Zahnarztrecht: Praxishandbuch für Zahnmediziner, 2. Auflage

Zahnarztrecht

Hans-Peter Ries · Karl-Heinz Schnieder Jürgen Althaus · Ralf Großbölting Martin Voß

Zahnarztrecht Praxishandbuch für Zahnmediziner Zweite, aktualisierte und erweiterte Auflage

Unter Mitarbeit der Rechtsanwälte Ulrike Alte Brosthaus, Wolf Constantin Bartha, Dr, Martin Berger, Christian Gerdts, Stephan Kastner, Dr. Max Middendorf, Björn Papendorf und Sabine Warnebier

123

Hans Peter Ries Dr. Karl-Heinz Schnieder Martin Voß Von-Steuben-Straße 20 48143 Münster [email protected] Dr. Ralf Großbölting Unter den Linden 24 10117 Berlin [email protected] Jürgen Althaus Ballindamm 8 20095 Hamburg [email protected] Rechtsanwälte in der Kanzlei kwm kanzlei für wirtschaft und medizin www.kwm-rechtsanwaelte.de

ISBN 978-3-540-33917-5

e-ISBN 978-3-540-33923-6

DOI 10.1007/978-3-540-33923-6 Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar. c 2008, 2002 Springer-Verlag Berlin Heidelberg
Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften. Herstellung: le-tex Jelonek, Schmidt & Vöckler GbR Einbandgestaltung: deblik, Berlin Gedruckt auf säurefreiem Papier 987654321 springer.de

V

Vorwort Jeder niedergelassene Zahnarzt wird im Rahmen seiner beruflichen Tätigkeit täglich mit Fragestellungen konfrontiert, die nicht Gegenstand seiner medizinischen Ausbildung waren. Diese Frage- und Problemstellungen wirken sich oftmals in erheblichem Maße aus – sei es persönlich im Verhältnis zum Patienten, finanziell im Verhältnis zu den Körperschaften oder hinsichtlich der beruflichen Perspektive. Ein Zahnarzt ist immer weniger allein Mediziner, sondern auch selbständiger Unternehmer, der die sich wandelnden Bedürfnisse der Patienten ebenso zu beachten hat, wie die sich permanent verändernde Rechtslage. Schon die letzten Jahre haben für den ambulanten Bereich grundlegende Strukturveränderungen gebracht. Die Entwicklungen der jüngsten Zeit beschleunigen diesen Prozess. Die Veränderungen, die insbesondere durch das Vertragsarztrechtsänderungsgesetz („VÄndG“) und das Wettbewerbsstärkungsgesetz („GKV-WSG“) werden vielfach als Revolution begriffen. Chancen und Risiken liegen hier eng beieinander; teilweise wird erst die nähere Zukunft zeigen, welche der neuen Regelungen in der Praxis zum Erfolgsmodell werden. Dieses Buch widmet sich der Aufgabe, dem Zahnarzt einen übersichtlichen und verständlichen Wegweiser im Sinne einer praxisnahen Information durch die rechtlichen Labyrinthe an die Hand zu geben. Nachdem die Vorauflage insbesondere das zum 01.01.2004 in Kraft getretene GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) zu berücksichtigen hatte, sind in dieser Auflage das VÄndG und das GKV-WSG eingearbeitet, um eine größtmögliche Aktualität zu gewährleisten. Daneben werden ebenfalls alle praxisrelevanten Rechtsgebiete wie das Haftpflichtrecht, das Arbeitsrecht, das Straf- und Disziplinarrecht sowie das Mietrecht dargestellt. Ergänzt wurden die Erläuterungen um ein Kapitel zum Thema „Der Zahnarzt und das Finanzamt“. Münster/Berlin/Hamburg, im Januar 2008

Hans Peter Ries Karl-Heinz Schnieder Jürgen Althaus Ralf Großbölting Martin Voß

Inhaltsverzeichnis

VII

Inhaltsverzeichnis Kapitel I: Der Privatpatient . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. Die Rechtsbeziehung Zahnarzt – Patient . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Beteiligte („Parteien“) des Zahnarztvertrages . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a. Behandlerseite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b. Patientenseite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sonderfall: Behandlung eines Kindes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sonderfall: Behandlung eines Ehepartners . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Das Ende des Zahnarztvertrages . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. Rechte und Pflichten des Zahnarztes aus dem Vertragsverhältnis . . . . . . . . . . . . . . a. Behandlungspflichten im weiteren Sinne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b. Aufklärungspflicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . c. Wirtschaftliche Aufklärungspflicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . d. Dokumentationspflicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e. Schweigepflicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . aa. Praxisverkauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . bb. Honorarabrechnungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . cc. Praxisgemeinschaft . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dd. Offenbarungspflichten/Rechtfertigung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5. Pflichten des Patienten aus dem Zahnarztvertrag . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a. Das Zahnarzthonorar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . aa. Die Gebührenordnung für Zahnärzte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . bb. Honorarvereinbarungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . cc. Ausfallhonorar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b. Exkurs: Mahnwesen und Beitreibung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . aa. Verzug . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . bb. Verjährung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . cc. Verwirkung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . c. Die Mitwirkungspflicht (Compliance) und Duldungspflicht . . . . . . . . . . . . . . . d. Die Offenbarungspflicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1 1 4 4 4 5 5 6 7 7 7 8 9 10 10 11 11 12 12 12 12 13 14 16 16 18 18 18 19

Kapitel II: Der Kassenpatient . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. Vertragsverhältnisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Rechte und Pflichten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a. Gewährleistung bei Zahnersatz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b. Umfang der Behandlungspflicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . c. Praxisgebühr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . d. Festzuschüsse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e. Zuzahlung bei kieferorthopädischen Leistungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . f. Mehrkosten bei Füllungstherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . g. Kostenerstattung, § 13 SGB V . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

21 21 21 21 23 25 26 27 28 28

Kapitel III: Der Zahnarzt und die KZV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. Die KZV – Organisation und Aufbau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Formen zahnärztlicher Tätigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a. Zulassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . aa. Persönliche Voraussetzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

31 31 32 32 32

VIII

Inhaltsverzeichnis

bb. Zulassungsbeschränkungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . cc) Rechtsfolgen und Beendigung der Zulassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b. Anstellung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Praxisvertretung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nebentätigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Abrechenbarkeit zahnärztlicher Leistungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Die vertragszahnärztliche Vergütung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Wirtschaftlichkeitsprüfung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a. Rechtliche Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b. Prüfmethoden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . aa. Exkurs: Richtgrößenprüfungen (Auffälligkeitsprüfung) . . . . . . . . . . . . . . . bb. Stichprobenprüfungen (Zufälligkeitsprüfung) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . cc. Statistische Vergleichsprüfung (Prüfung nach Durchschnittswerten) . . . . . dd. Einzelfallprüfung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . c. Verfahrensablauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . aa. Verfahren vor der Prüfungsstelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . bb. Verfahren vor dem Beschwerdeausschuss . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . cc. Gerichtsverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dd. Vergleichsabschluss . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . d. Checkliste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Abrechnungsprüfung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a. Sachlich-rechnerische Richtigstellung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b. Plausibilitätsprüfung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . c. Ausblick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Wechselwirkung zwischen verschiedenen Honorarprüfungen . . . . . . . . . . . . . . . . . Ausblick Vergütung außerhalb der KZV – Integrierte Versorgung . . . . . . . . . . . . . a. Vertragsgegenstand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b. Versorgungsangebot / Voraussetzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . c. Vertragspartner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . d. Vergütung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e. Teilnahme der Versicherten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . f. Integrierte Versorgung und Zahnmedizin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

33 34 34 35 35 37 37 38 38 41 41 43 44 46 46 47 50 51 52 53 57 58 58 59 59 60 61 62 62 63 64 64

Kapitel IV: Zahnärztliches Standesrecht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. Allgemeines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a. Der Berufszugang nach der Bundeszahnärzteordnung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b. Widerruf und Rücknahme der Approbation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . c. Ruhen der Approbation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . d. Berufserlaubnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Der Zahnarzt und die Kammer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Die Berufsordnung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a. Grundpflichten des Zahnarztes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b. Zulässige Formen der gemeinsamen ärztlichen Berufsausübung . . . . . . . . . . . . aa. Das Anstellungsverhältnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . bb. Mehrere Praxisstandorte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . cc. Berufliche Kooperation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (1) Berufsausübungsgemeinschaft . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (2) Überörtliche Berufsausübungsgemeinschaft . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (3) Teil-Berufsausübungsgemeinschaft . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

65 65 65 65 66 66 66 67 68 70 70 71 71 72 72 72

3. 4. 5. 6. 7.

8.

9. 10.

Inhaltsverzeichnis (4) Praxisverbund . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (5) Zahnärztegesellschaft . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (6) Organisationsgemeinschaft . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . c. Anti-Korruptionsregelungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . d. Praxismarketing und Werbung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . aa. Die rechtliche Ausgangslage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . bb. Das privatrechtliche Wettbewerbsrecht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sonderfall: Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Was ist möglich? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e. Das Internet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. Die zahnärztliche Berufsgerichtsbarkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

IX 72 73 73 73 73 74 75 76 77 82 85

Kapitel V: Der Zahnarzt und das Disziplinarrecht / Zulassungsentziehung . . . . . . 87 1. Das Disziplinarrecht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 a. Verletzung vertragszahnärztlicher Pflichten als Grund für die Einleitung des Disziplinarverfahrens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 b. Disziplinargewalt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 c. Ablauf des Disziplinarverfahrens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 d. Rechtsschutzmöglichkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 2. Die Entziehung der Zulassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 a. Voraussetzungen der Zulassungsentziehung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 b. Gang des Entziehungsverfahrens und Entscheidung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 c. Rechtsschutzmöglichkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 3. Das Verhältnis verschiedener Verfahren untereinander . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 Kapitel VI: Der Zahnarzt und das Strafrecht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Einzelne Tatbestände des zahnärztlichen Strafrechts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a. „Abrechnungsbetrug“ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b. Fahrlässige Körperverletzung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . c. Unterlassene Hilfeleistung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . d. Verletzung der ärztlichen Schweigepflicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Rechtsfolgen ärztlicher Straftaten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. Ablauf eines Strafverfahrens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

103 103 103 103 106 107 108 110 111

Kapitel VII: Der Zahnarzt und die berufliche Kooperation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Rechtliche Rahmenbedingungen der Zusammenarbeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a. Berufsrechtliche Vorgaben . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b. Vertragszahnarztrechtliche Vorgaben . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . c. Gesellschaftsrechtliche Rahmenbedingungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . aa. Grundzüge der Gesellschaft bürgerlichen Rechts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . bb. Die Partnerschaftsgesellschaft . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . cc. Die Zahnärzte GmbH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. Organisationsgemeinschaften . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a. Die Praxisgemeinschaft . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . aa. Beteiligte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . bb. Rechtsbeziehungen/Haftung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

117 117 120 120 124 125 126 130 131 133 133 133 133

X

Inhaltsverzeichnis

cc. Berufsrecht/Vertragszahnarztrecht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b. Die Apparategemeinschaft . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . c. Laborgemeinschaften . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5. Die zahnärztliche Gemeinschaftspraxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a. Vorteile einer Gemeinschaftspraxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b. Die Voraussetzungen an eine Gemeinschaftspraxis anhand der vertraglichen Regelungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . aa. Vertragszweck . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . bb. Einlagen / Beteiligungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . cc. Entscheidungsprozesse in der Gesellschaft . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dd. Ergebnisverteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ee. Regelungen über die Zusammenarbeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ff. Beendigung der Gemeinschaftspraxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . gg. Abfindung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . c. Folgen fehlerhafter Gemeinschaftspraxisverträge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . d. Bestandsschutz der Gemeinschaftspraxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . aa. Konkurrenzschutzklausel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . bb. Die Nachbesetzung des Vertragsarztsitzes gemäß § 103 Abs.4 SGB V . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e. Sonderformen der Gemeinschaftspraxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . aa. Die überörtliche Gemeinschaftspraxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . bb. Die Teilberufsausübungsgemeinschaft . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6. Das Medizinische Versorgungszentrum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a. Gründungsvoraussetzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b. Zulassungsstatus, Verfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . c. Organisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . d. Vergütung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7. Anstellung eines Zahnarztes in der Praxis eines Vertragszahnarztes . . . . . . . . . . . . a. Vertreter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b. Assistenten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . c. Angestellte Ärzte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kapitel VIII: Zahnärztliches Haftungsrecht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. Begriff und praktische Bedeutung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Haftungsgrundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a. Die Haftung aus einem Behandlungsfehler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . aa. Behandlungsfehler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (1) Begriff des Behandlungsfehlers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (2) Arten von Behandlungsfehlern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (3) Beispiele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . bb. Gesundheitsschaden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . cc. Kausalität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b. Die Haftung aus einem Aufklärungsfehler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . aa. Aufklärungsfehler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . bb. Gesundheitsschaden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . cc. Kausalität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . c. Umfang von Schadensersatz und Schmerzensgeld . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . aa. Materieller Schadensersatz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . bb. Schmerzensgeld . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

134 135 136 136 137 138 139 139 141 142 143 143 144 144 146 146 148 149 149 150 151 152 153 155 156 156 156 157 157 159 159 159 161 161 161 162 162 164 164 165 165 166 167 167 167 168

Inhaltsverzeichnis

XI

3. Der typische Gang einer Auseinandersetzung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a. Die außergerichtliche Auseinandersetzung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . aa. Das erste Schreiben des Patienten oder seines Anwalts . . . . . . . . . . . . . . . bb. Verhaltsregeln für den Zahnarzt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . cc. Weitere Schritte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b. Das Gerichtsverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . aa. Die Klageerhebung und erste Maßnahmen des Zahnarztes . . . . . . . . . . . . . bb. Die Erwiderung auf die Klage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . cc. Die Einholung eines Sachverständigengutachtens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dd. Die gerichtliche Entscheidung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (1) Beweislast . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (2) Vergleich und Urteil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ee. Rechtsmittel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. Die Prävention von Haftungsfällen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a. Außerrechtliche Ansatzpunkte zur Verringerung des Haftungsrisikos . . . . . . . . b. Rechtliche Ansatzpunkte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . aa. Dokumentation des Behandlungsgeschehens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . bb. Dokumentation der Aufklärung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . cc. Wunschbehandlungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . c. Kontrolle des Versicherungsschutzes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

169 169 169 170 171 172 172 172 173 174 174 175 175 176 176 176 176 177 178 178

Kapitel IX: Der Zahnarzt und das Arbeitsrecht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. Rechtliche Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Begründung eines Arbeitsverhältnisses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a. Vertragsanbahnung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . aa. Allgemeines Gleichbehandlungsgesetz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . bb. Bewerbungsgespräche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b. Abschluss eines Arbeitsvertrages . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . c. Einzelne vertragliche Regelungsmöglichkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . aa. Probezeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . bb. Befristete Verträge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . cc. Arbeitszeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dd. Arbeitsort/ Arbeitsleistung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ee. Nebentätigkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ff. Erholungsurlaub . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . gg. Kündigungsregelungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . hh. Schriftformklausel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . d. Die Vergütung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . aa. Überstunden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . bb. Sonderzuwendungen/Gratifikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . cc. Lohnfortzahlung im Krankheitsfall . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Mutterschutzvorschriften und Elternzeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. Der Ehegatten-Arbeitsvertrag . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5. Störungen des Arbeitsverhältnisses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6. Beendigung des Arbeitsverhältnisses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a. Aufhebungsvertrag . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b. Kündigung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . aa. Form . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . bb. Zugang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

181 181 181 182 182 183 183 184 184 185 185 185 185 186 186 186 187 187 188 189 190 191 192 194 194 194 195 195

XII

Inhaltsverzeichnis

cc. Keine Bedingung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dd. Außerordentliche Kündigung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ee. Ordentliche Kündigung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (1) Kündigungsfristen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (2) Form . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (3) Kündigungsschutz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (3.1) Besonderer Kündigungsschutz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (3.2) Allgemeiner Kündigungsschutz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . c. Zeugniserteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7. Besonderheit: Praxiserwerb . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a. Rechtsfolgen des § 613 a BGB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b. Widerspruchsrecht der Arbeitnehmer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . c. Unterrichtungspflicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8. Anstellung von Zahnärzten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a. Einhaltung der vertragszahnärztlichen Pflichten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b. Aufschiebende Bedingung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . c. Arbeitszeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . d. Nachvertragliches Wettbewerbsverbot . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

196 196 197 197 198 198 198 199 205 207 208 208 209 210 211 211 212 212

Kapitel X. Der Zahnarzt und das Mietrecht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. Bedeutung des Mietvertrages . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Kein gesetzlicher Mieterschutz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Schriftform des Mietvertrages . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. Notwendige Inhalte des Praxismietvertrages . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a. Vertragszweck . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b. Mietdauer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . c. Mietzins und Nebenkosten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . aa. Mietzins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . bb. Nebenkosten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . d. Mietsicherheiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e. Ausweitung der Praxistätigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . f. Beendigung der Praxistätigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . g. Ein- und Umbauten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . h. Instandhaltung, Schönheitsreparaturen, Praxisschild . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . i. Konkurrenzschutzklausel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . j. Veräußerung des Mietobjekts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

215 215 215 216 216 216 217 218 218 219 219 219 220 220 221 221 222

Kapitel XI: Praxiskauf und Praxisabgabe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Die Zahnarztpraxis als Veräußerungsobjekt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a. Begriff der Zahnarztpraxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b. Der Vertragszahnarztsitz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . c. Übertragung eines Praxisanteils . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Die Vorbereitung der Praxisübertragung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a. Planung und Anbahnung der Praxisübertragung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b. Die Bestimmung des Kaufpreises . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . aa. Bestimmung des materiellen Praxiswertes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . bb. Bestimmung des immateriellen Praxiswertes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

227 227 227 227 228 228 229 229 230 231 231

Inhaltsverzeichnis 4. Notwendige vertragliche Regelungen des Praxiskaufvertrages . . . . . . . . . . . . . . . . a. Vorverträge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b. Konkretisierung des Kaufgegenstandes / Gegenstand des Praxisübernahmevertrages . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . c. Kaufpreis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . d. Fälligkeit und Sicherung des Kaufpreises . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e. Übergabe der Patientenkartei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . aa. Zustimmung der Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . bb. Einholung der Patientenzustimmung vor Übergabe . . . . . . . . . . . . . . . . . . cc. Verwahrung der Patientenkartei durch eine Mitarbeiterin . . . . . . . . . . . . . dd. Gründung einer Übergangsgemeinschaftspraxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ee. Sog. „Münchener Empfehlungen“ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . f. Der Übergang von Arbeitsverhältnissen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . g. Der Praxismietvertrag . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . h. Versicherungsverträge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . i. Sonstige Dauerschuldverhältnisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . j. Übergabe, Gefahrübergang, Rechnungsabgrenzung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . k. Zustimmungspflicht des Ehegatten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . l. Konkurrenzschutz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . m. Verbot der Weiterveräußerung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n. Formerfordernisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o. Absicherung von Risiken zwischen Vertragsunterzeichnung und Übergabe der Praxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. Absicherung durch eine „Salvatorische Klausel“? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5. Leistungsstörungen beim Praxiskauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a. Mängel der Zahnarztpraxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b. Aufklärungspflicht des Verkäufers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . c. Rechtsfolgen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . d. Verjährung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kapitel XII: Der Zahnarzt und das Finanzamt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. Einkommensteuer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a. Steuerbare Einkünfte / verschiedene Einkunftsarten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . aa. Einkünfte aus Land- und Forstwirtschaft . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . bb. Einkünfte aus Gewerbebetrieb . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . cc. Einkünfte aus selbständiger Arbeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dd. Einkünfte aus nichtselbständiger Arbeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (1) Abhängiges Beschäftigungsverhältnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (2) Umfang der steuerbaren Einkünfte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ee. Einkünfte aus Kapitalvermögen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ff. Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . gg. Sonstige Einkünfte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b. Die Ermittlung der Einkünfte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . aa) Gewinnermittlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (1) Betriebsvermögensvergleich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (2) Einnahmen-Überschuss-Rechnung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (3) Gewinnermittlung der Gesellschaften . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (4) Betriebsausgaben . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . bb. Überschuss der Einnahmen über die Werbungskosten . . . . . . . . . . . . . . . .

XIII 235 235 236 236 237 238 238 239 239 239 240 240 243 243 244 244 245 245 246 246 247 247 248 248 250 250 251 253 253 253 254 254 255 258 258 259 260 260 260 261 261 261 261 262 263 263

XIV

2. 3. 4. 5. 6.

Inhaltsverzeichnis

c. Die Steuerpflichtigkeit der ermittelten steuerbaren Einkünfte . . . . . . . . . . . . . . d. Ermittlung des zu versteuernden Einkommens und der Einkommensteuer . . . . aa. Die Summe der Einkünfte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . bb. Von der Summe der Einkünfte zum Gesamtbetrag der Einkünfte . . . . . . . cc. Vom Gesamtbetrag der Einkünfte zum „Einkommen“ . . . . . . . . . . . . . . . . (1) Verlustabzug . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (2) Sonderausgaben . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (3) Außergewöhnliche Belastungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dd. Vom „Einkommen“ zum „zu versteuernden Einkommen“ . . . . . . . . . . . . . ee. Ermittlung der festzusetzenden Einkommensteuer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e. Sonderproblem „Praxis-Shop“ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . f. Erklärungspflichten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . g. Die Erhebung der Einkommensteuer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . aa. Einkommensteuer-Vorauszahlungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . bb. Lohnsteuer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . cc. Kapitalertragsteuer / Zinsabschlagsteuer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dd. Verfahren der Erhebung / Vollstreckung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Körperschaftsteuer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gewerbesteuer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Umsatzsteuer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Weitere Steuerarten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Steuerstrafrecht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a. Steuerhinterziehung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . aa. steuerlich erhebliche Tatsachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . bb. unrichtige oder unvollständige Angaben . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . cc. pflichtwidriges „In-Unkenntnis-Lassen“ der Finanzbehörden . . . . . . . . . . dd. Verkürzung des staatlichen Steueranspruchs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ee. Vorsatz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ff. Beginn der Tat / Vollendung / Versuch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . gg. besonders schwere Fälle der Steuerhinterziehung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b. Steuerordnungswidrigkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . c. Selbstanzeige . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . aa. Ergänzung / Korrektur / Nachholung von Tatsachen . . . . . . . . . . . . . . . . . bb. Rechtzeitigkeit der Selbstanzeige . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . cc. Nachzahlung der verkürzten Steuern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dd. Selbstanzeige zur leichtfertigen Steuerverkürzung . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

264 264 265 266 266 266 266 267 267 268 268 269 270 270 270 270 271 271 272 272 273 273 274 274 274 274 274 275 276 276 277 277 278 278 279 279

Stichwortverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281

1. Die Rechtsbeziehung Zahnarzt – Patient

1

Kapitel I: Der Privatpatient 1. Die Rechtsbeziehung Zahnarzt – Patient Die Rechtsbeziehung des Arztes bzw. Zahnarztes zum Patienten nimmt in der juristischen Literatur einigen Raum ein. Hier existieren zahlreiche Erklärungsmodelle. Je älter diese sind, umso mehr steht darin die empathische, fürsorgliche Rolle des Mediziners im Vordergrund. Mit rein rechtlichen Kriterien sei die Beziehung von Mediziner und Patient kaum zu beschreiben. An dieser Stelle kam sogar in der juristischen Literatur die Liebe ins Spiel. Das Bundesverfassungsgericht hat noch im Jahr 1979 festgestellt, das Verhältnis zwischen Behandler und Patient sei „weit mehr als eine juristische Vertragsbeziehung“. Mit der Zeit sind die Juristen emotionsärmer geworden. Die Beziehung des Zahnarztes zum Patienten kann heute letztlich mit dem „üblichen“ rechtlichen Instrumentarium gehandhabt werden. Die „klassische“ Ausgangsform des Zahnarztvertrages findet sich dabei zwischen niedergelassenem Zahnarzt und dem Privatpatienten. Der Privatpatient ist also juristisch instruktiv und damit für unsere Zwecke attraktiv. Attraktiv, wenngleich hier gerade nicht der „Normalfall“, ist der Privatpatient auch aus wirtschaftlicher Sicht. Im Vergleich zur gesetzlichen Krankenversicherung zahlen die privaten Versicherungen dem Patienten für weitaus mehr Leistungen die anfallenden Behandlungskosten bzw. für gleiche Leistungen häufig eine höhere Vergütung. Die Behandlung von Privatpatienten belastet zudem kein Budget und unterliegt auch keiner vergleichbaren Mengenbegrenzung. Darüber hinaus bestehen zwischen Privatpatient und Zahnarzt einerseits sowie zwischen Privatpatient und Krankenversicherung andererseits fast völlig getrennte Vertragsverhältnisse. Das erspart Bürokratie. Grundsätzlich ist der Privatpatient selbst und nicht etwa die Krankenversicherung Schuldner der zahnärztlichen Rechnung. Dabei mag schon hier erwähnt sein, dass die behandelte Person nicht immer auch selbst Honorarschuldner sein muss. Ausnahmen kommen dann in Betracht, wenn Versicherungsnehmer und Patient nicht identisch sind, so z.B. bei mitversicherten Ehegatten und Kindern. Aber auch Jugendliche unter 18 Jahren kommen aufgrund ihrer mangelnden bzw. beschränkten Geschäftsfähigkeit grundsätzlich nicht als Honorarschuldner in Frage. Beim Privatpatienten besteht eine vertragliche „Kette“: Der Patient (bzw. der Erstattungsberechtigte) ist Honorarschuldner des Zahnarztes, durch seinen Versicherungsvertrag hat er aber wiederum gegen seine Versicherung einen tarifgemäßen Erstattungsanspruch. Aus dieser Konstellation folgt bereits, dass grundsätzlich kein Anspruch des Patienten darauf besteht, die Vergütung des Zahnarztes von der Erstattung durch seine Versicherung abhängig zu machen. Dies gilt sowohl zeitlich, als auch der Höhe der Vergütung nach.

2

Kapitel I: Der Privatpatient

Im hier zunächst maßgeblichen Verhältnis zwischen Privatpatient und Zahnarzt kommt ein Behandlungsvertrag mit wechselseitigen Rechten und Pflichten zustande. Dieser Vertrag fällt regelmäßig unter die Kategorie Dienstvertrag (§§ 611 ff. BGB). Vereinfacht gesagt, wird beim Dienstvertrag ein „Tätigwerden“ geschuldet und nicht – wie beim Werkvertrag – das Herbeiführen eines bestimmten Ergebnisses. Der Zahnarzt schuldet damit eine Behandlung nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst, aber keinen Erfolg seiner Behandlung. Der behandelnde Zahnarzt hat bei der Diagnoseerstellung den aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisstand zu beachten, den Patienten aufzuklären und zu beraten. Er hat ihn auf die schonendste Art und Weise zu therapieren, mit dem Ziel, die Krankheit zu heilen oder Symptome zu lindern. Im Gegenzug schuldet der Patient dem Zahnarzt eine angemessene Vergütung, deren Umfang sich nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) bestimmt. Daneben ist, was gerne vergessen wird, der Patient zur Mitwirkung bei der Behandlung verpflichtet und darf den Therapieerfolg nicht durch eigenes Fehlverhalten gefährden. Die Rechtsprechung unterstellt den Behandlungsvertrag zwischen Zahnarzt und Patient auch dann ganz überwiegend dem Dienstvertragsrecht, wenn prothetische oder kieferorthopädische Leistungen (mit) erbracht wurden. Das Gewährleistungsrecht des Werkvertrages gilt also nur dann und insoweit, wie eine spezifische zahnärztliche Heilbehandlung nicht vorliegt, es sich also um einen rein technischen Fehler bei der Anfertigung z.B. einer Prothese handelt. Das Bundessozialgericht (BSG) führte dazu unlängst noch einmal wie selbstverständlich aus: „Denn das Behandlungsverhältnis weist wegen der Ausrichtung auf die Prothetik zwar Elemente des Werkvertrags auf, bleibt aber doch ein Dienstvertrag, in dessen Rahmen für eine Anwendung des § 281 BGB im Regelfall kein Raum ist“, Urteil vom 29.11.2006, Az. B 6 KA 21/06 R. Nur wenn also der werkvertragliche Teil einer prothetischen Behandlung betroffen ist, kommen Gewährleistungsansprüche des Patienten nach Werkvertragsrecht in Betracht. Hier kann also ein Anspruch auf Nachbesserung und Mängelbeseitigung (§§ 634 ff. BGB) bestehen. Da der Zahnarzt aber grundsätzlich keinen Behandlungserfolg schuldet, würde es diesem Prinzip widersprechen, wenn er vertraglich stets dafür einzustehen hätte, dass der Patient bei vertragsgerechter Arbeit tatsächlich auch geheilt wird. Krankheitsverläufe und individuelle Besonderheiten beim Patienten sind nur schwerlich vorhersehbar. Es kann allerdings ein Schadensersatzanspruch des Patienten bestehen, sofern der Behandler einen schuldhaften Vertragsverstoß oder eine schuldhafte Körperverletzung begeht. Der Schadensersatzanspruch kann auch dadurch geltend gemacht werden, dass die Honorarzahlung (teilweise) verweigert wird. Ferner hat der Patient das Recht, den Behandlungsvertrag jederzeit zu kündigen. Dem Zahnarzt steht nach h. M. in diesem Fall die ordnungsgemäße Vergütung für die Behandlung nur insoweit nicht zu, als er durch sein vertragswidriges Verhalten die Kündigung des Patienten verursacht hat und seine bisherige Leistung infolge der Kündigung für den Patienten wertlos geworden ist bzw. er hieran kein Interesse mehr hat (§ 628 Abs. 1 BGB).

1. Die Rechtsbeziehung Zahnarzt – Patient

3

Beispiel: Ein Patient hat den Behandlungsvertrag gekündigt, weil der Zahnarzt die Prothetik unbrauchbar entworfen und angepasst hat. Ein Rechtsanspruch auf Nachbesserung besteht weder für den Patienten noch für den Zahnarzt. Der Zahnarzt kann also prinzipiell die Kündigung des Patienten in diesen Fällen nicht dadurch verhindern, dass er weitere (in den Kosten inbegriffene) Nachbesserungen anbietet. Der Patient kann diese vielmehr ablehnen, wenn die Prothese unbrauchbar, die Nachbesserung unmöglich oder dem Patienten nicht zumutbar ist, d.h. in all den Fällen, in denen ihm die Fortsetzung des Dienstvertrages unzumutbar ist (§ 626 BGB). Entscheidend ist im vorstehenden Beispiel daher, ob die Leistung tatsächlich – wie der Patient behauptet – unbrauchbar ist. Wenn ein Gutachter den Zahnersatz als mangelfrei bewertet hat, kann der Zahnarzt gemäß § 10 GOZ die Fälligkeit der Vergütung durch ordnungsgemäße Rechnungslegung herbeiführen. Der Patient könnte zwar daraufhin auf der Grundlage der Stellungnahme des ihn jetzt behandelnden Zahnarztes, welcher die vom Patienten beanstandete Versorgung ebenfalls als mangelhaft beurteilt, Schadensersatzansprüche geltend machen und die Zahlung verweigern. Für den Umstand des (angeblich) mangelhaften Zahnersatzes trägt der Patient jedoch die Beweislast. An dieser Stellte ist ausdrücklich darauf hinzuweisen, dass diese Grundsätze so uneingeschränkt nur im Rechtsverhältnis zum Privatpatienten gelten. Das Rechtsverhältnis zum gesetzlich Versicherten ist erheblich komplexer. Hierauf wird im folgenden Kapitel näher eingegangen. Für das Zustandekommen des Zahnarztvertrages gelten die allgemeinen zivilrechtlichen Regelungen. Dabei ist keine bestimmte Form, insbesondere keine Schriftform, vorgeschrieben. Dies ist lebensnah, denn in der Regel werden zwischen Zahnarzt und Patient keine besonderen Verhandlungen über Inhalt und Zustandekommen des Zahnarztvertrages geführt. Nach allgemeiner Auffassung kommt ein Zahnarztvertrag schon dadurch zustande, dass der Patient die Praxis aufsucht und durch den Zahnarzt eine Behandlung durchgeführt wird. Hier liegt ein Fall des sog. schlüssigen Verhaltens vor. Auch mündliche Vereinbarungen genügen, wozu auch die telefonische Konsultation des Zahnarztes gehört. Im Übrigen besteht auch im Zahnarztrecht grundsätzlich Vertragsfreiheit. Zwar hat der Patient das Recht der freien Zahnarztwahl, ein sog. „Kontrahierungszwang“, also eine korrespondierende Verpflichtung des Zahnarztes, mit jedem Patienten ein Behandlungsverhältnis einzugehen, besteht aber prinzipiell nicht. Ausnahmen gelten selbstredend bei Notfällen, in denen der Patient sonst ohne Hilfe bleiben würde. Der soeben erläuterte Grundsatz der Vertragsfreiheit gilt in dieser Form aber nur beim Privatpatienten, der ja bekanntlich nicht die Mehrheit der Patienten ausmacht. Bei gesetzlich versicherten Patienten sind eine Vielzahl weiterer Regelungen zu beachten, die die „Vertragsfreiheit“ des Zahnarztes beschränken und mit einer ganzen Schicht von Vorschriften, Verträgen und Rechtsprechung bedecken. Nähere Darlegungen dazu finden sich im folgenden Kapitel.

4

Kapitel I: Der Privatpatient

2. Beteiligte („Parteien“) des Zahnarztvertrages a. Behandlerseite Im Normalfall des Zahnarztvertrages kommt das Rechtsverhältnis zwischen niedergelassenem Zahnarzt und dem (volljährigen) Patienten zustande. Vertragspartner auf Seiten des Zahnarztes ist damit, abstrakt gesprochen, stets der Praxisinhaber. Besteht eine Praxis aus mehreren Zahnärzten, handelt es sich also um eine zahnärztliche Kooperation, kommt es bei der Bestimmung des zahnärztlichen Vertragspartners auf die konkrete Rechtsform der Kooperation und ihr Auftreten nach außen an. Bei der Praxisgemeinschaft hat bekanntlich jeder Zahnarzt seine eigenen Patienten. Konsequenterweise kommt der Zahnarztvertrag damit zwischen dem jeweiligen Einzel-Zahnarzt und seinem Patienten zustande. Dass zwischen den Zahnärzten der Praxisgemeinschaft regelmäßig eine Gesellschaft bürgerlichen Rechts (GbR) besteht, ist für den Patienten unerheblich, da die GbR nur den Zweck hat, die gemeinsame Nutzung von Räumlichkeiten, Personal und Sachmitteln zu regeln und zu organisieren. In Bezug auf den Patienten handelt es sich daher um eine sog. „Innengesellschaft“. Ganz anders ist dies im Falle der Berufsausübungsgemeinschaft, geläufiger unter dem bisherigen Begriff „Gemeinschaftspraxis“. Hier üben die beteiligten Zahnärzte ihre Tätigkeit gemeinsam aus und kündigen dies auch nach außen an. Die Partner der Berufsausübungsgemeinschaft haben gemeinsame Patienten und arbeiten auf gemeinsame Rechnung. Den Vertrag mit dem Patienten schließt zwar zumeist nur ein Partner der Kooperation ab, dies geschieht aber mit Wirkung für und gegen alle Partner der Kooperation. Die Gesellschaft hat damit auch Wirkungen nach außen hin. Im Wesentlichen nichts anderes gilt für das Medizinische Versorgungszentrum (MVZ). Hier kommt der Behandlungsvertrag zwischen der jeweiligen MVZ-Gesellschaft und dem Patienten zustande. Allerdings ist die Tätigkeit von Zahnärzten in MVZs bislang noch verhältnismäßig selten. Die Einzelheiten des Rechts der ärztlichen Kooperation werden in Kapitel VII erläutert. b. Patientenseite Im Normalfall kommt der Behandlungsvertrag ohne weiteres mit dem jeweiligen Patienten zustande. Das gilt jedenfalls dann, wenn dieser geschäftsfähig ist, was beim volljährigen Patienten regelmäßig der Fall ist. Fehlt ausnahmsweise beim volljährigen Patienten die Geschäftsfähigkeit, also die Fähigkeit, rechtlich bindende Willenserklärungen abzugeben, gilt etwas anderes. Wenn der Patient beispielsweise bewusstlos ist, kann er auch keinen Behandlungsvertrag abschließen. Aber auch in solchen Fällen kann es vorkommen, dass ein Zahnarzt Behandlungsmaßnahmen durchführt, weil diese akut erforderlich sind. Der dabei entstehende Honoraranspruch des Zahnarztes resultiert in diesem Falle nicht aus einem Behandlungsvertrag, sondern beruht auf dem Grundsatz der sog. „Geschäftsführung ohne Auftrag“ (§§ 677 ff. BGB). Der Zahnarzt muss sich bei sei-

2. Beteiligte („Parteien“) des Zahnarztvertrages

5

nen Maßnahmen dann aber auf die konkret indizierten Behandlungsschritte beschränken, darüber hinausgehende Maßnahmen bedürfen der späteren Genehmigung des Patienten. Unterbleibt diese, besteht kein Vergütungsanspruch. Sonderfall: Behandlung eines Kindes Auch für die Behandlung von Kindern gelten Besonderheiten. Hier ist jedenfalls der kleine Patient zumeist nicht Kostenschuldner. Minderjährige werden gem. § 1629 BGB grundsätzlich gemeinschaftlich durch die Eltern vertreten. Jedoch ist auch eine Einzelvertretung des Kindes durch nur ein Elternteil möglich, sei es, dass diese auf einer allgemeinen Aufgabenaufteilung zwischen den Eltern oder auf einer besonderen Bevollmächtigung durch den jeweils anderen Elternteil beruht. Es ist dabei auch zu berücksichtigen, dass Ehegatten, sofern sie nicht getrennt leben, gemäß § 1357 BGB berechtigt sind, Geschäfte zur angemessenen Deckung des Lebensbedarfs der Familie mit Wirkung auch für den anderen Ehegatten zu besorgen. Dazu gehört die Konsultation eines Zahnarztes für die Kinder (BGH NJW 1967 S. 408 ff.). Je umfangreicher und schwerwiegender eine Behandlung jedoch ist, desto mehr wird der Zahnarzt eine Einwilligung und Beauftragung durch beide Elternteile benötigen. Zum Bereich der Einwilligung in eine ärztliche Behandlung hat der Bundesgerichtshof entschieden, dass bei routinemäßiger Behandlung leichterer Erkrankungen i.d.R. ungefragt von einer Einzelvertretungsvollmacht des erschienenen Elternteils ausgegangen werden kann. Bei schwereren Eingriffen mit nicht unbedeutenden Risiken muss sich der Zahnarzt danach hingegen durch Nachfrage versichern, ob eine entsprechende Vertretungsmacht vorliegt. Dabei darf er aber regelmäßig ohne weitere Ermittlungen darauf vertrauen, dass die Auskunft des erschienenen Elternteils wahrheitsgemäß ist. Es ist selbstverständlich, dass eine Dokumentation entsprechender Äußerungen sehr sinnvoll ist. Nur bei schwierigen und weitreichenden Entscheidungen über die Behandlung des Kindes, die mit erheblichen Risiken verbunden ist, muss sich der Zahnarzt Gewissheit darüber verschaffen, dass der nicht erschienene Elternteil mit der vorgesehenen Behandlung des Kindes einverstanden ist. Sind diese Voraussetzungen jeweils erfüllt, kann auch von einer Zahlungsverpflichtung des erschienenen Elternteils ausgegangen werden, der damit auch der richtige Adressat für die Rechnung ist. Sonderfall: Behandlung eines Ehepartners Aus § 1357 BGB ergibt sich, dass neben dem Patienten selbst unter Umständen auch sein Ehepartner unmittelbar für die Kosten einer zahnärztlichen Behandlung haftet, sofern diese zum angemessenen Lebensbedarf der Familie zählen. Der Zahnarzt erhält also einen zusätzlichen Honorarschuldner. Ob dies der Fall ist, muss im Einzelfall durch Vergleich der konkreten Behandlungskosten mit den allgemeinen Einkommens- und Lebensverhältnissen der Familie bestimmt werden. Hierfür sind in der Regel keine besonderen Ermittlungen, wie z.B. Nachfragen des Zahnarztes, erforderlich. Dieser kann vielmehr allgemein davon ausgehen, dass eine medizinisch gebotene Behandlung ohne Inanspruchnahme von Sonderleistungen zur ange-

6

Kapitel I: Der Privatpatient

messenen Deckung des Lebensbedarfs jeder Familie zählt, da sie der Gesundheit als primärem und ursprünglichem Lebensbedarf dient und damit zugleich Bestandteil des angemessenen Unterhalts ist, den sich die Ehepartner grundsätzlich zu gewähren haben. Etwas anderes ist nur bei besonders aufwendigen oder medizinisch in dieser Form nicht erforderlichen zahnärztlichen Behandlungen anzunehmen, z.B. bei Leistungen, die – Stichwort: reine Ästhetik – medizinisch nicht indiziert sind, auf Wunsch des Patienten aber dennoch erbracht werden. In solchen Fällen tritt eine Verpflichtung des Ehepartners nur dann ein, wenn sich die Partner vorab über die Durchführung der Behandlung in dieser aufwendigen Form ausdrücklich verständigt haben. Im Zweifel sollte der Zahnarzt sich aktiv erkundigen. Selbst bei pflichtversicherten Patienten der gesetzlichen Krankenversicherung sind von der Rechtsprechung, jedenfalls bei unstrittig guten wirtschaftlichen Verhältnissen der Ehepartner, Behandlungskosten in Höhe von über 4.000 EURO Privatanteil als nicht ungewöhnlich hoch eingeschätzt worden. Erweist sich der Patient in derartigen Fällen daher z.B. als zahlungsunfähig, besteht ein eigener unmittelbarer Zahlungsanspruch des Zahnarztes gegenüber dem Ehepartner, dem dann auch eine Rechnung gestellt werden kann.

3. Das Ende des Zahnarztvertrages Jedes Vertragsverhältnis hat ein Ende, nichts anderes gilt für den Zahnarztvertrag. In der Regel endet dieser, wenn beide Vertragsparteien ihre jeweiligen Leistungen bewirkt haben. Der Zahnarzt hat die Behandlung durchgeführt, der Patient die fällige Vergütung geleistet. Es kommen aber auch weitere Beendigungsgründe in Betracht. Beim Behandlungsvertrag zwischen Zahnarzt und Patient handelt es sich um einen Dienstvertrag, der aufgrund besonderen Vertrauens eingegangen wird. Das Zivilrecht spricht von einem Dienstverhältnis „höherer Art“. Beide Seiten können dieses Rechtsverhältnis grundsätzlich ohne Angabe von Gründen kündigen. Erfolgt die Kündigung durch den Patienten, wird diese häufig nicht ausdrücklich erklärt, sondern ergibt sich beispielsweise dadurch, dass er sich zur Fortsetzung der Behandlung bei einem anderen Zahnarzt vorstellt, der dies sodann dem Vorbehandler mitteilt. Das Kündigungsrecht des Zahnarztes ist allerdings durch diverse Vorschriften begrenzt. Solche Einschränkungen finden sich insbesondere in den Berufsordnungen. Besonders hervorzuheben ist, dass der Zahnarzt nur dann kündigen darf, wenn eine anderweitige Versorgung des Patienten sichergestellt ist. Ausnahmen hiervon sind wiederum in besonderen Fällen anzunehmen. Ist das Vertrauensverhältnis zwischen Patient und Zahnarzt massiv gestört, z.B. bei groben Beleidigungen oder Tätlichkeiten des Patienten, ist eine Fortsetzung der Behandlung nicht zumutbar. Im Recht der gesetzlichen Krankenversicherung gelten weitere, teilweise massive, Einschränkungen. Auch auf diese Besonderheiten wird im nachfolgenden Kapitel gesondert eingegangen.

4. Rechte und Pflichten des Zahnarztes aus dem Vertragsverhältnis

7

4. Rechte und Pflichten des Zahnarztes aus dem Vertragsverhältnis a. Behandlungspflichten im weiteren Sinne Der Zahnarzt ist aufgrund des Behandlungsvertrages in erster Linie verpflichtet, alle Schritte der Behandlung nach den Regeln der zahnärztlichen Heilkunst zu erbringen. Er hat die Anamnese zu erstellen, den Patienten sorgfältig zu untersuchen, die Diagnose zu stellen und den Patienten zu behandeln. Behandlungsziel ist grundsätzlich stets die Heilung bzw. die Linderung eines Leidens, wobei dies auf die einfachste, schnellste und schonendste Weise zu geschehen hat. Maßstab ist der aktuelle Stand der zahnmedizinischen Wissenschaft. Der Zahnarzt muss die Maßnahmen ergreifen, die von einem aufmerksamen und gewissenhaften Zahnarzt seines Fachbereichs in berufsfachlicher Sicht vorausgesetzt und erwartet werden. Nur erwähnt sei an dieser Stelle, dass nicht immer die Heilung einer „Krankheit“ im engeren Sinne Inhalt des Zahnarztvertrages ist. Als Gegenbeispiele sind insbesondere kosmetische bzw. ästhetische Eingriffe aller Art zu nennen. Die juristische Literatur bezeichnet diese als „atypische (Zahn)arztverträge“. Gerade im Bereich der Zahnmedizin geht es häufig weder um Leben und Tod, noch um krank oder gesund, sondern um eine ästhetisch möglichst perfekte Lösung. Auch hier gelten aber im Kern die vorstehend genannten Pflichten. An der grundsätzlichen Qualifikation als Dienstvertrag ändert sich ebenfalls nichts. Im Zusammenhang mit der Behandlungspflicht sind als weitere zahnärztliche Pflichten die zur Ausstellung von Attesten und Bescheinigungen sowie die Rezeptur- und Verschreibungspflicht zu nennen. Neben der Behandlungspflicht bestehen aufgrund des Zahnarztvertrages weitere Verpflichtungen, die teilweise als sog. „Nebenpflichten“ bezeichnet werden. b. Aufklärungspflicht Eine wesentliche Nebenpflicht des Zahnarztes ist die Aufklärung des Patienten. Nach traditioneller juristischer Auffassung stellt jeder zahnärztliche Heileingriff, auch der lege artis erbrachte, eine Körperverletzung dar. Strafrechtlich ist diese Körperverletzung nur deshalb nicht relevant, weil das Einverständnis des Patienten vorliegt. Als wirksam sehen die Gerichte diese Einwilligung aber nur dann an, wenn der Patient ungefähr versteht, um was es geht. Dieses Verständnis wird durch die Aufklärung erzeugt. Dem Patienten soll mit der Aufklärung eine allgemeine Vorstellung von Art und Schweregrad der in Betracht stehenden Behandlung sowie von den Belastungen und Risiken, denen er sich aussetzt, vermittelt werden. Damit soll gleichzeitig dem Selbstbestimmungsrecht des Patienten genüge getan werden, so dass er nicht Objekt, sondern eigenverantwortliches Subjekt der Behandlung ist. Der Patient soll durch die Aufklärungspflicht – so die in vielen Urteilen dargelegte Ansicht der Gerichte – davor geschützt werden, dass sich der Zahnarzt ein ihm nicht zustehendes Bevormundungsrecht anmaßt. Die Aufklärung ist in besonderer Hinsicht im Bereich des Zahnarzthaftungsrechts von Bedeutung. Die Einzelheiten der Aufklärung werden daher vertieft in Kapitel VIII, Haftpflichtrecht, erläutert.

8

Kapitel I: Der Privatpatient

c. Wirtschaftliche Aufklärungspflicht Von erheblicher Bedeutung ist die Frage nach einer sog. „wirtschaftlichen Aufklärungspflicht“. Immer häufiger verweigern Privatpatienten die Bezahlung erbrachter Leistungen eines Zahnarztes. Das meist gleichlautende Argument des Patienten: „Meine Krankenversicherung hat die Kostenübernahme abgelehnt. Sie hätten mir das doch sagen müssen.“ Oder: „Meine Krankenkasse verweigert die Bezahlung des 3,5-fachen Steigerungssatzes, muss ich das jetzt bezahlen?“. Muss der Zahnarzt mit dem Patienten grundsätzlich ein entsprechendes Aufklärungsgespräch führen? Bejaht man dies und kommt zu dem Ergebnis, dass dem Zahnarzt im Einzelfall tatsächlich eine wirtschaftliche Aufklärungspflicht obliegt, die missachtet wurde, so steht dem Vergütungsanspruch des Zahnarztes ein Anspruch des Versicherungsnehmers auf Schadensersatz wegen Verletzung einer Pflicht des zahnärztlichen Behandlungsvertrags entgegen. Dann erfolgt eine Befreiung vom Zahnarzthonorar im Wege der Aufrechnung. Juristisch gilt im Kern folgendes: Grundlage des Vergütungsanspruches des Zahnarztes ist der Behandlungsvertrag. Im Rahmen dieses Vertrags ist der behandelnde Zahnarzt zur Diagnose, Therapie, Beratung und Aufklärung verpflichtet. Als Nebenpflichten können den Zahnarzt zudem Hinweis-, Beratungs- und Warnpflichten treffen. Die Vertragspartner – hier also Patient und Zahnarzt – haben sich bei der Abwicklung des Vertrags so zu verhalten, dass die Interessen des anderen Teils nicht verletzt werden. Die Rechtsprechung leitet daraus teilweise die Nebenpflicht des Zahnarztes ab, auch auf vermögenswerte Interessen des Patienten Rücksicht zu nehmen. Dies hat so zu geschehen, dass der Zahnarzt auch über alternative, möglicherweise kostengünstigere Behandlungs- und Versorgungsmethoden und die entsprechenden Versicherungsleistungen der Krankenversicherung berät. Auf der anderen Seite ist zu beachten, dass die Inanspruchnahme der Krankenversicherung grundsätzlich vom Patienten ausgeht. Das Vertragsverhältnis Patient – Krankenversicherung ist ein eigenständiges. Berührungspunkte zum Behandlungsverhältnis ergeben sich nur insoweit, als der Versicherer dem Patienten nur die notwendigen und wirtschaftlichen Behandlungskosten erstattet. Dies kann als Argument dafür herangezogen werden, dem Zahnarzt keine allgemeine wirtschaftliche Aufklärungspflicht aufzuerlegen. Die Klärung der Frage, ob und ggf. in welcher Höhe dem Patienten Erstattungsansprüche zustehen, hängt vor allem von der konkreten Ausgestaltung des Versicherungsvertrags ab. Dies kann der Zahnarzt als juristischer Laie selbst nach Einsicht in die Versicherungsunterlagen nicht beantworten. Da der Zahnarzt also die Versicherungsbedingungen des Vertrags zwischen Patient und Krankenversicherung nicht übersehen kann, ist ihm grundsätzlich nicht zuzumuten, dahingehend zu beraten, ob der Versicherer die entstehenden Behandlungskosten übernehmen wird. Welche Schlussfolgerungen sollte der Zahnarzt nunmehr aus diesen auf den ersten Blick unterschiedlichen Positionen ziehen, um auf der rechtlich sicheren Seite zu stehen? Der Zahnarzt, für den erkennbar alternative, gleichwertige, aber kostengünstigere Behandlungsmethoden bestehen, muss dem Patienten entsprechende Mittei-

4. Rechte und Pflichten des Zahnarztes aus dem Vertragsverhältnis

9

lungen machen. Wichtig dabei: Dokumentation der Aufklärung. Wenn der Zahnarzt bereits vor der Behandlung weiß, dass die Krankenkostenversicherung seines Patienten Zweifel an der medizinischen Notwendigkeit der Heilbehandlung geäußert hat, muss ebenfalls eine Aufklärung erfolgen. Denn in diesen Fällen muss es sich dem Zahnarzt aufdrängen, dass die Durchführung der geplanten Behandlung für den Versicherungsnehmer negative finanzielle Folgen haben kann. Wenn er den Patienten gleichwohl behandelt, ohne ihn zuvor auf das sich daraus ergebende Risiko hinzuweisen, verstößt er gegen die ihm obliegende Aufklärungspflicht. Zwar können der Zahnarzt und der Versicherer über die medizinische Notwendigkeit einer zahnärztlichen Behandlung im Einzelfall unterschiedlicher Ansicht sein. Ist es jedoch für den Zahnarzt erkennbar zweifelhaft, ob die Behandlung notwendig ist oder nicht, folgt daraus, dass der Zahnarzt den Patienten darauf hinzuweisen hat, dass die in Aussicht genommene Behandlung möglicherweise vom Krankenversicherer nicht als notwendig anerkannt wird und der Versicherer dementsprechend keine Leistungen erbringen wird. Zur Absicherung empfiehlt sich ein schriftlicher Behandlungsvertrag und in Zweifelsfällen eine ausführliche Dokumentation. Von der Rechtsprechung wird regelmäßig davon ausgegangen, dass das Kostentragungsrisiko des Patienten ein für den Zahnarzt einfach zu erkennender Umstand ist. Dieser verpflichtet zu einer entsprechenden Beratung, ohne dass der Zahnarzt dabei erwarten kann, der Patient werde von sich aus die Frage der Kostentragung durch die Versicherung anschneiden. Die Grenze der zahnärztlichen wirtschaftlichen Aufklärungspflicht ist, pauschal formuliert, immer erst dann erreicht, wenn der Verantwortungs- und Kompetenzbereich des Zahnarztes verlassen wird. Im Regelfall reicht es daher aus, wenn der Zahnarzt den Patienten auf Behandlungsalternativen und die damit verbundenen unterschiedlichen Kosten hinweist und sodann die aus einer Sicht zweckmäßige Behandlungsmethode vorschlägt. Nur bei einzelfallabhängigen Besonderheiten (Nachfrage des Patienten, Kenntnis von der fehlenden Leistungsbereitschaft der Privatkasse, etc.) ist eine umfassende wirtschaftliche Aufklärungspflicht anzunehmen. Zu beachten ist auch Folgendes: Äußert sich der Zahnarzt von sich aus zu Fragen der Erstattungsfähigkeit, müssen diese Auskünfte auch richtig sein. Das OLG Köln (Urteil vom 23.03.2005, Az. 5 U 144/04) formuliert insoweit sehr treffend: „Gibt ein Zahnarzt eine persönliche Einschätzung zur Kostenerstattung ab, stellt er sie gar als gesicherte Erfahrung oder Erkenntnis hin, muss er damit rechnen, dass der Patient sich auf ihn verlässt. Eine Auskunft muss daher entweder richtig sein oder unterbleiben.“ Ebenso droht dem Zahnarzt eine Schadensersatzpflicht, wenn er mit der fraglichen Behandlung beginnt, obgleich ihm bekannt ist, dass eine Stellungnahme des Versicherers zur Kostenübernahme angefordert, aber noch nicht erteilt ist. d. Dokumentationspflicht Eine weitere zahnärztliche Nebenpflicht ist die zur Dokumentation seiner Behandlung. Diese Pflicht besteht nach der Rechtsprechung auch dem Patienten gegenüber.

10

Kapitel I: Der Privatpatient

Er kann gegen den Zahnarzt ein Einsichtsrecht geltend machen. Näheres hierzu wird im Kapitel VIII „Haftpflichtrecht“ erläutert. e. Schweigepflicht Aus zahnärztlicher Sicht eher ein Schattendasein führen Fragen der zahnärztlichen Schweigepflicht. Dies ist nicht unbedenklich, da im schlimmsten Falle sogar strafrechtliche Konsequenzen nicht auszuschließen sind, vgl. hierzu auch das Kapitel VI „Der Zahnarzt und das Strafrecht“. Der historische Ursprung der ärztlichen Schweigepflicht ist bereits im Eid des Hippokrates zu finden. Dort ist zu lesen, dass alles, was der Arzt vom Patienten weiß, „niemals nach draußen ausgeplaudert“ werden soll. Auch die jeweiligen Berufsordnungen definieren deutlich, dass der Zahnarzt über das, was ihm in seiner Eigenschaft als Zahnarzt anvertraut oder bekannt geworden ist, zu schweigen hat. Verfassungsrechtliche Grundlage ist nach Auffassung des Bundesverfassungsgerichts die geschützte Würde des Menschen und sein Recht auf freie Entfaltung der Persönlichkeit, welche das Respektieren der Privat- und Intimsphäre fordern. Für den Zahnarzt und seine Mitarbeiter besteht die Schweigepflicht selbstverständlich über das Ende der Berufstätigkeit hinaus. Abzugrenzen ist die Schweigepflicht von dem den Zahnärzten zustehenden Zeugnisverweigerungsrecht, welches in der Strafprozessordnung niedergelegt wurde. Aktuelle Bedeutung erhält die Schweigepflicht in verschiedenen Bereichen. aa. Praxisverkauf Ein Vertrag über die Übernahme einer Zahnarztpraxis, in dem sich der Abgeber verpflichtet, dem Käufer die gesamte Patientenkartei zu übergeben, d.h. ohne Beschränkung auf die Patienten, die vorher zugestimmt haben, ist wegen Verstoßes gegen die zahnärztliche Schweigepflicht bzw. das informationelle Selbstbestimmungsrecht der Patienten nichtig (so BGH, Urteil vom 11.12.1991, Az.: VIII ZR 4/ 91; Kammergericht, Urteil vom 09.10.1995, Az.: 12 U 1926/92). Dies gilt selbst dann, wenn vereinbart ist, dass bei Teilnichtigkeit des Vertrages dieser im Übrigen gültig bleiben solle. Denn die Bestimmung über die Übergabe der Patientenkartei ist wesentlicher Bestandteil des Vertrages. Folge einer solchen sittenwidrigen Vereinbarung ist die Rückabwicklung des Übernahmevertrages. Dies kann insbesondere mit Blick auf die übrigen rechtlichen Vorgänge (Mietvertrag, Zulassung, Arbeitsverträge etc.) verheerende Wirkungen haben. Praxisübernahmeverträge müssen daher, neben anderen wichtigen Aspekten, entweder auf die „Münchener Empfehlung zur Wahrung der ärztlichen Schweigepflicht bei Veräußerung einer Arztpraxis“ verweisen oder selbst eine detaillierte Klausel vorsehen. Diese kann darin bestehen, dass sämtliche Patienten um ihr schriftliches Einverständnis gebeten werden. In der Praxis entfällt dieser Vorgang regelmäßig, da derjenige Patient, welcher sich in die Behandlung des Praxiserwerbers begibt, ohnehin stillschweigend mit der Karteiübernahme einverstanden ist. Zunächst ist aber eine strikte Trennung der Karteikarten vorzusehen. Weitere Einzelheiten werden in Kapitel XI, Praxiskauf u. Praxisabgabe, erläutert.

4. Rechte und Pflichten des Zahnarztes aus dem Vertragsverhältnis

11

bb. Honorarabrechnungen Viele Zahnärzte scheuen den hohen Verwaltungsaufwand der persönlichen Rechnungseintreibung. Spätestens nach der ersten Mahnung oder sogar schon vor der Rechnungslegung werden die entsprechenden Daten an eine privatzahnärztliche Verrechnungsstelle abgegeben, welche für ihre Tätigkeit einen bestimmten Prozentsatz des Honorars vereinnahmt. Auch in diesem Bereich sind Bestimmungen des Datenschutzes und damit auch die Schweigepflicht von Bedeutung. Der Bundesgerichtshof (BGH) hat bereits Anfang der neunziger Jahre entschieden, dass die Übergabe von Abrechnungsunterlagen im Zusammenhang mit einer Honorarabtretung an gewerbliche Verrechnungsstellen wegen Verletzung der zahnärztlichen Schweigepflicht strafbar ist, wenn der Patient nicht zugestimmt hat. Obwohl der BGH in diesem Verfahren nicht konkret über die Strafbarkeit und eine Geld- bzw. Gefängnisstrafe als solche entschieden hat, ist diese Beurteilung Ausgangspunkt für die Frage ob die Honorarabtretung an die Verrechnungsstelle zivilrechtlich wirksam ist. Denn die allgemeine Sittenwidrigkeitsklausel (§ 138 BGB) geht davon aus, dass Verträge, die gegen (Straf)Gesetze verstoßen, automatisch nichtig sind.

Praxistipp:

Schriftliche Zustimmung des Patienten zur Weitergabe seiner Daten an Verrechnungsstellen unbedingt bereits bei der Anmeldung einholen!

Im Ergebnis bedarf es daher einer ausdrücklichen Zustimmung des Patienten, welche regelmäßig bereits bei der Anmeldung erfolgt. Verweigert der Patient seine Unterschrift oder wird das Formular versehentlich nicht unterschrieben, ist der Ärger spätestens dann vorprogrammiert, wenn der Patient sich gegen die Rechnungslegung durch die Verrechnungsstelle gerichtlich zur Wehr setzt. Sogar ein Schadensersatzanspruch des Patienten gegen den Zahnarzt ist nicht ausgeschlossen. cc. Praxisgemeinschaft Die Praxisgemeinschaft ist gegenüber der Berufsausübungsgemeinschaft (Gemeinschaftspraxis) eine Kooperationsform, welche eine beschränkte Form der Zusammenarbeit vorsieht. Sie ist beschränkt auf die sachlichen und persönlichen Mittel der Praxis. In Bezug auf ihre zahnärztliche Tätigkeit bleiben die Partner völlig selbstständig. Jeder führt in teils gemeinsamen Räumen seine eigene Praxis mit seinem eigenen Patientenstamm und damit auch mit eigener Krankenblattführung. Das heißt, dass die einzelnen Patienten – von Fällen der Vertretung abgesehen – grundsätzlich immer von demselben Zahnarzt behandelt werden. Juristisch schließt der Patient seinen Behandlungsvertrag mit einem Zahnarzt ab, nicht etwa mit beiden Zahnärzten oder mit der aus zwei oder mehreren Zahnärzten bestehenden Gesellschaft bürgerlichen Rechts. Dies bedeutet für die Schweigepflicht, dass ein „buntes Hin- und Herwechseln“ der Patienten in der Praxisgemeinschaft nicht ohne deren Zustimmung möglich ist. Zwar erteilt der Patient, soweit er sich in die Behandlung des anderen Zahnarztes begibt, sein Einverständnis zur Einsicht in die Karteikarte. Dennoch hat der Partner der Praxisgemeinschaft grundsätzlich eine eigene Karteikarte anzulegen und entsprechend gegenüber der KZV abzurechnen. Wird dieses Prozedere nicht eingehalten, kann es bei einem Klageverfahren, in denen die Karteikarte zu übersenden ist,

12

Kapitel I: Der Privatpatient

oder bei Wirtschaftlichkeitsprüfverfahren zu enormen Schwierigkeiten kommen. Hier sei nur am Rande bemerkt: Eine zu hohe Zahl „gemeinsamer“ Patienten kann zudem den Eindruck erzeugen, es läge in Wirklichkeit eine Berufsausübungsgemeinschaft (Gemeinschaftspraxis) vor, für die aber die erforderliche Genehmigung des Zulassungsausschusses fehlt. Die Probleme, die dann auftreten sind immens. dd. Offenbarungspflichten/Rechtfertigung Nicht jede Weitergabe von Daten ist unbefugt im Sinne des Strafgesetzbuches. Diverse Gesetze (z.B. die Diagnoseverschlüsselung nach dem ICD-Schlüssel gemäß § 295 Abs. 1 SGB V) sehen die Pflicht bzw. das Recht des Zahnarztes vor, Unterlagen zu übersenden, ohne dass eine Verletzung der zahnärztlichen Schweigepflicht festzustellen ist. So ist der Zahnarzt im Rahmen einer Wirtschaftlichkeitsprüfung vor den Ausschüssen bei der KZV regelmäßig zur Mitwirkung verpflichtet und kann sich nicht auf die zahnärztliche Schweigepflicht berufen. Im Gegenteil: Er muss in diesem Fall damit rechnen, dass er ein disziplinarrechtliches Verfahren wegen Verletzung der Mitwirkungspflicht erdulden muss. Die Offenbarung von Geheimnissen ist z.B. auch immer dann gerechtfertigt, wenn der Patient eingewilligt hat. Er kann den Zahnarzt von seiner Schweigepflicht entbinden. Dies geschieht regelmäßig in Haftpflichtprozessen. Auch bei der Verfolgung besonderer eigener Interessen, z.B. zum Zwecke der Verteidigung in einem Haftpflichtprozess oder Anspruchsbegründung in einem Beitreibungsprozess, ist der Zahnarzt bei der Offenbarung gerechtfertigt.

5. Pflichten des Patienten aus dem Zahnarztvertrag Nicht nur den Zahnarzt treffen Pflichten aus dem Behandlungsvertrag. Auch den Patienten treffen aufgrund des Behandlungsvertrages Haupt- und Nebenpflichten. a. Das Zahnarzthonorar Der Patient ist durch den Zahnarztvertrag zunächst selbstverständlich zur Zahlung der zahnärztlichen Vergütung verpflichtet. aa. Die Gebührenordnung für Zahnärzte Die Vergütung des Zahnarztes richtet sich bei der Behandlung des Privatpatienten nach den zwingenden Vorschriften der Gebührenordnung für Zahnärzte, der GOZ. Der Verordnungstext stellt in aller Kürze fest: „Die Vergütung für die beruflichen Leistungen der Zahnärzte bestimmen sich nach dieser Verordnung, soweit nicht durch Bundesgesetz etwas anderes bestimmt ist“. Die GOZ ist eine Rechtsverordnung, die die Bundesregierung mit Zustimmung des Bundesrates erlässt. Nach der GOZ bemisst sich die Höhe der einzelnen Gebühr nach dem einfachen bis 3,5-fachen des Gebührensatzes. Innerhalb dieses Gebührenrahmens sind die Gebühren unter Berücksichtigung von Schwierigkeit und Zeitaufwand der einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu be-

5. Pflichten des Patienten aus dem Zahnarztvertrag

13

stimmen. Die Schwierigkeit der einzelnen Leistung kann auch durch die Schwierigkeit des Krankheitsfalles begründet sein. In der Regel darf eine Gebühr nur zwischen dem einfachen und dem 2,3-fachen des Gebührensatzes bemessen werden. Ein Überschreiten des 2,3-fachen des Gebührensatzes ist nur zulässig, wenn Besonderheiten der genannten Bemessungskriterien dies rechtfertigen. bb. Honorarvereinbarungen Über die Vergütung für privatzahnärztliche Leistungen können von der GOZ abweichende Vereinbarungen getroffen werden. Diese Vereinbarungen unterliegen bestimmten Voraussetzungen, welche zwingend eingehalten werden müssen. Ansonsten ist die Vereinbarung unwirksam und der Zahnarzt hat eine neue Berechnung der Vergütung nach den allgemeinen Bestimmungen der GOZ vorzunehmen. Im Rahmen dieser Vereinbarung kann aber nur ein abweichender Steigerungsfaktor vereinbart werden. Die entscheidende Vorschrift findet sich in § 2 der GOZ. Dort heißt es: Abweichende Vereinbarung (1) Durch Vereinbarung kann eine von dieser Verordnung abweichende Gebührenhöhe festgelegt werden. (2) Eine Vereinbarung nach Absatz 1 Satz 1 ist nach persönlicher Absprache im Einzelfall zwischen Zahnarzt und Zahlungspflichtigem vor Erbringung der Leistung des Zahnarztes in einem Schriftstück zu treffen. Dieses muss die Feststellung enthalten, dass eine Erstattung der Vergütung durch Erstattungstellen möglicherweise nicht in vollem Umfang gewährleistet ist. Weitere Erklärungen darf die Vereinbarung nicht enthalten. Der Zahnarzt hat dem Zahlungspflichtigen einen Abdruck der Vereinbarung auszuhändigen. (3) Auf Verlangen des Zahlungspflichtigen können Leistungen im Sinne des § 1 Abs. 2 Satz 2, die weder im Gebührenverzeichnis (Anlage) noch im Gebührenverzeichnis der Gebührenordnung für Ärzte enthalten sind, und ihre Vergütung abweichend von dieser Verordnung in einem Heil- und Kostenplan schriftlich vereinbart werden. Der Heil- und Kostenplan muss vor Erbringung der Leistung erstellt werden; er muss die einzelnen Leistungen und Vergütungen sowie die Feststellung enthalten, dass es sich um Leistungen auf Verlangen handelt und eine Erstattung möglicherweise nicht gewährleistet ist. § 6 Abs. 2 bleibt unberührt.

Der Bundesgerichtshof hat in einigen Entscheidungen (z.B. vom 09.03.2000; Az: III ZR 356/98) Honorarvereinbarungen, die nicht im Zusammenhang mit einem Heilund Kostenplan standen, für unwirksam erklärt. Streitig war, ob eine private Krankenversicherung Kosten oberhalb des 3,5-fachen Gebührensatzes zu erstatten hatte. Der entsprechende Versicherungstarif sah keine Leistungsbeschränkung vor. Der BGH verneint eine Erstattungspflicht, wenn die gesetzlichen Voraussetzungen (z.B. § 2 Absatz 2 Satz 3 GOZ) nicht beachtet worden sind. Die einleitende Bemerkung in der Vergütungsvereinbarung „für die in Aussicht genommene privatzahnärztliche Behandlung bei …“ werden gemäß der amtlichen Begründung der Bundesregierung zum Verordnungsentwurf (aus BR-Dr. 276/87) mit Rücksicht auf die angestrebte weit überdurchschnittliche Qualität und Präzision der zahnärztlichen Leistung sowie auf den darauf abgestellten Zeit- und Praxisaufwand für die einzelnen Leistungen des Gebührenverzeichnisses folgende Multiplikatoren des Gebührensatzes berech-

14

Kapitel I: Der Privatpatient

net und wurde als weitere Erklärung im Sinne des § 2 II 3 GOZ angesehen. Der Bundesgerichtshof bestätigte damit ein gleichlautendes Urteil des OLG Hamm vom 14.08.1998 (Az: 20 U 223/97) und widersprach der entgegenstehenden Auffassung des Landgerichts Düsseldorf (Urteil vom 22.12.1998, Az 22 S 436/95). Sinn und Zweck der Regelung ist die zum Schutz des Patienten erforderliche klare Erkennbarkeit der Abweichung der Vereinbarung von den Regelsätzen der Gebührenordnung und dass eine Kostenerstattung ggf. nicht in Betracht kommt. Die Erkennbarkeit soll insbesondere dadurch gewährleistet werden, dass die Abweichung nicht unter zahlreichen anderen Vereinbarungen versteckt wird. Es ist daher anzuraten, auch keine nur erläuternden Erklärungen aufzunehmen. Folgende Aspekte sollten beim Abschluss von Honorarvereinbarungen beachtet werden: ⓦ

Absprachen über unbestimmte Gebührenspannen führen zur Unwirksamkeit der gesamten Vereinbarung. Dem Patienten muss klar erkennbar sein, für welche Leistungen der jeweils vereinbarte Satz gelten soll. Daher darf nicht lediglich ein von der GOZ abweichender Gebührenrahmen vereinbart und es dem Zahnarzt freigestellt werden, im Anschluss an die Behandlung die Gebühren nach den Maßstäben der GOZ zu bestimmen (BGH, Urteil vom 19.2.1998, Az. III ZR 106/ 97). Die einzelnen Leistungen und Vergütungen müssen aufgeführt sein.

ⓦ

Die Honorarvereinbarung muss vom Zahnarzt und vom Patienten unterschrieben werden. Dem Patienten ist ein Exemplar der Vereinbarung auszuhändigen.

ⓦ

In der Vereinbarung muss der Hinweis enthalten sein, dass die Krankenversicherung des Patienten nicht ohne weiteres zur Erstattung des Rechnungsbetrags verpflichtet ist. Ansonsten sind Erklärungen zu vermeiden.

ⓦ

Befand sich der Patient bereits zur Wahrnehmung eines zuvor vereinbarten Behandlungstermins von voraussichtlich längerer Dauer in den Praxisräumen, so ist die schriftliche Vereinbarung, die erst unmittelbar vor dem Behandlungsbeginn getroffen wurde, nicht „vor“ Erbringung der Leistung im Sinne der GOZ zustande gekommen (OLG Karlsruhe, Urteil vom 15.07.1999, Az.: 12 U 288/98).

ⓦ

Honorarvereinbarungen sollen in jedem Fall nach persönlicher Absprache zwischen Zahnarzt und Patient getroffen werden. Diese individuelle Absprache sollte dokumentiert werden. Vereinbarungen, die für eine Vielzahl von Fällen vorformuliert sind, unterliegen der Kontrolle durch die Regelungen zu den Allgemeinen Geschäftsbedingungen, welche in den §§ 305 ff. des Bürgerlichen Gesetzbuchs zu finden sind.

ⓦ

Der Zahnarzt sollte den Patienten – soweit dies erkennbar ist – darauf hinweisen, dass mit einer außergewöhnlichen Besonderheit zu rechnen sei, die eine höhere Gebühr erfordert. Eine solche Hinweispflicht ergibt sich als Nebenpflicht aus dem Behandlungsvertrag (OLG Köln, Urteil vom 21.8.1996, Az 5 U 196/ 95).

cc. Ausfallhonorar Nicht nur der tägliche Termindruck bereitet dem Zahnarzt regelmäßig Sorgen, auch der gegenteilige Sachverhalt, nämlich terminsäumige Patienten, wirft Zweifelsfra-

5. Pflichten des Patienten aus dem Zahnarztvertrag

15

gen auf. Wenn der Zahnarzt in seiner Bestellpraxis einen Patienten zu einer bestimmten Zeit zur Behandlung bestellt und dafür Zeit im Terminkalender reserviert, der Patient jedoch nicht zur Behandlung erscheint, kann der Zahnarzt mangels Alternativen oftmals nicht behandeln. In diesem Zusammenhang stellt sich die Frage, ob dem Patienten ein Ausfallhonorar bzw. eine Verweilgebühr auch für den Zeitverlust berechnet werden kann. Fordert der Zahnarzt eine Zahlung, stößt dies beim Patienten regelmäßig auf Unverständnis. Denn grundsätzlich dienen Termine ja nur dem geregelten Praxisablauf. Mittlerweile relativ etabliert ist die Rechtsauffassung, dass der Patient aber bei kurzfristiger Absage bzw. Nichtwahrnehmung eines Termins grundsätzlich zum Schadensersatz verpflichtet ist. Der Klarheit halber sollte eine solche Zahlung aber mit dem Patienten im Vorfeld vereinbart werden. Nun hat das Landgericht Berlin in einer aktuellen Entscheidung den Erwägungen zum Ausfallhonorar eine weitere Facette hinzugefügt (LG Berlin, Urteil vom 15.04.2005, MedR 2006 S. 63). Vorausgegangen war ein Streit vor dem Amtsgericht. Dieses hatte entschieden, dass die behandelnde Zahnärztin mit ihrem Patienten eine wirksame Vereinbarung über ein Ausfallhonorar geschlossen habe. Die Zahnärztin hatte ein vorgedrucktes „Anmeldeformular“, in das der Patient handschriftlich seine persönlichen Daten eintragen konnte, verwendet. Im Text erfolgte dann ein Hinweis auf das Bestellsystem und die Bitte, Termine pünktlich einzuhalten. Absagen hätten spätestens 24 Stunden vorher zu erfolgen, anderenfalls würden pro versäumter halber Stunde 35,00 Euro fällig. Diese Regelung wurde vom Patienten unterschrieben. Nachdem ein Patient Termine nicht wahrgenommen hatte, kam es zum Streit. Bei einem Termin lag keine Absage vor, der nachfolgende Termin wurde „aus beruflichen Gründen“ abgesagt. Die Zahnärztin forderte das vereinbarte Ausfallhonorar und bekam zunächst vom Amtsgericht Recht. Das Landgericht sah dies anders. Es sah in dem Vordruck der Zahnärztin zu Recht eine „Formularvereinbarung“, für die das Recht der so genannten allgemeinen Geschäftsbedingungen (AGB) zu gelten habe. Daher sei eine Inhaltskontrolle vorzunehmen und zu prüfen, ob die Klausel den Patienten in unangemessener Weise benachteilige. Dies hat das Landgericht im Ergebnis bejaht. Denn es sei lediglich einseitig die Zahlungsverpflichtung für das Nichterscheinen des Patienten geregelt, was diesen schutzlos stelle. Problematisch sei, dass die Vereinbarung der Zahnärztin nicht danach differenziere, ob die Terminsversäumnis verschuldet oder unverschuldet sei. Die getroffene Vereinbarung sei daher nichtig, was zur Konsequenz habe, dass der Anspruch der Zahnärztin nicht bestehe. Es sei besser, eine Vereinbarung zu treffen, die auch einen Zusatz enthalte, der das Kriterium des Verschuldens berücksichtigt („Es sei denn, dass Nichterscheinen ist unverschuldet“). Das Gericht deutete zwar an, dass es im konkreten Fall die geltend gemachte Entschuldigung kaum gelten lassen würde, in erster Linie sei aber die Vereinbarung des Honorars rechtswidrig gewesen. Als Konsequenz mag jede Bestellpraxis kritisch überprüfen, mit welchen Vereinbarungen hier ein Ausfallhonorar vereinbart werden soll. Eine vorsichtige Formulierung schafft im Zweifelsfall die größere Sicherheit. Auf einem anderen Blatt

16

Kapitel I: Der Privatpatient

steht indes die Frage, ob durch die konsequente Forderung von Ausfallhonoraren nicht ein deutlich gewichtigerer Imageverlust der Praxis verursacht wird. Eine pauschale Antwort auf diese Frage ist aber nicht möglich. b. Exkurs: Mahnwesen und Beitreibung Die Verpflichtung des Patienten, seine Zahnarztrechnung zu begleichen, führt allein noch nicht zum Zahlungseingang. Die Liste der offenen Posten, das sog. „Forderungsmanagement“ spielt auch in der Zahnarztpraxis eine erhebliche Rolle. Soweit der Zahnarzt sich nicht entschließt, eine Verrechnungsstelle mit der Einziehung der offenen Rechnungen zu beauftragen, muss er selbst dafür sorgen, dass seine Praxis ein effektives Mahnwesen betreibt. Das Gesetz gibt dafür einige Möglichkeiten an die Hand. Letztlich stellt sich insbesondere bei kleinen Rechnungsbeträgen allerdings oftmals die Frage, ob das gesamte Gerichts- und Vollstreckungsverfahren tatsächlich durchgeführt werden sollte. In einem nicht unerheblichen Teil der Fälle bleibt nämlich der Zahnarzt aufgrund der Zahlungsunfähigkeit des Schuldners auf allen Kosten (Mahn- und Vollstreckungsgebühren, etc.) sitzen. Folgende Grundsätze sind bei der Beitreibung einer Forderung zu beachten: aa. Verzug Zunächst muss der Zahnarzt den zahlungsunwilligen Patienten in Verzug setzen. Der Verzug wird als „schuldhafte Nichtleistung trotz Fälligkeit und Mahnung“ definiert und setzt daher zunächst voraus, dass ein fälliger und durchsetzbarer Anspruch besteht, mithin eine ordnungsgemäße Rechnung (nach § 10 GOZ) gestellt wurde. § 10 GOZ lautet wie folgt: Fälligkeit und Abrechnung der Vergütung; Rechnung (1) Die Vergütung wird fällig, wenn dem Zahlungspflichtigen eine dieser Verordnung entsprechende Rechnung erteilt worden ist. (2) Die Rechnung muss insbesondere enthalten: 1. das Datum der Erbringung der Leistung, 2. bei Gebühren die Nummer und die Bezeichnung der einzelnen berechneten Leistung einschließlich einer verständlichen Bezeichnung des behandelten Zahnes sowie den jeweiligen Betrag und den Steigerungssatz, 3. bei Gebühren für stationäre privatzahnärztliche Leistungen zusätzlich den Minderungsbetrag nach § 7, 4. bei Wegegeld nach § 8 den Betrag und die Berechnung, 5. bei Ersatz von Auslagen nach § 9 den Betrag und die Art der einzelnen Auslage sowie Bezeichnung, Gewicht und Tagespreis verwendeter Legierungen 6. bei nach dem Gebührenverzeichnis gesondert berechnungsfähigen Kosten Art, Menge und Preis verwendeter Materialen. (3) Überschreitet eine berechnete Gebühr nach Absatz 2 Nr. 2 das 2,3-fache des Gebührensatzes, ist dies schriftlich zu begründen. Auf Verlangen ist die Begründung näher zu erläutern. Die Bezeichnung der Leistung nach Absatz 2 Nummer 2 kann entfallen, wenn der Rechnung eine Zusammenstellung beigefügt wird, der die Bezeichnung für die abgerechnete Leistungsnummer entnommen werden kann. Bei Auslagen nach Absatz 2 Nr. 5 ist der Beleg oder ein sonstiger Nachweis beizufügen. Wurden zahntechnische Leistungen in Auftrag gegeben, ist eine den Erfordernissen des Absatzes 2 Nr. 5 entsprechende Rechnung des Dentallabors beizufügen; insoweit genügt es, in der

5. Pflichten des Patienten aus dem Zahnarztvertrag

17

Rechnung des Zahnarztes den Gesamtbetrag für diese Leistungen anzugeben. Leistungen, die auf Verlangen erbracht worden sind (§ 1 Abs. 2 Satz 2 und § 2 Abs. 3), sind als solche zu bezeichnen. (4) Wird eine Leistung nach § 6 Abs. 2 berechnet, ist die entsprechend bewertete Leistung für den Zahlungspflichtigen verständlich zu beschreiben und mit dem Hinweis „entsprechend“ sowie der Nummer und der Bezeichnung der als gleichwertig erachteten Leistung zu versehen. (5) Durch Vereinbarung mit öffentlich-rechtlichen Kostenträgern kann eine von den Vorschriften der Absätze 1 bis 4 abweichende Regelung getroffen werden.

Die Mahnung muss eine bestimmte und eindeutige Leistungsaufforderung enthalten. Es muss klar zum Ausdruck kommen, dass die Zahlung des geschuldeten Betrages verlangt wird. Nicht ausreichend sind z.B. folgende Formulierungen: ⓦ ⓦ ⓦ

„Ihrer Leistung wird gerne entgegengesehen.“ „Wir wären dankbar, wenn wir die Zahlung nunmehr erwarten dürften.“ „Wir möchten Ihnen mitteilen, dass unsere Forderung nunmehr fällig ist.“

Wichtig ist also die deutliche Formulierung am Ende der Mahnung „Bitte zahlen Sie den Betrag von … EURO bis zum … auf unser Konto …“ Nach dem Bürgerlichen Gesetzbuch kann der Schuldner einer Geldforderung auch automatisch 30 Tage nach Zugang der ordnungsgemäßen Rechnung in Verzug geraten. Dies gilt gegenüber einem Verbraucher – und hierum handelt es sich beim Patienten – allerdings nur, wenn er auf diese Folge in der Rechnung besonders hingewiesen wird. Einer Mahnung bedarf es dann nicht mehr. Den Zugang der Rechnung beim Patienten hat aber der Zahnarzt zu beweisen. Der Verzug tritt nicht bereits dadurch ein, dass die Rechnung ein bestimmtes Leistungsziel definiert, wie z.B. „zahlbar in 14 Tagen“. Vielmehr müsste ein solches Zahlungsziel wirksam vereinbart werden. Die Folgen des Verzuges sind für den Patienten weitreichend. Wichtig sind insbesondere: ⓦ

ⓦ

ⓦ

Ersatz des Verzögerungsschadens gem. §§ 280 und 286 I BGB (zu ersetzen sind die Kosten von Mahnschreiben, sofern die Mahnung nach Eintritt des Verzuges erfolgt ist und eine zweckentsprechende Maßnahme der Rechtsfolge darstellt; z.B. Rechtsanwaltkosten). Umstritten ist die Kostenerstattung bei Inkassobüros. Sehr viele Gerichte lehnen eine solche Kostenerstattung als nicht notwendig ab. Verzugszinsen gemäß § 288 BGB: „Eine Geldschuld ist während des Verzuges zu verzinsen. Der Verzugszinssatz beträgt fünf Prozentpunkte über dem Basiszinssatz.“

Der jeweils geltende Zinssatz wird im Bundesanzeiger bekannt gemacht, kann aber auch jederzeit bei den Banken in Erfahrung gebracht werden. Kann der Gläubiger aus einem anderen Rechtsgrunde höhere Zinsen verlangen, so sind diese fort zu entrichten. Zudem ist die Geltendmachung eines weiteren Schadens nicht ausgeschlossen. Die Geltendmachung von Zinseszinsen ist demgegenüber unzulässig. Zahlt der Patient auch nach Erhalt einer oder mehrere Mahnungen nicht, bleibt dem Zahnarzt nichts anderes übrig, als einen Mahnbescheid zu beantragen oder (soweit ihm bekannt ist, dass der Patient gegen den Mahnbescheid Widerspruch er-

18

Kapitel I: Der Privatpatient

heben wird, so dass es zum Klageverfahren vor Gericht kommt) sofort Klage zu erheben. Erst diese Verfahren führen zu dem begehrten Titel, auf dessen Grundlage der Gerichtsvollzieher bis zur Pfändungsfreigrenze in das vorhandene Vermögen des Patienten vollstrecken kann, zur Not auch mit staatlichen Zwangsmaßnahmen. bb. Verjährung Seit dem 01.01.2002 beträgt die Verjährungsfrist für Honoraransprüche grundsätzlich drei Jahre. Der Beginn der Verjährung beginnt mit der Fälligkeit des Anspruchs, also mit ordnungsgemäßer Rechnungslegung gemäß § 10 GOZ. Ausnahmen: Ist der Patient aufgrund einer Vereinbarung mit dem Zahnarzt vorübergehend zur Leistungsverweigerung berechtigt (z.B. aufgrund einer Stundungsvereinbarung), so ist der Lauf der Verjährungsfrist für die Dauer der Vereinbarung gehemmt. Nach Ablauf der Vereinbarung läuft die Verjährungsfrist weiter. Gleiches gilt bei der Beantragung eines Mahnbescheids bei Gericht oder der Klageerhebung durch den Zahnarzt. Ein Neubeginn der dreijährigen Verjährungsfrist findet statt, wenn der Patient dem Zahnarzt gegenüber den Anspruch z.B. durch Abschlagszahlung anerkennt oder eine gerichtliche oder behördliche Vollstreckungshandlung vorgenommen oder beantragt wird. Der Neubeginn der Verjährungsfrist wird in der Praxis in den meisten Fällen erfolgen, wenn der Patient eine Ratenzahlung leistet. Nach Ablauf der Verjährungsfrist kann die Forderung zwar weiterhin geltend gemacht werden. Sie kann jedoch dann nicht mehr durchgesetzt werden, wenn sich der Patient auf die Verjährung beruft. Die Zusendung einer Mahnung hat in diesem Zusammenhang keine Auswirkungen. Die Verjährung wird weder gehemmt noch unterbrochen. cc. Verwirkung Die Behandlungsrechnung ist zeitnah zur Untersuchung zu legen. Der Patient kann ggf. bei zu langen Zeitabständen dem Anspruch des Zahnarztes dadurch entgegentreten, dass er nicht mehr mit einer Rechnungslegung rechnen musste. In der Rechtsprechung ist noch nicht einheitlich und abschließend geklärt, nach welchem Zeitablauf eine solche Verwirkung des Anspruches eintreten könnte. Teilweise wird bereits ein Zeitraum von mehr als drei Monaten als tauglicher Einwendungsgrund diskutiert. c. Die Mitwirkungspflicht (Compliance) und Duldungspflicht Verlangt der Patient vom Zahnarzt eine Behandlung, obliegt es ihm – spiegelbildlich zur Verpflichtung des Zahnarztes – alles zu tun, um eine erfolgreiche Behandlung zu ermöglichen. Rechtsgrundlage für diese Mitwirkungspflicht ist der Zahnarztvertrag. Eine so genannte „Non-Compliance“, die zu einem Misserfolg der Behandlung führt, begründet im Haftungsprozess fast immer ein Mitverschulden des Patienten (vgl. § 254 BGB). In engem Zusammenhang mit der Mitwirkungspflicht ist auch die sog. Duldungspflicht des Patienten zu sehen, welche sich als eher passiv beschreiben

5. Pflichten des Patienten aus dem Zahnarztvertrag

19

lässt. Verweigert der Patient die Duldung von Untersuchungen, Heilbehandlungen oder Heileingriffen, kann dies eine schuldhafte Verletzung des Behandlungsvertrages darstellen. d. Die Offenbarungspflicht Zwar trifft den Zahnarzt stets die Pflicht, eine Eigendiagnose zu erheben. Auch Befunde zahnärztlicher oder ärztlicher Kollegen dürfen keineswegs ungeprüft übernommen werden. Gleichwohl hat nicht nur der Zahnarzt die Verpflichtung, im Rahmen der Anamnese Informationen abzufragen, auch der Patient muss von sich aus Angaben machen. Diese vertragliche Offenbarungspflicht des Patienten bezieht sich auf den gesamten Verlauf der Heilbehandlung, also auf Untersuchung, Anamnese, Diagnose und Behandlung. Hier ist im Einzelfall aber große Vorsicht geboten. Die Rechtsprechung ist durchaus uneinheitlich, was den konkreten Inhalt der Offenbarungspflichten betrifft. Jedenfalls in den Fällen, in denen ein Patient nicht alltägliche Vorerkrankungen, Empfindlichkeiten etc. auch auf Nachfrage vorsätzlich oder fahrlässig verschweigt, ist aber ein Mitverschulden des Patienten im Sinne des § 254 BGB gegeben.

1. Vertragsverhältnisse

21

Kapitel II: Der Kassenpatient 1. Vertragsverhältnisse Der Zahnarzt schließt auch mit dem Kassenpatienten einen zivilrechtlichen Vertrag ab. Allerdings können aus diesem keine direkten Zahlungsansprüche gegenüber dem Patienten hergeleitet werden. Mit Abgabe der Chipkarte ist der GKV-Patient daher zunächst außen vor. Honoraransprüche bestehen letztlich – mit Ausnahme des Eigenanteils, einer privat vereinbarten Leistungserbringung oder bei sonstiger Abdingung, insbesondere Kostenerstattung – nur gegenüber der KZV, welche mit den gesetzlichen Krankenkassen das Gesamtbudget aushandelt bzw. entsprechend den gesetzlichen Vorgaben festlegt und den Zahnärzten im Rahmen der Honorarverteilung zur Verfügung stellt. Allerdings zeigen die nachfolgenden Ausführungen, dass die Ausnahmen hier – anders als bei der ärztlichen Behandlung – so selten nicht sind. Die Zuzahlung durch den Patienten ist nicht exotisch, sondern Alltag. Daraus ergibt sich insofern zumeist eine „Dualität“ der Rechtsverhältnisse. Die KZV ist zwar beteiligt, der Patient als „partieller Vertragspartner“ aber ebenso. Es ist augenscheinlich, dass dies den bürokratischen Aufwand nicht zwingend reduziert.

2. Rechte und Pflichten Zwischen GKV-Patient und Zahnarzt bestehen im Wesentlichen identische Vertragsrechte und -pflichten wie zwischen Privatpatient und Zahnarzt (Aufklärung, Dokumentation, Behandlung einerseits, Mitwirkung und Duldung andererseits, siehe oben). Unterschiede ergeben sich insbesondere aus den vertragszahnärztlichen Vorschriften. Dies betrifft im Verhältnis zum Patienten logischerweise primär Fragen der zahnärztlichen Vergütung. Zahlreiche weitere Besonderheiten sind im Verhältnis zur KZV und auch zu den Krankenkassen zu beachten. Mit diesem „Kern“ des Vertragszahnarztrechts befasst sich schwerpunktmäßig das nachfolgende Kapitel III „Zahnarzt und KZV“. Im Verhältnis des Zahnarztes zum gesetzlich versicherten Patienten ist insbesondere auf folgende Besonderheiten hinzuweisen: a. Gewährleistung bei Zahnersatz Auch zwischen dem Vertragszahnarzt und dem gesetzlich versicherten Patienten kommt grundsätzlich ein sog. „Dienstvertrag“ zustande (zum Beispiel LSG BadenWürttemberg, Urteil vom 25.08.1999, Az: L 5 KA 3253/98). Konsequenz ist, wie bereits umfassend erläutert, grundsätzlich nur das Tätigwerden gemäß der Grundsätze der zahnärztlichen Heilkunde, nicht die Pflicht, einen ganz bestimmten Erfolg herbeizuführen. Etwas anders gehen die Uhren indes beim Zahnersatz. Hier trifft den Zahnarzt eine grundsätzliche Gewährleistungsfrist von zwei Jahren. Die entsprechende Rege-

22

Kapitel II: Der Kassenpatient

lung findet sich in § 136 b Abs. 2 SGB V. Als Folge des GKV-WSG wird diese Verpflichtung mit Wirkung zum 01.07.2008 nunmehr durch § 137 Abs. 4 SGB V geregelt, wobei aber keine inhaltlichen Veränderungen auftreten. Innerhalb der Gewährleistungsfrist besteht eine grundsätzliche Pflicht des Zahnarztes zu kostenloser Erneuerung. Eine Ausnahme ist nur dann möglich, wenn die KZBV und die Spitzenverbände der Krankenkassen (künftig: der Spitzenverband Bund) entsprechende gemeinsame und einheitliche Vereinbarungen treffen. Die Krankenkassenverbände und die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen können auf regionaler Ebene längere Gewährleistungsfristen vereinbaren und dafür Vergütungszuschläge gewähren. Voraussetzung für die Pflicht zur kostenlosen Erneuerung ist, dass die Behandlung des Zahnarztes ursächlich für den akuten mangelhaften Zustand des Patienten ist und ihn darüber hinaus eine Verantwortung an dem Erfordernis der Neuanfertigung des Zahnersatzes trifft. Denn auch im Sozialrecht sind grundsätzlich die zivilrechtlichen Haftungsmaßstäbe, nachdem jede Haftung im Normalfall ein „Verschulden“ voraussetzt, anwendbar. Nach § 76 Absatz 4 SGB V ist der Zahnarzt dem Versicherten gegenüber zur Sorgfalt nach den Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuches verpflichtet. Dieser Passus wird auch im Ausnahmekatalog zur Gewährleistungspflicht betont, der vom Bundesschiedsamt auf Antrag der Kostenträger und der KZBV verabschiedet wurde. Folglich muss grundsätzlich ein vorwerfbarer bzw. vom Zahnarzt verantworteter Mangel vorliegen. Dieses Verschulden kann in der Regel aus den vertragszahnärztlichen Gutachten auf Grundlage des Bundesmantelvertrages nicht hergeleitet werden, da Sinn eines solchen Gutachtens nicht die Feststellung eines etwaigen Verschuldens des Zahnarztes ist, sondern allein der Zustand, der Mund-, Zahn- und Gebissverhältnisse des Patienten sowie das etwaige Vorliegen eines Mangels. Soweit der Patient auf zivilrechtlichem Wege seine Ansprüche auf Rückzahlung der bereits gezahlten Eigenanteile und auf Zahlung eines Schmerzensgeldes einklagt, ist daher darauf zu achten, dass die Kassengutachten reine Mängelfeststellungen enthalten und nichts über das Verschulden des Zahnarztes aussagen. Hat der Patient zu Recht das Vertrauen in die zahnärztliche Behandlungsfähigkeit des Zahnarztes verloren, so kann er, insbesondere bei dem Erfordernis einer Neuanfertigung, die Behandlung bei einem anderen Zahnarzt vornehmen lassen. Ein zur Kündigung des Dienstvertrages berechtigendes vertragswidriges Verhalten ist dann gegeben, wenn dessen Arbeitsergebnis vollständig unbrauchbar und eine Nachbesserung nicht möglich oder dem Versicherten nicht zumutbar ist (LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 25.08.1999, Aktenzeichen: L 5 KA 3253/98). Die Krankenkasse wird in diesem Fall den bereits gewährten Zuschuss zur prothetischen Versorgung zurückfordern, wenn dem Zahnarzt eine fehlerhafte Planung oder Ausführung vorgeworfen werden kann. Gegebenenfalls setzt der so genannte Schadensausschuss bei der KZV einen entsprechenden Regress fest. Darüber hinaus muss der Zahnarzt mit der Möglichkeit rechnen, dass der Patient ihn zivilrechtlich verpflichtet, auch den Eigenanteil zurückzuzahlen.

2. Rechte und Pflichten

23

b. Umfang der Behandlungspflicht Nicht selten stellt sich auf Seiten des behandelnden Zahnarztes die Frage, ob er jede Therapie, die sich der Kassenpatient von ihm wünscht, durchzuführen hat. Der Begriff der Heilbehandlung umfasst nach der juristischen Definition alle Eingriffe und therapeutischen Maßnahmen, die am Körper eines Menschen vorgenommen werden, um Krankheiten, Leiden, Körperschäden, körperliche Beschwerden oder seelische Störungen nicht krankhafter Natur zu verhüten, zu erkennen, zu heilen oder zu lindern. Die Berufsordnungen der Zahnärzte (sowohl die Muster-Berufsordnung als auch die Berufsordnungen der jeweiligen Landeszahnärztekammern) legen fest, dass der Zahnarzt eine Behandlung grundsätzlich auch ablehnen kann. Die Verpflichtung des Zahnarztes, in Notfällen zu helfen, bleibt von dieser Regelung unberührt. Diesen Grundsatz hatten wir auch bereits im Kapitel zum Privatpatienten erläutert. Der Grundsatz der Behandlungsfreiheit besagt also zweierlei: Der Zahnarzt ist als Freiberufler berechtigt, frei darüber zu entscheiden, ob er einen Behandlungsfall übernehmen will und er darf eine übernommene Behandlung nach der von ihm gewählten Methode durchführen. Bei alternativen Methoden hat er selbstverständlich das Risiko-Nutzen-Verhältnis zu beachten und entsprechende Aufklärung zu betreiben. Geht der Zahnarzt mit dem Patienten ein Vertragsverhältnis ein, ist er verpflichtet, den Patienten entsprechend den zahnmedizinischen Erfordernissen rechtzeitig zu behandeln. Zeitmangel oder das Freizeitbedürfnis des Zahnarztes) sind in diesem Fall keinesfalls Gründe, eine dringend indizierte Behandlung aufzuschieben. Mit der Vertragszahnarztzulassung gliedert sich der Vertragszahnarzt in den der KZV obliegenden Sicherstellungsauftrag zur Durchführung einer ordnungsgemäßen vertragsärztlichen Versorgung ein (§ 75 I SGB V). Die KZV kann nur dann die Gewähr für eine solche ordnungsgemäße Versorgung gegenüber den Krankenkassen und den Versicherten übernehmen, wenn der Vertragszahnarzt als ihr Mitglied seinerseits im erforderlichen Umfang an der vertragszahnärztlichen Versorgung teilnimmt. Daher steht es nicht mehr im Belieben des Vertragszahnarztes, ob und in welchem Umfang er sozialversicherte Patienten versorgen will. Ihn trifft daher grundsätzlich die Verpflichtung, sozialversicherte Patienten nach Maßgabe der Bedingungen der gesetzlichen Krankenversicherung zu behandeln. Zwei Konstellationen, in denen der Vertragszahnarzt eine Behandlung ablehnen darf, sind im BMV-Zahnärzte bzw. im EKV-Zahnärzte enthalten: Nach den Regeln der Verträge ist der Vertragszahnarzt berechtigt, die Behandlung eines Versicherten, der das 18. Lebensjahr vollendet hat, abzulehnen, wenn dieser nicht vor der Behandlung sowohl die Krankenversichertenkarte vorlegt, als auch in den geregelten Fällen eine Zuzahlung von 10 Euro leistet. Dies gilt nicht bei akuter Behandlungsbedürftigkeit sowie für die nicht persönliche Inanspruchnahme des Vertragszahnarztes durch den Versicherten. Darüber hinaus ist der Vertragszahnarzt dann aber grundsätzlich zur Behandlung verpflichtet. Die pauschale Verweigerung der Behandlung stellt daher einen schwerwiegenden Verstoß gegen die durch die Vertragszahnarztzulassung übernommenen

24

Kapitel II: Der Kassenpatient

Pflichten dar. Aber auch in diesem Bereich kann der Vertragszahnarzt in begründeten Fällen die Behandlung oder Weiterbehandlung von Kassenpatienten ablehnen (§ 4 Abs. 6 BMV-Zahnärzte). Von der Ablehnung der Weiterbehandlung hat er die Krankenkasse des Versicherten unter Mitteilung der Gründe zu unterrichten. Ein begründeter Fall kann z.B. in akuter zeitlicher Überlastung bestehen. Ein Zahnarzt, der 10 oder mehr Stunden pro Tag in der Praxis ist und behandelt, kann eine weitere Behandlung als unzumutbar zurückweisen. Hingegen kann die fachliche Überlastung nicht als Argument herhalten, da jeder Zahnarzt das Rüstzeug für eine erste (Schmerz-)Behandlung aufzuweisen hat und selbstverständlich auch aufweist. Nötigenfalls muss eine Überweisung erfolgen. Unzulässig ist es, wenn der Zahnarzt Patienten aus pauschalen Gründen (Zugehörigkeit zu einer bestimmten Kasse, Nationalität, zu erwartender Zeitaufwand, etc.) ablehnt. Vielmehr ist immer eine auf den Einzelfall bezogene Begründung erforderlich. Unverschämtes Verhalten des Patienten muss nicht hingenommen werden. In diesem Fall kann sicherlich nicht mehr von einem intakten Vertrauensverhältnis gesprochen werden. Der Vertragszahnarzt ist nach alledem grundsätzlich nicht berechtigt, die nach Maßgabe des Wirtschaftlichkeitsgebotes notwendige, Behandlung von Versicherten der GKV mit gültigem Behandlungsausweis zu verweigern. Dies gilt auch dann, wenn der Vertragszahnarzt damit rechnen muss, dass er nach Überschreiten seines Budgets möglicherweise für die zu erbringenden Leistungen kein oder kein volles Honorar mehr erhält. Satzungsbestimmungen einer KZV, die vorschreiben, dass der Zahnarzt sein vertragsärztlichen Leistungsangebot von der kostendeckenden Vergütung einzelnen zahnärztlicher Leistungen abhängig machen darf, sind rechtswidrig (Urteil des BSG vom 14.02.2001 – B 6 KA 54/00 R). Denn nach Auffassung des Bundessozialgerichts liegt dem Zuschnitt der vertragsärztlichen Versorgung eine Mischkalkulation zugrunde. Dies bedeutet, dass es durchaus Leistungen geben kann, bei denen selbst eine kostengünstig organisierte Praxis keinen Gewinn erzielt. Das Tarifsystem bilde ein als ausgewogen zu unterstellendes Tarifgefüge (Urteil des BSG vom 26.01.2000 – B 6 KA 59/98). Von diesen Bewertungen ist das BSG in den letzten Jahren, trotz aller Proteste der Leistungserbringer, nicht abgerückt. Soweit gesetzlich nichts anderes geregelt ist, ist ein Vertragszahnarzt konsequenterweise auch nicht berechtigt, für eventuelle qualitative Unterschiede bei einer bestimmten zahnärztlichen Behandlungsweise, für die eine Gebührennummer vorhanden ist und die daher zum Gegenstand der vertragsärztlichen Versorgung gehört, von Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung private Zuzahlungen zu beanspruchen (Urteil des Bundessozialgerichts vom 14.03.2001 – B 6 KA 77/00 B). Das Verlangen einer Zuzahlung als Gegenleistung für die Erbringung einer zahnärztlichen Leistung – das heißt zusätzlich zu einer von der KZV entgegengenommenen vertragsärztlichen Honorierung – begründet grundsätzlich einen Pflichtverstoß des Vertragszahnarztes und kann im Wege des Disziplinarrechtes sanktioniert werden (so Urteil des BSG vom 17.05.2001, Aktenzeichen: B 6 KA 8/00 R). Hier ist auch kein systematisches Vorgehen des Zahnarztes zu fordern. So hat beispielsweise das Sozialgericht Marburg bereits das Verlangen einer ungerechtfertig-

2. Rechte und Pflichten

25

ten Zuzahlung in zwei Fällen für disziplinarrechtlich relevant gehalten (Urteil vom 29.11.2006, Az. S 12 KA 656/06). Bei unmissverständlicher Belehrung zu diesem Grundsatz durch die KZV und nicht folgender Verhaltensänderung droht sogar die Zulassungsentziehung. Wenn der Jurist indes schreibt, etwas gelte „grundsätzlich“, dann folgt in der Regel umgehend die Schilderung einer, wenn nicht gleich mehrerer, Ausnahmen. Gerade hinsichtlich der vertragszahnärztlichen Versorgung ist die Liste der Ausnahmen gar nicht so kurz. Die Zuzahlung durch den Patienten ist hier weitaus weniger selten als bei der vertragsärztlichen Versorgung. c. Praxisgebühr Mit dem Gesundheitssystemmodernisierungsgesetz (GMG) wurde zum 01.01.2004 die sog. „Praxisgebühr“ eingeführt. Grundsätzlich muss jeder Patient bei einem Zahnarztkontakt eine Gebühr von regelmäßig 10 Euro zahlen. Nach anfänglichen Querelen darf die Praxisgebühr inzwischen als etabliert bezeichnet werden. Im Gesetz heißt es dazu im § 28 Absatz 4 SGB V: „Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, leisten je Kalendervierteljahr für jede erste Inanspruchnahme eines an der ärztlichen, zahnärztlichen oder psychotherapeutischen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringers, die nicht auf Überweisung aus demselben Kalendervierteljahr erfolgt, als Zuzahlung den sich aus § 61 Satz 2 ergebenden Betrag an den Leistungserbringer.“

Im § 61 SGB V wird sodann festgelegt, dass Zuzahlungen mindestens 5 und höchstens 10 Euro betragen. Ziel der Regelungen ist, die Eigenverantwortung des Versicherten zu stärken. Die Praxisgebühr sei, so der Gesetzgeber, sozial abgefedert, da sie zusammen mit weiteren Zuzahlungen 2%, bei chronisch Kranken grundsätzlich 1% des Bruttoeinkommens nicht überschreiten dürfe. Die Praxisgebühr fällt für jede ambulante Erstinanspruchnahme eines zahnärztlichen Leistungserbringers an, es sei denn, die Inanspruchnahme erfolgt auf Überweisung. Die Überweisung muss in demselben Kalendervierteljahr ausgestellt sein, d.h. die Weiterbehandlung einer Erkrankung auf Grund einer im vorigen Kalendervierteljahr ausgestellten Überweisung löst erneut eine Praxisgebühr aus. Dies bedeutet, dass der Versicherte die Praxisgebühr bei demselben behandelnden Vertragszahnarzt einmal im Kalendervierteljahr, unabhängig von der Anzahl seiner Konsultationen in diesem Zeitraum, zu entrichten hat. Die Zahlung entfällt in einigen Fällen, wobei die Fälle der Schutzimpfungen und der Gesundheitsuntersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten (§ 25 SGB V) für den Zahnarzt nicht relevant sind. Der gesetzlich geregelte Fall, bei dem auch für die Inanspruchnahme der zahnärztlichen Behandlung keine Praxisgebühr zu zahlen ist, stellen die zweimal jährlichen Vorsorgeuntersuchungen dar, welche zur Erlangung des Bonus bei Zahnersatz notwendig sind, dar. Versicherte, die Kostenerstattung gewählt haben, müssen keine Praxisgebühr an den Zahnarzt entrichten. Bei ihnen erfolgt die Eigenbeteiligung im direkten Abrechnungsverhältnis zu ihren Krankenkassen. Mit dem VÄndG sind zum 01.01.2007 Veränderungen bei Einzug und Beitreibung der Praxisgebühr in Kraft getreten. Der

26

Kapitel II: Der Kassenpatient

Gesetzgeber verfolgt dabei das Ziel, die Beitreibung zu erleichtern und die Zahlungsmoral zu erhöhen. Es gelten nunmehr folgende Grundsätze: Der Zahnarzt hat die Praxisgebühr unmittelbar beim Patienten einzuziehen. Der Vergütungsanspruch des Zahnarztes gegen die Kassenzahnärztliche Vereinigung vermindert sich entsprechend. Zahlt der Patient trotz einer schriftlichen Aufforderung des Zahnarztes nicht, übernimmt die Kassenzahnärztliche Vereinigung die Beitreibung. Sie kann hierzu nunmehr sogar Verwaltungsakte gegenüber den Versicherten erlassen. Verwaltungsakte können vollstreckt werden, ohne dass es zuvor zunächst eines gerichtlichen Verfahrens zur Erlangung des sog. „Vollstreckungstitels“ bedarf. Der säumige Patient kann gegen diesen Zahlungsbescheid auch keinen Widerspruch einlegen. Das einzige vom Gesetzgeber vorgesehene Rechtsmittel ist eine Klage zum Sozialgericht. Diese Klage hat aber keine aufschiebende Wirkung, so dass die per Bescheid festgesetzte Zahlung zunächst zu leisten ist. Gewisse Abweichungen von dieser Verfahrensweise können im Bundesmantelvertrag geregelt werden. Eine Neuregelung des gerichtlichen Verfahrensrechts (Sozialgerichtsgesetz) ermöglicht es zudem, solchen Patienten, die ihre Zahlungspflicht mutwillig verletzt haben und insofern „missbräuchlich“ eine Klage eingelegt haben, die Kosten des Verfahrens aufzuerlegen. Die Intention ist klar: Zahlungsverweigerung ohne triftigen Grund lohnt sich nicht. d. Festzuschüsse Eine Durchbrechung des Grundsatzes, dass der Zahnarzt vom gesetzlich Versicherten keine Zuzahlung verlangen darf besteht seit geraumer Zeit beim Zahnersatz. War bis zum 31.12.2004 jeweils schon der sog. „Eigenanteil“ zu leisten, gilt seit dem 01.01.2005 das System der sog. „befundbezogenen /befundorientierten Festzuschüsse“. Die gesetzlichen Voraussetzungen wurden in den neu gestalteten §§ 55 bis 57 SGB V bzw. in § 87 Abs. 1a SGB V geschaffen. Die befundorientierten Festzuschüsse haben die bisherigen Regelungen, wonach eine prozentuale Eigenbeteiligung des Versicherten an den Behandlungskosten bei Zahnersatz und Zahnkronen vorgesehen war, ersetzt. Der Hintergrund für die Änderung erscheint einsichtig: Nach dem bisherigen System wurden Zuschüsse zum Zahnersatz und zu Kronen prozentual auf die entstehenden Kosten gewährt. Konsequenz war, dass finanzstarke Versicherte, eine kostenintensive Versorgung anteilig bezuschusst bekommen konnten, „ärmere“ Versicherte, die sich für eine „preiswertere“ Versorgung entschieden (oder entscheiden mussten) bekamen einen zwar anteilig gleichen, der Summe nach aber entsprechend geringeren, Zuschuss. Für Versorgungen, die nicht im Leistungskatalog enthalten waren, kam ein Zuschuss überhaupt nicht in Betracht. Im System der Festzuschüsse hat nunmehr die Art der prothetischen Versorgung keinen Einfluss mehr auf die Höhe des Leistungsanspruchs da der Festzuschuss nicht therapieorientiert, sondern eben befundorientiert ist. Die Höhe der Festzuschüsse orientiert sich – insoweit im Ausgangspunkt wie „früher“ – an 50 % der Kosten für eine bestimmte Regelversorgung. Die Regelversorgungen, für die die Festzuschüsse gezahlt werden, wurden durch den Gemein-

2. Rechte und Pflichten

27

samen Bundesausschuss (G-BA) festgesetzt. Der G-BA hat für acht Befundgruppen insgesamt 50 Einzelbefunde festgesetzt. Die Befunde waren auf der Grundlage einer international anerkannten Klassifikation des Lückengebisses festzulegen. Der Versicherte ist aber nicht auf die Inanspruchnahme der Regelversorgung festgelegt, diese bestimmt insofern zunächst nur die Höhe des Festzuschusses. Der Versicherte kann vielmehr auch „gleichartigen Zahnersatz“ (§ 55 Abs. 4 SGB V) in Anspruch nehmen oder sich für eine „andersartige Versorgung“ (§ 55 Abs. 5 SGB V) entscheiden. Gehörten Suprakonstruktionen früher nur in Ausnahmefällen zur vertragszahnärztlichen Versorgung, stellt § 55 Abs. 1 S. 1 SGB V in der heutigen Fassung klar, dass auch hier ein Leistungsanspruch des Versicherten besteht. Nicht in jedem Falle steht aber dem Versicherten nur der Festzuschuss zu. Insbesondere in § 55 Abs. 2 und Abs. 3 SGB V sind sog. Härtefälle geregelt. Kernaussage: Wird ein Versicherter sonst unzumutbar belastet, erhält er zusätzliche Leistungen, die höchstens nochmals die Höhe des jeweiligen Festzuschusses erreichen können. Der Gesetzgeber geht also davon aus, dass mit der Zahlung des doppelten Festzuschusses die Regelversorgung finanzierbar ist. Etwas verkompliziert wird dieser an sich überschaubare Ansatz indes wiederum dadurch, dass der dem Versicherten zustehende Betrag begrenzt ist auf die tatsächlich angefallenen Kosten. Sollte also im Einzelfalle die Versorgung preiswerter gewesen sein als die Höhe des doppelten Festzuschusses, soll der Versicherte nicht noch „Profit“ machen. Aus der Begrenzung der Härtefallregelung auf den doppelten Festzuschuss ergibt sich auch, dass Zuzahlungen des Versicherten nicht in jedem Falle gänzlich auszuschließen sind, nämlich dann nicht, wenn im Einzelfalle aus medizinischen Gründen zusätzliche Leistungen erforderlich sind, durch die dann der Betrag eines doppelten Festzuschusses überschritten wird. Unverändert geblieben sind die bisherigen Bonusregelungen gem. § 55 Abs. 1 SGB V. Damit erhöht sich der Festzuschuss um 20 % bzw. um weitere 10 %, wenn der Patient entsprechende eigene Bemühungen um eine gute Zahngesundheit („Bonusheft“) nachweisen kann. e. Zuzahlung bei kieferorthopädischen Leistungen Auch bei kieferorthopädischen Leistungen ist grundsätzlich ein Kostenanteil vom Versicherten selbst zu tragen. Die ist in § 29 Abs. 2 SGB V geregelt. Danach besteht grundsätzlich die Verpflichtung einen Anteil von 20 % selbst zu tragen. Dieser Anteil reduziert sich bei der Behandlung von mindestens zwei versicherten Kindern, die bei Beginn der Behandlung das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben und mit ihren Erziehungsberechtigten in einem gemeinsamen Haushalt leben, für das zweite und jedes weitere Kind auf jeweils 10 %. Der Zahnarzt rechnet die kieferorthopädische Behandlung abzüglich des Versichertenanteils unmittelbar mit der KZV ab. Wenn die Behandlung in dem durch den Behandlungsplan bestimmten medizinisch erforderlichen Umfang abgeschlossen worden ist, zahlt die Kasse den von den Versicherten geleisteten Anteil an die Versicherten zurück. Es zeigt sich also, dass die finanzielle Beteiligung aus Sicht des Patienten zunächst nur vorläufig ist. Der Gesetzgeber hat sich hier für ein Anreiz-

28

Kapitel II: Der Kassenpatient

modell entschieden um die gerade im Bereich der Kieferorthopädie besonders notwendige Mitarbeit des Patienten zu sichern. f. Mehrkosten bei Füllungstherapie Eine Mehrkostenregelung hat der Gesetzgeber auch für den Bereich der Füllungstherapie vorgesehen. Auch hier gilt, durchaus ähnlich wie im Bereich Zahnersatz, dass häufig für einen bestimmten Befund unterschiedliche Versorgungsformen zur Auswahl stehen. Diese Alternativen sind jeweils auch mit verschiedenen Kosten verbunden. Die unterschiedlichen Regelungen für die verschiedenen Varianten der Füllungstherapie sind in § 28 Abs. 2 S. 2 SGB V geregelt. Dort heißt es: „Wählen Versicherte bei Zahnfüllungen eine darüber hinausgehende Versorgung, haben sie die Mehrkosten selbst zu tragen. In diesen Fällen ist von den Kassen die vergleichbare preisgünstigste plastische Füllung als Sachleistung abzurechnen. In Fällen des Satzes 2 ist vor Beginn der Behandlung eine schriftliche Vereinbarung zwischen dem Zahnarzt und dem Versicherten zu treffen. Die Mehrkostenregelung gilt nicht für Fälle in denen intakte plastische Füllungen ausgetauscht werden.“

Damit sind die wesentlichen Strukturen im Gesetzt recht deutlich geregelt – was im System der gesetzlichen Krankenversicherung keineswegs eine Selbstverständlichkeit ist. Im Falle einer solchen Mehrkostenvereinbarung hat der Versicherte diese Kosten auf der Basis der GOZ zu tragen. Die Mehrkostenvereinbarung hat sich nicht nur auf die unmittelbaren Füllungsleistungen, sondern auch auf die Begleitleistungen zu beziehen, z.B. das Anlegen von Kofferdamm etc. g. Kostenerstattung, § 13 SGB V Nicht nur eine anteilige-, sondern eine vollständige Verpflichtung auch des GKV-Patienten zur Begleichung des Zahnarzthonorars besteht, wenn der Patient gegenüber seiner Krankenkasse die sog. „Kostenerstattung“ des § 13 Abs. 2 SGB V gewählt hat. Die Kostenerstattung stellt eine Durchbrechung des Grundsatzes des „Sachleistungsprinzips“ dar. Grundsätzlich gewährt die gesetzliche Krankenversicherung ihre Leistungen als Sach-, nicht als Geldleistungen. Dies ist gleichzeitig ein maßgeblicher Unterschied zum System der privaten Krankenversicherung. Mit der Wahl der Kostenerstattung wird indes auch der gesetzlich Versicherte zum Kostenschuldner des Zahnarztes. Alle wesentlichen Voraussetzungen sind im Gesetz geregelt: Der Versicherte muss seine Krankenversicherung vor Inanspruchnahme der Leistung von seiner Wahl der Kostenerstattung in Kenntnis setzen. Der Leistungserbringer, hier also der Zahnarzt, hat die Versicherten vor Inanspruchnahme der Leistung darüber zu informieren, dass Kosten, die nicht von der Krankenkasse übernommen werden, von dem Versicherten zu tragen sind. Der Versicherte hat die erfolgte Beratung gegenüber dem Leistungserbringer schriftlich zu bestätigen. Dabei ist eine Einschränkung der Wahl auf den Bereich der ärztlichen Versorgung, der zahnärztlichen Versorgung, den stationären Bereich oder auf veranlasste Leistungen möglich. Entscheidet sich ein Versicherter für die Kostenerstattung, ist er an seine Wahl mindestens ein Jahr gebunden.

2. Rechte und Pflichten

29

Der Patient, der Kostenerstattung gewählt hat, erhält also zunächst unmittelbar von seinem Zahnarzt die Honorarabrechnung und ist auch zur Begleichung verpflichtet. Die Zahnarztrechnung reicht der Patient in einem zweiten Schritt dann aber bei seiner Krankenkasse ein und erhält die verauslagten Kosten erstattet, allerdings nur bis zu maximal der Höhe, die die Kasse bei einer Erbringung ihrer Leistungen als Sachleistung getragen hätte. Im Übrigen sind die Krankenkassen gesetzlich verpflichtet, in ihren Satzungen zu regeln, dass vom Erstattungsbetrag gewisse Abschläge vorzunehmen sind. Diese Abschläge dienen als Kompensation dafür, dass im Bereich der Kostenerstattung eine Wirtschaftlichkeitsprüfung nicht stattfinden kann. Ferner dienen die Abschläge der Realisierung von Verwaltungskosten. Die dargestellten Regelungen wurden durch das GKV-WSG zum 01.04.2007 neu gestaltet. Ziel des Gesetzgebers ist es, den Versicherten mehr Wahlfreiheit und Eigenverantwortung zu ermöglichen. Vor dem 01.04.2007 bestand beispielsweise eine bürokratische Beratungspflicht der Krankenkasse, ferner war die im wesentlichen einzige Wahl, die der Versicherte im Zusammenhang mit Kostenerstattung treffen konnte, ob er diese für sämtliche Leistungen oder „nur“ für sämtliche ambulante Leistungen wählen wollte. Die neuen Regelungen sind erheblich flexibler und dürften das Instrument der „Kostenerstattung“ stärken. Dies mag gerade im Bereich der Zahnmedizin gelten. Hier ist der Versicherte eher als beim Humanmediziner bereit und gewöhnt, dass eigene Zahlungen erforderlich sein können. Die Wahl der – auf die zahnmedizinische Versorgung beschränkten – Kostenerstattung bringt dem Patienten hier den Vorteil einer einheitlichen Zahnarztabrechnung, ohne aber die vielfach gewünschte Sicherheit des „traditionellen“ Sachleistungsprinzips beim Besuch der Humanmediziners oder gar des Krankenhauses aufzugeben.

1. Die KZV – Organisation und Aufbau

31

Kapitel III: Der Zahnarzt und die KZV 1. Die KZV – Organisation und Aufbau Die Vertragszahnärzte bilden für den Bereich jedes Bundeslandes (mindestens) eine Kassenzahnärztliche Vereinigung (im Folgenden: KZV), um die ihnen nach dem SGB V übertragenen Aufgaben zu erfüllen. Die KZVen sind Körperschaften des öffentlichen Rechts (§ 77 SGB V) und als solche Teil der öffentlichen Verwaltung. Mit der Zulassung wird jeder Vertragszahnarzt ordentliches Mitglied der KZV. Die KZVen haben das Recht zur Selbstverwaltung. Dementsprechend haben alle KZVen Satzungen verabschiedet, die ihre Aufgaben im Rahmen ihres gesetzlichen Auftrags näher definieren. Die Rechtmäßigkeit der Handlungen der jeweiligen KZVen haben die zuständigen Landesministerien als oberste Verwaltungsbehörden gemäß §§ 72, 78 SBG V zu überwachen. Die Vertreterversammlung stellt das alleinige Selbstverwaltungsorgan der KZVen dar. Sie fungiert als Legislativ- und Kontrollorgan. Dies bedeutet, dass ihre Aufgabe insbesondere darin besteht, die Satzung und den Haushaltsplan zu beschließen und den Vorstand zu überwachen. Ferner hat sie alle Entscheidungen zu treffen, die für die KZV von grundsätzlicher Bedeutung sind. Der Vorstand hingegen führt die Geschäfte der KZV und vertritt sie nach außen. Die Vorstandsmitglieder werden seit dem GMG hauptamtlich tätig und erhalten hierfür eine Vergütung, deren Höhe zur Wahrung der Transparenz zu veröffentlichen ist. Ebenfalls durch das GMG eingeführt wurde die Vorschrift des § 81 a SGB V, wonach bei den KZVen eigenständige „Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen“ einzurichten sind. Hierdurch sollten die Kontrollmechanismen gegenüber den Vertragszahnärzten verschärft werden, um so einen effizienten Einsatz der finanziellen Mittel zu gewährleisten. Im Falle des Vorliegens hinreichender Anhaltspunkte sind diese Stellen zur Aufnahme von Ermittlungen verpflichtet. Bei Verdacht einer Straftat sind sie grundsätzlich – d.h. von Bagatellfällen abgesehen – gehalten, ihre Erkenntnisse der Staatsanwaltschaft mitzuteilen. Die zuständigen Stellen können von jedermann angerufen werden und haben entsprechenden Eingaben nachzugehen. Zu den vielfältigen Aufgaben der KZVen zählt an erster Stelle der Sicherstellungsauftrag, d. h. die Bereitstellung einer ausreichenden Anzahl von qualifizierten Zahnärzten, um die Bevölkerung zahnmedizinisch zu versorgen. Zudem müssen die KZVen gegenüber den Krankenkassen und ihren Verbänden die Gewähr bieten, dass die vertragszahnärztliche Versorgung den gesetzlichen und vertraglichen Anforderungen entspricht (Gewährleistungsauftrag). Auch obliegt es grundsätzlich den KZVen, die durch die Krankenkassen zur Verfügung gestellte Gesamtvergütung an die Vertragszahnärzte zu verteilen. Ebenfalls ermöglicht wird mit § 77a SGB V die Gründung von Dienstleistungsgesellschaften der KZVen. Diese können dann Leistungen wie z.B. Beratung bei der Gestaltung von Gesellschaftsverträgen, in allgemeinen wirtschaftlichen Fragen

32

Kapitel III: Der Zahnarzt und die KZV

usw. anbieten. Problematisch könnten hier jedoch die Frage der Haftung für fehlerhafte Beratungen sowie die Kompetenz der in den „KZV-Tochterunternehmen“ eingesetzten Mitarbeiter bzgl. dieser teilweise juristisch hochkomplexen Problemfelder sein, so dass entsprechende Angebote kritisch überprüft werden sollten. Es ist zudem zu berücksichtigen, dass solche Dienstleistungsunternehmen nicht aus den Haushaltsmitteln der „Betreiber-KZV“ finanziert werden dürfen, sondern sich allein durch Kostenersatz tragen müssen.

