MEDI-LEARN Skriptenreihe: Psychologie 3 - Medizinische Soziologie

Psychologie Band 3 Medizinische Soziologie

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Autor: Franziska Dietz Herausgeber: MEDI-LEARN Bahnhofstraße 26b. 35037 Marburg/ Lahn Herstellung: MEDI-LEARN Kiel Olbrichtweg 11, 24145 Kiel Tel: 0431/78025-0, Fax: 0431/78025-27 E-Mail: redaktiomsmedi-learn.de, www.medi-Iearn.de Verlagsredaktion: Dr. Waltraud Haberberger, Jens Plasger. Christian Weier. Tobias Happ Fachlicher Beirat: Dr. med. Dipl.-Psych. Bringfried Müller Lektorat: Vera Lippek, Thomas Brockfeld, Jan-Peter Wulf Grafiker: Irina Kart, Dr. Günter Körtner, Alexander Dospil, Christine Marx Layout und Satz: Stephanie Landskron, Kjell Wierig, Svenja Grund, Thorben Kühl, Angelika Lehle Illustration: Daniel Lüdeling. Rippenspreizer.com Druck: Druckerei Wenzel. Marburg 1. Auflage 2006 ISBN-10: 3-938802-04-9 ISBN-13: 978-3-938B02-04-5

© 2006 MEDI-LEARN Verlag, Marburg Das vorliegende Werk ist in all seinen Teilen urheberrechtlich geschützt. Alle Rechte sind vorbehalten, insbesondere das Recht der Übersetzung. des Vortrags, der Reproduktion, der Vervielfältigung auf fotomechanischen oder anderen Wegen und Speicherung in elektronischen Medien. Ungeachtet der Sorgfalt, die auf die Erstellung von Texten und Abbildungen verwendet wurde, können weder Verlag noch Autor oder Herausgeber für mögliche Fehler und deren Folgen eine juristische Verantwortung oder irgendeine Haftung übernehmen.

Wichtiger Hinweis für alle Leser Die Medizin ist als Naturwissenschaft ständigen Veränderungen und Neuerungen unterworfen. Sowohl die Forschung als auch klinische Erfahrungen führen dazu. dass der Wissensstand ständig erweitert wird. Dies gilt insbesondere für medikamentöse Therapie und andere Behandlungen. Alle Dosierungen oder Angaben in diesem Buch unterliegen diesen Veränderungen. Obwohl das MEDI-LEARN-Team größte Sorgfalt in Bezug auf die Angabe von Dosierungen oder Applikationen hat walten lassen, kann es hierfür keine Gewähr übernehmen. Jeder Leser ist angehalten, durch genaue Lektüre der Beipackzettel oder Rücksprache mit einem Spezialisten zu überprüfen, ob die Dosierung oder die Applikationsdauer oder -menge zutrifft. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Sollten Fehler auffallen, bitten wir dringend darum, uns darüber in Kenntniszu setzen.

Vorwort 111I

Vorwort Liebe Leserinnen und Leser, da ihr euch entschlossen habt, den steinigen Weg zum Medicus zu beschreiten, müsst ihr euch früher oder später sowohl gedanklich als auch praktisch mit den wirklich üblen Begleiterscheinungen dieses ansonsten spannenden Studiums auseinander setzen, z.B. dem Physikum. Mit einer Durchfallquote von ca. 25% ist das Physikum die unangefochtene Nummer eins in der Hitliste der zahlreichen Selektionsmechanismen. Grund genug für uns, euch durch die vorliegende Skriptenreihe mit insgesamt 30 Bänden fachlich und lernstrategisch unter die Arme zu greifen. Die 29 Fachbände beschäftigen sich mit den Fächern Physik, Physiologie, Chemie, Biochemie, Biologie, Histologie, Anatomie und Psychologie/Soziologie. Ein gesonderter Band der MEDI-LEARN Skripten reihe widmet sich ausführlich den Themen Lernstrategien, Me-Techniken und Prüfungsrhetorik. Aus unserer langjährigen Arbeit im Bereich professioneller Prüfungsvorbereitung sind uns die Probleme der Studenten im Vorfeld des Physikums bestens bekannt. Angesichts des enormen Lernstoffs ist klar, dass nicht 100% jedes Prüfungsfachs gelernt werden können. Weit weniger klar ist dagegen, wie eine Minimierung der Faktenflut bei gleichzeitiger Maximierung der Bestehenschancen zu bewerkstelligen ist. Mit der MEDI-LEARN Skriptenreihe zur Vorbereitung auf das Physikum haben wir dieses Problem für euch gelöst. Unsere Autoren haben durch die Analyse der bisherigen Examina den examensrelevanten Stoff für jedes Prüfungsfach herausgefiltert. Auf diese Weise sind Skripte entstanden, die eine kurze und prägnante Darstellung des Prüfungsstoffs liefern. Um auch den mündlichen Teil der Physikumsprüfung nicht aus dem Auge zu verlieren, wurden die Bände jeweils um Themen ergänzt, die für die mündliche Prüfung von Bedeutung sind. Zusammenfassend können wir feststellen, dass die Kenntnis der in den Bänden gesammelten Fachinformationen genügt, um das Examen gut zu bestehen. Grundsätzlich empfehlen wir, die Examensvorbereitung in drei Phasen zu gliedern. Dies setzt voraus, dass man mit der Vorbereitung schon zu Semesterbeginn [z.B. im April für das August-Examen bzw. im Oktober für das März-ExamenJ startet. Wenn nur die Semesterferien für die Examensvorbereitung zur Verfügung stehen, sollte direkt wie unten beschrieben mit Phase 2 begonnen werden. • Phase 1: Die erste Phase der Examensvorbereitung ist der Erarbeitung des Lernstoffs gewidmet. Wer zu Semesterbeginn anfängt zu lernen, hat bis zur schriftlichen Prüfung je drei Tage für die Erarbeitung jedes Skriptes zur Verfügung. Möglicherweise werden einzelne Skripte in weniger Zeit zu bewältigen sein, dafür bleibt dann mehr Zeit für andere Themen oder Fächer. Während der Erarbeitungsphase ist es sinnvoll, einzelne Sachverhalte durch die punktuelle Lektüre eines Lehrbuchs zu ergänzen. Allerdings sollte sich diese punktuelle Lektüre an den in den Skripten dargestellten Themen orientieren! Zur Festigung des Gelernten empfehlen wir, bereits in dieser ersten Lernphase themenweise zu kreuzen. Während der Arbeit mit dem Skript Psychologie sollen z.B. beim Thema "Über- und Gegenübertragung" auch schon Prüfungsfragen zu diesem Thema bearbeitet werden. Als Fragensammlung empfehlen wir in dieser Phase die "Schwarzen Reihen". Die jüngsten drei Examina sollten dabei jedoch ausgelassen und für den Endspurt [= Phase 3J aufgehoben werden. • Phase 2: Die zweite Phase setzt mit Beginn der Semesterferien ein. Zur Festigung und Vertiefung des Gelernten empfehlen wir, täglich ein Skript zu wiederholen und parallel examensweise das betreffende Fach zu kreuzen. Während der Bearbeitung der Psychologie [hierfür sind drei bis vier Tage vorgesehenJ empfehlen wir, alle Psychologiefragen aus drei bis sechs Altexamina zu kreuzen. Bitte heben Sie sich auch hier die drei aktuellsten Examina für Phase 3 auf.

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• Phase 3: In der dritten und letzten Lernphase sollten die aktuellsten drei Examina tageweise gekreuzt werden. Praktisch bedeutet dies, dass im tageweisen Wechsel Tag 1 und Tag 2 der aktuellsten Examina bearbeitet werden sollen. Im Bedarfsfall können einzelne Prüfungsinhalte in den Skripten nachgeschlagen werden.

Wir wünschen allen Leserinnen und Lesern eine erfolgreiche Prüfungsvorbereitung und viel Glück für das bevorstehende Examen Examen! Euer MEDI-LEARN-Team

Online-Service zur Skriptenreihe Die mehrbändige MEDI-LEARN Skriptenreihe zum Physikum ist eine wertvolle fachliche und lernstrategische Hilfestellung, um die berüchtigte erste Prüfungshürde im Medizinstudium sicher zu nehmen. Um die Arbeit mit den Skripten noch angenehmer zu gestalten, bietet ein spezieller Dnline-Bereich auf den MEDI-LEARN Webseiten ab sofort einen erweiterten Service. Welche erweiterten Funktionen ihr dort findet und wie ihr damit zusätzlichen Nutzen aus den Skripten ziehen könnt, möchten wir euch im Folgenden kurz erläutern. Volltext-Suche über alle Skripte Sämtliche Bände der Skriptenreihe sind in eine Volltext-Suche integriert und bequem online recherchierbar: Ganz gleich, ob ihr fächerübergreifende Themen noch einmal Revue passieren lassen oder einzelne Themen punktgenau nachschlagen möchtet: Mit der Volltext-Suche bieten wir euch ein Tool mit hohem Funktionsumfang, das Recherche und Rekapitulation wesentlich erleichtert. Digitales Bildarchiv Sämtliche Abbildungen der Skriptenreihe stehen euch auch als hochauflösende Grafiken zum kostenlosen Download zur Verfügung. Das Bildmaterial liegt in höchster Qualität zum großformatigen Ausdruck bereit. So könnt ihr die Abbildungen zusätzlich beschriften, farblich markieren oder mit Anmerkungen versehen. Ebenso wie der Volltext sind auch die Abbildungen über die Suchfunktion recherchierbar. Ergänzungen aus den aktuellen Examina Die Bände der Skripten reihe werden in regelmäßigen Abständen von den Autoren online aktualisiert. Die Einarbeitung von Fakten und Informationen aus den aktuellen Fragen sorgt dafür, dass die Skripten reihe immer auf dem neuesten Stand bleibt. Auf diese Weise könnt ihr eure Lernarbeit stets an den aktuellsten Erkenntnissen und Fragentendenzen orientieren. Errata-Liste Sollte uns trotz eines mehrstufigen Systems zur Sicherung der inhaltlichen Qualität unserer Skripte ein Fehler unterlaufen sein, wird dieser unmittelbar nach seinem Bekanntwerden im Internet veröffentlicht. Auf diese Weise ist sicher gestellt, dass unsere Skripte nur fachlich korrekte Aussagen enthalten, auf die ihr in der Prüfung verlässlich Bezug nehmen könnt. Den Onlinebereich zur Skriptenreihe findet ihr unter www.medi-Iearn.dejskripte

Inhaltsverzeichnis

1 Gesellschaft, Gesundheit und Krankheit

1 1

1.1

Was ist Sozialisation?

1.2

Soziale Normen und normabweichendesVerhalten

1

1.2.1

Idealnorm und statistische Norm

2

1.2.2

Primäre und sekundäre Devianz

2

1.3

Soziale Institutionen

2 Arzt-Patient-Beziehung 2.1

2.2

2.3

2

3

Professionalisierung des Arztberufs

3

2.1.1

3

Merkmale einer Profession

Soziale Rollen und die Arzt- und Krankenrolle

3

2.2.1

Rollenkonflikte

3

2.2.2

Arztrolle nach Parsons

4

2.2.3

Krankenrolle nach Parsons

4

KooperationjCompliance

5

2.3.1

5

Reaktanz

IV

2.4

Iatrogene Fixierung

5

2.5

Über- und Gegenübertragung

5

2.5.1

Übertragung

5

2.5.2

Gegenübertragung

.6

3 Arzt-Patient-Kommunikation und Interaktion

6

3.1

Kommunikationskanäle

6

3.2

Vier Seiten einer Nachricht

7

3.3

Symmetrische und asymmetrische Kommunikation

7

3.4

Die Kontingenz

8

3.4.1

Wechselseitige, symmetrische Kontingenz

8

3.4.2

Asymmetrische Kontingenz

8

3.4.3

Pseudokontingenz

8

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Cl)

VII Inhaltsverzeichnis 3.5

Direktive und non-direktiveGesprächsführung

8

3.5.1

Direktiver Gesprächsstil

8

3.5.2

Non-direktiver Gesprächsstil

8

3.6

Sprachcodes

9

3.7

Kollusion

9

4 Patient und Gesundheitssystem

10

4.1

Prozess des Krankheitsverhaltens: Entscheidungsstufen des Hilfesuchens

10

4.2

Begriffe des Krankheitsverhaltens

10

4.2.1

Laienätiologie und subjektive Krankheitstheorie

10

4.2.2

Krankheitsgewinn

11

4.3

4.4

Inanspruchnahme ärztlicher Leistungen

11

4.3.1

11

Schichtzugehörigkeit und Inanspruchnahme ärztlicher Leistungen

Das Gesundheitssystem in Deutschland

11

4.4.1

Charakteristika der gesetzlichen Krankenversicherung

11

4.4.2

Charakteristika der privaten Krankenversicherung

12

5 Prävention

12

5.1

Wovon hängt die Teilnahme an Präventionsmaßnahmen ab?

