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11
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p.~ I F G E--~
11
Es klingt so einfach und ist doch so schwierig: Bei einer Einstufung wird der Hilfebedarf und damit auch die entsprechende Pflegestufe festgestellt. In der Praxis sieht das oft anders aus: Da werden Pflegebedürftige besonders fein zurechtgemacht präsentiert. Da verlangt ein Gutachter als Erstes Leistungsnachweise, obwohl aus denen der echte Hilfebedarf gar nicht hervorgeht. Da werden Begriffe verwechselt oder falsch benutzt, Pflegepersonen nicht befragt, Minutenwerte schlicht falsch berechnet und auf Einsicht in die Pflegedokumentation gleich ganz verzichtet.
11
LEICHT
Jutta König
II~
lEU Die hier aufgeführten 100 Fehler bei der Einstufung sind eine wichtige Lektüre, die nicht nur Fehler vermeiden hilft, sondern auch bares Geld bringen kann. Wer glaubt, Gutachter wüssten immer alles, wird schnell eines Besseren belehrt. Die Begutachtungsrichtlinie ist besser, als viele glauben - aber man muss sie genau kennen!
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Dieses Buch kann zwar keine korrekte Einstufung garantieren, aber es zeigt Ihnen, welche Gesamtzusammenhänge es gibt, welche Notwendigkeiten und Erfordernisse und welche Rechte und Pflichten die Pflegebedürftigen haben.
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100 Fehlerbei der Einstufung von Pflegebedürftigen und was Sie dagegen tun können
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Lesen Sie, wie Sie die Einstufung besser vorbereiten (denn das ist bereits die halbe Miete), die häufigsten Fehler bei der Begutachtung und Dokumentation vermeiden und beim Einstufungsmanagement und dem Verfahren zur Einstufung sicherer werden.
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Die Autorin Jutta König ist Altenpflegerin, Pflegedienst- und Heimleitung, Wirtschaftsdiplombetriebswirtin Gesundheit (VWA), Sachverständige bei verschiedenen Sozialgerichten im Bundesgebiet und dem Landessozialgericht in Mainz, Mitglied im Bundesverband der unabhängigen Pflegesachverständigen und Pflegeberater, Unternehmensberaterin, Dozentin in den Bereichen 5GBXI,SGBV, BSHG,Heimgesetz und Betreuungsrecht.
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ISBN 3-89993-426-1
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9"783899
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934267
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BRIGITTE KUNZ VERLAG
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Bibliografische Information der Deutschen Bibliothek Die Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.ddb.de abrufbar. ISBN 3-89993-426-1
Inhalt Vorwort.
.. .. ... .. ... ...... .... .... .. .. .. .... ...... .... ... .. .. .. .
Das Verfahren. Die Autorin:
1. Fehler: Annahme, 2. Fehler: Annahme,
Jutta König Pflege-Prozess-Beratung Birkenstraße 85 65187 Wiesbaden Jutta König ist Altenpflegerin, Pflegedienst- und Heimleitung, Wirtschaftsdiplombetriebswirtin Gesundheit (VWA), Sachverständige bei verschiedenen Sozialgerichten im Bundesgebiet und dem Landesozialgericht in Mainz, Mitglied im Bundesverband der unabhängigen Pflegesachverständigen und Pflegeberater, Unternehmensberaterin, Dozentin in den Bereichen 5GB XI, SGB V, BSHG, Heimgesetz und Betreuungsrecht.
... ... ....... .... .. ... .. .. .... ...... ..... .. .. .. .. der Antrag müsse einer Form entsprechen. .... .. .. .. .. die Vordrucke der Kasse seien korrekt. . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Fehler: Unrechtmäßiger
Antragsteller.
4. Fehler: Es wird hingenommen, dass ein Bewohner keinen Antrag stellt. . . . . . 5. Fehler: Annahme, nach Antragsteilung komme ein Gutachter. . . . . . . . . . . . . 6. Fehler: Ein Unberechtigter schreibt den Widerspruch. ...... .... ... .. .. .. 7. Fehler: Der Widerspruch wird begründet. .. .. .... ...... ..... .. .. .. .. . 8. Fehler: Beim Widerspruch kommt derselbe Gutachter. .... .... ... .. .. .. . 9. Fehler: Das Gutachten
wird nicht eingefordert.
10. Fehler: Es wird hingenommen, 11. Fehler: Annahme, 2
14 14 14 15 15
das Gutachten . .. .. .. .
. .... ...... .... .. ... .. .. ..... ...... ... .. .. .. ..
17
.. ..... ... ... .. .. ... ..... ...... ... .. .. .. . sei immer in der Leistungspflicht
17 18
14. Fehler: Die Pflegeplanung
. ...... ..... .. .. .. .. .
19
.... ....... .... .. .. .. ... ... ....... .... .. .. .. ..
20
Die Minutenwerte
15. Fehler: Annahme,
Satz: PER Medien+Marketing GmbH, Braunschweig Druck: Druck Thiebes GmbH, Hagen
13
. ... ..... ..... .... .. .. .. .
3
Alle Rechte vorbehalten. Das Werk ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der gesetzlich geregelten Fälle muss vom Verlag schriftlich genehmigt werden. Die im Folgenden verwendeten Personen- und Berufsbezeichnungen stehen immer gleichwertig für beide Geschlechter, auch wenn sie nur in einer Form benannt sind. Ein Markenzeichen kann warenrechtlich geschützt sein, ohne dass dieses besonders gekennzeichnet wurde.
10 10
13. Fehler: Man lässt sich hinsichtlich des Begutachtungszeitpunktes unter Druck setzen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12. Fehler: Der Gutachter
@ 2005 Schlütersche Verlagsgesellschaft mbH & Co. KG, Hans-Böckler-Allee 7. 30173 Hannover
dass die Pflegekasse
die Pflegekasse
Die Vorbereitung.
. ... ...... ..... .. .. .. .. .
10 10
16 17
nicht herausgibt.
Besuchen Sie unser Pflegeportal im Internet.
. .. .. ... ... ....... .... .. ... .. ..
9
kommt unangemeldet.
wurde nicht angepasst.
die Minutenwerte
seien frei erfunden.
.. .... ... .. .. .. .
16. Fehler: Minutenwerte
aus der Richtlinie werden
17. Fehler: Abweichungen 18. Fehler: Minutenwerte
von den Minutenwerten werden nicht begründet. .. . werden falsch interpretiert. . ...... .... ... .. .. .. .
19. Fehler: Minutenwerte 20. Fehler: Verrichtungen
fürs Baden werden als Tageswerte angesehen. ... .. . werden nicht einzeln berechnet. .... ..... .. .. .. ..
21. Fehler: Es wird zwischen
Besetzung,
Pflegebedarf
als verbindlich
angesehen.
und Pflegestufe
. .
verglichen
20 20 21 22 22 23 23
22. Fehler: Individuelle Besonderheiten werden nicht in die Pflegeplanung aufgenommen. ...... .... ... .. ... . .... ...... .... ... .. .. .. .
24
23. Fehler: Es wird immer der untere Wert der Pflegeminuten
25
genommen.
. .. ..
4 Die Berechnung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24. Fehler: Überversorgung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25. Fehler: Annahme, alle Wünsche müssen respektiert werden. . . . . . . . . . . . . . 26. Fehler: Häufigkeit der Toilettengänge wird angezweifelt. . . . . . . . . . . . . . . . 27. Fehler: Es werden Obergrenzen für Verrichtungen angegeben. . . . . . . . . . . . 28. Fehler: Toilettengang und Training werden gleichgesetzt. . . . . . . . . . . . . . . . 29. Fehler: Für die Anleitung werden keine Minuten berechnet. . . . . . . . . . . . . . 30. Fehler: Eine teilweise Übernahme erfordert immer weniger Zeit als eine vollständige Übernahme. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31. Fehler: Für eine Beaufsichtigung werden keine Minuten berechnet. . . . . . . . . 5 Die Begutachtung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32. Fehler: Pflegekräfte halten sich bei der Begutachtung im Hintergrund. . . . . . 33. Fehler: Ein Pflegebedarf wird vorgetäuscht. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34. Fehler: Der Pflegebedürftige wird »präpariert« . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35. Fehler: Der Zeitpunkt der Begutachtung wird beliebig gewählt. . . . . . . . . . . . 36. Fehler: Der Begutachtungsort wird falsch gewählt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37. Fehler: Die Rolle der Kleidung wird unterschätzt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38. Fehler: Der Kleiderschrank wird abgeschlossen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39. Fehler: Essen und Trinken werden weggestellt, damit sich
25
55. Fehler: Annahme,
25 26
sie bereits inbegriffen. .... .... .. ... .. ... ....... .... .. ... .. . 56. Fehler: Die Aktivierung wird nicht berechnet. . .. .... ....... .... .. .. .. .
26 27 27
57. Fehler: Prophylaxen werden berechnet. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58. Fehler: Annahme, es gäbe keine Hilfe beim Verlassen der Wohnung in einem Heim. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
28
59. Fehler: Sonden kost und Nahrungsaufnahme
29
60. Fehler: Zur Rasur zählt auch die Körperbehaarung . .... ...... .... .. ... .. 61. Fehler: Rasur eines Damenbartes wird nicht angerechnet. ..... .... .. .. ..
29 30 30
die Unterkörperwäsche
beim Windelwechsel
zusammen
49 49 50 51 52 53
geht nicht. . . . . . . . .
53 54
62. Fehler: Beruhigende Gespräche bleiben unberücksichtigt. ... ..... .. .. .. .. 63. Fehler: Gehen wird als Grundbedürfnis gesehen und damit als anrechenbar. .
55
64. Fehler: Annahme, eine nächtliche Verrichtungen zählt nur, wenn sie immer anfällt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
55
31 56
31 32
7 Begrifflichkeiten................................................ 65. Fehler: Der Hilfebedarf wird mit der Leistung verwechselt.
.... .... .. .. .. .
33
66. Fehler: Der Begriff »selbstständig«
..... ... ... .. ..
33 34
67. Fehler: Der Begriff »Unterstützung« wird falsch verwendet. ..... ... .. .. .. 68. Fehler: Der Begriff »Anleitung« wird falsch angewendet. ..... .... .. .. .. .
34
69. Fehler: Der Begriff »teilweise Übernahme« wird falsch verwendet. . . . . . . . . . 70. Fehler: Der Begriff »Transfer« wird falsch verwendet. . ....... .... .. .. .. .
wird falsch verwendet.
56
der Pflegebedürftige nicht beschmutzt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40. Fehler: Der Gutachter geht allein zum Pflegebedürftigen. . . . . . . . . . . . . . . . 41. Fehler: Es findet keine Eilbegutachtung statt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42. Fehler: Es wird hingenommen, dass der Gutachter die Aussage anzweifelt. . . 43. Fehler: Krankheitsbedingte Pflegemaßnahmen werden nicht berücksichtigt. . 44. Fehler: Der Kompressionsverband wird nicht berechnet. . . . . . . . . . . . . . . . . . 45. Fehler: Erschwernisfaktoren werden nicht berücksichtigt. . . . . . . . . . . . . . . . . 46. Fehler: Besonderheiten der psychisch Kranken werden nicht berechnet. . . . . .
40
76. Fehler: Der Begriff »Gehen« wird falsch verwendet.
42
77. Fehler: Der Begriff »Teilkörperwäsche«
6
Anrechenbarer Hilfebedarf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
44
47. Fehler: Maßnahmen erfolgen gegen den Willen des Pflegebedürftigen. .... 48. Fehler: Individuelle Bedürfnisse bleiben unberücksichtigt. ... .. .. .... .....
44
8 Pflegedokumentation .. ....... .... .. ... .. .. .... ...... .... .. .. .. .. 78. Fehler: Diagnosen werden nicht sortiert und gewichtet. ...... .... .. .. .. . 79. Fehler: Der Leistungsnachweis wird zur Ermittlung des Hilfebedarfs
49. Fehler: Nicht täglich wiederkehrender Hilfebedarf wird nicht berücksichtigt. . 50. Fehler: Auch der Hilfebedarf außerhalb der Grundpflege wird berechnet. ... 51. Fehler: Was nicht bezahlt wird, wird auch nicht durchgeführt. ... ... ...... 52. Fehler: Für den Bedarf zweier Pflegekräfte wird die Zeit nicht verdoppelt. . . 53. Fehler: Entweder Wasserlassen oder Windelwechsel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54. Fehler: Annahme, mehr als fünf Toilettengänge und Windelwechsel pro Tag würden
nicht angerechnet.
... ..... ... .. .. .. ... ..... ..
35 35 37 37 39
44 45 46 47 47 48 48
71. Fehler: Der Begriff »mundgerechte Zubereitung« wird falsch verwendet. . . . 72. Fehler: Der Begriff »Hilfe bei der Nahrungsaufnahme« wird falsch verwendet 73. Fehler: Der Begriff »Windelwechsel« wird falsch verwendet. .. .... .. .. .. . 74. Fehler: Der Begriff »Intimpflege« wird falsch verwendet. 75. Fehler: Der Begriff »Wohnung« wird falsch verwendet.
. ..... ... .. .. .. . ...... .... .. .. .. .
.... ...... ... .. .. .. .
wird falsch verwendet.
.... ... .. .. .
herangezogen 80. Fehler: Die Pflegedokumentation
. wird nicht angeschaut.
...... ... .. .. .. .
81. Fehler: Die Pflegeplanung wird nicht gewürdigt. . ... ....... ... ... .. .. . 82. Fehler: Der Pflegedokumentation wird nicht geglaubt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83. Fehler: Die Pflegedokumentation
wird nicht ordnungsgemäß
geführt.
.. .. ..
57 57 58 59 60 61 61 62 63 64 65 65 66 66 67 68 69 69 70
Vorwort
9
Das Gutachten.
.... .. .. .. .. .... ....... .... ... .. .. .. ... ....... ..
84. Fehler: Annahme,
jeder habe ein Recht auf das Gutachten.
85. Fehler: Annahme,
man könne sich einfach als Pflegeperson
eintragen
71 72
lassen. .
72
86. Fehler: Pflegebegründende Diagnosen werden vom Gutachter festgelegt. . . . 87. Fehler: Hilfsmittel sind bei der Einstufung kein Thema. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88. Fehler: Heilmittel sind bei der Einstufung kein Thema. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
73
10 Sonstiges
74
89. Fehler: Annahme,
.... ... .. .. .. ... ....... .... ... ... .. .. ... ...... ... die Begutachtungsrichtlinie
90. Fehler: Der Gutachter
äußert
sei nicht erhältlich.
sich zur Pflegestufe
. ...... ..
. ... .. .. .. ... ....... ..
91. Fehler: Nur wenige Minuten entscheiden über eine Stufe. . . . . . . . . . . . . . . . 92. Fehler: Annahme, Sondenernährung verhindere die Stufe 111. . . . . . . . . . . . . . 93. Fehler: Annahme, 94. Fehler: Annahme,
ein Katheter verhindere die Stufe 111. . . . . . . . . . . . . . . . . . ein Rollstuhlfahrer müsse mindestens in Stufe I
eingestuft 95. Fehler: Annahme,
werden. . .. .. .... ....... .... .. .. .. ... ... ....... eine Härtefallregelung gäbe es nur für Menschen
73
74 75 75 76 77 77
im Wach koma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
78
96. Fehler: Annahme, es gäbe unterschiedliche Regelungen beim MDK . . . . . . . . 97. Fehler: Jeder der pflegt, nennt sich Pflegeperson . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98. Fehler: Pflegebedürftige erwarten umfassende Serviceleistungen .. ...... ..
79 80 80 82
Vorwort Ich freue mich, Ihnen heute dieses Buch zu präsentieren, denn all die strittigen Punkte und Diskussionen rund um das Thema Einstufung und Begutachtung von Pflegebedürftigen sind mir schon lange ein Anliegen. Dieses Büchlein kann zwar keine korrekte Einstufung garantieren, aber es soll Ihnen zeigen, welche Gesamtzusammenhänge es gibt, welche Notwendigkeiten und Erfordernisse und welche Rechte und Pflichten die Pflegebedürftigen haben. Ziel dieses Buches ist es, die Einstufung besser vorzubereiten (denn das ist bereits die halbe Miete), die häufigsten Fehler bei der Begutachtung und Dokumentation aufzuzeigen sowie zu verdeutlichen, welche weiteren Fehler im Einstufungsmanagement und dem Verfahren zur Einstufung unterlaufen. Wenn man die Entwicklung der Pflegestufen in den vergangenen vier Jahren betrachtet, so ist die Anzahl der Menschen mit Pflegestufe 11und I1Ideutlich rückläufig. Es mag sein, dass die Pflegebedürftigen fitter werden; es ist auch durchaus möglich, dass die Aktivierungserfolge in der Pflege fruchten. Aber ist es das allein? Vielleicht stellen auch Sie beim Lesen fest, dass Ihnen der ein oder andere Fehler bekannt vorkommt und schon unterlaufen ist.
Gebrechen führen zur Einstufung. . . . . . . . wüssten Bescheid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
83
Dieses Buch soll helfen, die Einstufungen möglichst fehlerfrei und damit objektiv und korrekt zu ermöglichen. Denn es gibt keine guten und schlechten Pflegestufen, sondern nur korrekte und nicht korrekte.
literatur.
.. ....... .... ... .. .. .. ... ....... ..... .. .. .. .. .... ...... .
85
Wiesbaden, im August 2005
Register.
. ....... .... ... .. .. .. ... ...... ..... ... ... .. .. ... ..... ...
86
99. Fehler: Annahme, nur körperliche 100. Fehler: Annahme, die Gutachter
8
71
. .... ...... ...
Jutta König
Das Verfahren 3. Fehler: Unrechtmäßiger Antragsteller
1 Das Verfahren
b Versicherter benötigt
bedarf irgendeiner
. htungen
Hilfe bei:
Minuten
bestimmten
Form. Man kann also schreiben, wie man will. Hauptsache, es wird klar, was man
Vollständige Übernahme
möchte. So kann der Antrag lauten: »Ich bitte um Einstufung« oder: »Ich bitte um Feststellung meiner Pflegestufe« oder: »Bitte, schicken Sie mir einen Gutachter ...«
Ganzkörperwäsche
20 bis 25
Evtl. kommt auf dieses Schreiben hin ein Formvordruck der Pflegekasse, der vor der Begutachtung ausgefüllt werden soll.
Oberkörperwäsche
8 bis 10
Unterkörperwäsche
12 bis 15
Gesichtund Hände
1 bis 2
Duschen
15 bis 20
Baden
20 bis 25
Zahnpflege
5
Kämmen
1 bis 3
Rasur
5 bis 10
Haarewaschen (außerhalbvon Bad/Dusche)
individuell
2. Fehler:Annahme,die Vordruckeder Kasseseien korrekt Die Vordrucke der Pflegekasse sind auszufüllen, denn der Versicherte hat eine Mitwirkungspflicht.
Dennoch muss man bei diesen Vordrucken genau hinsehen. Einige For-
mulare sind bei der Auflistung
der pflegerischen Verrichtungen
unvollständig.
Das
muss nicht böser Wille sein, aber evtl. wird das, was auf dem Vordruck fehlt, später auch nicht berechnet werden. Schließlich hat man diese Hilfe zum Zeitpunkt der AntragsteIlung nicht angegeben. Oder es werden irreführende Fragen gestellt, die einen Hilfebedarf nicht korrekt abbilden lassen.Wenn beispielsweise die Frage lautet: »Wird dem Patient das Essengereicht?«, dann zielt das nur auf die Hilfeart der vollständigen Übernahme der Verrichtung ab. Die anderen Hilfearten wie Anleitung und Beaufsichtigung, die mitunter einen höheren Hilfebedarf als ein Essenreichen darstellen, bleiben hier außer Betracht. Diese Fragestellung lässt also die anderen Hilfearten außen vor und das ist grundsätzlich nicht korrekt. Tabelle 1 stellt alle anrechenbaren
Verrichtungen
dar, inklusive der Hilfearten
und
Pflegeminuten als Richtwerte aus der Begutachtungsrichtlinie. Alle Verrichtungen in dieser Liste sind einzeln anrechenbar. Was hingegen als Verrichtung nicht aufgeführt ist, wird entsprechend auch nicht berücksichtigt.
3. Fehler:UnrechtmäßigerAntragsteller
Ausscheiden Wasserlassen
2 bis 3
Stuhlgang
3 bis 6
Richtender Kleidung
2
Wechselder Windel nach Urin
4 bis 6
Wechselder Windel nach Stuhl
7 bis 10
WechselkleinerVorlagen
1 bis 2
Wechsel/Entleerendes Urinbeutels
2 bis 3
Wechsel/Entleerendes Stomabeutels
3 bis 4
Ernährung Immer wieder gehen Anträge bei den Pflegekassen ein, die nicht rechtmäßig unterzeichnet sind. So unterschreibt die Tochter für den Vater, die Nichte für die Tante, die Freundin für eine Bekannte, die Pflegeeinrichtung für den Pflegebedürftigen. Das alles ist nicht korrekt und könnte angefochten werden.
Hilfeart
MundgerechteZubereitung (auchGetränkeeingießen)
2 bis 3
Nahrungsaufnahmeoral (auchTrinken)
15 bis 20
Nahrungsaufnahmeper Sonde
20
Zwischenmahlzeitjeweils anteilig
Häufigkeit
Hilfebedarf Anleitung Beaufsichtigung pro Tagund pro Woche Unterstützung Teilübernahme
Körperpflege
1. Fehler:Annahme,der Antrag müsse einer Formentsprechen Kein Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung
V,
--
4. Fehler: Eswird hingenommen, dass ein Bewohner keinen Antrag stellt
Das Verfahren
Versicherter benötigt Hilfe bei:
Minuten
Hilfeart
Wer bei der Antragsteilung Häufigkeit
Mobilität Aufstehen/Zubettgehen
1 bis 2
Umlagern
2 bis 3
Ankleiden Gesamtkörper
8 bis 10
Ankleiden Oberkörper
5 bis 6
Ankleiden Unterkörper
5 bis 6
Entkleiden Gesamtkörper
4 bis 6
Entkleiden Oberkörper
2 bis 3
Entkleiden Unterkörper
2 bis 3
Gehen/Treppensteigen
individuell
Stehen (Transfer)
1
Verlassen/Wiederaufsuchen der Wohnung/Pflegeeinrichtung Hauswirtschaft
individuell
Beheizen der Wohnung
individuell
Einkaufen
individuell
Reinigen der Wohnung
individuell
Wäsche waschen
individuell
Bügeln
individuell
Zubereitung von Mahlzeiten
individuell
. .. .
Unterschriftsberechtigt sind nur folgende Personen:
1 I 1I
11 I 1
Der Versicherte
Der Bevollmächtige des Versicherten (schriftlich) Der gesetzlich bestellte Betreuer des Versicherten Die Pflegeperson im häuslichen Bereich
Sollte jetzt jemand aus dem pflegerischen Bereich einer stationären Einrichtung denken: »Na prima, dann lassen wir uns eben von jedem Bewohner eine Vollmacht geben«, 50 muss er sich evtl. die Frage gefallen lassen, ob man bei einem Interessenskonflikt denn überhaupt eine Vollmacht einholen kann. Schließlich hat der Bewohner das Interesse, das Heimentgelt gering zu halten, also in einer niedrigen Stufe zu bleiben. Das Heim hingegen handelt evtl. aus entgegengesetztem Interesse und möchte eine höhere Pflegestufe erreichen. Eine höhere Pflegestufe bedeutet auch ein höheres Heimentgelt. 12
-
keine Fehler machen möchte, sollte immer den oben
genannten berechtigten Personenkreis beachten. Das heißt natürlich nicht, dass eine stationäre Einrichtung bei einer veränderten Pflegesituation untätig bleiben muss (siehe auch Fehler Nummer 4).
4. Fehler: Es wird hingenommen, dass ein Bewohner keinen Antrag stellt Jede Leitung einer stationären Pflegeeinrichtung kennt sicher diese Situation: Die Pflegesituation des Bewohners hat sich deutlich verändert, man bittet den Bewohner (oder seinen Bevollmächtigten oder Betreuer) einen Höherstufungsantrag zu stellen und dieser weigert sich. Bis 2002 konnte die Einrichtungsleitung hier nur um d.ie Einsicht und die Mitwirkung des Bewohners bitten, hatte aber sonst keinerlei Handhabe. Seit dem 1. Januar 2002 schaffte die Änderung im 5GB XI, hier im Rahmen des PQsG (Pflegequalitätssicherungsgesetz) eine Änderung: Gemäß § 87a Abs. 2 hat das Heim jetzt eine Möglichkeit, Einfluss zu nehmen. Ist der Pflegebedarf 50 hoch, dass der Pflegebedürftige einer höheren Pflegestufe zuzuordnen ist, so ist der Pflegebedürftige verpflichtet, einen Antrag zur Begutachtung zu stellen. Der Heimträger hat den Heimbewohner schriftlich aufzufordern. Die Aufforderung muss begründet werden und ist an den zuständigen Sozialhilfeträger und die zuständige Pflegekasse weiterzuleiten. Weigert sich der Bewohner dennoch, einen Antrag zu stellen, 50 ist das Heim berechtigt, »ab dem ersten Tag des zweiten Monats nach der Aufforderung vorläufig den Pflegesatz nach der nächsthöheren Ptlegestufe« (§ 87 Abs. 2 SGBXI) zu berechnen. Ein Beispiel: Wird der Heimbewohner, bisher in Stufe I, am 20. Juni aufgefordert, einen Antrag zu stellen, so wäre das Heim bei Verweigerung berechtigt, ab dem 1. August das Heimentgelt nach Pflegestufe 11zu berechnen. Der Sozialhilfeträger wird aber auch dann kein höheres Heimentgelt bezahlen. Denn die Höhe des zu zahlenden Betrages richtet sich beim Sozialhilfeträger immer nur nach dem Bescheid der Pflegekasse. Wenn der MDK nach einer höheren Berechnung die Voraussetzungen für eine höhere Pflegestufe nicht bestätigt, muss die Einrichtung das zu Unrecht berechnete Heimentgeit mit 5 % Verzinsung zurückzahlen. Mit diesem Paragrafen hat jede Einrichtung jetzt ein probates Mittel gegen die permanente Weigerung mancher Bewohner (oder deren Vertreter). Aber gleichzeitig ist darauf zu achten, dass jede Aufforderung und jede Zuordnung zu einer höheren Pflegestufe auch tatsächlich gerechtfertigt muss.
und die Begutachtung gut vorbereitet
sein
""
I
11
Das Verfahren
9. Fehler: Das Gutachten wird nicht eingefordert /1111
5. Fehler: Annahme, nach AntragsteIJung komme ein Gutachter Jeder, der einen Antrag stellt, erwartet, dass binnen einer gewissen Frist ein Gutachter auftaucht. alsAber das ist weder gesetzlich vorgeschrieben noch in der Begutachtungsrichtlinie erforderlich beschrieben. Gemäß § 18 SGBXI gilt: »Der MDK hat den Pflegebedürftigen in seinem Wohnbereich zu untersuchen. Diese Untersuchung kann ausnahmsweise unterbleiben, wenn die Aktenlage eindeutig ist«. Und in der Wortlaut: Begutachtungsrichtlinie, Seite 10, Punkt 2.3 »Der Besuch«, steht der nahezu identische »Bei Antragstellern auf Leistungen in vollstationären Pflegeeinrichtungen, die nicht mehr über eine eigene Wohnung verfügen, gelten die Besonderheiten der Ziffer 6 der Pflegebedürftigkeits-Richtl inien.
Es kann sinnvoll sein, vorher das persönliche Gespräch mit dem Sachbearbeiter der Kasse zu suchen. Die Pflegekassen sind verpflichtet, dem Versicherten alle notwendigen Auskünfte zu erteilen und bei Problemen beratend zur Seite zu stehen. Es sollte auf keinen Fall bereits eine Begründung mitgeliefert werden, denn die Begründung ist nicht immer sofort offensichtlich. Zunächst sollte das Gutachten eingefordert werden. Das Recht auf Einsicht in sein Gutachten hat jeder Versicherte nach § 25 Abs.1 SGBX (Verwaltungsvorschrift). Das bedeutet: Noch vor dem Widerspruch, am besten bereits am Tag der Begutachtung oder der Bescheidung, sollte das Gutachten eingefordert werden. Es genügt, einen Widerspruch am 25. Tag nach Erhalt des Bescheides zu formulieren. Erst wenn man das Gutachten in Händen hält, weiß man als Versicherter letztendlich auch, wie der Widerspruch vernünftig zu begründen ist.
Wenn ausnahmsweise bereits aufgrund einer eindeutigen Aktenlage feststeht,
. ..
ob und in welchem
Umfang
men in Betracht kommen,
ob die Voraussetzungen
geeignete
therapeutische
der Pflegebedürftigkeit
bzw. rehabilitative
Maßnah-
erfüllt sind und
In der Praxis höre ich immer wieder davon, dass bei einem Widerspruch derselbe Gut-
welche Stufe vorliegt,
kann die Untersuchung des Antragstellers bzw. Pflegebedürftigen
I
I
unterbleiben.«
6. Fehler: Ein Unberechtiger
I
I I
1'11
Wie auch bei der AntragsteIlung
schreibt den Widerspruch (siehe Fehler Nummer 3), gilt auch beim Widerspruch,
dass die Interessen des Versicherten zu schützen sind. Auch hier sollte keine Pflegeeinrichtung den Widerspruch formulieren. Berechtigt sind nur folgende Personen: Der Versicherte
. . .
Der Bevollmächtige des Versicherten (schriftlich) Der gesetzlich bestellte Betreuer des Versicherten
.
