Leitfaden Herzkatheter

T. Bonzel ] C. W. Hamm

Leitfaden Herzkatheter

T. Bonzel C. W. Hamm

Leitfaden

Herzkatheter In Zusammenarbeit mit

A. Albrecht R. Erbel M. Kelm H. Lange B. Levenson F.-J. Neumann H.-J. Rupprecht V. Schächinger W. Terres W. Voelker R. Zahn

Mit 36 Abbildungen, 35 Tabellen, 23 Empfehlungsübersichten und 7 Faktorenlisten

Prof. Dr. med. Tassilo Bonzel Medizinische Klinik I Klinikum Fulda gAG Pacelliallee 4 36043 Fulda [email protected] Prof. Dr. med. Christian W. Hamm Kerckhoff Klinik gGmbH Herzzentrum Benekestraße 2–8 61231 Bad Nauheim [email protected]

ISBN 978-3-7985-1880-3 Steinkopff Verlag Bibliografische Information Der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar. Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. Steinkopff Verlag ein Unternehmen von Springer Science+Business Media www.steinkopff.com © Steinkopff Verlag 2009 Printed in Germany Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften. Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Redaktion: Dr. Annette Gasser Herstellung: Klemens Schwind Umgschlaggestaltung: WMX Design GmbH, Heidelberg Satz: K + V Fotosatz GmbH, Beerfelden SPIN 12617456

85/7231-5 4 3 2 1 0 – Gedruckt auf säurefreiem Papier

Vorwort

Die Entwicklung der Kardiologie in den letzten 40 Jahren wurde entscheidend durch die Etablierung der invasiven Techniken geprägt. Herzkatheteruntersuchung und perkutane Interventionen gehören heute zu den Standardtechniken. Deutschland weist die höchste Dichte an Herzkathetermessplätzen auf. Deshalb war es überfällig, die Standards dieser Verfahren hinsichtlich Indikation und Durchführung zu erstellen. Dieses Buch fasst die Erfahrungen von verschiedenen „Herzkatheterschulen“ und den verschiedenen Versorgungssektoren zusammen. Es basiert auf den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie und den Guidelines der European Society of Cardiology. Unstrittig ist aber zugleich, dass die alleinige Berücksichtigung der evidenzbasierten Medizin – wie am Beispiel der Drug-eluting Stents deutlich wird – dem Anspruch des praktisch tätigen Kardiologen nicht gerecht wird. Daher flossen hier zugleich viele praktische Aspekte ein, die üblicherweise nicht in Leitlinien zu finden sind. Dieser Leitfaden ist besonders für den interventionell tätigen Kardiologen geschrieben und soll im Herzkatheterlabor Anwendung finden. Darüber hinaus soll er jedoch allen interessierten Kardiologen und Internisten zur Orientierung dienen. Ziel ist es, zum einen die Qualität dieser Eingriffe zum Wohle der Patienten stetig zu verbessern, zum anderen aber auch durch die vertiefte Kenntnis der Verfahren und eine kritische Indikationsstellung zur Qualität der kardiologischen Versorgung insgesamt beizutragen. Die Autoren danken den zahlreichen Kollegen, die die Erstellung des Manuskripts aus den Blickwinkeln der Universitäten, der Krankenhäuser und der kardiologischen Praxen kritisch begleitet haben. Besonderer Dank gilt den Mitautoren B. Levenson, V. Schächinger und R. Zahn, die die Hauptlast bei der Bearbeitung des Textes und dem Korrekturlesen getragen haben.

VI

z

Vorwort

Großer Dank gilt auch der Unterstützung des Projekts durch die DGK, namentlich Herrn Prof. Heusch und Herrn Prof. Borggrefe. Frau Ibkendanz vom Steinkopff Verlag danken wir für die spontane Bereitschaft, unser Vorhaben zeitnah umzusetzen. Es wäre zu wünschen, dass dieses Buch als Basis dafür dienen kann, die Thematik in Zukunft weiter zu entwickeln. Im Rahmen dessen sind kritisch-konstruktive Kommentare durch die Leser sehr willkommen! Fulda und Bad Nauheim, Februar 2009

Tassilo Bonzel Christian W. Hamm

Inhaltsverzeichnis

Teil I Herzkatheterverfahren 1

Vorbemerkungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3

2

Voraussetzungen für die Herzkatheteruntersuchung . . . . . . . . . . . . .

7

2.1

Indikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

8

2.2

Einverständniserklärung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

8

2.3 2.3.1 2.3.2 2.3.3 2.3.4

Voruntersuchungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anamnese und körperliche Untersuchung . Medikamentöse Therapie vor dem Eingriff Kardiologische Voruntersuchungen . . . . . . Weitere spezielle Voruntersuchungen . . . . .

. . . . .

10 10 13 14 14

3

Untersuchungsverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

15

3.1 3.1.1 3.1.2 3.1.3

.... .... ....

16 16 17

3.1.4 3.1.5 3.1.6 3.1.7

Untersuchungstechnische Voraussetzungen . Vorbereitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Notfallausrüstung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Antikoagulation bei diagnostischer Herzkatheteruntersuchung Gefäßzugang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kathetermaterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontrastmittel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ambulante Durchführung? . . . . . . . . . . . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

17 17 19 19 21

3.2 3.2.1 3.2.2 3.2.3

Untersuchungsgang . . . . . . . . Standardvorgehen . . . . . . . . . Verschluss der Punktionsstelle Fragen des Strahlenschutzes .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

22 22 23 24

. . . .

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. . . . .

VIII

z

Inhaltsverzeichnis

3.3 Spektrum der Untersuchungstechniken 3.3.1 Koronarangiographie . . . . . . . . . . . . . . . 3.3.2 Angiographie des linken Ventrikels (Lävokardiographie) . . . . . . . . . . . . . . . 3.3.3 Angiographie des rechten Ventrikels . . . 3.3.4 Darstellung der großen Venen und der Pulmonalgefäße . . . . . . . . . . . . 3.3.5 Darstellung der großen Arterien . . . . . . 3.3.6 Hämodynamische Messungen . . . . . . . . 3.3.7 Myokardbiopsie . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4

........ ........

29 29

........ ........

31 32

. . . .

32 33 33 34

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

37

Diagnostik bei speziellen Krankheitsbildern . . . . . .

38 38 41 44 44 44

.

44

. . .

45 47 49

4.2

Reduzierte LV-Funktion/Kardiomyopathien . . . . .

51

4.3

Erkrankungen des Perikards . . . . . . . . . . . . . . . . .

52

4.4 4.4.1 4.4.2 4.4.3 4.4.4 4.4.5 4.4.6 4.4.7

Herzklappenfehler . . . . . . . . . . . . Aortenstenose . . . . . . . . . . . . . . . . Aorteninsuffizienz . . . . . . . . . . . . . Mitralstenose . . . . . . . . . . . . . . . . . Mitralinsuffizienz . . . . . . . . . . . . . Mehrklappenerkrankung . . . . . . . . Spezielle Aspekte bei Endokarditis Besonderheiten kongenitaler Vitien

Koronare Herzkrankheit (KHK) . . . . . . . . . . . . . Zusätzliche diagnostische Maßnahmen . . . . . . . . Chronische KHK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Akutes Koronarsyndrom/Myokardinfarkt . . . . . . . Stumme Myokardischämie . . . . . . . . . . . . . . . . . . Atypische Symptomatik/unklarer Thoraxschmerz Invasive Kontrolle nach Koronarintervention und Bypassoperation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.1.7 Invasive Diagnostik vor nichtkardialen Operationen . . . . . . . . . . . . . . 4.1.8 Beurteilung von Koronarbefunden . . . . . . . . . . . . 4.1.9 Funktionsstörung der koronaren Tonusregulation

4.1 4.1.1 4.1.2 4.1.3 4.1.4 4.1.5 4.1.6

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

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. . . . . . . .

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53 54 57 59 60 62 63 63

Erkrankungen der Aorta und der großen Leitungsarterien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.5.1 Aorta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.5.2 Carotiden und Nierenarterien . . . . . . . . . 4.5.3 A. mammaria vor Bypassoperation . . . . .

. . . .

. . . .

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. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

63 63 64 64

4.6

Erkrankungen des kleinen Kreislaufs . . . . . . . . . .

64

4.7

Rhythmusstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

65

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

4.5

z

Inhaltsverzeichnis

5

Komorbidität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

67

5.1

Niereninsuffizienz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

68

5.2

Diabetes mellitus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

69

5.3

Immunsuppression und Infektionen . . . . . . . . . . .

70

5.4

Anämie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

70

5.5

Hyperthyreose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

71

5.6

Kontrastmittelallergie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

72

5.7

Hohes Lebensalter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

72

6

Kontraindikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

73

7

Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

75

Teil II Besonderheiten der therapeutischen Herzkatheterintervention 8

Zusätzliche diagnostische Maßnahmen vor einer PCI

81

8.1

Spezielle Koronaranatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . .

82

..

85

.. .. ..

85 86 86

8.3

Bedeutung der Ventrikelfunktion . . . . . . . . . . . . .

88

9

Komorbidität und Blutungsrisiken . . . . . . . . . . . . .

89

10

Allgemeines praktisches Vorgehen . . . . . . . . . . . . .

91

10.1

Vorbereitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

92

10.2

Handhabung von Führungskathetern und Führungsdrähten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

92

Handhabung von Ballonkathetern und Stentsystemen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.3.1 Dilatation ohne Stenting . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.3.2 Stents (BMS und DES) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

94 94 95

8.2 Intrakoronare diagnostische Katheterverfahren 8.2.1 Intravaskulärer zweidimensionaler Ultraschall (IVUS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2.2 Intrakoronare Doppler-Untersuchung . . . . . . . . 8.2.3 Intrakoronare Druckdrahtmessung . . . . . . . . . .

10.3

IX

X

z

Inhaltsverzeichnis

10.4 10.4.1 10.4.2 10.4.3 10.4.4 10.4.5 10.4.6

Spezielle pathologisch-anatomische Situationen Hauptstammstenose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Chronische Verschlüsse (CTO) . . . . . . . . . . . . . . Bifurkationsstenosen (BSt) . . . . . . . . . . . . . . . . Stentstenosen (StSt) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bypässe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mehrgefäßerkrankung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . .

96 96 97 97 98 99 100

10.5

Koronare Erfolgskriterien der PCI und Erfolgsbegrenzung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

101

Koronare Komplikationen der PCI und ihre Vermeidung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

102

10.7

Vorgehen nach Entlassung . . . . . . . . . . . . . . . . . .

106

11

Dilatations- und Rekanalisationssysteme . . . . . . . .

107

11.1

Dilatationskatheter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

108

11.2 11.2.1 11.2.2 11.2.3 11.2.4

Stents . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unbeschichtete Stents (BMS) . . . . . . . . . . . . . Drug-eluting Stents (DES) . . . . . . . . . . . . . . . Stents für spezielle anatomische Situationen . Ballons mit einer Medikamente-freisetzenden Beschichtung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . .

108 108 109 110

....

110

11.3

DCA, Laser und Rotablator . . . . . . . . . . . . . . . . . .

110

12

Antithrombotische Therapie bei PCI . . . . . . . . . . . .

111

10.6

12.1 Thrombozyten-Funktionshemmer . . . . 12.1.1 Monotherapie mit Thrombozyten-Funktionshemmern 12.1.2 Duale Therapie mit Thrombozyten-Funktionshemmern 12.1.3 Non-Responder . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . .

. . . .

. . . . . . .

. . . .

.........

112

.........

113

......... .........

114 116 117

12.2

Glykoprotein-II b/III a-Rezeptor-Inhibitoren (GPI)

12.3 12.3.1 12.3.2 12.3.3 12.3.4

Antithrombine . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unfraktioniertes Heparin (UFH) . . . . . Niedermolekulare Heparine (LMWH) . Faktor-Xa-Inhibitoren (Fondaparinux) Direkte Thrombininhibitoren . . . . . . .

. . . . .

120 120 121 122 123

12.4

Blutungsrisiko bei oraler Antikoagulation . . . . . .

125

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

Inhaltsverzeichnis

z

13

Indikation zur PCI bei chronischer KHK . . . . . . . . . .

127

13.1

PCI versus alleinige medikamentöse Therapie . . .

128

PCI versus aortokoronare Bypassoperation (ACB) Eingefäßerkrankung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mehrgefäßerkrankung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diabetiker und 3-Gefäßerkrankung . . . . . . . . . . . . PCI der Restenose/Stentstenose (StSt) . . . . . . . . . . PCI von venösen Bypassgefäßen . . . . . . . . . . . . . . Stenosen des ungeschützten Hauptstammes der linken Koronararterie (Hauptstammstenosen) . 13.2.7 PCI bei hohem Risiko einer Bypassoperation . . . . 13.2.8 Chronische Verschlüsse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

130 130 130 132 132 133

13.3 PCI in besonderen Situationen . . . . . . . . . . . . . . . 13.3.1 PCI vor größeren nichtkardialen Operationen . . . . 13.3.2 PCI im hohen Alter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

138 138 138

14

Indikation zur PCI beim akuten Koronarsyndrom . .

141

14.1

ACS ohne ST-Hebung (NSTE-ACS) . . . . . . . . . . . .

143

13.2 13.2.1 13.2.2 13.2.3 13.2.4 13.2.5 13.2.6

135 136 137

...

145

...

146

...

148

... ...

149 150

Indikation zur akuten Bypasschirurgie beim STEMI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

150

15

Indikation für Drug-eluting Stents (DES) . . . . . . . . .

153

15.1

Studienlage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

154

15.2

Empfehlungen und Kontraindikationen . . . . . . . .

158

14.2 ACS mit ST-Hebung (STEMI) . . . . . . . . . . . . . 14.2.1 Primäre Katheterintervention (Primärdilatation, primäre PCI) . . . . . . . . . . . 14.2.2 Kombinationen aus Thrombolyse und Dilatation (Akutphase) . . . . . . . . . . . . . . . 14.2.3 PCI elektiv (>24 Stunden) nach Thrombolyse oder bei subakutem STEMI ohne akute Reperfusionstherapie . . . . . . . . . . . 14.2.4 PCI im kardiogenen Schock . . . . . . . . . . . . . . 14.3

XI

XII

z

Inhaltsverzeichnis

ANHANG

Allgemeine Hinweise zur Durchführung von Herzkatheterverfahren

16

Strukturelle Voraussetzungen . . . . . . . . . . . . . . . . .

163

16.1

Katheterraum, Bilddokumentation und Hygiene . Assistenzpersonal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

164 164

16.2

Sekretariat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

165

16.3

Untersucherseitige Voraussetzungen (Ärzte) . . . . . Persönliche Voraussetzungen („Eignungskriterien“) Fachliche Voraussetzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . Der eigenverantwortlich invasiv und interventionell tätige Arzt . . . . . . . . . . . . . . . Der verantwortliche ärztliche Leiter . . . . . . . . . . . .

165 165 165

16.4

Strahlenschutz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

167

16.5

Interne Qualitätssicherung . . . . . . . . . . . . . . . . . .

168

16.6

Ablauf im Herzkatheterlabor . . . . . . . . . . . . . . . .

168

16.7

Strukturierte kardiologisch-kardiochirurgische Zusammenarbeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Informationsaustausch – Therapiekonferenz . . . . . Kardiochirurgisches Stand-by: strukturierte OP-Bereitschaft . . . . . . . . . . . . . . . . .

16.8

166 167

169 169 169

Strukturierte Notfallbereitschaft beim akuten Koronarsyndrom . . . . . . . . . . . . . . .

171

Strukturierte Begleitmaßnahmen/ Prozessmanagement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Überwachung vor und nach Intervention . . . . . . . Medizinproduktegesetz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

171 171 173

16.10 Mindestmengen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

173

16.11 Qualitätssicherung (QS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

174

16.12 Dokumentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

176

16.9

Inhaltsverzeichnis

z

Ausbildungscurriculum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

177

Ausbildungsstufe 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Wissensvermittlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Technische/manuelle Fähigkeiten . . . . . . . . . . . . . .

178 178 179

Ausbildungsstufe 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Wissensvermittlung (zusätzlich) . . . . . . . . . . . . . . Technische manuelle Fähigkeiten (zusätzlich) . . . .

179 179 179

Ausbildungsstufe 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

180

Leiter des Herzkatheterlabors . . . . . . . . . . . . . . . .

180

Literaturverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

181

Verzeichnis der Faktorenlisten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

215

Verzeichnis der Empfehlungsübersichten . . . . . . . . . . . . .

216

Verzeichnis der Tabellen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

218

Abbildungsnachweis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

220

Sachverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

221

17

XIII

Autorenverzeichnis

Dr. med. Alexander Albrecht Kardiologische Gemeinschaftspraxis und Herzkatheterlabor am St. Gertraudenkrankenhaus Wilmersdorfer Straße 62 10627 Berlin

Dr. med. Helmut Lange Kardiologisch-angiologische Praxis am Klinikum Links der Weser Herzzentrum Bremen Senator-Wessling-Straße 1a 28277 Bremen

Prof. Dr. med. Tassilo Bonzel Klinikum Fulda Medizinische Klinik I Pacelliallee 4 36043 Fulda

Dr. med. Benny Levenson Kardiologische Gemeinschaftspraxis und Herzkatheterlabor am St. Gertraudenkrankenhaus Wilmersdorfer Straße 62 10627 Berlin

Prof. Dr. med. Raimund Erbel Westdeutsches Herzzentrum Essen Universitätsklinikum Essen Klinik für Kardiologie Hufelandstraße 55 45122 Essen

Prof. Dr. med. Franz-Josef Neumann Herz-Zentrum Bad Krozingen Südring 15 79189 Bad Krozingen

Prof. Dr. med. Christian W. Hamm Kerckhoff Klinik Herzzentrum Benekestraße 2–8 61231 Bad Nauheim

Prof. Dr. med. Hans-Jürgen Rupprecht GPR Klinikum II. Medizinische Klinik August-Bebel-Straße 59 65428 Rüsselsheim

Prof. Dr. med. Malte Kelm Universitätsklinikum Aachen Medizinische Klinik I Pauwelsstraße 30 52074 Aachen

Prof. Dr. med. Volker Schächinger Universitätsklinikum Frankfurt am Main Med. Klinik III/Abt. Kardiologie Theodor-Stern-Kai 7 60590 Frankfurt am Main

XVI

z

Autorenverzeichnis

Prof. Dr. Wolfram Terres Allgemeines Krankenhaus Celle Klinik für Kardiologie Siemensplatz 4 29223 Celle Prof. Dr. med. Wolfram Voelker Universitätsklinik Würzburg Medizinische Klinik und Poliklinik I Josef-Schneider-Straße 2 97080 Würzburg

Prof. Dr. med. Ralf Zahn Klinkum der Stadt Ludwigshafen Herzzentrum Medizinische Klinik B Bremserstraße 79 67063 Ludwigshafen

Abkürzungsverzeichnis

ACB ACS ACT aPTT ASS BMS BNP BQS BSt CCS CT CTO DEB DES EF EPS FFR GFR GP-II b/IIIa GPI HK HKL HKU HZV IABP IMA INR i.v. IVUS KHK

aortokoronarer Arterien- oder Venenbypass akutes Koronarsyndrom Gerinnungszeit („activated clotting time“) aktivierte partielle Thromboplastinzeit Acetylsalizylsäure unbeschichteter Stent („bare metal stent“) „brain type natriuetic peptide“ Bundesgeschäftsstelle für Qualitätssicherung Bifurkationsstenose Canadian Cardiovascular Society (Angina-Klassifikation) Computertomographie chronischer Koronarverschluss („chronic total occlusion“) Drug-eluting Ballon Medikamenten-freisetzender Stent („drug eluting stent“) Auswurffraktion, Ejektionsfraktion Embolieprotektionssystem fraktionelle Flussreserve glomeruläre Filtrationsrate Glykoprotein II b/III a Glykoprotein-II b/III a-Inhibitoren Herzkatheter Herzkatheterlabor Herzkatheteruntersuchung Herzzeitvolumen intraaortale Ballongegenpulsation Brustwandarterie („internal mammary artery“) „international normalized ratio“ intravenös intravaskuläre Ultraschalluntersuchung koronare Herzkrankheit

XVIII

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Abkürzungsverzeichnis

LAO LL LLdK

links anterior oblique Leitlinie (neue) Leitlinie Diagnostische Koronarangiographie LLL „late lumen loss“ LMWH niedermolekulares Heparin („low molecular weight heparin“) LV linker Ventrikel LVEDP linksventrikulärer enddiastolischer Druck MACE/MACCE Zahl der schweren kardialen/zerebralen Ereignisse, i.a. Tod, Myokardinfarkt und TLR oder TVR/und zerebraler Insult („major adverse cardiac/and cerebrovascular events“) MRT Magnetresonanztomographie NSTE-ACS akutes Koronarsyndrom ohne ST-Hebung NSTEMI Herzinfarkt ohne ST-Hebung (Untergruppe des ACS, „non-ST-elevation myocardial infarction“) NTG Nitroglycerin NYHA New York Heart Association Herzinsuffizienz Einteilung PA Pulmonalarterie PES Paclitaxel-freisetzender („eluting“) Stent PET Positronenemissionstomographie PC Pulmonalkapillardruck POBA alleinige Ballondilatation („plain old balloon dilatation“) QCA quantitative Koronararterienanalyse pAVK periphere arterielle Verschlusskrankheit PCI perkutane Koronarintervention (im Text synonym gebraucht mit PTCA) Prima-vista-PCI meist PCI sofort im Anschluss an eine erste diagnostische Koronarangiographie PVR pulmonalvaskulärer Widerstand RAO rechts anterior oblique RCT randomisierte kontrollierte (in der Regel multizentrische) Studie („randomized controlled trial“) RV rechter Ventrikel SES Sirolimus-freisetzender („eluting“) Stent Sofort-PCI PCI sofort im Anschluss an eine diagnostische Koronarangiographie (Synonym: „Ad-hoc-PCI“) STEMI ST-Hebungsinfarkt (Untergruppe des ACS, „ST-elevation myocardial infarction“) StSt Stentstenose, Stentrestenose, Instent-Restenose StT Stentthrombose TIMI „thrombolysis in myocardial infarction“

Abkürzungsverzeichnis TLR/TVR

TSH TVF UFH

Gesamtzahl der erneuten revaskularisienden Eingriffe an der dilatierten Stenose/am dilatierten Gefäß („target lesion/target vessel revascularisation“) Thyreoidea-stimulierendes Hormon Stenose oder Verschluss des PCI-Gefäßes im Verlauf („target vessel failure“) unfraktioniertes Heparin

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XIX

Teil I

Herzkatheterverfahren

1 Vorbemerkungen

4

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1 Vorbemerkungen

Die Kardiologie zeichnet sich in den letzten 20 Jahren durch einen rasanten Wissenszuwachs aus. Dies betrifft besonders die invasiven Techniken, d. h. die Herzkatheterdiagnostik und -therapie. Das tägliche Handeln des Kardiologen wird zum einem geleitet durch die wissenschaftliche Evidenz aus zahlreichen Studien, aber auch durch die praktische Erfahrung, die sich im Laufe der Zeit angesammelt hat. Zusätzlich sind zahlreiche gesetzliche Vorgaben im Umfeld der Herzkatheteruntersuchungen entwickelt worden. Für die Durchführung von Herzkatheteruntersuchungen sind daher sowohl theoretische als auch anwendungsbezogene Kenntnisse erforderlich. Bisher wurde besonders das praktische Wissen in Monographien zusammengefasst, die überwiegend die persönliche Sichtweise des jeweiligen Autors präsentieren. Der „Leitfaden Herzkatheter“ ist geschrieben von verschiedenen Autoren aus unterschiedlichsten Klinikstrukturen, die sich bemüht haben, einen Konsens über die derzeitigen Standards zu finden. Allein die großen Herzkatheterzahlen unterstreichen die Notwendigkeit eines Leitfadens, um der medizinischen, der sozialmedizinischen und der wirtschaftlichen Bedeutung gerecht zu werden. In Deutschland wurden im Jahr 2007 (2006) an 472 (422) Zentren bzw. 742 (653) Linksherzkathetermessplätzen mehr als 832 420 (806 533) Linksherzkatheteruntersuchungen (HKU) und 299 690 (291050) perkutane koronare Interventionen (PCI) durchgeführt [57, 58]. Bei etwa 87% (86%) der PCIs wurden Stents implantiert. Ähnliche Zahlen publizierte die DGK: Im Jahr 2005 wurden in 425 Instituten PCIs durchgeführt, die jedoch nicht alle Ad-hoc- oder Sofort-PCIs durchführten, und nur 80% der Zentren behandelten akute Koronarsyndrome [57, 392, 393, 425]. Dabei sind die Zahl der Untersuchungen pro Bevölkerungsanteil und die Dichte der diagnostischen Herzkathetermessplätze in Deutschland höher als in anderen Ländern Europas [56]. Dieses Buch versteht sich als Handlungsanweisung für den täglichen Gebrauch und enthält damit eine Fülle praktischer Hinweise, medizinische und gesetzliche Hintergrundinformationen, Diskussionen der aktuellen Literatur und insbesondere die Empfehlungen aktueller Leitlinien. Es basiert auf den Leitlinien für die diagnostische Herzkatheteruntersuchung [157] und für die interventionelle Koronartherapie [45], aus denen es hervorgegangen ist, und auf den Positionspapieren zu den DES [341, 342] der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung (DGK). Das Buch orientiert sich außerdem an anderen wichtigen deutschen, europäischen und US-amerikanischen Leitlinien. Grundlage sind im einzelnen folgende Leitlinien der DGK: z Diagnostische Herzkatheteruntersuchung (LLdK) [157] z Interventionelle Koronartherapie [45] z Betreiben von Herzkatheterlaboren [158] z Therapie der chronischen koronaren Herzkrankheit [103] z Therapie des akuten Koronarsyndroms [104, 155, 156]

1 Vorbemerkungen

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z ESC-Leitlinien zur PCI [339], zur Therapie der stabilen Angina pectoris [128], des ST-Hebungsinfarkts [395] und des Akuten Koronarsyndroms ohne ST-Hebung (NSTEMI) [26] z ACC/AHA-Leitlinien bis 2006 [49, 137, 309, 310, 346, 347] sowie Updates zur PCI [210], zur Therapie der chronischen Angina pectoris [130], zur instabilen Angina pectoris/NSTEMI [5] z Positionspapier der DGK zu DES und DEB [341, 342]. Dieses Buch soll als Orientierung dienen und hat zum Ziel, die Techniken im Herzkatheterlabor weitmöglichst zu standardisieren. Im Einzelfall darf oder muss begründet davon abgewichen werden. Die Empfehlungen betreffen zwar vorrangig den stationär oder ambulant tätigen „interventionellen“ Kardiologen, aber auch sehr häufig alle anderen im Krankenhaus oder ambulant mit dem herzkranken Patienten befassten Kardiologen, Internisten oder Allgemeinmediziner, soweit diese mit der Indikation zur Herzkatheteruntersuchung und der Nachbetreuung zu tun haben. Beabsichtigt ist aber auch die Funktion eines Nachschlagewerks. Zur schnellen Information und Übersicht werden daher Tabellen, Behandlungspfade und Empfehlungsübersichten verwandt. In Tabellen werden Informationen strukturiert und möglichst übersichtlich zusammengefasst. In Faktorenlisten werden ausgewählte Faktoren oder Kriterien zusammengestellt, die für die therapeutische Entscheidung des behandelnden Arzt nützlich und hilfreich sind. In Empfehlungsübersichten werden leitlinienbezogene therapeutische Empfehlungen für bestimmte Krankheitsbilder zusammengefasst, meist unter Angabe von Evidenzgraden gemäß den Leitlinien der DGK [45, 157], die als Zitate kenntlich gemacht wurden. Die Einteilung der Empfehlungs- und Evidenzgrade richtet sich ebenfalls nach [157].

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2 Voraussetzungen für die Herzkatheteruntersuchung

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2 Voraussetzungen für die Herzkatheteruntersuchung

Vor Durchführung eines Herzkatheterverfahrens müssen verschiedene patientenseitige Voraussetzungen erfüllt sein, die sich insbesondere auf Indikation, Vorgeschichte, aktuelle Symptomatik, Medikation, körperliche Untersuchung und apparative Voruntersuchungen beziehen. In der Regel ist eine sinnvolle und sichere invasive Diagnostik und Therapie nur durchzuführen, wenn die in den folgenden Abschnitten näher erläuterten Voraussetzungen vollständig erfüllt sind. Dies ist umso wichtiger, als immer häufiger ältere und multimorbide Patienten zur Herzkatheteruntersuchung kommen. Bei Notfällen (z. B. ST-Hebungsinfarkt) ist es gerechtfertigt, eine Herzkatheteruntersuchung ausnahmsweise auch ohne vollständige Voruntersuchungen oder Informationen sofort durchzuführen.

2.1

Indikation

Die Indikation zur Herzkatheteruntersuchung wird in der Regel vom primär betreuenden Arzt (Arzt im Krankenhaus, in der Praxis oder Notarzt) gestellt. Häufig ist der Arzt, der initial die Indikation zur invasiven Diagnostik stellt, kein Kardiologe und nicht selbst invasiv tätig. Der Kardiologe, der die Untersuchung vornimmt, muss daher immer selbst die Indikation und die Voraussetzungen überprüfen und ggf. zusätzliche Voruntersuchungen veranlassen. Die medizinische Indikation zur diagnostischen Herzkatheteruntersuchung wird in den Kapiteln 4.1.2–4.1.7, die zur PCI in den Kapiteln 13 und 14 erläutert.

2.2

Einverständniserklärung

Siehe auch Parzeller et al. 2007 [285], Empfehlungen des Deutschen Ärztetages [62] und Empfehlungen der Deutschen Krankenhausgesellschaft 2003 (www.dkgev.de) [239] z Notwendigkeit Der Patient soll in einem Gespräch mit einem der behandelnden Ärzte spätestens am Tag vor der Untersuchung die Möglichkeit erhalten, sich sowohl über Nutzen, Risiken und Folgen der geplanten diagnostischen oder therapeutischen Untersuchung als auch über Alternativen und andere Therapieoptionen (z. B. Bypassoperation statt PCI) und deren Möglichkeiten und Risiken ein umfassendes Bild zu verschaffen. Bei voraussehbaren schweren oder risikoreichen Interventionen soll das Gespräch vor der abschließenden Festlegung des Termins der Untersuchung oder des Eingriffs erfolgen, da-

2.2 Einverständniserklärung

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mit dem Patienten genügend Zeit zur Meinungsbildung und Rücksprache mit Personen seines Vertrauens und für evtl. Zusatzfragen bleibt. Sprachlich und inhaltlich sind dabei die konkrete Situation des Patienten und sein allgemeines Krankheitsverständnis zu berücksichtigen. Sollte die Aufklärung bei elektiven (risikoarmen) Untersuchungen ausnahmsweise kurzfristiger erfolgen, muss der Patient darauf aufmerksam gemacht werden, dass er auch Bedenkzeit haben kann. Die Frist zwischen Aufklärungsgespräch und Herzkatheter kann in Ausnahmefällen kürzer sein, wenn die Klinik des Patienten instabil erscheint. Der Patient kann auf die Aufklärung verzichten, wenn er ausdrücklich gegenüber dem Arzt erklärt, sich kein (vollständiges) Bild von den Umständen machen zu wollen, sondern die Entscheidung in die Hand des Arztes zu legen. Zur Aufklärungspflicht siehe auch [54, 386]. Der untersuchende Arzt muss sich vor Untersuchungsbeginn vergewissern, dass der Patient ordnungsgemäß aufgeklärt wurde. z Inhalt Die Aufklärung muss insbesondere alle Chancen, Risiken und Folgen einer diagnostischen Herzkatheteruntersuchung und/oder PCI umfassen, die für den Eingriff unabhängig von der statistischen Häufigkeit typisch sind. Die Häufigkeit soll aber trotzdem angegeben werden. Zur Aufklärung gehört auch die Angabe, dass Röntgenstrahlen angewandt werden. Bei Notfalleingriffen oder vitaler Indikation müssen dem Patienten unmittelbar und verständlich alle Informationen vermittelt werden, damit er in möglichst kurzer Zeit über die Durchführung der vorgeschlagenen Diagnostik und Behandlung entscheiden kann. Bei akuten Notfällen sollte unter Angabe von Zeugen, Zeit und Datum der Inhalt des Aufklärungsgesprächs dokumentiert werden [239]. z Besonderheiten bei möglicher oder geplanter Intervention, insbesondere PCI Falls eine PCI im Anschluss an die Diagnostik in Frage kommt, sollte sie in die Aufklärung einbezogen werden. Wenn sich aus der Diagnostik wesentliche Therapiealternativen oder besonders hohe Risiken für eine Intervention ergeben, die bei der Aufklärung nicht voraussehbar waren und daher nicht besprochen wurden, muss über diese gesondert aufgeklärt werden. In solchen Fällen sollte – außer bei hoher Dringlichkeit – keine einzeitige PCI durchgeführt werden. Zu den Risiken einer PCI gehört der notfallmäßige oder akute chirurgische Eingriff, meist als Bypassoperation. Bei PCI in Institutionen ohne Herzchirurgie muss die Aufklärung die Information über den Transport einschließen. Wenn neben der PCI Bypassoperation oder medikamentöse Therapie Wahlmöglichkeiten sind, sind diese einschließlich Chancen und Risiken in die Aufklärung einzubeziehen. Bei der Wahl der Therapie ist dann der

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2 Voraussetzungen für die Herzkatheteruntersuchung

Wunsch des Patienten zu berücksichtigen [385]. Laut BQS-Daten muss nach diagnostischer Herzkatheteruntersuchung in 33% der Fälle mit der Indikation zur PCI und in 13% mit der Indikation zur Bypassoperation gerechnet werden (ALKK-Register 2004, persönliche Mitteilung). Das QuIKRegister weist für 2005 bei 77 015 Patienten nach Herzkatheteruntersuchung eine PCI-Indikation in 29,2% und eine Bypassindikation in 11,6% auf [227]. Die intrakoronare Diagnostik (z. B. Druckdraht-Messung) bedarf der Möglichkeit zur PCI im selben Herzkatheterlabor und sollte im Allgemeinen nur durchgeführt werden, wenn der Patient sein Einverständnis zur PCI erklärt hat und entsprechend aufgeklärt ist. z Komplikationen Für die Aufklärung wird die Häufigkeit wichtiger Komplikationen den vorhandenen großen Datenbanken entnommen. Diese sind allerdings unzureichend validiert, sodass die Zahl der Komplikationen tatsächlich höher liegen dürfte. Bei der BQS-Analyse wurden 2004 PCI-bezogene Komplikationsraten im Krankenhaus bei 216 329 PCI und bei 590 294 diagnostischen Herzkatheteruntersuchungen erfasst; wobei die MACCE (Zahl der schweren kardialen/ zerebralen Ereignisse: Tod, Myokardinfarkt, TIA oder Schlaganfall) bei 1,1% bzw. 0,3% lag [64]. Nahezu vergleichbar sind die Zahlen aus dem QuIK-Register für 2005 bei 18823 therapeutischen Interventionen (0,3%) und 68 832 Herzkatheteruntersuchungen (0,1%) [227].

2.3

Voruntersuchungen

2.3.1 Anamnese und körperliche Untersuchung Vor Beginn einer elektiven Herzkatheteruntersuchung muss eine vollständige Anamnese vorliegen. Hierzu zählen die Beschwerden, besonders Angina pectoris und Dyspnoe (Tabelle 1), die Risikofaktoren, wesentliche Begleiterkrankungen (z. B. Diabetes, Schilddrüse, Niereninsuffizienz), Blutungsoder Thromboseneigung und bekannte Allergien, insbesondere eine evtl. bekannte Kontrastmittelallergie. Die kardiale Vorgeschichte einschließlich der aktuellen Ischämiediagnostik und früherer interventioneller oder operativer Eingriffe sollte vorliegen. Bei einer elektiven PCI oder wenn ein interventioneller Eingriff direkt im Anschluss an die diagnostische Herzkatheteruntersuchung vorgesehen ist bzw.erwogen wird, muss die Anamnese besonders genau die aktuelle Symptomatik (Angina pectoris) enthalten (Tabelle 2). Insbesondere bei der PCI stehen anamnestische Angaben (Tabelle 3) gleichwertig neben apparativen Informationen.

2.3 Voruntersuchungen

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Tabelle 1. Schmerzcharakteritika. (Mod. n. [81, 316]) Bezeichnung

Charakteristika

Wahrscheinlichkeit einer KHK

Typische Angina pectoris

z retrosternaler Druck oder Brennen z Ausstrahlung in Arm(e)/Hals/Kiefer/ Schulter, ggf. auch Rücken/Oberbauch Stabile AP: z ausgelöst durch Belastung, Besserung in Ruhe z Dauer > 1 min und < 5–10 min z Besserung durch Nitroglycerin

hohe Wahrscheinlichkeit für stenosierende KHK (89%)

Atypische Angina pectoris

z z z z

– KHK möglich (50%) – bei Frauen mit KHK ist atypische Angina pectoris häufiger als bei Männern KHK wenig wahrscheinlich, aber nicht ausgeschlossen

linksthorakales Ziehen nicht sicher belastungsabhängig längere Dauer keine sichere Besserung durch Nitroglycerin

Unspezifische Thorax- z atemabhängige Schmerzen (z. B. Pleuritis, Perikarditis) schmerzen/Hinweis z Ausstrahlung in Rücken auf nichtkoronare (z. B. Aortendissektion) Erkrankung z abdominelle Schmerzen z Schmerzen assoziiert mit Bewegungsapparat Stumme Ischämie

z keine Thoraxschmerzen z Dyspnoe kann ein „Angina-Äquivalent“ sein z Häufiger bei: – Diabetes mellitus – hohem Alter – Frauen – Hypertonie – Polyneuropathie – Z. n. Herztransplantation

Eine internistische Untersuchung insbesondere der Thoraxorgane und die Erhebung des Pulsstatus einschließlich einer Blutdruckmessung haben vor der Untersuchung zu erfolgen und sind zu dokumentieren, besonders für eine PCI ist eine vollständige internistische Untersuchung erforderlich. Das Fehlen dieser Vorinformationen ist eine Kontraindikation für eine PCI. Die körperliche Untersuchung wird benötigt für differentialdiagnostische Überlegungen und gibt Hinweise auf Begleiterkrankungen sowie Informationen über den geeigneten arteriellen Zugangsweg. Zur Einschätzung der Lebenssituation des Patienten wird eine Sozialanamnese erhoben, die das familiäre Umfeld sowie die physische und berufliche Situation einschließt.

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2 Voraussetzungen für die Herzkatheteruntersuchung

Tabelle 2. CCS-Klassifikation der Angina pectoris. (Nach [71]) CCS

Definition

Beispiel

I

Keine Angina bei normaler körperlicher Aktivität

Angina nur bei großer, schneller oder prolongierter Anstrengung

II

Geringe Einschränkung der körperlichen Aktivität

Angina tritt auf beim Bergaufgehen, mehr als 1 Etage Treppensteigen, bei schnellem Treppensteigen, Kälteexposition oder unter emotionalem Stress oder nur in den frühen Morgenstunden

III

Deutlich eingeschränkte körperliche Belastbarkeit

Angina tritt auf bei 1 Etage Treppensteigen oder mehreren hundert Metern gehen in der Ebene mit normaler Geschwindigkeit

IV

Keine körperliche Aktivität ohne Angina möglich

Beschwerden können auch in Ruhe auftreten

Tabelle 3. NYHA-Klassifikation für Patienten mit kardialer Erkrankung. (Nach [144]) NYHA

Definition

Beispiel

I

Keine Limitation der körperlichen Belastbarkeit

Keine Beschwerden bei normaler körperlicher Aktivität

II

Geringe Einschränkung der körperlichen Belastbarkeit

Normale körperliche Belastung geht mit Müdigkeit, Dyspnoe, Palpitationen oder Angina einher

III

Deutlich eingeschränkte körperliche Belastbarkeit Keine Beschwerden in Ruhe

Geringe körperliche Belastung geht mit Müdigkeit, Palpitationen, Dyspnoe oder Angina einher

IV

Keine körperliche Aktivität ohne Beschwerden

Herzinsuffizienz-Symptome oder Angina in Ruhe – Zunahme bei jeder körperlichen Belastung

Bei Notfalluntersuchungen können Voruntersuchungen entfallen bzw. die Ergebnisse müssen nicht abgewartet werden. Zur Vermeidung von Komplikationen sollten aktuelle (< 2 Wochen alt) Laborwerte vorliegen, auf die nur in begründeten Ausnahmefällen verzichtet werden kann (Tabelle 4). Die routinemäßige Labordiagnostik vor einer elektiven Herzkatheteruntersuchung sollte mindestens Hämoglobin, Kreatinin, TSH basal und in der Regel auch Kalium, Gerinnungswerte (z. B. INR, aPTT), Thrombozytenzahl und Leukozytenzahl umfassen. Dies gilt besonders bei PCI. Bei akuten Koronarsyndromen ohne ST-Hebung sind zusätzlich Troponin und die CK-MB zu messen. Bei einer notfallmäßigen Indikation braucht das Ergebnis der Laboruntersuchungen nicht abgewartet werden.

2.3 Voruntersuchungen

z

Tabelle 4. Liste der Informationen, die für eine diagnostische oder interventionelle Herzkatheteruntersuchung erforderlich sind. Die fett gedruckten Informationen sind für eine PCI besonders relevant z Herz- und Kreislaufkrankheiten wie Bluthochdruck, Vitien und Herzrhythmusstörungen, periphere und zerebrovaskuläre arterielle Verschlusskrankheit z Schrittmacher und antitachykarde Systeme z Allergien, bes. Kontrastmittelallergie z Zweitkrankheiten wie Diabetes mellitus, Nieren- und Schilddrüsenerkrankungen, Gerinnungsstörungen, nicht ausgeheilte Entzündungen u. a. z Medikamente, insbesondere ASS, Clopidogrel, Heparine und Marcumar, Betablocker, Antihypertensiva, Diuretika und Antidiabetika (besonders Metformin) z Ruhe-EKG nicht älter als 2 Wochen, bei neuen Beschwerden vom gleichen Tag z Laborwerte: mindestens Hämoglobin, Kreatinin, TSH basal, Kalium z INR, ggf. aPTT, Thrombozyten und Leukozyten, beim akuten Koronarsyndrom Troponin T oder I z Linksventrikuläre und ggf. rechtsventrikuläre Funktion z Befunde früherer diagnostischer und interventioneller Katheterverfahren und herzchirurgischer Eingriffe (ggf. Herzkatheterberichte, Bilddokumente und Operationsprotokolle einholen) z Bekannte Blutungsrisiken (z. B. durch Tumoren) und Thromboseneigung z Bevorstehende Operationen mit Blutungsrisiko unter dualer Therapie mit ASS und Clopidogrel, unsichere Medikamenten-Compliance und Dauerantikoagulation (besonders bei Verwendung von DES)

2.3.2 Medikamentöse Therapie vor dem Eingriff Die Liste der Medikamente, die von den Patienten regelmäßig eingenommen werden, muss dem Untersucher vorliegen. Die antihypertensive und antiischämische Therapie (z. B. Betablocker) sowie die Behandlung mit Acetylsalizylsäure (ASS) oder Clopidogrel sind fortzusetzen. Eine zusätzliche Gabe von Clopidogrel (duale Therapie) sollte ebenfalls fortgesetzt werden, außer wenn ein operativer Eingriff direkt im Anschluss geplant ist. Wenn es wahrscheinlich ist, dass der Patient interventionell behandelt werden kann und nicht kurzfristig (< 5 Tage) operiert werden muss, kann eine initiale Sättigungsdosis von Clopidogrel (300 mg am Tag zuvor oder 600 mg optimal nicht später als zwei Stunden vorher) vor der Prozedur gegeben werden. Vitamin-K-Antagonisten sollten so pausiert werden, dass die diagnostische Herzkatheteruntersuchung ohne wesentlich erhöhtes Blutungsrisiko (INR ≤ 2,0) durchgeführt werden kann. Gegebenenfalls (z. B. bei Patienten mit mechanischen Klappenprothesen) muss periprozedural überlappend eine Gerinnungshemmung mit Heparin erfolgen. Zum Absetzen von Antidiabetika, bes. Metformin, siehe Kap. 5.2.

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2 Voraussetzungen für die Herzkatheteruntersuchung

2.3.3 Kardiologische Voruntersuchungen Vor einem Herzkatheterverfahren muss ein Ruhe-EKG vorliegen, das nicht älter als zwei Wochen ist. Bei zwischenzeitlich aufgetretener Angina pectoris ist ein Ruhe-EKG vom Untersuchungstag erforderlich. Zusätzlich ist bei elektiven Untersuchungen in der Regel eine Echokardiographie und bei KHK bzw. Verdacht auf KHK eine Belastungsuntersuchung (Belastungs-EKG, Myokardszintigraphie, Stress-Echokardiographie oder Stress-MRT) zu fordern (siehe auch Kap. 4.1.1.2). Je nach Krankheitsbild können auch ein Langzeit-EKG, eine Langzeit-Blutdruckmessung, eine Magnetresonanztomographie (MRT), eine Computertomographie (CT) und/oder eine Positronenemissionstomographie (PET) als Voruntersuchungen notwendig sein (siehe auch Kap. 2.3.4 und 4.1.1.2.), bei PCI auch zur Lokalisation einer Ischämiezone, was bei koronarer Mehrgefäßerkrankung von Bedeutung ist. Die Präferenz ist abhängig von den lokalen Gegebenheiten, die grundsätzliche Anwendung mehrerer bildgebender Verfahren kann bei der Vitalitätsdiagnostik sinnvoll sein.

2.3.4 Weitere spezielle Voruntersuchungen Weitere Voruntersuchungen werden im Einzelfall nach klinischer Indikation erforderlich. Sie sind entweder im Rahmen differentialdiagnostischer Überlegungen (Röntgen-Thorax, CT-Thorax, Lungenszintigraphie, Bestimmung der D-Dimere, Lungenfunktionsprüfung) zu veranlassen oder zur Planung des Eingriffs (Duplexsonographie der arteriellen Zugangswege, erweiterte Allergie- oder Gerinnungsdiagnostik) bzw. zur Risikoabschätzung (Lungenfunktionsprüfung, Blutgasanalyse, Duplexsonographie der supraaortalen Gefäße).

3 Untersuchungsverfahren

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3 Untersuchungsverfahren

Spezielle Untersuchungsverfahren und Vorgehensweisen bei PCI werden in Teil II (Kap. 8–15) erläutert. Zur Gerätetechnik und Hygiene siehe auch Leitlinie zum Betreiben von Herzkatheterräumen [158]. Zum Strahlenschutz siehe Kap. 3.2.3. Eine diagnostische oder interventionelle Herzkatheteruntersuchung kann aus mehreren Untersuchungsteilen bestehen. Die anzuwendenden Techniken richten sich nach der Grunderkrankung von rechtem und linkem Herzen, der Lunge und den großen zu- und abführenden Gefäßen. Am Herzen sind insbesondere koronare, valvuläre, myokardiale, endokardiale und perikardiale Funktions- und Rhythmusstörungen zu erfassen. Im folgenden Abschnitt werden zunächst die notwendigen Voraussetzungen, dann die Untersuchungstechniken und anschließend die Art der Herzkatheteruntersuchung für die wesentlichen kardialen und internistischen Erkrankungen dargestellt.

3.1

Untersuchungstechnische Voraussetzungen

3.1.1 Vorbereitung Vor einer elektiven Linksherzkatheteruntersuchung sollte der Patient ca. drei Stunden keine größeren Mahlzeiten zu sich genommen haben. Auf ausreichende Flüssigkeitszufuhr ist zu achten, ggf. mittels einer intravenösen Infusion. Bei Risikopatienten ist eine vollständige Nahrungskarenz einzuhalten. Mit Beginn der Untersuchung müssen ein intakter venöser Zugang und eine kontinuierliche EKG-Registrierung gewährleistet sein. Es muss eine sorgfältige Hautdesinfektion durchgeführt und der Patient steril abgedeckt werden. Zusätzlich zu der die Messwerte registrierenden nichtärztlichen Assistenzkraft muss ein weiterer Arzt für Notfallmaßnahmen in räumlicher Nähe unmittelbar abrufbar sein. Besonders bei komplizierten Dilatationen empfiehlt sich ggf. ein zweiter ärztlicher Untersucher am Tisch und/oder ein intensiverfahrener Arzt für die übrige Versorgung des Patienten. Bei Bedarf und auf Wunsch kann der Patient vor Beginn der Untersuchung ein schnell wirksames Sedativum erhalten (z. B. Diazepam in Tropfenform oder Midazolam i.v.). Eine tiefe Sedierung sollte allerdings vermieden werden, um die Kooperationsfähigkeit des Patienten bei der Untersuchung nicht zu stark einzuschränken. Bei starker Sedierung sollte eine Überwachung durch Pulsoxymetrie erfolgen.

3.1 Untersuchungstechnische Voraussetzungen

z

Tabelle 5. Medikamente zur Notfallbehandlung Hypotonie

NaCl-, Ringer-Lösung, HAES, ggf. Sympathomimetikum

Hypertensive Entgleisung

Nitrat s.l., Nifedipin s.l., Betablocker, Urapidil

Vagale Reaktion

Atropin, NaCl-, Ringer-Lösung

Erbrechen

Metoclopramid

Inadäquate Sinustachykardie

Betablocker, ggf. Benzodiazepine

Akute Angina pectoris

Nitrat, Betablocker

Kontrastmittelreaktion

Kortikosteroid, Antihistaminikum, H2-Blocker, ggf. Adrenalin

Kardiogener Schock/Lungenödem Furosemid, Noradrenalin, Dobutamin, Adrenalin, O2-Insufflation Asystolie

Orciprenalin (Schrittmacher)

Ventrikuläre Tachykardie

Betablocker, Amiodaron

3.1.2 Notfallausrüstung Notfallinstrumente (Intubationsbesteck, Absaugsystem, Defibrillator) und Medikamente (Tabelle 5) zur Behandlung von Zwischenfällen im Katheterlabor sollten direkt verfügbar sein.

3.1.3 Antikoagulation bei diagnostischer Herzkatheteruntersuchung Siehe auch Kap. 12 für die PCI Eine routinemäßige Gabe von Heparin zur Durchführung der diagnostischen Herzkatheteruntersuchung ist nicht erforderlich, wenn die Spüllösung für die Kathetersysteme mit Heparin versetzt ist (1000 I.U./l). Abzuwägen ist hier die Vermeidung möglicher thrombotischer Komplikationen gegen das höhere Blutungsrisiko. Folgende klinische Situationen erfordern die Gabe eines Heparinbolus von 30–50 I.U./kg Körpergewicht (2500 bis 5000 I.U. unfraktioniertes Heparin): z Zugang über die A. radialis oder A. brachialis, z Untersuchungsdauer über 45 min (z. B. bei Patienten mit Bypassdarstellung), z langwierige Passage der Aortenklappe z. B. bei Aortenstenosen (sofern unbedingt erforderlich, siehe Kap. 4.4.1.). Dieser Bolus sollte nach ca. einer Stunde wiederholt werden.

3.1.4 Gefäßzugang Die Linksherzkatheteruntersuchung kann über die rechte/linke Arteria femoralis, die rechte/linke Arteria radialis oder die rechte/linke Arteria brachialis durchgeführt werden. Als Punktionstechnik wird in der Regel die

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z

3 Untersuchungsverfahren

sog. modifizierte „Seldinger-Technik“ (direkte Punktion der Arterie ohne Durchstechen der Gefäßhinterwand) angewendet. Fehlpunktionen sollten besonders bei PCI sorgfältig vermieden werden und schränken z. B. die Gabe von Glykoprotein-IIb/IIIa-Inhibitoren wegen des Risikos von Nachblutungen ein. In der Regel sollte in die gewählte Arterie eine Schleuse gelegt werden, welche in der Folge ein weitgehend atraumatisches Einführen und Wechseln der Katheter ermöglicht. Darüber hinaus minimiert die Schleuse durch ihr hämostatisches Ventil den Blutverlust beim Katheterwechsel und ermöglicht durch ihren Seitenarm einen (arteriellen) vaskulären Zugang. Meist ist eine Schleusenlänge von etwa 10 cm für eine diagnostische Untersuchung oder eine PCI ausreichend. Bei ausgeprägter Elongation und Kinking des Zugangsgefäßes (meist der A. femoralis/iliaca) sind längere Schleusen vorteilhaft. Hinsichtlich der Auswahl des Zugangsweges sollten folgende Überlegungen beachtet werden: z Der femorale Zugang ist der einfachste und insbesondere bei großen Katheterdiametern zur Intervention (> 6 French) zu bevorzugen. Er hat ein Risiko von ca. 1% für schwere Nachblutungen (Leistenhämatom, retroperitoneales Hämatom) sowie von weiteren 1% für vaskuläre Komplikationen (Pseudoaneurysma, AV-Fistel, Gefäßruptur). Die Inzidenz ist unter bestimmten komplizierenden Bedingungen wie periphere arterielle Verschlusskrankheit, weibliches Geschlecht, Adipositas, Katheterdurchmesser > 5 French und gerinnungshemmende Therapie (besonders bei PCI) erhöht. z Der radiale Zugang erfordert ein spezielles Training, hat dann aber eine niedrige Rate von Blutungs- bzw. Gefäßkomplikationen. In ca. 3% der Fälle kommt es jedoch zum permanenten Verschluss der Arteria radialis, der allerdings bei intaktem Hohlhandbogen klinisch unbedeutend ist. Die Funktionsfähigkeit des Hohlhandbogens sollte jedoch vor Radialispunktion durch den Allen-Test überprüft werden, wozu ggf. wegen der Objektivierbarkeit auch die hämoximetrische Sauerstoffmessung des Indexfingers nach Abdrücken der Arteria radialis geeignet ist. z Für diagnostische Linksherzkatheteruntersuchungen kann bei Kathetergrößen bis 6 French auch die Arteria brachialis ohne chirurgische Freilegung (sog. Sones-Technik) direkt punktiert werden. Der brachiale Zugang bietet sich als Alternative z. B. dann an, wenn der femorale Zugang nicht möglich ist oder keine ausreichende Erfahrung für den radialen Zugang besteht. Bei einem thrombotischen Verschluss der Arteria brachialis muss ggf. eine sofortige chirurgische Intervention zur Abwendung eines ischämischen Handtraumas erfolgen. z Wird neben der Linksherzkatheteruntersuchung eine Katheterisierung des kleinen Kreislaufs durchgeführt, eignet sich die zum arteriellen Zugang ipsilaterale oder kontralaterale V. femoralis bzw. die V. basilica/V. cubitalis als Zugang. Auch hier sollte eine Schleuse Verwendung finden, wobei der Seitenarm im Bedarfsfall als venöser Zugang genutzt werden kann.