13

5.2

Health-Belief-Modell

14

5.3

Modell des sozialen Vergleichsprozesses

14

5.4

Internale/Externale Kontrollüberzeugung

14

5.5

Selbstwirksamkeitserwartung/ Kompetenzerwartung

15

6 Soziodemographische Determinanten des Lebenslaufs: Die Bevölkerungsentwicklung

16

6.1

Altersstruktur

16

6.2

Demographisches Altern

17

6.3

Formen der Alters-/ Bevölkerungspyramide

18

Inhaltsverzeichnis

6.4

Lebenserwartung

18

6.5

Theorien zur Entwicklung der Bevölkerung

18

6.5.1

Malthus Gesetz (1766-1834)

18

6.5.2

Theorie des demographischen Übergangs/der demographischen Transformation

18

6.6

Bevölkerungsbewegung

19

6.7

Fourastie-Hypothesen zur Entwicklung der Erwerbsstruktur

19

6.8

Veränderungen im Zuge der Modernisierung

20

6.8.1

Zweckrationales Handeln

20

6.8.2

Weitere Veränderungen im Zuge der Modernisierung

20

6.8.3

Das Kontraktionsgesetz

20

7 Epidemiologie

23

7.1

Prävalenz

23

7.2

Inzidenz

23

7.3

Letalität

23

8 Soziostrukturelle Determinanten des Lebenslaufs: Die sozialen Schichten

23

8.1

Zuordnung zu sozialen Schichten: Der Schichtindex

24

8.2

Statuskonsistenz und -inkonsistenz

24

8.3

Erworbener und zugeschriebener Status

24

8.4

Vertikale und horizontale Mobilität

24

8.5

Intra- und Intergenerationsmobilität

24

8.6

Schichtunterschiede im Erziehungsverhalten

25

9 Sozialpsychologische Gesundheits- und Krankheitsmodelle

27

9.1

Kognitive Dissonanztheorie [Festinger)

27

9.2

Sozioemotionale Schutz- und Risikofaktoren

27

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I VII

CI>

I

VIII Inhaltsverzeichnis 10 Soziologische Modelle

29

10.1 Schichtunterschiede und Gesundheit

29

10.2 Erklärungsansätze für Schichtunterschiede bei Gesundheit und Krankheit

29

Index

31

Eure Meinung ist gefragt Unser Ziel ist es, euch ein perfektes Skript zur Verfügung zu stellen. Wir haben uns sehr bemüht, alle Inhalte korrekt zu recherchieren und alle Fehler vor Drucklegung zu finden und zu beseitigen. Aber auch wir sind nur Menschen: Möglicherweise sind uns einige Dinge entgangen. Um euch mit zukünftigen Auflagen ein optimales Skript bieten zu können, bitten wir euch um eure Mithilfe. Sagt uns, was euch aufgefallen ist, ob wir Stolpersteine übersehen haben oder ggf. Formulierungen präzisieren sollten. Darüber hinaus freuen wir uns natürlich auch über positive Rückmeldungen aus der Leserschaft. Eure Mithilfe ist für uns sehr wertvoll und wir möchten euer Engagement belohnen: Unter allen Rückmeldungen verlosen wir einmal im Semester Fachbücher im Wert von 250,- EUR. Die Gewinner werden auf der Webseite von MEDI-LEARN unter www.medi-Iearn.de bekannt gegeben. Schickt eure Rückmeldungen einfach per Post an MEDI-LEARN, Dlbrichtweg 11, 24145 Kiel oder tragt sie im Internet in ein spezielles Formular ein, das ihr unter der folgenden Internetadresse findet: www.medi-learn.dejrueckmeldungen Vielen Dank Euer MEDI-LEARN Team

Was ist Sozialisation?

Medizinische Soziologie Die Soziologie ist die Wissenschaft, die sich mit den Gesetzmäßigkeiten des gesellschaftlichen Lebens befasst. In der medizinischen Soziologie werden die Begriffe, Methoden und Theorien der Soziologie auf die Analyse von Phänomenen der Gesundheit und Krankheit angewandt. Dabei geht es beispielsweise um die Anwendung und Übertragung folgender Inhalte: • das Verhalten von Menschen untereinander (= soziales Verhalten), z.B, in der Arzt-PatientInteraktion und Kommunikation, • die Entwicklung und den Aufbau von Gesellschaften z.B. bei den Auswirkungen der gesellschaftlichen Veränderungen auf den Beruf des Arztes und • die Strukturmerkmale der Gesellschaft (= soziale Ungleichheit, Schichten), z.B. beim Einfluss der sozialen Schicht auf Gesundheits- und Krankheitsverhalten.

Gesellschaft, Gesundheit und Krankheit

Geschwister, Lehrer etc.) anzupassen. Sozialisation meint also das Hineinwachsen in gesellschaftliche und soziale Bezüge. MERKE:

Die Sozialisation ist ein Prozess, in dessen Verlauf ein Individuum lernt. die eigenen Bedürfnisse mit denen anderer in Einklang zu bringen,

Sozialisation vollzieht sich über die Verinnerlichung von Normen (= gesellschaftlich akzeptiertes Regelsystem), die von verschiedenen wichtigen Personen übernommen werden (z.B. durch Modelllernen). Psychoanalytisch wird Sozialisation deswegen auch mit der Bildung des Über-Ichs interpretiert, in dem die Wert- und Moralvorstellungen der Eltern repräsentiert sind. Je nachdem, von wem soziale Fertigkeiten gerlernt werden, unterscheidet man zwei Arten der Sozialisation: • die primäre Sozialisation bezeichnet das Erlernen sozialer Fertigkeiten in der Kernfamilie (= Eltern, Geschwister), • die sekundäre Sozialisation bezeichnet das Erlernen sozialer Fertigkeiten durch alle anderen sozialen Interaktionspartner, wie z.B. den Kindergarten, die Schule, die Gleichaltrigen (= Peer-Gruppe) oder die Berufskollegen. Übrigens...

Gesundheit und Krankheit sind keine objektiven oder rein naturwissenschaftlich definierten Zustände. Was als "krank" oder "gesund" bezeichnet wird, hängt vom gesellschaftlichen Kontext ab, in dem sich ein Individuum bewegt. Und auch das daraus folgende Verhalten wird von gesellschaftlichen Regeln beeinflusst. In diesem Kapitel geht es um soziale Phänomene und ihre Konsequenzen für den Bereich der Medizin sowie für Aspekte von Gesundheit und Krankheit.

1.1

11

6."

Sozialisation ist ein lebenslanger Prozess, der NICHT zielgerichtet ablä u f t , .'.....••..•'.•.•.'•. /.••. . . .•. " \1>;\

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1.2

Soziale Normen und normabweichendes Verhalten

Soziale Normen sind Verhaltenserwartungen, die innerhalb einer bestimmten Gruppe gelten. Ihr Nicht-Einhalten wird negativ sanktioniert (= bestraft), ihr Einhalten dagegen belohnt.

Was ist Sozialisation?

Nach Norbert Elias kann man Sozialisation als "Bändigung willkürlicher, spontaner Verhaltens- und Affektäußerungen im Dienste der Ausbreitung von Selbstkontrolle" bezeichnen. Diese "Bändigung" bedeutet, dass der bei Geburt zunächst "unsoziale" Säugling lernt, sein Verhalten den sozialen Anforderungen seiner Umwelt (= den Wünschen und Erwartungen der Eltern,

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2

I Gesellschaft, Gesundheit und Krankheit Übrigens ... Die Einhaltung von sozialen Normen ist ein Kriterium zur Zugehörigkeit zu einer bestimmten Gruppe. deren Regeln man akzeptiert und befolgt. Innerhalb einer Gruppe helfen die Normen dabei. das Verhalten der anderen Mitglieder zu antizipieren. da man weiß. nach welchen Regeln sich hier alle verhalten.

MERKE:

Soziale Normen sind immer abhängig vom Kontext. das heißt. von der Umgebung. in der ein Verhalten gezeigt wird.

Beispielsweise wäre es für einen Mediziner, der in einem Ferienclub die Gäste medizinisch betreut, wahrscheinlich sogar erwünscht, dass er möglichst ungezwungen mit ihnen umgeht und sie duzt. Soziale Normen gelten also nicht absolut, sondern können sich zwischen verschiedenen Kulturen (z.B. unterschiedlichen Religionen), Gruppen und Umgebungen (z.B. Arbeit versus Freizeit) unterscheiden. 1.2.1 Idealnorm und statistische Norm Man unterscheidet verschiedene Arten von Normen: • Die Idealnorm entspricht der gesellschaftlichen Wunschvorstellung, z.B. aus medizinischer Sicht erwünschter Umfang von Präventionsmaßnahmen. • Die statistische Norm entspricht dem tatsächlich gezeigten Verhalten, z.B. tatsächliche Teilnahme an Präventionsmaßnahmen. Klaffen Idealnorm (= erwünschtes Verhalten) und statistische Norm . (= tatsächlich gezeigtes Verhalten)~' .. auseinander, so spricht man von einer Dissoziation zwischen Idealund statistischer Norm. 1.2.2 Primäre und sekundäre Devianz Weicht das Verhalten eines Menschen von der sozialen Norm ab, wird diese Abweichung als Devianz bezeichnet. Deviantes Verhaltens lässt sich wiederum unterteilen in primäre und sekundäre Devianz:

• Als primäre Devianz wird das ursprüngliche normabweichende Verhalten bezeichnet. Beispielsweise verhält sich ein Mensch, der Aufgrund eines Unfalls im Rollstuhl sitzt, deviant, da er sich anders als der "normale Mensch" fortbewegt. • Als sekundäre Devianz wird die Verhaltensabweichung bezeichnet, die als Folge erfahrener gesellschaftlicher Etikettierung auftritt. Reagieren andere Menschen auf den Rollstuhlfahrer mit Mitleid und dauernden Hilfsangeboten, kann diese gesellschaftliche Reaktion auf seine Situation dazu führen, dass er sich selbst als immer hilfsbedürftiger und abhängiger empfindet und daraufhin von sich aus stärkere Unterstützung einfordert und/oder sich weniger zutraut. Solche "verstärkte Normabweichungen" aufgrund von sozialer Etikettierung spielen bei Behinderungen oder physischen und psychischen Krankheiten eine Rolle. Der psychisch Kranke verhält sich beispielsweise merkwürdig und wird deswegen als "verrückt" angesehen, was einen verstärkten Rückzug bis zur sozialen Isolation nach sich ziehen kann.

1.3 Soziale Institutionen Gesellschaften richten in verschiedenen Lebensbereichen Institutionen ein, die grundlegende Erfordernisse regeln (z.B. Gesundheitssystem, Bildungssystem). Diese Institutionen sind Bestandteile der sozialen Ordnung, d.h. durch sie wird geregelt, wie bestimmte gesellschaftliche Prozesse normgerecht verlaufen (z.B. Schulbesuch mit Schulpflicht). Solche Institutionen haben Vorteile für die Mitglieder einer Gesellschaft. Viele Lebensbereiche werden gemeinschaftlich geregelt, so dass sich der Einzelne nicht um ihre Organisation kümmern muss (z.B, Bereitstellung von Schulen, Gesundheitsversorgung). Allerdings gehen mit der Struktur sozialer Institutionen auch Nachteile einher. Soziale Institutionen arbeiten standardisiert und sind nicht an individuellen Bedürfnissen orientiert (z.B. gleiche Lehrpläne für alle Kinder, unabhängig von ihrem kulturellen und sprachlichen Hintergrund). Ein Beispiel für eine soziale Institution ist die Familie. Ihre Aufgabe besteht in der Sicherstellung dauerhafter emotionaler Beziehungen.

Professionalisierung des Arztberufs

Die Familie ist verantwortlich für Erziehung und Sozialisation, leistet Fürsorge in Krisensituationen und ist auch für die Weitergabe von Eigentum von der älteren Generation auf die jeweils jüngere zuständig.

2

Arzt-Patient-Beziehung

In diesem Kapitel wird zunächst die Seite des

Arztes mit ihren Merkmalen und Rollenanforderungen betrachtet. Anschließend geht es um die Erwartungen des Arztes an den Patienten, um schließlich im dritten Teil Phänomene der ArztPatient-Interaktion aufzuzeigen.

2.1

Professionalisierung des Arztberufs

Über eine lange Entwicklung ist der Arztberuf zu einer Profession geworden. Das bedeutet folgendes:

13

• Prestige und Einkommensvorteile gegenüber nicht-ärztlichen Leistungsanbietern (z.B. gegenüber Heilpraktikern). Zu den Freiheitsprivilegien der Ärzte gehören: • ein hohes Maß an beruflicher Autonomie (z.B. muss ein niedergelassener Arzt niemanden bezüglich seiner Therapieentscheidungen fragen) und • kollegiale Eigenkontrolle (z.B. Peer-Review, wenn es um die Effektivität von medizinischen Maßnahmen geht).

2.2

Soziale Rollen und die Arztund Krankenrolle

Soziale Rollen sind Verhaltensmuster, die eine Gruppe von ihren Mitgliedern erwartet. Beispielsweise wird von einem Familienmitglied aufgrund seiner Zugehörigkeit zur "Gruppe Familie" erwartet, dass es sich an der Hausarbeit beteiligt oder von einem Arzt im Krankenhaus, dass er bestimmte Aufgaben übernimmt. Übrigens ...

2.1.1 Merkmale einer Profession Die Merkmale einer Profession (= Beruf, Gewerbe) kann man zur leichteren Strukturierung in drei Bereiche aufteilen. Der erste betrifft die Kompetenzsicherung. Das bedeutet, Angehörige einer Profession kümmern sich darum, dass die notwendigen Schritte unternommen werden, um einen hohen Leistungsstandard zu entwickeln und zu erhalten. Zudem geht eine Profession mit Privilegien gegenüber konkurrierenden ähnlichen Berufen einher. Und darüber hinaus genießen Angehörige einer Profession besondere Freiheitsprivilegien.

Zur Kompetenzsicherung im Rahmen des Arztberufs gehören: • Sicherstellung einer akademischen Aus- und Weiterbildung und • funktionale Differenzierung ärztlicher Leistungsanbieter (= Fachärzte). Zu den Privilegien gegenüber den Konkurrenten gehören: • monopolartiges Leistungsangebot (= keine echte Konkurrenz zwischen ärztlichem und nicht-ärztlichem Angebot) sowie

Jeder Mensch hat gleichzeitig mehrere soziale Rollen. die er zum Teil automatisch bekommen hat (z.B. die Rolle des Sohns. der Tochter. des Schülers) oder die er sich ausgesucht hat (z.B.Vereinsmitglied im Tennisclub).

2.2.1 Rollenkonflikte Zu Rollenkonflikten kommt es, wenn an eine Person als Träger einer oder mehrerer Rollen, nicht vereinbare Erwartungen gestellt werden. Solche Rollenkonflikte können psychische oder auch psychosomatische Beschwerden nach sich ziehen. MERKE:

Es gibt zwei Arten von Rollenkonflikten: Intra- und Interrollenkonflikte.

