Psychopathologie: Vom Symptom zur Diagnose 3. Auflage

Springer-Lehrbuch

Theo R. Payk

Psychopathologie Vom Symptom zur Diagnose 3., überarbeitete Auflage Mit 78 Abbildungen und 6 Tabellen

12

Professor Dr. Dr. Theo R. Payk Ruhr-Universität Bochum 44791 Bochum Die 1. Auflage dieses Lehrbuchs erschien unter dem Titel »Pathopsychologie«. ISBN-13 978-3-642-12394-8 3. Auflage Springer Medizin Verlag Heidelberg Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar. Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. Springer Medizin Springer-Verlag GmbH ein Unternehmen von Springer Science + Business Media springer.de © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2002, 2007, 2010 Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften. Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Planung: Joachim Coch Projektmanagement: Michael Barton Umschlaggestaltung: deblik Berlin Satz: K + V Fotosatz GmbH, Beerfelden Fotonachweis des Umschlags: © Kapley/Fotolia Druck: Stürtz GmbH, Würzburg Gedruckt auf säurefreiem Papier

SPIN 12786336

2126 – 5 4 3 2 1 0

»Die physiologische Menschenkenntnis geht auf die Erforschung dessen, was die Natur aus dem Menschen macht; die pragmatische auf das, was er als frei handelndes Wesen aus sich selber macht oder machen kann und soll!« Aus: Anthropologie in pragmatischer Hinsicht (1798) von I. Kant

VII

Vorwort zur dritten Auflage Die lebhafte Nachfrage gab Anlass zu einer weiteren, überarbeiteten bzw. aktualisierten Herausgabe des Lehrbuches, in die wiederum neuere Erkenntniss der Neurowissenschaften und empirischen Psychologie integriert wurden. Zielsetzung und Umfang des Buches limitierten hier und da differenziertere und weiter ausholende Erläuterungen, wodurch anderseits der Text straff und übersichtlich gestaltet werden konnte. Diesem bewährten Konzept folgt die Gliederung des Textes, der wie zuvor mit einem allgemeinen Basisteil eingeleitet wird, gefolgt von diagnostischdifferentialdiagnostischen Ausführungen sowie den Hauptkapiteln über Phänomenologie und Vorkommen krankhaft veränderter, einzelner und komplexerer psychischer Funktionen und Eigenschaften. So blieb es insgesamt bei der bewährten, ebenso strukturierten wie umfassenden Übersicht über die Grundlagen und Methoden des Erkennens und Einordnens psychischer Störungen. Sie soll – als Rüstzeug für eine Tätigkeit im Bereich von Psychiatrie, klinischer Psychologie und Psychotherapie sowie angrenzender Gebiete – die diagnostischen und klassifikatorischen Kenntnisse einschließlich methodologischer Zugänge vermitteln, die zur Erfassung, Diagnostik und Beurteilung einer Erkrankung notwendig sind. Für Hinweise auf Mängel oder Irrtümer wäre der Verfasser dankbar. Wie stets sollen Engagement und Kompetenz der Fachredaktion des Springer-Verlages an dieser Stelle besonders hervorgehoben werden. Theo R. Payk Bonn, April 2010

IX

Inhaltsverzeichnis 1

Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 1.10 1.11 1.12 1.13

Psychologie – Psychopathologie – Psychiatrie Historischer Überblick . . . . . . . . . . . . . . . Gegenwärtige Situation . . . . . . . . . . . . . . Neurophysiologische Voraussetzungen . . . . . Anlage – Umwelt . . . . . . . . . . . . . . . . . . Terminologie und Semantik . . . . . . . . . . . Symptom – Syndrom – Krankheitsbild . . . . . Normalitätsbegriff und Störungsmodelle . . . Transkulturelle Psychopathologie . . . . . . . . Chronopathologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . Persönlichkeitsstruktur . . . . . . . . . . . . . . . Typologien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Geschlechtsbezogene Besonderheiten . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

2 9 19 22 31 36 43 48 54 59 62 70 73

2

Untersuchungsmethoden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

75

2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9 2.10 2.11 2.12

Erster Eindruck . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kommunikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Exploration und Gesprächsführung . . . . . . . Ausdrucksdeutung – Verhaltensbeobachtung Psychostatus (psychopathologischer Befund) . Anamnese und Verlauf . . . . . . . . . . . . . . . Beobachtungs- und Beurteilungsfehler . . . . . Simulation, Aggravation und Dissimulation . . Psychometrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dokumentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnostische Zuordnung . . . . . . . . . . . . . Klassifizierung – Krankheitslehre . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

76 78 82 87 95 99 103 106 110 122 125 129

3

Pathologie des Bewusstseins und der Wahrnehmung .