3.1 Untersuchungstechnische Voraussetzungen

z

3.1.5 Kathetermaterial Für diagnostische Herzkatheteruntersuchungen ist in der Regel ein Katheterdurchmesser von 5 French empfehlenswert, da hiermit ein sinnvoller Kompromiss zwischen Darstellungsqualität und vaskulären Komplikationen erzielt wird. Katheterdurchmesser von 4 French können bei bestimmten Indikationen (z. B. schlanker Patient, erhöhtes Blutungsrisiko, ambulante Untersuchung, keine hohen Kontrastmittelvolumina) sinnvoll sein; 6-FrenchKatheter können gewählt werden, falls eine technisch schwierige Gefäßanatomie bekannt ist. Für eine PCI sind 6-French- oder 5-French-Katheter, nur sehr selten größere Katheter erforderlich.

3.1.6 Kontrastmittel Siehe Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie [258] und LLdK [157] z Arten jodhaltiger Kontrastmittel Es wird unterschieden zwischen ionischen und nichtionischen Kontrastmitteln bzw. dem Grad der Osmolalität (Tabelle 6) [95]. Heute werden hochosmolare Kontrastmittel für die Herzkatheteruntersuchung aufgrund des hohen Nebenwirkungsrisikos nicht mehr verwendet. Es kommen überwiegend monomere nichtionische niederosmolare Kontrastmittel zur Anwendung, da hier im Vergleich zu ionischen Kontrastmitteln allergische Frühund Spätreaktionen seltener auftreten (0,5–1,5%) und weniger Interaktionen mit anderen Substanzen bestehen. Unter Verwendung von ionischen Kontrastmitteln wurde allerdings eine etwas geringere Thrombozytenaktivierung beobachtet, obwohl dies nicht durch große randomisierte Studien belegt und klinisch fraglich relevant ist. Die Osmolalität der niederosmolaren nichtionischen (monomeren) Kontrastmittel liegt mit ca. 520–820 mmol noch über der physiologischen Osmolalität. Sie ist abhängig unter anderem vom Jodgehalt (= Maß für die Röntgendichtigkeit), der für die Herzkatheteruntersuchung ca. 300 bis 370 mg/ml beträgt. Entsprechend variiert der Grad der Viskosität (ca. 4,5 bis 12 cP bei 37 8C). Um diese möglichst niedrig zu halten, sollten die Kontrastmittel auf Körpertemperatur vorgewärmt werden. Dimere nichtionische Kontrastmittel (z. B. Iodixanol) weisen im Vergleich zu monomeren nichtionischen Kontrastmitteln eine noch niedrigere Osmolalität im physiologischen Bereich auf (290 mmol/kg = isoosmolar). Ob dies von Vorteil ist, ist bisher umstritten [20, 360, 366]. Eine günstige Wirkung wurde bisher lediglich in einer Studie mit Patienten mit Diabetes und stark eingeschränkter Nierenfunktion im Vergleich zu nichtionischen niederosmolaren Kontrastmitteln gezeigt [12]. Eine andere Studie verglich Iodixanol mit einem ionischen Kontrastmittel [184].

19

20

z

3 Untersuchungsverfahren

Tabelle 6. Röntgenkontrastmittel (Beispiele) Ionisch oder nichtionisch

Osmolalität

Struktur

Kontrastmittel (Beispiele)

z Ionisch

Hochosmolar Niederosmolar

Monomer Dimer

Diatrizoat-Natrium Ioxaglat (Hexabrix®)

z Nichtionisch

Niederosmolar

Monomer

Isoosmolar

Dimer

Iohexol (Omnipaque®) Iopamidol (Solutrast®) Ioversol (Optiray®) Iomeprol (Imeron®) Iobitridol (Xenetix®) Iopromid (Ultravist®) Iodixanol (Visipaque®)

z Anwendung jodhaltiger Kontrastmittel Es sollte so wenig wie möglich und so viel wie nötig Kontrastmittel verwendet werden. Daher ist der Kontrastmittelverbrauch ein Parameter im Rahmen der Qualitätssicherung, der auch von der BQS erfasst wird. Für die Darstellung eines vollständigen Herzkranzgefäßes einschließlich Kollateralen sind dabei in der Regel 5–10 ml Kontrastmittel pro Injektion ausreichend. Für die Detailbeurteilung von proximalen Stenosen und für Kontrollen während der PCI reichen 3–5 ml Kontrastmittel. Entsprechend Daten des ALKK-Registers 2004 mit 91000 Patienten liegt der mittlere Verbrauch für die alleinige PCI bei 140 ml, für die alleinige Koronarangiographie bei 110 ml und für ihre einzeitige Kombination mit PCI bei 190 ml (ALKK-Register 2004, persönliche Mitteilung). Aus dem QuIK-Register für 2004 wird bei 21656 PCI ein mittlerer Kontrastmittelverbrauch von 94 ml und bei 76857 alleinigen Herzkatheteruntersuchungen ein Verbrauch von 93 ml berichtet [227]. Für Routineuntersuchungen (Koronarien und LV-Angiogramm) sollte der Verbrauch im Mittel unter 110 ml liegen. [226]. Die Injektion in die Herzhöhlen, die Aorta oder die Pulmonalarterie erfordert größere Kontrastmittelmengen, für deren Applikation eine Injektionspumpe zu benutzen ist. Die maximal verabreichte Menge für die Diagnostik sollte 5 ml/kg Körpergewicht nicht übersteigen. Diese Menge kann im Rahmen einer PCI bei klinischer Notwendigkeit allerdings überschritten werden. Bei vorgeschädigtem Myokard, beim akuten Koronarsyndrom oder bei Niereninsuffizienz sollte eine Mengenbegrenzung besonders angestrebt werden. Ggf. ist die Untersuchung abzubrechen und zu einem späteren Zeitpunkt fortzusetzen. Generell sind allgemeine (allergische, zerebrale, etc.), kardiale (Anstieg des LVEDP und der Herzfrequenz, Arrhythmien) und renale Nebenwirkungen der Kontrastmittel zu berücksichtigen.

3.1 Untersuchungstechnische Voraussetzungen

z

Siehe hierzu auch die Kap. 5.1., 5.5 und 5.6 sowie die vorliegenden Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie [258]. z Nicht jodhaltige Kontrastmittel Für Patienten mit relativen oder absoluten Kontraindikationen, z. B. Schilddrüsenüberfunktion oder Allergien, stehen mit Gadolinium-haltigen Substanzen Alternativen zur Verfügung, die unverdünnt eine sehr gute, verdünnt (bei höherem Bedarf, bis maximal 1 : 3) aber nur eine schlechtere Kontrastierung der Koronargefäße ermöglichen. Ein Nachteil ist jedoch die Begrenzung auf etwa 1 ml/kg KG und die potentielle Nephrotoxizität, die allerdings geringer als bei jodhaltigen Kontrastmitteln ist. Ein weiterer Nachteil sind das potentielle Auftreten schwerer Arrhythmien und die sehr hohen Kosten.

3.1.7 Ambulante Durchführung? Eine ambulante Durchführung von diagnostischen Linksherzkatheteruntersuchungen ist bei den meisten Patienten möglich. Das zunehmende Durchschnittsalter und die damit einhergehenede Multimorbidität schränken jedoch bereits die Planung für ein ambulantes Vorgehen ein. Außerdem erfordern mehrere untersuchungsbedingte Faktoren eine stationäre Weiterbetreuung. Vorbekannte Faktoren: z Psychische Faktoren (z. B. Untersuchungsangst) z Ungenügende Compliance für Anordnungen z Reduzierter Allgemeinzustand z Wichtige Begleitkrankheiten und Multimorbidität z Hohes Alter (z. B. über 70 Jahre) z Häusliche Verhältnisse, die eine sichere Nachsorge nicht gewährleisten (z. B. alleinstehender Patient) z Weiter Anfahrtsweg Untersuchungsbedingte Faktoren: z Komplikation bei der Untersuchung z Komplikation in der Nachüberwachungsphase z Untersuchungsergebnis, das eine sofortige stationäre Überwachung erfordert z Durchführung einer Intervention Faktorenliste 1. Faktoren, die eine ambulante Linksherzkatheteruntersuchung einschränken

Von vornherein sind Patienten mit drohender Dekompensation durch eingeschränkte LV-Funktion oder hochgradigem Klappenvitium und mit schwerwiegenden Begleiterkrankungen von einer ambulanten Linksherz-

21

22

z

3 Untersuchungsverfahren

katheteruntersuchung auszuschließen. Auch der spezielle Patientenwunsch (Angst vor Komplikationen), ausgeprägte Adipositas, hohes Lebensalter, entfernter Wohnort und überwachungsbedürftige Begleiterkrankungen (z. B. Diabetes) können gegen eine ambulante Untersuchung sprechen. Bei einer ambulanten Untersuchung sollte der Patient nach Einhaltung der in Kap. 3.2.2 genannten Liegezeiten sich für mindestens 30 min in der Nähe des Überwachungsbereichs aufhalten. Nach dieser Zeit kann er die Praxis/das Krankenhaus verlassen. Die Heimfahrt oder der Transport in das zuweisende Krankenhaus können im normalen PKW erfolgen, allerdings sollte der Patient in den ersten 24 Stunden nach einer Herzkatheteruntersuchung nicht selbst ein Kraftfahrzeug führen. Auch sollte er zur Schonung der Leiste in den ersten drei Tagen nach der Untersuchung keine schweren Lasten heben und schwere körperliche Anstrengungen vermeiden. Dem Patienten sollte eine Rufnummer mitgegeben werden, unter der er rund um die Uhr Unterstützung bei eventuell auftretenden Komplikationen erhalten kann.

3.2

Untersuchungsgang

3.2.1 Standardvorgehen Meist ist die Reihenfolge der Darstellung: linke Koronararterie, rechte Koronararterie, Bypassgefäße, LV-Angiogramm, zusätzliche Strukturen (Aortographie) (siehe auch Tabelle 10, S. 31). Von dieser Reihenfolge kann entsprechend der klinischen Notwendigkeit (z. B. bei Infarkt) abgewichen werden. Einige Untersucher bevorzugen die linksventrikuläre Angiographie vor der Darstellung der Herzkranzgefäße. Vorteil dieses Vorgehens ist die frühzeitigere Information über den LV-Füllungsdruck und das Kontraktionsverhalten, wobei heute aber diesbezüglich Informationen aus der Echokardiographie vorliegen sollten. Außerdem erhält man durch das Voranstellen der LV-Angiographie bereits Informationen über den Abgang der Koronargefäße. Möglicher Vorteil der primären Darstellung der Herzkranzgefäße kann sein, dass bei Diagnose z. B. einer hochgradigen Hauptstammstenose die Möglichkeit besteht, auf die Kontrastmittelbelastung durch die LV-Angiographie ganz zu verzichten. Ein Verzicht ist auch möglich, wenn der linke Ventrikel bereits gut echokardiographisch abgebildet wurde. Die Katheter sind über einen weichen, J-förmig gebogenen Führungsdraht (unter Röntgendurchleuchtung) bis in den Aortenbogen vorzuschieben. Der Untersucher hat die luft- und thrombusfreie Flüssigkeitsfüllung aller Katheter vor Intubation der Koronarostien sicherzustellen. In hochgradigen Stenosen können auch kleinste Thromben zu akuten Verschlüssen führen. Bei Sondierung der Koronargefäße ist auf eine möglichst koaxiale Lage der Katheterspitze zu achten, damit eine Traumatisierung der Gefäß-

3.2 Untersuchungsgang

z

wand vermieden wird. Bei atypischer Lage der Koronarostien muss entsprechend der Anatomie ggf. auf andere Konfigurationen gewechselt werden (z. B. Amplatz, Multipurpose etc.). Die bildliche Registrierung der Angiographie sollte mit 12,5 Bildern/s für die Koronardarstellung und mit bis zu 25 Bildern/s für die Lävokardiographie erfolgen. Bei jeder Linksherzkatheteruntersuchung sollte neben dem Druckmonitoring mindestens eine Dokumentation des Drucks in der Aorta und ggf. auch im linken Ventrikel erfolgen.

3.2.2. Verschluss der Punktionsstelle z Diagnostischer Katheter Nach der diagnostischen Untersuchung sollte die Entfernung der arteriellen Schleuse unmittelbar nach Beendigung der Untersuchung durch geschultes Personal erfolgen. Manuelle Kompression über mindestens 5 min ggf. auch mit Hilfe einer entsprechenden mechanischen Vorrichtung ist die Methode der Wahl zur Blutstillung. Arterielle Verschluss-Systeme können für Schleusen von ≥ 5 French zum Einsatz kommen und steigern den Komfort für den Patienten. Inwieweit auch lokale Gefäßkomplikationen hierdurch reduziert werden, ist nicht abschließend zu beurteilen. Vorteilhaft können diese Systeme bei antikoagulierten Patienten und ambulanten Untersuchungen mit großen French-Größen sein. Ihr Nachteil ist, dass eine nochmalige Punktion des so verschlossenen Gefäßes für sechs Wochen in der Regel nicht empfohlen wird. Kompressionssysteme, die eine manuelle Blutstillung ersetzen, sollten nicht bei Patienten angewendet werden, die zu adipös sind, sodass ein exakter Verschluss der Punktionsstelle nicht gewährleistet werden kann. Die anschließende Anlage eines Druckverbandes oder Auflegen eines Sandsacks nach erfolgter Blutstillung ist in den meisten Kathetereinrichtungen die Regel, obwohl nicht erwiesen ist, dass dadurch die Komplikationsrate gesenkt werden kann. Vorteil des Verzichts auf einen Druckverband ist die schnellere Erkennung von Nachblutungen und die Verringerung des Risikos von Beinvenenthrombosen. Damit sind beide Vorgehensweisen akzeptabel. Zur Vermeidung von Blutungskomplikationen sollte folgende Liegezeiten nach femoraler Punktion bei einer diagnostischen Untersuchung nicht unterschritten werden: z 5-French-Schleuse: 3 bis 4 Stunden, z 6-French-Schleuse: 6 Stunden. Nach Ablauf der Liegezeit beziehungsweise Entfernung des Druckverbandes muss die Leiste durch Inspektion, Palpation und Auskultation auf Komplikationen (Hämatom, Fistel, Aneurysma) untersucht werden. In Abhängigkeit vom internistischen und vaskulären Status des Patienten kann auch eine längere Liege- und Überwachungsdauer nach dem Eingriff notwendig sein.

23

24

z

3 Untersuchungsverfahren

z Katheterintervention Bei Katheterinterventionen, besonders bei größeren Führungskathetern, intensivierter gerinnungshemmender Therapie oder bei anderweitig erhöhtem Blutungsrisiko werden die Maßnahmen zur Blutstillung entsprechend verstärkt. Die Entfernung der arteriellen Schleuse erfolgt in der Leiste z unmittelbar nach Beendigung der Untersuchung – mit manueller Kompression und standardisiertem Druckverband, – mit Hilfe arterieller Verschlusssysteme bei Schleusen ab 6F und ggf. zusätzlichem Druckverband, – mit speziellen Kompressionssystemen unter mehrstündiger Überwachung mit anschließendem standardisierten Druckverband; z im Intervall nach 3–4 Stunden (nach Abklingen der Heparinwirkung) mit manueller Kompression und standardisiertem Druckverband. Verschlusssysteme sind eher sinnvoll als nach einem diagnostischen Herzkatheter, der Vorteil liegt in der kürzeren zeitlichen Bindung von Arzt und Pflegepersonal und in der schnelleren Mobilisation, möglicherweise auch in selteneren Nachblutungen. Kompressionssysteme, die eine manuelle Kompression ersetzen, bedürfen meist der kontinuierlichen Überwachung. Für die Armarterien werden spezielle Kompressionssysteme angewandt. Die optimale risikoarme Anwendung in der Routine erfordert spezifische Erfahrung mit dem jeweiligen System, kann aber dann für den Ablauf der Herzkatheteruntersuchung hilfreich sein.

3.2.3 Fragen des Strahlenschutzes Siehe auch die LL Diagnostische Herkatheteruntersuchung [157] und LL zum Betreiben von HKL [158] z AllgemeineVorschriften Der Erwerb der Fachkunde zur Anwendung von Röntgenstrahlen wird im § 18 a Abs. 2 RöV für Ärzte geregelt und erfordert den Besuch entsprechender Strahlenschutzkurse. Der leitende Arzt und Betreiber des Herzkatheterlabors ist in der Regel auch Strahlenschutzbeauftragter und hat in dieser Eigenschaft die regelmäßige Durchführung der Strahlenschutzbelehrung der Mitarbeiter einmal pro Jahr entsprechend § 36 RöV, die Wartung und Konstanzprüfungen der Anlagen sowie die Kontrolle der Dosimetrie des Katheterpersonals zu überprüfen [158]. Adäquate Strahlenschutzkleidung muss vorhanden sein und regelmäßig überprüft werden [109]. Kenntnisse über die Strahlenbelastung verschiedener Projektionen [216] und die Möglichkeiten der Strahlenreduktion durch Einblenden, gepulste Durchleuchtung, Position des Tisches und der Röhren

3.2 Untersuchungsgang

z

und die Untersuchungstechnik [217] sowie die baulichen Gegebenheiten [218] sollten vom Untersucher berücksichtigt werden (Übersicht: [168]). Durch strukturierte Programme, die speziell die Gegebenheiten im Katheterlabor berücksichtigen, lässt sich die Strahlenbelastung für Arzt und Patient reduzieren. Die Teilnahme an entsprechenden Kursen ist deshalb zu empfehlen. Der Untersucher muss die gesetzlichen Vorschriften also kennen und anwenden. Jede Herzkatheteruntersuchung erfordert die Anwesenheit eines Arztes mit der Fachkunde Strahlenschutz, der auch die rechtfertigende Indikation stellt. Die Strahlenbelastung muss in Gy × cm2 (oder z. B. cGy × cm2 oder lGy × m2) gemessen werden, bei der diagnostischen Herzkatheteruntersuchung sollte als Schwellenwert ein Flächendosisprodukt von 60 Gy × cm2 bzw. 6000 cGy × cm2 und bei der PCI von 120 Gy × cm2 bzw. 12 000 cGy × cm2 nicht überschritten werden [217]. Als Ziel ist eine Strahlenbelastung anzustreben, die im Median der diagnostischen Untersuchungen nicht über 30 Gy × cm2 liegt [165]. Liegt der Wert dauerhaft über dem Schwellenwert, sind die Ursachen zu suchen und Abhilfemaßnahmen zu ergreifen. Die Durchleuchtungsdauer betrug entsprechend der BQS-Erhebung im Jahr 2004 jeweils bei alleiniger Diagnostik bzw. PCI im Mittel 4,9 bzw. 10,3 Minuten und 2003 5,2 bzw. 9,9 Minuten [64]. Die mittlere Durchleuchtungsdauer im QuIK-Register lag im Jahr 2005 bei alleiniger Herzkatheteruntersuchung bei 3,4 Minuten, bei PCI bei 7,5 Minuten [227]. Gemäß § 18 (2) der Röntgenverordnung ist eine Arbeitsanweisung im Katheterlabor in Schriftform vorzuhalten. Ein Muster dazu wird von der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie zur Verfügung gestellt [343]. Als weitergehende Arbeitsanweisung können die Herzkatheter- und PCI-Leitlinien im Katheterlabor hinterlegt werden [45]. Die Dokumentation auf angemessenen Datenträgern muss nach § 28 RöV u. a. enthalten [66, 239]: die spezielle Anamnese und frühere Strahlenanwendungen in Bezug auf die jetzige Anwendung (nach § 23 RöV), die rechtfertigende Indikation selbst, die Angabe des Arztes, der die rechtfertigende Indikation stellt, die Strahlenexposition des Patienten (Flächendosisprodukt) und den Befund. Die Aufzeichnungen sind gegen unbefugten Zugriff und unbefugte Änderung zu sichern, aufzubewahren (bei Erwachsenen 10 Jahre) und auf Verlangen der zuständigen Behörde vorzulegen. Ein Röntgenpass muss angeboten und Einträge müssen auf Wunsch des Patienten vorgenommen werden. z Bedeutung der Projektionen Die Bedeutung von Projektionen, Blenden, Bildfrequenz, Röntgengeometrie und Untersuchungstechnik sind zu beachten [157, 216, 217, 219]. Bei der Auswahl der Projektionen ist die Strahlenbelastung zu berücksichtigen [215], die insbesondere bei Angulationen in RAO oder LAO-seitlichen Projektionen zunimmt (Abb. 1 a). Sofern eingeblendet wird, kann al-

25

26

z a

3 Untersuchungsverfahren Strahlenbelastung des Patienten p.a.

° RAO

° LAO

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

30

89

58

33

31

32

31

29

25

23

19

29

34

46

67

75

84

82

106

111

20

49

34

29

25

24

24

19

18

18

17

22

25

28

34

43

49

51

52

79

10

33

28

26

23

22

19

17

14

14

13

17

20

35

24

31

38

35

36

39

Angulation 0

31

27

26

24

23

16

13

12

12

13

16

17

19

19

30

31

29

27

28

10

47

46

44

32

30

21

16

13

12

12

18

18

21

24

38

42

43

33

28

° kranial

° kaudal

20

70

81

69

66

41

28

21

15

15

15

20

23

23

31

49

61

63

55

41

30

102

108

84

78

44

25

23

18

22

23

32

31

34

38

55

81

98

94

89

70

80

90

2

Strahlenbelastung (mGy × cm /s)

<20

20–40

40–60

>60

b Strahlenbelastung des Untersuchers p.a.

° RAO

° LAO

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

10

20

30

40

30

390

250

140

120

140

200

230

210

210

200

240

290

440

770

1100 1300 1400 1700 1800

20

260

200

130

110

140

160

140

150

160

150

190

240

310

390

660

1000 1200 1400 2100

10

200

170

120

120

140

130

120

120

110

110

160

220

290

350

560

800

880

890

960

Angulation 0

190

170

160

150

120

100

80

80

90

100

150

180

250

290

600

730

690

650

630

10

280

270

230

200

200

140

120

100

110

110

190

210

270

390

750

1100 1100

820

670

20

410

480

360

320

270

190

150

110

120

130

250

260

300

490

910

1600 1800 1500 1000

30

480

530

300

290

240

140

140

140

180

210

320

350

440

500

860

1800 2300 2500 2400

° kranial

° kaudal

Strahlenbelastung (µSv/h)

<200

200–500

50

500–800

60

>800

Abb. 1. Strahlenbelastung verschiedener Projektionen am Phantom. a Strahlenbelastung für den Patienten (Zeit-adjustierte Exposition), b Strahlenbelastung für den Untersucher (mittlere Exposition). (Nach Kuon et al. [216])

lerdings für die LCA durch Angulation mit nur geringer seitlicher Projektion sogar Strahlendosis gespart werden. Die vom Körper des Patienten ausgehende Streustrahlung ist für den Untersucher besonders entscheidend. Wenn die Strahlenquelle auf der gleichen Seite wie der Untersucher ist (LAO-Projektionen) und wenn andere Organe (Wirbelsäule, Schulterblatt, Zwerchfell) durchstrahlt werden müssen, was besonders bei kranialen oder kaudalen Angulationen der Fall ist, ist die Strahlenbelastung am höchsten (Abb. 1 b). Einblenden, adäquate Atemtechnik (Inspiration) und angemessen kurze Durchleuchtung/Aufnahmelänge sind weitere Maßnahmen, welche die Strahlenexposition reduzieren können. Abbildung 2 und Tabelle 7 geben alternative Projektionen an, in denen bestimmte Bereiche der Herzkranzgefäße erfahrungsgemäß besonders gut dargestellt werden können. Die Unterschiede in der Strahlenbelastung sollte der Untersucher in die Entscheidung für bestimmte Projektionen mit einfließen lassen, sofern die Anatomie des Patienten und bauliche Voraussetzungen (z. B. Limitation bei biplaner Anlage) dies erlauben.

z

3.2 Untersuchungsgang Linker Hauptstamm p.a.

° RAO 90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

° LAO 10

20

30

40

50

60

70

80

90

60

70

80

90

30

° kranial

Ostium

20

Ostium

10

Angulation 0 10

° kaudal

Bifurkation

Bifurkation

20

(„spider”)

30

RIVA/Diagonalast-Abgänge p.a.

° RAO 90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

° LAO 10

20

30

40

50

30

° kranial

20 Untersucherbelastung 

10

Angulation 0

Panorama

10

° kaudal

20 30

RCX/Marginaläste p.a.

° RAO 90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

° LAO 10

20

30

40

50

60

70

80

90

60

70

80

90

30

° kranial

20 10

Angulation 0 10

° kaudal

20

„spider”

30

RSA/Crux p.a.

° RAO 90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

° LAO 10

20

30

40

50

30

Crux ° kranial

20

Crux

10

Angulation 0 10

° kaudal

20 30

Abb. 2. Alternative Projektionen zur optimalen Darstellung verschiedener Segmente der Herzkranzgefäße und Strahlenbelastung (Schwärzungsgrad) für den Patienten (Einteilung wie in Abb. 1 a)

27

28

z

3 Untersuchungsverfahren

Tabelle 7. Projektionsempfehlungen für verschiedene Koronarbereiche unter dem Aspekt der Strahlenexposition. Strahlenexposition: + = < 20, ++ = 20–40, +++ = 40–60 und +++ = > 60 mGycm2/s Fluoroskopie. (Nach [216, 217]) Gefäßregion

Projektionen in 8

Patientenexposition

RIVA Übersicht

Typisch

RAO 30 LAO 60 RAO 5 bis 15 LAO 90 RAO 90

+ ++ + ++ ++

Typisch

LAO 40, kaudal 20 (max.) = Spider

++

Alternative

PA bis RAO 30, kaudal 30 PA 30 kranial PA 0 Angulation

+/++

Alternative

Hauptstamm und Bifurkation RIVA/RCX

RIVA und RD

Typisch Alternative

LAO 40–50, kranial 20 PA bis RAO 10, kranial 30

Besonderheiten

70% Reduktion der Untersucherexposition versus LAO 908 Cave: LAO 60 +++

++ +

WS vermeiden WS vermeiden

++/+++

Cave: kranial 30 ++++

+/++

RCA Übersicht

LAO 40–60

+++

RIVP mit RPLD; Crux cordis

LAO 20–40, kranial 20

+++

WS vermeiden

RIVP mit RPLD-Ästen

PA bis RAO 30, kranial 30

++++

WS vermeiden

Die LV-Angiographie wird in der Regel in den Projektionen RAO 308 und LAO 608 durchgeführt. Gegenüber der LAO 608 würde sich die Strahlenbelastung für den Patienten bei LAO 408 um 40% (Untersucher bis 60%) und für den Untersucher bei RAO 1008 (soweit bautechnisch möglich) um 74% reduzieren [216].

3.3 Spektrum der Untersuchungstechniken

3.3

z

Spektrum der Untersuchungstechniken

3.3.1 Koronarangiographie Die Koronarangiographie ist derzeit der Goldstandard zur morphologischen Diagnostik der Koronaranatomie. Die Indikation ergibt sich bei klinischem Verdacht auf eine relevante koronare Herzkrankheit bzw. zum Ausschluss basierend auf klinischen Symptomen, Vorgeschichte und nichtinvasiven Untersuchungsverfahren. Es können Lokalisation, Länge, Schweregrad und Art der Obstruktion (Atherom, Thrombus, Dissektion, Spasmus und Muskelbrücke) in den epikardialen Arterien identifiziert werden. Im Mittel verursacht eine 50%ige (intermediäre) Stenose erst bei sehr hoher Belastung, eine 75%ige Stenose bei mittlerer Belastung und eine etwa 95%ige Stenose bereits bei geringer Belastung eine Ischämie und hat damit eine hämodynamische Relevanz [146]. Verschiedene Faktoren, z. B. Kollateralen, können die tatsächlich im Myokard eintretende Ischämie stark modifizieren. Die Äste der Koronararterien werden in Anlehnung an die Klassifikation der American Heart Association nach einem Vorschlag von Gensini bezeichnet [15, 15, 135] (Abb. 3, Tabelle 8). Jedes Segment der Koronargefäße sollte möglichst in zwei aufeinander senkrecht stehenden Projektionen überlagerungsfrei und unverkürzt einzusehen sein. Insbesondere sind Überlagerungen durch die Wirbelsäule und das Zwerchfell möglichst zu vermeiden. Für die Darstellung der linken Koronararterie sind in der Regel mindestens sechs und für die rechte mindestens zwei Projektionen erforderlich. Angiographisch ergeben sich gute Hinweise auf die Flussbehinderung durch Koronarstenosen (TIMI-Flow, Tabelle 9 [381]) und auf die koronare Mikrozirkulation (Slow-flow-Phänomen, „blush grade“ oder „TIMI myocardial perfusion grade“; TMP [141]).

Rechte Koronararterie (RCA)

Linke Koronararterie (LCA) Linker Hauptstamm

Sinus

1

Proximale RCA

9 RD 1 5 RV

Rim

Medialer RIVA

7

al.

2

6 12

Sept

Proximaler 11 RCX Mediale RCA

Proximaler RIVA

10 RD 2

RV

RPLD AV

3

13

4 Distale RCA

Distaler RCX

14 Rms 8 15 RPLS

RIVP

Abb. 3. Einteilung der Koronararterien nach der American Heart Association. (Nach [15])

Distaler RIVA

29

30

z

3 Untersuchungsverfahren

Tabelle 8. Übersicht über die Koronarbezeichnungen: In unserem Sprachgebrauch werden deutsche, lateinische und englische Bezeichnungen z.T. gemischt verwendet Abkürzung

Anatomische Bezeichnung

Englische Bezeichnung

LCA RIVA(RIA) RD RCX Rim Rms RPLS RCA RPLD RIVP (RIP)

Arteria coronaria sinistra Ramus interventrikuklaris anterior Ramus diagonalis Ramus circumflexus Ramus intermedius Ramus marginalis 1. oder 2. Ramus posterolateralis sinister Arteria coronaria dextra Ramus posterolateralis dexter Ramus interventrikularis posterior

left coronary artery left anterior descending (LAD) 1. or 2. diagonal branch left circumflex artery (LCX) obtuse marginal branch (OM) 1. or 2. posterolateral branch (PL) right coronary artery right posterolateral branch posterior descending artery (PDA)

Tabelle 9. TIMI-Klassifikation des koronaren Flusses. (Nach [381]) TIMI

Definition

Beschreibung

0

Keine Perfusion

1

Minimale Perfusion

2

Partielle Perfusion

3

Vollständige Perfusion

Kein antegrader Fluss über die Verschlussstelle hinaus nachweisbar Das Kontrastmittel passiert die Verschlussstelle nur schwach, ohne das gesamte Koronargefäß distal zu füllen Das Kontrastmittel passiert die Verschlussstelle und füllt das distale Gefäß vollständig. Kontrastmittelfüllung oder -auswaschung ist verzögert gegenüber anderen Gefäßabschnitten Normale Kontrastmittelfüllung und Auswaschung

Ein standardmäßiger Untersuchungsablauf ist zu empfehlen, Abweichungen in Abhängigkeit von der Anatomie sind im Einzelfall erforderlich. Wenn möglich, sollten Projektionsebenen mit möglichst niedriger Strahlenbelastung für Patienten und Untersucher gewählt werden; besonders strahlenbelastend sind LAO-Projektionen, vor allem wenn sie anguliert sind [216]. Außerdem sollte das Bild so weit wie möglich eingeblendet und die Film- und Durchleuchtungsdauer so kurz wie möglich gehalten werden [217]. Starkes Verschieben des Tisches während der Aufnahme („panning“) erschwert die Detailbeurteilung und ist zu vermeiden. Vorsicht ist bei Kontrastmittelinjektion in kleine Koronararterien und kleinkalibrige Bypassgefäßen geboten, da eine Myokardüberlastung mit Kontrastmittel Ischämie und Kammerflimmern auslösen kann. Das ist besonders häufig bei Injektion in die Konusarterie der rechten Kranzarterie der Fall, kann aber auch bei verschlossenen oder ostiumnahen kleinen Arterien der linken Koronararterie auftreten. Besondere Bedeutung hat auch

3.3 Spektrum der Untersuchungstechniken

z

Tabelle 10. Beispiel für eine Standard-Herzkatheteruntersuchung. (Nach [157]) 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Druckmessung in der Aorta Darstellung der linken Koronararterie in mindestens 6 Projektionen Darstellung der rechten Koronararterie in mindestens 2 Projektionen Sondierung des linken Ventrikels mit einem Pigtail-Katheter und Messung des Druckes im LV Linksventrikuläres Angiogramm in RAO 308 und LAO 608 Druckmessung im LV und nach Rückzug in der Aorta

die Vollständigkeit der Abbildung aller Koronararterien, was nach Bypassoperationen, bei kollateralisierten Verschlüssen und bei Koronaranomalien schwierig sein kann und die Kenntnis der normalen Koronaranatomie und -verteilung voraussetzt. Bei einer Standard-Herzkatheteruntersuchung (Tabelle 10) kann zum Beispiel folgendermaßen vorgegangen werden: Druckmessung in der Aorta, dann Darstellung der linken Koronararterie in mindestens 6 Projektionen, Darstellung der rechten Koronararterie in mindestens 2 Projektionen, Sondierung des linken Ventrikels mit einem Pigtail-Katheter und Messung des Druckes im LV, linksventrikuläres Angiogramm in RAO 308 und LAO 608, erneute Druckmessung im LV und danach registrierter Rückzug in der Aorta.

3.3.2 Angiographie des linken Ventrikels (Lävokardiographie) Die linksventrikuläre Funktion ist eine wesentliche prognostische Determinante des kardial kranken Patienten. Daher sollte bei koronaren, myokardialen, valvulären und rhythmologischen Fragestellungen eine Druckmessung und die angiographische Darstellung des linken Ventrikels durchgeführt werden (Abb. 4). Die Lävokardiographie sollte mindestens in einer

Abb. 4. LV-Angiogramm mit quantitativerAusmessung (Ventrikelkonturen in Systole und Diastole; Centerline-Methode). Links: Normaler Ventrikel, rechts: eingeschränkte LV-Funktion nach Vorderwandinfarkt

31

32

z

3 Untersuchungsverfahren

RAO-Projektion (308), ggf. zusätzlich in LAO (608) erfolgen (ggf. Abweichung der Projektionen bei spezifischen Fragestellungen, z. B. LAO ggf. lateraler oder kranialer bei Mitralinsuffizienz). Eine simultane biplane Darstellung ist wegen der Kontrastmittelersparnis zu bevorzugen. Der Katheter sollte möglichst extrasystolenfrei in der Mitte des linken Ventrikels, entfernt von der Mitralklappe, platziert werden. Bei volumenbelasteten Vitien, besonders bei Mitralinsuffizienz, ist ein erhöhtes Injektionsvolumen erforderlich. Bei Patienten mit schwerer Niereninsuffizienz (Kreatinin > 2,0 mg/dl, errechnete GFR < 30 ml/min), akuter Linksinsuffizienz oder akuter Ischämie sollte die zusätzliche Kontrastmittelbelastung vermieden werden und bei klinischer Indikation nur die Druckmessung im Ventrikel erfolgen. Auch bei Patienten mit echokardiographisch gut darstellbarer Ventrikelfunktion oder bekannter LV-Funktion aus der Kernspintomographie kann auf die Ventrikulographie verzichtet werden. Bei Aortenklappenstenosen mit nichtinvasiv eindeutiger Operationsindikation sollte in der Regel auf die retrograde Sondierung der Klappe verzichtet werden. Bei endokarditischem Befall der Aortenklappe, LV-Thrombus und mechanischen Herzklappen ist die Klappenpassage kontraindiziert. Die Klappenpassage bei Aortenklappen-Bioprothese ist nur bei strenger Indikation zulässig.

3.3.3 Angiographie des rechten Ventrikels Da die Beurteilung des rechtsventrikulären Angiogramms schwierig ist, sind heute Echokardiographie und MRT zu bevorzugen. Die Indikation zur Angiographie des rechten Ventrikels kann sich ergeben bei angeborenen Herzfehlern, myokardialen Erkrankungen (z. B. rechtsventrikuläre Kardiomyopathie) sowie in Ausnahmefällen bei Erkrankungen der Lunge und des kleinen Kreislaufs oder zur Abschätzung der Auswirkung von linkskardialen Störungen auf den kleinen Kreislauf bzw. den rechten Ventrikel. Die bevorzugten Projektionen sind dann RAO 158 und LAO 908 bzw. entsprechend der Fragestellung. Wegen der erhöhten Perforationsgefahr sollten nur Katheter mit seitlichem Kontrastmittelaustritt (z. B. Pigtail-Katheter oder Berman-Katheter) angewandt werden.

3.3.4 Darstellung der großen Venen und der Pulmonalgefäße Die großen Venen und die Pulmonalgefäße können heute mit hoher Qualität nichtinvasiv mittels Echokardiographie, Spiral-CT oder MRT dargestellt werden. Im Einzelfall ergibt sich die Indikation zur Darstellung der großen Venen, insbesondere der Vena cava superior und inferior bei angeborenen Vitien, Anomalien der Hohlvenen oder anderen seltenen speziellen Indika-

3.3 Spektrum der Untersuchungstechniken

z

Tabelle 11. Standardeinstellungen für Injektionspumpen, zu modifizieren entsprechend Qualität der Röntgenanlage und klinischer Fragestellung

z Linker Ventrikel z Rechter Ventrikel z Aorta

Volumen (ml)

Flussrate (ml/s)

20–30 20–30 30–40

10–15 8–10 15–20

tionen (z. B. Tumoreinengung). Eine Darstellung der Pulmonalarterien kann bei geplanten korrigierenden Operationen und bei V.a. Fisteln durchgeführt werden.1mm>

3.3.5 Darstellung der großen Arterien Eine Aortographie oder Darstellung anderer großer Gefäße ist nicht Bestandteil der routinemäßigen Linksherzkatheteruntersuchung und sollte nur bei gezielter Fragestellung (siehe auch Kap. 4.5) erfolgen. Eine vorherige nichtinvasive, bildgebende Untersuchung ist im Allgemeinen zu bevorzugen (MRT, CT, transösophageale Echokardiographie). Die Aortographie wird in der Regel in RAO 458 und LAO 458 durchgeführt. Der Pigtail-Katheter ist dabei ca. 4 cm oberhalb der Aortenklappe zu positionieren. Zur ausreichenden Kontrastierung sind größere Kontrastmittelmengen mit hohem Fluss erforderlich (Tabelle 11). Ggf. ist der Tisch nachzufahren, damit der Aortenbogen ausreichend dargestellt werden kann. Bei entsprechender Indikation kann die Darstellung anderer Gefäße (z. B. Carotiden, Nierenarterien, Becken-/Beingefäße) in gleicher Sitzung erfolgen. Die Indikation zu dieser Erweiterung der Untersuchung muss im Einzelfall indiziert sein und ist nicht als routinemäßige Maßnahme zu rechtfertigen.

3.3.6 Hämodynamische Messungen Systemische Drücke sind während der Untersuchung fortlaufend über die Katheter und ggf. zusätzlich über den Seitenarm der Schleuse zu überwachen. Bei Blutdruckwerten systolisch unter 90 mmHg bzw. über 200 mmHg ist im Rahmen elektiver Untersuchungen zuerst eine medikamentöse Korrektur angezeigt. Der enddiastolische Druck im linken Ventrikel hat prognostische Bedeutung und sollte routinemäßig vor der Lävokardiographie gemessen werden. Zu achten ist hier auf einen exakten Nullabgleich. Das Druckmanometer wird dabei üblicherweise unter Zuhilfenahme einer Schieblehre in einer Höhe von einem Drittel des Thorax positioniert. Des weiteren sollte die

33

34

z

3 Untersuchungsverfahren

Druckkurve routinemäßig beim Rückzug des Katheters vom linken Ventrikel in die Aorta dokumentiert werden, um so einen Gradienten zwischen linkem Ventrikel und der Aorta (Gradient an der Aortenklappe bzw. Ausflussbahngradient) zu dokumentieren. (Zur Diagnostik der Aortenstenose siehe Kap. 4.4.1). Hämodynamische Untersuchungen im kleinen Kreislauf sind durch verbesserte nichtinvasive bildgebende Verfahren zunehmend seltener erforderlich und gehören deshalb nicht routinemäßig, sondern nur bei spezieller Fragestellung zur Herzkatheteruntersuchung. Die Indikation zur Rechtsherzkatheteruntersuchung kann bei pathologischen oder unklareren rechtskardialen Vorbefunden gestellt werden. Sie schließt in Abhängigkeit von der Fragestellung die Registrierung des pulmonalarteriellen Verschlussdruckes („pulmonary capillary wedge pressure“, PC-Druck; ursprünglich Okklusionsdruck beim Vorschieben eines endoffenen Katheters), die Messung der Sauerstoffsättigungen und des Herzzeitvolumens ein. Sie ermöglicht auch die Differenzierung linkskardialer, pulmonaler und rechtskardialer Erkrankungen, insbesondere, wenn sie mit der Linksherzkatheteruntersuchung kombiniert wird. Eine häufige Indikation ergibt sich zur quantitativen Beurteilung von Vitien, insbesondere der Mitralklappe, aber auch der Aortenklappe. Bei Grenzbefunden oder bei gutachterlichen Fragestellungen kann die Bestimmung des PA-Druckes und des PC-Druckes sowohl in Ruhe als auch unter Belastung durchgeführt werden. Das Herzzeitvolumen (HZV) kann sowohl mittels Thermodilution als auch mittels Oxymetrie (genauer bei niedrigem HZV) bestimmt werden. Insbesondere bei Mitralstenose, pulmonaler Hypertonie oder geplanter Herztransplantation sollte der pulmonal-arterielle bzw. pulmonal-vaskuläre Widerstand (PVR) berechnet werden, bei Shuntvitien sollte mit Hilfe von Sauerstoffsättigungen an definierten Orten das Shuntvolumen und bei Mitral- und Aortenstenosen die Klappenöffnungsflächen berechnet werden. Eine normale Sauerstoffsättigung in der Pulmonalarterie schließt z. B. einen hämodynamisch relevanten Links-Rechts-Shunt weitgehend aus.

3.3.7 Myokardbiopsie Die Indikation zur Myokardbiopsie ist nach Herztransplantation zur Kontrolle der immunsuppressiven Therapie gegeben. Bei unklaren Myokarderkrankungen (z. B. Verdacht auf Myokarditis, unklare Speichererkrankung) kann die Biopsie zur Diagnosesicherung und/oder Therapieplanung sinnvoll sein [179]. Ausführliche Leitlinien zur Myokardbiopsie sind 2007 unter Mitwirkung der ESC erschienen [93]. Zusammengefasst sind die Risiken insbesondere bei rechtsventrikulärer Biopsie die Perforation (daher rechtsventrikulär möglichst im Septum biopsieren) und bei linksventrikulärer Biopsie die zerebrale Embolisation. Für die Myokardbiopsie sollte die INR < 2,0 sein. Für die linksventrikuläre Biopsie sollten zur Prophylaxe systemischer Embolien 5000 E Heparin verabreicht werden.

3.3 Spektrum der Untersuchungstechniken

z

Die Lokalisation der Biopsie sollte entsprechend der vermuteten Lokalisation der zu diagnostizierenden Erkrankung so gewählt werden, dass das Risiko eines falsch negativen Befundes („sampling error“) minimiert wird. Beispielsweise sind Myokarditiden häufig nur linksventrikulär nachweisbar [236]. Wenn zuvor ein kardiales MRT zur Lokalisation der Myokarditis durchgeführt wurde, kann die Biopsie gezielt – entsprechend des MRT-Befundes – durchgeführt werden.

35

4 Diagnostik bei speziellen Krankheitsbildern

38

z

4 Diagnostik bei speziellen Krankheitsbildern

4.1

Koronare Herzkrankheit (KHK)

Mit der Koronarangiographie werden die Anatomie der Koronargefäße sowie Lage und Ausmaß von atherosklerotischen Einengungen der epikardialen Arterien dargestellt (Abb. 5). Darüber hinaus kann die Morphologie (z. B. Verkalkungen, Dissektion, Thrombus) und der Blutfluss beurteilt werden. Zudem gibt die linksventrikuläre Angiographie Auskunft über das globale und regionale Kontraktionsverhalten des linken Ventrikels und gegebenenfalls über die diastolische Funktion. Die Koronarangiographie stellt nur das Lumen der epikardialen Arterien dar, was in der Regel zur Abschätzung der hämodynamischen Relevanz von Koronarstenosen ausreichend ist. Die Gefäßwand und damit das tatsächliche Ausmaß der atherosklerotischen Wandverdickung (Plaquelast) sowie die Qualität von Plaques (z. B. Vulnerabilität für ein zukünftiges akutes Koronarsyndrom) können durch die Koronarangiographie nicht beurteilt werden [207].

4.1.1

Zusätzliche diagnostische Maßnahmen

4.1.1.1 Klinische Vordiagnostik Die Symptomatik des Patienten, das kardiovaskuläre Risikoprofil sowie eine bekannte Manifestation einer Atherosklerose liefern wesentliche Informationen zur klinischen Einschätzung, ob eine mittels Koronarangiographie abklärungsbedürftige koronare Herzkrankheit vorliegt.

Abb. 5. Beispiel einer koronaren Mehrgefäßerkrankung (Pfeile: Stenosen)

4.1 Koronare Herzkrankheit (KHK)

z

z Symptomatik Angina pectoris ist das Leitsymptom der KHK, auch wenn z. B. eine Dyspnoe ebenfalls eine Ischämie anzeigen kann [128, 316]: Bei typischen Angina-pectoris-Beschwerden ist die Wahrscheinlichkeit für eine KHK als Ursache hoch; atypische Beschwerden schließen eine KHK jedoch nicht aus [316] (siehe auch die Einteilung der Angina pectoris in Kap. 2.3.1, Tabelle 1 und 2). Folgende Beschwerden weisen auf instabile Angina pectoris bzw. akutes Koronarsyndrom bzw. Myokardinfarkt hin: Ruhe-Angina, Crescendo-Angina, erstmalige Angina und Postinfarkt-Angina (siehe auch Leitlinien zum akuten Koronarsyndrom [31, 155] und Kap. 14). z Vorgeschichte Die Wahrscheinlichkeit einer relevanten KHK sollte entsprechend der Faktorenliste 2 geprüft werden [13, 99, 103, 119, 151]. Beeinflussbare kardiovaskuläre Risikofaktoren z Arterielle Hypertonie z Hyperlipidämie z Rauchen z Niereninsuffizienz z Diabetes mellitus (besonders hohes Risiko) Nicht beeinflussbare dardiovaskuläre Risikofaktoren z Männliches Geschlecht z Lebensalter z Positive Familienanamnese Andere bzw. frühere Manifestation einer Atherosklerose z Koronare PCI oder Bypass-OP z Akutes Koronarsyndrom/Myokardinfarkt z Periphere arterielle Verschlusskrankheit z Zerebrale Atherosklerose, Apoplex Faktorenliste 2. Faktoren, die für das Vorliegen einer KHK sprechen

z Untersuchungsbefund Der körperliche Untersuchungsbefund kann Hinweise geben auf andere Manifestationen einer Arteriosklerose und auf mögliche Differentialdiagnosen der Thoraxschmerzen, z. B. hypertensive Entgleisung, Perikarditis, Pleuritis oder andere nichtkardiale Auslöser, z. B. Wirbelsäulen oder Ösophagus- und Magenerkrankungen.

39

40

z

4 Diagnostik bei speziellen Krankheitsbildern

4.1.1.2 Apparative Vordiagnostik z Belastungs-EKG Zur Abklärung von Thoraxschmerzen oder bei klinischem Verdacht auf eine relevante koronare Herzkrankheit bzw. Progression einer bekannten koronaren Herzkrankheit stellt das Belastungs-EKG die Methode der ersten Wahl dar (siehe Leitlinien zur Durchführung der Ergometrie [383]). Hinweise auf eine Ischämie ergeben sich aus Endstreckenveränderungen im EKG, Auftreten einer klinischen Symptomatik (Angina pectoris, Dyspnoe), Blutdruckabfall oder ventrikuläre Rhythmusstörungen. Darüber hinaus ergeben sich Hinweise auf die allgemeine Leistungsfähigkeit und hypertensive Blutdruckregulation. Die Sensitivität des Belastungs-EKGs liegt allerdings nur bei ca. 70% bei einer Spezifität zwischen 70% und 85%. Für die klinische Aussage des Belastungs-EKGs sollte zusätzlich die Vortestwahrscheinlichkeit (niedrige Vortestwahrscheinlichkeit = unpräzises Ergebnis) berücksichtigt werden [138, 383]. Der Nachweis einer Myokardischämie in einer Belastungsuntersuchung liefert auch eine prognostische Information [316]. z Bildgebende Belastungsuntersuchungen Die Indikation für bildgebende Verfahren zum Ischämienachweis ist gegeben bei negativem bzw. nicht beurteilbarem Belastungs-EKG und klinischem Verdacht auf eine relevante koronare Herzkrankheit oder wenn eine körperliche Belastung nicht möglich ist (pharmakologische Belastung). Eingesetzt wird hierzu die Stress-Echokardiographie [85] mittels körperlicher Belastung, Dobutamin [278], Dipyridamol oder Adenosin. Alternativ kann die Myokardszintigraphie zum Ischämienachweis verwendet werden [426]. Ein neueres, sensitives Verfahren stellt die Stress-Kernspintomographie (MRT) dar. Der Nachweis von unter Ruhebedingungen akinetischen, aber noch vitalen Myokardbereichen („hibernating myocardium“) kann mit der („low dose dobutamin“) Stress-Echokardiographie [85], der Szintigraphie mit Reinjektion, der Positronenemissionstomographie (PET) [70] und auch mit der MRT geführt werden. Belastungs-EKG und bildgebende Verfahren liefern auch prognostische Informationen [316] (siehe Kap. 4.1.2). z Echokardiogramm Bei Patienten, bei denen elektiv eine Koronarangiographie geplant ist, sollte vorher eine Echokardiographie-Untersuchung zur Bestimmung der linksventrikulären Funktion (regionale oder globale Wandbewegungsstörung) und möglicher Differential-/Begleitdiagnosen (z. B. Vitien, linksventrikuläre Hypertrophie, pulmonale Hypertonie) durchgeführt werden. Hierdurch kann die Herzkatheteruntersuchung gezielt geplant werden (z. B. zusätzlich Rechtsherzkatheter, Aortenwurzelangiographie).

4.1 Koronare Herzkrankheit (KHK)

z

4.1.1.3 Nichtinvasive morphologische Koronardiagnostik z Cardio-CT Die Elektronenstrahl-Tomographie (EBT) oder die Mehrzeilen-Spiral-CTUntersuchung erlauben eine Quantifizierung des Kalkgehaltes der Koronararterien (Agatston-Score), der ein von den traditionellen Risikofaktoren unabhängiger Prädiktor für kardiovaskuläre Ereignisse ist [279]. Zu berücksichtigen sind die Strahlenbelastung und die Kosten des Verfahrens. Das Ausmaß der Verkalkung korreliert nicht mit der hämodynamischen Relevanz von Koronarstenosen, sodass ein positiver Befund von Koronarverkalkungen im Cardio-CT allein keine Indikation zur Koronarangiographie darstellt. Mit der Mehrzeilen-Spiral-CT der neueren Generation (16-, 64- bzw. 256-Zeiler, Dual Source) kann nach Kontrastmittelgabe auch das Lumen der proximalen Abschnitte der Koronargefäße dargestellt werden. Die Qualität der CT-Angiographie erreicht bisher aber noch nicht durchgehend die Qualität der Koronarangiographie, sodass das Verfahren vorläufig nicht als Alternative zur Detektion von hämodynamisch relevanten Stenosen empfohlen werden kann. In ausgesuchten Fällen kann eine CT-Untersuchung der Herzkranzgefäße eine koronare Herzkrankheit bei jüngeren Patienten mit niedrigem bis mittlerem kardiovaskulären Risiko zusätzlich unwahrscheinlich machen. Der Nachweis von Stenosierungen der proximalen Gefäßabschnitte oder des linken Hauptstamms im CT kann dann für die Indikationsstellung zur Koronarangiographie herangezogen werden. Auch hier ist jedoch die zusätzliche Strahlen- und Kontrastmittelbelastung durch die CT-Untersuchung zu berücksichtigen. Geeignet ist die CT-Angiographie zur Darstellung abnormer Gefäßabgänge bzw. -verläufe (z. B. rechte Kranzarterie zwischen Aorta und Pulmonalarterie). z MRT-Koronarangiographie Bei der MRT-Angiographie handelt es sich um ein neues Verfahren, welches bisher nur an wenigen Zentren, hauptsächlich zur wissenschaftlichen Evaluation, zur Verfügung steht. Zur Darstellung der Koronararterien ist die MRT derzeit ungeeignet.