2. Formen zahnärztlicher Tätigkeit Ein erfolgreiches wirtschaftliches Agieren ist einem Zahnarzt in aller Regel nur dann möglich, wenn er an der vertragszahnärztlichen Versorgung teilnimmt, da der Privatpatienten-, bzw. Privatbehandlungsanteil in den zahnärztlichen Praxen normalerweise nicht ausreicht, um eine wirtschaftlich sinnvolle Tätigkeit zu ermöglichen. Als Formen der Teilnahme sieht § 95 SGB V die Zulassung und die Ermächtigung vor. Hiervon zu unterscheiden ist das Angestelltenverhältnis, das ebenfalls eine vertragszahnarztrechtliche Grundlage hat. a. Zulassung aa. Persönliche Voraussetzungen Um eine Zulassung als Vertragszahnarzt kann sich jeder Zahnarzt bewerben, der seine Eintragung in ein Arztregister nachweist. Diese Arztregister werden von den KZVen für jeden Zulassungsbezirk geführt. Eine Eintragung in das Arztregister setzt ua. die Approbation voraus. Ferner bestand bislang eine Alterszugangsgrenze. Durch das Vertragsarztrechtsänderungsgesetz (VÄndG) wurden die bisher geltenden Altersgrenzen reformiert. Nunmehr können auch Zahnärzte, die das 55. Lebensjahr bereits überschritten haben, die Zulassung erteilt bekommen. Darüber hinaus endet die Zulassung nicht mehr mit Vollendung des 68. Lebensjahres, sondern am Ende des Kalendervierteljahres, in dem der Vertragszahnarzt sein 68. Lebensjahr vollendet hat. Es ist zudem möglich, auch über das Alter von 68 Jahren hinaus die Zulassung zu behalten, wenn der Zahnarzt in einem festgestellt unterversorgten Gebiet niedergelassen ist. Zuständig für die Entscheidung über die Zulassung ist der Zulassungsausschuss der KZV, für deren Bezirk ein Zahnarzt die Zulassung anstrebt. Zahnärztliche Kooperationen (vgl. VII) sind grundsätzlich nicht zulassungsfähig. Vielmehr sieht § 33 Zahnärzte-ZV für die gemeinsame Ausübung der vertragszahnärztlichen Tätigkeit in einer Gemeinschaftspraxis das Erfordernis einer Genehmigung vor, die nur bei Beeinträchtigung der Versorgung oder aus berufsrechtlichen Gründen versagt werden darf. Eine bloße Praxisgemeinschaft, d. h. die gemeinsame Nutzung von Ausstattung und Personal bei Führung getrennter Praxen, ist der KZV lediglich anzuzeigen. Eine wichtige Ausnahme in Bezug auf die mangelnde Zulassungsfähigkeit von Kooperationen bilden indes die medizinischen Versorgungszentren. Medizinische

2. Formen zahnärztlicher Tätigkeit

33

Versorgungszentren sind fachübergreifende ärztlich geleitete Einrichtungen, in denen Ärzte und auch Zahnärzte als Angestellte oder Vertragszahnärzte tätig sind (näher hierzu Kapitel VII). Auch ein solches Zentrum kann sich um eine Zulassung bewerben, wenn seine Zahnärzte ihrerseits die Zulassungsvoraussetzungen erfüllen. bb. Zulassungsbeschränkungen Bis zum Inkrafttreten des WSG-GKV konnten sich Beschränkungen aus Planungsgesichtspunkten ergeben. Grenzen ergaben sich hier, wenn im Rahmen der Bedarfsplanung eine Überversorgung festgestellt wurde. Die Feststellung einer Über-/Unterversorgung erfolgte durch einen von der KZV aufgestellten Bedarfsplan. Kam es wegen einer Überversorgung zu Zulassungsbeschränkungen, so waren diese amtlich bekannt zu machen, d. h. in der Regel im jeweiligen Zahnärzteblatt. Eine wichtige Neuerung im Hinblick auf Zulassungen im gesperrten Bereich hatte bereits das GMG hervorgebracht. Ärzte und Zahnärzte, die mindestens fünf Jahre in einem medizinischen Versorgungszentrum angestellt waren, erhielten auch dann die Möglichkeit, in die Niederlassung zu wechseln, wenn der betreffende Planungsbereich gesperrt war. Zugleich bestand dann für das medizinische Versorgungszentrum die Möglichkeit, die dort frei werdende Arztstelle nachzubesetzen. In diesem Moment „verdoppelte“ sich die Zulassung trotz Sperrung des Planungsbereiches. Voraussetzung für diesen Wechsel in die freiberufliche Niederlassung war freilich, dass der betreffende Zahnarzt nicht im Wege einer Nachbesetzung in dem Zentrum tätig geworden war. Die Privilegierung griff nur dann, wenn der Zahnarzt durch seine Anstellung in einem medizinischen Versorgungszentrum dessen Gründung oder Erweiterung des Behandlungsangebotes ermöglicht hatte. Letztlich bot die gesetzliche Regelung trotz dieser Beschränkung allerdings einigen Gestaltungsspielraum für das medizinische Versorgungszentrum. Diese Regelung wurde nunmehr mit dem VÄndG wieder beseitigt, so dass die vorgenannten Erleichterungen nur für die Vertragszahnärzte gelten, welche ihre Zulassung bis zum 31.12.2006 in ein medizinisches Versorgungszentrum eingebracht hatten und darüber hinaus die vorgenannten Voraussetzungen erfüllten. Ebenfalls durch das VÄndG geschaffen wurde die Möglichkeit, seinen Versorgungsauftrag auf die Hälfte zu reduzieren. Es können damit Zulassungen geteilt, halbe Zulassungen erworben und kombiniert werden. Im Zusammenspiel der nunmehr ebenfalls möglichen Nebentätigkeit an Krankenhäusern (vgl. hierzu Kap. VII) ergibt sich eine deutliche Flexibilisierung der beruflichen Betätigungsmöglichkeiten. Will der Zahnarzt seine Tätigkeit später wieder auf eine vollzeitige Tätigkeit erweitern, bedarf es eines erneuten Zulassungsverfahrens. Voraussetzung für die Umwandlung des beschränkten Versorgungsauftrages in einen unbeschränkten Versorgungsauftrag ist die Erfüllung der üblichen Voraussetzungen für eine Zulassung. D.h. es darf insbesondere keine Zulassungsbeschränkung bestehen. Durch das WSG-GKV haben sich an diesen Grundsätzen insoweit Änderungen ergeben, als dass zwar nach wie vor eine Bedarfsplanung durchgeführt wird. Eine Sperrung bei Überversorgung entfällt jedoch, so dass sich zurzeit jeder Zahnarzt bei Vorliegen der übrigen Voraussetzungen an dem Ort seiner Wahl niederlassen kann.

34

Kapitel III: Der Zahnarzt und die KZV

cc) Rechtsfolgen und Beendigung der Zulassung Mit der Zulassung wird der Zahnarzt zum Vertragszahnarzt und Mitglied der für seinen Vertragszahnarztsitz zuständigen KZV. Zugleich ist er nunmehr zur Teilnahme an der vertragszahnärztlichen Versorgung berechtigt und verpflichtet. Die Pflichten eines Vertragszahnarztes ergeben sich aus den unterschiedlichsten Rechtsgrundlagen, insbesondere aus dem SGB V, dem Satzungsrecht der KZV, den Bundesmantelverträgen, etc. Auch das Berufsrecht zählt hierzu, soweit es im Zusammenhang mit der vertragszahnärztlichen Tätigkeit steht. Aus dem Kreis der zahlreichen Pflichten ist zunächst die Pflicht zur persönlichen, in freier Praxis ausgeübten Tätigkeit zu nennen (§ 32 Zahnärzte-ZV). Ein Vertragszahnarzt hat am Ort seiner Niederlassung Sprechstunden abzuhalten (Präsenzpflicht) und muss seinen Wohnsitz so wählen, dass er für die vertragszahnärztliche Versorgung zur Verfügung steht (Residenzpflicht). Ein Vertragszahnarzt hat seine Leistungen wirtschaftlich zu erbringen und darf die Behandlung gesetzlich versicherter Patienten nicht ohne triftigen Grund (Auslastung der Praxis, unzumutbare Störung der Vertrauensbeziehung zum Patienten) ablehnen. Das wichtigste Recht, das mit der Befugnis zur Teilnahme an der vertragszahnärztlichen Versorgung einhergeht, ist der Anspruch des Vertragszahnarztes auf eine Vergütung der von ihm erbrachten Dienst- oder Sachleistungen. Der Vergütungsanspruch richtet sich gegen die KZV, soweit nicht ausnahmsweise die Kostenerstattung durch den Patienten nach § 13 SGB V gewählt wurde. Ein Anspruch auf eine bestimmte Vergütung besteht nicht. Er ist lediglich auf die Teilnahme an der Honorarverteilung gerichtet. Der Zahnarzt hat jedoch Anspruch auf eine angemessene Vergütung, § 72 SGB V. Die Zulassung endet mit dem Tod, einem Verzicht oder wenn der Vertragszahnarzt mit seiner Praxis aus dem KZV-Bezirk wegzieht. Entsprechendes gilt für ein medizinisches Versorgungszentrum, wobei an die Stelle des Todes hier naturgemäß die Auflösung des Zentrums tritt (§ 95 SGB V). Des Weiteren erlischt eine Zulassung automatisch am Ende des Kalendervierteljahres, in dem der Vertragszahnarzt sein 68. Lebensjahr vollendet hat (Altersgrenze). In festgestellt unterversorgten Gebieten gilt die 68- Jahresgrenze nicht. Die Zulassung eines Zahnarztes, der das 68. Lebensjahr erreicht hat, endet allerdings spätestens sechs Monate nach Aufhebung der Feststellung von (drohender) Unterversorgung durch den Landesausschuss. b. Anstellung Insbesondere junge Zahnärzte sind häufig nicht bereit oder in der Lage, die Selbständigkeit zu wagen. Dieser Interessenlage wird das Gesetz dadurch gerecht, dass es Vertragszahnärzten und medizinischen Versorgungszentren die Möglichkeit einräumt, andere Zahnärzte als Angestellte zu beschäftigen. Während bislang ein Vertragszahnarzt einen ganztags beschäftigten Zahnarzt oder zwei halbtags beschäftigte Zahnärzte anstellen konnte, wurden diese Beschränkungen nun durch das VÄndG aufgehoben. Im ungesperrten Bezirk ist daher nach dem Willen des Gesetzgebers die uneingeschränkte Einstellung von Kollegen möglich. Zu beachten ist jedoch, dass durch den Bundesmantelvertrag eine Beschränkung dahingehend aufgenommen wurde, dass jeder Vertragszahnarzt le-

4. Nebentätigkeit

35

diglich zwei Vollzeitbeschäftigte oder vier Halbtags- bzw. acht Vierteltagsbeschäftigte anstellen darf. Der angestellte Zahnarzt selbst besitzt nicht den Status eines Vertragszahnarztes. Daher kann er auch nicht vertragszahnärztliche Pflichten verletzen. Der Vertragszahnarzt ist daher verpflichtet, den angestellten Zahnarzt zur Erfüllung der vertragszahnärztlichen Pflichten anzuhalten. Das bedeutet insbesondere, dass der Vertragszahnarzt seinen Angestellten zu einer wirtschaftlichen Arbeitsweise bewegen muss. Zu unterscheiden ist das soeben beschriebene Anstellungsverhältnis von der Assistenz nach § 32 Abs. 2 Zahnärzte-ZV (Vorbereitungs-, Entlastungs- und Weiterbildungsassistent). Für sie gelten gesonderte Regeln.

3. Praxisvertretung Ist ein Vertragszahnarzt – aus welchen Gründen auch immer – an der Ausübung seiner Tätigkeit gehindert, so entsteht das Bedürfnis nach einer Praxisvertretung. Die Möglichkeit für eine Vertretung eröffnet § 32 Abs. 1 Zahnärzte-ZV für fünf Fälle: Krankheit, Urlaub, Teilnahme an ärztlicher Fortbildung oder einer Wehrübung sowie Schwangerschaft. Grundsätzlich besteht die Möglichkeit, sich innerhalb von zwölf Monaten bis zu einer Dauer von drei Monaten vertreten zu lassen. Eine besondere, durch das GMG eingeführte Regelung gilt für schwangere Vertragszahnärztinnen. Diese können sich in unmittelbarem Zusammenhang mit einer Entbindung bis zu einer Dauer von sechs Monaten vertreten lassen. Zusammen mit Vertretungszeiten aus anderweitigen Gründen darf die Dauer der Vertretung im Zeitraum von zwölf Monaten jedoch nicht sechs Monate überschreiten. Unabhängig davon, aus welchem Grunde eine Vertretung erfolgt, ist diese der KZV mitzuteilen, wenn sie länger als eine Woche dauert. Eine über den soeben beschriebenen Umfang hinaus gehende Vertretung ist demgegenüber nur mit Genehmigung der KZV möglich. Da der Vertreter die Arbeit des Vertragszahnarztes an dessen Stelle übernimmt, muss der vertretene Vertragszahnarzt darauf hinwirken, dass der Vertreter die vertragszahnärztlichen Pflichten beachtet. Bei der Auswahl des Vertreters ist darauf zu achten, dass der potenzielle Vertreter hinreichend qualifiziert ist. Die Vertreterleistungen werden über den Abrechnungsstempel des Vertretenen abgerechnet.

4. Nebentätigkeit Der massiv gestiegene Konkurrenzdruck sowie das permanente Bestreben der Politik, die Kosten der gesetzlichen Krankenversicherung zu dämpfen, haben die Zahnärzteschaft unter erhebliche wirtschaftliche Zwänge gesetzt. Um diesen Zwängen auszuweichen, sind viele Vertragszahnärzte bestrebt, sich ein zweites wirtschaftliches Standbein zu schaffen. Das wirft die Frage nach der rechtlichen Zulässigkeit zusätzlicher Aktivitäten auf.

36

Kapitel III: Der Zahnarzt und die KZV

Im Zusammenhang mit der Zulassung (s. o. 2. a)) wurde bereits erörtert, dass Zahnärzte mit ihrer Einbindung in das System der vertragszahnärztlichen Versorgung einer Reihe von Pflichten unterliegen. Hierzu zählt auch die Präsenzpflicht. Sie gebietet dem Vertragszahnarzt, in den Praxisräumen seines Vertragszahnarztsitzes Sprechstunden in ausreichendem Umfang abzuhalten und diese – grundsätzlich mit festen Uhrzeiten – auf einem Praxisschild bekannt zu geben. Ein weiterer Ausdruck dieser Pflicht ist die Regelung des § 20 Zahnärzte-ZV. Danach ist für die Ausübung vertragszahnärztlicher Tätigkeit nicht geeignet, wer wegen anderweitiger Tätigkeiten für die Versorgung der Versicherten persönlich nicht im erforderlichen Maße zur Verfügung steht, sofern es sich nicht um eine ehrenamtliche Tätigkeit handelt. Aufgeweicht wurden diese Regelungen durch die Neuerungen des VÄndG. Insbesondere die Möglichkeit der Filialbildungen und damit einhergehend die Notwendigkeit, auch an anderen Praxisorten präsent zu sein, stellt die bisherigen Entscheidungen zur Präsenzpflicht zur Überprüfung. (Näheres hierzu im Kapitel VII) Vertragszahnärzte sind also grundsätzlich gehalten, ihre volle Arbeitskraft für die Versorgung der gesetzlich versicherten Patienten zur Verfügung zu stellen. Dieser Grundsatz ist jedoch in verschiedener Hinsicht aufgelockert worden. Hervorzuheben ist in diesem Zusammenhang eine Entscheidung des Bundessozialgerichts (Urteil vom 30.01.2002, Az.: B 6 KA 20/01 R). In dem zu Grunde liegenden Fall hatte eine Psychotherapeutin keine uneingeschränkte Zulassung erhalten. Der zuständige Berufungsausschuss hatte seine Entscheidung damit begründet, dass die Psychotherapeutin in einer Beratungsstelle für Studierende ca. 20 Wochenstunden tätig war und damit nicht in dem erforderlichen Maße den Patienten zur Verfügung gestanden habe. Das Bundessozialgericht stellte hierzu fest, dass ein Zulassungsbewerber nur dann im hinreichenden Umfang zur Versorgung der Versicherten zur Verfügung stehe, wenn seine anderweitige Beschäftigung ein Drittel der „üblichen“ Arbeitszeit nicht übersteigt. Das Gericht sah davon ab, sich in Bezug auf die „übliche“ Arbeitszeit festzulegen. Die im konkreten Fall maßgebliche Grenze von 13 Stunden Nebentätigkeit lässt sich daher nicht verallgemeinern. Prinzipiell ist jedoch eine restriktivere Linie der Rechtsprechung erkennbar. Von früheren Urteilen, wonach die Inanspruchnahme der überwiegenden Arbeitskraft durch ein anderes Beschäftigungsverhältnis für eine Niederlassung als Vertragsarzt unschädlich gewesen ist, hat sich das Bundessozialgericht in der zitierten Entscheidung ausdrücklich distanziert. Erforderlich sei vielmehr, dass die beabsichtigte vertragsärztliche Tätigkeit „zweifelsfrei als Hauptberuf des Zulassungsbewerbers qualifiziert werden“ könne. Unbedenklich seien daher nur solche anderweitige (auch ärztliche) Tätigkeiten, die keine „prägende Wirkung“ auf den Status als Vertragsarzt haben. Über diese Vorgabe hinaus muss gewährleistet sein, dass die Nebentätigkeit nicht zu Interessen- und Pflichtenkollisionen mit der vertragszahnärztlichen Tätigkeit führt. Wenn eine anderweitige zahnärztliche Tätigkeit und die vertragszahnärztliche Tätigkeit sich vermischen und dies zu einem Nachteil der Versicherten, z.B. wegen einer faktischen Beschränkung des Rechts auf die freie Zahnarztwahl, führt, kann eine Kollision angenommen werden.

6. Die vertragszahnärztliche Vergütung

37

5. Abrechenbarkeit zahnärztlicher Leistungen Nicht jede Leistung, die in der Praxis eines Zahnarztes erbracht wird, ist ohne weiteres gegenüber der KZV abrechenbar. Grundvoraussetzung ist zunächst ein ordnungsgemäßer vertragszahnarztrechtlicher Status, d.h. eine Zulassung als Vertragszahnarzt, eine Ermächtigung oder eine genehmigte Angestellten- bzw. Assistententätigkeit. Fehlt es hieran, so können Leistungen nicht abgerechnet werden. Darüber hinaus ist es erforderlich, dass der Zahnarzt seine Leistung persönlich erbracht hat. Persönlich bedeutet „in eigener Person“. „In eigener Person“ bedeutet jedoch nicht notwendig „eigenhändig“. Die Durchführung routinemäßiger, einfacher Tätigkeiten durch zahnärztliches Personal ist üblich und zulässig. Eine zahnärztliche und persönlich erbrachte Leistung ist gegeben, wenn diese unter Überwachung und Kontrolle des Arztes geschieht. Eine zahnärztliche Leistung kann zudem grundsätzlich nur dann abgerechnet werden, wenn sie im BEMA-Z definiert ist. Ein weiterer Aspekt ist die Qualitätssicherung. Eine Reihe von zahnärztlichen Behandlungs- und Untersuchungsmethoden oder der Einsatz bestimmter Geräte (z. B.Röntgenleistungen) bedarf einer besonderen fachlichen Qualifikation und/oder Genehmigung durch die KZV.

6. Die vertragszahnärztliche Vergütung Grundsätzlich vereinbaren KZV und Krankenkassen eine sog. Gesamtvergütung, also einen Betrag, mit dem die zahnärztliche Versorgung der gesetzlich Versicherten für jeweils ein Jahr abgegolten wird. Diese Gesamtvergütung ist durch die KZVen an ihre Mitglieder zu verteilen. Die KZV erlässt zu diesem Zwecke in Zusammenarbeit mit den Verbänden der Krankenkassen eine Satzung, den Honorarverteilungsvertrag (HVV), welcher konkrete Regelungen zur Vergütung der einzelnen Zahnarztgruppen enthält und die Grundlage der Honorarbescheide darstellt. Durch das GMG eingeführt werden sollte ab dem 01.01.2007 die inhaltliche Vorgabe, zur Begrenzung des Leistungsumfangs der vertragszahnärztlichen Tätigkeit Regelleistungsvolumina in den Honorarverteilungsverträgen festzulegen. Nach der gesetzlichen Definition handelt es sich hierbei um arztgruppenspezifische Grenzwerte (Obergrenzen für die Leistungsmenge), bis zu denen die von einer Zahnarztpraxis erbrachten Leistungen mit festen Punktwerten zu vergüten sind. Wird die Obergrenze überschritten, so wird die überschießende Menge nur mit einem abgestaffelten Punktwert vergütet. Es ist jedoch festzustellen, dass die überwiegende Anzahl der KZVen an den bislang von ihnen praktizierten Honorarverteilungsregelungen festhalten und sich damit keine gravierenden Änderungen im Bereich der Honorarverteilung ergeben. Reformiert wurde durch das GMG darüber hinaus das Verfahren bei der Verabschiedung der Verteilungsmaßstäbe. Bislang war von Seiten der KZV das Bemühen um eine Verständigung mit den Landesverbänden der Krankenkassen ausreichend. Im Zuge der Neuregelung musste sich die jeweilige KZV nunmehr mit den Kran-

38

Kapitel III: Der Zahnarzt und die KZV

kenkassenverbänden bis zum 30. April 2004 über einen einheitlichen Verteilungsmaßstab verständigen. Hintergrund dieses Reformschrittes war, die Krankenkassen stärker in die Verantwortung für eine leistungsgerechte Honorarverteilung zu nehmen. Die Ermittlung des jeweiligen Praxisbudgets erfolgt höchst unterschiedlich. Während in manchen KZVen die pro Fall zur Verfügung gestellten Punkte an die Fallzahlen gekoppelt werden, bestimmt sich in anderen KZVen das zur Verfügung stehende Budget an den Abrechnungsergebnissen des Vorjahres. Wieder andere Honorarverteilungsverträge sehen vor, pro Zahnarzt jeweils dasselbe Budget zur Verfügung zu stellen, unabhängig von der Patientenzahl. Aufgrund der großen Palette an Systemen kommt es notwendigerweise zu Ungerechtigkeiten bei der Honorarverteilung. Da zudem kein abstrakt gefasster Honorarverteilungsvertrag jede Besonderheit eines individuellen Einzelfalles vorhersehen und regeln kann, hat dieser zudem eine Härtefallregelung zu enthalten, welche eine Überprüfung besonderer Härten in Einzelfällen eröffnet. Die Zuweisung der Praxisbudgets an die einzelnen Vertragszahnärzte und die Abrechnung erfolgen durch die KZV, so dass diese ihre Schlüsselrolle bei der Durchführung der Vergütung behält. Überschreitet ein Zahnarzt sein individuelles Budget, so wird die die Obergrenze überschreitende Punktmenge zumeist mit einem massiv abgestaffelten Fallpunktzahlen vergütet.

7. Wirtschaftlichkeitsprüfung Gem. § 106 SGB V haben die KZVen und die Verbände der Krankenkassen Wirtschaftlichkeitsprüfungen durchzuführen. Bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung handelt es sich um ein das Vergütungssystem flankierendes Instrument zur Steuerung der Leistungsmenge und zur Gewährleistung der Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung. Ein weiteres Instrument ist die Abrechnungsprüfung, also die sachlichrechnerische Prüfung und die Plausibilitätsprüfung. a. Rechtliche Grundlagen Die Wirtschaftlichkeit und das Verfahren zur Überprüfung der Wirtschaftlichkeit wird in mehreren Vorschriften geregelt, wobei es sich um bundesrechtliche gesetzliche Regelungen einerseits und untergesetzliche Regelungen der Selbstverwaltungspartner andererseits handeln kann. Zentrale Normen im Bereich der Wirtschaftlichkeitsprüfung sind die §§ 12, 106 SGB V. Diese Vorschriften sind eingebunden in die Regelungen über die gesetzliche Krankenversicherung, die als Solidargemeinschaft die Aufgabe hat, die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu verbessern. Die Prüfgremien tragen in diesem Zusammenhang mittelbar zur Stabilität der gesetzlichen Krankenversicherung bei (Urteil des Bundessozialgerichts vom 24.08.2001 – B 6 KA 28/ 01 B). Die Versicherten haben Anspruch auf ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Leistungen, welches das Maß des Notwendigen nicht überschreiten darf. Dieses so genannte Wirtschaftlichkeitsgebot ist als allgemeine Anspruchsvoraussetzung für sämtliche Leistungen der Krankenversicherung maßgeblich und

7. Wirtschaftlichkeitsprüfung

39

verpflichtet auch die Leistungserbringer und die Krankenkassen, diese Voraussetzungen zu beachten. Das Wirtschaftlichkeitsgebot muss die Brücke schlagen zwischen der auf die Gesundheit des einzelnen Menschen ausgerichteten Individualmedizin und den finanziell-wirtschaftlichen Grenzen der gesetzlichen Krankenkassen. Es gewährleistet daher einerseits den notwendigen Leistungsstandard, verhindert aber andererseits auch Leistungen im Übermaß. Die Begriffe „zweckmäßig“, „ausreichend“ und „notwendig“ sind sehr unbestimmt und daher konkretisierungsbedürftig. Zweckmäßig ist eine Leistung, wenn ein vom Zahnarzt näher zu bestimmender medizinischer Zusammenhang zwischen dem Leistungsinhalt und dem Leistungsziel besteht. Im Regelfall ist eine Prognose geboten, welche sich anhand der Kriterien des allgemeinen anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse und der Regeln der zahnärztlichen Kunst orientieren muss. In Ergänzung dazu sieht § 92 SGB V vor, dass der Gemeinsame Bundesausschuss Richtlinien zur Sicherung der zahnärztlichen Versorgung beschließt. Nach diesen Richtlinien sollen nur solche Untersuchungs- oder Heilmethoden angewandt werden, deren diagnostischer und therapeutischer Wert ausreichend gesichert ist. Die Erprobung solcher Methoden auf Kosten der Versicherungsträger ist hingegen unzulässig. Soweit der Zahnarzt diese Richtlinien beachtet, ist seine Leistung zweckmäßig im Sinne des SGB V. Notwendig ist eine Leistung, wenn gerade sie nach Art und Ausmaß zur Zweckerzielung zwangsläufig unentbehrlich und unvermeidlich ist. Wann dies der Fall ist, muss der Zahnarzt im Einzelfall aufgrund seiner qualifizierten Ausbildung beurteilen. Der Begriff der Notwendigkeit stellt somit sowohl auf die Qualität als auch auf die Menge der Leistung ab. Ausreichend ist eine Leistung, wenn sie nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst Erfolgschancen für die Erzielung des medizinischen Leistungszwecks bietet. Damit wird ein Mindeststandard garantiert. Das in § 12 SGB V fixierte Wirtschaftlichkeitsgebot muss naturgemäß überwacht werden. Nur so können die Kosten der sozialen Krankenversicherung in Grenzen und das System der kassenzahnärztlichen Versorgung funktionsfähig gehalten werden. Diese Überwachung erfolgt durch Wirtschaftlichkeitsprüfungen. Der Gesetzgeber bewertet den Stellenwert der Wirtschaftlichkeitsprüfung hoch und hat mit Artikel 1 Nr. 60 b des Gesundheitsstrukturgesetzes vom 21.12.1992 und der Neufassung von § 106 SGB V die Wirtschaftlichkeitsprüfung im Kern bestätigt. Im Zuge des Gesundheitsreformgesetzes 2000 wurde der § 106 SGB V weitergehend konkretisiert. Durch das zum 01.01.2004 in Kraft getretene GMG hat die Wirtschaftlichkeitsprüfung viele Änderungen erfahren, ist allerdings weitergehend installiert und sogar verschärft worden. So bringt der § 106 SGB V in seiner aktuellen Fassung einige Neuerungen im Bereich der Wirtschaftlichkeitsprüfung mit sich, deren Umsetzung sowohl die Vertragspartner, also die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen und die Verbände der Krankenkassen, wie auch die Prüfgremien selbst vor praktische Probleme gestellt hat. Die Vorschrift des § 106 SGB V kann als Kernvorschrift der Wirtschaftlichkeitsprüfung angesehen werden, da hier das rechtliche Gerüst des Prüfverfahrens vorgegeben wird. So erfolgt in dieser Vorschrift die Benennung der Regelprüfmethoden,

40

Kapitel III: Der Zahnarzt und die KZV

die Festlegung der Arten der Prüfungsgremien, der Besetzung der Prüfungsgremien, des Stimmrechts der Ausschussmitglieder, der Ausgestaltung und der Aufgaben der Geschäftsstellen der Prüfungsgremien, der im Falle einer festgestellten Unwirtschaftlichkeit zu verhängenden Maßnahmen sowie verfahrensrechtlicher Möglichkeiten. Durch das Gesetz zur Stärkung des Wettberwerbs in der GKV (im Folgenden GKV-WSG) wurde § 106 SGB V und damit die zahnärztliche Wirtschaftlichkeitsprüfung in einigen maßgeblichen Details umgestaltet. Hierzu im Folgenden mehr. Allerdings enthält die Vorschrift des § 106 SGB V nicht alle rechtlichen Vorgaben für die Durchführung von Wirtschaftlichkeitsprüfungen. Aus diesem Grunde verpflichtet und ermächtigt § 106 Abs. 3 SGB V die KZVen und die Krankenkassen, die gesetzlichen Bestimmungen in Prüfvereinbarungen zu konkretisieren und zu ergänzen. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts können Wirtschaftlichkeitsprüfungen ohne Prüfvereinbarung grundsätzlich nicht durchgeführt werden. Die Prüfvereinbarungen werden auf regionaler Ebene zwischen den Vertragspartnern, also den Kassenzahnärztlichen Vereinigungen einerseits und den Landesverbänden der Krankenkassen und der Verbände der Ersatzkassen andererseits geschlossen und gelten für alle Kassenarten. Das Gesetz sieht vor, dass die Prüfvereinbarungen gemeinsame und einheitliche Verfahrensregeln zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit enthalten müssen. Seit dem 01.01.2004 haben die Prüfvereinbarungen insbesondere den Inhalt und die Durchführung der so genannten „Beratung“ nach § 106 Abs. 1 a SGB V zu enthalten. Ferner ist das Verfahren der Bestimmung der Stichproben für die Durchführung der Zufälligkeitsprüfung gem. § 106 Abs. 2 Nr. 2 SGB V festzulegen. In den Verträgen ist zudem festzulegen, unter welchen Voraussetzungen Einzelfallprüfungen durchgeführt und pauschale Honorarkürzungen vorgenommen werden. Für den Fall wiederholt festgestellter Unwirtschaftlichkeit sind pauschale Honorarkürzungen vorzusehen. Schließlich enthalten die Prüfvereinbarungen regional unterschiedliche Regelungen zu den Prüfungseinrichtungen (Anzahl, Zusammensetzung der Gremien, Antragsfristen etc.), zum Vorsitz und der Beschlussfassung, zu den Rechten und Pflichten der Prüfungseinrichtungen, zu den Geschäftsstellen der Prüfungseinrichtungen, zu dem Verfahren vor den Prüfungseinrichtungen und zum Widerspruchsverfahren. Der Umfang und die inhaltliche Ausgestaltung der Prüfvereinbarungen können von KZV-Bereich zu KZV-Bereich abweichen. Die KZV und die Verbände der Krankenkassen geben zwar die Rahmenbedingungen der Wirtschaftlichkeitsprüfung vor, sind jedoch nicht berechtigt, den Prüfungs- und Entscheidungsspielraum der Gremien durch generelle Regelungen einzuschränken. Die Rechtsprechung verlangt, dass das Verfahren so zu gestalten ist, dass die Prüfverfahren der gesetzlichen Intention entsprechend sachgerecht durchgeführt werden können. Das Verwaltungsverfahren – um ein solches handelt es sich bei einem Prüfverfahren – hat sich darüber hinaus an den durch das SGB X vorgegebenen Rahmen zu halten. Insofern ist durch die Regelungen in den Prüfvereinbarungen lediglich eine Konkretisierung oder Ergänzung der gesetzlichen Vorschriften möglich.

7. Wirtschaftlichkeitsprüfung

41

b. Prüfmethoden Durch das zum 01.01.2004 in Kraft getretene GMG hat die Vorschrift des § 106 SGB V auch hinsichtlich der Prüfmethoden einige Änderungen erfahren. § 106 Abs. 2 SGB V sieht zwei Prüfmethoden vor, welche als so genannte „Regelprüfmethoden“ anzusehen sind: ⓦ

ⓦ

Die arztbezogene Prüfung ärztlich verordneter Leistungen bei Überschreitung der Richtgrößenvolumina nach § 84 SGB V (Auffälligkeitsprüfung). Die arztbezogene Prüfung ärztlicher und ärztlich verordneter Leistungen auf der Grundlage von arztbezogenen und versichertenbezogenen Stichproben (Zufälligkeitsprüfung).

Darüber hinaus führt § 106 Abs. 2 Satz 4 SGB V ausdrücklich die Möglichkeit auf, über die oben dargestellten Regelprüfmethoden hinaus Prüfungen ärztlicher und ärztlich verordneter Leistungen nach Durchschnittswerten oder andere arztbezogene Prüfungsarten zu vereinbaren. Schließlich ist in § 106 Abs. 3 Satz 3 SGB V den Prüfungsgremien auch die Möglichkeit eröffnet, Einzelfallprüfungen durchzuführen. Während für den Bereich der Vertragsärzte eine deutliche Zunahme der Prüfverfahren wegen ärztlich verordneter Leistungen (z.B. Arzneimittel, Heilmittel) zu verzeichnen ist, werden Vertragszahnärzte in aller Regel lediglich im Rahmen des Sprechstundenbedarfs mit dieser Art von Prüfungen konfrontiert. Der Vollständigkeit halber sollen jedoch im Folgenden auch die Prüfverfahren betreffend die ärztliche Verordnungstätigkeit kurz dargestellt werden. aa. Exkurs: Richtgrößenprüfungen (Auffälligkeitsprüfung) Das Gesetz nennt die Richtgrößenprüfung, also die arztbezogene Prüfung ärztlich verordneter Leistungen bei Überschreitung der Richtgrößenvolumina, neben der Stichprobenprüfung (Zufälligkeitsprüfung) ausdrücklich als gesetzliche vorgesehene Regelprüfmethode. Gem. § 84 SGB V vereinbaren die Vertragspartner, also die Verbände der Krankenkassen und die jeweilige Kassenärztliche Vereinigung, zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung für das auf das Kalenderjahr bezogene Volumen der je Arzt verordneten Arznei- und Verbandmittel (Richtgrößenvolumen) arztgruppenspezifische fallbezogene Richtgrößen als Durchschnittswerte. Zusätzlich sollen die Vertragspartner die Richtgrößen nach altersgemäß gegliederten Patientengruppen und darüber hinaus auch nach Krankheitsarten bestimmen. Diese Richtgrößen sollen dann den Vertragsarzt bei seinen Entscheidungen über die Verordnung von Arznei- und Verbandmitteln nach dem Wirtschaftlichkeitsgebot leiten. Die Überschreitung des Richtgrößenvolumens löst gem. § 84 Abs. 6 SGB V eine Wirtschaftlichkeitsprüfung aus. Wesentlicher Unterschied zu der Prüfung nach Durchschnittswerten (s. unten) ist also, dass der einzelne Arzt nicht mit seinen Fachkollegen verglichen wird, sondern mit einem von KV und Krankenkassen ausgehandelten Sollwert. Sofern eine solche Wirtschaftlichkeitsprüfung wegen Überschreiten der Richtgrößenvolumen durchgeführt werden soll, so hat sich diese nach den gesetzlichen Vorschriften des § 106 Abs. 5 a SGB V zu richten. Danach kommt es hinsicht-

42

Kapitel III: Der Zahnarzt und die KZV

lich der Vorgehensweise der Prüfungsgremien entscheidend auf die Höhe der Überschreitung an. Sofern das Verordnungsvolumen eines Arztes in einem Kalenderjahr das Richtgrößenvolumen um mehr als 15 % übersteigt und die Prüfungsstelle aufgrund der vorliegenden Daten nicht davon ausgeht, dass die Überschreitung in vollem Umfang durch Praxisbesonderheiten begründet ist, so erfolgt eine so genannte „Beratung“. Die Prüfungsstelle hat den betreffenden Vertragsarzt bei einer Überschreitung des Verordnungsvolumens um 15 % und mehr im Hinblick auf die Wirtschaftlichkeit der Verordnungen und im Hinblick auf die Einhaltung des Regelleistungsvolumens zu beraten. Wenn man sich allerdings vorstellt, dass diese Beratungen in Form einer persönlichen und individuellen Aufklärung im Rahmen eines Gesprächs erfolgen, so wird dies regelmäßig an der Realität vorbeigehen. Der Arzt darf von diesen „Beratungen“ nicht erwarten, praktische Tipps und Hinweise dazu zu erhalten, wie er zukünftig Überschreitungen des Verordnungsvolumens vermeiden kann. Praktisch dürfte eine „Beratung“ dadurch erfolgen, dass dem Arzt Informationen und Übersichten über die Höhe und den Grund der Überschreitung des Verordnungsvolumens zur Verfügung gestellt werden. Gem. § 106 Abs. 1 a SGB V erfolgen die Beratungen auf der Grundlage von Übersichten über die von einem Vertragsarzt verordneten Leistungen. Der Gesetzgeber geht davon aus, dass seit Anfang 2003 mit dem von den Spitzenverbänden der Krankenkasse entwickelten Informationssystem „GamSi“ (GKV-Arzneimittel-Schnellinformation) ein wirksames Instrumentarium für die Bereitstellung von Datengrundlagen zur Beurteilung der Wirtschaftlichkeit der Verordnungsweise des einzelnen Arztes zur Verfügung stehe. Auf der Grundlage der dem Arzt überreichten Informationen könne dieser sodann überprüfen, inwieweit die jeweilige Verordnungsweise dem Wirtschaftlichkeitsgebot entspricht. Die dargestellte „Beratung“ ist zu unterscheiden von dem weiterhin gültigen Grundsatz „Beratung vor Kürzung“. Sofern demgegenüber das Richtgrößenvolumen um mehr als 25 % überschritten wird, hat der Vertragsarzt nach Feststellung durch die Prüfungsstelle den sich daraus ergebenden Mehraufwand den Krankenkassen zu erstatten, soweit dieser nicht durch Praxisbesonderheiten begründet ist. Die Schwelle zur Einleitung eines Prüfverfahrens als Voraussetzung eines Regresses wird somit bei einer Überschreitung von 25 % gesetzt. Dabei wird gesetzlich festgelegt, dass die Prüfungsstelle vor ihrer Entscheidungen und Festsetzungen eines Regressbetrages auf eine „Vereinbarung“ mit dem Vertragsarzt hinwirken soll, die eine Minderung des Erstattungsbetrages um bis zu 1/5 zum Inhalt haben kann. Geprüft werden folglich das Leistungsvolumen, das Überweisungsverhalten, die Anzahl der Krankenhauseinweisungen, der Arbeitsunfähigkeitsfeststellungen sowie der sonstigen veranlassten Leistungen. Der Gesetzgeber hat die Richtgrößenprüfung als so genannte „Auffälligkeitsprüfung“ statuiert. Somit sollen nur solche Abrechnungen Gegenstand der Richtgrößenprüfung werden, die Überschreitungen des Richtgrößenvolumens aufweisen, also „auffällig“ sind. Obwohl die Richtgrößenprüfung auch vor dem Inkrafttreten des GMG bereits als Regelprüfmethode im Gesetz verankert war, hat sie in der Praxis des Prüfwesens kaum Relevanz entfaltet.

7. Wirtschaftlichkeitsprüfung

43

In vielen KV-Bereichen wurde die Richtgrößenprüfung bislang überhaupt nicht angewandt. Als mitunter großes Problem stellte sich seit Inkrafttreten des GMG die rechtzeitige Vereinbarung und Veröffentlichung von Richtgrößen heraus. Oftmals war es KVen sowie den betroffenen Krankenkassen nicht möglich, vor Beginn eines Jahres die dann geltenden Richtgrößen zu vereinbaren und den Ärzten zur Kenntnis zu geben. Da dies jedoch Voraussetzung für die Rechtmäßigkeit einer Richtgrößenprüfung ist, wurden im Nachhinein Richtgrößenprüfungen sowie die auf ihnen basierenden Kürzungsbescheide durch die Sozialgerichte als rechtswidrig eingestuft und damit aufgehoben. Diesem Umstand hat der Gesetzgeber nunmehr Rechnung getragen, indem er in § 106 Abs. 2 SGB V verankert hat, dass die Richtgrößenprüfungen auch für den Zeitraum eines Quartals durchgeführt werden können. Eine Einschränkung hat die Richtgrößenprüfung durch das GKV-WSG insofern erfahren, als dass die Prüfgremien die Zahl entsprechender Prüfverfahren auf 5 % der betroffenen Ärzte der jeweiligen Arztgruppe beschränken sollen. Diese Neuregelung ist zu begrüßen, da so die Anzahl der von der Prüfung betroffenen Ärzte eingeschränkt wird und hierdurch wahrscheinlich auch eine zeitliche Verkürzung der Verfahrensdauer erreicht werden kann. Insofern werden in Zukunft weniger Ärzte von Richtgrößenprüfungen betroffen sein und ein Abschluss der Verfahren ist wesentlich zeitnäher möglich, was es dem jeweiligen Arzt erlaubt, sein Verordnungsverhalten u.U. zu korrigieren, ohne eine große Anzahl an Folgeverfahren in Kauf nehmen zu müssen. bb. Stichprobenprüfungen (Zufälligkeitsprüfung) Ferner sieht das Gesetz als weitere Regelprüfmethode die arztbezogene Prüfung ärztlicher und ärztlich verordneter Leistungen auf der Grundlage von arztbezogenen und versichertenbezogenen Stichproben im Rahmen einer Zufälligkeitsprüfung vor. Anders als bei der oben dargestellten Auffälligkeitsprüfung sollen bei der Stichprobenprüfung gerade auch die unauffälligen Zahnärzte stichprobenartig geprüft werden. Die Stichproben sollen nach dem Gesetzeswortlaut mindestens 2 % der Zahnärzte eines jeweiligen Quartals umfassen. Diese Zahnärzte werden sodann zufällig ausgewählt und ihre Abrechnung einer Prüfung unterzogen. Dies betrifft sowohl die zahnärztlich erbrachten Leistungen als auch die zahnärztlich verordneten Leistungen. Das GKV-WSG sieht vor, dass in den Stichprobenprüfungen insbesondere die Zahnärzte geprüft werden sollen, deren erbrachte Leistungen in bestimmten Gebieten deutlich von der Fachgruppe abweichen. Diese Neuregelung ist zwar insoweit zu begrüßen, als dass die Prüfungen auf solche Zahnärzte konzentriert werden sollen, welche Überschreitungen und damit zumindest ein erstes Indiz für mögliche Unwirtschaftlichkeiten aufweisen. Fraglich bleibt jedoch, wie ein solches Verfahren noch unter der Überschrift „Stichprobenprüfung“, also einer Prüfung nach Zufälligkeitskriterien geführt werden kann. Die Stichprobenprüfung wurde in bislang nur von wenigen KZVen umgesetzt und ist daher in der Praxis noch von eher untergeordneter Bedeutung. Jeder Zahnarzt, der mit einer Stichprobenprüfung konfrontiert wird sollte sich jedoch dessen bewusst sein, dass auch hier hohe Regresssummen möglich sind. Da bei der Stich-

44

Kapitel III: Der Zahnarzt und die KZV

probenprüfung nicht die statistischen Überschreitungen Basis des Verfahrens sind, kontrolliert das Gremium Einzelfälle, welche Unklarheiten im Ablauf der Behandlung (z.B. Wurzelbehandlung ohne Röntgenaufnahmen, Wiederholung von Füllungen innerhalb des gesetzlichen Gewährleistungszeitraumes etc.) oder aber Auffälligkeiten in Bezug auf die Abrechnung bestimmter Abrechnungsziffern in deren Verhältnis zueinander (z.B. Zahnsteinentfernung und Mundbehandlung innerhalb einer Sitzung, Excixion 1 und bMF innerhalb einer Sitzung etc.) aufweisen. Wird der Ausschuss hier fündig, werden weitere Fälle herangezogen und geprüft. cc. Statistische Vergleichsprüfung (Prüfung nach Durchschnittswerten) Bei einer statistischen Vergleichsprüfung bzw. einer Prüfung nach Durchschnittswerten wird die Abrechnung des Vertragszahnarztes mit den Durchschnittswerten seiner Vergleichsgruppe verglichen. Bei den Zahnärzten werden regelmäßig Fachgruppen für die allgemein tätigen Zahnärzte inklusive der Oralchirurgen und der kieferorthopädisch tätigen Zahnärzte, die Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgen sowie die Kieferorthopäden gebildet. Bei der statistischen Vergleichsprüfung handelt es sich um einen Unterfall der Auffälligkeitsprüfung. Es werden somit regelmäßig nur solche Zahnärzte in eine Wirtschaftlichkeitsprüfung einbezogen, deren Abrechnung im Vergleich zum Fachgruppendurchschnitt auffällig ist. Dabei wird vorausgesetzt, dass eine Unwirtschaftlichkeit dann zu vermuten ist, wenn der Zahnarzt mit seinen durchschnittlichen Kosten pro Fall oder bei der Abrechnung einzelner Leistungsziffern die Durchschnittswerte seiner vergleichbaren Fachgruppe in einer bestimmten Höhe überschritten hat. Dem liegt die Fiktion zugrunde, dass die Gesamtheit der Zahnärzte einer Fachgruppe im Durchschnitt gesehen wirtschaftlich handelt und das Maß des Notwendigen und Zweckmäßigen nicht überschreitet. Dem nach den Methoden der statistischen Wissenschaft festgelegten Mittelwert kommt somit eine erhebliche Bedeutung zu, da die Prüfung auf einer Gegenüberstellung der durchschnittlichen Abrechnungswerte des geprüften Zahnarztes einerseits und der Gruppe vergleichbarer Zahnärzte andererseits basiert. Grundlage einer jeden statistischen Vergleichsprüfung ist somit die richtige Zusammensetzung der Vergleichsgruppe. Grundsätzlich muss diese homogen und ausreichend groß sein. Um für Transparenz im Rahmen der statistischen Vergleichsprüfung zu sorgen und die Anforderungen für den Nachweis der Unwirtschaftlichkeit und die Beweislast des Zahnarztes eindeutig festzulegen, hat die Rechtsprechung in Bezug auf den Überschreitungsgrad des Fallwertes zum Fachgruppendurchschnitt 3 Stufen gebildet: 1. Allgemeine Streubreite 2. Übergangszone 3. Offensichtliches Missverhältnis zu 1.: Das Bundessozialgericht ist der Auffassung, dass jede Durchschnittsbetrachtung eine angemessene Streuung und demgemäß eine angemessene Abweichung als noch zulässig gelten lassen muss. Im Bereich der normalen statistischen Abweichung lässt sich eine Unwirtschaftlichkeit von Mehrkosten nicht feststellen. Dies

7. Wirtschaftlichkeitsprüfung

45

ergibt sich bereits aus der zahnärztlichen Therapiefreiheit, welche unterschiedliche Behandlungsweisen rechtfertigt. Der Bereich der normalen Streuung um den Fachgruppen-Durchschnitt wird nach ständiger Rechtsprechung bei Überschreitungen von bis zu 20 % angenommen. In diesem Bereich der Überschreitung finden in der Regel keine Prüfung und auch keine Kürzung statt. zu 2.: Bei einer Überschreitung zwischen 20 % und 40 %–50 % spricht man von der so genannten Übergangszone. In diesem Bereich findet eine zahnarztbezogene Prüfung nach Durchschnittswerten grundsätzlich nicht statt. Dies bedeutet allerdings nicht, dass ein Prüfverfahren gänzlich ausgeschlossen ist. Zulässig ist hier vielmehr unter bestimmten Voraussetzungen eine Einzelfallprüfung. Bei einer Überschreitung von bis zu 40 %–50 % wird grundsätzlich zu Gunsten des geprüften Zahnarztes vermutet, dass die entsprechende Abrechnung dem Wirtschaftlichkeitsgebot entspricht. In diesem Bereich der statistischen Überschreitung ist es sodann Aufgabe der Prüfungsstelle, eine eventuelle Unwirtschaftlichkeit darzulegen und nachzuweisen. zu 3.: Ein so genanntes offensichtliches Missverhältnis liegt dann vor, wenn die Abrechnungswerte des geprüften Zahnarztes so erheblich über dem Fachgruppendurchschnitt liegen, dass sich die Mehrkosten nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur und den Behandlungsnotwendigkeiten erklären lassen und deshalb zuverlässig auf eine unwirtschaftliche Behandlungsweise als Ursache der erhöhten Aufwendungen geschlossen werden kann. Ein offensichtliches Missverhältnis wird in der Rechtsprechung und in der Praxis regelmäßig ab einer Überschreitung des Fachgruppendurchschnitts um 40 % in Bezug auf die Fallwerte und ab ca. 80 bis 100% in Bezug auf die Einzelziffern angenommen. Liegt der Umfang der Überschreitung des Fachgruppendurchschnitts im Bereich des offensichtlichen Missverhältnisses, so findet eine Beweislastumkehr statt. Es obliegt nicht mehr den Prüfgremien, die Unwirtschaftlichkeit nachzuweisen. Vielmehr muss der Zahnarzt die Wirtschaftlichkeit seiner Abrechnung beweisen und darlegen, dass die Überschreitung durch Praxisbesonderheiten und kompensatorische Einsparungen gerechtfertigt ist. Gelingt dem Zahnarzt diese Darlegung nicht, hat die Feststellung der Überschreitung die Wirkung eines Anscheinsbeweises mit der Folge, dass regelmäßig von einer unwirtschaftlichen Behandlungsweise des Zahnarztes auszugehen ist.

Hinweis:

Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (Urteil vom 28.01.1998, Az. B 6 KA 96/96 R) sind die genannten Grenzwerte allerdings nicht als starre Übergänge zu betrachten. Vielmehr sind Praxisbesonderheiten und deren Kostenanteil von dem Gesamtfallwert des Zahnarztes abzuziehen und auf der Grundlage des verbleibenden Fallwertes die jeweilige Überschreitung zu ermitteln. Die Ergänzung der statistischen Betrachtungsweise durch eine intellektuelle Prüfung führt dazu, dass bei der Frage der Wirtschaftlichkeit die relevanten medizinischen Gesichtspunkte ebenfalls in die Beurteilung einzubeziehen sind. Aufgrund der sachkundigen Besetzung der Prüfgremien ist dies ohne weiteres möglich. Während dem statistischen Fallkostenvergleich früher die Funktion einer Regelprüfmethode zukam, ist dieser Status durch das zum 01.01.2004 in Kraft getretene

46

Kapitel III: Der Zahnarzt und die KZV

GMG entzogen worden. In der Neuformulierung des § 106 SGB V entfällt die bisherige arztbezogene Prüfung zahnärztlicher und zahnärztlich verordneter Leistungen nach Durchschnittswerten als verpflichtende Vorgabe. Dieser Wegfall war zwar bereits mit dem Gesundheits-Reformgesetz (GRG) von 1988 vorgesehen, wonach diese Prüfungsart durch die seinerzeit neu eingeführte Richtgrößen-Prüfung und die Zufälligkeitsprüfung (Stichprobenprüfung) ersetzt werden sollte. Die Prüfungsgremien in nahezu allen KZV-Bereichen haben diesem Willen des Gesetzgebers allerdings bislang nicht Rechnung getragen, sondern den statistischen Fallkostenvergleich nahezu ausschließlich als alleinige Regelprüfmethode angesehen. Der Wegfall eines verpflichtenden statistischen Fallkostenvergleichs wird von dem Gesetzgeber damit begründet, dass es sich dabei um ein qualitativ minderwertiges Prüfungsverfahren handele, da es ausschließlich auf statistischen Auffälligkeiten basiert und verdeckte Unwirtschaftlichkeiten nicht erkennbar werden. Gleichwohl bietet auch diese Regelung die Möglichkeit, dass die Vertragsparteien über die bereits genannten Prüfmethoden, also die Richtgrößenprüfung und die Stichprobenprüfung hinaus, Prüfungen zahnärztlicher und zahnärztlich verordneter Leistungen nach Durchschnittswerten oder andere zahnarztbezogene Prüfungsarten vereinbaren können. Hierdurch wird den Vertragspartnern wiederum die Möglichkeit eingeräumt, den bisher als Regelprüfmethode angesehenen statistischen Fallkostenvergleich weiterhin als anzuwendende Prüfmethode zu vereinbaren und in der entsprechenden Prüfvereinbarung zu verankern. dd. Einzelfallprüfung Letztendlich wird in § 106 Abs. 3 SGB V vorgesehen, dass die Vertragsparteien die Voraussetzungen zur Durchführung von Einzelfallprüfungen festzulegen haben. Im Rahmen einer Einzelfallprüfung erfolgt eine Prüfung einzelner Behandlungsfälle eines Zahnarztes dahingehend, ob die dort erbrachten Leistungen oder die verordneten Leistungen dem Wirtschaftlichkeitsgebot entsprechen. Hier gibt es verschiedene Möglichkeiten, und zwar die strenge Einzelfallprüfung, die repräsentative Einzelfallprüfung und die Einzelfallprüfung mit Hochrechnung. Während bei der strengen Einzelfallprüfung und der repräsentativen Einzelfallprüfung tatsächlich nur bestimmte ausgewählte Einzelfälle überprüft und einer Wirtschaftlichkeitsbetrachtung mit der Folge eines Regresses unterzogen werden, erfolgt bei einer Einzelfallprüfung mit Hochrechnung eine Überprüfung eines prozentualen Anteils von mindestens 20 % der abgerechneten Fälle. Die bei dieser Art der Einzelfallprüfung festgestellten eventuellen Unwirtschaftlichkeiten werden auf die restlichen Fälle hochgerechnet. In der Praxis spielte die Einzelfallprüfung – egal in welcher Ausgestaltung – bislang eine untergeordnete Rolle. Es ist davon auszugehen, dass diese fehlende Bedeutung auch zukünftig beibehalten werden wird. c. Verfahrensablauf Der Ablauf des Verfahrens vor der Prüfungsstelle und dem Beschwerdeausschuss wird zwar in jeweiligen Prüfvereinbarungen der einzelnen KZV-Bereiche regional selbständig geregelt. Das Grundgerüst des Prüfverfahrens ergibt sich allerdings

7. Wirtschaftlichkeitsprüfung

47

– wie oben dargestellt wurde – aus der gesetzlichen Vorschrift des § 106 SGB V, so dass trotz eventueller regionaler Unterschiede von einer Vereinheitlichung des Prüfverfahrens ausgegangen werden kann. Aus diesem Grunde soll an dieser Stelle nicht auf Unterschiede bei einzelnen KZV-Bereichen eingegangen zu werden. Eine wichtige Änderung hat das GKV-WSG für den Bereich des Verfahrensablaufes der Prüfverfahren gebracht. So wurde der bislang bestehende Prüfungsausschuss abgeschafft und an seine Stelle die Prüfungsstelle gesetzt. Diese soll aus den bisher die Prüfungsausschüsse unterstützenden Geschäftsstellen gebildet werden und eine eigene Entscheidungskompetenz erhalten. Des Weiteren soll die Prüfungsstelle den Beschwerdeausschuss organisatorisch unterstützen. Die Prüfungsgremien der Wirtschaftlichkeitsprüfung sind damit nunmehr die Prüfungsstelle in erster Instanz und der (weiterhin ehrenamtliche besetzte) Beschwerdeausschuss als Beschwerdeinstanz. Dies gilt unabhängig davon, ob die Wirtschaftlichkeitsprüfung als Richtgrößenprüfung, Stichprobenprüfung, statistischer Fallkostenvergleich oder Einzelfallprüfung durchgeführt wird. aa. Verfahren vor der Prüfungsstelle Das Prüfverfahren kann nur zeitlich begrenzt eingeleitet werden, Der die Wirtschaftlichkeitsprüfung abschließende Bescheid der Prüfungsstelle muss spätestens vier Jahre nach der vorläufigen Honorarabrechnung dem Zahnarzt zugestellt sein. Der Zahnarzt wird regelmäßig über die Einleitung eines Prüfverfahren informiert, egal, ob das Verfahren aufgrund eines Antrags oder aber von Amts wegen eingeleitet wurde. Diese Information erfolgt durch die Prüfungsstelle. Gleichzeitig mit der Mitteilung über die Einleitung eines Prüfverfahrens wird dem betroffenen Zahnarzt gem. § 24 SGB X die Möglichkeit eingeräumt, eine Stellungnahme abzugeben. Eine Stellungnahme in Wirtschaftlichkeitsprüfverfahren ist zwar rechtlich nicht verpflichtend, gleichwohl von großer praktischer Bedeutung. Die Prüfgremien kennen im Zweifel die Praxis des geprüften Zahnarztes nicht. Sie nehmen zwar Einsicht in seine Honorarunterlagen und in einen Teil der Verordnungsblätter; diese geben allerdings nur eingeschränkt Auskunft über die Praxis.

Hinweis:

Überschreitet der Zahnarzt bei einer statistischen Fallwertprüfung die Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis, ist nach der Rechtsprechung eine unwirtschaftliche Behandlungsweise zu vermuten. Nunmehr obliegt es dem Zahnarzt, diesen Anschein dadurch auszuräumen, dass er Umstände aufzeigt, die eine andere als die sich nach den Zahlenverhältnissen aufdrängende Verursachung ernsthaft als möglich erscheinen lassen und damit die aufgrund der statistischen Wahrscheinlichkeitsaussage gewonnene Überzeugung im konkreten Fall erschüttern. Es müssen also Besonderheiten der Praxis vorgetragen werden, die einen entsprechenden Mehraufwand gegenüber der Vergleichsgruppe oder aber die festgestellte Überschreitung des Richtgrößenvolumens rechtfertigen. Solche Praxisbesonderheiten sind bereits von Amts wegen zu berücksichtigen, soweit sie den Prüfungsgremien aus Vorquartalen oder aufgrund der zur Verfügung stehenden Unterlagen bekannt oder offensichtlich und damit erkennbar sind.

48

Kapitel III: Der Zahnarzt und die KZV

Somit kommt den Praxisbesonderheiten in einem Prüfverfahren bei allen Prüfmethoden eine überragende Bedeutung zu. Praxisbesonderheiten sind solche Gegebenheiten, die als sinnvoll anerkannt werden, deren Ursächlichkeit für den erhöhten Kostenaufwand festgestellt ist und die nicht zur Bildung einer besonderen Vergleichsgruppe Anlass geben, sondern zu Zuerkennung eines höheren Fallwertes bzw. erhöhter Abrechnungswerten bei Einzelziffern und einer höheren Toleranz bei einzelnen Leistungen und Verordnungen. Im Ergebnis muss nachgewiesen werden, dass wesentliche Leistungsbedingungen des geprüften Zahnarztes von wesentlichen Leistungsbedingungen der Fachgruppe abweisen. Inwieweit atypische Umstände vorliegen, hängt auch von der gewählten Vergleichsgruppe und deren Homogenität ab. Sind untypische Umstände dargelegt und nachvollziehbar, wird der Beweiswert der Statistik eingeschränkt. Erforderlich ist, dass die Praxisbesonderheiten das Behandlungs- und Verordnungsverhalten des Zahnarztes dauerhaft und nachhaltig prägen, dass sie patientenbezogen sind und dass die Auswirkungen, bezogen auf den Mehraufwand quantifiziert werden. Als Praxisbesonderheiten können beispielsweise nach der Rechtsprechung folgende Umstände in Betracht kommen: ⓦ

ⓦ

ⓦ ⓦ ⓦ

eine besondere Praxisausstattung, soweit sie sich auf die Zusammensetzung des Krankengutes und die Behandlung der Patienten auswirkt der erhöhte Behandlungsbedarf einer anlaufenden Praxis in den ersten Quartalen (neue Patienten, hoher diagnostischer Aufwand) hoher Anteil an Überweisungsfällen auffällige Altersstruktur; hoher Anteil betagter Patienten Spezialisierung (Durchführung von Behandlungen in ITN, chirurgischer Leistungsschwerpunkt etc.)

So können Abweichungen im Bereich der Sprechstundenbedarfsverordnung ihre Ursache insbesondere in der Durchführung ambulanter Operationen (Verbandmaterial, Nadeln, Desinfektionslösung etc.) haben. Der geprüfte Zahnarzt sollte die nach seiner Meinung bestehenden Praxisbesonderheiten schriftlich darstellen und zwar konkret, praxisindividuell und kostenmäßig. Es hat sich als vorteilhaft erwiesen, wenn der Prüfungsstelle eine namentliche Darstellung der auf die Praxisbesonderheit entfallenen Patienten sowie eine kostenmäßige Berechnung des darauf entfallenen Kostenvolumens überreicht werden. Die Prüfungsstelle muss sodann die vom Zahnarzt genannten und als solche anzuerkennenden Praxisbesonderheiten auf der ersten Stufe des Verfahrens berücksichtigen, und zwar durch eine rechnerische Quantifizierung, durch einen Abzug der auf die Praxisbesonderheit entfallenen Kosten von den Gesamtkosten bzw. den Abrechnungswerten der Einzelziffern und einer anschließenden praxisindividuellen Neubestimmung der Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis, sofern ein statistischer Fallkostenvergleich durchgeführt wird. Im Rahmen des statistischen Fallkostenvergleichs berücksichtigen die Prüfgremien Praxisbesonderheiten in der Regel durch die Gewährung von Toleranzen bei der Überschreitung der durchschnittlichen Abrechnungswerte. Dabei sind sie allerdings verpflichtet, detailliert darzulegen, wie sich jede Praxisbesonderheit auf die

7. Wirtschaftlichkeitsprüfung

49

einzelnen Abrechnungswerte oder Verordnungen auswirkt. Die Argumentation innerhalb des Beschlusses muss nachvollziehbar sein. Dies ist mit dem nur eingeschränkt überprüfbaren Beurteilungs- und Ermessensspielraum der Prüfgremien zu erklären. In einem etwaigen Gerichtsverfahren wird nämlich nicht die fachliche und inhaltliche Arbeit des Gremiums überprüft, sondern nur die ordnungsgemäße Ausübung der Ermessensspielräume. Eine weitere Möglichkeit des geprüften Zahnarztes im Rahmen eines statistischen Fallkostenvergleichs, das offensichtliche Missverhältnis der Abrechnungswerte zu rechtfertigen, besteht darin, dass er einen Ausgleich des Mehraufwandes in einem Bereich durch einen kausal darauf zurückzuführenden Minderaufwand in einem anderen Bereich schlüssig darlegt. Auch auf diesem Wege kann die Vermutung der Unwirtschaftlichkeit entkräftet werden. So können beispielsweise durch die Erbringung bestimmter Leistungen (zahnerhaltende Maßnahmen) andere Leistungen (Extraktionen, darauf folgend Zahnersatz) vermieden werden. In den vorgenannten Beispielen kann es somit durch einen Mehraufwand in bestimmten Bereichen zu einem Minderaufwand in anderen Bereichen kommen. Das Bundessozialgericht hat dabei immer wieder betont, dass zwischen Mehraufwand und Minderaufwand ein kausaler Zusammenhang bestehen muss. Der Zahnarzt hat insofern substantiiert darzulegen, in welchen Bereichen er kompensatorische Einsparungen erzielt hat. Nachdem der Zahnarzt eine schriftliche Stellungnahme abgegeben hat, befasst sich die Prüfungsstelle sodann mit den entsprechenden Abrechnungswerten und dem Vorbringen des Zahnarztes. Das Verfahren vor der Prüfungsstelle ist grundsätzlich schriftlich, d.h., der betroffene Zahnarzt wird nicht zu einer Sitzung geladen, um dort mündlich vorzutragen. Die Prüfungsstelle ist verpflichtet, eine Entscheidung in Form eines schriftlichen Beschlusses zu treffen, wobei das der Prüfungsstelle eingeräumte Ermessen zu beachten und auszuüben ist. Einige Zeit nach der Entscheidung wird dem Zahnarzt der Prüfbescheid zugestellt. Der schriftliche Beschluss ist inhaltlich im Einzelnen zu begründen, wobei an die Begründung gemäß der ständigen Rechtsprechung strenge Anforderungen zu stellen sind. So muss die Begründung die Entscheidung nachvollziehbar machen und insbesondere alle in den etwaigen Stellungnahmen des zu prüfenden Zahnarztes vorgebrachten Gesichtspunkte berücksichtigen. Die Prüfungsstelle muss für den Adressaten, somit den geprüften Zahnarzt, nachvollziehbar ausführen, aus welchem Grunde eine Kürzung in der betreffenden Form ausgesprochen wurde, inwieweit eventuelle Praxisbesonderheiten berücksichtigt wurden oder aber nicht zu berücksichtigen waren und inwieweit das der Prüfungsstelle eingeräumte Ermessen – beispielsweise bei der Gewährung von Toleranzen – berücksichtigt wurde. Zwingender Bestandteil des Beschlusses ist eine Rechtsbehelfsbelehrung, in welcher der betreffende Zahnarzt insbesondere auf die Möglichkeit der Erhebung eines Widerspruchs, hingewiesen wird. Der Widerspruch bzw. die Beschwerde muss innerhalb eines Monats nach Zustellung oder Bekanntmachung des Bescheids eingelegt werden. Die Beschwerde bzw. der Widerspruch muss entweder schriftlich und mit einer Unterschrift versehen eingereicht oder zu Protokoll der Geschäftsstelle bzw. Prüfungsstelle abgegeben

50

Kapitel III: Der Zahnarzt und die KZV

werden. Dabei ist eine Begründung der Beschwerde nicht zwingend erforderlich, allerdings zweckmäßig. Die Erhebung der Beschwerde hat aufschiebende Wirkung. Dies bedeutet, dass ein durch die Prüfungsstelle eventuell ausgesprochener Regressbetrag nicht fällig wird, also eine finanzielle Belastung noch nicht erfolgt. Durch die Erhebung der Beschwerde und die anschließende Durchführung des Beschwerdeverfahrens kann somit die Fälligkeit des Regressbetrages hinausgezögert werden.

Praxistipp:

bb. Verfahren vor dem Beschwerdeausschuss Das Verfahren vor dem Beschwerdeausschuss weist einige Unterschiede zum Verfahren vor der Prüfungsstelle auf. Während in den Verfahren vor der Prüfungsstelle teilweise kein beratender Zahnarzt oder Prüfreferent eingesetzt werden wird, ist ein solcher Referent in den Beschwerdeverfahren vor dem Beschwerdeausschuss häufig anzutreffen. Die Aufgabe des Prüfreferenten besteht darin, den medizinischen Sachverhalt für den Beschwerdeausschuss aufzubereiten und dabei insbesondere eine Überprüfung und Auswertung des Leistungserbringungsverhaltens des geprüften Zahnarztes vorzunehmen. Der Prüfreferent wertet dabei die ihm überreichten Verordnungsblätter, sowie die Praxis des geprüften Zahnarztes hinsichtlich der Zusammensetzung des Patientenguts, des Schwerpunkts der Behandlung und der personellen und apparativen Ausstattung aus. In vielen Prüfvereinbarungen ist vorgesehen, dass ein solcher Prüfreferent das Ergebnis seiner Überprüfungen im Rahmen eines mündlichen Prüfberichts oder Prüfreferats dem Ausschuss in der Sitzung vorträgt. Ein weiterer wesentlicher Unterschied im Vergleich zu dem Verfahren vor dem der Prüfungsstelle besteht darin, dass in den meisten KZV-Bereichen das Verfahren vor dem Beschwerdeausschuss nicht mehr ausschließlich schriftlich erfolgt. Insoweit sehen die Prüfvereinbarungen vor, dass der geprüfte Zahnarzt die Möglichkeit hat, an der Verhandlung des Beschwerdeausschusses persönlich teilzunehmen und dort seine Interessen zu vertreten. Es ist ratsam, dass der geprüfte Zahnarzt von dieser Möglichkeit Gebrauch macht, um eventuell auf Seiten des Beschwerdeausschusses oder des Referenten bestehende Fragen beantworten zu können und um Praxisbesonderheiten ergänzend darzulegen. Um die erforderliche „Waffengleichheit“ herzustellen und eine ordnungsgemäße Prüfung zu garantieren, kann es darüber hinaus sinnvoll sein, sich eines versierten Rechtsanwalts zu bedienen und mit diesem gemeinsam an der Sitzung des Ausschusses teilzunehmen. Dies ist insbesondere wichtig vor dem Hintergrund, dass jeglicher Sachvortrag z.B. zu bestehenden Praxisbesonderheiten bis zum Abschluss des Beschwerdeverfahrens zu erfolgen hat. Im gerichtlichen Verfahren wird nur noch überprüft, ob die Entscheidung des Beschwerdeausschusses angesichts der Informationen, welche diesem zum Zeitpunkt seiner Entscheidung vorgelegen haben, ermessenfehlerhaft war. Auch wenn es also dem zu prüfenden Zahnarzt im Rahmen eines Klageverfahrens mit Hilfe eines spezialisierten Anwalts gelingen sollte, das Gericht vom Vorliegen relevanter Praxisbesonderheiten zu überzeugen, ist der Zahnarzt mit diesem Sachvortrag ausgeschlossen, sollte er nicht schon im Beschwerdeverfahren geleistet worden sein. Gleiches gilt für die

7. Wirtschaftlichkeitsprüfung

51

Nachweise von vorgetragenen Praxisbesonderheiten (z.B. Listen der betreffenden Patienten etc.). Als Ergebnis des Beschwerdeverfahrens erlässt der Beschwerdeausschuss wiederum einen Beschluss, durch welchen entweder die erhobene Beschwerde zurückgewiesen oder aber der ursprünglich ausgesprochene Regress aufgrund der erhobenen Beschwerde reduziert oder ganz aufgehoben wird. An den formellen Aufbau, den Inhalt und die Begründung des Beschlusses sind die gleichen Anforderungen zu stellen wie an den Beschluss der Prüfungsstelle. Der Beschluss ist ebenfalls mit einer Rechtsbehelfsbelehrung zu versehen und anschließend dem Beschwerdeführer zuzustellen. Der Zahnarzt sollte nach einem erfolgreichen Beschwerdeverfahren einen Antrag auf Übernahme der dem Zahnarzt entstandenen Kosten (auch Anwaltskosten) beim Beschwerdeausschuss stellen. Dieser hat dem Zahnarzt gem. § 63 SGB X die notwendigen Kosten zu erstatten.

Praxistipp:

cc. Gerichtsverfahren Der betroffene Zahnarzt hat die Möglichkeit, gegen den Beschluss binnen einer Frist von einem Monat ab Zustellung des Beschlusses Klage vor dem zuständigen Sozialgericht zu erheben. Dabei sind allerdings zwei Dinge von Bedeutung. Zum einen hat die Erhebung der Klage keine aufschiebende Wirkung, d.h. der ausgesprochene Regressbetrag wird fällig und regelmäßig nach Ablauf einer bestimmten Zeit im Rahmen der Quartalsabrechnung verbucht. Zum anderen ist der betroffene Zahnarzt wie dargelegt in einem Klageverfahren mit einem neuen Sachvortrag, beispielsweise zu einzelnen Praxisbesonderheiten abgeschnitten, sofern er diesen Sachvortrag nicht bereits außergerichtlich vor der Prüfungsstelle oder dem Beschwerdeausschuss vorgebracht hat.

Hinweis:

Das Sozialgericht hat insofern nicht die Funktion einer weiteren Tatsacheninstanz und muss daher einen neuen Sachvortrag nicht berücksichtigen. Das Sozialgericht hat lediglich die Aufgabe, die Rechtmäßigkeit des von dem Beschwerdeausschuss erteilten Bescheids zu überprüfen und dabei auch zu beurteilen, ob der bisherige Vortrag des betreffenden Arztes hinreichend gewürdigt und im Rahmen der Ermessensausübung seitens des Beschwerdeausschusses sachgerecht berücksichtigt wurde. Die Kontrolle der Gerichte beschränkt sich daher darauf, ob das Verwaltungsverfahren ordnungsgemäß durchgeführt worden ist, ob von den Prüfgremien ein richtiger und vollständig ermittelter Sachverhalt zugrunde gelegt worden ist, ob der Beschwerdeausschuss die durch die Auslegung des unbestimmten Rechtsbegriffs ermittelten Grenzen eingehalten hat und ob er seine Entscheidung hinreichend verdeutlicht und begründet hat. Das Urteil des Sozialgerichts ist mit der Berufung zum Landessozialgericht anfechtbar. In besonders gelagerten Fällen kann zudem gegen das Urteil des Landessozialgerichts die Revision zum Bundessozialgericht anhängig gemacht werden. Das Landessozialgericht lässt allerdings die Revision nur dann zu, wenn der Rechtsstreit entweder grundsätzliche Bedeutung hat, das Landessozialgericht von einer Entscheidung des Bundessozialgerichts abgewichen ist oder ein Verfahrensmangel

52

Kapitel III: Der Zahnarzt und die KZV

geltend gemacht wird, auf dem das Urteil beruht. Geht es allein um die Klärung einer Rechtsfrage, besteht zudem die Möglichkeit, schon nach Durchführung des erstinstanzlichen Verfahrens vor dem Sozialgericht die so genannte Sprungrevision zum Bundessozialgericht einzulegen. dd. Vergleichsabschluss Unter Umständen kann es sachgerecht sein, den aufgezeigten Instanzenweg dadurch zu vermeiden, dass der geprüfte Zahnarzt bereits im außergerichtlichen Verfahren vor dem Beschwerdeausschuss versucht, einen akzeptablen und ihm genehmen Vergleich zu schließen, um bereits auf dieser Stufe des Verfahrens die Wirtschaftlichkeitsprüfung zu beenden. Viele Zahnärzte, die bereits an einer Wirtschaftlichkeitsprüfung teilgenommen haben, kennen das Szenario: Ein oder zwei Mitglieder des Beschwerdeausschusses suchen direkt nach Beginn der Sitzung oder nach Abschluss der mündlichen Verhandlung den außerhalb des Sitzungsraums wartenden Zahnarzt auf, mit der Bitte um ein kurzes „kollegiales Gespräch“. Ergebnis ist oftmals ein Vergleichsangebot. Der Zahnarzt muss sich dann die Frage stellen, ob er auf dieses Angebot eingeht oder nicht. An einem Beispielsfall sei im Folgenden erläutert, worauf der Zahnarzt zu achten hat. ⓦ

Ein Zahnarzt wird aufgrund statistischer Auffälligkeiten zur Wirtschaftlichkeitsprüfung für mehrere Quartale zitiert. Die Prüfung wird auf vermeintlich hohe Überschreitungen gestützt. Ein entsprechender Beschluss mit einer Kürzungssumme in Höhe von ca. 60.000 € wird gefasst und dem Zahnarzt zugestellt.

ⓦ

Dieser legt hiergegen form- und fristgerecht Widerspruch ein und begründet diesen.

ⓦ

Der Beschwerdeausschuss lädt zur Sitzung, an welcher der Zahnarzt teilnimmt.

ⓦ

Nach Beginn der Sitzung und Vorstellung der teilnehmenden Personen kommt es nach Darstellung des Sachverhaltes und einigen weiteren Ausführungen des Vorsitzenden des Beschwerdeausschusses zu der Mitteilung, dass es zwingend bei der Honorarkürzung in Höhe von ca. 60.000 € verbleiben müsse.

ⓦ

In der sich anschließenden Verhandlungspause bietet der Berichterstattende Prüfarzt dem geprüften Kollegen einen Vergleich auf Basis eines Regresses in Höhe von 50.000 € an. Dieser Vergleich müsse umgehend angenommen werden, Widerspruch oder gar gerichtliche Überprüfung eines etwaigen Bescheids sei nicht aussichtsvoll. Anwaltliche Hilfe in Anspruch zu nehmen sei ebenfalls als sinnloses Unterfangen zu werten. Man solle unbedingt dieses großzügige Angebot annehmen.

ⓦ

Nach Wiedereintritt in den Sitzungssaal unterschreibt der geprüfte Zahnarzt den Vergleich. Eine Widerrufsfrist wird nicht vereinbart.

ⓦ

Resultat: Der Vergleich ist grundsätzlich nicht angreifbar, so dass die Praxis die 50.000 € sofort zu zahlen hat.

ⓦ

Nachdem dem geprüften Zahnarzt im Laufe der folgenden Tage bewusst wird, dass er erheblich unter Druck gesetzt wurde und allein aufgrund der absolut

7. Wirtschaftlichkeitsprüfung

53

unfreundlichen Prüfungssituation diesen Vergleich unterschrieben hat, kommt jede Hilfe zu spät, da ein rechtswirksamer Vergleich vorliegt, der – wenn überhaupt – nur unter strengen Voraussetzungen angegriffen werden kann. Im Nachhinein stellen sich aus rechtlicher Sicht folgende Probleme: Der Vergleich ist ein gegenseitiger Vertrag, durch den der Streit oder die Ungewissheit der Parteien im Wege eines gegenseitigen Nachgebens beseitigt wird. Voraussetzung sind also unterschiedliche Auffassungen der Beteiligten auf tatsächlichem oder rechtlichem Gebiet. Beide Seiten – nicht nur eine – müssen irgendwelche Zugeständnisse machen. Die Erfahrungen aus der anwaltlichen Praxis zeigen deutlich auf, dass Zahnärzte häufig den Fehler machen, auf Drängen des Ausschusses auf nicht transparente „Vergleichsvorschläge“ einzugehen, welche teilweise nach genauerer Prüfung als unverhältnismäßig anzusehen sind. Deshalb folgende Empfehlung: Bei dem Abschluss eines angebotenen Vergleichs ist Vorsicht geboten! Zuvor sollte der Ausschuss entsprechende Feststellungen zur Praxis im Hinblick auf Praxisbesonderheiten oder kompensatorische Einsparungen treffen. Hinweise auf die Sinnlosigkeit eines Widerspruchs oder einer rechtlichen Überprüfung sind grundsätzlich skeptisch zu behandeln. Dies gilt insbesondere mit dem Wissen, dass der Ausschuss bzw. die Prüfungsstelle bei einem Vergleichsabschluss keine weitere Arbeit zu erledigen hat und das Verfahren damit ohne weiteren Aufwand endet. Wegen des enormen Drucks, unter dem der geprüfte Zahnarzt in einer mündlichen Verhandlung vor dem Ausschuss regelmäßig steht, ist es äußerst schwierig, die Vor- und Nachteile des angebotenen Vergleichs kritisch zu überdenken, zumal auch die erforderliche Zeit dafür fehlt. Aus diesem Grunde sollte sich der geprüfte Zahnarzt gegebenenfalls eine ein- bis zweiwöchige Widerrufsfrist einräumen lassen, die es ihm ermöglicht, nach Rechtsprüfung vom Vergleich zurückzutreten. Sofern der Zahnarzt dann zu dem Ergebnis kommen sollte, dass der Vergleich nicht akzeptabel erscheint, so kann er ihn innerhalb der Frist widerrufen, mit der Folge, dass der Ausschuss sodann eine Entscheidung treffen und einen Beschluss abfassen muss. Sofern demgegenüber der Zahnarzt den Vergleich als akzeptabel ansieht, ist eine weitere Erklärung nicht erforderlich, da der Vergleich gerade nicht widerrufen wird. Es kann u. U. durchaus sinnvoll sein, einen angebotenen Vergleich abzuschließen, wenn beispielsweise im Rahmen des Vergleichs die ursprünglich angestrebten Toleranzen oder die angestrebte individuelle Richtgröße vereinbart werden. Sowohl das Gesetz als auch die Rechtsprechung geben dem Zahnarzt vielerlei Möglichkeiten an die Hand, um bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen ein zufriedenstellendes Ergebnis zu erzielen. Diese Möglichkeiten sollten bekannt sein. d. Checkliste Die nachfolgende Checkliste soll im Falle einer Wirtschaftlichkeitsprüfung die Chancen erhöhen, Honorarkürzungen zu vermeiden oder möglichst gering zu halten und darüber hinaus dazu führen, die Rechte im Verfahren der Wirtschaftlich-

54

Kapitel III: Der Zahnarzt und die KZV

keitsprüfung besser wahrzunehmen. Die Checkliste gilt im Wesentlichen unabhängig davon, ob als Prüfmethode eine Zufälligkeitsprüfung oder aber eine statistische Durchschnittsprüfung durchgeführt wird.

C HECKLISTE Optimierung der täglichen Praxisführung Bereits während der täglichen Praxisführung kann einer Honorarkürzung bzw. einem Regress vorgebeugt werden. Dies geschieht vor allem durch strikte Einhaltung der durch Richtlinien vorgegebenen Abrechnungswerte und durch Orientierung am Wirtschaftlichkeitsgebot. Es ist kaum möglich, ein Behandlungs- oder Verordnungsverhalten ohne Vorliegen von Praxisbesonderheiten zu rechtfertigen, wenn dies von allgemein gültigen Richtlinien abweicht. Diese Richtlinien, also die entsprechenden Vorgaben im Hinblick auf eine Wirtschaftlichkeit, können bei der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung oder bei den jeweils zuständigen Kassenzahnärztlichen Vereinigungen – zum Teil über Internet – abgerufen werden. Es ist ratsam, in regelmäßigen Abständen das derzeitige Abrechnungsverhalten mit dem jeweiligen Vorjahresquartal zu vergleichen. So kann frühzeitig erkannt und analysiert werden, ob eventuell gegengesteuert werden muss oder ob eventuell neu hinzugetretene Umstände eine Praxisbesonderheit begründen können. Es ist hilfreich, wenn der Zahnarzt kostenintensive Fälle namentlich und kostenmäßig dokumentiert. Diese können unter Umständen zur Anerkennung einer Praxisbesonderheit verhelfen und haben daher einen wesentlichen Einfluss auf die Argumentation des geprüften Zahnarztes. Akteneinsicht bei der zuständigen Geschäftsstelle beantragen Gemäß § 25 SGB X ist einem Betroffenen in einem Verwaltungsverfahren, somit auch dem geprüften Zahnarzt in einem Verfahren zur Überprüfung der Wirtschaftlichkeit, auf Antrag Einsicht in die Verwaltungsakte zu gewähren. Es ist ratsam, bei der zuständigen KZV von diesem Recht Gebrauch zu machen und einen entsprechenden Antrag zu stellen. Bestandteil der Prüfakte sind z.B. die zugrunde liegenden Statistiken und Abrechnungswerte, sowie beispielsweise für die Prüfgremien erstellte Statistiken. Patienten- und Leistungsstrukturen statistisch aufbereiten Die Erfolgsausichten in einem Prüfverfahren können erheblich dadurch gesteigert werden, dass der geprüfte Zahnarzt sich intensiv mit der Patienten- und Leistungsstruktur seiner Praxis auseinandersetzt und diese Umstände zahlenmäßig aufbereitet. Wenn der betreffende Zahnarzt beispielsweise im Rahmen eines statistischen Fallkostenvergleichs geprüft wird, ist es hilfreich, per EDV Listen von bestimmten Patientengruppen (Altenheimpatienten, chirurgisch versorgte Patienten, Sanierungsfälle u.ä.) zu erstellen und die betreffenden Patienten namentlich zu erfassen. Dies ermöglicht einen Überblick über die Anzahl der betreffenden Patienten und den Anteil der daraus resultierenden Verordnungs-

7. Wirtschaftlichkeitsprüfung

55

kosten am Gesamtverordnungsvolumen. Die Aufbereitung der Informationen und eine kostenmäßige Berechnung sowie die Erstellung von Namenslisten erleichtert die spätere Abgabe einer Stellungnahme. Erstellen einer praxisindividuellen Stellungnahme Den Prüfungsgremien ist die Praxis des geprüften Zahnarztes nicht bekannt. Ohne praxisindividuelle Informationen haben die Ausschüsse als Beurteilungsmöglichkeit lediglich die offiziellen statistischen Abrechnungswerte zur Überprüfung der Wirtschaftlichkeit zur Verfügung. Es ist daher von besonderer Bedeutung, dass der geprüfte Zahnarzt eine individuelle Stellungnahme gegenüber den Prüfungsgremien abgibt. Diese Stellungnahme sollte zwingend schriftlich erfolgen. Im Rahmen dieser Stellungnahme sollte es der Zahnarzt vermeiden, allgemeine (verbands-) politische Argumente vorzubringen. Vielmehr sollte er einzelfallbezogen und praxisindividuell dazu Stellung nehmen, aus welchem Grunde möglicherweise bestehende Überschreitungen der statistischen Abrechnungswerte gegenüber der Vergleichsgruppe vorliegen. Der geprüfte Zahnarzt sollte dabei auf die von ihm vorbereiteten Namenslisten und Berechnungen zurückgreifen und diese zum Inhalt der Stellungnahme machen. Durch die praxisindividuelle Stellungnahme wird der Ablauf und das Ergebnis des Prüfverfahrens maßgeblich beeinflusst. Umso höher ist die Bedeutung der Stellungnahme anzusetzen. Wegen der Schwierigkeit des Abfassens einer sachgerechten und umfassenden Stellungnahme und auch wegen des damit verbundenen zeitlichen Aufwands ist es häufig ratsam, eine versierte Person (Berater, spezialisierter Rechtsanwalt) mit dieser Arbeit zu beauftragen. Die Stellungnahme sollte in jedem Falle so frühzeitig an die Prüfungsstelle übersandt werden, dass diese die Möglichkeit und ausreichend Zeit hat, um sich inhaltlich mit dem Vorbringen des Zahnarztes auseinander zu setzen. Praxisbesonderheiten geltend machen Grundsätzlich gilt im Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung der Untersuchungsgrundsatz. D.h., die Prüfungsgremien sind verpflichtet, offenkundige und behauptete Praxisbesonderheiten oder kompensatorische Einsparungen zu prüfen und insoweit die notwendigen Beweiserhebungen durchzuführen. Im Rahmen der statistischen Vergleichsprüfung kann sich die Darlegungs- und Beweislast im Rahmen des „offensichtlichen Missverhältnisses“ umkehren. Dieses offensichtliche Missverhältnis beginnt in der Regel dann, wenn die Abrechnungswerte des geprüften Zahnarztes die durchschnittlichen Werte im Bereich der Fallwerte um 40 % und im Bereich der Einzelziffern um ca. 80 bis 100% überschreiten. Dies hat zur Folge, dass nunmehr der betreffende Zahnarzt die Wirtschaftlichkeit seiner Behandlungsweise nachzuweisen hat. Die größte Chance, einem Regress wegen der Überschreitung von Abrechnungswerten zu entgehen, bestehen dann, wenn anzuerkennende Praxisbesonderheiten nachvollziehbar dargelegt werden. Die Prüfgremien sind durch konkrete und nachvollziehbare Tatsachenbehauptungen angehalten, sich mit den vorgetragenen Praxisbesonderheiten zu befassen.

56

Kapitel III: Der Zahnarzt und die KZV

Kontakt zum Prüfreferenten aufnehmen Sofern die betreffende Prüfvereinbarung für das Beschwerdeverfahren die Tätigkeit eines Prüfreferenten vorsieht, ist es durchaus ratsam, wenn der geprüfte Zahnarzt im Vorfeld der Sitzung des Beschwerdeausschusses Kontakt mit dem Prüfreferenten aufnimmt. Dieser hat die Aufgabe, den Sachverhalt durch Überprüfung des Abrechnungs- und Verordnungsverhaltens und der Patientenstruktur für den Beschwerdeausschuss aufzubereiten. Es ergeben sich allerdings nicht alle für den geprüften Zahnarzt eventuell günstigen Umstände aus den dem Prüfreferenten vorliegenden Unterlagen. Im Rahmen eines Telefongesprächs mit dem Prüfreferenten hat der geprüfte Zahnarzt sodann die Möglichkeit, eventuell auf Seiten des Prüfreferenten bestehende Fragen zu beantworten und möglicherweise auch sein Behandlungs- und Verordnungsverhalten darzustellen. Häufig äußern Prüfreferenten im Rahmen einer solchen fachlichen Kontaktaufnahme erste Ergebnisse ihrer Überprüfung, was wiederum für den geprüften Zahnarzt im Hinblick auf seine Verteidigungsstrategie richtungweisend sein kann. Teilnahme an der mündlichen Verhandlung Es ist sinnvoll, an der mündlichen Verhandlung vor dem Beschwerdeausschuss – sofern dies in der Prüfvereinbarung vorgesehen ist – teilzunehmen und im Rahmen eines kollegialen Fachgesprächs zu versuchen, den Ausschuss von der Wirtschaftlichkeit der erbrachten Leistungen zu überzeugen. Der verfahrensmäßige Ablauf eines Prüfverfahrens, also auch das Verfahren vor dem Beschwerdeausschuss, orientiert sich grundsätzlich an den gesetzlichen Bestimmungen des SGB X. Es besteht beispielsweise durchaus die Möglichkeit, ein voreingenommenes Ausschussmitglied wegen der Besorgnis der Befangenheit abzulehnen. Ferner hat der geprüfte Zahnarzt das Recht, bestimmte von ihm oder von Ausschussmitgliedern getätigte Äußerungen in das Protokoll aufnehmen und somit für ein eventuelles späteres Klageverfahren vor dem Sozialgericht dokumentieren zu lassen. Der Zahnarzt wird oftmals mit schwierigen Einzelfragen konfrontiert und empfindet die mündliche Verhandlung auch in Anbetracht der Anzahl der Ausschussmitglieder (die im Januar 2004 vom Bundesgesundheitsministerium verabschiedete Wirtschaftlichkeitsprüfungs-Verordnung sieht in § 1 mindestens jeweils 3 und maximal jeweils 6 Vertreter der Kassenärztlichen Vereinigung und der Krankenkassen vor) als Stresssituation und als Anklage, welche sein Therapiekonzept in Frage stellt. Es besteht insoweit durchaus die Gefahr einer Eskalation der Verhandlung aufgrund wechselseitiger – gelegentlich auch persönlicher und unsachlicher – Angriffe. Man sollte daher gegebenenfalls in Begleitung einer weiteren kompetenten Person zur Prüfung erscheinen. Dabei kann es sich um einen erfahrenen Fachkollegen oder aber um einen spezialisierten Rechtsanwalt handeln. Das Recht auf eine solche Begleitung kann nicht wirksam ausgeschlossen werden.

8. Abrechnungsprüfung

57

Grundsatz: Beratung vor Kürzung Die gesetzlichen Regelungen sehen vor, dass eine gezielte Beratung weiteren Maßnahmen in der Regel voranzugehen hat (§ 106 Abs. 5 Satz 2 SGB V). Zwar hat das Bundessozialgericht in einer Entscheidung (Urteil vom 18.07.1997 – 6 RKA 95/96) festgestellt, dass dieser Grundsatz bei Überschreitung der Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis grundsätzlich nicht angewendet werden soll. In allen anderen Fällen sollte man sich allerdings auf den Grundsatz „Beratung vor Kürzung“ berufen. Dies gilt insbesondere im Falle einer Praxisneugründung oder dann, wenn der Zahnarzt erstmalig oder seit längerer Zeit wieder einmal geprüft wird. Auch hier sollte nicht erwartet werden, dass die Prüfungsstelle eine inhaltliche Beratung dahingehend vornimmt, wie zukünftig Überschreitungen und statistische Auffälligkeiten vermieden werden können. In der Praxis steht meist folgender Hinweis in den Sitzungsprotokollen oder in den Bescheiden: „Es ergeht eine Beratung“. Dabei handelt es sich lediglich um die Aufforderung, zukünftig wirtschaftlich abzurechnen. Überprüfung der Entscheidung der Prüfgremien Bei kritischer Überprüfung der Bescheide der Prüfungsstelle fällt immer wieder auf, dass sowohl das formelle als auch das materielle Prüfungsrecht missachtet wird. Nicht selten finden sich vorformulierte Textbausteine, die eine kritische Auseinandersetzung mit den vorgetragenen Sachargumenten des Zahnarztes vermissen lassen. Eine unbedingte Beachtung der Fristen ist angezeigt. Der schriftliche Beschluss muss innerhalb von 5 Monaten nach Verkündung des Beschlusses zugestellt werden. Gegen die Entscheidung der Prüfungsstelle kann sich der Zahnarzt mit der Beschwerde an den Beschwerdeausschuss wenden. Die Beschwerde muss innerhalb eines Monats nach Zustellung des Beschlusses beim Beschwerdeausschuss eingereicht werden. Kostenerstattung beantragen Soweit der Widerspruch beim Beschwerdeausschuss erfolgreich ist, hat dieser die dem Widerspruchsführer entstandenen notwendigen Kosten zu erstatten (§ 63 SGB X). Hierunter fallen auch Anwaltsgebühren. Daher sollte beim Beschwerdeausschuss die Entscheidung über die Kostentragungspflicht beantragt werden. Einige Ausschüsse verneinen die geltend gemachte Kostenerstattung zum Teil mit dem Hinweis, dass dies unüblich bzw. nicht vorgesehen sei. Hier hat der Zahnarzt allerdings das Gesetz auf seiner Seite.

8. Abrechnungsprüfung Von der Wirtschaftlichkeitsprüfung ist die so genannte Abrechnungsprüfung zu unterscheiden. Die Abrechnungsprüfung ist in § 106 a SGB V detailliert gesetzlich geregelt. Während die Durchführung einer sachlich- rechnerischen Prüfung früher als Ausfluss des Gewährleistungsauftrages ausschließlich Aufgabe der Kassenzahn-

58

Kapitel III: Der Zahnarzt und die KZV

ärztlichen Vereinigungen war, wurde die Abrechnungsprüfung, also die Prüfung der Rechtmäßigkeit und der Plausibilität der Abrechnungen, seit dem GMG Aufgabe der Kassenzahnärztlichen Vereinigungen und der Krankenkassen. Dazu hat der Gesetzgeber bestimmt, dass KZV und Krankenkassen erstmals entsprechende Prüfungsrichtlinien bzw. eine Plausibilitätsvereinbarung vereinbaren müssen, die auch Maßnahmen für den Fall von Verstößen enthalten soll. Die Plausibilitätsprüfungen und sachlich- rechnerische Richtigstellungen waren bereits vor Inkrafttreten des GMG gesetzlich verankert. Eine Studie hat allerdings ergeben, dass die gesetzlich vorgeschriebenen Prüfungen nur von wenigen Kassenzahnärztlichen Vereinigungen durchgeführt wurden und darüber hinaus die Wirksamkeit gering war. Dadurch sah sich der Gesetzgeber verpflichtet, detaillierte Regelungen verbindlich gesetzlich vorzuschreiben. a. Sachlich-rechnerische Richtigstellung Danach ist es weiterhin Aufgabe der Kassenzahnärztlichen Vereinigungen, die sachliche und rechnerische Richtigkeit aller Abrechnungen der Vertragszahnärzte festzustellen. Festzustellen ist dabei insbesondere, ob die Abrechnungen mit den Abrechnungsvorgaben des Regelwerks, d.h. mit dem einheitlichen Bewertungsmaßstab, den Honorarverteilungsverträgen sowie weiteren Abrechnungsbestimmungen übereinstimmen oder ob zu Unrecht Honorar angefordert wurde. Die KZV prüft daher, inwieweit beispielsweise die abgerechneten Leistungen mit den Leistungslegenden des BEMA-Z übereinstimmen, ob die erforderlichen Begründungen vorliegen, ob fachfremde Leistungen abgerechnet wurden oder inwieweit die erforderlichen Genehmigungen für die Abrechnung einer Leistung vorhanden sind. Die unrechtmäßige Abrechnung kann neben einer Honorarkürzung zu weitergehenden Maßnahmen führen. Eine solche Honorarkürzung wird regelmäßig durch einen anfechtbaren Bescheid der KZV festgestellt. Der betroffene Zahnarzt hat somit die Möglichkeit, gegen den Bescheid Widerspruch zu erheben und einen sich daran möglicherweise anschließenden Widerspruchsbescheid mit einer Klage zum Sozialgericht anzufechten. Exkurs: b. Plausibilitätsprüfung Wesentlicher Bestandteil der sachlich- rechnerischen Prüfungen sind die so genannten Plausibilitätsprüfungen. Diese nehmen jedoch bei den Vertragszahnärzten nicht denselben Stellenwert ein wie bei den Vertragsärzten. Bei diesen ist insbesondere der Umfang der je Tag abgerechneten Leistungen im Hinblick auf den damit verbundenen Zeitaufwand des Vertragsarztes zu prüfen. Für diese von der KV durchzuführende Prüfung ist ein von der KBV und den Spitzenverbänden der Krankenkassen vereinbarter Zeitrahmen anzuwenden, der vorgibt, welches Leistungsvolumen je Tag maximal abgerechnet werden kann. Vereinfacht ausgedrückt überprüfen die KVen auf der Grundlage der abgerechneten ärztlichen Leistungen, inwieweit die daraus resultierende Arbeitszeit (Tagesarbeitszeit, Quartalsarbeitszeit) des Arztes plausibel ist. Zum Teil werden begründete Zweifel an der Rechtmäßigkeit der Abrechnung dann angenommen, wenn die

9. Wechselwirkung zwischen verschiedenen Honorarprüfungen

59

quartalsweise durchschnittliche Arbeitszeit 12 Stunden pro Werktag übersteigt und/ oder für einzelne Tage Tagesarbeitszeiten von mehr als 14 Stunden ermittelt werden. Die KVen prüfen also, ob die Grenze der täglichen oder der quartals- weisen Arbeitszeit überschritten wird, ab der von einer Falscherbringung wegen (teilweiser) Nichterbringung von Leistungen ausgegangen werden kann. Da bislang keine Zeittaktungen für zahnärztliche Leistungen festgelegt wurden und dies auch mittelfristig nicht beabsichtigt ist, spielt diese Art der Plausibilitätsprüfung für die Vertragszahnärzte zurzeit keine Rolle. Das Ergebnis einer Plausibilitätsprüfung, also die Feststellung einer inplausiblen Abrechnung einhergehend mit einem Kürzungsbetrag, wird dem geprüften Arzt in Form eines anfechtbaren Bescheids mitgeteilt. c. Ausblick Im Ergebnis führen die gesetzlichen Regelungen in den §§ 106 und 106 a SGB V zu einer Verschärfung des Prüfwesens und zu einer verstärkten Kontrolle der zahnärztlichen Leistungserbringung und Leistungsabrechnung. Betroffen sind nicht mehr nur – wie häufig in der Vergangenheit – auffällige, sondern nahezu alle Abrechnungen. Dies kann im Einzelfall dazu führen, dass eine größere Differenz zwischen dem abgerechneten Leistungsvolumen und dem im Ergebnis ausgezahlten Honorar bestehen kann. Dies umso mehr, als dass sich alle Prüfungen auf das gesamte vom Vertragszahnarzt zur Abrechnung vorgelegte Leistungsvolumen beziehen. Das Leistungsvolumen darf insofern nicht im Hinblick auf honorarwirksame Begrenzungsregelungen (z.B. Budgetierung, Degression u. ä.) vorab reduziert werden. Der Vertragszahnarzt wird somit zukünftig verstärkt Zeit, Mühe und Nerven darauf verwenden müssen, einen eventuellen finanziellen Nachteil aufgrund der eingeleiteten Prüfungen möglichst gering zu halten.

9. Wechselwirkung zwischen verschiedenen Honorarprüfungen Es ist bereits dargestellt worden, dass es zu einer deutlichen Verschärfung des Prüfwesens und zu einer verstärkten Kontrolle der zahnärztlichen Leistungserbringung und Leistungsabrechnung kommen wird. In diesem Bereich stellt sich die Frage, inwieweit der Zahnarzt eine Doppelbelastung dergestalt über sich ergehen lassen muss, dass die verschiedenen Kürzungsmechanismen grundsätzlich nebeneinander angewandt werden. Aus der Systematik des Gesetzes heraus muss zunächst eine Vergütung der zahnärztlichen Leistungen auf der Grundlage des jeweiligen Honorarverteilungsvertrages vorgenommen werden. Sofern in dem betreffenden HVV honorarwirksame Begrenzungsregelungen (z. B. Budgetierung u. ä.) geregelt sein sollten, erfährt die Abrechnung des Zahnarztes hier bereits eine erste Kürzung. Ebenfalls möglich ist bei einer Überschreitung der im SGB V festgelegten Degressionsgrenze die abgestaffelte Vergütung der über die Grenze hinaus erbrachten Leistungen. Im Anschluss daran besteht die Möglichkeit, eine Abrechnungsprüfung – sachlich-rechnerische Richtigstellung– nach § 106 a SGB V durchzuführen. Durch diese Abrechnungskürzung kann das – unter Umständen bereits aufgrund von HVV-

60

Kapitel III: Der Zahnarzt und die KZV

und Degressionsregelungen gekürzte – Honorar des Zahnarztes weitergehend reduziert werden. Die Besonderheit besteht allerdings darin, dass gem. § 106 a Abs. 2 Satz 5 SGB V bei einer sachlich-rechnerischen Richtigstellung von dem durch den Vertragszahnarzt angeforderten Punktzahlvolumen unabhängig von honorarwirksamen Begrenzungsregelungen auszugehen ist. Dadurch wird die Möglichkeit eröffnet, eine Überprüfung und sogar Kürzung eines Honorars auf der Basis der abgerechneten Leistungen vorzunehmen, ohne dass berücksichtigt wird, dass diese abgerechneten Leistungen aufgrund von HVV-Regelungen möglicherweise schon teilweise gekürzt wurden. Allein durch diesen Mechanismus kann es zu einer Doppelbelastung des Zahnarztes kommen. Eine Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106 SGB V kann unabhängig von einer Abrechnungsprüfung erfolgen. Damit erfolgt an dieser Stelle möglicherweise die dritte Kürzung des zahnärztlichen Honorars. Auch hier ist gem. § 106 Abs. 2 SGB V– zumindest für die Zufälligkeitsprüfung – geregelt, dass honorarwirksame Begrenzungsregelungen keinen Einfluss auf die Prüfung haben. Bei der Richtgrößenprüfung und der Prüfung nach Durchschnittswerten (statistischer Fallkostenvergleich) ist eine entsprechende Regelung nicht gesetzlich verankert.

10. Ausblick Vergütung außerhalb der KZV – Integrierte Versorgung Die komplexen Regelungen der ärztlichen und zahnärztlichen Vergütung durch KZVen und KVen sind aus zahnärztlicher Sicht weder erfreulich noch transparent. Insofern stellt sich abschließend die Frage, ob und unter welchen Voraussetzungen es auch im Bereich der vertragszahnärztlichen Versorgung Alternativen zur „klassischen“ KZV Vergütung geben kann. Mit dieser Erwägung ist die Thematik der sog. „neuen Versorgungsformen“ eröffnet. Bereits das GMG 2004 hatte zum Ziel, neue Kooperations- und Versorgungsformen als Alternativen zur „Regelversorgung“ zu stärken. Die damaligen Erwägungen des Gesetzgebers unterscheiden sich kaum von den heute maßgeblichen Gedanken: Das deutsche Gesundheitssystem sei zwar im internationalen Vergleich leistungsfähig, dennoch würden die Mittel zur Gesundheitsversorgung nicht überall effizient eingesetzt. Teilweise komme es zu Über-, Unter- oder Fehlversorgung. Die Qualität der Versorgung variiere erheblich und Ressourcen, nicht nur an den Schnittstellen der einzelnen Versorgungssektoren, würden nicht optimal eingesetzt. Neue Versorgungsformen sollen bestehende Sektorengrenzen aufbrechen oder zumindest durchlässiger machen, mehr Flexibilität und vor allem mehr Wettbewerb ins „System“ bringen. Mit den Änderungen des Jahres 2007, insbesondere mit dem GKV-WSG will der Gesetzgeber diesen Weg fortsetzen, ja beschleunigen. Während im ärztlichen und gerade im fachärztlichen Bereich damit völlig neue Wege eröffnet werden, ist die zahnärztliche Versorgung hier deutlich weniger betroffen: Das neu geschaffene „Selektivvertragssystem“ betrifft den ambulanten fachärztlichen Bereich, die Hausarztzentrierte Versorgung des § 73 b SGB V tangiert den Zahnarzt ebenfalls nicht. Lediglich die Integrierte Versorgung bietet im zahnärztlichen Bereich nennenswerte Möglichkeiten.

10. Ausblick Vergütung außerhalb der KZV – Integrierte Versorgung

61

Schon mit dem GMG wurden die Möglichkeiten, außerhalb des Sicherstellungsauftrages der KVen und KZVen ambulante Leistungen auf Grundlage von Direktverträgen mit den Krankenkassen zu erbringen, nachhaltig verbessert. Weitreichende vertragliche Möglichkeiten bieten die Vorschriften zur integrierten Versorgung. Das Angebot richtet sich vor allem an Kooperationen von niedergelassenen (Fach)ärzten, ggf. gemeinsam mit Krankenhäusern und anderen Leistungserbringern im Gesundheitswesen, die in der Lage sind, ein umfassendes Behandlungskonzept kostengünstig umzusetzen. Durch die integrierte Versorgung soll die starre Aufgabenteilung zwischen der ambulanten und stationären Versorgung gezielt durchbrochen werden, um die Voraussetzungen für eine stärker an den Versorgungsbedürfnissen der Patienten orientierte Behandlung zu verbessern. Das Instrument der integrierten Versorgung (§ 140 a-d SGB V) war bereits mit dem GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 eingeführt worden. Aufgrund komplizierter und zunächst wenig praktikabler Voraussetzungen spielte die integrierte Versorgung aber zunächst kaum eine Rolle. Einen grundlegenden Wandel brachte das GMG. Die Voraussetzungen wurden ab dem 01.01.2004 wesentlich vereinfacht und im Bereich der Finanzierung Förderungsanreize gesetzt. Mit den Reformen 2007, dem VÄndG und dem GKV-WSG werden diese Förderungsanreize verlängert. a. Vertragsgegenstand Gegenstand von Integrationsverträgen ist gemäß § 140 a Abs. 1 SGB V eine die verschiedenen Leistungssektoren übergreifende Versorgung der Versicherten oder eine interdisziplinär-fachübergreifende Versorgung außerhalb des vertragsärztlichen Sicherstellungsauftrages. Die gesetzliche Beschreibung mag für das Verständnis zunächst wenig hilfreich sein. Klarer drückt sich aber die Gesetzesbegründung (BTDrucksache 15/1525, S. 130) aus: „Sinn einer integrierten Versorgung ist vor allem, die bisherige Abschottung der einzelnen Leistungsbereiche zu überwinden, Substitutionsmöglichkeiten über verschiedene Leistungssektoren hinweg zu nutzen und Schnittstellenprobleme besser in den Griff zu bekommen. Die medizinische Orientierung des Leistungsgeschehens hat Priorität. Anstrengungen zur Qualitätssicherung und zur optimierten, die leistungssektorenübergreifende(n) Arbeitsteilung unter Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsgesichtspunkten sollen gefördert und nicht durch bestehende Zulassungsschranken behindert werden.“

Mit dem GKV-WSG steigert der Gesetzgeber gewissermaßen Erwartungen und Anforderungen an die integrierte Versorgung. Nun wird § 140a Abs. 1 SGB V wie folgt ergänzt: „Die Verträge zur integrierten Versorgung sollen eine bevölkerungsbezogene Flächendeckung der Versorgung ermöglichen“. Auch hier erklärt sich der gesetzgeberische Anspruch am leichtesten mit einem Blick in die Gesetzesbegründung: „Die integrierte Versorgung hat sich gut entwickelt (…). Häufig handelt es sich um Verträge, die auf bestimmte medizinische Indikationen ausgerichtet sind (z.B. Hüft- und Knieendoprothesen) mit regionalem Bezug. Darüber hinaus werden jedoch vermehrt auch breiter angelegte Verträge abgeschlossen. Diese Entwicklung ist zu unterstützen.“

Die erwähnte bevölkerungsbezogene Flächendeckung soll insbesondere dann vorliegen, wenn entweder in einer größeren Region die Behandlung versorgungsrele-

62

Kapitel III: Der Zahnarzt und die KZV

vanter Volkskrankheiten umfassend in einer integrierten Versorgung angeboten wird oder in einer kleineren Region das gesamte oder ein Großteil des Krankheitsgeschehen der Versicherten in einer integrierten Versorgung ermöglicht wird. b. Versorgungsangebot / Voraussetzungen Das Versorgungsangebot und die Voraussetzungen seiner Inanspruchnahme ergeben sich aus dem Vertrag zur integrierten Versorgung zwischen dem Leistungserbringer und der jeweiligen Krankenkasse und sind weitestgehend frei verhandelbar. Daraus folgt, dass im Rahmen der Integrationsversorgung die Anbindung der beteiligten Leistungserbringer an ihren Zulassungs- und Ermächtigungsstatus vertraglich aufgehoben werden kann. Ein beteiligter Leistungserbringer kann demnach auch solche Leistungen erbringen, die von seinem Zulassungsstatus nicht gedeckt sind. Voraussetzung ist aber, dass zumindest ein beteiligter Leistungserbringer statusrechtlich zur Erbringung der betreffenden Leistung berechtigt ist. Die Erweiterung des Spektrums bedarf insoweit zumindest der Einbindung anderer Fachdisziplinen, beispielsweise bestimmter Fachärzte, Apotheker usw. Die Vertragspartner können also nicht einen ihnen allen „fremden“ Zulassungsstatus in die Verträge einbringen. Für den Inhalt der Integrationsverträge besteht ansonsten weitestgehend Gestaltungsfreiheit. Die Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigungen sind an diesen Verträgen nicht beteiligt. Im Ergebnis bedeutet dies eine Entkopplung von vertrags(zahn)ärztlicher und integrierter Versorgung. Der Sicherstellungsauftrag wird insofern von den Vertragsparteien zumindest teilweise übernommen. Endet ein solcher Integrationsvertrag, so gelten die allgemeinen Regelungen zur Sicherstellung. Der Sicherstellungsauftrag der Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigung lebt dann wieder auf. Eine neue gesetzliche Vorgabe betrifft die Versorgung mit Arzneimitteln. Die für die ambulante Versorgung im Rahmen der integrierten Versorgung nötige Versorgung mit Arzneimitteln soll durch gesonderte Verträge mit der Pharmazeutischen Industrie erfolgen. Solche Verträge (gem. § 130a Abs. 8 SGB V) sollen den Kassen und deren Verbänden ermöglichen, mit pharmazeutischen Unternehmern Rabatte für solche Arzneimittel zu vereinbaren, die zu Lasten der Kassen abgegeben werden. Weitere von den Vertragspartnern zu beachtende Vorgaben betreffen die Qualitätssicherung, das Gebot der Wirtschaftlichkeit sowie den allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse und den medizinischen Fortschritt. Ferner macht der Gesetzgeber Vorgaben für eine gemeinsame und die Beteiligten zugängliche Dokumentation, vgl. § 140b Abs. 3 SGB V. c. Vertragspartner Vertragspartner auf der Kostenträgerseite können einzelne, mehrere oder alle Krankenkassen sein. Die Verbände der Krankenkassen kommen jedoch nicht als Vertragspartner in Frage. In § 140 b Abs. 1 SGB V sind die möglichen Vertragspartner auf der Seite der Leistungserbringer abschließend aufgeführt. Es handelt sich insbesondere um zugelassene Ärzte und deren Gemeinschaften, sonstige zugelassene Leistungserbringer, Träger von Krankenhäusern, Träger von stationären und

10. Ausblick Vergütung außerhalb der KZV – Integrierte Versorgung

63

ambulanten Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen, Träger von medizinischen Versorgungszentren und Träger von sog. Integrationsanbietern. Sämtliche somit in Betracht kommenden Leistungserbringer können wiederum einzeln oder im Rahmen einer Kooperation als Vertragspartner auftreten. Auch können Trägergesellschaften, die nicht selbst die Versorgung durchführen, Vertragspartner von Integrationsverträgen sein. Indem Trägergesellschaften in die Versorgungsverträge einbezogen werden, wird eine erhebliche gestalterische Flexibilität ermöglicht. So kann eine Trägergesellschaft in beliebiger Rechtsform, etwa als GmbH, mit den Krankenkassen einen Integrationsvertrag schließen. Die Gesellschaft erbringt die vereinbarten Leistungen mit Hilfe der zur Versorgung berechtigten Leistungserbringer (z.B. Vertragszahnärzte und zugelassene Krankenhäuser). Hier besteht die Möglichkeit, insbesondere Managementaufgaben durch die Trägergesellschaft wahrnehmen zu lassen, während die Leistungserbringer selbst sich auf die medizinische Tätigkeit als solche konzentrieren. Mit dem GKV-WSG wird ferner Pflegekassen und zugelassenen Pflegeeinrichtungen auf der Grundlage des 92b SGB XI die Möglichkeit eingeräumt, Integrationsverträge mit den Krankenkassen abzuschließen. d. Vergütung Die Vergütung für die zu erbringenden Leistungen ist vertraglich zu regeln. Der Grundsatz der Beitragsstabilität gilt nicht für Integrationsverträge, die bis zum 31.12.2006 abgeschlossen wurden. Der Preis für die zu erbringende Leistung ist zwischen den Leistungserbringern und der entsprechenden Krankenkasse grundsätzlich frei verhandelbar. Die beteiligten Leistungserbringer bzw. Trägergesellschaften tragen zwar insofern die volle Budgetverantwortung für die ausgehandelten Preise, können jedoch andererseits durch eine effiziente Steuerung der Behandlungsabläufe die Ertragssituation entscheidend beeinflussen. Die Finanzierung der integrierten Versorgung wurde auf Seiten der Kostenträger mehrfach neu geregelt. Während früher die vertragsärztliche Gesamtvergütung um die Aufwendungen für die integrierte Versorgung bereinigt werden musste, sah die neuere Fassung des § 140 d Abs. 1 SGB V eine Anschubfinanzierung ohne Bereinigung der Gesamtvergütung vor. Diese wurde durch das GKV-WSG verlängert. Bis zum Ende des Jahres 2008 stehen jeweils 1 % der Gesamtvergütung sowie 1 % der Rechnungsbeiträge der einzelnen Krankenhäuser für voll- und teilstationäre Leistungen der integrierten Versorgung zur Verfügung. Für ab dem 01.04.2007 geschlossene Verträge dürfen Mittel der Anschubfinanzierung aber nur noch für volloder teilstationäre Leistungen der Krankenhäuser und für ambulante vertragsärztliche Leistungen verwendet werden. Ausname von dieser Einschränkung sollen Aufwendungen für besondere Integrationsaufgaben sein. Die Vergütung im Rahmen der Integrationsversorgung erfolgt somit nicht durch zusätzliche finanzielle Mittel, sondern durch eine Neuverteilung der vorhandenen Vergütung. Gerade dieser Aspekt dürfte auch auf Seiten der Krankenkassen zu einer erhöhten Attraktivität der integrierten Versorgungsformen führen.

64

Kapitel III: Der Zahnarzt und die KZV

e. Teilnahme der Versicherten Die Versicherten können freiwillig an der integrierten Versorgung teilnehmen. Auch wenn sie sich hierfür entscheiden, haben sie weiterhin grundsätzlich ein Recht auf freie Arztwahl. Es ist aber üblich, zulässig und sinnvoll, die Gewährung von Boni gem. § 65a SGB V von der Einhaltung von Wahlbeschränkungen abhängig zu machen. Die Versicherten sind ferner berechtigt, von ihrer Krankenkasse und den beteiligten Leistungserbringern umfassende Informationen über die von ihnen abgeschlossenen Verträge der integrierten Versorgung und den daran beteiligten Leistungserbringern, sowie mit diesen vereinbarte Leistungen und Qualitätsstandards zu verlangen. Nimmt der Versicherte an der integrierten Versorgung teil, können dessen personenbezogene Daten nach einer entsprechenden Einwilligungserklärung in einer gemeinsamen Dokumentation festgehalten werden. f. Integrierte Versorgung und Zahnmedizin Aus den geschilderten Strukturen ergibt sich, dass Zahnärzte grundsätzlich ebenso wie andere Leistungserbringer als Teilnehmer für Verträge der Integrierten Versorgung in Betracht kommen. Indes ist es nicht immer problemlos, tatsächlich die Voraussetzungen eines rechtmäßigen Vertrages zu erfüllen. Häufig wird es an der verschiedenen Leistungssektoren übergreifenden Versorgung ebenso fehlen wie an einer „interdisziplinär-fachübergreifenden Versorgung“. Nicht jeder Vertrag, der die Überschrift „integrierte Versorgung“ trägt, ist auch inhaltlich als solcher zu qualifizieren. Es ist davon auszugehen, dass solche Fragen zukünftig in zunehmender Zahl auch gerichtlich zu klären sind.

1. Allgemeines

65

Kapitel IV: Zahnärztliches Standesrecht 1. Allgemeines Das zahnärztliche Standesrecht wird von einer Vielzahl verschiedener Normen bestimmt, die sowohl den Zugang zum Zahnarztberuf, als auch seine konkrete Ausübung regeln und bestimmen. Relevant sind hierbei sowohl bundesrechtliche als auch landesrechtliche Vorschriften. Die bundesrechtlichen Regelungen bestimmen dabei den Berufszugang, so z.B. das Zahnheilkundegesetz (ZHG), die Approbationsordnung (AppO), das SGB-V und die Zulassungsverordnung. Durch das Landesrecht wird hingegen im Wesentlichen die Art und Weise der Berufsausübung bestimmt. Für die tägliche Praxis sind die Heilberufs- und Kammergesetze der Bundesländer und insbesondere die als Satzungen der Landeszahnärztekammern ergangenen Landesberufs-, Weiterbildungs- sowie die Berufsgerichtsordnungen relevant. a. Der Berufszugang nach der Bundeszahnärzteordnung Voraussetzung zum Zugang zum Zahnarztberuf ist bekanntermaßen grundsätzlich die Approbation als Zahnarzt, § 1 ZHG. Die Voraussetzungen für die Erteilung der Approbation finden sich u. a. in § 2 ZHG. Das Gesetz unterscheidet dabei, ob der Antragsteller Deutscher, EU-Angehöriger, heimatloser Ausländer oder ein nicht EU -zugehöriger Ausländer ist. Ferner kann neben den notwendigen medizinischen Qualifikationen und einer ordnungsgemäß durchgeführten medizinischen Ausbildung die Approbation gem. § 2 II ZHG nur erteilt werden, wenn sich der Antragssteller nicht eines Verhaltens schuldig gemacht hat, aus dem sich seine Unwürdigkeit oder Unzuverlässigkeit zur Ausübung des ärztlichen Berufs ergibt. Darüber hinaus muss der Antragsteller physisch und mental den Anforderungen des Zahnarztberufes gewachsen sein. Insbesondere dürfen keine Suchterkrankungen vorliegen. b. Widerruf und Rücknahme der Approbation Von erheblicher praktischer Relevanz sind der Widerruf und die Rücknahme der Approbation. Nach § 4 II ZHG ist die Approbation zwingend zu widerrufen, wenn sich der Zahnarzt nachträglich als unwürdig oder unzuverlässig erweist. „Unwürdigkeit“ ist dann anzunehmen, wenn der Zahnarzt durch sein Verhalten nicht mehr das zur Ausübung des zahnärztlichen Berufs erforderliche Ansehen und Vertrauen besitzt. Die Feststellung der „Unwürdigkeit“ bezieht sich auf einen in der Vergangenheit liegenden Zeitraum. Hierunter kann z.B. eine Straftat, insbesondere gegen Leib und Leben fallen. Aber auch Straftaten gegen die sexuelle Selbstbestimmung oder auch Betrugstatbestände, insbesondere wenn sie in Zusammenhang mit der Berufsausübung erfolgten, können die Unwürdigkeit begründen. Als berufsunwürdige Handlungen sind z. B. gewerbsmäßig begangene Vermögens- und Urkundsdelikte im berufsbezogenen Bereich, Doping-Vergehen, unzulässige Sterbehilfe, Abrechnungsbetrug oder Straftaten gegen die sexuelle Selbstbestimmung anzusehen.

66

Kapitel IV: Zahnärztliches Standesrecht

Bei der „Unzuverlässigkeit“ wird nicht (allein) auf den Unrechtsgehalt eines Verhaltens des Zahnarztes in der Vergangenheit abgestellt, sondern vielmehr auf einen charakterlichen Mangel, der in Form einer Prognose befürchten lässt, dass der betreffende Zahnarzt seinen Beruf (auch) zukünftig nicht durchgehend ordnungsgemäß ausüben wird. Schwere Abrechnungsbetrugsdelikte, dauerhafte Fehlbehandlungen etc. können diese Alternative begründen. Berufsbezogene Pflichten ergeben sich jedoch nicht nur aus dem unmittelbaren Verhältnis zwischen Patient und Zahnarzt im engeren Sinne. Unter Beachtung der einem Zahnarzt anvertrauten Rechtsgüter, nämlich Leben und Gesundheit der Patienten, ist eine Prognose zu treffen, ob der Zahnarzt in Zukunft die berufsspezifischen Vorschriften und Pflichten beachten werde. Maßnahmen, die auf den Widerruf der Approbation gerichtet sind, sind schwere Eingriffe in das Grundrecht der Berufsausübungsfreiheit. Sie müssen sich daher am Verhältnismäßigkeitsgebot messen lassen. Dies gilt umso mehr, wenn die Maßnahme als sofort vollziehbar erklärt wird. Die Rücknahme der Approbation ist dann zwingend vorzunehmen, wenn bei ihrer Erteilung tatsächlich die ausbildungstechnischen und qualitativen Voraussetzungen für die Gewähr nicht vorlagen. Einen Ermessensspielraum gibt es hier nicht. c. Ruhen der Approbation In einigen Fällen kann auch das Ruhen der Approbation gem. § 5 I ZHG unter Wahrung des Verhältnismäßigkeitsgebotes angeordnet werden. Das Ruhen der Approbation kommt z. B. während laufender Strafverfahren oder voraussichtlich vorübergehender fehlender gesundheitlicher Eignung in Betracht, soweit diese jeweils von erheblicher Tragweite sind. Während des Zeitraumes des Ruhens der Approbation darf der Zahnarztberuf nicht ausgeübt werden. d. Berufserlaubnis Einer Person, der die Approbation durch Widerruf wegen Unwürdigkeit oder Unzuverlässigkeit bzw. aus gesundheitlichen Gründen entzogen wurde, kann für die Dauer von bis zu zwei Jahren eine Berufserlaubnis erteilt werden, § 7a ZHG. Entsprechendes gilt, wenn die Person wirksam auf die Approbation verzichtet hat. Eine Berufserlaubnis kann darüber hinaus widerruflich auf Antrag für eine Dauer von bis zu drei Jahren erteilt werden, wenn eine abgeschlossene medizinische Ausbildung nachgewiesen wird, § 13 ZHG. Die Beantragung der Berufserlaubnis kann insbesondere angezeigt sein, wenn der Antragsteller seine Ausbildung nicht in Deutschland absolviert und abgeschlossen hat.

2. Der Zahnarzt und die Kammer Die jeweilige Kammer des zugehörigen Zahnarztes ist seine Standesvertretung. So eng jeder Zahnarzt mit dieser verbunden ist (Pflichtmitgliedschaft), so vielschichtig ist die praktische Relevanz im juristischen Bereich. Die Rechtsgrundlagen für die Tätigkeit der als berufsständische Selbstverwaltungsorganisation betriebenen Kammern sind in den Kammergesetzen bzw. den Heilberufsgesetzen der einzelnen Bun-

3. Die Berufsordnung

67

desländer zu finden. Die wichtigsten Organe der Kammern sind der Vorstand und die Vertreterversammlung, auch Delegiertenversammlung genannt. Die Zahnärztekammern unterliegen der Rechtsaufsicht durch staatliche Behörden. Das Rechtsverhältnis zwischen Zahnarzt und Kammer ist hoheitlicher Natur, d. h., die Entscheidungen der Kammer sind Verwaltungsakte, gegen die der Rechtsweg zu den Verwaltungsgerichten gegeben ist. Die Kammer übt also mittelbare Staatsgewalt aus. Durch die Zahnärzte sind Beiträge und Gebühren zu entrichten. Den Zahnärztekammern obliegen im Wesentlichen: ⓦ die Regelung der Berufspflichten und Einrichtung einer Berufsgerichtsbarkeit ⓦ die Wahrnehmung der beruflichen Belange der Mitglieder ⓦ die Errichtung des Versorgungswerkes ⓦ die Berufsausbildung und Fortbildung des Hilfspersonals ⓦ die Fortbildung der Zahnärzte im Rahmen der Weiterbildungsordnung ⓦ Bestellung von Sachverständigen und Gutachtern in Zahnarzthaftungsangelegenheiten, Einrichtung von Schlichtungsstellen ⓦ Prüfungs- und Anerkennungsverfahren (z.B. zur Frage der Gleichwertigkeit der Berufsausbildung im Ausland) ⓦ die Schlichtung zwischen Zahnärzten, aber auch zwischen Zahnärzten und Patienten Darüber hinaus existiert als „Dachgesellschaft“ die Bundeszahnärztekammer als Berufsvertretung der gesundheits- und standespolitischen Interessen aller deutschen Zahnärzte auf Bundesebene. Mitglieder sind die Landeszahnärztekammern der Bundesländer, die Delegierte in die Bundesversammlung, Entscheidungsgremium der Bundeszahnärztekammer, entsenden. Die Organe der Bundeszahnärztekammer sind neben der Bundesversammlung der Vorstand und der geschäftsführende Vorstand.