• Bei Intrarollenkonflikten sind die Erwartungen, die an jemanden in ein und derselben sozialen Rolle gestellt werden, nicht vereinbar. • Bei Interrollenkonflikten werden an eine Person unvereinbare Erwartungen gestellt, die sich jedoch auf verschiedene Erwartungen bezüglich verschiedener Rollen beziehen.

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4

I Arzt-Patient-Beziehung

Abb. 1: Rollenkonflikt

MERKE:

Seide Arten von Rollenkonflikten beziehen sich immer auf eine Person, die die an sie gestellten Erwartungen nicht vereinbaren kann.

2.2.2 Arztrolle nach Parsons Talcott Parsons, ein amerikanischer Soziologe (1902-1979), hat Verhaltenserwartungen an den Arzt und an den Kranken beschrieben. Er charakterisiert diese Rollen als komplementär, d.h. wenn Arzt und Patient sich gemäß seiner Idealvorstellung verhalten, soll das Handeln von Arzt und Patient optimal aufeinander abgestimmt sein und sich ergänzen. An den Arzt werden dabei folgende Rollenerwartungen gestellt: • affektive Neutralität: Der Arzt soll den Patienten unabhängig von persönlichen Gefühlen wie Zu- oder Abneigung behandeln. • universalistische Orientierung (= Kollektivitätsorientierung): Hilfe soll unabhängig von der Person des Hilfesuchenden zuteil werden, d.h. jede Person soll nach gleichen Grundsätzen ärztlicher Kunst behandelt werden. • Kompetenz: Der Arzt soll in seinem Gebiet über ausreichendes Wissen verfügen. • funktionale Spezifität: Der Arzt soll sein Handeln auf ärztliche Leistungen beschränken und - selbst wenn er darum gebeten wird sich NICHT zu anderen Gebieten äußern (z.B. Überweisung an Spezialisten, keine Beratung in weltanschaulichen Fragen o.Ä.). • Altruismus: Der Arzt soll uneigennützig sein und seine Behandlung nicht an seinem persönlichen Gewinn ausrichten. 2.2.3 Krankenrolle nach Parsons Auch an Kranke stellt die Gesellschaft bestimmte Erwartungen. Diese weichen von den Normen, die für gesunde Menschen gelten, ab. Für den Kranken gelten nach T. Parsons folgende Verhaltensregeln: • Der Kranke ist befreit von sozialen Normen. Beispielsweise darf ein kranker Mensch wegen seiner Schmerzen laut stöhnen und jammern, was bei einem Gesunden als unpassend empfunden würde. • Der Kranke wird für seine Krankheit zunächst nicht verantwortlich gemacht. • Der Kranke muss dem behandelnden Arzt gegenüber kooperativ sein (= Compliance). • Der Kranke soll sich darum bemühen, schnell wieder zu genesen.

Kooperation/Compliance

2.3

KooperationjCompliance

Compliance ist die Bereitschaft des Patienten, den Anordnungen des Arztes Folge zu leisten. Ob ein Patient Compliance zeigt, hängt von verschiedenen Faktoren ab. Folgende Punkte stehen alle in einem positiven Zusammenhang zur Compliance (= wenn sie erfüllt sind, ist Compliance wahrscheinlicher): • Zufriedenheit mit der ärztlichen Behandlung, • Überzeugung von der Notwendigkeit der Maßnahme, • Wissen über Vor- und Nachteile der Behandlung und über mögliche Alternativen (= gute Informationsbasis), • Gefühl der Mitverantwortung an der Behandlung (z.B. der Patient muss verstehen, dass er mitentscheidet. wie die Behandlung verläuft), • Verständlichkeit des Therapieplans und • stabile soziale Situation des Patienten (= Stabilität der familiären Situation).

2.4

15

Iatrogene Fixierung

Der Begriff "iatrogen" kommt aus dem Griechischen und bedeutet soviel wie "durch den Arzt hervorgerufen". Von einer iatrogenen Fixierung spricht man, wenn ein Patient aufgrund des ärztlichen Verhaltens auf sein Leiden besteht oder an einer Symptomatik festhält. die objektiv gar nicht mehr vorhanden ist. Ein Grund für solches Verhalten kann z.B. darin bestehen, dass der Patient sich selbst psychische Probleme nicht eingestehen will, sondern diese lieber "organisch" interpretiert. In manchen Fällen kann eine iatrogene Fixierung sich zu einer Hypochondrie, also einer übermäßigen Sorge um die eigene Gesundheit entwickeln.

Übrigens ... Ein Spezialfall von Non-Compliance - also der Nicht-Befolgung ärztlicher Ratschläge - ist die intelligente Non-Compliance. Davon spricht man, wenn ärztliche Ratschläge sinnvoller Weise missachtet werden. Hat beispielsweise ein Allergiker ein neues Medikament verschrieben bekommen und stellt nach der ersten Einnahme fest, dass er überall rote Pusteln und starken Juckreiz bekommt, ist es sinnvoll, das Medikament entgegen des ärztlichen Behandlungsplans sofort abzusetzen.

2.3.1 Reaktanz Auch Reaktanz kann ein Grund für die NichtBefolgung von ärztlichen Ratschlägen sein. Als Reaktanz wird eine Trotzreaktion bezeichnet, die Individuen dazu veranlasst, das Gegenteil vom erwünschten oder von ihnen geforderten Verhaltens zu zeigen. Reaktanz tritt besonders dann auf, wenn Personen sich in ihrer Freiheit eingeschränkt fühlen.

2.5

Über- und Gegenübertragung

In der Interaktion zwischen Arzt und Patient schwingen auch immer Erfahrungen mit, die beide Personen mit anderen Menschen in der Vergangenheit gemacht haben. Zu großen Teilen verlaufen solche Aktivierungen von vergangenen Interaktionsmustern jedoch unbewusst. Die Psychoanalyse hat diese Prozesse genauer beschrieben. 2.5.1 Übertragung Der Patient wiederholt unbewusste Einstellungen oder Verhaltensmuster, die er in der Kindheit bestimmten Personen gegenüber erworben hat, in seiner Beziehung zum Arzt/Therapeuten. Beispielsweise führt das autoritäre Auftreten des Arztes dazu, dass der Patient sich wieder in eine Art unterlegene Kinderrolle. wie er sie gegenüber seinem Vater hatte, hineinbegibt und sich vollkommen vom Arzt abhängig macht. Dieses Verhalten ist ilun jedoch nicht bewusst.

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6

I Arzt-Patient-Kommunikation und Interaktion Während der psychoanalytischen Therapie werden solche Übertragungsphänomene genutzt, um mehr über bedeutsame frühkindliche Interaktionsmuster des Patienten zu erfahren. 2.5.2 Gegenübertragung Der Arzt/Therapeut überträgt unbewusste Einstellungen oder Interaktionsmuster aus einer anderen früheren Interaktion auf den Patienten. Zum Beispiel entwickelt der Arzt dem Patienten gegenüber eine besondere Fürsorge, weil der ihn unbewusst an sein eigenes Kind erinnert. Übri ens ... Gegenübertragungen können die ärztliche Beurteilung des Patienten verzerren und sollten vermieden werden.

3 Arzt-Patient-Kommunikation und Interaktion In diesem Kapitel geht es zunächst um allgemeine Phänomene der Kommunikation, die u.a. auch in der Verständigung zwischen Arzt und Patient relevant sind. Den Abschluss bilden verschiedene Arten der Gesprächsführung, die - im Falle der Arzt-Patient-Kommunikation - jeweils unterschiedliche Konsequenzen für die Qualität der Beziehung und damit gegebenenfalls auch für das Verhalten des Patienten im weiteren Therapieverlauf haben können.

3.1 MERKE: o

o

Ein Übertragungsprozess geht immer vom Patienten aus. Von Gegenübertragung spricht man, wenn der Arzt oder Therapeut vergangene Erfahrungen auf den Patienten überträgt.

Um Punkte zu sammeln, empfiehlt es sich, den Unterschied zwischen dem Intra- und dem Interrollenkonflikt genau zu kennen. Um welche Art von Konflikt es sich handelt, kann man an der Darstellung der betroffenen Person erkennen: o

o

Wird sie nur in Bezug auf eine Rolle beschrieben (z.B. Frau Müller ist Patientin), geht es IMMER um einen Intrarollenkonflikt, bei dem verschiedene Bezugsgruppen (z.B. der behandelnde Arzt und das Pflegepersonal] an die Person in ihrer einen Rolle nicht vereinbare Erwartungen stellen. Werden dagegen zwei Rollen (z.8. Frau Müller ist Ärztin und Mutter] dargestellt, handelt es sich um einen Interrollenkonflikt, bei dem an die eine Person von verschiedener Seite Erwartungen gestellt werden, die sich jetzt jedoch auf ihre verschiedenen Rollen beziehen [z.B. Eine Patientin möchte etwas von Frau Müller als Ärztin und ihre Tochter möchte etwas von Frau Müller als Mutter].

Kommunikationskanäle

Kommunikation findet immer statt. "Man kann nicht nicht kommunizieren," lautet ein Axiom der Kommunikation nach Paul Watzlawik. Denn auch wenn beide Gesprächspartner schweigen, wird damit eine Botschaft gesendet. Und allein der Gesichtsausdruck und die Körpersprache vermitteln - häufig ohne dass sich der Sender dessen vollkommen bewusst ist - eine Nachricht. Man kann verschiedene Kommunikationskanäle unterscheiden, auf denen beabsichtigte oder auch nicht beabsichtigte Nachrichten vermittelt werden: Die verbale Kommunikation • umfasst die Bedeutung dessen, was wörtlich gesagt oder geschrieben wird, • ist relativ kontrolliert und • der InhaItsaspekt (= der tatsächliche Wortlaut) steht meistens im Vordergrund. Die paraverbale Kommunikation • umfasst die nicht den Inhalt betreffenden Merkmale verbaler Kommunikation, wie z.B. Lautstärke, Tonhöhe, Dialektfärbung und Geschwindigkeit. Die nonverbale Kommunikation • umfasst die Gestik und Mimik (= ist nicht wortgebunden), • ist weniger kontrolliert und • drückt häufig den Beziehungsaspekt aus (z.B. verschränkte Armhaltung, fehlender Blickkontakt).

Symmetrische und asymmetrische Kommunikation

Die Metakommunikation • umfasst die Kommunikation darüber, wie man kommuniziert z.B. "Die Art, wie du mit mir redest, finde ich sehr verletzend."

3.2

Vier Seiten einer Nachricht

Nach den verschiedenen Kanälen, auf denen man eine Nachricht "senden" kann, geht es jetzt um die Nachricht selbst. Der Kommunikationspsychologe Schulz von Thun unterscheidet vier Seiten oder Aspekte, die jede Nachricht haben kann. Dazu gehören 1. der Sachinhalt = worüber man informiert, 2. der Appell = was man beim Sender mit der Nachricht erreichen will, 3. die Selbstoffenbarung = was man mit der Nachricht über sich selbst aussagt und 4. die Beziehungsaussage = was man vom Anderen hält/wie man zueinander steht. An einem Beispiel werden diese vier Aspekte sicherlich klarer:

Beispiel: Analysiert man die Nachricht des Beifahrers, so sieht das folgendermaßen aus: • Der Sacltinhalt ist: "Mir wird schlecht." • Der Appell lautet: "Fahr nicht so rasant!" , • Die, Selbstoffenbarung ist: "Ich fühle mich unwohl." . • Auf der Beziehungsebene kommuniziert er: "Du solltest mehr auf mich achten und Rücksicht nehmen." Die Fahrerin "hört" auf der Beziehungsebene besonders gut und antwortet auch gleich auf diesen Aspekt der Nachricht: "Dir kann ich 's auch nie recht machen".

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-SC.~LG.C.~f

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DIR !<.Atltl AoC.~ tllG.

3.3

I7

Symmetrische und asymmetrische Kommunikation

Die Kommunikation zwischen zwei Gesprächspartnern kann man bezüglich der Anteile der Gesprächslenkung beschreiben: • Eine symmetrische Kommunikation liegt vor, wenn beide das Gespräch in gleichem Maße lenken und sich als ebenbürtige Gesprächspartner wahrnehmen (z.B. Gespräch zwischen Arbeitskollegen). • Als asymmetrisch wird eine Kommunikation bezeichnet, wenn einer der Gesprächspartner das Gespräch hauptsächlich lenkt (= Steuerungsmacht) und dem anderen eine passivere Rolle zugewiesen wird (z.B. Chef stellt Fragen, Mitarbeiter antwortet). Im Falle der Arzt-Patient-Kommunikation kann es z.B. aufgrund des Kompetenzunterschieds zwischen Arzt und Patient oder wegen organisatorischer Rahmenbedingungen im Krankenhaus zu asymmetrischen Kommunikationssituationen kommen. Asymmetrische Kommunikation führt beim unterlegenen Gesprächspartner häufig zu Unzufriedenheit und kann Missverständnisse fördern, da der unterlegene Gesprächspartner seine Bedürfnisse nicht äußern kann.

Beispiele dafür sind: ". . • Patient hat eine Frage (z.B. "Ist mein Blutbild in Ordnung?"), Arzt beantwortet sie nicht, sondern wendet sich jemand anderem zu (= Adressatenwechsel). • Aufgrund der mangelnden Möglichkeit, Fragen zu stellen und seine Bedenken im Vorfeld mit dem Arzt zu diskutieren, verweigert ein Patient direkt vor der Operation seine Zustimmung.

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MERKE

Stattauch asymmetrischer Kommunikation ,................... wird austauschbar der \ ,,'.~ .•• . der asymmetrischen "iJ gebraucht. . '., \

Abb. 2: Seitennachricht

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8

I Arzt-Patient-Kommunikation und Interaktion 3.4

Die Kontingenz

Analysiert man Kommunikationssituationen bezüglich ihrer Symmetrie, kann man dafür auch den Begriff der Kontingenz verwenden. MERKE:

Kontingenz bezeichnet das Ausmaß, in dem die Gesprächspartner in der Kommunikation ihren eigenen Verhaltensplänen folgen oder auf die des Gesprächspartners eingehen.