4.1.2

Chronische KHK

Obwohl der angiographische Schweregrad der KHK prognostische Relevanz hat, ist die Koronarangiographie keine Screening-Methode zur Bestimmung des kardiovaskulären Risikos. Allgemein sollte eine Koronarangiographie durchgeführt werden, wenn z eine typische klinische Symptomatik und/oder die nichtinvasive Vordiagnostik ausreichend Hinweise für eine relevante koronare Herzkrankheit liefern,

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42

z

4 Diagnostik bei speziellen Krankheitsbildern

z die Untersuchung eine mögliche therapeutische Konsequenz hat, die Symptomatik und/oder die Prognose des Patienten zu verbessern. D. h. Patienten, die eine eventuelle PCI oder Bypassoperation grundsätzlich ablehnen oder die aufgrund einer fortgeschrittenen malignen Erkrankung eine kurze Lebenserwartung haben, sind von der Herzkatheteruntersuchung auszuschließen (siehe auch Kap. 6). Die Indikation zur Koronarangiographie ist gegeben bei typischer Angina-Symptomatik auf niedriger Schwelle (z. B. CCS-Klasse III/IV) oder eindeutigem, großen Ischämienachweis. Bei geringeren oder atypischen Angina-Beschwerden stützt sich die Indikation vornehmlich auf nichtinvasive Verfahren. Hiermit lassen sich Hochrisikopatienten (Mortalitätsrisiko 3% im nächsten Jahr) charakterisieren, die invasiv abgeklärt werden sollten (Tabelle 12) [316]. Da die Sensitivität und Spezifität der klinischen Symptomatik und der nichtinvasive Ischämienachweis limitiert sind, muss die Wahrscheinlichkeit einer relevanten KHK aus der Zusammenführung verschiedener Befunde abgeschätzt werden. Die Kombination aus Symptomen, Anamnese, Untersuchungsbefunden und Risikofaktoren (Vortestwahrscheinlichkeit) mit dem Ischämienachweis (Vordiagnostik) ergibt die höchste Zuverlässigkeit in Bezug auf die therapeutische Konsequenz einer Koronarangiographie [138, 383]. Die Wahrscheinlichkeit, dass bei einem Patienten mit einer thorakalen Beschwerdesymptomatik eine relevante (interventionsbedürftige) KHK vorliegt, steigt abhängig von der Anzahl und Schwere der vorhandenen Risikofaktoren [103]. Tabelle 12. Identifizierung von Hochrisikopatienten nach Belastungs- und bildgebenden Untersuchungen. (Nach [317]) Belastungs-EKG z ST-Streckensenkung und/oder schwere Angina pectoris unter Belastung [317] Ruhe-Echokardiographie z Stark reduzierte LV-Funktion (EF < 35%) in Ruhe Stress-Echokardiographie z Stark reduzierte LV-Funktion (EF < 35%) in Ruhe oder unter Belastung z Wandbewegungsstörungen in > 2 Segmenten unter Niedrigdosis-Dobutamin (10 lg/kg/min) oder bei niedriger Herzfrequenz (< 120/min) z Ausgedehnte Ischämie Myokardszintigramm z Belastungs-induziert großer Perfusionsdefekt (vor allem anterior) z Belastungs-induziert mehrere mäßig große Perfusiondefekte z Belastungs-induziert mäßig großer Perfusionsdefekt mit LV-Dilatation oder vermehrter Lungenaufnahme z Großer fixierter Perfusionsdefekt im Tl201-Myokardszintigramm mit LV-Dilatation oder vermehrter Lungenaufnahme

4.1 Koronare Herzkrankheit (KHK)

Indikation zur Koronarangiographie Empfehlungsgrad I z Angina pectoris der CCS-Klasse III oder IV, neu oder unter Therapie z Hochrisikokriterien bei nichtinvasiver Testung unabhängig vom Schweregrad der Angina pectoris Empfehlungsgrad II a z Angina pectoris CCS-Klasse I oder II mit Intoleranz oder fehlender Ansprechbarkeit auf eine medikamentöse Therapie oder bei wiederkehrender Angina pectoris trotz medikamentöser Therapie z Verschlechterung eines Belastungstestbefundes (bei identischem Protokoll) z Patienten mit Angina und Verdacht auf eine koronare Herzkrankheit (hohe Vortestwahrscheinlichkeit), bei denen aufgrund einer Behinderung oder anderer Erkrankung keine Belastungsuntersuchung durchgeführt werden kann z Verdacht auf hochgradige Stenose in den proximalen Gefäßabschnitten oder im linken Hauptstamm in der CT-Angiographie im Mehrzeilen-Spiral-CT z Menschen, bei denen berufsbedingt (z. B. Fremdgefährdung) ein sicherer Ausschluss einer koronaren Herzkrankheit bei entsprechendem Verdacht notwendig ist (abnormale Belastungsuntersuchungen ohne Hochrisikomerkmale oder andere Risikomerkmale) z Asymptomatische Männer oder postmenopausale Frauen ohne bekannte KHK mit ≥ 2 Risikofaktoren mit abnormalem Befund in nichtinvasiven Untersuchungen z Asymptomatische Patienten mit früherem Myokardinfarkt und Ischämienachweis Empfehlungsgrad II b z Patienten mit stabiler Angina pectoris (CCS-Klasse I oder II) mit gutem Ansprechen auf medikamentöse Behandlung und fehlendem Ischämienachweis (Indikation im Einzelfall) z Patienten mit bekannter, invasiv gesicherter KHK ohne Änderung der Symptomatik oder der nichtinvasiven Untersuchungsergebnisse z Periodische Evaluation nach Herztransplantation Keine Indikation zur Koronarangiographie (Empfehlungsgrad III) (siehe auch Kap. 6) z Patient stimmt therapeutischen Konsequenzen (Revaskularisation) grundsätzlich nicht zu z Patienten, bei denen aufgrund einer wesentlichen Komorbidität das Risiko der Untersuchung größer ist als der Nutzen durch Sicherung der Diagnose z Als Screening-Methode für eine KHK bei asymptomatischen Patienten z Nachweis von Kalk im Herz-CT (EBT oder Spiral-CT)

z

Evidenzgrad A A/C

C C C

C C

C C

C C C

C C C C

Empfehlungsübersicht 1. Indikation zur Koronarangiographie bei V. a. KHK oder bekannter KHK. (Evidenzbewertung in Hinblick auf medikamentöse oder invasive therapeutische Konsequenz entsprechend der „Leitlinie Diagnostische Herzkatheteruntersuchung“ [157])

43

44

z

4 Diagnostik bei speziellen Krankheitsbildern

4.1.3

Akutes Koronarsyndrom/Myokardinfarkt

Zur PCI siehe Kap. 14. Patienten mit akutem Koronarsyndrom und erhöhtem Risiko (z. B. Troponin positiv oder ST-Senkung) profitieren von einer raschen Koronarangiographie (mit Intervention) spätestens innerhalb von 72 Stunden; möglicherweise ist bei einigen Patienten eine Angiographie sogar innerhalb von sechs Stunden notwendig. Auf die aktuellen deutschen [45, 155, 156] und europäischen [31, 339, 394] Leitlinien sei hingewisen. Indiziert ist eine Koronarangiographie auch mit dem Ziel einer ,Rescue‘PCI (nach Lyseversagen) oder elektiv nach einem mittels Thrombolyse zunächst erfolgreich behandelten Myokardinfarkt (siehe entsprechende Leitlinien [45, 155, 156]).

4.1.4

Stumme Myokardischämie

Bei einer stummen Ischämie fehlt häufig die typische Angina pectoris, oft wird aber Dyspnoe angegeben. Ausmaß und Schweregrad einer stummen Myokardischämie sind mit der kardiovaskulären Prognose assoziiert [90]. Dies gilt besonders für Patienten mit Diabetes mellitus. Eine stumme Myokardischämie auf niedrigem Belastungsniveau hat eine schlechte Prognose. Es wird deshalb eine invasive Abklärung mittels Koronarangiographie empfohlen.

4.1.5

Atypische Symptomatik/unklarer Thoraxschmerz

Bei Patienten mit atypischen Thoraxschmerzen gelten die oben aufgeführten Empfehlungen zur Durchführung einer Koronarangiographie (siehe Kap. 4.1.2). Bei Patienten, die sich wiederholt wegen unklarer/unspezifischer Thoraxschmerzen ambulant vorstellen oder stationär aufgenommen werden, kann eine Koronarangiographie zum Ausschluss einer stenosierenden koronaren Herzkrankheit sinnvoll sein, auch wenn in der Vordiagnostik kein eindeutiger Ischämienachweis zu erhalten ist. Dies gilt insbesondere, wenn z kein sicherer nichtkardialer Grund der Beschwerden festgestellt werden kann z der Patient Angst vor einer kardialen Ursache hat oder z abnormale (aber nicht Hochrisiko-) Befunde in der Vordiagnostik vorhanden sind.

4.1.6

Invasive Kontrolle nach Koronarintervention und Bypassoperation

Grundsätzlich bestehen nach einer koronaren Intervention (PCI oder Bypassoperation) die gleichen Kriterien zur Indikationsstellung wie bei anderen Pa-

4.1 Koronare Herzkrankheit (KHK)

z

tienten mit bekannter KHK. Eine routinemäßige Angiographie ohne spezifischen Grund ist nicht indiziert, obwohl aus unkontrollierten Analysen ein Überlebensvorteil für Patienten mit Kontrollangiographie bei Patienten nach Ballondilatation [118] oder Stentimplantation [326] abzuleiten ist. In ausgewählten Fällen mit einem besonders erhöhten Risiko für eine Restenose oder für ein kardiovaskuläres Ereignis kann jedoch eine elektive Kontrollangiographie unabhängig vom nichtinvasiven Ischämienachweis angezeigt sein. Nach koronarer Bypassoperation kommt es bei 10% der Patienten innerhalb von zwei Monaten, bei weiteren 10% innerhalb des ersten Jahres zum Verschluss eines Bypassgefäßes [316]. Zwischen drei und fünf Jahren nach Bypassoperation besteht eine sehr gute Offenheitsrate von Venenbypassgefäßen; nach zehn Jahren sind allerdings 40% verschlossen. Deshalb besteht bei Patienten innerhalb von zwölf Monaten nach der Bypassoperation (Anastomosen-Stenose) oder circa zehn Jahre nach einer koronaren Bypassoperation mit Venengrafts (Degeneration der Venengrafts) eine sehr hohe Vortestwahrscheinlichkeit für eine Bypassdysfunktion, sodass hier bei einer verdächtigen klinischen Symptomatik und/oder Ischämienachweis die Indikation zur Koronarangiographie großzügig gestellt werden sollte.

4.1.7

Invasive Diagnostik vor nichtkardialen Operationen

Eine koronare Herzkrankheit stellt einen wesentlichen perioperativen Risikofaktor bei geplanten nichtkardialen operativen Eingriffen dar. Bis zur Hälfte aller perioperativen Todesfälle bei den > 65-jährigen Patienten sind auf koronare Ereignisse zurückzuführen. Das zeitgleiche Vorliegen weiterer myokardialer oder valvulärer Funktionsstörungen erhöht das perioperative Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse. Eine besondere Risikogruppe stellen Patienten mit zerebraler Atherosklerose oder pAVK und geplanten gefäßchirugischen Eingriffen dar, da bis zu 60% dieser Patienten eine koronare Herzkrankheit aufweisen und so einer sorgfältigen Risikostratifizierung in der operativen Vorfelddiagnostik bedürfen. Invasive Diagnostik vor nichtkardialen Operationen: Ausführliche Richtlinien hierzu sind von der ACC/AHA [107] veröffentlicht worden. Die Indikation zur präoperativen diagnostischen Herzkatheteruntersuchung wird durch drei wesentliche Faktoren bestimmt: 1. dem kardiovaskulären Risikoprofil des Patienten, 2. den Ergebnissen der nichtinvasiven kardiologischen Vordiagnostik, und 3. der anstehenden Kreislaufbelastung in Abhängigkeit von Ausmaß und Art des geplanten operativen Eingriffs. Dies ist individuell für jeden Patienten zu ermessen. Darüber hinaus ist zu berücksichtigen, dass auch bei Nachweis einer myokardialen Ischämie durch die perioperative Gabe eines Betablockers die Mortalität bei vaskulären Operationen reduziert werden kann [126]. Wenn drei oder mehr der in Faktorenliste 3 aufgeführten Faktoren vorliegen, sollte eine nichtinvasive Belastungsuntersuchung erfolgen, um bei einem positiven Befund eine Koronarangiographie durchzuführen [126].

45

46

z

4 Diagnostik bei speziellen Krankheitsbildern

z z z z z z

Bekannte KHK Herzinsuffizienz Hochrisikooperation Diabetes mellitus Niereninsuffizienz Schlechte Leistungsfähigkeit

Faktorenliste 3. Faktoren, die für eine Belastungsuntersuchung vor nichtkardialen Operationen sprechen

Grundsätzlich sollte präoperativ bei allen Patienten, welche eine Indikation zur Koronarangiographie haben, diese vor einem elektiven Eingriff durchgeführt werden. Darüber hinaus werden folgende Indikationen zur Koronarangiographie vor (oder nach) nichtkardialer Operation empfohlen (zusammengefasst nach [316]):

Empfehlung: Indikation zur präoperativen Koronarangiographie Empfehlungsgrad II a z Patienten, die sich einer Hochrisikooperation (z. B. vaskuläre Operation [316]) unterziehen, bei unsicherem oder nicht erhebbarem Befund in der Vordiagnostik z Vor elektiver Operation eines Aortenaneurysmas/einer Aortendissektion bei Patienten ohne bekannte KHK z Größere nichtkardiale Operation früh (< 6 Monate) nach akutem Myokardinfarkt z Vor Nierentransplantation (im Rahmen der Transplantatvorbereitung) [411], wenn eines der folgenen Kriterien gegeben ist: – Patient > 50 Jahre oder Diabetes mellitus bei unklarer oder positiver nichtinvasiver Ischämiediagnostik – Patient > 50 Jahre und Diabetes mellitus – Symptomatische KHK oder Herzinsuffizienz oder Z. n. Myokardinfarkt – > 60 Jahre Keine Indikation (Empfehlungsgrad III) z Operation mit niedrigem kardialem Risiko (Endoskopie, oberflächliche Operation) bei bekannter KHK – ohne Hochrisiko-Kriterien z Asymptomatische Patienten nach koronarer Revaskularisation mit guter Leistungsfähigkeit im Belastungs-EKG z Patient < 40 Jahre vor Leber- oder Lungen-Transplantation (im Rahmen der Transplantatvorbereitung) bei unauffälliger nichtinvasiver Diagnostik

Evidenzgrad C C C

C C C C

Empfehlungsübersicht 2. Indikation zur präoperativen Koronarangiographie bei nichtkardialen Operationen. (Evidenzbewertung entsprechend der “Leitlinie Diagnostische Herzkatheteruntersuchung“ [157])

4.1 Koronare Herzkrankheit (KHK)

z

4.1.8 Beurteilung von Koronarbefunden Für die Beurteilung von Koronarbefunden sind folgende Fragestellungen prinzipiell von Interesse (Abb. 6): z Stenosegrad von atherosklerotischen Koronarveränderungen, z hämodynamische Relevanz von Koronarstenosen, z Plaquelast/Gefäßwand, z Kollateralausbildung, z Prognose/Infarktrisiko. z Angiographische Beurteilung des Stenosegrades Die koronare Herzkrankheit ist eine Erkrankung, die die Gefäßwand des gesamten Koronarsystems umfassen kann, sich aber häufig fokal manifestiert. Zu Beginn der atherosklerotischen Gefäßwandverdickung nimmt meist der Außendurchmesser zu (Remodeling), das heißt die Plaque wächst nach außen, das Gefäßlumen bleibt zunächst konstant [143]. Bei der Koronarangiographie wird lediglich das Gefäßlumen ohne direkte Einsicht in die Gefäßwand dargestellt, daher werden frühe Stadien der Atherosklerose im Angiogramm nicht erfasst, und bei Nachweis einer Lumeneinengung wird das Ausmaß der tatsächlichen Plaquelast bzw. Arteriosklerose unterschätzt.

Parameter

fraktionelle Flussreserve (FFR)

Methode

Stenose(n)

Angiogramm

(Lumen-Einengung)

(„Lumenogramm”)

hämodynamische Relevanz von Stenosen

nichtinvasive Teste & invasiv: Druckdraht (FFR)/ Dopplerdraht (CFR)

koronare Flussreserve (CFR)

Plaquelast (Gefäßwand)

Prognose/ Infarktrisiko

IVUS

Plaqueruptur mit invasiven Methoden nicht vorhersagbar

Abb. 6. Invasive Beurteilung der koronaren Atherosklerose: Zielsetzungen und Methoden

47

48

z

4 Diagnostik bei speziellen Krankheitsbildern

Für die klinische Beurteilung reicht jedoch die visuelle Einschätzung des Stenosegrades in der Regel aus, um eine therapeutische Entscheidung zu treffen. Im Verhältnis zu einem angiographisch möglichst unauffälligen Referenzsegment wird die Stenose als Diameterstenose visuell in semiquantitative Schweregrade eingeteilt: z < 25% Wandunregelmäßigkeiten, z 25–49% geringgradige Stenose, z 50–74% mittelgradige Stenose, z 75–89% hochgradige Stenose, z > 90% höchstgradige Stenose, z 99% subtotaler, funktioneller Verschluss mit geringem Kontrastmitteldurchtritt, z 100% vollständiger Verschluss. Zu Einzelheiten der quantitativen und auch qualitativen Stenosebeurteilung siehe auch Kap. 8. z Beurteilung des Blutflusses: Darüber hinaus kann auch eine grobe angiographische Beurteilung des Blutflusses vorgenommen werden. Zur Charakterisierung des Blutflusses beim akuten Myokardinfarkt hat sich die TIMIKlassifikation etabliert [381] (siehe Kap. 8.1). Weitergehende Analysen der myokardialen Perfusion mithilfe der Koronarangiographie (z. B. TIMI-Perfusionsgrade [142], „myocardial blush“ oder „frame count“ [139]) werden vorwiegend für wissenschaftliche Analysen genutzt. z Quantitative Koronaranalyse (QCA): Mit der QCA mit automatischer Konturfindung kann der Grad der Stenose morphologisch objektiv vermessen werden. Die Methode findet im klinischen Alltag selten Anwendung und wird hauptsächlich bei klinischen Studien zur Beurteilung genutzt. Gelegentlich werden densitometrische Messungen eines vom Untersucher zu definierenden Gefäß- oder Stenosequerschnitts, ggf. in Kombination mit frei definierbaren Längenmessungen, angewandt. z Hämodynamische Relevanz von Koronarstenosen Zu Einzelheiten siehe auch Kap. 8 Ziel der Beurteilung des Koronarangiogramms ist es, die Stenosen zu identifizieren, welche zu einer hämodynamisch relevanten Einschränkung des Blutflusses in Ruhe oder unter Belastung führen, d. h. die für eine Myokardischämie verantwortlich sind. Allerdings kann insbesondere bei intermediären (30–70%) Stenosen die hämodynamische Relevanz aus der ohnehin nur semiquantitativen angiographischen Beurteilung nicht sicher vorhergesagt werden. Selbst bei exakter Kenntnis des Stenosegrades und der Stenosemorphologie (z. B. Länge) modifizieren unter anderem die Hämodynamik (Blutdruck, LVEDP), die Vasomotorik von koronaren Leitungs- und

4.1 Koronare Herzkrankheit (KHK)

z

Widerstandsgefäßen und die (angiographisch nicht sichtbare) unter Umständen diffuse Plaquelast und andere Faktoren die physiologische Relevanz bzw. die Bedeutung der angiographisch sichtbaren Koronarstenosen für eine koronare Mangeldurchblutung [145, 205]. Aus diesem Grund ist es wichtig, die angiographischen Befunde in Relation zu anderen Befunden zu beurteilen, welche Hinweise auf eine Myokardischämie geben (z. B. Symptomatik, Belastungs-EKG oder bildgebender Ischämienachweis). Im Einzelfall kann es sinnvoll sein, die hämodynamische Relevanz von Stenosen mit intrakoronaren Kathetermessungen (z. B. intrakoronare Druckmessung oder Messung des Blutflusses, siehe Kap. 8) zu evaluieren. Intrakoronare Kathetertechniken sind nur indiziert, wenn sich bei positivem Resultat eine invasive therapeutische Konsequenz ergibt. Diese Untersuchungen sollten nur von Untersuchern mit ausreichender PCI-Erfahrung und in PCI-Bereitschaft durchgeführt werden. z Prognostische Information In Studien, die allerdings teilweise bereits vor Jahrzehnten durchgeführt wurden, waren im Vergleich von medikamentöser Therapie versus Bypassoperation folgende Koronarbefunde bei alleiniger medikamentöser Therapie mit einer reduzierten Prognose assoziiert (Übersicht bei [108]): z signifikante Hauptstammstenose (> 50%) oder ein Hauptstammäquivalent (> 70%ige proximale RIVA- und RCX-Stenosen), z koronare Dreigefäßerkrankung (Stenosen > 50% in allen drei großen Koronargefäßen), z proximale RIVA-Stenose. Pathogenetisches Substrat für ein akutes Koronarsyndrom bzw. einen akuten Myokardinfarkt ist eine vulnerable Plaque, welche nach Ruptur oder Erosion zur Thrombenbildung und vollständigem oder partiellem Verschluss des Koronargefäßes führt [270, 271]. Allerdings kann weder die Koronarangiographie noch eine der neueren Techniken bisher zuverlässig die Vulnerabilität einer Plaque und damit das Infarktrisiko bestimmen.

4.1.9

Funktionsstörung der koronaren Tonusregulation

Einige Patienten mit Angina pectoris und angiographisch normalen Koronararterien zeigen Hinweise auf eine Myokardischämie in invasiven oder nichtinvasiven Untersuchungsmethoden. z Vasospastische Angiuna pectoris. Bei Patienten mit typischer rezidivierender, nitropositiver Angina oder mit transienten ST-Hebungen und normalen Koronararterien besteht klinisch der Hinweis auf eine vasospastische Angina pectoris (Prinzmetal-Angina; Abb. 7). Bei Verdacht auf spontane

49

50

z

4 Diagnostik bei speziellen Krankheitsbildern

Abb. 7. Vasospastische Angina pectoris. Rechts: Vasospasmus mit ST-Hebung im EKG, links: Vasodilatation nach Gabe von Nitroglycerin

oder z. B. Katheter-induzierte Koronarspasmen ist mit intrakoronarer Nitratinjektion der Ausschluss oder Nachweis fixierter Stenosen zu führen. Der Nachweis einer vasospastischen Angina pectoris kann mittels Hyperventilation (30 Atemzüge pro min über 5 min) oder in besonders ausgesuchten Fällen durch i.c.- oder i.v.-Ergonovin-Injektion getestet werden (cave: schwere Vasokonstriktion bzw. Koronarokklusion) [14]. z Mikrovaskuläre Dysfunktion. Ursache einer Angina pectoris bei angiographisch normalen Gefäßen ist möglicherweise auch eine eine Funktionsstörung der koronaren Widerstandsgefäße [221]. Eine solche Mikrozirkulationsstörung beruht evtl. auf einer Dysfunktion der präkapillären Widerstandsgefäße, die mittels intrakoronarem Dopplerdraht über die Blutflussgeschwindigkeit oder mit einem Thermodilutionsdraht über den Blutfluss beurteilt werden kann (Abb. 8). Mit Papaverin oder Adenosin lässt sich die maximale koronare Flussreserve ermitteln [204], mit Eiswassertest (Cold Pressor Test) oder i.c.-Infusion von Acetylcholin kann die Endothel-abhängige Blutflussregulation beurteilt werden. Letzteres gilt auch für die Vasoreaktivität der epikardialen Leitungsgefäße, bei denen sich unter Acetylcholin eine paradoxe Vasokonstriktion anstelle einer physiologischerweise erwarteten Vasodilatation zeigt [105, 319]. Diese häufig in wissenschaftlichen Protokollen eingesetzte Testung der koronaren Vasotonus-Regulation ist nur bei einzelnen Patienten mit typischer Angina und Ausschluss hämodynamisch relevanter Koronarstenosen sinnvoll.

4.2 Reduzierte LV-Funktion/Kardiomyopathien

z

Abb. 8. Registrierung einer intrakoronaren Doppler-Flussmessung. Oben: Flussprofil mit höchter Flußgeschwindigkeit in der Diastole, unten: Flussprofil über die Zeit

4.2

Reduzierte LV-Funktion/Kardiomyopathien

Bei Dokumentation einer links- oder rechtsventrikulären Funktionsstörung im Rahmen der nichtinvasiven Bildgebung (Echokardiographie, MRT) ist eine Koronarangiographie mit linksventrikulärem Angiogramm zur Abklärung der Genese indiziert (Empfehlungsübersicht 3, Abb. 9). Zusätzlich kann eine Messung der Druckwerte im kleinen Kreislauf zur Evaluierung einer diastolischen oder systolischen Dysfunktion erforderlich sein. Bei V. a.

Abb. 9. Ausschluss einer KHK bei stark eingeschränkter LV-Funktion bei dilatativer Kardiomyopathie

51

52

z

4 Diagnostik bei speziellen Krankheitsbildern

Indikation zur Koronarangiographie bei eingeschränkter LV-Funktion Empfehlungsgrad I z Herzinsuffizienz mit reduzierter LV-Funktion mit Angina pectoris oder Ischämienachweis z Indikation zur Herztransplantation Empfehlungsgrad IIa z Ätiologisch nicht geklärte reduzierte LV-Funktion z Normale LV-Funktion, aber rezidivierende Herzinsuffizienz (zum Ausschluss/Nachweis einer KHK) z Abnahme der LV-Funktion oder Zunahme des LV-Diameter (bei gleicher Messmethode) bei bekannter KHK z Patienten mit hypertropher Kardiomyopathie und Angina pectoris Empfehlungsgrad IIb z Bekannte ischämische Herzkrankheit mit Linksherzdekompensation ohne Nachweis einer Myokardischämie (soweit keine der oben genannten Indikationen vorliegt)

Evidenzgrad

A C B C C C C

Empfehlungsübersicht 3. Indikation zur Koronarangiographie bei reduzierter LV-Funktion/Kardiomyopathie. (Evidenzbewertung entsprechend der „Leitlinie Diagnostische Herzkatheteruntersuchung“ [157])

Myokarditis, restriktiven Myokarderkrankungen und bei Speichererkrankungen ergibt sich zudem die Indikation zur Myokardbiopsie, sofern daraus Konsequenzen erwachsen. Die Indikation zur Myokardbiopsie ist ferner nach Herztransplantation sowohl zur Diagnosesicherung einer Abstoßungsreaktion als auch zur Therapiekontrolle der Immunsuppression gegeben. Alternativ ist die Möglichkeit einer echokardiographisch gesteuerten Biopsieentnahme zu prüfen.

4.3

Erkrankungen des Perikards

Die Echokardiographie und das Thorax-CT (Kalknachweis) sind die primären, zu bevorzugenden nichtinvasiven Untersuchungsverfahren zur Differentialdiagnostik zwischen einer konstriktiven Perikarditis und einer restriktiven Kardiomyopathie. In unklaren Fällen ist eine invasive Untersuchung angezeigt, wobei dann simultan der links- und rechtsventrikuläre Füllungsdruck gemessen wird. Gegebenenfalls kann eine Volumenbelastung durchgeführt werden. Für weitere seltene Krankheiten ist zusätzlich eine kardiale MRT zu empfehlen (z. B. Tumoren, Perikardaplasie).

4.4 Herzklappenfehler

4.4

z

Herzklappenfehler

Leitlinien zum Management von Herzklappenvitien sind 2006 (sowie partiell aktualisiert 2008) von den Amerikanischen Kardiologie-Gesellschaften [42, 43] sowie 2007 von der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) [389] erschienen. Die Methode der ersten Wahl zur Beurteilung von Herzklappenfehlern ist die Echokardiographie (transthorakal, ggf. transösophageal). An Bedeutung gewinnt hier auch die Kernspintomographie (MRT). Mit der Koronarangiographie wird eine begleitende koronare Herzkrankheit oder Koronaranomalie nachgewiesen oder ausgeschlossen, z. B. vor einer geplanten operativen Therapie eines Klappenvitiums. Besteht aufgrund dieser nichtinvasiven Untersuchungen eindeutig eine Indikation zur Operation (gute Beurteilbarkeit der Untersuchungen, Kriterien für OP sicher erfüllt) so ist eine zusätzliche Evaluation der hämodynamischen Relevanz der Klappenerkrankung mittels Herzkatheter nicht mehr notwendig, und die Untersuchung kann auf die Koronarangiographie beschränkt werden. Eine Koronarangiographie muss bei Patienten mit Risiko für eine KHK vor einer Herzoperation durchgeführt werden [43]. Hierzu gehören Patienten mit Thoraxschmerzen bzw. Angina pectoris, Ischämienachweis, reduzierter LV-Funktion, Vorgeschichte einer koronaren Herzkrankheit, höherem Alter (Männer > 45 Jahre, Frauen > 50 Jahre) oder mit kardiovaskulären Risikofaktoren. Bei der Entscheidung über eine Herzoperation wird dabei das Operationsrisiko der hämodynamischen Relevanz des Vitiums und der damit verbundenen Prognose gegenübergestellt. Das Operationsrisiko in Verbindung mit einer KHK lässt sich anhand des EuroScores abschätzen, siehe Tabelle 29, S. 137; [273, 305, 306] oder www.euroscore.org). Koronarangiographie: z Nachweis/Ausschluss der Differentialdiagnose KHK z Geplante Klappenoperation bei Risiko für KHK Hämodynamische Relevanz eines Klappenvitiums: z Nichtkonklusive oder widersprüchliche Vorbefunde bezüglich der – Indikation zur invasiven oder chirurgischen Therapie – Art des Klappenfehlers – Differenzierung mehrer Klappenfehler (selten) Empfehlungsübersicht 4. Allgemeine Indikationen zur invasiven Diagnostik bei Klappenvitien. (Nach [43] und [157])

53

54

z

4 Diagnostik bei speziellen Krankheitsbildern

4.4.1

Aortenstenose

Das häufigste Vitium ist heute die degenerative Aortenklappenstenose, die in mehr als 35% der Fälle von einer koronaren Herzkrankheit begleitet ist, sodass vor einer Operation eine Koronarangiographie durchgeführt werden sollte. Bezüglich der (invasiven) Evaluation der Aortenklappenstenose wird ein stufenweises Vorgehen vorgeschlagen [43, 67, 148, 260, 277, 368]. Wenn aufgrund der nichtinvasiven Vordiagnostik (Anamnese, transthorakales und transösophageales Echokardiogramm) die Indikation zum Aortenklappenersatz eindeutig ist, muss die Aortenklappe während der Herzkatheteruntersuchung nicht hämodynamisch ausgemessen, d. h. nicht mit dem Katheter passiert werden, da dies ein Risiko für zerebrale Ischämien birgt. Die Graduierung der Aortenklappenstenose ist in Tabelle 13 definiert. Eine Passage der Herzklappe mit dem Katheter sollte dann vorgenommen werden, wenn die Vorbefunde nicht eindeutig konklusiv sind (z. B. Diskrepanz der klinischen/verschiedenen apparativen Befunde, schwierige Ausmessung der Aortenöffnungsfläche oder zusätzliche, assoziierte Klappenvitien) oder wenn bei eingeschränkter linksventrikulärer Funktion und einer Aortenöffnungsfläche < 1,0 cm2 der mittlere Gradient über der Aortenklappe (Dpmean = mittlerer Druckgradient; nicht der maximale instantane Gradient; nicht der Peak-to peak-Gradient) im Echokardiogramm unterhalb oder im Grenzbereich der Schwelle zur Indikation für eine Klappenersatzoperation (40 mmHg) liegt [43, 389] (siehe Abb. 10). Wenn bei Verdacht auf eine hochgradige Aortenstenose die Entscheidung zu einer invasiven Ausmessung fällt, sollte zusätzlich eine Rechtsherzkatheteruntersuchung zur Bestimmung des Herzzeitvolumens durchgeführt werden, damit die Aortenöffnungsfläche berechnet werden kann. Bei niedrigem Herzzeitvolumen (eingeschränkte LV-Funktion) ist die oxymetrische HZV-Bestimmung nach der Fick-Methode zuverlässiger als die Thermodilution. Tabelle 13. Klassifikation der Aortenstenose. (Nach [43]) Stenosegrad

Geringgradig (leicht)

Mittelgradig (moderat)

Hochgradig (schwer)

z Mittlerer Gradient (mmHg) a

< 25

25–40

> 40

2

> 1,5

1,0–1,5

< 1,0

z Klappenöffnungsfläche (cm ) z Klappenöffnungsfläche pro Körperoberfläche (cm2/m2) a

< 0,6

Abhängig vom Herzzeitvolumen: Bei stark reduzierter Pumpfunktion kann eine hochgradige Stenose auch bei einem Gradient < 30 mmHg bestehen (siehe Text)

4.4 Herzklappenfehler

z

Eine simultane Messung des mittleren Druckgradienten über der Aortenklappe mit zwei Pigtail-Kathetern im linken Ventrikel und in der Aortenwurzel (oder einem Doppellumen-Pigtail) ist die zuverlässigste Methode. Bei guter Aufzeichnungsqualität ist aber der Rückzugsgradient meist ausreichend verwertbar. Eine simultane Messung des Aortendruckes in der A. femoralis ist nicht geeignet, da neben der zeitlichen Verzögerung auch die Druckamplitude in der A. femoralis unterschiedlich zur Aorta ascendens ist und bei grenzwertigen Befunden zu falschen Schlussfolgerungen führt. Bei Patienten mit stark reduzierter Pumpfunktion und einem niedrigen mittleren Druckgradienten kann dieser aufgrund eines erniedrigten Herzzeitvolumens eventuell eine Unterschätzung des Stenoseausmaßes zur Folge haben („low flow/low gradient stenosis“; Gradient < 30 mmHg) [43, 82]. Die Gorlin-Formel zur Kalkulation der AÖF gilt nur bei normalem Herzzeitvolumen bzw. normalem Fluss während der Ejektionszeit (= Herzzeitvolumen/Herzfrequenz × Ejektionszeit; normal > 200 ml/s). In diesem Falle oder bei diskrepanter Klinik kann mittels i.v.-Dobutamin(low-dose)-Stimulation (z. B. während der Herzkatheteruntersuchung oder im Echokardiogramm) die tatsächliche Relevanz der Aortenklappenstenose und die Aussichten einer Klappenersatzoperation geklärt werden [260, 277] (Abb. 10). Dabei wird unterschieden in: z geringe (relative) Stenose: keine OP-Indikation, z Aortenstenose ohne kontraktile Reserve (Anstieg des Schlagvolumens um weniger als 20%, mittlerer Gradient bleibt < 50 mmHg): schlechte Prognose bzw. hohes Risiko bei OP, z hochgradige Aortenstenose mit kontraktiler Reserve (AÖF unter Belastung ≤ 1 cm2, Anstieg des Schlagvolumens um > 20%, Anstieg des mittleren Gradienten über der Aortenklappe auf > 50 mmHg): Indikation zur OP [389]. Abzuwägen bei der Dobutamin-Untersuchung ist der mögliche Nutzen gegenüber den Risiken, d. h. Kontraindikationen und Komorbiditäten (z. B. Linksherzdekompensation, erhöhter LVEDP (> 20 mmHg), kritische Koronarstenosen, ventrikuläre Tachykardie). Bei einer „Low-Gradient-Aortenstenose“ mit einem Druckgradienten < 20 mmHg wird aufgrund einer ohnehin schlechten Prognose in der Regel keine Aortenklappenersatz-Operation durchgeführt, sodass hier eine Dobutamin-Untersuchung nicht sinnvoll ist. In dieser Situation ist zukünftig eventuell eine Klappensprengung bzw. ein transaortaler oder transapikaler Klappenersatz zu erwägen.

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56

z

4 Diagnostik bei speziellen Krankheitsbildern

Stufe 1

Echo AÖF ≤ 1cm2 (Planimetrie oder Kontinuitätsgleichung) EF > 55 %

Echo

symptomatisch

TTE (obligat vor Koronarangio)

TEE (wenn TTE nicht konklusiv; AÖF schlecht messbar)

asymptomatisch EF ≤ 55 %

OP AÖF = 0,7 –1 cm2: halbj. Kontrolle AÖF < 0,7cm2: OP erwägen

AÖF < 0,7 cm2

OP

Koronarangio (nur Koronardiagnostik)

2

AÖF = 0,7 – 1 cm

Dpmean ≤ 20 mm Hg

Dpmean < 40 mm Hg

schlechte Prognose OP-Risiko 

oder: Echo nicht konklusiv

OP invasive Klappenpassage

Stufe 2 Klappenpassage simultaner Blutdruck in - Aortenwurzel - linkem Ventrikel & Rechtsherzkatheter (HZV)

Dpmean < 40 mm Hg

Dpmean ≥ 40 mm Hg OP

Dobutamin 5–20 µg/kg/min

Stufe 3 kontraktile Reserve

Dpmean ≥ 40 mm Hg

AÖF > 1 cm2

∆ Schlagvolumen < 20 % AÖF ≤ 1cm2 aber Dpmean < 50 mm Hg

keine OP notwendig

schlechte Prognose OP-Risiko 

Cave: Abruchkriterien! Kontraindikationen!

relative Stenose

∆ Schlagvolumen ≥20 % AÖF ≤ 1cm2 oder Dpmean ≥ 50 mm Hg kontraktile Reserve

OP

keine kontraktile Reserve

Abb. 10. Stufenweises Vorgehen zur invasiven Abklärung bei Verdacht auf eine hochgradige Aortenstenose. (AÖF Aortenklappenöffnungsfläche, Dpmean Mittlerer Gradient über der Aortenklappe, Echo Echokardiogramm, Koronarangio Koronarangiogramm, OP Aortenklappenersatz-Operation) * ≥ 50 mmHg nach ESC-Leitlinien [389]/≥ 30mmHg nach [82, 260, 277]

Zur Festlegung des richtigen Zeitpunktes für den Klappenersatz kann bei Patienten mit asymptomatischer oder grenzwertiger Aortenstenose bzw. Patienten mit Dyspnoe, aber messtechnisch geringgradiger Aortenstenose, die Bestimmung natriuretischer Peptide (BNP, NT-proBNP ? Hinweis für Herzinsuffizienz, Anstieg der Werte im Verlauf) hinzugezogen werden.

4.4 Herzklappenfehler

z

Symptomatische Aortenstenose z Hochgradige Aortenstenose (mittlerer Gradient > 40 mmHg) – mit guter oder reduzierter LV-Funktion z Bei reduzierter LV-Funktion Aortenstenose mit niedrigem Gradienten (< 40 mmHg), wenn eine kontraktile Reserve besteht (mittlerer Gradient unter Belastung [z. B. Dobutamin] > 50 mmHg) [389]. Bei Patienten mit einem Gradienten unter Belastung von < 30 mmHg ist eine Aortenklappenersatz-Operation nicht sinnvoll [260, 277] Asymptomatische Aortenstenose z Bei sehr hochgradiger Aortenstenose (AÖF < 0,7 cm2) sollte eine OP – unter Abwägung des OP-Risikos – in Erwägung gezogen werden. (Bei AÖF 0,7–1,0 cm2 sind zumindest halbjährliche echokardiographische Kontrollen durchzuführen). z Bei im Alltag asymptomatischen Patienten mit normaler LV-Funktion und hochgradiger Aortenstenose kann in folgenden Fällen eine Operation erwogen werden: bei niedriger OP-Mortalität, bei zu erwartender rascher Progression (schwere Verkalkung) oder bei Beschwerdeprovokation unter Belastung z Hochgradige oder moderate Aortenstenose und Operation an Koronararterien (Bypass-OP), Aorta oder anderen Herzklappen z Hochgradige Aortenstenose mit abnormaler Reaktion unter Belastung (Symptome oder asymptomatische Hypotension) Empfehlungsübersicht 5. Kriterien für die Operationsindikation einer Aortenklappenstenose. (Nach [43, 157, 389])

4.4.2

Aorteninsuffizienz

Methoden der ersten Wahl zur Beurteilung der Aorteninsuffizienz sind die nichtinvasiven Untersuchungstechniken wie das transthorakale und das transösophageale Echokardiogramm und ggf. die MRT. Eine Herzkatheteruntersuchung mit Aortenwurzel-Angiographie (Abb. 11) ist indiziert, wenn die klinischen und nichtinvasiven Befunde diskrepant bzw. nicht konklusiv sind.

Abb. 11. Hochgradige Aorteninsuffizienz (Grad IV) bei Aortenklappenendokarditis. Aortogramm (Pigtail-Katheter in Aorta ascendens). Der linke Ventrikel ist stärker kontrastiert als die Aorta. Der Pfeil zeigt eine durchblutete paravalvulläre Abszesshöhle

57

58

z

4 Diagnostik bei speziellen Krankheitsbildern

Der angiographische Schweregrad der Aorteninsuffizienz (Tabelle 14) wird nach dem Rückstrom in den linken Ventrikel beurteilt und ist ein Kriterium für die Klassifikation (Tabelle 15). Symptomatische Aorteninsuffizienz z Hochgradige Aorteninsuffizienz (unabhängig von der LV-Funktion) Asymptomatische Aorteninsuffizienz z Hochgradige Aorteninsuffizienz mit reduzierter LV-Funktion (EF < 50%) z Hochgradige Aorteninsuffizienz mit normaler LV-Funktion (EF > 50%), aber dilatiertem linken Ventrikel* (LVEDD > 75 mm oder LVESD > 55 mm) z Hochgradige Aorteninsuffizienz mit normaler LV-Funktion (EF > 50%), dilatiertem linken Ventrikel * (LVEDD > 70 mm oder LVESD > 50 mm) [389], insbesondere wenn die Ventrikelgröße zunimmt oder die Belastbarkeit abnimmt oder das Belastungs-EKG (Hämodynamik) pathologisch ist [43] z Angina pectoris CCS II – ohne KHK z Geplante Bypass-OP oder Aorta ascendens Operation (mittel- oder hochgradige Aorteninsuffizienz) Empfehlungsübersicht 6. Kriterien für die Operationsindikation einer Aorteninsuffizienz. (Nach [43] und [157]) * ggf. niedrigere Werte bei kleiner Körpergröße

Die Indikation für die diagnostische Koronarangiographie besteht bei Patienten, bei denen die Operation einer chronischen Aorteninsuffizienz beabsichtigt ist und bei denen zugleich ein Risiko für eine KHK besteht (siehe Kap. 1.4). Tabelle 14. Angiographischer Schweregrad der Aorteninsuffizienz. (Nach [43, 157]) z Grad I:

minimaler Kontrastmittelreflux in den LV, nur Klappenebene (keine komplette Kontrastierung des LV)

z Grad II:

Kontrastmittelreflux bis zur Mitte des LV, Kontrastierung des gesamten LV allenfalls nach mehreren Herzzyklen, mit geringerer Dichte als in Aorta

z Grad III:

Kontrastmittelreflux bis zur Herzspitze, komplette Kontrastierung des LV mit Dichte identisch wie in Aorta

z Grad IV:

Kontrastmittelreflux bis Herzspitze während der ersten Diastole, LV stärker kontrastiert als Aorta

4.4 Herzklappenfehler

z

Tabelle 15. Klassifikation der Aortenklappeninsuffizienz. (Nach [43]) Insuffizienzgrad

Geringgradig (leicht)

Mittelgradig (moderat)

Hochgradig (schwer)

Angiographie (Grad) Echokardiographie

I

II

III–IV

z Farbdoppler

dazwischen zentraler Jet, Breite < 25% LVOT

zentraler Jet, Breite > 65% LVOT

z Doppler Vena contracta (cm) < 0,3

0,3–0,6

> 0,6

Regurgitationsfraktion (%)

30–49

> 50

Zusätzliches Zeichen: z Linker Ventrikel

4.4.3

< 30

vergrößert

Mitralstenose

Neben Anamnese und Befund ist die Echokardiographie die Methode der Wahl zur Beurteilung der Relevanz einer Mitralstenose. Eine zusätzliche Evaluation mit der Herzkatheteruntersuchung ist indiziert, wenn eine Diskrepanz zwischen den echokardiographischen Doppler-Befunden (transmitraler Gradient, Mitralöffnungsfläche (MÖF) und mittlerer pulmonalarterieller Druck) und dem klinischen Status besteht. Bei sicherer Indikation zu einer chirurgischen Therapie der Mitralklappenstenose (Mitralklappenersatz oder Rekonstruktion) ist eine zusätzliche invasive Ausmessung nicht mehr notwendig. (Zur Indikation einer präoperativen Koronarangiographie siehe Kap. 4.4.) Bei den invasiven Untersuchungen zur Abklärung der hämodynamischen Wertigkeit einer Mitralstenose stehen zwei Techniken zur Verfügung: z Messung des Gradienten über die Mitralklappe mittels simultaner Aufzeichnung des Drucks im linken Ventrikel und in PC-Position sowie Berechnung der Öffnungsfläche über die Bestimmung des Herzzeitvolumens. (Eine transseptale Punktion mit direkter Messung des linksatrialen Druckes ist heute nur in Zusammenhang mit einer Mitralklappenvalvuloplastie sinnvoll.) z Rechtsherzkatheteruntersuchung unter Belastung. Diese sollte dann durchgeführt werden, wenn die klinische Symptomatik und die Ruhehämodynamik diskrepant sind. Die Klassifikation der Mitralklappenstenose ist in Tabelle 16 zusammengefasst. Zur invasiven Behandlung der Mitralstenose stehen die perkutane Valvuloplastie, die operative Rekonstruktion und die Klappenersatz-OP zu Verfügung. Die Eignung der Mitralklappenstenose für eine Valvuloplastie wird

59

60

z

4 Diagnostik bei speziellen Krankheitsbildern

Tabelle 16. Klassifikation der Mitralklappenstenose. (Nach [43]) Stenosegrad

Geringgradig (leicht)

z Mittlerer Gradient (mmHg) z PA-Druck (mmHg) 2

z Mitralöffnungsfläche (cm )

Mittelgradig (moderat)

Hochgradig (schwer)

<5

5–10

> 10

< 30

30–50

> 50

> 1,5

1,0–1,5

< 1,0

im echokardiographischen Wilkins-Score beschrieben [389, 413]. Dazu gehören: immobile Klappe, stark verdickte Segel, Beteiligung des Halteapparates und schwere Verkalkung. Ein Score < 9 ist eher ungeeignet für eine Valvuloplastie. Mitralklappenvalvuloplastie (PTMC) z Klappe morphologisch geeignet zur Sprengung ohne linksatrialen Thrombus und ohne schwere Mitralinsuffizienz und – moderate bis schwere Mitralstenose (MÖF ≤ 1,5 cm2) und NYHA II–IV – moderate bis schwere Mitralstenose (MÖF ≤ 1,5 cm2) und pulmonale Hypertonie in Ruhe (Pasyst > 50 mmHg) oder unter Belastung (Pasyst >60 mmHg) z Aufgrund der Unbeweglichkeit der Mitralsegel und Verkalkung weniger für die PTMC geeignet (ohne schwere Mitralinsuffizienz und ohne linksatrialen Thrombus), aber hohes Operationsrisiko: – moderate bis schwere Mitralstenose (MÖF ≤ 1,5 cm2) und NYHA III–IV Mitralklappenersatz oder Mitralrekonstruktion z Patient ist kein Kandidat zur Mitralklappenvalvuloplastie (PTMC) und – moderate bis schwere Mitralstenose (MÖF ≤ 1,5 cm2) und NYHA III-IV oder – moderate bis schwere Mitralstenose (MÖF ≤ 1,5 cm2) und schwere pulmonale Hypertonie (PA-Mitteldruck > 60 mmHg) mit NYHA II Empfehlungsübersicht 7. Indikationen zur Operation oder Valvuloplastie einer Mitralklappenstenose. (Nach [43, 157])

4.4.4

Mitralinsuffizienz

Der Schweregrad einer Mitralinsuffizienz lässt sich nichtinvasiv im Allgemeinen mittels Echokardiographie feststellen. Ein linksventrikuläres Angiogramm im Rahmen einer Koronarangiographie dient zur Sicherung der Diagnose und des Schweregrades. Angiographisch wird die Mitralinsuffizienz entsprechend des Kontrastmittelrefluxes in vier Grade eingeteilt (Tabelle 17). Die Klassifikation der Mitralklappeninsuffizienz ist in Tabelle 18 zusammengefasst.

4.4 Herzklappenfehler

z

Tabelle 17. Angiographischer Schweregrad der Mitralinsuffizienz z Grad I:

diskreter Reflux im Bereich der Klappenebene

z Grad II:

deutliche Kontrastierung des linken Vorhofs, aber geringer als im Ventrikel.; komplette Füllung von LA erst nach mehreren Herzzyklen

z Grad III:

vollständige, frühe Kontrastierung des gesamten linken Vorhofs; gleiche Kontrastmitteldichte in LA wie in LV

z Grad IV:

vollständige Kontrastierung des gesamten linken Vorhofs bis in die Pulmonalvenen während der ersten Systole; Zunahme der Kontrastierung mit jeder Herzaktion; Dichte in LA höher als in LV

Tabelle 18. Klassifikation der Mitralklappeninsuffizienz. (Nach [43]) Insuffizienzgrad

Geringgradig (leicht)

Mittelgradig (moderat)

Hochgradig (schwer)

Angiographie (Grad) Echokardiographie:

I

II

III–IV

z Farbdoppler

kleiner zentraler Jet, < 20% LA (<4 cm2)

dazwischen

großer zentraler Jet, > 40% LA

z Doppler Vena contracta (cm) <0,3

0,3-0,69

>0,7

Regurgitationsfraktion (%)

30-49

>50

Zusätzliche Zeichen: z linker Vofhof z linker Ventrikel

<30

vergrößert vergrößert

Bei großem linken Vorhof kann der Schweregrad der Mitralinsuffizienz unterschätzt werden. Eine Koronarangiographie ist indiziert bei Patienten mit Risiko für eine KHK (s. o.) oder wenn eine Myokardischämie als mögliche Ursache der Mitralinsuffizienz vermutet wird (siehe Kap. 1.4). Hämodynamische Messungen mittels Rechtsherzkatheter sind indiziert, wenn z die nichtinvasiven Untersuchungen nicht konklusiv oder diskrepant sind bezüglich Schweregrad der Mitralinsuffizienz oder Notwendigkeit für eine Operation, z eine Diskrepanz zwischen klinischer Symptomatik und den nichtinvasiven Befunden besteht. Bei Diskrepanz zwischen klinischer Symptomatik und Ruhehämodynamik kann auch eine Rechtsherzkatheteruntersuchung unter Belastung durchge-

61

62

z

4 Diagnostik bei speziellen Krankheitsbildern

führt werden. Beurteilt wird im Rechtsherzkatheter der pulmonalarterielle Druck (PA-Druck), die v-Welle, der pulmonalarterielle Widerstand (PVR) und die gemischt-venöse Sauerstoffsättigung. Kriterien für die Operationsindikation einer schweren (hochgradigen) Mitralinsuffizienz (angiographischer Grad III und IV; Klappenersatz oder – bevorzugt – Rekonstruktion) sind in Empfehlungsübersicht 8 zusammengefasst. Symptomatische Patienten (NYHA II–IV) z Akute schwere Mitralinsuffizienz z Schwere Mitralinsuffizienz ohne schwere LV-Dysfunktion (EF > 30% und LVESD ≤ 55 mm) z Schwere Mitralinsuffizienz mit schwerer LV-Dysfunktion (EF < 30% und/oder LVESD > 55 mm), wenn Halteapparat/Sehnenfäden durch Operation wahrscheinlich erhalten werden können Asymptomatische Patienten z Schwere Mitralinsuffizienz mit normaler LV-Funktion (EF 60% und LVESD < 40 mm), wenn – Vorhofflimmern besteht oder – eine pulmonale Hypertonie besteht (syst. Blutdruck in Ruhe > 50 mmHg oder unter Belastung > 60 mmHg) oder – eine Mitralklappenrekonstruktion mit hoher Wahrscheinlichkeit möglich ist z Schwere Mitralinsuffizienz mit reduzierter LV-Funktion (EF ≤ 60% und/oder vergrößertem LV-endsystolischem Volumen; LVESD (AHA: > 40 mm [43]); ESC: > 45 mm [389]) Empfehlungsübersicht 8. Operationsindikation bei schwerer (hochgradiger) Mitralinsuffizienz. (Nach [157, 389])

4.4.5

Mehrklappenerkrankung

Die Evaluation von multiplen Herzklappenerkrankungen verlangt eine exakte Strategie bei der invasiven Untersuchung [43]. Sorgfältige Druckregistrierungen sind in allen Abschnitten des herznahen Kreislaufs erforderlich. Stenosierende Vitien mit Befall mehrerer Klappen bedürfen der simultanen intrakardialen Druckmessung vor und hinter der betroffenen Klappe zur Abschätzung des Schweregrades, insbesondere bei niedrigem Herzzeitvolumen oder wenn nichtinvasive Techniken (Echokardiographie) keine ausreichenden Informationen liefern. Bei der angiographischen Darstellung von mehreren Klappeninsuffizienzen ist die Kontrastmittelmenge zu beachten. Insuffizienzen der Trikuspidal- und der Pulmonalklappe erfordern nur in begründeten Ausnahmefällen eine angiographische Darstellung.

4.5 Erkrankungen der Aorta und der großen Leitungsarterien

4.4.6

z

Spezielle Aspekte bei Endokarditis

Der klinische Verdacht auf eine frische Endokarditis stellt eine Kontraindikation für die Passage der betroffenen Klappen dar. Eine präoperative Koronarangiographie bei Endokarditis ist zurückhaltend zu stellen und hängt ab vom kardiovaskulären Risiko des Patienten (Alter, Risikofaktoren, nichtinvasive Diagnostik). Bei V. a. eine Embolisation in die Koronararterien ist jedoch umgehend eine Koronarangiographie indiziert [316]. Bei Endokarditis der Aortenklappe ist in jedem Falle die Berührung der Klappe mit dem Katheter zu vermeiden, was besonders bei Sondierung der rechten Koronararterie schwierig ist.

4.4.7

Besonderheiten kongenitaler Vitien

Kongenitale Herzvitien im Erwachsenenalter sind selten, werden aber zunehmend häufiger beobachtet. Aufgrund von palliativen oder korrektiven Operationen erreichen heute viele Patienten mit kongenitalen Herzvitien das Erwachsenenalter (GUCH, „grown-up congenital hearts“) mit der Notwendigkeit weiterer kardiologischer Betreuung [106, 348]. Die beste Bildgebung bei angeborenen Herzfehlern bieten heute die Echokardiographie und die MRT, ggf. auch das Mehrzeilen-Spiral-CT [313], sodass eine nachgeschaltete Herzkatheteruntersuchung nur zur Klärung spezieller Fragen eingesetzt werden muss [127, 316]. Bei komplexen Vitien sollte die invasive Diagnostik bevorzugt an entsprechenden Zentren durchgeführt werden, welche eine Expertise sowohl in der Erwachsenen- als auch in der Kinderkardiologie haben. Vor einer geplanten Operation eines kongenitalen Vitiums ist eine Koronarangiographie gegebenenfalls zum Ausschluss bzw. Nachweis von Koronarfisteln oder atypischen Abgängen der Koronararterien indiziert bzw. bei einer Operation im höheren Lebensalter zum Ausschluss einer koronaren Herzkrankheit [316] (siehe Kap. 4.4).

4.5

Erkrankungen der Aorta und der großen Leitungsarterien

4.5.1

Aorta

Zur Darstellung von Erkrankungen der Aorta sind nach Verfügbarkeit nichtinvasive bildgebende Verfahren (MRT, CT, transösophageale Echokardiographie) zu bevorzugen. Die angiographische Darstellung der Aorta ascendens (siehe Kap. 3.3.5) kann durchgeführt werden bei V. a. Aortenektasie und Aneurysma dissecans, insbesondere bei Patienten mit Aortenklappenvitium und schwerer

63

64

z

4 Diagnostik bei speziellen Krankheitsbildern

arterieller Hypertonie. Die Sensitivität der Aortographie in der Detektion verschiedener Subtypen der Aortendissektion ist jedoch limitiert [115]. Bei hämodynamisch instabilen Patienten mit Aortendissektion sollte auf die Angiographie verzichtet werden, da die hierdurch bedingte Zeitverzögerung bis zur Operation für diese Patienten prognostisch ungünstig ist [115]. Die Darstellung der Aorta ascendens und des angrenzenden Bogens kann bei fluoroskopisch nachgewiesener Verkalkung und geplanter aortokoronarer Bypassoperation zur Abschätzung des intraoperativen Risikos hilfreich sein oder nach erfolgter Bypassoperation dabei helfen, die Abgänge der Bypässe aufzufinden. Bei V. a. Aortenisthmusstenose sollte eine simultane Druckmessung proximal und distal vorgenommen werden.