Die Pflegeperson
im häuslichen
I:
I
nicht
anderes mehr? Das wäre äußerst unlogisch und auch für die anderen Beteiligten nicht nachvollziehbar. Neben diesem logischen Grund gibt es allerdings einen viel triftigeren
Grund dafür,
dass der gleiche Gutachter nicht auch die zweite Begutachtung durchführt:
Die Begut-
achtungsrichtlinie hat es anders geregelt. Wer dem Bescheid widersprochen hat, muss sich bei erneuter Begutachtung nicht vom gleichen Gutachter begutachten lassen. Das ist in der Begutachtungsrichtlinie eindeutig geregelt (Seite 13 Punkt 2.8.3). Dort
Bereich
steht im Originalwortlaut:
!II /
war, wird auch beim zweiten Begutachten
anders agieren. Warum sollte er plötzlich zu einem anderen Ergebnis kommen, warum sollte er mehr berechnen als vorher, mehr Minuten oder einen höheren Bedarf oder
I
I
achter wiedergekommen sei. Er habe sogar auf den Widerspruch angespielt. Das aber ist eine fehlerhafte Annahme, die keinen Sinn macht: Ein Gutachter, mit dessen Gutachten man nicht einverstanden
I I
8. Fehler: Beim Widerspruch kommt derselbe Gutachter
das Zweitgutachten
7. Fehler: Der Widerspruch wird begründet
»Revidieren die Erstgutachter ihre Entscheidung nicht, ist
nach den unter 2.2. 1 beschriebenen
Kriterien von einem anderen
Arzt und/oder einer anderen Pflegefachkraft zu erstellen.« Die Betonung sollte hier auf das Wort »anderen« gelegt werden.
11II
Wenn der Bescheid der Pflegekasse eingeht und man mit diesem nicht einverstanden ist, so ist der Versicherte (sein Betreuer oder Bevollmächtigter)
berechtigt, binnen der
im Bescheid genannten Frist (ein Monat) zu widersprechen. Dieser Widerspruch sollte jedoch nicht begründet werden.
9. Fehler: Das Gutachten wird nicht eingefordert
Dieser Widerspruch kann formlos Bescheid vom 15. Juli 2005«.
Wer das Gutachten nicht einfordert,
geschehen, z. B.: »Hiermit
widerspreche
ich dem
ist mit allem einverstanden. Auch wenn der Versi-
cherte mit dem Bescheid einverstanden ist, sollte das Gutachten angefordert werden. Ist man mit dem Bescheid allein zufrieden, kann es zu einem späteren Zeitpunkt dennoch relevant sein, das Gutachten in Händen zu halten.
Das Verfahren Die Vorbereitung
11II1
Ein Beispiel:
11. Fehler: Annahme, die Pflegekasse sei immer in der Leistungspflicht Ein Pflegebedürftiger erhält den Bescheid für Pflegestufe 11und alle Beteiligten sind damit zufrieden. Man weiß zu diesem Zeitpunkt nicht, wie diese Stufe II begründet ist bzw. welche Minutenwerte sich dahinter verbergen. Möglicherweise verbergen sich hinter dieser Pflegestufe 11140 Minuten Pflege als Begründung. So wird nun der Pflegebedürftige bestens versorgt, bis man eines Tages feststellt, dass die Pflegebedürftigkeit zunimmt, der Pflegebedürftige erhält durchschnittlich eine Stunde mehr Pflege als vorher. Es wird folgerichtig ein Verschlechterungsantrag gestellt (dies kann ebenfalls formlos geschehen). Der Antrag geht nun bei der Pflegekasse ein. Diese prüft das Erstgutachten und sieht die zu Grunde liegenden 140 Minuten. Formal müsste der Pflegebedürftige 100 Minuten mehr an Pflege benötigen als bisher, um in eine höhere Pflegestufe zu kommen das ist ein sehr weiter Weg. So kann es geschehen, dass die Kasse einen Verschlechterungsantrag genau mit dieser Begründung bereits nach Aktenlage ablehnt. Das heißt, das Gutachten sollte immer eingefordert werden, auch wenn man grundsätzlich mit der Bescheidung einverstanden ist. Im Gutachten befinden sich Hinweise darauf. wann eine erneute Begutachtung oder ein Verschlechterungsantrag fällig ist.
10. Fehler: Es wird hingenommen, dass die Pflegekasse das Gutachten nicht herausgibt Da nicht jeder weiß, wie er an das Gutachten herankommt, bleiben die meisten Gutachten von Versicherten bei ihrer Pflegekasse im Archiv.Auch erlebe ich Schilderungen, dass das Gutachten nach Anfrage bei der Pflegekasse nicht geschickt wurde oder es wurde vertröstet, weil dies ein äußerst kompliziertes Unterfangen sei und seine Zeit brauche. Dass einige Pflegekassen derart agieren, ist nicht nachvollziehbar, dem kann aber begegnet werden. Jeder Pflegebedürftige, sein Bevollmächtigter und/oder Betreuer sowie die Pflegeperson darf das Gutachten einfordern. Dieses Recht ergibt sich aus dem § 25 Abs. 15GB X. Der Versicherte hat gemäß § 276 Abs. 35GB V ein Akteneinsichtsrecht, der § 255GB X ist insofern entsprechend anwendbar. Man darf sich einfach nicht abwimmeln lassen, das Recht ist hier eindeutig auf der Seite des Versicherten. Der Versicherte hat auch ein umfassendes Einsichtsrecht in seine ärztlichen Unterlagen. Natürlich bedeutet dieses Einsichtsrecht nicht, dass die Kasse oder der Arzt diese Unterlagen kopieren müssen. Der Versicherte muss bereit sein, wenn ihm die Einsicht nicht genügt oder nicht nützt, auch die Auslagen für die Kopien zu zahlen. Ein weiteres Recht auf Einsichtnahme ergibt sich aus dem § 11 a Abs. 4 VersVG(Versicherungsgesetz). Hier gibt es bereits eine Rechtsprechung: Der Versicherer ist zur Übersendung von Gutachtenkopien (eines ärztlichen Gutachtens) an den Versicherungsnehmer auf dessen Kosten verpflichtet (OGH-Urteil vom 13.6.2001, AZ 7 Ob 133/0).
Wer von einem MDK-Gutachter begutachtet wurde, ist zwar möglicherweise pflegebedürftig im Sinne des Gesetzes, aber er erhält nicht automatisch Leistungen aus der Pflegekasse. Die Pflegeversicherung funktioniert nach dem Nachrangigkeitsprinzip. Das bedeutet, dass es möglicherweise andere Kostenträger für die Übernahme der pflegerelevanten Kosten gibt. So kommen vorrangig die Unfallversicherung, die Berufsgenossenschaft und das Versorgungsamt in Betracht. Ist ein Mensch pflegebedürftig aufgrund eines so genannten Versorgungsleidens, so ist die Pflegekasse nicht leistungspflichtig. Zu einem Menschen mit Versorgungsleiden kann z.B. der Kriegsversehrte zählen oder der Zivildienstleistende, der während seiner Zivildienstzeit pflegebedürftig wird. Ebenfalls nicht leistungspflichtig ist die Pflegekasse, wenn der Versicherte aufgrund einer Berufskrankheit pflegebedürftig wird. Zwar werden immer weniger Menschen aufgrund greifender Arbeitschutzbestimmungen in der Ausübung ihres Berufes krank, aber die Chance, dass Menschen, die einen gefährlichen Beruf ausüben, pflegebedürftig werden, ist nach wie vor gegeben. Zum Beispiel: Ein Förster wird von einer Zecke gebissen und leidet fortan unter Zeckenborreliose oder Zeckenenzephalitis. Und zu guter Letzt ist die Pflegeversicherung nicht in der Leistungspflicht, wenn die Pflegebedürftigkeit die Folge eines Unfalls ist. Dann ist entweder der Unfallverursacher in der Leistungspflicht oder aber der Versicherte und Pflegebedürftige hat eine Unfallversicherung, die greift. Wer also einen Antrag bei der Pflegekasse stellt und auch eine Begutachtung erhält, ist noch lange kein Fall für die Pflegeversicherung. Die Kasse und/oder der MDKfragt die Ursache der Pflegebedürftigkeit ab und sollte einer der oben genannten Gründe wesentliche Ursache für eine Pflegebedürftigkeit sein, so wird die Pflegekasse keine Leistungen erbringen.
2 Die Vorbereitung 12. Fehler: Der Gutachter kommt unangemeldet Immer wieder höre ich von Pflegekräften, dass die Gutachter des MDKohne Ankündigung vor der Tür stehen. Oder der Gutachter ist im Pflegeheim für drei Begutachtungen angemeldet und hat eine vierte in der Tasche. Das sollte man auf keinen Fall hinnehmen, denn keine Begutachtung sollte unangemeldet begangen werden. Nicht nur, dass man die Pflegedokumentation auf Aktualität hin überprüfen muss. Nein, es muss auch beachtet werden, wie der Pflegebedürftige mit seinem Hilfebedarf dargestellt wird.
:11
Die Vorbereitung
14. Fehler: Die Pflegeplanung
wurde nicht angepasst
111
111
1III1
Gemäß aktueller Begutachtungsrichtlinie Punkt 2.2.2, muss der Besuch rechtzeitig angekündigt oder vereinbart werden. Eine rechtzeitige Ankündigung umfasst alles, was auf dem Postweg noch zugestellt werden kann. Eine Vereinbarung bedeutet, dass der MDK oder der Gutachter den Pflegebedürftigen (oder den Leistungserbringer) telefonisch kontaktiert. Eine Vereinbarung ist jedoch eine zweiseitige Willenserklärung. Das bedeutet, dass ein Gutachter nicht ohne Rücksprache einfach vor der Tür stehen kann. Und es bedeutet auch nicht, dass man sich unter Druck setzen lassen sollte, mit den Worten: »Dann müssen Sie aber warten, bis ich wiederkomme«. Dass man noch warten muss, bis der Gutachter erneut und angemeldet wiederkommt, ist kein Nachteil. Denn wird die Pflegestufe von der Pflegekasse bestätigt, so geschieht dies rückwirkend zum Zeitpunkt der Antragsteilung.
Wichtig ist es, sich klar zu positionieren. Wenn der MDK-Mitarbeiter keine Bereitschaft zeigt, die Uhrzeit einzugrenzen, Zugeständnisse bezüglich des Zeitraums zu machen oder per Anruf den Besuch vorher anzukündigen, dann muss man verdeutlichen, dass der Gutachter beim Eintreffen keine Garantie hat, gleich bedient zu werden. Dann muss er eben bei einer Tasse Kaffee warten, bis die Pflegekraft ihn zum Pflegebedürftigen begleitet, wenn sie Zeit hat oder der Bewohner bereit ist. Man darf sich nicht unter Druck setzten oder einschüchtern lassen. Die Begutachtung muss angekündigt oder vereinbart werden (siehe Fehler Nummer 12) und der Pflegebedürftige hat das Recht, eine Person seines Vertrauens bei der Begutachtung dabei zu haben (siehe Fehler Nummer 40).
14. Fehler: Die Pflegeplanung wurde nicht angepasst 13. Fehler: Man lässt sich hinsichtlich des Begutachtungszeitpunktes unter Druck setzen
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Das Schreiben des MDKkommt ins Haus und lautet in der Regel wie folgt: »Die Begutachtung erfolgt zwischen 8.00 und 16.00 Uhr«. Die meisten Pflegepersonen bleiben also an diesem Tag zu Hause und warten ab, bis der Gutachter kommt. Schließlich sind sie froh, dass es jetzt endlich soweit ist, nach all der Zeit. Die Pflegekräfte auf dem Wohnbereich eines Pflegeheimes nehmen das Schreiben ebenfalls zur Kenntnis und denken evtl. noch, dass es egal ist, wann die kommen, es ist schließlich immer jemand da. Und man ist auch froh, dass nach all der langen Wartezeit nun endlich jemand kommt. Aber ist der Zeitpunkt einer Begutachtung immer günstig? Sicher nicht. Denn sowohl zu Hause als auch im Pflegeheim gibt es ungünstige Zeiten oder so genannte Stoßzeiten in der Pflege. Dass eine Begutachtung früh am Morgen stören kann, ist das eine Problem. Dass sie aber auch zum völlig ungünstigen Zeitpunkt für den Pflegebedürftigen erfolgen kann, ist das andere. Denn der dementieil Erkrankte ist möglicherweise gerade morgens noch sehr fit oder der Parkinson-Erkrankte ist gerade um die Mittagszeit erst fit geworden, bevor er gegen 16.00 Uhr schon wieder schlechter dran ist. Niemand muss eine Begutachtung zu einem beliebigen Zeitpunkt hinnehmen. Wenn der Begutachtungszeitpunkt nicht passt, entweder organisatorisch oder gesundheitlich, dann muss er verschoben werden. Man sollte beim MDKanrufen (Telefonnummer auf dem Ankündigungsschreiben) und klarmachen, dass der Zeitpunkt weiter eingegrenzt werden muss. Eine Weigerung muss man nicht hinnehmen. Denn zum einen weiß ein Gutachter, wo er um 8.00 Uhr anfängt und wie er in der Folge weitermacht. Zum anderen leben wir im Zeitalter von Mobiltelefonen und der Gutachter kann einfach anrufen, sobald er den Zeitpunkt seines Eintreffens genauer einschätzen kann.
Alle Aussagen einer an der Begutachtung beteiligten Person sollten sich auch genau so in der Pflegeplanung wieder finden. Wie sonst soll ein Gutachter das, was er gerade zu hören bekommt, glauben, wenn sich davon nichts in der Pflegeplanung wiederfindet? Zwei Beispiele: Die Pflegeperson/Pflegekraft berichtet, der Pflegebedürftige würde mit seiner Ausscheidung hantieren. Wenn in der Pflegeplanung lediglich steht: »Ist harn- und stuhlinkontinent«, so ist das für den Gutacher wenig glaubwürdig. Oder es wird erzählt, der Pflegebedürftige würde morgens im Badezimmer alles tun, nur nicht das, was er dort sollte, nämlich sich waschen. Steht nun in der Pflegeplanung lapidar: »Benötigt Hilfe beim Waschen« so ist das keinesfalls ausreichend und für den Gutachter nicht nachvollziehbar. Wie auch in der Begutachtungsrichtlinie auf Seite 70 zu lesen ist, kann nur durch eine klare Darstellung der Situation - und das ist z.B. die Pflegedokumentation - der Hilfebedarf transparent und für Gutachter sowie Pflegekasse nachvollziehbar gemacht werden. Auf der Seite 40 der Begutachtungsrichtlinie wird dies im Zusammenhang mit der Hilfe bei geistig behinderten und gerontopsychiatrisch veränderten Menschen besonders deutlich. Hier steht: »In der Regel wird der Hilfebedarf von dem Pflegebedürftigen selbst nicht richtig wiedergegeben, wenn die Krankheitseinsicht fehlt, die tatsächlichen Hilfeleistungen nicht erinnert oder aus Scham verschwiegen werden. Nur die Pflegeperson selbst wird in der Regel hierzu in der Lage sein. Pflegedokumentationen oder längerfristige Aufzeichnungen des Hilfebedarfs (Pflegetagebuch) sind besonders geeignet, um objektive Feststellungen treffen zu können.« Pflegedokumentation und -planung sind also wesentliche Schlüssel zur Darlegung des Hilfebedarfs, der Häufigkeit und der Besonderheiten in der individuellen Versichertensituation. 19
18
Die Minutenwerte
17. Fehler: Abweichungen von den Minutenwerten werden nicht begründet
3 Die Minutenwerte I 1
I
15. Fehler: Annahme, die Minutenwerte seien frei erfunden Bei Fortbildungen wird gern über die Minuten aus der Begutachtungsrichtlinie diskutiert und einige Teilnehmer kommen zu dem Schluss, dass diese Zeitkorridore wohl frei erfunden wurden. Ich weiß nicht, wie sich das mit den ersten Zeitkorridoren verhielt, die bereits 1997 nachzulesen waren. Aber gemäß der heute gültigen Begutachtungsrichtlinie (Fassung vom 22.08.2001) sind die Zeitkorridore aufgrund jahrelanger Erfahrung niedergeschrieben worden. So heißt es in der Begutachtungsrichtlinie auf Seite 47: »Diese Zeitkorridore beruhen auf der mehrjährigen Gutachtertätigkeit erfahrener Pflegefachkräfte und Sozialmediziner. In die Festlegung der Zeitkorridore sind Erkenntnisse aus ca. 3. Mio. Begutachtungen nach dem 5GB XI eingeflossen.«
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16. Fehler: Minutenwerte aus der Richtlinie werden als verbindlich angesehen Wer hat eine ähnliche Aussage wie die folgende gehört:
von einem Gutachter noch nicht
»Da kann ich nichts machen, mehr als diese Minuten
kann ich Ihnen nicht
.
schlüsse hierauf zu. Sie haben Bedeutung nur für die Feststellung der Leistungsvoraussetzungen der Pflegeversicherung. Die personelle Besetzung von Einrichtungen betrifft demgegenüber die Leistungserbringung.«(sieheSeite69) »So weit sich im Rahmen der Begutachtungen Abweichungen von den Zeitkorridoren ergeben, sind die Abweichungen im Einzelnen zu begründen« (siehe Seite 69)
. »Die maßgebliche
Bedeutung
der individuellen
Pflegesituation
bleibt auch bei der
Einführung von Zeitkorridoren uneingeschränkt erhalten.« (siehe Seite 70) Solange man innerhalb der Minuten aus der Richtlinie bleibt, gibt es keine Probleme. Man sollte diese Minuten immer als Richtwert heranziehen. Allerdings ist auch klar geregelt, dass jede Abweichung begründen ist.
von den Minutenwerten
17. Fehler: Abweichungen von den Minutenwerten begründet Wer das Gutachten anfordert
möglich, aber einzeln zu
werden nicht
(siehe Fehler Nummer 9) wird darin unter anderem alle
Funktionseinschränkungen und die dazugehörigen Ausfälle in den Aktivitäten des täglichen Lebens finden. Dahinter stehen dann, in Punkt 5 des Gutachtens, die Feststellungen zur Pflegebedürftigkeit. Also die Verrichtungen, der dazugehörige Hilfebedarf, die Häufigkeit der Verrichtungen und die dazugehörigen Pflegeminuten.
berechnen«. Diese und andere ähnliche Äußerungen sind grundlegend falsch. Denn die Minutenwerte aus der Begutachtungsrichtlinie haben keinen verbindlichen Cha-
Bei den Pflegeminuten wird man dann im Vergleich zur Begutachtungsrichtlinie möglicherweise Abweichungen finden. Zum Beispiel statt 20 bis 25 Minuten für die Ganz-
rakter, sondern lediglich Leitfunktion. betont und verdeutlicht:
körperwäsche vielleicht
.
. . .
In der Richtlinie wird dies an einigen Stellen
»Die Zeitkorridore stehen nicht in einem Gegensatz zu dem Individualitätsprinzip des 5GB XI. Weil für die Feststellung der Pflegebedürftigkeit und die Zuordnung zu einer Pflegestufe allein der im Einzelfall bestehende individuelle Hilfebedarf des Versicherten maßgeblich ist, können und sollen die Zeitkorridore für die Begutachtung nach dem 5GBXI nur Anhaltsgrößen im Sinne eines Orientierungsrahmens liefern.« (sieheSeite47) »Die Zeitkorridore enthalten keine verbindlichen Vorgaben. Sie haben nur Leitfunktion.« (siehe Seite 69) »Die Zeitkorridore entbinden den Gutachter nicht davon in jedem Einzelfall den
Zeitaufwand für den Hilfebedarf bei der Grundpflege des Versicherten entsprechend der individuellen Situation des Einzelfalles festzustellen. Unzulässig wäre beispielsweise eine schematische und von den Besonderheiten des Einzelfalles losgelöste Festsetzung stets des unteren oder des oberen oder eines arithmetisch gemittelten Zeitwertes« (siehe Seite 69) »Die Zeitkorridore enthalten keine Vorgaben für die personelle Besetzung von ambulanten, teil- oder vollstationären Pflegeeinrichtungen und lassen keine Rück-
nur 15 Minuten. Diese Reduzierung der Pflegeminuten
stellt
eine Abweichung zu den aus der Begutachtungsrichtlinie bereitgestellten Minuten dar. Wenn diese Abweichung nicht begründet ist, sollte man direkt damit argumentieren. Also sollte bei einem Widerspruch genau darauf Bezug genommen werden. Zum Beispiel: Im Gutachten Punkt 5.1 wurde bei der Ganzkörperwäsche ohne Begründung ein geringerer Zeitkorridor
angewendet,
als in der Begutachtungsrichtlinie
angegeben. Diese
Abweichung ist nicht nachvollziehbar, denn der Pflegebedürftige hat tatsächlich einen höheren Zeitbedarf in der Grundpflege, als der Gutachter hier angenommen hat. Allerdings gilt der Satz aus der Begutachtungsrichtlinie (Seite 69) für beide Parteien: »So weit sich im Rahmen der Begutachtung Abweichungen von den Zeitkorridoren ergeben, sind die Abweichungen im Einzelnen zu begründen.« Wer also einen höheren als in der Begutachtungsrichtlinie benannten Zeitraum ansetzen möchte, muss dies ebenfalls einzeln begründen. Hierzu ein Beispiel: »Der Zeitkorridor von 20 bis 25 Minuten für die Ganzkörperwäsche reicht nicht aus, da der Pflegebedürftige: . bei der Wäsche immer wieder versucht das Badezimmer zu verlassen; . mit dem Waschlappen den Spiegel wischt;
-I
Die Minutenwerte
--_J 21. Fehler: Es wird zwischen Besetzung, Pflegebedarf
und Pflegestufe
verglichen
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. .
immer wieder über die gleiche Stelle wäscht; sehr korpulent ist und man schlecht an die Bauchfalten, Gesäßfalte, Achselhöhlen herankommt;
Wie unter Fehler Nummer 49 beschrieben, ist ein nicht täglich anfallender Hilfebedarf
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.
durch Kontrakturen in den Händen so genannte Krallenhände waschen und zu trocknen sind;
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.
sich während der Wäsche abweisend verhält, immer wieder beruhigt werden muss und überzeugt werden muss, das Waschen fortzusetzen.«
stehen, so ergibt sich das aus der Berechnung, dass ein einmal wöchentliches Baden mit 20 bis 25 Minuten veranschlagt, die dann durch sieben Tage geteilt werden. Heraus kommt ein täglicher Hilfebedarf von drei Minuten.
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hat, die schlecht zu
anrechenbar. Der wöchentlich anfallende Hilfebedarf muss jedoch auf den Tagesbedarf umgerechnet werden. Wenn in einem Gutachten drei Minuten für das Vollbad
20. Fehler: Verrichtungen werden nicht einzeln berechnet
18. Fehler:Minutenwerte werden falsch interpretiert Immer wieder ist von Pflegepersonen und Pflegekräften
zu hören, dass diese Minuten
aus der Richtlinie einfach unmöglich einzuhalten ~eien. Dass diese Minuten nur Richt-
II I II
werte sind, ist bereits in Fehler Nummer 15 und 17 geklärt.
tungen auf. Ein Wasserlassen in zwei bis drei Minuten sei undenkbar und gerade bei einem älteren Menschen einfach nicht zu schaffen. Allein bis dieser Pflegebedürftige
Dass einige der Minuten als zu niedrig angesetzt und eingeschätzt werden, ist eben-
zur Toilette gelaufen sei, seien bereits zwei bis drei Minuten vorbei.
falls häufig zu vernehmen. So wird beispielsweise bemerkt, dass das Waschen mit 20 bis 25 Minuten zu niedrig angesetzt sei, denn bis man den Pflegebedürftigen im Bad
Diese Herangehensweise an die Pflegeminuten ist grundsätzlich falsch. Denn jede Ver-
hat, ihn ausgezogen und nach dem Waschen wieder angezogen,
sind mehr als 25
Minuten vergangen. Hier ist, wie in Fehler Nummer 20 aufgeführt, eben nur das Waschen gemeint, nicht aber der Gang dahin sowie das An- und Auskleiden. Insbesondere auch die Minutenwerte
für die Nahrungsaufnahme
oder den Stuhlgang
richtung muss einzeln berechnet und gewertet werden. Insofern sieht ein Toilettengang möglicherweise wie folgt aus: Gehen zur Toilette mit Unterstützung 1 Minute Richten der Bekleidung mit Anleitung Wasser lassen mit Beaufsichtigung
2 Minuten 2-3 Minuten 1-2 Minuten
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werden als zu niedrig angesehen. Aber auch hier wird vergessen, dass es sich lediglich
Hände waschen mit Anleitung
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um Pflegeminuten als Richtwert handelt, die zudem nur für eine einzelne Verrichtung und nicht für einen gesamten Komplex angesetzt werden. Das bedeutet: Beim Stuhlgang ist mit drei bis sechs Minuten nur die Zeit gemeint, die
Wie zu sehen ist, geht es beim Wasserlassen nicht um den kompletten Toilettengang,
,
für das Absetzen des Stuhlgangs, das anschließende Abwischen mit Toilettenpapier sowie das Spülen der Toilette benötigt werden. Der Weg zur Toilette, der Windel- oder Vorlagenwechsel, das Aus-fund Anziehen der Hose und das Händewaschen kommen
diese in der Regel relativ großzügig gestaltet und einzuhalten
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noch zu diesen drei bis sechs Minuten
21. Fehler: Es wird zwischen Besetzung, Pflegebedarf
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Gemäß Begutachtungsrichtlinie beträgt der Hilfebedarf beim Wasser lassen zwei bis drei Minuten. Darüber regen sich einige Pflegepersonen und Pflegekräfte in Einrich-
hinzu. Wenn man sich also die Berechnung der
einzelnen Verrichtungen vor Augen führt, sind die Minuten richtlinie nicht zu knapp bemessen.
aus der Begutachtungs-
sondern einzig und allein um die einzelne Verrichtung des Urinierens. Sieht man sich die Minuten als Richtwert für jede einzelne Verrichtung an, so stellt man fest, dass sind.
und Pflegestufe
verglichen Die Gutachter kommen ins Haus und stellen fest, dass bei der derzeitigen Personalsitu-
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19. Fehler: Minutenwerte I 1 I
fürs Baden werden als Tageswerte angesehen
Immer wieder erklären mir Pflegepersonen und Pflegekräfte, dass sie nicht nachvollziehen könnten, wie in einem Gutachten für das Baden nur drei Minuten berechnet werden. Oder für das Duschen sogar nur zwei Minuten waschen.
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22
und das inklusive Haare
ation eine Ganzkörperwäsche mit 20 bis 25 Minuten nicht möglich ist oder dass ein Essenreichen keine 15 bis 20 Minuten dauern kann, wenn eine Pflegekraft bei sechs Bewohnern das Essen reichen soll. Dieser Vergleich zwischen der Besetzung im Dienst, dem Pflegebedarf und der nachfolgenden Berechnung der Pflegestufe ist nicht statthaft. Wie es auch in der Begutachtungsrichtlinie, Seite 69 Punkt 3, zu lesen ist: »Die Zeitkorridore enthalten keine Vorgaben für die personelle Besetzung von ambulanten, teilstationären ren Einrichtungen und lassen keine Rückschlüsse hierauf zu.«
und stationä-
!
Die Minutenwerte
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Diese Rückschlüsse anhand der Minuten aus der Richtlinie verbieten sich aus mehreren Gründen:
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in die Pflegeplanung
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aufgenommen
Wer einem Pflegebedürftigen bei der Nahrungsaufnahme hilft, weiß, dass die in der Begutachtungsrichtlinie vorgesehenen Minutenwerte relativ knapp sind. Da kauen Pflegebedürftige relativ langsam; sie werden abgelenkt; sie haben keine Lust zu essen und müssen überzeugt werden; sie vergessen zwischendurch, was sie tun wollten/sollten; sie verstecken das Essen etc. Wer solch einen Pflegebedürftigen betreut und versorgt, wird feststellen, dass 15 bis 20 Minuten pro Hauptmahlzeit hier knapp werden können.
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Die Minuten entbinden nicht von der Feststellung der individuellen Versorgungssituation des Versicherten (S. 69/70 Begutachtungsrichtlinie). Die Minuten sind abgestellt auf die vollständige Übernahme (Seite 69 Begutachtungsrichtlinie).
22. Fehler: Individuelle Besonderheiten
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Die Begutachtungsrichtlinie stellt dies wie o. g. klar. Die Minuten sind auf Laienpflegekräfte abgestellt (Seite 69 Begutachtungsrichtlinie). Die Minuten sind nur auf die Grundpflege abgestellt, alle anderen Bereiche bleiben außen vor.
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Die Berechnung
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Die Begutachtungsrichtlinie lässt ein Verlassen der Minuten-/Zeitkorridore zu, allerdings muss dies begründet werden. Im Prinzip muss man nur das, was der Pflegebedürftige macht und wie er sich verhält, in die Pflegeplanung (Pflegetagebuch) übernehmen und zwar mit allen individuellen Besonderheiten (siehe auch Fehler Nummer 14). Wenn der individuelle Hilfebedarf des Versicherten transparent und nachvollziehbar dargelegt wird, gibt es für die Zeitkorridore keine gesetzgeberische Grenze. Wenn ein Mensch 60 Minuten für das Mittagessen benötigt, so sind dafür auch 60 Minuten anzurechnen: Die Individualität der Pflegesituation ist der alleinige Berechnungsfaktor für die Pflegezeitbemessung und die Zuordnung zu einer Pflegestufe (Seite 69 Begutachtungsrichtlinie).