3. Die Berufsordnung Die Berufspflichten des Zahnarztes ergeben sich aus einer Vielzahl verschiedener Vorschriften. Die spezifischsten Regelungskataloge hierzu stellen das ZHG und die Berufsordnungen dar. Letztere werden in Form von Satzungen durch die einzelnen Landeszahnärztekammern erlassen. Einen allgemeinen Regelungsvorschlag hierfür stellt die Musterberufsordnung der Zahnärzte (MBO-Z) dar. Diese wird in regelmäßigen Abständen vom Deutschen Zahnärztetag verabschiedet. Freilich ist die MBO-Z selbst unverbindlich, jedoch orientieren sich die meisten Landeszahnärztekammern an ihr und passen ihre Berufsordnungen entsprechend an. Die zahnärztlichen Berufsordnungen der einzelnen Landeszahnärztekammern sind für die kammerangehörigen niedergelassenen Zahnärzte dann geltendes Berufsrecht und regeln die Berufsausübung. Sie sind letztendlich auch ein Ausdruck der von der Zahnärzteschaft sich selbst auferlegten Bindung im Hinblick auf die Art und Begrenzung der zahnärztlichen Berufsausübung. Während einige Regelungen sicherlich vom Einzelnen als Selbstverständlichkeiten empfunden werden, stellen andere Regelungen häufig eine Überraschung für manch einen Niedergelassenen bei der ersten Kon-

68

Kapitel IV: Zahnärztliches Standesrecht

frontation dar. Die Berufsordnungen verfolgen u. a. das Ziel, das Vertrauen des Patienten in eine ordnungsgemäße und patientengerechte Behandlung aufrechtzuerhalten und objektiv die Qualität der Berufsausübung zu sichern. Ferner soll aber auch die Kollegialität der Zahnärzte untereinander gewahrt und geschützt werden. So bestimmen die Berufsordnungen u. a. die beruflichen Grundpflichten des Zahnarztes, wobei einzelne Pflichten sich – gegebenenfalls stärker sanktioniert – in anderen Rechtsgebieten wiederfinden. Ein Überblick über die Berufspflichten des Zahnarztes wird nachfolgend zweckmäßigerweise anhand der MBO-Z dargestellt. a. Grundpflichten des Zahnarztes Gemäß der Präambel der MBO-Z regelt die Berufsordnung das Verhalten der Zahnärzte gegenüber ihren Patienten, den Kollegen und anderen Partnern im Gesundheitswesen. Die Berufsordnung dient dem Ziel, die Freiberuflichkeit des Zahnarztes zu gewährleisten, das besondere Vertrauen zwischen Zahnarzt und Patient zu erhalten und zu fördern, die Qualität der zahnärztlichen Tätigkeit zu sichern, das Ansehen des Berufstandes zu wahren und berufswürdiges Verhalten zu fördern sowie berufsunwürdiges Verhalten zu verhindern. § 2 MBO-Z enthält als Grundlagennorm die wesentlichen Merkmale und Verpflichtungen, die das Bild des Zahnarztberufes prägen. Der Grundsatz, dass der Zahnarztberuf ein freier Beruf ist, findet sich neben der Grundregelung im ZHG auch in der MBO-Z wieder. Gemäß § 2 I MBO-Z wird daher ausdrücklich klargestellt, dass der Zahnarztberuf kein Gewerbe, sondern ein freier Beruf ist. Hiermit wird die historisch geprägte Zielsetzung, dass der Zahnarztberuf nicht (primär) auf Gewinnerzielung gerichtet ist, auch in der heutigen Zeit weiter fortgeführt. Vielmehr ist es zunächst Aufgabe des Zahnarztes, dem Patienten und der Volksgesundheit mit der Anwendung der Heilkunst zu dienen. Kernbestand des Zahnarztberufs als freier Beruf ist freilich die Weisungsunabhängigkeit von Zahnärzten durch Nichtzahnärzte. Der Zahnarzt soll nach eigenem Gewissen, und nicht durch finanzielle oder andere außenstehende Druck- bzw. Vergünstigungsfaktoren geprägt, seine zahnärztliche Entscheidung treffen. Das ärztliche Gewissen hat sich an den Geboten der ärztlichen Ethik und der Menschlichkeit zu orientieren. Dementsprechend soll das zahnärztliche Berufsrecht dafür Sorge tragen, dass der Zahnarzt keine Grundsätze anerkennt oder Entscheidungen trifft, die mit seinen originären Aufgaben nicht vereinbar sind oder deren Befolgung nicht verantwortet werden kann. Der Zahnarzt hat seinen Beruf gewissenhaft auszuüben und dem ihm bei seiner Berufsausübung entgegengebrachten Vertrauen zu entsprechen. Diese Berufspflicht korrespondiert mit den Vorschriften über die Unwürdigkeit oder Unzuverlässigkeit zur Ausübung des zahnärztlichen Berufs. Zur gewissenhaften Berufsausübung gem. § 2 II MBO-Z gehört selbstverständlich auch die korrekte Berufsausübung. Hierzu zählen die Zahnarzt-Patient-Beziehung, die ordnungsgemäße zahnärztliche Behandlung wie aber auch der richtige Umgang mit den zahnärztlichen und nichtzahnärztlichen Mitarbeitern. Entsprechend hat bei jeder medizinischen Behandlung die Wahrung der Menschenwürde und Achtung der Persönlichkeit, des Willens und der Rechte der Patientinnen und Patienten, insbesondere des Selbstbestimmungsrechtes, im Vordergrund zu stehen. Aus dieser Regelung lässt sich auch unter berufsrechtlichen Gesichts-

3. Die Berufsordnung

69

punkten die Notwendigkeit einer ordnungsgemäßen Aufklärung vor einer medizinischen Behandlung ableiten, die weiteren zivil- und auch strafrechtlichen Konsequenzen einer unzureichenden Aufklärung unterstreichen diese berufständische Pflicht. Gemäß § 12 MBO-Z ist der Zahnarzt verpflichtet, eine Behandlung ordnungsgemäß zu dokumentieren. Diese Regelung dient in erster Linie dem Schutz des Patienten. Für einen ordnungsgemäßen Behandlungsverlauf sollen regelmäßig alle notwendigen Informationen und Daten vorliegen. Zu dokumentieren ist also, was medizinisch geboten ist. Auf sein Verlangen hin ist gem. § 8 IV MBO-Z dem Patienten Einblick in die Krankenunterlagen zu gewähren. Allein dürfen dabei diejenigen Teile, die lediglich subjektive Eindrücke oder Wahrnehmungen des Behandlers beinhalten, dem Patienten vorenthalten werden. Auf Verlangen der Patientenseite sind Kopien der Unterlagen gegen Erstattung der Kosten herauszugeben. Von einer Herausgabe von Originalunterlagen ist in jedem Falle abzuraten. Damit sich der Zahnarzt seinen beruflichen Verpflichtungen bewusst ist, ist er gem. § 3 I MBO-Z gehalten, sich über die für die Berufsausübung geltenden Vorschriften unterrichtet zu halten. Das Verhältnis des Standesangehörigen zur Zahnärztekammer wird bereits dadurch geprägt, dass der Zahnarzt verpflichtet ist, Anfragen der Zahnärztekammer, welche diese zur Erfüllung ihrer gesetzlichen Aufgaben bei der Berufsaufsicht an die Zahnärzte richtet, in angemessener Frist zu beantworten, § 3 III MBO-Z. Gemäß § 5 MBO-Z besteht die Verpflichtung zur regelmäßigen beruflichen Fortbildung. Jeder berufstätige Zahnarzt muss ferner an den von der Zahnärztekammer eingeführten Maßnahmen zur Sicherung der Qualität teilnehmen und der Zahnärztekammer die hierzu erforderlichen Auskünfte erteilen, § 6 MBO-Z. Die Fortbildungs- und Qualitätssicherungsmaßnahmen begünstigen und gewährleisten als Steuermechanismen die gewissenhafte Berufsausübung des einzelnen Zahnarztes. Die freie Zahnarztwahl ist in § 2 III MBO-Z geregelt. Danach hat der Patient das Recht, seinen Zahnarzt frei zu wählen. Dieses Recht gilt jedoch nicht nur einseitig. So steht auch dem Zahnarzt grundsätzlich die Möglichkeit zu, eine Behandlung abzulehnen, § 4 IV MBO-Z. Eine solche Ablehnung darf freilich nicht in Notfallsituationen oder aus rein ökonomischen Gründen erfolgen. Ein weiterer Vertrauensgesichtspunkt stellt die ärztliche Schweigepflicht, die auch für den Zahnarzt gilt, dar. Dieser bereits im hippokratischen Eid niedergelegte Grundsatz wird ausdrücklich in § 7 MBO-Z geregelt. Danach ist der Zahnarzt verpflichtet, über das, was ihm in seiner Eigenschaft als Zahnarzt anvertraut oder bekannt gegeben worden ist, Verschwiegenheit zu wahren. Die Relevanz der ärztlichen Schweigepflicht wird durch ihre strafrechtliche Bedeutung unterstrichen. Entsprechend gewissenhaft hat auch der Umgang mit der Patientenkartei zu erfolgen. Es ist jedoch auch zu bedenken, dass die Schweigepflicht nicht absolut gilt. So gibt es verschiedene Formen von Offenbarungsrechten und -pflichten des Zahnarztes, die das Geheimhaltungsinteresse des Patienten beschneiden können. Gemäß § 12 V MBO-Z sind bei einer Praxisaufgabe die zahnärztlichen Aufzeichnungen und Untersuchungsbefunde weiterhin aufzubewahren und es ist dafür Sorge zu tragen, dass sie in hinreichender Weise unter Verschluss stehen. In Praxisübernahme-

70

Kapitel IV: Zahnärztliches Standesrecht

verträgen ist hier eine klarstellende Regelung aufzunehmen, die insbesondere auch den jeweiligen Vorschriften in den zuständigen Kammerbereichen Genüge tut. Untereinander haben Zahnärzte die Verpflichtung, sich kollegial zu verhalten. Die unsachliche Kritik der Behandlungsweise eines Kollegen ist unzulässig und berufsunwürdig, § 8 MBO-Z. Eine Gutachtenerstellung hat sachlich und objektiv zu erfolgen, § 13 MBO-Z. Ebenfalls ist es berufsunwürdig, einen Kollegen aus einer Behandlung zu drängen. Es ist dem Zahnarzt grundsätzlich untersagt, kostenlose Behandlungen vorzunehmen. Eine Behandlung muss in der Regel gegen eine angemessene Vergütung erfolgen. Ausnahmen können sich bei der Behandlung von Verwandten ergeben. Bei Privatbehandlungen beschreibt die GOZ/GOÄ die Angemessenheit der Vergütung. Entsprechend ist z. B. von kostenlosen Prophylaxebehandlungen dringend abzuraten. Dies gilt umso mehr, wenn im Rahmen von Postwurfaktionen derartige Gutscheine zur Vorstellung der Praxis verbreitet werden. Derartige Postwurfaktionen o. ä. können nicht nur als berufrechtswidrig sondern vielmehr noch als wettbewerbswidrig gewertet werden. Hieraus können ihnen erhebliche, insbesondere auch finanzielle Nachteile z.B. durch ein wettbewerbsrechtliches Unterlassungsverfahren erwachsen. b. Zulässige Formen der gemeinsamen ärztlichen Berufsausübung Die grundlegenden Änderungsbeschlüsse des 107. Deutschen Ärztetages haben auch bei den Zahnärzten zu erheblichen Liberalisierungen im Bereich gemeinschaftlicher zahnärztlicher Berufsausübung geführt. Der Gesetzgeber hat zum 01.01.2007 mit dem VÄndG auf diese standesrechtlichen Errungenschaften reagiert. Ziel war es dabei, zunächst das Zulassungsrecht als Bundesrecht dem Berufsrecht als Landesrecht anzupassen. In einigen Punkten geht jedoch nunmehr das Vertragszahnarztrecht über das geltende Berufsrecht hinaus. Diese Inkompatibilitäten wurden vom Gesetzgeber bewusst in Kauf genommen. Eventuelle Vorhaben sind daher gewissenhaft im Einzelfall zulassungs- und auch berufsrechtlich zu prüfen. Im Folgenden werden in einem kurzen Abriss die nach der MBO-Z berufsrechtlich zulässigen Formen der ärztlichen Zusammenarbeit aufgezeigt. Weitergehende Aufbereitungen erfolgen in den Kapiteln zum ärztlichen Kooperationsrecht und Vertragszahnarztrecht. aa. Das Anstellungsverhältnis Berufsrechtlich zulässig ist nunmehr auch das Angestelltenverhältnis unter approbierten Zahnärzten, soweit die (zahn-)ärztliche Unabhängigkeit des Angestellten dabei gewahrt bleibt. Die Leitung der Praxis hat dabei durch einen niedergelassenen Zahnarzt zu erfolgen. Berufsrechtlich ist dem angestellten Zahnarzt eine angemessene Vergütung zu gewährleisten. Welche Vergütung angemessen ist, vermag das Berufsrecht nicht vorzuschreiben. Die Angemessenheit richtet sich u. a. nach Art und Umfang der Beschäftigung sowie den ortsüblichen Angestelltenvergütungen. Für den Fall des Ausscheidens des angestellten Zahnarztes ist es grundsätzlich möglich, einen Konkurrenzschutz zu vereinbaren. Hierbei ist jedoch zu berücksichtigen, dass dann dem ausscheidenden Angestellten eine angemessene Ausgleichszahlung zu gewähren ist.

3. Die Berufsordnung

71

Schließlich sind die Patienten über die Tätigkeit des angestellten Zahnarztes in der Praxis in geeigneter Weise zu informieren. Insbesondere gilt dies, soweit dem angestellten Zahnarzt auch ein eigenständiges Liquidationsrecht eingeräumt wird. Noch nicht einheitlich geklärt ist es dabei, ob und wie der angestellte Zahnarzt auf dem Praxisschild geführt werden darf. Die einzelnen Länderberufsordnungen sehen die Kenntlichmachung auf dem Praxisschild nicht vor. Andererseits gilt berufsrechtlich das Transparenzgebot, wonach dem Patienten die Person des Behandlers auch nach außen hin erkennbar sein muss. Es dürfte damit durchaus vertretbar sein, den angestellten Zahnarzt auf dem Praxisschild aufzuführen. Ein solches Vorhaben sollte jedoch im Vorfeld mit der zuständigen Kammer abgeklärt werden. Soweit der Angestellte auf dem Praxisschild geführt wird, empfiehlt es sich dabei u. a. bereits aus haftungsrechtlichen Gründen, dass das Anstellungsverhältnis auf dem Schild ausdrücklich kenntlich gemacht wird. bb. Mehrere Praxisstandorte Zwischen dem ausgelagerten Praxisraum und der Zweigpraxis wird nicht mehr unterschieden. Eine sachgerechte Unterscheidung zwischen ausgelagerten Praxisstätten und Zweigpraxis war in der Vergangenheit kaum möglich. Hierauf wurde reagiert, mit der Folge, dass es nunmehr nach § 9 II MBO-Z möglich ist, über den Praxissitz hinaus an weiteren Orten tätig zu sein. Dabei muss selbstverständlich die ordnungsgemäße Versorgung der Patienten gewährleistet sein. Hierbei ist es möglich, der Sicherstellung durch einen Partner oder Angestellten vor Ort nachzukommen. Bei kurzen Distanzen kann die Sicherstellung jedoch auch durch den Zahnarzt selbst erfolgen. Zwar bedarf die Aufnahme der ärztlichen Tätigkeit an weiteren Orten keiner Genehmigung durch die Zahnärztekammern, sie ist jedoch anzeigepflichtig. Die Anzeige hat sowohl bei der kammerzugehörigen Zahnärztekammer wie aber auch bei der Zahnärztekammer, in deren Zuständigkeitsbereich die weitere Praxis fällt, zu erfolgen. Auf die zahnärztliche Tätigkeit ist durch ein Praxisschild an jedem Tätigkeitsstandort hinzuweisen, wobei insbesondere auch die Erreichbarkeit des Zahnarztes bekannt zu geben ist cc. Berufliche Kooperation Von besonderer Bedeutung dürften die Liberalisierungen im zahnärztlichen Kooperationsrecht sein. So können niedergelassene Zahnärzte seit der Novelle der MBO-Z zwischen allen für den Zahnarztberuf zulässigen Gesellschaftsformen wählen, wenn ihre eigenverantwortliche, medizinisch unabhängige sowie nicht gewerbliche Berufsausübung gewährleistet ist. Zulässig sind danach auch die GmbH und AG, soweit landesrechtliche Vorschriften in den Heilberufe- und Kammergesetzen nicht entgegenstehen. Gesellschaftsformen, die nur von Vollkaufleuten betrieben werden können, wie z. B. OHG und KG, stehen Zahnärzten nach wie vor nicht offen. Bei jeder beruflichen Zusammenarbeit, gleich in welcher Form, hat jeder Zahnarzt zu gewährleisten, dass die zahnärztlichen Berufspflichten eingehalten werden. Eingehend setzt sich hiermit das Kapitel VII auseinander. Aufgrund der erheblichen berufsrechtlichen Bedeutung des (zahn)ärztlichen Kooperationsrechtes soll

72

Kapitel IV: Zahnärztliches Standesrecht

hier jedoch zumindest ein kurzer Überblick der standesrechtlich legitimierten Kooperationsformen aufgeführt werden. Nach § 16 Abs. 1 MBO-Z dürfen sich Zahnärzte zu Berufsausübungsgemeinschaften, Organisationsgemeinschaften, Kooperations- gemeinschaften und Praxisverbünden zusammenschließen bzw. auch in der Form der juristischen Person des Privatrechtes tätig sein. (1) Berufsausübungsgemeinschaft Jeder niedergelassene Zahnarzt hat die Möglichkeit, sich mit Kollegen im Rahmen einer Berufsausübungsgemeinschaft gemeinschaftlich niederzulassen. Die Berufsausübungsgemeinschaft ist in ihrer Rechtsform unter Benennung sämtlicher Zahnärzte anzukündigen. (2) Überörtliche Berufsausübungsgemeinschaft Gem. § 16 II MBO-Z dürfen Zahnärzte auch überörtlich miteinander kooperieren, soweit sichergestellt ist, dass an jedem der Praxissitze verantwortlich mindestens ein Mitglied der Berufsausübungsgemeinschaft hauptberuflich tätig ist. Von einer hauptberuflichen Tätigkeit ist auszugehen, wenn die überwiegende Arbeitszeit an dem Praxissitz verbracht wird. Das ist dann der Fall, wenn die Tätigkeit an anderen Orten nicht mehr als 13 Stunden pro Woche beträgt. Weiterhin abweichend von den bisherigen berufsrechtlichen Regelungen ist nicht mehr allein die Zugehörigkeit zu einer, sondern vielmehr auch die Zusammenarbeit in mehreren Berufsausübungsgemeinschaften („Sternsozietät“) erlaubt. (3) Teil-Berufsausübungsgemeinschaft Der Zusammenschluss kann sich auch auf die gemeinschaftliche Erbringung eines bestimmten Leistungsspektrums beschränken, soweit hierdurch nicht lediglich eine Umgehung des Verbotes der Zuweisung gegen Entgelt (§ 8 V MBO-Z) bezweckt wird. Es ist daher möglich, „Teil-Gemeinschaftspraxen“ oder „Teil- Partnerschaften“ oder sonstige „Teil-Kooperationsgemeinschaften“ zu bilden. Dies bedeutet, dass beispielsweise Zahnärzte, die an ihrer (Einzel-)Praxis festhalten wollen, für die Erbringung bestimmter Leistungen geregelte und auch ankündbare (Teil-) Kooperationen eingehen können. Diese Teil-Kooperationen können in den Praxisräumen eines Kooperationspartners stattfinden oder aber auch an einem anderen Ort. Die Sicherstellung der Versorgung muss freilich auch in diesem Fall gewährleistet sein, ebenso wie die freie Zahnarztwahl. Die Teil- Berufsausübungsgemeinschaft ist am Ort der Leistungserbringung der für diesen Bezirk zuständigen Zahnärztekammer anzuzeigen. (4) Praxisverbund Zahnärzte dürfen, auch ohne sich zu einer Berufsausübungsgemeinschaft zusammenzuschließen, eine Kooperation verabreden, welche auf die Erfüllung eines durch gemeinsame oder gleichgerichtete Maßnahmen bestimmten Versorgungsauftrages oder auf eine andere Form der Zusammenarbeit zur Patientenversorgung, z. B. auf dem Felde der Qualitätssicherung oder Versorgungsbereitschaft, gerichtet ist (Praxisverbund). Der Praxisverbund ist also ein (nur) lockerer Zusammenschluss nieder-

3. Die Berufsordnung

73

gelassener Zahnärzte. Im Rahmen eines solchen Praxisverbundes kann u.a. mit bestimmten Qualitätsstandards der Verbundsmitglieder geworben werden (OLG Schleswig – Holstein, Urteil v. 11.04.2006, 6 U 60/05). (5) Zahnärztegesellschaft Gem. § 17 MBO-Z können Zahnärzte gemeinsam mit Angehörigen anderer Heilberufe Gesellschafter einer Zahnärztegesellschaft sein, soweit gewährleistet ist, dass die zahnärztliche Berufsausübung eigenverantwortlich und medizinisch unabhängig sowie nicht gewerblich erfolgt. (6) Organisationsgemeinschaft Unter Organisationsgemeinschaften sind hingegen lockere Formen der Zusammenarbeit zu verstehen, die keine gemeinsame Berufsausübung darstellen. Diese Organisationsgemeinschaften zeichnen sich dadurch aus, dass die zusammenarbeitenden Praxen nach außen hin rechtlich vollständig unabhängig bleiben. Die typische Organisationsgemeinschaft wie die Praxisgemeinschaft und die Apparategemeinschaft sind reine Innengesellschaften. Regelmäßig wird dabei eine Teilung der Kosten vereinbart. Die Zulässigkeit im Innenverhältnis geregelter Gewinnverteilung wird kontrovers diskutiert. Auch Organisationsgemeinschaften dürfen nunmehr gegenüber den Patienten angekündigt werden. c. Anti-Korruptionsregelungen Die Berufsordnungen sollen die ärztliche Unabhängigkeit auch in der Zusammenarbeit mit Dritten schützen und sind damit Ausdruck der Freiberuflichkeit des Zahnarztes. Entgeltliche Vorteile, die das Versorgungs-, Überweisungs- und Verschreibungsverhalten eines Zahnarztes zumindest theoretisch beeinflussen könnten, werden daher berufsrechtlich pönalisiert. So ist gem. § 8 V MBO-Z die Zuweisung gegen Entgelt verboten, wobei der Begriff Entgelt weit ausgelegt und jeder dem Zahnarzt gewährte Vorteil berücksichtigt wird. Zu beachten ist ferner, dass es sich bei diesen Regelungen um Verbotsgesetze handelt. Verträge, die diesen Grundsätzen widersprechende Regelungen enthalten, sind gem. § 134 BGB nichtig. d. Praxismarketing und Werbung Die Zahl der Zahnärzte ist weiterhin im Wachsen begriffen. Ende 2005 gab es 65.207 berufstätige Zahnärzte in Deutschland. Im Vergleich zum Vorjahr ist damit die Zahl der berufstätigen Zahnärzte in Deutschland um ca. 300 gestiegen. Seit 1994 stieg die Anzahl der berufstätigen Zahnärzte um ca. 22.000 Kollegen an. Bereits diese Zahlen machen deutlich, dass auch für den Zahnarzt Marketinggesichtspunkte an Bedeutung gewinnen. Hinzu kommen die neuesten rechtlichen Veränderungen, die den Wettbewerb unter den niedergelassenen Zahnärzten fördern und auf diese Weise Kosteneinsparungen im Gesundheitssystem herbeiführen sollen. Die Schaffung neuer Kooperationsmöglichkeiten sowie die Aufhebung der Zulassungsbeschränkungen verstärken spürbar den Konkurrenzdruck. Es reicht daher nicht immer aus, eine gute, qualitativ hochwertige und gegebenenfalls preisgünstige Leistung anzubieten, sondern vielmehr werden auch Spezialisierungen und unter-

74

Kapitel IV: Zahnärztliches Standesrecht

nehmerisches Denken umso notwendiger. Immer mehr gilt es, einen ökonomisch interessanten Patientenstamm hinzuzugewinnen bzw. auszubauen. Hierfür kann eine überzeugende Praxispräsentation mit Hinweisen auf das Leistungsspektrum hilfreich sein, so dass das zahnärztliche Werberecht immer mehr an Bedeutung gewinnt. Noch bis vor kurzem enthielten die Berufsordnungen der Zahnärztekammern in der Regel das grundsätzliche Verbot jeglicher Werbung. Mittlerweile wird jedoch auch seitens der Zahnärztekammern dem Umstand Rechnung getragen, dass insbesondere das Bundesverfassungsgericht das strikte Werbeverbot immer stärker durchbrochen hat. Entsprechend lautet § 21 MBO-Z: (1) Dem Zahnarzt sind sachliche Informationen über seine Berufstätigkeit gestattet. Berufswidrige Werbung ist dem Zahnarzt untersagt. Berufswidrig ist insbesondere eine anpreisende, irreführende, herabsetzende oder vergleichende Werbung. Der Zahnarzt darf eine berufswidrige Werbung durch Dritte weder veranlassen noch dulden und hat dem entgegen zu wirken. (2) Der Zahnarzt darf auf besondere, personenbezogene Kenntnisse und Fertigkeiten in der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde hinweisen. (3) Der Zahnarzt, der eine nicht nur vorübergehende belegzahnärztliche oder konsiliarische Tätigkeit ausübt, darf auf diese Tätigkeit hinweisen. (4) Es ist dem Zahnarzt untersagt, seine zahnärztliche Berufsbezeichnung für gewerbliche Zwecke zu verwenden oder ihre Verwendung für gewerbliche Zwecke zu gestatten. (5) Eine Einzelpraxis sowie eine Berufsausübungsgemeinschaft darf nicht als Akademie, Institut, Poliklinik, Zentrum, Ärztehaus oder als ein Unternehmen mit Bezug zu einem gewerblichen Betrieb bezeichnet werden.

aa. Die rechtliche Ausgangslage Dem Zahnarzt ist nach der Rechtsprechung und den berufsrechtlichen Regelungen lediglich die berufswidrige Werbung untersagt. Die Frage, wann eine berufswidrige Werbung vorliegt, ist einzelfallabhängig zu bestimmen. Abzuwägen ist zwischen den Grundrechten des Zahnarztes, den Bedürfnissen der Patienten und dem Allgemeinwohl. Dabei ist zu berücksichtigen, dass die Bewertung von Darstellungen unter berufsrechtlichen Gesichtspunkten nicht statisch ist, sondern zeitbedingten Veränderungen unterliegt. Das (zahn-)ärztliche Werberecht ist in den letzten fünf Jahren insbesondere durch die Rechtsprechung erheblich liberalisiert worden. Zu dem durch die Grundrechte der Berufsfreiheit (Art. 12 I Grundgesetz – GG) und der Meinungsäußerungsfreiheit (Art. 5 I GG) geschützten Bereich berufsbezogener zahnärztlicher Tätigkeiten gehört auch die berufliche Darstellung des Zahnarztes einschließlich der Werbung für die Inanspruchnahme seiner Dienste. Einschränkungen dieser Grundrechte sind insoweit möglich, als sie durch sachgerechte und vernünftige Gründe des Gemeinwohls gerechtfertigt werden und im Übrigen der Grundsatz der Verhältnismäßigkeit gewahrt wird. Keine berufswidrige Werbung liegt in der wahrheitsgemäßen sachlichen Unterrichtung, die dazu dient, ein Informationsbedürfnis des Publikums zu befriedigen bzw. wenn der Schwerpunkt der werblichen Darstellung diesem Sachlichkeitsgebot genügt. In die Überlegungen ist auch Sinn und Zweck des ärztlichen Werbeverbotes einzubeziehen. Das berufsrechtliche Werbeverbot will zum Schutz der Volksgesundheit eine Verfälschung des (zahn-)ärztlichen Berufsbildes mittels Kommerzia-

3. Die Berufsordnung

75

lisierung des Zahnarztberufs durch Werbemethoden, wie sie in der gewerblichen Wirtschaft üblich sind, verhindern. Die Berufsausübung soll sich nicht an ökonomischen, sondern an medizinischen Notwendigkeiten orientieren. Werbemaßnahmen, die diesen Zwecken zuwiderlaufen, sind als berufswidrig zu bezeichnen. Maßnahmen, die trotz Ausstrahlung gewisser werblicher Wirkungen diese Zwecke nicht beeinträchtigen oder sich sogar unter dem Gesichtspunkt des Informationsbedürfnisses der Bevölkerung als notwendig und geboten erweisen, sind hingegen berufsrechtlich unbedenklich. Zusätzlich ist die Frage zu stellen, an wen sich die Werbemaßnahme richtet. Innerhalb der ärztlichen Fachkreise ist der Rahmen sehr weit zu ziehen, während gegenüber dem eigenen Patientenstamm größere Zurückhaltung zu üben ist. Am engsten ist der Spielraum bei Verlautbarungen, welche sich an die breite Öffentlichkeit richten. Weitere grundsätzliche Voraussetzung für berufsrechtlich einwandfreie Werbung im Sinne der Rechtsprechung ist, dass die sachliche Information im Vordergrund steht. Das Bundesverfassungsgericht hat in einigen grundlegenden Entscheidungen ausgeführt, dass trotz des Werbeverbotes in den zahnärztlichen Berufsordnungen dem Zahnarzt neben der auf seiner Leistung und seinem Ruf beruhenden Werbewirkung eine Reihe von Ankündigungen mit werbendem Charakter unbenommen sind. bb. Das privatrechtliche Wettbewerbsrecht Die Berufsordnungen haben zudem unmittelbare Auswirkungen auf die wettbewerbsrechtliche Beurteilung von Werbung. Das bewusste Hinwegsetzen über ein im Standesrecht zum Schutz allgemeiner Interessen festgelegtes Werbeverbot verstößt grundsätzlich gegen § 1 des Gesetzes gegen unlauteren Wettbewerb (UWG), ohne dass es darauf ankommt, ob sich der Verletzer dadurch einen ungerechtfertigen Wettbewerbsvorsprung zu verschaffen sucht. Eine etwaige Verletzung des Werbeverbots im Sinne des Berufsrechts, das den Wettbewerb von Berufsangehörigen unmittelbar regelt, stellt folglich regelmäßig auch eine unerlaubte oder auch irreführende Werbung gemäß den §§ 1 und 3 UWG dar. § 1 UWG ist eine Generalklausel, die festschreibt, dass derjenige, der im geschäftlichen Verkehr zu Zwecken des Wettbewerbs Handlungen vornimmt, die gegen die guten Sitten verstoßen, auf Unterlassung und Schadensersatz in Anspruch genommen werden kann. Nach neuer Rechtsprechung des BGH sind Zahnärztekammern als berufständische Organisationen befugt, wettbewerbsrechtliche Ansprüche ebenfalls im zivilrechtlichen Klagewege zu verfolgen. Dem Zahnarzt drohen daher bei Verletzung der berufsrechtlichen Vorschriften sowohl von Seiten der Kammer wie aber auch von Mitbewerbern kostenintensive Verfahren, mit denen vor dem Landgericht gegebenenfalls einstweilige Verfügungen erzielt und dem werbenden Zahnarzt damit die (angeblich) berufswidrigen Maßnahmen untersagt werden können. Diesem Antrag geht regelmäßig ein anwaltliches Schreiben an den werbenden Zahnarzt voraus, eine strafbewehrte Unterlassungserklärung abzugeben und die Kosten der anwaltlichen Vertretung zu zahlen, die bei Begründetheit tatsächlich als Schadensersatz verlangt werden können.

76

Kapitel IV: Zahnärztliches Standesrecht

Im Rahmen des zahnärztlichen Werberechtes darf abschließend das Heilmittelwerbegesetz (HWG) mit seiner immer weitreichenderen Bedeutung für die werblichen Darstellungen in seiner wettbewerbsrechtlichen Bedeutung nicht übergangen werden. Das HWG als Bundesgesetz ist zwar nicht originär dem zahnärztlichen Berufsrecht zuzuordnen, jedoch sind Verstöße aufgrund der neuesten Rechtsprechung zur wettbewerbsrechtlichen Aktivlegitimation der Zahnärztekammern zivilgerichtlich nunmehr auch von diesen neben potentiell beeinträchtigten Kollegen, Wettbewerbsverbänden verfolgbar. Nach dem HWG ist u. a. die bildliche Darstellung eines Zahnarztes in Dienstkleidung und/oder während der Behandlung untersagt. Auch ist die Wiedergabe von Krankengeschichten, Patientendanksagungen, ferner die Hervorhebung besonderer Krankheitsbilder und Behandlungsmethoden verboten. Ferner ist untersagt, z. B. mit Angstgefühlen zu werben (z. B. „Praxis-Angstfrei“). Vor eventuellen Werbevorhaben sollte der gesamte Verbotskatalog des HWG, der hier aufgrund seines erheblichen Umfanges bedauerlicherweise nicht dargestellt werden kann, geprüft werden. Sonderfall: Klinik Besonderheiten im Bereich der Werbung bestehen in den Fällen, in denen der direkte Werbetreibende eine Klinik ist. Obwohl der Zahnarztberuf kein Gewerbe ist, ist es Zahnärzten nicht untersagt, Kliniken zu betreiben, bei denen es sich um gewerbliche, auf Gewinnerzielung ausgerichtete Unternehmen i. S. d. Gewerbeordnung handelt. Dieses wird meist in der Rechtsform der GmbH betrieben. Folge ist, dass es diesen Kliniken nicht grundsätzlich und generell verwehrt werden darf, mit Einrichtungen gleicher Art in Wettbewerb zu treten. Dies gilt insbesondere deswegen, weil neben der zahnärztlichen Behandlung noch weitere gewerbliche Leistungen sowie Unterbringung und Verpflegung angeboten werden, meist mit größerem personellen und sachlichen Aufwand gearbeitet wird und die Klinik zur Sicherung ihrer Existenz darauf angewiesen ist, auf ihr Leistungsangebot aufmerksam zu machen. Zwischen ambulanter und stationärer Behandlung bestehen erhebliche betriebswirtschaftliche Unterschiede, die es rechtfertigen, zahnärztliche Inhaber von Kliniken anders zu behandeln als niedergelassene Zahnärzte. Demgemäß wird auf kommerzielle Interessen von Kliniken auch werberechtlich stärkere Rücksicht genommen. Es ist deutlich darauf hinzuweisen, dass die Errichtung von so genannten „Zimmerkliniken“ als unzulässige Umgehung des Werbeverbotes angesehen wird. Wird die Klinik nur pro forma mit dem Ziel, Werbung für ambulante zahnärztliche Leistungen zu betreiben, gegründet, kann dies von Seiten der Kammer beanstandet werden. Eine Privilegierung ist dann nicht mehr gegeben. Es ist daher genau zu prüfen, ob eine Klinik im Sinne der rechtlichen Vorgaben vorliegt. Die Bezeichnung als „Tagesklinik“ wird in der Regel als irreführend und damit als berufs- und wettbewerbswidrig angesehen (LG Düsseldorf, Urteil vom 20.11.2006, Az.: 12 O 366/04). Zwar ist der Begriff „Klinik“ gesetzlich nicht definiert, so ist jedoch nach der Verkehrsauffassung hiermit die Vorstellung von stationärer Unterbringung für Heilung und Pflege verbunden (OLG München, GRUR 2000, 91, 91f). Soweit die Einschränkung „Tages-“ klarstellen soll, dass Übernachtungen nicht möglich sind,

3. Die Berufsordnung

77

dürfte dies nach der Verkehrsauffassung dem Charakter einer „Klinik“ widersprechen. Ferner ist für die Bezeichnung als „Klinik“ auch eine besondere apparative und personelle Ausstattung notwendig, die die Möglichkeit stationärer Versorgung gewährleistet. Gegen das Vorliegen der Voraussetzungen einer Einrichtung als Klinik spricht in jedem Falle eine mangelnde Konzession nach § 30 GewO (LG Düsseldorf wie vor). Auch von der MBO-Z werden Voraussetzungen, die an eine „Klinik“ zu stellen sind, aufgeführt. Gem. § 9 V MBO-Z ist beim klinischen Betrieb einer Praxis zu gewährleisten, dass eine umfassende zahnärztliche und pflegerische Betreuung rund um die Uhr sichergestellt ist und die notwendigen Voraussetzungen für eine Notfallintervention beim entlassenen Patienten erfüllt sind. Ferner müssen die baulichen, apparativ-technischen und hygienischen Voraussetzungen für die stationäre Aufnahme von Patienten gewährleistet sein. Geht es bei Werbemaßnahmen einer „richtigen“ Klinik nicht um die Anpreisung eines bestimmten Zahnarztes, sondern um die Werbung einer bestimmten Behandlungsmethode von allgemeinem Interesse, ist dies grundsätzlich nicht zu beanstanden. Kliniken sind nach zahnärztlichem Berufsrecht hinsichtlich zulässiger Werbung gegenüber „normalen“ niedergelassenen Zahnärzten grundsätzlich insoweit privilegiert, als dass ihre Werbung erst dann unzulässig ist, wenn die für sie tätigen Zahnärzte, deren Person oder Tätigkeiten anpreisend herausgestellt werden. Auch für den Fall, dass die in privatrechtlicher Form, zum Beispiel als GmbH, betriebene Klinik von einem nichtzahnärztlichen Betreiber geführt wird, unterliegt sie in dem Sinne dem ärztlichen Werbeverbot, als dass sie durch eine von ihr veranlasste Werbemaßnahme ermöglicht, dass ein Klinikzahnarzt gegen das berufsrechtliche Werbeverbot verstößt, indem er die ihm verbotene Werbung der Klinik duldet oder gar an ihr mitwirkt (Umgehungsverbot). In diesen Fällen haftet der nichtzahnärztliche Betreiber neben dem Zahnarzt als „wettbewerbsrechtlicher Störer“ nach § 1 UWG. Ein berufswidriges Werbeverbot besteht aber wiederum nur bei anpreisender Herausstellung und unsachlicher Information. Was ist möglich? Oftmals kommt es zwischen dem Zahnarzt und den Kammern zu Streitigkeiten um die Auslegung des Begriffes „berufswidrige Werbung“. Gegen ein Werbevorhaben wird häufig vorgebracht, dass eine zu weit gehende Kommerzialisierung des zahnärztlichen Berufs zu erwarten steht. Zugleich sei der Schutz der Patienten vor Verunsicherung und Irreführung zu gewährleisten. Es häufen sich jedoch Urteile, welche aufgrund des Informationsbedürfnisses der Patienten und der notwendigen Transparenz der Leistungsangebote Werbung des Zahnarztes als nicht berufswidrig bezeichnen. Bei der Beantwortung der Frage, welche Werbeform als sachlich oder übertrieben zu bewerten ist, ist zu beachten, dass diese Beurteilung zeitbedingten Veränderungen unterliegt (vgl. BVerfG WRP 2005, 87). Aus dem Umstand, dass eine Berufsgruppe ihre Werbung anders als bisher üblich gestaltet, kann und darf nicht gefolgert werden, dass eine solche Werbung berufsrechtswidrig wäre (BVerfG, Beschluss vom 13.07.2005, Az.: 1 BvR 191/05). Der von berufs- und wettbewerbsrechtlichen Maßnahmen bedrohte Zahnarzt sollte in jedem Einzelfall überprüfen, inwieweit ein rechtliches Vorgehen ange-

78

Kapitel IV: Zahnärztliches Standesrecht

bracht ist. Auf der anderen Seite sollte sich ein Zahnarzt überlegen, ob er selbst gegen einen aggressiv werbenden ärztlichen Kollegen einen Unterlassungsanspruch geltend machen sollte. Denn nur so kann zeitnah verhindert werden, dass der Mitbewerber ungerechtfertigte Akquise betreibt und daraus resultierende Vorteile abschöpft. Es kann aufgrund der vielfältigen Gestaltungen nicht pauschal gesagt werden, welche Werbung als berufswidrig zu bezeichnen ist und welche nicht. Eine Bewertung hat immer nach Art, Inhalt und Aufmachung des Vorhabens im Einzelfall zu erfolgen. Einige der bisher ergangenen Urteile lassen eine Orientierung zu. Zahnärzten ist es grundsätzlich erlaubt, farbige Praxislogos zu verwenden, wobei es freilich auf die Gestaltung für die Bewertung der Zulässigkeit ankommt. Medizinische Veröffentlichungen in der Boulevardpresse, deren Informationen dem Niveau der Leserschaft angepasst sind und durch entsprechende Darstellungen verdeutlicht wurden, können zulässig sein (Gerichtshof für Heilberufe Niedersachsen, Entscheidung vom 18.01.1999, Az.: 1 S 2/98). Einem Zahnarzt ist es nach der Berufsordnung grundsätzlich auch erlaubt, in Geschäftsanzeigen eine Anzeige aus Anlass einer urlaubsbedingten Praxisschließung zu schalten. Er verbreitet damit eine sachliche Information und handelt folglich nicht berufswidrig. Wenn aber das gesamte Praxisteam namentlich aufgeführt ist und der Name des Zahnarztes mehrmals in aufdringlich wirkender Form genannt wird, kann auch diese Anzeige als berufswidrig bezeichnet werden (Berufsgericht für Heilberufe Köln, Entscheidung vom 02.06.1998 – 35 K 9984/97.T). Gleiches gilt für die Verwendung der Praxisbezeichnung „Zahnarztpraxis im Stadttor“ (Oberlandesgericht Düsseldorf, Urteil vom 16.08.2001 – 2 U 138/00). Mit Beschluss vom 18.02.2002 (Az: 1 BvR 1644/01) hat das Bundesverfassungsgericht die in vielen Berufsordnungen (noch) vorgesehene so genannte anlassbezogene Information als zu starke Einschränkung und damit als verfassungswidrig beanstandet. Die bisher in den Berufsordnungen zugelassenen Informationen, z. B. zu urlaubsbedingten Abwesenheitszeiten, entsprechen einer selbstverständlichen Höflichkeit und helfen, unnötige Verzögerungen zu vermeiden. Das Bundesverfassungsgericht hat ferner klargestellt, dass dem Zahnarzt nur solche Werbung verboten ist, die keine interessengerechte und sachangemessene Information darstellt. Dem Zahnarzt ist neben der auf seiner Leistung und seinem Ruf beruhenden Werbewirkung eine Reihe von Ankündigungen mit werbendem Charakter unbenommen: Er darf rechtmäßig erworbene Titel führen, seine Tätigkeit durch ein Praxisschild nach außen kund tun und auch durch Zeitungsanzeigen oder Anzeigen in Telefonbüchern werben, sofern diese nicht nach Form, Inhalt oder Häufigkeit übertrieben wirken (BVerfG, Beschluss vom 26.08.2003, Az.: 1 BvR 1003/02 3470 und Landesberufsgericht für Heilberufe beim OVG NRW, Urteil vom 05.04.2006, Az.: 6 t A 3527/04.T). Nach Auffassung des höchsten deutschen Gerichts ist nicht erkennbar, warum andere Medien oder regionale Zeitungen nicht für Anzeigen in Anspruch genommen werden sollen. Gleiches gilt für persönliche Schreiben oder Mitteilungen im Rundfunk. Die in den Berufsordnungen häufig noch vorgesehene Vorschrift in Bezug auf die zulässige Häufigkeit und Größe der Anzeigen ist regelmäßig zu restriktiv. In einer Entscheidung vom 15.05.2003 hatte

3. Die Berufsordnung

79

sich der Bundesgerichtshof (Az.: I ZR 217/00) mit regelmäßig wiederkehrenden Anzeigen in einer Zeitung für ambulante ärztliche Leistungen auseinanderzusetzen. Der Anzeigentext lautete u. a. wie folgt: „Schönheit ist das Ziel. Vertrauen Sie unserem Facharzt für plastische Chirurgie.“

Nachfolgend wurden die verschiedenen angebotenen Leistungen aufgeführt. Das Gericht sah hierin keine unzulässige Werbung. Danach ist die beanstandete Werbung nicht schon deshalb als berufswidrig anzusehen, weil sie als Zeitungsanzeige erschienen ist. Der Inhalt der Anzeige werbe zwar in allgemeiner Form für die Inanspruchnahme der angebotenen Leistungen und verlasse den Rahmen der sachgemäßen Information. Als Werbesprüche würden die Sätze die eigenen Leistungen jedoch nicht – insbesondere auch nicht gegenüber den Leistungen anderer – in einer Weise hervorheben, die als anpreisend beurteilt werden müsse. Eine Anzeige auf jeder dritten bzw. vierten Seite eines Telefonbuches überschreitet jedoch die Grenzen einer interessensgerechten und sachangemessenen Information der Öffentlichkeit und es wird der Anschein erweckt, dass hier der „Verkauf“ von Leistungen in den Vordergrund gedrängt würde (VG Münster, Berufsgericht für Heilberufe, Urteil vom 31.05.2006, Az.: 19 K 1581/05.T). Auch ist die Werbung mit einem farbigen Faltblatt, welches Technik und Ablauf von Implantatbehandlungen in der Weise schildert, dass sie anders als herkömmliche Behandlungen mehr Lebensqualität sichern können („Zahn für Zahn mehr Lebensqualität“; „Sicher – bequem – ästhetisch“), nach Auffassung des Bundesverfassungsgerichtes nicht zu beanstanden. Soweit der Zahnarzt daher nicht im Text des Faltblattes auftaucht und dieses Faltblatt nicht in der Praxis des niedergelassenen Zahnarztes ausgelegt wird, kommt es nicht darauf an, ob im Wesentlichen für Leistungen, die auch in einer ambulanten Praxis zu erbringen sind, geworben wird. Das Bundesverfassungsgericht hat weiter mit dem sog. Orthopädenbeschluss (BVerfG, Kammerbeschluss vom 13.07.2005, Az.: 1 BvR 191/05) klargestellt, dass auch so genannte Sympathiewerbung zulässig sein kann. Der Wortsinn einzelner Passagen einer Werbung sei stets grundrechtsfreundlich im Kontext des gesamten Inhalts auszulegen. Der Schluss von den Einzelpassagen auf den Gesamtcharakter der Werbung sei verfassungsrechtlich nur dann tragbar, wenn die herausgegriffenen Passagen charakterisierend für die Werbung insgesamt wären. Soweit beanstandete Texte in erster Linie Informationen über Inhalt, Bedeutung und Möglichkeiten einer praktizierten Behandlung liefern würden, entsprächen sie damit nicht nur einem erheblichen und legitimen sachlichen Informationsbedürfnis von Patienten, sondern könnten sogar von Allgemeininteresse sein, wenn es sich z. B. um die Darstellung neuer Behandlungsmethoden handelt. Die Instanzgerichte hatten im vom Bundesverfassungsgericht zu entscheidenden Fall Anstoß an Formulierungen genommen, wonach z. B. frisch Operierte mit Klinikmitarbeitern „ein Tänzchen wagten“. Das Gericht stellte hierzu heraus, dass eine solche Formulierung für sich genommen ohne sachlichen Gehalt sein mag, sie jedoch im Kontext der gesamten Darstellung gesehen werden müsste. Soweit sie nicht derart im Vordergrund stünde, dass durch sie vom Informationsgehalt der Werbung insgesamt abgelenkt wird, sei sie zulässig. Dies gelte umso mehr, als sich bei der gebotenen grundrechtsfreundlichen Betrach-

80

Kapitel IV: Zahnärztliches Standesrecht

tung aus einer Aussage aufgrund des Zusammenhangs mit dem übrigen Text ein gewisser Informationsgehalt nicht absprechen ließe. Soweit durch eine Werbemaßnahme ein Zahnarzt noch besonders in seiner Persönlichkeit und seinen Fähigkeiten beleuchtet wird, ist auch aus einer solchen Image- und Sympathiewerbung nicht zwangsläufig auf eine Anpreisung zu schließen. Dem Zahnarzt muss vielmehr grundsätzlich die Möglichkeit eröffnet sein, sein Bild in der Öffentlichkeit positiv zeichnen zu dürfen. Darstellungen, die einen Zahnarzt in seiner Persönlichkeit kennzeichnen, dürfen eine emotionale Ebene ansprechen, da gerade auf diese Weise das Vertrauensverhältnis zwischen Zahnarzt und Patient gestärkt werden kann. Als zulässig muss es mittlerweile auch angesehen werden, Spezialisierungen bzw. Tätigkeitsschwerpunkte anzugeben. Bahnbrechend dürfte sodann auch für die Ärzteschaft das Urteil des Bundesverfassungsgerichts vom 23.07.2001 (Az.: 1 BvR 874/00) für die Angabe von Tätigkeitsschwerpunkten gewesen sein. Der Beschwerde führende Zahnarzt war seit 1986 sowohl als Arzt als auch als Zahnarzt niedergelassen. Als approbierter Arzt hat er sich zum Facharzt für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie weitergebildet. Ihm wurde nach entsprechender Berufstätigkeit und Fortbildungsmaßnahmen vom Bundesverband der niedergelassenen implantologisch tätigen Zahnärzte in Deutschland ein Zertifikat über den Nachweis besonderer Kenntnisse und Fähigkeiten im Bereich der oralen Implantologie erteilt und der „Tätigkeitsschwerpunkt Implantologie“ zuerkannt. Auf dieser Grundlage führte er in mehreren Fällen neben den Bezeichnungen „Facharzt für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie“ und „Zahnarzt“ den Zusatz „Tätigkeitsschwerpunkt Implantologie“. Dieser Vorgang bezog sich sowohl auf den vom Zahnarzt verwendeten Briefbogen als auch auf das Praxisschild. Das Bezirksberufsgericht für Zahnärzte hatte den Zahnarzt wegen berufsunwürdigen Verhaltens zu einer Geldbuße von 3.000,00 EURO verurteilt, weil sein Verhalten gegen die Vorschriften des Kammergesetzes und gegen die Berufsordnung verstoßen habe. Das Landesberufsgericht für Zahnärzte hat die Entscheidung bestätigt. Es argumentierte dahingehend, dass die beanstandete Bezeichnung unstatthaft sei, da sie in der Berufsordnung nicht vorgesehen sei. Nach der Weiterbildungsordnung zugelassene Gebietsbezeichnungen setzten objektive Kriterien voraus und dürften daher genannt werden. Dem gegenüber könnte aufgrund eigener Einschätzung oder aufgrund eines von privaten Verbänden verliehenen Zertifikats ein Tätigkeitsschwerpunkt nur behauptet, nicht aber verlässlich nachgewiesen werden. Ein solches Verhalten führe zu Verunsicherungen und zu Irrtümern bei den Patienten. Die durch das Bundesverfassungsgericht eingeholten Stellungnahmen der Bundeszahnärztekammer und einiger Landeszahnärztekammern führten aus, dass die Angabe des Tätigkeitsschwerpunktes Implantologie irreführend sei. Der Begriff sei nicht hinreichend definiert und wegen der sich hieraus ergebenden Verunsicherung der Bevölkerung für die Ankündigung auf dem Praxisschild ungeeignet. Wenn den Zahnärzten generell erlaubt wäre, Zertifikate über eine bestimmte fachliche Qualifikation, die von beliebigen Berufsverbänden des privaten Rechts erteilt würden, auf dem Praxisschild und den sonstigen Verlautbarungen zu führen, bestünde die Gefahr, dass Zertifikate erteilt würden, die dem jeweiligen Stand der Zahnmedizin

3. Die Berufsordnung

81

nicht entsprechen. Es wäre der Kammer nicht zumutbar, bei allen Mitgliedern nachzuprüfen, ob die Zertifikate den erforderlichen Standard erreichten. Das Bundesverfassungsgericht betont hingegen, dass eine verfassungskonforme Auslegung dahingehend erforderlich sei, dass Angaben über die Qualifikation des Zahnarztes in sachlicher und nicht irreführender Form zu erlauben sind. Solange der Gesetzgeber nicht ausdrücklich den Hinweis auf Spezialgebiete verboten hat, bleibt eine verfassungskonforme Auslegung der Berufsordnung dahin möglich, dass Hinweise auf das Leistungsangebot eines Zahnarztes allgemein unter Werbung gefasst werden. Durch den Zusatz „Tätigkeitsschwerpunkt“ hatte der Zahnarzt deutlich gemacht, dass es sich lediglich um einen Tätigkeitsschwerpunkt handelt und nicht um eine Gebietsbezeichnung im Sinne der Weiterbildungsordnung. Auch der Patient wird diese Angabe ähnlich interpretieren. Der Zahnarzt verfügt also auf diesem Gebiet über besondere Erfahrungen und ist dort nachhaltig tätig. Eine Irreführung kommt daher nur dann in Betracht, wenn der Zahnarzt tatsächlich nicht seinen Tätigkeitsschwerpunkt „besondere Kenntnisse auf dem Gebiet der Implantologie“ hätte. Das berechtigte Interesse der Kammern an der Qualitätssicherung im Sinne einer staatlichen Überwachung in Eigenverantwortung ist zwar ebenfalls zu beachten und muss zu einem angemessenen Interessenausgleich führen. Hierzu sei das Verbot der Angabe jedweden Tätigkeitsschwerpunktes allerdings nicht erforderlich. Im Verhältnis zum Verbot jedweder Zusätze auf den Praxisschildern würde das Gebot, beabsichtigte Zusätze der Kammer zu melden, das mildere Mittel eines staatlichen Eingriffes darstellen. Die höchstrichterliche Rechtsprechung hat ferner mittlerweile klargestellt, dass die Führung von Tätigkeitsschwerpunkten grundsätzlich auch dann erlaubt sein kann, wenn diese zwar in der Berufsordnung nicht vorgesehen, jedoch objektivierbar und nicht irreführend sind und hierdurch keine Verwechselungen mit Qualifikationen nach der Weiterbildungsordnung auftreten können. Freilich kommt es auch hier wieder auf den Einzelfall an. Mittlerweile ist bereits gerichtlich entschieden, dass Zahnärzte sich als „Spezialisten“ bezeichnen dürfen, soweit sie ihre Spezialisierung anhand von Qualifikationen und Zertifikaten nachweisen können. Entsprechende Angaben dürften in Praxisbroschüren oder in Klinikanzeigen auftauchen, wenn sie wahrheitsgemäß sind und in sachlicher Form erfolgen. Ein alleiniger Praxisschwerpunkt berechtigt demgegenüber für sich genommen noch nicht zur Verwendung der Bezeichnung Spezialist. Auch der Titel „Master of Science Kieferorthopädie“ berechtigt nach Auffassung des LG Kleve (Urteil v. 10.08.2007, Az.: 8 O 3/07) nicht dazu, im geschäftlichen Verkehr mit der Gebietsbezeichnung „Kieferorthopädie“ zu werben. Die Berechtigung der Fachgebietsbezeichnung „Kieferorthopädie“ ergebe sich allein aus der Weiterbildungsordnung. Der Mastertitel erfüllt die Anforderungen nach der Weiterbildungsordnung nicht. Der Titel „Master of Science Kieferorthopädie“ darf nach Auffassung des erkennenden Gerichtes im zugrunde liegenden Fall nicht getragen werden. Die Bezeichnung einer Zahnklinik als „Fachklinik für Kieferorthopädie“ ist nach neuester Rechtsprechung irreführend im Sinne des § 5 Abs. II Nr. 3 UWG und

82

Kapitel IV: Zahnärztliches Standesrecht

daher gemäß § 3 UWG unzulässig, wenn sie eine irreführende Angabe über die fachliche Qualifizierung der von ihr angebotenen kieferorthopädischen Behandlung enthält. Eine solche steht nach Auffassung des Gerichts in unmittelbarem Zusammenhang mit der medizinischen Qualifikation ihrer ärztlichen Mitarbeiter. Wird mit einer medizinischen Qualifikation geworben, die eine formale Qualifikation erfordert, über die keiner ihrer ärztlichen Mitarbeiter verfügt, so täuscht sie potentielle Patienten sowohl über deren Qualifikation, als auch über die Qualifizierung ihrer Leistungen, unabhängig von deren Qualität. Dies ist bereits dann der Fall, wenn keiner der behandelnden Zahnärzte trotz langjähriger kieferorthopädischer Erfahrungen über einen Fachzahnarzt für Kieferorthopädie verfügt (LG Kleve, Urteil v. 10.08.2007, Az.: 8 O 2/07). Das berechtigte Interesse der Kammern an der Qualitätssicherung im Sinne einer staatlichen Überwachung in Eigenverantwortung ist zwar ebenfalls zu beachten und muss zu einem angemessenen Interessenausgleich führen. Hierzu sei das Verbot der Angabe eines Tätigkeitsschwerpunktes allerdings nicht erforderlich. Im Verhältnis zum Verbot jedweder Zusätze auf den Praxisschildern würde das Gebot, beabsichtigte Zusätze der Kammer zu melden, das mildere Mittel eines staatlichen Eingriffes darstellen. Bei genauerer Betrachtung der Urteile zeigt sich, dass jeder Einzelfall einer eigenständigen Betrachtung bedarf. Das in allen Berufsordnungen enthaltene grundsätzliche Werbeverbot ist immer im Lichte der grundgesetzlich verankerten Berufsausübungsfreiheit auszulegen. Die restriktive Handhabung der Kammern ist vor diesem Hintergrund oftmals zweifelhaft, weil das, was als üblich, als angemessen oder als übertrieben gewertet wird, zeitbedingten Veränderungen unterliegt. Ergreift die Kammer berufsrechtliche Maßnahmen, ist demnach jeweils zu überprüfen, ob hiergegen vorgegangen werden kann. Da immer mehr marktwirtschaftliche Elemente in den Praxisalltag einziehen, muss dem Zahnarzt die Möglichkeit offen stehen, fortschrittliche Werbung im Sinne einer sachlichen Information zu betreiben. e. Das Internet Unzweifelhaft dürfen sich Zahnärzte im Internet mit einer eigenen Homepage präsentieren. Hierbei gelten grundsätzlich die gleichen Bestimmungen wie für andere Informationsträger mit der Folge, dass die berufswidrige Werbung unzulässig ist. Im Übrigen ergeben sich für die computergestützte Darstellung noch weitere zu berücksichtigende Regelungen nach dem Telemediengesetz ( § 5 TMG). Ferner sind Zahnärzte sogar verpflichtet, bei der Internetpräsentation ein Informationsminimum zu liefern. Hierzu gehört die Darstellung mit dem vollständigen Namen, der Praxisanschrift sowie der Telefon-, Fax-Nummer und E-Mail-Adresse. Ferner sind die genaue ärztliche Berufsbezeichnung, zuständige Landeszahnärztekammer und deren Berufsordnung sowie ein Hinweis darauf, wie diese Berufsordnung zugänglich ist, anzugeben. Soweit ein Zahnarzt über eine Umsatzsteueridentifikationsnummer verfügt, muss diese angegeben werden. Bei einer Partnerschaft ist die Nummer des Partnerschaftsregisters zu benennen. In ganz besonderer Weise sollte bei der Präsentation im Internet auf eine inhaltlich ordnungsgemäße Darstellung geachtet werden,

3. Die Berufsordnung

83

um hier Abmahnungen zu vermeiden. Insoweit sind insbesondere Bilddarstellungen unter den Verbotsregelungen des Heilmittelwerbegesetzes (HWG) kritisch zu bewerten. Auch Ausführungen zu Krankheitsbildern und Behandlungsmethoden sind im Rahmen der Grenzen des HWG zu überprüfen. Im Vorfeld einer werblichen Darstellung im Internet empfiehlt es sich grundsätzlich, Rücksprache mit der Kammer zu nehmen und die konkrete Gestaltung einer Homepage abzuklären. Im Einzelnen ist bei der Präsentation in Computerkommunikationsnetzen regelmäßig folgende Unterscheidung zu treffen: 1. Information gegenüber Dritten auf einer „Homepage“ 2. Weitergehende Informationen, die nur über eine Schaltfläche auf der Homepage abgefragt werden können. 3. Informationen gegenüber anderen Zahnärzten in einem Intranet. Die unter 1.–3. genannten Angaben dürfen die Person des Zahnarztes nicht werbend herausstellen und müssen sich auf sachliche Inhalte begrenzen. Zu 1: Zulässige Informationen gegenüber Dritten In öffentlich abrufbaren Computerkommunikationsnetzen dürfen Zahnärzte in einer dem allgemeinen Publikum zugänglichen „Homepage“ folgende Angaben aufnehmen: ⓦ ⓦ

ⓦ ⓦ ⓦ ⓦ ⓦ ⓦ

ⓦ ⓦ ⓦ ⓦ ⓦ

Name Praxisanschrift einschließlich Telefon- und Fax-Nummer, E-Mail, InternetAdresse Bezeichnung als Zahnarzt oder führbare Zahnarztbezeichnung, Tätigkeitsschwerpunkte Sprechstunde, einschließlich Urlaub und Vertretung ärztliche Titel (med. akademische Grade) andere akademische Grade in Verbindung mit Fakultätsbezeichnung Gemeinschaftspraxis, Praxisgemeinschaft, Partnerschaft, sonstige Kooperationsform Privatwohnung und Telefonnummer/Fax-Nummer Zulassung der Krankenkassen Notdiensteinteilung Praxisklinik ggf. Professor

Über die genannten Angaben hinaus kann auf dieser Seite eine Schaltfläche „weitere Informationen“ vorgesehen werden, wodurch die unter 2. genannten Informationen abgefragt werden können. Zu 2.: Praxisinformationen, die nur über die Homepage des Zahnarztes abgefragt werden können Wenn durch verlässliche technische Verfahren sichergestellt ist, dass der Nutzer beim Suchprozess zunächst nur Zugang zu einer Homepage des Zahnarztes erhalten kann, welche ausschließlich die unter 1. genannten Angaben enthält, sind folgende

84

Kapitel IV: Zahnärztliches Standesrecht

sachliche Informationen – soweit sie der ausgeübten Tätigkeit entsprechen – zulässig: ⓦ

ⓦ

ⓦ ⓦ ⓦ ⓦ ⓦ ⓦ ⓦ ⓦ ⓦ ⓦ ⓦ ⓦ ⓦ ⓦ ⓦ ⓦ ⓦ ⓦ ⓦ

sachliche Informationen über bestimmte medizinische Vorgänge, die in der Praxis des Zahnarztes zur Vorbereitung des Patienten auf spezielle Untersuchungsund Behandlungsmaßnahmen vorgehalten werden Hinweis auf besondere Untersuchungs- und Behandlungsverfahren, soweit diese nicht den Kern seines Fachgebiets ausmachen fakultative Weiterbildung Fachkunde weitere durch die Zahnärztekammer zuerkannte Qualifikation Qualifikation des Fachpersonals Geburtsjahr des Praxisinhabers Zeitpunkt der Approbationserteilung Zeitpunkt der Niederlassung Sondersprechstunden Sprachkenntnisse Konfession besondere Einrichtungen für Behinderte Erreichbarkeit außerhalb der Sprechstunden Praxislage in Bezug auf öffentliche Verkehrsmittel Angabe von Parkplätzen Bilder der Zahnärzte und des Praxisteams Logo der Praxis Zusammenarbeit mit Selbsthilfegruppen, Praxisverbünde, Kooperationen Mitgliedschaften in Fachgesellschaften und Verbänden mit Verlinkung Anzeigen, z. B. über die Niederlassung, Urlaub, Vertretung etc.

Zu 3.: Informationen anderer Zahnärzte In geschlossenen Netzen, d. h. solchen Computerkommunikationsnetzen, die nur Zahnärzten offen stehen (Intranet), darf umfassend über das Leistungsangebot der Praxis informiert werden. Aufgrund des Telemediengesetzes müssen Name, Anschrift, Telefonnummer, Berufsbezeichnung sowie der Staat, in dem die Bezeichnung erworben wurde, sowie Angaben über die zuständige Aufsichtsbehörde (Kammer und KZV) verzeichnet sein. Zusätzlich ist auch auf die berufsrechtlichen Regelungen hinzuweisen. Insbesondere bei Verstößen gegen die Regelungen der Berufsordnung (z. B. bei berufsrechtswidriger Werbung) kann auch ein Vorgehen nach den Regelungen des Gesetzes gegen den unlauteren Wettbewerb in Frage kommen. Ein solches Vorgehen, das auf Unterlassung der berufsrechtswidrigen und gleichzeitig wettbewerbswidrigen Handlung gerichtet ist, kann durch jeden in Gang gesetzt werden, der ebenfalls am Wettbewerb teilnimmt. Ein solches Verfahren gem. §§ 1, 3 UWG kann sich gegen den berufsrechtswidrig handelnden Zahnarzt, aber auch gegen Nichtzahnärzte richten, die unter Verstoß gegen die BO in den Wettbewerb eingreifen, z. B. Verlage, Fernsehsender etc. Diese werden als sog. wettbewerbsrechtliche Störer in Anspruch genommen.

4. Die zahnärztliche Berufsgerichtsbarkeit

85

In der Regel erfolgt zunächst eine Abmahnung verbunden mit der Aufforderung, eine strafbewehrte Unterlassungserklärung abzugeben. Wird diese nicht abgegeben oder besteht höchste Eilbedürftigkeit, kann im Wege der Einstweiligen Verfügung die Unterlassung der berufsrechtswidrigen Handlung gerichtlich durchgesetzt werden. Die Kosten trägt der in diesem Fall Unterlegene. Auch für die Abmahnung fallen ggf. die Rechtsanwaltskosten der Gegenseite dem rechtmäßig Abgemahnten zur Last. Da die Kosten streitwertabhängig sind und der Streitwert sich nach dem wirtschaftlichen Wert für den Antragsteller bemisst, ist ein wettbewerbsrechtlicher Verstoß in der Regel eine kostspielige Angelegenheit.

4. Die zahnärztliche Berufsgerichtsbarkeit Berufsrechtliche Verfehlungen können mit einem berufsgerichtlichen Verfahren geahndet werden. Zur Einleitung eines solchen Verfahrens muss die zuständige Zahnärztekammer die Einleitung eines gerichtlichen Verfahrens beantragen. Das Berufsgericht prüft dann durch einen Untersuchungsführer, ob es das Verfahren eröffnen möchte. Dies ist in der Regel der Fall, wenn eine erste Prüfung des Sachverhaltes darauf schließen lässt, dass sich der Beschuldigte einer Berufspflichtverletzung schuldig gemacht hat. Das berufgerichtliche Verfahren wird vor „Gerichten für besondere Sachgebiete“ i. S. d. Art. 101 II GG durchgeführt. Diese Gerichte sind in der Regel den örtlich zuständigen Verwaltungsgerichten beigeordnet. Die Kammer für Heilberufe entscheidet je nach kammergesetzlicher Regelung, in der Regel jedoch in einer Besetzung von zwei Richtern und drei ehrenamtlichen Richtern, die der Berufsgruppe des Beschuldigten angehören müssen. Die möglichen Rechtsfolgen einer berufsrechtlichen Verfehlung können empfindlich sein. Der Strafausspruch der Kammer kann sich dabei auf ⓦ ⓦ ⓦ ⓦ ⓦ

Warnung, Verweise, Geldbuße bis zu 50.000,– EUR, Entziehung des aktiven und passiven Kammerwahlrechts, Feststellung, dass der Beschuldigte unwürdig ist, seinen Beruf auszuüben,

belaufen. Die Feststellung der Berufsunwürdigkeit hat die Folge, dass die Approbationsbehörde die Approbation zu widerrufen hat. Neben einer berufsgerichtlichen Sanktionierung ist eine weitergehende strafrechtliche Verurteilung nicht auszuschließen. Nicht selten ist der umgekehrte Weg. So können berufsgerichtliche Verfahren auch erst in Folge eines abgeschlossenen Strafverfahrens durchgeführt werden. Die strafrechtlichen Ermittlungs- und Verfahrensakten werden hierzu beigezogen. Unter dem Gesichtspunkt, dass eine „Doppelbestrafung“ des Beschuldigten zu vermeiden ist, ist von den berufsständischen Organen zu überprüfen, ob eine berufsgerichtliche Bestrafung darüber hinaus notwendig ist. Hierbei bedarf es einer genauen Bewertung der Tat unter dem Gesichts-

86

Kapitel IV: Zahnärztliches Standesrecht

punkt, ob ein besonderer berufsrechtlicher, durch das Strafurteil nicht gesühnter „Überhang“ erkennbar ist. Der positive Ausgang eines Strafverfahrens in Form einer Einstellung des Verfahrens mangels Tatverdacht oder aufgrund eines Freispruches, kann – muss aber nicht zwangsläufig – auch in berufsrechtlicher Hinsicht rehabilitieren. Kann das Strafrecht eine berufsrechtliche Verfehlung nicht durch eine Sanktion fassen, bleibt der Berufsrechtsweg weiter eröffnet. Während der Dauer eines Strafverfahrens wegen derselben Handlung muss das berufsgerichtliche Verfahren bis zur vollständigen Beendigung des Strafverfahrens ausgesetzt werden. Die Entscheidung der Berufsgerichte kann sowohl durch den Beschuldigten wie auch den Vorstand der Kammer mit der Berufung angegriffen werden. Die Entscheidungen der Landesberufungsgerichte sind letztinstanzlich. Lediglich kommt noch eine Verfassungsbeschwerde zum Bundesverfassungsgericht in Betracht, soweit durch die Urteile eine Grundrechtsverletzung in Betracht kommt. Verstöße gegen kassenärztliche Pflichten werden in einem gesonderten Disziplinarverfahren geahndet, das im folgenden Kapitel beschrieben wird.

1. Das Disziplinarrecht

87

Kapitel V: Der Zahnarzt und das Disziplinarrecht / Zulassungsentziehung 1. Das Disziplinarrecht Vertragszahnärzte unterliegen im Rahmen ihrer Einbindung als Leistungserbringer im System der gesetzlichen Krankenversicherung einer Vielzahl von Verpflichtungen. Das ordnungsgemäße Funktionieren dieses Systems kann nur dadurch gewährleistet werden, dass Verstöße gegen vertragszahnärztliche Pflichten sanktioniert werden. Ein solches Sanktionsinstrument ist das Disziplinarrecht. Das Disziplinarrecht ist Bestandteil des Vertragszahnarztrechtes und umfasst die Gesamtheit der für die Ahndung zahnärztlicher Verfehlungen geltenden Rechtsvorschriften. Kern des materiellen Disziplinarrechts ist die Vorschrift des § 81 Abs. 5 SGB V. Diese Norm verpflichtet die KZVen, in ihren Satzungen die Voraussetzungen und das Verfahren zur Verhängung von Disziplinarmaßnahmen zu regeln. Die auf dieser Grundlage erlassenen Satzungsbestimmungen bzw. Disziplinarordnungen sind daher die wichtigste Rechtsquelle für das Disziplinarverfahren. Im Gegensatz zum Strafrecht dienen Disziplinarmaßnahmen nicht der Sühne oder der Vergeltung, sondern haben allein präventiven Charakter. Ziel des Disziplinarrechts ist, die vertragszahnärztliche Versorgung entsprechend den gesetzlichen Vorgaben in Gegenwart und Zukunft sicherzustellen und die Funktionsfähigkeit dieses Sondersystems zu schützen (BSGE 61, 1 = SozR 3-2200, § 368a Nr. 16; BSG MedR 2001, 49 (50)). Mit Disziplinarmaßnahmen erfüllt die KZV den Auftrag, die Ordnung der vertragszahnärztlichen Versorgung zu sichern und Störungen, die durch eine Verletzung vertragszahnärztlicher Pflichten eingetreten sind, zu begegnen. Der ausschließliche Zweck der Ausübung von Disziplinargewalt besteht in der Verteidigung des Gewährleistungsziels mittels einzel- und generalpräventiver Einwirkung auf die Zahnärzteschaft im Hinblick auf die künftige Pflichterfüllung. Das Disziplinarrecht hat demnach einerseits zum Ziel, den von einer Maßnahme betroffenen Vertragszahnarzt zur ordnungsgemäßen Erfüllung seiner Pflichten anzuhalten (Einzelprävention). Darüber hinaus hat das Disziplinarrecht den Zweck, andere Vertragszahnärzte von der Verletzung vertragszahnärztlicher Pflichten abzuhalten (Generalprävention). Nach diesen Zwecken bestimmt sich auch die Erforderlichkeit der einzelnen Disziplinarmaßnahme. a. Verletzung vertragszahnärztlicher Pflichten als Grund für die Einleitung des Disziplinarverfahrens Ein Disziplinarverfahren wird eingeleitet, wenn der Verdacht eines Verstoßes gegen vertragszahnärztliche Pflichten besteht. Die insoweit maßgeblichen Pflichten eines Vertragszahnarztes können auf den unterschiedlichsten Grundlagen beruhen. Zu nennen sind hier vor allem die §§ 72 ff. SGB V, das Satzungsrecht der KZVen, die Bundesmantelverträge, die Gesamtverträge auf Landesebene sowie die Richtlinien der Bundesausschüsse für Zahnärzte und Krankenkassen. Gesetze, Sat-

88

Kapitel V: Der Zahnarzt und das Disziplinarrecht / Zulassungsentziehung

zungen, Verträge oder verbindliche Beschlüsse der KZV erlegen den Vertragszahnärzten Pflichten auf, deren Einhaltung sie beachten müssen. Entsprechende vertragszahnärztliche Verpflichtungen und somit auch entsprechende Verstöße ergeben sich aus allen Regelungen, die in einem Zusammenhang mit der vertragszahnärztlichen Tätigkeit stehen. Beispiele: ⓦ vorsätzliche oder fahrlässige Abrechnungsfehler; ⓦ andauernde Verstöße gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot (von einer „dauernden“ Unwirtschaftlichkeit spricht man bereits bei Unwirtschaftlichkeit über mindestens vier Quartale); ⓦ Erbringung fehlerhafter Behandlungsleistungen; ⓦ Verweigerung der Teilnahme am Notfalldienst; ⓦ Verstöße gegen das Gebot der persönlichen Leistungserbringung, die Präsenzpflicht oder die Residenzpflicht; ⓦ eine grundlose bzw. nicht sachgerechte Ablehnung von Patienten (eine drohende Überschreitung einer Budgetgrenze berechtigt nicht zur Ablehnung eines weiteren bzw. zur Ablehnung der weiteren Behandlung eines schon übernommenen Patienten); ⓦ inplausible Honorarabrechnungen; ⓦ das Drängen zu einer Behandlung gegen Kostenerstattung. Zu beachten ist dabei, dass ein Disziplinarverfahren grundsätzlich nur bei Verletzung spezifisch vertragszahnärztlicher Pflichten eingeleitet wird. Die Verletzung berufsrechtlicher Pflichten oder strafrechtlich relevante Handlungen außerhalb der vertragszahnärztlichen Tätigkeit ziehen daher kein Disziplinarverfahren nach sich (Beispiel: Trunkenheitsfahrt). Zu beachten ist jedoch, dass das Bundessozialgericht den Umfang der vertragszahnärztlichen Pflichten weit steckt. Nach der Auffassung des Gerichts gehört es zur Pflicht des Vertrags(zahn)arztes, bei der Ausübung seiner Tätigkeit keinerlei Gesetzesverstöße zu begehen (Beschluss vom 25.9.1997, 6 BKa 54/ 96; Beispiel: Trunkenheitsfahrt während des Notdienstes). Auch wenn dieser Aspekt für die Praxis von sekundärer Bedeutung ist, bleibt festzuhalten, dass auch straf- oder berufsrechtlich relevantes Verhalten disziplinarrechtlich ahndungsfähig ist, wenn es im Zusammenhang mit der vertragszahnärztlichen Tätigkeit erfolgt. Ein Verhalten bzw. ein Unterlassen des Vertragszahnarztes ist zudem nur dann disziplinarrechtlich zu überprüfen, wenn der Vertragszahnarzt schuldhaft gehandelt hat. Ein schuldhaftes Verhalten setzt voraus, dass der Vertragszahnarzt vorsätzlich oder zumindest durch ein fahrlässiges Handeln oder Unterlassen gegen seine Pflichten verstoßen hat. Der Grad der Schuld ist vor allem für die Auswahl und Höhe bzw. Dauer einer eventuell auszusprechenden Disziplinarmaßnahme von Bedeutung. b. Disziplinargewalt Die Einhaltung der vertragszahnärztlichen Pflichten wird überwacht und gegebenenfalls geahndet durch die Kassenzahnärztliche Vereinigung. Die KZVen haben gemäß § 72 Abs. 1 SGB V einen Sicherstellungsauftrag zu erfüllen. Darüber hinaus besteht eine Gewährleistungspflicht der KZVen gegenüber den Krankenkassen

1. Das Disziplinarrecht

89

(§ 75 Abs. 1 SGB V). Zur Durchsetzung dieser gesetzlichen Vorgaben ist den KZVen durch den Gesetzgeber die Disziplinarhoheit übertragen und aufgegeben worden, das Verfahren in ihren Satzungen näher zu regeln. Für die Durchführung des Disziplinarverfahrens haben die KZVen eigenständige Disziplinarausschüsse gebildet. Diese sind nicht weisungsabhängig, sondern nur dem Gesetz unterworfen. Ein Disziplinarausschuss besteht in der Regel aus einem zum Richteramt befähigten Vorsitzenden und mehreren – in der Regel vier – Vertragszahnärzten als Beisitzern. Die Zusammensetzung des Ausschusses kann sich auf den Verfahrensablauf, die Art der Erledigung und die Gestalt eines Disziplinarbescheides in erheblichem Maße auswirken. Nicht beteiligt am Disziplinarverfahren sind die Krankenkassen. Vertreter der Krankenkassen können keine Mitglieder des Disziplinarausschusses werden. Darin liegt bereits ein wesentlicher Unterschied zu anderen Ausschüssen, mit denen ein Vertragszahnarzt im Laufe seines Berufslebens zu tun haben kann (Prüfungsausschuss, Beschwerdeausschuss in Wirtschaftlichkeitsprüfungen; Schadensausschuss und Ähnliches). Mitglieder des Vorstandes der KZV, Mitglieder der Prüfungs- und Prüfungsbeschwerdeausschüsse, Mitglieder der Berufsgerichte der Zahnärzte und Beamte und Angestellte der KZV dürfen ebenfalls nicht zu Mitgliedern der Disziplinarausschüsse berufen werden. c. Ablauf des Disziplinarverfahrens Der Ablauf des Disziplinarverfahrens ist im Wesentlichen in den jeweiligen Disziplinarordnungen der KZV geregelt, wobei die jeweiligen Normen inhaltlich zum Teil voneinander abweichen, da von KZV zu KZV regionale Unterschiede existieren. Die grundsätzliche Struktur des Disziplinarverfahrens ist jedoch einheitlich. Ein Disziplinarverfahren kann nur dann eingeleitet werden, wenn der KZV eine vorwerfbare Pflichtverletzung bekannt geworden ist. Die Wege, auf denen die KZV Kenntnis von möglichen Pflichtverstößen erlangen kann, sind vielfältig. Als Beispiele sind zu nennen: eine gekündigte Helferin „plaudert“; die Prüfstelle gibt nach § 81a SGB V (vgl. Kap. III) Informationen weiter; eine offene oder anonyme Anzeige eines Kollegen; ein (objektiv oder nach seinem Empfinden) schlecht behandelter Patient beschwert sich bei der KZV; Krankenkassen oder auch die Prüfgremien – insbesondere bei zweifelhaften Abrechnungen – regen eine Untersuchung an; Weiterleitung von Informationen von Seiten des Zulassungsausschusse im Rahmen eines Entziehungsverfahrens (dazu sogleich unter 2.). Eingeleitet wird ein Disziplinarverfahren in der Regel durch einen förmlichen Antrag. Antragsbefugt sind nach den meisten Satzungen lediglich der Vorstand der jeweiligen KZV oder aber der betreffende Vertragszahnarzt selbst. Die Befugnis, einen Antrag auf Durchführung eines Disziplinarverfahrens zu stellen, kann durch den Vorstand der KZV nicht übertragen werden. Der Vorstand soll grundsätzlich nach pflichtgemäßem Ermessen entscheiden und dabei alle Umstände des Falles, das gesamte Verhalten und die Persönlichkeit des Zahnarztes sowie seine Beweggründe für eine eventuelle Pflichtverletzung berücksichtigen und darüber hinaus auch prüfen, ob das öffentliche Interesse eine disziplinarische Ahndung erfordert. Insbesondere für den Fall, dass nur eine sehr geringfügige Übertretung vorliegt und

90

Kapitel V: Der Zahnarzt und das Disziplinarrecht / Zulassungsentziehung

eine Wiederholungsgefahr nicht erkennbar ist, kommt ein Absehen von einer Verfahrenseinleitung in Betracht. Je schwerwiegender jedoch der Verdacht ist, desto geringer sind die Aussichten, ein Verfahren im Keim zu ersticken. Das dem Vertragszahnarzt eingeräumte Recht, selbst beim Vorstand der KZV die Einleitung eines Disziplinarverfahrens gegen sich zu beantragen, eröffnet die Möglichkeit, aktiv eine Aufklärung der Sache voranzutreiben. Ein solches Vorgehen bietet sich beispielsweise an, wenn sich der Zahnarzt offen oder verdeckt erhobenen Vorwürfen, seine vertragszahnärztlichen Pflichten zu verletzen, ausgesetzt sieht und zur Vermeidung einer Rufschädigung oder zur Rehabilitierung hiergegen vorgehen will. In der Regel wird jedoch der Antrag auf Einleitung eines Disziplinarverfahrens von dem Vorsitzenden der zuständigen KZV eingereicht. In dem Antrag wird kurz der Sachverhalt geschildert, aus dem der Vorwurf abgeleitet wird. Hierbei müssen die angeblich verletzten vertragszahnärztlichen Pflichten genannt und die einschlägigen Bestimmungen bezeichnet werden. Nicht abschließend geklärt ist die Frage, ob dem betroffenen Vertragszahnarzt auch ohne eine besondere Regelung in der einschlägigen Disziplinarordnung schon zu diesem Zeitpunkt, also vor der Einleitung eines Verfahrens, eine Möglichkeit zur Stellungnahme einzuräumen ist (dafür: LSG NW, Urteil vom 9.10.1996, Az. L 11 Ka 185/95). Zur effektiven Wahrnehmung seiner Rechte kann der Vertragszahnarzt nach § 13 SGB X in jeder Lage des Verfahrens einen Beistand hinzuziehen. Dabei kann es sich um einen Rechtsanwalt oder aber auch um einen anderen Vertragszahnarzt handeln. In der Regel empfiehlt es sich – ggfs. unter Zuhilfenahme des Beistandes – eingehend zu den Vorwürfen schriftlich Stellung zu nehmen. Eine sachgerechte Stellungnahme ist selbstverständlich nur dann möglich, wenn der betroffene Vertragszahnarzt weiß, welche konkreten Vorwürfe ihm aufgrund welcher Tatsachen und welcher Beweismittel vorgehalten werden. Daher sollte der betroffene Vertragszahnarzt bzw. sein Beistand unbedingt von dem in § 25 SGB X normierten Recht auf Einsicht der Verwaltungsakte Gebrauch machen. Dieses Recht besteht in jedem Verfahrensstadium. Häufig stellt sich schon bei dieser Gelegenheit heraus, dass die erhobenen Vorwürfe lediglich pauschaler Natur sind. Eine hinreichende Konkretisierung der Vorwürfe durch den Disziplinarausschuss ist jedoch eine unerlässliche Bedingung für den Erlass eines rechtmäßigen Disziplinarbescheides. Der Fortgang des Disziplinarverfahrens nach der Antragstellung ist nicht einheitlich geregelt. Zum Teil knüpft der Beginn des förmlichen Disziplinarverfahrens lediglich an den Antrag an, andere Satzungen sehen vor, dass es zunächst eines förmlichen Eröffnungsbeschlusses bedarf, vor dessen Erlass vor allem formelle Gesichtspunkte geprüft werden. Einige Satzungen sehen schließlich ein besonderes Vorermittlungsverfahren vor. Kommt es zu einem solchen Verfahren, so ist der Disziplinarausschuss gemäß § 20 SGB X verpflichtet, eigene Untersuchungen durchzuführen (Amtsermittlungspflicht). Danach ist er gehalten, alle Umstände des Einzelfalls, insbesondere auch solche, die den Vertragszahnarzt entlasten können, von sich aus zu ermitteln, und zwar ohne dass es besonderer Anträge bedürfte. Es besteht mit anderen Worten eine gesetzliche Pflicht des Ausschusses, objektiv den Sachverhalt in sämtliche Richtungen aufzubereiten. Auch hier geschehen immer wieder

1. Das Disziplinarrecht

91

Fehler, denn in der Praxis wird häufig einseitig gegen den Vertragszahnarzt oder nur bruchstückhaft ermittelt. Der Disziplinarausschuss ist im Rahmen seiner Amtsermittlungspflicht jedoch nicht gehalten, alle Ermittlungen in eigener Regie durchzuführen. So ist es durchaus zulässig, bei der Überprüfung und Untersuchung des Sachverhaltes auf bestandskräftige Feststellungen der Prüfgremien – etwa wegen anhaltender Kürzungen im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung – zurückzugreifen. Eine erneute inhaltliche Prüfung ist hier grundsätzlich nicht erforderlich (LSG NW, Urteil vom 26.02.1992, Az. L 11 KA 90/89). Gleiches gilt z. B. auch für die Verwertung von rechtskräftigen strafgerichtlichen Urteilen. Sofern nicht auf anderweitige Erkenntnisse zurückgegriffen werden kann, hat der Vorsitzende des Disziplinarausschusses entsprechende Beweiserhebungen vorzunehmen. Der betroffene Vertragszahnarzt und sein Beistand sind grundsätzlich zu allen Beweiserhebungen zu laden und haben das Recht, daran teilzunehmen, um beispielsweise Fragen an Zeugen, Sachverständige und Auskunftspersonen zu richten. Der Vertragszahnarzt hat auch das Recht, während des Untersuchungsverfahrens Beweisanträge zu stellen. Diesen Anträgen ist stattzugeben, soweit sie für die Tat- und Schuldfrage oder die Bemessung einer Disziplinarmaßnahme von Bedeutung sein können. Darüber hinaus ist der betroffene Vertragszahnarzt zu Beginn der Untersuchung zu einer Anhörung vor dem Ausschuss zu laden, um dort die Gelegenheit zu erhalten, den Sachverhalt aus seiner Sicht darzustellen. Aber auch hier steht es dem Vertragszahnarzt frei, sich mündlich oder schriftlich zu äußern. Sofern der Vorsitzende des Disziplinarausschusses feststellen sollte, dass die Anträge auf Einleitung eines Disziplinarverfahrens unbegründet oder aber unzulässig sind, so wird der Antrag zurückgewiesen. Wenn demgegenüber der Sachverhalt genügend geklärt ist und sich daraus ein begründeter Verdacht gegen den Vertragszahnarzt ergibt, dann wird das Disziplinarverfahren gegen ihn per Beschluss formal eröffnet. Aus dem Eröffnungsbeschluss muss hervorgehen, welche Pflichtverletzungen dem Vertragszahnarzt zur Last gelegt werden. Dabei muss deutlich werden, auf welche angeblichen Tatsachen sich der Vorwurf gründet und welche Bestimmungen durch das gerügte Verhalten verletzt worden sein sollen. Der Eröffnungsbeschluss ist dem Vertragszahnarzt bekannt zu machen. Gleichzeitig mit dem Eröffnungsbeschluss wird in der Regel durch den Vorsitzenden des Disziplinarausschusses dem betreffenden Vertragszahnarzt bzw. dessen Beistand und dem Vorstand der KZV eine Ladung zur Hauptverhandlung übersandt. Dabei ist üblicherweise eine Frist von mindestens zwei Wochen zwischen der Zustellung der Ladung und der Hauptverhandlung zu beachten. Der Vertragszahnarzt soll in der Ladung darauf hingewiesen werden, dass er die Möglichkeit hat, Zeugen und Sachverständige zur Hauptverhandlung mitzubringen. Schließlich lädt der Disziplinarausschuss zur Hauptverhandlung auch die weiteren Beteiligten, die mutmaßlich zur Aufklärung der Vorwürfe beitragen können. Die Hauptverhandlung vor dem Disziplinarausschuss ähnelt in vielerlei Hinsicht einer Verhandlung vor dem Strafgericht. Die Verhandlung wird durch den Vorsitzenden geleitet. Dieser bzw. ein von ihm bestellter Berichterstatter trägt das

92

Kapitel V: Der Zahnarzt und das Disziplinarrecht / Zulassungsentziehung

Ergebnis des Verfahrens vor. Anschließend ist der betreffende Vertragszahnarzt zur Person und zur Sache zu hören. Danach werden die eventuell zum Termin geladenen Zeugen und Sachverständigen vernommen sowie sonstige Beweise (z.B. schriftliche Unterlagen wie Honorarabrechnung oder Notdienstplan) erhoben. Der Vertragszahnarzt und sein Beistand haben auch hier in jedem Stadium der Hauptverhandlung die Möglichkeit, ergänzende Beweisanträge zu stellen. Nach Abschluss der Beweisaufnahme werden jeweils die Vertreter des Vorstandes der KZV, der Zahnarzt und sein Verteidiger gehört. Diese Anhörung ist einem Plädoyer in einer Strafverhandlung ähnlich. Ebenso wie in einer Strafverhandlung hat auch in der mündlichen Verhandlung vor dem Disziplinarausschuss der betroffene Zahnarzt das letzte Wort. Im Anschluss an die Hauptverhandlung entscheidet der Disziplinarausschuss mit der Mehrheit seiner Stimmen durch Beschluss und in geheimer Beratung aufgrund der im gesamten Verfahren gewonnenen Erkenntnisse, ob die dem Zahnarzt zur Last gelegten Pflichtverletzungen erwiesen sind. Abhängig von der Schwere des festgestellten Verstoßes, kann die Entscheidung entweder auf eine Disziplinarmaßnahme, auf Freispruch oder auf eine Einstellung des Verfahrens lauten. Ein Freispruch erfolgt, wenn in den Augen des Disziplinarausschusses eine Verletzung der vertragszahnärztlichen Pflichten nicht vorliegt bzw. nicht erwiesen ist. Eine Einstellung des Verfahrens kommt demgegenüber in Betracht, wenn der Disziplinarausschuss zwar davon überzeugt ist, dass eine Verletzung vertragszahnärztlicher Pflichten vorliegt, das Ausmaß der objektiven Pflichtverletzung oder das Verschulden des Vertragszahnarztes aber nur sehr geringfügig ist (z. B. weil der Pflichtverstoß nur schwer erkennbar war) und die Folgen unbedeutend sind oder eine Wiedergutmachung des Zahnarztes erfolgt ist. Scheidet eine Einstellung nach den oben skizzierten Grundsätzen aus, so wird der Disziplinarausschuss eine der in § 81 Abs. 5 SGB V abschließend aufgeführten Disziplinarmaßnahmen verhängen: ⓦ ⓦ ⓦ ⓦ ⓦ

Verwarnung Verweis Geldbuße Anordnung des Ruhens der Zulassung bzw. vertragszahnärztlichen Beteiligung

Die Disziplinarmaßnahmen stehen in einem Stufenverhältnis, das sich an der Schwere der Verfehlung orientiert. Dabei sind alle Umstände des Falles, das gesamte Verhalten und die Persönlichkeit des Zahnarztes sowie seine Beweggründe für die Pflichtverletzung zu berücksichtigen. Zu beachten ist bei der Verhängung einer Maßnahme, dass es nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts unzulässig ist, verschiedene Disziplinarmaßnahmen miteinander zu kombinieren. Dies gilt nicht für einzelne Verfehlungen, sondern auch für die Sanktionierung mehrerer Pflichtverletzungen, die in einem engeren Zusammenhang zueinander stehen (BSG, Urteil vom 8.3.2000, Az. B 6 KA 62/98 R). Daher wäre es z. B. rechtswidrig, wenn gegen einen Vertragszahnarzt im selben Verfahren sowohl eine Verwarnung als auch eine Geldbuße verhängt würde.

1. Das Disziplinarrecht

93

Die Auswahl der richtigen Disziplinarmaßnahme richtet sich nach folgenden Grundsätzen: Die Verwarnung ist die mildeste Maßnahme und wird nur bei sehr geringfügigen Pflichtverletzungen ausgesprochen. Die praktische Bedeutung der Verwarnung ist gering, da in den entsprechenden Konstellationen vielfach eine Einstellung des Verfahrens erfolgt. Auf der nächsten Stufe der Skala steht der Verweis. Ein Verweis kommt im Wesentlichen bei erstmaligen und leichteren Pflichtverletzungen zum Tragen, wenn davon auszugehen ist, dass der Vertragszahnarzt den erkannten Pflichtverstoß zukünftig nicht wiederholen wird. Die größte praktische Bedeutung kommt der Geldbuße zu. Sie darf gemäß § 81 Abs. 5 SGB V höchstens 10.000,00 EUR betragen. Typische Anwendungsfälle sind etwa der dauernde Verstoß gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot oder eine unsorgfältige Überwachung des Personals, die keine gravierenden Konsequenzen nach sich gezogen hat. Geldbußen bis an den Rand der Höchstgrenze kommen häufig bei schwerwiegenden oder wiederholten Pflichtverletzungen in Betracht, wenn das vorübergehende Ruhen der Zulassung noch verhindert werden soll. Zu beachten ist schließlich, dass die Satzungen der KZVen in der Regel die Möglichkeit vorsehen, eine Geldbuße mit Honoraransprüchen eines Zahnarztes aufzurechnen. Die schwerwiegendste Disziplinarmaßnahme ist die Anordnung des Ruhens der Zulassung (bzw. der sonstigen Beteiligung an der vertragszahnärztlichen Versorgung wie z. B. der Ermächtigung) für eine Dauer von bis zu zwei Jahren. Diese Maßnahme kommt nur dann in Betracht, wenn eine gravierende Pflichtverletzung vorliegt. Das ist insbesondere dann der Fall, wenn gewichtige Interessen des Patienten vom Vertragszahnarzt in vorwerfbarer Weise ignoriert werden (z. B. Behandlungsverweigerung). Auch eine fahrlässige Falschabrechnung fällt in der Regel hierunter. Darüber hinaus kommt die Anordnung des Ruhens der Zulassung dann in Frage, wenn die Gefahr bzw. die Wahrscheinlichkeit besteht, dass der Vertragszahnarzt einen nicht unbedeutenden Pflichtverstoß wiederholen wird. Insbesondere bei dieser Maßnahme wird deutlich, dass das Disziplinarverfahren der Gewährleistung und Aufrechterhaltung einer ordnungsgemäßen vertragszahnärztlichen Versorgung dient. Während des Ruhens ist jede vertragszahnärztliche Tätigkeit untersagt. Der Vertragszahnarzt darf sich auch nicht vertreten lassen, er darf aber grundsätzlich andere Vertragszahnärzte vertreten; außerdem kann er weiterhin privatzahnärztlich tätig sein. Eine Disziplinarentscheidung ist nur dann rechtmäßig, wenn die formellen und vor allem die inhaltlichen Voraussetzungen für ihren Erlass gegeben sind. In formeller Hinsicht ist insbesondere zu beachten, dass ein Disziplinarbescheid gemäß § 35 SGB X einer Begründung bedarf. Aus der Begründung muss hervorgehen, welche tatsächlichen und rechtlichen Aspekte für die von ihm getroffene Entscheidung maßgeblich gewesen sind. Hierzu gehört, dass der Ausschuss sich mit den zentralen Argumenten des betroffenen Vertragszahnarztes auseinandersetzt. Da es sich bei der Disziplinarentscheidung um eine Ermessensentscheidung handelt, muss zudem deutlich werden, welche Gesichtspunkte für die Ausübung des Ermessens bestimmend gewesen sind.

94

Kapitel V: Der Zahnarzt und das Disziplinarrecht / Zulassungsentziehung

Jedoch führt nicht jeder formelle Mangel wie z. B. eine fehlerhafte Begründung oder eine unterbliebene Anhörung dazu, dass eine Disziplinarmaßnahme endgültig rechtswidrig ist und mit Erfolg angegriffen werden kann. Grundsätzlich besteht bei einer Verletzung von Verfahrens- und Formvorschriften die Möglichkeit einer Heilung bis zum Beginn eines gerichtlichen Verfahrens. Dies gilt nicht für inhaltliche Mängel. Sie sind nicht heilbar. Liegen sie vor, dann ist die Disziplinarentscheidung rechtswidrig. Hervorzuheben ist in inhaltlicher Hinsicht die Frage, ob das Ermessen bei der Verhängung der Disziplinarmaßnahme ordnungsgemäß ausgeübt worden ist. Zwar ist die Ausübung des Ermessens gerichtlich nur in beschränktem Umfang überprüfbar. Insofern sind hier theoretisch die Verteidigungsmöglichkeiten des Vertragszahnarztes geringer als in Bezug auf die gerichtlich voll überprüfbare Frage, ob überhaupt eine schuldhafte Pflichtverletzung vorliegt. Nichtsdestoweniger kommt es in der Praxis vor allem im Zusammenhang mit der Ermessensausübung zu einer Vielzahl von Fehlern, welche die Disziplinarentscheidung angreifbar machen. Drei Arten von Fehlern sind hier zu unterscheiden: Die Ermessensüberschreitung, die Ermessensunterschreitung und der Fehlgebrauch des Ermessens. Ermessensüberschreitungen liegen vor, wenn der Disziplinarausschuss eine Maßnahme verhängt hat, die außerhalb des gesetzlich vorgesehenen Rahmens liegt. Im Mittelpunkt steht hierbei die Wahrung des rechtsstaatlich gebotenen Prinzips der Verhältnismäßigkeit einer Maßnahme. Dieses Prinzip wirkt in drei Richtungen: Erstens dürfen nur solche Sanktionen verhängt werden, die dem Zweck des Disziplinarverfahrens dienen, eine ordnungsgemäße vertragszahnärztliche Versorgung künftig sicherzustellen. Ist die Disziplinarmaßnahme hierzu nicht geeignet, so ist sie rechtswidrig (Bsp.: Es wird eine Maßnahme verhängt, obwohl der Beschuldigte zwischenzeitlich aus der vertragszahnärztlichen Versorgung ausgeschieden ist.). Zum Zweiten darf der Disziplinarausschuss keine schwerere Sanktion verhängen, als sie zum Erreichen des genannten Zwecks nötig ist. Drittens muss die Maßnahme bei einer Gesamtwürdigung aller Umstände (einschließlich früherer Verfehlungen, Verhalten nach der Tat, Einkommensverhältnisse) in einem angemessenen Verhältnis zum Ausmaß der Pflichtverletzung und der Schwere der Schuld stehen. Daher ist z. B. eine Anordnung des Ruhens der Zulassung nur dann verhältnismäßig, wenn ein besonders gravierender schuldhafter Pflichtverstoß des Vertragszahnarztes vorliegt. Eine Ermessensunterschreitung ist gegeben, wenn der Disziplinarausschuss gar nicht die ihm offenstehende Palette der Entscheidungsmöglichkeiten reflektiert hat. Ein solcher Fall liegt vor, wenn erkennbar ist, dass sich der Disziplinarausschuss im Hinblick auf eine bestimmte Entscheidung gebunden gefühlt und seinen Entscheidungsspielraum überhaupt nicht erkannt hat. Von sehr großer praktischer Bedeutung ist schließlich die Fallgruppe des Ermessensfehlgebrauchs. Diese Fallgruppe erfasst vor allem die Fälle, in denen der Disziplinarausschuss seiner Entscheidung einen falschen oder unvollständigen Sachverhalt zu Grunde gelegt hat. Darüber hinaus stellt es einen Ermessensfehlgebrauch dar, wenn sachfremde Motive für die Entscheidung eine Rolle gespielt haben. Beispiel: Der Disziplinarausschuss verhängt eine Disziplinarmaßnahme wegen dauern-

2. Die Entziehung der Zulassung

95

der Verstöße gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot. In der Begründung heißt es, erschwerend sei zu berücksichtigen, dass der betroffene Vertragszahnarzt sich generell kritisch über die KZV äußere. Vielfach leidet die Ermessensausübung an Mängeln. Nur allzu häufig unterlaufen den Ausschüssen hier Fehler, da die rechtsstaatlichen Anforderungen des Disziplinarverfahrens missachtet werden. Im Zweifel sind daher eine rechtliche Prüfung und ein Vorgehen gegen den Bescheid angezeigt.

Praxistipp:

d. Rechtsschutzmöglichkeiten Das Mittel, um sich gegen einen mutmaßlich rechtswidrigen Bescheid zur Wehr zur setzen, ist eine Klage gegen den Disziplinarbescheid. Sie ist in der Regel auf eine ersatzlose Aufhebung des Bescheides gerichtet („Anfechtungsklage“) und kann binnen Monatsfrist beim zuständigen Sozialgericht eingelegt werden. Der vorherigen Durchführung eines Widerspruchsverfahrens bedarf es gemäß § 81 Abs. 5 S. 4 SGB V nicht. Entschließt sich der Vertragszahnarzt zur Erhebung einer Klage, so ist diese nicht gegen den betreffenden Disziplinarausschuss, sondern gegen die KZV zu richten. Eine Klageerhebung hat nach § 86a SGG aufschiebende Wirkung. Sobald also die Klage beim Sozialgericht eingegangen ist, können vorläufig keine Konsequenzen aus dem Disziplinarbescheid gezogen werden. Inhalt des Klageverfahrens ist die Überprüfung durch das Gericht, ob die getroffene Disziplinarentscheidung rechtwidrig oder rechtmäßig ist. Hierzu muss das Gericht klären, ob der klagende Vertragszahnarzt tatsächlich die ihm vorgeworfene Verfehlung in schuldhafter Weise begangen hat. Ferner wird geprüft, ob der Disziplinarausschuss sein Ermessen (s. o.) bei der Auswahl der Disziplinarmaßnahme pflichtgemäß ausgeübt hat.

2. Die Entziehung der Zulassung Ohne eine vertragszahnärztliche Zulassung ist es einem Zahnarzt in aller Regel nicht möglich, wirtschaftlich erfolgreich zu agieren. Die Entziehung der Zulassung durch den Zulassungsausschuss oder die Anordnung des Ruhens der Zulassung durch den Disziplinarausschuss bedeutet für einen Zahnarzt daher regelmäßig das wirtschaftliche Aus oder zumindest den Verlust des größten Teils seiner Patienten. 90 % der Bevölkerung sind gesetzlich krankenversichert, so dass mit dem Verlust der Möglichkeit, an der vertragszahnärztlichen Versorgung teilzunehmen, nur noch ein zu vernachlässigender Privatpatientenanteil versorgt werden kann. Allein die Zulassung zur vertragszahnärztlichen Versorgung bewirkt, dass der Vertragszahnarzt Mitglied der für seinen Vertragszahnarztsitz zuständigen Kassenzahnärztlichen Vereinigung wird und zur Teilnahme an der vertragszahnärztlichen Versorgung berechtigt und verpflichtet ist Während das Disziplinarrecht gemäß § 81 Abs. 5 SGB V als schärfste Sanktion die Anordnung des Ruhens der Zulassung durch den Disziplinarausschuss bis zu einer Dauer von zwei Jahren vorsieht, zielt das Zulassungsentziehungsverfahren darauf ab, einen Zahnarzt durch die Entziehung der Zulassung aus der vertragszahn-

96

Kapitel V: Der Zahnarzt und das Disziplinarrecht / Zulassungsentziehung

ärztlichen Versorgung auszuschließen. Die Entziehung der Zulassung ist somit ein einschneidenderes Mittel als die Anordnung des Ruhens der Zulassung, wenngleich beide Maßnahmen existenzielle Gefahren für die Praxis nach sich ziehen. a. Voraussetzungen der Zulassungsentziehung Gemäß § 95 Abs. 6 SGB V ist die Zulassung zu entziehen, wenn ihre Voraussetzungen nicht oder nicht mehr vorliegen, der Zahnarzt die vertragszahnärztliche Tätigkeit nicht aufnimmt oder nicht mehr ausübt oder seine vertragszahnärztlichen Pflichten gröblich verletzt. Von besonderer Bedeutung in der Praxis ist insoweit der letztgenannte Fall der „gröblichen Pflichtverletzung“. Für das mit dem GMG eingeführte medizinische Versorgungszentrum (siehe hierzu insbesondere Kapitel VII) gelten diese Voraussetzungen gemäß § 95 Abs. 6 S. 2 SGB V entsprechend für den Fall, dass seine Leistungserbringer nicht mehr zur Teilnahme an der vertragszahnärztlichen Versorgung (sei es im Status der Zulassung, der Ermächtigung oder per Vertrag) berechtigt sind. Das ist namentlich dann der Fall, wenn in die Trägergesellschaft Gesellschafter aufgenommen werden, die keine berechtigten Leistungserbringer sind. Abgesehen von den genannten Beendigungstatbeständen endet die Zulassung gemäß § 95 Abs. 7 SGB V mit dem Tod, mit dem Wirksamwerden eines Verzichts oder mit dem Wegzug des Berechtigten aus dem Bezirk des Vertragszahnarztsitzes. Dies gilt entsprechend für das medizinische Versorgungszentrum, wobei an die Stelle des Todes naturgemäß die Auflösung des Zentrums tritt. Im Übrigen endet die Zulassung eines Vertragszahnarztes am Ende des Kalendervierteljahres, in dem der Vertragszahnarzt sein 68. Lebensjahr vollendet. Im Hinblick auf die Zuständigkeit und das Verfahren wird die gesetzliche Regelung in § 95 Abs. 6 SGB V durch § 27 der Zahnärzte-Zulassungsverordnung ergänzt. Danach hat der Zulassungsausschuss von Amts wegen über die vollständige oder hälftige Entziehung der Zulassung zu beschließen, wenn die Voraussetzungen nach § 95 Abs. 6 SGB V gegeben sind. Sowohl die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen als auch die Landesverbände der Krankenkassen sowie die Verbände der Ersatzkassen können die Entziehung der Zulassung beim Zulassungsausschuss unter Angabe der Gründe beantragen. Sind die Voraussetzungen für die Entziehung einer Zulassung erfüllt, so muss der Zulassungsausschuss die Zulassung entziehen. Ein Ermessensspielraum besteht – anders als bei einer Disziplinarentscheidung – nicht. Entscheidend ist daher allein, ob Voraussetzungen für die Entziehung erfüllt sind. Die drei wichtigsten seien im Folgenden dargestellt: ⓦ

Nichtaufnahme oder fehlende Ausübung der vertragszahnärztlichen Tätigkeit Wird der Zahnarzt zugelassen, so hat der Zulassungsausschuss gemäß § 19 Abs. 2 der Zahnärzte-Zulassungsverordnung in dem Zulassungsbeschluss den Zeitpunkt festzusetzen, bis zu dem die vertragszahnärztliche Tätigkeit aufzunehmen ist. Liegen wichtige Gründe vor, so kann der Zulassungsausschuss auf Antrag des Zahnarztes nachträglich einen späteren Zeitpunkt festsetzen. Wenn die vertragszahnärztliche Tätigkeit in einem von Zulassungsbeschränkungen betroffenen Planungsbereich nicht innerhalb von drei Monaten nach Zustellung des Beschlusses über die Zulassung aufgenommen wird, endet die Zulassung

2. Die Entziehung der Zulassung

97

ohne weiteres kraft Gesetzes. Einer besonderen Anordnung bedarf es hierfür nicht. Hat der Vertragszahnarzt seine Tätigkeit aufgenommen, dann ist er verpflichtet, sie persönlich und in freier Praxis permanent auszuüben (§ 32 Zahnärzte-Zulassungsverordnung). Ist er hierzu nicht in der Lage (z. B. wegen Urlaub, Fortbildung oder Krankheit), so kann er sich vertreten lassen. Diese Möglichkeit besteht aber nicht unbeschränkt. Grundsätzlich kann sich ein Vertragszahnarzt innerhalb von zwölf Monaten bis zu einer Dauer von drei Monaten ohne eine Genehmigung der KZV vertreten lassen, wobei diese Zeitspanne auf einen entsprechenden Antrag hin durch den Zulassungsausschuss verlängert werden kann. Die Vertretung ist der KZV anzuzeigen, wenn sie länger als eine Woche dauert. Da sich die bisherige Regelung für Vertragszahnärztinnen, die ein Kind bekommen hatten, als zu restriktiv erwies, hat der Gesetzgeber die Rechtslage im Zuge des GMG gelockert. Danach können sich Vertragszahnärztinnen im unmittelbaren Zusammenhang mit einer Entbindung bis zu einer Dauer von sechs Monaten vertreten lassen (§ 32 Abs. 1 S. 3 Zahnärzte-Zulassungsverordnung). ⓦ

Nicht (mehr) Vorliegen der Voraussetzungen einer Zulassung Wenn einem Zahnarzt die Approbation entzogen wird, so hat dies unmittelbare Auswirkungen auf die vertragszahnarztrechtliche Zulassung. Grund hierfür ist, dass nach § 18 Zahnärzte-Zulassungsverordnung die Erteilung der Zulassung durch einen Nachweis der Approbation (Auszug aus dem Zahnarztregister) bedingt ist. Approbation und Zulassung sind also unmittelbar miteinander verknüpft: Ein bestandskräftiger oder sofort vollziehbarer sofortiger Entzug der Approbation führt unmittelbar zum Wegfall einer notwendigen Voraussetzung der Zulassung und damit zum Verlust der Zulassung selbst.

ⓦ

Gröbliche Pflichtverletzung Die Zulassung ist auch zu entziehen, wenn ein Zahnarzt seine vertragszahnärztlichen Pflichten gröblich verletzt. Trotz dieses klaren Wortlautes hat die Rechtsprechung klargestellt, dass eine gröbliche Pflichtverletzung allein nicht ausreichend für die Entziehung einer Zulassung sein kann. Der Grund hierfür ist, dass die Zulassungsentziehung allein zum Schutze einer ordnungsgemäßen vertragszahnärztlichen Versorgung erfolgen darf. Sie ist keine Sanktion für möglicherweise strafwürdiges Verhalten. Maßgeblich ist daher allein, ob die gröbliche Pflichtverletzung darauf schließen lässt, dass der betreffende Zahnarzt nicht zur Ausübung der vertragszahnärztlichen Tätigkeit geeignet ist. Auf ein Verschulden des Zahnarztes kommt es – im Unterschied zum Disziplinarverfahren – prinzipiell nicht an. Das Verschulden ist jedoch insofern von mittelbarer Bedeutung, als aus dem Grad des Verschuldens Rückschlüsse auf die Eignung des Zahnarztes zur weiteren Teilnahme an der vertragszahnärztlichen Versorgung gezogen werden können. Eine mangelnde Eignung für die vertragszahnärztliche Tätigkeit ist nach der Rechtsprechung anzunehmen, wenn durch die Art und Schwere des begangenen

98

Kapitel V: Der Zahnarzt und das Disziplinarrecht / Zulassungsentziehung

Verstoßes das Vertrauensverhältnis zwischen dem Zahnarzt, der KZV und den Krankenkassen derart gestört ist, dass eine weitere Zusammenarbeit nicht mehr möglich erscheint. Die Konstellationen, in denen eine solche Störung des Vertrauensverhältnisses angenommen werden kann, sind breit gefächert. Der wichtigste Fall einer gröblichen Pflichtverletzung ist die Abrechnungsmanipulation (siehe hierzu auch Kapitel VI). Sie führt zu Falschabrechnungen gegenüber der KZV und kommt in den unterschiedlichsten Erscheinungsformen vor. Hierunter fallen die Abrechnung nicht erbrachter Leistungen, die Abrechnung von Gebührentatbeständen, deren Leistungsinhalt nicht vollständig erfüllt ist oder auch das so genannte „Honorarglätten“ (Abrechnung nicht erbrachter Leistungen anstelle anderer erbrachter Leistungen, um Auffälligkeiten bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung zu vermeiden). Zur Illustration seien hier noch einige weitere Beispiele aus der Rechtsprechung genannt, in denen das Vorliegen einer „gröblichen Pflichtverletzung“ bejaht wurde: ⓦ ⓦ

ⓦ ⓦ ⓦ

Pflichtwidrige Verweigerung einer Behandlung im Sachleistungssystem Fortgesetzte Verstöße gegen administrative Pflichten (z. B. jahrelanges Nichtbeantworten von Schreiben der Krankenkassen und verspätete Honorarabrechnung trotz Disziplinarmaßnahmen) Ausstellen von Blankorezepten Massive fortgesetzte Verstöße gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot Ständiges Überlassen zahnärztlicher Behandlungsmaßnahmen an Hilfspersonal

Das Verfahren der Zulassungsentziehung ist eigenständig und nicht von Beurteilungen in anderen Verfahren unmittelbar abhängig. Denn im Unterschied zum Strafverfahren dient es ausschließlich der Sicherstellung einer ordnungsgemäßen vertragszahnärztlichen Versorgung. Ein strafbares Verhalten ist also nicht Voraussetzung für die Feststellung einer gröblichen Pflichtverletzung. Umgekehrt können die Zulassungsinstanzen freilich die Ergebnisse einer strafrechtlichen Ermittlung ihrer Entscheidung zu Grunde legen. Auch Entscheidungen der für die Entziehung der Approbation zuständigen Behörde sind im Verfahren auf Entziehung der Zulassung für den Zulassungsausschuss nicht bindend. Selbst wenn die zuständige Behörde zu dem Ergebnis kommt, dass ein Entzug der Approbation nicht erforderlich sei, kann der Zulassungsausschuss die Zulassung entziehen. Der von einem Zulassungsentziehungsverfahren betroffene Vertragszahnarzt ist nicht darauf beschränkt, sich gegen die (beabsichtigte) Zulassungsentziehung zur Wehr zu setzen. Vielmehr kann er aktiv durch sein Wohlverhalten Einfluss auf den Ausgang des Verfahrens nehmen. Solches Wohlverhalten während des gerichtlichen Zulassungsentziehungsverfahrens ist – insbesondere bei lang andauernden Streitigkeiten – zu berücksichtigen. Der betroffene Zahnarzt muss jedoch ernst zu nehmende Anstrengungen unternehmen, um seinen Teil zur Wiederherstellung einer ordnungsgemäßen Versorgung beizutragen. Als Beispiele sind insoweit die zügige Wiedergutmachung eines Schadens oder die uneigennützige Mithilfe bei der Aufklärung des Sachverhalts nach der Entdeckung von Verdachtsmomenten zu nennen. Außer Betracht zu bleiben hat nach der Rechtsprechung demgegenüber ein bloß tak-

2. Die Entziehung der Zulassung

99

tisches Wohlverhalten des Zahnarztes während des laufenden Entziehungsverfahrens. b. Gang des Entziehungsverfahrens und Entscheidung Der Zulassungsausschuss ist für die Entziehung der Zulassung zuständig. Dieses Gremium setzt sich aus sechs Mitgliedern zusammen, je drei Vertretern aus der Zahnärzteschaft und den Krankenkassen (§ 34 Zahnärzte-Zulassungsverordnung). Ein rechtmäßiger Beschluss setzt die vollständige Besetzung des Ausschusses voraus. Anders als das Disziplinarverfahren kann das Verfahren auf Zulassungsentziehung nicht nur auf Antrag (der KZV, eines Landesverbandes der Krankenkassen oder Ersatzkassenverbandes), sondern nach § 27 der Zahnärzte-Zulassungsverordnung auch von Amts wegen durch den Zulassungsausschuss eingeleitet werden. Im Übrigen bestehen deutliche Parallelen zum Verfahrensablauf des Disziplinarverfahrens. Insbesondere gilt auch im Entziehungsverfahren der Amtsermittlungsgrundsatz. Die Beweiserhebung ist nicht an ein förmliches Verfahren gebunden. Dem betroffenen Zahnarzt ist vor der Entscheidung Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. Er hat ein Akteneinsichtsrecht. Grundlage der Entscheidung des Zulassungsausschusses sind sowohl das Ergebnis der im Vorfeld vorgenommen Sachverhaltsaufklärung als auch die Erkenntnisse der grundsätzlich durchzuführenden mündlichen Verhandlung vor dem Zulassungsausschuss, zu welcher der Zahnarzt persönlich zu laden ist. Um eine effektive Wahrnehmung der Rechte sicherzustellen, empfiehlt es sich, an der Sitzung des Ausschusses teilzunehmen und sich darüber hinaus eines sachkundigen Beistands durch einen erfahrenen Rechtsanwalt zu bedienen. Wie in allen anderen Verfahren des Vertragszahnarztrechts entscheidet auch der Zulassungsausschuss durch einen Verwaltungsakt. Der Beschluss des Ausschusses muss schriftlich begründet werden. Entscheidet sich der Zulassungsausschuss für eine Entziehung der Zulassung, so muss aus dem Beschluss deutlich hervorgehen, welche Gründe den Ausschuss im Einzelnen dazu bewogen haben, die Zulassung zu entziehen. Wichtig ist insoweit, dass pauschale Ausführungen nicht ausreichend sind, vielmehr bedarf es einer konkreten Darlegung der Gründe für die Entziehung. Inhaltlich muss die Entscheidung vor allem dem verfassungsrechtlichen Prinzip der Verhältnismäßigkeit Rechnung zu tragen. Dabei ist insbesondere zu prüfen, ob und inwieweit möglicherweise ein Disziplinarverfahren ausreicht, um den Vertragszahnarzt zu einem künftigen ordnungsgemäßen Verhalten zu veranlassen und die zerrüttete Vertrauensbasis zwischen der KZV, den Krankenkassen und dem Zahnarzt wieder herzustellen. Es ist in diesem Zusammenhang bereits darauf hingewiesen worden, dass die Folgen des Entziehungsverfahrens, also der vollständige Verlust der Zulassung, regelmäßig gravierender sind als die des Disziplinarverfahrens. c. Rechtsschutzmöglichkeiten Gegen eine ihn belastende Entscheidung kann sich der betroffene Vertragszahnarzt mit einem Widerspruch zur Wehr setzen. Anders als im Disziplinarverfahren ist hier der etwaigen Erhebung einer Klage also ein vorgerichtliches Verfahren vorgeschal-

100

Kapitel V: Der Zahnarzt und das Disziplinarrecht / Zulassungsentziehung

tet. Der Widerspruch ist binnen eines Monats ab Zustellung gemäß § 97 Abs. 3 SBG V, § 84 Abs. 1 SGG beim Zulassungsausschuss einzulegen. Diese Regelung ist vorrangig gegenüber der abweichenden Vorschrift des § 44 Zahnärzte-Zulassungsverordnung, die eine Einlegung beim Berufungsausschuss vorsieht. Der Widerspruch war innerhalb der Rechtsbehelfsfrist zu begründen, anderenfalls wurde er als unzulässig abgewiesen. (BSG, Urteil vom 9.6.1999, B 6 KA 76/97 R). Seit Änderung des § 44 Zahnärztezulassungsverordnung durch das VÄndG besteht das Erfordernis, die Begründung binnen eines Monats einzureichen, nun nicht mehr. Durch ein Herauszögern der Begründung kann das Verfahren in die Länge gezogen werden, was sich bei aufschiebender Wirkung des Widerspruchs günstig auswirken kann (s. u.). Zu beachten ist ferner, dass die Einlegung des Widerspruchs gebührenpflichtig ist. Wird die Verfahrensgebühr nicht rechtzeitig gezahlt, so gilt der Widerspruch als zurückgenommen. Hat der Vertragszahnarzt selbst oder durch seinen Beistand wirksam gegen die Entscheidung des Zulassungsausschusses Widerspruch eingelegt, so hat dieser aufschiebende Wirkung. Das bedeutet, dass die Entscheidung bis zum Abschluss des Verfahrens suspendiert ist; aus ihr können dann keine Konsequenzen gezogen werden. Gleiches gilt für die Klage zum Sozialgericht. Die aufschiebende Wirkung kann jedoch unter engen Voraussetzungen ausgeschlossen werden. Befugt hierzu ist nach § 97 Abs. 4 SGB V allein der Berufungsausschuss im Rahmen seiner Entscheidung über den Widerspruch. In der Praxis führen die dargestellten Verfahrensregelungen dazu, dass sich ein Entziehungsverfahren vielfach über Jahre hinzieht. Wegen der grundsätzlich gegebenen aufschiebenden Wirkung von Widerspruch und Klage kann der Zahnarzt in der Regel weiterhin seiner beruflichen Tätigkeit nachgehen. Es ist empfiehlt sich daher in aller Regel schon aus taktischen Gründen und zur Sicherung der beruflichen Existenz, die genannten Rechtsbehelfe auszuschöpfen. Ist ausnahmsweise die sofortige Vollziehung der Widerspruchsentscheidung angeordnet, dann darf sich der Zahnarzt nicht darauf beschränken, Klage gegen diese Entscheidung zu erheben. Vielmehr muss er daneben beim Sozialgericht die Gewährung vorläufigen Rechtsschutzes anstreben, damit die aufschiebende Wirkung seiner Klage hergestellt wird und die Entscheidung über die Entziehung der Zulassung vorerst nicht vollzogen werden kann. Der Umstand, dass sich das Entziehungsverfahren über viele Jahre hinzieht, kann sich aus einem weiteren Grund durchaus zum Vorteil des Vertragszahnarztes auswirken: So hat das Bundessozialgericht mit Urteil vom 19.7.2006 (Az. B 6 KA 1/06 R; SozR 4-0000) entschieden, dass dem Wohlverhalten des Vertragszahnarztes in diesem Verfahrenszeitraum eine ganz besondere Bedeutung zukommt. Zwar war nach Auffassung des BSG die Zulassungsentziehung im Zeitpunkt der Entscheidung des Zulassungsausschusses wegen gröblicher Vertragsverletzungen (Verstoß gegen das Gebot der Wirtschaftlichkeit über 12 Jahre hinweg, Abrechnungsbetrug) gerechtfertigt gewesen. Da die Zulassungsentziehung jedoch aufgrund der aufschiebenden Wirkung von Widerspruch und Klage nicht sofort vollzogen wurde, hätte die vorangehende Gerichtsinstanz sorgfältig prüfen müssen, ob sich die Sachlage infolge eines Wohlverhaltens während des länger dauernden

3. Das Verhältnis verschiedener Verfahren untereinander

101

Rechtsstreits zu Gunsten des Vertragszahnarztes geändert habe. Infolge dessen könne die Entziehung der Zulassung jetzt nicht mehr angemessen sein. Dies sei der Fall, wenn für die Zukunft ein ordnungsgemäßes Verhalten prognostiziert werden könne.

3. Das Verhältnis verschiedener Verfahren untereinander Das Entziehungsverfahren weist einige, z. T. erhebliche Unterschiede zum Disziplinarverfahren auf. Prinzipiell sind die Verfahren aber gleich strukturiert. Das gilt nicht nur für den Verfahrensablauf selbst, sondern auch für die Zielsetzung, da beide Verfahren letztlich auf die Sicherstellung einer ordnungsgemäßen vertragszahnärztlichen Versorgung ausgerichtet sind. Dementsprechend knüpfen beide Verfahren an eine (unterschiedlich schwere) Pflichtverletzung an – mit unterschiedlich schweren Konsequenzen. Disziplinar- und Entziehungsverfahren sind prinzipiell voneinander unabhängig. Eine Pflichtverletzung kann daher beide Verfahren nach sich ziehen. Eine Verknüpfung besteht allerdings durch das rechtsstaatliche Gebot der Verhältnismäßigkeit. Sie begrenzt die grundsätzliche Parallelität der Verfahren. Reicht nämlich schon eine (mildere) Disziplinarmaßnahme aus, um den Vertragszahnarzt künftig zu ordnungsgemäßem Verhalten anzuhalten und so die Funktionsfähigkeit des Systems zu schützen, so wäre es unzulässig, zusätzlich ein Entziehungsverfahren durchzuführen. Nach der Rechtsprechung schließt ein Entziehungsverfahren die Verhängung einer Disziplinarmaßnahme jedoch nicht aus, wenn eine Zulassungsentziehung objektiv geboten erscheint. Auch ist zu beachten, dass eine Verletzung vertragszahnärztlicher Pflichten, beispielsweise eine betrügerische Abrechnung, weitere Verfahren in Gang setzen kann. Neben einem Disziplinar- und Entziehungsverfahren können daher auch ein strafrechtliches Ermittlungsverfahren, ein Approbationsverfahren und ein berufsgerichtliches Verfahren eingeleitet werden. Diese Verfahren sind voneinander unabhängig. Eine wechselweise Bindungswirkung besteht nicht. In der Praxis sind jedoch üblicherweise die von der Staatsanwaltschaft geführten strafrechtlichen Ermittlungsverfahren die „führenden“ Verfahren. Die anderen Verfahren werden dann bis zum Abschluss des Strafverfahrens zurückgestellt. Fazit: Jeder Zahnarzt, der sich dem Vorwurf einer Pflichtverletzung ausgesetzt sieht, läuft Gefahr, wegen dieses Vorwurfs mehrfach sanktioniert zu werden. Insbesondere gegen die Entziehung der Zulassung empfiehlt es sich, Rechtsschutzmöglichkeiten zu ergreifen und durch eigenes Wohlverhalten die Entscheidung des Zulassungsausschusses bzw. des Sozialgerichts positiv zu beeinflussen.

1. Einleitung

103

Kapitel VI: Der Zahnarzt und das Strafrecht 1. Einleitung Die Bedeutung des Strafrechts als Bestandteil des Zahnarztrechts nimmt zu. Die wachsende wirtschaftliche Konkurrenz und eine deutlich gestiegene Sensibilität der Kostenträger und Ermittlungsbehörden haben in der jüngeren Vergangenheit die Anzahl der Ermittlungsverfahren wegen Abrechnungsbetruges in die Höhe schnellen lassen. Mit der Hochkonjunktur der Arzthaftpflichtfälle ist auch die Zahl der Strafverfahren wegen fahrlässiger Körperverletzung oder gar Tötung deutlich gestiegen. Die Zielsetzung des Strafrechts greift weiter als die des Disziplinarrechts bzw. des Rechts der Zulassungsentziehung. Anders als die beiden letztgenannten Rechtsgebiete, die allein vom Präventionsgedanken getragen werden (vgl. dazu im Einzelnen Kapitel VI), dient das Strafrecht auch dazu, das begangene Unrecht zu sühnen (Aspekt der Schuldvergeltung). Diese unterschiedlichen Zielsetzungen sind letztlich der Grund dafür, dass das Strafverfahren vom Disziplinar- bzw. Zulassungsentziehungsverfahren unabhängig ist. Sie schlagen sich ferner in Abweichungen in Bezug auf die inhaltlichen Voraussetzungen und Folgen eines Delikts nieder. Die Einleitung eines Strafverfahrens – egal aus welchem Grunde – sollte niemals „auf die leichte Schulter“ genommen werden. Jeder betroffene Zahnarzt sollte sich umgehend und ernsthaft mit dem Verfahren, dem erhobenen Vorwurf und seiner Verteidigung auseinandersetzen. Um den Blick dafür zu schärfen, unter welchen Voraussetzungen zahnärztliches Handeln strafrechtlich relevant ist, werden im Folgenden die wichtigsten Straftatbestände vorgestellt, die für einen Zahnarzt im Rahmen seiner Berufsausübung von Bedeutung sind.