4.5.2

Carotiden und Nierenarterien

Duplexsonographie, MRT und MSCT sind die zu bevorzugenden nichtinvasiven Untersuchungsverfahren zur Darstellung der Carotiden und der Nierenarterien. Eine routinemäßige angiographische Darstellung ist nicht durchzuführen. Besonders bei Koronarbefunden, die eine dringende Bypassoperation nahelegen, kann aber die sofortige Carotidendarstellung von Bedeutung sein. Eine Darstellung der Nierenarterien im Rahmen einer Herzkatheteruntersuchung kann bei Patienten mit arterieller Hypertonie und Verdacht auf Nierenarterienstenosen angezeigt sein.

4.5.3

A. mammaria vor Bypassoperation

Die Indikation zur Darstellung der A. mammaria interna vor einer geplanten koronaren Bypassoperation im Rahmen der diagnostischen Herzkatheteruntersuchung ist nur gegeben bei V. a. Lageanomalie oder vorgeschaltetem Verschluss bzw. Stenose der proximalen A. subclavia.

4.6

Erkrankungen des kleinen Kreislaufs

Viele Erkrankungen des kleinen Kreislaufs können sehr gut nichtinvasiv beurteilt werden (z. B. Echokardiographie, Spiral-CT bei V. a. Lungenembolie oder MRT bei V. a. arrhythmogene rechtsventrikuläre Dysplasie). Bei klinischen Zeichen der Rechtsherzinsuffizienz kann sich die Indikation zur Messung der Hämodynamik im Pulmonalkreislauf ergeben. Zur Abgrenzung begleitender linkskardialer Ursachen sollte eine Druckmessung

4.7 Rhythmusstörungen

z

im PC-Bereich erfolgen. Die Bestimmung des pulmonalarteriellen Drucks und Widerstands liefert wichtige Informationen über verschiedene angeborene und erworbene Herzfehler (z. B. Shuntvitien) und über das Risiko verschiedener Herzoperationen (z. B. Herztransplantation), aber auch zur Behandlung einer pulmonalen Hypertonie.

4.7

Rhythmusstörungen

Bei unklaren lebensbedrohlichen ventrikulären Rhythmusstörungen ergibt sich die Indikation zur diagnostischen Herzkatheteruntersuchung mit Darstellung der Koronarien und der Ventrikelfunktion zur weiteren Ursachenfindung der koronaren und/oder myokardialen Genese der Rhythmusstörung und weiteren Therapieplanung. Die Indikation zur Herzkatheteruntersuchung bei supraventrikulären Rhythmusstörungen sollte immer in Zusammenhang mit dem individuellen kardiovaskulären Risikoprofil des Patienten und den Ergebnissen der nichtinvasiven Vorfelddiagnostik gestellt werden (Empfehlungsübersicht 9). z Patienten nach erfolgreicher Reanimation bei plötzlichem Herztod und vor ICD-Implantation

I-B/C

z Anhaltende monomorphe Kammertachykardie (> 30 s)

I-B

z Nichtanhaltende (< 30 s) polymorphe Kammertachykardie

I-B

Empfehlungsübersicht 9. Indikation zur Koronarangiographie bei Rhythmusstörungen. (Evidenzbewertung entsprechend der „Leitlinie Diagnostische Herzkatheteruntersuchung“ [157])

65

5 Komorbidität

68

z

5 Komorbidität

5.1

Niereninsuffizienz

Empfehlungen zur Prophylaxe der durch Kontrastmittel induzierten Nephropathie sind bereits früher publiziert [258] und im Jahr 2006 aktualisiert [300, 301]. Zur Beurteilung der Niereninsuffizienz sollte statt des Kreatinins die glomeruläre Filtrationsrate (GFR) herangezogen werden, die nach der Cockcroft-Gault-Formel [89] oder der MDRD-Formel [55] berechnet werden kann. Eine Kontrastmittel-induzierte Niereninsuffizienz wird bei einem postangiographischen Anstieg des Kreatinins um > 20% oder 0,3 mg/dl bei normalen Ausgangswerten definiert. z Vorbestehende Niereninsuffizienz (Kreatinin ≥ 1,4 mg/dl, oder errechnete GFR < 60 ml/min) [12, 200] z Diabetes mellitus z Plasmozytom z Wiederholte Kontrastmittelgabe und hohe Kontrastmittelmenge (> 4 ml/kg Körpergewicht oder > 300 ml) z Exsikkose z Niedriges HZV z Nephrotoxische Begleitmedikation: z. B. nichtsteroidale Antirheumatika, Ciclosporin, Methotrexat, Aminoglykoside z Hohes Lebensalter (> 75 Jahre) z Begleiterkrankungen (Hypertonie, Proteinurie, Leberzirrhose) Faktorenliste 4. Risikofaktoren für die Kontrastmittel-induzierte Niereninsuffizienz

z Prophylaxe Patienten mit vorbestehender schwerer Niereninsuffizienz (GFR < 30 ml/min, bei Diabetes mellitus GFR < 60 ml/min), Plasmozytom und wiederholter großer Kontrastmittelgabe sollten eine Prophylaxe erhalten [23]. Die in einigen Studien berichteten günstige Effekte von Natriumbicarbonat auf die Vermeidung der Kontrastmittel-induzierten Nephropathie [52, 282] konnte in aktuellen Untersuchungen nicht bestätigt werden [48, 237], sodass diesbezüglich zur Zeit keine Empfehlung abgegeben werden kann. Bei fraglichem Nutzen, jedoch ohne Anhalt für eine Schädigung, kann die Gabe von N-Acetylcystein erwogen werden [301].

5.2 Diabetes mellitus

z

z z z z

Verwendung niederosmolarer Kontrastmittel Minimierung der Kontrastmittelmenge (Ziel: 30–40 ml bei Koronarangiographie) Vermeiden nephrotoxischer Begleitmedikamente Ausreichende Hydratation mit 1 ml/kg/h 0,9% NaCl-Lösung über ca. 24 Stunden i.v.-beginnend 2–12 Stunden vor Kontrastmittelexposition. (Cave: Bei Patienten mit manifester Herzinsuffizienz oder hochgradiger Aortenstenose Gefahr der Dekompensation) z Optional zusätzlich Gabe von 600 mg N-Acetylcystein (oral oder i.v.) in vier Dosen im Abstand von zwölf Stunden beginnend einen Tag vor der Katheteruntersuchung [36, 53, 95, 200, 258] bzw. in Notfällen erste i.v.-Gabe unmittelbar vor der Untersuchung [20] Empfehlungsübersicht 10. Prophylxe der Kontrastmittel-induzierten Niereninsuffizienz. (Nach [157])

z Indikation zur Dialyse Bei kompensierter Niereninsuffizienz gibt es keine generelle Empfehlung zur Dialyse, da kein Nutzen gesichert ist [301, 302]. Im Einzelfall kann die Indikation von der Kontrastmittelmenge abhängig gemacht werden, wobei die Möglichkeit einer Volumenbelastung und Kreatininerhöhung besteht (glomeruläre Filtrationsrate < 20 ml/min, bei Diabetes mellitus < 30 ml/ min). Falls eine Dialyse notwendig ist, muss diese direkt im Anschluss an die Untersuchung durchgeführt werden. Alle gängigen Kontrastmittel sind dialysierbar. Bei terminaler Niereninsuffizienz ist lediglich aufgrund der Volumenbilanzierung der Termin der Herzkatheteruntersuchung und nächsten Hämodialyse oder CAPD zeitnah in den nachfolgenden Stunden zu koordinieren.

5.2

Diabetes mellitus

Patienten mit Diabetes mellitus haben häufig schwere Gefäßveränderungen nicht nur im Koronarbereich, sondern auch in anderen Gefäßbezirken (Niere, Kopf, Peripherie). Das ist bei der Planung der Herzkatheteruntersuchung, insbesondere bei der Kontrastmittelmenge, zu berücksichtigen und muss in die Indikationsstellung einfließen. Zu beachten ist auch die antidiabetische Therapie (Tabelle 19).

69

70

z

5 Komorbidität

Tabelle 19. Diabetes-Medikation bei Herzkatheteruntersuchungen z Sulfonylharnstoffe und Repaglinide

Müssen bei Nüchternphasen pausiert werden (Hypoglykämiegefahr). Bei längerer Wartezeit/Untersuchungsdauer ggf. mehrfach Blutzuckerkontrollen und bedarfsweise Gabe von Alt-Insulin s.c.

z Biguanide (Metformin)

Metformin sollte aufgrund des erhöhten Risikos einer Laktatazidose direkt vor, während und 48 h nach Kontrastmittelexposition pausiert werden (elektive Untersuchungen). Gilt besonders bei bekannter Einschränkung der Nierenfunktion. Wiederaufnahme der Therapie nach Kontrolle der Nierenfunktion

z Thiazolidindione (Glitazone)

Keine ausreichenden Daten. Wahrscheinlich keine Hypoglykämien, keine ausreichenden Erfahrungen mit Kontrastmittelexposition. Sollten am Untersuchungstag pausiert werden

z Acarbose

Kein Absetzen/Pausieren erforderlich

z Insulin

Gabe von 50% des Verzögerungsinsulins (bei Mischinsulinen 50% des Verzögerungsinsulinanteils), zunächst kein Alt-Insulin. Bei längerer Nüchternphase wiederholt Blutzuckermessungen und zusätzliche Gabe von Alt-Insulin s.c. je nach Bedarf.

5.3

Immunsuppression und Infektionen

Die Durchführung einer diagnostischen Herzkatheteruntersuchung bei immunsupprimierten Patienten, insbesondere solchen mit Z. n. Transplantation, bedarf einer besonderen Sorgfalt zur Verhinderung von Infektkonstellationen. Patienten mit potentiell kontaminösen Infektionen (z. B. Hepatitis B oder C, HIV) sollten am Ende eines Untersuchungstages untersucht werden, damit anschließend der Herzkatheterraum einer Grundreinigung unterzogen werden kann. Bei Patienten mit Fieber oder ungeklärter Leukozytose sind elektive Herzkatheteruntersuchungen zu verschieben (Ausnahme: Endokarditis präoperativ) und erst eine Genesung bzw. Abklärung abzuwarten.

5.4

Anämie

Bei Patienten mit schwerer, unklarer Anämie (< 10 g/dl) sollte vor der Herzkatheteruntersuchung zuerst eine Abklärung erfolgen. Mögliche Blutungsquellen sind insbesondere bei einer eventuellen PCI mit Gabe von Antikoagulantien und Plättchenhemmern abzuklären. Bei vitaler Indikation sind Blutkonserven bereitzuhalten. Der Blutverlust während der Untersuchung sollte minimiert werden. Diese Maßnahmen gelten nicht für Patienten mit Anämie wegen chronischer Niereninsuffizienz (Dialysepatienten).

5.5 Hyperthyreose

5.5

z

Hyperthyreose

Auf eine Hyperthyreose ist insbesondere in Endemiegebieten zu achten. Der TSH-Wert hat bei allen elektiven Untersuchungen vor Untersuchungsbeginn vorzuliegen. Bei Risikopatienten wird häufig Perchlorat zusammen mit einem Thyreostatikum wie Thiamazol zur Prophylaxe einer Jod-induzierten Hyperthyreose eingesetzt. Perchlorat wird nach oraler Verabreichung rasch resorbiert, die maximalen Gewebespiegel in der Schilddrüse sind etwa nach vier Stunden erreicht. Die Blockade der Jodaufnahme hält nur wenige Stunden an, sodass mehrmalige tägliche Gaben erforderlich sind. Da durch die Invivo-Dejodierung jodhaltiger Röntgenkontrastmittel täglich Jodmengen von einigen Milligramm frei werden, muss Perchlorat wegen der geringeren Affinität in entsprechend höherer Dosierung (bis zu 1 g pro Tag) prolongiert verabreicht werden. Seltene, schwerwiegende Nebenwirkungen von Perchlorat oder Thiamazol vor allem bei längerer Therapie (3–8 Wochen) sind Leukopenien bis hin zur Agranulozytose. Falls eine Koronarangiographie dringend indiziert ist, kann in Abhängigkeit von den Laborkonstellationen eine medikamentöse Prophylaxe durchgeführt werden. Latente Hyperthyreose (TSH < 0,1 mE/l, FT3, FT4 im Normbereich) z szintigraphisch nachgewiesene geringe Autonomie z Struma nodosa ?Perchlorat 3 × 20 Tropfen/die über 14 Tage (= 1200 mg/die) Thiamazol 20 mg/die über 14 Tage Beginn mindestens 2–4 h vor Kontrastmittelapplikation Grenzwertige Laborkonstellation (TSH 0,1–0,4 mE/l, FT3, FT4 im Normbereich) ?Perchlorat 3 × 20 Tropfen/die über 14 Tage (= 1200 mg/die) Beginn mindestens 2–4 h vor Kontrastmittelapplikation Bei einer notfallmäßigen Herzkatheteruntersuchung ist folgendes Vorgehen zu empfehlen: z TSH abnehmen, z bei Hinweisen auf Schilddrüsenerkrankungen Perchlorat 50 Tropfen, z Herzkatheteruntersuchung durchführen, z nachträgliche TSH-Bestimmung: – normal: Perchlorat absetzen – erniedrigt: weiter entsprechende Therapie (s. o.) Empfehlungsübersicht 11. Prophylaxe einer Kontrastmittel-induzierten Hyperthyreose. (Nach [157])

71

72

z

5.6

5 Komorbidität

Kontrastmittelallergie

Eine Kontrastmittelallergie ist anzunehmen bei Entwicklung von Hautausschlag, Dyspnoe (Bronchospasmus) oder Kreislaufstörungen (Tachykardie, Blutdruckabfall) nach Kontrastmittelexposition. Übelkeit, Erbrechen oder passagere Sehstörungen sind Kontrastmittelunverträglichkeiten, aber in der Regel keine Allergien. In der Regel können schwerwiegende allergische Reaktionen vermieden werden, indem bis zu 2 Stunden oral bzw. i.v. direkt vor Herzkatheteruntersuchung folgende Medikamente verabreicht werden: z Kortikosteroid, z. B. 100 mg Prednisolon i.v. * z H1-Blocker, z. B. 2 mg Clemastin i.v. * z H2-Blocker, z. B. 200-400 mg Cimetidin i.v. * (* oder vergleichbare Substanzen)

5.7

Hohes Lebensalter

Nicht das chronologische, sondern das biologische Alter des Patienten und sein soziales und persönliches Umfeld und die Lebensqualität bestimmen die Indikation zur Herzkatheteruntersuchung. Dies ist individuell zu entscheiden. Hohes Lebensalter allein schließt die Indikation nicht aus.

6 Kontraindikationen

74

z

6 Kontraindikationen

Es gibt keine absoluten Kontraindikationen zur diagnostischen Herzkatheteruntersuchung. Dagegen sind eine Reihe von relativen Kontraindikationen zu nennen, die im Einzelfall hinsichtlich ihrer Nutzen-Risiko-Relation für die Prognose abgewogen werden müssen (Tabelle 20). Gegebenenfalls erlaubt eine weiterführende Diagnostik und Behandlung der bestehenden Komorbiditäten die Durchführung einer Koronarangiographie im Verlauf.

Tabelle 20. Relative Kontraindikationen einer Koronarangiographie und mögliche Maßnahmen Zustand

Mögliche Maßnahmen

Dekompensierende Herzinsuffizienz

z medikamentöse Rekompensation z bei akutem Koronarsyndrom/Myokardinfarkt jedoch prognostischer Vorteil durch rasche Koronarintervention

Akute respiratorische Insuffizienz

z Intubation und Beatmung

Akutes oder drohendes Nierenversagen

z Vorbehandlung bei stabiler KHK z bei akutem Koronarsyndrom prognostischen Nutzen der invasiven Therapie abwägen

Unklare Entzündungskonstellation

z Diagnostik und ggf. antibiotische Therapie

Zerebrale Dysfunktion und akuter Hirninfarkt z bei akutem Koronarsyndrom prognostischen Nutzen der invasiven Therapie abwägen Tumorerkrankungen mit verkürzter Lebenserwartung

z ggf. symptomatische Indikation

Gravierende Gerinnungsproblematik und akute Blutungen

z ggf. Substitution von Gerinnungsfaktoren und Blutkonserven

Unklare Vorgeschichte hinsichtlich Allergien und anaphylaktischen Reaktionen

z Vorbehandlung mit Kortikoiden und H1- und H2-Blockern

7 Komplikationen

76

z

7 Komplikationen

z Häufigkeit Komplikationen bei elektiven diagnostischen Herzkatheteruntersuchungen sind selten. Zu unterscheiden ist zwischen schwerwiegenden Komplikationen (Tod, Myokardinfarkt, Schlaganfall) (sog. MACCE = major adverse cardiac and cerebrovascular events) und leichteren Komplikationen bzw. Nebenwirkungen. Viele Statistiken trennen nicht nach Komplikationen im Rahmen elektiver und notfallmäßiger Eingriffe (z. B. kardiogener Schock). Außerdem lassen sich Komplikationen bei Diagnostik und ggf. nachfolgender Intervention in vielen Registern nicht auseinanderhalten. Komplikationen können auch verzögert nach der Herzkatheteruntersuchung auftreten, wodurch die Häufigkeit auch vom Erfassungszeittraum abhängt. Die Komplikationsrate bei PCI ist höher und liegt bei den schweren Komplikationen (MACCE) höher und eher im Prozentbereich (siehe Kap. 2.2). Das Risiko für Komplikationen steigt allgemein mit dem Lebensalter und der Komorbidität (Schock, akuter Myokardinfarkt, Niereninsuffizienz, Herzinsuffizienz, Herzklappenerkrankung, instabile Angina pectoris, Diabetes mellitus). Die Angaben für MACCE liegen in unselektionierten Registern bei 0,3% bis 0,63%, darunter für Tod bei 0,05% bis 0,10%, für Myokardinfarkt bei 0,05% bis 0,06% und für Schlaganfall/TIA bei 0,03% [63, 226, 267]. Die amerikanische Leitlinie vom AHA/ACC aus dem Jahre 1999 [316] nennt für Komplikationen die folgenden Häufigkeiten: Tod 0,11%, Myokardinfarkt 0,05% und Schlaganfall 0,07%. Insgesamt sollte die Rate schwerer Komplikationen unter 1% liegen [24]; bei ausschließlich elektiven diagnostischen Untersuchungen ist von einer Komplikationsrate von <0,05% auszugehen. Zu den schweren, aber nicht unmittelbar lebensbedrohlichen Komplikationen zählen der koronare Gefäßverschluss (Luft oder Thrombus), die Linksherzdekompensation, periphere Gefäßkomplikationen (Perforation), größere, transfusionsbedürftige Einblutungen, Lungenembolien und der anaphylaktische Schock. Zu den typischen, passageren Nebenwirkungen, die nicht als schwere Komplikationen zu betrachten sind, gehören vagotone Reaktionen, Bradykardie, Asystolie, supraventrikuläre Tachykardien, Kammerflimmern, Kammerflattern und Kontrastmittelreaktionen. Die Häufigkeit ist nur teilweise durch entsprechende Maßnahmen bzw. die Untersuchungstechnik (s. o.) zu beeinflussen. Außerdem sind Komplikationen an der Punktionsstelle (Blutung, Aneurysma, Infektion) in Abhängigkeit von den Folgewirkungen als große oder kleine Komplikation einzuordnen. z Behandlung von Komplikationen Durch die Kenntnis von Untersuchungsbefunden, Begleiterkrankungen und medikamentöser Therapie lassen sich die Risiken einer Herzkatheteruntersuchung minimieren. Das rechtzeitige Erkennen von Komplikationen und

7 Komplikationen

z

die angemessene Reaktion durch gut geschultes Personal können schwerwiegende Komplikationen abwenden. Die Abläufe während einer Notfallsituation sind mit dem Assistenzpersonal einzuüben, damit alle Maßnahmen im Ernstfall ohne Reibungsverluste geordnet vorgenommen werden können. Dazu zählt der fachkundige Umgang mit Notfallmedikamenten (siehe Tabelle 5, S. 17), die sachgerechte, sofortige Defibrillation bzw. das Legen einer temporären Schrittmachersonde. Werden Schockpatienten behandelt, sollten auch gute Kenntnisse im Umgang mit der aortalen Ballonpumpe vorhanden sein. Bei einem koronaren Gefäßverschluss ist differentialdiagnostisch zu klären, ob es sich um einen Gefäßspasmus (Behandlungsmaßnahme: Nitroglycerin intrakoronar), eine Luftembolie (Behandlungsmaßnahme: kräftige Kochsalzinjektion), eine Dissektion oder eine Thrombembolie handelt. Bei letzteren ist eine sofortige Gefäßrekanalisation ggf. mit Aspiration oder Stentimplantation erforderlich (siehe Kap. 10.6). Bei neurologischen Komplikationen ist die Untersuchung sofort abzubrechen. In Abhängigkeit vom Schweregrad der Ausfälle ist ein Neurologe hinzuzuziehen. Kleinere Störungen sind häufig nach Flüssigkeitsgabe und Heparin (sofern kein Blutungsverdacht besteht) rasch reversibel. Bei vollständigen Paresen ist mit dem Neurologen die Indikation zu einer fibrinolytischen Therapie zu prüfen. Für neurologische Komplikationen sollte ein Strategieplan (Verlegung in „stroke unit“) vorliegen, damit keine Zeitverluste entstehen. Schwere Komplikationen im Bereich der Punktionsstelle treten in ca. 0,5% aller Eingriffe auf. Die Inzidenz kann durch die richtige Punktionstechnik und sorgfältige Kompressionsmaßnahmen minimiert werden. Eine sorgfältige Inspektion und Auskultation der Punktionsstelle ist erforderlich bevor der Patient mobilisiert wird. Kleinere Hämatome verlangen eine längere Beobachtungszeit, da zweizeitige Blutungen im Intervall vorkommen können. Eine duplexsonographische Untersuchung zur Ursachenabklärung ist anzustreben. Bei ausgeprägtem Hämatom (Abb. 12) mit einem Hämo-

Abb. 12. Hämatom einige Tage nach Punktion der A. femoralis rechts

77

78

z

7 Komplikationen

globinabfall > 3 g/dl ist ein Gefäßchirurg hinzuzuziehen und ggf. eine Transfusion vorzunehmen. Eine retroperitoneale Blutung ist bei starkem Hämoglobinabfall und/oder Angabe von Rückenbeschwerden in Erwägung zu ziehen und sollte durch entsprechende Bildgebung (Sonographie, MR, CT) abgeklärt werden. Bei Nachweis eines Aneurysma spurium ist eine erneute sonographisch gesteuerte Gefäßkompression vorzunehmen. Eine Alternative ist die sonographisch gesteuerte Thrombininjektion. Ein gefäßchirurgischer Eingriff ist dadurch in der Regel vermeidbar. Bei Verdacht auf einen Gefäßverschluss im Bereich der punktierten Extremität ist eine entsprechende Bildgebung vorzunehmen, um interventionelle oder gefäßchirurgische Abhilfe zu schaffen.

Teil II

Besonderheiten der therapeutischen Herzkatheterintervention

8 Zusätzliche diagnostische Maßnahmen vor einer PCI

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z

8 Zusätzliche diagnostische Maßnahmen vor einer PCI

8.1 Spezielle Koronaranatomie z Stenosen Voraussetzung für jede PCI ist die genaue Kenntnis und sorgfältige Bewertung der vollständig abgebildeten Koronararterien [15, 135] einschließlich intra- und interkoronarer Kollateralen und evtl. Anomalien. Die Kollateralen beeinflussen Risiko und Indikation der PCI. Beim Koronarverschluss können sichtbare Kollateralen fehlen. Beim akuten Koronarsyndrom (ACS), besonders beim STEMI (evtl. mit Schock) sind die Vor- und Nachteile der PCI einer (der „culprit lesion“) oder mehrerer Stenosen im Einzelfall abzuwägen. Der Restfluss bei hochgradigen Stenosen wird mit der TIMI-Klassifizierung [381] als TIMI-Grad 0 ohne Fluss, TIMI-Grad 1 mit stark verlangsamtem Fluss und partieller distaler Gefäßdarstellung, TIMI-Grad 2 mit Flussverlangsamung relativ zu den übrigen Gefäßen und TIMI-Grad 3 mit normalem Ein- und Abstrom [157] beschrieben (siehe auch Tabelle 9, S. 30). Für die Myokardperfusion wurde ein „myocardial blush grade“ beschrieben [174]. Ein „No-reflow-Phänomen“ beim ACS mit offenem Gefäß weist auf eine Schädigung und/oder Embolisierung der Arteriolen oder Kapillaren mit anhaltender myokardialer Ischämie hin. Normalerweise werden Gefäßweite, Stenosegrad und -länge visuell abgeschätzt, zunehmend aber für die geometrische Optimierung der Stentimplantation aus digitalen Bildern quantitativ vermessen. Als Maßstab dienen meist die Weite des Führungskatheters, seltener definierte Markerabstände auf Führungsdrähten und Ballonkathetern. Neben dem Stenosegrad bestimmen visuelle morphologische Kriterien die Erfolgs- und Komplikationsrate der PCI. In die Stenoseklassifizierung der ACC/AHA (Tabelle 21) gehen u.a. Stenoselänge, -kontur, -verlauf und -lage sowie Verkalkungsgrad ein. TypA-Stenosen weisen bei Interventionen die höchste Erfolgs- und die niedrigste Komplikationsrate, Typ-C-Stenosen die geringste Erfolgs- und die höchste Komplikationsrate auf. Stentstenosen (Tabelle 22) werden morphologisch nach Mehran in vier Typen eingeteilt, woraus sich Auswirkungen auf das Vorgehen ergeben [252]. Besonders beim ACS werden zusätzlich Füllungsdefekte durch Thromben, Kontrastmitteldepots in Ulzerationen beschrieben. z Bifurkationsstenosen Von praktischer Bedeutung sind die Ausdehnung der Plaquebildung auf das Haupt- und Nebengefäß und der Angulationswinkel [224]. Schwierig ist die angiographische Quantifizierung von Stenosen an den Ostien der distalen Segmente. Anatomisch hat sich die einfache Einteilung nach Medina durchgesetzt [225, 249]. Danach wird binär das Vorhandensein (= 1) und das Fehlen (= 0) einer Stenose für die drei Segmente proximales

8.1 Spezielle Koronaranatomie

z

Tabelle 21. Stenoseklassifizierung der ACC/AHA

a

Typ A

z z z z z

umschrieben (<10 mm Länge) konzentrisch glatt konturiert leicht erreichbar wenig anguliert (<45 Grad)

z z z z

kein oder nur wenig Kalk entfernt vom Ostium nicht am Abgang von Seitästen kein Thrombus

Typ B1 und B2 a

z tubuläre Stenose (10–20 mm Länge) z exzentrische Stenose z irreguläre Stenose z geschlängeltes Gefäß z stark anguliert (> 45 < 90 Grad)

z z z z

gering bis ausgedehnte Verkalkung Ostiumstenose Bifurkationsstenose sichtbarer Thrombus

Typ C

z diffuse Stenose (> 20 mm Länge) z stark geschlängeltes Gefäß z starke Angulierung (> 90 Grad)

z Einbeziehung eines großen Seitenastes z degenerativ veränderter Bypass z Gefäßverschluss

B1 bei einem, B2 bei mehr als einem Kriterium

Tabelle 22. Einteilung der Stentstenosen Typ I A:

fokale Stenose im Gap oder zwischen den Stents

Typ I B:

fokale Stenose an den Stentenden

Typ I C:

fokale Instentstenose

Typ II:

diffuse Intrastentstenose

Typ III:

diffuse starke proliferative Instentstenose

Typ IV:

Verschluss

Hauptgefäß, distales Hauptgefäß und Seitgefäß beschrieben. Bei dem Code 1,0,1 sind z. B. das proximale Hauptgefäß und das Seitgefäß an der Bifurkation stenosiert. z Ostiumstenosen Stenosen am Abgang der Koronararterien aus der Aorta werden als Ostiumstenosen bezeichnet (am Ursprung von Seitgefäßen sollte wegen des anderen Vorgehens besser von Bifurkationsstenosen gesprochen werden). Ostiumstenosen sind bei der PCI durch zahlreiche Besonderheiten charakterisiert, u. a. durch schwierige Erkennbarkeit, schwierige Fixierung des Führungskatheters (FK), hohe radiale Kräfte der dickwandigen Aortenwand und schwierige Stentplatzierung. Die Dilatation bedarf daher besonderer Erfahrung.

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z

8 Zusätzliche diagnostische Maßnahmen vor einer PCI

z Syntax-Score Zur Entscheidungsfindung, welche Art der Revaskularisation bei Mehrgefäßerkrankung bevorzugt werden sollte (PCI oder Bypass), wurde von der Syntax-Studiengruppe der SYNTAX-Score (Tabelle 23) entwickelt, welcher mehrere bisher übliche Scores zu verschiedenen anatomischen Situationen in einem Score zusammenfasst. Es werden dabei alle Stenosen individuell mit Punkten bewertet sowie ein Gesamtpunktwert für den Patienten gebildet. Die noch zu erwartenden Subanalysen der SYNTAX-Studie werden – basierend auf diesem Score – zukünftig möglicherweise objektive Entscheidungshilfen für die Revaskularisation mittels PCI oder Bypass geben.

Tabelle 23. Kalkulation des SYNTAX-Scores. (Nach [337]) Algorhythmus

Läsionscharakteristika

Addition/Multiplikator

z z z z z

*2 *5 +1 +1 +1 +1 pro unsichtbares Segment

Allgemein Dominanz Anzahl der Läsionen Segmente pro Läsion Stenosecharakterisitka Signifikante Stenose (50–99%) Vollständiger Verschluss Anzahl Segmente Alter Verschluss (>3 Monate) Glatter Stumpf Brückenkollateralen Erstes Segment nach Verschluss kollateral sichtbar z Seitenastbeteiligung

+1

Trifurkation

z Anzahl Segmente

+3 bis +6

Bifurkation

z Typ – ohne Stenose imSeitast – mit Stensoe im Seitast z Angulation < 708

+2 +3 +1

Aortoostiale Läsion

+1

Schwere „Tortousity“

+2

Länge > 20 mm

+1

Schwere Verkalkung

+2

Thrombus

+1

Diffuse Erkrankung/kleine Gefäße

+1/pro Segment

8.2 Intrakoronare diagnostische Katheterverfahren

8.2

z

Intrakoronare diagnostische Katheterverfahren

Diagnostische intrakoronare Katheterverfahren werden seit 1989 wissenschaftlich genutzt [105] und haben sich inzwischen in der Standarddiagnostik bei entsprechender Erfahrung und Vorsicht des Untersuchers als relativ sicher erwiesen. Da Komplikationen jedoch vorkommen können [166], sollten sie nur angewandt werden 1. zur Prüfung der PCI-Indikation bei Stenosen unklarer Relevanz, 2. mit der dokumentierten Aufklärung des Patienten zu einer möglichen PCI, 3. nach eingehender Beschäftigung des Untersuchers mit der Methode und dem Gerät. Die Anwendung betrifft besonders die chronische KHK.

8.2.1 Intravaskulärer zweidimensionaler Ultraschall (IVUS) Angiographisch wird das Ausmaß der Wandsklerose häufig wegen der kompensatorischen Zunahme des Gefäßumfangs nach außen mit Intimaverdickung (positives Remodeling, Glagov-Phänomen) unterschätzt [133, 143] (siehe auch Kap. 4.1.8). Selten, meist im Frühstadium, kann auch eine Schrumpfung auftreten (negatives Remodeling). Der intrakoronare Ultraschall (IVUS) ermöglicht bei 30 bis 40 MHz u. a. die quantitative Stenosevermessung und die Beurteilung des Plaque-, Stenose- und Wandaufbaus mit einer Auflösung von 100–150 lm (Abb. 13). Die Kathetergröße um 3F mit Monorailtechnik erlaubt die Untersuchung von Gefäßen bis 1,5 mm. Stenosen werden als Flächenstenosen berechnet. Eine 50%ige Diameterstenose in der Koronarangiographie entspricht rechnerisch einer 75%igen Flächenstenose im IVUS. Der generelle Einsatz des IVUS vermindert jedoch weder die Restenosenoch die Komplikationsrate [257, 266, 266].

Abb. 13. Intravaskulärer Ultraschall. Exzentrischer, nicht signifikanter Plaque zwischen 12 und 5 Uhr

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8 Zusätzliche diagnostische Maßnahmen vor einer PCI

Der IVUS kann u. a. hilfreich sein bei unklaren Füllungsdefekten z. B. zur Differenzierung von Thromben und Kalk, bei unklaren Hauptstamm-, Ostium- oder Bifurkationsstenosen, zur Quantifizierung intermediärer Stenosen und zur Plaquedifferenzierung (farbkodierte Gewebeerkennung). Zwischenzeitlich ist der IVUS neben der Erkennung unterschiedlicher Stadien der Atherosklerose auch zur Bestimmung der Progression der Atherosklerose in natürlichem Verlauf [402] und nach medikamentöser Therapie [46] eingesetzt werden. Die Progression, die mittels intravaskulärem Ultraschall erfasst wird, steht mit akuten Koronarereignissen in direktem Zusammenhang [403].

8.2.2 Intrakoronare Doppler-Untersuchung Die intrakoronare Flussgeschwindigkeit kann mit dem Dopplerdraht bestimmt werden (siehe auch Abb. 8, S. 51). Durch Vasodilatation u. a. mit Papaverin, Adenosin, Dipyridamol oder Kontrastmittel oder eine indizierte Ischämie können die Flussgeschwindigkeitsreserve und analog die koronare Flussreserve bestimmt werden. Die Flussreserve liegt bei Patienten ohne Risikofaktoren und koronare Herzerkrankung bei 4–5, das bedeutet Steigerung der basalen koronaren Perfusion um das 4- bis 5fache. Sie ist bei hämodynamisch relevanten Stenosen, aber auch bei mikrovaskulären Erkrankungen eingeschränkt. Liegt die Steigerungsfähigkeit unter 3, ist die koronare Flussreserve eingeschränkt [206]. Bis zu 45% der Patienten ohne Fluss-limitierende epikardiale Stenose haben jedoch auch eine reduzierte, d. h. unter 3 liegende koronare Flussreserve [297]. Ursache ist u.a. eine mikrovaskuläre Erkrankung z. B. bei Diabetes mellitus, arterieller Hypertonie oder Syndrom X (siehe auch Kap. 4.1.9). Um dies zu erfassen, kann der Quotient aus der Flussgeschwindigkeitsreserve im Zielgefäß im Vergleich zu einem (angiographisch nicht stenosierten) Referenzgefäß berechnet werden, was als „relative koronare Flussreserve“ bezeichnet wird. Bei einem Wert unter 0,75 wird in der Regel eine hämodynamische Relevanz einer Stenose angenommen [28].

8.2.3 Intrakoronare Druckdrahtmessung Ein Drucksensor, der nahe der Spitze eines speziellen Führungsdrahtes angebracht ist, wird über die Stenose geführt. Aus dem mittleren Druck am Sensor und am FK ergibt sich der transstenotische Gradient. Der Quotient aus den Gradienten vor und nach Erhöhung des Koronarflusses durch standardisierte Vasodilatation (meist Adenosin) wird als „fraktionelle Flussreserve“ (FFR) bezeichnet [294]. Bei einem Wert unter 0,75 [293] (0,8 bei Mehrgefäßerkrankung [121]) wird eine hämodynamische Relevanz einer Stenose angenommen (validiert im Vergleich zu anderen Ischämietesten). Bei Vorliegen von mehreren Stenosen im selben Gefäß kann die FFR ab-

8.2 Intrakoronare diagnostische Katheterverfahren

z

Abb. 14. Intrakoronare Druckdrahtmessung. Rote Kurve: Aortendruck, grüne Kurve: distaler Druck in Koronargefäß. Zunahme des Druckgradienten im zeitlichen Verlauf während i.v.-Infusion von Adenosin

schnittsweise im Gefäß wiederholt bestimmt oder durch Rückzug des Druckdrahtes die Relevanz einzelner Stellen im Gefäßverlauf abgeschätzt werden. Ein „Drucksprung“ weist dabei auf eine Stelle mit größerer hämodynamischer Relevanz hin (Abb. 14). Im Gegensatz hierzu weist ein diffus über die gesamte Gefäßlänge bestehender, beim Rückzug sich kontinuierlich verkleinernder Druckgradient auf eine diffuse Koronarsklerose hin, welche auch bei insgesamt signifikantem Gradienten kein fokales Interventionsziel für eine PCI bietet. Die Druckdrahtmessung ist relativ einfach und zuverlässig, sollte aber nur von Untersuchern mit PCI-Erfahrung durchgeführt werden [294]. In folgenden Situationen ist die Indikation zur intrakoronaren Druckdraht- und ggf. Blutflussmessung besonders sinnvoll: bei morphologisch intermediären Stenosen, v. a. Ostium- und Hauptstammstenosen als Ergänzung bei nicht eindeutiger oder u.U. fehlender Ischämiediagnostik und zur Differentialtherapie mehrerer Stenosen bei Ein- und Mehrgefäßerkrankung [47]. Die im Herbst 2008 auf dem TCT-Kongress vorgestellte, inzwischen publizierte FAME– Studie [121] belegte den Nutzen der Druckdrahtmessung bei einer angiographischen koronaren Mehrgefäßerkrankung. Durch Vermessung der hämodynamischen Relevanz aller Stenosen in mehreren Gefäßen konnte zum einen die Dilatation hämodynamisch nichtrelevanter Stenosen vermieden werden, zum anderen resultierte dies auch in einer verminderten klinischen Ereignisrate. Es hatte sich zudem gezeigt, dass die Strategie, die Stenosen mit dem Druckdraht auszumessen, insgesamt kostengünstig ist.

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z

8.3

8 Zusätzliche diagnostische Maßnahmen vor einer PCI

Bedeutung der Ventrikelfunktion

Die Funktion des linken Ventrikels ist eine wesentliche Determinante des PCI-Risikos und der Prognose. Die Ventrikelfunktion muss daher bei elektiver PCI bekannt sein. Im ALKK-Register 2003 hatten mit zunehmender altersbedingter Häufung 7–11% aller elektiven PCI-Patienten eine EF ≤ 40%, im QuIK-Register 2004 waren es 16,1%. Die Ventrikelfunktion wird angiographisch oder nichtinvasiv mittels Echokardiographie bestimmt. Funktionsanalytische Untersuchungen (Stress-Echokardiographie, szintigraphische Untersuchungen, PET, Cardio-MRT) sollten je nach lokalen Gegebenheiten eingesetzt werden, um zwischen reversibel („stunned“ und „hibernating myocardium“) und irreversibel (Narbe) gestörter Wandbewegung zu differenzieren. Die Ergebnisse dieser Untersuchungen sollten insbesondere bei Patienten mit koronarer Mehrgefäßerkrankung die Indikationsstellung zur Myokardrevaskularisation beeinflussen. Anzustreben ist eine möglichst vollständige Revaskularisation vitalen Myokards über die großen Hauptgefäße. Andererseits liegt ein erhöhtes Infarkt- oder Letalitätsrisiko der PCI u. a. dann vor, wenn das zu dilatierende Gefäß den überwiegenden Teil der vitalen Muskelmasse – einschließlich der über Kollateralen versorgten Muskelmasse – versorgt und wenn die Stenose schwer zu dilatieren ist.

9 Komorbidität und Blutungsrisiken

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z

9 Komorbidität und Blutungsrisiken

Extrakardiale Risiken betreffen u.a. Patienten mit Niereninsuffizienz, Diabetes mellitus, Hyperthyreose und Immunsuppression und sind im Kapitel 5 eingehend beschrieben worden. Es ist zu berücksichtigen, dass bei der PCI die Auswirkungen möglicher Komplikationen gravierender sein können und diesen Risiken daher eine größere Bedeutung zukommt. Begleitkrankheiten müssen daher vor PCI sehr sorgfältig erfasst werden und bekannt sein. Dies gilt besonders für Blutungsrisiken und dabei v. a. für ältere Patienten mit Begleitkrankheiten. Eine potentielle Blutungsquelle muss bei elektiver PCI vor dem Eingriff diagnostiziert, nach Möglichkeit behandelt, zumindest aber bei der Wahl des Vorgehens berücksichtigt werden. Das bedeutet ggf. den Verzicht auf DES oder die Dilatation ohne Stents, wodurch die Dauer der Thrombozytenhemmung reduziert werden kann. Vielfach werden auch durch die Gerinnungshemmung Blutungsquellen erst aufgedeckt. Bei dringender PCI muss die Abklärung der Blutungsquelle ggf. erst nach der PCI erfolgen, z. B. durch eine Endoskopie am Folgetag. Antikoagulantien wie Marcumar sollten vor elektiver PCI pausiert und je nach Bedeutung der Antikoagulation durch ein Heparin ersetzt werden, sodass die PCI ohne wesentlich erhöhtes Blutungsrisiko (INR ≤ 2) durchgeführt werden kann. Anomalien des Gerinnungssystems stellen besondere Probleme dar und bedürfen einer Einzelfallbetrachtung. Die Indikation zur Gabe von Gerinnungsfaktoren bei INR-Werten im therapeutischen Bereich ist kritisch zu stellen.

10 Allgemeines praktisches Vorgehen

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z

10 Allgemeines praktisches Vorgehen

10.1

Vorbereitung

Die Vorbereitungen zum Einsatz eines Herzkatheters sind in den Kapiteln 2 und 3 bereits beschrieben. Gegenüber der Herzkatheterdiagnostik sind die Vorbereitungen für eine PCI aber umfassender und mit einem höheren Anspruch an Detailgenauigkeit. Unterlagen über wesentliche kardiale und nichtkardiale Vorerkrankungen und ggf. aktuelle Voruntersuchungen sollten verfügbar sein, bei elektiver PCI insbesondere ein neueres Cineangiogramm. Der Grund der Untersuchung und das Einverständnis des Patienten müssen dokumentiert sein. Vor Beginn der PCI, besonders auch, wenn diese im Anschluss an eine diagnostische Koronarangiographie durchgeführt wird, sollte sich der Untersucher ein genaues Bild über die Gesamtsituation des Patienten verschaffen und anhand der Untersuchung der Zugangsarterien und des Koronarangiogramms das technische und medikamentöse Vorgehen und mögliche Variationen planen.Das gilt auch im Hinblick auf die Materialien für komplexe Dilatationen oder Sondertechniken und die Verfügbarkeit zusätzlicher Assistenz für Notfälle. Zusätzlich zu ASS und/oder Clopidogrel und evtl. GP-II b/III a-Inhibitoren wird Heparin vor der koronaren Sondierung gegeben (70–100 IE/ kgKG). Dabei kann die ACT bestimmt werden. Die Einnahme von Antikoagulantien wie Marcumar sollte etwa drei Tage vor dem Eingriff unterbrochen werden, die INR < 2 liegen. Die bequeme Lagerung des Patienten ist besonders bei längeren Interventionen für ein ruhiges und komplikationsfreies Vorgehen wichtig. Auch eine überfüllte Blase kann zu erheblicher Unruhe führen, gelegentlich mit unerwartet ansteigenden Blutdruckwerten. Ggf. ist das Legen eines temporären Blasenkatheters schon vor Untersuchungsbeginn zu empfehlen. Es ist darauf zu achten, dass jederzeit ein ausreichender koronarer Perfusionsdruck erhalten bleibt. Bei systolischem Blutdruck unter 100 mmHg ist bei Ausschluss einer schweren Linksherzinsuffizienz eine Korrektur des Blutdrucks durch Volumengabe erforderlich.

10.2

Handhabung von Führungskathetern und Führungsdrähten

z Führungskatheter (FK) Es stehen Führungskatheter mit einem Außendurchmesser von 5F, 6F, 7F und größer zur Verfügung. Die meisten Dilatationen werden heute mit hoch entwickelten 6F–FK durchgeführt. FK gleicher Außendurchmesser können unterschiedliche Innendurchmesser aufweisen. Bei allen intrakoronaren Sondertechniken muss sich der Untersucher vor der Anwendung über das erforderliche Lumen des FK informieren. Die Standardkonfigurationen nach Judkins finden in fast allen Ostien guten Halt, andere Konfigu-

10.2 Handhabung von Führungskathetern und Führungsdrähten

z

rationen z. B. nach Amplatz sind teilweise traumatischer, aber in bestimmten Situationen in Abhängigkeit von der Ostiumanatomie z. B. für besseren Schub nützlicher. Bei engen Ostien z. B. der rechten Koronararterie sind Seitlochkatheter vorzuziehen, die aber aber beim Vorschieben des Ballonkatheters die Gefäßkontrastierung beeinträchtigen. Eine Alternative ist eine präostiale Platzierung des FK mit Unterstützung des Führungsdrahtes. Manuelle Veränderungen am FK, z. B. das Anschneiden der Katheterspitze, sind nicht mehr akzeptabel. 5F-FK sind relativ weich, schlechter sichtbar, erlauben weniger Schub und geringere Kontrastmittelflüsse und bieten wenig Lumen für intrakoronare Sondertechniken, z. B. Doppelballontechniken. Außerdem besteht das Risiko koronarer Luftembolien, da ein großer, evtl. stenttragender Ballon beim Vorschieben Luft nachziehen kann. Andererseits können 5F-FK in Ausnahmesituationen intrakoronar oder in Bypässen mit einem relativ niedrigen traumatischen Risiko vorgeschoben werden. Sie sind damit für unkomplizierte Dilatationen oder auch Sondersituationen geeignet. Größere Führungskatheter – z. B. 7F – haben nur noch in speziellen Situationen oder im Rahmen von Sondertechniken eine Berechtigung. Sie sind steifer und damit traumatischer und neigen zur Okklusion enger Koronarostien. Führungskatheter sollten – besonders bei ausgedehnter Arteriosklerose – im Aortenbogen möglichst wenig traumatisch über Draht vorgeschoben werden, um Embolien zu vermeiden. Das Spülen der FK ist besonders wichtig. Eine Blutsäule sollte maximal eine Minute ohne Spülung im FK verweilen können. Bei längeren Intervallen ohne Spülung müssen 5–10 ml Blut aspiriert und verworfen werden. z Führungsdrähte (FD) Fast alle Dilatationen können mit bis zu 190 cm langen Standard-Führungsdrähte mit 0,014 Inch Durchmesser und sehr weicher spiraliger Spitze durchgeführt werden. Bei schwer passierbaren Stenosen kommen Führungsdrähte mit weniger flexiblen Spitzen und/oder steiferem Schaft zum Einsatz, gelegentlich bei unregelmäßigen Stenosen auch Kugeldrähte, die weniger leicht Dissektionen oder distale Perforationen verursachen und besonders gut gleiten. Bei komplizierten Stenosen ist auf eine möglichst atraumatische, zielgesteuerte Passage zu achten, gelegentlich ist auch die Gefäßpassage mit umgeschlagenem Draht möglich. Die Spitze des Führungsdrahtes sollte für eine sichere Lage weit distal im Koronargefäß positioniert werden. Ein versehentliches Zurückziehen des Führungsdrahtes über die Stenose während der Dilatation – häufiger bei der Langdrahttechnik – ist ein risikoreicher Fehler, der unbedingt zu vermeiden ist, da eine erneute Passage der Stenose schwierig sein kann und in einzelnen Fällen nicht gelingt.

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z

10 Allgemeines praktisches Vorgehen

Führungsdrähte sind manchmal schlecht sichtbar, sodass ihre korrekte Lage ggf. unter hoher Durchleuchtungsdosis geprüft werden muss. Die Lage im richtigen Gefäß muss vor Dilatation durch Kontrastmittelgabe ggf. biplan gesichert werden. Spezielle hydrophile Drähte sind zur Passage anatomisch schwieriger Koronarverläufe oder Stenosen besonders gut geeignet. Solche Drähte können allerdings schon bei mäßigem Schub die Gefäßwand im Bereich der Stenose, aber auch in der Gefäßendstrecke perforieren (siehe Kap. 10.6). Für Sondertechniken werden weiterhin die Langdrahttechnik mit bis zu 3,3 m langen Drähten oder Drahtverlängerungen angewandt. Bei Doppeldrahttechniken ist die parallele Lage ohne Verdrehungen besonders wichtig, hierfür werden die Drahtenden markiert und deutlich voneinander getrennt abgelegt. Ein Verdrehen der Drähte verhindert das Vorschieben des Intrakoronarkatheters mit evtl. schweren Folgen.

10.3

Handhabung von Ballonkathetern und Stentsystemen

10.3.1 Dilatation ohne Stenting Bei etwa 10–20% der Dilatationen wird kein Stent eingesetzt und nur mit dem Ballon dilatiert (POBA) [238]. Dabei sollte die Ballongröße den Referenzdurchmeser um das 1,1- bis 1,15 fache überschreiten [322] und der Ballon nur wenig länger als die Stenose sein. Eine Inflationszeit von 20–30 Sekunden reicht aus, um den Druck vollständig auf den Ballon zu übertragen. Der aufgeblasene Ballon soll im Bild (möglichst kurze Szene oder Einzelbild) dokumentiert werden. Die reine Ballondilatation erfordert angiographische Nachkontrollen nach 5 bis 10 Minuten, da sich Recoil und Dissektionen häufig in den ersten Minuten zeigen. Bei Dissektionen sollten in großen Gefäßen ohne Verzögerung Stents eingesetzt werden. Der Führungsdraht muss dabei zunächst belassen werden, um den Zugang zum Gefäß zu sichern. Vor der letzten Kontrolle sollte er in die proximale Koronararterie oder den Führungskatheter zurückgezogen sein, da durch den Druck des Drahtes eine disseziierte Intima angelegt und somit übersehen werden kann. Der Verzicht auf Stents ist in folgenden Situationen vertretbar oder vorzuziehen: 1. bei kurzen Stenosen in großen Gefäßen über 3,5 mm (wenn keine Dissektion vorhanden ist), da die Restenoserate niedrig ist, 2. bei Stenosen in kleinen distalen Gefäßen bis 2,5 mm, da hier die Rate der Stentstenosen hoch ist (wobei die klinische Relevanz der Intervention beachtet werden muss), 3. bei Kontraindikationen für eine mindestens vierwöchige Kombinationstherapie aus ASS und Clopidogrel und/oder Antikoagulantien.

10.3 Handhabung von Ballonkathetern und Stentsystemen

z

10.3.2 Stents (BMS und DES) Stents werden typischerweise in Gefäßen mit Durchmessern von 2,5 bis 4,5 mm eingesetzt, in Bypässen oder weiten bzw. ektatischen Gefäßen kann das Lumen auch größer sein. Stents können direkt ohne Vordilatation auch durch relativ enge, nicht verkalkte Stenosen vorgebracht werden [125], wobei aber die Platzierung wegen des behinderten Kontrastflusses oft erschwert ist. Direktes Stenting ist ökonomischer, jedoch nicht mit einer reduzierten Restenoserate verbunden [77, 180, 181, 369]. Auch bei Vordilatation kann das Trauma kleingehalten werden, wenn der Ballondurchmesser (z. B. 2,5 mm) den Referenzdurchmesser (nach Nitroglycerin) deutlich unterschreitet und der Ballon damit die prä- und postenotische Gefäßwand kaum berührt. Bei verkalkten Stenosen sollte der Ballon zur Vordilatation dem Referenzdurchmesser entsprechen, um die Aufweitbarkeit des Gefäßes sicherzustellen. Der Stentdurchmesser sollte sich an dem Referenzsegment nach NTG-Gabe orientieren. Eine millimetergenaue Platzierung ist bei kurzen Stents, Aufzweigungen, Bifurkationen und Krümmungen besonders wichtig und erfordert eine möglichst lotrechte Projektion mit starker Vergrößerung ggf. in mehreren Projektionen. Der Ballondruck muss eine vollständige Stententfaltung sicherstellen. Der aufgedehnte Ballon mit oder ohne Stent sollte kurz als Bild dokumentiert werden. Das Lumen der aufgeweiteten Stenose sollte auch in zwei Ebenen weitgehend dem gesunden Gefäßlumen bzw. dem Referenzlumen entsprechen. Nach Stentimplatation sollte wie bei allen Dilatationen eine Darstellung ohne Draht in zwei Ebenen zur Erfolgskontrolle und Erfassung eventueller lokaler, proximaler oder distaler Komplikationen erfolgen (Dissektion, Perforation, Gefäßabbruch u. a.).

z Unbeschichtete Stents (BMS, „bare metal stents“) Wegen des Restenoserisikos soll die Länge der BMS die Stenoselänge im Sinne des fokalen Stentings nicht überschreiten.

z Medikamenten-beschichtete Stents (DES, „drug-eluting stents“) Mechanischer Kontakt der Stentoberfläche mit Tüchern, Handschuhen, Kathetern oder dem Einführventil ist weitestgehend zu vermeiden. Die Beschichtung kann auch bei direktem Stenting und hohem Widerstand an der Stenose beeinträchtigt werden. Zur Vordilatation darf die Ballonlänge oder die Dilatationsstrecke die vorgesehene DES-Länge keinesfalls oder nur bei sehr kleinem Ballondurchmesser überschreiten. Der Einsatz relativ langer DES wird wegen des Risikos von Stentthrombosen nicht mehr empfohlen (siehe Kap. 11.2.2, 12.1.2, 15).

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10 Allgemeines praktisches Vorgehen

10.4

Spezielle pathologisch-anatomische Situationen

Zur Indikation siehe Kap. 13.2 und 14 In folgenden Situationen sind jeweils spezielle Erfahrungen zur Erkennung von Risikosituationen, zur Vorgehensweise bei den einzelnen Verfahren und meist eine längere Beschäftigung mit dem jeweiligen Spezialthema erforderlich. Oft ist eine genaue Planung unter Hinzuziehen eines weiteren Kardiologen oder ein zweizeitiges Vorgehen vorteilhaft. Dies gilt besonders bei Hauptstämmen, Bifurkationen, Bypässen und/oder Mehrgefäßerkrankung.

