPORT AU MANCHE DU MARTEAU
Pour les perforations inférieures ou centrales, la greffe est placée sous le manche, s’appuyant en arrière sur le cadre osseux, et en avant, elle est amarrée par une ou deux boutonnières crées entre le sillon tympanique et l’anneau fibreux. Pour les perforations supérieures, la greffe s’appuie sur le manche. Mais on peut associer une deuxième greffe sous le manche, réalisant alors une myringoplastie en double épaisseur. DÉPLACEMENTS SECONDAIRES DE LA GREFFE.
Il peut s’agir : — soit de la chute de la greffe dans la caisse ou médialisation, facteur notamment de synéchie, à craindre surtout si la greffe à été placée sous le manche sans être bien amarrée à ses extrémités — soit d’une néo-membrane insérée dans le conduit et non plus dans le sillon tympanique, ou latéralisation, qu’il faut craindre surtout si l’anneau fibreux a été totalement libéré. Elle s’accompagne alors d’un angle antérieur tympano-méatal émoussé qui altère l’audition.
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Pour éviter la médialisation On peut recourir : . à la mise en place dans la caisse, d’éponges résorbables pour soutenir la greffe, . à l’appui de la greffe sur le conduit de part et d’autre de la perforation, . à l’appui sur le manche pour les greffes situées dans la partie supérieure de la membrane, . à l’amarrage de la greffe à travers des boutonnières réalisées soit à travers la membrane, à la périphérie de la perforation, soit entre l’anneau fibreux et le sillon tympanique. A travers chaque boutonnière peut être amarrée une des extrémités de la greffe à l’aide d’un crochet ou de pinces. Pour éviter la latéralisation On peut s’aider avant tout de la conservation d’au moins une partie de l’insertion de l’anneau fibreux dans le sillon tympanique. La région la plus vulnérable pour la latéralisation étant celle de l’angle antéro-inférieur, il est donc important de s’attacher à garder intacte la plus grande partie de cette région. De même, on a intérêt à conserver une partie de l’insertion du reliquat sur le manche, près de l’ombilic. VOIE D’ABORD ET DÉCOLLEMENT DU CONDUIT CUTANÉ
Dès que la perforation atteint la moitié antérieure de la membrane, il importe de voir parfaitement toute la région tympanique antérieure et notamment l’anneau fibreux. Il peut être nécessaire d’aléser le conduit osseux. Dans ce cas, il faut recourir à une voie élargie (postérieure ou endaurale). Sinon, en cas de conduit de grand diamètre, sans relief osseux, on peut utiliser une voie du conduit, dite du spéculum. L’importance du décollement doit être adapté en fonction de : — l’alésage éventuel du conduit osseux, parfois très important pour bien voir la membrane — l’accès à l’anneau fibreux selon le siège de la perforation. S’il n’y a aucun inconvénient à décoller tout le conduit cutané, il faut s’évertuer à conserver intacte la plus grande partie de l’anneau fibreux en avant et en bas pour préserver l’angle tympanoméatal antérieur. CONDUITE À TENIR DEVANT LA MARGELLE DE LA PERFORATION.
Il faut intervenir sur la margelle avant de libérer la membrane, alors qu’elle est encore bien tendue. La parfaite harmonisation entre cette margelle et la greffe sous-jacente est un des impératifs pour assurer une cicatrisation aboutissant à une membrane de bonne qualité. Contrairement à la migration épithéliale de la membrane tympanique qui s’effectue du centre vers la périphérie, l’épidermisation de la greffe conjonctive se fait à partir de la berge de la perforation comme pour toute plaie cutanée. Entravent cette harmonisation : — une margelle scléreuse avec un bourrelet cicatriciel car la couche cutanée tardera à recouvrir la greffe,
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FIG. 42. — Lors du décollement de la membrane tympanique, il faut s’efforcer de respecter le plus possible l’angle tympano-méatal antérieur 1. La conservation de l’attache à l’ombilic 2. évite, dans une certaine mesure, une latéralisation secondaire.
— une margelle très épaisse car elle laisse un dénivelé, facteur de rétention de produits de désquamation. En pratique — une margelle fine, constituée uniquement ou essentiellement de couche épidermique, doit être respectée, — une margelle scléreuse doit être réséquée, — une margelle épaisse doit être amincie, notamment par ablation d’une plaque calcaire. Si cette ablation paraît difficile, on peut la laisser et mettre, pour atténuer le relief cicatriciel, une fine bandelette d’aponévrose roulée sur elle-même, tout le long de la berge épaisse. DÉCOLLEMENT DU MANCHE DU MARTEAU ET DU SILLON TYMPANIQUE
Dans presque tous les cas, excepté pour les petites perforations inférieures, on a intérêt à désinsérer la partie postéro-supérieure de la membrane. A cet endroit, l’anneau fibreux est ténu et peu enchâssé, et la membrane se trouve pratiquement dans le même plan que celui du revêtement du conduit. La désinsertion permet d’examiner la région incudo-stapédienne. Elle se poursuit vers le bas, selon le besoin, en fonction du siège de la perforation. Pour les perforations de la moitié supérieure de la membrane, l’application de la greffe sur le manche évite sa médialisation. De plus, en conservant intacte la partie profonde du manche, on garde la possibilité de réaliser dans les meilleures conditions un éventuel montage manche-étrier. Pour effectuer cette mise en place de la greffe sur le manche, encore faut-il le dénuder. De plus, il est utile d’appuyer la greffe sur la berge osseuse antérieure. Aussi peut-on proposer la séquence suivante : — commencer par désinsérer la partie postéro-supérieure, puis la partie antéro-supérieure de l’anneau fibreux, juste en avant de la courte apophyse, en procédant d’arrière en avant, — puis « décalotter » la courte apophyse à l’aide d’un bistouri lancéolé,
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— enfin, cliver la membrane du manche, de haut en bas, en s’arrêtant nettement audessus de l’ombilic. Au total On a intérêt à désinsérer très largement la membrane — d’une part de ses attaches supérieures du manche — et d’autre part du sillon tympanique dans ses parties antéro-supérieure et postérieure. mais en respectant dans la mesure du possible les deux points d’attache suivants (fig. 42) : — l’extrémité inférieure du manche, — la partie antéro-inférieure du sillon tympanique. Ces deux points représentent une ligne d’attache qui : — facilite l’exploration de la face profonde de la membrane et l’ablation éventuelle de plaques de tympanosclérose ou d’un épaississement lié à une intervention antérieure ou à un processus inflammatoire, — ne gêne pas la mise en place de la greffe, — permet d’éviter la latéralisation de la membrane et de conserver, dans les meilleurs conditions, l’angle tympano-méatal antérieur, — facilite la remise en place du reliquat tympanique. EXPLORATION DE LA FACE PROFONDE DE LA MEMBRANE.
Elle s’impose toujours, du moins à proximité de la berge de la perforation. Il n’est pas exceptionnel de découvrir une épidermose sur cette face profonde. Elle peut être difficile à cliver. Dans ce cas, on ne doit pas hésiter à réséquer la zone tympanique correspondant à cette épidermose. CONDUITE À TENIR DEVANT LE RELIQUAT TYMPANIQUE.
Que faire des plaques de tympanosclérose (myringosclérose) ? (voir p. 138) Elles ne doivent pas entraver les qualités vibratoires du système tympano-ossiculaire. On peut laisser : — des plaques de faible épaisseur ne formant pas un pont entre le manche du marteau et le sillon tympanique, — un anneau tympano-scléreux. Doivent être enlevées, du moins en partie : — les plaques très épaisses qui entravent les qualités vibrantes de la membrane, — les plaques qui se poursuivent dans l’attique ou qui bloquent le marteau, — les plaques qui bordent une perforation, surtout si elles sont épaisses. Conduite à tenir devant les reliquats tympaniques épais. L’épaississement peut être lié à une ancienne intervention ou être survenu spontanément à la suite d’une inflammation. Ces épaississements doivent être enlevés par clivage, en s’efforçant de conserver le maximum de couche cutanée. Mieux vaut laisser seulement une fine couche épidermique qu’une membrane épaisse. De même, il est préférable de réséquer d’éventuelles parties tympaniques granulomateuses non épithélialisées.
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L’ablation d’un épaississement qui émousserait l’angle antérieur est impérative, même si elle impose la résection de la région adjacente de l’anneau fibreux. QUALITÉS ET DIMENSIONS DE LA GREFFE
Ces paramètres jouent un rôle important dans la qualité du résultat. Il ne sert à rien d’utiliser une très vaste greffe s’étendant loin sur le conduit osseux. Il faut eviter que la greffe ne dépasse le lambeau tympano-méatal, car la partie non recouverte risque de se nécroser et de provoquer une infection locale longue à disparaître, mais généralement sans répercussion sur la vitalité de la greffe myringienne. Un fragment d’aponévrose d’environ 15 mm × 20 mm suffit pour une perforation subtotale. On peut utiliser plusieurs greffes, pourvu qu’elles se chevauchent sur au moins 2 à 3 mm. Le tissu conjonctif va participer à la constitution de la néo-membrane. Il sert d’armature aux tissus qui prolifèrent à partir des reliquats de la membrane. La néo-vascularisation provient de la berge osseuse et du reliquat fibreux de la membrane. La périphérie des greffes donc être largement en contact avec le reliquat fibreux et remonter un peu sur la berge osseuse. Certes, le tissu greffé n’est pas vivant, mais il ne doit pas être nécrosé, sous peine de ne pas se vasculariser et d’entraîner un échec ; ceci risque de s’observer pour toute myringoplastie sur oreille infectée. La greffe va permettre la formation d’une nouvelle couche fibreuse tympanique sur laquelle pourra migrer la couche épidermique. En cas de réaction bourgeonnante trop importante, cette migration épithéliale ne peut s’effectuer. Lors des soins post-opératoires, il importe de surveiller et guider cette cicatrisation (voir p. 190). L’écrasement de la greffe procure une plus grande surface mais lui retire une partie de sa résistance. Mais il ne faut jamais utiliser de compresses pour assécher la greffe car elles risqueraient de laisser des particules de textiles à l’origine de granulomes à corps étranger. Les reliquats musculaires sont autant de facteurs de nécrose et de synéchie avec le fond de caisse, et de mauvaise application de la greffe avec le reliquat tympanique. Ils doivent donc être enlevés minutieusement, au besoin sous microscope. Pour faciliter cette préparation, on peut fixer la greffe sur un bloc de Silastic, en la tendant entre quatre épingles. Toute perforation dans la greffe risque de persister si elle n’est pas recouverte par une autre greffe ou le reliquat tympanique. Aussi, dès le prélèvement, le tissu à greffer doit être manipulé avec des pinces à disséquer sans griffes. Si une perforation est découverte, mieux vaut couper la greffe en deux en passant par ce trou. L’importance du prélèvement doit correspondre seulement aux besoins tout en sachant que la taille utile du fragment prélevé correspond approximativement aux 2/3 de la surface de prélèvement. Mais il faut toujours penser qu’une autre intervention sera peut-être nécessaire ; on ne doit donc pas prélever systématiquement une très grande surface. En cas de prélèvement trop important, le reliquat peut être remis sur le région donneuse. Avant de procéder à la mise en place de la greffe, il est important : — de procéder à une hémostase et à un nettoyage parfaits de l’ensemble des cavités, et tout particulièrement de la caisse, — de déplisser le lambeau tympano-méatal, et notamment la berge du reliquat tympanique, et de vérifier son état.
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b a
d
c
e
g
f
h
FIG. 43. — Mise en place d’une greffe pour une perforation centrale : a. aspect de la perforation avant l’intervention b. avivement de la margelle c. décollement du lambeau tympano-méatal d. création de deux boutonnières antérieures, entre l’anneau fibreux et le sillon tympanique e. préparation de la greffe d’aponévrose et d’un fragment de compresse de collagène Pangen, écrasé et appliqué sur la greffe pour maintenir une bonne rigidité lors de la mise en place ; après, il peut être aisément retiré ou laissé en place f. mise en place de la greffe sous le manche du marteau, en la faisant légèrement déborder sur la partie antéro-supérieure du sillon tympanique, g. à l’aide d’une pointe, la greffe est avancée jusqu’au sillon tympanique, h. la greffe est amarrée en avant au travers des boutonnières, ce qui permet de la tendre en arrière.
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j
i
k FIG. 43. — i. j. aspect terminal avec les zones d’amarrage sur le conduit osseux k. la colle biologique n’est pas indispensable mais elle procure une trés bonne adhérence de la greffe au reliquat tympanique. Elle doit être utilisée en trés faible quantité, goutte par goutte. L’utilisation d’une microfourche pour la colle et d’une microcurette fenêtrée pour la thrombine facilite son emploi.
FIG. 44. — Amarrage d’une greffe à travers la membrane pour une petite perforation centrale.
FIG. 45. — Mise en place d’une greffe pour une perforation postérieure en l’appuyant sur le manche du marteau
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FIG. 46. — Un T tube est laissé pendant quelques semaines sous le lambeau tympano-méatal en cas de caisse inflammatoire.
MISE EN PLACE DE LA GREFFE
Il s’agit en fait d’un temps difficile qui, pourtant, conditionne en grande partie le succès de l’opération. Il est parfois grandement facilité en plaçant la greffe sur un fragment écrasé de compresse de collagène type Pangen qui se colle à la greffe si elle est humide et lui maintient une bonne rigidité. On peut schématiquement envisager trois types de circonstances : 1. La perforation est subtotale. L’anneau fibreux doit parfois être désinséré dans sa totalité. Il suffit alors de placer le reliquat tympanique autour du manche du marteau pour dégager tout le sillon tympanique. On place très facilement la greffe en la faisant reposer par son bord sur le sillon tympanique et le conduit osseux. L’aide de colle biologique type Biocol est précieuse pour maintenir l’encastrement de la greffe dans le sillon tympanique. La remise en place du lambeau tympano-méatal s’effectue aisément. On doit s’appliquer à placer l’anneau fibreux dans le sillon tympanique à l’aide d’un crochet boutonné. Dans ce cas de perforation subtotale, si l’épidermisation tarde à se réaliser, il sera possible de mettre une greffe de peau mince vers la 3ème ou 4ème semaine. 2. La perforation est antérieure ou centrale. On peut placer la greffe sur un fragment de Pangen écrasé, de la taille de la greffe, ce qui facilite son introduction dans la caisse et sa mise en place (fig. 43). La migration est poursuivie à l’aide d’une pointe courbe, en passant à travers la perforation. On amarre la membrane en avant par une ou deux boutonnières entre l’anneau fibreux et le sillon tympanique, évitant ainsi de libérer tout le sillon tympanique. Une de ces boutonnières est située préférentiellement au niveau du protympanum. Cette technique peut souvent être appliquée aussi aux très vastes perforations, voire aux perforations subtotales. 3. La perforation est postérieure. La mise en place de la greffe ne présente pas de difficulté sous contrôle de la vue. On a intérêt à l’appuyer sur le manche du marteau (fig. 44). En cas de petite perforation inférieure ou centrale, on peut amarrer éventuellement la greffe par deux ou trois boutonnières à travers la membrane. Dans tous les cas, la greffe doit tapisser non seulement très au large la face profonde de toute la région perforée, mais aussi d’éventuelles zones atrophiques adjacentes qui risqueraient de se trouver fragilisées par l’intervention. L’application de colle biologique sur la margelle de la perforation rend plus intime le contact entre le reliquat et la greffe.
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MYRINGOPLASTIE ET VENTILATION DE LA CAISSE L’utilisation du protoxyde d’azote provoque une hyperpression dans l’oreille moyenne lorsque la membrane est obturée. Cette hyperpression soulève la néo-membrane et risque de déplacer les greffes et de latéraliser la membrane tant que le pansement du conduit n’est pas terminé. De même, en fin d’intervention, la rapide diffusion du protoxyde d’azote provoque une dépression dans la caisse qui peut persister en cas de dysfonctionnement tubaire, et être préjudiciable pour la greffe ou un éventuel montage ossiculaire. Aussi a-t-on intérêt à éviter un taux de protoxyde d’azote de plus de 50 % au cours de l’intervention, et à arrêter le gaz quelques minutes avant la mise en place de la greffe. De plus, pour éviter ces inconvénients, on peut : — soit réaliser un puits antral, éventuellement réduit à l’ouverture de quelques cellules péri-antrales superficielles si la pneumatisation mastoïdienne est saine et bien développée, — soit glisser sous la partie postérieure du lambeau tympano-méatal un petit tube (type T tube) qui sera retiré après mise en place du pansement du conduit (fig. 46). VÉRIFICATION DE L’ÉTANCHÉITÉ DE LA CAISSE
Il suffit de placer une éponge humide dans le puits antral ou dans une éventuelle cavité d’antro-atticotomie et d’effectuer des mouvements de piston qui soulévent la greffe en cas de bonne étanchéité de la membrane. MYRINGOPLASTIE ET STAPEDECTOMIE Deux situations bien différentes doivent être distinguées : 1. Au cours d’une stapédectomie pour otospongiose à tympan normal, il n’est pas rare de créer une perforation en décollant le lambeau, notamment près de l’anneau fibreux. Une telle perforation doit être recherchée systématiquement dès la fin de ce temps de décollement. Elle impose la mise en place d’un fragment d’aponévrose ou de veine si celle-ci a été utilisée pour la stapédectomie, débordant assez largement la perforation. 2. Au cours d’une tympanoplastie pour séquelles d’otite chronique avec perforation tympanique, la découverte d’une ankylose stapédo-vestibulaire soulève la question d’une éventuelle stapédectomie. Même si l’oreille est parfaitement sèche depuis longtemps, sans aucun signe inflammatoire, il est admis de ne jamais réaliser la stapédectomie dans le même temps que la myringoplastie. Il faut : — Faire dans un premier temps la myringoplastie, — Attendre plusieurs mois, — Exposer au patient les risques de la stapédectomie qui sont classiquement plus importants sur une telle oreille que pour une otospongiose dans sa forme habituelle. Bien entendu, si un accident opératoire affecte l’étrier qui se trouverait luxé ou fracturé, mieux vaut alors réaliser une véritable stapédectomie qu’une remise en place des fragments, en sachant l’absence habituelle de consolidation de fragments de platine, et le
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risque de fistule et de labyrinthisation (voir p. 128). On a alors intérêt à commencer une antibiothérapie immédiatement au cours de l’intervention. MYRINGOPLASTIE ET OSSICULOPLASTIE Les — — —
meilleures conditions d’ossiculoplastie sont réalisées lorsque se trouvent réunis : un tympan de bonne qualité, l’absence de signes inflammatoires, une oreille moyenne bien ventilée.
Arguments pour réaliser l’ossiculoplastie dans un temps ultérieur. Il est souvent difficile de prévoir ce que sera la qualité de la fonction équipressive à long terme lorsqu’on réalise la myringoplastie, même sur une oreille parfaitement sèche. Le montage ossiculaire est d’autant plus stable que la membrane tympanique a été peu décollée et n’est pas soumise à un important processus cicatriciel. Une myringoplastie pour une importante perforation peut imposer un très large décollement. De plus, le montage ossiculaire risque de retentir, en cas d’hypercorrection, sur la situation de la néo-membrane. Arguments pour réaliser l’ossiculoplastie et la myringoplastie dans le même temps. Toute intervention doit être considérée comme une agression qu’il faut éviter de répéter sans nécessité absolue. S’il est possible d’améliorer l’audition d’emblée, le patient ne pourra qu’en être satisfait. En cas d’échec de l’ossiculoplastie, il sera possible de reprendre ultérieurement le montage. Propositions En dehors des cas extrêmes où la discussion ne se pose guère : — Intervention en un temps en cas de petite perforation postéro-inférieure sur oreille sèche par exemple, — Intervention en deux temps en cas d’oreille très inflammatoire et de perforation subtotale, Il est possible d’élargir les indications de reconstruction tympano-ossiculaire en un temps : — avec l’utilisation de la colle biologique qui donne une meilleure stabilité à la reconstruction de la membrane tympanique, — en respectant le plus possible le manche du marteau pour qu’il puisse servir d’appui au montage ossiculaire grâce à la mise en place de la greffe sur le manche du marteau et non dessous, du moins dans sa partie supérieure. — et en cas d’oreille inflammatoire, en assurant une fonction équipressive pendant la cicatrisation myringienne, par la mise en place d’un tube atrio-méatal sous la partie inférieure du lambeau.
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MYRINGOPLASTIE ET OREILLE INFLAMMATOIRE L’inflammation peut provenir : — d’une mauvaise aération de l’oreille moyenne, notamment de l’attique ou des cellules mastoïdiennes, — d’une infection, notamment à proximité d’un cholestéatome. En fait, l’inflammation et l’infection sont souvent associées dans une oreille mal aérée. Ces éléments représentent donc des conditions défavorables pour la prise des greffes qui souvent se nécrosent ce qui compromet le succès de la myringoplastie. Plusieurs questions se posent dans ces cas : — Comment préparer l’oreille ? — Que faire sur les cavités masto-atticales ? — Faut-il intervenir en deux temps ? — Faut-il faire un traitement post-opératoire particulier ?
Comment préparer l’oreille ? La préparation est très importante dans la perspective d’une intervention sur oreille infectée. Cette préparation comprend, théoriquement, une étude de germes, un traitement local et un traitement par voie générale. En pratique, les prélèvements découvrent habituellement du Pseudomonas aeruginosa et du Staphylocoque doré. LE TRAITEMENT LOCAL ASSOCIE :
— d’une part, des antibiotiques (avant tout, aminosides) et antiseptiques, mais en sachant que ce traitement est toxique pour la cochlée et qu’il ne doit donc pas être poursuivi plus d’une semaine. Aussi est-il intéressant d’utiliser des pansements en Merocel, imprégnés de topiques plusieurs fois par jour ; des bains de corticoïdes locaux sont parfois efficaces, — et d’autre part, la cautérisation éventuelle de bourgeons par de l’acide trichloracétique au 1/3. LE TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE GÉNÉRAL
Il peut faire appel à l’antibiogramme, tout en sachant que les germes le plus souvent en cause sont le Pseudomonas aeruginosa et le staphylocoque doré. En fait, ce traitement se montre souvent illusoire : — en cas de cholestéatome qui entretient l’infection, — en cas de lésions masto-atticales qui entravent l’aération et entretiennent l’inflammation. Il est donc souvent inutile de poursuivre très longtemps le traitement préparatoire.
Que faire sur les cavités masto-atticales ? Toute oreille infectée, même si elle se trouve asséchée depuis quelques mois, doit avoir au minimum un puits antral afin de rechercher des lésions inflammatoires intramastoïdiennes et de s’assurer d’une bonne perméabilité antro-atriale. En l’absence d’une bonne
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aération, une antro-atticotomie à la demande doit être réalisée pour enlever les lésions muqueuses qui font obstacle, au besoin en réalisant une tympanotomie postérieure. Dans ces cas, l’exploration doit se poursuivre dans la mastoïde, pouvant imposer une mastoïdectomie totale.
Faut-il intervenir en deux temps ? (voir p. 150) En cas d’oreille très inflammatoire, malgré un traitement pré-opératoire, avec d’abondantes lésions bourgeonnantes visibles sur le fond de caisse, l’intervention en deux temps est une solution de sagesse, en commençant par une masto-atticotomie et en réalisant la myringoplastie plusieurs mois après. En dehors de ces cas, une intervention en un temps peut être tentée, en sachant le caractère incertain du bon résultat de la myringoplastie. L’échec éventuel n’aggrave pas l’état de l’oreille par rapport à une intervention en deux temps si on prend des précautions particulières (voir infra).
Faut-il faire un traitement post-opératoire particulier ? Toute oreille inflammatoire impose un traitement post-opératoire particulier qui commence en fait dès la mise en place de la greffe. En effet, une oreille dont la muqueuse est inflammatoire constitue un terrain favorable aux synéchies et à la création de tractus fibreux dans la caisse. Il faut donc : — mettre un matériau inerte et bio-compatible entre la paroi médiale de la caisse et la néo-membrane : soit un morceau de silastic, soit un fragment de Gelfilm qui a l’intérêt de se résorber en quelques semaines. — aérer la caisse pour lutter contre une éventuelle dépression intra-tympanique, facteur de synéchies et d’inflammation. Pour ce faire, il suffit de placer un tube (type T tube dont les ailettes ont été coupées) sous la partie postéro-inférieure du lambeau tympano-méatal pour assurer une bonne ventilation atrio-méatale. — prescrire une antibiothérapie à large spectre, visant notamment le Staphylocoque doré, — faire le premier pansement dès le 5e ou 6e jour. MYRINGOPLASTIE CHEZ L’ENFANT Le jeune âge ne constitue pas en lui-même un obstacle pour envisager une myringoplastie. Cependant, à l’exception de rares cas de perforations tympaniques d’origine traumatique, notamment par blast (gifle), les perforations représentent une séquelle d’otite qui, elle-même, traduit habituellement une perturbation de la fonction tubaire. La fermeture prématurée de la perforation risque de provoquer la survenue d’une otite séromuqueuse qu’il faudra probablement traiter par la mise en place d’un aérateur alors que l’oreille paraissait saine avant la myringoplastie. Le meilleur critère pour avoir une bonne connaissance de l’état tubaire est probablement l’état du tympan contro-latéral s’il est fermé. Si l’examen de l’oreille contro-latérale montre : — soit une otite séro-muqueuse franche, — soit même seulement un tympan atrophique avec une importante dépression tym-
panométrique (dépassant 150 mm d’H2O), l’abstention paraît logique, même si l’enfant a plus de 8 à 10 ans. En revanche, même chez un enfant de 5 à 6 ans, il n’est pas illogique d’envisager une myringoplastie si l’oreille contro-latérale paraît saine. Enfin, la docilité de l’enfant lors des examens sous microscope est un autre élément non négligeable à prendre en considération, pour que les soins post-opératoires puissent se réaliser dans les meilleures conditions. REPRISES DE MYRINGOPLASTIE L’intervention se révèle habituellement plus difficile en cas de reprise. Il faut s’attacher à rechercher : — la cause de l’échec, parfois lié à une mauvaise vision par saillie de la paroi antérieure du conduit osseux, — des séquelles telles que latéralisation ou médialisation, angle antérieur émoussé, afin de les corriger. Lors de l’intervention, il faut : — libérer toutes les synéchies éventuelles et mettre en fin d’intervention un fragment de Gelfilm pour éviter qu’elles se reproduisent, — enlever un éventuel épaississement du reliquat tympanique provenant de la greffe précédente qui a pu notamment être mal placée, — explorer la région incudo-stapédienne, souvent siège de tractus fibreux. La prise de la greffe peut parfois être rendue difficile lorsque un ou plusieurs opérateurs ont déjà effectué des prélèvements d’aponévrose temporale. On peut alors recourir : — à la prise d’aponévrose par une autre incision située nettement au-dessus du pavillon, — au périchondre tragien, — au fascia temporal superficiel, — au périoste temporal. (voir p. 27)
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13. OSSICULOPLASTIES
La réfection de la chaîne ossiculaire ou ossiculoplastie a pour but de donner les meilleurs conditions de transmission vers l’oreille interne, de l’énergie sonore captée par la membrane tympanique. Elle concerne essentiellement les cas où la chaîne interrompue ou fixée n’assure plus une transmission normale. Les exceptionnelles ossiculoplasties intervenant dans le cadre de malformations congénitales ne seront pas envisagées car les très grandes variations anatomiques rencontrées en font autant de cas particuliers difficiles à systématiser. De même, sont exclus de ce chapitre les cas comportant une ankylose de la platine de l’étrier car l’intervention stapédienne devient alors le temps opératoire essentiel. Les difficultés rencontrées au cours des ossiculoplasties sont très variables, non seulement selon l’état tympano-ossiculaire mais aussi selon l’état de la muqueuse tympanique, de la fonction tubaire et des conditions anatomiques. BASES PHYSIOPATHOLOGIQUES La chaîne ne peut être reconstruite à l’identique d’une chaîne normale avec ses trois constituants articulés entre eux. Or, ces articulations ont un rôle non négligeable dans la fonction d’adaptation d’impédance. On se contente de placer une pièce intermédiaire
FIG. 47. — La situation de l’étrier par rapport au cadre tympanique et au manche du marteau est très variable et doit être bien appréciée avant de choisir le type de montage.
