Dialyseshunts: Grundlagen - Chirurgie - Komplikationen 2. Auflage

W. Hepp ] M. Koch ] K. Konner ] (Hrsg.)

Dialyseshunts ] Grundlagen ] Chirurgie ] Komplikationen

W. Hepp M. Koch K. Konner (Hrsg.) In Zusammenarbeit mit S. Langer, Aachen

Dialyseshunts ] Grundlagen ] Chirurgie ] Komplikationen Zweite, überarbeitete und erweiterte Auflage, mit 164 zum Teil farbigen Abbildungen in 215 Einzeldarstellungen und 30 Tabellen

Prof. Dr. med. Wolfgang Hepp Haaner Straße 114 42719 Solingen Priv.-Doz. Dr. med. Michael Koch Nephrologisches Zentrum Mettmann Gartenstraße 8 40822 Mettmann Dr. med. Klaus Konner Schau ins Land 24 51429 Bergisch Gladbach

ISBN 978-3-7985-1571-0 Steinkopff Verlag Bibliografische Information Der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar. Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. Steinkopff Verlag ein Unternehmen von Springer Science+Business Media www.steinkopff.com © Steinkopff Verlag 1998, 2009 Printed in Germany Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften. Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Redaktion: Dr. Annette Gasser Herstellung: Klemens Schwind Umschlaggestaltung: WMX Design GmbH, Heidelberg Satz: K + V Fotosatz GmbH, Beerfelden SPIN 11557258

85/7231-5 4 3 2 1 0 – Gedruckt auf säurefreiem Papier

Dieses Buch ist unserer unvergessenen sympathischen Kollegin

Prof. Dr. med. Barbara Nonnast-Daniel * 21. 9. 1948

gewidmet

{ 20. 11. 2008

Vorwort zur 2. Auflage

Vor einem Jahrzehnt erschien die 1. Auflage der „Dialyseshunts“ als interdisziplinäres Buch. Seither konnte vieles auf diesem Gebiet verbessert werden. Wenn durch das erstmalige Erscheinen des Buchs das eine oder andere davon angestoßen wurde, wären wir sehr zufrieden. Insbesondere aber konnte so das generelle Interesse an Dialyseshunts erhöht werden; nicht mehr der kleinste Assistent operiert den Shuntpatienten. Einige, stets ausgesprochen gut besuchte Tagungen wurden durchgeführt und die Zahl der Publikationen zu den Dialyseshunts stieg. Auch renommierte Zeitschriften erkannten den Wert dieses einst schmählich vernachlässigten Gebiets. Von wesentlicher Bedeutung erscheint uns jedoch, dass vor Jahren eine Europäische Gesellschaft für Shuntchirurgie ins Leben gerufen wurde. Und gerade vor wenigen Monaten wurde am Kölner Universitätsklinikum beispielhaft ein „Interdisziplinäres Shunt-Zentrum“ gegründet. Dennoch besteht weiterhin Bedarf auch an Literatur zu dieser Thematik. Nach der Durchführung des großen Symposiums „Gefäßzugänge für die Hämodialyse“ vor vier Jahren in Haan und dem beobachteten zunehmenden Interesse an der Shuntchirurgie reifte rasch der Entschluss zur überarbeiteten Neuauflage der „Dialyseshunts“. Deren wiederum interdisziplinäres Konzept schlägt sich bereits in der Zusammensetzung der Herausgeber, deutlicher aber noch in jener der Autoren nieder. Wir sind glücklich, viele renommierte Fachleute aus dem Gebiet der Dialyseshunts zur Mitarbeit gewonnen zu haben. Wie schon bei der Vorauflage wurden alle Bereiche von der Historie, den Grundlagen über die Chirurgie bis hin zu den Komplikationen und der Nachsorge dargestellt, weshalb die aktuelle Auflage etwas umfangreicher geworden ist. Wir danken hier allen Mitautoren für die Zusammenarbeit, insbesondere aber auch dem Dr. Dietrich Steinkopff Verlag, namentlich Sabine Ibkendanz und Dr. Annette Gasser sowie deren Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern, für die Unterstützung und ihre Geduld. Auch bei diesem Projekt hat sich die bereits seit

VIII

]

Vorwort zur 2. Auflage

beinahe zwei Jahrzehnten bestehende Zusammenarbeit mit dem Verlag erneut erfreulich bewährt. Wir hoffen, dass auch die 2. Auflage der „Dialyseshunts“ den an der Behandlung niereninsuffizienter Patienten beteiligten Ärzten, dem Pflegepersonal und vor allem den betroffenen Patienten eine Hilfe ist. Solingen, Mettmann und Bergisch Gladbach, Mai 2009

Wolfgang Hepp Michael Koch Klaus Konner

Vorwort zur 1. Auflage

Die Anzahl termial niereninsuffizienter Patienten, die einen dauerhaften Dialysezugang benötigen, hat durch eine hohe jährliche Zahl von neu hinzugekommenen Dialysepatienten und eine deutlich verbesserte Lebenserwartung dieser Patientengruppe unter Dialysebehandlung in den letzten zwei Jahrzehnten drastisch zugenommen. Unter Mithilfe namhafter Autoren wird eine komplette Darstellung des weiten Gebietes der Dialyseshunts hinsichtlich Grundlagen, chirurgischer Möglichkeiten und der Behandlung der Komplikationen gegeben. Dies umfaßt ebenfalls Methoden zur Planung und Kontrolle, die manchmal etwas unzureichend eingesetzt werden, wie auch ein kleines, aber immens wichtiges Kapitel über Shuntpflege und Shuntpunktionen. Auch die modernen endovaskulären Verfahren wurden besprochen, wobei deren endgültiger Stellenwert heute noch nicht sicher abgeschätzt werden kann. In der Tat können die Herausgeber daher ein wirklich interdisziplinäres Werk vorlegen. Sie hoffen, damit eine Lücke in der deutschsprachigen Literatur geschlossen zu haben. Die Herausgeber danken allen Autoren für ihre bereitwillige und spontane Mitarbeit. Gleichfalls danken die Herausgeber dem Dr. D. Steinkopff Verlag in den Personen von Frau Sabine Ibkendanz und Frau Heidrun Schoeler für ihre konstruktiven Verbesserungsvorschläge, ihre ausgezeichnete Unterstützung und ihren persönlichen Einsatz bei der Realisierung dieses Werkes. Den Erstherausgeber verbindet mit Frau Ibkendanz eine langjährige partnerschaftliche Kooperation, die sich auch mit diesem Buch wieder bestens bewährt hat. Möge dieses Werk die erhoffte Lücke in der Literatur wirklich schließen und darüber hinaus allen an der Behandlung der schwerkranken terminal niereninsuffizienten Patienten Beteiligten eine Hilfestellung geben können. Haan und Berlin, März 1998

W. Hepp M. Hegenscheid

Inhaltsverzeichnis

Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1

E. Ritz

1

Eine kurze Geschichte der Dialysetechnik . . . . . .

3

J. Vienken 1.1

Prolog . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3

1.2

Die Suche nach den physikalischen Grundlagen . . . . . . .

4

1.3

Technologieführer ist der, der die Begriffe definiert . . . . .

5

1.4

Anfänge des extrakorporalen Blutkreislaufs . . . . . . . . . .

8

1.5

Entfernung von nierentoxischen Substanzen oder Dialyse als experimentelle Therapie . . . . . . Das optimale Membranmaterial . . . . . . . . . . . . Das optimale Antikoagulanz für den extrakorporalen Blutkreislauf . . . . . . . . Erste extrakorporale Blutreinigung am Menschen Erste Blutpumpen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1.5.1 1.5.2 1.5.3 1.5.4 1.6

1.7

...... ......

9 9

...... ...... ......

12 13 14

Extrakorporale Blutkreisläufe zur Behandlung des akuten Nierenversagens oder Dialyse als Standardtherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

16

Schlussfolgerungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

21

XII

]

Inhaltsverzeichnis

2

Dialysemethoden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

25

2.1

Hämodialyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. Milchsack, J. Silomon, F. Keller

25

2.1.1 2.1.2 2.1.3 2.1.4 2.1.5 2.1.6 2.1.7 2.1.8 2.1.9

Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Definitionen und Funktionsprinzipien . . . . . . . . . . . . . Technik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Indikationen zur Hämodialyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . Voraussetzungen für den extrakorporalen Kreislauf . . . . Festlegung des Soll-Trockengewichts . . . . . . . . . . . . . . Festlegung der ausreichenden Dialyseeffizienz . . . . . . . Komplikationen der Hämodialysebehandlung . . . . . . . . Dialyseassoziierte Begleiterkrankungen und ihre Therapie

. . . . . . . . .

25 25 26 29 32 39 40 40 42

2.2

Chronische Peritonealdialyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. Nebel

48

2.2.1 2.2.2 2.2.3 2.2.4 2.2.5 2.2.6 2.2.7 2.2.8 2.2.9 2.2.10

Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Indikationen, Kontraindikationen und Patientenwahl Pathophysiologie der Peritonealdialyse . . . . . . . . . Vorteile der Peritonealdialyse . . . . . . . . . . . . . . . . Nachteile des Verfahrens . . . . . . . . . . . . . . . . . . Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Behandlungsqualität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Probleme der Langzeitbehandlung . . . . . . . . . . . . Maschinelle Peritonealdialyse: APD . . . . . . . . . . . . Schlussfolgerungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

48 49 51 54 56 57 59 60 62 63

Dialyse und Nierentransplantation . . . . . . . . . . .

67

3

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

M. Kohnle, M. Koch 3.1

Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

67

3.2

Dialyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

67

3.3

Grunderkrankung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

68

3.4

Voraussetzung für die Transplantation . . . . . . . . . . . . . .

70

3.5

Warteliste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

70

3.6

Vorbereitung des Dialysepatienten während der Wartezeit auf die Transplantation . . . . . . . .

71

Inhaltsverzeichnis

]

3.7

Formen der Nierentransplantation . . . . . . . . . . . . . . . .

72

3.8

Leichennierentransplantation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

72

3.9 Lebendnierentransplantation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.9.1 Verwandte Spender . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.9.2 Nichtverwandte Spender . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

72 73 73

3.10

Kombinierte Transplantationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

74

3.11

Immunsuppression . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

74

3.12

Komplikationen/Probleme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

75

3.13

Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

75

4

Methoden zu Planung und Kontrolle . . . . . . . . .

77

4.1

Nephrologischer Approach . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. Koch

77

4.1.1 4.1.2 4.1.3 4.1.4

Einleitung und Problemstellung . . . . . . . . Charakteristik des Dialysepatienten 2007 . . Klinische Implikationen . . . . . . . . . . . . . . Zusammenfassung und Schlussfolgerungen

. . . .

77 79 85 88

4.2

Klinische Planung von Dialysefisteln . . . . . . . . . . . . W. Hepp

93

4.2.1 4.2.2 4.2.3 4.2.4

Einleitung . . . . . . . . . . . . Präoperatives Management . Operative Planung . . . . . . . Postoperatives Management

. . . .

93 94 95 97

4.3

Farbkodierte Duplexsonographie . . . . . . . . . . . . . . . B. Nonnast-Daniel {, P. Wiese

98

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

4.3.1 Untersuchungsvorbereitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.3.2 Präoperative farbkodierte Duplexsonographie vor Shuntanlage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.3.3 Farbkodierte Duplexsonographie des Hämodialyseshunts 4.3.4 Fazit für die Praxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

.

98

. . .

99 102 107

XIII

XIV

]

Inhaltsverzeichnis

4.4

Präoperative Gefäßevaluation mittels Angiographie . L. Kamper, P. Haage

109

4.5

Die präoperative CO2-Phlebo- und Shuntographie in der Shuntchirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . G. Krönung

111

4.5.1 4.5.2 4.5.3 4.5.4 4.5.5

Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Standardisierte Technik der CO2-Phlebographie Technik der CO2-Shuntographie . . . . . . . . . . Gefäßkartographie für viele Jahre . . . . . . . . . Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . .

111 111 114 115 117

5

Dialyseshuntchirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

119

5.1

Autologe Gefäßzugänge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

119

5.1.1 Brescia-Cimino-Fistel und Gefäßzugang beim Diabetiker . . K. Konner

119

5.1.2 Ulnarisfistel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . F. Keller, C. Cetto

142

5.1.3 Brachialisfistel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S. Langer, W. Hepp

146

5.1.4 Subkutanverlagerung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . P. Thon

154

5.1.5 Revisionseingriffe bei Dysfunktion von autologen Gefäßzugängen . . . . . . . . . . . . . . . . . . W. Hepp

160

5.2

Arteriovenöse Interponate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

167

5.2.1 Übersicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. Haug

167

5.2.2 Der Shunt am Oberschenkel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S. Langer, W. Hepp

182

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

5.2.3 Arteriovenous vein interpositions for haemodialysis vascular access . . . . . . . . . . . . . . . . . J. H. M Tordoir, M. W. de Haan, F. M. van der Sande

187

Inhaltsverzeichnis

]

5.2.4 Alternative Shuntmodifikationen am Oberarm- und im Schultergürtelbereich . . . . . . . . . . W. D. Brittinger, W.-D. Twittenhoff

196

5.2.5 Seltene Varianten arteriovenöser Interponate . . . . . . . . . M. Haug

202

5.2.6 Funktionslimitierende Faktoren arteriovenöser Interponate M. Schneider, W. Hepp

208

5.2.7 Zweizeitige Operationsverfahren in der Shuntchirurgie . . . G. Krönung

218

5.2.8 Reeingriffe bei Dysfunktionen von arteriovenösen Interponaten . . . . . . . . . . . . . . . . . J. Schäfer, E. Zanea-Wangler

224

5.2.9 Arterioarterielle Interponate als Dialysezugang . . . . . . . . J. Zanow

238

5.3

Alternative Dialysezugänge . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

245

5.3.1 Zentralvenöse Katheter zur Akut- und Dauerbehandlung . M. Hollenbeck, R. Schindler

245

5.3.2 Katheterimplantation und Systeme für die Peritonealdialyse M. Nebel

255

5.3.3 Endoskopische Implantation des CAPD-Katheters . . . . . . . J. Neumann

266

5.4

Ambulante Dialyseshuntchirurgie . . . . . . . . . . . . . . .

269

5.4.1 Voraussetzungen und Möglichkeiten . . . . . . . . . . . . . . . H. Felcht

269

5.4.2 Abrechnung ambulanter und stationärer Kosten – Gegenwart und Zukunft . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . H. Böhner

274

6

Diagnostik und Therapie bei Komplikationen . .

277

6.1

Chirurgische Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

277

6.1.1 Pathophysiologie des Steal-Syndroms . . . . . . . . . . . . . . J. Kalder, S. Langer

277

XV

XVI

]

Inhaltsverzeichnis

6.1.2 DRIL als Therapieoption des Steal-Syndroms . . . . . . . . . J. Kalder, S. Langer

287

6.1.3 Verfahren der Proximalisierung des arteriellen Einstroms zur Behandlung der distalen Ischämie . . . . . . . . . . . . . . J. Zanow

294

6.1.4 Dialyseshuntaneurysmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . H. Hauser, M. Tomka, H. Fruhwirth, K. Tiesenhausen, T. Cohnert 6.1.5 Septische Komplikationen bei arteriell-venösen Interponaten . . . . . . . . . . . . . . . . E. P. M. Lorenz, A. K. Wagner, K. E. Lorenz, J. P. Schmalfeldt

300

309

6.1.6 Die Infektion verschlossener arteriovenöser Shuntgrafts . . P. Thon

315

6.1.7 Perigraftreaktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. Naundorf

318

6.1.8 Nervenläsionen durch Dialyseshuntanlage . . . . . . . . . . . W. D. Brittinger, W.-D. Twittenhoff

328

6.2

Endovaskuläre Verfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

331

6.2.1 Perkutane Therapie bei insuffizienten Hämodialyseshunts . L. Kamper, P. Haage

331

6.2.2 Hybridprozeduren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . V. Mickley

343

7

Gefäßzugänge zur Hämodialysebehandlung bei Kindern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

353

W. D. Brittinger, G. Walker, W.-D. Twittenhoff, N. Konrad, E. U. Metzler 7.1

Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

353

7.2

Shuntformen zur chronischen Hämodialysebehandlung . .

355

7.3

Shuntkomplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

363

7.4

Anschluss an die künstliche Niere mittels Hämodialysekatheter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

367

Inhaltsverzeichnis

]

8

Shuntpflege und Shuntpunktionen . . . . . . . . . . .

371

8.1

Aspekte der Shuntpflege . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . G. Schönweiss

371

8.1.1 8.1.2 8.1.3 8.1.4

Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prädialysephase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Postoperative Shuntpflege . . . . . . . . . . . . . . . . . . Shuntpflege und Shuntpunktion nach Dialysebeginn

. . . .

371 371 374 375

8.2

Aspekte zur Punktion von Dialysezugängen . . . . . . . G. Krönung

379

8.2.1 8.2.2 8.2.3 8.2.4 8.2.5 8.2.6 8.2.7

Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Generelle Folgen der Einzelpunktion . . . Variable Parameter der Einzelpunktion . Variable Parameter der Vielfachpunktion Klinische Aspekte der Einzelpunktion . . Klinische Aspekte der Vielfachpunktion . Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . .

379 380 381 384 386 387 389

9

Kardiovaskuläres Risiko des urämischen Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . .

391

9.1

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . .

. . . . . . .

. . . .

. . . . . . .

. . . .

. . . . . . .

Ursache und Behandlung kardiovaskulärer Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. Ketteler

9.1.1 Kardiovaskuläres Risiko in der Urämie: Epidemiologie und reverse Epidemiologie . . . . . . . 9.1.2 Besonderheiten der kardiovaskulären Pathologie in der Urämie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.1.3 Spektrum der klassischen und nichtklassischen urämischen Risikofaktoren . . . 9.1.4 Klinische Manifestationen der kardiovaskulären Erkrankungen in der Urämie . . 9.1.5 Kardiovaskuläre Diagnostik und Differenzialdiagnose in der Urämie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.1.6 Behandlung und Prävention kardiovaskulärer Erkrankungen in der Urämie . . . . .

391

....

391

....

392

....

393

....

397

....

399

....

401

XVII

XVIII

]

9.2

Inhaltsverzeichnis

Terminale Niereninsuffizienz und arterielle Verschlusskrankheit . . . . . . . . . . . . . . F. Sigala, W. Hepp

9.2.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.2.2 Revaskularisation oder Amputation? . . . . . . 9.2.3 Postoperative Komplikationen bei Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz . . . . . . . . 9.2.4 Offenheitsrate der arteriellen Rekonstruktion bei dialysepflichtigen Patienten . . . . . . . . . 9.2.5 Überlebensraten bei pAVK und Dialyse . . . . 9.2.6 Ergebnisse infrainguinaler Rekonstruktionen beim diabetologischen Patienten mit kritischer Beinischämie . . . . . . . . . . . . 9.2.7 Schlussfolgerung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.3

405

......... .........

405 406

.........

408

......... .........

409 409

......... .........

410 412

Infektionen bei Dauerdialyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. Girndt

415

9.3.1 Bakterielle Infektionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.3.2 Endokarditis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.3.3 Risikofaktoren für bakterielle Infektionen beim Dialysepatienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.3.4 Prophylaxe bakterieller Infektionen . . . . . . . . . . . . 9.3.5 Virale Infektionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.3.6 Immunologische Veränderungen beim Nierenkranken 9.3.7 Ursachen der Immunfunktionsstörung . . . . . . . . . . 9.3.8 Therapieansätze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

.... ....

415 418

.... .... .... ... .... ....

418 423 424 425 427 429

Nachruf auf Prof. Dr. med. Barbara Nonnast-Daniel .

435

Sachverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

437

Autorenverzeichnis

Dr. Hinrich Böhner Kath. Krankenhaus Dortmund-West Chirurgische Klinik I Zollernstraße 40 44379 Dortmund Prof. Dr. Wolf D. Brittinger Hermann-Löns-Weg 24 69245 Bammental Dr. Claudia Cetto Fürstenwalder Allee 318 12589 Berlin Prof. Dr. Tina Cohnert LKH-Univ. Klinikum Graz Univ. Klinik für Gefäßchirurgie Auenbruggerplatz 29 A-8036 Graz Dr. Michiel W. de Haan Maastricht Universitair Medisch Centrum Postbus 5800 NL-6202 AZ Maastricht Dr. Holger Felcht Marienkrankenhaus Schwerte gem. GmbH Abt. Chirurgie Goethestraße 19 58239 Schwerte

Prof. Dr. Johannes Fruhwirth LKH-Univ. Klinikum Graz Univ. Klinik für Gefäßchirurgie Auenbruggerplatz 29 A-8036 Graz Prof. Dr. Mathias Girndt Universitätsklinikum Halle Universitätsklinik und Poliklinik für Innere Medizin II Ernst-Grube-Straße 40 06120 Halle (Saale) Prof. Dr. Patrick Haage Klinik für diagnostische und interventionelle Radiologie HELIOS Klinikum Wuppertal Heusnerstraße 40 42283 Wuppertal Dr. Manfred Haug SANA-Klinikum Remscheid Abteilung für Gefäßchirurgie Burgerstraße 211 42859 Remscheid Prof. Dr. Hubert Hauser Univ.-Klinik für Chirurgie Abteilung für Allgemeinchirurgie Auenbrugger Platz 29 A-8036 Graz Prof. Dr. Wolfgang Hepp Haaner Straße 114 42719 Solingen

XX

]

Autorenverzeichnis

Prof. Dr. Markus Hollenbeck Klinik für Nephrologie Knappschaftskrankenhaus Osterfelder Straße 157 46242 Bottrop Dr. Johannes Kalder Univ.-Klinikum RWTH Aachen Klinik für Gefässchirurgie Pauwelsstraße 30 52074 Aachen Dr. Lars Kamper Klinik für diagnostische und interventionelle Radiologie HELIOS Klinikum Wuppertal Heusnerstraße 40 42283 Wuppertal Prof. Dr. Frieder Keller, Sektion Nephrologie Abteilung Innere Medizin I Universitätsklinikum Albert-Einstein-Allee 23 89081 Ulm Prof Dr. Markus Ketteler Nephrologische Abteilung Klinikum Coburg Ketschendorfer Straße 33 96450 Coburg PD Dr. Michael Koch Nephrologisches Zentrum Mettmann Gartenstraße 8 40822 Mettmann Dr. med. Matthias Kohnle Nephrologisches Zentrum Mettmann Gartenstraße 8 40822 Mettmann

Dr. Klaus Konner Schau Ins Land 24 51429 Bergisch Gladbach Dr. N. Konrad Fachkrankenhaus Neckargemünd Im Spitzerfeld 25 69151 Neckargemünd Prof. Dr. Gerhard Krönung Deutsche Klinik für Diagnostik Fachbereich Shuntchirurgie Aukammallee 33 65191 Wiesbaden Dr. Stephan Langer Univ.-Klinikum RWTH Aachen Klinik für Gefässchirurgie Pauwelsstraße 30 52074 Aachen Dr. Eric P. M. Lorenz Klinik für Viszeralund Gefäßchirurgie – Minimal Invasive Chirurgie – St. Hedwig Krankenhaus Große Hamburger Straße 5–11 10115 Berlin Karlotta Elsa Lorenz Klinik für Viszeralund Gefäßchirurgie – Minimal Invasive Chirurgie – St. Hedwig Krankenhaus Große Hamburger Straße 5–11 10115 Berlin – Mitte Dr. Ernst Ulrich Metzler Nephrologisches Zentrum Niedersachsen Vogelsang 105 34346 Hannoversch Münden

Autorenverzeichnis Dr. Volker Mickley Kreiskrankenhaus Rastatt Fachbereich Gefäßchirurgie Klinikum Mittelbaden gGmbH Engelstraße 39 76437 Rastatt Dr. Michael Milchsack MVZ für Innere Medizin und Dialyse Robert-Weixler-Straße 9 87439 Kempten Dr. Michael Naundorf DRK-Kliniken Köpenick Klinik für vaskuläre und endovaskuläre Chirurgie Salvador-Allende-Straße 2–8 12559 Berlin Dr. Michael Nebel Nephrologische Praxis Ostmerheimer Straße 212 51109 Köln Dr. Jürgen Neumann St. Josef Krankenhaus Haan GmbH Chirurgische Abteilung Robert-Koch-Straße 16 42781 Haan Prof. Dr. Barbara Nonnast-Daniel { ehem. Medizinische Klinik 4 Nephrologie/Hypertensiologie Krankenhausstraße 12 91054 Erlangen Prof. Dr. Dr. h.c. Eberhard Ritz Turnerstraße 24 69126 Heidelberg Dr. Frank M. van der Sande Maastricht Universitair Medisch Centrum Postbus 5800 NL-6202 AZ Maastricht

]

Dr. Jürgen Schäfer Städtisches Klinikum-Kemperhof Gefäßchirurgische Klinik Koblenzer Straße 115–155 56065 Koblenz Prof. Dr. Ralf Schindler Campus Virchow-Klinikum Charité Centrum 13 Med. Klinik Abt. Nephrologie, Intensivmedizin Augustenburger Platz 1 13353 Berlin Dr. med. Jens Peter Schmalfeld Klinik für Viszeralund Gefäßchirurgie – Minimal Invasive Chirurgie – St. Hedwig Krankenhaus Große Hamburger Straße 5–11 10115 Berlin – Mitte Dr. Mathias Schneider HELIOS-Klinikum Erfurt Gefäßzentrum Nordhäuserstraße 74 99089 Erfurt Dr. Günther Schönweiß Steinstraße 2 97588 Bad Kissingen Dr. Fragiska Sigala Lecturer in Vascular Surgery University of Athens Medical School Etheros 7–9 11364 Athens, Greece Dr. J. Silomon Augusta-Krankenanstalten Klinik für Nierenund Hochdruckkrankheiten Bergstraße 26 44791 Bochum

XXI

XXII

]

Autorenverzeichnis

Dr. Peter Thon Kreiskrankenhaus Dialysezentrum Am Wendeberg 2 36251 Bad Hersfeld Prof. Dr. Kurt Tiesenhausen LKH-Univ. Klinikum Graz Univ. Klinik für Gefäßchirurgie Auenbruggerplatz 29 A-8036 Graz

Dr. med. Armin Karl Wagner Klinik für Allgemeinund Viszeralchirurgie – Minimal Invasive Chirurgie – Krankenhaus Hedwigshöhe Höhensteig 1 12526 Berlin – Grünau Dr. Gottfried Walker Alleestraße 7–9 66953 Pirmasens

Dr. Maurice Tomka LKH-Univ. Klinikum Graz Univ. Klinik für Gefäßchirurgie Auenbruggerplatz 29 A-8036 Graz

Dr. Patrick Wiese Internistische Gemeinschaftspraxis Zweibrückenstraße 655 84028 Landshut

Dr. Jan H. M. Tordoir Maastricht Universitair Medisch Centrum Postbus 5800 NL-6202 AZ Maastricht

Dr. Eugen Zanea-Wangler Städtisches Klinikum-Kemperhof Gefäßchirurgische Klinik Koblenzer Straße 115–155 56065 Koblenz

Dr. Wolf-Dieter Twittenhoff Am Fürstenweiher 61 69118 Heidelberg

Dr. Jürgen Zanow Univ.-Klinik für AllgemeinViszeral- und Gefäßchirurgie Erlanger Allee 101 07747 Jena Lobeda-Ost

Prof. Dr. Ing. Jörg Vienken BioScience Dept Fresenius Medical Care Else-Kroenerstraße 1 61346 Bad Homburg

Einführung E. Ritz

Warum sind Dialyseshunts und im besonderen deren Chirurgie ein so grundlegend wichtiger Bestandteil der umfassenden Betreuung des niereninsuffizienten Patienten? Um dies zu illustrieren, ist nichts anschaulicher als ein Blick in die Geschichte der Hämodialyse. Mit der grundlegenden Entdeckung effektiver Hämodialysegeräte durch Wilhelm Kolff (1943 in Kampen) und unabhängig davon Nils Alwall (1945 in Lund) war die Behandlung des akuten Nierenversagens möglich, nicht jedoch die Behandlung der chronischen Niereninsuffizienz. Warum? Der Zugang zum Gefäßsystem machte gefäßchirurgische Operationen zur Schaffung eines Gefäßzuganges nötig, die zunehmend Gefäße „aufbrauchten“. Die Tragik dieses Vorgehens wird illustriert durch den Bericht von Eli Friedman, der vor 1960 einen weltbekannten Wissenschaftler der Harvard University betreute, welcher an Niereninsuffizienz infolge von Zystennieren litt. Der Patient war damit befasst, als Krönung seines Lebenswerks ein „Handbuch“ herauszugeben, als er terminal niereninsuffizient wurde. In großen Zeitabständen wurden, jeweils unter Opferung peripherer Gefäße, einzelne Hämodialysesitzungen durchgeführt, bis (nach Abschluss des Werks) die Dialysebehandlung wegen fehlender Gefäßzugangsmöglichkeiten eingestellt werden musste. Der große Durchbruch in der Behandlung der chronischen Niereninsuffizienz kam dementsprechend auch mit der Einführung des chronischen Shunts durch Quinton und Scribner in Seattle 1960. Die häufig problembehafteten Gefäßzugänge mit Hilfe von Kunststoffimplantaten wurden erfreulicherweise abgelöst durch die Einführung der a.v.-Fisteln durch Cimino und Hurwitz 1967. Diese Technik verdankt, der Fama zufolge, ihre Entstehung einer nicht immer freundlichen Konversation zwischen Gefäßchirurgen und Nephrologen in der Cafeteria eines New Yorker Hospitals. Ein Gefäßchirurg mit genialen Ideen, aber nicht gerade geschliffenen Umgangsformen, warf den Nephrologen vor, sie seien zu dumm, das viel einfachere Verfahren der a.v.-Fistel zu wählen, welches den Chirurgen viel Arbeit ersparen könnte. Gesagt, getan! Dieser kleine Eingriff revolutionierte für uns Nephrologen die Technik der chronischen Hämodialyse. Warum ist es dann so verdienstvoll, das Gebiet der Dialyseshuntchirurgie so ausführlich in einem Buch darzustellen? Wir alle wissen, dass leider auch heute noch Problemfälle vorkommen, bei denen Standardverfahren

2

]

Einführung

erfolglos bleiben oder Komplikationen wie Thrombose, Infektion usw. zur Schaffung alternativer Zugangswege zwingen. Ein wichtiger Aspekt zur Vermeidung solch unerfreulicher Situationen ist es, dass in der prädialytischen Phase die Gefäße geschont werden – eine Aufgabe, die erhebliche Aufklärungs- und Informationsarbeit bei Nichtnephrologen erforderlich macht. Ein zweiter Aspekt ist die Erkenntnis, dass die Anlage von Gefäßzugängen eine verantwortungsvolle Aufgabe ist, die häufig über die Langzeitprognose von Dialysepatienten entscheidet. Mit ihr darf deshalb nicht – gar im Rahmen der Abarbeitung eines Facharztkatalogs – der jüngste und unerfahrenste Assistent einer Chirurgischen Einheit betraut werden. Es ist daher zu begrüßen, dass sich qualifizierte Chirurgen mit diesem Problem befassen, welches hochverantwortungsvoll, dabei aber keineswegs eintönig ist und bei der Planung alternativer Wege oft Kreativität und Ingenuität herausfordern. Herr Professor Dr. W. Hepp hatte sich vor Jahren der verdienstvollen, jedoch nicht einfachen Aufgabe gestellt, eine umfassende Darstellung des Dialyseshunts in deutscher Sprache herauszugeben. Angesichts seiner langjährigen Erfahrung war er wie selten Jemand geeignet, ein ausgewogenes und vollständiges Buch zu diesem wichtigen und schwierigen Thema zu konzipieren. Die Tatsache, dass jetzt eine zweite Auflage notwendig wird, unterstreicht, dass gerade auf diesem Gebiet großer Bedarf an Infomation besteht. Es ist erfreulich zu sehen, dass das komplette Spektrum der Probleme des Gefäßzugangs fachkundig und erschöpfend abgehandelt wird: das Inhaltsverzeichnis umfasst die interdisziplinäre Vorbereitung von der klinischen Planung bis zur Gefäßuntersuchung mithilfe der Farbduplexsonographie, die Diskussion der unterschiedlichen Möglichkeiten der direkten Gefäßzugänge, speziell auch bei den notorisch schwierigen Diabetikern. Im Gegensatz zu den USA wird in unseren Breiten Gott sei Dank die Mehrzahl der Patienten noch immer über a.v.-Fisteln dialysiert, während in den USA zentrale Katheter und Gefäßprothesen bei der Mehrzahl der Patienten verwendet werden – mit vorhersagbaren Ergebnissen. Selbstverständlich werden aber auch diese bei Problempatienten nicht immer zu umgehenden Alternativeingriffe detailliert dargestellt. Der Ball wird wieder in den Strafraum des Nephrologen getreten mit dem Hinweis auf die Wichtigkeit der Shuntpflege und der korrekten Durchführung der Shuntpunktionen. Auch diese zweite Auflage ist eine geglückte Darstellung des schwierigen Gebiets, dem man nur im Interesse unserer Patienten weite Verbreitung wünschen kann.

1 Eine kurze Geschichte der Dialysetechnik J. Vienken

1.1 Prolog William Harvey (1578–1657) präsentierte im Jahr 1628 in London zum ersten Mal seine Vorstellung des Blutkreislaufs einem staunenden, aber skeptischen Publikum. Seine Ideen waren so ungewöhnlich und im Kontrast zur herrschenden Lehrmeinung, dass seine Anhänger kurz darauf von den wissenschaftlichen Zeitgenossen mit dem Spitznamen „Circulatores“ verspottet wurden. Circulatores waren Hausierer, Streuner und Landstreicher und damit ein Inbegriff für Spekulation und Mangel an Seriosität. Man konnte damals einfach nicht glauben, was Harvey und vor ihm bereits Giordano Bruno behaupteten, dass nämlich das Blut den Organismus in einem Kreislauf durchströmt. Dass das Herz das Blut bei hohem Druck auswirft, hatte schon Leonardo da Vinci berichtet, allerdings ohne auf die Idee zu kommen, dass die Konsequenz dieser Beobachtung ein Blutkreislauf sein müsse. Dies war William Harvey vorbehalten. Ausgangspunkt seiner Vorstellung war die wenige Jahre zuvor berichtete Beobachtung, daß das Herzseptum keine Poren aufweist. Bis dahin folgte man noch immer dem Dogma der Viersäftetheorie und einer auf festen Bestandteilen des Körpers basierenden Anatomie, wie es schon von Galenus (ca. 129–216 n. Chr.) vertreten wurde. Objektive Gelehrte der Zeit schreckten vor den unübersehbaren Konsequenzen der Blutzirkulationstheorie für die gesamte Physiologie und Pathologie zurück. Man konterte die Thesen Harveys mit dem Hinweis, „ . . . bei dem von Harvey behaupteten Tempo des Blutkreislaufs würden assimilierbare und schädliche Materie chaotisch durcheinander gebracht!“. In einem letzten Versuch zur Rettung der Lehre von Galenus gestand man einem Blutumlauf die Zeit von 12 bis 15 Stunden zu [8].

4

]

1 Eine kurze Geschichte der Dialysetechnik

1.2 Die Suche nach den physikalischen Grundlagen Wie können Körpergifte aus dem Blut entfernt werden? Bei einem Kreislauf des Bluts sollte das einfacher möglich sein, denn dann ist der Zugriff auf das Blut zur Entgiftung unabhängig vom Ort. Allerdings fehlte immer noch das heute so bekannte physikalische Grundprinzip der Diffusion. Bereits zu Beginn des 18. Jahrhunderts hatte René Dutrochet (1776–1847), unabhängig von den früheren Beobachtungen von Jean Antoine Nollet (1700–1770) und George Frédérique Parrot (1767–1852), erste Grundlagenuntersuchungen zum Transport von Wasser durch „biologische Scheidewände“, wir würden diese heute als Membranen bezeichnen, unternommen. Man sprach damals allgemein von „Hydrodiffusion“. Den eigentlichen Fortschritt aber brachten die Arbeiten von Thomas Graham (1805–1869) in Glasgow über die „osmotische Kraft“. Graham, Gründer der ersten Chemischen Gesellschaft der Welt, der Chemical Society London, kann man getrost als das chemische Universalgenie des 19. Jahrhunderts bezeichnen. Schon der deutsche Chemiker Justus von Liebig erkannte früh dessen Talent und förderte ihn, soweit er konnte. Graham beschrieb beispielsweise die Adsorption von Gasen an Metallen und legte damit die Grundlagen für die Entwicklung der Brennstoffzelle. Er definierte „Kolloide“ über die Größe der Teilchen und prägte erstmals die Begriffe „Dialyse“ und Dialysator [10]. Grahams Experimente gelangen 1854 mit Hilfe von Membranen aus Ochsenblasen, die er später durch Membranen aus Pergamentpapier ersetzte. Solche Membranen waren jedoch vielfach brüchig, ungleichmäßig hinsichtlich Dicke und Größe, oft bakteriell kontaminiert und damit für präzise wissenschaftliche Untersuchungen ungeeignet. In Zürich und parallel zu Graham arbeitete Adolph Fick aus dem hessischen Kassel an der mathematischen Beschreibung der Transportprozesse durch Membranen. Diese Untersuchungen führten zu den heute berühmten „Fick-Gesetzen“. Sie wurden 1855 publiziert und beschreiben den selektiven Stofftransport durch eine semipermeable Membran als Folge eines Konzentrationsgradienten [6]. Ficks Gesetze sind auch heute noch die Grundlage für die Beschreibung der Bewegung von Molekülen durch Membranen und damit die Basis für die Clearanceeigenschaften von Dialysemembranen.

1.3 Technologieführer ist der, der die Begriffe definiert

]

1.3 Technologieführer ist der, der die Begriffe definiert Die Frage nach dem optimalen Membranmaterial für Transportuntersuchungen war schon sehr früh notwendig zu stellen, denn Membranen aus biologischem Material waren nie reproduzierbar herzustellen. Die Lösung ersann der Agrarchemiker Wilhelm Schumacher aus Bonn. Er führte mit Kollodium ein neuartiges Membranmaterial ein. Kollodium ist eine sirupöse Flüssigkeit, die nach dem Verdampfen des Lösungsmittels – Azeton, Äther oder Alkohol – und einem darauf folgendem Trocknen einen Membranfilm ausbildet [28]. Chemisch gesehen ist Kollodium ein Zellulosenitrat und damit ein Ester der Salpetersäure. Wegen seiner chemischen Konfiguration und dem Gehalt an Nitratgruppen explodiert es bereits bei einer Temperatur von 1868C und wird daher auch als Schießbaumwolle bezeichnet. Kollodium war im Jahr 1833 zuerst von Henry Branconnot in Frankreich synthetisiert worden. Auch der Schweizer Chemiker Carl Friedrich Schönbein (1799–1868) hatte die explosive Kraft der Schießbaumwolle entdeckt und später mit deren Hilfe den Istein-Tunnel bei Basel aus dem Fels sprengen können [20]. Wilhelm Schumacher war ein guter Chemiker. Ihm gelang das Gießen von extrem dünnen Membranhäutchen aus Kollodium, mit denen er die Prozesse studieren konnte, die für den Transport von Molekülen durch Membranen wesentlich sind. Seine Arbeit von 1860 trug den Titel „Über Membrandiffusion“ [28]. Es war das erste Mal, dass dieser Begriff in der wissenschaftlichen Literatur erschien und er sollte sich danach als Motor für viele Entwicklungen in Biochemie und Medizin bis hin zur Umkehrosmose durchsetzen. Schumacher schrieb in seiner Arbeit: „Mit den Häuten, welche sich aus Kollodium bilden, beim Verdampfen des Äthers und Alkohols, habe ich ausgezeichnete Erfolge gehabt und habe sie bei allen Versuchen in Anwendung gebracht. Sie besitzen eine ausgezeichnete Permeabilität, besonders wenn sie vor dem Verdampfen des Äthers unter Wasser gebracht werden. Sie erleiden durch Wasser, die meisten Salze, verdünnte Säuren bei gewöhnlicher Temperatur keine Veränderungen und sind in beliebige Form zu bringen.“ Später gelang es dann Arnold Eggerth im Jahr 1921 von den Hoagland Laboratories in New York durch Verwendung verschiedener Konzentrationen des Lösungsmittels Alkohol Membranen aus Kollodium mit unterschiedlichen Permeabilitäten herzustellen [5]. Viele der von Schumacher und Eggerth angegebenen Details für Membranen, mit denen Stoffe getrennt werden können, bestimmen auch heute noch die Technik der modernen Membranproduktion, sowohl für die Herstellung von in der Dialyse gebräuchlichen Low-flux-, als auch High-fluxMembranen. Zellulosenitrat in der Form von Kollodium und nach 1945 die reine aus Baumwolle regenerierte Zellulose sind bis zum Ende des 20. Jahrhunderts zu den dominierenden Membranmaterialien für die Hämodialyse zu zählen.

5

6

]

1 Eine kurze Geschichte der Dialysetechnik

Der Schweizer Emil Abderhalden (1877–1950) hatte Ende des 19. Jahrhunderts versucht, Substanzen aus dem Blut von Schwangeren durch Dialyse abzutrennen. Offenbar hatte ein Amerikaner mit deutschen Vorfahren, John Jacob Abel (1857–1938) in Baltimore, Kenntnis von diesen Versuchen und begann mit der Entwicklung eines Dialysierapparats, den er später laut einem Bericht vom Montag, dem 11. August 1913 in der Times in London als erster als „künstliche Niere“ bezeichnete (Abb. 1.1). Abel wird wegen der von ihm eingeführten Bezeichnung „Artificial Kidney“ gemeinhin als der Erfinder der Dialyse mit einer künstlichen Niere bezeichnet, obwohl er nachweislich die Therapie von Nierenkranken oder des Nierenversagens nicht beabsichtigt hatte. Vielmehr wollte er im Tierversuch am Hund einen „künstlichen Urin“ produzieren, um daraus Substanzen wie Salizilate, Phenolsulphthalein oder aromatische Aminosäuren per Dialyse zu entfernen und dann aufreinigen zu können [9]. In jedem Fall gebührt John Jacob Abel aber der Respekt für die technische Entwicklung eines ersten reproduzierbaren Dialysierapparats, den er Vividiffusionsapparat nannte [1].

Abb. 1.1. Die Times in London veröffentlicht am 11. August 1913 einen Bericht über den Vortrag von John Jacob Abel aus Baltimore, in dem dieser über seine Versuche mit der „künstlichen Niere“ berichtet und dabei zum ersten Mal den Begriff „Artificial Kidney“ verwendet

1.3 Technologieführer ist der, der die Begriffe definiert

]

Abb. 1.2. Die von John Jacob Abel verwendete „künstliche Niere“ hat bereits 1913 viel Ähnlichkeit mit den heutigen Kapillardialysatoren. Abel setzte sie jedoch zu Anfang ausschließlich in Tierversuchen mit Kaninchen und Hunden ein, um biochemische Analysen durchzuführen. Erfahrungen mit dem extrakorporalen Kreislauf konnte er zur Optimierung der Geometrie des Dialyseapparats und zur Verbesserung des Blutdruckabfalls einsetzen [1]

Dieser hatte bereits 1913 viel Ähnlichkeit mit den heute üblichen Kapillardialysatoren (Abb. 1.2). Abels „künstliche Niere“ bestand aus einem Hohlzylinder, in dem das einströmende Blut über einen Kopf mit acht, bzw. 32 gläsernen Verteilungsröhrchen durch etwa 20 cm lange Membranschläuche aus Kollodium strömte, die einen Querschnitt von etwa 2 cm hatten. Das Ende des Dialysators bestand aus einem zweiten wie beim Bluteingang geformten gläsernen Verteilungskopf, mit dem das Blut aus den Kollodiumröhrchen wieder zusammengeführt wurde. Die perfekte Gestaltung der gläsernen Verteilungsköpfe ist dem Biochemiker Benjamin Bernard Turner (1871–1945) zuzuschreiben, der auch einer der drei Koautoren der Arbeiten von Abel war. Abel ist anzurechnen, dass er schon damals Untersuchungen über möglicherweise extrahierbare Substanzen aus den von ihm hergestellten Membranen aus Zelloidin (Kollodium) durchführte. Er wollte beweisen, dass unter Umständen Extrakte aus Zelloidin den Blutdruck beeinflussen, und damit das Experiment erschweren könnten. Keines dieser Experimente zeigte allerdings Unterschiede im Vergleich zu Kontrollversuchen mit Kochsalzlösung [1]. Untersuchungen zu extrahierbaren Substanzen werden heute routinemäßig durchgeführt und sind sogar Gegenstand von ISO-Normen [17].

7

8

]

1 Eine kurze Geschichte der Dialysetechnik

1.4 Anfänge des extrakorporalen Blutkreislaufs Zum Ende des 19. Jahrhunderts begann man mit ersten Untersuchungen zur Organperfusion, um am isolierten Organ Organfunktionen in vitro zu bestimmen. Führend auf diesem Gebiet war das Laboratorium von Franz Hofmeister am Physiologischen Institut der Universität Straßburg. Straßburg war auch Station in der wissenschaftlichen Karriere von zwei Wissenschaftlern, die später für die Entwicklung des extrakorporalen Blutkreislaufs eine große Rolle spielen sollten. John Jacob Abel erhielt seinen Doktorhut in Straßburg bereits im Jahr 1888. Der zweite, Georg Haas (1886–1971), war ein enger Mitarbeiter von Hofmeister, dem er später auch an die Universität Kiel folgen sollte, um sich dann 1916 in Gießen zu habilitieren. Man kann mit Fug und Recht behaupten, dass im Laboratorium in Straßburg die Grundlagen für Theorie und Praxis des extrakorporalen Blutkreislaufs gelegt wurden, von denen später auch Georg Haas in Gießen profitieren sollte. Schon seit dem Jahre 1907 hatte sich im Straßburger Physiologisch-Chemischen Institut der Mandel-Durchblutungsapparat für experimentelle Organdurchblutungen bewährt (Abb. 1.3). Dieser Durchblutungs-

Abb. 1.3. Die ersten Erfahrungen mit einem Blutkreislauf außerhalb des Körpers gewann Georg Haas mit dem Durchblutungsapparat von Franz Mandel im physiologsichen Institut von Franz Hofmeister in Straßburg. Eine kleine Rollerpumpe saugte das zur Untersuchung bestimmte Blut aus einem geschlossenen Vorratsgefäß (Wulff-Flasche) und drückte es unter rhythmischer Flüssigkeitsbewegung durch einen Windkessel und eine Luftfalle. Von hier floss das Blut in das in einem Wasserbad unter konstanter Temperatur gehaltene Organ und zurück zum Vorratsbehälter (nach [22])

1.5 Entfernung von nierentoxischen Substanzen oder Dialyse als experimentelle Therapie

]

apparat war völlig auf die Erfordernisse physiologisch-chemischer Untersuchungen abgestimmt, und hatte nach den Angaben seines Erfinders, des Hilfsdieners Franz Mandel, den Vorteil, dass er selbsttätiges Arbeiten ermöglichte [22]. Eine kleine Pumpe saugte das zur Untersuchung bestimmte Blut aus einem geschlossenen Vorratsgefäß (Wulff-Flasche) und drückte es unter rhythmischer Flüssigkeitsbewegung durch einen Windkessel und eine Luftfalle. Von hier floss das Blut in das, in einem Wasserbad unter konstanter Temperatur gehaltene Organ und zurück zum Reservoir. Der Druck im System ist mit Hilfe eines Manometers zu steuern. Ein im System angebrachtes Thermometer zeigt die Experimenttemperatur kontinuierlich an. Zur Analyse wird das Blut am Ende des Versuchs aus dem durchbluteten Organ abgezogen und dann mit den üblichen, laborchemischen Methoden analysiert. Auch heute noch sind ähnliche experimentelle Anordnungen z. B. zur Messung der Blutverträglichkeit von Biomaterialien üblich.

1.5 Entfernung von nierentoxischen Substanzen oder Dialyse als experimentelle Therapie Studierte Abel noch die Dialyse ausschließlich am Tier, so setzte ein deutscher Dialysepionier als erster dieses Verfahren am Menschen ein [11]. Der Mediziner Georg Haas hatte bei Franz Hofmeister in Straßburg studiert und dort zu Beginn des Ersten Weltkriegs 1914 mit seinen Untersuchungen zur Dialyse begonnen. Gedanklich hat Haas die Möglichkeit, in den Blutkreislauf des Mandel-Apparats Dialyseschläuche einzuschalten, schon in den Jahren 1912 bis 1914 durchgespielt, da er die Möglichkeit erwog, während der Durchblutungsversuche die herkömmlichen Isolierungsmethoden für Stoffwechselprodukte durch die Dialyse zu ersetzen. Zweifellos wurde hier in Hofmeisters Institut bei Georg Haas die Leitidee zur Hämodialyse, zur selektiven Diffusion kristalliner Blutinhaltsstoffe durch künstliche Austauschflächen geboren [4]. Allerdings galt es zur Verbesserung des Verfahrens ein reproduzierbar herzustellendes Membranmaterial zu finden.

1.5.1 Das optimale Membranmaterial Die Suche nach dem optimalen Membranmaterial erwies sich dabei als ausgesprochen schwierig. Philippson hatte einige Jahre vorher gezeigt [27], dass die Schilfmembran für den gerinnungshemmenden Bestandteil des

9

10

]

1 Eine kurze Geschichte der Dialysetechnik

Blutegelextraktes Hirudin undurchlässig ist. Er hatte mit diesem Antikoagulanz die Untersuchung von Blut in einem Dialyseverfahren ermöglicht. Haas musste jedoch schon bald feststellen, dass solche Schilfdialysatoren zu empfindlich für Untersuchungen an einem lebenden Organismus waren. Bei der von ihm zu Beginn favorisierten Dialyse am Hund hätten außerdem eine große Anzahl dieser maximal zehn Milliliter Blut fassenden Dialysatoren hintereinandergeschaltet werden müssen, um eine wirkungsvolle Blutreinigung zu erreichen. Dialysatoren aus Pergamentpapier, wie sie seit Thomas Graham in Gebrauch waren, schieden aus der engeren Wahl aus, weil die Diffusion dialysabler Stoffe zu langsam vor sich ging. Auch tierische Membranen, insbesondere das Peritoneum vom Kalb, das schon von J. von Liebig zu Diffusionsversuchen herangezogen worden war, erwiesen sich als weniger geeignet [26]. Heinrich Necheles (1897–1979) hatte daher bei seinen Versuchen am Hund in Peking, die er im Chinese Journal of Physiology publizierte [26], Membranen aus dem Kälberblinddarm in Form der Goldschlägerhaut benutzt. Aus ihnen formte er kleine Röhrchen, die er in ein rechteckiges Glasgefäß auf einem Gitter platzierte. Aber auch diese biologischen Membranen lieferten keine zufrieden stellenden Ergebnisse. Schwierigkeiten bei den natürlichen Membranen traten besonders deshalb auf, da die Beschaffung von großen Peritonealstücken und Blinddärmen schwierig war. Vor allem aber war die Herstellung langer Schläuche aus diesen Materialen zu umständlich. Überdies zeigten die Membranen aus dem Peritoneum häufig feine Risse, durch die während der Dialyse Blut in die Dialysierflüssigkeit übertrat. Haas kannte leider zur Zeit seiner Experimente die von Necheles verwendete Methode zur Stabilisierung der Peritonealmembran mit Hilfe von Gelatine-Bichromatlösungen noch nicht, denn Necheles hatte diese erst in seiner Arbeit von 1927 publiziert [26]. Es soll hier festgehalten werden, dass beide, Necheles und Haas, während ihrer ersten Experimente keine Kenntnis von den Arbeiten Abels in Amerika hatten [11, 14, 25]. Schon bald stellte Haas fest, dass sich Dialysatoren aus Kollodium von allen Membranen am besten bewährten. Haas kommentierte diese Zeit in seiner Arbeit von 1928 wie folgt: „Ich möchte sagen, es war ein Leidensweg, denn kaum, dass ein Hindernis beseitigt war, so folgte sofort ein weiteres auf dem Fuß.“ [. . .] „Zunächst galt es, die geeignete Dialysemembran zu finden. Ich habe eine Reihe von Dialysatoren aus dem verschiedenartigsten Material, tierische Membranen, pflanzliche Membranen, papierne Dialysatoren, ausprobiert. Weitaus am besten, sowohl mit Rücksicht auf die Herstellung, die sichere Sterilisierung und den Dialyseeffekt, bewährten sich mir die Dialysatoren aus Kollodium, denen man jede gewünschte Form zu geben in der Lage ist“ (Abb. 1.4) [12]. Als Ausgangsmaterial diente Haas dafür eine 6%ige Kollodiumlösung. Lange Glasröhren von 1,20 bis 1,80 m Länge und 8 mm Durchmesser, die von einem Gießener Glasbläser in Spezialanfertigung bezogen wurden, gaben den späteren Dialysatoren ihre Form.

1.5 Entfernung von nierentoxischen Substanzen oder Dialyse als experimentelle Therapie

]

Abb. 1.4. Das Kabinensystem von Georg Haas zur Blutdialyse bestand aus acht seriell geschalteten Glaszylindern, die jeweils eine U-förmige Schlauchmembran aus Kollodium enthielten. Die Kabinenanordnung erlaubte die sichere Durchführung einer Blutreinigung, bei der mögliche Blutlecks im System lokalisiert und durch Unterbinden des Blutzulaufs zur Kabine unterbrochen werden konnten. Der Beck-Apparat, von Haas als „peripheres Herz“ bezeichnet, wurde mit Hilfe eines Elektromotors betrieben und gilt als die erste Blutpumpe in der Geschichte des extrakorporalen Blutkreislaufs [13]. A arterieller Zustrom des Bluts zum Dialyseapparat; B Glasgefäß; C Beck-Apparat (Blutpumpe); D Kabinensystem für die Dialyse; E Glasgefäß zur Blutaufnahme nach dem Dialysiersystem; F Elektromotor; G elektrischer Widerstand zur Regelung des Motors

Zur Herstellung der Membranen aus Kollodium wurden diese zylindrischen Röhren mit Hilfe von Klammern in vertikaler Lage eingespannt, die unteren Öffnungen mit einem Gummistöpsel verschlossen und die Kollodiumlösung eingegossen. Nach Entweichen aller Luftblasen aus der Lösung, wurde das Kollodium durch Entfernung des Stöpsels abgelassen. Nachdem das Kollodium abgetropft war und die an der Glaswand haftende Schicht eine feste Konsistenz angenommen hatte, wurden die Zylinder mit 70% alkoholischer Lösung gefüllt und damit die Kollodiummembran stabilisiert. Die Glaszylinder konnten nun in einem Zinkblechkasten für etwa 10 min gewässert und dann die Kollodiumschläuche vorsichtig unter drehendem Zug aus ihnen herausgezogen werden. Auf solche Weise hergestellte Kollodiumschläuche zeigten eine gleichmäßige Opaleszenz, waren gegen Zug ziemlich widerstandsfähig und hielten immerhin einem Druck von 180 mmHg anstandslos stand [4].

11

12

]

1 Eine kurze Geschichte der Dialysetechnik

1.5.2 Das optimale Antikoagulanz für den extrakorporalen Blutkreislauf Eine Zirkulation von Blut außerhalb des Körpers ist unter normalen Bedingungen ohne die Anwendung eines gerinnungshemmenden Mittels auch heute noch nicht möglich. Kein Wunder, dass der Suche nach dem optimalen Antikoagulanz viele Bemühungen galten. Der Blutegelextrakt Hirudin stellte sich zunächst als das Mittel der Wahl heraus, auch die Organperfusion in Straßburg wurde mit diesem Gerinnungshemmer durchgeführt. Der Biochemiker John Haycroft aus Birmingham hatte bereits 1884 [15] über die gerinnungshemmende Wirkung eines Extrakts berichtet, den er aus den Köpfen von Blutegeln gewonnen hatte. Aber erst Friedrich Franz in Deutschland konnte die Herstellung dieses Extrakts so weit perfektionieren, dass die notwendigen Mengen davon verfügbar waren [7], wobei er interessanterweise zur Aufreinigung einen Dialyseprozess verwandte. In vielen Fällen war die Aufreinigung allerdings nicht ausreichend. Tiere, besonders Hunde und weniger Kaninchen [11] und Menschen, denen man Hirudin injiziert hatte, litten unter teils schweren allergischen fiebrigen Reaktionen. Zu Beginn des zwanzigsten Jahrhunderts war Hirudin sehr teuer. Abel musste mit einem Preis von 27,50 $ pro Gramm rechnen und verbrauchte für seine Hundeversuche etwa 500 mg pro Versuch. Mit etwa 10 ml eines Extrakts, der aus 200 Blutegeln gewonnen wurde, konnte er die Gerinnung in einem Hund für 48 Stunden hemmen [1]. Die besten Blutegel kamen in dieser Zeit aus Ungarn und so kam es, dass auch die große Weltpolitik eine nicht unwesentliche Rolle spielte. Nachdem die USA 1917 in den Ersten Weltkrieg eingetreten waren, durften Blutegel nicht mehr aus Ungarn in die USA exportiert werden, da sie ja „aus Feindesland“ kamen. Sendungen mit Blutegeln aus Ungarn wurden auf dem Transitweg in die USA zerstört. John Abel musste seine Versuche mit der Dialyse aus Mangel an Gerinnungshemmern vorübergehend einstellen und stellte im nachhinein 1932 bedauernd fest, seine Forschungen wären sonst schneller und effizienter verlaufen. Nach Ungarn kam auch der bekannte schwedische Nephrologe Nils Alwall nach dem Zweiten Weltkrieg der Blutegel wegen. Er besuchte für längere Zeit das damals wohlbekannte pharmakologische Institut der Universität in Pecz, um das Blutgerinnungssystem im Detail zu studieren und sich mit den Eigenschaften des Hirudins auseinanderzusetzen. Auch Georg Haas benutzte zunächst Hirudin für seinen extrakorporalen Blutkreislauf, das in der Zeit nach dem Ersten Weltkrieg wegen der horrenden Inflation jedoch nur schwer zu beschaffen war. So kostete das Hirudin vor dem Krieg 115,50 Reichsmark pro Gramm, 1920 bereits das Zehnfache, 1921 bereits 1788,00 RM und 1923 auf dem Höhepunkt der Inflation den Preis von 1,35 Millionen Reichsmark pro Gramm [4]; weshalb Haas seine Versuche mit der Dialyse an Hunden vorübergehend einstellte [11]. In einer teils erbittert geführten Kontroverse, diskutierten später Haas und Necheles über die Vor- und Nachteile der verschiedenen Gerinnungs-

1.5 Entfernung von nierentoxischen Substanzen oder Dialyse als experimentelle Therapie

]

hemmer [11, 25]. Necheles betonte dabei, dass mit der Verbesserung des Herstellungsverfahrens keine Nebenwirkungen mehr beobachtet werden konnten, weshalb er Blutegelextrakte zusammen mit der damaligen Firma Passek & Wolff aus Hamburg sogar in den Handel bringen konnte [25]. Wie gut Necheles die Verfahrensweise eines extrakorporalen Blutkreislaufs studiert hatte, zeigte sich in dem Kommentar aus den Erwiderungen an Georg Haas: „Die Gerinnbarkeit des Blutes ist allein vom Blutegelextrakt abhängig, das Sedimentieren jedoch nicht. Nach meinen Erfahrungen fördert der Blutegelextrakt sogar in geringem Grade das Sedimentieren; letzteres ist vor allem aber abhängig von der Strömungsgeschwindigkeit des Blutes in den Schläuchen des Apparats; dieser ist wiederum abhängig vom Verhältnis der Blutmenge des Hundes zum Volumen des Apparates, dem Strömungswiderstand in demselben, der Herzkraft des Hundes, usw. [25].“ Dem von Haas gegebenen Rat, Natriumzitrat als Gerinnungshemmer einzusetzen, folgte Necheles ebenfalls nicht, da nach seiner Meinung durch Natriumzitrat der lebensnotwendige Vorrat von Kalziumionen soweit reduziert wird, dass es zu Komplikationen des Herzens kommen muss [25]. Heute dagegen wird Natriumzitrat wegen seiner effizienten Gerinnungshemmung und guten metabolischen Abbaubarkeit erfolgreich in der extrakorporalen Behandlung von nieren- und leberkranken Patienten eingesetzt, allerdings mit einer kontrollierten Kalziumsubstitution. Die Lösung dieser Probleme brachte die Entdeckung der gerinnungshemmenden Wirkung des Leberextrakts Heparin. Jay Maclean (1890–1957) und William Henry Howell (1860–1945) vom John Hopkins Krankenhaus in Baltimore haben es in den Jahren 1916 bis 1918 vorgestellt [16, 21]. Die erste Erwähnung des Begriffs „Heparin“ geht auf William Howell selbst zurück [16]. Howell konnte auch die chemische Zusammensetzung des Heparins als ein Schwefel-enthaltendes Glukosaminoglukan aufklären und zeigen, dass man, statt aus Leberfragmenten, dieses leichter und besser aus Eingeweiden gewinnen konnte.

1.5.3 Erste extrakorporale Blutreinigung am Menschen Im Gegensatz zu John Jacob Abel hatten Georg Haas und Heinrich Necheles von Anfang an das Ziel, mit der Dialyse urämische Toxine zur Behandlung des Nierenversagens zu entfernen (u. a. [25]). Haas schreibt dazu: „Was nun den therapeutischen Erfolg dieses Falles anlangt, so hatte man deutlich den Eindruck eines Entgiftungsvorgangs. Schon unmittelbar im Anschluß an die Blutwaschung war die Stimmung des Patienten sichtlich besser, ja, ich möchte sagen, gehoben. Er führte im Krankensaal das große Wort, die Nacht nach der Waschung und ebenso die folgenden Nächte verliefen sehr gut, ohne Schlafmittel. Übelkeit und Kopfschmerzen, die in den Tagen vor der Blutdialyse sehr hartnäckig waren, und die unmittelbare Indikation zum Eingriff gaben, waren vollkom-

13

14

]

1 Eine kurze Geschichte der Dialysetechnik

men verschwunden, und vor allem machte sich der Appetit, der vorher nahezu fehlte, wieder auffallend geltend. Diese Besserung des Zustands hielt etwa 6 Tage an, bis allmählich wieder Kopfschmerzen, Schlaflosigkeit und Erbrechen in Erscheinung traten“ [12]. Mit Hilfe seines Dialysegeräts konnte Haas auch Sicherheitsaspekte gewährleisten. In seinem leicht auswechselbarem Kabinensystem, in dem ein Schlauchpaar aus Kollodium in jeweils einem Glaszylinder Platz hatte, konnte ein Zylinder beim Platzen eines Blutschlauchs schnell und sicher abgeklemmt und ausgewechselt werden, ohne dass der Patient zuviel Blut verlor. Auch dieser Aspekt zeigt die durchdachte Konzeption des Haas-Geräts [13]. Es mag den Leser interessieren, dass Georg Haas in der Zeit des Nationalsozialismus für seine antinationalsozialistische Einstellung bekannt war. Dies trug ihm manche Schwierigkeiten ein [4], was durch Akten und Aussagen von Mitarbeitern bezeugt ist. Er wurde deshalb 1935 von der Leitung der Klinik suspendiert, jedoch bald seines Sachverstands und seiner Integrität wegen wieder in sein Amt eingesetzt. Georg Haas hatte aus vielerlei Gründen die Untersuchungen zum Einsatz seines Dialysierapparats vor dem Zweiten Weltkrieg aufgegeben. Gründe dafür sind in seiner großen Inanspruchnahme als Leiter der Universitätsklinik und der Krankenpflegeschule des St. Josefs Krankenhauses in Gießen [4] zu sehen, aber auch in der mangelnden Anerkennung und Akzeptanz durch seine Fachkollegen [12]. Erst Willem Kolff in Kampen/NL gelang es in den vierziger Jahren, mit seiner Trommelniere den Anschluss an die Arbeiten von Georg Haas herzustellen, mit der die Nierenersatztherapie von der experimentellen zur Standardtherapie entwickelt werden konnte.

1.5.4 Erste Blutpumpen John Jacob Abel verließ sich in seinen Dialyseversuchen am Hund auf den Blutdruck als treibende Kraft. Seine Beobachtungen hatten ergeben, dass die Größe seines Dialysators ein wesentlicher und beeinflussender Faktor war. So berichtete er, dass im Verlauf des Experiments der Herzschlag des Tiers schwächer wurde und damit eine Blutgerinnung nicht mehr zu vermeiden war. Er reduzierte daher die Zahl der Membranschläuche pro Dialysator auf acht und konnte so den Druckverlust im System minimieren [1]. Im Verlauf seiner Experimente, so Abel, sank der Blutdruck eines Hundes von 35–50 auf unter 20 mmHg. Allerdings lebten die Tiere nach dem Experiment noch bis zu zwei Stunden, selbst wenn der Blutdruck auf 15 mmHg gefallen war. Heinrich Necheles setzte in seinen Experimenten zunächst auch auf den natürlichen Blutdruck als treibende Kraft. Seine zu konischen Röhren zusammengeklebten Peritonealmembranen lagen zwischen zwei mit Nickel

1.5 Entfernung von nierentoxischen Substanzen oder Dialyse als experimentelle Therapie

]

plattierten Drahtgittern. Dadurch konnte er eine Selbstregulierung des Apparats erreichen, indem bei hohem Blutdruck viel Blut in den Filter strömte, das bei sinkendem Druck durch die elastischen Gitter wieder in das Tier zurückgetrieben wurden [23]. Jahrzehnte später wurde dieses Konzept in den Spulennieren von Nils Alwall erneut verwirklicht. In seiner Dissertation hatte Necheles auch darüber berichtet, dass es nur selten gelang den extrakorporalen Kreislauf luftfrei zu halten, dies aber selbst 10–15 cm3 Luft beim Hund keine schädlichen Folgen hatte [24]. Ein Durchbruch bei seinen Tierversuchen mit extrakorporalen Blutkreisläufen gelang ihm jedoch, nachdem er 1925 an die Peking Union Medical School gewechselt hatte. Hier führte er zusammen mit dem namhaften chinesischen Physiologen R. Lim mehrere gemeinsame Untersuchungen über die humoralen Steuerungsmechanismen von Magen und Pankreas durch. Den Blutkreislauf in seinem Apparat konnte er mit Hilfe einer kleinen Pumpe in Gang halten. Diese Pumpe bestand aus einem Kondom, das er am unteren Ende aufgeschnitten und in einen Glaszylinder gesteckt hatte, der unten und oben mit je einem Korken verschlossen war. Den Glaszylinder füllte er mit einer Kochsalzlösung. Am unteren Korken war neben dem Bluteinlass ein gläsernes T-Stück eingesetzt. Durch einen Arm des T-Stücks applizierte er komprimierte Luft, dessen Druck über eine Schlauchklemme am zweiten Arm regulierbar war. Durch Anlegen eines wechselnden Drucks in den mit Locke-Lösung und Antikoagulanz gefüllten Glaszylinder war der Druck im Kondom zu komprimieren und zu expandieren. Heinrich Necheles kann daher als der Erfinder der ersten pneumatisch getriebenen, praktikablen Blutpumpe bezeichnet werden (Abb. 1.5) [26]. Georg Haas war der erste in der Welt, der in den extrakorporalen Blutkreislauf eine Pumpe zur Unterstützung des Herzens einbrachte. Er beschreibt in seiner Arbeit über die Methodik der Blutwaschung [13], dass bei kreislaufschwachen Patienten: „ . . . auch der hydrodynamische Widerstand, den das Durchfließen des Bluts auf einer Wegstrecke von etwa 10 m und noch mehr erfährt, nicht zu unterschätzen ist, auch wenn im Vergleich hierzu die Wegstrecken in den Capillaren des Körpers von viel größeren Dimensionen sind. Wenn man sich die Mühe macht, mit Hilfe eines Gummiballons oder durch Blasen mit einer Pipette die Blutmenge von etwa 400 cm3 durch das Schlauchsystem zu drücken, dann bekommt man erst eine greifbare Vorstellung von der Arbeit des Herzens, die der periphere Kreislauf beansprucht. Um diese Belastung dem Herzen abzunehmen, [. . .] haben wir im Verlauf unserer Versuche dem Dialysesystem ein „peripheres Herz“ eingefügt. Ein weiterer, nicht zu unterschätzender Vorteil dieses peripheren Herzens besteht darin, dass die Druckverhältnisse innerhalb des Dialysiersystems unabhängig sind, von denen des der Dialyse unterworfenen Organismus“ [13]. Die von Haas eingesetzte Blutpumpe war eine Schlauchpumpe, zunächst mit einer, später mit drei Rollen, ein sogenannter Beck-Apparat. Anfangs betrieb er die Schlauchpumpe mit einer Handkurbel, ersetzte diese jedoch später durch einen Elektromotor. Zum Ausgleich eventueller Druckschwan-

15

16

]

1 Eine kurze Geschichte der Dialysetechnik

Abb. 1.5. Das von Heinrich Necheles im Chinese Journal of Physiology publizierte Konzept eines Dialysators zur Blutwaschung. Aus Peritonealmembranen formte er kleine Schläuche, der er konusförmig ausbildete und zwischen ein Rostgitter praktizierte. Unter (p) beschreibt er die erste hydraulische Blutpumpe (Details im Text; nach [26])

kungen schaltete er sowohl im Bluteingang als auch im Ausgang ein offenes Glasgefäß hinzu, weshalb „bei Hindernissen des venösen Abflusses die Druckschwankungen sich nicht auf das Dialysiersystem übertragen und infolgedessen letzteres nicht mehr gefährdet ist“ [13].

1.6 Extrakorporale Blutkreisläufe zur Behandlung des akuten Nierenversagens oder Dialyse als Standardtherapie Es ist nicht das Ziel dieser Ausführungen, die verschiedenen extrakorporalen Dialysesysteme, die nach dem Zweiten Weltkrieg eingeführt wurden, im Detail zu besprechen. Viele Namen sind mit der Weiterentwicklung des extrakorporalen Blutkreislaufs für die Therapie des Nierenversagens verbunden. Dazu gehören L. Skeggs, J. Leonards und C. Heisler, die unter Verwendung von Zellophanfolien den ersten Plattendialysator entwickelten. Hier sorgt zwischen den Folien eine geriffelte Gummimembrane für einen dünnen Blutfilm, wodurch angesichts des geringen Auffüllvolumens das Vorfüllen des Dialysators mit Spenderblut entfallen kann [29].

1.6 Extrakorporale Blutkreisläufe zur Behandlung des akuten Nierenversagens

]

Dazu gehören weiter J. Muerhead und J. Merrill in den USA, B.Watschinger in Österreich, sowie K. Moeller, J. Hoelzenbein in Deutschland und für die Heimdialyse S. Shaldon in England. Sie waren neben Willem Kolff in Holland, Niels Alwall in Schweden, Frederic Kiil in Norwegen und Richard Stewart in den USA die Protagonisten der Entwicklung von Dialysegeräten in den 50er bis 70er Jahren des vergangenen Jahrhunderts. Wegen der bahnbrechenden Leistungen der Letztgenannten sollen diese hier besonders besprochen werden. Willem Kolff (1911–2009) entwickelte die erste für den praktischen Gebrauch in Kliniken geeignete Dialysemaschine, die rotierende Trommelniere, und publizierte seine Ergebnisse zusammen mit seiner Dialyseschwester Ter Welle und der ersten Dialysetechnikerin van der Leij und zum ersten Mal in englisch im Jahr 1944 [19]. Ihm gelang im Jahr 1945 in Kampen der Erfolg, der Georg Hass etwa zwanzig Jahre vorher versagt geblieben war. Eine 67-jährige Patientin [Sophia Schafstadt (1878–1951)], die mit akutem Nierenversagen ins Krankenhaus eingeliefert worden war, unterzog sich eine Woche lang mit der Trommelniere Dialysesitzungen von bis zu 11,5 Stunden und konnte später mit normaler Nierenfunktion wieder entlassen werden. Die berühmte, oft von Willem Kolff persönlich erzählte Anekdote, soll hier wiederholt werden. Auf die Frage, was Frau Schafstadt nach ihrer Genesung vorhabe, antwortete diese noch am Krankenbett: „die Scheidung von meinem Mann!“, welche sie dann auch in die Tat umsetzte. Die Trommelniere bestand aus einem zylindrischen Holzgitter, das in einem sorgfältigen zeitaufwendigen Arbeitsschritt mit ca. 30–40 m Zellophanschlauch bespannt wurde. Durch diesen wurde das Patientenblut geleitet, wobei das Blut im Schlauch immer auf den niedrigsten Punkt des Systems absinkt. Rotiert der Zylinder wird das Blut kontinuierlich über die Trommel im Kreislauf transportiert (Abb. 1.6 und 1.7). Der Zylinder rotiert mit Hilfe

Abb. 1.6. Schema der Trommelniere, nach dem Willem Kolff die ersten seiner Behandlungen durchführte. Ein Zellophanschlauch wird spiralförmig um eine hölzerne horizontal angebrachte Trommel gewunden. Das Blut sinkt stets auf den niedrigsten Punkt und wird durch Drehen der Trommel in Richtung des Pfeile bewegt (nach [19])

17

18

]

1 Eine kurze Geschichte der Dialysetechnik

Abb. 1.7. Willem Kolff im Alter von 88 Jahren vor dem Nachbau seiner Trommelniere bei seinem Besuch in Bad Homburg im Jahre 1999 zusammen mit Prof. Dr. Horst Klinkmann aus Rostock (Mitte) und dem Autor

eines Waschmaschinenmotors in einer offenen, mit Dialysat gefüllten Wanne, die zum Schutz vor Flüssigkeitsverlust durch Verdampfen mit einer Haube versehen war. Der therapeutische Effekt, für damalige Zeiten bahnbrechend, ist aus heutiger Sicht eher bescheiden: Mit einer effektiven Oberfläche von etwas mehr als 2 m2, einem Fassungsvermögen des Spüllösungsbehälters von etwa 100 Litern und 6 Stunden Behandlungszeit wurden etwa 40 g Harnstoff entfernt. Die Harnstoff-Clearance erreichte ein Plateau bei einem Blutfluss von weniger als 300 ml/min. Höhere Blutflüsse, verbunden mit einem höheren Druck, konnten wegen möglicher Rupturen der Schlauchmembran nicht erreicht werden. Ein notwendiger Flüssigkeitsentzug war mit diesem Gerät nur über ein osmotisches Druckgefälle möglich, meist indem der Spüllösung Glukose beigesetzt wurde. Probleme bereitete die Analyse der Elektrolyte, wodurch Patienten oft unter Tonizitätsschwankungen der Dialysierflüssigkeit zu leiden hatten. Als Antikoagulanz wurde Heparin verwendet, Hauptproblem blieb aber immer noch der Gefäßzugang. Der Schwede Niels Alwall (1904–1986) veröffentlichte 1947 eine wissenschaftliche Arbeit über einen Dialysator, den er in den vorangegangenen Jahren 1942–1947 in Lund entwickelt hatte [2]. Ziel seiner Untersuchungen war die Realisierung des Gedankens, dass neben der Entfernung von urämischen Giften auch die Ultrafiltration zur Entwässerung des überwässerten nierenkranken Patienten zwingend notwendig ist. Mit der von Kolff eingeführten Trommelniere war eine definierte Ultrafiltration nicht möglich, da man die ungeschützte Dialysemembran nicht höheren Drücken aussetzen konnte. Eine größere Menge Ultrafiltrat konnte nur durch die Zugabe von osmotischen Agenzien in der Spülflüssigkeit erzeugt werden. Mit der von Alwall gebauten künstlichen Niere war sowohl eine Dialyse als auch die Ultrafiltration realisierbar. Wie in der Trommelniere Kolffs wickel-

1.6 Extrakorporale Blutkreisläufe zur Behandlung des akuten Nierenversagens

]

te er Zellophanschläuche um einen Metallzylinder, in den kleine Vertiefungen aus Draht zur Aufnahme der Schlauchmembranen angebracht sind. Dieser Zylinder wird dann vorsichtig in einen zylindrischen „Mantel“ gesteckt, der zunächst aus Glas, später aus Metall angefertigt wurde [2]. Ein Propeller bewegt die Dialysierflüssigkeit um die Schlauchmembranen herum, die gleichzeitig mit Kohlendioxid begast werden. Mit Hilfe einer Rollerpumpe wird das Blut durch die komprimierte Schlauchmembran gegen den Widerstand des Gehäuses gedrückt und damit eine moderate Ultrafiltration (300–400 ml/h) erreicht. Bessere Ultrafiltrationswerte erreichte Alwall jedoch erst, als er die blutführenden Schläuche statt einem positiven Druck einem negativen (Unter-)Druck aussetzte. Das war in dem geschlossenen Gehäuse prinzipiell problemlos möglich . Mit einem negativen Druck von 300–400 mmHg war eine Ultrafiltration von mehr als 1 l pro Stunde möglich. Geräte dieser Art waren in Europa bis in die sechziger Jahre des vergangenen Jahrhunderts im Gebrauch. Niels Alwall muss daher als der Erfinder der kontrollierten Ultrafiltration angesehen werden. Frederic Kiil (* 1921) und seine Mitarbeiter in Oslo entwickelten einen preiswerten Plattendialysator. Sein Gehäuse bestand aus Metallplatten, es enthielt Flachmembranen aus Zellophan später Cuprophan, die durch Rahmen aus Epoxidharzen (Araldit) getrennt waren. Mit dieser Konstruktion entstanden vier Kanäle, durch die das Blut mit 200 bis 800 ml/min gepumpt werden konnte. Dabei konnte bei einem Blutfluss von 200 ml/min bereits eine Harnstoff-Clearance von beträchtlichen 165 ml/min erreicht werden. Kiil berichtete hier zum ersten Mal, dass mit einer Erhöhung des Blutflusses die Harnstoff-Clearance beträchtlich gesteigert werden kann. Das Totvolumen des Kiil-Dialysators auf der Blutseite betrug 700 ml und ist damit in Relation zu den Gesamtabmessungen erstaunlich niedrig. Dialysatoren mit Flachmembranen zeichnen sich auch dadurch aus, dass angesichts der Blutkanalgeometrie weniger Gerinnungsprobleme auftreten. Ziel der Entwicklung von Frederic Kiil war es, ein Dialysegerät zu bauen, mit dem man problemlos große Stückzahlen herstellen konnte, um damit die Dialyse einer größeren Patientenzahl zugänglich zu machen (Abb. 1.8). Alle Komponenten des Geräts waren daher zum ersten Mal als Einmalartikel ausgelegt, sie konnten leicht ersetzt werden. Die Austauschfläche bestand aus 1,8 m2 Membranfolie [18]. Alle Teile, inklusive der Membran, waren für die Dampfsterilisation geeignet und damit im Entwicklungsstand der damaligen Zeit weit voraus. Die dritte Innovation, mit der die Behandlungsqualität verbessert und zugleich die Zahl der behandelbaren Patienten vergrößert werden konnte, geht auf Richard Stewart und Mitarbeiter zurück [30, 31]. Diese konnten sich nicht damit abfinden, dass Dialysatoren große, unhandliche Geräte waren und deren Vorbereitung zeitaufwendig war. Außerdem hatten diese eine großes extrakorporales Volumen, womit der extrakorporale Kreislauf riskant und hier und da Blutinfusionen erforderlich wurden. Die Sterilisation war komplex und Sicherheitsaspekte spielten eine große Rolle. Auch

19

20

]

1 Eine kurze Geschichte der Dialysetechnik

Abb. 1.8. Der Kiil-Dialysator (links, nach [18]) und die Vorbereitung von Flachmembranen aus Zellophan für den Dialysator (Straßburg 1964)

Abb. 1.9. Der erste Dialysator mit Kapillarmembranen aus Zellulosetriazetat wurde von Richard Stewart und Kollegen zum ersten Mal im Dezember 1967 am Patienten eingesetzt, nachdem die bei der In-vitro-Testung aufgetretenen Gerinnungsprobleme durch eine bessere Herstellungsqualität überwunden waren

waren die erreichbaren Stückzahlen für den schon in den sechziger Jahren erwarteten Anstieg der Patientenzahlen noch immer relativ klein – trotz der Vorarbeiten von F. Kiil. Ein Dialysator mit relativ kleiner innerer Oberfläche bei einfacher Aufmachung hätte Vorteile für Pflegepersonal und Patienten gleichermaßen. Die Lösung fanden sie in der Herstellung von Kapillarmembranen mit einem Durchmesser in den Größen von Blutgefäßen, die zu einem Bündel mit damals etwa 1000 Hohlfasern zusammengefasst in ein Rohr gesteckt und vergossen wurden. Die Kapillaren aus Zellulosetriazetat waren 6 cm lang und hatten eine Wandstärke von 20 lm bei einem Lumendurchmesser von erstaunlich geringen 90 lm. Die Folge dieser geringen Abmessungen

1.7 Schlussfolgerungen

]

waren große Gerinnungsprobleme, weshalb sofort Versuche mit Hohlfäden von 200–230 lm Innendurchmesser bei einer Wandstärke von bis zu 30 lm folgten. Um den Druckverlust in dem Kapillardialysator klein zu halten, wurde die Zahl der Fäden damals bereits auf die heute übliche Zahl von etwa 10 000 Kapillaren erhöht. Nachdem Probleme der Blutgerinnung durch eine bessere Produktions- und Schnitttechnik für die Vergussmasse gelöst waren, konnten am 1. und 3. August 1967 die weltweit ersten erfolgreichen Dialysen mit Kapillarmembranen über 6 Stunden durchgeführt werden (Abb. 1.9 [31]). Damit war der Grundstein für die heutige Massenproduktion von Dialysatoren gelegt. Heute, mehr als 40 Jahre später, liegt die jährliche Weltjahresproduktion von Dialysatoren im Bereich von 220 Millionen Stück.

1.7 Schlussfolgerungen Die Entwicklungsgeschichte des extrakorporalen Blutkreislaufs zur Behandlung von Nierenerkrankungen überspannt einen Zeitraum von fast 200 Jahren. Sie kann in drei große Abschnitte unterteilt werden. Der erste Zeitabschnitt umfasst die Jahre, in denen die Grundlagen der Hämodialyse erarbeitet und experimentelle Erfahrungen gesammelt wurden. Namen wie Thomas Graham, Adolph Fick, John Jacob Abel, Heinrich Necheles und Georg Haas sind hier zu erwähnen. Der zweite Abschnitt beschreibt die Zeit, in der sich die Dialyse aus dem Experiment zum Standardverfahren entwickelt. Er ist mit vielen Namen verbunden, unter denen ich wegen ihrer richtungsweisenden Entwicklungen Willem Kolff, Niels Alwall, Frederic Kiil und Richard Stewart hervorheben möchte, ohne damit das Verdienst der anderen großen Namen schmälern zu wollen. Die dritte Phase bezieht sich auf die Dialyse als Routinetherapie, die es erst möglich gemacht hat, dass heute etwa 1,5 Millionen nierenkranke Patienten weltweit diesem Verfahren ihr Leben verdanken. Ohne die grundlegenden und konzeptionellen Entwicklungsarbeiten der Pioniere des extrakorporalen Kreislaufs wäre dies nicht möglich gewesen und Niels Alwall hätte mit seiner pessimistischen Prognose aus dem Jahre 1986, die aber auch wieder eine optimistische Komponente enthält, recht behalten: „We were saving human beings for a miserable life; natural death was the best alternative so far, as the need could not be met by transplantation, the only method acceptable from a medical and economic point of view – however, still a very limited possibility. An upper limit for regular dialysis of 50 or even only 40 years would reduce the need from 60 to 40 or 20 new cases per million inhabitants and year.“ (Anmerkung des Verfassers: heute liegen die Zahlen bei etwa 600–800 nierenkranken Patienten pro Million Einwohner.) „The pos-

21

22

]

1 Eine kurze Geschichte der Dialysetechnik

sibility of regular dialysis is unlimited in the sense that equipment is or may be available on the market. Transplantation on the other hand, is limited partly by the technical problem of survival of the transplants, but mainly by the still relatively low number of donors as influenced by ethical and religious conceptions of life and death and thus implying legal restrictions!“ [3]. Die Entwicklung in der Zahl der behandelten Dialysepatienten widerspricht Alwall zunächst. Die heute perfektionierte Technik des extrakorporalen Blutkreislaufs, mit der Komponenten des extrakorporalen Blutkreislaufs durch wirtschaftliche Produktion auf der Basis großer Serien in großen Stückzahlen zur Verfügung stehen, erlaubt im Gegensatz zu den komplexen Dialysegeräten und Dialysatoren der ersten Stunde die Behandlung von 1,5 Millionen Patienten in 2009. Alwall hatte jedoch Recht mit der Annahme, dass mehr Patienten behandelt werden können, wenn die entsprechende Zahl von Produkten zur Verfügung steht.

] Literatur 1. Abel J, Rowntree L, Turner B (1913) On the removal of diffusible substances from the circulating blood of living animals by means of dialysis. J Pharmacol Exp Ther 5:275–283 2. Alwall N (1947) On the artificial kidney. I. Aparatus for the dialysis of blood in vivo. Acta Med Scand 128:317–325 3. Alwall N (1986) Historical Perspective on the development of the artificial kidney. Artif Organs 10:86–99 4. Bach H (1983) Die Entwicklung der künstlichen Niere aus Hydrodiffusion und Hämodialyse – von J. A. Nollet bis G. Haas. Wilhelm Schmitz Verlag, Gießen 5. Eggerth A (1921) The preparation and standardisation of collodion membranes. J Biol Chem 18:203–221 6. Fick A (1855) Über Diffusion. Ann Phys Chem 94:59–86 7. Franz F (1903) Über den die Blutgerinnung aufhebenden Bestandteil des medizinischen Blutegels. Arch Exp Path Pharm 49:342–366 8. Goddemeier C (2007) Die Entdeckung des Blutkreislaufs. Deutsches Ärztebl 104: 1168–1170 9. George CRP (1998) John Jacob Abel reinterpreted: prophet or fraud? Nephrology 4:217–222 10. Graham T (1854) The Bakerian lecture: on osmotic forces. Phil Trans Royal Soc, London 144:177–228 11. Haas G (1923) Dialysieren des strömenden Bluts am Lebenden. Klin Wochenschr 2:1888 12. Haas G (1928) Über Blutwaschung. Klin Wochenschr 7:1356–1362 13. Haas G (1935) Die Methodik der Blutauswaschung. (Dialysis in vivo). Handbuch der biologischen Arbeitsmethoden, Abt V: 717–754. Abderhalden E [Hrsg], Berlin/ Wien 14. Haas G (1952) Über die künstliche Niere. Deutsche Wochenschr 77:1640–1643 15. Haycroft J (1884) On the action of a secretion obtained from the medicinal leech on the coagulation of blood. Proc Roy Soc London 36:478–487 16. Howell WH, Holt E (1918) Two new factors in blood coagulation – heparin and pro-antithrombin. Am J Physiol 47:328–341

Literatur

]

17. International Standard Organisation (ISO) 10993-16 (1997) Biological evaluation of medical devices, Part 16. Toxicokinetic study design for degradation products and leachables 18. Kiil F (1960) Development of a parallel-flow artificial Kidney in plastics. Acta Chir Scand (Suppl) 253:140–148 19. Kolff W, Berk H, Ter Welle M, van der Leij J, van Dijk E, van Nordwijk J (1944) The artificial kidney: a dialyser with a great area. Acta Med Scand 117:121–134 20. Martin R, Colombi A (1992) Christian Friedrich Schönbein: from the perilous explosive guncotton to the salutary dialysis membranes. Am J Nephrol 12:196–198 21. Maclean J (1916) The thromboelastic action of cephalin. Am J Physiol 41:250–257 22. Mandel F (1908) Ein neuer Apparat zur Durchblutung überlebender Organe. Zeitschr f biol Technik u Meth 1:44–60 23. Necheles H (1923) Über Dialysieren des strömenden Bluts am Lebenden. Klin Wochenschr 2:1257 24. Necheles H (1923) Über Dialysieren des strömenden Bluts am Lebenden. Inaugural-Dissertation an der Universität Hamburg 25. Necheles H (1923) Erwiderung zu vorstehenden Bemerkungen (von G. Haas). Klin Wochenschr 2:1888 26. Necheles H (1927) A method of vivi-dialysis. Chin J Physiol 1:69–80 27. Philippson P (1902) Über die Verwendbarkeit der Schilfschläuche zur Dialyse. Beitr Chem Physiol Path 1:80–82 28. Schumacher W (1860) Über Membrandiffusion. Ann Phys Chem 110:337–370 29. Skeggs L, Leonards J, Heisler C (1949) Artificial Kidney: II Construction and operation of improved continuous dialyser. Proc Soc Exper Biol Med 72:539–553 30. Stewart R, Baretta E, Cerny J, Mahon H (1966) An artificial kidney made from capillary fibers. Invest Urol 3:614–624 31. Stewart R, Lipps B, Baretta E, Piering W, Roth D, Sargent J (1968) Short term hemodialysis with the capillary kidney. Trans Amer Soc Artif Intern Organs XIV: 121–125

23

2 Dialysemethoden

2.1 Hämodialyse M. Milchsack, J. Silomon, F. Keller

2.1.1 Einführung Mit zunehmender technischer Lösung von Gefäßzugangsproblemen, Antikoagulation, Effizienz und Biokompatibilität der Dialysatoren ist die Hämodialyse in den letzten 45 Jahren zu einem ausgereiften, sicheren und auch für alte und schwerkranke Patienten gut verträglichen Verfahren geworden [4]. Es gibt heute in Europa etwa 600–1000, in den USA 1400 chronische Hämodialysepatienten pro Million Einwohner [14]. Eine Hämodialysebehandlung dauert in Abhängigkeit von Restnierenfunktion und Gewicht des Patienten sowie Höhe der Retentionswerte 4 bis 6 Stunden. Die Kosten einer einzelnen Zentrumshämodialyse betragen in Deutschland je nach Alter und Morbidität ca. 190 Euro; dies entspricht bei den üblicherweise durchgeführten drei Dialysen pro Woche Behandlungskosten von etwa 29 000 Euro im Jahr [15].

2.1.2 Definitionen und Funktionsprinzipien ] Dialyse: passiver Transport von löslichen Stoffen und Wasser zwischen zwei, durch eine semipermeable Membran getrennte Flüssigkeitsräume. Funktionsprinzipien dieses Transports sind Diffusion, Ultrafiltration und Osmose. ] Diffusion: durch einen Konzentrationsgradienten verursachte Bewegung von löslichen Stoffen (z. B. Kreatinin, Harnstoff, Elektrolyte) über die semipermeable Dialysemembran zwischen Plasmawasser und Dialysat. Grundlegender Mechanismus der Entfernung der harnpflichtigen Substanzen sowie des Ausgleichs von Elektrolyt- und Säure-Basenhaushalt durch die Hämodialyse. Die Geschwindigkeit der Diffusion und damit die Clearanceleistung hängen ab von der Höhe des Konzentrationsgradienten, der Größe der

26

]

2 Dialysemethoden

Membranporen im Verhältnis zur Größe des Moleküls und der eventuell vorhandenen Ladung von Molekül und Membran. Frei diffundieren können lediglich Moleküle, die physikalisch im Plasmawasser gelöst, also nicht an Plasmaproteine oder Blutzellen gebunden sind. Die Richtung der Diffusion kann vom Blut ins Dialysat (z. B. Kalium), durchaus aber auch vom Dialysat ins Blut (z. B. Kalzium) sein. ] Ultrafiltration: durch einen hydrostatischen Druckgradienten verursachter Fluss von Plasmawasser mit den darin enthaltenen löslichen Substanzen über die semipermeable Dialysemembran. Überwiegender Mechanismus der Entfernung überflüssigen Wassers durch die Hämodialyse. ] Osmose: durch einen Gradienten im osmotischen Druck verursachte Strömung von Wasser über die semipermeable Dialysemembran zum Ausgleich der Konzentrationen nicht durch die Membran permeabler Substanzen. Grund dafür, dass der osmotische Druck der Dialyseflüssigkeit in etwa dem des Plasmawassers entsprechen sollte. Bestünde die Dialyseflüssigkeit zum Beispiel aus destilliertem Wasser, so würden durch den osmotischen Gradienten reichlich Wassermoleküle in das Plasmawasser strömen; es käme zu Wasserintoxikation und Hämolyse.

2.1.3 Technik ] Blutkreislauf In einem extrakorporalen Blutkreislauf wird das Blut des Patienten mittels einer Rollerpumpe durch den Dialysator gepumpt und anschließend in den Patienten reinfundiert. Im Dialysator wird dessen Blut im Gegenstrom von der Dialyselösung umspült. Hier gerät es, lediglich durch die hauchdünne semipermeable Dialysemembran von der Dialyselösung getrennt, auf einer großen Oberfläche (ca. 1,5 m2) in Kontakt zu dieser. Im Dialysator wird ein Teil der physiologischen Funktionen der Niere ersetzt [4]: ] Es werden dem Blut die harnpflichtigen Substanzen – beispielsweise Kreatinin und Harnstoff – entzogen. ] Es kommt tendenziell zu einer Äquilibrierung der Elektrolytkonzentrationen zwischen Dialysat und Plasmawasser, in der Regel werden dabei Kalium und Natrium entzogen; Kalzium wird zugeführt. ] Es resultiert der Ausgleich des Säure-Basenhaushalts, genauer gesagt eine Kompensation der durch die Urämie bedingten metabolischen Azidose. ] Es wird dem Blut überflüssiges Wasser entzogen. Die Clearance (Cl) einer Substanz während der Dialyse berechnet sich nach folgender Formel:

2.1 Hämodialyse

Cl ˆ

]

Blutzeitvolumen ‰ml=minŠ
…Cart -Cven † ‰mmol=lŠ Cart ‰mmol=lŠ

Cart = Konzentration vor dem Dialysator; Cven = Konzentration hinter dem Dialysator Man sieht also, dass – vereinfacht gesehen – die Clearance einer dialysablen Substanz proportional zum Blutfluss ist, der wiederum vom Shunt des Patienten abhängt. Der Blutfluss bei einer Standardhämodialyse beträgt etwa 250 – 300 ml/min, bei einer Dialysedauer von 4 Stunden werden also 60 – 70 Liter Blut durch den Dialysator gepumpt. Bei dem üblichen Dialysatfluss von 500 ml/min werden diese von 120 Liter Dialysat umspült.

] Aufbau und Funktionsweise des Dialysators Die Vergrößerung der Oberfläche, an der das Blut in Kontakt mit der Dialyseflüssigkeit treten soll (je nach Dialysator 0,7 bis 2,1 m2), geschieht bei den heutigen Dialysatoren auf zwei verschiedene Arten: ] Beim gebräuchlicheren Kapillardialysator wird das Blut durch ca. 20 000 parallel laufende kapillardünne Schläuche (Weite ca 200 lm, Wanddicke 5–40 lm) gepumpt, die frei von der Dialyseflüssigkeit umströmt werden können. ] Beim weniger gebräuchlichen Plattendialysator wird der Blutstrom ähnlich wie beim Kühler eines Autos, auf viele, parallel verlaufende Platten verteilt, die wiederum von der Dialyseflüssigkeit umspült werden. Die Membran selbst ist einem Kaffeefilter ähnlich von Poren durchsetzt, die je nach Membranmaterial unterschiedliche Größe haben. Die Porengröße liegt jedoch in jedem Fall unter dem Durchmesser des Albumins, wodurch keine relevanten Mengen von Plasmaproteinen oder gar zellulären Blutbestandteilen durch die Membran gelangen können. Die Membran besteht bei älteren Dialysatoren aus Zellulose oder Zelluloseestern, bei neueren aus synthetischen Materialien wie Polyakrylonitril, Polymenthylmethakrylat und vor allem Polysulfon. Das Membranmaterial bestimmt durch die große Oberfläche des Blutkontakts im Wesentlichen die Biokompatibilität der Dialyse. An den älteren, nichtsynthetischen Membranen kam es in sehr viel stärkerem Maße zur Anhaftung von Monozyten und Makrophagen, zu einer stärkeren Freisetzung von Komplement, Anaphylatoxinen, zu Leukozyto- und Thrombozytopenie. Aus diesem Grunde sollten zumindest Patienten mit akutem Nierenversagen mit synthetischen, biokompatibleren Membranen dialysiert werden [6, 12, 13]. Eine weitere wichtige Membraneigenschaft definiert sich über die Porengröße; es werden entsprechend Low-Flux-Filter (Porengröße ca. 1,3 nm; Durchlässigkeit für Proteine bis zu einem Molekulargewicht von 5000 Dal-

27

28

]

2 Dialysemethoden

ton) und High-Flux-Filter (Porengröße ca. 3,1 nm; Durchlässigkeit bis zu einem Molekulargewicht von 50 000 Dalton) produziert. Für letztere werden in der Regel synthetische Membranen verwendet. Es gibt Hinweise für einen prognostischen Nutzen aus der verbesserten Clearance der High-FluxDialysatoren [16]. Über die ideale Membran bei der Behandlung chronischer Hämodialysepatienten herrscht noch keine Einigkeit. Ein Grund hierfür mag in der beträchtlichen Preisdifferenz zwischen Zellulose- und synthetischen Filtern bzw. Low-Flux- und High-Flux-Dialysefiltern liegen.

] Dialysator-Wiederverwendung Die in den USA aus ökonomischen Gründen zu mehr als 70% übliche 4bis 8-malige Wiederverwendung von Dialysatoren nach Spülung und Desinfektionen mit Formalin wird in Deutschland nur sehr selten (< 5%) praktiziert. Nachteile des Verfahrens sind Nebenwirkungen durch Desinfektionsmittel, Kontaminationen und Effektivitätsverlust durch Coating und Teilthrombosierung der Kapillaren.

] Zusammensetzung der Dialyseflüssigkeit Die Dialyseflüssigkeit wird in der Maschine aus speziell aufbereitetem Reinwasser, das in der Regel aus einem Wasseranschluss im Dialyseraum in die Maschine gepumpt wird, und dem Dialysekonzentrat, das aus Kanistern oder in großen Dialysezentren aus Tanks entnommen wird, gemischt. Das Reinwasser wird aus Leitungswasser gewonnen, das mechanisch gefiltert, in einer Umkehrosmoseanlage deionisiert, durch eine Aktivkohlekartusche von Chlor und anderen Substanzen gereinigt und schließlich mit ultraviolettem Licht weitgehend entkeimt worden ist. Das so erzeugte Reinwasser ist nicht steril, jedoch keimarm und nahezu pyrogenfrei. Wasseranlage und -system werden regelmäßig desinfiziert und sind strengen bakteriologischen Kontrollen unterworfen. Das Dialysekonzentrat enthält Natrium, Chlorid, Kalzium, Magnesium, Glukose, Kalium und als Puffer entweder Azetat oder Bikarbonat. Bis Mitte der 80er Jahre wurde aus technischen Gründen fast ausschließlich Azetat als Puffer verwendet, das im Metabolismus der Patienten in den Zitratzyklus eingeschleust und zu Bikarbonat verstoffwechselt wird. Bei Patienten, die nur eingeschränkt zur Metabolisierung der hohen zugeführten Azetatmengen in der Lage sind, wie beispielsweise Diabetiker oder Leberkranke, treten bei der Azetatdialyse hohe Azetatplasmaserumspiegel auf, die zu Blutdruckabfällen, Übelkeit und Erbrechen führen. Die technisch etwas aufwendigere und teurere Bikarbonatdialyse ist zumindest für diese Risikopatienten insgesamt deutlich besser verträglich und hat die Azetatdialyse in den meisten Zentren weitgehend verdrängt. Ob die Bikarbonat-

2.1 Hämodialyse

]

dialyse bei Stoffwechselgesunden langfristig ebenfalls zur Prognoseverbesserung durch ihren günstigeren Einfluss besonders auf Lipid- und Knochenstoffwechsel führt, ist noch nicht abschließend geklärt. Das Dialysekonzentrat wird mit dem Dialysewasser im Verhältnis 1 : 34 gemischt; ein Beispiel für die Endkonzentrationen in der Dialyseflüssigkeit wäre: 138 mmol/l Na+ K+ 2 mmol/l 1,75 mmol/l Ca2+ 2+ 0,5 mmol/l Mg Cl– 107,5 mmol/l 32,5 mmol/l HCO3– Glukose 100 mg/dl In Abhängigkeit von den klinischen Erfordernissen kann die Konzentration von Kalium, Natrium und Kalzium im Dialysat variiert werden. So würde man zum Beispiel einen chronischen Dialysepatienten mit einem Serumkaliumwert von 6,2 mmol/l gegen ein Dialysatkalium von 2,0 dialysieren. Bei einem Patienten mit akutem Nierenversagen nach Gastroenteritis und einem Serumkalium von 2,8 mmol/l würde man gegen ein Dialysatkalium von 4 mmol/l dialysieren.

2.1.4 Indikationen zur Hämodialyse ] Konservativ nicht beherrschbare Hyperkaliämie Tritt bei einem niereninsuffizienten Patienten eine Hyperkaliämie auf, sollten zunächst die konservativen Maßnahmen zu deren Therapie ausgeschöpft werden. Dazu gehören die diätetische Beschränkung der Kaliumzufuhr, ggf. auch von kaliumhaltigen Infusionslösungen. Durch Gabe von Schleifendiuretika und kaliumbindenden Austauscherharzen (oral und/oder in Form von Einläufen) kann effektiv eine Reduktion des Gesamtkörperkaliums erreicht werden. Ferner sollte die Gabe von Medikamenten, die zu einer Hyperkaliämie führen, wie beispielsweise ACE-Hemmer oder kaliumsparende Diuretika (Aldosteronantagonisten und Amilorid, Triamteren), überdacht werden. Ursache einer scheinbaren Hyperkaliämie ist gerade bei Dialysepatienten gelegentlich eine Fehlbestimmung durch zu langes Stauen und Hämolyse bei schwierigen Blutentnahmeverhältnissen. Tritt trotz der genannten Maßnahmen ein Serumkaliumwert von mehr als 6 mmol/l auf, ist dies in der Regel eine Indikation zur Notfalldialyse. Die Hyperkaliämie erzeugt keine zuverlässigen klinischen Symptome. Unsichere Zeichen sind Adynamie

29

30

]

2 Dialysemethoden

oder „Gefühl der zweiten Haut“ sowie EKG-Veränderungen. Beim Anstieg des Serumkaliums über 7 mmol/l kann es zu Kammerersatzrhythmen oder Asystolie kommen. Eine Reanimation ist bei Hyperkaliämie häufig erfolglos. Langjährige chronische Dialysepatienten tolerieren oft erstaunlich hohe Serumkaliumspiegel, verlassen sollte man sich hierauf jedoch auf keinen Fall. Die Gabe von Glukose/Insulinlösung, Kalziumglukonat und Natriumbikarbonat führt lediglich zu einer wenige Stunden anhaltenden Verlagerung des Kaliums von extra- nach intrazellulär und darf insbesondere bei anurischen Patienten nur als überbrückende Maßnahme bis zum Eintreffen des Dialyseteams dienen!

] Diuretikarefraktäre Überwässerung Kommt es bei einem niereninsuffizienten Patienten trotz adäquat dosierter Diuretikatherapie (bei bestehender Restausscheidung Gabe von bis zu 500 mg Furosemid pro Tag, eventuell in Kombination mit einem Thiazid unter sorgfältiger Elektrolytkontrolle) zu einer progredienten Überwässerung, sollte die Dialysebehandlung eingeleitet werden.

] Urämische Perikarditis Eine insbesondere bei hohen Retentionswerten auftretende, gefährliche Komplikation der Urämie ist die urämische Perikarditis. Klinische Symptome sind retrosternale Schmerzen, später Tachykardie, Hypotonie und Pulsus paradoxus. Im EKG zeigen sich häufig, aber nicht immer Veränderungen wie ST-Hebungen und Niedervoltage. Eine Echokardiographie sollte durchgeführt werden. Unter täglicher Dialyse bildet sich die urämische Perikarditis innerhalb von 1–2 Wochen zurück. Wegen der Gefahr einer hämorrhagischen Perikardtamponade sollte sparsam heparinisert werden.

] Urämie Treten trotz adäquater Flüssigkeitszufuhr (die Urinmenge sollte unter täglicher Gewichtskontrolle bei 1,5 Litern täglich liegen) und geeigneter Ernährung (sowohl eine Katabolie durch Mangelernährung als auch eine Aufnahme von mehr als 1 g Eiweiß/kg Körpergewicht sollten vermieden werden) Urämiesymptome auf, sollte die Dialysebehandlung eingeleitet werden. Der terminale Schub in die Urämie wird häufig überraschend schnell durch interkurrente Erkrankungen wie zum Beispiel einen grippalen Infekt, eine Gastroenteritis oder eine andere Infektion ausgelöst. Typische Urämiesymptome sind Müdigkeit, Übelkeit, Inappetenz, Fleischekel, initial morgendliches Erbrechen sowie Diarrhöen und Bauch-

2.1 Hämodialyse

]

schmerzen durch die urämische Pseudoperitonitis. Vom Patienten selbst nicht wahrgenommen werden Foetor uraemicus und Hyperventilation durch die progrediente metabolische Azidose. Es kommt zu einem oft quälenden und therapeutisch kaum beeinflussbaren Juckreiz. Häufig treten durch die urämische Thrombozytenfunktionsstörung Nasen- und Zahnfleischbluten sowie Sugillationen und Spontanhämatome auf. Bei fortgeschrittener Urämie kommt es zu neurologischen Symptomen wie Verwirrtheit, „flapping tremor“, Muskelzuckungen, Verbreiterungen der Reflexzonen, später Somnolenz und Koma. Unbehandelt tritt im weiteren Verlauf der Tod ein. Die Höhe der Retentionswerte allein ist keine Indikation zum Dialysebeginn, beim raschen Anstieg der Werte, etwa bei akutem Nierenversagen, kommt es zum schnelleren Auftreten von Urämiesymptomen als bei allmählichem Anstieg und adaptierten Patienten im Rahmen einer chronischen Niereninsuffizienz. Der Serumkreatininspiegel hängt stark von Muskelmasse, körperlicher Aktivität und Fleischgehalt der Ernährung ab und ist daher als Parameter für die Indikationsstellung zum Dialysebeginn schlecht geeignet. So kann das Serumkreatinin beim Auftreten von Urämiesymptomen bei 400 oder auch 1200 lmol/l liegen. Ein besserer Parameter zur Beurteilung der Dialysepflichtigkeit ist der Serumharnstoff, wenngleich auch dieser durch schwere Katabolie oder Proteinüberernährung der eigentlichen Nierenfunktion unangemessen hohe Werte erreichen kann. Mit dem Auftreten von Urämiesymptomen ist ab einem Serumharnstoffgehalt von etwas 30 mmol/l zu rechnen. Bei einem Rückgang der endogenen Kreatininclearance von chronisch niereninsuffizienten Patienten auf unter 10 ml/min ist die spontane Aufnahme von Nahrungsprotein rückläufig; es kommt zur Katabolie und insgesamt zum Abbau von Körpersubstanz. Weitere Indizien hierfür sind ein anders nicht erklärbarer Gewichtsverlust oder ein Abfall des Serumalbumins unter 35 g/l. Dies führt zu einer Verschlechterung der Langzeitprognose, weshalb in diesem Stadium mit der Dialysebehandlung begonnen werden sollte [5]. Grundsätzlich sollte jedoch nicht auf die Urämie gewartet werden.

] Konservativ nicht beherrschbare arterielle Hypertonie Fast obligatorische Begleiterkrankung der chronischen Niereninsuffizienz ist die renale Hypertonie. Mit progredienter Verschlechterung der Restnierenfunktion kommt es zu einer Zunahme von Gesamtkörpernatrium und Extrazellulärvolumen sowie einer progredienten Aktivierung von ReninAngiotensin-Aldosteron-System und Sympathikotonus. Experimentelle Befunde sprechen ferner für eine urämieinduziert erhöhte Gefäßreaktivität gegenüber pressorischen Stimuli und möglicherweise auch einen Mangel an vasodepressorischen Substanzen. In dieser Situation kann ein auch unter maximaler antihypertensiver Therapie nicht beherrschbarer Hochdruck

31

32

]

2 Dialysemethoden

auftreten, der nur noch auf die Einleitung der Dialysebehandlung anspricht. 60–70% der Patienten haben dann unter chronischer Dialyse ohne medikamentöse Therapie normotone Blutdruckwerte.

] Weitere seltene Indikationen zur Akuthämodialyse ] Intoxikationen: Lebensbedrohliche und konservativ nicht beherrschbare Intoxikationen mit Alkoholen (z. B. Ethanol, Methanol, Isopropanol, Ethylenglykol), Salizylaten, Metothrexat oder Lithium. ] Hyperkalzämische Krise: falls konservativ nicht beherrschbar oder bei bereits eingetretenem Nierenversagen. ] Tumorlyse-Syndrom: falls konservativ nicht beherrschbar oder bei bereits eingetretenem Nierenversagen. Mit einem High-Flux-Dialysator lässt sich auch Harnsäure recht gut dialysieren. ] Diuretikarefraktäre dekompensierte Herzinsuffizienz: In Einzelfällen können eine oder mehrere Dialysen auch bei weitgehend normaler Nierenfunktion zu einer Stabilisierung des Patienten führen.

2.1.5 Voraussetzungen für den extrakorporalen Kreislauf ] Zugang Es muss ein gefahrlos immer wieder konnektierbarer Zugang zum Blutkreislauf des Patienten vorhanden sein, über den ein für eine effiziente Dialyse nötiger Blutfluss von 250–300 ml/min erreichbar ist. Dieser Zugang kann im Prinzip einlumig (Single-needle-Dialyse, s. u.) oder zweilumig sein. Für einen Zweilumenkatheter spricht die etwas höhere Dialyseeffektivität, für einen Einlumenkatheter das geringere Risiko eines thrombotischen Verschlusses. Für die Hämodialyse kommen grundsätzlich folgende drei Zugangswege in Frage: Shaldon-Katheter Der nach dem schottischen Nephrologen Shaldon benannte Katheter ist ein ein- oder zweilumiger, großkalibriger, zentralvenöser Zugang, der in Lokalanästhesie in Seldinger-Technik in die Vena jugularis interna rechts oder links, die Vena subclavia rechts oder links (Cave: Thrombosen/Stenosen) sowie beim immobilisierten Patienten in die Vena femoralis gelegt werden kann. Wahlweise kann insbesondere bei Intensivpatienten auch ein dreilumiger Katheter mit zusätzlichem kleinkalibrigem Schenkel für ZVD-Messung oder Infusionen verwendet werden. Der Punktionsort der Wahl sollte

2.1 Hämodialyse

]

– falls möglich – aufgrund des niedrigeren Pneumothroax- und Infektionsrisikos, der geringeren Wahrscheinlichkeit für thrombembolische Komplikationen sowie des knickfreien Katheterverlaufs die rechte Vena jugularis interna sein. Der Shaldon-Katheter ist der klassische Zugang für die Akutdialyse. Er ist einfach und schnell zu legen und kann bei entsprechend aseptischem Arbeiten häufig wochen- oder monatelang für die Hämodialyse genutzt werden. Die Katheterlumina werden zwischen den Dialysen mit konzentrierter Heparin- oder Zitratlösung versiegelt und sollten im Interesse von Liegezeit und Asepsis nicht für andere Zwecke, wie zum Beispiel Blutentnahme oder Infusionen, benutzt werden. Eine Lyse mit Urokinase [10] kann bei Katheterthrombosen angewendet werden. Bei Infektionen der Einstichstelle oder Verdacht auf eine Infektion der Katheterspitze sollte der Shaldon-Katheter entfernt und an anderer Stelle neu gelegt werden. Komplikationen bei der Anlage sind Blutungen besonders durch akzidentelle arterielle Punktionen, Pneumothorax und selten Nervenläsionen. Mit zunehmender Liegedauer kann es zu Infektionen, Dislokationen, Luftembolien, Blutungen bei unbeabsichtigter Öffnungen des Katheters und Stenosierungen oder thrombotischen Verschlüssen der großen Venen kommen. Insbesondere bei langjährigen Dialysepatienten mit rezidivierenden Shuntoperationen führt dies häufig zu schwerwiegenden Problemen. Die Anlage eines Shaldon-Katheters sollte daher trotz der verlockenden Einfachheit in der Regel die zu vermeidende Ausnahme oder das zu überbrückende Provisorium sein. Viele Katheteranlagen lassen sich beispielsweise durch eine rechtzeitige prophylaktische Shuntanlage bei absehbarem Eintreten der Dialysepflichtigkeit vermeiden. Dauerverweilkatheter zur Dialyse (Demers-Katheter; Quinton-Katheter) Diese Katheter sind doppellumige, großkalibrige, zentralvenöse Zugänge, die durch einen 5–10 cm langen subkutanen Tunnel, in der Regel von der oberen Thoraxapertur ausgehend, in Vena subclavia oder Vena jugularis interna inseriert werden. Vorteil dieses Zugangs ist der im Vergleich zum Shaldon-Katheter größere Durchwanderungsweg bei Exit-site-Infektionen und das geringere Dislokationsrisiko. Nachteile sind der größere Aufwand beim Legen und Entfernen des Katheters sowie vor allem die hohe Inzidenz von Thrombosen und Stenosierungen der großen Venen. Durch die große Länge treten ferner häufig Thrombosierungen des Katheterlumens und insbesondere bei mangelhafter Implantationstechnik Knickbildungen mit entsprechenden Blutflussproblemen auf. Deshalb ist gelegentlich eine prophylaktische orale Antikoagulation notwendig.

33

34

]

2 Dialysemethoden

Shunt (arteriovenöse Fistel) Der Shunt ist als permanenter Gefäßzugang die zweifelsfrei überlegene Form der Zugänge beim chronischen Dialysepatienten. Er ist gleichzeitig die „Achillesferse“ des Dialysepatienten, da Shuntthrombosen, Shuntstenosen, Shuntinsuffizienz und nicht zuletzt Shuntinfektionen einen ganz erheblichen Anteil an Krankenhausliegezeiten und nicht zuletzt an einer verringerten Lebensqualität chronischer Dialysepatienten haben. Shuntprobleme sind die Ursache von etwa 30% der stationären Krankenhausaufenthalte von Dialysepatienten. Es soll an dieser Stelle nur beschrieben werden, welche Aspekte eines Shunts für die Dialyse besonders wichtig sind. ] Lokalisation des Shunts. Ein Dialyseshunt sollte möglichst am nichtdominanten Arm liegen (bei Rechtshändern also links). Bei „schlechten Gefäßen“ sind diese jedoch häufig am dominanten Arm besser entwickelt. Die Beweglichkeit des Arms sollte durch den Shunt nicht beeinträchtigt werden. Falls die Gefäßverhältnisse an den Armen so aufgebraucht sind, dass eine Shuntanlage an anderer Stelle erforderlich wird, müssen auch die Praktikabilität der Punktion und die Keimbesiedelung der entsprechenden Körperregion (z. B. Leistenregion) bedacht werden. ] Primärer Operationserfolg. Primärfunktion und Güte eines neu angelegten Shunts hängen neben den anatomischen Vorrausetzungen zu einem wesentlichen Teil von der Erfahrung und vom operativen Geschick des Shunt-Chirurgen ab. Der Ausgang der im Vergleich zu manchen anderen gefäßchirurgischen Eingriffen fast banal erscheinenden Shuntanlage hat für den Dialysepatienten häufig weitreichende Konsequenzen, so zum Beispiel die Zweitanlage eines Cimino-Shunts am rechten nach Scheitern des Primäreingriffs am linken Unterarm oder das Ausweichen auf ein Kunstoffinterponat. Angesichts der potenziell mehrfachen Shuntoperationen, die ein Mensch in seinem Leben als Dialysepatient auf sich nehmen muss, erscheint das Gelingen eines solch „banalen“ Eingriffs in einem anderen Licht. Bei der Anlage eines Shunts sollte auch berücksichtigt werden, dass der Operationsaufwand bei Revision eines Verschlusses möglichst gering sein sollte. ] Lebensdauer des Shunts. Ein gut funktionierender autologer Dialyseshunt kann bei sachgemäßer Punktion und Pflege durchaus 20 Jahre oder länger erhalten bleiben. Dies ist für den Dialysepatienten ein wichtiger Faktor im Hinblick auf seine Lebensqualität, jedoch leider nicht die Regel. Die Thromboserate bei Prothesen-Shunts ist im Vergleich zu autologen Shunts deutlich höher. So liegt zum Beispiel der durchschnittliche Zeitraum bis zur ersten Shuntthrombose bei Kunststoffshunts bei 6–12 Monaten. Die Funktionsfähigkeit einer autologen Fistel liegt nach 4 Jahren bei durchschnittlich 50%, bei einem Kunststoffinterponat lediglich bei 25% [8]. Konsequenz für den Shunt-Chirurgen sollte sein, so häufig irgend möglich

2.1 Hämodialyse

]

primär eine autologe Fistel anzulegen. Das Kunststoffinterponat ist generell Lösung der zweiten Wahl, lässt sich jedoch bei Patienten mit schlechten oder verbrauchten Gefäßverhältnissen häufig nicht umgehen. ] Punktierbarkeit. Ein Dialyseshunt sollte gut palpabel und möglichst dicht subkutan liegen, eine ausreichende Punktionsstrecke von mindestens 10 cm haben, möglichst langstreckig unmittelbar unter der Haut, nicht im Fettgewebe verlaufen und gut im umgebenden Bindegewebe fixiert sein, damit er bei Punktionsversuchen nicht wegrollt. So ist beispielsweise die V. basilica am Oberarm trotz ihrer Großlumigkeit als Shuntvene nur schlecht geeignet, weil sie tief und in unmittelbarer Nähe zu Nerven und Arterie liegt – es kann eine Vorverlagerung der Vene im Rahmen eines zweiten operativen Eingriffs notwendig werden. Bei der Länge der Punktionsstrecke sollte auch bedacht werden, dass die Punktionsstellen von Dialyse zu Dialyse variiert werden müssen, was einen zusätzlichen Spielraum erfordert. ] Shuntvolumen. Da die Effizienz der Hämodialyse direkt vom Blutfluss abhängt, ist ein Shuntvolumen von mindestens 250–300 ml/min für eine effektive Hämodialyse wünschenswert. Diese Forderung sollte bei der Anlage einer Cimino-Fistel berücksichtigt werden, da ein zu geringer Shuntfluss nach Verwendung einer zu kleinlumigen Vene die Neuanlage eines Shunts erforderlich macht. Die erreichbare Flussrate einer typischen Cimino-Fistel zwischen A. radialis und V. cephalica liegt bei etwa 250 ml/min, bei autologen Oberarmfisteln mit 300–400 ml/min etwas höher. Ein Prothesenshunt in Abhängigkeit von Durchmesser des Implantats und Anastomosenverhältnissen kommt auf ein Flussvolumen von 400–600 ml/min. Bei langjährig bestehenden autologen Fisteln entstehen mit der allmählichen Dilatation der drainierenden Shuntvenen teilweise erheblich größere Shuntvolumina bis zu 2000 ml/min oder mehr, die bei herzinsuffizienten Patienten gelegentlich ein Shunt-Banding erforderlich machen können. Neben der Volumenbelastung bei Dialysepatienten mit Herzinsuffizienz kann ein hohes Shuntvolumen bei Patienten mit arterieller Verschlusskrankheit zu Steal-Phänomenen im Versorgungsgebiet der Arterien distal der Fistelanlage führen. Dies sollte vor der primären Shuntanlage bei entsprechenden Risikopatienten bedacht werden. ] Shuntprobleme ] Insuffizienter Fluss führt in der Regel zu einem immer wieder auftretenden Festsaugen der arteriellen Nadel an der Gefäßwand oder einem Gerätealarm wegen zu niedrigen arteriellen Drucks. Ursachen können neben einer ungünstigen Nadellage eine zu dünnlumige oder stenosierte Shuntarterie, eine Stenose der arteriellen Shuntanastomose oder Stenose bzw. Teilthrombosierung im vor der arteriellen Nadel liegenden Shuntanteil sein. Konsequenz ist eine Shuntangiographie und in Abhängigkeit

35

36

]

2 Dialysemethoden

davon gegebenenfalls eine Revision (operativ oder katheterinterventionell). ] Rezirkulation von Blut über die Dialysefistel ist als eine von mehreren möglichen Erklärungen zu vermuten, wenn ein Patient trotz eines üblicherweise angemessenen Dialyseregimes unterdialysiert ist. Dieses Phänomen kann auftreten, wenn die Blutpumpe schneller als der Shuntfluss gestellt wird, die Dialysenadeln zu dicht beieinander liegen oder die Position der beiden Nadeln vertauscht wird. Eine Verwechslung von arterieller und venöser Punktionsstelle kann zum Beispiel bei Loop-Shunts auftreten. Deshalb ist eine Skizze des Operateurs über die Anatomie des Shunts für das Dialyseteam oft sehr hilfreich. Ein weiterer häufiger Grund für eine Rezirkulation ist eine Stenose im Bereich des venösen Shuntabflusses. Klinischer Hinweis auf eine Rezirkulation ist eine „Verwässerung“ des arteriellen Shuntblutes durch über die venöse Nadel rezirkulierende Kochsalzlösung beim Anschluss des Patienten an den Dialysator. Bei Verdacht lässt sich der prozentuale Anteil des rezirkulierenden Bluts aus drei Harnstoffmessungen berechnen: Rezirkulation ˆ

100  …Hstper -Hstart † …Hstper -Hstven †

Hstper = periphere Harnstoffkonzentration aus Blut vom gegenüberliegenden Arm Hstart = Harnstoffkonzentration aus dem arteriellen Shuntschenkel Hstven = Harnstoffkonzentration aus dem venösen Shuntschenkel Das Ausmaß der Rezirkulation hängt natürlich auch von der an der Blutpumpe eingestellten Flussgeschwindigeit ab, weshalb einzelne Werte nur bei identischer Blutpumpeneinstellung miteinander vergleichbar sind. Bei einer Rezirkulation von mehr als 10–15% sollte eine Shuntangiographie durchgeführt werden. ] Stenosen im Bereich der ableitenden Shuntvene können auch auftreten, ohne zu einer manifesten Rezirkulation zu führen. Hinweise sind ein allmählicher Anstieg des an der Dialysemaschine ablesbaren venösen Abflussdrucks, eine Schwellung des Shuntarmes durch die venöse Abflussbehinderung und letztendlich häufig eine Shuntthrombose. 35–65% aller Patienten mit Shuntthrombose haben bei Durchführung einer Shuntangiographie nach Thrombektomie eine höhergradige Stenosierung der ableitenden Shuntvene, die auch im zentralvenösen Bereich lokalisiert sein kann. Bei klinischem Verdacht auf eine solche Stenose sollte eine Angiographie durchgeführt werden, bevor es zum Shuntverschluss kommt. ] Shuntinfektionen sind bei autologen Fisteln selten, bei Kunststoffprothesen jedoch leider nicht ungewöhnlich. 25% aller durch Shuntprobleme

2.1 Hämodialyse

]

bedingten stationären Aufenthalte von Hämodialysepatienten in den USA sind durch Shuntinfektionen bedingt. Dieser hohe Anteil ist sicherlich auch dadurch erklärbar, dass in den USA mehr als 80% aller Patienten mit synthetischen Shunts versorgt werden [3]. Klinische Hinweise sind – nicht obligat – lokale Rötungen, Schwellungen oder anders nicht erklärbare febrile Temperaturen. Bei anderen Infektionen sollte bei den immunologisch häufig weitgehend anergen chronischen Dialysepatienten bedacht werden, dass auch bedrohliche Infektionen nur mit inadäquat geringen systemischen Reaktionen wie Fieber, Schüttelfrost oder Leukozytose einhergehen können. Bei gering- bis mittelgradigen Shuntinfekten kann auch bei Kunststoffprothesen ein konservativer Versuch mit Antibiotika unternommen werden. Bei Persistenz der Infektion muss das Interponat jedoch entfernt werden. ] Single-needle-Dialyse. Üblicherweise wird bei der Hämodialyse der Shunt mit zwei Nadeln punktiert. Aus der Nadel nahe der arteriellen Anastomose wird das Blut entnommen und über die Nadel weiter in Richtung des venösen Abstroms zurückgegeben. Dabei sollte ein Mindestabstand von 5–6 cm zwischen beiden Punktionsstellen eingehalten werden, um eine Rezirkulation des Bluts zu vermeiden. Verwendet man einen temporären zentralvenösen Zugang (Shaldon- oder Demers-Katherter), ist dieser üblicherweise einlumig (erreichbarer Fluss ca. 400 ml/min). Bei zweilumigen Kathetern wird durch seitliche Perforationen proximal am Katheter das Blut entnommen und durch eine Öffnung an der Spitze des Katheters zurückgegeben. So läuft die Blutpumpe kontinuierlich mit einem Fluss von 200–250 ml/ min. Kann der Shunt jedoch zum Beispiel nach einem operativen Eingriff nur mit einer Nadel punktiert werden oder steht lediglich ein einlumiger Shaldon-Katheter zur Verfügung, so kann nach dem Single-needle-Verfahren dialysiert werden. Hierbei arbeitet die Dialysemaschine mit zwei abwechselnd laufenden Pumpen, über die durch den Shunt bzw. Katheter abwechselnd Blut entnommen und zurückgegeben wird. Bei einer Blutpumpeneinstellung von 400 ml/min beträgt in diesem Fall der effektive Blutfluss 200 ml/min, da das Blut jeweils nur in einer Richtung fließt.

] Antikoagulation während der Hämodialyse Um eine Gerinnung des Bluts im extrakorporalen Kreislauf zu vermeiden, muss der Patient während der Dialysebehandlung in der Regel PTT- oder ACT-gesteuert heparinisiert werden. Das Heparin wird dem Blut entweder intermittierend in Form von Boli (v. a. bei niedermolekularen Heparinen) oder kontinuierlich über eine steuerbare Pumpe zugesetzt. Als Monitoring bei Verwendung von unfraktioniertem und auch bei niedermolekularem Heparin wird das Ausmaß der Antikoagulation meist in Form der „activated clotting time“ (ACT) gemessen. Dieser Schnelltest kann mit Hilfe von

37

38

]

2 Dialysemethoden

einfach bedienbaren, in jeder Dialyseeinheit vorhandenen Geräten mit ca. 0,5 ml Blut in wenigen Minuten durchgeführt werden. Die ACT sollte je nach Biokompatibilität der verwendeten Kapillare in einem Bereich von 160–200 s liegen, um einerseits eine extrakorporale Gerinnung, andererseits eine Überantikoagulation zu vermeiden. Beim Auftreten von heparinassoziierten Nebenwirkungen wird mittlerweile verstärkt niedermolekulares Heparin verwendet. Die früher meist zum Monitoring verwendete Bestimmung der Anti-Faktor-Xa-Aktivität ist jedoch bis heute wesentlich aufwendiger und teurer. Bei manifest blutenden oder blutungsgefährdeten Patienten in der Akutdialyse gibt es die zitratbasierte Antikoagulation, bei der durch Zugabe von Zitrat in den arteriellen Schenkel eine suffiziente Gerinnungshemmung erreicht werden kann. Nach Passage des Dialysefilters und vor Reinjektion wird die Zitratwirkung dann durch Gabe von Kalzium antagonisiert. Problematisch bei diesem Verfahren ist die Notwendigkeit wiederholter Bestimmungen des pH und des Serum-Kalziums. Die in den 70er Jahren propagierte Antagonisierung der Heparinwirkung mit Protamin ist wegen der schlechten Steuerbarkeit und der verschiedenen Halbwertszeit von Protamin und Heparin sowie aufgrund des relativ hohen Allergierisikos weitgehend verlassen worden. Eine weitere Möglichkeit bei Blutungsgefahr in der Dialyse ist heute die heparinfreie Dialyse. Voraussetzungen hierfür sind die Verwendung von besonders biokompatiblen High-Flux-Dialysatoren und ein möglichst hoher Blutfluss (300 ml/min). Für eine heparinfreie Dialyse werden in der Regel zwei komplette Systeme benötigt. Bei entsprechendem Handling lässt sich das Verfahren bei 80–90% der Patienten effektiv durchführen; Nachteile sind der erhöhte Material- und Personalaufwand. Bei Patienten mit heparinassoziierter Thrombopenie (HIT) oder AT-IIIMangel kann die Antikoagulation sehr wirkungsvoll auf die ersatzweise Gabe von Argatroban (Applikation als Dauerinfusion während der Dialyse) umgestellt werden [17].

] Voraussetzung vonseiten des Patienten Neben den oben erwähnten Indikationen zur Hämodialyse ist selbstverständlich Voraussetzung für die Durchführung einer Hämodialyse, dass der Patient mit der Behandlung einverstanden ist. Vor Einleitung einer chronischen Hämodialysebehandlung sollte gerade bei sehr alten oder multimorbiden Patienten sorgfältig abgewogen und mit dem Patienten – und gegebenenfalls dessen Angehörigen – besprochen werden, ob die Nierenersatzbehandlung einen Gewinn an Überlebenszeit und Lebensqualität bietet. Eine generelle Altergrenze für die Aufnahme in ein chronisches Nierenersatzprogramm gibt es in Deutschland nicht.

2.1 Hämodialyse

]

Vor Anlage eines Shunts sollten mit dem Patienten die beiden in Frage kommenden Möglichkeiten der Nierenersatzbehandlung, die Hämodialyse und die Peritonealdialyse, ausführlich besprochen und erklärt worden sein. Eine weitere wichtige Voraussetzung für die „Dialysefähigkeit“ eines Patienten ist eine gewisse Kreislauf- und Rhythmusstabilität, da die Veränderungen von Elektrolyt-Säure-Basen- und Wasserhaushalt während der Hämodialyse toleriert werden müssen. Bei Patienten im Schock, Katecholaminpflichgkeit oder weniger als 12 Stunden zurückliegenden Reanimationen sowie lebensbedrohlichen Rhythmusstörungen sollte eher eine kontinuierliche Hämofiltration durchgeführt werden.

2.1.6 Festlegung des Soll-Trockengewichts Das Soll-Trockengewicht eines Dialysepatienten ist das Gewicht, das dieser nach adäquatem Volumenentzug durch die Dialyse, also im idealen Hydratationszustand, haben sollte. Als klinische Orientierung dienen zunächst typische Hyperhydratationszeichen wie Ödeme, Pleuraergüsse, pulmonalvenöse Stauung und bei schwerer Überwässerung eventuell Aszites. Nach Beseitigung dieser sichtbaren Zeichen der Hyperhydratation können meist noch 2–3 l Flüssigkeit entzogen werden. In manchen Zentren wird sonographisch die Weite und der inspiratorische Kollaps der V. cava inferior bestimmt. Aufwendigere Methoden wie Bestimmung des atrialen natriuretischen Peptids oder bioelektrische Impedanzmessung konnten sich bisher nicht in breiterem Umfang durchsetzen. Spätestens beim Auftreten von Hypotonie und Krämpfen trotz langsamem Volumenentzug kann man empirisch erkennen, dass das Soll-Trockengewicht erreicht ist. Das Soll-Trockengewicht, das nach Wiegen des Patienten vor der Dialyse leicht zu errechnen ist, ist zum einen ein Maß dafür, wie viel Volumen bei der Dialyse entzogen werden muss; zum anderen dient es dem Patienten – ausreichende Mitarbeit vorausgesetzt – zur Orientierung, inwieweit bereits Flüssigkeit eingelagert ist und welcher Spielraum bezüglich einer verbleibenden Trinkmenge noch gegeben ist. Das Soll-Trockengewicht sollte bei Patienten mit einer schweren Herzinsuffizienz oder einem volumenabhängigen Hypertonus eher möglichst niedrig sein. Beim akuten Nierenversagen mit Hoffnung auf eine Erholung der Nierenfunktion, nach Nierentransplantation ohne primäre Transplantatfunktion oder bei guter Restausscheidung sollte es eher etwas höher angesetzt werden. Es handelt sich hierbei also nicht um einen absoluten Wert, sondern um einen Parameter, der immer wieder kritisch bewertet und ggf. neu festgesetzt werden sollte. So kann zum Beispiel ein chronisch niereninsuffizienter Patient, bei dem sehr spät und in bereits deutlich reduziertem Ernährungszustand mit einer Dialysebehandlung begonnen wurde, rasch an Substanz zunehmen. Das Soll-Trockengewicht muss in diesem Fall nach

39

40

]

2 Dialysemethoden

oben korrigiert werden. Umgekehrt verlieren häufig multimorbide Patienten unbemerkt an Fett und Muskelmasse, ohne dass zunächst sichtbare Überwässerungszeichen auftreten. Gleiches gilt natürlich nach Amputation einer Gliedmaße oder Entfernung einer Zystenniere. Wird das Soll-Trockengewicht in diesen Fällen nicht nach unten korrigiert, kann der Patient unvermittelt im Dialyseintervall ins Lungenödem geraten.

2.1.7 Festlegung der ausreichenden Dialyseeffizienz Wie oben bereits ausgeführt, sind Harnstoff und Kreatininwert allein sehr unzuverlässige Parameter zur Urämiekontrolle. Gerade die Höhe des Serumkreatinins spiegelt bei Dialysepatienten eher die Muskelmasse und -aktivität wider als die Qualität der Dialyse. Eine unzureichende Dialyse führt zu Inappetenz und Unterernährung und letztendlich zu einer überhöhten Morbidität und Mortalität bei chronischen Dialysepatienten [1, 7, 9]. Anhaltspunkt für den Ernährungszustand und wichtiger prognostischer Parameter für die Mortalität ist neben dem subjektiven Eindruck das Serumalbumin. Ansätze, die Dialyseeffizienz genauer zu ermitteln, sind die Berechnung der Harnstoffreduktionsrate unter Dialyse, der „protein catabolic rate“ (PCR) als Maß für den Eiweißgehalt der Ernährung oder des Kt/V als Maß der Harnstoffeliminierung im Verhältnis zum Verteilungsvolumen des Serumharnstoffs des individuellen Patienten [18]. Auch angesichts dieser erfreulichen Fortschritte sollte bedacht werden, dass Harnstoff nur eines von zahlreichen Urämietoxinen ist, das zudem noch eine sehr hohe Dialyse-Clearance aufweist und sich im Gegensatz zu vielen anderen Substanzen rasch zwischen Intra- und Extrazellulärraum äquilibriert. Eine ausreichende Dialysezeit bleibt gerade für die langsam von extravasal nachdiffundierenden Substanzen von essenzieller Bedeutung. Eindrucksvoll sind in diesem Zusammenhang größere Mortalitätsstatistiken von vergleichbaren Dialysekolletiven in den USA und Europa, in denen die 5-Jahres-Überlebensrate in den USA 40%, in Europa 60% betrug, die wöchentliche Dialysezeit dagegen 9,8 vs. 13 Stunden [2].

2.1.8 Komplikationen der Hämodialysebehandlung ] Hypotonie Die häufigste Ursache der dialyseassoziierten Hypotonie ist der zu rasche Volumenentzug. Therapiemöglichkeiten sind Pausieren der Ultrafiltration, intravenöse Gabe von 10–20 ml 10%iger Kochsalzlösung und bei bedrohlicher symptomatischer Hypotonie Infusion von 250 ml 0,9%iger Kochsalz-

2.1 Hämodialyse

]

lösung bzw. im Einzelfall Plasmaexpander (Gelafundin). Spricht die Hypotonie auf diese Maßnahmen nicht an, sollte an eine andere Ursache, wie zum Beispiel ein deutlich zu niedriges Soll-Trockengewicht oder einen Wiegefehler, einen Gerätedefekt, ggf. Azetatunverträglichkeit, eine Blutung, eine larvierte Sepsis oder ein Linksherzversagen gedacht werden.

] Muskelkrämpfe Bei zu schnellem Volumenentzug oder zu niedrigem Soll-Trockengewicht kommt es zum Auftreten von Krämpfen von Waden- oder auch Rückenmuskulatur. Therapiemöglichkeiten sind, wie bei der Hypotonie, Pausieren der Ultrafiltration, intravenöse Gabe von 10–20 ml 10%iger Magnesiumaskorbat, bei anhaltenden Krämpfen Infusion von 250 ml 0,9%iger Kochsalzlösung. Häufig treten die Muskelkrämpfe auch nach Ende der Dialyse oder in der darauffolgenden Nacht auf.

] Herzrhythmusstörungen Gerade angesichts der hohen Prävalenz der koronaren Herzkrankheit sowie der hypertensiven und urämischen Herzerkrankung bei Dialysepatienten kann es während der dialyseassoziierten Verschiebung von Elektrolyt- und Säure-Basen-Haushalt zum gehäuften Auftreten von Rhythmusstörungen kommen. Insbesondere bei digitalisierten oder anders antiarrhythmisch behandelten Patienten sollte bei der Dialyse eine zu schnelle oder zu starke Absenkung des Serumkaliums vermieden werden, beim Auftreten von bedrohlichen Rhythmusstörungen sollte zunächst das Dialysatkalium erhöht werden. Der Einsatz antiarrhythmischer Medikamente während der Dialyse sollte zurückhaltend erfolgen, da die meisten dialyseassoziierten Arrhythmien spontan nach Ende der Behandlung sistieren. Das erneute Auftreten von Arrhythmien unter Dialyse sollte Anlass zur kardiologischen Abklärung im Intervall sein.

] Angina pectoris Mehr als zwei Drittel aller Dialysepatienten sterben an kardiovaskulären Erkrankungen. Das Auftreten von pektanginösen Beschwerden gerade bei hohem Volumenentzug oder Hypotonie ist bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit nicht ungewöhnlich. Ein akuter Mycokardinfarkt während der Dialyse ist jedoch möglicherweise wegen der Heparinisierung außerordentlich selten.

41

42

]

2 Dialysemethoden

] Dialyse-Dysäquilibrium Besonders bei den ersten Dialysebehandlungen und hohen Harnstoffwerten kann es bei zu schneller oder zu starker Absenkung des Harnstoffgehalts zum Auftreten eines Dysäquilibrium-Syndroms mit Kopschmerzen, Verwirrtheit, Erbrechen, Krampfanfällen und schlimmstenfalls irreversiblen neurologischen Schäden bis hin zur pontinen Myelinolyse und zum Tode kommen. Ursache hierfür ist wahrscheinlich ein zu schneller Abfall der Serumosmolalität in Relation zur intrazellulären Osmolalität im Gehirn. Aus diesem Grunde sollten Patienten mit beginnender Dialysebehandlung zunächst an drei aufeinanderfolgenden Tagen nur kurz (2–3 Stunden mit Gleichstrom des Dialysats) dialysiert werden. Besondere Vorsicht ist bei verwirrten oder bewusstlosen bzw. beatmeten Patienten geboten.

] Virusinfektionen Überwiegend durch die zahlreichen Bluttransfusionen, aber auch durch Infektionen über die Dialysemaschine und auf anderem Wege im Dialysezentrum kam es in früheren Jahren zur Infektion zahlreicher Hämodialysepatienten mit Hepatitis B und C. Bis heute ließ sich die Zahl der Neuinfektionen einerseits durch die geringere Transfusionsfrequenz unter dem Einsatz von Erythropoietin deutlich senken. Andererseits werden die Patienten systematisch auf Hepatitis B und C sowie HIV getestet und im Falle einer Infektion entsprechend Desinfektions- und Isolationsmaßnahmen ergriffen.

2.1.9 Dialyseassoziierte Begleiterkrankungen und ihre Therapie ] Renale Anämie Die renale Anämie ist seit Entwicklung des gentechnologisch hergestellten Erythropoietins leichter behandelbar. Grundlage der Korrektur der renalen Anämie ist eine adäquate Dialyse, da ein Großteil der Patienten schon dadurch eine ausreichende Hämoglobinkonzentration (meist um 10 g/dl) entwickelt oder zumindest weniger Erythropoietin benötigt als unterdialysierte Patienten. Vor Beginn einer Therapie mit Erythropoietin sollten Serumeisen, Transferrinsättigung und Ferritin bestimmt werden. Anders als bei Nierengesunden besteht bei den meisten Dialysepatienten eine Eisenverwertungsstörung, weshalb ungeachtet eines normalen oder sogar erhöhten Ferritinwerts, besonders bei Beginn einer Erythropoietinbehandlung, ein funktioneller Eisenmangel entsteht, der entweder durch Eisensubstitution oder durch eine kostenintensivere deutliche Erhöhung der Erythropoietindosis überwunden werden kann. Maßgeblich für die Eisensubstitution ist

2.1 Hämodialyse

]

die Höhe der Transferrinsättigung, die über 20% liegen sollte. Ist dies durch eine orale Eisensubstitution nicht erreichbar, kann das Eisen auch intravenös gegeben werden. Die Transferrinsättigung sollte jedoch unter 50% liegen um eine Eisenüberladung zu vermeiden. Es werden entsprechend der K/DOQIGuidelines Ferritinzielwerte von 100–800 ng/ml angestrebt [18]. Ein zusätzlicher Parameter ist die Bestimmung der hypochromen Erythrozyten; dieser Wert scheint bezüglich des Eisenstatus eine große Zuverlässigkeit zu besitzen [19]. Ist beispielsweise nach Blutungen oder chirurgischen Eingriffen doch die Transfusion von Erythrozytenkonzentraten unumgänglich, sollte bedacht werden, dass potenziell für eine Nierentransplantation in Frage kommende Patienten nur leuko- und thrombozytenarmes Blut erhalten sollten und dass jede Blutkonserve durch hämolysierte Erythrozyten reich an Kalium ist und deshalb nur in Notfällen außerhalb der Dialyse gegeben werden sollte. Nach einer Notfalltransfusion muss an die Gefahr einer Hyperkaliämie gedacht werden.

] Diät Im Zuge der Entwicklung immer leistungsfähigerer Dialysatoren sind die Diätbeschränkungen für Dialysepatienten weniger streng geworden und werden von den unterschiedlichen Dialyseeinheiten sehr unterschiedlich gehandhabt. Einige wesentliche Punkte sollten jedoch berücksichtigt werden: ] Flüssigkeit. Idealerweise sollte ein Dialysepatient nicht mehr als 500 ml zuzüglich der erhaltenen Restausscheidung täglich zu sich nehmen. Dabei müssen auch versteckte Flüssigkeiten beispielsweise in Form von Suppen, Obst oder ähnlichem berücksichtigt werden. Für anurische Patienten bedeutet dies eine erhebliche Einschränkung der Lebensqualität und wird von ihnen daher schlecht akzeptiert. Die Gewichtszunahme im Dialyseintervall sollte 2–3 kg nicht überschreiten, weil ein größerer Volumenentzug häufig mit quälenden Nebenwirkungen wie Blutdruckabfällen und Krämpfen während der Dialyse und großem Durstgefühl danach verbunden ist. Der Wechsel zwischen ständiger Volumenüberladung und massiven Entzügen führt zu einer Zunahme der kardiovaskulären Mortalität. Während stationärer Krankenhausaufenthalte sollten Infusionen auf das notwendige Minimum beschränkt werden. Selbstverständlich kann auch bei einem Dialysepatienten beispielsweise im Rahmen einer Gastroenteritis eine Dehydration auftreten. ] Kalium. Wegen der Gefahr einer Hyperkaliämie sollten die Patienten eine kaliumarme Diät einhalten und in der Regel auch keine kaliumhaltigen Infusionen (z. B. die kliniküblichen Mischinfusionslösungen!) erhalten. Ggf.

43

44

]

2 Dialysemethoden

kann durch Applikation eines kaliumbindenden Austauscherharzes ein Teil des mit der Nahrung aufgenommenen Kaliums absorbiert werden. ] Phosphat. Wegen der Einschränkung der renalen Phosphateliminierung sollte eine phosphatarme Diät eingehalten und auf phosphathaltige Infusionen verzichtet werden. Da Phosphat schlecht dialysabel ist, müssen die meisten chronischen Dialysepatienten Phosphatbinder einnehmen. ] Magnesium. Die Gefahr einer Hypermagnesiämie besteht weniger durch die Ernährung als durch Gabe von Magnesiumpräparaten bei Niereninsuffizienz. Diese sollte, falls indiziert, nur unter Kontrolle des Magnesiumspiegels erfolgen. ] Kochsalz. Da bei anurischen Patienten die Regulation des Gesamtkörpernatriums durch die Niere entfällt, sollte die Kochsalzzufuhr auf täglich 3 g beschränkt werden. Eine hohe Natriumzufuhr führt zu Durst und zu Schwierigkeiten bei der Einhaltung der Trinkmengenbeschränkung. ] Protein. Um Malnutrition und Katabolie zu vermeiden, sollte ein chronischer Dialysepatient täglich etwa 1 g Eiweiß/kg Körpergewicht zu sich nehmen. Dabei sollten auch ausreichend Kalorien in Form von Kohlehydraten und Fett zugeführt werden. Ist eine parenterale Ernährung bei einem Dialysepatienten notwendig, sollten 1 g Aminosäuren/kg Körpergewicht idealerweise mit einem hohen Anteil essenzieller Aminosäuren neben den üblichen Mengen an Kohlenhydraten, Fetten und Vitaminen verabreicht werden. Auch hier ist zu beachten, dass Kalium und Phosphat nur bei Bedarf substituiert werden dürfen. Um eine Volumenüberlastung zu vermeiden, sollten lediglich hochkonzentrierte Lösungen infundiert und auf überflüssige Trägerlösungen und Infusionen zum Offenhalten der Zugänge verzichtet werden.

] Kalzium-/Phosphatstoffwechselstörungen und renale Osteopathie Bereits bei mäßiggradiger Nierenfunktionseinschränkung (Stadium III nach K/DOQI) kommt es zu einer verminderten renalen Bildung des aktiven Vitamin-D-Metaboliten 1,25-Dihydroxycholekalziferol. Die dadurch verminderte enterale Kalziumresorption und die verminderte Ansprechbarkeit der Knochenzellen auf Parathormon führen zu einer Hypokalzämie, die wiederum ein Stimulus für die verstärkte Ausschüttung von Parathormon, den sekundären Hyperparathyreoidismus, ist. Bei weiter fortschreitender Niereninsuffizienz kommt es schließlich zur Erhöhung des Serumphosphatspiegels durch verminderte renale Phosphatausscheidung und verstärkte Freisetzung von Phosphat aus demineralisiertem Knochen. Dies ist ein weiterer Stimulus für die Ausschüttung von Pa-

2.1 Hämodialyse

]

rathormon, welches zusammen mit dem Mangel an aktiven Vitamin-D-Metaboliten zur Entstehung der renalen Osteopathie führt. Die Folgen der renalen Osteopathie sind, stark vereinfacht gesagt, eine schon im Prädialysestadium beginnende und immer weiter fortschreitende Strukturveränderung und Demineralisation des Knochens. Dies verläuft jahrelang asymptomatisch, führt dann aber zu Knochenschmerzen und vor allem zu schwer behandelbaren Spontanfrakturen. Die immer weiter fortschreitende Hypertrophie der stimulierten Nebenschilddrüsen führt unbehandelt häufig zu einer Entkoppelung der Funktion der adenomatösen Organe vom Serumkalziumspiegel, dem tertiären Hyperparathyreoidismus, der nur noch durch operative Parathyreoidektomie beherrschbar ist. Therapeutisches Ziel ist es, durch Gabe von Vitamin-D-Metaboliten möglichst frühzeitig das Auftreten des sekundären Hyperparathyreoidismus zu bremsen und die Entstehung der renalen Osteopathie zu verhindern sowie durch phosphatarme Diät und Gabe von phosphatbindenden Medikamenten den Serumphosphatgehalt zu normalisieren. Als Phosphatbinder stehen zum einen die älteren aluminiumhaltigen (z. B. Antiphosphat, Aludrox, Phosphonorm) und zum anderen die sehr viel häufiger eingesetzten kalziumhaltigen Verbindungen (Kalziumkarbonat, Kalziumazetat, Kalziumketoglutarat) zur Verfügung. Gemeinsam ist beiden Gruppen, dass die Wirkstoffe sich im Gastrointestinaltrakt mit dem Nahrungsphosphat verbinden und in dieser Form überwiegend mit dem Stuhl ausgeschieden werden. Deshalb sollten diese Medikamente unmittelbar zu den Mahlzeiten eingenommen werden. Gemeinsam ist beiden Gruppen außerdem, dass ein schwer kalkulierbarer Anteil des Aluminiums bzw. des Kalziums resorbiert wird. Da Aluminium renal eliminiert wird, kann es zu einer Akkumulation von Aluminium im Organismus von Dialysepatienten kommen, was nach Jahren dann zu schweren und kaum behandelbaren toxischen Nebenwirkungen für Knochenstoffwechsel, Blutbildung und Zentralnervensystem führen kann. Aluminiumhaltige Phosphatbinder sollten folglich nur kurzfristig gegeben werden, wenn der Einsatz eines kalziumhaltigen Präparats kontraindiziert ist. Dies ist der Fall bei nicht beherrschter Hyperphosphatämie. Die Resorption von Kalzium aus einem dieser Medikamente kann zu einer Hyperkalziämie führen, die bei hohem Serumphophatspiegel eine Überschreitung des Löslichkeitsprodukts von Kalzium und Phosphat und somit eine kaum therapierbare Ausfällung im Gewebe zur Folge hat. Neben der renalen Osteopathie haben die Störungen im Kalzium-Phosphatstoffwechsel einen negativen Einfluss auf die bei Dialysepatienten weit verbreitete arterielle Verschlusskrankheit. Eine weitere therapeutische Möglichkeit ist der Einsatz von Sevelamer und Lanthan (nichtkalziumhaltiger Phosphatbinder); wobei es Hinweise auf eine prognostische Überlegenheit in der Therapie des sekundären Hyperparathyreoidismus gibt [20]. Neuerdings ist der sekundäre Hyperparathyreoidismus wirksam durch das Kalzimimetikum Cinacalcet behandelbar; dabei bindet Cinacalcet an

45

46

]

2 Dialysemethoden

den kalziumsensitiven Rezeptor der Nebenschilddrüse und bewirkt dort eine erhöhte Empfindlichkeit des Rezeptors für exogenes Kalzium. Es wird dabei ein höherer Kalziumspiegel vorgetäuscht und in der Folge weniger Parathormon ausgeschüttet [21].