10.4.1 Hauptstammstenose Das Risiko der PCI von Hauptstammstenosen ist generell erhöht, insbesondere bei Linksversorgungstyp. Voraussetzung ist die genaue Kenntnis der Stenosemorphologie und der Koronarversorgung. Die normale Weite beträgt 4–6 mm. Schaftstenosen sind relativ gut zu dilatieren, wenn die Okklusionsdauer kurz gehalten werden kann. Verkalkungen und Bifurkationsstenosen geben zu besonderer Zurückhaltung Anlass. Die gute Erreichbarkeit des Hauptstammes erlaubt und erfordert eine Vorausplanung des Eingriffs, d. h. dass alle evtl. einzusetzenden Instrumente bereitliegen – bei Vordilatation die vorgesehenen Stents – und dass ausreichendes und erfahrenes ärztliches und nichtärztliches Personal am Tisch und für Notfallsituationen anwesend ist. Besonders bei Ostiumstenosen können hohe Drücke erforderlich sein. In der Regel sollte ein großer Führungskatheter- (vorzugsweise 7F oder mehr) verwandt werden, um bei Komplikationen schnellstens alle Möglichkeiten (Kissing Balloon-Dilatation, großer Ballon, Doppeldrahttechnik) zur Verfügung zu haben. Die Judkins-Konfiguration ist vorzuziehen, da der Eintritt der Spitze in den Hauptstamm gut kontrolliert werden kann. Nach Stentimplantation darf der Führungskatheter den einliegenden Stent nicht deformieren. Inwieweit wegen der langfristig besonderen Gefäßbedeutung einem DES der Vorzug zu geben ist, muss im Einzelfall geklärt werden. Auch der Einsatz von mechanischen Unterstützungssystemen ist zu erwägen. Bei Bifurkationsstenosen des Hauptstammes bestehen besonders hohe Verschluss- und Restenoserisiken. Vor allem deshalb ergibt sich aus einer vermuteten technischen Machbarkeit allein noch keine Indikation zur PCI anstelle einer Bypass-OP.

10.4 Spezielle pathologisch-anatomische Situationen

z

10.4.2 Chronische Verschlüsse (CTO) Die Erfolgsrate der Rekanalisationen von chronischen Verschlüssen unter 70% ist unbefriedigend und erfordert eine günstige Morphologie. Der Aufwand an Zeit, Material und Kontrastmittel sowie die Strahlenbelastung für Patienten und Operateure sind hoch und im Voraus meist nicht absehbar. Andererseits erspart die Rekanalisation häufig eine ACB, besonders bei Mehrgefäßerkrankungen. Wenn möglich, sind vorher günstige zeitliche Bedingungen sowie Obergrenzen für die Kontrastmittelmenge (z. B. 500 ml), die Durchleuchtungszeit (30 Minuten) und die Untersuchungsdauer (60 Minuten) einzuplanen. Ungünstig für den Erfolg sind lange Verschlussdauer (mehr als 3–6 Monate), Kalzifizierungen, Ostiumverschluss, abgerundeter Gefäßstumpf, Seitast am Gefäßstumpf, Verschlusslänge über 20 mm, fehlender minimaler Restfluss, distale Verschlusslokalisation und proximale Gefäßwindungen. Die Passage kann durch unterschiedlich steife, beschichtete Führungsdrähte, evtl. Kugeldrähte und durch Stabilisierung mit Ballonkathetern (z. B. 1,5 mm Durchmesser) oder spezielle Rekanalisationskatheter mit Röntgenmarkierung verbessert werden. Vorteilhaft ist ein durchgehendes Lumen zur distalen Kontrastinjektion oder zum Drahtaustausch bei Over-the-wireBallonkathetern und multifunktionalen Kathetern ohne Ballon. Die Gefahr einer Intimadissektion oder -perforation steigt mit zunehmendem Schub sowie mit der Festigkeit und der Gleitbeschichtung der Drähte. Eine sichere intrakoronare Drahtlage ist wiederholt unter Durchleuchtung in zwei Ebenen zu prüfen, besonders nach Drahtpassage und vor Ballondilatation, da die Dilatation einer Perforationsstelle meist zu einer akuten Perikardtamponade führt. Die Perforation des Führungsdrahts allein bleibt meist folgenlos, führt aber gelegentlich auch zur Perikardblutung (bes. bei GP-II b/III a-Inhibitoren) und manchmal zur Sickerblutung mit später Tamponade evtl. erst nach mehreren Stunden. Weitere Komplikationen können u. a. durch distale Embolisation, retrograde und antegrade spiralige Dissektionen oder Verschluss evtl. Kollateralen tragender Seitenäste entstehen, sind jedoch selten. Der Einsatz von Stents konnte die zunächst über 50% liegende Rezidiv- bzw. Reverschlussrate deutlich reduzieren.

10.4.3 Bifurkationsstenosen (BSt) Die Dilatation ist technisch anspruchsvoll. Meist handelt es sich um RIVA/ D1-Stenosen, seltener um RCA/RIVP-Stenosen und RCX/PLA-Stenosen, wobei ein kleinerer Ast als Seitast bezeichnet wird. In der Regel genügt das Stenting des Hauptgefäßes [355]. Ostiumstenosen von RIVA und RCX sind meist als Hauptstammstenosen einzustufen und werden hier nicht berücksichtigt (siehe Kap. 10.4.1). Ebenso zahlreich wie die anatomischen Ausprägungen (siehe Kap. 8.1) sind die Vorgehensweisen und Stentingvarianten.

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10 Allgemeines praktisches Vorgehen

Vom European Bifurcation Club wird das MADS-Schema empfohlen und weiterentwickelt [225]. Es beschreibt, wo und wie zunächst der erste, dann der zweite und ggf. der dritte Stent eingesetzt werden, dabei steht „M“ („main“) für das proximale Hauptgefäß, „A“ („across“) für das proximale Haupt- und ein distales Gefäß, „D“ für das distale Hauptgefäß und „S“ für das distale Seitgefäß. Um beide Äste zu schützen, wird die Doppeldrahttechnik angewandt, wobei die Drähte nicht verdreht und auf den Tüchern getrennt und möglichst markiert gelagert werden. Nach Stentimplantation kann das Zurückziehen des zweiten Drahtes jedoch besonders bei Kalk und bei beschichtetem Führungsdraht erschwert sein. Das Seitostium bleibt bei alleiniger PCI des Hauptastes meist offen, Spasmen sind häufig und können Nitroglycerin erfordern, gelegentlich ist ein permanenter Verschluss in Kauf zu nehmen. Alle unbeschichteten Stents haben hohe Restenoseraten von 40–50%, die mit dem Ausmaß des Gefäßtraumas korrelieren. Daher sind ausgedehnte Interventionen wie die PCI des Seitastostiums und die Crushtechnik etc. zurückhaltend zu handhaben. Höhergradige Seitaststenosen können auch später in Abhängigkeit von der Symptomatik dilatiert werden.

10.4.4 Stentstenosen (StSt) Restenosen sind heute fast ausschließlich Stentstenosen und ursächlich – anders als native Stenosen – auf Lumenverluste durch Neointimabildung und/oder inkomplette Stentaufweitung [175] zurückzuführen. Inflammatorische Veränderungen beginnen innerhalb von Stunden nach Stentimplantation [78, 120, 213, 327] mit einem Maximum am Ende der ersten Woche und induzieren im wesentlichen innerhalb des ersten Monats eine Intimaproliferation [78, 120, 213]. Der spätere Lumenverlust wird durch Produktion extrazellulärer Matrix verursacht, am stärksten innerhalb der ersten drei Monate, und ist ohne spezielle pharmakologische Einwirkung nach sechs Monaten im Wesentlichen beendet. Im weiteren Verlauf kommt es durch Schrumpfung des Gewebes über drei Jahre meist sogar zu einem geringen Rückgang der Neointimahyperplasie [11, 209]. Die üblichen Ballons gleiten wegen ihrer glatten Oberfläche bei der Inflation innerhalb der Stenose häufig nach distal oder proximal ab, was zu peristenotischem Wandtrauma führen kann und zu vermeiden ist. Lösungsmöglichkeiten (vor dem ersten Balloneinsatz) sind Abwischen des Balloncoatings und Einlegen eines zweiten Drahtes („buddy wire“) in die Stentstenose, ggf. auch ein Ballon mit Schneideeigenschaften. Typischerweise werden Stentstenosen heute durch Implantation eines DES (Stent-in-Stent) behandelt (siehe Kap. 15). Zur Definition der Stentstenosen wurden verschiedene Parameter definiert, die sich auf pathologisch-anatomische Veränderungen oder den klinischen Verlauf stützen (Tabelle 24).

10.4 Spezielle pathologisch-anatomische Situationen

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Tabelle 24. Definitionen zur quantitativen Koronarangiographie und zu gefäßbezogenen Ereignissen nach PCI z Stentstenose (StSt, Instent-Restenose, Stentrestenose, Restenose im Stent) Prozente beziehen sich ohne besondere Hinweise auf Durchmesser. Ohne Prozentangabe in der Regel 50%ige Koronarverengung, andernfalls sollte der Prozentsatz angegeben werden, z. B. 30%ige StSt z Binäre Stentstenose ≥ 50%ige Durchmesserstenose nach PCI, entspricht der „Restenose“ im allgemeinen Sprachgebrauch z Minimaler Lumendiameter (MLD) Kleinster Stenosedurchmesser in mm z Referenzdurchmesser Durchmesser des Gefäßes in dem der Stenose benachbarten (proximalen) “gesunden“ Segment z Late Lumen Loss Angiographische Differenz (in mm) aus den Gefäßweiten (MLD) nach Dilatation bzw. Stenting und zum Kontrollzeitpunkt z TLR („target lesion revascularisation rate “) Häufigkeit einer erneuten PCI des dilatierten Gefäßabschnittes wegen Restenose meist einschließlich von jeweils 5 mm proximal und distal der behandelten Stenose im Prüfzeitraum, meist 6–9 Monate oder später z TVR („ target vessel revascularisation rate“) Häufigkeit einer Revaskularisation des vormals dilatierten Gefäßes/Gefäßgebiets mit PCI oder ACB wegen Restenose oder De-novo-Stenose im Prüfzeitraum z TVF („target vessel failure“) Liegt vor bei TLR, TVR oder Infarkt, die sich nicht eindeutig einem anderen Gefäß als dem vormals behandelten zuordnen lassen, z. T. auch Tod

10.4.5 Bypässe z Venöse Bypässe Ostien für venöse LCA-Bypässe werden meist mit Judkins-RCA-, IMA- oder LCB-Führungskathetern gut erreicht. Amplatz-Führungskatheter ermöglichen manchmal mehr Schub. Für RCA-Bypässe eignet sich fast immer der Multipurpose-Katheter am besten. Das besondere Problem degenerierter Bypässe ist das Auftreten distaler Embolien aus Debris oder Thromben, die bei der Dilatation und beim Stenting, aber auch schon bei der Drahtpassage auftreten können. Daher soll die Passage generell, aber besonders an Stenosen, möglichst wenig traumatisch erfolgen. Distale Embolisationen können durch z. T. anhaltende Verlegung koronarer Endgefäße und Kollateralen den Ausfall großer Myokardareale (No-flow-Phänomen) mit anschließendem Pumpversagen und Todesfolge bewirken.

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10 Allgemeines praktisches Vorgehen

Zum Schutz haben sich Embolieprotektionssysteme (EPS) durchgesetzt (siehe Kap. 13.2.5.) Typischerweise wird ein am Führungsdraht befestigter Schirm bzw. ein Netz oder ein Ballon vor der Dilatation distal der Stenose platziert, das Material bei der Dilatation aufgefangen und danach extrahiert oder abgesaugt. Mit proximalen EPS wird das gelöste Material vor der Stenose abgesaugt, z. T. unter Zugabe von Spülflüssigkeit. Filtersysteme reduzieren die Embolierate bei der Dilatation der Stenose, allerdings nicht bei der Passage. Ihre meist umständliche Handhabung wurde inzwischen wesentlich verbessert. Die frühe Komplikationsrate beträgt auch mit EPS in etwa das Doppelte dessen, was für native Koronararterien zu erwarten ist. Der Einsatz der EPS bringt keinen Vorteil bei der PCI der distalen und proximalen Anastomose. z Arterielle Bypässe Bypässe der rechten oder linken Arteria mammaria interna (IMA) stenosieren selten, müssen aber für distale Stenosen in nativen Gefäßen sondiert werden. Sie neigen, auch an der distalen Anastomose, besonders zu Spasmen. Größere Kontrastmittelinjektionen können starkes Hitzegefühl oder Brustschmerzen hervorrufen. Als Führungskatheter eignen sich spezielle IMA-Katheter, die auch vom Arm aus vorgeführt werden können, falls die Sondierung über die Aorta schwierig ist. Vom Arm aus sind kürzere A.-renalis-Führungskatheter vorzuziehen. Bei stark gewundener IMA kann die Passage erschwert oder sogar unmöglich sein. Für Stenosen in nativen Gefäßen reicht die Länge der Dilatationskatheter gelegentlich nicht aus, sodass längere Dilatationskatheter oder kürzere Führungskatheter verfügbar sein sollten.

10.4.6 Mehrgefäßerkrankung Aus symptomatischen und prognostischen Erwägungen wird im Allgemeinen bei der PCI ähnlich wie bei der ACB eine vollständige Revaskularisation der großen Gefäße angestrebt [104]. Bei zunehmend schwerer erkrankten Patienten und verbesserter Stenttechnik nimmt die Zahl der Situationen zu, in denen mehrere hämodynamisch relevante dilatationsfähige Stenosen mit großem abhängigem Myokard dilatiert werden sollten. Technisch ist inzwischen häufig die einzeitige PCI mehrerer Stenosen auch im Anschluss an die diagnostische Koronarangiographie möglich. Trotzdem kann ein mehrzeitiges Vorgehen mit einem zweiten, selten einem dritten PCI-Termin erforderlich sein. z Mehrzeitiges Vorgehen Für ein mehrzeitiges Vorgehen sprechen: hohes akutes PCI-Risiko, hohes Risiko im Langzeitverlauf (z. B. durch akuten Stentverschluss), schwierige

10.5 Koronare Erfolgskriterien der PCI und Erfolgsbegrenzung

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Entscheidungsfindung für den ersten oder nächsten PCI-Schritt, fehlende Aufklärung in Bezug auf die spezielle Problemsituation, hoher Kontrastmittelverbrauch, lange Durchleuchtungszeit, lange Interventionsdauer und Ermüdung des Patienten oder des Untersuchers. Der Zeitpunkt der nächsten PCI ist u. a. abhängig vom vermuteten Verschlussrisiko der verbleibenden Stenose(n) und von der Symptomatik. Bei kurzfristiger erneuter PCI sind die Kontrastmittelelimination, die Laborwerte und der klinische Verlauf des Patienten zu berücksichtigen. Ggf. kann auch durch nichtinvasive oder invasive Ischämietests, z. B. die fraktionelle Flussreserve, die Notwendigkeit weiterer Dilatationen geprüft werden. Studiendaten für die besten Zeitpunkte und die erforderliche Vollständigkeit der Revaskularisation liegen jedoch nicht vor, sodass individuell entschieden werden muss. Bei schwieriger Entscheidung zwischen ACB, PCI oder konservativer Therapie sollte der Revaskularisation im Allgemeinen eine Diskussion zwischen Kardiologen und evtl. Kardiochirurgen vorangehen (siehe Kap. 16.8).

10.5

Koronare Erfolgskriterien der PCI und Erfolgsbegrenzung

Ziel der PCI ist es, eine hämodynamisch wirksame Koronarstenose dauerhaft zu beseitigen, ohne dass es dabei akut oder im Verlauf zu einer Myokardschädigung oder zum Verschluss von Seit- oder Endästen kommt. In der internationalen Literatur sind mehrere koronare Erfolgs- oder Misserfolgskriterien gebräuchlich. Für die 30-Tage-Inzidenz bei koronarer Stentimplantation ließen sich neben dem Alter für MACE folgende Prädiktoren identifizieren: Diabetes mellitus, ACS, Stentlänge, Stentüberlappung, eingeschränkte LV-Funktion (1,5- bis 3fach erhöhtes Risiko) sowie als stärkster Prädiktor die residuelle Dissektion (8fach erhöhtes Risiko) [325]. Troponin-I- oder -T-Erhöhungen nach PCI durch Mikroembolien, Verschlüsse kleiner Seitäste, Spasmen u. a. werden nicht als Komplikation gewertet (Tabelle 25). z Faktoren, die den Erfolg verhindern Grundsätzlich können unzureichende strukturelle Voraussetzungen besonders in schwierigen Einzelsituationen Erfolge verhindern, obwohl die allgemeine Erfolgsrate gut sein kann. Patientenbezogen ist eine unzureichende Einschätzung der Gesamtsituation einschließlich einer unklaren oder falschen Zielsetzung oder der Wahl unzureichender oder falscher Mittel wie Katheter oder Medikamente von besonderer Bedeutung. Äußere Umstände wie z. B. Zeitmangel, Unruhe im Katheterlabor, nichtsedierte Patienten u. a. dürfen die Einschätzung der Gesamtsituation und die Konzentration des Untersuchers nicht beeinträchtigen.

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10 Allgemeines praktisches Vorgehen

Tabelle 25. Erfolgs- und Misserfolgskriterien der PCI z Prozeduraler Erfolg („procedural success“) Erreichen einer verbleibenden (residualen) Stenose < 30% – in einigen Studien auch < 25% – mit angiographisch normaler Kontrastmittelanfärbung des distalen Gefäßes (TIMI-Grad 3) ohne schwere peri- oder postprozedurale Komplikationen (Tod, großer Infarkt oder NotfallACB). Bei alleiniger Ballondilatation (ohne Stent) wird auch eine verbleibende Stenose unter 50% als Erfolg angesehen z Technischer Erfolg („device/technical success“) Das jeweilige Instrument hat seine primäre Aufgabe erfüllt (z. B. Stent konnte korrekt in der Stenose platziert und aufgeweitet werden) z MACE (“major adverse cardiac events) Kombinierte Inzidenz von Tod, Infarkt und erneuter Intervention an der Zielläsion (TLR) oder am Zielgefäß (TVR). Wegen der Schwierigkeit der Unterscheidung zwischen Tod aus kardialer oder nichtkardialer Ursache häufig Einbeziehung der Gesamtsterblicheit in die MACE-Rate z MACCE (“major adverse cardiac and cerebrovascular events) Wie MACE, jedoch einschließlich zerebraler Ereignisse (meist Insult) z Infarkt als Komplikation nach PCI Auftreten neuer Q-Zacken oder CK- und CKMB-Erhöhung auf das Dreifache der Norm während des stationären Aufenthalts oder auf das Zweifache der Norm nach Entlassung, wobei ein Infarkt mit einem CK-Anstieg über das Fünffache der Norm als „groß“ eingestuft wird [193, 230, 372]

Anatomische Varianten der großen Gefäße können das Erreichen der Koronarostien erheblich erschweren. Schlecht sitzende oder okkludierende FK erschweren das Erreichen oder Passieren der Stenose und sollten bei schwieriger PCI zuerst ausgetauscht werden. Koronaranatomisch können besonders prästenotische Biegungen, Bifurkationen, vollständiger Verschluss und hochgradige, stark verkalkte, sehr lange (> 20 mm) und S-förmige Gefäßabschnitte oder Stenosen den Erfolg begrenzen oder Komplikationen verurusachen. Die Stenosemorphologie entsprechend der ACC/AHA-Klassifikation (siehe Kap. 8.1) ist bei der Stentanwendung weniger von Bedeutung als bei der einfachen Ballondilatation.

10.6

Koronare Komplikationen der PCI und ihre Vermeidung

Über nichtkoronare und allgemeine koronare Komplikationen informiert die LLdK. Bei der PCI sollten sich insbesondere jüngere Untersucher während der Lernphase über die wichtigsten Komplikationen und ihre Handhabung aktiv informieren (z. B. durch Besuch von PCI-Kursen), da diese heute aufgrund der verbesserten Technik, neuer Medikamente und langjähriger Erfahrung relativ selten sind. Bei der Interventionsplanung ist eine erweiterte Strategie evtl. im Voraus zu erwägen oder mit dem erfahrensten Interventionalisten zu besprechen.

10.6 Koronare Komplikationen der PCI und ihre Vermeidung

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z Proximale Plaqueruptur Eine Stenose oder eine Plaque des linken Hauptstammes oder des RCA-Ostiums oder proximaler Koronarabschnitte können im Verlauf jederzeit rupturieren und thrombosieren. Die Therapie besteht in der Gabe von Glykoprotein-II b/III a-Inhibitoren, ggf. in einer Erhöhung der Heparindosis und meist in der zügigen Stentimplantation in die rupturierte Stelle. Zur Vorbeugung muss ganz besonders die Spitze des Führungskatheters im Hauptstamm vorsichtig gehandhabt und kontinuierlich beobachtet werden. z Koronarspasmen Spasmen werden hauptsächlich mechanisch, aber auch durch Patientenanspannung ausgelöst. Sie können die Dilatation erheblich erschweren und bedürfen z. T. großer intrakoronarer und länger wirkender Nitratdosen. Sie dürfen nicht mit (neuen) Stenosen verwechselt werden. Bei niedrigem Blutdruck (systolischer Blutdruck < 100 mmHg) sind zügige Volumengaben erforderlich. z Dissektionen In den größeren Gefäßen werden Dissektionen typischerweise mit Stents bzw. zusätzlichen Stents fixiert. Die seltenen, aber immer bedrohlichen spiraligen Dissektionen der RCA (selten des RCX) treten z. T. erst wenige Minuten nach Stentimplantation auf und schreiten oft bis zur Crux cordis fort. Die Therapie ist die sofortige Implantation eines langen Stents (und gelegentlich weiterer Stents) im Bereich der vermuteten Eintrittspforte nahe der dilatierten Stenose. Auf keinen Fall darf der Führungsdraht vor einer sicheren Kontrolle der Dissektion zurückgezogen werden. Wenn die Sanierung nicht gelingt, kann – besonders bei dominanter RCA – eine lebensbedrohliche Situation mit Rechts- und Linksherzinfarkt eintreten, die eine notfallmäßige Bypassoperation erfordert. Dabei sollte der Draht zur Erhaltung einer Restperfusion im Gefäß verbleiben. Bei ostiumnaher Dilatation vor allem der RCA kann die Dissektion auch retrograd auf die Aortenwand übergreifen (iatrogene Aortendissektion). Dies erfordert eine enge bildgebende Verlaufskontrolle und in einzelnen Fällen die operative Sanierung. z Verschluss der Stenose Akute Verschlüsse beim Versuch der Drahtpassage können vital bedrohlich sein, wenn keine guten Kollateralen vorhanden sind. Wichtig ist besonders bei komplizierten Stenosen die Vorbeugung durch eine äußerst vorsichtige atraumatische Drahtpassage und ggf. die Gabe von Glykoprotein-IIb/IIIaInhibitoren (GPI).

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10 Allgemeines praktisches Vorgehen

Nach Drahtpassage ist ein anhaltender Verschluss selten. Fast jede Stenose lässt sich bei Verschluss mit einem kleinen Ballon (z. B. 1,5 mm) passieren, der immer bereit liegen sollte. Nach Dilatation auftretende Verschlüsse sind durch Stents, Verschlüsse nach Stenting durch Redilatation und/oder GPI fast immer zu beherrschen. z Thrombembolien Mikroembolien sind häufig und führen zu geringen Troponin- und ggf. CK-MB-Erhöhungen. Größere Embolien während der PCI werden vermehrt bei Dilatationen von Bypässen (siehe Kap. 10.4.5), Plaqueaufbrüchen mit oder ohne Thromben (ACS) beobachtet und selten iatrogen bei Thrombusverschleppung, z. B. aus dem Führungskatheter. Distale Embolisationen können durch z. T. anhaltende Verlegung koronarer Endgefäße und Kollateralen den Zusammenbruch des Koronarflusses ggf. mit Todesfolge bewirken (siehe Kap. 10.6). Therapieoptionen sind u. a. hochdosierte Kalziumantagonisten (Verapamildosis 50–100 lg intrakoronar, Cave: AV-Block, besonders bei RCA-Injektion), Nitroglycerin, Adenosin (z. B. 30–40 lg intrakoronar, Cave: AV-Block), und ggf. GPI. Die Patienten müssen intensiviert überwacht werden. z Luftembolien Mehrere ccm Luft können schwere Perfusionsstörungen mit Schock verursachen, die nach etwa 15-minütiger Resorption nachlassen, deswegen ist Ruhe zu bewahren. Bei unerklärtem Schock, meist mit ST-Hebung, muss an eine Luftembolie gedacht werden. Von einzelnen Autoren wurden zur Beschleunigung kräftige (Kochsalz-)Injektionen in die betroffene Koronararterie empfohlen. z Perforation, Koronarruptur und Perikardtamponade Drahtperforationen an der Stenose oder distal führen meist nicht zu größeren Blutungen, außer nach Glykoprotein-II b/III a-Inhibitoren, dann evtl. auch mit Verzögerung. Drähte mit Gleitbeschichtung perforieren besonders leicht und bedürfen daher sehr vorsichtiger Handhabung. Perforationen werden durch die atypische Drahtlage erkannt und führen z. T. zu einer vegetativen Begleitsymptomatik. Kontrastmittelinjektionen können eine (anfangs flüchtige) Perikardanfärbung zeigen. Die Blutung kann durch eine Ballonokklusion (proximal der Perforation) zunächst gestoppt, nach langen Okklusionen häufig auch dauerhaft kontrolliert werden. Dabei müssen ggf. längere Ischämiezeiten in Kauf genommen werden. Eine Protamingabe ist zu erwägen (für Heparin äquipotente Dosen, 5000 IE Protamin neutralisieren z. B. 5000 IE Heparin; für niedermolekulares Heparin eingeschränkte Wirksamkeit, siehe jeweilige Fachinformation, für Fondaparinux und Bivalirudin nicht wirksam).

10.6 Koronare Komplikationen der PCI und ihre Vermeidung

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Ballonrupturen können, besonders wenn Luft komprimiert wurde, zu größeren Gefäßverletzungen führen, die sich nicht spontan schließen. Die dauerhafte Kontrolle gelingt am besten mit einem ummantelten Stent (nur Abbott Vascular Jostent Graftmaster). Bei Koronarruptur mit Perikardtamponade und Schock ist die unmittelbare Perikardpunktion erforderlich. Die entsprechenden Instrumente, am besten ein Notfallset, müssen immer griffbereit liegen. Die Beherrschung der Technik ist zwingend erforderlich. Das Absaugen des Blutes erfolgt meist per Hand mit einer größeren Spritze über einen Dreiwegehahn, ggf. mit Reinfusion des abgesaugten Blutes. Die Blutung sollte vorzugsweise kathetertechnisch gestoppt werden, vielfach sistiert sie auch spontan nach 10–20 Minuten. Nach früherer Herzoperation mit Perikardverwachsungen führen auch größere Perforationen häufig nicht zur Tamponade. Über eine Notoperation muss im Einzelfall entschieden werden. Vorrang hat die Beseitigung des Schocks. Danach steht meist mehr Zeit für weitere Überlegungen auch zur angemessenen Koronartherapie zur Verfügung. Bei Blutdruckabfall oder Schock in der Nachbeobachtungsphase muss auch bei unkomplizierter PCI an eine protrahierte Perikardtamponade gedacht werden und eine Echokardiographie erfolgen. Zur Vorbeugung werden empfohlen: Kontrolle der korrekten Drahtlage vor Dilatation mit Kontrastmittel, Wahl eines Ballons, der den Gefäßdurchmesser nicht wesentlich überschreitet und vor Anwendung hoher Drücke sorgfältiges Entfernen von Restluft aus dem Ballon. z Stentverlust Mit modernen Stentsystemen sind Stentverluste selten und beruhen fast immer auf falscher Handhabung, wenn der montierte Stent die Stenose nicht passiert. Um den Stent zurückzuziehen, muss die Spitze des Führungskatheters unter Durchleuchtung, evtl. biplan-koaxial mit dem Stent ausgerichtet werden, sodass dieser ohne nennenswerten Widerstand in die Katheterspitze eintritt. Wenn der Stent vom Ballon abgestreift wird und noch auf dem Führungsdraht liegt, lässt er sich meist mit Spezialkathetern oder -drähten bis in das kleine Becken zurückholen und dort evtl. mit der Schleuse extrahieren. Mit intravaskulärem Ultraschall lässt sich der Stent gegebenenfalls lokalisieren. In den proximalen Koronararterien „verlorene“ Stents können ggf. mittels kleinprofiligen Ballonkathetern, einem zweiten Draht ebenfalls mit Ballonkatheter oder zusätzlichen Schlingen geborgen werden oder müssen an atypischer Stelle entfaltet, gelegentlich auch in der Wand ohne Funktion mit dem Ballon oder einem weiteren Stent zusammengepresst fixiert werden. Ein verlorener Stent sollte auf keinen Fall in einer proximalen Koronararterie und schon gar nicht im Hauptstamm frei liegen bleiben. Peripher im Körper embolisierte Stents verursachen meist keine erkennbaren Schäden und verbleiben daher meist am Embolisationsort (in den Beinen sind sie unter Durchleuchtung relativ gut sichtbar).

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10 Allgemeines praktisches Vorgehen

10.7

Vorgehen nach Entlassung

Das weitere Vorgehen muss bei der Entlassung mit dem Patienten im Sinne der vorgeschriebenen „therapeutischen Aufklärung“ bzw. „Sicherungsaufklärung“ besprochen und in den entsprechenden Dokumenten festgehalten werden [54, 385]. Besonders in den ersten beiden Tagen sollte die Punktionsstelle bzw. die entsprechende Extremität relativ ruhig gehalten werden, da Nachblutungen auch noch nach Tagen auftreten können. z Kontrollen Die erste Kontrolle beim weiterbehandelnden Arzt sollte kurzfritig zur Beurteilung des Befindens, der Punktionsstelle und der Medikation erfolgen. Eine Kontrolle des PCI-Erfolgs sollte innerhalb von zwei bis vier Wochen, in Bezug auf eine Restenose innerhalb von 4–6 Monaten, bei hohem Risiko einer Rezidivstenose auch früher und bei neuer Symptomatik umgehend erfolgen. Sie enthält immer die Erhebung der klinischen Symptomatik und besonders jenseits von vier Wochen einen Belastungstest. Grundsätzlich bestehen nach koronarer Intervention (PCI oder ACB) die gleichen Indikationskriterien für eine erneute Koronarangiographie wie bei anderen Patienten mit bekannter KHK (siehe Kap. 4.1.2). Bei akuten Beschwerden nach PCI – nicht immer mit dem Bild eines frischen Infarkts – ist allerdings immer an eine Stentthrombose zu denken, die eine sofortige Katheterintervention erfordert. Eine elektive Kontrollangiographie im Zeitraum bis zu etwa 9 Monaten kann in Einzelfällen angezeigt sein. Hierzu können auch unabhängig vom nichtinvasiven Ischämienachweis Patienten mit hohem Risiko für lebensbedrohliche Restenosen (z. B. nach PCI eines „last remaining vessel“) oder mit eingeschränkter Beurteilbarkeit der klinischen Symptomatik gehören.

11 Dilatationsund Rekanalisationssysteme

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11 Dilatations- und Rekanalisationssysteme

11.1

Dilatationskatheter

Zur Ballondilatation und als Stentträger werden fast nur noch MonorailKatheter meist mit Schaftdicken unter 2,6 F verwandt. Für die wichtige genaue Anpassung an die Stenoselängen und den Gefäßdurchmesser stehen zahlreiche Ballon- und Stentlängen sowie -durchmesser zur Verfügung. Die Ballons sind zwischen dem Nominaldruck, meist der Mindestdruck, und dem Berstdruck („rated burst pressure“) druckabhängig leicht dehnbar (etwa 10% des Durchmessers). Die hohen Berstdrücke erlauben die Dilatation fast aller Stenosen und durch Druckanpassung das Erreichen fast aller Durchmesser.

11.2

Stents

Stents werden in großer Vielfalt hergestellt und angeboten und unterscheiden sich in Design, Qualität und Preis. Eine Übersicht über die verfügbaren Stents wird jährlich aktualisiert von Strupp et al. herausgegeben [365]. Wirksamkeit, Restenoserate und klinischer Nutzen wurden aber nur für wenige Stents, in neuerer Zeit meist für DES, in randomisierten kontrollierten Studien oder Registern überprüft. Aus einer CE-Zertifizierung kann nicht auf den klinischen Nutzen geschlossen werden.

11.2.1 Unbeschichtete Stents (BMS) Siehe auch Kap. 10.3.2 und 15 Bei unbeschichteten Stents hat das Design Einfluss auf das Risiko der Restenose [193, 194]. Dies gilt insbesondere für Läsionen mit hohem und weniger bei geringem Restenoserisiko [17, 18]. In Bezug auf das Design ergibt sich aus randomisierten Studien, dass das „slotted tube design“ besser ist als das „coil design“ [192, 222], aber schlechter als das „corrugated ring design“. Bei neuen Metallen ist Vorsicht geboten, z. B. sind Edelstahloberflächen besser als Goldoberflächen [192, 401]. Dünne Streben sind günstiger als dicke [194, 283, 344]. Dagegen scheint das „Crimping-Verfahren“ von Stents keine Rolle zu spielen [250]. Die Unterschiede werden kleiner, da sich die Designvarianten annähern. Für andere passive Beschichtungen ist kein wesentlicher Einfluss auf die Restenoserate beschrieben worden.

11.2 Stents

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11.2.2 Drug-eluting Stents (DES) Siehe auch Kap. 10.3.2 und 15 Antiproliferative Stents (DES) verfügen meist über eine Edelstahlbasis mit oder ohne Polymerbeschichtung, wobei neuere Stents eher ohne nicht abbaubare Polymere hergestellt werden. Für einzelne Stents liegen randomisierte kontrollierte Studien (und z. T. Registerergebnisse) vor. Am Besten untersucht sind Cypher®- und Taxus-Stents, das gilt besonders auch für Langzeitergebnisse über mehrere Jahre. Der Cypher®-Stent setzt Sirolimus (Rapamycin) frei („sirolimus-eluting stent“, SES), ein Makrolid-Antibiotikum mit immunsuppressiver Wirkung. Der Taxus Express-Stent enthält in seinem Polymer auf Hydrocarbonbasis Paclitaxel, das wie Rapamycin zum Zellzyklusarrest führt (PES). In Deutschland wird seit November 2003 der Cypher® Select-Stent, seit Oktober 2005 der Taxus Liberté-Stent für Ballondurchmesser unter 4 mm vertrieben. Neuere Stents: Der Endeavor-Stent (Medtronic) setzt aus einer Polymerbasis aus Phosphorylcholin Zotarolimus frei, ebenfalls ein Makrolid-Antibiotikum. Der XienceV/Promus DES (Abbott/Boston Scientific) setzt Everolimus aus einem nicht abbaubarem Polymer auf einem Kobalt-ChromStent frei. Der Yukon®Choice DES (Translumina) ist ein unbeschichteter Stent, der mit verschiedenen antiproliferativen Substanzen in standardisierter Form beschichtet werden kann. Beim Janus CarboStent (Sorin) ist Tacrolimus in Vertiefungen der lumenabgewandten Seite der Struts eingelagert. Die Freisetzung der Medikamente erfolgt je nach Stentaufbau bis über mehrere Monate. Für Studien mit diesen Stents (außer Yukon) wurde jeweils die gleiche stenttypische pharmakokinetische Basis verwandt (lediglich in TAXUS VI und einem Arm von TAXUS II eine andere, nicht vertriebene Kinetik). Bei weiteren Stents mit verschiedenen technischen Ausführungen, begrenzten Untersuchungen oder z. T. CE-Zertifizierungen wird auf eine Erwähnung verzichtet. Neben Stents mit einer antiproliferativen Medikamenten-Beschichtung gibt es auch Stents, die eine Beschichtung aufweisen, welche die Restenose durch eine schnellere Reendothelialisation vermindern soll (z. B. CD-34-Antikörper-beschichteter Stent). Aktuelle, noch nicht zugelassene Entwicklungen sind abbaubare Stents (absorbierbar oder resorbierbar) aus unterschiedlichen Materialien (z. B. Magnesiumlegierung oder „polylactic acid“) mit oder ohne zusätzliche Medikamenten-Beschichtung.

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11 Dilatations- und Rekanalisationssysteme

11.2.3 Stents für spezielle anatomische Situationen Für die Ostien der LCA und der RCA werden Stents mit hoher radialer Stabilität bevorzugt. Ummantelte Stents haben in Bypässen zur Verhinderung von Embolien keinen Vorteil gezeigt [318], jedoch u. U. bei Koronarperforationen (siehe Kap. 10.6). Für spezielle Bifurkationsstents (BMS oder DES) wurden bisher keine Vorteile belegt. Für sehr große (bis 6 mm) und sehr kleine Gefäße (ab 2 mm) stehen z. T. Stents mit speziellem Design zur Verfügung.

11.2.4 Ballons mit einer Medikamente-freisetzenden Beschichtung Als Alternative zur Implantation eines Medikamente-beschichteten Stents insbesondere bei einer Instentrestenose wurden Medikamente-beschichtete Ballons entwickelt, welche beispielsweise Paclitaxel während der Ballondilatation an die Gefäßwand abgeben und bereits zur Verfügung stehen [320], auch wenn ihr endgültige Stellenwert in der Therapie noch offen ist.

11.3

DCA, Laser und Rotablator

Vor Einführung von Stents wurde nach alternativen Methoden zur alleinigen Ballondilatation gesucht, um Restenoseraten und Erfolgsraten zu verbessern. Wegen hoher Rezidivraten und Kosten haben sich weder die direktionale Atherektomie (DCA) noch die Laserangioplastie behauptet. Einzig die Rotablation (Führungsdrahtlänge 3,25 m) besitzt eine Nischenindikation bei verkalkten, nicht passierbaren oder dilatierbaren Stenosen oder um einen Stent vorbringen zu können. Dazu gehören besonders Ostium- bzw. Bifurkationsstenosen. Unzureichende Übung bei seltener Anwendung kann zu einem Anstieg der Komplikationsraten führen. Der nichtgeübte Untersucher muss ggf. auf die Anwendung verzichten und den Patienten an eine Stelle mit größerer Erfahrung vermitteln.

12 Antithrombotische Therapie bei PCI

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12 Antithrombotische Therapie bei PCI

Zur Antikoagulation bei diagnostischer Herzkatheteruntersuchung siehe Kap. 3.1.3. Bei der PCI werden infolge von Gefäßwandverletzungen und Stentimplantationen Thrombozyten und die Gerinnungskaskade aktiviert. Dies kann zum thrombotischen Gefäßverschluss führen (Abb. 15). Die verschiedenen Kombinationen antithrombotischer Substanzen wurden nicht alle in adäquaten Studien in unterschiedlichen klinischen Situationen geprüft. Insbesondere beim Einsatz mehrerer antithrombotischer Substanzen ist der mögliche Nutzen gegenüber einem erhöhten Blutungsrisiko abzuwägen. Bei einer notfallmäßigen oder dringenden ACB-Operation als Folge einer PCI-Komplikation ist bei jeder antithrombotischen Therapie von einem erhöhten Blutungsrisiko auszugehen. Diese Zusammenhänge sind in jedem Einzelfall zu berücksichtigen, was z. B. auch in den ACC/AHA-Empfehlungen betont wird [49, 137, 309, 347]. In den Empfehlungsübersichten 12 und 13 ist die antithrombotische Therapie bei PCI zusammengefasst dargestellt. Anschließend sollen die verschiedenen Gerinnungshemmer in diesem Kapitel näher besprochen werden.

12.1

Thrombozyten-Funktionshemmer

Acetylsalizylsäure (ASS) führt durch die irreversible Hemmung der Cyclooxygenase 1, die Thienopyridine Ticlopidin und Clopidogrel infolge irreversibler ADP-Rezeptorbesetzung (ADP-Antagonisten) zu einer Hemmung der Thrombozytenfunktion. Bis zu einer vollständigen Normalisierung der

Abb. 15. Intrakoronare Thrombenbildung (Pfeil) beim akuten Koronarsyndrom

12.1 Thrombozyten-Funktionshemmer

Sofort PCI nach diagnostischer Koronarangiographie Wenn nicht vorbehandelt: z Heparin z ASS i.v. z Clopidogrel (600 mg oral, relevante Wirkung nach 2 h) Elektive PCI z Vorbehandlung mit Thienopyridin zur PCI plus Heparin alternativ z Bivalirudin (unabhängig von Vorbehandlung mit Thienopyridin) z „Bail-out“: GP-II b/III a-Rezeptorblockade z GP-II b/III a-Rezeptorblockade bei Hochrisiko (z. B. Thromben) mit reduzierter Heparindosis Dringliche PCI z Instabile Angina ohne Markerproteinerhöhung wie elektive PCI Myokardinfarkt ohne ST-Hebung z Vorbehandlung mit Thienopyridin plus GP-II b/III a-Rezeptorblockade mit Heparin z Bei PCI innerhalb von 24 h: Abcixmab im Katheterlabor z Bei längerer Wartezeit (> 24 h): sequentielle Therapie mit Tirofiban oder Eptifibatid alternativ z Bivalirudin (unabhängig von Vorbehandlung mit Thienopyridin) z mit „Bail-out“: GP-II b/III a-Rezeptorblockade Myokardinfarkt mit ST-Hebung z Frühzeitige Behandlung mit Thienopyridin z Abciximab mit Heparin z Bivalirudin mit provisionaler GP-II b/III a Rezeptorblockade

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I-C I-C I-B I-A I-B I-C II a-C

I-A I-A I-A I-A II a-A II a-B II a-B I-A I-B

Empfehlungsübersicht 12. Übersicht der antithrombotischen Therapie bei PCI: Indikationen und Auswahl (Evidenzbewertung entsprechend der „Leitlinie Perkutane Koronarintervention“ [45])

Thrombozytenfunktion nach Absetzten der genannten Substanzen ist eine 7- bis 10-tägige Therapiepause erforderlich [286]. Die Problematik der „Off-label-Verschreibung“ steht der Leitlinien-bezogenen Indikation insbesondere von Clopidogrel nicht entgegen [339, 343].

12.1.1 Monotherapie mit Thrombozyten-Funktionshemmern Der klinische Nutzen einer Monotherapie mit ASS ist nur in einer Placebokontrollierten Studie, und zwar bei Patienten mit stabiler Angina und Ballondilatation, untersucht worden [315]. Gleichwohl wird angenommen, dass der Nutzen einer ASS-Behandlung in gleicher Weise für andere Interventionen und klinische Situationen gegeben ist [286, 370].

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z

12 Antithrombotische Therapie bei PCI

ASS Standarddosis Loading-Dosis Clopidogrel Standarddosis Loading-Dosis

Heparin

100 mg/d bei nicht vorbehandelten Patienten 250–500 mg i.v. oder möglichst ≥ 3 h vorher oral

I-C I-C

75 mg/d Bei Unverträglichkeit Ticlopidin 2 × 250 mg/d (Blutbildkontrollen!) bei nicht vorbehandelten Patienten 300 mg oral (relevante Wirkung nach 6 h) 600 mg oral (relevante Wirkung nach 2 h) 70–100 IE/kgKG i.v. 50–70 IE bei GPI i.v.

I-A I-B I-B I-C I-C

Empfehlungsübersicht 13. Übersicht der antithrombotischen Therapie bei PCI: Dosis. (Evidenzbewertung entsprechend der „Leitlinie Perkutane Koronarintervention“ [45])

Bei nicht vorbehandelten Patienten sollte eine Loading-Dosis von 250– 500 mg oral mindestens 3 Stunden vor der Intervention oder bei kürzerem Zeitintervall intravenös gegeben werden. Postinterventionell ist eine lebenslange Therapie mit ASS 100 mg tgl., bei Unverträglichkeit von ASS oder begleitender pAVK mit Clopidogrel 75 mg tgl. angezeigt. In der CURE-Studie wurden ASS-Dosierungen zwischen 75 und 325 mg entweder als Monotherapie oder in Kombination mit Clopidogrel eingesetzt. In beiden Therapiegruppen stieg das Blutungsrisiko in Abhängigkeit von der verwendeten ASS-Dosis bei gleichbleibender Effektivität im Hinblick auf ischämische Endpunkte. Bei einer ASS-Dosierung bis zu 100 mg war das Blutungsrisiko am geringsten [129, 253, 289]. Vor PCI bei nicht vorbehandelten Patienten: Loading-Dosis 250–500 mg i.v. oder möglichst > 3 h vorher oral Lebenslang 100 mg/d Bei ASS-Unverträglichkeit und/oder begleitender pAVK Clopidogrel (s. u.)

I-C I-C I-C

Empfehlungsübersicht 14. Initialdosis und Dauer der Therapie mit Thrombozyten-Funktionshemmern

12.1.2 Duale Therapie mit Thrombozyten-Funktionshemmern Nach Stentimplantation und/oder bei akutem Koronarsyndrom ist eine Kombinationstherapie (duale Therapie) aus ASS und Clopidogrel erforderlich. Für die Kombination von Ticlopidin und ASS über 4 Wochen nach Stentimplantation konnte in randomisierten Studien eine hoch signifikante

12.1 Thrombozyten-Funktionshemmer

z

Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse und von Blutungskomplikationen im Vergleich zur alleinigen ASS-Therapie oder zur Kombination von ASS und Antikoagulantien nachgewiesen werden [83, 253, 356, 357]. Aufgrund der vergleichbaren Wirksamkeit und besseren Verträglichkeit (insbesondere kein erhöhtes Risiko für Neutropenien) ist Clopidogrel gegenüber Ticlopidin vorzuziehen [30, 34, 265, 268], bei Clopidogrel-Unverträglichkeit sollte Ticlopidin 2 × 250 mg/d unter regelmäßiger Blutbildkontrolle zum Einsatz kommen [83, 129, 356, 357]. In der CURE-Studie wurde die Überlegenheit einer dualen Therapie mit ASS und Clopidogrel gegenüber einer Monotherpaie mit ASS bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom ohne ST-Hebung nachgewiesen [418]. z Loading-Dosis Ohne Loading-Dosis wird bei einer Clopidogrel-Dosis von 75 mg/d erst nach ca. 4–7 Tagen ein Steady-state erreicht. Mit einer Loading-Dosis von 300 mg ist nach ca. 6 Stunden [356], bei einer Loading-Dosis von 600 mg nach ca. 2 Stunden mit einer relevanten Wirkung zu rechnen [169, 187, 199]. Für eine Loading-Dosis von 600 mg spricht auch die kleinere randomisierte ARMYDA-2-Studie [287]. Eine endgültige Klärung in dieser Frage ist nach Abschluss der OASIS-7-Studie (CURRENT) zu erwarten. Für Patienten, die unter laufender Clopidogrel-Medikation ein akutes Koronaysyndrom entwickeln, kann ein „Re-Loading“ mit einer Dosis bis zu 900 mg erwogen werden [92]. z Notwendigkeit der Vorbehandlung Da die meisten Interventionen auch eine Stentimplantation umfassen, sollte eine Vorbehandlung bei jeder geplanten PCI erfolgen. Falls eine Vorbehandlung nicht möglich oder indiziert ist (Ad-hoc-PCI), sollte die Loading-Dosis noch im Katheterlabor gegeben werden. Bei Patienten mit NSTE-ACS sollte unabhängig von der geplanten Strategie (invasiv oder konservativ) so früh wie möglich mit der Clopidogrel-Therapie incl. Loading-Dosis begonnen werden, da sich in der CURE-Studie bereits in den ersten Stunden ein Behandlungsvorteil nachweisen ließ [129, 253, 289]. Nur bei einem kleinen Teil der Patienten mit kurzfristig erforderlicher Bypassoperation ist ein erhöhtes Blutungsrisiko in Kauf zu nehmen. Ein vergleichbarer Nutzen für die frühe Clopidogrel-Behandlung scheint auch bei Patienten mit akuten Koronarsyndrom und ST-Hebung gegeben zu sein [86, 311, 312, 328]. z Therapiedauer Siehe auch Kap. 12.3 Nach Implantation eines unbeschichteten Stents (BMS, „bare metal stent“) bei stabiler KHK sollte die duale Plättchenhemmertherapie zur Prophylaxe der Stentthrombose mindestens 4 Wochen betragen. Wenn ein DES implan-

115

116

z

12 Antithrombotische Therapie bei PCI

tiert wurde, ist im Gegensatz zu BMS wegen der seltenen, aber gefährlichen spät auftretenden Stentthrombosen eine duale Therapie von mindestens sechs Monaten, bei guter Verträglichkeit, komplizierten Stenosen und erhöhtem Thromboserisiko besser 12 Monaten zu empfehlen. Dies gilt auch, wenn die duale Plättchenhemmung vor diesen Zeiträumen vorrübergehend (z. B. wegen einer erforderlichen Operation) beendet wurde und für die Wiederaufnahme keine Kontraindikation besteht. Durch eine längerfristige Therapie bis zu 12 Monaten konnte in der CURE-, der PCI-CURE- und der CREDO-Studie eine weitere signifikante Reduktion ischämischer Komplikationen insbesondere bei Patienten mit NSTE-ACS erreicht werden, die sich aber nicht primär auf die Vermeidung einer Stentthrombose bezieht [129, 253, 289, 356] (I-A). Es ist anzunehmen, dass diese Ergebnisse auch auf Patienten mit STEMI übertragbar sind [423]. Für Patienten mit akutem Koronaysyndrom ist daher die Indikation zu einer längerfristigen Therapie mit Clopidogrel (Empfehlungsübersicht 15) gegeben.

Standarddosis 75 mg/d Bei Unverträglichkeit Ticlopidin 2 × 250 mg/d (Blutbildkontrollen!) Loading-Dosis bei nicht vorbehandelten Patienten 300 mg oral (relevante Wirkung nach 6 h) 600 mg oral (relevante Wirkung nach 2 h) Behandlungsdauer nach BMS bei stabiler KHK 4 Wochen nach DES 6–12 Monate * nach PCI bei NSTEMI-ACS 12 Monate nach PCI bei STEMI-ACS –12 Monate

I-A

I-B I-B I-A I-C I-A II a-C

* Mindestens 6 Monate, optional 12 Monate unter Abwägung des individuellen Blutungsund Stentthromboserisikos, in begründeten Fällen auch länger Empfehlungsübersicht 15. Initialdosis und Dauer der Therapie mit Clopidogrel (zur Vorbehandlung siehe auch Kap. 10.1). (Evidenzbewertung entsprechend der „Leitlinie Perkutane Koronarintervention“ [45])

12.1.3 Non-Responder In vitro konnte bei einigen Patienten eine ungenügende Hemmung der Thrombozytenfunktion durch ASS oder Clopidogrel gezeigt werden [269]. Dies wurde auch mit einer höheren Rate thrombotischer Komplikationen assoziiert [169, 241, 272]. Dabei ist aber auch zwischen echten Non-Respondern und mangelnder Patienten-Compliance zu unterscheiden [404]. Bevor eine Testung der Patienten auf einen Non- oder Low-ResponderStatus allgemein empfohlen werden kann, sind weitere Studien und verbesserte Testmethoden abzuwarten. Bei vermuteter ungenügender Wirksamkeit

12.2 Glykoprotein-IIb/IIIa-Rezeptor-Inhibitoren (GPI)

z

kommen die Langzeitkombination von ASS und Clopidogrel, eine höhere Dosierung und bei Monotherapie ein Substanzwechsel in Frage. Gegebenenfalls können zukünftig in dieser Situation neuere Thienopyridine mit besserer Bioverfügbarkeit wie Prasugrel zum Einsatz kommen. Prasugrel war in der TRITON-Studie bei Patienten mit ACS und Indikation zur PCI einer Behandlung mit Clopidogrel im Hinblick auf Ischämie-Endpunkte überlegen, allerdings unter Inkaufnahme eines erhöhten Blutungsrisikos [414].

12.2

Glykoprotein-II b/III a-Rezeptor-Inhibitoren (GPI)

Für die Akutphase stehen Glykoprotein-IIb/IIIa-Rezeptor-Inhibitoren zur Verfügung, die die Thrombozytenaggregation nahezu vollständig (bis > 90%) inhibieren können. Dabei unterscheiden sich die einzelnen Substanzen u.a. durch ihre Wirkdauer. Sie beträgt mehr als 12 Stunden bei dem chimären Antikörper Abciximab gegenüber weniger als 6 Stunden bei den kleinmolekularen Substanzen wie Eptifibatide oder Tirofiban. z Stabile Angina pectoris In frühen Studien mit alleiniger Gabe von ASS und begleitender Heparinisierung senkten GPI das periinterventionelle Risiko für nichttödliche Infarkte bei stabiler Angina pectoris und beim akuten Koronarsyndrom, und zwar besonders bei Patienten mit Diabetes mellitus [1, 35]. Eine Metaanalyse der älteren Studien ohne Clopidogrel-Vorbehandlung zeigt auch einen Überlebensvorteil [214]. Nach effektiver Vorbehandlung mit Clopidogrel führte die zusätzliche Therapie mit Abciximab in der ISAR-REACTStudie bei elektiver PCI nicht zu einer weiteren Risikoreduktion, sie erhöhte sogar das Risiko für Bluttransfusionen wegen Blutungskomplikationen [197]. Bei Diabetikern hat die ISAR-SWEET-Studie ein Jahr nach Gabe von Abciximab bei Clopidogrel-Vorbehandlung ebenfalls keinen Vorteil bezüglich Tod und Infarkt gezeigt, aber eine geringere Restenoserate nach 6 Monaten [251]. Bei der stabilen KHK ist daher keine generelle Indikation zur Behandlung mit GPI gegeben. In der ISAR-REACT-Studie war wie auch in anderen Studien [228–230] die GPI-Gabe als Notfallmaßnahme bei periinterventionell eintretenden Komplikationen (so genanntes „bail out“) Teil des Studienprotokolls. Bailout-Situationen wie z. B. akuter oder drohender Gefäßverschluss, Dissektion, Slow-flow oder Thrombennachweis sind eine allgemein akzeptierte Indikation für GPI, auch wenn spezielle Studien zu diesem Thema fehlen. Die Anwendung kann auch auf die prophylaktische Gabe bei besonderen Hochrisikosituationen, z. B. bei Nachweis intrakoronarer Thromben, ausgedehnt werden.