3.4.1 Wechselseitige, symmetrische Kontingenz Wechselseitige oder symmetrische Kontingenz liegt vor, wenn beide Gesprächspartner sowohl eigene Bedürfnisse ausdrücken können als auch gleichzeitig bereit sind, sich auf die Bedürfnisse des anderen/der anderen einzustellen. Übrigens ... Wechselseitige Kontingenz entspricht einer symmetrischen Kommunikationssituation.

3.4.2 Asymmetrische Kontingenz Bei der asymmetrischen Kontingenz berücksichtigt einer der Gesprächspartner nur eigene Bedürfnisse und geht nicht auf die Bedürfnisse des anderen ein.

Zu diesen ausweichenden Gesprächsstrategien gehören: • Der Adressatenwechsel = Arzt wendet sich der Schwester zu, statt dem Patienten zu antworten. • Beziehungskommentare = Statt inhaltlich auf die Frage des Patienten einzugehen, kommentiert der Arzt die Art der Fragestellung. Beispiel: "Wenn sie mir Vorwürfe machen, werden ihre Schmerzen auch nicht besser." • Die Mitteilung funktionaler Unsicherheit. Beispiel: "Nun lassen sie uns erst mal die Untersuchung beenden, statt zu spekulieren." • Themenwechsel. Beispiel: "Wie sieht es denn mit der Verträglichkeit der Medikamente aus?" 3.4.3 Pseudokontingenz Von Pseudokontingenz spricht man bei einem formalisierten Austausch von Stellungnahmen oder einem Aneinandervorbeireden der Gesprächspartner. Streng genommen erfolgt hierbei keine wirkliche Interaktion, denn keiner der beiden äußert seine Bedürfnisse oder ist an denen des anderen interessiert. Deswegen lautet die Bezeichnung auch pseudokontingent.

3.5 Übrigens ... Asymmetrische Kontingenz und asymmetrische Kommunikation bezeichnen dieselbe Gesprächssituation.

MERKE:

Asymmetrische Kontingenz findet man beim direktiven Gesprächsstil (s. 3.5].

Bei asymmetrischer Kontingenz treten häufig ausweichende Gesprächsstrategien auf. Beispielsweise stellt ein Patient die Frage "Warum verbessert sich mein Zustand nicht, obwohl ich doch alle Anweisungen befolge?", die vom Arzt jedoch nicht oder nicht richtig beantwortet wird.

Direktive und non-direktive Gesprächsführung

Arzt-Patient-Gespäche können unterschiedlich stark vom Arzt gelenkt werden. 3.5.1 Direktiver Gesprächsstil Als direktiven Gesprächsstil bezeichnet man Gespräche mit • dominantem Gesprächsverhalten des Arztes (= Arzt stellt Fragen, Patient antwortet). • eingeschränkten Äußerungsmöglichkeiten des Patienten. Vorteil dabei ist der rasche Informationsgewinn, Nachteile sind das Risiko diagnostischer Einengung und Probleme beim Aufbau einer guten Arzt-Patient-Beziehung. 3.5.2 Non-direktiver Gesprächsstil Der non-direktive Gesprächsstil geht auf Techniken der Gesprächspsychotherapie von Carl Rogers zurück. Ziel der Gesprächspsychotherapie ist die Selbstverwirklichung des Patienten, die der Therapeut durch Gespräche unterstützt.

Direktive und non-direktive Gesprächsführung

MERKE:

Non-direktive Gesprächsführung wird auch als oder ~~&iNl bezeichnet.

Nach Rogers kommt es dabei auf folgende Aspekte der Gesprächsführung an: • Positive, bedingungslose Wertschätzung des Patienten = der Arzt/Therapeut soll dem Patienten gegenüber zeigen, dass er ihn als Menschen schätzt, vollkommen unabhängig davon, was er getan hat. • Echtheit/Selbstkongruenz = der Arzt/Therapeut soll sich dem Patienten gegenüber ehrlich verhalten, d.h. er soll seine Gefühle ihm gegenüber (z.B.Ärger) nicht verstecken. • Empathie (= einfühlendes Verstehen) = der Arzt/Therapeut soll sich in die Situation des Patienten hineinversetzen und versuchen, dessen Gefühle zu verstehen. • Verbalisierung emotionaler Erlebnisinhalte = der Arzt/Therapeut soll den Patienten darin unterstützen, über seine Gefühle zu sprechen. Im Gegensatz zu direktiv geführten Gesprächen, sind non-direktive Gespräche • durch den Patienten bestimmt, • durch offene Fragen gekennzeichnet und • ohne Anweisungen. Vorteil hier ist, dass diese Art der Gesprächsführung gut für die Arzt-Patient-Beziehung ist (= Patient fühlt sich verstanden), der Nachteil liegt im langsameren und weniger kontrollierten Informationsgewinn.

3.6

19

• Elaborierter Sprachcode = abwechslungsreiche Sprache mit komplexen Grammatikstrukturen, langen Sätzen, großem Wortschatz und vielen Fremdworten. • Restringierter Sprachcode = einfache Sprache mit grammatikalisch simplen Strukturen (= Subjekt, Prädikat, Objekt), kleinem Wortschatz und wenig Fremdworten.

3.7

Kollusion

Der Begriff der Kollusion stammt aus der Psychoanalyse und beschreibt eine Kommunikationssituation, die sich durch folgende Merkmale auszeichnet: Zwei Kommunikationspartner handeln nach einem gemeinsamen Schema (= einer Regel, wie "Wir sind immer für einander da und stimmen alles miteinander ab."), das ihnen aber nicht bewusst ist. Es kommt in einer solchen Beziehung zu wechselseitigen neurotischen Verstrickungen, d.h. aufgrund der unbewussten Regelverfolgung binden sich die Partner immer enger aneinander, was ihnen gleichzeitig Angst macht, da sie immer mehr ihre eigene Unabhängigkeit verlieren. MERKE:

Beispiele zur Kollusion erkennt man immer an dem Begriff der wechselseitigen neurotischen Verstrickungen.

Spracheodes

Menschen benutzen - wenn sie miteinander kommunizieren - unterschiedliche Sprachcodes. Das heißt, sie verwenden mehr oder weniger Fachund Fremdwörter, bauen einfache oder kompliziertere grammatikalische Satzstrukturen usw. Welche Art des Sprachcodes verwendet wird, hängt unter anderem mit dem Bildungsniveau zusammen. Man unterscheidet: • Fachsprache = spezielles Vokabular eines Gegenstandsbereichs (z.B. der Medizin) mit entsprechenden Fachausdrücken.

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10

I Patient und Gesundheitssystem 4 Patient und Gesundheitssystem Im folgenden Kapitel geht es um das Verhalten von Menschen, die krank sind oder bei sich besorgniserregende Symptome entdecken (= Krankheitsverhalten). Wann sich jemand als "krank" bezeichnet und ob er daraufhin einen Arzt aufsucht oder nicht, ist neben der Schwere der Symptomatik von vielen anderen Faktoren abhängig. Diese subjektiven Faktoren, die das Verhalten und die Entscheidungen des Patienten beeinflussen, sind Gegenstand dieses Kapitels.

bis zu "Sehr gut gegen solche Schmerzen hilft Yoga und Kamillentee." reichen). • Phase 4: Kontakt mit dem medizinischen Versorgungssystem (= Beginn der wirklichen "Patientenrolle"): Falls man sich entscheidet, schulmedizinische Hilfe in Anspruch zu nehmen, trifft man in der vierten Phase zum ersten Mal auf einen Arzt. Hier beginnt die Arzt-Patient-Interaktion und, wenn alles gut läuft und der Arzt dem Patienten helfen kann, endet die Patientenkarriere mit dem letzten Arztbesuch.

MERKE:

4.1 Prozess des Krankheitsverhaltens: Entscheidungsstufen des Hilfesuchens Man kann sich den Prozess des Krankheitsverhaltens als eine Art Stufenabfolge vorstellen, die mit der Symptomwahrnehmung beginnt und je nach den folgenden Entscheidungen, die ein Patient trifft, unterschiedliche weitere Phasen durchläuft oder abbricht, wenn er seine Symptomatik nicht mehr weiter verfolgen möchte (z.B. weil er sich besser fühlt). • Phase 1: Symptomwahrnehmung = Man muss die wahrgenommenen Beschwerden (z.B. stechende Kopfschmerzen) für sich bewerten. Interpretiert man sie als ernst und besorgniserregend (z.B. "Solche Schmerzen hatte ich noch nie. Vielleicht steckt dahinter etwas Ernstes. "). wird Phase 2 eingeleitet, ansonsten kommt es wahrscheinlich zu keiner weiteren Beschäftigung mit der Symptomatik. • Phase 2: Selbstmedikation = Die zweite Entscheidung gilt der Selbstmedikation. Im Beispielfall ist es wahrscheinlich, dass man sich sein bevorzugtes Mittel gegen Kopfschmerzen "einwerfen" wird. • Phase 3: Mitteilung an Nahestehende = Bleibt die Symptomatik bestehen, wird man vielleicht die Entscheidung treffen, anderen von seinen Beschwerden zu berichten. Man informiert das Laiensystem (d.h. Nicht-Mediziner) und holt sich bei ihnen Rat. (Im Falle unserer Kopfschmerzen kann dieser Rat von: "Vielleicht ist es ein Tumor. Du solltest sofort eine Kernspin-Untersuchung machen."

Die Stufe des Ratsuchens bei Anderen wird als bezeichnet.

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wird im Laiensystem diagnostiziert und therapiert.

4.2

Begriffe des Krankheitsverhaltens

Ob ein Patient seine Beschwerden eher übertreibt oder herunterspielt, wird mit folgenden Begriffen beschrieben: • Aggravation = Übertreibung von empfundenen Beschwerden. • Simulation = Vorspiegeln falscher Tatsachen. Beispiel: Patient täuscht Migräneanfälle vor, um Rentenbegehren zu erreichen. • Dissimulation = Herunterspielen von Beschwerden, also eine Täuschung in Richtung von Verharmlosung, z.B. durch Relativierungen. Beispiel: Es könnte mir viel schlimmer gehen. 4.2.1 Laienätiologie und subjektive Krankheitstheorie Auch Nicht-Mediziner (= Laien) haben Vorstellungen darüber, was die Ursachen für eine Erkrankung sind. Solche Vorstellungen werden als Laienätiologie bezeichnet. Beispiel: Jemand nimmt an, dass psychische Störungen sich bei Menschen entwickeln, die eine schwierige Kindheit hatten. Bildet der einzelne Patient Hypothesen hinsieht-

Das Gesundheitssystem in Deutschland 111

lieh der Ursachen seiner Symptomatik spricht man von einer subjektiven Krankheitstheorie. Beispiel: Ein Patient geht davon aus, dass seine Magenbeschwerden von Zusatzstoffen in den Lebensmitteln kommen. 4.2.2 Krankheitsgewinn Als Krankheitsgewinn werden die positiven Folgen bezeichnet, die der Zustand als Kranker (= das Eintreten in die Krankenrolle s. S. 10) für den Patienten haben kann. Dabei muss man den primären vom sekundären Krankheitsgewinn unterscheiden.

MERKE

Die subjektive Gesundheitsbelastung ist der wichtigste Faktor zur Nutzung ärztlicher Leistungen.

4.3.1 Schichtzugehörigkeit und Inanspruchnahme ärztlicher Leistungen Auch zwischen der Schichtzugehörigkeit und der Häufigkeit der Arztnutzung gibt es einen Zusammenhang. Dieser ist jedoch vor allem qualitativ. Das bedeutet, dass Angehörige unterer sozialer Schichten Ärzte eher zur Krisenintervention aufsuchen, während Angehörige höherer sozialer Schichten den Arzt eher präventiv nutzen.

MERKE

• Primärer Krankheitsgewinn ist ein psychoanalytischer Begriff. der die Reduktion der intrapsychischen Spannung durch die Entwicklung eines Symptoms beschreibt. • Als sekundärer Krankheitsgewinn werden allgemein alle Vorteile bezeichnet, die der Patient durch die Krankheit hat.

4.3

Inanspruchnahme ärztlicher Leistungen

In großen epidemiologischen Studien haben sich verschiedene Faktoren herauskristallisiert. die im Zusammenhang mit der Nutzung ärztlicher Leistungen stehen: • Belastung des Gesundheitszustandes (= je stärker, desto eher) • Lebensalter (= je älter, desto eher) • Zahl der niedergelassenen Ärzte/Fachärzte pro Einwohner (= je höher die (Fach-)Arztdichte, desto eher) • Höhe der Selbstbeteiligung des Versicherten (= je höher, desto seltener)

4.4

Das Gesundheitssystem in Deutschland

Die Finanzierung des Gesundheitssystems erfolgt größtenteils über Beitragszahlungen der Erwerbstätigen und Rentner an die Krankenkassen. Die Krankenversicherung ist in Deutschland eine Pflichtversicherung. Von dieser Versicherungspflicht sind nur wenige Gruppen (s.u.) ausgenommen. Alle versicherungspflichtigen Mitglieder zahlen Beiträge (ca. 14% des Einkommens, wobei Arbeitgeber und Arbeitnehmer davon jeweils die Hälfte zahlen) an die gesetzliche Krankenversicherung. Ausnahmen von der Versicherungspflicht - und damit die Möglichkeit zum Beitritt in eine private Krankenversicherung - gelten für: • Einkommen über der Versicherungspflichtgrenze (= über 46.350,00 € brutto Jahresverdienst), • Selbstständige, freischaffende Berufe und • Beamte. 4.4.1 Charakteristika der gesetzlichen Krankenversicherung Bei der gesetzlichen Krankenversicherung (= GK) gilt das Solidarprinzip. die Höhe des Versicherungsbeitrags hängt von der Höhe des Einkommens ab. Alle Mitglieder zahlen denselben Prozentsatz des Einkommens für identische Leistungen. Dieser Prozentsatz des Einkommens gilt allerdings nur bis zur Beitragsbemessungsgrenze (2004 = 3.487,50 € monatlich). Auch wenn das Einkommen darüber liegt, beträgt der Versicherungsbeitrag höchstens ca. 14%

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121 Prävention vom Beitragsbemessungssatz. Ein weiteres Charakteristikum der GK ist das Sachleistungsprinzip. Es beudeutet, dass mit dem Krankenkassenbeitrag der Versicherte über alle im Leistungskatalog aufgenommenen Sachleistungen verfügen kann, NICHT jedoch über ihren finanziellen Gegenwert. Die Abrechnung der Leistungen geschieht direkt zwischen dem Arzt und der Krankenkasse. Nicht berufstätige Ehepartner und Kinder sind in der GK kostenlos mitversichert.