] Kardiovaskuläre Erkrankungen Kardiovaskuläre Erkrankungen sind die Ursache für mindestens 15% der Krankenhausaufenthalte und 50% der Mortalität von Dialysepatienten. Häufig bestehen bereits beim Eintritt in die chronische Dialysepflichtigkeit weit fortgeschrittene Gefäßveränderungen durch die meist lange bestehende arterielle Hypertonie und Lipidstoffwechselstörungen. Zwischen 15 und 45% aller terminal Niereninsuffizienten (der Anteil ist in den einzelnen Länder sehr unterschiedlich) sind Spätsyndromdiabetiker, ca. 15% wurden aufgrund einer hypertensiven Nephropathie dialysepflichtig. So leiden mindestens ein Drittel bis die Hälfte der Patienten bereits zu Beginn der chronischen Dialysebehandlung an einer weit fortgeschrittenen Erkrankung, die neben den Nieren in der Regel auch mehrere andere Organsysteme befällt. Auch bei der Behandlung der koronaren Herzerkrankung von Dialysepatienten ist therapeutischer Nihilismus unangebracht. Studien zeigen aber, dass die Ergebnisse der PTCA mit Stentimplantation bei Dialysepatienten deutlich schlechter sind als im Normalkollektiv [11].

] Infektionen Infektionen sind Ursache für 10–15% der stationären Aufenthalte und 20–25% der Mortalität bei chronischen Hämodialysepatienten. Ursache hierfür ist das durch die Urämie bedingte Immundefizit. Besonders langjährige chronische Dialysepatienten zeigen auch bei schweren und lebensbedrohlichen Infektionen nur geringe systemische Reaktionen wie Leukozytose, Fieber oder Schüttelfrost. Ein hierfür typisches Beispiel ist die Sepsis, die sich bei einem Dialysepatienten teilweise nur durch Hypotonie und Tachykardie im beginnenden Schock äußert und ansonsten weitgehend asymptomatisch verlaufen kann. Es sind bei dieser Patientengruppe neben einer entsprechend aufmerksamen Beobachtung eine besonders konsequente Erregerdiagnostik und antibiotische Therapie erforderlich, wobei an die Dosisanpassung der eingesetzten Antibiotika gedacht werden sollte.

2.1 Hämodialyse

]

] Literatur 1. Bergström J (1995) Nutrition and mortality in hemodialysis. J Am Soc Nephrol 6: 1329-1341 2. D’Amico G (1993) Comparability of the different registries on renal replacement therapy. Am J Kidney Dis 25:113–118 3. Feldman HI, Held PJ, Hutchinson JT, Stoiber E, Hartigan MF, Berlin JA (1993) Hemodialysis vascular access morbidity in the united states. Kidney Int 43:1091– 1091 4. Franz HE (1996) Blutreinigungsverfahren. 5. Aufl. Thieme, Stuttgart 5. Hakim RM, Lazarus JM (1995) Initiation of Dialysis. J Am Soc Nephro 6:1319– 1328 6. Hakim RM, Wingard RL, Parker RA (1994) Effect of the dialysis membrane in the treatment of patients with acute renal failure. N Engl J Med 344:1338–1342 7. Hakim RM, Breyer J, Ismali N, Schulmann G (1995) Effects of dose of dialysis on morbidity and mortality. Am J Kidney Dis 23:661–669 8. Keller F, Loewe HJ, Bauknecht K, Schwarz A, Offermann G (1988) Kumulative Funktionsraten von orthotopen Dialysefisteln und Interponaten. Dtsch Med Wschr 113:332–336 9. Lowrie EG (1994) Chronic dialysis treatment: Clinical outcome and related processes of care. Am J Kidney Dis 24:255–266 10. Prischl FC, Wallner M, Berent R, Lenglinger F, Kramar R (1995) Urokinase-Lyse von thrombotisch verschlossenen zentralvenösen Kathetern zur Aufrechterhaltung der Katheterfunktion bei Hämodialysepatienten. Nieren- und Hochdruckkrankheiten 24:319–232 11. Owen CH, Cummings RS, Sell TL, Schwab SJ, Jones RH, Glower DD (1994) Coronary artery bypass grafting in patients with dialysis-dependent renal failure. Ann Thorac Surg 58:1729–1733 12. Schiffl H, Lang SM, König A, Strasser T, Haider MC, Held E (1994) Biocompatible membranes in acute renal failure: prospective case-controlled study. Lancet 344: 570–572 13. Schiffl H, Sitter T, Lang S, König A, Haider M, Held E (1995) Bioincompatible membranes place patients with acute renal failure at increased risk of infection ASAIOO Journal 41:M709–M712 14. Frei U, Schober-Halstenberg H-J (2006) Nierenersatztherapie in Deutschland 2005/ 2006; QUASI-Niere-Register 15. EBM 2008 (http://www.kbv.de/; Kassenärztliche Bundesvereinigung; Kapitel 40.14, S 593–596 16. Chauveau et al (2005) Am J Kidney Dis 45:565–571 17. Akizawa T, Hirasawa Y, Agishi T, Matsui N (2003) Effects of argatroban as an anticoagulant for hemodialysis in patients with antithrombin III deficiency. Nephrol Dial Transplant 18:1623–1630 18. National Kidney Foundation (2006) KDOQI clinical practice guidelines and clinical practice recommendations for anemia in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis 47(5 Suppl 3):1–145 19. Hsu C, McCulloch CE, Curhan GC (2002) Iron Status and Hemoglobin Level in Chronic Renal Insufficiency. Am Soc Nephrol 13:2783–2786 20. Block GA, Spiegel DM, Ehrlich J, Mehta R et al (2005) Effects of sevelamer and calcium on coronary artery calcification in patients new to hemodialysis. Kidney Int 68:1815–1824 21. Block GA, Martin KJ, de Francisco AL, Turner SA, Avram MM et al (2004) Cinacalcet for secondary hyperparathyroidism in patients receiving hemodialysis. N Engl J Med 350(15):1516–1525

47

48

]

2 Dialysemethoden

2.2 Chronische Peritonealdialyse M. Nebel

2.2.1 Einleitung Die Peritonealdialyse war als ein Nierenersatzverfahren bereits zu Beginn des 20. Jahrhunderts bekannt. Die ersten Peritonealdialysen beim Tier führte Ganter 1923 beim ureterligierten Meerschweinchen durch. Später behandelte er die erste Patientin mit einer Urämie aufgrund einer obstruktiven Uropathie wegen Uteruskarzinom mit Peritonealdialyse unter Verwendung von 1,5 Liter einer Salzlösung. In die klinische Behandlung von Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz (TNI) wurde die Peritonealdialyse (PD) 1968 nach der Entwicklung eines PD-Katheters zur Langzeittherapie durch Tenckhoff und der Einführung neuer Kunststoffmaterialien (Teflon, PVC, Silicon) eingeführt. Von Moncrief und Popovich wurde 1976 die kontinuierliche ambulante Peritonealdialyse (CAPD) initiiert und durch Oreopoulos 1978 in ihrer heutigen Form als Verfahren der Dauerdialysebehandlung begründet. Die CAPD wird als Routinebehandlungsverfahren bei ca. 65% der mit PD behandelten Patienten eingesezt. Die apparative Peritonealdialyse (APD) findet zu etwa 35%, vorwiegend bei Kindern und Jugendlichen sowie bei erloschener renaler Restfunktion und Ultrafiltrationsproblemen Einsatz. Bei der Behandlung der dialysepflichtigen Niereninsuffizienz kommt die Peritonealdialyse als Akutverfahren kaum zur Anwendung. Die Verbreitung des Verfahrens ist sehr unterschiedlich: In der Bundesrepublik Deutschland wird die PD nur bei 4,8% aller Dialysepatienten eingesetzt (www.quasi-niere.de), auch in anderen westlichen Industrieländern (Frankreich, Japan, Italien, USA) führen nur ca. 8–10% die PD durch [4, 31]. Mexiko [6] hat den weltweit höchsten PD-Anteil mit 74% (2005: ca. 31 000 PD-Patienten [6], in den asiatischen Ländern nimmt die Zahl der PD-Patienten in den letzten Jahren deutlich zu [36]. Weltweit wurden Ende 2004 150 000 Patienten behandelt, somit ca. 8,5% aller Dialysepatienten (Industrieangaben). Die PD wird in 122 Ländern angeboten, davon in 19 afrikanischen Staaten. Die Ursachen für den unterschiedlichen Anteil der PD bei der Versorgung von Patienten mit TNI werden kontrovers diskutiert; Gründe sind vor allem die unterschiedliche medizinische Beurteilung des Verfahrens sowie organisatorische Probleme, aber auch die Einstellung der Ärzte zu diesem Verfahren und deren Ausbildung.

2.2 Chronische Peritonealdialyse

]

2.2.2 Indikationen, Kontraindikationen und Patientenwahl Bereits vor Beginn der Dialysebedürftigkeit sollte sich der Patient für eine Behandlungsmethode entschieden haben. Eine Wahl kann er jedoch nur treffen, wenn ihm die verschiedenen Möglichkeiten rechtzeitig vorgestellt wurden und er ausreichend Zeit für eine Entscheidung hat. Daher sollte eine Information über das Verfahren bereits in der frühen Phase einer chronischen Niereninsuffizienz erfolgen und die PD jedem Patienten (und seinen Angehörigen) theoretisch und praktisch vorgestellt werden. Dieses Vorgehen geben auch die Regelungen der Sozialgesetzgebung vor (SGB V). Die Patienten können durch Einsatz unterschiedlicher Medien informiert werden, besonders wichtig ist jedoch das persönliche Gespräch mit Arzt und Pflegekraft, vor allem aber mit einem bereits durch PD behandelten Patienten. Nur wenige zukünftige Dialysepatienten entscheiden sich für ein Heimverfahren, wenn ihnen dieses erst unmittelbar vor Beginn der Dauerdialyse vorgestellt wurde. In den 80er Jahren des letzten Jahrhunderts wurden der PD vorwiegend Diabetiker, Patienten mit Problemen am Dialyseshunt und Patienten, die größere Volumenschwankungen an der Hämodialyse nicht tolerierten, somit insgesamt kritisch kranke Patienten, zugeführt [5]. Die PD wurde zu dieser Zeit aufgrund der – vorwiegend durch die PD-Peritonitis bedingte – hohen Komplikationsrate und das schlechte „technische Überleben“ der Methode als zweitrangige Behandlungsmöglichkeit angesehen. Eine positive Wahl für das Verfahren durch die Patienten selber fand kaum statt. Kritische Selektion des Patientengutes, intensives Patiententraining, größere Erfahrung und bessere Ausbildung von Ärzten und Pflegepersonal sowie neue PD-Systeme und physiologische, pH-neutrale PD-Lösungen haben heute die Komplikationsrate reduziert [35, 44] und machten die PD zu einer tatsächlich erwägenswerten, ausschließlich als Heimdialyse eingesetzten Alternative zur Hämodialyse (HD). Die Überlebenswahrscheinlichkeit unter HD und PD ist bei Berücksichtigung von Grund- und Zusatzerkrankungen beinah gleich, wie seit mehreren Jahren in verschiedenen Registerstudien belegt wurde [10, 12, 15, 21, 29, 42, 47]; prospektiv, randomisierte Untersuchungen liegen nicht vor [25]. Neuere Untersuchungen [4], u. a. die Necosad-Studie konnten einen Überlebensvorteil der PD zumindest in den ersten beiden Behandlungsjahren nachweisen [24]. Auch in der Vorbereitung zu der heute bei jedem geeigneten Patienten angestrebten Nierentransplantation ist die PD ebenso geeignet wie die Hämodialyse [18, 19]. Das technische Überleben der PD hat sich deutlich verbessert [15, 46], weshalb wir Patienten bis zu 10 Jahren behandeln können, zumindest sollte die PD bis zu einer geplanten Nierentransplantation eingesetzt werden können. Sowohl Patienten- als auch technisches Überleben sind abhängig von der Erfahrung des behandelnden Zentrums [25], vor allem aber von der Gesamtzahl der dort insgesamt behandelten Patienten. Hier wird eine Zahl von 50 Patienten genannt, auf jeden Fall sollten mindestens 20 Patienten

49

50

]

2 Dialysemethoden

regelmäßig betreut werden. Kleinere Einheiten sollten zum Erhalt ausreichender Expertise mit einem regionalen Kompetenz-Zentrum zusammenarbeiten, das idealerweise mit einer in PD-erfahrenen Klinik kooperiert. Angesichts der positiven Behandlungsergebnisse der letzten Jahre konnten die Indikation zur PD als Langzeittherapie erweitert (Tabelle 2.2.1) und die Kontraindikationen (Tabelle 2.2.2) genauer definiert werden [12]. Grundsätzlich kann die PD bei allen Patienten auf deren Wunsch hin angewandt werden, wenn nicht die angeführten Kontraindikationen dagegen sprechen. Die PD ist das bevorzugte Behandlungsverfahren für Kinder und Jugendliche und wird in Deutschland hier zu mehr als 50% eingesetzt, meist in Form der APD. Peritonealdialyse sollte man Patienten mit kardialer Insuffizienz [47], Diabetes mellitus Typ I [38, 40], vor allem aber aktiven Patienten, die weiter berufstätig sein wollen, als Verfahren der ersten Wahl anbieten. Auch alte Patienten über 70 oder 80 Jahre eignen sich gut für die CAPD, insofern sie keine Diabetiker sind. Bei alten Patienten kann die PD allerdings häufig nur mit Hilfe von Familienangehörigen oder Pflegekräften durchgeführt werden. Unter medizinischem Aspekt profitieren alte Patienten von der schonenden Behandlungsform [7, 34]; durch die länger erhaltene Restfunktion sind geringere Einschränkungen bei Trinkmenge und Diät

Tabelle 2.2.1. Indikationen zur PD Soziale Gründe ] Wunsch des Patienten ] Berufstätigkeit ] Entfernung zum Dialysezentrum ] Kinder, Schüler ] Antipathie des Patienten gegen Dialysegerät und/oder Punktionen eines Dialyseshunts Medizinische Gründe ] Diabetes mellitus ] Herzinsuffizienz ] Leberzirrhose ] geringe Volumentoleranz ] Herzrhythmusstörungen, K-abhängig ] koronare Herzkrankheit ] Hirnblutung ] Antikoagulantien kontraindiziert Technische Gründe ] keine Shuntanlage möglich ] mehrfache Shuntverschlüsse ] durch Shuntanlage bedingte periphere Durchblutungsstörung des Shuntarmes

2.2 Chronische Peritonealdialyse

]

Tabelle 2.2.2. Kontraindikationen der PD Medizinische Gründe ] Colo- oder Nephrostomata; Fisteln ] anamnestisch bekannnte Divertikulitis ] sonstige chronisch entzündliche Darmerkrankungen ] chronisch obstruktive Lungenerkrankung ] Körpergewicht > 90 kg ] Malnutrition, hoher renaler Eiweißverlust ] chronisch entzündliche Hauterkrankungen Technische Gründe ] nicht kurierbare abdominelle Hernien ] mehrfache Voroperationen mit Verwachsungsbauch ] große Zystennieren Soziale Gründe ] mangelhaftes hygienisches Verhalten ] fehlende Eignung zur Heimdialyse ] keine Lagerungsmöglichkeit für Material

erforderlich, die Patienten können auch unter Behandlung in der gewohnten häuslichen Umgebung verbleiben. Insgesamt ermöglicht das technisch als CAPD einfach zu Hause durchführbare Verfahren die weitere Berufsausübung, weitgehend problemlose Gestaltung von Freizeit und Urlaub, sowie Unabhängigkeit von den Abläufen in einem Dialysezentrum; eine Shuntanlage mit der Gefahr einer kardialen Belastung ist nicht erforderlich, schmerzhafte Gefäßpunktionen entfallen. Patienten mit Infektionskrankheiten (Hepatitis B und C, HIV) können bevorzugt mit PD behandelt werden. Absolute Kontraindikation sind aktive oder abgelaufene Divertikulitiden. Auch andere entzündliche Darmerkrankungen, große Zystennieren und ein Körpergewicht über 90 kg zwingen zu kritischer Überprüfung der Eignung des Patienten. Hernien können im Rahmen der Katheteranlage saniert werden, bei vielfachen Voroperationen muss gegebenenfalls eine laparoskopische oder radiologische Abklärung von Verwachsungen erfolgen. Eine immunsuppressive Therapie spricht nicht gegen den Einsatz des Verfahrens.

2.2.3 Pathophysiologie der Peritonealdialyse Bei der Peritonealdialyse bedient man sich zur Elimination der kleinmolekularen, harnpflichtigen Substanzen und Entwässerung statt der bei HD verwandten Hohlfasermembran der den gesamten Bauchraum auskleiden-

51

52

]

2 Dialysemethoden

1

2 3

4

5

7

6

B C

A

Diffusionswege: A: Darmlumen B: Kapillare

D

Widerstände: 1: Kapillarlumen 5: mesotheilale Basalmembran 2: Kapillarendothel 6: Mesothelzelle

Abb. 2.2.1. Diffusionswege bei der Peritonealdialyse

den Peritonealmembran. Zum aktiven Stoffaustausch steht ein Peritonealareal mit einer Oberfläche von 1–2 m2 zur Verfügung. Das Peritoneum bildet beim Stoffaustausch eine semipermeable Membran, durch die gelöste Stoffe im Sinne der Diffusion hindurchtreten [8]. Die Membran ist dreischichtig und besteht aus Mesothelschicht sowie Lamina propria und Subserosa. Beim Stofftransport sind zwischen Mesothel und peritonealer Kapillare mehrere Strukturen zu überwinden (Abb. 2.2.1). Nach dem 3-Poren-Modell der Peritonealmembran [41] bestehen unterschiedlich große Poren für verschiedene Stoffwechseltransportwege: große Poren lassen Makromoleküle wie Eiweiße durchtreten, kleine Poren gelöste Stoffe und in geringer Menge Wasser; dieses tritt vorwiegend durch ultrakleine Kanäle (Aquaporine) aus. Der aktive Rücktransport bereits filtrierter Flüssigkeit über die Lymphdrainage reduziert die Ultrafiltrationsleistung des Peritoneums [14]. Eine medikamentöse Steuerung des Peritonealtransports gelang bisher nicht, der Stofftransport konnte durch intraperitoneale Applikation von Medikamenten weder bezüglich Ultrafiltration (UF) noch peritonealer Clearance verbessert werden. Nach Einfüllen von peritonealer Spüllösung (PD-Lösung) in die Bauchhöhle kommt es durch Diffusion zu einem raschen Konzentrationsanstieg der harnpflichtigen Substanzen innerhalb der Lösung, nach 4 Stunden hat sich die Konzentration von Harnstoff in Serum und Dialysat äquilibriert [30]. Die Harnstoffelimination, gemessen nach Kt/V ist bei HD und PD kli-

2.2 Chronische Peritonealdialyse

]

Abb. 2.2.2. Technik des Ein- und Auslaufs bei PD

nisch gleichwertig, wenn auch bei der Bestimmung pro Woche unterschiedliche Werte (PD 2,0; HD 3,6) gemessen werden, bedingt durch die unterschiedliche Technik: kontinuierliche (PD) gegenüber intermittierender Behandlung (HD). Bei der Elimination der sog. Mittelmoleküle, Polypeptide mit einem Molekulargewicht zwischen 350 und 5000 Dalton, die für eine Reihe von Urämiesymptomen verantwortlich sein sollen, ist die PD einer HD mit Low-flux-Membranen überlegen. Das für die Dialyse-assoziierte Amyloidose verantwortliche Beta-2-Mikroglobulin (b2M) wird aufgrund seines hohen Molekulargewichts von 11 700 Dalton durch PD kaum mehr eliminiert wird als durch konventionelle HD. Allerdings sind die b2M-Spiegel bei PD-Patienten solange niedriger, als bei Restfunktion noch eine renale Elimination stattfindet. Der Flüssigkeitsentzug erfolgt entsprechend dem osmotischen Gleichgewicht durch UF. Der osmotische Gradient wird durch die in der PD-Lösung enthaltene Glukose erzielt. Die UF-Leistung des Peritoneums ist in den ersten 2 Stunden am ausgeprägtesten und reduziert sich entsprechend der zunehmenden Glukoseresorption während der weiteren Verweilzeit der PD-Lösung; über den Grad der individuellen Resorption gibt der PET-Test (s. Kapitel 2.2.7) Aufschluss.

53

54

]

2 Dialysemethoden

Bei der Durchführung der Peritonealdialyse werden 1,5–3 l auf Körpertemperatur angewärmte, sterile PD-Lösung in den Bauchraum eingefüllt; die normalerweise kaliumfreie PD-Lösung verbleibt über 4–8 Stunden im Bauchraum, wird danach wieder abgelassen und verworfen. Die Prozedur erfolgt in der Regel täglich viermal und dauert 30–45 min (Abb. 2.2.2). In der Regel werden niedrigosmolare Lösungen mit einer Konzentration von 1,5 g Glukosemonohydrat/dl verwandt; zur stärkeren Entwässerung stehen auch hochosmolare Lösungen mit Glukosekonzentrationen bis 4,25 g/dl zur Verfügung, die eine UF bis zu 1,5 l pro 2 l PD-Lösung ermöglichen. Unterschiedliche Behandlungstechniken kommen zum Einsatz: Kontinuierliche ambulante Peritonealdialyse (CAPD) und apparative Peritonealdialyse (APD). Die APD erfolgt mit Peritonealdialysemaschinen über Nacht [11], bei der CAPD werden manuelle Wechsel der PD-Flüssigkeit über Tag ohne technische Hilfsmittel durchgeführt (s. Kapitel 5.3.2). Unter den experimentell erprobten, nichtglukosehaltigen, osmotisch wirksamen, hoch- oder niedermolekularen Substanzen (u. a. Sorbit, Glyzerol, Gelatine, Dextran) hat sich in der klinischen Anwendung lediglich die Polyglukose (Icodextrin) bewährt [11, 40]. Unter Icodextrin lässt sich bei einer Verweilzeit über 12 h eine sehr gute UF erzielen. Aminosäurehaltige PD-Lösungen werden bei Malnutrition eingesetzt und erzielen die gleiche UF wie eine normosmolare Glukoselösung [26, 30]. Ein wesentliches Problem der peritonealen Spüllösungen war lange Zeit der durch die Produktionstechnik bedingte saure pH-Wert von 5,5. Hierdurch wurde eine Funktionsstörung von peritonealen Mesothelzellen und Makrophagen in den ersten Minuten nach dem Einlauf einer neuen Spüllösung hervorgerufen. Heute sind neue „physiologische PD-Lösungen“ bei allen Herstellern erhältlich, die unter Laktat- oder Bikarbonatpufferung pH-neutral sind [30]. Erreicht wird dies durch sogenannte Mehrkammerbeutel, welche Glukose und Elektrolyte in verschiedenen Kompartments enthalten und dadurch problemlos sterilisiert werden können. Vor Gebrauch werden die verschiedenen PD-Lösungsanteile durch den Patienten gemischt und so eine pH-neutrale fertige Lösung hergestellt. Durch diese neue Sterilisationstechnik wird die Bildung von Glukoseabbauprodukten (GDP) fast vollständig reduziert, die bei Langzeitbehandlung zur Schädigung der Peritonealmembran führen [14, 30].

2.2.4 Vorteile der Peritonealdialyse Die PD ist ein kontinuierliches Dialyseverfahren, der Patient wird 168 Stunden/Woche behandelt (im Vergleich HD: 12–15 Stunden/Woche). Einher geht eine konstante Stoffwechsellage mit im Vergleich zur HD niedrigen Retentionsparametern. Der hohe Anstieg der Urämietoxine nach dem dialysefreien HD-Intervall entfällt. Die kontinuierliche Entwässerung erleich-

2.2 Chronische Peritonealdialyse

]

tert dem Patienten die Flüssigkeitsbilanzierung und hilft, Überwässerungszustände zu vermeiden; trotzdem muss auch bei PD die Flüssigkeitszufuhr eingeschränkt werden. Viele PD-Patienten haben auch nach Jahren der Behandlung noch eine nennenswerte renale Restfunktion mit teilweise noch erheblicher Diurese, wahrscheinlich weil die unter HD auftretenden Hypotonien und renalen Ischämien vermieden werden. Die neueren, physiologischen PD-Lösungen sollen mit dazu beitragen, dass die renale Restfunktion erhalten bleibt [16]. Der Vorteil der CAPD als schonendes Dialyseverfahren für kreislauflabile Patienten mit kardialer Insuffizienz und kardialen und/oder zerebralen Gefäßproblemen zeigt sich in einer deutlichen Stabilisierung des klinischen Zustandes, da akute Flüssigkeits-, Elektrolyt- und Blutdruckentgleisungen vermieden werden [28, 35]. Der zusätzliche Blutfluss durch die nur bei HD notwendige AV-Fistel entfällt, weshalb das Herzzeitvolumen unter PD gegenüber HD mindestens 1 l/min niedriger ist [11, 47, 48]. Eine Hyperkaliämie gehört unter CAPD zu den ausgesprochenen Seltenheiten [17], obwohl nur geringe diätetische Restriktionen notwendig sind. Der SerumKaliumspiegel bleibt stabil, hierdurch werden K-abhängige Herzrhythmusstörungen vermieden. Diabetiker erleiden durch Wegfall der bei HD notwendigen Antikoagulation und konstante Blutdruckverhältnisse seltener Blutungen am Augenhintergrund, die Gefahr der Erblindung wird reduziert [10]. Bei autonomer Neuropathie treten bei Diabetikern durch die gleichmäßige UF weniger hypotensive Kreislaufdysregulationen auf [38, 40]. Der Zuckerstoffwechsel ist unter PD relativ stabil, bei Verwendung von hochosmolarer Spüllösung sind allerdings häufig zusätzliche Insulinapplikationen notwendig. Ob Insulin wegen des physiologischen Resorptionswegs intraperitoneal appliziert werden soll, wird wegen erheblich höherem Insulinverbrauch und der möglicherweise erhöhten Peritonitisgefahr noch immer kontrovers diskutiert. Ältere, nichtdiabetische Patienten leben unter PD länger als unter HD [16] und haben weniger technische Probleme als jüngere Patienten [18]. Diese Patienten gewinnen bei PD-Behandlung an Lebensqualität durch Verbleiben in häuslicher, gewohnter Umgebung anstelle des bei HD dreimal wöchentlich notwendigen Aufenthaltes in einer hospitalähnlichen Umgebung [7]. Im Langzeitverlauf zeigen PD-Patienten geringer ausgeprägte Störungen des Knochenstoffwechsels, solange noch eine renale Restfunktion erhalten ist. Erhöhte Serum- Phosphatspiegel haben bei PD-Patienten eine gravierende Bedeutung; erhöhte Phosphatwerte bleiben auch zwischen den Behandlungen aufgrund der stabilen Stoffwechsellage unverändert; der bei HD erzielte postinterventionelle Abfall findet nicht statt. Erhöhte Phosphatwerte müssen daher bei PD viel intensiver therapiert werden. Die meisten PD-Patienten haben – vorwiegend in den ersten Behandlungsjahren – eine geringer ausgeprägte renale Anämie und dadurch einen geringeren Bedarf an Erythropoese stimulierenden Agenzien als HD-Pa-

55

56

]

2 Dialysemethoden

tienten. Dies ist bedingt durch weniger intestinale und prozedurale Blutverluste unter HD. Eine weitgehend normale Lebensführung wird den Patienten dadurch ermöglicht, dass sie den Wechsel der Spüllösung zeitlich individuell variieren können. Berufstätige Patienten können an ihrem Arbeitsplatz verbleiben, ohne sich auf einen fixierten Hämodialysetermin einstellen zu müssen. Eine größere Mobilität ist möglich, den Urlaub kann der Patient überall und unabhängig von einem Dialysezentrum verleben, denn das Verbrauchsmaterial wird ihm an seinen Urlaubsort gebracht. Die Identifikation von PD-Patienten mit dem gewählten Dialyseverfahren ist sehr groß [20]. Dies wird besonders deutlich, wenn erfahrene PD-Patienten in Informationsgesprächen neuen Patienten ihr Dialyseverfahren demonstrieren. Eine medizinisch notwendige Umstellung eines PD-Patienten auf die HD bedarf erheblicher Überzeugungsarbeit. Ein wichtiger sozialökonomischer Faktor sind die Dialysekosten. Unter den heutigen Bedingungen der Wochenpauschale ergibt sich für den Kostenträger kein finanzieller Vorteil, da alle Dialyseverfahren gleich vergütet werden. Für den Dialyseerbringer entsteht ein Kostenvorteil durch Wegfall der Personalkosten. Die eigentlichen Dialysematerialien sind bei PD deutlich teurer als bei HD, dies betrifft besonders die APD, deren Kosten durch die Wochenpauschale nicht gedeckt sind. Eine PD-Abteilung kann daher kostenneutral nur bei Einsatz einer sinnvollen Mischung aus CAPD und APD (ca. 3 : 1) betrieben werden.

2.2.5 Nachteile des Verfahrens Die Peritonealmembran ist für Plasmaeiweiße durchlässig, dementsprechend erleidet der PD-Patient einen täglichen Eiweißverlust zwischen 5 und 10 g. Überwiegend Albumin, aber auch Aminosäuren werden vermehrt filtriert; der Serum-Albuminspiegel liegt bei einigen Patienten im Bereich der unteren Norm. Unter dem Einfluss einer Peritonitis verstärkt sich die Durchlässigkeit der Peritonealmembran und Proteinverluste bis zu 40 g/d treten auf. In der Regel entsteht kein nephrotisches Syndrom, die Patienten müssen jedoch zu einem Konsum von mindestens 1,2 g/Kg/d an tierischem Eiweiß angehalten werden, um einer Mangelernährung vorzubeugen. Bei Zeichen der Malnutrition können PD-Lösungen mit essenziellen Aminosäuren zur Ernährungsoptimierung eingesetzt werden. Störungen des Kohlenhydratstoffwechsels können auftreten: Diesen Patienten werden je nach Anzahl der hochosmolaren PD-Lösungen täglich 100–200 g Glukose zugeführt [6]. Hierdurch kommt es selten zu hyperglykämischen Zuständen, bei Diabetikern aber zu erhöhtem Insulinbedarf. Ein Anstieg der Serumlipide, vorwiegend der Triglyzeride wird bei 50–70% der Patienten besonders während des ersten Behandlungsjahres beobachtet [15]. Eine regelrechte Kohlenhydratmast kann bei individuell sehr starker

2.2 Chronische Peritonealdialyse

]

Resorption von Glukose zum Behandlungsabbruch zwingen, wenn es nicht gelingt, durch einen Wechsel des Behandlungsschemas die Glukoseaufnahme zu reduzieren. Das zusätzliche Volumen in der Bauchhöhle (teilweise über 3 l bei Verwendung einer hochosmolaren Lösung) führt vereinzelt bei schlanken Patienten zu Völlegefühl, Magenentleerungsstörungen und Inappetenz. Durch geringe Nahrungs- und damit Eiweißaufnahme kann es zur Hypoproteinämie und bei gleichzeitiger Kohlenhydratübersättigung zur Fehl- und Mangelernährung kommen. Die andauernde Beschäftigung mit der Dialysebehandlung (jeden Tag etwa 2,5 Stunden Beutelwechsel) ist für einige Patienten eine zeitliche Belastung, obwohl der Zeitaufwand nicht größer ist als bei drei mal wöchentlich je 4,5 Stunden HD unter Berücksichtigung der Anfahrtszeiten. Ein ständiges Krankheitsgefühl kann durch die andauernde, mehrfach tägliche Selbstbehandlung mit der Dialyse verstärkt werden. Ästhetische Probleme und Partnerschaftskonflikte können entstehen: der Patient muss akzeptieren, einen dauerhaft am Bauch verbleibenden Katheter zu tragen. Die Patienten sind oft auf die Mithilfe von Familienangehörigen angewiesen, fast die Hälfte der Patienten über 60 Jahre, aber auch 20% der Patienten unter 60 Jahre benötigen Assistenz beim Wechsel der PD-Lösung [18].

2.2.6 Komplikationen Die häufigste technische Komplikation des Verfahrens ist die PD-assoziierte Peritonitis. Die Häufigkeit der Peritonitis ist von einer Episode alle 10 Wochen (1978) heute laut Ergebnissen verschiedener Studien auf eine Peritonitisepisode alle 24, teilweise bis 60 Monate zurückgegangen [33, 45]. Die Peritonitisfrequenz ist direkt abhängig von der Qualität der Patientenausbildung sowie der Erfahrung des behandelnden PD-Zentrums. Ursache der Peritonitis sind exogen oder endogen ausgelöste Infektionen. Die exogene Infektion – durch Keiminokulation in den Katheter beim Beutelwechsel (intraluminal) oder per continuitatem durch einen von Katheteraustrittstelle oder Tunnel ausgehenden Infekt (periluminal) – ist am häufigsten. Eine endogene Infektion durch Darmkeime ist eher selten. Als Erreger der PD-Peritonitis werden daher meist Hautkeime (in über 50% Staphylococcus aureus oder epidermidis), selten Streptokokken oder gramnegative Keime nachgewiesen. Die PD-assoziierte Peritonitis verläuft klinisch blander als eine chirurgische Bauchfellentzündung, als einziges Symptom zeigt sich oft nur ein trüber Dialysatauslauf mit einem Leukozytengehalt über 100/mm3.

57

58

]

2 Dialysemethoden

Symtome einer CAPD-assoziierten Peritonitis (in der Reihenfolge der Häufigkeit) sind: ] trüber Dialysatauslauf ] Leukozytose im Dialysat über 100/mm3 ] diffuse Bauchschmerzen ] epigastrischer Frühschmerz ] subfebrile Temperatur ] reduzierte UF-Leistung mit Überwässerungstendenz ] Diarrhöen, Übelkeit, Erbrechen, Inappetenz ] Leukozytose im Serum ] Hypotonie Die antibiotische Behandlung erfolgt primär nach einem zentrumsspezifischen Schema, wir bevorzugen die Kombination eines Cephalosporins der ersten Generation (z. B. Cefuroxim 300 mg/2 l Lösung in jeden Beutel verabreicht) sowie die einmal tägliche intraperitoneale Gabe eines Aminoglykosids (z. B. Gentamycin® 40 mg/2 l Lösung). Nach Erhalt der bakteriologisch untersuchten Dialysatkultur wird in Abhängigkeit vom Resistogramm umgestellt. Meist lässt sich die Peritonitis bei täglicher Leukozytenkontrolle des Dialysats ambulant behandeln. Die Therapiedauer beträgt 10–14 Tage je nach Erreger und Schwere des Krankheitsbildes. Bei rezidivierend auftretenden Infektionen ist die Keimbesiedelung des PD-Katheters wahrscheinlich und ein Katheterwechsel muss erfolgen. Problematisch sind enteritische Peritonitiden, hierbei werden oft mehrere, meist gramnegative Darmkeime, manchmal auch Pilze nachgewiesen; zugrunde liegt eine entzündliche Darmerkrankung (z. B. Divertikulitis), die wegen Therapierefraktärität oder Rekurrenz zur Beendigung des Verfahrens zwingt [23]. Infektionen an der Hautaustrittstelle des Katheters (Exit-side-Infekte) treten heute nach der erfolgreichen Reduzierung der Peritonitisfrequenz klinisch in den Vordergrund. Sorgfältige Behandlung der Austrittsstelle des Katheters beginnend bei der Implantation bis zum täglichen Verbandswechsel helfen diese Komplikation vermeiden, die ebenso wie Infektionen des Tunnels eine Peritonitis auslösen und zur Explantation des Katheters zwingen können. Lokalmaßnahmen und antibiotische Behandlung führen in der Regel zur Abheilung des Exit-Infektes. Eine spezielle Verbandstechnik der Katheteraustrittstelle hilft, den Katheter zu fixieren und Infekte zu vermeiden. Als Tunnelinfektion wird eine meist durch Staphylococcus aureus hervorgerufene, entzündliche Veränderung entlang des subkutanen und intramuskulären Verlaufs des Katheters bezeichnet, die sich meist aus einem Exit-side Infekt entwickelt und durch die Anwesenheit des Kunststoffmaterials einen chronischen, häufig schwierig zu diagnostizierenden Infekt unterhält. Die sonographische Untersuchung des Tunnels hilft bei Diagnose und Therapiekontrolle des Infektes. Eine gezielte antibiotische Therapie entsprechend Wundabstrich ist über mindestens 3 Wochen erforderlich. Trotzdem ist der Tunnelinfekt meist ohne Katheterentfernung nicht zu sanieren.

2.2 Chronische Peritonealdialyse

]

Eine Besiedlung der Nasenschleimhaut mit Staphylococcus aureus ist häufig assoziiert mit einer Exit-Infektion durch den gleichen Erreger, bei dieser Konstellation wird eine Eradikation mit Muporicin-Salbe empfohlen. Perioperativ sind nach Implantation durch erfahrene Chirurgen Katheter-assoziierte Probleme, wie Leckagen oder Dislokationen heute selten. Bei Einsatz hoher Volumina (2,5–3 l) – aufgrund inadäquater PD eingesetzt – kann es durch den erhöhten intraabdominellen Druck zu Hernien und Leckagen kommen. Diese zeigen sich als Narbenbruch, Leistenbruch, Skrotal- oder Labialödem. Ein Durchtritt durch pleuroperitoneale Lücken führt zum meist rechtsseitigen Pleuraerguss; die PD-assoziierte Genese kann durch erhöhte Glukosespiegel im Pleurapunktat nachgewiesen werden. Leckagen im Bereich des Katheterdurchtritts in den Bauchraum sind klinisch schwierig nachzuweisen, meist aber durch ein Kernspintomogramm diagnostizierbar. Eine chirurgische Sanierung ist in jedem Fall erforderlich und nach der Intervention je nach Befund eine 4- bis 6-wöchige PD-Pause notwendig. Unter APD ist der intraabdominelle Druck im Liegen reduziert, weshalb Problempatienten auf dieses Verfahren umgestellt werden sollten.

2.2.7 Behandlungsqualität Nicht nur bei der Behandlung von HD-Patienten, sondern auch bei der PD-Therapie wurde in den letzten Jahren intensiv über eine Verbesserung der Behandlungsqualität und deren Einfluss auf das Patientenüberleben diskutiert [21, 26]. Man spricht von einer adäquaten PD-Dosis [17, 20], die erreicht werden soll und sich klinisch in ausreichender körperlicher Leistungsfähigkeit, gutem Appetit, konstantem Gewicht und Wohlbefinden des Patienten, aber auch konstantem Hämoglobin und guter Blutdruckeinstellung zeigt. Bei der Effektivitätsmessung werden die wöchentliche Harnstoffund Kreatininclearence bestimmt, hierbei werden renale und peritoneale Clearence addiert: erforderlich sind hierfür die Messung von Harnstoff und Kreatinin aus 24-h-Sammelurin, 24-h-Dialysatauslauf und Serum. Die Messung der Harnstoffelimination in Form von Kt/V wird als der beste Parameter einer adäquaten Dialysequalität definiert [13, 17, 32]. Hohe Kt/V-Messwerte sollten eine besonders gute Dialysequalität nachweisen. Die CANUSA-Studie [1] zeigte einen Überlebensvorteil der PD bei hohem Kt/V, das aber vorwiegend durch eine länger erhaltene renale Restfunktion erzielt wurde [2]. Offensichtlich ist der Grad der renalen Restfunktion ein wesentlicher Faktor für das Patientenüberleben [42, 51]. Nephrotoxische Substanzen sollten daher auch beim PD-Patienten unbedingt vermieden werden [25]. Die Ademex-Studie verfehlte den erwarteten Nachweis eines positiven Effekts einer intensivierten PD auf das Patientenüberleben [39]. Zwar konnte die gemessene Harnstoffelimination im Rahmen dieses Studienkonzepts

59

60

]

2 Dialysemethoden

deutlich erhöht werden, deren Auswirkung auf die Behandlungsqualität insgesamt muss hinterfragt werden [50, 51]. Die zunehmend zum Erreichen hoher Harnstoffelimination speziell mittels APD erhöhten täglichen PDLösungsmengen haben die Behandlungsqualität nicht per se signifikant verbessert [2]; ein Kt/V von 2,0 oder höher scheint nicht erforderlich zu sein. Offensichtlich sind bei der PD andere Qualitätskriterien einer adäquaten Behandlung wichtiger [26, 32, 37, 39], z. B. ausgeglichene Flüssigkeitsbilanz sowie optimale Einstellung von Blutdruck und Serumphosphat. Trotzdem sollten alle Patienten das heute laut European Best Practice Guidelines (EBPG [9]) geforderte Minimum an Harnstoffelimination (wöchentliches Kt/VHarnstoff 1,7) erreichen, die Behandlungsqualität sollte regelmäßig – mindestens halbjährlich – gemessen werden. Die EBPG-Autoren fordern eine wöchentliche Kreatininclearence bei APD nicht unter 45 l/Woche. Die aktuelle Qualitätsrichtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (Kassenärztliche Bundesvereinigung und Spitzenverbände der Krankenkassen, 2006) fordert bei vierteljährlichen Kontrollen ein minimales Kt/VHarnstoff von 1,9. Zur Überprüfung der Funktion der Peritonealmembran (Clearance für Harnstoff und Kreatinin, Glukoseresorption) wird der peritoneale Äquilibrationstest (PET) nach Twardowski [49] durchgeführt. Hierbei erfolgt bei Verwendung einer hochosmolaren PD-Lösung während einer Untersuchungszeit von 4 Stunden die mehrfache Messung von Harnstoff, Kreatinin und Glukose aus dem Dialysat, die einer nach 2 Stunden erfolgten Messung der entsprechenden Serumwerte gegenübergestellt wird. Das Untersuchungsergebnis zeigt den Grad der individuellen Äquilibration der genannten Stoffe zwischen Blut und Dialysat an. Hieraus kann man auf die Funktionalität der Peritonealmembran schließen; vier sog. Transportertypen werden unterschieden: langsam, durchschnittlich langsam, durchschnittlich schnell und schnell (low-transporter, low-average, high-average, high-transporter). Der Transportertypus ist ein wichtiges Kriterium für den Einsatz der verschiedenen PD-Behandlungsformen. High-Transporter haben durch schnelle Glukoseresorption häufig Probleme mit der Flüssigkeitsbilanz [3] und sollten daher mittels APD behandelt werden.

2.2.8 Probleme der Langzeitbehandlung Langzeitstudien konnten nach klinischem Einsatz der CAPD seit nun fast 30 Jahren die Gleichwertigkeit dieser Behandlungsmethode mit der Hämodialyse in Bezug auf Effektivität und Patientenüberleben bei vergleichbaren Kollektiven nachweisen [10, 15]. Die Möglichkeit der Langzeitbehandlung mit PD wird jedoch durch die gegenüber der HD auch heute noch erhöhte Frequenz des technischen Versagens eingeschränkt. Technisches Versagen bedeutet, dass der Patient wegen therapierefraktärer Infekte (an Peritoneum, Exit oder Tunnel), UF-Verlust, zu geringer

2.2 Chronische Peritonealdialyse

]

Clearanceleistung oder Katheterproblemen aus dem Verfahren ausscheiden und zur HD überwechseln muss [15]. In neueren Studien wird das technische Überleben mit 70% nach 5 Jahren und die Frequenz des technischen Versagens mit 7% pro Jahr angegeben [33]. Auf die Probleme der PD-assoziierten Peritonitis als wesentlicher Ursache für das technische Versagen wurde bereits eingegangen. Ein Verlust der UF-Leistung des Peritoneums kann nach längerer Behandlungsdauer, vorwiegend bei Patienten mit häufigen Peritonitiden, aber auch ohne Infektionen auftreten. Die Ursachen dieser Schädigung der Peritonealmembran mit der Folge erhöhter peritonealer Permeabilität sind vielfältig und noch nicht vollständig geklärt [14]. Die Urämie als solche führt bereits zu Veränderungen der Membran, die sich in einer Verdickung der submesothelialen Bindegewebsschicht und Gefäßveränderungen zeigen. Die chronische Applikation von Glukose, Peritonitiden und die bis vor kurzem routinemäßig verwandten sauren Spüllösungen (pH 5,5) führen zu Membranschäden, ebenso die Ablagerung von AGE (advanced glycation endproducts). Glukose steht im Verdacht, zu einer Replikation der mesothelialen Basalmembran bei Verlust der Microvilli zu führen und am peritonealen Stroma Sklerose und Ödem hervorzurufen, aber auch die peritonealen Gefäße zu schädigen [4]. Glukose und Glukoseabbauprodukte (GDP) sind wesentlich verantwortlich für die Hyperpermeabilität mit der Folge eines schnellen Verlusts des osmotischen Gradienten und dadurch reduzierter UF. Glukose kann nur partiell durch die heute vorhandenen alternativen PD-Lösungen ersetzt werden [40]. Eine peritoneale Fibrose und Sklerose lassen sich bei fast allen längerfristig mit PD behandelten Patienten histologisch nachweisen. Sehr selten kommt es im Gegensatz zur „normalen Sklerose“ zu schwerwiegenden Folgen der Peritonealdialysebehandlung. Die sklerosierende, enkapsulierende Peritonitis (SEP) mit Verwachsungen der Darmschlingen und rezidivierenden Ileuszuständen wurde 1983 erstmals beschrieben [43] und ist eine in den letzten Jahren nur selten berichtete, ätiologisch ungeklärte Komplikation, die mit einer ausgedehnten Verkalkung des Peritoneums und klinisch diffusen abdominellen Beschwerden einhergeht. Diese Veränderungen zwingen zu Behandlungsabbruch und Wechsel des Dialyseverfahrens. Die Erkrankung führt zu hoher Letalität. Der aktive Rücktransport bereits filtrierter Flüssigkeit über die Lymphdrainage reduziert die Ultrafiltrationsleistung des Peritoneums [22]. Eine medikamentöse Steuerung des Peritonealtransportes zur Verbesserung von Ultrafiltration (UF) oder peritonealer Clearance gelang bisher nicht. Im Langzeitverlauf müssen Probleme des Eiweiß- und Kohlenhydratstoffwechsels beachtet werden. Die hohe tägliche Glukosezufuhr führt bei einigen Patienten zu Übergewicht und hohen Serum-Triglyzeridspiegeln [27, 28]. Durch Diätberatung und den partiellen Ersatz der glukosehaltigen Lösungen durch Icodextrin und Aminosäuren kann Abhilfe geschaffen werden. Eine ausreichende Eiweißzufuhr von 1,0 –1,2 g pro kg/Körpergewicht ist erforderlich, um eine Malnutrition zu vermeiden; hierbei muss den im

61

62

]

2 Dialysemethoden

Gefolge dessen ansteigenden Serumwerten von anorganischem Phosphat besondere Aufmerksamkeit gewidmet werden. Die Kalorienzufuhr bei einem BMI < 27 kg/m2 sollte 35 kcal/kg/Tag betragen. Der im Behandlungsverlauf zunehmende Verlust der renalen Restfunktion zwingt zur Intensivierung der Behandlung, etwa durch Erhöhung der Wechselfrequenz auf fünf pro Tag, den Einsatz höherer Volumina (2,5–3 l pro Wechsel) oder den Übergang zur APD. Bei anurischen Patienten sollte eine UF von 1 l/d nicht unterschritten werden [9].

2.2.9 Maschinelle Peritonealdialyse: APD Peritonealdialyseverfahren, die mit einer PD-Maschine durchgeführt werden, bezeichnet man als automatisierte Peritonealdialyse (APD). Aufgrund der erheblichen Kosten durch hohe Mengen an Verbrauchsmaterial und das Dialysegerät sollte die APD nur bei gezielter medizinischer oder sozialer Indikation angewandt werden [3]. Bei berufstätigen Patienten, die tagsüber keine Zeit zum Wechsel des Peritonealdialysates finden, oder bei Kindern und Jugendlichen hat sich die kontinuierliche zyklische Peritonealdialyse (CCPD) bewährt [11]. Der Patient schließt sich abends an ein PD-Gerät an, das über Nacht selbständig mindestens vier Wechsel je 2 l Dialysat durchführt, und beendet am nächsten Morgen die Behandlung. Tagsüber verbleiben 2 l Spülflüssigkeit im Bauchraum. Durch die kürzere Verweildauer der PD-Spüllösung kann es allerdings zu Effektivitätseinbußen kommen, weshalb dann die Wechselfrequenz erhöht werden muss. Medizinische Indikation zur CCPD ist eine reduzierte UF-Leistung, die durch kürzere Verweilzeiten mit verminderter Glukoseresorption verbessert werden kann. Unzureichende Effektivität ist als Alternative zur sonst notwendigen HD eine weitere Indikation zur CCPD: es erfolgt eine hohe nächtliche Wechselfrequenz und mindestens zwei zusätzliche Wechsel über Tag. Eine weitere Behandlungsintensivierung ist durch den Einsatz der Tidal-Peritonealdialyse (TPD) möglich; das Verfahren wird allerdings hoher Kosten wegen bei nur geringgradiger Effektivitätserhöhung nur noch selten angewandt. Bei der NIPD (nächtliche intermittierende Peritonealdialyse) bleibt der Bauchraum tagsüber frei, über Nacht schließt sich der Patient wie bei der CCPD an eine PD-Maschine an. Die NIPD kann nur bei Patienten mit ausreichender renaler Restfunktion eingesetzt werden. Zur Durchführung der aus den Anfangszeiten der PD-Therapie bekannten intermittierenden Peritonealdialyse (IPD) kommt der Patient dreimal wöchentlich in ein Dialysezentrum und wird über 10 Sunden mit einer PDMaschine behandelt. In der übrigen Zeit bleibt der Bauchraum leer. Dieses Verfahren wird angewandt bei Patienten mit Kontraindikationen gegen CAPD und HD, also einem nur sehr kleinen Kollektiv von kritisch kranken Patienten.

2.2 Chronische Peritonealdialyse

]

2.2.10 Schlussfolgerungen Die PD ist – angesichts der in nun fast 30-jähriger klinischer Praxis gewonnenen Erfahrungen – ein der HD ebenbürtiges Dauerdialyseverfahren, das als Heimdialyse in Form der CAPD ohne großen technischen Aufwand durchgeführt werden kann. Die PD ist bis auf wenige Kontraindikationen bei allen Patienten mit TNI durchführbar und sollte jedem neuen Dialysepatienten als Alternative vorgestellt werden. Bei juvenilen Diabetikern und alten, nichtdiabetischen Patienten mit zerebro- oder kardiovaskulären Risiken ist die CAPD der HD vorzuziehen. Auch Patienten, die bald transplantiert werden oder diese Methode als Alternative zur HD präferieren, können im Hinblick auf die günstigen Langzeitergebnisse mit PD behandelt werden. Bei Kindern oder berufstätigen Patienten sowie bei bestimmten medizinischen Indikationen kann die APD eingesetzt werden. Die Therapiezufriedenheit ist bei PD- deutlich höher als bei HD-Patienten. PD-Patienten schätzen ihre Unabhängigkeit sowie das Fehlen von Interaktionen mit Pflegepersonal und geben an, dass PD ihr Leben weniger beeinträchtigt. Familienleben, Berufsfähigkeit und die Lebenssituation allgemein werden positiver eingeschätzt als von vergleichbaren Patienten unter HD. Das Verfahren ist aufgrund der Vorhaltekosten und der notwendigen ärztlichen und pflegerischen Expertise nur mit einem größeren Patientenkollektiv kostengünstig und in guter Qualität betreibbar. In enger Kooperation mit einer für PD-Behandlung ausgerüsteten Klinik ergeben sich optimale Voraussetzungen für die Versorgung dieses Patientenkollektivs.

] Literatur 1. Adequacy of dialysis and nutrition in continuous peritoneal dialysis: Association with clinical outcomes. CANUSA peritoneal dialysis study group. (1996) J Am Soc Nephrol 7:198–207 2. Amato D, Paniagua R (2003) The Ademex study: Afterthoughts. Perit Dial Int 23:313–316 3. Blake PG (1997) What is the problem with high transporters? Perit Dial Int 17: 317–319 4. Blake PG (2006) Peritoneal dialysis in the USA. Perit Dial Int 26:416–418 5. Colombi A (1988) Kontinuierliche ambulante Peritonealdialyse (CAPD) und verwandte Verfahren. Enke 6. Cueto-Manzano AM, Rojas-Campos E (2007) Status of renal replacement therapy and peritoneal dialysis in Mexico. Perit Dial Int 27:142–148 7. Dimkovic N, Oreopoulos DG (2000) Chronic peritoneal dialysis in the elderly: a review. Perit Dial Int 20:276–283 8. Dobbie J, Lloyd J, Gall B (1990) Categorization of ultrastructural changes in peritoneal mesothelium, stroma and blood vessels in uremia and CAPD. Adv Perit Dial 6:4–12 9. European best practice guidelines for peritoneal dialysis (2005) Nephrol Dial Transplant 20:S9

63

64

]

2 Dialysemethoden

10. Fenton SS, Schaubel DE, Desmeules M (1997) Hemodialysis versus peritoneal dialysis: A comparison of adjusted mortality rates. Am J Kidney Dis 30:334–342 11. Fußhöller A (2003) Automatisierte Peritonealdialyse, Heimdialysetherapie mit Zukunft. Klinikarzt 32:350–354 12. Giannattasio M, Buemi M, caputo F, Viglino G, Verrina E (2003) Can peritoneal dialysis be used as long term therapy for end stage renal disease? Int Urol Nephrol 35:569–577 13. Gotch F (1991) The application of urea kinetic modeling to CAPD. In: La Greca G et al (eds) Peritoneal dialysis. Wichtig Editore Milano 47 14. Gotloib L, Shostack A, bar-Sella P, Cohen R (1987) Continuous mesothel injury and regeneration during long term peritoneal dialysis. Perit Dial Bull 7:148–155 15. Guo A, Mujais S (2003) Patient and technique survival on peritoneal dialysis in the united states: evaluation in large incident cohorts. Kidney Int 88:3–12 16. Haag-Weber M, Haug U, Wieslander A, Nabut J, Deppisch R (2003) Decline of residual renal function in peritoneal dialysis patients depends on uptake of carbonyl compounds from peritoneal cavity: first data of a prospective clinical trial. J Am Soc Nephrol 14:476 A 17. Haq NU, Nolph KD (2001) Past, present, and future of quantified peritoneal dialysis. Semin Dial 14:263–267 18. Heyka R, Schreiber M, Steinmuller D, Novik A, Streem S, CunninghamR, Vidt G (1987) Renal transplantation in patients on CAPD. Adv Perit Dial 3:49–55 19. Josefiak K, Arns W, Merkel F, Lange U, Nebel M (2006) Die Vorbehandlung mit Peritonealdialyse hat im Vergleich zur Hämodialyse einen positiven Einfluss auf die Frühfunktion nach Nierentransplantation. Nieren Hochdruckkrankh 35:424 20. Juergensen E, Wuerth D, Finkelstein SH, Juergensen PH, Bekui A, Finkelstein FO (2006) Hemodialysis and peritoneal dialysis: patients´assessment of their satisfaction with therapy and the impact of the therapy on their lives. Clin J Am Soc Nephrol 1:1191–1196 21. Keshaviah P, Collins AJ, Ma JZ, Churchill DN, Thorpe KE: Survival comparison betweeen hemodialysis and peritoneal dialysis based on matched doses of delivered therapy. J Am Soc Nephrol 13(1):48–52 22. Khanna R, Mactier R, Twardowski Z, Nolph K (1986) Peritoneal cavity lymphatics. Perit Dial Bull 6:113–121 23. Kitsche B, Nebel M, Merkel F, Weber M (2006) Enteritische Peritonitis bei PD-Patienten. Nieren Hochdruckkrkh 35:42 24. Korevaar JC, Boeschoten EW, Decker FW (2007) What have We learned from NECOSAD? Practical implications for peritoneal dialysis patients. Perit Dial Int 27:11–15 25. Kribben A, Nebel M, Herget-Rosenthal S, Philipp T (2007) Stellenwert, Indikationen und Grenzen der Peritonealdialyse. Nephrologe 2:74–81 26. Lilaj T (2005) Adäquate Peritonealdialyse- neue Guidelines? Wien Klin Wochenschr 117(6):83–88 27. Lindholm B, Bergstrom J (1986) in Gokal R: Continuous ambulatory peritoneal dialysis. Churchill Livingston, pp 229–264 28. Lindholm B, Norbeck H (1986) Serum lipids and lipoproteins during continuous ambulatory peritoneal dialysis. Acta med scand 220:143–151 29. Maiorca R, Vonesh E, Cavali P, De Vecchi A, Giangrande A, La Greca A, Scarpioni L, Bragantini L, Cancarini G, Cantaluppi A, Castelnovo G, Castiglioni A, Poisetti E, Viglino G (1991) A multicenter, selection-adjusted comparison of patient and technique survivals on CAPD and hemodialysis Perit Dial Int 11:118–127 30. McIntyre CW (2007) Update on peritoneal dialysis solutions. Kidney Int 71:486– 490

2.2 Chronische Peritonealdialyse

]

31. Mehrotra R, Burkart J (2005) Education, Research, Peritoneal Dialysis, and the north American chapter of the international society for peritoneal dialysis. Perit Dial Int 25:14–15 32. Müller HP, Kühn K (2007) Bedeutung von PET und Kt/V für die Peritonealdialyse. Nephrologe 2:82–89 33. Nakamoto H, Kawaguchi Y, Suzuki H (2006) Is technique survival on peritoneal dialysis better in Japan? Perit Dial Int 26:136–143 34. Nebel M, Finke K (1990) CAPD in patients over 60 years of age-review from 1984–1989. Adv Perit Dial 6:56–60 35. Oreopoulos DG (1999)The optimisation of continuous ambulatory peritoneal dialysis. Kidney Int 55:1131–1135 36. Oreopoulos DG (2004) Peritoneal dialysis in the far east: an awaking giant. Perit Dial Int 24:528–530 37. Paniagua R, Amato D, Vonesh E, Guo A, Mujais S (2005) Health-related quality of life predicts outcomes but is not affected by peritoneal clearence. Kidney Int 67: 1093–1104 38. Passadakis P, Thodis E, Vargemezis V, Oreopoulos DG (2001) Long-term survival with peritoneal dialysis in ESRD due to diabetes. Clin Nephrol 56:257–2570 39. Piraino B (2002) Ademex: How should it change our practice: Adequacy of peritoneal dialysis in Mexico. Perit Dial Int 22:552–554 40. Plum J (2005) Peritonealdialyse bei Diabetikern. Dtsch Med Wochenschr 130: 2035–2038 41. Rippe B, Stelin G, Haraldson B ( 1991) Computer simulations of peritoneal fluid transport in CAPD. Kidney Int 40:315–325 42. Rocco M, Soucie JM, Pastan S, McClellan WM (2000) Peritoneal dialysis adequacy and risk of death. Kidney Int 58:446–457 43. Rottembourg J, Issad B, Lanlois P, Tranbaloc B, Adamou F, DeGroc F, Legrain M (1985) Loss of ultrafiltration and sclerosing encapsulating peritonitis during CAPD. Evaluation of the potential risk factors. Adv Perit Dial 1:109–117 44. Rubin J, Hsu H (1991) Continuous ambulatory peritoneal dialysis: Ten years at one facility. Am J Kidney Dis 17:165–169 45. Schwenger V (2007) PD-assoziierte Peritonitis. Nephrologe 2:107–118 46. Serkes K, Blagg C, Nolph K, Vonesh F, Shapira F (1990) Comparison of patient and technique survival in continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD) and hemodialysis : A multicenter study. Perit Dial Int 10:15–19 47. Suzuki T, Kanno Y, Nakamoto H, Okada H, Sugahara S, Suzuki H (2003) Peritoneal dialysis versus hemodialysis: A five-year comparison of survival and effects on the cardiovascular system, erythropoesis, and calcium metabolism. Adv Perit Dial 19:148–154 48. Takane H, Nakamoto H, Arima H, Shoda J, Moriwaki K, Ikeda N, Kobayashi K; Kanno Y, Sugahara S, Okada H, Suzuki H (2006) Continuous ambulatory peritoneal dialysis is effective for patients with severe congestive heart failure. Adv Perit Dial 22:141–146 49. Twardowski Z, Nolph K, Khanna R, Prowant B, Ryan B, Moore H, Nielson M (1987) Peritoneal equilibration test. Perit Dial Bull 7:138–147 50. Vonesh EF, Snyder JJ, Foley, Collins AJ (2006) Mortality studies comparing peritoneal dialysis and hemodialysis: What do they tell us? Kidney Int 103:3–11 51. Wang AYM (2007) The “heart of peritoneal dialysis: Residual renal function. Perit Dial Int 27:116–124

65

3 Dialyse und Nierentransplantation M. Kohnle, M. Koch

3.1 Einleitung Die Zahl der Patienten, die in Deutschland einer chronischen Nierenersatztherapie bedürfen, ist kontinuierlich gestiegen. Um einen Einblick in diese Thematik zu gewähren, sind im Folgenden ausgewählte wichtige Daten und statistische Angaben ausgeführt. Des Weiteren wird ein kurzer Überblick über die Thematik der Nierentransplantation gegeben.

3.2 Dialyse In Deutschland gibt es derzeit ca. 63427 Dialysepatienten (769 pro Million Einwohner). Davon werden 55627 (87,7%) mit der Hämodialyse und 3016 (4,8%) mit der Peritonaldialyse behandelt. In 2005 mussten sich 16 766 Patienten erstmalig einer chronischen Nierenersatztherapie unterziehen. Davon wurden 15578 (92,9%) mit Hämodialyse (HD), 4559 (7,2%) mit Hämodiafiltration (HDF), 225 (0,4%) mit Hämofiltration (HF) sowie 973 (5,8%) mit Peritonealdialyse (PD) behandelt. 107 Patienten (< 1%) wurden präemptiv nierentransplantiert. Dazu kommen noch 108 (< 1%) Kinder, die mit Dialyseverfahren behandelt wurden. Über QuaSi-Niere werden jährlich die statistischen Daten erfasst. An der statistischen Befragung von QuaSi-Niere haben für das Jahr 2005 immerhin 1080 Zentren teilgenommen (ca. 89%). Es gibt 1218 Einrichtungen, die Patienten mit Verfahren der Nierenersatztherapie in Deutschland versorgen. Die überwiegende Zahl der Dialyseplätze wird in ambulanten nephrologischen Zentren vorgehalten. Durchschnittlich werden auf einem Hämodialyseplatz 2,6 Patienten behandelt.

]

3 Dialyse und Nierentransplantation

Zu den momentan dialysepflichtigen Patienten kommen noch die nierentransplantierten Patienten. Dies sind aktuell 23724 Patienten. Da die durchschnittliche Funktionsdauer von Leichennieren bei 8–10 Jahren liegt, gibt es auch jedes Jahr viele Patienten, die aufgrund eines Transplantatversagens wieder einer Form der Dialysetherapie zugeführt werden müssen. 2005 waren dies 759 Patienten. 2006 wurden 2776 Patienten neu nierentransplantiert. Der Anteil der Lebendspenden lag bei 18,8% (522). Auf der Warteliste standen Ende 2006 8473 Dialysepatienten. Dies ist im Trend der letzten Jahre ein weiterer Rückgang (im Jahr 2000 max. 9663 Patienten). Davon waren 2824 Patienten in 2006 neu auf die Warteliste aufgenommen worden. Dies ist, wie meist in den letzten Jahren, mehr als transplantiert werden konnten und bedeutet, dass immer noch dreimal so viele Patienten auf eine Niere warten, wie Transplantate vermittelt werden konnten.

3.3 Grunderkrankung Die Erkrankungen, die zur dialysepflichtigen Niereninsuffizienz führen, unterliegen in ihrer prozentualen Häufigkeit in den letzten Jahrzehnten einem Wandel. Zunehmend ist die diabetische Nephropathie mit einem Anteil von jetzt 35–40% der Patienten. Die übrigen Erkrankungen und deren Häufigkeit sind aus Abbildung 3.2 zu erkennen. Eine Zunahme ist auch im Bereich der vaskulären Nephropathie zu verzeichnen. Dies ist sicherlich auch

70000 60000

3016

PD-Patienten

60 411

HD-Patienten

50000

Patienten

68

40000 30000

23724

20000

16766 11519

10000 2712

0

Dialysepatienten gesamt (Prävalenz)

Patienten mit neu aufgenommene in 2005 transverstorbene Dialysefunktionierendem Patienten (Inzidenz) plantierte Patienten und transplantierte Transplantat (Quelle DSO) Patienten

Abb. 3.1. Chronische Nierensatztherapie in Deutschland 2005

3.3 Grunderkrankung

vaskuläre Nephropathie 16 %

Verschiedene 4%

]

Zystennieren 7%

unbekannte Genese 10 %

Diabetes Typ II 24 %

Systemerkrankungen 3% hereditär/kongenital 1%

Diabetes Typ I 4%

interstitielle Nephritis 12 %

Glomerulonephritis 19 %

n = 46 597 Dialysepatienten

Abb. 3.2. Diagnoseverteilung aller bei QuaSi-Niere erfassten lebenden Dialysepatienten mit einer Nierenersatztherapie (Prävalenz) 2005 Verschiedene Zystennieren 4% 4% vaskuläre Nephropathie 23 %

Diabetes Typ II 32 % unbekannte Genese 8%

Diabetes Typ I 3%

Systemerkrankungen 4% hereditär/kongenital 1% interstitielle Nephritis 8%

Glomerulonephritis 13 %

n = 6720 Patienten

Abb. 3.3. Diagnoseverteilung der Patienten bei Therapiebeginn (Inzidenz) im Jahr 2005

durch das höhere Alter der Patienten mit entsprechender vaskulärer Morbidität begründet. Das Durchschnittsalter der dialysepflichtigen Patienten ist in den letzten Jahren weiter angestiegen. 2005 lag es bei 66 gegenüber 59 Jahren im Jahre 1996. Der demographische Wandel erklärt nicht allein die weiter steigenden Zahlen der Patienten mit Bedarf einer chronischen Nierenersatztherapie. Von 1997 bis 2005 ist im Durchschnitt ein jährlicher Zuwachs der Prävalenz der Patienten von 4,8% und der Inzidenz von 5,2% zu verzeichen.

69

70

]

3 Dialyse und Nierentransplantation

All diese Veränderungen erhöhen die Komplexität des Patientenguts mit vielen vorbestehenden vaskulären Veränderungen und die damit wachsende Herausforderung an den Shuntchirurgen, einen guten arteriovenösen Dialyseshunt anlegen zu können. Infektionen wie Hepatitis B und C sind insgesamt rückläufig. Die aktuelle Prävalenz an Hepatitis-B-positiven Patienten liegt bei 569 Dialyseund 281 nierentransplantierten Patienten. Die Prävalenz an HCV-positiven Patienten lag bei 1498 Dialyse- und 552 nierentransplantierten Patienten. HIV-positive Patienten werden mit 56 Dialyse- und 3 nierentransplantierten Patienten angegeben. Ein zunehmend relevantes Problem wird der Umgang mit Infektionen multiresistenter Keime wie MRSA/ORSA. Die Prävalenz belief sich 2005 immerhin auf 665 Patienten, die Inzidenz sogar auf 3172. Diese Infektionen sind auch für den Shuntchirurgen von entsprechender Bedeutung.

3.4 Voraussetzung für die Transplantation Ob ein dialysepflichtiger oder kurz vor der Dialyse stehender Patient für eine Transplantation geeignet ist, sollte frühzeitig evaluiert werden. Grundsätzlich existiert mit der Veränderung des Patientenguts und der Erfahrung mit allen Facetten der Nierentransplantation keine starre Altersbegrenzung. Es gibt ein ausgefeiltes Evaluationsprogramm, welches Aufschluss gibt, ob ein Patient für eine Transplantation geeignet ist oder nicht. Die abschließende Beurteilung, ob ein Patient auf die Warteliste aufgenommen wird, erfolgt in dem jeweiligen Transplantationszentrum meist durch eine persönliche Vorstellung des Patienten und gemeinsamer Diskussion des Falles durch einen Transplantationschirurgen und einen transplantationserfahrenen Nephrologen.

3.5 Warteliste Die Warteliste wird von Eurotransplant in Leiden (NL) geführt. Von dort aus werden Entnahme und Verteilung der Organe koordiniert. Auf der Warteliste standen aufgrund des anhaltenden Organmangels Ende 2006 8473 Patienten. Prozentual gesehen entspricht dies lediglich unge-

3.6 Vorbereitung des Dialysepatienten während der Wartezeit auf die Transplantation

]

fähr 14% der aktuellen Dialysepatienten in Deutschland. Diese Zahl erklärt sich zum einen durch die oft länger als nötig dauernde Vorbereitung für die Transplantation vielfältiger Ursachen wegen, zum anderen nimmt die Zahl alter und multimorbider Dialysepatienten zu, weshalb viele Patienten für eine Transplantation nicht geeignet sind. Unter der aktuell geltenden Gesetzeslage geht den Patienten durch eine verzögerte Meldung keine Wartezeit verloren, da diese ab dem ersten Tag der Dialyse zählt. Die durchschnittliche Wartezeit betrug bei der Leichennierentransplantation 40 Monate. Der Median lag bei 34 Monaten. Problematisch kann allerdings eine seltene Konstellation (Blutgruppe/HLA-Merkmale) oder immer häufiger eine Immunisierung durch Transfusionen oder vorherige Transplantationen sein. Dadurch entstehen teils Wartezeiten bis zu 15 Jahren. Sobald die Patienten auf der Warteliste stehen, erfolgt die Verteilung durch die Zentrale in Leiden über ein mehrfach modifiziertes und ausgeklügeltes Punktesystem. Die Bedeutung einer frühzeitigen Meldung wird deutlich durch die Möglichkeit bei einem Full-house-Organ (Übereinstimmung aller überprüften Gewebemerkmale) durch Bonuspunkte ein solches Organ auch nach kurzer Wartezeit bekommen zu können. Die frühzeitige Evaluation bezüglich einer möglichen Nierentransplantation zielt auch auf die Frage nach einem möglichen Lebendspender. Aufgrund der positiven Erfahrung in Deutschland und anderen Ländern hat die Lebendspende in den letzten zehn Jahren auch bei uns einen prozentualen Anteil von 18,8% aller Nierentransplantationen erreicht. Der anhaltende Organmangel hat sicher zu dieser Entwicklung beigetragen.

3.6 Vorbereitung des Dialysepatienten während der Wartezeit auf die Transplantation Die Betreuung in der Wartezeit ist eine wichtige Aufgabe. Aufgrund der langen Wartezeit ist es von Bedeutung, eine gute Überwachung aller Morbiditäten und Veränderungen zu gewährleisten, um sich entwickelnde Probleme noch vor dem Zeitpunkt einer Transplantation erkennen und beseitigen zu können. Bei schwerwiegenden Begleiterkrankungen muss ggf. auch über die Abmeldung von der Warteliste diskutiert werden.

71

72

]

3 Dialyse und Nierentransplantation

3.7 Formen der Nierentransplantation Insgesamt sind in Deutschland 2005 2712 und in 2006 2776 Nierentransplantationen durchgeführt worden. Es gibt verschiedene Möglichkeiten der Nierentransplantation. Die häufigste Form ist die allogene Leichennierentransplantation. Die Lebendnierentransplantation hat inzwischen einen Anteil von ca. 19% erreicht. Die kombinierte Transplantation mehrerer Organe wird in Deutschland meist in Form der Pankreasnierentransplantation bei dialysepflichtigen Typ-I-Diabetikern durchgeführt (n > 100). Einige wenige kombinierte Transplantationen finden z. B. als Leber-Nieren- oder HerzNierentransplantationen bei entsprechender Indikation statt. In den letzten Jahren entsteht bei einigen Patienten die Situation einer schon bestehenden Organtransplantation mit der Zweittransplantation eines anderen Organs, wie z. B. zunächst Niere später Leber oder vice versa, bzw. erst Herz später Niere etc.

3.8 Leichennierentransplantation Die Leichennierentransplantation wurde 2006 in Deutschland an 40 Zentren 2254 mal durchgeführt. Die Erfolgsraten liegen aktuell bei ca. 85–90% funktionsfähiger Nierentransplantate nach 1 Jahr, ca. 71% nach 5 Jahren und ca. 50% nach 10 Jahren. Einzelne Transplantatempfänger leben in Deutschland schon länger als 30 Jahre mit einem funktionierenden Organ.

3.9 Lebendnierentransplantation Die Nierenlebendspende ist inzwischen an vielen Transplantationszentren ein gut etabliertes Verfahren. Inzwischen gibt es auch die nichtverwandte Lebendspende bei enger emotionaler Verbundenheit, wie z. B. Ehepartnern. Insgesamt wurden in Deutschland 2006 522 Lebendnierenspenden durchgeführt.

3.9 Lebendnierentransplantation

]

3.9.1 Verwandte Spender In der Anfangsphase waren hauptsächlich direkt verwandte Personen als Lebendspender akzeptiert worden. Die Ergebnisse der Lebendspende sind aufgrund einiger Vorteile (Planung, Terminierung, kurze Ischämiezeit etc.) um einiges besser als die der Leichennierentransplantation (nach 5 Jahren ca. 85% gegenüber ca. 71% in Funktion). Insbesondere bei Kindern wird inzwischen versucht, falls möglich schon kurz vor der eintretenden Dialysepflichtigkeit die Lebendtransplantation durchzuführen. Damit sind viele Probleme der körperlichen und sozialen Entwicklung zu minimieren.

3.9.2 Nichtverwandte Spender Die zunehmende Erfahrung und die Veränderung im Transplantationsgesetz haben zu einer Zunahme der nichtverwandten Lebendspende in Deutschland geführt. Cross-Over-Transplantationen sind eine weitere Möglichkeit, mehr Patienten eine Transplantation zu ermöglichen. Dies bedeutet, dass bei Blutgruppeninkompatibilität eines Spender/Empfänger-Pärchens ein zweites Pärchen mit überkreuz dann passenden Blutgruppen gesucht wird, um für die Patienten doch eine Nierentransplantation zu ermöglichen. Der hohe organisatorische Aufwand (aller Wahrscheinlichkeit nach auch emotionale Probleme) hat bisher dazu geführt, dass nur wenige dieser Transplantationen realisiert werden konnten. In den letzten Jahren sind auch, bedingt durch neue Medikamentenentwicklungen, Versuche unternommen worden, blutgruppeninkompatible Nierentransplantationen durchzuführen. Erfahrungen aus Japan und Schweden waren Vorbild für die Etablierung dieses Verfahrens in Deutschland [4, 5]. Dies ist in Deutschland bisher in größerer Zahl nur im Transplantationszentrum Freiburg durchgeführt worden [5]. Einige andere Zentren haben ausgewählte Patienten nach diesem Protokoll transplantiert. Eine abschließende Beurteilung des Erfolgs ist bei noch fehlenden Langzeitdaten und des sowohl hohen organisatorischen Aufwands, der kostenintensiven Vorbereitung und des noch nicht exakt abschätzbaren Risikos der intensiven immunologischen Vortherapie nicht möglich. Diese Variante bleibt vorerst speziell ausgewählten Patienten vorbehalten und sollte für einen möglichst reibungslosen Ablauf nur in Zentren mit entsprechender Erfahrung erfolgen.

73

74

]

3 Dialyse und Nierentransplantation

3.10 Kombinierte Transplantationen 2006 sind in Deutschland einige kombinierte Transplantationen erfolgt. Den Hauptanteil (mit über 100) bildet die Pankreas-Nierentransplantation; Herz-Nieren-, Leber-Nieren-Transplantationen etc. bleiben auf einzelne Fälle beschränkt.

3.11 Immunsuppression Die immunsuppressive Therapie hat durch die Entwicklungen der letzten 25 Jahre eine zunehmende Variation möglicher Kombinationstherapien erfahren. Die Langzeitfunktionsraten sind in den letzten Jahren dadurch jedoch nicht wesentlich positiv beeinflusst worden. Standardtherapie ist nach wie vor eine Kalzineurininhibitor-basierte Therapie (Sandimmun neoral®, Prograf®). Diese wird initial meist mit einem Mycophenolsäure-Präparat (CellCept®/Myfortic®) und Kortikosteroiden kombiniert. Die Entwicklungen weiterer Medikamente als Induktionstherapien (Antikörper) oder in der Erhaltungstherapie ermöglichen eine zunehmend individualisierte immunsuppressive Therapie für den einzelnen Patienten unter Berücksichtigung von Komorbiditäten, Transplantatfunktion sowie Verträglichkeit/Nebenwirkungen. In der Erhaltungstherapie haben sich auch die Präparate Sirolimus (Rapamune®) und Everolimus (Certican®) etabliert. Diese ermöglichen teils die Reduktion oder das Absetzen der Kalzineurininhibitoren oder der Steroide insbesondere, falls durch diese relevante Nebenwirkungen auftreten. Dazu zählen insbesondere die Kalzineurininhibitor-bedingte Nierenfunktionsverschlechterung/-schädigung sowie die Steroidnebenwirkungen auf Knochen, Stoffwechsel, Augen und Haut.

3.13 Zusammenfassung

]

3.12 Komplikationen/Probleme Bei der Nierentransplantation sind die hauptsächlichen Komplikationen in der Frühphase im Bereich der Abstoßungen, der Infektionen und lokalen chirurgischen Problemen zu sehen. Die Reduktion der Abstoßungsrate und die Beherrschung von auftretenden akuten Abstoßungen gelingen durch die verschiedenen immunsuppressiven Therapiemöglichkeiten zunehmend besser. Im chronischen Verlauf sind unterschiedliche Ursachen für die nur langsame Verbesserung der durchschnittlichen Funktionsdauer der Transplantate verantwortlich. Neben chronischen Abstoßungsprozessen, dem Wiederauftreten der Grunderkrankung ist auch der Tod mit funktionierendem Transplantat ein Problem. Ca. 441 der nierentransplantierten Patienten verstarben mit einem funktionierenden Organ. Die häufigste Ursache liegt im Bereich kardiovaskulärer Erkrankungen. Problematisch ist weiterhin die Infektsituation. Durch prophylaktische Medikation ist es jedoch gelungen, die Inzidenz schwerer CMV-, PCP- und Pilzinfektionen zu reduzieren. Dennoch gehen in den letzten Jahren auch einige der Todesfälle in der Frühphase auf diese Infektionen zurück. Eine weitere Infektion ist die BK-Virusinfektion. Diese ist meist schwer zu bekämpfen und führt oft zu einer chronischen Verschlechterung der Transplantatfunktion. An frühen chirurgisch/urologischen Komplikationen sind häufiger Ureternekrosen/-stenosen, Lymphozelen, Hämatome und Wundheilungsprobleme zu beobachten. Selten aber dramatisch sind Transplantatarterien- oder Venenverschlüsse. Diese vaskulären Komplikationen können im Rahmen vaskulärer Abstoßungen auftreten, sind aber auch mit in der Dialysepopulation häufiger vorkommenden Thrombophilien assoziiert.

3.13 Zusammenfassung Die Betreuung der chronisch Nierenkranken hat eine weiter zunehmende Bedeutung durch größere Patientenzahlen und die Erhöhung des Durchschnittsalters mit entsprechend erhöhter Begleitmorbidität und Komplexität. Dies erfordert eine immer engere interdisziplinäre Zusammenarbeit, um gute Ergebnisse in der Behandlung dieser Patienten zu erzielen. Herausforderungen sind die Abwägung der Dialyseform, die schwierigere Erstellung eines dauerhaften Gefäßzuganges, Transplantationsfähigkeit/-möglichkeit und eine der Multimorbidität angepasste Therapie. Bei der steigenden Patientenzahl

75

76

]

3 Dialyse und Nierentransplantation

spielt die Kosteneffizienz unter Beibehaltung eines hohen Qualitätsstandards eine bedeutende Rolle. Eine interessante und spannende Aufgabe, die uns in Zukunft weiter herausfordern wird.

] Literatur 1. Frei U, Schober-Halstenberg H-J (2007) Nierenersatztherapie in Deutschland 2005/ 2006, QuasiNiere 2. Organspende und Transplantation in Deutschland (Hrsg) Deutsche Stiftung Organtransplantation, Jahresreport 2006 3. Takahashi K, Saito K, Takahara S, Okuyama A, Tanabe K, Toma H, Uchida K, Hasegawa A, Yoshimura N, Kamiryo Y (2004) Excellent long-term outcome of ABOincompatible living donor kidney transplantation in Japan. Am J Transplant 4: 1089–1096 4. Tyden G, Donauer J, Wadstrom J, Kumlien G, Wilpert J, Nilsson T, Genberg H, Pisarski P, Tufveson G (2007) Implementation of a Protocol for ABO-incompatible kidney transplantation – a three-center experience with 60 consecutive transplantations. Transplantation. 83(9):1153–1155 5. Donauer J, Wilpert J, Geyer M, Schwertfeger E, Kirste G, Drognitz O, Walz G, Pisarski P (2006) ABO-incompatible kidney transplantation using antigen-specific immunoadsorption and rituximab: a single center experience. Xenotransplantation 13(2):108–110

4 Methoden zu Planung und Kontrolle

4.1 Nephrologischer Approach M. Koch

4.1.1 Einleitung und Problemstellung Der Nephrologe stellt eine Dialyseindikation, wenn die glomeruläre Filtrationsrate (GFR) unter 15 ml/min abfällt und/oder urämische Symptome wie Übelkeit, Erbrechen oder eine therapierefraktäre zentrale und/oder periphere Überwässerung vorliegen [1]. Sollte der Patient sich schon längere Zeit in nephrologischer Betreuung befinden, so sind im Vorfeld bereits alle Vorbereitungen für einen unproblematischen Start in die Dialyse getroffen worden, d. h. der Patient hat sich nach umfassender Aufklärung über alle drei Nierenersatztherapieverfahren (Hämodialyse, Peritonealdialyse oder präemptive Nierentransplantation) für ein Verfahren entscheiden können. Hat der Patient sich für die Hämodialyse entschieden, wird eine arteriovenöse Fistel (avF) an Unter- oder Oberarm angelegt, über die zu einem späteren Zeitpunkt die Dialyse begonnen werden kann. Aktuell gibt es in Deutschland ca. 65 000 Dialysepatienten [2], hiervon werden 95% mit der Hämodialyse behandelt. Der überwiegende Teil, nämlich 85,4%, wird über eine avF, 9,4% über einen arteriovenösen Graft (avG) und 5,4% über einen großlumigen, zentralvenösen Katheter dialysiert [3]. Die Dialyse beginnen bis zu 75% der Patienten mit einem Katheter [4, 5], in Abhängigkeit vom Zeitpunkt der Zuweisung zum Nephrologen. Der Gefäßzugang selbst ist die Achilles-Ferse des Dialysepatienten. Circa 40% aller stationären Behandlungen bei Dialysepatienten sind Gefäßzugang-assoziiert [6, 7]. Die Vorteile einer nativen funktionsfähigen avF sind langes Überleben [8], wenige Revisionen und geringe Infektionskomplikationen. Relativ häufig (bis zu 50%) ist die fehlende Primärfunktion [8–13]. Die vielfältigen Gründe für das Primärversagen sind in Abbildung 4.1.4 aufgelistet [14, 15]. Diabetiker und Ältere haben häufiger ein Primärversagen. Um die Häufigkeit des Primärversagens zu reduzieren [16–18], wird vor Anlage ein bildgebendes Verfahren zur Darstellung der Venen und Ar-

78

]

4 Methoden zu Planung und Kontrolle

terien empfohlen [19, 20], das zur Operationsplanung herangezogen werden kann. Eine andere Arbeit konnte keine Reduktion des Primärversagens durch präoperatives duplexsonographisches Mapping feststellen [21]. Es sollte rechtzeitig, ab einer GFR von < 20 ml/min die Anlage einer avF angestrebt werden. Die Shuntentwicklung lässt sich an der Vergrößerung der Shuntvene ablesen, die durch Druckerhöhung und Scherkräfte auf die Venenwand verursacht wird [22]. Bis die avF ausgereift ist und sich eine repetitiv punktionsfähige Shuntvene entwickelt hat, vergehen bis zu 98 Tage [23]. Deshalb empfiehlt sich eine Shuntanlage wenigstens 4 Monate vor Dialysebeginn [13]. Bis zu 54% aller Fisteln entwickeln sich im ersten Jahr nicht zu einem funktionsfähigen Shunt [24]. Allgemein wird empfohlen, dass eine Fistel, die sich innerhalb der ersten 6 Wochen nicht entwickelt, erneut dem Chirurgen vorgestellt werden soll [12, 25, 26]. Weil die Fistel innerhalb der ersten Wochen den stärksten Anstieg von Blutfluss und Fisteldiameter verzeichnet, sollte diese Phase duplexsonographisch verfolgt werden. Fisteln mit einem Diameter > 4 mm und einem Blutfluss von > 500 ml/min haben eine große Wahrscheinlichkeit (> 95%) sich zu einem funktionsfähigen Shunt zu entwickeln [27]. Möglicherweise ist die fehlende Primärfunktion ein Grund für den regional unterschiedlichen, dramatischen Anstieg der Katheter zu Beginn der Dialysebehandlung [28]. Selbst 60 Tage nach Dialysebeginn werden noch bis zu 46% der Patienten mit einem Katheter dialysiert [29]. Ein avG wird nach wiederholtem Versagen eingesetzt, wenn kein ausreichendes Venenmaterial mehr vorhanden ist. In diesem Zusammenhang ist an die häufig vernachlässigte Transposition von autologem Venenmaterial zu erinnern, die vor dem Einsatz von Kunststoff berücksichtigt werden sollte (siehe Kapitel 5.1.3, 5.1.4). Besonders in den Risikogruppen der Männer und der Patienten mit pAVK sowie Adipositas werden gehäuft avG angelegt [30]. Wird das Primärversagen mitberücksichtigt, so ist das kumulative Überleben von avF und avG gleich. Werden jedoch die funktionsfähigen avF und avG verglichen, so finden bei den avG deutlich mehr Interventionen statt [31]. Das technische Überleben der avF am Oberarm im Vergleich zum avG nach Primärversagen einer Unterarmfistel ist identisch [31]. Die Nachteile von avG und Katheter sind häufige Revisionseingriffe [33], kurzes technisches Überleben [28] und Infektionen [34, 35] mit Todesfolge [36–40]. Die Frage ist nicht, ob, sondern wann ein Patient mit einem zentralvenösen Zugang eine Bakteriämie bekommt. Selbst wenn ein Katheter nur vorübergehend eingesetzt wird, um die Dialyse zu beginnen oder um die Zeit bis zur operativen Shuntrevision zu überbrücken, bleibt lebenslang ein durch eine Katheter-vermittelte Bakteriämie oder Sepsis erhöhtes Sterberisiko [38] (Abb. 4.1.1). Katheter werden gerade bei älteren Patienten mit Begleiterkrankungen länger benutzt, bevor ein Umstieg auf eine avF gelingt [41]. Patienten mit einem Katheter haben ein großes Risiko, unzureichend dialysiert zu werden. Mehr als 25% der Katheterpatienten im Vergleich zu 9,7% der avF-Patienten haben ein KT/V < 1,2 [41]. Das Risiko einer venö-

4.1 Nephrologischer Approach

Sterblichkeit pro 100

140

]

mit Bakteriämie/Sepsis ohne Bakteriämie/Sepsis

120 100 80 60 40 20 0

6

12

18

24

30

36

42

48

42

48

Relativ erhöhtes Sterblichkeitsrisiko

Monate nach Inzidenz 8 7 6 5 4 3 2 1 0

6

12

18

24

30

36

Monate nach Inzidenz

Abb. 4.1.1. Graphische Darstellung der Ergebnisse des URDS-Reports 2004, der eine dauerhaft erhöhte Sterblichkeit bei inzidenten Patienten nach Bakteriämie oder Sepsis zeigt (1996–2000) [37]

sen Thrombose ist hoch. Von 143 Patienten, die einen getunnelten Katheter in der Vergangenheit hatten, konnten 26% mit einer partiellen oder kompletten Thrombose der V. jugularis interna identifiziert werden. In einer prospektiven Studie konnte gezeigt werden, dass von 108 Patienten mit untertunneltem Katheter 35% in den ersten 3 Monaten und 48% nach 6 Monaten eine Bakteriämie aufwiesen [42]. Das Risiko für eine über den Gefäßzugang vermittelte Infektion ist 5fach höher bei getunnelten und 7fach höher bei nicht-getunnelten Kathetern im Vergleich zur avF [43].

4.1.2 Charakteristik des Dialysepatienten 2007 ] Zuweisung zum Nephrologen Der weitaus größte Teil der Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz wird dem Nephrologen zu spät zugewiesen. Auch wird über eine erhöhte Mortalität der spät zugewiesenen Patienten berichtet [44–46]. Eine Untersuchung von Astor et al. belegt, dass 80% aller neu in das Dialysepro-

79

80

]

4 Methoden zu Planung und Kontrolle

gramm aufgenommenen Patienten im urämischen Stadium zugewiesen werden [5]. Es bleibt dem Nephrologen nicht ausreichend Zeit und Ruhe, dem Patienten die verschiedenen Nierenersatztherapieverfahren auseinanderzusetzen und ihn darüber aufzuklären. Auch können die häufigen Begleiterkrankungen nicht adäquat therapiert werden, wodurch diese Patienten dem Gefäßchirurgen mit beginnendem urämischem Syndrom, metabolischer Azidose, renaler Anämie und nicht behandeltem sekundärem Hyperparathyreoidismus im überwässerten Zustand zur Shuntanlage vorgestellt werden. Ebenfalls bleibt nicht genügend Zeit für ein Venentraining vor Fistelanlage [47]. Aus Sorge um eine rapide Verschlechterung wird der Nephrologe häufig sofort die Dialyseindikation stellen und über einen Katheter mit der Dialysebehandlung beginnen. Die Gründe für die späte Zuweisung sind vielfältig, häufig ist aber das falsch niedrige Kreatinin bei älteren, übergewichtigen und nicht sofort erkennbar überwässerten Patienten [48] dafür verantwortlich. Er bemerkt die deutliche Einschränkung der Nierenfunktion zu spät. Die Zusammenarbeit von Nephrologen und Hausärzten ist entscheidend für eine frühe Zuweisung.

] Risikofaktoren Alter und Diabetes Nach unseren sowie den Daten anderer Autoren [2] ist der überwiegende Teil der Dialysepatienten heute > 70 Jahre alt, hat einen Diabetes und/oder eine vaskuläre Nephropathie. Das mittlere Alter der Dialysepatienten ist in den letzten 20 Jahren von 55 auf 69 Jahre angestiegen. Patienten über 90 Jahre sind keine Seltenheit mehr. Mehr als 40% aller Dialysepatienten sind Diabetiker [2]. In dieser Patientengruppe sind alle weiteren Begleiterkrankungen häufig anzutreffen. Die Beweglichkeit ist meist eingeschränkt, weshalb Shuntanlage und Einleitung der Dialysetherapie nur unter stationären Bedingungen gelingen.

] Risikofaktor Adipositas Der durchschnittliche BMI von Dialysepatienten in Deutschland beträgt 24 kg/m2 [49]. Mehr als 40% einer gemischten europäisch-amerikanischen Dialysepopulation sind übergewichtig (26%) oder adipös (16%) [50]. Trotz ausreichender arterieller Extremitätenversorgung sind diese Patienten prädestiniert für spärliches und in der Tiefe liegendes Venenmaterial, das möglicherweise mit zweizeitigen Eingriffen erst zur oberflächennahen, jederzeit punktionsfähigen Fistel heranreift [12] (Abb. 4.1.2), und im Vergleich zu avF bei normgewichtigen Patienten jedoch kein schlechteres Kurzzeitüberleben hat [51]. Andere Arbeiten konnten diese Ergebnisse nicht bestätigen [52, 53].

4.1 Nephrologischer Approach

]

Abb. 4.1.2. Native Fistel am linken Oberam bei einer adipösen Patientin

] Begleiterkrankung koronare Herzerkrankung/Hypertonie Häufig besteht eine koronare und/oder hypertensive Kardiomyopathie, die bei Einschränkung der kardialen Reserve äußerst sensibel auf Überwässerung reagiert und dekompensiert. Hierbei kommt häufig eine medikamentöse Therapie zu spät und es bleibt nur die Dialyse zu Wasserentzug und Rekompensation. So fanden Foley et al., dass 15% der Patienten zu Beginn eine LV-Funktion < 30% hatten [54]. Wegen der niedrigen LV-Funktion wird oft eine Katheteranlage statt einer avF bevorzugt, mit der Begründung einer avF-verursachten Volumenbelastung. Nach eigenen Untersuchungen wird aber unter serieller Echokardiographie bei Patienten mit niedriger LVFunktion unter Dialyse die LV-Funktion bei einem Shuntvolumen von bis zu 1000 ml/min nicht schlechter, wenn auf eine ausreichende Entwässerung geachtet wird. Auch gelingt es bei älteren Patienten mit eingeschränkter LV-Funktion häufig, eine gut funktionierende avF anzulegen [55]. KHK-Patienten haben häufiger einen Schrittmacher, der prinzipiell keine Kontraindikation für eine avF sein sollte. Da laut Einzelfallberichte auf der Schrittmacherseite zentrale Venenstenosen auftreten können, sollte die kontralaterale Seite zur Shuntanlage bevorzugt werden [56, 57].

] Begleiterkrankung Arteriosklerose Typischerweise kalzifizieren die Gefäße der chronisch niereninsuffizienten Patienten nicht von proximal nach distal, sondern von distal nach proximal. Die typisch anzutreffende proximale Stenose bei der pAVK findet sich beim Dialysepatienten eher nicht. Das Zukitten peripherer Gefäße führt zu erheblichen Störungen der Mikrostrombahn, die nach ateriovenöser Fistelung zum Steal-Phänomen mit schweren Durchblutungsstörungen an den distal der Anastomose liegenden Extremitäten führen

81

82

]

4 Methoden zu Planung und Kontrolle

Abb. 4.1.3. Nekrose Digitus I nach nativer Fistel (brachiobasilica) bei starkem Raucher mit pAVK und Z. n. Oberschenkelamputation

können (Abb. 4.1.3) sowie zu Aufgabe des Shunts und Amputation der Phalange zwingen. Dieses Phänomen tritt häufiger bei Diabetikern mit begleitender schwerer Neuropathie auf. Hierüber finden sich Arbeiten, die die Fingernekrose nicht als Folge eines proximal liegenden Gefäßzugangs sehen [58]. Die Gründe für die beschleunigte Arteriosklerose sind vielfältig und bisher ohne eindeutige, primäre Therapieoption. War in den 80er und 90er Jahren das bei Dialysepatienten häufig anzutreffende erhöhte Cholesterin Target vieler vergeblicher therapeutischer Maßnahmen, um der beschleunigten Arteriosklerose Einhalt zu gebieten, so zielen heute die Therapieversuche auf ein möglichst niedriges Kalzium-Phosphatprodukt. Bei peripheren Gefäßzugängen am Unterarm reicht oft der Perfusionsdruck für die Versorgung der Hand noch aus, wenn die A. radialis angezapft wird. Bei proximalen Anastomosen zwischen A. brachialis und einer entsprechenden Vene kann es jedoch häufiger bei ausgeprägten Kalzifikationen mit Rarefizierung der Mikrostrombahn zum Steal-Phänomen in der Hand, besonders bei einer Brachiocephalica-Fistel [59] kommen. Da solche Verhältnisse in der Regel symmetrisch vorliegen, macht es keinen Sinn, auf die kontralaterale Seite zu wechseln, weshalb in wenigen Fällen als Ultima ratio die Implantation eines untertunnelten Katheters, das DRIL-Verfahren [60] oder die Umstellung auf die Peritonealdialyse bleibt. Antikoagulation hat in der Regel in solchen Fällen keine Auswirkungen auf den Erhalt der Fistel [61].

] Begleiterkrankung diabetisches Fußsyndrom Diabetiker mit Fußsyndrom und stabiler, niedriger aber nicht dialysepflichtiger Nierenfunktion, entwickeln häufig eine systemische Infektion mit akuter Verschlechterung der Nierenfunktion (acute on chronic renal failure)

4.1 Nephrologischer Approach

]

und bedürfen der Dialyse, ohne dass Zeit für eine Shuntanlage bleibt [62]. In diesen Fällen ist der zentralvenöse Katheter das Mittel der Wahl. Da erfahrungsgemäß diese Patienten häufig dialysepflichtig bleiben, auch nach Behandlung des Fußsyndroms, sollte im infektfreien Intervall baldmöglichst eine avF geschaffen werden.

] Begleiterkrankung Malignom Zirka 20% aller Patienten haben ein Malignom [63], häufig bereits periphere Venen zerstörende Chemotherapien hinter sich und eine nicht immer exakt vorhersehbare Lebenserwartung. Deshalb sollte hier individuell, im Zweifelsfall aber für eine avF entschieden werden.

] Begleiterkrankung Infektion Bei chronischer Niereninsuffizienz Stadium IV kann es im Rahmen einer Infektion (Fußgangrän, Urosepsis, Clostridienenteritis, Pneumonie) zur schnellen Nierenfunktionsverschlechterung bis hin zur Dialysepflichtigkeit kommen. Eine Shuntanlage ist in dieser Situation kontraindiziert, da es infektgetriggert zu einem Primärversagen kommt und Venenmaterial verbraucht wird.

] Begleiterkrankung Gerinnungsstörungen Patienten mit chronischer Nierenerkrankung haben nicht selten Gerinnungsstörungen im Rahmen eines nephrotischen Syndroms mit Verminderung von AT III. Dies geht mit einem erhöhten thromboembolischen Risiko einher. Auch verursachen chronische Infektionen (z. B. chronische Pyelonephritis) eine Hyperkoagulabilität durch die Hyperfibrinogenämie. Das Homozystein ist bei chronischer Niereninsuffizienz stets erhöht und nicht nur kardiovaskulärer Risikofaktor, sondern spiegelabhängig auch begünstigender Faktor für eine gesteigerte Koagulabilität [64].

] Dialysebeginn und Verlauf Wenn Dialysepatienten über eine funktionierende avF ohne Primärversagen an die Dialyse genommen werden, kann es im weiteren Verlauf zum Versagen der Fistel kommen. Hierfür gibt es eine Vielzahl von Gründen (Abb. 4.1.4) [8]. Die Wertigkeit routinemäßiger Ultraschallkontrolluntersuchungen ist umstritten [65], wohingegen ein Koordinator für den Gefäßzugang im Rahmen eines Qualitätsprogramms mit vorzeitiger Intervention bei Dysfunktion die Versagensrate erheblich beeinflusst [66]. In Abhängig-

83

84

]

4 Methoden zu Planung und Kontrolle Trauma Kompression postoperativ Hypotonie Hyperplasie

sofortige Thrombose primär ohne Funktion Thrombose zentrale Stenose Hyperperfusion Infektion Hämatom Hyperplasie insuffizient Dysfunktion 0

50

100

150

200

250

Anzahl

Abb. 4.1.4. Ursachen und Häufigkeiten des Primärversagens (nach [8])

keit von der Restnierenfunktion ist eine sofortige operative Revision ohne zwingende vorausgehende Bilddarstellung erforderlich, um einen zentralvenösen Gefäßzugang zu vermeiden. Exakte Daten, wie häufig Katheter beim Shuntversagen zum Einsatz kommen, liegen nicht vor. Selbst wenn vorübergehend ein Katheter eingesetzt wird, bleibt ein bakterieämieverursachtes, erhöhtes Sterberisiko (Abb. 4.1.1, [67]). In der Regel reicht es aus, eine avF zu thrombektomieren, um erneut eine ausreichende Shuntfunktion zu erzielen. Es sollte jedoch stets auch auf einen ungestörten Venenabfluss weiter proximal geachtet werden, um einen erneuten Verschluss zu vermeiden. Bei gestörten Abflussverhältnissen sollte nach Rücksprache mit dem Nephrologen nicht gezögert werden, die proximalen Venen- und Abflussverhältnisse mit Kontrastmittel darzustellen. Sollte ein Zustromproblem zum Shuntversagen geführt haben, ist im Anschluss an die Thrombektomie ggf eine arterielle Darstellung mittels DSA oder MR-Angiographie nötig, bzw. die sofortige Neuanlage der arteriovenösen Anastomose weiter proximal mit der selben Shuntvene. Auch in diesem Falle kann ein zentralvenöser Zugang umgangen werden, und es ist die sofortige Punktionsfähigkeit des Shunts gewahrt, wenn nicht bereits zuviel entwickeltes Shuntvenenmaterial durch eine zu weit nach proximal angelegte Neoanastomose stillgelegt wird.

4.1 Nephrologischer Approach

]

4.1.3 Klinische Implikationen Das Ziel muss die Anlage einer avF nach vorhergehendem Mapping sein. Kommt es zum Primärversagen, muss das Ziel weiterhin die Anlage einer nativen Fistel sein. Erst wenn dies nicht möglich ist und bevor ein Katheter gelegt wird, sollte ein avG angelegt werden. Sollte vor Shuntanlage eine sofortige Dialysepflicht eintreten oder der funktionsfähige Shunt noch nicht entwickelt sein, ist neben dem zentralvenösen Zugang als Brückentherapie die Peritonealdialyse mit sofort möglichem Beginn zu prüfen. Diese Therapie stellt eine Alternative zum zentralvenösen Katheter dar, weil hierbei auch nach Peritonitis die Mortalität nicht erhöht wird, wie es beim zentralvenösen Katheter mit begleitender Bakteriämie der Fall ist [34, 51, 67]. In einer amerikanischen Studie konnte gezeigt werden, dass das Sepsisrisiko bei Patienten mit avF und PD gleich ist [RR 0,96 (KI 0,75-1,23)], mit zentralvenösem Katheter aber doppelt so hoch [RR1,95 (KI 1,47-2,57)] [66]. Mit der PD ist 24 Stunden nach Implantation des Katheters bereits mit kleiner Füllmenge eine Dialyse möglich, so dass der zeitnah anzulegende Shunt in Ruhe reifen kann [69–71]. Eine umfassende Aufklärung über die Nierenersatztherapie einschließlich einer Shuntanlage mit ausreichender Reifung der Shuntvene bis zur sicheren Punktion benötigt zwischen 6 bis 12 Wochen. Dies ist abhängig davon, ob die erste arteriovenöse Anastomose eine punktionsfähige Shuntvene ergibt. Das Zusammentreffen ungünstiger Faktoren begünstigt häufig den Beginn der Hämodialyse über einen zentralen Dialysekatheter, der mit einer hohen Infektionsrate inklusive Todesfolge assoziiert ist. Es ist nicht die Urämie, es ist die Komplikation der Dialysebehandlung, die zum Tode führt. Diese Kenntnisse implizieren eine vorsichtige und kritische Herangehensweise an den chronisch nierensuffizienten Patienten, welche mit der nephrologischen Erfahrung auch dem fortgeschritten niereninsuffizienten Patienten mit einer GFR < 10 ml/min noch Zeit geben kann für Anlage und Entwicklung eines Shunts und damit einen zentralen Zugang umgeht. Die Komplexität der Erkrankung einschließlich der Begleiterkrankungen macht eine enge Kooperation zwischen Shuntchirurgen und Nephrologen erforderlich. Die Arbeitsteilung muss abgesprochen werden und die Verbindung muss jederzeit hergestellt werden können. Als zusätzlicher Kooperationspartner wird ein Anästhesist benötigt, der neben Intubationsnarkose auch in der Lage sein sollte, eine sichere Plexusanästhesie durchzuführen. Auch wäre eine interventionelle Radiologie wünschenswert, die bei Shuntdysfunktion in der Lage ist, vor Verschluss mittels Angioplastie das arterielle oder venöse Stenoseproblem ohne chirurgischen Eingriff zu beheben.

85

86

]

4 Methoden zu Planung und Kontrolle

] Anforderungen an den Nephrologen Angesichts der spezifischen Gegebenheiten des Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz im Stadium V obliegt es der Fürsorge und Pflicht des Nephrologen, alle Risikofaktoren und Begleiterkrankungen zu erheben. Hierzu gehört eine genaue Anamnese, körperliche Untersuchung einschließlich sonographische Untersuchungen von Herz und Abdominalorganen. Die Laboruntersuchungen sollten auf die genannten Risiken fokussiert werden wie AT-III-Mangel beim nephrotischen Syndrom, Fibrinogen, Homozystein und CRP. Optional und nach Absprache mit dem kooperierenden Shuntchirurgen sollte eine duplexsonographische Untersuchung der Arterien und Venen am Arm erfolgen. Sinnvollerweise obliegt diese Untersuchung dem operierenden Chirurgen, der sich am besten ein Bild von den Gefäßverhältnissen vor Operation machen sollte. Im Falle schwerer Infektion oder erheblicher Gerinnungsstörungen muss die Shuntanlage verschoben werden. Nur shuntfähige Patienten dürfen nach sorgfältiger Evaluation aller internistischen und nephrologischen Probleme dem Shuntchirurgen zur Shuntanlage vorgestellt werden. Treten im Verlauf Punktions- und/oder Flussprobleme auf, so ist rechtzeitig vor Shuntversagen eine Intervention in die Wege zu leiten, auch mit dem Ziel, einen zentralvenösen Katheter im Falle einer frustranen Thrombektomie zu vermeiden. Jüngste Berichte über ein Qualitätsverbesserungsprogramm kommen aus den Niederlanden. Es werden dort Gefäßzugangskoordinatoren eingesetzt, die präemptive Korrekturen bei Shuntdysfunktion in die Wege leiten [66].

] Anforderungen an den Shuntchirurgen Die Erfahrung des Chirurgen ist entscheidende Voraussetzung für den Erfolg [72]. Das Shuntzentrum sollte stationäre wie ambulante Operationen anbieten können. Ambulante Shuntchirurgie ist lediglich für einen kleinen Teil der Patienten angebracht. Diese Patienten sind jünger, beweglich, können mehrfach mit dem Auto zum Vorgespräch, zur Operation und zur Nachsorge ins Shuntzentrum fahren. Häufig gelingt die Erstanlage, Nachblutungen oder Narkosezwischenfälle sind selten und erfordern keine stationäre Nachbeobachtung. Der Großteil der Patienten muss aus medizinischen, aber auch aus fürsorglichen Gründen (im Alter alleinstehend mit eigener Haushaltsführung) stationär betreut werden. Diese Patienten sind häufig nicht mehr gut zu Fuß, fahren nicht mehr selbst mit dem Auto und sind auf fremde Hilfe beim Transport in die Klinik und nach der Operation zu Hause angewiesen. Die präoperative Vorbereitung, die Operation selbst und die Nachsorge in den ersten postoperativen Tagen kann für den älteren Patienten mit vielen Begleiterkrankungen unter stationären Bedingungen verträglicher und entspannter erfolgen. Dies erhöht die Chance für den Patienten, den schwierigen Beginn der Dialysetherapie leichter zu akzeptie-

4.1 Nephrologischer Approach

]

ren. Das Risiko einer Folgeoperation oder eines Narkosezwischenfalls ist bei älteren Patienten größer. Sollte eine primäre Shuntanlage nicht möglich sein, werden weiterführende Untersuchungen, wie Phlebographie, CO2-Angiographie und intraarterielle Angiographie unter stationären Bedingungen nötig, die effizienter, schneller sowie für den Patienten problemlos und ohne Zeitverlust erfolgen können. Eine Folgeoperation meist am Oberarm oder auf der kontroalateralen Seite schließt sich an, der Patient wird wegen Beeinträchtigung an beiden Armen in seiner Beweglichkeit noch stärker eingeschränkt sein und bedarf fremder Hilfe. Vom Shuntchirurgen wird erwartet, dass er sich vor Operation die infrage kommende Extremität mit und ohne Venenstau inspiziert und den Pulsstatus kontrolliert. Sollten sich mit diesen Untersuchungen fragliche Befunde ergeben, so muss vor Operation weitere Diagnostik einschließlich duplexsonographischer und phlebographischer Untersuchungen erfolgen (siehe Kapitel 4.2, 4.3 und 4.4). Sind hiermit noch immer keine ausreichenden Erkenntnisse über die arterielle Situation bei einem Risikopatienten zu erzielen, muss ggf. eine arterielle Untersuchung in Kauf genommen werden. Bei allen diagnostischen Maßnahmen ist vor Gabe von jodhaltigem Kontrastmittel Kontakt mit dem Nephrologen aufzunehmen, um ggf. renal-präventive Maßnahmen rechtzeitig in die Wege leiten zu können. Ein wesentlicher Bestandteil der Shuntchirurgie ist die Anästhesie. Sie muss in der Lage sein, bei kardial kritischen Patienten für eine verträgliche Intubationsnarkose zu sorgen. Auch muss der Anästhesist jederzeit, in Abhängigkeit von den Vorgaben des Chirurgen, eine sichere, für den Patienten risikoärmere Plexusanästhesie anlegen können. Bei unkomplizierten Eingriffen am Unterarm ist aber auch eine Infiltrationsanästhesie möglich und sollte vom Shuntchirurgen ebenfalls in Betracht gezogen werden. Bei einfacher Thrombektomie kann eine Infiltrationsanästhesie möglicherweise nicht ausreichen, da häufig thrombotisches Material von weit proximal geborgen wird. Da Patienten häufig im überwässerten Zustand operiert werden, muss immer auch an das Risiko einer Nahtdehiszenz bei starker Sekretbildung gedacht werden. Folgekomplikation ist die Shuntinfektion (Abb. 4.1.5), die nur bedingt durch systemische antibakterielle Therapie zu beheben ist und gelegentlich zum Shuntverschluss führt. Sind solche Komplikationen absehbar, müssen sich Operateur und Nephrologe über das bestmögliche, risikoärmste Vorgehen verständigen. Findet sich in situ keine brauchbare Shuntvene, sollte vor Anlage eines avG eine Phlebographie erfolgen, die den In-situ-Befund absichert. Die Primäranlage findet in der Regel innerhalb der regulären Arbeitszeiten statt. Revision und Thrombektomie bei Shuntverschluss, in der Regel eine Notfalloperation, bedürfen einer umgehenden Bereitstellung chirurgischer und anästhesiologischer Logistik. Ein Bereitschaftsdienst von Chirurg und Anästhesist muss deshalb gewährleistet sein. Ist das nicht der Fall, ist das Risiko eines zentralen Zugangs und somit von Infektionen mit Todesfolge erhöht. Die Qualität in der Versorgung nierenkranker Dialysepatienten wird ganz entscheidend durch eine enge Kooperation zwischen

87

88

]

4 Methoden zu Planung und Kontrolle

Abb. 4.1.5. Wundheilungstörung nach Shuntanlage am Unterarm bei einem Diabetiker

Nephrologen, Shuntchirurgen und Anästhesisten bestimmt. Findet die Kooperation zwischen den drei Fachabteilungen unter einem Dach statt, kann zwischen Anästhesie und Nephrologie vereinbart werden, wer im absoluten Notfall die getunnelten und oder nicht-getunnelten zentralen Venenkatheter legt. Eine interventionelle Radiologie sollte im Shuntzentrum vorgehalten werden. Sie sollte alle Gefäßdarstellungsvarianten einschließlich CO2-Angiographie beherrschen und bei Shuntdysfunktion rechtzeitig eingreifen können. Es hat sich gezeigt, dass ein interventionelles, aggressives Vorgehen das Shuntüberleben deutlich verbessert [73].

4.1.4 Zusammenfassung und Schlussfolgerungen Der Nephrologe stellt die Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz und einer GFR < 20 ml/min dem Chirurgen zur Shuntanlage vor. Nach Absprache untersucht Nephrologe oder Shuntchirurg vor Operation Arterien und Venen an beiden Armen duplexsonographisch und bespricht mit dem Patienten das weitere Vorgehen. Eine Nativfistel sollte angestrebt werden. Ist diese mangels Venenmaterial an Unter- oder Oberarm nicht möglich und lässt sich dies phlebographisch bestätigen, so ist die Anlage eines avG erlaubt. Auch bei einer Linksherzinsuffizienz ist die primäre Fistelanlage einem zentralvenösen Katheter vorzuziehen. Werden Patienten erst im weiter fortgeschrittenen Stadium mit einer GFR < 15 ml/min dem Nephrologen vorgestellt, so ist das Risiko eines zentralvenösen Zugangs mit Todesfolge gegenüber den Möglichkeiten einer sofortigen Shuntanlage mit einem zeitlich verzögerten Beginn der Hämodialyse oder einer vorübergehenden Peritonealdialyse abzuwägen. Häufig sind auch noch 6 Wochen ohne Dialyse zu überbrücken. Auch wenn eine Peritonitis im Verlauf der vorübergehenden Peritonealdialyse eintritt, ist die Mortalität deutlich niedriger als bei Patienten mit zentralvenösem Katheter und Bakteriämie. Schwieriger sind die Verhältnisse, wenn es zum Shuntversagen kommt und der Patient bereits chronisch hämodialysiert wird. Wie dringlich die

4.1 Nephrologischer Approach

]

Revision ist, hängt von Restnierenfunktion und Überwässerung ab. Sollte eine sofortige Revision nicht möglich sein, sei es, weil der Chirurg aus terminlichen Gründen die Operation verschieben muss, sei es, weil die erste Thrombektomie nicht zum Erfolg führte, hat der Nephrologe abzuwägen, ob für wenige Tage die Dialyse ausgesetzt werden kann. Bei Patienten mit fehlender Restnierenfunktion sollte der Shuntchirurg alle Anstrengungen unternehmen, einen Shuntverschluss zeitnah so zu beheben, dass sofort wieder über die thrombektomierte Fistel dialysiert werden kann. Bei allen Eingriffen ist während der Operation die Qualität des arteriellen Zustroms wie des venösen Abflusses zu kontrollieren. Weist der venöse Abstrom Hindernisse auf, so sollte im Falle einer avF das Hindernis mittels bildgebender Diagnostik dargestellt und sofort beseitigt werden. Im Falle eines avG sollte die stenosierte prothetovenöse Anastomose beseitigt werden.

] Literatur 1. Deutsche Arbeitsgemeinschaft für Klinische Nephrologie e.V. (2006) Dialysestandard 2006. Indikationen zu Dialysebehandlung. Mitt Klin Nephrologie XXXV, 121–184 2. Frei U, Schober-Halstenberg HJ (2007) Nierenersatztherapie in Deutschland. Bericht über Dialysebehandlung und Nierentransplantation in Deutschland 2005/ 2006. QuaSi-Niere, 1–42 3. Rayner HC, Besarab A, Brown WW et al (2004) Vascular access results from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS): performance against Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) Clinical Practice Guidelines. American Journal of Kidney Diseases 44(5 Suppl 2):22–26 4. Lee T, Barker J, Allon M, Lee T, Barker J, Allon M (2004) Associations with predialysis vascular access management. American Journal of Kidney Diseases 43(6):1008–1013 5. Astor BC, Eustace JA, Powe NR et al (2001) Timing of nephrologist referral and arteriovenous access use: the CHOICE Study. American Journal of Kidney Diseases 38(3):494–501 6. Feldman HI, Kobrin S, Wasserstein A (1996) Hemodialysis vascular access morbidity. J Am Soc Nephrol 7(4):523–535 7. Port FK, Pisoni RL, Bommer J et al (2006) Improving outcomes for dialysis patients in the international Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study. [Review] [61 refs]. Clinical Journal of The American Society of Nephrology: CJASN 1(2):246–255 8. Rodriguez JA, Armadans L, Ferrer E et al (2000) The function of permanent vascular access. Nephrol Dial Transplan 15(3):402–408 9. Allon M, Lockhart ME, Lilly RZ et al (2001) Effect of preoperative sonographic mapping on vascular access outcomes in hemodialysis patients. Kidney International 60(5):2013–2020 10. Allon M, Robbin ML, Allon M, Robbin ML (2002) Increasing arteriovenous fistulas in hemodialysis patients: problems and solutions. [Review] [72 refs]. Kidney International 62(4):1109–1124 11. Dixon BS, Novak L, Fangman J (2002) Hemodialysis vascular access survival: upper-arm native arteriovenous fistula. American Journal of Kidney Diseases 39(1): 92–101

89

90

]

4 Methoden zu Planung und Kontrolle

12. Dixon BS (2007) Weighing in on fistula failure.[comment]. Kidney Int 71(1): 12–14 13. Oliver MJ, Rothwell DM, Fung K et al (2004) Late creation of vascular access for hemodialysis and increased risk of sepsis. J Am Soc Nephrol 15(7):1936–1942 14. Ravani P, Barrett B, Mandolfo S et al (2005) Factors associated with unsuccessful utilization and early failure of the arterio-venous fistula for hemodialysis. Journal of Nephrology 18(2):188–196 15. Roy-Chaudhury P, Spergel LM, Besarab A et al (2007) Biology of arteriovenous fistula failure. [Review] [113 refs]. Journal of Nephrology 20(2):150–163 16. Allon M, Lockhart ME, Lilly RZ et al (2001) Effect of preoperative sonographic mapping on vascular access outcomes in hemodialysis patients. Kidney International 60(5):2013–2020 17. Malovrh M (2002) Native arteriovenous fistula: preoperative evaluation. American Journal of Kidney Diseases 39(6):1218–1225 18. Malovrh M (2003) The role of sonography in the planning of arteriovenous fistulas for hemodialysis. Seminars in Dialysis 16(4):299–303 19. Fullerton JK, McLafferty RB, Ramsey DE et al (2002) Pitfalls in achieving the Dialysis Outcome Quality Initiative (DOQI) guidelines for hemodialysis access? Ann Vasc Surg 16(5):613–617 20. Jungling A, Bunge N, Konig M et al (2003) Impact of ultrasonographic vascular mapping on constructing autogenous arteriovenous fistulas for permanent hemodialysis access?. [German]. Zentralblatt fur Chirurgie 128(9):762–767 21. Patel ST, Hughes J, Mills JL Sr (2003) Failure of arteriovenous fistula maturation: an unintended consequence of exceeding dialysis outcome quality Initiative guidelines for hemodialysis access. J Vasc Surg 38(3):439–445 22. Corpataux JM, Haesler E, Silacci P et al (2002) Low-pressure environment and remodelling of the forearm vein in Brescia-Cimino haemodialysis access. Nephrol Dial Transplant 17(6):1057–1062 23. Rayner HC, Pisoni RL, Gillespie BW et al (2003) Creation, cannulation and survival of arteriovenous fistulae: data from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study. Kidney Int 63(1):323–330 24. Wolford HY, Hsu J, Rhodes JM et al (2005) Outcome after autogenous brachialbasilic upper arm transpositions in the post-National Kidney Foundation Dialysis Outcomes Quality Initiative era. J Vasc Surg 42(5):951–956 25. Kian K, Vassalotti JA (2005) The new arteriovenous fistula: the need for earlier evaluation and intervention. Seminars in Dialysis 18(1):3–7 26. Beathard GA, Arnold P, Jackson J et al (2003) Aggressive treatment of early fistula failure.[see comment]. Kidney Int 64(4):1487–1494 27. Robbin ML, Chamberlain NE, Lockhart ME et al (2002) Hemodialysis arteriovenous fistula maturity: US evaluation.[see comment]. Radiology 225(1):59–64 28. Lee T, Barker J, Allon M (2005) Tunneled Catheters in Hemodialysis Patients: Reasons and Subsequent Outcomes. American journal of kidney diseases: the official journal of the National Kidney Foundation 46(3):501–508 29. Stehman-Breen CO, Sherrard DJ, Gillen D et al (2000) Determinants of type and timing of initial permanent hemodialysis vascular access. Kidney Int 57(2): 639–645 30. Allon M, Ornt DB, Schwab SJ et al (2000) Factors associated with the prevalence of arteriovenous fistulas in hemodialysis patients in the HEMO study. Hemodialysis (HEMO) Study Group. Kidney Int 2000; 58(5):2178–2185 31. McCarley PL, Wingard R, Shyr Y, Pettus W, Hakim RM, Ikizler TA (2001) Vascular access blood flow monitoring reduces access morbidity and costs. Kidney Int 60:1164–1172

4.1 Nephrologischer Approach

]

32. Lee T, Barker J, Allon M (2007) Comparison of Survival of Upper Arm Arteriovenous Fistulas and Grafts after Failed Forearm Fistula. J Am Soc Nephrol 18(6): 1936–1941 33. Astor BC, Coresh J, Powe NR et al (2000) Relation between gender and vascular access complications in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 36(6):1126–1134 34. Gulati S, Sahu KM, Avula S et al (2003) Role of vascular access as a risk factor for infections in hemodialysis. Renal Failure 25(6):967–973 35. Ishani A, Collins AJ, Herzog CA et al (2005) Septicemia, access and cardiovascular disease in dialysis patients: the USRDS Wave 2 study. Kidney Int 68(1):311–318 36. Little MA, O’Riordan A, Lucey B et al (2001) A prospective study of complications associated with cuffed, tunnelled haemodialysis catheters. Nephrol Dial Transplant 16(11):2194–2200 37. Allan JC, Bertram K, Charles H et al (2004) Excerpts from the United States Renal Data System 2004 Annual Data Report: Atlas of end-stage renal disease in the United States. American journal of kidney diseases: the official journal of the National Kidney Foundation 45:A5–A7 38. USRDS 2004 annual data report (2004) American journal of kidney diseases: the official journal of the National Kidney Foundation 45:8–280 39. Dhingra RK, Young EW, Hulbert-Shearon TE et al (2001) Type of vascular access and mortality in U.S. hemodialysis patients. Kidney Int 60(4):1443–1451 40. Xue JL, Dahl D, Ebben JP et al (2003) The association of initial hemodialysis access type with mortality outcomes in elderly Medicare ESRD patients. Am J Kidney Dis 42(5):1013–1019 41. Wasse H, Speckman RA, Frankenfield DL et al (2007) Predictors of delayed transition from central venous catheter use to permanent vascular access among ESRD patients. Am J Kidney Dis 49(2):276–283 42. Lee T, Barker J, Allon M (2005) Tunneled catheters in hemodialysis patients: reasons and subsequent outcomes. Am J Kidney Dis 46(3): 501–508 43. Combe C, Pisoni RL, Port FK (2001) Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPS): Data on the use of central venous catheters in chronic hemodialysis. Nephrologie 22:379–384 44. Goncalves EA, Andreoli MC, Watanabe R et al (2004) Effect of temporary catheter and late referral on hospitalization and mortality during the first year of hemodialysis treatment. Artificial Organs 28(11):1043–1049 45. Goransson LG, Bergrem H (2001) Consequences of late referral of patients with end-stage renal disease. J Int Med 250(2):154–159 46. Owen WF Jr, Owen WFJ (2003) Patterns of care for patients with chronic kidney disease in the United States: dying for improvement. [Review] [38 refs]. J Am Soc Nephrol 14(7 Suppl 2):S76–S80 47. Rus RR, Ponikvar R, Kenda RB et al (2003) Effect of local physical training on the forearm arteries and veins in patients with end-stage renal disease. Blood Purification 21(6):389–394 48. Cirillo M, Anastasio P, De Santo NG (2005) Relationship of gender, age, and body mass index to errors in predicted kidney function. Nephrol Dial Transplant 20(9): 1791–1798 49. Hecking E, Bragg-Gresham JL, Rayner HC et al (2004) Haemodialysis prescription, adherence and nutritional indicators in five European countries: results from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). Nephrol Dial Transplant 19(1):100–107 50. Leavey SF, McCullough K, Hecking E, Goodkin D, Port FK, Young EW (2001) Body mass index and mortality in healthier’ as compared with sicker’ haemodialysis patients: results from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). Nephrol Dial Transplant 16(12):2386–2394

91

92

]

4 Methoden zu Planung und Kontrolle

51. Vassalotti JA, Falk A, Cohl ED et al (2002) Obese and non-obese hemodialysis patients have a similar prevalence of functioning arteriovenous fistula using preoperative vein mapping. Clinical Nephrology 58(3):211–214 52. Kats M, Hawxby AM, Barker J et al (2007) Impact of obesity on arteriovenous fistula outcomes in dialysis patients [see comment]. Kidney Int 71(1): 39–43 53. Plumb TJ, Adelson AB, Groggel GC et al (2007) Obesity and hemodialysis vascular access failure. Am J Kidney Dis 50(3):450–454 54. Foley RN, Parfey PS, Kent GM, Harnett JD, Murray DC, Barre PE (2000) Serial Change in Echocardiographic Parameters and Cardiac Failure in End-Stage Renal Disease. J Am Soc Nephrol 11(5):912–916 55. Weyde W, Letachowicz W, Kusztal M et al (2006) Outcome of autogenous fistula construction in hemodialyzed patients over 75 years of age. Blood Purification 24(2):190–195 56. Tourret J, Cluzel P, Tostivint I, Barrou B, Deray G, Bagnis CI (2005) Central venous stenosis as a complication of ipsilateral haemodialysis fistula and pacemaker. Nephrol Dial Transplant 20(5):997–1001 57. Teruya TH, bou-Zamzam AM Jr, Limm W et al (2003) Symptomatic subclavian vein stenosis and occlusion in hemodialysis patients with transvenous pacemakers. Ann Vasc Surg 17(5):526–529 58. Yeager RA, Moneta GL, Edwards JM et al (2002) Relationship of hemodialysis access to finger gangrene in patients with end-stage renal disease. J Vasc Surg 36(2):245–249 59. van HF, Scheltinga MR, Kouwenberg I et al (2006) Steal in hemodialysis patients depends on type of vascular access. European Journal of Vascular & Endovascular Surgery 32(6):710–717 60. Sessa C, Riehl G, Porcu P et al (2004) Treatment of hand ischemia following angioaccess surgery using the distal revascularization interval-ligation technique with preservation of vascular access: description of an 18-case series. Ann Vasc Surg 18(6):685–694 61. Yevzlin AS, Conley EL, Sanchez RJ et al (2006) Vascular access outcomes and medication use: a USRDS study. Seminars in Dialysis 19(6):535–539 62. Chantrel F, Enache I, Bouiller M et al (1999) Abysmal prognosis of patients with type 2 diabetes entering dialysis. Nephrol Dial Transplant 14(1):129–136 63. Maisonneuve P, Agodoa L, Gellert R, Stewart JH, Buccianti G, Lowenfels AB, Wolfe RA, Jones E, Disney AP, Briggs D, McCredie M, Boyle P (1999) Cancer in patients on dialysis for end-stage renal disease: an international collaborative study. The Lancet 354:93–99 64. Hojs R, Gorenjak M, Ekart R et al (2002) Homocysteine and vascular access thrombosis in hemodialysis patients. Renal Failure 24(2):215–222 65. Shahin H, Reddy G, Sharafuddin M et al (2005) Monthly access flow monitoring with increased prophylactic angioplasty did not improve fistula patency. Kidney Int 68(5):2352–2361 66. Loon M, van der Beukers MW et al (2007) Implementation of a vascular access quality programme improves vascular access care. Nephrol Dial Transplant 22(6):1628–1632 67. Lacson E Jr, Lazarus JM, Himmelfarb J et al (2007) Balancing Fistula First with Catheters Last. [Review] [156 refs]. American Journal of Kidney Diseases 50(3): 379–395 68. Foley RN, Guo H, Snyder JJ et al (2004) Septicemia in the United States dialysis population, 1991 to 1999. J Am Soc Nephrol 15(4):1038–1045 69. Povlsen JV, Ivarsen P, Povlsen JV, Ivarsen P (2006) How to start the late referred ESRD patient urgently on chronic APD. Nephrol Dial Transplant 21(Suppl 2): ii56–ii59

4.2 Klinische Planung von Dialysefisteln

]

70. Povlsen JV, Ivarsen P (2007) Assisted peritoneal dialysis. [Review] [17 refs]. Advances in Chronic Kidney Disease 14(3):279–283 71. Van Biesen W, Vanholder R, Lameire N (2000) The role of peritoneal dialysis as the first-line renal replacement modality. [Review] [90 refs]. Peritoneal Dialysis International 20(4):375–383 72. Weale AR, Barwell J, Chant H et al (2004) The impact of training on outcomes in primary vascular access surgery. Annals of the Royal College of Surgeons of England 86(4):275–280 73. Tessitore N, Mansueto G, Lipari G et al (2006) Endovascular versus surgical preemptive repair of forearm arteriovenous fistula juxta-anastomotic stenosis: analysis of data collected prospectively from 1999 to 2004. Clinical Journal of The American Society of Nephrology: CJASN 1(3):448–454

4.2 Klinische Planung von Dialysefisteln W. Hepp

4.2.1 Einleitung Die Überlebenszeit terminal niereninsuffizienter Patienten unter Dialysebehandlung entspricht heutzutage in etwa der Hälfte derer der Normalbevölkerung [1]. Dies ist verbesserten Dialysezugängen und -methoden zu verdanken. Auch bestehen heute praktisch nur noch in Ausnahmefällen Kontraindikationen gegen die Aufnahme einer chronischen Dialysebehandlung. Höheres Lebensalter und Diabetes mellitus gehören per se nicht mehr zu diesen Kontraindikationen. Dialysezugänge (Hämo- und Peritonealdialyse) unterliegen einem material- und technikbedingten Verschleiß. Daher muss es oberste Aufgabe jedes Nephrologen und Dialyseshuntoperateurs sein, mit den zur Verfügung stehenden Gefäßen sparsam umzugehen. Dies gilt schon für die Prädialysephase. Dies gilt aber um so stärker dann auch während der eigentlichen Dialysezeit. Gefäßzugänge müssen so gewählt werden, daß dadurch andere auch noch für eine Shuntanlage gebrauchsfähige Gefäße nicht beeinträchtigt werden. Die wichtigsten Fakten sollen hier dargestellt werden [2].

93

94

]

4 Methoden zu Planung und Kontrolle

4.2.2 Präoperatives Management ] Gemeinsame Planung Eine gemeinsame Planung zwischen behandelndem Nephrologen und Shuntoperateur ermöglicht die besten Voraussetzungen für das Gelingen der Shuntoperation. Hierbei ist auch zu fordern, dass tatsächlich der Operateur die Shuntoperation frühzeitig plant. Die Übernahme des Patienten erst im Operationssaal ist ungünstig für das Gelingen eines bestmöglichen Shunts. Aus organisatorischen Gründen ist dies aber oft nicht vermeidbar. Die Shuntoperation ist keine Operation für den „Anfänger“. Sie erfordert hohes Können hinsichtlich gefäßchirurgischer Technik.

] „Safe the veins“ Dieses in der angloamerikanischen Literatur in den letzten Jahren glücklicherweise immer häufiger gebräuchliche Denken muss bereits dann einsetzen, wenn potenziell erstmals eine Dialysebehandlung zu erwarten ist. D. h. die Venen, die für eine Shuntanlage wichtig sind, dürfen für Punktionen zu Blutentnahme oder intravenösen Infusionen nicht mehr benutzt werden. Das betrifft am Arm die Vena cephalica in ihrem gesamten Verlauf. Wichtigster Ort ist jedoch die Vena cephalica am distalen Unterarm. Sollte eine kräftige Vena basilica am Unterarm erkennbar sein, gilt für diese dasselbe. Auch die Venen im Ellenbeugenbereich sind bei drohender Dialysebehandlung obsolet. Die Realität ist aber leider oft ganz anders. Es kommt immer wieder vor, dass der Nephrologe und/oder Gefäßchirurg in einer Situation, in der der Arm bereits für die Anlage funktionstüchtiger Dialyseshunts begutachtet werden soll, eine Kanüle in situ der Vena cephalica vorfindet. Es kann daher auf diese grundlegenden protektiven Maßnahmen nicht eindringlich genug hingewiesen werden.

] Vorbereitung des Patienten Nicht bei jedem Patienten sind die subkutanen Venen am Unterarm ausreichend ausgeprägt. Viele sind bei der ersten Begutachtung weniger geeignet. Durch Training können subkutane Venen „entwickelt“ werden [3]. Dazu ist Zeit notwendig. Dies setzt also ebenfalls ein frühzeitiges Einkalkulieren einer möglicherweise notwendig werdenden Hämodialysebehandlung voraus. Man lässt den Patienten hierbei durch ein kontinuierliches Öffnen und Schließen der Faust ein Muskeltraining durchführen, das zu einem erhöhten Blutdurchfluss durch die Venen führt. Unterstützt werden sollte diese Maßnahme dadurch, dass man dem Patienten einen kleinen Schwamm oder Ball in die Hand gibt. Die Effektivität kann dadurch erheblich gesteigert werden. Weitere Möglichkeit ist die zusätzliche Anlage eines

4.2 Klinische Planung von Dialysefisteln

]

Tourniquets am Oberarm, der nur die subkutanen Venen passager verschließen soll. Dadurch kann sich eine vorher geringkalibrige Vene durchaus zu einem für die Shuntanlage geeigneten Kaliber entwickeln.

] Diagnostik vor Shuntanlage Eine Diagnostik, die über die klinische Überprüfung hinausgeht, ist vor einer Shuntneuanlage bei guter klinischer Venendarstellung nicht notwendig. Es ist zu betonen, dass die klinische Untersuchung die Basis der präoperativen Diagnostik schlechthin ist. Sonographie- und/oder Angiographiemethoden ohne Vergleich mit einem zuvor erhobenen klinischen Befund sind „intellektuelle Artefakte“. Palpation der Vene, meist nach Anlegen eines Tourniquets am Oberarm, Faustschluss-Durchführung wie vor jeder Blutabnahme genügen in aller Regel, um die Venen am Unterarm zu beurteilen. Der Allen-Test ist zur Beurteilung der Tauglichkeit einer Arteria ulnaris sowie einer suffizienten arteriellen Handdurchblutung nach potenzieller Anlage einer Cimino-Fistel ausreichend. Unzureichende Pulsqualität der Arteria radialis sollte allerdings duplexsonographisch oder angiographisch weiter abgeklärt werden (s. Kapitel 4.3, 4.4 und 4.5). Bei Shuntrevisionen, insbesondere zur Durchführung einer Service-Operation bei drohender Dysfunktion, sind dagegen grundsätzlich weiterführende diagnostische Maßnahmen notwendig.

] Passagere zentralvenöse Zugänge Für die Akutdialyse sind zentralvenöse Zugänge sehr häufig nicht zu vermeiden (s. Kapitel 5.3.1). Diese sind jedoch geeignet, angesichts der mehr oder weniger langfristigen intravenösen Katheterlage zu einer Intimaläsion mit konsekutiver Venenthrombose (stenosierend/okkludierend) und/oder Infektion zu führen. Die Inzidenz wird mit bis zu 18% angegeben [4]. Sie sind häufig der Grund für einen erschwerten venösen Abfluss und rezidivierende Shuntverschlüsse sowie wesentlich gravierender für eine Bakteriämie und/oder Sepsis. Auch hier wird gefordert, langfristig eine chronische Hämodialysebehandlung zu planen, um mit dieser direkt über die Dialysefistel zu beginnen.

4.2.3 Operative Planung ] Shuntlokalisation Bei der Auswahl der Shuntlokalisation am Arm soll auch die „Händigkeit“ des Patienten beachtet werden. Der nicht dominante Arm wird bei geeig-

95

96

]

4 Methoden zu Planung und Kontrolle

neten Gefäßverhältnissen für die erste Fistelanlage bestimmt: beim Rechtshänder erfolgt die Shuntanlage so lange wie möglich links, beim Linkshänder umgekehrt. Damit wird der Patient, auch wenn der Gebrauch einer Extremität mit funktionierendem Shunt im täglichen Leben nur gering eingeschränkt ist, dennoch auf der dominanten Seite so wenig wie möglich gehandicapt.

] Auswahl der Shuntmodifikationen Die besten Funktionsraten sind zu erzielen mit der direkten Fistel, üblicherweise als Cimino-Fistel am distalen Unterarm (s. Kapitel 5.1.1). Ist eine Cimino-Fistel nicht möglich oder nicht mehr möglich, stehen noch zur Diskussion die Ulnarisfistel und Brachialisfistel (s. Kapitel 5.1.2 und 5.1.3). Als Shunt I. Ordnung ist daher die direkte Fistel anzusehen. Manchmal wird auch die Cimino-Fistel als Shunt I. Ordnung und die anderen direkten Fisteln als Shunt II. Ordnung bezeichnet. Ein arteriovenöses Interponat, bei dem nun nicht mehr die körpereigene Vene, sondern das Kunststoffinterponat punktiert wird, ist erst Shuntmodifikation II./III. Ordnung [4]. Die Anlage arteriovenöser Interponate, wenn noch eine direkte Fistel möglich ist, ist obsolet. Sie führt meist dazu, dass periphere, ursprünglich noch taugliche Gefäße bei Versagen des Interponats nicht mehr zu verwenden sind. Bezüglich der Lokalisation des Shunts existiert ebenfalls eine zu empfehlende Reihenfolge. Lokalisation I. Ordnung ist grundsätzlich der Unterarm. Dies ist verständlich, da nur hier der Shunt I. Ordnung, die Cimino-Fistel, angelegt werden kann. Auch ein arteriovenöses Interponat wird bei geeigneten Gefäßverhältnissen immer zuerst am Unterarm angelegt. Shuntlokalisation II. Ordnung ist der Oberarm, auch hier rangiert die direkte Fistel als Brachialisfistel vor dem Interponat. Die erstmalige Anlage eines arteriovenösen Interponats am Oberarm oder gar noch weiter zentral muss eine wohlbegründete Ausnahme bleiben. Shuntlokalisation III. Ordnung ist der Oberschenkel als direkte Fistel und auch als arteriovenöses Interponat (s. Kapitel 5.2.2). Auch eine Arterienvorverlagerung ist in ganz speziellen Situationen möglich. Da am Oberschenkel die Leistengefäße benötigt werden, ein Ort einer eindeutig höheren Infektionsinzidenz, müssen alle Möglichkeiten an den oberen Extremitäten zuvor ausgenutzt werden (s. Kapitel 5.2.3, 5.2.4 und 5.2.5). Bei Ausnutzung aller Gefäßmöglichkeiten, aller Shuntmodifikationen und -lokalisationen wird es möglich sein, dem Patienten fast immer zu einer effektiven Shuntdialyse zu verhelfen. Bei Ausnutzung aller Möglichkeiten würden in den wenigen Fällen, in denen ein Dialyseshunt nicht mehr konstruierbar wäre, dann immer noch alternative Methoden verbleiben (s. Kapitel 5.3).

4.2 Klinische Planung von Dialysefisteln

]

4.2.4 Postoperatives Management ] Reifezeit des Shunts Direkte Fisteln und arteriovenöse Interponate können nicht sofort nach ihrer operativen Herstellung zur Dialysebehandlung verwendet werden. Die Fistelvene muss beim direkten Shunt erst durch das zunehmend höhere Durchflussvolumen erweitert werden, um eine sichere regelmäßig durchzuführende Punktion zu gewährleisten und auch ein ausreichendes Dialysevolumen von mindestens 200 ml/min. zu bewältigen. Hierzu ist in aller Regel eine Reifezeit von zwei bis vier Wochen erforderlich. Die Entwicklung der Fistelvene kann durch die schon geschilderten physikalischen Maßnahmen unterstützt werden. Das arteriovenöse Kunststoffinterponat muss vor Aufnahme der Dialyse invasiv inkorporiert sein. D. h., es muss durch umgebendes und einsprossendes Gewebe den Shunt so fest umgeben, dass durch die Punktion kein die Prothese umgebendes Hämatom entstehen kann. Jedes Hämatom nach Shuntpunktion gefährdet den Shunt und damit die weitere Dialyse, in erster Linie durch die hohe Gefahr von Fehlpunktionen und Infektionen begründet. Vier Wochen Reifezeit für das Interponat ist zu fordern, vor Ablauf von zwei Wochen sollte auf keinen Fall punktiert werden. Um bei der Einhaltung dieser Reifezeiten nicht unter zeitlichen Druck wegen drohenden Dialysebeginnes zu geraten, wird die Wichtigkeit einer frühzeitigen Planung der Shuntanlage ebenfalls unterstrichen. Entwicklung und Anwendung neuer Prothesentypen in den letzten 10 Jahren ermöglichten durch ihre elastische bzw. auch primär dichtere Struktur eine frühzeitigere, wenn nicht gar sofortige Punktionsmöglichkeit. Dennoch bleiben Langzeitergebnisse abzuwarten. Frühzeitige interdisziplinäre Zusammenarbeit mit rechtzeitiger Planung des Shunteingriffs sind geeignet, zu bestmöglichen funktionellen und auch langfristigen Ergebnissen zu führen. Das Ziel ist, dass Nephrologe und Shuntoperateur nie zu der Erkenntnis kommen müssen, eine weitere Shuntanlage sei nicht mehr möglich.

] Literatur 1. Frei U, Schober-Halstenberg HJ (2007) Nierenersatztherapie in Deutschland. Bericht über Dialysebehandlung und Nierentransplantation in Deutschland 2005/2006. QuaSi-Niere, S 1–42 2. Hepp W (1998) Qualitätsmanagement bei Revisionseingriffen an Dialysefisteln. In: Sommoggy S v (Hrsg) Hämodialyse – Shuntchirurgie, Erdl, Trostberg, S 149–159 3. Hepp W (2000) Klinische (und apparative) Planung zur Anlage von Dialysefisteln. Langenb Arch Chir/Kongressband, S 449–452 4. Sommoggy S v (2007) Venentraining vor Anlage von Dialysefisteln. Persönliche Mitteilung

97

98

]

4 Methoden zu Planung und Kontrolle

4.3 Farbkodierte Duplexsonographie B. Nonnast-Daniel {, P. Wiese Die Farbkodierte Duplexsonographie (FKDS) hat sich als primäre Untersuchungsmethode bei Shuntdysfunktion sowie zur präoperativen Gefäßdiagnostik bei Patienten mit klinischen bzw. anamnestischen Auffälligkeiten etabliert. Sie vereint die Vorteile eines nichtinvasiven, am Krankenbett verfügbaren Verfahrens, das neben der Darstellung der Morphologie auch zahlreiche funktionelle Daten liefert und sich durch niedrige Kosten sowie die Vermeidung von Röntgenkontrastmittel auszeichnet.

4.3.1 Untersuchungsvorbereitung ] Geräteeinstellung Für die Gefäßdiagnostik wird ein 7- bis 13-MHz-Linear-Schallkopf bevorzugt. Zur Flussdarstellung werden CW- und PW-Doppler-Sonographie mit Spektralanalyse sowie die farbkodierte Duplexsonographie eingesetzt. Der Power-Doppler ist als optional anzusehen. Pulsrepetitionsfrequenz (PRF) und Wandfilter sind vor Untersuchungsbeginn an die zu erwartenden, teils hohen Flussgeschwindigkeiten anzupassen. Auf Grund ungünstiger, nahezu senkrechter Winkelverhältnisse zwischen Schallkopf und Gefäßverlauf an den Extremitäten ist die Option einer Winkelsteuerung des Schallstrahles essenziell, um valide Flussmessungen mit einem Beschallungswinkel < 608 durchführen zu können. Die Winkelsteuerung des Schallstrahles ersetzt damit eine früher häufig verwendete, keilförmige Wasservorlaufstrecke. Reichlich Ultraschallgel verbessert zusätzlich die Darstellung schallkopfnah gelegener Gefäß- und Weichteilstrukturen und erlaubt ggf. eine weitere, diskrete Angulierung des Schallstrahles.

] Untersuchungsposition Der Patient sollte in Rückenlage mit gestrecktem bzw. leicht gebeugtem Arm untersucht werden. Für den Untersucher empfiehlt es sich, jeweils auf der Seite der zu untersuchenden Extremität zu sitzen. Die Patientenliege bzw. das Ultraschallgerät sind entsprechend auszurichten. Durch Auflage seines Unterarmes bzw. Ellenbogens auf der Patientenliege vermeidet der Untersucher zusätzlichen Druck auf den Schallkopf und die einhergehende Kompression oberflächlicher Gefäße.

4.3 Farbkodierte Duplexsonographie

]

Idealerweise sollte die präoperative Untersuchung durch den Operateur selbst erfolgen. Bei Durchführung der Diagnostik durch einen Nephrologen oder Radiologen sind genaue Befunddokumentation und enge Kommunikation mit dem Chirurgen unerlässlich.

4.3.2 Präoperative farbkodierte Duplexsonographie vor Shuntanlage Angesichts der zunehmenden Anzahl von älteren, komorbiden Patienten sowie Diabetikern mit oft schon ausgeprägter Arterio- sowie Atherosklerose reichen klinische Kriterien zur Auswahl geeigneter Gefäße für die Anlage einer arteriovenösen Fistel nicht mehr aus. Malovrh konnte zeigen, dass eine routinemäßige, präoperative Farb-Duplexsonographie das Auffinden geeigneter Gefäße für die Anlage einer arteriovenösen Fistel erhöht [8]. Die präoperative sonographische Evaluation führt zur Zunahme von nativen Shuntanlagen und Vermeidung erfolgloser chirurgischer Explorationen sowie einer Steigerung der primären Offenheitsrate arteriovenöser Fisteln [1, 15]. In einer randomisierten Studie lag die Rate primärer a.v.-Fistel-Verschlüsse bei 25% nach rein klinischer präoperativer Untersuchung, gegenüber 6% nach Evaluation mit präoperativem Ultraschall [10]. Im Gefolge dieser Daten sollte die präoperative FKDS heute Standard sein, eine Ausnahme mögen junge Patienten mit klinisch gut beurteilbaren Gefäßen und fehlenden kardiovaskulären Risikofaktoren darstellen.

] Präoperative Diagnostik des venösen Systems Die sonographische Evaluation der Unterarmvenen lässt sich am einfachsten nach Anlage eines Stauschlauchs am Oberarm durchführen. In ungestautem Zustand ist die Abschätzung des Venendiameters sehr stark von hämodynamischen Einflüssen, Volumenschwankungen und Kompression durch den Ultraschallkopf abhängig. Allgemein wird ein im B-Mode-Querschnitt gemessener, luminaler Diameter von > 2,0–2,6 mm nach Stauung als ausreichend für die erfolgreiche Anlage einer arteriovenösen Fistel am Unterarm angesehen. Am Oberarm sollte der Venendurchmesser >3,0 mm betragen [3]. PTFE-Prothesen benötigen etwas größere Anschlussvenen (≥ 4,0 mm) [15]. Als zusätzlicher Prädiktor für eine erfolgreiche Shuntanlage kann die Zunahme des Venendiameters nach proximaler Stauung herangezogen werden. Hier nahm in einer Gruppe erfolgreich angelegter a.v.-Fisteln der Venendiameter um 48 % zu, während sich die Venen in der Gruppe mit Shuntverschluss nur um 11,8 % dilatieren ließen (Abb. 4.3.1) [8]. Für eine Shuntanlage geeignete Venen werden im B-Bild-Querschnitt vom distalen Unterarm ausgehend bezüglich Kaliberschwankungen und

99

100

]

4 Methoden zu Planung und Kontrolle

Abb. 4.3.1. Präoperative Diagnostik der Vena cephalica mit Messung des Diameters („inner edge to inner edge“) vor und nach proximaler Stauung

Durchgängigkeit (Komprimierbarkeit) bis zur Ellbeuge verfolgt, wo die Kontinuität zu den Oberarmvenen sichergestellt wird. Insbesondere bei adipösen Patienten mit tief verlaufenden, nicht palpablen Venen ist präoperativ nur mit dieser Methode eine suffiziente Gefäßevaluation möglich. Eine venöse Thrombose lässt sich durch fehlende Komprimierbarkeit des Gefäßes rasch diagnostizieren. Bei deutlichen Kaliberschwankungen durch sklerotische Venenanteile mit Diameterreduktion auf ≤ 2,0 mm und fehlender Weitbarkeit nach Stauung muss postoperativ mit der Entwicklung relevanter Stenosen, verbunden mit fehlender Shuntausreifung gerechnet werden. Sind frei durchgängige, ausreichend weite Venen erst am proximalen (mittleren) Unterarm lokalisierbar, sollte sonographisch auch immer die räumliche Nähe potenzieller Shuntvenen zur Arteria radialis mitbeurteilt werden. Finden sich an beiden Unterarm keine geeigneten Gefäße, sollten die Venen im Bereich Ellbeuge und Oberarm bezüglich Diameter und Durchgängigkeit wie oben beschrieben sonographisch evaluiert werden. So lassen sich präoperativ wichtige topographische Informationen beispielsweise über das Vorhandensein einer geeigneten Perforansvene, den Verlauf der Vena cephalica oder die Tiefe der Vena basilica gewinnen. Die direkte Darstellung zentralvenöser Stenosen proximal der Vena subclavia gelingt mit der FKDS selten. Als indirekter duplexsonographischer Parameter kann die Überprüfung der Atemmodulation des Dopplerflusssignals im Bereich von Vena axillaris oder Vena subclavia Hinweise auf die zentralvenösen Abstromverhältnisse geben. Zum sicheren Ausschluss zentralvenöser Stenosen ist bei klinischem Verdacht und fehlender Shuntmöglichkeit am kontralateralen Arm die Durchführung einer Phlebographie oder MRT-Untersuchung notwendig.