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118

z

12 Antithrombotische Therapie bei PCI

z Akutes Koronarsyndrom Die routinemäßige Gabe von GPI hat sich bei der konservativen Therapie des NSTE-ACS nicht bewährt [214, 375]. Dagegen war die Gabe von Abciximab vor geplanter PCI bei NSTE-ACS mit einer signifikanten Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse verbunden, im wesentlichen aufgrund einer Reduktion nichttödlicher Myokardinfarkte [371, 372]. In der ISAR-REACT-2-Studie konnte dieser Vorteil in Übereinstimmung mit der CAPTURE-Studie [159] bei Patienten mit NSTEMI, nicht jedoch bei instabiler AP, auch nachgewiesen werden, wenn die Patienten mit 600 mg Clopidogrel vorbehandelt waren [195]. In der EPIC-Studie ohne routinemäßige Thienopyridin-Gabe [372] war ein Abciximab-Bolus allein ohne nachfolgende Infusionstherapie nicht effektiv. Bei Patienten mit geringerem Risiko und ohne Vorbehandlung mit Clopidogrel ist auch für Eptifibatide ein Behandlungsvorteil nachgewiesen [373]. Dagegen konnte Tirofiban in der RESTORE-Studie [377] nicht überzeugen. Auch im direkten Vergleich zu Abciximab war Tirofiban in der empfohlenen konventionellen Dosierung unterlegen [259, 382]. Eine höhere Effektivität ist aber für die Hochdosistherapie in kleineren Studien berichtet worden. In der randomisierten, aber offenen ACUITY-Studie war eine Therapie mit Bivalirudin im Hinblick auf Ischämie-Endpunkte einer Kombination von Antikoagulation (UFH oder Enoxaparin) und routinemäßiger GPI-Therapie vergleichbar, aber mit einer signifikanten Reduktion für schwere Blutungskomplikationen verbunden [361]. Dabei war die Gabe von GPI im Bivalirudin-Arm als Bail-out-Therapie bei ca. 8% der Patienten erforderlich. z Upstream-Therapie bei NSTE-ACS Falls bei Hochrisikopatienten mit NSTE-ACS (z. B. Troponin-positiv) eine invasive Abklärung geplant ist, kann auch eine Upstream-Therapie (sequentielle Therapie, Beginn während der konservativen Phase vor Katheterintervention und periinterventionelle Fortsetzung) mit GPI erfolgen. In der ACUITY-Studie war eine routinemäßige Upstream-Therapie mit GPI im Vergleich zu einer selektiven Gabe nur im Falle einer PCI im Katheterlabor bei Patienten mit NSTE-ACS untersucht worden [33, 358]. Dabei zeigten sich mit der routinemäßigen Upstream-Therapie vergleichbare ischämische Komplikationen (7,1% vs. 7,9%; n.s.), aber mehr schwerwiegende Blutungskomplikationen (6,1% vs. 4,9%; p < 0,01) [361]. Diese Ergebnisse belegen, dass der Einsatz von GPI bei der therapeutischen Intervention im Herzkatheterlabor in der Regel ausreicht und eine Upstream-Therapie zu erhöhtem Blutungsrisiko und unnötiger Therapieausweitung auf konservativ oder chirurgisch weiterbehandelte Patienten führt.

12.2 Glykoprotein-IIb/IIIa-Rezeptor-Inhibitoren (GPI)

z

z ST-Hebungsinfarkt (STEMI) Ausreichende Daten zur Therapie mit GPI (Tabelle 26) im Rahmen einer therapeutischen Intervention bei Patienten mit STEMI liegen nur für Abciximab vor [102, 188]. Abciximab senkt die Inzidenz von Tod und Reinfarkt innerhalb von 30 Tagen signifikant. Entsprechend einer Metaanalyse aller verfügbaren Daten zeigt sich ferner eine signifikante Senkung der Sterblichkeit nach 30 Tagen und nach 6–12 Monaten [102]. In der BRAVE-3-Studie konnte bei Clopidogrel-Vorbehandlung allerdings keine weitere Reduktion der Infarktgröße durch zusätzliche Therape mit Abciximab nachgewiesen werden. Als adjuvante antithrombotische Therapie zur PCI im akuten Myokardinfarkt werden aufgrund der oben beschriebenen Daten Heparin und Abciximab sowie die frühzeitige Gabe von Clopidogrel empfohlen. In der Praxis wird dabei vielfach nur ein Einzelbolus von Abciximab mit offensichtlich guten Ergebnissen gegeben [33]. In der On-Time-2-Studie wurde die frühe, hochdosierte Gabe von Tirofiban im Notarztwagen im Vergleich zur selektiven Gabe im Herzkatheterlabor geprüft. Es fand sich eine bessere ST-Streckenresolution und auch ein günstiger Effekt auf einen kombinierten klinischen Endpunkt nach 30 Tagen [396]. Wie in der ACUITY-Studie, so wurde auch bei Patienten mit STEMI das Konzept einer alleinigen Bivalirudin-Therapie (+ GPI in der Bail-out-Situation) im Vergleich zu einer Kombination aus Antikoagulantien und routinemäßiger GPI-Therapie untersucht. In der randomisierten, offenen HORIZONS-Studie war wie in der ACUITY Studie eine signifikante Reduktion des Risikos für schwere Blutungskomplikationen erreicht worden. Im 1-Jahres-Verlauf konnte sogar eine etwa 30%ige Reduktion der Letalität im Bivalirudin-Arm nachgewiesen werden [364]. Tabelle 26. Dosierung der GP-II b/III a-Inhibitoren (GPI) z Abciximab

0,25 mg/Kg i.v.-Bolus 0,125 mcg/kg/min (max. 10 mcg/min) i.v.-Infusion für 12–24 h

z Eptifibatide

180 mcg/kg i.v.-Bolus 2 mcg/kg/min i.v.-Infusion für 72–96 h

z Tirofiban

0,4 mcg/kg/min für 30 min danach 0,1 mcg/kg/min für 48–96 h Hochdosis: Bolus 0,25 mcg/kg/0,15 mcg/kg/min für 18 h

119

120

z

12 Antithrombotische Therapie bei PCI

12.3

Antithrombine

Antithrombine hemmen die Thrombinbildung und/oder -aktivität. Neben unfraktioniertem Heparin werden niedermolekulare Heparine, reine Faktor-Xa-Inhibitoren wie Fondaparinux oder direkte Thrombinhemmer wie Bivalirudin eingesetzt. Bei allen Antithrombinen ist das erhöhte Blutungsrisiko bei fortgeschrittenem Alter, geringem Körpergewicht, Niereninsuffizienz oder operativen Eingriffen zu berücksichtigen.

12.3.1 Unfraktioniertes Heparin (UFH) Obwohl die periinterventionelle Gabe von unfraktioniertem Heparin seit Beginn der interventionellen Koronartherapie etabliert ist, ist die diesbezügliche Studienlage limitiert. z Empfehlungsstärke UFH soll initial als Bolus Körpergewicht-adjustiert i.v. gegeben werden. z Dosis Aufgrund der variablen Bioverfügbarkeit kann besonders bei längerer PCI ein ACT-Monitoring hilfreich sein, da mit der aPTT das erforderliche hohe Antikoagulationsniveau nicht mehr differenziert werden kann. Bei einer Gerinnungszeit unter 250 Sekunden ist mit einer Zunahme von thrombotischen, bei über 400 Sekunden von blutungsbedingten Komplikationen zu rechnen. Es wird daher ein ACT-Bereich von 250–350 [186], bei begleitender Therapie mit GPI von 200–250 Sekunden empfohlen. Eine Dosis von 70–100 IE/kgKG ohne bzw. von 50–70 IE mit GPI kann empfohlen werden (Tabelle 27). In Studien sind z. T. bis zu 140 IE/kg/KG gegeben worden [197, 251, 324], in der Routine hat sich vielfach ein Bolus Tabelle 27. Dosierung des unfraktionierten Heparins (UFH) ohne und mit GP-II b/III a-Inhibitoren (GPI) Körpergewicht adjustiert mit GPI

70–100 IE/kgKG Bolus 50–70 IE/kgKG Bolus

Monitoring

Ziel-ACT 250–350 s Ziel-ACT 200–250 s

mit GPI ggf. zusätzlicher Bolus (2000–5000 IE) Prolongierte Gabe

nicht routinemäßig, nur bei Hochrisikopatient mit GPI

15–20 IE/kgKG/h

Schleusenentfernung

konventionell meist nach 3–4 h

ACT < 150–250 s

7 IE/kgKG/h

12.3 Antithrombine

z

von 5000 IE bei normalgewichtigen Patienten etabliert. Bei prolongierter Intervention sind ACT-Kontrollen angezeigt, ggf. sind zusätzliche Heparinboli (2000–5000 E) erforderlich. Die Schleusenentfernung sollte mit Abklingen der Heparinwirkung nach 3–4 Stunden oder bei einer ACT von etwa 150–180 Sekunden erfolgen. Eine postprozedurale Heparingabe ist nicht routinemäßig indiziert, kann aber bei unbefriedigendem PCI-Ergebnis, z. B. bei Thromben, erwogen werden (15–17 IE/kgKG/h, bei GPI 7 IE/kgKG/h) oder aus anderen Gründen indiziert sein (z. B. Thromboseprophylaxe nach STEMI, 7 IE/kgKG/h, ggf. über mehrere Tage).

12.3.2 Niedermolekulare Heparine (LMWH) Niedermolekulare Heparine zeichnen sich im Vergleich zu UFH durch eine stärkere Anti-Xa-Aktivität, eine stabilere Dosis-Wirkungs-Beziehung und gute Absorption nach subkutaner Injektion aus. Für die PCI bei stabiler Angina ist die Datenlage limitiert. Für Patienten mit NSTE-ACS war in 4 Studien bei konservativer Therapie eine Gleichwertigkeit von unfraktioniertem und niedermolekularem Heparin gezeigt worden. In zwei dieser Studien (ESSENCE, TIMI 11B) [6, 7] war eine Behandlung mit dem niedermolekularen Heparin Enoxaparin der mit UFH bezüglich eines kombinierten kardiovaskulären Endpunktes überlegen, allerdings bei signifikant häufigeren kleineren Blutungskomplikationen (bevorzugt an der Injektionsstelle). Nur ein Teil der antikoagulatorischen Wirkung lässt sich im Bedarfsfall durch Protamin antagonisieren. In den vorgenannten Studien war aber bei weniger als 20% der Patienten eine PCI erfolgt. In der SYNERGY-Studie [122] war unfraktioniertes Heparin mit Enoxaparin bei Patienten mit NSTE-ACS und früh-invasiver Strategie verglichen worden. Bei vergleichbaren kardiovaskulären Ereignissen zeigten sich in der Enoxaparin-Gruppe signifikant häufiger relevante Blutungen. In Subgruppenanalysen waren jedoch beim Wechsel der Therapie von unfraktioniertem zu niedermolekularem Heparin oder umgekehrt mehr klinische Ereignisse und Blutungen aufgetreten. Daher sollte ein Wechsel des Antikoagulans vermieden werden. In der A-to-Z-Studie [39] war der Stellenwert von Enoxaparin im Vergleich zu unfraktioniertem Heparin bei PCI und NSTE-ACS unter einer TirofibanBasismedikation untersucht worden. Einer nichtsignifikant geringeren Rate kardiovaskulärer Endpunkte unter Enoxaparin stand eine nichtsignifikant höhere Rate an Blutungskomplikationen gegenüber. In der STEEPLE-Studie wurden periinterventionelles Enoxaparin – in zwei Dosierungen – und Heparin verglichen [262]. Insgesamt waren die ischämischen Komplikationen vergleichbar. Der Arm mit niedriger Enoxaparindosis wurde aber trotz Reduktion schwerer Blutungskomplikationen wegen befürchteter Übersterblichkeit, die als Trend in der endgültigen Publikation erhalten blieb, vorzeitig abgebrochen. Der Stellenwert von Enoxaparin bei PCI bedarf somit weiterer Klärung.

121

122

z

12 Antithrombotische Therapie bei PCI

Bei sehr hohem Risiko für eine Stentthrombose kann durch eine Langzeittherapie mit Enoxaparin über 14 Tage (2 × 40–60 mg s.c.) eine Reduktion kardiovaskulärer Endpunkte unter Inkaufnahme eines höheren Risikos für Blutungskomplikationen erreicht werden [27]. Insgesamt gesehen konnte aber für Enoxaparin kein überzeugender Vorteil gegenüber unfraktioniertem Heparin im Rahmen der PCI nachgewiesen werden. Bei der akuten Koronardiagnostik und -therapie erscheint die Gabe von Antithrombinen mit langer Halbwertszeit problematisch. Gleichwohl ist eine Therapie mit Enoxaparin insbesondere bei konservativer Therapie des akuten Koronarsyndroms vertretbar und wegen der einfachen subkutanen Applikation vorteilhaft. Nach STEMI ist durch eine prolongierte Gabe von Enoxaparin bis zur Entlassung gegenüber einer nur 48-stündigen Gabe von unfraktioniertem Heparin in der EXTRACT-Studie eine signifikante Reduktion kardiovaskulärer Endpunkte erreicht worden [8]. Enoxaparin wird in einer Dosierung von 1mg/kg alle 12 Stunden s.c. appliziert. Vor der ersten Dosis kann ein i.v.-Bolus von 30 mg gegeben werden (bei Niereninsuffizienz Dosisreduktion oder unfraktioniertes Heparin). Niedermolekulare Heparine können bei PCI statt unfraktioniertem Heparin gegeben werden, jedoch liegen für den Ersatz von UFH bei STEMI bisher keine ausreichenden Daten vor. Eine therapeutische Dosis eines niedermolekularen Heparins in der Vorbehandlung reicht für eine PCI aus. Bei niedriger, z. B. prophylaktischer Dosis (Thromboseprophylaxe) oder bei längerem Intervall seit der letzten UFH-Gabe (> 12 h) ist zusätzliches Heparin erforderlich, wegen der unklaren Dosis bei niedermolekularen Heparinen und der sofortigen Wirkung am ehesten UFH 3000–5000 IE i.v.

12.3.3 Faktor-Xa-Inhibitoren (Fondaparinux) Das synthetische Pentasaccharid Fondaparinux bewirkt ausschließlich eine Antithrombin-vermittelte Faktor-Xa-Hemmung und damit eine Hemmung der Thrombinbildung. Die Halbwertszeit nach subkutaner Gabe beträgt 17 Stunden. Die Substanz wird daher nur einmal täglich in einer Dosierung von 2,5 mg appliziert, die erste Dosis kann auch i.v. gegeben werden. Ein Monitoring ist nicht erforderlich. Die Substanz wird renal eliminiert und sollte daher nicht bei einer Kreatinin-Clearance < 30 ml/min gegeben werden. Eine Thrombozytopenie ist unter Fondaparinux nicht zu erwarten. Prothrombin- und Thrombinzeit, aPTT und ACT werden nicht beeinflusst. In der OASIS-5-Studie senkte Fondaparinux bei Patienten mit NSTE-ACS [416, 417] im Vergleich zu Enoxaparin signifikant schwere Blutungskomplikationen (2,3% vs. 5,1%), was im Langzeitverlauf über 6 Monate zu einer signifikant geringeren Letalität führte. In der OASIS-6-Studie senkte Fondaparinux bei Patienten mit STEMI im Vergleich zu unfraktioniertem Heparin bei konservativer bzw. Thrombolysetherapie – aber nicht bei primärer PCI – die Letalität und die Reinfarktrate signifikant ohne Zunahme des Blutungsrisikos [416, 417]. Bei der PCI waren in beiden Studien (OASIS 5

12.3 Antithrombine

z

und 6) gehäuft Katheterthromben im Fondaparinux-Arm aufgetreten, die nach 60 IE/kg unfraktioniertem Heparin ohne Erhöhung der Blutungsrate nicht mehr beobachtet wurden. Für die Kombination von unfraktioniertem Heparin mit Fondaparinux liegen jedoch nur wenige (n = 75) systematische Beobachtungen vor, sodass weitere Studien abgewartet werden müssen, bevor eine Empfehlung ausgesprochen werden kann.

12.3.4 Direkte Thrombininhibitoren Direkte Thrombininhibitoren können direkt, d. h. unabhängig von Antithrombin, an Thrombin binden. Sie zeichnen sich gegenüber den Heparinen durch eine stabilere Antikoagulation und bessere Antagonisierung von bereits im Thrombus gebundenem Thrombin aus. Sie verursachen keine Heparin-induzierte Thrombozytopenie. Der Therapieeffekt kann durch die Verlängerung der aPTT oder der ACT kontrolliert werden. In der HELVETICA-Studie [332] war zwar r-Hirudin einer Therapie mit unfraktioniertem Heparin im Hinblick auf den primären Endpunkt (ereignisfreies Überleben nach 7 Monaten) nicht überlegen. Innerhalb der ersten 4 Tage war aber eine 39%ige relative Risikoreduktion in den Hirudin-Gruppen nachweisbar. Da in anderen Studien bei primär konservativer Therapie des akuten Koronarsyndroms auch keine eindeutige Überlegenheit für die r-Hirudine (Lepirudin, Desidurin) gezeigt werden konnte, bestand bisher keine Indikation für den Einsatz der Hirudine mit Ausnahme der Heparin-induzierten Thrombozytopenie (HIT). Bivalirudin, ein synthetisches Derivat von Hirudin, hat eine kürzere (25 Minuten) Halbwertszeit, es wird überwiegend proteolytisch abgebaut und nicht wie die r-Hirudine überwiegend renal eliminiert. Die bessere Steuerbarkeit aufgrund der kurzen Halbwertszeit sowie die nur geringe Kumulation bei Nierenfunktionsstörungen dürften für die in den klinischen Studien beobachtete geringere Rate an Blutungskomplikationen verantwortlich sein. So konnte durch Bivalirudin bei über 4000 Patienten in der BAT-Studie [38] im Rahmen einer PCI eine signifikante Reduktion schwerer Blutungskomplikationen (9,8% vs. 3,8%, p < 0,001) bei vergleichbarer kardiovaskulärer Ereignisrate erreicht werden. Bei einer späteren Reanalyse (Intentionto-treat) nach Vervollständigung des Datenpools fand sich auch eine signifikante Reduktion des kardiovaskulären Endpunktes [37]. In der REPLACE-2-Studie [228–230] war eine Bivalirudin-Monotherapie (Tabelle 28) gegenüber einer Therapie mit unfraktioniertem Heparin und routinemäßigem Einsatz von Glycoprotein-II b/III a-Inhibitoren bei über 6000 Patienten mit elektiver PCI untersucht worden. Etwa die Hälfte der Patienten war wegen eines akuten Koronarsyndroms eingeschlossen worden. Erneut fand sich eine signifikante Reduktion schwerer In-HospitalBlutungen (2,4% vs. 4,1%, p < 0,001) in der Bivalirudin-Gruppe bei vergleichbarer kardiovaskulärer Ereignisrate. In der ISAR-REACT-3-Studie war

123

124

z

12 Antithrombotische Therapie bei PCI

Tabelle 28. Dosierungsschema für Bivalirudin (nach ACUITY) z Upstream-Therapie vor HKU bzw. PCI

0,1 mg/kg i.v.-Bolus 0,25 mg/kg/h i.v.-Infusion

z Während PCI

0,5 mg/kg i.v.-Bolus 1,75 mg/kg/h i.v.-Infusion

z Nach PCI

ggf. für 4–12 Stunden 0,25 mg/kg/h i.v.-Infusion

bei Clopidogrel-vorbehandelten Patienten der primäre Endpunkt von Tod, Myokardinfarkt, dringlicher Re-Intervention und schwerer Blutung zwischen Bivalirudin-Therapie und -Therapie nicht signifikant verschieden, da das signifikant geringere Blutungsrisiko bei Bivalirudin-Therapie durch eine höhere Inzidenz ischämischer Komplikationen ausgeglichen wurde [198]. In der ACUITY-Studie [361] sind 13800 Patienten mit NSTE-ACS entweder mit Heparin/Enoxaparin plus GPI oder Bivalirudin plus GPI oder mit Bivalirudin als Monotherapie behandelt worden. In der Monotherapiegruppe erfolgte die Gabe eines GPI nur als Bail-out-Maßnahme (ca. 9% der Patienten). Zwischen den drei Gruppen fand sich kein signifikanter Unterschied im Hinblick auf ischämische Endpunkte, aber eine signifikante Reduktion schwerer Blutungskomplikationen in der Monotherapiegruppe. Bei Hochrisikopatienten (Troponin-positiv, ST-Senkung) bestand in der Monotherapiegruppe ein Trend zu einer höheren Rate ischämischer Ereignisse, wenn die Patienten nicht mit Clopidogrel vorbehandelt waren. Außerdem brachte in ACUITY eine 20-stündige GPI-Vorbehandlung keinen signifikanten Vorteil im Vergleich zur GPI-Gabe im Katheterlabor. Bivalirudin kann bei elektiver PCI, bei NSTE-ACS vorzugsweise als Monotherapie, oder auch bei Heparin-induzierter Thrombozytopenie gegeben werden. Eine Clopidogrel-Vorbehandlung ist zu empfehlen. Auch in der HORIZONS-Studie konnte mit Bivalirudin eine geringere Blutungsrate erreicht werden ohne Einfluss auf ischämische Endpunkte nach 30 Tagen [364], aber eine Reduktion der kardiovaskulären Letalität um 43% nach 1 Jahr. Die genannten Antithrombine unterscheiden sich nicht wesentlich bezüglich der Verhinderung ischämischer Komplikationen. Bivalirudin und Fondaparinux haben sich durch ein geringeres Blutungsrisiko ausgezeichnet und können daher eher bei Patienten mit hohem Blutungsrisiko (z. B. Ältere, Niereninsuffizienz, geplante Operation, Untergewicht, Adipositas, femorale Punktion, weibliches Geschlecht, antithrombotische Mehrfachkombination) zum Einsatz kommen, Fondaparinux allerdings nur in Kombination mit einem UFH-Bolus zum Zeitpunkt der Intervention.

12.4 Blutungsrisiko bei oraler Antikoagulation

12.4

z

Blutungsrisiko bei oraler Antikoagulation

Bei Patienten mit Indikation zu einer oralen Dauerantikoagulation, z. B. Patienten mit Vorhofflimmern oder nach Herzklappenersatz, ist nach Stentimplantation in jedem Fall die duale Antiplättchentherapie erforderlich. Um dieses Intervall möglichst kurz zu halten, sollte in dieser Situation kein DES implantiert werden. Bei Patienten mit hohem Risiko (z. B. Z. n. mechanischem Mitralklappenersatz) ist eine Dreifachtherapie für die ersten 4 Wochen nach BMS-Implantation erfoderlich. Bei geringerem Risiko (z. B. Vorhofflimmern) kann ggf. in den ersten 4 Wochen unter dualer Antiplättchentherapie auf die orale Antikoagulation verzichtet und nach 4 Wochen wieder darauf umgestellt werden. Um Überdosierungen zu vermeiden, sollte der INR-Wert zwischen 2 und 3 im unteren Zielbereich eingestellt, engmaschig kontrolliert und die Dreifachtherapie zeitlich (z. B. auf 4 Wochen) beschränkt werden. Alternativ könnte zur Vermeidung einer Dreifachtherapie in diesen Fällen evtl. auch eine Ballondilatation ohne Stent bevorzugt werden.

125

13 Indikation zur PCI bei chronischer KHK

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z

13 Indikation zur PCI bei chronischer KHK

Siehe hierzu auch die LL der DGK, der ESC und der AHA/ACC für die Therapie der chronischen/stabilen koronaren Herzkrankheit [103, 104, 128, 155, 156, 399] sowie für die PCI [49, 137, 210, 309, 339, 347, 351]; zum praktischen Vorgehen siehe Kap. 10 Entsprechend der aktuellen Leitlinien der ESC zur stabilen Angina pectoris werden die Indikationen zur PCI bei Patienten mit stabiler Angina pectoris in symptomatische und prognostische Indikationen unterteilt (Empfehlungsübersicht 16 a) [128], können aber auch differenzierter dargestellt werden (Empfehlungsübersicht 16 b). Bei Angina pectoris CCS I–IV besteht trotz medikamentöser Therapie bei Ein- oder Mehrgefäßerkrankung (kein Diabetes) keine prognostische, aber eine symptomatische Indikation und bei deutlicher großer Ischämie einschließlich oligosymptomatischer Patienten eine eingeschränkte prognostische Indikation.

13.1

PCI versus alleinige medikamentöse Therapie

Die PCI ist einer alleinigen medikamentösen Therapie bei Patienten mit einer kathetertechnisch angehbaren 1- und 2-Gefäßerkrankung bezüglich der Reduktion der Angina pectoris überlegen (ACME-Studie) [284]. Dieser Vorteil bleibt auch im längeren klinischen Verlauf erhalten und wurde durch andere Studien [290, 296, 303] sowie eine Metaanalyse bestätigt [59]. In der ACIP-Studie wurde bei oligo- bis asymptomatischen Patienten mit Ischämienachweis sogar eine Reduktion der Letalität durch die invasive Strategie im 2-Jahresverlauf nachgewiesen [98, 288].

Trotz medikamentöser Therapie beeinträchtigende Angina pectoris (CCS 1–4) bei Eingefäßerkrankung oder Mehrgefäßerkrankung ohne Diabetes mellitus Unabhängig vom Schweregrad der Angina pectoris (auch unter medikamentöser Therapie) bei Ein- oder Mehrgefäßerkrankung, wenn eine große Ischämie objektivierbar nachgewiesen wurde

Symptomatische Prognostische Indikation Indikation I-A

IIb-C

Empfehlungsübersicht 16 a. Einteilung der PCI-Indikationen bei chronischer KHK nach symptomatischer und prognostischer Indikation. (Entsprechend der ESC-LL [128] und der „Leitlinie Perkutane Koronarintervention“ [45])

13.1 PCI versus alleinige medikamentöse Therapie

Klasse I Symptomatische Patienten (Angina pectoris oder Äquivalent) oder Patienten mit deutlichen Zeichen der myokardialen Ischämie z mit ein- und mehrfacher Stenosierung – in einem oder mehreren Gefäßen – in Nativ- oder Bypassgefäßen z mit De-novo- oder Restenose z Aussicht auf hohe Erfolgs- und niedrige Komplikationsrate (siehe Kap. 10.5 bzw. 10.6) Klasse II a Symptomatische Patienten (typische Angina pectoris) oder Patienten mit deutlichen Zeichen der myokardialen Ischämie mit z manifestem Diabetes mellitus und geeigneter Koronarmorphologie z ungeeigneter Koronarmorphologie für eine Bypassoperation z vermutbar höherem Operationsrisiko im Vergleich zur PCI Klasse IIb Symptomatische Patienten (typische Angina pectoris) oder Patienten mit Zeichen der myokardialen Ischämie mit niedriger Erfolgsrate und/oder hoher Komplikationsrate Symptomatische Patienten oder Patienten mit geringer Angina pectoris z und kleinem oder fehlendem Ischämieareal und z hoher Erfolgsrate und z geringer Komplikationsrate Stenose des ungeschützten Haupstammes

z

A B C C C C C

C C C C C

C

Empfehlungsübersicht 16 b. Abgestufte Einteilung der PCI-Indikationen bei chronischer KHK nach klinischen und anatomischen Vorgaben

Die AVERT-Studie konnte zeigen, dass eine PCI zwar die klinische Symptomatik deutlicher verbessert als eine rein medikamentöse Therapie, aber eine optimierte medikamentöse Therapie, insbesondere durch Statine, mit einer Reduktion der klinischen Ereignisse verbunden ist [296]. In der COURAGE-Studie [40] war bei hochselektionierten Patienten (weniger als 15% der Patienten wurden randomisiert) mit stabiler KHK unter optimaler medikamentöser Therapie mit und ohne primäre PCI der klinische Verlauf etwa gleich, wobei allerdings 33% der Patienten von der rein medikamentös zur interventionell behandelten Gruppe wechselten. Bei ausgedehnter Ischämie zeigte sich auch eine günstige Tendenz für die PCI in der klinischen Verlaufsbeobachtung [335]. Auch die konservative Therapie setzte die Kenntnis der Koronaranatomie voraus. Eine generelle Indikation zur medikamentösen Therapie alleine anstelle einer PCI lässt sich aus dieser Studie nicht ableiten. Bei Patienten mit stabiler Angina pectoris und sehr guter Medikamenteneinstellung ist eine PCI nach individueller Abwägung gerechtfertigt.

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z

13 Indikation zur PCI bei chronischer KHK

13.2

PCI versus aortokoronare Bypassoperation (ACB)

In einer 2007 publizierten umfassenden Übersicht von 23 randomisierten Vergleichsstudien zwischen Bypass-OP und PCI mit insgesamt 9963 Patienten war der Unterschied in Hinblick auf das Überleben nach 10 Jahren kleiner als 1% (kein Unterschied bei 6 Studien mit Diabetikern), die BypassOP war bei Angina pectoris wirksamer und hatte weniger häufig Revaskularisationen zur Folge, jedoch traten häufiger periprozedurale Schlaganfälle auf [50].

13.2.1 Eingefäßerkrankung Bei gegebener Indikation und geeigneter Koronarmorphologie ist die PCI im Vergleich zur Bypassoperation die Methode der Wahl. Eingeschränkt geeignet für eine PCI sind in Abhängigkeit von der Morphologie u.a. Ostiumstenosen von RIVA und RCX, Bifurkationsstenosen, Verschlüsse und schlecht erreichbare Stenosen (z. B. nach proximalen Gefäßwindungen).

13.2.2 Mehrgefäßerkrankung Ziel sowohl der PCI als auch der Bypass-OP ist wie in den meisten Vergleichsstudien eine (annähernd) vollständige Revaskularisation, die aber in der Realität mit beiden Verfahren häufig nicht erreicht wird. Die Bypassoperation ist der medikamentösen Therapie aus symptomatischen Gründen und bei eingeschränkter linksventrikulärer Funktion, Hauptstammstenose oder RIVA-Beteiligung auch aus prognostischen Gründen überlegen. Die zugrunde liegenden randomisierten Studien ECSS [397], CASS [79, 80], VA [242, 243] sind noch heute gültig, lassen sich aber auf das derzeitige Patientengut nur begrenzt übertragen. Spätere Vergleiche von Bypassoperation und PCI ohne und mit Stentimplantation wurden immer wieder durch neue Entwicklungen relativiert: bei der Bypass-OP u. a. durch minimal-invasive und Off-Pump-Verfahren sowie arterielle Bypässe, im Bereich der PCI durch optimierte Stentapplikation, neue Stenttypen und Änderungen der medikamentösen Begleittherapie. Auch nach bis zu 8 Jahren waren die Ergebnisse von PCI und Bypass-OP in Hinblick auf Letalität, Infarktrate und Lebensqualität etwa gleich [174]. In der noch nicht vollständig publizierten ARTS-II-Studie ist nach 3 Jahren trotz Einsatzes von DES keine Überlegenheit der PCI bei klinischen Endpunkten erkennbar [331, 391]. Diabetiker haben trotz Cypher®-Stent von der Bypass-OP mehr profitiert. Registerdaten mit fast 60000 Patienten ergaben bei Mehrgefäßerkrankung z. T. einen Überlebensvorteil für die Bypass-OP nach 3 Jahren [163]. Zwar schränkte das Fehlen von DES und moderner ACB-Methoden direkte

13.2 PCI versus aortokoronare Bypassoperation (ACB)

z

Empfehlungen ein, aber auch nach neuen Registerdaten bleibt der Vorteil der Bypass-OP bestehen, obwohl bei der PCI Medikamenten-beschichtete Stents verwandt wurden [164]. Im Editorial zu [163] wird angeraten, für die PCI Patienten mit Mehrgefäßerkrankungen und niedrigem koronaren Risiko oder mit 2-Gefäßerkrankungen und für die Bypass-OP eher Patienten mit höherem koronaren Risko und proximal sklerotisierten Segmenten auszuwählen [136]. Wenn eine PCI durchgeführt wird, ist nach Registerdaten aus prognostischen Gründen eine vollständige Revaskularisation vorzuziehen [161]. Wenn das nur bei einer Bypassoperation ausreichend sicher möglich ist, sollte diese auch bevorzugt durchgeführt werden. Auch die anfängliche Kostensenkung durch die PCI wird durch die häufigeren Revaskularisationen in den ersten sechs Monaten teilweise aufgehoben [174]. Jenseits von zehn Jahren führt die Degeneration von Venenbypässen zu Revaskularisationen (PCI oder Bypass-OP), die erneut die Datenlage verändern (ARTS I). Aktuell wurde 2008 die ersten Ergebnisse der SYNTAX-Studie [333] auf Kongressen vorgestellt, welche Patienten mit Mehrgefäßerkrankung oder Hauptstammstenose auf eine Bypassoperation oder eine PCI mit Medikamenten-beschichteten Stents (Taxus) randomisierte. Mehr als jede andere frühere randomisierte Studie repräsentiert die SYNTAX-Studie auch Patienten der täglichen Praxis. Die Studie war konzipiert mit dem Ziel, eine Nichtunterlegenheit der PCI gegeüber der Bypass-OP im primären Endpunkt (Tod, Myokardinfarkt, zerebrales Ereignis oder erneute Revaskularisation) nach 12 Monaten zu zeigen. Statistisch war die Ereignisrate in der PCI-Gruppe dann allerdings signifikant erhöht (keine Nichtunterlegenheit). Allerdings bestanden insgesamt keine signifkanten Unterschiede in den „harten“ kombinierten Endpunkten Tod, Myokardinfarkt oder Schlaganfall, wobei die Schlaganfallrate in der PCI-Gruppe sogar signifikant erniedrigt war. Die Befunde lassen demnach Spielraum, sowohl eine Bypass-OP als auch eine PCI bei einer koronaren Mehrgefäßerkrankung durchzuführen. Von Interesse werden sicherlich auch die längerfristigen Nachbeobachtungen sein, da der gewählte primäre Endpunkt nach einem Jahr langfristige Auswirkungen (Bypassdegeneration, Progression der nativen Atherosklerose) noch nicht mit abbildet. Der Vorteil der Bypassoperation in der Syntax-Studie erschien größer, je komplexer die Ausdehung der koronaren Herzkrankheit war. Demnach sollten individuelle Faktoren berücksichtigt werden bei der Entscheidung, welches Revaskularisationsverfahren gewählt wird. Um dies zu objektivieren, könnte z. B. der SYNTAX-Score (siehe Kap. 8.1) für die Entscheidungsfindung herangezogen werden. In der SYNTAX-Studie ergab sich beispielsweise kein Unterschied zwischen der PCI und der Bypass-OP bei niedrigem SYNTAX-Score, wohingegen Unterschiede bei Patienten mit hohem Score zu beobachten waren. Gegen die Bypass-OP würde andererseits eine ungünstige Anastomoseanatomie z. B. durch peripher-koronare Arteriosklerose sprechen. Eine wichtige Rolle spielen neben der Koronaranatomie auch allgemeine klinische Gesichtspunkte [136] einschließlich Diabetes mellitus,

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13 Indikation zur PCI bei chronischer KHK

Niereninsuffizienz und Alter (siehe Kap. 1.3.2). Es bleibt also in besonderem Maße auch das klinische Verständnis von Kardiologen und Kardiochirurgen für Einzelfallentscheidungen erforderlich (siehe auch Kap. 16.8).

13.2.3 Diabetiker und 3-Gefäßerkrankung In einzelnen Studien waren die Ergebnisse der Bypass-OP bei Diabetikern mit Mehrgefäßerkrankung in Hinblick auf die Gesamtletalität besser als die der PCI ohne Stent [51, 174]. Dies gilt im Langzeitverlauf bis zu 8 Jahren, aber nur für Patienten mit IMA-Bypass. Bei der Anwendung von Medikamenten-beschichteten Stents sind aber die Restenoseraten bei Diabetikern wie bei Nichtdiabetikern besser als mit unbeschichteten Stents (siehe Kap. 15). Bei günstiger Stenosemorphologie und -lokalisation ist daher die PCI heutzutage in Abhängigkeit von der individuellen Risikoabwägung eine Therapiealternative. In der SYNTAX-Studie lag die Ereignisrate insbesondere bei Patienten mit Diabetes mellitus bei der Bypassoperation niedriger als bei der PCI, wobei dies vor allem die erneute Revaskularisation und nicht die „harten“ Endpunkte Tod oder Myokardinfarkt betrifft. Auch in der auf dem ESC-Kongress 2008 vorgestellten CARDia-Studie (Vergleich Bypass-OP versus PCI bei Patienten mit Diabetes und Mehrgefäß-KHK) waren die Ergebnisse von PCI und Bypassoperation, ähnlich wie in der SYNTAX-Studie, in Hinblick auf Sterblichkeit und Herzinfarkthäufigkeit gleich. In Hinblick auf die Häufigkeit von Schlaganfällen innerhalb eines Jahres schnitt die Katheterintervention besser ab, die Häufigkeit der Wiedereingriffe dagegen war bei PCI höher.

13.2.4 PCI der Restenose/Stentstenose (StSt) Bei Restenose ohne Stent ist die Redilatation mit Stent, mittlerweile dem Medikamenten-beschichteten Stent, Mittel der Wahl [117]. Die Indikation zur Behandlung einer Restenose/Stentstenose sollte streng gestellt werden. Grundlage ist eine Lumeneinengung von mindestens 50% und entweder eine typische Angina pectoris oder eine nicht anders erklärte Dyspnoe, oder aber der Nachweis einer spontanen oder belastungsinduzierten Ischämie (siehe Kap. 3 und LLdK) und/oder ein drohender Gefäßverschluss bei hochgradiger Restenose. Das klinische Rezidivrisiko nach alleiniger Ballondilatation einer Restenose/Stentstenose beträgt ca. 30% bei der Behandlung einer ersten und ca. 50% bei der Behandlung einer zweiten Restenose/Stentstenose [110, 252]. Das Risiko eines Rezidivs hängt außerdem vom Muster der Restenose ab [252], (siehe Kap. 8.1). Wird zur Behandlung der Stentstenose die alleinige Ballondilatation eingesetzt, so steigt das klinische Rezidivrisiko (erneute Intervention im gleichen Bereich) von 19% bei fokaler auf über 80% bei diffus okklusiver Läsion an [252].

13.2 PCI versus aortokoronare Bypassoperation (ACB)

z

Laut einer Metaanalyse von 2003 kann bei Restenose/Stentstenose im Vergleich zur Ballondilatation keines der verfügbaren alternativen Verfahren mit Ausnahme der Brachytherapie das Risiko von schweren kardialen Komplikationen (Tod, Myokardinfarkt, Reintervention) senken [298]. Die Brachytherapie war die erste evidenzbasierte, wirksame Therapie bei Restenose nach Stentimplantation. Da die Brachytherapie heute aber kaum mehr verfügbar ist, erübrigt sich eine Indikationsempfehlung. Inzwischen hat sich der Einsatz Medikamenten-beschichteter Stents (DES) als der Brachytherapie ebenbürtig erwiesen [280]. Die Neointimaentfernung („Debulking“) durch die direktionale Atherektomie [400] oder Rotablation [97] und die Behandlung mittels Cutting-Balloon [4] sind der alleinigen Ballondilatation nicht überlegen. Auch die Implantation von BMS im Stent bringt keinen Vorteil [3, 9, 110, 298], kann aber z. B. bei Randdissektionen nach Ballondilatation notwendig werden. Zahlreiche Studien belegen mittlerweile die Sicherheit und Effektivität der Implantation von DES in Instent-Reststenosen. Stentimplantation nach Dilatation ohne Stent (POBA) DES bei nichtfokaler Restenose/Stentstenose (siehe Kap. 10.3.2) Alleinige Ballondilatation bei einer ersten fokalen Restenose/Stentstenose

I-B I-A II b-C

Empfehlungsübersicht 17. Empfehlungen bei der Dilatation von Restenosen. (Evidenzbewertung entsprechend der „Leitlinie Perkutane Koronarintervention“ [45])

13.2.5 PCI von venösen Bypassgefäßen Frühe Stenosen können in den ersten Monaten bevorzugt Naht-bedingt an der proximalen und distalen Anastomose auftreten, die häufigeren späten Stenosen nach 10 bis 15 Jahren sind degenerativ durch eine schnell progrediente Arteriosklerose bedingt [22, 149]. Hochgradige Stenosen führen häufiger und schneller als bei nativen Koronarstenosen zu Verschlüssen mit langstreckigen Thrombosen, die schwer rekanalisierbar sind. Etwa 10% der PCI werden an venösen Bypassgefäßen durchgeführt [425]. Zur Emboliegefahr bei venösen Bypässen siehe Kap. 10.4.5. Zusätzlich ist die Restenoserate nach PCI und Stenting wesentlich höher als bei nativen Koronargefäßen. Daher sollte die Sanierung der nativen Koronararterie statt die der zugehörigen Bypassstenose bevorzugt werden. Im Gegensatz zu nativen Gefäßen lässt sich an Bypassstenosen kein genereller Vorteil der Glykoprotein-II b/III a-Inhibitoren zeigen [185, 276, 304] .

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13 Indikation zur PCI bei chronischer KHK

z Stents Die Daten der SAVED- und VENESTENT-Studien belegen das erhöhte Risiko der Intervention an Bypassgefäßen und die Überlegenheit der Stentimplantation gegenüber der alleinigen Ballondilatation [160, 314], allerdings mit einer hohen Restenoserate von etwa 50% (zu DES siehe Kap. 15). z Membranüberzogene Stents (PTFE-Stents, Graft-Stents) Mit Hilfe von Stents mit einer schützenden PTFE-Membran sollten gleichzeitig Restenosen und Embolien bzw. Infarkte vermieden werden. In zwei randomisierten Studien, RECOVERS [353] mit 301 und STING [318] mit 211 Patienten, konnte jedoch kein Vorteil gegenüber unbeschichteten Stents gezeigt werden. z Embolie-Protektionssysteme (EPS) Embolie-Protektionssysteme (Abb. 16; siehe auch Kap. 10.4.5) werden im Schaft von degenerierten Bypässen angewandt. In der (ersten) SAFER-Studie erwies sich die Dilatation mit distaler Ballonokklusion und Absaugen des Debris (PercuSurge-System) im Vergleich zur Dilatation ohne Ballonokklusion als wirksam [19]. Beim Vergleich eines Filtersystems (FilterWire EX) mit der Ballonokklusion (PercuSurge) waren beide EPS nahezu gleichwertig [363]. Aus technischen und anatomischen Gründen sind EPS aber nicht immer anwendbar. z Fazit Die Indikation zur erneuten Bypass-OP oder PCI venöser Bypässe entspricht im Wesentlichen den Empfehlungen zur Therapie der Ein- und Mehrgefäß-

Abb. 16. Links: Stenose in venösem Bypass, rechts: Einbringen eines Filter-Protektionssystems

13.2 PCI versus aortokoronare Bypassoperation (ACB)

z

erkrankung. Bei Bypassstenosen liegen aber häufig komplexe koronaranatomische Situationen mit atypischer Koronarversorgung über Bypassbrücken und Kollateralen vor, wobei das Myokard vielfach durch Infarkte geschädigt ist. Die Koronartherapie von Bypasspatienten ist daher fast immer eine Einzelfallentscheidung zwischen erneuter Bypass-OP, PCI oder auch alleiniger medikamentöser Therapie möglichst in einer Konferenzsituation. Der Indikation zur Revaskularisation folgt die Abwägung des bevorzugten ACB- oder PCI- oder auch eines Hybridverfahrens. Für Restenosen in Bypässen gelten analoge Regeln wie für andere Restenosen. Empfehlung: z Wenn möglich, sollte die PCI der nativen Koronarstenose der PCI der degenerierten Bypassstenose vorgezogen werden. z Die Stentimplantation ist der alleinigen Ballondilatation vorzuziehen. Die PCI im degenerierten Bypassschaft sollte unter distaler Protektion erfolgen.

13.2.6 Stenosen des ungeschützten Hauptstammes der linken Koronararterie (Hauptstammstenosen) Es ist grundsätzlich davon auszugehen, dass die Dilatation des ungeschützten Hauptstamms mit einem erhöhten Risiko verbunden ist. Die Sondersituation der Stenosen des ungeschützten Hauptstammes ergibt sich aus der Gefährdung während der Dilatation, durch die akute Stentthrombose und durch eine Rezidivstenose, und zwar v. a. bei ungenügendem Kollateralschutz von RIVA oder RCX, großem die Spitze umgreifendem RIVA, Linksversorgungstyp und schlechter Kammerfunktion. Daher ist die Behandlung generell die Domäne der Bypasschirurgie. In Einzelfällen ist die PCI bei günstiger Stenose- und Gefäßsituation (z. B. Kollateralen) oder bei anatomisch schlechter Operabilität oder erhöhtem Operationsrisiko jedoch vertretbar (Abb. 17). Dann sollte eine invasive Kontrolle integraler Bestandteil des Therapiekonzeptes sein. Morphologisch wird zwischen Ostium-, Schaft- und distalen Stenosen (Bifurkationsstenosen) unterschieden. Die Überlegenheit der Bypassoperation gegenüber der medikamentösen Therapie wurde in randomisierten Studien nachgewiesen, solche Studien fehlen aber weitgehend zwischen Bypass-OP und PCI. In Beobachtungsstudien ergab die PCI des Hauptstammes zwar hohe Akuterfolgsraten, aber auch eine erhöhte Rate schwerer Komplikationen [10, 203, 231]. Im Verlauf weisen Patienten mit PCI von Stenosen des ungeschützten Haupstammes und sehr hohem Operationsrisiko (insbesondere mit eingeschränkter linksventrikulärer Funktion) eine 1-Jahres-Letalität von bis zu 30% auf [112]. Erfahrungen mit DES scheinen niedrige Rezidivraten und bessere klinische Verläufe zu ergeben [68, 208, 334], Restenosen und komplexe Bifurkationen bleiben eine Herausforderung. [100]. Stentthrombosen

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13 Indikation zur PCI bei chronischer KHK

Abb. 17. PCI einer ungeschützten Hauptstammstenose bei Patientin mit hohem OP-Risiko. Oben: vor PCI, unten: nach Implantation eines DES (Hauptstamm ? RIVA) und konventioneller Ballondilatation des RCX-Ostiums

sind im Bereich des Hauptstammes einerseits besonders gefährlich, andererseits erscheint das Risiko hierfür bei oftmals eher großem Gefäßkaliber nicht erhöht. Die 2008 vorgestellte SYNTAX-Studie relativierte ebenso die bis dato geltende Ansicht, dass die Hauptstamm-PCI (ausser bei sehr hohem OP-Risiko) eine Kontraindikation sei. Während bei isolierten ungeschützten Hauptstammstenosen die PCI gleichwertig war, schien die Bypass-OP mit zunehmender Komplexizität der koronaren Gesamterkrankung (zusätzlich Erkrankung anderer Koronargefäße) vorteilhafter zu sein. Zum praktischen Vorgehen siehe Kap. 10.4.1.

13.2.7 PCI bei hohem Risiko einer Bypassoperation Bei einer Gruppe von Patienten liegt aufgrund verschiedener Faktoren ein besonders hohes Risiko für eine chirurgische Revaskularisation vor. Dieses Problem wird umfassend im Projekt EuroSCORE untersucht, welches einen additiven und einen logistischen (www.euroscore.org) Risikoalgorithmus anbietet, der sich inzwischen für Herzoperationen allgemein durchgesetzt hat [273, 305, 306] (Tabelle 29). Bei Patienten mit hohem Score ist das Risiko einer PCI oft weniger erhöht als das der Bypassoperation. Eine kleine Studie scheint dies zu bestätigen [264, 329]. Daher sollten in besonderem Maße das Risiko und der zu erwartende Vorteil einer PCI, Bypass-OP oder auch einer konservativen medikamentösen Therapie abgewogen werden. Dieses geschieht am besten in einer kardiologisch-kardiochirurgischen Konferenz (siehe Kap. 16.8). Die Kenntnis des Euroscores ist dabei heute für die Einzelfallbetrachtung und -diskussion erforderlich. Ein anderer, jedoch etwas aufwändiger zu bestimmende Score in der Herzchirurgie ist der STS-Score, welcher vor allem im Niedrigrisikobereich ein geringeres Risiko im Vergleich zum EuroScore angibt. In jedem Fall muss das besondere Risiko und empfohlene Vorgehen in ausreichendem Umfang mit dem Patienten besprochen werden.

13.2 PCI versus aortokoronare Bypassoperation (ACB)

z

Tabelle 29. EuroScore Patientenbezogene Faktoren Jede (begonnenen) 5 Jahre über 60 Jahre Weibliches Geschlecht Chronische Lungenerkrankung mit Langzeitanwendung von Bronchodilatatoren und Steroiden Extrakardiale Arteriosklerose mit Claudicatio und/oder Verschlusss oder > 50% Stenose der A. Carotis, früherer oder geplanter Intervention an der Bauchaorta, Extremitätenarterien oder Carotiden Neurologische Erkrankung mit schwerer Gehbehinderung oder „day-to-day functioning“ Frühere Herzoperation mit Eröffnung des Perikards Präoperatives Serumkreatinin > 200 lmol/l Akute Endokrditis mit fortgesetzter Antibiotikatherapie zum OP-Zeitpunkt Kritischer Zustand mit ventrikulärer Tachykardie oder Kammerflimmern oder überlebtem plötzlichen Herztod

1 1 2 2

2 3 2 3 3

Herzbezogene Faktoren Intravenös Nitrat-bedürftige Ruhe-Angina pectoris bis zur Narkoseeinleitung Mäßige LV-Funktionsstörung oder LVEF 30–50% Schwere LV-Funktionsstörung oder LVEF < 30% Myokardinfarkt innerhalb der letzten 90 Tage Pulmonale Hypertonie > 60 mmHg systolisch

2 1 3 2 2

Operationsbezogene Faktoren Vor Beginn des nächsten Werktags durchgeführte Notfalloperation Größere kardiale Operation ohne oder zusätzlich zu alleiniger ACB Operation der Aorta ascendens, descendens oder des Aortenbogens Postinfarzielle Septumruptur

2 2 3 4

13.2.8 Chronische Verschlüsse Die Erfolgsrate der PCI ist abhängig von verschiedenen Faktoren und liegt derzeit bei ca. 70%. Die Rezidiv- bzw. Reverschlussrate ist mit über 50% hoch. Sie konnte durch den Einsatz von Stents deutlich reduzieren werden [60, 176, 232, 299, 308, 338, 345], liegt aber weiterhin höher als nach PCI einer nicht verschließenden Koronarstenose (siehe auch Kap. 2.12.2). Erste Ergebnisse mit DES sind vielversprechend [178, 409]. Die Indikation kann gestellt werden, wenn die anatomischen Verhältnisse günstig sind und eine wesentliche Verbesserung von Symptomatik und/ oder Myokardfunktion zu erwarten ist. Bei größeren, Verschluss-abhängigen akinetischen Arealen kann die Vitalitätsprüfung des Myokards zusätzliche Hinweise für die Indikation liefern. Die Aussagen beziehen sich nicht auf späte Rekanalisationen nach frischem STEMI.

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z

13 Indikation zur PCI bei chronischer KHK

13.3

PCI in besonderen Situationen

13.3.1 PCI vor größeren nichtkardialen Operationen Vor einer größeren nichtkardialen Operation gelten zunächst die üblichen Indikationen zur PCI oder Bypassoperation. Falls diese gegeben sind, muss das Vorgehen im Einzelfall abgestimmt werden, da eine generelle Indikation zu PCI oder Bypass-OP als Erstmaßnahme z. B. vor einer elektiven nichtkardialen vaskulären Operation nicht besteht [248]. Wenn die PCI zuerst durchgeführt wird, ist das Verfahren ggf. anzupassen, z. B. durch generellen Verzicht auf DES oder Stents, um die Dauer der Thrombozytenhemmung zu verkürzen. Keinesfalls dürfen Thrombozytenhemmer früh nach einer PCI unkritisch für eine Operation abgesetzt werden (siehe Kap. 12.1.2). Ein erhöhtes Blutungsrisiko bedeutet für den Patienten u. U. ein geringeres Risiko als eine akute Stentthrombose und kann daher eher eingegangen werden.

13.3.2 PCI im hohen Alter Aus Registern liegen umfangreiche aktuelle, aber noch nicht abschließend publizierte Daten vor. Laut ALKK-Register von 2003 mit 30 578 Patienten waren 39% der Patienten mit chronischer KHK (einschließlich instabiler AP) über 70 Jahre bzw. 7% über 80 Jahre alt [44], im QuIK-Register 2004 waren es von 21 656 Patienten 38,5% bzw. 7,4% [227] und in der BQS-Auswertung 2004 von 216 329 Patienten 40% bzw. 8,6% [64]. In den meisten Studien sind Patienten über 70 Jahre weniger häufig vertreten, auch wenn das mittlere Studienalter angestiegen ist. Gleichzeitig nimmt der Anteil der Männer bei elektiver PCI von über 80% bei 50-Jährigen auf etwa 52% bei 80-Jährigen ab [44]. Der Anteil an Diabetikern und Niereninsuffizienten nimmt gleichzeitig generell stark zu. Weitere Charakteristika sind häufigere 3-Gefäßerkrankung, schlechtere EF und längere Liegezeiten [44]. Von besonderer Bedeutung sind Komplikationen. Die Letalität in Zusammenhang mit der elektiven PCI liegt bei den 50- bis 60-Jährigen in diesen Registern bei 0,1–0,2%, bei über 80-Jährigen bei 0,6–0,7%, die inhospitale Letalität bei 0,2–0,4% bzw. bei 0,6–1,4%. Die MACCE-Rate steigt von 0,6–0,8% auf 1,5–2,1%. Es ist anzunehmen, dass die Indikation zur Revaskularisation mit zunehmendem Alter kritischer gestellt wird, besonders die ACB kommt wegen höherer Komplikationsraten im Alter seltener als Alternative in Frage (siehe Kap. 1.2.8). Beim akuten Koronarsyndrom, besonders bei STEMI, ist das invasive Vorgehen der PCI bei Patienten über 75 Jahre weniger risikoreich in Bezug auf Blutungen als die Lyse [2]. Besonderheiten der elektiven PCI im Alter sind zusammengefasst in der Faktorenliste 5 aufgeführt.

13.3 PCI in besonderen Situationen

z

z z z z z z

Strengere Indikationsstellung (strengere Auswahl) Zunehmende Bevorzugung der PCI vor der ACB Zunehmende Bevorzugung der PCI vor der Lyse bei STEMI Eingeschränkte Aussagefähigkeit der meisten randomisierten Studien Starke Zunahme des Anteils an Frauen Starke Zunahme an Begleitkrankheiten (z. B. Diabetes mellitus, Niereninsuffizienz) Anstieg der inhospitalen Letalität bis zu einem Altersdurchschnitt von > 80 Jahre auf etwa 1,5%, z Anstieg der MACCE bis zu einem Altersdurchschnitt von > 80 Jahre auf etwa 2% z Veränderte Patientenwünsche z Sozialmedizinische Aspekte Faktorenliste 5. Faktoren, die bei PCI in hohem Alter zu berücksichtigen sind

Damit ist die PCI bei sorgfältiger Indikationsstellung trotz Zunahme der Komplikationen auch in höherem Alter mit vertretbarem Risiko durchführbar. Das numerische Alter stellt an sich keine Kontraindikation für die PCI dar. Dies gilt besonders für die zunehmende Zahl der biologisch jüngeren und rüstigen Patienten. Allerdings müssen individuelle Faktoren besondere Berücksichtigung finden. Hierzu gehört eine individuelle Betrachtung des Gesamtnutzens, z. B. bei Skelett-bedingter Bewegungseinschränkung, und eine ebenso individuelle Betrachtung der Gesamtrisiken unter Berücksichtigung weiterer innerer Erkrankungen und evtl. geplanter Operationen, der Patientenwünsche und der sozialmedizinischen Aspekte. Die Beurteilung der Indikation zur PCI erfordert oft die Stellungnahme mehrerer Experten und somit häufig längere Krankenhausaufenthalte. Die Indikationen zur PCI entsprechen auch in höherem Alter denen der chronischen KHK. Den individuellen Bedingungen sollte durch umfassendere Planung und Beratung auch bei längerer stationärer Behandlung Rechnung getragen werden.