2. Einzelne Tatbestände des zahnärztlichen Strafrechts a. „Abrechnungsbetrug“ Beispiel: Ein Zahnarzt erbringt eine Leistung nach einer bestimmten BEMA-Position und rechnet diese entsprechend ab. Die KZV rügt gegenüber dem Zahnarzt, dass die erbrachten Leistungen nicht mehr unter der in Ansatz gebrachten BEMA-Position abgerechnet werden könne. Vielmehr sei eine andere, niedriger bewertete Position in Ansatz zu bringen. Der Zahnarzt hat dies bei mehreren Patienten entsprechend abgerechnet, so dass sich die daraus resultierenden Mehraufwendungen zu Lasten der Krankenkassen auf einen erheblichen Betrag summiert haben. Die KZV hat daraufhin bei der zuständigen Staatsanwaltschaft einen Strafantrag wegen Abrechnungsbetruges gestellt. Die Staatsanwaltschaft nimmt die Ermittlungen auf und beschlagnahmt aufgrund eines Durchsuchungs- und Beschlagnahmebeschlusses des Amtsgerichts die betreffende Patientenkartei des Zahnarztes, indem einige Kriminalbeamte während der

104

Kapitel VI: Der Zahnarzt und das Strafrecht

Sprechstundenzeiten in die Praxis kommen und zur Herausgabe der betreffenden Patientenunterlagen auffordern. Der Zahnarzt teilte hingegen der Staatsanwaltschaft mit, er habe die von ihm praktizierte Abrechnungsweise auf einem speziellen Abrechnungsseminar gelernt. Der „Abrechnungsbetrug“ ist in der strafrechtlichen Praxis ein vergleichsweise junges Phänomen und doch in aller Munde. Gemeint ist mit diesem Schlagwort die (vor allem: vertrags-) zahnärztliche Honorarmanipulation, die vom gesetzlichen Straftatbestand des Betruges (§ 263 StGB) erfasst ist. Nach dieser Vorschrift macht sich strafbar, wer in „der Absicht, sich oder einem Dritten einen rechtswidrigen Vermögensvorteil zu verschaffen, das Vermögen eines anderen dadurch beschädigt, dass er durch Vorspiegelung falscher oder durch Entstellung oder Unterdrückung wahrer Tatsachen einen Irrtum erregt oder unterhält“.

Auf eine griffigere Formel gebracht bedeutet dies: Ein Zahnarzt macht sich strafbar, wenn er wissentlich und /oder willentlich ⓦ

ⓦ ⓦ

darüber täuscht, eine bestimmte Leistung (so, bzw. vollständig) erbracht zu haben oder eine Leistung zu hoch abrechnet und sich auf diese Weise bereichern will.

Im Zentrum aller Betrügereien steht die Abrechnung nicht oder nicht vollständig erbrachter, also fingierter Leistungen („Luftleistungen“). Darüber hinaus existiert eine Reihe weiterer Fallgestaltungen. Beispiele hierfür sind etwa die Abrechnung nicht persönlich erbrachter Leistungen; die bewusst falsche gebührenrechtliche Bewertung oder unrichtige Zuordnung von Leistungen; die Abrechnung von objektiv unwirtschaftlichen Leistungen, die auch als solche vom Zahnarzt erkannt wurden; die Beschäftigung eines nicht genehmigten Assistenten, Vertreters oder „Strohmanns“ ohne Zulassung (auch bei im Übrigen ordnungsgemäßer Abrechnung!). Das enorme Potenzial einer objektiv fehlerhaften Abrechnung ist im gegenwärtigen Abrechnungssystem selbst angelegt. Der Zahnarzt erbringt seine Leistung und stellt diese zunächst ohne Fremdkontrolle in Rechnung. Dabei ordnet er seine Leistung den Ziffern der Gebührenordnung eigenständig zu. Hier liegt ein Ansatzpunkt für Fehler, Irrtümer und Nachlässigkeiten. Gleichzeitig öffnet sich an dieser Stelle das Tor zur bewusst fehlerhaften Abrechnung. Eine weitere Fehlerquelle bildet die Bewertung von Leistungen, da hier auf vielen Feldern Uneinigkeit über die Zuordnung einzelner Leistungen oder über die Auslegung der Leistungslegenden einzelner BEMA-Positionen herrscht. Besonders in diesem sensiblen Bereich stellt sich die Frage, ab wann die Grenze zu einer strafbaren Handlung überschritten ist. Begeht ein Zahnarzt einen Abrechnungsbetrug, wenn er statt einer niedrigen (richtigen) BEMA-Position aufgrund eines fehlerhaften Verständnisses der Leistungslegende eine höher bewertete (falsche) BEMA-Postion in Ansatz bringt? Das ist nicht der Fall, da eine objektiv falscheAbrechnung nach § 263 StGB nur dann strafbar ist, wenn der Zahnarzt vorsätzlich gehandelt hat. Eine „nur“ fahrlässig überhöhte Abrechnung ist daher kein strafbarer Abrechnungsbetrug. Fahrlässige Falschabrechnungen sind jedoch im Wege des Disziplinarrechts bzw. im Verfahren der Zulas-

2. Einzelne Tatbestände des zahnärztlichen Strafrechts

105

sungsentziehung sanktionierbar – mit gravierenden Folgen (vgl. Kapitel VI). Die Abgrenzung von vorsätzlichem und fahrlässigem Handeln ist daher für den Bereich der Falschabrechnung von ganz entscheidender Bedeutung. Folgende Voraussetzungen müssen für die Annahme vorsätzlichen Handelns erfüllt sein: Zunächst muss der Zahnarzt bewusst die KZV (oder den Privatpatienten) täuschen und sich im Klaren darüber sein, dass er hierdurch einen Irrtum über das tatsächliche Geschehen erzeugt. Weiterhin ist erforderlich, dass gerade durch die Erregung dieses Irrtums eine Vermögensverfügung der KZV oder des Privatpatienten, also eine Vergütung der tatsächlich nicht erbrachten Leistung, hervorgerufen wird. Schließlich muss der Zahnarzt das Bewusstsein haben, dass er auf die Vergütung der tatsächlich nicht erbrachten Leistung keinen Anspruch hat. Zu beachten ist hierbei, dass ein bewusstes und damit vorsätzliches Handeln in dem soeben beschriebenen Sinne nicht notwendig sichere Kenntnis bedeutet. Vielmehr ist auch dann ein Vorsatz zu bejahen ist, wenn der Zahnarzt die jeweiligen Ereignisse (z.B. Täuschung oder Irrtumserregung) nur für gut möglich hält, gleichwohl deren Eintritt in Kauf nimmt. Anderes gilt für die so genannte Bereichungsabsicht: das Erzielen eines Vermögensvorteils muss unmittelbar gewollt sein. Nur wenn die genannten subjektiven Elemente vollständig vorliegen, kann von einer vorsätzlichen Falschabrechnung gesprochen werden und erst dann liegt ein strafbarer Abrechnungsbetrug vor. Geht der Zahnarzt demgegenüber guten Gewissens davon aus, er habe eine Leistung tatsächlich (so) erbracht und diese sei wie erfolgt abzurechnen, so fehlt es an einem Vorsatz bzw. einer Bereicherungsabsicht. Im Beispielsfall mangelt es daher an einem vorsätzlichen Handeln: Eine Täuschung wurde nicht beabsichtigt, erst recht nicht die Erregung eines Irrtums oder die Herbeiführung eines Schadens zu Lasten der ordnungsgemäß abrechnenden Vertragszahnärzte. Auch wollte sich der Zahnarzt nicht unrechtmäßig bereichern. Eine Strafbarkeit wegen Abrechnungsbetruges scheidet daher aus. Naturgemäß bereitet der Staatsanwaltschaft im Ermittlungsverfahren die Feststellung der inneren Tatseite, also des Vorsatzes, die größten Schwierigkeiten. Als Beweismittel stehen hier beispielsweise ein Geständnis des Zahnarztes, Aussagen dritter Personen über Äußerungen des Zahnarztes sowie Unterlagen zur Verfügung. Wenn der Zahnarzt Helferinnen konkrete Anweisungen zu falscher Leistungserfassung erteilt hat, so kann der Vorsatz des Zahnarztes auch durch Zeugenaussagen der Mitarbeiterinnen bewiesen werden. Oftmals reicht schon eine (objektive) Falschabrechnung aus, um die Staatsanwaltschaft zu Ermittlungen zu veranlassen. Nach dem Grund einer derartigen Falschabrechnung wird oftmals in diesem Verfahrensstadium nicht gefragt, auch wenn die Falschabrechnung auf einem Versehen beruht oder aus Unkenntnis erfolgt ist. Gelingt der Staatsanwaltschaft nicht der Nachweis einer vorsätzlichen Falschabrechnung, so scheidet eine Bestrafung aus. Unabhängig vom Ausgang eines Verfahrens sollte sich jedoch jeder Zahnarzt über das schadensträchtige Potenzial eines Ermittlungsverfahrens von vornherein im Klaren sein. Mit einem Ermittlungsverfahren können außenwirksame Maßnahmen verbunden sein (z.B. Durchsuchung der Praxisräume während der Sprechstunde), deren Auswirkungen für den Ruf der Praxis mitunter verheerend sein können.

106

Kapitel VI: Der Zahnarzt und das Strafrecht

Nicht zuletzt aus diesem Grunde sollte jeder Zahnarzt penibel auf die ordnungsgemäße (insbesondere: BEMA-gerechte) Abrechnung seiner erbrachten Leistungen achten. Zur Vermeidung empfindlicher Nachteile sollte der Zahnarzt auch seine Helferinnen zur gebotenen Sorgfalt bei der Abrechnung anhalten. Gründliche Vorkehrungen können hier vor bitteren Erfahrungen bewahren. b. Fahrlässige Körperverletzung Seit jeher streiten Juristen und Mediziner über die rechtliche Klassifizierung des ärztlichen Heileingriffs. Seit einer Entscheidung des Reichsgerichts aus dem Jahre 1894 (!) geht die Rechtsprechung davon aus, dass auch durch einen medizinisch indizierten und lege artis durchgeführten Heileingriff der Tatbestand einer Körperverletzung erfüllt wird. Daher stellt jeder auch noch so geringe Eingriff – jede Anästhesie, jede chirurgische Maßnahme, jeder Einstich mit einer Injektionsnadel – grundsätzlich eine Körperverletzung dar. Gerechtfertigt und damit straflos ist ein Eingriff nur dann, wenn er durch eine tatsächliche oder mutmaßliche Einwilligung des Patienten gedeckt ist. Diese Linie, die zum Teil von der jurististischen Literatur aus Furcht vor Strafbarkeitslücken unterstützt wird, stößt bei Medizinern überwiegend auf Unverständnis. Einigkeit besteht demgegenüber sowohl in Rechtsprechung als auch im Schrifttum – dem juristischen wie dem medizinischen – darüber, dass der infolge eines Behandlungs- oder Organisationsfehlers misslungene Eingriff eine rechtswidrige Körperverletzung darstellt. Da die ärztliche Heilbehandlung tatbestandlich als Körperverletzung qualifiziert ist, laufen Ärzte latent Gefahr, auf der Grundlage von § 229 StGB strafrechtlich belangt zu werden. Nach dieser Vorschrift wird bestraft, wer durch Fahrlässigkeit die Körperverletzung einer anderen Person verursacht. Im Zentrum der Norm steht der Begriff der Körperverletzung. Dieser ist, wie sich aus § 223 StGB ergibt, zweidimensional: er umfasst einerseits „körperliche Misshandlungen“ und andererseits „Gesundheitsbeschädigungen“. Eine körperliche Misshandlung wird regelmäßig als „üble unangemessene Behandlung, durch die das körperliche Wohlbefinden mehr als unerheblich beeinträchtigt oder sonst auf die körperliche Unversehrtheit eingewirkt wird“, verstanden. Sie liegt vor allem bei Eingriffen in die körperliche Substanz vor, so z.B. beim Verlust eines Zahnes, bei einem Funktionsausfall von Organen (Verlust des Geschmacksinns), bei der Zufügung von Schwellungen, Blutergüssen, Schnitten, Narben und Schmerzen. Demgegenüber sind Gesundheitsbeschädigungen Erkrankungen von inneren oder äußeren Organen. Ein typisches Beispiel für eine Gesundheitsbeschädigung sind Knochenbrüche, Wunden, Infektionen. Allgemein formuliert fällt jede Herbeiführung oder Verschlimmerung eines Krankheitszustandes darunter. Nicht erfasst sind nur unerhebliche Beeinträchtigungen. Hierzu zählen etwa leichte Kopfschmerzen, über einige Stunden fortdauernde, leichtere Schmerzen oder unerhebliche Begleiterscheinungen einer Behandlung. Eingangs ist bereits ausgeführt worden, dass nach der Rechtsprechung jede Behandlungsmaßnahme, die die körperliche Integrität des Patienten berührt, den objektiven Tatbestand der Körperverletzung erfüllt. Daher bedarf jeder zahnärztliche

2. Einzelne Tatbestände des zahnärztlichen Strafrechts

107

Eingriff einer besonderen Rechtfertigung. Diese liegt in der Regel in Gestalt einer Einwilligung des Patienten vor. Ein Zahnarzt, der nach Aufklärung und Absprache mit dem Patienten dessen entzündeten Zahn entfernt, verwirklicht zwar den Tatbestand einer Körperverletzung. Diese „Tat“ ist allerdings durch eine Einwilligung des Patienten gerechtfertigt und aus diesem Grunde nicht strafbar. Eine ausdrücklich erklärte Einwilligung ist somit in aller Regel die Voraussetzung dafür, dass der zahnärztliche Heileingriff gerechtfertigt ist. Die bloße Erklärung ist jedoch selbstverständlich nicht ausreichend. Vielmehr darf die Einwilligung auch nicht an Mängeln leiden. Von besonderer Bedeutung ist insoweit die Aufklärung des Patienten, da sie die Grundlage für eine Einwilligung ist. Nur wenn die Aufklärung tatsächlich durchgeführt wurde und in ausreichendem Umfang erfolgt ist, kann eine wirksame Einwilligung des Patienten erfolgen. Eine wichtige Ausnahme von dem Erfordernis einer vorab erklärten Einwilligung des Patienten ist die in der Rechtsprechung anerkannte Figur der mutmaßlichen Einwilligung. Sie liegt dann vor, wenn der Patient etwa wegen Bewusstlosigkeit oder eines Schocks keine wirksame Einwilligung erklären kann, sein mutmaßlicher Wille aber dahin gehen würde, in der konkreten Situation den geplanten Eingriff an sich vornehmen zu lassen. Voraussetzung für die Strafbarkeit ist schließlich ein mindestens fahrlässiges Verhalten des Zahnarztes. Fahrlässig im Sinne von § 229 StGB handelt, wer die objektiv gebotene und ihm persönlich mögliche Sorgfalt bei der Behandlung außer Acht lässt. Dieser Vorwurf ist konkret dann zu bejahen, wenn dem Zahnarzt ein Behandlungsfehler („Kunstfehler“, vgl. Kapitel VIII) unterläuft. Hierunter versteht man einen Verstoß gegen den fachärztlichen Standard, d.h. jede ärztliche Maßnahme, die nach dem jeweiligen Stand der medizinischen Wissenschaft unsachgemäß ist. Auch medizinisch nicht indizierte Maßnahmen sind hiervon erfasst. Beispiele: ⓦ Erbringung von chirurgischen Leistungen ohne hinreichende Kenntnis und Erfahrungen ⓦ Vornahme eines Eingriffs ohne vorherige eigene Diagnose ⓦ Operation an der falschen (nicht pathologischen) Stelle ⓦ Ist dem Zahnarzt in vorwerfbarer Weise ein Kunstfehler unterlaufen, dann kann er sich nicht darauf berufen, der Patient habe in die Behandlung eingewilligt. Grund hierfür ist, dass der Umfang einer rechtfertigenden Einwilligung begrenzt ist. Er erstreckt sich grundsätzlich nur auf eine kunstgerechte Behandlung. Jeder Kunstfehler/Behandlungsfehler begründet eine Sorgfaltspflichtverletzung, die bei Eintritt eines schädlichen „Erfolgs“ zur Strafbarkeit führt. c. Unterlassene Hilfeleistung Jedermann macht sich nach § 323c StGB wegen unterlassener Hilfeleistung strafbar, wenn er bei Unglücksfällen oder Not nicht Hilfe leistet, obwohl dies erforderlich und ihm den Umständen nach zuzumuten wäre. Der Leitgedanke dieser Vorschrift ist die allgemeine Solidaritätspflicht. § 323c StGB begründet daher keine Sonder- oder erweiterte Berufspflicht für Zahnärzte, vielmehr entsteht die allgemeine Nothilfe-

108

Kapitel VI: Der Zahnarzt und das Strafrecht

pflicht für den Zahnarzt grundsätzlich unter den gleichen Voraussetzungen wie für jedermann. Oftmals kommt es jedoch gerade auf die persönliche Sachkunde eines Zahnarztes an, so dass nur er effektiv helfen kann. Insoweit begründet die zahnärztliche Qualifikation im Einzelfall durchaus besondere Pflichten. Voraussetzung für das Entstehen der Pflicht zur Hilfeleistung ist ein Unglücksfall. Diesen Begriff definiert die Rechtsprechung als ein plötzlich eintretendes Ereignis, das erheblichen Schaden an Menschen oder Sachen verursacht und weiteren Schaden zu verursachen droht. Da diese Definition ein gewisses Überraschungsmoment voraussetzt, ist nicht jede Ablehnung der Behandlung eines Kranken eine strafbare unterlassene Hilfeleistung. Wenn jedoch die Krankheit des Patienten plötzlich und unerwartet und heftig auftritt bzw. sich verschlimmert, so ist grundsätzlich von einem Unglücksfall auszugehen. Dies ist typischerweise bei Notdienstbzw. Schmerzpatienten der Fall. Die Weigerung des Zahnarztes, einen Notfallpatienten zu behandeln, kann daher (neben berufs- und disziplinarrechtlichen Konsequenzen) selbst beim Ausbleiben von Folgen den strafrechtlichen Vorwurf einer unterlassenen Hilfeleistung nach sich ziehen. Neben dem Vorliegen eines Unglücksfalles setzt die Strafbarkeit nach § 323c StGB voraus, dass die unterlassene Hilfeleistung im konkreten Falle objektiv erforderlich und dem Zahnarzt zumutbar war. Die Zumutbarkeit beurteilt sich hierbei nach einer Gesamtabwägung der Umstände des Einzelfalls (z.B. Grad der Gefährdung des Patienten, Rettungschancen, Selbstgefährdung). Sie kann insbesondere dann fehlen, wenn verschiedene Pflichten miteinander kollidieren. So kann beispielsweise die vordringliche Behandlung eines Schmerzpatienten dazu führen, dass der Einsatz bei einem weiteren Notfallpatienten unzumutbar wird. Ferner kann ein Hausbesuch unzumutbar sein, wenn der Zahnarzt dadurch seinem Notdienst über einen längeren Zeitraum hinweg nicht ordnungsgemäß nachgehen könnte. Zumutbar ist es demgegenüber, einen Schmerzpatienten trotz Ausschöpfung des Budgets zu behandeln. Wird eine Behandlung mit dieser Begründung verweigert, so liegt eine strafbare unterlassene Hilfeleistung vor. Zu beachten ist schließlich, dass es sich bei der unterlassenen Hilfeleistung um ein Vorsatzdelikt handelt. Ein fahrlässiges Unterlassen der nötigen Hilfeleistung hat keine strafrechtlichen, wohl aber berufs- und/oder disziplinarrechtliche Folgen. Voraussetzung für die Strafbarkeit ist somit, dass der Zahnarzt das Vorliegen eines Unglücksfalls sowie die Notwendigkeit und Zumutbarkeit seines Einschreitens erkannt hat, und trotz dieser Erkenntnis nicht helfend eingeschritten ist. d. Verletzung der ärztlichen Schweigepflicht Beispielsfälle: ⓦ Ein Zahnarzt bespricht den Gesundheitszustand einer Patientin und die ins Auge gefassten Behandlungsmaßnahmen mit einem Fachkollegen. ⓦ Ein Zahnarzt bespricht den Behandlungsablauf mit Verwandten eines volljährigen Patienten. Die Verschwiegenheit ist eine essentielle zahnärztliche Berufspflicht. Sie dient dem Schutz der Menschenwürde und des allgemeinen Persönlichkeitsrechts des Patien-

2. Einzelne Tatbestände des zahnärztlichen Strafrechts

109

ten. Damit diese bedeutenden Schutzgüter nicht gefährdet werden, ist die Verletzung der Verschwiegenheitspflicht strafrechtlich sanktioniert. Nach § 203 StGB macht sich ein Zahnarzt strafbar, wenn er unbefugt „ein fremdes Geheimnis, namentlich ein zum persönlichen Lebensbereich gehörendes Geheimnis“, welches ihm als Zahnarzt anvertraut worden ist, offenbart. In der Justizpraxis haben Verfahren wegen Verletzung der zahnärztlichen Schweigepflicht nur eine geringe praktische Bedeutung. Staatsanwaltschaftliche Ermittlungsverfahren oder gar Hauptverhandlungen vor Strafgerichten kommen nur selten vor. Das hat im Wesentlichen zwei Ursachen. Erstens kann die Verletzung der Verschwiegenheitspflicht nur auf Antrag des betroffenen Patienten von der Staatsanwaltschaft verfolgt werden. Die hierfür nötige Initiative bringen nur wenige Patienten auf. Zum Zweiten ist § 203 StGB ein reines Vorsatzdelikt. Voraussetzung für eine Strafbarkeit ist daher der bewusste und/oder gewollte Geheimnisbruch. Dieser ist in der Regel aber nicht nachweisbar. Gleichwohl sollte sich jeder Zahnarzt über die prinzipielle Strafbarkeit der Geheimnisverletzung im Klaren sein. Geschützt sind durch die Schweigepflicht alle Informationen, welche die Behandlung und persönlichen Umstände eines Patienten betreffen. Werden diese Informationen „unbefugt“ offenbart, d.h. an dritte Personen weitergegeben, so verwirklicht dies den objektiven Tatbestand einer Verletzung der zahnärztlichen Schweigepflicht. Zu diesen „Dritten“ zählen bei volljährigen Patienten grundsätzlich auch die engsten Familienangehörigen. In dem eingangs genannten Beispielsfall wäre daher die Strafbarkeit grundsätzlich zu bejahen, wenn nicht eine wirksame Entbindung von der Schweigepflicht erfolgt ist. Schwieriger liegen die Dinge bei minderjährigen Patienten. Hier ist Vorsicht geboten. Die Minderjährigkeit eines Patienten entbindet den Zahnarzt nicht per se von seiner Schweigepflicht. Mit zunehmendem Alter kollidieren hier der aus dem Erziehungsrecht fließende Informationsanspruch der Eltern und das wachsende Selbstbestimmungsrecht des Kindes. Pauschale Aussagen lassen sich hier nicht treffen. Entscheidend sind die Umstände des Einzelfalles. Keine strafbare Verletzung der Schweigepflicht stellt die Weitergabe von Informationen dar, wenn der betroffene Patient einwilligt oder die Weitergabe anderweitig gerechtfertigt ist. Eine Einwilligung kann jedoch nicht ohne weiteres unterstellt werden. Es liegt daher ein Verstoß gegen die zahnärztliche Schweigepflicht vor, wenn zum Zwecke der Honorarabrechnung ohne Einwilligung des Patienten Abrechnungsunterlagen an privatärztliche oder gewerbliche Verrechnungsstellen oder Rechenzentren weitergegeben werden. Verfolgt ein Zahnarzt hingegen seine Interessen im Rahmen eines Honorarprozesses gegen einen Patienten und teilt dem Gericht patientenbezogene Informationen mit, so macht er sich nicht strafbar. Ein Patient, der sein Honorar nicht bezahlt, muss nach Auffassung der Rechtsprechung damit rechnen, dass dieses in einem öffentlichen gerichtlichen Verfahren eingeklagt wird. Das Interesse des Zahnarztes auf Bezahlung der erbrachten Leistung steht hier somit über dem Interesse des Patienten an der zahnärztlichen Schweigepflicht. Gleiches gilt, wenn ein Zahnarzt den Behandlungsfall eines Patienten – beispielsweise im Rahmen eines Überweisungsgesprächs – mit einem Fachkollegen bespricht (siehe Beispielsfall).

110

Kapitel VI: Der Zahnarzt und das Strafrecht

Von Bedeutung ist die Wahrung der Schweigepflicht schließlich in den Fällen einer Praxisveräußerung. Hier taucht häufig die Frage auf, ob die Patientenkartei ohne eine ausdrückliche Einwilligung des Patienten mit verkauft werden und vom Erwerber genutzt werden kann (siehe Kapitel XI).

3. Rechtsfolgen ärztlicher Straftaten Das Strafgesetzbuch sieht als Rechtsfolgen in den §§ 38 ff. StGB – je nach Art der Tat und Schwere des Schuldvorwurfs – folgende Strafen vor: ⓦ ⓦ ⓦ

Geldstrafe, ausnahmsweise: Verwarnung mit Strafvorbehalt Freiheitsstrafe (bei gravierenden Straftaten) Berufsverbot

Außerhalb des Strafrechts drohen ⓦ ⓦ ⓦ

Disziplinarmaßnahmen Zulassungsentziehung Widerruf der Approbation

Weniger bekannt, aber umso relevanter ist die in § 70 StGB vorgesehene Möglichkeit der Anordnung eines Berufsverbots. Ein solches Berufsverbot kann neben (!) den vorgenannten Strafen für die Dauer von einem bis fünf Jahren verhängt werden, wenn ein Zahnarzt unter Missbrauch seines Berufs oder durch grobe Pflichtverletzung die Tat begangen hat und die Gefahr besteht, dass er bei weiterer Berufsausübung weitere Straftaten der festgestellten Art begehen wird. Nach allgemeiner Ansicht der Gerichte genügen für die Anordnung eines Berufsverbots bereits fahrlässige Pflichtverstöße, etwa wiederholte Behandlungsfehler. Die gravierenden Auswirkungen eines Berufsverbotes liegen auf der Hand, was jeden Zahnarzt um so mehr zu höchster Sorgfalt anhalten sollte. Zu beachten ist ferner, dass die Anordnung eines Berufsverbots schon vor einem rechtskräftigen Urteil verhängt werden kann. Das Gericht kann also schon während des staatsanwaltschaftlichen Ermittlungsverfahrens ein vorläufiges Berufsverbot aussprechen, wenn ein dringender Tatverdacht hinsichtlich der in § 70 StGB beschriebenen Voraussetzungen vorliegt. Angesichts der einschneidenden Konsequenzen einer solchen Anordnung ist jedoch auf die strikte Einhaltung der Verhältnismäßigkeit der Maßnahme zu achten. Ein vorläufiges Berufsverbot kommt daher nur dann in Betracht, wenn es zum Schutz der Allgemeinheit unbedingt erforderlich ist. Begeht ein Zahnarzt eine Straftat im Rahmen seiner Berufsausübung, so verstößt er gleichzeitig gegen seine berufsrechtlichen Pflichten. Daher droht ein berufsgerichtliches Verfahren, in welchem als Sanktion auf eine Warnung, einen Verweis, die Verhängung einer Geldbuße oder sogar – je nach Landesrecht – die Feststellung der Unwürdigkeit zur Ausübung des zahnärztlichen Berufs erkannt werden kann. Eine strafrechtliche Verfehlung kann ferner zum Widerruf bzw. zum Ruhen der Approbation führen, wenn sich aus der Begehung der Straftat eine „Unwür-

4. Ablauf eines Strafverfahrens

111

digkeit oder Unzuverlässigkeit zur Ausübung des zahnärztlichen Berufes ergibt“. Als unwürdig zur weiteren Ausübung seines Berufs ist ein Zahnarzt insbesondere dann anzusehen, wenn ihm infolge seiner Tat die nötige Integrität und Glaubwürdigkeit abzusprechen ist. Unzuverlässig ist der Zahnarzt, der nicht die Gewähr für die zukünftige gewissenhafte Pflichterfüllung bietet. Schließlich kann als Folge einer Straftat auch die Entziehung bzw. das Ruhen der Zulassung (siehe Kapitel VI) drohen. Einerseits kann gemäß § 95 Abs. 6 SGB V in Verbindung mit § 27 Zahnärzte-ZV der Zulassungsausschuss die Entziehung der Zulassung aussprechen, wenn in der Begehung einer Straftat eine gröbliche Verletzung der vertragszahnärztlichen Pflichten gesehen wird. Darüber hinaus kann im Rahmen eines Disziplinarverfahrens gemäß § 81 Abs. 5 SGB V in Verbindung mit den jeweiligen Disziplinarordnungen der Disziplinarausschuss wegen derselben Straftat das Ruhen der Zulassung für eine Dauer von bis zu zwei Jahren aussprechen.

4. Ablauf eines Strafverfahrens Gelangen Informationen über ein möglicherweise strafbares Verhalten eines Zahnarztes an die Staatsanwaltschaft (z.B. durch die Anzeige eines Patienten, der meint, es liege ein Behandlungsfehler vor; einer Krankenkasse, die Unregelmäßigkeiten bei der Abrechnung festgestellt hat oder einer Mitteilung der Prüfstelle), so führt dies in der Regel zu einem Ermittlungsverfahren gegen den verdächtigen Zahnarzt. Hervorzuheben ist in diesem Zusammenhang die Rolle der Prüfstellen bei den Kassenzahnärztlichen Vereinigungen nach § 81a SGB V (vgl. Kap. III). Diese sind grundsätzlich verpflichtet, die Staatsanwaltschaft beim Verdacht einer strafbaren Handlung zu unterrichten. Unterbleibt eine solche Unterrichtung, kommt eine Strafbarkeit wegen Strafvereitelung in Betracht, so dass der Druck auf die Mitarbeiter der Prüfstellen entsprechend hoch ist. Seit dem Inkrafttreten des GKV-Modernisierungsgesetzes sind die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen und die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung per Gesetz (§ 81 a SGB V) verpflichtet, „Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen“ (so genannte „Korruptionsbeauftragte“) einzurichten und durch diese eventuelle Unregelmäßigkeiten zu beobachten und zu melden. Grundlage der Tätigkeit der Korruptionsbeauftragten ist häufig eine Meldung von Patienten wegen Unverständlichkeit der Rechnung (z.B. auffällig häufige Abrechnung privater Leistungen) oder Hinweise auf nicht stattgefundene Behandlungstermine. In Fällen “mit nicht nur geringfügiger Bedeutung für die Gesetzliche Krankenversicherung“ (§ 81 a Absatz 4 SGB V) haben die Korruptionsbeauftragten umgehend die Staatsanwaltschaft zu unterrichten. Sobald die Staatsanwaltschaft Anhaltspunkte für das Vorliegen einer Straftat erhält, ist sie verpflichtet, Ermittlungen aufzunehmen (Vorverfahren). Ergeben sich im Rahmen des Ermittlungsverfahrens Anhaltspunkte für das Vorliegen einer Straftat, dann führt das im Regelfall zu der Aufforderung an den Zahnarzt, sich zur Beschuldigtenvernehmung bei der Polizei einzufinden. Sollen die Ermittlungen mit einem Überra-

112

Kapitel VI: Der Zahnarzt und das Strafrecht

schungsmoment versehen sein, um den Verdächtigen vorher nicht zu warnen, kommt auch eine Durchsuchung der Praxisräume sowie der privaten Räumlichkeiten in Betracht. Sobald die Staatsanwaltschaft bei ihren Ermittlungen zu der Überzeugung gelangt, dass nicht genügend Anhaltspunkte für eine strafbare Tat vorliegen und daher ein Freispruch wahrscheinlicher als eine Verurteilung wäre, hat sie das Ermittlungsverfahren einzustellen („Einstellung mangels hinreichenden Tatverdachts“ gemäß § 170 Absatz 2 StPO). Allerdings ist darauf hinzuweisen, dass kein so genannter „Strafklageverbrauch“ eintritt. Werden beispielsweise später neue Fakten bekannt, die gegen den Zahnarzt sprechen, können die Ermittlungen wieder aufgenommen werden. Doch auch wenn sich im Rahmen der Ermittlungen herausstellt, dass eine Straftat vorliegen könnte, ist die Staatsanwaltschaft bei Delikten geringeren Ausmaßes nicht gezwungen, Anklage zu erheben. Sie kann vielmehr wegen einer (potentiell) geringfügigen Tat von einer weiteren Verfolgung absehen (Einstellung ohne Auflagen gemäß § 153 StPO). In der Praxis spielt schließlich die Möglichkeit einer Einstellung gegen Auflagen (§ 153 a StPO) eine große Rolle. Diese Einstellungsvariante kommt häufig einem „Deal“ mit der Staatsanwaltschaft oder dem Gericht gleich. Das Strafverfahren wird in diesem Falle mit Erfüllung der Auflage – meistens Zahlung eines Geldbetrages- endgültig eingestellt. Dieser Geldbetrag ist eine Art Geldbuße, jedoch keine Strafe. Die Zahlung bedeutet nach höchstrichterlicher Rechtsprechung auch nicht ein Schuldeingeständnis oder eine Feststellung der Schuld. Eine solche Einstellung ist auch kein Präjudiz für andere, z.B. zivilrechtliche Verfahren. Vielmehr sieht man aus Gründen der Verfahrensökonomie von einer weiteren strafrechtlichen Verfolgung ab. Der große Vorteil der Einstellung gegen Auflagen besteht darin, dass dem betroffenen Zahnarzt eine Hauptverhandlung vor dem Strafgericht erspart bleibt und eine Eintragung in das Bundeszentralregister ausbleibt. Auch kann sich die Approbationsbehörde bei einer solchen Einstellung gegen Auflagen nicht darauf berufen, es liege eine festgestellte Schuld vor. Dies ist nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofes und des Bundesverfassungsgerichts gerade nicht der Fall. Nachteilig ist in der Praxis der Umstand, dass das Akzeptieren der Auflage faktisch häufig als Schuldeingeständnis gewertet wird. Gleichwohl überwiegen i.d.R. die Vorteile einer zügigen Verfahrensbeendigung ohne rechtskräftige Feststellung einer strafrechtlichen Schuld. Greifen die Möglichkeiten einer vorzeitigen Verfahrensbeendigung nicht und ist die Wahrscheinlichkeit einer Verurteilung größer als die eines Freispruchs, so hat die Staatsanwaltschaft grundsätzlich Anklage bei dem zuständigen Gericht zu erheben. Das Gericht prüft dann im sog. „Zwischenverfahren“ in gleicher Weise den erhobenen Vorwurf und eröffnet – sofern eine Einstellung auch dort nicht in Betracht kommt- das Hauptverfahren. Im Rahmen der Hauptverhandlung ist dann zu klären, ob der angeklagte Vorwurf berechtigt ist. Auch hier kann das Gericht das Verfahren noch durch eine Einstellung beenden. Kommt eine solche nicht Betracht, so erlässt das Gericht ein Urteil, welches jedoch grundsätzlich durch eine höhere Instanz überprüfbar ist. Vor allem einfach gelagerten Fällen mit leichteren Straftaten kommt als Alternative zur Anklageerhebung der Erlass eines Strafbefehls in Betracht. Er ergeht auf Antrag der Staatsanwaltschaft an das zuständige Gericht. Erhebt der Beschuldigte

4. Ablauf eines Strafverfahrens

113

dagegen keinen Einspruch, so wird der Strafbefehl rechtskräftig und steht einem Urteil gleich. Demgegenüber kommt es zu einer Hauptverhandlung vor Gericht, wenn der Beschuldigte innerhalb von zwei Wochen nach Zustellung des Strafbefehls hiergegen Einspruch einlegt. Unabhängig von dem Verlauf und dem Ausgang bedeutet ein Strafverfahren nahezu unweigerlich eine massive Belastung für den betroffenen Zahnarzt. Abgesehen von den persönlichen Belastungen (Stress, Ungewissheit, Angst) kann es sich auch in beruflicher Hinsicht erheblich auswirken, mitunter die Existenz gefährden, manchmal sogar vernichten. Staatsanwaltschaftliche Ermittlungen bringen im Regelfall eine gewisse Öffentlichkeitswirkung mit sich. So kann z.B. die Patientenkarte beschlagnahmt werden. Ferner können Patienten und Angestellte von den Ermittlungsbehörden verhört werden. Daher reicht häufig der bloße Verdacht einer Straftat aus, um spürbare Folgen nach sich zu ziehen. Dies gilt erst recht im Falle einer Hauptverhandlung vor dem Strafgericht. Hier ist es schon vorgekommen, dass Patientenorganisationen medienwirksam vor dem Verhandlungssaal des Gerichts für die Rechte von Patienten demonstriert und als Zuschauer der Verhandlung beiwohnt haben. Derartige Aktionen können das berufliche und persönliche Ansehen des Zahnarztes dauerhaft und irreparabel schädigen.

C HECKLISTE Die Folgen eines Strafverfahrens können für einen Zahnarzt existenzbedrohende Ausmaße annehmen. Dessen sollte sich jeder Betroffene bewusst sein, wenn er mit einem Ermittlungsverfahren konfrontiert wird. Um unnötige Fehltritte zu vermeiden, seien nachfolgend einige wichtige Verhaltenshinweise und Empfehlungen aufgezeigt. Ruhe bewahren! Ein „kopfloser“ Beschuldigter ist der denkbar schlechteste Anwalt in eigener Sache. Unverzügliches Einschalten eines Rechtsanwalts nach dem Bekanntwerden des erhobenen Vorwurfs. Eine professionelle Beratung minimiert das Fehlerrisiko. Schweigen ist zunächst die beste Verteidigung. Über die persönlichen Angaben hinaus sollten gegenüber Polizei und Staatsanwaltschaft keine Angaben, insbesondere zum erhobenen Vorwurf, gemacht werden. Ein falsches Harmoniebedürfnis gegenüber den Ermittlungsbehörden ist unangebracht. Jede zur Sache gemachte Angabe kann im Zweifel gegen den Zahnarzt verwendet werden. Das Recht, zu den erhobenen Beschuldigungen zu schweigen, ist in den §§ 136, 163a StPO niedergelegt. Einem Beschuldigten kann grundsätzlich aus seinem Schweigen kein Nachteil erwachsen. Ladungen zu einer polizeilichen Vernehmung sollten – zumindest so lange noch kein Verteidiger beauftragt wurde – nicht Folge geleistet werden. Es besteht keine Verpflichtung, einer derartigen Ladung nachzukommen. Nur vor der

114

Kapitel VI: Der Zahnarzt und das Strafrecht

Staatsanwaltschaft muss der Beschuldigte erscheinen. Er sollte sich allerdings auf sein Recht zur Aussageverweigerung berufen. Im Falle einer polizeilichen Durchsuchung der Praxis ist so wenig wie möglich mit den Ermittlern zu kommunizieren. Unterlagen sollten nicht freiwillig herausgegeben werden. Dialog (informelle Gespräche, emotionale Ausbrüche und dergleichen) und Kooperation (unangebrachtes „Harmoniebedürfnis“) mit den Ermittlern ist zu vermeiden, da hierdurch die Gefahr neuer Verdachtsmomente entsteht. Die Ermittlungspersonen sollten sich möglichst nicht in einem öffentlichkeitswirksamen Raum (Wartezimmer/Empfang) aufhalten. Es sollte unverzüglich Kontakt zu einem Rechtsanwalt aufgenommen werden. Das Recht dazu darf nicht eingeschränkt werden. Grundsätzlich muss ein schriftlicher Durchsuchungsbeschluss vorliegen. Dieser muss von einem Richter unterzeichnet sein, den Vorwurf und die zu durchsuchenden Räume konkret bezeichnen und darf nicht älter als sechs Monate sein. Ansonsten ist der Beschluss unwirksam. Die Manipulation von Unterlagen und Daten sollte dringend vermieden werden! Auch die Mitarbeiter sollten sich entsprechend verhalten. Anderenfalls droht eine Verschlimmerung der Situation – bis hin zur Annahme einer „Verdunkelungsgefahr“, die einen Grund zur Anordnung der Untersuchungshaft darstellt. In § 107 StPO ist das Recht auf Aushändigung eines genauen Verzeichnisses sämtlicher sichergestellter Unterlagen (Patientenkarteikarten) und Gegenstände (Computer, Röntgenbilder, etc.) niedergelegt. Auf dieses Verzeichnis sollte bestanden werden. § 147 StPO verleiht ein Akteneinsichtsrecht. Dieses Recht kann jedoch nur durch den Verteidiger wahrgenommen werden. Allein dieser Umstand sollte bereits ein zwingendes Argument für die Einschaltung eines Verteidigers sein. Gemeinsam mit dem Verteidiger ist zu prüfen, ob und inwieweit überhaupt eine Einlassung zur Sache, also zum erhobenen Vorwurf, abgegeben werden sollte. Dies hängt im Wesentlichen von dem Inhalt der Ermittlungsakte und dem Stand der Ermittlungen ab. Primäres Ziel einer gemeinsamen Verteidigung muss die Einstellung des Ermittlungsverfahrens gemäß § 170 StPO sein. Bei dieser Einstellung wird von Seiten der Staatsanwaltschaft ein „hinreichender Tatverdacht“ verneint. Demgegenüber kann eine Einstellung auch gegen Weisungen und Auflagen (§ 153a StPO) – z.B. eine Geldbuße – nachteilig sein. Eine solche Einstellung setzt im Gegensatz zur Einstellung nach § 170 StPO einen hinreichenden Tatverdacht voraus. Es verbleibt somit ein – wenn auch nicht rechtskräftig festgestellter – Schuldvorwurf. Dies kann sich präjudizierend im Rahmen von Disziplinar-, Zulassungsentziehungs-, Berufsgerichts- und Approbationsentziehungsverfahren auswirken. Eine Einstellung des Verfahrens gemäß § 153a StPO ist jedoch in

4. Ablauf eines Strafverfahrens

115

aller Regel einer Anklageerhebung und dem damit verbundenen Risiko einer öffentlichen Hauptverhandlung und Verurteilung vorzuziehen, da auf diesem Wege eine geräuschlosere Beendigung des Verfahrens möglich ist. Parallelverfahren beachten: Steht der strafrechtliche Vorwurf im Zusammenhang mit der zahnärztlichen Tätigkeit, dann werden auch die KZV, die Kammer und die Approbationsbehörde Verfahren anstrengen. Hier ist eine umfassende Koordination erforderlich.

1. Einführung

117

Kapitel VII: Der Zahnarzt und die berufliche Kooperation 1. Einführung Seit Jahren lässt sich der Trend feststellen, die ambulante zahnärztliche Behandlung nicht mehr länger nur in Einzelpraxen, sondern in gemeinschaftlichem Zusammenwirken mehrerer Kollegen auszuüben. Die Ausübung der zahnärztlichen Tätigkeit in einer Einzelpraxis basiert auf dem traditionellen Bild des Zahnarztberufs, der nicht ausgewählt und ausgeübt wurde, um Gewinn zu erzielen, sondern vielmehr dahingehend ausgelegt war, kranken Menschen zu helfen. Auf dieser Prämisse beruht die rechtliche Auffassung, dass die zahnärztliche Tätigkeit keine gewerbliche Tätigkeit, sondern ein freier Beruf sei, welcher Dienstleistungen „höherer Art“ anbiete. Auf der Grundlage dieses überkommenen Berufsethos soll der Zahnarztberuf in möglichst vollständig freier, auch wirtschaftlicher Selbstbestimmung, unabhängig von Weisungen und Direktiven anderer ausgeübt werden. Darum war auch bis in die 60er Jahre eine gemeinsame zahnärztliche Tätigkeit in Gemeinschaftspraxen – außerhalb von Krankenhäusern – nicht gestattet. Bedingt durch die gewandelten äußeren Umstände (Finanzierbarkeit der gesetzlichen Krankenversicherung, hohes Angebot an qualifizierten Zahnärzten, fortschreitende Spezialisierung, etc.) ist es heute oftmals erforderlich, neue Formen der zahnärztlichen Kooperation zu suchen. Die Gründe für dieses Bedürfnis sind vielfältig: ⓦ

Die Last der immer teurer werdenden Praxiseinrichtungen wird verteilt, die Nutzung der teuren Geräte vermehrt, mit der Folge der schnelleren Amortisation der Kosten und dadurch auch der Möglichkeit einer besseren technischen Ausstattung der Praxis.

ⓦ

Die zahnärztliche Kooperation erleichtert die Möglichkeit kollegialer Beratung und stärkt die Selbstkontrolle.

ⓦ

Die gemeinsame Praxisausübung erleichtert die gegenseitige Vertretung im Krankheitsfall, bei Urlaub, Besuch von Fortbildungsveranstaltungen und schafft dadurch persönliche Freiheiten.

ⓦ

Es wird die Möglichkeit einer Spezialisierung, die der fortwährende wissenschaftliche Fortschritt auf allen Wissens- und Teilgebieten erfordert, eröffnet.

ⓦ

Der Wettbewerb der Zahnärzte untereinander und mit anderen Leistungserbringern nimmt zu.

Dem medizinischen und wirtschaftlichen Bedürfnis, sinnvolle Kooperationen unter niedergelassenen Zahnärzten zu ermöglichen, ist durch eine Anpassung der berufsrechtlichen und vertragszahnarztrechtlichen Bestimmungen Rechnung getragen worden. Bereits seit dem GKV-Modernisierungsgesetz vom 14.11.2003 befinden sich das Berufsrecht und das Vertragszahnarztrecht im Umbruch. Durch das GMG

118

Kapitel VII: Der Zahnarzt und die berufliche Kooperation

wurden die medizinischen Versorgungszentren als neue Leistungserbringer etabliert. Als Vorbild dieser Versorgungsform dienten die Poliklinken in der Deutschen Demokratischen Republik. In ihnen soll eine effiziente Leistungserbringung „aus einer Hand“ im ambulanten Bereich ermöglicht werden. Gleichzeitig wurde durch das GMG die Möglichkeit eröffnet, Kooperationen zwischen Krankenhäusern und niedergelassenen Vertragszahnärzten zu bilden; der Sicherstellungsauftrag der Kassenzahnärztlichen Vereinigung wurde teilweise durch die Möglichkeit von Direktverträgen zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern oder deren Gemeinschaften (integrierte Versorgung) durchbrochen. Zudem ist es seit dem GMG erstmalig möglich, dass Kapitalgesellschaften an der vertragszahnärztlichen Versorgung teilnehmen. Nachdem bereits zuvor auf dem 107. Deutschen Ärztetag 2004 die gesetzgeberischen Entwicklungen zum Ausgangspunkt einer umfangreichen Novellierung wurde, wurde kurz darauf auch die Musterberufsordnung der Zahnärzte den veränderten Rahmenbedingungen angepasst. Durch die grundlegenden Veränderungen sollte die Wettbewerbsfähigkeit der niedergelassenen Zahnärzte insbesondere gegenüber Kliniken, denen über das MVZ das Eindringen in den ambulanten Bereich ermöglicht wurde, gestärkt werden. Die in der Musterberufsordnung vorgenommenen Änderungen sind mittlerweile in allen Kammerbezirken in ähnlicher Form übernommen worden. Durch die Änderung der Berufsordnung divergierte das Berufsrecht mit dem Vertragszahnarztrecht. Es war beispielsweise berufsrechtlich zulässig, eine überörtliche Kooperation zu gründen, das Vertragszahnarztrecht ließ dies nicht zu. Um die verschiedenen berufsrechtlichen und vertragszahnarztrechtlichen Vorgaben wieder in Einklang zu bringen, ist zum 01.01.2007 das Vertragsarztrechtsänderungsgesetz (VÄndG) in Kraft getreten. Das Vertragsarztrechtsänderungsgesetz enthält zahlreiche Erleichterungen, die die Gründung von Kooperationen fördern. Insbesondere ist zukünftig die vertragszahnärztliche Tätigkeit an weiteren Orten, die überörtliche Berufsausübungsgemeinschaft zwischen allen zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassenen Leistungserbringern und die gemeinsame Berufsausübung bezogen auf einzelne Leistungen erlaubt. Daneben bestehen die klassischen Formen der zahnärztlichen Kooperation (z.B. Praxisgemeinschaft, Gemeinschaftspraxis) fort. Diese sollen neben den neuen Kooperationsmöglichkeiten im Folgenden dargestellt werden. Zu beachten ist bei jedweder Art der Zusammenarbeit im zahnärztlichen Bereich, dass sowohl das zahnärztliche Berufsrecht in seiner geltenden Fassung als auch das Vertragszahnarztrecht der rechtlichen Ausgestaltung der Zusammenarbeit Grenzen setzt, deren Überschreitung die Gefahr von Honorarregressen, Disziplinarmaßnahmen, einer Zulassungsentziehung bis hin zu strafrechtlichen Sanktionen nach sich ziehen kann. Die Formen der beruflichen Zusammenarbeit unter Zahnärzten lassen sich grundsätzlich zunächst nach Organisationsgemeinschaften und Berufsausübungsgemeinschaften unterscheiden. Während erstere nur den äußern, organisatorischen Rahmen der zahnärztlichen Tätigkeit betreffen, wird bei letzteren die zahnärztliche Tätigkeit gemeinsam ausgeübt. Organisationsgemeinschaften zeichnen sich dadurch aus, dass die Kooperation mit einem weiteren Berufsträger in der Regel auf einen sachlichen, personellen

1. Einführung

119

oder organisatorischen Teilbereich im Zusammenhang mit der freiberuflichen zahnärztlichen Tätigkeit beschränkt ist. Der Zweck der Organisationsgemeinschaften besteht damit im Wesentlichen in einer Kostenminimierung, die durch eine gemeinschaftliche Nutzung von Sach- und/oder Personalmitteln erreicht werden kann. Die Ausübung der zahnärztlichen Tätigkeit findet darüber hinaus getrennt und eigenverantwortlich durch die beteiligten Zahnärzte statt. Die wohl häufigste Form der Organisationsgemeinschaft stellt die Praxisgemeinschaft unter niedergelassenen Zahnärzten dar. Daneben sind die Apparategemeinschaften und Laborgemeinschaften den Organisationsgemeinschaften zuzuordnenden. Letztere sind auch in der Form sog. Leistungserbringergemeinschaften anzutreffen, bei denen unter bestimmten Voraussetzungen die grundsätzliche vertragszahnärztliche Verpflichtung zur persönlichen Leistungserbringung zum Teil durchbrochen wird. Die Zusammenarbeit im Rahmen einer Berufsausübungsgemeinschaft geht weit über die gemeinsame Nutzung von Praxisstrukturen hinaus. Sie zeichnen sich dadurch aus, dass bei ihnen die Ausübung der zahnärztlichen Tätigkeit vergesellschaftet wird und damit die Ausübung des zahnärztlichen Berufs gemeinsam im Rahmen einer Kooperation erfolgt. Es handelt sich hierbei um die engste Form der zahnärztlichen Kooperation. Die klassische Berufsausübungsgemeinschaft ist die Gemeinschaftspraxis. Definiert wird die Gemeinschaftspraxis gemeinhin als die gemeinsame Ausübung der zahnärztlichen Tätigkeit durch mehrere Zahnärzte des gleichen oder ähnlichen Fachgebiets in gemeinsamen Räumen mit gemeinsamer Praxiseinrichtung, gemeinsamer Karteiführung und Abrechnung sowie mit gemeinsamen Personal auf gemeinsame Rechnung (BSGE 23, 170, 171; 55, 97, 104). Die Folge der gemeinsamen Berufsausübung besteht darin, dass es sich bei den zu behandelnden Patienten nicht um solche des einzelnen Behandlers, sondern um Patienten der Berufsausübungsgemeinschaft handelt. Der Behandlungsvertrag besteht zwischen dem Patienten und der Gemeinschaftspraxis, so dass sämtliche Partner zur Behandlung berechtigt sind. Die Liquidation der erbrachten Leistungen erfolgt auf Rechnung der Gemeinschaftspraxis, gegenüber der KZV auf Grundlage einer einheitlichen Abrechnungsnummer. Mit den Medizinischen Versorgungszentren wurde durch das GMG eine neue Einrichtung geschaffen, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnimmt und im ambulanten Bereich Leistungen durch angestellte Zahnärzte erbringt. Als weitere Kooperationsformen kommt die medizinische Kooperationsgemeinschaft in Betracht. Hierbei handelt es sich um einen Zusammenschluss von Zahnärzten mit Angehörigen bestimmter anderer Berufsgruppen (z.B. Ärzten, Psychotherapeuten, Psychologen, Logopäden und Ergotherapeuten sowie anderer staatlich anerkannter Pflegeberufe). Zuletzt soll an dieser Stelle der Zusammenschluss zu einem Praxisverbund genannt werden. Bei diesem handelt es sich weder um eine Berufsausübungs- noch um eine Organisationsgemeinschaft im o. g. Sinne. Im Vordergrund steht hier vielmehr die Umsetzung eines gemeinsamen Versorgungsziels im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung.

120

Kapitel VII: Der Zahnarzt und die berufliche Kooperation

2. Rechtliche Rahmenbedingungen der Zusammenarbeit Das Recht der zahnärztlichen Kooperationen wird maßgeblich bestimmt durch die Vorgaben des zahnärztlichen Berufs- und Vertragszahnarztrechts. Von zentraler Bedeutung ist hier der Grundsatz, dass der Zahnarztberuf im ambulanten Bereich als freier Beruf grundsätzlich eigenverantwortlich und persönlich in niedergelassener Praxis auszuüben ist. Die auf diesem Grundsatz fußenden berufsrechtlichen und vertragszahnarztrechtlichen Bestimmungen dienen dazu, eine unabhängige, ausschließlich an medizinischen Erfordernissen ausgerichtete Heilbehandlung zu gewährleisten. Nach überkommener Auffassung sind wesentliche Merkmale des freien Berufes: das Fehlen eines Dienstverhältnisses, die Übernahme des eigenen wirtschaftlichen Risikos der Berufsausübung und die alleinige therapeutische Verantwortung für die Patienten (vgl. BVerfGE 11, 30 für den Kassenzahnarzt). § 2 Abs. 1 MBO-Z stellt insofern klar, dass der zahnärztliche Beruf in seiner Natur nach ein freier Beruf ist. Typische Merkmale der gewerblichen Tätigkeit wie bspw. Gewinnerzielungsabsicht und hohe arbeitsteilige Organisation des Geschäftsbetriebs sollen der Ausübung der zahnärztlichen Tätigkeit wesensfremd sein. Da gerade die kooperative Zusammenarbeit von Zahnärzten geeignet ist, die persönliche und wirtschaftliche Freiheit des einzelnen Beteiligten einzuschränken, liegt es auf der Hand, dass in diesem Bereich die Diskussion über bestehende berufs- und vertragszahnarztrechtliche Grenzen bei der Ausgestaltung von Kooperationen von besonderer Bedeutung ist. Insbesondere auch vor dem Hintergrund der bestehenden Budgetierungen der vertragszahnärztlichen Leistungen müssen bestimmte Grenzen eingehalten werden. Nur soweit die rechtlichen Voraussetzungen für die vertragszahnärztliche Tätigkeit eingehalten werden, besteht ein Anspruch auf Vergütung. Vertragsgestaltungen, die bei anderen Freiberuflern wie z.B. Steuerberatern oder Rechtsanwälten unproblematisch möglich sind, werfen bei Zahnärzten größte Probleme auf. Die Diskussion um sog. „Scheinsozietäten“ und um die Abgrenzung echter Gesellschaftsverhältnisse zu abhängigen Beschäftigungsverhältnissen wird in kaum einem Bereich so heftig geführt wie bei niedergelassenen Vertragszahnärzten. Unzulässige Vertragsgestaltungen können hier gravierende Konsequenzen – von massiven Honorarrückforderungen seitens der Kostenträger bis hin zu disziplinarrechtlichen und strafrechtlichen Maßnahmen – nach sich ziehen. Eine Alternative kann hier mittlerweile die Anstellung eines Zahnarztes sein. Die wesentlichen rechtlichen Grundlagen für die Kooperation unter Zahnärzten sollen im Folgenden kurz dargestellt werden. a. Berufsrechtliche Vorgaben Die zahnärztliche Berufsausübung unterlag bisher einer Vielzahl von Reglementierungen durch das zahnärztliche Berufsrecht der örtlichen Kammern. Prägend für das Verständnis der zahnärztlichen Berufsausübung war 

Der Grundsatz der Freiberuflichkeit

Für die Ausübung einer zahnärztlichen Kooperation verlangt das Berufsrecht, dass die vertragliche Ausgestaltung der Zusammenarbeit die eigenverantwortliche und

2. Rechtliche Rahmenbedingungen der Zusammenarbeit

121

selbstständige sowie nicht gewerbliche – also freiberufliche – Berufsausübung gewährleistet. Jeder beteiligte Zahnarzt muss demnach eine echte Gesellschafterstellung einnehmen. Eine Abgrenzung ist mithin zum abhängigen Beschäftigungsverhältnis vorzunehmen. Hierzu ist stets eine Gesamtschau der tatsächlichen Verhältnisse vorzunehmen. Entscheidendes Kriterium der freiberuflichen zahnärztlichen Tätigkeit ist die wirtschaftliche Selbstständigkeit des betreffenden Zahnarztes im Rahmen seiner Berufsausübung. Das Bundesverfassungsgericht verlangt diesbezüglich die Übernahme eines wirtschaftlichen Risikos (BVerfGE 11, 30), das letztlich darin zum Ausdruck kommt, dass die Existenz des freiberuflich tätigen Zahnarztes unmittelbar von seiner eigenen Arbeitsleistung abhängig ist (Möller, Rechtliche Probleme von Nullbeteiligungsgesellschaften, Medizinrecht 1999, 493 ff.). Das Erfordernis der Übernahme eines wirtschaftlichen Risikos ist in der letzten Zeit zunehmend in Kritik geraten, zumal nicht ersichtlich ist, warum die Eingehung finanzieller Risiken die Unabhängigkeit des Zahnarztes fördern soll (vgl. LSG Niedersachsen-Bremen, Beschluss vom 13.08.2002, Az L 3 KA 161/02 ER). Das Merkmal der Freiberuflichkeit ist jedenfalls dann nicht mehr gewahrt, wenn sich das bestehende Rechtsverhältnis als Angestelltenverhältnis darstellt. Die Abgrenzung hat stets auf Grundlage einer Gesamtschau der tatsächlichen Verhältnisse zu erfolgen. Nach der Rechtsprechung des Bundesarbeitsgerichts ist derjenige als Angestellter anzusehen, wer aufgrund eines privatrechtlichen Vertrages unselbständige Dienste für einen anderen erbringt. Besonderer Bedeutung kommt der arbeitsrechtlichen Weisungsgebundenheit und der Eingliederung in den Betrieb des Arbeitgebers zu. Das Berufsrecht schrieb demnach die eigenverantwortliche und selbständige sowie nicht gewerbliche Berufsausübung vor und schuf verschiedene Vorschriften zum Schutz der Freiberuflichkeit, die allerdings durch die neuen berufsrechtlichen Bestimmungen teilweise gelockert wurden. 

Der Grundsatz der persönlichen Leistungserbringung

Die Freiberuflichkeit der zahnärztlichen Tätigkeit ist unter anderem dadurch gekennzeichnet, dass die Leistungen durch den Zahnarzt persönlich erbracht werden (vgl. § 15 Abs. 1 SGB V; § 611 BGB i.V.m. § 4 Abs. 2 GOZ). Der Grundsatz der persönlichen zahnärztlichen Leistungserbringung enthält zugleich das grundsätzliche Verbot der Delegation von ärztlichen Maßnahmen an Dritte. Eine Ausnahme besteht, soweit zahnärztliches Personal eingeschaltet wird. In Betracht kommt hier die Behandlung durch angestellte Ärzte und Assistenten. Nicht zahnärztliches Hilfspersonal darf vom Zahnarzt nur eingeschaltet werden, soweit es sich um vorbereitende, unterstützende, ergänzende oder mitwirkende Tätigkeiten zur eigentlichen ärztlichen Leistung handelt. Im Einzelfall ist die Delegation von Tätigkeiten (z.B. Entfernen von Belägen, Anleitung zur Mundhygiene, etc.) an qualifiziertes, nicht zahnärztliches Hilfspersonal zulässig, soweit ein persönliches Tätigwerden nach Art und Schwierigkeit der zu erbringenden Leistung nicht erforderlich ist. Sonderregelungen bestehen für gerätebezogene Leistungen einer Apparategemeinschaft sowie für bestimmte Laborleistungen. Schließlich ist der niedergelassene Zahnarzt berechtigt, im Falle seiner Verhinderung vorübergehend einen zahnärztlichen Vertreter zu bestellen, der die Praxis zeitweise weiterführt. Auch bei der Beschäftigung von Mitar-

122

Kapitel VII: Der Zahnarzt und die berufliche Kooperation

beitern muss der Zahnarzt eigenverantwortlich und leitend an der Leistungserbringung mitwirken und ihr dadurch sein persönliches Gepräge geben. Leistungen, die unter Verstoß gegen den Grundsatz der persönlichen Leistungserbringung erbracht wurden, sind nicht abrechnungsfähig. Dies hat unmittelbare Konsequenzen auf die Beurteilung zahnärztlicher Kooperationen. Erweist sich das Rechtsverhältnis in Bezug auf einen beteiligten Zahnarzt tatsächlich als abhängiges Beschäftigungsverhältnis, so liegen in seiner Person die Abrechnungsvoraussetzungen nicht vor. Die Abrechnung der von ihm erbrachten Leistungen als angestellter Zahnarzt scheitert regelmäßig daran, dass zumindest im vertragszahnärztlichen Bereich die erforderliche Genehmigung (vgl. §32 b Abs. 1 Zahnärzte-ZV) nicht besteht. 

Der Grundsatz der Niederlassung in eigener Praxis

Die Ausübung der ambulanten zahnärztlichen Tätigkeit ist an die Niederlassung des Zahnarztes in eigener Praxis gebunden (vgl. § 9 MBO-Z). Unter Niederlassung ist eine zur Ausübung des zahnärztlichen Berufs geeignete, mit den erforderlichen sachlichen und personellen Mitteln ausgestattete sowie nach außen angekündigte Praxisstätte zu verstehen. Wird die zahnärztliche Tätigkeit in der Form einer Kooperation mit weiteren Zahnärzten ausgeübt, müssen die zur Berufsausübung erforderlichen Praxisstrukturen (z.B. Praxisräumlichkeiten, Gerätschaften, Personal usw.) jedem beteiligten Zahnarzt uneingeschränkt zur Verfügung stehen. Das Bundessozialgericht hat bereits in einer Grundsatzentscheidung vom 16.03.1973 (BSGE 35, 247) festgestellt, dass das Merkmal „Niederlassung in eigener Praxis“ jedoch nicht die Verfügungsgewalt eines Eigentümers über die Räume oder Gerätschaften voraussetzt. Wesentlich ist allein, dass der Zahnarzt in der Praxis seine Berufstätigkeit in voller eigener Verantwortung ausführen kann, ohne diesbezüglich Beschränkungen von Dritter Seite zu unterliegen. Jeder Zahnarzt muss insofern in der Lage sein, den Ablauf seines Praxisbetriebs uneingeschränkt selbst zu bestimmen. Diese Kriterien sind bei der Ausgestaltung der zahnärztlichen Kooperationen und etwaigen Nutzungsverträgen mit Dritten zwingend zu berücksichtigen. 

Die Bindung der zahnärztlichen Tätigkeit an den Praxissitz

Aus dem Grundsatz der Niederlassung in eigener Praxis folgte gleichzeitig, dass die Ausübung der zahnärztlichen Heilbehandlung grundsätzlich an den Ort der Niederlassung gebunden war. Der Zahnarzt war verpflichtet, seine Sprechstunde in den Praxisräumen abzuhalten. Die Ausübung der zahnärztlichen Tätigkeit im „Umherziehen“ ist dem Zahnarzt untersagt. Eine Ausnahme von der Bindung an den Praxissitz bildeten die zur Sicherstellung der zahnärztlichen Versorgung genehmigte Zweigpraxis sowie die Tätigkeit in sog. ausgelagerten Praxisräumen (§ 6 MBO-Z a. F.). Letztere dienten der Durchführung spezieller Untersuchung- oder Behandlungsmethoden (z.B. medizinisch technische Leistungen, Operationen), die in der Praxis selbst nicht durchgeführt werden konnten und daher an einem anderen Ort erbracht werden mussten. Das Bundessozialgericht hatte in einer Entscheidung vom 12.09.2001 (B 6 KA 64/00 R) die Anforderungen an solche ausgelagerten Praxisräume nochmals verschärft. Danach durften in solchen Räumlichkeiten nur solche Leistungen erbracht werden, deren Erbringung in den Praxisräumlichkeiten

2. Rechtliche Rahmenbedingungen der Zusammenarbeit

123

nicht erfolgen konnten. Der Erstkontakt mit den Patienten hatte stets im Rahmen der Sprechstunde am Praxissitz selbst zu erfolgen. Die ausgelagerten Praxisräume mussten sich darüber hinaus in räumlicher Nähe zum Ort der Niederlassung des Zahnarztes befinden. Das Merkmal der „räumlichen Nähe“ zum Niederlassungsort sollte nach der Rechtsprechung sicherstellen, dass der Zahnarzt im Hinblick auf die persönliche Leistungserbringung einerseits für seine Patienten am Niederlassungsort stets erreichbar und darüber hinaus in der Lage war, die Tätigkeit in den ausgelagerten Praxisräumlichkeiten verantwortlich zu überwachen. Aus dem Grundsatz der Bindung der zahnärztlichen Tätigkeit an den Praxissitz folgte, dass die Gründung überörtlicher Gemeinschaftspraxen, d.h. die Zusammenführung der Berufsausübung über einen Praxissitz hinaus, grundsätzlich nicht zulässig war. Eine Ausnahme hatte das Bundessozialgericht allein für die Berufsausübungsgemeinschaft unter niedergelassenen Labormedizinern und Pathologen zugelassen. Der Grund hierfür lag darin, dass diese Facharztgruppen gerade nicht unmittelbar patientenbezogen tätig sind. Die Bindung der zahnärztlichen Tätigkeit an den Praxissitz ist durch das neue Berufsrecht erheblich gelockert worden. Nunmehr ist die Tätigkeit an weiteren Orten in § 9 Abs. 2 MBO-Z ausdrücklich vorgesehen. Die Tätigkeit an weiteren Orten ist erlaubt, wenn die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten an jedem einzelnen Standort gesichert ist. Damit fällt die komplizierte Differenzierung zwischen ausgelagerten Praxisräumen und Zweigpraxen weg. Weiterhin darf gem. § 16 Abs. 2 MBO-Z eine Berufsausübungsgemeinschaft über mehrer Praxissitze verfügen, wenn an jedem Praxissitz ein Mitglied der Berufsausübungsgemeinschaft hauptberuflich tätig ist. Es ist sogar möglich an mehreren Berufsausübungsgemeinschaften beteiligt zu sein. 

Keine Beteiligung (berufsfremder) Dritter an der Zahnarztpraxis

Aus dem Grundsatz der Niederlassung in eigener Praxis folgt weiter, dass die unmittelbare Beteiligung berufsfremder Dritter (z.B. Kapitalgeber) an der zahnärztlichen Praxis unzulässig ist. Die zahnärztliche Tätigkeit ist eigenverantwortlich, unbeeinflusst durch berufsfremde Dritte nach ethischen Grundsätzen und unter Zurückstellung des Gewinnstrebens auszuüben. Ob und inwieweit dieser Grundsatz den so genannten „Betreibermodellen“, bei denen dem Zahnarzt von einer Trägergesellschaft die gesamte Praxisstruktur entgeltlich zur Nutzung zur Verfügung gestellt wird, entgegen steht, ist in der Literatur umstritten. Dies gilt insbesondere für die umsatzorientierte Entgeltvereinbarung mit dem Träger. Letztlich kommt es auch hier allein darauf an, dass der Zahnarzt nicht durch unangemessene wirtschaftliche Bedingungen in eine persönliche und wirtschaftliche Abhängigkeit von einem Nichtzahnarzt gerät. Unzulässig sind umsatzabhängige Entgeltvereinbarungen dann, wenn in ihr die Konsequenz aus der Umprägung einer Zahnarztpraxis in die Abteilung eines gewerblichen Unternehmens gezogen wird. Angenommen wird dies zum Teil bei einer unmittelbaren Gewinnbeteiligung an der Zahnarztpraxis, weil dadurch die konkrete Gefahr begründet wird, dass die Zahnarztpraxis unter dem vorwiegenden Motiv einer möglichst hohen Gewinnerzielung betrieben wird (vgl. Bayerisches Oberlandesgericht, Urteil vom 06.11.2000, Az 1 ZR 612/98).

124 

Kapitel VII: Der Zahnarzt und die berufliche Kooperation

Das Verbot der Zuweisung gegen Entgelt

Im Hinblick auf die erforderliche Unabhängigkeit des Zahnarztes in seiner Berufsausübung ist es ihm gemäß § 2 Abs. 6 MBO-Z verboten, für die Verordnung und Empfehlung von Heil- oder Heilhilfsmitteln sowie Materialien und Geräten vom Hersteller oder Händler eine Vergütung oder sonstige wirtschaftliche Vergünstigung zu fordern oder anzunehmen. Nach der Rechtsprechung handelt es sich bei dieser Vorschrift des Berufsrechts um ein Schutzgesetz im Sinne des § 134 BGB, so dass hiergegen verstoßende Vereinbarungen als nichtig anzusehen sind. Demnach sind so genannte „Kopplungsgeschäfte“, bei denen die Höhe der Vergünstigung von der Anzahl der in Auftrag gegebenen Untersuchungen bzw. überwiesenen Patienten abhängig macht, ebenso unzulässig wie eine Beteiligung des überweisenden Zahnarztes am Liquidationserlös des die Leistung erbringenden Zahnarztes selbst. Letzteres gilt auch bei der Vereinbarung von Rückvergütungen aufgrund angeblicher Beratungsleistungen, da hier letztlich die unzulässige Vorgehensweise lediglich verschleiert werden soll. Gleichwohl sind in der Praxis vielfach vertragliche Gestaltungsmodelle anzutreffen, die allein dazu dienen, dem Zahnarzt finanzielle Vorteile aus seiner Verordnungs- oder Zuweisungspraxis zu gewähren (so genanntes „Cashback“). Ein Beispiel für eine solche unzulässige Vereinbarung ist die Absprache mit dem Dentallabor, nach der Rabatte gewährt, diese aber nicht an die KZV weitergegeben werden. Der Verstoß gegen die Vorschrift des § 2 Abs. 6 MBO-Z stellt gleichzeitig einen Wettbewerbsverstoß gemäß § 3 UWG dar. 

Numerus Clausus der Gesellschaftsformen bei gemeinsamer Berufsausübung

Nach der alten Musterberufsordnung waren zur gemeinsamen Berufsausübung unter Zahnärzten als Berufsausübungsgemeinschaften nur die Gemeinschaftspraxis und die Zahnärztepartnerschaft zugelassen. Als Organisationsgemeinschaft unter Zahnärzten kamen die Praxisgemeinschaft und die Apparategemeinschaft in Betracht. Darüber hinaus waren medizinische Kooperationsgemeinschaften sowie der Praxisverbund zugelassen. Mittlerweile heißt es in § 16 MBO-Z, dass Zahnärzte sich zu Berufsausübungsgemeinschaften zusammenschließen können. Dabei dürfen die Zahnärzte ihren Beruf einzeln oder gemeinsam in allen für den Arztberuf zulässigen Gesellschaftsformen ausüben, wenn ihre eigenverantwortliche, medizinisch unabhängige sowie nicht gewerbliche Berufsausübung gewährleistet ist. Damit soll grundsätzlich die Möglichkeit eröffnet werden, die Berufsausübungsgemeinschaft über den bisherigen Status hinaus als Kapitalgesellschaft (z.B. GmbH) zu organisieren. b. Vertragszahnarztrechtliche Vorgaben Die Kooperation unter Vertragszahnärzten ist in § 33 Zahnärzte-ZV geregelt. Dieser lautet: (1) Die gemeinsame Nutzung von Praxisräumen und Praxiseinrichtungen sowie die gemeinsame Beschäftigung von Hilfspersonal durch mehrere Zahnärzte ist zulässig. Die Kassenzahnärztliche Vereinigung ist hiervon zu unterrichten. Nicht zulässig ist die gemeinsame Beschäftigung von Ärzten und Zahnärzten; dies gilt nicht für medizinische Versorgungszentren.

2. Rechtliche Rahmenbedingungen der Zusammenarbeit

125

(2) Die gemeinsame Ausübung vertragzahnsärztlicher Tätigkeit ist zulässig unter allen zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassenen Leistungserbringern an einem gemeinsamen Vertragszahnarztsitz (örtliche Berufausübungsgemeinschaft). Sie ist auch zulässig bei unterschiedlichen Vertragszahnarztsitzen der Mitglieder der Berufsausübungsgemeinschaft (überörtliche Berufsausübungsgemeinschaft), wenn die Erfüllung der Versorgungspflicht des jeweiligen Mitglieds an seinem Vertragszahnarztsitz unter Berücksichtigung der Mitwirkung angestellter Zahnärzte dem erforderlichen Umfang gewährleistet ist sowie das Mitglied und die bei ihm angestellten Zahnärzten an den Vertragsarztsitzen der anderen Mietglieder nur in zeitlich begrenztem Umfang tätig werden. Die gemeinsame Berufsausübung, bezogen auf einzelne Leistungen, ist zulässig, sofern diese Berufsausübungsgemeinschaft nicht zur Erbringung überweisungs-gebundener medizinisch technischer Leistungen mit überweisungsberechtigten Leistungserbringern gebildet wird. (3) Die Berufsausübungsgemeinschaft bedarf der vorherigen Genehmigung des Zulassungsausschusses. Für überörtliche Berufsausübungsgemeinschaften mit Vertragszahnarztsitzen in mehreren Zulassungsbezirken einer Kassenzahnärztlichen Vereinigung wird der zuständige Zulassungsausschuss durch Vereinbarung zwischen der Kassenzahnärztlichen Vereinigung sowie den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen bestimmt. Hat eine überörtliche Berufsausübungsgemeinschaft Mitglieder in mehreren Kassenzahnärztlichen Vereinigungen, so hat sie den Vertragszahnarztsitz zu wählen, der maßgeblich ist für die Genehmigungsentscheidung sowie für die auf die gesamte Leistungserbringung dieser überörtlichen Berufsausübungsgemeinschaft anzuwendenden ortsgebundenen Regelung, insbesondere zur Verfügung, zur Abrechnung sowie zu den Abrechnungs-, Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsprüfungen. Die Wahl hat jeweils für einen Zeitraum von mindestens zwei Jahren unwiderruflich zu erfolgen. Die Genehmigung kann mit Auflagen erteilt werden, wenn dies zur Sicherung der Anforderungen nach Abs. 2 erforderlich ist; das Nähere hierzu ist einheitlich in den Bundesmantelverträgen zu regeln.

In Abs. 1 und Abs. 2 werden die Grundformen der Kooperationen unter Vertragszahnärzten und sonstigen Leistungserbringern, nämlich die Praxisgemeinschaft einerseits und die Gemeinschaftspraxis andererseits, umschrieben. Nach der Änderung der Zahnärzte-ZV ist es auch vertragszahnarztrechtlich zulässig überörtlich tätig zu sein. Gerade diese Vorschrift wird vielfach von den Zulassungsausschüssen zum Anlass genommen, die vertraglichen Rahmenbedingungen, unter denen der betreffende Zahnarzt seine Tätigkeit ausübt, einer genauen Überprüfung zu unterziehen. Die Vorschrift stellt nach verbreiteter Auffassung insbesondere klar, dass für die Zulassung unabdingbare Voraussetzung ist, dass der Vertragszahnarzt seine Tätigkeit nicht in einem abhängigen Beschäftigungsverhältnis sondern selbständig ausübt. c. Gesellschaftsrechtliche Rahmenbedingungen Als mögliche gesellschaftsrechtliche Gestaltungsform zur Gründung einer Berufsausübungsgemeinschaft kommen insbesondere die Gesellschaft bürgerlichen Rechts (GbR) und die Partnerschaftsgesellschaft nach dem Partnerschaftsgesellschaftsgesetz in Betracht. Daneben ist neuerdings die GmbH eine mögliche Rechtsform, in der eine Berufsausübungsgemeinschaft gebildet werden kann. Organisationsformen des Handelsrechts wie beispielsweise die Offene Handelsgesellschaft (OHG) oder die Kommanditgesellschaft (KG) kommen nicht in Betracht, da ihr

126

Kapitel VII: Der Zahnarzt und die berufliche Kooperation

Zweck auf den Betrieb eines Handelsgewerbes und damit im Gegensatz zur freiberuflichen zahnärztlichen Tätigkeit auf eine rein gewerbliche Tätigkeit ausgerichtet ist. Reine Organisationsgemeinschaften unterliegen demgegenüber in der gesellschaftsrechtlichen Gestaltung nicht der Beschränkung auf bestimmte Gesellschaftsformen, zumal hier nicht die gemeinsame Berufsausübung, sondern lediglich die gemeinsame Nutzung von Praxisstrukturen im Vordergrund steht. Da jedoch auch hier die Organisationsform der Gesellschaft bürgerlichen Rechts die häufigste ist, soll diese ebenso wie die Partnerschaftsgesellschaft im folgenden in ihren Grundzügen kurz dargestellt werden. aa. Grundzüge der Gesellschaft bürgerlichen Rechts Die Gesellschaft bürgerlichen Rechts (GbR) ist in den §§ 705 bis 740 BGB gesetzlich geregelt. Die gesetzlichen Vorgaben sind im Wesentlichen abdingbar, d.h. die Ausgestaltung des Gesellschaftsverhältnisses obliegt im Wesentlichen der freien Gestaltung durch die Beteiligten, wobei von den gesetzlichen Regelungen abgewichen werden kann. Die Regelungen der §§ 705 ff. BGB geben dabei folgenden Rahmen vor: ⓦ

Gesellschaftsvertrag

Gemäß § 705 BGB erfordert die Gründung einer GbR einen Gesellschaftsvertrag, in dem sich die Gesellschafter gegenseitig verpflichten, die Erreichung eines gemeinsamen Zwecks in der durch den Vertrag bestimmten Weise zu fördern, insbesondere die vereinbarten Beiträge zu leisten (BGHZ 135, 387). Im Gegensatz zu sonstigen schuldrechtlichen Verträgen, die auf einen Austausch von Leistung und Gegenleistung gerichtet sind (z.B. Kaufvertrag), zeichnet sich die Gesellschaft dadurch aus, dass mehrere Beteiligte gemeinsam ein Ziel, nämlich die Förderung des Gesellschaftszwecks (z.B. gemeinsame Berufsausübung, gemeinsame Nutzung von Praxisstrukturen), verfolgen. Soweit nichts Abweichendes bestimmt ist, haben die Gesellschafter gleiche Beiträge zu leisten. ⓦ

Rechtsfähigkeit der GbR

Lange war umstritten, ob die GbR in der Gesamtheit ihrer Gesellschafter über die Rechtsfähigkeit verfügt, ob also die Gesellschaft selbst oder nur ihre Gesellschafter Trägerin und Zuordnungsobjekt von Rechten und Pflichten sein kann. Der BGH hat in seiner Entscheidung vom 29.01.2001 (BGH, NJW 2001, 1056) der vormals herrschenden Auffassung, wonach die GbR lediglich als Institut der Zuordnung von Rechten und Pflichten unmittelbar zu einer Mehrzahl von Gesellschaftern diente, eine deutliche Absage erteilt und die Rechts- und Parteifähigkeit der GbR grundsätzlich anerkannt. Die GbR kann daher Rechte erwerben und Verbindlichkeiten eingehen. Die GbR kann als eigenes Rechtssubjekt klagen und verklagt werden. Um eine Rechtspersönlichkeit handelt es sich bei der GbR, ebenso wie bei den Personengesellschaften des Handelsrechts, gleichwohl nicht. Eine Rechtspersönlichkeit im engen Sinne kommt nur natürlichen und juristischen Personen (Kapitalgesellschaften, z.B. GmbH, AG) zu.

2. Rechtliche Rahmenbedingungen der Zusammenarbeit ⓦ

127

Geschäftsführung und Vertretung

Die Geschäftsführung und die Vertretung der Gesellschaft nach außen erfolgt, soweit nichts Abweichendes geregelt ist, durch die Gesellschafter gemeinschaftlich. Für jedes Geschäft ist demnach die Zustimmung aller Gesellschafter erforderlich. Durch den Gesellschaftsvertrag kann die Geschäftsführung und Vertretung der Gesellschaft auf einen oder mehrere Gesellschafter übertragen werden, die dann berechtigt sind, Rechtsgeschäfte namens der Gesellschaft und der übrigen Gesellschafter abzuschließen. Soweit nichts anderes vereinbart ist, können die nicht zur Geschäftsführung berufenen Gesellschafter einem Rechtsgeschäft gemäß § 711 BGB widersprechen. Im Fall des Widerspruchs muss das Geschäft unterbleiben. ⓦ

Beschlussfassung

Die GbR entscheidet in allen ihren Angelegenheiten durch Beschluss der Gesellschafterversammlung. Jeder Gesellschafter ist berechtigt und verpflichtet, an den Gesellschafterversammlungen teilzunehmen. Die Beschlussfassung erfolgt, soweit vertraglich nichts anderes vereinbart ist, einstimmig. Hierdurch unterliegen die Gesellschafter einer GbR einem starken Einigungsdruck. Gesellschaftsvertraglich können Mehrheitsentscheidungen zugelassen werden. Zu beachten ist jedoch, dass gleichwohl alle Beschlüsse, die den Kernbereich der Gesellschafterstellung berühren, der Einstimmigkeit bedürfen. Dies betrifft insbesondere solche Maßnahmen, die das Haftungsrisiko der Gesellschafter erhöhen. ⓦ

Gesellschaftsvermögen

Die Einlagen der Gesellschafter und die durch die Geschäftsführung für die Gesellschaft erworbenen Gegenstände werden gemeinschaftliches Vermögen der Gesellschafter (Gesellschaftsvermögen). Das Vermögen der Gesellschaft unterliegt der gesamthänderischen Bindung durch die Gesellschafter mit der Folge, dass der einzelne Gesellschafter über seinen Anteil am Gesellschaftsvermögen und den einzelnen dazu gehörigen Gegenständen nicht verfügen kann. Er ist – im Gegensatz zu den Regelungen bei einer Miteigentümergemeinschaft – ebenfalls nicht berechtigt, die Teilung des Gesellschaftsvermögens zu verlangen oder die ihm aus dem Gesellschaftsverhältnis zustehenden Ansprüche zu übertragen (§§ 717 ff. BGB). Die Übertragung des Geschäftanteils an einer GbR verbunden mit den daran geknüpften Mitgliedschaftsrechten an einen Nachfolger, der mit der Übernahme als neuer Gesellschafter in die GbR eintritt, kommt somit nur unter Zustimmung aller Gesellschafter in Betracht. ⓦ

Haftung der Gesellschafter für Verbindlichkeiten der Gesellschaft

Die Gesellschafter haften akzessorisch für die Verbindlichkeiten der Gesellschaft, d.h. für die Schulden der Gesellschaft haften die Gesellschafter persönlich und unbeschränkt mit ihrem Privatvermögen. Jeder Gesellschafter kann daher von einem Gläubiger der Gesellschaft unmittelbar und in voller Höhe in Anspruch genommen werden. Der betreffende Gesellschafter ist auf den Gesamtschuldner-Innenausgleich verwiesen, d.h. er kann lediglich von seinen Mitgesellschaftern einen Ausgleich für die Inanspruchnahme verlangen. Damit trägt letztlich der in Anspruch genommene Gesellschafter das Insolvenzrisiko seiner Mitgesellschafter.

128

Kapitel VII: Der Zahnarzt und die berufliche Kooperation

Der Bundesgerichtshof hat in der Entscheidung vom 07.04.2003 (Az.: II ZR 56/ 02) unter Abweichung von der bisherigen Rechtsprechung erstmals entschieden, dass der in eine Gesellschaft bürgerlichen Rechts eintretende Neugesellschafter auch für die vor seinem Eintritt begründeten Verbindlichkeiten der Gesellschaft neben den bisherigen Gesellschaftern persönlich und gesamtschuldnerisch haftet. Der BGH stellt ausdrücklich klar, dass dieser Grundsatz auch für Zusammenschlüsse von Angehörigen der freien Berufe zur gemeinsamen Berufsausübung in Form einer Gesellschaft bürgerlichen Rechts gilt. Angesichts der Änderungen der Rechtsprechung hat der BGH aus Gründen des Vertrauensschutzes die Haftung des Neugesellschafters für Altverbindlichkeiten auf solche Fälle beschränkt, in denen der Eintritt nach seiner Entscheidung vom 07.04.2003 erfolgte. Ausdrücklich offen gelassen hat der Bundesgerichtshof allerdings, ob die persönliche Haftung des Neugesellschafters auch für Verbindlichkeiten aus beruflichen Haftungsfällen gilt. Vor diesem Hintergrund sollte der in eine Gesellschaft bürgerlichen Rechts eintretende Zahnarzt die wirtschaftlichen Verhältnisse zuvor einer genauen Überprüfung unterziehen. Darüber hinaus bedarf es zwingend geeigneter Regelungen zur Rechnungsabgrenzung im Gesellschaftsvertrag, um zumindest im Innenverhältnis einen etwaigen Rückgriff auf die Altgesellschafter zu gewährleisten. Soweit möglich, sollte neben entsprechenden Regelungen des Gesellschaftsvertrages auch im Außenverhältnis durch entsprechende Freistellungsvereinbarungen mit den zumindest wesentlichen Altgläubigern mit der GbR eine Haftung des Neugesellschafters vermieden werden. Die Entscheidung des BGH betrifft lediglich die Haftung für Altverbindlichkeiten beim Eintritt in eine bestehende GbR. Sie betrifft nicht den Fall, dass zwei Zahnärzte durch den Zusammenschluss ihrer Praxen eine GbR gründen oder ein Zahnarzt einer bestehenden Praxis beitritt, die sodann als GbR fortgeführt wird. Da jedoch eine Haftungsausweitung auch hier nicht grundsätzlich ausgeschlossen werden kann, sollte vorsorglich zur Absicherung des beitretenden Gesellschafters entsprechend verfahren werden. Eine solche Haftungsausweitung hat z.B. das OLG Naumburg in seinem Urteil vom 17.01.2006, Az. 9 U 86/05, vorgenommen. Nach Beitritt eines weiteren Berufsträgers in eine Anwaltskanzlei hielt das OLG Naumburg sowohl die Haftung der neu gegründeten Gesellschaft als auch der einzelnen Gesellschafter für die Altverbindlichkeiten für gegeben. Diese Entscheidung hat sich in der Rechtsprechung bisher noch nicht durchgesetzt. Nach seinem Ausscheiden aus der Gesellschaft haftet der ausscheidende Gesellschafter gemäß § 736 Abs. 2 BGB i.V.m. § 160 HGB für die vor seinem Ausscheiden begründeten Verbindlichkeiten bis zum Ablauf von fünf Jahren seit Kenntnis des jeweiligen Gläubigers vom Ausscheiden. Voraussetzung ist, dass die Verbindlichkeiten vor seinem Ausscheiden begründet wurden, vor Ablauf von fünf Jahren fällig werden und daraus Ansprüche gegen ihn gerichtlich geltend gemacht oder von ihm schriftlich anerkannt wurden. Eine Haftungsbeschränkung beispielsweise auf das Gesellschaftsvermögen kann gegenüber Dritten nicht rechtswirksam zwischen den Gesellschaftern vereinbart werden. Hier kommt lediglich eine ausdrückliche Individualvereinbarung mit dem jeweiligen Dritten in Betracht.

2. Rechtliche Rahmenbedingungen der Zusammenarbeit ⓦ

129

Gewinn und Verlustverteilung

Soweit keine abweichende Regelung getroffen wurde, sind die Gesellschafter unabhängig von der Art und Größe ihrer Beiträge zu gleichen Teilen am Gewinn und Verlust der Gesellschaft beteiligt (§ 722 BGB). Beendigung der Gesellschaft Die Gesellschaft endet grundsätzlich durch Kündigung eines Gesellschafters, durch den Tod eines Gesellschafters, durch die Eröffnung des Insolvenzverfahrens über das Vermögen der Gesellschaft oder über das Vermögen eines Gesellschafters und durch das Erreichen oder Unmöglichwerden des vereinbarten Gesellschaftszwecks. Sofern die Gesellschaft nicht für eine bestimmte Dauer eingegangen wurde, kann sie grundsätzlich von jedem Gesellschafter jederzeit ohne Einhaltung einer Frist gekündigt werden. Die Kündigung darf, soweit es sich nicht um eine fristlose Kündigung aus wichtigem Grund handelt, lediglich nicht zur Unzeit erfolgen. Zur Kündigung und zur Dauer der Gesellschaft sind regelmäßig abweichende vertragliche Regelungen erforderlich. Eine Vereinbarung, durch die das Kündigungsrecht ausgeschlossen oder entgegen der gesetzlichen Bestimmung wesentlich beschränkt wird, ist nichtig.

ⓦ

Auseinandersetzung der GbR nach Beendigung Wird die GbR aufgelöst, so wandelt sich die Gesellschaft zunächst in eine sog. Liquidationsgesellschaft. Die bisherigen Geschäftsführungsbefugnisse erlöschen. Von dem Zeitpunkt der Auflösung an sind alle Gesellschafter zur gemeinschaftlichen Geschäftsführung berufen, um die erforderlichen Abwicklungsmaßnahmen zu regeln. Gegenstände, die ein Gesellschafter der GbR zur Nutzung überlassen hat, sind diesem zurückzugeben. Aus dem Gesellschaftsvermögen sind zunächst die Schulden der Gesellschaft zu bedienen. Reicht das vorhandene Gesellschaftsvermögen hierzu nicht aus, so haben die Gesellschafter für den Fehlbetrag im Verhältnis ihrer Verlustbeteiligung aufzukommen. Aus dem Gesellschaftsvermögen sind darüber hinaus die Einlagen der Gesellschafter zurückzuerstatten. Verbleibt nach der Berichtigung der Gesellschaftsschulden und der Rückerstattung der Einlagen ein Überschuss, so ist dieser unter den Gesellschaftern im Verhältnis ihrer Gewinnbeteiligung aufzuteilen.

ⓦ

Fortsetzungsklausel Um die Beendigungswirkung der o. g. Ereignisse zu vermeiden, wird insbesondere bei einer mehrgliedrigen Gesellschaft i.d.R. eine sog. Fortsetzungsklausel in den Gesellschaftsvertrag aufgenommen. In einer solchen wird bestimmt, dass der Eintritt eines bestimmten Ereignisses gerade nicht die gesetzliche Folge der Beendigung und Auflösung herbeiführt, sondern dass der betreffende Gesellschafter aus der Gesellschaft ausscheidet und die Gesellschaft zwischen den verbleibenden Gesellschaftern fortgeführt wird. Der Geschäftsanteil des ausscheidenden Partners wächst in diesem Falle den verbleibenden Partnern an und wandelt sich in einen Abfindungsanspruch des ausscheidenden Gesellschafters, bezogen auf seinen Anteil am Vermögen der Gesellschaft. Im Falle des Ausscheidens eines Gesellschafters sowie bei der Auflösung der Gesellschaft sind die gegenseitigen Ansprüche der Gesellschafter i.d.R. im Rahmen einer Auseinandersetzungsbilanz / Schlussbilanz festzu-

ⓦ

130

Kapitel VII: Der Zahnarzt und die berufliche Kooperation

stellen. Einzelansprüche, z.B. auf Auszahlung rückständiger Gewinnansprüche, können in diesem Stadium nicht geltend gemacht werden. Sie unterliegen einer sog. Durchsetzungssperre, so dass lediglich ein Anspruch auf Ausgleich des zu ermittelnden Saldos besteht. bb. Die Partnerschaftsgesellschaft Seit dem 01.07.1995 besteht mit der Partnerschaftsgesellschaft die Möglichkeit zur Wahl einer alternativen Gesellschaftsform für zahnärztliche Kooperationen, die sonst regelmäßig in der Rechtsform einer Gesellschaft bürgerlichen Rechts geführt werden. Mit der Partnerschaft soll den Angehörigen der freien Berufe, insbesondere Zahnärzten, eine Möglichkeit des Zusammenschlusses geschaffen werden, die einerseits dem hergebrachten Berufsbild des freien Berufs entspricht und andererseits eine modernere und flexiblere Organisationsform bietet. Die wesentlichen Merkmale der Partnerschaftsgesellschaft stellen sich wie folgt dar: ⓦ

Beteiligte

Zu einer Partnerschaft können sich nur natürliche Personen, die Angehörige der freien Berufe sind, zur Ausübung ihrer Berufe zusammenschließen (§ 1 PartGG). ⓦ

Gründung / Anmeldung

Für die Gründung einer Partnerschaftsgesellschaft ist der Abschluss eines schriftlichen Partnerschaftsvertrages erforderlich. Dieser muss den Namen und den Sitz der Partnerschaft, die Namen sowie den in der Partnerschaft von jedem Partner ausgeübten Beruf nebst Wohnort jedes Partners und den Gegenstand der Partnerschaft enthalten (§ 3 PartGG). Die Partnerschaftsgesellschaft ist zur Eintragung in das Partnerschaftsregister beim zuständigen Amtsgericht anzumelden. Vor ihrer Eintragung unterliegt die Gesellschaft im Verhältnis zu Dritten dem Recht der Personengesellschaften mit der Folge der unbeschränkten persönlichen Haftung der Gesellschafter für die Verbindlichkeiten der Gesellschaft. Die Partnerschaft ist voll namensrechts-, partei-, grundbuch-, insolvenz- und deliktsfähig. Die Partnerschaft ist rechtsfähig und kann somit Zuordnungsobjekt von Rechten und Pflichten sein. ⓦ

Name der Partnerschaft

Der Name der Partnerschaft muss den Namen mindestens eines Partners, den Zusatz „und Partner“ oder „Partnerschaft“ sowie die Berufsbezeichnung aller in der Partnerschaft vertretenen Berufe enthalten (§ 2 Abs. 1 PartGG). ⓦ

Haftungsbeschränkung

Im Gegensatz zur herkömmlichen GbR besteht im Rahmen einer Partnerschaftsgesellschaft die Möglichkeit, Regelungen der Haftungsbegrenzung für den Fall der fehlerhaften Berufsausübung durch einen Partner zu treffen. Die Haftung für Schäden aus fehlerhafter Berufsausübung kann durch Vertrag auch unter Verwendung vorformulierter Vertragsbedingungen mit dem Patienten auf denjenigen Partner beschränkt werden, der die berufliche Leistung zu erbringen oder verantwortlich zu leiten und zu überwachen hat. Im Übrigen haften neben der Partnerschaft alle Partner persönlich für die Verbindlichkeiten der Gesellschaft. Die Haftung beispielsweise für Mieten, Löhne usw. kann nicht auf eine Person beschränkt werden.

2. Rechtliche Rahmenbedingungen der Zusammenarbeit ⓦ

131

Auflösung / Ausscheiden

Die Partnerschaft wird aufgelöst durch den Ablauf der Zeit, für die sie eingegangen wurde, durch Beschluss der Partner, durch Eröffnung des Insolvenzverfahrens über das Vermögen der Partnerschaft und durch gerichtliche Entscheidung. Der Tod eines Partners, die Kündigung oder auch die Eröffnung des Insolvenzverfahrens über das Vermögen eines Partners führen ( anders als bei der GbR ) nicht zur Auflösung der Partnerschaft, sondern zum Ausscheiden des betreffenden Partners und der Fortsetzung der Partnerschaft durch die verbleibenden Partner (§ 9 PartGG i.V.m. § 131 HGB). Ein Partner scheidet darüber hinaus bei Verlust der erforderlichen Zulassung zur Ausübung des freien Berufes aus der Partnerschaft aus (z.B. bei Entziehung der Approbation). Die Partnerschaftsgesellschaft ist als anerkannte ärztliche Kooperationsform in die Berufsordnungen aufgenommen worden. In der Zulassungsverordnung wird die Partnerschaftsgesellschaft nicht explizit erwähnt. An der Zulassungsfähigkeit der Partnerschaft dürfte gleichwohl kein Zweifel bestehen, zumal es sich um eine der GbR ähnliche und gerade für die Kooperation von Freiberuflern geschaffene Organisationsform handelt. Insbesondere steht die Möglichkeit der Haftungsbeschränkung wegen Behandlungsfehler auf den jeweiligen Behandler einer Zulassung der Partnerschaftsgesellschaft nicht entgegen, zumal nicht ersichtlich ist, wieso der Patient, der sich in einer Kooperation von Zahnärzten behandeln lässt, haftungsrechtlich besser zu stellen ist, als jener, der in einer Einzelpraxis behandelt wird, in der ihm ebenfalls nur der Behandler als Schuldner zur Verfügung steht. cc. Die Zahnärzte GmbH In der Vergangenheit war fraglich, ob die gemeinsame Berufsausübung von Zahnärzten in der Rechtsform einer Gesellschaft mit beschränkter Haftung (GmbH) organisiert werden konnte. Bei der GmbH handelt es sich um eine Kapitalgesellschaft mit eigener Rechtspersönlichkeit. Die GmbH ist als juristische Person Träger von Rechten und Pflichten. Der Behandlungsvertrag wird somit im Rahmen einer Heilkunde-GmbH nicht mit dem behandelnden Arzt, sondern zwischen den Patienten und der GmbH, vertreten durch ihren Geschäftsführer, abgeschlossen. Die GmbH haftet gegenüber dem Patienten für alle Ansprüche aus dem Arztvertrag. Die Haftung der GmbH ist auf das Gesellschaftsvermögen beschränkt. Für Behandlungsfehler haftet der behandelnde Zahnarzt neben der Gesellschaft aus deliktischer Haftung nach § 823 BGB. Als gewerblich tätiges Unternehmen unterliegt die GmbH nicht dem strengen Werbeverbot nach dem Berufsrecht. Der Gesellschafter-Zahnarzt verstößt jedoch gegen das Werbeverbot gemäß § 21 Abs. 1 MBO-Z, wenn er eine seine Person oder seine Tätigkeit betreffende Werbung auch nur duldet oder zulässt. Nach einem Urteil des Bundesgerichtshofs aus dem Jahre 1993 (BGHZ 124, 224) ist es grundsätzlich zulässig, dass sich Zahnärzte in der Rechtsform einer GmbH zusammenschließen und ihre zahnärztliche Tätigkeit als deren Geschäftsführer oder Angestellte ausüben. Der BGH ging davon aus, dass auch einer GmbH das Recht auf freie Berufswahl gemäß Artikel 12 GG zusteht. Gesellschaftsrechtlich steht dem Angebot heilkundlicher Leistungen durch eine GmbH nichts entgegen, zumal die Errichtung einer GmbH gemäß § 1 GmbHG zu jedem zulässigen Zweck auch außerhalb des Betriebs eines Handelsgewerbes möglich ist. Obwohl die so ge-

132

Kapitel VII: Der Zahnarzt und die berufliche Kooperation

nannte „Heilkunde-GmbH“ damit in der höchst-richterlichen Rechtsprechung grundsätzlich ihre Anerkennung gefunden hat, standen der gemeinsamen zahnärztlichen Berufsausübung im Rahmen von Kapitalgesellschaften weiterhin erhebliche rechtliche Hindernisse entgegen. Die Heilberufs- und Kammergesetze einiger Bundesländer sahen ausdrücklich vor, dass die Führung einer zahnärztlichen Praxis in der Rechtsform einer juristischen Person des Privatrechts nicht statthaft ist. Andere koppelten die Ausübung der zahnärztlichen Tätigkeit außerhalb von Krankenhäusern und konzessionierten Privatkrankenanstalten nach § 30 Gewerbeordnung (Privatklinik) an die Niederlassung in eigener Praxis. Das Verbot der heilkundlichen Tätigkeit außerhalb der Niederlassung in eigener Praxis hinderte die GmbH faktisch daran, die ambulante Heilkunde durch angestellte Zahnärzte ausüben zu lassen. Die Berufsordnungen der Kammern beschränkten die für Berufsausübungsgemeinschaften unter Zahnärzten zur Verfügung stehenden Gesellschaftsformen auf die Gesellschaft bürgerlichen Rechts und die Partnerschaftsgesellschaft. Gegen diese Beschränkungen wurden zwar erhebliche verfassungsrechtliche Bedenken geäußert, aber erst mit dem GMG konnte sich die GmbH als Rechtsform langsam etablieren. Mit dem GMG wurde das Medizinische Versorgungszentrum als Leistungserbringer im Gesundheitswesen eingeführt (vgl. dazu näher unter Z. 7). Gemäß § 95 Abs. 1 Satz 3 SGB V können sich die Medizinischen Versorgungszentren aller zulässigen Organisationsformen bedienen. Nach der Begründung des Gesetzes ist ausdrücklich auch die Rechtsform einer GmbH vorgesehen. Medizinische Versorgungszentren werden zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassen und erbringen ihre zahnärztlichen Leistungen durch angestellte Zahnärzte. Diese Entwicklung hat den Anstoß dafür gegeben, dass auch berufsrechtlich die gemeinsame Berufsausübung in der Rechtsform einer GmbH anerkannt wurde. Inzwischen wurden zudem weitgehend alle Heilberufs- und Kammergesetze angepasst, so dass keine grundsätzlichen Bedenken mehr gegen die Rechtsform der GmbH bestehen. In § 16 Abs. 1 MBO-Z heißt es: „Zahnärzte dürfen ihren Beruf einzeln oder gemeinsam in allen für den Zahnarztberuf zulässigen Gesellschaftsformen ausüben, wenn ihre eigenverantwortliche, medizinisch unabhängige sowie nicht gewerbliche Berufsausübung gewährleistet ist.“

Die Gründung einer Kapitalgesellschaft dürfte damit nicht mehr grundsätzlich der freiberuflichen Tätigkeit entgegenstehen. Immerhin ist es auch Rechtsanwälten erlaubt, sich dieser Organisationsform zu bedienen. Ob und inwieweit sich die GmbH hier durchsetzen wird, bleibt abzuwarten, zumal mit ihr ein erheblicher Gründungsaufwand verbunden ist, die Gewerbesteuerpflicht kraft Rechtsform besteht und tatsächliche Haftungsbeschränkungen der Gesellschafter damit in der Regel kaum verbunden sind. Ohne persönliche Sicherheiten wird eine Finanzierung der GmbH durch die Banken nicht stattfinden. Im Bereich der Anwälte und Steuerberater ist zu beobachten, dass sich die GmbH als Organisationsform der freiberuflichen Tätigkeit bisher nicht durchgesetzt hat.

4. Organisationsgemeinschaften

133

4. Organisationsgemeinschaften Eine Organisationsgemeinschaft liegt vor, wenn sich mehrere Zahnärzte oder auch andere Heil- oder Hilfsmittelerbringer zur gemeinsamen Nutzung von Sach- und/ oder Personalmitteln zusammenschließen, ihren Beruf jedoch getrennt und eigenverantwortlich ausüben. Typische Erscheinungsformen sind die Praxisgemeinschaft sowie Apparate- und Laborgemeinschaften. a. Die Praxisgemeinschaft Die Praxisgemeinschaft ist die häufigste Form der Organisationsgemeinschaft zwischen Zahnärzten. Bei ihr handelt es sich um eine Kooperation zweier oder mehrerer Zahnärzte gleicher oder verschiedener Fachrichtung zum Zwecke der gemeinsamen Nutzung von Personal- und Sachmitteln sowie der gemeinsamen Teilhabe an Liefer- und Leistungsbeziehungen gegenüber Dritten; bei ansonsten eigenständiger Praxisführung und getrennter Abrechnung (nach Ehmann, MedR 1994, 141, 144). In der Regel ist die Praxisgemeinschaft in der Weise ausgestaltet, dass zwei oder mehrere Zahnärzte in gemeinsamen Räumlichkeiten mit (teilweise) gemeinsamen Personal und unter Nutzung von gemeinsamen Gerätschaften tätig sind. Die Berufsausübung findet jedoch im Gegensatz zur Gemeinschaftspraxis getrennt statt. Jeder Zahnarzt führt in den gemeinsamen Räumen seine eigene Einzelpraxis mit seinem eigenem Patientenstamm und eigener Patientenkartei. aa. Beteiligte Da es sich bei einer Praxisgemeinschaft um eine reine Organisationsgemeinschaft zum Zwecke der gemeinsamen Nutzung von Sach- und Personalmitteln handelt, ist die Ausübung einer Praxisgemeinschaft grundsätzlich auch zwischen einem Vertragszahnarzt und einem Nichtvertragszahnarzt möglich. Denkbar ist auch die Kooperation zwischen Zahnärzten und verwandten nicht zahnärztlichen Heilberufen. bb. Rechtsbeziehungen/Haftung Der Zusammenschluss zu einer Praxisgemeinschaft erfolgt in der Regel in der Rechtsform einer Gesellschaft bürgerlichen Rechts (GbR). Die Wahl einer Partnerschaftsgesellschaft kommt nicht in Betracht, da diese ausschließlich der gemeinsamen Berufsausübung unter Freiberuflern dient. Im Gegensatz zur Gemeinschaftspraxis als Berufsausübungsgemeinschaft tritt die Gesellschaft nur im Rahmen ihres Gesellschaftszwecks nach außen in Erscheinung, indem sie Liefer- und Leistungsbeziehungen zu Dritten unterhält. Für die daraus entstehenden Verbindlichkeiten der Gesellschaft (z.B. Mietkosten, Personalkosten, usw.) haften die Partner als Gesamtschuldner unbeschränkt gegenüber Dritten. Die Kostenverteilung erfolgt nach einem vertraglich festzulegenden Schlüssel, beispielsweise nach Köpfen oder nach dem Verursachungsprinzip. Zum Zwecke der Kostendeckung leisten die Partner regelmäßig monatliche Vorschüsse auf ein gemeinsames Gesellschaftskonto. Berufs- und vertragsarztrechtlich führt jeder Partner einer Praxisgemeinschaft eine Einzelpraxis. Die Behandlungsverträge schließt der Patient demnach unmittel-

134

Kapitel VII: Der Zahnarzt und die berufliche Kooperation

bar mit seinem Behandler ab. Ihm gegenüber tritt die Praxisgemeinschaft nicht in Erscheinung. Die Abrechnung gegenüber der KZV erfolgt für jeden Behandler getrennt unter seiner eigenen Vertragsarztnummer. Die Haftung für zahnärztliche Pflichtverletzungen trifft demnach ausschließlich den jeweiligen Behandler. Anders als bei der Gemeinschaftspraxis besteht nicht die Gefahr, dass ein Partner wegen zahnärztlichen Fehlverhaltens eines anderen Partners in Anspruch genommen werden kann. Die gesamtschuldnerische Haftung der Partner beschränkt sich ausschließlich auf die Verbindlichkeiten der Gesellschaft. Die Geschäftsführung und Vertretung der Gesellschaft (beispielsweise gegenüber den Angestellten) erfolgt nach den gesetzlichen Regelungen gemeinschaftlich durch die Partner. Da es sich hier um dispositives Recht handelt, können im Gesellschaftsvertrag bestimmte Aufgaben auf einen Partner übertragen werden. Im Rahmen der vertraglichen Gestaltung ist zu gewährleisten, dass jeder Partner den von ihm aufgebauten und erarbeiteten Goodwill im Falle der Praxisaufgabe verwerten kann. Die Übertragbarkeit der Einzelpraxis auf einen Nachfolger setzt voraus, dass dieser ebenfalls berechtigt ist, in die bestehende Praxisgemeinschaft anstelle des ausscheidenden Partners einzutreten. Hierzu bedarf es stets der Zustimmung des verbleibenden Partners, was besondere vertragliche Regelungen für diesen Fall erforderlich macht. Da es sich bei den Praxen rechtlich um Einzelpraxen mit jeweils eigenem Patientenstamm handelt, kann ein nachvertraglicher Konkurrenzschutz bei Ausscheiden eines Partners regelmäßig nicht rechtswirksam vereinbart werden. Es ist kein schutzwürdiges Interesse des verbleibenden Partners erkennbar, warum bei einer getrennten Berufsausübung der aus einer Praxisgemeinschaft ausscheidende Zahnarzt sich nicht erneut in der Nähe seiner bisherigen Praxis niederlassen können soll. Das Interesse des verbleibenden Partners an den Vorteilen, die ihm aus der (unerlaubten) Mitbehandlung von Patienten bestehen, ist nicht geschützt. cc. Berufsrecht/Vertragszahnarztrecht Die Ausübung einer Praxisgemeinschaft ist gegenüber der Zahnärztekammer und der KZV (§ 33 Abs. 1 Zahnärzte-ZV) anzuzeigen. Einer förmlichen Genehmigung bedarf es nicht. Die rechtliche Selbstständigkeit der Praxen im Hinblick auf die getrennte Berufsausübung erfordert eine strikte Beachtung folgender Punkte: ⓦ Vor dem Hintergrund der ärztlichen Schweigepflicht ist eine getrennte Karteiführung und Dokumentation zu gewährleisten, zumal keine gemeinsamen Patienten der Praxisgemeinschaft als solcher bestehen und die Grundsätze zur Schweigepflicht auch unter Zahnärzten Anwendung finden. ⓦ Für die gegenseitige Vertretung der Praxisinhaber gelten die allgemeinen Regeln, wonach eine Vertretung bis zu einer Dauer von maximal drei Monaten innerhalb von zwölf Monaten nur bei Krankheit, Urlaub, Teilnahme an einer zahnärztlichen Fortbildung oder an einer Wehrübung in Betracht kommt. Dauert die Vertretung länger als eine Woche, so ist sie der KZV mitzuteilen (§ 32 Abs. 1 Zahnärzte-ZV). Die Behandlung der Patienten des jeweils anderen Zahnarztes auf Vertreterschein, ohne dass die Voraussetzungen der Vertretung vorliegen, verstößt gegen das Prinzip der persönlichen Leistungserbringung des behandelnden Zahnarztes.

4. Organisationsgemeinschaften

135

ⓦ

Eine Ankündigung der Praxisgemeinschaft auf dem Praxisschild oder den Briefbögen ist nicht zulässig.

ⓦ

Vermieden werden sollten Vertragsgestaltungen, die im Innenverhältnis einer „verdeckten“ Gemeinschaftspraxis gleichkommen, während nach außen hin lediglich formal eine Praxisgemeinschaft geführt wird. Im Innenverhältnis werden bei solch einer Gestaltung die Praxisgewinne trotz formal getrennter Berufsausübung zusammengeführt (sog. Gewinn-Pooling) und die gesellschaftsvertraglichen Regelungen entsprechen denen in einer Gemeinschaftspraxis. Das LSG Niedersachsen-Bremen hat in einer Entscheidung vom 10.02.2003 eine solche Vertragsgestaltung ausdrücklich für unzulässig erachtet, zumal auf diese Weise der Genehmigungsvorbehalt in Bezug auf die gemeinsame Berufsausübung unterlaufen wird.

ⓦ

Eine solche vorgetäuschte Praxisgemeinschaft kann neben Honorarkürzungen auch disziplinarrechtliche bis hin zu strafrechtlichen Konsequenzen nach sich ziehen.

b. Die Apparategemeinschaft Bei der Apparategemeinschaft handelt es sich um eine Organisationsgemeinschaft als Unterform der Praxisgemeinschaft. Sie dient der gemeinsamen Nutzung von medizinisch-technischen Einrichtungen (z.B. Röntgengeräten, Computertomographen, usw.). Anzutreffen ist auch die gemeinsame Nutzung von Operationsräumen oder Laboratorien. Eine solche Kooperation ermöglicht die sinnvolle Auslastung vorhandener Geräte und führt damit im Ergebnis zu einer Kostenminimierung. Zu einer Apparategemeinschaft gehören häufig auch spezialisiertes Personal sowie gemeinsame Räumlichkeiten. Häufiger anzutreffen ist eine solche Apparategemeinschaft regelmäßig in „Ärztehäusern“ oder einer Praxisklinik, aber auch bei Praxen in unmittelbarer Nachbarschaft. Da die Betriebsstätte der Apparategemeinschaft regelmäßig nicht mit dem Praxissitz der beteiligten Zahnärzte identisch ist, handelt es sich um einen weiteren Tätigkeitsort. Die Tätigkeiten an weiteren Orten ist allerdings weder berufsrechtlich noch vertragszahnarztrechtlich problematisch. Apparategemeinschaften werden regelmäßig in der Rechtsform einer Gesellschaft bürgerlichen Rechts betrieben. Grundsätzlich ist jedoch auch die Gründung einer Kapitalgesellschaft (z.B. GmbH) nicht ausgeschlossen, da vorliegend nicht die gemeinsame Berufsausübung, sondern die gemeinsame Nutzung von Infrastrukturen in Frage steht. Die Rechtsform einer Partnerschaftsgesellschaft kommt demgegenüber nicht in Betracht, da es sich hierbei um eine Kooperation zur gemeinsamen Berufsausübung unter Freiberuflern handelt.

136

Kapitel VII: Der Zahnarzt und die berufliche Kooperation

c. Laborgemeinschaften Nach einem Urteil des Landessozialgerichts Schleswig-Holstein können mehrere Zahnärzte ein gemeinsames Praxislabor zur Erbringung zahntechnischer Leistungen betreiben (LSG Schleswig-Holstein v. 07.06.1994 – L 6 Ka 25/93). Der Betrieb eines gemeinsamen Labors durch mehrere selbständig tätige Zahnärzte hat zur Voraussetzung, dass die dort beschäftigten Zahntechniker jeweils einem der beteiligten Zahnärzte als Arbeitnehmer zugeordnet werden können. Auf diese Weise soll gewährleistet werden, dass eine fachliche Anleitung und Beaufsichtigung durch den jeweiligen Arbeitgeber erfolgen kann. Neben der rechtlichen Sicherung des Direktionsrechts des Arbeitgebers erfordert dies zudem in tatsächlicher Hinsicht, dass die beteiligten Praxen und das Labor so nah beieinander liegen, dass der Zahnarzt auch praktisch in der Lage ist, die Tätigkeit im Labor zu beaufsichtigen und zu überwachen. Liegen diese Voraussetzungen vor, so sind die in der Praxislaborgemeinschaft gefertigten zahntechnischen Arbeiten für den beteiligten Zahnarzt nicht anders zu behandeln als seien sie in einem Eigenlabor angefertigt worden. Das Praxislabor sowie die Praxislaborgemeinschaft ist in diesen Grenzen ein unselbständiger Hilfsbetrieb der Zahnarztpraxis, mit der Folge, dass keine Eintragungspflicht in die Handwerksrolle besteht. Bei Einkünften aus dem Labor handelt es sich dann auch steuerrechtlich um solche aus der selbständigen Praxistätigkeit. Soweit in dem Labor ein Zahntechniker selbständig tätig wird, handelt es sich nicht mehr um ein Praxislabor oder um eine Praxislaborgemeinschaft, sondern um ein gewerbliches Labor. Ein solches kann in der Rechtsform einer Handelsgesellschaft oder GmbH betrieben werden, an der sich der Zahnarzt beteiligen kann. Das gewerbliche Labor als selbständiger Handwerksbetrieb ist in die Handwerksrolle einzutragen. Der wesentliche Vorteil in der Praxislaborgemeinschaft, die letztlich einen Unterfall der Praxisgemeinschaft darstellt, gegenüber dem Praxislabor besteht darin, dass teure Laborgeräte besser ausgelastet werden können. Auch die Kosten des anzustellenden Zahntechnikers werden von allen beteiligten Zahnärzten getragen. Auch für die Organisation einer Laborgemeinschaft ist jede nach dem Vertragszahnarztrecht zulässige Gesellschaftsform denkbar.

5. Die zahnärztliche Gemeinschaftspraxis Die zahnärztliche Gemeinschaftspraxis ist die engste Form der Zusammenarbeit und ist die klassische Berufsausübungsgemeinschaft unter Zahnärzten. Sie wird ausgeübt in der Rechtsform einer GbR oder in der Form einer Partnerschaftsgesellschaft. Im Rahmen der Gemeinschaftspraxis wird die zahnärztliche Tätigkeit und Berufsausübung vergesellschaftet, mit der Folge, dass die Tätigkeit des einzelnen Zahnarztes nicht an seinen Patienten für sich selbst erfolgt, sondern an Patienten der Gesellschaft für die Gesellschaft. Die Abrechnung gegenüber den Kostenträgern erfolgt mithin für die Rechnung der Gesellschaft. Im Verhältnis zur KZV verfügt die Gemeinschaftspraxis daher über eine einheitliche Abrechnungsnummer. Die Ausübung einer zahnärztlichen Gemeinschaftspraxis/Berufsausübungsgemeinschaft ist unter

5. Die zahnärztliche Gemeinschaftspraxis

137

allen zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassenen Leistungserbringern zulässig und bedarf der Genehmigung durch den Zulassungsausschuss. a. Vorteile einer Gemeinschaftspraxis Die Vorteile der gemeinsamen zahnärztlichen Berufsausübung sind sowohl rechtlicher, wirtschaftlicher als auch tatsächlicher Natur. Zunächst bietet der Zusammenschluss mehrerer Zahnärzte in der Form einer Gemeinschaftspraxis sämtliche Vorteile, die auch im Rahmen einer reinen Organisationsgemeinschaft – beispielsweise einer Praxisgemeinschaft – zu erzielen sind. Die gemeinsame Nutzung von Sachund Personalmitteln und die gemeinsame Investition in medizinische Gerätschaften und Praxisausstattung ermöglichen die Verteilung des finanziellen Risikos und eine wirtschaftliche Auslastung der vorhandenen Strukturen. Die gemeinsame Teilhabe an Liefer- und Leistungsbeziehungen gegenüber Dritten ermöglicht ebenfalls eine Kostenminimierung, da beispielsweise aufgrund des höheren Bedarfs der Einkauf von Praxisbedarf günstiger gestaltet werden kann. Darüber hinaus erwachsen wesentliche Vorteile daraus, dass im Rahmen der Gemeinschaftspraxis der Behandlungsvertrag jeweils zwischen dem Patienten und der Gesellschaft abgeschlossen wird. Der Patient ist damit nicht mehr strikt einem bestimmten Behandler zugeordnet, sondern ein Patient der Gemeinschaftspraxis und seiner Gesellschafter. Unbeschadet des Rechts auf freie Zahnarztwahl besteht damit die Möglichkeit der Behandlung eines Patienten durch mehrere Behandler in der Gemeinschaftspraxis, ohne dass die vertragszahnarztrechtlichen Vertretungsregelungen entgegenstehen. Die damit einhergehende Flexibilisierung ermöglicht es den Mitgliedern der Kooperation, eine Spezialisierung auf bestimmte Behandlungsschwerpunkte vorzunehmen und dem Patienten ein erweitertes Spektrum der Behandlung anzubieten. Das Konsilium in problematischen Behandlungsfällen wird darüber hinaus wesentlich erleichtert. Die Zulässigkeit der gegenseitigen Vertretung erlaubt schließlich eine Optimierung der Behandlungszeiten und das Angebot gegenüber den Patienten auf erweiterte Sprechstundenzeiten. Selbst bei Urlaub und Krankheit bleibt die Praxis geöffnet. Nicht zuletzt können durch ein flexibles System auch private Freiräume geschaffen werden. Weitere Vorteile der Gemeinschaftspraxis – beispielsweise gegenüber der Praxisgemeinschaft – bestehen darin, dass im Rahmen einer Berufsausübungsgemeinschaft die vertragliche Verankerung eines langfristigen Bestandsschutzes der Kooperation möglich ist. Der Charakter der Berufsausübungsgemeinschaft lässt es zu, nachvertragliche Wettbewerbsverbote für den Fall zu regeln, dass ein Partner aus der Kooperation ausscheidet. Vor dem Hintergrund des Vorteils der kostengünstigeren Arbeitsweise innerhalb einer Gemeinschaftspraxis besteht darüber hinaus grundsätzlich anhand der gesetzlichen Vorgaben die Möglichkeit, Gemeinschaftspraxen im Rahmen der Honorarverteilung zu begünstigen. D.h. die KZVen können in ihren Honorarverteilungsverträgen den Gemeinschaftspraxen Budgetvorteile einräumen.

138

Kapitel VII: Der Zahnarzt und die berufliche Kooperation

b. Die Voraussetzungen an eine Gemeinschaftspraxis anhand der vertraglichen Regelungen Bei der Ausgestaltung von zahnärztlichen Berufsausübungsgemeinschaften sind die o. g. berufsrechtlichen und vertragszahnarztrechtlichen Vorgaben strikt zu beachten. Die Grundsätze zur freiberuflichen zahnärztlichen Tätigkeit sind im Rahmen der vertraglichen Ausgestaltung zu wahren, zumal gerade die vertragliche Einbindung des Zahnarztes in eine Kooperation mit anderen Zahnärzten geeignet ist, die Beteiligten in ihrer selbständigen und eigenverantwortlichen Berufsausübung einzuschränken. Zwar bringt jede vertragliche Bindung im Rahmen einer Kooperation in zulässiger Weise gewisse Einschränkungen der persönlichen und ggf. wirtschaftlichen Freiheit der Beteiligten mit sich, jedoch darf die Grenze zwischen einem „echten Gesellschaftsverhältnis“ einerseits und einem „abhängigen Beschäftigungsverhältnis“ andererseits nicht überschritten werden. Gemäß § 33 Abs. 3 Zahnärzte- ZV bedarf die Ausübung einer Gemeinschaftspraxis unter Vertragszahnärzten der Genehmigung durch den Zulassungsausschuss. Anhand des vorzulegenden Gesellschaftsvertrages prüft der Zulassungsausschuss, ob die Anforderungen an eine freiberufliche zahnärztliche Tätigkeit gewahrt werden. Mit dem am 01.07.2007 in kraft getretenen neuen Bundesmantelvertrag für Zahnärzte wurden erstmalig detaillierte Vorgaben entwickelt, ab wann von einer gemeinsamen Berufsausübung auszugehen ist. Gem. § 6 Abs. 7 BMV-Z soll der Zulassungsausschuss anhand des Gesellschaftsvertrages prüfen, ob eine gemeinsame Berufsausübung oder lediglich ein Anstellungsverhältnis bzw. eine gemeinsame Nutzung von Personal und Sachmitteln vorliegt. Eine gemeinsame Berufsausübung setzt die auf Dauer angelegte berufliche Kooperation selbständiger, freiberuflich tätiger Zahnärzte voraus. Erforderlich ist hierfür eine Teilnahme aller Mitglieder der Berufsausübungsgemeinschaft am unternehmerischen Risiko, an unternehmerischen Entscheidungen sowie eine gemeinschaftliche Gewinnerzielungsabsicht. Gerichtliche Entscheidungen zu der Frage, wann und unter welchen Voraussetzungen die Genehmigung der gemeinsamen Berufsausübung zu erteilen ist, liegen kaum vor, zumal die Beteiligten einer Kooperation, denen die Genehmigung zur Ausübung einer Gemeinschaftspraxis versagt wurde, selten den Rechtsweg einschlagen, um den ablehnenden Bescheid des Zulassungsausschusses einer gerichtlichen Überprüfung zuzuführen. Während eines oftmals langwierigen Rechtsstreits kann die Gemeinschaftspraxis nicht in der begehrten Form ausgeübt werden. Daher wird häufig der Versuch unternommen, den Gemeinschaftspraxisvertrag den Anforderungen des zuständigen Zulassungsausschusses anzupassen, um das wirtschaftliche Ziel, nämlich die Ausübung einer Gemeinschaftspraxis mit je einem vollen Budget für jeden Partner möglichst kurzfristig zu verwirklichen. Dass am Ende eines solchen Prozesses häufig ein Gesellschaftsvertrag steht, der nicht annähernd den tatsächlichen Willen der Parteien und das wirtschaftliche Verhältnis zwischen den Parteien widerspiegelt, liegt auf der Hand. Häufig anzutreffen sind daher in der Praxis ergänzende Gesellschafterbeschlüsse zum genehmigten Gemeinschaftspraxisvertrag, mit denen die vertraglichen Regelungen, wie sie dem Zulassungsausschuss zur Prüfung vorgelegen haben, wieder negiert werden (sog. „Schubladenvertrag“).