4.3 Farbkodierte Duplexsonographie

]

] Präoperative Diagnostik des arteriellen Systems Der präoperative Durchmesser der Arteria radialis hat sich als verlässlicher Parameter zur Vorhersage der Shuntentwicklung erwiesen. Der Diameter wird im B-Mode-Querschnitt handgelenksnah bzw. im Bereich der vorgesehenen Anastomose ermittelt, wobei das innere Gefäßlumen („inner edge to inner edge“) ausgemessen wird. In mehreren Studien führte ein Diameter der Arteria radialis ≥ 1,6 mm zu besserer Shuntausreifung und Offenheitsrate [8, 13, 19]. Neben dem Diameter ist die Weitbarkeit der Arteria radialis für den arteriellen Zustrom von entscheidender Bedeutung. Hier scheinen die im B-Bild ermittelte Intima-Media-Dicke [5] und das Ausmaß von Wandverkalkungen [8] prognostische Bedeutung zu besitzen, allerdings ist der Stellenwert dieser Parameter noch nicht abschließend geklärt. Sehr gut lässt sich die Weitbarkeit der Extremitätenarterien präoperativ unter den Bedingungen der reaktiven Hyperämie abschätzen. Bei gesunden Gefäßen kommt es durch Öffnen der Hand nach zweiminütigem Faustschluss (Ischämieprovokation) zu einer deutlichen Zunahme des Blutflusses mit hohen diastolischen Flüssen im Bereich der zuführenden Arteria radialis. Die reaktive Hyperämie lässt sich in der FKDS anhand des Wechsels des typischen, triphasischen Flussprofils der Extremitätenarterie (normaler, hoher peripherer Widerstand) in ein monophasisches Flussprofil (kurzzeitig niedriger peripherer Widerstand) darstellen und über den ermittelten Resistive Index (RI) quantifizieren. Eine ähnliche Reaktion wird nach Anlage einer arteriovenösen Fistel erwartet, wenn der periphere Widerstand der shuntspeisenden Arterie abnimmt und diese in der Lage sein sollte, den Blutfluss für einen vorgesehenen Shunt ausreichend zu steigern. Eine eingeschränkte arterielle Weitbarkeit, ausgedrückt durch einen erhöhten RIWert, korreliert mit einer schlechteren Shuntentwicklung (Abb. 4.3.2). Malovrh fand an seinem Kollektiv bei fehlender deutlicher Zunahme des diastolischen Flusses ( RI > 0,70) eine Erfolgsrate von 39 % nach a.v.-FistelNeuanlage, gegenüber 95% bei einem RI < 0,70 unter reaktiver Hyperämie. Sicherlich kann ein RI < 0,70 prognostisch als optimal angesehen werden, ist aber in unserem eigenen Patientenkollektiv selten zu finden. Wir betrachten daher vor dem Hintergrund des primären Anstrebens von Radialis-Cephalica-Fistelanlagen trotz etwas geringerer Erfolgsraten einen Scheitelwert des RI ≤ 0,80 als vertretbar. Bei einem RI unter reaktiver Hyperämie > 0,8 und einem Durchmesser der A. radialis < 1,6 mm ist die Anlage einer Radialis-Cephalica-Fistel allerdings angesichts des eingeschränkten arteriellen Zustroms nicht zu empfehlen. Ist einer der beiden Parameter pathologisch (Diameter A. radialis < 1,6 mm oder RI >0,8), muss mit einer verlangsamten Shuntausreifung bzw. erhöhten Frühverschlussraten gerechnet werden (Tabelle 4.3.1). Eine Ausnahme stellen Kinder dar, bei denen aufgrund der guten Elastizität der Gefäße auch deutlich kleinere Gefäßdiameter akzeptiert werden können.

101

102

]

4 Methoden zu Planung und Kontrolle

Abb. 4.3.2. Doppler-Flussprofil in der Arteria radialis präoperativ unter reaktiver Hyperämie (Öffnen der Faust nach zweiminütigem Faustschluss): a gute arterielle Weitbarkeit mit kräftiger diastolischer Flusszunahme (RI 0,65), b eingeschränkte arterielle Weitbarkeit mit unzureichender diastolischer Flusszunahme (RI 0,90)

Tabelle 4.3.1. Präoperative duplexsonographische Kriterien mit Einfluss auf die Shuntentwicklung Parameter

Grenzwert

Anmerkung

] arterieller Diameter

> 1,6 mm

(inner edge to inner edge)

] arterieller Resistite Index

< 0,7 (< 0,8)

(unter reaktiver Hyperämie)

] venöser Diameter

> 2,5 mm

(nach proximaler Stauung)

Ansonsten empfiehlt sich jedoch bei oben genanntem Risikokollektiv eine frühzeitige Shuntanlage, um bei Shuntdysfunktion eine Revision noch vor Einleitung der Hämodialyse zu ermöglichen.

4.3.3 Farbkodierte Duplexsonographie des Hämodialyseshunts ] Funktionelle Beurteilung – Messung des Shuntvolumens Angesichts der Tatsache, dass operative Eingriffe zur Schaffung eines Gefäßzugangs einen Hauptfaktor bezüglich Morbidität, Hospitalisation und Kosten bei Hämodialysepatienten darstellen, wird eine regelmäßige Shuntüberwachung mit routinemäßigen Kontrolluntersuchungen empfohlen [11].

4.3 Farbkodierte Duplexsonographie

]

Die Shuntvolumenmessung hat sich hier als Prädiktor mit hoher Signifikanz bezüglich Shuntdysfunktion bei nativen Shunts und PTFE-Prothesen bewährt [2, 6]. Die Methode dient sowohl zum Screening bezüglich Shuntstenosen oder Dysfunktion als auch zur gezielten Diagnostik bezüglich Ausreifungsgrad sowie hämodynamischer Relevanz von Shuntvitien, insbesondere bei V. a. kardiale Belastung sowie Steal-Syndrom. Während sich im Rahmen von Screeninguntersuchungen die Shuntvolumenmessung mittels verschiedener Online-Methoden während der Hämodialyse besonders einfach einsetzen lässt, ist die FKDS zur gezielten Diagnostik bei klinischen Auffälligkeiten vorzuziehen, weil sie eine direkte Darstellung pathomorpholgischer Befunde im selben Untersuchungsgang erlaubt. Zudem kann der Shunt sonographisch bereits während der Ausreifungsphase vor Punktion beurteilt werden. Die duplexsonographische Shuntvolumenmessung sollte immer im Bereich der zuführenden Arterie erfolgen. Bei Shunts im Armbereich ist dies die Arteria brachialis. Der Restfluss in nichtshuntspeisenden Arterien ist dabei vernachlässigbar [12]. Eine Messung im Bereich der Arteria radialis würde das Shuntvolumen häufig unterschätzen, da in der Mehrheit ein physiologisches Steal-Phänomen mit zusätzlicher Speisung der RadialisCephalica-Fistel über Arteria ulnaris und Hohlhandbogen vorliegt [17]. Direkte Messungen im Bereich der Shuntvene sind aufgrund von Kaliberschwankungen, Seitenästen und schlechtem Schallwinkel sowie Vibrationsartefakten durch den oberflächlichen Verlauf mit erheblichen Problemen behaftet. Als erster Schritt der Shuntvolumenmessung wird der Diameter der Arteria brachialis in Oberarmmitte im B-Bild-Querschnitt („inner edge to inner edge“) ermittelt. Anschließend wird der Schallkopf über demselben Gefäßareal in die Längsachse gedreht und das Dopplerspektrum der Arteria brachialis abgeleitet. Um reproduzierbare Ergebnisse zu erhalten, ist darauf zu achten, dass das Doppler-Fenster (Gate) über das gesamte Gefäßlumen geweitet ist, die Pulsfolgefrequenz (PRF) so hoch wie möglich eingestellt wird und der Einschallwinkel u. a. durch Kippen des Schallfensters auf einen Wert ≤ 608 korrigiert werden kann. Anhand des Dopplerspektrums lässt sich die über die Zeit gemittelte Geschwindigkeit (ZMT) bestimmen und anschließend das Shuntflussvolumen mittels Systemsoftware unter Einbeziehung des zuvor ermittelten Gefäßdiameters berechnen (Abb. 4.3.3). Als kritisch hohe Shuntvolumina werden Flussmengen > 2000 ml bzw. > 30% des Herzzeitvolumens angesehen. Über eine hierdurch vermehrte kardiale Belastung drohen u. a. eine zunehmende linksventrikuläre Hypertrophie, pulmonalarterielle Hypertonie sowie die Exazerbation einer vorbestehenden koronaren Herzerkrankung [7, 18]. Shuntvolumen und Thromboserisiko zeigen eine inverse Korrrelation [14]. Flussmengen < 600 ml/min bei PTFE-Prothesen, eine Flussabnahme > 20% während eines Monats oder Volumina < 300 ml/min in Unterarma.v.-Fisteln sind als Indikation für eine präemptive Intervention anzusehen (Tabelle 4.3.2) [16]. Bei nativen a.v.-Fisteln steht das Thromboserisiko häu-

103

104

]

4 Methoden zu Planung und Kontrolle

Abb. 4.3.3. Duplexsonographische Shuntvolumenmessung in der zuführenden Arteria brachialis Tabelle 4.3.2. Interventionsbedürftige Reduktion des Shuntflussvolumens Parameter

Grenzwert

Anmerkung

] Unterarm-AV-Fistel

< 300 ml/min

Rezirkulation an Hämodialyse

] PTFE-Prothesen

< 600 ml/min

zunehmendes Thromboserisiko

] Flussabnahme in 1 Monat

> 20% (> 33%)

zunehmendes Thromboserisiko

fig nicht im Vordergrund, sondern es droht bei sehr niedrigen Flüssen vielmehr eine ineffektive Hämodialyse im Gefolge von Rezirkulationsphänomenen.

] Morphologische Beurteilung – Shuntstenosen, Thrombosen und Aneurysmen Die häufigste Ursache für die Abnahme des Shuntvolumens bis hin zum Shuntverschluss sind Shuntstenosen, überwiegend auf dem Boden einer fortschreitenden Intimahyperplasie. Die Duplexsonographie wird als primäre Bildgebung bei Shuntdysfunktion empfohlen [4]. Mit dieser Methode lassen sich, mit Ausnahme der zentralen Venen, Lokalisation und Ausmaß von Lumeneinengungen suffizient darstellen. Als nichtinvasive Untersuchungsmethode ist die FKDS insbesondere bei nicht ausreifenden Fisteln wertvoll, um in einer Phase, in der der Erhalt der Nierenrestfunktion von außerordentlicher Bedeutung ist, jodhaltiges Kontrastmittel einzusparen. Bei klinischen Auffälligkeiten bzw. abnehmendem Shuntvolumen sollte der Shuntarm zur Stenosedetektion duplexsonographisch im Längs- und Querschnitt von der zuführenden Arteria brachialis, über die arteriovenöse Anastomose (Abb. 4.3.4) und die abführenden Venen soweit als möglich nach zentral untersucht werden. Von einer interventionsbedürftigen Steno-

4.3 Farbkodierte Duplexsonographie

]

Abb. 4.3.4. Radialis-Cephalica-Fistel mit geringgradiger Stenosierung (Aliasing) im Bereich der Anastomose

Abb. 4.3.5. Hochgradige Shuntvenenstenose mit Lumeneinengung, Aliasing und Konfetti-Phänomen

se muss bei einer Diameterreduktion > 50% im B-Bild-Modus ausgegangen werden, wenn sie mit einer Abnahme des Flussvolumens bzw. der Dialysedosis einhergeht [16]. Als Referenzbereich für die Lumeneinengung sollte im B-Bild ein stenosenahes, vorgeschaltetes Areal herangezogen werden, welches nicht dilatiert erscheint. Als weitere direkte Stenosemerkmale lassen sich im Duplex-Modus ein Aliasing durch die intrastenotische Flussbeschleunigung sowie ein Konfetti-Phänomen durch Vibrationsartefakte im peristenotischen Gewebe erkennen (Abb. 4.3.5). Zudem sind häufig im Doppler-Modus intrastenotisch Flussbeschleunigungen > 4 m/s abzuleiten. Als indirekter Hinweis auf eine nachgeschaltete Widerstandserhöhung (Stenose) kann bereits im Bereich der zuführenden Arteria brachialis neben einer Flussvolumenreduktion häufig eine frühdiastolische Einkerbung („Dip“) im Doppler-Modus registriert werden (Abb. 4.3.6).

105

106

]

4 Methoden zu Planung und Kontrolle

Abb. 4.3.6. Doppler-Flussprofil in der zuführenden Arteria brachialis mit frühdiastolischem „Dip“ als indirektem Hinweis auf eine nachgeschaltete Shuntstenose

Abb. 4.3.7. Shuntvenenverschluss durch einen nicht mehr ganz frischen Thrombus mit echoärmeren und echoreicheren Anteilen

Kommt es, überwiegend auf dem Boden vorbestehender Stenosen, zu einem thrombotischen Shuntverschluss, lässt sich die Diagnose bei klinischer Unsicherheit duplexsonographisch rasch sichern. In der zuführenden Arteria brachialis weist ein triphasisches Dopplerspektrum (ohne holodiastolischen Fluss) auf den nachgeschalteten Verschluss hin. Der Thrombus selbst stellt sich im B-Bild in der Frühphase als inhomogene, echoarme Formation dar, die im Verlauf echoreicher wird (Abb. 4.3.7). Die direkte sonographische Darstellung des Thrombus sichert letztendlich die Diagnose gegenüber dem Befund einer hochgradigen Shuntstenose, welche ein ähnliches Flusssignal im Bereich der zuführenden Arterie verursachen

4.3 Farbkodierte Duplexsonographie

]

Abb. 4.3.8. Teilthrombosiertes Aneurysma spurium der Arteria brachialis mit Aufhebung des laminaren Strömungsprofils und turbulentem Farbsignal

kann. Zudem kann die Beschreibung der Thrombuslokalisation insbesondere bei Prothesenshunts hilfreich für die chirurgische Wahl des Zugangsweges bei der Revision sein. Shuntaneurysmen können einfach mittels FKDS beurteilt werden. Dies gilt insbesondere auch für ein Aneurysma spurium, welches von paravasalen Raumforderungen wie Hämatomen, Seromen bzw. Abszessen abgegrenzt werden muss (Abb. 4.3.8). Neben einer Gefäßaufweitung zeigt sich hier ein turbulentes Farbsignal mit dem typischen To-and-fro-DopplerSpektrum, welches durch den Einstrom des Blutes in den Aneurysmasack in der Systole und den Ausstrom in der Diastole verursacht wird. Partielle Thrombosen im Bereich von Shuntaneurysmen finden sich häufig als randständige Aussparungen des Flusssignals im Duplex-Modus. Durch Messung des Durchmessers im B-Bild lassen sich Ausmaß und Progredienz des Aneurysmas überwachen. In Zusammenschau mit dem klinischen Befund kann so der geeignete Zeitpunkt für eine chirurgische Intervention gefunden werden.

4.3.4 Fazit für die Praxis Die FKDS ist als bildgebendes Verfahren der Wahl in der präoperativen Diagnostik sowie der initialen Abklärung von Shuntproblemen anzusehen. Durch Kombination morphologischer und funktioneller Informationen beeinflusst die präoperative Sonographie neben dem individuell erhobenen Gefäßbefund die Auswahl von Art und Lokalisation des Gefäßzugangs. Bei Shuntdysfunktion erlauben die Messung des Shuntvolumens und die direk-

107

108

]

4 Methoden zu Planung und Kontrolle

te Darstellung pathomorphologischer Veränderungen eine umfassende Befunderhebung und häufig eine vollständige Diagnosestellung, so dass das weitere therapeutische Vorgehen festgelegt werden kann.

] Literatur 1. Allon M, Lockhart ME, Lilly RZ, Gallichio et al (2001) Effect of preoperative sonographic mapping on vascular access outcomes in hemodialysis patients. Kidney Int 60:2013–2020 2. Besarab A, Lubowski T, Frinak S, Ramanathan S, Escobar F (1997) Detecting vascular access dysfunction. ASAIO J 43:M539–M543 3. Brimble KS, Rabbat CG, Treleaven DJ, Ingram AJ (2002) Utility of ultrasonographic venous assessment prior to forearm arteriovenous fistula creation. Clin Nephrol 58:122–127 4. Doelman C, Duijm LE, Liem YS et al (2005) Stenosis detection in failing hemodialysis access fistulas and grafts: comparison of color Doppler ultrasonography, contrast-enhanced magnetic resonance angiography, and digital subtraction angiography. J Vasc Surg 42:739–746 5. Kim YC, Choi YJ, Kim JI et al (2006) The impact of intima-media thickness of radial artery on early failure of radiocephalic arteriovenous fistula in hemodialysis patients. J Korean Med Sci 21:284–289 6. Lok CE, Bhola C, Croxford R, Richardson R (2003) Reducing vascular access morbidity: a comparative trial of two vascular access monitoring strategies. Nephrol Dial Transplant 18:1174–1180 7. MacRae JM, Levin A, Belenkie I (2006) The cardiovascular effects of arteriovenous fistulas in chronic kidney disease: a cause for concern? Semin Dial 19:349–52 8. Malovrh M (2002) Native arteriovenous fistula: Preoperative Evaluation. Am J Kidney Dis 39:1218–1225 9. May RE, Himmelfarb J, Yenicesu M et al (1997) Predictive measures of vascular access thrombosis: A prospective study. Kidney Int 52:1656–1662 10. Mihmanli I, Besirli K, Kurugoglu S et al (2001) Cephalic vein and hemodialysis fistula: surgeon´s observation versus color Doppler ultrasonographic findings. J Ultras Med 20:217–222 11. NFK-K/DOQI clinical practice guidelines for vascular access: Update 2000 (2001) Am J Kidney 37:S137–S181 12. Nonnast-Daniel B, Martin RP, Lindert O et al (1992) Colour Doppler ultrasound assessment of arteriovenous haemodialysis fistulas. Lancet 339:134–145 13. Parmar J, Aslam M, Standfield N (2007) Pre-operative radial arterial diameter predicts early failure of arteriovenous fistula (AVF) for haemodialysis. Eur J Vasc Endovasc Surg 33:113–115 14. Shahin H, Reddy G, Sharafuddin M, Katz D, Franzwa BS, Dixon BS (2005) Monthly access flow monitoring with increased prophylactic angioplasty did not improve fistula patency. Kidney Int 68:2352–2361 15. Silva MB, Hobson RW, Pappas PJ et al (1998) A strategy for increasing use of autogenous hemodialysis access procedures: Impact of preoperative noninvasive evaluation. J Vasc Surg 27:302–308 16. Tordoir J, Canaud B, Haage P et al (2007) EBPG on Vascular Access. Nephrol Dial Transplant 22(Suppl 2):ii88–ii117 17. Wiese P, Eras J, Koch C, Nonnast-Daniel B (2003) Colour Doppler ultrasound imaging of radial and ulnar artery development and flow contribution in arteriovenous fistulas. Nephrol Dial Transplant 18:S729

4.4 Präoperative Gefäßevaluation mittels Angiographie

]

18. Wijnen E, Keuter XH, Planken NR et al (2005) The relation between vascular access flow and different types of vascular access with systemic hemodynamics in hemodialysis patients. Artif Organs 29:960–964 19. Wong V, Ward R, Taylor J et al (1996) Factors associated with early failure of arteriovenous fistulae for hemodialysis access. Eur J Vasc Endovasc Surg 12:207–213

4.4 Präoperative Gefäßevaluation mittels Angiographie L. Kamper, P. Haage Die Langzeitprognose eines Hämodialysezugangs wird wesentlich von der präoperativen Planung beeinflusst. Eine ausführliche Anamnese und klinische Untersuchung (Tabelle 4.4.1) erübrigen häufig eine weitere apparative Diagnostik. Wesentlich ist die genaue Beurteilung von arteriovenösem Gefäßstatus und kardiopulmonalem System. Hinsichtlich des arteriellen Einstroms können proximale Stenosen das spätere Shuntvolumen behindern; distale arterielle Stenosen erhöhen – bei proximaler Shuntanlage – das periphere Ischämierisiko. Präoperativ müssen daher Zuflussbehinderungen und periphere Durchblutungsstörungen ausgeschlossen werden. Relevante zentralvenöse Abflussbehinderungen können ebenfalls bereits präoperativ erkannt werden. Außerdem können ein extrem geschlängelter Venenverlauf oder ein zu schmales Venenlumen die spätere Punktion erschweren bzw. verhindern. Tabelle 4.4.1. Präoperative Planung eines Hämodialysezugangs Anamnese

] ] ] ]

Klinische Untersuchung

Arteriell: ] Pulsstatus ] Allen-Test ] seitendifferente Blutdruckwerte

frühere frühere frühere frühere

zentralvenöse Katheterisierung oder Port-Katheter transvenöse Schrittmacher OP oder Traumata an Arm, Hals oder Thorax Dialyseshunts

Venös: ] Venenverlauf ] Kollateralvenen ] seitendifferenter Extremitätenumfang ] Armödeme

109

110

]

4 Methoden zu Planung und Kontrolle

Angesichts der steigenden Zahl von Langzeitdialysepatienten und ein immer älteres Patientenkollektiv steigt die Zahl an Patienten mit für eine Shuntanlage unzureichendem Gefäßsystem. Eine präoperative angiographische Darstellung der Gefäßsituation ist bei gründlicher klinischer Untersuchung und ergänzender Dopplersonographie praktisch nicht mehr notwendig [1]. Der Einsatz von jodhaltigen Kontrastmitteln in der konventionellen Angiographie kann bei Patienten mit residualer Nierenfunktion zu einem vollständigen Funktionsverlust führen. Gebräuchlich ist daher eine starke Verdünnung des Kontrastmittels und eine entsprechende Vorbehandlung der Patienten. Die bislang alternativ eingesetzte Gadolinium-DSA ist aktuell wegen des beobachteten Zusammenhangs zur Entwicklung einer nephrogenen systemischen Sklerose (NSF) ebenfalls kontraindiziert [2]. Für die Darstellung von Gefäßen mit einem Durchmesser über 2 mm ist die MR-Angiographie in Time-of-flight-Technik eine Alternative. Diese Methode kommt ohne intravenöse Kontrastmittelgabe aus, ist jedoch vergleichsweise zeitaufwendig und teuer. Außerdem kann es aufgrund der unterschiedlichen Flussgeschwindigkeiten und daraus resultierenden Turbulenzen in Shuntgefäßen zu ausgeprägten Bildartefakten kommen. Demzufolge könnte es zukünftig zum vermehrten Einsatz von Alternativverfahren, wie z. B. der CO2-Phlebographie kommen [3]. Kohlendioxid dient in der DSA-Technik als negatives Kontrastmittel, es ist nicht nephrotoxisch und löst keine allergenen Reaktionen aus. Aufgrund eines potenziellen rechtsventrikulären CO2-Trappings sind die einzelnen Injektionen auf 50–100 ml zu begrenzen. Außerdem sollte zwischen den Injektionen eine Pause von 1–2 Minuten liegen, damit das bereits applizierte Gas pulmonal eliminiert werden kann.

] Literatur 1. Thalhammer C, Aschwanden M, Staub, D, Dickenmann M, Jaeger KA (2007) Duplex Sonography of Hemodialysis Access. Ultrasound in Med 28:450–471 2. Heinrich M, Uder M (2007) Nephrogenic systemic fibrosis after application of gadolinium-based contrast agents – a status paper. Rofo 179:613–617 3. Shaw DR, Kessel DO (2006) The current status of the use of carbon dioxide in diagnostic and interventional angiographic procedures. Cardiovasc Intervent Radiol 29:323–331

4.5 Die präoperative CO2-Phlebo- und Shuntographie in der Shuntchirurgie

]

4.5 Die präoperative CO2-Phlebo- und Shuntographie in der Shuntchirurgie G. Krönung

4.5.1 Einführung Angiographie und Sonographie liefern als bildgebende Verfahren wichtige, oft entscheidende Informationen bei der präoperativen Planung vor Shuntneuanlage und Shuntrevision. Neben den isolierten Informationen über eine einzelne geeignete oder bereits etablierte Shuntvene ist meist auch deren Einbindung mit Zuflüssen, Seitenästen, Drainagevenen und Kollateralen in das Venensystem der betroffenen Extremität wichtig. Beim etablierten Shunt sind oft zusätzliche Informationen über die Anastomosenregion und/ oder die vor- und nachgeschaltete arterielle Strombahn erforderlich. Eine solche „Gefäßkartographie“ liefert die CO2-Angiographie preiswert mit geringem Aufwand und optimalen Ergebnissen.

4.5.2 Standardisierte Technik der CO2-Phlebographie Wichtig für einen hohen Informationsgehalt bei der CO2-Phlebographie ist eine weitgehend standardisierte Technik: Aufklärung/Nebenwirkungen: ] bei venöser CO2-Anwendung keine (außer gelegentlicher Schmerz/Missempfindung) Punktion: ] Handrücken- oder Fingervene (!), Venüle bis 22G möglich (Viskosität CO2 nahe Null!) Bequeme Lagerung: ] Rückenlage, abgespreizter Arm, nicht zu kühle Raumtemperatur Einstellungen: ] obligat: – Unterarm mit Handgelenk in Supination – Oberarm mit Ellenbogen in Außenrotation – proximaler Oberarm mit Schulter bis Vena cava superior (Abb. 4.5.1) ] Fakultativ: – Unterarm mit Handgelenk seitlich – Oberarm mit anderer Rotation

111

112

]

4 Methoden zu Planung und Kontrolle

Abb. 4.5.1. Präoperative CO2-Phlebographie des rechten Arms vor der ersten Shuntanlage mit den drei Standardeinstellungen: Unterarm in Supination (a), Oberarm in Außenrotation (b) und zentrale Drainage (c). 1 Vena cephalica distaler Unterarm, 2 Vena cephalica lateralis proximaler Unterarm, 3 Vena cephalica medialis proximaler Unterarm, 4 Vena basilica proximaler Unterarm, 5 Venae radiales, 6 Venae interosseae, 7 Vena mediana cephalica, 8 Vena mediana basilica, 9 Vena cephalica Oberarm, 10 Vena basilica Oberarm, 11 Venae brachiales, 12 Verbindungsvene zwischen Vena brachialis und Vena basilica, 13 Zusammenfluss von Vena brachialis und Vena basilica, 14 Vena axillaris, 15 Vena subclavia

4.5 Die präoperative CO2-Phlebo- und Shuntographie in der Shuntchirurgie

]

– Oberarm mit Kompression der Basilica- oder Cephalicadrainage – Schulter mit Kompression der Basilica- oder Cephalicadrainage DSA-Technik: ] Injektion: – 50 ml CO2 pro Serie, manuelle Injektion („crescendo“), Anzahl: so oft wie erforderlich, ohne Beschränkung ] Bildnachverarbeitung: – Maskenkorrektur – Pixelshift – Summation der Bilder ] Dokumentation: – pro Serie ein natives und ein subtrahiertes Bild – Inversion weiß/schwarz wahlweise – Dokumentation wahlweise auf CD/Transparentfilm/Papier ] Vorteile der CO2-Phlebographie im Vergleich zur Verwendung nierengängiger Kontrastmittel: – keine Gefahr der Nierenschädigung bei Nierenrestfunktion/diabetischer Niere – keine Gefahr bei Hyperthyreose, keine Allergie, keine Herzbelastung – extrem niedrige Viskosität: schnelle Füllung in der Regel aller interessierenden Venen, sehr kurze Untersuchungsdauer, schnelle und leichte Darstellung aller Umgehungskreisläufe – CO2-Kosten im Vergleich zu konventionellen Kontrastmitteln (KM) nahezu Null ] Vorteile der CO2-Phlebographie im Vergleich zur Duplexsonographie: – komplette zweidimensionale regionale Bildinformation einfach erstellbar, dokumentierbar, mitteilbar und speicherbar ] Vorteile der CO2-Phlebographie im Vergleich zur MRT-Angiographie: – deutlich kürzere Untersuchungszeit – CO2-Kosten gegenüber KM nahe Null – keine KM-Dosisprobleme – keine KM-Nebenwirkungen (nephrogene systemische Fibrose!) – nur Venen (ohne Arterien) dargestellt – kleiner Datenpool, gut übermittelbare einfache Bildinformation – keine aufwendige Darstellung/Verarbeitung eines großen Datenpools an eigener Workstation erforderlich – deutlich geringere Untersuchungskosten Die angegebenen Standardpositionen vermeiden in der zweidimensionalen Bildgebung die Überkreuzung am Unterarm bzw. Überlagerung am Oberarm von Cephalica-, Basilica- und Brachialis-System und ermöglichen damit eine eindeutige anatomische Zuordnung. Gelegentlich sind wie oben aufgeführt zusätzliche Einstellungen erforderlich. Dies ist problemlos mög-

113

114

]

4 Methoden zu Planung und Kontrolle

lich, da die Untersuchungen kurz und im Gegensatz zur KM-Darstellung beliebig viele Untersuchungen hintereinander möglich sind. Im distalen Oberarmdrittel kann gelegentlich die Zuordnung zum Basilica- bzw. Brachialis-System schwierig sein. Hilfreich ist die Tatsache, dass die Vena mediana basilica (Nr. 8 in Abb. 4.5.1) in diesem Bereich typischerweise stärker zur Armlängsachse geneigt verläuft als die Venae brachiales (Nr. 11 in Abb. 4.5.1). Durch die extrem niedrige Viskosität verteilt sich das CO2 schneller und besser im venösen Netz als die hochviskösen konventionellen Kontrastmittel. Dadurch kommt es zu einer vollständigeren Darstellung des Venensystems einschließlich Kollateralen, die ein wichtiger Hinweis und Beleg für eine hämodynamisch wirksame Stenose sind. In einer gewissen Annäherung gibt die CO2-Phlebographie die auch vom Kreislauf favorisierten Drainagewege einschließlich von Kollateralen wieder. Aus diesem Grund ist daher manchmal eine zusätzliche Serie mit Kompression der Hauptdrainagewege zur vollständigen Darstellung des Venensystems einer Extremität sinnvoll. Ein weiterer zentraler Vorteil der niedrigen Viskosität von CO2 ist die Verwendbarkeit sehr dünner Kanülen (bis 22G), die die Punktion deutlich erleichtern und fast in jedem Fall auch bei widrigsten Venenverhältnissen ermöglichen.

4.5.3 Technik der CO2-Shuntographie Die Gefäßdarstellung bei der Shuntographie weist gegenüber der Phlebographie einige Besonderheiten auf. Zunächst sind standardisierte Einstellungen weniger wichtig. Es werden diejenigen Armpositionen gewählt, bei denen sich die darzustellenden Gefäßabschnitte am wenigsten überlagern. Der entscheidende Unterschied zur Phlebographie ist die Beteiligung des arteriellen Systems mit der grundsätzlichen Gefahr der retrograden arteriellen CO2-Applikation bis in die hirnversorgenden Strombahnen. Diese Gefahr besteht nicht nur bei der direkten intraarteriellen Injektion von CO2 zur vollständigen Shuntographie einschließlich a.v.-Anastomose und zuführender Arterie, sondern auch bei der Injektion in die Shuntvene mit deren nachgeschalteter Kompression (oder bei einer etablierten nachgeschalteten Stenose) zur (mit) retrograden Darstellung von a.v.-Anastomose und zuführender Arterie. In diesen Fällen muss die erste CO2-Bolus-Injektion daher auf maximal 10 ml beschränkt werden. Die Bildserie zeigt dann, inwieweit es mit dieser CO2-Menge zu einer retrograden Darstellung der Arterie kommt, und ob man den Einzelbolus auf 20 evtl. auf 30 ml erhöhen darf. Mit diesem Vorgehen kann eine intrazerebrale CO2-Applikation sicher vermieden werden. Grundsätzlich muss der Arm bei allen Shuntographien so gelagert werden, dass die Hand höher als die Schulter liegt (Gas steigt nach oben!).

4.5 Die präoperative CO2-Phlebo- und Shuntographie in der Shuntchirurgie

]

Vor Beachtung dieser Regeln bei den ersten Anwendungen der CO2Shuntographie vor über 10 Jahren ließen in einzelnen Fällen neurologische Symptome (Flimmerscotome, schmatzende Kaubewegungen, Nichtansprechbarkeit) auf eine zerebrale CO2-Applikation schließen. Alle Symptome waren rasch und vollständig rückläufig. In keinem Fall kam es zu bleibenden Ausfällen. Seit Beachtung der maximalen CO2-Menge von initial 10 ml und hochgelagertem Arm sind diese Symptome in keinem Fall mehr aufgetreten.

4.5.4 Gefäßkartographie für viele Jahre Die Aussagekraft hinsichtlich morphologischer und teilweise auch funktioneller Details der oberflächlichen und tiefen Extremitätenvenen einschließlich der zentralvenösen Drainage sowie der Anastomosenregion und der vor- und nachgeschalteten arteriellen Strombahn ist umfangreich: ] Venenverlauf mit Kaliber absolut und relativ zueinander ] segmentale Stenosen oder Verschlüsse (z. B. Punktionsfolgen) ] Kaliberwechsel zwischen konkurrierenden Drainagewegen (s. u.) ] Anzahl, Kaliber und Lokalisation von Verzweigungen ] distale Venenzuflüsse ] Varianten der Gefäßarchitektur der Ellenbeuge ] Eignung der Vena brachialis als Shuntvene ] typische und atypische Venendoppelungen ] zentrale Mündungsvarianten ] Nachweis/Ausschluss frischer Thrombosen ] Nachweis/Ausschluss zentraler Stenosen/Verschlüsse ] Lokalisation und Kapazität von Umgehungskreisläufen ] Blutflussrichtung ] Morphologie und Flussverhalten der Anastomosenregion und der vorund nachgeschalteten arteriellen Strombahn Die Bilder belegen die Detailfülle, die mit wenig Aufwand als zweidimensionale flächendeckende Information über eine definierte Region gut dokumentierbar und ohne Informationsverlust gut mitteilbar zur Verfügung steht. Die sichere anatomische Zuordnung macht eine dreidimensionale Darstellung entbehrlich. Meist ist vor geplanter Shuntneuanlage oder Shuntrevision die isolierte Information über eine geeignete oder etablierte Shuntvene nicht ausreichend. Seitenäste als aktuelles oder zukünftiges Patch- oder Interponatmaterial, distale Zuflüsse, die sich bei entsprechendem Vorgehen sekundär druckinduziert zu veritablen Punktionssegmenten entwickeln können, genaue Lage von Perforansvenen z. B. in der Ellenbeuge, Kaliberverhältnisse der Leitvenen einer Region untereinander und deren Eignung als Drainagevene, kurzstreckige Kaliberdopplungen sind genauso relevant wie segmen-

115

116

]

4 Methoden zu Planung und Kontrolle

Abb. 4.5.2. CO2-Shuntographie eines Unterarm-Cephalica-Shunts rechts. Distaler Unterarm in Supination (a), proximaler Unterarm in Pronation (b), distaler Oberarm in Außenrotation (c), proximaler Oberarm mit zentral-venöser Drainage (d). 1 Arteria radialis, av arteriovenöse Anastomose, 2 postanastomotische Stenose Vena cephalica, 3 zweite Stenose Vena cephalica weiter proximal mit nachgeschaltetem Aneurysma mit Artefaktbildung durch CO2-„Gasblasen“, 4 dritte Stenose Vena cephalica proximaler Unterarm, 5 Vena cephalica lateralis, 6 Vena cephalica medialis, 6a technisch bedingte flaue Darstellung der Vena cephalica medialis, 7 Vena cephalica Oberarm, 8 Vena mediana basilica, 8a Vena basilica Oberarm, 9 Vena perforans in der Ellenbeuge zur Vena brachialis, 10 Vena subclavia, PK Punktionskanüle

tale Engstellungen, Kaliberwechsel zwischen benachbarten konkurrierenden Drainagevenen, asymptomatische oft bis dahin unbekannte zentrale Strombahnhindernisse etc. (Abb. 4.5.2). Diese Informationen sind für eine differenzierte autologe und alloplastische Shunttechnik, die auch primäre Patchanastomosen, primäre oder sekundäre Seitenastpatchplastiken, segmentale Kaliberdoppelungen, Basilica- und Brachialis-Vorverlagerungen, kombinierte autologe Basilica-/Brachialsshunts, Transpositionen einer Shuntvene zum Drainageerhalt etc. mit einschließt, unverzichtbar. Bleibt der Patient in einer kontinuierlichen, gut dokumentierten shuntchirurgischen Betreuung, bietet die vorgestellte CO2-Angiographie zwei weitere wichtige Vorteile: Die dokumentierten Bilder sind für viele Jahre ein wichtiger Datenpool bei Planung und Durchführung weiterer Shuntrevisionen und Shuntneuanlagen. Im Vergleich mit späteren CO2-Shuntographien derselben Region liefern sie interessante Erkenntnisse über das Remodeling der Shuntvene. Beim präoperativen Patientengespräch kann dem Patienten leicht und eindrucksvoll demonstriert werden, wie viele (oder wenige) kräftige (oder weniger kräftige) Venen bei ihm als nicht vermehrbarer Pool geeigneter potenzieller Shuntvenen in Zukunft zur Verfügung stehen. Er kann so anschaulich verstehen, wie wichtig Venentraining und Venenschonung sind. Diese Patienten sind erfahrungsgemäß engagierter beim Venentraining und

4.5 Die präoperative CO2-Phlebo- und Shuntographie in der Shuntchirurgie

]

achten selbst am besten mit darauf, dass keine Venen unnötig geschädigt oder zerstört werden durch das unbedachte Handeln von Personen, die nicht mit der Dialyse befasst sind.

4.5.5 Zusammenfassung Einfache Technik, fehlende Komplikationen, geringe Patientenbelastung, wichtiges Anschauungsmaterial für das Patientengespräch, umfangreiche „kartografische“ Darstellung des oberflächlichen und tiefen Venensystems einer Extremität und/oder einer Shuntvene einschließlich der zentralvenösen Drainage, der Anastomosenregion und der vor- und nachgeschalteten arteriellen Strombahn als gut speicherbarer, für viele Jahre gültiger Datenpool und die gute Verlaufsdokumention des Remodeling haben die CO2Angiographie für uns zu einer unverzichtbaren Bildgebung in der Shuntchirurgie und dem Shuntmonitoring werden lassen.

] Literatur 1. Hahn St, Pfammatter T, Cho KJ (1995) Carbon dioxide gas as a venous contrast agent to guide upper-arm insertion of central venous catheters. Cardiovasc Intervent Radiol 18:146–149 2. Heye S, Maleux G, Marchal GJ (2006) Upper-Extremity Venography: CO2 versus Iodinated Contrast Material. Radiology 241:291–297 3. Krasny R, Hollmann JP, Günther RW (1987) Erste Erfahrungen mit CO2 als gasförmiges Kontrastmittel in der DSA. Fortschr Röntgenstr 146, 4:450–454 4. Krönung G (2004) Die praeoperative CO2-Phlebographie. Dialyse aktuell 8:36–40 5. Krönung G, Kessler M, Klinkner J (2007) Die CO2-Phlebographie vor Erstanlage des Dialysezugangs. Gefässchirurgie 12:179–183 6. Liss P (2005) Renal effects of CO2 and Iodinated Contrast Media in Patients Undergoing Renovascular Intervention: a Prospective, Randomized Study. J Vasc Inter Radiol 16:57–65 7. Sullivan KL, Bonn J, Shapiro MJ, Gardiner GA (1995) Venography with carbon dioxide as a contrast agent. Cardiovasc Intervent Radiol 18:141–145

117

5 Dialyseshuntchirurgie

5.1 Autologe Gefäßzugänge 5.1.1 Brescia-Cimino-Fistel und Gefäßzugang beim Diabetiker K. Konner Die arteriovenöse Fistel mit körpereigenen Gefäßen ist seit der Erstbeschreibung im Jahre 1966 der goldene Standard des Gefäßzuganges zur Dauerdialysebehandlung [4]. Die geniale Idee von Brescia und Cimino – Chirurg war Kenneth Appel – setzte eine Entwicklung in Gang, die bis heute das Geschick, die Erfahrung und die Phantasie des Operateurs fordert. Der Nephrologe erwartet eine gut dilatierte, ein ausreichendes Flussvolumen führende, leicht, sicher und wiederholt zu punktierende Vene.

] Anästhesie Es bieten sich an die Lokal-, die Leitungs- und die Allgemeinanästhesie. Die Entscheidung zugunsten eines dieser Verfahren ist einerseits individuell zu treffen, orientiert an Grundkrankheit und Sekundärerkrankungen, der Persönlichkeit und dem Gefäßstatus des Patienten, andererseits abhängig von der allfälligen Präsenz der anästhesiologischen Fachkollegen, d. h. organisatorischer Faktoren. Ein Sonderfall ist gegeben, wenn die Anästhesie vom Operateur selbst vorgenommen wird. Lokalanästhesie Nahezu alle Ersteingriffe sind in Infiltrationsanästhesie durchführbar. Vorteile der Lokalanästhesie liegen in der steten Verfügbarkeit und der exakten zeitlichen Planung des Eingriffs. Nachteile sind erschwerte Präparation und Vasokonstriktion. Erweiterung oder Wechsel des Operationsgebiets bei schwierigen Gefäßverhältnissen können problematisch werden.

120

]

5 Dialyseshuntchirurgie

Zu beachten ist weiterhin, dass sich Schmerzphänomene für den Patienten nicht immer vermeiden lassen; eine Sedierung sollte jedem Patienten zumindest angeboten werden. Bevorzugtes Lokalanästhetikum ist eine 1%ige Mepivacain-Lösung, z. B. Scandicain; auf Zusätze wie Ornipressin, z. B. POR 8 Sandoz®, sollte wegen der vasokonstriktorischen Wirkung verzichtet werden. Leitungsanästhesie Die Blockade des axillären wie des supraklavikulären Plexus bietet durch die willkommene Vasodilatation aufgrund der Sympatikolyse häufig Anastomosenmöglichkeiten mit Venensegmenten, die zuvor bei der klinischen Untersuchung ungeeignet schienen. Wechsel oder Erweiterung des Operationsgebiets sind unproblematisch. Aufwendiger ist die Vorbereitung des Patienten im Vergleich zur Infiltrationsanästhesie. Der Anästhesist verlangt in der Regel eine Röntgenaufnahme des Thorax, ein EKG, laborseits aktuelle Werte für Serum-Kalium, Quick, PTT und ein kleines Blutbild einschließlich der Thrombozytenzahl. Allgemeinnarkose Die Indikation hierzu ergibt sich von chirurgisch/anästhesiologischer Seite bei polymorbiden, häufig schon via Katheterzugang dialysierten Patienten. Die Allgemeinnarkose gibt dem Anästhesisten bessere, vielfältigere Möglichkeiten der Überwachung und Behandlung dieser oft kritisch kranken Patienten. Die in früheren Jahren begründete Zurückhaltung gegenüber diesem Anästhesieverfahren lässt sich heute nicht mehr aufrechterhalten. Operateur und Patient wissen die Vorteile einer guten Anästhesie zu schätzen.

] Anastomosentypen Im weiteren gilt ausnahmslos: Die Bezeichnung der Anastomosen folgt der Strömungsrichtung des Blutes. Seit-zu-End-Anastomose bedeutet somit Arterie-seit-zu-Vene-End-Anastomose. Grundsätzlich möglich sind folgende Anastmosenarten: ] Seit-zu-Seit (SSA) ] End-zu-End (EEA) ] Seit-zu-End (SEA) ] End-zu-Seit (ESA). Durch Ligatur des distalen venösen Schenkels bei einer SSA entsteht eine funktionelle SEA, bei zusätzlicher Ligatur des distalen arteriellen Schenkels eine funktionelle EEA. Analog kann eine SEA nach Unterbindung des distalen arteriellen Schenkels zur funktionellen EEA werden.

5.1 Autologe Gefäßzugänge

]

Seit-zu-Seit-Anastomose Dieser Anastmosentyp markiert den Beginn der Fistelchirurgie und verbindet sich mit den Namen Brescia und Cimino [4]. Kennet Appel, der ausführende Chirurg, schuf eine 3–5 mm lange arteriovenöse Anastomose zwischen der peripheren A. radialis und der benachbarten V. cephalica antebrachii (Abb. 5.1.1). Bemerkenswert ist, dass Brescia und Cimino die Idee der arteriovenösen Fistel bereits im Jahr 1962 hatten [3]. ] Operationstechnik: Den Grundsatz beachtend, wonach der Hautschnitt nicht über der später arterialisierten Vene liegen und darüber hinaus eine Verlagerung des Operationsfelds nach proximal hin ermöglichen sollte, bietet sich die Schnittführung etwas medial des Verlaufes der A. radialis an, bei entfernter liegender Vene im distalen Anteil nach lateral umbiegend. Unter sorgfältiger Blutstillung, vorteilhaft auch mittels Elektrokauter, zunächst schonende Präparation und Anzügeln der Vene. Ein blutungsarmer Situs gilt als Qualitätsmerkmal. Die Vene darf nie als Ganzes mit der Pinzette oder einem anderen Instrument umfasst werden. In Abhängigkeit von der Entfernung von der Arterie wird die Vene über *4 cm freigelegt. Ist das freigelegte Venensegment durch eine früher abgelaufene Phlebitis (Verweilkanülen!), Phlebosklerose oder gar eine Thrombose verändert, ist von dessen Verwendung konsequent Abstand zu nehmen. Dilatierende Maßnahmen mögen hier initial erfolgreich sein; derart malträtierte Venen lassen jedoch die erwünschte weitere Aufdehnung nicht zu, reagieren meist mit einer Stenose. Kleine Venenäste werden, zur später arterialisierten Hauptvene hin vorzugsweise mittels einer Durchstechungsligatur abgesetzt, um ein Abgleiten der Ligatur

A

Abb. 5.1.1. Schema einer Seit-zu-Seit-Anastomose. A Arte, V Vene

V

121

122

]

5 Dialyseshuntchirurgie

unter dem hohen pulsatilen Druck zu verhindern. Besondere Aufmerksamkeit gilt dem Ramus superficialis des N. radialis, der ggf. nach vorsichtiger Freilegung medial der A. radialis gelagert werden sollte. Es folgt die Darstellung der Unterarmfaszie, unter der in der Loge zwischen den Sehnen des M. flexor carpi radialis und des M. brachioradialis die A. radialis mit ihren Begleitvenen verläuft. Bei Lokalanästhesie empfiehlt es sich, durch die noch geschlossene Faszie hindurch unter Sichtkontrolle das Lokalanästhetikum nachzugeben; 1–2 ml sind hier meist ausreichend. Nach Spalten der Faszie über 3–4 cm wird die Arterie schonend freigelegt, das Gefäß angeschlungen und Seitenäste dargestellt. Beträgt der Abstand zwischen A. radialis und V. cephalica antebrachii weniger als *2 cm, ist es vorteilhaft, die Arterie in situ zu belassen, arterielle Seitenäste nur mit einer einfachen Ligatur eines resorbierbaren Nahtmateriales zu versorgen. Ist die Distanz zwischen Arterie und Vene größer als 2 cm und lässt sich die Vene auch bei ausreichender Mobilisation nicht spannungsfrei parallel zur Arterie hin verlagern, so wird die Arterie über 4–5 cm freigelegt. Seitenäste werden zwischen einfachen Ligaturen abgesetzt und das mobilisierte Gefäß dann in nach lateral ausgreifendem Bogen in Richtung auf die Vene hin verlagert. Besondere Beachtung verdient hier der proximale Abschnitt der A. radialis: jegliche Torsion oder Abknickung stellt das Ergebnis des Eingriffs in Frage. Es folgt die Stichinzision der Vene am medialen Aspekt mit einem spitzen Skalpell. Eine kleine Pott-Schere dient zur Erweiterung dieser Inzision auf die vorgesehene Länge, die bei Venen mit einem Lumen von < 3 mm 4–6 mm, bei einem Lumen von > 3 mm 6–8, maximal 10 mm betragen kann. Größere Anastomosenlängen bringen keine Vorteile. Blutungen aus der Venotomie lassen sich durch proximale und distale digitale Kompression – eine Aufgabe für den Assistierenden – kontrollieren. Eine „jungfräuliche“ Vene sollte nie abgeklemmt werden. Auch die zarteste Klemme, z. B. FE 14 der Fa. Aesculap®, kann ein Intimaödem, Grundlage für eine spätere Stenose verursachen. Mit einem nach proximal vorsichtig eingeführten Venenkatheter wird die Durchgängigkeit der Vene geprüft, wobei der Kontinuität des venösen Abflusses in der Ellenbeugenregion gesteigerte Aufmerksamkeit gelten sollte, ist diese Region doch das bevorzugte Areal für Blutentnahmen, Infusionen u.ä. mit der Folge von Lumeneinengungen und/oder Wandverdickungen mit Verlust der erforderlichen Dilatationsfähigkeit. Ist es bei Nachweis derartiger Veränderungen der Venenmorphologie in Höhe der Ellenbeuge möglich, heparinisierte physiologische NaCl-Lösung gegen nicht zu hohen Widerstand zu injizieren, so steht bei diesen Patienten ein Ramus perforans, das Verbindungsgefäß zum tiefen Venensystem, als Drainagestrecke zur Verfügung. Bei unklaren venösen Abflussverhältnissen bewährt sich die Möglichkeit einer intraoperativen Phlebographie. Nach Zurückziehen des Venenkatheters folgt die Prüfung der Dilatationsfähigkeit der Vene: dazu wird die V. cephalica antebrachii weiter proximal manuell abgedrückt und gegen diesen Widerstand sehr vorsichtig

5.1 Autologe Gefäßzugänge

]

durch Injektion der heparinisierten physiologischen NaCl-Lösung aufgedehnt. Zu diesem Test eignet sich keinesfalls ein Fogarty-Katheter, da die Gefahr einer Überdehnung mit den Folgen einer Intimaschädigung oder gar einer Ruptur groß ist. Eine dosierte manuelle Kompression gewährleistet weiterhin die Blutstille im Bereich der Venotomie. Die kleinsten, soeben die Blutleere wahrenden Gefäßklemmen auf beiden arteriellen Schenkeln sorgen für Blutleere. Die Technik der Arteriotomie entspricht dem bei der Venotomie beschriebenen Verfahren. Wichtig erscheint der Hinweis, die Arteriotomie am seitlichen, der Vene zugekehrten Aspekt der A. radialis vorzunehmen. Die Eröffnung der A. radialis an der Oberseite führt bei/nach Anlage der Anastomose zu Verziehungen der beteiligten Gefäße. Abknickungen und Torsionen können die Folge sein. Jegliche morphologisch/funktionell manifeste Veränderung der Wand der Arterie führt späterhin bei der Mehrzahl der Patienten zu einem ungenügenden arteriellen Einstrom und damit einem inadäquaten Flussvolumen in die Vene. Der Einsatz der folgenden, früher empfohlenen Maßnahmen dürfte heute in Kenntnis des Stellenwerts des Flussvolumens weitgehend obsolet sein: spitz-ovaläre Ausschneidung der Arteriotomie bei Wandverkalkung der A. radialis; evtl. sogar Endarteriektomie; lässt sich eine solch pathologisch wandveränderte Arterie nicht ausklemmen, empfiehlt sich das Einbringen eines mit einem 3-Wege-Hahn bestückten Fogarty-Katheters zur Blockade des Blutstroms. Auffallend sind Veränderungen der arteriellen Wandqualität bei Patienten, die über Jahre unter einer Steroidtherapie, meist nach Nierentransplantation, standen oder noch stehen: Die Wand ist weich, was zu äußerster Vorsicht beim Durchstechen Anlass gibt; ein unbedacht stärkerer Zug am Faden führt leicht zum Ausreißen. Die Wahl des Nahtmaterials hängt ab von Erfahrung und Vertrautheit des Operateurs mit einem bestimmten Fadentyp, zusätzlich limitiert von den verfügbaren Nadelgrößen, -konfigurationen und -eigenschaften: bewährt haben sich Polypropylen (z. B. Prolene), degradierbare Fäden wie Polydioxan (z. B. PDS®) oder Polyglykolsäure/Trimethylencarbonat = PTMC (z. B. Maxon®) und ePTFE-Fäden (GORE TEX Sutures). Die Kosten für das Nahtmaterial sind ein wichtiger Faktor geworden. Zur Naht der Seit-zu-Seit-Anastomose bieten sich zwei Techniken an: 1. Die klassische, wohl verbreitetste Technik fixiert zunächst oberen und unteren Anastomosewinkel. Die Abfolge der transluminären Naht der Rückwand ist Vene-außen-innen, Arterie-innen-außen. Der Faden wird, sobald er die Arterie nach außen verlassen hat, leicht angespannt. Dies sollte stets nur dann geschehen, wenn der Faden das Gefäß nach außen hin verlassen hat, um zu gewährleisten, dass lumenseits Intima an Intima liegt und eine evertierende Naht resultiert; andernfalls kommt es zur Einstülpung der Gefäßränder ins Lumen. Ist die Naht vollendet, wird der Faden mit dem

123

124

]

5 Dialyseshuntchirurgie

Überstand der Fixationsnaht im anderen Anastomosenwinkel, das Prinzip der Gegenläufigkeit beachtend, verknotet. Die Naht der Vorderwand erfolgt in gleicher Weise: Vene-außen-innen und Arterie-innen-außen. Hierbei empfiehlt es sich, den Faden nach jedem Ausstich unter dosierter Spannung zu halten. Dies mindert das Risiko, beim nächsten Stich Anteile der bereits fertiggestellten Rückwand der Anastomose zu erfassen – ein Fehler mit weitreichenden Folgen, der leicht zu vermeiden ist. Wenige Stiche vor Vollendung der Naht der Vorderwand kann mit Hilfe eines Venenkatheters oder einer Knopfkanüle heparinisierte physiologische NaCl-Lösung in die fast fertiggestellte Anastomose als Kontrolle einwandfreier chirurgischer Technik eingebracht werden. Werden die Haltefäden in den Anastomosewinkeln nicht mit zuvor geteiltem, sondern mit einem doppelt armierten Faden angelegt, können zur Erleichterung der Naht sowohl der Rück- als auch der Vorderwand im jeweils gegenüberliegenden Anastomosenwinkel vorab einige wenige Stiche mit dem freien Fadenanteil erfolgen. Gelegentlich bietet eine (zu) großzügige, d. h. langstreckige, Präparation von Arterie und Vene die Möglichkeit, nach Anlage der Eckfäden die Vene über die Arterie nach medial umzuklappen. Die Naht der Rückwand kann dann von außen her erfolgen. Insgesamt stellt diese Technik einer Seit-zu-Seit-Anastomose besondere Anforderungen an die Subtilität der Nahtführung, da es insbesondere in den Anastomosenwinkeln schwierig werden kann, die Gefäßränder in der notwendigen Übersicht darzustellen und die Nadel exakt zu platzieren. 2. Aufgrund der aufgezeigten technischen Anforderungen bei der „klassischen“ Seit-zu-Seit-Technik bietet sich folgende, bereits 1971 von V. Tellis publizierte Alternative [28], an: Der doppelt armierte Faden wird nicht geteilt. Die erste Naht wird in der Mitte der Rückwand von Arterie und Vene angelegt – Stichrichtung jeweils innen-außen –, außen doppelt verknotet (Abb. 5.1.2). Ein Haltefaden in der Mitte der Vorderwand von Arterie und/

Abb. 5.1.2. Modifizierte Nahttechnik einer Seit-zu-Seit-Anastomose. Beginn der Naht in der Mitte der Rückwand

5.1 Autologe Gefäßzugänge

]

oder Vene verbessert die Übersicht. Die Naht erfolgt, jeweils von der Mitte der Rückwand ausgehend, fortlaufend über die Winkel zur Vorderwand. Auch hier ist eine evertierende Naht anzustreben. Werden beide Fäden Vene-außen-innen-Arterie-innen-außen geführt, kann der letzte Stich vor dem Verknoten als Rückstich erfolgen. Dies entfällt, wenn ein Faden Arterie-außen-innen-Vene-innen-außen gestochen wird. Grundsätzlich sei dazu angemerkt, dass eine Arterie nur dann außen-innen durchstochen werden darf, solange dies unter einwandfreier Sichtkontrolle erfolgt und die Wand der Arterie frei ist von arteriosklerotischen Plaques oder gar flächigen Verkalkungen. Diese „offene“ Variante bietet Vorteile bei der Verbindung dünnlumiger Gefäße, der Anlage kurzer Anastomosen, besonders in tiefliegenden Operationsgebieten (z. B. terminolaterale Anastomose des venösen Ramus perforans auf A. brachialis oder A. ulnaris unterhalb der Ellenbeuge) und ermöglicht selbst bei Kindern eine sehr übersichtliche, exakte Naht. Nach Abschluss der Gefäßnaht – gleich in welcher Technik – wird der Abschlussknoten vorgelegt, jedoch noch nicht fixiert. Als erstes wird die Gefäßklemme vom distalen, dann vom proximalen arteriellen Schenkel entfernt, die venösen Schenkel bleiben noch manuell abgedrückt. Die Anastomose gerät unter Druck, Restluft kann durch die noch lockere Naht entweichen. Nach Freigabe der venösen Schenkel wird der Knoten unter niedrigst möglichem Zug fixiert, um eine Einengung der Anastomose zu vermeiden. „Schwitzt“ die Anastomose, genügt in der Regel das Aufbringen von 0,9%iger NaCl-Lösung und etwas Geduld zur Blutstillung. Selten ist eine zusätzliche Übernähung erforderlich, u. U. verbunden mit Fixierung eines kleinen Anteils von Fettgewebe im Knoten. Der Gebrauch von blutstillenden Materialien wie Tabotamp oder Lyostypt zählt bei diesen Operationen zu den Ausnahmen und legt eher chirurgische Nachlässigkeit nahe. Der nächste Kontrollschritt dient dem Ausschluss von Torsionen und Abknickungen im Verlauf sämtlicher beteiligter Gefäßstrecken. Nicht minder wichtig ist das Beheben spastischer Phänomene, im arteriellen Bereich am ehesten durch Aufträufeln wahlweise eines Lokalanästhetikums, von Papaverin (Paveron) oder Nitroglyzerin. Venöse Spasmen lassen sich meist durch dosiertes Abdrücken proximaler Venensegmente, also eine vorübergehende intravasale Druckerhöhung herbeiführend, beseitigen. Das arterielle Einstromvolumen reicht in der Regel nicht aus, venöse Spasmen zu beseitigen. Persistierende venöse Spasmen können später zur Stenose führen. Die nunmehr arterialisierte Vene muss palpatorisch gut gefüllt sein, das Gefühl des pulsierenden Strömens („elektrisierend“) vermitteln. Eine Prallfüllung, dem palpierenden Finger als Pochen bzw. Hämmern imponierend, spricht für ein proximales Abflusshindernis. Sichtbar einschnürende Adventitiastränge sind zu lösen. Vorteilhaft und sinnvoll ist eine langstreckige palpatorische Kontrolle des Schwirrens im Venenverlauf bis in den Oberarm hinein. Unter weitgehendem oder völligem Verzicht auf Subkutannähte wird der Hautverschluss vorzugsweise als Intrakutannaht angelegt. Alternativ bieten

125

126

]

5 Dialyseshuntchirurgie

sich – zumindest bei kürzeren Hautschnitten – einige wenige, die Hautränder adaptierende Subkutannähte an mit nachfolgend aufgebrachten sterilen Pflasterstreifen. Vorteil beider Nahttechniken ist, dass keinerlei nahtbezogene Traumatisierung der Haut entsteht und jegliches Entfernen von Nahtmaterial entfällt. Aufwendige Einzelknopf-Nahttechniken sind zu vermeiden, da die Fäden bei ambulant operierten Patienten von mehrheitlich chirurgisch nicht geübten Kollegen oder Pflegekräften entfernt werden. Ein steriler Pflasterverband beendet den Eingriff. Größere Hautschnitte, z. B. bei langstreckiger Vorverlagerung der V. basilica am Oberarm, lassen sich besser mit einfachen Einzelknopfnähten versorgen, die den Durchtritt von Wundsekreten ermöglichen. Das Einlegen einer Redondrainage ist kein Routineverfahren und sollte auf Patienten mit großen Wundflächen beschränkt bleiben. Liegt das Operationsgebiet in Gelenknähe, empfiehlt sich die Stabilisierung des Gelenkes mittels eines nicht komprimierenden Watte-, Krepppapier- und Mullverbands. Es ist nicht zuletzt ein psychologischer Faktor: ein aufwendiger Verband signalisiert dem Patienten die Bedeutung des Eingriffs und führt wie selbstverständlich dazu, dem Rat zur Ruhigstellung über die ersten postoperativen Tage nachzukommen. Die peri- oder postoperative Gabe eines Antibiotikums als Routinemaßnahme ist weder sinnvoll noch notwendig; ausgenommen bei Patienten unter immunsuppressiver Therapie oder mit bekannter Infektanfälligkeit unterschiedlicher Ursache. Ebenso ist die Anwendung von Antikoagulantien oder Aggregationshemmern auf Patienten zu beschränken, die schon zuvor damit behandelt wurden bzw. nach Diagnose einer Gerinnungsstörung gezielt therapiert werden müssen. Marcumarisierte Patienten, z. B. nach Herzklappenersatz, müssen präoperativ auf Heparin umgestellt werden. Grundsätzlich gilt: chirurgisch/konzeptionelle Defizite lassen sich durch eine gerinnungshemmende Behandlung nicht ausgleichen. End-zu-End-Anastomose Bereits 1967 veröffentlichte Sperling [27] die Technik einer End-zu-End-Verbindung von Arterie und Vene zur Schaffung einer a.v.-Fistel (Abb. 5.1.3). Leitgedanke war damals ein limitiertes Fistelvolumen ohne das Risiko einer peripheren Ischämie bzw. eines Steal-Syndroms. Entscheidend für Gelingen und Erfolg einer End-zu-End-Anastomose sind: ] die vollständige Bildung des Bogens von der Arterie ] die technische Lösung der Lumendifferenz zwischen Arterie und Vene Strömungstechnische Untersuchungen von Lymberopoulos [19] sowie später von Pflugbeil [23] konnten eindeutig belegen, dass die End-zu-EndAnastomose die strömungsgünstigste Anastomosenvariante darstellt. ] Operationstechnik: Hier bietet sich ein bogen-, günstiger noch ein S-förmiger Hautschnitt an, da die Arterie langstreckig freigelegt und dann nach

5.1 Autologe Gefäßzugänge

]

proximal zur Vene hin verlagert wird. Zunächst erfolgt die Präparation der Arterie, um sich von der Eignung des Gefäßes zu überzeugen. Fortgeschrittene arteriosklerotisch-verkalkende Veränderungen sollten Anlass geben, entweder eine andere Anastomosentechnik oder gar -lokalisation zu wählen. Bei geeigneter Arterie wird jetzt die Vene freigelegt und zur Peripherie hin unterbunden. Empfehlenswert ist es, direkt oberhalb dieser möglichst weit peripher anzulegenden Ligatur zu venotomieren, die Vene mittels Katheter auf Durchgängigkeit und Dilatationsfähigkeit zu prüfen (s. oben). Die Arterie wird handgelenksnah unterbunden, im proximalen Wundwinkel ausgeklemmt; Seitenäste werden mit doppelten Ligaturen versehen und durchtrennt. Die Oberseite des Gefäßes wird mit einem Fadenrest markiert zur Erleichterung der Lagebestimmung beim Legen des Bogens. Dem Absetzen der Arterie folgt das vorsichtige Einführen eines Venenkatheters in den arteriellen Gefäßstumpf über wenige cm und die Injektion weniger ml einer heparinisierten physiologischen NaCl-Lösung; auch hier ist ein Fogarty-Katheter fehl am Platz. Das nun folgende Legen des Bogens zur Vene hin ist ein risikoträchtiger, über den Erfolg des Eingriffes entscheidender Schritt: Jegliche Abknickung oder Torsion im Verlauf des Bogens führt unausweichlich zum Scheitern der Operation. Bedarfsweise kann der Arterienstumpf vorübergehend nach Lösen der proximalen Klemme stumpfnah ausgeklemmt werden, um die Qualität des Bogens unter Druck zu überprüfen; besonderes Augenmerk gilt dabei dem Arteriensegment im oberen Wundwinkel, in dem sich eine Torsion „verstecken“ kann. Stets sollte die Arterie hinter dem Bogen noch 1–2 cm weiter gerade nach proximal verlaufen. Jetzt wird die Vene über der distalen Ligatur durchtrennt, evtl. etwas gekürzt. Beide Gefäßstümpfe, arteriell wie venös, werden angeschrägt, wobei die Zunge der Arterie die Fortsetzung des lateralen Aspektes des Bogens bildet (Abb. 5.1.3).

V

A

Abb. 5.1.3. Schema einer End-zu-End-Anastomose. A Arterie, V Vene

127

128

]

5 Dialyseshuntchirurgie

Nach Teilen von zwei doppelt armierten Fäden werden mit den vier Fadenanteilen vier Fixationsnähte vorgelegt: Im oberen und unteren Anastomosenwinkel sowie in der Mitte von Vorder- und Rückwand, sodass sich nach jeweils 908 im Verlauf der Zirkumferenz ein Haltefaden befindet. Die Naht selbst verläuft gemäß den zuvor genannten Kriterien. Die Mobilität der Gefäße erlaubt durch entsprechendes Drehen, das jeweils in Arbeit befindliche Anastomosensegment nach oben zu drehen; eine technische Erleichterung. Am Ende eines jeden 908-Segments wird der nähende Faden mit sich selbst und nicht mit dem folgenden Faden verknotet. Eine Kontraktur der Naht, somit eine Einengung der Anastomose, ist sorgfältig zu vermeiden. Viele Gefäßchirurgen bevorzugen hier drei Haltefäden, besonders bei kaum angeschrägten Gefäßstümpfen. Um einer Kontraktur der Anastomosennaht, gleich, ob iatrogen oder durch Narbenbildung, entgegenzuwirken, bietet sich nach Brittinger [5] eine Venenpatch-Erweiterungsplastik an. Dazu werden beide Gefäßstümpfe an den einander zugekehrten Seiten 3 mm tief eingeschnitten. Die so entstandene rautenförmige Öffnung wird mit einem entsprechend großen Venenflicken gedeckt; eine echte technische Herausforderung. Gelegentlich kann eine mäßige Kaliberdifferenz dadurch aufgefangen werden, dass durch Schräganschnitt des kleineren Gefäßes der Lumenunterschied ausgeglichen wird, somit ein flacher Winkel in der Gefäßachse entsteht (Abb. 5.1.4). Die Toleranzen dieser Notlösungen sind naturgemäß begrenzt. Ein Vorteil der End-zu-End-Anastomose ist, dass ausschließlich das Flussvolumen der A. radialis in die Vene umgeleitet wird. Bei intakter A. ulnaris und suffizientem arteriellem Hohlhandbogen dürften Zeichen einer peripheren Minderdurchblutung weitgehend zu vermeiden sein. Nachteilig sind: ] die Technik der End-zu-End-Anastomose, gleich welcher Variante, ist anspruchsvoll und verlangt einen erfahrenen Operateur,

V

A

Abb. 5.1.4. Schema einer End-zu-End-Anastomose mit Abknickung der Gefäßachsen zum Ausgleich einer Lumendifferenz. A Arterie, V Vene

5.1 Autologe Gefäßzugänge

]

] die Thrombose der Vene ist immer auch eine Thrombose der Arterie; die Thrombektomie des arteriellen Bogens kann schwierig sein; eine neue Anastomose in End-zu-End-Technik verlangt eine erneute langstreckige Freilegung der Arterie. Aus diesen Gründen ist die End-zu-End-Anastomose in den Hintergrund getreten. Bei dem heute weltweit beobachteten Anteil von älteren Patienten, Diabetikern und Patienten mit allgemeiner Gefäßsklerose infolge langjähriger Hypertonie bietet sich nur in wenigen Fällen eine A. radialis an, die den Kriterien zur Anlage des arteriellen Bogens standhält. Schon einzelne schollige Verkalkungen der Arterienwand können zur Abknickung führen. Der Boom der End-zu-End-Anastomose in den späten 60er bis Mitte der 70er Jahre lässt sich wohl so erklären: Auf dem noch jungen Gebiet der a.v.-Fistelchirurgie galt es, ein neues, durchaus attraktives Konzept auszuloten bei Patienten, die in der Regel jünger als 40 Jahre waren. Ein dialysepflichtiger Diabetiker war damals eine Rarität. Letztlich sei angemerkt, dass es dem erfahrenen Operateur angesichts des heutigen Patientenguts schwer fällt, die Kontinuität einer so wichtigen Arterie einem Routineverfahren zu opfern angesichts risikoärmerer Alternativen. Dennoch behauptet sich diese Technik vereinzelt auch heute noch [2]. Seit-zu-End-Anastomose Die Arterie-Seit-zu-Vene-End-Anastomose, 1968 von Röhl [25] eingeführt, ist heute als Standardverfahren anzusehen (Abb. 5.1.5). Sie ermöglicht es, Gefäße unterschiedlichen Lumens und sehr variabler topographischer Zuordnung unter Erhalt der Kontinuität der A. radialis zu verbinden. Strömungstechnisch gesehen gehört die Seit-zu-End-Anastomose mit dem mehr oder weniger spitzen Winkel zwischen Arterie und Vene zu den ungünstigen

V

Abb. 5.1.5. Schema einer Seit-zu-End-Anastomose. A Arterie, V Vene

A

129

130

]

5 Dialyseshuntchirurgie

Varianten. Bei einwandfreier operativer Technik fällt es jedoch schwer, klinisch relevante Nachteile auch spitzwinkeliger Verbindungen anzugeben. ] Operationstechnik: Zur Führung des Hautschnittes gilt das bei der Seitzu-Seit-Anastomose Ausgeführte: die Narbe sollte nicht über der arterialisierten Vene verlaufen. Je nach Abstand zwischen Arterie und Vene kann der etwas medial der Arterie angesetzte Hautschnitt im unteren Verlauf nach lateral umbiegen; im Extremfall lässt sich die Vene über einen zweiten Zugang freilegen. Venöse Seitenäste sollten mit langem Stumpf abgesetzt werden, ggf. unter Belassung eines Fadenrestes, der sich anklemmen lässt, um später eine drohende Torsion der distal abgesetzten Vene zu verhindern. Die Vene wird so weit wie möglich nach distal hin freigelegt, im unteren Wundwinkel ligiert. Es empfiehlt sich, direkt oberhalb dieser Ligatur eine kleine Längsvenotomie anzulegen, die als Venenkatheterzugang für die oben geschilderte Prüfung der Vene auf Durchgängigkeit und Dilatationsfähigkeit dient. Erfolgt die Anastomose infolge einer peripher ungeeigneten Vene z. B. in der Mitte des Unterarmes, ist die dort tief liegende A. radialis längerstreckig freizulegen und komplett zu isolieren, um sie spannungsfrei auf die Ebene der Vene vorverlagern zu können. Eine Abknickung im proximalen Arterienverlauf ist sorgfältig zu vermeiden. Nach Ausklemmen der Arterie schließt sich eine seitlich angesetzte Arteriotomie, zunächst über etwa 3 mm, an, um in beide Schenkel heparinisierte physiologische NaClLösung zu injizieren. Nach Absetzen der Vene oberhalb der distalen Ligatur wird das Gefäß zur Arterie hin verlagert. Dabei ist besonders darauf zu achten, dass ] die Vene einer kontrollierten Außenrotation unterliegt, d. h. je geringer der Abstand zwischen Arterie und Vene, je spitzwinkeliger die Anastomose wird, umso geringer ist diese Außenrotation; muss die Vene aus größerer Distanz zur Arterie hin verlagert werden, sich der Anastomosenwinkel somit 908 nähern, wird der Grad der Außenrotation, die gelegentlich 1808 erreichen kann, umso größer (Abb. 5.1.6). Als Orientie-

V

A

V

A

Abb. 5.1.6. Schema einer Seit-zu-End-Anastomose. Links: Torsion der Vene bei fehlender Außenrotation, rechts: keine Torsion der Vene nach Außenrotation. A Arterie, V Vene

5.1 Autologe Gefäßzugänge

]

V V

A

A

Abb. 5.1.7. Schema einer Seit-zu-End-Anastomose. Unterschiedliche Länge der Arterio- und Venotomie in Abhängigkeit vom Anastomosenwinkel. A Arterie, V Vene

rungshilfe bewährt sich hier der Abgang eines Seitenastes. Zur Kontrolle dient die erneute Injektion der heparinisierten physiologischen NaClLösung gegen den Widerstand proximaler manueller Kompression. ] Darüber hinaus ist zu beachten, dass bei spitzwinkeliger Anastomose die Länge der Arteriotomie bis zu 10 mm betragen und korrespondierend dazu der Venenstumpf auf diese Länge angeschrägt werden kann, unabhängig vom Durchmesser der beteiligten Gefäße. Je mehr der Anastomosenwinkel auf die 908 zugeht, umso mehr muß sich die Länge der Arteriotomie auf den Durchmesser der Vene beschränken, d. h. der Venenstumpf darf nicht mehr angeschrägt werden, sondern wird mit einem senkrecht zur Längsachse des Gefäßes geführten Schnitt angepasst (Abb. 5.1.7). Eine technische Erleichterung bei der Anlage einer SEA kann folgende Variante bringen: Teilt sich die Vene peripher in zwei Äste auf, wird sie über diesen beiden Ästen abgesetzt unter Erhalt von etwa 5 mm eines jeden Astes, die im Zwickel längsvenotomiert werden. Der so entstandene Patch gestattet eine größere, übersichtlichere Anastomose. Bei 908-Verbindungen kann der komplette Patch ausgenutzt werden, bei spitzen Winkeln muss der obere Anteil des Patches reseziert werden. Angemerkt sei, dass diese Variante – bei aller willkommenen nahttechnischen Erleichterung – ein individuelles Anpassen der Vene über den Mechanismus der Außenrotation nicht zulässt. Zur Naht der Anastomose: ] bei eher spitzwinkeliger Konfiguration – Vorlegen beider Ecknähte, weiteres Vorgehen wie bei der „klassischen“ Seit-zu-Seit-Anastomose – Anlage der oberen Ecknaht, gefolgt von 3–4 Stichen der Rückwand; dann erst wird die untere Ecknaht platziert und die Naht der Rück-

131

132

]

5 Dialyseshuntchirurgie

wand vollendet; dies ermöglicht zu Beginn der Naht eine bessere Übersicht und fördert die Exaktheit dieser so wichtigen ersten Stiche; – mit doppelt armiertem Faden werden im oberen Anastomosenwinkel etwa je 3 Stiche der Vorder- und Rückwand in „Fallschirm“-Technik locker vorgelegt, dann angezogen; der Rest der Naht kann dann wahlweise mit oder ohne unterer Ecknaht vollendet werden; ] bei einer 908-Anastomose bieten sich die bei der Seit-zu-Seit-Anastomose beschriebenen Techniken an. Je kleiner der Querschnitt der Vene ist, umso vorteilhafter ist die „offene“ Nahttechnik, die in der Mitte der Rückwand beginnt. Sie erleichtert die Anlage von Anastomosen mit einem Venendurchmesser bis hinab zu 3 mm. Die Kunst der Seit-zu-End-Anastomose besteht neben der Wahl der von Fall zu Fall günstigsten Nahttechnik in der optimalen Anpassung der Vene an die Arterie. Dabei entstandene Fehler lassen sich auch durch optimale Nahttechnik nicht beheben. Karmody gab 1974 eine Variante der Seit-zu-End-Anastomose an, die auf den ersten Blick bestechend wirkt: Er formte aus der weit nach distal mobilisierten V. cephalica antebrachii einen Bogen, dessen aufsteigender Schenkel, von distal her an die A. radialis herangeführt, terminolateral mit der Arterie anastomosiert wurde. In strömungstechnischer Sicht ist diese Konfiguration ohne Zweifel vorteilhaft [14]. Der langstreckige venöse Bogens zeigt jedoch exemplarisch die Probleme der Arterialisierung einer devaskularisierten Vene auf. Folgende Probleme gehen einher: Langstreckige Freilegung der nativen Vene, was das spätere Risiko narbiger Einengungen erhöht, erhebliche Schwierigkeiten der exakten Anlage des Bogens im noch nicht arterialisierten Zustand mit der Gefahr einer Torsion oder einer Abknickung. ] Fazit: Der „weiche Bogen“ nach Karmody ist eine theoretisch attraktive, jedoch schwierig zu realisierende, mit einer Reihe von Risiken einhergehende Variante; er erfordert große Erfahrung, besonderes Einfühlen in die Venenmorphologie und in funktionelle Zusammenhänge. Es stellt sich die Frage nach der Indikation, ist doch bei allen diesen Patienten eine „normale“ Seit-zu-End-Anastomose möglich. End-zu-Seit-Anastomose Diesem Anastomosentyp – Arterie-end-zu-Vene-seit – kommt nurmehr historische Bedeutung zu. Bei variabler Anwendung der bisher beschriebenen Anastomosentechniken dürfte sich keine sinnvolle Indikation zur End-zuSeit-Anastomose finden lassen. Im übrigen gelten hier die bereits bei der End-zu-End-Anastomose geäußerten Bedenken gegenüber dem Absetzen der A. radialis zur Peripherie hin und dem einwandfreien Legen des arteriellen Bogens.

5.1 Autologe Gefäßzugänge

]

] Funktionelle Anastomosen Von den Möglichkeiten, nach Anlage einer Seit-zu-Seit- oder Seit-zu-EndAnastomose durch Ligatur distaler Gefäßschenkel eine funktionelle Anastomose anderer Konfiguration herzustellen, seien drei Varianten herausgegriffen: die Umwandlung einer ] Seit-zu-Seit- in eine funktionelle Seit-zu-End-Anastomose, ] Seit-zu-Seit- in eine funktionelle End-zu-End-Anastomose, ] Seit-zu-End- in eine funktionelle End-zu-End-Anastomose. Umwandlung einer Seit-zu-Seit- in eine funktionelle Seit-zu-End-Anastomose Sprechen Topographie und Zustand der Gefäße für die Anlage einer (technisch leichteren) Seit-zu-Seit-Anastomose, ohne die sich später unter Umständen einstellenden hämodynamischen Nachteile (z. B. späterer unkontrollierter Abstrom nach distal) dieses Anastomosentyps in Kauf nehmen zu wollen, wird nach Freigabe des Blutstroms der distale venöse Schenkel in Höhe des unteren Anastomosenwinkels unterbunden. Zu vermeiden ist dabei die Entstehung eines venösen Blindsackes. Bewährt hat sich eine vom unteren Anastomosenwinkel schräg nach proximal/außen angelegte Durchstechungsligatur. Das Ergebnis wird immer eine spitzwinkelige Anstomosenkonfiguration sein. Über den Vorteil einer im Vergleich zur Seit-zu-End-Anastomose einfacheren Technik hinaus bietet es sich an, das Prüfen der proximalen Vene von einer Venotomie im Verlauf des später nicht mehr genutzten distalen venösen Schenkels aus vorzunehmen, nachdem dieses Venensegment zuvor zur Peripherie hin ligiert wurde. Dieses Vorgehen schont das zur Anastomose vorgesehene Venensegment. Umwandlung einer Seit-zu-Seit- in eine funktionelle End-zu-End-Anastomose Hierbei werden nach Anlage einer Seit-zu-Seit-Verbindung sowohl der arterielle wie der venöse Gefäßschenkel im unteren Anastomosenwinkel ligiert. Wegen der ungünstigen spitzwinkeligen Form dieser funktionellen End-zuEnd-Konfiguration sollte die Umwandlung einer funktionellen Seit-zu-EndVerbindung in eine funktionelle End-zu-End-Anastomose nur erfolgen, wenn ] sich intraoperativ ein erheblicher retrograder Fluss in der A. radialis von distal her nachweisen läßt und ] es sich um einen Patienten mit zuvor schon kritischer Durchblutung der Hand handelt. Umwandlung einer Seit-zu-End- in eine funktionelle End-zu-End-Anastomose Nach Unterbindung des distalen arteriellen Schenkels bei zuvor angelegter Seit-zu-End-Verbindung entsteht eine funktionelle End-zu-End-Anastomo-

133

134

]

5 Dialyseshuntchirurgie

se. Die im vorangegangenen Abschnitt getätigten Ausführungen gelten auch hier. Eine Indikation zur Routine-Ligatur [13] lässt sich heute nicht mehr nachvollziehen.

] Tabatière-Fistel Diese von einigen Arbeitsgruppen gepflegte Variante einer Erstfistel in der Tabatière hat keine allgemeine Akzeptanz erlangt [30]. Beschrieben werden Seit-zu-Seit- wie auch Seit-zu-End-Anastomosen, deren Anlage ausgesprochen subtiles Vorgehen und technisches Geschick erfordern. Als Vorteile werden angesehen ] die weit distale Lokalisation mit der Folge einer langen Punktionsstrecke ] die Möglichkeit, später eine a.v.-Fistel weiter proximal zu schaffen ] die Möglichkeit der ambulanten Durchführung des Eingriffs Die anatomischen Voraussetzungen für die Tabatière-Fistel dürften nur bei wenigen Patienten insbesondere jüngeren Lebensalters gegeben sein.

] Gefäßzugang beim Diabetiker Einführung und Überlegungen Die erste Mitteilung über die Hämodialysebehandlung diabetischer Patienten kam 1973 aus der Gruppe von Kolff in USA [11] mit dem entmutigenden Titel: „The sad truth about hemodialysis in diabetic nephropathy“. Adams berichtete 1986 über 81 Diabetiker mit einer initialen Erfolgsrate von 48 % nach Erstoperation; Anastomosen in Höhe der Ellenbeuge hatten bessere Funktionsraten als periphere a.v.-Fisteln [1]. Seither nimmt die Zahl der Dauerdialysepatienten mit diabetischer Nephropathie weltweit dramatisch zu [24]. Im Jahre 2006 publizierte DOPPS (Dialysis Outcome Practice Patterns)-II-Daten geben einen Diabetikeranteil von 26% für Europa – mit erheblichen länderspezifischen Differenzen – und von 52% für USA an [18]. Diese Patientengruppe hat einen hohen Anteil von über 65-Jährigen und zeichnet sich durch eine im Rahmen der Grundkrankheit auftretende hohe Polymorbidität aus. Im Kontext des Gefäßzuganges für die Hämodialyse betrifft dies in erster Linie das arterielle Gefäßsystem. Untersuchungen der letzten Jahre konnten Zusammenhänge mit dem Status der Urämie, der chronischer Infektionen, der Anämie u. v. a. aufdecken; die Rolle des Endothels erhielt eine vielfältige, teils aufregende, noch viele Fragen offen lassende Auflärung (s. auch Kapitel 9.1.4). Dieses Gebiet dürfte in den nächsten Jahren noch viel Neues bringen: wünschenswert wären z. B. präventive Therapieansätze. Es erscheint vernünftig, über die Diabetiker hinaus Patienten hohen Lebensalters sowie Patienten mit langjähriger Hypertonieanamnese in die fol-

5.1 Autologe Gefäßzugänge

]

genden Überlegungen einzuschließen, da ihnen die Schädigung des arteriellen Gefäßsystems weitgehend gemeinsam ist. Folgerungen für das Operationskonzept US-amerikanische Publikationen zeigten bei Erstfisteln eine Tendenz zur primären Implantation von ePTFE-Material mit einem Anteil von bis zu 80%, Diabetiker eingeschlossen [10, 32]. Andere Autoren betonen die Überlegenheit der nativen a.v.-Fistel beim Diabetiker im Vergleich zum Einsatz von Gefäßersatzmaterialien [9, 22, 26]. Eigenen Erfahrungen nach sind Patienten hohen Lebensalters, Diabetiker und Hypertoniker grundsätzlich Kandidaten für die Anlage einer autologen arteriovenösen Fistel [16]. Besonderes Augenmerk gilt bei den Vorbereitungen für die erste a.v.-Fistelanlage dem arteriellen Gefäßsystem. Neben der Klinik (Anamnese, Palpation, Auskultation) hat die Dopplersonographie einen substanziellen Fortschritt in der präoperativen Diagnostik des arteriellen Gefäßsystems gebracht [20]. In dieser Arbeit empfiehlt Malovrh, operierender und sonographierender Nephrologe: „Wähle ein Arteriensegment mit größerem Durchmesser, weniger strukturellen und den besten funktionellen Eigenschaften.“ Im übrigen gelten alle Grundsätze und Regeln wie bei den Nichtdiabetikern. Dies schließt die Beobachtung ein, dass eine Verkalkung der Arterienwand in der Peripherie deutlicher ausgeprägt ist als in mehr zentralwärts gelegenen Arterienabschnitten; 1979 bereits von der Arbeitsgruppe um Butt in New York erwähnt [7]. Dieser bisher noch ungeklärte Befund lässt sich heutzutage sonographisch elegant belegen und trägt wesentlich zur Wahl eines geeigneten Arteriensegments bei. Röntgenuntersuchungen sind zunehmend in den Hintergrund getreten und Situationen vorbehalten, in denen Klinik und Sonographie Fragen offen lassen müssen. Folgerungen für die Operationstechnik Von grundsätzlicher Bedeutung ist es, die Kontinuität der großen Armarterien bei diesen Patienten zu erhalten, das heißt beispielsweise, die einstmals beliebte End-Arterie-zu-End-Vene-Verbindung bei diesen Patienten heute als obsolet anzusehen [2]. Die mindere Qualität der arteriellen Wand ist nicht allein durch verkalkende Vorgänge geprägt, sondern auch durch eine Verdickung der Wand bei Elastizitätsverlust. Dieser Zustand erfordert eine besonders sorgfältige Führung der Nadel und Fingerspitzengefühl beim Festziehen der Naht vor dem Abschlussknoten – andernfalls ist das Risiko des Ausreißens der Naht und der Hämatombildung außerordentlich groß. Zur Anlage einer distalen Erstfistel bei Diabetikern sind vor vielen Jahren eine Reihe von Modifikationen beschrieben worden, um den besonderen Umständen der Mikro- und Makroangiopathie Rechnung zu tragen: Umwandlung einer primären Seit-zu-Seit- bzw. Seit-zu-End-Anastomose

135

136

]

5 Dialyseshuntchirurgie

durch Ligatur der distalen Gefäßschenkel in eine funktionelle End-zu-EndAnastomose, Schaffung einer End-zu-End-Anastomose durch Überstülpen der peripher durchtrennten, bogig an die zur Hand hin abgesetzte A. radialis herangeführte Vene, Sicherung der „Anastomose“ durch zirkulären Faden oder Gewebekleber. Keiner dieser „guten Ratschläge“ hat sich in der Praxis bewährt, einige haben sich als riskant herausgestellt, z. B. die Ligatur des distalen arteriellen Schenkels. Aus heutiger Sicht verbietet sich eine Empfehlung. Besondere Erwähnung verdient bei der oben dargestellten Anlage höher lokalisierter Anastomosen die a.v.-Fistel nach Gracz [12] u. a. mit dem Vorteil einer tiefen subkutanen Lage der Anastomose des venösen Ramus perforans auf die tiefliegende A. brachialis oder A. radialis. Abweichend von der Empfehlung des Erstautors – Resektion der tiefen Vene an der Einmündung des Ramus perforans – setzen wir den Ramus perforans über dem tiefen Venensystem ab; die Kontinuität des tiefen Venensystems bleibt so stets erhalten. Ursprung, Durchmesser und Länge dieses ramus perforans unterliegen großen individuellen Schwankungen, was sehr variable Lösungen ermöglicht. Wir konnten beobachten, dass es bei vielen Patienten vorteilhaft sein kann, die Anastomose des Ramus perforans nicht auf die A. radialis sondern zur in der Regel (unterhalb der Ellenbeuge!) deutlich lumenstärkeren A. ulnaris anzulegen. Durch die tiefe Lage steht das oberflächliche Venensystem in seinem gesamten Verlauf der Punktion zur Verfügung (Abb. 5.1.8). Bei morphologisch wie funktionell schwer vorgeschädigter Arterie ist es zur Limitierung des Flussvolumens mitunter überlegenswert, nur eine große Vene zu anastomosieren, z. B. die zum Oberarm verlaufende V. cephalica oder die V. basilica, die bei manchem Patienten auch ohne zusätzliche subkutane Vorverlagerung eine ausreichende Punktionsstrecke bereitstellt. Unerlässlich ist es, die nicht „arterialisierten“ Venen für eine eventuelle spätere Verwendung offen/funktionstüchtig zu erhalten. V. basilica

V. cephalica

A. brachialis

A. uln.

Ramus perforans

A. rad. V. med. cubiti

Abb. 5.1.8. a.v.-Fistel nach Gracz [12] zwischen A. brachialis und dem aus der Aufzweigung der V. basilica/V. cephalica und V. mediana cubiti in die Tiefe abgehenden Ramus perforans. Anastomosenweite etwa 4 mm

5.1 Autologe Gefäßzugänge

]

Erfahrungen Wie eigene Ergebnisse zeigen, ist die Anlage einer primären autologen a.v.Fistel bei Diabetikern, älteren und hypertensiven Patienten, von ganz wenigen Ausnahmen abgesehen, möglich. Der bei diesen Patienten höhere Anteil von Erstfisteln am proximalen Unterarm führt zu einer geringeren Rate an Frühversagen verglichen mit der Gruppe der Nichtdiabetiker und deren höherer Anteil peripher lokalisierter Erstanlagen. Grund dürfte die Nutzung lumenstärkerer Gefäße sein und die sich daraus ergebenden primär höheren Blutflüsse. Signifikante Unterschiede der primären und sekundären Funktionsraten nach ein bzw. zwei Jahren ergaben sich in unserer Studie nicht [16]. Randomisiert-vergleichende Studien liegen nicht vor, wobei deren Realisation sich nach heutigem Erfahrungsstand aus ethischen Gründen verbieten dürfte. Das Risiko der peripheren Ischämie ist bei der in der Regel grenzwertigen morphologisch/funktionellen Qualität der Arterienwand stets gegeben. Es kann allenfalls reduziert, nicht eliminiert werden. Der Kurzschluss großlumigerer Gefäße des proximalen Unterarms sowie der Ellenbeugenregion führt bei der Mehrzahl der Diabetiker unmittelbar nach der Operation zu einem relativ hohen Blutflußvolumen mit der Folge, dass bei vielen dieser Patienten eine Punktion schon innerhalb der ersten zwei postoperativen Wochen möglich ist. Grenzwertig geeignete Gefäße sollten, so sich keine Alternative anbietet, anastomosiert werden unter der Vorstellung, weniger einen punktionsgeeigneten Gefäßzugang geschaffen zu haben als zunächst eine Dilatation Arterie und Vene herbeizuführen. Schon 1993 hatte Keoghane die so induzierte Lumenzunahme von Arterie und Vene genutzt, um die Voraussetzungen zur Implantation einer ePTFE-Gefäßprothese zu verbessern [15]. Eigene Erfahrungen bei einer kleinen Gruppe von Patienten zeigen, dass sich als Zweiteingriff überwiegend a.v.-Fisteln anlegen ließen; die Verwendung von ePTFE blieb eine Ausnahme. Bei manchem Diabetiker stellt sich die Frage, ob die Anlage einer a.v.Fistel überhaupt zu verantworten ist. Dies betrifft besonders Patienten mit beispielsweise bereits erfolgter Amputation im Bereich der unteren Extremitäten. Hier empfiehlt sich eine sorgfältige präoperative Analyse der Durchblutungssituation. Bei Patienten mit fortgeschrittenen Zeichen der peripheren Minderdurchblutung der oberen Extremität bleibt – neben der Wahl zwischen einer Form der Peritonealdialyse oder der Anlage eines Vorhofkatheters – die operative Option eines mehr zentralen arteriellen Zugriffs wie er bei ausgeprägten Steal-Syndromen als PAVA beschrieben wurde [33] (s. dazu Kapitel 6.1.2). Mag dieses Konzept die Ergebnisse von Erstfisteln bei Diabetikern verbessern helfen, die Herausforderung, die diese Patientengruppe an den Operateur wie den Nephrologen stellt, bleibt unverändert bestehen.

137

138

]

5 Dialyseshuntchirurgie

] Nach der Operation Ergänzend zu den oben gemachten Ausführungen zur Frage der peri- oder postoperativen Gabe von Antibiotikum und Antikoagulation bzw. der Verordnung von Aggregationshemmern erscheinen folgende Aspekte erwähnenswert: ] Ein detaillierter, auch für den Nichtoperierenden verständlicher Operationsbericht, ergänzt um eine Skizze, ist umgehend den nephrologischen Kollegen zugänglich zu machen. Wesentlicher Bestandteil dieses Berichtes ist eine Stellungnahme des Operateurs zum Zustand der Gefäße, zur Prognose und zu möglichen Alternativen bei Versagen der Erstfistel, ergänzt um eine Angabe, wo und wann die Erstpunktion erfolgen kann, ggf. zunächst in sog. Single-needle-Technik. Dieser Hinweis kann u. U. in die Skizze aufgenommen werden. ] Der Zeitpunkt der Erstpunktion, in der Literatur zumeist pauschalisierend mit 2 bis 4 Wochen postoperativ angegeben, hängt wesentlich von Flussvolumen und Lage der Vene ab. Es ist durchaus kein Einzelfall, dass Patienten vom Operationsraum in die Dialyseabteilung verlegt wurden und die Fistel fernab des Operationsgebiets z. B. in Höhe der Ellenbeuge punktiert werden konnte. Besonderes Augenmerk gilt in diesen Fällen einer behutsamen, ausdauernden Kompression nach Entfernen der Kanüle(n). Eine knappe Heparinisierung ist eine Selbstverständlichkeit. Geringe, nicht zu vermeidende Hämatome sind durch vorsichtiges Massieren von der arterialisierten Vene wegzudrücken, um das Gefäß für die nächste Punktion palpabel zu erhalten. Dieses so einfach erscheinende, für die dauerhafte Funktion und Entwicklung der Fistel jedoch unerlässliche Vorgehen setzt allerdings ein ausgeprägtes Engagement des beteiligten Dialysepersonals voraus, was zumeist eine wiederholte, geduldige Schulung erfordert. ] Der Patient sollte über die Prognose der soeben angelegten Fistel in aller Offenheit informiert werden. Eine „Alles-kein-Problem“-Haltung angesichts schwieriger Gefäßverhältnisse macht den Operateur auf Dauer unglaubwürdig.

] Abschließende Überlegungen Grundsätzlich sind arteriovenöse Verbindungen in einer der geschilderten Techniken im gesamten Verlauf der A. radialis möglich, abhängig von der Verfügbarkeit einer geeigneten Vene. Das Ziel dieser Operationen, die Kunst der Fistelchirurgie, liegt darin, eine dauerhafte, zuverlässige Punktionsmöglichkeit zu schaffen, Voraussetzung für eine effektive Dauerdialysebehandlung. Der handwerklich-technische Vorgang der Anastomosenanlage ist lediglich Mittel zum Zweck. Verständlich ist der Wunsch des Nephrologen nach einer möglichst langen Punktionsstrecke, d. h. die Anastomose soweit peripher wie möglich anzu-

5.1 Autologe Gefäßzugänge

]

legen, dem Grundsatz des retrograden Gefäßverbrauchs folgend. Der erfahrene Operateur wird dennoch bei diesem oder jenem Patienten eine etwas höher lokalisierte Variante anwenden in der klaren Einsicht, dass eine weit periphere a.v.-Verbindung z. B. mit einem dünnlumigen Seitenast der V. cephalica antebrachii zwar technisch möglich, aber mit einem erhöhten Risiko der postanastomotischen Stenose oder einer Einengung in Höhe der Einmündung in die Hauptvene verbunden ist. Dies führt zu einer ungenügenden Dilatation der zu punktierenden V. cephalica antebrachii; ein insuffizientes arterielles Fördervolumen und Punktionsprobleme erschweren die Dialysebehandlung hinsichtlich Durchführbarkeit und Effizienz. Erst eine Revision in Form einer etwas höher unter Einbeziehung der größerlumigen V. cephalica antebrachii angelegten Anastomose bringt den gewünschten Erfolg. Dies bedeutet: Das Abschätzen der Prognose einer a.v.-Fistel ist ein wesentlicher Bestandteil der präoperativen Planung und intraoperativen Strategie. Standardisierung und Schematisierung – so sinnvoll bei Anlage der Naht – sind hier fehl am Platz, Variabilität ist gefordert. Art und Lokalisation der Anastomose müssen sich an den individuellen Gegebenheiten des Patienten orientieren, scheinbar unumstößliche Grundregeln („soweit peripher wie möglich“) bewusst und wohlbegründet der Situation angepasst werden. Entscheidend für die Prognose einer a.v.-Fistel ist weniger das Lumen von Arterie und Vene. Anastomosen mit dünnlumigen Gefäßen (Arterie = 1,5 mm, Vene um 2 mm) können, allerdings nach längerer Reifezeit und unterstützt von konsequentem Venentraining, zu einer guten, den klinischen Erfordernissen genügenden Fistelfunktion führen. Entscheidend ist die Dilatationsfähgikeit beider Gefäßanteile. Wedgwood [29] hat dazu 1984 folgende Zahlen publiziert: Das Flussvolumen der A. radialis liegt bei 25 ml/min, das nach Freigabe der Anastomose auf etwa 200 ml/min ansteigt. Erst die weitere Dilatation der A. radialis stellt das zur Dialyse erforderliche Fistelvolumen von mehr als 400 ml/min bereit. Durchschnittliche Flussvolumina gut funktionierender a.v.-Fisteln liegen bei 600–1200 ml/min [21, 31]. Daraus ergeben sich der Stellenwert, der der arteriellen Dilatation beizumessen ist, und die Grenzen einer ausbleibenden Dilatation. In diesem Zusammenhang sei erwähnt, dass – operativ-technisch gesehen – eine Vene arterialisiert wird, funktionell jedoch ein Venensystem, eine Gefäßprovinz [17]. Daraus ergibt sich die Konsequenz, Venenäste im Verlauf der arterialisierten Vene nicht zu unterbinden. Es ist ein Trugschluss, dadurch die Qualität der „Hauptvene“ verbessern, das Strömungsvolumen „kanalisieren“ zu können. Bei der Erstoperation ist nicht abzusehen, in welcher Form und in welchem Ausmaß sich die Arterialisierung des Venensystems entwickeln wird. Seitenäste können sich zur Punktionsreife entwickeln, suffiziente Kollateralbahnen bei zuvor nicht erkannten proximalen Einengungen der Hauptvene aufbauen, als Brücke zu entlegeneren Venensystemen dienen, bei Revisionen lokal als Schwenkplastik Verwendung finden oder als freies Interponat dienen.

139

140

]

5 Dialyseshuntchirurgie

Ähnlich kritisch verhält es sich mit der zuvor schon erwähnten Ligatur des distalen arteriellen Schenkels bei Seit-zu-Seit- bzw. Seit-zu-End-Verbindungen. Einen weiteren Aspekt stellte Brittinger heraus: „Nicht diejenige Shuntvariante ist zu wählen, die aktuell die günstigsten Anschlussbedingungen an die künstliche Niere bietet, sondern jene, die, bei ausreichender Funktion, möglichst viele Nachfolgeshuntformen zulässt“ [6]. Dies setzt voraus, dass der Operateur die oben ausgeführten Anastmosentechniken in kreativer Variabilität anwenden kann und z. B. in der Lage ist, sämtliche Abschnitte der A. radialis zur Anlage der Erstfistel zu nutzen, unterschiedliche Lumina und topographische Zuordnungen der Gefäße elegant und zweckgerichtet in eine gute Fistelfunktion umzusetzen, stets die nächstmöglichen Eingriffe vor Augen. Die besten Ergebnisse werden dem erfahrensten Operateur gelingen. Die Erstoperation ist stets eine Herausforderung. Meist als ein „kleiner“ Eingriff angesehen, führt dies dazu, dass er von „Gelegenheits“-Operateuren und den jüngsten Kollegen durchgeführt wird. Viele, durchaus spektakuläre Revisionen sind technisch weit weniger anspruchsvoll als die Erstoperation, die ein Maximum an Subtilität und Fingerspitzengefühl verlangt, selbst winzige Fehler nicht verzeiht. Ziel aller Bemühungen um eine gut funktionierende a.v.-Fistel ist das adäquate Flussvolumen; die chirurgische Herausforderung ist nur ein Schritt auf diesem Wege [8].

] Literatur 1. Adams MB, Majewski JT, Kiselow MC, Kauffman HM (1986) Diabetic vascular access. Dial Transplant 15:307–308 2. Berardinelli L (2004) Arteriovenous fistulas: Different types and surgical techniques. In: Ronco C, Levin NW (eds) Hemodialysis vascular access and peritoneal access. Contrib Nephrol, Karger, Basel, vol 142, pp 47–72 3. Brescia MJ, Cimino JE (1984) Historical perspective on vascular access surgery for chronic hemodialysis. In: Waltzer WC, Rapaport FT (eds) Angioaccess. Principles and practice, Grune & Stratton, Orlando, Florida, pp 1–4 4. Brescia MJ, Cimino JE, Appel K, Hurwich BJ (1966) Chronic hemodialysis using venipuncture and a surgically created arteriovenous fistula. N Engl J Med 275: 1089–1092 5. Brittinger WD, Twittenhoff WD (1975) Anschlußverfahren an die künstliche Niere. Technische und klinische Aspekte. Bindernagel, Friedberg 6. Brittinger WD, Twittenhoff WD, Wagner W (1983) Möglichkeiten des Gefäßzuganges bei Verwendung körpereigener Gefäße. Mitt AG Klin Nephrol 12:78–92 7. Butt KMH (1978) Blood access. Clin Nephrol 9:138–143 8. Canaud B, Desmeules S (2004) Vascular access for hemodialysis. In: Hörl WH, Koch KM Lindsay RM, Ronco C, Winchester JF (eds) Replacement of renal function. 5th.edn, Kluwer Academic Publishers, p 213 9. Chazan JA, London MR, Pono LM (1995) Long-term survival of vascular accesses in a large chronic hemodialysis population. Nephron 69:228–233 10. Conlon PJ, Schwab SJ (1994) Optimal hemodialysis: Access. Semin Dialysis 7: 268–271

5.1 Autologe Gefäßzugänge

]

11. Ghavamian M, Gutch CF, Kopp KF, Kolff WJ (1972) The sad truth about hemodialysis in diabetic nephropathy. JAMA 222:1386–1389 12. Gracz KC, Ing TS, Soung LS, Armbruster KFW, Seim SK, Merkel FK (1977) Proximal forearm fistula for maintenance hemodialysis. Kidney Int 11:71–74 13. Jost JO, Rühland D, Müller RP, Schönleben K (1984) Arteriovenöse Fisteln zur Hämodialyse. Deutsches Ärzteblatt 81:3655–3659 14. Karmody AM, Lempert N (1974) “Smooth loop” arteriovenous fistulas for hemodialysis. Surgery 75:238–242 15. Keoghane SR, Kar Leow C, Gray DWR (1993) Routine use of arteriovenous fistula construction to dilate the venous outflow prior to insertion of an expanded polytetrafluoro-ethylene (PTFE) loop graft for dialysis. Nephrol Dial Transplant 8:154–156 16. Konner K, Hulbert-Shearon TE, Roys EC, Port FK (2002) Tailoring the initial vascular access for dialysis patients. Kidney Int 62:329–338 17. Krönung G (1980) Anschlußverfahren des extrakorporalen Kreislaufes im Rahmen der chronischen Hämodialysebehandlung. Inauguraldissertation, Universität Bonn 18. Mendelssohn DC, Ethier J, Elder SJ, Saran R, Port FK, Pisoni RL (2006) Haemodialysis vascular access problems in Canada: results from the Dialysis Outcomes Practice Patterns Study (DOPPS II). Nephrol Dial Transplant 21:721–728 19. Lymberopoulos S, Melchior H, Gerlach R (1974) Die End-zu-End innere AV-Anastomose zur Hämodialyse (Operative Erfahrungen und vergleichende strömungsdynamische Untersuchungen). Verh Dt Ges Urol 25:326–330 20. Malovrh M (2002) Native arteriovenous fistula: Preoperative evaluation. Am J Kidney Dis 39:1218–1225 21. Nonnast-Daniel B, Martin RP, Lindert O, Mügge A, Schaeffer J, von der Lieth H, Söchtig E, Galanski M, Koch KM, Daniel WG (1992) Colour doppler ultrasound assessment of arteriovenous haemodialysis fistulas. Lancet 339:143–145 22. Ortega-Gaytan M, Hong JH, Shirani K, Adamsons RJ, Manis T, Friedman EA, Butt KMH (1979) Angioaccess for maintenance hemodialysis in end-stage diabetic nephropathy. Proc Dial Transplant Forum 9:99–101 23. Pflugbeil G, Liepsch D, Sommoggy S von, Tröster J, Klein G, Maurer PC (1993) Die orthotopen arteriovenösen Fisteln beim Dialysepatienten: eine Sonderstellung fluiddynamischer Problematik. VASA 22:143–148 24. Ritz E, Rychlík I, Locatelli F, Halimi S (1999) End-stage renal failure in Type 2 diabetes: A medical catastrophe of worldwide dimensions. Am J Kidney Dis 34: 795–808 25. Röhl L, Franz HE, Möhring K, Ritz E, Schüler HW, Uhse HG, Ziegler M (1968) Direct arteriovenous fistula for hemodialysis. Scand J Urol Nephrol 2:191–195 26. Sedlacek M, Teodorescu V, Falk A, Vassalotti JA, Uribarri J (2001) Hemodialysis access placement with preoperative noninvasive vascular mapping: comparison between patients with or without diabetes. Am J Kidney Dis 38:560–564 27. Sperling M, Kleinschmidt W, Wilhelm A, Heidland A, Klütsch K (1967) Die subkutane arteriovenöse Fistel zur intermittierenden Hämodialyse-Behandlung. Dtsch Med Wschr 92:425–426 28. Tellis VA, Veith FJ, Sobermann RJ, Freed SZ, Gliedman ML (1971) Internal arteriovenous fistula for hemodialysis. Surg Gynecol Obstet 132:866–870 29. Wedgwood KR, Wiggins PA, Guillou PJ (1984) A prospective study of end-to-side vs. side-to-side arteriovenous fistulas for hemodialysis. Br J Surg 71:640–642 30. Wehrli H, Chenevard R, Zaruba K (1989) Chirurgische Erfahrungen mit arteriovenösen Hämodialyse-Shunts (1970 – 1988). Helv Chir Acta 56:621–627 31. Wiese P, Nonnast-Daniel B (2004) Colour Doppler ultrasound in dialysis access. Nephrol Dial Transplant 19:1956–1963

141

142

]

5 Dialyseshuntchirurgie

32. Windus DW, Jendrisak MD, Delmez JA (1992) Prothetic fistula survival and complications in hemodialysis patients: Effects of diabetes and age. Am J Kidney Dis 19:448–452 33. Zanow J, Kruger U, Scholz H (2006) Proximalization of the arterial inflow: a new technique to treat access-related ischemia. J Vasc Surg 43:1216–1221

5.1.2 Ulnarisfistel F. Keller, C. Cetto ] Einführung Die klassische Dialysefistel ist der Cimino-Shunt [3], die Anastomosierung der Vena cephalica antebrachii mit der Arteria radialis, am häufigsten in Seit-zu-End-Technik. Analog kann auch die distale Vena basilica antebrachii mit der Arteria ulnaris Seit-zu-End anastomosiert werden [2]. Eine Ulnarisfistel wird aber nur ganz selten angelegt, weil die Ergebnisse schlechter sind als die anderer Dialyseshunts [5].

] Methodische Vorgehensweise Die Oprationstechnik der Ulnarisfistel ist analog der der Radialisfistel. Die distale Vena basilica wird Seit-zu-End mit der Arteria ulnaris anastomosiert. Dabei gibt es allerdings ein anatomisches Problem: Das Ligamentum des Musculus flexor carpi ulnaris ragt als Kante in das Operationsgebiet, weshalb die Arteria ulnaris ausreichend mobilisiert werden muss, um ohne Abknickung mit der Vena basilica antebrachii anastomosiert werden zu können.

] Eigene Ergebnisse Wir haben retrospektiv alle nephrologischen Shuntoperationen anhand der Operationsprotokolle ausgewertet. Der Untersuchungszeitraum erstreckte sich vom 1. 7. 1979 bis zum 30. 4. 1993. Die kumulative Funktionsrate wurde nach der Life-table-Methode berechnet [6]. Es handelt sich dabei um die Analyse der Gesamtfunktion; d. h. Frühverschlüsse wurden als Ereignis gewertet, wie auch umgekehrt Revisionsoperationen, die unter Einhalt der Stechstrecke durchgeführt werden konnten, in die erfasste Funktionszeit eingingen. Als Kontrollkollektiv dienten Patienten mit insgesamt 154 Cimino-Shuntoperationen, deren Ergebnisse bereits früher publiziert worden waren [4].

Shuntoperationen [Anzahl pro Jahr]

5.1 Autologe Gefäßzugänge 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

]

Ulnarisfistel Cimino-Shunt

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1992

1993

Abb. 5.1.9. Nephrologische Shuntoperationen im Zeitraum 1979 bis 1993: Es wurde nur eine geringe Anzahl von Ulnarisfisteln operiert, die Häufigkeit hat aber in den letzten Jahren eher zugenommen 1,0 Cimino-Fistel (n=154) Ulnarisfistel (n=18)

0,9

Funktionsrate

0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 0

12

24

36

48

60

72

84

Monate

Abb. 5.1.10. Kumulative Funktionsrate von Ulnarisfisteln im Vergleich zur klassischen CiminoFistel. Bei etwa der Hälte der Ulnarisfisteln kann durchaus mit einer befriedigenden Langzeitfunktion gerechnet werden

In dem Beobachtungszeitraum von 15 Jahren wurden insgesamt 1180 Shuntoperationen durchgeführt (Abb. 5.1.9). Dabei wurden 18 Ulnarisfisteln angelegt. Die kumulative Funktionsrate nach 5 Jahren betrug für die Ulnarisfistel 30% und für die klassische Cimino-Fistel 54% (Abb. 5.1.10). Der Funktionsmedian der Ulnarisfistel liegt bei einem Jahr, wohingegen der Funktionsmedian der klassischen Cimino-Fistel bei 6 Jahren liegt.

] Praktischer Stellenwert der Ulnarisfistel Die Ergebnisse nach Anlage einer Ulnarisfistel sind deutlich schlechter als nach Anlage einer Cimino-Fistel. Ulnarisfisteln werden auch nur geschaffen, wenn eine Cimino-Fistel nicht (mehr) möglich ist. Es handelt sich somit um eine Selektion von Patienten mit schlechten Gefäßverhältnissen

143

144

]

5 Dialyseshuntchirurgie

Abb. 5.1.11. Patient mit terminaler Niereninsuffizienz seit 25 Jahren. Die Ulnarisfistel funktioniert seit 6 Jahren, nachdem seine Cimino-Fistel 19 Jahre funktionstüchtig war

Abb. 5.1.12. Patientin mit Ulnarisfistel. Die Lagerung des Armes bei Punktion und während der Dialyse ist wenig komfortabel

oder bereits stattgehabten Verschlüssen ihrer Cimino-Fistel. Die Funktionsraten der Ulnarisfisteln lassen jedoch einen biphasischen Verlauf erkennen. Es gibt offensichtlich ein Subkollektiv von etwa der Hälfte dieser Patienten, bei denen mit einer langfristigen Funktion der Ulnarisfistel gerechnet werden kann (Abb. 5.1.11).

5.1 Autologe Gefäßzugänge

]

Abb. 5.1.13. Ulnarisfistel mit Stenosierung etwa 3 cm nach der arteriovenösen Anastomose. Diese Stenosierung wurde interventionell mit ausreichendem Resultat dilatiert (Patientin aus Abb. 5.1.12)

In der Literatur gibt es eine Arbeit zur Ulnarisfistel, allerdings bei Kindern. Bei diesen wurden immerhin 5% der Shuntoperationen als Ulnarisfisteln angelegt [1]. Mit einer 1-Jahres-Funktionsrate von 24% waren die Ergebnisse aber schlechter als in unserem Kollektiv. Die praktischen Erfahrungen mit der Ulnarisfistel lassen einige Besonderheiten erkennen: ] Punktionskomplikationen ] Lagerungsprobleme während der Dialyse ] Flussprobleme, da der Arm auf dem Ulnarisshunt liegt (Abb. 5.1.12) ] Ein Phänomen, das auch bei Cimino-Fisteln auftreten kann, ist die Intimaproliferation mit Stenosierung des Shuntlumens. Dieses kommt bei Ulnarisfisteln jedoch deutlich häufiger vor. Es kann bis zu perlschnurartigen Deformierungen dieser Fisteln kommen, weshalb eine Dialyse praktisch nicht mehr durchführbar ist. Einzelne dieser Stenosen sind aber einer Dilatation durchaus zugänglich (Abb. 5.1.13). Resümierend kann gesagt werden, dass die Ulnarisfistel zwar Methode der zweiten Wahl ist, aber durchaus einen Platz in der Shuntchirurgie verdient.

] Literatur 1. Bourquelot P, Cussenot O, Corbi P, Pillion G, Gagnadoux MF, Bensman A, Loirat C, Broyer M (1990) Microsurgical creation and follow up of arterio-venous fistula for chronic hemodialysis in children. Pediatric Nephrol 4:156–160 2. Cetto C, Keller F (1995) Relevance of the ulnaris fistula as a dialysis shunt. Nephrol Dial Transplant 10:877–878 3. Cimino JE, Brescia MJ (1994) The early development of the arteriovenous fistula needle technique for hemodialysis. ASAIO J 40:923–927

145

146

]

5 Dialyseshuntchirurgie

4. Keller F, Löwe HJ, Bauknecht KJ, Schwarz A, Offermann G (1988) Kumulative Funktionsraten von orthotopen Dialysefisteln und Interponaten. Dtsch Med Wschr 113: 332–336 5. Kinnaert P (1995) Relevance of the ulnaris fistula as a dialysis shunt. Nephrol Dial Transplant 10(12):2379 6. Peto R, Pike P, Armitage WE (1977) Design and analysis of randomized clinical trials requiring prolonged observation of each patient. Brit J Cancer 35:585–612

5.1.3 Brachialisfistel S. Langer, W. Hepp ] Einführung Entsprechend aktueller Leitlinienempfehlung sollte die autologe, möglichst weit distal angelegte Fistel an der oberen Extremität der bevorzugte Dialysezugang sein [23]. Bei unzureichender Qualität der distalen Zugangsgefäße oder aber ausgereizten Gefäßverhältnissen nach vorherigen Fistelanlagen am Unterarm ist jedoch die Ellenbeuge die bevorzugte „nächsthöhere“ Lokalisation. Die Bezeichnung Brachialisfistel ist ein Sammelbegriff für dort angelegte autologe Fisteln. Aufgrund der variablen Anatomie der epifaszialen Venen in diesem Bereich bestehen individuell verschiedene Fisteloptionen. Im Wesentlichen werden jedoch drei Fistelarten unter dem Oberbegriff Brachialisfistel subsummiert. ] Brachialisfistel mit Ablauf über die V. cephalica am lateralseitigen Oberarm ] Brachialisfistel mit Drainage über V. basilica (Basilikafistel) am innenseitigen Oberarm (Erstbeschreibung 1976 durch Dagher [4]) ] Brachiocubitalisfistel nach Gracz [10] und deren Modifikationen (über beide o. g. Venen drainiert) Hinzu kommen noch verschiedene Sonderformen wie beispielsweise der „Schaukelshunt“, bei der zunächst die V. cephalica End-zu-End mit der V. basilica anastomosiert und dieser autologe Loop im nächsten Schritt Endzu-Seit mit der A. brachialis anastomosiert wird. Ihnen allen gemeinsam ist die Arteria brachialis als Spenderarterie.

] Operationstechnik Die Brachialisfistel kann in vielen Fällen bei entsprechender Compliance in Lokalanästhesie angelegt werden. Wir bevorzugen aber auch des günstigen Nebeneffekts der peripheren Vasodilatation wegen die Plexusanästhesie. Entgegen der weit verbreiteten Meinung spielt jedoch die Art der Anästhe-

5.1 Autologe Gefäßzugänge

]

sie bezüglich der Ergebnisqualität keine entscheidende Rolle, dies konnte in einer retrospektive Analyse der Mayo Clinic aus 1994 an 469 Patienten aufgezeigt werden [20]. Der operative Zugang erfolgt in der Regel über eine quere Hautinzision in der Beugefalte, andere Autoren bevorzugen aber auch die besser erweiterbare bogenförmige Inzision oder aber auch eine Längsinzision. Nach Freipräparation und atraumatischer Mobilisation der idealerweise präoperativ besonders bei adipösen Patienten bereits farbduplexsonographisch identifizierten Vene [17] erfolgt die Spaltung des Lacertus fibrosus und sparsame Mobilisation der A. brachialis. Brachiocephale Fistel Den besten Komfort für den Patienten bietet die Arterialisation der V. cephalica, da diese lateral verläuft und so auch in Normalstellung des Arms später leicht punktierbar ist. Nach Ausklemmung mit feinen Bulldog-Klemmen oder Vesselloop-Tourniquets wird über eine Längsarteriotomie Heparin-/NaCl-Lösung retrograd und antegrad instilliert. Die Vene wird bei der End-zu-Seit-Technik nach distal ligiert und zur Arterie hin verlagert. Bei kleinem Kaliber hat sich eine behutsame hydrostatische Dilatation der Vene durch Injektion von NaCl bewährt. Ein störender venöser Rückfluss sollte nicht durch Klemmen sondern durch digitale Kompression der Vene gestoppt werden. Anschließend wird die Anastomose vorzugsweise in fortlaufender End-zu-Seit-Technik erstellt. Die einfachere Seit-zu-Seit-Anastomose sollte aufgrund des Risikos der Ausbildung einer venösen Hypertension Ausnahmefällen vorbehalten sein. Die in der Regel in einem fast 908-Winkel anlegbare Anastomose mit der V. cephalica sollte eine Weite von 6 mm nicht überschreiten, um einem zu hohen Fistelfluss und somit ggf. einem Steal-Phänomen vorzubeugen [15]. Als Nahtmaterial favorisieren wir nicht resorbierbares Prolene 6-0; dies soll eine zukünftige Dilatation der Anastomose verhindern. Brachiobasilika Fistel Bei ungeeigneter oder verbrauchter V. cephalica ist die V. basilica oft eine geeignete Alternative. Die Anastomose mit der V. basilica wird in analoger Technik wie mit der V. cephalica erstellt; hier ist lediglich der Anastomosenwinkel wie in Abbildung 5.1.14 gezeigt, in der Regel etwas spitzwinkliger. Diese sichere und zuverlässige Fistelform weist jedoch zwei Nachteile auf. Zum einen verläuft die V. basilica weit medial, weshalb die Patienten bei der Dialyse zumindest bei der Punktion den Arm außenrotieren müssen. Zum anderen muss die V. basilica aufgrund ihres langstreckigen subfaszialen Verlaufs am Oberarm vorverlagert werden, um eine entsprechend lange Punktionsstrecke zu schaffen. Dieses Manöver kann einzeitig oder zweizeitig erfolgen. Die meisten Operateure bevorzugen hier ein zweizeitiges Vorgehen, welches dann nach 4–6 Wochen Fistelreifung durchgeführt wird. Die Fistelreife wird vorher klinisch und sonographisch vor der „Vor-

147

148

]

5 Dialyseshuntchirurgie

Abb. 5.1.14. Spitzwinklige Anastomose bei einer Basilikafistel

Abb. 5.1.15. Intraoperativer Befund mit zirkulär mobilisierter Vena basilica

verlagerung“ (synonym „Hochlagerung“) kontrolliert. Wir mobilisieren, wie Abbildung 5.1.15 zeigt, die gereifte Vene nach Ligaturen der Seitenäste vollständig in die Subkutis. Beim Faszienverschluss ist eine Einengung der Vene am proximalen Wundpol zu vermeiden. Die Vorverlagerung sollte nicht bis in die Axilla geführt werden; so kann ein kurzes, zentrales Basilikasegment für einen eventuellen späteren Prothesenshunt bewahrt werden. Nach der Vorverlagerung sollte vor der ersten Punktion die Wundheilung abgewartet werden. Da zwischen der Fistelanlage und der ersten Punktion

5.1 Autologe Gefäßzugänge

]

6–8 Wochen liegen können, implantieren wir häufig simultan einen Hickman-Katheter, um eine störungsfreie Dialyse während dieses Zeitraums gewährleisten zu können. Gracz-Fistel Die 1977 publizierte Gracz-Fistel nutzt zur Anastomosierung einen zum tiefen Venensystem ziehenden Ramus perforans [10]. Hierbei werden dann bei normaler Anatomie sowohl die V. cephalica als auch die V. basilica arterialisiert. Bei der ursprünglichen Methode wurde zur Maximierung der Anastomosenweite die Einmündung des Ramus perforans aus der tiefe Vene mit exzidiert, so ließ sich eine Anastomosenweite von ca. 8 mm erreichen. Konner verzichtet später bei hypertensiven Diabetikern bewusst auf diese Exzision, um einem Steal-Phänomen vorzubeugen und auch die Integrität der tiefen Vene zu respektieren. Durch diese Limitierung der Anastomosenweite auf 3–5 mm konnte das Risiko von Herzinsuffizienz und peripherer Ischämie minimiert werden [10, 14]. Aufgrund der nicht unerheblichen anatomischen Variation des Ramus perforans dienten laut persönlicher Mitteilung Konners in 800 Fällen in 50% die A. brachialis, in 30% die A. radialis und in 20% die A. ulnaris als Spendergefäß. Individuell kann bei Verfügbarkeit sowohl der V. cephalica als auch der V. basilica, z. B. bei eingeschränkter arterieller Versorgung, auch nur eines der beiden Gefäße arterialisiert werden, um einem möglichen Steal-Phänomen vorzubeugen. Für eventuelle spätere Revisionen sollte jedoch die Kontinuität der in diesen Fällen nicht arterialisierten Vene bewahrt werden. Zur Erfolgskontrolle sollten alle Fisteln nach Freigabe mit einem sterilen Stethoskop aus-

Abb. 5.1.16. Intraoperative Flussmessung

149

150

]

5 Dialyseshuntchirurgie

kultiert oder eine Flussmessung (Abb. 5.1.16) durchgeführt werden. Bei Verdacht auf einen unzureichenden Fluss muss die Ursache detektiert und korrigiert werden.

] Ergebnisse Eine Literaturrecherche (pubmed-Datenbank) bezog unter den Stichworten „brachial“ „brachiocephalic“, „brachiobasilic“ und „elbow av fistula“ in Verbindung mit „patency“ und „hemodialysis access“ den Zeitraum von 1985 bis 2007 ein. Die Ergebnisse der Brachialisfistelchirurgie sind in diesem Zeitraum in einer Vielzahl von Studien veröffentlicht worden. Es handelt sich durchweg um monozentrische retrospektive Untersuchungen oder um Übersichtsarbeiten. Problematisch ist beim Vergleich der Studien, dass mitunter die verschiedenen o.g. Fistelarten nicht klar voneinander differenziert wurden. Desweiteren sind die untersuchten Kollektive hinsichtlich Alter, Geschlecht und Begleiterkrankungen inhomogen. Durchgängigkeit Der sicherlich wichtigste Parameter in der Shuntchirurgie ist für die Betroffenen die nachhaltige Funktion der Fistel. Messbare Parameter sind deshalb die primäre, sekundäre und „overall“ Durchgängigkeit. Für die Brachialisfistel liegen die primären 12 Monats-Durchgängigkeitsraten zwischen 23–87%, wobei in den meisten Arbeiten die kumulative „overall“ 12-Monats-Durchgängigkeit über 80% liegt. Interessanterweise kommen die Studien mit den schlechtesten Resultaten aus den Vereinigten Staaten [7, 19, 25], wo bekanntermaßen die autologe Fistelchirurgie langjährig einen geringen Stellenwert hatte. Über Langzeitresultate wird nur vereinzelt berichtet. Tautenhahn berichtete 1994 über eine Durchgängigkeitsrate von 51% für End-zu-Seit-Fisteln und 65% für Seit-zu-Seit-Fisteln nach 72 Monaten [22]. Tabelle 5.1.1 gibt eine Übersicht über die publizierten Durchgängigkeitsraten. Eine bemerkenswert große Analyse von 748 autologen Erstanlagen mit insgesamt 355 Brachialisfisteln wurde 2002 von Konner vorgestellt [14]. In dieser retrospektiven Analyse wurde jedoch die Durchgängigkeit von Brachialisfisteln nicht mit anderen autologen Rekonstruktionen verglichen, sondern vornehmlich vergleichend auf Diabetiker und Nichtdiabetiker sowie Ältere (> 65 Jahre) und jüngere Patienten (< 65 Jahre) fokussiert. Er konnte in diesem Kontext die signifikante Überlegenheit der modifizierten Gracz-Fistel gegenüber den anderen Brachialisfisteltypen nach einem Jahr aufzeigen. Bei älteren Patienten (> 65 Jahre) ist die Brachialisfistel der Cimino-Fistel hinsichtlich primärem und Langzeiterfolg signifikant überlegen [16]. Die Lebenserwartung dialysepflichtiger Patienten im achten Dezennium beträgt durchschnittlich 28 Monate. Vor diesem Hintergrund sollte nicht prinzipiell eine schlecht reifende Cimino-Fistel erzwungen, sondern großzügig die Indikation für eine Brachialisfistel gestellt werden.

Ates A 2006 [1] Francis DM 2007 [8] Yilmaz M 2007 [26]

Wolford HY 2005 [25]

Bender MH 1995 [3] Murphy GJ 2002 [18] Taghizadeh A 2003 [21] Huber TS 2003 [13] Review Hossny A 2003 [12] Fitzgerald JT 2004 [7] Rao RK 2004 [19] Tautenhahn J 1994 [22]

100 Basilika 3 Cephalica 205 Cephalica 91 Basilika 42 Basilika

70 Basilika 86 n.spez. 56 Basilika 138 n. spez. 104 End-zu-Seit 34 Seit-zu-Seit

50 Gracz 282 n.spez. 75 Basilika 280 n.spez.

–/–/93 –/–/78

31 n. spez. 49 Unterarmvene 91 Gracz 52 Cephalica 80 Basilika

87/89/– 71/–/88

23/47/–

–/86/– 50/–/74 35/47/–

–/–/80 –/–/74 –/–/76 –/–/84 68/75/– –/66/– 60/80/–

–/–/70 –/–/81

81 Cephalica 25 Basilika

Dunlop MG 1986 [5] Hatjibaloglou A 1992 [11] Bender MH 1994 [2] Elcheroth J 1994 [6]

Primäre/sekundäre/ „overall“ Durchgängigkeit 12 Monate p. o. [%]

Anzahl, Fisteltyp

Autor/Jahr

Tabelle 5.1.1. Offenheitsraten der Brachialisfistel im Literaturvergleich

87/71/– 78/84/– 54/–/64

11/40/–

–/82/–

54/60/– –/52/–

–/–/57

Primäre/sekundäre/ „overall“ Durchgängigkeit 24 Monate p. o. [%]

–/–/78 44/46/– –/43/–

–/–/80

–/–/50

Primäre/sekundäre/ „overall“ Durchgängigkeit 36 Monate p. o. [%]

45/22/–

–/–/68 –/–/71 –/–/49

–/–/51

Primäre/sekundäre/ „overall“ Durchgängigkeit 48 Monate p. o. [%]

–/–/65

–/–/51

Primäre/sekundäre/ „overall“ Durchgängigkeit 72 Monate p. o. [%]

5.1 Autologe Gefäßzugänge ]

151

152

]

5 Dialyseshuntchirurgie

Komplikationen ] Verschluss. Ein Brachialisfistelverschluss ist ein Notfall und sollte wie jeder andere Shuntverschluss in den ersten 24–48 h vor der nächsten Dialyse behoben werden, um dem Patienten eine Katheteranlage zu ersparen. Der Sofortverschluss ist in der Regel auf einen technischen Fehler zurückzuführen. Verschlüsse innerhalb des ersten Jahres werden verursacht durch unzureichende Reifung, überschießende Neointimabildung oder gerinnungsphysiologische Ursachen. ] Steal-Phänomen. Ursächlich für ein Steal-Phänomen sind entweder ein Anzapfphänomen der Fistel bei zu hohem Shuntvolumen oder aber ein ungenügender Abstrom peripher der Anastomose; dies trifft vor allem für Diabetiker zu. Die Inzidenz einer symptomatischen peripheren Ischämie nach Fistelanlage wird auf 2–8% geschätzt [23]. Für High-flow-Brachialisfisteln werden in der Literatur mitunter noch höhere Risiken angegeben [1], weshalb sie im Vergleich mit anderen Fisteln oder Shuntformen deutlich schlechter abschneiden [24]. Umso wichtiger sind entsprechende Strategien zur Vermeidung, hierzu zählen vor allem bei Risikopatienten (pAVK, Diabetes mellitus, hohes Alter, vorherige Shuntoperationen am selben Arm) neben einer subtilen klinischen Untersuchung eine präoperative Messung des DBI (digital/brachial Index) [9]. Ist dieser < 0,6, besteht ein deutlich erhöhtes Risiko für die Entwicklung eines Steal-Phänomen. Hier ist ggf. eine präopertive Angiographie vor Fistelanlage sinnvoll. Intraoperativ muss subtil auf die Limitierung der Anastomosenweite geachtet werden. ] Infektion. Die Inzidenz von Brachialisfistelinfektionen ist niedrig und wird mit <1% angegeben. Im Gegensatz zu den dreimal häufigeren Infektionen bei alloplastischen Shunts können sie wie die anderen autologen Fisteln auch erfolgreich konservativ mit einer antibiotischen Therapie über zwei Wochen behandelt werden, sofern keine Allgemeinsymptome vorliegen [23]. Eine Indikation zur chirurgischen Revision besteht bei septischer Embolisation durch infizierte Thromben bzw. bei manifester bzw. drohender Blutung.

] Fazit ] Die Brachialisfistel ist nach der autologen Unterarmfistel der Dialysezugang der Wahl. ] Eine primäre Brachialisfistel kann für ältere Patienten, speziell Diabetiker empfohlen werden. ] Prospektive Untersuchungen zur Langzeitdurchgängigkeit liegen nicht vor, retrospektive Analysen zeigen jedoch überwiegend Offenheitsraten um 80% nach einem Jahr.

5.1 Autologe Gefäßzugänge

]

] Die Inzidenz thrombotischer und infektiöser Komplikationen ist gering, dafür liegt im Vergleich zu anderen Fistel- und Shuntformen ein hohes Steal-Risiko vor.

] Literatur 1. Ates A, Ozyazicioglu A, Yekeler I, Ceviz M, Erkut B, Karapolat S, Kocogullari CU, Kocak H (2006) Primary and secondary patency rates and complications of upper extremity arteriovenous fistulae created for hemodialysis. Tohoku J Exp Med 210(2):91–97 2. Bender MH, Bruyninckx CM, Gerlag PG (1994) The brachiocephalic elbow fistula: a useful alternative angioaccess for permanent hemodialysis. J Vasc Surg 20(5): 808–813 3. Bender MH, Bruyninckx CM, Gerlag PG (1995) The Gracz arteriovenous fistula evaluated. Results of the brachiocephalic elbow fistula in haemodialysis angio-access. Eur J Vasc Endovasc Surg 10(3):294–297 4. Dagher FJ, Gelber RL, Ramos EJ, Sadler JH (1976) Basilic vein to brachial artery fistula: a new access for chronic hemodialysis. South Med J 69(11):1438–1440 5. Dunlop MG, Mackinlay JY, Jenkins AM (1986) Vascular access: experience with the brachiocephalic fistula. Ann R Coll Surg Engl 68(4):203–206 6. Elcheroth J, de PL, Kinnaert P (1994) Elbow arteriovenous fistulas for chronic haemodialysis. Br J Surg 81(7):982–984 7. Fitzgerald JT, Schanzer A, Chin AI, McVicar JP, Perez RV, Troppmann C (2004) Outcomes of upper arm arteriovenous fistulas for maintenance hemodialysis access. Arch Surg 139(2):201–208 8. Francis DM, Lu Y, Robertson AJ, Millar RJ, Amy J (2007) Two-stage brachiobasilic arteriovenous fistula for chronic haemodialysis access. ANZ J Surg 77(3):150–155 9. Goff CD, Sato DT, Bloch PH, DeMasi RJ, Gregory RT, Gayle RG, Parent FN, Meier GH, Wheeler JR (2000) Steal syndrome complicating hemodialysis access procedures: can it be predicted? Ann Vasc Surg 14(2):138–144 10. Gracz KC, Ing TS, Soung LS, Armbruster KF, Seim SK, Merkel FK (1977) Proximal forearm fistula for maintenance hemodialysis. Kidney Int 11(1):71–75 11. Hatjibaloglou A, Grekas D, Saratzis N, Megalopoulos A, Moros I, Kiskinis D, Dalainas V (1992) Transposed basilic vein-brachial arteriovenous fistula: an alternative vascular access for hemodialysis. Artif Organs 16(6):623–625 12. Hossny A (2003) Brachiobasilic arteriovenous fistula: different surgical techniques and their effects on fistula patency and dialysis-related complications. J Vasc Surg 37(4):821–826 13. Huber TS, Carter JW, Carter RL, Seeger JM (2003) Patency of autogenous and polytetrafluoroethylene upper extremity arteriovenous hemodialysis accesses: a systematic review. J Vasc Surg 38(5):1005–1011 14. Konner K, Hulbert-Shearon TE, Roys EC, Port FK (2002) Tailoring the initial vascular access for dialysis patients. Kidney Int 62(1):329–338 15. Konner K, Nonnast-Daniel B, Ritz E (2003) The arteriovenous fistula. J Am Soc Nephrol 14(6):1669–1680 16. Lazarides MK, Georgiadis GS, Antoniou GA, Staramos DN (2007) A meta-analysis of dialysis access outcome in elderly patients. J Vasc Surg 45(2):420–426 17. Mihmanli I, Besirli K, Kurugoglu S, Atakir K, Haider S, Ogut G, Numan F, Canturk E, Sayin AG (2001) Cephalic vein and hemodialysis fistula: surgeon’s observation versus color Doppler ultrasonographic findings. J Ultrasound Med 20(3): 217–222

153

154

]

5 Dialyseshuntchirurgie

18. Murphy GJ, Saunders R, Metcalfe M, Nicholson ML (2002) Elbow fistulas using autogeneous vein: patency rates and results of revision. Postgrad Med J 78(922): 483–486 19. Rao RK, Azin GD, Hood DB, Rowe VL, Kohl RD, Katz SG, Weaver FA (2004) Basilic vein transposition fistula: a good option for maintaining hemodialysis access site options? J Vasc Surg 39(5):1043–1047 20. Solomonson MD, Johnson ME, Ilstrup D (1994) Risk factors in patients having surgery to create an arteriovenous fistula. Anesth Analg 79(4):694–700 21. Taghizadeh A, Dasgupta P, Khan MS, Taylor J, Koffman G (2003) Long-term outcomes of brachiobasilic transposition fistula for haemodialysis. Eur J Vasc Endovasc Surg 26(6):670–672 22. Tautenhahn J, Heinrich P, Meyer F (1994) Arteriovenous fistulas for hemodialysis – patency rates and complications – a retrospective study. Zentralbl Chir 119(7): 506–510 23. Tordoir J, Canaud B, Haage P, Konner K, Basci A, Fouque D, Kooman J, MartinMalo A, Pedrini L, Pizzarelli F, Tattersall J, Vennegoor M, Wanner C, Ter WP, Vanholder R (2007) EBPG on Vascular Access. Nephrol Dial Transplant 22(Suppl 2): ii88–ii117 24. Scheltinga MR, Kouwenberg I, Moret KE, Beerenhout CH, Tordoir JH (2006) Steal in hemodialysis patients depends on type of vascular access. Eur J Vasc Endovasc Surg 32(6):710–717 25. Wolford HY, Hsu J, Rhodes JM, Shortell CK, Davies MG, Bakhru A, Illig KA (2005) Outcome after autogenous brachial-basilic upper arm transpositions in the post-National Kidney Foundation Dialysis Outcomes Quality Initiative era. J Vasc Surg 42(5):951–956 26. Yilmaz M, Senkaya I, Saba D, Bicer M (2007) Long-term outcomes of basilic vein transposition fistula for hemodialysis. Vasa 36(1):29–32

5.1.4 Subkutanverlagerung P. Thon ] Einleitung Eine Shuntanlage mit körpereigenen Gefäßen (Arterie und Vene) sollte in der Shuntchirurgie immer angestrebt werden und bietet die besten Voraussetzungen für eine langfristige Shuntfunktion bei guter Punktionstechnik. Bei erheblicher Adipositas kann jedoch trotz guter Shuntfunktion mit guten Fistelflüssen die Punktion der dilatierten Shuntvene sehr schwierig sein und zu häufigen Fehlpunktionen führen, die letztlich Funktion und Lebensdauer der Shuntvene beeinflussen. Es stellt sich daher die Frage, ob eine tief im subkutanen Gewebe liegende Shuntvene operativ so verlagert werden sollte, dass sie ausgelöst aus ihrem ursprünglichen Bett besser und sicherer punktiert werden kann. Die Anlage eines Basilicashunts (Arteria brachialis und Vena mediana basilica oder Vena basilica) erfordert eigentlich nahezu regelhaft die Hoch-

5.1 Autologe Gefäßzugänge

]

verlagerung der tief im Sulcus bicipitalis gelegenen arterialisierten Shuntvene. Lediglich bei sehr dünnen oder kachektischen Patienten, bei denen die Shuntvene oberflächlich gut sichtbar und tastbar ist, kann auf eine Verlagerung der arterialisierten Shuntvene verzichtet werden.

] Subkutanverlagerung der Shuntvene am Unterarm Auch bei sehr adipösen Unterarmen ist immer eine Shuntanlage zwischen Arteria radialis und einer gut ausgebildeten Vene, meist die Vena cephalica antebrachii oder bei Ulnarisshunt die Unterarmbasilika anzustreben, auch wenn absehbar ist, dass die Punktion der Shuntvene schwierig oder sogar unmöglich sein wird. Bei guter Shuntfunktion werden Dilatation und Wandverdickung der Vene erfolgen, sodass sich die Frage stellt, ob man diese gut ausgebildete arterialisierte Vene aus ihrem Bett hochverlagern sollte. Prinzipiell ist eine Hochverlagerung der Unterarmshuntvene dann möglich [5, 12] wenn sie nach Shuntanlage ausreichend wandadaptiert ist, und die mittels Duplex-Sonographie gemessenen Fistelflüsse eine gute Shuntfunktion nachweisen. Eine in gleicher Sitzung erfolgende Shuntanlage zwischen Arterie und Vene im Unterarmbereich mit sofortiger Hochverlagerung der bisher nicht druckbelasteten Vene ist nach unseren Erfahrungen mit einem hohen Risiko für einen postoperativen Shuntverschluss behaftet, da der Fistelfluss erst in den folgenden Tagen und Wochen ansteigt, wie andere und eigene Untersuchungen zeigen konnten [11]. Eine aus ihrem ursprünglichen Bett herausgelöste und nicht ausreichend arterialisierte Vene wird das Operationstrauma in der Regel nicht ohne Schaden überleben. Frühzeitige Vernarbungen und Fibrosierungen der Shuntvene sind vorprogrammiert und beeinflussen die Lebenszeit des Dialyseshunts derart negativ, dass die Shuntanlage mit gleichzeitiger Hochverlagerung der Unterarmshuntvene nicht sinnvoll ist. Bei gut ausgebildeter und dilatierter Shuntvene mit gutem Blutfluss ist eine Hochverlagerung der tief im subkutanen Gewebe liegenden und für eine Punktion nur schwer erreichbaren Vene möglich. Die Shuntvene (Unterarm-Cephalica, Unterarm-Basilika) muss dann in ganzer Länge von der arteriovenösen Anastomose beginnend bis zur Ellenbeuge freigelegt werden. Alle Seitenäste der hochverlagerten Vene werden ligiert oder geklippt und dann durchtrennt. Die Vene wird einige Zentimeter seitlich vom Hautschnitt spannungsfrei direkt unter die Haut verlagert, wobei Knickbildungen in deren Verlauf unbedingt vermieden werden müssen. Die Präparation muss sorgfältig erfolgen, eine Hämatombildung dringend vermieden werden. Eine sofortige Punktion der hochverlagerten Vene ist nicht möglich und sollte frühestens nach etwa 2 bis 3 Wochen erfolgen. Bei eingetretener Dialysepflichtigkeit muss der Patient überbrückend über einen zentralen Gefäßzugang dialysiert werden.

155

156

]

5 Dialyseshuntchirurgie

Aus jahrelanger Erfahrung bei über 1000 shuntchirurgischen Eingriffen jährlich bleibt die Hochverlagerung einer nach Shuntanlage dilatierten und ausgebildeten Unterarmshuntvene dennoch problematisch, da die Unterarmvene den Operationsstress sehr häufig nicht unbeschadet übersteht. Stenosen durch Narbenbildungen oder fibröse Wandveränderungen verkürzen die Lebenszeit der Vene und sind im Vergleich zur normalen Unterarmfistel mit einer deutlich erhöhten Thromboserate der gesamten Unterarmshuntvene verbunden. Eine Hochverlagerung einer Unterarmshuntvene wird daher selten durchgeführt, zudem auch die kosmetischen Folgen einer Hochverlagerung inklusive langer sichtbarer Narbenbildung für die betroffenen Patienten belastend sind. Wir verfolgen daher in den meisten Fällen einer nur schwierig punktierbaren aber gut ausgebildeten Unterarmshuntvene ein anderes Konzept. Wir belassen die Shuntvene in ihrem Bett, lösen die arteriovenöse Anastomose durch Ligatur auf und verbinden das drainierende Gefäß mit einem Prothesen-Graft als „Semi-loop“, der zwischen Arteria brachialis und Unterarmshuntvene (End-zu-End-Anastomose) interponiert wird. In gleicher Sitzung kann die Unterarmshuntvene über einige Zentimeter so hochverlagert werden, dass nach guter Einheilung eine Punktion möglich wird. Durch die Protheseninterposition wird die Punktionsstrecke gegenüber der alleinigen subkutanen Hochverlagerung deutlich verlängert, eine Punktion der Prothese ist in der Regel nach 10 bis 14 Tagen möglich. In den meisten Fällen gelingt es, die dilatierte und tief im subkutanen Gewebe verlaufende Shuntvene bei geübter Technik zumindest in Single-needle-Technik zu punktieren, wodurch eine Katheterintervention vermieden werden kann. Verschlüsse der Prothese durch Stenosen im Bereich der venösen Anastomose sind in der Regel operativ leicht durch Verlagerung der venösen Anastomose um einige Zentimeter nach proximal oder durch eine PatchErweiterungsplastik zu lösen. Nach eigener Erfahrung stellt die Interposition einer Prothese als „Semiloop“ auf die dilatierte Unterarmshuntvene nach Anlage eines arteriovenösen Shunts bei adipösen Unterarmen mit Punktionsproblemen eine sehr gute Alternative zur Hochverlagerung einer Unterarmshuntvene dar, da die Punktion erleichtert ist und die Vene weiterhin auch bei einer Shuntthrombose für gefäßerhaltende Eingriffe zur Verfügung steht.

] Subkutanverlagerung von Vena basilica oder Vena cephalica bei Anlage einer Oberarmfistel Die Indikation zu einem Basilika- oder Cephalicashunt stellt sich immer dann, wenn eine Unterarmfistel nicht möglich ist. Bei vorhandener Oberarm-Cephalica sollte eine Shuntanlage zwischen Arteria brachialis und Oberarm-Cephalica bevorzugt angestrebt werden [3, 9], da die dilatierte Shuntvene in der Regel auch bei sehr adipösen Pa-

5.1 Autologe Gefäßzugänge

]

tienten leicht punktierbar und eine subkutane Hochverlagerung der Shuntvene nur sehr selten nötig ist. Grundsätzlich gelten operativ die gleichen Regeln wie bei der Hochverlagerung einer Unterarmshuntvene. Steht die Vena cephalica des Oberarms für eine Fistelanlage nicht zur Verfügung, wird man sich entweder für eine Anastomose zwischen Arteria brachialis und Vena basilica oder für einen Prothesenshunt entscheiden müssen. Vergleichende Studien zwischen Prothesen- und Basilikashunt zeigen in den meisten Fällen eine längere Funktionsdauer des Basilikashunts mit geringerer Thrombosehäufigkeit und einem deutlich geringeren Risiko für Infektionen [7–9, 13]. Die Indikation für eine primäre Protheseninterposition als „loop“ über den Unterarm zwischen Arteria brachialis und Vena basilica sehen wir immer dann, wenn bei sehr kurzen Oberarmen nach Hochverlagerung der Vene lediglich eine kurze Punktionsstrecke erreicht werden kann oder bei sehr adipösen Patienten die subkutane Venenverlagerung mit einem deutlich erhöhten Operationstrauma wie Nachblutung und erschwerter langstreckiger Mobilisation erkauft werden muss. Die Anlage eines Basilikashunts stellt für alle Patienten, bei denen eine Unterarmshuntanlage venöser oder arterieller Probleme wegen nicht möglich ist, eine vorzügliche Alternative dar, langfristig einen Shunt mit guten Blutflüssen zu erlangen und eine Protheseninterposition zu vermeiden. Bei der Hochverlagerung der Vena basilica gelten die gleichen operativen Prinzipien wie bei der Verlagerung der Shuntvene am Unterarm. In der Literatur wird die Frage der einzeitigen oder zweizeitigen Hochverlagerung nach Anlage der arteriovenösen Anastomose unterschiedlich diskutiert [1–5, 10], ohne dass Unterschiede bei der primären oder sekundären Funktion erkennbar sind. Wir bevorzugen stets ein zweizeitiges Vorgehen, da wir aus langjähriger Erfahrung überzeugt sind, dass die Hochverlagerung der arterialisierten und dilatierten Shuntvene etwa 2–3 Wochen nach Anlage der arteriovenösen Anastomose operativ leichter möglich und mit einer besseren Langzeitprognose der Shuntvene verbunden ist. Nach Anastomosierung von Vena basilica mit Arteria brachialis steigt der Blutfluss in der Vene von etwa 100 ml/min direkt postoperativ auf Werte um 500 bis 800 ml/min in den nächsten 2–4 Wochen. Die Hochverlagerung der fluss- und druckbelasteten, wandadaptierten und dilatierten Vene führt nach unserer Erfahrung seltener zu Stenosen oder langstreckigen Vernarbungen der Vene, die letztlich die Lebensdauer der Shuntvene negativ beeinflussen. Da die Vena basilica tief im Sulcus bicipitalis liegt und in der Regel einer Punktion nicht zugänglich ist, muss sie so hochverlagert werden, dass sie gut palpierbar ist und langstreckig zur Hämodialyse genutzt werden kann. Es sollte immer eine langstreckige Freilegung der Vene von der Ellenbeuge hin zur Axilla erfolgen, um eine möglichst lange Punktionsstrecke zu garantieren. Bei der Hochverlagerung der Vene und deren Mobilisierung aus ihrem Bett sollten klare Richtlinien beachtet werden.