23. Fehler: Es wird immer der untere Wert der Pflegeminuten genommen Es gibt Gutachter, die innerhalb der zur Verfügung stehenden bzw. in der Begutachtungsrichtlinie als Zeitkorridor angegebenen Minuten immer den unteren Wert nehmen. Stehen etwa bei einem Zeitkorridor für die Ganzkörperwäsche 20 bis 25 Minuten zur Verfügung, berechnet der Gutachter lediglich 20. Für die Rasur lautet der Korridor 5 bis 10 Minuten, der Gutachter nimmt 5 Minuten an usw. Dieses Vorgehen ist laut Aussage vieler Pflegekräfte durchaus üblich und das deckt sich auch mit meiner Erfahrung. Die Begutachtungsrichtlinie Seite 69 widerspricht diesem Vorgehen jedoch ganz klar: »Die Zeitkorridore entbinden den Gutachter nicht davon, in jedem Einzelfall den Zeitaufwand für den Hilfebedarf bei der Grundpflege des Versicherten entsprechend der individuellen Situation des Einzelfalles festzustellen. Unzulässig wären beispielsweise eine schematische und von den Besonderheiten des Einzelfalles losgelöste Festsetzung stets des unteren oder des oberen oder eines arithmetisch gemittelten Zeitwertes.« Das bedeutet: Man hat eine sehr gute Handhabe gegen die pauschale Vorgehensweise einiger Gutachter. Entweder hat man bei der Begutachtung direkt Gelegenheit, darauf Einfluss zu nehmen oder aber später, wenn man das Gutachten in den Händen hält (siehe auch FehlerNummer 9).
4 Die Berechnung 24. Fehler: Überversorgung Überversorgende Pflege klingt auf den ersten Blick möglicherweise eher positiv. Bei näherer Betrachtung jedoch zeigt sich, dass diese Überversorgung eine so genannte passivierende Pflege darstellen kann. Dazu gehört unter anderem zu viel oder zu großes Inkontinenzmaterial oder eine mundgerechte Vorbereitung der Nahrung, obwohl der Pflegebedürftige noch Teile selbst übernehmen könnte; aber auch eine nicht aktivierende Pflege bei einem Menschen, der Ressourcen hat, die man fördern könnte. In einem weiteren Bereich muss man auch an Überversorgung denken: Da erhält ein Pflegebedürftiger über Nacht Inkontinenzmaterial, obwohl er auf die Toilette könnte, weil ihm niemand beim Aufstehen und dem Gang zur Toilette helfen möchte. All diese Beispiele wirken sich auf die Einstufung aus. Denn eine Überversorgung wird nicht berechnet. Die Definition auf Seite 36 in der Begutachtungsrichtlinie lautet: »Unrealistische, weil nach allgemeiner Lebenserfahrung nicht mehr nachvollziehbare und nicht krankheitsbedingte Lebensgewohnheiten sind nicht zu berücksichtigen.«
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Berechnung
28. Fehler: Toilettengang
jetzt einen vermehrten Harndrang verspürt, so muss jede Hilfe bei jedem einzelnen Aus-
25. Fehler: Annahme, alle Wünsche müssen respektiert werden
27. Fehler: Es werden Obergrenzen für Verrichtungen angegeben
Einige Pflegebedürftige und auch die beteiligten Pflegepersonen und Pflegekräfte sind häufig der Meinung, dass das, was der Pflegebedürftige wünscht, auch berechnet werden muss.
Wie in den vorangegangenen Fehlern dargestellt, gibt es für die Häufigkeit einer Verrichtung keine Obergrenze, sofern eine logische und nachvollziehbare Begründung dargelegt wird. Wenn nun ein Pflegebedürftiger mit häufigem Harndrang 30 Mal am Tag zur Toilette muss, könnte ein Gutachter sagen, der Pflegebedürftige solle in die Windel machen oder er solle einen Katheter bekommen; dann würde man sich den Großteil der Toilettengänge sparen können. Vielleicht begründet der Gutachter seine Aussage auch noch damit, dass er sagt, in der Pflegeversicherung wird nur das Notwendige berechnet. Letzteres ist zwar richtig, aber die Argumentation genügt nicht, um einem Pflegebedürftigen den Toilettengang und die normale Ausscheidung auf der Toilette zu verweigern. Gemäß Begutachtungsrichtlinie, Seite 35, gibt es gewisse Dinge, die nicht zumutbar sind. Unter anderem sind gemäß Begutachtungsrichtlinie für den Pflegebedürftigen unzumutbar: Pflegerische Maßnahmen, die gegen den erklärten Willen des Pflegebedürftigen sind. 4.
Der Pflegebedürftige möchte jeden Abend ein Fußbad. Dies ist auf keinen Fall eine allgemeine Lebenserfahrung und wenn es keine Krankheit gibt, die diesen Bedarf begründet, so wird dieses Fußbad bei der Ermittlung der Pflegebedürftigkeit auch nicht angerechnet. Das bedeutet, dass jeder Wunsch, der von der normalen und üblichen Grundpflege abweicht, mit oben genannter Begründung abgelehnt werden kann. Es sei denn, es gäbe eine medizinische Begründung dafür (siehe auch Fehler Nummer 43).
26. Fehler: Häufigkeit der Toilettengänge
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Wenn also z. B. ein Pflegebedürftiger aufgrund eines vorangegangenen scheidungsvorgang
auch einzeln berechnet
werden
Schlaganfalls
und wenn das 30 Mal am Tag ist.
.
. Pflegerische Maßnahmen, die die Gesundheit schädigen könnten. Als Beispiele werden an dieser Stelle in der Begutachtungsrichtlinie auch genau diese beiden Themen der Ausscheidung (Windelversorgung oder Dauerkatheter) genannt.
wird angezweifelt
Einige Pflegekräfte schilderten mir in Fortbildungen, dass die Häufigkeit der Toilettengänge angezweifelt wird. Da behaupten Gutachter, dass die Häufigkeit der Toilettengänge reglementiert sei. Auch wenn ein Pflegebedürftiger zehn Mal am Tag Hilfe benötigen würde, könnten dennoch nur maximal sechs Toilettengänge berechnet werden. Diese Aussage ist nicht nachvollziehbar. Die Begutachtungsrichtlinie enthält nur an wenigen Stellen eine Aussage zur Häufigkeit einer Verrichtung. So ist zum Beispiel auf Seite 73 zu lesen, ein- bis zweimaliges Haarewaschen pro Woche entspräche dem heutigen Hygienestandard und sei somit offensichtlich auch
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und Training werden gleichgesetzt
Mit anderen Worten: Es wird nur berechnet, was entweder eine allgemeine Lebenserfahrung darstellt (der Gang zur Toilette) oder krankheitsbedingt erforderlich ist, zum Beispiel ein Inkontinenzprodukt bei vorliegender Inkontinenz.
Wie in Fehler Nummer 24 dargestellt, können unrealistische und nach allgemeiner Lebenserfahrung nicht nachvollziehbare und nicht krankheitsbedingte Pflegemaßnahmen nicht berücksichtigt werden. Auf Seite 31 der Begutachtungsrichtlinie steht auch, dass weder die vom Antragsteller geltend gemachten Wünsche noch die über das Maß des Notwendigen hinaus erbrachten Hilfen angerechnet werden können. Ein Beispiel:
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die allgemeine Lebenserfahrung. Diese Aussage zur allgemeinen Lebenserfahrung besagt keinesfalls, dass ein Überschreiten dieser Anzahl unmöglich ist. Im Gegenteil, auf Seite 36 wird diese allgemeine Lebenserfahrung ausgehebelt mit den Worten: »krankheitsbedingt erforderlich«,
28. Fehler: Toilettengang
und Training werden gleichgesetzt
Was nun der Unterschied ist, wird in der Begutachtungsrichtlinie, Seite 38, benannt: »Unter Toilettentraining versteht man das Aufsuchen der Toilette nach einem festen Zeitplan. Mit Hilfe eines Erfassungsbogens wird der individuelle Entleerungsrhythmus ermittelt So kann man erkennen, ob der Patient regelmäßig zu bestimmten Zeiten einnässt (einkotet) oder spontan zur Toilette geht Wenn der Trainingsplan feststeht, wird der Patient zu festgelegten Zeiten zum Aufsuchen der Toilette aufgefordert oder begleitet und zwar so lange, bis die Kontinenz wiederhergestellt ist Hiermit soll ein Einnässen (Einkoten) verhindert werden, indem der Betroffene etwa 10 Minuten vor dem erwarteten Drang die Toilette benutzt In stationären Pflegeeinrichtungen wird dies häufig durch ein Routine-Toilettentraining alle zwei Stunden sichergestellt« EinTraining dient also der Förderung der Kontinenz bzw. der Vorbeugung von Einnässen und Einkoten.
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Die
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Ein Toilettengang hingegen findet dann statt, wenn der Pflegebedürftige sich meldet, wenn er den Drang verspürt oder wenn es bereits zu spät ist. Denn wenn der Pflegebedürftige bereits eingenässt hat, ist jedes Training zu spät. Der Unterschied liegt also im Zeitpunkt des Gehens und damit auch im Hilfebedarf. Während jemand, der ein regelmäßiges Toilettentraining bekommt, vermutlich keine nasse Wäsche hat, kann jemand, der einen Toilettengang erhält, durchaus einen Wäschewechsel nötig haben. Somit ist klar, dass der Windelwechsel bei einem Toilettentraining weniger aufwändig ist, als ein Windelwechsel bei einem Toilettengang. Beim Toilettengang kommen möglicherweise zur Windel dann noch eine Unterkörperteilwäsche und ein Wäschewechsel hinzu. Falls Sie sich übrigens über den Begriff »Windel« wundern sollten, lesen Sie bitte Fehler Nummer 73 nach.
29. Fehler: Für die Anleitung werden keine Minuten berechnet Die meisten Pflegepersonen und immer noch viele Pflegekräfte denken, dass der Hilfebedarf der Anleitung nichts bringt. Schließlich sei die Aktivierung eine gesetzlich definierte Verpflichtung (siehe Fehler Nummer 56). Außerdem hören Pflegepersonen/kräfte dies immer wieder aus Darstellungen aus den Medien oder von Gutachtern des MDK selbst.
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31. Fehler: Für eine Beaufsichtigung
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Diese Fehlinformation bringt erfahrungsgemäß sehr viel Unzufriedenheit in die Pflegelandschaft. Es ist kaum nachvollziehbar, wie man einen Pflegebedürftigen noch mit Euphorie aktivierend pflegen soll, wenn dies keinen Niederschlag in der Begutachtung findet. Dann wäre es eine Art Bestrafungssystem: Eswäre derjenige höher eingestuft, dem man alle Verrichtungen abnimmt und bei dem somit immer eine »vollständige Übernahme« der Verrichtung besteht. Dies ist weder gesetzlich gewollt noch so in der Begutachtungsrichtlinie formuliert. Im Gegenteil, in der Begutachtungsrichtlinie steht unter anderem auf der Seite 71 folgender Satz: »Für den Personen kreis der psychisch Kranken und der geistig Behinderten kommen vorrangig die Hilfeleistungen Beaufsichtigung und Anleitung zur Anwendung, die bei der Festlegung der Zeitkorridore nicht zugrunde gelegt worden sind. Abweichungen von den Zeitkorridoren hin zu einem höheren Zeitaufwand für die Beaufsichtigung und Anleitung sind zu erwarten und müssen entsprechend begründet werden.« Es ist also anzunehmen, dass bei einem dementieil Erkrankten, der immer wieder beim Waschen abgelenkt wird, der immer wieder bei jeder kleinsten Handlung die Hilfe einer Pflegeperson/-kraft benötigt, die ihm sagt und ggf. sogar zeigt, wie das Waschen und Abtrocknen weitergeht, die in der Begutachtungsrichtlinie angesetzten 20 bis 25 Minuten für die Ganzkörperwäsche nicht genügen.
30. Fehler: Eine teilweise Übernahme erfordert als eine vollständige Übernahme
immer weniger Zeit
Zunächst einmal muss man annehmen, dass die Pflegeminuten in der Begutachtungsrichtlinie immer auf die vollständige Übernahme abgestellt sind. Spricht man also von 15 bis 20 Minuten für eine Nahrungsaufnahme, so ist damit gemeint, dass dem Pflegebedürftigen von einer Pflegeperson das Essen komplett gereicht wird. Die anderen Hilfearten sind bei der Ermittlung der Minutenwerte nicht gemeint gewesen. Das bedeutet: Die Minutenwerte können sich ändern, wenn statt der v01lständigen Übernahme nur noch eine teilweise Übernahme nötig ist. Wenn man für die vollständige Übernahme einer Nahrungsaufnahme nun 15 bis 20 Minuten zugrunde legt, ist zu erwarten, dass der Hilfebedarf und damit der Minutenwert sinkt, sobald nur noch eine teilweise Übernahme der Verrichtung Nahrungsaufnahme erforderlich wird. Dem ist jedoch nicht immer so. Die Begutachtungsrichtlinie weist an einer Ste.lle explizit darauf hin, dass eine teilweise Übernahme sogar einen höheren Hilfebedarf auslöst als die volle Übernahme (Seite 33): »Bei dem gutachterlich festzustellenden Zeitaufwand für die einzelnen Hilfeleistungen sind immer die im Einzelfall gegebenen Verhältnisse zu überprüfen. Eine teilweise Übernahme kann besonders im Rahmen der aktivierenden Pflege zeitaufwendiger sein als die vollständige Übernahme der Verrichtung.« Fazit ist, dass wiederum nur eine aufschlussreiche Begründung, gepaart mit der entsprechender Darstellung in der Begutachtung (siehe auch Fehler Nummer 34 und 35) den individuellen Hilfebedarf nachvollziehbar und transparent macht.
31. Fehler: Für eine Beaufsichtigung werden keine Minuten berechnet Sehrviele Pflegebedürftige, insbesondere Menschenmit eingeschränkter Alltagskompetenz, benötigen bei den Verrichtungen des täglichen Lebens Beaufsichtigung. Sei es, weil sie die Verrichtungen sonst gar nicht durchführen würden; weil sie die Verrichtung beginnen, aber nicht zu Ende führen; weil sie durch andere Dinge abgelenkt werden oder schlicht vergessen, was sie gerade eben noch tun wollten. Es kann aber auch sein, dass der Pflegebedürftige sich während einer Verrichtung selbst gefährdet: Er dreht beim Händewaschen nur den Heißwasserhahn auf; er hantiert ungeschickt mit dem Rasierapparat; er steckt sein Abendessen in die Handtasche statt in den Mund. All dies sind für Pflegepersonen/-kräfte nicht ungewöhnliche Situationen und sie denken hierbei oft, dass dieser Aufwand nicht berücksichtigt werden kann. Sie haben als Pflegepersonen/-kräfte schließlich im eigentlichen Sinne nichts getan, sondern nur darauf geachtet, dass alles so läuft, wie es sich gehört und ein wenig steuernd eingegriffen.
Die Begutachtung
legen, die Wahrnehmungsstörungen und die Überschätzung der eigenen Fähigkeiten des Pflegebedürftigen gerade rücken. Wenn also der Pflegebedürftige dem Gutachter gegenüber äußert, er würde alles noch selbst machen und er sei selbstständig, so darf die beteiligte Person nicht still daneben sitzen, wenn dies nicht den Tatsachen entspricht.
Wenn diese permanente Aufsicht gegeben und erforderlich ist, so ist diese Beaufsichtigung im Sinne der Begutachtungsrichtlinie wie eine vollständige Übernahme zu werten. Das bedeutet in dem oben genannten Beispiel, dass die Anleitung und Beaufsichtigung während der Nahrungsaufnahme mit 15 bis 20 Minuten (wie die vollständige Übernahme) zu werten ist. Es geht nicht darum, was die Pflegekraft tut, sondern einzig und allein um den Hilfebedarf des Pflegebedürftigen.
33. Fehler: Ein Pflegebedarf wird vorgetäuscht
5 Die Begutachtung 32. Fehler: Pflegekräfte halten sich bei der Begutachtung im Hintergrund
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wird ))präpariert«
Aber genau dies ist eine Beaufsichtigung im Sinne der Begutachtungsrichtlinie. Dort steht auf Seite 33, dass die Beaufsichtigung vorwiegend bei geistig behinderten und psychisch kranken sowie gerontopsychiatrisch veränderten Menschen vorkommt. Und weiter unten ist zu lesen, dass die Beaufsichtigung überwachen soll, ob die Verrichtung des täglichen Lebens überhaupt durchgeführt wird. Wobei dies nicht nur ein vereinzeltes Kontrollieren und Hinschauen, sondern konkret eine permanente Überwachung und Erledigungskontrolle sein muss.
»Wenn der Pflegende während des gesamten Vorganges einer Verrichtung zur Anleitung unmittelbar beim Pflegebedürftigen verbleiben muss, ist der gesamte Zeitraum dieser >Beaufsichtigung
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34. Fehler: Der Pflegebedürftige
Pflegepersonen/-kräfte verhalten sich bei der Begutachtung allzu oft ruhig und zurückhaltend. Zum einen sind sie eventuell unsicher, ob und was sie sagen sollen. Zum anderen aber wurde mir mehrfach berichtet, dass die Gutachter die beteiligten Personen zum Schweigen auffordern. Wenn eine Pflegeperson/-kraft sich zurückhält, nicht die Situation schildert, die Pflegesituation darstellt, die Aussagen des Pflegebedürftigen revidiert etc., wozu soll sie dann dabei sein?
Wie oft habe ich es als Gutachterin bei Gericht selbst erlebt, dass mir die Pflegebedürftigen in einer besonderen Situation »vorgesetzt« wurden. So traf ich Pflegebedürftige auch am Tag im Nachthemd und im Bett liegend an. Meine Frage, ob die Person immer im Bett liege, wurde klar verneint. Oder Windeln wurden an einer exponierten Stelle in der Wohnung/Zimmer deponiert. Bei der späteren Befragung, bei der Untersuchung des Pflegebedürftigen und auch bei der Auswertung von Bestellungen und Rezepten von Inkontinenzmaterial stellte sich jedoch heraus, dass beim Pflegebedürftigen keine Inkontinenz vorlag. Es kam ebenfalls vor, dass der Pflegebedürftige auf die Bitte, die Arme zu heben, zunächst antwortete, dass diese Bewegung nur mühsam und unter Schmerzen möglich sei. Im späteren Verlauf der Begutachtung und der Befragung bewunderte ich dann die schön geschnittenen Haare oder die hübschen Ohrringe. Und schon ging die Hand, die vor wenigen Minuten nur mühsam angehoben werden konnte, sehr rasch und ohne Zögern zu den Haaren oder den Ohren. Ich rate deshalb von all diesen versuchten Manipulationen dringend ab. Der Pflegebedürftige sollte in keiner Weise auf die Begutachtung vorbereitet werden. Er soll am Tag der Begutachtung so sein wie immer und sich möglichst so verhalten wie immer, denn Manipulationen lassen sich unter Umständen leicht aufdecken.
34. Fehler: Der Pflegebedürftige wird »präpariert«
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Gemäß Begutachtungsrichtlinie sollte im häuslichen Bereich die Pflegeperson und im stationären Bereich die Pflegekraft, die am besten mit der Situation des Antragstellers vertraut ist, beim Besuch zugegen sein. Diese Aussage auf Seite 10, Punkt 2.2.2, in der Begutachtungsrichtlinie ist somit richtungweisend. Zudem ist auf Seite 41 zu lesen, dass die Pflegebedürftigen, die eine psychische Erkrankung haben, oftmals ihre eigene Situation verkennen, den Hilfebedarf nicht richtig wiedergeben oder aus Scham verschweigen. Wenn die Begutachtungsrichtlinie an wenigstens zwei Stellen darauf hinweist, ist klar: Keine Begutachtung ohne die Beteiligung der Pflegeperson/-kraft. Denn nur sie kann den Hilfebedarf realistisch dar-
Immer wieder treffe ich in Pflegeheimen oder auch in der häuslichen Situation auf Pflegebedürftige, die für mich extra »herausgeputzt« wurden. Sie wurden extra gebadet, die Haare wurden gewaschen, die Nägel geschnitten und die Sonntagskleidung herausgeholt. Gleichzeitig bekomme ich aber erzählt, dass dieser Pflegebedürftige sich nicht gern wäscht, am liebsten immer die gleiche alte Kleidung trägt, dass Nägel schneiden und Haare waschen nur mit diversen Überredungskünsten möglich wird. Wenn ich den Pflegebedürftigen jedoch so vor mir sehe, werde ich skeptisch: Was ist jetzt real? Das, was ich sehe oder das, was man mir erzählt? Wer einen Pflegebedürftigen betreut, der sich weder gern wäscht noch die Kleidung regelmäßig wechselt, der sollte diesen Pflegebedürftigen auch so präsentieren, wie er
37. Fehler: Die Rolle der Kleidung wird unterschätzt
Die Begutachtung
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sich immer gibt. Das bedeutet möglicherweise ungewaschen und mit der »alten« Kleidung. Nur so lässt sich der Alltag des Pflegebedürftigen auch für einen Gutachter nachvollziehbar darstellen. Es ist falsch, aus Scham heraus den Pflegebedürftigen in einer anderen als der üblichen Verfassung zu zeigen und deshalb in den Augen des Gutachters unglaubwürdig zu erscheinen. In einem meiner Seminare fand eine Teilnehmerin einen passenden Vergleich für dieses Verhalten: Sie sagte, den Pflegebedürftigen so herzurichten, wie er sonst nie aussieht, wäre genau so, als würde man sein kaputtes Auto erst reparieren lassen und anschließend die Versicherung mit den Worten zur Begutachtung rufen: »Schauen Sie her, wie kaputt der gestern noch war«. Dieses Beispiel passt, auch wenn es sich nicht um die gleiche Arbeit handelt.
36. Fehler: Der Begutachtungsort
Wer einfach so, ohne Vorbereitung, eine Begutachtungssituation
auf sich zukommen lässt, wird sich sicher auch wenig Gedanken darüber machen, wo der Pflegebedürftige
sich am besten aufhalten
Begutachtung wird beliebig gewählt
sollte. Aber dieser Ort kann sich auf die Berechnung
allein hochziehen und ein paar Schritte entlang des Tisches machen. Im Alltag aber kann der Pflegebedürftige nicht ohne fremde Hilfe vom Bett oder von der Toilette aufstehen. Auch zum Badezimmer
und zur Toilette kann der Pflegebedürftige
allein gehen. Wer also den Pflegebedürftigen
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sonst nicht
bei der Begutachtung an den Tisch setzt, erweckt so
den Eindruck, der Pflegebedürftige
könne
allein aufstehen
und auch
ohne Hilfe ein Stück gehen. Es ist am also besten, den Pflegebedürftigen in typischen Alltagssituationen zu zeigen, in denen ein Hilfebedarf beim Aufstehen und beim Gehen auch ersichtlich wird. Das bedeutet
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der Pfle-
geminuten auswirken. Wenn der Pflegebedürftige am Tisch sitzt, kann er sich dort evtl.
möglicherweise
35. Fehler: Der Zeitpunkt der
wird falsch gewählt
DasseineBegutachtungfrüh am Morgen stören kann, ist das eine. Dasssie aber auch
Auch bei Pflegebedürftigen,
zum völlig ungünstigen Zeitpunkt für den Pflegebedürftigen sein kann, ist das andere. Esist nicht ungewöhnlich,dass ein dementieil Erkrankterum 8.00 Uhr noch relativfit ist und erst im Laufe des Tages und insbesondere zum Abend hin verhaltensauffällig, unruhig, umtriebig und zunehmend verwirrt wird. Das wiederum hätte zur Folge, dass der Gutachter morgens um 8.00 Uhr einen völlig falschen Eindruck vom Pflegebedürftigen erhält und falsche Schlüsse hinsichtlich des Hilfebedarfs zieht. Ähnlich verhält es sich bei Menschen, die eine Erkrankung am Stütz- und Bewegungsapparat haben, wie zum Beispiel Arthrose oder eine rheumatische Erkrankung. Wenn ein Pflegebedürftiger mit Erkrankungen im Bewegungsapparat nun um die Mittagszeit herum begutachtet wird, so befindet er sich möglicherweise gerade in einem Hoch. Der morgendliche Anlaufschmerz ist überwunden und die Medikamente greifen. Andererseits ist der Tag noch nicht so alt, dass die Knochen schon wieder ermüden oder die Kraft nachlässt.
spielt der Ort der Begutachtung
z. B. in einem Sessel und nicht am Tisch.
die nicht körperlich, mitunter
sondern
geistig eingeschränkt
sind,
eine entscheidende
Rolle. Wenn der demenEinrichtung im Zimmer sitzend auf den Gutachter
tieIl Erkrankte in einer stationären wartet, kann später nur schwer glaubhaft versichert werden, dass der Pflegebedürftige umtriebig ist, immer wieder im Haus umherläuft oder sein Zimmer nicht findet. Der Pflegebedürftige sollte vom Gutachter so vorgefunden werden, wie es im Alltag üblich ist (siehe auch Fehler Nummer 34). Nichts ist eindrücklicher, als wenn der Gutachter ins Haus kommt und der Pflegebedürftige muss erst einmal gesucht werden, so wie es eben immer ist.
37. Fehler: Die Rolle der Kleidung wird unterschätzt Im Lauf einer Begutachtung wird der Pflegebedürftige vom Gutachter gebeten, die
Wenn der Gutachter angekündigt ist, muss man sich als beteiligte Pflegeperson/-kraft
Arme hinter den Kopf zu nehmen und hinter dem Rücken zu verschränken. Das sind
über die beste Uhrzeit Gedanken machen. Wenn man weiß, dass der dementieIl Erkrankte erst nach dem Mittagessen zur Hochform aufläuft, sollte die Begutachtung auf den Mittag oder frühen Abend verlegt werden. Wenn man weiß, dass der körperlich Eingeschränkte nur um die Mittagszeit herum die beste Zeit des Tages hat, so muss gerade diese Zeit für eine Begutachtung vermieden werden. Niemand muss den Zeitpunkt einer Begutachtung einfach so hinnehmen. Jeder kann Einfluss nehmen und sich mit dem MDK in Verbindung setzten (siehe auch Fehler Nummer 13).
die so genannten Schulter-Nacken- und Schürzengriffe. Diese körperliche Fähigkeit, die Arme zu heben und zu verschränken, gibt zeitweise Anlass zu Fehldeutungen seitens des Gutachters.
Vom Grundsatz her ist schließlich anzunehmen, dass ein Mensch, der die Arme über den Kopf heben und bis zum Nacken führen kann, auch ein Unterhemd oder einen Pulli anziehen kann. Körperlich ist dieser Pflegebedürftige dazu möglicherweise in der
Lage, aber er kann diese Bewegung lediglich nachahmen, nicht zielgerichtet in eine Verrichtung umsetzten. Mit anderen Worten: Er kann die Arme nach Aufforderung heben, aber in den Pullover würde er mit den Füßen zuerst einsteigen, wenn niemand ihn dabei anleitet.
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Die Begutachtung
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41. Fehler: Es findet keine Eilbegutachtung statt
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Bei der Begutachtung sollte daher bereits bedacht werden, was man dem Pflegebedürftigen an diesem Tag anzieht. Trägt der Pflegebedürftige eine Bluse oder ein dünnes Shirt, so kann während der Begutachtung eine Strickjacke gereicht werden, die der Pflegebedürftige dann allein anziehen soll. Wird der Pflegebedürftige vom Gutachter aufgefordert, die Arme hinter den Kopf zu heben, so kann man mit dieser kleinen Übung verdeutlichen, dass diese Bewegung zwar nahezu störungsfrei läuft, aber das Anziehen nicht ohne fremde Hilfe möglich ist.
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38. Fehler: Der Kleiderschrank wird abgeschlossen Einige Pflegebedürftige haben die Angewohnheit, in ihren Sachen zu kramen. Sie suchen andauernd etwas in ihrem Schrank oder sie versichern sich, dass alles noch da ist. Evtl. aber ziehen sie auch aus unerfindlichem Grund mehrere Kleidungsstücke übereinander an. Weil die Pflegepersonen/-kräfte wissen, dass der Pflegebedürftige gern räumt und weil sie auch nicht möchten, dass der Gutachter einen völlig falschen Eindruck von ihrer Arbeit erhält, schließen einige den Kleiderschrank des Pflegebedürftigen ab. So kann dieser am Tag der Begutachtung weder räumen noch sich drei Pullover übereinander anziehen. Schließlich soll der Gutachter sehen, wie ordentlich alles ist. Das ist aber ein grundsätzlicher Fehler: Wie soll der Gutachter glauben, dass der Pflegebedürftige permanent herumräumt, sich an- und auszieht, sich nicht der Jahreszeit entsprechend kleidet oder einfach über seine drei Pullover noch ein Nachhemd zieht, wenn der Pflegebedürftige im Sonntagsstaat im ordentlichen Zimmer sitzt? Der Pflegebedürftige soll so aussehen und auch am Tag der Begutachtung bleiben dürfen, wie er immer aussieht. Wenn er sonst den Pulli über dem Nachthemd trägt, so sollte dies auch am Tag der Begutachtung so sein. Wenn er sonst seine Habseligkeiten in eine Plastiktüte stopft, so sollte auch das so belassen werden. Ein wesentlicher Punkt einer korrekten Einstufung ist es, den Pflegebedürftigen in der Begutachtung so darzustellen, wie er sich sonst immer gibt. »leben« Sie also dem Gutachter den typischen Alltag, einen typischen Tag im leben des Pflegebedürftigen, vor (siehe auch Fehler Nummer 34).
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39. Fehler: Essen und Trinken werden weggestellt, damit sich der Pflegebedürftige nicht beschmutzt Wenn der Gutachter angemeldet ist, werden Pflegebedürftiger und Umfeld oft von der besten Seite gezeigt. Er bekommt (siehe auch Fehler Nummer 38) die schönsten Kleider an, wird vorher noch mal gebadet oder geduscht. Damit er sich die schönen Kleider nicht beschmutzt, erhält er einen übergroßen latz oder darf heute sein Essen
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nicht selbst zu sich nehmen. Er bekommt das Essen gereicht, statt es wie sonst unter Aufsicht und Anleitung zu essen. Auch diese Vorgehensweise zeigt dem Gutachter eine unrealistische Situation. Wenn der Pflegebedürftige üblicherweise nicht allein isst, also nicht, ohne immer wieder aufgefordert und erinnert zu werden, dann muss man als beteiligte Pflegeperson/-kraft eben am Tag der Begutachtung auch etwas zu Essen und/oder Trinken hinstellen. Nur 50 kann man dem Gutachter klarmachen, welchen Hilfebedarf der Pflegebedürftige üblicherweise hat. Den Pflegebedürftigen nicht allein essen zu lassen oder ihm vor der Begutachtung kein Essen hinzustellen, ist eine Fehldarstellung der Tatsachen und einer korrekten Pflegestufe nicht gerade zuträglich (siehe hier auch Fehler Nummer 34 und 37).