4.4.2 Charakteristika der privaten Krankenversicherung Bei der privaten Krankenversicherung kann sowohl der Versicherungsnehmer als auch die Versicherung den Vertragspartner frei wählen. Das bedeutet, die Versicherung kann Menschen z.B. wegen bekannter kostspieliger chronischer Krankheit ablehnen. Der Versicherungsnehmer kann sich umgekehrt die Versicherung heraussuchen, die genau die Leistungen anbietet, die ihm wichtig sind. Die Leistungen, die ein Versicherter mit seiner Prämie "einkauft" sind individuell zusammenstellbar (z.B. Tarife inklusive Einzelzimmergarantie oder Chefarztbehandlung für stationären Aufenthalt). Bezüglich der Beiträge gilt hier das Äquivalenzprinzip, d.h. der Versicherungsbeitrag wird nach dem individuellen Risiko berechnet und ist z. B. abhängig vom Alter, vom Geschlecht und von den Vorerkrankungen des Versicherten.

5

Prävention

Der Begriff der Prävention kommt vom lateinischen praevenire = zuvorkommen, vorbeugen. Der Grundgedanke, vorzubeugen, statt bei bestehender Erkrankung zu heilen, wird in der Medizin aktuell immer wichtiger. Dabei geht es vor allem um das Analysieren von Risikofaktoren für bestimmte Erkrankungen, aber auch um möglichst sichere Diagnosemaßnahmen, die eine Früherkennung ermöglichen. Die Präventionsmedizin verfolgt die Aufgaben, Krankheitsrisikenherauszufinden, um sie bereits im Vorfeld ausschalten zu können, vorhandene Krankheiten möglichst früh zu entdecken und bei bestehenden Krankheiten Maßnahmen zu ergreifen, die zu einer verbesserten Lebensqualität des Patienten führen. Aus diesen drei Aufgaben ergeben sich die drei Arten der Prävention: • primäre Prävention, • sekundäre Prävention und • tertiäre Prävention.

• • • •

Die Zielsetzung der primären Prävention ist es, das Auftreten von Krankheit zu verhindern (= Inzidenzraten zu senken). Sie setzt am gesunden Menschen an und bedient sich folgender Maßnahmen: Schutzfaktoren ausfindig machen und verstärken, Gesundheitsförderung, Krankheitsverhütung und Vermeidung von Risikofaktoren.

Das Ziel der sekundären Prävention ist die Früherkennung von Krankheiten, um Heilung im symptomarmen Stadium zu ermöglichen oder Chronifizierung zu vermeiden. Sie setzt bei Menschen mit Krankheitsrisiko an.

Prävention 113

MERKE:

Primäre und sekundäre Prävention unterscheiden sich darin. dass bei primärer Prävention ein gesunder Mensch eine Maßnahme durchführt. um gar nicht erst krank zu werden. während bei sekundärer Prävention immer ein (oft sehr kleines] Risiko besteht. dass bereits eine Erkrankung vorliegt, die - wenn vorhanden - schnell entdeckt und behandelt werden soll.

professionelle Leitung existiert (= kein Arzt oder Psychologe als Experte). • Patientenschulungen werden von Experten (= Ärzten oder Psychologen) geleitet. Sie sollen den Betroffenen Informationen über ihre Krankheit und günstiges oder riskantes Verhalten vermitteln. Wie effizient sie sind, hängt besonders davon ab, ob neben theoretischer Information auch konkrete Verhaltensweisen (z.B. zu eigener Untersuchung) und die Integration der Maßnahmen in den Alltag des Patienten vermittelt werden.

Übrigens ...

Die Zielsetzung der tertiären Prävention ist die Besserung des Krankheitszustandes und/oder der Lebensqualität bei chronischer Krankheit oder Behinderung. Sie setzt bei Kranken mit dauerhafter Beeinträchtigung an.

Die Effizienz der verschiedenen Maßnahmen entspricht der Relation ihres Nutzens [z.B. besserer Gesundheitszustand, höhere Lebenserwartung. geringere Behandlungskosten) im Verhältnis zu den Kosten [= Mitteleinsatz] der jeweiligen Maßnahme.

5.1 Wovon hängt die Teilnahme an Präventionsmaßnahmen ab?

Übrigens ... Alle Rehabilitationsmaßnahmen, die eine soziale Wiedereingliederung von Kranken/Behinderten anstreben. fallen unter tertiäre Prävention.

MERKE:

Tertiäre Präventionsmaßnahmen liegen immer dann vor. wenn es um die Behandlung oder Beratung von chronisch (= dauerhaft] Kranken oder von Menschen mit Behinderung geht.

Zwei sehr unterschiedliche tertiäre Präventionsmaßnahmen - die Selbsthilfegruppen und Patientenschulungen - werden hier kurz vorgestellt: • Selbsthilfegruppen zeichnen sich dadurch aus, dass Betroffene sich untereinander helfen (z.B.Informationsaustausch über Hilfsangebote, Unterstützung bei praktischen Problemen usw.). Ein Kennzeichen von Selbsthilfegruppen ist es, dass keine dauerhafte fachlich-

Es gibt verschiedene Faktoren, die mit der Bereitschaft, an Präventionsmaßnahmen teilzunehmen, in einem systematischen Zusammenhang stehen. Dazu gehört als wichtigster Aspekt der Aufwand oder die Hindernisse für die Teilnahme (z.B. reduzieren zusätzliche Kosten, hoher Zeitbedarf, unangenehme Untersuchung usw. die Teilnahmebereitschaft). Weitere systematische Unterschiede gibt es bezüglich des Geschlechts (Frauen> Männer) und der sozialen Schicht (höhere soziale Schichten> niedrige soziale Schichten). MERKE:

Zur Teilnahme an Präventionsmaßnahmen bekommt man Menschen. in dem man sie vom persönlichen Nutzen dieser Maßnahme überzeugt und die Maßnahme möglichst keinen Aufwand erfordert.

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141 Prävention 5.2

Health-Belief-Modell

Das Health-Belief-Modell beschreibt die Faktoren, von denen gesundheitsbewusstes Verhalten (z.B. die Inanspruchnahme von ärztlichen Leistungen oder Präventionsmaßnahmen) abhängt. Der Grundgedanke des Modells ist, dass neben der Schwere der Krankheitsbelastung weitere gesundheitliche Überzeugungen (= health beliefs) eine Rolle spielen. Folgende Faktoren sind dabei relevant: • Subjektive Einschätzung der eigenen KrankheitsanfäIligkeit: Wenn man sich selbst einer Risikogruppe zuordnet ist man eher bereit entsprechende Präventionsmaßnahmen einzuleiten als wenn man sich selbst als "nicht betroffen" einschätzt. • Erkennbarkeit des Nutzens des eigenen präventiven Verhaltens: Nur wenn ich glaube, dass z.B. mehr Bewegung gut für mein HerzKreislauf-System ist, werde ich mein Verhalten dementsprechend ändern. • Einschränkungen, Barrieren und Opfer, die durch das präventive Verhalten bedingt sind: Soll ich aus gesundheitlichen Gründen keinen Alkohol mehr trinken, dann wird die Befolgung dieses ärztlichen Rates davon abhängen, wie wichtig mir mein Glas Rotwein am Abend ist und wie schwierig damit diese Verhaltensänderung wird. • Bewertung der Gefährlichkeit der Erkrankung: Halte ich die Grippe für eine gefährliche Erkrankung, an der jedes Jahr viele Menschen sterben, so bin ich eher bereit, an einer Schutzimpfung teilzunehmen, als wenn ich die Grippe als ungefährlich einschätze. • Erwartete Wirksamkeit medizinischer Hilfe: Glaube ich daran, dass eine Vorsorgeuntersuchung ein mögliches Krankheitsrisiko aufdecken kann oder halte ich so eine Maßnahme für sinnlos?

Freunden für extremen Alkoholkonsum). Besonders bei Jugendlichen können solche sozialen Vergleichsprozesse gesundheitsschädigendes Verhalten fördern, wenn es in der Peergroup (= Gleichaltrige) belohnt wird. Soziale Vergleichsprozesse können aber auch zur Förderung günstigen Verhaltens genutzt werden, z.B. über "Gesundheitswettbewerbe" (Welche Klasse schafft es bis Ende des Jahres die höchste Nichtraucherquote zu erreichen?).

5.4 Internale/ externale Kontrollüberzeugung Die Grundannahme lautet hier: Menschen unterscheiden sich darin, wem sie die Kontrolle über Ereignisse zuschreiben: • Menschen mit internaler Kontrollüberzeugung sind der Ansicht, dass sie ihr Leben/ Handeln/Erreichen bestimmter Ziele selbst beeinflussen können. • Menschen mit extemaler Kontrollüberzeugung glauben, dass ihr Leben/Handeln/Erreichen bestimmter Ziele von außen bestimmt wird (= Schicksalsgläubigkeit usw.). Auch im Bereich von Gesundheit und Krankheit spielen diese Überzeugungen eine wichtige Rolle.

5.3 Modell des sozialen Vergleichsprozesses

MERKE:

Die Grundidee des Modells sozialer Vergleichsprozesse ist ganz einfach: Jedes menschliche Verhalten, also auch Gesundheitsund Krankheitsverhalten, wird an bedeutsamen Vergleichspersonen ausgerichtet (z.B. Kritik der Eltern für Fastfood-Kauf, Statusaufwertung bei

Die Kontrollüberzeugung hat einen großen Einfluss auf das Verhalten eines Patienten: Während eine internale Kontrollüberzeugung dazu führt, dass der Patient aktiv an seiner Genesung mitarbeitet, kann eine externale Kontrollüberzeugung zur Passivität und Depression führen.

Das bringt Punkte 115

5.5 Selbstwirksamkeitserwartung/ Kompetenzerwartung Selbstwirksamkeit (= Kompetenzerwartung, Self-Efficacy) bezeichnet die Überzeugung eines Menschen, die notwendigen Fähigkeiten und Fertigkeiten zu besitzen, um ein gesetztes Ziel zu erreichen. Das Konstrukt stammt von Albert Bandura und kann z.B. erklären, warum manche Menschen erfolgreicher darin sind, gesundheitsschädliches Verhalten zu verändern als andere.

MERKE:

Eine hohe Selbstwirksamkeitserwartung wirkt sich positiv auf den Krankheitsverlauf aus, da Menschen mit hoher SWE z.B. aktiver an der Behandlung mitarbeiten.

Noch ein Beispiel zur HIV-Prävention: • Primär: Nutzung von Kondomen, um Ansteckung zu vermeiden • Sekundär: HIV-Test, um Krankheit möglichst früh behandeln zu können • Tertiär: Sozialberatung von HIV-Kranken zur Wiedereingliederung ins Berufsleben Gerne gefragt wird auch das Health-Belief-Modell. Wenn man sich dazu folgende Aspekte verdeutlicht, lassen sich die Fragen leichter lösen: • Fragen zum Health-Belief-Modell erkennt man daran, dass hier subjektive Einschätzungen, Bewertungen, Überzeugungen und Wahrnehmungen eine Rolle spielen (z.B. der Glaube an den Nutzen einer bestimmten Handlung). Versteht ein Patient, dass er selbst zur Risikogruppe gehört (z.B. Risiko einer HIV-Infektion bei Drogenabhängigen), kann man das ebenfalls mit dem Health-Belief-Modeli erklären, da die subjektive Einschätzung der eigenen Krankheitsanfälligkeit sich verändert hat. Das Health-Belief-Modell bezieht sich nur auf die Überzeugungen einer Person. • Wird ein bestimmtes gesundheitsförderndes oder -schädigendes Verhalten dagegen über den Verimmer um das Modell sozialer Ver-

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Aus diesem Kapitel solltet ihr euch die drei Arten der Prävention gut einprägen. Um zu beantworten, ob eine Maßnahme als primäre. sekundäre oder tertiäre Prävention einzustufen ist. stellt am besten die folgenden Fragen: Was ist das Ziel der Maßnahme? • Primär: Krankheitsauftreten verhindern • Sekundär: Heilungdurch Früherkennung ermöglichen • Tertiär: Lebensqualität von bereits Erkrankten verbessern Wo setzt die Maßnahme an? • Primär: bei Gesunden • Sekundär: bei Menschen, die möglicherweise schon erkrankt sind (= Risiko vorhanden) • Tertiär: bei Menschen mit chronischer Krankheit oder Behinderung

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161 Bevölkerungsentwicklung

6.1 6 Soziodemographische Determinanten des Lebenslaufs: Die Bevölkerungsentwicklung

Altersstruktur

Die Altersstruktur einer Bevölkerung wird mit Hilfe der Alterspyramide graphisch dargestellt (s. Abb. 3). Aus ihr lassen sich folgende Informationen entnehmen: • Anzahl der Männer und Frauen jeden Alters, • Männer- oder Frauenüberschüsse in bestimmten Altersgruppen und • Entwicklungstendenz der Gesamtbevölkerung anband der Form.