135

3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8

Bewusstseinsstörungen . . . . . . . . . . . . . Desorientiertheit . . . . . . . . . . . . . . . . . Veränderungen des Raum- und Zeiterlebens Ich-Störungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Verwirrtheit (amentielles Syndrom) . . . . . . Delir (delirantes Syndrom) . . . . . . . . . . . . Dämmerzustand . . . . . . . . . . . . . . . . . . Halluzinose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

136 144 147 152 158 160 162 165

. . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

1

X

Inhaltsverzeichnis

3.9 3.10 3.11

Traumhafte Verworrenheit (Oneiroid) . . . . . . . . . . . . . . . Wahrnehmungsstörungen (Sinnestäuschungen) . . . . . . . . Abnorme Leibgefühle (Zoenästhesien) . . . . . . . . . . . . . .

166 167 173

4

Pathologie des Antriebs und der Motorik . . . . . . . . . .

175

4.1 4.2 4.3 4.4 4.5

Störungen von Antrieb und Volition Steuerungsanomalien . . . . . . . . . Impulskontrollstörungen . . . . . . . . Hypo- und Hyperkinesen . . . . . . . Automatismen und Stereotypien . .

. . . . .

176 184 186 189 194

5

Pathologie der Gefühle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

197

5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 5.7 5.8

Veränderungen der Affektivität . . . . . Depressives Syndrom (Schwermütigkeit) Suizidalität . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aggressivität (Hostilitätssyndrom) . . . . Angst und Panik . . . . . . . . . . . . . . . Phobie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hypochondrie . . . . . . . . . . . . . . . . Maniformes Syndrom . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . .

198 205 209 211 216 219 224 227

6

Pathologie der Aufmerksamkeit und des Gedächtnisses

231

6.1 6.2 6.3

Aufmerksamkeits- und Konzentrationsstörungen . . . . . . . Amnesie und Dysmnesie (amnestisches Syndrom) . . . . . . Erinnerungsverfälschung (Paramnesie) . . . . . . . . . . . . . .

232 235 243

7

Pathologie des Denkens und der Intelligenz . . . . . . . .

245

7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7 7.8 7.9 7.10

Formale Denkstörungen . . . . . . . . . . . . Inhaltliche Denkstörung: überwertige Idee Inhaltliche Denkstörung: Wahn . . . . . . . Inhaltliche Denkstörung: Zwang . . . . . . . Indoktrinationssyndrom . . . . . . . . . . . . Intelligenzminderung. Retardierung . . . . . Geistige Behinderung . . . . . . . . . . . . . Endokrines Psychosyndrom . . . . . . . . . . (Hirn-)Organisches Psychosyndrom . . . . . Demenz (demenzielles Syndrom) . . . . . .

. . . . . . . . . .

246 254 255 262 265 267 273 276 278 279

8

Pathologie komplexeren Erlebens und Verhaltens . . . .

287

8.1 8.2

Autismus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Regression . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

288 291

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . . . . .

. . . . .

. . . . . . . .

. . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . . . .

XI Inhaltsverzeichnis

8.3 8.4 8.5 8.6 8.7 8.8 8.9 8.10 8.11 8.12 8.13 8.14 8.15 8.16 8.17

Dissoziation und Konversion. . . . . . . . . Histrionisches Verhalten (Hysterie) . . . . . Somatoforme (funktionelle) Störungen . . Chronischer Schmerz (Schmerzkrankheit) Erschöpfungssyndrom (Neurasthenie) . . Schlafstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . Ess-Störungen . . . . . . . . . . . . . . . . . Sprechstörungen (Dyslalien) . . . . . . . . Agnosien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Narzissmus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Schizoidie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Abhängigkeit (dependentes Verhalten) . . Sexuelle Deviation (Paraphilie) . . . . . . . Borderlinesymptomatik . . . . . . . . . . . Dissozialität und Soziopathie . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