139

14 Indikation zur PCI beim akuten Koronarsyndrom

142

z

14 Indikation zur PCI beim akuten Koronarsyndrom

Sieh. hierzu auch Kap 4.1.3, die Leitlinien der DGK für das ACS ohne und mit ST-Hebung [155, 156] und für die Diagnostische Herzkatheteruntersuchung und die PCI [45, 157] sowie die Leitlinien der ESC und der AHA/ACC für das ACS ohne und mit ST-Hebung [19, 31, 363, 394] sowie für die PCI [49, 137, 210, 309, 339, 347, 351] Beim akuten Koronarsyndrom werden Patienten mit ST-Hebung (STE-ACS bzw. STEMI, klassischer Herzinfarkt) und ohne ST-Hebung (NSTE-ACS) unterschieden. Letztere unterteilen sich wieder in solche mit Markererhöhung (Nicht-ST-Hebungsinfarkte, NSTEMI), und solche mit instabiler Angina pectoris ohne Markererhöhung. Für die Indikation zur invasiven Behandlung beim NSTE-ACS hat sich aber eine Einteilung nach mehreren – prognostisch relevanten – Risikofaktoren als wichtiger erwiesen (Empfehlungsübersicht 18). Merkmale (a): Sofortige/notfallmäßige invasive Strategie > 2 mm) z Therapierefraktäre Angina pectoris mit/ohne ST-Senkung (ˆ oder tief negativen T-Wellen z Zeichen der akuten Herzinsuffizienz oder Schock z Schwere Rhythmusstörungen (Kammerflimmern, ventrikuläre Tachykardien) Merkmale (b): Frühe invasive Strategie (< 72 Std) z Troponin erhöht z Dynamische ST oder T-Veränderungen (symptomatisch oder stumm) z Diabetes mellitus z Niereninsuffizienz (GFR < 60 ml/min/1,73 qm) z Eingeschränkte LV-Funktion (EF < 40%) z Frühe Postinfarkt-Angina z PCI innerhalb von 6 Monaten z Frühere ACB z Hoher Risikoscore (z. B. GRACE) Empfehlungsübersicht 18. Therapiestrategien beim akuten Koronarsyndrom nach klinischen Kriterien und nichtinvasiver Diagnostik. (Nach [45, 157])

14.1 ACS ohne ST-Hebung (NSTE-ACS)

14.1

z

ACS ohne ST-Hebung (NSTE-ACS)

Klasse I Invasive Abklärung und PCI bei geeigneter Läsion z notfallmäßig bei Merkmalen (a) z innerhalb von 72 Stunden bei Merkmalen (b) Klasse II a Invasive Abklärung innerhalb von 6 Stunden PCI bei Mehrgefäßerkrankung mit manifestem Diabetes mellitus und geeigneter Koronarmorphologie PCI bei Mehrgefäßerkrankung, die eigentlich Kandidaten für eine ACB sind, aber mit vermutbar höherem Operationsrisiko im Vergleich zur PCI Klasse II b Ungeschützte Haupstammstenose

C A B C C

C

Empfehlungsübersicht 19. Übersicht der Indikationen zur akuten Herzkatheterdiagnostik und -therapie bei NSTE-ACS. (Evidenzbewertung entsprechend der „Leitlinie Perkutane Koronarintervention“ [45, 157])

NSTE-ACS-Patienten haben im Verlauf über ein Jahr eine ähnliche Letalität wie Patienten mit STEMI. Die Prognose kann vielfach durch eine Koronarintervention entscheidend verbessert werden. Allerdings gibt es auch Patienten, die von einem agressiven invasiven Vorgehen nicht profitieren oder sogar Schaden nehmen. In Anlehnung an die ESC-Guidelines können Risikogruppen definiert werden, die direkt bzw. notfallmäßig oder innerhalb von 72 Stunden invasiv behandelt, d. h. katheterisiert und ggf. revaskularisiert werden müssen. Hierzu gehören Patienten mit therapierefraktärer Angina, ggf. mit EKG-Veränderun-

Abb. 18. Thrombotischer Verschluss der rechten Koronararterie bei akutem Hinterwandinfarkt

143

144

z

14 Indikation zur PCI beim akuten Koronarsyndrom

gen oder hämodynamisch bzw. Rhythmus-instabile Patienten. Häufig verbirgt sich hier ein Infarkt (Abb. 18), der sich dem EKG entzieht (z. B. durch den RCX), oder es liegt eine subtotale Stenose einer großen Koronararterie bzw. des Hauptstammes vor. Patienten mit weiteren Risikomerkmalen sind als Risikopatienten für Tod/Myokardinfarkt innerhalb von 30 Tagen einzustufen [155, 156] und profitieren von einer invasiven Therapie innerhalb von 72 Stunden [74, 349, 374]. Für eine standardmäßige invasive Abklärung innerhalb von 6 Stunden liegt noch keine ausreichende Evidenz vor [275]. Obwohl die ICTUS-Studie [101] die Ergebnisse der FRISC II-, RITA-3- und TACTICSStudien nicht reproduzieren konnte und keinen Vorteil einer routinemäßigen invasiven Strategie versus einer selektiv invasiven Strategie zeigen konnte, hat dies keinen Einfluss auf die empfohlene Strategie, da im so genannten konservativen Arm der ICTUS-Studie die invasiven Maßnahmen mit denen in den invasiven Armen der übrigen Studien vergleichbar waren [72]. Patienten, die beschwerdefrei sind und kein Risikomerkmal aufweisen, sollten erst nach Ischämienachweis wie bei stabiler Angina pectoris invasiv abgeklärt werden. Eine Revaskularisationsrate von 50 bis 60% der Patienten mit NSTE-ACS scheint angemessen. Eine routinemäßige invasive Abklärung ist nicht indiziert. Eine PCI sollte bei Vorliegen einer oder mehrerer signifikanter Stenosen an einer oder mehreren Koronararterien bei hoher Erfolgsaussicht der Intervention durchgeführt werden. Dies gilt auch für Patienten, die eigentlich Kandidaten für eine Bypass-OP sind, aber mit vermutbar höherem Operationsrisiko [305] im Vergleich zur PCI. Das Zielgefäß sollte ein relevantes Myokardareal versorgen und die führende Stenose („culprit lesion“) zuerst behandelt werden. Ggf. kann danach die PCI anderer relevanter Stenosen erfolgen oder ein zweizeitiges Vorgehen geplant werden. Die PCI sollte bei entsprechenden personellen Voraussetzungen direkt im Anschluss an die diagnostische Koronarangiographie durchgeführt werden (Ad hoc-, Sofort- oder Prima-vista-PCI). Bei hohem Interventionsrisiko und hohem technischem Schwierigkeitsgrad (z. B. bei degenerierten Bypässen) können bei stabilem Patienten auch längere Planungs- und Entscheidungszeiträume nicht nur vertretbar, sondern auch notwendig sein. Nicht interventionell behandelt werden sollten: gut operable Patienten mit einer Stenose des ungeschützten Hauptstammes [333] oder mit einer sonstigen typischen Indikation zur Bypass-OP und Patienten mit hämodynamisch nicht relevanten Läsionen oder mit kleinem oder nichtvitalem abhängigen Myokardareal. Zurückhaltung ist erforderlich bei Stenosen, die für die PCI weniger geeignet sind.

14.2 ACS mit ST-Hebung (STEMI)

14.2

z

ACS mit ST-Hebung (STEMI)

Klasse I (1) Die Primärdilatation ist das Mittel der ersten Wahl zur Behandlung des STEMI innerhalb von 12 Stunden nach Symptombeginn unter folgenden Bedingungen: Zeit zwischen erstem Arztkontakt (Diagnosestellung) A und antizipierter Dilatation < 90–120 Minuten und Zeit zwischen Aufnahme am PCI-Krankenhaus und erster Dilatation < 60 Minuten und

A

Krankenhaus mit genügendem Untersuchungsvolumen und einem erfahrenen Herzkatheterteam

C

Patienten mit Kontraindikationen zur Thrombolyse und weniger als 12 Stunden von Symptombeginn bis Beginn der PCI

C

Patienten im kardiogenen Schock, die innerhalb von 36 Stunden nach Symptombeginn zur PCI kommen

A

(2) Patienten nach Thrombolyse (3–24 Stunden nach Symptombeginn)

A

Klasse II a Patienten mit erfolgloser Lysetherapie im Sinne einer Rescue-PCI (persistierende Beschwerden oder inkomplette ST-Resolution (45–60 Minuten nach Beginn der Lysetherapie), wenn die PCI kurzfristig innerhalb der nächsten Stunden durchgeführt werden kann

B

Patienten mit STEMI und einer prähospitalen Zeit von 12–48 Stunden, insbesondere bei persistierenden oder rezidivierenden Beschwerden oder Ischämiezeichen

B

Primärdilatation bei Patienten mit Hauptstammverschluss. Nach der Reperfusion sollten diese Patienten jedoch in der Regel im Intervall einer Bypassoperation unterzogen werden

C

Klasse II b PCI an einer nicht Infarkt verursachenden, hämodynamisch nichtkritischen Stenose zum Zeitpunkt der akuten Intervention

C

Empfehlungsübersicht 20. Übersicht der Indikationen zur akuten PCI bei STEMI. (Evidenzbewertung entsprechend der „Leitlinie Perkutane Koronarintervention“ [45])

145

146

z

14 Indikation zur PCI beim akuten Koronarsyndrom

Klasse I Patienten mit z Reinfarkt * z spontaner Postinfarktangina z induzierbarer Ischämie oder Belastungsangina z schlechter Ventrikelfunktion (EF < 40%) z Verschlechterung der Hämodynamik z elektrischer Instabilität Klasse II a Asymptomatische Patienten z ohne Ischämienachweis, jedoch Verschluss oder hochgradige Stenose eines relevanten Gefäßes

A C B C C C

B

Empfehlungsübersicht 21. Übersicht zur PCI-Indikation im subakuten Zustand (> 48 Stunden bis maximal 4–6 Wochen nach Infarktbeginn) nach STEMI. (Evidenzbewertung entsprechend der „Leitlinie Perkutane Koronarintervention“ [45]) * bei Betrachtung des Reinfarkts allgemein als AMI, die Besonderheiten des Einzelfalls sind aber ggf. stärker zu berücksichtigen Tabelle 30. Definitionen der Infarkt-PCI. (Nach [201, 256, 405, 415]) z Primär-PCI:

PCI als alleinige Therapie, d. h. ohne eine zusätzliche Lysetherapie

Kombination aus Lyse und Dilatation z Facilitated PCI: Beginn mit intravenöser Lyse und sofort anschließender geplanter PCI z Rescue-PCI: PCI nur bei „ineffektiver“ Lyse

Die verschiedenen Arten der Infarkt-PCI (STEMI) sind in Tabelle 30 definiert. Manchmal wird der Begriff der „facilitated“ PCI für die Kombination aus GPI-Gabe und Primärdilatation verwandt. Dies sollte jedoch vermieden werden. Die Durchführung der PCI bei STEMI bedarf der Vorhaltung bzw. Einrichtung entsprechender regionaler und krankenhausinterner Strukturen einschließlich demgemäß weitergebildeter Mitarbeiter (siehe Kap. 16 und [45, 157]).

14.2.1 Primäre Katheterintervention (Primärdilatation, primäre PCI) Bei allen Patienten mit einem Myokardinfarkt ist innerhalb der ersten 12 Stunden nach Symptombeginn der Vorteil einer Reperfusionstherapie belegt [16, 124, 131, 152, 153, 183]. Die primäre PCI ist dabei grundsätzlich die bevorzugte Behandlungsstrategie, wenn diese – auch entsprechend der

14.2 ACS mit ST-Hebung (STEMI)

z

STEMI (PHZ < 12 h)

PCI innerhalb 120 min nach Diagnosestellung möglich

ja

nein

Thrombolyse

Abb. 19. Flussdiagramm zur PCI beim STEMI (Prähospitalzeit ≤ 12 Stunden)

PCI routinemäßig so früh wie möglich nach Thrombolyse (< 24h)

Primäre PCI

Tabelle 31. Zeiten, die bei der Primärdilatation eingehalten werden sollten z z z z

Diagnosestellung bis primäre PCI Transportzeit Maximaler tolerabler Zeitverlust PCI versus Lyse Intrahospitales Intervall zur primären PCI (Pforte-Ballon-Zeit) – mit Ankündigung – ohne Ankündigung

< 90–120 Minuten 60 Minuten (maximal 90 Minuten) 90 Minuten

30 Minuten 60 Minuten

ACS-Leitlinie der DGK 2004 – innerhalb von 120 Minuten nach Diagnosestellung (Abb. 19) in einem Katheterlabor mit ausreichender Qualifikation durchgeführt werden kann [156]. Der Zeitraum ist so zu erklären, dass eine PCI nicht mehr als 120 min nach Diagnosestellung (Tabelle 31) und nicht mehr als 90 min später als ein möglicher Lysebeginn erfolgen sollte, wobei ersteres praxisnäher ist. Das gilt auch, wenn eine frische Stentthrombose vermutet wird. Nur wenn innerhalb von 120 Minuten nach Diagnosestellung eine interventionelle Versorgung nicht gewährleistet ist, sollte eine Fibrinolyse durchgeführt werden [16, 124, 131, 152, 153, 183] (siehe Abb. 19). Bei Behandlungsbeginn bis zu 2–3 Stunden nach Symptombeginn deuten die CAPTIM-Studie [354] und die PRAGUE-2-Studie [412] darauf hin, dass keine Unterlegenheit der Thrombolysetherapie bezüglich der Mortalität besteht, sodass die Empfehlung zur PCI hier weniger eindeutig ist. Hauptvorteil der primären PCI innerhalb der ersten 3 Stunden nach Schmerzbeginn ist die niedrige Schlaganfallgefahr im Vergleich zur Thrombolyse [325]. Eine Metaanalyse der randomisierten Studien zeigte aber ei-

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z

14 Indikation zur PCI beim akuten Koronarsyndrom

nen Vorteil für die primäre PCI auch bei kurzen (< 3 Stunden) Schmerzbeginn-zu-Ballon-Zeiten [41]. Einer Thrombolyse sollte immer eine routinemäßige, möglichst rasche Koronarangiographie und gegebenenfalls PCI folgen, ggf. durch sofortige Verlegung [123, 321]. Die BRAVE-II-Studie zeigte eine Verringerung der Infarktgröße durch PCI im Vergleich zur konservativen Therapie bei Patienten mit einer Zeitdauer vom Symptombeginn bis zur PCI von 12 bis 48 Stunden [323]. Kürzere Zeiten von der Aufnahme in einer Institution bis zum Beginn der primären Infarktdilatation (Pforte-Ballon-Zeit) sind ebenfalls mit besseren Ergebnissen verbunden [73, 76]. Die diagnostische Koronarangiographie beschränkt sich in diesen Fällen beim STEMI auf eine minimal aussagekräftige Darstellung beider Koronargefäße, da eine hohe Kontrastmittelmenge und eine lange Untersuchungszeit vermieden werden sollen. Die Intervention sollte sich in der Regel auf das Infarktgefäß beschränken [94]. Die Implantation eines Stents hat Vorteile gegenüber der alleinigen Ballonangioplastie [359]. z PCI bei Kontraindikationen zur Thrombolyse Liegen Kontraindikationen zur Thrombolyse vor, so ist die Primärdilatation das einzige (aktive) Mittel zur Reperfusion. Sichere Studienaussagen sind aufgrund kleiner Studien hierzu nicht vorhanden, jedoch zeigt sich eine Tendenz zu besseren Ergebnissen mit der primären PCI im Vergleich zu einer rein konservativen Therapie [247, 420].

14.2.2 Kombinationen aus Thrombolyse und Dilatation (Akutphase) z PCI immer direkt nach Lyse („facilitated PCI“) versus primäre Dilatation Die PCI nach einer regelhaft zuvor eingeleiteten Thrombolyse („facilitated acute PCI“) scheint keine besseren Ergebnisse zu bringen als die primäre PCI [91, 167, 307]. Auch die Ergebnisse der FINESSE-Studie [113] erbrachten keinen Vorteil des kombinierten Vorgehens. Die ASSENT-IV-Studie zu dieser Fragestellung wurde wegen erhöhter Sterblichkeit im Arm „facilitated PCI“ im Vergleich zur alleinigen PCI vorzeitig abgebrochen [202]. Daraus ist zu schließen, dass eine geplante Thrombolyse kurz vor PCI kontraindiziert ist. Auch eine Metaanalyse zu diesem Thema ergab keinen Vorteil für die „facilitated PCI“ [91, 202]. z PCI immer direkt nach Lyse (frühe PCI) versus Lyse allein Daten aus 3 randomisierten Studien belegen, dass eine routinemäßige invasive Abklärung, ggf. mit anschließender Stent-gestützter PCI, möglichst in-

14.2 ACS mit ST-Hebung (STEMI)

z

nerhalb von 24 Stunden nach der Lyse einer alleinigen Thrombolyse mit nur wenigen Fällen an Rescue-PCI überlegen ist [123, 223, 321]. Dies wird auch durch eine aktuelle Metaanalyse bestätigt [91]. Die frühe Gabe von Glykoprotein-II b/III a-Inhibitoren vor PCI führt zu einer höheren Rate offener Infarktgefäße vor Beginn der PCI und somit zu einer schnelleren Reperfusion bei einem Teil der Patienten [261]. Da aber sowohl diese Metaanalyse als auch die FINESSE-Studie [113] keinen Überlebensvorteil zeigten, kann derzeit – wie auch schon in den ESC-PCI-Leitlinien – keine Empfehlung für die frühe Gabe dieser Medikamentengruppe vor einer Akut-PCI ausgesprochen werden. z PCI bei ineffektiver Thrombolyse (Rescue-PCI) Mit einer Thrombolyse ist nur in ca. 50% der Fälle ein ungehinderter Fluss (TIMI-Grad 3) in der Infarktarterie zu erreichen. Patienten mit ineffektiver Thrombolyse (d. h. TIMI-Fluss < 3 oder insuffizienter Wiederherstellung der Mikrozirkulation) haben eine hohe Letalität. Das Problem besteht in der Erkennung der Ineffektivität der Thrombolyse. Generell kann eine solche angenommen werden bei persistierender Angina pectoris und/oder inkompletter ST-Normalisierung im EKG 60 bis 90 Minuten nach Beginn der Thrombolyse. Die Datenlage zeigt eine starke Tendenz zu besseren Ergebnissen bei der Durchführung einer PCI (Rescue-PCI) bei diesen Patienten, besonders wenn diese innerhalb 24 Stunden erfolgt [111, 140, 150, 398]. Dies wird auch in der randomisierten REACT-Studie statistisch belegt [376] und durch eine aktuelle Metaanalyse gestützt [91]. Da grundsätzlich die invasive Diagnostik und ggf. PCI nach Lyse zu empfehlen ist, verliert die Rescue-PCI zunehmend an Bedeutung.

14.2.3 PCI elektiv (>24 Stunden) nach Thrombolyse oder bei subakutem STEMI ohne akute Reperfusionstherapie Siehe auch LLdK [157] Treten bei einem Infarktpatienten in der Postinfarktphase erneut spontan Angina-pectoris-Beschwerden auf oder kommt es bei einer Belastungsuntersuchung zu Angina pectoris oder zeigt sich eine belastungsinduzierte Ischämiereaktion, so ist die Durchführung einer Herzkatheteruntersuchung und gegebenenfalls anschließender PCI sinnvoll (190). Im Falle von spontan auftretenden Beschwerden, höhergradig eingeschränkter linksventrikulärer Funktion (EF < 40%), schweren ventrikulären Arrhythmien oder einer hämodynamischen Verschlechterung (Schock) sollte die invasive Diagnostik umgehend erfolgen [233] (siehe Tabelle 31, S. 147 und Empfehlungsübersicht 21).

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z

14 Indikation zur PCI beim akuten Koronarsyndrom

Ein rasches invasives Vorgehen ist ebenfalls akzeptiert bei einer hämodynamischen Verschlechterung (Schock) oder beim Vorliegen einer schlechten linksventrikulären Funktion (EF < 40%) oder schweren ventrikulären Arrhythmien. Bei asymptomatischen Patienten ohne Ischämienachweis galt eine invasive Diagnostik und gegebenenfalls Therapie als nicht sinnvoll [367, 379]. Neuere Daten lassen jedoch einen Nutzen durch eine invasive Abklärung mit Durchführung einer Reperfusionstherapie bei verschlossenen Gefäßen möglich erscheinen [177, 292, 424]. Die kürzlich veröffentlichte, randomisierte OAT-Studie konnte jedoch keinen Vorteil einer routinemäßigen Rekanalisation proximal verschlossener Gefäße nach Myokardinfarkt zeigen [171]. Eine diagnostische Herzkatheteruntersuchung zur Abschätzung der Prognose und bei jüngeren Patienten kann zur weiteren Therapieplanung aber indiziert sein.

14.2.4 PCI im kardiogenen Schock Siehe LL infarktbedingter kardiogener Schock [408] Bei Patienten im kardiogenen Schock ist wegen der hohen Letalität ein möglichst frühzeitiges primär-invasives Vorgehen in der Regel mit Durchführung einer Primärdilatation sinnvoll. Dabei ist im Gegensatz zum unkomplizierten STEMI ein Zeitfenster von Symptom- bis Reperfusionsbeginn bis zu 36 Stunden akzeptiert, auch wenn es immer so kurz wie möglich sein sollte [170, 172, 380, 387, 419]. Selbst wenn primär mit einer Thrombolyse begonnen wird oder sich trotz Thrombolyse ein kardiogener Schock entwickelt, sollten diese Patienten umgehend – idealerweise innerhalb von 2 Stunden – in ein Zentrum mit PCI- und ggf. auch ACB-Möglichkeit verlegt werden, wobei unter diesen Umständen auch längere Transportzeiten zu akzeptieren sind.

14.3

Indikation zur akuten Bypasschirurgie beim STEMI

Da die Prognose von Patienten mit STEMI nach erfolgreicher Fibrinolyse oder Primärdilatation günstig ist, besitzt die akute Bypasschirurgie als routinemäßige Therapie beim STEMI keinen Stellenwert. Die Gründe dafür sind die beträchtliche Zeitverzögerung bis zum Beginn einer solchen Operation und die hohe Letalität von Akuteingriffen.

14.3 Indikation zur akuten Bypasschirurgie beim STEMI

z

Eine Herzoperation kann unter folgenden Umständen beim STEMI in Betracht gezogen werden: 1. Sofortige Bypassoperation bei a) erfolgloser PCI, wenn eine hämodynamische Instabilität vorliegt oder droht oder die erwartete Letalität des chirurgischen Eingriffes kleiner ist als die einer rein medikamentösen Weiterbehandlung, b) einer Koronarmorphologie, die ungeeignet für eine kathetertechnische Intervention ist (z. B. Hauptstammstenose oder schwere diffuse 3-Gefäßerkrankung ohne klar zu identifizierende „Culprit“-Stenose), c) nicht beherrschbarer Komplikation nach Ballondilatation (z. B. Perforation eines Koronargefäßes). 2. Sofortige Herzoperation (mit begleitender Koronarrevaskularisation) bei a) schwerer Mitralinsuffizienz durch Papillarmuskeldysfunktion oder -abriss, b) Ventrikelperforation, c) Ventrikelseptumdefekt. Bestehen bezüglich der Indikationen unter 1 b) keine zwingenden Gründe zur sofortigen Intervention nach der diagnostischen Koronarangiographie wie persistierende Beschwerden und/oder kardiogener Schock, so sollte eine Operation erst nach einem zeitlichen Intervall (> 2 Wochen) durchgeführt werden. Ähnliches gilt für Patienten im kardiogenen Schock, bei denen mittels PCI eine hämodynamische Stabilisierung erreicht werden kann, aber dennoch aufgrund einer diffusen koronaren Herzkrankheit und einer reduzierten linksventrikulären Funktion die prinzipielle Indikation zu einer kompletten chirurgischen Revaskularisation besteht.

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15 Indikation für Drug-eluting Stents (DES)

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z

15 Indikation für Drug-eluting Stents (DES)

Zu Stenttypen siehe auch Kap. 11.2 z Vorbemerkung Der Einsatz von DES offenbart die Grenzen der evidenzbasierten Medizin. Die Evidenz, dass Restenosen vermieden werden, wird durch das Risiko später akuter Stentthrombosen relativiert und reicht für klassifizierte Empfehlungen zur klinischen Anwendung von DES nicht aus [45, 157, 341, 342]. Die ersatzweise Unterscheidung zwischen Wirksamkeit und Sicherheit beleuchtet lediglich das Problem. Aus den Studienergebnissen lässt sich aber eine Liste von Faktoren erstellen, die für oder gegen den Einsatz von DES sprechen. Das ermöglicht sinnvolle und vertretbare ärztliche Entscheidungen, setzt aber Sachkenntnis, die u. a. aus aktuellen Positionspapieren entnommen werden muss, und erhöhtes ärztliches Entscheidungsvermögen voraus.

15.1

Studienlage

Die Entwicklung des klinischen Einsatzes von DES kann als ein Musterbeispiel für die Grenzen der evidenzbasierten Medizin betrachtet werden. Seit der Einführung von Medikamenten-freisetzenden Stents in den klinischen Gebrauch ungefähr im Jahr 2001 wurden klinisch in randomisierten DESStudien folgende Substanzen geprüft: Actinomycin-D, Biolimus A9, Dexamethason, 17-b-Estradiol, Everolimus, Paclitaxel, QuaDDS (7-Hexanoyltaxol), Sirolimus (Rapamycin), Tacrolimus und Zotarolimus. Aufgrund der Studienlage und der damit verbundenen ausreichend großen statistischen Datenlage (auch für die untersuchten Untergruppen bezüglich Lokalisationen, Begleiterkrankungen wie Diabetes mellitus oder klinischen Situationen wie ACS) können von den derzeit kommerziell erhältlichen DES bezüglich ihrer Wirksamkeit zur Verhinderung von Restenosen empfohlen werden: mit hoher Evidenz Cypher (Sirolimus), Taxus (Paclitaxel), Endeavor (Zotarolimus) und Xience V/Promus (Everolimus) sowie mit mittlerer Evidenz BioMatrix, Nobori (beide Biolimus A9) und Yukon (Sirolimus). Details dazu finden sich in den Positionspapieren der DGK [45, 157, 341, 342] sowie in jüngeren Publiktionen [336]. Dabei ist allerdings auch durch neuere Studien immer davon auszugehen, dass Patienten mit Diabetes mellitus schlechtere Langzeitergebnisse aufweisen als Nichtdiabetiker [96, 220]. Bei mittlerweile über 90 randomisierten Studien an fast 40 000 Patienten liegen nur für die 3 bisher am häufigsten verwendeten DES (Cypher, Taxus und Endeavor) Langzeitergebnisse über mehr als 3–5 Jahre vor, die eine unvermindert anhaltende Wirksamkeit dieser 3 DES bei De-Novo-Koronarstenosen in Nativgefäßen belegen. Für die übrigen CE-zertifizierten DES,

15.1 Studienlage

z

die derzeit kommerziell erhältlich sind, gibt es bislang keine bzw. keine adäquaten randomisierten Studien über längere Zeiträume. Ein bislang weiterhin kontrovers diskutiertes Thema ist die Sicherheit der DES. Bei den Standardindikationen hat eine deutlich verminderte Restenoserate im Vergleich zu unbeschichteten Stents die Häufigkeit von Rezidiveingriffen vermindert. Dennoch bleiben Bedenken wegen der dauerhaft erhöhten Rate von späten und sehr späten Stentthrombosen, deren Ursache bislang nicht ausreichend geklärt und sicherlich multifaktoriell bedingt ist. Neben implantationsbezogenen und im Wesentlichen für subakute Stentthrombosen veantwortlichen Faktoren (Malapposition, Unterexpansion, lange Stents) spielt das antiproliferative Wirkungsprinzip der DES, die das Einheilen verzögern, eine ebenso wichtige Rolle wie z. B. Stentmaterialien (v.a. das verwendete Polymer) [274], Diabetes mellitus oder der „Off-labelEinsatz“ z. B. beim ST-Hebungsinfarkt. In einer Untersuchung über die Langzeitergebnisse von SES- (n = 206) bzw. PES- (n = 250) im Vergleich zu BMS-Implantationen (n = 252) bei 708 diabetischen Patienten (25% mit Insulin behandelt) aus der „Real-worldVersorgung“ der RESEARCH- bzw. T-SEARCH-Register mit ca. 60% Mehrgefäßerkrankungen, Hauptstammstenosen und akutem Koronarsyndrom zeigten sich TVR („target vessel revascularization“) in 15,3% (SES), 9,7% (PES) bzw. 19,5% (BMS) und MACE-Raten (Tod/Myokardinfarkt und TVR) von 28,9% (SES), 21,2% (PES) bzw. 29,7% (BMS), wobei sich letztlich in allen Analysen (inkl. Propensity score) keine signifikanten Unterschiede ergaben. Die absolut etwas höheren Ereignisraten bei SES werden auf die bei Diabetikern geringere Wirksamkeit von Sirolimus zurückgeführt. z Stentthrombosen (StT) nach DES Stentthrombosen sind selten, haben aber eine hohe Letalität [291]. Die Häufigkeit in Studien und Registern beträgt zwischen 0,4% und 1,3%, bei Stenting von komplexen Stenosen noch mehr, wobei etwa 50% der StT subakut eintraten, 80% einen Herzinfarkt auslösten und 45% tödlich verliefen [84, 339, 340, 384]. Besondere Relevanz erhalten solche Daten bei der Versorgung wichtiger Lokalisationen, wie z. B. von ungeschützten Stenosen des linken Hauptstammes. Ein multizentrisches Register wies dabei eine Inzidenz von späten Stentthombosen und sehr späten Stentthrombosen von 0,9% auf [87], und das DELFT-Register kam zu ähnlichen Ergebnissen, wobei eine Stentthrombose nach 439 Tagen auftrat [255]! Stentthrombosen werden entsprechend des Zeitpunktes ihres Auftretens definiert (Tabelle 32). Akute Stentthrombosen treten vor allem nach einer Ballondilatation auf, nach einer BMS-Implantation sind subakute StT am häufigsten. Nach Einführung der DES wird nun diskutiert, inwiefern DES ein erhöhtes Risiko für späte oder sogar sehr späte Stentthrombosen haben. Die Interpretation der ersten Analysen hierzu war erschwert durch die unerschiedlichen ver-

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z

15 Indikation für Drug-eluting Stents (DES)

Tabelle 32. Klassifikation von Stentthrombosen nach dem Zeitpunkt des Auftretens Bezeichnung

Zeitpunkt

z Akut

< 24 h

z Subakut

< 30 Tage

z Spät

> 30 Tage

z Sehr spät

> 1 Jahr

wendeten Definitionen. Deshalb wurde die einheitliche ARC-Definition geschaffen mit unterschiedlichen Graden der Gewissheit, die zukünftig in allen Studien berichtet werden sollte [244]. Das Auftreten von Stentthrombosen war in den RESEARCH- und T-SEARCH–Registern in beiden DES-Gruppen mit 4,4% (SES) vs. 2,4% (PES) hoch im Vergleich zu 0,8% bei unbeschichteten Stents. Zwei der insgesamt 17 von StT betroffenen Patienten starben, 7 erlitten einen Myokardinfarkt, 12 standen beim Auftreten des Ereignisses unter dualer Plättchenhemmung [96]. Eine Nachbeobachtung des Registers aus Bern und Rotterdam bis zu 4 Jahren zeigte eine persistierende jährliche Stentthromboserate von 0,6%/Jahr [406]. In mehreren Registern und Studien, speziell in BASKET-LATE [291] und einer Metaanalyse von Camenzind [69], fielen späte und sehr späte Stentthrombosen auf. In der BASKET-LATE-Studie war der DES dem BMS nach 18 Monaten bei 268 Patienten nur bei Gefäßen unter 3 mm und bei Venenbypässen bezüglich MACE (p < 0,001) und Infarktfreiheit (p = 0,03) überlegen, allerdings bei retrospektiver und auf Kosteneffektivität ausgerichteter Untersuchung [291]. Besonders auffällig waren unerklärte späte Stentthrombosen im Mittel nach 116 Tagen und nach Absetzen von Clopidogrel unter Fortführung von ASS alleine. Aber auch in anderen Untersuchungen mit z. T. anderen Zielen und nachträglichen Auswertungen fanden sich Stentthrombosen [330, 352, 407]. Im 2-Jahres-Follow up der APPROACHStudie bei insgesamt 6975 „Real-world-Patienten“ (1131 SES, 5455 BMS, 389 POBA) zeigte sich allerdings, dass das ereignisfreie Überleben bei Implantation eines DES mit 85,8 vs. 81,3% (p = 0,001) höher war [132]. Diese leicht erhöhten Raten an späten Stentthrombosen scheinen zunächst durch die aktuellen Daten der Metanalysen von randomisierten kontrollierten Studien bestätigt zu werden [196,362], wobei der Vergleich nach der einheitlichen, neuen ARC-Definition keinen signifikanten Unterschied zwischen BMS- und DES-Stentthromboserate ergibt. Ebenso zeigen neuere Register keine erhöhte, sondern teilweise sogar eine reduzierte kardiovaskuläre Ereignisrate nach DES-Implantation [162, 246], wenngleich deren Ausagekraft aufgrund der fehlenden Randomisation limitiert ist.

15.1 Studienlage

z

z DES bei speziellen Indikationen z Diabetes mellitus (siehe auch Kap. 13.2.3): Für eine differenzierende Therapieempfehlung bei Diabetikern sind größere und länger nachverfolgende randomisierte kontrollierte Studien erforderlich [96]: Eine Metaanalyse an mehr als 11 000 diabetischen Patienten, die mit DES (PES und SES) versorgt worden waren, zeigte allerdings insgesamt einen klinischen Vorteil von DES in Hinblick auf Tod, Myokardinfarkt und erneute Revaskularisation [235]. z Akuter Myokardinfarkt: In einer autoptischen Untersuchung bei Patienten, die im Rahmen eines akuten Infarktes einen DES erhalten hatten, verglichen mit solchen, die bei stabiler Angina pectoris mit einem DES versorgt wurden, wurde ein deutlich schlechteres und verzögertes Einheilen bei den Infarktpatienten nachgewiesen und die Bedeutung der Plaquemorphologie für das Risiko thrombotischer Ereignisse unterstrichen [272]. Demgegenüber stehen allerdings eine Metanalyse und ein großes Register [191, 245], welche sogar auf einen günstigen Einfluss von DES auf die klinische Ereignisrate nach akutem Myokardinfarkt hindeuten. z Neue Stentgenerationen Eine Option, Stents sicherer zu machen, ist die Nutzung einer vaskuloprotektiven anstelle einer antiproliferativen (zytotoxischen oder zytostatischen) Beschichtung, wodurch über eine schnellere Reendothelialisierung sowohl die Sicherheit verbessert als auch die Restenoserate reduziert wird [410]. Entsprechend dieses Konzeptes wurde der sogenannte EPC-Stent entwickelt, für den bisher jedoch nur Daten in kleinen Registern publiziert sind (z. B. [88]), sodass der definitive Beweis dieses Verfahrens noch aussteht. Aktuell werden bioabsorbierbare Stents entwickelt (z. B. aus Magnesium oder „Polylactic acid“), welche den Vorteil haben sollen, dass spätere Eingriffe im Falle einer Reintervention oder Bypassoperation einfacher sind. Zudem können die Stents ggf. auch bei anderen Indikationen (z. B. Pädiatrie oder in Bewegungssegmenten bei pAVK) eingesetzt werden. Erste klinische Studien sind bereits publiziert [116, 281], wobei zur Reduktion der Restenoserate zukünftig eine zusätzliche Medikamenten-Beschichtung erwartet wird.

157

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z

15 Indikation für Drug-eluting Stents (DES)

15.2 Empfehlungen und Kontraindikationen z Warnungen Innerhalb der Mindestzeiten von 4 Wochen bei BMS oder 6–12 Monaten bei DES ist die Unterbrechung der kombinierten Clopidogrel- und ASS-Gabe, z. B. für dringende operative Eingriffe, nur unter besonderer Vorsicht mit geeigneten Schutzmaßnahmen möglich. Bei geplanten operativen Eingriffen wird im Allgemeinen die Clopidogrel-Therapie mindestens 5 Tage vorher ausgesetzt [129]. Besonders in den ersten 4 Wochen nach BMS- sowie den ersten 6–12 Monaten nach DES-Implantation ist eine solche Therapieunterbrechung unbedingt zu vermeiden. Bei einer nicht verschiebbaren Operation ist je nach Zeitdauer seit Stentimplantation, kardialem Risiko und Blutungsrisiko eine alternative Strategie festzulegen. Diese sollte jeweils als Einzelfall möglichst nach Beratung durch einen interventionell tätigen Kardiologen erfolgen. Beispielsweise könnte Clopidogrel 5–7 Tage vor dem Eingriff abgesetzt werden, und ab etwa dem 5. Tag könnten Tirofiban/ Eptifibatide und/oder Heparin bis wenige Stunden vor und so früh wie möglich nach dem Eingriff gegeben werden. Die Therapie mit ASS sollte, wenn irgend möglich, nicht unterbrochen werden. Bei persönlicher Kommunikation mit dem Chirurgen kann auch eine partielle, kurze oder gar keine Unterbrechung der antithrombotischen Therapie vereinbart werden, was bei intensivierter Blutstillung vielfach ausreicht. Einzelne Institutionen entlassen Stentpatienten mit einem Stentausweis zur Vorlage bei den weiter behandelnden Ärzten (z. B. Stentausweis Fulda, med1.sek@klinikum-fulda. de; Ausweis der Kerckhoff Klinik Bad Nauheim oder PCI-Ausweis der UniKlinik Essen). Daraus ergibt sich eine abgestufte Empfehlung nur für den Einsatz von DES mit umfangreicher Datenlage. Die „On-label-Empfehlungen“ werden auch aktuell für den SES (Cypher®) und den PES (Taxus) von der FDA unterstützt [388], müssen aber durch Kontraindikationen und eine verlängerte Gabe von ASS und Clopidogrel (bis 12 Monate oder mehr) eingeschränkt [339, 340] und für in Deutschland zugelassene Empfehlungen modifiziert werden. Vor Einsatz eines DES müssen also die evidenzbasierte Indikation, die koronaranatomische Situation und die patientenseitigen Voraussetzungen sorgfältig abgewogen werden. Eine individuelle Entscheidung zur Patientenauswahl, ein akribisches Vorgehen bei der Implantation sowie die Sicherstellung einer ggf. langfristigen dualen Plättchenhemmung werden auch von anderen Autoren betont [173].

15.2 Empfehlungen und Kontraindikationen

z

DES bevorzugt bei erhöhtem Risiko einer Restenose z Stabile KHK mit Symptomatik/Myokardischämie, De-novo-Stenose, < 3 mm und/oder > 15 mm Länge z Chronischer Koronarverschluss (meist lange Stenosen und längere Stents) z Stentstenose bei unbeschichtetem Stent z Diabetes: häufig kleine Gefäße, lange periphere Stenosen (typische DES-Situation, aber wegen kontroverser Daten keine allgemeine Empfehlung zu DES) Empfehlungsübersicht 22. Indikationen für DES. (In Anlehnung an die Empfehlungen der Leitlinien zur PCI [45] und die Positionspapiere der DGK zu den DES werden die Empfehlungen nicht klassifiziert [341, 342])

Entsprechend einer Stellungnahme der FDA ist der Patient darauf hinzuweisen, dass bei „Off-label-Anwendung“ von DES schlechtere Ergebnisse möglich sind als bei „Label-Anwendung“, wobei weitere Studienergebnisse erforderlich sind [388]. Allerdings sind auch mit BMS die Ergebnisse bei „off label use“ schlechter als „on label“. Gerade in diesen Off label-Situationen besteht eine hohe Restenoserate, sodass ein Stent mit niedriger Restenoserate benötigt werden würde. Jüngste Registerdaten sprechen dafür, dass DES auch bei diesen formalen Off-Label-Situationen sicher sind [240]. z z z z z

Höheres Alter Deutlich eingeschränkte LV-Funktion (EF < 30%) Niereninsuffizienz Akutes Koronarsyndrom (ACS) Diabetes

Faktorenliste 6. Risikofaktoren für die Stentthrombose. (Entsprechend der Leitlinien zur PCI [45] und der Positionspapiere der DGK zu den DES [341, 342])

Eine Dreifachtherapie (ASS, Thienopyridine und Kumarinpräparate) sollte nur bei strenger Indikation und mit niedrigst wirksamer INR und kürzester Zeit der Plättchenhemmung erfolgen. Bei Daurantikoagulation (z. B. bei Patienten nach Klappenersatz oder Vorhofflimmern) sollte eher ein BMS (oder gelegentlich eine konventionelle Ballondilatation, POBA) verwendet werden. Der Einsatz von DES reduziert die Restenoserate. Dies gilt für De-novoStenosen einer Länge 46 mm und Gefäßlumina von 2,5 bis 3,75 mm. Es gilt auch für Patienten mit hohem Risiko für Restenosen und mit evidenzbasierter deutlicher Senkung der Restenoserate bzw. der Reinterventionsrate durch DES. Vor allem betrifft es Patienten mit langen Läsionen, kleinen Gefäßen, Diabetes mellitus, In-Stent-Stenosen, komplexen Stenosen vom Typ C, chronischen Verschlüssen sowie Bypassstenosen. Eine weitere Gruppe sind Patienten mit hohem klinischem Risiko beim Auftreten von Restenosen mit gegebener Indikation zur PCI (z. B. „last re-

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15 Indikation für Drug-eluting Stents (DES)

maining vessel“). Diese Patienten sind aber auch bei einer Stentthrombose besonders gefährdet und erfordern bei fehlenden Studien eine Einzelfallentscheidung. Da die DES-Thromboserate sich bei Einhaltung der empfohlenen Therapie nicht wesentlich von der bei BMS unterscheidet [263], ist ein DES vorzuziehen, wenn eine ausreichend lange Therapie mit ASS und Clopidogrel, möglichst über 12 Monate und mehr, gewährleistet erscheint. Patienten mit Mehrgefäßerkrankung haben ein hohes klinisches Risiko, ein hohes Rezidivrisiko sowie wahrscheinlich ein hohes Risiko für (proximale) De-novo-Stenosen. Bei Patienten mit hohem Risiko für Restenosen und ohne evidenzbasierte Senkung der Rezidivrate durch DES, z. B. Bifurkationsstenosen, liegen nur begrenzte Studienergebnisse vor. Die Ergebnisse sind in der Regel auch abhängig von der Art der Technik. Derzeit sollte nur bei alleinigem Stenting des Hauptgefäßes ein DES unter den oben genannten allgemeinen Kriterien zum Einsatz kommen. Aus den bisherigen Erkenntnissen ergeben sich außerdem absolute und relative Kontraindikationen. Kontraindikationen z ASS- oder Clopidogrel-Unverträglichkeit z Bevorstehende Operation, die ein Absetzen von Clopidogrel oder ASS bei der Kombinationstherapie erfordert z Mangelhafte Medikamentencompliance z Nicht zu beseitigende Blutungsrisiken z Unzureichende ASS- oder Clopidogrelwirksamkeit (Non-Responder) * Relative Kontraindikationen z Hohes anatomisches und technisches Risiko einer Stentthrombose, z.B. bei Bifurkationsstenosen und sehr langen Stenosen z Zu erwartende schwierige Stentpassage z Hohes Alter (erhöhte Blutungsneigung und nicht planbare operative Eingriffe) z Dauerantikoagulation Empfehlungsübersicht 23. Kontraindikationen für DES. (Entsprechend der „Leitlinie Perkutane Koronarintervention“ [45] und den Positionspapieren der DGK zu den DES [341, 342]) * Entsprechende Laboruntersuchungen befinden sich noch in der Testphase

ANHANG

Allgemeine Hinweise zur Durchführung von Herzkatheterverfahren

16 Strukturelle Voraussetzungen

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16 Strukturelle Voraussetzungen

In den folgenden Ausführungen werden Kernpunkte des Kapitels 3 zusammengefasst und im Hinblick auf Koronarinterventionen ergänzt.

16.1

Katheterraum, Bilddokumentation und Hygiene

Die Anforderungen an den Katheterraum und die Bilddokumentation für die PCI sind weitgehend gleich mit denen der diagnostischen Koronarangiographie und für Deutschland [158] und die USA [24] separat publiziert. Die Vorschriften zur Hygiene sind inzwischen so umfangreich, dass sie im Rahmen dieses Buches nicht dargestellt werden können. Inzwischen werden sie fast überall durch Hygienespezialisten und Hygienebeauftragte geregelt und müssen unbedingt beachtet werden.

Assistenzpersonal Die sichere, effektive und ökonomische Vorbereitung, Durchführung und Bearbeitung von Herzkatheteruntersuchungen erfordert Assistenzpersonal, welches speziell ausgebildet und – besonders für die PCI – kontinuierlich geschult werden sollte. Bei der Personalauswahl ist die besondere Vielfalt der medizinischen, technischen und organisatorischen Aufgaben zu berücksichtigen, einschließlich DRG-Kodierung und Qualitätssicherung. Der verantwortliche Arzt des Herzkatheterlabors sollte für die Auswahl, die Aufgabenbeschreibung und die Beaufsichtigung verantwortlich sein oder die Gesamtzuständigkeit haben. Der Begriff „kardiologisches Assistenzpersonal“ umfasst Medizinischtechnische Assistenten, Pflegekräfte und Arzthelferinnen. Das Fachwissen jeder Berufsgruppe kann dabei vorteilhaft genutzt werden, wobei die Bestimmung einer Leitung für einen reibungslosen Betrieb notwendig ist. Diese sollte mehrjährige Erfahrung im Herzkatheterlabor, eine Fachausbildung (bevorzugt aus der Berufsgruppe MTA oder Pflegekräfte) und vorzugsweise eine zusätzliche Weiterbildung „Kardiologisches Assistenzpersonal HKL“ aufweisen, wie sie z. B. von der Akademie der Bundesarbeitsgemeinschaft Assistenzpersonal mit Unterstützung der DGK angeboten wird. Wichtig ist eine ausreichende Erfahrung in der Notfallmedizin, wie sie z. B. auf einer Intensivstation erworben wird. Typische Aufgaben der Leitung sind Personalführung, Organisation von Funktionsabläufen, Einarbeitung von neuen Mitarbeitern, Rufdienst- und Urlaubsregelung, Materialmanagement und ggf. Überwachung der Sekretariatsaufgaben. Weiterbildungen sollten dokumentiert werden. Die gesetzlichen Vorschriften, z. B. die Medizingeräteverordnung (MedGV), sind zu beachten. Die Einarbeitung neuer Mitarbeiter sollte einem strukturierten Plan folgen [295]. Die Teilnahme am Rufbereitschaftsdienst bedarf einer umfassenden Einarbeitung, die im Allgemeinen in sechsmonatiger Ganztagsbeschäftigung erreicht wird.

16.3 Untersucherseitige Voraussetzungen (Ärzte)

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Sekretariat

In Herzkatheterlabors mit größeren Untersuchungszahlen erhöht eine Sekretärin in direkter räumlicher Anbindung, die der Assistenzpersonalleitung unterstellt sein kann, die Effektivität und wahrscheinlich die Effizienz. Typische Aufgaben sind: Kommunikation mit Herzkatheteranmeldern, Terminplanung, Erstellung von Wochen- und Tagesplänen, Konferenzvorbereitung, Berichtswesen und Archivierung, aber auch Qualitätssicherung (nach BQS, KV bzw. QuIK), DRG-Codierung und Abrechnung. Geeignet sind am ehesten Arzthelferinnen, ggf. auch MTA und Pflegemitarbeiter, vorzugsweise mit einer Weiterbildung zur Medizinischen Dokumentationsassistentin (MDA) bei der jeweiligen Ärztekammer.

16.3

Untersucherseitige Voraussetzungen (Ärzte)

Persönliche Voraussetzungen („Eignungskriterien“) Die Eignung eines Untersuchers zur Durchführung von Herzkatheteruntersuchungen ergibt sich aus einer Summe von persönlichen Eigenschaften, die durch Training und Schulung nur partiell beeinflussbar sind. Diese sind vor allem manuelles Geschick, Teamfähigkeit, Stressresistenz, Konzentrationsfähigkeit, analytisches Denken, Technikverständnis und Sozialkompetenz sowie Sensibilität im Umgang mit dem Patienten. Alle diese Qualifikationen bestimmen die individuelle Kompetenz und Leistungsfähigkeit im Herzkatheterlabor.

Fachliche Voraussetzungen Voraussetzung für die selbstständige Durchführung und Beaufsichtigung von diagnostischen Herzkatheteruntersuchungen ist die Berechtigung zum Führen der Gebietsbezeichnung „Innere Medizin“ mit Schwerpunkt Kardiologie. Untersuchungen dürfen von Ärzten in der Weiterbildung zum Kardiologen gemacht werden, wenn gewährleistet ist, dass der verantwortliche ärztliche Leiter des Herzkatheterlabors oder sein Vertreter die Indikationsstellung, Durchführung und Befunderstellung überwacht und die hämodynamischen und angiographischen Befunde zeitnah, d. h. in der Regel vor Beendigung der Untersuchung auf Vollständigkeit und Aussagefähigkeit überprüft.

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16 Strukturelle Voraussetzungen

Grundsätzliche Voraussetzung sind gute Kenntnisse in der kardiovaskulären Anatomie, Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie von Herzerkrankungen, die im Rahmen der Ausbildung in der invasiven Kardiologie mit einer mindestens 3-jährigen Tätigkeit in der Inneren Medizin einschließlich einer 6-monatigen ganztägigen Tätigkeit in der Intensivmedizin zu erwerben sind. Speziell zu fordern sind gute EKG-Kenntnisse und Erfahrung in der Erkennung und Behandlung von internistischen Notfallsituationen (bradykarde und tachykarde Herzrhythmusstörungen, Herz-Kreislauf-Stillstand, Herzinfarkt, Herzinsuffizienz, Lungenödem, kardiogener und anaphylaktischer Schock). Die kardiopulmonale Reanimation mit Intubation, das Legen von Schrittmachersonden sowie die elektrische Kardioversion/Defibrillation müssen sicher beherrscht werden. In der Vorbereitungsphase muss der Strahlenschutzkurs absolviert werden (siehe auch [158]). Die Vermittlung der notwendigen Hygienevoraussetzungen erfolgt durch den Hygienebeauftragten der Praxis/Klinik bzw. durch den Leiter des Herzkatheterlabors. Zusätzlich muss der auszubildende Arzt in die lokalen Gegebenheiten im Herzkatheterlabor eingewiesen werden, u. a. den Platz und die Zusammensetzung des Notfallwagens, die Notfallmedikamente, die Bedienung des Defibrillators sowie die Lagerung der Katheter und anderer Materialen. Schließlich sollte der Untersucher eine testierte Einweisung in die Bedienung der Angiographieanlage und des Hämodynamik-Messplatzes erhalten, ggf. ergänzt durch spezielle computerunterstützte Lernprogramme. In dieser Vorbereitungsphase erlernt der Auszubildende die Abläufe im Katheterlabor einschließlich der Dokumentation der Hämodynamik am Registrierpult und der Qualitätssicherung. Die Kenntnisse und Fähigkeiten für die invasive Kardiologie sollten im Rahmen eines strukturierten Ausbildungskatalogs (Curriculum) vermittelt werden. Der Ausbildungsfortgang sollte vom auszubildenden Arzt vollständig dokumentiert werden (z. B. durch Log-Buch). Für das Training zur selbstständigen Durchführung diagnostischer Herzkatheteruntersuchungen werden von der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie [378] und in den amerikanischen COCATS-Richtlinien [29] 300 Katheteruntersuchungen (davon 200 als primärer Untersucher) innerhalb von zwölf Monaten gefordert. Voraussetzung zur Durchführung von Herzkatheteruntersuchungen als Vertragsarzt der Kassenärztlichen Vereinigung ist der Nachweis von 1000 diagnostischen Herzkatheteruntersuchungen in den letzten vier Jahren [190].

Der eigenverantwortlich invasiv und interventionell tätige Arzt Ein eigenverantwortlich invasiv und interventionell tätiger Arzt muss die Anerkennung als Facharzt für Innere Medizin besitzen und die Fachkunde nach RöV und StrSchV nachweisen. Er sollte in der fortgeschrittenen Weiterbildung für die Teilgebietsbezeichnung Kardiologie sein oder diese besitzen, die entsprechende invasive Ausbildung durchlaufen haben und regel-

16.4 Strahlenschutz

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mäßig invasiv tätig sein. In Ausnahmefällen kann er als Facharzt für Innere Medizin eine langjährige invasive und interventionelle Erfahrung nachweisen. Der ärztliche Leiter des HKL stellt die Eignung fest. Der Arzt wird in seiner Tätigkeit vom ärztlichen Leiter oder dessen Vertreter überwacht.

Der verantwortliche ärztliche Leiter Der verantwortliche ärztliche Leiter des HKL muss die Anerkennung als Facharzt für Innere Medizin und die Teilgebietsbezeichnung Kardiologie haben sowie die Fachkunde nach RöV und StrSchV nachweisen und sollte Strahlenschutzbeauftragter sein. Er muss über eine umfassende mehrjährige invasive, interventionelle und intensivmedizinische Erfahrung verfügen und kardiochirurgische Verfahren und ihre Indikationen kennen [24, 189, 190]. Es ist davon auszugehen, dass die ESC die Voraussetzungen für die Erlaubnis, zum „European Cardiologist“ auszubilden, an definierte Voraussetzungen binden wird, z. B. die Zertifizierung der weiterbildenden Institution.