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entre l’étrier et la membrane ou le manche du marteau, à l’image de la columelle de certains oiseaux La chaîne n’est qu’une composante du système tympano-ossiculaire. Pour avoir un rendement optimum, il faut : — une membrane tympanique de bonne qualité, en situation normale, avec un angle tympano-méatal aigu, bien dessiné (entre 40 et 60°), — et un système columellaire dont la masse et la rigidité sont bien adaptées. En pratique, il faut savoir : — ne pas utiliser un montage lourd, — ne pas créer un montage sous tension excessive mais se contenter d’une très légère hypercorrection. Les études de la physiologie du système tympano-ossiculaire et l’expérience ont montré que : — le meilleur montage est fourni par une columelle placée entre le manche du marteau et la tête de l’étrier. C’est en effet le marteau qui reçoit le maximum d’énergie. Mais la superstructure de l’étrier peut être absente ou inutilisable, et les conditions anatomiques peuvent être défavorables imposant un montage directement sous la membrane ou sur la platine. — une transmission directe entre le quadrant postéro-supérieur de la membrane tympanique et l’étrier favorise les graves jusqu’au 2 000 mais a un moins bon rendement au-delà. Enfin, quel que soit le montage, tout pont acoustique entre la chaîne reconstruite et les parois de la caisse doit être banni sous peine de compromettre le résultat. Il faut donc faire attention à placer : — les columelles prenant appui sur le manche du marteau, à distance du processus cochléariforme et sans soulever le marteau, sous peine de plaquer la tête de celuici contre la paroi médiale de l’attique (fig. 93), — les columelles prenant appui directement sous la membrane tympanique, très à distance du cadre osseux. CONDITIONS ANATOMIQUES Elles varient notablement d’un cas à l’autre (fig. 47). Aussi faut-il toujours parfaitement les analyser avant de décider du type de montage. En effet, il est important d’avoir : — un montage très stable, sans aucun artifice. Les meilleures conditions sont obtenues lorsque l’étrier se trouve juste au-dessous du manche du marteau. — un montage libre de tout contact avec les éléments environnants. Tout point de fixation entre la chaîne et une des parois de la caisse risque de compromettre le résultat fonctionnel. Le risque est variable selon les dispositions anatomiques et selon le matériau utilisé, en sachant que le Téflon est certainement le matériau qui expose le moins aux adhérences.
Ossiculoplastie et cadre d’insertion tympanique EN ARRIERE
Dans environ 1 cas sur 10, la fenêtre ovale est totalement surplombée par le cadre
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osseux. Dans près de la moitié des cas, le sillon tympanique surplombe en partie la région de l’étrier. Pour éloigner la pièce ossiculaire de ce rebord osseux, il importe donc de réaliser une résection osseuse. Cette résection doit toujours être calculée très largement car la néo-membrane tympanique peut s’atrophier et permettre la bascule de la pièce ossiculaire vers le rebord osseux. EN HAUT
Le bord inférieur du mur de la logette se trouve parfois à proximité du manche du marteau. Un montage étrier-manche du marteau risque de mettre en contact le marteau et le rebord osseux. Il importe donc, dans ces cas, : — soit de réséquer largement la partie inférieure du mur de la logette, — soit de sectionner le col du marteau. Ces deux attitudes sont critiquables car : — la première risque de favoriser une poche de rétraction, — la deuxième entraîne une déstabilisation du marteau. Aussi, lorsque les conditions anatomiques se prêtent mal à un montage étrier-manche du marteau, mieux vaut réaliser un montage directement sous la membrane tympanique.
Ossiculoplastie et saillie du VII En dehors de toute malformation, le trajet de la portion tympanique du canal facial varie selon les sujets : — allant d’un canal haut situé permettant une excellente vision sur tout l’étrier, — à la procidence d’un nerf facial dénudé masquant totalement la vue sur la platine. Lorsque le VII est saillant, il risque de constituer une zone de fixation avec une pièce ossiculaire. Aussi a-t-on alors souvent intérêt, notamment en cas d’absence de superstructure, à utiliser un matériau tel que le Téflon.
Ossiculoplastie et fosse ovale La forme de la fosse ovale varie beaucoup d’un sujet à l’autre. Lorsque la fosse est profonde et étroite, le risque de fixation avec une des berges devient important. Ce risque peut être prévenu en plaçant une pièce ossiculaire très fine et bien verticale, et en utilisant éventuellement une petite plaque de Gelfilm autour du montage pour éviter une fibrose cicatricielle. De même, en cas de superstructure revêtue de muqueuse inflammatoire, a-t-on intérêt à placer de part et d’autre de l’étrier un fragment de Gelfilm.
Déplacement latéral du manche du marteau Ce risque est lié à un montage étrier-manche trop long. Il risque de compromettre un bon résultat fonctionnel en créant une zone de fixation entre la tête du marteau et la paroi médiale de l’attique. Pour la prévention de ce risque, il faut : — calculer minutieusement la distance étrier-manche et faire toujours un essai, — vérifier la position de la tête du marteau dans l’attique, — au besoin, sectionner le col et supprimer la tête du marteau.
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FIG. 48. — L’enclume et la tête du marteau sont sculptées selon les besoins. Si la columelle est prévue pour être placée sous le manche du marteau, son extrémité supérieure doit être taillée en fourche large et profonde pour permettre un montage stable avec le manche.
Déplacement antérieur du manche du marteau Ce risque est lié à la situation postérieure de l’étrier par rapport à la projection du manche Pour la prévention de ce risque, on doit recourir à un montage directement sous la membrane tympanique dès que l’inclinaison du manche est importante. Mieux vaut un bon montage directement sous la membrane qu’un montage manche-étrier déportant le marteau vers l’avant, risquant ainsi de le fixer aux parois de la caisse.
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FIG. 49. — A l’aide d’une fraise diamantée, une cupule est taillée à l’extrémité inférieure de la columelle. Elle doit être suffisamment profonde et large pour bien s’adapter à la tête de l’étrier
Il est certes possible de sculpter une enclume de telle façon qu’une de ses extrémité encastre le manche du marteau et que l’autre extrémité s’articule avec l’étrier. Mais un tel montage comporte des risques pour l’oreille interne s’il s’ossifie, en cas de reprise éventuelle du montage.
Désolidarisation du manche et de la membrane tympanique Ce risque est lié à la conjonction d’un clivage manche-membrane tympanique lors du temps myringien, et d’une reconstruction ossiculaire avec un montage trop haut ou un montage dont l’extrémité supérieure s’interpose entre le manche et la membrane. Aussi, lorsqu’on est amené à désunir le manche du marteau et la membrane pour réaliser la myringoplastie, est-il important de mettre une greffe d’aponévrose sous le manche en cas d’ossiculoplastie s’appuyant directement sous la membrane. Une simple bandelette tendue entre les parties antérieure et postérieure du sillon tympanique suffit pour prévenir ce risque. L’utilisation de la colle est alors intéressante.
INTERFACES DU MONTAGE De la qualité des interfaces entre la columelle et le reste du système tympano-ossiculaire, dépend en grande partie la qualité du résultat fonctionnel Elle mérite donc d’être étudiée à tous les niveaux.
Au niveau de la membrane tympanique : Que la columelle soit placée sous le manche ou directement sous la membrane, il faut éviter qu’un bord vif ne vienne au contact de la membrane, quelle que soit la tolérance habituelle du matériau. Sinon, une perforation risque d’apparaître, provoquant un bourgeonnement, des croûtelles et une perforation imposant, souvent, une réintervention. Il faut donc :
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FIG. 50. — Différentes situations possibles de la columelle par rapport au manche du marteau.
— vérifier le caractère mousse des bords de la partie supérieure de la columelle, — éviter que l’extrémité fourchue d’une columelle placée sous le manche saille sous la membrane, — s’abstenir de mettre directement en contact avec la membrane un matériau inerte qui ne soit réellement biocompatible pour éviter son extrusion. Au moindre doute sur la vulnérabilité de la membrane et la biocompatibilité, il est prudent de placer sur la columelle un fragment de périchondre ou même une lamelle de cartilage avant de rabattre la membrane tympanique sur le montage. Pour les TORP (total ossicular replacement prothesis), on a intérêt à privilégier les prothèses en Téflon dont une extrémité permet l’emboitement d’un fragment de cartilage
Au niveau du manche Pour être bien stable, la columelle doit avoir une gorge parfaitement adaptée à recevoir le manche du marteau (fig. 48). Si une myringoplastie est réalisée dans le même temps que l’ossiculoplastie, la greffe ne doit pas s’interposer entre la columelle et le manche sous peine de rendre instable le montage. L’ancrage du montage de la columelle sur le manche doit se situer à distance de la courte apophyse, vers l’ombilic, sous peine d’avoir un mauvais rendement acoustique. L’extrémité de la columelle peut être placée : — sous le manche, — contre le manche, — ou sur le manche en fonction des données anatomiques (fig. 50). Mais dans tous les cas, le calage sur le manche donne une bonne stabilité au montage et diminue ainsi les risques d’adhérences secondaires aux parois.
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FIG. 51. — Protection de la platine par un fragment d’aponévrose.
En l’absence de manche On peut notamment inclure dans la néo-membrane tympanique un très large fragment de cartilage tragien solidaire d’un fragment plus étendu de périchondre qui servira à l’amarrer au sillon tympanique ou à la néo-membrane.
Au niveau de la tête de l’étrier L’apophyse lenticulaire, lorsqu’elle persiste, doit être enlevée avant un montage sur la superstructure afin d’assurer une meilleure stabilité. Son ablation n’est pas facile. Elle doit se faire très minutieusement avec un instrument type crochet ou pointe, manié dans l’axe du muscle de l’étrier, d’arrière en avant (voir fig. 3), en bloquant en avant la tête de l’étrier avec un autre instrument ou l’aspirateur.
Au niveau de la platine de l’étrier Il est dangereux d’appuyer directement une columelle sur la platine. On a tout intérêt à interposer : — soit un fragment d’éponge résorbable,
FIG. 52. — Columelle cartilagineuse fabriquée avec un fragment de cartilage tragien et son périchondre laissé adhérent.
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Réparation du système tympano-ossiculaire - Le temps fonctionnel
FIG. 53. — Une columelle trop haute, placée sous le manche, risque de mettre en contact la tête du marteau avec la paroi médiale de l’attique.
— soit un fragment d’aponévrose (éventuellement en double épaisseur) ou probablement mieux de périchondre (fig. 51). Ce coussinet conjonctif a l’avantage : — de diminuer la rigidité d’un système directement interposé entre le manche et la platine, — et de protèger la platine dans l’immédiat lors de la mise en place de la columelle et, à long terme, il prévient une éventuelle perforation platinaire par usure mécanique.
FIG. 54. — On prendrait un risque important à placer une columelle sur la tête d’un étrier "couché" sur le promontoire. Il faut alors lui préférer un appui direct sur la platine bien que le montage soit moins efficace.
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Osselets AUTOGREFFES
Le corps de l’enclume garde la faveur de beaucoup lorsque le corps n’est pas lysé. Son utilisation peut être discutable en cas de cholestéatome. Il est toujours possible de le mettre en nourrice si une intervention en deux temps est programmée. La tête du marteau est intéressante car elle est recouverte de muqueuse et sa surface ne présente pas d’aspérité. Mais son ablation rend généralement très instable le manche si on projette une interposition manche-étrier. HOMOGREFFES OSSICULAIRES
Elles sont intéressantes. Mais les risques de transmission virale en limitent beaucoup l’intérêt actuellement, bien que la conservation dans le formol semble donner toute garantie. L’enclume, le marteau et l’étrier peuvent trouver leur utilisation.
Cartilage autologue Il trouve surtout son indication comme rehaussement de l’étrier (fig. 52). Il est particulièrement intéressant dans les tympanoplasties en technique ouverte et dans les tympanoplasties en deux temps. Son ablation éventuelle s’effectue très facilement au cours d’un deuxième temps. On peut utiliser : — soit du cartilage de conque prélevé sur sa face postérieure, — soit du cartilage tragien. Pour l’utiliser, on a intérêt à procéder de la façon suivante : — Prélever une partie du tragus avec son périchondre, — Découper à l’aide d’un spéculum de 3 ou 3, 5 mm une rondelle de cartilage et se débarrasser du cartilage environnant. — Tailler éventuellement une cupule à l’aide d’un spéculum plus petit ou à la fraise. — Placer la columelle sur l’étrier, et le périchondre sur le sillon tympanique.
Os cortical On peut découper à la fraise un fragment de corticale mastoïdienne pour sculpter une columelle comme un osselet.
Plastiques poreux Le grand taux d’échecs tardifs par extrusion. les a fait pratiquement abandonner Le Proplast paraît très mal toléré et a pu donner des réactions à corps étrangers. Le Plastipore et le Polycel sont mieux tolérés. De toutes façons, ils ne doivent jamais être en contact direct avec la membrane tympanique mais avoir une interposition de cartilage.
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FIG. 55. — Une des causes d’échec des ossiculoplasties est la mauvaise évaluation de la hauteur de la columelle
Céramiques Il en existe un très grand nombre de variétés Parmi elles, celles appartenant au groupe des calcium-phosphates paraissent avoir une bonne biocomptabilité. (voir p. 73) RÉALISATION PRATIQUE DES OSSICULOPLASTIES Quel que soit le procédé envisagé, il faut sculpter avec une fraise diamantée (fig. 49) la columelle aux dimensions exactes pour obtenir : — une parfaite congruence, — une très légère hypercorrection. Une importante hypercorrection donne un moins bon résultat auditif ; elle risque de traumatiser le labyrinthe et de déséquilibrer le montage. Plusieurs essais peuvent s’imposer. En cas de myringoplastie associée, on a intérêt : — pour une vaste perforation ou une perforation antérieure, à terminer le temps myringien avant de faire le montage, — pour une perforation postéro-supérieure, à commencer par le montage ossiculaire. La mise en place de la columelle sur l’étrier impose une vigilance constante sur celui-ci. L’adaptation doit se faire sans difficulté, sans forcer notamment pour placer la columelle sous le manche (fig. 54). Après avoir mis l’extrémité correspondante de la columelle soit sur l’étrier, soit sur le manche, on soulève celui-ci avec un grand crochet pour adapter l’autre extrémité de la columelle. S’il faut soulever le manche nettement au-dessus du plan du sillon tympanique, c’est que la columelle est trop longue et doit être retaillée (fig 53). Lorsque le montage est réalisé, quelques boulettes d’éponge résorbable sont mises dans l’angle tympano-méatal pour stabiliser le manche du marteau. On vérifie alors une dernière fois que le montage est toujours en bonne place. Si une tympanotomie postérieure a été réalisée, on pourra utiliser cette fenêtre pour
s’assurer de la qualité du montage après la mise en place de l’ensemble du pansement du conduit.
CONCLUSION Les causes d’échecs primaires des ossiculoplasties proviennent : — soit d’une mauvaise qualité de la membrane tympanique ou de l’interface chaînemembrane, — soit d’une mauvaise continuité dans le montage de la chaîne reconstruite (fig. 55). — soit du fait d’une zone d’adhérence avec une des parois osseuses de la caisse. Une baisse secondaire d’audition après ossiculoplastie correspond à différentes causes parfois associées, notamment : — le déplacement de la columelle vers une des parois osseuses de la caisse ou le sillon tympanique, créant un pont acoustique ou une ankylose, — le déplacement latéral de la columelle, notamment lors de la cicatrisation de la membrane tympanique, qui risque de faire perdre le contact avec l’étrier, — la mauvaise fonction tubaire qui peut se révéler secondairement, après la fermeture tympanique, — mais aussi parfois l’évolution d’un cholestéatome. A l’inverse, un cholestéatome antro-attical, parfois gigantesque, peut évoluer pendant longtemps sans entraver le bon résultat d’une ossiculoplastie. Toutes ces notions doivent être présentes à l’esprit lors de la surveillance à long terme d’une ossiculoplastie.
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14. CHIRURGIE DE LA PLATINE DE L’ÉTRIER
Elle ouvre l’oreille interne et expose donc avant tout au risque de complications cochléo-vestibulaires : — labyrinthisation et même cophose, — acouphènes parfois invalidants, — vertiges pouvant aussi être invalidants et persister pendant des années. CIRCONSTANCES OPÉRATOIRES La chirurgie stapédienne intervient essentiellement dans l’otospongiose et les autres causes d’ankylose stapédo-vestibulaire. C’est donc la chirurgie de l’ankylose qui sera étudiée ici. Mais il ne faut pas oublier les autres circonstances, notamment en cas de : — fracture platinaire des traumatismes crâniens, — et de traumatisme iatrogénique de la platine de l’étrier au cours de la chirurgie de l’oreille moyenne. La parfaite maîtrise de la technique de stapédectomie totale pour l’otospongiose doit permettre de faire face à ces autres situations. TECHNIQUES OPÉRATOIRES Schématiquement, dans la chirurgie de l’ankylose stapédo-vestibulaire, deux stratégies s’opposent : 1 — Soit enlever toute la platine de l’étrier réalisant une platinectomie totale — couvrir la fenêtre par un fragment de tissu (aponévrose ou veine) — et rétablir la continuité par une prothèse type piston en téflon (technique dite du piston-interposition). 2 — Soit faire un trou exactement adapté au diamètre d’un piston (technique dite du trou calibré) qui plonge directement dans le liquide labyrinthique, ou platinotomie. Entre ces deux extrêmes se situent : — la platinectomie partielle avec interposition, — le trou calibré avec interposition, Tout otologiste doit maîtriser parfaitement chacune de ces techniques que peuvent imposer les circonstances opératoires, notamment :
Chirurgie de la platine de l’étrier
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FIG. 56. — La région doit être parfaitement dégagée avant d’entreprendre le moindre geste sur l’osselet.
— la fracture platinaire irradiée au cours d’une technique de trou calibré, — une platine très épaisse interdisant l’ablation de toute la platine. L’otologiste débutant doit se méfier des publications de chirurgiens très expérimentés, vantant les mérites d’une technique particulière qui permet de gagner quelques décibels sur telle fréquence ou quelques minutes sur le temps de l’intervention. Il ne doit être prisonnier d’aucune technique et apprendre à faire face aux diverses situations. La technique de stapédectomie doit être parfaitement maîtrisée avant de se lancer seul dans l’aventure de la chirurgie stapédienne. C’est donc elle qui est décrite en premier.
Stapédectomie VOIE D’ABORD
— Soit voie du spéculum avec un porte-spéculum pour se libérer les deux mains. Cette voie est excellente si le conduit admet un spéculum de 5, 5 mm de diamètre au moins. Audessous, l’étroitesse gêne les mouvements. Toutefois, un otologiste expérimenté peut intervenir à travers un spéculum de 5 ou même 4,5mm de diamètre. La voie du spéculum offre l’avantage d’une très minime incision cicatrisant très rapidement, et d’un champ parfaitement net et véritablement aseptique Le spéculum, surtout s’il est malléable, complète l’hémostase du conduit. — Soit voie endaurale minimale. Elle est utilisée à titre systématique par certains. Elle s’impose dans tous les cas de : . conduit étroit . ostéome associé Dans ces cas, un alésage du conduit est souvent nécessaire avant le temps stapédien. Il ne faut pas entreprendre le temps stapédien tant que le marteau n’est pas parfaitement visible. Une fois l’alésage effectué, la mise en place d’un spéculum de grand diamètre fixé au porte-spéculum n’est pas dénuée d’intérêt. ANESTHÉSIE GÉNÉRALE OU ANESTHÉSIE LOCALE ?
L’anesthésie locale ne se conçoit qu’avec l’aide d’un anesthésiste et « potentialisée » en fonction de la demande. Il est souvent plus facile d’obtenir une anesthésie générale qu’une potentialisation bien adaptée si on ne peut pas toujours obtenir la collaboration du même anesthésiste.
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Réparation du système tympano-ossiculaire - Le temps fonctionnel
INFILTRATION DU CONDUIT
Elle s’impose dans tous les cas. Une solution fortement adrénalinée (mélange de 0,5 ml d’une solution d’1 % de Xylocaïne ou de sérum physiologique). Une très faible quantité, O,5 à 1, 5 ml de cette solution, suffit pour rendre exsangue l’incision du conduit si l’infiltration est faite dans la portion de peau du conduit fibro-cartilagineux situé juste en dehors du conduit osseux. L’infiltration doit être faite dans la paroi cutanée et non pas sous la paroi cutanée, et blanchir la peau du conduit (fig. 18). INCISION
L’incision doit être réalisée uniquement dans le conduit osseux et encadrer les 3/4 postéro-supérieurs du tympan, allant de la région située au-dessus de la courte apophyse pour s’approcher de la partie postéro-inférieure du sillon tympanique, formant un arc d’au moins 120°. Cette incision peut être tracée soit en forme d’angle aigu, soit sous forme d’arc. A partir de cette incision, on peut éventuellement brancher une incision de voie endaurale en cas de besoin, si la voie du conduit se révèle trop étroite (voir fig. 20). Le décollement de l’anneau fibreux se fait de haut en bas, en le désenclavant. La moindre perforation doit être identifiée. Un fragment d’aponévrose sera placé au-dessous de cette région en fin d’intervention. Le décollement est jugé suffisant si on aperçoit correctement : . en haut, le manche du marteau . en bas, la fenêtre ronde L’hémostase doit être parfaite avant d’entreprendre le temps suivant. DÉCOUVERTE DE LA RÉGION STAPÉDIENNE.
La corde du tympan est repérée au bord inférieur du mur de la logette et abaissée à l’aide d’une pointe courbe. Une résection de la partie postérieure du mur de la logette s’impose habituellement (fig. 56). La curette paraît l’instrument le mieux adapté. La gouge expose : — à la luxation de l’enclume si on détache un gros fragment osseux, — à la bascule d’un fragment derrière la partie restante du mur, s’intercalant entre lui et l’enclume. La curette a l’avantage de « fuir le danger », à l’inverse de la gouge. La résection doit être suffisante pour permettre non seulement une très bonne vision sur la région de l’étrier et la moitié inférieure de la longue apophyse de l’enclume mais aussi le passage des instruments. En pratique, le champ est correct lorsqu’on a découvert toute la pyramide et la partie inférieure du canal facial, au-dessus de l’étrier. Cette résection n’expose pratiquement pas au danger de poche de rétraction car la trompe, dans ce cas particulier de stapédectomie pour otospongiose, a une fonction normale. Mais si la membrane tympanique est atrophique dans cette région postéro-supérieure, on a intérêt à reconstruire le mur avec du cartilage et à renforcer la membrane avec du périchondre ou de l’aponévrose pour éviter l’apparition d’une poche. Celle-ci, en effet, ne serait peut-être pas sans conséquence sur la trophicité de l’enclume à laquelle elle adhérerait. La corde du tympan est respectée a priori, mais sa section ne constitue qu’un incident regrettable.
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a
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b
FIG. 57. — a. l’hémostase, en avant de la fenêtre, peut se faire au bistouri électrique avec une pointe protégée b. la section du mucopérioste sur toute la périphérie de la fosse ovale est une excellente précaution pour prévenir un saignement parfois très gênant s’il survient lorsque la labyrinthe est ouvert. Elle se fait à la pointe, en s’aidant parfois d’un crochet sous le canal facial. HÉMOSTASE DU CONDUIT ET EXPLORATION DE LA CAISSE
Avant de poursuivre, il faut s’assurer d’une parfaite hémostase du conduit et de l’absence de copeaux osseux collant notamment au lambeau cutané. Les plus gros fragments sont retirés à l’aide d’une micropince, et les débris restants avec un morceau de Pangen trempé dans du sérum. Le temps d’exploration se borne : — à s’assurer que l’étrier est fixé (voir p. 35) — à vérifier que le marteau n’est pas fixé, en soulevant légèrement son manche à l’aide d’un crochet. En fait, l’ankylose platinaire rend parfois difficile l’étude de la mobilité du marteau avant la désarticulation de l’enclume. Une pyramide saillante, gênant la vue, peut être réséquée avec une fine curette maniée tangentiellement au nerf facial par très petites touches. En revanche, il n’y a guère d’espoir de gagner du champ de vision en cas de canal facial procident.
FIG. 58. — L’évaluation aussi exacte que possible de la bonne hauteur du piston est indispensable pour prévenir les échecs liés à un piston trop court et les vertiges importants liés à un piston trop long. Quelle que soit la méthode de mesure, rien ne vaut l’essai sur place de la prothèse.
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Réparation du système tympano-ossiculaire - Le temps fonctionnel
FIG. 59. — Quel que soit le mode de réalisation de l’orifice platinaire, on ne doit pas exercer de pression importante mais surtout « user » l’os.
Une très mauvaise vision de la platine doit être analysée pour en rechercher la cause. Elle peut être liée : — à l’étroitesse de la fosse ovale ou à sa profondeur. La superstructure de l’étrier masque la vision de la platine. Il faudra alors prendre le risque d’enlever la superstructure avant de réaliser un trou de sécurité et de s’exposer ainsi à une éventuelle platine flottante, ce qui nécessite une bonne expérience, — à la saillie anormale du canal facial ou à la déhiscence du canal osseux qui laisse le nerf facial faire hernie. Si lors de la mise en place d’un piston entre le VII et la superstructure, on ne peut voir l’extrémité inférieure de ce piston, il faut alors savoir ne pas poursuivre l’intervention, — à une voie d’abord insuffisante. Il ne faut pas hésiter à s’agrandir et à transformer une voie du conduit en voie endaurale. HÉMOSTASE PRÉVENTIVE DU MUCOPÉRIOSTE
L’ouverture platinaire doit se réaliser dans un champ exsangue qui est indispensable pour avoir une bonne visibilité. La meilleure solution pour prévenir le saignement est d’interrompre tout flux sanguin à la périphérie de la fosse ovale en découpant le mucopérioste tout autour de la fenêtre ovale (fig. 57). L’électrocoagulation à la pointe de la région antérieure (fissula ante fenestram), à très
FIG. 60. — Abrasion à la fraise diamantée d’une berge inférieure saillante, masquant la vue de la platine.