40. Fehler: Der Gutachter geht allein zum Pflegebedürftigen Der Pflegebedürftige wird in seinem Wohnumfeld begutachtet (Ausnahme: Krankenhaus oder Rehabilitationseinrichtung (siehe Fehler Nummer 41». Bei diesem Besuch im häuslichen Bereich sollte die Pflegeperson zugegen sein. In stationären Einrichtungen sollte jene Pflegefachkraft zugegen sein, die am besten mit der Situation des Pflegebedürftigen vertraut ist. Diese beiden Ausführungen (vgl. Begutachtungsrichtlinie, Punkt 2.3) sind lediglich Kann-Bestimmungen. Das bedeutet, dass keine der beteiligten Pflegepersonen/-kräfte diese Bestimmung einfordern kann. Der Versicherte jedoch hat das Recht, sich während der Begutachtung des Beistands einer dritten Person zu bedienen, d. h., kein Pflegebedürftiger muss in der Begutachtungssituation dem Begutachter allein gegenübertreten. Bei eindeutiger Aktenlage kann im Ausnahmefall der Besuch des Antragstellers unterbleiben. Hier erfolgt eine Feststellung der Pflegebedürftig~eit sowie einer Pflegestufe per Aktenlage.
41. Fehler: Es findet keine Eilbegutachtung statt Befindet sich der Antragsteller in einem Krankenhaus oder einer Rehabilitationseinrichtung, wird die Begutachtung im Allgemeinen nach dem Entlassungstermin stattfinden. Liegen jedoch Hinweise dafür vor, dass die Versorgung nach der Entlassung nicht sichergestellt ist, muss eine Begutachtung innerhalb einer Woche nach AntragsteIlung erfolgen. Dies kann auch nach Entlassung, also in der Pflegeeinrichtung, oder auch nach Aktenlage geschehen. Wichtig ist, dass dies innerhalb einer Woche nach AntragsteIlung geschieht (siehe § 18 SGBXI Abs. b). Eine solche Situation liegt im stationären Bereich im Allgemeinen nur dann vor, wenn ein Pflegebedürftiger bisher keiner Pfleqestufe zuqeordnet war. Dies ailt z. B.. wenn
Die Begutachtung
ein Pflegebedürftiger einen Heimplatz sucht oder wenn er aus dem betreuten Bereich in die vollstationäre Pflege wechselt. Viele Einrichtungen tun gut daran, Pflegebedürftige nur nach einer Begutachtung durch den MDKaufzunehmen. Entweder hat dieser eine Pflegestufe festgestellt oder eine Heimpflegebedürftigkeit (siehe Seite 58, Punkt 6.4 und Punkt 7.4.4 auf Seite 63 der Richtlinie) attestiert. Ab Pflegestufe I wird die Erforderlichkeit der stationären Pflege bereits unterstellt. Nimmt eine Einrichtung einen Pflegebedürftigen ohne Pflegestufe auf bzw. ohne dass ein Gutachten die Heimpflegebedürftigkeit attestiert, so kann es bei der Finanzierung zu Schwierigkeiten kommen. Dies gilt insbesondere, wenn das Sozialamt einen Teilder Heimkosten übernehmen soll. Jeder Pflegebedürftige hat zwar grundsätzlich das Recht, sich eine Einrichtung seiner Wahl zu suchen. Wenn jedoch das Einkommen die Kosten nicht deckt, ist der Pflegebedürftige auf die Bezuschussung durch das Sozialamt angewiesen. In diesem Fall hat das Sozialamt ein Mitspracherecht und natürlich ein volkswirtschaftliches Interesse daran, den Pflegebedürftigen nicht in der teuersten Einrichtung unterzubringen. Erhält eine stationäre Einrichtung die Anmeldung eines Pflegebedürftigen, der sich im Krankenhaus befindet und noch nicht eingestuft wurde, so ist dringend geraten, dass der Pflegebedürftige einen so genannten Eilantrag stellt.
ImhäuslichenBereichgibt es ebenfalls Situationen,die eine rasche Begutachtung - am
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besten noch im Krankenhaus - notwendig machen. Befindet sich ein Antragsteller im Krankenhaus und steht dort bereits fest, dass noch vor der Entlassung in die Häuslichkeit bestimmte Vorkehrungen und Umbaumaßnahmen zu tätigen sind, wird eine schnelle Begutachtung unumgänglich. Die Pflegekassen subventionieren nämlich eine notwendige Umgestaltung des Wohnraumes mit bis zu 2.557 € (§ 40 Abs. 4). Voraussetzung hierfür ist eine Pflegebedürftigkeit, also mindestens Stufe I. Diese Maßnahmen können sein: Türverbreiterung, Treppenlift, Badezimmerumgestaltung etc. Die Kasse ist zur Kostenübernahme nicht verpflichtet und die Maßnahme muss im Vorfeld beantragt werden. Wenn sich der Pflegebedürftige im Krankenhaus befindet und eine Pflegebedürftigkeit bereits nach wenigen Tagen abzusehen ist, so sollte man nicht warten, bis der Entlassungstermin näher rückt, sondern schnell handeln. In der Regel sind die Sozialarbeiter der Krankenhäuser hierbei gern behilflich. Der Pflegebedürftige oder sein Vertreter sollte dennoch bei der Pflegekasse nachfragen, ob die Begutachtung schnell stattfinden kann. In manchen Regionen ist es den Sozialarbeitern der Krankenhäuser erlaubt, so genannte vorläufige Einstufungen vorzunehmen. Diese vorläufigen Einstufungen können auch von Seiten der Kasse nach Aktenlage geschehen. Diese Einstufung ist dann solange gültig, bis eine endgültige Einstufung durch den MDK erfolgt.
42. Fehler:
Krankheitsbedingte
Pflegernaßnahmen
werden
nicht berücksichtigt
42. Fehler: Es wird hingenommen, dass der Gutachter die Aussage anzweifelt Die Gutachter kommen zum Pflegebedürftigen und sehen im Prinzip nur einen winzigen Ausschnitt aus dem Leben dieses Menschen. Ihnen wird möglicherweise eine Szene »vorgespielt«, die es in der Realität nicht gibt (siehe auch Fehler Nummer 34). Die Pflegeperson/-kraft schildert den Tagesablauf, die Besonderheiten des Pflegebedürftigen, den Hilfebedarf und die Häufigkeiten der Verrichtungen. Der Gutachter hört zu und stellt die Aussagen dann in Frage. Er äußert sich skeptisch über die geschilderten Aktionen und den Hilfebedarf. Natürlich kommen solche Situationen nicht täglich vor, aber sie sind doch relativ häufig. Hier sollte dem Gutachter verdeutlicht werden, dass er von dem ganzen Tag des Pflegebedürftigen und dem gesamten Aufwand um ihn herum nur einen winzigen Ausschnitt sieht und erleben kann. Wenn diese Verdeutlichung und die Fehldeutung einer Situation nicht ausreichen und ggf. keine Pflegedokumentation vorliegt, die Aufschluss geben könnte, so muss man sich klar positionieren. Hier muss der Gutachter direkt gefragt werden: »Was unterstellen Sie mir? Dass ich die Unwahrheit sage? Wenn ja, so hätte ich das gern schriftlich, vermerken Sie das in ihrem Gutachten.« Wer so in die Offensive geht, wird erfahren, dass die meisten Gutachter auch eingestehen, dass sie zwar skeptisch sind, diese Skepsis auch bei einer solchen Arbeit mitbringen müssen, aber natürlich niemanden der Lüge bezichtigen wollen.
43. Fehler: Krankheitsbedingte berücksichtigt
Pflegemaßnahmen
werden nicht
Bei der Grundpflege finden manchmal zeitgleich auch krankheitsbedingte pflegerische Maßnahmen statt. Diese Maßnahmen sind entweder vom Arzt verordnet oder medizinisch-pflegerisch erforderlich. Diese Tatsache und die Notwendigkeit solcher Maßnahmen werden zwar vom Gutachter grundsätzlich anerkannt, aber einige Gutachter berechnen diese krankheitsbedingten Pflegemaßnahmen bei der Begutachtung nicht. Sie tun diese Verrichtungen als so genannte Behandlungspflege ab und die Behandlungspflege allein ist in der Tat als solche nicht anrechenbar. Gemäß Begutachtungsrichtlinie, Seite 35 und Seite 70, sind die krankheitsbedingten Maßnahmen bei der Grundpflege jedoch als speziell erschwerende Faktoren zeitlich mitzuberechnen. Allerdings nur, wenn die krankheitsbedingten Pflegemaßnahmen: in zeitlichem und sächlichem Zusammenhang zu einer grundpflegerischen Verrichtung stehen,
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untrennbarer
Bestandteil
der Grundpflege
sind,
zwangsläufig zusammen mit der Grundpflege erbracht werden, bei jpnpr pin7plnpn
arundofleaerischen
Verrichtunq
konkret
benannt
werden.
Die Begutachtung 45. Fehler: Erschwernisfaktoren
den in § 14 Abs. 4 SGB XI genannten zwangsläufig
im unmittelbaren
Verrichtungen vorgenommen konkret genannt sind.« Seite 121, Punkt 3.5.4: »Als krankheitsspezifische Betracht,
. .
Verrichtungen
der Grundpflege
sind oder -
zeitlichen und sachlichen Zusammenhang mit diesen werden müssen - und bei den einzelnen Verrichtungen
Pflegemaßnahmen
die aus medizinisch-pflegerischen
kommen
nur solche
Gründen regelmäßig
Maßnahmen
in
und auf Dauer
untrennbarer Bestandteil der Hilfe bei den in § 14 Abs. 4 SGB XI genannten tungen der Grundpflege sind oder
Verrich-
zwangsläufig im unmittelbaren zeitlichen und sachlichen Zusammenhang mit diesen Verrichtungen vorgenommen werden müssen.
Dies gilt ungeachtet ihrer eventuellen Zuordnung zur Behandlungspflege nach § 37 SGB V.Ausgangspunkt für die Bewertung krankheitsspezifischer Pflegemaßnahmen ist der Hilfebedarfbei der jeweiligen Verrichtungder Grundpflege nach § 14Abs. 4 SGB XI.« Diesen Argumenten hatten die MDK Mitarbeiter nicht mehr entgegenzusetzen als: »Unser Chef hat uns das anders erzählt.« Es gibt in der Begutachtungsrichtlinie zwar einige Beispiele für krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen, aber die Aufzählung ist nicht vollständig. Insofern sollte jede krankheitsspezifische Pflegemaßnahme, die innerhalb der Grundpflege erforderlich wird, auch bei der Begutachtung benannt werden. Ist diese Maßnahme zwangsläufig und im unmittelbaren zeitlichen und sachlichen Zusammenhang mit Grundpflege erforderlich, so ist sie zu dem Grundpflegebedarf hinzuzurechnen.
werden
nicht berücksichtigt
. .
eingeschränkte Belastbarkeit infolge schwerer kardiopulmonaler Dekompensation mit Orthopnoe und ausgeprägterzentraler und peripherer Zyanosesowie peripheren Ödemen Abwehrverhalten mit Behinderung der Übernahme (z. B. bei geistigen Behinderungen/psychischen Erkrankungen) stark eingeschränkte Sinneswahrnehmung (Hören, Sehen) starke therapieresistente Schmerzen pflegebehindernde räumliche Verhältnisse zeitaufwendiger Hilfsmitteleinsatz (z. B. bei fahrbaren Liftern/Decken-, Wand-Liftern)« Wenn nun die Pflege person/-kraft klarmachen kann, wie der eine oder andere vorliegende Erschwernisfaktor in die Grundpflege mit einspielt, so ist das eine Möglichkeit, den zur Verfügung stehenden Zeitkorridor zu verlassen.
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Beispiele: Für die Ganzkörperwaschung werden 20 bis 25 Minuten veranschlagt. Hat nun ein Pflegebedürftiger erhebliches Übergewicht, muss man als Pflegeperson/-kraft nicht nur mehr Hautoberfläche waschen, als bei einem Normalgewichtigen, sondern der Pflegebedürftige hat vielleicht auch einen kräftigen Busen, unter dem gründlich gewaschen werden muss, kräftige Oberschenkel, sodass man nicht gut in den Intimbereich herankommt oder am Bauch Fettschürzen, unter denen es besonders zu waschen und trocknen gilt. Eine Erschwernis beim Waschen würden auch Kontrakturen an den Armen und Händen bedeuten, weil man hier, insbesondere bei den so genannten nur schwer waschen und trocknen kann.
45. Fehler: Erschwernisfaktoren werden nicht berücksichtigt Der Gutachter ermittelt anhand vorliegender Erkenntnisse den Pflegebedarf. Man erzählt ihm, dass der Pflegebedürftige hier und dort Hilfe benötigt und er berechnet ausschließlich die in der Begutachtung erwähnten Pflegeminuten. Obwohl die beteiligte Pflegeperson/-kraft detailliert schildert, wie die Pflege erschwert wird, lässt sich der Gutachter nicht beirren und bleibt strikt in seinem Zeitkorridor. Solche Schwierigkeiten bei der Pflege können allgemeine Erschwernisfaktoren gemäß Begutachtungsrichtlinie, Seite 71, sein:
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»Körpergewicht über 80 kg Kontrakturen/Einsteifung großer Gelenke hochgradige Spastik Hemiplegien oder Paraparesen einschießende unkontrollierte Bewegungen Fehlstellungen der Extremitäten
»Krallenhänden«,
Oder nehmen wir als Beispiel einen Menschen mit überschießenden Bewegungen. Jeder wird sehr leicht nachvollziehen können, dass das Rasieren bei einem Pflegebedürftigen ohne Erschwernisfaktor leichter ist, als bei einem Pflegebedürftigen, dessen Kopf permanent hin und her pendelt oder der ständig zuckt. Ein weiteres Beispiel ist die Halbseitenlähmung. Ein Pflegebedürftiger ohne Erschwernisfaktor kann tatsächlich die Nahrung in 15 bis 20 Minuten aufnehmen. Aber ein Pflegebedürftiger mit Schluckstörung, der zudem den Mund nicht ganz schließen kann, weil der Mundwinkel hängt, wird mit diesem Erschwernisfaktor auch mehr als die genannten Minuten Hilfe benötigen. Weil er sehr viel langsamer und bedächtiger kauen muss, sich dabei die Nahrung evtl. in der Backentasche der gelähmten Seite staut und langsam aus dem Mund am Mundwinkel der gelähmten Seite austritt. Fazit: Diese Punkte müssen dem Gutachter transparent gemacht werden.
Die Begutachtung 46. Fehler: Besonderheiten
46. Fehler: Besonderheiten der psychisch Kranken werden nicht berechnet Psychisch Kranke sind die weitaus größte Gruppe aller Pflegebedürftigen, insbesondere im stationären Altenhilfebereich. Diese Personen bringen bei der Begutachtung Besonderheiten mit sich, die sehr unterschiedlich in die Pflege einwirken können. Dazu zählen zum Beispiel: Weglauf tendenzen Mangelnde Motivation Fehlende Einsicht
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Wahrnehmungsstörungen Ablenkung und Unterbrechung der Verrichtung Schwankender Hilfebedarf Abwehrverhalten mit Behinderung der Pflegeperson
Immer wieder höre ich bei Seminaren oder in Einrichtungen, dass diese Besonderheiten bei der Begutachtung nicht beachtet und somit auch nicht berechnet wurden. Für sich allein betrachtet ist keine der oben genannten Besonderheiten anrechenbar. Aber wenn eine dieser Besonderheiten auf die Grundpflege Einfluss nimmt, muss diese Besonderheit auch beachtet und berechnet werden. Zu den oben genannten Punkten einige Beispiele, nachzulesen auch auf Seite 40 bis 42 in der Begutachtungsrichtlinie:
.
. Wahrnehmungsstörungen - Einige Pflegebedürftige verkennen ihre eigene Situation. Sie unterschätzten den Hilfebedarf, stellen sich besser dar, als sie eigentlich dran sind und behaupten oft, noch sehr gut allein zu Recht zu kommen. Hier muss die Pflegeperson/-kraft sich einfühlen, um den Pflegebedürftigen zur Verrichtung und von der notwendigen Hilfe zu überzeugen. Ablenkung und Unterbrechung der Verrichtung - Immer wieder kommt es vor, dass die Pflegebedürftige bei einer Verrichtung, wie z. B. dem Essen, durch andere Dinge abgelenkt wird. Sie verlässt den Tisch, steht auf und sucht irgend etwas oder irgendwen. Oder sie bleibt zwar sitzen, beschäftigt sich aber mit ihren Kleidern oder mit ihrer Handtasche. Die Pflegeperson/kraft muss dazu beitragen, dass die Unterbrechungen so kurz wie möglich sind und zur zielgerichteten Beendigung motivieren und anleiten. Schwankender Hilfebedarf
. .
- Insbesondere dementieil Erkrankte haben Schwankungen im Tagesablauf. Wäh-
rend sie am frühen Morgen noch relativgut anzuleiten und zu motivierensind oder sogar noch relativ selbstständig die Verrichtungen des täglichen lebens durchführen können - sind sie am späten Nachmittag zusehends unruhig und verwirrt und nicht mehr zur zielgerichteten, selbstständigen Beendigung einer Verrichtung in der lage. Die Pflegeperson/-kraft muss die Verrichtung am Morgen evtl. nur anleiten und beaufsichtigen und am Abend dann komplett übernehmen. Als Beispiel sei hier noch einmal das Essen genannt. Morgens genügen der Anreiz und der Anstoß, doch das Frühstück einzunehmen und am Abend wird das Abendbrot teilweise oder ganz gereicht, weil der Pflegebedürftige das Essen nicht selbst zum Mund führen kann.
Weglauf tendenzen - Der Pflegebedürftige entfernt sich beim Waschen aus dem Badezimmer. Die Pflegeperson/-kraft überredet den Pflegebedürftigen weiterzumachen und das
.
Waschen fortzusetzen. Dieses Überzeugungsgespräch wird bei der Begutachtung mitberechnet. Mangelnde Motivation
.
- Der Pflegebedürftige ist eher lethargisch und will den ganzen Tag im Bett liegen. Diese mangelnde Motivation muss von der Pflegeperson/-kraft kompensiert werden. Sie muss immer wieder auf den Pflegebedürftigen einreden, ihn motivieren und ihm Hilfestellung leisten. Fehlende Einsicht
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Abwehrverhalten mit Behinderung der Pflegeperson -
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Der Pflegebedürftige sieht nicht ein, warum er sich heute schon wieder waschen soll, oder warum er schon wieder essen und trinken soll. Auch hier ist es Aufgabe der Pflegeperson/-kraft, den Pflegebedürftigen von der Notwendigkeit zu überzeugen.
der psychisch Kranken werden nicht berechnet
Esgibt immerwieder Situationen,in denen sichder Pflegebedürftige unter Druck
gesetzt oder in die Enge gedrängt fühlt. Aus lauter Hilflosigkeit wehrt er sich gegen ihm vertraute Personen und Handlungen. Die Pflegeperson/-kraft will dem Pflegebedürftigen helfen, die nasse Unterwäsche zu wechseln und der Pflegebedürftige wehrt die helfende Hand ab oder hält an der nassen Hose fest. Die Pflege wird hier also durch den Pflegebedürftigen erschwert. All diese Besonderheiten werden in der Begutachtungsrichtlinie hervorgehoben und als erforderlicher Hilfebedarf dargestellt. Es ist also zwingend nötig, die Besonderheiten bei der Begutachtung hervorzuheben, zu verdeutlichen (siehe hier auch Fehler Nummer 34) und - wo vorhanden - auch in der Pflegedokumentation schriftlich zu fixieren. Und zwar in der Pflegeplanung unter der entsprechenden Rubrik, in der auch der Hilfebedarf bei der Grundpflege (Köperpflege, Ernährung, Mobilität) beschrieben wird.
Anrechenbarer Hilfebedarf
49. Fehler: Nicht täglich wiederkehrender
6 Anrechenbarer Hilfebedarf
wird nicht berücksichtigt
Das stimmt so jedoch in keiner Weise. Dies belegt die Begutachtungsrichtlinie an mehreren Stellen: Seite 69: »Für die Feststellung der pflegebedürftigkeit und die Zuordnung zu einer pflegestufe ist
47. Fehler: Maßnahmen erfolgen gegen den Willen des Pflegebedürftigen Es gibt Pflegebedürftige, die eine tägliche Körperpflege oder den tägliche Wäschewechsel als unnötig ansehen. Selbst beschmutzte Kleidung gilt als sauber und wird nur mit erheblichem Widerstand herausgegeben. Pflegebedürftige, die sich in der Obhut eines professionellen Pflegedienstes befinden oder gar in einem Pflegeheim sind, haben hier oft wenig Chancen, ihren eigenen Willen durchzusetzen. Allzu oft gilt noch die Devise, jeder muss jeden Tag gewaschen werden. Dieser selbst verursachte Druck wird durch die Angehörigen noch verstärkt, die den Pflegekräften sagen: »Ich zahle hier viel Geld, da kann ich erwarten, dass Mutter wenigstens gewaschen wird.« Wer kennt solche oder ähnliche Aussagen nicht? Dass die Würde des Pflegebedürftigen hier vernachlässigt wird, ist selbstverständlich. Dass über Menschen einfach fremdbestimmt wird, ist offensichtlich. Dass die Pflegekräfte in ihrem Bemühen, es einem Angehörigen Recht zu machen, sogar in den Bereich der Freiheitsbeschränkung gehen, ist die Folge. Gemäß Begutachtungsrichtlinie, Seite 35, gilt, dass pflegerische Maßnahmen, die gegen den erklärten Willen des Pflegebedürftigen erfolgen, unzumutbar sind. Sie werden entsprechend auch nicht berechnet. Wer also einen Pflegebedürftigen gegen seinen Willen wäscht, begeht nicht nur ein Delikt, sondern muss hinnehmen, dass diese Aktion nicht angerechnet wird. Wer einem Pflegebedürftigen eine Windel anzieht, um den nächtlichen Toilettengang zu verhindern, begeht hier eine Tat, die bei der Begutachtung ebenfalls unberücksichtigt bleibt. Eine pflegerische Maßnahme gegen den Willen des Pflegebedürftigen sowohl in der Begutachtungsrichtlinie als auch im Grundgesetz.
Hilfebedarf
ist unzumutbar,
allein der im Einzelfall bestehende individuelle Hilfebedarf des Versicherten maßgeblich.« Und weiter unten auf der gleichen Seite: »Die Zeitkorridore entbinden den Gutachter nicht davon, in jedem Einzelfall den Zeitaufwand für den Hilfebedarf bei der Grundpflege des Versicherten entsprechend
der individuellen
Situation des Einzelfalles festzustellen.«
Das bedeutet, dass man eine sehr gute Handhabe gegen die pauschale Vorgehensweise einiger Gutachter hat. Entweder hat man bei der Begutachtung direkt Gelegenheit, darauf Einfluss zu nehmen oder aber später, wenn man das Gutachten in den Händen hält (siehe auch Fehler Nummer 23).
49. Fehler: Nicht täglich wiederkehrender Hilfebedarf wird nicht berücksichtigt Die Pflegeperson/-kraft schildert dem Gutachter, dass der Pflegebedürftige immer wieder mal das eine oder andere Problem hat. Mal nässt er ein, mal schmiert er mit Stuhlgang oder verlegt seine Zahnprothese. Auf diese Schilderungen hin erhalten Pflegepersonen/-kräfte
manchmal unterschiedliche Aussagen; unter anderem auch die, dass
nur der täglich wiederkehrende Bedarf berechnet geschieht, ist danach nicht anrechenbar. Die Begutachtungsrichtlinie
wird.
Alles, was nicht täglich
stellt dies aber anders dar. Dort wird klar gestellt, dass es
durchaus einen schwankenden
Hilfebedarf gibt. Natürlich wird auch klargestellt, dass
nur der Hilfebedarf anrechenbar ist, der regelmäßig wiederkehrend, mindestens sechs Monate einmal pro Woche anfällt. Wenn die oben genannten Probleme beim Pflegebedürftigen
voraussichtlich
also kein vorübergehen-
des Phänomen sind und wenigstens einmal pro Woche geschehen, so ist dieser Hilfebedarf auch anrechenbar.
48. Fehler: Individuelle Bedürfnisse bleiben unberücksichtigt Einige Gutachter gehen strikt nach einem - evtl. in der Geschäftsstelle selbst erstellten - Katalog vor (siehe auch Fehler Nummer 96). Es werden die Minuten aus der Begutachtungsrichtlinie herangezogen und innerhalb des Zeitkorridors meist der untere Wert genommen. Begründet wird dieses Vorgehen oftmals nicht oder aber es wird so dargestellt, als seien die Minuten aus der Begutachtungsrichtlinie verbindlich festgelegt. Eswird behauptet, die Begutachtungsrichtliniesei für alle gleich,würde den Pflegebedürftigen nicht als Individuum behandeln, sondern bei jedem Pflegebedürftigen werde die annähernd gleiche Zeit berechnet, nämlich der Korridor, der zur Verfügung steht.
Anrechenbar ist der Hilfebedarf wie folgt: Man ermittelt zunächst den Hilfebedarf für die Verrichtung Woche hoch.
und rechnet dann pro
Beispiel: Der Pflegebedürftige hat eingenässt, die Windel und die Hose sind nass, und das passiert durchschnittlich zweimal pro Woche. Die Berechnung: Unterkörper wird entkleiden Windelwechsel Unterkörperwäsche Unterkörper ankleiden Gesamtsumme:
2-3 Minuten 4-6 Minuten 10-12 Minuten 5-6 Minuten 21 bis 27 Minuten
Anrechenbarer Hilfebedarf
52. Fehler: Für den Bedarf zweier Pflegekräfte wird die Zeit nicht verdoppelt
Diese ermittelten Gesamtminuten(nehmen wir den unteren Wert von 21 Minuten an) werden dann mit zwei multipliziert, weil das Malheur zweimal pro Woche geschieht.
51. Fehler: Was nicht bezahlt wird, wird auch nicht durchgeführt
Zwei mal 21 Minuten ergibt 42. Diese 42 Pflegeminuten pro Woche müssen dann auf den Tagesdurchschnitt berechnet werden, also durch sieben geteilt werden. Somit
Nachdem nun in Fehler Nummer 50 erläutert wurde, dass lediglich die Grundpflege zu
würden in unserem Beispiel 2 x 21 = 42 geteilt durch 7, genau 6 Minuten pro Tag berechnet werden müssen. In der Begutachtungsrichtlinie bedarf
ser Gedanke ist durchaus nachvollziehbar, muss aber sofort revidiert werden. Der Pflegebedürftige erhält eine Pflegestufe entsprechend seines Pflegebedarfs in der
des Zeit-
Grundpflege. Er schließt hingegen einen Heimvertrag mit dem Pflegeheim oder einen
zu berücksichtigen (siehe auch Tabelle 1), so weit dieser regelmäßig, d. h. einmal pro Woche, und auf Dauer besteht. Dieser Hilfebedarf ist auf den
Pflegevertrag mit dem ambulanten Dienst ab, der neben der Grundpflege noch weitere Rechte und Pflichten definiert. Gemäß Heimvertrag hat der Bewohner zum Beispiel die Möglichkeit die Gemein-
bei den gesetzlich
aufwandes mindestens
ist auf Seite 36 zu lesen: )}Auch der nicht tägliche Hilfe-
einer Einstufung führen kann, kommt vielleicht so manche Pflegekraft zu dem Schluss, dass man nur Tätigkeiten durchführen sollte, die man auch berechnet bekommt. Die-
festgelegten
Verrichtungen
ist bei der Feststellung
Tag umzurechnen.«
Das bedeutet: Ein nicht täglich anfallender Hilfebedarf ist zunächst auf die Woche zu berechnen und dann auf den durchschnittlichen
Tagesbedarf umzurechnen.
schaftseinrichtungen zu nutzen, an den gesellschaftlichen und kulturellen Angeboten im Haus teilzunehmen etc. Die Pflegeeinrichtung hat ihrerseits einen Vertrag mit der Pflegekasse. Diese Rahmen- und Versorgungsverträge
50. Fehler: Auch der Hilfebedarf berechnet
außerhalb der Grundpflege wird
gehen viele Pflegepersonen davon aus, dass diese Bedürfnisse auch mitberechnet wer-
dürftige jede ärztlich verordnete (delegierbare) Behandlungspflege erhält und dies ohne gesondertes Entgelt. Oder auch, dass der Pflegebedürftige an der sozialen Betreuung teilnehmen kann und dies ebenfalls ohne gesonderte Berechnung. Fazit: Die Ermittlung des Pflegebedarfs hat nichts damit zu tun, was man dem Pflege-
den müssten. Oder sie gehen davon aus, dass die Behandlungspflege, die Pflegedokumentation, die nächtlichen Kontrollgänge etc. ebenfalls angerechnet werden müssten.
bedürftigen an Leistungen zukommen lässt. Die Leistung, die der Pflegebedürftige erhält, ist im Vertrag geregelt und unabhängig von der Pflegestufe sind gewisse Lei-
Schließlich benötigt der Pflegebedürftige auch über die Grundpflege hinaus fremde Hilfe, wenn er beispielsweise aus dem Haus möchte, im Garten oder auf der Terrasse sitzen, mit in die Stadt möchte oder anderes mehr.
stungen zu erbringen.