293 297 298 302 305 308 314 319 323 327 329 331 332 339 341

Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

343

Sachverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

361

1 Grundlagen 1.1

Psychologie – Psychopathologie – Psychiatrie – 2

1.2

Historischer Überblick – 9

1.3

Gegenwärtige Situation

1.4

Neurophysiologische Voraussetzungen

1.5

Anlage – Umwelt – 31

1.6

Terminologie und Semantik

1.7

Symptom – Syndrom – Krankheitsbild – 43

1.8

Normalitätsbegriff und Störungsmodelle – 48

1.9

Transkulturelle Psychopathologie

1.10

Chronopathologie

1.11

Persönlichkeitsstruktur

1.12

Typologien

1.13

Geschlechtsbezogene Besonderheiten – 73

– 19 – 22

– 36

– 54

– 59 – 62

– 70

2

1

1.1

Kapitel 1 · Grundlagen

Psychologie – Psychopathologie – Psychiatrie

Es ist anzunehmen, dass der frühe Homo sapiens in ähnlicher Weise unter Ängsten, Niedergeschlagenheit, Sinnestäuschungen oder Intelligenzdefekten gelitten hat wie seine gegenwärtigen Nachfahren, und – als er allmählich lernte, sprachlich zu kommunizieren – auch damit begann, seine Befürchtungen und Beeinträchtigungen anderen mitzuteilen. Diejenigen, welche genauer zuhörten, sich in ihn hineinversetzten und sich über das Gesehene und Gehörte Gedanken machten und Hilfe anboten, waren vermutlich die ersten Protagonisten der vorwissenschaftlichen, schamanistischen Psychomedizin. Vorstellungen über das Geistig-Seelische begleiteten wohl seit jeher die Spezies Mensch und waren lange Zeit Gegenstand philosophischer und theologischer Spekulationen. Erst mit Etablierung der empirischen Psychologie im 19. Jahrhundert wurden durch die Psychophysiologen der Leipziger Schule E. H. Weber (1795–1878), G. Th. Fechner (1801–1887) und schließlich W. Wundt (1832–1920; . Abb. 1.1) sowie seinen Schüler S. Hall (1846–1924), die 1879 in Leipzig bzw. 1883 in New York die ersten Institute für experimentelle Psychologie gründeten, die wissenschaftlichen Grundlagen der klinischen Psychologie geschaffen; Wegbereiter

. Abb. 1.1. W. Wundt (1832–1920). (Aus Bühler 1962)

3 1.1 · Psychologie – Psychopathologie – Psychiatrie

waren die Empiriker J. Locke (1632–1704), J. Newton (1643–1727), G. Berkely (1685–1753) und D. Hume (1711–1776). Die Auffälligkeiten abnormen menschlichen Gebarens erweckten schon die Aufmerksamkeit der frühen Ärzte. So werden beispielsweise in den hippokratischen Schriften aus dem 4. Jhd. v. Chr. ausführlich Symptome der Depression, der Manie und des Wahns beschrieben. In der altägyptischen, babylonischen, antiken und frühen arabischen Medizin findet sich bereits eine Reihe von therapeutischen Anweisungen zur Behandlung verschiedener seelischer Störungen.

Psychologie ist – vor allem als angewandte Psychologie – die Wissenschaft von den geistig-seelischen Funktionen des Menschen, soweit sie dessen Denken, Erleben und Verhalten bestimmen. Der Terminus Psychologie (griechisch: psyché = Hauch, Atem) als »Seelenkunde« hat sich erst seit Beginn des 18. Jahrhunderts eingebürgert. Er taucht allerdings schon in dem 1506 vom dalmatinischen Humanisten M. Marulíc (1450–1524) verfassten Manuskript Psychiologia de ratione animae humanae auf. In seiner Schrift Psychologia von 1590 griff der Marburger Philosoph R. Göckler (1547–1628) auf den von Ph. Melanchthon (1497–1560), Theologe und Pädagoge in Wittenberg, in seinen Vorlesungen benutzten gleichnamigen Begriff zurück; der Philosoph, Anthropologe und Theologe O. Casmann (1562–1607) veröffentlichte etwa zeitgleich 1594 die Psychologia anthropologica. Dezidiert findet er sich später bei dem Hallenser Philosophen und Mathematiker Ch. Wolff (1679–1754), Begründer des deutschen Rationalismus (7 auch Abschn. 1.2). Verwandt, aber nicht identisch mit dem Begriff »Psyche« sind die Bezeichnungen »Geist« (althochdeutsch: Geist = Erregung), als umfassende Bezeichnung für Bewusstsein, Denken und Verstand, und »Seele« (althochdeutsch: se(u)la = die zum See Gehörende; Mythologie vom Wasser als Wohnort der Seelen). Letztere geht zurück auf den altgermanischen Mythos, dass die Seelen der Ungeborenen und Toten im Wasser wohnen. Der Seelenbegriff wurde in allen Kulturen, Religionen und Philosophien der Menschheit eine Bezeichnung für die Kraft, welche die Materie des Körpers belebt, bewegt und lenkt (»Beseeltheit«). Bereits früh entwickelte sich hieraus die philosophische Hypothese des Dualismus mit der grundlegenden Unterscheidung zwischen Körper und Geist (»Leib-Seele-Problem«; 7 auch Abschn. 1.4).

In der modernen Psychologie wurde der Seelenbegriff durch das Konstrukt »Psyche« ersetzt; diese repräsentiert die Gesamtheit psychischer