5. Die zahnärztliche Gemeinschaftspraxis

139

Vor einer solchen Praxis kann nur gewarnt werden. Wird das Vorliegen einer Gemeinschaftspraxis gegenüber dem Zulassungsausschuss durch einen „Scheinvertrag“ lediglich vorgetäuscht, so begehen die Beteiligten einen Betrug zu Lasten der Kassenzahnärztlichen Vereinigung, da in Bezug auf den „Scheingesellschafter“ Abrechnungskontingente in Anspruch genommen werden, die ihm mangels Zulassungsfähigkeit nicht zustehen. Für die Frage, ob ein echtes Gesellschaftsverhältnis vorliegt, kommt es nicht allein auf den Gesellschaftsvertrag an, sondern auch darauf, wie die Zusammenarbeit unabhängig von den schriftlichen Vereinbarungen tatsächlich gelebt wird. Es liegt auf der Hand, dass die Probleme in diesem Bereich geringer sind, wenn zwei Zahnärzte ihre bereits seit längerem bestehenden Einzelpraxen zu einer Gemeinschaftspraxis zusammenlegen als in solchen Konstellationen, in denen ein jüngerer Zahnarzt die zahnärztliche Tätigkeit gemeinsam mit einem älteren Kollegen in dessen Praxis aufnimmt. aa. Vertragszweck Der Zeck der Gesellschaft ist im Vertrag zu definieren. Bei einer Gemeinschaftspraxis besteht dieser in der gemeinsamen zahnärztlichen Tätigkeit in gemeinsamen Räumen mit gemeinsamer Praxiseinrichtung, Karteiführung, Personal und Abrechnung. Die Beteiligten verpflichten sich, diesen Zweck durch die Leistung von Beiträgen, insbesondere ihrer Arbeitsleistung, zu fördern. bb. Einlagen / Beteiligungen Im Gesellschaftsvertrag ist festzulegen, welche Einlagen die Gesellschafter zu erbringen haben und wie sie aufgrund dessen am Vermögen der Gesellschaft beteiligt sind. Der Wert einer Praxis setzt sich zusammen aus dem vorhandenen materiellen und immateriellen Vermögen. Während zu den materiellen Werten in erster Linie die Praxiseinrichtung, die medizinischen Gerätschaften und ggf. die Praxisräumlichkeiten zu zählen sind, besteht der ideelle Wert (Goodwill) aus dem bestehenden Patientenstamm. Die Vermögensbeteiligung der Partner kann erreicht werden, indem die sich zu einer Gemeinschaftspraxis zusammenschließenden Partner Sachoder Bareinlagen erbringen, die in das Vermögen der Gesellschaft eingebracht werden. Beispielsweise bringt bei der Zusammenführung zweier Einzelpraxen zu einer Gemeinschaftspraxis jeder Partner Vermögen seiner bisherigen Praxis in die neue Gesellschaft ein. Auch können die Partner gemeinsam Investitionen nach einem festgelegten Schlüssel tätigen oder an den in eine bestehende Praxis eintretenden Partner einen Anteil am bestehenden Praxisvermögen veräußern. Zwingend ist eine gemeinsame Vermögensbildung – insbesondere in Bezug auf das Anlagevermögen – jedoch nicht. Beteiligung am materiellen Vermögen Weder für die Annahme eines Gesellschaftsverhältnisses noch für die Erfüllung der Voraussetzungen an eine freiberufliche Tätigkeit ist es erforderlich, dass die Gesellschaft tatsächlich über materielles Vermögen verfügt. Der Bestand einer Gesellschaft erfordert die Förderung eines gemeinsamen Zwecks (hier: die gemeinsame Berufsausübung) durch Beitragsleistung der Gesellschafter. Die zu leistenden Bei-

ⓦ

140

Kapitel VII: Der Zahnarzt und die berufliche Kooperation

träge müssen jedoch nicht zwingend in der Einlage von materiellem Vermögen bestehen, sondern können auch in der Weise erbracht werden, dass die Gesellschafter der Gesellschaft lediglich ihre Arbeitskraft zur Verfügung stellen und auf diese Weise den Gesellschaftszweck fördern. Diesbezüglich sollte bei der Gestaltung des Gesellschaftsvertrages darauf geachtet werden, dass die Gesellschafter der Gemeinschaftspraxis auch an mehreren Berufsausübungsgemeinschaften beteiligt sein können. Es gilt daher, genaue Regelungen darüber zu treffen, in welchem Umfang die Arbeitskraft der Gesellschaft zur Verfügung gestellt werden muss. Die zur gemeinsamen Berufsausübung erforderliche Praxisstruktur (Praxisräumlichkeiten, Gerätschaften) kann ebenfalls im Eigentum eines Dritten oder eines Gesellschafters stehen und der Gesellschaft lediglich zur Nutzung zur Verfügung gestellt sein. Auch der Grundsatz der Niederlassung in eigener Praxis steht dem nicht entgegen, es sei denn, der betreffende Arzt wird durch Regelungen bezüglich der Praxisstruktur in seiner Berufsausübung eingeschränkt, da sein Nutzungsrecht vertraglich nicht ausreichend abgesichert ist. Solange jeder Partner einer Gemeinschaftspraxis unabhängig von den Eigentumsverhältnissen über die Praxisgerätschaften unbeschränkt im Rahmen seiner Berufsausübung verfügen kann, ist weder die Einbringung der Praxisstruktur in das materielle Gesellschaftsvermögen noch die Beteiligung jedes Gesellschafters hieran erforderlich. Die teilweise vertretene Auffassung, dass zumindest nach einer gewissen Übergangsphase auch ein zunächst nicht beteiligter Partner Anteile am materiellen Vermögen der Gesellschaft erwerben müsse, findet im Gesetz keine Stütze. Das Erfordernis der Übernahme eines Investitionsrisikos lässt sich aus dem Gesetzeswortlaut nicht entnehmen (so auch: Möller, a.a.O.; Saenger, NZS 2001, 234, 238; Rieger/ Künzel in: Lexikon des Arztrechts, Ordnungsnummer 2050, Rdnr. 8). Das LSG Niedersachsen-Bremen hat in seiner Entscheidung vom 12.08.2001 zu Recht darauf hingewiesen, dass nicht ersichtlich sei, wieso gerade die Eingehung finanzieller Risiken (z.B. durch Fremdfinanzierung der für eine Beteiligung erforderlichen Kapitalmittel) der unabhängigen und selbständigen Berufsausübung dienlich sein soll. Vielmehr dürfte im Hinblick auf die geforderte persönliche Freiheit des Zahnarztes eher das Gegenteil der Fall sein. ⓦ

Beteiligung am immateriellen Vermögen

Zu den immateriellen Werten – dem sog. „Goodwill“ – zählt vor allem der über längere Zeit aufgebaute Patientenstamm einer zahnärztlichen Praxis und die darin begründete Chance, Einkünfte aus der zahnärztlichen Tätigkeit zu erzielen. Tritt ein Zahnarzt zu Beginn seiner Niederlassung in die bestehende Einzelpraxis eines anderen Kollegen unter Gründung einer Gemeinschaftspraxis ohne Zahlung einer Kapitaleinlage oder die entgeltliche Übernahme eines Geschäftsanteils ein, so ist er zunächst nicht am materiellen und immateriellen Vermögen der neu gegründeten Gesellschaft beteiligt. Kommt es auch in der Folgezeit der gemeinsamen zahnärztlichen Tätigkeit nicht zu einer Beteiligung des „Juniorpartners“ am Vermögen der Gesellschaft, etwa durch Übertragung eines Geschäftsanteils von Seiten des „Seniorpartners“, so stellt sich gleichwohl die Frage, ob auf Seiten des „Juniorpartners“ ein sukzessiver Erwerb eines Anteils am Goodwill der Gesellschaft anzuneh-

5. Die zahnärztliche Gemeinschaftspraxis

141

men ist. Dies gilt insbesondere mit Blick auf den Umstand, dass auch der ohne Einlage von Sach- oder Barmittel in die Gesellschaft eingetretene Partner durch seine Arbeitsleistung zum Erfolg der Gemeinschaftspraxis beisteuert und im Laufe der Zeit eine werthaltige Patientenbindung, insbesondere in Bezug auf „Neupatienten“, eintritt. Vor dem Hintergrund, dass der freiberuflich tätige Zahnarzt am wirtschaftlichen Erfolg seiner Tätigkeit zu partizipieren hat und der ideelle Wert einer Praxis wesentlicher Ausdruck der persönlichen Arbeitsleistung ist, dürfte diese Frage zu bejahen sein. Auch die Rechtsprechung geht davon aus, dass der Erwerb eines Anteils am ideellen Vermögen einer Gesellschaft nicht von einer Kapitalbeteiligung abhängt, sondern auch erarbeitet werden kann. Es empfiehlt sich daher bereits bei der Gestaltung des Gesellschaftsvertrages geeignete Regelungen zu treffen, um bei einer Beendigung der gemeinsamen Tätigkeit Streitigkeiten über die Höhe des Anteils am immateriellen Wert und die sich daraus ergebende Abfindungsansprüche zu vermeiden. Fazit: Eine Beteiligung jedes Gesellschafters am materiellen Vermögen einer Gemeinschaftspraxis ist weder unter berufsrechtlichen noch unter vertragszahnarztrechtlichen Gesichtspunkten erforderlich. Beachtet werden sollte jedoch, dass auch der sog. „Nullbeteiligungsgesellschafter“ durch seine Tätigkeit in der Gemeinschaftspraxis sukzessive einen Anteil am Goodwill der Gesellschaft erwirbt, der im Falle seines Ausscheidens aus der Gemeinschaftspraxis auszugleichen ist. cc. Entscheidungsprozesse in der Gesellschaft Für die Abgrenzung eines Gesellschafterverhältnisses von einem Angestelltenverhältnis ist die Einräumung von Mitwirkungs- und Gestaltungsrechten auch zugunsten des sog. „Nullbeteiligungsgesellschafters“ entscheidend. Folgenden Punkten kommt insoweit besondere Bedeutung zu: ⓦ

ⓦ ⓦ

ⓦ

Einsichtsrechte in sämtliche Unterlagen der Gemeinschaftspraxis und tatsächliche Kontrollmöglichkeit Rechtliche und tatsächliche Mitbestimmungsrechte Arbeitgeberstatus in Bezug auf die Mitarbeiter der Praxis, insbesondere Weisungsrechte Geschäftsführungs- und Vertretungsrechte

In diesem Rahmen ist zu gewährleisten, dass jeder Partner einer Gemeinschaftspraxis – unabhängig von seiner Vermögensbeteiligung – die Möglichkeit hat, auf die Entscheidungsprozesse in der Gesellschaft Einfluss zu nehmen und daran mitzuwirken. Dies gilt insbesondere im Hinblick auf alle Fragestellungen, welche die Ausübung seiner Praxistätigkeit und die damit verbundenen Abläufe betreffen. Problematisch ist es daher, die Geschäftsführung und Vertretung der Gesellschaft generell auf einen Gesellschafter zu übertragen. Hier besteht die Gefahr, dass einige Gesellschafter dauerhaft von den Angelegenheiten der Praxisführung ausgeschlossen werden. Die Möglichkeit der nicht geschäftsführungs- und vertretungsbefugten Gesellschafter durch ihre gesellschaftsrechtlichen Kontroll- und Widerspruchsrechte gemäß §§ 711, 716 BGB Einfluss auszuüben, wird seitens der Zu-

142

Kapitel VII: Der Zahnarzt und die berufliche Kooperation

lassungsausschüsse nicht als ausreichend erachtet. Eine völlige Gleichberechtigung in der Geschäftsführung und Vertretung der Gesellschaft ist jedoch nicht erforderlich. Zulässig ist es beispielsweise, die Geschäftsführungs- und Vertretungsmacht des Einzelnen auf gewisse Höchstbeträge im Rahmen laufender Geschäfte zu beschränken oder bestimmte Aufgaben (z.B. Anschaffung von Materialien) einem Partner ganz ggf. einem Partner arbeitsteilig zu übertragen. Zum Kernbereich der zahnarztrechtlich begründeten Gesellschafterstellung gehört jedoch, dass jeder Partner berechtigt ist, für die Gesellschaft und ggf. auch im eigenen Namen Behandlungsverträge abzuschließen, den organisatorischen Ablauf seiner Behandlungstätigkeit selbst zu bestimmen und verantwortlich die Dokumentation und Abrechnung seiner Tätigkeit durchzuführen. Auch die Abweichung von dem gesetzlich vorgesehenen Einstimmigkeitsprinzip im Rahmen der Beschlussfassung in der Gesellschafterversammlung und die vertragliche Vereinbarung von Mehrheitsentscheidungen ist grundsätzlich nicht zu beanstanden, solange die Minderheitsrechte ausreichend gewahrt werden. Wesentliche Entscheidungen, die den Kernbereich der Gesellschaft oder der Gesellschafterstellung eines Partners betreffen – z.B. die Verlegung des Sitzes, die Aufnahme weiterer Partner, Veränderung der Gewinnverteilung etc. – oder solche, die das Haftungsrisiko der Gesellschafter erheblich erhöhen – z.B. Aufnahme von Darlehen durch die Gesellschaft, Investitionsentscheidungen zu Lasten der Gesellschaft, sind ohnehin von allen Gesellschaftern einvernehmlich zu treffen. dd. Ergebnisverteilung Während gesellschaftsrechtlich grundsätzlich die Möglichkeit besteht, einen Partner vom Gewinn und Verlust der Gesellschaft auszuschließen, kommt die Vereinbarung fester Bezüge im zahnärztlichen Bereich regelmäßig nicht in Betracht. Im Hinblick darauf, dass der niedergelassene Zahnarzt als Freiberufler das Risiko seiner selbständigen Tätigkeit selbst zu tragen hat, indem sein Einkommen unmittelbar mit seiner Arbeitsleistung verknüpft wird, ist jeder Partner einer Gemeinschaftspraxis am Gewinn und Verlust der Gesellschaft zu beteiligen. Diesbezüglich ist eine Vielzahl von Variationsmöglichkeiten denkbar. Die gesetzliche Grundregel des § 722 BGB geht, soweit nichts Abweichendes vereinbart ist, von einer Verteilung nach Köpfen aus. Daneben kann die Gewinn- und Verlustverteilung im Verhältnis der Kapitalbeteiligung oder leistungsabhängig – beispielsweise im Verhältnis der erzielten Honorarumsätze – erfolgen. Diskutiert wird in diesem Zusammenhang, inwieweit eine Beschränkung des Gewinnanteils des nicht am Vermögen der Gesellschaft beteiligten „Juniorpartners“ auf einen prozentualen Anteil seiner persönlich erwirtschafteten Honorarumsätze aus vertragszahnärztlicher und privatzahnärztlicher Tätigkeit zulässig ist. Zum Teil wird die Auffassung vertreten, auch der sog. „Nullbeteiligungsgesellschafter“ sei zwingend am Gewinn der Gesamtgesellschaft zu beteiligen und nicht auf seine eigenen Honorarumsätze als Bemessungsgrundlage zu beschränken. Andererseits lässt sich jedoch nicht leugnen, dass auch derjenige, der nur prozentual an seinen eigenen Honorarumsätzen beteiligt ist, unmittelbar am Erfolg oder Misserfolg seiner zahnärztlichen Tätigkeit partizipiert und damit zumindest insoweit einem wirtschaftlichen Risiko als Merk-

5. Die zahnärztliche Gemeinschaftspraxis

143

mal der freiberuflichen Tätigkeit, ausgesetzt ist. Zwingend erforderlich ist jedoch, dass der betreffende Partner darüber hinaus anteilig an etwaigen Verlusten der Gesellschaft beteiligt ist, da ansonsten auch das steuerlich erforderliche Mitunternehmerrisiko nicht bestehen dürfte. Der Nachteil einer Beteiligung nur an den eigenen Honorarumsätzen besteht darin, dass der Gewinnanteil des betreffenden Gesellschafters losgelöst von den tatsächlichen Kosten des Betriebs der Gemeinschaftspraxis ermittelt wird und so bei der Ausübung der zahnärztlichen Tätigkeit ein Kostenbewusstsein nicht entsteht. ee. Regelungen über die Zusammenarbeit Innerhalb einer Gemeinschaftspraxis muss jeder Partner seinen Beruf selbständig und weisungsfrei ausüben können. Im Hinblick auf die Freiberuflichkeit der zahnärztlichen Tätigkeit entziehen sich sämtliche Aspekte der Berufsausübung immer der Mitbestimmung anderer Gesellschafter. Der Grundsatz der freien Zahnarztwahl des Patienten ist auch im Rahmen einer Berufsausübungsgemeinschaft uneingeschränkt zu gewährleisten. Der Wunsch des Patienten, von einem bestimmten Partner behandelt zu werden, ist unbedingt zu berücksichtigen. Der Gemeinschaftspraxisvertrag sollte Regelungen über die Verfahrensweise bei längerer Erkrankung eines Partners enthalten. Festzulegen ist, unter welchen Voraussetzungen und in welchem Umfang die anwesenden Partner die Vertretung des erkrankten Partners übernehmen und welchen Einfluss das Überschreiten einer gewissen Abwesenheitsdauer auf den Gewinnanspruch des Erkrankten hat. In der Regel empfehlen sich auch Regelungen zum Abschluss von Krankentagegeldversicherungen. ff. Beendigung der Gemeinschaftspraxis Für die Beendigung der Gemeinschaftspraxis gelten die allgemeinen Grundsätze. Kündigungsfristen und sonstige Gründe für die Beendigung der Gesellschaft oder für das Ausscheiden eines Gesellschafters (z.B. Berufsunfähigkeit, Tod) sind ebenso zu regeln wie die sich daran anknüpfenden Rechtsfolgen (z.B. Abfindungsansprüche, nachvertragliche Wettbewerbsverbote, etc.). Mit Blick auf die berufliche Unabhängigkeit der Partner sind sog. „Hinauskündigungsklauseln“ kritisch zu betrachten. Während nach den gesellschaftsrechtlichen Vorschriften grundsätzlich derjenige aus einer Gesellschaft ausscheidet, der eine ordentliche Kündigung ausspricht, sehen Hinauskündigungsklauseln vor, dass in jedem Fall der Kündigung ein bestimmter Partner, in der Regel der nicht am Vermögen der Gesellschaft beteiligte Partner, aus der Gesellschaft ausscheidet und die Praxis verlassen muss. Die wirtschaftlichen Interessen, insbesondere die unterschiedlichen finanziellen Engagements der Partner, mögen solche Klauseln rechtfertigen. Die Rechtsprechung geht jedoch davon aus, dass die Möglichkeit eines Partners einer Gesellschaft, einen anderen Partner aus der Gesellschaft hinauszukündigen mit den Grundsätzen einer partnerschaftlichen Zusammenarbeit nicht zu vereinbaren sei, da das Schicksal des einen Partners in diesem Fall vom Belieben des anderen Partners abhängig ist. Auf diese Weise werde ein Partner in die Lage versetzt, auf unzulässige Weise mit der Kündigungsdrohung Druck auf den anderen Partner auszuüben. Da ein Partner nach den gesetzlichen Vorgaben nur beim Vorlie-

144

Kapitel VII: Der Zahnarzt und die berufliche Kooperation

gen eines wichtigen Grundes in seiner Person aus der Gesellschaft ausgeschlossen werden kann, bedürfen „Hinauskündigungsklauseln“ einer besonderen vertraglich vorgesehenen Rechtfertigung. Möglich ist eine solche Regelung, wenn vertraglich eine befristete Erprobungsphase vorgesehen ist und die Kündigung bis zum Ende der Frist ausgesprochen wird. Jüngst hat der BGH in seiner Entscheidung vom 07.05.2007 (Az.: II ZR 281/05) entschieden, dass eine Erprobungsphase von drei Jahren bei Gemeinschaftspraxen, die vor dem Inkrafttreten des Vertragsarztrechtsänderungsgesetz am 01.01.2007 gegründet wurden, nicht zu beanstanden ist. gg. Abfindung Im Rahmen von Gemeinschaftspraxisverträgen ist zu berücksichtigen, dass auch der ohne Kapitalbeteiligung beigetretene Gesellschafter durch seine Tätigkeit einen Anteil am ideellen Vermögen der Gesellschaft erwirtschaftet. Für den Fall seines Ausscheidens sind daher Abfindungsregelungen zu vereinbaren, unter welchen Voraussetzungen sein Anteil am Goodwill zur Auszahlung gelangt. Es empfiehlt sich darüber hinaus, Regelungen für die Feststellung des Praxiswertes und für die Berechnung der Ausgleichsansprüche festzulegen, um Streitigkeiten hierüber zu vermeiden. Es ist darauf zu achten, dass die Ausscheidens- und Abfindungsregelungen angemessen ausgestaltet werden. Abfindungsbeschränkende Regelungen unterliegen der gerichtlichen Inhaltskontrolle. Wird ein Partner unangemessen benachteiligt, so sind die entsprechenden Regelungen nichtig. Dies kann insbesondere dann der Fall sein, wenn eine nachteilige Abfindungsregelung sich faktisch als eine unzulässige Kündigungsbeschränkung auswirkt, mit der Folge, dass der benachteiligte Partner nur unter Inkaufnahme erheblicher wirtschaftlicher Nachteile in der Lage ist, die Gesellschaft zu verlassen. Die einseitige Benachteiligung eines Partners kann darüber hinaus zur Folge haben, dass kein echtes Gesellschaftsverhältnis vorliegt. Bei der Ausgestaltung der Ausscheidens- und Abfindungsregelungen sollte zudem beachtet werden, dass einige Honorarverteilungsverträge für den Fall der Trennung einer Gemeinschaftspraxis Regelungen zur Aufteilung von Abrechnungskontingenten, Budgets, Fallzahlobergrenzen usw. enthalten. Regelmäßig ist darin eine gleichmäßige Aufteilung unter den Partnern vorgesehen, sofern diese ihre zahnärztliche Tätigkeit im Zulassungsbezirk getrennt fortsetzen und keine anderweitige Aufteilungsregelung treffen. Da eine solche Aufteilung häufig nicht den Beteiligungsverhältnissen am Gesellschaftsvermögen entspricht, z.B. bei einer Nullbeteiligung des Juniorpartners, sollten bereits im Gesellschaftsvertrag auch diesbezüglich geeignete Regelungen getroffen werden. c. Folgen fehlerhafter Gemeinschaftspraxisverträge Die rechtliche Feststellung, ob von einem echten Gesellschaftsverhältnis ausgegangen werden kann, hat stets anhand aller Umstände des Einzelfalls mittels einer Gesamtbetrachtung zu erfolgen, wobei weniger die vertragliche Vereinbarung als die tatsächliche Ausgestaltung des Rechtsverhältnisses von Bedeutung ist. Folgende Punkte können für das Vorliegen einer „Scheingesellschaft“ sprechen, wobei die Grenzen sicherlich fließend sind:

5. Die zahnärztliche Gemeinschaftspraxis ⓦ ⓦ ⓦ ⓦ ⓦ ⓦ ⓦ

145

Kein unternehmerisches Risiko Festgewinnanteil Keine Geschäftsführungs- und Vertretungsrechte Keine Weisungsrechte gegenüber dem Personal Keine Abfindung für den eigenen Patientenstamm „Hinauskündigungsrecht“ des Seniorpartners Eingebundensein in fremdbestimmte Betriebsabläufe (z.B. feste Arbeitszeiten)

Allein die eigenständige Wahl der Heilbehandlung ohne Einflussnahme der Partner kann kein Gesellschaftsverhältnis begründen. Wird eine durch den Zulassungsausschuss genehmigte Gemeinschaftspraxis entgegen der vorgelegten vertraglichen Vereinbarungen im Innenverhältnis abweichend geführt bzw. bestehen diesbezüglich abweichende vertragliche Vereinbarungen, die nicht zur Kenntnis des Zulassungsausschusses gelangt sind, so kann dies für die beteiligten Vertragszahnärzte erhebliche Konsequenzen nach sich ziehen. So kann sich herausstellen, dass das Vorliegen der Voraussetzungen einer Gemeinschaftspraxis und der freiberuflichen Tätigkeit der Beteiligten nach außen hin lediglich vorgetäuscht wurde, um in den Genuss großzügigerer Budgetregelungen zu kommen, obwohl die Voraussetzungen hierfür tatsächlich nicht vorliegen. Dies ist zum Beispiel der Fall, wenn es sich bei einem vermeintlich gleichberechtigten Partner tatsächlich um einen Angestellten im Rechtssinne handelt oder ein Partner lediglich aus Budgetgründen in die Sozietät aufgenommen wurde, dort aber tatsächlich nicht oder nicht in dem erforderlichen Umfang behandelt. Bei Bekanntwerden solcher Konstellationen haben die betroffenen Zahnärzte mit folgenden Konsequenzen zu rechnen: ⓦ

Für die Leistungen, die durch den tatsächlich angestellten Zahnarzt erbracht wurden, besteht kein Vergütungsanspruch. Der angestellte Zahnarzt, der auch als „Scheinselbständiger“ bezeichnet werden kann, erbringt seine Leistungen nicht als Freiberufler, obwohl er wirksam als Vertragszahnarzt zugelassen ist. Vertragsarztrechtlich sind die von ihm erbrachten Leistungen nicht abrechnungsfähig, so dass ein Rückforderungsanspruch seitens der Kostenträger besteht.

ⓦ

Die Leistungen des angestellten Zahnarztes können jedoch auch nicht als im Anstellungsverhältnis erbracht (§ 32 b Zahnärzte-ZV) zur Abrechnung gelangen. Selbst dann nicht, wenn die Voraussetzungen für eine Genehmigung des Angestelltenverhältnisses grundsätzlich vorliegen und damit evtl. verbundenen Leistungsgrenzen nicht überschritten wurden, da es an der notwendigen Voraussetzung, nämlich der Genehmigung, fehlt.

ⓦ

Werden die Leistungen eines „Scheingesellschafters“ abgerechnet, so begehen die beteiligten Zahnärzte einen Abrechnungsbetrug zum Nachteil der Kassenzahnärztlichen Vereinigung, der gemäß § 263 StGB mit Freiheitsstraße bis zu fünf Jahren oder mit Geldstrafe bedroht ist. Nach der streng formalen Betrachtungsweise im Sozialversicherungsrecht steht dem nicht entgegen, dass Honorare für tatsächlich erbrachte Leistungen abgerechnet wurden, die zu zahlen gewesen wären, wenn die Behandlung durch ordnungsgemäß zugelassene Vertragszahnärzte erfolgt wäre. Dies hat das Oberlandesgericht in Koblenz in einem viel beachteten Beschluss im Rahmen eines Haftprüfungsverfahrens bezüglich

146

Kapitel VII: Der Zahnarzt und die berufliche Kooperation

eines beschuldigten Arztes und seines Rechtsberaters ausdrücklich klargestellt (OLG Koblenz, MedR 2001, 144). ⓦ

Darüber hinaus drohen den beteiligten Zahnärzten disziplinarrechtliche Verfahren, die die Entziehung der Zulassung und der Approbation zur Folge haben können.

ⓦ

Nicht unerwähnt bleiben soll, dass bezüglich des „scheinselbständigen“ Zahnarztes u. U. eine Nachzahlung der Beiträge zur Arbeitnehmersozialversicherung in Betracht kommt.

Die Aufklärungsquote bei sog. „Scheinsozietäten“ ist bei ansteigendem Ermittlungsdruck der Strafverfolgungsbehörden ausgesprochen hoch, was nicht zuletzt darauf zurückzuführen ist, dass bei den Staatsanwaltschaften für die Fälle des Abrechnungsbetrugs im vertragszahnärztlichen Bereich inzwischen Schwerpunktabteilungen gebildet wurden. Darüber hinaus ist auch auf Seiten der Kassenzahnärztlichen Vereinigungen in den letzten Jahren eine erhebliche Sensibilisierung eingetreten, die eine zunehmende Prüftätigkeit zur Folge hat. Die Gefahr, dass eine „Scheinsozietät“ aufgedeckt wird, ist damit erheblich. Der Auslöser für die Ermittlungen ist dabei häufig in der Sphäre der Gemeinschaftspraxis selbst zu suchen. d. Bestandsschutz der Gemeinschaftspraxis Ein wesentlicher Vorteil der Gemeinschaftspraxis liegt darin, dass sie weitgehende Regelungen zum Schutz der Struktur der Gesellschaft zulässt. Nur im Rahmen einer Berufsausübungsgemeinschaft kann es dem ausscheidenden Partner durch gesellschaftsvertragliche Regelungen untersagt werden, nach seinem Ausscheiden in unmittelbare Konkurrenz zu seinen ehemaligen Partnern zu treten. aa. Konkurrenzschutzklausel Zwischen den Partnern einer Gemeinschaftspraxis kann für den Fall des Ausscheidens eines Partners aus der Gesellschaft ein nachvertragliches Wettbewerbsverbot vereinbart werden. Darin kann untersagt werden, sich nach Ausscheiden aus der Praxis für einen gewissen Zeitraum erneut in einem bestimmten Umkreis um den bisherigen Praxissitz erneut niederzulassen. ⓦ

Grenzen des vertraglichen Wettbewerbsverbots

Indes dürfen Wettbewerbsverbote den ausscheidenden Partner nicht unangemessen benachteiligen. In der Praxis finden sich häufig Wettbewerbsklauseln, die als sittenwidrig zu beurteilen sind und damit nichtig sind. Ausgangspunkt der rechtlichen Beurteilung ist dabei eine umfassende Interessenabwägung zwischen den wirtschaftlichen Interessen der verbleibenden Partner vor einer Konkurrenz durch den ausgeschiedenen Partner geschützt zu werden und den Interessen des ausgeschiedenen Partners an seinem durch Art. 12 Abs.1 GG geschützten Grundrecht auf freie Berufsausübung. Ein nachvertragliches Wettbewerbsverbot darf nicht zur Folge haben, dass der ausgeschiedene Partner nach dem Verlassen der Kooperation an einer weiteren Berufstätigkeit schlechthin gehindert wird. Konkurrenzschutzklauseln sind

5. Die zahnärztliche Gemeinschaftspraxis

147

daher nur wirksam, wenn ein schutzwürdiges Interesse des Berechtigten vorliegt und das räumlich, zeitlich und gegenständlich notwendige Maß der Beschränkung nicht überschritten wird. Ihre Rechtfertigung finden wettbewerbsbeschränkende Abreden allein in dem anerkennenswerten Bestreben des begünstigten Teils, sich davor zu schützen, dass der andere Teil die Erfolge seiner Arbeit illoyal verwertet oder sich in sonstiger Weise die Freiheit der Berufsausübung missbräuchlich zunutze macht. Sind diese Interessen nicht betroffen, so wird die Freiheit der Berufsausübung unangemessen beschränkt. Derartige vertragliche Abreden sind gem. § 138 BGB sittenwidrig und damit nichtig (BGH, NJW 1997, 3089 m.w.N.). Im Rahmen einer Gemeinschaftspraxis als Berufsausübungsgemeinschaft ist darauf abzustellen, dass es sich bei den Patienten um gemeinsame Patienten der Gesellschaft handelt. Der ausscheidende Gesellschafter erhält für seinen Anteil am ideellen Wert der Gesellschaft, der letztlich in der bestehenden Patientenbindung zur Praxis besteht, regelmäßig eine Abfindung. Insofern ist es nicht gerechtfertigt, dass der ausscheidende Gesellschafter sich die in seiner Person bestehende Patientenbindung, für die er schließlich eine Abfindung erhalten hat, doppelt zunutze macht, indem er versucht, auf diesen Patientenstamm Zugriff zu nehmen. Ein schutzwürdiges Interesse des Begünstigten fehlt jedoch im Rahmen reiner Organisationsgemeinschaften, insbesondere bei der Ausübung einer Praxisgemeinschaft, da hier ein gemeinsamer Goodwill auf der Basis eines gemeinsamen Patientenstamms gerade nicht besteht. Da die Patientenbindung flüchtig ist, bedarf der Konkurrenzschutz einer zeitlichen Beschränkung. Im Rahmen einer Gemeinschaftspraxis ist zu berücksichtigen, dass die Leistungen der Partner im Prinzip austauschbar sind, so dass eine Patientenbindung zu einem Behandler weniger stark ausgeprägt ist als beispielsweise bei einer Einzelpraxis. In der Rechsprechung ist daher die Tendenz zu erkennen, die zeitliche Obergrenze des Konkurrenzschutzes niedrig anzusetzen. Ein zwei Jahre überschreitendes Wettbewerbsverbot wird daher nur ausnahmsweise beim Vorliegen besonderer Umstände wirksam vereinbart werden können. Die räumlichen Grenzen des Konkurrenzschutzes sind an dem jeweiligen Einzugsgebiet der Praxis auszurichten. Die Bestimmung der zulässigen Grenzen kann daher nur anhand der Umstände des Einzelfalls erfolgen. Grundsätzlich ist davon auszugehen, dass der Umkreis in ländlichen Gebieten weiter gezogen werden kann, als dieses bei Großstadtpraxen der Fall ist. Zu berücksichtigen ist darüber hinaus der Spezialisierungsgrad der Praxis, zumal der Einzugsbereich einer ausschließlich auf einen Behandlungsschwerpunkt konzentrierten Praxis regelmäßig größer sein wird, als der einer zahnärztlichen Allgemeinpraxis. In sachlicher Hinsicht ist streng darauf zu achten, dass der Umfang des Konkurrenzverbotes von den schutzwürdigen Interessen der begünstigten Partner gedeckt ist. Zu weitgehend ist regelmäßig das Verbot innerhalb der räumlichen und zeitlichen Grenzen auch nur kurzfristige Praxisvertretungen zu übernehmen. Auch das Verbot, als angestellter Zahnarzt tätig zu werden, ist im Einzelfall kritisch zu hinterfragen.

148 ⓦ

Kapitel VII: Der Zahnarzt und die berufliche Kooperation

Konsequenzen fehlerhafter Wettbewerbsabreden

Überschreitet das nachvertragliche Wettbewerbsverbot die räumlichen, zeitlichen oder gegenständlichen Grenzen, so stellt sich die Frage, inwieweit die getroffene Vereinbarung im Wege der Auslegung auf das zulässige Maß angepasst werden kann (sog. „geltungserhaltende Reduktion“). Ansatzpunkte hierfür bieten einmal § 140 BGB („Umdeutung eines nichtigen Rechtsgeschäfts“) und zum anderen die regelmäßig im Gesellschaftsvertrag enthaltene sog. „salvatorische Klausel“, wonach sich die Partner dazu verpflichten, eine unwirksame Regelung unter Beachtung des Grundsatzes von Treu und Glauben durch eine solche wirksame Klausel zu ersetzten, die sie bei Kenntnis der Unwirksamkeit vereinbart hätten. Soweit lediglich eine übermäßige zeitliche Ausdehnung in Frage steht, wird von der Rechtsprechung i.d.R. eine Reduktion auf das zulässige Maß anerkannt. Problematisch ist demgegenüber die Anpassung einer räumlich unangemessenen Erstreckung. Von den Instanzgerichten wird dies in vielen Fällen abgelehnt, mit der Folge, dass ein Konkurrenzschutz wegen der Nichtigkeit der entsprechenden Klausel nicht besteht. Insofern ist bei der Ausgestaltung der Konkurrenzschutzklausel Vorsicht geboten. Häufig ist hier weniger mehr. ⓦ

Sanktionen

Die Einhaltung des vereinbarten (wirksamen) Wettbewerbsverbotes kann durch die Vereinbarung einer Vertragsstrafe abgesichert werden. Die Höhe der Vertragsstrafe darf nicht unangemessen hoch sein, wobei sich die Angemessenheit wiederum nach den Umständen des Einzelfalls richtet. Empfehlenswert dürfte sein, sich bei der Bestimmung der Vertragsstrafe an dem Anteil des ausscheidenden Partners am ideellen Wert der Gemeinschaftspraxis zu orientieren. Eine unangemessen hohe Vertragsstrafe kann auf Antrag des Verpflichteten durch das Gericht gemäß § 343 BGB herabgesetzt werden. Wahlweise besteht für den Begünstigten die Möglichkeit, im Hinblick auf die Einhaltung des Konkurrenzschutzes einen Unterlassungsanspruch gegen den Verpflichteten geltend zu machen, welcher ggf. im Wege einer gerichtlichen einstweiligen Verfügung durchgesetzt werden kann. bb. Die Nachbesetzung des Vertragsarztsitzes gemäß § 103 Abs.4 SGB V Schon in der Vergangenheit gab es bei Zahnärzten nur wenige Planungsbereiche, die aufgrund einer Überversorgung Zulassungsbeschränkungen unterlagen. Diese sind mit dem GKV-WSG gänzlich weggefallen. Damit wird die Nachbesetzung des Vertragsarztsitzes gem. § 103 Abs. 4 SGB V in der Praxis keine Rolle mehr spielen. Vor dem Wegfall der Zulassungsbeschränkungen bestand im gesperrten Planungsbereich ein erhebliches wirtschaftliches Interesse daran, dass ein Partner, der die Gemeinschaftspraxis verlässt, zumindest die Zulassung an einen neuen Partner überträgt. Voraussetzung für eine Nachbesetzung war, dass zunächst der ausscheidende Partner auf die Zulassung verzichtete und der vakante Vertragsarztsitz sodann zugunsten der Gemeinschaftspraxis zur Ausschreibung gelangte.

5. Die zahnärztliche Gemeinschaftspraxis

149

e. Sonderformen der Gemeinschaftspraxis Neben der klassischen Form der Gemeinschaftspraxis gibt es noch besondere Gestaltungsmöglichkeiten bei der Gründung einer Gemeinschaftspraxis. Die Bestimmungen zur überörtlichen Berufsausübungsgemeinschaft wurden bereits genannt. Daneben wird es zukünftig Teilberufsausübungsgemeinschaften geben, die sich auf Teilbereiche der zahnärztlichen Leistungserbringung beschränken. aa. Die überörtliche Gemeinschaftspraxis Nachdem es berufsrechtlich schon seit der Änderung der einzelnen Berufsordnungen möglich war, überörtliche Kooperationen zu gründen, ist dies seit dem 01.01.2007 auch vertragszahnarztrechtlich zulässig. Das Vertragszahnarztrecht sieht die Zulässigkeit einer überörtlichen Berufsausübungsgemeinschaft vor, wenn die Erfüllung der Versorgungspflicht des jeweiligen Mitglieds an seinem Vertragszahnarztsitz gewährleistet ist und der Vertragszahnarzt an den weiteren Standorten nur in zeitlich begrenztem Umfang tätig wird. Mithin muss der Zahnarzt nach wie vor zumindest den Schwerpunkt seiner zahnärztlichen Berufsausübung am Hauptsitz haben. Der neue BMV-Z bestimmt, dass die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten am Hauptsitz gewährleistet ist, wenn die Tätigkeit an den anderen Vertragszahnarztsitzen der überörtlichen Berufsausübungsgemeinschaft ein Drittel der Zeit der vertragszahnärztlichen Tätigkeit des Vertragszahnarztes an seinem Vertragszahnarztsitz nicht überschreitet. Dies gilt entsprechend für die Tätigkeit der am Vertragszahnarztsitz angestellten Zahnärzte des Vertragszahnarztes an anderen Vertragsarztsitzen der überörtlichen Berufsausübungsgemeinschaft (§ 6 Abs. 8 BMV-Z). Die überörtliche Berufsausübungsgemeinschaft setzt in jedem Fall die vorherige Genehmigung durch den Zulassungsausschuss voraus. Bei einer überörtlichen Berufsausübungsgemeinschaft mit mehreren Vertragszahnarztsitzen in unterschiedlichen Zulassungsbezirken innerhalb eines KZV-Bereichs wird der zuständige Zulassungsausschuss durch Vereinbarung zwischen der KZV sowie den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen bestimmt. Hat die überörtliche Berufsausübungsgemeinschaft Mitglieder in mehreren KZV´en, so muss sie einen Vertragszahnarztsitz auswählen. Nach dieser Auswahl richten sich die Zuständigkeit für die Genehmigung und welche lokalen Regelungen zur Vergütung, Abrechnung, Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsprüfung für die Berufsausübungsgemeinschaft gelten. Die Wahl des Sitzes ist für einen Zeitraum von mindestens zwei Jahren bindend. Der Zulassungsausschuss kann die Genehmigung mit Auflagen erteilen, wenn dies zur Sicherung der ordnungsgemäßen Versorgung notwendig ist. Den Zulassungsausschüssen wird damit ein weiterer Beurteilungsspielraum eingeräumt, der lediglich durch den BMV-Z eingeschränkt wird. Der BMV-Z gibt hierzu bereits nähere Auskunft. Danach ist dem Zulassungsausschuss von den beteiligten Vertragszahnärzten der schriftliche Gesellschaftsvertrag der Berufsausübungsgemeinschaft vorzulegen. Der Zulassungsausschuss prüft auf dieser Grundlage, ob eine gemeinsame Berufsausübung oder lediglich ein Anstellungsverhältnis bzw. eine gemeinsame Nutzung von Personal und Sachmitteln vorliegt. Eine gemeinsame Berufsausübung setzt zudem die auf Dauer angelegte berufliche Kooperation selbständiger, freiberuflich tätiger Zahnärzte voraus. Gemäß § 6 Abs. 7 BMV-

150

Kapitel VII: Der Zahnarzt und die berufliche Kooperation

Z müssen alle Mitglieder der Berufsausübungsgemeinschaft am unternehmerischen Risiko und an unternehmerischen Entscheidungen teilnehmen, und es muss eine gemeinschaftliche Gewinnerzielungsabsicht bestehen. Daneben ist für die Genehmigung einer KZV-übergreifenden Berufsausübungsgemeinschaft die Abgabe einer schriftlichen Erklärung aller Mitglieder dieser Berufsausübungsgemeinschaft erforderlich, wonach sich diese den Bestimmungen in Satzungen, Verträgen oder sonstigen Rechtsnormen der gem. § 33 Abs. 3 ZV-Zahnärzte gewählten KZV hinsichtlich der Vergütung, der Abrechnung sowie zu den Abrechnungs-, Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsprüfungen unterwerfen. In jedem Falle sollte die Genehmigung der überörtlichen Gemeinschaftspraxis vor Aufnahme der Tätigkeit eingeholt werden. Diese Genehmigung ist nämlich statusbegründend und kann deshalb nicht rückwirkend erwirkt werden. Selbst wenn also die Voraussetzungen der Genehmigung von Beginn an bestanden haben, wird sie nachträglich nicht erteilt. bb. Die Teilberufsausübungsgemeinschaft Die Teilberufsausübungsgemeinschaft ist zwar seit längerem berufsrechtlich anerkannt, aber nicht in der Musterberufsordnung für Zahnärzte geregelt. Dagegen ist die Teilberufsausübungsgemeinschaft im vertragszahnärztlichen Bereich in § 33 Abs. 2 Zahnärzte-ZV normiert. Nach dem § 33 Abs. 2 Zahnärzte-ZV ist die gemeinsame Berufsausübung bezogen auf einzelne Leistungen zulässig, sofern sie nicht zur Erbringung überweisungsgebundener medizinisch-technischer Leistungen mit überweisungsberechtigten Leistungserbringern gebildet wird. Es sollen also nur Berufsausübungsgemeinschaften zulässig sein, die bestimmte Behandlungsaufträge oder Teilbereiche des zahnärztlichen Leistungsspektrums gemeinsam erbringen. In der Begründung des Gesetzes wird als Beispiel der Kinderarzt, der zusammen mit dem Neurologen – neben ihren weiterhin bestehenden Einzelpraxen – eine Berufsausübungsgemeinschaft zur Behandlung kinderneurologischer Behandlungen bildet, angeführt. In der Praxis existieren vor allem im fachärztlichen Bereich bereits eine Reihe weiterer Beispiele, in denen teilweise die Fachgebietsgrenzen deutlich überschritten werden. Es gibt Berufsausübungsgemeinschaften, in denen sowohl Hausärzte als auch Fachärzte aus den Gebieten Labor, Neurologie, Orthopädie und Gynäkologie vertreten sind. In diesen Kooperationen soll durch gezielte Überweisung die Konkurrenzfähigkeit gegenüber Klinikambulanzen und medizinischen Versorgungszentren gestärkt werden. Andere Berufsausübungsgemeinschaften beschränken sich auf eine Fachdisziplin und vergesellschaften beispielsweise operative IGeLLeistungen mit der Folge, dass die zuweisenden Mitgesellschafter an den Einnahmen aus der operativen Leistungserbringung im Rahmen der Gewinnverteilung partizipieren. Im zahnärztlichen Bereich könnte sich beispielsweise die Kooperation hinsichtlich der Durchführung implantologischer Leistungen anbieten. Der Zahnarzt wird die gesamte notwendige konservierende und paradontologische Vorbehandlung durchführen und wäre aufgrund der Kooperation mit einem Implantologen in der Lage, die implantologischen Leistungen seinen Patienten anzubieten. Die prothetische Versorgung könnte dann wieder vom Zahnarzt vorgenommen werden. Die Ab-

6. Das Medizinische Versorgungszentrum

151

rechnung würde gemeinsam durch die Zahnärzte und Implantologen gegenüber dem Patienten auf Rechnung der Gesellschaft erfolgen. Jeder Partner wäre entsprechend seinen Leistungen am Ergebnis der Gesellschaft beteiligt. Der Implantologe könnte dabei durchaus mehreren Berufsausübungsgemeinschaften solcher Art angehören. Die genannten Beispiele sind kritisch zu sehen. Die Grenzen zur Konstellationen, in denen ein so genannter „Cash-Back“ auftritt, sind fließend. Gleichzeitig muss auch § 2 Abs. 6 der Musterberufsordnung-Zahnärzte, der das Verbot der Zuweisung gegen Entgelt regelt, beachtet werden. Gemäß § 2 Abs. 6 MBO-Zahnärzte ist es dem Zahnarzt nicht gestattet, für die Zuweisung von Patienten oder Untersuchungsmaterial ein Entgelt oder andere Vorteile sich versprechen oder gewähren zu lassen oder selbst zu versprechen oder zu gewähren. Der Gesetzgeber war sich dieser Problematik durchaus bewusst. Daher hat er die Kooperation zwischen einem Arzt eines therapie-orientierten Fachs (z.B. Gynäkologie) mit einem Arzt eines Methodenfachs (z.B. Labor) ausgeschlossen, um so genannte „Cash-Back“-Konstellationen zu vermeiden. Als wichtigstes Abgrenzungskriterium zwischen einem unzulässigen Gestaltungsmissbrauch und einer zulässigen Teilberufsausübungsgemeinschaft dürfte die medizinische Beteiligung der gemeinsam tätigen Zahnärzte sein. Wird die „Kooperation“ von dem Zweck geprägt, dass einem Zahnarzt allein für die Zuweisung von Patienten an einen Kollegen von diesem ein Entgelt gezahlt wird, ohne dass auch nur teilweise eine gemeinsame Berufsausübung praktiziert wird, wäre dies unzulässig. Die zugrunde liegenden Gesellschaftsverträge wären nichtig. Dies kann erhebliche zahnarzt-, berufs- und auch steuerrechtliche Konsequenzen nach sich ziehen.

6. Das Medizinische Versorgungszentrum Neben zugelassenen Vertragszahnärzten und ermächtigten Zahnärzten können seit dem GMG auch „Medizinische Versorgungszentren“ an der ambulanten Versorgung der gesetzlich Krankenversicherten teilnehmen. Nach dem Willen des Gesetzgebers soll damit der „Wettbewerb zwischen verschiedenen Versorgungsformen ermöglicht werden mit dem Ziel, dass Patienten jeweils in der ihren Erfordernissen am besten entsprechenden Versorgungsform versorgt werden können“. Medizinische Versorgungszentren sollen durch eine fachübergreifende und interdisziplinäre Zusammenarbeit eine umfassende Versorgung der Patienten „aus einer Hand“ gewährleisten. Am Ende des zweiten Quartals 2007 waren bereits 809 medizinische Versorgungszentren zugelassen, in denen 3263 Ärzte tätig waren. Vor dem Hintergrund der stetig steigenden Zulassungszahlen ist davon auszugehen, dass das medizinische Versorgungszentrum in Zukunft weiter an Bedeutung gewinnen wird. Gemäß § 95 Abs. 1 SGB V sind Medizinische Versorgungszentren (MVZ) definiert als: „fachübergreifende, ärztlich geleitete Einrichtungen, in denen Ärzte, die in das Arztregister eingetragen sind, als Angestellte oder Vertragsärzte tätig sind.“

152

Kapitel VII: Der Zahnarzt und die berufliche Kooperation

Die Vorschriften des SGB V und der Zulassungsvordnung für Vertragsärzte finden auf das MVZ entsprechend Anwendung, sofern es keine Sonderregelungen gibt (§ 72 Abs. 1 SGB V). a. Gründungsvoraussetzungen Im Gesetz sind folgende Gründungsvoraussetzungen vorgesehen: „Die medizinischen Versorgungszentren können sich aller zulässigen Organisationsformen bedienen; sie können von den Leistungserbringern, die aufgrund von Zulassung, Ermächtigung oder Vertrag an der medizinischen Versorgung der Versicherten teilnehmen, gegründet werden.“

Gründer eines Medizinischen Versorgungszentrums können ausschließlich Leistungserbringer sein, die aufgrund einer Zulassung, einer Ermächtigung oder eines Vertrags an der medizinischen Versorgung der Versicherten teilnehmen (z.B. Vertragsärzte, Krankenhäuser, Heil- und Hilfsmittelerbringer, Apotheker usw.). Die Trägerschaft durch Leistungserbringer muss während des Betriebs des MVZ bestehen bleiben, da sonst eine Entziehung der Zulassung des MVZ erfolgt. Durch die Bindung an zugelassene Leistungserbringer soll gewährleistet werden, dass eine gesellschaftsrechtliche Einflussnahme durch Dritte (z.B. Pharmaunternehmen) nicht erfolgt und die Führung des Zentrums primär an den medizinischen Vorgaben ausgerichtet ist. Nach dem Gesetzeswortlaut muss es sich um eine fachübergreifende Einrichtung handeln. In der Vergangenheit war es umstritten, wann eine „fachübergreifende“ Tätigkeit vorlag. Mittlerweile hat es eine Klarstellung im Gesetz gegeben. Danach ist das Merkmal fachübergreifend erfüllt, wenn im MVZ Zahnärzte/ Ärzte mit verschiedener Facharzt- oder Schwerpunktbezeichnung tätig sind. Des weiteren wurde klargestellt, dass auch ein MVZ zwischen Ärzten und Zahnärzten („Kopfzentrum“) möglich ist. Streitig ist, ob ein Zusammenschluss von z.B. Zahnärzten mit unterschiedlichen Fachrichtungen mit Kieferorthopäden oder Oralchirurgen als fachübergreifende Tätigkeit zu werten ist. Zwar hat das Sozialgericht Stuttgart in seiner Entscheidung vom 26. 04.2007 (Az. S 10 Ka 2895/07 ER) eine solche Konstruktion für zulässig erachtet. Diese Entscheidung wurde allerdings in der nächsten Instanz aufgehoben. Letztlich bedarf es hier einer höchstrichterlichen Klärung. Das Medizinische Versorgungszentrum bedarf der zahnärztlichen und/oder ärztlichen Leitung. Dies bedeutet, dass auch in dem Fall, dass das MVZ durch einen nicht-zahnärztlichen Leistungserbringer gegründet wird (beispielsweise durch einen Apotheker), die verantwortliche zahnärztliche Leitung einem Zahnarzt übertragen werden muss. Die kaufmännische Geschäftsführung durch Dritte ist damit nicht ausgeschlossen. Durch das Vertragsarztrechtsänderungsgesetz erfolgt eine Änderung in der Weise, dass bei Vorhandensein von Angehörigen unterschiedlicher Berufsgruppen im MVZ (z.B. Ärzte und Zahnärzte) auch eine kooperative Leitung ermöglicht wird und nicht für jede Fachgruppe ein ärztlicher Leiter gesondert gestellt werden muss. Der Gesetzgeber hat allerdings nicht näher definiert, welche Funktion der ärztliche Leiter hat und wie seine Rechten und Pflichten ausgestaltet sind. In der Literatur wird der ärztliche Leiter mit der Funktion eines zahnärztlichen Direktors, der

6. Das Medizinische Versorgungszentrum

153

eine zahnärztliche Gesamtleitung institutionalisiert, verglichen. Nach dem Gesetzeswortlaut sind im Medizinischen Versorgungszentrum Zahnärzte, die in das Arztregister eingetragen sind, als Angestellte oder Vertragszahnärzte tätig. Die Formulierung lässt offen, wie Vertragszahnärzte, die nicht zugunsten des MVZ auf ihre Zulassung verzichten, sondern weiterhin als niedergelassene Vertragszahnärzte und gerade nicht als Angestellte des MVZ tätig werden, in das System eines MVZ integriert werden sollen. Das Problem stellt sich insbesondere in steuerlicher, vertragsarztrechtlicher und gesellschaftsrechtlicher Hinsicht, wenn das MVZ in der Rechtsform einer Kapitalgesellschaft (z.B. GmbH) organisiert wird und damit als eigenständige juristische Person medizinische Leistungen erbringt. Die Kernfrage konzentriert sich darauf, ob der mit dem MVZ kooperierende Vertragszahnarzt Leistungen für das MVZ und über dieses abrechnen kann, ohne beim MVZ angestellt zu sein. Die Gesetzesbegründung gibt zur Klärung wenig her. Der Begriff des „Vertragszahnarztes“ wurde erst zu einem späten Stadium des Gesetzgebungsverfahrens in den Entwurf aufgenommen, ohne dass die Begründung diesbezüglich angepasst wurde. Allerdings entspricht es der gängigen Zulassungspraxis im ärztlichen Bereich, dass medizinische Versorgungszentren nur mit angestellten Ärzten, nur mit Vertragsärzten oder sowohl mit angestellten Ärzten und Vertragsärzten betrieben werden können. b. Zulassungsstatus, Verfahren Die Zulassung als Medizinisches Versorgungszentrum im Sinne des § 95 Abs. 1 SGB V erfolgt durch den Zulassungsausschuss. Mit der Zulassung muss auch der Gesellschaftsvertrag des MZV eingereicht werden. Dieser wird vom Zulassungsausschuss auf die maßgeblichen Kriterien überprüft. Weitere Voraussetzung für die Zulassung ist, dass die tätigen Zahnärzte im MVZ im Zahnarztregister eingetragen sind. Letztlich müssen die angestellten Zahnärzte sämtliche Voraussetzungen erfüllen, die auch für eine Zulassung als Vertragszahnarzt erforderlich sind. Die Anstellung eines Zahnarztes in einem MVZ bedarf ebenfalls der Genehmigung des Zulassungsausschusses (§ 95 Abs. 2 SGB V). Dabei muss der Arbeitsvertrag vorgelegt werden. Die Zulassung des Medizinischen Versorgungszentrums bewirkt, dass die in dem Versorgungszentrum angestellten Zahnärzte Mitglieder der jeweils zuständigen Kassenzahnärztlichen Vereinigung werden und das MVZ insoweit zur Teilnahme an der vertragszahnärztlichen Versorgung berechtigt und verpflichtet ist (§ 95 Abs. 3 SGB V). Der Betrieb eines MVZ setzt demgemäß zwei Genehmigungstatbestände voraus. Einerseits bedarf es der Genehmigung des Medizinischen Versorgungszentrums, andererseits der Genehmigung der Anstellung der Zahnärzte. Als Mitglieder der Kassenzahnärztlichen Vereinigung sind die angestellten Zahnärzte zur Fortbildung und zur Teilnahme am Notdienst verpflichtet. Da ein nicht unerheblicher Teil der Planungsbereiche im fachärztlichen Bereich für Neuniederlassungen gesperrt ist, kommt dort die Gründung eines Medizinischen Versorgungszentrums vielfach nur auf dem Wege des § 103 Abs. 4 a SGB V in Betracht. Diese Vorschrift wurde neu in den § 103 SGB V eingefügt, der die Frage von Zulassungsbeschränkungen und die Nachbesetzung im gesperrten Planungs-

154

Kapitel VII: Der Zahnarzt und die berufliche Kooperation

bereich regelt, um die Gründung von Medizinischen Versorgungszentren zu erleichtern. Danach ist es nunmehr möglich, dass ein niedergelassener Vertragsarzt in einem Planungsbereich, für den Zulassungsbeschränkungen angeordnet sind, seine Zulassung auf ein MVZ überträgt und von der freiberuflichen niedergelassenen Tätigkeit in ein Anstellungsverhältnis wechselt. Eine Fortführung seiner bisherigen vertragsärztlichen Praxis ist in diesem Fall nicht möglich, zumal für eine Übertragung der bestehenden vertragsärztlichen Praxis an einen Nachfolger i.S.d. § 103 Abs. 4 SGB V kein Raum bleibt. Die Veräußerung der Privatpraxis bleibt jedoch unberührt. Als zugelassener Leistungserbringer kann das MVZ im gesperrten Planungsbereich am Nachbesetzungsverfahren in einen Vertragsarztsitz, der gemäß § 103 Abs. 4 SGB V zur Ausschreibung gelangt, teilnehmen. Das Verfahren wird eingeleitet, wenn die Zulassung des abgebenden Vertragsarztes wegen Erreichen der Altersgrenze, Tod oder Verzicht endet. Auf diese Weise wird es dem MVZ ermöglicht, selbst als „Käufer“ von Praxen aufzutreten und diese nebst dem dazugehörigen Vertragsarztsitz als Nachfolger des abgebenden Vertragsarztes zu übernehmen. Das MVZ ist berechtigt, die vertragsärztliche Tätigkeit sodann in der Einrichtung (d.h. am Ort der Betriebsstätte) durch einen angestellten Arzt fortzuführen (§ 103 Abs.4a S.2 SGB V). In diesem Fall der „Übertragung“ einer Zulassung in ein Zentrum ist das Verfahren gemäß § 103 Abs. 4 SGB V zu beachten. Die Bestimmung des Nachfolgers erfolgt durch den Zulassungsausschuss aufgrund einer von ihm zu treffenden Ermessensentscheidung. Vorstehende Gesichtspunkte spielen ausschließlich im ärztlichen Bereich eine Rolle, da dort bekanntlich noch Zulassungsbeschränkungen bestehen. Zunächst hatte der Gesetzgeber vorgesehen, die Übertragung von Zulassungen in ein MVZ zu erleichtern. Deshalb hatten bisher angestellte Zahnärzte in einem medizinischen Versorgungszentrum, die durch eine Übertragung ihrer Zulassung die Gründung oder Erweiterung desselben ermöglicht hatten, nach Ablauf einer mindestens fünfjährigen Tätigkeit als angestellter Zahnarzt einen Anspruch, dass ihnen unbeschadet von Zulassungsbeschränkungen eine neue Zulassung erteilt wird. Diese Privilegierung wurde durch das VÄndG ab dem 01.01.2007 aufgehoben. Alle Zahnärzte, die erst nach dem 01.01.2007 in einem medizinischen Versorgungszentrum angestellt werden, erhalten auch nach Ablauf von fünf Jahren keine weitere Zulassung. Für die Träger des MVZ stellen sich hier besondere arbeitsvertragliche Herausforderungen. Es besteht die Gefahr, dass der in die freie Niederlassung wechselnde angestellte Zahnarzt sich konkurrierend in der Nähe des Zentrums niederlässt. Die arbeitsvertragliche Vereinbarung eines nachvertraglichen Wettbewerbsverbots ist grundsätzlich nur gegen Zahlung einer Karrenzentschädigung möglich. Die Zulassung des Zentrums erfolgt durch den Zulassungsausschuss für den Ort der Betriebsstätte des MVZ und nicht für den Ort der Niederlassung des Trägers. Der gesellschaftsrechtliche Sitz des Trägers ist ebenfalls nicht entscheidend. Der als Gründer auftretende sonstige Leistungserbringer kann seiner Tätigkeit somit durchaus an einem anderen Ort nachgehen. Für das MVZ selbst gelten die Vorschriften für die Vertragszahnärzte entsprechend. Mit dem Inkrafttreten des VÄndG hat sich die

6. Das Medizinische Versorgungszentrum

155

Bindung an den Ort der Betriebsstätte erledigt. Zukünftig sind auch überörtliche medizinische Versorgungszentren möglich. Insbesondere die GmbH als mögliche Gesellschaftsform spielt bei der Gründung eines MVZ eine große Rolle. Dies gilt vor allem bei der Gründung eines MVZ durch ein Krankenhaus. Die Krankenhausträger sind häufig selbst in der Rechtsform der GmbH tätig. Dem Betrieb eines MVZ in der Rechtsform einer GmbH stehen mittlerweile nur noch wenige Heilberufs- und Kammergesetze der Länder entgegen. Grundsätzlich ist bei einer GmbH, anders als bei einer Gesellschaft bürgerlichen Rechts, die Haftung auf das Gesellschaftsvermögen beschränkt. Die Gesellschafter bringen eine Stammeinlage von mindestens 25.000,00 € ein und die Gesellschaft haftet für Verbindlichkeiten höchstens in Höhe der Stammeinlage. Allerdings hat der Gesetzgeber eine erhebliche Haftungserweiterung für die Gesellschafter einer MVZ-GmbH vorgenommen. Gemäß § 95 Abs. 2 Satz 6 SGB V ist für die Zulassung eines medizinischen Versorgungszentrums in der Rechtsform einer juristischen Person des Privatrechts (GmbH) Voraussetzung, dass die Gesellschafter selbstschuldnerische Bürgschaftserklärungen für Forderungen von Kassenzahn-ärztlichen Vereinigungen und Krankenkassen gegen das MVZ aus dessen vertragszahnärztlicher Tätigkeit abgeben. Damit soll gewährleistet werden, dass Honorarrückforderungen und Regressverbindlichkeiten tatsächlich beigetrieben werden können und die Mitglieder der MVZ-GmbH nicht frei von Wirtschaftlichkeitserwägungen behandeln, da nur die Gesellschaft mit ihrem Gesellschaftsvermögen haftet. Diese neue Bestimmung führt in der Praxis zu einigen Schwierigkeiten. Häufig werden medizinische Versorgungszentren von Krankenhäusern gegründet. Diese müssen nunmehr als Gesellschafter der MVZ-GmbH eine Bürgschaftserklärung für die Verbindlichkeiten des MVZ abgeben. Fraglich ist, ob die Abgabe solch einer Bürgschaftserklärung die Gemeinnützigkeit des Krankenhausträgers beeinflusst. Dies ist bisher von den Finanzbehörden noch nicht entschieden worden. Die Zulassung eines MVZ endet mit dem Wirksamwerden eines Verzichts, der Auflösung oder mit dem Wegzug des zugelassenen MVZ aus dem Bezirk des Vertragsarztsitzes. Die Zulassung ist darüber hinaus sechs Monate, nachdem die Gründungsvoraussetzungen nicht mehr vorliegen, zu entziehen, insbesondere dann, wenn die Gründer ihre Eigenschaft als Leistungserbringer verlieren. Letzterer Aspekt erfordert besondere Sorgfalt bei der Ausgestaltung der gesellschaftsrechtlichen Grundlagen innerhalb der Trägergesellschaft. Andernfalls besteht die Gefahr, dass mit dem Wegfall des insofern maßgeblichen Trägers das Schicksal des gesamten Zentrums nebst seiner Angestellten auf dem Spiel steht. c. Organisation Gemäß § 95 Abs. 1 Satz 3 SGB V können sich die Medizinischen Versorgungszentren aller zulässigen Organisationsformen bedienen. Medizinische Versorgungszentren können daher als juristische Personen (z.B. als GmbH) oder als Gesamthandsgemeinschaft (BGB-Gesellschaft) betrieben werden. Ausgeschlossen als Organisationsform ist die Partnerschaftsgesellschaft, da es sich hier nach § 1 Abs. 1 Satz 1 PartGG um eine Kooperation von Angehörigen freier Berufe zur Ausübung ihres Berufs handelt. Das MVZ erbringt jedoch Leistun-

156

Kapitel VII: Der Zahnarzt und die berufliche Kooperation

gen durch angestellte Ärzte. Auch die Organisation in der Form eines eingetragenen Vereins ist aufgrund der wirtschaftlichen Ausrichtung des MVZ nicht möglich. d. Vergütung Die Vergütung der Leistungen, die durch ein medizinisches Versorgungszentrum erbracht werden, erfolgt nach den Regelungen des BEMA/EBM und dem Honorarverteilungsvertrag (HVV). Allein mit der Gründung des MZV sind keine Vergütungsvorteile verbunden. Die medizinischen Versorgungszentren werden in der Vergütung mit fachübergreifenden Gemeinschaftspraxen gleichgestellt, was im ärztlichen Bereich beispielsweise eine erhöhte Ordinationsgebühr zur Folge hat. Fazit: Mit dem medizinischen Versorgungszentrum ist ein neuer Leistungserbringer in das vertrags(zahn-)arztrechtliche System eingeführt worden, der zunächst gegenüber einzelnen Vertrags(zahn-)ärzten und anderen Berufsausübungsgemeinschaften erheblich privilegiert war. Mit dem VÄndG sind diese Privilegierungen weitestgehend aufgehoben worden. Zukünftig können auch Vertrags(zahn-)ärzte und Berufsausübungsgemeinschaften (Zahn-)Ärzte im angestellten Verhältnis beschäftigen. Dabei kann nach dem gleichen Prinzip, welches auch bei einem medizinischen Versorgungszentrum gilt, die Zulassung eines niedergelassenen (Zahn-)Arztes an die Berufsausübungsgemeinschaft gebunden werden.

7. Anstellung eines Zahnarztes in der Praxis eines Vertragszahnarztes Neben der Gründung einer Kooperation besteht für den niedergelassenen Vertragsarzt weiterhin die Möglichkeit, Ärzte anzustellen (§ 95 Abs. 2 SGB V i.V.m. § 32b Abs.1 Zahnärzte–ZV). Dies kann in Form von Vertretern, Assistenzärzten bzw. angestellten Ärzten geschehen. a. Vertreter Vertreter im Sinne von § 32 Zahnärzte–ZV sind Zahnärzte, die in Abwesenheit des Praxisinhabers an dessen Stelle und in dessen Praxis eine vertragszahnärztliche Tätigkeit ausüben. Ein Vertragszahnarzt kann sich nach § 32 Abs. 1 Zahnärzte–ZV vertreten lassen, wenn er aufgrund von Krankheit, Urlaub, Teilnahme an einer ärztlichen Fortbildung oder einer Wehrübung an der Ausübung seiner Tätigkeit als Vertragsarzt gehindert ist. Erstreckt sich die Vertretung über einen längeren Zeitraum als eine Woche, ist sie der KZV mitzuteilen. Darüber hinaus finden sich in zahlreichen Honorarverteilungsverträge Verpflichtungen der Vertragszahnärzte, die Dauer sowie die Person des Vertreters im Rahmen der Honorarabrechnung anzugeben. Grundsätzlich ist eine Vertretung für einen Zeitraum von drei Monaten innerhalb eines Jahres möglich. Diese maximale Vertretungszeit wird für eine Vertragszahnärztin, die sich im unmittelbaren Zusammenhang mit einer Entbindung vertreten lässt, auf sechs Monate verlängert. Es ist allerdings anerkannt, dass bei einer längeren Erkrankung dies entsprechend gilt. Ist der Vertragszahnarzt länger als

7. Anstellung eines Zahnarztes in der Praxis eines Vertragszahnarztes

157

einen Monat erkrankt, kann die Kassenzahnärztliche Vereinigung überprüfen, ob der Vertragszahnarzt zur Berufsausübung ungeeignet ist. Als Vertreter kommen nur Vertragszahnärzte, welche die Voraussetzungen des § 3 Abs. 2 Zahnärzte–ZV (Approbation oder Berufserlaubnis als Zahnarzt und erfolgreicher Abschluss der Weiterbildung) erfüllen, in Betracht. Da der Vertreter regelmäßig die gleichen Qualifikationen wie der vertretene Vertragszahnarzt aufzuweisen hat, ist der Vertretene gut beraten, sich entsprechende Nachweise aushändigen zu lassen. Dies ist neben den berufsund zulassungsrechtlichen Aspekten auch im Hinblick auf die Haftung aus § 831 BGB von erheblicher Bedeutung. Ausgeschlossen ist die Beschäftigung eines Vertreters, wenn der Grund für die Abwesenheit des Vertragsarztes nicht nur vorübergehender Natur (z.B. dauerhafte Berufsunfähigkeit) ist. In diesen Fällen ist die Zulassung zu entziehen. b. Assistenten Nach § 32 Zahnärzte-ZV kann der Vertragszahnarzt neben einem Vertreter auch einen Assistenten beschäftigen. Man kann dabei zwischen dem Vorbereitungsassistenten dem Entlastungsassistenten und dem Weiterbildungsassistenten unterscheiden. Vorbereitungsassistenten sind solche, die nach § 3 Abs. 2b Zahnärzte-ZV vorgeschriebene Vorbereitungszeit bei einem oder mehreren Vertragszahnärzten ableisten. Allerdings ist in § 3 Abs. 2b Zahnärzte-ZV von einer „mindestens zweijährigen Vorbereitungszeit die Rede, so dass auch eine über zwei Jahre hinausgehende Tätigkeit als Vorbereitungsassistent in Betracht kommt. Die Beschäftigung eines Entlastungsassistenten kommt in Betracht, wenn der Praxisinhaber aus gesundheitlichen Gründen vorübergehend nicht in der Lage ist die Versorgung der Patienten zu sichern. Der Weiterbildungsassistent wurde vom BSG dem Kreis der Vorbereitungsassistenten zugerechnet (Urteil vom 02.12.1992 – 14a/6 Rka 57/91), auch wenn die zweijährige Vorbereitungszeit bereits abgeleistet ist. Wichtig ist, dass die Beschäftigung eines Assistenten nicht zur Vergrößerung der Vertragszahnarztpraxis oder der Aufrechterhaltung eines übergroßen Praxisumfangs dienen darf. c. Angestellte Ärzte Bisher gab es für die Anstellung von Zahnärzten eine klare Beschränkung. Jeder Vertragszahnarzt konnte nur einen Zahnarzt in Vollzeit bzw. zwei Zahnärzte halbtags beschäftigen. Zudem musste sich der Praxisinhaber gegenüber dem Zulassungsausschuss verpflichten, den bisherigen Praxisumfang nicht wesentlich zu überschreiten (§ 101 Abs. 1 Nr. 5 SGB V). Die Anstellung eines Zahnarztes durfte somit nur in sehr begrenztem Umfang zur Leistungsausweitung führen. Der Vertragszahnarzt musste sich verpflichten, das in dem entsprechenden Vorjahresquartal anerkannte Leistungsvolumen um nicht mehr als 3% des Fachgruppendurchschnitts des Vorjahresquartals zu überschreiten. Diese Leistungsbegrenzungserklärung war in der Praxis häufig der Anlass für die Gründung von so genannten „Scheinsozietäten“. Gegenüber der KZV wurde ein Gesellschaftsvertrag vorgelegt, der den „Scheingesellschafter“ mit gleichen Rechten und Pflichten ausstattete. Im Innenverhältnis hatte allerdings der Praxisinhaber das Sagen. Solche Umgehungen der gesetzlichen Bestimmungen werden zukünftig nicht mehr nötig sein. Ohnehin waren

158

Kapitel VII: Der Zahnarzt und die berufliche Kooperation

sie äußerst riskant, da die Zulassungsentziehung, Strafverfahren und die Vernichtung der wirtschaftlichen Existenz drohten. Nunmehr können Zahnärzte in dem in § 4 des BMV-Z bestimmten Umfang Zahnärzte beschäftigen. Danach kann der Vertragszahnarzt im Rahmen der allgemeinen zulassungs-rechtlichen Bestimmungen Zahnärzte zur Tätigkeit an seinem Vertragszahnarztsitz anstellen. Auch in diesem Fall ist der Vertragszahnarzt zur persönlichen Praxisführung verpflichtet. Die Leistungen des angestellten Zahnarztes werden mithin als eigene Leistungen gegenüber der KZV abgerechnet. Der Vertragszahnarzt muss die angestellten Zahnärzte bei der Leistungserbringung somit persönlich anleiten und überwachen. Sofern diese Voraussetzungen erfüllt sind, kann ein Vertragszahnarzt künftig zwei vollzeitbeschäftigte Zahnärzte bzw. bis zu vier halbtagsbeschäftigte Zahnärzte anstellen. Sollte er nur über eine Teilzulassung gem. § 19 a Abs. 2 ZV-Zahnärzte verfügen, kann er entweder einen vollzeitbeschäftigten Zahnarzt oder bis zu insgesamt vier teilzeitbeschäftigte Zahnärzte anstellen. Damit sind Zahnärzte gegenüber Ärzten schlechter gestellt. Im Bundesmantelvertrag-Ärzte ist bestimmt, dass diese drei vollzeitbeschäftigte bzw. sechs teilzeitbeschäftigte Ärzte beschäftigen können. Fazit: Durch die neuen Regelungen des Vertragsarztrechtsänderungsgesetzes stellt die Anstellung von Zahnärzten erstmalig eine wirtschaftlich sinnvolle Alternative dar. Die Anstellung kann genutzt werden, um das Leistungsangebot der Praxis tatsächlich auszuweiten. Für jüngere Zahnärzte kann es eine interessante Möglichkeit sein, ohne wirtschaftliches Risiko die Berufstätigkeit aufzunehmen. Der Seniorpartner hingegen kann riskante Scheinsozietäten vermeiden.

1. Begriff und praktische Bedeutung

159

Kapitel VIII: Zahnärztliches Haftungsrecht 1. Begriff und praktische Bedeutung Das zahnärztliche Haftungsrecht (Zahnarzthaftungsrecht) betrifft die zivilrechtliche Haftung des Zahnarztes für Versäumnisse im Zusammenhang mit der Behandlung. Anders als bei der strafrechtlichen Haftung geht es nicht um die Durchsetzung des staatlichen Strafanspruches für vorwerfbares Verhalten. Die zivilrechtliche Haftung betrifft den wirtschaftlichen Ausgleich von Schäden, die der Patient durch eine Behandlung erlitten hat. Es geht also um Schadensersatzzahlungen. Die praktische Bedeutung des Zahnarzthaftungsrechts hat in den vergangenen Jahren stetig zugenommen. Die Ursachen für diese Entwicklung sind vielfältig; nur einige seien genannt: Das Zahnarzt-Patienten-Verhältnis hat sich de facto stärker in die Richtung eines Anbieter-Kunden-Verhältnisses entwickelt; die klassische Vertrauensbeziehung bröckelt, nicht zuletzt wegen des Vormarschs der Apparatemedizin; der vom Zahnarzt zu fordernde Standard hat sich rasant entwickelt, so dass die Anforderungen an eine kunstgerechte Behandlung sehr hoch sind. Die Zahnärzteschaft ist bei dieser Entwicklung zu einer erhöhten Sensibilität aufgerufen. Das Risiko, persönlich für Schadensersatzforderungen von Patienten aufkommen zu müssen, ist gerade im Bereich der Zahnarzthaftung häufig nicht vollständig abgedeckt. Viele Zahnärzte sind überrascht, wenn ihre Berufshaftpflichtversicherung erklärt, dass wegen so genannter „Erfüllungsschäden“ kein Deckungsschutz besteht (dazu näher unter 3. a. bb.). Die Praxis zeigt, dass Zahnärzte stark unter Vorwürfen von Patienten leiden. Der Angriff auf die Berufsehre schmerzt. Ihn abzuwehren, bedeutet für den betroffenen Zahnarzt fast immer einen großen zeitlichen Aufwand. Kommt es zum Prozess, so führt die Dauer eines solchen Verfahrens dazu, dass die Angelegenheit lange – wenn auch häufig nur im Hintergrund – präsent bleibt. Die psychische Belastung, die hiermit einhergeht, ist nicht zu unterschätzen. Mehren sich die Streitigkeiten mit Patienten über Haftpflichtansprüche, so steigt die Gefahr, dass die Berufshaftpflichtversicherung den Versicherungsvertrag kündigt. Dabei ist es für die Versicherung noch nicht einmal entscheidend, ob sie tatsächlich in Anspruch genommen wird. Schon das mit einer Häufung entsprechender Auseinandersetzungen verbundene Risiko weiterer Verfahren veranlasst mitunter Versicherungen zu einer Beendigung des Versicherungsverhältnisses. In diesem Fall wird der Zahnarzt eine neue Versicherung nur unter deutlich schlechteren Bedingungen erhalten.

2. Haftungsgrundlagen Das Zahnarzthaftungsrecht ist nicht durch eine spezielle gesetzliche Grundlage geregelt. Bestrebungen in dieser Richtung sind in der Vergangenheit ohne Ergebnis

160

Kapitel VIII: Zahnärztliches Haftungsrecht

geblieben. Maßgeblich sind daher nach wie vor die allgemeinen Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuchs (BGB). Diese Vorschriften sind hinsichtlich der Ausgestaltung der Voraussetzungen der Zahnarzthaftung relativ unspezifisch. Es lag und liegt daher an der Rechtsprechung, die allgemeinen Regeln des bürgerlichen Rechts für die rechtlichen Fragestellungen der Zahnarzthaftung zu konkretisieren, so dass dieses Rechtsgebiet stark richterrechtlich geprägt ist. Rechtlich stützt sich diese Haftung auf den Behandlungsvertrag und/oder auf die so genannte „unerlaubte Handlung“ (auch deliktische Haftung genannt). Schließt ein Zahnarzt, eine Gemeinschaftspraxis oder ein MVZ mit einem Patienten einen Behandlungsvertrag ab, dann erwachsen hieraus besondere Pflichten, deren Verletzung nach § 280 Abs. 1 BGB Schadensersatzansprüche des Patienten begründen kann. Daneben steht die deliktische Haftung, die sich in erster Linie auf § 823 Abs. 1 BGB stützt. Auch ohne eine Vertragsbeziehung zum Patienten, wie sie insbesondere bei angestellten Zahnärzten fehlt, kommt hier eine Haftung zustande, wenn der Patient durch eine fehlerhafte Behandlung geschädigt wird. Die Unterscheidung zwischen der vertraglichen und der deliktischen Haftung spielt bei komplexen Fallgestaltungen eine Rolle, um zu klären, wer überhaupt in Anspruch genommen werden kann. Gerade wenn angestellte Zahnärzte mit der Behandlung befasst waren, wird die Unterscheidung relevant. Beispiel: Die Zahnärzte Frau Dr. Auer und Herr Dr. Zünder betreiben eine Berufsausübungsgemeinschaft (Gemeinschaftspraxis), und zwar in der Rechtsform einer Gesellschaft bürgerlichen Rechts (GbR). Die Praxis beschäftigt den angestellten Zahnarzt Dr. Klein. Herr Dr. Klein ist auch mit dem Setzen von Implantaten betraut. Bei einer Implantation in der regio 35 unterläuft Herrn Dr. Klein ein Fehler, durch den der Patient eine Schädigung des Nervus mentalis erleidet. – Der Patient kann parallel gegen mehrere Personen vorgehen: Der Behandlungsvertrag wurde mit der Gemeinschafspraxis geschlossen, so dass er die GbR, die Trägerin eigener Rechte und Pflichten ist, aus der Verletzung des Behandlungsvertrages in Anspruch nehmen kann. Gleiches gilt für die Gesellschafter Dr. Auer und Dr. Zünder, die für die Verbindlichkeiten der Gesellschaft jeweils persönlich haften. Auch Herrn Dr. Klein kann der Patient in Anspruch nehmen, obwohl mit diesem kein Behandlungsvertrag besteht. Da Herr Dr. Klein jedoch den fehlerhaften Eingriff durchgeführt hat, haftet er unter dem Gesichtspunkt der unerlaubten Handlung. Der Patient kann sich also aussuchen, von wem er den Schadensersatz verlangt: von der GbR, Dr. Auer, Dr. Zünder oder Dr. Klein! Die Unterscheidung zwischen der vertraglichen und der deliktischen Haftung ist nur für die Frage bedeutsam, wen man in Anspruch nehmen kann. Die Voraussetzungen der Haftung sind demgegenüber bei der vertraglichen und der deliktischen Haftung im Ergebnis die gleichen. Die zivilrechtliche Haftung des Zahnarztes kann sich aus zwei unterschiedlichen Gesichtspunkten ergeben, nämlich der ⓦ ⓦ

Haftung aus einem Behandlungsfehler und/oder Haftung aus einem Aufklärungsfehler

2. Haftungsgrundlagen

161

Die Grundvoraussetzungen dieser Haftungsgrundlagen gleichen sich hierbei: ⓦ ⓦ ⓦ

Es muss ein Fehler vorliegen (Aufklärungs- oder Behandlungsfehler). Es muss ein Gesundheitsschaden bei dem Patienten entstanden sein. Zwischen dem Fehler und dem Gesundheitsschaden muss ein Ursachenzusammenhang (Kausalität) bestehen.

a. Die Haftung aus einem Behandlungsfehler Die Haftung wegen eines Behandlungsfehlers ist der „klassische“ Fall der Zahnarzthaftung und steht nach wie vor im Vordergrund von Auseinandersetzungen zwischen Patienten und Zahnärzten. aa. Behandlungsfehler Die erste Voraussetzung für die Haftung ist das Vorliegen eines Behandlungsfehlers. (1) Begriff des Behandlungsfehlers Der Begriff des (zahn)ärztlichen Behandlungsfehlers („Kunstfehler“) ist im Gesetz nicht definiert. Die Rechtsprechung knüpft insoweit an den Stand der medizinischen Wissenschaft zum Zeitpunkt der Behandlung an. Die Behandlung muss sich an dem Standard eines gewissenhaften Zahnarztes der betreffenden Fachrichtung messen lassen. Hieraus wird deutlich, dass die Medizin – nicht die Rechtswissenschaft oder die Rechtsprechung – den Sorgfaltsmaßstab umreißt. Dieser Sorgfaltsmaßstab orientiert sich an objektiven Kriterien. Entscheidend ist also nicht das Maß an Sorgfalt, das der einzelne Zahnarzt individuell aufzubringen vermag; vielmehr wird der Zahnarzt immer – ohne Rücksicht auf seine individuellen Fähigkeiten – an der Sorgfalt des erfahrenen und gewissenhaften Fachvertreters gemessen. Beispiel: Eine Patientin erscheint mit starken Beschwerden in der überfüllten Praxis von Herrn Dr. Cäsar. Da der Patientenandrang in der Praxis groß ist, schaut Herr Dr. Cäsar sich die Patientin in aller Eile an, sieht jedoch von der Fertigung einer Röntgenaufnahme ab und verschreibt lediglich ein Schmerzmittel. Die Patientin wird dann ohne weitere Instruktionen entlassen. In der Folge kommt es zu einem schweren Abszess, der sogar eine stationäre Behandlung erforderlich macht. Bei genauerer Inspektion und röntgenologischer Abklärung hätte der Abszess erkannt werden können und eine Ausbreitung vermieden werden können. – Mag Herr Dr. Cäsar wegen des hohen Patientenaufkommens unter Stress gestanden haben, voll ausgelastet gewesen sein und seine subjektiven Fertigkeiten in der konkreten Situation ausgeschöpft haben. Er haftet dennoch, denn nach objektiven Kriterien hätte der Abszess frühzeitig entdeckt werden können. Maßstab für das korrekte Handeln des Zahnarztes ist auch keineswegs das unter Zahnärzten „Übliche“. Unterschreitet der Zahnarzt den objektiv geforderten Sorgfaltsmaßstab, so kann er sich keineswegs damit rechtfertigen, dass „das alle machen“. Auch ein kollektives Unterschreiten des objektiv gebotenen Sorgfaltsmaßstabs kann einen Behandlungsfehler darstellen.

162

Kapitel VIII: Zahnärztliches Haftungsrecht

Vorsicht ist auch dort geboten, wo aus medizinischer Sicht notwendige Maßnahmen mit Rücksicht auf das Wirtschaftlichkeitsgebot nicht Bestandteil des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung sind. Auch insoweit gilt, dass allein der medizinische Maßstab entscheidet, wirtschaftliche Gesichtspunkte bleiben grundsätzlich außer Betracht. Auf der anderen Seite bildet der Umfang des Leistungsspektrums der gesetzlichen Krankenkassen de facto häufig ein ernstzunehmendes Indiz dafür, ob eine bestimmte Maßnahme noch dem Standard zuzurechnen ist oder ob sie bereits darüber hinausgeht. Wichtige Anhaltspunkte dafür, ob ein Behandlungsfehler vorliegt oder nicht, lassen sich – gegebenenfalls – den Leitlinien der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften entnehmen. Im Bereich des Zahnarzthaftungsrechts sind die wissenschaftlichen Stellungnahmen der Deutschen Gesellschaft für Zahn-, Mundund Kieferheilkunde (DGZMK) hervorzuheben. Da auch ein Sachverständiger im Falle einer streitigen Auseinandersetzung gehalten ist, seinen Standpunkt zu objektivieren, erfolgt häufig der Rückgriff auf diese Stellungnahmen, deren Aussagen jedoch stets im Lichte des Einzelfalles zu interpretieren sind. Fazit: Was ein Behandlungsfehler ist, orientiert sich nicht an den subjektiven Fertigkeiten des Zahnarztes, sondern wird objektiv bestimmt. Maßgeblich ist die Sorgfalt eines ordentlichen Zahnarztes. (2) Arten von Behandlungsfehlern Behandlungsfehler sind nicht nur die Fehler der Therapie. Der Standard eines sorgfältigen Zahnarztes muss vielmehr in jedem Stadium der Behandlung gewahrt bleiben. Unter den Oberbegriff des Behandlungsfehlers fallen daher auch Diagnosefehler. Bei einer falschen Instruktion des Patienten zur Sicherung des Behandlungserfolges bzw. zur Vermeidung von Gesundheitsgefahren spricht man von Fehlern bei der therapeutischen Sicherungsaufklärung. Bei einer fehlerhaften Zusammenarbeit von Zahnärzten (z.B. zwischen dem Implantologen und dem Prothetiker) können schließlich auch Koordinierungsfehler eine Haftung auslösen. (3) Beispiele Nachfolgend sollen zur Verdeutlichung einige Beispiele dargestellt werden, in denen Gerichte – grundsätzlich sachverständig beraten – über die Frage zu entscheiden hatten, ob ein Behandlungsfehler des Zahnarztes vorliegt oder nicht: Konservierende Behandlung ⓦ Bei einer Zahnwurzelkanalbehandlung ist vor der eigentlichen Wurzelkanalaufbereitung die jeweilige Arbeitslänge zu bestimmen, um Überfüllungen zu verhindern. Der Erfolg einer durchgeführten Wurzelkanalbehandlung ist durch Kontrollröntgenaufnahmen abzusichern (OLG Oldenburg, Urteil vom 01.02.2000, Az. 5 U 118/99, AHRS III 2693/300). ⓦ

Zu den erforderlichen Schutzmaßnahmen bei der Entfernung von Amalgamfüllungen gehört nicht zwingend das Anlegen von Kofferdam (OLG Saarbrücken, Urteil vom 11.04.2001, Az. 1 U 434/00-100, AHRS III 2693/306).

2. Haftungsgrundlagen

163

Chirurgische Behandlung ⓦ

ⓦ

Es liegt nicht ohne weiteres ein Verstoß gegen den zahnärztlichen Standard vor, wenn es beim Sinuslift zu einer Perforation der Kieferhöhlenschleimhaut kommt. Diese Komplikation kann ohne weiteres eintreten und ist im Regelfall durch Membraneinlagen sicher beherrschbar (LG Stuttgart, Urteil vom 15.02.2005, Az. 20 O 389/03. Die Entscheidung, mit der Entfernung eines am Donnerstag in die Kieferhöhle gerutschten Weisheitszahnes bis zum darauf folgenden Montag zu warten, ist nicht nachvollziehbar und stellt einen groben Behandlungsfehler dar (OLG Schleswig-Holstein, Urteil vom 11.03.1998, Az. 4 U 80/97).

Prothetik ⓦ

Der Versuch, einen parodontal stark beeinträchtigten, jedoch seit langer Zeit beschwerdefreien Zahn zu erhalten und in eine neue prothetische Versorgung einzubeziehen, ist zahnmedizinisch vertretbar, wenn die Vor- und Nachteile dieses Vorgehens und die Alternativen mit dem Patienten besprochen werden und dieser bereit ist, das Risiko einzugehen, dass zu einem späteren Zeitpunkt Beschwerden an diesem Zahn auftreten (OLG Düsseldorf, Urteil vom 20.10.2005, Az. I-8 U 109/03, OLGR 2006, 427 ff.).

ⓦ

Bei tiefen kariösen Defekten muss vor der Überkronung der Zähne eine Zahnwurzelbehandlung vorgenommen werden. Kann wegen der Ausdehnung der Karies eine langfristige Vitalerhaltung nicht erwartet werden, ist ein Stiftaufbau kontraindiziert (OLG Düsseldorf, Urteil vom 13.04.2000, Az. 8 U 104/99, AHRS III 2695/300).

ⓦ

Die feste Eingliederung von Zahnersatz über einen noch nicht abschließend wurzelbehandelten und nicht mit einer definitiven Wurzelfüllung versehenen Zahn ist ein gravierender Behandlungsfehler (OLG Düsseldorf, Urteil vom 14.12.2000, Az. 8 U 42/00, AHRS III 2695/304).

ⓦ

Das Eingliedern einer Prothese ist grob fehlerhaft, wenn die zu deren Verankerung eingebrachten Implantate wegen fortgeschrittenen Knochenabbaus keinen genügenden Halt bieten (OLG Köln, NJW-RR 1999, 388).

Implantologie ⓦ

Dass es bei einer implantatgetragenen Zahnersatzkonstruktion zu galvanischen Strömungen geringster Stärke im Mund kommt, stellt keinen Behandlungsfehler dar, sondern ist regelmäßige Folge der notwendigen Verwendung unterschiedlicher Metalle, ohne dass hiermit medizinisch relevante Auswirkungen verbunden wären (OLG Oldenburg, Urteil vom 28.02.2007, Az. 5 U 147/05).

ⓦ

Vor einer Implantation ist zwingend eine eventuell erforderliche Parodontosebehandlung durchzuführen, da andernfalls nicht mit einer Integration des Fremdkörpers in die Knochenstruktur zu rechnen ist. Es ist nicht zulässig, ein Implantat in einen Bereich zu setzen, der radiologisch nicht geschädigt erscheint; bei einer partiell massiven Entzündung sind nämlich regelmäßig sämtliche Anteile des Alveolarfortsatzes beeinträchtigt, so dass das Implantatlager durch die patho-

164

Kapitel VIII: Zahnärztliches Haftungsrecht

genen Keime akut bedroht wird (OLG Düsseldorf, Urteil vom 30.09.1999, 8 U 146/98, OLGR 2000, 327 ff.) bb. Gesundheitsschaden Die zweite Voraussetzung für die Haftung aus einem Behandlungsfehler ist das Vorliegen eines Gesundheitsschadens auf Seiten des Patienten. Die Feststellung, dass überhaupt eine gesundheitliche Beeinträchtigung vorliegt, bereitet in der Praxis regelmäßig nur geringe Probleme. Klärungsbedürftig ist allerdings häufig das Ausmaß eines Schadens. Dies gilt insbesondere dann, wenn streitig ist, ob ein Dauerschaden vorliegt. Beispiel: Nach einem implantologischen Eingriff im rechten Unterkiefer klagt die Patientin über ein Taubheitsgefühl, das über die gesamte rechte Gesichtshälfte ausgebreitet sei: Ober- und Unterlippe, Kinn und Wange seien wie betäubt. Die Patientin behauptet, dass es sich hierbei um dauerhafte Beeinträchtigungen handelt, was der Zahnarzt in Abrede stellt. – Hier kann in Ergänzung zu einem mund-kiefer-gesichtschirurgischen Gutachten nur eine neurologische Zusatzuntersuchung Klarheit darüber bringen, ob die vom Patienten geklagten Beschwerden im Hinblick auf den durchgeführten Eingriff plausibel sind. cc. Kausalität Auch wenn sowohl ein Behandlungsfehler als auch ein Gesundheitsschaden auf Seiten des Patienten vorliegen, so reicht dies für die Haftung des Zahnarztes noch nicht aus. Es muss vielmehr noch die dritte Voraussetzung erfüllt sein, nämlich der Ursachenzusammenhang (Kausalität) zwischen dem Behandlungsfehler und dem Gesundheitsschaden des Patienten. Die entscheidende Frage ist hier immer: Ist der festgestellte Gesundheitsschaden gerade auf den Fehler des Zahnarztes zurückzuführen oder beruht der Zustand des Patienten auf seiner Grunderkrankung oder eine schicksalhafte Reaktion seines Körpers? Mit anderen Worten: Würde der Patient auch ohne den Behandlungsfehler unter dem Gesundheitsschaden leiden? Beispiel: Der Patient hat einen Zahn verloren, der kurz zuvor vom Zahnarzt wurzelbehandelt wurde. Im Rahmen der Auseinandersetzung stellt sich heraus, dass die vom Zahnarzt gelegte Wurzelfüllung nicht lege artis war. – Wird im Folgenden festgestellt, wegen seiner Vorschädigung ohnehin ein nicht unerhebliches Risiko des Zahnverlustes bestand, so ist der Nachweis der Kausalität des Fehlers für den Schaden grundsätzlich nicht geführt. Gerade der Gesichtspunkt der Kausalität ist häufig ein wichtiger Ansatzpunkt bei der Verteidigung des Zahnarztes in einer haftungsrechtlichen Auseinandersetzung. Hier gilt es stets, die Entwicklung des Gesundheitszustandes des Patienten genauestens zu analysieren und die Frage aufzuwerfen, wie er sich – den Behandlungsfehler weggedacht – entwickelt hätte. Nur die fehlerbedingte Verschlechterung des Gesundheitszustandes kann dem Zahnarzt angelastet werden.

2. Haftungsgrundlagen

165

b. Die Haftung aus einem Aufklärungsfehler Die zweite Säule der zivilrechtlichen Haftung des Zahnarztes im Zusammenhang mit dem Behandlungsgeschehen ist die Haftung aus einem Aufklärungsfehler. Die Haftung aus einem Aufklärungsfehler hat im deutschen Recht letztlich ihre Grundlage in der grundgesetzlich verbürgten Garantie der Menschenwürde und in dem Recht auf körperliche Unversehrtheit. Auch die Haftung für Aufklärungsfehler folgt grundsätzlich dem Voraussetzungsschema von Fehler, Gesundheitsschaden und Kausalität. aa. Aufklärungsfehler Die Verpflichtung des Zahnarztes zur Aufklärung basiert auf folgendem Grundgedanken: Der Patient soll selbst entscheiden dürfen, welche Behandlungsmaßnahmen er an sich vornehmen lässt (Selbstbestimmungsrecht). Er soll nicht Objekt, sondern Subjekt des Behandlungsgeschehens sein. Vor diesem Hintergrund fordert die Rechtsprechung, dass dem Patienten mindestens eine allgemeine Vorstellung davon zu vermitteln ist, welchen Schweregrad die beabsichtigte Behandlung aufweist und welche Risiken und Belastungen sie mit sich bringt. Nach der gängigen Formel der Rechtsprechung ist über die mit der Durchführung des Eingriffs verbundenen „spezifischen Risiken im Großen und Ganzen“ aufzuklären (Risikoaufklärung, vgl. z.B. BGH, Urteil vom 05.12.2006, Az. VI ZR 228/05). Soweit die voraussichtlichen typischen Folgen betroffen sind, wird auch – wenngleich in uneinheitlicher Terminologie – der Begriff der Verlaufsaufklärung verwendet. Neben der Aufklärung über die mit einem Eingriff verbundenen Risiken ist der Patient auch über das Ausmaß der bei ihm anzutreffenden Befunde zu informieren (Diagnoseaufklärung). Von großer praktischer Bedeutung ist schließlich auch die Verpflichtung, den Patienten über etwaige Behandlungsalternativen aufzuklären. Grundsätzlich ist die Auswahl einer bestimmten Behandlungsmethode zwar Sache des Zahnarztes, so dass er nicht ungefragt erläutern muss, welche sonstigen Behandlungsmethoden in einem bestimmten Fall zu Gebote stehen. Anders liegen die Dinge jedoch dann, wenn die alternative Methode vergleichbare Chancen eröffnet, jedoch andere Belastungen für den Patienten nach sich zieht oder andersartige Risiken in sich birgt (echte Alternative). In diesem Falle muss dem Patienten durch eine entsprechende Aufklärung durch den Zahnarzt die Möglichkeit eröffnet werden, selbst zu entscheiden, welchen Weg er im Weiteren beschreiten möchte. Beispiele: Im Rahmen der Alternativenaufklärung bei der Einbringung von Zahnimplantaten bedarf es der Aufklärung darüber, dass die Einbringung künstlichen Knochenersatzmaterials (Bio-Oss) durch die Transplantation von Beckenknochen oder die Verwendung lateraler Zahnimplantate entbehrlich sein kann. Der Patient ist darauf hinzuweisen, dass dieses Knochenersatzmaterial aus Rinderknochen gewonnen wird und deshalb das Risiko, an der KreutzfeldJacob-Krankheit zu erkranken, nicht vollständig ausgeschlossen werden kann (OLG Stuttgart, Urteil vom 12.07.2005, Az. 1 U 25/05, NJW-RR 2005, 1389)

ⓦ

166

Kapitel VIII: Zahnärztliches Haftungsrecht ⓦ

Vor einem chirurgischen Vorgehen durch Wurzelspitzenresektion und -kürzung ist über die Möglichkeit einer konservativen Behandlung durch Aufbohren des betroffenen Zahnes und anschließende Wurzelkanalbehandlung aufzuklären (OLG Koblenz, Urteil vom 04.04.2000, Az. 1 U 1295/98, OLGR 2000, 359 f.).

Bestehen demgegenüber keine wesentlichen Unterschiede bei den in Betracht kommenden Behandlungsmethoden, so handelt es sich lediglich um unechte Alternativen, über die nicht zwingend aufzuklären ist. Gleiches gilt, wenn keine vergleichbaren Erfolgschancen bestehen, also nur eine Form der Behandlung das Mittel der Wahl ist. Missachtet der Zahnarzt die Verpflichtung zur Aufklärung, so liegt ein Fehler vor, der einen Anknüpfungspunkt für eine vertragliche und/oder deliktische Haftung bilden kann, und zwar selbst dann, wenn die Behandlung kunstgerecht war. Zu berücksichtigen ist in diesem Zusammenhang auch, dass von ärztlicher Seite für eine rechtzeitige Aufklärung Sorge zu tragen ist. Im Grundsatz gilt: Die Aufklärung muss so früh wie möglich erfolgen. Die im ärztlichen Bereich für stationäre Eingriffe entwickelte Faustregel, wonach die Aufklärung spätestens am Vortag des Eingriffs zu erfolgen hat, spielt im ambulant geprägten zahnheilkundlichen Behandlungsspektrum eine untergeordnete Rolle. Bei kleineren bis mittleren Eingriffen reicht daher grundsätzlich eine Aufklärung noch am Tage des Eingriffs aus. Im Falle mittelschwerer Eingriffe (z. B. einzelne Extraktion) ist allerdings eine räumliche und örtliche Zäsur zwischen Aufklärung und Eingriff zu beachten, damit der Patient seinen Entschluss in Ruhe abwägen kann. Größere Eingriffe wie umfangreiche mund-kiefer-gesichtschirurgische Maßnahmen oder größere prothetische Sanierungen sollten jedoch auch dann, wenn sie ambulant durchgeführt werden, so früh wie möglich, spätestens am Tag vor dem Eingriff im Hinblick auf Risiken, Verlauf und Alternativen besprochen werden. Die Aufklärung unterliegt nicht der Schriftform. Entgegen einem verbreiteten Irrtum sind nicht Formulare oder dergleichen, sondern das Gespräch zwischen Zahnarzt und Patient entscheidend. Aufklärungspflichtig ist hierbei grundsätzlich der behandelnde Zahnarzt. Eine Delegation dieser Aufgabe auf einen anderen Zahnarzt ist möglich. Auf nichtärztliches Personal kann die Wahrnehmung der Aufklärungspflichten nicht delegiert werden. Die Aufklärung muss nicht dokumentiert werden, aber aus forensischen Gründen ist eine schriftliche Dokumentation der Aufklärung jedenfalls bei umfangreicheren Behandlungsmaßnahmen unbedingt zu empfehlen. Entfallen kann die Aufklärung, wenn ein Patient selbst (z.B. als Zahnarzt mit entsprechendem Fachwissen oder bei einer wiederholten Operation desselben Leidens) nicht mehr aufklärungsbedürftig ist und daher ein hinreichendes Bild von der Tragweite eines Eingriffes hat. Einer Aufklärung bedarf es ferner nicht, wenn der Patient unmissverständlich auf die Aufklärung verzichtet hat. bb. Gesundheitsschaden Ebenso wie bei der Haftung unter dem Gesichtspunkt des Behandlungsfehlers kommt eine Haftung aus einem Aufklärungsfehler nach ganz überwiegender Auf-

2. Haftungsgrundlagen

167

fassung jedoch auch nur dann in Betracht, wenn der Patient einen Gesundheitsschaden davongetragen hat. Entscheidungen, die trotz des Fehlens eines Gesundheitsschadens allein auf der Grundlage einer Verletzung der Aufklärungspflicht und wegen der damit einhergehenden Verletzung des Selbstbestimmungsrechts des Patienten ein (geringes) Schmerzensgeld zugesprochen haben (so z.B. OLG Jena, Urteil vom 03.12.1997, Az. 4 U 687/97 VersR 1998, 586), sind vereinzelt geblieben und weithin als verfehlt bezeichnet worden. cc. Kausalität Der Zahnarzt haftet wegen eines Aufklärungsversäumnisses nur dann, wenn sich in dem Versäumnis das Risiko realisiert hat, über das in fehlerhafter Weise gerade nicht aufgeklärt wurde. Es muss also ein Kausalzusammenhang zwischen dem Aufklärungsfehler und dem Gesundheitsschaden bestehen. Dieser Kausalzusammenhang fehlt, wenn der Patient in jedem Falle den Eingriff durchführen lassen hätte. Insoweit steht dem Zahnarzt der Einwand der hypothetischen Einwilligung offen: Er zielt darauf, dass der Patient auch bei ordnungsgemäßer Aufklärung sein Einverständnis mit dem Eingriff erklärt hätte. Diesem Einwand kann der Patient entgegenhalten, dass er im Falle der sachgerechten Aufklärung zumindest in einen ernsthaften Entscheidungskonflikt darüber geraten wäre, ob er bei ordnungsgemäßer Aufklärung den eingeschlagenen Weg aufrechterhalten hätte. Hierfür reicht es aus, wenn der Patient im Streitfalle dem Gericht plausibel darlegt, dass eine sachgerechte Aufklärung ihn ernsthaft vor die Frage gestellt hätte, ob er dem Eingriff zugestimmt hätte. Maßgeblich für die Beurteilung ist hierbei stets der Zeitpunkt des bevorstehenden Eingriffs. c. Umfang von Schadensersatz und Schmerzensgeld Steht ein Behandlungsfehler des Zahnarztes sowie der Zusammenhang mit dem geltend gemachten Schaden fest, ist der Zahnarzt verpflichtet, eine Ausgleichszahlung zu leisten. Gemeinsames Ziel aller Ausgleichszahlungen ist es, den Geschädigten möglichst so zu stellen, wie er ohne das schädigende Ereignis stehen würde. Je nach der Zielrichtung der Ausgleichszahlung ist zwischen dem materiellen Schadensersatz und dem Schmerzensgeld zu unterscheiden. aa. Materieller Schadensersatz Der Anspruch auf Ersatz des materiellen Schadens dient dem Ausgleich der unfreiwilligen Vermögenseinbußen, die dem Patienten im Zusammenhang mit dem Behandlungsfall entstanden sind. An erster Stelle stehen hier die Nachbehandlungskosten, um die Folgen der beanstandeten Behandlung zu beheben. In der Regel werden diese Kosten von der Patientenseite durch Vorlage von Rechnungen anderer Zahnärzte geltend gemacht. Hier gilt es, diese Rechnungen einer genauen Überprüfung zu unterziehen. Nicht selten finden sich in diesen Abrechnungen Behandlungsmaßnahmen, die mit der Behandlung des betroffenen Zahnarztes überhaupt nichts zu tun haben und somit auch nicht erstattungsfähig sind. Handelt es sich um eine Privatbehandlung, ist auch zu prüfen, ob die Steigerungssätze des nachbehandelnden Zahnarztes angemessen

168

Kapitel VIII: Zahnärztliches Haftungsrecht

sind. Nachbehandlungskosten können nur dann geltend gemacht werden, wenn sie bereits tatsächlich angefallen sind. Es ist also entgegen einer verbreiteten Praxis nicht ausreichend, dass der Patient lediglich einen Kostenvoranschlag für die angeblich beabsichtigte Nachbehandlung vorlegt. Diese fiktiven Kosten sind, abgesehen von engen Ausnahmen, nicht erstattungsfähig (OLG München, Beschluss vom 01.02.2006, Az. 1 U 4756/05, GesR 2006, 218). Immer häufiger ist auch folgende Konstellation zu beobachten: Der gesetzlich versicherte Patient lässt zur der Behebung des Schadens eine Privatbehandlung durchführen mit einer Abrechnung nach der GOZ. Dieses Vorgehen ist grundsätzlich unzulässig, da der Patient auf eine Schadensbeseitigung im Rahmen seiner Versicherungsverhältnisse verwiesen ist. Nur wenn nach den besonderen Umständen des Einzelfalles feststeht, dass der Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung unzureichende Möglichkeiten der Schadensbeseitigung bietet, kommt ein Anspruch auf Ersatz der Kosten einer Privatbehandlung in Betracht (BGH, Urteil vom 06.07.2004, Az. VI ZR 266/03). Weitere zu ersetzende Schadensposten können Fahrtkosten zu Behandlern, Gutachterkosten, Verdienstausfall und ähnliches sein. bb. Schmerzensgeld Das Gegenstück zu dem Anspruch auf Ersatz des materiellen Schadens ist der Schmerzensgeldanspruch. Dieser dient dazu, einen Ausgleich in Geld für die nicht in „Heller und Pfennig“ messbaren Beeinträchtigungen wie Schmerzen, seelische Leiden, Beeinträchtigungen der Lebensfreude etc. zu schaffen. Da es sich hierbei um immaterielle Beeinträchtigungen handelt, ist der Schmerzensgeldanspruch ein Anspruch auf Ausgleich der immateriellen Schäden. Die Höhe des Schmerzensgeldes richtet sich dabei nach den Besonderheiten des Einzelfalles. Allgemeingültige Beträge für bestimmte Körperschäden lassen sich nicht angeben. Fest steht jedoch, dass der Geschädigte nicht für jede einzelne Verletzung gesondert Schmerzensgeld verlangen kann. Es ist vielmehr eine Gesamtschau der Beeinträchtigungen vorzunehmen. Die Bemessung orientiert sich in der Praxis an bereits entschiedenen Vergleichsfällen. Beispiele für die Höhe des Schmerzensgeldes im zahnärztlichen Bereich: ⓦ

Grober Behandlungsfehler wegen Einbringens einer palladiumhaltigen Prothetik trotz Kenntnis einer Palladium-Allergie der Patientin, kontaktallergische Hautreaktionen für rund zwei Wochen: 1.000,00 € (OLG Oldenburg, Urteil vom 04.07.2007, Az. 5 U 31/05)

ⓦ

Mehrere Behandlungsfehler im Zusammenhang mit einer Überkronung des Zahnes 22, starke Entzündungen und Schmerzen im Kronenrandbereich, schlechte Erhaltungsprognose: 2.000,00 € (OLG Köln, Urteil vom 16.03.2005, Az. 5 U 45/03).

ⓦ

Verletzung des Nervus lingualis, dauerhafte Gefühlsstörungen im Bereich der rechten Zungenhälfte und Mundhöhle: 6.000,00 € (OLG Koblenz, Urteil vom 13.05.2004, Az. 5 U 41/03, NJW-RR 2004, 1026)

3. Der typische Gang einer Auseinandersetzung

169

ⓦ

Grob fehlerhafte prothetische Ober- und Unterkieferversorgung, in der Folge Wirbelsäulenbeschwerden und mehrjährige Korrekturbehandlung von Okklusionsstörungen: 10.000,00 € (LG Münster, Urteil vom 23.05.2005, Az. 11 O 1080/03)

ⓦ

Extraktion von acht Zähnen ohne Indikation bei einem 16jährigen Patienten, Folge: Oberkieferprothese: rund 15.000,00 € (OLG Hamm, Urteil vom 24.01.2001, Az. 3 U 107/00, VersR 2001, 1244).

3. Der typische Gang einer Auseinandersetzung In der Praxis verlaufen Auseinandersetzungen zwischen dem Zahnarzt und dem Patienten in aller Regel so, dass der Patient zunächst außerhalb des Rechtsweges versucht, Ansprüche gegen den Zahnarzt durchzusetzen. Erst danach, mitunter jedoch auch ohne einen außergerichtlichen „Vorlauf“ mündet eine Auseinandersetzung in ein gerichtliches Verfahren. a. Die außergerichtliche Auseinandersetzung Gerade für niedergelassene Zahnärzte sind haftungsrechtliche Auseinandersetzungen kein „Alltagsgeschäft“. Durch Vorwürfe des Patienten werden sie unmittelbar getroffen. aa. Das erste Schreiben des Patienten oder seines Anwalts Um einen Vorwurf hinreichend zu untermauern und/oder um ihm hinreichende Autorität zu verleihen, wendet der Patient sich üblicherweise schriftlich an den Zahnarzt. Oft bedienen sich Patienten, die meinen, fehlerhaft behandelt und/ oder aufgeklärt worden zu sein, unmittelbar der Hilfe eines Anwalts. Ein solches erstes Schreiben sieht dann häufig etwa wie folgt aus: „Sehr geehrter Herr Dr. Schleifer, ich zeige an, dass ich die rechtlichen Interessen von Herrn Klaus Bergmann, Frauenstraße 45, 48143 Münster, vertrete. Eine auf mich lautende Vollmacht ist diesem Schreiben beigefügt, desgleichen eine Schweigepflichtentbindungserklärung des Herrn Bergmann. Herr Bergmann befand sich im Zeitraum vom 04.02.2007 bis zum 09.05.2007 in Ihrer zahnärztlichen Behandlung. Die von Ihnen gefertigte Oberkiefer-Teleskopprothese bereitet meinem Mandanten trotz unzähliger Nachbesserungsversuche Ihrerseits nach wie vor erhebliche Beschwerden. Sie ist grob fehlerhaft. Daher melde ich für meinen Mandanten Schmerzensgeld- und Schadensersatzansprüche an, die Sie bitte unverzüglich dem Grunde nach anerkennen möchten. Im Namen meines Mandanten fordere ich Sie ferner auf, uns Ihre Behandlungsunterlagen sowie die Röntgenaufnahmen umgehend im Original zu übersenden. Hierfür setze ich Ihnen eine Frist von vier Tagen. Mit freundlichen Grüßen Haudrauf, Rechtsanwalt“

170

Kapitel VIII: Zahnärztliches Haftungsrecht

Nach § 66 SGB V können die gesetzlichen Krankenkassen ihre Versicherten bei der Verfolgung von Schadensersatzansprüchen wegen Behandlungsfehlern, die bei der Inanspruchnahme von Versicherungsleistungen entstanden sind, unterstützen. Immer häufiger ist daher auch die Konstellation anzutreffen, dass über den medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) die erste Kontaktaufnahme mit dem Zahnarzt erfolgt. Die nachfolgend dargestellten Verhaltensregeln gelten auch für diesen Fall.

Hinweis:

bb. Verhaltsregeln für den Zahnarzt In einer solchen Situation stellen sich für den Zahnarzt gleich mehrere Fragen. Die wichtigsten lauten: ⓦ ⓦ ⓦ ⓦ

Wie soll ich auf dieses Schreiben reagieren? Soll ich selbst antworten? Wen muss ich von diesem Schreiben unterrichten? Soll ich die Behandlungsunterlagen übersenden? Wie groß ist mein persönliches Haftungsrisiko?

Die erste Regel lautet: Alleingänge sind zu vermeiden. Das bedeutet, dass der Zahnarzt in keinem Fall ein umfangreiches Rechtfertigungsschreiben an den gegnerischen Rechtsanwalt oder den Patienten verfassen sollte. Gibt es deutliche Anhaltspunkte für eine heraufziehende Auseinandersetzung wie das Einsichts- oder Herausgabeverlangen bezüglich der Behandlungsunterlagen oder die Anmeldung von Ansprüchen, dann sollte die Angelegenheit umgehend in professionelle Hände gegeben werden. Die wichtigsten Verhaltensregeln für den Zahnarzt ergeben sich bereits aus seinem Vertrag über die Berufshaftpflichtversicherung. Die diesem Vertrag zugrunde liegenden – standardisierten – „Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Haftpflichtversicherung“ (AHB) sehen verschiedene Verpflichtungen für den Zahnarzt vor, die er unbedingt beachten sollte. An erster Stelle steht die Pflicht, einen Schadensfall unverzüglich, spätestens innerhalb von einer Woche, schriftlich beim Versicherer zu melden (§ 5 Abs. 2 AHB). Der Sinn dieser Vorschrift besteht darin, dem Versicherer möglichst zügig die Gelegenheit zu geben, den Sachverhalt aufzuarbeiten und somit ein effektives Schadensmanagement zu ermöglichen. Um sicher zu gehen, sollte der Zahnarzt grundsätzlich so früh wie möglich einen potentiellen Haftungsfall anzeigen. Um eine sachgerechte Aufklärung des Geschehens zu ermitteln, muss der Zahnarzt darüber hinaus nach Kräften dabei mitwirken, den Sachverhalt aufzuklären, damit das Haftungsrisiko taxiert werden kann. Er bekommt nach der Meldung eines Schadensfalles in aller Regel einen Fragenkatalog, den er beantworten muss. Darüber hinaus ist es nötig – und wegen der damit verbundenen Selbstreflexion auch hilfreich – eine selbstkritische Epikrise des Behandlungsfalles zu verfassen. Untersagt ist es dem Zahnarzt auch, eigenmächtig die vom Patienten behaupteten Ansprüche anzuerkennen, Zahlungen zu leisten oder einen Vergleich zu schließen. Auch insoweit treffen die Versicherungsbedingungen eine Regelung (§ 5 Abs. 5 AHB). Häufig findet sich in professionellen Anspruchsschreiben von Patientenanwälten auch die Aufforderung, die Daten der Haftpflichtversicherung mitzuteilen. Dieser Aufforderung kann und sollte der Zahnarzt grundsätzlich nachkommen, da gegen die Mitteilung dieser Daten keine Bedenken bestehen.

3. Der typische Gang einer Auseinandersetzung

171

Der Patient ist berechtigt, Einsicht in seine Behandlungsunterlagen zu nehmen. Behandlungsunterlagen in diesem Sinne sind sämtliche medizinisch relevanten Aufzeichnungen über die Behandlung des Patienten. Dies betrifft in erster Linie die handschriftliche und/oder EDV-gestützte Dokumentation, ferner sonstige Ergebnisse wie Röntgenaufnahmen, Laborbefunde, etc. Wird die Einsichtnahme in die Behandlungsunterlagen angefordert, dann ist gegen Kostenerstattung eine Kopie dieser Unterlagen zu übersenden. Bei einem entsprechenden Begehren des Patienten sollte diesem auch die Gelegenheit gegeben werden, sich die Originale in der Praxis anzusehen, wobei der Patient allerdings nicht unbeaufsichtigt sein sollte. Unnötige Verzögerungen bei der Realisierung des Einsichtsrechts sind zu vermeiden. Erfolgt das Angebot der Einsichtnahme oder die Übersendung von Kopien verspätet, dann kann der Patient unter Umständen die Kosten eines anwaltlichen Beistandes dem Zahnarzt in Rechnung stellen. Diese Kosten werden von der Haftpflichtversicherung des Zahnarztes nicht gedeckt. Originale der Behandlungsunterlagen sollten nie ohne Abstimmung mit der Haftpflichtversicherung und/oder dem Rechtsanwalt an den Patienten oder dessen Bevollmächtigten herausgegeben werden. Diese Unterlagen sind vom Zahnarzt sicher zu verwahren. Dies gilt auch und gerade für die oftmals nicht in Kopie vorliegenden Röntgenaufnahmen. Solche Unterlagen sind allerdings auf Anforderung einem zahnärztlichen Kollegen zur Verfügung zu stellen. Geschieht dies, so ist unbedingt dafür Sorge zu tragen, dass der Verbleib der einzelnen Unterlagen nachvollziehbar dokumentiert wird und eine hinreichend sichere Form der Versendung vorgenommen wird. Empfehlenswert ist in diesen Fällen eine Versendung per Einschreiben/Rückschein. Beachtet der Zahnarzt seine Verpflichtungen gegenüber der Haftpflichtversicherung und trägt er für die zügige Erledigung des Einsichtsrechts Sorge, dann ist sein persönliches Haftungsrisiko erheblich reduziert, aber nicht gänzlich ausgeschlossen. Denn gerade im Bereich der Zahnarzthaftung ist – zur Überraschung vieler Zahnärzte – häufig die Situation anzutreffen, dass die Haftpflichtversicherung nicht in vollem Umfang Deckungsschutz gewährt. Der Grund hierfür ist die in den Versicherungsbedingungen enthaltene Klausel, wonach „die Erfüllung von Verträgen und die an die Stelle der Erfüllungsleistung tretende Ersatzleistung“ vom Versicherungsschutz ausgeschlossen ist (§ 4 Abs. 1 Ziff. 6 AHB). Für diesen so genannten Erfüllungsbereich muss der Zahnarzt selbst aufkommen. Er umfasst regelmäßig die Nachbehandlungskosten, die im Zusammenhang mit einer fehlerhaften Behandlung entstanden sind. cc. Weitere Schritte Wenn die Haftpflichtversicherung des Zahnarztes über die nötigen Informationen in dem Schadensfall verfügt, dann wird die Angelegenheit in der Regel einem beratenden Zahnarzt vorgelegt, damit eine Risikoeinschätzung erfolgen kann. In Abhängigkeit von dem Ergebnis dieser Einschätzung kann die Haftpflichtversicherung die weiteren Verhandlungen mit den Patientenvertretern führen. Solange der Versicherungsschutz gewahrt bleiben soll, hält die Versicherung das Heft des Handels in der Hand. Sie kann also hinsichtlich des versicherten Bereiches eigenverantwortlich

172

Kapitel VIII: Zahnärztliches Haftungsrecht

entscheiden, in welchem Umfang sie den Forderungen der Patientenseite nachkommen oder diese zurückweisen will. Finden sich keinerlei Anhaltspunkte für ein fehlerhaftes Verhalten des Zahnarztes, so werden die Ansprüche der Patientenseite grundsätzlich zurückgewiesen. Ergeben sich aufgrund der Prüfung durch die Versicherung jedoch Indizien für ein fehlerhaftes Verhalten des Zahnarztes, dann unterbreitet sie in der Regel ein Angebot an die Patientenseite für eine außergerichtliche Einigung. Viele Schadensfälle können auf diesem Wege erledigt werden. Dabei erfolgt in aller Regel eine Einmalzahlung an den Patienten, um sämtliche Ansprüche endgültig, d.h. auch für ungewisse Entwicklungen in der Zukunft, abzugelten. Lässt sich keine außergerichtliche Einigung erzielen, so steht der Patient vor der Wahl, die Auseinandersetzung fallen zu lassen oder ein Gerichtsverfahren anzustreben. b. Das Gerichtsverfahren aa. Die Klageerhebung und erste Maßnahmen des Zahnarztes Das normale Gerichtsverfahren beginnt damit, dass dem Zahnarzt oder der Behandlungseinheit, der er zugeordnet ist (z.B. Berufsausübungsgemeinschaft oder MVZ) eine Klageschrift zugestellt wird. Ist bereits in einer etwaigen vorgerichtlichen Auseinandersetzung ein Rechtsanwalt als Zustellungsbevollmächtigter eingeschaltet worden, dann wird diesem die Klage zugestellt. Die Zustellung der Klageschrift erfolgt durch das Gericht, bei dem die Klage eingereicht worden ist. Liegt der Streitwert der Auseinandersetzung bei einem Betrag bis zu 5.000,00 €, dann ist das Amtsgericht zuständig, bei einem darüber liegenden Streitwert ist die Zuständigkeit des Landgerichts begründet. Erfolgt die Zustellung der Klageschrift unmittelbar an den Zahnarzt oder die Praxis, dann ist zügiges Handeln geboten. Mit der Zustellung der Klagefrist beginnen üblicherweise feste Fristen zu laufen. Werden diese Fristen versäumt, dann kann allein aus diesem Grund der Prozess verloren gehen. Es sollte daher unverzüglich ein Rechtsanwalt eingeschaltet werden. Für das Verfahren vor dem Landgericht ist dies unbedingt erforderlich, da dort der so genannte Anwaltszwang herrscht. Prozessrelevante Erklärungen können dort nur wirksam durch einen Rechtsanwalt abgegeben werden. Vor dem Amtsgericht kann der Zahnarzt sich selbst vertreten, was jedoch weder ratsam noch üblich ist. Die Auswahl des Rechtsanwalts liegt grundsätzlich in den Händen der Haftpflichtversicherung des Zahnarztes. Sie hat nach den Versicherungsbedingungen im Prozessfall ein entsprechendes Direktionsrecht (§ 5 Abs. 4 AHB). Dieses Recht spielt vor allem dann eine Rolle, wenn der Zahnarzt gegenüber der Versicherung keinen Anwalt benennen kann, der eine kompetente Vertretung gewährleisten kann. Wünscht der Zahnarzt demgegenüber eine Vertretung durch einen Anwalt seines Vertrauens, so haben die Versicherungen regelmäßig nichts einzuwenden, wenn der Anwalt Erfahrung im Zahnarzthaftungsrecht vorweisen kann. bb. Die Erwiderung auf die Klage Aus der Klageschrift ergibt sich, aus welchem Grund der Patient Schadensersatz fordert. Häufig ergibt sich konkret, welche Gesichtspunkte des Behandlungsgeschehens der Patient als fehlerhaft erachtet. Der Patient ist allerdings aufgrund seines unterlegenen Fachwissens nicht gehalten, etwaige medizinische Versäumnisse

3. Der typische Gang einer Auseinandersetzung

173

bei der Behandlung in allen Einzelheiten darzulegen. Auf die Vorwürfe des Klägers ist dann zu erwidern. In dieser Klageerwiderung kann und sollte im Einzelnen die Sicht des Zahnarztes geschildert werden. Häufig bedarf schon die Darstellung des Behandlungsgeschehens der Korrektur. Es kann erläutert werden, warum das medizinische Vorgehen lege artis war und/oder die behaupteten Schäden nicht verursacht worden sind. Wird eine fehlerhafte Aufklärung gerügt, dann ist darzulegen, in welcher Form der Patient aufzuklären war und inwieweit dies geschehen ist. cc. Die Einholung eines Sachverständigengutachtens Liegen die Klage und die Klageerwiderung vor, dann ist der Streitstoff meistens schon vollständig umrissen, wenngleich es noch zu einem weiteren Schriftwechsel kommen kann. Das Gericht kann auf dieser Grundlage eruieren, welche Punkte zwischen den Parteien streitig sind. Originäre Aufgabe des Gerichts ist es dann, in den Bahnen des Prozessrechts eine Klärung dieser streitigen Fragen herbeizuführen. Hinsichtlich der Haftung aus einem Behandlungsfehler liegt es auf der Hand, dass das Gericht die entscheidungserheblichen Fragen nicht aus eigener Zuständigkeit beantworten kann. Es muss sich daher fachkundiger Hilfe bedienen, was durch die Einholung eines Sachverständigengutachtens geschieht. Um ein solches Gutachten in Auftrag zu geben, erlässt das Gericht einen Beweisbeschluss. Dieser enthält die Fragen an den Sachverständigen, die aus Sicht des Gerichts klärungsdürftig sind. Dem Sachverständigen kommt im Haftungsprozess eine entscheidende Rolle zu. Er bewertet die Behandlung daraufhin, ob sie den Regeln der ärztlichen Kunst entsprach. Ferner stellt er fest, in welchem Umfang Gesundheitsschäden bei dem Patienten eingetreten sind; ihm obliegt die Prüfung, wie wahrscheinlich Gesundheitsschäden auf Behandlungsfehler zurückzuführen sind. Er gibt schließlich auch entscheidende Hinweise darauf, über welche Umstände einer Behandlung aufzuklären ist. Auf die Eignung des Sachverständigen für die Beurteilung der ihm gestellten Fragen ist ein besonderes Augenmerk zu richten. Es dürfen keine Zweifel an seiner fachlichen Kompetenz bestehen. Auch darf er nicht dem Verdacht ausgesetzt sein, parteiisch zu urteilen. Es ist ferner dafür Sorge zu tragen, dass dem Sachverständigen alle für die Bewertung des Falles relevanten Unterlagen (unter Umständen auch die von Vor-, Neben- oder Nachbehandlern) zur Verfügung stehen. Zum Teil tragen die Gerichte dem von sich aus Rechnung, zum Teil muss hierauf jedoch aktiv hingewirkt werden. Der Sachverständige wird im Normalfall vom Gericht beauftragt, zunächst ein schriftliches Gutachten zu erstellen. Bis dieses Gutachten vorliegt, vergehen nach der Beauftragung des Sachverständigen üblicherweise mehrere Monate. Sobald das Gutachten vorliegt, wird es den Parteien zur Verfügung gestellt, damit sie hierzu Stellung nehmen können. Fällt das Gutachten für den betroffenen Zahnarzt rundweg positiv aus und ist es gut und nachvollziehbar begründet, dann erübrigt sich eine Stellungnahme. Bleiben jedoch Unklarheiten oder gelangt der Sachverständige zu dem Ergebnis, dass eine fehlerhafte Behandlung vorliegt, dann ist die Mitarbeit des Zahnarztes gefragt. Er ist dann gehalten, den Rechtsanwalt mit seinem medizinischen Fachwissen zu unterstützen und die Ausführungen des Sachverständigen zu hinterfragen. Der Sachverständige kann dann zu Einwänden der Be-

174

Kapitel VIII: Zahnärztliches Haftungsrecht

teiligten ergänzend schriftlich Stellung nehmen. Die Parteien können jedoch auch beantragen, den Sachverständigen ergänzend zur Erläuterung seiner schriftlichen Ausführungen mündlich anzuhören. Es folgt dann grundsätzlich ein Termin zur mündlichen Verhandlung. Der Sachverständige wird zu einem solchen Termin persönlich geladen, wenn eine Partei es beantragt hat oder das Gericht bestimmte Fragen noch für klärungsbedürftig hält. Sowohl das Gericht als auch die Parteien haben dann die Gelegenheit, sich mit dem Sachverständigen auseinanderzusetzen. Eine Verpflichtung des Zahnarztes, zu einer mündlichen Verhandlung zu erscheinen, besteht grundsätzlich nicht. Seine Anwesenheit ist jedoch dann sehr ratsam, wenn eine fachliche Auseinandersetzung mit dem Sachverständigen ansteht. Das Gericht kann nach seinem Ermessen auch das persönliche Erscheinen der Parteien anordnen: Dies geschieht in der Regel dann, wenn der Hergang des Behandlungsgeschehens oder Fragen der Aufklärung zwischen dem Zahnarzt und dem Patienten streitig sind. Grundsätzlich ist der Zahnarzt dann verpflichtet, an dem Termin teilzunehmen. Er kann sich jedoch durch eine besondere Vollmacht von seinem Anwalt vertreten lassen. dd. Die gerichtliche Entscheidung Wenn das Gericht sich hinsichtlich der zwischen den Parteien strittigen Tatsachen eine Überzeugung gebildet hat, dann kann es diese Erkenntnisse rechtlich zuordnen. (1) Beweislast Für diese rechtliche Zuordnung spielt im Zahnarzthaftungsprozess die Verteilung der Beweislast eine ganz entscheidende Rolle. Die Beweislast bezeichnet hierbei die Risikoverteilung, wenn ein bestimmter Umstand von einer Partei nicht zur Überzeugung des Gerichts bewiesen werden konnte. Bei der Verteilung der Beweislast ist zwischen der Haftung aus einem Behandlungsfehler einerseits und der Haftung aus einem Aufklärungsfehler andererseits zu differenzieren: Bei der Haftung aus einem Behandlungsfehler trägt grundsätzlich der Patient die Beweislast für die Voraussetzungen der Haftung. Das bedeutet: Der Patient muss das Vorliegen eines Behandlungsfehlers, des Gesundheitsschadens sowie des Ursachenzusammenhangs zwischen dem Fehler und dem Schaden zur vollen Überzeugung des Gerichts beweisen. Nur dann kommt grundsätzlich eine Haftung wegen eines Behandlungsfehlers in Betracht. Von diesem Grundsatz macht die Rechtsprechung jedoch in bestimmten Fällen Ausnahmen. Die wichtigste Rolle spielt hierbei der so genannte grobe Behandlungsfehler. Diese durch die Rechtsprechung entwickelte Figur kommt zum Tragen, wenn der Zahnarzt eindeutig gegen bewährte ärztliche Behandlungsregeln oder gesicherte medizinische Erkenntnisse verstößt und einen Fehler begangen hat, der aus objektiver Sicht nicht mehr verständlich erscheint, weil er dem Zahnarzt schlechterdings nicht unterlaufen darf. Zu berücksichtigen ist hierbei, dass nicht zwingend auf einen isolierten Fehler abzustellen ist. Auch eine Häufung von für sich genommenen nicht gravierenden Fehlern kann in ihrer Gesamtschau dazu führen, dass die Behandlung insgesamt als grob fehlerhaft qualifiziert wird. Liegt ein grober Behandlungsfehler vor, so führt dies nach der Rechtsprechung zu einer Beweislast-

3. Der typische Gang einer Auseinandersetzung

175

umkehr hinsichtlich des Kausalzusammenhangs zwischen dem behandlungsfehlerhaften Verhalten und dem Gesundheitsschaden. Es liegt dann also an dem Zahnarzt, den – naturgemäß sehr schwierigen – Nachweis zu führen, dass die Behandlung gerade nicht zu den festgestellten Schäden geführt haben kann. Wenn der Zahnarzt in dieser Situation nicht nachweisen kann, dass der behauptete Ursachenzusammenhang gänzlich unwahrscheinlich ist, dann ist zu Gunsten des Patienten vom Vorliegen der Kausalität auszugehen. Bei der Haftung aus einem Aufklärungsfehler liegt die Beweislast für eine ordnungsgemäße Aufklärung beim Zahnarzt. Den Gesundheitsschaden muss dagegen auch hier der Patient beweisen, während hinsichtlich der Kausalität der Nachweis des Patienten genügt, dass er bei ordnungsgemäßer Aufklärung in einen ernsthaften Entscheidungskonflikt darüber geraten wäre, ob er die Behandlung hätte durchführen lassen. Diesem Argument kann die Behandlungsseite nur dann erfolgreich begegnen, wenn ihr der Nachweis gelingt, dass sich der Patient auch bei ordnungsgemäßer Aufklärung für die Durchführung des Eingriffs entschieden hätte (hypothetische Einwilligung). (2) Vergleich und Urteil Auch im Rahmen des Gerichtsverfahrens kann es jederzeit zu Vergleichsverhandlungen kommen. Bei Verfahren geringerer Bedeutung kommt es mitunter im Rahmen einer Güteverhandlung ohne die Einholung eines Sachverständigengutachtens zu einem gerichtlichen Vergleichsvorschlag. Im Regelfall fehlt es jedoch ohne die Einholung eines Sachverständigengutachtens an einer Grundlage für einen Vergleich. In der Praxis kommt es zudem häufiger vor, dass das Gericht vor oder nach einer ergänzenden Anhörung des Sachverständigen einen Vergleichsvorschlag unterbreitet. Kommt eine vergleichsweise Erledigung einer Auseinandersetzung nicht zustande, so hat das Gericht ein Urteil zu sprechen. Das Ergebnis erfahren die Parteien in der Regel nicht schon in der mündlichen Verhandlung – wenngleich es danach oft absehbar ist – sondern erst später auf schriftlichem Wege. ee. Rechtsmittel Das Urteil des Gerichts können die Parteien grundsätzlich mit dem Rechtsmittel der Berufung angreifen. Zuständig für die Berufung ist bei Urteilen des Amtsgerichts das Landgericht. Erstinstanzliche Urteile des Landgerichts werden durch das Oberlandesgericht überprüft. Das Berufungsverfahren dient dazu, Fehler eines erstinstanzlichen Urteils zu beseitigen. Die Fehlerkontrolle bezieht sich dabei sowohl auf tatsächliche Umstände als auch auf Rechtsfragen. Eine Besonderheit des Zahnarzthaftungsprozesses besteht hierbei darin, dass die Patientenseite noch im Berufungsverfahren neue Vorwürfe hinsichtlich des medizinischen Vorgehens erheben kann. Die Patientenseite kann also ein erstinstanzliches Urteil und ein ihm zugrunde liegendes Gutachten erst in der Berufungsinstanz mit fachkundiger Hilfe angreifen und so eine Fortführung des Prozesses unter möglicherweise völlig neuen medizinischen Aspekten erreichen. Gegen Urteile der Berufungsinstanz steht das Rechtsmittel der Revision zur Verfügung. Sie bedarf einer besonderen Zulassung. Die Revision dient ausschließlich

176

Kapitel VIII: Zahnärztliches Haftungsrecht

der Überprüfung unter rechtlichen Gesichtspunkten. Eine Überprüfung der festgestellten Tatsachen erfolgt nicht. Die Revision ist daher in dem von tatsächlichen Feststellungen stark geprägten Zahnarzthaftungsprozess (Feststellung von Behandlungsfehler, Schaden und Kausalität, Geschehen bezüglich der Aufklärung) selten.