Die Demographie (= Bevölkerungsbeschreibung) beschäftigt sich damit, die Bevölkerung eines Staates oder einer Region nach bestimmten Kenngrößen zu beschreiben. Im Mittelpunkt dieses Kapitels steht die Beschreibung der Bevölkerung bezüglich ihrer Alterstruktur. Die Altersstruktur hat weitreichende Konsequenzen für die staatlichen Versorgungssysteme und das Gesundheitswesen. Zudem kann man aus ihr Prognosen für die zukünftige Entwicklung ableiten. Anschließend wird noch kurz auf die Erwerbsstruktur eingegangen.

Anband des aktuellen Altersaufbaus kann man Prognosen erstellen, wie die Altersstruktur in 50 Jahren aussehen wird.

Altersaufbau: 2001 Deutschland

100 90 80

70 60 50 40 30

20 10

o 600

Abb. 3: Alterspyramide aktuell

tausend

300

300

tausend

600

© Statistisches Bundesamt, Wiesbaden 2006

Altersstruktur

117

Altersaufbau: 2050 Deutschland

100 90 80 70

60 50 40

30

20 10

o 600

tausend

300

300

Abb. 4: Alterspyramide in 50 Jahren

600

© Statistisches Bundesamt, Wiesbaden 2006

Vergleicht man den aktuellen Altersaufbau mit dem 50 Jahre später, werden zwei Entwicklungstrends deutlich: • Die durchschnittliche Lebenserwartung steigt, d.h. im Schnitt werden die Menschen immer älter. • Der Anteil alter Menschen an der Gesamtbevölkerung nimmt weiter zu.

6.2

tausend

Demographisches Altern

Unter demographischem Altern versteht man das eben beschriebene Phänomen: die Zunahme alter Menschen an der Gesamtbevölkerung in den Industrienationen (z. Zt. sind in Deutschland ca. 30% der Bevölkerung über 60 Jahre alt, Tendenz steigend). Demographisches Altern wird auf Basis der Altenquote (= der Anteil über 60-Jähriger) im Verhältnis zum Anteil der 20-60Jährigen in der Bevölkerung bestimmt. Die Ursachen dafür liegen im Rückgang der Geburten und in der Zunahme der Lebenserwartung.

Welche Konsequenzen hat das demographische Altern für den Arztberuf und die Gesellschaft? Es bewirkt: • eine Verschiebung des Krankheitspanoramas: weniger akute Infektkrankheiten, mehr chronische, degenerative Krankheiten (z.B. Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Krebs). • eine Zunahme multimorbider Patienten, da alte Menschen häufig unter mehreren Krankheiten leiden. • weniger kurative (= heilende) Tätigkeit und dafür mehr rehabilitative Maßnahmen mit dem Ziel, die Lebensqualität der Patienten zu verbessern. • einen höheren Pflegebedarf. • einen Anstieg der Kosten im Gesundheitssystem.

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181 Bevölkerungsentwicklung 6.3

Formen der Alters-/ Bevölkerungspyramide

Generell kann man aus der Form des Altersaufbaus etwas über die weitere Entwicklung einer Gesellschaft aussagen: Eine breite Basis (= hohe Geburtenrate) spricht für eine wachsende Bevölkerung. Ist die Basis dagegen schmäler als die älterenJahrgänge, schrumpft die Bevölkerung. Prototypisch lassen sich folgende Formen unterscheiden: • Pyramide (= gleichschenkliges Dreieck): rasch wachsende Bevölkerung, typisch für Entwicklungsländer • Glocke: stagnierendes Wachstum, typisch für Schwellenländer • Urne: stabile/stationäre Bevölkerung, aktuell in westlichen Industrienationen • Pilz: negatives Wachstum (= mehr alte als junge Menschen, s. Abb. 4, S. 17)

6.4

Lebenserwartung

6.5

Theorien zur Entwicklung der Bevölkerung

Der Versuch, die Entwicklung der Bevölkerung vorherzusagen, ist nicht neu. Bereits vor 200 Jahren versuchte Malthus aus der bestehenden Datenlage eine Prognose zum Bevölkerungswachstum abzuleiten. Die Theorie des demographischen Übergangs stammt dagegen aus der Mitte des 20. Jahrhunderts und versucht aus der zurückliegenden Entwicklung der westlichen Industrienationen eine allgemeingültige Theorie zur Entwicklung von Bevölkerungen abzuleiten. 6.5.1 Malthus Gesetz [1766-1834) Die Grundidee von Malthus' Gesetz lautet folgendermaßen: Ein gleichbleibender, biologisch bestimmter Geschlechtstrieb bildet die Basis für eine stete Vermehrung der Bevölkerung. Durch schnelles Wachstum stößt die Bevölkerung bald an die obere Grenze des Nahrungsspielraums, da dieser sich nicht im gleichen Tempo vermehren lässt.

MERKE

MERKE

Die durchschnittliche Lebenswartung wird definiert als Anzahl an Jahren, die ein Mensch eines bestimmten Alters unter den bestehenden Sterbeverhältnissen durchschnittlich noch zu erwarten hat.

Nach Malthus' Gesetz wächst die Bevölkerung exponentiell (1,4, 16, ...), das Nahrungsangebot dagegen nur arithmetisch [1, 2, 3,...].

Grundlage für die Berechnung der Lebenserwartung ist die Sterbetafel, die die aktuellen Sterbestatistiken einer Bevölkerung abbildet. Die durchschnittliche Lebenserwartung wird als Indikator für die Güte der Gesundheitsversorgung herangezogen.

Übrigens ... Die Lebenserwartung wird für Männer und Frauen getrennt berechnet, wobei in Deutschland die Lebenserwartung der Frauen bei Geburt bei ca. 80,6 Jahren, die der Männer bei ca. 74,4 Jahren liegt.

6.5.2 Theorie des demographischen Übergangs/der demographischen Transformation Die Theorie des demographischen Übergangs beschreibt die Veränderung der generativen Struktur (= Altersstruktur) während der Industrialisierung eines Landes. Beim Übergang von der Agrar- zur modernen Industriegesellschaft werden dabei 5 Phasen durchlaufen.

• Phase 1: prätransformative Phase - hohe Geburtenziffer (= hohe Fruchtbarkeit), - hohe Sterbeziffer (= Säuglings- und Kindersterblichkeit hoch), - hoher Bevölkerungsumsatz. Folge: niedriges Bevölkerungswachstum. • Phase 2: frühtransformative Phase - weiterhin hohe Geburtenziffer, - Sinken der Sterbeziffer (= verminderte Säuglingssterblichkeit). Folge: zunehmendes Bevölkerungswachstum.

Fourastie-Hypothesen zur Entwicklung der Erwerbsstruktur 119

• Phase 3: Umschwungphase/ Transformationsphase - sinkende Geburtenziffer, - sinkende Sterbeziffer. Folge: Bevölkerungswachstum überschreitet den Höhepunkt und Geschwindigkeit des Wachstums nimmt ab (= Deutschland um 1900).

• Künstliche Bevölkerungsbewegung/Migration = Veränderungen durch Zu- und Abwanderung. Einflussfaktoren auf die künstliche Bevölkerungsbewegung sind wirtschaftliche und politische Verhältnisse.

• Phase 4: spättransformative Phase - Geburtenziffer weiter sinkend, - Sterbe ziffer konstant niedrig. Folge: Bevölkerungswachstum nimmt ab.

6.7

• Phase 5: posttransformative Phase - Geburtenziffer konstant niedrig - Sterbeziffer konstant niedrig Folge: geringes bis Nullwachstum der Bevölkerung (= BRD 1980). 6

5 4

3 2

Auch die Erwerbsstrukturen unterliegen gesellschaftlichen Veränderungen. Heutzutage arbeiten z.B. immer mehr Menschen im Informationstechnologiebereich, während Arbeitsplätze in der Landwirtschaft immer weniger werden. Um die Veränderung der Erwerbsstruktur systematisch darzustellen, lassen sich drei Erwerbssektoren unterscheiden: • Primärer Sektor = Land- und Forstwirtschaft (= Nahrungssicherung), • Sekundärer Sektor = Industrielle und gewerbliche Produktion • Tertiärer Sektor = Verwaltung, Dienstleistung Der französische Soziologe Fourastie hat 1949 zur Entwicklung der Sektoren folgende Hypothesen aufgestellt: MERKE:

0'------'----'-----'-------'-----= 3.Phase 4.Phase 5.Phase 1.Phase 2.Phase

Abb. 5: Phasen des demographischen Übergangs

6.6

Fourastie-Hypothesen zur Entwicklung der Erwerbsstruktur

Bevölkerungsbewegung

Als Bevölkerungsbewegung werden Veränderungen in der Zusammensetzung der Altersstrukturen (= generative Struktur) bezeichnet. Diese können auf zwei verschiedenen Wegen zu Stande kommen: • Natürliche Bevölkerungsbewegung = Veränderungen aufgrund von Geburten und Sterbefällen. Einflussfaktoren auf die natürliche Bevölkerungsbewegung sind das Fortpflanzungsverhalten (= ehelich und nicht-ehelich) sowie altersspezifische Sterbeverhältnisse.

Je mehr ein Sektor technisiert werden kann, desto geringer wird der Personalbedarf in diesem Bereich. Demzufolge nimmt der Beschäftig-. tenanteil im primären und sekundären Sektor ab. Der tertiäre Sektor kann kaum technisiert werden. weshalb hier der relative Beschäftigungsanteil zunimmt.

Diese Hypothesen zur Tertiärisierung der Erwerbsstruktur konnten in den Industrieländern bestätigt werden: Dort steigt die Anzahl der im Dienstleistungsbereich Beschäftigten weiter an.

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20

I Bevölkerungsentwicklung 6.8

Veränderungen im Zuge der Modernisierung

Mit der Industrialisierung setzte in den westeuropäischen Staaten ein Modernisierungsprozess ein, der weitere Veränderungen im Zusammenleben mit sich brachte. Merkmale der Modernisierung sind u.a. • die Zunahme der Arbeitsteilung und Spezialisierung, • die Zunahme der Individualisierung gesellschaftlicher Prozesse und • die Geltungskraft des zweckrationalen Handelns (Max Weber). 6.8.1 Zweckrationales Handeln Zweckrationales Handeln, das der Wirtschaftswissenschaftler Max Weber beschrieben hat, bedeutet, dass Entscheidungen orientiert an der maximalen Wirkung, sachlich und berechenbar getroffen werden und emotionale Aspekte dabei außen vor bleiben. Weber sah diese Art des verstandesgestützten Handelns als eine notwendige Entwicklung einer industrialisierten Gesellschaft, die sie deutlich vom - an Traditionen orientierten - Vorgehen der Agrargesellschaft unterschied. 6.8.2 Weitere Veränderungen im Zuge der Modernisierung Zudem gibt es weitere gesellschaftliche Entwicklungen, die besonders bezüglich ihrer Konsequenzen für die sozialen Sicherungssysteme (= Rentenversorgung, Gesundheitssystem) viel diskutiert werden. Dazu gehören • der Geburtenrückgang (aktuell liegt die Geburtenziffer = die durchschnittliche Kinderzahl pro Frau in Deutschland bei 1,4; eine Geburtenziffer von 2,1 wäre notwendig um eine vollständige Reproduktion der Bevölkerung zu gewährleisten). • Veränderungen des Familienzyklus: - längere Frühphase (= vor Geburt des 1. Kindes), - kürzere Reproduktionsphase (= von Geburt des ersten bis Geburt des letzten Kindes) und - längere Spätphase (= nach Geburt des letzten Kindes bis zum Lebensende). • der Anstieg kinderloser Paare (= verheiratet und nicht verheiratet),

• • • •

der Anstieg von Einpersonenhaushalten. die Bildungsexpansion bei Frauen, das demographische Altern und die Zunahme horizontaler Mobilität (= mehr Umzüge aufgrund der Flexibilitätsanforderungen des Arbeitsmarkts).

6.8.3 Das Kontraktionsgesetz Aufgrund der eben skizzierten gesellschaftlichen Veränderungen wurde Ende des 20. Jahrhunderts das Kontraktionsgesetz formuliert. Seine Aussage lautet: Der gesellschaftliche Entwicklungsprozess führt zu immer kleineren Familieneinheiten und die Solidarität zwischen den Menschen bezieht sich auf immer kleinere Kreise. Statt der agrarischen Dorfgemeinschaft ist die zentrale Einheit, in der man sich gegenseitig hilft, heute die Kleinfamilie. MERKE

Das Kontraktionsgesetz beschreibt den Zusammenhang zwischen gesellschaftlicher Entwicklung und Familiengröße.

Übrigens ... Die Gültigkeit der Aussagen wird diskutiert. Auf der einen Seite scheint das Bild mit immer mehr Singlehaushalten und weniger Großfamilien eindeutig für die Annahme zu sprechen. Auf der anderen Seite zeigt sich aber auch, dass traditionell familiäre Hilfsleistungen [z.B. Einhüten von Enkelkindern, finanzielle Unterstützung) weiterhin auch über große räumliche Distanzen funktionieren.

8,8

fONK1li

Aus diesem Kapitel solltet ihr euch unbedingt die Formen der Alterspyramiden merken. Je breiter der Sockelbereich [= Neugeborene, Kinder) im Verhältnis zur Mitte und oben ist. desto schneller wächst die Bevölkerung [= Pyramidenform). Wird dagegen der Sockel schmaler als die Mitte und oben, so beginnt die Bevölkerung zu schrumpfen [= Pilzform).

PIL2 HI~, PYR.A~IDt. Ht.R" t.1~t. PAVSt. HILfr ßt.I~ Lt.R~t.~ st.M_

Soziale Schichten 123

7

Epidemiologie

In diesem Kapitel werden einige Begriffe der

Epidemiologie - der Wissenschaft von der Entstehung, Verbreitung und Bekämpfung von Epidemien - definiert. Die dargestellten Kennzahlen sagen etwas darüber aus,. wie viele Menschen betroffen sind (= Prävalenz), wie schnell sich eine Krankheit ausbreitet (= Inzidenz) und wie lebensgefährlich eine Krankheit ist (= Letalität).