1

4

1

Kapitel 1 · Grundlagen

Eigenschaften und Leistungen aus dem Blickwinkel eines Persönlichkeitskonzeptes. Im Folgenden werden die Begriffe »geistig-seelisch« und »psychisch« weitgehend synonym verwendet; beide kennzeichnen hiermit umgangssprachlich das unauflösliche Integral von Kognitionen, Emotionen und Verhaltensweisen. Auf die Unsterblichkeit einer eigenständigen »Seele« bezog sich schon der altägyptische Totenkult, in dem der beseelenden und zeugenden Kraft des »Ka« größte Bedeutung beigemessen wurde. Im 8. Jahrhundert v. Chr. wurde vom griechischen Dichter Homer, dem Schöpfer von Ilias und Odysee, der »Hades« als Schattenreich der toten Seelen beschrieben. Thales von Milet (625–545 v. Chr.) bezeichnete die Seele als »alles bewegende Kraft«, Heraklit von Ephesos (544–483 v. Chr.) als »Urgrund« einer sich ständig wandelnden Welt. Ebenfalls im 5. Jahrhundert v. Chr. lehrte der griechische Philosoph, Mathematiker und Astronom Pythagoras von Samos (etwa 540–480 v. Chr.) die aus der Orphik übernommene Seelenwanderung als »Wiederkunft des Gleichen«, worauf später Platon (427–347 v. Chr.) und die Neuplatoniker um den griechischen Philosophen Plotin (205–170 v. Chr.) in ihren empirischen Seelenbetrachtungen zurückgriffen. Sokrates (470–399 v. Chr.) und die ionischen Philosophen vertraten die Auffassung einer vom Leib unabhängigen, eigenständigen und unsterblichen Seele, die erst durch den Tod aus dem Gefängnis des Körpers befreit werde. Hieran knüpften später frühchristliche Philosophen an, vor allem Paulus (1. Jh. n. Chr.) und Origines (185–254 n. Chr.). Dem Platon-Schüler Aristoteles (384–322 v. Chr.) zufolge ist die Seele eher als unpersönliche, gestalt- und substanzlose, immaterielle Kraft zu verstehen, die nur in Verbindung mit dem Körper ihre Wirkung entfalten könne. Als früher Vertreter des Materialismus glaubte hingegen der griechische Philosoph Epikur (342–271 v. Chr.), Bezug nehmend auf die Atomistik Demokrits (469–370 v. Chr.), die Seele zusammengesetzt aus Luft- und Feueratomen, die von den Affekten Lust, Begierde, Bekümmertheit und Furcht bewegt würden. Die Vertreter der stoischen Schule, in erster Linie Zenon von Kition (335–262 v. Chr.) vermuteten als Ursache des Lebendigen den feinstofflichen Lebensgeist »Pneuma«, der die organischen Lebensvollzüge ermögliche.

Mit Verbreitung des Christentums wurde der animalische Seelenbegriff des Aristoteles in die scholastische Philosophie übernommen und insbesondere bei dem römischen Philosophen und Kirchenlehrer Thomas von Aquino (1225–1274) als »unsterbliche Geist-Seele« Kernstück einer philosophischen Lehre. Der französische Philosoph, Mathematiker und Naturwissenschaftler R. Descartes (1596–1650) unterschied zwischen der materiellen Natur des Körpers (»res extensa«) und der immateriellen,

5 1.1 · Psychologie – Psychopathologie – Psychiatrie

geistigen Natur der Seele (»res cogitans«); er begründete hiermit den metaphysischen Dualismus. Dieser Auffassung stehen monistische Theorien wie der psychologische Materialismus gegenüber; er geht zurück auf die englischen Philosophen und Naturforscher Th. Hobbes (1588–1679) und J. Priestley (1733–1804) sowie auf die Franzosen J. O. de Lamettrie (1709–1759) und D. Diderot (1713–1784). Seelisches wurde von ihnen als Produkt oder Widerspiegelung körperlicher Vorgänge angesehen, z. B. Willensentschlüsse auf Gehirnschwingungen zurückgeführt, die Psychologie als »Physik des Nervensystems« betrachtet. Besonderer Markstein hierfür war die im Jahr 1748 publizierte Schrift L’homme machine von de Lamettrie (7 auch Abschn. 1.4). Bis zum 19. Jahrhundert war die Seele als fundamentaler Träger psychischer Vorgänge und Erscheinungen Gegenstand der philosophischen Psychologie, die I. Kant (1724–1804) zufolge als Bestandteil einer allgemeinen Anthropologie zu betrachten sei. Von ihm wurde der Seele jedwede Substanz abgesprochen. Die empirisch-naturwissenschaftlich orientierte Psychologie hingegen verknüpfte mit dem Seelenbegriff Aspekte der Kontinuität und Identität in den psychischen Abläufen und der Persönlichkeit; sie ging im Grunde von einem unbekannten Zusammenhang zwischen psychischen und physiologischen Vorgängen aus. In den Bereich der klinischen Psychiatrie und Psychologie fallen die neuzeitlichen Forschungsrichtungen der Psychopathologie und Pathopsychologie, Grundlagen für Diagnostik, Beratung und Behandlung. Ihre Wurzeln liegen in der »psychischen Medizin« und der Neuropsychiatrie des 18. und 19. Jahrhunderts. Wesentliche Impulse zur Erforschung abnormer seelischer Zustände gingen zudem von der – bereits erwähnten – empirischen Sinnes-, Denk- und Wahrnehmungspsychologie aus. Die tiefenpsychologische Methode der Persönlichkeitserforschung führte mit Beginn des 20. Jahrhunderts zu neuen Erkenntnissen über krankmachende, psychodynamisch-innerseelische Einflüsse. Von Seiten der Lernpsychologie konnten Gesetzmäßigkeiten zur Entstehung gestörten Verhaltens aufgedeckt werden. Einen enormen Zuwachs an Erkenntnissen über die biologischen Grundlagen liefern gegenwärtig Neuropsychologie und Hirnforschung (7 Abschn. 1.2).