Da der Mensch auch Grundbedürfnisse
hat, wie z. B. Kommunikation,
All diese Bedürfnisse sind sicherlich bei den Pflegebedürftigen auch von den Pflegepersonen/-kräften werden diese Arten der Hilfe nicht.
Kultur etc.
vorhanden und werden
abgedeckt. Aber berechnet bei der Einstufung
52. Fehler:Für den Bedarf zweier Pflegekräfte wird die Zeit nicht verdoppelt
einzelnen Pflegestufen erläutert. Bereits dort ist zu erkennen, dass die Grundpflege im
Vorwiegend in stationären Pflegeeinrichtungen, aber auch bei ambulanten Wohnsituationen, kommt es vor, dass Pflegebedürftige nur mit zwei Personen zu versorgen sind.
Vordergrund steht und neben der Grundpflege nur die Hauswirtschaft anrechenbar ist.
Sei es, weil der Pflegebedürftige
In der Begutachtungsrichtlinie wird diese Definition noch einmal wiederholt und der Hilfebedarf um die Grundpflege herum erläutert. Die anrechenbaren Grundpflegeverrichtungen sind auch in Fehler Nummer 2 in der
um allein versorgt werden zu können. Oder aber auch, weil der Pflegebedürftige von einer Person abgelenkt werden muss, damit die andere die pflegerische Verrichtung vornehmen kann. Bei solchen Pflegesituationen muss der Zeitaufwand, den eine Per-
dort genannten Liste aufgeführt. berechnet.
son für die Pflege benötigt,
Gemäß SGBXI wird zunächst in § 14 der Begriff der Pflegebedürftigkeit 11I111
definieren die Regeln in der Ver-
sorgung und in Bezug auf die Verpflichtungen von Pflegeeinrichtungen gegenüber den Pflegebedürftigen. In diesen Verträgen steht unter anderem, dass der Pflegebe-
und in § 15 die
Alles, was dort nicht zu finden ist, wird nicht separat
für eine Person zu schwer ist oder weil er zu steif ist,
verdoppelt
werden. Aber genau das wird in mancher
Begutachtung verneint. Immer wieder höre ich in Seminaren oder von Pflegepersonen, dass der Gutachter bei der Einstufung bedauert habe, eine zweite Person sei nicht anrechenbar. In der Begutachtungslichtlinie, Seite 36, steht: )}Bei unvermeidbarem zeitgleichen Einsatz zweier Pflegekräfte/Pflegepersonen ist der Zeitaufwand, den eine Pflegeperson
benötigt, doppelt zu rechnen.« ,11
:
Anrechenbarer
56. Fehler: Die Aktivierung wird nicht berechnet
Hilfebedarf
Somit ist klar: Wenn ein Pflegebedürftiger von zwei Pflegepersonen/-kräften versorgt werden muss, muss auch die benötigte Zeit verdoppelt werden. Die Betonung muss allerdings auch darauf liegen, dass der Einsatz der zweiten Person unvermeidbar ist. Es ist also nicht logisch, wenn ein Pflegebedürftiger mal allein und mal mit zwei Pflegekräften gelagert werden muss. Es sei denn, man hat in der Pflegeplanung hinreichend begründet, warum das so ist.
In der Begutachtungsrichtlinie, Seite 38, wird das Toilettentraining aufgeführt. Hier ist zU lesen, dass ein Routinetoilettentraining in stationären Einrichtungen alle zwei Stunden sichergestellt wird. Das bedeutet, dass ein Pflegebedürftiger in 12 Stunden am Tag insgesamt sieben Mal die Toilette aufsucht. Denn wenn der Pflegebedürftige um 7.00 Uhr aufsteht, geht er direkt auf die Toilette, dann geht er in den 12 Stunden, in denen er wach ist, noch alle zwei Stunden auf die Toilette, also insgesamt sieben Mal. Wenn die Person inkontinent ist, muss vermutlich auch alle sieben Mal die Windel gewechselt werden.
53. Fehler: Entweder Wasserlassen oder Windelwechsel Es gibt Gutachter, die den Schilderungen von Pflegepersonen/-kräften entgegen halten, dass beim Thema Ausscheidung nicht alles geht. Wenn ein Pflegebedürftiger eine Windel trägt, so kann das Wasserlassen nicht mehr berechnet werden, schließlich trägt der Pflegebedürftige dafür eine Windel. Insofern müsse man sich schon entscheiden, ob nun eine Windel erforderlich ist oder nicht. Solche Äußerungen zeigen, dass man sich im Bereich der Begutachtung und der dazugehörigen Richtlinie auskennen muss, um hier mit Gegenargumenten aufwarten zu können. Wie bereits unter Fehler Nummer 20 aufgeführt, besteht ein Toilettengang aus mehreren Einzelverrichtungen. Wie bei allen anderen Bereichen der Grundpflege auch, muss jede einzelne Verrichtung einzeln gewertet werden. Dass eine Windel den Gang zur Toilette ersetzt, ist nicht zwangsläufig gegeben. Diese Windel ist ein Schutz bei bestehender Inkontinenz, aber wenn keine komplette Inkontinenz vorliegt, kann der Pflegebedürftige durchaus noch auf der Toilette Wasser lassen. Das Wasserlassen auf der Toilette ist bei einem Toilettentraining sogar das Ziel. So kann es sein, dass ein Pflegebedürftiger, obwohl er eine Windel hat, alle zwei Stunden zur Toilette gebracht wird.
55. Fehler:
Annahme, die Unterkörperwäschesei beim Windelwechsel bereits inbegriffen
Esgibt Pflegebedürftige, die den Großteil ihrer Ausscheidung nicht in die Toilette, sondern in die Windel/Hose machen. Wenn ein Mensch nun in die Windel ausscheidet, muss der Intimbereich nicht nur notdürftig gesäubert, sondern auch gewaschen werden. Inkontinenz ist eine Krankheit, somit ist das zusätzliche Waschen nach der Ausscheidung krankheitsbedingt begründet. Einige Gutachter geben den Pflegepersonen jedoch zur Auskunft, dass dieses erneute Waschen leider nicht anrechenbar wäre. Diese Unterkörperwäsche sei bereits bei der Ermittlung der Zeitkorridore im Windelwechsel beinhaltet. Diese Annahme ist falsch. Wie unter Fehler Nummer 20 und in der Richtlinie auf Seite 35 ff. mehrfach beschrieben, muss jede Verrichtung einzeln gewertet werde'n. Das Waschen des Unterkörpers ist eine einzelne Verrichtung und der Windelwechsel eine andere einzelne Verrichtung.
56. Fehler: Die Aktivierung wird nicht berechnet 54. Fehler: Annahme, mehr als fünf Toilettengänge pro Tag würden nicht angerechnet
und Windelwechsel
Wie oft ich den Satz: »Ich dachte, es gibt nur maximal fünf Toilettengänge pro Tag« schon gehört habe, kann ich nicht mehr zählen. Viele Gutachter erzählen den Pflegepersonen/-kräften offensichtlich, dass sie keine Strichlisten führen müssen oder sich sonst irgendwie bemühen, es seien sowieso nur fünf Toilettengänge pro Tag anrechenbar. Diese Aussage ist weder nachvollziehbar noch rechtlich fundiert oder gar in der Richtlinie zur Begutachtung so benannt. Es gibt weder eine zeitliche Befristung für pflegerische Verrichtungen noch eine begrenzte Häufigkeit und erst recht nicht bei der Ausscheidung.
Die Pflege hat die Aktivierung des Pflegebedürftigen zum Ziel. Diese Aktivierung ist sogar gesetzlich verpflichtend geregelt It. § 28 Abs. 4 SGBXI. Seit Beginn der Pflegeversicherung wurde über kaum etwas anderes so differenziert diskutiert wie über diese Aktivierung, die gesetzlich verpflichtend ist, aber nicht explizit als Hilfebedarf benannt und somit auch nicht separat anrechenbar ist. Dennoch ist es möglich, die Aktivierung innerhalb der Grundpflege als Hilfebedarf anzurechnen. Man muss nur in der Begutachtungsrichtlinie nachlesen, wofür der Begriff synonym noch genutzt wird. So zum Beispiel auf Seite 32: »Unterstützung bedeutet, noch vorhandene Fähigkeiten bei den Verrichtungen des täglichen Lebens zu erhalten und zu fördern sowie dem pflegebedürftigen zu helfen, verloren gegangene Fähigkeiten wieder zu erlernen und nicht vorhandene zu entwickeln (aktivierende pflege). Dazu gehört auch die Unterstützung bei der richtigen Nutzung der ihm überlassenen Hilfsmittel.«
Anrechenbarer
Hilfebedarf
Seite 32: »TeilweiseÜbernahmebedeutet, dassdie Pflegepersonden Teil der Verrichtungen des täglichen Lebens übernimmt, den der Pflegebedürftige selbst nicht ausführen kann. Auch die teilweise Übernahme sollte im Sinne der aktivierenden Pflege erbracht werden. Eine teilweise Übernahme der Verrichtung liegt dann vor, wenn eine Hilfe zur Vollendung einer teilweise selbständig erledigten Verrichtung benötigt wird.« Und weiter auf derselben Seite: »Die teilweise Übernahme kann Bestandteil der aktivierenden Pflege sein. Sie ist dann darauf gerichtet, verloren gegangene Fähigkeiten wieder zu erlernen oder nicht vorhandene Fähigkeiten zu entwickeln. Auch wenn diese Ziele z. B. bei rasch fortschreitenden Erkrankungen nicht mehr oder nur noch eingeschränkt zu verwirklichen sind, soll der pflegebedürftige die Verrichtungen des täglichen Lebens so weit wie möglich selbständig übernehmen.« Seite 33: »Die Vollständige Übernahme bedeutet, dass die Pflegeperson alle Verrichtungen selbst ausführt, die der Pflegebedürftige selbst nicht ausführen kann. Auch die vollständige Übernahme sollte im Sinne der aktivierenden Pflege erbracht werden. Eine vollständige Übernahme liegt dann vor, wenn die Pflegeperson die Verrichtung selbst ausführt und der Pflegebedürftige sich dabei passiv verhält, ohne einen eigenen Beitrag zur Vornahme der Verrichtung zu leisten.« Seite 37: »Unter der aktivierenden Pflege ist eine Pflegepraxis zu verstehen, die die Selbstständigkeit und Unabhängigkeit des Patienten fördert. Diese berücksichtigt ständig die Ressourcen des Patienten, so dass dieser unter Beaufsichtigung bzw. Anleitung selbst aktiv sein kann. Sie hat die Erhaltung bzw Wiedergewinnung der Selbstständigkeit des zu pflegenden Menschen im Rahmen des medizinisch und pflegerisch Notwendigen zum Ziel. Aktivierende Pflege setzt eine bestimmte Geisteshaltung der pflegenden voraus, nämlich die Abkehr vom Bild des passiven, zu verwahrenden pflegebedürftigen Menschen. Sie hat eine nachvollziehbare Pflegedokumentation und -planung zur Voraussetzung.« Auch dies muss dem Gutachter - per Pflegeplanung und Dokumentation - transparent gemacht werden.
58. Fehler: Hilfe beim Verlassen der Wohnung in einem Heim gibt es nicht
Dies ist aber leider nicht so, denn anrechenbar ist nur der Hilfebedarf, der aufgrund einer Erkrankung in der Grundpflege durchgeführt werden muss, weil er eben krankheitsbedingt notwendig oder als allgemeine Lebenserfahrung gilt. Nehmen wir als Beispiel eine Soorprophylaxe:
Diese Prophylaxe
wird als Vorsorge vor
einer Pilzinfektion im Mund durchgeführt. Das bedeutet: Dieser Maßnahme liegt keine Erkrankung
zugrunde,
sondern
man versucht,
die Erkrankung
zu vermeiden.
Somit
fehlt die erste Voraussetzung für die Anrechnung des Hilfebedarfs. Oder als weiteres Beispiel die Kontrakturprophylaxe. Hier wird der Pflegebedürftige aufgefordert,
seine Arme und Beine aktiv und passiv zu bewegen,
damit die Gelenke
nicht versteifen. Diese Aufforderung zur Bewegung ist ebenfalls nicht anrechenbar. Denn, wie bereits oben benannt, liegt noch keine Erkrankung zugrunde, sondern es soll eine Versteifung
verhindert
werden.
Wer jetzt denkt, man könne doch aber bei Pflegebedürftigen, die bereits eine Kontraktur haben, diese Maßnahmen anwenden, irrt ebenfalls. Im Bereich der Mobilität gibt es eine wesentliche hat, ist nur im Zusammenhang
Besonderheit. mit anderen
Alles, was mit der Fortbewegung zu tun gesetzlich definierten Verrichtungen anrechenbar. Das Gehen allein ist nicht anrechenbar, der Weg zur Ausscheidung schon. Das Treppen steigen allein ist nicht anrechenbar, die Treppe zu überwinden, um zum Essen
zu gelangen, ist durchaus anrechenbar. Das Durchbewegen der Gelenke dient keiner anderen Verrichtung, somit ist es nicht anrechenbar, auch bei einer bestehenden Erkrankung wie einer Kontraktur.
58. Fehler: Annahme, es gäbe keine Hilfe beim Verlassen der Wohnung in einem Heim Um dem Bewohner eines Heimes das Gefühl einer Heimat zu vermitteln, wird häufig
von der »Wohnung«des Bewohnersgesprochen.Allerdingsist der Begriffin der Richtliniezur Begutachtung (Seite 11, letzter Satz) klar definiert: »Eine >durchschnittliche häusliche Wohnsituation< beinhaltet:
57. Fehler: Prophylaxen werden berechnet Prophylaxen sind eine der wesentlichen Tätigkeiten, um den Pflegebedürftigen vor Sekundärschäden zu bewahren. Deshalb wird den Prophylaxen eine sehr hohe Bedeutung in der professionellen Pflege beigemessen und den Pflegekräften häufig der lückenlose Nachweis über die Erbringung der erforderlichen Prophylaxen abverlangt. Weil die Prophylaxen so wichtig sind, werden sie in der Begutachtung von Pflegebedürftigen auch immer wieder als Hilfebedarf angegeben. Viele Pflegekräfte sind auch der Meinung, diese Prophylaxen seien anrechenbar.
.. . .
Lage der Wohnung: 1. Etage/Kein Aufzug/nicht ebenerdig erreichbar Anzahl der Räume je Wohnung: vier (zwei Zimmer, Küche, Diele, Bad) Personen je Haushalt: Zweipersonenhaushalt Ausstattung der Wohnung: zung/Standardküche/Kochnische Waschmaschine.«
Keine >behindertengerechte mit Elektroherd bzw.
Ausstattung
Diese Definition ist also anzuwenden, wenn es darum geht, ob der Pflegebedürftige einen anrechenbaren Hilfebedarf beim Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung hat oder nicht. Wenn der Pflegebedürftige sein angemietetes Zimmer oder Appartement verlässt, um in den Speiseraum zu gelangen, so ist das kein Hilfebedarf beim Ver-
Anrechenbarer
Hilfebedarf
lassen und Wiederaufsuchen der Wohnung im Sinne der Richtlinie. Es handelt sich vielmehr um ein Gehen zur Nahrungsaufnahme. Stellt sich also die Frage, ob es im Heim überhaupt einen Hilfebedarf beim Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung gibt. Dies ist mit Ja zu beantworten, wenn der Pflegebedürftige das Heim verlässt und die folgenden Kriterien erfüllt sind: »Hilfebedarf beim Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung: Es sind nur solche Maßnahmen außerhalb der Wohnung zu berücksichtigen, die unmittelbar für die Aufrechterhaltung der Lebensführung zu Hause notwendig sind und regelmäßig und auf Dauer anfallen und das persönliche Erscheinen des pflegebedürftigen erfordern. Die Verkehrssicherheit ist zu beachten. Die Möglichkeit der Benutzung öffentlicher Verkehrsmittel und von Taxen ist einzubeziehen. Bei den anzuerkennenden Maßnahmen ist das Gehen, Stehen und Treppensteigen außerhalb der Wohnung zu berücksichtigen,sofern es den oben genannten Zielen dient.« Dies kann also zutreffen, wenn der Pflegebedürftige beispielsweise auf Dauer voraussichtlich sechs Monate lang mindestens einmal pro Woche zum Arzt oder zur Therapie (Dialyse oder Physiotherapie) außer Haus muss.
59. Fehler: Sondenkost und Nahrungsaufnahme zusammen geht nicht Einige Pflegebedürftige haben eine PEG-Anlage erhalten, weil sie oral nicht ausreichend Nahrung aufnehmen können. Dieser Zustand ist jedoch nicht immer irreversibel und so kommt es vor, dass viele Pflegebedürftige, die über Sonde ernährt werden, dennoch oral Nahrung aufnehmen können. Im Rahmen der aktivierenden Pflege versuchen deshalb die Pflegepersonen/-kräfte, dem Pflegebedürftigen einen Teil der Nahrung auf normalem Wege zukommen zu lassen. Sie scheuen oft weder Zeit noch Mühen, dem Pflegebedürftigen das Essen zu ermöglichen, weil Essen ein wichtiges Stück Lebensqualität darstellt. Wenn die Pflegepersonen/-kräfte nun bei der Begutachtung verdeutlichen, dass neben der Sondenkost auch die orale Nahrungsaufnahme als Hilfebedarf anfällt, erhalten sie leider häufig die Antwort, dass dies nicht möglich sei. Entweder hat der Pflegebedürftige eine Sonde und er wird darüber ernährt oder aber die Sonde wird nicht bedient und der Pflegebedürftige isst seine Mahlzeiten auf normalem Weg. Hier darf man sich keineswegs beirren lassen: Wenn der Pflegebedürftige das Essen normal über den Mund aufnimmt, so entspricht dies der allgemeinen Lebenserfahrung. Die Sonden kost wiederum ist krankheitsbedingt erforderlich. Somit ist klar, dass alles, was der Pflegebedürftige oral zu sich nimmt (üblicher Hilfebedarf und allgemeine Lebenserfahrung) berechnet wird und wenn dies nicht ausreicht und dazu noch Sonden kost gereicht werden muss, so ist diese Sonden kost als krankheitsbedingter Hilfebedarf ebenfalls anrechenbar.
52
61. Fehler: Rasur eines Damenbarts
wird nicht angerechnet
Diesgilt allerdings nicht, wenn dem Pflegebedürftigen zunächst die Sondenkost verabreicht wird und danach - nur für den Geschmack - ein oder zwei Löffel Brei gereicht werden.
60. Fehler: Zur Rasur zählt auch die Körperbehaarung Das Rasieren diverser Körperteile ist nicht nur in Mode, sondern in einigen Regionen kulturell oder religiös begründet. Nun könnte man ja denken, dass diese Rasur auch mitberechnet werden muss. Wenn auch nicht als Modeerscheinung, dann doch wenigstens aus religiösen Gründen. Aber weder das eine noch das andere Rasieren ist in der Begutachtungsrichtlinie gemeint. Gemäß Richtlinie geht es um die Gesichtsrasur, entweder als Nass- oder Trockenrasur. Das ist die erste Begründung, die Körperrasur nicht zu berechnen. Der zweite Grund ist, dass alle Verrichtungen, die nicht allgemeine Lebenserfahrung und nicht krankheitsbedingt erforderlich sind, auch nicht anrechenbar sind (siehe auch Fehler Nummer 25). Zudem lautet die Definition auf Seite 36 in der Begutachtungsrichtlinie: »Unrealistische, weil nach allgemeiner Lebenserfahrung nicht mehr nachvollziehbare und nicht krankheitsbedingte Lebensgewohnheiten sind nicht zu berücksichtigen.« Und weiter oben heißt esauf Seite 32:»Wasden Rahmen des Notwendigen übersteigt, kann in der Pflegeversicherung nicht berücksichtigt werden (vgl. § 29 Abs. 1 SGB XI). Weder können der von einem Antragsteller geltend gemachte Anspruch auf eine besonders aufwendige pflegerische Betreuung (Wunsch nach überversorgender Pflege) noch eine tatsächlich über das Maß des Notwendigen hinaus erbrachte Pflege (Überversorgung) berücksichtigt werden.«
61. Fehler: Rasur eines Damenbarts wird nicht angerechnet Auch wenn man bei der Rasur zunächst immer nur an die Männer denkt, gibt es durchaus auch Damen, die einen latenten Bartwuchs zu verzeichnen haben. Bei einigen sind es einige Härchen auf der Oberlippe, bei anderen ist das Kinn betroffen, ganz vereinzelt gibt es auch Frauen, die tatsächlich einen deutlichen Bartwuchs haben. Diese Rasur ist durchaus auch bei den Frauen anrechenbar. Selbst wenn nachher eine Gesichtspflege durchgeführt wird, ist diese anrechenbar. Aber das Schminken ist hingegen nicht zu berechnen. Die Rasur ist definiert auf Seite 49, Punkt 6 in der Richtlinie zur Begutachtung: »Das Rasieren beinhaltet wahlweise die Trocken- oder Nassrasur und deren sichere Durchführung sowie die damit zusammenhängende Haut- und Gesichtspflege. Bei Frauen kann auch ohne notwendige Gesichtspflege berücksichtigt werden. Das Schminken gewertet werden.«
Gesichtsrasur (Damenbart) die kann nicht als Gesichtspflege
Anrechenbarer Hilfebedarf
62. Fehler: Beruhigende Gespräche bleiben unberücksichtigt Es gibt Pflegebedürftige, die aufgrund ihrer geistigen und/oder psychischen Verfassung immer wieder während einer pflegerischen Verrichtung beruhigt werden müssen, bevor die Verrichtung beendet werden kann. Solche Situationen gibt es beim Waschen, An- und Auskleiden, beim Essen und weiteren Verrichtungen des täglichen Lebens. Hier einige Beispiele: Der Pflegebedürftige möchte sich am Abend nicht ausziehen lassen und während er bereits halb ausgezogen ist, versucht er, über den Flur davonzueilen. Die Pflegekraft muss den Pflegebedürftigen beruhigen und das Ausziehen unter einiger Anstrengung fortsetzen. Ein Pflegebedürftiger möchte während des Essens immer wieder weg und nach einer Sache schauen. Er lässt sich kaum beruhigen, muss immer wieder zum Tisch zurückgeführt und beruhigt werden. Ein Pflegebedürftiger entfernt sich beim Waschen aus dem Badezimmer und erst durch minutenlange beruhigende Gespräche kann er davon überzeugt werden, das Waschen fortzusetzen. Welche Situation man auch immer bei der Begutachtung als gewöhnlich wiederkehrend schildert, einige Gutachter weisen darauf hin, dass all diese Situationen bei der Einstufung nicht berechnet werden. Doch diese Aussage stimmt nicht. Gerade das letzte Beispiel ist in der Begutachtungsrichtlinie auf Seite 40 wortwörtlich zu lesen: »Entfernt sich z. B. ein unruhiger Demenzkranker beim Waschen aus dem Badezimmer, so ist auch die benötigte Zeit für ein beruhigendes Gespräch, das die Fortsetzung des Waschens ermöglicht, zu berücksichtigen.« Oder nehmen wir die pflegebedürftigen Kinder, die insbesondere auch in der Nacht immer wieder aufwachen und unruhig sind, schreien und beruhigt werden müssen. Wie ich aus vielen Schilderungen betroffener Eltern hören konnte, wurden diese erforderlichen beruhigenden Gespräche in der Begutachtung nicht berücksichtigt. Eswurde gesagt, dass schließlich alle Kinder mal unruhig schlafen würden und die Eltern dann nachts aufstehen müssten. Das erkrankte Kind würde einem gesunden gegenübergestellt und nur der darüber hinaus feststellbare Hilfebedarf wäre anrechenbar. Es ist zunächst richtig, dass pflegebedürftige Kinder zur Festsetzung des Hilfebedarfs einem gesunden Kind im gleichen Alter gleichzusetzen sind. Es ist auch richtig, dass gesunde und kranke Kinder bis zu einem gewissen Alter (ca. 6 Jahren) immer wieder beruhigt werden müssen, weil sie aufgeregt sind, unruhig schlafen oder schlecht geträumt haben. Aber wenn die Beruhigung eines pflegebedürftigen Kindes über das normale Maß hinaus geht oder es sich um bereits ältere Kinder (Schulalter) handelt, ist diese Beruhigung auf den Hilfebedarf in der Grundpflege (bei Mobilität) anrechenbar.
64. Fehler: Annahme, eine nächtliche Verrichtungen zählt nur, wenn sie immer anfällt
63. Fehler: Gehen wird als Grundbedürfnis angesehen und daher als anrechenbar Die Fortbewegung und somit auch das Gehen zählen zu den allgemeinen Grundbedürfnissen eines Menschen. Weil dies als Grundbedürfnis anerkannt ist, denken viele, dies sei auch bei der Einstufung als solches anrechenbar. So müsste berechnet werden, wenn ein Pflegebedürftiger das Bedürfnis hat, nach draußen zu gehen, in den Garten, Hof oder Park, auf die Terrasse, den Balkon oder sich einfach mal »die Füße vertreten« möchte. Aber all diese Bedürfnisse sind, auch wenn sie zweifelsfrei Grundbedürfnisse darstellen, in der Begutachtung nicht anrechenbar. Denn das Gehen ist in der Begutachtungsrichtlinie auf Seite 51, Punkt 12 eindeutig definiert: »Der Gutachter hat den Zeitaufwand für das >Gehen
durchschnittlichen häuslichen Wohnsituation< (vgl. Punkt 2.4) ist eine einfache Gehstrecke von 8 Metern anzunehmen.« Außerdem ist das Gehen nur in Verbindung mit anrechenbaren gesetzlich definierten Verrichtungen zu berechnen. So ist das Gehen in den Aufenthaltsraum nicht anrechenbar, das Gehen in den Speiseraum schon. Das Gehen auf die Terrasse, um eine Zigarette zu rauchen, ist nicht anrechenbar, der Gang zur Toilette schon.
64. Fehler: Annahme, eine nächtliche Verrichtungen zählt nur, wenn sie immer anfällt Pflegebedürftige haben nicht nur tagsüber einen Hilfebedarf. Die Betreuung und Pflege macht vor der Nacht nicht halt. So müssen Pflegebedürftige in der Nacht gelagert werden, sie haben Hunger oder Durst, sie müssen zur Toilette oder benötigen einen Inkontinenzmaterialwechsel. Daneben gibt es natürlich auch mobile Pflegebedürftige, die in der Nacht das Bett verlassen, Dinge oder die Nähe von Menschen suchen und dann das Bett oder ihr Zimmer nicht mehr finden. Diese Pflegebedürftigen müssen zunächst beruhigt (siehe auch Fehler Nummer 62) werden, dann erhalten sie die erforderliche Hilfe bei der Pflege. Einige Verhaltensmuster kommen natürlich nicht täglich vor, mal schläft der Pflegebedürftige durch, mal nicht. Aber immer, wenn er nicht schläft, benötigt er die Hilfe einer Pflegeperson/-kraft. In einer Pflegeeinrichtung wird man sich noch sagen, nachts ist immer eine Pflegekraft im Haus, somit ist es nicht so schlimm, wenn der Pflegebedürftige in der Nacht Hilfe benötigt. Aber wie ist das im häuslichen Bereich? Wenn der Pflegebedürftige von einem Angehörigen im gleichen Haus oder der gleichen Wohnung versorgt wird? Die
Begrifflichkeiten
Pflegeperson muss jedes Mal aufstehen, wenn der Pflegebedürftige hilflos im Zimmer steht, weil er sein Zimmer nicht findet oder wenn er ruft, weil er ein Bedürfnis hat. Diese Pflegepersonen bekommen dann womöglich von einem Gutachter zu hören, dass der nächtliche Hilfebedarf nicht zähle, wenn er nicht jede Nacht anfällt. Das versteht zum einen kaum eine Pflegeperson und zum anderen widerspricht dies der Begutachtungsrichtlinie, Punkt 1.4, Umfang der pflegerischen Versorgung: Ein nächtlicher Grundpflegebedarf liegt vor, wenn der Hilfebedarf }}rund um die Uhr« zu verschiedenen Tageszeiten und zusätzlich regelmäßig mindestens einmal zur Nachtzeit anfällt/anfallen würde (bei defizitärer Pflege). Der nächtliche Hilfebedarf muss also prinzipiell jeden Tag auftreten; so weit an wenigen einzelnen Tagen im Laufe eines Monats eine solche Hilfe nicht geleistet werden muss, ist dies allerdings unschädlich. Wie bereits unter Fehler Nummer 49 dargestellt, muss der Hilfebedarf angerechnet werden, der als gesetzlich definierte Verrichtung wenigstens einmal pro Woche anfällt. Voraussetzung ist auch, dass dieser Hilfebedarf keine vorübergehende Erscheinung ist, sondern auf Dauer voraussichtlich mindestens sechs Monate anfällt. Wenn ein Pflegebedürftiger durchschnittlich jede Nacht erwacht, umherwandert, Durst oder Hunger hat, sich ankleidet und wieder ausgekleidet werden muss, sein Zimmer oder Bett nicht findet oder anderes mehr, nur eben ein oder zwei mal pro Monat nicht, so ist dieser Hilfebedarf durchaus anrechenbar.
7 Begrifflichkeiten 65. Fehler: Der Hilfebedarf wird mit der Leistung verwechselt Immer wieder kommt es vor, dass Pflegekräfte und Pflegepersonen ihren Aufwand mit dem Hilfebedarf gleichstellen. Bei der Begutachtung und bei der Berechnung und Ermittlung einer Pflegestufe geht es einzig und allein um den Hilfebedarf des Pflegebedürftigen und nicht um die Mühen und Leistungen von Pflegepersonen und Pflegekräften. Ein Beispiel: Eine einarmige Person benötigt Hilfe bei der Grundpflege. Beim Waschen selbst benötigt diese Person keine Hilfe, lediglich beim Überziehen des Waschlappens über die Hand. Die Person weiß, wie sie sich waschen soll, sie kennt die Waschreihenfolge, beherrscht den Waschvorgang von oben nach unten, hat aber nur einen Arm zur Verfügung. Deshalb kann sich die Person den Waschlappen nicht selbst über die Hand ziehen. Nur dafür benötigt sie eine Pflegeperson und somit ist nur das Überziehen des Waschlappens der eigentliche Hilfebedarf beim Waschen. Soweit ist das auch kein Problem.