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FIG. 61. — Réalisation de la platinectomie à partir du trou de sécurité. Elle peut être totale ou partielle ; dans ce cas, mieux vaut laisser la partie antérieure de la platine qui se trouve plus près du labyrinthe membraneux. Lors de cette platinectomie, il faut éviter de fragmenter la platine.
faible intensité (il faut toujours tester l’intensité avant sur une région moins vulnérable, telle que le conduit osseux) suffit souvent, notamment en cas de mucopérioste atrophique. Cette hémostase peut être laborieuse en arrière, entre l’étrier, le VII et le ponticulus. En cas de périoste congestif, on peut électrocoaguler les berges inférieure et postérieure. Au niveau du canal facial, la muqueuse est incisée avec un crochet. Si le saignement persiste après cette incision, l’hémostase est facilitée par la mise en place d’un fragment d’éponge résorbable imbibée d’adrénaline au 1/1000ème. Avec une pointe courbe ou un crochet, on s’assure que le mucopérioste est incisé sur tout le pourtour de la fosse ovale. A partir de ce temps, l’aspiration ne doit être utilisée que très parcimonieusement, seulement à l’aide d’une microaiguille et toujours à distance de l’orifice de platinotomie. MESURE DU PISTON
On peut utiliser un mesureur, mais d’emploi pas toujours aisé. Plus simplement, on peut recourir à une pointe courbe qu’on a marqué initialement d’une rayure à l’aide d’un bistouri de telle sorte que le trait se projette à mi-hauteur de la longue apophyse dans un cas correspondant à une longueur de 4,5mm. Il devient alors facile d’évaluer la longueur
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nécessaire pour le piston tout en sachant qu’il faut confirmer cette hauteur en plaçant le piston en position d’utilisation sur la platine, contre la longue apophyse (fig. 58). La partie inférieure de l’anneau doit se situer à mi-hauteur de la longue apophyse de l’enclume. Cependant, si la platine est très épaisse, il faudra en tenir compte et ajouter 0,5 mm. TROU DE SÉCURITÉ
Le temps platinaire ne doit être entrepris que sur un patient parfaitement calme et avec une excellente hémostase. On peut effectuer ce trou platinaire avec un trépan, un crochet pointu « anglé » à 45°, ou une fraise tournant à très faible vitesse. Dans tous les cas, la pression exercée sur la platine doit être faible et le trou créé par usure (fig. 59). La réalisation de ce trou a plusieurs intérêts : — vérifier qu’il n’y a pas de communication anormale du labyrinthe avec les espaces sous-arachnoïdiens qui provoquerait un geyser de LCR, — permettre d’éviter, après l’ablation de la superstructure, la création d’une platine flottante en cas de platine peu fixée et épaisse, — éviter des modifications pressionnelles intralabyrinthiques en cas de mobilisation de l’ensemble de l’étrier. Parfois, la superstructure masque la platine, interdisant alors la réalisation de ce trou de sécurité (fig. 60). Dans ce cas, après la section des branches, on peut : — soit créer le trou à la fraise, en minimisant la pression verticale, — soit créer le trou à la pointe ou avec une microfraise sur la berge inférieure de l’articulation stapédo-vestibulaire.si celle-ci est d’accès facile La situation de ce trou dépend des conditions anatomiques qui rendent plus ou moins accessible la platine, du projet de platinectomie totale ou partielle, ou de trou calibré, tout en sachant que la platine se trouve le plus près de l’utricule en haut, et du saccule en avant. Mieux vaut donc réaliser la platinotomie en arrière qu’en avant. Dans la technique dite du trou calibré, l’orifice peut être fait d’emblée à la taille souhaitée. ABLATION DE LA SUPERSTRUCTURE.
Elle s’effectue après la désarticulation de l’enclume avec un bistouri coudé, et la section du muscle de l’étrier aux micro-ciseaux. Les branches sont sectionnées soit aux
FIG. 62. — L’aponévrose doit en fait être préparée avant l’ouverture de la platine, pour pouvoir être placée rapidement en cas d’incident type geyser de LCR.
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micro-ciseaux, soit à la fraise, soit en faisant basculer la branche avec un crochet vers le promontoire. PLATINECTOMIE
Elle peut être partielle ou totale (fig. 61). La platinectomie partielle s’effectue habituellement aux dépens du 1/3 postérieure de la platine Dans tous les cas, il faut tenter de séparer la platine en deux fragments antérieur et postérieur à partir du trou de sécurité, à l’aide d’un crochet à 45°. Pour enlever les fragments, on a intérêt à utiliser les plus gros crochets possibles pour éviter de fragmenter la platine. PLATINECTOMIE TOTALE OU PARTIELLE ?
La platinectomie partielle parfaitement calibrée avec interposition représente probablement la solution intellectuellement la plus satisfaisante. La platinectomie partielle n’est pas toutefois sans inconvénient. Il est en effet très important qu’aucun fragment de platine ne bascule vers le labyrinthe, ce qui pourrait
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b
c
FIG. 63. — a. l’anneau du piston est agrandi à l’aide d’une pointe, sans forcer, juste assez pour pouvoir être accroché sur la longue apophyse b. l’anneau est saisi avec la pince alors qu’il est encore sur la pointe, permettant de le prendre avec une trés légère angulation ce qui donne les meilleures conditions pour le mettre en place. c. la greffe est alors appliquée sur le promontoire.
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FIG. 64 —- Cup-piston préféré ici en cas de VII saillant.
engendrer notamment des vertiges. La platinectomie partielle expose à ce risque si la partie restante de platine est très fragile, mal fixée, ou si l’opérateur ne maîtrise pas parfaitement la technique. Elle exige plus de rigueur dans l’évaluation de la longueur du piston. Le mucopérioste qui recouvre la platine doit être laissé en place. Il ne saigne pas lorsque la vascularisation a été interrompue sur tout le pourtour de la fosse ovale. Ce mucopérioste permet de retenir les éventuels morceaux de platine si celle-ci s’est fragmentée. RECOUVREMENT DE LA FENETRE
Les initiateurs de la technique d’interposition préconisaient l’utilisation de veine prélevée sur le dos de la main ou le dessus du pied. Le manchon conjonctif qui entoure la veine est enlevé à l’aide d’un bistouri puis la veine est alors écrasée. Mais on peut recourir à l’aponévrose temporale qu’il est facile de prélever dans la partie postérieure de la région temporale, là où elle est très mince. Après l’avoir débarrassée de toute fibre musculaire sur son versant profond et du facia celluleux sur sa face superficielle, le fragment d’aponévrose est écrasé avec un écrase-greffe. Sa dessiccation naturelle facilite la taille qui peut être parfaitement définie à l’aide d’une pince à mors aplanie (fig. 62), dont l’extrémité arrondie des branches a la taille d’une platine. La partie d’aponévrose laissée autour doit être suffisante pour tapisser la fosse ovale, mais pas trop importante pour ne pas dépasser cette fosse. L’aponévrose est placée sur la fenêtre ovale en prenant soin de ne pas introduire avec elle un fragment de textile provenant du champ opératoire, source de granulome, ou de débris d’os. A l’aide d’une pointe, la greffe est façonnée pour bien mouler harmonieusement la fosse ovale, en l’enfonçant légèrement dans la fenêtre. Toute asymétrie risque d’être accentuée lors de la mise en place du piston, exposant au risque de fistule périlymphatique par défaut de recouvrement d’une partie de la fenêtre. CHOIX ET MISE EN PLACE DU PISTON
Le piston classique s’adapte parfaitement à la longue apophyse de l’enclume dans la plupart des cas. On peut aussi utiliser un piston avec fil métallique ou un « cup piston ».
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Le diamètre du piston, de 0,4mm à 0,8mm, ne semble pas avoir de répercussions sur l’audition. La mise en place d’un piston à anneau de téflon est facilitée par l’utilisation de pinces à ouverture latérale et par une préhension de l’anneau légèrement incliné par rapport au piston (fig. 63). Pour ce faire, il suffit d’enfiler l’anneau sur une pointe, de le dilater prudemment pendant quelques instants, et de prendre l’anneau ainsi dilaté autour de la pointe avec les pinces.Si l’anneau entre légèrement en force autour de la longue apophyse, il n’est guère besoin de le serrer. Sinon, il faut s’assurer de l’absence de jeu entre l’anneau et l’enclume, ou refermer l’anneau à l’aide d’une pince. Le façonnage de la greffe.doit s’attacher à appliquer parfaitement la greffe sur les berges de la fosse ovale, évitant tout contact avec l’enclume. Toute la périphérie de la greffe doit être identifiée pour s’assurer qu’elle recouvre parfaitement la fenêtre.Cette excellente application de la greffe constitue le meilleur garant de prévention : — de fistule périlymphatique, — de fibrose secondaire. Cas atypiques • projection haute de l’apophyse lenticulaire de l’enclume, et non pas au niveau de la berge inférieure de la fosse ovale. La mise en place du piston devient difficile, voire impossible. On a alors intérêt à recourir à une prothèse type « cup-piston ». Dans ce cas, l’apophyse lenticulaire s’adapte à la cupule située au sommet du piston. • saillie importante du canal facial ou hernie du nerf. Elle peut rendre difficile la mise en place d’un piston classique. On peut alors avoir utilement recours. au « cup piston » ou à un piston avec amarrage par fil métallique. • longue apophyse atrophique. Là aussi un « cup piston » (fig. 64) peut constituer une heureuse solution. VÉRIFICATION DU MONTAGE ET DE LA MOBILITÉ DE L’ENSEMBLE DE LA CHAINE
FIG. 65. — Recherche du signe du reflet sur la fenêtre ronde. En fait, la membrane de la fenêtre ronde est rarement visible sans l’abrasion de l’auvent osseux. Aussi doit-on mettre une ou deux gouttes de sérum physiologique dans la fosse de la fenêtre pour obtenir le même effet de reflexion sur le liquide.
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Avant de remettre la membrane tympanique en place, il faut s’assurer de la bonne mobilité du montage marteau-piston. La vérification d’un signe du reflet de la fenêtre ronde (fig. 65) n’est pas indispensable si l’opérateur est certain de la bonne qualité de son montage. Sinon, cette recherche est intéressante car l’absence de signe de la fenêtre ronde après interposition témoigne d’une mauvaise application de la greffe et impose de reprendre le montage, sous peine de risquer une fistule périlymphatique. Lors de la remise en place du lambeau tympanoméatal, on vérifie l’absence de perforation de la membrane, particulièrement s’il existe une zone atrophique ou si la désinsertion de l’anneau fibreux a été laborieuse. En cas de perforation ou même de simple doute, mieux vaut mettre un fragment d’aponévrose sous la zone suspecte que d’escompter une fermeture spontanée. SOINS POST-OPÉRATOIRES
— Un pansement Merocel est placé dans le conduit, séparé de la zone d’incision par un fragment écrasé de Pangen — L’antibiothérapie est très discutable (voir p. 186). — Il faut conseiller . d’éviter toute hyperpression dans l’oreille (mouchage forcé, éternuement bouche fermée, etc.) . de ne pas se coucher sur l’oreille opérée les premiers jours ; . de ne pas s’exposer à des bruits moyennement intenses pendant le premier mois et d’éviter toujours par la suite les bruits intenses ; . de reprendre contact immédiatement en cas de baisse brutale de l’audition, de survenue de vertiges ou d’infection.
Technique du trou calibré ou platinotomie Cette technique diffère peu de la précédente. Elle a ses chauds partisans car c’est certainement la technique la plus facile à réaliser. De plus, elle fait moins courir le risque de lésions du labyrinthe membraneux par arrachage d’éventuelles adhérences avec la platine. Les résultats sur l’audition sont très voisins de ceux de l’interposition, très légérement meilleurs pour les fréquences aiguës, très légérement inférieurs pour les fréquences
FIG. 66. — Encoche sur la berge du promontoire pour soulever une platine flottante.
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graves. Mais la longueur du piston souffre moins d’approximation que pour la stapédectomie totale. Le trou peut être effectué comme pour la technique du trou de sécurité, avant l’ablation des branches de l’étrier : — soit au trépan, — soit à la pointe, et poursuivi au petit crochet, — soit à la fraise tournant très lentement.Il ne faut jamais fraiser une platine avec un tour rapide sous peine de labyrinthisation. Lorsque le trou n’est pas parfaitement calibré, il faut disposer autour du piston : — soit une bandelette d’aponévrose, — soit un fragment de caillot sanguin exprimé Lors de la section des branches de l’étrier ou de la réalisation de l’orifice platinaire, une fracture de la platine peut survenir. En l’absence de déplacement des fragments, on peut se contenter de placer deux ou trois petits caillots sanguins sur la platine. Sinon, on doit recourir à une platinectomie partielle ou totale qu’il faut donc savoir bien maîtriser avant d’entreprendre une technique de trou calibré. Enfin, il est possible de réaliser un trou calibré avec une interposition, par exemple avec un mince fragment d’aponévrose temporale écrasé, après avoir fait un trou de 0,8mm ou 0,9mm de diamètre.
Incidents per-opératoires LUXATION MARTEAU-ENCLUME.
Si la continuité articulaire est conservée, il faut poursuivre l’intervention normalement. Si la désarticulation est totale, il faut alors envisager la mise en place d’une prothèse entre la greffe et le manche du marteau (voir p. 87) FRAGMENT DE PLATINE BASCULÉ DANS LE LABYRINTHE
Si le fragment est resté attaché à la margelle de la fenêtre, il est possible de récupérer ce fragment en glissant un petit crochet juste sous la charnière et de l’attirer progressivement vers la surface. Si le fragment est tombé dans le labyrinthe, il ne faut rien faire car de tels incidents ont pu n’avoir aucune suite fâcheuse alors que des manœuvres intempestives de « repêchage » ont de grands risques d’être catastrophiques pour l’audition. Il en est de même si un fragment de crochet se casse et tombe dans le labyrinthe. PLATINE FLOTTANTE.
Lorsque la platine n’est fixée au pourtour de la fenêtre ovale que par des fragiles ponts osseux, elle risque de se mobiliser en masse lors de la création du trou de sécurité. La platine devient littéralement flottante sur le liquide périlymphatique. Pour maîtriser cet incident qui s’observe surtout avec des platines relativement épaisses, il faut faire une encoche sur la berge inférieure de la fenêtre ovale, à l’aide d’un crochet 45° ou d’une microfraise. Lorsque le trou est suffisamment large, il est alors possible de soulever la platine avec un petit crochet (fig. 66).
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FIG. 67. — Utilisation d’une prothèse en Téflon avec boucle métallique. Elle peut être utilisée à titre systématique. En l’absence de longue apophyse de l’enclume, il est parfois possible d’accrocher le fil métallique sur le manche du marteau et de descendre, à l’aide d’une pointe, le piston de Téflon vers un orifice de platinotomie, tout en retenant l’extrémité de la boucle métallique avec un crochet. PLATINE ÉPAISSE
La platine peut être très épaisse, ou même réaliser un comblement de la fosse ovale. Ce n’est pas à proprement parler un incident mais un constat. Si l’opérateur maîtrise très bien la chirurgie platinaire, il peut poursuivre l’intervention. L’utilisation de la fraise est très intéressante, voire indispensable, ceci d’autant plus qu’une platine épaisse n’est pas nécessairement attachée très solidement à la fenêtre ovale. Une importante pression exercée par un forage manuel comporte plus de risque de mobiliser la platine qu’un fraisage. Mais l’opérateur ne doit pas hésiter à renoncer devant d’importantes difficultés. En cas de fosse ovale comblée, il faut fraiser très largement avec une fraise de 0,8, en usant l’os sur une large surface pour ne pas créer un puits.
FIG. 68. — Piston-malleus placé entre le manche du marteau et une greffe d’interposition, en l’absence d’enclume.
Chirurgie de la platine de l’étrier
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ABLATION EN MASSE DE L’ÉTRIER
Elle peut être tentée sans danger lorsque le trou de sécurité a été réalisé. Avec une pointe ou un crochet, on exerce des mouvements de bascule sur l’étrier. Cette ablation en masse rend très aisée la stapédectomie. Mais cette ablation en masse risque d’avoir de graves conséquences : — si l’hémostase préventive n’a pas été correctement effectuée car si un fragment de platine restait en place, le saignement provenant du mucopérioste risquerait de gêner la poursuite de l’intervention, — si un important trou de sécurité n’a pas été réalisé car elle provoquerait une dépression dommageable pour l’oreille interne. GEYSER DE LIQUIDE CÉPHALO-RACHIDIEN
C’est l’issue de LCR par l’orifice platinaire. Il est lié à une malformation de l’oreille interne qui fait communiquer anormalement l’espace périlymphatique avec les espaces sous-arachnoïdiens. Cet accident redoutable expose au double risque de cophose et de méningite post-opératoire. Il faut le craindre particulièrement dans les surdités congénitales. Aussi doit-on toujours demander un scanner devant une surdité de transmission ou une surdité mixte chez un enfant ou un adolescent, ou chez un adulte dont on n’a pas la notion d’évolutivité de la surdité. Cette possibilité de geyser de LCR est une des justifications de la réalisation systématique d’un trou de sécurité lors d’une intervention sur la platine de l’étrier. Si un écoulement abondant survient, le trou est alors provisoirement colmaté par une interposition de tissu conjonctif maintenu par une éponge résorbable calée sous l’arche stapédienne. Dans la mesure du possible, il est préférable de colmater secondairement cette brèche par la mise en place d’un piston avec interposition. Ceci impose de diminuer le plus possible la pression du LCR pour atténuer le flot. On dispose de plusieurs artifices pour atténuer l’abondance du flot : — mise en proclive, — ponction lombaire pour soustraire du LCR, — hyperventilation avec forte teneur en oxygène, — perfusion de Soluté hypertonique. PRÉSENCE D’UNE ARTERE STAPÉDIENNE
Il faut éviter de la traumatiser car elle risquerait de provoquer un saignement profus rendant la poursuite de l’intervention impossible. ABSENCE DE LONGUE APOPHYSE D’ENCLUME
Cette situation se présente parfois au cours de reprise de stapédectomie avec échec secondaire lié à la lyse de la longue apophyse (voir p. 128). Plusieurs possibilités s’offrent, notamment : — amarrer un piston avec boucle métallique sur le manche du marteau en cas de reprise de trou calibré, (fig. 67), — interposer un piston sous le manche, (fig. 68)
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Incidents post-opératoires INFECTION
C’est une complication redoutable car, après une stapédectomie, elle expose à une labyrinthisation et même à une cophose. Une antibiothérapie systématique n’est probablement pas la meilleure prévention car elle risque de sélectionner certains germes en cas de surinfection. Il faut surtout veiller à une grande rigueur dans l’aseptie opératoire. Une des meilleures attitudes paraît être la précocité du pansement vers le 3ème ou 4ème jour pour dépister des signes locaux éventuels d’infection et faire prescrire alors une antibiothérapie dont le large spectre comprend a priori le Pseudomonas aeruginosa et le Staphylocoque doré, en attendant le résultat de l’antibiogramme. PARALYSIE FACIALE
Cette complication a été signalée alors qu’aucune faute opératoire n’a été commise. Il ne sert à rien de retourner pour « explorer » puisque les gestes vis-à-vis du VII ont été contrôlés en permanence. De même, il ne sert à rien d’explorer si on a pris délibérément des risques avec le VII, notamment en tentant de refouler un nerf nu et procident,ou en réséquant un fragment de canal facial. Il faut se contenter d’une corticothérapie sous couvert d’antibiothérapie. VERTIGES
Des vertiges modérés ne sont pas rares les premiers jours, surtout lors des changements de position. En revanche, des vertiges importants survenant dés les premiers jours doivent soulever l’hypothèse d’une fistule périlymphatique. Schématiquement : — ou l’opérateur est sûr de l’application de la greffe ; il ne faut pas réintervenir, — ou l’opérateur n’est pas sûr de son montage et il importe alors d’intervenir très tôt, surtout si la conduction osseuse a baissé. Dans tous les cas, l’existence de vertiges importants au-delà de la deuxième semaine, ou apparaissant dans les semaines suivantes, constituent une complication et imposent généralement une réintervention. LABYRINTHISATION
Certaines labyrinthisations sont inexplicables. Il n’est pas rare, au cours des premiers jours après la stapédectomie, d’avoir une baisse de la conduction osseuse, ceci étant probablement lié à une minime fuite périlymphatique. Une labyrinthisation importante, sans vertige, impose le repos. On y adjoint un traitement de surdité brusque sans savoir s’il a d’ailleurs la moindre efficacité. En cas de labyrinthisation importante, surtout si elle s’accompagne de vertiges, l’attitude vis-à-vis d’une éventuelle réintervention dépend des conditions de réalisation de l’opération initiale. DYSGUEUSIE
La section ou même la simple traction de la corde peut provoquer une altération du, goût. Elle disparaît habituellement en quelques semaines ou mois.
Chirurgie de la platine de l’étrier
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Indications opératoires La chirurgie de l’otospongiose est certainement celle qui donne en otologie le plus fort pourcentage de satisfactions fonctionnelles mais elle n’est pas indemne de risques qu’il faut toujours clairement exposer au patient. L’indication de l’intervention s’adresse essentiellement aux sujets atteints d’otospongiose qui ont : • une surdité mal tolérée, c’est-à-dire avec au moins 30 db de perte sur les fréquences conversationnelles en conduction aérienne, • une atteinte transmissionnelle indiscutable avec un Rinne d’au moins 20 db sur le 500 et le 1000 et une disparition du réflexe stapédien, • et une bonne intelligibilité. Les difficultés rencontrées pour poser l’indication viennent notamment : — d’une part, de l’incertitude du résultat de l’intervention à très long terme, — et d’autre part, de la survenue toujours possible de mauvais résultats immédiats, secondaires ou tardifs atteignant environ 5 % des cas et même d’atteinte neurosensorielle pouvant aller jusqu’à la cophose dans près de 1 % des cas. Ces mauvais résultats sont parfois favorisés par des conditions particulières qu’il faut toujours rechercher. Lors de la discussion avec le patient concernant l’éventuelle indication opératoire, il ne faut jamais oublier que les surdités par otospongiose donnant les meilleurs résultats opératoires sont celles qui donnent les meilleurs résultats prothétiques. Aussi, ne doit-on jamais exercer la moindre pression psychologique pour faire décider le patient à se faire opérer. Un certain nombre de questions se trouvent donc posées lors de la discussion d’une indication opératoire concernant : — le contexte pathologique, — les caractères de la surdité, — le contexte otologique, — l’âge, — le contexte socio-professionnelle,
Contexte pathologique L’ankylose stapédo-vestibulaire par otospongiose représente l’immense majorité des indications de cette chirurgie. Les ankyloses stapédo-vestibulaires entrant dans le cadre d’une malformation expose au risque de geyser de LCR. A la moindre suspicion de surdité congénitale, il importe de demander un scanner très précis pour explorer le labyrinthe. Une malformation type Mondini, même mineure, constitue une contre-indication. L’ostéogénèse imparfaite (maladie de Lobstein) s’accompagne parfois d’ankylose stapédo-vestibulaire (dans approximativement un 1/3 des cas). Elle peut bénéficier aussi de cette chirurgie, mais avec un moins bon pronostic que pour l’otospongiose semble-t-il. La maladie de Paget peut s’accompagner de surdité relevant de différents mécanismes, dont classiquement l’ankylose stapédo-vestibulaire. Pour Schuknecht, les études anatomo-pathologiques ne montrent pas de zones d’ankylose. Etant donné l’importance des lésions osseuses et la mauvaise connaissance de l’origine de l’atteinte transmissionnelle, toute intervention est déconseillée sur l’oreille dans cette maladie.
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Réparation du système tympano-ossiculaire - Le temps fonctionnel
Caractères de la surdité ANKYLOSE STAPÉDO-VESTIBULAIRE UNILATÉRALE
Elle est tout à fait compatible avec une vie sociale normale mais elle peut être gênante et mal tolérée. L’indication mérite d’être discutée, et ceci d’autant plus que l’autre oreille est saine. Néanmoins, cette intervention ne peut se concevoir que si l’atteinte de la conduction osseuse laisse présager un résultat tel qu’il n’y aura pas de différence de plus de 15 db entre les deux oreilles. Sinon, le résultat fonctionnel serait pratiquement nul. Cette contre-indication est nuancée cependant par l’existence d’acouphènes mal tolérés qui peuvent, à eux seuls, justifier une intervention. ANKYLOSE STAPÉDO-VESTIBULAIRE BILATÉRALE
Par quelle oreille commencer ? Habituellement, par l’oreille dont la conduction aérienne est la plus basse ou subjectivement la plus mauvaise. Néanmoins, en cas d’acouphènes mal tolérés dans l’autre oreille, on peut être amené à discuter de commencer par celle-ci. Faut-il opérer la deuxième oreille ? La réponse est du même type que pour la question concernant l’atteinte unilatérale avec toutefois l’incertitude concernant le résultat à très long terme de la première intervention. Le résultat est habituellement moins spectaculaire que pour la première oreille. Si des difficultés anatomiques importantes ont été rencontrées lors de la première intervention provoquant un médiocre résultat, mieux vaut s’abstenir. IMPORTANCE DE L’ATTEINTE COCHLÉAIRE
La valeur de la conduction osseuse des surdités mixtes est difficile à apprécier.Il faut bien sûr avoir recours au test de Rainville. Néanmoins, on risque souvent d’abaisser artificiellement la conduction osseuse. Le recours au diapason est indispensable, notamment pour l’étude de la comparaison conduction cartilagineuse et conduction osseuse(Lewis). Il faut renoncer à une intervention lorsque la conduction cartilagineuse est meilleure que la conduction osseuse. En revanche, une conduction cartilagineuse franchement plus mauvaise que la conduction osseuse est un bon élément pour poser l’indication opératoire malgré un Rinne apparemment peu important. OREILLE UNIQUE
C’est une contre-indication opératoire formelle
Contexte otologique ACOUPHENES
Ils peuvent être améliorés par la stapédectomie et même disparaître, surtout lorsqu’ils sont à type de chuintement ou d’acouphènes pulsatiles. A l’inverse, l’intervention peut parfois déclencher des acouphènes alors que le sujet ne s’en plaignait pas avant l’intervention.
Chirurgie de la platine de l’étrier
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VERTIGES
Leur existence est une contre-indication à l’intervention, du moins pendant la période vertigineuse. En effet, il peut s’agir d’un hydrops labyrinthique qui exposerait le labyrinthe membraneux lors de l’intervention. Il faut donc attendre qu’il n’y ait pas de vertiges depuis au moins six mois, et encadrer l’intervention par un traitement de sulfate de magnésie à 15 % — 10 ml intra-veineux par jour, 5 jours avant et 5 jours après l’intervention. DYSFONCTIONNEMENT TUBAIRE
C’est une contre-indication opératoire formelle. On doit le rechercher systématiquement, surtout chez l’enfant. PERFORATION TYMPANIQUE
Ce n’est pas une contre-indication opératoire mais elle impose de faire dans un premier temps opératoire la réparation de la membrane tympanique, et de réaliser la stapédectomie que plusieurs mois après, avec une membrane d’excellente qualité. EXISTENCE D’EXOSTOSES
Il est habituellement possible d’entreprendre la résection de ces exostoses dans le premier temps de l’intervention stapédienne. Toutefois, si un incident survenait au cours de l’alésage du conduit, il serait préférable de différer la stapédectomie.
Contexte général AGE
L’âge n’est pas habituellement une contre-indication opératoire. Même chez un enfant, il faut savoir poser une indication opératoire si la surdité est très mal tolérée et retentit sur le travail scolaire et la vie sociale. Il importe alors d’éliminer une malformation congénitale en s’assurant que cette surdité transmissionnelle est bien évolutive et d’autre part en faisant réaliser un scanner pour s’assurer de l’absence d’une malformation évidente de la caisse et surtout du labyrinthe. Il ne faut alors intervenir que sur une seule oreille. De plus, le scanner peut parfois mettre en évidence l’image en double contour de la cochlée caractéristique de l’otospongiose. Chez les personnes âgées l’âge n’est pas non plus une contre-indication si l’intelligibilité est bonne. Dans ce cas, même si la conduction osseuse est basse, l’amélioration postopératoire facilitera l’appareillage. EXERCICE PROFESSIONNEL EN MILIEU BRUYANT
Le bruit intense est mal toléré par une oreille opérée de stapédectomie, surtout pendant les premiers mois, et risque d’autre part d’accélérer la dégradation cochléaire. Ce risque doit être clairement exposé. Il est important d’envisager une stratégie socio-professionnelle permettant d’éviter les bruits intenses pendant les premières semaines, et une excellente protection lors de l’éventuelle reprise du poste bruyant. Si l’intervention est décidée, elle ne devra porter dans la majorité des cas que sur une seule oreille pendant la période d’exposition.
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Réparation du système tympano-ossiculaire - Le temps fonctionnel
GROSSESSE
La surdité et les bourdonnements d’otospongiose apparaissent ou s’aggravent classiquement lors des grossesses ou dans ses suites rapprochées. Mais l’évolution de cette maladie se manifeste souvent dans la tranche de vie correspondant à la période des maternités. Il est donc bien difficile de préciser la responsabilité réelle de la grossesse dans l’évolution de la maladie et dans le résultat chirurgical. En pratique, la grossesse ne doit pas intervenir plus dans l’indication opératoire d’une otospongiose que pour une autre intervention programmable. De même, on ne voit guère actuellement d’arguments étayés pour limiter le nombre des grossesses ou pour interdire la pilule contraceptive, excepté dans les formes graves d’otospongiose avec très importante labyrinthisation, bourdonnements intolérables ou vertiges associés. En pratique, il faut éviter d’opérer pendant la grossesse et pendant l’année qui suit. SPORTS
Ils ne sont pas contre-indiqués après une stapédectomie s’ils n’exposent pas à d’importantes et brutales modifications barométriques telles que la plongée. Toutefois, en cas de sports brutaux, mieux vaut n’opérer qu’une oreille. De même, l’intervention ne contre-indique pas les voyages en avion sauf pendant le premier mois suivant l’intervention. REPRISES DE STAPEDECTOMIE Trois ordres d’indications justifient une reprise chirurgicale : — une transmission d’au moins 20 db, — des vertiges, — une surdité fluctuante ou une labyrinthisation très rapide.