Gegenstand der Psychopathologie (griechisch: páthos = Leiden, Krankheit, Gefühl, lógos = Wort) sind Definition, Beschreibung, Auflistung und Zuordnung krankhaft veränderter psychischer Funktionen und Ei-

1

6

Kapitel 1 · Grundlagen

1

. Abb. 1.2. K. Jaspers (1883–1969). (Aus Kolle 1970)

genschaften. Dieses Spezialgebiet steht somit etwa in einem ähnlichen Verhältnis zur Normalpsychologie wie die Pathophysiologie zur Physiologie oder die Pathomorphologie zur Morphologie. Mit dem Entwurf einer verstehenden Psychopathologie begründete K. Jaspers (1883–1969; . Abb. 1.2), der sich 1913 in Heidelberg bei dem Philosophen Th. Lipps (1851–1914) für Psychologie habilitiert hatte, das wissenschaftliche Fundament einer Anwendung psychologischer Methoden auf die Erforschung psychischer Krankheiten. Er vertrat sogar die Ansicht, dass ein Studium der Psychologie für den Psychopathologen ebenso notwendig sei wie das Studium der Physiologie für den somatischen Pathologen. Mit Jaspers erhielt die Phänomenologie als Lehre von den subjektiven Erscheinungen, objektiven Leistungen und körperlichen Begleit- und Folgeerscheinungen des kranken Seelenlebens besonderes Gewicht (deskriptive Psychopathologie). Psychopathologie umfasst darüber hinaus auch die Kennzeichnung und Beschreibung von biologischen Hintergründen und sozialen Zusammenhängen psychischer Abnormitäten und Krankheitsbilder. Die Begriffe »Psychopathologie« und »Pathopsychologie« werden in der Regel synonym verwendet. Ersterer hat sich als Konzept eines medizinischen Krank-

7 1.1 · Psychologie – Psychopathologie – Psychiatrie

heitsmodells in der klinischen Psychiatrie und Psychotherapie eingebürgert. Letzterer wurde 1912 von dem Freiburger Wundt-Schüler H. Münsterberg (1863–1960), Vertreter einer angewandten Psychologie, vorgeschlagen und steht semantisch der klinischen Psychologie näher. Beide Bezeichnungen sind indes als Pfeiler für einen interdisziplinären Brückenschlag zu betrachten, der zudem kennzeichnen soll, dass es zwischen »psychisch krank« und »psychisch gesund« einen fließenden – und zudem veränderlichen – Übergang im Spektrum: Wohlbefinden – Unbehagen – Indisponiertheit – Störung – Krise – Erkrankung – Krankheit – Leiden – Siechtum gibt. Die Erkenntnisse der Psychopathologie bzw. Pathopsychologie liefern dem Psychiater, Psychotherapeuten und klinischen Psychologen das für die Diagnostik und den therapeutischen Algorithmus erforderliche terminologische Rüstzeug samt methodenkritischen Reflexionen.

Psychopathologie bzw. Pathopsychologie beruhen zusammengefasst auf der Beobachtung, Beschreibung und Strukturierung geistiger und seelischer Abnormitäten beim Menschen, erschlossen aus sprachlicher Mitteilung, Verhaltensbeobachtung und Psychometrie. Die daraus gewonnenen Erkenntnisse sind – wie erwähnt – notwendig zur Diagnosestellung und der darauf aufbauenden Therapiestrategie, mithin Grundlagenwissenschaft für die klinische Psychiatrie und Psychotherapie als Lehre vom Erkennen und Behandeln psychischer Krankheiten. Angestrebt werden jedoch nicht nur ein zusammenfassendes Bild über Krankheitssymptome, sondern auch ein Einblick in die »Architektur der Psyche«, d. h. in die Struktur der psychischen Veränderung, und – darüber hinaus – ein Gesamteindruck von der Persönlichkeit des Patienten samt sozialer Implikationen. Somit bietet Psychopathologie auch eine Anleitung zur Gewichtung und Gliederung der psychischen Phänomene, die Psychiater, Psychotherapeuten, klinische Psychologen und alle, die sich mit psychisch Kranken befassen, als Instrumentarium benötigen. Die ersten Vorkenntnisse werden hierzu in Studium und Ausbildung vermittelt; die eigentliche Sicherheit der Beobachtung und Bewertung erwächst allerdings erst aus längerer beruflicher Erfahrung im klinischen Alltag. Aus der Erfassung von Unterschieden, Ähnlichkeiten oder Gemeinsamkeiten lässt sich – als neue Erkenntnisstufe – eine gewisse Systematik erstellen, die einzelne Symptome gruppiert und zu Syndromen bündelt. In einem nächsten Erkenntnisschritt könnte entweder die Methode des Verstehens zu einer Erhellung von Motiven und Zusammenhängen