157

158

]

5 Dialyseshuntchirurgie

Abb. 5.1.17. Basilikashunt am linken Oberarm bei adiopösem Patienten nach Hochverlagerung

Im Bereich der Axilla sollte die hochverlagerte Vene sanft und ohne Knick in die Tiefe abtauchen können, damit nicht operativ eine prognostisch ungünstige, hämodynamisch bedeutsame Knickstenose erzeugt wird, die in der vorgeschalteten Vene zunächst durch den erhöhten intravasalen Druck zwar eine gute Dilatation, im weiteren Verlauf jedoch durch die Beschleunigung des Blutflusses und die zunehmende Intimaproliferation im verengten Venensegment eine Zunahme des Stenosegrads mit Risiko einer Shuntthrombose bewirkt. Wir verlagern die nach Ligatur und Klipps von den Seitenästen getrennte und mobilisierte Vene einige Zentimeter neben dem Hautschnitt direkt unter die Haut. Die Punktion der hochverlagerten und gut tastbaren Vene ist in der Regel leicht möglich und für den Patienten praktisch schmerzlos, da die Punktionsstrecke durch die Operation weitgehend denerviert ist (Abb. 5.1.17). Der oft die Vena basilica begleitende und kreuzende sensible Nerv wird so verlagert, dass die Vene frei und ohne Bedrängnis durch den Nerven verlagert werden kann. Nicht selten muss dazu der kreuzende Nerv in seiner ganzen Länge gespalten werden, was meist ohne sensible Ausfälle möglich ist. Gelingt dies nicht, muss die Vene quer durchtrennt und beide Teilstücke über dem Nerven dann wieder durch End-zu-End-Anastomose miteinander verbunden werden, was den operativen Eingriff etwas erschwert und verlängert.

] Zusammenfassung Eine subkutane Hochverlagerung einer dilatierten Unterarmshuntvene mit ausreichendem nachgewiesenem Blutfluss ist prinzipiell möglich. Trotz subtiler Operationstechnik kann die hochverlagerte Vene durch die Traumatisierung so geschädigt werden, dass Vernarbungen die Lebensdauer der Shuntvene negativ beeinflussen. Alternativ kann man die bei adipösen Patienten gelegentlich nur schwer punktierbare Vene in ihrem Bett belassen und eine Prothese als „loop“ von der Arteria brachialis auf die dilatierte Shuntvene interponieren. Die Pro-

5.1 Autologe Gefäßzugänge

]

these steht als zusätzliches Punktionssegment zur Verfügung und die Vene lässt sich häufig zumindest in Single-needle-Technik weiter nutzen, sodass eine Katheterimplantation umgangen werden kann. Wir favorisieren das zweizeitige Vorgehen bei Anlage eines Basilikashunts. Es ist eindeutig, dass eine druckbelastete und wandverdickte Vene die Traumatisierung einer Hochverlagerung besser toleriert. Die eigenen Erfahrungen mit Zuweisungen von Shuntproblemen auswärtiger Nephrologen nach Anlage eines Basilikashunts in einzeitiger Sitzung belegen in unseren Augen eindeutig, dass ein zweizeitiges Vorgehen hier mit weniger Komplikationen und einem besseren Überleben des Dialyseshunts verbunden ist.

] Literatur 1. Arroyo MR, Sidemann MJ, Jennings WC (2008) Primary and staged arteriovenous fistulas. J Vasc Surg 47:1279-1283 2. Elwakeel HA, Saad EM, Elkiran YM, Awad I (2007) Unusual vascular access for hemodialysis: transposed venae comitante of the brachial artery. Ann Vasc Surg 21:560–563 3. Fitzgerald JT, Schanzer A, Chin AI, McViacar JP, Perez RV, Troppmann C (2004) Outcomes of upper arm arteriovenous fistulas for maintenance hemodialysis access. Arch Surg. 139:201–208 4. Francis DM, Lu Y, Robertson AJ, Millar RJ, Amy J (2008) Two-stage brachiobasilic arteriovenous fistula for chronic hemodialysis access. ANZ J Surg 77:150–155 5. Gormus N, Ozergin U, Durgut K, Yuksek T, Solak H (2003) Comparison of autologous basilica vein transpositions between forearm and upper arm regions. Ann Vasc Surg 17:522–525 6. Hossny A (2003) Brachiobasilic arteriovenous fistula: different surgical techniques and their effects on fistula patency and dialysis-related complications. J Vasc Surg 36(4):821–826 7. Keuter XH, De Smet AA, Kessels AG, van der Sande FM, Welten RJ, Tordoir JH (2008) A randomized multicenter study of the outcome of brachial-basilic arteriovenous fistula and prosthetic brachial-antecubital forearm loop as vascular access for hemodialysis. J Vas Surg 47(2):359–401 8. Lee CH, Ko PJ, Liu YH, Hsieh HC, Liu HP (2004) Brachiiobasilic fistula as a secondary access procedure: an alternative to a dialysis prosthetic graft. Chang Gung Med J 27(11):816–823 9. Oliver M, McCann R, Indridadson OS, Butterly DW, Schwab ST (2001) Comparison of transposed brachiocephalic fistulas to upper arm grafts and brachiocephalic fistulas. Kidney international Vol. 60:1532–1539 10. Roth S, Schulte S, May T, Horsch S (2005) Standardverfahren in der HämodialyseShuntchirurgie. Der Chirug 76:1091–1104 11. Thon P (2006) Shuntmonitoring durch Flussmessung mit Dopplersonographie und Transonic-Geräten. Vascular Access Forum 2006 (1):6–8 12. Weyde W, Krajewska M, Letachowicz W, Klinger M (2002) Superficializaation of the wrist native arteriovenous fistula for effective Hemodialysis vascular access construction. Kidney Int 62:1170–1173 13. Woo K, Farber A, Doros G, Killeen K, Kohanzadeh S (2007) Evaluation of the efficacy of the transposed upper arm arteriovenous fistula: A single institutional review of 190 basilic and cephalic vein transpositionProcedures. J Vas Surg 46(1): 94–99

159

160

]

5 Dialyseshuntchirurgie

5.1.5 Revisionseingriffe bei Dysfunktion von autologen Gefäßzugängen W. Hepp ] Einführung Ein sparsamer Umgang mit den Gefäßen ist oberstes Gebot, um langfristig über funktionstüchtige Gefäßzugänge verfügen zu können. Hierbei zeigt die direkte (= autologe) a.v.-Fistel die besten Shuntfunktionszeiten [1, 7, 9]. Unter Beachtung dieser beiden Sätze ist zu fordern, eine direkte Fistel so lange wie möglich funktionstüchtig zu erhalten. Dies führte zwangsläufig auch zu einer erheblichen Zunahme von Revisionseingriffen und sog. Service-Operationen [1, 2, 7]. Dialyseshunt erster Ordnung ist die Brescia-Cimino-Fistel. Andere direkte Fisteln, wie auch die Brachialisfistel, stehen an zweiter Position. Der Diabetiker spielt hier allerdings oft eine Ausnahme wegen schlechter peripherer Arterienverhältnisse. Erst dann, wenn eine direkte Fistel nicht oder nicht mehr möglich ist, besteht eine Indikation zur arteriovenösen prothetischen Interposition.

] Problematik Bis Anfang der 1980er Jahre kam ein Patient mit Dialyseshunt-Versagen fast grundsätzlich erst im Stadium des Shuntverschlusses zur Reoperation. Dadurch wurde dann intraoperationem gleichzeitig die Klärung der Verschlussursache und die Korrektur derselben erforderlich, was oft nicht gelang oder zumindest erschwert war [5]. Dies hatte wesentliche Nachteile zur Folge wie längere und mehrere Inzisionen, längere Operationszeiten, damit verbunden eine höhere Infektionsgefahr und insgesamt eine größere Traumatisierung gerade der Extremität, die der Patient für die regelmäßig durchzuführende und lebensnotwendige Hämodialyse so dringend notwendig brauchte [5, 6]. Wegen unzureichender Abklärung der Verschlussursache wurde nicht ganz selten sehr frühzeitig zum langstreckigen arteriovenösen Interponat Zuflucht genommen. Man geht daher sicher nicht fehl in der Annahme, dass manchmal noch zur Dialyse verwendbare Gefäße in falscher intraoperativer Einschätzung vorzeitig aufgegeben wurden. In der eigenen Arbeitsgruppe wurde 1982 mit der Direktpunktion subkutaner extraanatomischer Grafts zur DSA begonnen [5]. Die guten Ergebnisse führten dazu, dieses Verfahren schon wenig später in die Diagnostik des „failing shunts“ als Feinnadel-Brachialis-DSA einzuführen [5, 7]; es wurde rasch ein Routineverfahren im diagnostischen Repertoire. Die Methodik wurde anderweitig ausführlich beschrieben [7]. Nach Möglichkeit wurde also jeder Patient, der die Zeichen der Shuntdysfunktion aufwies, dieser Untersuchung unterzogen [6]. Die daraus gezogene Konsequenz war,

5.1 Autologe Gefäßzugänge

]

dass zunehmend häufiger im Stadium des „failing shunts“ im Rahmen einer sog. Service-Operation frühzeitig interveniert werden konnte. Daraus ableitend wurde ein standardisiertes operatives Konzept entwickelt. Mittlerweile wird durch die Entwicklung der Duplexsonographie und besonders ihrer farbkodierten Variante ein nichtinvasives Verfahren angeboten, das ausreichend sicher die Dysfunktionsursache zeigen kann. Sie hat in weiten Bereichen die i.a.-DSA mittlerweile weitgehendst abgelöst. Krönung (s. Beitrag 4.5) favorisiert inzwischen mit der intraoperativen CO2-Angiographie wieder eine radiologische Methode. Dennoch blieb die i.a.-Brachialis-DSA in bestimmten Fällen der Duplexsonographie noch überlegen [11].

] Methodik und operatives Konzept Ziel jeder Service-Operation ist, so zu revidieren, dass zumindest ein verwendungsfähiger Teil der alten Punktionsstrecke noch erhalten bleibt. Dadurch kann frühzeitig, oft auch schon sofort nach Reoperation, wieder über dieses Punktionssegment dialysiert werden, so dass anderweitige oft sehr schädliche passagere Gefäßzugänge vermieden werden können. Ist die verbliebene Punktionsstrecke für zwei Kanülen zu kurz, kann passager die „single-needle-Methode“ eingesetzt werden. Als Ursachen der Dysfunktion liegen überwiegend kurzstreckige Stenosen im Anastomosenbereich (meist venös oder arteriell), direkt postanastomotisch oder im weiteren Verlauf der drainierenden Vene vor [1, 9]. Langstreckige Stenosen der Shuntvene werden seltener beobachtet. Häufiger sind dagegen mehr zentral gelegene Blockaden des venösen Abflusses. In Abhängigkeit davon stehen folgende Korrekturmöglichkeiten zur Verfügung [6]: ] neue direkte Anastomose auf höherem Niveau (auch Proximalverlagerung genannt) wenngleich hier immer wieder Übertreibungen festzustellen waren (Abb. 5.1.18) ] kurzstreckige arteriovenöse PTFE-Interposition (Abb. 5.1.19) ] kurzstreckige venovenöse PTFE-Interposition (Abb. 5.1.20) ] in geeigneten Fällen endovaskuläre Technik, oft auch kombiniert chirurgisch/endochirurgisch, auch Hybridoperation genannt ] Auch Venentranspositionen sind möglich: so z. B. Transposition der V. basilica zur A. radialis oder der V. cephalica zur A. ulnaris [3]. Freie Venentransplantate dagegen sind nach eigener Erfahrung als a.v.-Verbindungen weniger geeignet, da sie wegen ihrer kompletten Denudierung zur raschen langstreckigen Sklerosierung und damit Stenosierung neigen ] neue direkte a.v.-Fistel kontralateral in gleicher Höhe oder am selben Arm in zentralerer Position, wenn langstreckige Veränderungen der Shuntvene vorliegen ] Übergang zum langstreckigen PTFE-Interponat.

161

162

]

5 Dialyseshuntchirurgie

V

A

a

V

A

b

Abb. 5.1.18. Eine anastomosennahe Stenose (a) der Shuntvene (V) oder auch der Arterie (A) bei typischer Cimino-Fistel wird durch Neuanastomosierung der Shuntvene auf höherem Niveau, d. h. nur wenige cm höher, korrigiert (b). Voraussetzung zur Neuanastomisierung auf höherem Niveau ist ein einwandfreier arterieller Zustrom und eine gute Venenpunktionsstrecke

Die i.a.-DSA via Arteria brachialis, mittlerweile als Feinnadel-BrachialisDSA etabliert, und die FK-Duplexsonographie haben sich in mehrfacher Hinsicht als vorteilhaft erwiesen. Die DSA ist daher anderen angiographischen Darstellungsweisen häufig vorzuziehen [5, 6]. Hierbei stellt sich eine einfache und komplikationsfreie Untersuchungsmethode dar, mit der sich die gesamte Shuntstrecke mit arterieller Ein- und venöser Ausstrombahn darstellen lässt [1, 7, 8, 11, 13]. Ihre Aussagekraft ist insgesamt sehr gut. Als Nachteil ist allerdings anzusehen, dass bis zu fünf Untersuchungen notwendig sind, um den gesamten Shuntabschnitt darzustellen, da sowohl arterielle Einstrombahn, Anastomosenregion, Punktionsstrecke und venöser Abstrom bis in den zentralen Bereich abgebildet werden sollten [6, 9, 12]. Durch duplexsonographische Erstuntersuchung kann oft die gezielte Fragestellung mehr eingeengt und dadurch differenzierter angiographisch verfahren werden. Vergleichende Untersuchungen von Dialyseshunts mit i.a.DSA und Duplexsonographie zeigten eine hohe Aussagefähigkeit der Duplexsonographie bei der postoperativen Kontrolle von Hämodialyse-Shunts mit gezielter Fragestellung [11]. Daher hat sich die Duplexsonographie in den letzten Jahren zunehmend in Routinefragen bewährt; sie gilt als Methode der ersten Wahl und hat die invasive Methode der i.a.-DSA zu einem hohen Prozentsatz abgelöst. Zur Abklärung im Stadium der Dysfunktion, insbesondere bei komplizierten Shuntverhältnissen, und zur Beurteilung des zentralen Abstroms,

5.1 Autologe Gefäßzugänge

]

V

A

a

V

A

b

Abb. 5.1.19. Bei Zustand nach früherer höherer Neuanastomosierung oder primär bereits mehr zentraler Anastomosenlage kann eine erneute Neuanastomosierung auf höherem Niveau durch Herüberbringen der Vene (V) zur Arterie (A) zu einer beträchtlichen Verkürzung der Punktionsstrecke führen. Hier bietet sich zur Korrektur der Shuntvenenstenose (a) eine kurzstreckige arteriovenöse Protheseninterposition (PTFE) an (b). Das Prothesensegment sollte jedoch, wenn irgendwie vermeidbar, in die Punktionsstrecke nicht miteinbezogen werden

war jedoch die i.a.-DSA, die bei Verwendung von nichtionischem Kontrastmittel in allen Fällen eine exzellente Bildqualität ergab, der FK-Duplexsonographie oft überlegen [11]. Durch den routinemäßigen Einsatz dieser beiden Methoden und vor allem konsequente Anwendung des dargestellten Korrekturmanagements hat sich der Anteil der Dialyseshunt-Korrekturverfahren in der eigenen Arbeitsgruppe im Verlauf der 1980er Jahre entscheidend verändert (Tabelle 5.1.2), was ausschlaggebenden Einfluss nahm auf das Management der folgenden beiden Dekaden. Dies zeigt sich in einer Gegenüberstellung der Jahre 1982 mit 143 Operationen im Bereich der Dialyseshunt-Chirurgie und 1989 mit 171 Operationen. 1982 waren 35,7% aller Operationen auf dem Shuntsektor Cimino-Shunts, 1989 waren dies 36,3%. Dagegen sank die Zahl der langstreckigen PTFE-Interponate von 16,1% auf 2,3% ab. In Anbetracht der aggressiveren Einstellung für Service-Eingriffe, gerade bei den direkten Fisteln, wobei die präoperative Abklärung der Dysfunktion nach der dargestellten Methode durchgeführt wurde, stieg der Anteil der funktionserhaltenden Revisionen an direkten Fisteln von 15,4% 1982 auf 31,0% im Jahre 1989 an. Dieser Trend hielt an. Es war also möglich, direkte Fisteln in wesentlich höherer Anzahl im Stadium des „failing shunts“ durch gezielte Service-Operationen längerfris-

163

164

]

5 Dialyseshuntchirurgie

V

A

a

V

A

b

Abb. 5.1.20. Entwickelt sich nach Cimino-Fistel hinter einem gut aufgeweiteten Anfangssegment der Vena cephalica (V.) ein kurz- oder längerstreckiges stenotisches Segment (a) und ist die Vene am proximalen Unterarm wieder ausreichend kaliberkräftig und punktionsgeeignet, kann als Service-Operation der stenosierte Abschnitt durch ein venovenöses Protheseninterponat überbrückt werden (b). Bezüglich der Punktion des PTFE-Materials gilt analoges zur Abb. 5.1.19 Tabelle 5.1.2. Verteilung der Dialyseshunt-Eingriffe 1982 gegenüber 1989 (UKRV/Charlottenburg Berlin) 1982 n = 143

1989 n = 171

] Cimino-Shunt *

35,66%

36,26%

] Rev. Cimino-Shunt

15,38%

30,99%

] a.v.-Interponat

16,08%

2,34%

] Rev. a.v.-Interponate

11,89%

8,77%

] Sonstige

20,98%

21,64%

* Alle direkten Fisteln darunter subsummiert

tig funktionstüchtig zu erhalten [2]. Der Nephrologe erhielt jedoch bei kurzstreckiger PTFE-Interposition immer den Rat, weiterhin so lange wie möglich nur die Shuntvene zu punktieren, da das Interponat nur als Hämodynamik-verbessernde Maßnahme zum Erhalt der alten venösen Shuntstrecke betrachtet wurde und nicht den punktionstraumatisierenden Veränderungen der langstreckigen Kunststoffinterponate unterworfen werden sollte [6].

5.1 Autologe Gefäßzugänge

]

Zur Revision bietet sich eine Reihe von operativen Verfahren an; auch die Angioplastie von Shuntstenosen gehört mittlerweile fest zum Behandlungsspektrum [2] in den letzten Jahren, wenngleich hier immer wieder Übertreibungen festzustellen waren. Ziel der Diagnostik im Stadium der Dysfunktion (Feinnadel-BrachialsDSA und FK-Duplexsonographie) ist die rechzeitige Abklärung der verursachenden Faktoren vor Shuntverschluss. Dadurch soll eine direkte, sparsame und wenig traumatisierende Korrektur mit gezielter Ausschaltung der Dysfunktionsursache ermöglicht werden und zumindest partiell die alte Punktionsstrecke erhalten bleiben. Direkte Fisteln können längerfristig funktionstüchtig bewahrt werden und durch die frühzeitige Punktierbarkeit nach Service-Operationen werden andere passagere Gefäßzugänge, die durchaus zu zentralvenösen Strombahnblockaden führen können, vermieden [2, 3, 5]. In den Zeiten des routinemäßigen Einsatzes der i.a.-DSA stellten wir bei 17% aller Patienten zentralvenöse Strombahnblockaden fest [8]. Dies ist möglicherweise einer in der Vergangenheit etwas zu unkritischen Handhabung des Shaldon-Katheters zuzuschreiben. Durch den routinemäßigen diagnostischen Einsatz können Shuntrevisionen überwiegend als sog. Service-Operationen vorgenommen werden. Entsprechend der höheren Anzahl und Erfolgsquote der Revisionen direkter Fisteln sank in der eigenen Arbeitsgruppe die Anzahl primärer langstreckiger PTFE-Interponate von 16,1% (1982) auf 2,3% (1989) ab. Dies beeinflusste das therapeutische Mangement der folgenden Jahre entscheidend. Unabdingbare Voraussetzung für dieses Therapiekonzept ist aber, dass die gesamte Shuntchirurgie sich in einer Hand befindet. Entscheidend ist dabei nicht etwa die Facharztqualifikation, sondern die Kompetenz des Operateurs. Der Autor betont als Gefäßchirurg ausdrücklich, dass auch ein auf diesem Gebiet versierter Nephrologe die Dialyseshunt-Chirurgie in hoher Qualität komplett und kompetent abdecken kann. Die von nephrologischer Hand geschriebenen chirurgischen Beiträge dieses Buches belegen dies nachdrücklich. Die Korrektur zentraler venöser Strombahnblockaden und die Shuntchirurgie am Oberschenkel sollten aber unbedingt in gefäßchirurgischer Fachkompetenz verbleiben. Lösungen, wie sie an vereinzelten Kliniken zu finden sind, dass der Nephrologe für die direkten Dialysefisteln und der Chirurg/Gefäßchirurg für die arteriovenösen Interponate zuständig ist, stellen für dieses Therapiekonzept allerdings die ungünstigste Voraussetzung dar. Das weite Feld der Revisionseingriffe, vor allem an direkten Fisteln, wird dabei – da keiner der beiden dafür zuständig, und oft auch nicht kompetent genug ist, und auch meist nicht über ausreichende Erfahrung verfügt – zum Nachteil des Patienten vernachlässigt. Viel zu früh wird bei dieser Arbeitsteilung, und oft auch nicht kompetent genug, dann zum oft noch vermeidbaren langstreckigen arteriovenösen Kunststoff-Interponat gegriffen.

165

166

]

5 Dialyseshuntchirurgie

] Literatur 1. Brittinger WD, Twittenhoff WD (2005) Anschlussverfahren an die künstliche Niere, Dialyseshunts: Operationsverfahren, Punktion, Komplikationsmanagement. Thieme, Stuttgart New York 2. Erike Y (1997) Revisionen direkter a.v.-Fisteln zur chronischen intermittierenden Hämodialyse. Revisionsscore als Prognoseaussage über Revisionsausgang und Sekundärfunktionszeit. Inauguraldissertation, Fachbereich Humanmedizin der Freien Universität Berlin 3. Davies AH, Gibbons CP (eds) (2003) Vascular access, simplified. Ebenezer Baylis, Worcester, UK 4. Haug M, Popescu M, Vonderbank E et al (1998) Die Rekonstruktion mediastinaler Venen beim gleichseitigen Dialyseshunt. Zentralbl Chir, Gefäßchirurgisches Schwerpunktheft 10 5. Haug M, Popescu M (2003) Surgery of arteriovenous interposition grafts. Eur Surg 35:299–305 6. Hepp, W (2003) Dialysis Shunt Surgery using autologous material. Eur Surg 35: 203–208 7. Hepp W, Langer S (2007) Gefäßchirurgische Zugangseingriffe zur Hämodialyse. In: Hepp W, Kogel H (Hrsg) Gefäßchirurgie, 2. Aufl. Urban und Fischer, Elsevier, München Jena, S 535–550 8. Hepp W, Ehmann T, Langer M, Zwicker C, de Jonge K (1987) Stellenwert der intraarteriellen digitalen Subtraktionsangiographie (i.a.-DSA) bei der Planung von Reoperationen an Dialysefisteln. angio 9:41–45 9. Hepp W (1995) Behandlung beim „failing“-Dialyse-Shunt. TW Urologie/Nephrologie 7:51–56 10. Kantermann RY, Vesely TM, Pilgram TK (1995) Dialysis access grafts: Anatomic location of venous stenoses and results of angioplasty. Radiology 195:135–139 11. Keller F, Loewe H-J, Bauknecht K-J, Schwarz A, Offermann G (1988) Kumulative Funktionsraten von orthotopen Dialysefisteln und Interponaten. DMW 113:332– 336 12. Scholz A, Zwicker Ch, Langer R, Langer M (1991) Postoperative Kontrolle von Hämodialyseshunts durch intraaterielle DSA und Duplexsonographie. angio archiv 20:86–90 13. Sommoggy S v, Maurer PC (Hrsg) (1995) Hämodialyse, Shuntchirurgie, Shuntzugangswege, Shuntstrategie, Shuntkatheter, Shuntmaterialien, Shuntüberwachungsverfahren, Shunt beim Gefäßkranken, Shunt-Reeingriffe. Erdl, Trostberg 14. Stohr M (1997) Die direkte a.v.-Fistel zur chronischen Hämodialyse. Inauguraldissertation, Fachbereich Humanmedizin der Freien Universität Berlin

5.2 Arteriovenöse Interponate

]

5.2 Arteriovenöse Interponate 5.2.1 Übersicht M. Haug ] Geschichte Die Einführung der subkutanen, arteriovenösen Fistel durch Cimino und Brescia im Jahre 1966 [6] markiert einen gewaltigen Sprung in der Geschichte der Gefäßzugangschirurgie. Es wurde jedoch bald klar, dass nicht bei allen dialysepflichtigen Patienten eine brauchbare direkte, subkutane Fistel geschaffen werden konnte. Die Gefäße waren entweder zu kleinkalibrig oder durch frühere Punktionen und intravenös liegende Katheter sklerosiert. So kam es bereits drei Jahre später zu einem nächsten Schritt, der Zwischenschaltung eines autologen Saphenasegments [28]. Die Funktionsraten dieses ersten biologischen Ersatzes waren jedoch enttäuschend gering im Vergleich zu den Resultaten der rekonstruierenden Arterienchirurgie. Offensichtlich kommt es bei der Vene in arteriovenöser Position – anders als beim arterioarteriellen Ersatz – frühzeitig zu eher regressiven Veränderungen. Ursache dürfte die turbulente Strömung sein. Aus pathologischanatomischer Sicht sind die sklerosierenden Prozesse innerhalb solcher Gefäße die Folge einer rezidivierenden, parietalen Thrombose mit nachfolgender Organisation und Proliferation sogenannter modifizierter, glatter Muskelzellen [3]. Ein anderer Nachteil ist das Vorhandensein von Venenklappen und damit die Erschwernis einer Thrombektomie. Des weiteren muss man bedenken, dass Dialysepatienten eine besonders hohe Inzidenz arterieller Verschlussprozesse aufweisen und deshalb ihre Saphena eher für die koronare und peripher-arterielle Position aufgespart werden sollte, wo sie bekanntermaßen gute Dienste leistet. Nicht zu vernachlässigen ist auch der beachtliche operative und anästhesiologische Aufwand. Die nächste Generation der arteriovenösen Interponate war gekennzeichnet durch den Einsatz heterologer Ersatzgefäße vorwiegend bovinen Ursprungs. Erste Mitteilungen kamen im Jahr 1974 [12]. Weltweite Verbreitung fand nur die bovine A. carotis. Sie wurde in entsprechend großer Zahl eingesetzt, übrigens auch in peripher-arterieller Position. Die Eliminierung der Antigenizität durch Bearbeitung mit Enzymen und Dialdehydlösung war nicht das Problem, enttäuschend war – bei an sich guter Durchgängigkeitsrate – die hohe Infektionsrate und die Neigung zur Ruptur mit teilweise katastrophalen Blutungen. Auch für den Autor war die bovine Carotis über Jahre hinweg das bevorzugte arteriovenöse Interponat [14]. Die dritte Generation der arteriovenösen Interponate begann mit einer Mitteilung von Baker [1] im Jahre 1976 über den Einsatz von PTFE als punktierbares Ersatzgefäß zum Zwecke der Hämodialyse.

167

168

]

5 Dialyseshuntchirurgie

Die elektronenoptisch erkenntliche Knoten- und Fibrillenstruktur dieser gereckten Teflonprothese erlaubte sowohl gutes Einwachsen als auch leichtes Punktieren. Sie hatte damit einen wesentlichen Vorteil gegenüber der schon lange verfügbaren Dacronprothese. In zahlreichen nachfolgenden Publikationen wurde wiederholt gezeigt, dass die Funktionsraten der arteriovenösen PTFE-Interponate diejenigen der bovinen Grafts übertreffen können und damit weit vor dem Saphenainterponat rangieren [15]. Der eigentliche Vorteil gegenüber den bisherigen Materialien war natürlich die uneingeschränkte Verfügbarkeit in allen Längen und Weiten, eine Eigenschaft, die bei einem Verschleißteil wie dem Dialyseshunt besonders hoch bewertet werden muss.

] Indikationen Die Einführung alloplastischer Grafts als Interponat zwischen den am Shunt beteiligten Gefäßen in irgendeiner Form hat die Möglichkeiten der Dialyseshuntchirurgie sprunghaft erweitert, insbesondere konnte hiermit die nutzbare Laufzeit eines Shunts durch Kumulation von Revisionseingriffen wesentlich verlängert werden. Das arteriovenöse Interponat hat mehrere Einsatzmöglichkeiten, die wesentlichsten seien hier genannt. Beispielsweise ist eine Indikation dann gegeben, wenn ] das zur Kanülierung vorgesehene Venensegment zu englumig oder zu kurz bzw. nicht genügend ausgereift ist, oder wenn die Punktionsstrecke durch langen Gebrauch obliteriert ist; in derartigen Fällen dient das Interponat selbst als Punktionsgefäß ] der arterielle Einstrom in eine an sich noch gute Punktionsvene insuffizient ist; hier dient das Interponat als arterieller Ersatz mit distalem Anschluss an die Punktionsvene (Beispiel: von der Arteria brachialis zur Vena cephalica des Unterarms in Handgelenksnähe) ] nur das postanastomotische Segment der Shuntvene, meist der Vena cephalica, obliteriert ist, die weiteren Venenabschnitte aber noch nutzbar sind; hier dient das Interponat zur Schaffung eines neuen arteriellen Anschlusses und nicht zur Punktion ] die Shuntvene erheblich aneurysmatisch degeneriert ist; hier kann nach Exklusion des Aneurysmas das Interponat die Kontinuität wiederherstellen, entweder als Endograft oder als Bypass [17] ] über die arteriovenöse Fistel zu viel Blut abfließt und entweder eine periphere Ischämie (Steal-Phänomen) oder eine Rechtsherzüberlastung zur Folge hat; hier kann durch Interposition eines Kunststoffsegmentes von definierter Weite und Länge der Blutfluss reguliert werden entsprechend der im Hagen-Poiseuille-Gesetz definierten Änderungen der Parameter [47] (beschreibt die laminare Strömung einer Flüssigkeit unter dem Einfluss einer zwischen Ein- und Ausgang wirkenden Druckdifferenz und besagt, dass das in der Zeiteinheit durchströmende Volumen proportio-

5.2 Arteriovenöse Interponate

]

nal zu Druckdifferenz und Radius der 4. Potenz und umgekehrt proportional zu Länge des Interponats und Viskosität ist) ] die zentralen, insbesondere die mediastinalen Venen obturiert sind, der gleichseitige Shunt aber erhalten bleiben soll; hier kann unter bestimmten Voraussetzungen ein großlumiges venovenöses Interponat den Einstrom ins rechte Herz wiederherstellen [10, 16, 29] – gleiches gilt auch für den Verschluss einer oder beider Beckenvenen. Hier kann das Interponat zur kontralateralen Seite oder gar zur unteren Hohlvene ableiten ] überhaupt keine geeigneten Anschlussvenen mehr zur Verfügung stehen; hier bietet sich das Interponat als arterioarterielles Punktionssegment an, z. B. als subclavio-subclaviale präthorakale Schleife [42] Neben der Nutzung des Interponats als punktierbarer Blutleiter, kann es auch einem anderen Zweck dienen, z. B. als koaxialer externer Verstärker eines aneurysmatisch degenerierten und rupturgefährdeten Venensegments, darüber hinaus als passagere (allerdings thrombosierte) Zugangsschiene für einen zentralvenösen Katheter (eigene Erfahrung), schließlich noch als interventionell in eine proximale Abstromvene eingebrachter Endograft mit dem Ziel der Vermeidung einer Anastomosennaht und möglicherweise der Verringerung der intimalen Hyperplasie.

] Planung Die klinische Planung orientiert sich an folgenden Fragen: ] Ist der Patient geeignet für einen arteriovenösen Interponatshunt? ] Wo sollen Anastomosen, wo Punktionssegmente platziert werden? ] Sind vor dem Eingriff invasive Gefäßuntersuchungen erforderlich? ] Auf welche Anästhesieform muss der Patient vorbereitet werden? Die erste Frage orientiert sich an kardiovaskulärem Status, Gerinnungssituation sowie an der Lebenserwartung des Patienten. Bei grenzwertiger kardialer Kompensation sollte nicht interponiert werden, da das Flussvolumen im Interponatshunt nicht langsam steigt, sondern unmittelbar postoperativ bereits seinen Höchstwert erreicht und damit zur fatalen Dekompensation führen kann. Eine weitere Einschränkung für alloplastische arteriovenöse Interpositionen sind Störungen der Blutgerinnung, sowohl hohe Blutungsneigung – auch wenn sie medikamentös induziert ist – als auch erhöhte Thromboseneigung, z. B. bei Faktorenmangel oder auch paraneoplastischem Syndrom. Das arteriovenöse Kunststoffinterponat ist außerdem nicht angebracht, wenn die Lebenserwartung des Patienten aufgrund schwerer Erkrankung oder hohen Alters kurz ist [40]. In solchen Fällen wird man den zentralvenösen, implantierbaren Katheter bevorzugen. Die zweite Frage – wo sollen die Anschlüsse erfolgen, wie soll der Interponatverlauf sein – ist deshalb wichtig, weil durch schlechte Planung trotz

169

170

]

5 Dialyseshuntchirurgie

adäquater Operationstechnik ein komplikationsreicher Verlauf induziert und möglicherweise die Lebenserwartung sowohl des Zugangs als auch des Patienten verringert wird. So ist es beispielsweise nicht günstig, beim Diabetiker mit peripherer Angiopathie die arterielle Anastomose in Höhe der A. radialis zu platzieren. Das Flussvolumen kann infolge des Elastizitätsverlusts der Gefäßwand nicht genügend gesteigert werden, um die Thrombogenizität des Implantats zu überwinden. Ohnehin ist das Druckgefälle zwischen Arterie und arteriellem Interponatschenkel im Vergleich zur direkten Fistel mit ihren vielen Kollateralen eher gering und beträgt nur etwa 30%, bei der direkten Fistel dagegen 80%. Das bedeutet, dass bereits moderate Stenosen in Interponat oder venöser Anastomose das Druckgefälle und damit den Fluss noch weiter reduzieren mit der Folge des frühzeitigen thrombotischen Verschlusses [2]. Die arterielle Anastomose beim Diabetiker sollte demnach mindestens in Höhe der A. brachialis platziert werden. Bestehen Zweifel, ob der arterielle Zustrom genügend ist, so kann dieser mittels Duplexsonographie, eventuell kombiniert mit funktionellen Tests, annähernd ermittelt werden. Auch die Lokalisierung der venösen Anastomose ist eine präoperative Überlegung wert. Es ist unklug, von vornherein ein großlumiges zentrales Gefäß zu wählen, wie z. B. V. subclavia oder V. jugularis interna, da hierdurch eventuell später erforderliche Katheterimplantationen verhindert werden. Im Gegenzug ist der Anschluss an eine kleine Armvene mit weniger als 4 mm Durchmesser ebenfalls unsinnig, da die mit Sicherheit folgende neointimale Hyperplasie den Shunt frühzeitig zum Versagen bringen wird. Darüber hinaus ist die Implantatführung für die zukünftige Nutzbarkeit entscheidend. Insbesondere ist bei Adipositas und Lipohypertrophie darauf zu achten, dass das Interponat nicht im tiefen Subkutangewebe verschwindet. Meist ist der Oberarm bei Lipohypertrophie besonders verfettet und daher ungeeignet. Die Unterarmaußenseite ist dagegen fettarm und sollte entsprechend bevorzugt werden. Bei den vielen möglichen Positionen des Interponatshunts sollte die leichte Nutzbarkeit nicht außer acht gelassen werden (Abb. 5.2.1). Die dritte Frage in der klinischen Planung bezieht sich auf die Evaluierung des venösen Abstroms. Da einem arteriovenösen Interponatshunt häufig zentralvenöse Katheterisierungen vorausgegangen sind, muss mit obturierenden Läsionen in der Vena subclavia und/oder den mediastinalen Venen gerechnet werden, auch wenn präoperativ hierfür keine typischen Symptome vorliegen. Nicht immer kann die zentrale Läsion duplexsonographisch erfasst werden. Die radiologische Diagnostik ist insbesondere dann erforderlich, wenn die shunttragende Extremität ödematös und der Venendruck hoch ist, wenn sich Aneurysmen bilden und es bei unauffälligen Anastomosen zum wiederholten thrombotischen Shuntverschluss kommt. Wenn das Endstadium der Niereninsuffizienz noch nicht erreicht ist, darf nicht mit jodhaltigem Kontrastmittel geröntgt werden. Für diese Situation bieten sich die CO2-Angiographie [32], neuerlich auch die Magnetresonanzangiographie [38] an.

5.2 Arteriovenöse Interponate

]

Abb. 5.2.1. Verschiedene Positionsmöglichkeiten arteriovenöser Interponate

Die vierte Frage zur klinischen Planung bezieht sich auf anästhesiologische Aspekte. Lokalanästhesie ist nur ausreichend, wenn kurze Interponatsegmente implantiert werden müssen. Für die Loop-Form am Unterarm und alle längerstreckigen Implantate am Oberarm müssen entweder eine Allgemein- oder eine Plexusanästhesie vorgesehen werden. Letztere hat beim Niereninsuffizienten einige beachtenswerte Besonderheiten: ] regelhaft besteht eine Hämostasestörung infolge Thrombozytopathie, Einblutungen in die Nervenscheiden sind deshalb nicht selten ] die Resorption des Lokalanästhetikums erfolgt infolge des erhöhten Herzzeitvolumens rascher, die Toxizität ist damit höher, die Wirkungsdauer kürzer ] oft wird nur eine unvollständige Betäubung erzielt, möglicherweise als Folge der urämischen Polyneuropathie Es sollte aus diesen Gründen bei größeren und geplanten a.v.-Interpositionen der Patient soweit vorbereitet werden, dass nötigenfalls – wenn die Plexusanästhesie nicht genügend wirkt – auch eine Allgemeinnarkose ein-

171

172

]

5 Dialyseshuntchirurgie

geleitet werden kann, welche ohnehin erforderlich wäre bei Implantationen an den unteren Gliedmaßen. Eine rückenmarksnahe Anästhesie kommt hier der Gerinnungsstörungen wegen nicht in Frage [26].

] Operationstechnik Die richtige Implantation des arteriovenösen alloplastischen Shunts ist eher ein strategisches, weniger ein technisches Problem. Aus der Sicht des Anwenders muss im Shunt nicht nur Blut fließen, der Shunt muss auch gut brauchbar, kosmetisch wenig störend und – im Falle des Versagens – leicht reparierbar sein. Zwar gibt es entsprechend der Vorgaben des Herstellers Variationen in der Implantationstechnik aufgrund unterschiedlicher Materialstrukturen und besonderer Konfigurationen am arteriellen und venösen Ende, der geübte Gefäßchirurg sollte jedoch hiermit keine Probleme haben, zumal die operationstechnischen Hinweise jeder Verpackung beigefügt sind. Wichtiger ist die Kenntnis operationstaktischer Feinheiten bzw. der Strategie des Vorgehens im Hinblick auf längstmögliche Dialysierbarkeit des Patienten. Folgendes Vorgehen – unter besonderer Berücksichtigung der Empfehlungen von Humphries [21] – hat sich bewährt: ] Lokalisation: die bestmögliche Position für arteriovenöse Interponate als Punktionsgefäße ist die Volarseite des Unterarmes. Die Schleifenkonfiguration mit arteriellem Anschluss in Höhe Ellenbeuge ist für Primärimplantationen besser als die gestreckte Konfiguration. Letztere ist nur geeignet, wenn es sich um eine Sekundärmaßnahme handelt, d. h., wenn die A. radialis durch den vorausgehenden Shunt bereits hypertrophiert ist und ein hohes Flussvolumen aufweist. Die Schleifenkonfiguration hat darüber hinaus den Vorteil, dass Zustrom- und Rückstromkanüle in geeignetem Abstand zueinander platziert werden können (mindestens 10 cm), um Rezirkulationsprobleme zu vermeiden. Alle anderen Lokalisationsmöglichkeiten sind für die Punktion weniger günstig und entsprechend Maßnahmen zweiter Wahl (Abb. 5.2.2). ] Durchmesser: Der Standarddurchmesser ist 6 mm, kleinere Interponate sind schlecht zu punktieren, größere haben ein zu großes Flussvolumen und sind kosmetisch ungünstig. Ein Durchmesser von 8 mm kommt ausnahmsweise in Frage bei dicker Fettgewebsschicht. Die Anpassung der arteriellen Anastomose kann durch Verwendung einer konischen Prothese erleichtert werden. Andere Vorteile der konischen Prothese sind nicht bewiesen [20]. Die Anschlussvene sollte mehr als 3 mm Durchmesser haben, da sonst die sich regelmäßig entwickelnde intimale Hyperplasie bereits frühzeitig zum Verschluss führen würde. ] Anastomosierungstechnik: die beiden Anastomosen sollten nicht übereinander oder unmittelbar nebeneinander liegen, da in diesem Fall die Revision aufwändig und schwierig werden könnte. Beide Anastomosen sollten eher seitlich am Gefäß zu liegen kommen, da sie andernfalls zu

5.2 Arteriovenöse Interponate

]

Abb. 5.2.2. Übliche Positionierung der arteriellen und venösen Kanüle beim Loop-Interponat

leicht komprimiert werden könnten. Für die venöse Anastomose wird eine Einzelknopfnaht zumindest an der Anastomosenzunge empfohlen, damit sich die Anastomose an die Druckerhöhung anpassen kann. Es ist einfacher und sicherer, mit der arteriellen Anastomose zu beginnen, da das unter Druck stehende Rohr ohne Rotation oder Knick in den Tunnel eingezogen werden kann. Nur bei der Patch-Prothese mit erweitertem venösem Ende ist es sinnvoller, die venöse Anastomose vor der arteriellen zu fertigen [23]. Die Anastomosennaht kann durch Klippung ersetzt werden unter der Annahme, dass die Abwesenheit von intraluminalem Fremdmaterial die Formation intimaler Hyperplasie reduziert, was bislang jedoch noch nicht eindeutig bewiesen werden konnte. ] Tunnelierung: zur Schaffung eines subkutanen Tunnels sollen Tunnelierungsbestecke benutzt werden. Hierdurch lässt sich durch engen Kontakt von Prothese und Gewebe die Einheilung fördern und das Risiko von Perigraft-Seromen reduzieren. Gleiches kann mit Prothesen erreicht werden, die eine abziehbare Gleithülle haben. Die Prothese wird im subkutanen Fettgewebe gelagert, bei adipösen Personen möglichst direkt unter der Haut zur leichteren Lokalisierung. Es ist darauf zu achten, dass die Prothese etwas seitlich von Hilfsinzisionen zu liegen kommt, um Einheilungsstörungen vozubeugen.

] Komplikationen Das arteriovenöse Interponat ist aus mehreren Gründen komplikationsgeneigt.

173

174

]

5 Dialyseshuntchirurgie

1. Als alloplastisches Material hat es die üblichen Risiken eines künstlichen Gefäßersatzes. 2. Als arteriovenöse Kurzschlussverbindung provoziert es proliferative Gewebsveränderungen vorwiegend in der Nähe der venösen Anastomose. 3. Als Punktionsgefäß ist es einem Verschleißprozess unterworfen und nur für begrenzte Zeit verwendbar. Zu 1.: das Hauptrisiko implantierten Fremdmaterials ist die Infektion. Der Patient im Endstadium der terminalen Niereninsuffizienz hat hierzu eine besondere Neigung, da seine Abwehrkraft reduziert ist und die Kolonisation mit Staphylococcus-aureus-Keimen besonders hoch ist. Zu unterscheiden ist zwischen Wund- und Punktionsinfektion [34]. Die Wundinfektionsrate sollte bei guter antimikrobieller Vorbereitung 2% nicht überschreiten. Zu beachten ist eine besonders sorgfältige Blustillung. Es ist erwiesen, dass die postoperative Blutung die Infektionsrate auf über 10% erhöht [45]. Punktionsinfektionen sind ein weiteres Problem. Die kumulative Rate pro Jahr wird mit 5% angegeben [45]. 50% der Bakteriämien des Dialysepatienten kommen von der Punktionsstelle. Sie ist eine ideale Eintrittspforte für die Mikroben. Dabei ist oft nicht zu erkennen, dass die Infektion vom alloplastischen Shunt ausgeht. Da die Fieberschübe vorwiegend während der Dialyse auftreten, nimmt man an, dass die in den Maschen der PTFE-Struktur liegenden Bakterienhaufen mit der Punktion in den Kreislauf geschleppt werden. Zu 2.: die besonderen Druck- und Strömungsverhältnisse in einer arteriovenösen Kurzschlussverbindung führen in der Nähe der venösen Anastomose beinahe regelhaft zur progredienten Stenosierung infolge intimaler Hyperplasie mit nachfolgendem Verschluss. 90% der Graftthrombosen haben als Ursache eine Stenose in Höhe der venösen Anastomose und in der anastomosennahen Abstromvene (Abb. 5.2.3). Dies ist der Grund, warum bis heute die Offenheitsraten nicht gut genug sind. Die primäre Offenheits-

Abb. 5.2.3. Aspekte einer hochgradig stenosierten Anastomose zwischen PTFE-Interponat und Vena jugularis interna

5.2 Arteriovenöse Interponate

]

rate für PTFE liegt nach einem Jahr bei 40–50%, nach zwei Jahren bei 25% [41]. Bis heute gibt es keine effektiven Interventionsmöglichkeiten, weder für die primäre noch für die sekundäre Prävention. Grund hierfür ist der derzeitige Wissensmangel hinsichtlich der zugrundeliegenden Pathogenese, insbesondere auf zellulärer und molekularer Ebene. Die meisten Hypothesen beziehen sich auf eine gestörte Hämodynamik im Anastomosenbereich. Deshalb sind die Bemühungen vorwiegend auf die Reduktion bzw. die Verhinderung von Turbulenzen ausgerichtet. Es gibt eine Reihe von Ansätzen: ] Modifikation der Flussraten mittels konischer Prothesenkonfiguration. Üblicherweise ist das venöse Ende um 2 bis 3 mm weiter als das arterielle Ende. Einige Autoren konnten einen leichten Vorteil für konische Prothesen nachweisen [11, 33], andere wiederum nicht [9]. ] Ein anderer Ansatz ist die Veränderung der Anastomosengeometrie (Patch-Prothese oder „hooded“ graft) mit dem Ziel, den turbulenten Fluss und die Scherkräfte im Anastomosenbereich zu verringern. Vergleichsstudien zeigen uneinheitliche Resultate. Ein distaler Venencuff, der in der arteriellen Chirurgie gute Dienste leistet, ist für arteriovenöse Interponate allerdings nachteilig [24], der PTFE-Cuff dagegen eher von Vorteil [31, 44]. ] Weitere Ansätze sind die Modifikation der Implantationstechnik (sutureless anastomosing, elephant trunk anastomosis) und nicht zuletzt Veränderungen der Materialstruktur zur Erhöhung der Elastizitätseigenschaften und Verbesserung der Frühpunktionsmöglichkeit (Stretch-Prothesen, Hybrid-Prothesen, Mehrschichtprothesen) [15, 22]. ] In neuerer Zeit konzentriert man sich auf die Mikropathologie. Die intimale Hyperplasie ist charakterisiert durch die Präsenz von glatten Muskelzellen und Myofibroblasten, durch Akkumulation von extrazellulären Matrixkomponenten, durch Angiogenese in der Neointima und in der Adventitia und eine aktive Makrophagenzellschicht, die den PTFE Graft auskleidet. Mit immunhistochemischen Methoden konnten aus den unterschiedlichen Zelltypen verschiedene Zytokine nachgewiesen werden, die offensichtlich als spezifische Mediatoren dienen. Interventionen an diesen Mediatoren könnten einen erheblichen Fortschritt bedeuten [35]. Zu 3.: eine weitere typische Komplikation der alloplastischen Interponate sind die Punktionsfolgen, die sowohl zur Bildung von falschen Aneurysmen als auch zu Segmentstenosen führen können. Letztere sind von Borchard [3] eingehend untersucht worden. Demnach können durch wiederholte Punktion mit großkalibrigen Kanülen Defekte gesetzt werden, die über eine örtliche Blutung in den Punktionskanälen mit nachfolgender Organisation schließlich flache, pilzförmige Intimapolster über den Punktionskanälen hervorrufen (Abb. 5.2.4). Durch mehrere Punktionen in unmittelbarer Nachbarschaft können auf diese Weise herdförmige, nicht dilatierbare Stenosen entstehen und zum Verschluss führen [3].

175

176

]

5 Dialyseshuntchirurgie

Prothesenwand

sichelförmige Intimapolster 1,85 mm

wiederholte Punktion: Aneurysmabildung

Kap.

Thrombose und Stenose

Umschlagen eines punktionsbedingten Fragments in die Lichtung

Abb. 5.2.4. Punktionsfolgen im PTFE-Interponat (nach Borchard)

] Bewertung des Interponatmaterials ] PTFE: Das am häufigsten verwendete Material für a.v.-Interponate ist PTFE mit unterschiedlichen Konfigurationen und strukturellen Abwandlungen. Die große Zahl von Publikationen über den Einsatz der Varianten lässt keinen eindeutigen Vorteil für die eine oder andere Prothese erkennen. Hiranaka [20] verglich nach einem Zeitraum von 12 Monaten primäre und sekundäre Offenheitsraten von drei Prothesentypen und zwar Carboflo® straight graft (Impra), Venaflo® tapered graft (Impra) und Gore-Tex® tapered stretch graft. Er kommt zu dem Schluss, dass die Taperung des arteriellen Schenkels keinen signifikanten Einfluss hat, weder den Fluss verbessert, noch die venöse Stenosenbildung reduziert oder die Offenheitsrate erhöht. Ob die Patch-Form des venösen Endes einer Prothese nur die Druck- und Flussverhältnisse optimiert oder auch signifikant bessere klinische Ergebnisse bringt, ist noch offen [23]. Zumindest ist dies fraglich, da bereits eine frühere Untersuchung mit einem venösen Cuff, wie er aus der kruralen Bypasschirurgie bekannt ist, die Nutzbarkeit eines PTFEShunts nicht steigern konnte, obwohl die Zahl der hyperplastischen Stenosen vergleichsweise geringer war [46]. Es ist ebenfalls vielfach hinterfragt worden, ob strukturelle Wandveränderungen der Prothese einen signifikanten Einfluss auf die klinische Nutzbarkeit des Shunts haben. Eine einheitliche Antwort gibt es bislang nicht. Eine Vergleichsstudie zwischen Standard- und Dünnwand-PTFE ergab keinen signifikantern Unterschied hinsichtlich Patency, Aneurysmaformation und Infektionsrisiko [25]. Auch Stretch-Typ und V-Porosität mancher Prothesen zeigten in dieser Hinsicht bislang keinen wesentlichen Fortschritt, allenfalls in der Optimierung der Einheilung und damit der Möglichkeit zur frühzeitigen Punktion ohne Risiko zu vermehrter Blutung.

5.2 Arteriovenöse Interponate

]

Trotz aller Unzulänglichkeiten ist derzeit PTFE in verschiedener Form der geeignetste alloplastische Shunt. Er ist leicht revidierbar, kostengünstig und quasi unbegrenzt verfügbar. Die leichte Revidierbarkeit hat zur Folge, dass die sekundäre Patency weit über der primären liegt und nach 5 Jahren Beobachtungszeit nahezu doppelt so hoch sein kann [15]. ] Polyester: Der Einsatz einer Polyesterprothese als punktierbares a.v.-Interponat ist durchaus möglich. In einer Multicenter-Studie wurde über 12 Monate eine Polyesterprothese, die nach dem Reverse-lock-knit-Verfahren hergestellt war, auf ihre Wertigkeit als Punktionsgefäß geprüft. Die Schlussfolgerung lautete: „Polyester ist als Prothesenmaterial in der Hämodialyseshuntchirurgie genauso gut wie PTFE und hat möglicherweise mechanische Vorteile“ [43]. ] Silastic: Wie so oft waren auch bei diesem Prothesentyp die vorläufigen Studienergebnisse besser als der „final report“. Schumann [39] verglich in einer Langzeitstudie PTFE mit Perma-Seal, einem neuartigen Conduit für die Gefäßzugangschirurgie. Er besteht aus Silikonfaser auf Polyestergarnbasis. Der einzige Vorteil, die Blutstillungszeit bei dieser Prothese war nur halb so lang wie bei PTFE; primäre und sekundäre Offenheitsraten, jeweils nach 1 Jahr, aber waren wesentlich geringer als bei PTFE. ] Bioprothesen: In einigen Kliniken werden mit überraschend gutem Erfolg homologe Prothesen als a.v.-Interponat implantiert. Aus der Uniklinik Utrecht in Holland wurde 1995 berichtet, dass mit der in Chlorhexidinlösung denaturierten homologen Vene eine primäre Patency nach drei Jahren von 25% und eine sekundäre von 52% erreicht wurde [18]. Die geringe Infektionsrate von nur 2,5% widerspricht den sonstigen Erfahrungen. Auch Scholz [36] aus Berlin erzielte mit der aldehydkonservierten und innenflächensilikonierten Vene unerwartet gute Resultate. Die kumulative Funktionsrate lag nach 10 Jahren immerhin noch bei 54,5%. Die höhere Rate von Punktionsaneurysmen von 34% nach drei Jahren darf bei den ansonsten guten Ergebnissen nicht außer acht gelassen werden. Auch die Anwender heterologer Prothesen publizieren gute Ergebnisse. Bourquelot [4] verglich wiederholt die bovine ProCol®-Prothese (Hancock) mit PTFE und fand zuletzt für ProCol® eine Offenheitsrate von 46% nach 4,3 Jahren. Sie lag damit mindestens doppelt so hoch wie für PTFE. Dass Bioprothesen, die mit fortschrittlichen Tissue-engineering-Technologien entwickelt wurden, z. B. mit dem SynerGraft processing der Firma Cryo-Life Inc. [6], nicht an die Verbreitung von PTFE herankommen, liegt also keineswegs an deren Wertigkeit, sondern eher am hohen Preis, zudem für Reparaturarbeiten nicht wie bei PTFE auf Ersatzsegmente zurückgegriffen werden kann.

177

178

]

5 Dialyseshuntchirurgie

] Neue Entwicklungen Neue Entwicklungen beziehen sich bislang auf Veränderungen der Wandstruktur der PTFE-Prothesen, Oberflächenversiegelung, Anbindung von Heparin, Modifikationen am venösen Ende des Grafts, auch in Kombination mit interventionellen Maßnahmen, sowie auf die Beeinflussung der intimalen Proliferation durch Bestrahlung und lokal wirkende Medikamente. Eine sinnvolle Veränderung der Wandstruktur von PTFE ist die V-Porosität. Derartige Prothesen haben durchgehende Poren mit besonders hoher Porengröße an der Außenseite. Diese Struktur fördert die Einheilung mit durchgehender Kollageneinlagerung und Kapillarenbildung. Hiermit wird angestrebt, das Risiko der Perigraft-Serom-Bildung zu reduzieren. Ähnliches kann auch durch Versiegelung der äußeren Oberfläche mit hydrolisierbarer Gelatine erreicht werden, welche gleichzeitig die Anbindung von Rifampicin erlaubt. Ein neuartiges und sinnvolles Konzept ist die kovalente Anbindung von bioaktivem Heparin an die Innenoberfläche des PTFE. Die Bioaktivität soll nach dem Bindungsprozess erhalten bleiben. Die ersten positiven Resultate kennt man aus der Anwendung in femoropoplitealer Position. Für die Gefäßzugangschirurgie liegen noch keine relevanten Studiendaten vor. Modifikationen am venösen Ende der Prothese beziehen sich nicht nur auf die Form der Anastomose, sondern auch auf die Art der Verbindung von Prothese und Vene immer im Hinblick auf die Reduktion der Pseudointimaproliferation. Vorteilhaft könnte sein, in der sog. Elephant-trunkTechnik die Prothese nicht mehr zu anastomosieren, sondern lediglich koaxial in die zentrale Vene vorzuschieben [8], was durchaus mittels Kathetertechnik erfolgen kann [27]. Die koronare Medizin beschäftigt sich schon lange mit Prävention von In-stent-Stenosen durch externe oder endovaskuläre Bestrahlung. Hinsichtlich der zusätzlichen Bestrahlungsbehandlung eines Failing-Dialyseshunts gibt es bislang nur eine Publikation von Cohen [7]. Wegen der kleinen Fallzahl konnte lediglich ein Trend zur Reduktion der Stenosen und Verbesserung der Offenheitsrate aufgezeigt werden, jedoch noch keine statistische Relevanz. Die endovasculäre Bestrahlung erscheint für den Dialysepatienten weniger praktikabel, abgesehen davon dürfte sie sehr teuer sein. Der theoretisch beste Ansatz zur Verhinderung der intimalen Hyperplasie ist der pharmakologische. Ein erfolgversprechender Weg für die Zukunft ist das seeding eines Grafts mit genetisch veränderten Endothelzellen, die danach fähig sein sollten, Wachstumsfaktoren wie PDFG (plateledderived growth factor) und bFGF (basic fibroblast growth factor) zu inhibieren. Damit könnte die Stimulation der vaskulären glatten Muskelzellen zu Wanderung und Proliferation, welche letztlich in intimaler Hyperplasie resultiert, unterdrückt werden [19].

5.2 Arteriovenöse Interponate

]

] Zusammenfassung Die Geschichte der Gefäßzugangschirurgie ist gekennzeichnet durch zwei Meilensteine: erstens die Erfindung der subkutanen arteriovenösen Fistel und zweitens die Einführung von künstlichem Gefäßersatz als arteriovenöses Interponat. Letztere Möglichkeit hat dazu beigetragen, die Zahl der einer Hämodialyse zugänglichen Dialysepatienten erheblich zu steigern und gleichzeitig auch deren Lebenserwartung zu erhöhen, da die autologen Rekonstruktionsmöglichkeiten bei vielen Patienten frühzeitig erschöpft sind. Das Interponat hat damit einen hohen Stellenwert. Eine Analyse der derzeitigen Möglichkeiten und Begrenzungen erscheint erforderlich. Darüber hinaus soll geprüft werden, ob und welche Verbesserungen erwartet werden können. Anhand eigener umfassender Erfahrung und einer Literaturrecherche werden Indikationen, technisches Vorgehen, Komplikationen, verschiedene Prothesentypen einschließlich einer Evaluierung sowie aktuelle und zukünftige Neuerungen präsentiert. Der Vorteil des Interponats liegt darin, dass es in allen Längen und Weiten unbegrenzt zur Verfügung steht und durch relativ leichte Revisionsmaßnahmen die Lebensdauer eines Gefäßzugangs erheblich verlängert werden kann. Dennoch ist bis heute die Nutzbarkeit des Interponats zu sehr begrenzt. Hauptursache ist die sich regelmäßig bildende intimale Hyperplasie mit progredienter Stenosierung in der Nähe der venösen Anastomose. Alle bisherigen Modifikationen der Anastomose und der Materialstruktur haben noch keinen entscheidenden Fortschritt erbracht. ] Fazit. Das arteriovenöse alloplastische Interponat ist unverzichtbar. Bessere Funktionsraten sind wünschenswert. Technische Varianten können das Problem kaum lösen. Ein wesentlicher Fortschritt ist erst zu erwarten, wenn die intimale Hyperplasie pharmakologisch sicher unterdrückt werden kann.

] Literatur 1. Baker LD et al (1976) Expanded polytetrafluorethylene (PTFE) subcutaneous arteriovenous conduit: an improved vascular access for chronic hemodialysis. Trans Amer Soc Artif Intern Organs 22:382–384 2. Besarab A, Frinak S (2000) Strategies for the prospective detection of access dysfunction. In: Conlon PJ et al (eds) Hemodialysis Vascular Access: Practice and Problems. Oxford, University Press, pp 157–182 3. Borchard F et al (1981) Morphologische Befunde an durchströmten arteriovenösen Fisteln zur Hämodialyse. angio 3:135–145 4. Bourquelot P (2001) Long term results of ProCol bioprosthetic vascular grafts. In: Henry ML (eds) Vascular Access for Hemodialysis-VII. Gore & Associates Inc and Precept Press, Chicago, pp 213–216 5. Brescia MI et al (1966) Chronic hemodialysis using venipuncture and a surgically created arteriovenous fistula. N Engl J Med 275:1089–1029

179

180

]

5 Dialyseshuntchirurgie

6. Clarke DR et al (2001) Transformation of nonvascular acellular tissue matrices into durable vascular conduits. Ann Thorac Surg 71:434–436 7. Cohen GS et al (2000) External beam irradiation as an adjunctive treatment in failing dialysis shunts. J Vasc Intervention 11:321–326 8. Coulson AS, Singh J (2000) Modification of venous end of dialysis grafts: an attempt to reduce neointimal hyperplasia. Dial Transplantation 29:10–18 9. Dammers R et al (2003) Evaluation of 4-mm to 7-mm versus 6-mm prosthetic brachial-antecubital forearm loop access for hemodialysis: Results of a randomized multicenter clinical trial. J Vasc Surg 37:143–148 10. El-Sabrout RA et al (1999) Right atrial bypass grafting for central venous obstruction associated with dialysis access. J Vasc Surg 29(3):472–478 11. Garcia-Pajares R et al (2003) Upper arm polytetrafluorethylene grafts for Dialysis access. Analysis of two different graft sizes: 6 mm and 6–8 mm. Vasc Endovasc Surg 37:335–343 12. Haimov M et al (1974) Alternatives for vascular access for hemodialysis: Experience with autogenous saphenous vein autografts and bovine heterografts. Surgery 75:708–712 13. Haug M, Popescu M (2003) Surgery of arteriovenous interposition grafts. Eur Surg 35:299–305 14. Haug M, Müller-Wiefel H (1981) Die Rolle des bovinen Heterotransplantates im Rahmen der Dialyse-Shunt-Chirurgie. angio 5:199–209 15. Haug M, Vonderbank E (1998) Arteriovenöse Interponate. In: Hepp W, Hegenscheid M (Hrsg) Dialyseshunts: Grundlagen, Chirurgie, Komplikationen. Steinkopff, Darmstadt, S 104–115 16. Haug M et al (1999) Die Rekonstruktion mediastinaler Venen beim gleichseitigen Dialyseshunt. Zentralbl Chir 124:2–6 17. Hauser H et al (1998) Dialyseshunt-Aneurysmen. In: Hepp W, Hegenscheid M (Hrsg) Dialyseshunts: Grundlagen, Chirurgie, Komplikationen. Steinkopff, Darmstadt, S 176–182 18. Heintjes RJ et al (1995) The results of denatured homologous vein grafts as conduits for secondary hemodialysis access surgery. Eur J Vasc Endovasc Surg 9: 58–63 19. Himmelfarb J (2000) Pharmacologic approaches in preventing hemodialysis access failure. In: Conlon PJ et al (eds) Hemodialysis Vascular Access: Practice and Principles. University Press, Oxford, pp 261–281 20. Hiranaka T (2001) Tapered and straight grafts for hemodialysis access: A prospective, randomized comparison study. In: Henry ML (eds) Vascular Access for Hemodialysis-VII. Gore & Associates Inc and Precept Press, Chicago, pp 219–224 21. Humphries AL et al (1981) Thirty-six recommendations for vascular access operations: The American Surgeon 47:145–151 22. Kakkos SK et al (2007) Results of aggressive graft surveillance and endovascular treatment on secondary patency rates of Vectra Vascular Access Grafts. J Vasc Surg 45:974–980 23. Krueger U et al (2001) Effects of arterial and venous anastomotic design on hemodynamics in arteriovenous prosthetic grafts. In: Henry ML (Hrsg) Vascular Access for Hemodialysis-VII. Gore & Associates Inc and Precept Press, Chicago, pp 177–190 24. Lemson S, Tordoir JH et al (2002) Hemodynamics of venous cuff interposition in prosthetic arteriovenous fistulas for hemodialysis. Blood Purif 20(6):557–562 25. Lenz BJ, Veldenz HC (1998) A three-year follow-up on standard versus thin wall ePTFE grafts for hemodialysis. J Vasc Surg 28(3):464–470 26. Martin E (1987) Anästhesieverfahren bei akuter und chronischer Niereninsuffizienz. In: Lawin P, van Alken H (Hrsg) Anästhesie und eingeschränkte Organfunktion. Thieme, Stuttgart New York, S 65–73

5.2 Arteriovenöse Interponate

]

27. Masuda EM et al (1998) Stent-graft arteriovenous fistula: an endovascular technique in hemodialysis access. J Endovasc Surg 5:18–23 28. May I et al (1969) Saphenous vein arteriovenous fistula in regular dialysis treatment: N Eng J Med 279:770–773 29. Mickley V (2001) Stent oder Bypass? Behandlungsergebnisse zentralvenöser Obstruktionen. Zentralbl Chir 126:445–449 30. Müller-Wiefel H, Haug M (1983) Zur Frage des geeigneten Gefäßersatzes in der Dialyse-Shunt-Chirurgie: angio 5:199–209 31. Nyberg SL et al (2001) Preliminary experience with a cuffed ePTFE graft for hemodialysis vascular access. ASAIO Journal 47:333–337 32. Parzhuber A et al (1998) Praeoperative Angiographie vor Shuntanlage (unter besonderer Berücksichtigung der CO2-Phlebographie). In: Sommogyi S v (Hrsg) Haemodialyse Shuntchirurgie. Erdl, Trostberg, S 55–64 33. Polo JR et al (2004) Randomized comparison of 6-mm straight grafts versus 6- to 8-mm tapered grafts for brachial-axillary access. J Vasc Surg 40:319–324 34. Pruett TL (2001) Vascular Access Infections. In: Henry ML (ed) Vascular Access for Hemodialysis-VII. Gore & Associates Inc and Precept Press, Chicago, pp 125–128 35. Roy-Chaudhury P, Burnett SK (2001) Venous neointimal hyperplasia in polytetrafluorethylene dialysis grafts. Kidney Int 59:2325–2334 36. Scholz H et al (1991) 10-jähriger klinischer Einsatz allogener, formfixierter, aldehydkonservierter und innenflächensilikonisierter Venen als a.v.-Interponate für die Dialyse bei mehr als 500 Patienten: angio archiv 22:41–44 37. Scholz H et al (1999) Five year’s experience with an arteriovenous patch prosthesis as access for hemodialysis. In: Henry ML (eds) Vascular Access for Hemodialysis-VI. Gore & Associates Inc and Precept Press, Chicago, pp 241–253 38. Schumann ES et al (1999) Magnetic resonance angiography in evaluation of central and peripheral vasculature prior to dialysis surgery. In Henry ML (ed) Vascular Access for Hemodialysis-VI. Gore & Associates Inc and Precept Press, Chicago, pp 103–109 39. Schumann ES et al (2001) Prospective randomized trial of a silastic based hemodialysis graft. In: Henry ML (ed) Vascular Access for Hemodialysis-VII. Gore & Associates Inc and Precept Press, Chicago, pp 227–230 40. Schwab SR et al (1997) NKF-DOQI clinical practice guide lines for vascular access. New York: National Kidney Foundation 41. Schwab SR et al (1999) Vascular access for hemodialysis. Kidney Int 55:2078–2090 42. Settmacher U et al (1998) Das arterioarterielle Interponat als Dialysezugang. Gefäßchirurgie 3:11-13 43. Sommogyi S v (1998) Qualität des Shuntmaterials-Polyester Prothese. In: Sommogyi S v (Hrsg) Hemodialyse Shuntchirurgie. Erdl, Trostberg, S 103–107 44. Sorom AJ et al (2002) Prospective, randomized evaluation of a cuffed expanded polytetrafluorethylene graft for hemodialysis vascular access. Surgery 132(2): 135–140 45. Taylor B et al (1993) Fate of infected and eroded hemodialysis grafts and autogenous fistulas. Am J Surg 165:632–636 46. Tordoir JHM, Lemson S (1999) Influencing venous graft geometry by venous cuff implantation. In: Henry ML (ed) Vascular access for Hemodialysis-VI. Gore & Associates Inc and Precept Press, Chicago, pp 163–171 47. West JC et al (1987) Arterial insufficiency in hemodialysis access procedures: Reconstruction by an interposition polytetrafluorethylene graft conduit. Am J Surg 153:300–301

181

182

]

5 Dialyseshuntchirurgie

5.2.2 Der Shunt am Oberschenkel S. Langer, W. Hepp ] Einführung Oberschenkelgefäße haben als Dialysezugangsgefäße eine lange Tradition. Bereits 1961 kanülierte Shaldon A. und V. femorales mit handgefertigten Kathetern in Seldinger Technik [11]. 1969 veröffentlichte Thomas seine Resultate mit dem „Thomas femoral shunt“ (Abb. 5.2.5). Hier wurde in Dacron-Patchplastiken in A. und V. femoralis ein Kunststoffrohr eingenäht, über Stichinzisionen perkutan ausgeleitet und als externer Loop gelegt. Die Hautpenetrationen wurden mit Velour-Muffen am Katheter abgedichtet, ähnlich wie bei heutigen Hickman- oder Demers-Kathetern [14]. Die für damalige Verhältnisse guten Durchgängigkeit dieses Shunts musste jedoch mit einer hohen Infektionsrate bezahlt werden [8]. Heute zählt der autologe oder alloplastische Oberschenkelshunt zu den Ausnahmeindikationen, sollte aber dennoch zum Repertoire jedes Shuntchirurgen gehören. Die wichtigste Indikationen ist die Ausreizung der Arm-, Schultergürtel- und Halsgefäße durch bilaterale zentrale oder kavale Venenobstruktion [15] und eine Kontraindikation für die Peritonealdialyse. In

femoral a. femoral v.

Abb. 5.2.5. Thomasfemoralshunt [14]

5.2 Arteriovenöse Interponate

]

der Vergangenheit sind eine Vielzahl von Techniken und Modifikationen beschrieben worden. Zu den heute noch gebräuchlichen Shuntformen am Oberschenkel zählen: Autolog ] Infrainguinaler autologer Loop zwischen A. femoralis communis oder A. femoralis superficialis und V. saphena magna mit oder ohne Vorverlagerung, ggf. als freies venöses Transplantat ] Transposition der V. femoralis superficialis ] A.-femoralis-V.-saphena-magna-Shunt mit Verlagerung der Schleife nach subkutan suprainguinal Autologe Sonderform ] Vorverlagerung der A. femoralis superficialis zur „single needle“, arterioarteriellen oder arteriovenösen Dialyse bei guter Venenpunktionsmöglichkeit [16] Alloplastisch ] alloplastischer Loop-Shunt zwischen A. femoralis communis oder A. femoralis superficialis und V. saphena magna oder V. femoralis communis ] alloplastischer gestreckter Shunt zwischen A. femoralis communis oder A. femoralis superficialis und distaler V. saphena magna oder V. femoralis superficialis ] femorofemoraler arteriovenöser Cross-over-Shunt ] arterioarterieller A.-femoralis-superficialis-Loop ] axillofemoraler (poplitealer) arteriovenöser Shunt

] Operationstechnik An dieser Stelle können zwangsläufig nicht alle im Laufe der Jahrzehnte beschriebenen Operationsverfahren dargestellt werden. Eine grundsätzliche Entscheidung ist jedoch, ob eine autologe oder alloplastische Lösung angestrebt werden soll. Der autologe Loop aus ipsilateraler V. saphena magna wird aufgrund schlechterer Durchgängigkeitsresultate eher kritisch beurteilt [1]. Er hat zudem den Nachteil, dass er die gesamte OberschenkelMagna benötigt, die dann für evtl. ACVB nicht mehr zur Verfügung steht, was bei diesem Krankengut jedoch oft erforderlich ist. Deswegen soll nur die wohl häufigste Shuntform, nämlich der alloplastische Loop zwischen der A. femoralis communis und V. saphena magna beschrieben werden. Eine farbduplexsonographische Voruntersuchung gibt Aufschluss über den arteriellen Einstrom sowie die venösen Abflussverhältnisse [10]. Die sind bei diesem Patientenklientel leider oft durch voherige Shaldon-KatheterManöver in die V. femoralis beeinträchtigt. Weiterhin sollte präoperativ ein

183

184

]

5 Dialyseshuntchirurgie

Knöchel/Arm Index (ABI) erhoben werden, um einem Steal-Phänomen bei präexistenter pAVK vorzubeugen. Der Eingriff wird in Allgemein- oder Leitungsanästhesie durchgeführt. Nach Freipräparation von Femoralgabel und V. saphena magna ca. 5–10 cm distal der Fossa ovalis über getrennte Inzisionen wird analog zur Gefäßersatzschleife am Arm eine lateral liegende, schräge arterielle End-zu-Seit-Anastomose mit einer 6-mm-PTFE-Prothese angelegt. Bei guter Qualität kann als Spendergefäß auch die A. femoralis superficialis dienen, dieses Vorgehen lässt den Profundaeinstrom unbeeinträchtigt. Die Prothese wird dann in einem weiten Bogen als kompletter Loop über kurze Hilfsinzisionen subkutan nach medial gelegt, wo sie dann entweder End-zu-End oder End-zu-Seit mit der V. saphena magna anastomosiert wird. Es empfiehlt sich, bei guter Qualität der V. saphena magna die Anastomose mehrere Zentimeter distal der Krosse anzulegen. Dies erleichtert eine eventuell erforderliche zukünftige Revisionsoperation, falls eine Verlängerung mit Neuanlage der venösen Anastomose erforderlich ist. Andere Autoren bevorzugen zur venösen Anastomosierung die Vena femoralis, hier wird dann eine ca. 2 cm lange Längsvenotomie medial gesetzt, so dass der Loop in einem 458 Winkel einmünden kann [7]. Zum Abschluss des Eingriffs wird der Shunt zur Erfolgskontrolle nach Freigabe mit einem sterilen Stethoskop auskultiert. Die Einheilung der Prothese benötigt mindestens zwei Wochen; vier Wochen sind besser und sicherer. Der Chirurg sollte dem punktierenden Dialysepersonal eine Zeichnung zukommen lassen, auf der die Strömungsrichtung im Loop gekennzeichnet ist. Eine ausführliche Beschreibung und Bebilderung aktueller und historischer Verfahren bietet die Zusammenstellung von Brittinger und Twittenhoff [2].

] Ergebnisse Durchgängigkeit Im Rahmen einer Medline-Recherche wurde unter den Stichworten „femoral“ und „thigh“ av shunt in Verbindung und „hemodialysis access“ im Zeitraum von 1967–2007 gesucht. Die Ergebnisse der Oberschenkelshuntchirurgie sind in diesem Zeitraum nur in einer kleinen Anzahl von Studien veröffentlicht worden, gleichwohl werden eine Vielzahl von verschiedenen Techniken beschrieben. Es werden in neueren Studien respektable sekundäre 2-Jahres-Durchgängigkeitsraten von 54–87% berichtet [3–5]. Komplikationen ] Steal-Phänomen. Mit einem symptomatischen Steal-Phänomen nach PTFE-Oberschenkel-Loop muss in ca. 10% gerechnet werden [7] und sollte bei der Therapieplanung bedacht werden. Zur Steal-Vermeidung sollte vor allem bei Risikopatienten (Diabetes, pAVK) bei geeigneter Gefäßqualität die A. femoralis superficialis als Spendergefäß dienen. So bleibt der Pro-

5.2 Arteriovenöse Interponate

]

Abb. 5.2.6. Venöses „tapering“ nach [6]

fundakreislauf unbeeinträchtigt und als Nebeneffekt die infektionsgefährdete inguinale Region präparatorisch ausgespart. Eine interessante Technik zur Steal-Vermeidung bei Verwendung autologen Materials wurde 2004 von Gradman vorgestellt. Er führte bei 54 Patienten eine Transposition der von popliteal bis zur Einmündung der V. profunda femoris mobilisierten V. femoralis superficialis durch. Die arterielle Anastomose wurde hierbei mit der A.femoralis superficialis knapp unterhalb des Adduktorenkanal angelegt. In selektierten Steal-Risikopatienten führte er ein „venöses tapering“ durch und konnte damit ein Steal-Syndrom vollständig vermeiden (Abb. 5.2.6) [6]. ] Infektion. Die gefürchtetste Komplikation ist sicherlich die Leisteninfektion. Die Inzidenz von PTFE-Shunt-Infektionen wird kontrovers diskutiert. In der Leiste ist sie hoch und wird mit bis zu 48% in den ersten zwei Jahren nach Shuntanlage angegeben [4]; es gibt jedoch durchaus Studien mit Infektionsraten von 22% [12] oder sogar unter 10% [7]. Bei der Verwendung autologen Materials, z. B. der transponierten tiefen Vene, ist die Infektionsrate erwartungsgemäß deutlich besser [5]. Eine alternative Technik zur Infektreduktion bei Verwendung von alloplastischem Material ist der „mid thigh loop“, bei dem die Anastomosen fern der Leiste im mittleren Oberschenkel angelegt werden [9].

185

186

]

5 Dialyseshuntchirurgie

] Schlussfolgerungen ] Der Oberschenkelshunt mit seinen verschiedenen Variationen bietet eine Alternative bei oberer zentralvenöser Obstruktion mit akzeptablen Durchgängigkeitsraten. Die verschiedenen Techniken sollten von jedem Shuntchirurgen gekannt und bei Bedarf in Betracht gezogen werden. ] Beim alloplastische Shunt am Oberschenkel muss mit einer höheren Morbidität als am Arm gerechnet werden, dies betrifft in erster Linie die Infektionsrate. Das Steal- Syndrom muss vor allem bei autologen Fisteln bedacht werden. ] Aufgrund der spärlichen Datenlage kann keine generelle Empfehlung für eine bestimmte Oberschenkelshuntform ausgesprochen werden. Insbesondere muss die Frage, ob autolog oder alloplastisch zu verfahren ist, im Gegensatz zur oberen Extremität als nicht geklärt angesehen werden. Es ist schlussendlich immer eine individuelle Entscheidung erforderlich, welche insbesondere Steal- und Infektionsgefährdung berücksichtigen muss. Dialysepatienten, die einen Oberschenkelshunt benötigen, befinden sich von Seiten der Zugangsmöglichkeiten her in einer bedrohlichen Situation. Oft ist eine kurzfristige Punktionsmöglichkeit dringend erforderlich. In der Praxis bleibt deswegen häufig nicht die Zeit für eine autologe Lösung. Aus unserer persönlichen Erfahrung würden wir auch deshalb eher den alloplastischen kompletten Loop oder gestreckten Shunt empfehlen. Als beste Lokalisation für die arterielle Anastomose favorisieren wir die A. femoralis superficialis knapp unterhalb des Profundaabgangs.

] Literatur 1. Berardinelli L (2004) Arteriovenous fistulas: Different types and surgical techniques. In: Hemodialysis vascular access, and peritoneal dialysis access. In: Ronco C, Levin NM (eds) Contributions to Nephrology 142:47–72, 66–70 2. Brittinger WD, Twittenhoff WD (2005) Die Hochlagerung der A. femoralis superficialis in das Subkutangewebe des Oberschenkels. In: Anschlussverfahren an die künstliche Niere. Thieme, Stuttgart, S 24–26 3. Chemla ES, Morsy M, Anderson L, Makanjuola D (2006) Complex bypasses and fistulas for difficult hemodialysis access: a prospective, single-center experience. Semin Dial 19:246–250 4. Cull JD, Cull DL, Taylor SM, Carsten, CG, Snyder BA, Youkey JR, Langan, EM, Blackhurst DW (2004) Prosthetic thigh arteriovenous access: outcome with SVS/ AAVS reporting standards. J Vasc Surg 39:381–386 5. Gradman WS, Cohen W, Haji-Aghaii M (2001) Arteriovenous fistula construction in the thigh with transposed superficial femoral vein: our initial experience. J Vasc Surg 33:968–975 6. Gradman WS, Laub J, Cohen W (2005) Femoral vein transposition for arteriovenous hemodialysis access: improved patient selection and intraoperative measures reduce postoperative ischemia. J Vasc Surg 41:279–284

5.2 Arteriovenöse Interponate

]

7. Korzets A, Ori Y, Baytner S, Zevin D, Chagnac A, Weinstein T, Herman M, Agmon M, Gafter U (1998) The femoral artery-femoral vein polytetrafluoroethylene graft: a 14-year retrospective study. Nephrol Dial Transplant 13:1215–1220 8. Morgan A, Lazarus M (1975) Vascular access for dialysis. Technics and results with newer methods. Am J Surg 129:432–439 9. Scott JD, Cull DL, Kalbaugh CA, Carsten CG, Blackhurst D, Taylor, SM, Snyder BA, York JW, Langan EM (2006) The mid-thigh loop arteriovenous graft: patient selection, technique, and results. Am Surg 72:825–828 10. Seyahi N, Kahveci A, Altiparmak MR, Serdengecti K, Erek E (2005) Ultrasound imaging findings of femoral veins in patients with renal failure and its impact on vascular access. Nephrol Dial Transplant 20:1864–1867 11. Shaldon S (1994) Percutaneous vessel catheterization for hemodialysis. ASAIO J 40:17–19 12. So SKS (1984) Arteriovenous communication: Internal fistulas. In: Simmons RL, Martin FE, Ascher NL, Najarian JS (eds) Manual of vascular access, organ donation and transplantation. Springer, p 69 13. Tashjian DB, Lipkowitz GS, Madden RL, Kaufman JL, Rhee SW, Berman J, Norris M, McCall J (2002) Safety and efficacy of femoral-based hemodialysis access grafts. J Vasc Surg 35:691–693 14. Thomas GI (1969) A large-vessel applique A-V shunt for hemodialysis. Trans Am Soc Artif Intern Organs 15:288–292 15. Tordoir J, Canaud B, Haage P, Konner K, Basci A, Fouque D, Kooman J, MartinMalo A et al (2007) EBPG on Vascular Access. Nephrol Dial Transplant 22 (Suppl 2):ii88–ii117 16. Twittenhoff WD, Schwarzbeck A, Brittinger WD (1972) Femoralisverlagerung zur Dauerdialyse. Dtsch Med Wochenschr 97:528

5.2.3 Arteriovenous vein interpositions for haemodialysis vascular access J. H. M Tordoir, M. W. de Haan, F. M. van der Sande ] Abstract The world’s haemodialysis population is growing rapidly so that in 2009, some 1.7 million interventions will be needed for access placement, revision and maintenance. Arteriovenous vein interpositions are becoming an integral part of vascular access especially in the elderly, comorbid population. Venous conduits may have a more favourable outcome with fewer complications and revisions in comparison with access using prosthetic implants. Innovative surgical techniques, including vein transposition, translocation and elevation may add to this philosophy of creating exclusively autogenous vascular access.

187

188

]

5 Dialyseshuntchirurgie

] Introduction For decades the strategies for access creation have been different in Europe and the USA with the majority of new and incident patients receiving autogenous arteriovenous fistulas (AVF) in Europe, whereas in the USA most have received prosthetic grafts. Although there is still a clear preference for primary autogenous radio-cephalic arteriovenous fistulas (RCAVF) in European countries, the need for secondary and tertiary procedures in Europe is increasing due to the increasing age of dialysis patients and associated comorbidities such as diabetes mellitus, coronary artery disease and peripheral arterial disease, which may hamper the creation of autogenous vascular access conduits. Recently published data still show a high prevalence of autogenous AVFs among European patients, but there seems to be a major shift in secondary and tertiary procedures from forearm fistulas to elbow and upper arm fistulas [1]. In addition, the difficulties encountered by many physicians in creating a functioning vascular access has led to a renewed interest in the exclusive use of the patient‘s own veins for fistula creation. In this review the strategies, surgical techniques and outcomes of the creation of secondary and tertiary accesses with the use of vein interpositions in the upper and lower extremity are described.

] Secondary/tertiary autogenous fistulas in the upper extremity The upper limb is preferred over the lower extremity for vascular access because of the ease of cannulation, comfort for the patient and the considerably lower incidence of complications. Similarly, autogenous conduits are also preferable to the use of prosthetic grafts because of improved patency and lower risk of infection. ] Forearm venous transposition and elevation. Superficial vein transposition increases the possibilities for forearm fistulas. When the cephalic vein is unsuitable the basilic vein can be transposed from the ulnar to the radial side along a straight subcutaneous course from the elbow to the radial artery. Silva et al. [2] advocated different surgical techniques, according to the forearm artery and vein location. Of the 89 veins that were of acceptable size and patency, 13 (15%) were in immediate proximity to the radial artery such that an AVF could be formed through a single incision. Thirty of 89 (33%) of the veins were located on the dorsal aspect of the forearm and were transposed to the volar aspect for anastomosis to the appropriate artery (radial in 26, ulnar in two, and brachial in two). The remaining 46 of 89 veins (52%) were located on the volar aspect of the forearm but were dissected through separate incisions, transposed superficially, and sutured to the appropriate artery (radial in 42, ulnar in 2, and brachial in 2). Successful cannulation and haemodialysis was accomplished in 81 of the 89

5.2 Arteriovenöse Interponate

]

AVFs, giving a maturation rate of 91%. Primary patency rates were 84% at 1 year and 69% at 2 years for all AVFs. When the arterial inflow into a radial fistula is impeded by a distal stenosis in the forearm, it may be enhanced by transposition of the forearm cephalic or basilic vein to the more proximally radial artery or brachial artery at the elbow in a subcutaneous loop [3]. A cephalic vein that is located too deeply may be made accessible for cannulation by elevation. Four to 9 weeks after the initial operation, the cephalic vein has usually matured sufficiently to allow easy surgical dissection. The subcutaneous fat is approximated beneath the fistula vein, thereby elevating the fistula to a superficial position. An alternative surgical option is cephalic vein dissection and transection 2 cm proximal to the AV anastomosis with subcutaneous rerouting along a straight course with reanastomosis to the radial artery. The elevation technique has been described by Cull et al. in 7 patients with RCAVFs and cannulation difficulties. The failure rate was rather high with 5 out of 7 elevated fistulas nonfunctional for dialysis treatment [4]. ] Upper arm brachial-cephalic AVF. The brachio-cephalic AV fistula is only one of a variety of possible AV anastomoses in the elbow region. Depending on the individual situation, the proximal radial artery, brachial artery or proximal ulnar artery can be used for the AV anastomosis (Fig. 5.2.7). As for forearm fistulas, the vascular access should provide an optimal situation for cannulation along the cephalic vein.

Fig. 5.2.7. Brachio-cephalic AVF. BA brachial artery, CV cephalic vein

189

190

]

5 Dialyseshuntchirurgie

Table 5.2.1. Early failure and one-year patency of brachial-cephalic AVFs Author

No. AVFs

Early failure (%)

Patency (%)

Dunlop et al. [9] Zibari et al. [10] Nazzal et al. [11] Murphy et al. [12] Zeebregts et al. [8] Lok et al. [13]

81 48 42 208 100 186

– – – 16 11 9

70 90 91 75 79 78

Recently, the results of 100 brachio-cephalic fistulas in 96 patients were reported, with the majority of patients receiving a brachial artery to cubital vein anastomosis. The primary, primary assisted, and secondary patency rates after 1 year were 54.7, 72.3 and 79.2%, and after 2 years 40.4, 59.2 and 67.5%, respectively. Predictors of failure, using Cox regression multivariate analysis, included diabetes mellitus (HR 2.81, p < 0.001) and a history of contralateral PTFE loop graft (HR 7.79, p = 0.007). The authors concluded that the primary patency of brachio-cephalic fistulas was comparable to that of radio-cephalic fistulas [8]. Reported early failure and one- year patency rates of brachio-cephalic AVFs are outlined in Table 5.2.1 [8–13]. ] Upper arm brachial-basilic AVF. Usually the upper arm basilic vein is inaccessible for dialysis cannulation, because of its medial and deep native position. In 1976 Dagher et al. [14] described the original technique of brachio-basilic anastomosis with a second operation to mobilise the arterialised vein into a subcutaneous position. There are several surgical options for brachio-basilic AVFs (BBAVF): ] One-stage procedure. The basilic vein is dissected and side branches ligated from the elbow to the axilla. After transection at the elbow it is transposed through a lateral subcutaneous tunnel and reanastomosed end-to-side to the brachial artery (Fig. 5.2.8). ] Two-stage procedure. At the first operation a brachial artery to basilic vein anastomosis is performed. Six weeks later a second procedure is performed using one of two alternative techniques for superficialisation of the vein: – Elevation: The basilic vein is dissected and the side branches ligated. The fat is sutured beneath the vein, elevating it to a subcutaneous position. – Transposition: The basilic vein is dissected out, the sidebranches ligated and transected 2 cm proximal to the AV anastomosis. It is then passed laterally through a subcutaneous tunnel and reanastomosed to the brachial artery.

5.2 Arteriovenöse Interponate

]

Fig. 5.2.8. Brachio-basilic AVF. 1 = basilic vein in its normal position; 2 = brachial artery; 3 = transposed basilic vein

No significant differences in non-maturation and patency rates have been reported between one- and two-stage procedures. The elevation and transposition techniques also have similar outcomes. Rivers et al. [15] found that 49% of one stage BBAVFs were patent at 30 months. Hossny [22] employed the different techniques of BBAVF creation in a non-randomised study of 70 patients. High one-year patencies from 86 to 90% in all groups were reported with only 5 to 7% of AVF showing non-maturation. Recent publications report a primary failure rate of 5–40% with one-year patencies varying from 47 to 90% (Table 5.2.2) [15–23]. The technique of subcutaneous placement of the basilic vein seems to have several advantages over forearm or upper arm graft implantation, with less infection and thrombosis. In comparison with brachio-cephalic fistulas, BBAVFs are more likely to mature, although they are more susceptible to late thrombosis. ] Upper arm brachial-brachial vein AVF. Recently a transposition fistula using the brachial vein in the upper arm has been described for vascular access in two patients [24]. As in basilic vein transposition, the brachial vein is harvested distally about 3 cm into the forearm beyond the antecubital fossa, in order to gain sufficient length for lateral tunnelling. The vein is ligated at this level, transected and transposed through a subcutaneous tunnel lateral to the incision. The non-distended brachial vein is about 4 to 5 mm in diameter and may increase to 6 to 8 mm under pressure. A period of 8 weeks is allowed for the fistula to mature prior to its use for haemodialysis. ] Upper arm brachial-axillary translocated superficial femoral vein. The superficial femoral vein is a large autogenous vein that can be translocated to

191

192

]

5 Dialyseshuntchirurgie

Table 5.2.2. Early failure and one-year patency of brachial-basilic AVFs Author

Type AVF

No. AVFs

Early failure (%)

Patency (%)

Rivers et al. [15] Coburn et al. [16] El Mallah et al. [17]

os/tr os/tr os/tr ts/el ts/el os/tr os/tr os/tr os/el os/tr ts/el os/tr

65 59 20 20 67 74 99 75 20 20 30 56

2 – 40 10 – 32 23 8 5 7 5 38

58 93 50 80 84 73 64 66 90 86 87 47

Humphries et al. [18] Murphy et al. [19] Segal et al. [20] Taghizadeh et al. [21] Hossny [22]

Rao et al. [23]

os one stage, ts two stage, tr transposition, el elevation

the upper extremity. It is exposed through an incision that extends from the inferior aspect of the femoral triangle over the common femoral vein to the above-knee popliteal fossa on the lateral aspect of the sartorius muscle. The superficial femoro-popliteal vein is then dissected free caudally from its confluence with the profunda femoral vein to the midpopliteal fossa. After removal, the reversed vein is interposed through a subcutaneous tunnel between the brachial artery and axillary vein. Huber et al. [25] reported on the outcome of 30 superficial femoral vein (SFV) translocations. The primary, primary assisted, and secondary patency rates for the SFV were 79, 91, and 100%, respectively, at 12 months; and 67, 86, and 100%, respectively, at 18 months. Significant hand ischaemia developed in 43% of the patients and required a DRIL procedure in 27%. Thigh wound complications developed in 23% of the patients, and arm wound complications developed in 17%. There was a significant difference in the incidence of thigh complications between obese and non-obese patients (57 vs 13%). One patient with PAOD required an above-knee amputation ipsilateral to the deep vein harvest, and a second patient with a failing DRIL procedure required a finger amputation.

] Vein interpositions in the lower extremity The lack of potential upper extremity or chest wall AVF sites, due to exhaustion of all upper extremity outflow veins by catheter-induced central venous obstruction, makes vascular access at the femoral region inevitable for a growing number of patients. Saphenous and superficial femoral vein transposition are options for thigh AVFs.

5.2 Arteriovenöse Interponate

]

Lower extremity femoral–greater saphenous vein access. The greater saphenous vein can be used for vascular access: It may be transposed in a straight subcutaneous tunnel with anastomosis to the superficial femoral artery above the knee. The main advantage of this technique is its long subcutaneous course available for cannulation [26]. The second surgical option is transposition in a looped fashion with the AV anastomosis to the groin femoral artery. Gradman et al. [27] have described the technique of superficial femoral vein (SFV) transposition. The superficial femoral vein, in continuity with a variable length of supragenicular popliteal vein, is mobilised from the popliteal fossa to the junction of the femoral vein with the profunda femoris vein. The vein is transposed superficially and anastomosed to the distal femoral artery (Fig. 5.2.9). The vein is usually suture banded primarily to avoid distal ischaemia due to steal from the high fistula flow. The results of elective construction of a SFV fistula in 54 patients were reported. The first patients underwent intraoperative access banding and when indicated a femoropopliteal bypass graft or construction of a composite prosthetic-femoral vein to groin femoral artery looped access was performed in particular in patients with peripheral arterial obstructive disease (PAOD). More recently, patients with known PAOD were excluded for this procedure. Patients without PAOD, who were included, underwent a variety of measures to avoid ischaemia, including tapering of the femoral vein at the takeoff from the distal femoral artery and compartment fasciotomies when pulses were very weak or absent immediately after access construction. In the total patient group, 10 accesses were banded either intraoperatively (n = 6) or in the immediate postoperative period (n = 4) to avoid or treat ischaemia. Nine patients (16%) showed evidence of ischaemia in the

Fig. 5.2.9. Superficial femoral vein transposition. SFA superficial femoral artery, SFV superficial femoral vein

193

194

]

5 Dialyseshuntchirurgie

postoperative period. Procedures to alleviate ischaemia included various combinations of distal bypass without interval ligation, conversion to a looped access, iliac artery angioplasty, fasciotomy, access banding, and access ligation. One patient eventually had an above-knee amputation. In this study no major wound complications or graft infections were reported. However, in another study there was a rather high incidence of ischaemia and infection (30 and 27%, respectively) [28].

] Summary ] The percentage of autogenous vascular access in elderly, comorbid and obese patients can be increased considerably by innovative surgical procedures, including elevation and/or transposition of deeply or dorsally positioned veins. ] Upper extremity venous interposition conduits with transposed veins have patency rates comparable to primary radial-cephalic AVFs. ] The surgical technique of brachial-basilic AVF (one- vs two-stage procedure; vein transposition vs elevation) results in similar non-maturation and 1-year patency rates. ] Lower extremity access by femoral vein transposition is an acceptable alternative in case of upper extremity outflow obstruction, but exhibits a high incidence of ischaemia and infection.

] References 1. Pisoni RL, Young EW, Dykstra DM, Greenwood RN, Hecking E, Gillespie B, Wolfe RA, Goodkin DA, Held PJ (2002) Vascular access use in Europe and the United States: results from the DOPPS. Kidney Int 61(1):305–316 2. Silva MB, Hobson RW, Pappas PJ, Haser PB, Araki CT, Goldberg MC, Jamil Z, Padberg FT (1997) Vein transposition in the forearm for autogenous hemodialysis access. J Vasc Surg 26:981–986 3. Gefen JY, Fox D, Giangola G, Ewing DR, Meisels IS (2002) The Transposed Forearm Loop Arteriovenous Fistula: A Valuable Option for Primary Hemodialysis Access in Diabetic Patients. Ann Vasc Surg 16:89–94 4. Cull DL, Taylor SM, Carsten CG, Youkey JR, Snyder BA, Sullivan TM, Langan EM (2002) The Fistula Elevation Procedure: A Valuable Technique for Maximizing Arteriovenous Fistula Utilization 16:84–88 5. Konner K (2000) Primary vascular access in diabetic patients: an audit. Nephrol Dial Transplant 15:1317–1325 6. Bonforte G, Zerbi S ,Surian M (2004) The Middle-arm Fistula: A New Native Arteriovenous Vascular Access for Hemodialysis Patients. Ann Vasc Surg 18(4): 448–452 7. Bender MH, Bruyninckx CM, Gerlag PG (1995) The Gracz arteriovenous fistula evaluated. Results of the brachiocephalic elbow fistula in haemodialysis angio-access. Eur J Vasc Endovasc Surg 10(3):294–297

5.2 Arteriovenöse Interponate

]

8. Zeebregts CJ, Tielliu IFJ, Hulsebos RG, de Bruin C, Verhoeven ELG, Huisman RM, van den Dungen JJAM (2005) Determinants of Failure of Brachiocephalic Elbow Fistulas for Haemodialysis. Eur J Vasc Endovasc Surg 30(2):209–214 9. Dunlop MG, Mackinlay JY, Jenkins AM (1986) Vascular access: experience with the brachiocephalic fistula. Ann R Coll Surg Engl 68:203–206 10. Zibari GB, Rohr MS, Landreneau MD, Bridges RM, DeVault GA, Petty FH, Costley KJ, Brown ST, Mc Donald JC (1988) Complications from permanent hemodialysis vascular access. Surgery 104:681–686 11. Nazzal MM, Neglen P, Naseem J, Christenson JT, al-Hassan HK (1990) The brachiocephalic fistula: a successful secondary vascular access procedure. Vasa 19(4): 326–329 12. Murphy GJ, Saunders R, Metcalfe M, Nicholson ML (2002) Elbow fistulas using autogeneous vein: patency rates and results of revision. Postgrad Med J 78(922): 483–486 13. Lok CE, Oliver MJ, Su J, Bhola C, Hannigan N, Jassal SV (2005) Arteriovenous fistula outcomes in the era of the elderly dialysis population. Kidney Int 67(6): 2462–2469 14. Dagher F, Gelber R, Ramos E, Sadler J (1976) The use of basilic vein and brachial artery as an A-V fistula for long term hemodialysis. J Surg Res 20(4): 373–376 15. Rivers SP, Scher LA, Sheehan E, Lynn R, Veith FJ (1993) Basilic vein transposition: an underused autologous alternative to prosthetic dialysis angioaccess. J Vasc Surg 18:391–397 16. Coburn MC, Carney WI Jr (1994) Comparison of basilic vein and polytetrafluoroethylene for brachial arteriovenous fistula. J Vasc Surg 20:896–904 17. El Mallah S (1998) Staged basilic vein transposition for dialysis angioaccess. International Angiology 17(2):65–68 18. Humphries AL Jr, Colborn GL, Wynn JJ (1999) Elevated basilic vein arteriovenous fistula. Am J Surg 177(6):489–491 19. Murphy GJ, Nicholson ML (2002) Autogeneous elbow fistulas: the effect of diabetes mellitus on maturation, patency, and complication rates. Eur J Vasc Endovasc Surg 23(5):452–457 20. Segal JH, Kayler LK, Henke P, Merion RM, Leavey S, Campbell DA Jr (2003) Vascular access outcomes using the transposed basilic vein arteriovenous fistula. Am J Kidney Dis 42(1):151–157 21. Taghizadeh A, Dasgupta P, Khan MS, Taylor J, Koffman G (2003) Long-term outcomes of brachiobasilic transposition fistula for haemodialysis. Eur J Vasc Endovasc Surg 26(6):670–672 22. Hossny A (2003) Brachiobasilic arteriovenous fistula: Different surgical techniques and their effects on fistula patency and dialysis-related complications. J Vasc Surg 37:821–826 23. Rao RK, Azin GD, Hood DB,Rowe VL, Kohl RD, Katz SG,Weaver FA (2004) Basilic vein transposition fistula: a good option for maintaining hemodialysis access site options? J Vasc Surg 39(5):1043–1047 24. Bazan HA, Schanzer H (2004) Transposition of the brachial vein: A new source for autologous arteriovenous fistulas. J Vasc Surg 40:184–186 25. Huber TS, CarterJW, Carter RL, Seeger JM (2003) Patency of autogenous and polytetrafluoroethylene upper extremity arteriovenous hemodialysis accesses: A systematic review. J Vasc Surg 38:1005–1011 26. Daphne P-P, Williams S, Lee T, Gahtan V (2004) Saphenous Vein Loop to Femoral Artery Arteriovenous Fistula: A Practical Alternative. Ann Vasc Surg 18:1615

195

196

]

5 Dialyseshuntchirurgie

27. Gradman WS, Laub J, Cohen W (2005) Femoral vein transposition for arteriovenous hemodialysis access: Improved patient selection and intraoperative measures reduce postoperative ischemia. J Vasc Surg 41:279–284 28. Hazinedaroglu SM, Tuzuner A, Ayli D, Demirer S, Duman N, Yerdel MA (2004) Femoral vein transposition versus femoral loop grafts for hemodialysis: a prospective evaluation. Transplant Proc 36(1):65–67

5.2.4 Alternative Shuntmodifikationen am Oberarm- und im Schultergürtelbereich W. D. Brittinger, W.-D. Twittenhoff Die hier aufgeführten Shuntformen sind alle mit einem relativ großen Operations- sowie Funktionsrisiko verbunden; sie dürfen dementsprechend nicht als Alternativverfahren zu den einfacheren, herkömmlichen Anschlussarten eingesetzt werden. Andererseits können diese Shuntformen in Situationen, in denen die üblichen, gering invasiven Shuntoperationen nicht oder nicht mehr erfolgreich möglich sind, sehr gute und lang funktionierende Zugangsmöglichkeiten zum Blutkreislauf des Dialysepflichtigen ergeben. In Einzelfällen bestehen solche Erfahrungen inzwischen seit Jahrzehnten. Obwohl zur Verwirklichung dieser Anschlussverfahren zahlreiche Gefäßprothesematerialien als arteriovenöse Interponate prinzipiell in Frage kommen, beschränken wir selbst uns inzwischen fast ausschließlich auf den Einsatz von Gefäßröhren aus elongiertem Polytetrafluoräthylen (ePTFE). Nur in den seltenen Fällen, in denen alloplastisches Gefäßmaterial vermieden werden sollte – beispielsweise bei herz- oder lungentransplantierten Dialysepatienten mit hoher Immunsuppression – bedienen wir uns soweit noch möglich der autologen Transplantation der V. saphena magna.

] Gefäßersatzshunt am Oberarm Die zu dieser Operationsentscheidung führenden Voraussetzungen – duplexsonographisch leicht auszumachen – wären einmal das Nichtvorhandensein geeigneter Shunt- oder Shuntanschlussvenen am Arm, zum anderen gleichzeitig bestehende durchströmte Achselvenensegmente für den Anschluß eines Gefäßersatzshunt. Zwei Shuntvarianten sind möglich: zum einen der gerade Oberamersatzshunt, der als etwa 20 cm lange Prothese zwischen A. brachialis oberhalb der Ellenbeuge und V. basilica bzw. V. brachialis interponiert wird. Die leicht bogige subkutane Prothese zieht parallel zur medianen Kontur des Bizepsmuskels. Alternativ zum geraden Protheseninterponat kommt die Gefäßersatzshuntschleife am Oberarm in Frage, bei der sowohl das venöse als auch das artielle Prothesenende in der

5.2 Arteriovenöse Interponate

]

Abb. 5.2.10. 10 Jahre alter „gerader“ Gefäßersatzshunt zwischen A. brachialis (oberhalb der Ellenbeuge) und V. axillaris; punktionsbedingte Pseudoaneurysmata

Abb. 5.2.11. Oberarmgefäßersatzshuntschleife einige Tage nach OP – Unterarmamputation

Axilla angeschlossen sind. Ihrer längeren Punktionsstrecke wegen ziehen wir die Shuntschleife meist der gerade verlaufenden Prothese vor. Der zwangsläufig im selben Areal relativ frequent punktierte kurze gerade Prothesentyp wird häufig durch sich entwickelnde Pseudoaneurysmen funktionell beeinträchtigt (Abb. 5.2.10 zeigt eine solchermaßen veränderte gerade Prothese). Die doppelt so lange Shuntschleife (Abb. 5.2.11) an der Innenseite des Oberarms gestattet eine Punktionstechnik, bei der durch Vorpunktionen verletzte Prothesensegmente erst dann wieder einer Punktion unterzogen werden, wenn der vorausgegangene Defekt abgeheilt ist. Die Entstehung von relevanten Pseudoaneurysmen kann somit vermieden werden. Beide Anschlussverfahren gestatten im Übrigen eine gute Funktionserwartung. In beiden Fällen muss ein relativ großes Shuntminutenvolumen angenommen und berücksichtigt werden.

197

198

]

5 Dialyseshuntchirurgie

] Brachiosubclavialer Gefäßersatzshunt Bei den Patienten, bei denen zum Prothesenanschluss geeignete Venenabschnitte auch im Axillarbereich nicht mehr vorliegen, wird diese Shuntalternative relevant, sofern die V. subclavia durchgängig besteht. Wie auf Abbildung 5.2.12 erkennbar wird diese Gefäßprothese in zwei Verlaufsvarianten eingesetzt: die untere Skizze zeigt die häufiger angewandte, vor allem von Gutschi [1] propagierte Oberarmform. Die im Sulcus deltoideus pectoralis mit der V. subclavia End-zu-Seit verbundene Prothese zieht zunächst im Sulcus distalwärts, dann nach lateral über den Deltamuskel und bogig zurück über den Musculus biceps nach innen zur inneren Bizepsfurche, um hier in Oberarmmitte End-zu-Seit mit der A. brachialis verbunden zu werden. Die zweite Variante sieht beim Mann einen schleifenförmigen Prothesenverlauf an der Thoraxvorderwand vor mit Gefäßscheitelpunkt unterhalb oder oberhalb der Mammille. Der Prothesenanschluss an die A. brachialis erfolgt in diesen Fällen im Axillarbereich. Bei Frauen verlegt man die Prothesenschleife in das Subkutangewebe der lateralen Thoraxwand. Im Gegensatz zur Grazer Gruppe [1] haben wir selbst mit der brachiosubclavialen Shuntform relativ ungünstige Langzeiterfahrungen. Die V. subclavia neigt nach Irritationen, wie sie etwa der Anschluss einer Gefäßprothese mit sich bringt, zu Innenwandwucherungen, die relativ häufig den Shuntverschluss einleiten. Wir haben zwischen 1980 und 1990 20 brachiosubclaviale Shunts jeweils nach Anlage 3 Jahre lang kontrolliert. Zwei Prothesen mussten wegen Abszessbildung entfernt wer-

Abb. 5.2.12. Schema zum brachiosubclavialen Gefäßersatzshunt; oben: thorakaler Prothesenverlauf; unten: brachialer Prothesenverlauf

5.2 Arteriovenöse Interponate

]

den; 3 Patienten verstarben; die restlichen 15 Shunts hatten im Mittel eine komplikationsfreie Laufzeit von 6,8 Monaten. Alle thrombotischen Shuntverschlüsse zeigten zwei Übereinstimmungen: neben den Verschlussthromben in der Prothesenröhre fand man immer auch mehr oder weniger viel thrombotisches Material in der Anschlussvene; außerdem hatte sich im Anschluss an den zentralen Anastomosenwinkel in der V. subclavia eine flussdynamisch meist relevante 1–4 cm lange Enge entwickelt, unelastisch, hart, wodurch eine dauerhaft erfolgreiche Katheterdilatation nicht möglich war. In allen Fällen kam es im Bereich dieser Engen zum letztlich irreversiblen Shuntverschluss. Die durchschnittliche Shuntfunktionszeit – unberücksichtigt sind hierbei mehr oder weniger viele durchgeführte Thrombektomien, PTA oder Stentimplantationen – betrug 12,2 Monate (zwischen 6 und 28 Monate).

] Arteria-brachialis-Vena-jugularis-interna-Shunt Wir haben mit diesem Shuntmodell seit Jahren Erfahrungen und verbinden mit ihm eine wesentlich bessere Funktionserwartung als mit der brachiosubclavialen Shuntform. Diese Shuntprothese wird unmittelbar oberhalb des oberen Clavicularandes mit der V. jugularis interna End-zu-Seit verbunden. Die Präparation der Anschlussvene erfolgt etwa 4 cm weit zwischen dem Clavicularand und dem Sehnenteil des Musculus omohyoideus. Bei relativ kleinkalibriger Vene sollte das Gefäß zirkulär mobilisiert werden; bei weiten Venen genügt die zur Venenwandausklemmung notwendige partielle Freilegung (Abb. 5.2.13). Die zunächst leicht bogenförmig von in-

Abb. 5.2.13. Schema zum Brachio-jugularis-Gefäßersatzshunt; Anastomose des ringverstärkten Prothesenteils mit einem ausgeklemmten Teil der V. jugularis interna

199

200

]

5 Dialyseshuntchirurgie

Abb. 5.2.14. Gefäßersatzshunt zwischen A. brachialis und V. jugularis interna

nen unten nach außen oben und dann distalwärts über die Clavicula ziehende Shuntröhre sollte um Kompressionskomplikationen entgegen zu wirken in diesem Verlaufsbereich ringverstärkt gewählt werden. Wie auf Abbildung 5.2.14 erkennbar entspricht der weitere subkutane Prothesenverlauf einem Bogen durch den Sulcus deltoideus pectoralis über den kranialen Bizepsmuskel zur inneren Bizepsfurche. Die Anastomosierung mit der A. brachialis erfolgt in der Axilla. Für die vergleichsweise gute Funktionsdauer dieser Shuntform machen wir folgende Besonderheiten verantwortlich: beim thrombotischen Shuntverschluss findet man unter Regelverhältnissen in der V. jugularis interna kein thrombotisches Material. Die starken Druckschwankungen, die durch Herzaktion und Atmung in der weitkalibrigen Anschlussvene vorliegen, verhindern das Einwachsen des Shuntröhrenthrombus in das Venenlumen. Das venennahe Ende des Ausgussthrombus weist oft eine ähnliche schüsselförmige Aussparung auf, wie wir sie von der arteriellen Anastomose kennen. Die an arteriellem und venösem Gerinnselende vorliegende ähnliche Modulation entspricht verwandten Druck- und Flussschwankungen innerhalb der Anschlussgefäße. Nur bei solchen unserer Patienten, bei denen die V. jugularis interna meist durch Katheterismen vor der Shuntanlage bereits vorgeschädigt sklerotisch bzw. eingeengt vorlag, bewirkte die Prothesenthrombose auch den thrombotischen Verschluss oder Teilverschluss der Anschlussvene. Bei einer Gruppe von initial 60 Patienten haben wir die Funktion dieser Prothesenform jahrelang überwacht. Bei keinem der Patienten war früher auf der „Shuntseite“ ein Zentralvenenkatheterismus vorgenommen worden.

5.2 Arteriovenöse Interponate

]

22 Patienten schieden aus shuntunabhängigen Gründen aus der Shuntvergleichsstudie aus. Für die restlichen 38 Patienten ließ sich eine störungsfreie Shuntfunktionszeit im Mittel von 7,3 Monaten erfassen. Die Gesamtshuntfunktionsdauer betrug durchschnittlich 24,8 Monate; sie war damit doppelt so lang wie die der A.-brachialis-Vena-subclavia-Prothese. Bedeutsam erscheint der Umstand, dass in allen Fällen der definitive Shuntverlust durch Veränderungen an der Prothese zustande kam und nicht einem Verschluss der V. jugularis interna entsprach. Meist waren es Einengungen und Kalzifikationen der Prothese oder zystische Perigraftreaktionen nach mehrfacher Protheseneröffnung im ringverstärkten Segment zur Katheterthrombektomie.

] Arteria-subclavia-Vena-subclavia-Shuntprothese Diese Shuntform wurde Mitte bis Ende der 1980er Jahre unter der spektakulären Bezeichnung „Collier-Shunt“ bekannt. Ihr Einsatz erfolgte bei Patienten, die im Oberarm-Achselbereich keine venöse und keine arterielle Anschlussmöglichkeit mehr besaßen. Wie die Abbildung 5.2.15 andeutet, wird die Prothese im Sulcus deltoideus pectoralis mit der A. subclavia Endzu-Seit anastomosiert, in schmaler Schleife zum Sulcus deltoideus pectoralis der anderen Thoraxseite geführt und hier mit der V. subclavia End-zuSeit verbunden. Auch mit dieser Prothese, die wir selbst nur viermal zum Einsatz gebracht haben, waren unsere Funktionserfahrungen unbefriedigend, wobei der relativ frühe Funktionsverlust erneut durch den letztlich irreparablen thrombotischen Verschluss der V. subclavia bedingt war. Auch die operationstechnisch weniger aufwendige Variante des „Collier-Shunt“, die sowohl die arterielle als auch die venöse Anastomose an der A. subclavia bzw. V. subclavia derselben Thoraxseite vorsieht, bietet keine wesentlich besseren Funktionserwartungen.

Abb. 5.2.15. Schema zum „Collier-Shunt“; Prothesenshunt zwischen V. subclavia und A. subclavia der kontralateralen Seite

201

202

]

5 Dialyseshuntchirurgie

Abb. 5.2.16. Gefäßersatzshuntschleife zwischen A. subclavia und V. jugularis interna

] Arteria-subclavia-Vena-jugularis-interna-Shuntprothese Diese Shuntform, deren Indikation den gleichen Kriterien entspricht, wie sie für den Einsatz des „Collier-Shunt“ genannt wurden, zeigt Abbildung 5.2.16. Wir haben mit dieser Prothese für Ausnahmegegebenheiten jahrelange Erfahrungen und ordnen ihr eine ähnlich gute Funktionserwartung zu wie dem Arteria-brachialis-Vena-jugularis-interna-Shunt. Auch bei dieser Prothese erfolgt der arterielle Anschluss im Sulcus deltoideus pectoralis. Die Prothese zieht dann kreisförmig zunächst über- oder unterhalb der Mammille, dann nach lateral oben und wird oberhalb der Clavicula bogig auf die V. jugularis interna zugeführt. Die venöse Verbindung erfolgt nach der in Abbildung 5.2.13 skizzierten Weise.

] Literatur 1. Gutschi S et al (1993) Erfahrungen mit PTFE- und Omniflow®-Prothesen beim brachiosubclavialen Dialyseshunt. Angio-Archiv 25:55

5.2.5 Seltene Varianten arteriovenöser Interponate M. Haug Bei einem Teil der dialysepflichtigen Patienten hängt die Zukunft in erster Linie von den Zugangsmöglichkeiten zu ihrem Gefäßsystem ab. Diese sind natürlich nicht unerschöpflich. Insbesondere vorausgegangene Katheterimplantationen und arteriovenöse Kunststoffimplantate provozieren die Destruktion der Abstromgefäße. Ist in solchen Fällen die Möglichkeit zu ei-

5.2 Arteriovenöse Interponate

]

nem alternativen Nierenersatzverfahren nicht gegeben, können nur noch – sofern ein zentralvenöser Katheter nicht implantierbar ist – außergewöhnliche Varianten der Shuntimplantation weiterhelfen. Derartige Shuntvarianten kommen zum Beispiel in Frage, wenn: ] alle oberen Zentralvenen partiell oder komplett obstruiert sind ] zusätzlich auch die Bein-Beckenvenen thrombosiert sind ] arteriovenöse Shunts in jeglicher Position eine Steal-Ischämie provozieren ] arteriovenöse Shunts wiederholt zur kardialen Dekompensation führen ] Unverträglichkeit bzw. Infektionen von Kunststoffinterponaten bestehen Für die genannten, quasi unlösbaren Probleme muss man insbesondere dann auf eine „exotische“ Shuntmöglichkeit zurückgreifen, wenn die Wartezeit bis zur Nierentransplantation überbrückt werden muss. Der häufigste Störbefund für einen arteriovenösen Shunt ist bekanntermaßen der partielle oder totale Verschluss zentraler Ausstromvenen. Funktioniert der Shunt peripher der Läsion noch, wird die Gliedmaße erheblich anschwellen und Schmerzen bereiten. Die Dialyse wird durch den hohen Venendruck insuffizient werden. Immer ist der Blick zunächst auf endovaskuläre Lösungsmöglichkeiten gerichtet. Sind diese nicht gegeben, wird die Shuntvene mit einer anderen, gleichseitigen oder kontralateralen, nicht in den Verschluss mündenden Vene verbunden. Bei peripherer Venenokklusion kann dies gelegentlich durch ein einfaches Transpositionsmanöver erfolgen, indem z. B. das noch offene Vena-cephalica-Segment des Oberarms durchtrennt und mit V. basilica oder V. axillaris anastomosiert wird [1, 3]. Bei den weitaus häufigeren, weiter zentral gelegenen Okklusionen muss man ein Ersatzgefäß interponieren, z. B. von der V. axillaris zur V. jugularis, entweder auf der gleichen oder zur kontralateralen Seite. Mit der Duplexsonographie lässt sich zuvor prüfen, ob die Jugularvene einen freien Abstrom hat, andernfalls kommt es zu retrograder Hirnperfusion mit Hirnödem, Kopfschmerz und Sehstörungen. Ein Kunststoffinterponat wird allerdings in venovenöser Position kaum längerfristig funktionieren, da die Flussgeschwindigkeit deutlich geringer ist als in einem an die Arterie direkt angeschlossenen Interponat. Wir bevorzugen in einem derartigen Fall die Translokalisation eines ca. 15–20 cm langen Vena-femoralis-superficialis-Segments. Letztere kann meist schadlos direkt unterhalb des Profundaeinstroms entnommen werden (Abb. 5.2.17). Die explantierte V. femoralis superficialis leistet auch gute Dienste im Falle einer Kunststoffunverträglichkeit oder bei wiederholter Kunststoffinfektion [9]. Das nächste, deutlich größere Problem, ist der komplette Verschluss der oberen Zentralvenen. Ideal erscheint die Rekonstruktion durch die Interposition eines großlumigen Ersatzgefäßes mit Anschluss an obere Hohlvene oder rechtes Herzohr. Solche Eingriffe sind immer wieder durchgeführt worden, u. a. auch von uns [7, 12, 13], die einhergehende Morbidität ist jedoch erheblich, insbesondere im Hinblick auf die meist schwerkranken Patienten, die Offenheitsrate allerdings gut. Einen ausgewählten Fall wird

203

204

]

5 Dialyseshuntchirurgie

Abb. 5.2.17. V. femoralis superficialis-Interponat zwischen V. axillaris und V. jugularis interna links

Abb. 5.2.18. Kompletter Verschluss der oberen Zentralvenen (oben) und transsternale Wiederherstellung des Shuntausstroms durch großlumigen Bypass zur V. cava superior (unten)

es immer wieder geben. Zu bedenken ist, dass im Falle einer Infektsituation die Rückoperation kaum noch möglich wäre (Abb. 5.2.18). Weitaus weniger eingreifend und dennoch erfolgversprechend ist die Ableitung des Shuntblutes von der V. subclavia sive axillaris mittels subkutan gelagertem Graft zur V. iliaca externa [4, 6, 11]. Externe Verstärkung ist empfehlenswert, damit der Graft nicht kollabiert oder komprimiert wird.

5.2 Arteriovenöse Interponate

Abb. 5.2.19. Kompletter Verschluss der oberen Zentralvenen und Wiederherstellung des Shuntausstroms durch extraanatomischen axilloiliacalen Bypass

]

205

206

]

5 Dialyseshuntchirurgie

A. axillaris

M. pectoralis minor

Graft

Seitenansicht Graft 10. Rippe

V. suprarenalis

11. Rippe 12. Rippe

Abb. 5.2.20. Alternative zu Abb. 5.2.19: Ableitung des Shunts extraanatomisch zur V. renalis (nach [10] mit freundlicher Genehmigung)

Unter a.v.-Kurzschlussbedingungen ist ein derart langes Rohr erfreulich lange funktionstüchtig. Die maximale Offenheitsrate in unseren vier Fällen betrug mehr als 2 Jahre, allerdings unter Zuhilfenahme wiederholter Interventionen, sowohl an der proximalen als auch an der distalen Anastomose (Abb. 5.2.19). Sind auch die Beckenvenen nicht anastomosierbar, so bleibt noch die Möglichkeit, mittels retroperitonealem Vorgehen die linke Nierenvene freizulegen und anzuschließen. Dies dürfte leichter sein, als der Vena-cava-inferior-Anschluss (Abb. 5.2.20). Eigene Erfahrungen haben wir mit diesem Vorgehen allerdings nicht [10]. Bevor große Umleitungen implantiert werden, sollte man ein Auge auf die präthorakalen Kollateralen werfen. Schließlich führen sie über die V. azygos direkt zum Herz zurück. Die Kollateralenwand ist natürlich dünn, mit feinstem Nahtmaterial jedoch lässt sich ein dünnwandiger PTFE-Graft von 6 mm Weite anschließen. Unsere Patientin profitierte fast 3 Jahre von diesem „Kollateralen-Interponat-Shunt (Abb. 5.2.21). In der Literatur findet sich jedoch keine Darstellung dieser Möglichkeit. Schließlich steht uns als seltene Variante noch das arterioarterielle Interponat zur Verfügung [14], z. B. als präthorakale Schleife mit End-zu-EndAnschluss an die zu- und abführende A. axillaris. An diese Möglichkeit

5.2 Arteriovenöse Interponate

]

Abb. 5.2.21. Kompletter zentralvenöser Verschluss und Ableitung des Shunts zur V. cava superior über eine präthorakale Kollaterale

sollte man denken, wenn der arteriovenöse Kurzschluss in jeglicher Position eine periphere Steal-Ischämie verursacht, des weiteren wenn dieser trotz Verringerung des Flussvolumens zum Herzversagen führt. Über Implantationstechnik und Komplikationsmöglichkeiten dieses Shunts wird anderer Stelle berichtet.

] Fazit Die Kenntnis seltener Varianten des Interponatshunts hilft, auch in verzweifelten Fällen noch eine Lösung anbieten zu können. Die hier besprochenen seltenen Varianten sind folgende: ] transsternale Bypass-Rekonstruktion zu Vena cava superior oder Vorhof ] die extrathorakale Umleitung zu unbehinderter V. jugularis oder V. subclavia ] axilloiliacale oder axillofemorale Umleitung ] Interponat zwischen A. axillaris und präthorakaler Kollaterale ] axillosinistrorenale Umleitung via retroperitonealen Zugang ] arterioarterielles Interponat

] Literatur 1. Campistol JM et al (1989) Salvage of upper arm access graft in the presence of symptomatic subclavian vein thrombosis. Nephron 51:551–552 2. Chemla ES et al (2006) Complex bypasses and fistulas for difficult hemodialysis access: aprospective, single-center experience. Seminars in Dialysis 19(3):246–250 3. Chen JC et al (2005) Venovenostomy for outflow venous obstruction in patients with upper extremity autogenous hemodialysis arteriovenous access. Ann Vasc Surg 19:629–635 4. Cimochowski GE et al (1987) Axillary artery to iliac vein vascular access using an externally supportes prosthetic graft. Trans Am Soc Artif Intern Organs 33: 123–128

207

208

]

5 Dialyseshuntchirurgie

5. El-Sabrout RA et al (1999) Right atrial bypass grafting for central venous obstruction associated with dialysis access. J Vasc Surg 29(3):472-478 6. Hamish M et al (2006) Axillo-iliac conduit for hemodialysis vascular access. Eur J Vasc Endovasc Surg 31:530–534 7. Haug M et al (1999) Die Rekonstruktion mediastinaler Venen beim gleichseitigen Dialyseshunt. Zentralbl Chir 124:2–6 8. Hazinedaroglu S et al (2004) Exotic arteriovenous fistulas for hemodialysis. Transplantation Proceedings 36:59–64 9. Huber TS et al (2004) Outcome after autogenous brachial-axillary translocated superficial femoropopliteal vein hemodialysis access. J Vasc Surg 40(2):311–318 10. Karp S et al (2004) Axillorenal arteriovenous graft: a new approach for dialysis access. J Vasc Surg 40:379–380 11. Kavallieratos N et al (2004) Axillary to saphenous vein bypass for treatment of central venous obstruction in patients receiving dialysis. J Vasc Surg 40:640–643 12. Mickley V (2001) Stent oder Bypass? Behandlungsergebnisse zentralvenöser Obstruktionen. Zentralbl Chir 126:445–449 13. Salerno AE et al (2004) Creation of a novel hemodialysis bridge graft to extend the life of an adolescent. Pediatr Nephrol 19:1297–1299 14. Zanow J et al (2007) Arterioarterial prosthetic loop: a new approach for hemodialysis access. J Vasc Surg 41:1007–1012

5.2.6 Funktionslimitierende Faktoren arteriovenöser Interponate M. Schneider, W. Hepp Fraglos gilt die von Brescia und Cimino in den sechziger Jahren vorgestellte „Cimino-Fistel“ heute als Methode der ersten Wahl zur Schaffung eines Gefäßzugangs zur chronischen Hämodialyse. Mit steigender Lebenserwartung der terminal niereninsuffizienten Patienten wurde es immer häufiger notwendig, sekundäre Gefäßzugänge nach Erschöpfung der natürlichen a.v.-Fistelzugänge zu schaffen. Neben der Weiterentwicklung der Möglichkeiten natürlicher Fistelanlagen wurden daher autologe, homologe, heterologe und alloplastische Gefäßersatzmaterialien erprobt. In ihrem Vergleich in einer Vielzahl von Studien kristallisierten sich die Vorteile der Polytetrafluoroethylen(PTFE)-Prothesen immer deutlicher heraus [14, 19]. Sie sind als alloplastischer Gefäßersatz besonders gut verfügbar, überzeugen durch gute Funktionsergebnisse bei niedrigen Komplikationsraten, zeigen primäre Dichtigkeit, sind biologisch inert und verwachsen meist gut, bedingt durch ihre mikroporöse Struktur, mit dem umliegenden Bindegewebe. Zudem sind sie meist gut revidierbar [8, 9, 12, 13, 19]. Diese Gründe führten dazu, die PTFE-Prothesen hier seit Anfang der achtziger Jahre fast ausschließlich als Sekundärzugang nach Erschöpfung der autologen Zugangswege in der Dialyseshuntchirurgie zu benutzen.

5.2 Arteriovenöse Interponate

]

Nach der DOPPS-II-Studie muss man davon ausgehen, dass in Deutschland ca. 15% sowohl der inzidenten als auch der prävalenten Dialysepatienten über Prothesenshunts dialysiert werden und dass wir mit ca. 7 250 Prothesenshuntrevisionen bei ca. 9 060 laufenden Prothesenshunts jährlich rechnen müssen (0,8/a) [16]. Die Problematik einer immer wieder gestörten Shuntfunktion lässt die Suche nach möglichen Störquellen notwendig werden. Im Folgenden sollen daher anhand eigener Untersuchungen und dem Literaturvergleich funktionsbeeinflussende Faktoren arteriovenöser Interponate dargestellt werden. Im deutschen Sprachraum werden diese im Gegensatz zur autologen „Fistel“ meist als „Shunt“ bezeichnet.

] Shuntfunktion Entscheidendes Kriterium für die Funktion eines Shunts ist nicht in erster Linie der Shuntverschluss, sondern dessen Funktionstüchtigkeit. Insofern gilt ein Hämodialyseshunt solange als funktionstüchtig, wie er ein genügend großes Shuntvolumen (mindestens 300 ml/min native Fistel, 500 ml/ min a.v.-Prothesen-Shunt), ein möglichst kräftiges und langstreckig auskultierbares Shuntgeräusch bzw. palpables Schwirren, problemlose Punktierbarkeit und keinen Infekt aufweist. Sind einer oder mehrere dieser Parameter nicht vorhanden, so ist von einer eingeschränkten oder fehlenden Shuntfunktion, im Allgemeinen als Shuntdysfunktion begrifflich zusammengefasst, die Shuntrevision oder Shuntneuanlage nötig werden lässt, auszugehen. Bezüglich des Begriffs der Funktionsdauer eines Shunts sind ferner die Begriffe der Primär-, Sekundär- und Gesamtfunktion zu unterscheiden, da sonst eine differenzierte Betrachtung der Vor- und Nachteile der shuntchirurgischen Maßnahmen sowie der Vergleich unterschiedlicher Untersuchungen nicht möglich ist. Die Gesamtfunktion eines Hämodialysezugangs schließt alle zur Wiederherstellung der Shuntfunktion geeigneten Rezidiveingriffe bis zur Aufgabe des Shunts mit ein. Dies sind: Thrombektomie per Fogarty-Katheter, Thrombendarteriektomie (TEA), Neuanastomose eines Shuntschenkels inklusive Prothesenverlängerung und Segmentersatz sowie die Patchplastik, und als Sonderform das Banding oder andere modernere Verfahren beim Steal-Syndrom. Die Primärfunktion eines Shunts beschreibt dagegen lediglich den Zeitraum von seiner Neuanlage bis zum Notwendigwerden einer ersten Revision und schließt die Maturationszeit der Prothese von drei bis vier Wochen ein. Die Sekundärfunktion hingegen bezeichnet die Zeitspanne zwischen jeweils zwei Rezidiveingriffen.

209

210

]

5 Dialyseshuntchirurgie

] Revisionsursachen Das besondere Interesse gilt zunächst den Ursachen und anschließend den funktionsbeeinflussenden Faktoren der Rezidiveingriffe. Die primären Ursachen sind in Tabelle 5.2.3 dargestellt. Die meist venöse, anastomosennahe Shuntstenose macht fast die Hälfte der Shuntdysfunktionen aus. Übereinstimmend mit den Angaben anderer Autoren (Tabelle 5.2.3) können dafür eine durch die veränderte hämodynamische Beanspruchung induzierte myointimale Hyperplasie (MIH) [11] bei unphysiologisch hohen Flussvolumina und infolgedessen unphysiologischen Strömungsphänomenen (erhöhter shear stress und Verwirbelungen) sowie punktionsbedingte Endothelläsionen verantwortlich gemacht werden. In etwa einem Drittel der Revisionen bleibt die Ursache für den thrombotischen Shuntverschluss verborgen. Das schon von Anderson [2] nachgewiesene Einwachsen thrombogenen Granulationsgewebes durch weite Punktionskanäle mag ein Grund hierfür darstellen. Noch vor der Bildung einer makroskopisch sichtbaren Stenose kann dies in Verbindung mit lokalen hämodynamischen Veränderungen der Ausgangspunkt für eine Thrombose sein. Möglicherweise lässt sich die Ursache für einen weiteren Teil der Shuntverschlüsse aufdecken, wenn bereits bei drohender Dysfunktion eine suffiziente duplexsonographische bzw. ggf. angiographische Diagnostik vorgenommen wird und nicht erst beim manifesten Shuntverschluss [19]. Bei fünfzehn Interponaten im eigenen Krankengut stellten die Operateure Prothesendestruktionen durch multiple Shuntpunktionen (Arealpunktion) fest. Es konnte allerdings keine Aussage über den kausalen Zusammenhang zwischen Destruktionen und Shuntdysfunktion getroffen werden. Mit zunehmender Auflösung der Prothesenstruktur nach Langzeitimplantation und wiederholten Punktionen [5] stellt die Bildung von Punk-

Tabelle 5.2.3. Literaturvergleich der Revisionsursachen [%] an der jeweiligen Gesamtzahl der Revisionsoperationen [21] Revisionsursache

] ] ] ] ] ]

Anteil [%] Etheredge [3] n = 149

Stenose 30,0 Aneurysma 2,7 Hypotonie 3,3 Infektion 6,0 sonstige 15,3 unklare Ursache 42,7

MüllerMunda Wiefel [13] [14] n = 92 n = 54

Palder [15] n = 218

Winsett [22] n = 151

eigene Studie n = 183

43,4 0,0 0,0 3,3 7,6 45,7

50,0 1,8 0,0 10,1 0,0 38,1

36,4 13,9 0,0 2,0 13,9 33,8

45,2 3,9 8,8 2,2 * 6,8 33,1

42,6 9,3 0,0 7,4 14,8 25,9

* Lediglich lokale und damit revidierbare Infektionen

5.2 Arteriovenöse Interponate

]

tionsaneurysmata eine zu erwartende Komplikation des Langzeitgebrauchs von PTFE-Prothesen in der Hämodialyse dar [2]. Die konsequent angewandte alternierende Punktionsmethode (sog. Strickleiterpunktion) (s. Kapitel 8.2) scheint hier ein protektiver Faktor zu sein [2, 10, 18, 20]. Zusätzlich kam es in 33 Fällen zu leichteren Shuntinfekten im Verlauf der postoperativen Wundheilung bzw. nach Shuntpunktionen, die konservativ erfolgreich therapiert werden konnten. Hier waren Rezidiveingriffe nicht notwendig. Anzumerken ist hier, dass bei o. g. vier Patienten (Tabelle 5.2.3) von schweren Shuntinfektionen, die konservativ nicht mehr behandelbar waren, durch den Ersatz des infizierten Segments allein eine Erhaltung der primären Shuntfunktion möglich war. Bei weiteren zehn infizierten Shunts war deren Erhalt nicht möglich. Sie mussten explantiert werden und erscheinen in obiger Tabelle nicht, da eine Explantation im Gegensatz zu anderen Shuntoperationen keine Wiederherstellung der Shuntfunktion zum Ziel hat und damit i.d.S. keine Revision darstellt. Zu den selteneren Revisonsursachen zählen einzelne Prothesenrupturen, Hämatome, Steal-Symptome und Wunddehiszenzen.

] Einfluss präoperativer, operativer und postoperativer Faktoren auf die Shuntfunktion Die 101 PTFE-Hämodialyseshunts, die im Universitätsklinikum Rudolf Virchow, Standort Charlottenburg in sechs Jahren angelegt wurden, funktionierten durchschnittlich 513 Tage, bis ein erster Rezidiveingriff erforderlich wurde. Bei 47 Patienten mit 63 dieser Shunts mussten in dieser Zeit 183 Revisionsoperationen (durchschnittlich 2,9 pro Shunt) vorgenommen werden. Jeder Rezidiveingriff vermochte die Funktion im Mittel um 109 Tage zu verlängern. Für die Gruppe der revidierten Shunts ergab sich damit, bei einem Durchschnitt von 2,9 Revisionen pro Shunt, eine Verbesserung ihrer Gesamtfunktion um 316 Tage. Mit Hilfe dieser Rezidiveingriffe konnte schließlich eine mittlere Gesamtfunktionszeit von 603 Tagen erreicht werden, wobei 50% der Shunts nach 450 Tagen noch funktionstüchtig waren [21] (Tabelle 5.2.4). Tabelle 5.2.4. Kumulative Primär-, Sekundär- und Gesamtfunktionsraten (d = Tage, M = Monate) Kumulative Funktionsrate [%]

] Primärfunktion ] Sekundärfunktion ] Gesamtfunktion

n

2d

30d

6M

12M

18M

24M

36M

48M

60M

101

87,1

69,8

41,5

30,8

30,8

23,1

23,1

23,1

0

183

81,8

53,3

17,9

7,5

6,3

2,1

0

0

0

284

97,2

92,5

64,3

53,3

42,9

35,8

23,1

6,1

5,3

211

212

]

5 Dialyseshuntchirurgie

Präoperative Faktoren Eine Abhängigkeit der Shuntfunktion von Geschlecht und Alter der Patienten, bei einem Altersmittel von 55 Jahren, konnte ebenso wie in anderen Studien nicht nachgewiesen werden [12, 14]. Untersucht wurden Patienten mit Zystennieren, interstitieller Nephritis, Glomerulonephritis, toxischer und diabetischer Nephropathie, Nierenarterienstenose, generalisierter Amyloidose, Good-Pasture-Syndrom und maligner Nephroangiosklerose. Ein Einfluss dieser zur terminalen Niereninsuffizienz führenden Grunderkrankungen auf die spätere Shuntfunktion ließ sich ebenfalls nicht nachweisen. Dies bestätigt auch die Untersuchung von Löwe [12]. Die Annahme, dass die vorgefundenen gefäßrelevanten Zusatzerkrankungen – arterieller Hypertonus, KHK, Diabetes mellitus, AVK – also die arteriosklerotischen Risikofaktoren und Hypotonie auf die Funktionszeit der Prothesenshunts Einfluss nehmen, konnte nicht bestätigt werden. Es zeigte sich auch bei Multimorbidität, d. h. drei oder mehr Zusatzerkrankungen, kein signifikanter Unterschied in der Shuntfunktion. Dies ließ sich ebenfalls in der DOPPS-II-Studie an einem bedeutend größeren Patientenkollektiv zeigen [17]. Das mag daran liegen, dass die gefäßrelevanten Folgen der chronischen Urämie eventuell bestehende Effekte der genannten Zusatzerkrankungen in ihrer Bedeutung überdecken und die lokale Problematik der arterialisierten Vene weit im Vordergrund steht. Untersucht wurde weiterhin der Einfluss von Voroperationen auf die spätere Shuntfunktion. Angenommen wurde hier, dass multiple Voroperationen, seien dies native Fisteln oder Prothesenshunts und deren Revisionen, auf die weitere Operabilität und den Gefäßzustand der betreffenden Extremität, somit auch auf die Shuntfunktion Einfluss nehmen können. Daher wurden die Voroperationen der linken und rechten oberen Extremität getrennt voneinander betrachtet. Auch hier konnte keine statistisch signifikante Abhängigkeit von der Anzahl der vorausgegangenen Operationen festgestellt werden. Selbst bezüglich vorausgegangener Revisionen am Shunt selbst zeigten sich auch noch nach vierter und sechster Revision gute Funktionsergebnisse; signifikante Unterschiede ließen sich nicht ermitteln. Operative Faktoren Neben den PTFE-Grafts wurden in den letzten Jahren auch PolyurethanGrafts als sekundäre Hämadialysezugänge implantiert. Bezüglich Offenheitsraten und Komplikationen zeigten sich in ersten vergleichenden Arbeiten keine wesentlichen Unterschiede. Zum Vergleich der Materialvor- und -nachteile wird es sicher noch größere prospektiv randomisierte Studien geben müssen [6]. Das sog. „Schwitzen“ der Prothesen nach der Implantation, also eine Serombildung bei nicht kompletter primärer Dichtigkeit, kann von einer erst verspäteten Punktierbarkeit bis zum Graftversagen führen. Zu beobachten

5.2 Arteriovenöse Interponate

]

ist dies besonders bei antikoagulanzienpflichtigen Patienten und eher im Unterarm- als im Oberarmbereich ausgeprägt. Die bei uns daher als Standard durchgeführte intraoperative Versiegelung der Prothese mit Fibrinkleber, wie von Scholz vorgeschlagen, ist zwar kostenintensiv, hilft jedoch die Serombildung weitgehend zu verhindern. Auch hier sollen die neueren dreischichtigen PTFE- und die Polyurethanprothesen eine Verbesserung erbringen, was nach bisherigen eigenen Erfahrungen bestätigt werden kann. Die bezüglich der Shuntkonfiguration ermittelten Ergebnisse unterstützen die bevorzugte Anlage von „Loop-Shunts“ gegenüber „Straight-Shunts“. Andere Autoren bestätigen diese Ergebnisse [1, 14, 15, 19]. Die als „Loop“ konfigurierten Shunts mussten zwar ebenso häufig revidiert werden wie die „Straight-Shunts“, jedoch ergaben sich, besonders in der Langzeitbeobachtung, deutlich günstigere Sekundärfunktionszeiten für die „LoopShunts“ (Abb. 5.2.22). Ein Grund hierfür liegt sicher im meist besseren arteriellen Einstrom des Loop-Shunts (z. B. kaliberkräftigere A. brachialis versus meist dünnlumigerer A. radialis) sowie an der günstigeren Hämodynamik des Loops gegenüber der geraden Shuntform. Hier sei auf die In-vitro-Ergebnisse im Strömungsmodell von Krüger und Scholz [11] hingewiesen, die zeigen konnten, dass bei weitem Einmündungsradius eines Loopshunts in die Vene Druckbelastung, Wandschubspannung und Verwirbelungen im Anastomosenbereich deutlich reduziert werden können. Ein weiterer Grund ist möglicherweise in der längeren Punktionsstrecke bei Loop-Shunts zu sehen, wodurch eine konsequent alternierende Shuntpunktion erleichtert wird, was wiederum einer lokalen Prothesendestruktion mit konsekutiver Thrombenbildung vorbeugen mag. Bisher liegen noch keine größeren vergleichenden Studien zu den neueren dreischichtigen PTFE-Prothesen vor,

[%] 100 Straight Loop 80 60 40 20 0 0

200

400

600

800

1000

Tage

Abb. 5.2.22. Kumulative Sekundärfunktion von Loop- und Straight-Shunts bei 183 Rezidiveingriffen; pB = 0,3323, pM-C = 0,0578

213

214

]

5 Dialyseshuntchirurgie

[%] 100 4 – 7 mm 6 mm 80 60 40 20 0 0

200

400

600

800

1000

Tage

Abb. 5.2.23. Kumulative Sekundärfunktion bei 144 Rezidiveingriffen; gezeigt sind die Funktionen der zylindrischen 6-mm-Prothese und der konischen 4- bis 7-mm-Prothese, pB = 0,0329, pM-C = 0,1711

die neben einer geringeren Prothesendestruktion bei rascherer Blutstillung eine sofortige Punktierbarkeit zulassen sollen. Die zylindrischen 6-mm-Prothesen (42%) und die konischen 4- bis 7mm-Prothesen (39%) wurden am häufigsten zur Shuntanlage benutzt. Dabei zeigte die auch von anderen Untersuchern bevorzugte 6-mm-Prothese [14, 19, 22] besonders innerhalb der ersten sechs postoperativen Monate die günstigsten Funktionsergebnisse (Abb. 5.2.23). Dem Vergleich konnte die in etwa ebenso häufig verwendete 4- bis 7mm-Prothese nicht standhalten. Entwickelt wurde sie einerseits zur Reduktion des Shuntvolumens und damit des Auftretens von Steal-Phänomenen, andererseits zur Vermeidung von anastomosennahen Kalibersprüngen. Damit sollte die aus einem erheblichen Kalibersprung resultierende Flussdifferenz an den Anastomosen, der die dortige Intimahyperplasie angelastet wird, vermieden werden [13]. Dies scheint nun jedoch zu einer erheblichen Beeinflussung der Hämodynamik innerhalb der Prothese selbst zu führen. Besonders im Rahmen von Hypotonien kann die deutliche Flussminderung in gefäßwandnahen Bereichen zur Hämostase mit nachfolgender Thrombenbildung führen. Zur Vermeidung und Behandlung von High-flow-StealSyndromen haben die konischen Prothesen allerdings ihren festen Platz. Interponate anderen Durchmessers zeigten ungünstigere Sekundärfunktionen. Aus der Vielfalt möglicher arteriovenöser Gefäßkombinationen kristallisierte sich die A. brachialis in über 80% der Shunts als bedeutendstes Spendergefäß heraus. V. basilica (34%) und eine V. brachialis (37%) stellten sich als die meistgenutzten ableitenden Gefäße mit den günstigsten Funktionszeiten dar. Der Vergleich dieser beiden Hauptgruppen ergab für die meist kräftigere V. basilica günstigere Sekundärfunktionsergebnisse als für

]

5.2 Arteriovenöse Interponate [%] 100 Desobliteration Neuanastomose Patch und Desobliteration

80 60 40 20 0 0

200

400

600

800

1000

Tage

Abb. 5.2.24. Kumulative Sekundärfunktion nach 171 Rezidiveingriffen, gruppiert nach den angewendeten Operationsverfahren; pB = 0,0367, pM-C = 0,0486

die V. brachialis. Die Wahl der Shuntvene muss von der individuellen Ausprägung des Gefäßes abhängen [9, 19]. Nicht jedes Revisionsverfahren führt in gleichem Maße zu einer dauerhaften Shuntfunktion. Mit zunehmendem operativem Aufwand scheint sich die Prognose für die Funktion des Shunts zu verbessern. Diejenigen Revisionsverfahren, die die Schaffung einer meist venösen Neuanastomose auf höherem Niveau beinhalteten, zeigten die besten Funktionszeiten. Die Kombination von Desobliteration und Patcherweiterungs-Plastik erbrachte zwar ungünstigere Ergebnisse, diese lagen jedoch über denen der alleinigen Thrombektomie als dann am wenigsten invasiven operativen Vorgehen (Abb. 5.2.24). Dieses Resultat entspricht den Angaben anderer Autoren [15, 18]. Die Korrelation von primärer Revisionsursache (Tabelle 5.2.3) und angewandtem Operationsverfahren ergibt drei Hinweise: ] Bei bekannter Stenose als primärer Revisionsursache reicht die alleinige Thrombektomie nicht aus. ] Ist die primäre Verschlussursache nicht eindeutig erkennbar, ergeben sich nach Neuanastomosierungen deutlich günstigere Ergebnisse. ] Die Revisionsursache muss intraoperativ ggf. auch angiographisch (auch Zu- und Abstrom) gefunden und behandelt werden. An eine angeborene oder erworbene arterielle Thrombophilie muss insbesondere bei rezidivierenden Shuntverschlüssen gedacht werden. Die Katheterangioplastie (PTA) hat bei zentralen venösen Abstromhindernissen heute ihren festen Platz gefunden.

215

216

]

5 Dialyseshuntchirurgie

Postoperative Faktoren Auf postoperative funktionslimitierende Faktoren, wie Infekt, Steal-Phänomen und Aneurysmabildung wird in den folgenden Kapiteln (6) näher eingegangen werden. Zu erwähnen bleibt die Bedeutung des postoperativen Shuntgeräusches bzw. -schwirrens als einfachem und validem prognostischem Parameter. Trotz der subjektiven Beurteilung durch den jeweiligen Operateur zeigte die eigene Untersuchung, dass 93% der unmittelbar postoperativ als schwach beurteilten Shunts innerhalb des ersten postoperativen Monats einen Verschluss aufwiesen. Die Sofort- und Frühverschlussrate kann möglicherweise erheblich gesenkt werden, wenn das „schwache Shuntgeräusch“ zum Anlass weiterer duplexsonographischer und ggf. angiographischer Ursachensuche bei funktionierendem Shunt genommen wird. Hieraus ergeben sich folgende Schlussfolgerungen: ] Nach Erschöpfung der Möglichkeiten zur Schaffung natürlicher arteriovenöser Gefäßverbindungen kommt den PTFE-Prothesen als Sekundärzugang für die chronische Hämodialyse die größte Bedeutung zu. Durch die Möglichkeit und unter Inkaufnahme multipler Revisionen, meist bedingt durch thrombotische Shuntverschlüsse, lassen sich gute Langzeitfunktionsergebnisse erzielen. ] Die günstigsten Funktionszeiten ergeben sich nach den invasivsten Revisionsverfahren besonders dann, wenn der Verschluss stenotisch bedingt oder die Verschlussursache nicht eindeutig erkennbar ist, in folgender absteigender Reihenfolge: Shuntneuanlage > Revision mit Neuanastomose > lokale Patchplastik und Thrombektomie > alleinige Thrombektomie. Eine Shuntneuanlage sollte allerdings erst dann vorgenommen werden, wenn der Erhalt der alten Punktionsstrecke durch Revisionseingriffe nicht mehr möglich ist. ] Ein günstiger Einfluss auf die Shuntfunktion nach Rezidiveingriffen ließ sich für die als „Loop“ konfigurierten Shunts sowie für die zylindrischen 6-mm-Prothesen und für die Benutzung der V. basilica als Abstromgefäß zeigen. ] Die Anzahl der Voroperationen an der betreffenden Extremität sowie die Zahl der bereits erfolgten Rezidiveingriffe am Shunt selbst scheinen keinen wesentlichen ungünstigen Einfluss auf die weitere Shuntfunktion zu haben. ] Trotz der Subjektivität der Beurteilung des postoperativen Shuntgeräuschs durch den Chirurgen kann dieses effektiv als prognostischer Faktor genutzt werden.