Anomalies à rechercher : — En cas de surdité de transmission : . une interruption de chaîne par lyse de la longue apophyse de l’enclume apparue secondairement, . une ankylose de la tête du marteau, soit méconnue initialement, soit apparue secondairement, . une prothèse trop courte ou déplacée, peut-être parce que trop longue ou mal fixée, . une fermeture de la platine D’autres causes sont possibles, souvent alors liées à une faute opératoire, notamment : . copeau osseux bloquant la chaîne . importante fibrose gênant le jeu de la chaîne . luxation de l’articulation enclume-marteau. — En cas de vertiges, rechercher particulièrement : . une fistule périlymphatique avant tout . un fragment de platine basculé dans le labyrinthe . un piston trop long — En cas de surdité fluctuante ou de labyrinthisation rapide, penser à une fistule péri-
lymphatique liée à un montage défectueux, essentiellement une greffe ne recouvrant pas toute la fenêtre ovale ou un trou non calibré.
Traitement La lyse de la longue apophyse de l’enclume. Elle peut souvent être rattrapée par la mise en place d’un cup-piston. Si l’enclume est inutilisable, on a recours : . soit à un TORP directement sous la membrane tympanique après renforcement de la néoplatine par fragment d’aponévrose, et de la membrane par du cartilage, . soit à un piston avec fil métallique amarré au manche, . soit « piston-malleus ». Mais pour être efficace, il doit généralement comporter l’ablation de la néoplatine. L’ankylose de la tête du marteau. Elle se traite très facilement par action directe sur la zone ankylosée après antro-atticotomie trans-mastoïdienne. Il faut défaire au préalable le montage sur l’enclume pour éviter le traumatisme sonore.
Peut-on reprendre la platinectomie ? Cette intervention comporte un risque important et imprévisible d’aggravation de la surdité ou même de cophose, mais c’est parfois la seule solution, notamment si l’échec semble lié à la persistance d’un fragment de platine en mauvaise situation. CHIRURGIE STAPEDIENNE ACCIDENTELLE La chirurgie de l’oreille expose à des incidents opératoires parmi lequels le traumatisme de l’étrier n’est pas des moindres. Il est très important de faire immédiatement le bilan des dégâts, en protégeant la région de tout saignement pour éviter d’avoir à aspirer. Si une fracture de la platine est mise en évidence, mieux vaut procéder à une platinectomie totale, recouvrir la fenêtre par un très large fragment d’aponévrose temporale, et réaliser un montage avec un « piston-malleus » placé sous le manche du marteau. En l’absence de marteau, par exemple au cours d’un évidement, il peut être préférable de placer dans la fosse ovale un fragment de graisse et de recouvrir la région pour constituer une petite caisse (voir p. 82), réalisant ainsi une tympanoplastie type V (petite caisse et fenes-
Réparation du système tympano-ossiculaire - Le temps fonctionnel
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b
a FIG. 69. — Ankylose du marteau a. vue latérale montrant une ankylose de la tête du marteau et une ossification dans la région du ligament antérieur. b. vue de haut en bas montrant de plus une ankylose de la paroi médiale du marteau.
tration). L’intérêt du tissu graisseux serait de ne pas se tranformer en bloc fibreux et de conserver ses qualités premières. Si l’intervention n’est pas terminée, on protège la région par des éponges résorbables.
CONCLUSION
Comme toute intervention d’oreille, la chirurgie de la platine de l’étrier comporte des risques d’échec et de labyrinthisation, c’est-à-dire d’aggravation. Son apprentissage n’est pas facile. Il impose un long entraînement au laboratoire. Il faut entreprendre les premières interventions sur la platine chez des patients qui ont une atteinte unilatérale ou qui ont subi avec succés une intervention sur l’autre oreille ; un échec serait alors moins catastrophique que pour une premiére oreille d’une atteinte bilatérale, tranformant la situation en oreille unique.
Ankylose du marteau et de l’enclume
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15. ANKYLOSE DU MARTEAU ET DE L’ENCLUME
L’ankylose de la chaîne ossiculaire affecte le plus souvent l’articulation stapédo-vestibulaire, généralement en rapport avec une otospongiose. Mais la chaîne ossiculaire peut être fixée au niveau : — soit du marteau, — soit, plus rarement, de l’enclume. En fait, il n’est pas exceptionnel d’observer une ankylose bi-focale (par exemple étrier et marteau). D’où la règle à ne jamais oublier : La découverte d’un foyer d’ankylose ossiculaire ne doit jamais dispenser de vérifier la mobilité du reste de la chaîne. ANKYLOSE DU MARTEAU Elle peut être provoquée, notamment : — par un pont osseux entre la partie antérieure, supérieure ou médiale de la tête et la paroi adjacente de l’attique, — par un toit attical anormalement bas qui moule parfois la tête du marteau, (fig. 69) — par un foyer de tympanosclérose, — enfin, par l’ossification du ligament antérieur du marteau. ANKYLOSE DE L’ENCLUME Beaucoup plus rare, elle peut être liée notamment : — à une otite ostéomateuse qui fusionne l’osselet à la paroi, — à un foyer de tympanosclérose, — à une logette des osselets trop étroite au niveau de la courte apophyse. Recherche clinique d’une ankylose ossiculaire Elle doit être systématique devant toute surdité de transmission à tympan fermé voir p. 35). L’ankylose isolée de la tête du marteau ne semble donner qu’une atteinte transmissionnelle modérée, de l’ordre de 20 à 30db. Elle s’effectue avec un spéculum de Siegle en sachant : — la difficulté d’apprécier la mobilité de la chaîne. Il faut notamment bien repérer la
mobilité de la courte apophyse et de la spatule, et ne pas se laisser abuser par une mobilité de la membrane, — la diminution de la mobilité du marteau en cas d’ankylose stapédo-vestibulaire. Mais le marteau conserve cependant une légère mobilité qui suffit à éliminer l’ankylose de cet osselet. Recherche par le scanner d’une ankylose de la tête du marteau Elle peut parfois être intéressante à demander. En fait, sa mise en évidence est difficile. Elle nécessite des coupes millimétriques et jointives dans les plans coronal et horizontal. Mais l’absence d’image radiologique d’ankylose ne permet pas d’éliminer formellement ce diagnostic. Recherche per-opératoire de l’ankylose ossiculaire Elle représente le moyen le plus fiable de diagnostic. Elle doit toujours être effectuée pour toute intervention otologique lorsqu’existe une surdité de transmission. Recherche systématique au cours d’une stapédectomie
• Le 1er temps de cette intervention, après décollement du lambeau tympano-méatal, consiste à s’assurer avec une pointe : . de la fixité de l’étrier . et de la mobilité de l’enclume lors des mouvements du marteau (voir p. 35) • Le dernier temps de l’intervention, avant la repose du lambeau, a pour but de s’assurer d’une bonne transmission au montage des mouvements imprimés au marteau. Conduite à tenir devant une ankylose bifocale étrier et marteau
On peut conseiller la stratégie suivante : . désarticuler l’enclume et l’étrier, ce qui donne les meilleures conditions pour vérifier cette double ankylose ; . rechercher d’abord une ankylose du ligament antérieur du marteau après avoir réalisé une encoche du bord inférieur du mur de la logette, devant la courte apophyse voir fig. 21), . puis, éventuellement, faire une antro-atticotomie pour découvrir la tête du marteau. La cause de l’ankylose atticale étant découverte, on doit la traiter en conservant la continuité marteau-enclume par une très large résection de la zone symphysaire pour éviter une récidive et mettre des fragments de Gelfilm dans cette zone. La stapédectomie n’est effectuée qu’en dernier pour éviter le traumatisme sonore labyrinthique par le fraisage. Ankylose atticale isolée
Tout d’abord, il faut bien s’assurer que l’ankylose atticale est isolée, sans association à une ankylose stapédienne. Pour ce faire, on a intérêt à commencer par désarticuler l’enclume et l’étrier, et à rechercher un signe du reflet sur la fenêtre ronde lors de la mobilisation de l’étrier. Puis on recherche une ankylose par ossification du ligament antérieur du marteau.
Cette exploration se réalise facilement par une atticotomie antérieure a minima. Une résection du ligament antérieur calcifié permet parfois de recouvrer une bonne mobilité Si l’ankylose paraît affecter l’enclume, on commence par une atticotomie postérieure a minima pour dégager la courte apophyse. Si l’ankylose affecte uniquement la tête du marteau, la technique la plus prudente consiste : — à procéder à l’ablation de l’enclume — puis à réséquer la tête du marteau par atticotomie à minima ou par voie trans mastoïdienne, — et à terminer par une transposition de l’enclume.
QUATRIÈME PARTIE
CHIRURGIE DES LÉSIONS
DE LA MUQUEUSE
DE L’OREILLE MOYENNE
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Chirurgie des lésions de la muqueuse de l’oreille moyenne
Bien qu’envisagées après l’étude de la chirurgie du système tympano-ossiculaire, le traitement de cette pathologie de la muqueuse prime sur celui de l’audition. Les indications opératoires de la chirurgie de l’oreille moyenne sont dominées de très loin par la pathologie inflammatoire ou ses séquelles. Les attitudes chirurgicales ne sont pas univoques, tant vis-à-vis des cavités osseuses et du système tympano-ossiculaire, que vis-à-vis de la muqueuse pathologique elle-même. La décision est parfois délicate à prendre dans le traitement chirurgical des cholestéatomes. C’est surtout pour cette pathologie du cholestéatome qu’est soulevée la question d’une éventuelle intervention en plusieurs temps. L’opérateur peut se trouver confronté à différentes situations. Pour chacune d’elle, il doit établir une véritable stratégie chirurgicale, soit avant l’intervention, soit le plus souvent au cours de l’intervention elle-même. Selon les cas, il lui faut intervenir de façon variable sur les cavités et le système tympano-ossiculaire, en sachant s’adapter aux lésions rencontrées. On ne peut donc décrire une intervention standard pour cette pathologie inflammatoire. Quant à la tympanosclérose, pathologie cicatricielle post-inflammatoire de la muqueuse, elle soulève aussi des questions tant dans le principe même d’une intervention que dans l’attitude vis-à-vis des lésions.
Conduite à tenir devant des lésions de tympanosclérose
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16. CONDUITE À TENIR DEVANT DES LÉSIONS DE TYMPANOSCLÉROSE
Pour le chirurgien, la tympanosclérose se présente sous forme de plaques blanchâtres, le plus souvent dures et calcifiées, plus rarement molles et d’aspect cartilagineux. C’est une maladie du chorion (tunica propria) de la muqueuse de l’oreille moyenne par dégénérescence fibro-hyaline. Cette tympanosclérose respecte l’épithélium, la cavité aérienne et la fonction tubaire, ce qui donne des possibilités de tympanoplastie et même de stapédectomie. Elle s’oppose ainsi à l’otite fibro-adhésive qui atteint l’épithélium et rend très aléatoire la chirurgie. Elle n’envahit pas l’os, contrairement à l’épidermose, ce qui permet d’intervenir sans craindre de fistules labyrinthiques. Cette tympanosclérose semble représenter un mode de cicatrisation de certaines formes d’inflammation de la muqueuse car on retrouve habituellement la notion d’otites de l’enfance. Cette évolution cicatricielle va de pair avec une bonne conservation de la ventilation de l’oreille moyenne, mais de nombreuses inconnues persistent dans la genèse de cette cicatrisation. Il en est de même en ce qui concerne la grande fréquence de survenue de plaques calcaires myringiennes ou myringosclérose après mise en place d’aérateurs pour otite séro-muqueuse chez l’enfant. Si la tympanosclérose peut être considérée comme une séquelle possible de l’inflammation de l’oreille moyenne, elle garde parfois un certain potentiel évolutif. On peut en effet schématiquement distinguer deux formes : — soit des plaques calcifiées, très dures, qui ne semblent pas évolutives, — soit des strates pseudo-cartilagineuses qui correspondent probablement à la période de constitution et gardent donc un potentiel évolutif. Enfin, la tympanosclérose s’associe parfois à un processus inflammatoire évoluant dans la mastoïde sous forme de granulomes à cholestérine qu’il faut savoir rechercher. Des troubles trophiques accompagnent ces plages d’épaississement anhiste sousépithélial de la muqueuse de l’oreille moyenne et se manifestent au niveau : — des osselets : par une atrophie ou une lyse assez fréquente de la longue apophyse de l’enclume et de la superstructure de l’étrier, — de la membrane tympanique : par des zones d’atrophie jouxtant les plages de tympanosclérose, ou des perforations — de la fosse ovale, où l’ischémie d’origine cicatricielle expliquerait les labyrinthisations parfois décrites après décortication de la région stapédo-vestibulaire. Une décortication risque en effet de créer de micro-fistules périlymphatiques au niveau
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Chirurgie des lésions de la muqueuse de l’oreille moyenne
du ligament annulaire ; celles-ci n’ont guère tendance à se colmater dans ce tissu atteint par un processus non seulement sclérosant mais aussi ischémiant. CARACTÈRE DES FOYERS DE TYMPANOSCLÉROSE Outre leur consistance d’allure osseuse ou cartilagineuse, ces foyers peuvent différer par leur dimension, leur abondance, leur localisation, leurs répercussions sur l’audition.
Dimensions Très souvent petites, les plages de tympanosclérose parsèment la membrane tympanique, les osselets ou le promontoire, sous forme de « taches de bougie », sans répercussion sur l’audition. A l’opposé, elles peuvent former de véritables blocs épais, enchâssant les osselets, noyant les tendons et les ligaments, entravant ainsi la fonction tympano-ossiculaire. On peut ainsi opposer : — les formes mineures, sans répercussion auditive apparente, — les formes majeures, avec retentissement fonctionnel.
Localisations La membrane tympanique est très souvent atteinte. Les formes majeures s’accompagnent le plus souvent de perforation tympanique. Toutes les localisations myringiennes sont possibles depuis la petite plage para-centrale jusqu’à l’énorme croûte qui enserre le manche et s’enchâsse dans le sillon tympanique. L’anneau fibreux est souvent atteint. En fait, cette atteinte facilite la dissection de l’anneau fibreux. Sa remise en place dans le sillon tympanique s’en trouve facilitée avec peu de risques de créer un angle tympano-méatal antérieur émoussé. Les plaques du quadrant antéro-supérieur ont tendance à encroûter le manche du marteau et à gagner l’attique antérieure, entravant ainsi le jeu ossiculaire. Dans l’attique, une coulée de tympanosclérose peut bloquer l’ensemble de la chaîne ou se localiser, notamment dans la région du marteau. Dans la fosse ovale, l’envahissement par la tympanosclérose est parfois très important et donne l’impression de dépôts par strates qui peuvent être décortiquées comme un oignon. L’envahissement des tendons et ligaments peut s’associer à ces formes majeures. Il peut aussi apparaître associé à une forme apparemment mineure mais entraver l’audition, notamment par atteinte : — du ligament annulaire, — du tendon du muscle de l’étrier, — du ligament antérieur du marteau. TRAITEMENT Il consiste à enlever les lésions qui entravent la fonction ossiculaire. Mais toute ablation de plaque de tympanosclérose supprime en même temps la couche
Conduite à tenir devant des lésions de tympanosclérose
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épithéliale de la muqueuse et expose au risque d’ankylose ossiculaire et de synéchie tympanique. Il est important de laisser toutes les plaques qui n’entravent pas la physiologie tympano-ossiculaire, et notamment celle du promontoire. Les troubles trophiques peuvent entraver la prise des greffes, notamment : — dans la fosse ovale, ce qui explique peut-être certains échecs de chirurgie stapédienne ; — au pourtour d’une perforation tympanique, si la margelle est entourée d’une importante zone de tympanosclérose. Les controverses persistent concernant l’attitude thérapeutique, notamment en ce qui concerne l’ankylose atticale et l’ankylose dans la fosse ovale. Mais on peut noter aussi de nombreux points de convergence.
Opinions divergentes Dans l’attique, certains proposent une décortication. D’autres estiment qu’elle expose à un très fort taux d’ankyloses secondaires et qu’elle n’est pas dénuée de danger cochléaire par les manipulations ossiculaires qu’elle impose, à moins de désarticuler enclume et étrier, ce qui fait perdre une partie de son bénéfice. Dans la fosse ovale, on peut distinguer trois attitudes : — décortiquer très soigneusement les strates qui gênent la mobilité de la platine, mais sans faire de stapédectomie, — préférer à cette décortication : • soit une stapédectomie avec une vaste interposition, • soit une stapédotomie avec un orifice parfaitement calibré et un colmatage avec un caillot sanguin ou une bandelette d’aponévrose ; — ou enfin, ne vouloir prendre aucun risque cochléaire et préférer un appareillage particulièrement efficace dans ces surdités de transmission.
Opinions convergentes • Ne jamais tenter la moindre mobilisation de l’étrier qui risquerait non seulement d’entraîner un échec secondaire, mais surtout exposerait à une labyrinthisation ; • En cas de décortication stapédienne, la dissection doit être réalisée avec le maximum de minutie, sans mobiliser l’étrier, pour éviter des mouvements liquidiens et la survenue de fistules périlymphatiques. On a donc intérêt à garder intacte l’articulation étrierenclume lors de cette décortication. • En cas de stapédectomie, il ne faut jamais la réaliser dans le même temps que la myringoplastie, mais au moins un an après. La trompe doit être parfaitement perméable, sans aucun signe d’inflammation des voies aériennes supérieures. Enfin, le patient doit être demandeur et averti des risques d’échecs immédiats et secondaires, notamment par ankylose de la chaîne dans l’attique • Enfin, on ne doit jamais proposer d’intervenir pour une forme majeure de tympanosclérose, quelle que soit la localisation, sur oreille unique. STRATÉGIE OPÉRATOIRE
Pour la membrane tympanique il faut : • respecter l’anneau fibreux souvent épaissi,
• laisser les plaques peu épaisses, • enlever les croûtes épaisses et les plaques qui bordent une éventuelle perforation. Elles risquent de laisser une dépression ou de provoquer une médialisation de la greffe du fait de leur épaisseur. Lorsqu’on est amené à laisser une plaque épaisse au bord de la margelle d’une perforation, on a intérêt à atténuer le relief par un petit fragment d’aponévrose roulé et placé sur la greffe, contre le bord saillant de la tympanosclérose. • enlever les plaques situées dans la région antéro-supérieure qui fixent le marteau et se prolongent dans l’attique. Pour ce temps myringien, on va donc : • dans un premier temps, palper avec un crochet boutonné les plaques de tympanosclérose dont il faut connaître la consistance, et le manche du marteau pour apprécier sa mobilité. • puis : — décoller tout le conduit cutané, — libérer la partie supérieure du manche du marteau, — désinsérer l’anneau fibreux à la demande pour permettre le retournement de la membrane et faciliter ainsi l’éventuelle ablation d’épaisses plaques ; — et ne jamais omettre d’explorer le ligament antérieur du marteau lorsque celui-ci ne paraît pas parfaitement mobile. Après avoir réalisé une petite encoche sur la partie antéro-inférieure du mur de la logette, le ligament est exploré avec une pointe courbe et éventuellement sectionné (voir fig. 21). Avant d’explorer l’attique par une antro-atticotomie trans-mastoïdienne, il faut vérifier : — l’état de la longue apophyse de l’enclume, — l’état de l’articulation stapédo-vestibulaire et de la fosse ovale. • En cas d’étrier mobile avec superstructure intacte et chaîne interrompue, une transposition d’enclume entre l’étrier et le manche du marteau est indiquée. On a intérêt à couper le col du marteau et à enlever la tête en cas de blocage attical. • En cas d’étrier mobile avec chaîne continue, mais blocage attical, une transposition d’enclume réalisée comme précédemment paraît plus efficace qu’une simple décortication atticale et peut être moins dangereuse pour le labyrinthe.
Conduite à tenir devant des lésions inflammatoires de l’oreille moyenne
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• Enfin, en cas d’étrier fixé associé à une ankylose atticale, on est amené à discuter : — soit une libération atticale et une stapédectomie classique, ou une libération de l’étrier, — soit une stapédectomie avec « piston malleus » (voir p. 122). INDICATIONS
On ne doit : • prendre aucun risque pour opérer une oreille atteinte de tympanosclérose étant donné qu’il s’agit d’une maladie sans danger, avec une oreille sèche. • intervenir sur la chaîne que si le Rinne atteint au moins 30 db de perte. C’est probablement dans cette maladie que la décision opératoire doit être analysée le plus étroitement possible avec le patient. On peut en effet discuter : — l’abstention, — la simple fermeture tympanique, — l’exploration pour ne réaliser un temps ossiculaire que si l’étrier est mobile, — une éventuelle décortication stapédienne ou une stapédectomie avec interposition, si le handicap auditif est très important.
CONCLUSION Cette séquelle de l’inflammation de l’oreille moyenne peut constituer une véritable maladie par les répercussions fonctionnelles sur l’audition. Mais il faut toujours être très prudent tant dans l’indication de l’intervention que dans les gestes opératoires car il s’agit d’oreilles fragiles, dont la maladie n’altère guère la fonction cochléaire, et en se souvenant toujours de l’efficacité de l’appareillage. En particulier, la chirurgie de la tympanosclérose envahissant la fosse ovale est souvent décevante.
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Chirurgie des lésions de la muqueuse de l’oreille moyenne
17. CONDUITE À TENIR DEVANT DES LÉSIONS INFLAMMATOIRES DE L’OREILLE MOYENNE
Les lésions inflammatoires chroniques sont extrêmement fréquentes dans l’oreille moyenne et peuvent évoluer : — soit isolément, constituant à elles seules la maladie, — soit associées à une autre pathologie qu’elles accompagnent, avant tout un cholestéatome. Elles frappent essentiellement la muqueuse de l’oreille moyenne mais elles peuvent aussi avoir des répercussions osseuses. LÉSIONS INFLAMMATOIRES DE LA MUQUEUSE La plupart des lésions inflammatoires sont réversibles à partir du moment où la cause se trouve supprimée, ce qui sous-entend alors : — l’absence de tout élément épidermique, — et une bonne ventilation. Or, par sa seule présence, même en l’absence de dysfonctionnement tubaire, cette inflammation de la muqueuse entrave souvent la ventilation atrio-mastoïdienne. En fait, toute la difficulté réside dans les réponses aux questions suivantes : — les lésions seront-elles vraiment réversibles ? — si on déshabille les parois de l’oreille moyenne et les osselets, comment s’effectuera la cicatrisation ? Laissera-t-elle des séquelles sous forme de tractus fibreux ou de synéchies ? Le type et la localisation des lésions aident à répondre à ces questions. De plus, l’éventualité de bourgeons diffus amène à poser une autre question concernant la nature ellemême des lésions.
Type macroscopique des lésions Les polypes inflammatoires sont habituellement trop organisés pour régresser. Leur volume entrave la ventilation. On a donc intérêt à les enlever et ceci d’autant plus que leur base est étroite. Les granulomes à cholestérine. Le granulome à cholestérine se présente sous forme
Conduite à tenir devant des lésions inflammatoires de l’oreille moyenne
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d’un tissu brunâtre, infarci de points jaunâtres et de paillettes brillantes, pouvant envahir toutes les cavités de l’oreille moyenne et s’accompagner d’une destruction des cloisons intercellulaires de la mastoïde. La présence de cholestérine entraîne habituellement pour les anatomo-pathologistes un classement de ces lésions avec les cholestéatomes alors qu’elles s’en diffèrent beaucoup pour l’otologiste car elles n’ont pas d’épiderme desquamant. Ces lésions n’ont pas tendance à guérir spontanément et doivent donc être enlevées et poursuivies dans toutes les traînées cellulaires. En l’absence d’exérèse, ces granulomes semblent évoluer parfois vers l’otite fibro-adhésive.
Topographie • Dans la caisse, la présence d’une muqueuse de bonne qualité est indispensable pour rétablir la permanence d’une cavité bien ventilée, surtout dans la région du promontoire. Un bourgeonnement localisé peut être cautérisé avec de l’acide trichloroacétique au 1/3. Une muqueuse très inflammatoire justifie une intervention en deux temps avec mise en place d’une épaisse pièce de silicone allant du protympanum à la région antrale. Ce silicone a pour but de faciliter la cicatrisation de la muqueuse en évitant des adhérences entre la membrane reconstituée et la paroi labyrinthique de la caisse. Il peut être remplacé par des rondelles de Gelfilm, qui est un film souple absorbable de gélatine purifiée. On peut découper à l’aide d’un gros spéculum une série de rondelles à partir d’une lame de Gelfilm ramolli dans du sérum. Ces lamelles tapissent toute la paroi labyrinthique pour éviter l’apparition de synéchies. Il en est de même après une section de tractus fibreux ou de synéchie entre la membrane tympanique et le promontoire. Toutefois, si la muqueuse est très inflammatoire, ces rondelles de Gelfilm paraissent moins efficaces que le silicone car elles se résorbent en quelques semaines. • Dans la région stapédienne., mieux vaut enlever une muqueuse hypertrophiée ou bourgeonnante qui noie la région car elle risque de perdurer ou de s’organiser en tractus fibreux. On a intérêt à placer autour de l’étrier, après la détersion de cette muqueuse pathologique, des fragments de Gelfilm pour éviter cette fibrose. • Dans l’attique, si la chaîne est intacte, il faut respecter la muqueuse et se contenter d’enlever les bourgeons volumineux. Un gros crochet, passé sous le bord inférieur du mur de la logette, permet souvent de retirer une muqueuse épaissie qui entrave la ventilation, notamment entre l’enclume et le mur de la logette. On peut glisser après un fragment de Gelfilm entre les osselets et le mur de la logette. En cas de filière antro-atriale bloquée, il ne faut pas hésiter à réaliser une tympanotomie postéro-supérieure en respectant les précautions d’usage (voir p. 55). • Enfin, dans l’antre et la mastoïde, on peut se contenter d’enlever les lésions muqueuses importantes après s’être assuré de l’absence d’ostéite et de bourgeons à cholestérine. Habituellement, ces restes de muqueuse évoluent vers la cicatrisation. Mais leur persistance derrière un comblement mastoïdien expose à une évolution kystique pouvant être une source de suppuration.
Un bourgeonnement diffus Il peut certes se trouver lié à une otite chronique non spécifique. Mais il faut toujours redouter une pathologie spécifique, notamment : — une tuberculose de l’oreille,
— une hémopathie, — une pathologie tumorale — une histiocytose X. Un tel aspect impose donc des biopsies multiples systématiques au moindre doute, tout particulièrement chez l’enfant. OSTÉITE Les réactions osseuses accompagnant l’inflammation de la muqueuse sont diverses, avec des modalités de cicatrisation variable, condensante ou raréfiante. Ces lésions peuvent être considérées comme cicatricielles et ne comportent aucun risque. Il n’en est pas de même de l’ostéomyélite liée à un état infectieux actif, en pleine évolution. Elle donne des lésions de type « sucre mouillé », souvent localisées mais pouvant parfois prendre une allure extensive et être alors à l’origine de graves complications infectieuses. Il faut donc procéder au curetage de ces lésions d’ostéite mais il est souvent illusoire de vouloir les éliminer en totalité. On doit être particulièrement vigilant vis à vis du VII lorsque des lésions fongueuses et d’ostéite envahissant sa région. Il faut alors repérer le nerf en zone saine, au niveau soit de l’extrémité inférieure de la portion mastoïdienne, soit de la région du processus cochléariforme. De même, les lésions fongueuses peuvent noyer totalement la région de l’étrier. Si celui-ci n’est pas facilement repéré, mieux vaut d’abord se guider sur l’identification du VII et explorer avec précaution la région de la fosse ovale à partir de la portion tympanique du canal facial ou du VII. OTITE FIBRO-ADHÉSIVE Elle correspond aussi à un processus inflammatoire de l’oreille moyenne mais qui mérite d’être individualisé, tant pour son aspect trompeur pouvant évoquer lors de l’examen clinique une simple otite séreuse ou une tympanosclérose, que pour ses difficultés thérapeutiques.