7.1

Prävalenz

Die Prävalenz ist die Häufigkeit einer Erkrankung, d.h, die Zahl der Erkrankten bezogen auf eine Grundgesamtheit. Prävalenz bezieht sich immer auf einen Beobachtungsort (z.B. Gebiet der Bundesrepublik Deutschland) und einen Zeitpunkt (= Punktprävalenz an einem bestimmten Stichtag) oder Zeitraum (z.B. 2-Jahres-Prävalenz). Soll eine Angabe über die Verbreitung einer Krankheit gemacht werden (z.B. wie viele HIVInfizierte gab es 2005 in Deutschland), wird die Prävalenz angegeben.

7.2

Inzidenz

Die Inzidenz ist ein Maß für die Anzahl der Neuerkrankungen bezogen auf eine Grundgesamtheit in einem bestimmten Beobachtungszeitraum. Soll eine Angabe über die Ausbreitungsgeschwindigkeit oder den Erfolg/Misserfolg von Präventionsmaßnahmen gemacht werden, geben Inzidenzraten Auskunft (z.B. die Inzidenzrate der neu mit HlV Infizierten im Jahr 2005in Deutschland).

7.3

Letalität

Die Letalität beschreibt die "Tödlichkeit" einer Krankheit. Sie wird berechnet als Anteil derer, die an einer bestimmten Krankheit gestorben sind, bezogen auf diejenigen, die an dieser Krankheit leiden. Letalität erlaubt somit KEINE Aussage über die Sterblichkeit der Gesamtbevölkerung. Möchte man eine Aussage über die Lebensgefährlichkeit einer Erkrankung machen, gibt man die Letalität an (z.B. Anteil der an einer HIV-Infektion Verstorbenen von allen HlV-Infizierten).

8

Soziostrukturelle Determinanten des Lebenslaufs: Die sozialen Schichten

Man kann die Bevölkerung nicht nur nach dem Alter (s. Kap. 6, ab S. 16), sondern auch nach ihrer Schichtzugehörigkeit in Gruppen einteilen, da sich die Angehörigen derselben sozialen Schicht durch interindividuelle Gemeinsamkeiten im Hinblick auf Lebensstandard, Chancen und Risiken, soziales Ansehen, Privilegien oder Diskriminierungen auszeichnen. In einer sozialen Schicht sind also Personen mit ungefähr gleichem Sozialstatus zusammengefasst. Schichtmodelle bilden somit soziale Ungleichheiten (= unterschiedliche Chancen von unteren, mittleren und oberen Schichten) ab. Konkret bedeutet das, dass z.B. ein Angehöriger der Unterschicht aufgrund seines niedrigeren Bildungsabschlusses gegenüber einem Angehörigen der Mittelschicht mit Abitur sozial benachteiligt ist, wenn es um die Bewerbung für denselben Arbeitsplatz geht oder um das Einkommen, das für Urlaubsreisen oder ein neues Auto zur Verfügung steht. MERKE:

Schichtmodelle können die Bevölkerung in beliebig viele soziale Schichten einteilen. Wo genau die Grenzen zwischen den Schichten "" •. liegen [z.B. ab welchem Einkommen man jemanden zur Oberschicht zählt) ist eine relativ willkürliche Festlegung.

Allerdings bringt eine solche Darstellung diverse Probleme mit sich: • Schichtmodelle sind eine Momentaufnahme, die die soziale Mobilität (= Veränderungen im Schichtgefüge) nicht erfassen können. • Die Aussagekraft ist eingeschränkt, weil bestimmte Personengruppen (z.B. Rentner, Hausfrauen und in Ausbildung befindliche Personen) nicht zugeordnet werden können und weil der Anteil statusinkonsistenter Personen (s. 8.2) zunimmt.

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Cl)

241 Soziale Schichten

8.1

Zuordnung zu sozialen Schichten: Der Schichtindex

Die Zuordnung eines Einzelnen zu einer sozialen Schicht erfolgt anhand mehrerer sozialer Statusmerkmale (= meritokratische Triade). Aus diesen drei Statusmerkmalen wird der Schichtindex berechnet. MERKE:

Der soziale Schichtindex ergibt sich aus den drei Statusmerkmalen • Bildungsabschluss, • berufliche Stellung und • Einkommen.

8.2

Statuskonsistenz und -inkonsistenz

Aufgrund jedes einzelnen Statusmerkmals kann man bereits eine Schichtzuordnung treffen. Allerdings muss diese Zuordnung nicht bei allen drei Merkmalen dieselbe sein. • Statuskonsistenz liegt vor, wenn alle drei Statusmerkmale (= Einkommen, Bildung und Beruf) bezüglich ihrer Schichtzuordnung übereinstimmen (z.B. Hochschulabschluss, selbstständiger Zahnarzt, hohes Einkommen). • Statusinkonsistenz liegt vor, wenn keine einheitliche Zuordnung aufgrund der Statusmerkmale möglich ist (z. B. promovierter Philosoph, der bei einem Taxiunternehmen angestellt ist und gering verdient).

8.4

Erworbener und zugeschriebener Status

Statusmerkmale, die in unserer modernen Gesellschaft über die Chancen und Risiken entscheiden, sind meistens die Merkmale, die man sich selbst während seines Lebens erworben oder erarbeitet hat. Daneben gibt es auch Statuskriterien die man bereits seit Geburt unveränderlich zugeschrieben bekommt. Diese spielen speziell in traditionalen Gesellschaften eine wichtige Rolle (z. B. Vererbung von Adelstiteln usw.).

Vertikale und horizontale Mobilität

Wenn Menschen ihren (= erworbenen) Status verändern (z.B. beruflich auf- oder absteigen, einen weiteren Bildungsabschluss erwerben usw.) und sich somit im Schichtgefüge aufwärts oder abwärts bewegen, wird diese Veränderung als soziale Mobilität bezeichnet. Dabei lassen sich zwei Formen der sozialen Mobilität unterscheiden: • vertikale Aufwärtsmobilität = der soziale Status eines Menschen verbessert sich (z.B, durch eine Einkommenserhöhung) und • vertikale Abwärtsmobilität = der soziale Status eines Menschen verschlechtert sich (z.B. durch Arbeitslosigkeit). Zieht jemand innerhalb einer Gesellschaft um, wobei er die soziale Schicht nicht wechselt, spricht man von horizontaler Mobilität (= Wanderung des Einzelnen innerhalb eines Landes).

8.5

MERKE:

Der Anteil statusinkonsistenter Personen wird in Deutschland auf mindestens 25% der Gesamtbevölkerung geschätzt und vergrößert sich weiter.

8.3

MERKE:

• Als erworbenen Status bezeichnet man durch die Person selbst erarbeitete Merkmale, die veränderlich sind (z.B. Bildungsabschluss, Beruf und Einkommen). • Als zugeschriebenen Status bezeichnet man "ererbte" unveränderliche Merkmale (z.B. soziale Herkunft, Geschlecht und ethnische Zugehörigkeit).

Intra- und Intergenerationsmobilität

Die Veränderungen bezüglich des sozialen Status oder Wohnorts kann man einerseits bezogen auf den einzelnen Menschen betrachten (z.B. Peter war Krankenpfleger, jetzt ist er Arzt) oder mit der vorherigen Elterngeneration vergleichen (z.B. Pauls Vater war Krankenpfleger, Paul ist Arzt). MERKE:

• Als t!l'~generationsmobilität bezeichnet man eine Veränderung desselben Individuums (= innerhalb einer Generation]. • Als Iflftgenerationsmobilität bezeichnet man die Veränderung der Kinder- gegenüber der EIterngeneration (= zwischen den Generationen].

Schichtunterschiede im Erziehungsverhalten 125

8.6

Übrigens ... Beide Dimensionen der Veränderung lassen sich miteinander kombinieren:

Richtung der Veranderung GeneratIonsperspektive

vertikal

horizontal

intragenerational

Max war Kellner und wird Professor. Max war Professor und wird Kellner.

Max zieht von München nach Hamburg.

intergenerational

Max' Vater war Kellner, Max ist Professor. Max' Vater war Professor, Max ist Kellner.

Max' Vater wohnt in München. Max zieht nach Hamburg.

Schichtunterschiede im Erziehungsverhalten

Angehörige unterschiedlicher sozialer Schichten unterscheiden sich in diversen Verhaltensweisen. Unter anderem hat man in Untersuchungen graduelle Unterschiede im Erziehungsverhalten gefunden. Diese sind in der folgenden Tabelle aufgelistet.

Tabelle 1: Vier-Felder-Schema zur sozialen Mobilität

I I

Bereich

' Unterschicht

i: Mittel-jOberschicht

Erziehungsziel (= Was wollen die Eltern dem Kind primär beibringen?)

Gehorsam, Disziplin

altersangemessene autonome Entscheidungen, Selbstständigkeit, Eigenverantwortung und Toleranz

Wofür werden Kinder bestraft?

Handlungsresultate (z.B. eine unabsichtlich zerbrochene Tasse) werden sanktioniert.

Handlungsabsichten (z.B.der Wunsch, eine Tasse kaputt zu machen, um jemanden zu ärgern) werden sanktioniert.

Wie wird bestraft?

mit körperlichen Sanktionen

mit Liebesentzug (= Aufmerksamkeitsentzug)

Wie wird Kontrolle begründet?

Über positionale Kontrollstrategien, d.h. weil der Vater etwas sagt, wird es gemacht [= Verweis auf Normgeltung ohne Erklärungen).

Über personale Kontrollstrategien, d.h. weil jemand kompetent ist, etwas zu entscheiden, wird es gemacht (= Bedeutung und Konsequenzen der Regelverletzungen werden dem Kind erklärt).

Zeitperspektive (= Worauf sollen die Kinder ihre Aufmerksamkeit richten?)

Gegenwartbezogenheit, d.h. man lebt im "Hier und Jetzt".

Zukunftsorientierung, d.h. Kinder sollen Fähigkeit zum Bedürfnisaufschub [= jetzt arbeiten, um später etwas zu bekommen) lernen.

Tabelle 2: Schichtunterschiede im Erziehungsverhalten

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CI)

26

I

Soziale Schichten

8.6.1 Berufstätigkeit und Erziehung Verschiedene Charakteristika der Berufstätigkeit wirken sich auf die Art der elterlichen Erziehung aus (z.B. Arbeitsbelastung, Konflikte am Arbeitplatz).

Übrigens ... Der positive Einfluss ist in höheren sozialen Schichten häufiger, da hier die Berufstätigkeit meist mit einem höheren Grad an Autonomie [= Selbstständigkeit, Entscheidungsspielraum) am Arbeitsplatz einhergeht als in niedrigen Schichten.

MERKE

Die selbsterlebte Autonomie am Arbeitsplatz ist der Faktor. der den stärksten Einfluss auf die Autonomieunterstützung eigener Kinder hat.

Die verschiedenen Arten der sozialen Mobilität tauchen immer wieder in den Physikumsfragen auf. Macht euch daher am besten anhand von Tabelle 1, S. 17 noch mal klar, was inter- und was intragenerational sowie horizontal und vertikal in diesem Zusammenhang bedeuten.

Kognitive Dissonanztheorie (Festinger) 127

9

Sozialpsychologische Gesundheits- und Krankheitsmodelle

Der Grundgedanke sozialpsychologischer Modelle von Gesundheit und Krankheit lässt sich folgendermaßen zusammenfassen. Gesundheit und Krankheit werden - neben anderen Faktoren - von sozialpsychologischen Größen beeinflusst, wiez.B. der eigenen Kompetenzerwartung, • den Einstellungen zu gesundheitsbezogenem Verhalten und • der sozialen Unterstützung. Dahinter steckt der Gedanke, dass die eigene Weltsicht und die Sicht relevanter Bezugspersonen mit dem eigenen Umgang mit Gesundheit und Krankheit zusammenhängen.

9.1

Kognitive Dissonanztheorie [Festinger)

Mit Hilfe der Theorie kognitiver Dissonanz kann man Verhaltensweisen von Menschen erklären, die auf den ersten Blick häufig irrational oder unvernünftig wirken. Beispielsweise stellt sich die Frage, warum so viele Menschen an gesundheitsschädigendem Verhalten festhalten (z.B. Rauchen, Alkohol und ungesunde Ernährung) oder gesundheitsförderliche Maßnahmen nicht ergreifen, obwohl sie wissen, dass es ihnen gut täte. Die Grundannahmen der Theorie sehen so aus: • Menschen streben eine Übereinstimmung (= Konsonanz) ihrer Einstellungen und Meinungen und ihrer Verhaltensweisen an. Passen Einstellungen, Meinungen und Verhalten ;: nicht zueinander, so erleben sie ) eine unangenehme Dissonanz (= Spannung). • Kognitive Dissonanz wird reduziert, indem die "Unstimmigkeit" durch eine Veränderung der Meinung, Einstellung - oder in seltenen Fällen des Verhaltens - aufgehoben wird.

Wie wird kognitive Dissonanz reduziert? Dies geschieht durch • die Aufwertung eines freiwillig gezeigten Verhaltens, das man eigentlich selber nicht schätzt ("Eigentlich macht das sogar Spaß."), die Verleugnung vorhandener Informationen/ Wahrnehmungsabwehr ("Das habe ich nicht gewusst."), • das Verfälschen vorhandener Informationen ("Das ist eigentlich ganz anders."), • die Veränderung der eigenen Standards ("Gesundheit ist mir nicht so wichtig. Da habe ich andere Prioritäten im Leben."), • das Hinzufügen neuer Informationen ("Man muss aber auch bedenken... ") und • selektive Informationssuche (nur passende Information wird wahrgenommen). MERKE

Wenn Patienten "Ausreden" bringen, warum sie ihr gesundheitsschädigendes Verhalten nicht ändern, sind das Beispiele für kognitive Dissonanzreduktion.