1

8

1

Kapitel 1 · Grundlagen

führen, oder aber die des Erklärens, um abnormes Verhalten auf biologische Ursachen oder andere empirisch gewonnene Gesetzmäßigkeiten zurückzuführen. Beide – notwendigen – Erkenntnismethoden werden durch die grundsätzliche Verschiedenheit von Natur- und Geisteswissenschaft voneinander abgegrenzt (7 auch Kap. 2). Die genaue Beschreibung einzelner abnormer psychischer Zustände, Funktionen und Leistungen ist vergleichbar dem Teil eines Mosaiks, das – komplett zusammengesetzt – schließlich eine psychiatrische Diagnose abbildet, mittels derer das Krankheitsbild operationalisierbar und klassifizierbar wird. Hierdurch verliert es nicht nur den – unter Umständen beängstigenden oder gar bedrohlichen – Nimbus des Anonymen, sondern wird auch zur Projektionsfläche eines therapeutischen Programms, das individuell auf den Kranken und dessen Beeinträchtigungen ausgerichtet werden kann (7 auch Abschn. 2.11).

Wie in allen anderen Fächern der medizinischen Heilkunde und im Bereich der empirischen Psychologie – waren auch in der Psychiatrie und experimentellen Psychopathologie kontinuierlich neue Erkenntnisse hinsichtlich der Ursachen psychischer Störungen und bezüglich Differenziertheit und Breite des Therapiespektrums von Jahrzehnt zu Jahrzehnt wesentliche Fortschritte zu verzeichnen. Dessen ungeachtet hat sich das Spektrum psychopathologischer Methoden und Begriffe als Kennzeichen einer Erfahrungswissenschaft, die sich auf das Sammeln, Sichten und Ordnen geistig-seelischer Phänomene und ihrer Zusammenhänge stützt, nur wenig verändert. Beobachten und Erkennen psychischer Störungen setzen ungetrübtes Wahrnehmungs- und unvoreingenommenes Einfühlungsvermögen voraus, deren Benennen und Beschreiben präzise Begriffe und eine verständliche Sprache, deren Bewertung und diagnostische Zuordnung Urteilsvermögen und eine gewisse Breite an Vergleichsmöglichkeiten aufgrund beruflichen Trainings. Der Umgang mit psychisch Kranken erzieht gleichzeitig zu Bedachtsamkeit, Toleranz und Achtung gegenüber dem Mitmenschen angesichts der Einzigartigkeit seiner »conditio humana«; die dadurch geprägte Besonderheit der persönlichen Therapeuten-Patienten-Beziehung kennzeichnet die Grundlage einer interaktionellen Psychopathologie. Die Ganzheitlichkeit einer synoptischen Persönlichkeitsbeschreibung mit Hilfe psychopathologischer – und vielleicht zusätzlicher psy-

9 1.2 · Historischer Überblick

chopathometrischer – Untersuchungsmethoden erfordert synthetisierende mentale Fähigkeiten, die eine ebenso anschauliche wie treffende Vorstellung von der untersuchten Person liefern. Gesetzmäßigkeiten der Gestaltpsychologie und des Holismus beinhalten, dass das Seelenleben nicht nur als Summe isolierter Funktionen zu verstehen ist, da die Gesamtheit der Psyche mehr darstellt als eine bloße Addition von einzelnen Eigenschaften. Schädigungen oder Defekte von Teilbereichen ziehen stets eine Beeinträchtigung der gesamten Persönlichkeit nach sich, die es bei der Beurteilung eines Krankheitsbildes zu berücksichtigen gilt. Aus therapeutischer Sicht bedeutet dies, dass eine »Reparatur« einzelner Funktionsbereiche – im Gegensatz zum medizinischen Eingriff bei einer Organerkrankung – weder möglich ist noch sinnvoll wäre; jeder eindimensionale therapeutische Aktivismus, der nicht eine psychische Störung auch als strukturelles Problem im Gesamtseelischen versteht und berücksichtigt, greift daher zu kurz (7 auch Abschn. 1.11). Zusammenfassung Psychopathologie bzw. Pathopsychologie widmen sich der Erforschung und Beschreibung des krankhaften Seelenlebens. Sie entwickelten sich als Grundlagenfach und Wissenschaft aus der klinischen Psychiatrie und empirischen Psychologie. Ihre Methoden beruhen sowohl auf dem Verstehen wie dem Erklären. Intuition, Empathie und klinische Erfahrung sind notwendige, individuelle Grundvoraussetzungen psychopathologischer Diagnostik, die mehr umfasst als eine bloße Bestandsaufnahme regelwidriger Einzelfunktionen.