67. Fehler: Der Begriff "Unterstützung«
wird falsch verwendet
Ein Problem aber haben die Pflegepersonen/-kräfte, wenn sie bei dem einarmigen Menschen im Badezimmer bleiben müssen, weil es sich nicht lohnt, zwischendrin aus dem Zimmer zu gehen und weil man sich schließlich mit dem Menschen unterhalten kann, während dieser sich wäscht. Wenn nun die Pflegeperson/-kraft 20 Minuten daneben steht, während der einarmige Mensch sich wäscht, werden nicht automatisch 20 Minuten berechnet. Nicht der Aufwand bei der Pflege zählt, sondern einzig und allein der Hilfebedarf des Versicherten. In dem Beispiel beträgt der Hilfebedarf sicher nur wenige Minuten, denn das Überziehen des Waschlappens über die Hand dauert nicht lange. Da dies die einzige Hilfe ist, die die einarmige Person benötigt, kann auch nicht mehr angerechnet werden.
66. Fehler: Der Begriff »selbstständig« wird falsch verwendet Wie oft lese ich in Pflegeplanungen: »Wäscht sich selbstständig den Oberkörper« oder: »Der Pflegebedürftige isst selbstständig«. Wenn man dann die Pflegekräfte dazu befragt, stellt man fest, dass hier etwas verwechselt wurde. Die Pflegekräfte erzählen, dass der Pflegebedürftige beim Essen immer wieder aufgefordert werden muss, die Gabel zum Mund zu führen, zu kauen und zu schlucken. Die Pflegekräfte schildern einen Hilfebedarf mit eindringlichen Worten und schreiben gleichzeitig nieder, dass der Pflegebedürftige selbstständig sei. Das passt nicht. Selbstständig sind Menschen, die keinerlei Hilfebedarf haben, die weder beaufsichtigt noch angeleitet werden müssen. Sobald ein Mensch in irgendeiner Weise der Hilfe bedarf, ist er im Sinne der Begutachtungsrichtlinie nicht mehr selbstständig. So lautet der letzter Satz auf Seite 24: }}selbständig: Fähigkeit zur selbständigen Versorgung/ Durchführung von Verrichtungen in diesem ATL-Bereich; keine Hilfsperson und keine Hilfsmittel erforderlich.«
67. Fehler: Der Begriff »Unterstützung« wird falsch verwendet Pflegepersonen/-kräfte schildern bei der Begutachtung, dass der Pflegebedürftige Unterstützung benötige. Auch in vielen Pflegeplanungen und Pflegedokumentationen steht, der Versicherte brauche Unterstützung beim Waschen. Fragt man dann aber weiter nach, so hört man, dass mit dieser Unterstützung eigentlich gemeint ist, dass man den Pflegebedürftigen anleitet und motiviert, sich das Gesicht und den Oberköper zu waschen und dann den Rücken und den Unterkörper selbst übernimmt. Gemäß Begutachtungsrichtlinie ist eine Unterstützung eine so genannte }}kleine Hilfestellung« für den Pflegebedürftigen. Diese kleine Handreichung wird entsprechend
Begrifflichkeiten
gewertet. Auf keinen Fall darf man erwarten, dass für eine kleine Handreichung die vollen Minuten aus der Begutachtungsrichtlinie angerechnet werden. Die Pflegeminuten aus der Begutachtungsrichtlinie sind abgestellt auf eine vollständige Übernahme einer Verrichtung durch eine Pflegeperson. Die anderen Hilfearten neben der vollständigen Übernahme - haben auf die Pflegeminuten natürlich Einfluss. Die Minuten sinken bei einer Unterstützung, also einer kleinen Handreichung, natürlich deutlich nach unten. Eine Unterstützung beim Waschen wäre beispielsweise, den Waschlappen oder das Handtuch zu reichen, die Waschschüssel bereitzustellen, oder, nachdem der Pflegebedürftige sich gewaschen hat, die Waschutensilien wieder wegzuräumen und die Waschschüssel zu beseitigen (Richtlinie, Seite 32). Wer also angibt, der Pflegebedürftige brauche Unterstützung beim Waschen, der darf nicht damit rechnen, dass er die vollen 20 bis 25 Minuten für eine Ganzkärperwäsche erhält. Denn die 20 bis 25 Minuten sind auf die volle Übernahme abgestellt. Wird der Pflegebedürftige lediglich angeleitet und motiviert, sich Gesicht und Oberkäper zu waschen und wird dann der Unterkäper von der Pflegeperson/-kraft übernommen, darf also nicht die Unterstützung genannt werden! Dies hier ist eine Anleitung bei der Oberkärperwäsche und eine volle Übernahme bei der Unterkörperwäsche.
68. Fehler: Der Begriff »Anleitung« wird falsch angewendet Pflegebedürftige mit kognitiver Einschränkung sind oftmals körperlich in der Lage, eine Verrichtung durchzuführen. Ihnen fehlen jedoch die Motivation und die Einsicht in die Notwendigkeit der Maßnahme. Das mag beim Waschen zunächst kein Problem sein, denn niemand muss jeden Tag von Kopf bis Fuß gewaschen werden. Aber wie sieht das mit dem Trinken aus? Hier kann man nicht ganz entspannt bleiben, wenn der Pflegebedürftige nicht trinken möchte. Man wird beharrlich bleiben, überreden und motivieren wollen. Nur all diese permanenten Gespräche, die Motivierung und Bestärkung des Pflegebedürftigen in seinem Handeln, führen zu einer sinnvollen Verrichtung. Aber kaum eine Pflegeperson/-kraft stellt genau diese Überzeugungsarbeit in den Mittelpunkt des Handeins. Die meisten sehen in einer Überredung, Motivation und Bestärkung keinen anrechenbaren Hilfebedarf bei der Einstufung. Das ist falsch. Die Begutachtungsrichtlinie gibt viele Hinweise auf diese Motivation und bringt sie immer wieder in Zusammenhang mit der Anleitung (siehe auch Fehler Nummer 29). Hier einige Beispiele aus der Begutachtungsrichtlinie, was unter einer Anleitung zu verstehen ist: Seite 40: »Die Anleitung hat zum Ziel, die Erledigung der täglich wiederkehrenden Verrichtungen durch den Pflegebedürftigen selbst sicherzustellen. Aufgabe der Ptlegeperson ist es, im individuell notwendigen Umfang zur Erledigung der Verrichtungen anzuhalten. Wie bei anderen Hilfeleistungen auch, kann der mit der Anleitung ver-
69. Fehler: Der Begriff ))teilweise Übernahme(( wird falsch verwendet
bundene Aufwand sehr unterschiedlich sein und von der einmaligen Aufforderung zur Vornahme einer Verrichtung bis hin zu mehrmaligen und ständigen Aufforderungen im Sinne einer Motivierung zur Vornahme auch kleinster Einzelhandlungen reichen. Bei leichteren Erkrankungen genügt z. B. die einmalige Aufforderung zur Einnahme einer Mahlzeit, bei schweren Erkrankungen hingegen muss bei jedem einzelnen Bissen dazu aufgefordert werden, Nahrung vom Teller aufzunehmen, die Gabel zum Mund zu nehmen und zu kauen. Bei unruhigen Menschen ist es Aufgabe der Pflegeperson, eine oder mehrere Unterbrechungen der alltäglichen Verrichtungen so kurz wie möglich zu halten und zur zielgerichteten Beendigung anzuleiten (Beispiel: Eine Mahlzeit wird wiederholt durch andere, nachrangige Tätigkeiten unterbrochen).« Seite 40: »Aufgabe des Gutachters ist es, Art und Umfang der Hilfeleistungen >Beaufsichtigung< und >Anleitung
69. Fehler: Der Begriff »teilweise Übernahmecc wird falsch verwendet Viele Pflegepersonen/-kräfte helfen dem Pflegebedürftigen bei diversen Verrichtungen und verwenden für diese Hilfe nicht in die richtigen Begriffe. Dem Pflegebedürftigen wird der Rücken gewaschen und das sieht die Pflegeperson/kraft richtig als teilweise Übernahme. Aber was ist das Säubern des Gesäßes nachdem Stuhlgang abgesetzt wurde? Oder was ist das Schieben des Gehwagens, an den sich der Pflegebedürftige hängt?
Begrifflichkeiten
72. Fehler: Der Begriff nHilfe bei der Nahrungsaufnahme«
Dies alles sind ebenfalls Hilfestellungen jeweiligen Verrichtungen zuzuordnen:
. .
. .
in Form einer teilweisen Übernahme und den
Waschen: Rücken und Füße, den Rest macht der Pflegebedürftige selbst. Ankleiden: Strümpfe und Schuhe, der Rest macht der Pflegebedürftig selbst. Essen: Der Pflegebedürftige
ist müde geworden, konnte das Essen nicht beenden
und die Pflegekraft reicht ihm das restliche Essen an. Stuhlgang: Der Pflegebedürftige war während der Ausscheidung allein, die Pflegeperson/-kraft tenbürste.
reinigt das Gesäß, betätigt die Toilettenspülung
und nutzt die Toilet-
Dies sind nur einige Beispiele dafür, dass die teilweise Übernahme in allen Verrichtungen eine große Rolle spielen kann (siehe auch Fehler Nummer 30).
70. Fehler: Der Begriff »Transfer(( wird falsch verwendet Immer wieder lese ich in Pflegedokumentationen, dass beim Pflegebedürftigen mehrfach Transfers ins Badezimmer erforderlich seien. Oder man erzählt mir, dass der Pflegebedürftige
einen Hilfebedarf
beim Transfer habe, gleichzeitig
lese ich aber nach,
dass dieser Pflegebedürftige gehfähig ist. Wenn ich dann noch einmal nachfrage, ob der Pflegebedürftige nun gehfähig sei oder transferiert werden müsse, so geben mir die Pflegekräfte häufig zur Antwort, beides sei erforderlich. Das ist unlogisch, denn einen gehfähigen Pflegebedürftigen muss man in der Regel nicht transferieren. Das Wort Transfer wird immer wieder falsch angewendet. Ein Transfer ist ein Umsetzen. Wieso muss man einen Pflegebedürftigen umsetzen, der doch gehfähig ist? In der Begutachtungsrichtlinie, genden Beispielen unterlegt: »Transfer auf den Rollstuhl und/oder Toilettenstuhl, tasse.
Seite 76, wird ein Transfer mit folin eine Badewanne oder Dusch-
wird falsch verwendet
71. Fehler: Der Begriff »mundgerechte Zubereitung(( wird falsch verwendet Unter mundgerechter Vorbereitung werden diverse Dinge verstanden. Manchmal aber nicht das Richtige, oder aber es werden Teile vergessen. So werden Hilfen benannt wie das Herrichten des Essens, das Herausholen aus dem Kühlschrank, das Servieren, das Belegen von Broten und das Zerkleinern von Nahrungsmitteln. Aber nicht alle der oben genannten Hilfen sind als mundgerechte Zubereitung auch anrechenbar. Die Begutachtungsrichtlinie hat auf Seite 49 die mundgerechte Zubereitung folgendermaßen definiert: »Zur >mundgerechten< Zubereitung der Nahrung gehört allein die letzte Maßnahme vor der Nahrungsaufnahme,z. B. dasZerkleinern in mundgerechte Bissen(Portionieren), dasHeraustrennenvon Knochen und Gräten, das Einweichenharter Nahrung bei Kau- und Schluckbeschwerden... .« Soweit ist der Begriff der mundgerechten Zubereitung in Bezug auf die feste Nahrung schon einmal geklärt. Oft wird aber vergessen, dass das Eingießen von Getränken auch als mundgerechte Zubereitung angerechnet werden muss. Denn wenn ein Pflegebedürftiger seine Getränke nicht allein eingießen kann, ist dies auch ein anrechenbarer Hilfebedarf. Das oben aufgeführte Zitat zur mundgerechten Zubereitung wird fortgesetzt mit den Worten: »und dasEinfüllen von Getränken in Trinkgefäße.« Dasbedeutet: Wenn man einem Pflegebedürftigen ein Getränk eingießen muss, ist das bereits eine mundgerechte Vorbereitung. Wenn man zwölf Mal am Tag ein Getränk eingießt und bereitstellt und das jeweils ein halbe Minute dauert, so sind das 12 x 0,5 Minuten, also sechs Minuten pro Tag. Die Minuten werden immer in vollen Minuten angeben, siehe Seite 70 in der Begutach-
tungsrichtlinie:»DerHilfebedarf ist für jede Verrichtung der Grundpflege stets in vollen Minutenwerten anzugeben.«
Folglich ist der Transfer (das Umsetzen) als einzelne Verrichtung anrechenbar und zwar im Gutachten unter dem Hilfebedarf >Stehen/Transfer<.« Wenn man einen Pflegebedürftigen
ins Badezimmer
bringt, so ist das ein Hilfebedarf
beim Gehen. Egal, ob der Pflegebedürftige dahin begleitet wird (Hilfebedarf als Unterstützung oder teilweise Übernahme) oder ob man ihn mit dem Rollstuhl dahin schiebt (Gehen mit der Hilfeart vollständige
Übernahme).
72. Fehler: Der Begriff »Hilfe bei der Nahrungsaufnahme(( verwendet
wird falsch
Es gibt sehr viel mehr Menschen, die einen Hilfebedarf bei der Nahrungsaufnahme haben, als man zunächst annehmen könnte. Unter »Nahrungsaufnahme« versteht man
alle Hilfen, die einem Pflegebedürftigen rung oral (über den Mund) zu sich nehmen
zuteil werden können, damit er seine Nahkann. Wenn ich in Pflegeeinrichtungen
die
Frage stelle, wie viele Pflegebedürftige einen Hilfebedarf bei der Nahrungsaufnahme haben,
erhalte
ich Antworten
die zwischen
5 % und 10 % liegen.
Die pflegekräfte
ergänzen dann, dass man im Haus besonderen Wert auf die aktivierende Pflege legen VVi",rnQI\h~. 1,~-- M ...:_1.1:-'---,.. -'. -- -- ... ...
Begrifflichkeiten
Hilfebedarf bei der Nahrungsaufnahme haben? Oder hat man den Begriff der Nahrungsaufnahme, ähnlich wie den der mundgerechten Zubereitung, einfach falsch angewendet? Ich bin mir dessen sehr sicher. Denn unter einer Hilfe bei der Nahrungsaufnahme verstehen viele nur das so genannte »Essen anreichen«. Aber ein Hilfebedarf bei der Nahrungsaufnahme ist auch, das Besteck zu reichen, den Teller anzuheben, den Pflegebedürftigen anzuhalten, selbst zu essen, ihn beim Essen zu beaufsichtigen, ihn immer wieder aufzufordern, weiter zu essen, ihm einen Teil des Essen in den Mund zu geben, falls er das aufgrund Ermüdung oder Schmerzen etc. nicht mehr selbst kann. Das Gleiche gilt natürlich auch für das Trinken. Wer einem Pflegebedürftigen das Trinkglas reicht, stellt damit die Hilfe bei der Nahrungsaufnahme mit Unterstützung sicher. Wer einen Pflegebedürftigen immer wieder motiviert, das Glas an den Mund zu führen, zu schlucken und weiter zu trinken, der leitet den Pflegebedürftigen bei der Nahrungsaufnahme an. Wer letztlich die Hand des Pflegebedürftigen mit dem Glas zum Mund führt, hat bereits eine teilweise Übernahme durchgeführt. Jede Verrichtung ist mit allen fünf Hilfearten möglich, also mit Anleitung, Beaufsichtigung, Unterstützung, teilweiser und vollständigen Übernahme. Das gilt insbesondere beim Essen und Trinken. Wenn nun ein Gutachter fragt: »Benötigt der Pflegebedürftige Hilfe bei der Nahrungsaufnahme?«, so muss diese Frage bejaht werden, wenn der Pflegebedürftige aufgefordert und motiviert werden muss oder ihm in sonst einer der
74. Fehler: Der Begriff
»Intimpflege«
wird falsch
verwendet
Nun ist also erst einmal zu klären, was eine Windel und was eine Vorlage ist. Die Begutachtungsrichtlinie definiert hier nicht eindeutig, aber man kann anhand des Nutzens dieser Produkte erkennen, was was ist. Bei der Windel steht ergänzend »nach Wasserlassen« und »nach Stuhlgang«. Bei der kleinen Vorlage steht erstens das Wort »klein«, was bereits einen Hinweis auf den Nutzen gibt und zudem keine weiteren Hinweise, wozu dieses Produkt eingesetzt wird. Aber keinesfalls für eine Harn- oder Stuhlinkontinenz, denn dies ist der Windel zugeordnet. Wenn nun Pflegekräfte oder auch Gutachter in die Diskussion einsteigen, ob diese Windel offen oder geschlossen sei, muss diese Diskussion sofort abgebrochen werden. Die Begutachtungsrichtlinie (Seite 74) kennt weder offen noch geschlossen, weder Einlagen noch gelb, grün oder sonst etwas Ähnliches. In der Begutachtungsrichtlinie werden nur drei Möglichkeiten unterschieden:
.. .
Wechsel der Windel nach Wasser lassen
Wechsel der Windel nach Stuhlgang Wechsel kleiner Vorlagen Ich glaube nicht, dass man einem inkontinenten Pflegebedürftigen eine kleine Vorlage anzieht. Ich bin sicher, dieser Pflegebedürftige benötigt eine Windel. Auch wenn Ihnen, liebe Leser, dieses Wort nicht zusagt, es gibt nur Windeln und kleine Vorlagen. Etwas anderes sieht die Begutachtungsrichtlinie in ihrer jetzigen Fassung nicht vor.
oben geschilderten Arten geholfen wird. Nur das Essen reichen ist die vollständige Übernahme. Erst wenn ein Pflegebedürftiger selbstständig und ohne jede Anleitung, Beaufsichtigung und Unterstützung seine Mahlzeiten und Getränke einnimmt, darf die Frage nach der Hilfe verneint werden.
73. Fehler: Der Begriff nWindelwechsel« wird falsch verwendet Pflegekräfte und Fachleute werden skh schon eine ganze Weile darüber wundern, warum ich in meinen Ausführungen immer wieder das Wort »Windel« benutze. Dieses Wort ist in der Altenpflege relativ verpönt. Die Pflegekräfte nutzen den Begriff in ihrer Arbeit folglich nicht. Sie nutzen andere Begriffe wie Inkontinenzmaterial, Inkontinenzprodukte, Formvorlagen, Vorlagen, Einlagen etc. Manche nutzen gar die Herstellernamen und versehen diese mit der Größenangabe in Form der Farbmuster, also blau, gelb, lila, grün etc. Wer den Begriff »Windel« nicht nutzen möchte, muss sich nicht wundern, wenn statt der vier bis sechs Minuten für den Windelwechsel nach Wasserlassen, nur die ein bis zwei Minuten für eine Vorlage berechnet werden. Oder statt der sieben bis zehn Minuten für den Windelwechsel nach Stuhlgang nur die ein bis zwei Minuten für eine Vorlage.
74. Fehler:Der Begriff nlntimpflege« wird falsch verwendet Pflegebedürftige, die inkontinent sind, können dies in unterschiedlicher Art und Weise sein. Einige Pflegebedürftige merken den Harndrang, aber leider zu spät. Andere Pflegebedürftige hingegen verlieren unkontrolliert Urin oder Stuhlgang. Nach einem solchen Geschehen muss die Pflegeperson/-kraft reagieren und dem Pflegebedürftigen die Windel (siehe Fehler Nummer 73) wechseln und den Unterkörper, zumindest aber den Intimbereich, waschen. Dieses Waschen des Unterkörpers oder des Intimbereiches wird häufig als »Intimpflege« bezeichnet, doch dieses Wort ist hier falsch verwendet. Waschen findet mit Wasser statt und ist somit der Körperpflege zuzuordnen. Die Intimpflege ist Bestandteil der Ausscheidung und wird nicht gesondert berechnet. Alle Verrichtungen im Bereich der Ausscheidung beinhalten Intimhygiene und das Säubern des Umfeldes. Wie in der Begutachtungsrichtlinie, Seite 74, detailliert aufgeführt wird: »Wasserlassen (Intimhygiene, Reinigen der Toilette bzw. des Umfeldes): 2 bis 3 Min. Stuhlgang (Intimhygiene, Reinigen der Toilette bzw. des Umfeldes): 3 bis 6 Min.
.. .. .
Richtender Bekleidung:insgesamt2 Min. Wechseln von Windeln (Intimhygiene, Entsorgung) nach Wasserlassen: 4 bis 6 Min. Wechseln von Windeln (Intimhygiene, Entsorgung) nach Stuhlgang: 7 bis 10 Min.
Begrifflichkeiten 77. Fehler: Der Begriff »Teilkörperwäsche«
. .
..
Wechsel kleiner Vorlagen: 1 bis 2 Min. Beachte: Der im Rahmen eines Toilettentrainings erforderliche Windelwechsel ist von seinem zeitlichen Aufwand her in der Regel sehr viel geringer ausgeprägt als ein üblicher Windelwechsel, dem eine unkontrollierte und ungeregelte Harnblasenund Darmentleerung zugrunde liegt. Wechseln/Entleeren des Urinbeutels: 2 bis 3 Min. Wechseln/Entleeren des Stoma beutels: 3 bis 4 Min.
Somit ist klar, wenn nach dem Wasserlassen eine Intimhygiene bereits eingeschlossen ist, kann das nur das Säubern des Intimbereiches mit Toilettenpapier, Feuchttüchern und Ähnlichem gemeint sein. Sonst stünde es schließlich anders in der Begutachtungsrichtlinie. Wenn wir aber unter der Überschrift »Körperpflege« nachsehen, sehen wir, dass die Unterkörperwäsche eine separate Verrichtung ist. Gemäß Begutachtungsrichtlinie, Seite 47, fällt unter das Waschen auch das Waschen von Teilen des Körpers: »Das Waschen umfasst das Waschen des ganzen Körpers, aber auch von Teilbereichen des Körpers, hauptsächlich am Waschbecken bzw. im Bett mit einer Waschschüssel. Es gehören unter anderem zum Wasch vorgang: die Vor- und Nachbereitung sowie das Waschen des ganzen Körpers bzw. einzelner Körperteile und das Abtrocknen.«
75. Fehler: Der Begriff nWohnung« wird falsch verwendet Immer wieder kommt es vor, dass in Pflegeeinrichtungen jeden Tag und mehrfach das »Verlassen der Wohnung« in der Pflegedokumentation angegeben und abgezeichnet wird. Hiermit ist gemeint, dass der Pflegebedürftige einen Hilfebedarf hat, beispielsweise in den gemeinsamen Speiseraum oder aber in das Etagenbad zu gelangen. Auch wird angegeben, der Pflegebedürftige gehe zur Beschäftigungsgruppe, zu den Veranstaltungen und Festen. Im Prinzip ist es egal, wo der Pflegebedürftige innerhalb des Hauses hingeht. Es wird sich in einer Pflegeeinrichtung selten um ein Verlassen der Wohnung handeln. Denn die Wohnung ist in der Begutachtungsrichtlinie (Seite 11, letzter Satz) folgendermaßen definiert: »Eine >durchschnittliche häusliche Wohnsituation< beinhaltet:
... .
hat oder nicht. Wenn der Pflegebedürftige
wird falsch verwendet
sein angemietetes Zimmer oder Apparte-
ment verlässt, um in den Speiseraum zu gelangen, so ist das kein Hilfebedarf beim Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung (siehe auch Fehler Nummer 58) im Sinne der Richtlinie, sondern
es handelt
sich um ein Gehen zur Nahrungsaufnahme.
76. Fehler: Der Begriff ))Gehen« wird falsch verwendet Der Pflegebedürftige soll und/oder möchte in das Badezimmer, die Küche, den Speise-
raum oder auf die Toilette.Daskann er aber nicht allein,er ist nicht selbstständig,benötigt also Hilfe.DieserHilfebedarfkann mit verschiedenenArten geschehen, z. B. mit:
.. . . .
Unterstützung: Man reicht dem Pflegebedürftigen sein Hilfsmittel an. Anleitung: »Sie gehen jetzt durch die linke Tür« oder: »Dort vorn ist die Toilette.« Beaufsichtigung: Der Pflegebedürftige wird während des Gangs zur Toilette begleitet und nicht allein gelassen, weil er sonst wegläuft oder woanders hingeht. Teilweise Übernahme: Der Pflegebedürftige läuft mit seinem Gehwagen und die Pflegeperson/-kraft lenkt und leitet diesen Wagen. Vollständige Übernahme: Die Pflegekraft schiebt den Pflegebedürftigen mit dem Rollstuhl zur Toilette.
Der Begriff des Gehens wird in der praktischen Arbeit von Pflegepersonen/-kräften oft falsch eingesetzt: Statt eine der fünf oben genannten Hilfearten von Unterstützung bis vollständiger Übernahme zu verwenden, sprechen Pflegebedürftige nur von »Begleitung«. Nun kann man an einen Gutachter geraten, der diese »Begleitung« als Hilfebedarf anrechnet (fraglich ist als was, als A, B, U,TÜ oder VÜ). Eskann aber sein, dass der Gutachter keine Hilfe anrechnet, denn Begleitung ist keine definierte Hilfeart. Jeder von uns hat sicher zu Hause auch eine Begleitung für ins Kino, zum Italiener und anderes mehr. Das gleiche Missverständnis kommt auf, wenn der rollstuhlpflichtige Pflegebedürftige mit dem Rollstuhl ins Badezimmer geschoben wird und die Pflegeperson/-kraft gibt an, dies sei ein Transfer. Das Schieben des Rollstuhls ist dem Gehen zuzuordnen und findet mit der Hilfeart »vollständige Übernahme« statt (siehe auch Fehler Nummer 70).
Lage der Wohnung: 1. Etage/Kein Aufzug/nicht ebenerdig erreichbar Anzahl
der Räume je Wohnung:
vier (zwei Zimmer, Küche, Diele, Bad)
Personen je Haushalt: Zweipersonenhaushalt Ausstattung der Wohnung: Keine >behindertengerechte Ausstattung
Diese Definition ist also anzuwenden, wenn es darum geht, ob der Pflegebedürftige einen anrechenbaren Hilfebedarf beim Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung
77. Fehler: Der Begriff nTeilkörperwäsche« wird falsch verwendet Stellen Sie sich die folgende Szene im Badezimmer eines Pflegebedürftigen vor: Dem Pflegebedürftigen werden die Waschutensilien gerichtet, das Wasser eingelassen und er wird dann aufgefordert, sich das Gesicht zu waschen. Danach wird er aufgefordert, den einen, dann den anderen Arm und seinen Brustkorb zu waschen. Dieser Anleitung folgt der Pflegebedürftige auch. Die Pflegeperson/-kraft wäscht dann den Rücken und den Unterkörper. Um was handelt es sich, eine Teilkörper oder eine Ganzkörperwäsche?
Pflegedokumentation
79. Fehler: Der Leistungsnachweis
wird zur Ermittlung des Hilfebedarfs herangezogen
Es ist tatsächlich eine Ganzkörperwäsche, zwar unterteilt in Ober- und Unterkörper, aber dennoch ganz. Die Pflegeperson/-kraft war während der gesamten Verrichtung des Waschens anwesend, von Kopf bis Fuß. Sie hat zunächst bei Teilen des Oberkörpers angeleitet, dann ging sie über in die teilweise Übernahme und dann hat sie den Unterkörper vollständig übernommen.
tielle Erkrankung). An zweiter Stelle kann dann eine Erkrankung stehen, die den Kör-
Eine Teilkörperwäsche ist nur dann gegeben, wenn die Pflegeperson/-kraft nur bei einem Teil des Waschens dabei bleiben und helfen muss. Beispielsweise wäscht sich der Pflegebedürftige völlig selbstständig den vorderen Bereich des Oberkörpers, ruft dann die Pflegeperson/-kraft hinzu, um beispielsweise den Rücken zu waschen.
79. Fehler: Der Leistungsnachweis wird zur Ermittlung des Hilfebedarfs herangezogen
8 Pflegedokumentation 78. Fehler: Diagnosen werden nicht sortiert und gewichtet Im häuslichen Bereich schildern die an der Begutachtung beteiligten Pflegepersonen die Liste der medizinischen Diagnosen nach bestem Wissen und Gewissen. In den meisten Pflegeeinrichtungen (ambulant und stationär) werden die medizinischen Diagnosen im Stammblatt vermerkt. Die Liste der Diagnosen wird im Laufe der Zeit meist länger, wenn sie regelmäßig aktualisiert wird. Wenn nun der Gutachter zur Begutachtung kommt, fragt er nach den Diagnosen. Werden diese einfach nur aufgezählt oder wird dem Gutachter einfach das Stammblatt gezeigt, so findet keine Sortierung der Diagnosen statt. Die Frage des Gutachters zielt auf die im Gutachten erfragten »pflegebegründenden Diagnosen« ab. Diese pflegebegründenden Diagnosen sind im Gutachten einzutragen und zwar nach Wertigkeit. Es ist nur Platz für zwei pflegebegründende Diagnosen, die anderen Diagnosen sind als weniger wichtig und relevant anzusehen. Wenn nun ein Pflegebedürftiger sechs verschiedene Diagnosen hat, stellt sich die Frage, welche pflegebegründend sind und wer diese heraussortiert. Da die Pflegeperson/-kraft sich am besten mit dem Pflegebedürftigen und seiner Situation auskennt, sollte sie auch das Ranking der Diagnosen vornehmen und es nicht dem Gutachter oder dem Zufall überlassen. Denn das Gutachten geht nachher vom MDK zur Pflegekasse und dort wird die Pflegestufe vergeben. Zuvor macht der zuständige Sachbearbeiter noch eine so genannte »Plausibilitätsprüfung«. Dazu gehört auch, dass der Sachbearbeiter nachsieht, welche Diagnosen vorliegen und ob ein Mensch mit diesen Diagnosen überhaupt so einen hohen Hilfebedarf haben kann. Wenn nun der Pflegebedürftige sechs Diagnosen hat, so sollten jene beiden als pflegebegründend in den Vordergrund gestellt werden, die den Hilfebedarf in der Pflege auslösen. Das sind in der Regel Erkrankungen des Zentralnervensystems (z. B. demen-
per und die Bewegung erheblich einschränkt (z. B. Parkinson oder Schlaganfall mit Halbseitenlähmung).