4. Die Prävention von Haftungsfällen Jeder Zahnarzt wird sich darum bemühen, seinen Patienten stets das Optimum an Behandlungsqualität angedeihen zu lassen. Doch selbst bei einer kunstgerechten Behandlung und einer ordnungsgemäßen Aufklärung gibt es im Hinblick auf die rechtlichen Beweisregeln Fallstricke für die Haftung. Darüber hinaus sind Unzulänglichkeiten des Zahnarztes im menschlichen Umgang mit dem Patienten eine Quelle des Streits. Die Behandlungsseite kann ihr Haftungsrisiko erheblich verringern, wenn sie die folgenden Grundregeln beherzigt. a. Außerrechtliche Ansatzpunkte zur Verringerung des Haftungsrisikos Auch wenn das Zahnarzt-Patienten-Verhältnis sich in der jüngeren Vergangenheit stärker einer Dienstleister-Kunden-Beziehung angenähert hat, so ist es doch in aller Regel durch ein sehr persönliches Näheverhältnis gekennzeichnet. Wird ein angestrebter Behandlungserfolg nicht erzielt, so kann die Zuspitzung eines Konflikts mitunter dadurch vermieden werden, dass der Zahnarzt sich für die Perspektive des Patienten öffnet. Untersuchungen über die Motivation von Patienten, eine streitige Auseinandersetzung mit dem Zahnarzt anzustreben, haben gezeigt, dass ein subjektives Informationsdefizit eine starke Triebfeder bildet. Klagen über Ausmaß, Verständlichkeit und Genauigkeit von Informationen sind nach dem Fehlschlagen einer Behandlung typisch. Häufig besteht schlicht Frustration darüber, keine überzeugende Erklärung für das Geschehen zu erhalten. Gerichtliche Auseinandersetzungen werden daher auch und gerade mit dem Ziel betrieben, eine genaue Aufklärung des Geschehensablaufs zu erhalten. Auch der Wunsch nach dem Ausdruck eines Bedauerns spielt eine gewichtige Rolle. Finanzielle Aspekte sind nicht belanglos, sie stehen aber auch nicht immer im Vordergrund. Es besteht auf der Patientenseite nach dem Fehlschlagen einer Behandlung also ein großes Bedürfnis zu verstehen, wie es zu dem – unerwünschten – Ergebnis kommen konnte. Patienten wollen auch, befreit von allen unverständlichen Fachtermini, wissen, was bei der Behandlung genau gemacht wird bzw. wurde. Wenn etwas schief gelaufen ist, ist es der Patientenseite ganz offensichtlich wichtig, dass der Zahnarzt darüber nicht einfach hinweggeht, sondern auch sein Bedauern zum Ausdruck bringt. b. Rechtliche Ansatzpunkte aa. Dokumentation des Behandlungsgeschehens Die Bedeutung der ordnungsgemäßen Behandlungsdokumentation des Behandlungsgeschehens kann gar nicht überschätzt werden. Der Sinn der Dokumentations-

4. Die Prävention von Haftungsfällen

177

pflicht besteht darin, eine ordnungsgemäße Behandlung bzw. deren Fortführung sicherzustellen. Daher müssen nur solche Umstände dokumentiert werden, die aus medizinsicher Sicht für die Sicherheit des Patienten nötig sind. Entspricht die Behandlungsdokumentation in der Gesamtschau diesen Anforderungen, dann kommt ihr ein hoher Beweiswert zu. Kann der Zahnarzt im Streitfalle den Nachweis führen (z.B. durch das Zeugnis von Kollegen oder Helferinnen), dass die Eintragungen stets zeitnah zum Behandlungsgeschehen erfolgen, so trägt die Dokumentation die Vermutung der Vollständigkeit und Richtigkeit in sich. So positiv aus Sicht des Zahnarztes der Beweiswert einer ordnungsgemäßen Dokumentation ist, so schwierig wird die Situation für die Behandlungsseite, wenn dokumentationspflichtige Umstände nicht in der Karteikarte festgehalten sind. Beispiel: In der Praxis von Herrn Dr. Malzahn stellt sich ein Patient mit einem desolaten Gebisszustand vor. Da der Patient nach eigenem Bekunden unter einer Teilprothesen-Unverträglichkeit leidet und er die vorhandene Prothese auch offenkundig nicht mehr getragen hat, entschließt sich Dr. Malzahn zur Extraktion der im Unterkiefer verbliebenen Zähne, was auch ohne weiteres vertretbar ist. Die klinischen Befunde werden jedoch nicht gesondert festgehalten, da der Patient bekundet, er wolle ohnehin eine Vollprothese haben. Die mangelnde Erhaltungswürdigkeit der Zähne ist allerdings nicht allein aufgrund des Röntgenbildes nachvollziehbar. – Grundsätzlich ist der Grund für die Extraktion zu dokumentieren. Im Hinblick auf die fehlenden klinischen Ergebnisse wird vermutet, dass eine Extraktions-Indikation nicht vorlag. Gelingt Herrn Dr. Malzahn hier nicht auf andere Weise der Nachweis der Indikation, dann haftet er. Das Beispiel verdeutlicht, wie gravierend die Folgen mangelhafter Dokumentation im Prozess sein können. Zu beachten ist allerdings, dass die durch den fehlenden Eintrag begründete Vermutung durch den Zahnarzt widerlegt werden kann, z.B. durch die Zeugenvernehmung eines Assistenten oder einer Helferin, der bzw. die den pathologischen Befund gesehen hat oder durch ein Röntgenbild, wenn es allein ausreicht, um das sachgerechte Vorgehen zu belegen. Wegen der großen Bedeutung der Dokumentation ist größte Sorgfalt hinsichtlich dieses Gesichtspunktes zu empfehlen. Im Zweifel sollten bestimmte Umstände kurz notiert werden. Insbesondere empfiehlt es sich auch, Normalbefunde explizit festzuhalten. bb. Dokumentation der Aufklärung In Bezug auf das Aufklärungsgespräch existiert keine Dokumentationspflicht, denn aus medizinischer Sicht ist dies nicht geboten. Fehlen schriftliche Aufzeichnungen über das Aufklärungsgespräch, so wird nicht ohne weiteres vermutet, dass die Aufklärung nicht stattgefunden habe. Im Streitfalle hat das Gericht daher sowohl den Zahnarzt als den Patienten nach Möglichkeit persönlich anzuhören, um sich ein Bild über das Geschehen zu machen. Unter dem Gesichtspunkt der Haftungsprävention sollte der Verlauf des Aufklärungsgespräches jedoch stets dokumentiert werden. Der entscheidende Grund hierfür liegt in dem Umstand, dass die Behandlungsseite

178

Kapitel VIII: Zahnärztliches Haftungsrecht

die Beweislast für die ordnungsgemäße Aufklärung trägt. Hieraus resultiert ein hohes Haftungsrisiko. Eintragungen in der Patientenkarteikarte sollten über Minimalvermerke wie „Aufklärung“ oder „ZE-Besprechung“ hinausgehen. Zumindest die wichtigsten Risiken sollten explizit notiert sein. Skizzen, aus denen deutlich wird, dass dem Patienten Risiken auch bildlich vor Augen geführt wurden, sind hilfreich. Werden standardisierte Aufklärungsbögen verwendet, so sollten die im Gespräch thematisierten Gesichtspunkte hervorgehoben oder nochmals gesondert notiert werden. Auch hier sind Skizzen zur Veranschaulichung sinnvoll. Ferner empfiehlt es sich – nicht zuletzt zur Selbstkontrolle des Zahnarztes – die Dauer des Aufklärungsgespräches festzuhalten. cc. Wunschbehandlungen Besondere Beachtung verdient schließlich die Problematik der Wunschbehandlungen. Zahnärzte werden heute immer häufiger damit konfrontiert, dass die Vorstellungen des Patienten vom Behandlungsverlauf vom geplanten Behandlungskonzept abweichen. Der Zahnarzt gerät dabei in die Gefahr, von der optimalen Lösung auf einen minderwertigeren Weg auszuweichen, um den Wünschen des Patienten gerecht zu werden. Häufig wird genau dieses Vorgehen bei einer späteren gutachterlichen Überprüfung beanstandet werden. Beispiel: Der Patient, der über einen sehr schlechten Gebisszustand verfügt, erscheint bei Herrn Dr. Malzahn und erklärt, er habe keine Lust mehr, seine Teleskopprothesen zu tragen. Er vertrage sie schlecht, und sie seien ihm lästig. Er möchte daher, dass sämtliche Zähne extrahiert werden. In einer solchen Situation muss der Zahnarzt zunächst überlegen, ob die von dem Patienten gewünschte Behandlungsform medizinisch überhaupt noch vertretbar ist. Sollte dies nicht der Fall sein, macht sich der Zahnarzt selbst dann schadensersatzpflichtig, wenn er den Patienten intensiv und eindringlich darauf hinweist, dass diese Behandlung medizinisch kontraindiziert ist. In solchen Fällen muss der Zahnarzt die gewünschte Behandlung ablehnen. Sollte die von dem Patienten gewünschte Behandlungsform vertretbar sein, so ist für eine hinreichende Aufklärung Sorge zu tragen. Der Zahnarzt muss dann unmissverständlich und ungeschönt deutlich machen, welche kurz-, mittel- und langfristigen negativen Folgen die vom Patienten bevorzugte Behandlungsform haben kann. Sollte der vom Patienten gewollte Weg jedoch keine ernsthafte Alternative sein, medizinisch also nicht mehr vertretbar sein, so sollte sich der Zahnarzt auf ein solches Vorgehen keineswegs einlassen und die entsprechenden Umstände ausführlich dokumentieren. c. Kontrolle des Versicherungsschutzes Neben den aufgezeigten Ansatzpunkten zur Vermeidung von Haftungsfällen verdient ein weiterer Gesichtspunkt gerade für freiberuflich tätige Zahnärzte eine besondere Beachtung, um im Falle einer Inanspruchnahme wirtschaftliche Risiken

4. Die Prävention von Haftungsfällen

179

einer Haftung abzuwenden. Insoweit bedarf der bestehende Versicherungsschutz zwingend der regelmäßigen Kontrolle (Höhe der Deckungssumme, versicherte Tätigkeiten, versicherter Personenkreis etc.). Wird der Zahnarzt zivilrechtlich in Anspruch genommen, so erstreckt sich der Versicherungsschutz (Deckungsschutz) bei freiberuflich tätigen Zahnärzten für den Fall der zivilrechtlichen Inanspruchnahme wegen Fehlern nicht nur auf die eigene Tätigkeit, sondern grundsätzlich auch auf Tätigkeiten von Praxisvertretern, Assistenten oder Zahnarzthelferinnen, wenn alle Tätigkeiten ordnungsgemäß angezeigt worden sind und Änderungen in der Behandlerstruktur angezeigt werden. Die Gefahr einer Versicherungslücke besteht für den Fall, dass der Zahnarzt seine Berufstätigkeit aufgibt. Nach § 9 Abs. 4 AHB erlischt der Versicherungsschutz, wenn versicherte Risiken vollständig oder dauernd in Wegfall kommen. Das bedeutet: Bei Beendigung der ärztlichen Tätigkeit, z.B. durch eine Aufgabe oder Übertragung der Praxis, erlischt das versicherte Risiko und damit die Versicherung. Werden Schäden erst später geltend gemacht, dann droht eine Versagung des Deckungsschutzes. Hier hilft eine so genannte „Nachhaftungsversicherung“. Damit ist ein ausreichender Versicherungsschutz auch für den Fall gewährleistet, dass der Zahnarzt sich erst Jahre nach Beendigung der beruflichen Tätigkeit Ansprüchen ehemaliger Patienten ausgesetzt sieht. Für Zahnärzte, die auch im Ruhestand noch gelegentlich ärztlich tätig sind und z.B. Gefälligkeitsbehandlungen, Notfallbehandlungen oder Praxisvertretungen durchführen, bietet sich zur Absicherung der dabei vorgenommenen Behandlungen zusätzlich eine so genannte „Ruhestandsversicherung“ an, die mit der Nachhaftungsversicherung kombiniert werden kann. Im Übrigen sind die Versicherer verpflichtet, den Versicherungsnehmer bei Risikowegfall auf die Möglichkeit des Abschlusses einer „Nachhaftungsversicherung“ hinzuweisen. Die Verletzung dieser Pflicht kann dem Versicherungsnehmer einen Schadensersatzanspruch gegen die Versicherung geben.

1. Rechtliche Grundlagen

181

Kapitel IX: Der Zahnarzt und das Arbeitsrecht 1. Rechtliche Grundlagen Im Rahmen der Beschäftigung von Arbeitskräften, sei es von Helferinnen oder von angestellten Zahnärzten, befindet sich der Zahnarzt in der Position eines Arbeitgebers, was für ihn gleichzeitig die Übernahme einer Fülle von Rechten, vor allem aber auch von Pflichten bedeutet. Die wichtigsten Grundstrukturen sollten daher jedem Zahnarzt geläufig sein, unabhängig davon, ob es sich um einen Praxisinhaber oder um einen angestellten Zahnarzt handelt. Das Arbeitsrecht umfasst diejenigen Rechtsnormen, die sich auf die in abhängiger Tätigkeit geleistete Arbeit beziehen. Es regelt die Rechtsbeziehungen zwischen dem Arbeitgeber und dem Arbeitnehmer. Das Arbeitsrecht ist zum Teil dem Privatrecht (hier insbesondere das Individualarbeitsrecht) und zum Teil dem öffentlichen Recht (insbesondere das Arbeitsschutz- und Arbeitszeitrecht sowie das Recht der Tarifverträge) zuzuordnen. Arbeitsrechtliche Regelungen können sich aus einer Vielzahl von gesetzlichen und vertraglichen Bestimmungen ergeben: aus EU-Recht, aus dem Grundgesetz, aus zwingendem Gesetzesrecht (BGB), aus Tarifvertrag, aus Betriebsvereinbarungen, aus Arbeitsvertrag, aus betrieblicher Übung und auch aus dem arbeitsrechtlichen Gleichbehandlungsgrundsatz. Grundlage eines Beschäftigungsverhältnisses ist regelmäßig ein Arbeitsvertrag, durch den sich ein Arbeitnehmer – also die Helferin oder ein angestellter Zahnarzt – gegenüber seinem Arbeitgeber – also dem anstellenden Zahnarzt – verpflichtet. Der Arbeitsvertrag ist eine besondere Art des Dienstvertrages gem. §§ 611 ff. BGB. Er ist daher ein schuldrechtlicher gegenseitiger Vertrag, begründet aber darüber hinaus ein personenrechtliches Gemeinschaftsverhältnis, woraus eine besondere Fürsorge- und Treuepflicht erwächst. Dem Arbeitnehmer obliegt die persönliche Erbringung der vereinbarten Leistung, während der Arbeitgeber vor allem verpflichtet ist, den Arbeitslohn auszuzahlen, den Arbeitnehmer zu beschäftigen, den vereinbarten Erholungsurlaub zu gewähren etc. Der Arbeitsvertrag endet wie das Arbeitsverhältnis durch Kündigung, Zeitablauf, Aufhebungsvertrag oder Tod des Arbeitnehmers.

2. Begründung eines Arbeitsverhältnisses Im Arbeitsrecht gilt der Grundsatz der Vertragsfreiheit. Die Parteien können frei entscheiden, ob und mit wem sie ein Arbeitsverhältnis begründen wollen (Abschlussfreiheit) sowie in gewissen Grenzen wie der Inhalt des Arbeitsverhältnisses ausgestaltet werden soll (Inhaltsfreiheit).

182

Kapitel IX: Der Zahnarzt und das Arbeitsrecht

a. Vertragsanbahnung Jeder Zahnarzt weiß, dass der Erfolg einer eigenen Praxis von qualifizierten angestellten Mitarbeitern abhängt. Die Schwierigkeit besteht darin, das geeignete Personal zu finden. Auf der Suche nach Personal wird der Zahnarzt regelmäßig Bewerbungsverfahren durchführen. Meistens wird er Anzeigen veröffentlichen und danach Bewerbungsgespräche mit Bewerbern führen, in welchen er sich ein genaueres Bild von diesen machen kann. Bereits in diesem Bewerbungsverfahren hat der Arbeitgeber (anstellender Zahnarzt) einige erhebliche rechtliche Vorschriften zu beachten. aa. Allgemeines Gleichbehandlungsgesetz Es gelten insbesondere die Vorschriften des Allgemeinen Gleichbehandlungsgesetzes (AGG). Dieses Gesetz, welches übrigens für alle Arbeitgeber unabhängig von der Anzahl der beschäftigten Mitarbeiter Anwendung findet, bezweckt, Benachteiligungen aus Gründen der Rasse oder wegen der ethnischen Herkunft, des Geschlechts, der Religion oder Weltanschauung, einer Behinderung, des Alters oder der sexuellen Identität beim Abschluss und bei der Durchführung von Arbeitsverträgen zu verhindern oder zu beseitigen. Beschäftigte – unter diesen Begriff fallen nach dem Gesetz auch „Bewerberinnen und Bewerber für ein Beschäftigungsverhältnis“ – dürfen nicht wegen einer der vorgenannten Gründe benachteiligt werden. So darf insbesondere nicht ein Arbeitsplatz unter Verstoß gegen jenes Verbot ausgeschrieben werden. Ein dennoch erfolgter Verstoß gegen Verbote des AGG kann erhebliche Konsequenzen mit sich bringen: Das Gesetz sieht Unterlassungs-, Schadensersatz- und Entschädigungsansprüche vor. Bei einer Nichteinstellung eines Bewerbers aufgrund eines Verstoßes gegen das AGG kann der Bewerber eine Entschädigung in Höhe von bis zu drei Monatsgehältern verlangen, selbst wenn er bei benachteiligungsfreier Auswahl nicht eingestellt worden wäre. Um diese Rechtsfolgen zu vermeiden, ist es zwingend erforderlich, Stellenanzeigen so neutral wie möglich zu formulieren. Darüber hinaus sollten Bewerbungsgespräche, in denen natürlich ebenfalls keine Benachteiligung stattfinden darf, in Anwesenheit eines Zeugen geführt werden und diese Gespräche dokumentiert werden. Die zeitnahe und genaue Dokumentation gewinnt deswegen an Bedeutung, weil in einem Rechtsstreit der Arbeitgeber zu beweisen hat, dass der Bewerber nicht benachteiligt wurde. Es findet also eine Beweislastumkehr zu Lasten des Arbeitgebers statt.

Praxistipp:

1. Formulieren Sie Stellenanzeigen so neutral wie möglich; es darf keine Benachteiligung zu erkennen sein.

Unzulässig: Junge, deutsche Zahnärztin (maximal 30 Jahre alt) gesucht 2. Lassen Sie auch im übrigen Bewerbungsverfahren keine Benachteiligungen des Bewerbers aus Gründen der Rasse oder wegen der ethnischen Herkunft, des Geschlechts, der Religion oder Weltanschauung, einer Behinderung, des Alters oder der sexuellen Identität erkennen, insbesondere nicht bei der Absage. 3. Führen Sie Bewerbungsgespräche möglichst nicht alleine, sondern in Gegenwart eines Zeugen. 4. Dokumentieren Sie das Bewerbungsgespräch.

2. Begründung eines Arbeitsverhältnisses

183

bb. Bewerbungsgespräche Wesentlicher Bestandteil der Auswahl eines neuen Mitarbeiters ist das Bewerbungsgespräch. In diesem will der Arbeitgeber erforschen, ob der Bewerber nicht nur fachlich, sondern auch menschlich in das Praxisteam „passt“. Natürlich kann der Arbeitgeber zu diesem Zwecke Fragen z.B. zum beruflichen Werdegang stellen. Jedoch hat er zu beachten, dass die potentiellen Angestellten nicht nur durch die oben genannten Regelungen des AGG besonderen Schutz genießen, sondern auch durch das allgemeine Persönlichkeitsrecht vor unsachlichen bzw. unangemessenen Fragen geschützt werden. Bei der Beurteilung der Zulässigkeit von Fragen ist eine Abwägung der möglicherweise unterschiedlichen Interessen vorzunehmen. So muss der Bewerber Fragen nach der schulischen Ausbildung, der beruflichen Ausbildung, der beruflichen Erfahrung, der letzten Arbeitsstelle und der bisherigen Lohnhöhe wahrheitsgemäß beantworten. Hingegen ist beispielsweise die Frage nach einer anstehenden Heirat grundsätzlich unzulässig. Fragen nach der körperlichen und gesundheitlichen Eignung können zum Teil zulässig sein, wenn eine Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit in Betracht kommt (z.B. Allergie gegen Desinfektionsmittel oder Latex) oder wenn die Gefahr einer Ansteckung für andere Mitarbeiter oder Patienten besteht. Da Zahnärzte überwiegend Helferinnen beschäftigen, ist die Frage nach dem Bestehen oder der Planung einer Schwangerschaft natürlich von besonderem Interesse, rechtlich allerdings höchst problematisch. Das Bundesarbeitsgericht sieht in dieser Frage eine unzulässige Diskriminierung der Bewerberin. Die Frage nach dem Bestehen einer Schwangerschaft ist somit grundsätzlich verboten. Dies gilt sogar dann, wenn die Beschäftigte die Tätigkeit zunächst aufgrund eines mutterschutzrechtlichen Beschäftigungsverbotes nicht aufnehmen darf (BAG, Urteil vom 06.02.2003, 2 AZR 621/01). Die Folge der unzulässigen Frage besteht darin, dass sie wahrheitswidrig beantwortet werden darf. Die Frage nach ansteckenden Krankheiten ist dagegen zum Schutze der Mitarbeiter und der Patienten zulässig. Bei einer Bewerbung für eine berufliche Tätigkeit in einem Heilberuf (Helferin/angestellter Zahnarzt) wird von der Rechtsprechung auch die Frage nach einer HIV-Infektion regelmäßig für zulässig erachtet. Grundsätzlich gilt: Fragen, die in einem direkten sachlichen Zusammenhang mit der beruflichen Tätigkeit (fachliche und persönliche Eignung) stehen, sind zulässig und müssen wahrheitsgemäß beantwortet werden. Die unrichtige Beantwortung zulässiger Fragen führt wegen einer arglistigen Täuschung des Arbeitgebers dazu, dass dieser berechtigt ist, das Arbeitsverhältnis anzufechten. Die Anfechtung hat wiederum zur Folge, dass der Vertrag sofort nichtig und somit gegenstandslos ist. Das Arbeitsverhältnis ist mit Zugang der Anfechtung beim Arbeitnehmer beendet. b. Abschluss eines Arbeitsvertrages Basis des Rechtsverhältnisses zwischen dem Zahnarzt und seinen Angestellten ist regelmäßig ein Arbeitsvertrag. Vielfach ist feststellbar, dass die Vertragsparteien keine oder aber nur ungenaue vertragliche Regelungen getroffen haben, was oftmals zu Streitigkeiten zwischen Zahnarzt und dem angestellten Personal und damit zu einer Belastung des Betriebsklimas führen kann. Daher ist es von enormer Wichtig-

184

Kapitel IX: Der Zahnarzt und das Arbeitsrecht

keit, rechtlich einwandfreie, klare und präzise Formulierungen in einem Arbeitsvertrag niederzulegen. Wie bereits oben erwähnt, ist ein Arbeitsvertrag eine besondere Art des Dienstvertrags. Ein Dienstvertrag gem. § 611 BGB unterliegt grundsätzlich keinem Formzwang. Er kann also auch stillschweigend abgeschlossen werden. Arbeitsverträge sind allerdings grundsätzlich schriftlich abzuschließen. Das Nachweisgesetz enthält insofern eine entsprechende Empfehlung und gibt dem Arbeitnehmer einen Anspruch gegen den Arbeitgeber auf Aushändigung eines schriftlichen Arbeitsvertrages. Gleichwohl gilt: Ein mündlich abgeschlossener Arbeitsvertrag ist wirksam! Für den wirksamen Abschluss eines Arbeitsvertrages reichen bereits grundlegende Angaben, wie etwa Namen und Anschriften beider Parteien, Beginn des Arbeitsverhältnisses, Arbeitsort, Arbeitstätigkeit, Arbeitszeit, Gehalt, Urlaubsanspruch und Kündigungsfrist. Die Einigung über die vorgenannten Punkte kann zwar zu einem wirksamen, verbindlich geschlossenen Arbeitsverhältnis führen, allerdings nicht zwingend einen Streit der Parteien vermeiden. Um die Möglichkeit von Streitigkeiten in der Zukunft so gering wie möglich zu halten, sollten die Vertragspartner sich deswegen bereits bei Abschluss des Arbeitsvertrags die Mühe machen, den Arbeitsvertrag und sämtliche Rechte und Pflichten sorgfältig zu regeln. Darüber hinaus bietet ein sorgfältig abgefasster Arbeitsvertrag die Möglichkeit für den Zahnarzt, rechtliche Spielräume voll auszunutzen. Der Arbeitsvertrag bietet somit die Chance, Gestaltungsspielräume optimal zur Effektivitätssteigerung der Zahnarztpraxis im Personalbereich zu nutzen. c. Einzelne vertragliche Regelungsmöglichkeiten Ein Arbeitsvertrag muss zu Beweiszwecken und aus Gründen der Rechtssicherheit eine Reihe von Mindestregelungen beinhalten. Welche Regelungen dies im Einzelnen sind, ergibt sich aus dem Nachweisgesetz und wird nachfolgend vorgestellt. Es kann nicht als Ziel angesehen werden, einen möglichst langen und ausführlichen Vertrag zu erstellen. Kurz gefasste Verträge sind meist von Vorteil, da ansonsten die Gefahr besteht, dass die Regelungen zu undurchsichtig werden. aa. Probezeit Üblicherweise wird mit dem Arbeitnehmer im Arbeitsvertrag eine Probezeit vereinbart. Das Probearbeitsverhältnis soll sowohl dem Arbeitgeber als auch dem Arbeitnehmer die Möglichkeit geben, den Vertragspartner und die Arbeitsstelle hinsichtlich einer längerfristigen Zusammenarbeit zu überprüfen. Das Probearbeitsverhältnis kann als befristetes Arbeitsverhältnis, das nach Ablauf der Probezeit endet, oder als unbefristetes Arbeitsverhältnis vereinbart werden, das nach Ablauf der Probezeit in ein normales Arbeitsverhältnis übergeht, wenn es nicht zuvor gekündigt wird. Die Befristung zum Zweck der Erprobung muss zwingend zum Vertragsinhalt gemacht werden. Die vereinbarte Probezeit darf längstens sechs Monate betragen. Das Arbeitsverhältnis kann während dieser Probezeit mit einer Frist von zwei Wochen gekündigt werden, wobei die Angabe von Gründen nicht erforderlich ist. Ohne abweichende Vereinbarung gelten Arbeitsverträge als für unbestimmte Zeit (unbefristet) abgeschlossen. Diese Verträge enden dann nach Kündigung oder nach Aufhebung des Vertrags.

2. Begründung eines Arbeitsverhältnisses

185

bb. Befristete Verträge Unter bestimmten Umständen können auch befristete Arbeitsverträge abgeschlossen werden. Diese bieten den Vorteil, dass sie automatisch mit Zeitablauf und somit ohne Erfordernis einer Kündigung enden. Grundsätzlich bedarf es für die Befristung eines Arbeitsvertrags eines sachlichen Grundes. Ausnahmsweise kann aber auch der Abschluss eines befristeten Arbeitsvertrags zulässig sein, obwohl kein Sachgrund hierfür besteht. Die Grenzen ergeben sich aus § 14 Abs. 2 Teilzeit- und Befristungsgesetz (TzBfG). Hiernach ist eine kalendermäßige Befristung eines Arbeitsvertrags ohne Vorliegen eines sachlichen Grundes bis zur Dauer von 2 Jahren zulässig. Dies gilt jedoch nur, sofern zuvor noch kein Arbeitsverhältnis zwischen den Parteien bestanden hat. Im Falle eines befristeten Arbeitsverhältnisses sollte in jedem Fall die Möglichkeit zur ordentlichen Kündigung vertraglich festgehalten werden, da eine solche ansonsten ausgeschlossen ist. Im Übrigen ist zu beachten, dass ein befristeter Arbeitsvertrag zur Wirksamkeit der Befristung der Schriftform bedarf. cc. Arbeitszeit Der Arbeitsvertrag muss regelmäßig gemäß dem Nachweisgesetz auch Regelungen zur Arbeitszeit enthalten. Die Arbeitszeiten von Helferinnen und angestellten Zahnärzten werden häufig den Sprechstundenzeiten entsprechen, was aus Gründen der Praxisorganisation sinnvoll und erforderlich ist. Konkrete Regeln über die Arbeitszeit finden sich in zahlreichen gesetzlichen Bestimmungen (z.B. Arbeitszeitgesetz) und auch in Tarifverträgen. Das Weisungsrecht des Arbeitgebers kann somit nur innerhalb der dadurch geschaffenen Grenzen ausgeübt werden. Es sollte beachtet werden, dass bei einer täglichen Arbeitszeit von mehr als sechs Stunden gemäß dem Arbeitszeitgesetz eine Pause von mindestens einer halben Stunde von vornherein festgelegt sein muss. dd. Arbeitsort/ Arbeitsleistung Der Ort der Arbeitsleistung ergibt sich aus dem Arbeitsvertrag. Die Angabe des Arbeitsortes ist nach dem Nachweisgesetz zwingend erforderlich. Dies ist regelmäßig der Ort der Zahnarztpraxis. Die Art der von den Angestellten zu leistenden Arbeit ergibt sich ebenfalls aus dem Inhalt des Arbeitsvertrags. Fehlt eine Regelung im Vertrag, bestimmt sich die Arbeit nach der Verkehrssitte, also danach, welche Arbeiten Arbeitnehmer in vergleichbarer Stellung üblicherweise verrichten. Hier besteht ein erheblicher Auslegungsspielraum für Gerichte. Im Rahmen des Vertrages kann der Arbeitgeber dem Arbeitnehmer aufgrund seines Direktionsrechts die Arbeiten zuweisen. In der Regel wird die Arbeit der Angestellten bei der Einstellung nur fachlich umschrieben, so dass der Arbeitgeber dem Angestellten sämtliche Arbeiten zuweisen kann, die sich aus dem vereinbarten Berufsbild ergeben. ee. Nebentätigkeiten Ferner kann eine Abrede hinsichtlich eventueller Nebentätigkeiten in dem Vertrag aufgenommen werden. Der Arbeitnehmer hat dem Arbeitgeber nicht seine ganze Arbeitskraft zur Verfügung zu stellen, sondern nur im Rahmen der gesetzlichen,

186

Kapitel IX: Der Zahnarzt und das Arbeitsrecht

tariflichen und vertraglichen Arbeitszeit. Grundsätzlich ist es daher möglich, dass der Angestellte eine Nebenbeschäftigung ausübt. Diese kann allerdings vertraglich von der Zustimmung des Arbeitgebers abhängig gemacht werden, besonders dann, wenn möglicherweise die vertragliche Dienstpflicht beeinträchtigt wird. ff. Erholungsurlaub Jeder Arbeitnehmer hat darüber hinaus Anspruch auf Erholungsurlaub. Dieser Anspruch und dessen Mindestumfang ergeben sich aus dem Bundesurlaubsgesetz (BUrlG). Der Urlaubsanspruch entsteht, wenn ein Arbeitsverhältnis besteht und eine Arbeitszeit von sechs Monaten abgelaufen ist. Der Urlaub beträgt jährlich mindestens 24 Werktage. Da das Bundesurlaubsgesetz noch aus einer Zeit stammt, als die Sechs-Tage-Woche üblich war und heute regelmäßig lediglich fünf Tage gearbeitet wird, ist der Anspruch von 24 auf 20 Tage zu reduzieren, soweit lediglich eine FünfTage-Woche vereinbart wurde. Ist der Angestellte in Teilzeit beschäftigt, so erfolgt eine entsprechende Umrechnung. Die gesetzlichen Regelungen sind zwingendes Recht und können nicht wirksam durch Vertrag zum Nachteil des Arbeitnehmers geändert werden. Eine vertragliche Vereinbarung von Urlaubsansprüchen, die über das gesetzlich geregelte Maß hinausgehen, bleibt den Vertragspartnern dagegen unbenommen. Erkrankt der Angestellte während des Urlaubs, bleibt der entsprechende Urlaubsanspruch bestehen. Der Arbeitgeber hat bei der Urlaubserteilung die Urlaubswünsche des Arbeitnehmers zu berücksichtigen. Er darf sich allerdings über diese Wünsche hinwegsetzen, wenn durch darzulegende, dringende betriebliche Belange oder Urlaubswünsche anderer Arbeitnehmer entgegenstehen. Während des Erholungsurlaubs ist die Vergütung fortzuzahlen. In jedem Falle sollte der Arbeitsvertrag eine umfassende Urlaubsregelung enthalten, die insbesondere die Anzahl der Urlaubstage umfasst. gg. Kündigungsregelungen Schließlich sollten auch Kündigungsregelungen (dazu siehe unten) in den Arbeitsvertrag aufgenommen werden. Sofern dies nicht oder unzureichend geschieht, kommen die entsprechenden gesetzlichen Regelungen des Bürgerlichen Gesetzbuches zur Anwendung. hh. Schriftformklausel Zu guter Letzt sollte im Vertrag zu Beweiszwecken und aus Gründen des Rechtsfriedens in jedem Falle eine Schriftformklausel vereinbart werden, wonach Nebenabreden oder Ergänzungen des Vertrages grundsätzlich der Schriftform bedürfen. Da diese grundsätzlich durch eine mündliche oder auch konkludente Vereinbarung aufgehoben werden kann, ist zu empfehlen, auch die Aufhebung der Schriftformklausel von einer schriftlichen Form abhängig zu machen. Es handelt sich um die sog. „qualifizierte Schriftformklausel“ bzw. „doppelte Schriftformklausel“. Nach Auffassung des Bundesarbeitsgerichts schließt diese doppelte Schriftformklausel zumindest einen Anspruch des Arbeitnehmers auf eine üblich gewordene Leistung („betriebliche Übung“) aus (BAG, Urteil vom 24.06.2003, 9 AZR 302/02; vgl. auch Abschnitt 4.b).

2. Begründung eines Arbeitsverhältnisses

187

d. Die Vergütung In einem Arbeitsvertrag muss grundsätzlich eine Regelung hinsichtlich der Vergütung der Arbeit getroffen werden. Dies gilt einerseits selbstverständlich für die Zusammensetzung und die Höhe sowie andererseits für die Fälligkeit der Vergütung. Die Höhe des Gehalts kann sich nach einem Tarifvertrag richten oder aber frei vertraglich vereinbar werden. Übrigens: Wird keine Vereinbarung über die Höhe der Vergütung getroffen, hat dies nicht zur Folge, dass die Arbeitsleistung unentgeltlich zu erbringen ist. Es gilt dann vielmehr die gesetzliche Regelung des § 612 Abs. 2 BGB, wonach im Fall des Bestehens einer taxmäßigen Vergütung diese zu zahlen ist, ansonsten die „übliche Vergütung“ als vereinbart anzusehen ist. Die Bestimmung der Höhe einer üblichen Vergütung ist regelmäßig Gegenstand von Rechtsstreitigkeiten. Diese können durch eine klare Vereinbarung der Vergütung vermieden werden. In diesem Zusammenhang sind auch die berufsrechtlichen Regelungen zur Vergütung eines angestellten Zahnarztes zu beachten. Nahezu jede Berufsordnung der Zahnärztekammern in der Bundesrepublik Deutschland sieht vor, dass einem angestellten Zahnarzt eine angemessene Vergütung zu zahlen ist. Es ist nicht unbedingt erforderlich, nur ein Grundgehalt an den angestellten Zahnarzt zu zahlen. So ist es denkbar und i.d.R. auch wirtschaftlich sinnvoll, dem angestellten Zahnarzt neben einem geringeren aber gleichwohl angemessenen Grundgehalt eine zusätzliche Vergütung in Form einer Beteiligung der von diesem erwirtschafteten Honorareinnahmen zu zahlen. Hierdurch wird zumindest teilweise eine leistungsbezogene Vergütung sichergestellt. aa. Überstunden Eine klare Vereinbarung sollte auch getroffen werden im Hinblick auf die Vergütung angeordneter Überstunden. Grundsätzlich gilt, dass der Arbeitnehmer Anspruch auf Vergütung von arbeitgeberseits angeordneten Überstunden hat. Zunächst bedarf der Arbeitgeber bereits für die Anordnung von Überstunden einer Rechtsgrundlage. Diese ergibt sich nicht aus dem Gesetz. Folglich sollte das Recht des Arbeitgebers, bei betrieblichem Bedarf Überstunden anordnen zu dürfen, Vertragsbestandteil werden. Als Vergütung der Überstunden gilt ohne abweichende Vereinbarung die zwischen den Vertragspartnern für die „normale Arbeitszeit“ vereinbarte Stundenvergütung gem. § 612 BGB als stillschweigend vereinbart. Es wird angenommen, dass der Arbeitnehmer Überstunden nur gegen Vergütung leisten will. Um die Pflicht zur Überstundenvergütung auszuschließen, findet sich jedoch in Arbeitsverträgen häufig eine Klausel, nach der durch das gezahlte Gehalt etwaig geleistete Überstunden und Mehrarbeit abgegolten sein sollen. Eine derart weitgehende Pauschalabgeltung dürfte jedoch nach derzeitiger Rechtsprechung unzulässig sein. Zum Teil wird darauf abgestellt, dass eine Abgeltung von Überstunden durch das Gehalt nur zulässig ist, solange die gesetzlich festgelegte maximale wöchentliche Arbeitszeit von 48 Stunden nicht übertroffen wird, darüber hinaus gehende Arbeitszeit sei zu vergüten. Diese Rechtsfrage hat das Bundesarbeitsgericht in seinem Urteil vom 28.09.2005, Az. 5 AZR 52/05, offen gelassen, sah in einer derartigen Rechtsanwendung jedoch keinen Rechtsfehler. Dennoch hat der Arbeitgeber nicht das Recht, im Rahmen des Arbeitszeitgesetzes unbeschränkt Überstunden anzuordnen, und bis zur

188

Kapitel IX: Der Zahnarzt und das Arbeitsrecht

Höchstgrenze eine Pauschalabgeltung mit dem Gehalt vorzunehmen und vertraglich zu vereinbaren. Bei der Abfassung des Vertrags hat der Arbeitgeber die Interessen des Vertragspartners angemessen zu berücksichtigen. Das Äquivalenzverhältnis zwischen Leistung und Gegenleistung darf nicht in erheblichem Maße beeinträchtigt sein. In besonders erheblicher Weise wird das Äquivalenzinteresse dann beeinträchtigt, wenn eine vorformulierte Kombination der Verpflichtung zur Leistung von Überstunden mit einer Pauschalisierungsabrede besteht, da diese Vertragsgestaltung dem Arbeitgeber das Recht zum einseitigen, erheblichen Einbruch in das Gegenleistungsgefüge gibt. So könnte bei einer 38-Stunden-Woche der Arbeitgeber wöchentlich eine Leistung von 48 Stunden verlangen, ohne ein Mehrgehalt zu zahlen. Das Gegenleistungsverhältnis würde sich um mehr als 25 % verschieben. Dies benachteiligt den Arbeitnehmer unangemessen (vgl. LAG Köln, Beschluss vom 20.12.2001, 6 Sa 965/01). Um die Unwirksamkeit einer Abgeltungsklausel zu verhindern, sollte diese ausgewogen formuliert werden, so dass keine unangemessene Benachteiligung des Arbeitnehmers zu befürchten ist. Übrigens: Eine Abgeltung von Überstunden kann auch durch bezahlten Freizeitausgleich vereinbart werden. Beispiel: Unzulässig: „Etwaige Überstunden und Mehrarbeit sind mit dem gezahlten Gehalt abgegolten“. Denkbar: „Mit der vereinbarten Vergütung sind vom Arbeitgeber angeordnete Mehrarbeit und Überstunden abgegolten, soweit sie … Stunden monatlich nicht überschreiten. Die darüber hinaus geleisteten Überstunden und Mehrarbeit sollen durch Freizeit abgegolten werden. Ist dies nicht möglich, werden jene Überstunden mit einem Betrag von € xxx pro Stunde vergütet.“ Fazit: Vereinbaren Sie stets präzise, ob und wie Überstunden abgegolten werden sollen. Ohne abweichende Vereinbarung sind diese stets zu vergüten. bb. Sonderzuwendungen/Gratifikationen In der Praxis ist es oftmals üblich, Sonderzuwendungen an die Arbeitnehmer auszuschütten. Die Hauptform ist die so genannte Gratifikation (Weihnachtsgeld, Urlaubsgeld, etc.). Diese wird neben der Arbeitsvergütung gewährt. Sie ist eine Anerkennung für geleistete Dienste und ein Anreiz für die weitere Dienstleistung. Hierbei ist jedoch darauf zu achten, dass die Gratifikation freiwillig und ohne Anerkennung einer Rechtspflicht, also ohne Übernahme einer Verpflichtung für die Zukunft, gezahlt wird. Ansonsten kann nach zwei bis drei Jahren regelmäßiger Zahlungen auch ohne explizite Vereinbarung der Gratifikationszahlung ein Rechtsanspruch des Arbeitnehmers auf zukünftige Zahlungen entstehen. Die Rechtsprechung hat hierfür die Figur der „betrieblichen Übung“ entwickelt. Hierunter ist die regelmäßige Wiederholung bestimmter Verhaltensweisen des Arbeitgebers zu verstehen, aus denen die Arbeitnehmer schließen können, ihnen solle eine Leistung auf Dauer eingeräumt werden. Durch die betriebliche Übung entsteht folglich ein vertraglicher An-

2. Begründung eines Arbeitsverhältnisses

189

spruch des Arbeitnehmers. Um diese zukünftige Bindung zu verhindern, muss der Arbeitgeber klar und unmissverständlich seinen Vorbehalt zu Ausdruck bringen, dass es sich um eine einmalige Zahlung handelt, die nicht zu einer zukünftigen Verpflichtung führen soll. Dies kann auch vertraglich geschehen. Der Arbeitgeber sollte im Vertrag darauf achten, dass dieser eine „doppelte Schriftformklausel“ enthält (vgl. dieses Kapitel Nr. 3. g). Das Bundesarbeitsgericht hat entschieden, dass durch eine doppelte Schriftformklausel eine Vertragsänderung durch betriebliche Übung ausgeschlossen werden könne (BAG, Urteil vom 24.06.2003, Az. 9 AZR 302/02). Es sollte zudem darauf geachtet werden, dass die Zahlung von Gratifikationen mit einem Rückzahlungsvorbehalt verbunden ist, der klarstellt, unter welchen Voraussetzungen ein Arbeitnehmer die Gratifikation zurückzuzahlen hat. Auch dieser muss eindeutig im Vertrag gefasst sein. Regelmäßig handelt es sich um eine Zahlungsverpflichtung des Arbeitnehmers, sofern dieser in zeitlicher Nähe zur Auszahlung der Gratifikation aus dem Arbeitsverhältnis ausscheidet. cc. Lohnfortzahlung im Krankheitsfall Im Arbeitsvertrag müssen nicht zwingend Vereinbarungen hinsichtlich einer Lohnfortzahlung im Krankheitsfall getroffen werden, da diese bereits gesetzlich geregelt ist. Insoweit gilt insbesondere das Entgeltfortzahlungsgesetz. Danach hat der Arbeitnehmer im Krankheitsfall Anspruch auf Fortzahlung der Vergütung. Der Anspruch auf Fortzahlung des Arbeitsentgelts entsteht nach vierwöchiger ununterbrochener Dauer des Arbeitsverhältnisses. Dieser Anspruch besteht grundsätzlich für die Dauer von sechs Wochen, also von 42 Kalendertagen. Der Anspruch endet mit Ablauf von sechs Wochen oder mit Beendigung des Arbeitsverhältnisses. Die Dauer der Entgeltfortzahlung kann allerdings durch einzelvertragliche Sonderregelungen verlängert werden. Eine Verkürzung ist unzulässig. Kommt es zum wiederholten Male zu Erkrankungen (der Ursprung der Erkrankung ist verschieden), hat die Helferin für jede Erkrankung Anspruch auf Entgeltfortzahlung von bis zu sechs Wochen. Liegt dagegen eine so genannte Fortsetzungserkrankung vor (dieselbe Krankheit), gelten Besonderheiten. Diese ergeben sich aus dem Sozialgesetzbuch. Die Angestellten sind gesetzlich verpflichtet (§ 5 Abs. 1 EntgeltfortzahlungsG), dem Arbeitgeber die Arbeitsunfähigkeit und deren voraussichtliche Dauer unverzüglich mitzuteilen. Die Anzeige muss regelmäßig am ersten Tag der Krankheit während der ersten Betriebsstunden erfolgen. Eine besondere Form ist nicht vorgeschrieben. Die Anzeige erfolgt allerdings regelmäßig durch Überreichung einer ärztlichen Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung. Wann diese dem Arbeitgeber vorzulegen ist, kann einzelvertraglich geregelt werden. Ohne eine vertragliche Regelung gilt wiederum das Gesetz, wonach der Arbeitnehmer bei einer länger als drei Kalendertage andauernden Arbeitsunfähigkeit eine ärztliche Bescheinigung über das Bestehen der Arbeitsunfähigkeit sowie deren voraussichtliche Dauer vorzulegen hat.

Hinweis:

190

Kapitel IX: Der Zahnarzt und das Arbeitsrecht

3. Mutterschutzvorschriften und Elternzeit Ist eine der Angestellten des Zahnarztes schwanger, ergibt sich hieraus eine Vielzahl von Pflichten, welche der Arbeitgeber zu beachten hat. So sind die zahlreichen Vorschriften zum Schutz werdender Mütter zwingend zu beachten. Diese sind nicht vertraglich abdingbar. Sie finden sich vor allem im Mutterschutzgesetz, der Mutterschutzverordnung, dem Bundeselterngeld- und Elternzeitgesetz, der Gefahrstoffverordnung, der Röntgenverordnung, der Strahlenschutzverordnung sowie der Arbeitsstättenverordnung. Die wichtigsten gesundheitsrechtlichen Vorschriften in diesem Bereich sind: ⓦ Sonn- und Feiertagsarbeitsverbot ⓦ

Nachtarbeitsverbot zwischen 20 und 6 Uhr

ⓦ

Mehrarbeitsverbot (also eine Tagesarbeitszeit von mehr als 8,5 Stunden bzw. eine Doppelwochenarbeitszeit von mehr als 90 Stunden) Umgangsverbot mit krebserzeugenden, fruchtschädigenden oder erbgutverändernden Gefahrenstoffen

ⓦ

ⓦ

Umgangsverbot mit giftigen Stoffen, sofern die Auslöseschwelle für chronische Schädigungen überschritten wird

ⓦ ⓦ

Kontaktverbot zu potentiell infektiösem Material (z.B. Blut oder Speichel) Assistenzverbot bei Infektionsgefahr (s. o.)

ⓦ

Kontaktverbot zu infektionsverdächtigen oder infizierten Personen

ⓦ

Verbot der Entsorgung und Reinigung gebrauchter, stechender oder schneidender Werkzeuge Umgangsverbot mit offenen radioaktiven Substanzen (dieses Verbot gilt ebenso für stillende Mütter), welches nur durch eine ausdrückliche Erlaubnis des Strahlenschutzbeauftragten umgangen werden kann

ⓦ

ⓦ

Nach Ablauf des fünften Monats gilt, dass werdende Mütter keine Arbeiten mehr ausüben dürfen, bei denen sie ständig stehen müssen, soweit diese Tätigkeit täglich mindestens vier Stunden dauert, sowie Arbeiten, die mit einem erheblichen Strecken, Beugen oder Bücken verbunden sind.

Besondere Schutzvorschriften gelten insbesondere auch im Bereich des Kündigungsrechts. So ist während der Schwangerschaft und bis zum Ablauf von vier Monaten nach der Geburt des Kindes jede Kündigung unzulässig und somit unwirksam, wenn der Arbeitgeber zum Zeitpunkt der Kündigung von der Schwangerschaft wusste oder ihm dieses innerhalb von zwei Wochen nach Zugang der Kündigung mitgeteilt wurde. Eine Ausnahme besteht nur dann, wenn außergewöhnliche Umstände wie ein besonders schwerer Verstoß gegen den Arbeitsvertrag, Aufgabe der Praxis etc. vorliegen und die zuständige Landesbehörde der Kündigung im Vorfeld zugestimmt hat. Auch nach Ende des Mutterschutzes können für Eltern, die Arbeitnehmer sind, besondere Kündigungsschutzvorschriften gelten. Eine solche ergibt sich aus § 18 Bundeselterngeld- und Elternzeitgesetz (BEEG). Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer können für die Betreuung ihres Kindes Elternzeit in Anspruch

4. Der Ehegatten-Arbeitsvertrag

191

nehmen. Der Arbeitgeber darf das Arbeitsverhältnis ab dem Zeitpunkt, von dem an Elternzeit verlangt worden ist, höchstens jedoch acht Wochen vor Beginn der Elternzeit und während der Elternzeit nicht kündigen. Nur in Ausnahmefällen kann die zuständige oberste Landesbehörde die Kündigung für zulässig erklären. Im Fall der Schwangerschaft einer Arbeitnehmerin besteht eine besondere Meldepflicht dergestalt, dass der Arbeitgeber das Gewerbeaufsichtsamt bzw. das Staatliche Amt für Arbeitsschutz unverzüglich nach Kenntniserlangung von der Schwangerschaft informieren muss. Während der Schwangerschaft hat der Arbeitgeber die werdende Mutter für die Zeiten freizustellen, in denen die üblichen Vorsorgeuntersuchungen stattfinden. Daneben müssen auch die bislang gewährten Sonderzahlungen (Weihnachts-, Urlaubsgeld, etc.) weiterhin in voller Höhe gewährt werden, selbst wenn bereits ein Beschäftigungsverbot gilt. Kurz vor der Entbindung sind die besonderen Beschäftigungsverbote zu beachten. So hat die werdende Mutter zum einen die letzten sechs Wochen vor der Geburt Anspruch auf eine Freistellung von der Arbeit, auf welchen sie jedoch freiwillig verzichten kann. Zum anderen besteht nach der Entbindung ein achtwöchiges (bei Mehrlingsgeburten zwölfwöchiges) Beschäftigungsverbot.

4. Der Ehegatten-Arbeitsvertrag Viele Zahnärzte beschäftigen neben dem sonstigen Personal auch Angehörige. Diese unterliegen grundsätzlich wie jeder andere Arbeitnehmer den gesetzlichen Regelungen. Das von den Zahnärzten angestrebte Ziel, „das Geld zu Hause zu lassen“, kann daher nur dann erreicht werden, wenn die von den Finanz- und Arbeitsgerichten aufgestellten Maßstäbe eingehalten werden. Die Grundregel lautet, dass alle vertraglichen Vereinbarungen strikt wie bei dritten Arbeitnehmern ausformuliert und wirtschaftlich nachvollziehbar ausgestaltet sein müssen. Relativ einfach ist die Abgrenzung zur sog. familienrechtlichen Verpflichtung vorzunehmen. Zur familienrechtlichen Mitarbeit sind die Ehegatten sowie (auch volljährige) Kinder verpflichtet, die dem ehelichen Hausstand angehören. Auf die Fälle der familienrechtlichen Beschäftigung findet grundsätzlich das Arbeits- und Sozialversicherungsrecht keine Anwendung. Eine weitere Form der Mitarbeit sind die sog. Gefälligkeitsverhältnisse. Diese Dienste werden im Rahmen von unentgeltlichen Schuldverhältnissen geleistet. Gefälligkeitsschuldverhältnisse liegen häufig bei Verlobten oder in außerehelichen Lebensgemeinschaften vor. Als Regelfall ist ein Dienst- und Arbeitsvertrag zwischen dem Zahnarzt und seinem Verwandten – meistens dem Ehegatten – beabsichtigt. Ob neben den familienrechtlichen Beziehungen ein Vertrag gewollt ist, richtet sich zunächst nach der schriftlichen Vereinbarung, im Übrigen danach, ob eine erhebliche, den familienrechtlichen Umfang überschreitende Arbeitsleistung vorliegt und darüber hinaus der ortsübliche oder tarifliche Lohn gezahlt wird. Des Weiteren kann die Frage gestellt werden, ob durch den Einsatz des Ehegatten eine fremde Arbeitskraft ersetzt

192

Kapitel IX: Der Zahnarzt und das Arbeitsrecht

wird. Zudem sollte der Ehegatte weisungsgebunden sein sowie Lohnsteuer- und Sozialversicherungsbeiträge abführen. Gegen die Annahme eines Arbeitsverhältnisses spricht im „Juristendeutsch“ die Verkehrsanschauung. Das heißt, dass die bei Zahnärzten von den Ehegatten üblicherweise „nebenbei“ geleistete Arbeit in der Regel nicht als Arbeitsverhältnis deklariert werden kann. Von Seiten des Finanzamts wird grundsätzlich davon ausgegangen, dass bei Rechtsverhältnissen unter nahen Verwandten der ansonsten übliche Interessensgegensatz zwischen Arbeitgeber und Arbeitnehmer fehlt. Daher wird geprüft und verglichen, ob mit den anderen Angestellten ähnliche Entgeltregelungen vereinbart worden sind und ob das Arbeitsverhältnis auch tatsächlich durchgeführt wird. In diesem Zusammenhang ist darauf hinzuweisen, dass die rückwirkende Vereinbarung von Arbeitsverträgen ausgeschlossen ist. Es sollte somit von vornherein eine vertragliche Regelung getroffen und diese dann auch praktiziert werden. Der angestellte Ehegatte muss des Weiteren einen Anspruch auf den üblichen Urlaub haben. Gleiches gilt für die typischen Nebenleistungen eines Arbeitsverhältnisses (13. Monatsgehalt, vermögenswirksame Leistungen, etc.).Verträge mit Ehegatten sollten zudem die üblichen Kündigungsfristen enthalten. Wenn der Zahnarzt das Gehalt des Ehegatten auf ein Konto überweist, über das nur er selbst, jedoch nicht der Ehegatte verfügen kann, erkennt das Finanzamt das Ehegatten-Arbeitsverhältnis nicht an.

5. Störungen des Arbeitsverhältnisses Selbst eine sorgfältige Auswahl des Personals kann nicht davor schützen, dass es im Laufe der Zusammenarbeit zu Störungen und „Reibereien“ zwischen Arbeitgeber und Arbeitnehmer kommen kann. Grundlage ist oftmals der Umstand, dass ein Arbeitnehmer die ihm gemäß dem Arbeitsvertrag obliegenden Pflichten verletzt. So kann ein Arbeitnehmer beispielsweise die Arbeit verspätet aufnehmen, gar nicht zur Arbeit erscheinen, die Arbeit vorzeitig einstellen, vertrags- oder absprachewidrig den Erholungsurlaub antreten oder diesen unerlaubt und eigenmächtig verlängern. In diesen Fällen spricht man von einem Arbeitsvertragsbruch. Auch der Begriff „Blaumachen“ findet in solchen Fällen im Volksmund gerne Verwendung. Der Arbeitgeber kann in einem solchen Fall einerseits vor dem Arbeitsgericht auf Erfüllung der Arbeitsleistung klagen. Andererseits hat er die Möglichkeit, die Gehaltszahlung zu verweigern, bis der Arbeitnehmer seine Arbeitsleistung erbringt. Dies ist darin begründet, dass die Pflicht zur Arbeitsleistung des Arbeitnehmers mit der Gehaltszahlungspflicht des Arbeitgebers im Gegenseitigkeitsverhältnis steht. Der Arbeitnehmer ist in der Regel vorleistungspflichtig, kann seine Arbeitsleistung allerdings nicht mehr nachholen. Aus diesem Grunde kann der Arbeitgeber berechtigterweise die Gehaltszahlung verweigern. Zudem können Verletzungen der arbeitsvertraglichen Pflichten Kündigungsrechte begründen (hierzu unten mehr). Unter Umständen ist der Arbeitgeber sogar berechtigt, das Arbeitsverhältnis außerordentlich zu kündigen. Hierbei ist jedoch zu beachten, dass die Erklärung einer

5. Störungen des Arbeitsverhältnisses

193

außerordentlichen Kündigung in einer Frist von zwei Wochen seit Kenntniserlangung von den Tatsachen, die zur Kündigung berechtigen, zu erfolgen hat. Bei einer schlechten Leistung, die der Arbeitnehmer zu vertreten hat – und damit nicht der Arbeitgeber (schlechte/defekte Arbeitsmaterialien u. ä.) – wird die Zahnarzthelferin schadensersatzpflichtig. Regelmäßig kann der Zahnarzt seine Ansprüche dadurch geltend machen, dass er diese mit seinem Schadensersatzanspruch gegen den Vergütungsanspruch des Angestellten aufrechnet und auf diesem Wege die Vergütung in jenem Umfang mindert. Hierdurch erspart er sich die gerichtliche Durchsetzung seiner Ansprüche und versetzt den Arbeitnehmer in die Lage, seine vermeintlichen weiteren Vergütungsansprüche gerichtlich durchsetzen zu müssen. Darüber hinaus kann er u. U. das Recht zur ordentlichen und gegebenenfalls auch zur außerordentlichen Kündigung in Anspruch nehmen.

Praxistipp:

Dennoch führt nicht jeder kleine Fehler des Angestellten automatisch dazu, dass dem Arbeitgeber Schadensersatzansprüche gegen den Angestellten zustehen. Die Rechtsprechung hat eine Haftungsbeschränkung bei solchen Tätigkeiten entwickelt, die Gefahr– bzw. schadensgeneigt sind. Sofern einem Angestellten ein Fehler unterläuft, dem Angestellten allerdings nur eine leichte Fahrlässigkeit zur Last zu legen ist, so greift die Haftungsbeschränkung im Verhältnis Arbeitnehmer/Arbeitgeber zu Gunsten des Arbeitnehmers ein. Ein Schadensersatzanspruch des Arbeitgebers gegen den Arbeitnehmer wird hierdurch nicht begründet. Der Angestellte haftet jedoch stets persönlich, wenn er im Rahmen der beruflichen Tätigkeit eine dritte Person, z.B. einen Patienten verletzt. Die geschädigte Person kann den Angestellten, sei es die Helferin oder den angestellten Zahnarzt, persönlich in Anspruch nehmen. In diesem Fall haftet die Helferin bzw. der angestellte Zahnarzt selbst nach den deliktsrechtlichen Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuches und ist aus diesem Grunde gegenüber dem verletzten Dritten schadensersatzpflichtig. Hierdurch wird jedoch der Praxisinhaber nicht von der Haftung befreit. Solange der Arbeitnehmer bei Ausführung seiner Arbeit für den Zahnarzt die Pflichtverletzung begeht und den Schaden verursacht, handelt es sich bei dem Arbeitnehmer um den Verrichtungs- bzw. um den Erfüllungsgehilfen des Praxisinhabers. Der Praxisinhaber haftet grundsätzlich persönlich für die Schäden, die der Verrichtungsgehilfe bei Verrichtung seiner Arbeit verursacht, und muss sich das Verschulden seines Erfüllungsgehilfen zurechnen lassen. Der Praxisinhaber und der Angestellte haften dann gegenüber dem Patienten als Gesamtschuldner. Dies bedeutet: Der Patient kann den ihm zustehenden Anspruch sowohl gegen den Praxisinhaber als auch gegen den Angestellten in vollem Umfang geltend machen. Er kann auch jeweils einen Teil der Gesamtforderung von beiden Personen verlangen, bis die gesamte Leistung bewirkt ist. Zwischen den Gesamtschuldnern bestehen dann wiederum möglicherweise Ausgleichsansprüche. In diesem Zusammenhang finden dann wiederum die Grundsätze der schadens- bzw. gefahrgeneigten Arbeit Anwendung.

194

Kapitel IX: Der Zahnarzt und das Arbeitsrecht

6. Beendigung des Arbeitsverhältnisses Ein Anstellungsverhältnis zwischen einem Zahnarzt und einem Angestellten, sei es eines anderen angestellten Zahnarztes oder einer Helferin, ist zwar grundsätzlich „auf Dauer“ angelegt. Beide Vertragsparteien können allerdings ein Interesse daran haben, das Arbeitsverhältnis – aus vielerlei Gründen – nicht weiter zu führen, es also zu beenden. a. Aufhebungsvertrag Die Parteien des Arbeitsvertrags können dann beispielsweise einen Aufhebungsvertrag schließen. Hierzu bedarf es eines Vertragsschlusses, der auf die Beendigung des Arbeitsverhältnisses zu einem bestimmten Termin gerichtet ist. Es bedarf somit einer übereinstimmenden Erklärung der Vertragspartner, dass das Arbeitsverhältnis zu einem bestimmten Zeitpunkt beendet werden soll. Dieser Vertrag ist in Schriftform abzuschließen. Wird die Schriftform nicht gewahrt, so ist der Vertrag nichtig, mit der Folge, dass das Arbeitsverhältnis unverändert fortbesteht. Es müssen alle wichtigen Punkte (Beendigung des Arbeitsverhältnisses, Ausschluss von Nachforderungen, Verrechnung von Urlaubsansprüchen, Abfindung, Ausstellung eines Arbeitszeugnisses, Ausgleichsklausel) im Vertrag selbst geregelt werden. Der Vorteil eines Aufhebungsvertrags besteht darin, dass das Arbeitsverhältnis schnell und ohne Beachtung irgendwelcher Fristen sowie vor allem in gegenseitigem Einvernehmen beendet werden kann. Darüber hinaus muss ein solcher Vertrag nicht begründet werden. Die Beendigung des Arbeitsvertrags auf diesem Wege ist allerdings für den Arbeitnehmer zumeist „unattraktiv“, sofern er noch keinen neuen Arbeitsplatz hat, denn durch den Abschluss eines Aufhebungsvertrags drohen ihm erhebliche sozialrechtliche Einbußen. Insbesondere kann von der Arbeitsverwaltung das Ruhen des Bezugs von Arbeitslosengeld für 12 Wochen angeordnet werden. Es handelt sich um die sogenannte Sperrzeit, die angeordnet werden kann, wenn der Arbeitnehmer das Arbeitsverhältnis selbst gelöst hat. Schwangere Mitarbeiterinnen sollten beachten, dass sie durch den Abschluss eines Aufhebungsvertrags auf ihren gesetzlich eingeräumten Sonderkündigungsschutz verzichten. b. Kündigung Die häufigste Form der Beendigung eines Arbeitsverhältnisses ist allerdings die der Kündigung. Unter welchen Umständen, zu welchem Zeitpunkt und in welcher Form eine derartige Kündigung möglich ist, ergibt sich zum Teil aus dem Arbeitsvertrag und zum Teil aus den gesetzlichen Vorschriften oder sonstigen Regelungen. Eine Kündigung bedarf nicht des Abschlusses eines Vertrags, sondern kann einseitig von einer Person erklärt werden. Es handelt sich um eine so genannte einseitige, zugangsbedürftige Willenserklärung. Das Gesetz unterscheidet zudem zwischen außerordentlichen und ordentlichen Kündigungen. Für die Wirksamkeit jeder Kündigung sind jedoch folgende Voraussetzungen zu beachten:

6. Beendigung des Arbeitsverhältnisses

195

aa. Form Zur Wirksamkeit einer Kündigung hat diese schriftlich zu erfolgen. Schriftform bedeutet nicht, dass die Kündigungserklärung handschriftlich zu erfolgen hat. Sie kann auch maschinell gefasst sein. Die Kündigung muss aber auch von der zuständigen Person unterschrieben sein. Dies hat insbesondere für Gemeinschaftspraxen bzw. Berufsausübungsgemeinschaften besondere Bedeutung. Möchten deren Gesellschafter ein bestehendes Arbeitsverhältnis kündigen, bedarf es zur Wahrung der Schriftform grundsätzlich der Unterschrift aller Gesellschafter (vgl. BAG, Urteil vom 21.04.2005, Az. 2 AZR 162/04). Die Schriftform ist nicht gewahrt, wenn die Kündigung per Telefax oder per e-Mail versandt wird oder eine Kopie der Kündigungserklärung ausgehändigt wird. Solche Kündigungen sind stets unwirksam! Also: Bei fehlender oder unvollständiger Unterschrift oder mangelhafter Schriftform der Kündigung wird das Arbeitsverhältnis nicht wirksam beendet und besteht solange fort, bis eine erneute, die Schriftform beachtende Kündigung erfolgt. Für die Erklärung der Kündigung ist darüber hinaus eine bestimmte Form, d.h. ein bestimmter Wortlaut, nicht vorgesehen. So muss beispielsweise die Bezeichnung „Kündigung“ nicht ausdrücklich fallen. Es genügt, wenn durch das Schreiben des Arbeitgebers oder des Arbeitnehmers unmissverständlich zum Ausdruck gebracht wird, dass dieser das Arbeitsverhältnis einseitig endgültig lösen will. Der Arbeitgeber soll seit dem 01.07.2003 den Arbeitnehmer darauf hinweisen, dass dieser sich unverzüglich nach Kenntniserlangung von der Beendigung bzw. bei befristeten Arbeitsverhältnissen drei Monate vor der Beendigung des Arbeitsverhältnisses bei dem für ihn zuständigen Arbeitsamt arbeitssuchend melden muss. Unterbleibt dieser Hinweis in der Kündigung, hat dies allerdings keine rechtliche Konsequenz zu Lasten des Arbeitgebers. Insbesondere kann der gekündigte Arbeitnehmer keine Schadensersatzansprüche gegen den Arbeitgeber geltend machen, wenn dem gekündigten Arbeitnehmer aufgrund einer verspäteten Meldung beim Arbeitsamt das Arbeitslosengeld gekürzt wird (vgl. BAG, Urteil vom 29.09.2005, Az. 8 AZR 198/04). bb. Zugang Bei der Kündigung handelt es sich um eine zugangsbedürftige Willenserklärung. Es muss also der Zugang der Kündigungserklärung beim Kündigungsempfänger sichergestellt werden. Erst mit Zugang der Kündigung entfaltet diese rechtliche Wirkung. Der Zugang liegt laut BGB dann vor, wenn die Kündigung „so in den Machtbereich des Empfängers gelangt ist, dass bei Annahme gewöhnlicher Umstände damit zu rechnen war, dass der Empfänger von ihr Kenntnis nehmen konnte“. Als ein solcher „Machtbereich“ wird sowohl der Briefkasten als auch das Postschließfach des Empfängers angesehen. Auch ein unter dem Türschlitz durchgeschobener Brief gelangt in den Machtbereich des Wohnungsinhabers. Für den Zugang einer Kündigung wird es auch als ausreichend angesehen, wenn das Schreiben an eine als empfangsberechtigt anzusehende Person, beispielsweise einen Familienangehörigen, ausgehändigt wird. Nach der Rechtsprechung des Bundesarbeitsgerichts geht ein an die Heimatadresse eines Arbeitnehmers gerichtetes Kündigungsschreiben grund-

196

Kapitel IX: Der Zahnarzt und das Arbeitsrecht

sätzlich auch dann zu, wenn dem Arbeitgeber bekannt ist, dass der Arbeitnehmer während seines Urlaubs verreist ist. Ein eingeschriebener Brief geht erst dann zu, wenn er bei der Post abgeholt wird. Ein nach der üblichen Leerzeit in den Hausbriefkasten eingeworfener Brief geht in der Regel erst am nächsten Tag zu. Hat ein Arbeitnehmer einen Nachsendeantrag gestellt, geht die Kündigung erst dann zu, wenn sie an eine neue Anschrift in den Machtbereich des Empfängers gelangt.Hinweis: Der (rechtzeitige) Zugang der Kündigung ist von demjenigen in einem Kündigungsschutzverfahren zu beweisen, der die Kündigung erklärt hat. Kann der (rechtzeitige) Zugang nicht bewiesen werden, kann dies finanzielle Nachteile mit sich bringen, u. U. ein oder mehrere Monatsgehälter kosten.

Hinweis:

Übergeben Sie dem Arbeitnehmer persönlich in Anwesenheit von Zeugen (es darf sich nicht um einen Vertragspartner handeln) die unterschriebene Kündigungserklärung. Sollte dies nicht möglich sein, lassen Sie einen Boten (Zeuge) die Kündigung dem Empfänger persönlich aushändigen oder die Kündigung in dessen Briefkasten einwerfen. Am besten lassen Sie sich vom Arbeitnehmer den Erhalt der Kündigung durch Unterschrift bestätigen.

Praxistipp:

cc. Keine Bedingung Die Kündigung ist als einseitige Willenserklärung bedingungsfeindlich. Sie darf unter keinen Umständen von Bedingungen abhängig gemacht werden, sondern muss unbedingt erklärt werden. Das Gesetz unterscheidet ferner zwischen der außerordentlichen Kündigung und der ordentlichen Kündigung. Für diese Kündigungsarten ist im Speziellen folgendes anzumerken: dd. Außerordentliche Kündigung Eine außerordentliche (fristlose) Kündigung ist gemäß § 626 BGB zulässig und wirksam, wenn Tatsachen vorliegen, aufgrund derer dem Kündigenden (also Praxisinhaber oder Angestellten) die Fortsetzung des Arbeitsverhältnisses bis zum Ablauf der Kündigungsfrist oder bis zu der vereinbarten Beendigung des Arbeitsverhältnisses nicht mehr zugemutet werden kann. Als wichtiger Grund, der zur außerordentlichen Kündigung berechtigt, gelten sowohl für den Arbeitnehmer als auch für den Arbeitgeber erhebliche Pflichtverletzungen, so etwa Verweigerung oder Schlechterfüllung der Arbeit, eigenmächtiger Urlaubsantritt, mehrfaches ungerechtfertigtes und unentschuldigtes Fernbleiben von der Arbeit (beispielsweise wegen vorgetäuschter Krankheit; Arbeitsunfähigkeit durch Trunkenheit; wiederholte Unpünktlichkeit, wenn der Arbeitsablauf dadurch gestört wird; Weigerung, Arbeitsanweisungen zu folgen; Begehung strafbarer Handlungen). Eine außerordentliche (fristlose) Kündigung kann gemäß § 626 BGB nur innerhalb einer Frist von zwei Wochen erfolgen. Als Beginn der Frist gilt der Zeitpunkt, in dem der Kündigungsberechtigte von dem zur Kündigung führenden wichtigen Grund Kenntnis erlangt hat. Bis zum Ende der Frist muss dem Arbeitnehmer die Kündigung zugegangen sein. Auch im Falle einer außerordentlichen Kündigung ist stets die Schriftform zu wahren. Der Kündigende muss dem anderen Teil auf Verlangen den Kündigungsgrund schriftlich mitteilen. Im Streitfalle muss der Kündigende den Grund für die fristlose Kündigung beweisen. Ferner muss aus der Kündigung unzweifelhaft

6. Beendigung des Arbeitsverhältnisses

197

hervorgehen, dass fristlos, d.h. ohne Beachtung der Frist des § 622 BGB, gekündigt wird. Fehlt es an dieser Erklärung, ist die Kündigung als ordentliche, fristgemäße Kündigung auszulegen. ee. Ordentliche Kündigung Die weitaus meisten Arbeitsverhältnisse werden allerdings nicht durch eine fristlose Kündigung, sondern durch eine ordentliche Kündigung beendet. Für diese Form der Kündigung sind allerdings besondere Kündigungsfristen zu beachten. (1) Kündigungsfristen Eine ordentliche Kündigung ist nur dann wirksam, wenn sie unter Beachtung der maßgeblichen Kündigungsfristen ausgesprochen wird. Die Kündigungsfristen ergeben sich aus § 622 BGB, sofern sich nicht zu Gunsten des Angestellten günstigere Kündigungsfristen aus dem Arbeitsvertrag oder Tarifvertrag ergeben. Nach der genannten gesetzlichen Vorschrift kann ein Arbeitsverhältnis mit einem Arbeitnehmer mit einer Frist von vier Wochen zum 15. oder zum Ende eines Kalendermonats gekündigt werden. Sofern ein Arbeitgeber eine Kündigung aussprechen will, kann die Kündigungsfrist unter Umständen länger sein, wenn das Arbeitsverhältnis in der Praxis 2, 5, 8, 10, 12, 15 oder 20 Jahre bestanden hat. Hat es zwei Jahre bestanden, beträgt die Kündigungsfrist einen Monat zum Ende eines Kalendermonats. Bei Erreichen der vorgenannten weiteren zeitlichen Grenzen verlängert sich die Kündigungsfrist um jeweils einen weiteren Monat. Es ist dabei wichtig zu wissen, dass bei der Berechnung der Beschäftigungsdauer in der Praxis Zeiten nicht berücksichtigt werden, die vor der Vollendung des 25. Lebensjahres des Arbeitnehmers liegen. Beispiel: Kündigt der Zahnarzt seiner Helferin (34 Jahre alt), die seit zweieinhalb Jahren bei ihm angestellt ist, beträgt die Kündigungsfrist einen Monat zum Ende des Kalendermonats. War die Helferin sechs Jahre in der Praxis tätig, beträgt die Frist zwei Monate zum Ende des Kalendermonats. Es ist möglich, einzelvertraglich zwischen dem Zahnarzt und dem Angestellten längere Kündigungsfristen zu vereinbaren. Kürzere Kündigungsfristen hingegen können nur unter engen Voraussetzungen vereinbart werden. In der Praxis bereitet die Berechnung der Kündigungsfristen oftmals Schwierigkeiten. Für die Berechnung der Kündigungsfristen gelten die §§ 186 ff. BGB. Gemäß § 187 Abs. 1 BGB ist der Tag, an dem gekündigt wird, nicht in die Frist einzurechnen. Der Fristablauf beginnt erst am folgenden Tag. Beispiel: Mit einer Helferin ist einzelvertraglich die gesetzlich vorgesehene Kündigungsfrist von vier Wochen zum Monatsende bzw. zum 15. des Monats vereinbart worden. Es muss die Kündigung zum 03. des Monats ausgesprochen werden und der Helferin zugehen, damit diese Wirkung zum 31. des Monats entfaltet.

198

Kapitel IX: Der Zahnarzt und das Arbeitsrecht

Sofern die vertraglich vereinbarte Kündigungsfrist nicht eingehalten wird, hat dies allerdings nicht die Unwirksamkeit der Kündigung zur Folge. Dies gilt auch dann nicht, wenn im Kündigungsschreiben ein falscher Beendigungszeitpunkt explizit genannt wird. Da die Kündigung noch nicht einmal einen ausdrücklich genannten Beendigungszeitpunkt enthalten muss, gilt als Beendigungszeitpunkt stattdessen stets der nächste zulässige Termin. Bei einer ordentlichen Kündigung durch den Arbeitgeber hat der Arbeitnehmer – beispielsweise die Helferin – dann bis zum Ablauf der ordentlichen Kündigungsfrist einen Anspruch auf Bezahlung und Beschäftigung. In diesem Zusammenhang ist wieder einmal der Zugang der Kündigung entscheidend. Stellen Sie den rechtzeitigen Zugang sicher! Erfolgt der Zugang der Kündigung nur einen Tag zu spät, kann dies zur Folge haben, dass die Kündigung erst einen Monat später wirksam wird. Die Vergütungsansprüche des Arbeitnehmers bleiben dann einen weiteren Monat aufrecht erhalten.

Hinweis:

(2) Form Die ordentliche Kündigung ist wie jede Kündigung schriftlich zu erklären. Die Angabe von Kündigungsgründen ist allerdings keine Wirksamkeitsvoraussetzung. Es muss auch nicht explizit genannt werden, zu welchem Termin gekündigt wird. (3) Kündigungsschutz Unabhängig von den oben dargestellten unumgänglichen Formalien, die zu jeder Kündigung gehören, hat der Gesetzgeber zum Schutze bestimmter Arbeitnehmergruppen in der Privatwirtschaft und im öffentlichen Dienst deren Kündbarkeit durch gesetzliche Hürden verboten oder eingeschränkt (besonderer Kündigungsschutz). Neben dem besonderen Kündigungsschutz gibt es den allgemeinen Kündigungsschutz, den jeder Arbeitnehmer in Anspruch nehmen kann, wenn ihm fristgerecht gekündigt worden ist und er – wie die Mehrheit aller Arbeitnehmer – unter den Geltungsbereich des Kündigungsschutzgesetzes fällt. (3.1) Besonderer Kündigungsschutz Die im Berufsleben besonders geschützten Personengruppen sind insbesondere Frauen während der Schwangerschaft und nach der Geburt (Mutterschutz), Elternzeitberechtigte, Schwerbehinderte, Auszubildende, Wehr- und Zivildienstleistende sowie Betriebsrats-/Personalratsmitglieder. Da es sich bei den Kündigungsverboten und -beschränkungen aber um Schutzgesetze im Interesse dieser einzelnen Arbeitnehmergruppen handelt, unterliegen die damit begründeten Rechte bedingt ihrer Disposition. D.h., dass die betroffenen Arbeitnehmer nicht im Voraus auf ihren besonderen Kündigungsschutz verzichten können. Es ist ihnen aber unbenommen, das Arbeitsverhältnis durch einen Aufhebungsvertrag zu beenden oder nach Zugang der Kündigung auf den Kündigungsschutz zu verzichten. Das bekannteste Schutzrecht gilt den schwangeren Arbeitnehmerinnen und Wöchnerinnen bis zum Ablauf von vier Monaten nach der Entbindung (s. o.). Ferner genießen Arbeitnehmerinnen Kündigungsschutz, die einen Anspruch auf Elternzeit haben. Während dieser Zeit darf der Arbeitgeber das Arbeitsverhältnis gemäß dem Bundeselterngeldund Elternzeitgesetz nicht kündigen. Die Beendigung des Arbeitsverhältnisses

6. Beendigung des Arbeitsverhältnisses

199

durch einen Aufhebungsvertrag ist jedoch jederzeit möglich. Ferner darf ein Arbeitgeber nach § 85 SGB IX die ordentliche, außerordentliche oder Änderungskündigung gegenüber einem Schwerbehinderten nicht ohne vorherige Zustimmung des für den Praxissitz zuständigen Integrationsamtes aussprechen. Schließlich gelten im Rahmen von Berufsausbildungsverhältnissen besondere Kündigungsschutzvorschriften: Ein Arbeitgeber darf einem Auszubildenden nach Ablauf der Probezeit, die mindestens einen Monat betragen muss und höchstens vier Monate betragen darf, nur dann kündigen, wenn ein wichtiger Grund vorliegt, der die Fortsetzung des Ausbildungsverhältnisses bis zum Ablauf der Ausbildungszeit unter Berücksichtigung aller Umstände unzumutbar macht. Ein ordentliches Kündigungsrecht des Ausbildenden besteht nach Ablauf der Probezeit nicht mehr. (3.2) Allgemeiner Kündigungsschutz Neben dem besonderen Kündigungsschutz gibt es den allgemeinen Kündigungsschutz, den jeder Arbeitnehmer in Anspruch nehmen kann, wenn ihm fristgerecht gekündigt worden ist und er unter den Geltungsbereich des Kündigungsschutzgesetzes fällt. Das bedeutet, dass die in diesen Fällen ausgesprochene Kündigung „sozial gerechtfertigt“ sein muss. Anderenfalls ist sie unwirksam; der betroffene Arbeitnehmer kann erfolgreich vor dem Arbeitsgericht klagen und muss weiterbeschäftigt werden. Das Kündigungsschutzgesetz greift allerdings nicht bei allen Arbeitsverhältnissen ein, sondern vielmehr nur dann, wenn bestimmte Voraussetzungen vorliegen. Ob und wie lange das derzeit bestehende Kündigungsschutzgesetz in der hier genannten Form erhalten bleibt, ist nicht gewiss. Die regierende Große Koalition hat in ihrem Regierungsprogramm einige Veränderungen im Kündigungsschutzrecht vorgesehen. Ob und wie diese tatsächlich umgesetzt, als Gesetz beschlossen und verabschiedet werden, kann nicht prognostiziert werden. Es wird daher das Kündigungsschutzrecht nach derzeit geltendem Recht dargestellt. ⓦ

Betrieblicher Geltungsbereich / Praxisgröße

Das Kündigungsschutzgesetz (KSchG) galt bis zum 31.12.2003 nur in Betrieben/ Praxen, in denen regelmäßig mehr als 5 Arbeitnehmer beschäftigt waren. Nach dem nunmehr geltenden Gesetz wurde diese Grenze auf 10 Arbeitnehmer erhöht; dies gilt jedoch nur für die Arbeitnehmer, die nach dem 31.12.2003 angestellt worden sind. Sollten Arbeitnehmer sich darauf berufen, dass sie bereits vor dem 31.12.2003 beschäftigt waren, und deswegen für sie noch die Grenze von 5 Arbeitnehmern entscheidend ist, trifft dies zwar zu. Das Bundesarbeitsgericht hat aber entschieden, dass bei der Bestimmung, ob 5 Personen regelmäßig im Betrieb beschäftigt waren, alleine sog. „Alt-Arbeitnehmer“ zu berücksichtigen sind. Dies sind solche, die ihrerseits ebenfalls vor dem 31.12.2003 eingestellt worden sind. Ist diese Zahl geringer als 5, findet das Kündigungsschutzgesetz auch für „Alt-Arbeitnehmer“ nur Anwendung, wenn gemeinsam mit „Neu-Arbeitnehmern“ (also solche, die ab dem 01.01.2004 eingestellt worden sind) die Mitarbeiterzahl im Betrieb mehr als 10 beträgt (vgl. BAG, Urteil vom 21.09.2006, 2 AZR 840/05). Bei der Ermittlung der rechtserheblichen Anzahl der Beschäftigten stellt sich dann die Frage, wie diese „Beschäftigungen“ beschaffen sein müssen, da nicht jede

200

Kapitel IX: Der Zahnarzt und das Arbeitsrecht

in einer Praxis tätige Person zwingend auch berücksichtigt wird. Berücksichtigt werden z.B. vollzeitbeschäftigte Assistenten, Helferinnen, medizinische Fach- sowie Verwaltungshelferinnen, ungelernte Hilfskräfte und Putzfrauen. Teilzeitkräfte werden ebenfalls berücksichtigt. Soweit ihre regelmäßige wöchentliche Arbeitszeit weniger als 20 Stunden beträgt, werden sie als 0,5 Beschäftigte berücksichtigt. Demgegenüber werden Teilzeitkräfte, deren regelmäßige wöchentliche Arbeitszeit mehr als 20 Stunden beträgt, als 0,75 und bei mehr als 30 Stunden als 1,0, d.h. als volle Beschäftigte berücksichtigt. Auszubildende sind gemäß § 23 KSchG bei der Ermittlung der Anzahl der Beschäftigten nicht zu berücksichtigen. Sind mehr als 10 Arbeitnehmer im Betrieb/ in der Praxis beschäftigt, gilt das Kündigungsschutzgesetz für alle Beschäftigten, also sogar für geringfügig Beschäftigte. Beispiel: Die Beschäftigung von 11 Helferinnen, die jeweils zwischen 15 und 20 Stunden pro Woche in der Praxis arbeiten, führt somit noch nicht zur Anwendbarkeit des Kündigungsschutzgesetzes, da rein rechnerisch lediglich 5,5 Beschäftigte regelmäßig in der Praxis arbeiten. Auch bei weniger als 5 bzw. 10 Arbeitnehmern hat der Arbeitgeber ein Mindestmaß an sozialer Rücksichtnahme zu wahren! Die Kündigung darf also nicht gegen für den Arbeitnehmer einschlägige Schutzgesetze oder die guten Sitten verstoßen und nicht wegen widersprüchlichen Verhaltens des Arbeitgebers, wegen Kündigung zur Unzeit oder Kündigung in ehrverletzender Form treuwidrig i.S.d. § 242 BGB sein. Ist bei einem Vergleich der von dem gekündigten Arbeitnehmer vorzutragenden Sozialdaten evident, dass dieser erheblich sozial schutzbedürftiger ist als ein vergleichbarer weiterbeschäftigter Arbeitnehmer, so spricht dies grundsätzlich dafür, dass der Arbeitgeber das gebotene Mindestmaß an sozialer Rücksichtnahme außer acht gelassen hat. (BAG, Urteil vom 21.12.2001, 2 AZR 15/00).

Praxistipp:



Personenbezogener Geltungsbereich/Wartezeit

Damit das Kündigungsschutzgesetz Wirkung entfalten kann, muss das Beschäftigungsverhältnis im Zeitpunkt des Zugangs der Kündigung länger als sechs Monate bestanden haben. Zu beachten ist dabei, dass nur der kalendermäßige Bestand, nicht aber die tatsächliche Beschäftigungsdauer maßgeblich ist. Während der ersten 6 Monate ist also grundsätzlich eine ordentliche Kündigung durch den Praxisinhaber als Arbeitgeber auch ohne Grund möglich. 

Soziale Rechtfertigung der ordentlichen Kündigung

Wenn das Kündigungsschutzgesetz anwendbar ist, muss der Praxisinhaber darlegen und ggf. beweisen, dass die Kündigung „sozial gerechtfertigt“ ist. Nur dann ist er berechtigt, ein bestehendes Arbeitsverhältnis zu kündigen. Der Praxisinhaber verfügt somit nicht mehr über ein freies Kündigungsrecht. Eine Kündigung ist dann „sozial gerechtfertigt“, wenn sie durch Gründe in der Person, im Verhalten oder im Betrieb gerechtfertigt ist. Es darf aber erst gekündigt werden, wenn andere Möglichkeiten (Ermahnung, Abmahnung) versagen. Die Kündigung ist somit letztes Mittel bzw. „ultima ratio“. Das heißt auch: Die Änderungskündigung hat Vorrang vor der Beendigungskündigung. Eine Änderungskündigung ist eine Kündigung des Ar-

6. Beendigung des Arbeitsverhältnisses

201

beitsverhältnisses im Zusammenhang mit dem Angebot der Fortsetzung des Arbeitsverhältnisses zu geänderten Arbeitsbedingungen. Eine Änderungskündigung kann gemäß der Rechtsprechung des Bundesarbeitsgerichts nur dann unterbleiben, wenn eine zumutbare Beschäftigung an einem anderen Arbeitsplatz oder zu geänderten Bedingungen objektiv nicht möglich ist. Nach aktueller Rechtsprechung kann eine Änderungskündigung selbst dann nicht unterbleiben, wenn der Arbeitnehmer ein Angebot des Arbeitgebers, den Vertrag nach bestehenden Weiterbeschäftigungsmöglichkeiten anzupassen, ablehnt. Wird die Beendigungskündigung ohne vorherige Änderungskündigung erklärt, ist diese regelmäßig sozial ungerechtfertigt (BAG, Urt. vom 21.04.2005, 2 AZR 132/04). 

Personenbedingte Kündigung

Eine ordentliche Kündigung ist beispielsweise dann sozial gerechtfertigt, wenn personenbedingte Gründe vorliegen. Wenn ein Arbeitnehmer die vertraglich geschuldete Leistung nicht erbringen kann – auch ohne sein Verschulden – spricht man von Kündigungsgründen, die in der Person des Arbeitnehmers liegen. So kann unter bestimmten Voraussetzungen auch wegen Krankheit gekündigt werden. Eine solche Kündigung ist allerdings nur dann möglich, wenn: eine negative Prognose über die gesundheitliche Entwicklung besteht, ⓦ die betrieblichen Interessen erheblich beeinträchtigt werden und ⓦ eine Interessenabwägung zu Gunsten des Praxisinhabers verläuft. ⓦ

Eine Kündigung wegen Krankheit kann also nur dann zulässig sein, wenn eine Arbeitnehmerin/ein Arbeitnehmer unter einer lang anhaltenden Erkrankung leidet, bei der die genaue Dauer nicht absehbar ist, oder bei häufigen Kurzerkrankungen, die die ernste Besorgnis weiterer Erkrankungen rechtfertigen. Wenn also auch zukünftig mit einer gewissen Regelmäßigkeit und Häufigkeit Erkrankungen angenommen werden müssen, kann der Praxisinhaber ein berechtigtes Interesse daran haben, das Beschäftigungsverhältnis ordentlich zu beenden. Weitere Voraussetzung für eine ordentliche Kündigung wegen Krankheit ist allerdings, dass die betrieblichen Interessen des Praxisinhabers erheblich beeinträchtigt werden. Wenn sich der Ausfall des Arbeitnehmers nicht oder nur unwesentlich auf den Betrieb auswirkt, so kann eine Kündigung nicht ausgesprochen werden. Bei den zu berücksichtigenden wirtschaftlichen Beeinträchtigungen sind neben den Kosten für den Einsatz von Aushilfskräften sowie zu erwartende Entgeltfortzahlungskosten von Relevanz. Eine altersbedingte Einschränkung der Leistungsfähigkeit kann dann einen personenbedingten Kündigungsgrund darstellen, wenn der Arbeitnehmer die von ihm geschuldete Leistung nicht mehr erbringen kann. Der Praxisinhaber hat allerdings den normalen altersbedingten Abfall der Leistung hinzunehmen. Mangelhafte Kenntnisse und Fähigkeiten des Arbeitnehmers können ebenfalls eine personenbedingte Kündigung rechtfertigen. Dies gilt allerdings nur dann, wenn die Mängel bei der Einstellung nicht bekannt waren. Sind die Mängel der fachlichen Qualifikationen behebbar, kann ggf. vor Erklärung der Kündigung die Verpflichtung des Arbeitgebers bestehen, den Arbeitnehmer aufzufordern, an Fortbildungsmaßnahmen teilzunehmen. In dieser Rechtsauslegung kommt wieder der Rechtsgedanke der Kündigung als „ultima ratio“ zum Ausdruck.

202 

Kapitel IX: Der Zahnarzt und das Arbeitsrecht

Verhaltensbedingte Kündigung

Anders als bei der personenbedingten Kündigung erfolgt eine verhaltensbedingte Kündigung normalerweise auf ein verschuldetes Fehlverhalten bzw. auf eine schuldhafte Pflichtverletzung des Arbeitnehmers. Verhaltensbedingte Gründe sind also solche, die im Verhalten des Arbeitnehmers liegen. Es müssen Pflichten aus dem Arbeitsvertrag verletzt sein, wobei diese nicht ausdrücklich im Arbeitsvertrag formuliert sein müssen. Es kommen auch Verletzungen von Pflichten in Betracht, die sich aus dem Wesen des Arbeitsvertrags als weisungsgebundenes, abhängiges Beschäftigungsverhältnis ergeben, oder auch vertragliche Nebenpflichten. Beispiele für Pflichtverletzungen, die zur verhaltensbedingten Kündigung berechtigen können, sind u. a.: ⓦ ⓦ ⓦ ⓦ ⓦ ⓦ ⓦ

Arbeitsverweigerung Mehrfache Unpünktlichkeit Pausenüberschreitungen Mangelhafte Arbeitsleistungen Strafbare Handlungen Unerlaubtes Führen privater Telefonate vom Arbeitsplatz aus Konkurrierende Tätigkeit

Der Arbeitgeber hat in einem möglichen gerichtlichen Kündigungsschutzverfahren zu beweisen, dass die Pflichtverstöße tatsächlich begangen wurden. Es sollten daher alle wesentlichen Pflichtverstöße genauestens dokumentiert werden, und zwar sollte das konkrete Fehlverhalten unter Nennung des Datums und der Uhrzeit exakt festgehalten werden. Von großer Bedeutung ist es auch, die Aussagen möglicher Zeugen – z.B. andere Mitarbeiter – zu protokollieren und sich dies von den Zeugen unterzeichnen zu lassen. Zudem ist nicht jede Pflichtverletzung geeignet, ein Recht zur verhaltensbedingten Kündigung zu begründen. Es wird von den Gerichten eine Interessensabwägung dahingehend vorgenommen, ob das Interesse des Arbeitgebers an der Beendigung des Arbeitsverhältnisses aufgrund der Pflichtverletzung gegenüber dem Interesse des Arbeitnehmers am Erhalt des Arbeitsplatzes überwiegt. Hieran werden in der Regel jedoch keine allzu hohen Anforderungen gestellt. Zumeist wird das Interesse des Arbeitgebers überwiegen. Nach ständiger Rechtsprechung der Arbeitsgerichte ist vor verhaltensbedingten Kündigungen grundsätzlich mindestens eine Abmahnung erforderlich. Erst wenn der Arbeitnehmer nach erfolgter wirksamer Abmahnung wiederholt gegen die gleiche oder eine gleichartige Pflicht verstößt, ist die verhaltensbedingte Kündigung regelmäßig zulässig. In dieser Rechtsprechung kommt wieder der Grundsatz zum Ausdruck, dass die Kündigung das äußerste Mittel des Arbeitsrechts sein soll. Die Abmahnung hat daher die Funktion, gegenüber dem Arbeitnehmer den konkreten Verstoß gegen die arbeitsvertraglichen Pflichten zu beanstanden und zugleich für den Wiederholungsfall Konsequenzen für den Bestand des Arbeitsverhältnisses anzukündigen. Deshalb sollte in der Abmahnung für den Wiederholungsfall stets mit der Kündigung gedroht werden.

6. Beendigung des Arbeitsverhältnisses

203

Exkurs: Eine Abmahnung ist die Aufforderung zur Änderung eines unerwünschten Verhaltens und besitzt sowohl Mahn-, als auch Warnfunktion. Die Abmahnung besitzt Dokumentationsfunktion. Sie kann grundsätzlich mündlich ausgesprochen werden. Es empfiehlt sich jedoch – nicht zuletzt aus Beweisgründen – in Schriftform abzumahnen. Folgende Inhalte sollten stets Gegenstand der Abmahnung sein:

C HECKLISTE : I NHALT

EINER

A BMAHNUNG

Datum, Ort und Uhrzeit konkretes Fehlverhalten des Mitarbeiters, das abgemahnt wird ggf. Nennung von Zeugen Androhung der Kündigung bei wiederholter Pflichtverletzung

Praxistipp:

Abmahnung (Muster) Sehr geehrte(r) Frau / Herr … ,

wie ich feststellen musste, sind Sie Ihren Pflichten aus dem Arbeitsvertrag vom …… nicht nachgekommen. Wir erteilen Ihnen hierfür eine Abmahnung. Sie sind am ………sowie am …… jeweils zu spät am Arbeitsplatz erschienen. Am ……. erschienen Sie erst um 12.00 Uhr. Am …… erschienen Sie um 11.00 Uhr. Dies wurde uns von Herrn/ Frau …… bestätigt. Wir haben vertraglich vereinbart, dass Sie Ihre Tätigkeit um 9.00 Uhr aufzunehmen haben. Gründe für Ihre Verspätung haben Sie mir trotz Nachfrage nicht mitgeteilt. Mit diesem Verhalten haben Sie gegen Ihre Pflichten aus dem zwischen uns geschlossenen Arbeitsvertrag vom …… verstoßen. Ich bin nicht bereit, dieses Verhalten zu akzeptieren oder weitere Verstöße gegen Ihre arbeitsvertragliche Pflichten hinzunehmen. Ich habe Sie aufzufordern, sich zukünftig vertragsgemäß zu verhalten. Ferner weise ich darauf hin, dass ich mir vorbehalte, das Arbeitsverhältnis – gegebenenfalls auch fristlos – zu kündigen, wenn Sie weiterhin gegen Ihre Verpflichtungen aus dem Arbeitsverhältnis verstoßen.

Eine Durchschrift dieser Abmahnung wird zur Personalakte genommen.

Mit freundlichen Grüßen ________________________________ _________________________________ Ort, Datum

Unterschrift Arbeitgeber

Zur Kenntnis genommen:

_________________________________ Unterschrift Angestellte/r

204

Kapitel IX: Der Zahnarzt und das Arbeitsrecht

Vorsicht ist geboten bei wiederholten Abmahnungen. Die Abmahnung hat bekanntlich eine Warnfunktion. Die Ernsthaftigkeit der Warnung kann entwertet werden, wenn die gleiche Pflichtverletzung nur zu einer weiteren Abmahnung, nicht jedoch zu einer Kündigung führt. Das kann dann zur Folge haben, dass eine verhaltensbedingte Kündigung, die nach einer Vielzahl von ausgesprochenen Abmahnungen erklärt wird, unwirksam ist. Das Bundesarbeitsgericht stellt in aktueller Rechtsprechung zu diesem Themenkomplex fest, dass eine große Anzahl von Abmahnungen tatsächlich zum Verlust der Ernsthaftigkeit einer Warnung führen kann. Es verneint aber einen vielfach behaupteten Automatismus, dass eine dritte Abmahnung stets als entwertet zu gelten habe (BAG, Urteil vom 16.09.2004, 2 AZR 406/03). 

Die betriebsbedingte Kündigung

Zu einer betriebsbedingten Kündigung kann es kommen, wenn der Arbeitsplatz des Arbeitnehmers wegfällt und eine Weiterbeschäftigung an einem anderen Arbeitsplatz in der Praxis nicht möglich ist. Gründe für eine betriebsbedingte Kündigung können in Umstrukturierungen der Praxis, in Veränderungen in deren räumlichem Umfeld, in Veränderungen des Patientenklientels und des Behandlungsaufkommens etc. oder in Einschränkungen der Praxis aus Altersgründen oder wegen Krankheit bestehen. Diese Gründe können die Anpassung der bestehenden Arbeitsverhältnisse und als Konsequenz hieraus den Ausspruch betriebsbedingter Kündigungen zur Folge haben. Der Praxisinhaber muss im Falle eines Kündigungsschutzprozesses vortragen und beweisen, dass infolge der oben genannten Gründe oder Maßnahmen gerade der konkrete Arbeitsplatz des gekündigten Arbeitnehmers weggefallen ist. Fallen von mehreren vergleichbaren Arbeitsplätzen nicht alle weg, muss der Praxisinhaber die zu kündigenden Arbeitnehmer nach sozialen Gesichtspunkten auswählen. Vorrangig ist dann denjenigen Arbeitnehmern zu kündigen, die noch keinen Kündigungsschutz nach dem Kündigungsschutzgesetz haben. Danach darf der Praxisinhaber, ohne dass es auf die sozialen Auswahlkriterien ankommt, solche Arbeitnehmer von der Kündigung ausnehmen, die ordentlich nicht kündbar sind (vgl. oben: Besonderer Kündigungsschutz). Weiter darf der Praxisinhaber ohne Berücksichtigung der sozialen Auswahlkriterien diejenigen von der Kündigung ausnehmen, die zur Aufrechterhaltung eines ordnungsgemäßen Praxisablaufs oder zur Erhaltung der Leistungsfähigkeit der Praxis notwendig sind. Bei den übrigen Arbeitnehmern hat der Praxisinhaber eine Sozialauswahl vorzunehmen. Hierbei sind insbesondere zu berücksichtigen die Dauer der Praxiszugehörigkeit, ⓦ das Lebensalter, ⓦ Unterhaltspflichten der Arbeitnehmer sowie ⓦ eventuelle Schwerbehinderungen. ⓦ



Inanspruchnahme des allgemeinen Kündigungsschutzes

Will ein Beschäftigter gerichtlich geltend machen, dass die ihm gegenüber ausgesprochene Kündigung sozial ungerechtfertigt ist, so muss er gemäß § 4 Satz 1

6. Beendigung des Arbeitsverhältnisses

205

KSchG innerhalb von 3 Wochen nach Zugang der Kündigung Klage beim Arbeitsgericht erheben. Wird die Kündigung durch das Gericht dann als sozialwidrig beurteilt, wird dem Beschäftigten ein Recht auf Weiterbeschäftigung zugebilligt. Das Kündigungsschutzgesetz sieht für den Fall, dass die Kündigung sozial ungerechtfertigt und dem Arbeitnehmer die Fortsetzung des Arbeitsverhältnisses nicht zumutbar ist, die Aufhebung des Arbeitsverhältnisses gegen Zahlung einer Abfindung vor. Dasselbe gilt für den Fall, dass eine weitere gedeihliche Zusammenarbeit zwischen Praxisinhaber und Arbeitnehmer nicht zu erwarten ist. In der gerichtlichen Praxis hat sich – weil der Prozessausgang nicht immer vorhersehbar und zum anderen die Weiterbeschäftigung nicht stets im Interesse des Arbeitnehmers ist – die Auflösung des Beschäftigungsverhältnisses gegen Zahlung einer Abfindung durch Vergleichsvereinbarung entwickelt. Daneben hat der Gesetzgeber zum 01.01.2004 in § 1 a KSchG die Möglichkeit einer kostengünstigeren und sachgerechteren Lösung geschaffen, mit der ein gerichtliches Verfahren umgangen werden kann. Nunmehr kann der gekündigte Arbeitnehmer wählen zwischen einer Kündigungsschutzklage und einer Abfindungszahlung in Höhe eines halben Monatsverdienstes je Beschäftigungsjahr. Voraussetzung hierfür ist jedoch, dass der Arbeitgeber im Kündigungsschreiben die Kündigung auf betriebsbedingte Gründe stützt und den Arbeitnehmer darauf hinweist, dass er die im Gesetz vorgesehene Abfindung beanspruchen kann, wenn er die dreiwöchige Klagefrist der Kündigungsschutzklage verstreichen lässt, und der Arbeitnehmer die dreiwöchige Klagefrist tatsächlich ergebnislos verstreichen lässt. Daneben können die Parteien auch vorprozessual einen so genannten Abfindungsvergleich schließen. In diesem Fall liegt das Bestreben in einer gütlichen Einigung, so dass es zum Abschluss eines solchen Vertrages regelmäßig nur dann kommt, wenn der Prozessausgang entweder unsicher ist oder der klagende Arbeitnehmer gute Chancen hat, seine Kündigungsschutzklage zu gewinnen, der Zahnarzt aber unter keinen Umständen die Fortsetzung des Arbeitsverhältnisses möchte. Der Arbeitnehmer sollte im Falle eines Abfindungsvergleichs oder aber im Falle eines Aufhebungsvertrages berücksichtigen, dass ihm im Falle einer sich anschließenden Arbeitslosigkeit eine Sperrzeit für den Bezug von Arbeitslosengeld gemäß § 144 Abs. 1 Nr. 1 SGB III von 12 Wochen auferlegt werden kann. Dies gilt zumindest dann, wenn die Kündigung rechtsgrundlos erklärt wurde. c. Zeugniserteilung Gemäß § 630 BGB hat der Arbeitnehmer nach Beendigung des Arbeitsverhältnisses Anspruch gegen den Arbeitgeber auf Erteilung eines so genannten „einfachen Zeugnisses“. Dieses einfache Zeugnis umfasst lediglich die Art und die Dauer der Beschäftigung. Der Arbeitnehmer kann darüber hinaus die Erteilung eines so genannten „qualifizierten Zeugnisses“ verlangen, welches zudem Angaben zur Führung und Leistung und zu besonderen fachlichen Fähigkeiten beinhaltet. Diese Art des Zeugnisses soll im Folgenden etwas genauer dargestellt werden. Ein Zeugnis muss stets der Wahrheit entsprechen. Es ist nach Form und Stil objektiv abzufassen. Das qualifizierte Zeugnis soll Leistung und Führung über die gesamte Dauer des Beschäftigungsverhältnisses hinweg darstellen und damit alle

206

Kapitel IX: Der Zahnarzt und das Arbeitsrecht

wesentlichen Tatsachen und Bewertungen des Arbeitnehmers enthalten, die Bedeutung für den Arbeitnehmer haben können oder für Dritte (potentielle neue Arbeitgeber) erheblich sein können. Negative Formulierungen sind stets unzulässig. Die Leistungsbeurteilung muss sich an den dem Arbeitnehmer gestellten Aufgaben ausrichten. Bewertet werden insbesondere folgende Kriterien: ⓦ

Arbeitsbereitschaft Stichworte: Engagement, Motivation, Pflichtbewusstsein, Fleiß, Interesse, Einsatzbereitschaft

ⓦ

Arbeitsbefähigung Stichworte: Ausdauer, Belastbarkeit, Flexibilität, Auffassungsgabe, Konzentration, Urteilsvermögen

ⓦ

Arbeitsweise Stichworte: Selbstständigkeit, Eigenverantwortung, Sorgfalt

ⓦ

Arbeitsergebnisse Entscheidend ist in einem Zeugnis jedoch stets die Leistungsbeurteilung. Diese stellt die eigentliche Benotung dar. Folgende Formulierungen sind derzeit üblich: Frau / Herr …………… erledigte die ihm/ihr übertragenen Aufgaben – stets zu unserer vollsten Zufriedenheit = sehr gut – zu unserer vollsten Zufriedenheit = gut – stets zu unserer vollen Zufriedenheit = gut – stets zu unserer Zufriedenheit = befriedigend – zu unserer vollen Zufriedenheit = befriedigend – zu unserer Zufriedenheit = ausreichend – im Großen und Ganzen zu unserer Zufriedenheit = mangelhaft

Bestandteil des qualifizierten Zeugnisses ist auch die Führung des Arbeitnehmers. Es soll das Verhalten des Angestellten zu allen Personengruppen, zu denen er Kontakt hatte, bewertet werden, insbesondere zu Vorgesetzten, Kollegen und Patienten. Das Weglassen einer oder mehrerer Personengruppen kann dazu führen, dass ein Arbeitsgericht das Zeugnis aufhebt, weil es hierin ein unzulässiges Geheimzeichen erkennen könnte. Im Zweifel sollte bei unterschiedlichen Bewertungen im Verhalten zu verschiedenen Personengruppen im Zeugnis differenziert werden. Beispiele: ⓦ „Ihr Verhalten zu Vorgesetzten, Kollegen und Patienten war stets vorbildlich“ = sehr gut ⓦ „Ihr Verhalten zu Vorgesetzten, Kollegen und Patienten war vorbildlich“ = gut ⓦ „Ihr Verhalten gegenüber Vorgesetzten, Kollegen und Patienten war einwandfrei“ = befriedigend ⓦ „Ihr Verhalten Vorgesetzten, Kollegen und Kunden gegenüber gab zu Beanstandungen keinen Anlass“ = ausreichend ⓦ „Ihr Verhalten Vorgesetzten, Kollegen und Kunden gegenüber war im Wesentlichen einwandfrei“ = mangelhaft

7. Besonderheit: Praxiserwerb

207

Zwar enden Zeugnisse regelmäßig mit einer Schlussformel, mit der Wünsche für die Zukunft und der Dank für die geleisteten Dienste ausgedrückt werden soll. Nach herrschender Rechtsprechung besteht allerdings keine Verpflichtung des Arbeitgebers, eine Schlussformel in das Zeugnis aufzunehmen (BAG, Urteil vom 20.02.2001, 9 AZR 44/01). Kein Gegenstand des Zeugnisses ist u. a.: ⓦ ⓦ ⓦ ⓦ ⓦ

Vergütung Behinderung Urlaub, Krankheit Abmahnung Änderungen des Zeugnisses

Die Formulierungsbeispiele zeigen, dass einzelne Wörter bzw. deren Fehlen die Aussage des Zeugnisses erheblich beeinflussen. Die Abfassung des Zeugnisses sollte daher mit großer Sorgfalt und Umsicht vorgenommen werden. Folgendes ist in diesem Zusammenhang zu berücksichtigen: Der Arbeitgeber muss sich bei Erstellung des Zeugnisses vergegenwärtigen, dass mit diesem auch dem Folgearbeitgeber ermöglicht werden soll, sich ein klares Bild vom Arbeitnehmer zu machen. Juristisch kann der Folgearbeitgeber grundsätzlich gegenüber dem Arbeitgeber, der vorsätzlich oder fahrlässig ein unwahres oder falsches Zeugnis ausstellt, Schadensersatzansprüche geltend machen. Selbstverständlich kommt auch in Betracht, dass der bewertete Arbeitnehmer sich gegen ein nach seiner Ansicht falsches Zeugnis zur Wehr setzt. Bei Nichterteilung des Zeugnisses kann er vor dem Arbeitsgericht auf Erteilung des Zeugnisses klagen. Sind Tatsachen im Zeugnis unkorrekt wiedergegeben oder ist er fehlerhaft beurteilt worden, kann er seinen Anspruch auf Zeugnisberichtigung gerichtlich durchsetzen. Es ist aber zu berücksichtigen, dass der Arbeitnehmer zumindest für ein Zeugnis, das die Beurteilung „sehr gut“ beinhaltet, die hierfür maßgeblichen Umstände darlegen und beweisen muss. Ist das Zeugnis dagegen unterdurchschnittlich und begehrt der Arbeitnehmer ein durchschnittliches Zeugnis, ist der Arbeitgeber dafür beweispflichtig, dass die Leistungen nicht als unterdurchschnittlich bewertet werden können.

7. Besonderheit: Praxiserwerb Es kommt sehr häufig vor, dass Zahnarztpraxen in ihrer Gesamtheit übertragen, d.h. käuflich erworben werden. In den wenigsten Fällen wird dabei bedacht, dass die Übertragung einer Praxis erhebliche arbeitsrechtliche Auswirkungen hat. Der käufliche Erwerb einer Zahnarztpraxis stellt nämlich einen Betriebsübergang im Sinne des § 613 a BGB dar. Dort heißt es sinngemäß, dass der Praxiserwerber im Falle des Übergangs der veräußerten Praxis auf ihn in die Rechte und Pflichten aus den im Zeitpunkt des Übergangs bestehenden Arbeitsverhältnissen eintritt. Zu beachten ist, dass diese wichtige gesetzliche Regelung nur Anwendung findet, wenn der Betriebsübergang auf einem Rechtsgeschäft, z.B. auf einem Kaufvertrag, beruht.

208

Kapitel IX: Der Zahnarzt und das Arbeitsrecht

a. Rechtsfolgen des § 613 a BGB Die genannte gesetzliche Regelung führt somit bei Übergang der Praxis automatisch auch zu einem Übergang der bestehenden Arbeitsverhältnisse auf den Praxiserwerber. Die gesetzliche Regelung kann nicht vertraglich ausgeschlossen werden, da sie ausschließlich dem Schutz der Arbeitnehmer dient. Die rechtliche Konsequenz aus dieser Vorschrift besteht darin, dass der Praxisübernehmer grundsätzlich verpflichtet ist, die zum Zeitpunkt des Übergangs bestehenden Arbeitsverhältnisse des Praxisabgebers fortzusetzen. In § 613 a BGB heißt es weiter, dass der bisherige Praxisinhaber neben dem neuen Praxisinhaber, also dem Erwerber, für Verpflichtungen aus dem Arbeitsverhältnis, soweit sie vor dem Zeitpunkt des Übergangs entstanden sind, als Gesamtschuldner haftet. Das bedeutet, dass sowohl der abgebende, als auch der übernehmende Zahnarzt für derartige „Altverbindlichkeiten“ in Anspruch genommen werden können. Schließlich normiert § 613 a BGB in Abs. 4, dass eine Kündigung des Arbeitsverhältnisses eines Arbeitnehmers durch den bisherigen Praxisinhaber oder durch den neuen Praxisinhaber wegen des Übergangs der Praxis unwirksam ist. Für den Praxiserwerber besteht somit nicht nur die Pflicht, die Arbeitsverhältnisse in ihrer jeweils bestehenden Fassung fortzuführen. Vielmehr besteht auch eine Bindung an den jeweiligen Vertragsinhalt zwischen dem früheren Praxisinhaber und dem betreffenden Personal (Lohngefüge, 13. Monatsgehalt, Vermögenswirksame Leistungen, Urlaub, usw.).

Beachte:

Folgen der Praxisübertragung sind:

ⓦ

Übergang der bestehenden Arbeitsverhältnisse

ⓦ

Haftung des Praxiskäufers für sämtliche Verbindlichkeiten aus bestehenden Arbeitsverhältnissen

ⓦ

Kündigung wegen des Praxiskaufs ist unwirksam

b. Widerspruchsrecht der Arbeitnehmer Eine Besonderheit besteht darin, dass die Arbeitnehmer im Falle des Praxisverkaufs berechtigt sind, dem Übergang des Arbeitsverhältnisses auf den Praxisübernehmer zu widersprechen. Der Widerspruch hat zur Folge, dass das Arbeitsverhältnis mit dem bisherigen Arbeitgeber fortbesteht und das Arbeitsverhältnis nicht auf den Praxiskäufer übergeht. Der Praxisabgeber kann dann allerdings aus dringenden betrieblichen Gründen gem. § 1 Abs. 3 KSchG das Arbeitsverhältnis fristgemäß kündigen. Das Widerspruchsrecht des Arbeitnehmers besteht allerdings nicht unbegrenzt. Gemäß § 613 a Abs. 6 BGB muss der Widerspruch innerhalb einer Frist von einem Monat „nach Zugang der Unterrichtung nach Absatz 5“ schriftlich erklärt werden. Entscheidend für die Fristberechnung ist folglich, dass dem Arbeitnehmer eine Unterrichtung über den Betriebsübergang im Sinne des § 613 a Abs. 5 BGB zugegangen ist. Das bedeutet: Je später der Arbeitnehmer über den Betriebsübergang unterrichtet wird, desto länger hat er die Möglichkeit, dem Übergang seines Arbeitsverhältnisses zu widersprechen.

7. Besonderheit: Praxiserwerb

209

Die Arbeitnehmer des Praxisveräußerers sollten so frühzeitig wie möglich vollständig über den Betriebsübergang in der gesetzlichen Form unterrichtet werden, um Rechtsunsicherheiten zu verhindern.

Praxistipp:

c. Unterrichtungspflicht Entscheidend für den Beginn der Widerspruchsfrist ist somit der Zeitpunkt, zu dem der Arbeitnehmer über den Betriebsübergang unterrichtet wurde. Der Inhalt sowie die Form der Unterrichtung ergeben sich aus § 613 a Abs. 5 BGB. Hiernach haben der bisherige Arbeitgeber oder der neue Praxisinhaber die Arbeitnehmer in Textform vor dem Übergang zu informieren, und zwar über: ⓦ ⓦ ⓦ

ⓦ

den Zeitpunkt oder den geplanten Zeitpunkt des Übergangs den Grund für den Übergang die rechtlichen, wirtschaftlichen und sozialen Folgen des Übergangs für die Arbeitnehmer und die hinsichtlich der Arbeitnehmer in Aussicht genommenen Maßnahmen.

Die Unterrichtung hat also vor dem Termin der Praxisübergabe stattzufinden. Zudem kann die Unterrichtung entweder durch den Praxisveräußerer oder durch den Praxisübernehmer erfolgen. Unbenommen bleibt die Möglichkeit, dass die Unterrichtung durch beide Personen gemeinsam erfolgt. Die Unterrichtung muss in Textform erfolgen. Die Anforderungen hierfür ergeben sich aus § 126 b BGB. Die Erklärung muss in einer Urkunde oder auf andere zur dauerhaften Wiedergabe in Schriftzeichen geeigneter Weise abgegeben, die Person des Erklärenden genannt und der Abschluss der Erklärung durch Nachbildung der Namensunterschrift oder anders erkennbar gemacht werden. Die Unterrichtung kann somit in Schriftform erfolgen, aber auch per E-Mail, per Telefax oder per Übergabe einer Kopie. Voraussetzung ist stets, dass die Person des Erklärenden erkennbar ist und der Abschluss der Erklärung durch Nennung des Namens des Erklärenden gekennzeichnet ist.

Praxistipp:

Diese arbeitsrechtlichen Verpflichtungen des Praxisübernehmers, die sich aus § 613 a BGB ergeben, haben grundsätzlich starke Auswirkungen auf die Kaufvertragsverhandlungen. Damit der Praxisübernehmer neben der eigentlichen Praxis arbeitsrechtlich nicht „die Katze im Sack“ kauft, sollte er sich zwingend einen Überblick verschaffen über die Verpflichtungen und die Kosten, die in personeller Hinsicht durch die Praxisübernahme auf ihn zukommen. Der Praxisübernehmer sollte somit darauf drängen, dass sämtliche Arbeitnehmer, die übernommen werden müssen, im Übernahmevertrag benannt werden. Er sollte sich ferner alle schriftlichen zum Zeitpunkt der Übernahme bestehenden Arbeitsverträge von dem abgebenden Praxisinhaber vorlegen lassen. Des Weiteren ist zu empfehlen, sich gemeinsam mit den Arbeitsverträgen sämtliche Sonder- und Einzelvereinbarungen benennen zu lassen, die mit den Arbeitnehmern getroffen worden sind. Nur dadurch kann der Praxisübernehmer die zwingend erforderliche Transparenz der Personalaufwendungen erreichen. Durch die Übernahme der Praxis und die damit verbundene Übernahme des Personals haftet der Praxiserwerber gegenüber den Arbeitnehmern für rückständige Lohnansprüche (Gehälter,

210

Kapitel IX: Der Zahnarzt und das Arbeitsrecht

Weihnachts- und Urlaubsgeld, etc.). Hier sollte der Praxisübernehmer zwingend eine Regelung mit dem Praxisübergeber hinsichtlich der Haftung im Innenverhältnis treffen. Es kann unter bestimmten Umständen nachvollziehbar und verständlich sein, dass der Praxisübernehmer nicht die Absicht hat, das gesamte zum Zeitpunkt der Praxisübergabe beschäftigte Personal zu übernehmen bzw. weiter zu beschäftigen. Hier muss allerdings beachtet werden, dass gemäß der oben zitierten Vorschrift des § 613 a Abs. 4 BGB die Praxisübernahme niemals ein Kündigungsgrund sein kann. Eine wegen der Übernahme der Praxis ausgesprochene Kündigung ist unwirksam. Der Praxisübernehmer behält allerdings das Recht zur Kündigung des Arbeitsverhältnisses aus anderen Gründen, also insbesondere wegen betrieblicher Erfordernisse. Exkurs: Genehmigung zur Anstellung von Zahnärzten In diesem Zusammenhang ist darauf hinzuweisen, dass gemäß § 613 a BGB auch die Arbeitsverträge mit angestellten Zahnärzten auf den Praxiserwerber übergehen. Nach dem Vertragsarztrechtsänderungsgesetz, insbesondere nach den Vorschriften des § 95 Abs. 9 SGB V und des § 32 b ZV-Zahnärzte, ist es nunmehr Vertragszahnärzten erlaubt, Zahnärzte anzustellen, ohne eine Leistungsbegrenzungserklärung abgeben zu müssen. Hierzu bedarf es der Genehmigung des Zulassungsausschusses. Die Anstellungsgenehmigung ist an die Zulassung des anstellenden Vertragszahnarztes gebunden und wird nach dem Gesetz im Fall der Praxisübertragung nicht auf einen Nachfolger übertragen. Um das Arbeitsverhältnis mit dem angestellten Zahnarzt zu übernehmen und diesen für sich vertragszahnärztliche Leistungen erbringen zu lassen, bedarf es somit einer Genehmigung des Zulassungsausschusses, dass auch der Erwerber der Praxis den anderen Zahnarzt anstellen darf. Der Erwerber der Praxis hat folglich rechtzeitig einen entsprechenden Antrag beim Zulassungsausschuss zu stellen. Da die Zulassungsbeschränkungen für Zahnärzte aufgehoben worden sind, besteht grundsätzlich ein Anspruch auf Erteilung dieser Genehmigung, sofern der anzustellende Zahnarzt die persönlichen Voraussetzungen hierfür erfüllt. Die Fragestellung, ob das Arbeitsverhältnis wirksam gekündigt werden kann, wenn die Genehmigung der Anstellung endet, dürfte daher für Zahnärzte rechtlich unerheblich sein.

8. Anstellung von Zahnärzten Auf die verbesserten Möglichkeiten für Vertragszahnärzte, andere Zahnärzte (maximal 2 vollzeitbeschäftigte bzw. bis zu 4 halbzeitbeschäftigte Zahnärzte) anzustellen, wurde bereits hingewiesen (Kapitel VII.). Die von genehmigten angestellten Zahnärzten erbrachten Leistungen stellen Leistungen des anstellenden Vertragszahnarztes dar. Es stellt sich die Frage, ob bei der Gestaltung von Arbeitsverträgen mit Zahnärzten Besonderheiten zu berücksichtigen sind. Zunächst ist klarzustellen, dass sämtliche vorgenannte Vorschriften und rechtliche Ausführungen auch für Arbeitsverträge mit angestellten Zahnärzten gelten.