1.2

Historischer Überblick

Die aus Hieroglyphen und Keilschriften entzifferten Ratschläge und Lebensweisheiten der frühen Hochkulturen beinhalten auch Anweisungen zur Psychohygiene; dasselbe gilt für die altchinesischen und altindischen Spruchsammlungen. In den ägyptischen Papyri aus dem 1. Jahrtausend v. Chr. finden sich Beschreibungen über Melancholie, Geistes-

1

10

1

Kapitel 1 · Grundlagen

schwäche und Erregtheit. In den Philosophieschulen der griechischen und römischen Antike wurde über die Beschaffenheit der Seele diskutiert, in den medizinischen Ausbildungsstätten über deren krankhafte Veränderungen (7 auch Abschn. 1.1). Den hippokratischen Schriften (Corpus hippocraticum), entstanden zwischen 450 und 350 v. Chr., sind zahlreiche Schilderungen psychischer Störungen zu entnehmen wie Symptome der Betrunkenheit, des Delirs, der Manie, des Wahnsinns, der Hysterie und der Melancholie. Als Kennzeichen Letzterer sind beispielsweise genannt: Den Betreffenden befällt Angst, er scheut das Licht und den Menschen und liebt das Dunkel . . . Furcht beschleicht ihn . . . Er ängstigt sich, sieht Schreckbilder, hat furchterregende Träume und sieht bereits Verstorbene.

Aristoteles (384–322 v. Chr.; . Abb. 1.3), Begründer der peripatetischen Philosophieschule des Lykeions und Vertreter einer empirisch ausgerichteten Anschauungsweise, attribuierte seelischer Gesundheit Merkmale wie Lebenstüchtigkeit, Zufriedenheit und seelische Reife. Die aus der aristotelischen Psychologie stammende Theorie der Gefühle wurde von der stoischen Schule des griechischen Philosophen Zenon von Kition (335–262 v. Chr.) und dessen Schülern übernommen und systematisch zu einer Psychologie der Affekte ausgebaut. Der dominikanische Kirchenlehrer Thomas von Aquin (1206–1280), Schüler von Albertus Magnus in Köln, wurde später einer der Hauptvertreter des Aris-

. Abb. 1.3. Aristoteles (384–322 v. Chr.). (Nach Bühler 1962)

11 1.2 · Historischer Überblick

totelismus; er setzte sich in besonderer Weise mit dem »Leib-Seele-Problem« auseinander (7 auch Abschn. 1.11). In hippokratischer Tradition der humoralpathologischen Temperamentslehre standen auch die römischen und byzantinischen Ärzte, von denen vor allem Soranus von Ephesos (98–138 n. Chr.) und Galenos von Pergamon (129–199 n. Chr.) bereits rudimentäre Konzepte einer allgemeinen Psychopathologie entwickelten. Den persischen Ärzten bzw. Philosophen der frühen islamischen Medizin wie Rhazes (865–925), Avicenna (980–1037) und Maimonides (1135–1204) war der Umgang mit Geistesgestörten bestens vertraut; ihnen waren auch psychosomatische Beschwerdebilder geläufig. Avicenna, dessen Canon medicinae über 500 Jahre das medizinische Standardwerk für die damals bekannte Welt wurde, beschrieb darin die Pathologie von Bewusstseins-, Denk- und Sinnestätigkeiten, die Symptome von Gedächtnis- und Antriebsstörungen wie auch Syndrome der Depressivität und Manie, des Wahns und Schwachsinns. Im 14. Jahrhundert fasste der byzantinische Arzt und Philosoph Johannes Actuarius die humoralpneumatische Psychopathologie in seinem Werk De spiritu animali zusammen.

Diese – durch empirische Beobachtungen gewonnenen – psychopathologischen Erkenntnisse und Erfahrungen gingen während der folgenden Jahrhunderte weitgehend verloren. Mittelalter und Beginn der Neuzeit waren auf psychiatrischem Gebiet geprägt von Besessenheits- und Dämonenwahn, in deren Strudel auch psychisch Kranke und Abnorme gerieten. Sinnestäuschungen, ungewöhnliches Benehmen oder nichtkonformes Verhalten wurden als Werk des Teufels betrachtet und – scheinbar bewiesen durch die absurden Geständnisse unter der Folter – mit dem Feuertod bestraft. Gleichwohl wurden in der humanistischen Philosophie die aristotelischen Betrachtungen zur Willens- und Bewusstseinspsychologie vor allem durch die empirisch orientierten Philosophen Albertus Magnus (1206–1280), John Duns Scotus (1268–1308), Nicolaus Cusanus (1401–1464) und Juan L. Vives (1492–1540) weitergeführt. Nur einzelne wie der Arzt, Theologe und Jurist Agrippa von Nettesheim (1486–1535), sein Schüler Johann Weyer (1515–1588) aus Brabant, später auch Th. von Hohenheim, genannt Paracelsus (1493–1541), vertraten mit Nachdruck die Überzeugung, dass es sich bei den Geistesgestörten nicht um Besessene, sondern um behandlungsbedürftige Kranke handele. Agrippa und Weyer wurden deswegen selbst von der Inquisition verfolgt.