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L’inflammation occupe non seulement la lumière de la caisse mais aussi les cavités attico-mastoïdiennes. Au sein de ce tissu inflammatoire, siègent : — des granulomes à cholestérine donnant un aspect jaunâtre, — des poches de mucus, — du tractus fibreux formant des zones d’adhérence entre le système tympano-ossiculaire et les parois de la caisse. Cette otite fibro-adhésive n’a aucun rapport avec les poches de rétraction adhérant à la paroi labyrinthique parfois appelées otites adhésives. Dans ces cas, la membrane tympanique est atrophique alors qu’elle est épaisse et inflammatoire dans l’otite fibro-adhésive. Pour éviter toute ambiguïté, le terme de poche adhésive semble donc préférable à celui d’otite adhésive. Cette pathologie, peu fréquente, s’observe essentiellement chez l’adulte et s’avère le plus souvent unilatérale, mais l’oreille contro-latérale serait pathologique dans près de la moitié des cas.
Clinique Elle évolue sans douleur ; sa découverte se fait généralement à l’occasion d’une surdité relativement ancienne, apparue progressivement. A l’otoscopie, la pars tensa apparaît jaunâtre dans son ensemble, rétracté, avec souvent un réseau vasculaire périphérique. La pars flaccida est rétractée, pouvant former une poche et même entraîner un cholestéatome. La membrane est totalement immobile au spéculum pneumatique. La tympanométrie révèle une courbe plate. Enfin, l’audiométrie confirme l’existence d’une surdité de transmission pouvant classiquement s’accompagner d’une légère labyrinthisation des fréquences aiguës. La myringotomie constitue le temps essentiel pour confirmer le diagnostic. Réalisée aisément sous anesthésie locale, elle montre un tympan épaissi, infiltré, couenneux. Un essai de mise en place d’aérateur se révèle habituellement infructueux car on ne trouve pas de lumière tympanique bien individualisée. Cet essai, parfois douloureux, montre souvent dans la lumière de la caisse un tissu jaunâtre, parfois légèrement hémorragique. Cette myringotomie permet ainsi d’éliminer une forme diffuse de tympanosclérose qui, en fait, est bien différente pour un otologiste expérimenté.
Traitement Les seuls traitements possibles sont la chirurgie ou l’appareillage. La chirurgie de l’otite fibro-adhésive est souvent décevante. L’expérience montre qu’en associant : — un temps masto-attical, type technique fermée ou cavité d’évidement, — et une reconstitution de la cavité tympanique avec insertion d’une épaisse lame de Silastic et une ventilation atrio-méatale pendant plusieurs semaines, il est parfois possible d’obtenir une reconstitution de bonne qualité de la muqueuse de la caisse, permettant une reconstruction ossiculaire dans un deuxième temps effectué 12 à 18 mois après. L’intervention proposée n’a alors qu’un but fonctionnel. Mais son résultat incertain et la nécessité d’intervenir alors en deux temps doivent la faire mettre en balance avec un éventuel appareillage si la surdité est gênante.
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Une intervention peut s’avérer nécessaire si un cholestéatome a été décelé. Sinon,
l’oreille peut être laissée en l’état, sans risque de complications.
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18. ATROPHIE TYMPANIQUE ET POCHES DE RÉTRACTION
La disparition de la couche fibreuse de la membrane tympanique crée une grande fragilité qui rend la membrane vulnérable, surtout au niveau de la zone de jonction avec le cadre osseux et ligamentaire. C’est souvent dans cette région que : • se situe l’origine des poches de rétraction, • se rompt la continuité épidermique, provoquant des réactions inflammatoires avec bourgeonnement, suintement, croutelles. La disparition de la couche fibreuse qui provoque l’atrophie est probablement la conséquence de l’action protéolytique de certaines otites séro-muqueuses. De plus, le contact de cette membrane atrophiée avec l’enclume et l’étrier s’accompagne souvent d’une lyse ossiculaire. Cette pathologie apparaît et évolue surtout chez les enfants et les sujets jeunes. Sa gravité tient surtout au risque potentiel d’évolution vers le cholestéatome. Selon les répercussions morphologiques de la membrane, on peut distinguer différents aspects cliniques dominés par les poches de rétraction. Ce sont elles qui soulèvent les plus difficiles discussions chirurgicales. A côté de ces poches de rétraction, il existe d’autres aspects, notamment les atrophies sans déformation importante de la membrane, les rétraction globale de la pars tensa, et les tympans « bulleux » ou « soufflés ». En cas de poche constituée au dépens d’une grande partie de la membrane et adhérant à la paroi labyrinthique de la caisse, le terme d’otite adhésive est parfois utilisé. Or, il prête à confusion avec l’otite fibro-adhésive. Mieux vaut alors parler de poche adhésive pour lever toute ambiguïté. Ces poches de rétraction d’apparence primitive doivent être distinguées des poches compliquant secondairement certaines tympanoplasties en technique fermée et qui constituent les véritables récidives de cholestéatome. POCHES DE RÉTRACTION Ce terme consacré par l’usage désigne l’invagination d’une partie de la membrane atrophiée, probablement en rapport avec une dysperméabilité tubaire. Cependant, celle-ci n’explique certainement pas toutes les poches de rétraction, et certaines poches ne sont peut-être pas liées à une simple dépression intra-tympanique. Aussi, le terme de « rétraction » doit-il être adopté sans arrière-pensée pathogénique et le terme de « poches d’invagination » serait-il plus approprié.
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Cette poche se constitue à proximité d’une zone résistante, non seulement osseuse telle que la zone de jonction membrane-cadre osseux ou ligamentaire, mais aussi fibreuse telle que la margelle d’une perforation de la pars tensa. Cette zone de jonction avec la pars tensa ou collet peut donc être marginale ou centrale.
Caractéristiques L’étude d’une poche de rétraction tympanique doit toujours se faire sous loupe binoculaire, en s’aidant de l’épreuve de Valsalva, et d’une étude de la mobilité au spéculum pneumatique de Siegle. Il n’est pas toujours facile de faire la différence entre une poche de rétraction et une perforation de la pars tensa. Au niveau de la pars flaccida, les fréquents aspects de perforation qu’on peut observer correspondent dans la plupart des cas à une poche de rétraction. IL FAUT PRÉCISER :
— la topographie du collet, en sachant que sa situation marginale, au contact de l’os, constitue un élément de moins bon pronostic que si le collet se trouve séparé du cadre osseux par une portion de pars tensa, si étroite soit-elle. Une poche liée à l’atrophie de toute la pars tensa et décollable est parfois appelée atélectasie. — la profondeur de la poche, — l’étendue et la topographie de la poche, • par rapport aux cavités atticale et atriale, en précisant les quadrants atteints, • par rapport aux parois de la caisse, notamment la paroi postérieure de la caisse si souvent le siège de poches non contrôlées — les rapports avec les osselets, • le marteau, car la poche peut filer sous le manche qui risque de la masquer, • la longue apophyse de l’enclume et la superstructure de l’étrier qui sont très vulnérables au contact de la poche, ce qui peut être un élément déterminant dans l’indication opératoire, — le « contrôle » otoscopique en précisant la bonne visibilité de toute la poche ou le manque de contrôle d’une partie de cette poche. — la mobilité aux manœuvres de décollement : Valsalva, spéculum de Siegle. — la tolérance de la membrane atrophiée et rétractée. L’épiderme est-il sain, brillant, ou existe-t-il des squames épidermiques, une rougeur, un suintement, des bourgeons ? — la tolérance du rebord osseux en cas de poche marginale qui peut être le siège d’un bourgeonnement et revêtu de croûtelles. — la présence de liquide dans la caisse, qui imposerait de traiter cette otite séromuqueuse par la mise en place d’un aérateur — l’état du reste de la membrane : en précisant une éventuelle tympanosclérose ou une perforation — l’état de l’autre tympan, car cette pathologie est souvent bilatérale, — l’état de l’audition en sachant qu’il n’y a pas de rapports étroits entre les altérations de la membrane et l’audition. On peut ainsi préciser s’il s’agit d’une poche :
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— atriale ou atticale ou atrio-atticale — marginale ou non marginale — contrôlée en totalité, ou partiellement, ou pas du tout contrôlée — décollable totalement, partiellement ou pas du tout, — bien ou mal tolérée : • sans ou avec symptômes : douleur,otorrhée, • sans ou avec signes locaux d’inflammation, présence de débris épidermiques, de croûtelles jaunâtres près du sillon tympanique. Tous ces facteurs sont importants et, en pratique, il n’est guère possible d’établir une classification où tous ces éléments puissent être pris en compte. De plus, il est parfois difficile de se prononcer dés le premier examen : • certaines poches instables, mal tolérées, accompagnées de rétention de débris épidermiques et de bourgeonnements, peuvent recouvrer une bonne tolérance à la suite de traitements locaux, • il est souvent important de connaitre l’allure évolutive avant de proposer une indication opératoire, ce qui peut imposer une surveillance pendant plusieurs mois.
Traitement chirurgical des poches de rétraction Ce traitement a pour objectifs : • avant tout, de prévenir le passage au cholestéatome, • d’éviter la lyse ossiculaire, • de faire disparaître les signes de mauvaise tolérance. AÉRATION TRANSTYMPANIQUE
Elle ne peut guérir une poche de rétraction. En revanche, elle peut, dans une certaine mesure : • retendre une membrane non adhérante, • constituer une bonne préparation opératoire avant une intervention de renforcement. Elle doit s’accompagner d’une mise en état des voies aériennes supérieures. RENFORCEMENT DE LA MEMBRANE TYMPANIQUE
Le traitement chirurgical a pour but de renforcer la membrane et tout particulièrement la zone de jonction avec le cadre osseux et ligamentaire. Il consiste à : Cliver la membrane collabée. En cas de synéchie, le clivage impose la dénudation des zones d’adhérence. Ce clivage doit s’appliquer à de ne laisser aucun îlot épithélial en profondeur qui serait à l’origine d’un futur cholestéatome Renforcer la partie profonde : . soit par une ou deux épaisseurs d’aponévrose temporale non écrasée, . soit par du périchondre qui paraît plus résistant, . soit probablement mieux par du cartilage. Ce renforcement cartilagineux s’effectue par des lamelles de cartilage prélevées sur le tragus ou la conque, ou éventuelle-
ment par une greffe composée de périchondre sur lequel on a laissé des îlots cartilagineux. Ce renforcement cartilagineux est surtout intéressant dans le quadrant postéro-supérieur, à proximité du rebord osseux (sillon tympanique et mur de la logette), là où s’amorce le plus souvent la récidive de la poche. Interposer un matériau inerte : tel du Gelfilm entre la greffe et la paroi labyrinthique de la caisse, dans les zones où une adhérence a été libérée. Placer éventuellement une aération temporaire : sous forme de tube atrio-méatal, mis sous la partie postéro-inférieure du lambeau tympano-méatal. Cette aération est surtout intéressante en cas d’ossiculoplastie associée (voir fig. 46). EXCISION D’UNE PARTIE DE LA POCHE
Enfin, une excision peut constituer une alternative thérapeutique en cas de vaste poche bien tolérée mais inquiétante par son évolutivité.
Indications opératoires des poches de rétraction Schématiquement, on peut retenir que : — Une poche de rétraction mal tolérée ou évolutive est une indication opératoire. Il s’agit souvent de poches : • situées au contact d’un cadre osseux érodé et inflammatoire, ou sous-ligamentaires • adhérantes, • tapissées d’un épiderme témoigant de signes de souffrance. — Une poche de rétraction bien tolérée et non évolutive n’est pas une indication opératoire. Il en est ainsi de poches, souvent peu profondes, dont le collet se situe à distance du cadre osseux ou ligamentaire, avec un épiderme sain, et se décollant en très grande partie. — Une poche mal contrôlée et très bien tolérée n’est pas nécessairement une indica-
Conduite à tenir devant un cholestéatome
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tion opératoire. Toutefois, si la poche est atticale, il faut s’assurer par un scanner qu’il n’y ait pas une opacité attico-mastoïdienne faisant suspecter un cholestéatome. — Toute poche atticale mal tolérée ou s’accompagnant d’une opacité au scanner doit être considérée comme étant un cholestéatome. — Une poche de rétraction n’est pas habituellement une contre-indication opératoire. Toutefois : — une poche de rétraction moulant les osselets, surtout l’étrier ou la tête du marteau, — une poche de rétraction adhérant largement au fond de caisse, peuvent constituer un élément de poids pour ne pas intervenir sur une oreille parfaitement stabilisée, avec une poche bien tolérée, car un éventuel gain auditif ne compensera peutêtre pas à long terme la déstabilisation d’un état précaire. Il faut connaître en effet : — le risque de récidive de la poche, — le risque d’inclusion épidermique dans cette chirurgie des poches, surtout si elles sont adhésives. CONCLUSION Toute poche de rétraction n’est pas une indication opératoire, surtout si elle est bien tolérée. En cas de surdité, il faut savoir comparer l’éventuelle mais aléatoire amélioration fonctionnelle et l’appareillage. Dans tous les cas, toute poche de rétraction, opérée ou non, impose une surveillance très prolongée. AUTRES ASPECTS DE L’ATROPHIE TYMPANIQUE Ils soulèvent moins de questions d’ordre chirurgical.
Atrophies sans déformation importante Elles peuvent être localisées et se montrent alors très fréquentes. Elles représentent des zones de fragilité qui expliquent certaines otites, dites à répétition, notamment chez les amateurs de sports nautiques. D’autre part, elles peuvent être le siège de très fines perforations difficiles à mettre en évidence (voir p. 4) mais qui n’ont aucune tendance à se fermer spontanément. La fermeture de ces perforations ou le renforcement d’une membrane atrophique peut se discuter chez un sportif. Le renforcement de la face profonde de la membrane avec un mince fragment d’aponévrose temporale donne un bon résultat. L’intervention peut souvent être réalisée par une voie du conduit. Une atrophie étendue, même sans véritable poche de rétraction, peut être à l’origine de douleurs en cas de dépression barométrique brusque ou seulement rapide (avion, montagne). Là encore, le simple renforcement de la membrane, fait disparaître la symptomatologie douloureuse.
Rétractions globales de la pars tensa. L’épiderme se moule sur la paroi labyrinthique de la caisse, adhère aux reliefs, forme
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souvent une véritable épidermose. L’oreille peut être stable. Dans certains cas, l’épiderme est dyskératosique, avec des bourgeons et un suintement, de traitement difficile. Ces cas sont au-dessus de tous recours chirurgicaux, en dehors de la cavité d’évidement, et relèvent essentiellement de soins locaux.
Tympans « bulleux » ou « soufflés » Ils correspondent à une évagination localisée d’une zone atrophiée de la membrane tympanique dans un contexte semble-t-il : — soit d’hyperpression de la caisse, — soit de manœuvres Valsalva réitérées. Un véritable cercle vicieux s’instaure : gêne auriculaire —-> Valsalva —-> hyperpression etc. Pour rompre ce cercle vicieux et arrêter ce « tic de Valsalva », il suffit souvent de mettre un aérateur. Cet aspect otoscopique s’accompagne parfois, en tympanométrie, d’une déviation du pic de compliance vers les pressions positives. POCHES DE RÉTRACTION POST-TYMPANOPLASTIE Elles surviennent dans un contexte différent des formes précédentes. La paroi tympanique n’est pas nécécessairement atrophique. Leur survenue témoigne de la persistance d’un dysfonctionnement tubaire qui a très probablement été à l’origine de la pathologie initiale. Dans les formes mineures, la mise en place d’un aérateur peut stabiliser l’oreille. Dans les formes plus importantes et mal tolérées, on peut parfois discuter un renforcement de la membrane par du cartilage. En fait, elles doivent habituellement être considérées comme un état pré-cholestéatomateux ou même une véritable récidive de cholestéatome et traitées comme telle. Aussi est-il souvent nécéssaire de réintervenir. Dans ces cas, le mauvais fonctionnement tubaire patent interdit une nouvelle tympanoplastie en technique fermée. Il faut donc prévoir une cavité d’évidement. CONCLUSION Il importe de bien distinguer les poches de rétractions primitives qui peuvent évoluer vers la constitution d’un cholestéatome, et les poches secondaires aux tympanoplasties en technique fermée. Dans ce cas, il s’agit souvent de véritables récidives de cholestéatomes liés à un mauvais fonctionnement tubaire, qui ne laissent guère de choix thérapeutique. La physiopathologie de l’atrophie tympanique et des poches de rétraction primitives garde encore beaucoup d’inconnues et ne se réduit pas à un simple dysfonctionnement tubaire.La conduite à tenir vis à vis d’elles soulève quelques controverses. Il faut éviter les attitudes extrêmes : • opérer toutes les poches de rétraction, sous prétexte d’éviter les complications, • rester attentiste,sous prétexte que l’évolution cesse avec l’âge. Le meilleur traitement des complications reste préventif. Il faut impérativement surveiller deux fois par an tous les enfants qui ont été traités pour otite séro-muqueuses, jusqu’à ce que les lésions soient stabilisées. Cette mesure s’impose d’autant plus que cette pathologie apparaît insidieusement dans la majorité des cas.
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19. CONDUITE A TENIR DEVANT UN CHOLESTÉATOME
La gravité de la présence d’épiderme dans l’oreille moyenne ou cholestéatome est liée à l’action ostéolytique qu’elle engendre. On en discute le mécanisme : compression érosive, lyse enzymatique, ou les deux associées. Le cholestéatome se comporte comme une véritable tumeur bénigne, justifiant l’appellation de kératome qui a pu lui être donné lorsqu’il prend l’allure d’un kyste épidermique. Le seul traitement qu’on puisse opposer à cette action destructrice est l’ablation en totalité de la matrice du cholestéatome. Il faut donc la disséquer avec précautions, en prenant tout le temps nécessaire pour éviter de la rompre. En pratique, excepté les rares cas de cholestéatome ayant créé eux-mêmes une cavité évasée d’accès facile pour permettre des soins efficaces en consultation, le traitement ne peut être que chirurgical. Il ne faut jamais privilégier l’amélioration de l’audition aux dépens de la qualité de l’exérèse du cholestéatome. Le terme de cholestéatome prête à équivoque pour l’anatomopathologiste avec le granulome à cholestérine qui constitue pour le clinicien une pathologie différente. DIFFICULTÉS OPÉRATOIRES Elles sont liées à plusieurs facteurs : — le type de cholestéatome, — la morphologie anatomique de l’oreille dans laquelle évolue le cholestéatome, — la topographie et l’extension du cholestéatome, — les modifications osseuses engendrées par le cholestéatome. Tous ces éléments interviennent dans le choix du type d’intervention : tympanoplastie en technique fermée, cavité d’évidement avec ou sans tympanoplastie.
Type de cholestéatome Le cholestéatome doit être considéré comme un fragment de peau sans annexe appelé matrice. En fonction des possibilités d’évacuation spontanée, il contient ou non des débris de kératine sous forme de lamelles épidermiques imbriquées en bulbe d’oignon. Le terme épidermose est réservé aux formes sans rétention de kératine. Leur pouvoir érosif est moins marqué que pour les cholestéatomes avec rétention de kératine. Mais ils peuvent prendre ce type au cours de leur évolution.
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Excepté quelques rares cas de cholestéatome par métaplasie ou par inclusion épithéliale embryonnaire, on peut reconnaître trois origines à la plupart des cholestéatomes : — la migration épithéliale à partir d’une perforation, — l’invagination dans l’oreille moyenne d’une poche de rétraction, — une inclusion épithéliale accidentelle, d’origine opératoire ou traumatique. Pour le chirurgien, le cholestéatome se présente sous 4 aspects principaux : Cholestéatome-sac avec une matrice aisément décollable, contenant des débris de kératine. Son exérèse est habituellement facile car il se clive aisément. Mais il faut veiller à ne pas rompre la matrice. Cholestéatome ramifié où des digitations de matrice avec débris de kératine envahissent les cellules mastoïdiennes et périlabyrinthiques, s’infiltrent dans les sutures. En fait, au cours de l’intervention, on n’est jamais assuré de l’exérèse en totalité de ces cholestéatomes véritablement éclatés. Aussi doit-on : • réséquer le tissu mou environnant tel que la membrane tympanique lorsqu’il adhère à sa face profonde ; mais cette résection n’est pas toujours réalisable, par exemple lorsque le cholestéatome tapisse le sinus sigmoïde ou la duremère, • fraiser largement l’os environnant. Epidermose localisée, constituée d’une paroi très fragile mais facilement décollable. Epidermose diffuse, extensive, où, comme pour les cholestéatomes ramifiés, l’ablation de toute la matrice est difficile à assurer, voire impossible, notamment dans l’atrium. Le cholestéatome à tympan fermé a quelques particularités qui justifie son individualisation et amène parfois à discuter une origine congénitale.
Modifications osseuses et muqueuses engendrées par le cholestéatome Elles font non seulement toute la gravité des cholestéatomes par les complications qu’elles engendrent, mais elles peuvent rendre certaines interventions singulièrement difficiles. Les réactions osseuses sont à type de destruction ostéitique et de reconstruction. • La destruction ostéitique peut atteindre les osselets, le conduit auditif externe, le labyrinthe. Souvent accompagnée de bourgeons inflammatoires et de granulomes à cholestérine, cette ostéite a parfois une allure extensive rendant difficile le traitement des lésions. • La reconstruction peut revêtir l’allure d’une otite ostéomateuse rendant méconnaissable l’anatomie habituelle, isolant dans des repaires d’accès difficile des îlots de cholestéatome. Elle risque d’effacer littéralement la cavité antrale et de rendre très dangereuse la création d’une tympanotomie postérieure. Les modifications muqueuses peuvent être très importantes. L’inflammation qui accompagne souvent le cholestéatome revêt différents aspects : — granulomes, bourgeonnements plus ou moins exubérants, — bourgeons à cholestérine, — glu. Mais l’inflammation est parfois très discrète, voire apparemment absente, notamment avec certains cholestéatomes « sacs ». Ces cholestéatomes « secs et sacs » constituent habituellement les meilleurs cas opératoires.
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Morphologie anatomique de l’oreille La pneumatisation pétro-mastoïdienne varie beaucoup d’un sujet à l’autre, parfois modifiée par le processus inflammatoire chronique. Schématiquement, on doit distinguer : — les mastoïdes denses, les plus fréquentes,hypocellulaires, avec une pneumatisation absente ou peu développée ; — les mastoïdes très cellulaires. D’autres facteurs peuvent intervenir, notamment la procidence de la dure-mère cérébrale et la procidence du sinus sigmoïde, en fait souvent associées. Là aussi, ces procidences peuvent rendre très difficile la tympanotomie postérieure. TEMPS D’EXÉRÈSE DU CHOLESTÉATOME Cette exérèse doit s’effectuer avec beaucoup de minutie pour tenter de procéder à l’ablation de tout le tissu épidermique, sans rompre la matrice. On la réalise au mieux avec des instruments non traumatisants,à extrémités mousses, type crochet boutonné. On peut s’aider de petites éponges ou de coton neuro-chirurgical pour décoller et refouler la matrice du cholestéatome. Le décollement peut être facilité par de l’Alphachymotrypsine. Cette exérèse est menée dans un sens rétrograde à celui du développement de la formation épidermique, c’est-à-dire de la périphérie vers la caisse où est né le cholestéatome.