8. Anstellung von Zahnärzten

211

Dies gilt auch für die Kündigungsschutzvorschriften. Gleichwohl soll an dieser Stelle auf einige Besonderheiten eingegangen werden. a. Einhaltung der vertragszahnärztlichen Pflichten Von Bedeutung ist zunächst § 32 b Abs. 3 ZV-Zahnärzte. Hiernach hat der Vertragszahnarzt den angestellten Zahnarzt zur Erfüllung der vertragszahnärztlichen Pflichten anzuhalten. Es sollte daher aus vertragszahnarztrechtlichen Gründen eine Klausel Bestandteil des Arbeitsvertrags werden, die den angestellten Zahnarzt verpflichtet, die vertragszahnärztlichen Pflichten zu beachten, und dass er über jene vollständig vom Vertragszahnarzt aufgeklärt wurde. Es sei in diesem Zusammenhang nochmals auf die lediglich beschränkte Haftung des Arbeitnehmers im Fall von Verletzungen der arbeitsvertraglichen Pflichten erinnert. Sollte der angestellte Zahnarzt gegen Pflichten des Arbeitsvertrags verstoßen – hierunter fallen nach wirksamer Einbeziehung der oben genannten Klausel auch die vertragszahnärztlichen Pflichten – ist dieser nicht automatisch gegenüber dem Vertragszahnarzt schadensersatzpflichtig. Gleichwohl kann eine Verletzung vertragszahnärztlicher Pflichten, z.B. ein Verstoß gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 SGB V, eine Abmahnung als Vorbereitung einer verhaltensbedingten Kündigung im Wiederholungsfall rechtfertigen. b. Aufschiebende Bedingung Der Vertragszahnarzt hat in der Regel nur Interesse an der Anstellung, wenn die Genehmigung hierfür durch den Zulassungsausschuss erteilt wird und diese Bestand hat. Nur nach erteilter Genehmigung ist der anstellende Vertragszahnarzt berechtigt, vertragszahnärztliche Leistungen durch seinen angestellten Zahnarzt erbringen zu lassen und diese abzurechnen. Der Arbeitsvertrag mit dem angestellten Zahnarzt sollte deswegen stets unter der Bedingung abgeschlossen werden, dass die vorgenannte Genehmigung rechtskräftig erteilt worden sind. Ist die Bedingung nicht vereinbart worden – ist der Vertrag also bedingungslos geschlossen – bleibt der Arbeitsvertrag wirksam, selbst wenn die Genehmigung nicht erteilt worden ist. Der Arbeitsvertrag kann dann allenfalls ordentlich unter Wahrung der Kündigungsfristen gekündigt werden. Bis zum Zeitpunkt der wirksamen Beendigung des Arbeitsvertrags ist insbesondere die vereinbarte Vergütung an den angestellten Zahnarzt zu zahlen. Es drohen also erhebliche finanzielle Nachteile, sofern die oben genannten Bedingungen nicht Bestandteil des Vertrags werden. Ferner sollte vertraglich geregelt sein, dass das Arbeitsverhältnis (automatisch) beendet wird, sofern die Genehmigung der Anstellung beendet wird. Dies kann geschehen durch die Vereinbarung einer so genannten „auflösenden Bedingung“. Der Arbeitsvertrag endet dann mit Eintritt der Bedingung, nämlich dem Entziehen der Genehmigung. An die Wirksamkeit der Vereinbarung einer auflösenden Bedingung werden durch die Arbeitsgesetze einige Anforderungen gestellt. Auflösend bedingte Arbeitsverträge unterliegen den Regelungen des Teilzeit- und Befristungsgesetzes (TzBfG), vgl. § 21 TzBfG. Mit einer derartigen Bedingung versehene Arbeitsverträge bedürfen deswegen stets der Schriftform. Ferner sind auflösende Bedingungen nur zulässig, sofern ein sachlicher Grund für die Bedingung i.S.d. § 14 TzBfG vorliegt. Nach derzeitiger

212

Kapitel IX: Der Zahnarzt und das Arbeitsrecht

Rechtsprechung liegt ein sachlicher Grund beispielsweise vor, wenn einem Wachmann die Erlaubnis zur Betätigung dieses Berufs entzogen wird (vgl. BAG, Urt. vom 25.8.1999, in NZA 2000, S. 656). Es ist kein Grund ersichtlich, weshalb diese Entscheidung nicht entsprechend auf die Genehmigung der Anstellung eines Vertragszahnarztes Anwendung finden sollte. Deswegen dürfte die Vereinbarung einer derartigen auflösenden Bedingung wirksam sein. c. Arbeitszeit In Arbeitsverträgen sollte klar die wöchentliche Arbeitszeit des angestellten Zahnarztes geregelt sein. Dies ist bereits deswegen erforderlich, um klarzustellen, ob eine Halbzeit- oder eine Vollzeitbeschäftigung vorliegt. Schließlich ist dem Vertragszahnarzt eine Anstellung von Zahnärzten nur in beschränktem Umfang möglich. Gemäß § 4 Abs. 1 BMV-Z darf er nur bis zu 2 vollzeitbeschäftigte oder bis zu 4 halbzeitbeschäftigte Zahnärzte anstellen. Soll der angestellte Zahnarzt in einer Zweigpraxis tätig werden, ist ebenfalls die vereinbaret Arbeitszeit von Bedeutung. Bei der Vereinbarung der Arbeitszeit ist darauf zu achten, dass die Dauer der Tätigkeit des angestellten Zahnarztes in der Zweigpraxis gemäß § 6 Abs. 6 BMV-Z die Dauer der Tätigkeit des Vertragszahnarztes in an jenem Ort nur um 100 % übersteigen darf. Auch auf das Budget der Praxis kann die vereinbarte Arbeitszeit – die freilich auch vertragsgemäß tatsächlich zu leisten ist – erhebliche Auswirkungen haben. Soweit eine KZV dem angestellten Zahnarzt ein volles Budget zuordnet, gilt dies nur für eine Vollzeitbeschäftigung. Im Rahmen einer Teilzeitbeschäftigung ist das Budget entsprechend zu reduzieren. d. Nachvertragliches Wettbewerbsverbot Bereits bei Abschluss des Arbeitsvertrags sollte der anstellende Vertragszahnarzt sich darüber Gedanken machen, ob er Interesse daran hat, mit seinem angestellten Zahnarzt ein nachvertragliches Wettbewerbsverbot zu vereinbaren. Hierfür spricht, dass der angestellte Zahnarzt grundsätzlich berechtigt wäre, das Arbeitsverhältnis zu kündigen und sich sodann in unmittelbarer Nähe zur Praxis des Arbeitgebers selbst niederzulassen, nachdem er sich in der Praxis seines Arbeitgebers einen „eigenen“ Patientenstamm erarbeitet hat. Nach der Aufhebung der Zulassungsbeschränkungen für Zahnärzte hat sich diese Gefahr für den Vertragszahnarzt als Arbeitgeber deutlich erhöht. Ohne Vereinbarung eines nachvertraglichen Wettbewerbsverbots er ein derartiges Vorgehen seines Angestellten nicht verhindern. Die Vereinbarung eines nachvertraglichen Wettbewerbsverbots ist im Rahmen von Gesellschaftsverträgen für Berufsausübungsgemeinschaften (Gemeinschaftspraxen) absolut üblich. Im Gegenzug erhält der ausscheidende Gesellschafter sodann eine Abfindung für den in der Praxis belassenen ideellen Wert der Praxis (zum Wettbewerbsverbot und dessen Grenzen für Berufsausübungsgemeinschaften (vgl. Kapitel: VII.: Der Zahnarzt und die berufliche Kooperation). In Arbeitsverträgen ist dagegen die Vereinbarung und die Durchsetzung eines Wettbewerbsverbots nur in engen Schranken zulässig. Die Rechtsprechung wendet die Vorschriften der §§ 74 ff HGB analog an, die ihrerseits unmittelbar ein nachvertragliches Wettbewerbsverbot für Handelsvertreter regelt (z.B. BAG, Urteil vom 23.11.2004, Az. 9 AZR 595/03; BAG, Urteil vom

8. Anstellung von Zahnärzten

213

19.11.2003, Az. 10 AZR 174/03; BAG, Urteil vom 28.06.2006, Az. 10 AZR 407/ 05). Zunächst bedarf das Wettbewerbsverbot zu seiner Wirksamkeit der Schriftform. Ein unbeschränktes Wettbewerbsverbot besteht auch im Arbeitsrecht folglich nicht. Zunächst muss der örtliche Rahmen, der sachliche Rahmen und der zeitliche Rahmen angemessen begrenzt werden. Das Wettbewerbsverbot ist gem. § 74 a Abs. 1 HGB insoweit unverbindlich, als es nicht zum Schutz der berechtigten geschäftlichen Interessen des Arbeitgebers dient. Vor diesem Hintergrund sind die Schranken zu ziehen. Räumliche Schranken: Der örtliche Rahmen des Wettbewerbsverbots darf i.d.R. den Einzugsbereich der Praxis bzw. der Patienten nicht überschreiten.

Beachte:

Sachliche Schranken: Nur eine konkurrierende Tätigkeit darf untersagt werden. Ein generelles Verbot zur Berufsausübung führt zur Unwirksamkeit der Abrede. Zeitliche Schranken: Das Verbot kann nicht auf einen Zeitraum von mehr als zwei Jahren von der Beendigung des Dienstverhältnisses an erstreckt werden.

Das nachvertragliche Wettbewerbsverbot ist zudem nur dann wirksam, wenn eine sog. Karenzentschädigung in Höhe der Hälfte der zuletzt bezogenen Vergütung vom Arbeitgeber gezahlt wird. Der Angestellte hat sich anderweitigen Erwerb anrechnen zu lassen. Fehlt eine derartige Vereinbarung, ist das Wettbewerbsverbot nichtig. Die wirksame Vereinbarung eines Wettbewerbsverbots mit einem Angestellten setzt somit weitere regelmäßige Zahlungen des Arbeitgebers an den Arbeitnehmer auch nach Beendigung des Arbeitsverhältnisses voraus. Die Karenzentschädigung braucht im Übrigen im Vertrag nicht ausdrücklich beziffert zu werden. Fehlt eine explizite Vereinbarung des Betrags, wird aber im Vertrag auf die Vorschriften der §§ 74 ff HGB verwiesen, die Geltung finden sollen, hat die fehlende Vereinbarung nicht die Unwirksamkeit des Wettbewerbsverbots zur Folge. Vielmehr ergibt sich hieraus die Verpflichtung zur Zahlung der gesetzlichen Mindesthöhe als Karenzentschädigung (BAG, Urteil vom 28.06.2006, Az. 10 AZR 407/05).

Hinweis:

Unter folgenden Voraussetzungen wird das Wettbewerbsverbot nachträglich unwirksam:

ⓦ

Der angestellte Zahnarzt kündigt das Arbeitsverhältnis wegen vertragswidrigen Verhaltens des Arbeitgebers und erklärt dem Arbeitgeber innerhalb eines Monats in Schriftform, dass er sich an die Vereinbarung nicht gebunden fühlt.

ⓦ

Der anstellende Zahnarzt kündigt das Arbeitsverhältnis, es sei denn dass für die Kündigung ein erheblicher Anlass in der Person des angestellten Zahnarztes vorliegt oder dass sich der Arbeitgeber bereits bei der Kündigung bereit erklärt, während der Dauer der Beschränkung dem angestellten Zahnarzt die vollen zuletzt von ihm bezogenen vertragsmäßigen Leistungen zu gewähren.

ⓦ

Der Arbeitgeber verzichtet durch schriftliche Erklärung auf das Wettbewerbsverbot mit der Folge, dass er mit dem Ablauf eines Jahres seit jener Erklärung von der Verpflichtung zur Zahlung einer Karenzentschädigung befreit ist.

214

Kapitel IX: Der Zahnarzt und das Arbeitsrecht

Unter vorgenannten Voraussetzungen wird das Wettbewerbsverbot trotz rechtmäßiger und wirksamer vertraglicher Vereinbarung nachträglich unwirksam und entfaltet keine weitere rechtliche Wirkung. Aufgrund all jener Umstände sollte der Vertragszahnarzt, der einen Zahnarzt in seiner Praxis anstellen will, genauestens abwägen, ob die Vereinbarung eines nachvertraglichen Wettbewerbsverbots für ihn ökonomisch sinnvoll ist.

1. Bedeutung des Mietvertrages

215

Kapitel X. Der Zahnarzt und das Mietrecht 1. Bedeutung des Mietvertrages Ist der Zahnarzt nicht selbst Eigentümer seiner Praxisräumlichkeiten, so wird er diese in aller Regel von einem Dritten anmieten. Ist die Frage des richtigen Standortes und der Eignung der Räumlichkeiten auch für die zukünftige Entwicklung der Praxis geklärt, sollte der Ausgestaltung des Mietvertrages besonderes Augenmerk gewidmet werden. Der wirtschaftliche Erfolg der zahnärztlichen Tätigkeit hängt nicht zuletzt von der Bindung der Patienten an die Praxis ab. Dabei kommt der Sicherung des einmal gewählten Standortes als „Anlaufstelle“ für die Patienten eine entscheidende Bedeutung zu. Bereits bei Abschluss des Mietvertrages sollte daher darauf geachtet werden, dass die Ausübung der zahnärztlichen Tätigkeit am Standort durch entsprechende mietvertragliche Regelungen langfristig gesichert und den Besonderheiten des Betriebs einer zahnärztlichen Praxis Rechnung getragen wird. Vor diesem Hintergrund ist nicht nur die mögliche zukünftige Entwicklung der Praxis, beispielsweise der Zusammenschluss mit weiteren Partnern, zu berücksichtigen, sondern insbesondere auch der Fall, dass die Praxis an einen Nachfolger übertragen werden soll. Oft ergeben sich im Rahmen der Praxisübertragung erhebliche Probleme, weil der Mietvertrag beispielsweise nicht ohne die Zustimmung des Vermieters auf den Nachfolger übertragen werden kann. Die im Schreibwarenhandel erhältlichen Mietvertragsformulare sind auf diese speziellen Konstellationen und Anforderungen einer Zahnarztpraxis nicht zugeschnitten. Von ihrer Verwendung ist daher abzuraten. Es empfiehlt sich, den Mietvertrag unter Berücksichtigung der nachstehenden Punkte mit dem Vermieter im Einzelnen auszuhandeln.

2. Kein gesetzlicher Mieterschutz Bei einem Praxismietvertrag handelt es sich um einen Mietvertrag über Geschäftsräume, so dass die mietrechtlichen Schutzvorschriften zugunsten eines Mieters von Wohnraum keine Anwendung finden. Dies hat insbesondere zur Konsequenz, dass für den Praxismieter kein gesetzlicher Kündigungsschutz besteht. Wird keine andere vertragliche Regelung getroffen, kann der Mietvertrag daher grundsätzlich zum dritten Werktag eines Kalendervierteljahres zum Ablauf des nächsten Kalendervierteljahres gekündigt werden (§ 580a Abs. 2 BGB). Auch die gesetzlichen Begrenzungen für Mieterhöhungen bei Wohnraummietverhältnissen gelten nicht. Folglich sind besondere vertragliche Regelungen unverzichtbar, um sich vor nicht gerechtfertigten Begehrlichkeiten des Vermieters zu schützen.

216

Kapitel X. Der Zahnarzt und das Mietrecht

3. Schriftform des Mietvertrages Ein Praxismietvertrag, der mit einer festen Laufzeit von mehr als einem Jahr abgeschlossen wird, muss schriftlich abgefasst werden (§ 550 BGB). Das Erfordernis der Schriftlichkeit erfasst dabei sämtliche Vereinbarungen, die den notwendigen Vertragsinhalt (Mietvertragsparteien, Bezeichnung der Räumlichkeiten, Vertragslaufzeit, Mietzins und Nebenkosten) oder die für die Parteien wesentlichen Vertragsabreden (beispielsweise Recht zur Untervermietung, Konkurrenzschutzklausel) widerspiegeln. Es sollte darauf geachtet werden, dass die angemieteten Räumlichkeiten eindeutig mittels Anschrift oder grundbuchmäßiger Beschreibung benannt werden. Unklare oder widersprüchliche Regelungen zur Dauer des Mietvertrages müssen vermieden werden. Diese Gefahr besteht insbesondere bei der Verwendung von unvollständig ausgefüllten Formularverträgen. Anlagen, die wesentliche Vertragsbestimmungen enthalten (beispielsweise Grundrisspläne mit Bezeichnung der angemieteten Flächen, Inventarbeschreibungen), sind fest an den Vertrag zu heften. Um dem Schriftformerfordernis zu genügen, müssen alle Vertragspartner auf einer Vertragsurkunde eigenhändig und handschriftlich unterzeichnen. Wird eine Vertragspartei von mehreren Personen repräsentiert, müssen alle Personen unterschreiben, bei einer Gemeinschaftspraxis in Form der Gesellschaft bürgerlichen Rechts mithin alle Gesellschafter. Die einzelnen Blätter der Vertragsurkunde müssen fest miteinander verbunden oder fortlaufend nummeriert werden. Bei Missachtung des Schriftformerfordernisses ist der Mietvertrag als auf unbestimmte Zeit geschlossen anzusehen und kann damit ordentlich gekündigt werden. Ein vermeintlich auf 10 Jahre fest geschlossener Vertrag mit ggf. noch eingeräumter Verlängerungsoption kann folglich ungeplant frühzeitig enden. In jedem Fall sollte auch bei Nachträgen zum Mietvertrag, mit dem der ursprüngliche Vertrag geändert oder ergänzt wird, die Schriftform eingehalten werden. Anderenfalls gilt der gesamte ursprünglich formwirksam abgeschlossene Mietvertrag als auf unbestimmte Zeit geschlossen und kann ordentlich gekündigt werden.

Praxistipp:

4. Notwendige Inhalte des Praxismietvertrages a. Vertragszweck Für den Zahnarzt ist bei Abschluss des Mietvertrages von entscheidender Bedeutung, dass die angemieteten Räumlichkeiten zum Betrieb einer Zahnarztpraxis geeignet sind und dies auch zukünftig bleiben werden. Der Vermieter ist gemäß § 535 Abs. 1 BGB verpflichtet, dem Mieter die Räumlichkeiten in einem zum vertragsgemäßen Gebrauch geeigneten Zustand zu überlassen und sie während der Mietzeit in diesem Zustand zu erhalten. Daher sollte der Mietvertrag eine Beschreibung der vertragsgemäßen Beschaffenheit der Mietsache sowie den Hinweis enthalten, dass die Vermietung zum Zweck des Betriebs einer Zahnarztpraxis erfolgt. Stellt sich dann heraus, dass die Räumlichkeiten nicht oder nicht mehr zum vertraglich vereinbarten Zweck geeignet sind, kann der Zahnarzt ggf. den Mietzins mindern oder bei einem Verschulden des Vermieters Schadensersatz fordern (§§ 536 f. BGB).

4. Notwendige Inhalte des Praxismietvertrages

217

Dem Betrieb einer Zahnarztpraxis können insbesondere bauplanungs- und bauordnungsrechtliche Vorschriften entgegenstehen. Soll die Praxis in ehemaligen Wohnräumen betrieben werden, sind ggf. vorhandene Vorschriften über die Zweckentfremdung von Wohnraum sowie die Erforderlichkeit eines Antrages auf Nutzungsänderung zu beachten. Liegen die Praxisräumlichkeiten in einem reinen Wohngebiet, ist ebenfalls die bauplanungsrechtliche Zulässigkeit der Nutzungsänderung zu gewährleisten. Bauordnungsrechtlich sind insbesondere in städtischen Ballungsgebieten die kommunalen Stellplatzverordnungen zu berücksichtigen, wonach der Nachweis von Parkplätzen zu erbringen ist. Ist ein solcher Stellplatznachweis nicht möglich, sind Ablösebeträge zu zahlen. Zudem sind ggf. die Vorgaben der Röntgenverordnung zu beachten. Behördliche Auflagen, die mit dem Betrieb einer Zahnarztpraxis verbunden sind, müssen im Übrigen vom Praxisinhaber erfüllt werden. Um spätere Schwierigkeiten zu vermeiden, sollte eine entsprechende Zusicherung des Vermieters in den Mietvertrag aufgenommen werden, dass sich die Räumlichkeiten zum Betrieb einer Zahnarztpraxis eignen und in bauplanungsrechtlicher wie bauordnungsrechtlicher Hinsicht den behördlichen Vorgaben entsprechen.

Praxistipp:

b. Mietdauer Da gewerbliche Mietverträge keinem gesetzlichen Kündigungsschutz unterliegen, sollte für den Mietvertrag eine festen Laufzeit vereinbart werden. Im Hinblick auf die bei der Praxiseinrichtung zu tätigenden Investitionen ist eine Laufzeit von mindestens zehn Jahren interessengerecht. Manche Banken bestehen bei der Finanzierung einer Existenzgründung bereits auf der Vorlage eines für mindestens zehn Jahre fest abgeschlossenen Mietvertrages. Darüber hinaus empfiehlt es sich, Verlängerungsoptionen zugunsten des Mieters in den Vertrag aufzunehmen, damit auch nach Ablauf der ersten festen Mietperiode die dann eingeführte Praxis am Standort fortbestehen kann. Günstigstenfalls kann der Mieter die ihm eingeräumten Optionen einseitig ausüben, ohne dass es einer Zustimmung zur Verlängerung der Mietzeit durch den Vermieter bedarf. Üblicherweise werden Optionszeiträume von je fünf weiteren Jahren vereinbart, wobei mindestens zwei Verlängerungsoptionen vorgesehen sein sollten. Es besteht die Gefahr, dass nach Ablauf der ersten Festlaufzeit von zehn Jahren vergessen wird, die erforderliche Erklärung zur Ausübung der Verlängerungsoption gegenüber dem Vermieter abzugeben. Erstrebenswert ist daher eine Regelung, wonach die Verlängerung automatisch eintritt, wenn nicht der Mieter innerhalb einer vereinbarten Frist widerspricht. Will der Mieter demgegenüber den Vertrag beenden, so wird er die erforderliche Kündigung kaum vergessen.

Praxistipp:

Werden die Praxisräume zum Zeitpunkt des Abschlusses des Mietvertrages noch renoviert oder umgebaut, kann der Zahnarzt bei nicht rechtzeitiger Übergabe der Räumlichkeiten, Schadensersatz für Kosten der Anmietung von Interimsräumen etc. geltend machen. Es empfiehlt sich, auf einer ausdrücklichen Garantie des Vermieters im Mietvertrag für die Einhaltung des Übergabetermins zu bestehen. Am effektivsten kann sich der Mieter in diesem Fall vor Verzögerung durch den Vermieter

218

Kapitel X. Der Zahnarzt und das Mietrecht

schützen, wenn zusätzlich eine Vertragsstrafe für die verspätete Übergabe des Mietobjektes vereinbart wird. c. Mietzins und Nebenkosten Neben den Personalkosten stellen die Raumkosten in der Regel die größte monatliche Ausgabenposition des Praxisinhabers dar. Es versteht sich daher von selbst, dass der Praxismieter sich vor Abschluss des Mietvertrags nach den ortsüblichen Vergleichsmieten erkundigt und möglichst Vergleichsangebote einholt. aa. Mietzins Es sollte darauf geachtet werden, dass der Mietzins pro m² der Mietfläche angegeben wird. Stellt sich später heraus, dass die Praxisräumlichkeiten nicht die im Mietvertrag angegebene Grundfläche aufweisen, ist eine Anpassung des Mietzinses an die tatsächliche Größe möglich, sofern die Flächenabweichung erheblich ist. Da die Mietdauer auf einen langen Zeitraum angelegt ist, sollte für beide Parteien von vornherein eine objektive Bemessungsgrundlage für die Entwicklung des Mietzinses festgelegt werden. In der Praxis wird hierzu häufig eine so genannte Wertsicherungsklausel vereinbart. Hier erfolgt eine Indexierung des Mietzinses, wobei der Mietzins an einen Lebenshaltungskostenindex gekoppelt wird. Die Preisindizes werden vom Statistischen Bundesamt amtlich ermittelt und sind auf der Internetseite des Statistischen Bundesamts (www.destatis.de) abrufbar. Geachtet werden sollte darauf, dass seit dem Jahr 2003 ausschließlich der Verbraucherpreisindex für Deutschland fortgeführt wird und somit dieser im Mietvertrag Verwendung findet, um Problemen bei der Umindexierung vorzubeugen. Voraussetzung für die Erhöhung oder auch Herabsetzung des Mietzinses ist, dass sich der Verbraucherpreisindex um eine gewisse Prozentzahl gegenüber dem Stand bei Mietbeginn verändert. Von Mieterseite sollte darauf geachtet werden, dass die Mieterhöhung durch Wertsicherung nicht automatisch eingreift, sondern zusätzlich von einem Erhöhungsverlangen des Vermieters abhängig gemacht wird. Auf diese Weise kann der Gefahr begegnet werden, dass die aufgrund der Wertsicherungsklausel eingreifende Mieterhöhung zunächst unbemerkt bleibt und später nachträglich für einen vergangenen Zeitraum geltend gemacht wird.

Praxistipp:

Die Indexierung des Mietzinses bedarf grundsätzlich der Genehmigung des Bundesamtes für Wirtschaft. Gemäß § 4 Preisklauselverordnung gelten jedoch Wertsicherungsklauseln als genehmigt, wenn entweder eine mindestens 10-jährige Festlaufzeit des Mietvertrages vereinbart wurde oder diese Laufzeit durch ein dem Mieter zustehendes Optionsrecht herbeigeführt werden kann. Möglich ist auch, eine Staffelung des Mietzinses zu vereinbaren. Dieser erhöht sich dann in regelmäßigen Abständen um einen gewissen Prozentsatz. Solche Regelungen haben jedoch den Nachteil, dass sie im Gegensatz zum Verbraucherpreisindex nicht an die allgemeine wirtschaftliche Entwicklung angeknüpft sind.

Hinweis:

Gelegentlich finden sich Klauseln, wonach der Mietzins in gewissen zeitlichen Abständen neu zu verhandeln ist und, sofern keine Einigkeit zwischen den Parteien erzielt wird, sodann durch ein Schiedsgutachten festgelegt wird. Solche

Hinweis:

4. Notwendige Inhalte des Praxismietvertrages

219

Klauseln bieten weder dem Vermieter noch insbesondere dem Mieter eine verlässliche Kalkulationsgrundlage.

bb. Nebenkosten Besonderes Augenmerk sollte auf die vertraglichen Vereinbarungen zu den Betriebs- und Nebenkosten der Praxisräumlichkeiten gelegt werden. Ausgangslage der gesetzlichen Regelung ist, dass der Vermieter diese Kosten zu tragen hat. Mittels vertraglicher Vereinbarung können die Betriebs- und Nebenkosten auf den Mieter umgelegt werden, was gängige Vertragspraxis ist. Welche Kosten vom Mieter übernommen werden, ist Verhandlungssache und bedarf einer ausdrücklichen und eindeutigen Regelung im Mietvertrag. Es sollte darauf geachtet werden, dass lediglich solche Kosten auf den Mieter abgewälzt werden, die ihm auch zugerechnet werden können. Zudem ist ratsam, im Vertrag eine Vereinbarung aufzunehmen, bis zu welchem Zeitpunkt der Vermieter über die Nebenkosten abzurechnen hat. Üblich ist die Abrechnung innerhalb eines Jahres nach Ende der Abrechnungsperiode. Der Mieter hat ein Einsichtsrecht in alle der Abrechnung zugrunde liegenden Belege. d. Mietsicherheiten Der Vermieter wird den Abschluss des Mietvertrages regelmäßig davon abhängig machen, dass der Mieter ihm Sicherheit für die Verbindlichkeiten aus dem Mietvertrag leistet. Die entsprechende Sicherheit kann in der Form einer Bankbürgschaft geleistet werden und stellt für den Mieter regelmäßig die günstigste Variante dar, weil in diesem Fall keine Liquidität gebunden wird. Die Kosten einer solchen Bankbürgschaft belaufen sich – abhängig von der Höhe der Bürgschaft – regelmäßig auf eine Avalprovision von etwa 1% der Bürgschaftssumme vierteljährlich. Angesichts der geringen Verzinsung erweist sich die immer noch häufig anzutreffende Übergabe eines Sparbuches mit entsprechendem Guthaben als wirtschaftlich wenig sinnvoll. Alternativ kann die Sicherheit auch als Barkaution geleistet werden, wobei die Anlage auf einem Treuhandkonto vereinbart werden sollte.

Hinweis:

e. Ausweitung der Praxistätigkeit Bereits beim Abschluss des Mietvertrages und somit zu Beginn der Niederlassung sollte daran gedacht werden, dass möglicherweise zu einem späteren Zeitpunkt das Bedürfnis bestehen könnte, eine Kooperation einzugehen. Es empfiehlt sich daher, bereits in den Mietvertrag eine Regelung aufzunehmen, wonach der Mieter berechtigt ist, im Zuge einer Ausweitung seiner Praxistätigkeit einen oder mehrere Partner in die Praxisräume aufzunehmen. Wünschenswert ist bereits im Mietvertrag die Zustimmung des Vermieters dazu, dass die potentiellen Partner auf Seiten des Mieters dem Mietvertrag beitreten. Ferner sollte sich der Mieter das Recht der Untervermietung ausbedingen, um in der Ausgestaltung der Rechtsverhältnisse mit seinen möglichen Kooperationspartnern die größtmögliche Flexibilität zu behalten. Soweit die Gründung einer Gemeinschaftspraxis nach den Regelungen des Mietvertrages unproblematisch ist, sollte zudem vereinbart werden, dass gegebenenfalls aus der Gemeinschaftspraxis ausscheidende Partner aus dem Mietvertrag entlassen werden und der Mietvertrag sodann mit den verbleibenden Partnern fortgesetzt wird. Um die

220

Kapitel X. Der Zahnarzt und das Mietrecht

Haftung der ausscheidenden bzw. eintretenden Mieter nicht ausufern zu lassen, sollte klargestellt werden, dass die ausscheidenden Mieter nur für Verbindlichkeiten aus dem Mietverhältnis bis zum Zeitpunkt ihres Ausscheidens und eintretende Mieter nur für Verbindlichkeiten ab dem Zeitpunkt ihres Eintritts haften. f. Beendigung der Praxistätigkeit Von zentraler Bedeutung für den Mieter einer Zahnarztpraxis ist eine Regelung, wonach er bzw. seine Erben berechtigt ist/sind, im Falle der Praxisaufgabe wegen Berufsunfähigkeit, Tod oder aus sonstigen Gründen einen Praxisnachfolger in den bestehenden Mietvertrag eintreten zu lassen, ohne dass es einer weiteren Zustimmungserklärung des Vermieters bedarf. Will der Zahnarzt seine Praxis veräußern, so wird ihm die Verwertung des von ihm geschaffenen ideellen Wertes nur dann möglich sein, wenn der Nachfolger seinerseits für einen gewissen Zeitraum in den vorhandenen Praxisräumen tätig sein kann. Fehlt es im Praxismietvertrag an einer solchen antizipierten Zustimmungserklärung des Vermieters zur Übertragung des Mietvertrages, so kann die Situation eintreten, dass letztlich bei Veräußerung der Praxis der Vermieter auf dem Wege des neu abzuschließenden Mietvertrages die Entscheidung darüber trifft, wer die Nachfolge des Praxisabgebers antritt. Wird eine Regelung, wonach der Mieter berechtigt ist, einen Dritten in den Mietvertrag eintreten zu lassen, von dem Vermieter nicht akzeptiert, sollten zumindest die Einspruchsmöglichkeiten des Vermieters in Bezug auf die Person des Nachfolgers möglichst eng begrenzt werden. Keinesfalls darf die Übertragung des Mietverhältnisses und damit letztlich der Praxis von der Entscheidung des Vermieters abhängen.

Hinweis:

Für den Fall, dass der Mieter seinen Beruf nicht mehr ausüben kann und eine Veräußerung der Praxis misslingt, sollte im Mietvertrag ein Sonderkündigungsrecht zugunsten des Mieters vereinbart sein. g. Ein- und Umbauten Grundsätzlich ist der Mieter nicht berechtigt, ohne Zustimmung des Vermieters Veränderungen an den Mieträumlichkeiten vorzunehmen. Es empfiehlt sich daher, eine Klausel in den Mietvertrag aufzunehmen, die es dem Mieter gestattet, Veränderungen vorzunehmen, die nach seinen Vorstellungen der Ausübung der zahnärztlichen Praxis dienlich sind. Bauliche Veränderungen sind selbstverständlich stets mit dem Vermieter abzustimmen. Es sollte ferner vorgesehen werden, dass Ein- und Umbauten, die vom Mieter vorgenommen wurden, bei Beendigung des Mietverhältnisses von diesem entschädigungslos in den Räumen belassen werden können. Damit wird verhindert, dass der Mieter bei Auszug zum Rückbau verpflichtet ist, zumal nach den gesetzlichen Regelungen die Mieträumlichkeiten in dem Zustand zurückzugeben sind, in dem sie an den Mieter übergeben wurden. Häufig macht ein solcher Rückbau, der regelmäßig mit nicht unerheblichen Kosten verbunden ist, bereits deswegen keinen Sinn, weil der Neumieter ohnehin weitere Veränderungen vornimmt. Demgegenüber ist der Mieter jedoch berechtigt, die Einrichtungen, mit denen er die Mietsache versehen hat, zu entfernen (§ 539 Abs. 2 BGB).

4. Notwendige Inhalte des Praxismietvertrages

221

Teilweise hat der Vermieter ein Interesse daran, dass die eingebrachten Einrichtungen in den Räumlichkeiten verbleiben. Wird dem Vermieter ein Übernahmerecht eingeräumt, sollte dieses davon abhängig gemacht werden, dass er eine angemessene Entschädigung für die ihm überlassene Einrichtung zahlt.

Praxistipp:

h. Instandhaltung, Schönheitsreparaturen, Praxisschild Die Instandhaltung und Instandsetzung der Mieträumlichkeiten obliegt grundsätzlich dem Vermieter (§ 535 Abs. 1 BGB), zumal dieser den Mietzins dafür erhält, dass er dem Mieter das Mietobjekt in vertragsgemäßem Zustand überlässt und während der Mietzeit diesen Zustand aufrecht erhält. Es ist üblich, dass kleinere Instandhaltungen (Maßnahmen zum Erhalt des ordnungsgemäßen Zustandes und zur Beseitigung von Gebrauchsbeeinträchtigungen, beispielsweise Einbau von Türschnappschlössern) und Instandsetzungen (Maßnahmen zur Schadensbeseitigung, beispielsweise Austausch eines defekten Wasserhahns) auf den Mieter übertragen werden. Um die Kostenübernahmepflicht zu begrenzen, sollte im Mietvertrag ein Höchstbetrag für jeden Einzelfall und eine Höchstbetragsgrenze für einen bestimmten Zeitraum vereinbart werden. Ebenso obliegt es grundsätzlich dem Vermieter, etwaige Schönheitsreparaturen vorzunehmen. Es entspricht aber der gängigen Praxis, die Durchführung der Schönheitsreparaturen (beispielsweise Tapezieren/Anstreichen der Wände und Decken, Streichen der Heizkörper, Lackieren der Türen und Innenseiten der Fenster) auf den Mieter zu übertragen. Dazu kann im Mietvertrag ein fixer Fristenplan zur Erledigung der Renovierungsintervalle festgelegt werden. Allerdings ist nach einer Entscheidung des Bundesgerichtshofes (BGH, Urteil vom 06.04.2005, Az. XII ZR 308/02) auch der Mieter von Gewerberäumen wegen des Summierungseffektes unangemessen benachteiligt, wenn er neben der Verpflichtung zur Durchführung der laufenden Schönheitsreparaturen zugleich die Pflicht zur Durchführung der Schlussrenovierung zum Ende der Mietzeit übernehmen soll. Entsprechend der Verpflichtung des Mieters, Schönheitsreparaturen vornehmen zu lassen, sollte ausdrücklich geregelt werden, dass der Vermieter dazu verpflichtet ist, die Außenfassade des Mietobjekts in einem optisch ansprechenden Zustand zu erhalten. Gerade für eine zahnärztliche Praxis ist die Außenwirkung des Gebäudes auf potentielle Patienten nicht zu unterschätzen.

Praxistipp:

Eine Regelung ist schließlich darüber zu treffen, dass der Mieter berechtigt ist, das nach der Berufsordnung übliche Praxisschild am Hauseingang anzubringen. Ergänzend kann das Anbringen weiterer Hinweisschilder vertraglich vereinbart werden. So ist für den Fall der Verlegung der Praxis zu empfehlen, dass dem Mieter das Recht eingeräumt wird, das Praxisschild verbunden mit einem entsprechenden Hinweis auf die neue Praxisadresse für einen gewissen Zeitraum nach dem Auszug am Gebäude zu belassen. i. Konkurrenzschutzklausel Besonders bei größeren, gewerblich genutzten Objekten ist der Mieter davor zu schützen, dass der Vermieter in demselben Objekt oder in einem ihm ebenfalls gehörenden Objekt in unmittelbarer Nähe weitere Räumlichkeiten an einen Zahnarzt vermietet. Es empfiehlt sich daher, eine entsprechende ausdrückliche Konkurrenz-

222

Kapitel X. Der Zahnarzt und das Mietrecht

schutzklausel in den Vertrag aufzunehmen. Missachtet der Vermieter diese Klausel, hat der Mieter einen Anspruch auf Schadensersatz und ggf. das Recht zur Kündigung. Aufgrund der Wichtigkeit der Einhaltung des vereinbarten Konkurrenzschutzes für den Mieter ist des Weiteren empfehlenswert, für den Fall der Zuwiderhandlung durch den Vermieter eine Sanktion wie beispielsweise eine Vertragsstrafe vorzusehen. Darüber hinaus ist ein nachvertraglicher Konkurrenzschutz von Vorteil. Insoweit sollte sich der Vermieter verpflichten, nach Beendigung der Praxistätigkeit des Mieters die Mieträume für einen gewissen Zeitraum nicht erneut an einen Zahnarzt zu vermieten; es sei denn, es handelt sich um den gewünschten Praxisnachfolger des Mieters. Auf diese Weise kann der Gefahr vorgebeugt werden, dass bei Beendigung des Mietvertrages ein Praxisübernahmevertrag nicht zustande kommt, weil der potentielle Erwerber den Abschluss eines Praxiskaufvertrages verweigert, aber zugleich über den Weg des Mietvertrages die Räumlichkeiten in Besitz nimmt. Das Profitieren vom Goodwill der bisherigen Praxis, ohne hierfür einen Kaufpreis gezahlt zu haben, kann so verhindert werden. j. Veräußerung des Mietobjekts Der Verkauf des Mietobjekts durch den Vermieter hat keinen Einfluss auf den Mietvertrag. Per Gesetz tritt der Käufer in alle bestehenden Verpflichtungen aus dem Mietvertrag als neuer Vermieter ein. Ist der Mieter selbst gegebenenfalls an einem späteren Erwerb der Praxisräume interessiert, sollte er sich im Mietvertrag ein Vorkaufsrecht ausbedingen. Die Vereinbarung des Vorkaufsrechts bedarf der notariellen Beurkundung, um wirksam zu sein. Fazit: Das Nutzungsrecht an den Praxisräumlichkeiten stellt ein wesentliches Element der wirtschaftlichen Betätigung des niedergelassenen Zahnarztes dar. Insofern besteht im Normalfall ein erhebliches Interesse daran, bei Abschluss des Mietvertrages bereits die langfristige Planung der Praxistätigkeit bis hin zur möglichen Übertragung der Praxis auf einen Nachfolger zu berücksichtigen. Hierfür steht eine Vielzahl an möglichen Sonderregelungen zur Verfügung, deren Vereinbarung sorgsam auf den Einzelfall abzustimmen ist, um den konkreten Umständen und Besonderheiten der jeweiligen Praxis gerecht zu werden. Aufgrund der zwingenden Sonderregelungen im Hinblick auf die Ausübung von Kooperationen oder der Übertragung der Praxis sollte von der Verwendung von Formularmietverträgen Abstand genommen werden.

4. Notwendige Inhalte des Praxismietvertrages

CHECKLISTE

ZUM

223

M IETVERTRAG

Bereits in der Präambel eines Mietvertrages sollte vereinbart werden, dass das Mietobjekt zum Betreiben einer Zahnarztpraxis geeignet ist. Diese Formulierung mag selbstverständlich klingen. Dennoch kann selbst der umfangreichste Mietvertrag niemals alle etwaigen Streitfälle umschreiben. Daher kann die Präambel in einem Gerichtsverfahren durchaus entscheidende Bedeutung haben. Nach dem Bürgerlichen Gesetzbuch ist bei einem Rechtsstreit der „wahre Wille“ der Parteien zu ermitteln. Findet sich keine explizite Regelung zu einem Problem, hat das Gericht daher den Vertrag auszulegen. Diese Auslegung erfolgt anhand des Wortlautes des Mietvertrages unter Beachtung der Bestimmungen in der Präambel. Der Zahnarzt sollte sich mit dem Vermieter darauf verständigen, dass dieser ihm zahnärztlichen Konkurrenzschutz in demselben Haus oder in dem Vermieter gehörenden Häusern in derselben Straße bzw. in einem gewissen Umkreis gewährt. Zudem sollte der Vermieter dafür Sorge tragen, dass andere Mieter nicht an zahnärztliche Konkurrenten des Mieters untervermieten. Es ist vorteilhaft, wenn sich der Vermieter darüber hinausgehend verpflichtet, für eine gewisse Dauer nach Beendigung des Mietverhältnisses die Mieträume nicht an einen anderen Zahnarzt zu vermieten, sofern es sich nicht um einen Praxisnachfolger des Mieters handelt. Auf diese Weise kann sichergestellt werden, dass die Patienten der eigenen Praxis (in den neuen Räumen) treu bleiben. In Bezug auf die Mietzeit ist grundsätzlich eine Dauer von fünf bis zehn Jahren als erste Vereinbarung angemessen. Darüber hinaus sollten unbedingt Optionsrechte vereinbart werden. Dem Mieter können Optionen von bis zu vier mal fünf Jahren eingeräumt werden. Zu achten ist auf eine Vereinbarung, wonach sich unbeschadet des Optionsrechts des Mieters das Mietverhältnis automatisch um ein Jahr verlängert, wenn nicht eine Seite z. B. sechs Monate vor Ablauf der Verlängerung widerspricht. Diese Formulierung ist vorteilhaft, wenn der Zahnarzt im täglichen Stress vergisst, sein Optionsrecht wahrzunehmen. Soweit nach den vereinbarten zehn Jahren nicht an die Ausübung des Optionsrechts gedacht wird, läuft der Mietvertrag unbefristet weiter und kann somit unter Beachtung der gesetzlichen Kündigungsfristen beendet werden. Mit Blick auf den regelmäßig anstehenden Notdienst kann vereinbart werden, dass der Vermieter dafür Sorge zu tragen hat, dass die Raumtemperatur auch außerhalb der üblichen Sprechstundenzeiten konstant gehalten werden kann. Die in nahezu allen Mietverträgen enthaltene Klausel, dass der Mieter Reparaturarbeiten etc. zu dulden hat, ist im Grundsatz nicht zu beanstanden, weil die Erhaltungsmaßnahmen des Vermieters zu dulden sind. Dennoch dürfen diese Reparaturen den Betrieb der Zahnarztpraxis nicht unzumutbar beeinträchtigen und sollten daher grundsätzlich außerhalb der Sprechstundenzeiten erfolgen. Eine entsprechende Regelung kann in den Mietvertrag aufgenommen werden.

224

Kapitel X. Der Zahnarzt und das Mietrecht

Der Vermieter kann dem Mieter im Falle des Zahlungsverzuges die Gelegenheit geben, die rückständigen Mietzinsbeträge zu zahlen, indem er schriftlich über die Höhe der ausstehenden Zahlungen informiert und gleichzeitig auf die durch Nichtzahlung entstehenden Konsequenzen (fristlose Kündigung) hinweist. In den Genuss dieses „Warnschusses“ vor Ausspruch der fristlosen Kündigung kommt nur der Mieter, der diese Regelung ausdrücklich im Mietvertrag trifft. Ein weiterer wichtiger Aspekt ist die Frage der Praxisabgabe in bestimmten Fällen. Im Zuge einer Ausweitung der Praxistätigkeit oder auch aus anderen Gründen muss der Mieter berechtigt sein, einen oder mehrere Zahnärzte als Mitarbeiter oder Partner in die Praxis aufzunehmen. Dieser Partner muss das Recht haben, in den Mietvertrag einzutreten. Dies ist insbesondere mit Blick auf die dem neuen Partner obliegenden Vertragsverhandlungen (Zulassung, Finanzierung, etc.) von Bedeutung. Darüber hinaus sollte geregelt werden, dass etwaige Kooperationspartner berechtigt sind, im Einverständnis mit dem Praxisinhaber die Nachfolge zu den bestehenden Mietvertragsbedingungen anzutreten. Regelmäßig wird der Vermieter darauf bestehen, dass eine entsprechende Zustimmung von seiner Seite erforderlich ist, um lediglich solvente Mieter auszuwählen. Wird im Mietvertrag formuliert, dass diese Zustimmung nur aus wichtigem Grund verweigert werden darf, werden die Interessen beider Seiten berücksichtigt. Für den Fall der Berufsunfähigkeit hilft ein Sonderkündigungsrecht, Schwierigkeiten zu vermeiden. Ähnliches gilt im Falle des Todes des Zahnarztes. Er selbst oder seine Erben müssen das Recht haben, den Mietvertrag zu kündigen oder die Praxis an einen anderen Zahnarzt zu übertragen und diesen an der Stelle des Zahnarztes in den Mietvertrag eintreten zu lassen. Ein Widerspruchsrecht darf dem Vermieter wiederum nur bei Vorliegen eines wichtigen Grundes zustehen. Letztlich kann der Zahnarzt bei Abschluss des Mietvertrages darauf drängen, dass ihm ein Vormietrecht auf weitere Flächen eingeräumt wird. Nimmt er ein Angebot auf Anmietung weiterer Flächen nicht innerhalb einer vereinbarten Frist an, ist der Vermieter frei, andere Interessenten einzubinden. Eine Untervermietung des Mietobjektes (z. B. nicht benötigte Räume an eine selbstständige Prophylaxe-Helferin) ist von der Erlaubnis des Vermieters abhängig. Ein Anspruch auf Erteilung der Erlaubnis besteht nicht. Das Gesetz sieht lediglich ein Sonderkündigungsrecht für den Fall vor, dass der Vermieter die Zustimmung verweigert (§ 540 Abs. 1 S. 2 BGB). Dies kann in der Regel aber nicht das Ziel des Zahnarztes sein, der schließlich erhebliche Investitionen vorgenommen und einen wertvollen Patientenstamm aufgebaut hat. Außerdem sollte darauf geachtet werden, dass dieses Sonderkündigungsrecht im Mietvertrag nicht ausgeschlossen ist.

4. Notwendige Inhalte des Praxismietvertrages

225

Um Veränderungen der Praxisstruktur und dem hiermit einhergehenden Bedürfnis nach baulichen Maßnahmen gerecht zu werden, ist es hilfreich, bereits beim Abschluss des Mietvertrages eine Vereinbarung zu treffen, nach der der Vermieter die Erlaubnis für spätere Baumaßnahmen erteilt. Es ist darauf zu achten, dass der Zahnarzt nicht zum Rückbau der von ihm durchgeführten Baumaßnahmen verpflichtet wird. Formulierungsvorschläge: ⓦ

Beispiel: Vermieter übernimmt keine Gewähr für Eignung der Räumlichkeiten zum Betrieb einer Zahnarztpraxis (Formularmietvertrag) Mietzweck (1) Der Mieter beabsichtigt, in der Gewerbeeinheit eine Zahnarztpraxis zu betreiben. Der Vermieter weist den Mieter ausdrücklich darauf hin, dass der Vermieter nicht die hierzu erforderlichen behördlichen und sonstigen Genehmigungen, Zulassungen oder ähnliches einholt, sondern dies allein Sache des Mieters ist. Der Vermieter übernimmt keine Haftung dafür, dass die etwa notwendigen Genehmigungen und Zulassungen für den vorgesehenen Betrieb erteilt werden bzw. erteilte Genehmigungen fortbestehen. Schadensersatzansprüche des Mieters sind in jedem Fall ausgeschlossen. Der Mieter hat im Übrigen auf seine Kosten die gesetzlichen Voraussetzungen für den Betrieb des Gewerbes zu schaffen. (2) Der Vermieter gewährt dem Mieter keinen Konkurrenz- und Sortimentsschutz.

ⓦ

Beispiel: Vermieter übernimmt Gewähr für Eignung der Räumlichkeiten zum Betrieb einer Zahnarztpraxis und sichert Konkurrenzschutz zu (Individualmietvertrag) Mietzweck (1) Der Mieter beabsichtigt, in der Gewerbeeinheit eine Zahnarztpraxis zu betreiben. Die Räumlichkeiten sind zum Betrieb einer Zahnarztpraxis geeignet. Der Vermieter übernimmt die Gewähr dafür, dass die Mietsache bei Mietbeginn bautechnisch und ordnungsrechtlich den Erfordernissen genügt, die die gewerbliche Nutzung der Räume zum Betrieb einer Zahnarztpraxis mit sich bringt. (2) Der Vermieter gewährt dem Mieter zahnärztlichen Konkurrenzschutz in demselben Haus oder in ihm gehörenden Häusern in derselben Straße bzw. in einem Kilometer Umkreis. Der Vermieter hat dafür Sorge zu tragen, dass andere Mieter ihren Mietgegenstand nicht an ärztliche Konkurrenten des Mieters untervermieten. Der Vermieter verpflichtet sich, für die Dauer eines Jahres nach Beendigung des Mietverhältnisses die Mieträume nicht an Zahnärzte zu vermieten, soweit es sich nicht um den Praxisnachfolger des Mieters handelt.

ⓦ

Beispiel: Keine automatische Verlängerung des Mietvertrages bei Nichtausübung des Optionsrechts (Formularmietvertrag) Mietzeit Das Mietverhältnis beginnt am 01.10.2008. (1) Das Mietverhältnis läuft auf bestimmte Zeit und endet am 30.09.2013, ohne dass es einer Kündigung bedarf. (2) Der Mieter kann das Mietverhältnis bis zum 30.09.2018 verlängern, indem er dem Vermieter diese Absicht zwölf Monate vor Ablauf der Vertragsdauer schriftlich mitteilt.

226

Kapitel X. Der Zahnarzt und das Mietrecht Für die Rechtzeitigkeit der Optionsausübung kommt es auf den Zugang des Schreibens an. (3) Setzt der Mieter den Gebrauch der Mietsache nach Ablauf der Mietzeit fort, so gilt das Mietverhältnis nicht als verlängert. § 545 BGB findet keine Anwendung. Fortsetzung oder Erneuerung des Mietverhältnisses nach seinem Ablauf müssen schriftlich vereinbart werden.

ⓦ

Beispiel: Automatische Verlängerung des Mietvertrages bei Nichtausübung des Optionsrechts (Individualmietvertrag) Mietzeit (1) Das Mietverhältnis beginnt am 01.10.2008, läuft auf bestimmte Zeit und endet am 30.09.2018, ohne dass es einer Kündigung bedarf. Unbeschadet des nachstehend vereinbarten Optionsrechts des Mieters verlängert es sich jeweils um ein Jahr, wenn nicht eine Seite der Verlängerung sechs Monate vor Ablauf widerspricht. (2) Dem Mieter wird eine Option zur Vertragsverlängerung von vier mal fünf Jahren eingeräumt. Die Ausübung bedarf keiner ausdrücklichen Willenserklärung, vielmehr verlängert sich das Mietverhältnis automatisch um jeweils 5 Jahre, sofern nicht der Mieter sechs Monate vor Ablauf der jeweiligen Mietperiode schriftlich kündigt. Für die Rechtzeitigkeit der Kündigung kommt es auf den Zugang des Schreibens an.

1. Einleitung

227

Kapitel XI: Praxiskauf und Praxisabgabe 1. Einleitung Die zahnärztliche Praxis ist die Grundlage der freiberuflichen Tätigkeit. Was wie eine Binsenweisheit klingt, beschreibt bei näherer Betrachtung jedoch die Problematik, vor die sich derjenige gestellt sieht, der sich als Zahnarzt in eigener, freier Praxis niederlassen möchte. Aufgrund der nahezu überall vorhandenen hohen Zahnarztdichte stellt die Neugründung einer Praxis vor dem Hintergrund des erheblichen Investitionsbedarfs ein wirtschaftliches Wagnis dar. Dem einerseits aufgrund des technischen Fortschritts steigenden Investitionsbedarf steht andererseits ein deutlicher Rückgang der zahnärztlichen Honorare gegenüber. Der Neugründer wird zudem einige Anstrengungen zu unternehmen haben, um sich gegenüber den bereits etablierten Praxen durchzusetzen und einen eigenen Patientenstamm aufzubauen. Der Kauf einer eingeführten Praxis oder der Einstieg in eine solche stellt daher eine attraktive Alternative dar. Der Praxisübernehmer übernimmt eine bestehende Struktur. Dies hat insbesondere den Vorteil, dass der Übernehmer auf den bereits vorhandenen Patientenstamm sowie auf bestehende Organisationsstrukturen zurückgreifen kann und auf diese Weise die ansonsten üblichen Anlaufschwierigkeiten vermieden werden können. Für den Praxisabgeber ist die Veräußerung der eigenen Praxis regelmäßig Teil der eigenen Altersvorsorge. Der Wert der Praxis, der über Jahre hinweg aufgebaut wurde, kann so zum Ende der beruflichen Tätigkeit verwertet werden. Nach wie vor ist die klassische Einzelpraxis die bevorzugte Organisationsform in der ambulanten Versorgung. Ein Großteil der Neuniederlassung dürfte dabei im Wege der Praxisübertragung erfolgen. Daher orientiert sich die folgende Abhandlung im Wesentlichen an der Übernahme einer Einzelpraxis.

2. Die Zahnarztpraxis als Veräußerungsobjekt a. Begriff der Zahnarztpraxis Wer beabsichtigt, eine zahnärztliche Praxis zu kaufen oder zu verkaufen, muss sich zunächst darüber klar werden, welches „Gut“ überhaupt Gegenstand der rechtlichen Transaktion ist bzw. was konkret auf einen Nachfolger übertragen werden kann. Dabei wird schnell klar, dass es sich bei einer Zahnarztpraxis keineswegs um ein einheitliches Gut handelt. Die Zahnarztpraxis in ihrer Gesamtheit besteht vielmehr einerseits aus einer Vielzahl von Anlagegegenständen (z.B. Praxiseinrichtung, medizinische Geräte, Vorräte etc.) und andererseits aus Rechten des Praxisinhabers (z.B. Nutzungsrechte aus dem Mietvertrag, Leasingverträgen, Versicherungsverträgen, Arbeitsverträge usw.). Allgemein definiert wird die Zahnarztpraxis als: „Die Gesamtheit dessen, was die gegenständliche und personelle Grundlage des in freier

228

Kapitel XI: Praxiskauf und Praxisabgabe

Praxis tätigen Zahnarztes bei der Erfüllung der ihm obliegenden Aufgaben bildet.“ (Rieger, Lexikon des Zahnarztrechts, Ordnungsnummer 4330, Rdn: 2). Die Übertragung einer Zahnarztpraxis ist daher stets als ein Unternehmenskauf zu qualifizieren, wobei sowohl die Vorschriften über den Sachkauf als auch jene über den Rechtskauf Anwendung finden. Auf die Einzelheiten der Ausgestaltung eines solchen Unternehmenskaufs wird im Folgenden einzugehen sein. b. Der Vertragszahnarztsitz Neben der Übertragung der Zahnarztpraxis als solcher war, soweit nicht eine reine Privatpraxis übernommen wird, in gesperrten Planungsbereichen ebenfalls die Übertragung des Vertragszahnarztsitzes auf den Nachfolger erforderlich, um diesen in die Lage zu versetzen, an den Einnahmen aus dem GKV-Bereich zu partizipieren und den von ihm erworbenen Goodwill zu verwerten. Gleichwohl muss der Begriff des „Vertragszahnarztsitzes“ streng vom Begriff der „Zahnarztpraxis“ abgegrenzt werden. Handelt es sich bei letzterer ausschließlich um die vorhandenen und erforderlichen Strukturen, um den zahnärztlichen Beruf auszuüben, beinhaltet der Begriff des Vertragszahnarztsitzes die aufgrund öffentlich rechtlicher Vorschriften erteilte Erlaubnis, an der vertragszahnärztlichen Versorgung im GKV-Bereich teilzunehmen. Das Vorhandensein einer Zahnarztpraxis setzt somit nicht zwingend eine Zulassung voraus, was schon durch das Vorhandensein reiner Privatpraxen belegt wird. Andererseits weist der Begriff des „Vertragszahnarztsitzes“ gleichwohl einen örtlichen Bezug auf, der mit dem Ort der Niederlassung im Sinne einer konkreten Praxisanschrift identisch ist. Der Vertragszahnarztsitz ist demnach an das Vorhandensein einer Praxis und den konkreten Ort der Praxis, der durch die Praxisanschrift gekennzeichnet ist, gebunden. Im gesperrten Planungsbereich wurde gemäß § 103 SGB V die konkrete Zulassung des Praxisabgebers auf einen Nachfolger übertragen. Der Zulassungsausschuss bestimmte unter mehreren Bewerbern den Nachfolger nach pflichtgemäßem Ermessen, wobei die Grundvoraussetzung darin bestand, dass die konkrete Praxis eines Vertragszahnarztes von einem Nachfolger fortgeführt werden sollte, also eine zivilrechtliche Übertragung der Praxis auf einen konkreten Nachfolger erfolgreich durchgeführt wurde. Scheiterte die zivilrechtliche Übertragung der Praxis auf den vom Zulassungsausschuss ausgewählten Bewerber oder bestand eine Praxis im o.g. Sinne überhaupt nicht mehr, so erlosch der Vertragszahnarztsitz (Landessozialgericht NRW, Medizinrecht 1999, 237). Der isolierte Vertragszahnarztsitz als „Hülse“ stellt als höchstpersönliches Recht demnach (offiziell) kein Handelsgut dar und unterliegt nicht der rechtlichen Disposition seines Inhabers. Mit anderen Worten: Der „Verkauf“ einer Zulassung ohne die dazugehörige Praxis ist nicht möglich. Ohnehin hat sich mit dem Inkrafttreten des GKV-WSG die Übertragung des Vertragszahnarztsitzes überholt. Seit es im zahnärztlichen Bereich möglich ist, sich ohne jegliche Einschränkung niederzulassen, bedarf es keiner Nachbesetzung gemäß § 103 SGB Abs. 4 V mehr. c. Übertragung eines Praxisanteils Wird die zahnärztliche Praxis gemeinsam mit weiteren Zahnärzten ausgeübt, so wird nicht die zahnärztliche Praxis insgesamt, sondern nur der Anteil des Abgebers an der

3. Die Vorbereitung der Praxisübertragung

229

Gemeinschaftspraxis an einen Nachfolger übertragen. Zum Gesellschaftsvermögen gehört nicht nur das Anlagevermögen, sondern auch der ideelle Wert. In der Regel werden solche Gemeinschaftspraxen in der Rechtsform einer Gesellschaft bürgerlichen Rechts als Personengesellschaft ausgeübt. Daher ist der Gegenstand der Übertragung das Mitgliedschaftsrecht des ausscheidenden Partners bzw. dessen Gesellschaftsanteil an der Gemeinschaftspraxis. Der Kauf eines Gesellschaftsanteils ist ein reiner Rechtskauf. Das Mitgliedschaftsrecht wird an den Käufer im Rahmen eines Abtretungsvertrages abgetreten (§ 398 BGB). Der Übernehmer tritt zu den geltenden Bedingungen in das bestehende Gesellschaftsverhältnis ein. Dies hat zur Folge, dass er wie der ausscheidende Partner auch für etwaige Altverbindlichkeiten der Gesellschaft haftet. Somit bedarf es im Rahmen der Vertragsgestaltung einer genauen Analyse der bestehenden wirtschaftlichen und gesellschaftsrechtlichen Verhältnisse. Bei der Übertragung eines Gesellschaftsanteils ist zu beachten, dass die übrigen Gesellschafter der Übertragung zustimmen müssen. Schließlich soll die gemeinsame Berufsausübung mit dem Übernehmer fortgeführt werden. Häufig müssen daher die bestehenden gesellschaftsrechtlichen Abreden überarbeitet werden. Etwas anders stellt sich die Situation dar, wenn der Praxisübergeber Mitglied einer Praxisgemeinschaft ist. In dieser erfolgt im Gegensatz zur Gemeinschaftspraxis die Berufsausübung getrennt voneinander. Es liegt vielmehr eine reine Organisationsgemeinschaft vor, in der die Praxisinfrastruktur gemeinsam genutzt wird. Damit verfügt die Praxisgemeinschaft über keinen eigenen ideellen Wert. Gleichwohl bedarf es bei der Übertragung einer in einer Praxisgemeinschaft eingebundenen Einzelpraxis auch der Übertragung des Geschäftsanteils an der Praxisgemeinschaft, was wiederum die Zustimmung der Mitgesellschafter erfordert. Folglich muss schon bei der Abfassung des Praxisgemeinschaftsvertrages darauf geachtet werden, dass der jeweilige Partner zur Übertragung seines Geschäftsanteils berechtigt ist. Ansonsten läuft er Gefahr, den ideellen Wert seiner aufgebauten Einzelpraxis nicht übertragen zu können, wenn die übrigen Partner sich weigern, einen neuen Partner in die Organisationsgemeinschaft aufzunehmen.

3. Die Vorbereitung der Praxisübertragung a. Planung und Anbahnung der Praxisübertragung Die Vorbereitungen für die Übertragung einer zahnärztlichen Praxis sollten möglichst frühzeitig in die Wege geleitet werden. Auf Seiten des bisherigen Praxisinhabers gilt der Grundsatz, dass die beste Übertragungsplanung jene ist, die bereits bei der Praxisgründung beginnt. Vor dem Hintergrund, dass der spätere Übernehmer auf dem vom Praxisabgeber geschaffenen ideellen Wert, d.h. dem vorhandenen Patientenstamm, aufbauen möchte, ist eine möglichst langfristige Standortsicherung der Praxis erforderlich. Der Praxismietvertrag muss somit die Möglichkeit vorsehen, bei einer Übertragung der Praxis den Nachfolger in den Mietvertrag eintreten zu lassen. Ansonsten bedürfte jede Übertragung der Praxis der Zustimmung durch den Vermieter. Sofern die Berufsausübung gemeinsam mit anderen Zahnärzten ausgeübt wird,

230

Kapitel XI: Praxiskauf und Praxisabgabe

bedarf es gesellschaftsvertraglicher Regelungen, unter welchen Umständen eine Verwertung des Anteils an der Gesellschaft durch den ausscheidenden Partner erfolgen kann. Die Vorbereitung der Praxisübertragung muss darauf gerichtet sein, einerseits den Kaufgegenstand für den potentiellen Übernehmer transparent zu machen und die wirtschaftlichen sowie rechtlichen Voraussetzungen für die Übertragung der Praxis zu schaffen. Die Planungsphase für die Praxisübertragung sollte auf Seiten des Praxisabgebers dazu genutzt werden, sämtliche betriebswirtschaftliche Daten der Praxis aufzuarbeiten. Der potentielle Übernehmer wird insbesondere an den steuerlichen Abschlüssen bzw. betriebswirtschaftlichen Auswertungen zumindest der letzten 3 Jahre, einer aktuellen Inventarliste sowie einer Zusammenstellung sämtlicher bestehender Dauerschuldverhältnisse – inklusive der Arbeitsverhältnisse – interessiert sein. Darüber hinaus empfiehlt es sich, Statistiken beispielsweise hinsichtlich der KZV-Abrechnungen sowie der privatzahnärztlichen Tätigkeit zu erstellen. Die bestehenden Dauerschuldverhältnisse sollten in der Planungsphase daraufhin überprüft werden, inwieweit eine Übertragung auf einen eventuellen Nachfolger in Betracht kommt. Sofern sich im Rahmen der Bestandsaufnahme Mängel herausstellen, besteht bei einem möglichst frühzeitigen Einstieg in die Planungsphase die Möglichkeit, diese zu beheben. Eventuell festgestellte organisatorische Mängel der Praxis können abgestellt, auslaufende Genehmigungen bezüglich genehmigungspflichtiger Medizintechnik können verlängert und für die Praxisübertragung erforderliche Zustimmungserklärungen Dritter, beispielsweise des Vermieters, können bereits eingeholt werden. Die Planungsphase des potentiellen Übernahmeinteressenten dürfte sich zumeist als wesentlich kürzer darstellen als jene des Praxisabgebers. Der Übernahmeinteressent wird sich zwar nach für ihn geeigneten Praxen umhören. Sobald ihm jedoch ein Angebot vorliegt, ist er zumeist gehalten, innerhalb einer relativ kurzen Frist hierauf zu reagieren. In der eigentlichen Vorbereitungsphase sind die Einzelheiten der konkreten Praxisübertragung zu regeln. Der Übernahmeinteressent ist gehalten, die Angaben des Praxisabgebers zu überprüfen und festzustellen, ob die angebotene Praxis seinen Erwartungen entspricht. Der Praxisabgeber seinerseits wird zu überprüfen haben, ob der Kandidat nicht nur seine wirtschaftlichen Vorstellungen erfüllt, sondern auch von den persönlichen und fachlichen Voraussetzungen den Anforderungen der Praxis genügt. Im Falle der Übertragung eines Anteils an einer Gemeinschaftspraxis werden die in der Praxis verbleibenden bisherigen Partner in diese Entscheidung mit einzubeziehen sein. b. Die Bestimmung des Kaufpreises Wesentlich in der Vorbereitungsphase der Praxisübertragung ist stets die Ermittlung und Festlegung des Kaufpreises. Der Praxisabgeber hat in der Regel zumindest eine ungefähre Vorstellung bezüglich des zu realisierenden Wertes seiner Praxis. Einerseits sind ihm sämtliche Daten seiner Praxis bekannt und er weiß, was er über die Jahre etwa in die Medizintechnik investiert hat. Andererseits verfügt er häufig über Informationen darüber, welche Kaufpreise von Kollegen erzielt wurden. Nur selten

3. Die Vorbereitung der Praxisübertragung

231

wird er jedoch einschätzen können, inwieweit seine Kaufpreisvorstellungen zutreffen bzw. ob sich diese am Markt realisieren lassen. Der Übernahmeinteressent wird seinerseits nicht bereit sein, ungeprüft die Kaufpreisvorstellung des Praxisabgebers zu akzeptieren. Der in Aussicht gestellte Kaufpreis ist ihm gegenüber anhand konkreter Bewertungskriterien plausibel zu machen. Aufgrund dieser Umstände wird man um eine Bewertung der abzugebenden Zahnarztpraxis nicht herum kommen. Dabei muss zwischen der Bewertung des materiellen und des immateriellen Praxiswertes unterschieden werden. aa. Bestimmung des materiellen Praxiswertes Unter dem materiellen Wert einer zahnärztlichen Praxis wird das gesamte Sachanlagevermögen wie Einrichtung, Geräte, Instrumente sowie das so genannte Umlaufvermögen (Arzneimittel und sonstiges Verbrauchsmaterial) gefasst. Um den Wert des Anlagevermögens zu ermitteln, muss der so genannte „Verkehrswert“ bestimmt werden. Der Verkehrswert des Anlagevermögens ist der Betrag, welchen ein Übernehmer für die Beschaffung der in der Praxis vorhandenen Gegenstände aufbringen müsste. Mithin muss der Verkehrswert für jedes einzelne Wirtschaftsgut festgestellt werden. Sofern ein Gebrauchtgerätemarkt für medizinisch-technische Geräte existiert, kann dieser über den tatsächlichen Wert Aufschluss geben. Regelmäßig sind die steuerlichen Buchwerte, die in den Abschreibungsverzeichnissen der jeweiligen Jahresabschlüsse wiedergegeben sind, wenig aussagekräftig. Beispielsweise befinden sich häufig Gerätschaften in der Praxis, die zwar steuerlich abgeschrieben sind und somit lediglich noch einen Restbuchwert von 1,00 € aufweisen, die andererseits jedoch durchaus noch funktionsfähig sind und von einem Praxisneugründer zunächst angeschafft werden müssten. Die Ermittlung des Zeitwertes ist folglich mit einigen Unsicherheiten behaftet. Dies gilt insbesondere für Geräte, die nicht dem neuesten technischen Stand entsprechen. Hier lässt sich ein objektiver Wert kaum feststellen, insbesondere wenn ein Gebrauchtgerätemarkt nicht existiert. In solchen Fällen hilft nur noch ein erfahrener Praxisgutachter, der über genügend Sachkenntnis verfügt, um eine möglichst genaue Schätzung vorzunehmen. Dieses Problem stellt sich bei Verbrauchsmaterialien nicht. Bei diesen wird regelmäßig der Nettoeinkaufspreis ohne Abzug einer Wertminderung angesetzt, soweit diese noch verwendungsfähig sind. bb. Bestimmung des immateriellen Praxiswertes Deutlich schwieriger gestaltet sich die Ermittlung des immateriellen Praxiswertes. Unter dem ideellen Wert oder auch Goodwill einer Zahnarztpraxis ist letztlich das Vertrauensverhältnis zu fassen, das der bisherige Praxisinhaber zu seinen Patienten aufgebaut hat. Der Praxiserwerber geht davon aus, die bisher an die Praxis gebundenen Patienten als eigene Patienten zu gewinnen und somit den ideellen Wert des bisherigen Vertrauensverhältnisses zum Praxisabgeber für sich wirtschaftlich nutzen zu können. Der ideelle Wert der Zahnarztpraxis besteht für den Praxisübernehmer daher im Wesentlichen in der Chance, den bestehenden Patientenstamm als Ausgangspunkt für seine zahnärztliche Betätigung nutzen zu können. Dabei sollte nicht übersehen werden, dass das persönliche Vertrauensverhältnis zum bisherigen Pra-

232

Kapitel XI: Praxiskauf und Praxisabgabe

xisinhaber das entscheidende Merkmal des bestehenden Goodwills ist. Mit dem Ausscheiden des Praxisinhabers endet dieses persönliche Vertrauensverhältnis, so dass sich der bestehende ideelle Wert schnell verflüchtigen kann. Eine möglichst schonende Übertragung des Goodwills wird nur dann zu bewerkstelligen sein, wenn der Praxisübernehmer und der bisherigen Praxisinhaber zumindest für eine Übergangszeit gemeinsam tätig sind und den Patienten auf diese Weise der Praxisübernehmer bereits als Nachfolger vorgestellt wird. Eine allgemein verbindliche Methode zur Feststellung des ideellen Wertes einer Zahnarztpraxis gibt es jedoch nicht. In der Praxis kommen im Wesentlichen zwei Verfahren zur Anwendung, die im Folgenden kurz dargestellt werden sollen. 

Ärztekammermethode

Bei der Bewertung des Goodwills geht die Ärztekammermethode von einer Umsatzbetrachtung aus. Begründet wird dies damit, dass der Umsatz am sichersten festzustellen sei und am ehesten die Entwicklungschancen für den Praxisübernehmer widerspiegele. Ein Abstellen auf den Gewinn (Ertrag) sei nicht gerechtfertigt, da darin die nicht zu kalkulierende Kostengestaltung durch den jeweiligen Praxisabgeber enthalten sei. Um eine Bewertung des Goodwills vorzunehmen, wird bei der Ärztekammermethode zunächst der durchschnittliche Jahresumsatz der Praxis der letzten 3 Jahre ermittelt. Von diesem Durchschnittswert ist der kalkulatorische Zahnarztlohn des Praxisinhabers abzusetzen, da die vom Zahnarzt eingesetzte Arbeitskraft nicht Gegenstand des ideellen Praxiswertes ist. Für den kalkulatorischen Zahnarztlohn wird regelmäßig für den Praxisinhaber das Jahresgehalt eines Oberarztes nach § 1 b BAT in Ansatz gebracht. Durch den Abzug des kalkulatorischen Zahnarztlohns ergibt sich sodann der Wert, der über den Wert hinausgeht, der durch den Einsatz der Arbeitskraft des Praxiserwerbers als angestellter Krankenhausarzt entsteht. Der ideelle Wert der Zahnarztpraxis entspricht sodann nach der Faustformel 1/3 des so ermittelten Wertes. Hierbei handelt es sich jedoch lediglich um einen Ausgangswert, von dem je nach den Gegebenheiten des Einzelfalls Zuschläge oder Abschläge vorzunehmen sind. Dabei können sowohl objektive Bewertungsmerkmale als auch subjektive Bewertungsmerkmale eine Rolle spielen. Als Beispiele seien genannt die örtliche Lage der Praxis, die vorhandene Zahnarztdichte, die Zusammensetzung des Patientenkreises nach Privatpatienten und Kassenpatienten, die Standortsicherheit oder der Organisations- und Rationalisierungsgrad der Praxis. Als subjektive Merkmale kommen beispielsweise in Betracht die Dauer der Berufsausübung des Veräußerers, besondere Fachkenntnis, Stillstandzeiten der Praxis und ähnliches. 

Das Ertragswertverfahren

Die Ärztekammermethode ist zwar in der Literatur als Möglichkeit zur Ermittlung des Praxiswertes anerkannt. Auch der BGH hat in einer Entscheidung zur Ermittlung des ideellen Praxiswertes im Rahmen eines Zugewinnausgleichs die Ärztekammermethode ebenfalls als sachgerecht gebilligt (BGH, NJW 1991, 1547). Gleichwohl entspricht sie nicht dem aktuellen, betriebswirtschaftlichen Stand der Bewertungslehre. Der Grund hierfür liegt vornehmlich darin, dass die Ärztekam-

3. Die Vorbereitung der Praxisübertragung

233

mermethode ebenso wie andere Spielarten des Substanzwertverfahrens ausschließlich von einer Vergangenheitsbetrachtung ausgehen. Dieses ist insbesondere vor dem Hintergrund des ständigen Wandels der zahnärztlichen Vergütung und der sich daraus ergebenden Unsicherheiten für die Zukunft nicht sachgerecht. Gerade für den Käufer einer Praxis sind solche Vergangenheitsbetrachtungen nicht ausschlaggebend. Entscheidend ist für ihn vielmehr, ob und in welcher Weise sich seine Investition in die Praxis für ihn rentiert. Im Gegensatz zur Ärztekammermethode stellt das Ertragswertverfahren daher auf eine zukunftsgerichtete Betrachtungsweise ab. Die Bewertung anhand des Ertragswertverfahrens ist bei der Bewertung gewerblicher Unternehmen in der Betriebswirtschaftslehre üblich und anerkannt. Im Rahmen einer Zukunftsprognoserechnung soll ermittelt werden, inwieweit sich die Erfolge der Vergangenheit in der Zukunft für den Praxisübernehmer realisieren lassen. Ausgehend von der Maßgabe, dass sich der Wert eines Unternehmens danach richtet, welche finanziellen und nicht finanziellen Vorteile dem Erwerber aus der Nutzung des Unternehmens erwachsen, findet eine Aufsplittung des Unternehmenswertes in den Substanzwert und den Goodwill nicht statt. Der Substanzwert ist bei der Ertragswertmethode vielmehr Bestandteil des gesamten, einheitlich zu ermittelnden Unternehmenswertes. Der Ertragswert wird wie folgt ermittelt: ⓦ

Ausgangspunkt der Berechnung sind die in der Vergangenheit (drei bis fünf Jahre) erzielten Praxisgewinne, die in den Jahresabschlüssen ausgewiesen sind. Um den jeweiligen Rohgewinn der einzelnen Jahre zu ermitteln, muss der Praxisgewinn um einige Faktoren bereinigt werden. Folgende Punkte sind dabei zu beachten:

ⓦ

In den Praxisausgaben etwaige enthaltene privat bedingte Aufwendungen (z.B. Ehegattengehälter, privat genutzte PKW) sind aus den Kosten herauszurechnen.

ⓦ

Außergewöhnliche Erträge (z.B. Zinseinnahmen, Einnahmen aus Anlageverkäufen, Auflösung von Ansparabschreibungen etc.) sind aus den Einnahmen zu eleminieren.

ⓦ

Die steuer- und handelsrechtlich zulässige Abschreibung auf Anlagegegenstände beruht auf den ursprünglichen Anschaffungs- und Herstellungskosten und damit auf vergangenheitsbezogenen Werten. Diese historischen Kosten ermöglichen letztlich keinen Schluss auf den zur Substanzerhaltung tatsächlich erforderlichen Aufwand. Die steuerliche Abschreibung wird daher durch einen kalkulatorisch niedrigen Aufwand ersetzt. Dieser beruht auf den zu ermittelnden tatsächlichen Wiederbeschaffungskosten, die entsprechend der tatsächlichen Nutzungsdauer, bezogen auf die jeweiligen Vermögensgegenstände, umgelegt werden. Hieraus ergibt sich eine kalkulatorische Abschreibung bezogen auf das im Anlagevermögen gebundene Kapital.

ⓦ

Gewinnmindernd zu berücksichtigen ist darüber hinaus eine angemessene kalkulatorische Verzinsung des im Anlagevermögen durchschnittlich gebundenen Kapitals, welches für Investitionen zur Substanzerhaltung erforderlich ist. Man geht hier davon aus, dass durchschnittlich die Hälfte des einzusetzenden Kapitals der Verzinsung unterworfen wird. Maßgeblich ist ein marktüblicher Zinssatz.

234

Kapitel XI: Praxiskauf und Praxisabgabe

ⓦ

Da der Grundsatz der Substanzwerterhaltung durch die beiden erstgenannten Punkte berücksichtigt wurde, sind in den Gewinnermittlungen die enthaltenen Finanzierungskosten wieder hinzuzusetzen.

ⓦ

Ebenfalls gewinnmindernd zu berücksichtigen ist das fiktive Entgelt für die Tätigkeit des Praxisinhabers. Dieses Entgeld hat mit dem Wert des Unternehmens, insbesondere mit dem zu erzielenden Überschuss, nichts zu tun, da der Praxisinhaber den Gegenwert für seine Tätigkeit auch erhalten hätte, wenn er in einem Anstellungsverhältnis tätig gewesen wäre.

ⓦ

Unter Berücksichtigung der eben genannten Faktoren kann so der Rohgewinn per anno ermittelt werden. Der Jahresdurchschnitt dieser Rohgewinne bildet den Barwert des Unternehmens, sprich den tatsächlich aus dem Unternehmen zu erzielenden Überschuss.

Dieser Überschuss ist nunmehr für die angenommene „Nutzungsdauer“ hochzurechnen, wobei zur Ermittlung des Praxiswertes der Überschuss mit dem Basiszinssatz (= durchschnittlich am Kapitalmarkt zu erzielenden Zinsen) und einem Risikozuschlag bezogen auf den Bewertungszeitraum abgezinst wird. Ein Risikozuschlag wird angesetzt, um bestehende Unsicherheitsfaktoren bezogen auf die zukünftige Entwicklung der konkreten Praxis und des Marktsegments der Praxis insgesamt auszugleichen. Die Summe der abgezinsten Jahresroherträge bezogen auf die angenommene Nutzungsdauer stellt sodann den Wert der Praxis dar. Letztlich ist für den Praxiswert entscheidend, welche „Nutzungsdauer“ man ansetzt. Es kommt darauf an, wie lange der aufgebaute Goodwill, d.h. der bestehende Patientenstamm, noch dem Praxisabgeber zuzuordnen ist, so dass er ein Entgelt dafür verlangen kann. Der Goodwill gewerblicher Unternehmen spiegelt sich stark in vorhandenen Kunden-, Liefer-, Lizenzverträgen etc. wieder und ist somit als langfristiger Wertbestandteil anzusehen. Folglich ist die Kapitalisierung des Überschusses als „ewige Rente“ oder für die Dauer von mehr als zehn Jahren anerkannt, da der vom Abgeber geschaffene Goodwill nachhaltig fortwirkt und für den Erwerber nutzbar ist. Anders liegt der Sachverhalt bei Zahnärzten. Eine langfristige vertragliche Bindung von Patienten ist nicht möglich. Vielmehr basiert der Goodwill einer zahnärztlichen Praxis auf dem Vertrauensverhältnis zwischen den beteiligten Vertragspartnern. Dieses Vertrauensverhältnis ist naturgemäß flüchtiger Natur und bedarf der intensiven Pflege durch den potenziellen Übernehmer der Praxis. Die Nutzungsdauer der vom Praxisabgeber geschaffenen Patientenbindung ist somit erheblich kürzer, als bei gewerblichen Unternehmen. Aus diesem Grund wird in der Regel eine Kapitalisierung für einen Zukunftszeitraum von maximal bis zu fünf Jahren vorgenommen. Die Rechtsprechung geht bei der Beurteilung der Zulässigkeit eines nachvertraglichen Wettbewerbsverbot davon aus, dass sich die Patientenbindung nach zwei Jahren verflüchtigt hat. Diese Rechtsprechung bietet somit einen ersten Anhaltspunkt. Dennoch muss die genaue Festlegung der Nutzungsdauer stets den Besonderheiten des Einzelfalls Rechnung tragen. Bei einer Praxis, die erst kurz vor der Übergabe vollständig modernisiert wurde, müsste sicherlich eine längere Nutzungsdauer angesetzt werden, als dies bei einer veralteten Praxis der Fall wäre.

4. Notwendige vertragliche Regelungen des Praxiskaufvertrages

235

Die Einfachheit der Bundesärztekammermethode dürfte der Grund dafür sein, dass sich betriebswirtschaftlich anerkannte Betrachtungsweisen in der Praxis der Bewertung zahnärztlicher Praxen nur zögerlich durchsetzen. Auch wird häufig aus Kostengesichtspunkten auf eine fundierte Praxisbewertung verzichtet und auf „Faustformeln“ wie die Ärztekammermethode zurückgegriffen. Vor dem Hintergrund der häufig im Raum stehenden hohen Investitionssummen kann vor einer solchen Vorgehensweise nur gewarnt werden. Es empfiehlt sich vielmehr einen auf die Bewertung von Zahnarztpraxen spezialisierten unabhängigen Sachverständigen hinzuzuziehen, um später keine bösen Überraschungen zu erleben.

4. Notwendige vertragliche Regelungen des Praxiskaufvertrages Im Folgenden sollen einige wesentliche Gestaltungselemente des Praxiskaufvertrages dargestellt werden. a. Vorverträge Häufig sind sich die Parteien eines Praxisübernahmevertrages bereits zu einem relativ frühen Stadium ihrer Verhandlungen zumindest insoweit einig, dass die Praxis von einem bestimmten Bewerber übernommen werden soll. Möglicherweise steht sogar bereits der avisierte Zeitpunkt der Praxisübertragung fest, während andere Punkte, wie beispielsweise der konkrete Kaufpreis, noch der weiteren Verhandlungen bedürfen. In dieser Situation kommt nicht selten der Wunsch auf, zumindest den erreichten Verhandlungsstand in einem Vorvertrag festzuschreiben. Der Verkäufer möchte eine verbindliche Zusage des Erwerbers, dass dieser die Praxis definitiv übernimmt, um auf diese Weise Planungssicherheit zu erlangen; der Erwerber möchte seinerseits sicher gehen, dass ihm andere Konkurrenten nicht mehr in die Quere kommen. Die in dieser Situation abgefassten „Absichtserklärungen“ haben jedoch häufig in rechtlicher Hinsicht keinerlei Relevanz. Bei einem Vorvertrag im Rechtssinne handelt es sich um einen schuldrechtlichen Vertrag, der die Verpflichtung zum späteren Abschluss eines Hauptvertrages begründet (Palandt – Heinrichs, BGB, Einführung v. § 145, Rdn. 19). Daraus ergeben sich Konsequenzen für den wesentlichen Inhalt eines Vorvertrages, sofern aufgrund des Vorvertrages ein Anspruch auf Abschluss des Hauptvertrages ggf. gerichtlich durchgesetzt werden soll, beispielsweise bei einem grundlosen Abbruch der Verhandlungen durch eine Seite. Der Vorvertrag muss, sofern er den von den Parteien beabsichtigten Sicherungszweck erfüllen soll, ein solches Maß an Bestimmtheit aufweisen, dass im Streitfall der Inhalt des Hauptvertrages, notfalls im Wege der ergänzenden Vertragsauslegung, richterlich festgestellt werden kann (BGH, NJW – RR 1993, 139ff.). Der Inhalt eines Vorvertrages muss daher über reine Absichtserklärungen hinausgehen und eine Einigung über die wesentlichen Inhalte des abzuschließenden Hauptvertrages enthalten. Lässt sich der Inhalt des noch abzuschließenden Hauptvertrages nicht mit hinreichender Bestimmtheit feststellen, so ist der Vorvertrag unwirksam.

236

Kapitel XI: Praxiskauf und Praxisabgabe

Da somit ohnehin die wesentlichen Punkte der Einigung Gegenstand des hinreichend konkretisierten Vorvertrages sein müssen, lässt sich die Notwendigkeit zum Abschluss eines Vorvertrages kaum noch erkennen. Vielmehr sollte vor diesem Hintergrund sofort der Abschluss des Hauptvertrages angestrebt werden. Hinsichtlich einzelner noch klärungsbedürftiger Punkte wird man sich ggf. durch die Aufnahme von Bedingungen helfen können. b. Konkretisierung des Kaufgegenstandes / Gegenstand des Praxisübernahmevertrages Der Praxisübernahmevertrag dient dazu, das Unternehmen Zahnarztpraxis als Gesamtheit auf einen Nachfolger zu übertragen. Der Vertrag muss daher alles, was im Sinne der o. g. Definition Grundlage der zahnärztlichen Tätigkeit ist, so genau wie möglich erfassen. Eine Formulierung, wonach die Praxis mit allem, was als Bestandteil und Zubehör gilt, verkauft wird, ist keineswegs ausreichend. Einerseits verlangt der sachenrechtliche Bestimmtheitsgrundsatz, dass die zu übertragenden Gegenstände hinreichend bestimmt sein müssen. Andererseits ist der Fall zu bedenken, dass die Ansprüche aus dem Vertrag ggf. gerichtlich durchgesetzt werden müssen. Eine Klage wäre jedoch mangels vollstreckungsfähigem Antrag nicht zulässig, wenn das Begehren, nämlich die Übertragung bestimmter Gegenstände und Rechte, nicht hinreichend bestimmt werden kann. Es empfiehlt sich daher, ein genaues Inventarverzeichnis zu erstellen und als Anlage zum Vertrag zu nehmen. Es sollte dabei nicht ungeprüft auf das zu steuerlichen Zwecken erstellte Anlageverzeichnis zurückgegriffen werden, zumal sich darin häufig Gegenstände befinden, die gerade nicht übertragen werden sollen (z.B. der PKW, der im Praxisvermögen geführt wird). Darüber hinaus sollte aufgenommen werden, dass sich der Kaufvertrag ebenfalls auf die zum Übergabestichtag vorhandenen Vorräte erstreckt. Der Verkäufer sollte verpflichtet werden, zumindest einen mittleren Bestand an Vorräten aufrecht zu erhalten. Der Vollständigkeit halber sollte klargestellt werden, dass neben den materiellen Werten auch sämtliche ideellen Werte – nämlich der Patientenstamm – Gegenstände der Praxisübertragung sind. Abschließend ist zu definieren, welche Dauerschuldverhältnisse auf den Käufer übergehen. c. Kaufpreis Neben der konkreten Bestimmung des Kaufgegenstandes ist wesentliches Element des Kaufvertrages die Einigung über den zu entrichtenden Kaufpreis. Die unterschiedlichen Methoden der Wertbestimmung wurden bereits dargestellt. Unabhängig von der angewandten Methode basiert der letztlich ausgehandelte Kaufpreis jedoch im Wesentlichen auf den Angaben und den Unterlagen des Verkäufers. Im Hinblick auf mögliche Gewährleistungsansprüche oder Ansprüche des Käufers wegen des Fehlens zugesicherter Eigenschaften, insbesondere auch für den Fall, dass sich die Angaben des Verkäufers als falsch herausstellen sollten, z.B. weil die angegebenen Umsätze nicht zutreffen oder bestimmte Praxiskosten nicht angegeben wurden, ist die Basis der Kaufpreisermittlung im Vertrag zu konkretisieren. Im Vertrag sollte dokumentiert werden, von welchen Werten die Parteien bei der Kaufpreis-

4. Notwendige vertragliche Regelungen des Praxiskaufvertrages

237

ermittlung ausgegangen sind (Umsätze, Kosten, etc.). Der Käufer sollte sich vom Verkäufer garantieren lassen, dass die angegebenen Zahlen korrekt sind – insbesondere dass die angegebenen Umsätze tatsächlich erzielt wurden und auf einer ordnungsgemäßen Abrechnung beruhen. Auch sollte er sich die Vollständigkeit der angegebenen laufenden Kosten zusichern lassen und einen Freistellungsanspruch für solche Kosten vereinbaren, die ihm bei Vertragsschluss nicht offenbart wurden. In jedem Fall ist es sinnvoll, den Kaufpreis im Praxiskaufvertrag in den Anteil für den materiellen und den ideellen Wert der Praxis aufzuteilen. Zwar bedarf es einer solchen Aufsplittung aus zivilrechtlichen Gründen nicht, sie ist jedoch sinnvoll wegen der unterschiedlichen steuerlichen Abschreibungsfristen bezüglich des übernommenen Anlagevermögens einerseits und des Goodwills andererseits. Der Steuerberater des Käufers wird es gegenüber dem Finanzamt regelmäßig leichter haben, die vorgenommene Aufteilung durchzusetzen, wenn diese bereits im Kaufvertrag festgelegt ist. Darüber hinaus erleichtert es ggf. die Durchsetzung von Gewährleistungsansprüchen, wenn deutlich wird, wie die Parteien die unterschiedlichen Wirtschaftsgüter bewertet haben und wie diese Werte in den Gesamtkaufpreis eingeflossen sind. Schließlich lassen sich auf diesem Wege evtl. Auseinandersetzungen mit dem Finanzamt vermeiden. Das Finanzgericht Niedersachsen hat nämlich in einem Fall entschieden, bei dem es erkennbar um die Übertragung der Vertragszahnarztzulassung ging, dass der mit der Vertragszahnarztzulassung verbundene wirtschaftliche Vorteil ein nicht abnutzbares immaterielles Wirtschaftsgut darstellt. Es hat daher die Abschreibung des Kaufpreises hierfür versagt (Az. 13 K 412/01). Sofern ein Teil des Kaufpreises auch für die materiellen Werte der Praxis gezahlt wird, ist dokumentiert, dass nicht nur die Vertragszahnarztzulassung übertragen werden soll. d. Fälligkeit und Sicherung des Kaufpreises Der Praxiskaufvertrag muss eine Regelung darüber enthalten, wann der Kaufpreis zur Zahlung fällig ist. Mangels abweichender vertraglicher Regelung ist der Kaufpreis gemäß § 271 BGB sofort, d.h. mit Abschluss des Kaufvertrages fällig und in einer Summe zu zahlen (§ 266 BGB). Der Verkäufer wird ein Interesse daran haben, den Kaufpreis zu dem Zeitpunkt zu erhalten, zu dem er die Praxis an den Käufer übergibt. Es besteht jedoch die Gefahr, dass die Zulassung des Erwerbers nicht in Bestandskraft erwächst und der Praxiskaufvertrag trotz bereits erfolgter Übergabe scheitert. Der Käufer wird daher auf eine Regelung drängen, wonach der volle Kaufpreis erst mit dem Eintritt der Bestandskraft seiner Zulassung fällig wird. Die Übertragung des Eigentums an dem materiellen Praxisvermögen erfolgt regelmäßig unter dem Vorbehalt der vollständigen Zahlung des Kaufpreises (Eigentumsvorbehalt). Der Verkäufer sollte sich zudem im Praxisübergabevertrag ein Rücktrittsrecht für den Fall vorbehalten, dass der Käufer mit der Zahlung des Kaufpreises in Verzug gerät. Sofern hinsichtlich des Kaufpreises eine Zahlung in mehreren Raten vereinbart wird, sollte der Verkäufer eine Verrechnungsabrede dahingehend treffen, dass die Raten zunächst auf den ideellen Praxiswert und sodann auf die materiellen Praxiswerte angerechnet werden, da sich der vereinbarte Eigentumsvorbehalt lediglich auf

238

Kapitel XI: Praxiskauf und Praxisabgabe

das materielle Vermögen erstreckt. Für den Fall, dass der Verkäufer mit einer Rate in Zahlungsrückstand gerät, sollte eine sog. Verfallklausel in den Vertrag aufgenommen werden, wonach der dann verbleibende Restbetrag sofort in einer Summe zur Zahlung fällig wird. Das Todesfallrisiko des Käufers kann durch eine Todesfallrisikoversicherung abgedeckt werden, welche die Gesamtverbindlichkeiten des Käufers aus dem Praxisübernahmevertrag abdeckt. Der Auszahlungsanspruch aus der Versicherung ist an den Verkäufer zur Sicherheit abzutreten. Zur weiteren Absicherung der Kaufpreiszahlung wird regelmäßig die Vorlage einer selbstschuldnerischen Bankbürgschaft innerhalb einer bestimmten Frist nach Vertragsunterzeichnung erforderlich sein. Die Bürgschaft sollte zahlbar sein auf erstes Anfordern unter Verzicht auf die Einrede der Vorausklage. Um Streitigkeiten über den Inhalt der Bürgschaftsurkunde zu vermeiden, empfiehlt es sich, ein mit der finanzierenden Bank abgestimmtes Muster der Bürgschaftserklärung zum Praxisübernahmevertrag zu nehmen. Für den Fall, dass die vereinbarte Sicherheit nicht fristgemäß vorgelegt wird, sollte der Verkäufer sich ein Rücktrittsrecht vom Praxiskaufvertrag ausbedingen. Auch wenn die Bankbürgschaft für den Käufer mit weiteren Kosten in Höhe von ein bis drei Prozent der Bürgschaftssumme verbunden ist, sollte auf sie nicht verzichtet werden. Ggf. können diese Kosten bei der Bestimmung des Kaufpreises berücksichtigt werden. Die bloße Finanzierungsbestätigung der finanzierenden Bank bietet jedenfalls keinen Ersatz, da hiermit lediglich bescheinigt wird, dass die Kaufpreissumme auf Abruf bereit gestellt ist. Einen eigenen Anspruch kann der Verkäufer hieraus jedoch nicht herleiten. e. Übergabe der Patientenkartei An der Patientenkartei des Verkäufers besteht von Seiten des Käufers regelmäßig ein großes Interesse, zumal nur mit ihrer Hilfe auf die Arbeit des Vorgängers aufgebaut werden kann. Nur auf Basis einer gut geführten Kartei können die vom Verkäufer begonnen Behandlungen sinnvoll weitergeführt werden. aa. Zustimmung der Patienten Sämtliche in den Patientenunterlagen enthaltenen Daten unterliegen jedoch der zahnärztlichen Schweigepflicht. Die Übergabe der Patientenkartei an den Käufer gestaltet sich daher als nicht unproblematisch; insbesondere nachdem der Bundesgerichtshof in der Entscheidung vom 11.12.1991 (BGH, Medizinrecht 1992, 104) nach der bis dahin geltenden Rechsprechung, nach der die Übertragung der Patientenkartei im Rahmen einer Praxisveräußerung von einer mutmaßlichen Einwilligung der Patienten gedeckt sein sollte, aufgegeben hat. Nach der zwischenzeitlich gefestigten Rechtsprechung wird verlangt, dass die Patienten der Weitergabe der Patientenunterlagen zuvor in „eindeutiger und unmissverständlicher Weise“ zustimmen. Eine Übertragung der Patientenkartei ohne die Zustimmung der Patienten verstößt gegen das durch Art 2 Abs. 2 GG geschützte informationelle Selbstbestimmungsrecht des Patienten, was die Nichtigkeit des Gesamtvertrages zur Folge hat (§ 134 BGB). Die vom BGH in der vorbenannten Entscheidung aufgezeigten Wege, gleichwohl eine Übertragung der Patientenkartei unter Wahrung der zahnärztlichen

4. Notwendige vertragliche Regelungen des Praxiskaufvertrages

239

Schweigepflicht und der Patienteninteressen vorzunehmen, erweisen sich für die Praxis als wenig tauglich. bb. Einholung der Patientenzustimmung vor Übergabe Die Einholung einer Einverständniserklärung der Patienten vor der Übergabe der Unterlagen kommt regelmäßig allein aus praktischen Erwägungen nicht in Betracht. Das hierzu erforderliche Anschreiben der Patienten ist nicht nur außerordentlich aufwendig, sondern darüber hinaus auch mit finanziellen Aufwendungen verbunden. Der Erfolg eines solchen Patientenanschreibens erweist sich darüber hinaus in der Praxis als ausgesprochen gering. Während viele Patienten verzogen oder gar verstorben sind, antwortet ein anderer Großteil überhaupt nicht auf das Aufforderungsschreiben. Keine Alternative dürfte darin bestehen, sich bereits beim Erstkontakt mit dem Patienten eine generelle Einverständniserklärung unterzeichnen zu lassen, dass die Unterlagen ggf. im Falle der Praxisabgabe an den Nachfolger übergeben werden. Eine solche, auf einen noch nicht individualisierbaren Nachfolger bezogene, vorformulierte Erklärung dürfte im Lichte der gesetzlichen Regelungen zu allgemeinen Geschäftsbedingungen unwirksam sein. Nach der Durchführung eines Patientenrundschreibens mit der Aufforderung der Übertragung der jeweiligen Patientendaten zuzustimmen, müsste die Patientenkartei geteilt werden. Nur die Patientenunterlagen, zu denen die Zustimmung der Patienten vorliegt, könnten beim Käufer verbleiben. Der Rest müsste weiterhin durch den Verkäufer verwahrt werden. Weiterhin müsste jedoch gewährleistet werden, dass die Unterlagen der Patienten, die später ausdrücklich oder durch ihr Erscheinen in der Praxis zum Ausdruck bringen, vom Käufer behandelt werden zu wollen, an diesen herausgegeben werden. Der damit verbundene zeitliche und organisatorische Aufwand dürfte einer solchen Vorgehensweise wohl von vornherein entgegenstehen. cc. Verwahrung der Patientenkartei durch eine Mitarbeiterin Eine weitere Möglichkeit soll nach Ansicht des BGH darin bestehen, die Patientenkartei auf eine Angestellte zu übertragen, die in der Praxis verbleibt. Die Patientenunterlagen sollen von dieser in Verwahrung genommen und nur unter Zustimmung des in der Praxis erscheinenden Patienten an den Käufer übergeben werden. Die mit einer solchen Lösung einhergehende Abhängigkeit von einer Zahnarzthelferin dürfte ebenfalls nicht akzeptabel sein. dd. Gründung einer Übergangsgemeinschaftspraxis Schließlich wurde die Möglichkeit der Gründung einer Übergangs-Gemeinschaftspraxis erwogen. Auch wenn die zumindest vorübergehende Zusammenarbeit zwischen dem Praxisabgeber und dem Erwerber unter dem Gesichtspunkt der möglichst schonenden Übertragung des Goodwills sicherlich als vorteilhaft zu bewerten ist, wird diese Alternative häufig ebenfalls nicht in Betracht kommen. Entweder ist dieses von den Parteien, z.B. wegen des nicht geringen Aufwandes, nicht gewünscht oder aufgrund der Umstände (Tod oder Berufsunfähigkeit des Verkäufers, Größe der Praxisräumlichkeiten) nicht möglich.

240

Kapitel XI: Praxiskauf und Praxisabgabe

ee. Sog. „Münchener Empfehlungen“ Aufgrund der durch die BGH-Entscheidung entstandenen Verunsicherung wurde von Seiten ärztlicher Institutionen und Juristen versucht, ein Modell zu entwickeln, welches unter Berücksichtigung der aufgestellten Leitlinien eine praktikable Möglichkeit bezüglich der Übertragung der Patientenkartei bieten sollte. Die sog. „Münchener Empfehlungen zur Wahrung der ärztlichen Schweigepflicht bei Veräußerung einer Arztpraxis“ (vgl. Medizinrecht 1992, 207f.) gehen im Grundsatz vom sog. „Zwei-Schrank-Modell“ aus. Der Käufer verpflichtet sich im Praxisübernahmevertrag, die Patientenkartei des Verkäufers unentgeltlich in einem verschlossenen Karteischrank zu verwahren. Die Unterlagen verbleiben demgemäß zunächst im Eigentum des Verkäufers. Auf diesen Verwahrungsvertrag finden die Vorschriften der §§ 688 ff. BGB mit Ausnahme der §§ 690, 695 – 697 BGB (Haftungserleichterung des Verwahrers, Rückforderungsrecht, Rücknahmeanspruch) Anwendung. Dem Käufer ist die Einsichtnahme der Unterlagen nur dann gestattet, wenn ein Patient ausdrücklich zustimmt oder konkludent durch sein Erscheinen in der Praxis zum Ausdruck bringt, dass er mit einer Einsichtnahme durch den Erwerber einverstanden ist. Erst anschließend ist der Erwerber berechtigt, die Unterlagen aus der Alt – Kartei zu entnehmen und seiner eigenen neuen Karteiführung zuzuordnen. In diesem Zeitpunkt geht auch das Eigentum der betreffenden Unterlagen auf den Erwerber über. Dem Verkäufer ist der Zugriff auf seine Patientenunterlagen zu ermöglichen, zumal er diese ggf. zur Abwehr von Regressen oder Schadensersatzforderungen benötigt. Die Aufbewahrungspflicht des Erwerbers bestimmt sich nach den berufsrechtlichen Vorschriften, sofern durch andere Normen keine längere Frist verlangt wird. Sofern Patientendaten per EDV archiviert sind, ist entsprechend zu verfahren. Die Alt-Daten sind durch ein Passwort vor unberechtigtem Zugriff zu schützen und dürfen nur bei Vorliegen der o. g. Voraussetzungen in die eigene Datei des Erwerbers übertragen werden. Sowohl bezüglich der Patientenunterlagen als auch bezüglich der Patientendaten ist eine aussagekräftige Dokumentation vorzunehmen, die erkennen lässt, wann welche Unterlagen / Daten entnommen und der Kartei / Datei des Erwerbers zugeordnet wurden. In der Praxis wird zwischenzeitlich im Wesentlichen, mit einigen Abwandlungen im Detail, gemäß den Vorgaben der „Münchener Empfehlungen“ verfahren. Einer rechtlich abschließenden gerichtlichen Überprüfung wurde diese sog. „Verwahrlösung“ jedoch noch nicht unterzogen, so dass von abschließender Rechtssicherheit in diesem Bereich sicherlich nicht ausgegangen werden kann. Ein weiteres Problem im Zusammenhang mit elektronischen Daten besteht beispielsweise vor dem Hintergrund des § 4 Abs. 2 Bundesdatenschutzgesetz, der stets eine schriftliche Zustimmung des Betroffenen zur Speicherung und Übermittlung von Daten verlangt. f. Der Übergang von Arbeitsverhältnissen Gemäß § 613 a BGB tritt derjenige, der durch Rechtsgeschäft den Betrieb eines anderen erwirbt, per Gesetz in alle Rechte und Pflichten aus den im Zeitpunkt des Übergangs bestehenden Arbeitsverhältnissen ein. Da es sich bei dieser Vorschrift um eine Arbeitnehmerschutzvorschrift handelt, kann der Übergang der Arbeitsver-

4. Notwendige vertragliche Regelungen des Praxiskaufvertrages

241

hältnisse weder im Praxisübernahmevertrag, noch im Arbeitsvertrag ausgeschlossen werden (BGH, NJW 1982, 1607). Der Übergang der Arbeitsverhältnisse auf den Erwerber erfolgt darüber hinaus unabhängig davon, ob schriftliche Arbeitsverträge bestehen. Erfasst sind daher ebenfalls Aushilfsarbeitsverhältnisse, faktische Arbeitsverhältnisse, Ausbildungsverhältnisse, Ehegattenarbeitsverhältnisse, ruhende Arbeitsverhältnisse (z.B. wegen Mutterschaft) und gekündigte Arbeitsverhältnisse, solange die Kündigungsfrist läuft. Unter die so genannten faktischen Arbeitsverhältnisse fallen ebenfalls „Schwarzarbeitsverhältnisse“, so dass auch diese Arbeitnehmer ab dem Zeitpunkt der Betriebsübergabe beim Erwerber beschäftigt sind. Eine aus Anlass des Betriebsübergangs ausgesprochene Kündigung ist unwirksam. Selbst Aufhebungsverträge wurden vom Bundesarbeitsgericht wegen eines Verstoßes gegen § 613 a Abs. 4 BGB als nichtig angesehen. Die Aufhebung des Arbeitsverhältnisses aus Anlass des Betriebsübergangs erfolgt in diesem Sinne, wenn der Inhaberwechsel das wesentliche Motiv der Kündigung darstellt. Ob daneben noch weitere Gründe für die Beendigung des Arbeitsverhältnisses vorliegen, spielt in diesem Fall keine Rolle. Die Kündigung aus anderen Gründen als dem Betriebsübergang bleibt demgegenüber unberührt. Die Kündigung aus personenbedingten Gründen oder aus anderen Gründen als dem Betriebsübergang ist danach weiterhin möglich. Sofern in der Praxis regelmäßig mehr als 10 Arbeitnehmer beschäftigt werden, wobei Ausbildungsverhältnisse nicht mitgezählt werden und Teilzeitarbeitsverhältnisse anteilig zu berechnen sind, sind die Vorschriften des Kündigungsschutzgesetzes zu beachten, wonach bei der Auswahl des zu kündigenden Mitarbeiters soziale Gesichtspunkte ausreichend zu berücksichtigen sind. Findet das Kündigungsschutzgesetz keine Anwendung, so ist eine Kündigung stets unter Einhaltung der gesetzlichen oder vertraglichen Kündigungsfristen möglich, sofern sie nicht aus Anlass des Betriebsübergangs erfolgt. Auch dem Abschluss von Aufhebungsverträgen steht § 613 a BGB grundsätzlich nicht entgegen, sofern der Aufhebungsvertrag nicht durch den Betriebsübergang motiviert ist. Da der gesetzliche Übergang des Arbeitsverhältnisses für den Arbeitnehmer die Folge hat, dass er nunmehr mit einem anderen Arbeitgeber konfrontiert ist, ist der Arbeitnehmer berechtigt, dem Übergang des Arbeitsverhältnisses zu widersprechen. Der Widerspruch des Arbeitnehmers hindert den Übergang des Arbeitsverhältnisses, so dass dieses weiterhin mit dem bisherigen Arbeitgeber, dem Praxisverkäufer, fortbesteht. Der Widerspruch hat in der Regel unverzüglich, spätestens jedoch mit einer Frist von 3 Wochen ab Kenntnis des Übergangs, zu erfolgen. Dem Verkäufer verbleibt dann das Recht, eine ordentliche betriebsbedingte Kündigung vor dem Hintergrund der Praxisaufgabe auszusprechen. Der Praxiserwerber wird durch den Betriebsübergang Schuldner aller bisher entstandenen Pflichten aus dem Arbeitsverhältnis. Dieses gilt insbesondere für rückständige Lohnansprüche einschließlich aller Nebenleistungen, die zuvor der Praxisabgeber gewährt hat. Im Gegenzug geht der Anspruch auf Arbeitsleistung auf den Erwerber über. Der Verkäufer und bisherige Arbeitgeber haftet für Verbindlichkeiten aus dem Arbeitsverhältnis, die vor dem Zeitpunkt des Übergangs entstanden

242

Kapitel XI: Praxiskauf und Praxisabgabe

sind, wenn diese vor Ablauf eines Jahres nach diesem Zeitpunkt fällig werden, als Gesamtschuldner neben dem neuen Inhaber. Er kann sich insofern der Haftung für rückständige Ansprüche aus dem Arbeitsverhältnis nicht entziehen. Werden diese erst nach dem Übergabezeitpunkt fällig, so haftet der bisherige Praxisinhaber gegenüber den Arbeitnehmern nur „pro rata temporis“ (§ 613 a Abs. 2 Satz 2 BGB). Da es sich bei § 613 a BGB um eine Arbeitnehmerschutzvorschrift handelt, gilt auch die vorstehende Regelung nur für das Außenverhältnis zwischen dem Arbeitgeber und dem Arbeitnehmer. Sofern der Erwerber und der Veräußerer keine gesonderte Regelung hierüber treffen, haften sie im Innenverhältnis zu gleichen Teilen (§ 426 Abs. 1 BGB).

Wichtig:

Konsequenzen für die Vertragsgestaltung

Aufgrund der oben beschriebenen Konsequenzen ist dem Übergang der Arbeitsverhältnisse im Rahmen der Vertragsgestaltung besondere Bedeutung beizumessen. Zunächst sind alle Arbeitnehmer der Praxis zu erfassen. Es empfiehlt sich, die schriftlichen Arbeitsverträge als Anlage zum Praxisübernahmevertrag zu nehmen. Sollten solche schriftlichen Verträge nicht existieren, sollte der Inhalt des mündlichen Arbeitsvertrages im Praxisübernahmevertrag oder in einer Anlage schriftlich fixiert werden. Mindestinhalt einer solchen Auflistung sollte sein: Der Name des Mitarbeiters, das monatliche Bruttogehalt, die Anzahl der jährlich zu zahlenden monatlichen Gehälter, die genaue Funktion in der Praxis, die Anzahl der Urlaubstage sowie die Dauer der Betriebszugehörigkeit. Weiter sollte eine Regelung darüber getroffen werden, wie die zum Zeitpunkt der Praxisübergabe noch nicht fälligen Ansprüche aus dem Arbeitsverhältnis (z.B. Weihnachtsgratifikation, 13. Monatsgehalt, Abgeltung des Urlaubsanspruchs, Urlaubsgeld etc.) im Innenverhältnis zwischen dem Praxisabgeber und dem Erwerber aufgeteilt werden. Es empfiehlt sich zudem die Verpflichtung des Praxisabgebers aufzunehmen, dass er zwischen Vertragsschluss und Übergabe keine Veränderungen in den Arbeitsverhältnissen – etwa die Einstellung neuer Mitarbeiter – vornimmt. Häufig bestehen Arbeitsverhältnisse mit dem Ehepartner des Praxisabgebers. Der Käufer wird in der Regel kein Interesse daran haben, die Arbeitsverhältnisse mit nahen Angehörigen des Praxisabgebers zu übernehmen. Eine Kündigung kommt jedoch auch insofern aus den oben genannten Gründen nicht in Betracht. Es sollte daher geregelt werden, dass sich der Verkäufer bezüglich dieser Arbeitsverträge dazu verpflichtet, einen Aufhebungsvertrag mit den entsprechenden Angehörigen zu schließen. Da aufgrund der restriktiven Rechtsprechung die Wirksamkeit eines solchen Aufhebungsvertrages nicht gewährleistet werden kann, sollte eine Regelung dahingehend aufgenommen werden, dass der Praxisabgeber den Käufer im Innenverhältnis von allen Ansprüchen der betreffenden Angestellten freistellt, sofern diese Ansprüche aus § 613 a BGB gegen den Erwerber geltend gemacht werden. Dieser Freistellungsanspruch sollte sich auch auf solche Arbeitnehmeransprüche erstrecken, die dem Praxisübernehmer bei der Praxisübernahme nicht bekannt waren. Im Übrigen besteht beim Abschluss eines Aufhebungsvertrages bezüglich eines Arbeitsverhältnisses mit Familienangehörigen die Möglichkeit, eine steuerlich interessante Abfindung zu zahlen. Gemäß § 3 Nr. 9 EStG sind Abfindungen wegen vom Arbeitgeber veranlasster oder ausgesprochener Auflösung des Dienstverhältnisses bis zur Höhe von 8.181,00 Euro steuerfrei. Sofern der Arbeitnehmer das 50. Lebensjahr vollendet hat und

4. Notwendige vertragliche Regelungen des Praxiskaufvertrages

243

das Dienstverhältnis mindestens 15 Jahre bestand, erhöht sich der Steuerfreibetrag auf maximal 10.226,00 Euro, bei Vollendung des 55. Lebensjahres und einer Mindestdienstzeit von 20 Jahren sogar auf 12.271,00 Euro. Schließlich sollte eine Zusicherung des Verkäufers dahingehend aufgenommen werden, dass er aus Anlass des Betriebsübergangs keinem Mitarbeiter gekündigt hat.

g. Der Praxismietvertrag Der Übernehmer einer zahnärztlichen Praxis wird ein großes Interesse daran haben, die zahnärztliche Tätigkeit zumindest vorübergehend in den bisherigen Praxisräumlichkeiten auszuüben. Nur bei Aufrechterhaltung der bisherigen Praxis an der gewohnten Anlaufstelle für die Patienten wird es ihm möglich sein, den von ihm erworbenen Goodwill wirtschaftlich auszuschöpfen. Sofern die Praxisräumlichkeiten auch vom Praxisabgeber angemietet wurden und nicht in seinem Eigentum stehen, wird auch dieser ein Interesse daran haben, aus dem Mietvertrag entlassen zu werden und die Verpflichtungen daraus auf den Erwerber zu übertragen. Günstigstenfalls ist im Mietvertrag bereits eine Regelung enthalten, die es dem Praxisabgeber gestattet, den Erwerber ohne Zustimmung des Vermieters als neuen Mieter in den Vertrag eintreten zu lassen. Der Mietvertrag ist daher vor Abschluss des Praxisübernahmevertrages daraufhin zu überprüfen, ob und ggf. wie das Nutzungsrecht an den Praxisräumlichkeiten auf den Erwerber übertragen werden kann. Ist in dem Mietvertrag ein Eintrittsrecht des Erwerbers unter Haftungsentlassung des Praxisabgebers, wie im überwiegenden Teil der Fälle, nicht vorgesehen, so ist die Zustimmungserklärung des Vermieters erforderlich. Gegebenenfalls ist auch ein neuer Mietvertrag abzuschließen. Die Zustimmungserklärung des Vermieters sollte in jedem Fall schriftlich eingeholt werden. Liegt sie im Zeitpunkt des Vertragsschlusses noch nicht vor, sollte der Praxisübernahmevertrag unter die aufschiebende Bedingung der Zustimmung oder des Abschlusses eines neuen Mietvertrages gestellt werden. Keinesfalls sollte sich der Erwerber mit der Erklärung des Praxisabgebers zufrieden geben, der Vermieter habe sein Einverständnis bereits erklärt oder er werde die Einverständniserklärung einholen und nachreichen. Ist der Praxisabgeber selbst Eigentümer der Praxisimmobilie, sollten der Mietvertrag und der Praxisübernahmevertrag zeitgleich vorbereitet und unterzeichnet werden, wobei der Mietvertrag seinerseits unter den Vorbehalt der Durchführung des Praxisübernahmevertrages gestellt werden sollte. Auf diese Weise wird der Gefahr vorgebeugt, dass ein rechtsgültiger Mietvertrag abgeschlossen wird, obwohl die Praxisübernahme wegen Scheiterns der Vorkaufsverhandlungen nicht zustande kommt. Ggf. können die wesentlichen Punkte des Mietvertrages auch im Praxisübernahmevertrag aufgenommen werden. h. Versicherungsverträge Im Zusammenhang mit dem Praxisbetrieb bestehen regelmäßig mehrere Versicherungsverträge. Diese werden nach personenbezogenen und sachbezogenen Verträgen unterschieden.

244

Kapitel XI: Praxiskauf und Praxisabgabe

Personenbezogen ist insbesondere die Zahnarzthaftpflichtversicherung. Solche Verträge gehen, da sie an eine bestimmte Person gebunden sind, nicht auf den Erwerber über. Auf sachbezogene Versicherungsverträge wie beispielsweise die Feuerversicherung, die Geräteversicherung oder die Diebstahlversicherung sind die §§ 69, 70 VVG (Versicherungsvertragsgesetz) anwendbar. Diese Verträge gehen per Gesetzes auf den Nachfolger über. Sowohl die Versicherungsgesellschaft als auch der Erwerber der Praxis und damit der versicherten Sachen sind berechtigt, die Verträge innerhalb eines Monates ab Kenntniserlangung von dem Verkauf bzw. von dem Bestand der Versicherung zu kündigen. Es empfiehlt sich daher, die bestehenden Versicherungsverträge in dem Praxisübernahmevertrag aufzuführen. i. Sonstige Dauerschuldverhältnisse Neben den bereits aufgeführten Verträgen bestehen häufig eine Vielzahl weiterer Dauerschuldverhältnisse wie beispielsweise Miet-, Leasing- oder Wartungsverträge hinsichtlich der vorhandenen Medizintechnik. Auch die Übernahme des Telefonvertrages ist regelmäßig für den Erwerber wegen der den Patienten bekannten Telefonnummer von erheblichem Interesse. Welche Verträge vom Erwerber übernommen werden, ist eine Frage des Einzelfalls. Häufig wird der Praxisabgeber jedoch ein Interesse an der Übernahme der Verträge haben, deren Kündigung ihm nicht möglich ist, damit er aus den daraus resultierenden Verpflichtungen entlassen wird. Der Eintritt des Erwerbers in diese Verträge bedarf stets der Zustimmung der anderen Vertragspartei. Es empfiehlt sich, die Verträge, welche vom Erwerber fortgeführt werden sollen, konkret im Praxisübernahmevertrag aufzuführen und als Anlage zum Vertrag zu nehmen. Für den Fall, dass die andere Vertragspartei dem Eintritt des Erwerbers unter Entlassung des Praxisabgebers nicht zustimmt, der Vertrag aber gleichwohl fortgeführt werden soll, ist der Praxisabgeber im Außenverhältnis seinem Vertragspartner weiter verpflichtet. Im Innenverhältnis sollte eine Regelung dahingehend getroffen werden, dass der Erwerber die Verbindlichkeiten aus diesen Verträgen übernimmt und den Praxisabgeber von einer Inanspruchnahme freistellt. j. Übergabe, Gefahrübergang, Rechnungsabgrenzung Mit der Übergabe der Kaufsache an den Käufer geht die Gefahr der Verschlechterung oder des Untergangs der verkauften Sachen auf diesen über. Der Käufer bleibt demgemäß auch dann zur vollen Kaufpreiszahlung verpflichtet, wenn einzelne Kaufgegenstände nach Gefahrübergang beschädigt werden. Um im Nachhinein Streitigkeiten über die Vollständigkeit des übernommenen Inventars und der Vorräte zu vermeiden, sollte die Übergabe durch beide Vertragsparteien in einem Übergabeprotokoll dokumentiert werden. Die bis zum Übergabestichtag entstandenen Honoraransprüche stehen dem Verkäufer zu. Für nicht abgeschlossene Behandlungsfälle, die vom Käufer fortgeführt werden, sollte eine Rechnungsabgrenzung auf Basis des erreichten Behandlungsstandes vorgenommen werden.

4. Notwendige vertragliche Regelungen des Praxiskaufvertrages

245

k. Zustimmungspflicht des Ehegatten Lebt der Praxisverkäufer mit seinem Ehepartner im gesetzlichen Güterstand der Zugewinngemeinschaft, so ist die Regelung des § 1365 BGB zu beachten. Danach kann ein Ehegatte sich nur mit Einwilligung des anderen Ehegatten verpflichten, über sein Vermögen im Ganzen zu verfügen. Ausreichend ist, wenn es bei dem Rechtsgeschäft im Wesentlichen um das ganze Vermögen des Ehegatten geht (Palandt – Brudermüller, § 1365, Rdn. 6). Ein Vertrag, der ohne die erforderliche Einwilligung abgeschlossen wurde, ist bis zu dessen Genehmigung schwebend unwirksam. Wird die Genehmigung seitens des anderen Ehegatten verweigert, ist der Vertrag nichtig. Da es sich bei einer zu übertragenden Zahnarztpraxis um einen erheblichen Vermögenswert handelt, sollte stets genau überprüft werden, ob die Regelung des § 1365 BGB eingreift. Im Zweifel sollte der Praxiskaufvertrag vom Ehegatten des bisherigen Praxisinhabers mit unterzeichnet werden. l. Konkurrenzschutz Der Praxiserwerber zahlt den vereinbarten Kaufpreis zu einem großen Teil für die Übernahme des Goodwills der vom Praxisabgeber geführten Praxis. Die Chance, den vorhandenen Patientenstamm des Praxisabgebers zum Aufbau der eigenen Erwerbsmöglichkeiten zu nutzen, kann vom Praxiserwerber jedoch nur dann ungestört wahrgenommen werden, wenn der bisherige Praxisinhaber nicht unmittelbar nach der Übergabe wieder mit ihm in Wettbewerb um die Gunst der Patienten tritt. Aus diesem Grunde ist es für den Erwerber unverzichtbar, dass der Praxisabgeber sich einer Konkurrenzschutzklausel in der Form eines sog. Rückkehrverbotes unterwirft. Zwar geht die Rechsprechung davon aus, dass bei der Zahlung eines Kaufpreises für einen vorhandenen Goodwill der Konkurrenzschutz dem Vertrag auch ohne ausdrückliche Erwähnung immanent ist, jedoch sollte aus Gründen der Rechtsklarheit nicht auf die Formulierung einer ausdrücklichen Konkurrenzschutzklausel verzichtet werden. Dieses gilt auch für den Fall, dass die Praxisabgabe aus Altersgründen erfolgt, zumal nicht ausgeschlossen werden kann, dass der Abgeber in der Folge der Praxisübergabe eine neue Privatpraxis eröffnet oder in der Umgebung übermäßig Praxisvertretungen wahrnimmt. Die Rechtswirksamkeit einer Wettbewerbsklausel wird von der Rechtsprechung stets im Wege einer Interessenabwägung beurteilt. Das schutzwürdige Interesse des Berechtigten an der ungestörten Nutzung des erworbenen Goodwills ist dem durch Art. 12 Abs. 1 GG garantierten Grundrecht der Berufsfreiheit des Verpflichteten gegenüberzustellen. Das Interesse des Berechtigten an dem Schutz vor Wettbewerb überwiegt nur dann, wenn es in örtlichem, zeitlichem und räumlichem Umfang als angemessen zu beurteilen ist. Der vereinbarte Konkurrenzschutz darf sich mithin nicht als ein dauerhaftes Berufsverbot zu Lasten des Verpflichteten auswirken. Die Grenzen des zeitlich, räumlich und sachlich Angemessenen können nicht abstrakt bestimmt werden, sondern sind stets anhand der Umstände des Einzelfalls zu beurteilen (siehe auch Kapitel VII). Zu beachten ist, dass eine geltungserhaltende Reduktion der vereinbarten Grenzen, d.h. eine richterliche Anpassung der Konkurrenzschutzklausel auf das zulässige Maß nur im Hinblick auf die zeitliche Kompo-

246

Kapitel XI: Praxiskauf und Praxisabgabe

nente vorgenommen wird. Wird dagegen die räumliche Komponente zu weit erstreckt, so führt dieses zur Nichtigkeit der Wettbewerbsklausel. Regelmäßig werden Konkurrenzschutzklauseln mit der Sanktion einer Vertragsstrafe verbunden. Die Angemessenheit der verwirkten Vertragsstrafe unterliegt ebenfalls der richterlichen Überprüfung. Erweist sie sich als unverhältnismäßig hoch, so wird sie vom Gericht auf Antrag des Betroffenen herabgesetzt. Die Angemessenheit der Vertragsstrafe beurteilt sich wiederum im Einzelfall am Interesse des Begünstigten, der Art des Verstoßes sowie dem Verschuldensgrad auf Seiten des Verletzers. Angemessen dürfte es sein, die Höhe der Vertragsstrafe am Kaufpreis für den ideellen Wert der Praxis zu orientieren. Alternativ zur Vertragsstrafe steht dem Begünstigten ein Anspruch auf Unterlassen gegen den Verletzer zu, der ggf. im Wege einer einstweiligen Verfügung durchgesetzt werden kann. Entscheidet sich der Begünstigte für die Geltendmachung der Vertragsstrafe, so ist der Anspruch auf Unterlassen ausgeschlossen. Da die Vertragsstrafe einen pauschalierten Schadensersatz darstellt, ist die Geltendmachung eines die Vertragsstrafe übersteigenden Schadens von einem entsprechenden, im Einzelfall schwer zu erbringenden Nachweis abhängig. m. Verbot der Weiterveräußerung Im Praxisübernahmevertrag ist eine Bestimmung aufzunehmen, wonach es dem Erwerber verboten ist, vor der vollständigen Zahlung des Kaufpreises die Praxis oder Teile derselben an einen Dritten weiterzuveräußern. n. Formerfordernisse Der Praxiskaufvertrag ist als solcher nicht formbedürftig. Von rein mündlichen Vertragsabschlüssen ist jedoch im Hinblick auf die Vielzahl der zu regelnden Sachverhalte dringend abzuraten. Soll neben der Praxis auch die Praxisimmobilie erworben werden, so ist § 313 b BGB einschlägig. Danach bedarf ein Vertrag, durch den sich der eine Teil verpflichtet, das Eigentum an einem Grundstück zu übertragen oder zu erwerben, der notariellen Beurkundung. Diese Beurkundungspflicht erstreckt sich jedoch nicht nur auf das Hauptgeschäft, sondern auch auf alle wesentlichen Nebenabreden. Da die Praxisimmobilie ohne die darin befindliche Praxis nicht erworben worden wäre, ist damit auch der Praxisübernahmevertrag beurkundungspflichtig. Da es sich insgesamt um ein einheitliches Geschäft handelt, sind alle Nebenabreden von der Beurkundungspflicht erfasst. Werden Nebenabreden nicht beurkundet, obwohl sie in der Abhängigkeit zum Hauptgeschäft stehen, führt dieses zur Nichtigkeit des gesamten Geschäfts, auch wenn der Grundstückskaufvertrag notariell beurkundet wurde. Der Formmangel wird erst geheilt durch Auflassung und Eintragung im Grundbuch. Bis zu diesem Zeitpunkt kann sich jedoch jede Vertragspartei auf den Formmangel berufen und den Vertrag damit zum Scheitern bringen. In der Praxis empfiehlt es sich daher, sämtliche Nebenabreden, die getroffen wurden, in den Vertragstext aufzunehmen. Des Weiteren kann sich die Beurkundungspflicht aus § 311 b BGB ergeben. Danach ist ein Vertrag beurkundungspflichtig, wenn sich der eine Teil verpflichtet, sein

4. Notwendige vertragliche Regelungen des Praxiskaufvertrages

247

gegenwärtiges Vermögen oder einen Bruchteil seines gegenwärtigen Vermögens zu übertragen. o. Absicherung von Risiken zwischen Vertragsunterzeichnung und Übergabe der Praxis Im Rahmen der Verhandlungen erweist es sich häufig als schwierig, den Blick auf mögliche Komplikationen zu richten. Gleichwohl sollten Regelungen darüber getroffen werden, was im Fall des Todes oder der Berufsunfähigkeit des Erwerbers oder des Veräußerers vor dem Zeitpunkt der Praxisübertragung geschehen soll. Für den Fall, dass der Praxisabgeber vor dem Übertragungszeitpunkt seinen Beruf nicht mehr ausüben kann, sollte günstigstenfalls vorgesehen werden, dass der Erwerber die Praxis dann bereits zu einem früheren Zeitpunkt übernimmt. Kann der eigentliche Übertragungszeitpunkt nicht vorgezogen werden, da beispielsweise der Erwerber noch nicht alle vertragszahnarztrechtlichen Voraussetzungen erfüllt, so wäre ein Eintritt des Erwerbers als Vertreter in die Praxis denkbar. Kommt eine Vertretung durch den Erwerber ebenfalls nicht in Betracht, da dieser beispielsweise noch in einem Arbeitsverhältnis steht, so sollte die Vertretung und Aufrechterhaltung der Praxis zumindest im Einvernehmen zwischen den Vertragsparteien erfolgen. Sollte trotz alledem ein Stillstand der Praxis bis zum Übergabestichtag eintreten, so kann dieses einen Anspruch des Käufers auf Minderung des Kaufpreises auslösen. Erhebliche Probleme treten auf, wenn der Käufer berufsunfähig wird oder verstirbt. Er bzw. seine Erben haben dann regelmäßig kein Interesse mehr an der Übernahme der Praxis. Andererseits erscheint es ebenfalls nicht sachgerecht, dieses Risiko ausschließlich dem Praxisabgeber aufzubürden, zumal die Gefahr besteht, dass er beim Abschluss eines weiteren Kaufvertrages nicht den jetzt vereinbarten Kaufpreis erhält. Auf Seiten des Käufers besteht die Möglichkeit, das Berufsunfähigkeits- und Todesfallrisiko durch eine entsprechende Versicherung abzusichern. Eine sachgerechte Lösung dürfte letztlich darin liegen, wenn den Erben bzw. dem berufsunfähigen Käufer zwar ein Rücktrittsrecht vom Vertrag eingeräumt wird, er jedoch für die möglichen Schäden, die dem Praxisabgeber hieraus erwachsen, haftet. p. Absicherung durch eine „Salvatorische Klausel“? Zweifelhaft ist, inwieweit den bestehenden Unsicherheiten durch die Verwendung einer sog. „Salvatorische Klausel“ vorgebeugt werden kann. Eine solche ist regelmäßig Bestandteil des Vertrages. Sie bestimmt, dass die Unwirksamkeit einzelner Vertragsbestimmungen die Wirksamkeit der übrigen Bestimmungen nicht berührt. Darüber hinaus verpflichten sich die Vertragspartner, eine unwirksame Bestimmung durch eine solche zu ersetzen, die unter Beachtung des Grundsatzes der Vertragstreue von den Vertragspartnern vereinbart worden wäre, wenn sie von der Unwirksamkeit der betreffenden Regelung zum Zeitpunkt des Vertragsschlusses Kenntnis gehabt hätten. Eine solche Regelung schützt die Vertragspartner jedoch nicht in jedem Fall vor einer Unwirksamkeit des Gesamtvertrages. Ist ein Teil eines Rechtsgeschäfts nichtig, so bestimmt § 139 BGB, dass von einer Gesamtnichtigkeit eines Rechtsge-

248

Kapitel XI: Praxiskauf und Praxisabgabe

schäfts dann auszugehen ist, wenn nicht anzunehmen ist, dass der Vertrag auch ohne seinen nichtigen Teil abgeschlossen worden wäre. Stellt die vertragliche Regelung zur Übertragung der Patientenkartei nach dem Willen der Parteien einen wesentlichen Bestandteil des Vertrages dar und erweist sich die getroffene Regelung als unwirksam, so kann dieses trotz salvatorischer Klausel die Gesamtnichtigkeit des Vertrages zur Folge haben (BGH, NJW 1996, 773; Kammergericht Berlin, Medizinrecht 1996, 220). Eine vorsorglich in den Vertrag aufgenommene Formulierung, wonach die Übergabe der Patientenkartei nicht wesentlicher Vertragsbestandteil ist, dürfte hier kaum weiterhelfen (so aber Rieger in Rechtsfragen beim Verkauf und Erwerb einer ärztlichen Praxis, 1999), zumal bei der Auslegung des Vertrages der wirkliche oder mutmaßliche Wille der Vertragsparteien maßgebend ist. Danach dürfte es zumindest dem Käufer wesentlich darauf ankommen, im Rahmen des Praxiskaufs auch Zugriff auf die Patientendaten des Verkäufers zu erlangen. Ohne eine Regelung bezüglich der Übertragung der Patientenkartei hätte der Käufer den Vertrag regelmäßig nicht abgeschlossen, so dass bei Nichtigkeit der Regelung über die Patientendaten von einer Gesamtnichtigkeit des Vertrages auszugehen ist.