5.2 Arteriovenöse Interponate

]

] Literatur 1. Aichinger C (1989) Kunststoffinterponate in der intermittierenden Hämodialyse. Beobachtung und Langzeitergebnisse bei Primäreinsatz von PTFE-Interponaten. Inauguraldissertation zur Erlangung der medizinischen Doktorwürde an den medizinischen Fachbereichen der Freien Universität Berlin 2. Anderson JM, Bennert KW, Johnson JM (1988) The pathology and healing responses of expanded Polytetrafluoroethylene vascular access grafts. In: Wilson SE (ed) Vascular access surgery. Year Book Medical Publishers, pp 213–231 3. Etheredge EE, Haid SD, Maeser MN, Sicard GA, Anderson CB (1983) Salvage operations for malfunctioning polytetrafluoroethylene hemodialysis access grafts. Surgery 94:464–470 4. Frei U, Schober-Halstenberg HJ (2007) Nierenersatztherapie in Deutschland. Bericht über Dialysebehandlung und Nierentransplantation in Deutschland 2005– 2006. Online: http://www.quasi-niere.de 5. Geiger G, Krempien B (1988) Strukturanalyse von expanded PolytetrafluorethylenProthesen nach Langzeitimplantation beim Menschen. angio 10:169–178 6. Glickmann MH, Stokes GD, Ross JR et al (2001) Multicenter evaluation of polyurethaneurea vascular access graft as compared with the PTFE vascular access graft in hemodialysis applications, J Vasc Surg 34:465–473 7. Hepp W, Ehrmann T, Langer M, Zwicker C, de Jonge K (1987) Stellenwert der intraarteriellen digitalen Subtraktionsangiographie (i.a. DSA) bei der Planung von Reoperationen an Dialysefisteln. angio 9:41–45 8. Johnson JM, Anderson LM (1983) Reasonable expectations for PTFE grafts in hemodialysis access. Dial Transplant 12:238–2459 9. Kemkes BM (1984) Gefäßersatz in der Dialyseshuntchirurgie. Dialyse-Journal 9: 16–21 10. Krönung G (1984) Die Punktion der Cimino-Fistel. Dialyse-Journal 9:2–10 11. Krüger U, Scholz H (2008) Der Einstromradius arteriovenöser Schlingen. Gefäßchirurgie 13:45–50 12. Loewe HJ (1988) Kumulative Funktionsraten von Hämodialysefisteln. Inauguraldissertation zur Erlangung der medizinischen Doktorwürde an den medizinischen Fachbereichen der Freien Universität Berlin, S 1–50 13. Müller-Wiefel H, Haug M (1983) Zur Frage des geeigneten Gefäßersatzes in der Dialyse-Shunt-Chirurgie. angio 5:199–209 14. Munda R, First MR, Alexander JW, Linnemann LL, Fidler JP, Kittur D (1983) Polytetrafluoroethylene graft survival in Hemodialysis. JAMA 249:219–222 15. Palder SB, Kirkman RL, Whittemore AD, Hakim RM, Lazarus JM, Tilney NL (1985) Vascular access for hemodialysis. Ann Surg 202:235–239 16. Pisoni RL, Young EW, Dykstra DM et al (2002)Vascular access use in Europe and the United States: Results from the DOPPS. Kidney Int 61:305–316 17. Rainer HC, Pisoni RL, Gillespie BW, Goodkin D, Akiba T, Akizawa T et al (2003) Creation, cannulation and survival of arterivenous fistulae: Data from Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study. Kidney Int 61:232–330 18. Raju S (1987) PTFE grafts for hemodialysis access. Ann Surg 206:666–673 19. Rühland D (1983) Möglichkeiten und Grenzen des Gefäßersatzes bei der Anlage arterio-venöser Fisteln zur Hämodialyse. Mitteilungen der Arbeitsgemeinschaft für klinische Nephrologie, XII:93–105 20. Sabanayagam P, Schwartz AB, Soricelli RR, Lyons P, Chinitz J (1980) A comparative study of 402 bovine heterografts and 225 reinforced expanded PTFE grafts as AVF in the ESRD patient. Trans Am Soc Artif Intern Organs 26:88–91

217

218

]

5 Dialyseshuntchirurgie

21. Schneider M (1992) Indikation, Verfahrenswahl und Ergebnisse bei Rezidiveingriffen an Transplantat-Hämodialyse-Shunts. Inauguraldissertation zur Erlangung der medizinischen Doktorwürde an den medizinischen Fachbereichen der Freien Universität Berlin 22. Winnsett OE, Wolma FJ (1985) Complications of vascular access for hemodialysis. Southern Medical Journal 78:513–517

5.2.7 Zweizeitige Operationsverfahren in der Shuntchirurgie G. Krönung Zwei- oder mehrzeitig geplante Operationsverfahren sind heute in allen operativen Disziplinen unterschiedlich häufig etabliert. Sie können substratbezogen, funktionsbezogen oder auch aus Kostengründen sinnvoll oder notwendig erscheinen. Vier typische Beispiele eines primär geplanten zwei- oder mehrzeitigen Vorgehens in der Shuntchirurgie werden vorgestellt.

] Zweizeitige Venenvorverlagerung Wird eine Vene als Shuntvene benutzt, indem sie „arterialisiert“ und regelmäßig mit großkalibrigen Kanülen punktiert wird, zeigt sie regelhaft typische morphologische Veränderungen, die in ihrer Gesamtheit heute mit dem Begriff „Remodeling“ beschrieben werden. Im Rahmen dieses Remodeling kommt es unter anderem durch die erhöhte Druck- und Scherbelastung zu einer unterschiedlich ausgeprägten Verdickung aller Venenwandschichten. Wichtig ist dabei die unterschiedliche Reaktion der Venenwand in Abhängigkeit davon, ob das entsprechende Venensegment vor der Arterialisierung freipräpariert wurde (Ziff. 2 in Abb. 5.2.25) oder nicht (Ziff. 5 in Abb. 5.2.25). Wird eine native Vene freipräpariert, zeigt sie in diesem Bereich eine deutliche spastische Engstellung. Diese persistiert bei der Verwendung als Shuntvene (also im Niederdruckbereich!) regelhaft und wird nicht, wie man zunächst meinen könnte durch das arteriell „einschießende“ Blut aufgedehnt. Das Gesetz von Bernoulli besagt im Gegenteil, dass der Druck in einem durchströmten Rohr an einer engen Stelle nicht steigt, sondern sinkt ggf. bis hin zum Unterdruck (Funktionsprinzip der Wasserstrahlpumpe). Das arteriell zuströmende Blut beseitigt also die Engstellung nicht, es begünstigt sogar deren Entstehung und Persistenz. Die der zerstörten Vasa vasorum wegen fehlende Ernährung führt zur Wandsklerose in diesem Bereich, die diese primär spastische, physikalisch perpetuierte Engstellung organisch fixiert. Die induzierte Intima- und Subintimaproliferation unterstützt zusätzlich die Entstehung einer stenosierenden sklerotischen Wandverdickung in diesem freipräparierten Venensegment (Ziff. 2 in Abb. 5.2.25).

5.2 Arteriovenöse Interponate

]

1 (2)

4

3 2

3 5

Abb. 5.2.25. Die fünf Wandtypen der Shuntvene schematisch: 1 native Venenwand (einschichtiges Endothel!). 2 nativ (frisch) freipräparierte, transponierte arterialisierte, sekundär stenotisch sklerosierte Venenwand mit Intimahyperplasie 3 nicht freipräparierte, in situ arterialisierte, sekundär dilatierend hypertrophe Venenwand, 4 hypertrophe Venenwand im Bereich eines Punktionsareals, 5 hypertroph dilatierte, sekundär, im Rahmen einer Revision, freipräparierte und transponierte Venenwand

Die nicht freipräparierten Abschnitte der Shuntvene mit intakter Aufhängung im Gewebe und erhaltener Ernährung über die Vasa vasorum reagieren auf die Arterialisierung dagegen mit einer meist dilatierenden hypertrophen Wandverdickung (Ziff. 3 in Abb. 5.2.25) und damit Wandstabilisierung gegenüber der nativen Vene. Diese unterschiedlichen Reaktionen der freipräparierten und nicht freipräparierten Vene auf die Arterialisierung ist der Grund für die unterschiedliche Wertigkeit und Verwertbarkeit der nativen transponierten oder transplantierten Vene in der rekonstruktiven Arterienchirurgie und Shuntchirurgie (einschließlich der rekonstruktiven Venenchirurgie). Rekonstruktive Arterienchirurgie findet im Hochdruckbereich statt. Intraluminal besteht eine Kombination aus hohem Druck und mäßiger Flussgeschwindigkeit! Eine zur arteriellen Rekonstruktion als Bypass oder Interponat verwendete Vene wird durch diesen arteriellen Druck (wie ein Fahrradschlauch) bis zu ihrem Maximaldurchmesser gedehnt und degeneriert, der zerstörten Vasa vasorum wegen, in diesem gedehnten Zustand zum Narbenrohr. Aus diesem Grunde ist die native autologe Vene nach wie vor

219

220

]

5 Dialyseshuntchirurgie

Abb. 5.2.26. 8 Jahre alter Oberarm-CIMINO-Shunt links bei einer 49-jährigen Patientin mit langstreckiger elongierender Dilatation. Das revidierte Shuntvenensegment ist in beiden Bildern gestrichelt, das nicht revidierte, weiterhin punktierbare Shuntvenensegment gepunktet. Das untere Bild zeigt den OP-Situs nach Kaliberreduktion und Streckung der Shuntvene

das Ersatzmaterial der ersten Wahl im kleinkalibrigen Arterienbereich mit den besten Ergebnissen. In der Shuntvene liegen bei fehlender proximaler Stenose regelhaft nur Drucke zwischen 10 bis 30 mmHg, also venöse Drücke vor. Es findet sich jetzt die genau umgekehrte intraluminale Kombination eines niedrigen Druckes mit einer hohen Flussgeschwindigkeit. Diese Konstellation begünstigt zusätzlich den eben beschriebenen Bernoulli-Effekt. Hier kommt es daher nicht zur druckbedingten Aufdehnung der freipräparierten Vene, weshalb der der zerstörten Ernährung wegen genauso stattfindende narbige Umbau eine spastische oder durch äußeren Druck oder inneren Unterdruck entstandene Engstellung fixiert. Hier liegt der entscheidende Unterschied zur rekonstruktiven Arterienchirurgie. Deshalb hat sich unter anderem die nativ autolog transplantierte V. saphena, die in der Arterienchirurgie beste Ergebnisse zeigt, in der Shuntchirurgie nicht bewährt. Ganz anders sind die Ergebnisse in der Shuntchirurgie, wenn nicht mit einer nativen Vene, sondern mit einer bereits arterialisierten, also wandverdickten Vene gearbeitet werden kann. Hier führt die nach Freipräparation fehlende Gewebeaufhängung nicht oder deutlich weniger zur Engstellung, die Rate der postanastomotischen Stenosen ist damit deutlich niedriger und die Langzeitergebnisse sind deutlich besser. Daher hat eine Anastomosenneuanlage weiter proximal wegen einer postanastomotischen Stenose eine deutlich bessere Prognose, weil bei der Erstoperation notwen-

5.2 Arteriovenöse Interponate

Drainagewiderstand durch gedoppelte Mündung v. cephalica

]

druckinduzierte Dilatation Stenosepuls + parietale Thrombose

belassen!

ex!

TE + TEV

ab hier nach distal sofort punktierbar!

Abb. 5.2.27. Farblich ergänzte Original-OP-Skizze zu Abb. 5.2.26: das intraoperativ nicht freigelegte postanastomotische distale Shuntvenensegment (gepunktet) kann sofort wieder zur Dialyse benutzt werden

digerweise eine native Vene anastomosiert werden musste, während der Rezidiveingriff dann mit einer wandverdickten arterialisierten Vene vorgenommen wird. Nach Kenntnis dieses Zusammenhangs ist klar, warum langstreckige Freipräparationen nativer Venen in der Shuntchirurgie vermieden werden sollen: Liegt daher eine Shuntvene im vorgesehenen Punktionsbereich zu tief, sollte sie zunächst nur mit minimaler Freipräparation arterialisiert werden und erst „zweizeitig“, nach 6–8 Wochen, wenn die beschriebene stabilisierende Wandverdickung induziert worden ist, langstreckig vorverlagert werden. Dieses Vorgehen gilt regelhaft für die V. basilica am Oberarm, die hier subfaszial in engem Kontakt mit dem Nervus cutaneus antebrachii medialis

221

222

]

5 Dialyseshuntchirurgie

liegt und daher nicht sicher (und ohne den Nerv zu treffen!) punktiert werden kann. Bei adipösen Patienten muss gelegentlich auch die V. cephalica am Oberarm, noch seltener am Unterarm zweizeitig vorverlagert werden. Diese zweizeitige langstreckige Venenvorverlagerung ist heute ein etabliertes shuntspezifisches Operationsverfahren [1].

] Zwei- oder mehrzeitige Infektsanierung beim Prothesenshunt Akute abszedierende segmentale Infekte beim Prothesenshunt können in geeigneten Fällen mit einem zwei- oder dreizeitigen Vorgehen shunterhaltend revidiert werden. Dabei empfiehlt sich folgende Vorgehensweise in zwei oder drei Schritten: Im ersten Eingriff wird unter systemischer Antibiose der Infekt lokal chirurgisch saniert (Eröffnung, Debridement, Spülung, Drainage) unter Belassen der Prothese, die bei genügend langer Punktionsstrecke meist außerhalb der Infektregion weiter punktiert werden kann. Ob dies im Einzelfall möglich ist, muss von Chirurgen und Nephrologen konsent entschieden werden. Nach Abklingen der akuten lokalen (Ödem, Rötung) und der systemischen (Leukozytose, CRP-Erhöhung) Infektzeichen erfolgt in einem zweiten Eingriff mit intraoperativem Abdecken der Infektregion durch eine sterile Inzisionsfolie die Umgehung des infizierten Prothesensegments mit einem „extraanatomischen“ Bypass mit zwei getrennten Hautinzisionen. Hierbei wird das ausgeschaltete Prothesensegment an beiden Enden um 2–3 cm gekürzt und zugenäht. Bei weitgehend blanden Wundverhältnissen im Bereich der primären Infektsanierung mit sauberer Granulation ohne akute Infektzeichen kann das infizierte Segment evtl. am Ende dieser zweiten Sitzung nach Hautnaht und Verband der Bypassoperation entfernt werden. Meist empfiehlt sich die Entfernung des infizierten Prothesensegments in einer dritten Sitzung einige Tage später. Die geschilderte Vorgehensweise muss von Fall zu Fall variiert werden und sollte dem Erfahrenen vorbehalten sein.

] Segmentale zweizeitige Shuntrekonstruktion Vor und während jeder Shuntrevision ergibt sich grundsätzlich die Frage, ob der Shunt bei der nächsten postoperativen Dialyse wieder punktierbar ist, oder ob eventuell ein vorübergehender zentralvenöser Katheter erforderlich wird. Bei einem kurzstreckigen revisionspflichtigen Befund (z. B. einer Stenose) bleibt meist genügend Punktionsstrecke übrig, die nicht operativ freigelegt werden muss, und die sofort postoperativ wieder bei der nächsten Dialyse punktiert werden kann. Bei langstreckigen Dilatationen oder multiplen Stenosen muss oft die komplette Punktionsstrecke der Shuntvene operativ freigelegt und revidiert werden. In diesen Fällen sollte präoperativ geklärt werden, ob es sinnvoll ist, ein punktables Shuntvenensegment unberührt zu lassen, um die post-

5.2 Arteriovenöse Interponate

]

operative Punktion ggf. auch in Single-needle-Technik sicher zu stellen und damit einen zentralvenösen Katheter zu umgehen. Das nicht revidierte Segment wird dann in einer zweiten Sitzung korrigiert, nachdem das zuvor operierte Segment eingeheilt und punktierbar ist. Abbildungen 5.2.26 und 5.2.27 zeigen einen acht Jahre alten CephalicaShunt am linken Oberarm einer 49-jährigen Dialysepatientin mit langstreckiger Dilatation, Elongation und kurvigem Venenverlauf, klinisch guter Shuntfunktion ohne Rezirkulation, Steal-Syndrom, erhöhte Herzbelastung oder Stauungssyndrom. Palpatorisch mäßiggradiger Stenosepuls bei nachgeschaltetem Abflusswiderstand in Form einer gedoppelten Mündung der V. cephalica. Gelegentliche Aspiration von Thrombenmaterial nach der Punktion als Hinweis auf eine parietale Thrombose (Abb. 5.2.27), die sich bei bimanueller Palpation mit Kompression des arteriellen Zuflusses darstellen lässt. Nephrologe und Patient wünschen eine Kaliberreduktion der langsam progredienten Shuntvenendilatation, die auch wegen der parietalen Thrombose sinnvoll ist. In diesem Fall bietet sich das distale dilatierte Shuntvenensegment zur postoperativen Shuntpunktion an und wird daher in die Revision nicht mit einbezogen (in Abb. 5.2.26 und 5.2.27 punktiert). Wenn nach Einheilen der langstreckig revidierten proximalen Shuntvenenstrecke diese wieder punktiert werden kann, kann das distale kurze Venensegment in Lokalanästhesie zweizeitig ebenfalls kaliberreduziert werden. Grundsätzlich sollte der Chirurg bei jeder Shuntrevision bemüht sein, die postoperative Punktierbarkeit zu erhalten. Manchmal genügen dafür wenige Zentimeter Punktionsstrecke, die man als Operateur unter Umständen, denkt man nicht darüber nach, leichtfertig verschenkt. Hilfreich dabei kann z. B. eine Blutleere sein, die eine kürzere Gefäßfreilegung gestattet, da die Gefäße nicht mehr proximal und distal ihrer Eröffnung angeklemmt werden müssen. Auch das intraoperative Anzeichnen eines eventuell kurzen oder gebogenen Punktionsbereiches auf der Haut des Patienten kann die sofortige postoperative Shuntpunktion erleichtern und damit ermöglichen. Ist das Ziel der postoperativen Punktierbarkeit nur mit dem beschriebenen zweizeitigen Vorgehen zu erreichen, sollten die Vor- und Nachteile mit Nephrologen und Patienten besprochen werden. Zentraler und peripherer Gefäßstatus, Zahl und Qualität weiterer Shuntmöglichkeiten, Umfang des unterschiedlichen einzelnen operativen Traumas, notwendige Anästhesieverfahren (z. B. Vollnarkose bei der Revision in einem größeren Eingriff versus zweimal Lokalanästhesie bei zwei kleineren Eingriffen), Mentalität und Therapiewunsch des Patienten und des Nephrologen führen durch unterschiedliche Gewichtung der einzelnen Faktoren zu einer Art Fließgleichgewicht zwischen der Entscheidung für das einzeitige oder zweizeitige Vorgehen. Bei meinem Patientengut hat sich bei der beschriebenen langstreckigen Shuntrevision in den letzten Jahren, seitdem ich Patienten und Nephrologen unter Darstellung der in jedem Einzelfall individuell gegebenen Parameter in die Entscheidung einbinde, der Anteil der zweizeitigen Revisionen deutlich erhöht.

223

224

]

5 Dialyseshuntchirurgie

] Zweizeitige Shuntoperation aus Kostengründen Mehretagenbefunde beim Gefäßzugang, evtl. auch aufwendige Techniken wie langstreckige Kaliberdopplungen, erfordern nicht selten OP-Zeiten, die der Summe von zwei, drei oder mehr einzelnen Shuntoperationen entsprechen; insofern sich diese Kosten auf der Erlösseite nicht, u. U. nicht einmal annäherungsweise, darstellen lassen und mischkalkulatorische Ausgleichsmöglichkeiten abgeschafft werden, müssen in Zukunft auch solche Gesichtspunkte bei der Indikationsstellung zu einer operativen Maßnahme zunehmend mit berücksichtigt werden.

] Literatur 1. Ramanathan AK, Curl RG, Harris LM (2008) Two-stage brachiobasilic arteriovenous fistula for chronic haemodialysis access. ANZ J Surg 78:215–218

5.2.8 Reeingriffe bei Dysfunktionen von arteriovenösen Interponaten J. Schäfer, E. Zanea-Wangler ] Häufigkeit und Materialien arteriovenöser Interponate Auch wenn der Dialyseshunt unter Verwendung arteriovenöser Interponate aus hinlänglich bekannten Gründen hinter der autologen a.v.-Fistel immer der Dialysezugang der zweiten Wahl bleibt, so betrifft doch im gefäßchirurgischen Alltag häufig eine überwiegende Zahl der operativen Eingriffe gerade diese Shuntform. Dies gilt insbesondere für Abteilungen mit einem überregionalen Schwerpunkt in der Shuntchirurgie. Mickley schätzt nach Angaben des Berichts über Dialysebehandlung und Nierentransplantation in Deutschland 2005/2006 [1] und den DOPPS-Resultaten über den Gebrauch der verschiedenen Gefäßzugänge in Europa und den USA [2], dass in Deutschland 2006 85% der ca. 60 400 prävalenten Dialysepatienten über eine autologe a.v.-Fistel und 15% über einen Prothesenshunt dialysiert wurden [3]. Wegen der vierfach höheren Revisionshäufigkeit von Prothesenshunts (0,8/a vs. 0,2/a) ergaben sich jedoch keine wesentlichen Unterschiede in der absoluten Anzahl der Revisionseingriffe: 10 250 a.v.-Fistelrevisionen und 7250 Prothesenshuntrevisionen [3]. Hier zeigt sich der grundlegende Nachteil des Prothesenshunts, wobei unter Inkaufnahme der höheren Revisionsraten nahezu gleiche kumulative Shuntoffenheitsraten und Shuntlaufzeiten zu erzielen sind wie mit autologen a.v.-Fisteln [4]. Die 15 600 inzidenten Patienten pro Jahr verteilen sich nach Mickley ebenfalls zu 85% bzw. 15% auf autologe und alloplastische primäre Gefäßzugänge, die dann einer Gesamtzahl von 17 500 Revisionseingriffen gegenüberstehen [3]. Die pro Jahr um etwa 5% wachsende Prävalenz und Inzidenz der dialysepflichtigen Niereninsuffizienz in Deutschland [3] und die stetige Bes-

5.2 Arteriovenöse Interponate

]

serung der Prognose quoad vitam für den Dialysepatienten mit immer häufigerem Verbrauch seines „venösen Kapitals“ lässt für die Zukunft eine weitere Zunahme der Prothesenshunts mit einer entsprechend überproportional wachsenden Zahl an Revisionen erwarten. Im gleichen Sinne dürfte sich die teilweise epidemische Zunahme des Diabetes mellitus auswirken. Die hier häufig deutlich kompromittierten arteriellen Unterarmgefäße lassen oft eine distale a.v.-Fistel nicht zu oder machen deren Anlage nicht aussichtsreich. Konner fordert in diesem Zusammenhang schon lange den „Mut zum primären cubitalen Shunt“ [16]. Eine Arbeitsgruppe um Tordoir untersuchte nun in diesem Zusammenhang bei kaliberschwachen Unterarmgefäßen im Rahmen einer randomisierten Multicenter-Studie bemerkenswerter Weise distale radiocephalicale a.v.Fisteln gegen Unterarmschleifen. Trotz fast doppelt so hoher Reinterventionsraten wird hier der Unterarmschleife ihrer besseren sekundären Offenheitsrate wegen nach einem Jahr (79 vs. 52%) der Vorzug gegeben [5]. Auf den ersten Blick überrascht es, dass die distale a.v.-Fistel mit der Unterarmschleife und nicht mit der kubitalen a.v.-Fistel verglichen wird. Tatsächlich kommen aber auch die K/DOQI-Leitlinien zu keinem Konsens und damit zu keiner Empfehlung bezüglich des „zweitbesten Shunts“ bei unmöglicher oder versagender distaler a.v.-Fistel, auch wenn in Deutschland, wie auch im eigenen Vorgehen, die autologe kubitale Fistel in der Regel bevorzugt werden dürfte. Die von Georgiadis [50] unlängst beschriebenen günstigen Ergebnisse von Shuntkorrekturen mit kurzen (< 6 cm) PTFE-Interponaten im Vergleich zu rein autologen Rekonstruktionen am versagenden autologen Shunt könnten in Zukunft zu liberalerem Einsatz und einer weiteren Zunahme dieser Interponate führen. Ein im Einzelfall relevanter und immer wieder vorgebrachter Vorteil der alloplastischen Unterarmschleife mag deren geringere Häufigkeit und günstigerer Verlauf einer shuntassoziierten peripheren Ischämie sein [6]. Den Zahlen zur Inzidenz solcher Ischämien liegen aber praktisch ausnahmslos Beobachtungen an brachial angeschlossenen kubitalen Shunts oder Fisteln zu Grunde. Die sehr günstigen Ergebnisse der von Ehsan beschriebenen „Extension Technique“, der autologen kubitalen Fistelbildung mittels proximaler A. radialis und nicht A. brachialis [7] relativieren jedoch die Stichhaltigkeit der Überlegenheit alloplastischer Shunts in diesem Zusammenhang. Dennoch steht die herausragende und sicher noch zunehmende Bedeutung der Prothesenshunts im gefäßchirurgischen Alltag außer Frage. Ihre häufige Reinterventionsbedürftigkeit stellt ihren dominierenden Schwachpunkt verglichen mit der autologen a.v.-Fistel dar, dem optimalen Management einer Störung der Shuntfunktion durch operative oder interventionelle Reeingriffe kommt dabei zentrale Bedeutung für die Gesamtbewertung des alloplastischen Gefäßzugangs zu. Entscheidende Parameter sind hier Nachhaltigkeit, Invasivität und schließlich Kosten der zur Verfügung stehenden Reinterventionsmethoden.

225

226

]

5 Dialyseshuntchirurgie

Die folgenden Ausführungen beziehen sich im Wesentlichen auf das weltweit ganz überwiegend für arteriovenöse Interponate verwendete alloplastische Prothesenmaterial: expandiertes Polytetrafluoroethylen (ePTFE). Alternativ stehen heute in der Shuntchirurgie eine Vielzahl anderer menschlicher, tierischer sowie alloplastischer und teilalloplastischer Grafts zur Verfügung: ] ePTFE (Standard-PTFE, VenafloTM, RapidaxTM) ] Polyurethan (VectraTM, CorvitaTM) ] bovine V. mesenterica (ProColTM) ] Cryopreserv. V. femoralis (CryoVeinTM) ] Schafskollagengraft (Omniflow IITM) ] Biocompound Graft (ProVenaTM) ] (Dacron) ] (Umbilical-Vene) ] (bovine Heterografts) ] (V. saphena magna autolog/homolog) Die Offenheitsraten nach 1 und 3 Jahren sind in der Regel vergleichbar, homologe Venengrafts und tierische Grafts zeigen dabei eine gewisse Überlegenheit bezüglich Infektproblemen, weisen jedoch im Vergleich zu alloplastischen Grafts häufiger aneurysmatische Degenerationen auf bis hin zu Graftrupturen [19, 63]. Unter Berücksichtigung aller Teilaspekte, insbesondere auch Verfügbarkeit und Kosten ist derzeit in der Routine ein dem ePTFE klar überlegenes Material nicht zu erkennen [62, 63].

] Shuntdysfunktion Shuntdysfunktion im engeren Sinne meint die fehlende oder unzureichende Gebrauchsfähigkeit eines Shunts zum Zweck der Hämodialyse. Ursächlich dominierend sind hier stenosierende Prozesse des Shunts, weit überwiegend im Bereich der venösen Anastomose [25, 26, 27], seltener auch in der arteriellen Anastomose und im Prothesenverlauf, sog. Midgraft-Stenosen. Typische Funktionsstörungen sind dabei zu geringe Volumenflüsse des Shunts, zu hohe venöse Rücklaufdrücke, oft mit Rezirkulations- und Dekanülierungsproblemen, und schließlich das vollständige Shuntversagen im Sinne eines Shuntverschlusses. Eine weitere zentrale Shuntfunktionsstörung stellt die erschwerte oder unmögliche Zugänglichkeit eines hämodynamisch durchaus funktionstüchtigen Shunts dar. Hier steht der zunehmende Verlust punktierbarer Shuntstrecke im Vordergrund: ] Punktionsbedingt fortschreitende Degeneration der Prothese, oft mit multiplen Falschaneurysmen ] langstreckige Stenosen mit zunehmender Obliteration des punktierbaren Shuntlumens ] schlechte Weichteilverhältnisse

5.2 Arteriovenöse Interponate

]

Das zentrale Problem: Myointimahyperplasie – ist sie zu vermeiden? Die aus vielen anderen Bereichen der Gefäßchirurgie bekannte und in ihrer Ätiologie und Pathogenese bislang nur bruchstückhaft geklärte Myointimahyperplasie stellt das zentrale Problem des alloplastischen Shunts dar, insbesondere in Gestalt der typischen Stenose der venösen Anastomose und des anastomosennahen Shuntvenenabschnitts. Auslösende Faktoren sind neben dem zu minimierenden (oft vergessenen) operativen Gefäßtrauma die resultierenden unphysiologischen Flussverhältnisse mit veränderten Scherspannungen an der Gefäßwand, unphysiologischen Volumenflüssen und Drücken sowie Inkongruenzen der elastischen Eigenschaften von Prothese und Gefäß (sog. compliance mismatch). Myointimale Hyperplasie im ePTFE-Shunt ist gekennzeichnet durch: ] individuell unterschiedlich ausgeprägte Proliferation glattmuskulärer Zellen und Myofibroblasten ] Anhäufung extrazellulärer Matrix ] neointimale und adventitielle Neoangiogenese ] Ansiedlung aktiver Makrophagen entlang der Prothese [8] Sämtliche genannten Zelllinien exprimieren in diesem Zusammenhang wachstumsfördernde Zytokine wie basic fibroblastic growth factor (bFGF), platelet derived growth factor (PDGF) und vascular endothelial growth factor (VEGF), denen für die eigentlichen proliferativen Prozesse zentrale Bedeutung zukommt [8, 9]. Es ergeben sich mithin vielfältige theoretische Ansatzpunkte für eine Verminderung der myointimalen Proliferation und die mit ihr verbundenen medizinischen und ökonomischen Implikationen. Anders als im Umfeld der Koronarinterventionen beschränken sich die bisherigen Erkenntnisse jedoch überwiegend auf tierexperimentelle Daten oder noch wenig aussagekräftige Pilotstudien, teilweise jedoch mit ermutigenden und weiter zu verfolgenden Ergebnissen. So zeigten Rapamycin- und Paclitaxel-beschichtete ePTFE-Shunts im Tiermodell deutlich weniger Myointimahyperplasie [10, 11], auch hinsichtlich externer Bestrahlung, endovaskulärer Brachy- und photodynamischer Therapie liegen erste Ergebnisse zu Machbarkeit und Effektivität vor [12, 13, 14, 15]. Ob und inwieweit diese Ansätze klinische Bedeutung erlangen werden, bleibt abzuwarten; die jüngsten Ereignisse um die vorschnelle Bewertung und breite Anwendung von Drugeluting-Stents in der interventionellen Kardiologie mahnen hier sehr zur Vorsicht. Auch auf pharmakologischem Wege war bislang – im Zusammenhang mit der Vermeidung koronarer myointimaler Restenosen – kein Durchbruch zu erzielen. Eine Vielzahl höchst interessanter gentherapeutischer, immunologischer und molekularbiologischer Therapieansätze steht sicher noch weit vor der Beurteilbarkeit ihrer klinischen Relevanz [17, 18]. Schließlich blieben bisher alle Versuche weitgehend erfolglos, durch andere Grafts oder Modifikationen von ePTFE-Prothesen, von Anastomosen-

227

228

]

5 Dialyseshuntchirurgie

techniken oder Anastomosenkonfigurationen wesentlichen Einfluss auf die Myointimahyperplasie zu nehmen [19]. Für den Moment ist unter Abwägung aller individuellen Vor- und Nachteile kein anderes Graftmaterial dem ePTFE erkennbar überlegen [19]. Die myointimale Hyperplasie kann auf absehbare Zeit in der klinischen Routine nicht entscheidend beeinflusst werden. Wichtige vorbeugende Faktoren sind eine kritische Indikationsstellung und eine subtile, die Gefäße möglichst wenig traumatisierende Operationstechnik. Gefäßklemmen sollten insbesondere im venösen Abschnitt zu Gunsten von Tourniquets mit weichen vessel loops oder einer rein digitalen Blutungskontrolle vermieden werden. Die Freipräparation der zu anastomosierenden Gefäßabschitte muss sparsam und möglichst kurzstreckig erfolgen, ein sorgfältiges präoperatives sonographisches „Mapping“ der Gefäße kann hier unnötig weitläufige Präparationen vermeiden. Auch eine möglichst evertierende Anastomosentechnik [20] und die von Konner [51] propagierte ausgesprochen langstreckige „harmonische“ venöse Anastomose mit möglichst wenig turbulenter Strömung und geringer Beeinträchtigung der auf die Gefäßwände wirkenden Scherspannung haben möglicherweise günstigen Einfluss auf die Entwicklung der myointimalen Hyperplasie. Im klinischen Alltag stellt die manifeste Myointimahyperplasie mit Shuntstenosen und Shuntverschlüssen somit weiter die große differenzialtherapeutische Herausforderung für den Gefäßchirurgen dar. Therapie von Stenosen und Thrombosen – was wissen wir? Anders als unter physiologischen Bedingungen im arteriellen Stromgebiet gelten im Shunt mit seinem deutlich höheren Volumenfluss bereits Stenosen mit einer Durchmesserreduktion von mehr als 50% aus rein physikalischen Gründen als hämodynamisch relevant. Es besteht ein breiter Konsens, dass eine Therapieindikation erst jenseits dieses Stenosegrades besteht, sofern funktionelle oder klinische Auffälligkeiten vorliegen [23, 24]. Weit dominierend finden sich Stenosen der venösen Anastomose und des sich unmittelbar anschließenden Shuntvenenabschnitts; diese sind für 60–70% der akuten thrombotischen Shuntverschlüsse verantwortlich [25, 26, 27]. Die früher postulierte geringe Häufigkeit arterieller Einstromprobleme muss heute nach oben korrigiert werden. Neuere Untersuchungen zeigten angiographisch in 20–25% relevante Stenosen der zuführenden Arterien oder der arteriellen Anastomose [23]; vielfach bestehen Stenosen verschiedener Shuntabschnitte. Hämodynamisch relevante Stenosen bewirken je nach Lokalisation typische Veränderungen der Shuntfunktion. Behinderungen der Ausstrombahn erhöhen den Druck in der Prothese, vermindern den Volumenfluss und führen häufig zu Rezirkulationsphänomenen mit insuffizienter Dialyse; schließlich erhöhen sie die Gefahr des Shuntverschlusses. Stenosen im Zustrombereich haben verminderte Drücke und Volumenflüsse in der Prothe-

5.2 Arteriovenöse Interponate

]

se zur Folge. Auch ineffektive Dialysen („Ansaugen der arteriellen Nadel“) und Shuntthrombosen resultieren zunehmend hieraus. Letzteren liegen in 90% stenosierende Prozesse, meist im venösen Abschnitt, zu Grunde [23]. Anatomisch nicht zu erklärende oder stets wiederkehrende Shuntthrombosen weisen ferner in einem hohen Prozentsatz thrombophile Konditionen auf; Antikoagulation kann hier die Shuntoffenheit verbessern [30]. Sowohl die Angioplastie als auch die chirurgische Reparatur hämodynamisch relevanter symptomatischer Stenosen sind in der Lage, die Shuntfunktion zu verlängern und Shuntthrombosen hinauszuzögern [28, 29]. Mehrere nicht randomisierte Untersuchungen zeigten, dass die rechtzeitige Behandlung von Stenosen die Thromboserate senken und möglicherweise die Gesamtlaufzeit eines Prothesenshunts verlängern kann [52, 53, 54, 55]. Einige nicht randomisiserte Beobachtungsstudien legten eine längere Laufzeit ohne Thrombose und Reintervention nahe, wenn ein Shunt zum Zeitpunkt der Intervention noch nicht verschlossen ist [28, 56, 57]. In neueren randomisierten Studien zeigte die prophylaktische Intervention bei im Rahmen eines gezielten Shuntmonitoring entdeckten Stenosen keinen Vorteil hinsichtlich der Gesamtlaufzeit von Prothesenshunts. Diese war bei Shuntkorrektur nach eingetretener Thrombose vergleichbar [21, 22, 31]. Die Bedeutung von Stents bei der primären oder sekundären Intervention venöser Anastomosenstenosen wird kontrovers diskutiert. Zeigen einige ältere, z. T. randomisierte Studien keinen Vorteil der primären stentarmierten PTA verglichen mit der PTA alleine [31, 32, 33], so sieht eine neuere prospektive nicht randomisierte Studie hier einen leichten Vorteil: die primäre Offenheitsrate konnte im Mittel von 5,6 auf 8,9 Monate signifikant verlängert werden [35]. Mickley fand ferner in einer prospektiven randomisierten Studie bei der Behandlung von thrombosierten Unterarmschleifen bei bis zu 2 cm langen Stenosen für die PTA mit Stent im Vergleich zur Verlängerung des venösen Prothesenschenkels mit neuer proximalerer venöser Anastomose eine vergleichbare kumulative Offenheitsrate [36]. Diese war deutlich besser als die für die Patchplastik gefundene, wobei PTA allein und Patchplastik in verschiedenen anderen Untersuchungen bei kurzstreckigen Stenosen ähnlich effektiv waren [37, 38]. Möglicherweise ist gerade bei der venösen Anastomosenstenose des Prothesenshunts – anders als bei der autogenen a.v.-Fistel – die Anwendung eines Cutting Balloon effektiver als eine normale PTA [39]; jüngste, nicht randomisierte Untersuchungen sind hier widersprüchlich [40]. Sollte sich hier in der Zukunft ein geringer Vorteil zeigen, so werden die Kosten – wie auch beim Stent – eine wesentliche Rolle für die endgültige Bewertung spielen. Im Falle einer Shuntthrombose sind sowohl pharmakologische, interventionelle perkutane wie auch operative Thrombusbeseitigung effektive Verfahren, den Shuntverschluss zu beheben. Eine Vielzahl vergleichender Studien liefert auch hier keine eindeutigen Preferenzen. Die große prospektiv randomisierte Studie von Marston [42] aus dem Jahr 1997 und eine neuere

229

230

]

5 Dialyseshuntchirurgie

Metaanalyse aus 2002 [41] favorisieren jedoch ganz klar das chirurgische Vorgehen, sowohl hinsichtlich der primären Offenheitsrate als auch der Rate technischen Versagens. Marston [42] gibt für den chirurgischen bzw. interventionellen Arm seiner Studie eine primäre Erfolgsrate von 83 vs. 72%, eine primäre Offenheitsrate von 36 vs. 11% nach 6 Monaten und von 25 vs. 9% nach 12 Monaten an. In einem im August 1998 im Journal of Vascular Surgery erschienenen Kommentar zur Studie bemängelt Turmel-Rodrigues erwartungsgemäß die schlechten Ergebnisse im interventionellen Arm. Er führt insbesondere die besseren primären Erfolgsraten in der Literatur an und belegt diese mit 5 Referenzen. Es handelt sich dabei mit Ausnahme einer prospektiven, nicht randomisierten Studie sämtlich um retrospektive Datenerhebungen. Die erstziterte Arbeit von Trerotola [43] weist tatsächlich die postulierte, über 90%ige primäre Erfolgsrate (94%) auf. Die 24-h-Erfolgsrate von 82% sowie die primäre Offenheitsrate nach einer Woche von lediglich 59% bleiben hingegen unerwähnt. Die einzige zitierte prospektive Studie, eine Arbeit von Valji [44], bei der eine Präselektion weniger wahrscheinlich ist, weist dann eine 30-Tage-Offenheitsrate von 47% nach interventioneller Therapie auf; ein durchaus vergleichbares Ergebnis zu den 44% aus der Studie von Marston. Dougherty [45] vergleicht in einer weiteren prospektiv randomisierten Studie die chirurgische und interventionelle Therapie thrombosierter Grafts. Die Shuntlaufzeit kann hier interventionell in ähnlicher Weise verlängert werden wie auf chirurgischem Wege; 28,2% der interventionell behandelten Patienten benötigten jedoch eine weitere chirurgische Revision wegen Blutungskomplikationen, Restthrombus oder relevanter Reststenose sowie arterieller Embolien. Die Kosten für das interventionelle Vorgehen waren deutlich höher, in den Kalkulationen von Marston waren sie für die untersuchten Eingriffe identisch. Mehrkosten durch häufiger notwendige Reinterventionen blieben jedoch unberücksichtigt. Trotz einer Fülle von Publikationen zum versagenden Prothesenshunt und dessen Therapie sind kaum valide Daten im Sinne der evidenzbasierten Medizin verfügbar. Obwohl fast durchgängig die Überlegenheit der chirurgischen oder zumindest keine Überlegenheit der interventionellen Therapie nahegelegt wird, ist sowohl in den K/DOQI-Leitlinien wie auch in den Leitlinien der Vascular Access Society eine gewisse Präferenz der Intervention zu erkennen. Ein führendes Argument ist hier, wiewohl nirgends untersucht und stichhaltig belegt, die Schonung des „venösen Kapitals“. Gehen jedoch repetitive Dilatationen, 5-mal, 10-mal, 15-mal und öfter, folgenlos am benachbarten Venensegment vorbei? Wird die Gesamtdauer der Nutzbarkeit eines Shuntarms überhaupt verlängert? Ein weiteres, ausgesprochen subjektives Argument betrifft die Invasivität des chirurgischen Eingriffs im Vergleich zur vermeintlich wenig invasiven Intervention. Die Invasivität des chirurgischen Vorgehens wird in diesem Zusammenhang meist deutlich überschätzt, der klare Blick für Einfachheit und gerin-

5.2 Arteriovenöse Interponate

]

ge Materialkosten beispielsweise einer Shuntthrombektomie mit FogartyKatheter in Lokalanästhesie bleibt meist unter dem Eindruck der notwendigen kleinen Hautinzision verstellt. Ist die weitgehend schmerzlose chirurgische Anastomosenkorrektur in Lokal- oder Regionalanästhesie invasiver als repetitive, keineswegs schmerzfreie Interventionen? Wird der Vorteil, bei chirurgischem Vorgehen das gesamte operative und interventionelle Therapiespektrum für eine notwendige Shuntkorrektur zur Verfügung zu haben, hinreichend berücksichtigt?

] Eigenes Vorgehen bei der Therapie von Stenosen und Thrombosen Vor dem Hintergrund der zur Verfügung stehenden Daten und eigener Erfahrungen hat sich uns folgendes Vorgehen bewährt: Bei klinischen oder funktionellen Auffälligkeiten erfolgt die sorgfältige klinische und duplexsonographische Evaluation des Prothesenshunts, im Zweifel immer auch die angiographische Darstellung. Hämodynamisch relevante Stenosen im arteriellen Einstrombereich lassen sich in der Regel mittels PTA, sonst mit gefäßchirurgischen Standardtechniken beheben [37]. Die häufig längerstreckigen Stenosen im Shuntverlauf (sog. Intragraftoder Midgraft-Stenosen; Abb. 5.2.28), in der Regel bedingt durch fibröse Hyperplasie in den Punktionsabschnitten, können mittels PTA [46] und Curettage [47] therapiert werden. Nachhaltiger und im eigenen Vorgehen bevorzugt ist jedoch der chirurgische Ersatz des stenosierten und meist deutlich alterierten Prothesenabschnitts [48]. Verbleibende Prothesenabschnitte machen einen passageren Dialysekatheter unnötig. Venöse Anastomosenstenosen, die häufigste Pathologie, werden bei Längen bis 2 cm, im Einzelfall bis 4 cm, angioplastiert (Abb. 5.2.29–5.2.31; die Abbildungen verdanken wir Herrn Prof. K. Schunk, Radiologische Klinik,

Abb. 5.2.28. Längerstreckige sog. MidgraftStenose bei ePTFE-Schleife am Unterarm

231

232

]

5 Dialyseshuntchirurgie

Abb. 5.2.29. Kurzstreckige venöse Anastomosenstenose (6 mm PTFE term.-lat. an V. basilica)

Abb. 5.2.30. PTA mit 5- und 7-mm-Ballon

Gemeinschaftsklinikum Koblenz-Mayen). Hierbei sind häufig Drücke von > 20 atm erforderlich [49]. Stents kommen primär nur bei erheblichem elastischem Recoiling und zur Behandlung einer angioplastiebedingten Ruptur zum Einsatz, im weiteren Verlauf dann vierwöchentliche duplexsonographische Reevaluierung und ggf. Re-PTA. Sind mehr als 2 PTA in 3 Monaten erforderlich, wird chirurgisch korrigiert; bei schwerwiegenden Kontraindikationen für dieses Vorgehen kommt alternativ die Re-PTA mit Stent in Frage. Chirurgische Korrektur bedeutet grundsätzlich bei kürzeren Stenosen die Möglichkeit einer Patch-Plastik, sofern eine Wandstärke von 1,5 mm nicht überschritten wird [51]. Die nach eigener Erfahrung und Literaturangaben problematischen Ergebnisse der Patch-Plastik [36, 37, 38] lassen uns die Verlängerung der PTFE-Prothese mit 2–3 cm langer, neuer prothetovenöser Anastomose unmittelbar proximal der Stenose bevorzugen. Bei

5.2 Arteriovenöse Interponate

]

Abb. 5.2.31. Ergebnis nach PTA

venösen Anastomosenstenosen von mehr als 4 cm Länge ist diese Prothesenverlängerung der schlechten PTA-Ergebnisse wegen die Methode der Wahl [42]. Bei akuter Shuntthrombose ist die rasche Wiederherstellung der Shuntfunktion zur Vermeidung unnötiger passagerer Dialysekatheter geboten. Liefert die Angiographie im Stadium des Verschlusses keine hilfreichen Informationen mehr, ist die Duplexsonographie auch jetzt noch in der Lage, die myointimahyperplastische Wandverdickung der Shuntvene im Anastomosenbereich darzustellen und den Verdacht auf eine Anastomosenstenose zu lenken. Auch die Länge einer solchen Veränderung kann häufig abgeschätzt werden. Schließlich ist trotz des Shuntverschlusses der Anfangsteil des arteriellen Prothesenschenkels oft noch offen, weshalb eine Aussage zur Beschaffenheit der arteriellen Anastomose möglich ist. Wir bevorzugen mit guter Unterstützung durch die Literatur [41, 42, 45] die einfache Shuntthrombektomie mit dem Fogarty-Katheter in Lokal- oder Regionalanästhesie. Ergibt die Duplexsonographie bereits den Verdacht auf eine venöse Anastomosenstenose, so wird versucht, von dort aus zu thrombektomieren. Gelingt dies z. B. bei einem eng liegenden Scheitel einer Unterarmschleife nicht, so werden der Schleifenscheitel selbst oder die arterielle Anastomose freigelegt und von dort die Thrombektomie komplettiert. Es folgt dann obligat die Angiographie des arteriellen und des venösen Schenkels sowie der gesamten venösen Ausstrombahn einschließlich der zentralen Venen. Über 50%ige Stenosen im Prothesenbereich und im Bereich der Anastomosen werden gemäß den obigen Ausführungen sofort korrigiert. Diffizilere Interventionen an den zentralen Venen und Arterien werden in der Regel ohne Zeitverzug unter den besseren Durchleuchtungsbedingungen der Angio-Suite vorgenommen.

233

234

]

5 Dialyseshuntchirurgie

] Prothesendegeneration und Ausbildung von Pseudoaneurysmen Degenerative und aneurysmatische Veränderungen der Prothese führen bei oft ungestörter Hämodynamik des Shunts durch den Verlust an punktierbarer Shuntstrecke (Abb. 5.2.32) zur Shuntdysfunktion. Bei der heute erreichten hohen Radialstabilität der gängigen ePTFE-Prothesen handelt es sich bei den mit zunehmender Shuntlaufzeit häufiger zu beobachtenden aneurysmatischen Erweiterungen der Prothesenstrecke in aller Regel um unterschiedlich ausgedehnte Pseudoaneurysmen auf dem Boden verschieden großer, fast ausnahmslos punktionsbedingter Prothesendefekte [58, 59]. Ursächlich ist häufig eine ungeeignete Punktionstechnik, die sich für die wiederholten Kanülierungen immer wieder des gleichen kleinen Punktionsareals bedient [51, 59]. Zunehmender Druck durch die meist progredienten aneurysmatischen Veränderungen führen zu trophischen Störungen der darüber liegenden Haut bis hin zu Nekrosen; die damit verbundenen Komplikationen reichen von Dekanülierungsproblemen mit unzureichender Blutstillung und Infektgefahr bis hin zur Shuntruptur mit dramatischem Blutverlust. Die veränderten Shuntabschnitte gehen somit als Punktionsstrecke verloren, die häufig bakteriell besiedelten Parietalthrombosen bergen eine latente Infektgefahr [51, 59]. Die Indikation zur Reparatur ist zu stellen, wenn ein Pseudoaneurysma den doppelten Durchmesser der ursprünglichen Prothese erreicht, rasche Größenprogredienz zeigt, die Vitalität der bedeckenden Weichteile und Haut gefährdet ist oder die verbleibende punktierbare Shuntstrecke nicht mehr genügt [23]. Therapie der Wahl ist die Resektion des degenerierten Prothesenabschnitts und deren Ersatz durch ein Protheseninterponat [60, 61]; der problematischen Weichteilsituation wegen sind Schnitte unmittelbar über der Prothese grundsätzlich zu vermeiden.

Abb. 5.2.32. Multiple Pseudoaneurysmen bei ePTFE-Schleife am Oberarm

5.2 Arteriovenöse Interponate

]

] Literatur 1. Frei U, Schober-Halstenberg HJ (2007) Nierenersatztherapie in Deutschland. Bericht über Dialysebehandlung und Nierentransplantation in Deutschland 2005/ 2006. Online: http://www.quasi-niere.de 2. Pisoni RL, Young EW, Dykstra DM et al (2002) Vascular access use in Europe and the United States: Results from the DOPPS. Kidney Int 61:305–316 3. Mickley V, Widmer MK, Debus ES (2007) Mit der Entwicklung Schritt halten. Gefäßchirurgie 12:159–160 4. Sommoggy S von, Altjohann F (1998) Qualität der Hämodialyseshuntchirurgie. In: Hämodialyse Shuntchirurgie. Erdl, Trostberg, S 11–21 5. Rooijens PPGM, Tordoir JHM et al (2005) Autogenous radial-cephalic or prosthetic brachial-antecubital forearm loop avF in patients with compromised vessels? A randomized, multicenter study of the patency of primary hemodialysis access. J Vasc Surg 42:481–487 6. Van Hoek F, Tordoir JHM et al (2006) Steal in Hemodialysis Patients depends on Type of Vascular Access. Eur J Vasc Endovasc Surg 32:710–717 7. Ehsan O et al (2005) “Extension Technique”: A Modified Technique for BrachioCephalic Fistula to Prevent Dialysis Access-Associated Steal Syndrome. Eur J Vasc Endovasc Surg 29:324–327 8. Roy-Chaudhury P et al (2001) Venous neointimal hyperplasia in polytetrafluoroethylene dialysis grafts. Kidney Int 59(6):2325–2334 9. Sterpetti AV, Stipa S et al (1996) Progression and regression of myointimal hyperplasia in experimental vein grafts depends on platelet derived growth factor and basic fibroblastic growth factor production. J Vasc Surg 23(4):568–575 10. Cagiannos C, Fabian TC et al (2005) Rapamycin-coated ePTFE bypass grafts exhibit decreased anastomotic neointimal hyperplasia in a porcine model. J Vasc Surg 42(5):980–988 11. Lee BH, Kim DJ et al (2006) Paclitaxel-coated ePTFE haemodialysis grafts inhibit neointimal hyperplasia in porcine model of graft stenosis. Nephrol Dial Transplant 21(9):2432–2438 12. Rectenwald JE et al (2001) External-beam radiation therapy for improved dialysis access patency: feasibility and early safety. Radiat Res 156(1):53–60 13. Roy-Chaudhury P et al (2003) Vascular brachytherapy for hemodialysis vascular access dysfunction: exploring an unmet clinical need. J Invasive Cardiol 15(Suppl A):25A–30A 14. Misra S et al (2006) BRAVO I: A Pilot study of vascular brachytherapy in ePTFE dialysis access grafts. Kidney Int 70(11):2006–2013 15. Heckenkamp J et al (2007) Photodynamic therapy reduces myointimal hyperplasia in prosthetic vascular bypass grafts in a pig model. Eur J Vasc Endovasc Surg 34(3):333–339 16. Konner K (1998) Qualität der Erstanlage. In: Hämodialyse Shuntchirurgie. Erdl, Trostberg, S 31–41 17. Kritz H, Sinzinger H (1996) Pharmacological prevention of myointimal hyperplasia (restenosis) following angioplasty. Gefäßchirurgie 1:3–14 18. Machens HG et al (2001) Gentherapeutische Techniken und Anwendungsmöglichkeiten in der Gefäßchirurgie. Gefäßchirurgie 6:72–80 19. Tordoir JHM (1998) Qualität des Shuntmaterials. In: Hämodialyse Shuntchirurgie. Erdl, Trostberg, S 103–107 20. Mickley V et al (1996) Einfluß der Anastomosentechnik auf die Neointimahyperplasie bei mikrovaskulärer ePTFE-Protheseninterposition. Gefäßchirurgie 1:45–50

235

236

]

5 Dialyseshuntchirurgie

21. Dember LM, Holmberg EF, Kaufmann JS (2004) Randomized Trial of prophylactic repair of hemodialysis arteriovenous graft stenosis. Kidney Int 66(1):390–398 22. Moist LM et al (2003) Regular monitoring of access flow compared with monitoring of venous pressure fails to improve graft survival. J Am Soc Nephrol 14(10): 2645–2653 23. NKF K/DOQI Guidelines, incl. Updates 2006, CPG 6.2–6.8. http://www.kidney.org/ professionals/K/DOQI/guideline 24. VASCULAR ACCESS SOCIETY Guidelines. 15. Management of graft stenosis, 16. Management of graft thrombosis. http://www.vascularaccesssociety.com/ 25. Hill SL, Donato AT (1991) Complications of dialysis access: a six year study. Am J Surg 162:265–267 26. Raju S (1987) PTFE grafts for hemodialysis access. Techniques for insertion and management of complications. Ann Surg 206:666–673 27. Sullivan KL et al (1993) Hemodynamics of failing grafts. Radiology 186:867–872 28. Lilly RS et al (2001) Predictors of arteriovenous graft patency after radiologic intervention in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 37(5):945–953 29. Murray BM et al (2001) Assessment of access blood flow after preemptive angioplasty. Am J Kidney Dis 37(5):1029–1038 30. LeSar CJ et al (1999) Thrombotic complications resulting from hypercoagulable states in chronic hemodialysis vascular access. J Am Coll Surg 189(1):73–79 31. Lumsden AB et al (1997) Prophylactic balloon angioplasty fails to prolong the patency of ePTFE arteriovenous grafts: results of a prospective randomized study. J Vasc Surg 26:382–392 32. Gray RJ et al (1995) Use of Wallstents for hemodialysis access-related venous stenoses and occlusions untreatable with balloon angioplasty. Radiology 195(2): 479–484 33. Hoffer EK et al (1997) Prospective randomized trial of a metallic intravascular stent in hemodialysis graft maintenance. J Vasc Interv Radiol 8(6):965–973 34. Patel RI et al (1998) Patency of Wallstents placed across the venous anastomosis of hemodialysis grafts after percutaneous revascularisation. Radiology 209(2): 365–70 35. Vogel PM, Parise C (2005) Comparison of SMART stent placement for arteriovenous graft salvage versus successful graft PTA. J Vasc Interv Radiolog 16(12): 1619–1626 36. Mickley V et al (1998) Stenosen der venösen Anastomose beim Prothesenshunt – Therapiealternativen. In: Hämodialyse Shuntchirurgie. Erdl, Trostberg, S 95–99 37. Brooks JL et al (1987) Transluminal Angioplasty versus surgical repair for stenosis of hemodialysis grafts. Am J Surg 153:530–531 38. Dapunt O et al (1987) Transluminal angioplasty versus conventional operation in the treatment of hemodialysis fistula stenosis: results from a 5-year study. Br J Surg. 74:1004–1005 39. Kariya S et al (2007) Primary patency with cutting and conventional balloon angioplasty for different types of hemodialysis access stenosis. Radiology 243(2): 578–587 40. Vesely TM, Siegel JB (2005) Use of the peripheral cutting balloon to treat hemodialysis-related stenoses. J Vasc Interv Radiol 16(12):1593–1603 41. Green LD (2002) A metaanalysis comparing surgical thrombectomy, mechanical thrombectomy and pharmacomechanical thrombolysis for thrombosed dialysis grafts. J Vasc Surg 36(5):939–945 42. Marston WA et al (1997) Prospective randomized comparison of surgical versus endovascular management of thrombosed dialysis access grafts. J Vasc Surg 26(3): 373–380; discussion 380–381

5.2 Arteriovenöse Interponate

]

43. Trerotola S et al (1994) Thrombosed hemodialysis access grafts: percutaneous mechanical declotting without urokinase. Radiology 191:721–6 44. Valji K et al (1991) Pharmacomechanical thrombolysis and angioplasty in the management of clotted hemodialysis grafts: early and late clinical results. Radiology 178:243–7 45. Dougherty MJ et al (1999) Endovascular versus surgical treatment for thrombosed hemodialysis grafts: a prospective randomized study. J Vasc Surg 30:1016–623 46. Beathard GA et al (1992) Percutaneous transvenous angioplasty in the treatment of vascular access stenosis. Kidney Int 42:1390–1397 47. Puckett JW et al (1988) Midgraft curettage as a routine adjunct to salvage operations for thrombosed PTFE hemodialysis access grafts. Am Surg 156:139–143 48. Carty GA et al (1991) Mid-graft stenosis in ePTFE hemodialysis conduits. Dial Transplant 19:486–489+512 49. Trerotola SO et al (2005) Prospective study of balloon inflation pressures and other technical aspects of hemodialysis access angioplasty. J Vasc Interv Radiol 16(12):1613–1618 50. Georgiadis GS et al (2005) Use of short PTFE segments (< 6 cm) compares favorably with pure autologous repair in failing or thrombosed native arteriovenous fistulas. J Vasc Surg 41(1):76–81 51. Konner K (1998) Reeingriffe bei Dysfunktion, Arteriovenöse Interponate. In: Dialyseshunts, Grundlagen – Chirurgie – Komplikationen, 1. Aufl. Steinkopff, Darmstadt 52. Besarab A et al (1995) Utility of intra-access pressure monitoring in detecting and correcting venous outlet stenoses prior to thrombosis. Kidney Int 47(5): 1364–73 53. Schwab SJ et al (1989) Prevention of hemodialysis fistula thrombosis. Early detection of venous stenoses. Kidney Int 36(4):707–711 54. Sands JJ, Miranda CL (1995) Prolongation of hemodialysis access survival with elective revision. Clin Nephrol 44(5):329–333 55. Tordoir JH et al (1990) The correlation between clinical and duplex ultrasound parameters and the development of complications in arterio-venous fistulae for hemodialysis. Eur J Vasc Surg 4(2):179–184 56. Turmel-Rodrigues L et al (2000) Treatment of stenosis and thrombosis in haemodialysis fistulas and grafts by interventional radiology. Nephrol Dial Transplant 15(12):2029–2036 57. Glanz S et al (1987) The role of percutaneous angioplasty in the management of chronic hemodialysis fistulas. Ann Surg 206(6):777–781 58. Charara J, Guidoin R, Gill F, Guzman R (1990) Morphologic assessment of ePTFE graft wall damage following hemodialysis needle punctures. J Appl Biomater 1: 279–287 59. Delorme JM, Guidoin R, Canizales S et al (1992) Vascular access for hemodialysis: Pathologic features of surgically excised ePTFE grafts. Ann Vasc Surg 6:517–524 60. Rizzuti RP, Hale JC, Burkart TE (1988) Extended patency of expanded polytetrafluoroethylene grafts for vascular access using optimal configuration and revisions. Surg Gynecol Obstet 166:23–27 61. Ballard JL, Bunt TJ, Malone JM (1992) Major complications of angioaccess surgery. Am J Surg 164:229–232 62. Scher LA (2004) Strategies for hemodialysis access grafts: Where to start, where to go next. American College of Surgeons 32nd Annual Spring meeting, April, 2004, Boston, MA 63. Berardinelli L (2006) Grafts and Graft Materials as Vascular Substitutes for Haemodialysis Access Construction. Eur J Vasc Endovasc Surg 32:203–211

237

238

]

5 Dialyseshuntchirurgie

5.2.9 Arterioarterielle Interponate als Dialysezugang J. Zanow ] Einleitung Bei Patienten mit aufgebrauchter Möglichkeit eines venösen Anschlusses, verursacht durch multiple zentrale venöse Katheter, Pacemakersonden und wiederholte frustrane Shuntanlagen, ist die Schaffung eines a.v.-Gefäßzugangs problematisch. Bei zentralen venösen Verschlüssen haben endovaskuläre Interventionen einen guten primären Erfolg, zeigen jedoch nach 12 Monaten bei mindestens der Hälfte der Patienten einen Reverschluss [7, 10, 12]. Zentrale Verschlüsse der V. subclavia können sehr gut chirurgisch rekonstruiert werden, was jedoch prinzipiell einen freien Abfluss über die Gegenseite oder eine V. jugularis interna erfordert [7, 10]. Ebenso schwierig kann sich im Einzelfall die Anlage eines a.v.-Zuganges bei Patienten mit einer ausgeprägten distalen Ischämie oder intolerabler kardialer Belastung nach Anlage eines a.v.-Zugangs darstellen. Mit zunehmendem Alter und Komorbidität der Patienten sowie auch steigender Anzahl von Patienten mit einer Langzeitdialyse über viele Jahre dürfte diese insgesamt seltene Konstellation einer komplexen Gefäßproblematik zunehmend auftreten und einen unkonventionellen Ansatz zur Schaffung eines Dialysezugangs erfordern. Getunnelte zentralvenöse Katheter stellen auch für diese Patienten keinen akzeptablen Langzeitzugang dar [1]. Bereits 1969 berichteten Brittinger und Mitarbeiter über die Verwendung der subkutan verlagerten A. femoralis superficialis als Dialysezugang [3]. Andere nutzten einen arteriellen Bypass als Dialysezugang [4, 14]. Bei Patienten, bei denen die Anlage eines a.v.-Zugangs nicht möglich ist, wenden wir seit über 10 Jahren schlingenförmig, subkutan gelegte ePTFEInterponate (AAPL arterioarterial prosthetic loop) in der Kontinuität von A. axillaris bzw. A. femoralis communis als Dialysezugang an. Über einen Zeitraum von 8 Jahren wurde das Verfahren in 36 Fällen durchgeführt und in einer prospektiven Studie erfasst. Die hier dargestellten Ergebnisse beziehen sich auf diese Veröffentlichung [13].

] Indiktionen Die Indikation zur Anlage eines AAPL als Gefäßzugang wird bei Patienten gesehen, die keine geeignete Vene (V. cephalica, V. basilica) für einen autologen Zugang haben und einer der nachfolgenden Kriterien unterliegen. ] Verschluss oder langstreckige Stenose der großen tiefen Venen (Vv. subclaviae, Vv . jugulares internae, Vv. femorales) oder deren zentralen Abstroms – Verschluss aller Venen – Offenheit nur einer Vene

5.2 Arteriovenöse Interponate

]

Diese sollte als Akutzugang für einen zentralen Venenkatheter erhalten werden. ] Bestehende Ischämie einer Extremität In den seltenen Fällen einer durch andere Verfahren nicht erfolgreich zu beseitigenden Ischämie nach Anlage eines a.v.-Zugangs sowie bei bereits vorliegender fortgeschrittener PAVK der Beine und allein offener V. femoralis stellt die Anlage eines AAPL eine Alternative dar. ] Dekompensierte Herzinsuffizienz Erscheint bei Patienten mit einer schweren Herzinsuffizienz keine weitere kardiale Belastung durch einen a.v.-Zugang tolerabel, ist ein AAPL sinnvoll.

] Vorgehen Präoperativ ist bei Patienten mit der Indikation fehlender venöser Anschlussmöglichkeiten die duplexsonographische als auch phlebographische Untersuchung obligat, um sinnvolle, alternative Möglichkeiten auszuschließen. Ebenso wird eine arterielle Duplexsonographie der ausgewählten Extremität gefordert. Operativ werden die zentrale A. axillaris bzw. A. femoralis communis dargestellt, ausreichend moblisiert und schräg durchtrennt. In einem subkutanen U-förmigen Tunnel wird eine dem Lumen der Arterie adäquate ePTFE-Prothese (6- oder 7-mm-Durchmesser) platziert und die sich überkreuzenden Stümpfe der Prothese mit denen der Arterie jeweils terminoterminal anastomosiert (Abb. 5.2.33–5.2.35).

Abb. 5.2.33. Femoraler AAPL

239

240

]

5 Dialyseshuntchirurgie

Abb. 5.2.34. Subclavialer AAPL mit der proximalen A. axillaris

Abb. 5.2.35. Angiogramm nach Anlage eines subclavialen AAPL

Nach perioperativer Heparingabe wurden die meisten unserer Patienten mit einem INR von 2,5–3,0 oral antikoaguliert. Bei bestehender Kontraindikation erhielten sie täglich 300 mg ASS oder 75 mg Clopidogrel. Eine Punktion des Zugangs sollte nicht vor Abschluss der 2. postoperativen Woche erfolgen, um eine sichere Einheilung der Prothese zu gewährleisten. Bereits vor der Anlage sollte mit dem behandelndem Nephrologen das Vorgehen abgestimmt und dieser über die Besonderheiten des Gefäßzugangs informiert werden. Bei der Dialyse über einen AAPL sollte insbesondere beachtet werden:

5.2 Arteriovenöse Interponate

] ] ] ] ] ] ] ]

]

Verwendung ethylenoxidfreier Systeme Spülung der Kapillaren mit 1,5 l Kochsalzlösung Punktion der AAPL in Flussrichtung unbedingte Vermeidung von Arealpunktionen, sondern Ausnutzung der gesamten Prothesenlänge Einstellung des Maschinenflusses auf das Flussminutenvolumen der AAPL, also ca. 250 ml/min für subclaviale AAPL ausschließliche Gabe von Medikamenten, die für eine intraarterielle Injektion zugelassen sind, sowie physiologischer Infusionslösungen Temperaturanpassung des gewaschenen Blutes auf Körpertemperatur, Lokale Kompression der Punktionsstelle nach Nadelentfernung über 20 min

] Ergebnisse Im Zeitraum 1996 bis 2004 wurden 36 AAPL bei 34 Patienten angelegt, was einem Anteil von ca. 1% aller angelegten Gefäßzugänge in einem sicher selektierten Krankengut entspricht. Bei einer durchschnittlichen Dialysebehandlung über 5,4 Jahre (1 bis 30 Jahre) hatten diese Patienten im Mittel bereits 5 (2 bis mehr als 30) vorangegangene Operationen zur Schaffung bzw. Rekonstruktion eines a.v.-Zugangs. Die Dialyse erfolgte zuletzt über oft schwierig platzierbare zentralvenöse Katheter via V. jugularis (36%), V. femoralis (56%) oder direkt in den rechten Vorhof (5%) bzw. einen Oberarmshunt bei zentralem Verschluss (3%). Die Indikation zur AAPL bestand in 23 Fällen (64%) im Verschluss aller großen tiefen Venen (n = 11) bzw. in der Offenheit nur noch einer zentralen Vene, über welche ein Katheterzugang platziert war (n = 12). Bei 4 Patienten (11%) waren die tiefen Venen zwar geeignet, jedoch bestand bei einem zentralen a.v.-Shunt eine fortgeschrittene distale Ischämie, weshalb die Anlage eines AAPL und anschließende Ligatur des a.v.-Zuganges erfolgte. Bei 8 Patienten (22%) fand sich ein Verschluss aller Venen der oberen Körperhälfte, aber ein freier venöser Abstrom der Beine. Wegen der bestehenden arteriellen Verschlusskrankheit im Stadium III–IV bei Zustand nach Amputation oder arterieller Rekonstruktion bestand jedoch eine Kontraindikation zur Anlage eines femoralen a.v.-Shunts. In einem Fall (3%) wurde die Indikation aus einer schweren therapieresistenen Herzinsuffienz gestellt. In 80% wurde die Operation in Allgemeinanästhesie ausgeführt. Die subclaviale Position eines AAPL wurde bei 31 Patienten (82%) gegenüber der femoralen favorisiert. Unmittelbar postoperativ traten keine Komplikationen auf. Alle Interponate wurden nach durchschnittlich 18 Tagen erstmalig punktiert. Im Langzeitverlauf konnten primäre und sekundäre Offenheitsraten von 73% und 96% für ein Jahr sowie 54% und 87% für 3 Jahre erreicht werden. Dabei stellte sich eine nachgewiesene Hyperkoagulabilität als signifikanter

241

242

]

5 Dialyseshuntchirurgie

Risikofaktor für einen thrombotischen Verschluss dar. Die angewandte Antikoagulation hatte keinen Einfluss auf die Offenheitsrate. Bei Verschluss zeigte sich bei subclavialem AAPL nur eine moderate Ischämiesymptomatik, während der femorale AAPL eine sofortige Revision erfordert. Bei der Durchführung der Thrombektomie ist besonders auf eine vollständige Thrombenentfernung zu achten, da es sonst zu einer peripheren arteriellen Embolie kommen kann, welche wir auch in einem Fall beobachteten. Im Verlauf wurden 4 AAPL aufgegeben und durch andere AAPL ersetzt bzw. ein femoraler a.v.-Shunt trotz patientenspezifischer Probleme angelegt. Als relativ häufige Komplikation wurde das Auftreten von punktionsbedingten Aneurysmata bei Arealpunktionen beobachtet. Deswegen wurde in 10 Fällen bei 6 Patienten nach durchschnittlich 18 Monaten eine Rekonstruktion durchgeführt. In einem Fall war eine abgegrenzte Protheseninfektion durch partielle Resektion und Umleitung notwendig. Die Rate aller Interventionen zur Aufrechterhaltung der Funktion als Dialysezugang betrug 0,47 Eingriffe je Partientenjahr. Bei einem mittleren Fluss von 272 ml/min für subclaviale und 416 ml/ min für die femoralen AAPL konnten in unserem Patientengut inzwischen weit über 15 000 Dialysebehandlungen durchgeführt werden. Die Effizienz bei normaler Dialysezeit konnte sowohl an der Reduktionsrate des Harnstoffs im Serum als auch eines Kt/V > 1,2 bei einem Blutfluss von 200 ml/ min nachgewiesen werden. Nur bei ausgesprochen adipösen Patienten oder geringer Flussrate der AAPL können die Verlängerung der Dialysezeit oder die Verwendung größerer Kapillaren notwendig sein. Der Maschinenfluss sollte nicht auf Werte > 400 ml/min eingestellt werden, da wir hier eine schmerzhafte Reaktion der distalen Arterien auf den erhöhten Fluss beobachtet haben. Eine periphere Mikroembolie ohne klinische Relevanz wurde in unserem gesamten Patientengut in 3 Fällen beobachtet und trat bei nicht oral antikoagulierten Patienten auf, was uns letztlich auch zum Festhalten an der Empfehlung einer Marcumarisierung bewog. Eine bedeutsam verlängerte Nachblutungszeit bei einer durchschnittlichen Kompressionszeit von 10 Minuten trat nicht auf. Bei den Patienten mit Indikation zur AAPL wegen distaler Ischämie oder kardialer Insuffizienz war in allen Fällen eine Verbesserung der bestehenden Symptomatik zu beobachten.

] Diskussion Die von Brittinger und Mitarbeiter [3] vorgestellte Methode der Subkutanverlagerung der A. femoralis superficialis stellt ein recht traumatisches Vorgehen dar, welches wohl nur bei jüngeren Patienten mit noch relativ normaler Arterienwand möglich sein dürfte und ist durch die permanente Punktion der Arterie doch mit zahlreichen Risiken behaftet, die eine spätere arterielle Rekonstruktion wahrscheinlich erscheinen lassen. Das von an-

5.2 Arteriovenöse Interponate

]

deren Autoren [4, 14] angewandte Vorgehen der Punktion eines angelegten arteriellen Bypasses hat den Nachteil einer hohen Verschlussrate, da hier bei Parallelfluss zu einer durchgängigen Arterie ein niedrigerer Fluss mit höherem Thromboserisko besteht. Der Vorteil ist in einer erhaltenen Perfusion bei Verschluss der Prothese zu sehen. Demgegenüber stellt unser Vorgehen die subkutane Verlagerung einer durch Protheseninterposition verlängerten Arterie dar. Die Vorteile eines AAPL gegenüber einem a.v.-Zugang sind zu sehen in: ] keine Notwendigkeit einer geeigneten Vene ] keine Verminderung der distalen Perfusion ] keine zusätzliche kardiale Belastung Als potenzielle Probleme dieses Zugangs sind zu sehen: ] Ein Verschluss des AAPL kann eine distale Ischämie verursachen. Während sich dann bei dem subclavialen AAPL der guten Kollateralisation wegen höchstens eine moderate Symptomatik zeigte, ist bei den femoralen AAPL stets eine sofortige Revision notwendig. Das bewog uns auch zur Favorisierung des subclavialen AAPL. ] Bei einer Infektion mit notwendiger Prothesenentfernung wäre eine Rekonstruktion der Arterie notwendig. Deshalb empfehlen wir prinzipiell bei der Anlage eine ausreichende Mobilisation der Arterie, um in diesem Falle eine einfachere Reanastomosierung zu ermöglichen. ] Punktion und Dialyse über einen arteriellen Zugang können eine Reihe von Problemen verursachen. In der Langzeitanwendung stellte sich aber nur das gehäufte Auftreten von puntionsbedingten falschen Aneurysmata durch Zerstörung der Prothesenwand und den intraluminalen arteriellen Druck als relevantes Problem dar. Diese können durch Vermeidung einer Arealpunktion weitgehend verhindert werden und sind andererseits durch einfache Rekonstruktion in Lokalanästhesie rekonstruierbar. Werden die oben genannten Punkte bei der Dialysebehandlung beachtet, ist diese mit gleicher Effizienz und niedriger Komplikationsrate wie über einen a.v.-Zugang durchführbar. Trotz der inzwischen größeren Anzahl von Patienten, die mit einem AAPL versorgt wurden, und der guten Langzeiterfahrungen sehen wir die Notwendigkeit, diesen Zugang lediglich als ultimative Alternative gegenüber einem permanten Vorhofkatheter mit seiner deutlich höheren Komplikationsrate oder anderen exotischen bis abenteuerlichen a.v.-Zugängen [2, 6, 8, 9, 11] zu wählen. Es sollte bei jedem Patienten nach sinnvollen Alternativen im Sinne eines konventionellen Zugangs gesucht werden. So ist beispielsweise auch bei zentralem venösem Verschluss, frustraner endovaskulärer Intervention aber ausreichender Kollateralisation die Anlage einer autologen a.v.-Fistel sinnvoll und sollte primär versucht werden. Insofern ist es für uns erstaunlich, wenn andere Gruppen über eine recht hohe Zahl von AAPL in kurzer Zeit berichten [5]. Völlig unverständlich ist uns, wenn über

243

244

]

5 Dialyseshuntchirurgie

Interponate mit der A. carotis berichtet wird. Man sollte sich stets der potenziellen Risiken dieses Zuganges bewusst sein. Bei kritischer Indikationsstellung, korrekter Durchführung von Operation und Dialysebehandlung stellt das Verfahren in Anbetracht der schwierigen Gefäßsituation dieser Patienten einen effektiven Dialysezugang mit akzeptabler Komplikationsrate dar.

] Literatur 1. III. NKF-K/DOQI Clinical Practice guidelines for vascular access: update 2000. (2001) Am J Kidney Dis 37:S137–S181 2. Ayarragaray JEF (2003) Surgical treatment of HD-related central venous stenosis or occlusion: Another option to maintain vascular access. J Vasc Surg 37:1043– 1046 3. Brittinger WD, Strauch M, Huber W (1969) Shuntlose Hämodialyse durch Punktion der subkutan fixierten Arteria femoralis superficialis. Klin Wochenschr 47: 824–826 4. Butt KMH, Kountz SL (1976) A new vascular access for hemodialysis: The arteral jump graft. Surgery 79:476–479 5. Bünger CM, Kröger J, Kock L, Henning A, Klar E, Schareck W (2005) Axillaryaxillary interarterial chest loop conduit as an alternative for chronic hemodialysis access. J Vasc Surg 42:290–295 6. Coronel F, Herrero J.A, Mateos P, Illescas ML, Torrente J, del Valle MJ (2001) Long-term experience with the Thomas shunt, the forgotten permanent vascular access for haemodialysis. Nephrol Dial Transplant 16:1845–1849 7. Dammers R, de Haan MW, Planken NR, van der Sande FM, Tordoir JH (2003) Central vein obstruction in hemodialysis patients: results of radiological and surgical intervention. Eur J Vasc Endovasc Surg 26:317–321 8. Dodson TF, Stewart MT, Martin LG(1993) Polytetrafluoroethylene aorta-vena cava graft for hemodialysis: report of a case. J Vasc Surg 17:759–761 9. El-Sabrout RA, Duncan JM (1999) Right atrial bypass grafting for central venous obstruction associated with dialysis access: another treatment option. J Vasc Surg 29:472–478 10. Kalra M, Gloviczki P, Andrews JC, Cherry KJ Jr, Bower TC, Panneton JM, Bjarnason H, Noel AA, Schleck C, Harmsen WS, Canton LG, Pairolero PC (2003) Open surgical and endovascular treatment of superior vena cava syndrome caused by nonmalignant disease. J Vasc Surg 38:215–230 11. Karp SJ, Hawxby A, Burdick JF (2004) Axillorenal arteriovenous graft: A new approach for dialysis access. J Vasc Surg 39:379–380 12. Smayra T, Otal P, Chabbert V, Chemla P, Romero M, Joffre F, Rousseau H (2001) Long-term results of endovascular stent placement in the superior caval venous system. Cardiovasc Intervent Radiol 24:388–394 13. Zanow J, Kruger U, Petzold M, Petzold K, Miller H, Scholz H (2005) Arterioarterial prosthetic loop: A new approach for hemodialysis access. J Vasc Surg 41:1007–1012 14. Zingraff J, Drueke T, Di Giulio S. (1979) Pontage arterio-arteriel pour abord vasculaire en hemodialyse. La Nouvell Press Medicale 8:2834

5.3 Alternative Dialysezugänge

]

5.3 Alternative Dialysezugänge 5.3.1 Zentralvenöse Katheter zur Akut- und Dauerbehandlung M. Hollenbeck, R. Schindler

Unter Nephrologen herrscht Einigkeit darüber, dass Katheter als Zugang zur Hämodialyse wenn irgend möglich vermieden werden sollten. Dies spiegelt sich auch in den neuen Deutschen Empfehlungen zum Umgang mit Gefäßzugängen für die Hämodialyse [1] wider, die dringend die Anlage einer a.v.-Fistel als Gefäßzugang empfehlen. Dennoch stellen HD-Katheter für den Nephrologen eine unverzichtbare Möglichkeit des Gefäßzugangs dar, wenn ein sofort benutzbarer Akut-Zugang benötigt wird, sei es für Patienten mit akutem Nierenversagen oder mit chronischer, schneller als erwartet dialysepflichtiger Niereninsuffizienz. Zentralvenöse Katheter zur Dauerbehandlung sind mit einer erhöhten Mortalität verbunden. So lag in einer Studie die Rate an verstorbenen Patienten bei Verwendung eines nicht getunnelten Katheters 17%, bei getunnelten Kathetern 15%, bei Verwendung eines Prothesenshunts 9% und bei Dialyse über eine native a.v.-Fistel 7% [2]. Unklar war lange Zeit, ob die erhöhte Mortalität dadurch zustande kommt, dass Patienten mit permanenten Kathetern auch schwerere Begleiterkrankungen aufweisen. Dem widersprechen neuere Daten der HEMO-Studie. Hier wurde u. a. untersucht, wie hoch das relative Mortalitätsrisiko in Abhängigkeit vom Gefäßzugang ist. Patienten, die am Beginn und am Ende der Beobachtungszeit eine funktionierende a.v.-Fistel aufwiesen, hatten die niedrigste Mortalität. Patienten mit Kathetern bei Beginn und Ende der Beobachtung wiesen eine 3,4 fach erhöhte Sterblichkeit auf, Patienten, die von einem Katheter auf eine a.v.-Fistel wechselten, eine 1,4fach erhöhte Sterblichkeit und Patienten, die von a.v.-Fistel auf einen Katheter wechselten, hatten eine 2,4fach erhöhte Sterblichkeit [3]. Diese Daten sprechen für einen kausalen Effekt des Gefäßzugangs auf die Mortalität und waren die Grundlage, die Anlage einer a.v.-Fistel für den primären Gefäßzugang als dringende Empfehlung in alle aktuellen Richtlinien aufzunehmen.

] Indikationen Für Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz können Katheter indiziert sein, wenn andere Nierenersatzverfahren, wie die Peritonealdialyse, nicht in Betracht kommen. Im Falle der Herzinsuffizienz vermeidet man mit zentralvenösen Zugängen im Vergleich zum Shunt eine zusätzliche kardiale Belastung. Es ist bislang nicht in Studien geklärt, ab welchem Grad der Herzinsuffizienz die Shuntanlage kontraindiziert ist. Shunts mit hohem Fluss-

245

246

]

5 Dialyseshuntchirurgie

volumen müssen sicher vermieden werden. Die Anlage einer peripheren Fistel erscheint jedoch zumindest bei mittelschwerer Herzinsuffizienz berechtigt zu sein. Bei Patienten mit Steal-Syndrom und fehlender Alternative der Shuntanlage und ohne Möglichkeit der Peritonealdialyse kommen Katheter zum Einsatz, um eine periphere Minderperfusion durch den Shuntfluss zu vermeiden. Eine weitere Indikation sind Venenverhältnisse, die weder die Möglichkeit einer nativen a.v.-Fistel noch eines Prothesenshunts bieten.

] Grundsätzliche Überlegungen Die primäre Aufgabe eines Katheters ist es, für die Hämodialyse einen ausreichenden Blutfluss zu ermöglichen. Dieser wird bei gegebener Druckdifferenz durch die Kathetereigenschaften (innerer Durchmesser und Länge) limitiert. Nach dem Poiseuille-Gesetz ist der Blutfluss proportional dem Ausdruck (p × D4)/(L ×V); wobei p den Druck, D den Durchmesser, L die Länge und V die Viskosität darstellt. Der Durchmesser geht mit der vierten Potenz ein, ist also die wichtigste Determinante für den erreichbaren Blutfluss. Aus einer Steigerung des Durchmessers um 19% resultiert eine Verdoppelung des Blutflusses; der Durchmesser sollte daher so groß wie möglich (mind. 12 F) und die Länge so kurz wie möglich gewählt werden. Bei der Verwendung von Kathetern kann die Anzeige des Blutflusses an der Blutpumpe erheblich vom tatsächlichen Fluss abweichen, insbesondere bei Verwendung von dünnlumigen Kathetern. Dies liegt daran, dass es bei stark negativem „arteriellem“ Druck vor der Pumpe zu einem partiellen Kollaps der Blutschläuche kommt; die Blutpumpe zeigt einen deutlich höheren Fluss an, als tatsächlich erreicht wird [4]. Dies zu beachten, ist zur Erzielung einer ausreichenden Dialysedosis wichtig; in der Regel muss die Dialysezeit verlängert werden, wenn statt einer a.v.-Fistel ein Katheter benutzt wird. Zusätzliche Beachtung verdient die Rezirkulation. Sie ist abhängig von der Insertionsstelle des Katheters (V. jugularis besser als V. subclavia besser als V. femoralis) und der Lage der Katheterspitze (Vorhoflage besser als periphere). Bei Tausch der Lumina kann die Rezirkulation auf Werte von 20% und mehr ansteigen.

] Art des Katheters Einzel-Lumen-Katheter können Vorteile gegenüber Doppel-Lumen Kathetern aufweisen, da das größere Lumen weniger anfällig gegenüber intraluminalen thrombotischen Verschlüssen ist. Andererseits weisen Einzel-Lumen-Katheter erhebliche Nachteile hinsichtlich des Blutflusses auf. So benötigen Einzel-Lumen-Katheter Dialysemaschinen mit zwei Blutpumpen,

5.3 Alternative Dialysezugänge

]

um Blutflüsse von 150–200 ml/min zu erreichen. Mit nur einer Blutpumpe werden im Single-needle-Betrieb nur mittlere Blutflüsse von 150 ml/min erreicht. Daher haben sich Doppel-Lumen-Katheter weitgehend durchgesetzt. Zur Frage getunnelte vs. nicht getunnelte Katheter müssen ebenfalls verschiedene Vor- und Nachteile abgewogen werden. Nicht getunnelte Katheter sind wesentlich leichter, schneller auch von weniger Erfahrenen zu platzieren und eignen sich vor allem für Verweilzeiten von wenigen Tagen. Die Infektionsrate ist jedoch das entscheidende Argument für getunnelte. Studien belegen, dass die Infektionsrate bei getunnelten Kathetern (2,4 pro 1000 Kathetertage) [5] deutlich niedriger liegt als bei nicht getunnelten, bei denen Infektionsraten von 6,5 pro 1000 Kathetertage berichtet werden. Verschiedene Autoren schlugen vor, einen getunnelten Katheter zu verwenden, wenn die voraussichtliche Liegedauer länger als 2 Wochen beträgt [6].

] Insertionsstelle Die empfohlene Insertionsstelle für alle getunnelten und nicht getunnelten Katheter ist die rechte V. jugularis interna, gefolgt von der linken V. jugularis interna. Die V. subclavia sollte aufgrund der hohen Rate an SubclaviaStenosen vermieden werden [7]. Die V. femoralis bietet sich zur Kanülierung unter Reanimationsbedingungen und bei schwer orthopnoischen Patienten an. Wegen hygienischer Probleme und hohen Infektions- und Thromboseraten sollte dieser Zugangsweg jedoch nur ausnahmsweise und für wenige Tage genutzt werden.

] Katheteranlage unter sonographischer Kontrolle Die Anlage eines zentralvenösen Akut- oder Dauerdialysekatheters für ein extrakorporales Eliminationsverfahren ist in der Hand des Geübten einfach und schnell durchführbar. Allerdings muss in etwa 2–10% aller Punktionen mit dem Auftreten von Akutkomplikationen – arterielle Fehlpunktion, Hämatom, Luftembolie, (Hämato-)Pneumothorax – gerechnet werden. Die Komplikationsrate zeigt eine enge Korrelation mit der Erfahrung des Arztes. Zur Erhöhung der Trefferrate und Vermeidung von Akutkomplikationen können Sonographie bzw. farbkodierte Duplexsonographie herangezogen werden. In zahlreichen Studien wurde die ultraschall-gesteuerte mit der konventionellen Punktion („landmark method“) verglichen [8, 9]. Es wurde mehrfach gezeigt, dass mit Hilfe des Ultraschalls nicht nur die Anzahl der Komplikationen abnahm, sondern sich auch eine höhere Erfolgsrate und ein schnellerer Punktionserfolg einstellt. Das gilt insbesondere im Hinblick auf potenziell erschwerte Punktionsbedingungen (vorangegangene zentrale Venenkatheter, Blutungsrisiko). Bei Nachweis eines venösen Gefäßverschlusses (Abb. 5.3.1), der in unserem Patientengut in 3,5% der Fälle vorliegt, kann eine frustrane bzw. eine arterielle Punktion vermieden werden.

247

248

]

5 Dialyseshuntchirurgie

Abb. 5.3.1. Einige Tage alte Thrombose der V. jugularis interna (VJI) nach vorangegangener zentralvenöser Katheterimplantation. Die Vene erscheint balloniert, ist nicht komprimierbar und weist Binnenstrukturen auf. In der farbkodierten Sonographie stellt sich kein Fluss dar

Folgende Vorgehensweise zur Anlage eines zentralvenösen Akut- oder Dauerdialysekatheters kann aufgrund der aktuellen Literatur empfohlen werden: Vor der ultraschall-gesteuerten Punktion der V. jugularis interna (7,5MHz-Schallkopf) wird der Patient in Kopftieflage gebracht. Diese Vorbereitung ist wichtig, da aufgrund der vermehrten Blutfüllung der Halsvenen die erweiterte Jugularvene besser zu punktieren ist. Insbesondere bei exsikkierten Patienten mit einem verminderten intravasalen Volumen kann der Unterschied vor und nach Kopftieflage sonographisch gut beobachtet werden (Abb. 5.3.2). Die Gefäßpunktion unter laufender (Online-)B-Bild-Kontrolle ist bei normaler Lage, guter Füllung der Jugularvene und normaler Gerinnung unseres Erachtens entbehrlich. In diesen Fällen zeichnen wir den Gefäßverlauf mit sonographischer Unterstützung an und punktieren dann blind anhand der anatomischen Strukturen und des markierten Gefäßverlaufs. In Situationen, die eine erhöhte Rate an Akutkomplikationen erwarten lassen (z. B. Störung der Blutgerinnung, Exsikkose, Vorpunktionen, eingeschränkte Lagerungsmöglichkeit oder Unruhe des Patienten), sollte auf das Realtime-B-Bild nicht verzichtet werden. Nach gründlicher Desinfektion des Punktionsareals erfolgt die Punktion der V. jugularis interna unter B-Bild-Kontrolle. Als Kontaktmittel sollte steriles Ultraschallgel oder Desinfektionsspray zum Einsatz kommen. Der Schallkopf wird in eine sterile Kunststoffhülle gesteckt und wenige Zentimeter kaudal der Punktionsstelle quer zum Gefäßverlauf aufgesetzt. So ist eine gute Beurteilung der umgebenden Strukturen möglich (Abb. 5.3.2 a). Es ist darauf zu achten, dass mit dem Schallkopf kein starker Druck auf die Vene ausgeübt wird, weil sonst das Gefäß kollabiert und die Punktion erschwert ist. Die Seldinger-Nadel wird nun in Richtung der dargestellten

5.3 Alternative Dialysezugänge

]

Abb. 5.3.2. Sonographisches Bild eines Querschnitts des linken Halses mit einem hochauflösenden 7,5-MHz-Schallkopf. In waagerechter Lage (a) stellt sich die V. jugularis interna (VJI) queroval ventrolateral der A. carotis communis (ACC) dar. In Kopftieflage (b) ist deren Durchmesser deutlich größer

V. jugularis interna vorgeführt. Falls die Punktion beim ersten Vorschieben der Nadel nicht gelingt, kann man anhand des echoreichen Reflexes der Nadelspitze im Ultraschallbild (Abb. 5.3.3) die Stichrichtung beim nächsten Vorschieben der Nadel nach medial oder lateral korrigieren. Bei Punktionen für getunnelte Dauerdialysekatheter ist die Punktion im Vergleich zu jener für nicht getunnelte Akutkatheter deutlich tiefer im supraclaviculären Gebiet vorzunehmen. Hier sind „online“ ultraschall-gesteuerte Punktionen häufig nicht möglich, wegen des größeren Gefäßlumens und der elektiven Bedingungen (Lagerung und Analgosedierung) oft aber auch entbehrlich. Organisatorisch sollte in jedem nephrologischen Interventionsraum, in dem die zentralvenösen Dialysekatheter gelegt werden, ein Sonographiegerät mit einem 7,5-MHz-Schallkopf zur Verfügung stehen. Eine Farbkodierung ist wünschenswert, jedoch nach unserer Erfahrung meist entbehrlich.

249

250

]

5 Dialyseshuntchirurgie

Abb. 5.3.3. Unter B-Bild-Kontrolle stellt sich die Seldingernadel als sehr echoreicher Reflex dar. In diesem Fall liegt die Nadel subkutan deutlich ventral der V. jugularis interna. Die Punktionsrichtung muss beim nächsten Vorführen der Nadel steiler sein, um die tief liegende Vene zu treffen

Eine offen chirurgische Implantation ist nur selten indiziert. Sie kann bei Lage- und Verlaufsanomalien der Vene oder nach Operationen (CarotisTEA, Schilddrüse, Nebenschilddrüse) erwogen werden bzw. wenn eine ultraschall-gesteuerte Punktion nicht durchgeführt werden kann oder misslingt [10]. Die Offenheit der Vene sollte auch vor chirurgischer Implantation stets sonographisch überprüft sein, um unnötige „Probefreilegungen“ zu vermeiden.

] Infektionen Auf die Möglichkeiten zur Prävention von katheterassoziierten Bakteriämien durch geeignete pflegerische Maßnahmen wird nachfolgend eingegangen. Die Therapie eines Katheterinfekts richtet sich immer nach dem Schweregrad der Infektion. Der Katheter kann vorerst belassen werden bei Vorliegen eines anderen Fokus (Lunge? Harnwege?), milder Symptomatik und sauberem Katheteraustritt. Ist der Katheter jedoch eindeutig infiziert (Katheteraustrittsstelleninfekt, Fieberschübe insbesondere im Zusammenhang mit der Dialyse), sollte er entfernt werden, da in nahezu jedem Fall ein Biofilm vorliegt, der durch Antibiose schlecht zugänglich ist. Stets sollte der Katheter entfernt werden bei septischem Krankheitsbild, Tunnelinfekt (Sonographie), Temperaturen noch 24 Stunden nach Beginn der Antibiose und bei septischen Metastasen bzw. Endokarditis. Die Diagnostik besteht in der Abnahme von Blutkulturen aus dem Katheterlumen und aus einer peripheren Vene, wobei ein eindeutiger Kathe-

5.3 Alternative Dialysezugänge

]

terinfekt bei Wachstum desselben Keimes aus beiden Kulturen wahrscheinlich ist. Eine zahlenmäßig höhere Keimzahl bzw. ein früheres Anwachsen in den Kulturen aus dem Katheter sind praktisch beweisend für den Katheter als Quelle der Bakteriämie. Die Antibiose sollte Gram-negative und Gram-positive Keime erfassen. Bei Katheter-bedingten Bakteriämien handelt es sich in zwei Drittel der Fälle um Gram-positive aber immerhin in einem Drittel der Fälle um Gram-negative Erreger. Eine generelle Empfehlung für ein bestimmtes Antibiotikum kann nicht gegeben werden, sind doch Keimspektrum und Resistenzlage sehr unterschiedlich. Die Deutschen Empfehlungen zum Umgang mit Gefäßzugängen für die Hämodialyse [1] empfehlen Cephalosporine (Mezlocillin, Cefotiam, Ceftriaxon, Ceftazidim), Piperacillin oder auch Quinolone und Zurückhaltung mit Vancomycin (nur gram-positives Spektrum; Resistenzbildung). Wichtig ist die ausreichend lange Therapiedauer, bei Bakteriämie für mindestens 3–4 Wochen, um septische Metastasen zu vermeiden. Bei Katheterinfekten mit unauffälliger Katheteraustrittsstelle (KAST) mag ein Austausch des Katheters in Seldinger-Technik über einen Draht („replace over guidewire“), wie er in mehreren amerikanischen Studien empfohlen wird, ausreichen. Im Falle von Katheterinfekten mit begleitendem KAST-Infekt ist beim Austausch des Katheters in jedem Fall ein neuer Kathetertunnel mit neuer KAST zu schaffen. Während bei milder klinischer Symptomatik ein Austausch des Katheters in gleicher Sitzung erfolgen kann, ist bei allen schweren Infektionen ein zeitversetztes Vorgehen notwendig; die Hämodialyse muss dann zwischenzeitlich über einen temporären, nicht getunnelten Katheter erfolgen. Die Grenzziehung zwischen leichtem und schwerem Infekt ist ausgesprochen fließend, und in vielen Arbeiten nicht exakt definiert. Sicher wird man bei septischen Patienten ein zeitversetztes Vorgehen wählen. Unseres Erachtens sollte diese Entscheidung aber auch von den Begleiterkrankungen abhängig gemacht werden. Die zeitversetzte Neuimplantation ist der sichere Weg hinsichtlich der Infektbeherrschung. Dem gegenüber stehen der höhere Aufwand mit zwei Eingriffen und das zusätzliche Trauma der Anlage des passageren, nicht getunnelten Katheters.

] Stenose und Verschluss zentraler Venen Die Häufigkeit Hämodialysekatheter-assoziierter Stenosen und Verschlüsse wird nach Kanülierung der V. subclavia mit 40 bis 50% angegeben [11, 12], nach einer Infektion des Katheters mag sie sogar 75% betragen [13]. Wegen der meist guten Kollateralisierung der V. subclavia bleibt ein Abflusshindernis meist so lange unbemerkt, bis ein Shunt distal der Obstruktion angelegt wird. Nun reicht die Transportkapazität der Kollateralen nicht mehr aus, das vermehrte Blutangebot zu bewältigen. Die auftretende, häu-

251

252

]

5 Dialyseshuntchirurgie

fig massive Armschwellung erschwert die Shuntpunktion und erhöht so das Risiko für Hämatom und Infektion mit konsekutivem Verlust des Gefäßzugangs. Die perkutane Dilatation einer solchen Stenose (mit oder ohne Implantation eines Stents) gelingt häufig, erbringt aber meist nur mittelfristig überzeugende Ergebnisse bei hohen Restenoseraten [14]. Versagt die interventionelle Behandlungsoption, ist prinzipiell eine venovenöse Bypassoperation möglich [15]. Für die Mehrzahl unserer multimorbiden Hämodialysepatienten kommt jedoch ein großer gefäßchirurgischer Eingriff nicht in Frage. Meist bleiben dann nur die Ligatur des Gefäßzugangs und die Anlage eines neuen Shunts an einer anderen Extremität. In einem solchen Fall sollten auch Prothesenshunts am Oberschenkel und arterioarterielle Interponate in Betracht gezogen werden.

] Lock-Lösungen Um die Infektrate zu senken, wurden Antibiotika oder Taurolidin eingesetzt, als antithrombotische Prophylaxe vor allem Heparin. Zitratlösung ist sowohl gerinnungshemmend als auch antimikrobiell. In den letzten Jahren wurden mehrere Studien mit verschiedenen Lösungen zur Instillation von Kathetern zwischen den Dialysebehandlungen publiziert. Sowohl Gentamycin 40 mg/ml + 3% Zitrat [16], Gentamycin 5 mg/ml, 1,3% Taurolidin + 4% Zitrat und 4 bzw. 30% Zitrat [17] wurden untersucht. Alle Lösungen wurden mit Heparinlösung verglichen und zeigten einen Vorteil hinsichtlich Infektions- bzw. Bakteriämiefreiheit. Lediglich die Taurolidin/Zitratlösung zeigte gegenüber Heparin eine schlechtere Offenheitsrate. Vitamin C bietet gegenüber NaCl-Lösung keinerlei Vorteile und gegenüber Heparin schlechtere Offenheitsraten. Die größte Studie untersuchte 291 Patienten mit 98 getunnelten und 193 nicht getunnelten Kathetern und verglich den Einsatz von 30% Zitrat mit Heparin [17]. Es zeigte sich ein signifikant besseres Gesamt-Katheterüberleben mit Zitrat, es mussten 46% der Heparin-geblockten vs. 28% der Zitrat-geblockten Katheter entfernt werden. Die Bakteriämierate betrug 4,1/1000 Kathetertage mit Heparin und 1,1/1000 mit Zitrat; mit Zitrat traten weniger Blutungen auf. Gegen eine antibiotikahaltige Lock-Lösung sprechen die systemische Wirksamkeit der Aminoglykoside mit evt. Ototoxizität, mögliche Resistenzbildung und die mögliche Förderung von Biofilm-Formation. Auch wenn keine Studie direkte Vergleiche zwischen den verschiedenen Lock-Lösungen vornahmen, sondern alle mit Heparin-Lösung verglichen, so liegen derzeit die umfangreichsten und vielversprechendsten Daten mit 30% Zitrat vor. Beachtet werden sollte bei allen Lock-Lösungen, dass sie mit der Zeit aus dem Katheterlumen partiell diffundieren und eine systemische Wirkung entfalten können. Dies wurde insbesondere für Heparin gezeigt, das als Lock-Lösung eine systemische PTT-Verlängerung bewirkt.

5.3 Alternative Dialysezugänge

]

] Pflegerische Aspekte bei zentralvenösen Kathetern Bakteriämien und Katheterthrombosen sind die häufigste Komplikation bei zentralvenösen Dialysekathetern und schränken deren Langzeitfunktion erheblich ein. Die pflegerischen Handlungsprozesse können die Funktion maßgeblich beeinflussen. Kernelemente sind die postoperative Pflege und Verbandsmethoden der Katheteraustrittsstelle. Für die Pflege zentraler Katheter sollte speziell geschultes Personal eingesetzt werden. Dies führte in randomisierten Studien zur signifikanten Reduktion von Katheter-assoziierten Infektionen [18]. Das Tragen von Mundund Nasenschutz (Patient und Personal) wird für alle Maßnahmen am Katheter bzw. der Wundumgebung empfohlen [19]. Eine hygienische Händedesinfektion bis zum Ellenbogen ist notwendig. Um Raumluftverwirbelungen zu vermeiden, sollten die Fenster geschlossen sein. Das Tragen unsteriler Handschuhe ist bei sicherer Anwendung der Non-Touch-Technik ausreichend [20]. Die Pflege der KAST beginnt beim ersten postoperativen Verband. Dieser sollte in Anlehnung an Pflegeempfehlungen zur Austrittstelle von Peritonealdialysekathetern [21, 22] unter aseptischen Kautelen frühestens am dritten Tag nach Anlage erfolgen. Zwingende Gründe für einen früheren Verbandswechsel sind unklares Fieber, durchbluteter, nasser oder ein sich lösender Verband. Blutkrusten oder Wundschorf sollten nie routinemäßig entfernt werden, da eine vorzeitige Schorfentfernung die Wundheilung im Bereich der KAST stören und damit der bakteriellen Besiedlung Vorschub leisten könnte [21]. Die Manipulationen an der KAST sollten möglichst gering gehalten werden und atraumatisch erfolgen. Bei reizloser KAST ist zur Reinigung sterile physiologische Kochsalzlösung ausreichend, ein Verband ist nicht notwendig. In allen anderen Fällen sollte ein Verband die KAST bedecken. Hochpermeable Transparentverbände aus Polyurethan können bis zu sieben Tagen belassen werden. Bei Reizung oder oberflächlicher Infektion ist die KAST bei Bedarf mit Desinfektionsmitteln zu reinigen; bei jeder Dialyse ist ein Trockenverband zu wechseln. Die Desinfektion der KAST muss mit von der Deutschen Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie (DGHM) gelisteten Desinfektionsmitteln erfolgen. Dabei sind die Angaben des Herstellers bezüglich der Kathetermaterialverträglichkeit bei Einsatz von Desinfektionsmitteln zu berücksichtigen. Zu häufiges Desinfizieren kann zu Hautirritationen und Zerstörung der physiologischen Keimflora der Haut führen. Wasserstoffperoxyd und Natriumhypochlorid in höherer Konzentration haben wundheilungshemmende und zelltoxische Eigenschaften und sollten zur KAST-Pflege nicht eingesetzt werden. Die prophylaktische Anwendung antibiotikahaltiger Salben hat keine gesicherte Wirkung. Der Einsatz von Mupirucinsalbe® führt laut Empfehlung des Robert-KochInstitutes [18] zu einer Reduzierung der Katheterinfektionsraten. Die Möglichkeit einer Resistenzentwicklung ist jedoch zu bedenken.

253

254

]

5 Dialyseshuntchirurgie

Bei Duschwunsch des Patienten bzw. notwendiger Körperwaschung ist der KAST-Verband durch eine wasserdichte Folie vor Durchnässung zu schützen. Generell ist insbesondere bei temporären Kathetern darauf zu achten, dass der Katheter sicher fixiert ist. Ein herausrutschender Katheter darf nie zurückgeschoben werden, da dadurch Keime in den Kathetertunnel befördert werden. An- und Abschluss von zentralvenösen Kathetern zur Hämodialyse sollten standardisiert erfolgen. Beim Öffnen des Katheters muss die Klemme geschlossen sein. Die regelmäßige Verwendung von Katheterverlängerungen erleichtert die Handhabung und ermöglicht eine Minimierung der Anzahl der Konnektionen am eigentlichen Katheterende [23], wodurch das Risiko einer möglichen Kontamination des Katheterlumens beim An- bzw. Abschluss oder beim Beheben von Flussstörungen reduziert wird.

] Literatur 1. Hollenbeck M, Mickley V, Brunkwall J, Daum H, Haage P, Ranft J, Schindler R, Thon P, Vorwerk D (2009) Interdisziplinäre Empfehlungen deutscher Fachgesellschaften zum Gefäßzugang zur Hämodialyse. Nephrologe 4:158–176 2. Pastan S, Soucie JM, McClellan WM (2002) Vascular access and increased risk of death among hemodialysis patients. Kidney Int 62:620–626 3. Allon M, Daugirdas J, Depner TA et al (2006) Effect of change in vascular access on patient mortality in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 47:469–477 4. Pisoni RL, Young EW, Dykstra DM et al (2002)Vascular access use in Europe and the United States: results from the DOPPS. Kidney Int 61:305–316 5. Ruesch S, Walder B, Tramer MR (2002) Complications of central venous catheters: internal jugular versus subclavian access – a systematic review. Crit Care Med 30: 454–460 6. Weijmer MC, Vervloet MG, ter Wee PM (2004) Compared to tunnelled cuffed hemodialysis catheters, temporary untunnelled catheters are associated with more complications already within 2 weeks of use. Nephrol Dial Transplant 19:670–677 7. Schwab SJ, Quarles LD, Middleton JP et al (1988) Hemodialysis-associated subclavian vein stenosis. Kidney Int 33:1156–1159 8. Hind D, Calvert N, McWilliams R et al (2003)Ultrasonic locating devices for central venous cannulation: meta-analysis. BMJ 327:361 9. Mey U, Glasmacher A, Hahn C et al (2003) Evaluation of an ultrasound-guided technique for central venous access via the internal jugular vein in 493 patients. Support.Care Cancer 11:148–155 10. Gladziwa U, Krieger S, Bocker G, Nilius J (2000) Success and failure with the Demers catheter in dialysis. Zentralbl Chir 125:48–50 11. Bambauer R, Inniger R, Pirrung KJ, Schiel R, Dahlem R (1994) Complications and side effects associated with large-bore catheters in the subclavian and internal jugular veins. Artif Organs 18:318–321 12. Cimochowski GE, Worley E, Rutherford WE et al (1990) Superiority of the internal jugular over the subclavian access for temporary dialysis. Nephron 54:154–161 13. Hernandez D, Diaz F, Suria S et al (1993) Subclavian catheter-related infection is a major risk factor for the late development of subclavian vein stenosis. Nephrol Dial Transplant 8:227–230 14. Haage P, Vorwerk D, Piroth W, Schuermann K, Guenther RW (1999) Treatment of hemodialysis-related central venous stenosis or occlusion: results of primary Wallstent placement and follow-up in 50 patients. Radiology 212:175–180

5.3 Alternative Dialysezugänge

]

15. Mickley V (2001) Stent or bypass? Treatment results in benign central venous obstruction. Zentralbl Chir 126:445–449 16. Dogra GK, Herson H, Hutchison B et al (2002) Prevention of tunneled hemodialysis catheter-related infections using catheter-restricted filling with gentamicin and citrate: a randomized controlled study. J Am Soc Nephrol 13:2133–2139 17. Weijmer MC, van den Dorpel MA, Van de Ven PJ et al (2005) Randomized, clinical trial comparison of trisodium citrate 30% and heparin as catheter-locking solution in hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol 16:2769–2777 18. Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim Robert-KochInstitut (RKI) (2002) Prävention Gefäßkatheter-assoziierter Infektionen. Bundesgesundheitsbl Gesundheitsforsch Gesundheitsschutz 45:907–924 19. European Best Practice Guidelines for Hemodialysis Expert Group (2002) VI.1 Prevention of infection. Nephrol Dial Transplant 17:72–87 20. Spindler B (2004) Gefäßzugänge für die Hämodialyse. Pflege Z 57:89–93 21. Khanna R, Twardowski ZJ (1996) Recommendations for treatment of exit-site pathology. Perit Dial Int 16(Suppl 3):S100–S104 22. Williams J (1998) “A change for the better”. A nursing innovation for change in the CAPD catheter exit site care. EDTNA ERCA J 24:23–25 23. Gorke A (2005) Microbial contamination of haemodialysis catheter connections. EDTNA ERCA J 31:79–84

5.3.2 Katheterimplantation und Systeme für die Peritonealdialyse M. Nebel ] Peritonealdialysekatheter Ein permanenter sowie störungsfreier Zugang zur Bauchhöhle und somit die Implantation eines Peritonealdialyse(PD)katheters ist grundlegende Voraussetzung für die PD-Behandlung [19]. Der PD-Katheter sollte aus haltbarem und flexiblen Material bestehen ohne Tendenz zur Lageveränderung, komfortabel hinsichtlich der routinemäßigen Pflege und infektionssicher sein. Tenckhoff entwickelte 1968 den heute weiterhin häufig verwendeten Silastik-Katheter [17, 18]. Der Tenckhoff-Katheter besitzt einen extra- und einen intraabdominellen Anteil, letzterer besteht aus einem intra- und einem extraperitonealen Segment. Das extraperitoneale oder Tunnelsegment wird begrenzt von zwei Muffen im Abstand von ca. 6 cm aus Dacronfilz (auch Cuff genannt), in die Bindegewebe einwächst und die so die Abdichtung nach innen zum Peritoneum und nach außen zum Abschluss des Hautaustritts (Sinus) sicherstellen. Das intraperitoneale Segment weist im distalen Bereich mehrfache Perforationen auf, um einen raschen Flüssigkeitsaustausch sicherzustellen. Vielfache Variationen an PDKathetern wurden entwickelt, z. B. Swan-neck- oder Ash-Katheter mit unterschiedlicher Plazierung und Anzahl von Muffen; durchgesetzt hat sich

255

256

]

5 Dialyseshuntchirurgie

nur der Oreopoulos-Zellerman(Toronto-Western-Hospital-TWH)-Katheter. Dieser hat in der Mitte eine Kunststoffkugel mit daraufsitzender Dacronscheibe, die einen wasserdichten Verschluss am Durchtritt des Katheters aus der Bauchhöhle sicherstellen soll. Der intraperitoneale Anteil trägt zwei Distanzscheiben, die sich zwischen den Darmschlingen positionieren und somit eine Katheterdislokation vermeiden sollen. Alternativ endet der TWH-Katheter in einem schneckenförmig gedrehten Anteil (Coil-Katheter). Ein idealer, möglichst hautverträglicher und problemlos fixierbarer Katheter, der einerseits möglichst straff ist und nicht disloziert, andererseits Biegungen im Tunnel zulässt, ist noch nicht verfügbar. Bislang entwickelte Katheter aus anderen Materialien zeigen kein besseres Ergebnis als die weiterhin benutzten Kathetertypen aus Silikon.

] Implantationstechnik Ein problemlos funktionierender Katheter ist für den PD-Patienten unabdingbare Voraussetzung für die Durchführung seiner Dialyse und damit sein Wohlbefinden. Die Funktionsfähigkeit des Katheters wiederum hängt direkt von der richtigen Implantationstechnik ab [1]. Nicht alle Chirurgen sind sich bei der Implantation darüber im Klaren, dass es sich nicht um eine einfache Drainage handelt, sondern um einen jahrelang in situ verbleibenden Dialysezugang. Nur bei gewissenhafter chirurgischer Implantationstechnik wird ein PD-Katheter bis zu 10 Jahren komplikationsfrei funktionieren. Daher ist die Anwesenheit des Nephrologen bei der Katheterimplantation zur optimalen Patientenversorgung wünschenswert. Es werden unterschiedliche Operationstechniken und die oben beschriebenen verschiedenen PD-Katheter verwandt (Abb. 5.3.4), die unterschiedliche Implantationstechniken bedingen [4, 15]. Der PD-Katheter sollte im linken Mittelbauch implantiert werden, durch die kaudalwärts gerichtete Peristaltik des Kolon descendens wird eine Dislokation des Katheters in dieser Position nur selten beobachtet. Alle PD-Katheter werden im Douglas-Raum als tiefstem Punkt des Bauchraums plaziert und in einem „Tunnel“ durch Muskulatur und subkutanes Fettgewebe nach außen geleitet (Abb. 5.3.5). Grundsätzlich kann der PD-Katheter in Form einer kleinen Laparatomie offen chirurgisch oder laparaskopisch jeweils in Vollnarkose implantiert werden. Alternativ besteht die Möglichkeit, in Lokalanästhesie den Katheter über einen Trokar blind einzulegen; eine Methode, die teilweise noch von implantierenden Nephrologen z. B. auf der Intensivstation angewandt wird. Aufgrund höherer Komplikationsraten bei dieser Implantationstechnik und häufiger technischer Probleme im Langzeitgebrauch des PD-Katheters sollte heute der chirurgischen Technik unter aseptischen Bedingungen eines OP-Raums der Vorzug gegeben werden. Sowohl bei der offen chirurgischen als auch der laparoskopischen Implantationstechnik ist die Eingriffszeit kurz und beträgt ca. 20–30 min [3].

5.3 Alternative Dialysezugänge

extraabdominelles Segment

Intramural segment

Internal segment

External segment

Dacronmanschetten (Cuff) Dacron cuffs

extraperitoneales Segment

A interaabdominelles Segment B Cuff Left Flange Bead Right

Abb. 5.3.4. Verschiedene Peritonealdialysekatheter

Cutis

C

Subcutis

vorders Blatt Dakronmuffen

hinteres Blatt

Abb. 5.3.5. PD-Katheterimplantation (nach [8])

Peritoneum

Dakronteller Silasticperle

M. rectus

]

257

258

]

5 Dialyseshuntchirurgie

Bei der offen chirurgischen Technik [5, 8, 15, 18, 21] erfolgt ein ca. 5–8 cm langer transversaler Schnitt links parasternal unterhalb des Nabels durch die Rektusmuskulatur. Nach Darstellen der vorderen Muskelfaszie und Durchtrennen derselben wird die Rektusmuskulatur stumpf bis zur hinteren Faszie auseinandergeschoben und das Peritoneum scharf eröffnet. Nach Tränken der Dacronmuffen und Durchspülen des PD-Katheters mit physiologischer Kochsalzlösung wird der Katheter mit der Kornzange durch die Darmschlingen geschoben und tief im kleinen Becken positioniert. Die korrekte Katheterlage kann per Durchleuchtung überprüft werden, da sämtliche Kathetertypen mit einem Röntgenstreifen versehen sind. Die interne Dacronmuffe (Tenckhoff-K.) bzw. die Dacronscheibe distal der Kunststoffkugel (TWH-K.) werden durch Tabakbeutelnaht mit parietalem Peritoneum und hinterer Muskelfaszie wasserdicht vernäht. Der Katheter wird anschließend auf einen Redonspieß aufgesetzt und nach kleiner, von außen erfolgender Stichinzision in einem kleinen Bogen kaudalwärts durch die Haut ausgeleitet. Ein Abknicken des Katheters im durch die Muskulatur führenden Tunnel muss – speziell beim Hautverschluss – vermieden werden. Bei dem Swan-neck-Katheter muss die präformierte Knickung bedacht werden; einige Zentren präferieren einen Hautaustritt des gestreckten Tenckhoff-Katheters nach kranial. Eine große Hautinzision zur Katheterausleitung sollte wegen der Gefahr von Exitinfekten ebenso vermieden werden wie das Fixieren des Katheters mit einer Naht an der Austrittstelle. Die periphere Dacronmuffe sollte in der Rektusmuskulatur und nicht im subkutanen Fettgewebe liegen und mindestens 3 cm von der Hautaustrittstelle entfernt sein. Ein zu kurzer Sinustrakt zwischen peripherer Dacronmuffe und Hautoberfläche führt von innen her zur Hautarrosion durch den Cuff und zur Cuffextrusion mit der Gefahr von Exit- und Tunnelinfekten sowie letztendlich Katheterverlust. Nach sorgfältiger Blutstillung, schichtweisem Wundverschluss und Hautnaht erfolgt nach OP-Ende die Funktionsprüfung mit 1 l peritonealer Spülflüssigkeit; die Wunde sollte dicht sein und die Lösung rasch ein- und klar auslaufen. Im Rahmen des chirurgischen Eingriffs können evtl. bestehende Hernien saniert werden. Die laparaskopische Implantationstechnik [3, 7, 10, 14, 16, 20] entspricht dem üblichen Vorgehen bei laparaskopischen Eingriffen nach Gasinsufflation in die Bauchhöhle zum Erhalt eines Pneumoperitoneums (intraabdomineller Druck < 12 mmHg). Die laparoskopische Methode wird sowohl chirurgisch als auch internistisch-nephrologisch oder von einem gemeinsamen Team durchgeführt. Unter Vollnarkose wird die Bauchhöhle mittels Trokar subumbilikal punktiert und die Optik eingebracht. Anschließend wird ein weiterer Trokar als Arbeitskanal unter optischer Kontrolle in den rechten unteren Quadranten des Bauchraums eingebracht. Die Bauchhöhle wird über das Laparoskop inspiziert, hierbei kann man sich einen Überblick über eventuelle Pathologika im Bauchraum verschaffen, z. B. Verwachsungen nach vorangegangenen Eingriffen, und diese angehen. Der Katheter wird über den Arbeitskanal eingeführt und mit der Spitze eines in die Bauchhöhle eingeführten Tunnelierers von innen einerseits durch Perito-

5.3 Alternative Dialysezugänge

]

neum und hintere Muskelfaszie in die Rektusmuskulatur geschoben, andererseits tief im kleinen Becken positioniert. Die innere Dacronmuffe oder -scheibe wird mittels Tabaksbeutelnaht an der Durchtrittstelle des Katheters durch das Peritoneum fixiert und die Lücke somit verschlossen. Der Tunnel durch die Rektusmuskulatur und die Katheteraustrittstelle werden nach Präparation mittels kleinem Hautschnitt wie bei der offen chirurgischen Methode so angelegt, dass der Katheter nach einer kaudalwärts gerichteten Schleife im linken Mittelbauch durch die Haut austritt. Nach Ablassen des Pneumoperitoneums werden die durch die Trokare entstandenen Punktionsstellen sorgfältig schichtweise verschlossen, damit an diesen Stellen keine Leckagen entstehen.

] Prä- und postoperatives Management Präoperativ sollte die geplante Austrittstelle des Katheters mit dem Patienten besprochen und markiert werden; sie darf nicht auf der Höhe des Hosenbundes oder Gürtels liegen. Perioperativ ist die Gabe eines Antibiotikums, z. B. Cephalosporin der ersten Generation oder Vancomycin®, sinnvoll, auch wenn diese Maßnahme in Studien nicht mit ausreichender Evidenz nachgewiesen wurde. Bettruhe ist am Tag des Eingriffs und dem Folgetag notwendig. Postoperativ sollte der Katheter 7–10 Tage einheilen können, ohne dass bereits die Dialysebehandlung begonnen wird. Das weitere Vorgehen wird in verschiedenen Dialyseabteilungen unterschiedlich gehandhabt. Direkt postoperativ erfolgen in der Regel nur Spülungen des Katheters mit 50–100 ml Kochsalzlösung, um eine evtl. Nachblutung erkennen zu können, speziell wenn bei in dieser Phase notwendiger Hämodialyse Heparin verwandt wird. Eine Obstipation sollte unter PD generell, speziell aber direkt postoperativ unbedingt vermieden werden. Der Katheter muss durch sterilen Verband gut fixiert werden, um Auswirkungen von Scher- oder Zugkräften auf den Katheter zu vermeiden. Nach der Einheilungsphase kann langsam mit der PD begonnen werden, indem mit 500 ml beginnend fünf Wechsel der Spüllösung am Tag durchgeführt werden. Das Spülvolumen wird unter Heparinzusatz (1000 IE/Beutel) langsam alle 3–4 Tage bis auf 2 Liter erhöht, dann werden nur noch vier Wechsel einer niedrigosmolaren Lösung am Tag durchgeführt. Parallel hierzu wird mit der Ausbildung des Patienten für seine zukünftige Heimdialyse begonnen. Er lernt die hygienisch korrekte Durchführung des „Beutelwechsels“ und den Verbandswechsel, evtl. die Zugabe von Medikamenten in die PD-Lösung. Der PD-Patient, evtl. auch Familienangehörige werden von speziell ausgebildetem Pflegepersonal so trainiert, dass die PD zu Hause selbstständig durchgeführt werden kann. Bei unkompliziertem Verlauf kann der Patient die Klinik nach etwa 3 Wochen verlassen und die Behandlung zu Hause weiterführen. Alternativ kann eine ambulante Ausbildung, auch als „Trockentraining“ bereits vor Katheterimplantation erfolgen.

259

260

]

5 Dialyseshuntchirurgie

Das notwendige Verbrauchsmaterial wird den Patienten nach Hause geliefert. Kontrolluntersuchungen erfolgen routinemäßig alle 4–6 Wochen. Die Versorgung der Patienten muss in enger Kooperation mit einer PD-Abteilung in einer Klinik erfolgen. Nur eine ärztliche und pflegerische Bereitschaft über 24 Stunden kann die sofortige Versorgung bei PD-assoziierten Problemen oder anderen stationär zu behandelnden Erkrankungen sicherstellen. Komplikationen [5] sind postoperative bakterielle Infekte (Peritonitis, Exit- oder Tunnelinfektionen), die heute nur sehr selten auftreten [8]. Postoperative Leckagen oder Katheterdislokationen zwingen zur Revisionsoperation oder laparoskopischer Korrektur. Dislokationen entstehen u. a. durch falsche OP-Technik und bei Obstipation, sie können durch eine RöntgenBeckenübersicht diagnostiziert werden. Postoperative Frühleckagen deuten auf eine Undichtigkeit am zentralen Cuff hin und führen zu intrakutaner Flüssigkeitsansammlung im Bereich der Implantationsstelle sowie Überwässerung des Patienten mit Bilanzproblemen und Gewichtszunahme. Mittels Kernspintomogramm kann eine Leckage lokalisiert werden. In der Regel ist eine operative Revision erforderlich, ein abwartendes Verhalten unter Reduktion der peritonealen Spülmenge ist häufig nicht zielführend. Ein- oder Auslaufprobleme werden durch Fibrinablagerungen im Katheter, interne bzw. externe Katheterabknickungen oder Dislokationen hervorgerufen.

] PD-Systeme und Wechseltechnik Der Katheter wird über einen Titanadapter mit einem Überleitungssystem verbunden, an das wiederum das PD-Schlauchsystem angeschlossen wird. An jeden PD-Katheter können die Überleitungssysteme der verschiedenen Hersteller von PD-Systemen (in Deutschland Baxter, Fresenius, Gambro) konnektiert werden. Somit ist jeder Katheter mit jedem PD-System kombinierbar. Auch die einzelnen Systeme können über aufschraubbare Zwischenstücke miteinander verbunden werden, sodass unterschiedliche Lösungen verschiedener Hersteller kombiniert werden können. Wegen des aufwendigen Vorgehens und der Kontaminationsgefahr benutzen die meisten Patienten nur Schlauchsysteme desselben Herstellers. Heute werden nur noch sog. Diskonnekt-Systeme (Y-Schlauchsysteme) verwandt, deren ausschließlicher Einsatz die deutliche Reduktion der Peritonitisfrequenz bewirkt hat. An das Überleitungsteil wird ein Y-förmiges Schlauchsystem mit einem integrierten Leerbeutel (Auslaufbeutel) einerseits sowie einem mit frischer PD-Lösung gefüllten integrierten Beutel andererseits angeschlossen. Eine direkt nach der Konnektion durchgeführte Spülung („Flush“) mit etwa 200 ml aus dem Beutel mit frischer PD-Lösung soll eventuell bei der Konnektion inokkulierte Keime durch das Schlauchsystem direkt in den Auslaufbeutel spülen. Der Spülvorgang eliminiert vor allem grampositive Hautkeime (speziell Staph. epidermidis) und reduziert so Peritonitiden mit diesen Keimen. Das komplette Schlauchsystem wird nach

5.3 Alternative Dialysezugänge

]

jedem Wechsel der PD-Lösung wieder vom Überleitungsteil (daher „Diskonnekt-System“) getrennt, die verbrauchte Lösung entleert und verworfen. Am Körper des Patienten verbleibt nur das Überleitungsteil, das alle 6 Monate ausgetauscht werden muss. Die erwähnten Hersteller von PD-Systemen haben in den letzten Jahren unterschiedliche PD-Schlauchsysteme entwickelt, teilweise durch elektrische Geräte zur Keimelimination (UV-Kammer) ergänzt. Die Weiterentwicklung der Schlauchsysteme erfolgte unter dem Gesichtspunkt der Infektreduktion und der besseren Akzeptanz durch die Patienten. Die heute ausschließlich verwandten Diskonnekt-Systeme genügen weitgehend diesen Forderungen. Bei der Durchführung der Peritonealdialyse als CAPD werden 1,5–3 l mittels Wärmeplatte auf Körpertemperatur angewärmte, sterile PD-Lösung in den Bauchraum eingefüllt; bei Behandlungsbeginn und bei Kindern werden geringere Flüssigkeitsmengen verwandt. Die normalerweise kaliumfreie PD-Lösung (Tabelle 5.3.1) verbleibt über 4–8 Stunden im Bauchraum, wird danach wieder abgelassen und verworfen. Die Prozedur erfolgt in der Regel täglich 4-mal und dauert patientenbedingt 30–45 min (10–15 min. Einlauf, 20–30 min Auslauf). Zur CAPD-Behandlung sind keinerlei technische Hilfsmittel notwendig, man bedient sich ausschließlich der Schwerkraft. Der Beutel mit frischer Lösung wird an einem Infusionsständer oberhalb der Kopfhöhe des Patienten aufgehangen, der Auslaufbeutel kurz oberhalb des Bodens mit einer Haltevorrichtung ebenfalls am Infusionsständer befestigt. Die Menge des ausgelaufenen Dialysats wird mit einer Federwaage gemessen. Der Patient desinfiziert sich vor Beginn der Prozedur die Hände und legt einen Mundschutz an; eine OP-Kopfhaube ist nicht erforderlich. Die Konnektion erfolgt nach Vorgabe der verschiedenen Hersteller. Unterschiede in der Peritonitisfrequenz bei Einsatz der verschiedenen PD-Systeme wurden in unserem Zentrum nicht gesehen. Die APD erfolgt als CCPD (continuous cycling peritoneal dialysis) oder NIPD. Die nächtliche, intermittierende PD (NIPD) erfolgt mit einer PD-Maschine der verschiedenen Hersteller über Nacht; tagsüber bleibt der Bauch leer oder nur mit 300 ml gefüllt, ein Wechsel findet nicht statt. Bei der Tabelle 5.3.1. Zusammensetzung einer PD-Lösung [Gambrosol trio® (Gambro)] ] ] ] ] ] ] ] ] ]

Glukose-Monohydrat Natrium Kalium Kalzium Magnesium Chlor Laktat pH Osmolarität

15 g/l 132 mmol/l 0 mmol/l 1,35 mmol/l 0,25 mmol/l 95 mmol/l 40 mmol/l 6,6 347 mosmol/l

261

262

]

5 Dialyseshuntchirurgie

APD läuft jede Nacht ein für jeden Patienten individuell festgelegtes, evtl. im Gerät programmiertes Behandlungsschema ab. 4–8 Behandlungszyklen mit jeweils 1,5–3 Liter unterschiedlicher peritonealer Spüllösung sind das übliche Behandlungsspektrum, die Gesamtbehandlungszeit über Nacht beträgt 8–12 Stunden. Die Verweilzeit der Lösung ist reduziert auf üblicherweise 1 Stunde, die Ein- und Auslaufzeit bei jedem Patienten wie bei CAPD unterschiedlich. Die kurze Verweilzeit bei APD führt zu geringerer Effektivität, aber zu höherer Ultrafiltration durch den hohen osmotischen Gradienten bei konstant hohem Glukosegehalt der Spüllösung. Die geringere Effektivität im Vergleich zur CAPD muss durch erhöhte Volumina ausgeglichen werden. Die NIPD soll nur bei Patienten mit einer noch ausreichenden renalen Restfunktion eingesetzt werden. Ist diese nicht mehr vorhanden, kommt die CCPD zum Einsatz. Maschinentechnisch besteht kein Unterschied zur NIPD, aber tagsüber erfolgt nach Abschließen vom Gerät ein Einlauf von PD-Lösung und nachmittags ein weiterer Wechsel; dies führt zu höherer Effektivität speziell von Mittelmolekülen, die nur bei langer Verweilzeit ausreichend eliminiert werden.

] PD-Lösungen Es steht eine Reihe unterschiedlicher PD-Lösungen zur Verfügung [1]. In der Regel werden Lösungen mit einer Konzentration von 1,5 g Glukose-Monohydrat/dl verwandt; zur stärkeren Entwässerung stehen auch hochosmolare Lösungen mit Glukosekonzentrationen von 2,5 und 4,25 g/dl zur Verfügung, die eine Ultrafiltration (UF) bis zu 1,5 l pro 2 l PD-Lösung ermöglichen. Unterschiedliche Konzentrationen an Kalzium in der Spüllösung sind verfügbar: 1,0 bis 1,75 mmol/l ionisiertes Kalzium. Lösungen mit reduziertem Natrium sind in Entwicklung. Zusätzlich sind unterschiedliche Pufferlösungen einzeln oder in Kombination von Laktat und Bikarbonat erhältlich [11]. Eine Schädigung der Peritonealmembran entsteht im Langzeitgebrauch von glukosehaltigen PD-Lösungen, verursacht durch den sauren pH, die Hyperosmolarität, die Glukose als solche sowie die Glukoseabbauprodukte (vor allem Azetaldehyd, Formaldehyd und Glyoxal). Als alternatives osmotisches Agenz wird Icodextrin, ein Glukosepolymer aus Stärke, eingesetzt, das bei langer Verweilzeit von 12 h und mehr eine hohe UF bis zu 1,5 l bewirkt [2]. Nachteil ist der saure pH der Lösung sowie die Kumulation von Maltose im Serum beim Icodextrinabbau. Ein weiteres osmotisches Agenz sind essenzielle Aminosäuren [13], die als 1,1%ige Lösung die gleiche UF erzielen wie eine niedrigosmolare Glukoselösung. Zur Hauptmahlzeit verabreicht, werden sie bei mangelernährten Patienten oder bei Peritonitis zum Ausgleich hohen Eiweißverlustes eingesetzt. Icodextrin und Aminosäuren dürfen nur einmal täglich angewandt werden. Durch die Entwicklung der sog. Mehrkammerbeutel wurde eine weitere Verbesserung der PD-Technik erzielt. Glukose einerseits sowie Elektrolyte und Pufferlösung andererseits werden in separate Kammern abgefüllt und

5.3 Alternative Dialysezugänge

]

im Rahmen der Produktion separat sterilisiert. Hierdurch ist der in den bisherigen Einkammerbeuteln zur Vermeidung einer Karamelisierung bei der Hitzesterilisation notwendige niedrige pH von 5,5 nicht mehr erforderlich, weshalb dem Patienten heute eine weitgehend pH-neutrale Lösung verabreicht werden kann. Eine Schädigung von peritonealen Makrophagen und Mesothelzellen durch die frisch eingefüllte PD-Lösung konnte hierdurch weitgehend reduziert werden. Alle Hersteller haben dieses Konzept auf unterschiedliche Weise umgesetzt. Ein weiterer Vorteil der neuen Produktionstechnik ergibt sich dadurch, dass bei der separaten Sterilisation der Glukose bei Produktion und Lagerung kaum mehr die o. a. Glukoseabbauprodukte (GDP) anfallen. GDP werden für eine Schädigung der Peritonealmembran im Langzeitverlauf verantwortlich gemacht, manche Patienten hatten einen Einlaufschmerz bei Verwendung der alten PD-Lösungen verspürt. Die verschiedenen Kammern in den PD-Beuteln werden erst kurz vor Gebrauch durch Aufbrechen von Trennwänden miteinander vermischt und sind dann einsatzbereit. Eine auf jeden Patienten zugeschnittene individuelle PD-Therapie sollte je nach klinischem Zustand angestrebt werden unter Einsatz unterschiedlicher Volumina (1,5–3,0 Liter) und verschiedener Elektrolytkonzentrationen (Na, K, Ca), alternativ mit Aminosäure- oder Polyglukoselösung sowie verschiedenen Pufferlösungen (Laktat und/oder Bicarbonat), auf jeden Fall aber unter Verwendung der neuen pH-neutralen Lösungen.

] Behandlungsergebnisse Jedes PD-Zentrum wird sich je nach persönlicher Präferenz des verantwortlichen Nephrologen und den Fähigkeiten des operierenden Chirurgen für die offen chirurgische oder die laparaskopische Implantationsmethode entscheiden. Die im einzelnen PD-Zentrum am wenigsten komplikationsreiche Methode sollte Verwendung finden [15, 21]. Die „bedside“ angewandte Trokarmethode sollte, nachdem wir die „Pionierzeit“ lange verlassen haben, heute nicht mehr eingesetzt werden. Voraussetzung für ein erfolgreiches PD-Programm ist die vertrauensvolle Kooperation zwischen Nephrologen und einem Chirurgen, der für die Probleme von PD-Patienten Verständnis hat und nicht nur bei der Implantation, sondern auch bei anderen katheterassoziierten Problemen zur Verfügung steht. Die Laufzeit der PD-Katheter wird heute, unabhängig vom verwandten Kathetertypus, weit mehr von den im Langzeitverlauf immer auftretenden Schäden der Peritonealmembran bestimmt als von Problemen der Katheterimplantation. Bei Anwendung der genannten Implantationstechnik, speziell hinsichtlich Tunnelverlauf und Positionierung der peripheren Dacronmuffe in der Rektusmuskulatur, traten im eigenen Kollektiv keine operativ bedingten Infekte an Exit oder Tunnel auf, die zum Katheterverlust geführt hätten. In der Literatur werden Dislokation und Leckagen als postoperative

263

264

]

5 Dialyseshuntchirurgie

Komplikationen genannt [5]. Die selten auftretenden Dislokationen können laparoskopisch unter Kathetererhalt korrigiert werden. Die laparoskopische Therapie abdomineller Erkrankungen wie z. B. eine Cholezystektomie ermöglicht die problemlose Weiterführung der PD – unter Reduzierung der eingefüllten Lösungsvolumina über wenige Tage bei erhöhter Wechselfrequenz – ohne die bei einem offen chirurgischen Eingriff notwendige Behandlungsunterbrechung [16]. Der ursprünglich verwendete TWH-Katheter mit den beiden Distanzscheiben im intraabdominellen Segment wird von uns nicht mehr eingesetzt. Bei Explantation dieser Katheter nach Einsatz über mehrere Jahre zeigte sich eine extreme Verhärtung des Kunststoffmaterials dieser Scheiben, die möglicherweise zu einer Läsion der Darmschlingen führt. Vermehrt auftretende enteritische Peritonitiden (EP) mit Keimen der Darmflora ließen uns den Einsatz des TWH-Coiled-Katheters sinnvoll erscheinen; diese Maßnahme führte zu einer deutlichen Reduzierung der EP [9]. Zusätzlich wurde eine weitere Reduzierung von Dislokationen erzielt. Der Swan-neck-Katheter hat gegenüber dem gestreckten Tenckhoff-Katheter bei Einsatz der angeführten Technik keinen Vorteil bezüglich Dislokation oder Auftreten von Exitinfekten [12]. Das technische Überleben bei PD unterscheidet sich heute immer noch von dem bei HD. Das bedeutet, dass Patienten wegen behandlungstechnischer Komplikationen häufiger von der PD zur HD wechseln müssen als umgekehrt; bei HD sind Verläufe bis >25 Jahre bekannt, bei der PD bis 15 Jahre. Diese Situation wird sich auch in Zukunft nicht grundsätzlich verändern, da bei PD eine biologische Membran über viele Jahre potenziell schädlichen Substanzen in großer Menge (3500–4000 Liter PD-Lösung pro Jahr) ausgesetzt wird, während zur HD bei jeder Behandlung eine neue Kunststoffkapillare Verwendung findet. Die Peritonitisfrequenz als Maßstab der Infektionshäufigkeit ist heute mit einer Episode alle 4 Jahre in erfahrenen Zentren nicht häufiger als eine Shuntinfektion an der Hämodialysefistel.

] Literatur 1. Bargmann JM (2007) New technologies in peritoneal dialysis. Clin J Am Soc Nephrol 2:576–580 2. Bender TO, Witowski J, Jörres A (2007) Peritonealdialyselösungen-differenzierte Therapie und klinische Konsequenzen. Nephrologe 2:100–106 3. Comert M, Borazan A, Kulah E, Ucan, BH (2005) A new laparascopic technique for the placement of a permanent peritoneal dialysis catheter: the preperitoneal tunnelling method. Surg Endosc 19:245–248 4. Danielson A (2007) The controversy of placement of peritoneal dialysis catheters. Perit Dial Int 27:153–154 5. Falcon GT, Rodriguez-Carmona A, Fonton MP, Rivera MP, Bouza P, Lozano IR, Valdez F (1994) Complications of permanent catheter implantation for peritoneal dialysis. Incidence and risk factors. Adv Perit Dial 10:206–209

5.3 Alternative Dialysezugänge

]

6. Ferriani M, Catizone L, Fracasso A (2000) Peritoneal dialysis solutions and systems. In: Gokal R, Khanna R, Krediet R, Nolph K (eds) Textbook of peritoneal dialysis. Kluwer Academic Publishers, pp 253–307 7. Herold A, Krug F, Jochims H, Bruch HP (1996) Laparaskopische Anlage von Oreopoulos-Zellerman Kathetern zur Peritonealdialyse. Chirurg 67:77–80 8. Kienzle HF, Reitinger J, Paatz D, von Gottberg C, Bähr R (1986) Die Bedeutung der operativen Katheterimplantation für die CAPD bezüglich der postoperativen Peritonitisrate im Verlauf der Langzeitbehandlung. Helv Chir Acta 53:133–134 9. Kitsche B, Nebel M, Merkel F, Weber M (2006) Enteritische Peritonitis bei PD-Patienten. Nieren Hochdruckkrankh 35:42 10. Manouras AJ, Kekis PB, Stamou KM, Konstadoulakis MM, Apostolidis NS (2004) Laparascopic placement of Oreopulos-Zellerman catheter in CAPD-patients. Perit Dial Int 2004:252–255 11. Montenegro J, Saracho RM, Martinez IM, Munoz RI, Ocharan JJ, Valladares E (2006) Long-term clinical experience with pure bicarbonate peritoneal dialysis solutions. Perit Dial Int 26:89–94 12. Nebel M, Marczewski K, Finke K (1991) Three years of experience with the swan neck Tenckhoff catheter. Adv Perit Dial 7:208–213 13. Nebel M, Gerding W, Finke K (1995) 7 months of amino acid solution in CAPD. Perit Dial Int 15:35 14. Ogunc G (2005) Minilaparascopic extraperitoneal tunnelling with ometopexy: a new technique for CAPD catheter placement. Perit Dial Int 25:551–555 15. Ozener C, Bihorac A, Akoglu E (2001) Technical survival of CAPD catheters: Comparison between percutaneous and conventional surgical placement techniques. Nephrol Dial Transplant 16:1893–1899 16. Santarelli S, Zeiler M, Marinelli R, Monteburini T, Federico A, Ceraudo E (2006) Videolaparoscopy as rescue therapy and placement of peritoneal dialysis catheters: a thirty-two case single centre experience. Nephrol Dial Transplant 21:1348–1354 17. Thodis E, Passadakis P, Lyrantzopoulos N, Panagoutsos S, Vargemizis V, Oreopoulos D (2005) Peritoneal catheters and related infections. Int Urol Nephrol 37: 379–393 18. Tiong HY, Poh J, Sunderaraj K, Wu YJ, Consigliere DT (2006) Surgical complications of Tenckhoff catheters used in continuous ambulatory peritoneal dialysis. Singapore Med J 47:707–711 19. Twardowski ZJ, Nickols WK (2000) Peritoneal access and exit-site care including surgical aspects. In: Gokal R, Khanna R, Krediet R, Nolph K (eds) Textbook of peritoneal dialysis. Kluwer Academic Publishers, pp 307–362 20. Varela JE, Elli EF, Vanuno D, Horgan S (2003) Mini-laparoscopic placement of a peritoneal dialysis catheter. Surg Endosc 17:2025–2027 21. Verreet PR, Rötscher V, Ulrich B (1983) Implantationstechnik des Oreopoulos-Zellerman-Katheters zur Peritonealdialyse. Chirurg 54:609–612

265

266

]

5 Dialyseshuntchirurgie

5.3.3 Endoskopische Implantation des CAPD-Katheters J. Neumann ] Einführung Für die Implantation von Peritonealdialysekathetern stehen grundsätzlich drei Verfahren zur Verfügung: die konventionelle offene Operationstechnik, das peritoneoskopisch-perkutane Punktionsverfahren und die laparoskopische Operationsmethode [5]. Bis 1999 galt die konventionelle Operation mit einer transrektalen Laparotomie als Standard der Katheterimplantation. Wegen des geringeren Operationstraumas fand ab dem Jahr 2000 zunehmend das laparoskopische Verfahren Anwendung [1]. Als signifikante Vorteile der endoskopischen Technik erwiesen sich: ] kürzere Operationszeit ] geringere Rate an Flüssigkeitslecks ] weniger Fehllagen der Katheterspitze ] niedrigere Infektionskomplikationen ] längere Funktionsrate der Dialysekatheter innerhalb der ersten drei Jahre Außerdem besteht bei der Laparoskopie die Möglichkeit einer Adhäsiolyse bzw. Bridenresektion und der Mitversorgung von Hernien.

] Perioperatives Management Die Auswahl der Patienten zur PD erfolgt durch den Nephrologen nach einem ausführlichen Aufklärungsgespräch über die Vor- und Nachteile dieser Dialyseform. Gleichzeitig werden mögliche Kontraindikationen wie entzündliche Haut- oder Darmerkrankungen, abdominelle Voroperationen mit massiven intraperitonealen Verwachsungen, schwere obstruktive Lungenerkrankungen und soziale oder hygienische Probleme bereits ambulant ausgeschlossen [4]. Hat sich der Patient für das Peritonealdialyseverfahren entschieden, wird er am Vortag des Eingriffs stationär aufgenommen. Nach der klinischen Untersuchung erfolgen die übliche Patientenaufklärung über die Indikation zur Operation und mögliche Komplikationen sowie die Markierung der Katheteraustrittstelle. Die Festlegung der Ausleitungsstelle erfolgt im Sitzen und Stehen und sollte oberhalb oder unterhalb der Gürtellinie und nicht in einer Hautfalte liegen. Am Operationstag erfolgt eine Rasur mit Reinigung des Bauchnabels. Eine Stunde präoperativ erhält der Patient zur Infektprophylaxe ein staphylokokkenwirksames Antibiotikum (z. B. 1 g Vancomycin i.v.). Für den Einsatz eines Cephalosporins der 1. oder 2. Generation, Vancomycin oder Gentamycin, spricht deren geringere postoperative Peritonitisrate [3].

5.3 Alternative Dialysezugänge

]

] Chirurgische Technik Der Zugang zum Abdomen erfolgt durch Einbringen eines 5 mm Optiktrokars über eine 4–5 mm weite Inzision infraumbilikal. Es schließen sich an: Diagnostische Laparoskopie und Festlegung der Katheterlage; Einbringen eines weiteren 5 mm Arbeitstrokars im Mittelbauch, kontralateral zur markierten Ausleitungsstelle; Suprapubische, transrektale Stichinzision und Einbringen einer 16-French-Einführungsschleuse in Seldinger-Technik. Darüber Vorschieben des Tenckhoff-Katheters unter laparoskopischer Kontrolle bis die tiefe Dacronmuffe subfaszial liegt. Platzierung der abdominellen Katheterspitze mit einer weichen Klemme im Douglas-Raum. Ausleiten des oralen Katheterendes subkutan getunnelt mit einem Redonspieß an der markierten Austrittsstelle. Dabei sollte die obere Dacronmuffe zur Vermeidung von Leckagen ca. 3–4 cm vor dem Hautdurchtritt zu liegen kommen. Nach laparoskopischer Kontrolle auf Bluttrockenheit Entfernung beider Trokare. Fasziennaht und Hautnaht. Anschließend Kontrolle der Katheterfunktion mit 500 ml niederprozentiger Dialyselösung. Leckagen, Blutungen oder Katheterdysfunktionen können so noch im Operationssaal erkannt und saniert werden. Die Implantation eines Oreopoulos-Zellermann-Katheters ist in ähnlicher Technik möglich. Zum Einbringen erweist sich aber ein 13-mm-Trokar anstelle des Einführbestecks als handlicher.

] Postoperatives Management Ziel des postoperativen Managements ist die ungestörte Wundheilung zur Vermeidung von Katheterinfektionen und Frühleckagen. In Abhängigkeit von Operationstechnik, Kathetertyp und persönlicher Erfahrung kann die Nachsorge unterschiedlich sein. Für unsere Patienten besteht postoperativ bis zum 4. Tag absolute Bettruhe. Während dieser Zeit wird einmal täglich mit 500 ml Dialyseflüssigkeit gespült und der Patient in die Technik des Dialysatwechsels eingewiesen. Ab dem 2. Tag erfolgen Verbandswechsel mit Exitpflege, wobei Zug oder Druck auf den Katheter vermieden werden. Exitreinigung und Desinfektion werden nur mit gewebeschonenden Lösungen (isotone Kochsalzlösung, Octenisept) vorgenommen. Jodhaltige Desinfektionsmittel oder Wasserstoffperoxid kommen wegen der oxidierenden Wirkung nicht zur Anwendung. Bei unkompliziertem Verlauf beginnt die Dialyse ab dem 4. postoperativen Tag mit 4-mal 500 ml Dialysatlösung. Die Füllmenge wird dann jeden 2. Tag um 250 ml gesteigert. Am 5. Tag folgt die Entlassung in das ambulante Dialysezentrum.

267

268

]

5 Dialyseshuntchirurgie

] Komplikationen Das Auftreten von Komplikationen ist abhängig von der Erfahrung des Operateurs und dem perioperativen Management. In der Literatur werden Komplikationsraten von 56 bis 70% angegeben [2]. Eingriffsspezifische Komplikationen wie Darmverletzungen und Nachblutungen sind sehr selten. Ihre Häufigkeit liegt unter 1%. Sie können durch sorgfältige chirurgische Technik und den Einsatz der Laparoskopie minimiert werden. Zu den Frühkomplikationen gehören Leckagen, mechanische Probleme wie Katheterdislokation oder Verlegung des Katheters mit Fibrin bzw. abdominellem Fettgewebe sowie Wundinfekte. Größere Leckagen und Einbzw. Auslaufschwierigkeiten können im Operationssaal durch eine Kontrollspülung mit 500 ml Dialysat über den implantierten Katheter erkannt und sofort versorgt werden. Kommt es später durch Dislokation der Katheterspitze zu Fehlfunktionen, sollte rasch eine laparoskopische Revision erfolgen. Kleinere Leckagen an der Ausleitungsstelle oder in die Bauchwand lassen sich konservativ durch eine Dialysepause von 1 bis 2 Wochen, temporäre Reduktion der Dialysatmenge oder Cyclertherapie in liegender Position zur Ausheilung bringen. Eine erhöhte Disposition für das Auftreten von Leckagen besteht bei Kortisonmedikation, Diabetes mellitus und atropher, schlaffer Bauchdeckenmuskulatur. Postoperative Wundinfektionen sowie größere subkutane Hämatome im Tunnelbereich sind ein ernstes Problem, da sie zu einer bakteriellen Katheterbesiedlung mit Biofilmbildung führen können. Hier müssen unverzüglich eine systemische staphylokokkenwirksame Antibiotikatherapie (Cephalosporin der 1. Generation, Aminoglykosid) und lokal desinfizierende Maßnahmen eingeleitet werden. Tägliche sterile Verbandswechsel mit Entfernung von Krusten und Hypergranulationen sowie der Einsatz von Wirkstoffträgern (z. B. Sulmycin) im Exitbereich können erfolgreich sein. Mit einer Sonographie der Bauchwand lässt sich das Ausmaß des Hämatoms gut darstellen. Spätkomplikationen entstehen vor allem durch Infektionen des Katheters mit Staphylokokken, Streptokokken oder Pseudomonas. Sie führen fast immer zu einem Exit- oder Tunnelinfekt und in ca. einem Drittel periluminal zu einer Peritonitis. Nur in etwa 5% der Fälle findet sich eine chirurgische Erkrankung (Divertikulitis, Appendizitis) als Ursache für die Peritonitis. Häufigste Symptome sind Rötung, Schwellung und Druckschmerz im Exitbereich sowie abdominelle Beschwerden, Fieber und trübes Dialysat. Therapeutisch kommen lokal desinfizierende Maßnahmen und lokale Antibiotikaapplikationen mit Gentamicin- oder Mupirocinsalbe sowie abdominelle oder orale Antibiotikagaben (z. B. Vancomycin, Ceftazidin) nach Erregerund Resistenzbestimmung für 2 bis 6 Wochen zur Anwendung. 72 Stunden nach adäquater Therapie sollten die Leukozytenzahl im Dialysat und die klinischen Symptome eine deutliche Besserung zeigen, ansonsten muss zum Ausschluss einer chirurgischen Erkrankung die Diagnostik erweitert

5.4 Ambulante Dialyseshuntchirurgie

]

werden. Die Indikation zur Katheterentfernung besteht bei refraktärer Peritonitis nach 5 Tagen resistenzgerechter antibiotischer Therapie, bei einem Rezidiv innerhalb von 4 Wochen, bei Pilzperitonitis oder bei therapieresistentem Exit- oder Tunnelinfekt.