Exérèse selon la topographie Cette exérèse comporte des pièges qui varient selon la topographie : . dans la cavité mastoïdienne : on doit procéder d’arrière en avant, en ouvrant toutes les cellules malades. Il ne faut pas omettre de poursuivre la travée cellulaire sous-labyrinthique avec les cellules sous-faciales, mais seulement après avoir identifié le nerf facial (voir p. 17). . dans l’attique : on dissèque d’avant en arrière et de haut en bas, en ouvrant systématiquement la fossette sus-tubaire. Il est habituellement nécessaire, pour procéder à une révision correcte de l’attique, d’enlever le reliquat d’enclume et de réséquer la tête du marteau. . dans la paroi postérieure de la caisse : l’exérèse est parfois très difficile dans les régions : — du récessus facial. Une tympanotomie postérieure s’impose toujours en cas de technique fermée. Si elle paraît trop dangereuse pour des raisons anatomiques, on peut être amené à poser une indication de cavité d’évidement. On peut éventuellement discuter la résection partielle du conduit à ce niveau pour avoir un bon accès à la région avec intention de reconstruire immédiatement après la paroi osseuse (voir p. 69). — du sinus tympani. Il n’y a pratiquement aucun accès par voie transmastoïdienne. On a recours : . soit au décollement « à l’aveugle » à l’aide d’un petit crochet boutonné, mais qui risque d’être peu efficace en dehors d’un cholestéatome facilement clivable, . soit à l’exérèse sous contrôle de la vue à l’aide d’un endoscope. L’utilisation de l’endoscopie per-opératoire aide à améliorer la qualité de l’éxérèse tout en sachant qu’elle impose un champ exsangue et une parfaite maitrise de la technique, notamment à proximité de l’étrier s’il a conservé sa superstructure. .dans l’hypotympanum, l’épidermose peut être très difficile à traiter si elle adhère au
golfe de la jugulaire. Cette épidermose n’est pas toujours aisée à mettre en évidence dans la région hypotympanique. Il faut y penser devant des bourgeons siégeant en abondance sous le promontoire.Dans ce cas, on doit se méfier tout particulièrement d’un cholestéatome intrapétreux. Parfois,mieux vaut arrêter l’intervention si un scanner n’avait pas été fait avant l’intervention, et orienter éventuellement vers un opérateur très entrainé. .dans les fenêtres. C’est toujours par cette région et celle du canal latéral qu’on termine le temps d’exérèse afin de réduire les risques d’une ouverture labyrinthique accidentelle (voir p. 178). La superstructure de l’étrier gêne beaucoup le décollement de l’épidermose de cette région. La dissection doit s’effectuer alors d’arrière en avant (voir fig. 3), à l’aide d’un aspirateur fin et d’un crochet. Si l’exérèse paraît très difficile, il faut savoir y renoncer, même en cas de tympanoplastie en technique fermée. L’exérèse se réalisera plus facilement lors du deuxième temps car l’épidermose sera probablement devenue une perle de cholestéatome (voir p. 164). STRATÉGIE OPÉRATOIRE Tout d’abord, en cas de cholestéatome bilatéral, l’otologiste doit opter pour le côté à opérer en premier. Il est classique de commencer par l’oreille qui a la plus mauvaise audition. Mais il est parfois plus logique de commencer par l’oreille apparemment la plus malade, ce qui ne signifie pas que ce soit la plus malentendante. Devant une otite cholestéatomateuse, l’opérateur doit opter : — soit pour une tympanoplastie en technique fermée (voir p. 82), — soit pour une cavité d’évidement avec ou sans tympanoplastie (voir p. 58). Pour prendre sa décision, l’otologiste dispose d’éléments connus avant l’intervention, avant tout l’examen clinique et les données de l’imagerie, essentiellement le scanner. L’otoscopie permet d’apprécier la qualité de la caisse, du mur de la logette. L’état de l’audition, de l’autre oreille, des conditions socio-professionnelles, de l’âge sont autant d’éléments qui entrent en considération pour prendre la décision. Le scanner est particulièrement intéressant pour les formes suivantes : — cholestéatomes avec complications — cholestéatomes bilatéraux — cholestéatome sur une oreille unique — cholestéatome sur la meilleure oreille ou sur oreille à audition normale,
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— cholestéatome sur une oreille multi-opérée. En dehors de ces cas particuliers, le scanner est rarement d’un grand secours. En particulier, il ne permet pas d’affirmer l’absence de fistule du canal latéral. Une radiographie en incidence de Schuller s’impose, en son absence, pour évaluer la pneumatisation de la mastoïde et déceler une importante lésion. Mais ce sont bien souvent les données de l’exploration per-opératoire qui constitueront les éléments décisifs pour le choix du type d’intervention. Aussi, doit-on commencer l’intervention comme pour une tympanoplastie en technique fermée et, selon les circonstances, poursuivre éventuellement en cavité d’évidement. L’indication de la cavité découle des contre-indications d’une tympanoplastie en technique fermée. Dans tous les cas, l’exérèse du cholestéatome doit être aussi minutieuse et se dérouler dans les mêmes conditions. Les contre-indications d’une technique fermée sont appréciées différemment selon les auteurs. D’ailleurs, la plupart des opérateurs évoluent eux-mêmes au fil des ans, ce qui illustre bien les difficultés du choix et les controverses. Les difficultés du choix. Elles découlent des notions suivantes : • l’opérateur n’est jamais sûr d’avoir enlevé tous les éléments d’épidermose. Toutefois, ce risque varie beaucoup selon le type de cholestéatome, les conditions anatomiques, la localisation. • un deuxième temps opératoire s’impose, soit systématiquement pour certains auteurs, soit dans certaines circonstances pour d’autres. Mais tous les opérateurs connaissent un taux non négligeable d’opérés « perdus de vue » pour lesquels le deuxième temps prévu n’a pu être réalisé. Aussi, les conditions d’exérèse du cholestéatome et les possibilités de surveillance constituent-elles en fait des éléments essentiels dans la décision. Mais d’autres éléments interviennent : — en priorité, les souhaits du futur opéré qui doit être clairement informé, — l’état de la mastoïde : éburnée ou hypercellulaire, sachant que les mastoïdes éburnées permettent la réalisation de cavités petites et d’entretien facile, et que, de plus, elles paraissent constituer un élément péjoratif pour l’avenir d’une technique fermée. — l’état supposé de la trompe d’Eustache, car une pars tensa intacte, non rétractée, et une muqueuse tympanique saine, sont des éléments de bon pronostic pour une technique fermée, — l’état du conduit osseux et du mur de la logette, en sachant qu’une perte de substance spontanée importante constitue généralement un élément de mauvais pronostic pour une tympanoplastie en technique fermée, — l’état de l’autre oreille et de l’audition des deux oreilles, en se rappelant que si l’oreille contro-latérale a une excellente audition, on ne pourra obtenir un gain fonctionnel véritable si on n’a pas d’espoir d’avoir une différence de moins de 20 db entre les deux oreilles, — l’existence éventuelle d’intervention(s) antérieure(s), — l’âge et l’état général. Chez l’enfant, la tympanotomie postérieure se réalise aisément, facilitant une tympa-
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noplastie en technique fermée lorsque la mastoïde est très cellulaire. Mais une cavité d’évidement est assez souvent indiquée, soit devant une mastoïde hypocellulaire, soit pour des raisons anatomiques rendant difficiles une technique fermée. SURVEILLANCE POST-OPÉRATOIRE Quelle que soit la technique adoptée, une surveillance s’impose indéfiniment. — En cas de cavité d’évidement, il importe d’expliquer qu’un assèchement ne signifie pas l’absence de formations épidermiques avec risque de compression érosive pouvant entraîner de graves complications, type méningite ou même abcès du cerveau. Lorsqu’un comblement a été réalisé, un deuxième temps doit être discuté en fonction des données opératoires. — En cas de technique fermée, un deuxième temps doit toujours se discuter (voir p. 59). Ce deuxième temps a pour but : — de dépister un cholestéatome résiduel lié à un fragment de matrice laissé en place, parfois volontairement, notamment dans la région de l’étrier ou d’une fistule labyrinthique, — éventuellement, de réaliser un temps d’ossiculoplastie. Ce cholestéatome résiduel se manifeste le plus souvent sous forme de perle de cholestéatome. Cette perle doit être enlevée en bloc avec la muqueuse avoisinante. Mais si le cholestéatome résiduel se révèle sous forme d’épidermose diffuse ou de cholestéatome ramifié, il faut alors discuter l’intérêt d’une cavité d’évidement sous peine d’avoir à réintervenir une troisième fois. De toutes façons, une surveillance au long cours doit être assurée pour dépister une éventuelle poche de rétraction pouvant apparaître de nombreuses années après l’intervention et exposant au risque de récidive de cholestéatome(voir pXXX). La prévention des poches de rétraction constitue en fait la seule arme dont on dispose pour éviter les récidives. Aussi, pour toute intervention sur otite cholestéatomateuse, est-il très important au cours des tympanoplasties en technique fermées : — de reconstruire parfaitement le mur de la logette, — de renforcer la membrane tympanique, surtout à l’endroit de la zone de jonction avec le cadre osseux dans ses parties supérieure et postérieure, au besoin par du cartilage. En cas d’ébauche de poche de rétraction constatée lors d’un deuxième temps, il ne faut pas hésiter à obturer par du cartilage la tympanotomie postérieure et le défilé attico-atrial. Certains ont pu même évoquer l’intérêt d’un comblement antro-attical. CHOLESTÉATOMES À TYMPAN FERMÉ Les cholestéatomes à tympan fermé sont rares mais non exceptionnels. Leur découverte, souvent fortuite à l’occasion d’une hypoacousie, soulève la question de leur origine : — s’agit-il d’un cholestéatome congénital développé à partir d’une inclusion épidermique ?
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— ou s’agit-il d’un cholestéatome acquis avec fermeture secondaire de la perforation ? Plaident en faveur d’une origine congénitale : — l’absence d’antécédents otologiques (otites, paracentèses, aérateurs transtympaniques), — la découverte opératoire d’un cholestéatome sac, sans connexion avec la membrane tympanique. Ainsi définis, ces cholestéatomes s’observent le plus souvent dans la tranche d’âge de 4 à 8 ans, et le plus souvent chez des garçons. Ils s’accompagnent parfois d’anomalies congénitales, type appendice pré-auriculaire. L’examen découvre, derrière un tympan normal, une masse blanchâtre siégeant le plus souvent derrière le quadrant antéro-supérieur, avec alors une audition habituellement peu altérée. Ce cholestéatome antéro-supérieur peut se prolonger dans l’attique. Plus rarement, le cholestéatome se situe derrière le quadrant postéro-supérieur, envahissant souvent la région mastoïdienne et détruisant la chaîne, provoquant une importante surdité. Dans certains cas, c’est à l’occasion d’une paracentèse réalisée pour mise en place d’un aérateur, devant un aspect d’otite séro-muqueuse, que l’opérateur découvre la présence d’un cholestéatome. Dans un tel cas, l’origine congénitale est déjà beaucoup plus discutable. Enfin, la radiologie peut apporter des éléments intéressants si elle montre une mastoïde bien pneumatisée qui est habituelle dans les cholestéatomes congénitaux alors qu’une mastoïde éburnée plaide tout à fait pour un cholestéatome acquis. Le traitement chirurgical s’impose toujours : — il peut être parfois limité à une simple tympanotomie dans les formes antéro-supérieures. L’intervention comporte alors le décollement de l’anneau fibreux dans toute sa partie supérieure ainsi que le décollement de la membrane tympanique de presque tout le manche du marteau. La découverte d’une grosse perle bien limitée permet de ne pas étendre l’intervention aux autres cavités. Au moindre doute, il faut pratiquer une exploration de l’attique antérieure, éventuellement par simple atticotomie avec reconstruction secondaire du mur de la logette avec du cartilage. — il doit comporter généralement une masto-atticotomie avec tympanotomie postérieure dans les formes postérieures. Il peut même imposer la réalisation d’une cavité d’évidement. Enfin, il faut être particulièrement attentif à l’état de la face profonde de la membrane tympanique qui est souvent envahie par une épidermose. Au moindre doute, on procède utilement à la dépose de tout le lambeau tympano-méatal (voir p. 33), ce qui donne les meilleurs conditions pour apprécier l’état de la membrane tympanique. CONCLUSION Il n’y a pas un cholestéatome mais de nombreuses situations très différentes selon le type, la localisation, le contexte ; ceci explique les divergences d’opinions qui concernent surtout les cas difficiles, « à risque ». Pour les meilleurs cas tel que le cholestéatome antro-attical « sac et sec », avec atrium en parfait état et contexte favorable, une tympanoplastie en technique fermée ne se discute guère. Toutefois, même dans ce cas, le carac-
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tère systématique d’une deuxième intervention constitue un sujet de discussion qui justi-
fie un chapitre à lui seul.
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20. INTERVENTIONS PROGRAMMÉES EN PLUSIEURS TEMPS
Ces interventions programmées en plusieurs temps doivent être distinguées des interventions non programmées mais imposées soit par un échec patent de reconstruction tympano-ossiculaire, soit par une récidive évidente de cholestéatome. La décision de programmer une tympanoplastie en plusieurs temps peut être prise pour une des deux raisons suivantes, d’ailleurs parfois réunies : 1 — reconstruire un système tympano-ossiculaire dans les meilleures conditions, 2 — déceler et traiter un éventuel cholestéatome résiduel. La programmation d’un deuxième temps opératoire est décidée : — soit dès la première indication opératoire, avant l’intervention primaire, — soit au cours même de l’intervention primaire, en fonction des lésions constatées. INTÉRET D’UNE INTERVENTION EN DEUX TEMPS POUR LA RECONSTRUCTION TYMPANO-OSSICULAIRE. Cet intérêt découle des notions suivantes : — une reconstruction tympano-ossiculaire a les meilleures chances de réussite lorsqu’elle est réalisée sur une oreille dont la muqueuse est saine, ou au moins non inflammatoire. — une reconstruction isolée de la chaîne réalisée sur une oreille à tympan normal ou reconstruite antérieurement s’effectue dans de meilleures conditions que si la reconstruction ossiculaire est associée en même temps à une myringoplastie. Au cours d’une tympanoplastie, la priorité doit donc être donnée à la reconstruction du contenant tympanique, notamment de la membrane, par rapport au contenu ossiculaire. Enfin, il importe de rappeler que, même sur une oreille sèche, il ne faut jamais entreprendre d’ouverture platinaire ou s’exposer au moindre risque de traumatisme platinaire lorsqu’il existe une perforation tympanique. Un tel acte chirurgical ne peut être réalisé que sur une oreille sèche à tympan fermé et ne peut donc être effectué au cours de la myringoplastie. Cette notion est admise depuis longtemps et n’entre donc pas dans le cadre de la discussion présente. Les avantages présentés par la réalisation en deux temps d’une tympanoplastie sont à confronter aux inconvénients engendrés par la répétition d’actes chirurgicaux : coût, répercussions socio-professionnelles, risques généraux de toute intervention et risque d’atteinte neuro-sensorielle de toute intervention d’oreille. Aussi, doit-on discuter les
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diverses circonstances dans lesquelles on peut être amené à envisager cette reconstruction de la membrane tympanique et de la chaîne ossiculaire en deux temps.
Reconstruction de la membrane tympanique sur une oreille très inflammatoire Une importante inflammation de l’oreille moyenne, qui n’a pu être jugulée par les traitements locaux et généraux, peut compromettre le succès d’une myringoplastie. Le problème se trouve ainsi posé : — Faut-il laisser la perforation ouverte pour faciliter l’assèchement de l’oreille après masto-atticotomie et permettre secondairement une myringoplastie dans de meilleures condition ? ou peut-on d’emblée procéder à la myringoplastie ? Il est difficile d’avoir une position tranchée. Il n’est pas déraisonnable de proposer un premier temps d’éradication suivie, quelques semaines ou mois après, d’une myringoplastie. Mais il est tout aussi logique de partir du constat qu’un échec de myringoplastie effectuée dans un premier temps ne compromet pas de façon évidente l’acte chirurgical concernant les lésions inflammatoires et qu’il est donc tout à fait possible d’envisager la myringoplastie dans le même temps. Mais dans un tel cas, il faut alors : — d’une part, séparer la membrane tympanique de la paroi labyrinthique par du Gelfilm qui va se résorber, — et d’autre part, assurer une bonne ventilation post-opératoire en mettant un aérateur sous le lambeau tympano-méatal. Cette intervention ne peut s’envisager qu’après une préparation associant : — une antibiothérapie par voie générale luttant notamment contre la présence fréquente de Staphylocoques dorés et de Pseudomonas aeruginosa — et un traitement local portant en particulier sur la destruction des bourgeons que l’on peut observer sur le reliquat tympanique ou sa margelle ou sur le fond de caisse par cautérisation chimique à l’acide trichloracétique au 1/3 (voir p. 187). En cas de perforation résiduelle après une telle intervention, avec oreille sèche, une réintervention ne s’impose pas toujours. Une petite perforation peut être bénéfique. Sa fermeture n’améliore pas nécessairement l’audition et peut d’ailleurs être à l’origine d’une poche de rétraction. Il n’y a donc pas d’attitude systématique à adopter.
Reconstruction ossiculaire associée à une myringoplastie sur une oreille sèche. Une telle reconstruction en un temps est réalisable dans de bonnes conditions dans un très grand nombre de cas. Cependant, certaines circonstances sont défavorables, telles que : — absence de superstructure de l’étrier nécessitant de réaliser un montage sur la platine, — très vaste perforation tympanique, — absence de manche du marteau. Une plus grande efficacité, souvent associée à une plus grande prudence, pourra parfois être obtenue en procédant : — d’abord à une myringoplastie, — puis secondairement, à une ossiculoplastie. Dans un tel cas, le délai entre les deux interventions peut se limiter à quelques mois.
Reconstruction ossiculaire associée à une myringoplastie sur une oreille inflammatoire. Si la muqueuse de l’oreille moyenne est en mauvais état, très inflammatoire, la reconstruction simultanée de l’ensemble tympano-ossiculaire risque de compromettre la cicatrisation de la muqueuse de la caisse et donc le résultat final. Le report dans un deuxième temps d’une reconstruction ossiculaire permet la mise en place dans la caisse d’une épaisse lame de silastic allant du protympanum à l’antre. Cette plaque guidera la cicatrisation de la muqueuse de la caisse et évitera les synéchies. Une telle plaque doit être enlevée systématiquement au cours d’un deuxième temps opératoire. On peut parfois plus simplement utiliser du Gelfilm qui a pour intérêt de se résorber. Dans ce cas, lorsque persiste la superstructure de l’étrier, il n’est pas rare d’observer des résultats fonctionnels relativement satisfaisants avec une perte d’audition inférieure à 30 db sans que l’on ait reconstruit la continuité entre la superstructure et la membrane tympanique. Ainsi, là encore, une réintervention à visée fonctionnelle ne s’impose pas toujours. Il faut tenir compte de l’environnement, notamment de l’audition binaurale et des souhaits de l’opéré. Dans un tel cas d’oreille très inflammatoire avec reconstruction ossiculaire différée, la
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décision est prise le plus souvent au cours de l’intervention primaire et n’a pu donc être programmée d’emblée. INTÉRET D’UN DEUXIEME TEMPS OPÉRATOIRE DANS LES OTITES CHOLESTÉATOMATEUSES POUR DÉPISTER ET TRAITER UN ÉVENTUEL CHOLESTÉATOME RÉSIDUEL En effet, la moindre parcelle d’épithélium malpighien kératinisant laissée en place lors de l’exérèse d’un cholestéatome ou d’une simple épidermose, continue de proliférer et provoque ainsi une récidive apparente qui n’est en fait que la poursuite d’un processus initial traité incomplètement.
Aspects du cholestéatome résiduel Ce cholestéatome résiduel se présente schématiquement à l’opérateur, lors du deuxième temps, sous deux aspects différents : — soit sous forme de perle de cholestéatome. Il s’agit d’un cholestéatome enkysté, bien individualisé, d’exérèse facile, sans risque important de nouvelle récidive, — soit sous forme de cholestéatome non enkysté. Il peut prendre alors une forme invasive et massive, voisine du cholestéatome primaire. Le risque d’une nouvelle récidive est lié au volume et à la topographie de cette récidive (cf infra). Ces cholestéatomes résiduels soulèvent deux ordres de questions : — Une intervention est-elle toujours nécessaire pour les dépister ? — Quand faut-il intervenir pour les dépister dans les meilleures conditions ?
Dépistage des cholestéatomes résiduels Les difficultés varient en fonction du siège du cholestéatome, de son type et de son volume. EXAMEN CLINIQUE
L’alerte peut être donnée par l’apparition ou l’aggravation de la surdité. L’otoscopie permet de déceler aisément une grosse perle derrière une membrane tympanique. La découverte d’un tympan inflammatoire ou l’apparition d’une otorrhée, fait craindre une récidive de cholestéatome. En dehors de ces circonstances, cet examen peut méconnaître une épidermose, même atriale, ou un cholestéatome attical ou mastoïdien. SCANNER HAUTE RÉSOLUTION
Il est d’un apport intéressant s’il montre des cavités parfaitement aérées en l’absence de toute perforation tympanique. Il permet alors d’éliminer, pour le moins, une récidive importante. En revanche, devant une opacité des cavités, il ne permet pas de distinguer un cholestéatome d’une réaction inflammatoire de la muqueuse. Cependant, si un scanner comparatif fait un an après ne montre pas d’augmentation de l’opacité, il est permis d’éliminer un cholestéatome. Dans tous les cas, cet examen n’a de valeur que s’il est réalisé avec un délai identique
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à celui admis pour un éventuel deuxième temps opératoire, c’est-à-dire un minimum de 12 mois. ENDOSCOPIE
Elle pourrait, enfin,minimiser le deuxième temps chirurgical permettant par une petite voie d’abord antral l’exploration des cavités antro-atticales et même atriales par une tympanotomie postérieure. Date du deuxième temps opératoire Le délai entre les deux interventions doit être choisi de telle sorte que soient évités les deux écueils suivants : — intervenir trop tôt, risquant de méconnaître une récidive trop minime pour être décelée facilement, — intervenir trop tardivement et risquer alors de laisser le cholestéatome résiduel engendrer de nouvelles lésions, notamment ossiculaires. Un délai de 12 à 15 mois semble raisonnable. Cependant, en cas de cholestéatome à proximité d’un étrier complet, il ne faut pas tarder à réaliser le deuxième temps sous peine d’intervenir après la destruction de la superstructure de l’étrier par une éventuelle récurrence du cholestéatome, surtout si une lame de silastic a été placée dans la caisse car elle emprisonne le cholestéatome contre l’étrier. Dans ce cas, il ne faut guère attendre plus de 6 mois.
Le risque de cholestéatome résiduel peut souvent être évalué lors de l’intervention primaire Le risque de cholestéatome résiduel apparaît en fonction : — du type de cholestéatome, en sachant que l’épidermose comporte plus de risques que le cholestéatome sac, — de sa topographie car le cholestéatome résiduel s’observe le plus souvent dans les zones suivantes : . le rétrotympanum et notamment le sinus tympani, . la région des fenêtres, . l’attique antérieure, particulièrement la fossette sus-tubaire, et le protympanum. — de l’étendue du cholestéatome, — du caractère très pneumatisé du massif pétro-mastoïdien. Certes, le risque de laisser des lésions épidermiques varie beaucoup selon la qualité de l’exérèse, sa minutie, l’utilisation éventuellement de l’endoscope pour la région du sinus tympani. Néanmoins, ces zones doivent être considérées comme « à risque ». En revanche, un cholestéatome antro-attical « sac et sec » avec atrium en parfait état, non inflammatoire, offre les meilleurs chances d’éxérèse totale. Le risque de récidive de cholestéatome dans la mastoïde est moindre que dans ces régions « à risque ». Cependant, en cas de mastoïde très pneumatisée, de cholestéatome invasif, de dure-mère ou sinus sigmoïde dénudé par un cholestéatome, le risque peut devenir important. Un comblement de la mastoïde dans de tels cas comporte un risque car il ne permet plus alors de déceler le développement d’un cholestéatome résiduel ; s’il est envisagé, il doit comporter un deuxième temps opératoire.
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PLUSIEURS ATTITUDES SE TROUVENT CONFRONTÉES
La simple surveillance adoptée systématiquement pour tous les cas ne paraît pas acceptable étant donné le risque important de cholestéatome résiduel. En pratique, le choix se trouve entre les deux attitudes suivantes : — soit réaliser systématiquement un deuxième temps, partant du principe que seule cette deuxième intervention permettra d’affirmer que l’exérèse a été totale, — soit adopter une attitude plus nuancée, faisant intervenir : . l’évaluation per-opératoire du risque de cholestéatome résiduel lors de la première intervention, . une étude éventuelle scannographique, . des conditions socio-professionnelles qui souvent conditionnent les possibilités de surveillance otoscopique et audiométrique régulière, . l’état de l’autre oreille, . l’état général, le contexte pathologique. De plus, l’état fonctionnel est un élément important qui entre souvent en compte dans la décision. Enfin, une zone d’épidermose a pu avoir été laissée volontairement lors de la première intervention dans des zones où l’exérèse comporte des risques importants, notamment lorsqu’elle tapisse : — la superstructure de l’étrier, — et certaines fistules labyrinthiques où l’endoste a été détruit. Dans ces cas, l’opérateur a l’espoir d’enlever secondairement le reliquat épidermique sous forme de perle, d’exérèse plus aisée. L’intervention doit alors être programmée plus précocément, entre 6 et 12 mois. Mais bien sûr, une telle attitude ne peut être adoptée que si l’opérateur a la certitude de pouvoir réintervenir.
Que faire lors du deuxième temps ? En cas de cholestéatome résiduel, on peut schématiquement distinguer : — les perles, faciles à enlever, qui justifie la technique fermée. Un temps fonctionnel peut compléter l’intervention, soit qu’il ait été programmé, soit que le montage initial se révèle non fonctionnel, — les récidives envahissantes dont l’éxérèse reste incertaine. Dans un tel cas, une cavité d’évidement paraît la solution de sagesse. En l’absence de cholestéatome, on peut être amené à réaliser une cavité d’évidement devant une oreille très inflammatoire car il y a tout lieu de craindre, si on opte pour le maintien d’une technique fermée, de voir survenir une poche de rétraction, à l’origine de récidive de cholestéatome. ENFIN, UN DEUXIEME TEMPS OPÉRATOIRE POUR OTITE CHOLESTÉATOMATEUSE PEUT ETRE ENVISAGÉ DANS LA DOUBLE PERSPECTIVE : — non seulement de dépister et traiter une éventuelle récidive, — mais d’y associer la réalisation d’une reconstruction ossiculaire. Cette reconstruction ossiculaire constitue un argument de poids dans la discussion
puisqu’elle sera réalisée dans les meilleures conditions si la caisse était inflammatoire lors de la première intervention. CONCLUSION Une deuxième intervention, voire une troisième intervention, entraîne non seulement des contraintes pour le patient mais comporte toujours des risques, si minimes soient-ils. Il faut donc mettre en balance les inconvénients et les avantages respectifs des deux attitudes d’intervention programmée ou de surveillance. En fait, chaque cas est particulier et mérite une discussion. Mais dans tous les cas, c’est avant la première intervention qu’il faut éclairer le futur opéré sur cette notion de deuxième, voire troisième temps opératoire : — soit à titre systématique, programmée, — soit pour un échec patent concernant le traitement du cholestéatome, — soit pour un échec fonctionnel. Les contraintes de ce deuxième temps peuvent parfois inciter le futur opéré à donner sa préférence à une tympanoplastie en technique ouverte. De même, après la première intervention, il importe de préciser le risque de récidive en fonction des lésions constatées pour justifier une deuxième intervention et surtout pour expliquer la nécessité d’une surveillance sur de nombreuses années.
21. CHIRURGIE D’OREILLE MOYENNE SUR OREILLE UNIQUE
Toute intervention d’oreille comporte un risque cochléaire, même la simple mise en place d’un aérateur pour une otite séro-muqueuse lorsqu’on s’acharne à vouloir aspirer toute la glu avec un aspirateur de gros diamètre. Si toute atteinte cochléaire est une complication redoutable avec ses répercussions sur l’audition et/ ou la survenue d’acouphènes, elle prend de très grandes proportions lorsqu’on opère une oreille unique et devient un désastre en cas de cophose postopératoire. Or, l’oreille unique pathologique n’est pas exceptionnelle. On peut certes refuser toute prise en charge thérapeutique chirurgicale d’une telle oreille et attendre que la nature ait elle-même éventuellement détruit l’oreille pour entreprendre une intervention, en se contentant de traitements médicaux ou de soins très prudents. A l’opposé, on peut se retrancher derrière la notion d’obligation de moyens et non de résultats, et dire qu’il suffit de prévenir le futur opéré des risques encourus, tant par l’abstention que par l’intervention proposée. La réaction des intéressés est extrêmement variable, et ceci d’autant plus que certains d’entre eux ont perdu la fonction cochléaire de l’autre oreille à la suite d’une intervention chirurgicale. Ce risque varie beaucoup selon le type de pathologie en cause et selon l’interven-
tion proposée. Il faut aussi insister d’emblée sur l’importance de l’expérience du chirurgien, tant pour poser l’indication opératoire, proposer un type d’intervention que pour la réaliser.
Otite séro-muqueuse En fait, la mise en place de l’aérateur ne comporte pas de risque en l’absence d’aspiration et d’instillations de gouttes après la mise en place de l’aérateur. Aussi, la mise en place d’un aérateur paraît-elle justifiée devant : — une surdité dépassant 25 db, — toute otite séro-muqueuse s’accompagnant d’une poche de rétraction évolutive.
Otospongiose Certes, il est classique d’admettre que l’intervention atténue l’évolutivité de la dégradation cochléaire spontanée. En fait, cette notion n’a pas été quantifiée. Le risque cochléaire paraît d’autant plus grand que la labyrinthisation est marquée. Dans tous les cas, le risque cochléaire paraît trop important pour permettre une stapédectomie alors qu’une prothèse s’avère habituellement très efficace.
Surdité de transmission congénitale Ce type de surdité n’est pas évolutif. En revanche, le risque opératoire est très important en cas de malformation labyrinthique. Même avec un scanner normal, il faut toujours craindre l’issue de liquide céphalo-rachidien. L’intervention est donc formellement contre-indiquée.
Perforation tympanique On ne peut envisager une intervention « de confort » sur une oreille unique que si le risque de labyrinthisation est pratiquement nul. Or, ce risque n’est pas vraiment nul en cas de : — voussure très importante de la paroi antérieure, nécessitant un alésage du conduit pour aborder une perforation antérieure, — une importante tympanosclérose encroûtant le manche du marteau, — une oreille suintante ou infectée.
Ce sont donc des contre-indications opératoires. En leur absence,on peut proposer une myringoplastie sur oreille unique pour une perforation d’accès facile, avec un reliquat tympanique sans tympanosclérose importante pour améliorer l’audition ou pour assurer l’étanchéité de la caisse. POUR AMÉLIORER L’AUDITION
D’une part, chez un sujet ayant une très bonne fonction cochléaire avec un Rinne autour de 35 db, la myringoplastie peut souvent faire espérer une amélioration de l’ordre de 10 à 15 db, ce qui lui permettra une assez bonne audition sans prothèse. Mais il faut toujours s’assurer, avant de poser l’indication, qu’une obturation temporaire par un patch de Stéri-strip ou de papier à cigarette procure une telle amélioration. Au delà de 35 à 40 db, il y a tout lieu de croire que la surdité n’est pas liée à la seule perforation et qu’un appareillage sera quand même probablement nécessaire malgré la simple fermeture tympanique. Un tel cas soulève la question d’une éventuelle ossiculoplastie associée (voir infra). Cependant, en cas d’oreille sèche mais avec otorrhée intermittente, la simple fermeture tympanique peut faciliter l’adaptation prothétique. POUR ASSURER L’ÉTANCHÉITÉ DE L’OREILLE MOYENNE
Chez un sujet jeune et sportif, la fermeture tympanique peut représenter un atout très important. Mais, là encore, il faut toujours s’assurer, avant de poser l’indication, qu’une obturation temporaire par un patch de Stéri-strip n’entraîne pas une aggravation de l’audition. L’intervention doit être menée avec beaucoup de soins, en s’obligeant à une aseptie très rigoureuse, après avoir traité soigneusement tout foyer éventuel d’infection des voies aériennes supérieures
Interruption de chaîne Une ossiculoplastie ne comporte pas de risque cochléaire si le montage est fait sur une superstructure d’étrier de bonne qualité en utilisant une autogreffe d’enclume ou de tête du marteau. On peut discuter une intervention en deux temps en cas de perforation associée. En revanche, tout montage sur la platine expose à un risque cochléaire trop important
Incidents - Complications - Suivi
172
pour être acceptable. De même, l’utilisation de biomatériaux comporte encore une part d’incertitude sur la tolérance à long terme.