16.4

Strahlenschutz

Der Erwerb der Fachkunde zur Anwendung von Röntgenstrahlen wird im § 18 a Abs. 2 RöV für Ärzte geregelt und erfordert den Besuch entsprechender Strahlenschutzkurse. Der leitende Arzt und Betreiber des Herzkatheterlabors ist in der Regel auch Strahlenschutzbeauftragter und hat in dieser Eigenschaft die regelmäßige Durchführung der Strahlenschutzbelehrung der Mitarbeiter, die Wartung und Konstanzprüfungen der Anlagen sowie die Kontrolle der Dosimetrie des Katheterpersonals zu überprüfen [158]. Adäquate Strahlenschutzkleidung muss vorhanden sein und regelmäßig überprüft werden [109]. Kenntnisse über die Strahlenbelastung verschiedener Projektionen [216] und die Möglichkeiten der Strahlenreduktion durch Einblenden, gepulste Durchleuchtung, Position des Tisches und der Röhren und die Untersuchungstechnik [217] sowie baulichen Gegebenheiten [218] sollten vom Untersucher berücksichtigt werden (Übersicht: [168]). Siehe hierzu auch die gesonderten Leitlinien zum Betreiben eines Herzkatheterlabors [158]. Durch strukturierte Programme, die speziell die Gegebenheiten im Katheterlabor berücksichtigen, lässt sich die Strahlenbelastung für Arzt und Patient reduzieren. Die Teilnahme an entsprechenden Kursen ist deshalb zu empfehlen. Gemäß § 18 (2) der Röntgenverordnung ist eine Arbeitsanweisung im Katheterlabor in Schriftform vorzuhalten. Ein Muster dazu wird von der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie zur Verfügung gestellt [343]. Als weitergehende Arbeitsanweisung kann dieses Buch im Katheterlabor hinterlegt werden.

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16 Strukturelle Voraussetzungen

Die Strahlenbelastung der diagnostischen Koronarangiographie sollte in der Regel unter 6000 cGy × cm2 (respektive lGy × m2) liegen (Referenzwert der RöV) [61]. Liegt der Wert dauerhaft über diesem Schwellenwert, sind die Ursachen zu suchen und Abhilfemaßnahmen zu ergreifen. Der Wert wird allerdings wesentlich durch die Anlagentechnik (z. B. monoplan vs. biplan) und die Untersuchungstechnik (z. B. mit/ohne LV-Angiogramm) bestimmt. Als Ziel ist eine Strahlenbelastung anzustreben, die im Median der diagnostischen Untersuchungen bei ca. 3000 cGy × cm2 liegt [165].

16.5

Interne Qualitätssicherung

Bei jeder Katheteruntersuchung muss eine lückenlose Dokumentation der Untersuchungsschritte, der verwendeten Materialien und etwaiger Komplikationen erfolgen. Die Daten können entweder am Hämodynamik-Messplatz oder in einem gesonderten Datenbanksystem registriert werden. Die Datenbank sollte für alle wesentlichen Angaben strukturierte Eingabefelder haben, um eine statistische Aufarbeitung zu gewährleisten und eine Übertragung an die vorgeschriebenen oder empfohlenen Register zu ermöglichen. Wünschenswert ist auch eine Integration des Datenbanksystems in ein Abteilungs- oder das Klinikinformationssystem (siehe spezielle Leitlinien [158]).

16.6

Ablauf im Herzkatheterlabor

Instabile oder anderweitig schwer kranke Patienten sollen vor der Herzkatheteruntersuchung kontinuierlich beobachtet oder überwacht werden. Bei jeder HKU sollte immer ein Untersucher und mindestens eine Mitglied des Assistenzpersonals anwesend sein und für Problem- oder Notfälle ein weiterer approbierter Arzt und eine weitere Assistenz auf Abruf unmittelbar zur Verfügung stehen und bei der PCI im HKL-Bereich anwesend sein. Das Befinden des Patienten ist außer durch die technische Überwachung immer wieder auch subjektiv z. B. durch Ansprechen zu überprüfen. Bei Risikopatienten ist das Monitoring der Sauerstoffsättigung erforderlich. Für schwierige Entscheidungen ist die Verfügbarkeit eines zweiten HK-erfahrenen Arztes empfehlenswert. Außerhalb der Regelarbeitszeit im Bereitschaftsdienst sollte die Gesamtzahl aus Ärzten und Assistenzpersonal bei Interventionen mindestens drei qualifizierte und im Katheterlabor erfahrene Personen umfassen. Nach der HKU sollten alle Patienten in Wartephasen bzw. bis zum ordnungsgemäßen Abschluss des Transports kontinuierlich beobachtet bzw. überwacht werden.

16.7 Strukturierte kardiologisch-kardiochirurgische Zusammenarbeit

z

Mindestens der Hauptbefund und die nächsten Behandlungsmaßnahmen sollten sofort schriftlich an den zuständigen Stationsarzt bzw. den weiter betreuenden niedergelassenen Arzt übermittelt werden. Die Anfangsentscheidung für eine Überwachung auf einer Intensiv- oder Wachstation („coronary care unit“) bei entsprechendem Risiko trifft der Untersucher.

16.7

Strukturierte kardiologisch-kardiochirurgische Zusammenarbeit

Eine strukturierte kardiologisch-kardiochirurgische Kooperation ist Voraussetzung für eine hohe Behandlungsqualität. Falls die Vorgaben, z. B. in Flächenregionen, nicht oder nur mit möglichen Nachteilen für die Patienten zu erfüllen sind, kann im Konsens der beteiligten Versorger mit Beratung durch die Klinische Kommission der DGK ein abweichendes Verfahren vereinbart werden. Dabei ist auch zu berücksichtigen, dass die Qualität der Behandlung auch durch die gesetzliche Qualitätssicherung (BQS) kontrolliert wird (siehe Kap. 16.11).

Informationsaustausch – Therapiekonferenz Für eine gute Indikationsstellung zur kardiologischen oder kardiochirurgischen Intervention sind auch von seiten des Kardiologen Grundkenntnisse der kardiochirurgischen Techniken und Therapiemöglichkeiten erforderlich. Hierfür ist ein regelmäßiger Erfahrungsaustausch notwendig, der durch formale Kontakte mit einer herzchirurgischen Klinik am Hause oder in erreichbarer Nähe (s. u.) geregelt sein sollte. Empfehlenswert ist eine kardiologisch-kardiochirurgische Therapiekonferenz mindestens über diejenigen Patienten, für die eine PCI oder auch Bypass-OP (ACB) in Frage kommt. Sie sollte auch für Problempatienten z. B. bei schwieriger oder risikoreicher PCI und/oder ACB genutzt werden. Neben der Fallbesprechung sollte sie auch der Kommunikation der neuesten Techniken und Indikationsstellungen und der Diskussion von Komplikationen bei der PCI oder ACB dienen. Eine solche Konferenz sollte evtl. täglich oder wöchentlich, bei größeren Entfernungen mindestens mehrmals im Jahr durchgeführt werden.

Kardiochirurgisches Stand-by: strukturierte OP-Bereitschaft Für die Durchführung von PCIs ist grundsätzlich eine strukturierte OPBereitschaft mit einem kardiochirurgischen Zentrum erforderlich, die im Notfall eine schnellstmögliche Operation erlaubt. Die Planung einer OP-Bereitschaft sollte alle Beteiligten (Kardiologen, Herzchirurgen, Anästhesisten,

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16 Strukturelle Voraussetzungen

Transportwesen) einbeziehen. Ein entsprechendes Ablaufprotokoll im HKL ist zu empfehlen. Wegen der niedrigen Komplikationsraten kann die PCI jedoch auch an Institutionen ohne Herzchirurgie „im Hause“ durchgeführt werden. Hohe Risiken, bei denen eine Notfallsituationen auftreten kann, die innerhalb weniger als 30 Minuten eine Notfalloperation erfordert, sind heutzutage meist im Voraus erkennbar. Die meisten vorhersehbaren und nicht vorhersehbaren Notfälle lassen sich kathetertechnisch beherrschen oder zumindest temporär bis zu einem geordneten Transport stabilisieren. Transport- und Richtzeiten von etwa 30 Minuten sind auch an Zentren mit Herzchirurgie oft nicht einzuhalten. Deshalb sind bei Katheterinterventionen Vorgaben für eine reine Transportzeit zur Herzchirurgie im Notfall von maximal 30 Minuten zwar vorgeschrieben [189, 254], jedoch aus medizinischer Sicht nicht generell zu fordern. Außerdem sollten risikoreiche elektive PCI zu normalen kardiochirurgischen Arbeitszeiten geplant werden. z Indikation zur Notfalloperation Laut ALKK-Register wurden 2003 bei Patienten bis 80 Jahre 0,1% NotfallACB bei PCI durchgeführt, bei über 80-Jährigen keine mehr (0/2362) [44]. Bei Komplikationen (z. B. Verschluss eines Koronargefäßes) sollte eine kardiochirurgische Intervention immer dann in Betracht gezogen werden, wenn eine hämodynamische Instabilität vorliegt und/oder die erwartete Letalität des chirurgischen Eingriffes vermutlich kleiner ist als die einer rein medikamentösen Weiterbehandlung. Entsprechend sollten nur wenige Situationen typischerweise mit einer notfallmäßiigen ACB behandelt werden: 1. Verschluss eines großen Koronargefäßes, der nicht dauerhaft zu beseitigen ist und eine ausgedehnte Ischämie hervorruft, 2. Dissektion des Hauptstammes der LCA oder des Ostiums der RCA, die nicht mit Stent versorgt werden kann, mit oder ohne Flussverzögerung, 3. nicht beherrschbare Koronargefäßperforation. Häufig reicht bei Versagen einer elektiven PCI ohne Akutsymptomatik eine dringliche ACB aus, bei größeren Ischämien muss aber auch bei anfangs stabiler Situation mit einem progredienten Links- oder auch Rechtsherzversagen gerechnet werden. Wegen der niedrigen Komplikationsraten kann die PCI auch an Institutionen ohne Herzchirurgie „im Hause“ durchgeführt werden (s. o.), elektive PCI mit erkennbar sehr hohem Risiko sollten jedoch an Häusern mit Herzchirurgie im Hause durchgeführt werden, wenn im Falle einer Komplikation die Indikation zu einer Notfalloperation zu erwarten ist. Ggf. ist eine Überweisung in ein Katheterlabor mit OP-Bereitschaft im Hause erforderlich.

16.9 Strukturierte Begleitmaßnahmen/Prozessmanagement

z

Tabelle 33. Strukturelle Voraussetzungen für die notfallmäßige Katheterisierung bei ACS 1. Ganzjährige tägliche 24-stündige Katheterbereitschaft (für alle Patienten mit ACS der Region) 2. Erfahrene interventionell tätige Kardiologen in ausreichender Zahl 3. Interventionell und für Notfälle geschultes nichtärztliches Personal 4. Zusätzlicher jederzeit verfügbarer Arzt mit intensivmedizinischer und/oder Notfallerfahrung 5. Intensivstation im Hause 6. Strukturierte Kooperation mit dem Rettungsdienst der jeweiligen Region 7. Strukturierte kardiochirurgische OP-Bereitschaft (siehe Kap. 16.8) [254]

16.8 Strukturierte Notfallbereitschaft beim akuten Koronarsyndrom Für die notfallmäßige Katheterisierung von akut erkrankten Patienten mit akutem Koronarsyndrom mit dem Ziel der sofortigen PCI sind zusätzlich zu den übrigen Strukturen die in Tabelle 33 genannten Voraussetzungen erforderlich. Mehrere Institute mit Herzkatheterlabor in einer Region, die ansonsten die Voraussetzungen erfüllen, können in einer protokollierten Absprache untereinander und mit dem Rettungsdienst die 24-stündige Bereitschaft aufteilen. Ein solches Vorgehen wird auch von der ESC empfohlen [25].

16.9

Strukturierte Begleitmaßnahmen/Prozessmanagement

Überwachung vor und nach Intervention z Vor Intervention Bei Patienten mit STEMI ist in jedem Falle Intensivüberwachung erforderlich, bei Patienten mit NSTEMI (positives Troponin) mindestens Monitorüberwachung. z Nach Intervention Beim NSTEMI oder STEMI und/oder bei komplexer, risikoreicher PCI oder suboptimalem Ergebnis ist Überwachung auf einer Intensivstation oder Überwachungseinheit („coronary“, „intermediate care“, oder „chest pain unite“) in räumlicher Nähe des HKL erforderlich. Im Rahmen einer unkomplizierten PCI bei stabiler oder instabiler Angina pectoris ist eine Weiterbetreuung auf einer kardiologisch orientierten Station (möglichst mit

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16 Strukturelle Voraussetzungen

Monitorüberwachung) erforderlich. Besondere kardiovaskuläre Risiken sind akuter Koronarverschluss, Nachblutung an der Punktionsstelle und selten andere, z. B. Peirkardtamponade. Die Nachsorge sollte von qualifiziertem Personal durchgeführt werden, welches mit der Überwachung von Herzkatheterptienten vertraut ist. Ein approbierter Arzt sollte unmittelbar zur Hilfestellung verfügbar sein [190] und in engem Kontakt mit den interventionellen Kardiologen vorzugsweise aus demselben Katheterlabor stehen. Zur Überwachung gehören die Beobachtung der Beschwerden, der Punktionsstelle, des Pulses und Blutdrucks sowie je nach Schweregrad der Erkrankung ein EKG-Monitoring. Bei auffälligen Beschwerden oder Befunden sollte eine Konsultation mit den interventionellen Kardiologen erfolgen. Der Nachsorgebereich sollte über folgende Mindestausstattung verfügen: 12-Kanal-EKG, Intubationsbesteck, Beatmungsgerät, Absaugvorrichtung, Sauerstoffversorgung, Defibrillator, Notfallmedikamente, Rufanlage. Je nach Bedarf sollten typische Laborwerte ggf. mehrfach kontrolliert werden, z. B. Troponin, Hämoglobin, Kreatinin oder Kalium. Am Ende der Nachbeobachtung muss ein 12-Kanal-EKG registriert werden. Da kardiovaskuläre Komplikationen seit Einführung von Stents, einer optimierten Plättchenaggregationshemmung und kleineren Führungskathetern sehr selten geworden sind, kann die Nachbetreuung von mindestens 24 Stunden [158, 190] heute im Allgemeinen auf 16–24 Stunden und für bestimmte Patienten noch weiter abgekürzt werden, wenn bestimmte Bedingungen unter der vollständigen Kontrolle und Verantwortung interventionell erfahrener Kardiologen erfüllt sind [21, 32, 211, 212]. Diese Bedingungen betreffen sowohl die PCI als auch die Nachbeobachtungsphase (Faktorenliste 7). z z z z z z z z z

Elektive, unkomplizierte PCI Unauffällige Nachbeobachtung mit gutem AZ des Patienten Stabile Kreislaufverhältnisse Mittlere Altersgruppe Unauffällige Punktionsstelle Keine vorbestehende Antikogulation (Cumarine) Kein ACS oder Angina pectoris CCS III oder IV PCI-Schleuse ≤ 6 F Niedrigrisikopatienten (keine schwerwiegenden Begleiterkrankungen wie z. B. hämodynamisch wirksames Klappenvitium, EF < 50%, Niereninsuffizienz, Insulin-pflichtiger Diabetes mellitus) z Gesicherte (häusliche) Versorgung in näherer Umgebung der Institution Faktorenliste 7. Faktoren, die eine relativ kurze Nachbeobachtung nach PCI erlauben (etwa 16–24 Stunden)

16.10 Mindestmengen

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Umgekehrt kann gerade das Vorliegen eines oder besonders mehrerer dieser Faktoren auch eine längere (mehrtätige) stationäre Beobachtung und Behandlung erst erfordern. z Reintervention Eine akute Reintervention in der Überwachungsphase ist erforderlich bei neuer ST-Hebung, neuer typischer Angina pectoris oder unklarem Blutdruckabfall, ggf. nach Ausschluss anderer Ursachen wie Blutung (z. B. retroperitonealem Hämatom), Perikarderguss u. a.

Medizinproduktegesetz Die Vorschriften des Gesetztes über Medizinprodukte (MPG) sind von allen zeitweilig oder ganztags im Herzkatheterlabor tätigen Mitarbeitern einzuhalten, das schließt insbesondere die vorgeschriebene Einweisung in die Bedienung der Geräte ein [65].

16.10 Mindestmengen z Evidenz In Deutschland wurden seit 1998 Zulassungskriterien und Mindestmengen nur im Rahmen der §§ 135 und 137 SGB V festgelegt. Für eigenverantwortlich tätige Vertragsärzte wurde in einer Vereinbarung gemäß § 135 Abs. 2 SGB V als Eingangsvoraussetzung zur Erbringung von invasivkardiologischen Leistungen die selbstständige Durchführung von mindestens 1000 Linksherzkatheter-Untersuchungen und 300 PCIs innerhalb der letzten 4 bzw. 3 Jahre vor Antragstellung bindend vereinbart. Pro Jahr müssen danach mindestens 150 invasive Verfahren, davon mindestens 50 PCI, vom durchführenden Arzt nachgewiesen werden [189, 190]. Für einige medizinische Interventionen (häufige wie die ACB oder seltenere wie Ösophagus- oder Pankreasoperationen) ist ein Zusammenhang zwischen dem Leistungsvolumen und der Ergebnisqualität festgestellt worden. Je höher die generelle Komplikationsrate einer solchen Intervention ist und je seltener eine solche Intervention durchgeführt wird, desto höher scheint der Benefit von größeren Interventionszahlen pro Krankenhaus und/oder Arzt zu sein und desto einfacher ist dieser auch nachzuweisen. Für die PCI wurden in älteren amerikanischen Untersuchungen – bei z.T. sehr niedrigen, in Deutschland unüblichen Zahlen pro Zentrum oder Untersucher – ebenfalls Beziehungen zwischen dem Volumen und dem Ergebnis nachgewiesen, die im Vergleich zu chirurgischen Maßnahmen quantitativ nur minimal sind [154]. Die meisten neueren Daten belegen einen solchen Zusammenhang nicht, die Unterschiede zwischen „high volume“- und

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16 Strukturelle Voraussetzungen

Tabelle 34. Empfohlene Mindestzahlen für die PCI. (Nach [45]) z Für die elektive oder einzeitige PCI pro Operateur 75 PCIs in einer Institution mit mindestens 200 PCIs pro Jahr z Für die primäre PCI bei STEMI pro durchführende Institution 40 Infarktdilatationen pro Jahr, dabei mindestens 10 Infarktdilatationen pro Operateur pro Jahr, wenn die Voraussetzungen unter 1. erfüllt sind

„low volume“-Ärzten und -Institutionen sind wegen der insgesamt niedrigen Komplikationsrate sehr gering und beziehen sich im wesentlichen auf weniger risikoreiche Komplikationen (Zugangsweg) [114]. Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) kommt in seiner Analyse im Auftrag des Gemeinsamen Bundesausschusses zu dem Schluss, dass es keine Evidenz zwischen Volumen und Outcome bei PCI gibt, aus der eine Empfehlung für Mindestmengen abzuleiten wäre [182]. Die DGK hat sich mehrfach, u. a. in einem Positionspapier, mit dieser Problematik befasst. Es besteht Übereinstimmung, dass unterhalb einer Mindestzahl hohe Qualität, ausreichende Materialvorhaltung und Wirtschaftlichkeit zumindest längerfristig nicht zu erhalten sind, auch wenn es für die elektive oder einzeitige (Ad-hoc-)PCI keine evidenzbasierte konkrete Mindestmenge gibt. Die DGK empfiehlt daher für die elektive PCI mindestens 75 PCI pro Untersucher und 200 PCI pro Zentrum [103, 399]. Die jüngsten ACC/AHA-Empfehlungen zur PCI weisen ähnliche Zahlen aus (75 bzw. 200–400 PCI) [347]. Bei der primären Infarktdilatation ist jedoch ein Zusammenhang zwischen der Menge und den klinischen Ereignissen eher gegeben [73, 75, 147, 234, 351, 390, 421, 422]. Daher werden in der Leitlinie ACS der DGK mindestens 40 Infarkt-PCI pro Zentrum vorausgesetzt [156], in den ACC/AHA Leitlinien mindestens 11 Infarkt-PCIs pro Untersucher und 36 pro Zentrum (wenn pro Untersucher 75 bzw. pro Zentrum 400 elektive PCIs gegeben sind) [49, 137, 309, 347]. In den ESC-Leitlinien liegen keine Angaben zu Mindestmengen vor [31, 339, 394]. Dabei sei daran erinnert, dass die Qualität der Leistung auch bei Erfüllung der Mindestmengen wesentlich von den strukturellen Voraussetzungen des Zentrums abhängt.

16.11 Qualitätssicherung (QS) Die Qualitätssicherung spielt bei der diagnostischen Koronarangiographie und bei der PCI eine bedeutende Rolle, sodass alle Untersucher sich mit QS-Maßnahmen vertraut machen müssen. Unter QS werden verschiedene medizinische, technische und administrative Aspekte mit z. T. sehr unterschiedlicher Zielsetzung und Methode verstanden.

16.11 Qualitätssicherung (QS)

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Ziele sind je nach Standpunkt u. a. schnellstmögliche und bestmögliche Behandlung, ausreichende Behandlung, Patientenzufriedenheit, Mitarbeiterzufriedenheit, technische Sicherheit, Rationalisierung, Kostenkontrolle und Gewinnerzielung. Grundlagen Patienten-bezogener QS müssen immer Ergebnisse wissenschaftlicher Forschung sein, soweit diese vorhanden sind. Diese Ergebnisse werden von anerkannten Experten wissenschaftlicher Fachgesellschaften für evidenzbasierte Leitlinien ausgewertet. Leitlinien dienen auch zur Information des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG). Die bestehenden QS-Verfahren beruhen auf gesetzlicher oder freiwilliger Basis: Die Qualität der Herzkatheteruntersuchungen wird von der Bundesgeschäftsstelle für Qualitätssicherung (BQS) erfasst. Darüber hinaus gibt es freiwillige Qualitätssicherungsmaßnahmen, z. B. des Bundesverbands niedergelassener Kardiologen (BNK) und der Arbeitsgemeinschaft leitender Kardiologischer Krankenhausärzte (ALKK). Folgende QS-Maßnahmen für die diagnostischen Linksherzkatheter-Untersuchungen und PCI sind derzeit in Deutschland präsent: Tabelle 35. Qualitätssicherungsmaßnahmen für diagnostische und therapeutische Herzkatheterverfahren in Deutschland z Gesetzliche Maßnahmen nach § 137 SGB V für den stationären Bereich: externe QS durch die Bundesgeschäftsstelle für Qualitätssicherung (BQS) für den Gemeinsamen Bundesausschuss (GemBA) gem. § 91 Abs. 2 SGB V [134] sowie deren landesbezogene Umsetzung durch die Landesgeschäftsstellen Qualitätssicherung (LQS) z Gesetzliche Maßnahmen nach § 135 SGB V für den Bereich der vertragsärztlichen Versorgung (Kassenärztliche Vereinigungen) z Länderspezifische QS-Maßnahmen für die vertragsärztliche Vergütung von HK-Leistungen (KV Hessen: QuIK-Register) z Freiwilliges ALKK-Register z Freiwilliges BNK-Register (QuIK-Register) z Regelungen des Strahlenschutzes, des Medizinproduktegesetzes, des Arzneimittelgesetzes, des Infektionsschutzgesetzes, des TÜV etc. z Evidenzbasierte Leitlinien wissenschaftlicher Fachgesellschaften, insbesondere der DGK z Versorgungsforschung z. B. durch Register der DGK, der ALKK und des BNK z Forschung, besonders nationale und internationale klinische Forschung

z Bedeutung und Limitationen akuteller Qualitätssicherungsmaßnahmen Die medizinische QS bei der PCI ist charakterisiert durch eine hohe Erfolgsund niedrige Komplikationsrate (siehe Kap. 10.6). Zum Vergleich von invasiv tätigen Institutionen untereinander (Benchmarking) sind die Daten daher aus statistischen Gründen und wegen fehlender Validisierung und Risiko-

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16 Strukturelle Voraussetzungen

adjustierung noch nicht geeignet. Trotzdem sind die ermittelten Zahlen für die Bewertung durch die Fachgruppe Kardiologie der BQS sowie für strukturierte QS-Maßnahmen der Landesstellen und für die interne QS geeignet. Einzelne QS-Maßnahmen erfüllen nur eingeschränkt strenge QS-Anforderungen. Schwächen sind z. B. die unterschiedliche Bereitstellung von Leistungen durch verschiedene Krankenkassen, mangelnde Datenqualität, ungenügende Datenvalidierung, unrealistische Vorgaben, fachfremde politische Einflüsse etc. Die wissenschaftliche Forschung unterliegt zweifellos auch aus langer Tradition dem strengsten und am weitesten entwickelten System der Qualitätssicherung.

16.12 Dokumentation Im Herzkatheterlabor müssen alle untersuchten (bzw. behandelten) Patienten registriert werden. Bei jeder Herzkatheteruntersuchung müssen mindestens dokumentiert werden: Ärzte und Assistenzpersonal, Uhrzeit (Beginn und Ende), Untersuchungsschritte und Maßnahmen, besondere oder unübliche Maßnahmen mit Begründung (falls diese sich nicht aus den übrigen Dokumenten wie Bildsequenzen ergibt), verwendete Medikamente, Materialien, Kontrastmittelart und -menge, Durchleuchtungszeit und Strahlendosis, Befunde, Diagnosen, OPS-Codes, Anordnungen für Sofortmaßnahmen, Empfehlungen, Komplikationen. Bei schweren Komplikationen sollte ein spezielles Protokoll erstellt werden. Diese und alle anderen Informationen werden vorzugsweise kontinuierlich als Protokoll aufgeschrieben oder diktiert oder in einer speziellen HKSoftware mit Datenbank digital eingegeben. Registrierungen der Hämodynamik sind dabei z. B. Teildokumente. Die Software sollte für alle klinisch wesentlichen und BQS-relevanten Daten strukturierte Eingabefelder haben, um eine anschließende Edition z. B. als HK-Bericht zu gewährleisten. Wünschenswert ist eine Schnittstelle des Datenbanksystems mit dem Abteilungs- oder Klinikinformationssystem z. B. für die Übernahme von Stammdaten sowie zur Dokumentation entsprechend § 28 RöV (siehe Kap. 3.2.3). Zur Aufklärung siehe Kap. 2.2.

17 Ausbildungscurriculum

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17 Ausbildungscurriculum

Ausbildungsstufe 1 z Überprüfung der Indikation und Festlegung des Kathetereingriffs auf der Basis der Anamnese, der Vorbefunde, der körperlichen Untersuchung mit speziellem Fokus auf möglicherweise risikobehaftete Begleiterkrankungen (Gefäßerkrankungen, Niereninsuffizienz, Kontrastmittelallergie, Herzinsuffizienz, erhöhtes Blutungsrisiko), Aufklärungsprozedur. z Auswertung der erhobenen Befunde mit Erstellung eines Befundes, klinische Nachbeobachtung des Patienten und ggf. adäquate Behandlung etwaiger Komplikationen (z. B. Blutdruckabfall, Nachblutung, Lungenödem, Myokardischämie).

Wissensvermittlung z Indikation der Herzkatheteruntersuchung einschließlich der notwendigen Voruntersuchungen sowie die differentialtherapeutischen Überlegungen, insbesondere die Indikationsstellung zur PCI und zum operativen Eingriff z Koronaranatomie und ihre Variationen z Koronarphysiologie z Mögliche Komplikationen und ihre Behandlung – Hypotension – akute Myokardischämie – Linksherzinsuffizienz – Niereninsuffizienz – Gefäßkomplikationen – Kontrastreaktion – Retroperitoneale Blutung – Herzbeuteltamponade z Therapieentscheidung (Medikation, PCI, OP mit ihren Risiken) z Hämodynamik einschließlich Messung und Interpretation von Druck, Fluss, Widerstand und Herzzeitvolumen z Hämodynamische Befunde bei unterschiedlichen kardialen Erkrankungen (Myokarderkrankungen, Perikarderkrankungen, Herzklappenstenosen und -insuffizienzen, kongenitale Herzerkrankung, pulmonale Gefäßerkrankungen) z Indikationen und Komplikationen von passagerer Schrittmacher-Behandlung z Erkennen einer Perikardtamponade mit Indikation zur Perikardpunktion z Indikation und Komplikation von Myokardbiopsie z Indikation und Komplikation der intraaortaler Ballonpulsation z Strahlenschutzvorschriften z Zugangswege-Anatomie und Methode (transfemoral, transbrachial und transradial)

Ausbildungsstufe 2

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z Interpretation der Koronar-, LV-Angiographie und Aortographie, Bestimmung der LV-Ejektionsfraktion z Wirkungen und Nebenwirkungen von speziellen gerinnungswirksamen Medikamenten

Technische/manuelle Fähigkeiten z z z z z z

Gefäßpunktion (arteriell und venös) Rechtsherzkatheter (Einschwemmkatheter) Passagerer Schrittmacher LV- und Koronarangiographie unter Supervision Kommunikationsfähigkeit mit dem Patienten Teamfähigkeit

Ausbildungsstufe 2 Wissensvermittlung (zusätzlich) z z z z

Röntgengeräte (Aufbau und Betrieb) Messgeräte Spezielle Katheterkenntnisse (z. B. Kurvenvarianten) Differenzierung zwischen restriktiver Kardiomypathie und Perikarditis constrictiva z Doppler-Flussmessung und intravaskulärer Ultraschall z Indikationen und Komplikationen bei transseptaler Punktion z Indikationen und Komplikationen von Verschlusssystemen

Technische manuelle Fähigkeiten (zusätzlich) z Zusätzlich Punktion der A. radialis und der A. brachialis z Selbstständige Durchführung des LV-Angiographie und Koronarangiographie z Selbstständige Durchführung von Bypass- und Mammaria-Darstellung z IABP-Insertion z Selbstständige Untersuchung von Herzklappenfehlern (Gradientenmessung und Öffnungsbestimmung bei Mitralstenose, Bulbographie bei Aorteninsuffizienzen, retrograde Sondierung des linken Ventrikels bei Aortenstenosen) z Untersuchung angeborener Herzfehler im Erwachsenenalter incl. VSD, ASD, PFO (mit und ohne fehlmündende Lungenvenen) z Selbstständige Untersuchung von Kardiomyopathien

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17 Ausbildungscurriculum

Durchführung der Perikardpunktion Durchführung und Insertion von Verschlusssystemen Myokardbiopsien in einem fortgeschrittenen Stadium ggf. intrakoronare Druckgradientenmessung, intravaskuläre Ultraschalluntersuchung und ggf. transseptale Punktion

Ausbildungsstufe 3 Übergang zum selbstständigen invasiven Tätigkeit über 12 Monate an mindestens 250 Prozeduren mit zunehmender Übernahme an Verantwortung.

Leiter des Herzkatheterlabors Der Leiter des Herzkatheterlabors („Program director“) ist dann zur Ausbildung berechtigt, wenn er folgende Voraussetzungen erfüllt: z Anerkennung als Facharzt für Innere Medizin mit der Teilgebietsbezeichnung „Kardiologie“ und Nachweis einer wenigstens 3-jährigen kontinuierlichen ganztägigen Tätigkeit in der invasiven Kardiologie unter Anleitung, z selbstständige Indikationsstellung, Durchführung und Befundung von wenigstens 1000 diagnostischen Katheterisierungen des linken Herzens, der Koronararterien, der großen herznahen Gefäße unter Anleitung in den letzten 4 Jahren, z selbstständige Indikationsstellung und Durchführung sowie Befundung von wenigstens 300 therapeutischen Katheterinterventionen der Koronararterien unter Anleitung in den letzen 3 Jahren, z Durchführung von 150 Katheteruntersuchungen pro Jahr, z Verantwortung für die Organisation des Katheterlabors, für Training, Qualitätskontrolle und Evaluation der Auszubildenden, z mindestens 20 h/Woche im Katheterlabor anwesend.

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Verzeichnis der Faktorenlisten

Faktorenliste 1. Faktoren, die eine ambulante Linksherzkatheteruntersuchung einschränken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

21

Faktorenliste 2. Faktoren, die für das Vorliegen einer KHK sprechen . . . . . . .

39

Faktorenliste 3. Faktoren, die für eine Belastungsuntersuchung vor nichtkardialen Operationen sprechen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

46

Faktorenliste 4. Risikofaktoren für die Kontrastmittel-induzierte Niereninsuffizienz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

68

Faktorenliste 5. Faktoren, die bei PCI in hohem Alter zu berücksichtigen sind . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

139

Faktorenliste 6. Risikofaktoren für die Stentthrombose . . . . . . . . . . . . . . . .

159

Faktorenliste 7. Faktoren, die eine relativ kurze Nachbeobachtung nach PCI erlauben (etwa 16–24 Stunden) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

172

Verzeichnis der Empfehlungsübersichten

Empfehlungsübersicht 1. Indikation zur Koronarangiographie bei V. a. KHK oder bekannter KHK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

43

Empfehlungsübersicht 2. Indikation zur präoperativen Koronarangiographie bei nichtkardialen Operationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

46

Empfehlungsübersicht 3. Indikation zur Koronarangiographie bei reduzierter LV-Funktion/Kardiomyopathie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

52

Empfehlungsübersicht 4. Allgemeine Indikationen zur invasiven Diagnostik bei Klappenvitien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

53

Empfehlungsübersicht 5. Kriterien für die Operationsindikation einer Aortenklappenstenose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

57

Empfehlungsübersicht 6. Kriterien für die Operationsindikation einer Aorteninsuffizienz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

58

Empfehlungsübersicht 7. Indikationen zur Operation oder Valvuloplastie einer Mitralklappenstenose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

60

Empfehlungsübersicht 8. Operationsindikation bei schwerer (hochgradiger) Mitralinsuffizienz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

62

Empfehlungsübersicht 9. Indikation zur Koronarangiographie bei Rhythmusstörungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

65

Empfehlungsübersicht 10. Prophylxe der Kontrastmittel-induzierten Niereninsuffizienz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

69

Empfehlungsübersicht 11. Prophylaxe einer Kontrastmittel-induzierten Hyperthyreose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

71

Empfehlungsübersicht 12. Übersicht der antithrombotischen Therapie bei PCI: Indikationen und Auswahl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

113

Empfehlungsübersicht 13. Übersicht der antithrombotischen Therapie bei PCI: Dosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

114

Verzeichnis der Empfehlungsübersichten

z

Empfehlungsübersicht 14. Initialdosis und Dauer der Therapie mit Thrombozyten-Funktionshemmern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

114

Empfehlungsübersicht 15. Initialdosis und Dauer der Therapie mit Clopidogrel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

116

Empfehlungsübersicht 16 a. Einteilung der PCI-Indikationen bei chronischer KHK nach symptomatischer und prognostischer Indikation . . .

128

Empfehlungsübersicht 16 b. Abgestufte Einteilung der PCI-Indikationen bei chronischer KHK nach klinischen und anatomischen Vorgaben . . . . . . . . .

129

Empfehlungsübersicht 17. Empfehlungen bei der Dilatation von Restenosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

133

Empfehlungsübersicht 18. Therapiestrategien beim akuten Koronarsyndrom nach klinischen Kriterien und nichtinvasiver Daingostik . . . . . . . . . . . . . . . .

142

Empfehlungsübersicht 19. Übersicht der Indikationen zur akuten Herzkatheterdiagnostik und -therapie bei NSTE-ACS . . . . . . . . . . .

143

Empfehlungsübersicht 20. Übersicht der Indikationen zur akuten PCI bei STEMI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

145

Empfehlungsübersicht 21. Übersicht zur PCI-Indikation im subakuten Zustand (> 48 Stunden bis maximal 4–6 Wochen nach Infarktbeginn) nach STEMI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

146

Empfehlungsübersicht 22. Indikationen für DES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

159

Empfehlungsübersicht 23. Kontraindikationen für DES . . . . . . . . . . . . . . .

160

217

Verzeichnis der Tabellen

Tabelle 1. Schmerzcharakteritika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

11

Tabelle 2. CCS-Klassifikation der Angina pectoris . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

12

Tabelle 3. NYHA-Klassifikation für Patienten mit kardialer Erkrankung . . . . . .

12

Tabelle 4. Liste der Informationen, die für eine diagnostische oder inteventionelle Herzkatheteruntersuchung erforderlich sind . . . . . . . . . .

13

Tabelle 5. Medikamente zur Notfallbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

17

Tabelle 6. Röntgenkontrastmittel (Beispiele) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

20

Tabelle 7. Projektionsempfehlungen für verschiedene Koronarbereiche unter dem Aspekt der Strahlenexposition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

28

Tabelle 8. Übersicht über die Koronarbezeichnungen . . . . . . . . . . . . . . . . .

30

Tabelle 9. TIMI-Klassifikation des koronaren Flusses . . . . . . . . . . . . . . . . . .

30

Tabelle 10. Beispiel für eine Standard-Herzkatheteruntersuchung . . . . . . . . .

31

Tabelle 11. Standardeinstellungen für Injektionspumpen . . . . . . . . . . . . . . .

33

Tabelle 12. Identifizierung von Hochrisikopatienten nach Belastungs- und bildgebenden Untersuchungen . . . . . . . . . . . . . . . . .

42

Tabelle 13. Klassifikation der Aortenstenose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

54

Tabelle 14. Angiographischer Schweregrad der Aorteninsuffizienz . . . . . . . . .

58

Tabelle 15. Klassifikation der Aortenklappeninsuffizienz . . . . . . . . . . . . . . .

59

Tabelle 16. Klassifikation der Mitralklappenstenose . . . . . . . . . . . . . . . . . .

60

Tabelle 17. Angiographischer Schweregrad der Mitralinsuffizienz . . . . . . . . .

61

Verzeichnis der Tabellen

z

Tabelle 18. Klassifikation der Mitralklappeninsuffizienz . . . . . . . . . . . . . . . .

61

Tabelle 19. Diabetes-Medikation bei Herzkatheteruntersuchungen . . . . . . . . .

70

Tabelle 20. Relative Kontraindikationen einer Koronarangiographie und mögliche Maßnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

74

Tabelle 21. Stenoseklassifizierung der ACC/AHA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

83

Tabelle 22. Einteilung der Stentstenosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

83

Tabelle 23. Kalkulation des SYNTAX-Scores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

84

Tabelle 24. Definitionen zur quantitativen Koronarangiographie und zu gefäßbezogenen Ereignissen nach PCI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

99

Tabelle 25. Erfolgs- und Misserfolgskriterien der PCI . . . . . . . . . . . . . . . . .

102

Tabelle 26. Dosierung der GP-II b/III a-Inhibitoren (GPI) . . . . . . . . . . . . . . . .

119

Tabelle 27. Dosierung des unfraktionierten Heparins (UFH) ohne und mit GP-II b/III a-Inhibitoren (GPI) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

120

Tabelle 28. Dosierungsschema für Bivalirudin (nach ACUITY) . . . . . . . . . . . .

124

Tabelle 29. EuroScore Tabelle 30. Definitionen der Infarkt-PCI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

146

Tabelle 31. Zeiten, die bei der Primärdilatation eingehalten werden sollten . .

147

Tabelle 32. Klassifikation von Stentthrombosen nach dem Zeitpunkt des Auftretens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

156

Tabelle 33. Strukturelle Voraussetzungen für die notfallmäßige Katheterisierung bei ACS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

171

Tabelle 34. Empfohlene Mindestzahlen für die PCI . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

174

Tabelle 35. Qualitätssicherungsmaßnahmen für diagnostische und therapeutische Herzkatheterverfahren in Deutschland . .

175

219

Abbildungsnachweis

z Abb. zu Kapitel 3 (S. 15) und Kapitel 4 (S. 37), Zeichnungen: Liane Heil, Fulda z Abb. zu Kapitel 6 (S. 73) und Kapitel 10 (S. 91), Fotos: Walter Rammler, Fulda z Abb. zu Kapitel 9 (S. 89), „Blutendes Ulcus ventriculi“, Foto: Prof. Dr. Daniel Jaspersen, Fulda z Abb. zu Kapitel 11 (S. 107), „Entwurfskizze Monorail-Katheter“ von Tassilo Bonzel 1983 z Abb. zu Kapitel 16 (S. 163), Foto: Karin Böhm, Fulda z Abb. zu Kapitel 17 (S. 177), „Begehbares Herz in der Kinder-Akademie Fulda“, Foto: Renate Vetter z Abb. zu Kapitel 2 (S. 7), Kap. 5 (S. 67), Kap. 7 (S. 75), Kap. 8 (S. 81), Kap. 10 (S. 91), Kap. 12 (S. 111), Kap. 13 (S. 127), Kap. 14 (S. 141) und Kap. 15 (S. 153): Prof. Dr. Volker Schächinger, Prof. Dr. Christian W. Hamm und Prof. Dr. Tassilo Bonzel

Sachverzeichnis

A Ad hoc-PCI 144 Alter 68, 72, 160 – Komplikationen 76 – PCI 138 Anamnese 10, 45, 74, 142 – Begleiterkrankung 10–13 – Symptomatik 39 – vorbekannte Faktoren 21 – Vorgeschichte 39 Angina pectoris 11, 39, 43, 128, 129, 142, 149 – atypische Symptomatik/unklarer Thoraxschmerz 44 – CCS-Klassifikation 12 – vasospastische 49 Aortendissektion 64 Aorteninsuffizienz – Echokardiographie 59 – Operationsindikation 58 Aortenstenose – Echokardiographie 56 – Operationsindikation 57 Aortographie 33, 63 Arbeitsanweisung 167 Arrhythmien 149 Ärzte 165, 168, 180 ASS 92, 113, 114 Assistenzpersonal 164, 168 Ausbildungscurriculum 178–180

B Ballon – mit einer Medikamente-freisetzenden Beschichtung 110 Bare metal stent (BMS) 95

Begleitkrankheiten 10, 46, 68–72, 90, 132 – akutes Koronarsyndrom 142 – Anämie 70 – Anamnese 10–13 – Diabetes mellitus 69 – Diabetiker 132 – 3-Gefäßerkrankung 132 – Hyperthyreose 71 – Immunsuppression 70 – Infektionen 70 – Kontrastmittel 32 – Niereninsuffizienz 68 – PCI vor nichtkardialen Operationen 138 Belastungs-EKG 40, 42 Belastungsuntersuchung 46 Bifurkationsstenosen 82 Bilddokumentation 164 Bivalirudin 113, 123, 124 Bundesgeschäftsstelle für Qualitätssicherung (BQS) 175 Bypassoperation (ACB) 9, 130, 131, 132, 144, 150, 151 – A. mammaria 64 – akute Bypasschirurgie 150 – Notfalloperation 170 – Prognose 136, 137 C Cardio-CT 41 Carotiden 64 Clopidogrel 92, 113, 114 Computertomographie (CT) Culprit lesion 144

63, 64

222

z

Sachverzeichnis G

D Dilatation 148 Dissektionen 103 Dokumentation 169, 176 Doppler Untersuchung 86 Dreifachtherapie 159 Dreigefäßerkrankung 49 Drug-eluting stent (DES) 95, 109, 154–160 – Indikation 159 – Kontraindikationen 160 – Myokardinfarkt 157 – Stentthrombosen 155 – Studienlage 154 Duale Therapie 114 Durchleuchtungsdauer 25 Dysfunktion, mikrovaskuläre 50 Dysplasie, rechstventrikuläre 64 Dyspnoe 12 – NHYA-Klassifikation 12 E Echokardiographie 40, 53, 59 – bei Aorteninsuffizienz 59 – bei Aortenstenose 56 – bei Mitralinsuffizienz 61 – bei Mitralstenose 59 – Herzklappenfehler 53 – Ruhe-Echokardiographie 42 – Stress-Echokardiographie 42 Einverständniserklärung 8–10 Embolie-Protektionssysteme (EPS) 134 Endokarditis 63 EuroScore 137 F Facilitated PCI 146 Fibrinolyse 147 Flächendosisprodukt 25 Fondaparinux 122 Fraktionelle Flussreserve (FFR) Führungsdrähte (FD) 93 Führungskatheter 92

86

Gefäßzugang 17, 77 – Komplikationen 78 – Verschluss der Punktionsstelle 23 Glykoprotein-II b/III a-Inhibitoren (GPI) 92, 113, 119, 133, 149 GRACE 142 Graft-Stent 134 H Hämodynamik 33 Hauptstammstenose 49 – PCI 96, 135 Heparin 92, 113, 114, 120 – niedermolekulares (LMWH) 121 Herzinsuffizienz 142 Herzkatheter, ambulanter 21 Herzkatheterdiagnostik akute, bei NSTE-ACS, Indikationen 143 Herzkatheterlabor 168 Herzkatheteruntersuchung, diagnostische, Komplikationen 10 Herzkatheterzahlen 4 Herzklappenfehler 53–63 – Aorteninsuffizienz 57–59 – Aortenöffnungsfläche 54 – Aortenstenosen 54–57 – Druckgradient 54 – Echokardiographie 53 – EF 58 – Endokarditis 63 – Mitralinsuffizienz 60 Herzkrankheiten, koronare (KHK) 38–50, 82 – Hauptstammstenose 96 – intrakoronare diagnostische Katheterverfahren 85–87 – IVUS 85 – PCI 128–139 Herzoperation bei STEMI, Indikation 151 Hygiene 164 I Indikation 8 – akutes Herzkatheterdiagnostik bei NSTE-ACS 143

Sachverzeichnis – akutes Herzkathetertherapie bei NSTE-ACS 143 – akute PCI bei STEMI 145 – antithrombotische Therapie, bei PCI 113 – Dilatation von Restenosen 133 – DES 159 – Herzoperation bei STEMI 151 – invasive Diagnostik bei Klappenvitien 53 – Koronarangiographie 43 – – bei eingeschränkter LV-Funktion 52 – – bei Rhythmusstörungen 65 – Koronarsyndrom, akutes, Strategien nach klinischen Kriterien 42 – Operation oder Valvuloplastie einer Mitralklappenstenose 60 – Operationsindikation – – einer Aorteninsuffizienz 58 – – einer Aortenklappenstenose 57 – Operationsrisiko bei schwerer (hochgradiger) Mitralinsuffizienz 62 – PCI – – bei chronischer KHK 128–139 – – im degenerierten Bypassschaft 135 – – im subkutanen Zustand 146 – präoperative Koronarangiographie 46 Infarkt-PCI 146 Intervention, perkutane koronare (PCI) 94, 128, 132, 136 – Ad hoc-PCI 144 – akutes Koronarsyndrom 118 – bei STEMI, Indikationen 145 – Antithrombine 120–124 – antithrombotische Therapie – – Dosis 114 – – Indikationen 113 – bei chronischer KHK 128–139 – – anatomische Vorgaben 129 – – Indikation 128–139 – – klinische Vorgaben 129 – – prognostische Indikation 128 – – symptomatische Indikation 128 – Bifurkationsstenosen (BSt) 97 – Bypässe 99

z

– chronische Verschlüsse (CTO) 97, 137 – Clopidogrel – – Dauer 116 – – Initialdosis 116 – direkte Thrombininhibitoren 123 – duale Therapie 114 – Eingefäßerkrankung 130 – Erfolgskriterien 101 – facilitated PCI 146 – Faktor-Xa-Inhibitoren (Fondaparinux) 122 – Hauptstammstenose 96 – im degenerierten Bypassschaft, Indikation 135 – im subkutanen Zustand, Indikation 145, 146 – Infarkt -PCI 146 – Komplikationen 10, 102 – Mehrgefäßerkrankung 100, 130 – Nachbeobachtung 172 – niedermolekulare Heparine (LMWH) 121 – Non-Responder 116 – NSTE-ACS 118 – Reststenose/Stentstenose 132 – STEMI 119 – Stenosen 99 – Stentstenosen (StSt) 98 – unfraktioniertes Heparin (UFH) 120 – von venösen Bypassgefäßen 133 – Vorgehen nach Entlassung 106 Intravaskulärer Ultraschall (IVUS) 85 K Kardiomyopathien, reduzierte LVFunktion 51 Katheterlabor 167 Kathetermaterial 19 – Ballonkatheter 94 – Ballons mit einer Medikamentenbeschichtung 110 – Dilatationskatheter 108 – Führungsdrähte 93 – Rotablator 110 – Stent 108 – – BMS 95 – – DES 95

223

224

z

Sachverzeichnis

– Stentsysteme 94 Katheterraum 164 Klappenvitien, invasive Diagnostik, Indikation 53 Komplikationen 21, 23, 76–78, 90 – Blutungsneigungen 160 – Blutungsrisiko bei oraler Antikoagulation 125 – diagnostische Herzkatheteruntersuchung 10 – Gefäßzugang 78 – Kontrastmittelinjektion 30 – Myokardbiopsie 34 – neurologische 77 – PCI 10, 102 Kontraindikationen 74, 101 – DES 160 Kontrastmittel 19–21, 68 Kontrastmittelinjektion, Komplikationen 30 Kontrolle – Bypassoperation 44 – nach Koronarintervention 44, 106 Koronarangiographie 26, 29–31, 38, 41, 43, 53, 82 – bei eingeschränkter LV-Funktion, Indikation 52 – bei Rhythmusstörungen 65 – – Indikation 65 – Beurteilung von Koronarbefunden 47 – Indikationen 43 – Koronararterien 29 – Koronarbezeichnung 30 – Operationsrisiko 53 – präoperative, Indikation 46 – quantitative Koronaranalyse 48 – Stenosegrad 47 – hämodynamische Relevanz von Koronarstenosen 48 – nicht invasive morphologische Koronardiagnose 41 Koronare Herzkrankheiten(KHK) siehe unter Herzkrankheiten, koronare (KHK) Koronarintervention, Kontrolle danach 106 Koronarspasmen 103 Koronarsyndrom, akutes 44, 82, 117, 118, 142–151

– – – –

medikamentöse Therapie 118 Notfallbereitschaft 171 STEMI 82 Strategien nach klinischen Kriterien, Indikationen 142

L Laborwerte 12, 68, 14 – ACT 92 – Anämie (< 10 g/dl) 70 – bei PCI 92 – BNP 56 – Hyperthyreose 71 – Troponin 12 Lävokardiographie 28, 31, 88 Leitlinien 4 – Myokardbiopsie 34 Loading-Dosis 115 Luftembolie 104 Lungenembolie 64 Lysetherapie 145 M Magnetresonanztomographie (MRT) 52, 63 – Koronarangiographie 41 Medizinproduktegesetz 173 Mehrgefäßerkrankung 84, 100, 129, 132 – PCI 130 – Syntax-Score 84 Mindestzahlen 173 Mitralinsuffizienz, Echokardiographie 61 Mitralklappenstenose, Operation oder Valvuloplastie, Indikation 60 Mitralstenose 59 – Echokardiographie 59 – Rechtsherzkatheter 59 MÖF 60 Myokardbiopsie 34 – Komplikationen 34 Myokardinfarkt 44, 146 – antithrombotische Therapie, bei PCI 113 – DES 157 – primäre Katheterintervention 146 – Schock 150

Sachverzeichnis – Zeiten der Primärdilatation 147 Myokardszintigramm 42 N Nachbeobachtung, nach PCI NHYA-Klassifikation 12 Nierenarterien 64 Notfallausrüstung 17 NSTE-ACS 143 NSTEMI 142

172

– bei Mitralstenose 59 – Erkrankung des kleinen Kreislaufes 64 – große Venen und Pulmonalgefäße 32 Restenose 159 – Dilatation, Indikation 133 Reststenose/Stentstenose, PCI 132 Rhythmusstörung 65 Röntgenverordnung 167 Rotablation 133 Ruhe-Echokardiographie 42

O Off-label-Anwendung 159 Operation, nichtkardiale 45 Operation-Bereitschaft 169 Operationsindikation – einer Aorteninsuffizienz 58 – einer Aortenklappenstenose 57 Operationsrisiko 53 – Koronarangiographie 53 Ostiumstenosen 83 P Percutane koronare Intervention (PCI) siehe unter Intervention, percutane koronare (PCI) Perforation 104 Peridkard 52 Perikardtamponade 104 Plaqueruptur 103 Prognose – Bypassoperation 136, 137 – koronare Herzkrankheit (KHK) 49 – PCI bei chronischer KHK 128 – PCI bei akutem Koronarsyndrom 144, 150 – Stentthrombosen 155 Q Qualitätssicherung (QS)

168, 174

R Rechtsherzkatheter 54 – Angiographie des rechten Ventrikels 32 – bei Aortenstenose 54

S Schleuse 23 Schock 76, 149, 150 Sekretariat 165 Shuntvitien 34 Staged procedure 100 STEMI 145, 146, 149, 150 Stenose 47, 49, 82, 99 – Verschluss 103 Stenosenklassifizierung 83 Stent 108, 134 – bare metal stent (BMS), unbeschichteter 95, 108 – drug-eluting stent (DES) 95 Stentthrombosen 159 Stentverlust 105 Strahlenschutz 9, 24 – Projektionen 25 – Vorschriften 24–28 Strategie, frühe invasive 142 Stress-Echokardiographie 42 Stumme Ischämie 11, 44 T Therapie, medikamentöse 9, 13, 68, 69, 112–125 – akutes Koronarsyndrom 118 – Antithrombine 120–124 – antithrombotische Therapie, PCI, – – Dosis 114 – – Indikation 113 – ASS 158 – bei PCI 92 – Clopidogrel 158 – – Dauer 116

z

225

226

z

Sachverzeichnis

– – Initialdosis 116 – direkte Thrombininhibitoren 123 – Faktor-Xa-Inhibitoren (Fondaparinux) 122 – Glykoprotein-II b/IIIa-Rezeptor Inhibitor (GPI) 117–119 – – Dosierung 119 – Heparin 17 – Hyperthyreose 71 – Kontrastmittelallergie 72 – Medikamente zur Notfallbehandlung 17 – N-Acetylcystein 69 – niedermolekulare Heparine (LMWH) 121 – Non-Responder 116 – NSTE-ACS 118 – Sedativum 16 – STEMI 119 – Thrombozyten-Funktionshemmer 112, 114 – unfraktioniertes Heparin (UFH) 120 Therapiekonferenz 169 Thorax-CT 52 Thrombembolien 104 Thrombolyse 148, 149 TIMI-Klassifikation 30, 48, 82

U Überwachung 169, 171 – körperliche 10, 11 Ultraschall, intravaskulärer zweidimensionaler (IVUS) 85 Untersuchungsgang 16, 22–28, 92–106, 167, 168 – Projektionsempfehlung 28 – Standard-Herzkatheteruntersuchung 31 V Vasotonus 50 Verschluss – chronischer 137 – – PCI 137 – Stenose 103 Vitien, angeborene 63 Voraussetzungen, strukturelle 164–176 Voruntersuchung, apparative 14, 40–43, 88 Z Zugang – femoraler 18 – radialer 18 Zusammenarbeit, kardiologischkardiochirurgisch 169