] Literatur 1. Crabtree JH, Fishman A (2005) A laparoscopic method for optimal peritoneal dialysis access. Am Surg 71:135–143 2. Hauser H, Roob JM, Shabrawy A E, Hohl MA, Razmara J, Holzer H, Mischinger HJ (2003) Continuous ambulatory peritoneal dialysis – surgical technique, early and late compliations. European Surgery 35:309–314 3. Kopriva-Altfart G, Moser E, Prokschi A, Kraus B, Kovarik J (2005) Prophylaxe und Management von Katheter-assoziierten Infektionen bei Peritonealdialyse-Patienten: rezente Studien und aktuelle Guidlines. Wien Klin Wochenschrift 117:73–82 4. Kribben A, Nebel M, Herget-Rosenthal S, Philipp T (2007) Stellenwert, Indikationen und Grenzen der Peritonealdialyse. Der Nephrologe 2:74–81 5. Witzigmann H, Richter O, Kohlhaw K, Achenbach H, Otto M, Hauss J (1998) Die laparoskopische Implantation von Kathetern zur kontinuierlichen ambulanten Peritonealdialyse. Zentralbl Chir 123:76–79

5.4 Ambulante Dialyseshuntchirurgie 5.4.1 Voraussetzungen und Möglichkeiten H. Felcht ] Einführung Niereninsuffiziente Patienten benötigen häufig medizinische Hilfe. Stationäre Behandlungen sind nicht selten erforderlich und oft langwierig, hinzu kommen körperliche und seelische Belastung durch die Dialyse; die Abhängigkeit vom Medizinbetrieb ist eminent. Die Möglichkeit, Dialyseshuntoperationen ambulant durchzuführen und damit im familiären Umfeld zu verbleiben, wird daher von den Patienten besonders gern angenommen, obgleich finanzielle Anreize, die stationären Kosten zu vermeiden, dem Patienten im deutschen Gesundheitswesen nicht erwachsen. Dialyseshuntpatienten werden immer älter, hierdurch vergrößert sich die Zahl der Patienten mit arteriosklerotischen Einstromhindernissen, gravie-

269

270

]

5 Dialyseshuntchirurgie

renden Vorerkrankungen mit konsekutiven Abstromhindernissen nach Venenpunktionen und zentralvenösen Kathetermaßnahmen. Die Lebenswartung unter intermittierender Hämodialyse ist erheblich länger geworden. Shuntanlagen sind daher immer schwieriger durchzuführen, der Anteil von Revisionen und komplizierten Fällen steigt. Im folgenden Kapital sollen daher Voraussetzungen, Möglichkeiten und Grenzen der ambulanten Dialyseshuntchirurgie dargestellt werden. Unter ambulanter Shuntchirurgie verstehen wir eine Shuntanlage oder einen Eingriff am Dialyseshunt, bei der der Patient die Nacht vor dem Eingriff und die Nacht danach zu Hause verbringt. Unter stationären Shuntoperationen verstehen wir dagegen Eingriffe bei Patienten, die entweder im eigenen Haus auf der (gefäß-)chirurgischen oder der (nephrologisch-)internistischen Station liegen oder solche, die im Konsiliarverfahren operiert werden und die in zuweisenden Hospitälern vor und nach dem Eingriff stationär betreut werden.

] Voraussetzungen Für die risikoarme und verantwortungsbewusste Durchführung von ambulanten Shuntoperationen sind einige Voraussetzungen von seiten des Patienten, des Operateurs und des Anästhesisten, des Fachpersonals sowie der die Operation anbietenden Einrichtung und des nachbetreuenden Arztes zu beachten. Patienten. Eine sprachliche Kommunikation mit dem Patienten muss möglich sein. Verwirrte, kritiklose und uneinsichtige Patienten sollten nicht ambulant operiert werden. Eine Altersgrenze besteht nicht; gerade ältere Patienten erfahren besondere psychische Belastungen bei Veränderungen der Umgebung und reagieren auf eine stationäre Behandlung mit Verwirrtheitszuständen, die bei ambulanter Behandlung meist vermieden werden können [5]. Der Patient sollte einen festen Wohnsitz haben und in den ersten Tagen und Nächten nach dem Eingriff nicht allein wohnen; eine kompetente häusliche Hilfe muss ihm permanent zur Verfügung stehen. Der Wohnsitz sollte nicht mehr als 30 Minuten Fahrzeit vom Behandlungsort entfernt sein, und der Patient muss telefonisch erreichbar sein [1, 4, 5, 10]. Der Patient sollte die ambulante Durchführung der Operation wünschen, was auch zu dokumentieren ist. Über die Alternative einer stationären Behandlung ist in jedem Fall zu sprechen, demgegenüber sollten wirtschaftliche Überlegungen zweitrangig sein. Der Operateur sollte in der Dialyseshuntchirurgie eine besonders große, deutlich über die Facharztanerkennung hinausgehende Erfahrung und Routine aufweisen [4]. Jede denkbare intraoperative Komplikation und Schwierigkeit müssen beherrscht, infolge Befundänderung erforderliche Erweiterungen des Eingriffs sofort durchgeführt werden können. Auch sollten ausreichende Erfahrungen in den zentralvenösen Punktionstechniken und der operativen Freilegung zentralvenöser Gefäße vorhanden sein, um bei Erfor-

5.4 Ambulante Dialyseshuntchirurgie

]

derlichkeit in gleicher Sitzung einen Shaldon- oder Demers-Katheter implantieren zu können. Der Anästhesist sollte besondere Erfahrungen haben auf dem Gebiet der Leitungsanästhesien der oberen Extremitäten sowie bei Vollnarkosen für ambulante Eingriffe. Die Wahl des Anästhesieverfahrens muss der ambulanten Durchführung der Operation angemessen sein (Einzelheiten bei [9]). Ein Vetorecht des Anästhesisten für die ambulante Durchführung des Eingriffs ist selbstverständlich. Bei entsprechender Ausstattung kann Dialyseshunt-Chirurgie in Arztpraxen, tageschirurgischen Einrichtungen und in Krankenhäusern erfolgen. Die Möglichkeit einer stationären Weiterbehandlung muss in jedem Fall gegeben sein. Im eigenen Krankengut musste lediglich in 1,35% (42 von 3091 Fällen) der Operationen die geplante ambulante Operation stationär fortgesetzt werden. Operateure in Arztpraxen und mögliche stationäre Weiterbehandler sollten eine enge Kooperation vereinbaren, um darauf im Fall der Notwendigkeit einer stationären Weiterbehandlung zurückgreifen zu können. Die Möglichkeit einer operativen Revision muss rund um die Uhr gesichert sein, da Nachblutungen – bedingt durch Gerinnungsstörungen oder auch durch Undichtigkeiten der Anastomose – vorkommen können. Der Operateur oder ein kompetenter Vertreter muss für die Patienten 24 Stunden lang erreichbar sein, der Patient ist über eine entsprechende Kontaktmöglichkeit mündlich und schriftlich zu informieren.

] Möglichkeiten Am Operationstag wird der Patient vom Operateur begrüßt; dieser Kontakt hilft Ängste abzubauen, erneut aufgetretene Fragen zu beantworten und ermöglicht außerdem eine Überprüfung der Operationsplanung (Befunde, Nüchternheit, Transport) [8]. Fast alle möglichen Shuntoperationen können unter Berücksichtigung der genannten Voraussetzungen ambulant durchgeführt werden; aus unserer Sicht stellen auch Kunststoff-Shuntanlagen keine Kontraindikation dar: Im eigenen Krankengut wurden über 400 PTFE-Shunts ambulant implantiert, ohne dass wir Nachteile durch die ambulante Behandlung gesehen haben [3]. Besonders bei der ambulanten Shuntchirurgie ist eine punktionsorientierte Operationsplanung sinnvoll. Totalkorrekturen – etwa bei Stenose und druckinduziertem Aneurysma davor – werden durch zwei gesonderte Operationen behandelt, um Punktionsstrecken zu erhalten – etwa Abflusskorrektur der Stenose, in zweiter Sitzung Aneurysmakorrektur durch Aneurysmorrhaphie oder Inlay. Postoperativ wird der Patient im Nachbehandlungsraum vom anästhesiologischen Fachpersonal betreut, bei Leitungsanästhesie trägt die Gabe eines Frühstücks zur Entspannung des Patienten bei. Abschließbare Schränke und Aufenthaltsmöglichkeit für fürsorgliche Angehörige sollten vorhanden sein. Die Verabschiedung erfolgt durch den Operateur nach Rücksprache

271

272

]

5 Dialyseshuntchirurgie

mit dem Anästhesisten; etwaige Wunddrainagen können meist entfernt werden. Hierbei ist auch die Organisierung des Rücktransports zu überprüfen. Die Weiterbehandlung kann in der Regel vom zuweisenden Hausarzt oder Nephrologen erfolgen, ein dem Patienten mitgegebenes Informationsblatt mit Operationszeichnung unter Markierung etwaiger Punktionsstrecken ist hilfreich. Bei allen Problemfällen empfiehlt sich jedoch der telefonische Kontakt zum Weiterbehandler, in Einzelfällen wird der Patient zusätzlich noch einmal in die Shuntsprechstunde des Operateurs einbestellt (schmächtige, grenzwertige Gefäße, problematische Hautverhältnisse). Der Operateur trägt die Verantwortung für die fachgerechte postoperative Versorgung [10], von Rücksprachen und Informationsaustausch über den weiteren Verlauf sollte daher großzügig Gebrauch gemacht werden. Ein abendlicher telefonischer Rückruf – bei uns von den Schwestern des Aufwachraums durchgeführt – gibt den Patienten und Angehörigen die Gelegenheit, Fragen zu stellen und zusätzliche Sicherheit auf beiden Seiten. Die regelmäßige Sprechstunde für Dialyseshuntchirurgie an alternierenden Dialysetagen – mindestens zweimal wöchentlich – ermöglicht bei geplanter Operation die individuelle Überprüfung der Indikation und die Voruntersuchung, die für die ambulante Vorgehensweise zwingend ist [11]. Hierbei steht die klinische Untersuchung des Gefäßstatus des Patienten ganz im Vordergrund. Neben der Blutdruckmessung an beiden Armen sollte eine Duplexuntersuchung der Gefäße beider Arme erfolgen und dokumentiert werden (s. a. Kapitel 4.3). Weitere Voruntersuchungen wie gezielte Angiographien können indiziert werden. Der Patient lernt den Operateur beim Aufklärungsgespräch kennen und kann Vertrauen gewinnen. Die Aufklärung muss unter Berücksichtigung der Umstände so frühzeitig wie nötig erfolgen, um den erforderlichen Rechtsgutschutz zu erreichen [7]; eine schriftliche Dokumentation ist zu empfehlen. Nach Festlegung der Operationsplanung erfolgt die Terminabsprache. Der Patient wird möglichst im Anschluss daran dem Anästhesisten zur Prämedikationsvisite vorgestellt, eine Prämedikationssprechstunde parallel zur Shuntsprechstunde ist hilfreich. Zahlreiche gesonderte Arzttermine mit langen Fahrt- und Wartezeiten sind zu vermeiden. Die Terminvergabe richtet sich nach der Dringlichkeit der geplanten Operation. Ein Shuntverschluss oder ein drohender Shuntverschluss beim „failing shunt“ [6] erfordern einen Operationstermin vor der nächsten Dialyse, um die belastenden und venenverbrauchenden Katheterdialysen zu vermeiden. Die Planung des Operationsprogramms muss flexibel gehalten werden und ein Shuntverschluss in das normale Operationstagesprogramm integrierbar sein, um dem Patienten nächtliche Shuntoperationen oder tagelange Wartezeiten mit Katheterdialysen zu ersparen. Die Aufklärung kann bei solchen Notfalloperationen bereits vom zuweisenden Nephrologen begonnen und dokumentiert und am Operationstag bei der Begrüßung durch den Operateur komplettiert werden (Delegation der Aufklärung; [11]). Besonders gewarnt werden muss vor fehlender Absprache hinsichtlich Wundbetreuung (Zeitpunkt der Fädenentfernung, Abnahme von ruhigstellenden Kunststoffverbänden, verspätete

5.4 Ambulante Dialyseshuntchirurgie

]

und inkonsequente Hämatombehandlung) und Punktionsmöglichkeiten des Shunts. Eine postoperative Hilfestellung durch ambulante Pflegedienste ist selten erforderlich und beträfe lediglich Hilfestellung bei täglichen Verrichtungen; die postoperative Wundbetreuung bei Shunts ist kundigen Ärzten vorbehalten. Eine routinemäßige Thromboseprophylaxe mit Heparin ist bei Shuntoperationen an der oberen Körperhälfte nicht erforderlich. Dialyseshuntoperationen könnten unter Beachtung der Gegenanzeigen ohne vermehrtes Risiko mit vielen Vorteilen für die Patienten ambulant mit gutem Erfolg durchgeführt werden. Je nach der Zusammensetzung des Krankenguts (stationär oder ambulant behandelnde Nephrologen) sind 85 bis 95% der Eingriffe ambulant möglich: Im eigenen Krankengut 89,2% (3049 von 3418 Operationen 1991–6/2007). Gravierende Komplikationen, die durch die ambulante Durchführung der Operation hervorgerufen oder begünstigt wurden, sahen wir nicht.

] Literatur 1. Felcht H, Strunz M, Blank K (1993) Möglichkeiten und Grenzen der ambulanten Dialyseshuntchirurgie. In: Sommoggy S von Kistler D (Hrsg) Hämodialyse, Shuntchirurgie. Blackwell, Berlin S 24–31 2. Felcht H, Strunz M, Matzdorf H, Schlüter T (1995) Serviceorientierte ambulante Gefäßchirurgie am Krankenhaus der Grundversorgung. In: Hierholzer G (Hrsg) Kurzreferate Deutsche Gesellschaft für Chirurgie, 112. Kongress. Demeter, Gräfeling, S 359 3. Friedell M, Cohen MJ, Martin SP (1991) Outpatient or Inpatient Surgeriy for Hemodialysis Access? In: Sommer BC, Henry ML (eds) Vascular Access for Hemodialysis, II. Gore +Ass Precept Press, USA, pp 70–74 4. Fritz K (1994) Möglichkeiten, Voraussetzungen und Probleme des ambulanten Operierens. In: Graf-Baumann T, Hirsch G, Weissauer W, Welter HF (Hrsg) Ambulantes Operieren. Springer, Berlin Heidelberg New York Tokyo, S 43–56 5. Hempel IK, Siewert JR, Lehr L (1995) Ambulante Chirurgie – Definitionen, sozialökonomische und juristische Aspekte. Chirurgie 66:277–281 6. Hepp W, De Jonge K, Scholz A, Langer R, Langer M (1991) Diagnostisches und therapeutisches Konzept beim „failing shunt“. In: Maurer PC, Häring R (Hrsg) angio archiv 22:20–26 7. Jansen C (1995) Zeitpunkt der Aufklärung bei ambulanten und stationären Operationen. Rhein Äbl 49 (3):48–50 8. Jost JO (1995) Arteriovenöse Fisteln zur chronischen Hämodialyse. In: Brug E, Rieger H, Strobel M (Hrsg) Ambulante Chirurgie. Deutscher Ärzte Verlag, Köln, S 403–416 9. Puchstein C, Aken H van (1995) Anästhesie beim ambulanten Operieren. In: Brug E, Rieger H, Strobel M (Hrsg) Ambulante Chirurgie. Deutscher Ärzte Verlag, Köln, S 23–42 10. Rüggeberg JA (1995) Ambulante Chirurgie – Grenzen und Risiken aus der Sicht des Niedergelassenen. Chirurg 66:282–286 11. Weissauer W (1994) Ambulantes Operieren – Sorgfaltspflicht, Aufklärung und Haftung. In: Graf-Baumann T, Hirsch G, Weissauer W, Welter HF (Hrsg) Ambulantes Operieren. Springer, Berlin Heidelberg New York Tokyo, S 89–104

273

274

]

5 Dialyseshuntchirurgie

5.4.2 Abrechnung ambulanter und stationärer Kosten – Gegenwart und Zukunft H. Böhner Der Gefäßzugang ist für den Patienten an der Hämodialyse eine lebenswichtige Achillesferse, deren Funktion wesentlichen Einfluss auf Lebensqualität und -dauer des Patienten hat. Der günstigste Hämodialysezugang, die autologe arteriovenöse Fistel, ist daher ein Eingriff, der einerseits von spezialisierten Therapeuten durchgeführt werden sollte, der aber andererseits auch ökonomisch sinnvoll durchführbar sein muss. Wir haben eine Analyse der Kosten und Erträge, die eine Anlage einer Brescia-Cimino-Fistel bedingt, durchgeführt.

] Kostenkalkulation Zur Berechnung der Kosten der Operation haben wir eine an Handgelenk, Unterarm oder Ellenbeuge anzulegende a.v.-Fistel (OPS 2007: Ziffer 5-392.1) [1] zu Grunde gelegt. Sie wird bei uns routinemäßig in Plexusanästhesie durchgeführt. Die Einzelparameter, die zu den Gesamtkosten beitragen, sind in Tabelle 5.4.1 aufgeführt. Bei der Beurteilung dieser Kalkulation mag es durchaus bei unterschiedlicher Durchführung der Operation, z. B. in Lokalanästhesie, bei Verzicht auf den Fogarty-Katheter etc. zu Abweichungen in der Gesamtsumme kommen. Darüber hinaus sind die etwaigen Voruntersuchungen wie Laborwerte, EKG oder Röntgen-Thorax nicht berücksichtigt, wie auch die Vorgespräche und Aufklärungen, die präoperativ erforderlich sind und die Kosten der Operation eher steigern würden. Wesentlich bei der Betrachtung der Kosten ist, dass etwa 80% der OPKosten auf das Personal entfallen, das gerade bei der Berücksichtigung des Tabelle 5.4.1. Kosten der Operation (a.v.-Fistel Unterarm) Posten

Faktor

Betrag (5)

] ] ] ] ] ]

2×2 h 2 × 1,5 h 1 1 1 1

262 160 26 31 26 25

Personal Chirurgie Personal Anästhesie Plexusmaterial Fogarty-Katheter Nähte Sterilisation Sieb

] Summe

530

5.4 Ambulante Dialyseshuntchirurgie

]

Maßes an Erfahrung und der Spezialisierung des Operateurs zu einem sagenhaft günstigen Stundenlohn arbeitet. Die Kosten eines Tages stationärer Therapie werden in unserer Abteilung mit 392 veranschlagt.

] Erlöse und Erträge bei stationär durchgeführter Operation Ab 2007 ist bei Patienten, die stationär behandelt werden, um ihnen einen a.v.-Shunt anzulegen, die DRG L09D (Chronische Niereninsuffizienz) zu kodieren. Diese wird mit dem Relativgewicht von 0,975 bewertet. Bei einer Basisfallrate von 2680 können somit 2613 1 erlöst werden. Der Ertrag errechnet sich jetzt bei einer unteren Grenzverweildauer von zwei Tagen aus: 2613 1 – 530 1 – 2 × 392 1 = 1299 1 . Somit bleibt ein Ertrag von 1299 1, wenn ein Patient stationär therapiert wird und nach zwei Tagen entlassen werden kann. Ein Unterschreiten der unteren Grenzverweildauer sollte vermieden werden, da sonst ein Abschlag von 1250 1/Tag droht, welches den Ertrag auf 2613 1 – 530 1 – 392 1 –1250 1 = 441 1 schmälert.

] Erlöse und Erträge bei ambulant durchgeführter Operation Die Erlöse bei ambulanter Durchführung der Operation fußen auf der Abrechnung mittels EBM [2]. Insgesamt können hierüber 8765 Punkte (Punktwert z. Zt. ca. 3,4 Cent) abgerechnet werden. Die Gesamtsumme der abzurechnenden Ziffern (31202, 31503, 07215, 05215, 13215) summieren sich für die OP auf ca. 198 1. Die Plexusanästhesie (EBM Ziffer 31822, Punktwert 2945) kann zusätzlich mit ca. 100 1 veranschlagt werden, weshalb die Gesamtsumme der Erlöse (ohne die Anrechnung von präoperativen Voruntersuchungen und Aufklärungen) auf 298 1 beziffert werden kann. Der Ertrag errechnet sich daher aus: 298 1 – 530 1 = – 232 1 Selbst wenn durch die zusätzliche Abrechnung präoperativer Leistungen zusätzliche Erlöse erzielt werden können (die in der Gesamtsumme ca. 55 1 betragen), die Operation durch Einsparung der Plexusanästhesie und damit des anästhesieologischen Personals günstiger gestaltet werden kann, so bleibt die Operation unter ambulanten Bedingungen defizitär, was v. a. auf die zu niedrige Entlohnung der hoch spezialisierten ärztlichen Leistung zurückzuführen ist.

275

276

]

5 Dialyseshuntchirurgie

] Fazit Die Anlage einer a.v.-Fistel ist unter den gegenwärtigen Abrechnungsbedingungen eine Operation, die bei ambulanter Durchführung defizitär ist. Bei stationärer Durchführung ist sie unter Wahrung der unteren Grenzverweildauer eine wirtschaftliche Operation, die profitabel ist. Diese Überschüsse werden jedoch auch benötigt, um die Versorgung von Problempatienten, die aufwendigere Diagnostik und Therapieverfahren benötigen, um dialysiert werden zu können, und deren Versorgung daher auch unter stationären Bedingungen oft defizitär ist, zu gewährleisten.

] Ausblick Aus ärztlicher Sicht ist nicht verständlich, warum eine so differenzierte und komplizierte Leistung wie die Anlage einer a.v.-Fistel, die für die Patienten lebenswichtig ist, mit einer derart niedrigen Vergütung versehen ist. Anreize, die Operation häufiger ambulant durchzuführen, könnten durch eine drastische Erhöhung der Vergütung geschaffen werden.

] Quellen 1. www.dimdi.de/dynamic/de/klassi/downloadcenter/ops/version2007 2. http://www.kbv.de/rechtsquellen/4664.html

6 Diagnostik und Therapie bei Komplikationen

6.1 Chirurgische Therapie 6.1.1 Pathophysiologie des Steal-Syndroms J. Kalder, S. Langer ] Einführung Ca. drei Viertel aller Dialyseshunts haben ein „physiologisches“ Steal-Phänomen, was in der Mehrheit ohne Symptome einhergeht. Treten jedoch Symptome auf, spricht man von einem Steal-Syndrom. Ursache der Symptome ist eine periphere Minderdurchblutung. Analog zur Fontaine-Klassifikation bei der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK) wird der Schweregrad des Steals nach Tordoir in vier Stadien unterteilt (Tabelle 6.1.1) [6, 11]. Es werden extremitätenbedrohende Ischämien in ca. 3,7–5% aller Dialyseshuntpatienten beobachtet [4, 7, 13]. In Abhängigkeit von der Shuntlokalisation steigt das Risiko sogar bis auf 25% an (Unteramfisteln 1–1,8%, Brachialisfisteln 10-25%) [5, 11]. Die Risikofaktoren für eine shuntassoziierte Armischämie sind periphere arterielle Verschlusskrankheit, Diabetes mellitus, Alter, vorangegangene ipsilaterale Shuntanlagen und sowohl High-flow- als auch Low-flow-Fisteln [5]. Um optimale Behandlungsstrategien für Patienten mit einem Steal-Syndrom entwickeln zu können, müssen die pathophysiologischen Ursachen

Tabelle 6.1.1. Stadieneinteilung des Steal-Syndroms (nach [11]) Stadium

Symptome

I

Steal-Phänomen: blasse/blaue oder kühle Hand ohne Schmerzen

II

Schmerzen bei Belastung oder während Dialyse

III

Ruheschmerz

IV

Ulkus, Nekrose oder Gangrän

278

]

6 Diagnostik und Therapie bei Komplikationen

eindeutig geklärt werden. Nachfolgend werden die pathophysiologischen Grundlagen des Steal-Syndroms dargestellt und klinische Symptome, Diagnostik- und Therapiemöglichkeiten aufgezeigt.

] Pathophysiologie Pathophysiologisch kommt es nach Anlage eines AV-Shunts im gesamten arteriellen Kollateralnetzwerk sowie im vor- und nachgeschalteten arteriellen System zur Gefäßdilatation. Auf diese Weise kann das erhöhte systolische Flussvolumen und der retrograde diastolische Rückstrom (Flussumkehr) im gesunden Gefäßsystem gut kompensiert werden (Abb. 6.1.1 und 6.1.2). Dieser Kompensationsmechanismus führt dazu, dass 73% aller AV-Shunts ein Steal-Phänomen entwickeln. In der Gruppe der Prothesenshunts liegt dieses Phänomen sogar bei 91% [8]. In einem gesunden Gefäßbett führt dies normalerweise zu keinerlei behandlungsbedürftiger Symptomatik. So kommen bei der CIMINO-Fistel im gesunden Gefäßsystem nur 75% des Blutvolumens antegrad aus der A. radialis und die restlichen 25% retrograd über den Hohlhandbogen aus der A. ulnaris [9]. Ist dieser Kompensationsmechanismus gestört, kann es zu einer Extremitätenischämie, also zu einem manifesten Steal-Syndrom kommen.

normale arterielle Blutverteilung ohne Shunt

normaler low Kollateralanastomosen

Abb. 6.1.1. Normale arterielle Blutverteilung ohne Shunt

6.1 Chirurgische Therapie

]

normaler Shunt mit normalem Steal-Phänomen

wenig low normaler low lussumkehr Shuntflow viel low

Abb. 6.1.2. Normaler Shunt mit normalem Steal-Phänomen

Kollateralanastomosen

In der Literatur werden vier Formen des Steal-Syndroms unterschieden: ] High-flow-Fisteln ] Normal-flow-Fisteln ] Low-flow-Fisteln ] als seltene Sonderform die „ischemic monomelic neuropathy“ Die Frage, was als normales Fistelvolumen angesehen werden kann, ist schwer zu beantworten und von Art und Lokalisation der Fistel abhängig. Eine exakte Definition für „high“, „normal“ und „low flow“ liegt nicht vor; Tordoir schlägt 1000–1500 ml Flussvolumen/min für „high flow“ und 500–800 ml/min für „normal flow“ vor [11]. Mickley definiert als Low-flowSteal-Syndrom, wenn in einer nativen Fistel der Fluss 400 ml/min und in einem Graftshunt 600 ml/min unterschritten wird [6]. Um ein Low-flowSteal-Syndrom handelt es sich also, wenn gerade noch ausreichend Fluss im Shunt besteht, um eine Dialyse mit ca. 300 ml/min durchführen zu können. Unseres Erachtens besteht hier aber kein Unterschied in der Behandlungsstrategie, deswegen haben wir diese beiden Formen zusammengefasst. Tabellen 6.1.2 und 6.1.3 listen einige Flussdaten für gesunde und kranke arterielle Gefäßsysteme auf [11]. Die für die Therapie essenziel zu beantwortende Frage lautet: Liegt eine High-flow- oder eine Normal- bzw. Low-flow-Problematik vor? Um eine pragmatische Antwort zu bieten, würden wir es für ein Normal-flow-Problem halten, wenn durch eine Drosselung eine Shuntthrombose oder eine inadäquate Dialyse zu befürchten wäre.

279

280

]

6 Diagnostik und Therapie bei Komplikationen

Tabelle 6.1.2. Shuntflow und digitaler Blutdruck bei Patienten mit normalen Arterien (nach [11]) Shuntart

] Radialis-cephalica-Fistel ] Unterarm-loop-Shunt ] Ellenbeugenshunt (brachiocephal oder -basilical) ] Axilloaxillärer oder -jugulärer Shunt

Shuntflow (ml/min)

digitaler Blutdruck (mmHg)

Ischämierisiko

500–800 800–1300 1000–2000

> 100 > 70 > 50

– ± +

1500–2000

> 70

–

Tabelle 6.1.3. Shuntflow und digitaler Blutdruck bei Patienten mit peripherer arterieller Verschlusskrankheit (nach [11]) Shuntart

Shuntflow (ml/min)

digitaler Blutdruck (mmHg)

Ischämierisiko

] Radialis-cephalica-Fistel ] Unterarm-Loop-Shunt ] Ellenbeugenshunt (brachiocephal oder -basilical) ] Axilloaxillärer oder -jugulärer Shunt

200–255 560–740 600–900

25–35 30–50 20–30

+ ± ++

750–1000

30–40

±

High-flow-Fistel Die häufigste Form des Steal-Syndroms ist die Fistel mit zu hohem Flussvolumen, die High-flow-Fistel (Abb. 6.1.3). Der Extremität peripher der Fistel wird hierbei durch retrograden Fluss so viel Blut entzogen, dass eine Ischämie resultiert. Ursächlich ist zumeist ein zu geringer venöser Widerstand, dies kann technisch z. B. durch eine zu großkalibrige Anastomose verursacht werden. Normal-flow- und Low-flow-Fisteln Fisteln mit normalem Flussvolumen und peripherer Ischämie sind seltener als High-flow-Fisteln. Angesichts der zunehmenden Anzahl von Patienten mit pAVK oder diabetischer Angiopathie haben diese in den letzten Jahren jedoch an Bedeutung gewonnen. Man kann das multifaktorielle Geschehen eines Normal-flow-Steal-Syndroms in zwei Ursachengruppen unterteilen, die aber auch in Kombination miteinander auftreten können.

6.1 Chirurgische Therapie

]

Shunt mit igh-flowSteal-Syndrom

wenig low normaler low lussumkehr Shuntflow viel low

Abb. 6.1.3. Shunt mit High-flow-Steal-Syndrom

Kollateralanastomosen

Die erste Gruppe hat als Ursache einen vorgeschalteten arteriellen Verschlussprozess. Hierdurch wird eine adäquate Einstromerhöhung verhindert. Das Blut wird weitläufig auf das Kollateralnetzwerk verteilt und der distal ankommende Anteil größtenteils retrograd über die zentralen Gefäße in den Shunt eingespeist. Peripher kommt es zum Perfusionsmangel mit nachfolgender Ischämie der distalen Extremität (Abb. 6.1.4). Hauptursache für das Normal-flow-Steal-Syndrom ist jedoch mit 52% die periphere Widerstandserhöhung [5]. Wie in den Abbildungen 6.1.5 und 6.1.6 zu erkennen, sind hierfür komplexe Stenose- und Verschlussprozesse verantwortlich. Aufgrund der systemischen Krankheitsursachen (pAVK, diabetische Angiopathie, niereninsuffizenzbedingte Kalziphylaxie) liegt eine ähnliche Gefäßpathologie an der gegenüberliegenden Extremität gehäuft vor [5]. Das Steal-Syndrom entwickelt sich hier auf dem Boden der mangelnden Kompensationsmöglichkeiten im Kollateralkreislauf. Das wenige distal ankommende Blut wird teilweise noch in einer Flussumkehr Richtung Shunt transportiert. Eine Minderperfusion der Peripherie ist die Folge und ein manifestes Steal-Syndrom kann sich entwickeln [12]. Die Pathophysiologie des Low-flow-Steal-Syndroms unterscheidet sich nicht von der des Normal-flow-Syndroms.

281

282

]

6 Diagnostik und Therapie bei Komplikationen

Normal-flowSteal-Syndrom mit vorgeschalteter Stenose

wenig low normaler low lussumkehr Shuntflow viel low Kollateralanastomosen

Abb. 6.1.4. Normal-flow-Steal-Syndrom mit vorgeschalteter Stenose

Normal-flowSteal-Syndrom mit nachgeschalteten Stenosen

wenig low normaler low lussumkehr Shuntflow viel low Kollateralanastomosen

Abb. 6.1.5. Normal-flow-Steal-Syndrom mit nachgeschalteten Stenosen

6.1 Chirurgische Therapie

]

ohne Kompression Art. brachialis

"

"

PTFE-Shunt " "

mit Kompression

Art. brachialis

Abb. 6.1.6. Angiographie eines Normal-flow-Steal-Syndroms mit Verschluss der A. radialis und A. ulnaris

„ischemic monomelic neuropathy“ Als seltene Sonderform sei noch die seltene, aber gravierende „ischemic monomelic neuropathy“ erwähnt. Hierbei handelt es sich um ein Steal-Syndrom in den bereits vorgeschädigten Vasa privata der peripheren Nerven. Dieses tritt unmittelbar nach Anlage des Shunts auf und kommt bei Patienten mit einem diabetisch-urämisch bedingten Vorschaden der Vasa privata der Extremitätennerven vor. Der neu angelegte Shunt führt sofort zur Ischämie der betroffenen Nerven mit allen daraus resultierenden Symptomen. Leitsymptom ist häufig der Ischämieschmerz ohne erkennbare periphere Ischämie der Extremität. Verschleiert wird der Befund in der Anfangsphase meist durch die Narkose. Fehlgedeutet wird er gern durch einen intraoperativen Nervenschaden. Nur bei einem sofortigen Shuntverschluss bestehen gute Chancen den Nervenschaden reversibel zu halten. Bei einer verspäteten Operation resultieren in der Regel irreversible Nervenschäden bis hin zu deren Totalausfall [3]. Symptome und Diagnostik Die Diagnose kann in der Regel anhand der Klinik leicht gestellt werden. Symptome wie Blässe, Schmerzen und eine kalte Hand sind bei komprimiertem Shunt zügig rückläufig oder verschwinden sogar ganz. Oft ist unter Shuntkompression ein Radialispuls, der vorher nicht nachweisbar war, wieder gut palpabel. Somit können Differenzialdiagnosen wie eine Neuropathie (z. B. ein Karpaltunnelsyndrom), eine Dystrophie, Ödembildung bei venösem Hypertonus oder eine Kalziphylaxie klinisch gut abgegrenzt werden. Überlagert eine venöse Abflussproblematik ein Steal-Syndrom, kann dies die Diagnose erschweren. Wie im Abschnitt Pathophysiologie erläutert muss zur weiteren Therapieplanung zwischen High-flow- auf der einen Seite und Normal- und Lowflow-Shunts auf der anderen Seite unterschieden werden. Hierzu sind indi-

283

284

]

6 Diagnostik und Therapie bei Komplikationen

rekte Flussmessungen mittels Duplexsonographie oder Hämodilutionsmethode gut geeignet. Ferner ist eine Bildgebung der Extremitätenarterien vom Aortenbogenabgang bis distal zur Hand sowie der venösen Abflussgefäße nebst Shunt sinnvoll. Diese Darstellung kann durch eine konventionelle Subtraktionsangiographie erfolgen. Um eine gute Bildgebung von Unterarm und Handarterien zu erhalten, muss der Shunt unbedingt von außen komprimiert oder endoluminal mit einem Ballon blockiert werden, da sonst der größte Teil des Kontrastmittels sofort in die Fistelvene abströmt und keine Aussage über die peripheren Arterien getroffen werden kann (Abb. 6.1.6). Ist die Gabe von jodhaltigem Kontrastmittel nicht möglich, können eine dezidierte Duplexsonographie oder MR-Angiographie ebenfalls Aufschluss und ausreichende Information über die Genese des StealSyndroms geben. Die Duplexsonographie ist jedoch in der Stenosediagnostik bei zentral der Anastomose gelegenen Verschlussprozessen limitiert, da durch den erniedrigten peripheren (venösen) Widerstand das klassische Flussprofil bereits biphasisch ist. Hilfreich zur Unterscheidung zwischen einem klassischen Steal-Syndrom und einer „ischemic monomelic neuropathy“ ist die Messung des Finger/ Arm-Index (digital/brachial index = DBI), der bei Steal-Syndrom häufig unter 0,6 und bei Neuropathie über 0,6 liegt. Sollte der Verdacht auf eine solche Neuropathie bestehen, ist dringend eine sofortige fachneurologische Untersuchung indiziert.

] Therapieoptionen Während Patienten im Stadium I keine weitere Behandlung benötigen, sollte im Stadium II eine engmaschige Kontrolle erfolgen. Am Anfang ist ein konservatives Vorgehen gut vertretbar, da durch die Kompensationsmechanismen der Übergang in Stadium I möglich ist. Persistiert Stadium II oder entwickeln sich gar die Stadien III oder IV, sollte eine invasive Behandlung durchgeführt werden [6]. Die einfachste und sicherste Variante wäre der Shuntverschluss. Da im Anschluss eine Neuanlage an einer anderen Extremität unumgänglich und diese ebenfalls von einem Steal-Syndrom bedroht ist – Risiko bei einem Oberschenkel-Shunt liegt bei 16–36% [2, 10] – sollte ein Shuntverschluss jedoch nur die „ultima ratio“ der Therapie sein. Fistelerhaltene Therapien ] High-flow-Steal-Syndrom. Um die shuntassoziierte periphere Ischämie der Extremität zu behandeln, sollte eine das Flussvolumen reduzierende Operation erfolgen (Abb. 6.1.7). Eine Variante stellt die Drosselung dar. Hier existieren verschiedene Möglichkeiten. Beim „banding“ wird aus Teflon, Dacron oder PTFE ein ca. 1 cm breiter Streifen geschnitten. Dieser wird ca. 2 cm hinter der arteriovenösen Anastomose um die Shuntvene gelegt und so vernäht, dass der Durchmesser der Shuntvene auf ca. 4 mm reduziert

6.1 Chirurgische Therapie

]

mm cm

b

mm

Abb. 6.1.7. a High-flow-StealSyndrom, b und c konische Gefäßprothese zur Flussreduktion

a c

Abb. 6.1.8. Interponierte PTFEProthese (?) in einen Highflow V. cephalica Ellenbogenshunt zur Drosselung

wird. Das Hauptrisiko dieses Verfahrens ist die Shuntvenenthrombose [1]. Auch angesichts der schlechten Kalibrierbarkeit der Durchmesserreduktion hat sich dieses Verfahren nicht bewährt. Eine weitere Möglichkeit der Shuntdrosselung besteht in der kurzstreckigen Interposition entweder einer 4-mm-Prothese in die Shuntvene (Abb. 6.1.8) oder einer getaperten konisch zulaufenden Prothese (4 mm arteriell auf 7 mm venös) (Abb. 6.1.7) in einen Prothesenshunt. Intraoperativ sollte

285

286

]

6 Diagnostik und Therapie bei Komplikationen

bei beiden Verfahren eine Flussmessung durchgeführt werden, um den Drosselungserfolg zu dokumentieren. ] Normal-flow- und Low-flow-Steal-Syndrom. Wie aus den Abbildungen 6.1.4 und 6.1.5 leicht abzuleiten ist, wird eine flussreduzierende Maßnahme keinen Erfolg bringen. Sollten in der präoperativen Diagnostik interventionsoder operationsbedürftige Stenose- bzw. Verschlussprozesse zu erkennen sein, so ist unbedingt die Beseitigung dieser Pathologie in den Vordergrund zu stellen. ] Moderne Therapieverfahren. Moderne Verfahren zur Steal-Syndrombehandlung sind DRIL (distal revascularization interval ligation), PAVA (proximal arteriovenous anastomosis), PAI (proximalization of arterial inflow) oder MILLER (minimally invasive limited ligation endoluminal-assisted revision). Auf diese Techniken wird in den Folgekapiteln näher eingegangen.

] Schlussfolgerungen ] Ein Steal-Syndrom kann in der Regel bereits klinisch gut diagnostiziert werden. ] Für eine richtige Therapieplanung ist von entscheidender Bedeutung, ob es sich um ein High-flow- auf der einen oder um ein Normal- bzw. Lowflow-Steal-Syndrom auf der anderen Seite handelt. ] Durch die richtige Therapie kann häufig die periphere Ischämie unter Erhalt eines funktionstüchtigen Dialysezugangs behoben werden. ] Limb before Shunt.

] Literatur 1. Ebeid A, Saranchak HJ (1981) Banding of a PTFE hemodialysis fistula in the treatment of steal syndrome. Clin Exp Dial Apheresis 5(3):251–257 2. Gradman WS, Laub J, Cohen W (2005) Femoral vein transposition for arteriovenous hemodialysis access: improved patient selection and intraoperative measures reduce postoperative ischemia. J Vasc Surg 41 (2):279–284 3. Hye RJ, Wolf YG (1994) Ischemic monomelic neuropathy: an under-recognized complication of hemodialysis access. Ann Vasc Surg 8(6):578–582 4. Lazarides MK, Staramos DN, Panagopoulos GN, Tzilalis VD, Eleftheriou GJ, Dayantas JN (1998) Indications for surgical treatment of angioaccess-induced arterial “steal”. J Am Coll Surg 187(4):422–426 5. Levine MP (2001) The hemodialysis patient and hand amputation. Am J Nephrol 21(6):498–501 6. Mickley V (2008) Steal syndrome – strategies to preserve vascular access and extremity. Nephrol Dial Transplant 23(1):19–24 7. Morsy AH, Kulbaski M, Chen C, Isiklar H, Lumsden AB (1998) Incidence and characteristics of patients with hand ischemia after a hemodialysis access procedure. J Surg Res 74(1):8–10

6.1 Chirurgische Therapie

]

8. Schanzer H, Eisenberg D (2004) Management of steal syndrome resulting from dialysis access. Semin Vasc Surg 17(1):45–49 9. Sivanesan S, How TV, Bakran A (1998) Characterizing flow distributions in AV fistulae for haemodialysis access. Nephrol Dial Transplant 13(12):3108–3110 10. Taylor SM, Eaves GL, Weatherford DA, McAlhany JC, Jr., Russell HE, Langan EM (1996) Results and complications of arteriovenous access dialysis grafts in the lower extremity: a five year review. Am Surg 62(3):188–191 11. Tordoir JH, Dammers R, van der Sande FM (2004) Upper extremity ischemia and hemodialysis vascular access. Eur J Vasc Endovasc Surg 27(1):1–5 12. Wixon CL, Hughes JD, Mills JL (2000) Understanding strategies for the treatment of ischemic steal syndrome after hemodialysis access. J Am Coll Surg 191(3): 301–310 13. Yeager RA, Moneta GL, Edwards JM, Landry GJ, Taylor LM, Jr., McConnell DB, Porter JM (2002) Relationship of hemodialysis access to finger gangrene in patients with end-stage renal disease. J Vasc Surg 36(2):245–249

6.1.2 DRIL als Therapieoption des Steal-Syndroms J. Kalder, S. Langer Einführung Wie bereits ausführlich ausgeführt, stellt das Steal-Syndrom bei Dialysepatienten eine extremitätenbedrohende Komplikation des Dialyseshunts dar. Als Therapie dieser Komplikation sind prinzipiell zwei Konzepte möglich: ] Verschluss des Shunts oder ] Eingriffe, die unter Berücksichtigung der Pathophysiologie und unter Erhalt des Dialyseshunts die Ursache des Steal-Syndroms beheben In die letzte der beiden Kategorien gehört das DRIL (distal revascularization interval ligation)-Verfahren, welches 1988 durch Schanzer et al. vorgestellt wurde [11]. Mit diesem Verfahren konnte erstmals die Ischämie behandelt werden ohne Flussreduktion des funktionsfähigen Shunts. Zwischenzeitlich wurde das Verfahren erfolgreich angewandt und in mehreren Studien verlaufsbeobachtet, wobei die OP-Technik bei Unterarm-, Ellenbeugen-, Oberschenkel- und Prothesenshunts (gerade an Oberarm und Unterarm-Loop) ähnlich erfolgreich zum Einsatz gekommen ist [1, 3–6, 8, 13 a, 16]. Ferner wurde die Pathophysiologie des Steal-Syndromes weiter untersucht und Optimierungen des Verfahrens gefunden. OP-Technik und pathophysiologische Hintergründe des Erfolgs von DRIL Das DRIL-Verfahren umfasst zwei Bestandteile, die in Abb. 6.1.9 an Hand einer Ellenbeugenfistel dargestellt sind: ] distale Revaskularisation und ] Intervallligatur

287

288

]

6 Diagnostik und Therapie bei Komplikationen

] Distale Revaskularisation. Als Bypass sollte idealerweise eine autologe Vene verwendet werden (z. B. Vena saphena magna, parva). Sollte autologes Material nicht zur Verfügung stehen, so sollten unbedingt andere OP-Verfahren in Betracht gezogen werden, bevor die DRIL-Operation mit einem Kunststoffbypass zur Anwendung kommt. Schanzer et al. empfehlen 5 cm als Distanz zwischen arterieller Shuntanastomose und oberem DRIL-Bypass. Bereits ab dieser Distanz wird die diastolische Flussumkehr im neuangelegten Bypass zurück in den Shunt verhindert [12]. Die periphere Anschlussstelle befindet sich idealerweise knapp peripher der Shuntanastomose, wie es in Abb. 6.1.9 am Beispiel einer Ellenbeugenfistel mit End-zu-Seit-Anastomose dargestellt ist. Zwischen Shunt- und Bypassanastomose sollte ausreichend Platz für die Intervallligatur verbleiben. Durch diese Technik wird eine große neue „Kollaterale“ geschaffen, die den peripheren Widerstand reduziert und so für einen stärkeren Blutfluss in die Peripherie sorgt. Van der Meer et al. haben demonstrieren können, dass bereits diese Prozedur allein ausreichend sein kann, um das Steal-Syndrom erfolgreich zu behandeln [14]. ] Intervallligatur. Die Intervallligatur erfolgt zwischen Shuntanastomose und distalem Bypassanschluss. Eine zusätzliche Einengung der Shuntanastomose sollte hierbei vermieden werden.

low nach D IL-Operation

Bypass kein flow wenig flow normaler flow lussumkehr Shuntflow viel flow Kollateralanastomosen

Abb. 6.1.9. Flow nach DRIL-Operation

6.1 Chirurgische Therapie

]

Normal-flowSteal-Syndrom und nachgeschaltete Stenosen

wenig flow normaler flow lussumkehr Shuntflow viel flow

Abb. 6.1.10. Normal-flow-Steal-Syndrom und nachgeschaltete Stenosen

Kollateralanastomosen

] Erfolg des Verfahrens. Wie in Abb. 6.1.10 dargestellt kommt das StealSyndrom durch die Kombination aus schlechtem arteriellen Ausstrom und hohem diastolischem Rückfluss in den Shunt zustande. Der Bypass funktioniert wie eine große Kollaterale, die nach distal mehr Blut bringt. Ohne Ligatur wird auch von diesem Blut ein Teil in den Shunt rekrutiert, ein Großteil aber steht der Peripherie wieder zur Verfügung. Die Intervallligatur verhindert die o.g. Rekrutierung des Bluts aus dem Bypass in den Shunt. Alles über den Bypass umgeleitete Blut steht nun wieder der Peripherie zur Verfügung. Die Ischämie ist erfolgreich behandelt. Die DRILOperation verringert den Blutfluss im Shunt lediglich minimal. Aus diesem Grund eignet sich das Verfahren insbesondere beim sogenannten Normalflow-Steal-Syndrom. Präoperative Abklärung und Indikation ] Präoperative Abklärung. Liegt ein Steal-Syndrom vor, sollte unbedingt eine Flussmessung mittels Duplexsonographie oder Hämodilutionsmethode durchgeführt werden, um ein Normal-flow- bzw. Low-flow- von einem High-flow-Steal-Syndrom unterscheiden zu können. Ferner sollte eine Bildgebung der vor- und nachgeschalteten arteriellen Gefäße erfolgen (Angiographie, MR-A, Duplexsonographie oder eine Kombination aus diesen drei). Bei behandlungsbedürftigen Stenosen oder Verschlüssen ist deren Therapie unbedingt Vorrang zu geben.

289

290

]

6 Diagnostik und Therapie bei Komplikationen

] Indikation. Eine Indikation für die Operation kann bei einem Normalflow-Steal-Sydnrom in den Stadien III und IV bzw. im progredienten oder persistierenden Stadium II gestellt werden (Stadieneinteilung s. Kapitel 6.1.1). In die Indikationsstellung sollte unbedingt das Vorhandensein einer geeigneten Bypassvene einbezogen sowie über andere, nicht die Arterie ligierende Therapiealternativen nachgedacht werden. Ergebnisse Seit der Erstbeschreibung des DRIL-Verfahrens erschienen bereits mehrere Publikationen mit ähnlich guten Ergebnissen. Eine Übersicht zu diesen Studien gibt Tabelle 6.1.4. Die Behandlungserfolge liegen hier zwischen 78 und 100%. In den Studien mit einer längeren mittleren Nachbeobachtungsphase von Knox et al. (48 Monate), Huber et al. (60 Monate) und Yu et al. (50 Monate) wird eine Shuntoffenheitsrate von 87–100% und eine Bypassoffenheitsrate von 71–95% angegeben. Eine akute extremitätenbedrohende Ischämie im Rahmen eines Bypassverschlusses nach DRIL ist derzeit nicht beschrieben. Die DRIL Prozedur wurde erfolgreich an Unterarm, Ellenbeuge und Bein eingesetzt. Berman et al. haben in einer 21 Patienten umfassenden Studie an folgenden Stellen das DRIL-Verfahren angewendet: brachiobrachial (n = 9), brachioradial (n = 3), brachioulnar (n = 2), radioradial (n = 2), axillobrachial (n = 1), popliteopopliteal (n = 1), iliopopliteal (n = 1), femoropopliteal (n = 1) und femorotibial (n = 1) [1]. In dieser Studie konnten alle Extremitäten erhalten werden; die Offenheitsrate der Bypässe lag nach 18 Monaten bei 94% [1]. Als Bypassmaterialien werden die Vv. saphena magna oder parva, die Vv. cephalica oder basilica genauso wie PTFE beschrieben. Huber et al. haben bei drei Patienten mit schlechtem Outcome eine Kadavervene implantiert [4]. Betrachtet man die Überlebensraten in den Studien, so fällt auf, dass es sich um ein Krankengut mit hoher Komorbidität handelt. In der Studie mit der längsten Nachbeobachtungsphase von Huber et al. leben nach fünf Jahren nur noch 33% der operierten Patienten [4]. Therapiealternativen Da bei einer DRIL-Operation die Ligatur einer durchgehenden Arterie erforderlich ist, sollten andere Therapiealternativen in Erwägung gezogen werden, bevor eine Indikation für diese Operation gestellt wird. Als Alternativen zum DRIL stehen inzwischen zwei gute Verfahren mit PAI (proximalization of arterial inflow) und RUDI (revision using distal inflow) zur Verfügung [9, 17]. Wenn man in den Abbildungen 6.1.9, 6.1.11 und 6.1.12 die drei Verfahren von Seiten der Hämodynamik miteinander vergleicht, so fällt auf, dass sich PAI und DRIL sehr ähneln, was die vergleichbaren Erfolgsquoten in der Behandlung des Steal-Syndroms erklärt.

9

18

12

35 (36)

24

61 (64)

Korzets et al. 2003 [7]

Sessa et al. 2004 [13]

Mwipatayi et al. 2006 [10]

Walz et al. 2007 [15]

Yu et al. [16] 2008

Huber et al. 2008 [4]

13

Diehl et al. 2003 [2]

7

Lazarides et al. 1998 [8]

6

21

Berman et al. 1997 [1]

52 (55)

6

Katz et al. 1996 [5]

Knox et al. 2002 [6]

22 (23)

Haimov et al. 1996 [3]

Stierlie et al. 1998 [13 b]

3

Schanzer et al. 1988 [11]

78

23 (96)

(67–100)

(33)

13 (72)

(72)

7 (54)

30 (55)

2 (33)

7 (100)

21 (100)

5 (83)

19 (86)

3 (100)

Patienten Heilung (n DRIL) n (%)

Referenz

Tabelle 6.1.4. Ergebnisse des DRIL-Verfahrens

–

–

–

(55)

5 (28)

(28)

6 (46)

14 (25)

4 (67)

–

–

1 (17)

3 (14)

–

NN

1 (4)

NN

(17)

–

–

6 (11)

–

–

–

–

–

–

Verbesse- Unverrung ändert n (%) n (%)

71

96

51

100

93

100

83

86

100

100

100

100

95

100

Offenheitsrate des DRIL Bypasses (%)

50

12

4

16

12

24

48

NN

NN

18

7

24

34

alter Shunt: 100; 60 neuer Shunt: 68 Reifung

88

54

NN

100

78

71

80

100

85

94

100

a.v.-Shunt: 100 PTFE: 45

100

Offenheitsrate Mittlere des Shunts (%) Nachbeobachtungszeit (in Monaten)

33

42

NN

NN

61

NN

NN

56

NN

NN

NN

NN

NN

NN

Überlebensrate am Ende der Nachbeobachtungszeit (%)

6.1 Chirurgische Therapie ]

291

292

]

6 Diagnostik und Therapie bei Komplikationen

low nach PAI-Operation

Bypass kein flow wenig flow normaler flow lussumkehr Shuntflow viel flow Kollateralanastomosen

Abb. 6.1.11. Flow nach PAI-Operation

low nach UDI-Operation

Bypass kein flow wenig flow normaler flow lussumkehr Shuntflow viel flow Kollateralanastomosen

Abb. 6.1.12. Flow nach RUDI-Operation

6.1 Chirurgische Therapie

]

Eine PAI- sollte daher einer DRIL-Operation vorgezogen werden. Die genannten Behandlungsalternativen werden in den folgenden Kapiteln vorgestellt. Schlussfolgerung ] Das DRIL-Verfahren ist geeignet um ein Low-flow- bzw. Normal-flowSteal-Syndrom sicher und längerfristig zu behandeln. Es handelt sich aber um ein technisch aufwendiges Verfahren, welches bei Patienten mit hoher Komorbidität nur im Einzelfall in Betracht gezogen werden sollte. ] Mit PAI steht ein Verfahren zur Verfügung, das ohne Ligatur einer Arterie auskommt und aus pathophysiologischer Sicht das gleiche Therapieziel wie das einer DRIL-Operation erreicht. Somit empfehlen wir in Konsensus mit den Herausgebern die DRIL-Operation nur noch in Ausnahmefällen zu indizieren.

] Literatur 1. Berman SS, Gentile AT, Glickman MH, Mills JL, Hurwitz RL, Westerband A, Marek JM, Hunter GC, McEnroe CS, Fogle MA, Stokes GK (1997) Distal revascularization-interval ligation for limb salvage and maintenance of dialysis access in ischemic steal syndrome. J Vasc Surg 26(3):393–402 2. Diehl L, Johansen K, Watson J (2003) Operative management of distal ischemia complicating upper extremity dialysis access. Am J Surg 186(1):17–19 3. Haimov M, Schanzer H, Skladani M (1996) Pathogenesis and management of upper-extremity ischemia following angioaccess surgery. Blood Purif 14(5):350–354 4. Huber TS, Brown MP, Seeger JM, Lee WA (2008) Midterm outcome after the distal revascularization and interval ligation (DRIL) procedure. J Vasc Surg 48(4): 926–932 5. Katz S, Kohl RD (1996) The treatment of hand ischemia by arterial ligation and upper extremity bypass after angioaccess surgery. J Am Coll Surg 183(3):239–242 6. Knox RC, Berman SS, Hughes JD, Gentile AT, Mills JL (2002) Distal revascularization-interval ligation: a durable and effective treatment for ischemic steal syndrome after hemodialysis access. J Vasc Surg 36(2):250–255 7. Korzets A, Kantarovsky A, Lehmann J, Sachs D, Gershkovitz R, Hasdan G, Vits M, Portnoy I, Korzets Z (2003) The “DRIL” procedure – a neglected way to treat the “steal” syndrome of the hemodialysed patient. Isr Med Assoc J 5(11):782–785 8. Lazarides MK, Staramos DN, Panagopoulos GN, Tzilalis VD, Eleftheriou GJ, Dayantas JN (1998) Indications for surgical treatment of angioaccess-induced arterial “steal”. J Am Coll Surg 187(4):422–426 9. Minion DJ, Moore E, Endean E (2005) Revision using distal inflow: a novel approach to dialysis-associated steal syndrome. Ann Vasc Surg 19(5):625–628 10. Mwipatayi BP, Bowles T, Balakrishnan S, Callaghan J, Haluszkiewicz E, Sieunarine K (2006) Ischemic steal syndrome: a case series and review of current management. Curr Surg 63(2):130–135 11. Schanzer H, Schwartz M, Harrington E, Haimov M (1988) Treatment of ischemia due to “steal” by arteriovenous fistula with distal artery ligation and revascularization. J Vasc Surg 7(6):770–773 12. Schanzer H, Skladany M, Haimov M (1992) Treatment of angioaccess-induced ischemia by revascularization. J Vasc Surg 16(6):861–864

293

294

]

6 Diagnostik und Therapie bei Komplikationen

13a. Sessa C, Riehl G, Porcu P, Pichot O, Palacin P, Maghlaoua M, Magne JL (2004) Treatment of hand ischemia following angioaccess surgery using the distal revascularization interval-ligation technique with preservation of vascular access: description of an 18-case series. Ann Vasc Surg 18(6):685–694 13b. Stierli R, Blumberg A, Pfister J, Zehender C (1998) Surgical treatment of “steal syndrome” induced by arteriovenous graft for hemodialysis. J Cardiovasc Surg (Torino) 39(4):441–443 14. Van der Meer S, Zeebregts C, Tielliu I, Verhoeven E, Van den Dungen J (2007) Modified distal revascularization with interval ligation procedure for steal syndrome after arteriovenous fistula creation for hemodialysis access. Vascular 15(4): 226–230 15. Walz P, Ladowski JS, Hines A (2007) Distal revascularization and interval ligation (DRIL) procedure for the treatment of ischemic steal syndrome after arm arteriovenous fistula. Ann Vasc Surg 21(4):468–473 16. Yu SH, Cook PR, Canty TG, McGinn RF, Taft PM, Hye RJ (2008) Hemodialysis-related steal syndrome: predictive factors and response to treatment with the distal revascularization-interval ligation procedure. Ann Vasc Surg 22(2):210–214 17. Zanow J, Kruger U, Scholz H (2006) Proximalization of the arterial inflow: a new technique to treat access-related ischemia. J Vasc Surg 43(6):1216–1221

6.1.3 Verfahren der Proximalisierung des arteriellen Einstroms zur Behandlung der distalen Ischämie J. Zanow ] Einleitung Das Ziel der Behandlung einer distalen Ischämie nach Anlage eines a.v.-Gefäßzugangs ist die Beseitigung der Symptomatik unter Erhalt des Zugangs. In den ersten Wochen nach der Anlage ist bei alleinigem Kältegefühl oder moderater Schmerzsymptomatik unter Belastung oder während der Hämodialyse zunächst eine abwartende Haltung bei engmaschiger Kontrolle gerechtfertigt, da mit der Dilatation der Arterie oft eine Besserung einhergeht. Es sollten aber auch in dieser Frühphase arterielle Stenosen oder Verschlüsse ausgeschlossen werden, die einer endovaskulären oder chirurgischen Rekonstruktion zugänglich wären. Bei bereits intial sehr ausgeprägter Minderperfusion sowie bei Auftreten jeder relevanten Symptomatik im späteren Verlauf ist eine chirurgische Rekonstruktion indiziert. Hierbei stellt die Flussreduktion (banding) mit intraoperativer Messung des Shuntflusses bei a.v.-Zugängen mit hohem Fluss insbesondere bei autologen Zugängen ein sicheres und effektives Verfahren dar [7]. Ohne Gewährleistung einer adäquaten Einengung ist jedoch hier mit einer hohen Thromboserate zu rechnen. Das DRIL-Verfahren (distal revascularization interval ligation), 1988 durch Schanzer und Mitarbeiter vorgestellt [4], hat in den letzten Jahren eine breite Anwendung erfahren [1–3, 5]. Beim DRIL ist jedoch die Ligatur

6.1 Chirurgische Therapie

]

einer durchgängigen Stammarterie grundlegender Bestandteil. Inbesondere bei häufig betroffenen Patienten mit ausgeprägten arteriosklerotischen Veränderungen der Unterarmarterien halten wir ein solches Vorgehen für nicht gerechtfertigt. Bei Verschluss des angelegten arteriellen Bypasses kann hier eine desaströse Situation entstehen, die nur eingeschränkte Therapieoptionen bietet. Aus diesem Grunde lehnen wir das DRIL-Verfahren prinzipiell ab, auch wenn es sich als ein effektives Verfahren zur Behandliung der distalen Ischämie darstellt. Als Alternative hierzu haben wir ein Verfahren entwickelt und angewendet, welches wir als Proximalisierung (PAI = proximalization of arterial inflow) oder Krückstock-Shunt bezeichnen. Das Prinzip besteht in der Proximalisierung der a.v.-Anastomose durch Interposition einer kleinkalibrigen ePTFE-Prothese. Die Prothese sollte hierbei prinzipiell nicht zur Punktion benutzt werden, sondern dient lediglich als zuführendes Gefäß. Das Prinzip des Verfahrens ist in den Abbildungen 6.1.13 und 6.1.14 dargestellt. Die Erklärung für die hämodynamische Wirksamkeit des PAI-Verfahrens besteht darin, dass bei gleichem Fluss in der a.v.-Fistel durch den Anschluss an ein mehr zentral gelegenes Gefäß mit größerem Lumen und geringerem Einstromwiderstand und somit größeren Kapazität, eine geringere Senkung des arteriellen Drucks distal der a.v.-Anastomose resultiert.

Abb. 6.1.13. PAI-Verfahren einer a.v.-Fistel der V. cephalica am Oberarm durch Proximalisierung des arteriellen Einstroms mit distaler (/) bzw. proximaler (///–) A. axillaris

295

296

]

6 Diagnostik und Therapie bei Komplikationen

Abb. 6.1.14. Postoperatives Angiogramm nach PAI einer Ellenbeugenfistel

Wir haben über einen Zeitraum von 6 Jahren eine prospektive Studie zum PAI-Verfahren zur Behandlung einer distalen Ischämie durchgeführt, nachdem die Methode bereits über etliche Jahre von uns erfolgreich angewendet wurde. Auf deren Ergebnisse [6] bezieht sich die folgende Darstellung. Dabei wurde dieses Vorgehen bei 23% aller Patienten mit einer symptomatischen Ischämie nach Anlage eines a.v.-Zugangs im Untersuchungszeitraum durchgeführt.

6.1 Chirurgische Therapie

]

] Indikation Die Indikation zur Anwendung des PAI-Verfahrens sehen wir bei a.v.Zugängen mit normalem oder niedrigem Fluss (< 800 ml/min für autologe und < 1200 ml/min für prothetische Zugänge). Findet sich in der präoperativen duplexsonographischen Flussmessung ein höherer Fluss, so sehen wir primär die Indikation zu einer Flussreduktion. Die Fistelvene und der venöse Abstrom sollten für eine Langzeitfunktion gut geeignet sein. Vorgeschaltete arterielle Stenosen sind präoperativ auszuschließen.

] Vorgehen In der Regel kann die Operation in Lokalanästhesie durchgeführt werden. Zuerst werden die Fistelvene nahe der a.v.-Anastomose sowie die Arterie auf einer mehr proximalen Ebene (infrakubitaler Zugang zur A. brachialis, axillärer bzw. subklavialer Zugang zur A. axillaris) dargestellt. Die Nutzung der Arterie auf der nächsthöheren Ebene ist meist ausreichend. Nur bei ausgeprägten trophischen Störungen und sonographisch schmallumiger distaler A. axillaris haben wir in fünf Fällen einer Ellenbeugenfistel die zentrale A. axillaris als Anschlussgefäß genutzt. Nach distaler Ligatur und zentraler Klemmung wird die Fistelvene durchtrennt und mit Heparin-Lösung gefüllt. Die ePTFE-Prothese wird in einem subkutanen Tunnel zwischen beiden Wunden durchgezogen und terminoterminal mit der Fistelvene und nach Arteriotomie lateroterminal mit der Arterie durch fortlaufende Naht mit Fadenstärke 6 × 0 oder 7 × 0 anastomosiert. Die Fistelvene kann unmittelbar postoperativ zur Punktion genutzt werden. Wir halten die Verwendung einer dem Durchmesser der Arterie angepassten kleinkalibrigen ePTFE-Prothese (Durchmesser 4 oder 5 mm) für sinnvoll. Damit soll ein optimaler Shuntfluss (600–1000 ml/min) erzielt werden. Bei Verwendung größerer Prothesen besteht das Risiko eines zu hohen Shuntflusses, welcher eine nur unzureichende Erhöhung des distalen arteriellen Druckes bedingt. Die Prothese sollte prinzipiell nicht punktiert werden um die Vorteile des autologen Zugangs zu erhalten. Nur bei kurzer nutzbarer Punktionsstrecke der Fistelvene oder bei Umwandlung gerader Prothesenshunts in eine Schlinge empfiehlt sich die Verwendung einer 4–7-mm ePTFE-Prothese, welche später auch punktiert werden kann.

] Ergebnisse Im Rahmen der Studie wurde das PAI-Verfahren bei 30 Patienten angewendet. Die rekonstruierten a.v.-Zugänge sowie die jeweils verwendete Arterie sind in Tabelle 6.1.5 dargestellt. Die präoperative Symptomatik bestand bei

297

298

]

6 Diagnostik und Therapie bei Komplikationen

Tabelle 6.1.5 a.v.-Zugang

Verwendete Arterie

Anzahl

] ] ] ] ]

distale A. brachialis distale A. axillaris proximale A. axillaris proximale A. axillaris distale A. axillaris

4 17 3 2 4

Cephalicafistel distaler Unterarm Cephalicafistel Ellenbeuge Cephalicafistel Ellenbeuge transponierte Basilicafistel Ellenbeuge gerader Prothesenshunt Oberarm

13% der Patienten in Kältegefühl und ausgeprägten Parästhesien. Bei 17% wurde ein Schmerz unter Belastung oder während der Dialyse angegeben, während 33% einen Ruheschmerz in der Hand beklagten. Bei 11 Patienten bestanden bereits trophische Störungen als Ulcera (20%) oder Gangrän von Fingern (17%). Es traten keine unmittelbaren postoperativen Komplikationen auf. Vier Wochen nach erfolgter Rekonstruktion war bei allen Patienten eine signifikante Verbesserung der präoperativen Ischämiesymptomatik festzustellen. In keinem Fall wurde der Verschluss des a.v.-Zugangs notwendig. Bei 84% fand sich eine komplette Symptomfreiheit bzw. schnelle Abheilung der Ulzera. Bei 13% verblieben dauerhaft milde Parästhesien während der Dialyse. Bei einem Patienten mit sehr ausgeprägter distaler Ischämie war postoperativ eine deutliche Verbesserung der distalen Perfusion nachzuweisen, jedoch dauerte es 5 Monate, ehe die Restsymptomatik (persistierende Handulcera und moderater Ruheschmerz) verschwand. Gangränöse Finger konnten in einer zweiten Sitzung komplikationslos amputiert werden. Der Shuntfluss veränderte sich durch die Rekonstruktion nur unbedeutend (634 ± 181 ml/min präoperativ, 658 ± 80 ml/min postoperativ). Die Verbesserung der distalen arteriellen Perfusion konnte an einer signifikanten Verbesserung des Finger-Arm-Index (0,40 vs. 0,83) als auch des intraoperativ durch Punktion distal der a.v.-Anastomose gemessenen arteriellen Mitteldrucks (32 vs. 63 mmHg) nachgewiesen werden. Im Langzeitverlauf bei einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 26 ± 19 Monaten kam es bei nur zwei Patienten zu einer erneuten Ischämiesymptomatik, welche durch PTA einer neuen Stenose der A. subclavia bzw. analgetisch gut behandelt werden konnte. Die primäre bzw. sekundäre Offenheitsrate der rekonstruierten a.v.-Zugänge betrug 87 bzw. 90% für 12 Monate und 67 bzw. 78% für 36 Monate. Als Ursache für den Shuntverschluss fanden sich eine langstreckige Degeneration der Fistelvene, eine Stenose der venösen Anastomose bei rekonstruierten Prothesenshunts sowie keine morphologische Ursache in jeweils zwei Fällen. In nur drei Fällen kam es im Langzeitverlauf zu einer Anastomosenstenose zwischen interponierter Prothese und Fistelvene, welche leicht rekonstruiert werden konnte. In einem Fall musste das Interponat wegen punktionsbedingter Protheseninfektion entfernt werden.

6.1 Chirurgische Therapie

]

] Diskussion Im Vergleich zum DRIL-Verfahren stellt sich die PAI-Methode als einfach durchzuführendes Vorgehen dar, welches weniger invasiv ist und keine Entnahme einer Vene erfordert. Der entscheidende Vorteil ist aber im Erhalt der bestehenden arteriellen Kontinuität zu sehen. Die Offenheit der beim DRIL angelegten arteriellen Bypässe wurde mit 86–100% für 12 Monate angegeben [1–3] Diese scheint jedoch fraglich bei Patienten mit Verschluss und Rarefizierung der Unterarmarterien, wie es bei einem Großteil unserer Patienten gesehen wurde. Das Vertrauen auf eine Langzeitfunktion des Bypasses oder ausreichende arterielle Kollateralisation, selbst bei Verwendung von PTFEProthesen als Bypassmaterial [2, 5], erscheint uns angesichts der entstehenden Probleme bei Verschluss als nicht gerechtfertigt. Die Umgehung dieses Problems durch alleinige Anlage eines arteriellen Bypasses ohne Ligatur der Arterie (DR-Verfahren) verdeutlicht die Bedenken und ist aber mit einer limitierten Erhöhung des distalen arteriellen Perfusionsdrucks verbunden. Dagegen kann es auch bei Verschluss des Interponats beim PAI-Verfahren nicht zu einer Verschlechterung der distalen Durchblutung kommen. Die Erfolgsrate hinsichtlich der Beseitigung der Ischämiesymptomatik ist als sehr gut und äquivalent zwischen beiden Verfahren einzuschätzen. Ebenso stellt sich die Offenheitsrate des Dialysezugangs als gleichwertig dar und unterscheidet sich kaum von der nicht rekonstruierter a.v.-Zugänge. Als potenziellen Nachteil des PAI-Verfahrens kann die Implantation einer ePTFE-Prothese angesehen werden. In unserem Patientengut konnten wir jedoch keine bedeutsamen Probleme hinsichtlich der Ausbildung von Anastomosenstenosen beobachten, zumal die Anastomosierung mit einer bereits arterialisierten und damit dilatierten und wandveränderten Fistelvene erfolgt. Auch das Infektionsrisko ist als vernachlässigbar einzuschätzen, sofern das Interponat lediglich als Zubringergefäß und nicht zur Punktion verwendet wird. Zusammenfassend stellt das PAI-Verfahren ein effektives Vorgehen zur Behandlung einer distalen Ischämie dar, welches gleiche Ergebnisse wie die DRIL-Methode erreicht, ohne hierbei jedoch die natürliche arterielle Kontinuität zu unterbinden und so das Risiko einer irreversiblen Verschlechterung der distalen Perfusion einzugehen.

] Literatur 1. Berman SS, Gentile AT, Glickman MH, Mills JL, Hurwitz RL, Westerband A, Marek JM, Hunter GC, McEnroe CS, Fogle MA, Stokes GK (1997) Distal revascularizationinterval ligation for limb salvage and maintenance of dialysis access in ischemic steal syndrome. J Vasc Surg 26:393–402 2. Haimov M, Schanzer H, Skladani M (1996) Pathogenesis and management of upper-extremity ischemia following angioaccess surgery. Blood Purif 14:350–354 3. Knox RC, Berman SS, Hughes JD, Gentile AT, Mills JL (2002) Distal revascularization-interval ligation: a durable and effective treatment for ischemic steal syndrome after hemodialysis access. J Vasc Surg 36:250–255

299

300

]

6 Diagnostik und Therapie bei Komplikationen

4. Schanzer H, Schwartz M, Harrington E, Haimov M (1988) Treatment of ischemia due to “steal” by arteriovenous fistula with distal artery ligation and revascularization. J Vasc Surg 7:770–773 5. Sessa C, Riehl G, Porcu P, Pichot O, Palacin P, Maghlaoua M, Magne JL (2004) Treatment of hand ischemia following angioaccess surgery using the distal revascularization interval-ligation technique with preservation of vascular access: description of an 18-case series. Ann Vasc Surg 18:685–694 6. Zanow J, Kruger U, Scholz H (2006) Proximalization of the arterial inflow: A new technique to treat access-related ischemia. J Vasc Surg 43:1216–1221 7. Zanow J, Petzold K, Petzold M, Krueger U, Scholz H (2006) Flow reduction in highflow arteriovenous access using intraoperative flow monitoring. J Vasc Surg 44: 1273–1278

6.1.4 Dialyseshuntaneurysmen H. Hauser, M. Tomka, H. Fruhwirth, K. Tiesenhausen, T. Cohnert ] Einführung Dialysehuntaneurysmen stellen eine der zahlreichen möglichen Komplikationen von Hämodialyseshunts dar [1, 14, 17, 24, 27]. Dabei handelt es sich bei Dialyseshuntaneurysmen im Allgemeinen um Spätkomplikationen [17, 19, 28]. Die Entwicklung eines derartigen Shuntaneurysmas bedeutet eine Reduktion sowohl der Lebensqualität von Dialysepatienten als auch ihres Gesamtüberlebens [16].

] Definition Unter Dialyseshuntaneurysmen versteht man umschriebene Gefäßausweitungen an autologen Shuntanlagen (Abb. 6.1.15) oder die Ausbildung sog. Pseudoaneurysmen vorwiegend bei arteriovenösen Shunts mit alloplastischem Gefäßersatz (Abb. 6.1.16, 6.1.17).

Fig. 6.1.15. Dialyseshuntaneurysma an der V. cephalica des Oberarms bei einem sog. hohen Shunt

6.1 Chirurgische Therapie

]

Fig. 6.1.16. Querschnitt durch ein formolfixiertes Pseudoaneurysma: Kunststoffprothese (?) von außen durch das Hämatom komprimiert

Abb. 6.1.17. Histologisches Bild des Pseudoaneurysmas mit Aneurysmawand (?) und Inhalt (Fibrin, teilweise organisiertes thrombotisches Material)

] Häufigkeit Die Häufigkeitsangaben variieren in der Literatur [3, 13, 17, 20, 27, 29]. Im eigenen Patientengut entfielen im Zeitraum Januar 1978 bis Dezember 2006 von 1798 Rezidiveingriffen (33,7% der Gesamteingriffe) 108 (2% der Gesamteingriffe, 6% der Rezdidiveingriffe) auf die Korrektur eines Dialyseshuntaneurysmas. Nakagawa et al. fanden bei der retrospektiven Analyse von 580 Dialyseshuntkomplikationen 40 Aneurysmen, was ungefähr entspricht [20]. Auch Wehrli et al. berichten bei einer Nachuntersuchung von 307 Patienten vorwiegend mit Cimino-Brescia-Shunts (97,2%) bei einer Spätkomplikationsrate von 42,8% mit 2,1% eine mit unseren Zahlen weitgehend identische Häufigkeit an Shuntaneurysmen [28]. Es lässt sich eine auffällige Diskrepanz zwischen der Zahl der tatsächlich operativ korrigierten und der Häufigkeit der klinisch beobachteten Aneurysmen feststellen, die um das Drei- bis Vierfache höher liegt. Dies ist wohl darin begründet, dass der einfachen Punktierbarkeit und der durch den kräftigen Flow in den aneurysmatisch ausgeweiteten Gefäßen lange sehr guten Funktion wegen meist auf die operative Korrektur verzichtet wird.

301

302

]

6 Diagnostik und Therapie bei Komplikationen

] Ursache Mechanische Irritation durch rezidivierende Shuntpunktion (s. auch Kapitel 8.2) und vermehrte Druckbelastung der arterialisierten Venen von Dialyseshunts stellen die Basis für degenerative Veränderungen dar. Weitere pathogenetische Faktoren sind Wandschwäche der verwendeten Gefäße bzw. infektbedingte erworbene Wandzerstörungen und das Vorliegen zentralvenöser Abflusshindernisse. Bei Verwendung von V.-saphena-Interponaten kann auch die – aufgrund der zirkulären Präparation des Veneninterponats bedingte – Durchtrennung der Vasa vasorum durch fleckförmige Endotheldefekte und Medianekrosen zu einer Wandschwächung führen [10]. Folge dieser Wandveränderungen können später aneurysmatische Gefäßausweitungen sein. Die früher verwendeteten primär spiralförmigen Nabelschnurvenen wiesen bereits nach Überstreckung Wandschwächen auf. Angesichts der durch bedingten Neigung zur Aneurysmabildung, aber auch der gehäuften Infektionsrate wegen, finden sie heute kaum mehr Anwendung in der Shuntchirurgie [3]. Auch nach Überziehung der Nabelschnurvene mit einem Kunststoffnetz (Dardik-Prothese) wurden punktionsbedingte Aussackungen beobachtet [5]. Dem entsprechend sind beide Methoden heute nur mehr als historisch anzusehen. Ähnliches gilt für bovine Prothesen, die aufgrund dieser Komplikationen ebenfalls kaum mehr für a.v.-Shuntanlagen eingesetzt werden [3]. Im eigenen Patientengut wurden allerdings keine Aneurysmen bei Schafskollagenprothesen diagnostiziert. Bei Kunststoffprothesen kommt es meist zum Auftreten so genannter Pseudoaneurysmen. Die Ursache für deren Entstehung liegt in einer falschen Punktionstechnik, durch welche die Prothesenwand derart geschädigt wird, dass Defekte in einer Ausdehnung auftreten, die durch Gerinnungsvorgänge nicht mehr geschlossen werden können. Sie entstehen auch bei ungenügender Einheilung der Prothese aufgrund zu früher Punktion nach Shuntimplantation. So sollte der Shunt frühestens zwei Wochen nach dessen Anlegung punktiert werden [5]. Immer muss bei Auftreten derartiger Pseudoaneurysmen auch an einen Infekt gedacht werden, der ein Einheilen der Prothese verhindert.

] Lokalisation Dialyseshuntaneurysmen entstehen häufiger an autologen Shuntvenen als an prothetischem Material [20]. Prädilektionsstellen sind einerseits der Anastomosenbereich, andererseits Stellen wiederholter Punktionen [18, 20]. In der Untersuchung von Nakagawa et al. waren 13 im Anastomosenbereich autologer a.v.-Shunts, 13 im Bereich autologer Shuntvenen, 11 an Shuntprothesen und 3 an vorverlagerten Arterien lokalisiert [20]. Im eigenen Patientengut fanden sich Dialyseshuntaneurysmen ebenfalls vorwiegend an autologen Shuntanlagen, und zwar am häufigsten an den sog. hohen Shunts,

6.1 Chirurgische Therapie

]

Tabelle 6.1.6. Lokalisation von Dialyseshuntaneurysmen (Klin. Abteilung für Gefäßchirurgie Graz, 1978–2006, n = 108) Aneurysmatische Ausweitungen

Patienten

] ] ] ] ]

18 46 2 1 6

V. cephalica Unterarm V. cephalica Oberarm V.-saphena-Interponat Nabelschnurvene vorverlagerte V. basilica

Pseudoaneurysmen ] Autologes Material ] PTFE-Interponat

15 20

die durch Anastomosierung der V. cephalica mit der A. brachialis im Kubitalbereich gebildet werden (Tabelle 6.1.6).

] Spontanverlauf Die erweiterten Shuntabschnitte bleiben bei Schonung meist sehr lange konstant [10, 13]. Oft werden jedoch diese erweiterten Gefäßabschnitte aufgrund ihrer technisch einfachen Punktierbarkeit sowie der meist vorhandenen, durch die eng aneinander liegenden Einstiche bedingte Analgesie gerne zu wiederholten Punktionen herangezogen. Durch Dialysekanülen mit Durchmessern von bis zu 1,8 mm werden oft rezidivierende Defekte der Gefäßwand und des Endothels verursacht. Parietale Thrombosen und bindegewebige Organisationsvorgänge können zu einer Fortsetzung der Gefäßwandschädigung führen.

] Diagnostik In den meisten Fällen sind Dialyseshuntaneursymen der klinischen Diagnose durch Inspektion und Palpation leicht zugänglich. Anamnestisch werden gelegentlich mehr oder weniger ausgeprägte Neuralgien beschrieben. [16]. Diese lassen sich auf direkte oder indirekte Nervenkompression durch das Aneurysma zurückführen. Mittels farbkodierter Duplexsonographie steht eine nicht invasive Methode zur Bestätigung der klinischen Diagnose mit hoher Sensitivität und Spezifität zur Verfügung [15, 17]. Dabei stellt sich duplexsonographisch nicht nur der mit Blut gefüllte aneurysmatische Hohlraum dar, sondern es lässt sich auch der Flow aus dem arteriellen Shuntschenkel verifizieren. Gelegentlich können eine präoperative Magnetresonanzangiographie bzw. Shuntangiographie hilfreich sein [12, 17]

303

304

]

6 Diagnostik und Therapie bei Komplikationen

(Abb. 6.1.18). Insbesondere bei – durch anastomosennahe Fehlpunktionen bzw. durch Verletzung der zuführender Shuntarterie entstandenen – von Anastomose oder zuführender Shuntarterie ausgehenden Aneurysmen mit unauffälliger Shuntvene hat sich diese Form der Abklärung bewährt. Sie ermöglicht es, diese sich klinisch häufig nur als schmerzhafte Schwellung (Hämatomkompression in den Muskellogen!) manifestierenden Veränderungen abzuklären [10]. Weitere Bedeutung besitzt die Dialyseshuntangiographie für das Auffinden bzw. den Ausschluss zentralvenöser Hindernisse als mögliche Ursache eines Dialyseshuntaneurymas.

] Behandlungsindikation Während Shuntstenosen und Shuntverschlüsse aufgrund der nicht oder lediglich insuffizient durchführbaren Hämodialyse frühzeitig einer operativen oder interventionellen Korrektur zugeführt werden, ist gerade bei dilatierten Shunts lange Zeit eine problemlose Dialyse möglich (Abb. 6.1.19). Erst Aneurysmarupturen mit Blutungen sowie Shuntthrombosen können eine dringliche chirurgische Intervention erforderlich machen. Weitere In-

Abb. 6.1.18. Shuntangiogramm: Dialyseshuntaneurysma an der V. cephalica des Oberarms (")

Abb. 6.1.19. Ausgeweitete V. cephalica des Unterarms bei einem Cimino-Shunt am Unterarm noch ohne Operationsindikation

6.1 Chirurgische Therapie

]

dikationen zur endoluminalen oder chirurgischen Intervention stellen rasche Progredienz des Dialyseshuntaneurysmas und das Auftreten von Kompressionserscheinungen oder Hautulzerationen dar [2, 10, 13]: ] drohende/eingetretene Ruptur ] rasche Progredienz ] Kompressionserscheinungen ] Thrombose ] drohende Hautulzerationen

] Therapieoptionen Neben der chirurgischen Korrektur stehen heute mehrere alternative Verfahren zur Revision von Dialyseshuntaneurysmen zur Verfügung. Die ultraschallkontrollierte Kompression des Dialyseshuntaneurysmas [23, 30] und die perkutan ebenfalls unter Songographiekontrolle durchgeführte Thrombininjektion in das Dialyseshuntaneurysma bezwecken die nicht invasive Ausschaltung desselben [6, 7]. Dabei weist die Thrombininjektion in den vorliegenden Berichten eine hohe Erfolgsrate inklusive des Vorteils der Anwendbarkeit auch bei nicht komprimierbaren Shuntaneurysmen auf [6]. Darüber hinaus wird im Gegensatz zur sonographisch kontrollierten Kompression der Erfolg der Thrombininjektion durch eine gleichzeitig bestehende Antikoagulation nicht negativ beeinflusst. Ebenfalls bewährt hat sich die endoluminale Ausschaltung von Dialyseshuntaneurysmen mittels covered stents (Wallgraft®) [1, 11, 21, 22] (Abb. 6.1.20, 6.1.21). Dieses Verfahren ist sowohl bei Pseudoaneurysmen in Kunststoffprothesen wie auch bei aneurysmatisch ausgeweiteten Venen mit gutem Resultat anwendbar [1, 11, 22]. Die endoluminale Ausschaltung von Dialyseshuntaneurysmen aus der Zirkulation minimiert das Rupturrisiko derselben weitgehend und stellt damit insbesondere bei drohender Aneurysmaruptur eine gute Alternative zur Operation dar. Infizierte Shuntaneurysmen stellen eine absolute Kontraindikation für endoluminale Therapieverfahren dar [21].

Abb. 6.1.20. Dialyseshuntaneurysma im Bereich einer Kunststoffprothese vor Korrektur aus [11])

305

306

]

6 Diagnostik und Therapie bei Komplikationen

Abb. 6.1.21. Dialyseshuntaneurysma nach endoluminaler Stentimplantation (Cragg EndoPro stent-graft®, 6 mm) (aus [11])

] Operationstechnik Die jeweilige Operationstechnik wird von Ausdehnung und Lokalisation des Aneurysmas sowie der Beschaffenheit der an das Aneurysma grenzenden Shuntabschnitte und der Shuntfunktion bestimmt. Grundprinzip jeglicher operativen Korrektur ist die Aneurysmaresektion. Die Rekonstruktion erfolgt dann entweder mittels direkter Gefäßwandnaht (Abb. 6.1.22 a), Endzu-End-Anastomosierung (Abb. 6.1.22 b), Patchplastik (Abb. 6.1.22 c) oder Interponat (Vene oder Prothese; Abb. 6.1.22 d). Dabei stellt die Aneurysmorraphie zwar die technisch einfachste chirurgische Korrekturmethode dar, weist jedoch sowohl nach Direktnaht als auch nach Patchplastik die höchste Rezidivrate auf. Für anastomosennahe Aneurysmen bietet sich nach Aneurysmaresektion die Rekonstruktion durch proximale Reanastomosierung mit Einengung des Anastomosenringes an [25].

a

c

b

d

Abb. 6.1.22. Möglichkeiten der operativen Korrektur von Dialysehuntaneuyrsmen: a Resektion und Direktnaht, b Resektion und End-zu-End-Anastomosierung, c Resektion und Patchplastik, d Resektion und Venen- oder Protheseninterponat

6.1 Chirurgische Therapie

]

Eine mögliche Ergänzung des Spektrums der Chirurgie von Shuntaneurysmen stellt die zusätzliche Ummantelung mit einem Metallgeflechtschlauch (sog. Biocompoundshunt®) nach Aneurysmaresektion und primärer Naht [7, 9] dar. Die Aufgabe des Drahtnetzes besteht in der Verhinderung einer erneuten Aneurysmabildung. Die Punktion der Shuntfistel erfolgt durch die Maschen des Metallgeflechts. In einer Serie von 6 Patienten wurden von Dedow et al. im Rahmen einer klinischen und duplexsonographischen Kontrolle im Verlauf von median 23 Monaten eine neuerliche Dilatation auf 10 bis 21 mm beschrieben. Dabei traten die maximalen Dilatationen am Übergang zur nativen, nicht ummantelten Vene auf. Reinterventionen waren in keinem der 6 beobachteten Fälle notwendig [7]. Langzeitergebnisse nach Anlage des Bicompoundshunts® liegen nicht vor. Bei Shuntinfektion sind Shuntstillegung und vollständige Entfernung der Prothese die Therapie der Wahl [12]. Konservative Maßnahmen oder das Anlegen von Spül- und Saugdrainagen haben sich als insuffizient erwiesen [26].

] Prophylaxe von Dialyseshuntaneurysmen Die Lebensqualität von Patienten mit chronischer terminaler Niereninsuffizienz hängt zentral von der Funktionstüchtigkeit ihres Hämodialyseshunts ab. Dem entsprechend stellen Dialyseshunts für Shuntchirurgen, Dialysearzt und -pflegepersonal wie auch für den Dialysepatienten selbst eine ständige Herausforderung dar. Schonung der oberflächlichen Armvenen im Prädialysestadium, exakte Shuntplanung und Operationstechnik, aber auch technisch korrekte Shuntpunktion (s. auch Kapitel 8.2) und sorgfältige Shuntpflege (s. auch Kapitel 8.1) können das Auftreten degenerativer Veränderungen und damit die Ausbildung von Dialyseshuntaneurysmen auf ein Minimum reduzieren.

] Literatur 1. Allaria PM, Costantini E, Lucatello A, Gandini E, Caligara F, Gliangrande A (2002) Aneurysm of arteriovenous fistula in uremic patients: is endograft a viable therapeutic approach? J Vasc Access 3:85–88 2. Biedermann HS, Weimann S, Flora G (1982) Das Dialyseshuntaneurysma. VASA 11:136–138 3. Bonnaud P, Lebkiri B, Boudiri L, Man NK (1994) Preserved saphenous grafts in hemodialysis. 20 years´experience. Nephrologie 15:177–180 4. Borchard F, Loose DA, Kemkes BM (1981) Morphologische Befunde an arteriovenösen Fisteln zur Hämodialyse. Angio 3:135–145 5. Clark TW, Abraham Rj (2000). Thrombin injection for treatment of brachial artery pseudoaneurysma at the site of a hemodialysis fistula: Report of two patients. Cardiovasc Intervent Radiol 23:396–399 6. Corso R, Rampoldi A, Vercelli R, Leni D, Vanzulli A (2006) Percutaneous repair of radial artery pseudoaneurysm in a hemodialysis patient using sonographically guided thrombin injection. Cardiovasc Intervent Radiol 29:130–132

307

308

]

6 Diagnostik und Therapie bei Komplikationen

7. Dedow E, Kaduk M (2006) Der Biocompoundshunt® als Therapiemöglichkeit bei Aneurysmata von Dialysefisteln – eine kritische Wertung. Zentralbl Chir 131: 42–44 8. Glanz S, Gordon DH, Butt KMH, Hong J, Lipkowitz GS (1987) The role of percutaneous angioplasty in the management of chronic hemodialysis fistulas. Ann Surg 206:777–781 9. Grauhan O, Zurbrugg HR, Hetzer R (2001) Management of aneurysmal arteriovenous fistula by a perivascular metal mesh. Eur J Vasc Endovasc Surg 21:274–275 10. Gutschi S, Pascher O, Koter H (1985) Dialyseshuntaneurysmen: Diagnose und Therapie. angio archiv 8:62–164 11. Hausegger KA, Tiesenhausen K, Klimpfinger M, Raith J, Hauser H and Taus J (1998) Aneurysms of hemodialysis access grafts: Treatment with covered stents: a report of three cases. Cardiovasc Intervent Radiol 21:334–336 12. Hauser H, Gutschi S, Fruhwirth H, Amann W, Koch G (1995) Chirurgische Therapie von Dialyseshuntaneurysmen. In: Sommoggy S v, Maurer RC (Hrsg) Hämodialyse, Shuntchirurgie. Erdl, Trostberg, S 122–127 13. Hauser H, Gutschi S, Fruhwirth H, Koch G (1996) Dialyseshuntaneurysmen – pathogenetische und therapeutische Aspekte. Nieren- und Hochdruckerkrankungen 25(1):1–3 14. Hodde LA, Sandroni S (1992) Emergency department evaluation and management of dialysis patients complications. J Emerg Med 10:317–334 15. El Minshawy O, Abd el Aziz T, Abd el Ghani H (2004) Evaluation of vascular access complications in acute and chronic hemodialysis. J Vasc Acc 5:76–82 16. Ergungor MF, Kars HZ, Yalin R (1989) Median neuralgia caused by brachial pseudoaneurysm. Neurosurgery 24(6):924–925 17. Karabay Ö, Yetkin U., Silstreli E, Uskent H, Önol H, Acikel Ü (2004) Surgical management of giant aneurysmas complicating arteriovenous fistulae. J Int Med Res 32(2):214–217 18. Kemkes BM, Borchard F (1983) Complications and surgical treatment after angio access. In: Koostra GP, Jörning JG (eds) Access surgery. MTP Press, Lancaster, Boston, The Hague, pp 203–215 19. Misovic S, Draskovic M, Tomic A, Sarac M (2005). Anastomotic aneurysm in forearm AV fistula for hemodialysis access – a late complication. Med Pregl 58(3): 200–202 20. Nakagawa Y, Ota K, Sato Y, Fuchinoue S, Teraoka S, Agishi T (1994) Complications in blood acces for hemodialysis. Artif organs 18:283–288 21. Najibi S, Bush RL, Terramani TT, Chaikof EL et al (2002) J Surg Res 106:15–19 22. Rabindranauth P, Shindelman L (1998) Transluminal stentgraft repair for pseudoaneurysm of PTFE hemodialysis grafts. J Endovasc Surg 5:138–141 23. Reichle J, Teitel E (1998) Sonographically guided obliteration of multiple pseudoaneurysms complicating a dialysis shunt. Am J Roentgenol 170:222–224 24. Ruschewski U, Kindhäuser V, Dostal G (1981) Die operative Korrektur typischer Spätkomplikationen nach Cimino Fisteln. Angio 3:177–182 25. Scholz H, Petzold K, Settmacher U (1999) Der adäquate AV-Gefäßzugang für die Hämodialyse. Bard, Impra, München, S 61–62 26. Selby JB jr, Pruett TL, Westervelt FB jr, Tegtmeyer CJ, Poole CL (1992) Treatment of hemodialysis fistula pseudoaneurysmas with detachable balloons: technique and preliminary results. J Vasc Inverv Radiol 3:505–510 27. Tanchajja S, Mohaideen AH, Avram MM (1983) Resection of false aneurysm from angioaccess of fore arm. Surg Gynecol Obstet 157(5):479–481 28. Wehrli H, Chenevard R, Zaruba K (1989) Surgical experiences with the arteriovenous hemodialysis shunt (1970–1988). Helv Chir Acta 56(4):621–627

6.1 Chirurgische Therapie

]

29. Wilson SE, Connall TP, White R, Connolly JE (1993) Vascular access surgery as an outpatient procedure. Ann Vasc Surg 7:325–329 30. Witz M, Werner M, Bernheim J, Shnaker A, Lehmann J, Korzets Z (2000) Ultrasound-guided compression repair of pseudoaneurysms complicating a forearm dialysis arteriovenous fistula. Nephrol Dial Transplant 15:1453–1455

6.1.5 Septische Komplikationen bei arteriell-venösen Interponaten E. P. M. Lorenz, A. K. Wagner, K. E. Lorenz, J. P. Schmalfeldt ] Einleitung Bei stetig ansteigender Zahl der Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz treten zwangsläufig die Komplikationen der Shuntchirurgie bei Anlage und Benutzung eines dauerhaften Hämodialysezugangs in den Vordergrund. Die Patienten sind angesichts der urämischen Stoffwechsellage einer erhöhten perioperativen Morbidität und Mortalität ausgesetzt. Weiterhin versterben bis zu 90% der Patienten mit chronischer Hämodialyse an Infektionen und deren Komplikationen. Subkutane a.v.-Fisteln und Hämodialyseshunts sind außergewöhnlichen lokalen mechanischen Belastungen ausgesetzt, die zu der typischen Komplikationstrias: Thrombose – Aneurysma – Infektion führen können.

] Frühinfektion Begriff und Klinik Als Frühinfektion eines Hämodialyseshunts bezeichnet man die intraoperative mikrobielle Kontamination des Operationsgebiets. In seltenen Fällen ist die Ursache eines Frühinfekts die hämatogene Besiedlung. Häufiger steht die Kontamination von Hämatomen und Seromen in Anastomosenregion und Tunnelierungskanal im Vordergrund. In der frühen postoperativen Phase sind die a.v.-Implantate lediglich mangelhaft in das umliegende Gewebe integriert, weshalb sich eine Infektion ungehindert über die gesamte Prothesenregion einschließlich der Anastomosen ausbreiten kann. Der ausgeprägte Lokalbefund und die drohenden septischen Komplikationen zwingen in dieser Phase zu zügiger Intervention. Modifizierte Therapie Da in der Frühphase die Prothese fast immer vollständig infiziert ist, ist eine konservative, allein antibiotische Therapie kontraindiziert. Diese würde

309

310

]

6 Diagnostik und Therapie bei Komplikationen

die Extremität oder sogar das Leben des Patienten gefährden. Die Infektion zwingt zur Explantation aller Prothesenarten, selbst wenn der Shunt noch durchgängig ist. Im Rahmen der Prothesenexplantation wird die abführende Vene mit mittelfristig resorbierbarem Nahtmaterial verschlossen und die arterielle Anastomose mit Hilfe eines autologen Venenpatch und umliegendem Weichteilgewebe rekonstruiert. Ist die Infektion so fortgeschritten, dass die Anastomosenregion nicht mittels Patch rekonstruiert werden kann, sollte die Wiederherstellung der Spenderarterie durch Interposition einer autologen Unterschenkelvene erfolgen. Das Nahtmaterial sollte mittelfristig resorbierbar in den Fadenstärken 5-0 oder 6-0 sein. Von besonderer Bedeutung sind Eröffnung und Drainage des Implantatlagers sowie die Ruhigstellung der Extremität in Kombination mit intensiver lokaler Wundbehandlung und kalkulierter systemischer Antibiotikatherapie. Die Hämodialyse muss über einen Shaldon-Katheter fortgesetzt werden. Nach kompletter Sanierung (mindestens drei Wochen) kann zunächst am kontralateralen Arm ein neuerlicher Dialysezugang geschaffen werden.

] Spätinfektion Begriff und Klinik Die häufigste Ursache für die Spätinfektion eines Hämodialyseshunts ist die externe Kontamination durch wiederholte Punktionen. Vor allem Fehlpunktionen setzen Hämatome, die durch mangelnde Asepsis infiziert werden können. Die klinischen Manifestationen einer Spätinfektion können entsprechend unterschiedlich sein. Bei der septischen Shuntthrombose und beim Punktionsabszess kann die Diagnose durch die klinischen Zeichen der Rötung und Schwellung sowie durch Temperaturerhöhung schnell gestellt werden. Eitrige Spontanperforationen, Fistelbildungen und einschmelzende Hautnekrosen kommen häufig vor (Abb. 6.1.23 und 6.1.24). Der zweithäufigste Entstehungsmechanismus für Prothesenspätinfektionen führt über die aneurysmatische Lumenaussackung zum Punktionsaneurysma, welches vermehrt ruptur- und infektionsgefährdet ist. Dieser Weg wird

Abb. 6.1.23. Penetration eines noch funktionsfähigen Oberarmshunts durch die Haut

6.1 Chirurgische Therapie

]

Abb. 6.1.24. Steal-Phänomen des Daumens bei infiziertem Unterarmschleifenshunt

vorgebahnt durch wiederholte Punktionen in einem eng umschriebenen Areal: Dadurch entstehen zu viele Prothesenwanddefekte auf einer zu kurzen Prothesenstrecke. Ebenfalls sind Anastomosenaneurysmen der arteriellen Anastomose hochgradig infektionsverdächtig und sollten engmaschig kontrolliert werden. Bei klinischen Zweifeln muss zu einer frühzeitigen operativen Revision geraten werden. Eine weitere klinische Manifestation der Spätinfektion stellt das periprothetische Serom dar, bei dem es durch die Fluktuation zu vermehrten Fehlpunktionen kommt, die zu Blutungen im Prothesenlager, verbunden mit späterer Superinfektion, führen können. Häufig täuscht auch eine Perigraftreaktion durch umschriebene Rötung und Überwärmung per se ein Infektionsgeschehen vor und führt zur Explantation noch im aseptischen Stadium. Adaptierte Therapie Die Therapie der Shuntspätinfektion erfordert ein stadiengerechtes Vorgehen. Hierbei sollte immer berücksichtigt werden, ob der Shunt noch funktionstüchtig ist. Bei septischer Shuntthrombose mit systemischen Komplikationen muss der Hämodialyseshunt so schnell wie möglich explantiert werden, um einen letalen Krankheitsausgang zu verhindern. Die Therapie erfolgt analog derer bei einer Frühinfektion: Nach Explantation werden die Wunden offen belassen, wichtig ist dann eine systemische Antibiotikatherapie und Ruhigstellung der Extremität. Im Falle einer zusätzlich bestehenden zentralen Thrombose bzw. Thrombophlebitis sollte eine systemische Heparinisierung erfolgen. Dieses Vorgehen erfolgt ausnahmslos bei jedem Prothesentyp. Im Falle eines Punktions- bzw. Anastomosenaneurysmas mit lokalen Infektionszeichen, eines Punktionsabszesses oder eines lokalisierten Implantatinfekts kann differenziert vorgegangen werden, wobei die Shuntfunktion zum Teil erhalten werden kann. Das Vorgehen hängt wesentlich vom implantierten Prothesentyp ab. Bioprothesen sind gegenüber generalisierten und lokalisierten Infektionen wenig resistent. Die mikrobiologische Kontamination führt häufig zu Prothesennekrose und Ruptur mit Blutung. Eine partielle Prothesenresektion und Interposition im scheinbar nicht infizierten Areal kann zur Reinfektion führen, weshalb besonders bovine Prothesen bei Infekten komplett entfernt werden sollten. Bei lokalen Spätkompli-

311

312

]

6 Diagnostik und Therapie bei Komplikationen

Tabelle 6.1.7. Infektionsrate, Anzahl und Verhältnis von Früh- zu Spätinfektionen bei von 1978–1993 implantierten Dialyseshuntsystemen Lokale Therapie

Explantation Ligatur

Funktionierender Shunt

] a.v.-Fistel

17

2

12

] PTFE

37

48

20

] Dacron

1

5

0

] Bioprothese

0

7

0

Abb. 6.1.25. Alter gestreckter Oberarmshunt mit infiziertem Hämodialyseshunt am linken Unterarm

kationen an PTFE-Prothesen, wie Hautnekrosen, Punktionsabszessen, Fisteln und lokal begrenzten Infektionen des Implantatlagers, kann in ausgewählten Fällen durch aggressive lokale Maßnahmen mit Spaltung und antiseptischer Behandlung die Infektion beherrscht und zur Ausheilung gebracht werden (Tabelle 6.1.7). Bei Fehlschlagen der Reintegration der PTFE-Prothese durch diese lokalen Maßnahmen besteht noch die Möglichkeit, den Shunt im nicht infizierten Areal zu dekonnektieren und eine Interposition mit großzügiger Umgehung des infizierten Bezirks durchzuführen, um die Shuntfunktion zu erhalten. Das infizierte Prothesensegment wird simultan entfernt und die Wunden offen behandelt (Abb. 6.1.25). Grundsätzlich besteht auch beim Spätinfekt einer Dacron-Prothese die Möglichkeit der lokalen Behandlung unter Erhalt der Shuntfunktion.

] Ergebnisse der eigenen Shuntchirurgie In einem Fünfzehn-Jahres-Zeitraum bis Ende des letzten Jahrtausends wurden in zwei Kliniken 1912 Zugänge für die Hämodialyse geschaffen bzw. revidiert. Die Infektionsrate aller Zugänge betrug 6,5%. Die Infektionsrate bei 502 a.v.-Fisteln lag bei 3,8% (Tabelle 6.1.7). Die überwiegende Anzahl der Dialyseshuntzugänge betraf PTFE-Prothesen (1095 Operationen), hierbei waren in 85 Fällen Infekte zu verzeichnen, wobei das Verhältnis von Früh- zu Spätinfektionen in etwa ausgeglichen war. Auf Wunsch der nephrologischen Partnerkliniken kam Dacron der Punktionsproblematik wegen nur bei 101 Patienten zur Anwendung. In einer kurzen Phase der Implanta-

6.1 Chirurgische Therapie Staphylokokken 5%

]

Pneumokokken u.a.

70 %

Abb. 6.1.26. Keimspektrum: Verteilung der gefundenen mikrobiologischen Abstriche bei einer Dialyseshuntinfektion

25 %

gramnegative Bakterien

gesamt Bioprothese autogene Vene Vorverlagerung PT E

Abb. 6.1.27. Auswertung der Shuntinfektionsrate in Abhängigkeit von der angewendeten Dialyseshuntoperation

Dacron a.v.- istel

n=1912

0

5

10

15

(%)

n = 1912

0

tion von Bioprothesen zu Beginn der achtziger Jahre traten bei 34 Patienten sieben Infektionen, überwiegend als Frühinfekte manifestiert, auf, so dass von der weiteren Verwendung von Umbilikalvenen Abstand genommen wurde. Das Keimspektrum im Falle einer Dialyseshuntinfektion erläutert Abb. 6.1.26, wobei 70% der Infektionen durch Staphylokokken (subsummiert S. aureus und Koagulase-negative Spezies) verursacht wurden. Die Gesamtletalität bei Shuntinfektionen betrug 8,4%. Für einen Teil der Patienten (n = 1246) konnte die kumulative Funktionsrate mit Hilfe der Life-tableAnalyse bestimmt werden. Hierbei lag die Cimino-Fistel mit einer Funktionsrate von 85% nach 24 Monaten weit vor den PTFE-Interponaten mit 53% (Abb. 6.1.27).

] Fazit Die bakterielle Kontamination und konsekutive Infektion eines Hämodialyseshunts gehört zu den lebensbedrohlichen Komplikationen in der Gefäßchirurgie, da sich die Infektion in relativ kurzer Zeit im Gesamtorganismus ausbreiten kann. Durch die relativ hohe Blutdurchflussrate kann das bakterielle Agens rasch systemisch verbreitet werden. Dies fordert im Falle einer Infektion sowohl in der früh- als auch in der spätpostoperativen Phase ein entschlossenes, häufig chirurgisches Vorgehen.

313

314

]

6 Diagnostik und Therapie bei Komplikationen

Insgesamt besitzt die autogene Vene als Hämodialyseshuntform mit 1,5–3% die niedrigste Infektionsrate. Bei PTFE-Material liegt diese zwischen 5 und 35%, bei Dacron beträgt sie bis zu 16%. Die Infektionsrate boviner Heteroprothesen erreicht bis zu 20%, was sich im eigenen Krankengut ausnahmslos bestätigen ließ. Über die Infektionsraten bei Verwendung von Umbilikal- und Leichenvenen, die beide heutzutage kaum bzw. nicht mehr verwendet werden, liegen nur geringe Zahlen vor, es ist jedoch mit einer ähnlichen Infektrate wie bei bovinen Prothesen zu rechnen. Im Falle einer Frühinfektion sollte, unabhängig von der verwendeten Shuntart, eine vollständige Explantation erfolgen. Da mit zunehmender Hämodialysedauer, Zahl der Voroperationen und Shuntneuanlagen die Möglichkeiten der Korrektureingriffe deutlich reduziert sind, sollte im Falle der Infektion ein frühzeitiges Therapiekonzept greifen, um die Shuntfunktion zu erhalten: Bei anastomosenfernen, lokal begrenzten Infekten ohne systemische Ausbreitung kann eine lokale Korrekturoperation bei alloplastiT286 schem Prothesenmaterial indiziert und erfolgversprechend sein.

] Literatur 1. Allon M (2007) Current management of vascular access. Clin J Am Soc Nephrol 2: 786–800 2. Allon M (2001) Dialysis catheter-related bacteremia: treatment and prophylaxis. Am J Kidney Dis 44:779–791 3. Barth RH, DeVincenzo N (1996) Use of vancomycin in high-flux hemodialysis: Experience with 130 courses of therapy. Kidney Int 50:929–936 4. Didlake R, Curry E, Bower J (1994) Composite dialyse access grafts. J Am Coll Surg 178:24–28 5. Murad MH, Elamin MB, Sidawy AN, Malaga G, Rizvi AZ, Flynn DN, Casey ET, McCausland FR, McGrath MM, Vo DH, El-Zoghby Z, Duncan AA, Tracz MJ, Erwin PJ, Montori VM (2008) Autogenous versus prosthetic vascular access for hemodialysis: a systematic review and meta-analysis. J Vasc Surg 48 (Suppl):34S–47S 6. Padberg FT jr, Calligaro KD, Sidawy AN (2008) Complications of arteriovenous hemodialysis access: recognition and management. J Vasc Surg 48 (Suppl):55S–80S 7. Zühlke HV, Harnoss BM, Lorenz EPM (1994) Septische Gefäßchirurgie. Blackwell Wissenschaft, Berlin

6.1 Chirurgische Therapie

]

6.1.6 Die Infektion verschlossener arteriovenöser Shuntgrafts P. Thon ] Einführung Entzündungsprozesse mit chronischer Inflammation und Störungen des Kalzium-Phosphat-Stoffwechsels sind ein wesentlicher Grund für die rasch fortschreitende kalizifizierende Arteriosklerose bei Dialysepatienten. Es stellt sich daher die Frage, ob bei Patienten mit Shuntgrafts lokale Entzündungsprozesse in der Gefäßwand und eine chronische Inflammation häufiger auftreten und die aktiven Gefäßveränderungen im Sinne einer aktiven Vaskulitis mit allen Risiken der erhöhten kardiovaskulären Morbidität und Mortalität beeinflussen. Patienten mit Prothesenshunts weisen im Vergleich zu den Patienten, die über einen Shunt mit körpereigenen Gefäßen verfügen, meist etwas höhere CRP-Werte als möglichen Hinweis einer chronischen Inflammation auf. Es stellt sich daher die Frage, ob alte und verschlossene Prothesenshunts eine chronische Entzündung unterhalten und ob man diese nun inaktiven Prothesen operativ entfernen sollte. Zwei richtungsweisende, aber auch diskussionswürdige Publikationen [1, 2] haben zu großer Verunsicherung geführt und die Frage aufgeworfen, ob es notwendig ist, alte und nicht mehr funktionsfähige Prothesenanteile in jedem Fall zu entfernen. Die Autoren untersuchten 20 symptomatische überwiegend diabetische Patienten mit eindeutigen Entzündungszeichen, bei denen klinisch kein Hinweis für eine Infektion im Bereich der thrombosierten und nicht mehr funktionsfähigen Prothesen bestand. Das Fieber und die Entzündungzeichen ließen sich jedoch sonst klinisch nicht erklären. Im Bereich der thrombosierten Prothesen lagen keine typischen Entzündungszeichen mit Rötung, Überwärmung oder Schwellung vor. Die weitere Diagnostik wurde durch eine Leukozyten-Szintigraphie [3] ergänzt, die bei allen symptomatischen Patienten einen positiven „up-take“ zeigten. Bei der Kultur aller 20 entfernten Grafts gelang ein Keimnachweis. Dieselben Autoren berichten auch, dass bei 15 von 21 vollständig asymptomatischen Patienten ohne Entzündungszeichen die Leukozyten-Szintgraphie einen positven „up-take“ der thrombosierten Prothesen ergab; bei 13 dieser Patienten gelang ein Keimnachweis im Bereich der entfernten Prothesen. Die Autoren schlussfolgern daher, dass insbesondere diabetische Patienten durch verschlossene Grafts einem erhöhten Infektionsrisiko ausgesetzt sind und diese Patienten einer Leukozyten-Szintigraphie zugeführt werden sollten, wenn eine Nierentransplantation angestrebt wird. Bei positivem Befund sollte in diesen Fällen, nach Meinung der Autoren, eine operative Entfernung nicht mehr funktionstüchtiger Prothesen angestrebt werden.

315

316

]

6 Diagnostik und Therapie bei Komplikationen

Wir können diese Befunde nicht bestätigen. Bei verschlossenen Grafts, die revidiert wurden, gelang uns nur dann ein positiver Keimnachweis, wenn auch klinisch der Verdacht auf eine Protheseninfektion bestand. Eine Leukozyten-Szintigraphie führen wir allerdings nicht durch. Ein exemplarisches Fallbeispiel soll die Problematik verschlossener Shunts und die Frage einer fortbestehenden Inflammation eindrucksvoll beleuchten.

] Fallbeispiele Einer etwa 62-jährigen Patientin wird ein Prothesenshunt implantiert, über den sie fast 8 Jahre dialysiert. Mehrere Revisionsoperationen mit Verlagerung der venösen Anastomose nach proximal hin zur Axilla am rechten Arm waren notwendig, um die Shuntfunktion über die Zeit zu ermöglichen. Der Prothesenshunt wird bei erneuter Shunthrombose nochmals revidiert, die venöse Anastomose im Bereich der Axilla dilatiert und gleichzeitig ein Basilikashunt links angelegt. Etwa 4 Wochen nach Hochverlagung der Vena basilica links thrombosiert die Prothese, die weiteren Dialysen erfolgten über die hochverlagerte Vena basilica. 14 Monate später wird uns die Patientin vorgestellt, weil ein ulzerierender, etwa münzgroßer und eiternder Prozess im Bereich des venösen Prothesenschenkels auftrat (Abb. 6.1.28). Die Patientin wies ein hohes CRP auf, in der Kultur wird ein Staphylokokkus aureus gefunden, die Prothese wird sofort vollständig entfernt. Diese und zwei weitere Kasuistiken in unserer Klinik mit ähnlichem Verlauf belegen, dass in thrombosierten und ausgeschalteten Prothesensegmenten eine Keimbesiedlung im Bereich der Prothesenwand oder der Prothesenumgebung lange Zeit latent möglich ist, ohne dass lokale Entzündungszeichen vorliegen oder ein gering erhöhtes CRP primär an eine Protheseninfektion denken lassen.

Abb. 6.1.28. Verschlossene Prothese und Infekt

6.1 Chirurgische Therapie

]

Das Fallbeispiel verdeutlicht aber eindrucksvoll das besondere Risiko für eine Inflammation bei Patienten mit verschlossenen Grafts, die Anlass sein sollten, bei Patienten mit Entzündungszeichen und erhöhtem CRP oder unklaren Fieberzuständen daran zu denken, dass die klinisch unauffällige und seit langem verschlossene Prothese Ursache des ungeklärten Entzündungszustands sein kann. Eine weiterführende Diagnostik durch Leukozyten-Szintigraphie oder die Entscheidung, die thrombosierte Prothese operativ zu entfernen, sollten im weiteren diagnostischen und therapeutischen Vorgehen berücksichtigt werden.

] Sollen verschlossene arteriovenöse Shuntgrafts generell entfernt werden? Die Entfernung gut eingeheilter und meist langstreckiger Prothesen, die nicht mehr funktionsfähig sind, bedeutet für den Patienten immer ein großes Operationstrauma mit ausgedehnten Weichteilverletzungen, großenWundflächen und dem Risiko von Nachblutungen trotz subtiler Operationstechnik. Dies gilt auch für die Explantation kurzstreckiger Prothesenabschnitte bei Prothesenteilersatz, wenn das Operationsmanagement erweitert werden muss, auch wenn in diesen Fällen die postoperative Komplikationsrate in der Regel deutlich geringer ist. Trotzdem muss sich in diesen Fällen der Operateur entscheiden, ob er alle stillgelegten Prothesenabschnitte regelhaft entfernen und damit den operativen Eingriff ausdehnen soll. Stillgelegte Prothesensegmente sollten immer dann, wenn sie leicht explantierbar sind und der operative Eingriff dennoch sinnvoll begrenzt bleibt, entfernt werden. Prothesentrümmer, die aus operationstechnischen Überlegungen verbleiben, sollten im Operationsbericht beschrieben und stets durch eine Zeichnung dokumentiert werden, damit nachfolgende Shuntchirurgen bei entzündeten Shuntgrafts alte Prothesenreste auffinden und restlos entfernen können. Immunsupprimierte nach Nierentransplantation oder unter Chemotherapie tragen zweifellos ein höheres Risiko, dass eine schwelende Entzündung in einem sonst unverdächtigen verschlossenen Shuntgraft zu einer septischen Komplikation führen kann. Unklare Fieberschübe oder ungeklärte ansteigende Entzündungswerte wie CRP- oder Interleukinanstieg sollten Anlass sein, eine verschlossene Prothese als Ursache in die diagnostischen und therapeutischen Überlegungen einzubeziehen. In diesen Fällen kann die Durchführung einer Leukozyten-Szintigraphie [3] diagnostisch hilfreich sein. Bei positivem „up-take“ sollte die Indikation zur Prothesenentfernung großzügig gestellt werden. Die Indikation zur Anlage eines Shuntgafts bei Patienten, die zur Nierentransplantation angemeldet werden sollen, muss daher besonders streng gestellt und überlegt werden, ob nicht doch eine Shuntanlage mit nativen Gefäßen möglich ist oder bei problematischen Gefäßverhältnissen der Patient nicht besser der Peritonealdialyse zugeführt werden soll.

317

318

]

6 Diagnostik und Therapie bei Komplikationen

] Zusammenfassung Verschlossene, aber auch offene Prothesen oder verbliebene Graftreste können Ursache einer chronischen Inflammation mit allen Risiken einer erhöhten kardiovaskulären Morbidität und Mortalität und septischen Komplikationen sein. Eine generelle Empfehlung, in jedem Fall einen verschlossenen a.v.Shuntgraft zu entfernen, lässt sich aber daraus nicht ableiten. Der operative Aufwand mit ausgedehnten Weichteilverletzungen und hohem Operationstrauma muss bei der Entscheidung berücksichtigt werden. Bei unklaren Entzündungszeichen aber sollte eine mögliche Protheseninfektion bei diagnostischen oder therapeutischen Überlegungen berücksichtigt werden. Operationsberichte sollten durch eine Zeichnung ergänzt werden, damit für den nachfolgenden Operateur leicht ersichtlich ist, ob Reste von Prothesengrafts bei früheren Operationen verblieben sind und wo er diese aufsuchen kann.

] Literatur 1. Ayus JC, Sheik-Hamad D (1998) Silent Infection in Clotted Hemodialysis Access Grafts. J Am Soc Nephrol 9:1314–1317 2. Nassar GM, Ayus JC (2001) Infections complication of the hemodialysis. Kidney Int 60:1–13 3. Palestro C J, Vega A, Kim CK et al (1990) Indium-111-labeled leucocyte Scintigraphy in hemodialysis access-site infection. J Nucl Med 31:319–324

6.1.7 Perigraftreaktion M. Naundorf ] Einführung Der Einsatz von Gefäßersatzmaterialien in der Behandlung chronisch niereninsuffizienter Patienten als a.v.-Shunt der II. Wahl nimmt angesichts des gestiegenen Patientenaufkommens und verbesserter Langzeitüberlebensrate an der chronischen Hämodialyse unvermindert zu. Die seit Jahren bestehende Stagnation der Nierentransplantationszahlen auf konstantem Niveau konnte eine Reduzierung von Dialysezeiten bisher nicht erreichen. Die Indikation zum a.v.-Shunt der II. Wahl ist dann gegeben, wenn das körpereigene Venenmaterial keine effektive Hämodialyse ermöglicht oder Komplikationen und natürlicher Verschleiß an der Hämodialyse eine Fortführung derselben nicht mehr ermöglichen. Prothetische Gefäßmaterialien,

6.1 Chirurgische Therapie

]

trotz ihrer verglichen mit nativen a.v.-Fisteln insgesamt 8fach höheren Komplikations- und Mortalitätsrate, stellen ein etabliertes und hoch effektives wie auch unverzichtbares Ersatzmaterial in der Shuntchirurgie dar. Nach Art und Beschaffenheit des Prothesenmaterials wird der a.v.-Shunt der II. Wahl in Abhängigkeit von Operateur, Gefäßzentrum, Dialysezentrum unterschiedlich propagiert, angewandt und im Einzelfall (im angelsächsischen Raum) gar favorisiert. Für alloplastisches Gefäßersatzmaterial (ePTFE oder Dacron) wird neben anderen Komplikationen eine weitere aber seltene Komplikation beschrieben – die Perigraftreaktion. Als Serom primär diagnostiziert kann die Perigraftreaktion ihrerseits im ungünstigsten Fall bei bestehender Persistenz oder Progredienz über eine sekundäre Wunddehiszenz mit Hautnekrosen zum Shuntinfekt führen. Konsekutive Thrombosen werden vereinzelt beschrieben. Insgesamt wird die Perigraftreaktion bei a.v.-Shunts der II. Wahl mit 1–4% angegeben (Abb. 6.1.29) [13]. Seit der Erstbeschreibung durch Kaupp [20] wird diese äußerst seltene Begleiterscheinung nach Prothesenimplantation in ihren Ursachen unverändert hypothetisch bewertet [2, 4, 7–12]. Die beschriebene Schwellneigung (Serom/Ödem) mit periprothetischer Flüssigkeitsansammlung um das alloplastische Gefäßersatzmaterial hat sich bisher einer definitiven Klärung entzogen. Definitionsgemäß wird unter der Perigraftreaktion (Perigraftödem, Perigraftserom, chronisches Perigraft-Serom/CPS) eine entzündungsfreie Schwellung um das implantierte Gefäßersatzmaterial verstanden. Dabei beginnt die Schwellneigung wenige Tage bis zu mehreren Monaten nach Implantation des Prothesenmaterials [2, 13, 20, 22, 26, 29, 30].

Perigraftreaktion Graft-versus-Host-Reaktion

Niereninsuffizienz

hydrophile/hydrophobe Protheseninnenfläche

vaskuläres Risikoprofil Diabetes, Hypertonus, Adipositas u.a.

ETO-Freisetzung

Perigraftserom Perigraftödem zystische Deformation

Implantationsregion Oberarm, Unterarm

weeping, wetting

Hemmung Fibroblastenwachstum

mechanische Traumatisierung

1–4 %

ProthesenmaterialePTFE/Dacron

Abb. 6.1.29. Faktoren, die eine Perigraftreaktion begünstigen können

319

320

]

6 Diagnostik und Therapie bei Komplikationen

] Diagnostik Die Diagnostik der periprothetischen Schwellneigung gelingt durch die klinische Untersuchung relativ problemlos. Weiche, teigige, subkutane Polster bis zu einem dezent ondulierenden Flüssigkeitsmantel, der sich im Prothesenverlauf tasten lässt, können nach Sonographie/FKDS die Diagnose endgültig bestätigen. Anfänglich kann die Anastomosenregion betroffen sein. Die Fragestellung einer Infektion bei persistierendem Perigraftserom und konstantem Befund als Perigraftreaktion mit Lage des Prothesenersatzmaterials im Flüssigkeitsmantel sollte bei Langwierigkeit der Schwellneigung in jedem Fall in die Differenzialdiagnostik einbezogen werden. Punktionen, temporäre Drainagen zur weiteren differenzialdiagnostischen Abklärung können unter bestimmten Voraussetzungen (wenn auch selten) indiziert sein.

] Ursachen der Perigraftreaktion In der Beschreibung der periprothetischen Flüssigkeitsansammlung, wie es KAUPP und Mitarbeiter 1979 taten [20], stellten sie erstmals die Frage nach Graftinfektion oder Graftreaktion zur Diskussion. Sie postulierten dieses Phänomen als lokale Reaktion des alloplastischen Gefäßersatzmaterials (Dacron Doppelvelour) als eine Graft-versus-Host-Reaktion. Das postulierte Vorliegen einer chronischen Reaktion oder richtiger Rejektion dürfte einer kritischen Betrachtung nicht völlig standhalten und ist kein Gegenstand der aktuellen Diskussion. Eine untergeordnete Rolle scheint das vormals ursächlich angesehene Ethylenoxid-Gas (ETO) zu spielen, das nach Sterilisation von ePTFE-Prothesen freigesetzt wurde. Die lokale Freisetzung von ETO nach Prothesenimplantation ließ sich nach experimentellen Studien nicht sicher nach- und beweisen. Eine mögliche Plasmafiltration, wie es das „weeping“ darstellt und zur Schwellneigung um das Prothesenmaterial führen kann, bleibt unverändert in der Diskussion. Initiierung einer Perigraftreaktion bestünde nach Marois [25] in der Änderung humoraler Mechanismen (T-Lymphozyten, CD 4/CD 8) als Voraussetzungen hierfür. Generell dürfte feststehen, dass nach Implantation eines Gefäßersatzmaterials insbesondere bei niereninsuffizienten Patienten verschiedene Prozesse die lokale Wechselwirkung zwischen Graft und Empfänger veranlassen. Zusammenhang und Interaktion zwischen Lymphozyten, Makrophagen, Fibroblasten in Reifung und Proliferation im Entstehungsprozess einer Perigraftreaktion sind strittig und nur zum Teil belegt. Dauria [13] greift ein so genanntes „graftwetting“ auf und vermutet den Wechsel vom hydrophoben in einen hydrophilen Prothesenzustand nach direktem Blutkontakt. Neben dieser direkten Wechselwirkung zwischen Blut und Prothese können hämodynamische Faktoren wie die Blutflussrate mit einer Flussgeschwindigkeit von über 1 l/min dieses Phänomen unterstützen. Begünstigend für Weeping und möglicherweise auch Wetting sind hohe Druckverhältnisse, gepaart

6.1 Chirurgische Therapie

]

mit einem erniedrigten Hämatokrit, wie er bei Dialysepatienten oft vorliegt. Ob eine größere subkutane Fettmenge, wie sie der Oberarm aufweist, ein lokal unterstützender Prädiktor für eine Perigraftreaktion ist, bleibt offen.

] Patienten Zahlreiche Fallbeispiele, Metaanalysen und Kasuistiken aus arterieller rekonstruktiver Chirurgie [7, 11, 19, 23, 31], Kardiochirurgie [14, 27] und Dialyseshuntchirurgie [8, 16, 21] führten zu einer deskriptiven Symptomzusammenstellung des Phänomens Perigraftreaktion. Ursache und Wirkung dieser lokalen Reaktion sind durch geringe Fallzahlen unverändert spekulativ und hypothetisch dargestellt. Die klinische Symptomatologie der aufgeführten Beispiele ist gekennzeichnet durch eine schmerzfreie palpable, nicht pulsatile oberflächliche Schwellung, die einen weichen Charakter aufweist. Die primär gut sichtbare subkutane Positionierung des a.v.-Shunts ist durch das Ödem komplett verstrichen. Einheilungsphase und Punktionsmöglichkeit regulär nach ca. 14 Tagen sind durch die persistierende Serombildung nicht sicher. Verschiedene Ansatzpunkte der Genese der Perigraftreaktion sind bekannt. Therapeutische Maßnahmen werden deshalb zu deren Behandlung vom Einzelfall differenziert beschrieben und individuell durchgeführt [21, 24]. Im eigenen Krankengut (n = 543), das anhand der letzten Jahre analysiert wurde (Abb. 6.1.30), haben wir bei 6 Patienten eine unterschiedlich ausgeprägte Perigraftreaktion vorgefunden und behandelt.

] Fallbeispiele ] Männlicher Patient, 64-jährig, vorausgegangen 12 Operationen in 2 Jahren (!). 4 Wochen nach Implantation eines Unterarmloops (ePTFE) als ers-

50 45 40

AV-Fistel AV-Shunt Revisionen

35 30 25 20 15 10 5 0

2000

2001

2002

2003

2004

2005

Abb. 6.1.30. Behandeltes Patientengut 2000–2007 (Shunteingriffe: n = 543)

2006

2007

321

322

]

6 Diagnostik und Therapie bei Komplikationen

ter a.v.-Shunt der II. Wahl primäre Entwicklung einer Schwellung im Bereich der Anastomose (Arteria-brachialis-/Vena-cephalica-Region), Ausweitung zu einer zystischen soliden Geschwulst um den Loop herum. In diesem Fall erfolgten ein Prothesenaustausch und Entfernung der zystischen Degeneration, die lichtmikroskopisch dem chronischen Serom zuzuordnen war. Typisch dafür Fremdkörperreaktion mit Riesenzellen, Granulozyten, die Zystenwand mit kollagenem Gewebe und Fibroblasten. Der Zysteninhalt war steril und von solider Gewebemasse, Entzündungszeichen waren nicht zu verifizieren. Trotz Prothesenwechsel erneute Ausbildung solider zystischer Areale nach einer komplikationslosen Punktionszeit von 12 Wochen. Erneuter, diesmal segmentaler Prothesenaustausch wiederum nur mit temporär günstigem Ergebnis. Die Fibrinexsudation und die Zeichen der granulierenden Entzündung waren histologisch erneut dem Serom zuzuordnen (Abb. 6.1.31, 6.1.32). Ausdehnung der Schwellneigung nun den ganzen Unterarm erfassend. Anastomosennahe solide Zystenformation. Jetzt erstmals Auftreten von Infektionszeichen. Entfernung des Prothesenmaterials. Neuanlage, diesmal Dacron anstelle von ePTFE in anderer Lokalisation. Nach vorübergehend guter Einheilung der Prothese und völlig beschwerdefreiem Punktionsverlauf entstehen 3 Monate post implantationem erneut „Pseudo“zysten. Die

Abb. 6.1.31. Perigraftserom mit beginnender Hautnekrose am 14. postoperativen Tag. Lokale Behandlung mit Kompressionstherapie führt zum a.v.Shunt-Erhalt

Abb. 6.1.32. Farbkodierte Duplexsonographie mit Flüssigkeitssaum um ein a.v.-ShuntProtheseninterponat am linken Oberarm

6.1 Chirurgische Therapie

]

primär vermutete ePTFE-Unverträglichkeit stellte sich in diesem Fall bei Dacron ebenso heraus. Danach komplette Entfernung des gesamten Prothesenmaterials und Vorverlagerung der Vena basilica mit Arterialisierung dieser über ein kurzes, 5 mm im Durchmesser messendes Protheseninterponat. Nach 14 Tagen Punktionsfähigkeit des arterialisierten Venensegments, leichte Schwellneigung im Verlauf des kurzen Protheseninterponats, als passageres Weeping zu interpretieren, mit Rückbildung zur Restitutio ad integrum. ] Bei einem weiteren 59-jährigen männlichen Patienten wird ein gerades Protheseninterponat (4–7 mm ePTFE-Gore®) als flussreduzierter gerader Shunt im Oberarm platziert. Nach einem Tag beginnende Ödembildung periprothetisch, die allmählich den gesamten Arm erfasste (Abb. 6.1.33). Nach Zuwarten unter Immobilisation und leichter Kompression Abschwellen des Arms ab dem 14. Tag, duplexsonographisch jedoch diffuses Ödem im Prothesenverlauf, nach 26 Tagen Punktionsversuch. Glatte Punktion, weitgehend rückgebildetes diffuses Ödem, kein Anhalt für Shuntinfektion, a.v.-Shuntfunktion danach regelrecht (Abb. 6.1.34).

] Stellenwert der Perigraftreaktion Die beschriebenen typischen Perigraftreaktionen, z. T. als Ausdruck eines chronischen Perigraftseroms (CPS) mit periprothetischer Schwellneigung, chronischer Ausbildung von Lymphzysten im Prothesenverlauf bis hin zu einer begleitenden Schwellneigung der gesamten Extremität, zählen unverändert zu den seltenen Komplikationen in der Shuntchirurgie. Solitäre Lymphzysten mit soliden Anteilen im Verlauf der Shuntprothese mit den typischen histologischen Wandaufbauten werden in diesen Fällen der Perigraftreaktion zugeordnet [9]. Perigraftreaktion/Perigraftserom gewinnen beim Dialysepatienten deshalb an Bedeutung, da bei Auftreten dieser Schwellneigung eine Punktion des Shuntgefäßes über lange Zeit nicht möglich ist, die Shuntfunktion im ungünstigsten Falle gar zum Erliegen kommen kann. Prothesenwechsel, Prothesenaustausch führten wie in dem chronischen Verlaufsgeschehen der obigen Kasuistik nicht zum Erfolg. Bei

Abb. 6.1.33. Anastomosennahe Schwellung/Perigraftserom 8 Tage postoperativ

323

324

]

6 Diagnostik und Therapie bei Komplikationen

Abb. 6.1.34. Gleicher Patient wie in Abbildung 6.1.35: jetzt Zunahme auch der Schwellung des Unterarms (a) und des Handbereichs (b) ab 16. postoperativem Tag

arteriellen Rekonstruktionen, wie eine Analyse von Blumenberg [7] bereits auswies, scheint der Effekt besser zu sein. In 58 Fällen (92%) von insgesamt 63 Patienten war mit einem Prothesenaustausch die Perigraftreaktion komplett behoben. Im Gegensatz dazu liegt jedoch beim Dialysepatienten ein zusätzliches Dauertrauma in Form der regelmäßigen Punktionen vor, worin eine weitere, mögliche Ursache dafür gesehen werden könnte, dass der Prothesenaustausch, wenn er mit dem Rezidiv eines Perigraftseroms belastet ist, nicht in jedem Fall zum Erfolg führt. Verfahren wie Inzisionen, Drainagen, Punktionen oder aber selbst eine abwartende komprimierende Therapie hatten Versagerquoten von bis zu 40%.

] Erfahrungen und Empfehlungen Aus den seit 1979 zusammengetragenen Übersichten, Kasuistiken, Single Center Experience und diversen Kurzmitteilungen lässt sich für die Perigraftreaktion bisher keine eindeutige Genese definieren. Diverse Faktoren können das Auftreten der Perigraft-Reaktion hervorrufen oder zumindest begünstigen. Können über Wetting und/oder Weeping periprothetische Flüssigkeitsansammlungen indiziert werden, ist eine Prognose für den Einheilungsprozess der Prothese und den Prothesenerhalt daraus nicht abzu-

6.1 Chirurgische Therapie

Abb. 6.1.35. Chronisches Perigraftserom eines 67-jährigen männlichen Patienten 14 Tage postoperativ, im Vergleich zur Gegenseite deutliche Schwellung, Flüssigkeitsansammlung um das Shuntinterponat

Abb. 6.1.36 a, b. Beispiele eines frühzeitig aufgetretenen Perigraftsseroms bei angelegtem geraden Oberarmshunt 4. postoperativer Tag (a). Oberarmloop 14. postoperativer Tag (62-jähriger männlicher Patient). Verstrichene Prothesenkonfiguration mit Schwellung und Resthämatom (b). Unter konservativer Therapie Shunterhalt

]

325

326

]

6 Diagnostik und Therapie bei Komplikationen

leiten. Beispielhaft sind die Verläufe in den Abbildungen 6.1.35 und 6.1.36 dargestellt. Können aufgrund von Einzelfalldarstellung zur Genese lediglich spekulative und deskriptive Vermutungen angestellt werden, lässt sich als mögliche begünstigende externe Ursache ein traumatisches Operationsverfahren im Sinne eines manuellen Faktors ansehen. Ausgedehnte Veränderungen im periprothetischen Graftlager, die in ihrer Persistenz zum Shuntverlust führen können, sollten operativ korrigiert werden. Möglichkeiten von primärem Prothesenaustausch oder einer alternativen a.v.-Shuntneuanlage in einer anderen Lokalisation können hier alternativ günstig sein. Ist die Shuntfunktion trotz Ödems/Seroms erhalten und keine Progredienz zu erwarten, kann über ein konservatives Verfahren mit konsequenter Kompression ein sehr günstiger Effekt erzielt werden. Da vor Anlage des Dialyseshunts der II. Wahl die Ausbildung des Perigraftseroms nicht vorherzusagen ist, kommt einer atraumatischen Operationstechnik mit subtiler Tunnelierung wohl eine entscheidende Bedeutung für den weiteren Verlauf einer möglichen Perigraftentstehung zu. In Kenntnis dessen muss daher angestrebt werden, in jedem Fall eine primäre a.v.-Fistel (autologe) anzulegen und durch mögliche Korrektureingriffe lange für eine effektive Punktion zu erhalten.

] Literatur 1. Ahn SS, Williams DE, Thye DA, Cheng KQ, Lee DA (1994) The Isolation of a Fibrooblast Growth Inhibitor Associated with Perigraft Seroma. J Vasc Surg 20(2): 202–208 2. Ahn SS, Machleder HI, Gupta R, Moore WS (1987) Perigraft Seroma: clinical, histologic and serologic correlates. Am J Surg 154:173–178 3. Baker JD (1987) Bleeding through PTFE-Grafts. Eur J Vasc Surg 1:41–43 4. Bellenot F, Chatenet T, Kantelip B, Tissaudier P, Ribal JP, Glanddier G (1988) Aseptic periprosthetic fluid collection: a late complication of Dacron arterial Bypass. Ann Vasc Surg 3:220–224 5. Bergamini T, Bandyk Dennis F, Govostis D, Kaebnick, Hermann W, Towne JB, (1988) Infection of Vascular Prostheses caused by Bacterial Biofilms. J Vasc Surg 7(1):21–30 6. Berger RMF, Bol-Raap G, Hop WJC, Bogers AJJC, Hess J (1998) Heparin as a Risk Factor for Perigraft Seroma Complicating the Modified Blalock-Taussig Shunt. J Thor & Cardiovasc Surg 116(2):286–293 7. Blumenberg RM, Gelfand ML, Dale WA (1985) Perigraft Seromas Complicating Arterial Grafts. Surgery 97(2):94–203 8. Bolton, W, Cannon JA (1981) Seroma Formation Associated with PTFE Vascular Grafts Used as Arteriovenous Fistulae. Dialyses & Transplantation 10:60–63 9. Borrero E, Doscher W (1988) Chronic perigraft seromas in PTFE grafts. J Cardiovasc Surg 29:46–49 10. Boyce B (1982) Physical characteristics of expanded Polytetrafluoroethylene Grafts. Biologic and Synthetic Vascular Protheses. Grune & Stratton, Inc, New York, pp 553–561 11. Buche M, Schoevaerdts J-C, Jaumin P, Ponlot R, Chalant C-H (1986) Perigraft Seroma Following Axillofemoral Bypass: Report of Three Cases. Ann Vasc Surg 1:374–377

6.1 Chirurgische Therapie

]

12. Claessens F, Van den Brande P (1994) Treatment of Two Cases of Perigraft Seroma with Fistulisation to the Skin. Acta Chirurgica Belgica 94:116–119 13. Dauria DM, Dyk PBA, Garvin P (2006) Incidence and Management of Seroma after Arteriovenous Graft Placement. J Am Coll Surg 203:506–511 14. Demircin M,Dogan R, Özkan M, Özsoy F, Kuzgun E, Güvener M (2004) Perigraft seroma complicating the modified Blalock-Taussig shunts: two consecutive instances with review of literature. Turkish J Pediatr 46:275–278 15. Dolovich J, Marshall CP, Smith EKM, Shimizu A (1984) Allergy to Ethylene Oxide in chronic Hemodialysis Patients. Artif Organs 8:334–337 16. Eid A, Lyass S(1996) Acute Perigraft Seroma Simulating Anastomotic Bleeding of a PTFE Graft Applied as an Arteriovenous Shunt for Hemodialysis. Ann Vasc Surg 10:290–291 17. Fink AM, Ditchfield MR (1997) Wall enhancement of leaking polytetrafluoroethylene grafts: a new CT sign. Pediatr Radiol 27:327–329 18. Gandhi RH, Wheeler JR, Gregory RT (1993) Advances in Vascular Prosthetics: The Gore-Tex ePTFE Stretch Graft. Cardiovasc Surg Surgical Technology International II, pp 293–297 19. Hong-De WuM, Shi Q, Ahmad A, Ishida A (1998) Dynamic and Comparative Vascular Graft Healing Studies Using Multiple Sequential Biopsies. J Invest Surg 11: 275–280 20. Kaupp H, Matulewicu TJ, Lattimer GL, Kremen JE, Celani VJ (1979) Graft Infection or Graft Reaction? Arch Surg 114: 1419–1422 21. Ko PJ, Liu YH, Chu JJ, Lin PJ (2003) Effective treatment for recurrent perigraft seromas of upper arm polytetrafluoroethylene grafts: report of two cases. Chang Gung Med J 26:440–443 22. Kogel H, Vollmar JF, Mohr W, Friese M (1991) Formenwandel der Perigraft-Reaktion. VASA (Suppl) 33:88–89 23. LeBlanc JG, Vince DJ, Taylor G (1986) Perigraft Seroma: Long-Term Complications. J Thor Cardiovasc Surg 92(3):451–454 24. Makoto O, Kazutaka K, Takayuki H, Hiroyuki H, Yoshihiro M, Mitsuko T, Jun’ichi M, Motoki Y, Akio Kawamura (1999) Biobond is highly effective for perigraft seroma formation in loop e-PTFE vascular grafts in patients with chronic renal failure. J Japanese Society for Dialysis Therapy 32(7):1085–1089 25. Marois Y, Roy R, Marois M, Guidoin RG (1992) T-Lymphocyte modification with the UTA microporous polyurethane vascular Prosthesis: in vivo studies in rats. Clin Invest Med 15:141–149 26. Naundorf M (1991) Der infizierte AV-Shunt – operativ-technische Korrekturmöglichkeiten. Angio-Archiv 22:62–67 27. Özkutlu S, Özbarlas N, Demircin M (1992) Perigraft Seroma Diagnosed by Echocardiography: A Complication Following Blalock-Taussig Shunt. Inter J Cardiol 36(2):244–246 28. Sladen JG, Mandl MAJ, Grossmann L, Denegri JF (1985) Fibroblast Inhibition: A New and Treatable Cause of Prosthetic Graft Failure. Am J Surg 149:587–589 29. Sobrinho G, Henriques SP (2003) Perigraft Seromas Complicating Prosthetic Bridge Arteriovenous Fistula – Solution with Autogenous Vein Interposition. Blood Purif 21:417–451 30. Vollmar JF, Guconer NW, Mohr W, Paes E (1987) Perigraftreaction after implantation of vascular prosthesis. Inter Angio 6:287–93 31. Yener A, Yener N (2002) Serous Fluid Leakage without Seroma after Aortobifemora Bypass Operation. Ann Thorac Cariodvasc Surg 8:54–55

327

328

]

6 Diagnostik und Therapie bei Komplikationen

6.1.8 Nervenläsionen durch Dialyseshuntanlage W. D. Brittinger, W.-D. Twittenhoff Unter den shuntbedingten Beeinträchtigungen sind neurologische relativ häufig. Läsionen im Sinne von Zerschneidungen oder Zerreißungen sensibler Nervenäste bei der Wundhöhleneröffnung sind hier meist ursächlich. Die jeweilige Operationstechnik, insbesondere die Anlage des Hautschnittes bedingen die Häufigkeit der Komplikation. Wir haben früher in einer retrospektiven Untersuchung bei 28% unserer mit einer Arteria-radialisVena cephalica-Primärfistel versehenen Patienten Sensibilitätsstörungen im Versorgungsgebiet des Ramus superficialis des Nervus radialis bzw. des Nervus cutaneus antebrachii lateralis feststellen müssen. Der Hautschnitt – im Mittel 6 Zentimeter lang – entsprach einer Bogenfigur von lateral oben etwas über dem Verlauf der Vena cephalica nach unten innen über die Arteria radialis unmittelbar oberhalb des Processus styloideus radii. Die erwähnten lädierten Nervenfasern durchqueren die Wundhöhle. An neurologischen Störungen traten Hypästhesie oder Hypalgesie bzw. einige Male Analgesie im Daumen-Daumenballenbereich auf, also im Autonomgebiet der genannten Nervenäste. Gelegentlich resultierten sensible irreversible Reizerscheinungen und Berührungsmissempfindungen. Die Veränderung der Hautschnittlinie bei der Arteria-radialis-Vena-cephalica-Fistel von der Bogenform zur 5 Zentimeter langen geraden Linie zwischen den Verläufen von Arterie und Vene etwas näher an der Arteria radialis bewirkte einen wesentlichen Rückgang der Nervenverletzungen. Allerdings blieben leichte nervale Störungen bei etwa 5% der Operierten nachweisbar. Bei 0,5% der Patienten war die Durchtrennung von Nervenfasern gezielt vorgenommen worden, um eine sonst gegebene Abschnürung der Shuntgefäße zu beseitigen. Auch die Fistelanlage zwischen Arteria ulnaris und Vena basilica führt relativ häufig zu neurologischen Störungen. Auslösend sind Schädigungen der Rami superficialis und profundus des Ramus volaris manus nervi ulnaris. Die Sensibilitätsstörungen sind meist in der Kleinfingerseite der Hohlhand, sowie der Volarseite von Klein- und Ringfinger lokalisiert. Die jeweiligen Ausfälle entsprechen einer Reihe von Sensationen zwischen Taubheitsgefühl, „Ameisenlaufen“ und Dauerschmerz in diesen Hautarealen. Insgesamt sind die Folgen der nervalen Läsionen bei der Fistelanlage zwischen Arteria ulnaris und Vena basilica belastender als die entsprechenden Komplikationen der Arteria-radialis-Vena-cephalika-Fistel. Es ist dementsprechend eine ganz besonders sorgfältige Präparation zur Vermeidung nervaler Schädigung bei der Ulnaris-Fistel-Operation wichtig. Besonders oft gehen Shuntoperationen am Oberschenkel mit neurologischen Ausfällen einher. Sowohl Verlagerung oder Entnahme der Vena saphena magna, Manipulationen an der Arteria femoralis, als auch die Gefäßersatzshuntimplantationen führen relativ häufig zu Nervenirritationen. Betroffen ist besonders das Autonomgebiet des Nervus saphenus, also die

6.1 Chirurgische Therapie

]

mediale Unterschenkelseite, sowie das Versorgungsgebiet der Rami cutanei ventrales des Nervus femoralis – die ventrale Oberschenkelregion. Neben der versehentlichen Zerschneidung von Nervenfasern bei der Gefäßpräparation ist vor allem ihr Zerreißen beim Handhaben des Tunnellierungsinstrumentes für die Läsionen verantwortlich. Ausnahmsweise kann auch einmal die Gefäßersatzshuntprothese durch Kompression entsprechende Irritationen bewirken. Wir haben bei zwei Patienten, bei denen sich nach schleifenförmiger Interposition einer 8 mm weiten ePTFE-Prothese zwischen Arteria und Vena femoralis heftige anhaltende Oberflächenreizzustände im Versorgungsgebiet der Rami cutanei ventrales Nervi femoralis eingestellt hatten, versuchsweise die Prothesenröhre wieder entfernt. Dadurch ließen sich innerhalb einiger Wochen die Beschwerden völlig beheben, weshalb eine Prothesenkompression als Reizursache angenommen werden muss. Gefäßersatzshuntanlagen am Arm mit arteriellem Anschluss am Oberarm führen gelegentlich zu oft schweren neurologischen Komplikationen. Zwei völlig unterschiedliche Veränderungen sind hierfür verantwortlich: einmal können Nervenläsionen Teil eines shuntbedingten starken Mangelperfusionssyndroms sein, also einer hypoxischen Schädigung entsprechen. Es sind vor allem Risikopatienten mit vorbestehender Gefäßerkrankung (schwere Arteriosklerose; diabetisches Spätstadium), die nach der Oberarmshuntanlage diese Komplikationen entwickeln. Es kommt zu Lähmungserscheinungen im Hand-Unterarmbereich. Shuntinduzierte Durchblutungsstörungen, die mit solchen Paresen vergesellschaftet sind, sollten immer die sofortige Shuntentfernung nach sich ziehen. Es steht nur eine relativ kurze Zeitspanne zur Verfügung, innerhalb der ein Shuntverschluss die völlige Wiederherstellung der nervalen Funktionen bewirkt. Wird diese Zeitspanne von etwa 3 bis 4 Tagen überschritten, so führt erfahrungsgemäß die Beseitigung der Minderdurchblutung sehr oft lediglich noch zur partiellen Nervensanierung. In von uns erlebten Einzelfällen blieben die motorischen Nervenschäden trotz Normalisierung der Durchblutung etwa 10 Tage nach der Shuntanlage unbeeinflusst bestehen. Die zweite Form der entstehenden motorischen nervalen Ausfälle nach Implantation einer Oberarmersatzshuntschleife hat operationstraumatische Gründe. Die End-zuseit-Anastomosierung der Prothese mit der Arteria brachialis in Oberarmmitte setzt eine relativ lange Eröffnung der Gefäß-Nerven-Loge voraus, sowie eine ausgedehnte Mobilisation der Nervi medianus, musculocutaneus und ulnaris. Die Prothese erreicht die Arteria brachialis nur dann in einem flussdynamisch günstigen Winkel, wenn ihr Verlauf zwischen Nervus medianus und Nervus ulnaris liegt (alternativ kommt ein etwas nach lateral ziehender Prothesenschenkel in Frage, der dann zwischen Nervus medianus und Nervus musculocutaneus auf die Arterie trifft). Die engen räumlichen Verhältnisse sowie die relativ umfangreiche Mobilisation der Gefäßnervenstrukturen begünstigen eine Verletzung der zu passierenden Nerven bei der Präparation.