5. Leistungsstörungen beim Praxiskauf a. Mängel der Zahnarztpraxis Der Verkäufer einer Sache haftet grundsätzlich dem Käufer für die Mangelfreiheit des Kaufgegenstandes. Gemäß § 433 Abs. 1 S. 2 BGB ist der Verkäufer verpflichtet, dem Käufer die Sache frei von Sach- und Rechtsmängeln zu verschaffen. Die kaufrechtlichen Vorschriften über die Gewährleistung bei Sach- und Rechtsmängeln sind gemäß § 453 BGB auf den Praxiskauf als Unternehmenskauf entsprechend anzuwenden. Für den Unternehmenskauf kann man drei übergreifende Fehlerkategorien bilden: ⓦ ⓦ ⓦ

Der Verkäufer hat fehlerhafte Angaben gemacht. Zum Unternehmensvermögen gehörende Sachen bzw. Rechte sind mangelhaft. Die Praxis als Unternehmen ist insgesamt „mangelhaft“.

Dabei kann nicht immer eine klare Abgrenzung zwischen den einzelnen Fehlerkategorien vorgenommen werden; häufig treten Fehler aus den einzelnen Kategorien nebeneinander auf. Übertragen auf die zahnärztliche Praxis liegt ein Fehler der ersten Kategorie vor, wenn der Verkäufer bei den Vertragsverhandlungen falsche Umsatzzahlen angibt. Sind dagegen medizinische Apparaturen defekt und damit nicht für den Betrieb der Zahnarztpraxis geeignet, ist ein Gegenstand des Unternehmensvermögens fehlerhaft. Ein Mangel der Zahnarztpraxis als Unternehmen im Ganzen könnte schließlich in ihrem schlechten Ruf bzw. dem dadurch bedingten nicht mehr vorhandenen Kundenstamm liegen. Ein Sachmangel liegt gemäß § 434 BGB vor, wenn die Kaufsache bei Gefahrübergang, d.h. regelmäßig im Zeitpunkt der Übergabe, nicht die vereinbarte Beschaffenheit aufweist. Ist eine Vereinbarung über die Beschaffenheit der Sache nicht getroffen worden, so ist die Kaufsache mangelfrei, sofern sie sich für die nach dem

5. Leistungsstörungen beim Praxiskauf

249

Vertrag vorausgesetzte Verwendung eignet. Ansonsten ist sie mangelfrei, wenn sie sich für die gewöhnliche Verwendung eignet und eine Beschaffenheit aufweist, die bei Sachen der gleichen Art üblich ist und die der Käufer nach der Art der Sache erwarten kann. Der Begriff der Beschaffenheit in § 434 BGB umfasst dabei auch tatsächliche, wirtschaftliche und rechtliche Beziehungen der Kaufsache zur Umwelt. Das heißt, sowohl die Umsätze und Erträge einzelner Geschäftsjahre, als auch die Ertragsfähigkeit eines Unternehmens, können zur geschuldeten Beschaffenheit gehören. Voraussetzung ist allerdings, dass im Kaufvertrag eine entsprechende Beschaffenheitsvereinbarung getroffen wurde. Ist im Kaufvertrag festgehalten, dass die verkaufte Zahnarztpraxis in den zurückliegenden Geschäftsjahren bestimmte Umsätze oder Erträge erzielt hat, ist dies eine Beschaffenheitsvereinbarung. Treffen diese Angaben nicht zu, ist das verkaufte Unternehmen nicht vertragsgemäß und der Verkäufer haftet gemäß den §§ 434 ff. BGB. Demgegenüber werden Angaben des Verkäufers über zukünftige Erträge nicht von den Vorschriften des Gewährleistungsrechts erfasst. In solch einem Falle haftet der Verkäufer nur, wenn er eine selbständige Garantie gemäß § 311 BGB übernommen hat, was regelmäßig nicht der Fall ist. Demgegenüber liegt ein Rechtsmangel der Kaufsache vor, wenn Dritte in Bezug auf die Sache Rechte gegen den Käufer geltend machen können, die nicht im Kaufvertrag vereinbart waren (§ 435 BGB). Ein Rechtsmangel liegt damit beispielsweise vor, wenn eine Sache vom Verkäufer zur Sicherung von Darlehen an einen Dritten z.B. die Hausbank übereignet worden ist. Auch baupolizeiliche Nutzungsbeschränkungen, z.B. das Fehlen der erforderlichen Nutzungsänderungsgenehmigung beim Betrieb einer Zahnarztpraxis in einem Wohnhaus oder ein ausgelaufener Mietvertrag über die Praxisräumlichkeiten können einen Rechtsmangel in Bezug auf das Unternehmen Zahnarztpraxis darstellen. Sofern einzelne Gegenstände und Rechte des Unternehmensvermögens mangelhaft sind, stellt sich die Frage, unter welchen Voraussetzungen auch das verkaufte Unternehmen als „mangelhaft“ anzusehen ist. Nach der Gesetzeslage vor der Schuldrechtsreform konnte der Fehler eines Kaufgegenstandes nur dann die Mangelhaftigkeit des Unternehmens verursachen, wenn dieser so gravierend war, dass er auf das gesamte Unternehmen durchschlug und dadurch dessen wirtschaftliche Grundlage berührte (vgl. BGH, in: WM 1970, 819, 821). Nach der heutigen Gesetzeslage können die Parteien ohne weiteres vereinbaren, dass sämtliche Gegenstände des Unternehmensvermögens frei von Sachmängeln sind. Solch eine Erklärung wird der Verkäufer einer Zahnarztpraxis jedoch in der Regel nicht abgeben, da es sich bei den übertragenen Gerätschaften meist um gebrauchte Geräte handelt. Regelmäßig erfolgt insoweit ein Gewährleistungsausschluss. Ist eine solche Beschaffenheitsvereinbarung nicht getroffen worden, kann schließlich ein Sachmangel gemäß § 434 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 BGB vorliegen. Dazu müsste das Unternehmen infolge des mangelhaften Einzelgegenstandes nicht für die nach dem Vertrag vorausgesetzte „Verwendung“ geeignet sein. Die vertraglich vorausgesetzte Verwendung des Kaufgegenstandes Zahnarztpraxis dürfte i.d.R. darin bestehen, dass der Erwerber in der erworbenen Praxis seiner zahnärztlichen Tätigkeit uneingeschränkt nachgehen kann. Dieses dürfte zumindest

250

Kapitel XI: Praxiskauf und Praxisabgabe

auch die gewöhnliche Verwendung darstellen, die der Käufer erwarten durfte. Insofern liegt ein Mangel sicherlich dann vor, wenn beispielsweise eine Behandlungseinheit defekt ist. Es empfiehlt sich darüber hinaus, Beschaffenheitsvereinbarungen in den Vertrag aufzunehmen, durch welche die für die Parteien wertbildenden Faktoren des Kaufgegenstandes Zahnarztpraxis eine Konkretisierung erfahren. Im Rahmen solcher Regelungen sollte klargestellt werden, in welchem Zustand sich beispielsweise die vorhandene Medizintechnik befindet und welche Folgerungen die Parteien des Kaufvertrages hieraus ziehen. Sind dem Verkäufer Funktionsstörungen bekannt, so sollten sie im Hinblick auf § 444 BGB, wonach sich der Verkäufer auf einen Haftungsausschluss für Mängel nicht berufen kann, wenn er diese arglistig verschwiegen oder eine Garantie übernommen hat, ebenfalls in den Vertrag aufgenommen werden. Je konkreter der Kaufgegenstand und seine Bestandteile von den Parteien beschrieben wird, desto eher lassen sich im Nachhinein Streitigkeiten über den zugrunde gelegten „Soll – Zustand“ vermeiden. b. Aufklärungspflicht des Verkäufers Neben den Gewährleistungsrechten kann der Käufer unter anderem dann Schadensersatzansprüche geltend machen, wenn der Verkäufer bestehende Aufklärungspflichten verletzt. Aufklärungspflichten des Verkäufers zugunsten des Käufers bestehen insbesondere in Bezug auf solche Umstände, die für den Käufer erkennbar von ausschlaggebender Bedeutung für den Kaufabschluss sind. Eine Aufklärungspflicht des Verkäufers eines Unternehmens wird von der Rechtsprechung beispielsweise dann angenommen, wenn die Umsätze des Unternehmens kurz vor Vertragsschluss erheblich gesunken sind oder sich die Grundlagen der Kaufpreisberechnung, von denen beide Parteien ausgegangen sind, geändert haben. Dasselbe dürfte gelten, wenn beispielsweise die Nutzbarkeit der Praxisräumlichkeiten nicht gewährleistet ist. In solch einem Falle würde der Verkäufer gegen eine aus dem Schuldverhältnis bestehende Pflicht verstoßen und sich gemäß § 280 Abs. 1 BGB schadensersatzpflichtig machen. Eine Haftung des Verkäufers wegen arglistigen Verhaltens kommt darüber hinaus dann in Betracht, wenn er ungeprüft Tatsachenbehauptungen „ins Blaue hinein“ aufstellt. c. Rechtsfolgen Liegen Mängel im o. g. Sinne vor, kann der Käufer die in § 437 BGB bezeichneten Rechte geltend machen. Nach Wahl des Käufers hat er den Mangel zu beseitigen oder eine mangelfreie Sache zu liefern (§ 439 BGB). Die Beseitigung oder die Nachlieferung kann der Verkäufer verweigern, wenn die Nacherfüllung mit unverhältnismäßigen Kosten verbunden ist. Der Verkäufer eines Unternehmens ist daher grundsätzlich dazu verpflichtet, defekte oder untaugliche Geräte nachzuliefern, sofern diesbezüglich kein wirksamer Gewährleistungsausschluss vereinbart wurde. Er haftet demnach auch für einzelne Bestandteile des Unternehmens, auch wenn der Mangel einer Sache auf den Gesamtwert keinen Einfluss hat.

5. Leistungsstörungen beim Praxiskauf

251

Scheitert die Nacherfüllung oder wird diese vom Verkäufer abgelehnt, kommt für den Käufer entweder der Rücktritt vom Vertrag oder die Minderung des Kaufpreises als alternativ nebeneinander stehende Gestaltungsrechte in Betracht. Der Rücktritt vom Vertrag ist gemäß § 323 Abs. 5 BGB ausgeschlossen, wenn die Pflichtverletzung unerheblich ist. Ist ein Mangel erheblich, so kann der Käufer nach Ablauf einer angemessenen Frist zur Nacherfüllung vom Vertrag zurücktreten, mit der Folge, dass das Unternehmen zurück zu übertragen und der Kaufpreis zu erstatten ist. Eine Fristsetzung ist entbehrlich, wenn die Nacherfüllung unmöglich, fehlgeschlagen oder dem Verkäufer nicht zuzumuten ist. Die Rückabwicklung eines Praxiskaufvertrages kann jedoch zu äußerst unbilligen Ergebnissen führen, insbesondere in dem Fall, indem der Verkäufer die Praxis beispielsweise mangels einer Zulassung nicht selbst weiter fortführen kann. Zudem gestaltet sich die Rückabwicklung eines Kaufvertrages häufig sehr schwierig. So wird das Unternehmen regelmäßig durch Entscheidungen des Käufers verändert. Es könnten Investitionen vorgenommen, Praxispersonal gewechselt oder das Dienstleistungsangebot verändert werden. Darüber hinaus schadet der mehrmalige Wechsel dem Ruf einer Zahnarztpraxis. In der Vertragspraxis wird das Rücktrittsrecht des Käufers daher häufig für die Zeit nach Vollzug des Kaufvertrages ausgeschlossen oder erheblich eingeschränkt. Alternativ kann der Kaufpreis gemindert werden. Die Voraussetzungen der Minderung entsprechen denen des Rücktritts mit dem Unterschied, dass eine Minderung auch bei unerheblichen Mängeln möglich ist. Bei der Minderung wird der Kaufpreis in dem Verhältnis herabgesetzt, in welchem zur Zeit des Vertragsschlusses der Wert des Unternehmens im mangelfreien Zustand zu dem wirklichen Wert gestanden hätte (§ 441 Abs. 3 BGB). Neben dem Rücktritt und der Minderung kann der Käufer zusätzlich Schadensersatz statt Leistung verlangen, wenn der Verkäufer die Pflichtverletzung, d.h. die Mangelhaftigkeit des Kaufgegenstandes zu vertreten hat, ihm also zumindest fahrlässiges Handeln vorgeworfen werden kann (§§ 280, 281 BGB). Weiterhin gibt es den Schadensersatz wegen Verzögerung der Leistung, wenn z.B. eine verspätete Übergabe der Praxis erfolgt und dem Käufer dadurch Umsatzeinbußen entstehen. Ein Schadensersatz neben der Leistung kommt in Betracht, wenn der Verkäufer z.B. wesentliche Informationen bezüglich der Praxis vorenthält und dem Käufer aufgrund der Unkenntnis ein Schaden entsteht. Schließlich kommt alternativ zum Schadensersatzanspruch nach § 281 BGB der Ersatz nutzloser (frustrierter) Aufwendungen des Käufers, beispielsweise Vertragskosten gemäß § 284 BGB, in Betracht. In jedem Fall ist der Käufer so zu stellen wie er bei ordnungs- und vertragsgemäßer Leistung des Verkäufers gestanden hätte. d. Verjährung Die Gewährleistungsansprüche des Käufers wegen eines Sach- oder Rechtsmangels des Unternehmens verjähren nach § 438 Abs. 1 Nr. 3 BGB grundsätzlich in zwei Jahren, soweit sie sich auf die Nacherfüllung (§ 437 Nr. 1, § 439 BGB) oder auf Schadens- bzw. Aufwendungsersatz (§ 437 Nr. 3, § 440, § 280 ff. BGB) beziehen.

252

Kapitel XI: Praxiskauf und Praxisabgabe

Die Verjährung beginnt beim Sachkauf nach § 438 Abs. 2 BGB mit der Übergabe bzw. Ablieferung der Kaufsache. Das Rücktritts- und Minderungsrecht des Käufers (§ 437 Nr. 2, § 440, § 323 BGB) unterliegt hingegen keiner Verjährung. Die Ausübung beider Rechte ist jedoch nach § 438 Abs. 4 und 5, § 218 Abs. 1 BGB unwirksam, wenn die der Ausübung zugrunde liegenden Gewährleistungsansprüche verjährt sind.

1. Einkommensteuer

253

Kapitel XII: Der Zahnarzt und das Finanzamt Das letzte Kapitel dieses Buchs beschäftigt sich mit dem „Zusammenleben“ von Zahnarzt und Finanzamt. Sicherlich sind die Erfahrungen, die Sie als Leser bereits mit der Finanzverwaltung gesammelt haben, äußerst unterschiedlich. Die einen werden eine positive Zusammenarbeit erleben, für die anderen wird die Finanzverwaltung ein „Schreckgespenst“ darstellen, das sich ausschließlich und vor allem ungerechtfertigt auf Kosten des Zahnarztes als Steuerzahler bereichert. Seien Sie als Leser der einen oder der anderen Ansicht: Die Auseinandersetzung mit der Finanzverwaltung wird Ihnen nicht erspart bleiben, solange der Steuergesetzgeber nicht die Einnahmen aus zahnärztlicher Tätigkeit vollständig von der Besteuerung ausnimmt und Sie auch keine anderweitigen Einkünfte erzielen. Nach dieser Vorrede soll somit auch die steuerliche Seite der zahnärztlichen Tätigkeit nicht unbetrachtet bleiben, da die Finanzverwaltung nicht nur Gegner sein kann, sondern häufig genug kompetenter Ansprechpartner bei steuerlichen Problemen ist. Darüber hinaus bietet das deutsche Steuerrecht auch vielfältige Möglichkeiten für eine günstige steuerliche Gestaltung von Sachverhalten, die nur darauf warten, genutzt zu werden. In den folgenden Ausführungen sollen daher mögliche Berührungspunkte eines Zahnarztes mit der Finanzverwaltung angesprochen und erörtert werden, wobei unsere – bewusst knapp gehaltenen – Ausführungen allerdings sicherlich nicht auf jedes einzelne Detail aller denkbaren Sachverhaltsgestaltungen eingehen können. Nicht ohne Grund ist eine qualifizierte Steuerberatung für den Zahnarzt von großer Bedeutung.

1. Einkommensteuer Zunächst soll die Einkommensteuer näher untersucht werden, da diese Steuerart die wohl relevanteste Steuerart darstellt, von der nahezu jeder Arzt betroffen ist. Nach dem System der Einkommensteuer ist zunächst zu ermitteln, ob erzielte Einkünfte überhaupt der Einkommensteuer unterworfen werden können, d.h. „steuerbar“ sind. Diese Frage beantwortet § 2 Abs. 1 EStG. Sodann enthält § 2 Abs. 2 EStG Vorschriften darüber, wie die Höhe der steuerbaren Einkünfte zu ermitteln ist, bevor dann in § 2 Abs. 3 bis 5a EStG festgelegt wird, in welchen Schritten – von der Summe der Einkünfte ausgehend – schließlich das sog. „zu versteuernde Einkommen“ zu bestimmen ist. § 2 Abs. 6 EStG enthält dann noch Vorgaben für Hinzurechnungen und Absetzungen von der vom „zu versteuernden Einkommen“ berechneten tariflichen Einkommensteuer. a. Steuerbare Einkünfte / verschiedene Einkunftsarten Damit Steuern entstehen können, müssen zunächst Einkünfte erzielt werden. Einkünfte können auf vielfältige Art und Weise erzielt werden. Damit die Einkünfte

254

Kapitel XII: Der Zahnarzt und das Finanzamt

aber im Ergebnis zu Steuern führen können, müssen die Einkünfte zunächst steuerbar sein. Diese steuerbaren Arten von Einkünften sind in § 2 Abs. 1 EStG niedergelegt. Es handelt sich hierbei nach den einzelnen Ziffern dieser Vorschrift um ⓦ ⓦ ⓦ ⓦ ⓦ ⓦ ⓦ

Einkünfte aus Land- und Forstwirtschaft gemäß § 13 EStG, Einkünfte aus Gewerbebetrieb gemäß § 15 EStG, Einkünfte aus selbständiger Arbeit gemäß § 18 EStG, Einkünfte aus nichtselbständiger Arbeit gemäß § 19 EStG, Einkünfte aus Kapitalvermögen gemäß § 20 EStG, Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung gemäß § 21 EStG sowie bestimmte „sonstige Einkünfte“ gemäß §§ 22, 23 EStG.

Aus dieser (abschließenden) Aufzählung des Gesetzgebers in § 2 EStG ergibt sich im Umkehrschluss, dass sämtliche Einkünfte, die nicht unter die genannten sieben Einkunftsarten fallen, grundsätzlich steuerfreie Einkünfte sind. Doch Vorsicht: Die Rechtsprechung zu den einzelnen Einkunftsarten ist außerordentlich umfang- und detailreich. Darüber hinaus erweitert schon § 24 EStG den Bereich der steuerpflichtigen Einkünfte z. B. um Einkünfte aus einer ehemaligen Tätigkeit, die zu Einkünften im Sinne des § 2 EStG geführt hat. Dennoch verbleibt ein nicht unbeachtlicher Raum für steuerfreie Einkünfte. Beispiel: § 23 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 EStG unterwirft die erzielten Einkünfte aus Spekulationsgeschäften (z.B. dem Wertpapierhandel u.ä.) nur insoweit der Einkommensteuer, als dass zwischen Anschaffung und Veräußerung der Wertpapiere ein Zeitraum von weniger als einem Jahr liegt. Aus dieser Regelung ergibt sich wiederum im Umkehrschluss, dass Gewinne aus Wertpapiergeschäften nicht steuerbar sind, wenn die Wertpapiere länger als ein Jahr gehalten wurden. Gleiches gilt im Übrigen für Gewinne aus Grundstücks(-spekulations-)geschäften, wenn zwischen Anschaffung und Veräußerung der Grundstücke ein Zeitraum von mehr als zehn Jahren liegt. Doch nunmehr zu den einzelnen (steuerbaren) Einkunftsarten. aa. Einkünfte aus Land- und Forstwirtschaft Da die wenigsten Zahnärzte (neben ihren Einkünften aus der zahnärztlichen Tätigkeit) Einkünfte aus Land- oder Forstwirtschaft erzielen werden, soll der gesamte Bereich der Land- und Forstwirtschaft hier ausgeklammert und daher nicht weiter betrachtet werden. bb. Einkünfte aus Gewerbebetrieb Unmittelbarer bzw. erster Bezugspunkt für die Erzielung steuerbarer Einkünfte aus Gewerbebetrieb ist gemäß § 15 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 EStG ein „gewerbliches Unternehmen“, aus dem die positiven (oder negativen) Einkünfte resultieren. Nach der hierzu feststehenden Definition der Rechtsprechung ist jede selbständige und nachhaltige Tätigkeit, die auf die dauerhafte Erzielung von Einnahmen gerichtet ist und

1. Einkommensteuer

255

sich als Beteiligung am allgemeinen wirtschaftlichen Verkehr darstellt, eine „Unternehmung gewerblicher Art“, wenn sie weder als Ausübung von Land- und Forstwirtschaft noch als Ausübung selbständiger Arbeit anzusehen ist und den Rahmen privater Vermögensverwaltung überschreitet. Kurz gesagt: Das Ergebnis dieser doch recht langen Definition ist, dass grds. jede selbständige wirtschaftliche Betätigung, mit der die Erzielung von Gewinnen beabsichtigt ist, zu Einkünften aus Gewerbebetrieb führt, solange sie nicht einer anderen Einkunftsart zugeordnet werden kann (Negativ-Abgrenzung). So führt z.B. die nachhaltige selbständige land- oder forstwirtschaftliche Tätigkeit nicht zu Einkünften aus Gewerbebetrieb, sondern zu Einkünften aus Land- und Forstwirtschaft; die Einkünfte aus (selbständiger) zahnärztlicher, schriftstellerischer, anwaltlicher oder steuerberatender Tätigkeit führen ebenfalls nicht zu Einkünften aus Gewerbebetrieb, sondern zu Einkünften aus selbständiger Arbeit gemäß § 18 EStG. Wird die Tätigkeit hingegen im Rahmen eines abhängigen Beschäftigungsverhältnisses ausgeübt, werden regelmäßig Einkünfte aus nicht selbständiger Arbeit (§ 19 EStG) erzielt. Für die Beurteilung der erzielten Einkünfte ist es weiterhin irrelevant, ob diese aus einer einzelunternehmerischen Tätigkeit stammen oder durch eine gemeinschaftliche gewerbliche Betätigung mehrerer Personen erzielt wurden. Einkünfte aus Gewerbebetrieb sind demgemäß auch die Gewinnanteile der Gesellschafter einer offenen Handelsgesellschaft, einer Kommanditgesellschaft und jeder anderen Gesellschaft, bei der die Gesellschafter selbst als (Mit-) Unternehmer des Betriebs anzusehen sind, wenn sich die Betätigung der Mitunternehmer nach den soeben dargestellten Grundsätzen als eine gewerbliche Tätigkeit bestimmen lässt. Ferner stellen auch die Vergütungen, die der Gesellschafter von der Gesellschaft für seine Tätigkeit im Dienste der (gewerblich tätigen) Gesellschaft oder die Hingabe von Darlehen oder für die Überlassung von Wirtschaftsgütern bezogen hat, gemäß § 15 EStG Einkünfte aus Gewerbebetrieb dar. Für Kapitalgesellschaften (z.B. GmbH und AG) braucht keine Prüfung bzgl. einer eventuellen Gewerblichkeit der Einkünfte stattzufinden. Kraft der gesetzlichen Regelung des § 2 Abs. 2 Satz 1 GewStG erzielen Kapitalgesellschaften immer und ausschließlich Einkünfte aus Gewerbebetrieb.

Hinweis:

cc. Einkünfte aus selbständiger Arbeit Hauptanwendungsbereich der Einkünfte aus selbständiger Arbeit gem. § 18 EStG sind die Einkünfte aus freiberuflicher Tätigkeit. Hierzu zählt insbesondere die selbständige Berufstätigkeit der Ärzte, der Zahnärzte, der Schriftsteller, der Rechtsanwälte und der Steuerberater gem. § 18 Abs. 1 Nr. 1 EStG. Bereits mit dieser Formulierung der „selbständigen Berufstätigkeit der Zahnärzte bzw. der Freiberufler“ wird die zuvor beschriebene Abgrenzung der Einkunftsarten erneut deutlich. Selbständig arbeitet nach den Grundsätzen der Rechtsprechung, wer nicht weisungsgebunden sowie auf eigene Rechnung und Gefahr und damit im Ergebnis eigenverantwortlich tätig ist, wobei zusätzlich immer auf das Gesamtbild der Verhältnisse abzustellen ist. Ist der Zahnarzt nach diesen Grundsätzen selbständig zahnärztlich tätig, erzielt er steuerliche Einkünfte aus selbständiger Tätigkeit; gründet er

256

Kapitel XII: Der Zahnarzt und das Finanzamt

selbst oder mit anderen Zahnärzten eine Handelsgesellschaft und betreibt einen Weinhandel oder makelt mit Grundstücken, so erzielt er insoweit gewerbliche Einkünfte. Übt der Zahnarzt hingegen seine Tätigkeit unselbständig im Rahmen eines festen Anstellungsverhältnisses aus, so erzielt er Einkünfte aus nicht selbständiger Tätigkeit gem. § 19 EStG. Die wohl weit überwiegende Anzahl der Zahnärzte in Deutschland wird Einkünfte aus selbständiger Tätigkeit erzielen, sei es als Einzelunternehmer oder Gesellschafter einer Berufsausübungsgemeinschaft, wenn die in den Krankenhäusern und Kliniken angestellten Zahnärzte für die Zwecke dieser Statistik einmal unberücksichtigt bleiben. Die Finanzverwaltung hegt üblicherweise keinerlei Zweifel an der Erzielung von Einkünften aus selbständiger Arbeit, solange der Zahnarzt beruflich ausschließlich (selbständig) zahnärztlich tätig ist. Tritt die zahnärztliche Tätigkeit jedoch in den Hintergrund bzw. wird anderen Tätigkeiten nachgegangen, so werden Nachfragen von Seiten der Finanzverwaltung nicht ausbleiben. 

Freiberuflichkeit und angestellte Zahnärzte

Bisher steuerlich wenig bzw. kaum diskutiert ist die Fragestellung, ob die oben beschriebene selbständige freiberufliche Tätigkeit und damit die Erzielung von Einkünften gemäß § 18 EStG „in die Gefahr der Gewerblichkeit“ gerät, wenn der freiberuflich tätige Zahnarzt bzw. eine zahnärztliche Gemeinschaftspraxis, der/die Einkünfte aus selbständiger Tätigkeit erzielt, Zahnärzte „angestellt“ im Rahmen eines abhängigen Beschäftigungsverhältnisses beschäftigt, die ihrerseits unzweifelhaft und steuerlich unproblematisch Einkünfte aus nichtselbständiger Tätigkeit erzielen. Ansatzpunkt für die Diskussion ist § 18 Abs. 1 Nr. 1 Satz 3 EStG, wonach ein Angehöriger eines freien Berufs auch dann noch freiberuflich tätig ist, wenn er sich der Mithilfe fachlich vorgebildeter Arbeitskräfte bedient. Voraussetzung für die mit dieser Regelung erreichte „Erweiterung“ der Möglichkeiten für die freiberufliche Betätigung ist jedoch nach der Rechtsprechung des Bundesfinanzhofs, dass der Freiberufler, im konkreten Fall also der Zahnarzt, noch immer persönlich freiberufliche Tätigkeiten ausübt und dabei aufgrund eigener Fachkenntnisse leitend und noch immer eigenverantwortlich tätig ist. Zu diesem Problemkreis liegen nun zwei Urteile des Finanzgerichts des Landes Sachsen-Anhalt in Dessau vom 24.08.2006 vor. Beide Urteile problematisieren die dargestellten Erfordernisse der Eigenverantwortlichkeit und der eigenen fachlichen Leitung der Tätigkeit des Freiberuflers und geben Anlass zu (steuerlicher) Sorge: In seinem Leitsatz zum Urteil zu Az. 1 K 30035/02 vom 24.08.2006 hat das Finanzgericht festgestellt, dass eine grundsätzlich selbständige Tätigkeit i.S.d. § 18 EStG „auch dann noch eigenverantwortlich sein kann, wenn ein einziger weiterer approbierter Zahnarztes beschäftigt ist, wenn der angestellte Zahnarzt mindestens Teile der zahnärztlichen Arbeit selbständig erledigt“. Aus dem Urteil wird zunächst deutlich, dass nach der Ansicht des Gerichts die Voraussetzungen für die Selbständigkeit der zahnärztlichen Tätigkeit, hier vor allem die erforderliche Eigenverantwortlichkeit, insbesondere im Fall der Anstellung von

1. Einkommensteuer

257

ärztlichem Personal gegeben sein müssen. Insoweit kann nur derjenige Zahnarzt bei Inanspruchnahme von angestellten Zahnärzten eine selbständige Tätigkeit ausüben, wenn er – trotz der Mithilfe des angestellten Zahnarztes – (noch immer) selbständig eigenverantwortlich tätig ist. Bereits aus der Formulierung „auch dann noch eigenverantwortlich“ ergibt sich dann jedoch weiterhin, dass das Gericht bei der Beschäftigung von angestellten Zahnärzten wohl grundsätzlich von fehlender Eigenverantwortung und damit fehlender Selbständigkeit der zahnärztlichen Tätigkeit ausgehen will, wenn nicht – wie im entschiedenen Fall – eine Ausnahmesituation vorliegt. Noch deutlicher wird diese Betrachtung, wenn man den Kontext der Entscheidung betrachtet. Im entschiedenen Fall wurde vom Gericht das Kriterium der Eigenverantwortlichkeit für den Erhalt der Selbständigkeit (noch) bejaht, da – so das Finanzgericht wörtlich – „die Patienten die vom Inhaber betriebene einzige Zahnarztpraxis in einer ländlich geprägten Gemeinde mit ca. 2.000 Einwohnern lediglich als seine Praxis verstehen und in ihrem Vorstellungsbild bei zahnärztlichem Behandlungsbedarf den Praxisinhaber und nicht etwa den – vorübergehend – angestellten Zahnarzt aufsuchen, dieser ihnen vielmehr unabhängig von seiner Approbation und seiner persönlichen Qualifikation lediglich als Helfer des Praxisinhabers erscheint, weil der Inhaber bei komplizierten Angelegenheiten hinzugezogen wird und für wirkliche oder vermeintliche Schwierigkeiten stets im Hintergrund zur Verfügung steht“. Aus dieser – zugegeben ausufernd langen Formulierung in einem Satz – ergibt sich die Ansicht des Finanzgerichts, dass eine Selbständigkeit nur (noch) so lange angenommen werden kann, wie der angestellte Zahnarzt als „Helfer“ des/der Praxisinhabers angesehen wird / werden kann. Im Umkehrschluss muss jedoch festgestellt werden, dass sich diese Tätigkeit regelmäßig im Laufe der Zeit verändern kann und wird. Je länger der angestellte Zahnarzt – auch in der ländlichen Gemeinde – tätig ist, desto mehr wird er selbst zum „behandelnden Zahnarzt“, der von „seinen Patienten“ immer wieder aufgesucht wird; er wird immer mehr „eigene Patienten“ sammeln und von außen immer mehr als „Mitunternehmer“ angesehen werden. Der Übergang vom „steuerunschädlichen zahnärztlichen Helfer“ zum „steuerschädlich, da selbständig behandelnden Kollegen“ ist nach alledem fließend und muss ggf. jedes Jahr erneut betrachtet werden. Die Finanzverwaltung wäre insoweit auch nicht gehindert, die Tätigkeit vom einen auf das andere Jahr abweichend zu beurteilen, insbesondere wenn sich eines oder mehrere der Kriterien für die Beurteilung der konkreten Situation geändert haben. Noch deutlicher wurde das Finanzgericht des Landes Sachsen-Anhalt in seinem weiteren Urteil vom 24.08.2006 zu Az. 1 K 982/03: Nach diesem Urteil soll es an der erforderlichen eigenverantwortlichen und aufgrund eigener Fachkenntnisse leitenden Tätigkeit fehlen, wenn in einer anästhesiologischen Praxis mit angeschlossenem Druckkammerzentrum mehrere Ärzte beschäftigt sind, die große Teile ihrer Tätigkeit in Abwesenheit des Praxisinhabers außerhalb der Praxisräume erbringen. Im entschiedenen Fall waren aufgrund des Umfangs der Tätigkeit der Angestellten, die auch Anästhesien außerhalb von Praxis bzw. Druckkammerzentrum durchgeführt haben, der gleichzeitigen Betreuung von Arztpraxis und Druckkammerzen-

258

Kapitel XII: Der Zahnarzt und das Finanzamt

trum durch die Gesellschafter der Gemeinschaftspraxis und die angestellten Ärzte sowie der daraus resultierenden nicht mehr denkbaren eigenverantwortlichen Leitung der Praxis bzw. Kontrolle und Überwachung der Behandlungen die Festsetzungen von Gewerbesteuer für rechtmäßig erachtet worden. Im Vergleich zu dem anderen dargestellten Fall (Einzel-Zahnarztpraxis in einer kleinen ländlichen Gemeinde) ist dieser Fall sicherlich bereits vom Sachverhalt her abweichend. Gerade aus dieser Abweichung und den durchaus drastischen Konsequenzen werden jedoch zunächst nochmals die maßgeblichen Kriterien zur Abgrenzung der Selbständigkeit von der Gewerblichkeit in Gestalt der eigenverantwortlichen und leitenden Tätigkeit und sodann auch das Erfordernis der Einzelfallbetrachtung deutlich: Sobald im jeweiligen Einzelfall Eigenverantwortlichkeit und fachliche Leitung nicht (mehr) gewährleistet sind, schlägt die ursprünglich freiberufliche mit allen notwendigen Konsequenzen in eine gewerbliche Tätigkeit um. In diesem entschiedenen Fall war demgemäß der Übergang von der „Helfer-Tätigkeit“ zu einer (steuerschädlichen) „eigenverantwortlichen Tätigkeit“ der Angestellten bereits vollzogen, so dass die gesamte Tätigkeit der Praxisinhaber nicht (mehr) als freiberuflich angesehen werden konnte. Es gilt also in steuerlicher Hinsicht bei der Beschäftigung von angestellten Zahnärzten durch selbständige Zahnärzte, dass Vorsicht geboten ist. Spätestens ab dem Zeitpunkt, in dem der angestellte Zahnarzt von den Patienten eigenständig aufgesucht und von außen als Partner oder Mitgesellschafter angesehen wird bzw. angesehen werden könnte, besteht Handlungsbedarf. Wie diesem „Risiko der Gewerblichkeit“ (außer durch den regelmäßigen Wechsel der Angestellten oder deren Aufnahme in die Gesellschaft) vorzubeugen ist und unter welchen Voraussetzungen die Finanzverwaltung bestimmte Konstellationen nicht beanstanden wird, kann derzeit noch nicht vorhergesagt werden. Hierzu sind die aktuellen Urteile des Finanzgerichts des Landes Sachsen-Anhalt noch zu „frisch“. Auch ist bisher nicht bekannt, ob andere Finanzgerichte und insbesondere der Bundesfinanzhof, der sich bislang nicht zur Rechtslage äußern konnte bzw. musste, der Rechtsprechung des Finanzgerichts des Landes Sachsen-Anhalt folgen werden. Sicher scheint jedoch zum jetzigen Zeitpunkt, dass beide Urteile erhebliche „Sprengkraft“ besitzen, insbesondere da noch keine Anwendungserlasse o.ä. der Finanzverwaltung vorliegen. dd. Einkünfte aus nichtselbständiger Arbeit Zu den Einkünften aus nichtselbständiger Arbeit gehören gemäß § 19 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 EStG Gehälter, Löhne, Gratifikationen, Tantiemen und andere Bezüge und Vorteile für eine Beschäftigung im öffentlichen oder privaten Dienst. (1) Abhängiges Beschäftigungsverhältnis Mit dieser vorgenannten Definition des Gesetzgebers in der Norm selbst werden zunächst alle (abhängigen) Beschäftigungsverhältnisse, gleich ob öffentlich oder privat, angesprochen, in denen ein Arbeitnehmer seine Arbeit erbringen kann. Gleichzeitig wird durch die Formulierung der „Beschäftigung im öffentlichen oder privaten Dienst“ deutlich, dass der steuerliche Begriff des „Arbeitnehmers“, der Ein-

1. Einkommensteuer

259

künfte aus nichtselbständiger Arbeit erzielt, um vieles weiter ist als z.B. die ziviloder arbeitsrechtliche Begriffsbestimmung. So erzielt nach der steuerrechtlichen Definition jede Person, die in (irgend-) einem Dienstverhältnis weisungsgebunden und / oder organisatorisch eingegliedert ihre Arbeitskraft schuldet, Einkünfte aus nichtselbständiger Arbeit, wobei stets auf das Gesamtbild der Verhältnisse abzustellen ist. Ein weiteres Indiz für die fehlende Selbständigkeit der Beschäftigung ist auch das bei dem Arbeitnehmer fehlende Unternehmerrisiko. Im Grenzfall, z.B. bei einer „zahnärztlichen Tätigkeit auf Honorarbasis“ für einen anderen Zahnarzt, wird an diesem Punkt eine sorgfältige Prüfung und Abwägung aller Einzelheiten des Sachverhalts erfolgen müssen, um eine Entscheidung zu Gunsten von Einkünften aus selbständiger Arbeit einerseits oder nichtselbständiger Arbeit andererseits vornehmen zu können. Die zu treffende Entscheidung in die eine oder die andere Richtung hat gravierende Konsequenzen (z.B. Lohnabzugsbesteuerung und grundsätzliche Sozialversicherungspflichtigkeit bei nichtselbständiger Arbeit). (2) Umfang der steuerbaren Einkünfte Weiter ergibt sich aus dem Wortlaut von § 19 Abs. 1 EStG auch unmittelbar, dass sämtliche Gehälter bzw. gehaltsähnlichen Zahlungen aus dem Beschäftigungsverhältnis unter den Begriff der Einkünfte aus nicht selbständiger Tätigkeit fallen. Da es gemäß § 19 Abs. 1 Satz 2 EStG irrelevant ist, ob es sich bei den Einkünften um laufende oder einmalige Bezüge handelt und auch ob ein Rechtsanspruch auf sie besteht, ist mit der genannten Vorschrift eine umfassende Besteuerung der Einkünfte aus nicht selbständiger Tätigkeit erreicht. Insoweit sind z. B. auch das freiwillig gezahlte Weihnachtsgeld oder ein freiwillig gezahlter „Jahresbonus“ stets steuerbare Einkünfte aus nichtselbständiger Arbeit. Nach den vorstehenden Ausführungen kann die gleiche (zahnärztliche) Tätigkeit aber auch nicht „doppelt“ steuerbar sein. Eine Tätigkeit führt entweder zu Einkünften aus selbständiger oder nichtselbständiger Arbeit oder zu Einkünften aus Gewerbebetrieb. Es ist jedoch möglich, dass eine Person durch unterschiedliche Tätigkeiten mehr als eine Art von steuerbaren Einnahmen erzielt. So kann ein Zahnarzt z.B. durch die Aufnahme einer gewerblichen Tätigkeit neben der eigenen zahnärztlichen Tätigkeit (z.B. Weinhandel, Maklertätigkeit) oder durch eine finanzielle Beteiligung an gewerblichen Unternehmungen oder z.B. durch Investitionsmodelle gewerbliche Einkünfte erzielen, während er mit seiner täglichen zahnärztlichen Arbeit im Rahmen seiner Gemeinschaftspraxis (nach wie vor) selbständige Einkünfte erzielt. Ist der (selbständige) Zahnarzt z.B. mit einem Teil seiner Arbeitszeit auch angestellter Zahnarzt in einem Klinikum, so wird er über die zunächst vorhandenen Einkünfte aus selbständiger Arbeit auch Einkünfte aus nichtselbständiger Arbeit erzielen, wenn er nicht unentgeltlich tätig wird. Zusätzlich kann er auch noch – bei entsprechenden Betätigungen – die oben angesprochenen gewerblichen Einkünfte erzielen. Besitzt der Zahnarzt zusätzlich noch eine entgeltlich vermietete Wohnung, wird er auch Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung vereinnahmen. Führt dann verzinslich angelegtes Kapital noch zu Kapitalerträgen z.B. in Gestalt von

260

Kapitel XII: Der Zahnarzt und das Finanzamt

Zinsen, so wird er auch steuerbare Einkünfte aus Kapitalvermögen gem. § 20 EStG erzielen. ee. Einkünfte aus Kapitalvermögen Weiter sind auch die Einkünfte aus Kapitalvermögen grundsätzlich steuerbar. Zu den Einkünften aus Kapitalvermögen gehören z.B. Gewinnanteile (Dividenden), Ausbeutung und sonstige Bezüge aus Aktien, Genussrechten, mit denen das Recht am Gewinn und Liquidationserlös einer Kapitalgesellschaft verbunden ist, aus Anteilen an Gesellschaften mit beschränkter Haftung (insbesondere verdeckte Gewinnausschüttungen), Einnahmen aus der Beteiligung an einem Handelsgewerbe als stiller Gesellschafter, Zinsen aus Hypotheken und Grundschulden sowie insgesamt jegliche Erträge aus sonstigen Kapitalforderungen jeder Art, wenn die Rückzahlung des Kapitalvermögens oder ein Entgelt für die Überlassung des Kapitalvermögens zur Nutzung zugesagt oder gewährt worden ist. Kurz gesagt: § 20 EStG unterwirft sämtliche Einkünfte, die für bzw. auf Grund von Überlassung von Kapital in irgendeiner Form erzielt worden sind, der Einkommensteuer. Einfachste Fälle dieser Einkünfte aus Kapitalvermögen sind insoweit von den Banken und Sparkassen gezahlte Guthabenzinsen oder Zinserträge von privat ausgegebenen Darlehen. ff. Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung Zu den Einkünften aus Vermietung und Verpachtung gehören gem. § 21 EStG sämtliche Einkünfte, die aufgrund der Überlassung von beweglichen oder unbeweglichen Sachen oder Rechten erzielt worden sind. Klassische Fälle sind hierfür die fremdvermietete Eigentumswohnung, ein ausgegebenes Erbbaurecht u.s.w. gg. Sonstige Einkünfte Schließlich sind auch einige sonstige Einkünfte steuerbar. Hierbei handelt es sich zunächst um sämtliche Einkünfte aus wiederkehrenden Bezügen, soweit sie nicht anderen Einkunftsarten zugerechnet werden können. Zu diesen wiederkehrenden Bezügen gehören insbesondere die Rentenzahlungen der berufsständischen Versorgungseinrichtungen. Unter den Begriff der „sonstigen Einkünfte“ fallen jedoch gem. § 22 Nr. 2 EStG auch die Einkünfte aus Veräußerungsgeschäften im Sinne des § 23 EStG, der wiederum – wie bereits erwähnt – insbesondere Einkünfte aus Spekulationsgeschäften der Einkommensteuer unterwirft. Spekulationsgeschäfte sind z.B. Veräußerungsgeschäfte bei Grundstücken, bei denen der Zeitraum zwischen Anschaffung und Veräußerung nicht mehr als zehn Jahre beträgt, Wertpapiergeschäfte, bei denen der Zeitraum zwischen Anschaffung und Veräußerung nicht mehr als 1 Jahr beträgt und auch sonstige Warentermingeschäfte. Hier auf weitere Einzelheiten einzugehen, würde den Umfang dieser Darstellungen sprengen; mit diesen Ausführungen wollen wir lediglich darstellen, dass insbesondere im Bereich der Bestimmung der steuerbaren Einkünfte sorgfältige Prüfungen geboten sind.

1. Einkommensteuer

261

b. Die Ermittlung der Einkünfte Zu klären ist sodann, wenn festgestellt wurde, dass überhaupt steuerbare Einkünfte vorliegen, wie die Höhe der steuerpflichtigen Einkünfte überhaupt ermittelt wird. Die steuerpflichtigen Einkünfte sind gemäß § 2 Abs. 2 EStG bei Land- und Forstwirtschaft, bei Gewerbebetrieb und bei selbständiger Arbeit der Gewinn, bei allen anderen Einkunftsarten der Überschuss der Einnahmen über die Werbungskosten. Hierzu im Einzelnen: aa) Gewinnermittlung (1) Betriebsvermögensvergleich Der zu ermittelnde Gewinn der Land- und Forstwirte, der Gewerbetreibenden und der Selbständigen ist gem. § 4 Abs. 1 Satz 1 EStG der Unterschiedsbetrag zwischen dem Betriebsvermögen am Schluss des Wirtschaftsjahres und dem Betriebsvermögen am Schluss des vorangegangenen Wirtschaftsjahres, vermehrt um den Wert der Entnahmen und vermindert um den Wert der Einlagen. Diese Art der Gewinnermittlung ist der sog. „Betriebsvermögensvergleich“, der üblicherweise in einer Bilanz abgebildet wird. Entscheidet sich ein Zahnarzt für die Erstellung von Bilanzen, so ergeben sich zunächst aus den Werten der letzten Bilanz die Anfangswerte der neuen Bilanz. Im zweiten Schritt ist dann zum Ende des Wirtschaftsjahres eine Inventur durchzuführen, so dass die Jahresendwerte festgestellt werden können. Aus der Differenz zwischen Anfangsbestand und Endbestand, der die zwischenzeitlich getätigten Entnahmen hinzuzusetzen und von der die aufgewandten Einlagen abzusetzen sind, ergibt sich dann der Gewinn des Unternehmens, § 4 Abs. 1 Satz 1 EStG. Beispiel: Ein Zahnarzt besitzt zu Jahresanfang 50 Einheiten Behandlungsmaterial, die pro Einheit 100 € kosten. Während des Jahres behandelt er 100 Patienten. Für die Behandlungen verbraucht er 30 Einheiten des Materials und nimmt als Entgelt für die Behandlungen 50.000 € ein. 25.000 € entnimmt er für private Zwecke. Anfangsbestand Verbandmaterial: 50 Einheiten à 100 € = 5.000 € Anfangsbestand Einnahmen: 0€ Anfangsbestand gesamt: 5.000 € Endbestand Verbandmaterial: 20 Einheiten à 100 € = 2.000 € Endbestand Einnahmen: 25.000 € Endbestand gesamt: 27.000 € Differenz Anfangs- und Endbestand: 22.000 € Der Differenz zwischen Anfangs- und Endbestand (22.000 €) sind die Entnahmen (25.000 €) hinzuzusetzen, so dass sich ein Gewinn von 47.000 € ergibt. (2) Einnahmen-Überschuss-Rechnung Steuerpflichtige, die nicht auf Grund gesetzlicher Vorschriften verpflichtet sind, Bücher zu führen und regelmäßig Abschlüsse zu machen, können als Gewinn auch den Überschuss der Betriebseinnahmen über die Betriebsausgaben ansetzen, sog.

262

Kapitel XII: Der Zahnarzt und das Finanzamt

„Einnahmen-Überschuss-Rechnung“ (EÜR). Diese wesentliche Erleichterungsvorschrift gilt insbesondere für Zahnärzte, da diese eben nicht auf Grund gesetzlicher Vorschriften verpflichtet sind, Bücher zu führen. Für die Erstellung einer Einnahmen-Überschuss-Rechnung bedarf es zunächst keiner Inventur. Hier werden über den Zeitraum des Wirtschaftsjahres sämtliche betrieblichen Einnahmen sämtlichen betrieblichen Ausgaben gegenüber gestellt. Aus der Differenz der beiden Positionen ergibt sich sodann entweder ein positiver oder ein negativer Gewinn. Beispiel: Fall wie oben: Einnahmen: Ausgaben: Gewinn:

50.000 € 0€ 50.000 €.

Der relevante Unterschied zwischen Bilanz und Einnahmen-Überschuss-Rechnung liegt – das Beispiel zeigt dies deutlich – zunächst im Einsatz des Verbandmaterials: Das Verbandmaterial war zu Beginn des Betrachtungszeitraums vorhanden; der Ankauf des Materials bzw. dessen Anschaffungskosten minderten den durch die Bilanz ermittelten Gewinn nicht, da werthaltiges Umlaufvermögen angeschafft wurde. Wenn aber die Anschaffung des Materials den Gewinn nicht mindert, dann muss dessen Verbrauch den Gewinn mindern, da anderenfalls der Verbrauch und der damit einhergehende Vermögensverlust nicht abgebildet werden könnte. Bei der Einnahmen-Überschuss-Rechnung stellen die Anschaffungskosten für das Material Betriebsausgaben dar, die den Gewinn mindern. Der Vermögensverlust durch den Verbrauch des Verbandmaterials wurde also gleichsam „vorverlagert“. Bringt man die vor dem Betrachtungszeitraum eingetretene Gewinnminderung also mit in eine Gesamtbetrachtung ein, so ergibt sich in beiden Fällen ein Gewinn von nur noch 47.000 €. Über diesen – wesentlichen – Unterschied hinaus existieren eine Menge weiterer Unterschiede, auf die jedoch aus Platzgründen nicht eingegangen werden kann. (3) Gewinnermittlung der Gesellschaften Nicht anders, d.h. entweder durch die Erstellung von Bilanzen oder EinnahmenÜberschuss-Rechnungen, kann bzw. muss auch die Gewinnermittlung einer Mitunternehmerschaft, z.B. einer Berufsausübungsgemeinschaft (Gemeinschaftspraxis), rechtlich einer Gesellschaft bürgerlichen Rechts, vorgenommen werden. Hier erfolgt die sog. „gesonderte und einheitliche Feststellung“. Im Rahmen dieser „gesonderten und einheitlichen Feststellung“ wird zunächst für die Mitunternehmerschaft, also für die Gesellschaft, der Gewinn – entweder durch Betriebsvermögensvergleich oder Einnahmen-Überschuss-Rechnung – ermittelt, um diesen Gewinn dann (anteilig) den beteiligten Mitunternehmern zurechnen zu können. Die Festsetzung der Einkommensteuer selbst erfolgt allerdings dann erst im Nachgang zur eigenen Einkommensteuer-Erklärung des Gesellschafters, der er üblicherweise eine Ablichtung des Bescheides über die ihm aus der Mitunternehmerschaft zuzurechnenden Einkünfte beifügt.

1. Einkommensteuer

263

Angemerkt werden muss, dass dieses Wahlrecht zwischen Bilanzerstellung und Einnahmen-Überschuss-Rechnung für Kapitalgesellschaften nicht gilt. Diese sind ausnahmslos bilanzierungspflichtig. (4) Betriebsausgaben Schließlich muss noch das weite Feld der Betriebsausgaben angesprochen werden. Gem. § 4 Abs. 4 EStG sind Betriebsausgaben die Aufwendungen, die durch den Betrieb veranlasst sind. Diese – sehr allgemein gehaltene – Definition ist durch eine kaum überschaubare Fülle an Rechtsprechung konkretisiert worden. Eine einzelne Aufzählung von Betriebsausgaben für Zahnärzte kann insoweit nicht dargestellt werden, zumal selbst eine allgemein gehaltene Aufstellung für Zahnärzte den Rahmen dieser Ausführungen bei weitem übersteigt. Klassische Betriebsausgaben des Zahnarztes sind – zweifellos – die Aufwendungen, die er für die Anschaffung von Sprechstundenbedarf getätigt hat, die entweder im Zeitpunkt deren Anschaffung (bei der Einnahmen-Überschuss-Rechnung) oder im Zeitpunkt der Verwendung bzw. des Verbrauchs erfolgswirksam werden. Gleiches gilt für die Aufwendungen für den Praxis-Pkw sowie die Beiträge zur Zahnärztekammer und die Kosten für Fachliteratur. An dieser Stelle besteht nicht nur häufig die „Versuchung“, möglichst viele Betriebsausgaben geltend zu machen, sondern auch ein „breites Angriffsfeld“ für Kürzungen von Betriebsausgaben seitens der Finanzverwaltung. So wird von Seiten der Finanzverwaltung regelmäßig die „betriebliche Veranlassung“ von Aufwendungen angezweifelt, die „auch privaten Charakter“ haben. Ein Beispiel ist der medizinische Kongress in den U.S.A., an den noch einige Tage Urlaub „angehängt“ werden. Nachdem Finanzverwaltung und Rechtsprechung für solche gemischten Aufwendungen erst ein vollständiges Abzugsverbot durchgesetzt hatten, erfährt dieses mehr und mehr eine dahingehende Aufweichung, als dass zumindest die teilweise Abzugsfähigkeit der Aufwendungen anerkannt wird. Soweit zu dem sehr weiten Feld der Gewinnermittlung. Da dieses Feld „vom Einzelfall lebt“, muss an dieser Stelle auf die Möglichkeit zur Inanspruchnahme anwaltlicher oder steuerberaterlicher Hilfe verwiesen werden. bb. Überschuss der Einnahmen über die Werbungskosten Für die Einkünfte aus nichtselbständiger Arbeit, aus Kapitalvermögen, aus Vermietung und Verpachtung und die sonstigen Einkünfte im Sinne des § 22 EStG ist der „Überschuss der Einnahmen über die Werbungskosten“ zu ermitteln. Für diese Berechnungsmethode kann im Ergebnis auf die obigen Ausführungen zur Einnahmen-Überschuss-Rechnung verwiesen werden, da hier im Wesentlichen lediglich Begrifflichkeiten unterschiedlich sind. Die Betriebseinnahmen und Betriebsausgaben bei der Einnahmen-Überschuss-Rechnung entsprechen für die Einkünfte aus nicht selbständiger Arbeit, Kapitalvermögen, Vermietung und Verpachtung und sonstigen Einkünften den Begriffen der Einnahmen bzw. der Werbungskosten. Die Einnahmen des angestellten Zahnarztes sind die an ihn ausgezahlten Gehälter, Weihnachtsgelder, Boni, Tantiemen und auch Abfindungen. Von diesen Einnahmen sind die Werbungskosten des angestellten Zahnarztes abzusetzen, so

264

Kapitel XII: Der Zahnarzt und das Finanzamt

z.B. die Beiträge zur Zahnärztekammer, die Aufwendungen für Fachliteratur und eigene Arbeitsmittel, soweit diese Aufwendungen nicht vom Arbeitgeber getragen oder erstattet wurden. Gleiches gilt in identischer Weise für die Ermittlung des Überschusses der Einnahmen über die Werbungskosten für die Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung, Kapitalvermögen und die sonstigen Einkünfte. Weitere Ausführungen hierzu sollen allerdings aus Platzgründen unterbleiben. Im Bedarfsfall konsultieren Sie bitte Ihren Rechtsanwalt oder Steuerberater. c. Die Steuerpflichtigkeit der ermittelten steuerbaren Einkünfte Hat sich nach dem Obigen herausgestellt, dass die erzielten und der Höhe nach exakt bestimmten Einkünfte als steuerbar angesehen werden müssen, so ist zu prüfen, ob diese auch steuerpflichtig bzw. ganz oder teilweise steuerfrei sind. Im Einkommensteuerrecht existieren unterschiedlichste Ausnahmen von der Steuerpflicht von Einkünften; die weit überwiegende Anzahl findet sich in §§ 3–3 c EStG. Bereits § 3 EStG enthält in fast 70 Einzelpositionen Steuerfreistellungen für bezogene Einkünfte. Unter anderem sind insoweit steuerfrei Leistungen aus einer Krankenversicherung u.a., Arbeitslosengeld, Arbeitslosenhilfe u.v.m. Nach dem Wegfall der wohl bekannten (teilweisen) Steuerbefreiung von Abfindungen in § 3 Nr. 9 und 10 EStG seien weiter beispielhaft die Vorteile des Arbeitnehmers aus der privaten Nutzung von betrieblichen Personalcomputern, Auslagenersatz für Arbeitnehmer, Trinkgelder und das Erziehungsgeld genannt. Nach alledem kann, da die Aufzählung keinesfalls vollständig wiedergegeben werden kann, nur darauf hingewiesen werden, dass es sich „immer wieder lohnt“, die tatsächliche Steuerpflichtigkeit der nach wie vor steuerbaren Einkünfte zu überprüfen, wenn Einkünfte erzielt werden, deren Steuerpflichtigkeit zumindest dem ersten Anschein nach zweifelhaft sein könnte. An dieser Stelle sei auch auf Steuerfreibeträge hingewiesen, die im Ergebnis eine (teilweise) Steuerbefreiung für die insoweit steuerpflichtigen Einkünfte enthalten. An dieser Stelle zu nennen ist der wohl bekannte Sparer-Freibetrag für Kapitaleinkünfte zur Höhe von 750 € (Ehegatten: 1.500 €) gem. § 20 Abs. 4 EStG. Anderes gilt jedoch bei so genannten „Freigrenzen“: Im Unterschied zu Freibeträgen sorgen Freigrenzen bis zu ihrem Höchstbetrag für eine vollständige Steuerfreistellung von Einkünften. Werden die Grenzen jedoch überschritten, sind sämtliche erzielten Einkünfte dieser Einkommensart, nicht nur diejenigen, die die Freigrenze übersteigen, voll steuerpflichtig. Als Beispiel kann die Freigrenze für Einkünfte aus privaten Veräußerungsgeschäften (sog. „Spekulationsgewinne“) zur Höhe von 512 € pro Jahr genannt werden. Nach alledem kann festgehalten werden, dass für alle erzielten Einkünfte eigenständig überprüft werden muss, ob diese auch vollständig steuerpflichtig sind. Erst danach kann die festgesetzte Einkommensteuer zutreffend berechnet werden. d. Ermittlung des zu versteuernden Einkommens und der Einkommensteuer Nachdem herausgefunden wurde, ob steuerbare und steuerpflichtige Einkünfte vorliegen, ist zur Ermittlung der festzusetzenden Einkommensteuer das sog. „zu versteuernde Einkommen“ zu berechnen. Hierzu ist wie folgt vorzugehen:

1. Einkommensteuer

265

aa. Die Summe der Einkünfte Der erste Ausgangspunkt für die Ermittlung des „zu versteuernden Einkommens“ ist – natürlich – die Summe der steuerbaren und steuerpflichtigen Einkünfte. Hierzu werden sämtliche im Veranlagungszeitraum erzielten steuerbaren und steuerpflichtigen Einkünfte aufaddiert. Die sich ergebende Gesamtsumme bildet die sog. „Summe der Einkünfte“. Diese wiederum ist z.B. seit der letzten Änderung des Eigenheimzulagegesetzes maßgeblich zur Entscheidung der Frage, ob überhaupt eine Eigenheimzulage gezahlt werden kann oder nicht. Beispiel: Einkünfte aus Gewerbebetrieb (z.B. Weinhandel): Einkünfte aus selbständiger Arbeit (selbständige zahnärztliche Tätigkeit): Einkünfte aus Kapitalvermögen (nach Sparerfreibetrag): Summe der Einkünfte:

2.500 € 50.000 € 1.000 € 53.500 €

Solange die einzelnen Einkünfte der einzelnen Einkunftsarten sämtlich positiv sind, können diese ohne weitere Schwierigkeiten addiert werden. Problematisch wird die Addition, wenn einzelne Einkünfte negativ sind. Beispiel: Einkünfte aus Gewerbebetrieb 1 (z.B. Weinhandel) Einkünfte aus Gewerbebetrieb 2 (z.B. Fonds-Beteiligung): Einkünfte aus selbständiger Arbeit (selbständige zahnärztliche Tätigkeit): Einkünfte aus Kapitalvermögen (nach Sparerfreibetrag): Summe der Einkünfte:

2.500 € ./. 5.000 € 50.000 € 1.000 € ??? €

Die Lösung ergibt sich wie folgt: Man unterscheidet zwischen der sog. „vertikalen Verrechnung“ und der „horizontalen Verrechnung“ von Verlusten. Im Einzelnen gilt Folgendes: ⓦ

Von einer „horizontalen Verrechnung“ spricht man, wenn Gewinne und Verluste derselben Einkunftsart miteinander verrechnet werden sollen, so z.B. wenn bei verschiedenen Gewerbebetrieben oder Mietobjekten desselben Steuerpflichtigen einerseits Gewinne, andererseits Verluste entstehen.

Die „horizontale Verlustverrechnung“ ist vorrangig gegenüber der „vertikalen“ Verlustverrechnung zu prüfen und grundsätzlich unbeschränkt zulässig. Ausnahmen finden sich jedoch z.B. in § 2 b EStG, hier z.B. für Verluste aus bestimmten ausländischen Betriebsstätten des Steuerpflichtigen. Im Beispielsfall kommt es demgemäß auf die Beurteilung des verlustbehafteten Immobilien-Fonds an, um entscheiden zu können, ob im konkreten Fall die horizontale Verrechnung mit den Verlusten aus dem Weinhandel zulässig ist. Wäre die Verrechnung zulässig, verblieben insgesamt negative Einkünfte aus Gewerbebetrieb i.H.v. ./. 2.500 €. ⓦ

Von einer „vertikalen Verrechnung“ ist die Rede, wenn z.B. positive Einkünfte aus der selbständigen zahnärztlichen Tätigkeit mit negativen Einkünften aus

266

Kapitel XII: Der Zahnarzt und das Finanzamt

Gewerbebetrieb oder Vermietung und Verpachtung oder Spekulationsverlusten verrechnet werden sollen. Die „vertikale Verlustverrechnung“ war früher ebenfalls nahezu unbeschränkt zulässig, der Gesetzgeber hat jedoch hier immer mehr Einschränkungen angeordnet. So können z.B. zwar Verluste aus Vermietung und Verpachtung mit Gewinnen aus selbständiger Arbeit verrechnet werden; die Verrechnung von Spekulationsverlusten ist allerdings nur mit entsprechenden Gewinnen aus Spekulationsgeschäften möglich. Im Beispielsfall soll auch die „vertikale Verrechnung“ für zulässig erachtet werden. Daher ergibt sich hier eine Summe der Einkünfte von 48.500 €. Nicht immer also erlaubt es der Gesetzgeber, negative Einkünfte der einen Einkunftsart mit positiven Einkünften anderer Einkunftsarten zu verrechnen und so im Ergebnis effektiv die Steuerlast zu senken. Soweit die Verrechnung von Verlusten nach den oben dargestellten Grundsätzen möglich ist, können negative Einkünfte der einen Einkunftsart positive Einkünfte der anderen Einkunftsart mindern und so effektiv die Steuerlast senken. bb. Von der Summe der Einkünfte zum Gesamtbetrag der Einkünfte Von der nun ermittelten Summe der Einkünfte sind ggf. der sog. Altersentlastungsbetrag gem. § 24 a EStG sowie der Freibetrag für Land- und Forstwirtschaft gemäß § 13 Abs. 3 EStG in Abzug zu bringen, so dass dann der sog. „Gesamtbetrag der Einkünfte“ verbleibt. cc. Vom Gesamtbetrag der Einkünfte zum „Einkommen“ Von dem ermittelten Gesamtbetrag der Einkünfte sind dann ein ggf. bestehender Verlustabzug, die Sonderausgaben und die sog. „außergewöhnlichen Belastungen“ in Abzug zu bringen. (1) Verlustabzug Der Verlustabzug wird von der Finanzverwaltung für das Vorjahr festgesetzt. Die Verrechnung erfolgt automatisch, sofern dieser nicht widersprochen wird. (2) Sonderausgaben Zu den Sonderausgaben zählen unter anderem, aber auch insbesondere die Beiträge zur Sozialversicherung bzw. berufständischen Versorgungseinrichtungen, unter bestimmten Voraussetzungen Beiträge zum Aufbau einer kapitalgedeckten Altersversorgung, auch Beiträge zu Versicherungen gegen Arbeitslosigkeit, zu Erwerbs- und Berufsunfähigkeitsversicherungen, gezahlte Kirchensteuer, Aufwendungen für die eigene Berufsausbildung bis zu 4.000 € u.v.m. Zu beachten ist jedoch, dass die Sonderausgaben z.T. nicht unbegrenzt geltend gemacht werden können, sondern nur im Rahmen von Höchstbeträgen abzugsfähig sind, so z.B. Beiträge zur Sozialversicherung bzw. berufsständischen Versorgungseinrichtung. Die Berechnung selbst ist dann darüber hinaus noch detailreich und kompliziert, so dass hier nicht auf weitere Einzelheiten eingegangen werden kann.

1. Einkommensteuer

267

Die bis einschließlich zum Veranlagungszeitraum 2005 (unbeschränkt) abzugsfähigen Steuerberatungskosten können seit dem 01.01.2006 nicht (mehr) als Sonderausgaben geltend gemacht werden. Es verbleibt allerdings die Möglichkeit der Geltendmachung der Kosten als Betriebsausgaben oder Werbungskosten, soweit dies wiederum zulässig ist. Zulässig ist dies zwar nicht für die Erstellung des sog. „Mantelbogens“, jedoch insbesondere für die in Rechnung gestellten Gebühren für die Erstellung der Anlagen GSE, N, V und KSO. Bezüglich dieser Anlagen kommt grundsätzlich die Geltendmachung als Betriebsausgaben bzw. Werbungskosten in Betracht. Diese Unterscheidung war bis einschließlich 2005 nicht erforderlich, da sämtliche Steuerberatungskosten (auch) als Sonderausgaben unbeschränkt abzugsfähig waren. Für alle Veranlagungszeiträume ab dem 01.01.2006 gewinnt diese Unterscheidung unmittelbare Bedeutung.

Praxistipp:

(3) Außergewöhnliche Belastungen Weiter sind von dem Gesamtbetrag der Einkünfte auch die sog. „außergewöhnliche Belastungen“ gem. §§ 33 bis 33 c EStG in Abzug zu bringen. Hier können (unter bestimmten Voraussetzungen) Aufwendungen geltend gemacht werden, die einem Steuerpflichtigen zwangsläufig in größerer Höhe erwachsen als der überwiegenden Mehrzahl der Steuerpflichtigen gleicher Einkommensverhältnisse, gleicher Vermögensverhältnisse und gleichen Familienstands. Zwangsläufig entstehen Aufwendungen, wenn sich der Steuerpflichtige ihnen aus rechtlichen, tatsächlichen oder sittlichen Gründen nicht entziehen kann und soweit die Aufwendungen den Umständen nach notwendig sind und einen angemessenen Betrag nicht übersteigen. Beispiele für außergewöhnliche Belastungen sind Aufwendungen zur Abgeltung eines Sonderbedarfs eines sich in Ausbildung befindlichen, auswärtig untergebrachten volljährigen Kindes oder Unterhaltszahlungen gegenüber gesetzlich unterhaltsberechtigten Personen. Hinzuweisen ist allerdings darauf, dass die Möglichkeit der Geltendmachung von außergewöhnlichen Belastungen erst möglich ist, wenn diese die sog. „zumutbare Belastung“ übersteigen. Die „zumutbare Belastung“ ist abhängig von den tatsächlichen Lebensumständen des Steuerpflichtigen. So beträgt die zumutbare Belastung bei getrennt veranlagten, kinderlosen Steuerpflichtigen mit einem Gesamtbetrag der Einkünfte von mehr als 51.130 € durchaus beachtliche 7 % des Gesamtbetrags, bei zusammen veranlagten Steuerpflichtigen mit drei und mehr Kindern bei gleichen Einkunftsverhältnissen lediglich noch 2 % des Gesamtbetrags der Einkünfte. Nach dem Abzug des Verlustabzugs, der Sonderausgaben und außergewöhnlichen Belastungen vom Gesamtbetrag der Einkünfte verbleibt dann das „Einkommen“. dd. Vom „Einkommen“ zum „zu versteuernden Einkommen“ Schließlich ist vom Einkommen das „zu versteuernde Einkommen“ zu berechnen. Hierfür werden vom Einkommen evtl. zu gewährende Haushaltsfreibeträge sowie ggf. (nach Günstiger-Prüfung) anzusetzende Kinderfreibeträge abgesetzt. Sodann verbleibt das „zu versteuernde Einkommen“ gemäß § 2 Abs. 5 EStG.

268

Kapitel XII: Der Zahnarzt und das Finanzamt

ee. Ermittlung der festzusetzenden Einkommensteuer Für das nun gefundene „zu versteuernde Einkommen“ ist dann die nach einer z.T. recht komplizierten Rechenformel gemäß § 32 a EStG oder aber einer entsprechenden Tabelle die „tarifliche Einkommensteuer“ zu ermitteln. Von diesem Steuerbetrag sind dann evtl. zu gewährende Steuerermäßigungen, z.B. für die Beschäftigung von Haushaltshilfen, für haushaltsnahe Dienstleistungen oder Parteispenden, in Abzug zu bringen. Es ergibt sich dann endlich die festzusetzende Einkommensteuer. Ausführungen zu der Möglichkeit der Inanspruchnahme des sog. „Splitting-Tarifs“ sollen hier im Wesentlichen aus Platzgründen unterbleiben. Nur soviel: Nicht dauernd getrennt lebende Ehepartner haben die Möglichkeit, die festzusetzende Einkommensteuer von der Hälfte des gesamten zu versteuernden Einkommens berechnen zu lassen, wobei der sich ergebende Steuerbetrag dann verdoppelt werden muss. Die sich ergebende Entlastung gegenüber dem „Normal-Tarif“ ergibt sich aus der Steuerprogression, d. h. der nicht linearen Erhebung von Einkommensteuer. Am größten ist der Steuervorteil durch die Inanspruchnahme des Splitting-Tarifs, wenn ein Ehepartner Alleinverdiener ist; sind beide Ehepartner berufstätig und verdienen exakt in identischer Höhe, so wird sich die Anwendung des Splitting-Tarifs nicht auswirken können. e. Sonderproblem „Praxis-Shop“ In bestimmten Fällen kann es vorkommen, dass Einkünfte, die nach den vorstehenden Ausführungen einer bestimmten Einkunftsart zugerechnet werden müssten, aufgrund besonderer Umstände einer anderen Einkunftsart zuzuordnen sind. Eine solche Umqualifizierung kann z.B. bei der Unterhaltung eines sog. „Praxis-Shops“ notwendig werden. Praxis-Shops finden sich im zahnärztlichen Bereich durchaus häufig. Das Problem der „Abfärbung“ von gewerblichen Einkünften auf Einkünfte aus selbständiger Arbeit kann auftreten, wenn nicht nur freiberufliche, sondern auch eine gewerbliche Tätigkeiten ausübt werden. Sodann ist für die weitere Betrachtung zu unterscheiden: ⓦ Erzielt ein Einzelunternehmer sowohl freiberufliche als auch gewerbliche Einkünfte, sind diese nach der jüngeren Rechtsprechung des BFH grundsätzlich getrennt zu ermitteln, wenn bzw. solange dies nach der allgemeinen Verkehrsauffassung möglich ist. Einheitliche freiberufliche oder gewerbliche Einkünfte liegen nur dann vor, wenn – so die Rechtsprechung – die Tätigkeiten derart miteinander verbunden sind, dass die Trennung unmöglich ist bzw. willkürlich erscheint. Letzteres dürfte nach alledem z.B. für einen „Praxis-Shop“ wohl nicht anzunehmen sein. Im Ergebnis ist insoweit die „Abfärbe-Theorie“ für Einzelunternehmer wenig relevant. ⓦ

Umso relevanter jedoch ist das „Problem der Abfärbung bzw. Infektion“ von freiberuflichen Einkünften durch gewerbliche Einkünfte für Mitunternehmerschaften, d.h. insbesondere (Teil-) Gemeinschaftspraxen. Für alle Personengesellschaften und damit auch für die (Teil-) Gemeinschaftspraxen bewirkt § 15 Abs. 3 EStG zunächst, dass die gesamte wirtschaftliche Betätigung der Gesellschaft einheitlich zu betrachten ist, auch wenn Einkünfte aus einkommensteuer-

1. Einkommensteuer

269

rechtlich unterschiedlich zuzuordnenden Tätigkeiten erzielt werden. Für diese Einkünfte ist sodann eine „einheitliche Tätigkeit“ der Gesellschaft (einheitlich) einkommensteuerrechtlich einzuordnen, wobei nach der genannten Vorschrift die gesamte Tätigkeit des Zahnarztes, also auch die „reine zahnärztliche Tätigkeit“, einheitlich als gewerbliche Tätigkeit zu beurteilen ist, wenn die (zusätzlich erzielten) gewerblichen Einkünfte das „Maß der äußersten Geringfügigkeit“ überschreiten. Ist das „Maß“ überschritten (von der Rechtsprechung einmal verneint bei gewerblichen Einkünften von 1,25% im Verhältnis zu den Gesamteinkünften), so färben die gewerblichen Einkünfte auf die Einkünfte aus selbständiger Arbeit ab, alle Einkünfte werden als „gewerblich“ angesehen bzw. klassifiziert. Die Konsequenzen dieser „Abfärbung“ bzw. „Infizierung“ sind massiv: Durch die Umqualifizierung der Einkünfte werden alle Einkünfte aus der zahnärztlichen Tätigkeit gewerbesteuerpflichtig. Regelmäßig wird versucht, die einheitliche Betrachtung der Tätigkeiten durch die rechtliche Trennung der Tätigkeiten in einzelnen bzw. getrennten Gesellschaften aufzulösen. Solange diese Trennung tatsächlich „vollzogen und durchgehalten“ wird, kann dieser Ansatz zum Erfolg führen. Gelingt eine solche Trennung jedoch aus tatsächlichen oder rechtlichen Gründen nicht, so muss es bei der dargestellten einheitlichen Betrachtung mit den beschriebenen Konsequenzen verbleiben. f. Erklärungspflichten Gem. § 25 Abs. 3 EStG i.V.m. § 149 Abs. 2 Satz 1 AO haben Steuerpflichtige (zunächst) ihre Einkommensteuer-Erklärung grundsätzlich bis zum 31.05. des auf das abgelaufene Wirtschaftsjahr folgenden Jahres abzugeben, wenn nicht eine Veranlagung ausnahmsweise gemäß § 46 EStG unterbleiben kann. Diese Frist ist allerdings keine starre (Ausschluss-) Frist, sondern verlängerbar. Bei Inanspruchnahme steuerberaterliche Hilfe erfolgt üblicherweise auf ein einfaches Schreiben hin eine (stillschweigende) Verlängerung der Abgabefrist um (üblicherweise) vier Monate bis zum 30.09. des auf den Veranlagungszeitraum folgenden Kalenderjahres. Weitere Fristverlängerungen bedürfen dann unserer Erfahrung nach zumindest einer besonderen Begründung; dann aber wird auch die weitere Fristverlängerung üblicherweise gewährt. Dennoch sollte nicht zu lange mit der Abgabe der Jahreserklärungen gewartet werden, da nach Ablauf des 15. Monates nach dem Ende des Veranlagungszeitraums, üblicherweise also ab dem 01.04. des übernächsten auf den Ablauf des Veranlagungszeitraums folgenden Jahres von Seiten der Finanzverwaltung Zinsen auf Steuernachforderungen erhoben werden. Ebenso entstehen zwar nach Ablauf derselben Frist Erstattungszinsen zugunsten des Steuerpflichtigen auf Steuererstattungsansprüche, jedoch dürfte es für den Zahnarzt bzw. Unternehmer vorteilhafter sein, die Steuererstattung unmittelbar zu erhalten. Von der Pflicht zur Abgabe von Steuererklärungen sind einige wenige Personen befreit. Entsprechendes ergibt sich aus § 46 EStG. Nach dieser Vorschrift sind z.B. Arbeitnehmer von der Abgabe der Einkommensteuer-Erklärung befreit, die außer Einkünften aus nicht selbständiger Arbeit keine bzw. nur sehr geringe weitere Einkünfte (bis zu 410 €) beziehen. Dies gilt jedoch für Ehegatten bereits nur für den

270

Kapitel XII: Der Zahnarzt und das Finanzamt

Fall, dass beide Ehegatten dem Lohnsteuerabzug gemäß Lohnsteuerklasse IV unterworfen sind. Erfolgt hier seitens der Ehegatten eine anderweitige Aufteilung (Lohnsteuerklassen III / V), so lebt die Steuererklärungspflicht schon wieder auf. Als Faustregel gilt: Wer Einkünfte aus selbständiger Tätigkeit bezieht, wird regelmäßig Steuererklärungen abzugeben haben. Wer lediglich Einkünfte aus nicht selbständiger Tätigkeit bezieht, kann auf die Abgabe einer Steuererklärung verzichten. Umgekehrt ist es jedoch auch für die nicht zur Abgabe von EinkommensteuerErklärungen Verpflichteten möglich, eine Erklärung abzugeben, z.B. um in den Genuss einer Steuererstattung zu gelangen. g. Die Erhebung der Einkommensteuer Die Einkommensteuer entsteht mit dem Ablauf des Veranlagungszeitraums, regelmäßig dem Ablauf des 31.12. des jeweiligen Kalenderjahres. Fällig wird die Steuerforderung dann mit deren Festsetzung und dem Ablauf der von der Finanzverwaltung gesetzten Zahlungsfrist. Auf diese Einkommensteuer-Schuld werden bei der Festsetzung verschiedene Vorauszahlungen bzw. im Abzugsverfahren erhobene Einkommensteuern angerechnet. aa. Einkommensteuer-Vorauszahlungen Soweit Einkommensteuer-Vorauszahlungen festgesetzt und bezahlt worden sind, mindern diese gemäß § 36 Abs. 2 Nr. 1 EStG die später festzusetzende Einkommensteuerschuld. Die einzelnen Vorauszahlungen werden von der Finanzverwaltung üblicherweise unter Berücksichtigung des Vorjahresergebnisses festgesetzt, wobei die Festsetzungen selbst selbständige Verwaltungsakte darstellen, die separat abänderbar und anfechtbar sind. bb. Lohnsteuer Eine weitere erhebliche Anrechnungsposition für die festzusetzende / festgesetzte Einkommensteuerschuld ist die im Lohnsteuerabzugsverfahren von Arbeitgebern für die Arbeitnehmer einbehaltene Einkommensteuer. Alle Abzüge, die ein Arbeitnehmer bzgl. Lohnsteuer, Solidaritätszuschlag und Kirchensteuer hinnehmen muss, werden auf die späteren Steuerfestsetzungen angerechnet. Entsprechendes ergibt sich aus § 38 Abs. 1 S. 1 i.V.m. § 36 Abs. 2 Nr. 2 EStG. cc. Kapitalertragsteuer / Zinsabschlagsteuer Weitere bekannte Abzugsteuern, die gemäß § 36 Abs. 2 Nr. 2 EStG zu einer vorzeitigen Tilgung der später fällig werdenden Einkommensteuer führen, sind die Kapitalertragsteuer und die Zinsabschlagsteuer gemäß § 43 EStG, die bei der Ausschüttung von Kapital- bzw. Zinserträgen anfallen. Die Steuern werden von den Banken und anderen Geldinstituten als Abzugsteuer einbehalten und dann vollumfänglich im Rahmen der später vorzunehmenden „Gesamtabrechnung“ der Einkommensteuer „angerechnet“. Demnach erleidet derjenige, der einer Abzugsbesteuerung (Lohn- oder Kapitalertragsteuer) ausgesetzt ist, lediglich einen Zinsnachteil gegenüber demjenigen, der vierteljährlich Einkommensteuer-Vorauszahlungen leistet oder dessen Einkommen-

2. Körperschaftsteuer

271

steuer erst im Folgejahr festgesetzt wird. Die effektive Steuerbelastung ist in allen Fällen jedoch – bei gleichem zu versteuernden Einkommen – identisch. dd. Verfahren der Erhebung / Vollstreckung Auf das Erhebungsverfahren der Einkommensteuer nach deren Festsetzung soll an dieser Stelle nicht weiter eingegangen werden. Nur hingewiesen werden soll auf die Tatsache, dass der Finanzverwaltung ein reichhaltiges „Arsenal“ zur Durchsetzung der Steueransprüche zur Verfügung steht. Effektive Mittel der Finanzverwaltung sind üblicherweise Kontenpfändungen, die zum vollständigen Erliegen von Geschäftsbetrieben führen können. Darüber hinaus ist ein effektives Vorgehen gegen Vollstreckungsmaßnahmen der Finanzverwaltung oftmals kaum möglich, da die Erhebungs- und Vollstreckungsstellen nur prüfen, ob die Steuerforderung vollstreckbar ist und insoweit nahezu unabhängig von der Frage der Rechtmäßigkeit der zugrunde liegenden Steuerbescheide agieren. Für die Frage der Rechtmäßigkeit der Steuerfeststetzungen selbst sind die sog. Festsetzungsstellen zuständig, die den Erhebungs- bzw. Vollstreckungsstelle nur mitteilen, dass offene Steuerforderungen bestehen. Hier kann die Kommunikation zwischen den beteiligten Personen durchaus Tage in Anspruch nehmen, während derer die Vollstreckung weiter vollzogen wird. Wir hoffen, mit den vorstehenden Ausführungen einen ersten und allgemeinen Überblick über die „Einkommensteuer für Zahnärzte“ gegeben zu haben. Wir haben viele Teilbereiche angesprochen, sind uns jedoch bewusst, dass wir keinesfalls sämtliche denkbaren Problemkonstellationen erörtern konnten. Dies muss zwangsläufig einer entsprechenden Beratung im Einzelfall vorbehalten bleiben.

2. Körperschaftsteuer Die Körperschaftsteuer ist das „ertragsteuerliche Pendant“ für Kapitalgesellschaften zur Einkommensteuer für Einzelunternehmer bzw. Personengesellschaften. Der wesentlichste systematische Unterschied zwischen beiden Steuerarten ist, dass die Körperschaft im Unterschied zur Personengesellschaft selbst Steuersubjekt ist und insoweit eine Steuer gegen die Körperschaft selbst festgesetzt wird. Zur Ermittlung der Einkünfte erfolgt allerdings – wie bei Personengesellschaften auch – eine Gewinnermittlung. Diese muss bei Körperschaften allerdings aufgrund entsprechender gesetzlicher Regelungen durch einen Betriebsvermögensvergleich erfolgen; die Vereinfachungsregelungen der Einnahmen-Überschuss-Rechnung bestehen für Kapitalgesellschaften nicht. Da nach unseren Erkenntnissen derzeit allerdings (noch) die wohl überwiegende Anzahl der selbständig praktizierenden Zahnärzte personengesellschaftlich und nicht körperschaftlich organisiert sind. Insoweit wollen wir an dieser Stelle auf weitere Ausführungen verzichten; wenn die bestehende Möglichkeit der Gründung von Gesellschaften mit beschränkter Haftung in Zukunft in größerem Umfang wahrgenommen werden sollte, so werden in einer der nächsten Ausgaben dieses Werk entsprechende Ausführungen ergänzt werden.

272

Kapitel XII: Der Zahnarzt und das Finanzamt

3. Gewerbesteuer Die rein zahnärztliche Tätigkeit, die ausschließlich zu Einkünften aus selbständiger Arbeit gemäß § 18 EStG führt, kann keine Gewerbesteuerpflicht verursachen, da sich – wie oben dargelegt – gewerbliche und selbständige Tätigkeit gegenseitig ausschließen und insoweit die Grundvoraussetzung für die Entstehung der Gewerbesteuer, die Erzielung von gewerblichen Einkünften, nicht gegeben ist. Der Gesetzgeber überlegt immer wieder, auch die Einkünfte aus selbständiger Arbeit der Gewerbesteuer zu unterwerfen; bislang allerdings ist dies nicht erfolgt. Anderes gilt für den einkommensteuerrechtlichen Bereich nur für den Fall, dass (neben den Einkünften aus selbständiger Arbeit) gewerbliche Einkünfte erzielt werden. Darüber hinaus sind die Kapitalgesellschaften (z. B. GmbH und AG) u. a. von Gesetzes wegen gem. § 2 Abs. 2 GewStG gewerbesteuerpflichtig. Für letztere bestehen auch keine Ausnahmemöglichkeiten, so dass eine „Zahnärzte-GmbH“ stets gewerbesteuerpflichtig wäre. Somit stellt der derzeit vorhandene GewerbesteuerZwang für alle Kapitalgesellschaften, Genossenschaften u. a. einen deutlichen Nachteil der Kapitalgesellschaften gegenüber Personengesellschaften im Bereich der selbständigen Arbeit dar; es sind jedoch Anrechnungen vorgesehen.

4. Umsatzsteuer Gemäß § 4 Nr. 14 UStG sind alle Umsätze aus der Tätigkeit als Arzt, Zahnarzt, Heilpraktiker, Physiotherapeut und ähnlichen heilberuflichen Tätigkeiten insgesamt von der Umsatzsteuerpflicht ausgenommen. Gemäß § 4 Nr. 16 UStG gilt eine ähnlich ausgestaltete Umsatzsteuerbefreiung für den Betrieb von Krankenhäusern, Kliniken usw. Die Kasuistik der Rechtsprechung zu Tätigkeiten, die schon bzw. noch eine heilberufliche Tätigkeit darstellen, ist ausufernd. Es ist an dieser Stelle daher nicht möglich, auf Einzelheiten einzugehen. Diese gesetzlich angeordnete Steuerbefreiung ist jedoch – selbst für die Tätigkeit zugelassener Zahnärzte – nach der Intention des Gesetzgebers, bestätigt durch die Rechtsprechung, beschränkt auf die Ausübung einer „heilberuflichen Tätigkeit“. Demgemäß fallen nach der Auffassung des Bundesfinanzhofs, des höchsten deutschen Gerichts für Steuern und Zölle, z.B. medizinisch nicht indizierte Schönheitsoperationen nicht unter den Begriff der „Heilbehandlung“, so dass insoweit die Steuerbefreiung für Zahnärzte und Kliniken entfällt. Aus dem Vorstehenden ergibt sich, dass sich alle Ärzte, Zahnärzte usw., die eine „heilberufliche Tätigkeit im Sinne der Vorschrift des § 4 Nr. 14 bzw. 16 UStG ausüben“, „keine umsatzsteuerrechtlichen Gedanken“ machen müssen. Andererseits bedeutet die fehlende Umsatzsteuerpflicht der zahnärztlichen Leistungen aber auch, dass einzelunternehmerisch tätigen Zahnärzten und Gemeinschaftspraxen der Vorsteuerabzug versagt ist; vgl. § 15 Abs. 2 UStG. Diese insoweit fehlende Vorsteuerabzugsberechtigung hat zur Folge, dass sämtliche Betriebsausgaben für Zahnärzte „19 % teurer“ sind als für Unternehmer, denen ein Vorsteuerabzugsanspruch zusteht.

6. Steuerstrafrecht

273

Gemildert wird dieser Nachteil zwar durch die Tatsache, dass die gezahlten, nicht abzugfähigen Umsatzsteuern auch Betriebsausgaben darstellen; es verbleibt allerdings selbst im Bereich der Spitzensteuersätze eine doch erhebliche Mehrbelastung. Solange der Gesetzgeber jedoch die genannten umsatzsteuerrechtlichen Normen nicht abändert, wird sich diese Situation für Zahnärzte nicht ändern. Nach alledem dürften für die wohl überwiegende Zahl der Zahnärzte, die ausschließlich heilberuflich tätig sind, umsatzsteuerrechtliche Problematiken irrelevant sein, so dass an dieser Stelle weitere Ausführungen unterbleiben sollen. Umsatzsteuer(-recht-)liche Besonderheiten und Schwierigkeiten ergeben sich allerdings immer wieder bei Labor- und Apparategemeinschaften, da § 4 Nr. 14 und 16 UStG nach der einschlägigen Rechtsprechung keine Umsatzsteuerbefreiung für die reine Herstellung bzw. Lieferung von Zahntechnik beinhalten. Eine Steuerbefreiung kommt jedoch wiederum in Betracht, wenn ausschließlich die Mitglieder der Labor- bzw. Apparategemeinschaft „beliefert“ werden und diese Umsätze als reine „Hilfsleistungen“ zur zahnärztlichen Behandlung selbst angesehen werden können. Anderes kann jedoch bereits wieder für Zahnprothesen und kieferorthopädische Apparate gelten. Da insoweit in solchen Sachverhaltskonstellationen nach dem Vorstehenden immer auf die konkrete Zusammensetzung und den konkreten Tätigkeitsbereich der Handelnden abgestellt werden muss, können an dieser Stelle allgemeine Ausführungen kaum weiterführen. Eine auf den Einzelfall bezogene Steuer- bzw. Rechtsberatung ist hier unerlässlich.

5. Weitere Steuerarten Die obige Aufstellung bzgl. denkbarer Steuern ist zwangsläufig nicht vollständig. Es wurden die wesentlichen dem Zahnarzt bekannten bzw. für den Zahnarzt wesentlichen Steuern angesprochen. Über die Einkommensteuer, Körperschaftsteuer, Gewerbesteuer und Umsatzsteuer hinaus existieren jedoch weitere Steuern, die den Zahnarzt in seiner Berufsausübung eher peripher betreffen. Dies sind z. B. die Grund-, Grunderwerbsteuer und die Erbschaft-, bzw. Schenkungsteuer. Eine Erörterung dieser (weiteren) Steuern führt jedoch an dieser Stelle ebenfalls zu weit, so dass für diese Steuerarten ebenfalls weitere Ausführungen unterbleiben müssen. Im Fall des Falles kontaktieren sie bitte Ihren Rechtsanwalt oder Steuerberater.

6. Steuerstrafrecht Abschließend soll im Bereich des Steuerrechts – in aller Kürze – auf das Steuerstrafrecht eingegangen werden. Auch mit diesem Bereich des Steuerrechts kann ein Zahnarzt in Verbindung kommen, leider sowohl gewollt als auch ungewollt. Steuerstraftaten sind gem. § 369 Abs. 1 Nr. 1 AO zunächst alle Taten, die nach den Steuergesetzen strafbar sind. Die wesentliche Vorschrift hierzu ist § 370 AO, die den Straftatbestand der Steuerhinterziehung beinhaltet. Zwar existieren auch außerhalb

274

Kapitel XII: Der Zahnarzt und das Finanzamt

der Abgabenordnung noch steuerrechtliche Straftatbestände, so z.B. die gewerbsmäßige oder bandenmäßige Schädigung des Umsatzsteueraufkommens in § 26 c UStG, jedoch sollen sich aus Praktikabilitätsgründen die Ausführungen hier auf die „einfache Steuerhinterziehung“ sowie „einige besonders schwere Fälle“ beschränken. Insoweit dürften unseres Erachtens die weiteren Steuerstraftaten des Bannbruchs, der Wertzeichenfälschung etc. hier im Wesentlichen irrelevant sein. a. Steuerhinterziehung Nach dem Wortlaut von § 370 Abs. 1 AO wird mit Freiheitsstrafe bis zu 5 Jahren oder mit Geldstrafe bestraft, wer u. a. den Finanzbehörden oder anderen Behörden über steuerlich erhebliche Tatsachen unrichtige oder unvollständige Angaben macht oder die Finanzbehörden pflichtwidrig über steuerlich erhebliche Tatsachen in Unkenntnis lässt und dadurch Steuern verkürzt oder für sich oder für einen anderen nicht gerechtfertigte Steuervorteile erlangt. aa. steuerlich erhebliche Tatsachen Steuerlich erheblich sind alle Tatsachen, die auf irgendeine Art und Weise steuerlich relevant sind bzw. sein können. Klassische Fälle der „steuerlich erheblichen Tatsachen“ sind z.B. Betriebseinnahmen oder Betriebsausgaben. bb. unrichtige oder unvollständige Angaben Die Abgabe von unrichtigen und unvollständigen Angaben über steuerlich erhebliche Tatsachen gegenüber den Finanzbehörden stellt die erste Möglichkeit der verschiedenen Tathandlungen des Straftatbestandes der Steuerhinterziehung dar. Diese Tathandlung ist z.B. dann vorgenommen, wenn im Rahmen der Jahres-Steuererklärung zu niedrige Betriebseinnahmen angegeben oder zu hohe Betriebsausgaben geltend gemacht werden. cc. pflichtwidriges „In-Unkenntnis-Lassen“ der Finanzbehörden Eine weitere Möglichkeit, den Tatbestand der Steuerhinterziehung zu erfüllen, besteht in dem pflichtwidrigen „In-Unkenntnis-Lassen“ der Finanzverwaltung über steuerlich erhebliche Tatsachen. Dies ist z.B. dann erfüllt, wenn der Steuerpflichtige trotz der Erzielung steuerpflichtiger Einnahmen überhaupt keine Steuererklärung abgibt. dd. Verkürzung des staatlichen Steueranspruchs Durch die Abgabe unrichtiger oder unvollständiger Erklärungen oder das Verschweigen von steuerlich erheblichen Tatsachen muss es zu einer Verkürzung des staatlichen Steueranspruchs kommen bzw. gekommen sein. Dies ist regelmäßig der Fall, wenn aufgrund zu niedrig angegebener Betriebseinnahmen oder zu hoch geltend gemachter Betriebsausgaben zu wenig Einkommensteuer festgesetzt wird. Hingewiesen sei allerdings auch auf die Möglichkeit der „Steuerverkürzung auf Zeit“, die bereits dann vorliegt, wenn Steuererklärungen zu spät abgegeben werden. Zwar besteht in solchen Fällen der „steuerliche Schaden des Fiskus“ nur in dem der Fi-

6. Steuerstrafrecht

275

nanzverwaltung entgangenen Zinsvorteil durch die verspätete Erhebung der Steuer, jedoch ist zunächst der Tatbestand der Steuerhinterziehung erfüllt (gewesen). Zusammengefasst lässt sich für den sog. objektiven Tatbestand der Steuerhinterziehung (unrichtige oder unvollständige Angaben bzw. pflichtwidrige Nicht-Erklärung bzgl. steuerlich erheblicher Tatsachen gegenüber der Finanzverwaltung sowie daraus resultierende Steuerverkürzung) festhalten, dass die „Steuerunehrlichkeit des Steuerpflichtigen“ unter Strafe gestellt ist. Werden also gegenüber der Finanzverwaltung pflicht- und fristgemäß richtige und vollständige Tatsachen erklärt, so kann nach der Ansicht des Bundesgerichtshofs der Straftatbestand der Steuerhinterziehung nicht (mehr) in Betracht kommen. Insbesondere darf der Steuerpflichtige auch unzutreffende Rechtsansichten vertreten, wenn er nur die steuerlich erheblichen Tatsachen richtig und vollständig vorträgt. ee. Vorsatz Neben dem objektiven Tatbestand (s. o.) muss für die tatsächliche Strafbarkeit des Steuerpflichtigen auch der sog. „subjektive Tatbestand“ erfüllt sein, d. h. der Steuerpflichtige muss den objektiven Tatbestand vorsätzlich erfüllt haben. Vorsätzlich handelt, wer „bewusst und gewollt“ agiert. Die sich aus dem Merkmal der bewussten Handlung ergebende Merkmal der Kenntnis aller relevanten Tatumstände und des wesentlichen Tathergangs ergibt sich üblicherweise von selbst, da der Steuerpflichtige, wenn er Einnahmen verschweigt bzw. zu hohe Betriebsausgaben geltend macht, üblicherweise weiß, dass diese Vorgehensweise direkten Einfluss auf die später festzusetzende Steuer hat. Im Hinblick des Vorsatz-Merkmals des „gewollten Handelns“ verlangt die einschlägige Rechtsprechung weniger als der Begriff des „Wollens“ zunächst suggeriert. Der Täter handelt schon dann „gewollt“, wenn er den Eintritt der Steuerverkürzung als möglich erkennt und diesen „billigend in Kauf nimmt“, wobei das „billigend in Kauf nehmen“ nicht erst dann erfüllt ist, wenn der Steuerpflichtige seine Handlung in irgendeiner Art positiv bewertet. Es reicht hier vielmehr aus, dass er in Kenntnis der Tatsache, dass sein Handeln unmittelbar zur Verkürzung des staatlichen Steueranspruchs führen wird, weiter handelt. Die Entscheidung, ob der mutmaßliche Täter der Steuerhinterziehung tatsächlich vorsätzlich gehandelt hat, wird im Ergebnis der Strafrichter bzw. ein Instanzgericht entscheiden müssen. Von Seiten der Finanzverwaltung und insbesondere den Steuerstraffinanzämtern, die für die erste Verfolgung von Steuerstraftaten zunächst zuständig sind, wird der Vorsatz zunächst regelmäßig „unterstellt“, wobei die Unterstellung im Wesentlichen auf der üblicherweise bewussten und gewollten Abgabe der Steuererklärungen bzw. der Kenntnis der Steuererklärungspflicht basiert. Verteidiger haben es regelmäßig sehr schwer, Finanzverwaltung und Gerichte von dem fehlenden Vorsatz einer Steuerpflichtigen zu überzeugen, wenn nicht spezielle und besonders gelagerte Sachverhalte vorliegen, die z.B. eine Unkenntnis des Steuerpflichtigen von der Steuerpflichtigkeit seiner Einnahmen glaubhaft erscheinen lassen.

276

Kapitel XII: Der Zahnarzt und das Finanzamt

ff. Beginn der Tat / Vollendung / Versuch Mit der Abgabe der Steuererklärung, die unrichtige Angaben enthält, beginnt der Steuerpflichtige „die Tat“. Mit der Abgabe der Erklärung bzw. deren Eingang beim Finanzamt hat der Steuerpflichtige insoweit seinerseits alles Erforderliche getan, um die Finanzverwaltung zur unrichtigen Veranlagung zu bewegen. Er hat insoweit keinen Einfluss (mehr) auf den weiteren Geschehensablauf. Unternimmt der Steuerpflichtige nichts, so wird es zur unzutreffenden Veranlagung kommen, wenn die Finanzverwaltung die Unrichtigkeit nicht erkennt. Erfolgt nun die unrichtige Veranlagung in Gestalt der Festsetzung zu niedriger Steuern, ist die Tat der Steuerhinterziehung vollendet. Ergibt sich aus dem Steuerbescheid eine Nachzahlung, ist die Tat gleichzeitig mit der Vollendung beendet, da keine weiteren Schritte mehr folgen können, die zu einer weiteren Verfestigung des Unrechts führen. Ergibt sich aus dem Steuerbescheid allerdings ein Guthaben zugunsten des Steuerpflichtigen, so soll die endgültige Beendigung der Tat allerdings erst anzunehmen sein, wenn die ausgewiesene Steuererstattung vom Täter vereinnahmt worden ist. Hier kann sich die für das Finanzamt schon durch den Erlass des unrichtigen Bescheides belastende Situation durch die Auszahlung des Guthabens und die Übernahme des Rückforderungsrisikos noch weiter verschlechtern. Wird die Unrichtigkeit bzw. Unvollständigkeit der Angaben vor der Durchführung der Veranlagung aufgedeckt, wird die Tat wohl kaum noch zur Vollendung bzw. Beendigung gelangen. Gem. § 370 Abs. 2 AO ist jedoch auch der Versuch der Steuerhinterziehung strafbar, der gem. § 369 Abs. 2 AO i.V.m. § 23 Abs. 2 StGB milder als die vollendete Tat bestraft werden kann, jedoch nicht milder bestraft werden muss. gg. besonders schwere Fälle der Steuerhinterziehung Die „einfache Steuerhinterziehung“ wird – wie erwähnt – mit Freiheitsstrafe bis zu fünf Jahren oder mit Geldstrafe bestraft. Dieser Strafrahmen erhöht sich für „besonders schwere Fälle“ der Steuerhinterziehung auf eine Freiheitsstrafe von sechs Monaten bis zu 10 Jahren. Liegt also ein besonders schwerer Fall der Steuerhinterziehung vor, kann eine Geldstrafe nicht (mehr) verhängt werden; die MindestFreiheitsstrafe beträgt 6 Monaten Gefängnis, ggf. „auf Bewährung“. Ein besonders schwerer Fall der Steuerhinterziehung liegt gem. § 370 Abs. 3 AO u. a. in der Regel vor, wenn der Täter aus grobem Eigennutz in großem Ausmaß Steuern verkürzt oder nicht gerechtfertigte Steuervorteile erlangt oder unter Verwendung nachgemachter oder verfälschter Belege fortgesetzt Steuern verkürzt oder nicht gerechtfertigte Steuervorteile erlangt. Wir wollen an dieser Stelle nicht weiter darauf eingehen, wann genau „aus grobem Eigennutz in großem Ausmaß Steuern verkürzt wurden“, da es hierzu viele unterschiedliche Ansichten gibt und auch die Rechtsprechung uneinheitlich ist, insbesondere zum Kriterium des „großen Ausmaßes“ der Steuerverkürzung. Wir wollen insbesondere auf die Bedeutung der Verwirklichung eines Regeltatbestandes eines „besonders schweren Falls der Steuerhinterziehung“ aufmerksam machen, der seinerseits die Möglichkeit der Verhäng-

6. Steuerstrafrecht

277

ung einer Geldstrafe ausschließt und somit eine doch erhebliche Verschärfung des Strafrahmens mit sich bringt. An dieser Stelle sei ein Hinweis des Autors erlaubt: Ist ein Strafverfahren gegen einen Steuerpflichtigen eingeleitet worden, sollte dieser schon aus Gründen der „Waffengleichheit“ einen (spezialisierten) Anwalt oder Steuerberater mit seiner Verteidigung im Steuerstrafverfahren beauftragen. Im (steuer-) strafrechtlichen Ermittlungsverfahren gelten andere Verfahrensvorschriften, was einerseits für den Betroffenen durchaus vorteilhaft, andererseits aber auch erheblich nachteilig sein kann. Eine „Vertretung in eigener Sache“, die rechtlich durchaus zulässig wäre, sollte unserer Auffassung nach unterbleiben. b. Steuerordnungswidrigkeiten Steuerordnungswidrigkeiten kommen im Wesentlichen dann „zum Zuge“, wenn für eine „echte Steuerstraftat“ in Ermangelung des erforderlichen Vorsatzes kein Raum war bzw. ist. Doch im Einzelnen: Hauptanwendungsfall der Steuerordnungswidrigkeiten ist die leichtfertige Steuerverkürzung gemäß § 378 AO. Nach dieser Vorschrift handelt ordnungswidrig, wer als Steuerpflichtiger oder bei Wahrnehmung der Angelegenheiten eines Steuerpflichtigen eine der in § 370 Abs. 1 AO bezeichneten Taten (vorsätzliche Steuerhinterziehung) leichtfertig begeht. Bereits aus dem Wortlaut der Vorschrift wird insoweit deutlich, dass auch für den Tatbestand der leichtfertigen Steuerverkürzung zunächst der „objektive Tatbestand“ der Steuerhinterziehung des § 370 AO vorliegen muss. Insoweit kann vollumfänglich auf die dortigen Ausführungen Bezug genommen werden. Zur Verwirklichung des Tatbestandes der leichtfertigen Steuerverkürzung ist dann ein „vorsätzliches Handeln“ nicht erforderlich, ausreichend ist vielmehr die „leichtfertige Herbeiführung“ der Steuerverkürzung. Eine Leichtfertigkeit ist anzunehmen, wenn der Steuerpflichtige die Sorgfalt außer Acht lässt, zu der er nach den besonderen Umständen des Falles und nach seinen persönlichen Fähigkeiten und Kenntnissen verpflichtet und imstande ist, obwohl sich ihm hätte aufdrängen müssen, dass dadurch eine Steuerverkürzung eintreten wird. Die Leichtfertigkeit ist demgemäß im Verhältnis zum Vorsatz ein „Weniger“. Berücksichtigt man jedoch, ab welcher Grenze bereits ein vorsätzliches Handeln anzunehmen ist (siehe oben), so verschiebt sich auch die Ausfüllung des Begriffs der Leichtfertigkeit entsprechend gegenüber dem allgemeinen Sprachgebrauch. Die Praxis zeigt, dass in den Fällen, in denen die Verteidigung im Strafverfahren über das Argument eines fehlenden Vorsatzes gelingt, regelmäßig „mindestens“ dann aber eine leichtfertige Steuerverkürzung vorliegt. Über die leichtfertige Steuerverkürzung hinaus existieren weitere Tatbestände für Steuerordnungswidrigkeiten, auf die an dieser Stelle allerdings nicht weiter eingegangen werden kann. Insoweit weisen wir auf diese nur der Vollständigkeit halber hin. c. Selbstanzeige Das Steuerstrafrecht hält für Steuerstraftäter eine besondere Möglichkeit zur Erlangung einer Straffreiheit bereit: Die Selbstanzeige. Während in anderen Rechtsge-

278

Kapitel XII: Der Zahnarzt und das Finanzamt

bieten die nachträgliche Erlangung von Straffreiheit nur in besonderen Ausnahmefällen (z.B. nach den geltenden Rücktrittsvorschriften) möglich ist, gewährt die Bundesrepublik Deutschland dem Steuerstraftäter Straffreiheit, wenn er (rechtzeitig) unrichtige oder unvollständige Angaben bei der Finanzbehörde berichtigt oder ergänzt oder unterlassene Angaben nachholt, vgl. § 371 Abs. 1 AO. Diese Strafbefreiung beruht wohl ausschließlich auf fiskalischen Erwägungen; auf andere Weise kann diese weitgehende günstige Regelung nicht erklärt werden. Aufgrund dieser sehr positiven Konsequenzen ist es jedoch wichtig, um die Möglichkeit und die konkreten Voraussetzungen der Selbstanzeige zu wissen, damit gegebenenfalls davon Gebrauch gemacht werden kann. aa. Ergänzung / Korrektur / Nachholung von Tatsachen Voraussetzung für eine wirksame Selbstanzeige, die nicht als solche bezeichnet werden muss, sondern z.B. als „Nacherklärung“ betitelt werden kann, ist zunächst die vollständige Ergänzung / Korrektur bzw. Nachholung der unvollständigen, unrichtigen bzw. unterlassenen Angaben. Aus dieser Maßgabe heraus ergibt sich aber auch der Umfang der notwendigen Darlegung. Die Strafbefreiung durch die Selbstanzeige reicht dann, soweit nacherklärt worden ist. An dieser Stelle ist ausdrücklich zu warnen vor sog. „Stufenselbstanzeigen“ oder „missglückten Selbstanzeigen“! Beispiel: (Auszug aus einem Schreiben an die Finanzverwaltung) „Hiermit teile ich Ihnen mit, dass ich mehr Einnahmen erzielt habe als ich bisher in meinen Steuererklärungen angegeben habe. Ich werde die Mehreinnahmen in den verschiedenen Jahren alsbald ermitteln, zusammenstellen und in Kürze mit einem weiteren Schreiben auf die Angelegenheit zurückkommen.“ Ein Schreiben des vorgenannten Inhalts erfüllt die inhaltlichen Anforderungen an die Selbstanzeige zur Erlangung der Straffreiheit nicht. Ein solches Schreiben bewirkt vielmehr das Gegenteil des Gewollten: Nach dem Zugang eines solchen Schreibens wird das zuständige Veranlagungsfinanzamt die Veranlagungsakte unmittelbar nach der Kenntnisnahme des Schreibens an das zuständige Steuerstraffinanzamt zur weiteren Bearbeitung der Angelegenheit weiterleiten. Von dort aus erfolgt dann üblicherweise die Einleitung eines Strafverfahrens. Auch hier gilt: Holen Sie anwaltliche oder steuerberaterliche Hilfe ein, wenn Sie überlegen, eine Selbstanzeige abzugeben. Mit einer „missglückten Selbstanzeige“ zeigen Sie zwar Ihren guten Willen, Sie können jedoch keine Straffreiheit (mehr) erlangen. bb. Rechtzeitigkeit der Selbstanzeige Gem. § 371 Abs. 2 AO kann Straffreiheit nicht (mehr) gewährt werden, wenn vor der Abgabe der Selbstanzeige ein Amtsträger zur Prüfung erschienen ist oder dem Täter die Einleitung eines Straf- oder Bußgeldverfahrens wegen der Tat bekannt gegeben worden war. Ferner ist die Selbstanzeige wirkungslos, wenn die Tat bei Abgabe der Selbstanzeige ganz oder teilweise bereits entdeckt war und der Täter dies wusste

6. Steuerstrafrecht

279

oder bei verständiger Würdigung der Sachlage damit rechnen musste. Nach dem Sinnzusammenhang ist somit die „fehlende Freiwilligkeit“ der Abgabe der Selbstanzeige der Grund für alle genannten Ausschlüsse der Strafbefreiung. Aus diesem Sinn ergibt sich aber auch Folgendes: Ist die Betriebsprüfung bereits angeordnet, der Prüfer jedoch noch nicht erschienen, so kann noch eine Selbstanzeige abgegeben werden. Die lediglich drohende bzw. die evtl. mögliche Aufdeckung der Tat schließt die Selbstanzeige (noch) nicht aus. Erst wenn der Prüfer tatsächlich erschienen und insoweit eine „freiwillige“ Nacherklärung nicht mehr anzunehmen ist, die Einleitung eines Strafverfahrens wegen der Tat bekannt gegeben worden ist oder aber der Täter selbst von der Entdeckung der Tat wusste bzw. damit rechnen musste, ist es „zu spät“. Es ist z.B. auch noch möglich, für von einer Betriebsprüfungsanordnung nicht betroffene Zeiträume (davor und / oder danach) noch eine Selbstanzeige abzugeben, auch wenn die Prüfung für den betroffenen Zeitraum bereits begonnen hat und sogar der Prüfer bereits erschienen ist. Auch aus Vorgaben für die Selbstanzeige selbst und den genannten sorgfältig zu prüfenden eventuellen Ausschlussgründen für die Wirksamkeit der Selbstanzeige wird deutlich, dass „im Fall der Fälle“ sorgfältige Überlegungen angestellt werden müssen, um sämtliche noch bestehenden Möglichkeiten für den Steuerstraftäter auszuschöpfen. cc. Nachzahlung der verkürzten Steuern Abschließend sei darauf hingewiesen, dass zur endgültigen Wirksamkeit der Selbstanzeige die fristgemäße Nachzahlung der verkürzten Steuern erforderlich ist. Die Nachzahlungen werden üblicherweise durch erstmals zu erlassende bzw. geänderte Steuerbescheide festgesetzt, die ihrerseits die maßgeblichen Zahlungsfristen enthalten. Diese Fristen müssen unbedingt eingehalten werden. Wenn ein Zahlungsaufschub (ausnahmsweise) notwendig sein sollte, muss rechtzeitig mit der Finanzverwaltung Kontakt aufgenommen werden, um die gesetzten Fristen zu verlängern und Nachteile zu vermeiden. Die ansonsten wirksame Selbstanzeige, die zur vollständigen Straffreiheit führt, sollte nicht „im letzten Schritt“ durch die nicht rechtzeitige Rückzahlung der verkürzten Steuern gefährdet werden. dd. Selbstanzeige zur leichtfertigen Steuerverkürzung Abschließend sei darauf hingewiesen, dass auch für die leichtfertige Steuerverkürzung gem. § 378 AO eine Selbstanzeige möglich ist. Die Anzahl der Ausschlussgründe ist sogar zugunsten des Täters insoweit eingeschränkt, als dass einziger Ausschlussgrund hier die Bekanntgabe der Einleitung eines Straf- oder Bußgeldverfahrens ist. Es können also auch noch während der laufenden Betriebsprüfung oder nach der Entdeckung der Tat und entsprechender Kenntnis des Steuerpflichtigen Selbstanzeigen abgegeben werden. Die verkürzten Steuern sind allerdings auch in diesem Fall rechtzeitig nachzuzahlen.

Stichwortverzeichnis

281

Stichwortverzeichnis

Abdingung 21 Abfindung 129, 141, 144, 204 Abmahnung 85, 200 Abrechnungsbetrug 103 Abrechnungsprüfung 57 Anstellung von Zahnärzten 210 Apparategemeinschaft 135 Approbation 65 Widerruf und Rücknahme 65 Ruhen 66 Arbeitsrecht 181 Abschluss eines Arbeitsvertrages 183 befristete Verträge 185 Erholungsurlaub 186 Kündigung 194 Probezeit 184 Überstunden 187 Zeugniserteilung 205 Arbeitsvertrag 183 Ärztekammermethode 232 Assistent 157 Aufhebungsvertrag 194 Aufklärungspflicht 7 des Verkäufers 250 wirtschaftliche Aufklärungspflicht 8 aufschiebende Wirkung 26, 50, 95 Ausschreibung 148, 154, 204

Beweislast 174 Beweislastumkehr 45 Bewerbungsgespräch 182 Bundeszahnärztekammer 67

Bedarfsplanung 33 Behandlungsfehler 161, 162 Beispiele 162, 163 Behandlungspflicht 7, 23 Behandlungsunterlagen 170, 171 Behandlungsvertrag 2, 7, 12, 119, 137, 160 Beratung 8, 28, 42 Berufsgerichtsbarkeit 67, 85 Berufsordnung 67 Berufsverbot 110, 146 Beteiligung 139 Betriebsausgaben 263 Betriebsbedingte Kündigungen 204 Betriebsübergang 207

Ehegattenarbeitsverhältnis 191, 241 Einkommenssteuer 253 Einkünfte aus Gewerbebetrieb 254 Einkünfte aus Kapitalvermögen 260 Einkünfte aus nicht selbständiger Arbeit 258 Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung 260 Einkunftsarten 253, 261 Einwilligung 5, 106 Der Eltern 5 Mutmaßliche 106 Erklärungspflichten 269 Ermächtigung 32, 37, 62 Ermittlungsverfahren 101

Checkliste Abmahnung 203 Mietvertrag 223 Strafrecht 113 Wirtschaftlichkeitsprüfung 53 Degression 59 Dienstvertrag 2, 7, 191 Disziplinarausschuss 89 Disziplinargewalt 88 Disziplinarmaßnahmen 87, 92 Disziplinarrecht 87 Disziplinarverfahren Ablauf 89 Amtsermittlung 90 Antrag 89 Ermessen 89 Eröffnungsbeschluss 90 Hauptverhandlung 91 Pflichtverletzung 92 Dokumentation 9, 176 Doppelbelastung 59

282

Stichwortverzeichnis

Fälligkeit 3, 16, 120, 189, 237 Finanzamt 192, 237, 253 Gemeinschaftspraxis 136 Berufsrecht 120 Gesellschaftsrecht 125 Teilberufsausübungsgemeinschaft 150 Überörtliche 149 Vertragszahnarztrecht 124 Vorteile 137 Gemeinschaftspraxisvertrag 138 Abfindung 144 Bestandschutz 148 Beteiligung 139 Fehler 144 Geschäftsführung 141 Gewinn und Verlust 142 Hinauskündigungsklausel 143 Konkurrenzschutzklausel 146 Kündigung 143 Zulassung 148 Gesamtvergütung 1, 37 Gesellschaft bürgerlichen Rechts 126 Gesellschaftsvertrag 138 Gewährleistung 248 Gewerbesteuer 272 GKV-Patient 21 GmbH 71, 76, 125, 131 GMG 25, 33, 96, 132, 151 Good-Will 134, 140, 144 Haftpflichtrecht 159 Aufklärungspflicht 165 Behandlungsfehler 161 Grundlagen 159 Kausalität 164 Prävention 176 Schadensersatz 167 Schmerzensgeld 168 Haftpflichtversicherung 157, 170 Haftung aus Aufklärungsfehler 165 Haftung aus Behandlungsfehler 161 Hinauskündigungsklausel 143 Homepage 82 Honorarabrechnung 11

Honorarbescheid 37 Honorarmanipulation 104 Honorarvereinbarung 13 Honorarverteilung 21, 37 HVV 37, 59 156 Integrationsverträge 61 Integrierte Versorgung 60 Intellektuelle Prüfung 45 Internet 54, 82 Inventarverzeichnis 236 Kammer 66 Kassenpatient 21 Kassenzahnärztliche Vereinigung 31 Kaufvertrag Arbeitnehmer 207 Ehegatte 208 Gewährleistung 236, 248 Kaufpreis 230 Konkurrenzschutzklausel 245 Mietvertrag 243 Rechnungsabgrenzung 244 Salvatorische Klausel 247 Vorbehalt 247 Vorvertrag 235 Kompensatorische Einsparung 45, 55 Konkurrenzschutz 134, 146, 221, 245 Kooperationen 117 Apparategemeinschaft 135 Berufsausübungsgemeinschaft 136 Gemeinschaftspraxis 136 Gesellschaft bürgerlichen Rechts 126 Gesellschaftsvertrag 138 GmbH 131 Laborgemeinschaft 136 Partnerschaftsgesellschaft 130 Praxisgemeinschaft 133 Rechtsformen 125 Körperschaftssteuer 271 Körperverletzung 106 Kündigungsschutz 198 Laborgemeinschaft 136 Leistungsbegrenzung 157 Lohnfortzahlung 189

Stichwortverzeichnis

Mahnwesen 16 Mangel 248 Mehraufwand 42, 48 Mietrecht 215 Bedeutung 215 Checkliste 223 Mietvertrag 216 Schutzvorschriften 215 Mietvertrag 215 Minderaufwand 49 Münchener Empfehlungen 240 Mutterschutzvorschriften und Elternzeit 190 Nachbesetzungsverfahren 148 Nebentätigkeit 35, 185 Niederlassung 33, 122, 228 Offenbarungspflicht 12, 19, 44, 45 Ordentliche Kündigung 197 Organisationsgemeinschaft 133 Partnerschaftsgesellschaft 130 Haftungsbeschränkungen 130 Patientenkartei 10, 69, 133, 178, 238 Personenbedingte Kündigung 201 Persönliche Leistungserbringung 123 Plausibilitätsprüfung 58 Präsenzpflicht 34 Praxisabgabe 227 Praxisbesonderheiten 42, 45, 48 Praxisbewertung 230 Ärztekammermethode 232 Ertragswert 232 Ideeller Wert 231 Materieller Wert 231 Praxisgebühr 25 Praxisgemeinschaft 11, 133 Praxiskauf 227 Praxiskaufvertrag 235 Praxismietvertrag 216 Praxisübergabe 227 Praxisübernahmevertrag 235 Praxisübertragung 227 Arbeitsverhältnisse 240 Ertragswertverfahren 237

283

Fälligkeit 237 Gewährleistung 248 Kaufpreis 236 Kaufvertrag 235 Mietvertrag 243 Patientenkartei 238 Praxisverkauf 235 Praxisvertretung 35, 147, 245 Privatbehandlung 70, 167 Private Krankenversicherung 13 Privatpatient 1, 105 Prüfmethoden 41 Prüfreferent 50 Prüfvereinbarung 50 Rechtsschutzmöglichkeiten 95, 99 Zulassungsentziehungsverfahren 99 Regelprüfmethode 39 Regress 22, 42, 54, 155, 240 Residenzpflicht 34 Richtgrößenprüfung 41 Richtgrößenvolumen 41 Sachlich-rechnerische Richtigstellung 58 Schadensersatz 2, 8, 15, 75, 159, 167 Scheinsozietät 120, 146, 157 Schweigepflicht 10, 69, 108, 134, 238 Selektivvertrag 60 Sicherstellungsauftrag 23, 31, 61, 88, 118 Sozialgericht 26, 51 Sprechstunde 34, 122, 185, 223 Statistische Vergleichsprüfung 44 Steuerbare Einkünfte 253 Steuerhinterziehung 274 Steuerordnungswidrigkeit 277 Steuerstrafrecht 273 Selbstanzeige 277 Strafrecht 103 Ablauf des Strafverfahrens 111 Abrechnungsbetrug 103 Akteneinsicht 111 Berufsverbot 110 Checkliste 113 Einstellung des Verfahrens 112

284

Stichwortverzeichnis

Einwilligung 107 Folgen einer Straftat 110 Hauptverhandlung 111 Körperverletzung 106 Schweigepflicht 108 Unterlassene Hilfeleistung 107 Vorsatz 105 Straftat 103 Streubreite 44

Vergleich 52 Vergleichsgruppe 44, 47, 55 Vergütung 37, 63, 156, 187 Verhaltensbedingte Kündigung 202 Verhältnismäßigkeit 76, 84, 104, 109, 111, 120 Verhandlung 50, 91, 174 Verjährung 18 Vertragszahnarzt 21, 22, 31, 87 Vertragszahnarztsitz 228 Vertragszahnarztzulassung 22 Vertreter 156 Verzicht 34, 96, 148 Verzug 16 Vorbehalt 189, 237, 243 Vorsatz 105 Vorsorgeuntersuchung 25, 191 Vorvertrag 235

Wirtschaftlichkeitsgebot 24, 38, 162, 211 Wirtschaftlichkeitsprüfung 38 Akteneinsicht 47 Auffälligkeitsprüfung 41 Aufschiebende Wirkung 50 Beratung 28, 29, 40 Beweislastumkehr 44 Checkliste 53 Doppelbelastung 59 Einzelfallprüfung 46 Ermessen 49 Geschäftsstelle 40, 47 Intellektuelle Prüfung 45 Kompensatorische Einsparung 45, 49, 53 Mehraufwand 42, 47, 49 Minderaufwand 49 Offensichtliches Missverhältnis 45 Plausibilitätsprüfung 58 Praxisbesonderheiten 42, 45, 48 Prüfmethoden 41 Prüfvereinbarung 50 Regelprüfmethode 39, 41 Richtgrößenprüfung 41 Richtgrößenvolumen 41 Sachlich-rechnerische Richtigstellung 58 Statistische Vergleichsprüfung 44 Streubreite 44 Übergangszone 45 Vergleichsgruppe 44 Zufälligkeitsprüfung 43 Wohlverhalten 98, 100 Wunschbehandlung 178

Weiterbildung 63, 80, 157 Weiterbildungsassistent 157 Weiterbildungsordnung 80 Werbung 73 Beispiele 77 Klinik 76 Wettbewerbsklausel 146, 245 Wettbewerbsrecht 75

Zahnärztekammer 23, 63, 66 Zahnklinik 76 Zahntechniker 136 Zufälligkeitsprüfung 43 Zulassung 32 Altersgrenze 32 Ende 34 Ruhen 98

Tätigkeitsschwerpunkt 80 Übergangszone 44 Überversorgung 33, 148 Umsatzsteuer 272 Unterlassene Hilfeleistung 107 Unterversorgung 33 Urlaub 35, 97, 134, 156, 186

Stichwortverzeichnis

Zulassungsausschuss 32, 89, 95 Gröbliche Pflichtverletzung 97 Zulassungsentzug 95 Verfahren 99 Akteneinsicht 99 Voraussetzung 96 Fehlende Ausübung der Tätigkeit 96 Zweigpraxis 71, 122, 212

285