In Pflegeeinrichtungen und im häuslichen Bereich, wenn für die Pflege ein Pflegedienst hinzuzogen wurde, zeigt sich immer wieder das gleiche Bild: Die Pflegekräfte müssen einen Leistungs- oder Durchführungsnachweis führen und die Gutachter fragen zuerst nach diesem Nachweis. Die Pflegekräfte legen den Nachweis vor und machen sich oft weder Gedanken um dieses Vorgehen noch fragen sie den Gutachter, wozu er diesen Nachweis denn benötigt. In einem Durchführungs- oder Leistungsnachweis stehen immer nur geleistete Tätigkeiten, alles andere würde die Einrichtung möglicherweise in Schwierigkeit bringen (siehe auch Fehler Nummer 83). Also findet man in diesen Nachweisen ausschließlich das, was die Pflegekräfte in den letzten Tagen, Wochen und Monaten geleistet haben. Es geht in der Begutachtung aber nicht um das, was die Pflege leistet. Es geht einzig und allein um den Pflegebedarf des Versicherten. In einem Leistungsnachweis steht aber kein Bedarf. Dort steht auch keine Beschreibung darüber, wie dem Pflegebedürftigen geholfen wurde: mit Unterstützung oder mit Anleitung. Und selbst wenn das darin stünde, es ist garantiert nicht vermerkt, weiche Besonderheiten es bei der Verrichtung zu beachten gibt, z. B. das Weglaufen (siehe Fehler Nummer 31 und 46). Im Nachweis ist auch nicht nachzulesen, welche erschwerenden Faktoren (siehe Fehler Nummer 17) hinzukommen, wie z. B. eine Kontraktur der Knie. Auch wird nicht zu lesen sein, ob es eine krankheitsbedingte spezielle Erschwernis gibt, wie ein Kompressionstrumpf (siehe Fehler Nummer 43 und 45) beim Ankleiden des Unterkörpers. Wenn nun der Leistungsnachweis wie eben angeführt wenig dienlich ist, den Pflegebedarf eines Pflegebedürftigen aufzuzeigen, macht es auch keinen Sinn, dem Gutachter diesen Nachweis als erstes vorzulegen. Nun werden sich viele Leser die Frage stellen, wie man das umgehen kann, denn schließlich fragt ein Gutachter oft nur danach. Eine Lösung kann sein, mit dem Gutachter über den Sinn eines Leistungsnachweises zu sprechen und ihm aufzuzeigen, dass die Individualität des Versicherten in einem Nachweis fehlt. Man kann aber auch die entsprechende Stelle in der Begutachtungsrichtlinie nennen, die da lautet: Seite 20, Punkt 3: »Die vorliegenden Befundberichte sind zu prüfen und auszuwerten. Es sind nur solche Fremdbefunde (möglichst mit Datum und Name des Untersuchers bzw. Berichterstatters) zu erfassen, die bedeutsame Angaben enthalten über:
82. Fehler: Der Pflegedokumentation
Pflegedokumentation
..
die pflegeverursachenden Funktionsstörungen sowie die Art und den Umfang des Pflegebedarfs. Hierzu können insbesondere Krankenhaus-, Rehabilitations- und Arztberichte (insbesondere des Hausarztes oder des behandelnden Facharztes) sowie Pflegedokumentationen und Berichte von Behindertenwerkstätten und Therapeuten gehören. Pflegeberichte sind ebenso zu berücksichtigen (eventuell Überleitungsberichte von ambulanten und stationären Pflegeeinrichtungen).« Diese Passage zeigt auf, dass nur die Dokumentation zu prüfen und auszuwerten ist, die Aussagen enthalten über Art und Umfang des Pflegebedarfs. Die Betonung soll hier auf dem Wort nur liegen. Der Pflegebedarf steht nun mal nur in einer Pflegeplanung und nicht in einem Leistungs- oder Durchführungsnachweis. Die Pflegeplanung sollte bei der Begutachtung bereits in Kopie vorgelegt werden, mit den Worten: »Die Planung haben wir für Sie kopiert, hier steht der Bedarf und die Besonderheiten. Sie können die Kopie gern für die Auswertung des Gutachtens mitnehmen.« Sollte der Gutachter nicht gewillt sein, diese Planung mitzunehmen, so sollte man sie an die MDK-Geschäftstelle und die Pflegekasse schicken. Denn die Planung ist möglicherweise nachher ein wichtiger Beweis, wenn ein Widerspruch erforderlich wird.
80. Fehler: Die Pflegedokumentation
wird nicht angeschaut
Immer noch und immer wieder gibt es Gutachter, die sich die Pflegedokumentation noch nicht einmal anschauen. Sie kommen zur Begutachtung, sehen sich den Pflegebedürftigen kurz an und sprechen mit den beteiligten Pflegepersonen/-kräften. Warum die Gutachter nicht in die Dokumentation sehen? Ich weiß es nicht genau. Wie dem auch sei, die beteiligten Pflegepersonen/-kräfte sollten das nicht länger so hinnehmen. Wie bereits unter Fehler Nummer 78 geschildert, ist die Pflegedokumentation wesentlicher Bestandteil der Begutachtung. Sie muss, gemäß der Begutachtungsrichtlinie, Seite 20 Punkt 3, geprüft und ausgew~rtet werden (siehe auch Fehler Nummer 79). Wie will ein Gutachter dieser Verpflichtung der Auswertung und Prüfung der Fremdbefunde nachkommen, wenn er noch nicht einmal in die Pflegedokumentation hineinschaut? Die Pflegeperson/-kraft sollte, wie unter Fehler Nummer 78 genannt, die Pflegeplanung bei der Begutachtung bereits in Kopie vorlegen. Denn die Planung ist bei einem Widerspruch möglicherweise ein wichtiger Beweis.
wird nicht geglaubt
81. Fehler: Die Pflegeplanung wird nicht gewürdigt Wie bei den vorangegangenen Fehlern bereits geschildert, gibt es Gutachter, die in die pflegedokumentation nicht hineinschauen. Es gibt Gutachter, die die Leistungsnachweise eingehend prüfen. Aber es gibt (wenn man den Schilderungen der Pflegekräfte folgt) kaum einen Gutachter, der die Pflegeplanung liest, diese überprüft und würdigt. Das muss sich ändern. Die Pflege person/-kraft sollte, wie unter Fehler Nummer 78 genannt, die Pflegeplanung bei der Begutachtung bereits in Kopie vorlegen. Denn die Planung ist möglicherweise nachher ein wichtiger Beweis, wenn ein Widerspruch erforderlich wird. Nur in der Pflegeplanung steht der Pflegebedarf des Versicherten in seiner individuellen Versorgungssituation, mit all seinen Besonderheiten, den Erschwernisfaktoren und krankheitsbedingten Pflegemaßnahmen.
82. Fehler: Der Pflegedokumentation
wird nicht geglaubt
Einige Gutachter lesen nicht in der Dokumentation. Einige sagen den Pflegepersonen/kräften auch, was sie von der Dokumentation halten. Sie glauben den Schilderungen und Beschreibungen in der Pflegedokumentation nicht. Wenn nun, wie unter Fehler Nummer 34 beschrieben, die Pflegeperson/-kraft den Pflegebedürftigen für den Gutachter besonders präpariert hat, kommt der Gutachter evtl. zu dem Schluss, hier geht etwas nicht mit rechten Dingen zu. Wenn man ihm schildert, der Pflegebedürftige würde sich mehrfach am Tag Kleidungsstücke in mehreren Schichten anziehen, dann erwartet er diese übliche Handlung auch bei der Begutachtung anzutreffen. Setzt man ihm nun den ordentlich gekleideten Pflegebedürftigen vor, so kommt es evtl. zu Fehleinschätzungen. Dennoch muss man den Gutachter darauf hinweisen, dass die Dokumentation eine Verpflichtung für jede Pflegeeinrichtung (ambulant, teil- und vollstationär) ist. Zudem muss man darauf hinweisen, dass eine Dokumentation kein Märchenbuch ist, sondern sie wahrheitsgemäß geführt wird. Im Notfall muss man den Gutachter damit konfrontieren und ihn fragen, wessen er die Pflegeeinrichtung nun beschuldigt, einer Urkundenfälschung, einer schriftlichen Falschaussage oder welchem Delikt (siehe auch Fehler Nummer 83) auch immer. Ich bin sicher, die Aussage: »In der Dokumentation wird so manches geschrieben«, wird so schnell nicht wiederholt werden.
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i-270 Täuschung im Rechtsverkehr bei Datenverarbeitung Der Täuschung im Rechtsverkehr steht die fälschliche Beeinflussung einer Datenverarbeitung im Rechtsverkehr gleich.
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I
111
83. Fehler: Die Pflegedokumentation wird nicht ordnungsgemäß geführt Das Führen der Pflegedokumentation ist für alle Pflegeeinrichtungen verpflichtend, Dennoch nehmen es manche Pflegekräfte mit dem ordnungsgemäßen Führen dieser Papiere nicht ganz so genau. Sie schreiben kreuz und quer, sie erheben Daten später, sie füllen Lücken nach Belieben im Nachhinein aus, sie ergänzen Daten im Nachhinein, ohne dies zu deklarieren, sie biegen sich ihre Einträge zurecht etc. All dies geschieht sicher nur äußerst selten mit vorausschauender Pflichtverletzung oder gar bewusst, um jemandem zu schaden. Aber auch unbewusste Zuwiderhandlungen sind Zuwiderhandlungen. Wer ein Dokument schreibt, hat dies auch ordnungsgemäß, nach den Grundsätzen der Dokumentationswahrheit und -klarheit zu tun. Ansonsten drohen mitunter drastische Strafen. Die folgenden Auszüge sind den §§ 267, 268, 269, 270, 271 StGB (Strafgesetzbuch) entnommen. »~ 267 Urkundenfälschung (1) Wer zur Täuschung im Rechtsverkehr eine unechte Urkunde herstellt, eine echte Urkunde verfälscht oder eine unechte oder verfälschte Urkunde gebraucht, wird mit Freiheitsstrafe bis zu drei Jahren oder mit Geldstrafe bestraft. (2) Der Versuch ist strafbar (3) In besonders schweren Fällen ist die Strafe Freiheitsstrafe nicht unter einem Jahr ~ 268 Fälschung technischer Aufzeichnungen (1) Wer zur Täuschung im Rechtsverkehr a. Eine unechte technische Aufzeichnung herstellt oder eine technische Aufzeichnung verfälscht oder b. unechte oder verfälschte technische Aufzeichnung gebraucht, wird mit Freiheitsstrafe bis zu fünf Jahren oder mit Geldstrafe bestraft. e. Der Versuch ist strafbar. &269 Fälschung beweiserheblicher Daten (1) Wer zur Täuschung im Rechtsverkehr beweiserhebliche Daten so speichert oder verändert, dass bei ihrer Wahrnehmung eine unechte oder verfälschte Urkunde vorliegen würde, oder derart gespeicherte oder veränderte Daten gebraucht, wird mit Freiheitsstrafe bis zu fünf Jahren oder mit Geldstrafe bestraft. (2) Der Versuchist strafbar
§,271 Mittelbare Falschbeurkundung (1) Wer bewirkt, dass Erklärungen, Verhandlungen oder Tatsachen, welche für Rechte oder Rechtsverhältnisse von Erheblichkeit sind, in öffentlichen Urkunden, Büchern, Dateien oder Registern als abgegeben oder geschehen beurkundet oder gespeichert werden, während sie überhaupt nicht oder in anderer Weise oder von einer Person in einer ihr nicht zustehenden Eigenschaft oder von einer anderen Person abgegeben oder geschehen sind, wird mit Freiheitsstrafe bis zu einem Jahr oder Geldstrafe bestraft.
9 Das Gutachten 84. Fehler: Annahme, jeder habe ein Recht auf das Gutachten Viele Pflegeeinrichtungen schildern mir, dass sie immer das Gutachten einfordern und es häufig auch bekommen. Sie gehen davon aus, dass sie als beteiligte Leistungserbringer auch das Recht haben, dieses Gutachten zu bekommen. Ein ähnliches Phänomen zeigt sich in der häuslichen Pflege. Dort fordern häufig Angehörige, die nicht Pflegepersonen im Sinne des Gesetzes sind (siehe Fehler Nummer 97), Unterlagen und auch das Gutachten bei der Pflegekasse an. Beide, Pflegeeinrichtung und Angehörige, haben kein Recht auf das Gutachten. Auch wenn sie während der Begutachtung zur Auskunft über bestimmte Sachverhalte dabei sind, die gesetzliche Regelung darüber, wer einen Antrag stellen darf, ist klar. Ein Recht auf Einsichtnahme ergibt sich aus dem Versicherungsgesetz (VersVG)§ 11 a Abs. 4 und aus dem SGBX § 25 Abs.1 (siehe auch Fehler Nummer 10). Gemäß der vorgenannten Paragrafen hat der Versicherte das Recht auf Einsichtnahme in sein Gutachten. Sollte er eine andere Person bevollmächtigen, so ist diese Person berechtigt, im Auftrag des Versicherten Einsicht in die Akten zu nehmen. Ohne eine Vollmacht oder gesetzliche Regelung der Vertretung des Versicherten, gibt es keine Möglichkeit der Akteneinsicht. Verlangt der Versicherte oder sein Bevollmächtigter oder Betreuer die Einsichtnahme, so ist die Pflegekasse nicht berechtigt, die Einsichtnahme zu verweigern. Sie hat jedoch die Möglichkeit, die geforderte Kopie in Rechnung zu stellen (siehe auch Fehler Nummer 10).
11
I/li
Das Gutachten
88. Fehler: Heilmittel sind bei der Einstufung kein Thema
I:
11
IIlil, I
85. Fehler: Annahme, man könne sich einfach als Pflegeperson eintragen lassen
87. Fehler: Hilfsmittel sind bei der Einstufung kein Thema
Im häuslichen Bereich sind oftmals mehrere Personen für einen Pflegebedürftigen tätig. Ihre Tätigkeiten sind von unterschiedlicher Qualität und Intensität und reichen von einmal pro Woche Hilfe beim Duschen, über alle 14 Tage Haare waschen, bis mehrfach am Tag auf die Toilette bringen und Essen reichen. Oftmals wird hierbei nicht unterschieden, wer die Pflegeperson ist. Im Gegenteil, es möchten sich oft Personen eintragen lassen, die kaum pflegerisch handeln. Sie sind allein
Wenn ein Pflegebedürftiger zur Begutachtung aufgesucht wird, hat er evtl. schon ein Hilfsmittel. Aber ob dieses Hilfsmittel adäquat ist, ob es ausreicht oder erneuert werden muss, wird bei der Begutachtung meist nicht besprochen. Die Pflegeperson/-kraft kommt selten auf die Idee, den Gutachter nach einem Hilfsmittel zu fragen. Schließlich geht man davon aus, dass der Gutachter allein zur Einstufung hier ist. Die Gutachter selbst fragen zwar immer nach den vorhandenen
Hilfsmitteln, evtl. auch
für den hauswirtschaftlichen Bereich, das Einkaufen, Kochen und Putzen zuständig. Wer als Pflegeperson anerkannt werden und damit in den Genuss der sozialen Sicherung nach § 44 SGBXI kommen möchte, muss bestimmte Kriterien erfüllen. Diese sind
dem Pflegebedürftigen raten ist.
gesetzlich geregelt (siehe Fehler Nummer 97) und die pflegerischen Tätigkeiten im Gutachten auf Seite 2 vom Gutachter aufzulisten.
In der Begutachtungsrichtlinie und dem dazugehörigen Formulargutachten wird unter Punkt 7 und in der Begutachtungsrichtlinie, Seite 60, nach Empfehlungen an die Pfle-
sind
Dort wird eingetragen, welche Personen wie viele Stunden Pflege pro Woche leisten. Diese Pflegepersonen müssen mehr als 14 Stunden Pflege pro Woche leisten. Bei mehr als 21 Stunden und mehr als 28 Stunden wirkt sich das auf die Sozialleistungen hier in der Beitragszahlung zur Rentenversicherung aus. Wenn mehrere Personen den Pflegebedürftigen
und
versorgen und pflegen, so sollten diese
schauen, wer mehr als 14 Stunden Pflegezeit pro Woche aufbringt und somit als Pflegeperson mit allen Vorteilen im Gutachten eingetragen wird. Wer im Gutachten eingetragen wird, ist automatisch bei der Pflegekasse gemeldet und diese regelt alles Weitere.
86. Fehler: Pflegebegründende festgelegt
Diagnosen werden vom Gutachter
noch, wie diese eingesetzt werden. Doch kaum ein Gutachter fragt aktiv danach, ob noch ein weiteres, ein neueres oder anderes Hilfsmittel anzu-
gekasse gefragt: »7. Empfehlungen an die Pflegekasse/individueller Pflegeplan Diese Empfehlungen gründen sich auf die im Gutachten dokumentierten insbesondere
Erhebungen,
zur Versorgungssituation und zu den Fähigkeiten in Bezug auf die Aktivitäten des täglichen Lebens (ATL). Hier sind nur
..
zu den funktionellen
über die derzeitige
..
Einschränkungen,
Versorgungssituation
hinausgehend
Vorschläge für Maßnahmen zur Prävention und zur Rehabilitation, Empfehlungen zu notwendigen Hilfsmitteln (§ 335GB V), Pflegehilfsmitteln und technischen Hilfen (§ 405GB XI), Vorschläge zur Verbesserung des individuellen Wohn um feldes (§ 40 Abs. 45GB XI), Vorschläge
über Art und Umfang
der im Bereich der pflegerischen
Leistungen
im
Einzelfall erforderlichen Hilfen zu dokumentieren.«
Im Gutachten fragt der Gutachter auf Seite 5 in Punkt 4, welche medizinischen Diag-
Wenn bei der Begutachtung nach diesen Hilfsmitteln nicht gefragt wird bzw. der Gut-
nosen vorliegen. Der Gutachter entscheidet somit möglicherweise allein über die pflegebegründenden Diagnosen. Diese greifen wesentlich in das Prozedere der Einstufung ein (siehe Fehler Nummer 78).
achter keine Empfehlung abgibt, so hat es der Versichertespäter schwer,ein Hilfsmittel zu erhalten. Denn die Kassenwundern sich zu Recht, wenn der Gutachter beispielsweiseim Juli feststellt, dasskeine Hilfsmittel zu empfehlen sind und die Kasseim August ein Rezeptzur Anforderung eines Hilfsmittels erhält. Esist daher sehr wichtig, dassdie an der Begutachtung beteiligte Pflegeperson/-kraft den Gutachterdirekt nacheiner Empfehlungfragt, sofern ein Hilfsmittel erforderlich ist.
Die pflegebegründende
Diagnose ist ursächlich für den Pflegebedarf.
Wenn ein Pfle-
gebedürftiger einen Diabetes mellitus hat, so ist dieser sicher nicht pflegebegründend. Denn dass ein Mensch Hilfe benötigt beim Waschen, Ausscheiden, Essen und der Mobilität, lässt sich durch die Krankheit Diabetes nicht erklären. Anders sieht es da bei einer Multiinfarktdemenz gen (zumindest wenn erheblich ausgeprägt) täglichen Lebens.
aus. Menschen mit diesen Erkrankunbenötigen
Hilfe in allen Bereichen des
Somit wird klar, dass die medizinischen Diagnosen von den an der Begutachtung beteiligten Pflegepersonen/-kräften zuvor sortiert und gewertet werden müssen (siehe auch Fehler Nummer 78). Diese Diagnosen sind dann im Gutachten festzuhalten.
88. Fehler: Heilmittel sind bei der Einstufung kein Thema Heilmittel wie Physiotherapie, Ergotherapie oder auch Logopädie sind insbesondere in der Altenpflege eher rar. Das hat sicher viele Ursachen, muss aber nicht so hingenommen werden.
Sonstiges
91. Fehler: Nur wenige Minuten entscheiden über eine Stufe
muss der Gutachter (siehe Fehler Nummer 87) den Empfeh-
Bei jeder Begutachtung
lungsteil an die Kasse ausfüllen. Er muss eine Antwort geben auf die Frage, ob Heilmittel zu empfehlen sind. Die Gutachter wissen mitunter nicht immer im Detail, was für den Pflegebedürftigen teil relativ rasch hinweg.
Jeder Pflegebedürftige, benötigt
kann sich die Richtlinie auf der Homepage des MDS
(Medizinischer Dienst der Spitzenverbände) direkt runterladen, www.mds-ev.de
die Adresse lautet:
gut sein könnte. Oder sie gehen über diesen Empfehlungs-
Diesen Umstand, dass nämlich der Empfehlungsteil jede Pflegeperson/-kraft benötigt.
Wer über das Internet verfügt,
ausgefüllt werden muss, sollte sich
zu Nutze machen, sofern der Pflegebedürftige
90. Fehler: Der Gutachter äußert sich zur Pflegestufe
ein Heilmittel Der Gutachter kommt einige Zeit nach der Antragsteilung
der eine Einschränkung am Bewegungs- und Stützapparat hat,
evtl. eine Krankengymnastik.
Wenn ein Pflegebedürftiger
noch keine Ein-
ins Haus. Die Pflegeperson/-
kraft ist nach dieser (manchmal langen) Zeit natürlich gespannt, wie die Einstufung ausfällt. Deshalb wird der Gutachter am Ende einer Begutachtung gefragt, zu wei-
schränkung, aber Beschwerden hat, gilt dies im besonderen Maße, denn vorbeugen ist besser als heilen.
chem Ergebnis er gekommen sei und welche Pflegestufe nun zu erwarten sei. Der Gutachter seinerseits möchte den Erwartungen Rechnung tragen und eröffnet
Oder denken wir an Pflegebedürftige,
häufig an Ort und Stelle, welche Pflegestufe zu erwarten ist. Es ist natürlich nachvollziehbar, dass die Beteiligten ein großes Interesse am Begutach-
die nach einem Schlaganfall im Sprachsystem
Schwierigkeiten haben, sich nicht oder schlecht ausdrücken können oder aufgrund des Apoplex unter Schluckbeschwerden leiden. Hier ist eine Logopädie von wesentlicher Bedeutung. Es ist daher sehr wichtig, dass die an der Begutachtung beteiligte
Pflegeperson/-kraft
den Gutachter direkt nach einer Empfehlung fragt, sofern ein Heilmittel derlich ist.
auch erfor-
tungsergebnis haben. Jedoch ist hier klarzustellen, dass der Gutachter die Pflegestufe nicht festlegt und sie deshalb auch nicht preisgeben kann. Die Pflegestufe kann nur von der Pflegekasse per Bescheid erlassen werden. Der Sachbearbeiter der Pflegekasse erhält das Gutachten vom MDK, prüft seinerseits die erhobenen Daten anhand einer Plausibilitätsprüfung und kommt so zu einem Ergebnis in Bezug auf die Pflegestufe.
Die Pflegekasse kann bei Missverständnissen oder nicht
plausiblen Erklärungen das Gutachten hinterfragen oder es an den MDK zurückschicken, mit der Bitte um erneute Prüfung. Die vom Gutachter ermittelten Ergebnisse und
10 Sonstiges
Empfehlungen sind für die Kasse keineswegs verbindlich. Der Gutachter kann bei der Begutachtung lediglich die Pflegeminuten mitteilen, die er
89. Fehler: Annahme, die Begutachtungsrichtlinie
sei nicht erhältlich
gerade ermittelt
hat und die er als Empfehlung an die Pflegekasse weiterreicht.
Die
Kasse legt die Stufe und Leistung fest, so steht es auch auf Seite 54, Punkt 6 in der BegutAuch fast elf Jahre nach Einführung
der Pflegeversicherung begegnet mir in meiner
achtungsrichtlinie: »Die Festlegung des Leistungsbeginns ist Aufgabe der pflegekasse.«
Praxis noch oft Unwissenheit um das Thema Einstufung und Pflegeversicherung. Das ist bei den Laienpflegern nicht verwunderlich, woher sollen sie die wesentlichen Informationen erhalten, wenn sie sich nicht selbst darum kümmern? Aber in der professionellen Pflege wundert mich das mitunter schon. Ich höre von Pflegekräften,
91. Fehler: Nur wenige Minuten entscheiden über eine Stufe
dass sie nicht
wüssten, ob und wie man an die Begutachtungsrichtlinie herankommt. Tatsache ist, jeder Bürger hat das Recht auf eine Begutachtungsrichtlinie. Diese bekommt man per Post, indem man einen mit 1.44 € frankierten DIN A-5-Rückum-
streng gehandhabt würde, dass der Gutachter zwar nett war, man an der Situation aber nichts ändern konnte. Der Gutachter kam zu dem Schluss, dass nur wenige Minu-
schlag an folgende Adresse schickt: MDS
ten für die gewünschte Pflegestufe fehlten. Hier gilt es, zwei Dinge zu beachten: Zum einen, dass es nun mal Pflegeminuten gibt,
Lützowstraße 53
die zur Erreichung einer Pflegestufe erforderlich sind. Das heißt, wer der Pflegestufe 1 zugeordnet werden möchte, muss nun einmal einen Pflegebedarf von mehr als 45 Minuten haben, nicht 40 und nicht 43 Minuten.
45141 Essen Es kann passieren, dass die Begutachtungsrichtlinie vergriffen ist. Das ist sie manchmal wochenlang. Hier sollte man unermüdlich immer wieder anfragen.
Immer wieder
höre ich von Pflegepersonen/-kräften,
dass die Pflegeversicherung
Zum anderen gilt auch zu beachten, dass bei der Begutachtung viele Kleinigkeiten nicht benannt werden und somit oftmals vergessen und nicht berechnet werden kön-
Sonstiges
94. Fehler:
Annahme.
ein Rollstuhlfahrer
müsse mindestens
in Stufe
I eingestuft
werden
nen. Nehmen wir hier als Beispiel das Händewaschen. Nach jeder Ausscheidung und vor jeder Nahrungsaufnahme ist das Händewaschen üblich. Benötigt nun ein Pflegebedürftiger Hilfe beim Händewaschen, kommt schnell acht bis zehn Mal Händewa-
93. Fehler: Annahme, ein Katheter verhindere die Stufe 111
schen mit je einer Minute zusammen.
noch vor zehn Jahren, lässt sich aber auch heute noch nicht immer vermeiden. Ob nun als transuretal (durch die Harnröhre) oder als subrapubischer (durch die Bauchdecke)
Man muss bei einer bevorstehenden Checkliste ausgefüllt
Begutachtung
immer bereits im Vorfeld eine
haben, beispielsweise wie die unter Fehler Nummer 2 aufge-
zeigte. Wer dort den Hilfebedarf in allen Verrichtungen und mit allen Hilfearten und Häufigkeiten dargestellt hat, der muss sich nicht ärgern, wenn dann immer noch wenige Minuten für die gewünschte Stufe fehlen. Denn die Kriterien für die Pflegestufen sind in § 15 im SGB XI nun einmal klar geregelt.
92. Fehler: Annahme,
Der Blasenverweilkatheter wird zwar nicht mehr so häufig gelegt wie beispielsweise
Katheter. Menschen, die einen Katheter haben, müssen natürlich weniger
häufig die Toilette
aufsuchen, als Menschen ohne Katheter. Auch wenn ein Toilettengang tentraining durchgeführt
oder ein Toilet-
(siehe auch Fehler Nummer 26, 49 und 54) sicher fünf bis acht Mal pro Tag werden und der Katheterbeutel
im Gegenzug nur zwei- bis dreimal
geleert werden muss, bedeutet das noch lange nicht, dass Menschen mit Blasenkatheter nicht in die Pflegestufe 111eingestuft werden können. Natürlich fehlen bei dem Punkt Ausscheidung erhebliche Minuten, wenn ein Pflegebedürftiger keine Windel
Sondenernährung verhindere die Stufe 111
trägt und keine Toilette aufsuchen muss. Pflegebedürftige, stuft werden.
die per Sondenkost ernährt werden, können nicht in Stufe 111 einge-
Diese und ähnliche Aussagen höre ich immer wieder. Entweder, weil
Pflegepersonen/-kräfte sie es gehört haben. Natürlich
selbst davon ausgehen, dass dies so sein muss oder aber, weil
ist der Hilfebedarf
eines Pflegebedürftigen,
der per Sonde ernährt wird,
geringer, als der Hilfebedarf bei einer oralen (über den Mund) Nahrungsaufnahme.
Für
Aber wenn ein Pflegebedürftiger
alle Kriterien (siehe Fehler Nummer 92) erfüllt, die
gesetzlich definiert sind, so muss er auch mit einem Katheter in Pflegestufe 1I1eingestuft werden. Esgibt kein »Ausschlusskriterium Katheter«, wenn nämlich andere Bereiche außerhalb der Ausscheidung so aufwändig sind, dass der Pflegebedarf, zum Beispiel bei der Ernährung, Körperpflege Kriterien für die Stufe 1I1erfüllt sind.
oder der Mobilität
so hoch sind, dass die
die Sondenkost werden gemäß Begutachtungsrichtlinie 15 bis 20 Minuten pro Tag pauschal als Zeitkorridor angegeben, während für jede einzelne Nahrungsaufnahme einer Hauptmahlzeit
bereits diese 15 bis 20 Minuten in Ansatz gebracht werden. Das bedeu-
tet aber keineswegs, dass ein Pflegebedürftiger, der mit einer Sonde ernährt wird, nicht die erforderlichen 240 Pflegeminuten und die definierten Kriterien erfüllen kann.