Poche de rétraction tympanique Si elle est bien tolérée et bien contrôlée (voir p. 145), il ne paraît pas logique d’intervenir, sous prétexte d’hypothétique destruction osseuse au contact du tissu épidermique. En revanche, une poche de rétraction mal tolérée plaide habituellement pour une intervention type cavité d’évidement. Une technique fermée ne paraît pas logique étant donné les risques considérables de récidive de la poche.
Otite chronique évolutive non cholestéatomateuse Il ne faut pas hésiter à intervenir assez rapidement après un traitement antibiotique général, de préférence guidé par les données bactériologiques, associé à un très bref traitement local. Une abstention thérapeutique expose à des traitements locaux itératifs, parfois d’autoprescription, comportant un risque majeur pour la cochlée. Dans un tel cas, une masto-antro-atticotomie sans fermeture tympanique paraît la solution de sagesse.
Otite chronique cholestéatomateuse Loin d’être une contre-indication chirurgicale, elle impose une intervention le plus précocément possible afin de la réaliser dans les meilleures conditions. Cette décision est souvent difficile à faire accepter par un patient qui a déjà une cophose post-opératoire de l’autre côté. Le choix du type d’intervention dépend des lésions constatées à l’examen clinique et des lésion supposées en fonction de l’examen scannographique, de l’état de l’audition et des souhaits du patient qui doit être éclairé sur son état et les possibilités thérapeutiques. Une cavité d’évidement constitue souvent une solution de sagesse car elle permet l’éradication du cholestéatome dans les meilleures conditions et évite le risque de poche secondaire, à moins que le patient ne soit très conscient de la situation et accepte une intervention en deux temps. Dans tous les cas d’intervention pour otite chronique évolutive sur oreille unique, il est indispensable de s’entourer des meilleures conditions opératoires, et en particulier d’avoir un scanner en coupes millimétriques dans deux plans. Mais, quelque soit le résultat de l’imagerie,l’intervention doit être conduite comme s’il existait une fistule labyrinthique jusqu’à preuve du contraire. En cas de découverte d’une fistule labyrinthique, l’attitude sera conservatrice (voir p. 175).
Fistules périlymphathiques Quelqu’en soit la cause et le contexte, traumatique ou congénitale, la suspicion d’une fistule périlymphatique sur une oreille unique devant la dégradation rapide de l’audition ou la notion de surdité fluctuante justifie pour le moins de discuter une éventuelle intervention exploratrice. Dans un tel cas, la découverte d’une fistule ne permet qu’un colmatage, sans aucun geste sur l’étrier, à moins que celui-ci ne soit déjà franchement luxé.
Incidents hémorragiques et duremériens
173 CONCLUSION
En fait, la chirurgie sur oreille unique amène à essayer d’analyser minutieusement le risque fonctionnel cochléaire tant pour les diverses pathologies que pour les interventions correspondantes, et de retenir les solutions où le risque paraît le plus faible. Il doit en être de même pour les cas avec oreille controlatérale comportant une mauvaise fonction cochléaire ou une audition fluctuante à l’avenir incertain. En revanche, même si l’oreille contro-latérale a une mauvaise conduction aérienne, la qualité des appareillages actuels permet un bon résultat auditif si la fonction cochléaire est bien conservée. Aussi, doit-on en fait considérer essentiellement l’état cochléaire binaural avant toute intervention et non pas seulement l’audition par voie aérienne. Opérer une oreille à meilleure cochlée que l’oreille contro-latérale peut conduire à une situation voisine de l’oreille unique.Si les indications d’interventions sur oreille unique sont heureusement très rares, la réflexion qu’elles suggèrent amène probablement à mieux prendre conscience du risque cochléaire que comporte toute intervention d’oreille moyenne.
Fistules labyrinthiques et fractures platinaires
CINQUIÈME PARTIE
INCIDENTS
COMPLICATIONS
SUIVI
175
176
Incidents - Complications - Suivi
Des incidents peuvent émailler la chirurgie de l’oreille moyenne, en rapport avec la
pathologie elle-même, comme par exemple l’ouverture du labyrinthe au cours du traite-
ment d’une fistule labyrinthique.
D’autres incidents tels que l’effraction de la dure-mère, du sinus sigmoïde ou une bles-
sure du nerf facial doivent être prévenus par un repérage anatomique permanent et des
gestes précis. Mais les conditions anatomiques et pathologiques peuvent favoriser ces
incidents iatrogèniques. Il faut savoir en assumer le traitement ou du moins, connaître la
conduite à tenir vis-à-vis eux.
La survenue d’incidents ne s’arrête pas avec la fin de l’intervention. Nombre d’entre
eux ont été envisagés spécifiquement pour chaque intervention. Certains sont communs à
plusieurs types d’interventions telles que les paralysies faciales et les otalgies.
Enfin, le suivi constitue une part importante de la prise en charge de l’opéré.
Fistules labyrinthiques et fractures platinaires
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22. INCIDENTS HÉMORRAGIQUES ET DUREMÉRIENS
Saignement L’hémorragie au cours de la chirurgie d’oreille est rarement si importante qu’elle puisse mettre la vie du sujet en danger, hormis lors d’une éventuelle mais rarissime plaie d’une carotide interne ectopique. En revanche, un saignement abondant et persistant peut gêner le bon déroulement d’une intervention d’oreille, voire en compromettre le résultat lorsque l’incident survient par exemple au cours d’une stapédectomie. Aussi, doit-on être bien armé pour faire face à ce type d’incident. L’accentuation du proclive et les artifices anesthésiques peuvent contribuer à diminuer un saignement diffus. Devant un saignement persistant, il faut d’abord s’assurer qu’il ne provient pas d’une tranche de section de la voie d’abord des parties molles, qui peut laisser s’écouler un filet sanglant le long d’une paroi, et donner l’impression d’un saignement des cavités ou de la caisse. On ne doit jamais commencer l’attaque osseuse tant que l’hémostase des parties molles n’est pas parfaite. D’autre part, si le saignement persiste sans que l’on puisse en préciser très bien l’origine, mieux vaut enlever les écarteurs et reprendre systématiquement toutes les zones susceptibles de saigner à partir de la voie d’abord des parties molles. Un saignement diffus peut se tarir par la mise en place d’un fragment de compresse de Pangen placé sur la zone saignante et que l’on recouvre éventuellement par un cotonoïde à travers lequel on aspire pendant au moins 2 minutes. Un saignement diffus de la caisse peut être efficacement traité par un fragment de compresse de Pangen imprégné d’une ou deux gouttes d’adrénaline au 1/1000ème et laissé quelques instants. Il est préférable d’avoir recours plutôt à un matériau résorbable qu’à un fragment de coton, surtout si on applique cette technique à proximité de la fenêtre ovale au cours d’une stapédectomie, car il faut éviter toute présence de corps étranger pouvant favoriser un granulome. Un saignement ponctuel est facilement arrêté à l’aide d’une pointe coagulante protégée. Lorsqu’on travaille à proximité du labyrinthe ou du nerf facial, il faut s’assurer à chaque fois de l’intensité du courant en réalisant un essai sur une zone dépourvue de risque comme le conduit osseux. On peut ainsi aisément électrocoaguler la zone de la fissula ante fenestram qui a une propension à saigner facilement, éventuellement à titre pré-
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Incidents - Complications - Suivi
ventif, si on est amené à ruginer cette région, surtout si le mucopérioste est hyperhémié, notamment au cours d’une stapédectomie totale. Un saignement osseux est aisément contrôlé dans la plupart des cas par un fraisage à la fraise diamantée. Si l’orifice osseux est important et que le saignement persiste, on peut être amené à recourir au colmatage par de la de cire osseuse de Horsley. Un abondant saignement par blessure d’un sinus veineux et tout particulièrement du sinus sigmoïde est généralement maîtrisé par application, soit de compresses de Pangen, soit d’un fragment de Surgicel sur lequel on peut appliquer un cotonoïde pour permettre d’aspirer. Cet incident peut survenir malgré de grandes précautions, notamment en cas de golfe jugulaire procident dans la caisse et se trouvant ainsi exposé lors du décollement de l’anneau fibreux. L’hémostase s’effectue facilement avec le Surgicel ou le Pangen, et l’intervention peut se poursuivre. Si besoin est, on peut laisser en place le tamponnement hémostatique et le protéger par un fragment de papier d’emballage de fil chirurgical, si on utilise le fraisage à proximité, pour éviter que le pansement hémostatique ne s’enroule autour de la fraise. Un saignement provenant de la dure-mère se maîtrise facilement par électrocoagulation. Mais on a intérêt à utiliser une coagulation avec une boule ou mieux une coagulation bipolaire. En effet, une coagulation avec une pointe en coagulation monopolaire risque de provoquer une nécrose ponctuelle en profondeur pouvant être à l’origine d’un écoulement de LCR, en fait habituellement sans grave conséquence.
Complications duremériennes Elles sont rares mais parfois inquiétantes. Une blessure de la dure-mère par fraisage peut survenir très précocément, dès l’attaque osseuse de la région antrale si la duremère est très procidente. Il en est de même du sinus sigmoïde. Le niveau de la duremère temporale est habituellement donné par la linea temporalis mais en fait, la dure-mère peut être beaucoup plus basse, surtout dans la région antrale. La blessure durale peut être superficielle et ne provoquer qu’un saignement contrôlé par aspiration sur une compresse de Pangen écrasée, à travers un cotonoïde. Une plaie plus importante peut donner issue à du LCR. Mais l’écoulement est habituellement faible étant donné la présence du tissu arachnoïdien. On peut agrandir un peu l’orifice osseux à l’aide d’une petite fraise diamantée ou d’une curette. Puis, il faut s’assurer qu’il n’y a aucun fragment osseux qui ne puisse blesser les méninges et entretenir l’écoulement. On introduit alors un fragment d’aponévrose temporale ou de dure-mère lyophilisée pour l’interposer entre la dure-mère et l’endocrâne. Si la brèche osseuse est importante, il est nécessaire de prévenir une hernie duremérienne ou méningocèle en intercalant sous le fragment d’aponévrose une baguette de corticale osseuse. Une hernie duremérienne peut s’observer parfois avec une importante mise à nu de la méninge par un fraisage mal contrôlé ; en fait, on l’observe peut-être plus souvent encore spontanément, en dehors de tout traumatisme. Une telle hernie peut faire une importante saillie dans la cavité mastoïdienne et entraver notamment le nettoyage d’une cavité d’évidement. La réintégration de la dure-mère ne soulève guère de difficulté après avoir ruginé la berge de la brèche osseuse. Une baguette de corticale interposée entre l’os et la dure-mère permet de maintenir en bonne place la méninge.
Incidents - Complications - Suivi
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23. FISTULES LABYRINTHIQUES ET FRACTURES PLATINAIRES
On désigne classiquement sous le terme de fistule labyrinthique une érosion localisée du labyrinthe osseux en rapport avec une otite chronique. Les fistules du labyrinthe osseux exposent à une atteinte cochléaire, soit spontanément, soit lors du traitement chirurgical. Elles s’observent presque exclusivement dans les otites cholestéatomateuses, en dehors de cas exceptionnels d’ostéite non cholestéatomateuse. La fracture platinaire provoquée par un geste chirurgical malencontreux au cours d’une intervention constitue une complication redoutable. Son étude peut être rapprochée de celle des fistules, ne serait-ce que pour la conduite à tenir et les répercussions fonctionnelles à craindre. TYPES ANATOMIQUES DES FISTULES LABYRINTHIQUES
Siège Les fistules siègent : — essentiellement sur le canal latéral (90 % des cas), principalement au milieu de sa boucle ou un peu en arrière, — beaucoup plus rarement sur le promontoire, le canal supérieur ou le canal postérieur, la platine. L’association de plusieurs fistules peut s’observer.
Lésions Plusieurs degrés de lésions doivent être distingués : — la simple ligne bleue, sans véritable orifice, car l’endoste persiste, — les fistules étroites, de moins de 2 mm sur le plus grand diamètre, où la matrice du cholestéatome a toutes chances de passer en pont d’une berge à l’autre de la fistule osseuse, — les grandes fistules où la matrice risque d’adhérer au labyrinthe membraneux qui prend parfois un aspect inflammatoire, granulomateux. Dans ces grandes fistules, la palpation de la platine de l’étrier protégée par un fragment d’éponge résorbable, à l’aide d’un instrument mousse, peut parfois apporter d’intéressants renseignements :
— issue de liquide périlymphatique en cas de canal perméable, — bombement du canal membraneux en cas de blocage périlabyrinthique. QUAND FAUT-IL CRAINDRE UNE FISTULE LABYRINTHIQUE ? Certaines circonstances doivent faire redouter cette complication, tout particulièrement si l’otite chronique évolue depuis de nombreuses années,mais on peut aussi en observer chez l’enfant. Il faut y penser devant : — des antécédents de vertiges, souvent retrouvés à l’interrogatoire sous forme de « petits vertiges » ou de brefs épisodes de déséquilibre, — un signe de la fistule, notamment par pression digitale sur le tragus, à rechercher systématiquement au cours de tout examen d’otite chronique — en cas de paralysie faciale, — et lors de l’intervention, devant une lyse du canal facial, Mais l’absence de vertiges et de signe de la fistule ne permet pas du tout d’éliminer une fistule labyrinthique. Enfin, le scanner en coupes millimétriques permet souvent mais non toujours de mettre en évidence ou de suspecter une fistule osseuse. L’absence d’image de fistule labyrinthique ne permet donc pas d’éliminer le diagnostic.
Conséquences 1re notion : La fistule labyrinthique doit être redoutée en fait au cours de toute intervention pour otite cholestéatomateuse. La stratégie opératoire doit prendre en compte cette notion et amener à considérer qu’il existe une fistule possible jusqu’à preuve du contraire. 2e notion Lorsqu’on découvre du tissu inflammatoire dans une « région à risque », telle que celle du canal latéral, il faut éviter toute dissection qui exposerait le labyrinthe membraneux parfois à nu. Il faut d’abord rechercher une fistule par pression douce sur l’étrier.
Incidents - Complications - Suivi
182 3e notion
Dés que la fistule est mise en évidence, ou même seulement suspectée, il faut protéger la région par un fragment d’éponge résorbable ou de papier, jusqu’à son traitement. 4e notion Pour traiter la fistule labyrinthique dans les meilleures conditions, il faut un champ opératoire exsangue afin d’utiliser le moins possible l’aspiration qui constitue un facteur très important de labyrinthisation. 5e notion En conséquence, le traitement de la fistule labyrinthique doit être réalisé en fin d’intervention, lorsqu’il n’y a plus à fraiser et donc plus à aspirer fortement. Aussi, doit-on terminer la dissection du cholestéatome par les régions susceptibles d’être le siège d’une fistule labyrinthique, essentiellement le canal latéral et le promontoire. CONDUITE À TENIR DEVANT UNE FISTULE LABYRINTHIQUE La conduite à tenir devant une fistule labyrinthique soulève encore des discussions car : — laisser la matrice du cholestéatome expose théoriquement à la poursuite de l’érosion osseuse et à la récidive du cholestéatome, — enlever la matrice risque de provoquer une labyrinthisation ou même une cophose en cas de traumatisme du labyrinthe membraneux.
Fistule du canal latéral Vis à vis du cholestéatome, deux attitudes s’opposent. La dissection de la matrice. Elle peut souvent être réalisée sous réserve de : — utiliser une aspiration très fine, au besoin à travers une boulette d’éponge résorbable et à l’aide d’instruments non traumatisants, type crochet boutonné, — et de s’arrêter à la moindre adhérence. Un large fragment d’aponévrose tapisse la région en fin de dissection de la matrice, en s’aidant éventuellement de colle biologique. Laisser une zone d’épidermose sur toute ou partie de la fistule. C’est la solution de sagesse, notamment : — s’il s’agit d’une oreille unique ou d’une meilleure oreille, — si la matrice du cholestéatome adhère au labyrinthe membraneux ou à une zone granulomateuse, ou si l’oreille est très infectée. Vis à vis de la fistule osseuse, on peut : — se contenter de recouvrir la région par un fragment d’aponévrose temporale, en s’aidant éventuellement de colle biologique, si la lumière du canal n’est pas ouverte, — obturer par de la poudre d’os si le canal est ouvert, avant de recouvrir par de l’aponévrose. En cas d’issue de liquide labyrinthique, notamment lors de la palpation de la platine
de l’étrier, le simple recouvrement de la région par un fragment d’aponévrose risque de s’avérer insuffisant pour arrêter l’écoulement liquidien, facteur de labyrinthisation. Le comblement de la lumière du canal avec de la poudre d’os (avec éventuellement de la colle biologique) permet de colmater efficacement la fistule. En cas de fistule sur oreille cophotique, il faut dans un premier temps obturer la lumière du canal avec de la poudre d’os avant de recouvrir par de l’aponévrose pour éviter une éventuelle diffusion de l’infection aux espaces sous-arachnoïdiens.
Fistules du promontoire Elles sont d’un pronostic beaucoup plus sombre pour la fonction cochléaire que les fistules du canal latéral. La prudence consiste donc à laisser une fine couche matricielle et à la tapisser par de l’aponévrose temporale. FAUT-IL FAIRE UNE CAVITÉ D’ÉVIDEMENT OU UNE TECHNIQUE FERMÉE ? La présence d’une fistule labyrinthique n’est pas un facteur de décision pour le choix de type de cavité. Bien entendu, si une zone d’épidermose a été laissée dans la région fistulaire, une éventuelle technique fermée devra comporter obligatoirement un deuxième temps. Lors de ce deuxième temps, il n’est pas exceptionnel de constater une fermeture osseuse de la fistule. Pour certains auteurs, l’exérèse de cette zone d’épidermose laissée en place au cours du premier temps se réaliserait dans de meilleures conditions lors de la réintervention, ce qui ne semble pas toujours le cas. FRACTURES PLATINAIRES Une fracture platinaire ou la luxation traumatique de l’étrier au cours d’une intervention sur une oreille inflammatoire, ou même sur une oreille sèche mais avec une perforation de la membrane tympanique, constitue une complication redoutable qu’il faut toujours craindre au cours de la dissection de la région stapédienne (voir p. 153).
Incidents - Complications - Suivi
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On peut en rapprocher les exceptionnelles fistules platinaires spontanées compliquant une otite chronique. Le traitement doit être réalisé dans un champ aussi exsangue que possible, et ne plus être soumis à d’importantes aspirations. C’est pour cette raison que la région de l’étrier doit être traitée en tout dernier au cours de toute intervention d’oreille, même après celui d’une éventuelle fistule du canal latéral. Si le champ opératoire n’est pas parfaitement exsangue, on a intérêt à mettre des fragments écrasés de Pangen autour de la fenêtre pour la protéger. Il faut obtenir une hémostase aussi parfaite que possible de toute la région péri-stapédienne, éventuellement en s’aidant d’une micro-aspiration et d’une pointe coagulante avec faible intensité comme pour une stapédectomie. Dans la plupart des cas, une stapédectomie complète paraît exposer à moins de risques que la simple mise en place d’un fragment d’aponévrose sur la région traumatisée ou fistulisée, car l’écoulement de liquide périlymphatique risque de ne pas être colmaté. Mieux vaut donc réaliser une stapédectomie totale, recouvrir la fosse ovale par un très large fragment d’aponévrose temporale et mettre une prothèse entre le manche du marteau et cette greffe ou, en l’absence de manche, une prothèse type TORP entre la membrane du tympan et la greffe stapédienne.
CONCLUSION
L’ouverture du labyrinthe au cours de la chirurgie de l’otite chronique fait courir un grave risque de labyrinthisation tant par le traumatisme opératoire, avant tout avec l’aspiration, que par l’infection. Une telle complication impose une antibiothérapie à large spectre.
Soins et suivi post-opératoires
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24. PARALYSIE FACIALE POST-OPÉRATOIRE
La paralysie faciale post-opératoire est une des hantises de tout otologiste. Quelle que soit l’expérience de l’opérateur, il arrive à chacun d’eux de s’interroger sur une possible souffrance du nerf facial à l’occasion d’une intervention exposant particulièrement le nerf. Aussi, attend-il avec impatience le réveil pour déceler une asymétrie faciale. Or, pendant les premières heures après le réveil, la situation peut être faussement réconfortante, faisant croire à une parésie alors qu’il y a une section du nerf. Cette notion étant connue, il est fondamental de distinguer trois ordres de situation : • paralysie faciale d’emblée dès le réveil.
FIG. 70. — Pansement pour tympanoplastie. Une lamelle de silastic 50 × 10mm, pliée, écornée et découpée en languettes 1, permet de faire un étui de protection au pansement en Mérocel 2. Rondelle de Gelfilm 3 pour protéger la greffe d’une vaste perforation.
Incidents - Complications - Suivi
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• paralysie faciale précoce, survenant dans les jours qui suivent l’intervention. • paralysie faciale secondaire apparaissant dans les semaines qui suivent. PARALYSIES FACIALES POST-OPÉRATOIRES IMMÉDIATES Elles sont habituellement liées à un traumatisme patent : — pression sur un VII dont le canal est déhiscent, — blessure de la gaine du nerf avec la fraise ou un instrument, — section totale ou partielle du nerf. Mais parfois, l’origine de la paralysie faciale n’est pas claire, pouvant par exemple faire évoquer l’anesthésie locale. Aussi, la stratégie à proposer devant une telle paralysie faciale immédiate doit-elle se baser sur le déroulement de l’intervention.
Schématiquement, deux situations s’opposent : — L’opérateur confirmé est sûr de n’avoir pas blessé la gaine et encore moins le nerf lui-même qu’il a pu contrôler dans la région où le VII pouvait être exposé. Dans ce cas, il faut se contenter d’ajouter une corticothérapie générale au traitement antibiotique postopératoire et conseiller une kinésithérapie faciale. — L’opérateur n’est pas sûr d’avoir contrôlé le nerf sur tout son trajet où il pouvait être exposé, ou n’a pas une grande expérience. Il faut alors réintervenir d’urgence.Dans le doute, on ne doit pas hésiter à intervenir.
Intervention Elle doit être réalisée par un opérateur très expérimenté. Elle comprend le même abord opératoire, au besoin élargi. Selon les cas, le repérage du VII est plus ou moins aisé. Il ne faut pas hésiter à chercher le VII dans la partie inférieure de son segment mastoïdien et remonter progressivement le long du nerf. La découverte d’une interruption totale du nerf impose une greffe avec un fragment de branche auriculaire de plexus cervical superficiel, après section franche des deux extrémités lésées du VII. La greffe est maintenue par de la colle biologique et l’ensemble du montage protégé par un fragment d’aponévrose temporale. La découverte d’une section partielle impose aussi la mise en place d’une greffe après résection de la zone traumatisée. En effet, l’expérience montre que, dans ces cas, le résultat fonctionnel spontané se révèle très médiocre, probablement par suite d’une fibrose cicatricielle. Il faut donc prendre la responsabilité de réséquer la zone traumatisée lors de cette réintervention immédiate. Une attente de plusieurs mois imposerait une troisième intervention avec un moins bon résultat. PARALYSIE FACIALE POST-OPÉRATOIRE PRÉCOCE Un tel diagnostic suppose la certitude d’absence de la moindre atteinte de la motricité faciale dans les heures qui ont suivi l’intervention. Cette notion souligne l’importance de cette recherche par l’opérateur lui-même et ceci sans aucune concession s’il a le moindre doute.
Soins et suivi post-opératoires
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Il s’agit habituellement de parésie survenant du 3 au 6ème jour dont le pronostic est excellent. Elle est probablement liée à des phénomènes inflammatoires. La conduite proposée est : — ablation du pansement et remise en place d’un pansement non compressif, — corticothérapie générale. PARALYSIE FACIALE POST-OPÉRATOIRE SECONDAIRE On entend sous ce terme une paralysie survenant nettement après le démèchage, souvent à partir de la 3ème semaine. Il faut alors penser en premier à une pathologie locale spécifique et avant tout, à une tuberculose de l’oreille, et s’attacher à regrouper des éléments en faveur de ce diagnostic : — contexte et intradermo-réaction, — biopsie de bourgeons. Des prélèvements bactériologiques sont bien sûr réalisés, mais il ne faut pas attendre le résultat pour commencer une antibiothérapie spécifique, associée à une corticothérapie générale.
25. OTALGIES POST-OPÉRATOIRES
L’otalgie est un symptôme banal dans les heures qui suivent une intervention d’oreille. Son intensité varie bien entendu selon les réactions individuelles et surtout en fonction de l’étendue de l’incision, du décollement et du traumatisme des parties molles. Ce symptome d’alerte impose toujours l’examen du pavillon. Si celui-ci paraît normal, sans aucun signe d’infection, il suffit souvent de retirer la mèche pour faire disparaître, ou du moins atténuer la douleur. Il importe d’insister sur deux ordres de causes d’otalgies : — la survenue d’une infection, — le dysfonctionnement temporo-mandibulaire.
Infection post-opératoire L’otalgie est un symptôme d’alerte. UNE CHONDRITE DU PAVILLON
Elle doit être redoutée devant une douleur du pavillon. Il faut être particulièrement vigilant si l’intervention a été réalisée sur une oreille infectée et qu’elle a comporté une
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Incidents - Complications - Suivi
méatoplastie avec résection cartilagineuse. Un pavillon douloureux spontanément, et surtout à la palpation, parfois déjà congestif, doit faire craindre une chondrite. Il faut instituer un traitement antibiotique général orienté vers le Pseudomonas aeruginosa ( notamment de la famille des quinolones type Ciflox, de certaines céphalosporines de 3e génération type Fortum et d’aminosides) sous surveillance quotidienne, de préférence avec hospitalisation. Une telle chondrite apparaît habituellement très tôt, dès la 48e heure. Conséquence : Toute intervention sur une oreille infectée, surtout en cas de méatoplastie, impose une surveillance attentive dans les jours qui suivent l’intervention. L’INFECTION DE LA CAVITÉ OPÉRATOIRE ET DU CONDUIT AUDITIF
Là aussi, l’otalgie est un signe d’alarme et s’accompagne d’un suintement abondant et fétide à travers le pansement du conduit. Une telle infection doit être redoutée après toute intervention réalisée sur une oreille infectée. Le traitement consiste à : — faire une antibiothérapie générale, d’abord axée sur le Staphylocoque doré et le Pseudomonas aeruginosa, et adaptée ultérieurement après prélèvement, — enlever le pansement du conduit pour faciliter l’évacuation des sécrétions, — effectuer éventuellement une antibiothérapie locale. Conséquence : Toute intervention sur oreille infectée impose une surveillance post-opératoire étroite et l’ablation précoce du pansement du conduit dès le 5 ou 6ème jour.