329

330

]

6 Diagnostik und Therapie bei Komplikationen

Seltener kommt es zu solchen Verletzungen, wenn zur Anastomosierung der Prothese an die Arterie der untere Axillarbereich gewählt worden ist. Ausnahmsweise kann jedoch bei diesem Verfahren neben den Nervi medianus und ulnaris auch der Nervus radialis geschädigt werden, der in dieser Höhe unmittelbar hinter Nervus ulnaris bzw. Arteria brachialis verläuft. Gelegentlich führt die Anastomosierung des „arteriellen“ Prothesenschenkels mit der Arteria brachialis in Oberarmmitte trotz großzügiger Mobilisation zu einer nicht vermeidbaren Dauerkompression passierter Nervensegmente. Auch diese Störung kann zu schweren nervalen Ausfallerscheinungen führen. Sowohl die traumatisch bedingten Ausfälle als auch die durch Druck der Prothesenröhre auf das Nervengewebe entstandenen Paresen verlangen raschen Therapieversuch; dieser wird im Kompressionsfalle darin bestehen, dass man die arterielle Anastomose auflöst, die Arterie rekonstruiert und die verlängerte Gefäßprothese erneut weiter kranial in der Axilla mit der Arteria brachialis anastomosiert. In dem lockeren Achselgewebe ist eine erneute relevante Kompression der Nerven durch die Shuntprothese sehr schwer möglich. Sofern die Paresen wahrscheinlich durch shuntinduzierte traumatische Läsionen bedingt sind, sollte zunächst die Gefäßprothese wieder entfernt werden. Wenn dadurch keine Rückbildung der nervalen Ausfälle eingeleitet werden kann, müsste sich ein neurochirurgischer Sanierungsversuch anschließen. Relativ charakteristische Sensibilitätsstörungen entwickeln sich häufig nach Anlage der sog. Oberarmfistel, also der Verbindung von Vena basilica bzw. Vena mediana basilica mit der Arteria brachialis in der Ellenbeugenregion und anschließender Hochlagerung der Shuntvene in das Subkutangewebe der inneren Bizepsfurche – um bessere Shuntfunktionszeiten zu erreichen, hat man die Oberarmfistelanlage auf zwei Operationen aufgeteilt. Zunächst erfolgt die arteriovenöse Seit-zu-end-Anastomose, danach etwa 2 Wochen später die Verlagerung der Vena basilica über die Fascia brachii in das Subkutangewebe. Bei diesem Vorgehen kann sich die Shuntvene vor ihrer Verlagerung in ein „fremdes“ Milieu an die neuen Druck- und Fließverhältnisse anpassen; sie wird weiter und wandstabiler und damit durch die Verlagerung weniger thrombosegefährdet. Der Preis für diese Funktionsverbesserung sind die erwähnten gelegentlich entstehenden nervalen Komplikationen. Am unteren Oberarm wird die Vena basilica von größeren Ästen des Nervus cutaneus antebrachii medialis belegt (Abb. 6.1.39), oft girlandenförmig umgriffen, so dass die zur Hochlagerung notwendige Mobilisation der Vene nur schwer gelingt und gelegentlich nur nach partieller Durchtrennung des Nerven möglich wird. In diesen Fällen ist die Oberarmfistelanlage mit einer Hypästhesie, ausnahmsweise mit einer Anästhesie eines etwa 3 auf 10 cm langen Hautareals der Kleinfinger-Unterarmseite vergesellschaftet. Zum Schluss sei noch eine andere, gelegentlich mit einer Shuntanlage indirekt zusammenhängende Nervenläsion erwähnt, nämlich diejenige nach Leitungsanästhesie durch axilläre Blockade. Tangiert hierbei ist der Plexus

6.2 Endovaskuläre Verfahren

]

Abb. 6.1.37. Operationssitus: Hochlagerung der Vena basilica; die mobilisierte Vene wird vom Nervus cutaneus antebrachii medialis belegt

brachialis infraclavicularis, meist durch ein komprimierendes perivasales Hämatom nach Verletzung der Arteria brachialis durch die Anästhesienadel. Die mittels Ultraschalluntersuchung leicht erkennbare Komplikation sollte einmal zur Abdichtung der Arterienverletzung – soweit noch nicht spontan verschlossen – veranlassen, zum andern zur Ausräumung des Hämatoms. Sofern diese Maßnahmen bald nach dem Zustandekommen der Komplikation ergriffen werden, bewirken sie eine völlige Wiederherstellung der Nervenleistung.

6.2 Endovaskuläre Verfahren 6.2.1 Perkutane Therapie bei insuffizienten Hämodialyseshunts L. Kamper, P. Haage ] Einleitung Aufgrund der steigenden Zahl von chronisch dialysepflichtigen Patienten ist die Insuffizienz von Gefäßzugängen ein immer häufiger auftretendes klinisches Problem. Zur Therapie wird häufig eine stationäre Aufnahme der Patienten notwendig. Ein möglichst langer Funktionserhalt der Dialysezugänge ist daher von zunehmender Relevanz. Die Therapie einer Shuntinsuffizienz erfolgt im Rahmen interdisziplinärer Zusammenarbeit zwischen Nephrologen, Gefäßchirurgen und interventionell tätigen Radiologen. Aufgrund der geringen Komplikationsrate und der hohen Patientenakzep-

331

332

]

6 Diagnostik und Therapie bei Komplikationen

tanz besteht der primäre Therapieansatz zunehmend in einer perkutanen Intervention [1–3]. Bei klinisch nachgewiesener Shuntinsuffizienz erfolgt eine digitale Subtraktionsangiographie (DSA) mit direkter endovaskulärer Intervention. Getrennte Sitzungen für Diagnostik und Intervention werden heute angesichts zweimaliger Kontrastmittelapplikation und höherer Strahlenbelastung nicht mehr empfohlen [4].

] Interventionstechniken Die Wahl des adäquaten perkutanen Zugangswegs hängt vom Ausmaß der Stenose sowie von Größe und Lokalisation des zu behandelnden Thrombus ab. Die Wahl der entsprechenden Interventionstechnik ist abhängig von Verfügbarkeit und Erfahrung des interventionellen Radiologen. Unabhängig von der eingesetzten Technik ist eine zeitnahe Behandlung von entscheidender Bedeutung. Dadurch kann die Anlage von temporären Dialysekathetern bzw. ein Shuntverlust vermieden werden. Im Folgenden werden die verschiedenen endovaskulären Therapiemöglichkeiten beschrieben. Perkutane transluminäre Angioplastie (PTA) Zur Darstellung der gesamten Shuntanatomie inklusive des venösen Abstroms empfiehlt sich eine Kontrastmittelapplikation über die Arteria brachialis nach retrograder Punktion mittels Feinnadel in Seldinger-Technik. Der entsprechende Zugangsweg für die Intervention wird abhängig von Morphologie und Lokalisation der zu behandelnden Flussbehinderung gewählt. Bei bekannter Stenosemorphologie oder Thrombusausdehnung wird der Interventionskatheter über eine Schleuse direkt so eingeführt, dass er einen optimalen Zugang der zu behandelnden Region ermöglicht (Abb. 6.2.1). Aufgrund der geringen Komplikationsraten und der perkutanen Beherrschbarkeit von eventuellen Gefäßrupturen, wird eine leichte Überdilatation von stenosierten a.v.-Fisteln und Shuntgrafts empfohlen. Bisherige Studien zeigen, dass bei zu geringer Dilatation und einhergehender vermehrter Rezidivstenosen geringere Langzeitdurchgängigkeitsraten resultieren [6]. Zeigt die postinterventionelle Kontrolle ein zufriedenstellendes Ergebnis, wird zunächst der Ballonkatheter und anschließend der Führungsdraht entfernt. Im Anschluss an die erfolgreiche Dilatation einer Shuntstenose sollte die Punktionsstelle sorgfältig komprimiert werden, da das normalisierte Shuntvolumen zu kräftigen Blutungen führen kann. Dabei muss der Shuntfluss jedoch auch unter Kompression gewährleistet sein, um keine Thrombosierung zu induzieren. Nach Wiederherstellung des Shuntflusses mittels PTA kann der Patient meist direkt der nächsten Hämodialysebehandlung zugeführt werden; eine stationäre Aufnahme ist nicht zwingend erforderlich.

6.2 Endovaskuläre Verfahren

]

Abb. 6.2.1. PTA mit prä- (Stenose ?) und postinterventionellem Angiogramm

Lokale pharmakologische Thrombolyse Shuntthrombosen werden erfolgreich mittels lokaler Thrombolyse behandelt [7]. Als Fibrinolytika werden hauptsächlich Urokinase und rt-PA eingesetzt. Letztere zeigt eine zeitnahe Wirkung und aufgrund der kurzen Halbwertszeit eine entsprechend gute Steuerbarkeit. Urokinase besitzt eine ähnliche fibrinolytische Wirkung, bei langsamerem Wirkungseintritt [8]. Es existieren drei unterschiedliche Applikationstechniken zur pharmakologischen Lysetherapie: ] Bei der perkutanen Direktinjektion wird ein Angiographiekatheter durch den verschlossenen Abschnitt vorgeschoben [9]. Anschließend wird z. B. Urokinase (300 000–500 000 IE) oder alternativ rt-PA (5-mg-Bolus und dann 2 mg/h) über den liegenden Katheter in das verschlossene Segment eingebracht. ] Bei der Infiltrationslyse wird das Fibrinolytikum über einen speziellen Lysekatheter mit multiplen Seitenöffnungen in den Thrombus injiziert. Mittels einer gepulsten Injektionstechnik und wiederholten Positionswechsels des Katheters können auch langstreckige Thrombosen behandelt werden. Um ein Auswaschen des Fibrinolytikums und distale Embolien zu verhindern, werden die distalen Thrombusanteile zunächst nicht mitbehandelt.

333

334

]

6 Diagnostik und Therapie bei Komplikationen

] Die sonographisch gesteuerte Injektion in den Thrombus ist eher für kleinere Thrombosen und entsprechend geringe Mengen an rt-PA geeignet [10]. Durch begleitende mechanische Thrombusmanipulation mittels externer Shuntmassage oder endovaskuläre Interventionen (Ballonangioplastie, Fogarty-Manöver) werden mittels lokaler Lysetherapie Erfolgsraten über 85% erreicht. Stentimplantation bei Hämodialyseshunts Die Anwendung von Gefäßendoprothesen kann zur Verbesserung der primären Ergebnisse und der Langzeitprognose nach PTA beitragen [11, 12]. Die Indikation für eine zusätzliche Stentimplantation besteht bei insuffizientem Angioplastieergebnis und zentralvenösen Stenosen, sowie bei Komplikationen wie Dissektionen oder Gefäßperforationen. Der Stentdurchmesser sollte mindestens ein bis zwei Millimeter größer sein als der Durchmesser des Dilatationsballons und nur geringfügig länger als die Gefäßverengung. Die exakte Positionierung des nur gering strahlendichten Stents erfolgt durch röntgendichte Markierungen auf dem Einführungskatheter. Zur Shuntrekanalisation sollten ausschließlich selbstexpandierende Stents verwendet werden. Zum Anmodellieren des Stents und bei inkompletter Stentexpansion ist eine unterstützende Ballondilatation erforderlich. Beschichtete Stents werden heutzutage allenfalls für die Therapie von Gefäßrupturen empfohlen [13]. Durch den kombinierten Einsatz von PTA und Stentimplantation kann heute ein verlängerter Funktionserhalt von Hämodialyseshunts erreicht und somit der Zeitpunkt einer Neuanlage herausgezögert werden [14, 15]. Um die spätere Anlage eines weiter proximal gelegenen Ersatzshunts durch die Stentimplantation nicht zu verhindern, sind vorrausschauende Planung und interdisziplinäre Abstimmung von entscheidender Bedeutung. Eine Stentanlage im Bereich von venösen Zusammenflüssen sollte vermieden werden, da bei Überlappung in das nicht stenosierte Gefäß hier eine konsekutive Stenose entstehen kann (Tabelle 6.2.1). Außerdem sollte eine Stentimplantation im Punktionssegment vermieden werden, da für die wiederholte Punktion der Endoprothese noch keine gesicherten Daten vorliegen. Mechanische Verfahren Das Percutaneous Thrombolytic Device (PTD) (Arrow Intl.) ist ein mechanisches Over-the-wire-Instrument (Abb. 6.2.2) zur mechanischen Thrombolyse. Der Katheter besteht aus zwei Komponenten, der äußeren Schutzhülle und einem inneren selbstexpandierenden Fragmentationskorb, der über einen Batteriemotor betrieben wird. Nach Platzierung im thrombosierten Gefäß wird der Fragmentationskorb expandiert. Durch dessen schnelle Rotation wird eine lokale Thrombolyse erzielt [16].

6.2 Endovaskuläre Verfahren

]

Tabelle 6.2.1. Komplikationen bei venöser Stentimplantation Lokalisation

Komplikation

] Venöse Anastomose eines Unterarmgrafts

bei Überlappung des Stents in die V. basilica kann die Anlage einer zukünftigen Brachio-Basilären Fistel behindert werden

] Zusammenfluss von V. cephalica und V. subclavia

Stent kann eine Stenose induzieren und den venösen Abfluss des Arms behindern, wodurch eine spätere Fistelanlage an der V. basilica oder V. axillaris verhindert würde

] Zusammenfluss von V. subclavia und V. jugularis

Ein Subclaviastent mit Überlappung in die Jugularismündung macht die Anlage eines temporären Dialysekatheters im Halsbereich unmöglich; bei konsekutiver Jugularisstenose steht diese nicht mehr als Anschluss für einen chirurgischen Bypass bei Rezidivstenose der V. subclavia zur Verfügung

] Zusammenfluss von rechter und linker V. brachiocephalica

bei Herausragen des Stents in die V. cava superior kann eine Stenose der kontralateralen Vene induziert werden; außerdem darf nicht die Mündung von V. jugularis oder subclavia überdeckt werden

Abb. 6.2.2. Percutaneous Thrombolytic Device

Beim Cutting ballon (PCB) handelt es sich um einen Ballonkatheter mit meist vier longitudinal an der Außenfläche befestigten Schneiden. Die longitudinalen Mikroinzisuren der Venenwand sollen das unkontrollierte Intimatrauma durch radiale Scherkräfte bei der konventionellen Dilatation minimieren und somit eine vergleichsweise geringere Intimahyperplasie induzieren. Röntgendichte Markierungen am Katheter dienen als Referenz für die Ballonpositionierung innerhalb der zu behandelnden Läsion. Eine Überdilatation führt aufgrund der Schnittflächen zu einem erhöhten Perforationsrisiko, daher sollte das Verhältnis von Ballon zum Durchmesser des Referenzgefäßes nicht größer gewählt werden als 1,1 : 1. Die postinter-

335

336

]

6 Diagnostik und Therapie bei Komplikationen

Abb. 6.2.3. Kryoplastiekatheter

ventionelle Angiographie dient zur Diagnose von eventuellen Gefäßperforationen [17]. Beim Einsatz eines Kryoplastiekatheters (z. B: PolarCath®, BostonScientific) wird durch eine ergänzende Kälteapplikation ebenfalls eine reduzierte postinterventionelle Neointimabildung erwartet. Die Kälteapplikation erfolgt über einen mit flüssigem Stickoxid gefüllten Dilatationskatheter, dieser bewirkt eine Temperatursenkung der Gefäßwand auf etwa –108C. Die biologischen Effekte der Kältetherapie werden für niedrigere Dissektionsraten bei ähnlicher Langzeitdurchgängigkeit im Vergleich zur konventionellen PTA verantwortlich gemacht [18]. Zur gleichmäßigen Temperaturabgabe ist der Dilatationsballon von einer Isolierschicht mit typischen Röntgenmarkierungen umhüllt (Abb. 6.2.3).

] Endovaskuläre Therapie Stenosen von AV-Fisteln Die Kombination einer über 50%igen Stenose mit einer konsekutiven Flussreduktion, verminderter Dialyserate oder mit einer vorausgegangenen Thrombose stellt eine Therapieindikation dar [4]. Bei a.v.-Fisteln zwischen A. radialis und V. cephalica (Brescia-Cimino-Shunt) befinden sich Stenosen überwiegend in der Anastomosenregion. Bei a.v.-Fisteln am distalen Unterarm sollten Anastomosenstenosen wenn möglich chirurgisch therapiert werden. Die PTA zeigt hier etwas schlechtere Langzeitergebnisse und wird als Alternativverfahren eingesetzt (Abb. 6.2.4). Am proximalen Unterarm ist dagegen auch eine primäre endovaskuläre Therapie mittels PTA indiziert. Es wird eine vorsichtige Dilatation auf das Gefäßkaliber des entsprechenden gesunden Gefäßes empfohlen. Die Stenosierung einer abführenden Oberarmvene bei Unterarmfistel ist seltener und wird mittels primärer PTA und ggf. Stentimplantation versorgt [1, 2]. Oberarmfisteln stenosieren typischerweise im Bereich des Zusammenflusses der oberflächlichen Vene (V. cephalica oder V. basilica) mit

6.2 Endovaskuläre Verfahren

]

Abb. 6.2.4. Stenose einer a.v.-Fistel am distalen Unterarm, a vor, b nach PTA

dem tiefen Venensystem [1] und sollten ebenso mittels primärer PTA und Stentimplantation therapiert werden (s. u.). Eine Stenosierung des arteriellen Zuflusses mehr als 2 cm von der Anastomose entfernt ist selten, kann aber die Flussrate innerhalb der a.v.-Fistel herabsetzen und dadurch zu einer Insuffizienz des Dialyseshunts führen. Auch in einem solchen Fall kann die Therapie mittels PTA erfolgen. Thrombosen der a.v.-Fisteln Bei thrombosierter a.v.-Fistel bestimmen Alter, Position und Ausdehnung der Thrombose den primären Therapieerfolg sowie die Langzeitdurchgängigkeit. Eine Behandlung sollte schnellstmöglich oder innerhalb von 48 Stunden eingeleitet werden. Durch eine frühzeitige Revaskularisation kann die Anlage eines alternativen Gefäßzuganges, wie z. B. eines temporären Dialysekatheters verhindert werden. Trotz des Fehlens von vergleichenden Studien wird eine primär interventionell-radiologische Behandlung von Thrombosen in autologen a.v.-Fisteln empfohlen [1–3]. Bei Thrombosierung einer distalen Unterarmfistel aufgrund einer Anastomosenstenose zeigt die chirurgische Transposition der Fistel weiter nach proximal gute Resultate, obwohl bislang auch hierzu große Multicenterstudien fehlen. Eine interventionelle Thrombolyse kann allein mechanisch oder pharmakologisch unterstützt durchgeführt werden. Eine kurze, segmentale Thrombose kann suffizient mittels alleiniger PTA behandelt werden. Langstreckige Thrombosen bedürfen in der Regel einer Kombinationsbehandlung mittels mechanischer Thrombolyse, lokal thrombolytischer Medikamente und konsekutiver Ballonangioplastie [4]. Poulain et al. [19] erreichten durch die

337

338

]

6 Diagnostik und Therapie bei Komplikationen

Kombination einer intravenösen Urokinaseinfusion mit PTA und Thrombusaspiration eine Einjahres-Durchgängkeit von etwa 90% nach thrombotischem Verschluss von 14 nativen a.v.-Fisteln. Zaleski et al. [20] berichten von 17 Patienten mit komplett thrombosierten Brescia-Cimino-Fisteln, die alle mittels PTA und Urokinaseinfusion behandelt wurden. Ein direkter Erfolg wurde bei 82% erzielt. Nach einem Jahr waren noch 71% der a.v.-Fisteln durchgängig. Turmel-Rodrigues et al. [21] beschreiben durch den Einsatz von Thrombusaspiration und PTA eine initiale Erfolgsrate von 81% bei 16 Patienten. Eine direkte Erfolgsrate von 93% mit einer Durchgängigkeit von 70% nach einem Jahr berichten Liang et al. [22]. Die primär perkutane Intervention stellt eine sehr effektive Therapieoption von frisch verschlossenen, nativen a.v.-Fisteln dar. Primäre Erfolgs- und Langzeitdurchflussraten sind vergleichbar mit der chirurgischen Thrombektomie. Demnach sollte die chirurgische Revision, bei verfügbarer minimal-invasiver Interventionsmöglichkeit, erst nach frustranem perkutanem Revaskularisationsversuch zum Einsatz kommen. Stenose eines Dialyse-Grafts Auch bei Dialysegrafts stellt die Lumenreduktion von über 50% mit signifikanter Flussverminderung eine empfohlene Therapieindikation dar [4]. Die häufigste Ursache eines insuffizienten Dialysegrafts ist die Stenosierung der venösen Anastomose [23]. Da Dialysegrafts bei Patienten mit „verbrauchten“ peripheren Venen eingesetzt werden, sollten im Falle einer Insuffizienz, wenn möglich, gefäßerhaltende Therapien wie PTA oder Patch-Angioplastie zum Einsatz kommen. Eine Stenosierung des arteriellen Zuflusses kann ähnlich den stenosierten a.v.-Fisteln effektiv mittels PTA behandelt werden [24]. Einige Arbeitsgruppen beobachteten sogar Erfolgsraten von 98% [25]. Die PTA ist komplikationslos möglich, wenn nur die zuführende Arterie proximal des Shunts bzw. die Anastomose selbst betroffen ist, die Arterie distal der Anastomose jedoch nicht stenosiert ist. Zeigt die efferente Arterie zusätzlich eine solche distale Stenose, ist deren gleichzeitige Dilatation obligat, da die alleinige PTA der stenosierten Anastomose durch die Erhöhung des Shuntvolumens bei reduzierter distaler Perfusion das periphere Ischämierisiko erhöht. Stenosen innerhalb des Grafts treten hauptsächlich in der Punktionsregion auf, ursächlich liegt ihnen durch die Punktionskanäle einwachsendes Bindegewebe zugrunde. Diese Stenosen können durch die perkutane Angioplastie erfolgreich behandelt werden [26]. Alternative Therapiemethoden sind Graftkürettage [27] und segmentaler Graftersatz. Eine ergänzende Stentimplantation sollte bei Rezidivstenosen in Betracht gezogen werden [11]. Bei wiederholtem Stentverschluss wird eine operative Neuanlage des Grafts notwendig.

6.2 Endovaskuläre Verfahren

]

Thrombose eines Dialysegrafts Auch der thrombotische Graftverschluss sollte ohne Verzögerung und innerhalb von 48 Stunden behandelt werden, spätestens vor der nächsten Dialysebehandlung. Ältere, gefäßwandständige Thrombosen (über 5 Tage) finden sich oft hinter der venösen Anastomose und sind einer chirurgischen Resektion eher schwierig zugängig. Thrombosen von PTFE-Grafts sind mittels einer Vielzahl an unterschiedlichen perkutanen Techniken behandelbar. Die Thrombusaspiration, die medikamentöse Thrombolyse mittels Fibrinolytikum (s. o.) oder die mechanische Thrombektomie können kombiniert zum Einsatz kommen. Die Behandlungsergebnisse von Thrombosen und assoziierten Stenosen von synthetischen Dialysegrafts wurden von Aruny und Kollegen [28] zusammengefasst. Die primären Erfolgsraten von Thrombolyse und mechanischer Thrombektomie lagen zwischen 75 und 94%; nach sechs Monaten lag die Durchgängigkeit noch bei 18 bis 39%. Die Sechs- und Zwölf-Monats-Durchgängigkeitsraten nach einer Thrombolyse reichten von 62–80% bzw. 57–69%. Trerotola und Kollegen [29] demonstrierten eine 95%ige primäre Erfolgsrate mit einer Durchgängigkeitsrate nach drei Monaten von 39%, durch den Einsatz des ArrowTrerotola percutaneous thrombolytic device (Abb. 6.2.2). Im Vergleich verschiedener mechanischer Thrombolyseinstrumente folgerten Smits et al. [30], dass die Behandlung der zugrunde liegenden Stenose der einzige „predictive value“ für die Durchgängigkeit eines Dialysegrafts ist. Daher sollte die Wahl der Methode in Abhängigkeit von der Erfahrung des jeweiligen interventionell-radiologischen Zentrums gewählt werden. Behinderung des zentralvenösen Abflusses Bei symptomatischer zentralvenöser Stenose mit schmerzhafter Armschwellung mit Bewegungseinschränkung oder insuffizienter Hämodialyse besteht eine Behandlungsindikation. Wird eine therapierbare Ursache identifiziert, steht deren Behandlung im Vordergrund. Ist die Therapie erfolglos oder nicht möglich (z. B. bei Herzschrittmacherelektroden, thorakalen Aortenaneurysmen oder malignen Erkrankungen), besteht die Indikation [4] zur PTA mit primärer Stentimplantation (Abb. 6.2.5). Bei einem zentralvenösen Verschluss kommt es zur signifikanten Umfangszunahme des Arms mit dem Dialysezugang [31]. Außerdem werden eine Prominenz der oberflächlichen Armvenen durch den Kollateralfluss sowie Parästhesien und Schmerzen beobachtet. Auch die Behandlung eines zentralvenösen Verschlusses erfolgt mittels PTA oder primärer Stentimplantation [4].

339

340

]

6 Diagnostik und Therapie bei Komplikationen

Abb. 6.2.5. Zentralvenöse Stentimplantation

Shuntaneurysmen Die Ausbildung von Shuntaneurysmen resultiert üblicherweise aus einem erhöhten Druck infolge von Einengung des venösen Abflusses. Daher sollte die lokale Aneurysmabehandlung immer mit einer Sanierung des venösen Abstroms mittels PTA oder Thrombektomie einhergehen. Auch bei langstreckigen Shuntaneurysmen ist die perkutane Behandlung mittels Implantation eines beschichteten Stents, als Alternative zur chirurgischen Revision, möglich. Hierbei sollte die Punktionsregion durch den Stent ausgespart bleiben [32]. Anastomosenaneurysmen und extrem ausgeprägte Aneurysmen sollten bevorzugt chirurgisch behandelt werden [33]. Pseudoaneurysmen können mittels Thrombininjektion unter farbduplexsonographischer Kontrolle behandelt werden.

] Zusammenfassung Die enge kollegiale Zusammenarbeit von interventionellen Radiologen, Gefäßchirurgen und Nephrologen bildet die Grundlage der adäquaten Behandlung von insuffizienten Dialyseshunts. Die primär perkutane Angioplastie ist eine minimal-invasive Alternative zur direkten gefäßchirurgischen Behandlung und häufig ambulant möglich. Rein mechanische und pharmakologisch unterstützte mechanische Behandlung zeigen vergleichbare Durchgängigkeitsraten. Die Wahl der Methode sollte in Abhängigkeit von der Erfahrung des interventionellen Radiologen gewählt werden. Bei Shuntstenosen und segmentalen Thrombosen ist die perkutane Angioplastie die Therapie der ersten Wahl. Extrem ausgeprägte Shuntaneurysmen sind bevorzugt chirurgisch zu therapieren. Ein zentralvenöser Verschluss sollte primär perkutan mittels PTA und ggf. zusätzlicher Stentimplantation behandelt werden.

6.2 Endovaskuläre Verfahren

]

] Literatur 1. Turmel-Rodrigues L, Pengloan J, Baudin S, Testou D, Abaza M, Dahdah G (2000) Treatment of stenosis and thrombosis in haemodialysis fistulas and grafts by intervention al radiology. Nephrol Dial Transplant 15:2029–2036 2. Turmel-Rodrigues L, Pengloan J, Blanchier D, Abaza M, Birmele B, Haillot O et al (1993) Insufficient dialysis shunts: improved long-term patency rates with close hemodynamic monitoring, repeated percutaneous balloon angioplasty, and stent placement. Radiology 187:273–278 3. Turmel-Rodrigues L, Raynaud A, Bourquelot P (2000) Percutaneous treatment of arteriovenous access dysfunction. In: Conlon PJ, Schwab SJ, Nicholson ML (eds) Hemodialysis vascular access: practice and problems. Oxford University Press, New York, pp 183–202 4. Tordoir J, Canaud B Haage P, Konner K, Basci A, Fouque D, Kooman J, MartinMalo A, Pedrini L, Pizzarelli F, Tattersall J, Vennegoor M, Wanner C, ter Wee P, Vanholder R (2007) EBPG on Vascular Access. Nephrol Dial Transplant 22(Suppl 2):88–117 5. Brotman DN, Fandos L, Faust GR, Doscher W, Cohen JR (1994) Hemodialysis graft salvage. J Am Coll Surg 178:431–434 6. Turmel-Rodrigues L, Pengloan J, Bourquelot P (2002) Interventional radiology in hemodialysis fistulae and grafts: a multidisciplinary approach. Cardiovasc Intervent Radiol 25:3–16 7. Vorwerk D, Günther RW, Schürmann K, Sohn M (1995) Perkutane Behandlungsmöglichkeiten beim thrombotischen Verschluß von Brescia-Cimino-Dialyseshunts. RöFo 162:236–240 8. Rinast EA, Zwaan M, Kagel C, Heise S, Weiss HD (1998) Endovaskuläre Verfahren: Perkutane Therapie bei insuffizienten Hämodialyse-Shunts. In: Hepp W, Hegenscheid M (Hrsg) Dialyseshunts: Grundlagen, Chirurgie, Komplikationen. Steinkopff, Darmstadt, S 196–207 9. Davis GB, Dowd CF, Bookstein JJ, Maroney TP, Lang EV, Halasz N (1987) Efficancy of intrathrombic deposition of concentrated urokinase, clot maceration and angioplasty. Amer J Roentgenol 149:177–181 10. Vorwerk D (1999) Perkutane Interventionen bei Hämodialyseshunts. In: Günther RW, Thelen L (Hrsg) Interventionelle Radiologie. Thieme, Stuttgart, S 127–135 11. Vorwerk D, Günther RW, Mann H, Bohndorf K, Keulers P, Alzen G, Sohn M, Kistler D (1995) Venous stenosis and occlusion in hemodialysis shunts: follow-up results of stent placement in 65 patients. Radiology 196:140–146 12. Vorwerk D, Bücker A, Alzen G, Schürmann K, Ritzerfeld M, Günther RW (1995) Chronic venous occlusions in haemodialysis shunts: efficacy of percutaneous treatment. Nephrol Dial Transplant 10:1869–1873 13. Sapoval MR, Turmel-Rodrigues LA, Raynaud AC, Bourquelot P, Rodrigue H, Gaux JC (1996) Cragg covered stents in hemodialysis access: initial and midterm results. J Vasc Interv Radiol 7:335–342 14. Vorwerk D, Günther RW (1999) Stentimplantation bei Hämodialyseshunts. In: Günther RW, Thelen L (Hrsg) Interventionelle Radiologie. Thieme, Stuttgart, S 181–184 15. Vorwerk D, Günther RW, Bohndorf K, Kistler D, Handt S, Mann H, Sieberth HG (1990) Perkutane vaskuläre Endoprothesen bei Verschlüssen oder Stenosen von Hämodialyse-Shunts. DMW 115:43–47 16. Truong TH, Spuentrup E, Staatz G, Wildberger JE, Schmitz-Rode T, Nolte-Ernsting CC, Gunther RW, Haage P (2004) Mechanical thrombectomy of iliocaval thrombosis using a protective expandable sheath. Cardiovasc Intervent Radiol 27: 254–258

341

342

]

6 Diagnostik und Therapie bei Komplikationen

17. Vesely TM, Siegel JB (2005) Use of the peripheral cutting balloon to treat hemodialysis-related stenoses. J Vasc Interv Radiol 16:1593–603 18. Laird J, Jaff MR, Biamino G, McNamara T, Scheinert D, Zetterlund P, Moen E, Joye JD (2005) Cryoplasty for the treatment of femoropopliteal arterial disease: results of a prospective, multicenter registry. J Vasc Interv Radiol 16:1067–1073 19. Poulain F, Raynaud A, Bourquelot P, Knight C, Rovani X, Gaux JC (1991) Local thrombolysis and thromboaspiration in the treatment of acutely thrombosed arteriovenous hemodialysis fistulas. Cardiovasc Intervent Radiol 14:98–101 20. Zaleski GX, Funaki B, Kenney S, Lorenz JM, Garofalo R (1999) Angioplasty and bolus urokinase infusion for the restoration of function in thrombosed bresciacimino dialysis fistulas. J Vasc Interv Radiol 10:129–136 21. Turmel-Rodrigues L, Sapoval M, Pengloan J, Billaux L, Testou D, Hauss S et al (1997) Manual thromboaspiration and dilation of thrombosed dialysis access: midterm results of a simple concept. J Vasc Interv Radiol 8:813–824 22. Liang HL, Pan HB, Chung HM et al. (2002) Restoration of thrombosed bresciacimino dialysis fistulas by using percutaneous transluminal angioplasty. Radiology 223:339–344 23. Dougherty MJ, Calligaro KD, Schindler N, Raviola CA, Ntoso A (1999) Endovascular versus surgical treatment for thrombosed hemodialysis grafts: a prospective, randomized study. J Vasc Surg 30:1016–1023 24. Brooks JL, Sigley RD, May Jr KJ, Mack RM (1987) Transluminal angioplasty versus surgical repair for stenosis of hemodialysis grafts. A randomized study. Am J Surg 153:530–531 25. Safa AA, Valji K, Roberts AC, Ziegler TW, Hye RJ, Oglevie SB (1996) Detection and treatment of dysfunctional hemodialysis access grafts: effect of a surveillance program on graft patency and the incidence of thrombosis. Radiology 199:653– 657 26. Beathard GA (1992) Percutaneous transvenous angioplasty in the treatment of vascular access stenosis. Kidney Int 42:1390–1397 27. Puckett JW, Lindsay SF (1988) Midgraft curettage as a routine adjunct to salvage operations for thrombosed polytetrafluoroethylene hemodialysis access grafts. Am Surg 156:139–143 28. Aruny JE, Lewis CA, Cardella JF, Cole PE, Davis A, Drooz AT et al (1999) Quality improvement guidelines for percutaneous management of the thrombosed or dysfunctional dialysis access. J Vasc Interv Radiol 10:491–498 29. Trerotola SO, Vesely TM, Lund GB, Soulen MC, Ehrman KO, Cardella JF (1998) Treatment of thrombosed hemodialysis access grafts: arrow-trerotola percutaneous thrombolytic device versus pulse-spray thrombolysis. Radiology 206:403–414 30. Smits HF, Smits JH, Wust AF, Buskens E, Blankestijn PJ (2002) Percutaneous thrombolysis of thrombosed haemodialysis access grafts: comparison of three mechanical devices. Nephrol Dial Transplant 17:467–473 31. Bhatia DS, Money SR, Ochsner JL, Crockett DE, Chatman D, Dharamsey SA et al (1996) Comparison of surgical bypass and percutaneous balloon dilatation with primary stent placement in the treatment of central venous obstruction in the dialysis patient: one-year follow-up. Ann Vasc Surg 10:452–455 32. Najibi S, Bush RL, Terramani TT, Chaikof EL, Gunnoud AB, Lumsden AB et al (2002) Covered stent exclusion of dialysis access pseudoaneurysms. J Surg Res 106:15–19 33. Karabay O, Yetkin U, Silistreli E, Uskent H, Onol H, Acikel U (2004) Surgical management of giant aneurysms complicating arteriovenous fistulae. J Int Med Res 32:214–217

6.2 Endovaskuläre Verfahren

]

6.2.2 Hybridprozeduren V. Mickley ] Einleitung Die häufigste Akutkomplikation des a.v.-Gefäßzugangs zur Hämodialyse ist sein thrombotischer Verschluss. Grundsätzlich kann in dieser Situation zwar die Therapie vorübergehend mit Hilfe eines Dialysekatheters fortgesetzt werden, bis der Zugang zu einem späteren Zeitpunkt erfolgreich rekanalisiert ist. Man darf jedoch nicht außer Acht lassen, dass die Implantation eines großlumigen Dialysekatheters mit einer hohen Rate von akuten und chronischen Komplikationen belastet ist [1]. Diese bekannten Nachteile und potenziellen Risiken des Katheters sollten Motivation genug sein, jeden Shuntverschluss zeitnah zu beseitigen und die meist zugrunde liegende(n) Stenose(n) so effektiv zu behandeln, dass der Zugang für die nächste Dialysesitzung wieder genutzt werden kann. Die unterschiedlichen chirurgischen und interventionellen Behandlungsalternativen von Shuntstenose und -thrombose sind in diesem Buch bereits an anderer Stelle ausführlich dargestellt worden. Im Folgenden sollen daher ausschließlich die Ergebnisse ihrer Kombination zu Hybridprozeduren anhand der Erfahrungen des Autors und der zugegebenermaßen spärlichen Literatur zum Thema diskutiert werden.

] Hybridprozeduren bei thrombosierten Prothesenshunts Teil I: Prospektiv-randomisierte Studie zum Vergleich konventioneller und endovaskulärer Therapie venöser Anastomosenstenosen 36 Patienten mit akuter Thrombose eines Unterarm-Loopshunts (ePTFE, 6 oder 7 mm, standard wall) wurden nach entsprechender Aufklärung in eine prospektive Studie aufgenommen, wenn sich nach Fogarty-Katheterthrombektomie mittels intraoperativer Angiographie eine Stenose der venösen Shuntanastomose als alleinige Verschlussursache nachweisen ließ. Nach querer Hautinzision über dem venösen Prothesenschenkel möglichst weit entfernt von der venösen Anastomose erfolgte eine typische Thrombektomie beider Schenkel mit Fogarty-Katheter. Anschließend wurde zunächst der arterielle Schenkel einschließlich der zu- und abführenden Arterie angiographiert. Das Kontrastmittel wurde über eine kurze Knopfkanüle und nicht über eine Schleuse instilliert, um Stenosen im Prothesenverlauf nicht zu übersehen. Die Darstellung des venösen Schenkels einschließlich der drainierenden Vene erfolgte in gleicher Technik. War die Stenose im Bereich der venösen Anastomose länger als 5 cm, oder lag ein nicht sondierbarer Verschluss vor, wurde die Indikation zur Verlängerung der Shuntprothese auf die drainierende Vene proximal der

343

344

]

6 Diagnostik und Therapie bei Komplikationen

Obstruktion gestellt (13 Patienten, ePTFE 6 oder 7 mm, standard wall). Die übrigen Patienten wurden randomisiert entweder mit einer Patchplastik (12 Patienten, ePTFE, thin wall) oder mit ITA (11 Patienten) behandelt. Die Angioplastie erfolgte mit Hochdruckballonkathetern. Der Ballondurchmesser wurde 1 bis 2 mm größer als der Prothesendurchmesser gewählt, um eine vollständige Wiedereröffnung des Lumens mit leichter Überkorrektur zu erreichen. Bei zwei der 11 Patienten wurden selbstexpandierende Stents implantiert, weil ihre Stenosen trotz vollständiger Eröffnung nach Deflation des Ballons sofort rekurrierten (sog. „elastic recoil“; Abb. 6.2.6–6.2.10). Die Patienten konnten im Median über 12 Monate nachverfolgt werden. Definitionsgemäß endete die primäre Offenheit mit der ersten Rethrombose unabhängig von deren Ursache. Nach Thrombektomie wurde stets eine erneute ITA angestrebt, wenn die venöse Anastomose eine Restenose aufwies. Die sekundäre Offenheit der venösen Anastomose endete, wenn sie durch eine Prothesenverlängerung umgangen werden musste. Die Berechnung der Offenheitsraten erfolgte nach der Life-table-Methode (Tabelle 6.2.2). Die Verlängerung des venösen Prothesenschenkels schien nach 6 Monaten besser zu funktionieren, als ITA und Patchplastik, die Unterschiede waren aber nach einem Jahr nicht mehr signifikant. Um die sekundären Offenheitsraten der Tabelle 6.2.2 zu erreichen, waren etwa vier Re-Interventionen je Patient und Jahr erforderlich, ohne signifikante Unterschiede zwischen den Gruppen.

Abb. 6.2.6. Perlschnurartige Stenosen der venösen Anastomose und der drainierenden V. brachialis eines UnterarmLoopshunt (ePTFE 6 mm standard wall), intraoperativ nach Fogarty-Katheterthrombektomie festgestellt

6.2 Endovaskuläre Verfahren

]

Abb. 6.2.7. Signifikante Reststenose wegen elastischen „recoils“ der Stenosen trotz prolongierter Dilatation mit einem 7-mm-Hochdruck-Ballonkatheter

Abb. 6.2.8. Zufriedenstellendes Resultat nach Implantation eines selbstexpandierenden Stent (8 mm × 8 cm)

Abb. 6.2.9. Ausgeprägte Restenose im Stent und kurzstreckiger Verschluss der maßgeblichen Abflussvene, festgestellt anlässlich einer Shuntthrombektomie 16 Monate nach Stentimplantation

Abb. 6.2.10. Milde Reststenose nach InStent-ITA und Rekanalisation der drainierenden Vene mit Implantation eines zweiten, überlappenden Stents

345

346

]

6 Diagnostik und Therapie bei Komplikationen

Teil II: Prospektive Studie zur primären intraoperativen Stentimplantation bei Stenosen der venösen Anastomose Wegen der enttäuschenden Ergebnisse der Ballondilatation wurde eine zweite Studie angeschlossen, um zu überprüfen, ob sich die Ergebnisse der ITA durch Stentimplantation verbessern lassen. Bei 40 konsekutiven Patienten mit akut thrombosierten Unterarm- und Oberarm-Prothesenshunts wurde im Anschluss an chirurgische Thrombektomie und ITA einer venösen Anastomosenstenose ein selbstexpandierender Stent implantiert. Das technische Vorgehen entsprach dem in Teil I dargestellten, ebenso die Definitionen für primäre und sekundäre Offenheit. Die primären Offenheitsraten waren für die ITA mit Stentimplantation deutlich besser als für die Tabelle 6.2.2. Offenheitsraten der unterschiedlichen Therapieoptionen für während Thrombektomie von akut verschlossenen Prothesenshunts festgestellte venöse Anastomosenstenosen Primäre Offenheitsraten in Monaten [%]

1

Sekundäre Offenheitsraten in Monaten [%]

Methode

n

01

6

12

] Prothesenverlängerung ] Patchplastik ] ITA ] ITA mit Stentimplantation

13

100

42

11

100

66

30

12 11 40

100 100 100

8 19 60

8 4 21

100 100 100

45 100 95

27 76 64

18

11

24

7

0

6

12

18

24

44

36

Prozeduraler Erfolg

Abb. 6.2.11. Primäre Offenheitsraten nach ITA und Stentimplantation in Abhängigkeit von der Lage der venösen Anastomose

6.2 Endovaskuläre Verfahren

]

Abb. 6.2.12. Sekundäre Offenheitsraten nach ITA und Stentimplantation in Abhängigkeit von der Lage der venösen Anastomose

ITA allein, die sekundären vergleichbar (Tabelle 6.2.2). Die Anzahl der erforderlichen Reinterventionen je Patient und Jahr unterschied sich nicht signifikant. Eine Subgruppenanalyse nach Lokalisation der venösen Anastomose zeigte, dass Stents, die in Gelenknähe (Ellbeuge, Axilla) implantiert wurden, deutlich schlechter abschnitten, als diejenigen außerhalb der Bewegungssegmente (Abb. 6.2.11 und 6.2.12).

] Diskussion Fistelthrombosen Seit der von Dapunt et al. 1987 veröffentlichten Arbeit [2] wurde keine weitere Studie zum Vergleich der Ergebnisse von chirurgischer und interventioneller Therapie von a.v.-Fistelstenosen und -verschlüssen publiziert. Unglücklicherweise war das chirurgische Vorgehen in der genannten Studie nicht standardisiert. Bei einigen Patienten erfolgte lediglich eine Thrombektomie, eine möglicherweise zugrunde liegende Stenose wurde nicht gesucht und nicht behandelt. Entsprechend waren die Offenheitsraten nach chirurgischer Behandlung schlechter als nach radiologischer Intervention. Publikationen zum Thema Hybridprozeduren bei thrombosierten a.v.Fisteln fehlen völlig. Wenn man jedoch davon ausgeht, dass moderne interventionelle Thrombus-beseitigende Maßnahmen ähnlich effektiv wie die chirurgische Thrombektomie sind, sollten sich die Resultate von Hybrideingriffen nicht wesentlich von denen rein interentioneller Prozeduren unterscheiden, wie sie in den letzten Jahren von einigen Radiologen veröffentlicht wurden (Tabelle 6.2.3, [3–10]).

347

348

]

6 Diagnostik und Therapie bei Komplikationen

Tabelle 6.2.3. Primäre und sekundäre Offenheitsraten nach interventioneller und chirurgischer Therapie von a.v.-Fistelstenosen Primäre Offenheitsraten in Monaten [%] Autor, Jahr

n

01

] Interventionelle Radiologie Lay et al., 36 90 1998 [3] Zaleski et al., 17 82 1999 [4] Haage et al., 54 89 2000 [5] Rocek et al., 10 90 2000 [6] Turmel-Rodrigues 54 2 93 et al., 2000 [7] 17 3 76 Manninen et al., 53 92 2001 [8] Clark et al., 65 94 2002 [9] Liang et al., 42 93 2002 [10] ] Chirurgie Oakes et al., 1998 [11] Mickley et al., 2003 [12] 1 2 3 4

19 4 100 30

100

6

12

77

64

71 52

18

Sekundäre Offenheitsraten in Monaten [%] 24

0

6

12

39

90

85

81

64

82

82

82

27

89

65

51

22

90

80

93 76 92

84 68

81 50 85

76 28 79

60 70 18 58

49 9 44

45 40

26

94

18

65

82

81

70

63

93

84

80

80

100

81

67

100

100

89

89

96

80

67

100

100

95

87

67

24

87

Prozeduraler Erfolg Unterarmfisteln Ellbeugenfisteln Separat analysierte Subgruppe von „hemodynamically stable patients with mature fistulae amendable to more proximal arteriovenous anastomoses“

Etwa 80% der zur Fistelthrombose führenden Stenosen finden sich in direkter Nachbarschaft der a.v.-Anastomose. Das chirurgische Trauma anlässlich der Fistelanlage einerseits und der extrem turbulente Fluss in der funktionierenden a.v.-Anastomose anderseits werden als Ursache angenommen. Häufig erfordern diese fibrotischen Stenosen den Einsatz von Hochdruck-Ballonkathetern oder gar von „cutting balloons“. Dennoch sind die Ergebnisse der perkutan-transluminalen Angioplastie (PTA) gerade bei diesem Stenosetyp so enttäuschend, dass erfahrene Interventionalisten deren chirurgische Therapie empfehlen [8]. Die Ligatur des stenosierten Venensegments mit proximaler Neuanlage der av Anastomose stellt eine einfache

6.2 Endovaskuläre Verfahren

]

und offenbar langfristig besser funktionierende Alternative dar (Tabelle 6.2.3, [11, 12]). Somit bleibt in der Therapie von a.v.-Fistelthrombosen nur wenig Raum für den Einsatz von Hybridprozeduren. Graftthrombosen Die überwiegende Mehrheit von Prothesenshuntthrombosen geht auf das Konto von Stenosen im Bereich der venösen Anastomose. Obwohl die ersten Fallberichte zur Angioplastie solcher Stenosen während einer chirurgischen Shuntthrombektomie schon in den späten 80er Jahren publiziert [13, 14] sowie mittlerweile eine große Anzahl rein radiologischer Serien zur Therapie der Shuntthrombose veröffentlicht wurden, und obwohl sogar einige prospektiv randomisierte Studien zum Vergleich von konventioneller Operation und radiologischer Intervention existieren [15], findet man in der Literatur kaum Hinweise auf die Resultate von Hybridprozeduren. Anain et al. [16] verglichen in einer retrospektiven Analyse die Ergebnisse der chirurgischen Thrombektomie von Prothesenshunts mit anschließender Ballondilatation mit den Ergebnissen der Urokinase-Thrombolyse mit PTA. Nach drei Monaten lag die primäre Offenheit in der chirurgischen Gruppe bei 33%, in der radiologischen bei nur 11%. Ko et al. [17] stellten eine konsekutive Serie von 13 chirurgischen Patienten vor mit einer primären Offenheit 3 Monate (6 Monate) nach Fogarty-Katheterthrombektomie und ITA von 62% (38%). Die eingangs dargestellten, eigenen Resultate sowohl der konventionell-chirurgischen als auch der endovaskulären Verfahren sind ähnlich enttäuschend wie die der zitierten Literatur. Sie belegen die bekannte Tatsache, dass die Mehrzahl der Patienten mit einem Prothesenshunt ein permanentes Zugangsproblem hat. Nach Thrombose eines Prothesenshunt kann die meist ursächliche Stenose weder duplexsonographisch noch angiographisch dargestellt werden. Nach Thrombektomie erscheint daher die intraoperative Darstellung der gesamten Shuntprothese einschließlich der speisenden Arterie und der drainierenden Vene unabdingbar, um die Verschlussursache zu identifizieren und zu therapieren. Gleichzeitig stellt die intraoperative Angiographie den ersten Schritt zur Durchführung einer Hybridprozedur dar. Die anschließende Einführung von Führungsdraht und Ballonkatheter wird zur logischen Folge der radiologischen Diagnostik. Angesichts der spärlichen Datenlage zu den Ergebnissen der Hybridprozeduren müssen wir uns jedoch die Frage stellen, ob es jenseits technischer Machbarkeit und Bequemlichkeit weitere Argumente für die endovaskuläre Therapie von venösen Anastomosenstenosen gibt. Per definitionem sind Shuntprothesenträger Patienten mit einem nicht oder nicht mehr für eine Fistelanlage geeigneten peripheren Venensystem. Die Behandlung einer Stenose sollte daher nicht nur auf die Wiederherstellung der Shuntfunktion, sondern gleichzeitig auch auf die Schonung des bereits kompromittierten Venensystems abzielen. Im Gegensatz zur konventionellen Chirurgie kann mit Hilfe von Hybridprozeduren eine Prothesen-

349

350

]

6 Diagnostik und Therapie bei Komplikationen

verlängerung auf ein proximales, bislang nicht beeinträchtigtes Venensegment verhindert oder zumindest hinausgezögert werden. Dieser Vorteil macht Hybridprozeduren zu einer wertvollen Alternative, obwohl sich die konventionelle chirurgische Revision thrombosierter Prothesenshunts in der Mehrzahl der Vergleichsstudien der radiologischen Intervention in Bezug auf die Offenheitsraten als überlegen gezeigt hat [15]. Für die Dilatation einer venösen Anastomosenstenose ist oftmals ein Hochdruck-Ballonkatheter erforderlich, im Übrigen ist sie meist technisch einfach und schnell durchführbar. Bei der Behandlung der Shuntthrombose erlaubt das Hybridverfahren die Kombination der preiswerten Fogarty-Katheterthrombektomie mit der venenschonendsten Therapieform der zugrunde liegenden Anastomosenstenose. Eine wachsende Zahl von Patienten kommt mit mehr als einer Stenose zur Thrombektomie [18]. Nach vollständiger angiographischer Darstellung der Shuntprothese einschließlich ihres Zu- und Abstroms erlaubt lediglich das endovaskuläre Vorgehen die Behandlung aller Stenosen mit geringer Invasivität und vertretbarem Zeitaufwand. Die regelhafte Implantation eines Stent während der ITA venöser Anastomosenstenosen von Prothesenshunts kann nicht empfohlen werden. In der Literatur finden sich keine Daten, die die Überlegenheit dieser recht teuren Implantate über die alleinige Dilatation belegen. Eine Stentimplantation ist jedoch indiziert im Falle eines unzureichenden Dilatationsergebnisses, bei elastischem „recoil“ [19], und in den seltenen Fällen, in denen Dissektion oder Ruptur nicht auf prolongierte Dilatation ansprechen. Ein vollständiger Verschluss der drainierenden Vene, der nicht mit einem Führungsdraht überwunden werden kann, muss durch Verlängerung des venösen Prothesenschenkels nach proximal umgangen werden. Eine Prothesenverlängerung sollte auch erwogen werden, wenn die Anastomosenstenose auf Gelenkniveau lokalisiert ist, oder wenn nach interventioneller Therapie frühzeitige oder häufige Restenosen entstehen.

] Fazit Die häufigste Akutkomplikation arteriovenöser Gefäßzugänge zur Hämodialyse ist die Thrombose. Meist können eine oder mehrere Stenosen als Verschlussursache identifiziert werden. Die Therapie der Thrombose sollte dringlich und effektiv erfolgen, um dem betroffenen Patienten einen Dialysekatheter mit dessen wohlbekannten Komplikationen zu ersparen. Im Falle der Thrombose einer a.v.-Fistel erlauben klinische Untersuchung und farbkodierte Duplexsonographie präoperativ die Ausdehnung der Thrombose und häufig auch den Ort der zugrunde liegenden Stenose zu bestimmen. Beim Prothesenshunt ist im Anschluss an die Thrombektomie eine intraoperative Angiographie erforderlich, um die Stenose zu lokalisieren. Die Beseitigung der Stenose ist integraler Bestandteil der Thrombosetherapie. Hierfür stehen ihre chirurgische Umgehung, eine Patchplastik oder eine intraoperative transluminale Angioplastie (ITA) als Alternativen zur

6.2 Endovaskuläre Verfahren

]

Verfügung. Die Kombination chirurgischer Thrombektomie und endovaskulärer Stenosekorrektur stellt einen typischen Hybrideingriff dar. Studien zum Vergleich chirurgischer und interventioneller Therapie stenosierter autologer a.v.-Fisteln fehlen völlig. Aus den Ergebnissen der publizierten chirurgischen und radiologischen Serien kann man jedoch schließen, dass zumindest der häufigste Stenosetyp (Stenose der Fistelvene nahe der a.v.-Anastomose) mit Vorteil durch eine proximale Neuanlage korrigiert wird. Bei thrombosierten a.v.-Fisteln bleibt somit wenig Raum für Hybridprozeduren. Prothesenshunts kommen zum Einsatz, wenn ein autologer Gefäßzugang bei hypoplastischen oder aufgebrauchten oberflächlichen Venen nicht oder nicht mehr geschaffen werden kann. Wenn ein Prothesenshunt thrombosiert, so ist dies meist Folge einer zunehmenden Stenosierung seiner venösen Anastomose. Eine lokale Stenosekorrektur mittels Patchplastik oder ITA hat gegenüber der Prothesenverlängerung den zumindest theoretischen Vorteil, dass nicht weitere Venensegmente geopfert werden müssen. Des Mangels an einschlägigen Publikationen wegen lässt sich der Stellenwert von Hybridprozeduren in der Shuntchirurgie noch nicht abschließend bestimmen. Während ein endovaskuläres Vorgehen bei stenosierten und thrombosierten autologen a.v.-Fisteln wohl eher selten sinnvoll erscheint, dürften Patienten mit Prothesenshunts vom Einsatz venenschonender Methoden profitieren. Somit wäre ein endovaskulär erfahrener Gefäßchirurg der ideale Partner für Hämodialysepatienten mit stenosierten oder thrombosierten Prothesenshunts. Der Endovaskular-Chirurg kann konventionellgefäßchirurgische und endovaskuläre Prozeduren auswählen oder auch kombinieren und so seiner Therapie Art und Lokalisation des Zugangsproblems anpassen.

] Literatur 1. Mickley V (2002) Central venous catheters: many questions, few answers. Nephrol Dial Transplant 17:1368–1373 2. Dapunt O, Feurstein M, Rendl KH, Prenner K (1987) Transluminal angioplasty versus conventional operation in the treatment of haemodialysis fistula stenosis: results from a 5-year study. Br J Surg 74:1004–1005 3. Lay JP, Ashleigh RJ, Tranconi L, Ackrill P, Al-Khaffaf H (1998) Result of angioplasty of Brescia-Cimino haemodialysis fistulae: medium-term follow-up. Clin Radiol 53: 608–611 4. Zaleski GX, Funaki B, Kenney S, Lorenz JM, Garofalo R (1999) Angioplasty and bolus urokinase infusion for the restoration of function in thrombosed BresciaCimino dialysis fistulas. J Vasc Intervent Radiol 10:129–136 5. Haage P, Vorwerk D, Wildberger JE, Piroth W, Schürmann K, Günther RW (2000) Percutaneous treatment of thrombosed primary arteriovenous hemodialysis access fistulae. Kidney Int 57:1169–1175 6. Rocek M, Peregrin JH, Lastovickova J, Krajickova D, Slavikova M (2000) Mechanical thrombolysis of thrombosed hemodialysis native fistulas with use of the Arrow-Trerotola percutaneous thrombolytic device: our preliminary experience. J Vasc Intervent Radiol 11:1153–1158

351

352

]

6 Diagnostik und Therapie bei Komplikationen

7. Turmel-Rodrigues L, Pengloan J, Rodrigue H, Brillet G, Lataste A, Pierre D, Jourdan JL, Blanchard D (2000) Treatment of failed native arteriovenous fistulae for hemodialysis by interventional radiology. Kidney Int 57:1124–1140 8. Manninen HI, Kaukanen ET, Ikäheimo R, Karhapää P, Lahtinen T, Matsi P, Lampainen E (2001) Brachial arterial access: endovascular treatment of failing BresciaCimino hemodialysis fistulas – initial success and long-term results. Radiology 218:711–718 9. Clark TWI, Hirsch DA, Jindal KJ, Veugelers PJ, LeBlanc J (2002) Outcome and prognostic factors of restenosis after percutaneous treatment of native hemodialysis fistulas. J Vasc Intervent Radiol 13:51–59 10. Liang HL, Pan HB, Chung HM, Ger LP, Fang HC, Wu, TH, Wu MT, Lai PH, Chen CKH, Yang CF (2002) Restoration of thrombosed Brescia-Cimino dialysis fistulas by using percutaneous transluminal angioplasty. Radiology 223:339–344 11. Oakes DD, Sherck JP, Cobb LF (1998) Surgical salvage of failed radiocephalic arteriovenous fistulae: techniques and results in 29 patients. Kidney Int 53:480–487 12. Mickley V, Cazzonelli M, Bossinger A (2003) The stenosed Brescia-Cimino fistula: operation or intervention? Zentralbl Chir 128:757–761 13. Smith TP, Hunter DW, Darcy MD, Castaneda-Zuniga WR, Amplatz K(1986) Thrombosed synthetic hemodialysis access fistulas: the success of combined thrombectomy and angioplasty (technical note). Am J Roengenol 147:161–163 14. Kistler D, Bohndorf , Günther RW (1990) Combined surgical-radiological procedure in occlusion of a hemodialysis shunt. Chirurg 61:84–86 15. Green LD, Lee DS, Kucey DS (2002) A metaanalysis comparing surgical thrombectomy, mechanical thrombectomy, and pharmacomechanical thrombolysis for thrombosed dialysis grafts. J Vasc Surg 36:939–945 16. Anain P, Shenoy S, O’Brien-Irr M, Harris LM, Dryjski M (2001) Balloon angioplasty for arteriovenous graft stenosis. J Endovasc Ther 8:167–172 17. Ko PJ, Liu YH, Hsieh HC, Chu JJ, Lin PJ (2003) Initial experience during balloon angioplasty assisted surgical thrombectomy for thrombosed hemodialysis grafts. Chang Gung Med J 26:178–183 18. Guerra A, Raynaud A, Beyssen B, Pagny JY, Sapoval M, Angel C (2002) Arterial persutaneous angioplasty in upper limbs with vascular access devices for haemodialysis. Nephrol Dial Transplant 17:843–851 19. Kolakowski S, Dougherty MJ, Calligaro KD 2003) Salvaging prosthetic dialysis fistulas with stents: forearm versus upper arm grafts. J Vasc Surg 38:719–723

7 Gefäßzugänge zur Hämodialysebehandlung bei Kindern W. D. Brittinger, G. Walker, W.-D. Twittenhoff, N. Konrad, E. U. Metzler

7.1 Einführung Die Behandlung des dialysepflichtigen Kindes ist mit einer Reihe spezifischer Probleme verbunden, die zum einen die chronische Krankheit, zum anderen die Krankheitsbehandlung im Kindesalter induzieren. Neben relativ häufig entstehenden emotionalen und psychosozialen Störungen sind es vor allem behandlungstechnische Probleme, welche die Langzeittherapie des Kindes mit der künstlichen Niere belasten. Insbesondere Schwierigkeiten um Shunt und Shunteinsatz, also um den erforderlichen chronischen Zugang zum Blutkreislauf des Kindes, werden als behandlungskomplizierende Probleme immer wieder genannt [9, 11, 15, 16, 34]. Dementsprechend werden von nephropädiatrischer Seite ganz unterschiedliche Gefäßzugänge für das dialysepflichtige Kind empfohlen. Nach unserer eigenen Erfahrung gilt es, in diesem Zusammenhang festzustellen, dass alle diejenigen Shuntformen, die für den erwachsenen Patienten relevant sind, auch für das dialysepflichtige Kind prinzipiell bedeutsam sein können. Die von uns bei Kindern in Anwendung gebrachten Shuntarten sind in Tabelle 7.1 aufgeführt. Obwohl somit dem Shuntoperateur auch für dialysepflichtige Kinder eine ganze Palette erprobter Shuntformen zur Verfügung steht, aus der er im Einzelfalle den jeweils günstigsten Typ auszuwählen hat, wird für viele dieser Patienten die Anschlussmöglichkeit an die künstliche Niere außerordentlich problematisch; dafür verantwortlich ist zum einen die Kleinlumigkeit der zur Verfügung stehenden Gefäße; zum anderen und weit häufiger entstehen diese Schwierigkeiten dadurch, dass bei diesen Kindern bereits vor der Dialysepflicht zu Shuntzwecken geeignete Gefäße zerstört wurden und schließlich dadurch, dass im Laufe einer bereits mehrjährigen Dialysebehandlung gängige Shuntformen aufgebraucht worden sind. Da im statistischen Mittel jeder der gängigen Shunttypen eine relativ begrenzte Funktionsdauer von unter 2 Jahren aufweist, sollte grundsätzlich, jedoch ganz besonders bei Kindern, die Planung des aktuell zu operierenden Shunts in ein Konzept integriert sein, das später notwendig werdende Nachfolgeshunts von vorneherein mitberücksichtigt. Demnach ist diejenige

354

]

7 Gefäßzugänge zur Hämodialysebehandlung bei Kindern

Tabelle 7.1. Verteilung der Shuntarten auf die Alterklassen der operierten Kinder (n = 784) in den Jahren 1974–1994 Shuntart

Altersgruppe 2–5 Jahre (I) (n = 55) Erstanlage

BC-Fr BC-Fu BC-FH BC-FO Ge-SA Ge-SB Shuntart

BC-Fr BC-Fu BC-FH BC-FO Ge-SA Ge-SB

Nachfolgeshunt

6

Altersgruppe 6–10 Jahre (II) (n = 120) P

Erstanlage

2

6 3 2

69 11 1

47

47

1 11

Altersgruppe 11–15 Jahre (III) (n = 305) Erstanlage

Nachfolgeshunt

198 16 5

25 11 29 7 1 2

2 9

Nachfolgeshunt 3 17 2 2

Altersgruppe 15–18 Jahre (IV) (n = 304) P

223 27 34 7 3 11

Erstanlage

Nachfolgeshunt

127 20 3 1 13

67 11 39 9 11 3

P

194 31 42 11 24 3

BC-Fr Brescia-Cimino-Fistel mit A. radialis, BC-Fu Brescia-Cimino-Fistel mit A. ulnaris, BC-FH BresciaCimino-Fistel am hohen Unterarm, BC-FO Brescia-Cimino-Fistel am Oberarm mit A. brachialis, GE-SA Gefäßersatzshunt am Arm, GE-SB Gefäßersatzshunt am Bein

Shuntform aktuell die beste, die bei ausreichender Funktion möglichst viele Nachfolgeshunts zulässt. Shunttechniken oder -formen, die im Falle des Shuntversagens zu einer Zerstörung der Shuntarterie führen, die also zwangsläufig ungünstige hämodynamische Bedingungen für Nachfolgeshunts mit sich bringen, sollten nur unter Ausnahmebedingungen zum Einsatz kommen. Neben diesen ökonomischen Gesichtspunkten sollten bei der Differenzialindikation des aktuellen Shunts individuelle Gegebenheiten berücksichtigt werden, die einmal die Krankheitssituation, zum anderen die Gefäßverhältnisse des Kindes betreffen. Bestehen etwa gefäßaktive Erkrankungen wie Diabetes mellitus, so gilt es, solche Shuntvarianten zu wählen, die mit einer möglichst geringen Verschlechterung der peripheren Gewebedurchblutung behaftet sind; andererseits würde man beim Vorliegen einer kardiopulmonalen Insuffizienz Shuntformen mit geringstmöglichem Shuntminutenvolumen anstreben.

7.2 Shuntformen zur chronischen Hämodialysebehandlung

]

Zur Erfassung der Gefäßverhältnisse wäre zu prüfen, ob alle Arterienpulse vorliegen oder ob evtl. nach Vorgängershunts arterielle Verschlüsse bzw. manifeste Durchblutungsstörungen der Peripherie bestehen. Bei der Erhebung des Venenstatus wäre zu beachten: das Venenkaliber unter Stau, die Elastizität der Venenwand (Kaliberunterschied in gestautem gegenüber ungestautem Zustand), die Länge des wahrscheinlich punktierbaren Venensegmentes oder Hinweise auf zentralvenöse Abflusshindernisse, etwa ein mangelhaftes „Auslaufen“ der Vene bei Überkopflage der Extremität oder aber vermehrte kutane Venenzeichnung im Sinne von Umgehungskreisläufen. Aus der Summe all dieser Daten leitet sich letztlich ab, welche Shuntart an welchem Shuntort mit welcher Shunttechnik für das zu operierende Kind zu wählen ist. Zur technischen Verwirklichung der einzelnen Shuntvarianten im Kindesalter gehört ein geeignetes Mikrogefäßinstrumentarium. Als Nahtmaterial eignen sich Fadenstärken von 8/0. Wir selbst verwenden ausschließlich hochgeschmeidige Fäden wie etwa ePTFE oder Seide, nachdem wir relativ häufig Gewebeirritationen durch die drahtigen Knotenenden bestimmter monofiler, weniger elastischer Fäden erlebt haben. Je nach optischem Vermögen empfiehlt es sich, die kindliche Gefäßnaht unter Lupenvergrößerung durchzuführen.

7.2 Shuntformen zur chronischen Hämodialysebehandlung Als erste Shuntvariante müsste hier eigentlich der Teflon-Silastik-Shunt nach Quinton und Scribner [30] mit seinen Modifikationen besprochen werden. Wenn wir auf seine Vorstellung verzichten, obwohl dieser Shunttyp in nephropädiatrischen Abteilungen immer noch gelegentlich zur Anwendung kommt, so deshalb, weil wir angesichts der zahlreichen neueren Anschlussmöglichkeiten an die künstliche Niere über subkutane arteriovenöse Verbindungen oder Zentralvenenkatheter seinen Einsatz nicht mehr für gerechtfertigt halten. Das von den Verfechtern des Quinton-Scribner-Shunts [17, 21, 34] in erster Linie genannte Argument der schmerzfreien Anschlussmöglichkeit an die künstliche Niere können wir in dieser Gewichtung nicht teilen. Unsere eigenen Erfahrungen sowie derjenigen manch anderer Autoren [12, 26, 29] belegen, dass die emotionale Bedeutung des Punktionsschmerzes für das Kind bei Shuntvenenpunktion überbewertet wird [7]. Wichtig in diesem Zusammenhang erscheint uns der regelmäßige Einsatz von Lidocain-Salbe bei den Erstpunktionen der Shuntvene, um eine schwerwiegendere Punktionsangst bei dem betroffenen Kind erst gar nicht aufkommen zu lassen. In einer früheren Untersuchung aus dem Jahre 1980 [5, 36] haben wir die körperliche und seelische Belastung des Kindes durch Fistelpunktion

355

356

]

7 Gefäßzugänge zur Hämodialysebehandlung bei Kindern

untersucht; bei 78% der von uns befragten Kinder stellte die Shuntvenenpunktion fast keine bzw. eine erträgliche Belastung dar; nur 22% der Kinder wurden durch den Punktionsvorgang stärker belastet. Alle damals befragten Kinder kannten aus eigener Erfahrung auch den Quinton-Scribner-Shunt. Von den 75 erfassten, inzwischen mit einer subkutanten a.v.-Fistel versehenen Kindern wollten 70 (93%) trotz Punktionsbehandlung die Fistel behalten und lehnten den Teflon-Silikon-Shunt ab. Nur 2 der Befragten haben die Quinton-Scribner-Variante der subkutanen Shuntform vorgezogen. Es ist demnach zu unterstellen, dass Anschlussverfahren an die künstliche Niere, die über ein Punktieren der Shuntgefäße vonstatten gehen, keine stärkere psychische Belastung darstellen und nicht wegen übermäßiger Punktionsangst aufgegeben werden müssen [1, 34, 36]. Wir selbst haben kein einziges Mal wegen fortbestehender Punktionsangst ein Kind einer anderen Anschlussvariante zuführen müssen.

] Die subkutane arteriovenöse Fistel am Arm ] Die arteriovenöse Fistel zwischen Arteria radials und Vena cephalica in Handgelenksnähe, die Brescia-Cimino-Fistel, ist die inzwischen weltweit häufigste Shuntvariante auch bei Kindern (Abb. 7.1). Wir selbst realisieren sie in aller Regel als arteriovenöse Seit-zu-End-Verbindung. Bei dieser Nahttechnik kommt es im Laufe der Zeit meist zu einem unverhältnismäßig großen Shuntminutenvolumen dadurch, dass zu dem „Radialisblut“ Blut aus dem Gebiet der Arteria ulnaris über die Hohlhandbögen in die Shuntvene einströmt: Es entsteht also ein Steal-Phänomen mit oft beträchtlicher Shuntminutenvolumen-Zunahme (bis zu 300% des initialen Shuntvolumens). Obwohl diese Seit-zu-End-Nahttechnik deshalb sowohl für das Herz als auch für die periphere Durchblutung eine vergleichsweise stärkere Belastung mit sich bringt, ziehen wir sie der mit einem geringeren Shuntminutenvolumen einhergehen-

Abb. 7.1. Arteriovenöse Fistel zwischen Arteria radialis und Vena cephalica oberhalb des Handgelenkes in Seit-zu-EndTechnik; OP-Situs

7.2 Shuntformen zur chronischen Hämodialysebehandlung

]

den End-zu-End-Anastomosierungstechnik vor. Kommt es zum irreversiblen Shuntverschluss, so bleibt bei der arteriovenösen Seit-zu-End-Naht die Arterie funktionell beinahe immer erhalten, sodass nachfolgende Shuntoperationen am gleichen Arm mit geringstmöglichem Risiko für die periphere Durchblutung durchgeführt werden können. Nur bei Kindern, bei denen etwa eine manifeste Herzinsuffizienz zu Fistelformen zwingt, die mit dem gerinstmöglichen Shuntvolumen verbunden sind, wählen wir die arteriovenöse End-zu-End-Anastomosierung. Während die Seit-zu-End-Verbindung technisch meist problemlos ist, da sie über eine fast beliebig lange Arteriotomie angelegt werden kann, bietet bei sehr kleinkalibrigen Gefäßen die End-zu-End-Verbindung gewisse Schwierigkeiten. Man wird in diesen Fällen deshalb entweder zunächst eine End-zuSeit-Verbindung schaffen, aus der man dann durch Ligatur des zur Peripherie ziehenden Arterienschenkels eine funktionelle End-zu-End-Verbindung macht, oder aber – und diese Nahttechnik favorisieren wir selbst – man verlängert die Nahtränder der miteinander zu anastomosierenden Gefäße durch Interposition eines rautenförmigen Venenpatchs. Ausnahmsweise kann auch einmal die arteriovenöse Seit-zu-Seit-Anastomosierung zu bevorzugen sein, wenn nämlich bei dem Kind gut entwickelte Kutanvenen im Handgelenks-Handrückenbereich vorliegen bei fehlenden Venen am Unterarm oder in der Ellenbogenregion; diese Nahttechnik, die zu einem retrograden Blutfluss in den peripheren Venen und zu deren maximaler Füllung führt, ermöglicht dann die Benutzung dieser von Shuntblut durchströmten Hautvenen zur Punktion. ] Bei etwa 10% der älteren Kinder ist die Vena basilica auf der Kleinfingerseite des Unterarms besser entwickelt als die Vena cephalica. In diesen Fällen sollte von vorneherein die Anastomosierung der Vena basilica mit der Arteria ulnaris angestrebt werden (Abb. 7.2). Bei diesen Kindern hat die

Abb. 7.2. Arteriovenöse Fistel zwischen Arteria ulnaris und Vena basilica; punktionsbedingte Shuntvenenektasie

357

358

]

7 Gefäßzugänge zur Hämodialysebehandlung bei Kindern

Abb. 7.3. Hohe Unterarmfistel zwischen Arteria radialis und Vena anastomotica; OP-Situs

Ulnaris-basilica-Fistel-Variante dann im statistischen Vergleich nur eine leicht geringere Funktionserwartung als die Radialis-cephalica-Fistel. ] Sofern periphere Gefäßbezirke nicht oder nicht mehr vorhanden sind, andererseits am oberen Unterarm bzw. im Ellenbogen- oder Oberarmbereich geeignete Shuntvenen vorliegen, empfiehlt sich entweder die so genannte hohe Unterarmfistel (Abb. 7.3) oder aber die arteriovenöse Anastomosierung im Bereich der Ellenbeuge unter Verwendung der Arteria brachialis. Als Shuntvene bei der hohen Unterarmfistel kommen einmal in Frage die Vena cephalica bzw. die Vena mediana cubiti, außerdem die fast immer unversehrt vorhandene, kurzstreckige, aber relativ weitkalibrige Vena anastomotica, die Verbindungsvene der tiefen mit den oberflächlichen Kubitalgefäßen [19]. Meist gelingt es, eine dieser Venen mit dem proximalen Segment der Arteria radialis in End-zu-Seit-Technik zu verbinden; nur ausnahmsweise wird man auf die Arteria brachialis angewiesen sein, vor allem dann, wenn die Radialis-ulnaris-Gabel sehr weit distal angelegt ist. ] Die Kubitalfistel unter Verwendung der Arteria brachialis bietet sich dann an, wenn eine gut entwickelte Vena basilica am Oberarm als Shuntvene genutzt werden soll. Die meist in End-zu-Seit-Technik mit der Arterie verbundene Vene muss, um punktierbar zu werden, in der inneren Bizepsfurche über die Fascia brachii hochgelagert werden (Abb. 7.4). Man sollte die Shuntanlage zweizeitig durchführen: also die Hochlagerung der Shuntvene erst etwa 2 Wochen nach der arteriovenösen Anastomosierung vornehmen. Bis zur Hochlagerung hat die Shuntvene dann in Reaktion auf den erhöhten intravasalen Druck sowohl eine Kaliberzunahme als auch eine Wandverstärkung erfahren und vermag nach der Hochlagerung der sie umgebenden Vernarbung besser standzuhalten. Ausnahmsweise wird man diese Kubitalfistel in Seit-zu-Seit-Technik zwischen Arteria brachialis und Vena basilica anlegen – dann nämlich, wenn eine gut entwickelte periphere Vena basilica am Unterarm etwa nach

7.2 Shuntformen zur chronischen Hämodialysebehandlung

]

Abb. 7.4. Arteriovenöse Fistel zwischen Arteria brachialis und Vena basilica in Seit-zu-EndTechnik; die Vena basilica ist in der inneren Bicepsfurche über die Fascia brachii hochgelagert

vorausgegangener Ulnaris-basilica-Fistel ebenfalls zum Anschluss an die künstliche Niere genutzt werden soll. Natürlich ist bei dieser Shuntvariante, wie bei allen anderen mit der Arteria brachialis zustandegebrachten Shuntformen auch, einzukalkulieren, dass sie zu einem vergleichsweise hohen Shuntminutenvolumen führt und damit zu einer relativ starken Einschränkung der peripheren Durchblutung bzw. zur entsprechend stärkeren kardialen Volumenbelastung.

] Die subkutane arterovenöse Fistel am Fuß Gelegentlich, bei älteren hageren Jugenlichen, kann auch eine a.v.-Fistel am Fuß erstrebenswert sein (Abb. 7.5). Bei diesen Patienten verläuft die Vena saphena magna oft am genzen Unterschenkel und unteren Oberschenkel sehr oberflächlich, weshalb sie relativ leicht punktiert werden kann. Ihre End-zu-Seit-Anastomosierung mit der Arteria tibialis posterior oberhalb des Innenknöchels kann dann zu einer sehr dauerhaften Anschlussmöglichkeit an die künstliche Niere führen.

Abb. 7.5. Arteriovenöse Fistel zwischen Arteria tibialis posterior und Vena saphena magna in Seit-zu-End-Technik

359

360

]

7 Gefäßzugänge zur Hämodialysebehandlung bei Kindern

] Gefäßersatzshunts Wenn wir die Gesamtklientel der Bedürftigen shuntchirurgisch versorgen wollen, so können wir längst nicht mehr, besonders bei Kindern, auf Gefäßersatzmaterialien verzichten. Sofern die bisher besprochenen Shuntvarianten nicht oder nicht mehr erfolgreich einsetzbar sind, ist der interponierte Gefäßersatzshunt praktisch immer eine gute Alternative. Bis vor wenigen Jahren wurden bei Kindern bevorzugt Kollagengefäße bovinen Ursprungs zum Einsatz gebracht; inzwischen werden vorwiegend Gefäßprothesen aus gestrecktem Polytetrafluorethylen eingesetzt, da sie im Vergleich zu den Kollagengefäßen seltener mit schweren Komplikationen behaftet sind. Unabhängig vom Implantationsort ist bei Verwendung von Gefäßersatzmaterialien ein möglichst weites Prothesenkaliber zu verwenden. Man muss sich vergegenwärtigen, dass in diesen alloplastischen Gefäßen bereits innerhalb weniger Wochen nach Implantation lamelläre Fibrinauflagerungen von bis zu 1,5 mm Dicke entstehen, die das Lumen entsprechend einengen. Neben dieser Pseudointima führen auch die unter der Gefäßbenutzung entstehenden Punktionsnarben zu einem Wachstum der Gefäßwand auf Kosten des Innenlumens. Man sollte demzufolge im Regelfalle auch bei Kindern Prothesenmaterialien mit einer lichten Weite von 6–7 mm benutzen. Zur Vermeidung eines zu großen Shuntminutenvolumens muss die arterielle Anastomose primär klein genäht und evtl. durch Raffnähte verkleinert werden. ] Das heterologe Implantat wird von uns bevorzugt als Schleife am Arm eingesetzt (Abb. 7.6). Das PTFE-Gefäß ist dabei in möglichst breitem Bogen in das Subkutangewebe des Unterarms eingezogen und jeweils End-zu-Seit mit der Arteria brachialis und der Vena basilica (gelegentlich der Vena

Abb. 7.6. Gefäßersatzshunt (ePTFE) schleifenförmig am oberen Unterarm; beide Shuntschenkel sind jeweils End-zu-Seit mit der Arteria brachialis bzw. der Vena basilica anastomosiert; OP-Situs

7.2 Shuntformen zur chronischen Hämodialysebehandlung

]

brachialis) oberhalb der Ellenbeuge anastomosiert. Völlig unbegründet ist nach unserer Erfahrung die Angst vor der Gelenküberschreitung der Gefäßprothese. Die immer wieder postulierte Knickgefahr ist, zumindest für das Ellenbogengelenk bei suprafaszialer Verlegung, praktisch irrelevant; auch eine Ringverstärkung erübrigt sich und würde nur unnötig die Punktionsstrecke des Gefäßersatzshunts einschränken. Bei sehr kleinen Kindern, bei denen aus Gründen der Gefäßkaliber in dieser Höhe eine Anastomosierung schwierig oder unmöglich wäre, kann selbstverständlich mit gleicher Funktionserwartung der Loop auch am Oberarm, also im unteren Axillarbereich zwischen der Arteria brachialis und der Vena basilica bzw. der Vena axillaris, angelegt werden. Manche Autoren lehnen für Kinder den Loop zugunsten des geraden Interponats zwischen Arteria brachialis oberhalb der Ellenbeuge und einer Axillarvene ab [34]. Es wird unterstellt, dass in der kindlichen Extremität für den Loop zu wenig Platz sei, und man lastet dieser Variante eine wesentlich höhere Thromboserate an als dem geraden Gefäßersatzshunt. Wir selbst können dies nicht bestätigen. Wenn die Schleife breitbasig in das Subkutangewebe eingezogen wird, sodass sie die Beugeseite des mittleren Unteramres medial und lateral markiert, ist sie auch bei relativ kleinen Kindern mit gutem Erfolg anwendbar und dem geraden Oberarminterponat überlegen. ] Sofern Gefäßersatzshunts am Arm nicht oder nicht mehr erfolgreich eingesetzt werden können, bietet sich als Implantationsort der Oberschenkel an [4] (Abb. 7.7). Diese Shuntvariante hat sich besonders bei Kleinkindern außerordentlich bewährt. Wir verwenden auch bei dieser Klientel relativ weitkalibrige Prothesen von 6–7 mm lichter Weite, um den zu erwartenden

Abb. 7.7. Gefäßersatzshunt am Oberschenkel schleifenförmig subkutan verlagert; beide Prothesenschenkel sind jeweils End-zu-Seit mit der Arteria femoralis superficialis und der Vena femoralis anastomosiert

361

362

]

7 Gefäßzugänge zur Hämodialysebehandlung bei Kindern

Innenwandablagerungen prophylaktisch zu begegnen. Das Shuntminutenvolumen versuchen wir dadurch zu zügeln, dass wir die arterielle Anastomose auf 5–6 mm einengen. Die Prothese, die wir wie am Arm auch am Oberschenkel schleifenförmig in das Sukutangewebe einziehen, wird jeweils End-zu-Seit mit Arteria femoralis superficialis und Vena femoralis (bzw., sofern ausreichend gut entwickelt, Vena saphena magna) anastomosiert. Die arterielle Anastomose sollte dabei soweit distal vom Abgang der Arteria profunda femoris erfolgen, dass ein ungestörter Bluteinstrom in die tiefe Oberschenkelarterie gewährleistet bleibt. Von den Kritikern dieser Methode wird immer wieder behauptet, der Oberschenkelshunt sei mit einer hohen Komplikationsrate behaftet, wobei ihm vor allem häufige Entzündungen angelastet werden [2, 27, 28]. Wir selbst wie auch andere Autoren können dies nicht bestätigen, sondern stellen im Vergleich mit Unter- oder Oberarmshunts eine eher geringere Komplikationsrate beim Oberschenkelshunt fest. Auch die Funktionsdauer insgesamt ist für den Oberschenkelshunt eher günstiger zu veranschlagen als für den Gefäßersatzshunt am Arm. Wir selbst haben in einer vergleichenden Untersuchung für den Gefäßersatzshunt am Arm (Erwachsene und Kinder) eine mindestens einjährige komplikationslose Funktionszeit von lediglich 68% feststellen können gegenüber 84% bei Patienten mit Oberschenkelshunt.

Abb. 7.8. Unproportionales Längenwachstum des Beines nach Oberschenkelgefäßersatzshunt (6-jährige Shuntfunktion)

7.3 Shuntkomplikationen

]

Im Regelfalle wird der Gefäßersatzshunt am Oberschenkel vom kindlichen Organismus problemlos toleriert. Ausnahmsweise kann sich einmal ein unproportionales Längenwachstum der geshunteten Extremität entwickeln, wie bei dem 11-jährigen Jungen nach 6-jähriger Shuntfunktion am Oberschenkel (Abb. 7.8). Obwohl diese Komplikation extrem selten zu erwarten ist, muss ihr nach Verwendung der Oberschenkelshuntprothese bei Kleinkindern Aufmerksamkeit gewidmet werden.

7.3 Shuntkomplikationen Die Anlage eines arteriovenösen Shunts führt nicht zu einer statischen Situation, sie leitet vielmehr einen Prozess ein, der durch spezifische Wandveränderungen der Shuntgefäße charakterisiert ist. Dieser Prozess schreitet so lange fort, wie der arteriovenöse Kurzschluss besteht. Die typischen Gefäßwandveränderungen, die unter der arteriovenösen Flussbelastung entstehen, sind in Tabelle 7.2 zusammengestellt. Zu den shuntbedingten Gefäßveränderungen gesellen sich solche, die erst durch die Shuntbenutzung entstehen: ] Shuntvenenaneurysmata durch häufiges Punktieren des gleichen Areals („Arealpunktion“), prä- und postaneurysmatische Stenosen ] Shuntvenensklerose nach mehrfachem Einbluten in die Gefäßwand (inadäquates Komprimieren nach Entfernung der Punktionskanüle) Tabelle 7.2. Typische morphologische Veränderungen der Shuntgefäße unter arteriovenöser Flussbelastung Gefäß

Gefäßwandveränderung

] Arterie

Abbau der Media sowie der Tunica elastica interna, Arterie „latscht“ aus, sie nimmt venösen Charakter an, deutliche Kaliberzunahme (Innenkaliberzunahme)

] Vene

im arteriellen Einstromgebiet: Intimahyperplasie (Zunahme des bindegewebigen Anteils) geringe Kaliberzunahme (meist keine Innenkaliberzunahme) Wandsklerosierung anastomosenfern: deutliche Kaliberzunahme Arterialisierung der Wand mit Muskelzellvermehrung der Media relative kurzstreckige Stenosen im Bereich von Klappentrabekeln

363

364

]

7 Gefäßzugänge zur Hämodialysebehandlung bei Kindern

] Shuntgefäßkompression durch perivasales Hämatom („Fehlpunktion“) und anschließende narbige Organisation ] Shuntvenensklerose und Stenose nach bakterieller Shuntveneninfektion (unsaubere Shunthandhabung). Diese entweder durch den Shuntfluss oder aber durch die Shuntvenenbenutzung entstehenden Gefäßwandveränderungen bedingen im wesentlichen die zu erwartenden Shuntkomplikationen. ] Thrombotischer Verschluss Wenn man versucht, Ursachen für thrombotische Shuntspätverschlüsse zu erfassen, so wird das der Tabelle 7.3 entsprechende Verteilungsmuster entstehen. Wir haben unsere eigenen in den Jahren 1989–1992 an insgesamt 1816 thrombotisch verschlossenen Shunts (Kinder und Erwachsene) durchgeführen Korrekturmaßnahmen zugrundegelegt. Tabelle 7.3. Wahrscheinliche Ursachen für Shuntspätthrombosen 1989–1992 (n = 1816) Ursache der Shuntspätthrombose

Häufigkeit

] Shuntvenenintima-Hyperplasie mit Wandsklerose anastomosennah

612 (* 35%)

] Shuntvenenstenose durch indadäquates Punktieren („Arealpunktion“) ] Stenosen oder Verschlüsse der ableitenden Zentralvenen (nach Zentralvenenkatheterismus)

394 (* 22%) 314 (* 17%)

] Langstreckige Venenwandsklerose nach häufiger intramuraler Einblutung 81 (* 4%) (kaliberbedingt schwer punktierbare Shuntvenen; unzureichende Kompression nach Entfernung der Punktionskanüle) ] Blutdruckabfall nach starker Dehydrierung (rasch eintretende Veränderung des Hämatokrit-Wertes)

138 (* 7%)

] Größere Operation in Intubationsnarkose (Kreislaufentgleisung? – Gerinnungsaktivierung?) ] Shuntvenenkompression durch ausgedehnte perivasale Hämatome (unbemerkte Fehlpunktion)

36 (* 2%)

] Shuntvenensklerose oder Verödung nach Shuntvenenentzündung

12 (* 0,7%)

] Medikamentenbedingte Gerinnungsaktivierung (Steroidstoßtherapie; Kontrazeptiva; hochdosierte Erythropoietintherapie) ] Dys- und Aproteinämien (nephrotische Zustände) mit Antithrombin-IIIMangel unter 70% ] Kombinationsformen morphologischer Veränderungen im Bereich der Shuntgefäße bzw. der Einstromvenen ] Shuntthrombosen ohne erkennbare Ursachen (keine relevanten Wandveränderungen der Shuntgefäße; keine gerinnungsphysiologischen Besonderheiten)

26 (* 1,4%)

7 (* 0,4%) 4 (* 0,2%) 273 (* 15%) 19 (* 1%)

7.3 Shuntkomplikationen

]

Abb. 7.9. Arteriovenöse Fistel im Angiogramm (Seit-zu-End-Technik zwischen Arteria radialis und Vena cephalica). Kurzstreckige Shuntvenenstenose durch Intimahyperplasie und Shuntvenenwandsklerose im unmittelbaren Einstromgebiet der arteriellen Pulswelle

] In 35% der Fälle, also weitaus am häufigsten, war die Innenwandhyperplasie der Shuntvene im direkten Einflussbereich der arteriellen Flusswelle für den Shuntverschluss verantwortlich (Abb. 7.9). Wir sehen diese Venenwandwucherung sowohl nach End-zu-Seit- als auch nach End-zu-EndAnastomosierung; sie entwickelt sich unabhängig von jeglicher exogener oder intraoperativer Traumatisierung und ist ohne Einflussnahmemöglichkeit. Typischerweise ist die Shuntvene etwa 1½–2 Jahre nach der Shuntanlage bis auf ein kleines thrombosegefährdetes Restlumen durch Intimahyperplasie verlegt. Auch bei Verwendung von Gefäßersatzmaterialien kommt es relativ häufig, etwa im gleichen zeitlichen Abstand zur Operation, innerhalb der Anschlussvene zu einer filiformen Einengung, deren Ursache ebenfalls eine Wucherung der Venenintima darstellt. In beiden Fällen sollte eine Neuanastomosierung der Shuntgefäße angestrebt werden, also eine neue Verbindung der Fistelgefäße kranial der Enge bzw. eine Verlängerung des venösen Gefäßersatzshuntschenkels und Reimplantation in die Vene oberhalb des stenotischen Bereichs. Eine Dehnung dieser anastomosennahen, shuntflussbedingten, kurzstreckigen Stenosen infolge Intimahyperplasie und Venenwandsklerose durch Angioplastiekatheter ist nach unseren Erfahrungen allenfalls versuchsweise indiziert; sie führt zumindest bei der peripheren ateriovenösen Fistel nur außerordentlich selten zu einem dauerhaften Erfolg und erschwert andererseits die anschließend erforderlich werdende operative Maßnahme außerordentlich. ] Eine andere häufige Ursache der irreversiblen Shuntthrombose wird durch das unvernünftig häufige Punktieren der gleichen Shuntvenenareale

365

366

]

7 Gefäßzugänge zur Hämodialysebehandlung bei Kindern

Abb. 7.10. Angiogramm einer arteriovenösen Fistel (Seit-zu-End-Technik) zwischen Arteria radialis und Vena cephalica; Shuntvenenaneurysmata nach „Arealpunktionstechnik“; die Aneurysmata werden durch kurzstreckige scharfe Shuntvenenstenosen markiert

induziert: punktionsbedingte Shuntvenenaneurysmata werden eingerahmt von langsam entstehenden kurzstreckigen Stenosesegmenten, die irgendwann zum Shuntverschluss führen (Abb. 7.10). Diese Engen bestehen aus zirkulären, derben Bindegewebsringen, die durch Dilatationskatheter meist nicht effektiv beeinflusst werden können. Nach der mechanischen Thrombektomie empfiehlt sich entweder die erweiternde Patch-Plastik oder aber, soweit genügend Venenstrecke vorliegt, die Exzision des Schnürrings und anschließende End-zu-End-Naht der Venenteile. Während bei körpereigenen Shuntgefäßen diese Arealpunktionstechnik zwar die Shuntlebensdauer verkürzt, jedoch in aller Regel nicht zu dramatischen Zwischenfällen führt, bewirkt der gleiche Punktionsstil bei Gefäßersatzshunts häufig schwere Komplikationen. Es entstehen falsche Aneurysmata, also vom Organismus inkapsulierte Hämatome, die der zerfetzten Gefäßprothese aufsitzen. Eine solche Gefäßersatzshuntveränderung bringt nicht nur die Gefahr der Massenblutung durch Ruptur des Pseudoaneurysmas mit sich, sondern sie bewirkt häufig auch eine Gefäßersatzshuntinfektion durch eindringende Hautkeime. Gefäßersatzshuntkomplikationen dieser Art zwingen demnach immer zur chirurgischen Intervention; man wird versuchen, den punktionsbedingt stark wandgeschädigten Prothesenteil durch ein Interponat zu ersetzen.

] Shuntinfektion Bei Shunts, die aus körpereigenen Materialien geschaffen wurden, ist diese Komplikation zum einen relativ selten und zum anderen vergleichsweise harmlos, d.h. sie ist fast immer konservativ unter spezifischer Antibiose zu beherrschen. Allerdings bewirkt sie in aller Regel eine Sklerosierung der Shuntvenenwand, führt also zu deren Elektrizitätsverlust und trägt somit indirekt dazu bei, dass in diesem Bereich thrombotische Shuntspätverschlüsse häufiger auftreten. Ganz anders ist die Shuntentzündung bei Verwendung von Gefäßersatzmaterialien einzuschätzen; sie stellt immer sowohl

7.4 Anschluss an die künstliche Niere mittels Hämodialysekatheter

]

für den Shunt als auch für den Shuntträger eine schwere Komplikation dar. In der Literatur werden bis zu 20% dieser Gefäßersatzshuntinfektionen mit letalem Ausgang beschrieben [13, 14, 27, 28] (weitere Einzelheiten dazu s. Kapitel 6.1.5).

7.4 Anschluss an die künstliche Niere mittels Hämodialysekatheter Seit Anfang der sechziger Jahre sind perkutan implantierte Gefäßkatheter zur Hämodialysebehandlung von Kindern im Einsatz [32]. Für die nach der Seldinger-Technik perkutan einzulegenden Katheter eignen sich prinzipiell drei Venen: die Vena jugularis interna, die Vena subclavia sowie die Vena femoralis. Nach mehr als 40-jähriger Erfahrung mit diesen Anschlussverfahren an die künstliche Niere wird man für die Regelsituation nur noch die Vena jugularis interna als Eingangsvene empfehlen können. Die zwar auch bei Vena-jugularis-interna-Katheterismus immer noch relativ hohe Komplikationsrate (katheterinduzierter thrombotischer Zentralvenenverschluss, Kathetersepsis) ist deutlich geringer als etwa die Komplikationshäufigkeit bei Verwendung von Vena subclavia bzw. Vena femoralis. Grundsätzlich sollte man den perkutan eingebrachten, starrwandigen Zentralvenenkatheter nur kurzzeitig zum Einsatz bringen, bis einzusetzende Shuntformen zur Hämodialysebehandlung verwendet werden können. Zur Katheterinfektionsvermeidung ist die Katheteraustrittsstelle unbedingt permanent mit einem Polyvidonjodschutzverband zu verschließen. Seit 1980 kommt zunehmend häufiger ein anderer, weicher, flexibler Kathetertyp zur Anwendung, der als Langzeitverweilkatheter konzipiert ist und chirurgisch implantiert wird [20, 22, 35]. Auch für diesen Kathetertyp sollte unbedingt, besonders bei Kleinkindern, die Vena jugularis interna als Eintrittsvene benutzt werden. Der mit seiner Spitze am Eingang des rechten Vorhofs zu postierende Katheter wird mittels Tabaksbeutelnaht in der Wand der Vena jugularis interna locker fixiert und im Bogen subkutan nach lateral distal so verlagert, dass er wenige cm unterhalb der Clavicula auf die Haut führt (s. auch Kapitel 5.3.2). Der chirurgisch implantierte, weiche Silikon-Katheter, der ursprünglich als Ernährungskatheter entwickelt worden war [2, 8, 11], hat sich in zahlreichen Modellen inzwischen zur Langzeithämodialysebehandlung bewährt [22, 37]; er steht einlumig und doppelluming zur Verfügung in unterschiedlichen Längen und Durchmessern. In seinen kleinen, einlumigen Varianten bietet er eine ausgezeichnete Möglichkeit, um Säuglinge und Kleinkinder über einen längeren Zeitraum bis zur möglichen Transplantation dialysieren zu können. Freilich gilt

367

368

]

7 Gefäßzugänge zur Hämodialysebehandlung bei Kindern

es zu berücksichtigen, dass auch der weiche Silikonverweilkatheter in Abhängigkeit von seiner Liegezeit ausnahmsweise schwere thrombotische Komplikationen induzieren kann. Für jede Art von Katheterismus zur Hämodialysebehandlung sollte demnach raschestmöglich eine Anschlussalternative in Form eines weniger komplikationsträchtigen Shunts angestrebt werden.

] Literatur 1. Arbus GS, Sniderman S, Trusler GA (1974) Long-term experience with fistulas in children on hemodialysis. Clin Nephrolog 2:68–72 2. Bennion RS, Hiatt JR, Williams RA, Wilson SE (1985) A randomized prospective study of perioperative antimicrobial prophylaxis for vascular access surgery. J Cardiovasc Surg 26:270–274 3. Bitker MO, Rottenbourg J, Mehana R (1984) Les échecs précoces de la création des fistules artério-veineuses pour l’hémodialyse chez l’adulte. Ann Urol 18:98–102 4. Brittinger WS (1984) Gefäßzugänge bei Dialysepatienten. Dialyse-Journal 9:2–12 5. Brittinger WD, Twittenhoff WD, Walker G (1978) Vascular access for hemodialysis in children. In: Andreucci VE (ed) Vascular and peritoneal access for dialysis. Kluwer Academic Publishers, Amsterdam, pp 195–214 6. Brittinger WD, Twittenhoff WD, Walker G (1987) Shuntinfektionen unter besonderer Berücksichtigung von Kunststoffprothesen. Mitt AG Klin Nephrol XVI:115–124 7. Brittinger WD, Twittenhoff WD, Walker G, Asen W (1989) Gefäßzugang bei Kindern zur Hämodialyse. Nieren- und Hochdruckkrankheiten 5:176–185 8. Broviac JW, Cole JJ, Scribner BH (1973) Silicone rubber atrial catheter for prolonged parenteral nutrition. Surg Gyn Obstet 136:602–606 9. Buselmeier TJ, Kjellstrand CM (1973) A-V shunts and fistulae in neonates, infants and children. Proc Eur Dial Transpl Assoc 10:511–515 10. Connolly JE, Brownell DA, Levine EF, McCart PM (1984) Complications of renal dialysis access procedures. Arch Surg 119:1325–1328 11. D’Apuzzo VG, Grushkin CM, Brennan LP, Stiles QR, Fine RN (1973) Saphenous vein autograft arteriovenous fistula for extended hemodialysis in children. Acta Paediat Scand 62:28–32 12. Devaux S (1979) Erfahrungen bei der Führung von Kindern im chronischen Hämodialyseprogramm. Kinderärztl Praxis 47:429–443 13. Ditzel A, Wilkins S, Cohen JR (1988) The management of infected arteriovenous ePTFE grafts. Dial Transplant 17:422–425 14. Dobkin JF, Miller MH, Steigbigl NH (1978) Septicemia in patients on chronic hemodialysis. Ann Intern Med 88:28–33 15. Fine RN, Korsch BM, Grushkin CM, Liebermann E (1970) Hemodialysis in children. Am J Dis Child 119:498–504 16. Franzone AJ, Tucker BL, Brennan LP, Fine RN, Stiles QR (1971) Hemodialysis in children: Experience with arteriovenous shunts. Arch Surg 102:592–593 17. Gagnadoux MF, Degoulet P, Pascal B, Bourquelot P, Kermanach C, Lauwerd E, Loirat C, Brouyer M (1978) L’abord vasculaire chez l’enfant traité par hémodialyse périodique. J Urol Néphrol 84:935–944 18. Gagnadoux MF, Pascal B, Bronsten M, Bourquelot P, Degoulet P, Broyer M (1980) Arteriovenous fistulae in small children. Dial Transplant 9:318–320 19. Gracz KC, Ing TS, Soung LS, Armbruster KFW, Seim SK, Merkel FK (1977) Proximal forearm fistula for maintenance hemodialysis. Kidney Int 11:71–75

Literatur

]

20. Hickman RO, Buchner CD, Clift RA, Sanders JE, Stewart P, Thomas ED (1979) A modified right atrial catheter for access to the venous system in marrow transplant recipients. Surg Gyn Obstet 148:871–875 21. Idriss FS, Nikaidoh H, King LR, Swenson O (1971) Arteriovenous shunts for hemodialysis in infants and children. J Pediat urg 6:639–643 22. Ivey MF, Adam SM, Hickmann RO, Gibson DL (1978) Right atrial indwelling catheter for patients requiring long-term intravenous therapy. Am J Hospital Pharmacy 35:1525–1527 23. Johnson JM, Baker LD, Williams T (1976) Expanded polytetrafluoroethylene – A subcutaneous vascular conduit for hemodialysis. Dial Transplant 52:52–54 24. Kjellstrand CM, Santiago EA, Buselmeier TJ (1971) Development of a special paediatric shunt. Proc Eur Dial Transpl Assoc 8:505–509 25. Knutson R, Wathen R, Comty CM, Shapiro FL (1973) Bovine carotid artery grafts as blood access devices. Proc Eur Dial Transplant Assoc 10:229–235 26. Leumann EP, Largiader F (1974) Langzeitdialyse und Nierentransplantation bei Kindern. Schweiz Med Wschr 104:373–384 27. Moore WS, Malone JA (1988) Vascular infection. In: Howard RJ, Simmons RL (eds) Surgical Infectious Disease. Appleton and Lange, New York, pp 75–79 28. Nghiem DD, Schulak JA, Corry RJ (1983) Management fo the infected hemodialysis access grafts. Trans Am Soc Artif Intern Organs 29:360–362 29. Pistor KG, Felmeier S, Gorth J (1975) Dialysebehandlung des chronischen und akuten Nierenversagens von Kindern und Jugendlichen. In: Röhl L, Schüler HW (Hrsg) Dialyse und Nierentransplantation im Kindesalter. Wissenschaftliche Informationen, Fresenius Stiftung, bei Heft 4, Bad Homburg, S 80–90 30. Quinton WE, Dillard DH, Scribner BH (1960) Cannulation of blood vessels for prolonged hemodialysis. Trans Am Soc Artif Intern Organs 6:104–113 31. Rizzuti RP, Hale JC, Burkart TE (1988) Extended patency of expanded PTFE grafts for vascular access using optimal configurations and revisions. Surg Gyn Obstet 166:23–27 32. Shaldon SL, Chiandussi L, Higgs B (1961) Hemodialysis by percutaneous catheterization of the femoral artery and vein with regional heparinization. Lancet II: 857–859 33. Sladen JG, Mandl MAJ, Grossmann L, Denegri JF (1985) Fibroblast inhibition: A new and treatable cause of prosthetic graft failure. Am J Surg 149:587–589 34. Slemmer TM, Potter D, Littooy F, Feduska NJ, Salvatierra O (1984) Vascular access in the pediatric patient population. In: Waltzer WC, Rapaport FT (eds) Angioaccess. Grune & Stratton, New York, pp 131–144 35. Thomas JH, McArthur RI, Pierce GE, Hermreck AA (1980) Hickman-Broviac catheters – indications and results. Am J Surg 140:791–796 36. Twittenhoff WD, Asen W, Walker G, Schwarzbeck A, Mehls O, Brittinger WD (1987) Anschlußmöglichkeiten an die künstliche Niere für terminal nierenkranke Kinder und Jugendliche. Angio 9:31–36 37. Vasmant D, Bourquelot P, Bensman A, Sinnas P, Allouch G, Alperin R, Vanhacke D (1986) Intérêt du catheter de Hickman en néphrologie pédiatrique. La Presse Mediale 15:429–433

369

8 Shuntpflege und Shuntpunktionen

8.1 Aspekte der Shuntpflege G. Schönweiss

8.1.1 Einführung Shuntpflege ist kein kosmetisches Handeln, vielmehr verstehen wir hierunter die Gesamtheit der Maßnahmen zur Pflege des Gefäßzugangs. Natürlich ist die einwandfreie Punktionstechnik der Fistel der wichtigste Eckpfeiler der Shuntpflege, die diesbezüglichen Aspekte werden hier doch nur marginal angesprochen (näheres s. Kapitel 8.2). Zum pfleglichen Umgang mit dem Shunt gehören jedoch weitere Gesichtspunkte, deren Summe das Erfolgsrezept für Shuntfunktion und darüber hinaus individualisierte Dialyse erst ausmacht. Die Bedeutung der Shuntpflege ergibt sich auch aus der extremen „Wiederverwendung“ des Shunts: Die ständig drucküberlastete Vene wird bei der meist durchgeführten 2-Nadel-Dialyse rund 300-mal pro Jahr mit großlumigen Kanülen mehr oder weniger gekonnt punktiert, aufgeschlitzt, komprimiert, verbunden, ggf. auch von Hämatomen belastet oder gar von Infektionen nicht verschont . . . Die nachfolgenden Ausführungen beziehen sich in der Hautpsache auf den häufigsten und „typischsten“ Gefäßzugang zur Hämodialyse, die RadialisCephalis-Fistel (Brescia-Cimino-Fistel). Die Angaben können teilweise auch sinngemäß auf anders positionierte Gefäßzugänge angewandt werden.

8.1.2 Prädialysephase ] Gefäßschonung. Es scheint paradox, doch Shuntpflege beginnt bereits in der Phase der präterminalen Niereninsuffizienz. Wird für den absehbar dialysepflichtigen Patienten ein Hämodialyseverfahren in Betracht gezogen, sind Gefäßschonung und Gefäßtraining indiziert (Abb. 8.1).

372

]

8 Shuntpflege und Shuntpunktionen

Prädialysephase: – Gefäßschonung – Gefäßtraining Patientenschulung: „Shuntbewusstsein” entwickeln

Shuntanlage

postoperative Shuntpflege: Lagerung, Verband, Thromboseprophylaxe, Antibiotikaprophylaxe, Shuntkontrolle, Shunttraining

Dialysebeginn: optimale Shuntpunktion, gute Shunthygiene, richtige Abdrücktechnik, kontinuierliche Struktur- und unktionsbeurteilung: – Aneurysmen? Stenosen? – luss? Drücke? – e irkulation? – Steal-Phänomen? kardiovaskuläre isikofaktoren behandeln! „kosmetische” Shuntpflege

Abb. 8.1. Shuntpflege: Gesamtheit der Pflegemaßnahmen des Gefäßzugangs

Mehrheitlich wird der erste Gefäßzugang an der distalen nichtdominierenden oberen Extremität als Radialis-Cephalica-Fistel angelegt, also beim Rechtshänder am distalen linken Unterarm. Wir empfehlen deshalb den Patienten frühzeitig (so wir sie frühzeitig sehen!), keine Venenpunktion zu diagnostischen oder therapeutischen Zwecken an der nichtdominierenden oberen Extremität zuzulassen. Darüber hinaus sollten – wenn irgend möglich – auch am anderen Arm nur die Handrückenvenen punktiert werden. Besonders verhängnisvoll wirken sich Verweilkanülen in den Armvenen aus, deren schädigender Effekt sich durch höherosmolare Infusionslösungen noch potenziert. Die oft unvermeidbaren Folgen sind Phlebitis und Obliteration der dauerkanülierten Armvenen – ein vermeidbares Risiko für Patienten, deren potenzielle Dialsyepflichtigkeit absehbar ist! Pfleglicher Umgang mit dem Shunt impliziert auch dessen rechtzeitige Anlage. Die Kenntnis der Progredienz der Niereninsuffizienz lässt den wünschenswerten Zeitpunkt der Shunterstanlage meist hinreichend genau bestimmen. Als wünschenswertes Minimum sehen wir vier Wochen vor Dia-

8.1 Aspekte der Shuntpflege

]

lysebeginn. Kunststoffinterponate können unmittelbar postoperativ punktiert werden, die nachfolgenden Ausführungen zum Shunttraining treffen auf Kunststoffinterponate nicht zu. ] Gefäßtraining und Patientenschulung. Venentraining: Schon sechs bis zwölf Wochen vor der geplanten Shunterstanlage sollten die Patienten in einem dilatierenden Venentraining unterwiesen werden. Dieses besteht im pumpenden „Auspressen“ eines festen Übungsschwamms oder in der Kompression einer elastischen Binde, die der Patient in der Hand hält, während gleichzeitig am Oberarm die auf 60–80 mmHg aufgepumpte Blutdruckmanschette angelegt ist. Der Stauungsdruck, welcher durch das „Auspressen“ des Bluts aus der Muskulatur beim Faustschluss noch verstärkt wird, leitet gewissermaßen bereits präoperativ eine gewisse „Varikosierung“ und Erweiterung der Venen ein. Die Übung sollen die Patienten täglich mehrfach wiederholen (z. B. 10 ×10 Minuten, Blutdruckmanschette zwischenzeitlich immer wieder einmal ablassen). Dieses Gefäßtraining hat auch einen außerordentlich wertvollen und wichtigen psychologischen Effekt für die Patienten: Sie entwickeln „Shuntbewusstsein“, erlangen Verständnis für die Gesamtproblematik, die auf sie zukommt. Bereits hier werden die Weichen dafür gestellt, ob ein Patient Teil eines Problems oder Teil der Lösung wird! Viele spätere Dialyseprobleme resultieren aus chaotischen Abläufen in der Prädialysephase und in der ersten Zeit der Dialyse. Dies mag noch einmal unterstreichen, wie wichtig die kontinuierliche und rechzeitige spezialisierte Betreuung niereninsuffizienter Patienten ist! Zurück zum Gefäßtraining: Nach der Shuntanlage (s. u.) sollten die Patienten mit dem Abschluss der Wundheilung das oben beschriebenen dilatierende Venentraining wieder aufnehmen und bis zum Beginn der Dialysebehandlung fortführen. Bei den zwischenzeitlichen ambulanten Vorstellungen kann dann im nephrologischen Team schon die Punktionsstrategie für die sich nun (meist) gut dilatierenden arterialisierten Venen festgelegt werden. Falls eine Selbstpunktion durch den Patient in Betracht kommt, kann er bereits theoretisch hierin ausgebildet werden. In dieser Zeit lernt der Patient auch schon die Theorie der Shuntselbstkontrolle (Inspektion, Palpation, Auskultation) und wird in die Problematik der ausreichend langen Abdrückzeiten nach Shuntpunktion und in das Verhalten bei Besonderheiten eingewiesen. Auch das tägliche Waschen des Shuntarms mit Wasser und Seife wird dem Patienten empfohlen, er lernt, dass der Shuntarm ein „Objekt der Sauberkeit und Pflege“ ist, in der Dialysephase soll der Shuntarm vor jeder Behandlung so vorgereinigt werden. Schließlich können Patienten auch schon frühzeitig in die Maßnahmen bei Shunt(nach)blutung und die Problematik des Schutzes vor Infektion und Verletzung eingewiesen werden. Pfleglicher Umgang mit der „Lebensader“ des Dialysepatienten will gelernt sein – von Patient und Personal!

373

374

]

8 Shuntpflege und Shuntpunktionen

8.1.3 Postoperative Shuntpflege Hier gibt es von Haus zu Haus unterschiedliche Praktiken und Empfehlungen. Unter dem zunehmenden Kostendruck im Gesundheitswesen wird der Eingriff immer häufiger ambulant durchgeführt, die Nachsorge liegt dann beim ambulant betreuenden Nephrologen. Wir geben den Patienten folgende Empfehlungen: ] Drei Tage eingeschränkte Bettruhe mit Hochlagerung und weitgehender Ruhigstellung der Extremität. Diese Maßnahmen mindern das Ödemrisiko im Bereich der Anastomose. ] Von der Operation hat der Patient noch einen gepolsterten Verband, den wir ohne Not nicht vor dem siebenten postoperativen Tag wechseln. ] Die Funktionskontrolle ist auskultatorisch auch gut durch den Verband hindurch möglich, die Entwicklung der Venendilatation kann proximal des Verbandes beobachtet werden. ] Eine kurzzeitige (meist eine Woche) Antibiotikaprophylaxe erfolgt ebenso wie die Thromboseprophylaxe in Absprache mit dem Chirurgen. Häufiger geben wir für vier Wochen nach der Shuntanlage tgl. 100 mg Azetylsalizylsäure (alternativ: Ticlopidin); gelegentlich ist die Heparinisierung (Selbstinjektion niedermolekularen Heparins) indiziert. ] Der Patient erhält als Bedarfsmedikation ein Analgetikum. ] Teilfäden entfernen wir nach etwa zehn Tagen, Restfäden nach zwölf bis vierzehn Tagen. ] Die geänderte Hämodynamik und die postoperative Ruhephase bedingen teilweise die Notwendigkeit einer (vorübergehenden) Reduktion der Dosis von Antihypertensiva, um hypotensive Zustände nach der Shuntanlage sicher zu vermeiden. ] Shuntkontrolle und Shunttraining. Der Patient erlernt nach der Shuntanlage die Praxis der Shuntkontrolle und nimmt spätestens nach Abschluss der Wundheilung das dilatierende Venentraining wieder auf, welches wir nun als Shunttraining bezeichnen. Die Theorie sollte dem Patienten bis zu diesem Zeitpunkt vermittelt worden sein (s. o.) Jeder Patient mit entwickeltem Shuntbewusstsein wird alle Ereignisse rings um seine Lebensader wachen Sinnes beurteilen; ggf. muss das Dialysepersonal im Zusammenhang mit der Shuntpunktion diese Dinge erfassen oder auch abfragen. Hier wären zunächst die Entzündungszeichen (Rötung, Schwellung, Schmerz) zu nennen. Eine einfache Untersuchung ist das Heben des Shuntarms in liegender Körperposition des Patienten: Betrachtet man dabei die Füllung der Shuntvene, können evtl. prall bleibende und kollabierende Anteile differenziert werden – Stenosen sind so leicht zu orten.

8.1 Aspekte der Shuntpflege

]

8.1.4 Shuntpflege und Shuntpunktion nach Dialysebeginn Es gibt bei den heute perfektionierten technischen Möglichkeiten der Hämodialyse keine generell „schlechte Dialyseverträglichkeit“, ganz sicher gibt es jedoch schlecht durchgeführte Dialysen mit der Folge „schlechter Dialyseverträglichkeit“. Werden solche allgemeinen Beschwerden vorgebracht, ist nicht primär das Dialyseverfahren anzuschuldigen, vielmehr sollte zunächst die Qualität der Dialysedurchführung hinterfragt werden! Shuntpunktion und -pflege sind hierbei wegen des unmittelbaren und sich ständig wiederholenden Eingriffs am Patienten ganz zentrale Themen! Shuntpflege im oben definierten Sinn ist nahezu ausschließlich Kopf- und Handarbeit unmittelbar am Patienten. Hier paaren sich Wissen und Können. ] Abdrücktechnik. Die praktizierte und die theoretisch wünschenswerte Abdrückdauer und -technik geben Hinweise auf die Qualität eines tatsächlich pfleglichen Umgangs mit dem Shunt. „Dosierte Kompression“ beim Abdrücken des Shunts nach Entfernung der Punktionskanülen ist praktizierte Shuntpflege. Dosierte Kompression soll möglichst punktgenau in Stichkanalrichtung und nur so stark erfolgen, dass der Blutstrom in der Shuntvene nicht unterbrochen wird. Die Anwendung von Shuntklemmen ist abzulehnen ebenso wie zirkuläre oder abschnürende Verbände jeglicher Art. Die Nachblutungsgefahr lässt sich am sichersten durch eine ausreichend lange Abdrückdauer vermindern. Über einen längeren Zeitraum wird bei jedem Patienten durch Gerinnungskontrollen während der Dialyse der optimale Zeitpunkt zur Beendigung der kontinuierlichen Heparinzufuhr (Heparinabstellzeit vor Dialyseende) ermittelt, der meist zwischen 20 und 40 Minuten liegt. Nach Entfernung der Punktionskanülen können kooperative Patienten die Punktionsstellen selbst abdrücken. Liegen die Punktionsstellen so weit auseinander, dass sie nicht sicher und bequem erreicht werden können, sollen die Nadeln getrennt gezogen und die Punktionsstellen einzeln abgedrückt werden. Hierbei soll die körpernah liegende Nadel (das ist meist die Vene) zuerst gezogen werden, da bei umgekehrter Reihenfolge der auch bei dosierter Kompression unvermeidbar auftretende Rückstaudruck in der Shuntvene die anastomosennahe Punktionsstelle evtl. wieder „aufgehen“ lässt. Das Abdrücken führen wir mit sterilen, maximal pflaumengroßen Mulltupfern durch. ] Abdrückdauer. Die reguläre Abdrückzeit beträgt im Mittel 15 bis 20 Minuten und wird individuell festgelegt. Nach Entfernung der Nadel(n) aus PTFE-Prothesen wird/werden die Punktionsstelle(n) im „ersten Dialysemonat“ (erste 12 Dialysen) 45 Minuten abgedrückt (Oberschenkel 60 Minuten) später 30 Minuten (Oberschenkel 45 Minuten). Selbstverständlich gibt es auch hier eine individuelle Schwankungsbreite (eher nach oben). Nach Ende der Abdrückzeit werden die Tupfer entfernt, und man überzeugt sich durch einiges Zuwarten, dass die Punktionsstellen tatsächlich ver-

375

376

]

8 Shuntpflege und Shuntpunktionen

schlossen sind. Auf den Punktionsstellen wird dann noch jeweils ein frischer steriler Tupfer mit einem nicht zirkulär verlaufendem Pflasterstreifen fixiert. Spätestens am nächsten Morgen kann der Patient die Tupfer entfernen. ] Verband und Spezialpflaster. Manche Patienten drängen auf das Anlegen eines zusätzlichen Verbandes. Dies ist eigentlich unverzichtbar, im Rahmen einer Deeskalation jedoch manchmal unvermeidlich. Beim Anlegen einer Binde sollte einer Mullbinde gegenüber der elastischen Binde der Vorzug gegeben werden, da elastische Binden automatisch straffer gewickelt werden. Beim Anwickeln der Binde soll in jedem Fall streng auf sehr lockeren Sitz geachtet werden. In manchen Zentren hat die Verwendung von Shuntpflastern (Pressverband) eine gewisse Bedeutung erlangt. Die sterilen Spezialpflaster werden mit dem integrierten Druckkissen (gefriergetrocknetes Kollagen oder Zellulose) unmittelbar vor dem Entfernen der Nadel auf die Einstichstelle gelegt, die Nadel wird dann gezogen (ohne das Druckkissen zu verschieben), das Pflaster festgeklebt und wie üblich die dosierte Kompression des Shunts ausgeführt. Das auf den klebenden Gewebestreifen aufgebrachte, in unterschiedlichen Größen und Formen erhältliche Druckkissen „bläst“ sich nach Kontakt mit Flüssigkeit – hier Blut – gewissermaßen selbst auf. Da es ringsherum auf der Haut festgeklebt ist, komprimiert das expandierende Druckkissen punktgenau die Einstichstelle – vorausgesetzt, es befindet sich auch genau darüber. Ein großer Vorteil ist dabei sicher die Tatsache, dass der entstehende Druck keinesfalls zu stark ist. Der wesentliche Nachteil des an sich überzeugenden Konzepts ist, dass die Patienten verleitet werden, die Abdrückzeiten drastisch zu verkürzen oder ganz darauf zu verzichten. Eine gewisse Verkürzung der Abdrückzeit erscheint akzeptabel, ein völliger Verzicht auf das Abdrücken ist nach unserer Erfahrung nicht zu rechtfertigen; ebenso wie wir die Aussage der Shuntpflasteranbieter ablehnen, der Patient könne die Station bei deren Anwendung sofort nach Beendigung der Dialyse verlassen. Werden die Pflaster extra geklebt, ist das Verfahren mit den bezeichneten „Auflagen“ praktikabel. Für die Patienten ist die unauffällige und wenig auftragende Art des Verbandes angenehm. Zum Verschluss der Punktionsstellen bei PTFE-Protheseen lehnen wir die Anwendung von selbstwirkenden Druckpflastern jedoch aus prinzipiellen Erwägungen ab. ] Shuntpunktion. Bei jeder neuen Shuntpunktion sollte der Punkteur die vorangegangenen Punktionen kritisch bewerten und seine eigene Erfahrung in der Shuntpunktion selbstkritisch einbringen. Schwierig zu punktierende Shunts sollten erfahrenen Mitarbeitern vorbehalten bleiben! Auch neue Shunts sollten nur von Mitarbeitern mit großer Erfahrung punktiert werden. Nichts ist für die körperliche und seelische Befindlichkeit des neuen Dialysepatienten schädlicher als schlechte Dialysen. Die Shuntpunktion als wirklich „einschneidendes“ Ereignis zum Beginn der Dialyse hat in diesem Zusammenhang eine ganz besondere Bedeutung.

8.1 Aspekte der Shuntpflege

]

Einzelheiten der Shuntpunktion werden an anderer Stelle dieses Buches besprochen. Durch Palpation und gegebenenfalls auch Auskultation sollte sich der Punkteur gedanklich einen dreidimensionalen Eindruck vom Shuntverlauf verschaffen und danach sein Handeln ausrichten. „Mut zur Lücke!“ ist ein Motiv der Punktion. Auch in der Hektik des „Anschließens“ muss der Kopf frei für kreatives Handeln sein. Neben Variation der Punktionsrichtung und des Punktionsortes darf man auch immer wieder überlegen, ob die zur Punktion in Aussicht genommene Kanüle für diesen Shunt optimal ist (Stärke, Stichlänge). Die zug- und spannungsfreie (ggf. Unterlage) Fixierung der Punktionskanüle gehört genauso zur Shuntpflege wie die Wahl eines individuell verträglichen Desinfektionsmittels und Pflasters. ] Hautreizungen. Jede noch so geringe Hautreizung im Shuntbereich sollte durch konsequente „Auslassversuche“ ursächlich eingegrenzt werden: Wechsel von Desinfektionsmittel und Pflaster, ggf. Fixierung der Kanülen mit einer Binde, Wechsel der Punktionskanüle (Anschliff, Silikonisierung, Desinfektionsverfahren), Fahndung nach vom Patienten angewandten unverträglichen Externa. Eine seltene Möglichkeit ist auch die Latexallergie am Shuntarm des Patienten, die aufgrund der Handschuhe des Personals entstehen kann. ] Indirekte Signale verstehen. Jeder Shunt hat seine individuellen Druckwerte zu Beginn, am Ende und während der Dialyse. Die Plausibilitätskontrolle dieser Werte und die Erfassung auch längerfristiger Veränderungen gehören zur professionellen Handlungsweise in der Dialysepraxis. Nachschauen in älteren Dialyseprotokollen gibt wertvolle Hinweise. Ein sich zunehmend verringernder arterieller Blutstrom des Shunts bei korrekter Nadellage ist stets verdächtig auf eine sich entwickelnde, dem Punktionsort vorgeschaltete Stenose. Erhöhte venöse Druckwerte, erschwerte Blutrückgabe nach Ende der Dialyse und zunehmende Abdrückzeiten können auf eine Stenosierung proximal der Punktionsstelle hinweisen. Professionell handelndes Dialysepersonal bemerkt sofort, wenn es zu Beginn der Dialyse zu einer Rezirkulation infundierter Kochsalzlösung kommt. Schießlich soll jede diätisch nicht erklärbare Hyperkaliämie und eine progrediente Verschlechterung der Retentionswerte an eine Rezirkulation, mithin an eine ineffektive Dialyse denken lassen. ] Begleitkrankheiten. Die Gefährlichkeit kardiovaskulärer Risikofaktoren steht heute außer Zweifel. Gerade beim Dialysepatienten ist oft deren Vollbild anzutreffen. Shuntpflege heißt deshalb auch: Nikotinverbot, gute Blutdruckeinstellung, optimale Behandlung der Kalziumphosphat-Stoffwechselstörung, dosisangepasste Behandlung der Hyperlipoproteinämie und der Hyperurikämie bei deutlicher Überschreitung der Normwerte und ggf. normnahe Blutzuckereinstellung.

377

378

]

8 Shuntpflege und Shuntpunktionen

] Systemische Wechselwirkung Shunt/Gesamtorganismus. Shuntpflege heißt auch hohe Shuntvolumina und Steal-Phänomene zu entdecken! Der arterielle Druck versorgt den peripheren Kreislauf und die a.v.-Fistel. Je größer die Blutmenge ist, die durch den Shunt abgezweigt wird, desto weniger Blut steht für die Peripherie zur Verfügung. Gegenregulatorisch erhöht sich das Herzminutenvolumen: Herzfrequenz und Schlagvolumen steigen. Der Anstieg des Herzminutenvolumens entspricht etwa dem Shuntblutfluss. Der Fistelblutfluss sollte 500 ml/min möglichst nicht überschreiten, da das (vorgeschädigte) Herz des Urämikers sonst an die Grenzen seiner Kompensationsmöglichkeiten stößt. Überschreitet das Shuntvolumen 25 bis 40% des normalen Herzminutenvolumens, wird der systemischen Zirkulation Blut entzogen, und es kommt zum Steal-Effekt. Beim Vorhandensein von mehreren Shunts, bei Oberarm- und Oberschenkelshunts sollte bei kardialer Dekompensation stets an (zu) große Shuntvolumina gedacht werden. Shuntpflege würde in diesem Fall eine Verkleinerung der Fistel oder gar deren Verschluss und Neuanlage bedeuten. ] Kosmetische Aspekte der Shuntpflege. Medizinisch gesehen ist eine Shuntpflege mit Salben eigentlich nicht dringlich indiziert, wird jedoch von vielen Patienten als absolut notwendig erachtet. Eine gewisse Indikation kann aus der Hautreizung durch die Pflaster, Austrocknung der Haut durch alkoholhaltige Desinfektionsmittel und auch aus Hämatomen resultieren. Die Bandbreite der Möglichkeiten reicht von Dexpanthenol-, Linolsäure- oder Heparin-haltigen Fertigarzneimitteln bis zur Möglichkeit des einfachen Auftragens von Ungt. emulsific. aquos. Die prophylaktische Anwendung von Antibiotika-haltigen Externa am Shunt ist kontraindiziert, KortikoidDermatika sollen nur bei strenger, dermatologisch bestätigter Indikation unter Aussparung der Punktionsstellen zum Einsatz gelangen. Bei Juckreiz, der ausschließlich im Shuntbereich lokalisiert ist, sollte dessen Ursache beseitigt werden (s. o.).

] Literatur Ball LK (2005) Improving arteriovenous fistula cannulation skills. Nephrology Nursing Journal 32(6):1–7 Brech WJ (1989) Hämodynamische Aspekte und Komplikationen einer Dialysefistel. In: Dialyse 1989. Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, Stuttgart, S 116–125 Brittinger WD (1984) Gefäßzugänge bei Dialysepatienten. Dialyse-Journal 9:GZ2–GZ12 Brittinger WD, Twittenhoff W-D (2005) Shuntbenutzung und Shuntpflege. In: Brittinger WD, Twittenhoff W-D (Hrsg) Anschlussverfahren an die künstliche Niere. Thieme, Stuttgart New York, S 122–131 Butler CE, Tilney NL (1996) Hemodialysis access part B permanent. In: Jacobs C, Kjellstrand CM, Koch KM, Winchester JF (eds) Replacement of renal function by dialysis. Kluwer Academic Publishers, Fourth Edition 1996, pp 293–305 Colombi A (1991) Hämodialyse-Kurs, 5. Aufl. Enke, Stuttgart Escobar F, Morris DE (2002) Vascular access for hemodialysis. In: Nissenson AR, Fine RN (eds) Dialysis Therapy. Hanley & Belfus, Inc, Philadelphia, pp 16–44

8.2 Aspekte zur Punktion von Dialysezugängen

]

Kemkes BM (1980) Shunt-Fibel. Bibliomed Medizinische Verlagsgesellschaft, Melsungen Klinge O, Müller H (1990) Die Bedeutung des Kanülenschliffs für die Pathogenese von Spritzen-Abszeß und -Emphysem. Dt Ärztebl 87:A-3742–A-3746 Krönung G (2004) Permanente Gefäßzugänge für die Hämodialyse. In: Hörl WH, Wanner C (Hrsg) Dialyseverfahren in Klinik und Praxis. Thieme, Stuttgart New York, S 243–261 Langkau GH (2006) Gefäßzugänge für die Hämodialyse aus gefäßchirurgischer Sicht. In: Schönweiß G (Hrsg) Dialysefibel 3. abakiss-Verlagsgesellschaft mbH, Nüdlingen, S 508–529 Loeprecht H, Proschek P, Franz HE (1990) Gefäßzugänge für extrakorporale Verfahren. In: Blutreinigungsverfahren. Thieme, Stuttgart New York, S 464–478 Schleipfer D (1988) Anschlußverfahren für den extrakorporalen Kreislauf. In: Dialysetechnik. bionic Gesellschaft für angewandte Medizintechnik mbH & Co KG, S 306–336 Schöndorf TH (1984) Thromboseprophylaxe bei Gefäßzugängen zur Dialyse. DialyseJournal 9:33–36 Schönweiß G (2006) Shuntpflege. In: Dialysefibel 3: Gefässzugänge für die Hämodialyse aus der Sicht des Nephrologen. abakiss-Verlagsgesellschaft mbH, Nüdlingen, S 575–585 Schwarzbeck A, Froese P, Bilges H, Lüth JB, Rethel R (1984) Die Auswahl des Gefäßzugangs zur chronischen Hämodialyse-Behandlung. Dialyse-Journal 9:22–27 Traut G (1994) Gefäßzugänge für die Hämodialyse. Journal für das nephrologische Team 2:5–11 Zimmerli W (1990) Infektionen von Gefäßprothesen. Fortschr Med 108:595–597 Internet www.fistulafirst.org

8.2 Aspekte zur Punktion von Dialysezugängen G. Krönung

8.2.1 Einführung Die hohe Komplikationsrate und die kurze Lebensdauer des ScribnerShunts verbessert der Brescia-Cimino-Shunt um den Preis der wiederholten Punktion [1]. Diese gilt wegen des Punktionsschmerzes beim Patienten und der u. U. schwierigen Technik mit der Gefahr der Fehlpunktion bei Ärzten und Pflegepersonal als notwendiges Übel. Durch das jährlich bis zu 300-mal wiederholte Punktionstrauma scheint die Zerstörung der arterialisierten Vene über kurz oder lang unausweichlich [2]. Ohne Berücksichtigung der langfristigen Folgen der Vielfachpunktion ist meist nur der direkte Punktionserfolg in Form eines guten Blutflusses als Qualitätskriterium entscheidend. In diesem Bemühen entwickelt jeder abhängig von Anleitung, Engagement und Begabung mit der Zeit „seine“

379

380

]

8 Shuntpflege und Shuntpunktionen

Punktionstechnik, die auch von Alltagspragmatik (z. B. Zeitdruck) und Bequemlichkeit (bei Personal und Patient) mitbestimmt sein kann. Das Fehlen einer allgemein etablierten, standardisierten und differenzierten Punktionstechnik, besonders im Hinblick auf die plastischen Folgen der Vielfachpunktion, steht im Gegensatz zum hohen wissenschaftlich-technischen Niveau der heutigen Dialysetherapie.

8.2.2 Generelle Folgen der Einzelpunktion Jede Fistelpunktion führt zu einer Gewebeverdrängung und die Stelle der Kanüle wird nach deren Entfernung durch einen Thrombus ausgefüllt (Abb. 8.2). Die Organisation dieses Thrombus hat eine geringe Gewebezunahme (Abb. 8.2 d) zur Folge [3, 4, 6]. Dies kann einfach durch zwei benachbarte Tätowierungspunkte demonstriert werden, zwischen denen die Punktionskanüle eingeführt wird. Auch nach Abheilung des Punktionskanals bleiben die Tätowierungspunkte minimal getrennt (Abb. 8.2 d). Eindeutig wird dieser Effekt durch wiederholte Punktionen zwischen diesen Punkten, die dadurch über Wochen und Monate mehrere Millimeter „auseinanderpunktiert“ werden können. Voraussetzung für diese Gewebezunahme ist, dass die Punktionskanüle keinen Gewebezylinder ausstanzt, sondern das Gewebe lediglich verdrängt. Erreicht wird dies durch das heute bei allen Kanülen übliche Anticoring. Hierzu wird nur die vordere Hälfte der Kanülenöffnung scharf geschliffen, dagegen die hintere Hälfte abgestumpft [3]. Das Gewebe wird von einer

k

a

b k t

c

d

Abb. 8.2. Morphologische Folge der Einzelpunktion: Benachbarte Tätowierungspunkte (a) werden durch die Kanüle durch Gewebekompression (k) getrennt (b). c Organisation des Punktionsthrombus (t) führt auch nach beendeter narbiger Abheilung zur bleibenden Trennung der Tätowierungspunkte durch d Gewebezunahme (z)

8.2 Aspekte zur Punktion von Dialysezugängen

]

solchen Kanüle nur halbkreisförmig (vom Punktionswinkel abhängiger Zylinderschnitt) und nicht zirkulär elliptisch eingeschnitten (Abb. 8.3). Es entsteht statt eines isolierten Gewebezylinders eine Gewebezunge, die sich zwar beim Einführen der Kanüle etwas einstülpt, aber nicht verloren geht [3]. In diesem Zusammenhang muss auch die heute übliche seitliche Öffnung bei der arteriellen Kanüle erwähnt werden, die dazu dient, ein Ansaugen zu vermeiden. Ein einfaches rundes Loch wirkt dabei ähnlich wie ein Hobelmesser [3]. Kanülen mit einem seitlichen Längsschlitz können sich ebenfalls nicht festsaugen, haben aber nicht diesen Hobelmessereffekt, weshalb sie grundsätzlich vorzuziehen sind. Die entscheidende langfristige morphologische Folge der Einzelpunktion ist die minimale Gewebezunahme im Bereich des Punktionskanals [7, 11, 16]!

8.2.3 Variable Parameter der Einzelpunktion ] Punktionswinkel Je steiler (bzw. flacher) punktiert wird, umso größer ist die Gefahr, die Gefäßrückwand zu perforieren (bzw. die Gefäßvorderwand zu schlitzen; s. Abb. 8.3). Je steiler (bzw. flacher) der Punktionswinkel, umso größer (bzw. geringer) ist die Verformung von Haut und Fistelvene durch das Flachlegen und Fixieren der Kanüle im Hautniveau. Diese Verformung kann bei ePTFE-Prothesen eine Dissektion der Neointima verursachen [3]. Nur die senkrecht auf den schrägen Punktionskanal wirkende Druckkomponente ist bei der Kompression nach Kanülenentfernung wirksam (Abb. 8.4). Je steiler der Punktionswinkel, umso schwächer ist diese Kompressionskraft des Punktionskanals im Kräfteparallelogramm (cos a gegen 0), d. h. umso dicker der resultierende Thrombus und damit die Gewebezunahme. Je flacher der Punktionswinkel, umso stärker ist diese resultierende Kompression (cos a gegen 1), d. h. um so dünner der resultierende Thrombus und damit die Gewebezunahme (Abb. 8.4).

1

1

1

a

1

b

Abb. 8.3. Verletzungswahrscheinlichkeit von Gefäßvorderwand (Schlitzung; a) und Gefäßrückwand (Perforation; b) in Abhängigkeit von Punktionswinkel und Lage des Kanülenschliffs. Letztere bestimmt auch Richtung, Größe und Geometrie der Schnittverletzung (Gewebezunge) durch die Kanüle. 1 Kanülenanschliff oben liegend; 2 Kanülenanschliff unten liegend

381

382

]

8 Shuntpflege und Shuntpunktionen a

b

c

Abb. 8.4. Die Kompression des Punktionskanals nach der Kanülenentfernung darf nicht das Lumen der Shuntvene verschließen (a). Die Höhe des digitalen Kompressionsdruckes wird daher durch den Blut(gegen)druck in der Shuntvene limitiert. Entscheidend für die Kompression des Punktionskanals ist jedoch nur die auf diesem senkrecht stehende Komponente, die um so größer (kleiner) wird, je flacher (steiler) punktiert wurde (b). Bei der allgemein üblichen totalen Kompression des Punktionskanals (b) entsteht ein eher schmaler Thrombus (wenig Gewebezunahme!). Die partielle Kompression nur der Punktionskanalöffnung in der Haut (c) führt zu einem dickeren Punktionsthrombus (stärkere Gewebezunahme!)

] Kanülendurchmesser Mit der Dicke der Kanüle nimmt die Schmerzempfindung beim Patienten und eine psychische Anwendungshemmung bei Personal und Patienten zu. Ob der empfundene Schmerz tatsächlich größer ist oder durch den Anblick etwa einer Doppelkanüle induziert wird, ist nicht bei allen Patienten sicher zu sagen. Bei einem Punktionstest mit einfachen Kanülen – mit einem Außendurchmesser von 1,8 mm – und Doppellumenkanülen – Außendurchmesser 2,4 mm –, bei dem die Patienten die benutzte Kanüle, ohne sie zu sehen, aufgrund des Punktionsschmerzes angeben sollten, lagen die richtig positiven Antworten bzgl. der Doppellumenkanüle bei 80%, die falsch positiven Angaben (dicke Kanüle angegeben, obwohl dünne benutzt wurde) bei 70% (Erwartungshaltung). Wichtiger als der Kanülendurchmesser für die Schmerzempfindung ist sicher ein optimaler Kanülenschliff: der Anschliffwinkel, eine hohe Spitzenund Facettenschärfe und die Facettenlänge beeinflussen direkt die notwendige Einstichkraft und damit die Schmerzhaftigkeit der Punktion [3].

] Lage des Kanülenanschliffs bei der Punktion Durch den Kanülenanschliff weicht die Punktionsrichtung der Kanüle von ihrer Längsachse ab. Bis zum Eintauchen des Kanülenanschliffs unter das Hautniveau entspricht die spontane, durch die Kanüle induzierte Punktionsrichtung etwa der Winkelhalbierenden zwischen der Ebene des Kanülenanschliffs und der Kanülenlängsachse. Bei weiterem Vorschieben der Kanüle nähert sich dann die Punktionsrichtung mehr der Kanülenachse [3]. Durch diese anfängliche Abweichung von der erwarteten Punktionsrichtung begünstigt der oben liegende Kanülenanschliff bei steilem Punktions-

8.2 Aspekte zur Punktion von Dialysezugängen

]

winkel die Perforation der Gegenwand und der untenliegende Kanülenanschliff bei flachem Punktionswinkel die Schlitzung der Vorderwand (Abb. 8.3). Die beschriebene Gewebezunge zeigt bei oben (Abb. 8.3; 1) liegendem Kanülenanschliff gegen, bei unten (Abb. 8.3; 2) liegendem Kanülenanschliff in die Punktionsrichtung. Da die Gewebezunge in die Kanülenöffnung hineinragt, wird sie beim Vorschieben der Kanüle in das Gefäßlumen vorgeschoben. Hier entscheidet der oben oder unten liegende Kanülenanschliff, ob die Gewebezunge im spitzen Winkel zwischen Kanüle und Gefäß sehr stark oder im stumpfen Winkel nur schwach umgebogen wird. Außerdem kann sich die Gewebezunge im spitzen Winkel nicht so gut an die Kanüle anschmiegen und sie abdichten, weshalb es gelegentlich bei dünner Haut und Subkutis bei dieser Technik neben der Kanüle bluten kann. Bei der Punktion mit dem Anschliff nach unten werden diese Blutungen kaum beobachtet [3].

] Punktionsrichtung Ob die beschriebene Gewebezunge nach der Kanülenentfernung durch den Blutstrom weiter in das Lumen vorgespült oder wieder in das Niveau der Gefäßwand zurückgedrückt wird, hängt von der Richtung der Gewebszunge (Abb. 8.3) ab, d. h. von der jeweiligen Kombination aus Punktionsrichtung und Lage des Kanülenanschliffs während der Punktion. Nähere Untersuchungen hierzu sind nicht bekannt. Klinisch bestehen bezüglich der punktionsbedingten Dilatation und dem Grad der Intimavernarbung keine Unterschiede zwischen den verschiedenen möglichen Kombinationen von antegrader und retrograder Punktionsrichtung mit oben oder unten liegendem Kanülenanschliff [3].

] Kompressionstechnik Grundsätzlich soll nach Kanülenentfernung nur der Punktionskanal und nicht das Lumen der Fistelvene komprimiert werden. Druck und Gegendruck sind damit der komprimierende Finger und der Blutdruck in der Fistelvene; letzterer limitiert damit die Höhe des digitalen Druckes (Abb. 8.4). Normalerweise wird der ganze Punktionskanal mit einem Tupfer komprimiert: totale Kompression (Abb. 8.4 b). Man kann aber auch gezielt mit einer Fingerkuppe (steriler Handschuh bzw. Fingerling) lediglich die Hautöffnung des Punktionskanals verschließen: partielle Kompression (Abb. 8.4 c). Im ersten Fall ergibt sich nur ein dünner, im zweiten Fall ein dicker Thrombus mit entsprechend unterschiedlicher Gewebeneubildung. Bei der letzten Methode besteht die Gefahr eines subkutanen Hämatoms durch Blutung aus der nicht komprimierten Gefäßöffnung. Dies gilt im wesentlichen aber nur für vorher nicht punktierte Bereiche (junger Brescia-Cimino-Shunt, neues Punktionsareal) oder bei hohem intravasalem Druck. Bei Zustand nach früherer Punktion

383

384

]

8 Shuntpflege und Shuntpunktionen

verhindert die narbige Verwachsung zwischen Fistelvene, Subkutis und Haut die Hämatombildung [3, 14]. Die Qualität der Einzelpunktion wird bestimmt durch die korrekte Lage der Kanüle(nspitze) und Art sowie Ausmaß des Gewebetraumas, dieses wiederum durch die jeweilige Kombination der beschriebenen Parameter, die sich dabei auch in ihrer Wirkung verstärken oder aufheben können. So führt z. B. ein flacher Punktionskanal bei totaler Kompression zu einem dünnen Punktionsthrombus. Der gleiche flache Punktionskanal führt aber bei partieller Kompression zu einem dickeren Thrombus (Abb. 8.4). Weitere Kombinationen wurden beschrieben, z. B. die Länge des Kanülenanschliffs mit der Punktionsrichtung. Die Betrachtung eines einzelnen Parameters, z. B. der Punktionsrichtung und ihrer Wirkung, ist jedenfalls von geringer klinischer Relevanz [3].

8.2.4 Variable Parameter der Vielfachpunktion ] Punktionszahl pro Fläche Die Addition der in Abbildung 8.2 dargestellten, geringen Gewebezunahmen durch die Organisation der Punktionsthromben führt im direkten Punktionsbereich zur aneurysmatischen Dilatation und kann im Randbereich stenotische Einknickungen der Gefäßwand zur Folge haben (Abb. 8.5). Es handelt sich dabei um eine sonst nirgendwo vorkommende Mischung aus echtem und falschem Aneurysma, da intakte Wandanteile von einer Vielzahl additiver Narbenstränge durchzogen werden. Variable Parameter für den Grad der plastischen Verformung sind die Gewebezunahme pro Einzelpunktion sowie die Zahl der Punktionen pro Flächeneinheit. Der wichtigste und am besten zu steuernde Parameter ist die Zahl der Punktionen pro Flächeneinheit. Es gibt grundsätzlich drei Möglichkeiten der Punktionslokalisation: ] gleichmäßige Verteilung der Punktion über die gesamte Länge der arterialisierten Vene bei der „Strickleiterpunktion“ (Abb. 8.5 a) ] mehr oder weniger eng umschriebene Punktionsbezirke bei der „Arealpunktion“ (Abb. 8.5 b) ] wiederholte Punktion exakt derselben Stelle bei der „Knopflochpunktion“ (Abb. 8.5 c) Je geringer die Zahl der Punktionen pro Flächeneinheit ist, um so geringer ist der dilatierende Effekt. Bei der Strickleiterpunktion ergibt sich nur ein geringer, allerdings langstreckiger Dilatationseffekt. Einknickungen im Randbereich treten nicht auf (Abb. 8.5 a). Je kleiner man das Punktionsareal bei der Arealpunktion wählt, um so größer ist der dann eng umschriebene Dilatationseffekt, häufig mit den beschriebenen typischen

8.2 Aspekte zur Punktion von Dialysezugängen

a

b

]

c

Abb. 8.5. Die drei Lokalisationsvarianten der Vielfachpunktion. a Strickleiterpunktion, b Arealpunktion, c Knopflochpunktion

Randstenosen, insbesondere zwischen zwei eng benachbarten Punktionsarealen (Abb. 8.5 b). Bei der Knopflochpunktion wird die arterialisierte Vene immer wieder an derselben Stelle in derselben Richtung mit demselben Winkel punktiert. Hierbei wird der jeweils in Organisation befindliche Thrombus immer wieder verdrängt. Haut, Subkutis und Venenwand bilden mit der Zeit einen zylindrischen Narbenwall (Abb. 8.5 c), der die Kanüle bei der Punktion führt. Der bei den anderen Punktionsformen beschriebene Dilatationseffekt fehlt (Abb. 8.5 c). Um nicht durch Wundschorf punktieren zu müssen, sind für die Ein-Nadel-Dialyse drei bzw. für die ZweiNadel-Dialyse sechs solcher Punktionsstellen zum alternierenden Gebrauch notwendig [3]. Im Hinblick auf die Arealpunktion muss noch einmal auf die Läsion der elastischen und kontraktilen Venenwandelemente eingegangen werden. Bei der Beschreibung der Einzelpunktion hatten wir das Narbengewebe als ausreichend druckbelastbar beschrieben. Dies gilt nicht für den in Organisation befindlichen Thrombus. Bei einer Einzelpunktion kommt die engumschriebene „Gewebeschwäche“ dieses einen Punktionskanals während der Organisationsphase durch das umgebende intakte Gewebe nicht zum Tragen. Anders ist dies bei sehr kleinen Punktionsarealen. Hier liegen dann dicht benachbart viele Punktionskanäle in Abheilung; die Druckbelastbar-

385

386

]

8 Shuntpflege und Shuntpunktionen

keit ist vermindert. Ein so „perforierter“ Wandbezirk kann dann über eine echte Gefügestörung in toto unter Abnahme der Wandstärke dilatieren, evtl. progredient bis zur Perforation. Dieser Dilatation liegt somit ein ganz anderer – letztlich die Druckresistenz der Gefäßwand in Frage stellender – Mechanismus zugrunde als der zuvor über die Gewebezunahme beschrieben. Deshalb sollte die Arealpunktion mit kleinen Punktionsarealen vermieden werden (Ausnahmen zur Stenosekorrektur s. unten).

] Absolute Punktionszahl Die absolute Punktionszahl hängt zum einen von der Zahl der Dialysen ab, zum anderen davon, ob eine Ein-Nadel- oder eine Zwei-Nadel-Dialyse durchgeführt wird. Bei der normalen, dreimal wöchentlichen Dialyse bedeutet das 156 bzw. 312 Punktionen im Jahr. Da die Shuntvene, wie gezeigt, durch die Vielfachpunktion dilatierend optimiert werden kann, ist die halbe Punktionszahl durch die Ein-Nadel-Dialyse kein grundsätzlicher Vorteil [5], sondern hängt von der jeweiligen Shuntmorphologie ab.

8.2.5 Klinische Aspekte der Einzelpunktion Der Patient sollte vor der Dialyse seinen Arm mit Wasser und Seife waschen. Die Einwirkzeit des Desinfektionsmittels, meist 30 Sekunden, muss auf der Haut des Patienten und dem evtl. kurz vor der Punktion noch einmal palpierenden Finger abgewartet werden. Keine Punktion durch Wundschorf (frühere Punktionsstelle)! Ebenso sind Punktionen in infizierten Regionen grundsätzlich verboten. Sterile Handschuhe sind bei korrekter Kanülenhandhabung entbehrlich. Wichtig ist auch hier die Vermeidung von Tröpfcheninfektion, d. h. entweder Mundschutz für Punkteur und Patient oder das Vermeiden von Sprechen, Lachen oder Niesen usw. vom Abziehen der Kanülenschutzhülle bis zur fertigen Punktion. Anatomisch wird eine korrekte intraluminale Kanülenlage ohne weitere Schädigung der Venenwand – außer dem minimalen Punktionstrauma – angestrebt. Bei neuem oder unbekanntem Shunt muss der genaue Venenverlauf vor der ersten Punktion sorgfältig palpiert und evtl. angezeichnet werden. Eine vorliegende Operationsskizze ist stets hilfreich. Der noch fehlenden Wandverdickung wegen muss beim jungen Shunt die beschriebene Perforation der Gefäßhinterwand oder die tangentiale Schlitzung der Gefäßvorderwand unbedingt vermieden werden. Der normale Punktionswinkel beträgt ca. 20–30 Grad. So einfach und klar die theoretischen Anforderungen an eine korrekte Kanülenplatzierung formuliert werden können, so schwierig und komplex kann deren Umsetzung im Alltag auch für den Geübten und erst recht für den Ungeübten, Verunsicherten oder Ängstlichen im Einzelfall sein [8, 10,

8.2 Aspekte zur Punktion von Dialysezugängen

]

12, 14–19]. Zwei Polarisierungen, zwischen denen alle Übergänge möglich sind, spielen eine wichtige Rolle: Der Punkteur kann erfahren oder unerfahren sein und der Shunt oder das Punktionsareal bekannt oder unbekannt. Je unerfahrener der Punkteur ist, oder je unbekannter der Shunt, um so mehr muss sich der Punkteur vor der Punktion Informationen über den Shunt (sehen, fühlen, hören) verschaffen. Er muss den Shunt so untersuchen, dass er ihn unter der Haut „imaginiert“, um genau dorthin die Kanülenspitze zu schieben. Diese Betrachtung führt zu der dritten wichtigen Polarisierung: der geführten oder gezielten Punktion [9]. Die gezielte Punktionstechnik kann man anwenden, wenn man einen Shunt gut kennt. Man weiß, wohin man die Kanülenspitze schieben muss und kann dies relativ zügig ohne „korrigierende Sensibilität“ meist erfolgreich ausführen. Der Patient schätzt diese Technik wegen der geringeren Schmerzbelastung. Bei unbekannter Punktionsregion muss man dagegen so punktieren, dass ein sensibler Reiz, z. B. ein erhöhter Widerstand beim Perforieren der Gefäßhinterwand, noch mit einer Reaktion – sofortiger Stopp des Kanülenvorschubs! – beantwortet werden kann. Der Punkteur hat gleichsam seine Sensibilität an der Kanülenspitze und punktiert so langsam, dass die beim Kanülenvorschub registrierten Gewebequalitäten über eine Rückkopplung eine Korrektur der intendierten Punktionsbewegung ermöglichen. Diese Punktionstechnik wird als durch das Gewebe geführt bezeichnet. Das Heranführen an die Punktionstechnik beim Unerfahrenen muss sorgfältig und langfristig geschehen. So sollte neben guter theoretischer Vorbereitung, Punktionsgefühl und Shuntvenenbeurteilung erst bei einfachen Punktionen (dilatierten Venen bzw. Punktionsarealen) trainiert werden. Wiederholte Fehlpunktionen mit evtl. vorwurfsvoller Reaktion von Patienten und Kollegen können die angstfreie Entwicklung einer guten Punktionstechnik langfristig blockieren [10].