94. Fehler: Annahme, ein Rollstuhlfahrer müsse mindestens in Stufe I eingestuft werden
Die Pflegestufen sind in § 15 im SGB XI klar geregelt. Der Paragraf lautet wie folgt:
Immer wieder erlebe ich Situationen,
»Pflegebedürftige der Pflegestufe 111(Schwerstpflegebedürftige)
Unverständnis zeigen, wenn ein Mensch, der im Rollstuhl sitzt, nicht wenigstens in die
sind Personen,
die bei
der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität täglich rund um die Uhr, auch nachts, der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. Der Zeitaufwand, den ein Familienangehöriger
oder eine andere
nicht als Pflegekraft
ausgebildete Pflegeperson für die erforderlichen Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt, muss wöchentlich im Tagesdurchschnitt in der Pflegestufe 111mindestens fünf Stunden betragen; hierbei müssen auf die Grundpflege mindestens vier Stunden entfallen«. Es gibt außer diesen Kriterien keine weiteren. Also gibt es auch keinen Grund, warum ein Mensch mit einer PEG oder Sondenernährung nicht in Pflegestufe 111eingestuft werden sollte, wenn er die gesetzliche Definition erfüllt. Wenn nämlich andere Bereiche außerhalb der Ernährung so aufwändig sind, dass der Pflegebedarf, z. B. bei der Blasen- und Darmentleerung oder der Mobilität (z. B. auch zweite Pflegekraft erforderlich) so hoch sind, dass die oben genannten Kriterien für die Stufe 111 erfüllt sind.
Pflegestufe I eingruppiert
in denen die Pflegepersonen/-kräfte
völliges
wird. Schließlich könne dieser Mensch nicht oder nur einge-
schränkt gehen und auch die Stehfähigkeit sei begrenzt. Ein Mensch der im Rollstuhl sitzt, ist aber möglicherweise mobil. Er kann sich im Rollstuhl selbstständig fortbewegen, innerhalb und möglicherweise außerhalb der Wohnung. Wer sich allein fortbewegen kann, hat keinen Hilfebedarf beim Gehen. Er kann allein zum Essenfahren, allein auf die Toilette, zur Waschgelegenheit und auch außerhalb der Grundpflege
ist dieser Mensch selbstständig mobil. Nur wenn ein Mensch
beim Gehen Hilfe benötigt, ist das anrechenbar, aber nicht, wenn er beim Gehen irgendwelche Schwierigkeiten hat. Insofern ist klar: Wenn ein Mensch sich im Rollstuhl allein fortbewegen kann, benötigt er keine Hilfe und es ist auch kein Bedarf beim Gehen anzuerkennen. Wenn diese Person die weiteren
Kriterien für die Stufe I nicht erfüllt, wird sie auch nicht eingestuft
werden können. Die Kriterien für Stufe I gemäß § 15 SGB XI lauten:
Sonstiges
96. Fehler: Annahme. es gäbe unterschiedliche
»Pflegebedürftige der Pflegestufe I (erheblich Pflegebedürftige) sind Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität für wenigstens zwei Verrichtungen aus einem oder mehreren Bereichen mindestens einmal täglich der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. Der Zeitaufwand, den ein Familienangehöriger oder eine andere nicht als Pflegekraft ausgebildete Pflegeperson für die erforderlichen Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt, muss im Tagesdurchschnitt in der Pflegestufe I mindestens 90 Minuten betragen; hierbei müssen auf die Grundpflege mehr als 45 Minuten entfallen. Wer diese Kriterien nicht erfüllt, kann auch der Stufe I nicht zugeordnet werden. Eine Rollstuhlpflicht allein genügt jedenfalls nicht.
Zusätzlich
muss ständige
Hilfe bei der hauswirtschaftlichen
gäbe es nur für Menschen
Zustand befinden, sind sehr häufig in allen Bereichen des Lebens auf fremde Hilfe angewiesen. Diese nahezu absolute Hilflosigkeit einiger Pflegebedürftiger verleitet die
kannt werden können. Genau so wenig, wie es Krankheitsbilder
lautet per gesetzlicher Definition wie folgt: »Der Ptlegeaufwand
kann sich aufgrund der individuellen Situation des Pflegebedürftigen lich hoch bzw. intensiv darstellen, wenn die täglich durchzuführenden men das übliche
Maß der Grundversorgung
dürftigkeits-Richtlinien Das ist der Fall, wenn
.
qualitativ
als außerordentPflegemaßnah-
im Sinne von Ziffer 4.1.3 der Pflegebe-
und quantitativ
weit übersteigen.
die Grundpflege für den Pflegebedürftigen auch des Nachts nur von mehreren Ptlegekräften gemeinsam (zeitgleich) erbracht werden kann oder Hilfe bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität mindestens 7 Stunden täglich, davon wenigstens 2 Stunden in der Nacht, erforderlich ist. Das zeitgleiche Erbringen der Grundpflege des Nachts durch mehrere Pflegekräfte ist so zu verstehen, dass wenigstens bei einer Verrichtung tagsüber und des nachts neben einer professionellen mindestens eine weitere Pflegekraft, die nicht bei einem Pflegedienst beschäftigt sein muss (z. B. Angehörige), tätig werden muss. Durch diese Festlegung soll erreicht werden, dass nicht mehrere Pflegekräfte eines Pflegedienstes (§ 71 SGB XI) hier tätig werden müssen.
.
I:J~I
gibt, die einen Aus-
schluss bedeuten können. Jeder Pflegebedürftige, der mehr als 420 Minuten Grundpflegebedarf pro Tag hat und davon zwei Stunden oder die Hilfe von wenigstens zwei Personen in der Nacht benötigt,
ist als Härtefall anzuerkennen.
Das kann ein krankes
und dazu noch hyperaktives »Schreikind« ebenso sein, wie ein Pflegebedürftiger mit dementieller Erkrankung. Aber natürlich auch ein Mensch in Phase F,dem so genannten Wachkoma. Wobei gerade die letzte Gruppe der Pflegebedürftigen
sehr häufig künstlich ernährt
besitzt. Diese bei den Versorgungssituationen
»Katheter« und »Sonde« ersparen natürlich viele Pflegeminuten bei dem Toilettengang (siehe auch Fehler Nummer 26 und 93) und der Ernährung (siehe auch Fehler durch die individuelle Situation mit mehreren Erschwernisfaktoren, krankheitsbedingten Pflegemaßnahmen sowie durch den Bedarf an zwei oder gar drei Pflegepersonen/kräften so hoch sein, dass die Zuordnung zum Härtefall möglich und nötig ist.
oftmals zu der Annahme, dass dies die Kriterien wären, um als
Härtefall gemäß Prüfung, ob und inwieweit ein außergewöhnlich hoher Pflegeaufwand vorliegt (§ 36 Abs. 4 SGBXI, § 43 Abs. 3 SGBXI; vgl. Härtefallrichtlinien nach § 17 Abs. 1 Satz 3 SGB XI), anerkannt zu werden. Die Härtefallregelung
erforderlich
Nummer 59 und 92). Dennoch kann der Pflegebedarf auch mit Katheter und Sonde
Pflegebedürftige, die sichim Wach koma (Phase F) oder dem so genannten vegetativen
Pflegepersonen/-kräfte
Versorgung
sein. Es ist zu dokumentieren, wie hoch der durch die Grundpflege entstehende geschätzte Zeitaufwand ist.« Somit ist klar, es gibt keine bestimmten Krankheitsbilder, die nur als Härtefall aner-
wird und einen Blasenverweilkatheter
95. Fehler: Annahme, eine Härtefallregelung im Wach koma
Regelungen beim MDK
96. Fehler:Annahme, es gäbe unterschiedliche Regelungen beim MDK In jedem Bundesland und sogar in jedem Gebiet oder jeder Stadt höre ich von Teilnehmern meiner Seminare oder von Pflegepersonen/-kräften bei Begutachtungen, dass der MDK Mitarbeiter das aber ganz anders gesagt habe. Nun, ich kann nicht wissen, was der einzelne MDK-Gutachter bei der Einstufung gesagt hat. Manches mag auch auf Missverständnissen zwischen den Beteiligten beruhen. Aber es ist mir auch schon selbst passiert, dass ich MDK-Gutachter getroffen habe, die eine Stelle in der Begutachtungsrichtlinie
einfach frei interpretiert
44). Natürlich lässt die Begutachtungsrichtlinie
haben (siehe z. B. Fehler Nummer
an einigen Stellen auch Interpretatio-
nen zu oder ist an bestimmten Punkten nicht eindeutig. Das führt aber nicht zwangsläufig dazu, dass der MDK seine eigenen Spielregeln im Bundesland, dem Gebiet oder der Stadt aufstellt. Es empfiehlt sich daher dringend, immer in der Begutachtungsrichtlinie wo welche Aussage zum fraglichem
nachzulesen,
Punkt steht. Darüber hinaus kann man den Gut-
achter fragen, wo das, was er gerade gesagt hat, denn schriftlich niedergelegt ist. Immer dann, wenn jemand sagt: »Bei uns ist das anders«, muss man darauf hinweisen, dass das Prozedere zur Einstufung in Deutschland gleich ist, von Flensburg bis Passau, von Dresden bis Saarbrücken.
11" I 1,
Sonstiges
98. Fehler: Pflegebedürftige
erwarten
umfassende Service leistungen
11,
" III
P
I'
Es gibt nur ein SGBXI für alle und nur eine Begutachtungsrichtlinie
für alle, ambulant
wie teil- und vollstationär, professionell Pflegende wie auch Laienpfleger. Was nicht geschrieben steht, ist immer in zwei Richtungen interpretierbar auch beidseits anfechtbar.
und somit
So trifft,
ambulant wie stationär, die hohe Erwartungshaltung
oder deren Vertreter, auf den Anspruch der Pflegekräfte, durchzuführen.
der Pflegebedürftigen
eine aktivierende
Pflege
Die professionell, also gegen Entgelt Pflegenden, haben den gesetzlichen Auftrag, aktivierend zu pflegen. Sie sollen die vorhandenen Ressourcen erhalten und verloren
97. Fehler:Jeder der pflegt, nennt sich Pflegeperson
gegangene Fähigkeit sofern möglich auch reaktivieren. Das bedeutet, dass die Pflegekraft den Pflegebedürftigen natürlich auffordern wird, sich das Gesicht und den Oberkörper selbst zu waschen, sich die Zähne zu putzen oder sich zu kämmen und anzu-
Der Begriff der Pflegeperson wird in der Praxis etwas missbräuchlich genutzt. Jeder,
ziehen. Dies ist sowohl der gesetzliche Auftrag
der pflegt, nennt sich Pflegeperson. Das ist die Tochter, die ihrer Mutter zu Hause zur
jeden professionell agierenden Pflegekraft. Dem Pflegebedürftigen muss dieser Aktivierungsauftrag
Hand geht, aber auch die Altenpflegerin, Rücken wäscht.
die dem Bewohner eines Pflegeheimes den
hensweise erläutert
Kraft Gesetz ist dies aber nicht immer der Fall. Nur wer einen Pflegebedürftigen erwerbsmäßig und durchschnittlich
nicht
zwei Stunden pro Tag pflegt, gilt als Pflegeperson
und hat entsprechend Anspruch auf die soziale Sicherung gemäß § 44 SGB XI. So win;1 die Pflegeperson gesetzlich in § 19 SGB XI definiert: »Pflegepersonen im Sinne des Gesetzes sind Personen, die nicht erwerbsmäßig
einen Pflegebedürftigen
im Sinne des
§ 14 in seiner häuslichen Umgebung pflegen.« Die Betonung liegt also auf den Worten »nicht erwerbsmäßig«. Somit kann die Alten-
gesteckten
zu Hause bekommt evtl. das Pflegegeld des Pflegebedürftigen,
dies ist
aber kein Entgelt im Sinne des § 10 im Einkommensteuergesetz. Pflegepersonen gibt es folglich im häuslichen Bereich, wenn eine Person einen Pflegebedürftigen
ohne Entgelt für wenigstens
14 Stunden pro Woche pflegt.
zunächst ungeachtet des Verwandtschaftsgrads. derungspflege
Dies gilt
Dieser hat nur Einfluss auf die Verhin-
nach § 39 SGB XI und die soziale Sicherung nach § 44 SGB XI.
98. Fehler: Pflegebedürftige Ein Pflegeheimplatz
erwarten
umfassende Serviceleistungen
kostet im Schnitt knapp 100 € pro Tag. Das ist für viele Pflegebe-
dürftige unerschwinglich, oder aber sie müssen ihre eisernen Reserven angreifen, um die monatlichen Heimkosten decken zu können. Aufgrund dieser finanziellen Schieflage und weil 3.000 € im Monat tatsächlich viel Geld sind, stehen viele Pflegebedürftige auf dem Standpunkt, dass sie das Recht haben, sich umfassend bedienen zu lassen. Aber auch im ambulanten Sektor berichten Pflegekräfte, dass die Pflegebedürftigen eine gewisse Erwartungshaltung einnehmen. Wenn der Pflegebedürftige nicht in eigener Person die Ansprüche erhebt, so tun dies die Angehörigen.
und der Sinn dieser Vorge-
werden. Wenn irgend möglich, sollte der Pflegeplan mit den
Pflegezielen
natürlich
miteinander
abgesprochen
werden,
um Missver-
ständnisse in der Pflege frühzeitig auszumerzen. Am Schluss sei hier noch erwähnt, dass die Pflege eines Pflegebedürftigen
nicht von
ihm selbst, sondern vielmehr von der Pflegeversicherung getragen wird. Die 3.000 € Heimkosten bei Pflegestufe 111 trägt nahezu zur Hälfte (1.432 €) die Pflegeversicherung. Was der Pflegebedürftige
.
Unterkunft:
Miete,
Strom,
bezahlt, sind:
Wasser, Gas, Schornsteinfeger,
Müllabfuhr,
Reinigung
der
Wohnung, Wäsche waschen, bügeln und in den Schrank setzen etc.
pflegerin keine Pflegeperson sein. Sie ist Pflegekraft, weil sie gegen Entgelt arbeitet. Die Angehörige
gemäß § 28, als auch das Ziel einer
. .
Verpflegung: Investition:
Essensversorgung
und Getränke
das Dach über dem Kopf; die Klingel,
die er beliebig
oft betätigen
kann;
das Bett in dem er liegt und andere Ausstattungen Wenn man davon ausgeht, dass ein Bewohner eines Heimes für dieses Paket 1.568 € bezahlt, muss man feststellen, dass dies durchaus günstig ist. Zu Hause würde man das nicht hinbekommen,
eine Vollpension
für knapp 50 € am Tag.
Auch Aussagen wie: »Das Heim ist so teuer wie ein Hotel!«, müssen klar widersprochen werden. Ich kenne kein Hotel in Deutschland, in dem man für 50 € pro Tag leben kann, bekocht wird, Getränke angereicht bekommt und zudem noch die Wäsche gewaschen und gebügelt in den Schrank gesetzt wird. Die Aussage, die ambulante Versorgung sei günstiger als jedes Heim, ist auch mit den oben angeführten Argumenten außer Kraft zu setzen. Wer versucht, für 50 € am Tag eine Person zu finden, die wäscht, putzt, die Miete bezahlt, einkauft und die Wohnungsnebenkosten bezahlt, wird vergeblich suchen. Im Schnitt kostet ein Heimplatz für Stufe 111rund 3.000 € pro Monat, 100 € pro Tag oder 4 € pro Stunde. Davon bezahlt die Pflegeversicherung die Hälfte. Macht 2 € pro Stunde, die ein Pflegebedürftiger für das »all-inclusive«-Paket zahlen muss und dafür wird er natürlich auch aktiviert.
81
Sonstiges
100. Fehler: Annahme,
die Gutachter
wissen
Bescheid
1II1I11 I!IIIII IIIIIIIII!I' 1 11II11illUII
+111 ! !
99. Fehler: Annahme, nur körperliche Gebrechen führen zur Einstufung »Nur körperliche
Gebrechen führen zur Einstufung«, sagte Dr. Peter Pick (Chef des
MDS) in einem Interview mit dem Spiegel (Heft 19/2005). Bei dem Artikel ging es vorwiegend darum, dass die Pflegeheime keine wirkliche Alternative zur ambulanten Ver-
1
"1IIHi I
sorgung darstellen, weil viele befragte Betroffene sich negativ über die dortigen Versorgungssituationen äußerten. Einige haben die pflegebedürftigen Angehörigen sogar aus dem Heim wieder nach Hause geholt; andere wollten den Weg zum Pflegeheim erst gar nicht einschlagen. Natürlich wünscht man sich, zu Hause alt werden und sterben zu dürfen. Aber dieser
von den Zeitkorridoren, hin zu einem höheren Zeitaufwand für die Beaufsichtigung und Anleitung sind zu erwarten und müssen entsprechend begründet werden.« Diese Textsteilen beweisen, dass allein der im Einzelfall bestehende Hilfebedarf des Versicherten maßgeblich ist. Esist für die Einstufung von untergeordneter Wichtigkeit, ob jemand seine Nahrung nicht allein aufnehmen kann, weil er keine Arme hat, oder ob er Hilfe benötigt, weil er nicht weiß, wie das Essen in seinen Mund gelangen kann. Für die Hilfe bei der Nahrungsaufnahme werden 15 bis 20 Minuten pro Hauptmahlzeit als Hilfebedarf angesetzt, diese Zeiten können je nach individueller Versorgungssituation natürlich nach oben und unten verlassen werden. Wenn ein Pflegebedürftiger
die Nahrung nicht zum Mund führen kann, weil er keine
Wunsch ist nicht immer realisierbar. Heime sind sicher nicht so schlecht wie ihr Ruf,
Arme hat, so reichen die 15 bis 20 Minuten womöglich aus, um das Essenanzureichen.
pro Stunde (siehe Fehler Nummer 98)
Wenn aber ein Pflegebedürftiger bei jedem Bissen aufgefordert werden muss, die Gabel zum Mund zu führen, zu kauen und zu schlucken, wenn er immer wieder zum
wobei das bei 4 € Kosten für die Rundumpflege anerkannt werden muss.
Wie Pick, so sind auch viele Pflegepersonen/-kräfte
der Meinung, dass nur körperliche
Gebrechen zu einer Einstufung führen können und dass Menschen mit eingeschränkter Alltagskompetenz durch die Maschen der Pflegeversicherung fallen. Sogar Plakate habe ich schon gesehen, in Fort- und Weiterbildungsstätten auf denen zu lesen ist:
Sitzenbleiben aufgefordert werden muss, immer wieder ermutigt und angeleitet, noch einen Bissen zu sich zu nehmen und noch einen Schluck zu trinken, so reichen die 15 bis 20 Minuten sicher nicht aus.
»Die Pflegeversicherung hat die Verwirrten vergessen.« Ich kann diese Aussagen nur bedingt nachvollziehen. Wenn dem so wäre, dürfte kein geistig
Behinderter,
kein dementieil
Erkrankter,
kein schizophrener
100. Fehler: Annahme, die Gutachter wüssten Bescheid
oder manisch
depressiver Mensch in Deutschland eine Pflegestufe haben. Dass aber auch diese Menschen eingestuft sind, ist offensichtlich.
Jeder, der an der Pflege und Begutachtung beteiligt ist, geht stillschweigend davon aus, dass die Gutachter die Fachleute in der Begutachtungspraxis sind und sich ent-
Die Pflegeversicherung hat die Verwirrten
sprechend gut auskennen. Das mag für viele Gutachter zutreffen. Aber es gilt sicher nicht für alle. Welcher Leser hat nicht den einen oder anderen der genannten Fehler
tungsrichtlinie
nicht vergessen und auch in der Begutach-
sind diese Personengruppen
der geistig Behinderten
und psychisch
Kranken sowie gerontopsychiatrisch veränderten Menschen ganze Seiten gewidmet. Hier einige Auszüge: Seite 40: »Entfernt sich z. B. ein unruhiger Demenzkranker beim Waschen aus dem Badezimmer, so ist auch die benötigte Zeit für ein beruhigendes Fortsetzung des Waschens ermöglicht, zu berücksichtigen.« Seite 41:
Gespräch, das die
»Bei leichteren Erkrankungen genügt z. B. die einmalige Aufforderung
bereits persönlich durch- und erlebt. Sicher haben Sie sich auch gefragt, wie es zu der einen oder anderen Aussage seitens des Gutachters kommen konnte. Das Problem ist zuerst ein menschliches, dann erst ein fachliches. Nicht jeder, der einen Beruf ausübt, ist auch für diese Art Arbeit geeignet. Nicht jeder Automechaniker
ist ein
guter Automechaniker, nicht jeder Bäcker ein guter Bäcker, nicht jede Pflegefachkraft eine gute Pflegefachkraft. So kann man nicht davon ausgehen, dass jeder MDK-Gutzur Einnahme
einer Mahlzeit, bei schweren Erkrankungen hingegen muss bei jedem einzelnen Bissen dazu aufgefordert werden, Nahrung vom Teller aufzunehmen, die Gabel zum Mund zu nehmen und zu kauen. Bei unruhigen Menschen ist es Aufgabe der Pflegeperson, eine oder mehrere Unterbrechungen der alltäglichen Verrichtungen so kurz wie möglich zu halten und zur zielgerichteten Beendigung anzuleiten (Beispiel: Eine Mahlzeit wird wiederholt durch andere, nachrangige Tätigkeiten unterbrochen}.« Seite 71: »Für den Personenkreis der psychisch Kranken und der geistig Behinderten
kommen
vorrangig die Hilfeleistungen Beaufsichtigung und Anleitung zur Anwendung, die bei rlar t=a<-t/aru
achter ein guter MDK-Gutachter ist. Ein fachliches Problem kommt möglicherweise noch hinzu, begründet in der Einarbeitung. Die Gutachter müssen entweder Mediziner sein oder ein Examen in der Altenund/oder Krankenpflege haben. Darüber hinaus werden die Mitarbeiter des MDK zwar eingearbeitet und gehen mit einem Gutachter mit, um vor Ort eingearbeitet zu werden. Auf jeden Fall aber finden keine, wie viele Pflegepersonen/-kräfte denken, aufwändigen Schulungen statt. Es wird vielmehr darauf vertraut, dass dieser MDKGutachter die Begutachtungsrichtlinie selbstständig und intensiv liest, durcharbeitet und von einem (hoffentlich) guten Gutachter in die Begutachtungspraxis eingearbeitet wird.
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Sonstiges
Wenn man dieses Vorgehen auf die Pflege überträgt, bedeutet das, dass eine Pflegefachkraft eingestellt wird, die die gesammelten Werke von Einarbeitungscheckliste über Standards und Richtlinien bis zu den Verfahrensanweisungen und der Pflegedokumentationen ausgehändigt bekommt und dann mit einem (hoffentlich) guten Kollegen mitgeht und sich einarbeiten lässt. Man kann nun sagen, so ist das auch in der Praxis und das reicht. Aber wie wahrscheinlich ist es, dass der neue Mitarbeiter alles durchliest und bearbeitet? Man muss sich zum Glück nicht allein darauf verlassen, dass der Gutachter alles weiß. In jedem Fall sollte man immer eine Begutachtungsrichtlinie parat haben und in dieser schon intensiv geblättert haben. So kann man diese Richtlinie jederzeit bei aufkommenden Fragen oder Diskussionen heranziehen und mit dem Gutachter über die vorliegenden Fakten sprechen.
Literatur
Literatur Internet down load www.medizinrecht.de.am 8.Dezember 2002: Artikel Recht auf Gutachteneinsicht, copyright: Verlag Versicherungswirtschaft GmbH, Ausgabe 24/ Erscheinungsjahr 2001/Seite 1047 Spitzenverbände der Pflegekassen: Richtlinien der Spitzenverbände der Pflegekassen zur Begutachtung von Pflegebedürftigkeit nach dem XI. Buch des Sozialgesetzbuches (Begutachtungs-Richtlinien - BRi)vom 21.03.1997, in der Fassung vom 22.08.2001 Pick, P.: In: "Wohin mit Oma«. Spiegel Heft 19/2005, Gruner + Jahr, Hamburg 2005. König, J.: MDK - Mit dem Gutachter eine Sprache sprechen. 5. Auflage, Schlütersche Verlagsgesellschaft, Hannover 2003. Palandt, 0.: BürgerlichesGesetzbuch.51. Auflage, Beck-Texteim dtv, München 1992. Lackner,K.;Kühl,K.:Strafgesetzbuch.23. Auflage, München 1999.
Register
Register
Rahmen- und Versorgungsverträge Rasur 53 Rollstuhlfahrer 77
Register Ablenkung 43 Aktivierung 49 -, -(s)auftrag 81 Anleitung 28, 58 Antrag, Form 1° Antragsteller, unrechtmäßiger Beaufsichtigung 29 Bedürfnis, individuelles Begutachtung -, -(s)ort 33 -, -(s)richtlinie
Hilfebedarf
Inkontinenzmaterial Intimpflege
74 18
Behandlungspflege Berechnung 25 Besonderheiten, individuelle 24
37
45
62
63
Katheter
77
Kleidung
33
Körperbehaarung
53
Kranke, psychisch
42
Leistungsnachweis 67 Leistungspflicht 17
Maßnahme 44 Minutenwert 20, 22 Motivation, mangelnde
53
Diagnose
66
Eilantrag
36
Nahrungsaufnahme
Eilbegutachtung 35 Einsicht, fehlende 42 Erschwernisfaktor 38, 40 Finanzierung Gehen
Pflege -, aktivierende
36
Vorbereitung Vordruck 1°
beruhigende
-, -begründende Diagnosen 72 -, -dokumentation 66, 68 f., 70
54
Grundpflege 46 Gutachten 15,71
-, -maßnahmen, -, -person
Härtefallregelung Heilmittel 73
krankheitsbedingte
72, 80
-, -planung 69 -, -planung, nicht angepasste Plausibilitätsprüfung 66
78
Heimvertrag 47 Hilfe bei der Nahrungsaufnahme
31
61
Prophylaxe
50
19
37
17
Wachkoma 78
Wohnung 64 29, 59
Überversorgung
50
27
Übernahme
Umgestaltung Unterbrechung
30, 52
-, passivierende 25 -, -bedarf, Vortäuschung
55, 65
Gespräche,
-, -(en), Obergrenzen
Tageswert 22 Teilkörperwäsche 65 Toilettengang 26 f., 48 Transfer 60
-, teilweise
42
51
Wahrnehmungsstörung 43 Weglauf tendenzen 42 Widerspruch 14, 15 -, Berechtigter 14 Wille des Pflegebedürftigen 44 Windelwechsel 48 f., 62
-, vollständige Damenbart
70
Verrichtung 1O, 23 -, -(en), nächtliche 55
30, 32
-, -(s)zeitpunkt
49
Unterstützung 57 Urkundenfälschung
Verlassen der Wohnung
Schulter-Nacken-Griff 33 Schürzengriff 33 selbstständig 57 Serviceleistung 80 Sonden -, -ernährung 76 -, -kost 52 Sozialamt 36
46
-, nicht täglich wiederkehrender -, schwankender 43 Hilfsmittel 73
44
Unterkörperwäsche
56
-, anrechenbarer 44 -, außerhalb der Grundpflege
1°
47
29 f., 50 25 des Wohnraumes 43
36
Zeitaufwand, für zwei Pflegekräfte 47 Zeitkorridor 20, 25 Zeitpunkt 32 Zubereitung, mundgerechte 61
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PFLEGELEICHT
Jutta König 100 Fehler bei der MDK-Prüfung und was Sie dagegen tun können
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bei der MDK.Prüfung
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2005. 88 Seiten, 14,8 x 21,0 cm, kartoniert ISBN 3-89993-427-X € 9,90/sFr 17,90
Geben Sie dem MDK-Prüfer auch Unterlagen mit, nachy dem Sie die Kopien auf eigene Kosten angefertigt haben? Lassen Sie den Prüfer in alle Räume schauen, geben ihm sogar noch den Dienstplan mit auf den Weg? Das sind schon vier Fehler. Es ist kein Problem, bei einer MDK-Prüfung vieles falsch zu machen. Viel einfacher ist es allerdings, dieses kompakte Buch zu lesen und gleich 100 Fehler zu vermeiden. Dieses Buch hilft Ihnen, die Qualitätsprüfungen korrekt vorzubereiten und zu durchlaufen. So bekommen Sie mehr Sicherheit im Umgang mit den MDK-Prüfern. So gelingt es Ihnen, die Zusammenhänge zu durchschauen und sich im Zweifelsfall rechtzeitig und angemessen zur Wehr zu setzen.
Jutta
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König
100 Fehler bei Stürzen im Heim und was Sie dagegen tun können 2005. 84 Seiten, 14,8 x 21,0 cm, kartoniert ISBN 3-89993-428-8 € 9,90/sFr 17,90
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Wenn Pflegebedürftige im Heim stürzen, kommt es enty scheidend auf das Verhalten der Pflegekräfte an. Sie müssen zum einen weiteren Schaden vom Bewohner abwenden und sich zum anderen in den rechtlichen Fragen auskennen, die bei einem Sturz zum Tragen kommen. Dieses Buch hilftnicht nur, Stürze zu vermeiden, sondern auch Forderungen bei Unfällen aktiv entgegenzuwirken. Die Autorin erläutert Vorbeugemaßnahmen und Hilfsmittel. Außerdem erklärt sie, wie man Sturzprotokolle und Kassenanfragen am besten bearbeitet.
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BRIGITTE KUNZ VERLAG
vorbehalten.