Dysfonctionnement temporo-mandibulaire C’est une cause relativement fréquente d’otalgies survenant dans les suites d’une intervention d’oreille, et souvent déroutante. Ce dysfonctionnement est favorisé par : — des otalgies précoces, — un dysfonctionnement latent avec mauvais articulé dentaire. Dans les suites opératoires, l’otalgie immédiate du côté opéré incite à mastiquer du côté opposé, ce qui aggrave le déséquilibre des muscles mandicateurs et révèle un dysfonctionnement temporo-mandibulaire jusque-là latent. Ces douleurs qui surviennent ou persistent au cours des semaines suivant l’intervention sont en fait plus péri-auriculaires que de véritables otalgies. Elles siègent souvent dans la région prétragienne, irradiant vers la région temporale et la région sous-angulo-maxillaire. L’examen doit alors rechercher, lors des mouvements d’ouverture et de fermeture buccale : — des craquements et des douleurs à la palpation de l’articulation temporo-mandibulaire, — un trouble de la cinétique mandibulaire, notamment une latéro-déviation vers l’oreille douloureuse. Elle s’objective par l’étude du trajet du point interincisif
Soins et suivi post-opératoires
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médian inférieur, qui décrit une sinusoïde au lieu de se déplacer dans un plan sagittal. Il faut alors confier l’opéré à un stomatologiste pour rechercher les troubles de l’articulé dentaire, tout en sachant qu’il n’y a aucun parallélisme entre l’intensité des douleurs et les troubles dentaires responsables. La méconnaissance de ce syndrome a souvent pour conséquence : — non seulement la persistance des douleurs pendant des mois, — mais aussi de mauvaise indication de scanner, voire de réintervention d’oreille.
26. SOINS ET SUIVI POSTOPÉRATOIRES
Les soins post-opératoires conditionnent le succès de l’intervention. Si des bons soins post-opératoires ne peuvent pas rattraper une mauvaise intervention, des soins négligés risquent de compromettre une excellente intervention. Les soins post-opératoires et la surveillance ont pour objectifs : • de guider la cicatrisation cutanée, • de dépister des incidents liés à l’intervention, • de déceler une récidive de la pathologie initiale, • de controler l’audition dont l’altération constitue d’ailleurs un signe d’alerte pour les objectifs précédents. Quant à la muqueuse de l’oreille moyenne, c’est au cours de l’intervention qu’il faut lui assurer les meilleures conditions de cicatrisation en évitant de la traumatiser, en prévenant les risques de synéchies (voir p. 141), et en assurant une bonne aération de la caisse (voir p. 90). Au cours de la surveillance post-opératoire, il faut s’assurer de cette bonne aération, en aspirant dans la lumière d’un éventuel tube placé sous le lambeau tympano-méatal, et en dépistant une rétraction tympanique qui peut faire parfois poser l’indication de la mise en place d’un aérateur. CICATRISATION CUTANÉE Elle fait intervenir des mécanismes complexes portant sur la formation : • d’un tissu de granulation dont la construction débute vers le 5e jour après l’intervention, • d’une re-épidermisation qui commence dés les 24 premières heures, et se poursuit après, en conjugaison avec le tissu de granulation. Pour obtenir une bonne cicatrisation, il faut que les deux couches soient à même hau-
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Incidents - Complications - Suivi
FIG. 71. — Prélèvement de peau mince à la face interne du bras avec une lame de rasoir. Il suffit : - de tendre la peau après l’avoir humidifier avec du sérum, - d’imprimer un mouvement de cisaillement à une demi-lame de rasoir solidement prise dans une pince type Kelly.
teur, ce qui est facilement obtenu dans la cicatrisation dite de première intention, avec un bon affrontement des berges de la plaie. Dans la cicatrisation dite de deuxième intention où les berges de la plaie restent à distance, la réaction du tissu conjonctif est plus intense et donne des bourgeons charnus. L’épidermisation se fait à partir des bords. La formation d’un couvercle épidermique freine la prolifération conjonctive et permet d’obtenir une cicatrice en 3 à 4 semaines. Mais la cicatrisation peut être entravée : • soit par un bourgeonnement excessif que l’épithélium ne peut gravir, • soit par l’absence de tissu de granulation convenable. Le tissu épidermique, ne trouvant pas un sous-sol valable, forme un bourrelet cicatriciel atone. Ainsi, les deux phénomènes de granulation et d’épidermisation travaillent normalement en synergie. Mais ils entrent parfois en conflit qu’il faut savoir prévenir dés l’intervention et le pansement, et dépister lors des soins. Dans la chirurgie de l’oreille moyenne, la cicatrisation cutanée se trouve rarement dans les conditions de première intention. La voie du conduit offre les meilleures conditions puisque les berges de l’incision peuvent se trouver en contact. Dans les autres voies d’abord, il existe souvent un écart entre les bords de l’incision qu’il faut essayer de réduire le plus possible, lors de l’intervention en protégeant le conduit cutané, et lors du pansement en veillant à la bonne mise en place de la peau du conduit. Dans les cavités d’évidement, la cicatrisation ne peut être que de deuxième intention, du moins en partie. La qualité de cette cicatrisation dépend de plusieurs facteurs : — un recouvrement des surfaces osseuses, avec un soubassement conjonctif et un
Soins et suivi post-opératoires
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revêtement cutané, ou au minimum un revêtement conjonctif, en respectant le plus possible le conduit cutané pour obtenir les conditions d’une cicatrisation de première intention, — un pansement moulant parfaitement les zones décollées et la membrane tympanique, — la prévention d’une éventuelle surinfection par une antibiothérapie si besoin est, — une bonne accessibilité au conduit et à la membrane pour faciliter les soins, d’où l’intérêt éventuel d’un alésage du conduit osseux ou d’une méatoplastie, ou à une cavité d’évidement qui impose presque toujours une méatoplastie et une cavité parfaitement régulière, — des soins répétés et rapprochés jusqu’à la cicatrisation complète. Dans les cavités d’évidement, la cicatrisation du type deuxième intention doit être très surveillée pour détruire les bourgeons exubérants qui ralentiraient l’épidermisation. Aussi, les objectifs de l’intervention ne doivent pas se cantonner à traiter la pathologie et à améliorer ou au moins sauvegarder la fonction auditive, mais il s’y ajoute le troisième objectif qui est de faciliter les soins post-opératoires et le suivi. C’est donc dès l’intervention que se prépare ce suivi post-opératoire. MATÉRIAUX DU PANSEMENT Le pansement doit être parfaitement bien toléré, mouler les zones décollées et facile à enlever. Les pansements en Mérocel ont l’avantage de mouler le conduit et de bien appliquer le lambeau tympano-méatal au contact du conduit osseux. On peut le tailler en biseau de telle façon que l’angle tympano-méatal soit parfaitement appliqué. Mais il importe de ne pas mettre le Mérocel au contact direct de l’os car il crée à cet endroit une réaction inflammatoire et des adhérences. Le Silastic en lamelle mince (0,13mm) est parfaitement bien supporté. Pour qu’il épouse bien la paroi du conduit, on peut lui donner la forme d’une pieuvre. (fig. 70) Le Gelfilm est très bien toléré. Il se résorbe en plusieurs semaines. Il a l’avantage d’harmoniser la surface de cicatrisation. Il est intéressant en particulier pour : — être appliqué en rondelle sur la membrane tympanique, découpée à l’aide d’un spéculum de gros diamètre, — ou tapisser la cavité d’évidement et le méat. On a intérêt alors à faire quelques trous avec un petit spéculum, pour permettre l’évacuation des sérosités. Les fragments d’éponge résorbable, soit de gélatine type Gelfoam, soit plus récemment de collagène type Pangen, sont très bien tolérés. Ces matériaux se résorbent très rapidement. On peut les utiliser en cubes plus ou moins importants pour combler partiellement une cavité ou le conduit, ou en lamelles écrasées pour éviter le contact direct d’un pansement de Mérocel avec l’os. En cas de montage ossiculaire paraissant peu stable, le pansement par éponges résorbables est particulièrement indiqué Les mèches permettent une bonne contention. On a intérêt à lubrifier la mèche avec une pommade antibiotique qui a le double avantage d’avoir une action antiinfectieuse et de faciliter le démèchage, le rendant moins douloureux. Les mèches iodoformées de 2cm sont intéressantes pour les cavités d’évidement.
En pratique : — pour une voie du conduit, un simple pansement en Mérocel suffit, — pour une tympanoplastie avec large décollement du conduit, on peut utiliser des lamelles de Silastic, un pansement en Mérocel et une mèche, ou combler le conduit par des cubes d’éponge résorbable, — pour une cavité d’évidement, il est intéressant de tapisser la cavité par du gelfim, puis de combler par des cubes d’éponge résorbable et de terminer au niveau du méat par une mèche qui a l’avantage de maintenir le diamètre du méat. ANTIBIOTHÉRAPIE PER ET POST-OPÉRATOIRE Deux ordres de circonstances doivent être distinguées selon que l’oreille est infectée ou non. Lorsqu’on opère une oreille manifestement infectée, qui reste inflammatoire malgré les traitements médicaux propératoires, une antibiothérapie s’impose car le pansement et le méchage procurent des conditions locales favorisant l’aggravation de l’infection, exposant non seulement au risque de nécrose des greffes et lambeaux mais aussi à celui de chondrite (voir p. 181). Lorsque l’oreille est saine, non infectée et non inflammatoire, l’antibiothérapie périopératoire entre dans le cadre d’une prophylaxie. L’objectif est de prévenir une infection liée à une contamination per-opératoire. Pour une stapédectomie, une éventuelle infection serait particulièrement redoutable. L’ouverture du labyrinthe met en situation un peu similaire à une intervention neuro-chirurgicale. En toute logique,et ceci d’autant plus que l’intervention est de courte durée, une antibiothérapie n’est pas indiquée. Tout au plus peut-on discuter une antibioprophylaxie très courte entreprise juste avant l’intervention. Il en est de même pour les autres interventions sur oreille saine à tympan fermée type ossiculoplastie. Dans la chirurgie à tympan ouvert, type tympanoplastie, la tradition est pour beaucoup d’opérateurs d’instituer une antibiothérapie de couverture jusqu’au premier pansement avec une pénicilline ou une céphalosporine. En théorie, rien ne justifie une telle attitude. Toutefois, en cas de vaste perforation où la vascularisation se trouve précairement assurée, la présence de corps étranger dans la caisse et d’une greffe considérée comme tissu non vivant constitue des conditions propices à l’infection. L’interrogation n’est pas seulement d’ordre économique mais aussi de sélection éven-
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tuelle de germes par une antibiothérapie probabiliste rarement axée sur le redoutable Pseudomonas aeruginosa. Seules, des études comparatives peuvent donner les réponses. CONDITIONS DE RÉALISATION DES SOINS POST-OPÉRATOIRES Ils doivent être assurés par l’opérateur lui-même car ils ne font que prolonger l’opération. Dans le choix de la date de l’intervention, on doit tenir compte de ce principe, tant pour les disponibilités de l’opérateur que de l’opéré. Ils doivent être réalisés dans des conditions identiques à celle de l’opération, avec : — table d’examen, — microscope opératoire, — aspiration — micro-instruments. On doit disposer de topiques de consultation tels que : liquide de Bonain, acide trichloroacétique au 1/3. Le liquide de Bonain a le double mérite de procurer une anesthésie locale et de cautériser. L’expérience montre qu’il est très bien toléré par le VII et la membrane tympanique, sous réserve de l’utiliser avec un porte-coton essoré, ou par goutte à l’aide d’une microfourche. L’acide trichloroacétique au 1/3 a fait la preuve de son efficacité depuis plus d’un siècle pour les soins d’oreille. Il semble très bien toléré par le nerf facial, du moins à cette concentration et, là aussi, lorsqu’il est utilisé avec un porte-coton essoré. D’autres caustiques peuvent être utilisés mais il faut en connaitre parfaitement l’agressivité vis à vis du VII et de l’oreille interne. Une anesthésie locale s’impose parfois. Chez l’enfant, on peut être amené à faire certains soins sous anesthésie générale. La prescription de topiques doit être accompagnée d’une explication détaillée portant non seulement sur les modalités d’emploi mais aussi sur les dangers de l’autoprescription et du risque cochléaire en cas de perforation. • Les antibiotiques locaux permettent d’obtenir une forte concentration. • Les antiseptiques locaux ont un spectre plus large que celui des antibiotiques. Ils n’ont pas la prétention d’aseptiser la région en supprimant les germes mais seulement d’en diminuer le nombre pour qu’ils ne soient plus pathogènes. La difficulté de leur emploi provient de leur brève durée d’efficacité et de leur agressivité vis à vis de la peau en cas d’emploi trop fréquents. Enfin, certains sont inactivés par les tissus vivants et ne sont efficaces que sur la couche cornée de la peau. • Les corticoïdes locaux atténuent le bourgeonnement mais ils ralentissent l’épidermisation.
Date du premier pansement Le premier pansement consiste à enlever les éléments non résorbables tels que Mérocel et mèche. On peut éventuellement laisser les éponges résorbables et le Gelfilm. La date du premier pansement dépend du type d’intervention et du caractère septique de l’intervention, en sachant que :
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• un pansement sur oreille infectée favorise le développement d’anaérobies. Aussi faut-il, dans ce cas, faire ce premier pansement vers le 5ème ou 6ème jour, • on a intérêt à laisser le pansement le plus longtemps possible quand on a une oreille non infectée, pour faciliter la cicatrisation. A titre indicatif : — pour une stapédectomie par voie du conduit : pansement au 3-4e jour (voir p. 123), — tympanoplastie sur oreille sèche : pansement du 8 au 12e jour, — tympanoplastie sur oreille inflammatoire : pansement du 6 au 8e jour, — cavité d’évidement : pansement vers le 5-6e jour. (voir p. 65) Ce premier pansement consiste à enlever les éléments non résorbables comme la mèche et le Mérocel. On peut éventuellement laisser les éléments résorbables. Le pansement se termine par la prescription de topiques associant un corticoïde et des antibiotiques ou un antiseptique.
Pansements ultérieurs Ils ont pour but essentiellement de guider la cicatrisation en luttant contre le développement exubérant éventuel de la prolifération conjonctive dans les zones non recouvertes primitivement par la peau. Le bourgeon charnu favorise l’infection qui active le bourgeonnement Il est donc nécessaire de lutter contre l’infection, la rétention des sécrétions, les croûtes, et de détruire les bourgeons. La périodicité des pansements ultérieurs. Elle dépend des différents paramètres : état local, possibilité de surveillance tant par l’opérateur que par l’opéré. Mais il ne faut jamais abandonner plus d’une quinzaine de jours toute cavité ou conduit inflammatoire sans une surveillance attentive par un otologiste compétent sous peine de voir survenir une sténose ou des cloisonnements. INCIDENTS DE CICATRISATION POST-OPÉRATOIRES IMMÉDIATS L’infection risque de provoquer une nécrose de la greffe qui se comporte comme un tissu mort, sans défense vis à vis de l’infection, et d’entraîner l’échec d’une intervention fonctionnelle.L’ablation du pansement est un des gestes les plus importants dans l’infection anaérobie. Aussi, ne faut-il jamais tarder à faire ce premier pansement sur une oreille infectée. La chondrite peut compliquer toute intervention d’oreille comportant une incision cartilagineuse. Les premiers signes de la chondrite sont une otalgie spontanée et une inflammation du pavillon qui devient très sensible à la palpation. Ils imposent alors un traitement antibiotique type Quinolone luttant contre le Pseudomonas aeruginosa qui est le germe retrouvé constamment à l’origine de ces surinfections (voir p. 181). On doit la craindre en particulier pour les méatoplasties des cavités d’évidement pétromastoïdien. Aussi, faut-il toujours garder sous surveillance pendant 48 heures les opérés d’évidement. En revanche, la voie d’abord endaurale n’expose pas plus que la voie rétro-auriculaire à la chondrite si l’incision est faite correctement, sans toucher les cartilages. De plus, elle permet d’effectuer éventuellement une méatoplastie sans inciser le cartilage. Le bourgeonnement n’est pas en soi une complication puisqu’il s’agit d’un phéno-
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mène de cicatrisation. Lorsqu’il est exubérant, il entrave la cicatrisation.Il est important de supprimer le bourgeonnement par cautérisation à l’acide trichloroacétique au 1/3 pour faciliter l’épithélialisation. De plus, il devient une source de complication car il entretient l’infection. Le traitement de cette infection entretenue par le bourgeonnement est essentiellement local. La prescription d’une antibiothérapie générale est inutile dans la plupart des cas. La présence de tissu nécrotique entretient l’infection locale puisqu’il constitue un excellent milieu de culture. Cette nécrose affecte essentiellement les greffes placées en milieu infecté. On peut aussi observer la nécrose de la partie latérale d’une greffe myringienne trop étendue dans le conduit, dépassant le lambeau tympano-méatal. Le traitement consiste avant tout à réséquer le tissu nécrotique, en s’aidant notamment de microciseaux. La myringite granuleuse est une complication relativement fréquente de la chirurgie de l’oreille moyenne. On peut l’observer précocément ou tardivement. Elle peut d’ailleurs survenir en dehors de toute intervention. Elle provoque un suintement plus qu’une véritable otorrhée. Elle se traduit à l’otoscopie par un bourgeonnement s’étalant sur une partie plus ou moins étendue de la pars tensa, souvent dans sa partie postérieure, et pouvant envahir la partie adjacente du conduit. Son traitement consiste essentiellement à cautériser le tissu de granulation pour permettre l’épidermisation. On peut commencer par mettre 2 ou 3 gouttes de liquide de Bonain qui a un double intérêt anesthésiant et caustique, puis à appliquer une solution d’acide trichloroacétique au 1/3 sur la zone bourgeonnante qui se colore immédiatement en blanc. Cette cautérisation est douloureuse mais très efficace. La prescription de gouttes antibiotiques complète le traitement qui est avant tout local. L’antibiothérapie locale doit tenir compte des germes habituellement rencontés, probablement à l’origine de l’infection : le Staphylocoque doré et le Pseudomonas aeruginosa. En l’absence de perforation, on peut avoir recours à des antibiotiques utilisés par voie générale et non commercialisés sous forme de topiques auriculaires, tel que la ticarcilline La sténose du conduit cutané au niveau du conduit osseux. Il s’agit souvent d’une sténose en virole. Leur survenue paraît favorisée : • par les incisions circulaires. Aussi faut-il faire les incisions dans le plan parallèle à la membrane tympanique. • par l’infection du conduit. Dans les formes non organisées, on peut cautériser le bourrelet inflammatoire avec de l’acide trichloracétique, puis mettre un pansement Mérocel de 8 à 12 jours imbibé plusieurs fois par jour par un topique associant corticoïde et antibiotique. Si la sténose est fibreuse, il peut être intéressant de l’entailler en plusieurs endroits à l’aide d’un microbistouri, avant de mettre le pansement. Enfin, en cas de sténose très organisée ou complète, on peut être amené à envisager sa résection, accompagnée éventuellement de la mise en place de greffes de peau mince. L’absence d’épithélialisation. Dans le conduit auditif externe, on observe parfois un véritable refus du revêtement du conduit à se recouvrir de la couche cutanée, et ceci malgré diverses cautérisations et les divers topiques utilisés. Il est alors intéressant, dans ce cas, de recouvrir la zone cruentée par des fragments de peau mince prélevés à la face interne du bras avec une lame de rasoir (fig. 71). La veille de l’intervention, on a intérêt à cautériser la zone cruentée et mettre un pansement Mérocel imbibé de corticoïde et antiseptique afin de régulariser le revétement. Dans une cavité d’évidement pétro-mastoïdien, on peut observer aussi le même phéno-
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mène sur des zones plus ou moins étendues qui bénéficient du même traitement de greffes de peau mince. La sténose au niveau du conduit fibrocartilagineux. Elle impose en général une méatoplastie (voir p. 78). Elle s’observe surtout en cas d’évidement pétro-mastoïdien. Les kystes épidermiques. Il s’agit essentiellement d’une complication iatrogènique liée à une inclusion. Ils se présentent sous forme de perle de couleur blanc nacré, pouvant siéger aussi bien sur la membrane que sur le revétement du conduit osseux. Elles s’évacuent très facilement en consultation dans la plupart des cas. On peut mettre une goutte de liquide de Bonain sur la perle avant d’en ouvrir la paroi à l’aide d’une pointe et d’en évacuer le contenu par un mouvement circulaire pour marsupialiser la poche. CONTRÔLE FONCTIONNEL Le suivi post-opératoire a non seulement pour objectif de guider la cicatrisation mais aussi de surveiller l’état auditif. Un premier contrôle s’impose très précocément pour les stapédectomies, avec un contrôle au moins de la conduction osseuse. Pour les autres types d’interventions, un contrôle vers la fin du premier mois constitue un important document de référence. Les résultats doivent être donnés en moyenne des fréquences conversationnelles de la courbe aérienne post-opératoire par rapport à la pré-opératoire. Si les résultats sont donnés en terme de gain de Rinne audiométrique, il faut utiliser, excepté pour la stapédectomie, la conduction osseuse pré-opératoire et la conduction aérienne post-opératoire. En effet, rien ne sert d’avoir une amélioration du Rinne si la conduction osseuse a été détériorée par l’intervention. SUIVI À LONG TERME Il repose sur : • la symptomatologie, • un document : le compte rendu-opératoire • des examens otoscopiques • des examens audiométriques Tout symptome d’oreille doit être considéré comme étant un signe d’alerte.Aussi doiton prévenir l’opéré, non seulement de venir régulièrement consulter, mais encore si surviennent des symptomes, notamment :des otalgies, une otorrhée, des vertiges, une baisse de l’audition. Il faut le mettre en garde contre l’auto-prescription de gouttes auriculaires et l’inutilité habituelle des traitements antibiotiques par voie générale en cas d’otorrhée. Le compte-rendu opératoire est très important pour la surveillance. Aussi doit-il noter : — l’état initial des cavités osseuses et du système tympano-ossiculaire, — les lésions rencontrées, — les incidents et complications éventuels, — les traitements qui ont été réalisés en précisant s’ils ont été satisfaisants ou non, — si un deuxième temps est envisagé ; dans ce cas, est-il impératif pour des raisons pathologiques, ou seulement souhaitable pour des raisons fonctionnelles ? La surveillance otoscopique du conduit et de la membrane tympanique ou de la cavité
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d’évidement se fait toujours sous microscope. Il faut rechercher une ébauche de poche de rétraction. Une telle poche peut survenir des années après une tympanoplastie en technique fermée qui a pu apparaître pendant longtemps comme étant un excellent résultat. Le contrôle de l’audition est important. Il permet parfois de dépister une récidive de maladie causale. — En cas de transmission, il faut savoir dépister une otite séro-muqueuse ou une ankylose ossiculaire en recherchant une immobilité du manche du marteau. — En cas de labyrinthisation, il ne faut pas méconnaître l’association d’une autre pathologie, notamment d’un neurinome. Chirurgie de l’oreille moyenne et bains. Les bains sont autorisés dés que la cicatrisation est terminée. Les cavités d’évidement sèches ne contre-indiquent pas obligatoirement les bains, surtout si la région de la caisse et du labyrinthe sont bien protégées par un tissu cicatriciel. Il est toujours possible de faire réaliser par un audioprothésiste, un obturateur d’oreille adapté à la cavité. Les voyages en avion et la montagne sont autorisés sans réticence à la fin du premier mois après l’intervention s’il n’y a pas de dysfonctionnement tubaire. Quant à la plongée, elle impose un excellent fonctionnement tubaire et l’absence de montage ossiculaire. Elle est donc contre-indiquée notamment après stapédectomie.
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INDEX ALPHABÉTIQUE A Acouphènes, 125. Alésage du conduit, 39. Angle tympano-méatal antérieur, 33. Ankylose - de l’enclume, 129. - du marteau, 129. - stapédo-vestibulaire, 109, 165. Anneau fibreux, 33. Antibiothérapie post-opératoire, 186. Antro-atticotomie, 47. Antrotomie superficielle, 46. Aponévrose temporale, 27. Artère stapédienne, 122. Atélectasie tympanique, 145. Atrophie tympanique, 144. Atticotomie transcanalaire, 51. B Bec du facial, 54, 60. Biomatériaux, 73. Bourgeonnement diffus, 142. C Canal facial, 16. Cartilage, 28, 105. Cavité d’évidement, 58, 154. Céramique, 107. Cholestéatome, 149, 166. - à tympan fermé, 155. - de l’enfant, 154. - intra-tympanique, 33. - résiduel, 159. Chondrite, 181, 188. Cicatrisation, 183. Columelle, 98. Comblement mastoïdien, 70. Complications dure-mériennes, 172. Corticale osseuse, 28. Cup-piston, 122. D Dépose du lambeau tympano-méatal, 33. Deuxième temps opératoire, 159. Dysfonctionnement temporomandibulaire, 182.
E Enfant - cholestéatome, 154, 155. - indication opératoire, 5, 6. - malformation labyrinthique, 121, 124. - myringoplastie, 96. - stapédectomie, 126. - voies d’abord, 25. Épidermose, 151, 162. Évidement pétro-mastoïdien, 58. Exostoses, 42, 126. Exploration de caisse, 34. F Fascia temporal superficiel, l26. Fistule labyrinthique, 174. - périlymphatique, 167. Fossette sus-tubaire, 62. Fracture platinaire, 177. Fraisage, 12. G Geyser de LCR, 121. Gelfilm, 141. Granulome à cholestérine, 141. H Hernie dure-mérienne, 173. I Indication opératoire, 6. Infection post-opératoire, 181. Interventions en plusieurs temps, 157. K Kyste épidermique, 189. L Labyrinthisation, 123. Lambeau . - conjonctivo-musculaire, 71. - rétro-auriculaire, 78. - tympano-méatal, 30. Lobstein (maladie de), 124.
Index alphabétique
196 M Masto-atticotomie, 49. Mastoïdectomie, 49. Matériaux, 25. Méatoplastie, 74. Mobilité ossiculaire, 35. Mondini, 124. Myringite granuleuse, 189. Myringoplastie, 83, 158. - enfant, 96. - reprises, 97. Myringosclérose, 135. O Oreille contro-latérale 5. - inflammatoire, 95, 140. - unique, 164. Ossiculoplastie, 94, 98, 159, 166. Ostéite, 142, 151. Ostéogenèse imparfaite, 124. Otalgies post-opératoires, 181. Otoscopie, 3. Otite . - adhésive, 144. - chronique non cholestéatomateuse, 166. - fibro-adhésive, 142. - ostéomateuse, 18, 151. - séro-muqueuse, 165. P Paget (maladie de), 124. Pansement, 185. Pangen, 185. Paralysie faciale post-opératoire, 123, 179. Perforation tympanique, 4, 84, 165. Périchondre, 28. Périoste temporal, 27. Petite caisse, 64. Piston, 113. Piston-malleus, 122. Plastique poreux, 106. Platine de l’étrier, 109. - flottante, 120. Platinotomie, 119.
MASSON Éditeur 120, Boulevard Saint-Germain 75280 Paris Cedex 06 Dépôt légal : novembre 1992
Poche adhésive, 144. - de rétraction, 145, 166. Pointe mastoïdienne, 50. Poudre d’os, 28, 71. Puits antral, 46. R Récessus facial, 53. Reconstruction du conduit osseux, 68. Reflet sur la fenêtre ronde (signe du), 35, 119. Région sous-faciale, 50. Réhabilitation de cavité d’évidement, 69. Repères anatomiques, 14. Renforcement de la membrane, 146. S Saignement, 171. Scanner, 4, 121, 153, 160. Soins post-opératoires, 65, 183. Stapédectomie, 92, 110. - reprises, 127. Surdité congénitale, 165. T Tegmen antri, 16. Traumatisme de l’étrier, 128. Trou calibré, 119. Tumeur du glomus intra-tympanique, 33. Tympan soufflé, 148. Tympanoplastie . - en technique fermée, 58, 82, 154. - en technique ouverte, 58, 82. Tympanosclérose, 135. Tympanotomie postérieure, 53. V Ventilation de la caisse, 90. Vertiges, 123, 126. Voie du conduit, 19. - endaurale, 20, 22. - rétro-auriculaire, 21. Voies d’abord, 19.
Société des Nouvelles Éditions Liégeoises, S.A. Rue Saint-Vincent 12 - 4020 Liège Octobre 1992