8.2.6 Klinische Aspekte der Vielfachpunktion Die plastische Verformung der Shuntvene durch die Vielfachpunktion wurde oben beschrieben. Entscheidender Punkt ist die Möglichkeit, einen dilatierenden Effekt an der Shuntvene nach Ort und Ausmaß variieren oder ganz vermeiden zu können. Damit ergibt sich für die drei klinischen Standardsituationen folgendes Procedere: ] Eine großkalibrige Shuntvene kann mit der Knopflochpunktion oder auch mit der konsequenten Strickleiterpunktion weitgehend unverändert erhalten werden. ] Eine kleinkalibrige, langstreckige Shuntvene kann zunächst mit der Arealpunktion punktiert werden. Die dilatierten Punktionsareale (Abb. 8.6) sollten dann aber durch Übergang zur Strickleiterpunktion durch den erfahrenen „Punkteur“ auf die gesamte Venenlänge ausgedehnt werden, um

387

388

]

8 Shuntpflege und Shuntpunktionen

a

b

Abb. 8.6. Schmalkalibrige Fistelvene mit erweitertem „arteriellem“ und „venösem“ Punktionsareal (?) ohne randständige Stenosen. a schematische Darstellung, b Angiographie

a keine Punktion

b

Abb. 8.7. Stenotische Shuntbereiche können durch möglichst häufige Punktionslokalisation an dieser Stelle dilatiert werden (a). Umgekehrt sollten dilatierte Shuntareale zur Vermeidung einer weiteren Dilatation nicht mehr punktiert werden (b)

die Vene in ihrer ganzen Länge dilatierend zu optimieren. Der noch Unerfahrene sollte zunächst weiter die leichter zu punktierenden dilatierten Punktionsareale nutzen. ] Eine Stenose kann wieder aufpunktiert werden, wenn man die Punktionen (und damit die Gewebezunahmen) exakt in der stenotischen Region plat-

8.2 Aspekte zur Punktion von Dialysezugängen

]

ziert (Abb. 8.7 a). Dies gelingt sicher nicht mehr – oder nur sehr schwierig – bei einer bereits ausgeprägten Stenose. Wichtig sind das grundsätzliche Verständnis der Gewebezunahme durch die Vielfachpunktion, die Diagnose der beginnenden Stenosierung und der gezielte rechtzeitige Einsatz der in diesem Fall eng umschriebenen Arealpunktion als gegensteuernde Maßnahme. Aneurysmatische Shuntsegmente sollten zur Vermeidung einer weiteren Dilatation nicht mehr punktiert werden (Abb. 8.7 b). Bei der Punktion der Teflon-Prothesen sind die beschriebenen hygienischen Maßnahmen besonders streng einzuhalten. Als Technik wird die Strickleiterpunktion in Wort und Schrift favorisiert, die Arealpunktion oft angewandt. Beide Techniken scheinen mit unterschiedlichen Vor- und Nachteilen möglich [13, 19]. Über die Knopflochpunktion liegen keine Erfahrungen vor.

8.2.7 Zusammenfassung Die wiederholte Punktion des Brescia-Cimino-Shunts kann als plastische Gefäßoperation in Raten bezeichnet werden, die zu dilatierenden und stenosierenden Veränderungen führt. Bei Kenntnis der drei verschiedenen Punktionstechniken und den jeweiligen plastischen Folgen können diese Techniken so eingesetzt werden, dass eine großkalibrige Shuntvene erhalten und eine kleinkalibrige Shuntvene oder eine Stenose „aufpunktiert“ werden kann. Die wiederholte Shuntpunktion muss daher die Shuntvene nicht zerstören, sondern kann, gezielt und konzeptionell eingesetzt, im Gegenteil zu ihrer Erhaltung und Optimierung beitragen. Gleichzeitig können klinische Belange, beispielsweise unterschiedliche Punktionserfahrung des Pflegepersonals, berücksichtigt werden. Ein solches Konzept wird nicht dadurch ersetzt, indem man die Strickleiterpunktion pauschal zur besten Punktionstechnik kürt und die Arealpunktion ablehnt. Ein solches Vorgehen kaschiert lediglich, dass die Investition in ein Punktionskonzept umgangen werden soll, welches die individuellen Gegebenheiten einer Shuntvene berücksichtigt. Nur der gezielte, in Abhängigkeit von der individuellen Shuntmorphologie speziell konzipierte Einsatz aller drei Punktionstechniken gestattet es, die verschiedenen plastischen Folgen der Vielfachpunktion zur Optimierung der Shuntvene einzusetzen.

] Literatur 1. Brescia MJ, Cimino JF, Appel K (1966) Chronic hemodialysis using venipuncture and surgically created arteriovenous fistula. New Engl J Med 275:1089–1092 2. Krönung G (1980) Anschlussverfahren des extrakorporalen Kreislaufes im Rahmen der chronischen Hämodialysebehandlung. Med Dissertation, Bonn 3. Krönung G (1984) Die Punktion der Cimino-Fistel. Dialyse-Journal 9:2–15

389

390

]

8 Shuntpflege und Shuntpunktionen

4. Krönung G (1984) Plastic deformation of Cimino-fistula by repeated puncture. Dial Transpl 13:635–638 5. Krönung G (1984) Is single needle dialysis really an advantage for long-term function of vascular access. ISAO Press Cleveland 305:142–150 6. Krönung G (1985) Die Eigendynamik der für den Gefäßzugang arterialisierten subkutanen Armvenen und ihre klinischen Konsequenzen. Habilitationsschrift, Bonn 7. Krönung G (1996) Gefäßzugänge für die akute und chronische Dialyse. In: Franz HE (Hrsg) Dialyse für Pflegeberufe, 2. Aufl. Thieme, Stuttgart, S 28–47 8. Krönung G (2000) Die erste Shuntpunktion. Dialyse aktuell 4(3):49–50 9. Krönung G (2001) „Geführte“ und „gezielte“ Shuntpunktion. Dialyse aktuell 5(7): 80–82 10. Krönung G (2002) Die erste(n) Shuntpunktion(en). Dialyse aktuell 6(3):55–56 11. Krönung G (2004) Permanente Gefäßzugänge für die Hämodialyse. In: Hörl WH, Wanner Ch (Hrsg) Dialyseverfahren in Klinik und Praxis, 6. Aufl. Thieme, Stuttgart, S 243–261 12. Krönung G (2005) Die erste Shuntpunktion nach einer Shuntrevision (Teil I: autologer Shunt). Dialyse aktuell 9(3):26–28 13. Krönung G (2005) Die Folgen der Arealpunktion beim Prothesenshunt. Dialyse aktuell 9(4):25–28 14. Krönung G (2006) Technik der Einzelpunktion: Shuntnachblutung aus dem Stichkanal. Dialyse aktuell 10(6):30–33 15. Krönung G (2006) Technik der Einzelpunktion: Thrombenaspiration bei der Shuntpunktion. Dialyse aktuell 10(7):26-30 16. Krönung G (2007) Das Punktionstrauma beim Cimino-Shunt. Dialyse aktuell 11(4):37–40 17. Krönung G (2007) Die Arealpunktion beim Cimino-Shunt – Ist sie noch zeitgemäß? Dialyse aktuell 11(5):34–36 18. Krönung G (2007) Die Strickleiterpunktion beim Cimino-Shunt. Seit langem gefordert – wenig angewandt. Dialyse aktuell 11(7):42-44 19. Krönung G (2007) Die Arealpunktion beim Prothesenshunt. Behandlungsfehler oder mögliches Konzept? Dialyse aktuell 11(8):46–50 20. Twardowski Z, Kubara H (1979) Different sites versus constant site of needle insertion into arteriovenous fistulas for treatment by repeated dialysis. Dial Transpl 8:978–980

9 Kardiovaskuläres Risiko des urämischen Patienten

9.1 Ursache und Behandlung kardiovaskulärer Komplikationen M. Ketteler

Die Lebenserwartung urämischer Patienten ist deutlich reduziert, wobei kardiovaskuläre Erkrankungen und Ereignisse mehr als 50% der Todesfälle in dieser Patientenpopulation ausmachen. Das 5-Jahres-Überleben von Dialysepatienten ist mitunter schlechter als bei Patienten mit soliden Tumoren. In den letzten Jahren ist außerdem realisiert worden, dass bereits eine leichte Einschränkung der Nierenfunktion einem relevanten und unabhängigen Mortalitätsrisikofaktor entspricht. Letztlich stellt eine akzeleriert ablaufende Athero- und Arteriosklerose das hauptsächliche morphologische Korrelat dieser insbesondere kardiovaskulären Übersterblichkeit in der Urämie dar, zusätzlich findet sich aber auch eine hohe Prävalenz von arterieller Hypertonie im Kontext mit Volumenüberladung und linksventrikulärer Hypertrophie. Für Shuntplanung und -chirurgie spielen insofern die häufig schwerwiegend vorgeschädigten Gefäße und die potenziell vorbestehende Herzinsuffizienz eine relevante Rolle.

9.1.1 Kardiovaskuläres Risiko in der Urämie: Epidemiologie und reverse Epidemiologie In der Normalbevölkerung wird das kardiovaskuläre Risiko dominierend durch die sogenannten traditionellen Risikofaktoren (Hypercholesterinämie, Rauchen, Bluthochdruck, Diabetes mellitus; „Framingham Risk Factors“) determiniert. Zwar spielen diese Faktoren auch in der Entstehung der Herz-Kreislauf-Erkrankungen in der Niereninsuffizienz eine Rolle, sie erklären aber nicht das 5- bis 10fach gesteigerte Mortalitätsrisiko in der Dialysepopulation [7]. Paradoxerweise existieren sogar umgekehrte (reverse) Assoziationen zwischen niedrigen Cholesterin- bzw. Blutdruckwerten und

392

]

9 Kardiovaskuläres Risiko des urämischen Patienten akuter yokardinfarkt 8%

er stillstand/Arrhythmie 27 %

3% 5% 5% 52 %

andere kardiovaskuläre Ursachen andere kardiale Ursachen ( .B. Linksher versagen)

Schlaganfall

nichtkardiovaskuläre Todesursachen

Abb. 9.1.1. Todesursachenverteilung bei Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz

einer erhöhten Mortalität bei terminaler Niereninsuffizienz [9]. Diese umgekehrte Messparameterbeziehung ist dabei aber sekundär durch chronische Inflammation, Mangelernährung und schwerwiegende Linksherzinsuffizienz beeinflusst und entspricht damit eher „Biomarkern“ für die Schwere des Gesamtkrankheitsbilds. Ein zweiter Unterschied zwischen Normalbevölkerung und fortgeschrittener Niereninsuffizienz besteht hinsichtlich der unmittelbaren kardiovaskulären Todesursachen. Während der „klassische“ akute Myokardinfarkt in der Normalpopulation mehr als 50% der herzkreislaufbedingten Todesursachen ausmacht, liegt diese Quote bei urämischen Patienten nur bei etwa 10% [13]. Obwohl die stenosierende koronare Herzkrankheit auch bei niereninsuffizienten Patienten häufig ist, stellen letztlich der plötzliche Herztod, Herzrhythmusstörungen und das Linksherzversagen die Haupttodesursachen dar (Abb. 9.1.1).

9.1.2 Besonderheiten der kardiovaskulären Pathologie in der Urämie Diese epidemiologischen Besonderheiten der urämischen Herzkreislauferkrankungen gründen sich vermutlich auf Besonderheiten der kardiovaskulären Krankheitsentstehung. Die schwerwiegenden Gefäßmanifestationen bei der Niereninsuffizienz sind in allererster Linie durch ausgeprägte Verkalkungen gekennzeichnet, die sich in der Intima atherosklerotischer Plaques, in der Media großer und kleiner arterieller Gefäße (sog. Mönckeberg-Sklerose; Tabelle 9.1.1), im Myokard und an den Herzklappen manifestieren können [10]. Mediaverkalkungen verursachen eine Steifheit arterieller Gefäße, die eine Beschleunigung der Pulswelle bedingt. Da die vorwärts gerichtete Pulswelle auch immer rückwärts reflektiert wird, verursacht diese Beschleunigung, dass die Pulswellenreflektion nicht in der Diastole auf den linken Ventrikel trifft und damit abgepuffert wird, son-

9.1 Ursache und Behandlung kardiovaskulärer Komplikationen

]

Tabelle 9.1.1. Unterschiede zwischen Gefäßverkalkungstypen in der Urämie Atherosklerotische Plaqueverkalkungen

Mönckeberg-Mediasklerose (Arteriosklerose)

] Lokalisation in der Initima

] Lokalisation in der Media (elastische Lamellen)

] entzündliche Läsion

] nichtentzündliche Läsion

] Lipidablagerungen/Schaumzellen

] keine Lipide/keine zellulären Infiltrate

] okklusionsbedingte Ischämien (Infarkte)

] Gefäßsteifheit/sekundäre Linksherzbelastung (anfangs zumeist asymptomatisch)

dern noch in der Endsystole zu einer erhöhten und quasi unsichtbaren linksventrikulären Druckbelastung bei jedem einzelnen Pulsschlag führt. Dieser Umstand wird als pathophysiologisch hochrelevant für die Entwicklung der Herzinsuffizienz bei urämischen Patienten betrachtet. Die Rolle atherosklerotischer Plaqueverkalkungen ist weit weniger klar, da es üblicherweise die nicht verkalkten „Soft-Plaques“ sind, die rupturieren und einen akuten Myokardinfarkt auslösen. Gleichzeitig ist allerdings auch klar, dass der atherosklerotische Verkalkungsgrad zumindest in der Normalbevölkerung mit einer deutlich erhöhten Inzidenz kardiovaskulärer Ereignisse inklusive Myokardinfarkt, Angina pectoris und Schlaganfall assoziiert ist [17, 18]. Inwieweit Klappenverkalkungen und myokardiale Kalzifikationen (frgl. Nidus für Rhythmusstörungen?) unmittelbar kardiovaskuläre Ereignisse triggern oder provozieren, ist ebenfalls nicht letztendlich geklärt. Die endotheliale Dysfunktion (entsprechend einer eingeschränkten Kapazität zur endothelabhängigen Gefäßdilatation) ist ebenfalls ein gut untersuchtes Charakteristikum in der Urämie. Die Ursachen für dieses Phänomen sind wahrscheinlich in direkter urämischer Toxizität, oxidativem Stress, chronischer Entzündung und weiteren klassischen und nicht-klassischen Risikofaktoren zu sehen. Kürzlich publizierte Untersuchungen haben in diesem Kontext über verminderte bzw. dysfunktionelle endotheliale Stammzellen bei Dialysepatienten berichtet, welchen bei normaler Anzahl und Funktion eine Reparaturfunktion gegenüber Endothelläsionen zugedacht wird [5].

9.1.3 Spektrum der klassischen und nichtklassischen urämischen Risikofaktoren ] Diabetes mellitus Laut amerikanischen Registerdaten hat sich der Anteil dialysepflichtiger diabetischer Patienten zwischen 1995 und 2000 annähernd verdoppelt und machte zuletzt bis zu 45% der inzidenten Dialysepatienten aus

393

394

]

9 Kardiovaskuläres Risiko des urämischen Patienten

(www.usrds.org). Hier handelt es sich natürlich in erster Linie um Typ-IIDiabetiker, welche aufgrund einer sich kontinuierlich bessernden medizinischen Grundversorgung mehr und mehr das Dialysestadium erreichen. Diese Patientengruppe macht das Höchstrisikokollektiv der Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz aus, da sie bereits häufig weit vor der Dialysepflicht durch sekundäre Dyslipidämie, hohe Hypertonieinzidenz sowie Inflammations- und Verkalkungsneigung ein ausgeprägtes Risikoprofil aufweisen. Zu Dialysebeginn besitzen Patienten mit Diabetes mellitus ein 65% höheres Risiko für das Vorliegen einer koronaren Herzkrankheit, ein 360% höheres Risiko für das Vorliegen einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit und ein 34% höheres Risiko an einem Myokardinfarkt zu versterben als nicht-diabetische Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz [13].

] Arterielle Hypertonie Während ein erniedrigter Blutdruck bei Dialysepatienten häufig mit einer schlechten Prognose assoziiert ist, entspricht eine Hypertonie vor Dialysebeginn einem relevanten Risikoprädiktor [13]. Das klassische Blutdruckprofil eines urämischen Patienten ist die isolierte systolische Hypertonie bzw. der Pulsdruck mit normalen oder sogar niedrigen diastolischen Werten, welche das Äquivalent von Gefäßsteifheit bzw. -verkalkung darstellt. Erst wenn sich ein Low-Output-Herzversagen oder eine schwere autonome Dysfunktion entwickeln, sinken auch die zuvor häufig erhöhten systolischen Werte ab, und die relative Hypotension tritt auf als Spiegel eines generalisierten Organversagens. Bei Patienten mit Niereninsuffizienz wird ebenfalls häufig eine Störung der sonst üblichen Tag-Nacht-Rhythmik beobachtet, das sogenannte „NonDipping“ oder sogar ein „Reverse-Dipping“ mit nächtlich erhöhten Blutdruckwerten. Hier sollten bei Verdacht 24-Stunden-Blutdruckmessungen initiiert werden, da der sonst unsichtbare nächtliche Hochdruck zu schwerwiegenden Herz- und Gefäßschäden beitragen kann.

] Dyslipidämie Bei niereninsuffizienten Individuen ist das Verhältnis zwischen Dyslipidämie und kardiovaskulärem Risiko nur schwach ausgeprägt, wahrscheinlich sind es vornehmlich andere Faktoren, welche zur progressiven Arteriosklerose und Herzinsuffizienz in dieser Patientengruppe beitragen [9]. Außerdem entspricht die renale Dyslipidämie nicht dem klassischen Muster in der Normalbevölkerung, die renale Fettstoffwechselstörung ist gekennzeichnet durch erniedrigte Apolipoprotein-A- und erhöhte Apolipoprotein-B-enthaltende Lipoproteine sowie durch hohe Triglyzeride. Niedrige Cholesterinwerte sagen bei Dialysepatienten eine schlechte Prognose voraus, wenn

9.1 Ursache und Behandlung kardiovaskulärer Komplikationen

]

allerdings eine Dialysekohorte nach Inflammation stratifiziert wird (normale vs. erhöhte CRP-Werte), dann stellt die Hypercholesterinämie bei den nicht-entzündeten Dialysepatienten, d. h. bei den verhältnismäßig „gesunden“ Individuen, wieder einen relevanten Risikoprädiktor dar [11]. Dieser Befund bedeutet, dass niedrige Cholesterinwerte einen Entzündungs- und Malnutritionzustand widerspiegeln, welcher als Risikokonstellation vor der Dyslipidämie dominiert.

] Chronische Entzündung und Malnutrition Eine bedeutende Proportion urämischer Patienten befindet sich in einem Status der chronischen Inflammation, gekennzeichnet durch messbar erhöhte CRP-Werte, ohne dass unmittelbar ein Hinweis auf eine Infektion besteht [14]. In Studien konnte demonstriert werden, dass auch andere Akutphase-Proteine wie beispielsweise Interleukin-6, Tumor Nekrose Faktor-a (TNF-a) und Fibrinogen bei chronischer Niereninsuffizienz heraufreguliert sind. Umgekehrt entspricht die Hypalbuminämie als negatives Akutphase-Phänomen und Marker einer Mangelernährung einem der potentesten Risikoprädiktoren in der Urämie. In diesem Kontext ist es unklar, ob die Urämie selbst proinflammatorisch wirkt und inwiefern der Dialyseprozess einen proentzündlichen Einfluss besitzt. Alternativ oder zusätzlich ist denkbar, dass die akzelerierte Atherosklerose als inflammatorischer Gefäßprozess die Akutphase triggert oder dass subklinische Infektionsherde (Shunt- oder Katheterinfekte, Parodontitis) eine chronische Inflammation verursachen, die sich letztlich auch gegen das Gefäßsystem richtet.

] Störungen des Mineral- und Knochenstoffwechsels Störungen des Kalzium- und Phosphathaushalts stehen im Zusammenhang mit der verminderten 1,25-Dihydroxylierung von Vitamin D und des sich konsekutiv entwickelnden sekundären Hyperparathyreoidismus bei der Niereninsuffizienz. Diese Störungen treten bereits etwa ab Stadium III der Niereninsuffizienz auf (eGFR < 60 ml/min) und gelten mittlerweile als potente Trigger der kalzifizierenden Athero- und Arteriosklerose bei chronisch niereninsuffizienten Patienten. In zahlreichen epidemiologischen Studien konnte demonstriert werden, dass insbesondere die Hyperphosphatämie, aber auch ein erhöhtes Kalzium × Phosphat-Produkt, eine Hyperkalzämie und erhöhte Parathormon-Werte Risikofaktoren für das Überleben von Dialysepatienten darstellen. Eine Studie hatte berechnet, dass 17% der Gesamtmortalität eines großen Dialysekollektivs (n > 40 000) alleine auf das Konto eines gestörten Knochen- und Mineralhaushalts gehen [1].

395

]

9 Kardiovaskuläres Risiko des urämischen Patienten

] Anämie und weitere Faktoren Die renale Anämie ist mit einer erhöhten Sterblichkeit bei Patienten mit Niereninsuffizienz assoziiert und kann pathophysiologisch relevant zur Entwicklung einer linksventrikulären Hypertrophie bzw. Dilatation beitragen. Neuere prospektive Interventionsstudien insbesondere bei Patienten mit renaler Anämie und präterminaler Niereninsuffizienz haben allerdings erbracht, dass zumindest eine Korrektur der Hämoglobinwerte in einen Normalbereich (>13 g/dl) das Überleben keinesfalls zu bessern scheint [6, 12]; der für das Patientenüberleben bei Niereninsuffizienz optimale Hämoglobinbereich bedarf noch weiterer Untersuchungen. Außer den genannten Faktoren gibt es zahlreiche weitere Daten zur Risikoassoziation zwischen kardiovaskulärer Mortalität und Hyperhomozysteinämie, oxidativem Stress, „Advanced Glycation End-Products“ (AGE) und verschiedenen Urämietoxinen, die aber meistenteils nicht durch prospektive klinische Interventionsstudien abgesichert und überprüft sind. Letztendlich ist für kaum einen der genannten Risikoprädiktoren eine Ursache-Wirkungs-Beziehung zwischen Dysregulation und Patientenschicksal nachgewiesen.

angelernährung

endotheliale Dysfunktion

linksventrikuläre ypertrophie

elle R isi

auchen

ko f

Inflammation

ak

to

re

oxidativer Stress

n

kardiovaskuläre Erkrankung

en

ypervolämie

or

männl. Geschlecht

to

R isi

ko

Diabetes mellitus

ition

ypertonie

neue

re n

fa

k

Dyslipidämie

d t ra

396

u rä m

iespezifis

isi che R

ko

fa

kt

yperphosphatämie Urämietoxine

Anämie

yperparathyreoidismus

Gefäßverkalkungen

Abb. 9.1.2. Spektrum der Risikofaktoren für eine kardiovaskuläre Erkrankung beim urämischen Patienten

9.1 Ursache und Behandlung kardiovaskulärer Komplikationen

]

9.1.4 Klinische Manifestationen der kardiovaskulären Erkrankungen in der Urämie ] Koronare Herzkrankheit und Thoraxschmerz Ein typischer Thoraxschmerz muss bei niereninsuffizienten Patienten genauso ernst genommen werden wie in der Normalbevölkerung. Gelegentlich muss differenzialdiagnostisch an eine urämische Perikarditis gedacht werden, umgekehrt sind die ischämisch bedingten Thoraxbeschwerden in der Urämie nicht selten atypisch. Ein bekanntes Problem stellen „Unterdiagnostik“ und „Untertherapie“ bei urämischen Patienten dar, sei es wegen der Multimorbidität der Patienten, der Missinterpretation von Beschwerden (Kongestion bei pulmonaler Stauung mit Überwässerungsverdacht versus Angina pectoris), dem Respekt vor einer Kontrastmittelgabe bei der Niereninsuffizienz oder der nicht selten stummen Klinik (bei einem hohen Diabetikeranteil sowie einer hohen Inzidenz autonomer Neuropathie).

] Periphere arterielle Verschlusskrankheit Dialysepatienten mit präexistentem Diabetes mellitus weisen das höchstmögliche Risiko für eine periphere arterielle Verschlusskrankheit (PAVK) auf. Zeit an der Dialyse und Hypalbuminämie sind weitere wesentliche Risikofaktoren, während der Nachweis von Mediaverkalkungen der großen Gefäße nicht zwingend mit einer stenosierenden Gefäßkrankheit einhergeht. Bei einer peripheren Gangrän muss nach korrigierbaren Stenosen der großen und mittleren Gefäße gefahndet werden, sie ist aber leider nicht selten Ausdruck einer interventionell nicht angehbaren Mikroangiopathie. Mediaverkalkungen kutaner Arteriolen sind schließlich charakteristisch für die Kalziphylaxie, welche zu einem äußerst schmerzhaften, ischämischexulzerienden Gewebeuntergang führt und durch Superinfektion der Ulzerationen mit einer ausgesprochen hohen Sterblichkeit assoziiert ist.

] Schlaganfall und zerebrovaskuläre Erkrankung Etwa 5–10% der Todesfälle bei Dialysepatienten sind durch Schlaganfälle verursacht [13]. Vorhofflimmern und diastolische Hypertonie sind Prädiktoren für zerebrovaskuläre Ereignisse in diesem Kollektiv. Zudem ist die Inzidenz atherosklerotischer Carotisplaques bei niereninsuffizienten Patienten erhöht. Intrazerebrale Blutungen treten ebenfalls bei Dialysepatienten im Vergleich zu einer Normalpopulation gehäuft auf und sind mit einer höheren Mortalität assoziiert.

397

398

]

9 Kardiovaskuläres Risiko des urämischen Patienten

] Linksherzhypertrophie Der Schweregrad einer linksventrikulären Hypertrophie (LVH) entspricht einem potenten Risikofaktor für die frühzeitige Mortalität von Dialysepatienten. Der erhöhte linksventrikuläre Massenindex (LVMI) ist ein weiterer unabhängiger Prädiktor des kardiovaskulären Überlebens in der Urämie. Durch die hohe Inzidenz von arterieller Hypertonie und die mitunter zunehmende Überwässerung in der chronischen Niereninsuffizienz tritt die LVH bereits frühzeitig auf und manifestiert sich anfangs in der Regel konzentrisch, im Verlauf kommt es jedoch häufig vor allem bei anhaltender Volumenexpansion auch zu einer exzentrischen Gefügedilatation.

] Perikarditis Zwei Typen der Perikarditis können sich in der Urämie entwickeln: Die klassische urämische Perikarditis ist selten geworden, da mittlerweile die Nierenersatztherapie weitgehend frühzeitig genug eingeleitet wird. Eine dialyseassoziierte, oder besser gesagt „unterdialyse“assoziierte Perikarditis ist weniger selten und mit einer relevanten Mortalität vergesellschaftet (bis zu 10%). Diese letztere Form ist außerdem mit interkurrenten Entzündungs- oder Systemerkrankungen assoziiert. Fieber mit perikardialem Reiben oder Schmerz sollte unbedingt unmittelbar eine Echokardiographie zur Folge haben.

] Herzklappenerkrankungen Störungen des Mineral- und Knochenstoffwechsels, Zeit an der Dialyse, Hypalbuminämie, chronische Inflammation und Alter sind Risikofaktoren für Herzklappenerkrankungen und -verkalkungen bei Dialysepatienten. Klappeninsuffizienzen sind nicht selten funktionelle Störungen bei schwerwiegender chronischer Überwässerung und sollten zunächst nach vorsichtiger, aber konsequenter Volumenkorrektur im Verlauf überprüft werden. Aorten- und Mitralklappenstenosen sind oft mit deutlichen Verkalkungen der Klappensegel assoziiert und verlaufen zumeist progredient.

] Infektiöse Endokarditis 2–4% der Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz entwickeln im Laufe ihres Lebens eine Endokarditis, die zumeist mit dem Dialysemodus assoziiert ist (Vorhofkatheter, Shuntinfektionen etc.). Die Aortenklappe ist häufiger betroffen als die Mitralklappe, während Endokarditiden der Rechtsherzklappen sehr selten sind.

9.1 Ursache und Behandlung kardiovaskulärer Komplikationen

]

] Herzrhythmusstörungen Herzrhythmusstörungen sind bei urämischen Patienten oft anzutreffen und treten besonders gehäuft an der Hämodialyse auf. Der plötzliche Herztod stellt die häufigste Todesursache bei Dialysepatienten dar und entspricht in den meisten Fällen vermutlich einem Kammerflimmern, der relative Anteil der primär asystolischen Ereignisse wird auf 20% geschätzt. Die Hyperkaliämie dürfte die häufigste präzipitierende metabolische Störung für bedrohliche bzw. letale Rhythmusstörungen sein. Die absolute Arrhythmie bei Vorhofflimmern kommt ebenfalls ausgesprochen oft vor und wird möglicherweise durch Volumen- und Elektrolytverschiebungen unter der Dialyse nicht selten als intermittierende Tachyarrhythmie getriggert.

9.1.5 Kardiovaskuläre Diagnostik und Differenzialdiagnose in der Urämie ] Blutdruckmessungen In der täglichen Routine spielt die 24-Stunden-Blutdruckmessung eine untergeordnete Rolle im Vergleich zu den Ambulanz- bzw. dialyseassoziierten Messungen. Zur Identifikation von Non-Dippern bzw. zur umfassenden Beurteilung von Hochrisikopatienten sollte sie jedoch gezielt zum Einsatz kommen.

] EKG und Echokardiographie Linksherzhypertrophie, Ischämiezeichen und Rhythmusstörungen können mittels EKG bei urämischen Patienten zuverlässig diagnostiziert werden. Subtilere EKG-Veränderungen können sich jedoch durch diätetische Maßnahmen bzw. Volumen- und Elektrolytverschiebungen an der Dialyse ergeben. Holter-EKG-Monitoring sollte bei Verdacht auf relevante Rhythmusstörungen zum Einsatz kommen. Die Echokardiographie ist außerordentlich wertvoll in der Diagnostik und Überwachung von Perikardergüssen, Herzklappenerkrankungen sowie linksventrikulärer Hypertrophie und Dysfunktion. Die systolische LV-Funktion sollte bei allen Dialysepatienten untersucht werden, sobald nach Einleitung der Nierenersatztherapie eine vermutete Stabilität eingetreten ist. Bei einem pathologischen Befund muss überprüft werden, ob Volumenstatus, Anämiekorrektur und Hypertoniebehandlung beispielsweise noch optimierungsfähig sind. Berücksichtigt werden muss in der Beurteilung zudem das Shuntvolumen bei Hämodialysepatienten, welches u. U. zu einem Bild des „High-output“-Herzversagens beitragen kann.

399

400

]

9 Kardiovaskuläres Risiko des urämischen Patienten

] Ischämieteste Patienten mit Niereninsuffizienz und klinischem Verdacht auf eine koronare Herzkrankheit sollten einem Stresstest zugeführt werden. Diese Feststellung betrifft insbesondere Patienten auf der Transplantationswarteliste und Patienten in Erwartung eines größeren chirurgischen Eingriffs. Positive Testergebnisse sollten immer von einer koronarangiographischen Abklärung gefolgt sein. Nichtsdestotrotz weisen die verfügbaren Ischämieuntersuchungen (Belastungs-EKG, Stress-Szintigraphie oder -Echokardiographie) insbesondere bei urämischen Patienten eine relativ geringe Sensitivität und Spezifität auf. Die häufig eingeschränkte physische Belastbarkeit und präexistente EKG-Veränderungen begrenzen die Aussagekraft des BelastungsEKGs, aber auch die pharmakologisch induzierten Stress-Verfahren weisen Limitationen auf. Laut gegenwärtiger Datenlage liefert vermutlich die Dobutamin-induzierte Stress-Echokardiographie die besten Ergebnisse [13].

] Koronarangiographie Eine Koronarangiographie sollte bei allen urämischen Patienten mit positivem Resultat bei einem Ischämietest durchgeführt werden. Generell gelten für niereninsuffiziente Patienten die gleichen Kriterien zur Indikationsstellung wie für nierengesunde Patienten, und auch in diesem Kollektiv entspricht die Koronarangiographie dem Gold-Standard in der Diagnostik der koronaren Herzerkrankung. Bedenken hinsichtlich eines Kontrastmittelinduzierten Nierenversagens bauen mancherorts eine Hemmschwelle zur Durchführung der Koronarangiographie bei Patienten mit mäßiggradiger bis präterminaler Niereninsuffizienz auf, sollten aber bei klarer Indikation nicht zu einem Verzicht auf die Intervention führen. Ein umsichtiger Umgang mit der Kontrastmittelmenge (z. B. Vermeidung der Ventrikulographie) sowie eine optimale präinterventionelle Vorbereitung (Hydratation, ggf. Bikarbonatgabe, ggf. ACC) kann zumeist eine nachhaltige Schädigung verhindern [4, 8].

] Bildgebung kardiovaskulärer Verkalkungen Kardiovaskuläre Verkalkungen können direkt mittels Elektronenstrahloder Mehrschicht-Computertomographie, mittels konventionellen Röntgenverfahren (z. B. Aortendarstellung bei lateraler Abdomenübersicht) oder Ultraschalltechniken (z. B. Klappenverkalkungen mittels Echokardiogaphie, Carotisdoppler) visualisiert werden [10]. Indirekt lässt sich die Pulswellengeschwindigkeit als Maß der verkalkungsbedingten arteriellen Steifheit ableiten. Neuere kernspintomographische Techniken gewährleisten zuverlässige Aussagen zu Plaquegröße, -morphologie und -verkalkungen. Der Nachweis von kardiovaskulären Verkalkungen bei urämischen Patienten erlaubt

9.1 Ursache und Behandlung kardiovaskulärer Komplikationen

]

die Identifikation für Risikopatienten; konkrete Empfehlungen zu einem standardisierten diagnostischen Einsatz der bildgebenden Verfahren in der klinischen Routine können jedoch derzeit noch nicht gegeben werden.

] Biomarker BNP (brain natriuretic peptide) und die Troponine (TnT, TnI) sind relevante diagnostische und prognostische Serummarker auch bei Patienten mit Niereninsuffizienz. Das BNP reflektiert dabei nicht nur den Schweregrad der Herzinsuffizienz, sondern oft auch primär lediglich den Überwässerungsgrad. Bei den Troponinen gibt es nicht selten falsch-positiv erhöhte Werte, Fluktuationen sind jedoch diagnostisch immer als myokardialer Ischämieindikator relevant.

9.1.6 Behandlung und Prävention kardiovaskulärer Erkrankungen in der Urämie ] Rauchen und andere „Lifestyle“-Veränderungen Das Rauchen stellt einen Hochrisikofaktor für die Atherosklerose und insbesondere für die koronare Herzkrankheit, aber auch für die Progressionsgeschwindigkeit der Niereninsuffizienz dar, und sollte definitiv vermieden bzw. eingestellt werden. Gewichtsreduktion ist ein schwierigeres Thema, da Dialysepatienten mit erhöhtem Body Mass Index (BMI) ein statistisch besseres Überleben aufweisen als Dialysepatienten mit normalem oder niedrig-normalem Körpergewicht. Die richtige Schlussfolgerung dieser Beobachtung ist, dass Mangelernährung und Untergewicht definitiv vermieden werden sollten. Zu regelmäßiger körperlicher bzw. sportlicher Betätigung sollte aktiv ermutigt werden.

] Hypertoniebehandlung Der Bluthochdruck wird bei Patienten mit Niereninsuffizienz untertherapiert, wobei eine erfolgreiche Blutdrucktherapie in diesem Kollektiv mit einem verbesserten Überleben assoziiert ist. Neben der medikamentösen Therapie spielt aber vor allem bei Dialysepatienten die Volumenkontrolle eine entscheidende Rolle, d. h. die Festlegung eines optimalen Trockengewichts. Im Rahmen der medikamentösen Therapie sind fast alle Medikamentenklassen einsetzbar, wobei die ACE-Hemmer und AT1-Rezeptorblocker aufgrund ihrer kardio- (und nephro-)protektiven Effekte und die Betablocker bei Herzinsuffizienz zur ersten Wahl gehören.

401

402

]

9 Kardiovaskuläres Risiko des urämischen Patienten

] Diabetes mellitus und Dyslipidämie Der Diabetes mellitus sollte aggressiv und leitliniengerecht behandelt werden, d. h. mit der Zielrichtung auf ein HbA1C von ≤ 7,0%. Metformin ist bei der Niereninsuffizienz kontraindiziert, und Sulfonylharnstoffe sind aufgrund der sich in der Urämie verlängernden Halbwertzeiten ebenfalls problematisch und mit einem signifikanten Hypoglykämierisiko assoziiert. Die Insulintherapie spielt also bei medikamentöser Behandlungsbedürftigkeit die zentrale Rolle. Die richtige Therapie der Dyslipidämien in der Niereninsuffizienz ist weit weniger klar. Zwei prospektive Studien (4 D, AURORA) hatten bei dialysepflichtigen Diabetikern bzw. Hämodialysepatienten allgemein keinen Überlebensvorteil unter Statintherapie im Vergleich mit Plazebo gezeigt, es wird jedoch vermutet, dass Dyslipidämien insbesondere in der Prädialysephase zur Progression der Atherogenese signifikant beitragen [13, 19]. Hier wird die derzeit laufende prospektive SHARP-Studie (zwei Drittel nierensuffiziente Patienten vor Dialysebeginn, ein Drittel Dialysepatienten) voraussichtlich definitivere Ergebnisse bringen, inwieweit lipidsenkende Therapien zur Vermeidung kardiovaskulärer Ereignisse in der Niereninsuffizienz zu empfehlen sein werden. Zu bemerken ist allerdings, dass 4 D und AURORA keine wirklich dyslipidämischen Patienten eingeschlossen hatten, da deren Statinbedarf bei Studienplanung als zwingend indiziert betrachtet wurde.

] Anämiekorrektur Aufgrund von pathophysiologischen Überlegungen und Beobachtungsstudien war immer vermutet worden, dass eine Anämiekorrektur in den Normalbereich zu einem kardiovaskulären Überlebensvorteil bei niereninsuffizienten Patienten beitragen könne. Die prospektiven CREATE- und CHOIRStudien konnten jedoch diese Vermutung hinsichtlich Prädialysepatienten nicht bestätigen [6,12]. Derzeit läuft noch die TREAT-Studie, welche noch nicht dialysepflichtige Diabetiker mit Niereninsuffizienz einschließt und im Behandlungsarm in Richtung eines Hämoglobins von 13 g/dl therapiert, im Kontrollarm aber einen Hämoglobinwert von bis zu 9 g/dl zulässt. Der kardiovaskulär optimale Hämoglobin-Wert ist derzeit somit noch nicht definiert; aktuell wird ein Zielwertebereich von 10–12 g/dl und ein Nichtüberschreiten von 13 g/dl empfohlen.

] Inflammation, oxidativer Stress und Gefäßverkalkungen Die in der Überschrift genannten kardiovaskulären Risikofaktoren sind epidemiologisch hochrelevant, spezifisch therapeutisch jedoch nicht ohne weiteres angehbar. Statine sollten beispielsweise antientzündlich und in der Gefäßwand indirekt antioxidativ wirken, die prospektive Studienlage hinterlässt

9.1 Ursache und Behandlung kardiovaskulärer Komplikationen

]

jedoch derzeit noch Fragezeichen hinsichtlich eines klinischen Benefits dieser Medikamentengruppe in der Urämie (s. 4 D-Studie) [19]. Wahrscheinlich ist es wichtig, subklinische Infekte zu erkennen und die nicht seltenen katheter- und shuntassoziierten Infektionen konsequent zu behandeln. In kleinen Studien konnten Reduktionen von kardiovaskulären Ereignissen bei Dialysepatienten unter der Behandlung mit Antioxidantien wie Vitamin E bzw. Azetylzystein erreicht werden [3, 16] – hier werden jedoch größere prospektive Untersuchungen zur Bestätigung erforderlich sein. Die Therapie mit dem kalziumfreien Phosphatbinder Sevelamer konnte im Vergleich zu kalziumhaltigen Phosphatbindern die Verkalkungsprogression von Koronararterien bei Dialysepatienten aufhalten, und war in einer kleinen Studie mit einem Überlebensvorteil assoziiert [2]. Eine größere prospektive Studie (DCOR) hatte jedoch keinen Unterschied im Gesamtüberleben zwischen den beiden phosphatsenkenden Therapieansätzen dokumentiert [15].

] Management von Perikardergüssen und Perikarditis Urämische Patienten mit Perikardergüssen sollten aufgrund eines hämodynamisch wirksamen Tamponaderisikos stationär überwacht und behandelt werden. Aggressive Antikoagulation sollte in dieser Phase vermieden werden, da hämorrhagische Verläufe beschrieben sind. Der Schlüssel zur erfolgreichen Therapie liegt in der Regel in der intensivierten Dialyse, wobei ein kardiales „Underfilling“ vermieden werden muss.

] Antianginöse Therapie und Revaskularisation Die koronare Herzkrankheit sowie assoziierte Symptome und Ereignisse sollten in der Urämie genauso konsequent behandelt werden wie in der Normalbevölkerung. Die medikamentöse Therapie umfasst dementsprechend die Gabe von Thrombozytenaggregationshemmern, ACE-Hemmern, AT1-Rezeptorblockern, Betablockern, Nitraten und ggf. Statinen. Es existiert überhaupt kein Anhalt dafür, bei einer Niereninsuffizienz weniger aggressiv zu therapieren als bei Individuen mit normaler Nierenfunktion, obwohl in der Praxis gut dokumentiert ist, dass oftmals eine signifikante Zurückhaltung in der Indikationsstellung konservativer als auch interventioneller Therapiestrategien in der Urämie angewendet wird – möglicherweise verursacht durch die Multimorbidität der Patienten, der Furcht vor dem kontrastmittelbedingten Nierenversagen oder durch Unsicherheit bezüglich Medikamentendosierung bzw. -verträglichkeit. Koronare Interventionen sind bei adäquater Indikationsstellung auch bei niereninsuffizienten Patienten einer rein konservativen Behandlung überlegen, jedoch besteht Uneinigkeit, ob perkutane Revaskularisationsmaßnahmen oder die koronare Bypasschirurgie den Gold-Standard darstellen. Prinzipiell sind beide Verfahren effektiv, die Bypasschirugie insbesondere

403

404

]

9 Kardiovaskuläres Risiko des urämischen Patienten

dann, wenn auf die Arteria mammaria interna zurückgegriffen werden kann. Möglicherweise wirkt sich aber die Verfügbarkeit unbeschichteter oder beschichteter Stents in der perkutanen Revaskularisation positiv auf die Erfolgsraten aus; hier ist die Datenalge jedoch noch unvollständig.

] Literatur 1. Block GA, Klassen PS, Lazarus JM, Ofsthun N, Lowrie EG, Chertow GM (2004) Mineral Metabolism, Mortality, and Morbidity in Maintenance Hemodialysis. J Am Soc Nephrol 15:2208–2218 2. Block GA, Raggi P, Bellasi A, Kooienga L, Spiegel DM (2007) Mortality effect of coronary calcification and phosphate binder choice in incident hemodialysis patients. Kidney Int 71:438–441 3. Boaz M, Smetana S, Weinstein T, Matas Z, Gafter U, Iaina A, Knecht A, Weissgarten Y, Brunner D, Fainaru M, Green MS (2000) Secondary prevention with antioxidants of cardiovascular disease in endstage renal disease (SPACE): randomised placebo-controlled trial. Lancet 356:1213–1218 4. Briguori C, Airoldi F, D’Andrea D, Bonizzoni E, Morici N, Focaccio A, Michev I, Montorfano M, Carlino M, Cosgrave J, Ricciardelli B, Colombo A (2007) Renal Insufficiency Following Contrast Media Administration Trial (REMEDIAL): a randomized comparison of 3 preventive strategies. Circulation 115:1211–1217 5. de Groot K, Bahlmann FH, Sowa J, Koenig J, Menne J, Haller H, Fliser D (2004) Uremia causes endothelial progenitor cell deficiency. Kidney Int 66:641–646 6. Drüeke TB, Locatelli F, Clyne N, Eckardt KU, Macdougall IC, Tsakiris D, Burger HU, Scherhag A; CREATE Investigators (2006) Normalization of hemoglobin level in patients with chronic kidney disease and anemia. N Engl J Med 355:2071–2084 7. Foley RN, Parfrey PS, Sarnak MJ (1998) Clinical epidemiology of cardiovascular disease in chronic renal disease. Am J Kidney Dis 32(5 Suppl 3):S112–119 8. Isenbarger DW, Kent SM, O’Malley PG (2003) Meta-analysis of randomized clinical trials on the usefulness of acetylcysteine for prevention of contrast nephropathy. Am J Cardiol 92:1454–1458 9. Kalantar-Zadeh K, Block G, Horwich T, Fonarow GC (2004) Reverse epidemiology of conventional cardiovascular risk factors in patients with chronic heart failure. J Am Coll Cardiol 43:1439–1444 10. Ketteler M, Schlieper G, Floege J (2006) Calcification and cardiovascular health: new insights into an old phenomenon. Hypertension 47:1027–1034 11. Liu Y, Coresh J, Eustace JA, Longenecker JC, Jaar B, Fink NE, Tracy RP, Powe NR, Klag MJ (2004) Association between cholesterol level and mortality in dialysis patients: role of inflammation and malnutrition. JAMA 291:451–459 12. Singh AK, Szczech L, Tang KL, Barnhart H, Sapp S, Wolfson M, Reddan D; CHOIR Investigators (2006) Correction of anemia with epoetin alfa in chronic kidney disease. N Engl J Med 355:2085–2098 13. Stenvinkel P, Amann K, Ketteler M (2007) Cardiovascular disease in chronic kidney disease. In: Feehally J, Floege J, Johnson RJ (eds) Comprehensive Clinical Nephrology, 3rd. Mosby Elsevier, S 839–852 14. Stenvinkel P, Ketteler M, Johnson RJ, Lindholm B, Pecoits-Filho R, Riella M, Heimbürger O, Cederholm T, Girndt M (2005) IL-10, IL-6, and TNF-alpha: central factors in the altered cytokine network of uremia–the good, the bad, and the ugly. Kidney Int 67:1216–1233 15. Suki WN, Zabaneh R, Cangiano JL, Reed J, Fischer D, Garrett L, Ling BN, Chasan-Taber S, Dillon MA, Blair AT, Burke SK (2007) Effects of sevelamer and

9.2 Terminale Niereninsuffizienz und arterielle Verschlusskrankheit

16. 17.

18.

19.

]

calcium-based phosphate binders on mortality in hemodialysis patients. Kidney Int 72:1130–1137 Tepel M, van der Giet M, Statz M, Jankowski J, Zidek W (2003) The antioxidant acetylcysteine reduces cardiovascular events in patients with end-stage renal failure: a randomized, controlled trial. Circulation 107:992–995 Vliegenthart R, Oudkerk M, Song B, van der Kuip DA, Hofman A, Witteman JC (2002) Coronary calcification detected by electron-beam computed tomography and myocardial infarction. The Rotterdam Coronary Calcification Study. Eur Heart J 23:1596–1603 Vliegenthart R, Hollander M, Breteler MM, van der Kuip DA, Hofman A, Oudkerk M, Witteman JC (2002) Stroke is associated with coronary calcification as detected by electron-beam CT: the Rotterdam Coronary Calcification Study. Stroke 33:462–465 Wanner C, Krane V, März W, Olschewski M, Mann JF, Ruf G, Ritz E; German Diabetes and Dialysis Study Investigators (2005) Atorvastatin in patients with type 2 diabetes mellitus undergoing hemodialysis. N Engl J Med 353:238–248

9.2 Terminale Niereninsuffizienz und arterielle Verschlusskrankheit F. Sigala, W. Hepp

9.2.1 Einleitung Es existieren Untersuchungsergebnisse, die darauf hinweisen, dass eine Urämie Einfluss auf die Atherogenese hat und Patienten mit Langzeitdialyse eine erhöhte Neigung zur Entwicklung einer diffusen Atherosklerose und dem damit verbundenen Risiko von kardiovaskulären Ereignissen haben. Sowohl Diabetes mellitus als auch arterielle Hypertonie sind Risikofaktoren für das Auftreten einer terminalen Niereninsuffizienz und kritischen Extremitätenischämie. Es ist daher nicht verwunderlich, dass etwa 5% der Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz auch eine kritische Extremitätenischämie entwickeln [1]. Kardiovaskuläre Erkrankungen sind die führende Todesursache für Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz und peripherer arterieller Verschlusskrankheit (pAVK). Das relative Sterberisiko für Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz und pAVK liegt bei 1,58. Im Vergleich hierzu liegt das relative Sterberisiko von Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz und Herzerkrankungen bei 1,59 [14]. Patienten mit einer GFR < 30 ml/min auf 1,73 m2 Körperoberfläche und kritischer Extremitätenischämie haben ein erhöhtes Risiko für Amputationen und Tod [21]. Bei dieser Patientengruppe können chirurgische Interventionen Morbidität und Mortalität um ein sechsfaches erhöhen [15].

405

406

]

9 Kardiovaskuläres Risiko des urämischen Patienten

Der typische Patient mit chronischer Niereninsuffizienz leidet unter multiplen Gefäßerkrankungen mit einem hohen Maß an Arterienkalzifikation und ausgeprägten Verschlüssen der infrainguinalen Arterien. Solche komplizierten Gefäßerkrankungen, kombiniert mit herabgesetzter Immunabwehr, erhöhter Infektanfälligkeit und schlechter Wundheilung haben nachteiligen Einfluss auf die Ergebnisse operativer Verfahren [6, 22]. Obwohl die primäre Offenheitsrate zunächst zufriedenstellend ist, sind arterielle Rekonstruktionen bei Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz mit höherer Amputationsrate und schlechterem Langzeitüberleben verbunden [5]. Aufgrund der höheren Zahl von erforderlichen Majoramputationen trotz offenen Bypasses, wird die Rolle der arteriellen Rekonstruktion für die Abheilung ischämischer Läsionen bei diesen Patienten kontrovers diskutiert [7, 8, 23, 31]. Als eine Konsequenz dieser Ergebnisse muss bei diesen Patienten die primäre Amputation als Alternative erwogen werden [15]. Für eine solche Entscheidung werden, sowohl für die Information des Patienten als auch für die chirurgische Indikationsstellung, präzise Ergebnisse der revaskularisierenden Verfahren benötigt. Die arterielle Verschlusskrankheit bei Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz ist von besonderem Interesse, da sie mit fortgeschrittener Atherosklerose und multiplen arteriellen Stenosen und Verschlüssen, häufig auch in infrainguinalen Gefäßabschnitten, assoziiert ist [22]. Diese Verteilungsmuster der Läsionen erfordern häufig Bypassanschlüsse auf die kruralen/pedalen Arterien oder endovaskuläre Interventionen im infrapoplitealen Bereich [11, 24, 25].

9.2.2 Revaskularisation oder Amputation? Der Nutzen der primären Amputation gegenüber der Revaskularisation bei Patienten mit Langzeitdialyse wurde bereits ausführlich diskutiert [23, 26]. Die Ergebnisse nach infrainguinaler Revaskularisation bei Langzeitdialysepatienten wurden untersucht [4, 23, 25]. In einer Metaanalyse von 28 Studien zeigte sich, dass die Rate des Extremitätenerhalts bei 74,7% nach zwei Jahren bzw. bei 66,5% nach fünf Jahren lag (Tabelle 9.2.1) [2]. Wölfle et al. berichten über einen Extremitätenerhalt von 86% zwei Jahre nach distaler Rekonstruktion [30]. Wundheilungsstörungen und eine erhöhte Infektanfälligkeit sind immer noch die wesentlichen Ursachen für einen Extremitätenverlußt. Die Metaanalyse von Albers et al. zeigt, dass 10% der beschriebenen Amputationen ungeachtet des offenen Bypasses erfolgten [2]. In einer anderen Studie wurden 59% der Amputationen bei offenem, funktionstüchtigen Bypass durchgeführt [14]. Es scheint, dass das Abheilen von ischämischen Läsionen und Amputationswunden einen größeren Einfluss auf den Extremitätenerhalt als die Offenheitsrate von Bypässen hat [23, 26]. Es ist jedoch nicht einfach zu entscheiden, für welche Patienten die primäre Am-

9.2 Terminale Niereninsuffizienz und arterielle Verschlusskrankheit

]

Tabelle 9.2.1. Literaturübersicht zu arterieller Rekonstruktion, Extremitätenerhalt und Überleben bei Dialysepatienten Autor

Patienten/ Beine [n]

Sekundäre Offenheitsrate nach 1/2/5 Jahren [%]

Beinerhalt nach 1/2/5 Jahren [%]

Überlebens rate nach 1/2/5 Jahren [%]

Albers et al. (Metaanalyse 28 Studien) [1, 2]

1027/1272

80,9/74,6/50,8

78,6/74,7/66,5

71,6/53,3/23,5

Schwarzbach et al. [24]

36

77/67

77/65

66/44

Wölfe et al. [30]

34/37

–/81

–/86

–/21

Biancari et al. [4]

21

74/74

85/85

51/23

Johnson et al. [13]

53/69

72/68

51/–

–/38

Simsir et al. [26] Primäre Amputation Rekonstruktion

50 52

–67/

72/– 72/– –/38

Chang et al. [7]

24/32

–/90

–/83

Georgopoulos et al. [10]

39/56

64/58

65/–

Koch et al. [18]

–

–

–

–/–/10

Sanchez et al. [23]

47/54

–/52,6

–/71,4

–/45

Sigala F et al. [25]

97 (121)

72,7/21,7

75,3/56,3

77,6/44,2

putation die beste Behandlung darstellt. Gerade bei Patienten mit ausgeprägter Vorfußgangrän und Infektionen sollte diese Alternative jedoch frühzeitig in die weiteren Überlegungen einbezogen werden. Eine Erhöhung der Beinerhaltungsraten ist also abhängig von einer strengen Identifizierung derjenigen Patienten, die für eine Revaskularisierung in Frage kommen sowie von einer Verbesserung der Wundheilung und Kontrolle der Infektionen nach chirurgischen Maßnahmen. Kriterien für die primäre Amputation bei Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz wurden von Edwards et al vorgeschlagen. Er fand heraus, dass die Größe der Fußulzera bei Patienten mit Diabetes eine prognostische Aussage für den Extremitätenerhalt ermöglicht [9]. Wassermann et al führten eine Studie bei 42 Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz und Bypassoperation durch. Sie postulieren, dass ein präoperativer Knöchel-Arm-Index (ABI) von < 0,3 mit einer schlechten Extremitätenerhaltungsrate einherginge [28]. Größere Studien fanden hingegen keinen statistisch signifikanten Zusammenhang zwischen präoperativem ABI und Extremitätenerhalt [4, 12, 15]. Sogar mit ausreichender Perfusion wurde ein früher Extremitätenverlust bei der überwiegenden Zahl der Fälle durch nicht beherrschbare Infektionen des nekrotischen Gewebes verursacht [6]. Diese Patienten litten unter gestörter Im-

407

408

]

9 Kardiovaskuläres Risiko des urämischen Patienten

munabwehr wie z. B. durch lymphozytäre Erkrankungen und unterdrückte zelluläre Immunabwehr [13, 14]. Zusätzlich bestand bei der Mehrheit der Patienten eine Hypoalbuminämie, eine Anämie oder eine Malnutrition [31]. Untersuchungen der Lebensqualität bei Patienten ohne terminale Niereninsuffizienz ergaben, dass die infrainguinale Revaskularisation der primären Amputation überlegen ist. Dies kann für Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz nicht mit Sicherheit gesagt werden. Aufgrund des umstrittenen Nutzens der Revaskularisation bei Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz wird von einigen Autoren die primäre Amputation bei großen Gewebedefekten diskutiert.

9.2.3 Postoperative Komplikationen bei Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz Die perioperative Mortalität ist nicht zu vernachlässigen. In Albers Metaanalyse betrug sie 8,8% [2]. Diese war im wesentlichen in der fortgeschrittenen Koronarerkrankung der Patienten begründet. In einer anderen Untersuchung berichten Whittemore et al. eine 30-Tages-Mortalität von 10% [29] und Georgopoulos et al eine Mortalität von 18% [10]. In unserer Studie war die Mortalität bei Patienten mit einer Ejektionsfraktion von < 30% und bei Patienten mit infizierten Läsionen um das dreifache erhöht [25]. Koch et al. haben gezeigt, dass Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz, die bei Beginn der Dialyse bereits Fußläsionen auf dem Boden einer pAVK aufweisen, unabhängig von Diabetes und koronarer Herzkrankheit ein erhöhtes Sterberisiko haben. Die Komplikationen der kritischen Extremitätenischämie rangieren dabei unter den Haupttodesursachen. Nahezu alle dieser Patienten, die über einen längeren Zeitraum hospitalisiert waren, wurden im Verlauf angioplastiert, bypasschirurgisch versorgt und erst als letzte Maßnahme amputiert. Es ist hervorzuheben, dass die Patienten nicht an kardiovaskulären Ereignissen, sondern an Folgen der verschlechterten Mobilität, Infektionen, Sepsis oder Multiorganversagen verstarben [18]. Jaar et al. fanden, in Übereinstimmung mit den oben genannten Ergebnissen, heraus, dass erhöhtes Lebensalter und pAVK unabhängige Risikofaktoren für Sepsis und Tod bei Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz sind [12]. Dieselbe Autorengruppe beschreibt eine perioperative Mortalität von 12,6% bei 508 Bypassoperationen und 7,7% bei 292 Angioplastien [12]. Da die Mortalität bei Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz und pAVK erhöht ist und die Angioplastie eben diese Mortalität verringern kann, könnte dieses Verfahren auf wenig gefährdete Patienten ausgeweitet werden, die chirurgische Revaskularisation ergänzen oder ersetzen und eine letzte Option vor der Amputation werden [3]. Der definitive Nutzen der Angioplastie für die Verbesserung des Extremitätenerhalts bleibt jedoch derzeit ungewiss. Wundheilungsstörungen und Infektionen führen oftmals zu Wundkomplikationen nach der Anlage von Bypässen [26]. Johnson et al nutzten bei

9.2 Terminale Niereninsuffizienz und arterielle Verschlusskrankheit

]

52% der Fälle eine In-situ-Bypasstechnik. Bei 29% ergaben sich Wundkomplikationen. In zwei Fällen musste der Bypass ligiert werden. Wassermann et al. nutzten ausschließlich reversed Vena-saphena-Bypässe und berichten über ein Auftreten von Wundkomplikationen in 36% [28]. Bypassrupturen wurden nicht beobachtet. Bypassligaturen waren nicht notwendig. Diese Autoren gehen davon aus, dass die Anlage des Bypasses in anatomischer Position oder einer subfaszialen Schicht eine wichtige technische Maßnahme in der Bypasschirurgie bei Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz ist.

9.2.4 Offenheitsrate der arteriellen Rekonstruktion bei dialysepflichtigen Patienten In der Metaanalyse von Albers et al. betrug die primäre Offenheitsrate nach 5 Jahren 50,4 und die sekundäre 50,8% [2]. Tabelle 9.2.1 zeigt eine Literaturübersicht für die sekundäre Offenheitsrate von verschiedenen Studien. Die schlechte Offenheitsrate der arteriellen Rekonstruktionen ist in der Eigenheit der arteriellen Veränderungen besonders für die dialysepflichtigen Diabetiker begründet. Die arteriellen Läsionen dieser Patienten sind nicht atherosklerotisch bedingt, sondern Folge der Mönckeberg-Mediasklerose. Diese Mediakalzifikation ist charakterisiert durch Aufbrechen, Degeneration und Verschwinden der muskulären und elastischen Fasern, die durch fibrotisches Gewebe und Kalkablagerungen ersetzt werden [16]. In den frühen Stadien der pAVK bei Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz und Diabetes mellitus überwiegt die Mediasklerose bei minimaler Intimaproliferation [16].

9.2.5 Überlebensraten bei pAVK und Dialyse Es ist bekannt, dass Dialysepatienten eine erhöhte Mortalität haben. Die Inzidenzen der Erkrankungen bei Dialysepatienten, die mit der Atherosklerose assoziiert sind, haben sich in den vergangenen Jahrzehnten nicht verändert. Diese Erkrankungen bleiben die führenden Todesursachen. Komorbiditäten mit Diabetes mellitus, Atherosklerose und Herzerkrankungen bestimmen das Überleben von Dialysepatienten und erklären die signifikant schlechteren Überlebensraten für Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz [20]. In einer neueren Metaanalyse von Albers et al. lag die Fünfjahresüberlebensrate für Patienten mit pAVK und terminaler Niereninsuffizienz bei 23% [2]. Nach einer Studie von Owens et al. hingegen liegt sie für diese Patienten bei 9,5% [21]. Koch et al. beschreiben sie mit 10% [18]. In einer weiteren Studie beschreiben Koch et al., dass Patienten mit kri-

409

410

]

9 Kardiovaskuläres Risiko des urämischen Patienten

tischer Extremitätenischämie und terminaler Niereninsuffizienz, die aufgrund ihres schlechten peripheren Gefäßstatus keine Bypassoperation erhalten haben, keine schlechtere Überlebensrate haben als Patienten dieser Gruppe, die bypasschirurgisch versorgt wurden [17].

9.2.6 Ergebnisse infrainguinaler Rekonstruktionen beim diabetologischen Patienten mit kritischer Beinischämie Ischämiebedingte Extremitätenverluste bei Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz sind ein häufiger Befund, insbesondere wenn zugleich ein Diabetes mellitus vorliegt [11]. Der typische Patient mit terminaler Niereninsuffizienz und Diabetes mellitus leidet unter multiplen Gefäßerkrankungen mit hochgradigen Kalzifikationen der Arterien und ausgeprägten Einengungen der distalen Beinarterien. Diese Gefäßerkrankungen im Zusammentreffen mit gestörter Immunabwehr, Infektanfälligkeit und schlechter Wundheilung haben einen nachteiligen Einfluss auf die Ergebnisse chirurgischer Interventionen [27]. Die Rolle der arteriellen Rekonstruktion in der Behandlung ischämischer Läsionen bei diesen Patienten wird kontrovers diskutiert, da eine hohe Anzahl eher eine Majoramputation als eine Bypassversorgung erfordert. Als eine mögliche Konsequenz muss die primäre Amputation bei diesen Patienten in Erwägung gezogen werden. Für eine solche Fallkonstellation ist sowohl für die Patienteninformation als auch für die chirurgische Entscheidungsfindung eine genaue Bewertung der Revaskularisationsergebnisse sinnvoll [8, 19, 23]. In der Studie des Autors wurden die Ergebnisse der arteriellen Rekonstruktion bei Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz und Diabetes mellitus analysiert, um einen Überblick über dieses Thema zu ermöglichen. Zwischen Januar 1999 und Mai 2004 wurden 97 Patienten (64 Männer, 33 Frauen) mit kritischer distaler Beinischämie, terminaler Niereninsuffizienz und Diabetes mellitus untersucht. Es wurden 121 chirurgische, interventionelle und kombinierte Eingriffe durchgeführt. Das Patientenalter reichte von 41 bis 85 Jahre (Mittelwert 66 Jahre). Die Offenheitsrate der rekonstruierten Gefäße, der klinische Status der Extremitäten und die Wundheilung wurden bei Entlassung, sowie nach 3, 6, 12 Monaten und danach halbjährlich kontrolliert. Der Extremitätenerhalt betrug nach 6 Monaten 85,6%, nach 12 Monaten 75,3 und nach zwei Jahren 56,3% (Abb. 9.2.1). Die Art der Rekonstruktion, chirurgisch oder interventionell, zeigte keinen signifikanten Zusammenhang mit dem Ergebnis (p = 0,07). Signifikante Ergebnisse wurden für die Zusammenhänge von Extremitätenerhalt und kardialer Ejektionsfraktion (p = 0,01), gangränöser Läsionen (p < 0,01), Infektionen (p = 0,04) und Abstromarterien (p < 0,01) gefunden. Die primäre Offenheitsrate betrug 92,4% nach 6 und 71,7% nach 12 Monaten (Abb. 9.2.2).

]

9.2 Terminale Niereninsuffizienz und arterielle Verschlusskrankheit Extremitätenerhalt 1,0 Beinerhaltungskurve ensiert

0,8 0, 0, 0,

Abb. 9.2.1. Kaplan-Meier-Beinerhaltungskurve

0 0

10

0

0

0

50

0

Zeit [ onate]

primäre Offenheitsrate 1,0 Überlebenskurve ensiert

0,8 0, 0, 0,

Abb. 9.2.2. Kaplan-Meier-Analyse: Primäre Offenheitsrate

0 0

10

0

0

0

50

Zeit [ onate]

Patienten ohne oder mit nur einer offenen Abstromarterie haben ein achtfach höheres Risiko eines Wiederverschlusses als Patienten mit zwei Abstromarterien. Patienten mit nur einer Abstromarterie haben ein annähernd 2,7-mal höheres Risiko einer Thrombose. Die sekundäre Offenheitsrate nach 6 Monaten lag bei 93,2% und nach 12 Monaten bei 72,7% (Abb. 9.2.3). Auch die sekundäre Offenheitsrate stand im Zusammenhang mit den Abstromarterien. Patienten mit einer Abstromarterie hatten ein zweifach höheres Risiko des Verschlusses als Patienten mit zwei Abstromarterien. Die Überlebensraten nach einem Monat, einem Jahr und 2 Jahren betrugen 89,7 bzw. 77,6 und 44,2% (Abb. 9.2.4). Die Analyse mittels Cox’ multivariablem Regressionsmodell zeigte für Patienten mit einer kardialen Ejektionsfraktion < 30% ein 3,3fach erhöhtes Sterberisiko. Patienten mit infizierter Gangrän hatten ein 2,6fach erhöhtes Sterberisiko.

411

412

]

9 Kardiovaskuläres Risiko des urämischen Patienten sekundäre Offenheitsrate

1,0 Überlebenskurve ensiert

0,8 0, 0,

Abb. 9.2.3. Primäre Offenheitsrate in Abhängigkeit von der Niereninsuffizienz

0, 0 0

10

0

0

0

50

0

Zeit [ onate] Gesamtüberlebensrate 1,0 Überlebenskurve ensiert

0,8 0, 0, 0,

Abb. 9.2.4. Kaplan-Meier-Überlebenskurve

0 0

10

0

0

0

50

0

Zeit [ onate]

Unsere Beobachtungen sprechen aufgrund der schlechten Offenheitsraten und dem verminderten Gesamtüberleben gegen die Revaskularisation bei dialysepflichtigen Diabetikern mit ausgeprägten gangränösen Läsionen, schlechten Abflussarterien und sehr niedriger kardialer Ejektionsfraktion.

9.2.7 Schlussfolgerung Die Gesamtdatenlage zu dieser Fragestellung ist abhängig von der Selektion der Patienten. Bei jungen Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz und kritischer Extremitätenischämie besteht die Indikation zur Revaskularisation, da die überwiegende Zahl der Studien gegenüber Patienten ohne terminale Niereninsuffizienz gleiche Ergebnisse für den Extremitätenerhalt liefern. Bei Patienten mit dialyseabhängiger Niereninsuffizienz, Diabetes mellitus, ausgeprägten infizierten gangränosen Läsionen, schlechten Abflussarterien und sehr niedriger kardialer Ejektionsfraktion ist der Wert der Revaskularisation jedoch aufgrund der schlechten Offenheits- und Überlebensraten in Frage zu stellen.

9.2 Terminale Niereninsuffizienz und arterielle Verschlusskrankheit

]

] Literatur 1. Albers M, Romiti M, Braganca Pereira CA, Fonseca RL, da Silva Junior M (2001) A meta-analysis of infrainguinal arterial reconstruction in patients with end-stage renal disease. Eur J Vasc Endovasc Surg 22:294–300 2. Albers M, Romiti M, De Luccia N, Brochado-Neto FC, Nishimoto I, Pereira CA (2007) An updated meta-analysis of infrainguinal arterial reconstruction in patients with end-stage renal disease. J Vasc Surg 45:536–542 3. Aulivola B, Gargiulo M, Bessoni M, Rumolo A, Stella A(2005) Infrapopliteal angioplasty for limb salvage in the setting of renal failure: do results justify its use? Ann Vasc Surg 19:762–768 4. Biancari F, Kantonen I, Alback A, Matzke S, Luther M, Lepantalo M(2000) Limits of infrapopliteal bypass surgery for critical leg ischemia: when not to reconstruct. World J Surg 24:727–733 5. Biancari F, Kantonen I, Matzke S, Alback A, Roth WD, Edgren J, Lepantalo M (2002) Infrainguinal endovascular and bypass surgery for critical leg ischemia in patients on long-term dialysis. Ann Vasc Surg 16:210–214 6. Blankensteijn JD, Gertler JP, Petersen MJ, Brewster DC, Cambria RP, La Muraglia GM, Abbott WM (1996) Avoiding infrainguinal bypass wound complications in patients with chronic renal insufficiency: the role of the anatomic plane. Eur J Vasc Endovasc Surg 11:98–104 7. Chang BB, Paty PS, Shah DM, Kaufman JL, Leather RP (1990) Results of infrainguinal bypass for limb salvage in patients with end-stage renal disease. Surgery 108:742–746; discussion 746–747 8. Cox MH, Robison JG, Brothers TE, Elliott BM (2991) Contemporary analysis of outcomes following lower extremity bypass in patients with end-stage renal disease. Ann Vasc Surg 15:374–382 9. Edwards JM, Taylor LM Jr, Porter JM (1988) Limb salvage in end-stage renal disease (ESRD). Comparison of modern results in patients with and without ESRD. Arch Surg 123:1164–1168 10. Georgopoulos S, Filis K, Vourliotakis G, Bakoyannis C, Papapetrou A, Klonaris C, Papalambros E, Bastounis E (2005) Lower extremity bypass procedures in diabetic patients with end-stage renal disease: is it worthwhile? Nephron Clin Pract 99: 37–41 11. Hakaim AG, Gordon JK, Scott TE (1998) Early outcome of in situ femorotibial reconstruction among patients with diabetes alone versus diabetes and end-stage renal failure: analysis of 83 limbs. J Vasc Surg 27:1049–1054; discussion 1054–1055 12. Jaar BG, Astor BC, Berns JS, Powe NR (2004) Predictors of amputation and survival following lower extremity revascularization in hemodialysis patients. Kidney Int 65:613–620 13. Johnson BL, Glickman MH, Bandyk DF, Esses GE (1995) Failure of foot salvage in patients with end-stage renal disease after surgical revascularization. J Vasc Surg 22:280–285; discussion 285–286 14. Johnson JG, Gore SM, Firth J (1999) The effect of age, diabetes, and other comorbidity on the survival of patients on dialysis: a systematic quantitative overview of the literature. Nephrol Dial Transplant 14:2156–2164 15. Kantonen I, Lepantalo M, Luther M, Salenius P, Ylonen K (1998) Factors affecting the results of surgery for chronic critical leg ischemia–a nationwide survey. Finnvasc Study Group. J Vasc Surg 27:940–947 16. Kimura H, Miyata T, Sato O, Furuya T, Iyori K, Shigematsu H (2003) Infrainguinal arterial reconstruction for limb salvage in patients with end-stage renal disease. Eur J Vasc Endovasc Surg 25:29–34

413

414

]

9 Kardiovaskuläres Risiko des urämischen Patienten

17. Koch M, Trapp R, Hepp W (2007) Impact of femoropopliteal bypass surgery on the survival and amputation rate of end-stage renal disease patients with critical limb ischemia. Med Klin (Munich) 102:107–111 18. Koch M, Trapp R, Kulas W, Grabensee B (2004) Critical limb ischaemia as a main cause of death in patients with end-stage renal disease: a single-centre study. Nephrol Dial Transplant 19:2547–2552 19. Lumsden AB, Besman A, Jaffe M, MacDonald MJ, Allen RC (1998) Infrainguinal revascularization in end-stage renal disease. Ann Vasc Surg 8:107–112 20. Mailloux LU, Bellucci AG, Mossey RT, Napolitano B, Moore T, Wilkes BM, Bluestone PA (1988) Predictors of survival in patients undergoing dialysis. Am J Med 84:855–862 21. Owens CD, Ho KJ, Kim S, Schanzer A, Lin J, Matros E, Belkin M, Conte MS (2007) Refinement of survival prediction in patients undergoing lower extremity bypass surgery: stratification by chronic kidney disease classification. J Vasc Surg 45:944–952 22. Reddan DN, Marcus RJ, Owen WF Jr, Szczech LA, Landwehr DM (2001) Longterm outcomes of revascularization for peripheral vascular disease in end-stage renal disease patients. Am J Kidney Dis 38:57–63 23. Sanchez LA, Goldsmith J, Rivers SP, Panetta TF, Wengerter KR, Veith FJ (1992) Limb salvage surgery in end stage renal disease: is it worthwhile? J Cardiovasc Surg (Torino) 33:344–348 24. Schwarzbach M, Böckler D, Hergesell O (2004) Arterial reconstruction for limb salvage in dialysis patients. Gefäßchirurgie 9:209–214 25. Sigala F, Georgopoulos S, Langer S, Baunach C, Papalambros E, Sigalas K, Bramis J, Bakoyiannis C, Bastounis E, Hepp W (2006) Outcome of infrainguinal revascularization for critical limb ischemia in diabetics with end stage renal disease. Vasa 35:15–20 26. Simsir SA, Cabellon A, Kohlman-Trigoboff D, Smith BM (1995) Factors influencing limb salvage and survival after amputation and revascularization in patients with end-stage renal disease. Am J Surg 170:113–117 27. Stonebridge PA, Murie JA (1993) Infrainguinal revascularization in the diabetic patient. Br J Surg 80:1237–1241 28. Wassermann RJ, Saroyan RM, Rice JC, Kerstein MD (1991) Infrainguinal revascularization for limb salvage in patients with end-stage renal disease. South Med J 84:190–192 29. Whittemore AD, Donaldson MC, Mannick JA (1993) Infrainguinal reconstruction for patients with chronic renal insufficiency. J Vasc Surg 17:32–39; discussion 39–41 30. Wölfe K, Schaal J, Rittler S, Bruijnen H, Loeprecht H (2003) Infrainguinal bypass grafting in patients with end-stage renal disease and critical limb ischaemia: is it worthwhile? Zentralbl Chir 128:709–714 31. Yue DK, McLennan S, Marsh M, Mai YW, Spaliviero J, Delbridge L, Reeve T, Turtle JR (1987) Effects of experimental diabetes, uremia, and malnutrition on wound healing. Diabetes 36:295–299

9.3 Infektionen bei Dauerdialyse

]

9.3 Infektionen bei Dauerdialyse M. Girndt

Infektionen gehören zu den häufigsten Komplikationen bei chronischer Niereninsuffizienz. Bereits frühe Stadien der Nierenkrankheit mit mäßiger Einschränkung des Glomerulusfiltrats prädisponieren zu Infektionen, bei Dialysepflichtigkeit machen sie bereits 16% der Todesursachen oder eine Mortalität von 33 Patienten pro 100 Patientenjahre aus [47]. Selbst diese Zahl reflektiert nur unzureichend die hohe Morbidität und persönliche Belastung für die betroffenen Patienten. Etwa ein Drittel der stationären Krankenhausaufnahmen von Dialysepatienten sind durch Infektionen bedingt. Im klinischen Alltag sind es vor allem bakterielle Infektionen, die dem Patienten unmittelbar gefährlich werden. Virale Infektionen wie die Influenza können zwar auch direkt zu schweren Krankheitsbildern führen, die eine stationäre Krankenhausbehandlung erfordern, viel häufiger jedoch bereiten sie bakteriellen Sekundärkomplikationen den Weg, die daraufhin den Patienten bedrohen. Virusinfektionen wie Hepatitis B oder C sind zumindest in Deutschland unter Dialysepatienten selten geworden; ihre Verhinderung beansprucht jedoch gerade in diesem Umfeld erhebliche Ressourcen, so z. B. durch separate Dialysemaschinen oder Räumlichkeiten. Die Infektionsgefährdung von Dialysezugängen ist durch die gestörte Immunabwehr aggraviert. Die Wahrscheinlichkeit der Entwicklung einer klinisch relevanten Infektion bei Inokulation von Bakterien entlang von Kathetern oder in den Dialyseshunt ist deutlich erhöht.

9.3.1 Bakterielle Infektionen Bakterielle Infektionen sind bei Dialysepatienten häufig. Exakte Daten über die Inzidenz behandlungspflichtiger Infektionen sind rar, Auswertungen großer Dialyseregister hierzu nur bedingt geeignet. In einer prospektiven Analyse von neu an die Dialyse kommenden Patienten blieben nur 45% für 15 Monate oder mehr frei von Infektionen [1]. Die Bedeutung des Problems lässt sich auch anhand der Hospitalisationsfrequenz bei Dialysepatienten abschätzen, wobei nur schwerwiegende Infektionen letztlich zur stationären Aufnahme führen. In einer Analyse von 170 stationären Krankenhausaufnahmen von Hämodialysepatienten fanden wir in 33% eine bakterielle Infektion als Hauptursache. Unter den zugrunde liegenden Erkrankungen war die bakterielle Pneumonie führend und machte einen Anteil von 18% aus, ebenso häufig waren Wund-, Haut- und Weichteilinfektionen zu behandeln. Infektionen der Harnwege entsprachen 15% der Erkrankungen, gefolgt von Infektionen des Dialysezugangs, insbesondere bei zentral-

415

416

]

9 Kardiovaskuläres Risiko des urämischen Patienten

venösen Kathetern, die mit 10% der Infektionen einen ebenso relevanten Anteil ausmachten. Amerikanische Registeranalysen fanden, dass die Häufigkeit einer bakteriellen Sepsis bei Dialysepatienten extrem hoch ist und mehr als 100fach über der von nierengesunden Vergleichskollektiven liegt [41]. Dabei lag die Sepsisrate mehr als 5-mal höher als bei Nierentransplantierten unter therapeutischer Immunsuppression. Diese Daten sind nicht direkt auf europäische Verhältnisse übertragbar, weil in den USA wesentlich häufiger zentralvenöse Katheter oder Kunststoffprothesen für den Dialysezugang genutzt werden [38], die im Hinblick auf eine drohende Infektion problematisch sind. Dennoch geben diese Daten einen wichtigen Hinweis auf die Dimension des Problems. Ebenfalls erschreckend hoch ist die Rate an pulmonalen Infektionen in den amerikanischen Statistiken. Die Häufigkeit lag gegenüber Vergleichskollektiven beim 14- bis 16fachen [42]. Eine ebenfalls USamerikanische Studie analysierte die Todesursachen von über 500 chronischen Dialysepatienten in den 80er Jahren und fand Infektionen als häufigsten Mortalitätsfaktor in 36% der Fälle [29]. Ob diese Zahlen tatsächlich, wie von einigen Autoren diskutiert [7], in jüngerer Zeit rückläufig sind, darf angezweifelt werden. Eine aktuelle Studie dokumentierte, dass 52% der erwachsenen Hämodialysepatienten innerhalb einer 36-monatigen Beobachtungsphase aufgrund von Infektionen hospitalisiert werden mussten, während transplantierte Patienten im selben Zeitraum nur zu 39% aus diesem Grund einer Krankenhausaufnahme bedurften [6]. Das Erregerspektrum bakteriell bedingter Komplikationen beim Dialysepatienten ist charakteristischerweise durch Staphylokokken dominiert. Dies mag mit der Lokalisation der Infektionen (Dialysezugang) und den infektiologisch-immunologischen Besonderheiten in dieser Patientengruppe (s. u.) zu tun haben und ist bei der Planung einer kalkulierten Therapie zu

E. coli

andere gramnegative

andida

Pseudomonas

Staphylokokken

Abb. 9.3.1. Keimspektrum bakterieller Infektionen bei Dialysepatienten. Erhoben wurden alle mikrobiologischen Daten bei dialysepflichtigen Patienten, die aufgrund einer Infektion zur stationären Krankenhausaufnahme kamen

9.3 Infektionen bei Dauerdialyse

]

berücksichtigen. Mikrobiologische Analysen aus einer Serie von 56 Patienten mit Infektionskomplikationen, die zur stationären Krankenhausaufnahme kamen, ergaben in der Hälfte der Fälle Staphylokokken als Erreger (Abb. 9.3.1). Dieses Erregerspektrum wird auch von anderen Studien bestätigt, in einer neuen Analyse bei inzidenten Hämodialysepatienten standen ebenfalls grampositive Keime mit 62% stark im Vordergrund [1]. Neben dem besonderen Erregerspektrum gibt es weitere, klinisch relevante Besonderheiten beim Dialysepatienten. Diese erschweren oft die frühzeitige Diagnosestellung und damit den rechtzeitigen Therapiebeginn. Infektionen verlaufen beim Nierenkranken häufig schleichend und oligosymptomatisch. Typisch ist das Fehlen von Fieber selbst bei schweren bakteriellen Infektionen. Auch Laboranalysen helfen nur bedingt weiter, da in vielen Fällen die Entwicklung einer Leukozytose ausbleibt oder sich sogar im Rahmen der Infektion eine Leukopenie entwickelt. Leicht kann in dieser Situation die Schwere der Erkrankung unterschätzt werden. Beim Dialysepatienten kommt es zwar in der Regel zu einem Anstieg von Akut-PhaseProteinen wie dem CRP, auch diese Veränderung kann jedoch übersehen werden, weil Dialysepatienten mitunter eine dauerhafte Erhöhung des CRP aufweisen. Ein weniger gebräuchlicher Parameter ist das Prokalzitonin, ein für schwere bakterielle Infektionen recht sensitiver und spezifischer Parameter, der ebenfalls den Akut-Phase-Proteinen zuzurechnen ist. Beim Dialysepatienten ist die Bestimmung von Prokalzitonin zumindest für schwere bakterielle Infektionen derjenigen von CRP und Leukozytenzahl überlegen [24]; aufgrund der deutlich höheren Kosten wird diese jedoch nicht vergleichbar breit eingesetzt werden können. Tabelle 9.3.1 belegt die niedrige Sensitivität der Leukozytose und die niedrige Spezifität der CRP-Erhöhung beim Nierenkranken, während Prokalzitonin in beiden Kategorien besser abschneidet. Die Studie betrachtete allerdings überwiegend Patienten mit schweren bakteriellen Infektionen und Sepsis, weshalb die Sensitivität von Prokalzitonin in der klinischen Routine eher etwas niedriger ausfallen dürfte. Ferner ist strikt zu beachten, dass die Prokalzitoninwerte durch eine High-flux-Dialyse erheblich verfälscht werden, da das kleinmolekulare Protein ebenfalls dialysiert wird [24]. Die diagnostische Wertigkeit ist also nur bei Blutentnahme vor einer Dialyse gegeben und auch die Länge des dialysefreien Intervalls vor Blutentnahme spielt für die Interpretation eine bedeutsame Rolle. Tabelle 9.3.1. Diagnostische Wertigkeit verschiedener Infektionsmarker bei Dialysepatienten (nach [24]) Grenzwert

Sensitivität [%]

Spezifität [%]

] Leukozytose

12 000/ll

58

75

] CRP

5,0 mg/l

89

48

] Prokalzitonin

1,5 ng/ml

89

81

417

418

]

9 Kardiovaskuläres Risiko des urämischen Patienten

9.3.2 Endokarditis Eine Grundregel der Therapie infektiöser Erkrankungen bei dialysepflichtigen Patienten ist der frühzeitige und intensive Therapiebeginn bereits bei Verdacht. Ein Abwarten aufgrund fehlenden Fiebers kann im Extremfall die Entwicklung einer Endokarditis begünstigen. Ohnehin ist diese schwere Komplikation beim Dialysepatienten mit Recht sehr gefürchtet. Auch neuere Fallserien berichten weiterhin eine Mortalität von 37 [35] bis 50% [9]. Als Erreger finden sich wiederum überwiegend Staphylokokken (50–67%) und die mit Abstand am häufigsten betroffene Klappe ist die Mitralklappe (41–50%). Diese Zahlen sind vor allem im Vergleich mit großen Sammelstatistiken interessant, welche die Situation bei Patienten mit normaler Nierenfunktion beleuchten (Datenbank der International Collaboration on Endocarditis [32]). Auch hier sind Staphylokokken die häufigsten Erreger der bakteriellen Endokarditis, allerdings mit deutlich geringerer Prädominanz (34%) und auch hier ist die Mitralklappe am häufigsten befallen, jedoch nur in 31% der Fälle. Für die Unterschiede zwischen Dialysepatienten und Nierengesunden finden sich mehrere Ursachen. Neben den im Weiteren zu diskutierenden immunologischen und Umgebungsfaktoren des Nierenkranken spielt die große Häufigkeit von morphologischen Klappenveränderungen des linken Herzens bei Dialysepatienten eine wichtige Rolle. Das Vorhandensein großlumiger, zentralvenöser Zugänge ist ein unbestreitbarer Risikofaktor für eine Endokarditis (74% der Patienten in der jüngsten publizierten Serie hatten einen Katheter als Dialysezugang [35]). Aufgrund des Zugangswegs sollte man hingegen ein Befallsmuster der Herzklappen ähnlich dem bei intravenösem Drogenabusus erwarten (40–60% Befall der Trikuspidalklappe). Beim Dialysepatienten sind jedoch zu > 80% die Klappen des linken Herzens betroffen, da diese ausgesprochen häufig bereits strukturell vorgeschädigt sind. Eine Sklerosierung der Klappen findet man in 60% der Dialysepatienten, wobei in 25% ebenfalls eine hämodynamische Veränderung zu messen ist [44]. Hier bilden sich Prädilektionsstellen für eine Keimabsiedlung, die das Risiko der Patienten erheblich erhöhen.

9.3.3 Risikofaktoren für bakterielle Infektionen beim Dialysepatienten Patienten, die mit regelmäßiger Hämodialyse behandelt werden, stellen ein Hochrisikokollektiv für bakterielle Infektionen dar. Bei ihnen vereinen sich ungünstige Umgebungsbedingungen mit immunologischen Störungen zu einer gefährlichen Mischung.

9.3 Infektionen bei Dauerdialyse

]

] Umgebungsfaktoren Hämodialysepatienten benötigen mindestens dreimal wöchentlich einen intravaskulären Zugang, durch den große Blutvolumina bewegt werden. Unabhängig von der Art des Gefäßzugangs ist hierin bereits ein bedeutsamer Risikofaktor für eine Bakterieneinschwemmung zu sehen. Noch dazu erfolgt die Punktion der Fistel oder der Anschluss an den Katheter bei den meisten Patienten in einem medizinischen Umfeld, das per se eine erhöhte Infektionsgefahr bedingen kann. Die Bedeutung der unterschiedlichen Gefäßzugangstypen ist gut belegt. Bakteriämien werden bei Patienten mit zentralvenösen Kathetern in einer Häufigkeit von 0,7 bis 6,5 Ereignissen pro 1000 Kathetertage berichtet (Übersicht in [33]). Auf eine ausführliche Diskussion der zugangsbezogenen Risiken kann an dieser Stelle verzichtet werden (s. Kapitel 2.1). Die Behandlung von Patienten in Dialysezentren mit einem klinischen und damit häufig aggressiveren Keimspektrum ist auch für Weichteilinfektionen bedeutsam. Der hohe Anteil von Diabetikern und Patienten mit pAVK prädestiniert zu Ulzera und Wundinfektionen. Die Betreuung einer Vielzahl solcher Patienten in einem Dialysezentrum sowie die oftmals gebräuchliche Übernahme der Wundversorgung durch die nephrologische Einrichtung stellen besondere Anforderungen an die Hygiene. Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz weisen häufiger Kolonisationen mit potenziell pathogenen Erregern auf als Gesunde [22], auch im Vergleich zu Personal von Dialyseeinrichtungen, welches den gleichen Umgebungsbedingungen ausgesetzt ist. Dies betrifft vor allem Staphylokokken, die neben einer Besiedlung der Haut ein bevorzugtes Reservoir im Bereich der Nasenvorhöfe finden. Eine Kolonisation dieser Region mit Staphylokokken ist häufig und prädisponiert zu Infektionen der Gefäßzugänge und Bakteriämien [52]. Peritonealdialysepatienten haben im Vergleich mit Hämodialysepatienten wesentlich seltener Kontakt zu medizinischen Einrichtungen. Dennoch weisen Sie eine ebenfalls relativ hohe Besiedlungsrate mit Staphylokokken auf (Besiedlung der Nasenschleimhaut bei Hämodialyse in 44,0 % der Patienten, bei Peritonealdialyse in 34,9% der Patienten [52]). Somit gibt es wahrscheinlich urämiebedingte Faktoren, die eine Besiedlung begünstigen. Hierbei könnte es sich um Folgen der immunologischen Störungen, aber auch um Veränderungen der Haut und Schleimhäute infolge der Niereninsuffizienz handeln. Eine verminderte Schutzfunktion der Schleimhäute wurde in der Vergangenheit postuliert [21], ist jedoch experimentell nicht gut belegt. Die Haut des Niereninsuffizienten, besonders des Langzeitdialysepatienten, weist Besonderheiten auf, die eine vermehrte bakterielle Besiedlung begünstigen könnten. So ist sie häufig schuppig und hat einen sehr trockenen Aspekt. Histologisch beruht dies auf einer vermehrten Abschilferung des Stratum corneum [37]. Diese Veränderungen könnten eine Keimbesiedlung begünstigen. Die viel diskutierte Besiedlung mit multiresistenten Erregern beruht in der Regel jedoch auf Umgebungsfaktoren, nicht auf dem Immundefekt. Während

419

420

]

9 Kardiovaskuläres Risiko des urämischen Patienten

die hohe Besiedlungsrate mit Staphylokokken ein besonderes Phänomen des Nierenkranken ist, hängt der Anteil antibiotikaresistenter Keime (Methizillinresistenter Staphylococcus aureus = MRSA) daran eindeutig mit dem Umfeld des Patienten zusammen. So besteht bei regional sehr unterschiedlichen Besiedlungsraten eine enge Relation zwischen dem Nachweis von MRSA und vorausgehenden Hospitalisationen [23] oder dem Vorhandensein des resistenten Keims in der Umgebung des Patienten. Andere Problemkeime wiederum werden durch das großzügige Antibiotikaregime gefördert. Hier ist vor allem die Clostridien-induzierte Colitis zu nennen, deren Auftreten beim Dialysepatienten nicht ganz selten ist. Die Niereninsuffizienz ist jedoch kein unabhängiger Risikofaktor für das Auftreten der pseudomembranösen Colitis. Eine Prädisposition entsteht beim Nierenkranken lediglich durch die häufigere Erfordernis einer antibiotischen Therapie [51].

] Immunologische Veränderungen Das Immunsystem weist bei chronischer Niereninsuffizienz eine Reihe von Veränderungen auf, wobei einige stärker für die Abwehr bakterieller, andere stärker für die viraler Erkrankungen bedeutsam sind. An dieser Stelle sollen daher besonders jene Veränderungen besprochen werden, die den Patienten anfällig für bakterielle Infektionen machen. Die Abwehr gegen bakterielle Erreger beruht einerseits auf humoralen Mechanismen, also dem Vorhandensein von Antikörpern und Komplement im Plasma. Bakterien werden durch spezifische Antikörper opsonisiert, d. h. für den Zugriff des Immunsystems markiert. Nach Bindung bestimmter Immunglobuline an ihr Zielantigen aktivieren sie Komplementproteine, die letztlich die Bakterienwand zerstören. Für diese humorale Reaktion ist es erforderlich, dass der Körper die relevanten Immunglobuline produzieren kann. Die Gesamtmenge an Immunglobulin ist bei Nierenkranken in der Regel nicht verändert. Es ist aber möglich, dass eine spezifische Immunantwort, die für eine Antikörperbildung gegen ein gerade auftretendes Bakterium erforderlich ist, vermindert abläuft. Für einige bakterielle, insbesondere aber virale Antigene, ist eine spezifische zelluläre Immunaktivierung notwendig, so dass die im Folgenden noch zu besprechenden Einschränkungen für die Abwehr viraler Erkrankungen in einigen Fällen auch für bakterielle Infektionen relevant sein können. Viele Bakterien wirken jedoch über große Polysaccharidstrukturen an ihrer Oberfläche immunogen. Solche Antigene können vom Immunsystem auch ohne Rekrutierung einer T-Lymphozyten-Antwort erkannt und mit einer Antikörperproduktion beantwortet werden. Klassisches Beispiel für diesen Mechanismus ist die Abwehr von Pneumokokken. B-Lymphozyten können gegen Pneumokokken spezifische Antikörper bilden, ohne dass die bei Nierenpatienten oftmals defizitäre T-Zell-Aktivierung hierauf einen Einfluss hätte [2]. Daraus ergibt sich allerdings nicht, dass das Immunsystem des Nierenkranken Bakterien problemlos abwehren könnte. Die Bildung spezifischer

9.3 Infektionen bei Dauerdialyse

]

Antikörper ist eine späte Reaktion auf eine Infektion, für die Tage bis Wochen an Zeit benötigt wird. Die Entscheidung über Abwehr oder Erkrankung fällt jedoch in der Regel sehr viel früher. Die früheste Abwehrreaktion gegen Bakterien besteht in einer antigenunspezifischen Elimination von Erregern durch Phagozyten. Hierzu migrieren Granulo- und Monozyten aus dem Blut an den Ort einer Bakterieninvasion. Um eine solche gerichtete Bewegung zu erzeugen, nutzt das Immunsystem das Prinzip der Chemotaxis. Bei erster Erkennung von eindringenden Keimen setzen lokale Makrophagen chemotaktische Botenstoffe in Umgebung und Zirkulation frei, die zu einer Invasion von Granulozyten in die betroffene Region des Körpers führen. Granulozyten reagieren spezifisch mit Aktivierung, Bereitschaft zur Phagozytose und Produktion zahlreicher Enzyme und Zytokine. Die Chemotaxisfunktion ist bei Dialysepatienten eingeschränkt. Eine ganze Reihe von Toxinen wurden beschrieben, die eine verminderte Ansprechbarkeit von Granulozyten bedingen können und bei Niereninsuffizienz im Plasma akkumulieren [25]. Ein gutes Beispiel hierfür ist das Hormon Leptin. Der vom Fettgewebe produzierte Botenstoff hat in Abhängigkeit von der vorliegenden Konzentration pro- oder antiinflammatorische Wirkungen. Bei Nierenkranken liegt er mit deutlich erhöhten Plasmakonzentrationen vor. Diese hemmen die Funktion der Neutrophilen und ihre Migrationsreaktion auf starke Induktionsfaktoren [36]. Aber nicht nur die Ansprechbarkeit auf Chemotaxisfaktoren und die Migrationsfähigkeit der Phagozyten selbst kann von Bedeutung sein, sondern auch die Durchlässigkeit des Gefäßendothels, welches die Phagozyten zum Erreichen eines lokalen Gewebsschadens passieren müssen. Das Endothel wird durch bestimmte Toxine, die bei Niereninsuffizienz in erhöhten Konzentrationen im Blut vorgefunden werden, so verändert, dass die Phagozytenpassage nur eingeschränkt funktioniert [12]. Haben Phagozyten den Ort der Bakterieninvasion erreicht, so eliminieren sie die Keime durch deren Aufnahme ins Zellinnere. Sind die Erreger zuvor bereits durch präformierte Antikörper erkannt worden, wurden sie für die Phagozyten markiert. Die Aufnahme in die Phagozyten hängt dann im ersten Schritt von der Bindung der Antikörper über ihr Fc-Segment an die Makrophagenzelle ab. Makrophagen besitzen mehrere Fc-Rezeptorsysteme mit unterschiedlicher Affinität, deren Bindungsfähigkeit bei Niereninsuffizienz reduziert ist [39]. Die Phagozytoseleistung lässt sich in vitro mittels Zellkultur und Durchflusszytometrie recht gut quantitativ beobachten. Phagozyten aus dem peripheren Blut werden fluoreszenzmarkiert und mit Bakterien oder Hefezellen, die mit einem anderen Fluoreszenzfarbstoff markiert wurden, zusammen kultiviert. An der Rate von Phagozyten, die nach einer bestimmten Zeit beide Fluoreszenzfarbstoffe enthalten, lässt sich die Phagozytoseleistung ablesen. Bei chronischer Niereninsuffizienz ist die Keimaufnahme wesentlich verlangsamt [40] (Abb. 9.3.2). Die Abtötung und Elimination von Bakterien nach Phagozytose erfolgt mittels aggressiver proteolytischer Enzyme sowie der Freisetzung von Sauerstoffradikalen. Diese Moleküle werden in Abhängigkeit von der zellulären

421

]

9 Kardiovaskuläres Risiko des urämischen Patienten 0

Staphylokokken-Phago ytose (relative Einheiten)

422

Gesunde Dialyse 0

0

10

0 0

5

50

5

100

1 5

150

Zeit ( inuten)

Abb. 9.3.2. Phagozytose fluoreszenzmarkierter Staphylokokken durch Makrophagen bei Gesunden und chronisch Nierenkranken

NADPH-Oxidase produziert. Freie Sauerstoffradikale werden auch in die Umgebung der Phagozyten freigesetzt und töten hier Bakterien ab. Durch die Ausschleusung von Enzymen wie der Myeloperoxidase wird dieser Vorgang unterstützt. Diese Prozesse benötigen viel Stoffwechselenergie, die der Granulozyt aus der Glykolyse gewinnt. Bei Dialysepatienten ist die Glykolyse von neutrophilen Granulozyten jedoch deutlich vermindert und durch die typischen Stimuli nur bedingt zu steigern [49]. Eine weitere Schwächung erfährt die unspezifische Immunantwort durch eine zumindest zeitweilige Beeinträchtigung der Verfügbarkeit von Granulozyten. Bereits in den 60er Jahren wurde der Leukozytensturz entdeckt, ein Phänomen, bei dem es infolge der Immunaktivierung bei Kontakt des Bluts mit den Fremdkörperoberflächen der Dialysemembran zu einer Anheftung von Granulozyten an das Endothel kommt [8]. Die Zahl zirkulierender Granulozyten nahm daher etwa 15–20 Minuten nach Beginn einer Dialysebehandlung dramatisch (bis zu 80% je nach verwendeter Dialysemembran) ab. Innerhalb der folgenden 120–180 Minuten normalisiert sich die Leukozytenzahl im peripheren Blut wieder, temporär kommt es jedoch zu einer ausgeprägten Insuffizienz des phagozytären Systems. Mit den modernen biokompatibleren Dialysemembranen ist der Effekt des Leukozytensturzes bei weitem nicht mehr so ausgeprägt nachweisbar wie in der Vergangenheit. Eine akute Verschiebung der Leukozytenzusammensetzung ist jedoch noch nachweisbar [16], inklusive potenzieller temporärer Konsequenzen für die antibakterielle Abwehr.

9.3 Infektionen bei Dauerdialyse

]

9.3.4 Prophylaxe bakterieller Infektionen Maßnahmen, die die Immunfunktion beim chronisch Nierenkranken verbessern sollen, betreffen sowohl die unspezifischen als auch die antigenspezifischen Abwehrfunktionen. Sie werden daher erst im nachfolgenden Abschnitt besprochen. Es gibt jedoch Ansätze, prophylaktisch gegen bakterielle Infektionen vorzugehen. Am etabliertesten ist hierbei die Impfung gegen Pneumokokken. Wenngleich keine allgemeine Impfempfehlung für alle Patienten gegeben wird, so ist doch eine Pneumokokkenvakzinierung im Gegensatz zu zahlreichen anderen Impfmaßnahmen auch beim Dialysepatienten serologisch recht gut wirksam [2, 13]. Ansprechraten von über 85% versprechen einen guten Schutz gegen diese Keime. Ob eine Pneumokokkenimpfung tatsächlich in der Lage ist, die Infektionshäufigkeit bei Dialysepatienten zu senken, ist nicht in Studien belegt. Dies gilt aber – mit Ausnahme der Influenza- und Hepatitis-B-Impfungen – auch für nahezu alle anderen Impfmaßnahmen. Als gut verträgliche Impfung empfehlen wir die Vakzinierung alle fünf Jahre zumindest für Dialysepatienten > 50 Jahre. Aufgrund der epidemiologischen Situation ist darauf zu achten, dass nur der 23-valente Impfstoff zum Einsatz kommt, für den immer noch auf dem Markt befindlichen 7-valenten Impfstoff gibt es eigentlich keine sinnvolle Anwendung. Besonders wünschenswert wäre eine aktive Immunisierung gegen Staphylokokken, da diese den größten Anteil der bakteriellen Infektionen ausmachen. Bisher ist jedoch kein wirksamer Impfstoff verfügbar, Phase III Studien mit einem Impfstoff, der zwei typische Oberflächenantigene des Keims enthält, verliefen negativ. Zwar ließen sich Antikörper induzieren, diese führten jedoch nicht zu einer signifikanten Reduktion der Infektionsrate [10]. Neuere, mehrvalente Impfstoffe sind in der Entwicklung, stehen aber für die Klinik noch nicht zur Verfügung. Weitere antibakterielle Impfungen mit guter Wirksamkeit können gegen Tetanus und Diphtherie erfolgen. Hier gelten die klassischen Impfindikationen wie beim Nierengesunden, wenngleich nicht dasselbe Ansprechen erwartet werden darf. Bei diesen Impfungen liegt das Problem weniger in einer hohen Nonresponderrate, als vielmehr in niedrigen Antikörpertitern, die eine verkürzte Dauer des Impfschutzes bedingen können [18]. Offizielle Empfehlungen, die Nachimpfungsintervalle beim Nierenkranken zu verkürzen, bestehen nicht. Dennoch liegt ein solches Vorgehen bei auf die Hälfte reduzierten Titern nahe, zudem keine routinemäßige Bestimmung der Tetanusantikörper erfolgt. Darüber hinaus ist beim Nierenkranken eine großzügige und frühzeitige Anwendung von Antibiotika trotz berechtigter Bedenken hinsichtlich der Resistenzentwicklung ratsam. Die Schwere einer bakteriellen Infektion ist nicht sicher einzuschätzen, da fehlende Fieberentwicklung und teilweise blande Symptomatik die sonst üblicherweise anzutreffenden Parameter verwischen. Mitunter kann eine Verschlechterung des Allgemeinzustands sowie ein destabilisiertes Blutdruckniveau während der Dialyse das einzige Zeichen einer schweren Infektion oder einer sich entwickelnden Sepsis sein.

423

424

]

9 Kardiovaskuläres Risiko des urämischen Patienten

Bei Besiedlung von Haut oder Schleimhäuten empfehlen einige Autoren den routinemäßigen Einsatz von Mupirocin-Nasensalbe, wodurch sich die Häufigkeit von staphylokokkenbedingten Infektionen tatsächlich reduzieren lässt [5]. Ein derartiges Vorgehen hat sich allerdings nicht breit durchgesetzt, da ihm erhebliche Bedenken hinsichtlich der Resistenzentwicklung der Staphylokokken entgegenstehen. Bei Patienten mit wiederholten Staphylokokkeninfektionen und nasalem Besiedlungsnachweis kann eine solche Prophylaxe im Einzelfall jedoch vorteilhaft sein.

9.3.5 Virale Infektionen Die Funktionsstörungen der antigenspezifischen zellulären Immunantwort lassen sich deutlich am besonderen Verlauf viraler Infektionen beim Nierenkranken ablesen. Als Paradebeispiel kann die Hepatitis-B-Infektion herangezogen werden, an deren Verlauf und Prognose die gestörte T-Lymphozytenantwort erkennbar ist [17]. Eine Hepatitis-B-Infektion führt beim Nierengesunden nach einer Inkubationszeit von ca. drei Wochen zu einer symptomatischen Erkrankung mit subfebrilen Temperaturen, Ikterus und Oberbauchbeschwerden. Serologisch lässt sich eine Konversion von der zuverlässig im Frühstadium detektierbaren Virämie zur antikörperbedingten Elimination des Virus nachweisen. In aller Regel heilt die Erkrankung aus, chronische Verläufe sind selten. Im Gegensatz dazu verläuft die Hepatitis B beim Dialysepatienten fast immer asymptomatisch und anikterisch und heilt in der Folge in 60% der Fälle nicht aus. Es bleibt bei einer chronischen Virämie (und Infektiosität), meist kommt es nicht zur Bildung von spezifischen Antikörpern. Die chronische Verlaufsform der Hepatitis B beim Nierengesunden hat eine ungünstige Prognose und führt häufig zu schweren Lebererkrankungen mit Zirrhose und hepatozellulärem Karzinom. Bedingt durch den Immundefekt des Nierenkranken beobachtet man hier überwiegend den nahezu lebergesunden Träger des Hepatitis-B-Virus; eine Krankheitskonstellation, die bei normaler Nierenfunktion kaum jemals vorkommt. Die Hepatitis-B-Infektion bei Dialysepatienten ist in Deutschland heute sehr selten geworden. Dies ist nicht zuletzt auch umfangreichen Impfprogrammen zu verdanken, die bereits seit den 80er Jahren in Dialysezentren durchgeführt wurden. Allerdings lässt sich durch Impfung bei Dialysepatienten nur in ca. 60% der Fälle eine langanhaltende Immunität erreichen, während dies bei 95% der gesunden Impflinge gelingt [27]. Niedrige Antikörpertiter führen zudem auch bei Impfrespondern zu einer relativ kurzen Dauer der Immunität. Am Modell der Hepatitis-B-Impfung konnten die meisten der heute bekannten molekularen Daten zum Defekt der T-lymphozytären Immunität beim Nierenkranken erarbeitet werden. Dieser Defekt spielt jedoch auch für andere antivirale Immunantworten eine Rolle, so z. B. für die Influenza-

9.3 Infektionen bei Dauerdialyse

]

infektion und die hiergegen gerichteten Impfmaßnahmen. Dialysepatienten gehören aufgrund ihrer Immuninkompetenz, ihrer Begleiterkrankungen und mehrheitlich auch ihres Alters zur typischen Indikationsgruppe für eine jährliche Influenzaimpfung [46]. Es ist nachgewiesen, dass eine Influenzaimpfung nicht nur die Rate schwerer respiratorischer Infektionen und die Hospitalisationshäufigkeit herabsetzt, sie ist sogar in der Lage, sowohl die Gesamt- als auch die kardiovaskuläre Mortalität zu vermindern [34]. Der zelluläre Immundefekt des terminal niereninsuffizienten Patienten beeinträchtigt zwar die Erfolgsaussichten der aktiven Influenzaimmunisierung, die Risiko-Nutzen-Analyse bleibt aber weiterhin positiv für eine jährliche Vakzinierung. Es darf mit serologischen Erfolgsraten von 70–80% gerechnet werden [3]. Die Influenzainfektion stellt für geschwächte Patienten eine direkte Gefährdung dar. Hinzu kommt aber ein Mechanismus, der über die eigentliche Virusinfektion hinaus auch zu bakteriellen Komplikationen prädestiniert. Bei einer Infektion mit dem Influenzavirus, wahrscheinlich aber auch zahlreichen anderen pneumotropen Viren, verschiebt sich das Muster der von Lymphozyten produzierten Signalmoleküle: es kommt zu einer verstärkten Freisetzung des hemmenden Zytokins Interleukin-10 mit erheblichen Konsequenzen für die Abwehr bakterieller Infektionen. Im Tierexperiment lässt sich deutlich nachweisen, wie es in Folge der Virusinfektion zu einer durch Interleukin-10-vermittelten Verringerung der Immunfunktion gegenüber Bakterien kommt [48]. Somit bahnt eine Virusinfektion durch Schwächung des Immunsystems die nachfolgende bakterielle Infektion.

9.3.6 Immunologische Veränderungen beim Nierenkranken Da die Abwehrfunktion durch spezifische Aktivierung von Lymphozyten ein erhebliches Potenzial zur Schädigung auch des eigenen Organismus besitzt, ist sie besonders eng reguliert. Lymphozyten benötigen zur Aktivierung ihrer Effektorfunktion eine sehr detaillierte Signalgebung durch antigenpräsentierende Zellen. Neben dem antigenspezifischen Signal, welches aus dem lymphozytären Repertoire die gerade geeigneten Zellen auswählt, steuern sekundäre Signale den Aktivierungsmodus. Diese sekundären Signale, vermittelt durch Oberflächenmoleküle oder lösliche Mediatoren, regulieren die Reaktion der T-Zelle zwischen Effektoraktivierung, Toleranz oder Inaktivierung. Bei chronisch Nierenkranken kann zwar das primäre, antigenspezifische Signal normal vermittelt werden, die sekundäre Signalgebung ist jedoch defizitär [19]. Dadurch kommt es unter anderem zu einer reduzierten Rekrutierung von zytotoxischen Lymphozyten, wie sie für die Lyse virusinfizierter Leberzellen benötigt werden. Auf diese Weise erklärt sich sowohl der anikterische und oligosymptomatische Verlauf der Hepatitis B bei Dialysepatienten als auch die Neigung zur Chronizität der Infektion. Der

425

426

]

9 Kardiovaskuläres Risiko des urämischen Patienten

großes Polysaccharidantigen

typisches Antigen

ono yt APZ erstes Signal

weites Signal

Defekt bei Urämie

T-Zelle

aktiv. T-Zelle

aktiv. T-Zelle

B-Zelle

ytolyt. T-Zelle

Antikörperproduktion

öelluläre Abwehrreaktion

reduziert bei Urämie

B-Zelle reduziert bei Urämie

Antikörperproduktion

Abb. 9.3.3. Schema der T-Zellaktivierung bei Niereninsuffizienz. Typische Antigene, z. B. von Viren, werden durch antigenpräsentierende Zellen (APZ) erkannt und an T-Zellen präsentiert (erstes Signal). Nur T-Zellen mit der passenden Antigenspezifität reagieren auf das erste Signal. Das zweite Signal bestimmt, in welcher Weise die so selektierte T-Zelle reagiert. Das Spektrum der Reaktionsweisen reicht von Aktivierung bis selektiver Abschaltung der Zelle. Bei Urämie ist diese Signalgebung gestört, was zu reduzierter T-Zellaktivierung und damit Effektorfunktion führt. Große Polysaccharidantigene bestimmter Bakterien hingegen können unter Umgehung der T-Zellaktivierung zur Antikörperproduktion führen

Defekt der antigenpräsentierenden Zellen führt weiterhin zur reduzierten T-Helferzellaktivierung, die für eine adäquate Antikörperproduktion durch B-Lymphozyten erforderlich ist. Dies führt zu einer eingeschränkten Impfantwort auf T-Zell-abhängige Antigene. Die meisten viralen und Impfantigene sind aufgrund ihrer Struktur T-Zell-abhängig, d. h. eine effektive Immunantwort setzt eine T-Helferzellaktivierung voraus. Einige große Polysaccharidantigene, insbesondere bakterieller Genese, können jedoch eine weitgehend T-Zell-unabhängige B-Lymphozytenstimulation auslösen (Abb. 9.3.3). Daher ist die Impfantwort gegen Pneumokokkenantigene auch beim Dialysepatienten weitgehend normal [2], während sie gegen Hepatitis B deutlich eingeschränkt verläuft. Die strikt kontrollierte Signalgebung der antigenpräsentierenden Zellen an die Lymphozyten ist hauptsächlich für die primäre Lymphozytenaktivie-

9.3 Infektionen bei Dauerdialyse

]

rung gegen Antigene erforderlich, die das Immunsystem zuvor noch nicht gesehen hat. Die sogenannte „Recall-Antwort“, d. h. die erneute Lymphozytenaktivierung gegen Antigene, mit denen das Individuum bereits zuvor Kontakt hatte, ist wesentlich weniger durch den Immundefekt des Niereninsuffizienten beeinträchtigt. Während also eine Impfantwort gegen Hepatitis B bei einem zuvor ungeimpften Patienten deutlich eingeschränkt verlaufen kann, ist seine Reaktion auf eine Auffrischimpfung gegen Tetanus mitunter durchaus normal, insofern er vor seiner Nierenerkrankung bereits immunisiert war [18]. Im Zentrum der antigenspezifischen Funktionsstörung des Immunsystems bei Niereninsuffizienz steht die antigenpräsentierende Zelle, d. h. Monozyt, Makrophage oder dendritische Zelle. Die T-Lymphozyten hingegen sind in Anwesenheit adäquater Stimulationssignale zu einer normalen Reaktion in der Lage [31]. Monozyten und die daraus abgeleiteten Zellen sind jedoch nicht einfach funktionsuntüchtig, sondern sie sind bei Nierenkranken fehlreguliert. Phagozytose und Signalgebung zur T-Zell-Aktivierung sind vermindert, die Produktion von löslichen Entzündungsmediatoren ist jedoch sogar deutlich gesteigert [20]. Man spricht von einer chronischen systemischen Mikroinflammation, die als chronische Akut-Phase-Reaktion in Erscheinung tritt. In individuell unterschiedlichem Ausmaß beobachtet man erhöhtes C-reaktives Protein, Fibrinogen oder Zytokine sowie vermindertes Albumin. Diese dauerhafte Entzündungsaktivierung beeinflusst die Funktion des Immunsystems, in dem sie zum zellulären Funktionsdefizit beiträgt [20].

9.3.7 Ursachen der Immunfunktionsstörung Die typische Immunfunktionsstörung bei chronischer Niereninsuffizienz wird zu einem großen Teil durch die Retention von immunaktiven Proteinen sowie Urämietoxinen induziert, beim Dialysepatienten trägt zusätzlich das Nierenersatzverfahren in unterschiedlichem Ausmaß zur Beeinträchtigung der Abwehrlage bei. Die Nieren sind ein wesentlicher Abbauort für Funktionsproteine des Immunsystems wie Zytokine, Rezeptoren und andere Mediatoren [28]. Diese werden aufgrund ihres Molekulargewichts glomerulär filtriert und tubulär metabolisiert; im Urin treten sie normalerweise nicht auf. Mit Verschlechterung der exkretorischen Nierenfunktion geht auch die Ausscheidungsfunktion für diese Stoffe zurück. Sowohl pro- als auch antiinflammatorische Mediatoren reichern sich im Plasma an. Das Verhältnis der stimulierenden und hemmenden Substanzen zueinander bestimmt das Inflammationsniveau ebenso wie das Vorhandensein von Bindungspartnern (z. B. Albumin) für die immunaktiven Proteine. Hinzu kommt die klassischerweise als Urämie bezeichnete Retention verschiedener Toxine mit Einfluss auf das Immunsystem. Die Problematik der urämischen Retention ist außerordentlich komplex und es ist nicht mög-

427

428

]

9 Kardiovaskuläres Risiko des urämischen Patienten

lich, im Einzelfall die Auswirkungen auf das Immunsystem vorherzusagen. Sicher ist jedoch, dass bereits die Urämie selbst, auch bei Patienten, die noch nicht dialysepflichtig sind, zu einer chronischen Inflammation prädisponieren kann, eine Einschränkung der T-Zellaktivierung findet sich bereits ab dem DOQI-Stadium 3 [11]. Der Einfluss bestimmter, definierter Toxine auf die Granulozytenfunktion ist recht gut dokumentiert [12, 25]. Hinsichtlich der Hemmung der T-Zellaktivierung sind zwar nicht einzelne, chemisch definierte Toxine bekannt, das Gesamtphänomen der urämischen Retention wirkt sich jedoch eindeutig ungünstig auf die spezifische Immunfunktion aus. Bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz ist die Immuninkompetenz am ausgeprägtesten. Beginnt man bei solchen Patienten mit einer Dialysebehandlung, so kommt es innerhalb von 4–6 Wochen zu einer partiellen Wiederherstellung der T-Zellaktivierbarkeit [26]. Das Niveau des Nierengesunden wird jedoch nicht erreicht, weil einerseits zwar eine Verbesserung der toxischen Einflüsse eintritt, dies jedoch durch die proinflammatorischen Effekte der Dialysebehandlung erkauft wird. Es kann nicht überraschen, dass die Hämodialysetherapie erheblichen Einfluss auf das Immunsystem nimmt. Schließlich ist ein regelmäßiger und intensiver Kontakt zwischen Blut und Fremdoberflächen von Schlauchsystemen und Dialysemembranen unvermeidlich. Die in diesem Zusammenhang wichtigste inflammationsauslösende Reaktion des Körpers ist die Komplementaktivierung. Sie spielt insbesondere bei Zellulose-basierten Membranen eine große Rolle, ist aber auch bei modernen synthetischen Membranen auf niedrigerem Niveau noch nachweisbar [15]. Hinzu kommt eine Aktivierung der plasmatischen Gerinnung sowie der Thrombozyten. Zumindest von den Thrombozyten ist bekannt, dass sie wiederum mit Monozyten interagieren und diese aktivieren können [14]. Gerinnung und Thrombozyten werden beim Kontakt des Bluts mit den Fremdoberflächen sowie auch durch auf das Blut einwirkende Scherkräfte aktiviert. Ein sehr wichtiger Faktor der Gerinnungsaktivierung ist auch der Kontakt des Bluts mit Luft, z. B. in Tropfkammern des Dialysesystems. Unabhängig vom Komplement können Monozyten an den Fremdoberflächen direkt aktiviert werden. Fortschritte der Dialysetechnik haben die einzelnen Aspekte der Immunaktivierung inzwischen vermindert, insbesondere die Entwicklung biokompatiblerer Dialysemembranen hat hier zu einer Verbesserung geführt. Dennoch ist auch heute während einer Dialysesitzung regelmäßig eine Monozytenaktivierung nachweisbar. Chronische Aktivierung zur Produktion von inflammationsfördernden Zytokinen geht dabei mit einer Schwächung der Funktionen bei der spezifischen T-Lymphozytenaktivierung einher. Ein weiterer relevanter Faktor für die Auslösung einer chronischen Inflammation ist die potenzielle Einschwemmung von zytokinaktivierenden Substanzen aus der Dialyseflüssigkeit über die Dialysemembran. Bei kontaminiertem Dialysat oder kontaminierten Schlauchsystemen der Dialysemaschine können LPS, Endotoxinfragmente oder bakterielle DNA [43] ins Blut übertreten. Die zunehmende Verwendung von ultrareiner Dialyseflüssigkeit wirkt hier entgegen.

9.3 Infektionen bei Dauerdialyse

]

9.3.8 Therapieansätze Es gibt keine wirksame pharmakologische Intervention zur Verbesserung der Immunabwehr des chronisch Nierenkranken. Zahlreiche Therapien wurden in der Vergangenheit erprobt, Adjuvantien bei Impfmaßnahmen getestet. Weder die Hemmung entzündlicher Aktivität, z. B. durch Theophyllin oder Vitamin E [4] noch die adjuvante Gabe bestimmter Zytokine zur Verbesserung der T-Zellaktivierung [30] haben sich durchgesetzt. Als effektiv kann lediglich die optimale Therapie des Nierenversagens durch eine möglichst intensive Dialysebehandlung gelten, die durch eine Begrenzung der systemischen Inflammation flankiert werden muss. Letzteres ist auch hinsichtlich der Vielzahl weiterer ungünstiger Konsequenzen der Inflammation erforderlich, wie z. B. die Entwicklung rasch progredienter kardiovaskulärer Komplikationen. Auch die therapeutische Intervention gegen die Inflammation des chronisch Nierenkranken ist schwierig. Medikamentös-antiinflammatorische oder immunsuppressive Ansätze haben sich nicht bewährt und wurden verlassen. Wahrscheinlich wird sich keine einzelne Intervention herauskristallisieren, die bei allen Patienten mit Entzündungsproblematik hilfreich ist. Eher scheint ein polypragmatischer Ansatz indiziert, der systematisch versucht, Auslöser einer Inflammation zu minimieren [50]. Ansätze hierzu finden sich beim Patienten selbst sowie beim Dialyseverfahren. Tabelle 9.3.2 listet Vorschläge auf, welche Maßnahmen inflammationssenkend und damit die Immunabwehr stabilisierend wirksam sein können. Das Konzept stellt den einzelnen Patienten in den Mittelpunkt, bei dem individuell nach spezifischen Faktoren gesucht werden soll. Heute steht die Biokompatibilität der Dialysemembran nicht mehr sehr im Vordergrund der Bemühungen zur Limitation der Inflammation, da die meisten Membranen inzwischen nur noch eine mäßige Aktivierung indu-

Tabelle 9.3.2. Intervenierbare Inflammationsursachen und potenzielle Gegenmaßnahmen Potenzieller Auslöser

Mögliche Intervention

] unerkannte Infektionen

Infektionsherde suchen (Hautulzera, Zahnherde, Sinusitis etc.) evtl. Immunsuppression Malignom suchen Transplantatnephrektomie Cimino-Fistel anlegen, Peritonealdialyse Zahnsanierung ultrareine Dialyseflüssigkeit optimierte Dialysezeit synthetische Dialysatoren

] ] ] ] ] ] ] ]

(noch) aktive Vaskulitis unerkanntes Malignom nicht funktionelles Transplantat Katheter (oder Prothese) als Dialysezugang schlechter Zahnstatus Verunreinigungen der Dialyseflüssigkeit unzureichende Dialyseintensität fehlende Biokompatibilität der Membran

429

430

]

9 Kardiovaskuläres Risiko des urämischen Patienten

zieren. Werden jedoch zellulosebasierte Membranen bei einem Patienten mit hohen Inflammationswerten eingesetzt, so bietet sich ein Wechsel auf synthetische Dialysatoren an. Auch der Wechsel von Standard- auf ultrareine Dialyseflüssigkeit kann im Einzelfall hilfreich sein [45], bei unzureichender Dialysequalität kann die Verlängerung der Dialysezeit oder die Anwendung der Hämodiafiltration erwogen werden. Häufig werden jedoch die patientenbezogenen Faktoren von größerer Bedeutung sein. Immer wieder lässt sich bei einzelnen Patienten trotz aller Bemühungen kein Auslöser der Inflammation finden. Hier ist auch an okkulte Infektionen der Dialysefistel oder ein eventuell noch vorhandenes Transplantat zu denken. Bei diesen Einzelfällen kann mitunter ein Behandlungsversuch mit Breitspektrumantibiotika auch ohne eindeutige Diagnose gerechtfertigt sein. Die Möglichkeiten zur Verbesserung der Immunabwehr beim Nierenkranken sind sehr begrenzt. Umso wichtiger ist es, infektionsgefährdende Praktiken wie die längerfristige Verwendung von zentralvenösen Kathetern auf ein unvermeidliches Minimum zu senken. Auch getunnelte Vorhofkatheter sind einer nativen Dialysefistel weit unterlegen und bieten dem Patienten nur scheinbare Sicherheit. Ein Bewusstsein für die immunologische Situation des Nierenkranken hilft bei der alltäglichen Betreuung, um Infektionsrisiken im bestmöglichen Maße zu vermeiden.

] Literatur 1. Aslam N, Bernardini J, Fried L, Burr R, Piraino B (2006) Comparison of infections complications between incident hemodialysis and peritoneal dialysis patients. Clin J Am Soc Nephrol 11:226–1233 2. Beaman M, Michael J, MacLennan IC, Adu D (1989) T-cell-independent and T-cell-dependent antibody responses in patients with chronic renal failure. Nephrol Dial Transplant 4:216–221 3. Beyer WEP, Versluis DJ, Kramer P, Diderich PP, Weimar W, Masurel N (1987) Trivalent influenza vaccine in patients on haemodialysis: impaired seroresponse with differences for A-H3N2 and A-H1N1 vaccine components. Vaccine 5:43–48 4. Boaz M et al (2000) Secondary prevention with antioxidants of cardiovascular disease in endstage renal disease (SPACE): randomised placebo-controlled trial. Lancet 356:1213–1218 5. Boelaert JR et al (1993) Nasal mupirocin ointment decreases the incidence of Staphylococcus aureus bacteraemias in haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 8:235–239 6. Chavers BM, Solid CA, Gilbertson DT, Collins AJ (2007) Infection-related hospitalization rates in pediatric versus adult patients with end-stage renal disease in the United States. J Am Soc Nephrol 18:952–959 7. Chonchol M (2006) Neutrophil dysfunction and infection risk in end-stage renal disease. Semin Dial 19:291–296 8. Craddock PR, Fehr J, Dalmasso AP, Brigham KL, Jacob HS (1977) Hemodialysis leukopenia. Pulmonary vascular leukostasis resulting from complement activation by dialyzer cellophane membranes. J Clin Invest 59:879–888 9. Doulton T et al (2003) Infective endocarditis in dialysis patients: new challenges and old. Kidney Int 64:720–727

9.3 Infektionen bei Dauerdialyse

]

10. Drugs Research and Development (2003) Staphylococcus aureus vaccine conjugate – Nabi: Nabi-StaphVAX, StaphVAX. Drugs R D 4:383–385 11. Dumann H, Meuer SC, Meyer zum Büschenfelde KH, Köhler H (1990) Hepatitis B vaccination und interleukin 2 receptor expression in chronic renal failure. Kidney Int 38:1164–1168 12. Faure V, Cerini C, Paul P, Berland Y, gnat-George F, Brunet P (2006) The uremic solute p-cresol decreases leukocyte transendothelial migration in vitro. Int Immunol 18:1453–1459 13. Fuchshuber A, Kuhnemund O, Keuth B, Lutticken R, Michalk D, Querfeld U (1996) Pneumococcal vaccine in children and young adults with chronic renal disease. Nephrol Dial Transplant 11:468–473 14. Gawaz MP, Mujais SK, Schmidt B, Blumenstein M, Gurland HJ (1999) Plateletleukocyte aggregates during hemodialysis: effect of membrane type. Artif Organs 23:29–36 15. Girndt M, Heisel O, Köhler H (1999) Influence of dialysis with polyamide versus hemophane hemodialysis on monokines and complement activation during a four month long term study. Nephrol Dial Transplant 14:676–682 16. Girndt M, Kaul H, Leitnaker CK, Sester M, Sester U, Köhler H (2001) Selective Sequestration of Cytokine-Producing Monocytes During Hemodialysis Treatment. Am J Kidney Dis 37:954–963 17. Girndt M, Köhler H (2002) Hepatitis B virus infection in hemodialysis patients. Semin Nephrol 22:340–350 18. Girndt M, Pietsch M, Köhler H (1995) Tetanus Immunization and its Association to Hepatitis B Vaccination in Patients With Chronic Renal Failure. Am J Kidney Dis 26:454–460 19. Girndt M, Sester M, Sester U, Kaul H, Köhler H (2001) Defective expression of B7-2 (CD86) on monocytes of dialysis patients correlates to the uremia-associated immune defect. Kidney Int 59:1382–1389 20. Girndt M, Sester U, Kaul H, Köhler H (1998) Production of proinflammatory and regulatory monokines in hemodialysis patients shown at a single cell level. J Am Soc Nephrol 9:1689–1696 21. Goldblum SE, Reed WP (1980) Host defenses and immunologic alterations associated with chronic hemodialysis. Ann Intern Med 93:597–613 22. Goldblum SE, Ulrich JA, Goldman RS, Reed WP (1982) Nasal and cutaneous flora among hemodialysis patients and personnel: quantitative and qualitative characterization and patterns of Staphylococcal carriage. Am J Kidney Dis 2:281–286 23. Hadley AC, Karchmer TB, Russell GB, McBride DG, Freedman BI (2007) The prevalence of resistant bacterial colonization in chronic hemodialysis patients. Am J Nephrol 27:352–359 24. Herget-Rosenthal S et al (2001) Procalcitonin for accurate detection of infection in haemodialysis. Nephrol Dial Transplant 16:975–979 25. Hörl WH, Haag-Weber M, Georgopoulos A, Block LH (1990) Physicochemical characterization of a polypeptide present in uremic serum that inhibits the biological activity of polymorphnuclear cells. Proc Natl Acad Sci USA 87:6353–6357 26. Kaul H, Girndt M, Sester U, Sester M, Köhler H (2000) Initiation of hemodialysis treatment leads to improvement of T cell activation in patients with end stage renal disease. Am J Kidney Dis 35:611–616 27. Köhler H, Arnold WC, Renschin G, Dormeyer HH, Meyer zum Büschenfelde KH (1984) Active hepatitis B vaccination of dialysis patients and medical staff. Kidney Int 25:124–128 28. Kudo S, Mizuno K, Hirai Y, Shimizu T (1990) Clearance and tissue distribution of recombinant human interleukin 1 beta in rats. Cancer Research 50:5751–5755

431

432

]

9 Kardiovaskuläres Risiko des urämischen Patienten

29. Mailloux LU et al (1991) Mortality in dialysis patients: analysis of the causes of death. Am J Kidney Dis 18:326–335 30. Meuer SC, Dumann H, Meyer zum Büschenfelde KH, Köhler H (1989) Low dose interleukin-2 induces systemic immune responses against HBsAg in immunodeficient non-responders to hepatitis B vaccination. Lancet I:15–18 31. Meuer SC, Hauer M, Kurz P, Meyer zum Büschenfelde KH, Köhler H (1987) Selective blockade of the antigen-receptor-mediated pathway of T cell activation in patients with impaired immune responses. J Clin Invest 80:743–749 32. Miro JM et al (2005) Staphylococcus aureus native valve infective endocarditis: report of 566 episodes from the International Collaboration on Endocarditis Merged Database. Clin Infect Dis 41:507–514 33. Nassar GM, Ayus JC (2001) Infectious complications of the hemodialysis access. Kidney Int 60:1–13 34. Nichol KL, Nordin J, Mullooly J, Lask R, Fillbrandt K, Iwane M (2003) Influenza vaccination and reduction in hospitalizations for cardiac disease and stroke among the elderly. N Engl J Med 348:1322–1332 35. Nori US, Manoharan A, Thornby JI, Yee J, Parasuraman R, Ramanathan V (2006) Mortality risk factors in chronic haemodialysis patients with infective endocarditis. Nephrol Dial Transplant 21:2184–2190 36. Ottonello L et al (2004) Leptin as a uremic toxin interferes with neutrophil chemotaxis. J Am Soc Nephrol 15:2366–2372 37. Park TH et al (1995) Dry skin (xerosis) in patients undergoing maintenance haemodialysis: the role of decreased sweating of the eccrine sweat gland. Nephrol Dial Transplant 10:2269–2273 38. Pisoni RL et al (2002) Vascular access use in Europe and the United States: results from the DOPPS. Kidney Int 61:305–316 39. Ruiz P, Gomez F, Schreiber AD (1990) Impaired function of macrophage Fc g receptors in end-stage renal disease. N Engl J Med 322:717–722 40. Sardenberg C et al (2006) Effects of uraemia and dialysis modality on polymorphonuclear cell apoptosis and function. Nephrol Dial Transplant 21:160–165 41. Sarnak MJ, Jaber BL (2000) Mortality caused by sepsis in patients with end-stage renal disease compared with the general population. Kidney Int 58:1758–1764 42. Sarnak MJ, Jaber BL (2001) Pulmonary infectious mortality among patients with end-stage renal disease. Chest 120:1883–1887 43. Schindler R et al (2004) Short bacterial DNA fragments: detection in dialysate and induction of cytokines. J Am Soc Nephrol 15:3207–3214 44. Schönenberger A, Winkelspecht B, Köhler H, Girndt M (2004) High prevalence of aortic valve alterations in haemodialysis patients is associated with signs of chronic inflammation. Nephron Clin Pract 96:C48–C55 45. Sitter T, Bergner A, Schiffl H (2000) Dialysate related cytokine induction and response to recombinant human erythropoietin in hemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 15:1207–1211 46. Ständige Impfkommission am Robert Koch-Institut (2007) Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) am Robert Koch-Institut – Stand: Juli 2007. Epidemiol Bull, S 267–286 47. US Renal Data System (2001) USRDS 2001 Annual Data Report: Atlas of EndStage Renal Disease in the United States. National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, Bethesda, MD 48. van der Sluijs KF et al (2004) IL-10 is an important mediator of the enhanced susceptibility to pneumococcal pneumonia after influenza infection. J Immunol 172: 7603–7609

9.3 Infektionen bei Dauerdialyse

]

49. Vanholder R, Ringoir S, Dhondt A, Hakim RM (1991) Phagocytosis in uremic and hemodialysis patients: A prospective and cross sectional study. Kidney Int 39:320–327 50. Wanner C, Richardson D, Fouque D, Stenvinkel P (2007) OPTA–Influence of inflammation/infection on anaemia therapy in haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 22(Suppl 3):iii7–iii12 51. Yousuf K, Saklayen MG, Markert RJ, Barde CJ, Gopalswamy N (2002) Clostridium difficile-associated diarrhea and chronic renal insufficiency. South Med J 95:681– 683 52. Zimakoff J et al (1996) Staphylococcus aureus carriage and infections among patients in four haemo- and peritoneal-dialysis centres in Denmark. The Danish Study Group of Peritonitis in Dialysis (DASPID). J Hosp Infect 33:289–300

433

Nachruf Prof. Dr. med. Barbara Nonnast-Daniel * 21. September 1948

{ 20. November 2008

Das vorliegende Standardwerk des Gefäßzugangs bei Dialysepatienten erfährt erfreulicherweise eine Neuauflage, denn noch immer ist der Gefäßzugang die Achillesferse der Hämodialyse. Die nun publizierte Neuauflage ist unserer unvergessenen Kollegin, Prof. Dr. med. Barbara Nonnast-Daniel, gewidmet. Ihre nephrologische Ausbildung erfuhr sie in Hannover, zunächst unter der Leitung von Prof. Dr. med. J. Brod und seit 1982 unter der von Prof. Dr. med. K. M. Koch. Seit 1986 betreute Barbara Nonnast-Daniel die ambulante Dialyseeinrichtung und Heimdialyse an der Medizinischen Hochschule Hannover, wo sie sich bei Kollegen und Patienten rasch den Ruf einer einfühlsamen, kompetenten und engagierten Nephrologin erwarb. Ihr wissenschaftliches Interesse richtete sich in diesem Umfeld bald auf ein nach wie vor problematisches Feld der Dialysetherapie: der Frage des Gefäßzugangs. Untersuchungen der Flussverhältnisse und Interaktionen mit dem kardiovaskulären System waren der Gegenstand ihrer Habitilationsschrift „Stellenwert der konventionellen und farbkodierten Duplexsonographie für die morphologische und funktionelle Beurteilung von Dialysefisteln“. Zu diesem Thema legte sie 1992 eine seinerzeit auf diesem Gebiet als Pionierleistung anzusehende und bis heute gültige Schlüsselarbeit zur nichtinvasiven Untersuchung der arteriovenösen Fistel vor (Lancet 339: 143–145). Diesem Thema blieb sie treu und setzte sich persönlich und wissenschaftlich stets für ein rationelles Vorgehen bei der Fistelanlage ein. Nach kurzem Aufenthalt in Dresden, wohin ihr Ehemann Prof. Dr. med. Werner Daniel den Ruf auf den Lehrstuhl für Kardiologie der medizinischen Fakultät Carl Gustav Carus der TU erhalten hatte, folgte sie ihm auch nach seiner Berufung an die Medizinische Klinik des Universitätsklinikums Erlangen-Nürnberg. Neben ihrer klinischen Tätigkeit in der Betreuung transplantierter Patienten und dem Engagement für das Lebendnierenspende-Programm bewahrte sie sich weiterhin ihr Interesse an Ge-

436

]

Nachruf auf Prof. Dr. med. Barbara Nonnast-Daniel

fäßerkrankungen bei Niereninsuffizienz. Zusammen mit den Kollegen des Fachbereichs Kardiologie nutzte sie moderne Bildgebungsverfahren für Verlaufsbeobachtungen. Wir widmen unserer verstorbenen Kollegin dieses Buch zu eben dem Thema, das Barbara Nonnast-Daniel zeitlebens bewegte als Ausdruck unserer Wertschätzung und Sympathie. Heidelberg, Juni 2009

Eberhard Ritz

Sachverzeichnis

A A. – – A.

brachialis-Fistel 146 ff., 189 bei Kindern 358 siehe auch arteriovenöse Fistel femoralis-Vorverlagerung, siehe Oberschenkel-Shunt A. ulnaris-Fistel 142 ff. – bei Kindern 357 Abdrücktechnik 375, 383 ambulante Dialyseshuntchirurgie 269 ff. Anämie, renale 42, 396, 402 Anästhesie 87, 119 – Allgemeinnarkose 121 – Leitungsanästhesie 120, 330 – Lokalanästhesie 119 Anastomosen-Typen 120 ff. – end-zu-end Anastomose 126 ff. – funktionelle Anastomosen 133 ff – seit-zu-end Anastomose 129 ff. – seit-zu-seit Anastomose 121 ff Aneurysma 300 ff. – Diagnostik 303 – Lokalisation 302 – Operationstechnik 306 f. – Prophylaxe 307, 385 – spurium 107 – Therapie-Indikation 304 – Therapie-Optionen 305 ff. – und Punktion 302 Angina pectoris 41 Angiographie – A. brachialis-DSA 162 – CO2-Angiographie, präoperativ 111 ff. – vor Erstanlage 109 ff. Angioplastie siehe PTA Antikoagulation 13, 37, arterielle Hypertonie, siehe Hypertonie arterielle Verschlusskrankheit 405 ff.

arterio-arterielle Interponate 238 ff. – Ergebnisse, Diskussion 241 ff. – Indikationen 238 – Marcumarisierung 242 – Operationstechnik 239 ff. Arteriosklerose 81 arteriovenöse Fistel (AVF) – A. brachialis-Fistel 146 ff. – A. brachialis-V. basilica AVF 147, 190 – A. brachialis-V. brachialis AVF 191 – A. brachialis-V. cephalica AVF 147, 189 – Anästhesie 120 – Brescia-Cimino-Fistel 119 ff. – Funktionsdauer 34, 150 – Gefäßwandveränderungen – Gracz-Fistel 136, 149, – Gracz-Fistel bei Kindern 358 – Lokalisation 34, – Primärfunktion 34, 150 – und Diabetes mellitus 134 ff. arteriovenöse (AV) Interponate 167 ff. – Anästhesie 171 – brachio-subclaviales Interponat 198 – Collier-Shunt 201 – Dysfunktion 226 – Geschichte 167 – Indikationen 168 – Infektion 174, 315 ff. – Komplikationen 174 ff., 224 – Lokalisation 170, 361 – Lokalisation bei Kindern 361 – Materialien 176 ff., 208, 226 – neue Entwicklungen 178 – Operationstechnik 172 ff. – Planung 169 ff. – Pseudo-Aneurysma 175, 234, 300, 302 – Punktion 175 – seltene Varianten arteriovenöse Interponate 202 ff.

438

]

Sachverzeichnis

Stenose (graft ? Vene) 174 Revision 208 ff., 224 ff. Vergleich 176 ff., 208, 226 verschlossene arteriovenöse Interponate, siehe Infektion arteriovenöser Shunt, siehe Shunt

– – – –

B Brachialis-Shunt, siehe A. brachialisFistel Basilika-Vorverlagerung (VV) siehe V. basilika-VV Brescia-Cimino-Fistel siehe arteriovenöse Fistel C cutting balloon 335, 348 D Demers-Katheter, siehe zentralvenöse Katheter Diät 43 Diabetes mellitus 69 f.,80, 119, 134 ff., 149, 315, 393, 402, 410 – siehe auch arteriovenöse Fistel Dialysator 27 – Membran 27 – Wiederverwendung 28 Dialyse – Definition, Funktionsprinzipien – Geschichte 3 ff. – Grundlagen 4 f. – Indikationen 29 ff. – Methoden 25 ff. Dialyse-Effizienz 40, 242 Dopplersonographie siehe Sonographie DRIL = „distal revascularisation interval ligation“, siehe „Steal-Syndrom“ Dysäquilibrium-Syndrom 42 E Echokardiographie 399 EKG 399 endovaskuläre Verfahren 331 ff. – lokale pharmakologische Thrombolyse, siehe Thrombolyse – perkutane Therapie 331 ff. – perkutane transluminäre Angioplastie, siehe PTA

– Stentimplantation, siehe Stentimplantation F Fistel, siehe arteriovenöse Fistel Fogarty-Katheter 349 funktionelle arteriovenöse Anastomosen 133 ff. Fuß, AV Fistel am Fuß bei Kindern 359 G Gefäßkartographie, CO2-angiographisch 115 Gefäßschonung 372 Gefäßtraining 373 Gefäßwandveränderungen bei AV Flußbelastung 363 Gefäßzugang – bei Kindern 353 ff., siehe Kinder und Gefäßzugang – Dysfunktion 165 – Planung 77 ff. Gracz-Fistel 136, 149, siehe auch arteriovenöse Fistel – bei Kindern 358 H Hämatom 107 Hagen-Poiseuille- Gesetz 246 Herzinsuffizienz 245 f., Herzrhythmusstörungen 41 Hybrid-Eingriffe 343 ff. Hyperkaliämie 43 Hypertonie, artrielle 31,81, 394 Hypotonie 40 I Infektion 46 – bei Dauerdialyse 415 ff. – bei arteriovenösen Fisteln 309 ff., 366 – bei arteriovenösen Interponaten 174, 210, 309 ff., 366 – Diagnostik 317 – Frühinfektion 309 – Spätinfektion 310 – Therapie 308, 311 – verschlossener arteriovenöser Interponate 315 ff. – Vorgehen 317 – zweizeitige operative Sanierung 222

Sachverzeichnis

]

Intimahyperplasie bei PTFE-Interponaten 227 ff. ischämisch-monomelische Neuropathie 279, 283 f.

– autolog 183 – Operationstechnik 183 Osteopatie, renale 44 oxidativer Stress 402 f.

K

P

Kardiovaskuläre Erkrankung 46 kardiovaskuläres Risiko 391 ff. – Anämie 396 – bei Urämie 392 – Diabetes mellitus 393, 402 – Dyslipidämie 394, 402 – koronare Herzkrankheit 397 – Malnutrition 395 – oxidativer Stress 402 f. – periphere arterielle Verschlusskrankheit 397 – Risikofaktoren 393 ff. – zerebrovaskuläre Erkrankung 397 Katheter, siehe zentralvenöse Katheter Kinder und Gefäßzugang 353 ff. – arteriovenöse Fistel 356 ff., – arteriovenöse Interponate 360 ff. – zentralvenöse Katheter 367 Komorbidität 79 koronare Herzkrankheit 81, 397 Kostenabrechnung 274 ff. – ambulante Operation 274 ff. – stationäre Operation 274 ff.

PAI = „proximal arterial inflow“ Technik, siehe Steal-Syndrom Patch-(Erweiterungs-)plastik 306 Patientenschulung 373 Perigraft-Reaktion 318 ff. – Diagnostik 320 – Erfahrungen, Empfehlungen 324 f. – Ursachen 320 Perikarditis, urämische 30 periphere arterielle Verschlusskrankheit 397, Peritoneal-Dialyse (PD) 48 ff. – automatisierte PD – APD 261 – chronisch-ambulante PD – CAPD 55, 261 – Ergebnisse 263 ff. – Indikationen, Kontraindikationen 49 f. – intermittierende PD – IPD 261 – Komplikationen 57 ff. – kontinuierlich-zyklische PD – CCPD 261 – Lösungen 262 – Pathophysiologie 51 – PD-Systeme und Wechseltechnik 260 Peritoneal-Dialyse (PD)-Katheter 252 – chirurgische Operationstechnik 256 ff., 267 – Diagnostik 95 – endoskopische Implantation 266 ff. – Implantation 255 ff. – Katheter-Typen 257 – Komplikationen 268 ff. – Lokalisation 95 – postoperatives Management 97, 267 – präoperative Planung 93 ff., – prä- und postoperatives Management 259 – Tenckhoff-Katheter 255 – Venenschonung 94, Pseudo-Aneurysma 175, 234, 300, 302 PTA = perkutane transluminale Angioplastie 332 – bei arteriovenösen Fisteln 335 – bei PTFE ? Vene-Stenosen 231, 338 – bei Stenosen von AV Fisteln

L Lyse-Therapie, siehe Thrombolyse N Nervenläsionen 328 ff. – hypoxische Schädigung 329 – Leitungs-Anästhesie 330 f. – lokaler Druck durch AV Interponate 329 – Lokalisation 328 f. – perivasales Hämatom 331 – Präparationstrauma 329 f. – Tunnelierungstrauma 330 Nierentransplantation 67 ff. O Oberschenkel-Shunt und -Interponate 182 ff., 192 ff. – A. femoralis-Vorverlagerung 183 – alloplastisch 183

439

440

]

Sachverzeichnis

– cutting balloon (PCB) 335, 348 – Kryoplastie-Katheter 336 PTFE (gestrecktes Polytetrafluoroethylen) 168, 208 ff., – Funktion 209 – Intimahyperplasie 227 ff. – Komplikationen 210 ff. – Pseudo-Aneurysma 234 Punktion 35, 379 ff. – Abdrücktechnik 375, 383 – Arealpunktion 365 f., 384 f., 387 – generelle Folgen 380 ff. – Hygiene 386 – Kanülendurchmesser 382 – Knopflochpunktion 384, 387 – Lage des Kanülenschliffs 382 – Punktionsfolgen – Punktionswinkel 381, 386 – „sehen, fühlen, hören“ 387 – Strickleiterpunktion 384 f., 387 – von arteriovenösen Fisteln 365, 379 ff. – von arteriovenösen Interponaten 175 R Reifen des Gefäßzuganges 97 Revisions-Eingriffe 160 ff. – arteriovenöses PTFE-Interponat 163, 208 ff., 224 ff. – Erhalt der Punktionsmöglichkeit 223 – Hybrid-Operation 161, – proximale Re-Anastomose 162 – venovenöses PTFE-Interponat 164 – Wechsel auf kontralateralen Arm 161 Rezirkulation 36 S Service-Operationen 165 Shaldon-Katheter, siehe zentralvenöse Katheter Shunt – Collier-Shunt 201 – Flußvolumen, flow rate 280 ff. – Interponate, s.unter arteriovenöse Interponate – Oberarm- und SchultergürtelInterponate 196 ff. Shuntpflege 371 Shunttraining 374 single-needle-Dialyse 32

Sonographie – farbkodierte Duplexsonographie 98 ff. – Messung des Shuntvolumens 102 ff. – Morphologie der Arterien und Venen 104 ff., 162 – venöses Gefäßsystem 99 ff., – vor Erstanlage 99 ff., 101 Steal-Syndrom 152 – Bändelung/banding 284 ff. – DRIL 192, 287 ff. – DRIL- vs. PAI (PAVA)-DifferentialIndikation – Indikationen 289 ff. – ischämisch-monomelische Neuropathie 283 f. – PAI (PAVA) 290 f., 294 ff. – Pathophysiologie 278 ff. – präoperative Diagnostik 289 ff. – PTFE-Manschette 285 – Reduktion der Anastmosenlänge 285 – Therapie 283 ff. Stenose – bei arteriovenösen Fisteln 347 ff. – bei PTFE-Interponaten 210, 218, 228, 338 – der zuführenden Arterie 228 – Pathophysiologie 218 – Therapie bei PTFE-Interponaten 228 ff., 231 ff., – zentraler Venen Stent-Implantation – bei PTFE ? Vene-Stenosen 229, 232 – nach Gefäss-Dissektion 334 – nach PTA 229, 334 – Überlappung an venösen Zusammenflüssen 335 Subkutan-Verlagerung der Vene 154 ff. – am Oberarm 156 ff., – am Unterarm 155 – ein- vs. zweizeitiges Vorgehen 190 T Tabatiere-Fistel 134 Tenckhoff-Katheter 255 Thomas-Shunt 182 Thrombolyse 333 ff. – lokale pharmakologische Thrombolyse 333 – mechanische Thrombolyse 334 ff. – rt-PA 333 – Urokinase 333

Sachverzeichnis Thrombose – bei arteriovenösen Fisteln 337 ff., 347 – bei PTFE-Interponaten 228 ff., 338, 349 – Hybrid-Eingriffe bei thrombosierten PTFE-Interponaten 343 f. – Therapie der Thrombose bei PTFEInterponaten 228 ff., 231 ff. – Ursachen 364 ff. U Ulnaris-Fistel, siehe A. ulnaris-Fistel – siehe auch arteriovenöse Fistel Ultraschall siehe Sonographie V V. basilika-Vorverlagerung 147 ff. – siehe auch „Zweizeitige Operationsverfahren“ 218 ff.

]

Z Zentralvenöse Katheter (ZVK) 245 ff. – Anlage unter Ultraschall-Kontrolle 247 ff. – bei Kindern 367 ff. – Demers-Katheter 33 – Ein- vs. Doppel-Lumen-Katheter 246 – getunnelte vs. nicht getunnelte Katheter 247 – Indikationen 245, 246 – Infektion 250 ff. – Infektion der ZVK-Austrittsstelle – Exit-Infekt 250 ff. – Infektion des ZVK-Tunnels – Tunnel-Infekt 250 ff. – Insertionsstelle/Lokalisation 247 – Lock-Lösungen 252 – Pflege 253 – Shaldon-Katheter – Stenose/Verschluss zentraler Venen 251 f. – Rezirkulation 246 zerebrovaskuläre Erkrankung zweizeitige Operationsverfahren 218 ff. – bei Infektion 222 – Venenvorverlagerung 218

441