9.2

Sozioemotionale Schutzund Risikofaktoren

Aus einer großen Zahl von Studien weiß man inzwischen, dass bestimmte Persönlichkeitsmerkmale oder Einstellungen eine Art Schutzfunktion bezüglich der Krankheitsanfälligkeit von Menschen haben. Genauso gibt es allerdings auch Risikofaktoren, die mit einer erhöhten Krankheitsanfälligkeit im Zusammenhang stehen. Sozioemotionale Schutzfaktoren - also psychische Faktoren, die das Krankheitsrisikoreduzieren - sind • Soziale Unterstützung und • Resilienz. Unter sozialer Unterstützung (= social support) versteht man die Qualität der Einbindung in soziale Beziehungen. Ein gutes soziales Netzwerk wirkt als Puffer gegen Stress und andere Gesundheitsrisiken.

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281 Sozialpsychologische Gesundheits- und Krankheitsmodelle

Beispiele für Aufgaben des sozialen Netzwerks sind • Anteilnahme und Zuwendung (= emotionale Unterstützung), • instrumentelle Unterstützung (= direkte Hilfe bei Schwierigkeiten), • materielle Unterstützung (z.B. finanzielle Hilfe von Verwandten), • Wissensvermittlung, • Nachbarschaftshilfe u.v.m. MERKE

Unter den Begriff soziale Unterstützung fallen alle privaten Hilfeleistungen. Nicht dazu zählen professionelle (z.B.ärztliche) Hilfe oder staatliche Unterstützungsmaßnahmen.

Resilienz (resilience, englisch = Elastizität, Spannkraft) bedeutet psychische und physische Stärke (= Elastizität, Anpassungsfähigkeit), die es Menschen ermöglicht, Lebenskrisen wie schwere Krankheiten, ohne langfristige Beeinträchtigungen zu meistern. Sozioemotionale Risikofaktoren - also Faktoren, die das Erkrankungsrisiko vergrößern - sind • soziale Isolation und • soziale Stigmatisierung. Menschen, die nicht am gesellschaftlichen Leben teilnehmen und wenige soziale Kontakte haben - also sozial isoliert sind -, werden im Schnitt häufiger krank. Soziale Stigmatisierung bedeutet, dass Individuen aufgrund eines bestimmten Merkmals (z.B. ihrer Gruppenzugehörigkeit) sozial ausgegrenzt werden. Die Basis dafür bilden meist in der Gesellschaft verbreitete Stereotype. Das sind die Realität vereinfachende, in Konzepte gliedernde Muster (z.B. zu den Eigenschaften und Fähigkeiten von Frauen, Ausländern, Studenten usw.). Schreibt man den Mitgliedern der eigenen Gruppe bestimmte Eigenschaften zu, nennt man das einen Autostereotyp. Hat man ein vereinfachtes Bild von den Eigenschaften von Menschen anderer Gruppen, handelt es sich um einen Heterostereotyp. Wenn solche Stereotype nun dazu führen, dass ein Mensch aufgrund seiner Gruppenzugehörigkeit diskriminiert wird, spricht man von sozialer Stigmatisierung.

Die Begriffe der kognitiven Dissonanz und der sozialen Unterstützung solltet ihr gut im Gedächtnis verankern: • Kognitive Dissonanz ist die Spannung. die entsteht. wenn die eigenen Meinungen und Einstellungen nicht mit dem eigenen Verhalten übereinstimmen. • Als soziale Unterstützung bezeichnet man alle Arten von privaten Hilfeleistungen.

Erklärungsansätze für Schichtunterschiede bei Gesundheit und Krankheit 129

10 Soziologische Modelle Der Grundgedanke der soziologischen Modelle von Gesundheit und Krankheit ist folgender: Die soziale Situation (z.B. Art der Erwerbstätigkeit, Schichtzugehörigkeit, Wohngegend, politisches System) beeinflusst Gesundheit und Krankheit.

10.1 Schichtunterschiede und Gesundheit Viele Erkrankungen weisen in Deutschland einen sozialen Gradienten - also eine Ungleichverteilung zwischen den verschiedenen Gesellschaftsschichten - auf. • Die meisten Erkrankungen betreffen häufiger Angehörige der Unterschicht. Beispiele: Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Diabetes mellitus Typ2, Depression, Schizophrenie. • Einige (wenige) Erkrankungen sind häufiger in der Ober- und Mittelschicht zu finden. Beispiele: Neurodermitis, Anorexia nervosa (= Magersucht).

10.2 Erklärungsansätze für Schichtunterschiede bei Gesundheit und Krankheit Für die Existenz der zum Teil beträchtlichen Schichtunterschiede bei Gesundheit und Krankheit gibt es verschiedene Erklärungsansätze. Keiner davon kann jedoch allein die sozialen Gradienten erklären: • Die (soziale) Drifthypothese erklärt die höheren Krankheitsprävalenzen in unteren Schichten dadurch, dass die Krankheiten selbst zu einem sozialen "Abdriften" der Betroffenen führen. Die Annahme ist also, dass die Ungleichverteilung nicht von vornherein gegeben ist, sondern dass sie eine Folge der Krankheit darstellt. Gestützt wird diese Hypothese z.B. durch Studien aus dem Bereich der Schizophrenie, in denen man eine hohe vertikale Abwärtsmobilität bei Schizophreniepatienten findet. • Nach der soziogenen Hypothese (= Verursachungshypothese) liegt der Grund für höhere Krankheitsprävalenzen in unteren Schichten in den schlechteren Lebensbedingungen (z.B. höherer Umweltverschmutzung, Belastung am Arbeitsplatz) und riskanterem Verhalten bei Unterschichtangehörigen. Für die Hypothese sprechen folgende graduellen Verhaltensunterschiede:

MERKE:

[1111611

Das ist - bei Kontrolle von Alter und Geschlecht - die wichtigste Einflussgröße bezüglich Gesundheit und Krankheit!

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30

I

Soziologische Modelle

Bereich

Unterschicht

Mlttel-jOberschlcht

Körperbild [= Bedeutung des Körpers]

instrumentelles Körperbild

Körper hat Symbolwert

[= Körper soll "funktionieren"]

(= gesunder Körper als eigener Wert]

gesundheitliches Risikoverhalten

stärker ausgeprägt

weniger ausgeprägt

(= Übergewicht, Rauchen. Alkohol usw.] Symptomtoleranz hoch [= Stärke der Beunruhigung bei Entde- [= suchen bei gleicher Symptomatik ckung einer Symptomatik] später den Arzt auf] soziale Distanz gegenüber dem Arzt

[= Unterschiede in der sozialen Herkunft zwischen Arzt und Patient]

Präventionsbereitschaft

niedrig

[= suchen bei gleicher Symptomatik eher den Arzt auf]

gering groß (d.h. hohe Schwelle bei der Inanspruch- (häufig Ärzte im eigenen Bekanntennahme ärztlicher Leistungen, da Ärzte kreis] als "sozial weit entfernt" wahrgenommen werden, z.B. aufgrund des anderen Sprachcodes] gering

hoch

[= größeres Wissen über Gesundheit und Krankheit] soziales Netzwerk

kleiner und instabiler

besser ausgeprägt und hilfreichere Ressourcen

Tabelle 3: Soziogene Hypothese für Schichtunterschiede bei Gesundheit und Krankheit

JA

IJ~D HI~R -S~ID

J~'T21'

IHR A\JQI -sC\lO~ Ay., ~~D~ D~ L~'T21'~~ P-SYCIlO-sK,RIPr-S A~(,~KOM~~. HA131' IHR 00 ~I~~ AVS(,I~13I(,~ PAu.s~ WIRKLIUI IJ~RDI~~1', 13~IJOR IHR DA~~ ~R

~~ ~RWJR13~~~ WIS-S~~ 13~Iy., K,R~2~~ 013~R.P~~~ K6~~1'_

Index 131

Index A Adressatenwechsel 7 affektive Neutralität 4 Aggravation 10 Altenquote 17 Alterspyramide 16, 20 Alterstruktur 16 Appell 7 Äquivalenzprinzip 12 Arzt-Patient-Beziehung 9 Arzt-Patient-Kommunikation 6 Arztrolle 4

B Bandura, Albert 15 Bedürfnisaufschub 25 Beitragsbemessungsgrenze 11 Berufstätigkeit 26 Bevölkerungsbewegung 19 - künstliche Bevölkerungsbewegung 19 - natürliche Bevölkerungsbewegung 19 Bevölkerungspyramide 18 Beziehungsaspekt 6 Beziehungsaussage 7 Beziehungsebene 7 Beziehungskommentare 8

Epidemiologie 23 Erwerbsstruktur 16, 19 Erziehungsverhalten 25

F Fachsprache 9 Familienzyklus 20 Fourastie 19 frühtransformative Phase 18 funktionale Spezifität 4

G Geburtenrückgang 20 Gegenübertragung 6 Gegenwartbezogenheit 25 Gesprächspsychotherapie 8 gesundheitliche Überzeugungen 14 Glocke 18

H Health-Belief-Modell 14, 15 Hypochondrie 5

Iatrogene Fixierung 5 Inhaltsaspekt 6 Inzidenz 23

C

K

Compliance 4, 5

klientenzentriert 9 kognitive Dissonanz 27,28 Kollektivitätsorientierung 4 Kollusion 9 Kommunikation 6 - asymmetrische Kommunikation 7 - Metakommunikation 7 - nonverbale Kommunikation 6 - paraverbale Kommunikation 6 - symmetrische Kommunikation 7 - verbale Kommunikation 6 Kompetenzerwartung 15 Kontingenz 8 - asymmetrische Kontingenz 8 - Pseudokontingenz 8 - wechselseitige, symmetrische Kontingenz 8 Kontraktionsgesetz 20

o Demographie 16 demographisches Altern 17,20 Devianz 2 - primäre Devianz 2 - sekundäre Devianz 2 direktiver Gesprächsstil 8 Dissimulation 10

E Echtheit 9 Effizienz 13 Empathie 9

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321 Index

Kontrollüberzeugung 14 - externale Kontrollüberzeugung 14 - gesundheitliche Kontrollüberzeugung 14 - internale Kontrollüberzeugung 14 Kooperation 5 Körperbild 30 Krankenrolle 4 Krankenversicherung 11 - gesetzliche Krankenversicherung 11 - private Krankenversicherung 11 Krankheitsgewinn 11 - primärer Krankheitsgewinn 11 - sekundärer Krankheitsgewinn 11 Krankheitsverhalten 10

L Laienätiologie 10 Laiensystem 10 Laienzuweisungssystem 10 Lebenserwartung 17 Letalität 23

M Malthus Gesetz 18 meritokratische Triade 24 Migration 18 Mobilität 24 - horizontale Mobilität 24 - Intergenerationsmobilität 24 - Intragenerationsmobilität 24 - soziale Mobilität 24, 26 - vertikale Mobilität 24 Modell sozialer Vergleichsprozesse 14, 15 Modernisierung 20

N Non-Compliance 5 - intelligente Non-Compliance 5 Non-direktiver Gesprächsstil 8, 8 Normen 1, 2, 4 - Idealnorm 2 - statistische Norm 2

p Parsans, Talcett 4 Patientenschulung 13 patientenzentriert 8

Pflichtversicherung 11 Pilz 18 posttransformative Phase 18 prätransformative Phase 18 Prävalenz 23 Prävention 12, 15 - primäre Prävention 12, 13, 15 - sekundäre Prävention 12, 13 - tertiäre Prävention 12, 13, 15 Präventionsmedizin 12 primärer Sektor 18 Profession 3 Pseudokontingenz 8 Psychoanalyse 8 Pyramide 18

R Reaktanz 5 Resilienz 28 Rogers, Carl 8 Rollenkonflikt 3 - Interrollenkonflikt 3, 4, 6 - Intrarollenkonflikt 3, 4, 6

S Sachinhalt 7 Sachleistungsprinzip 12 Schichtindex 24 Schichtmodelle 23 Schulz von Thun 7 sekundärer Sektor 18 Selbsthilfegruppen 13 Selbstkongruenz 8 Selbstmedikation 10 Selbstoffenbarung 7 Selbstverwirklichung 8 Self-Efficacy 15 Simulation 10 social support 27 Solidarprinzip 11 sozialer Gradient 28 soziales Netzwerk 30 soziale Drifthypothese 28 soziale Etikettierung 2 soziale Institutionen 2 soziale Mobilität 23 soziale Rollen 3 soziale Schichten 23 soziale Stigmatisierung 28

Index 133

soziale Ungleichheiten 23 soziale Unterstützung 27,28 Sozialisation 1 - primäre Sozialisation 1 - sekundäre Sozialisation 1 Sozialstatus 23 soziogene Hypothese 28 Soziologie 1 spättransformative Phase 18 Sprach code 8 - elaborierter Sprachcode 8 - restringierter Sprachcode 8 Status 24 - erworbener Status 24 - zugeschriebener Status 24 Statusinkonsistenz 24 Statuskonsistenz 24 Sterbetafel 18 Stereotype 28 - Autostereotyp 28 - Heterostereotyp 28 subjektive Krankheitstheorie 11 Symptomtoleranz 30 Symptomwahrnehmung 10

W Watzlawik, Paul 6 Weber, Max 20 Wertschätzung 8

Z Zukunftsorientierung 25 zweckrationales Handeln 20

fALlS sa;;z.:,PHl1I:r-I »ö~N SiE 611T ItIN -eiN';; lli1iSe ST;MME iAlillll IH~N 6~ I-l€~ IIl1/<M€~ ZUflüSTERN...

T tertiärer Sektor 18 Tertiärisierung 18 Theorie des demographischen Übergangs 18 Theorie kognitiver Dissonanz 27 Transformationsphase 18 Trotzreaktion 5

U Übertragung 5, 6 Umschwungphase 18 universalistische Orientierung 4 Urne 18

V Verbalhandlung 7 Verursachungshypothese 28 www.rippensprelzer.c:om

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Cf)