Mit Beginn der Aufklärung wurden die religiös-spekulativen Konzepte des Wahnsinns (Vesania) durch neuere naturphilosophische Erkennt-

1

12

1

Kapitel 1 · Grundlagen

nisse abgelöst. Der Arzt F. Plater (1536–1614) stellte in Basel eine differenzierte Systematik der Geistesstörungen vor, beruhend auf genauen klinisch-psychopathologischen Beobachtungen. In ihr beschrieb er präzise Zwangs- und Wahnsymptome, Hypochondrie, Melancholie und Anzeichen des Delirs, der Trunksucht, der Eifersucht und der Verblödung. Kennzeichnend war die Zusammenfassung von Einzelsymptomen zu Syndromen und somit zu unterscheidbaren Krankheitseinheiten. Um 1700 trennte G. E. Stahl (1659–1734) – Chemiker und Mediziner in Halle – die organischen (»sympathische«) von den funktionellen (»pathetische«) Geisteskrankheiten. Auf Stahls animistischem Krankheitskonzept basierte die Lebenskrafttheorie des berühmten Ch. W. Hufeland (1762–1836) und des Begründers der Homöopathie, F. S. Hahnemann

. Abb. 1.4. Erfahrungsseelenkunde von C. Ph. Moritz (1785)

13 1.2 · Historischer Überblick

(1755–1843), letztlich auch die suggestive Magnetismustherapie des F. A. Mesmer (1734–1815). 1785 brachte der Pädagoge K. Ph. Moritz (1757–1793) das Magazin für Erfahrungsseelenkunde heraus (. Abb. 1.4). Der Edinburgher Medizinprofessor W. Cullen (1710–1790) verwendete als erster den Begriff »Neurose«, der damals in einer sehr umfassenden Bedeutung alle Krankheiten des Nervensystems ohne greifbaren Organbefund einschloss. Er unterschied die schlafsüchtigen Krankheiten (Comata), die Entkräftigungen (Adynamiae), die krampfartigen Krankheiten (Spasmia) und die Gemütskrankheiten (Vesaniae). Neben I. Kant in Königsberg, der in seiner 1798 erschienenen Schrift Anthropologie in pragmatischer Hinsicht die Meinung vertrat, dass die Lehre von den Seelenstörungen primär eine Sache der Philosophen sei, widmeten sich im 18. und beginnenden 19. Jahrhundert die Naturphilosophen, aber auch Vertreter der empirischen Psychologie, den Problemen der Geistesgestörtheit; gleichzeitig kam es zur ersten Reformbewegung in der Behandlung und Versorgung der psychisch Kranken durch die Psychiater Ph. Pinel (1745–1826) in Frankreich, J. Conolly (1794–1866) in England und W. Griesinger (1817–1868) in Deutschland. Um 1790 prägte der Hallenser Mediziner Ch. Reil (1759–1813) den Begriff »Psychiaterie«, aus dem später »Psychiatrie« wurde. Im Jahr 1818 veröffentlichte J. Ch. A. Heinroth (1773–1843), der 1811 Professor für »Psychische Therapie« in Leipzig geworden war und zehn Jahre nach seiner Promotion an der philosophischen Fakultät den Lehrstuhl für »Psychische Medizin« erhielt, das Lehrbuch der Störungen des Seelenlebens (. Abb. 1.5), in dem er Krankheiten wie Wahnsinn, Verrücktheit, Tollheit, Melancholie, Blödsinn, Willenlosigkeit, Verwirrtheit und Ängstlichkeit gemäß seiner spekulativ-theologischen Krankheitsauffassung auf ausschweifende Leidenschaften und moralische Verfehlungen zurückführte.

Zu den »Psychikern« wie Heinroth gehörten auch K. W. Ideler (1795–1860), Psychiatrieprofessor an der Berliner Charité und Verfasser des Grundriss der Seelenheilkunde, und der Wiener Mediziner, Dichter und Schriftsteller E. von Feuchtersleben (1806–1849), der das Lehrbuch der ärztlichen Seelenkunde herausgab. Von ihm stammt die Bezeichnung »Psychose« als Sammelbegriff aller psychischen Störungen. Die erfolgreichen und angesehenen französischen Psychiatrie-Reformer Pinel (1745–1826) und dessen Schüler J. D. D. Esquirol (1772–1840) an den Pa-

1

14

Kapitel 1 · Grundlagen

1

. Abb. 1.5. Störungen des Seelenlebens von F. C. A. Heinroth (1818)

riser Heilanstalten Salpêtrière und Bicêtre lieferten ebenfalls eine Symptomatologie und Klassifikation der Geisteskrankheiten; Esquirol, Heinroth und S. K. W. Jacobi (1775–1858) von der Irrenanstalt Siegburg vertraten eine klinische psychopathologische Empirie aufgrund von Rückschlüssen aus Beobachtungen der Gesinnung, Lebensweise und Lebensgeschichte ihrer Patienten. Im Übrigen verfocht Jacobi, der 1844 Die Hauptformen der Seelenstörungen in ihren Beziehungen zur Heilkunde, nach der Beobachtung geschildert veröffentlichte, – neben F. Ch. Nasse (1778–1851) in Bonn und J. B. Friedreich (1796–1862) in Halle – als »Somatiker« konsequent die Auffassung einer hirnorganischen Verursachung der Geistesstörungen. Einem anderen Ansatz folgten die erbbiologisch begründeten Degenerationstheorien der französischen Psychiatrie; B. A. Morel (1809–1873), Psychiater an der Salpêtrière, war der Protagonist der Degenerationslehre, die Krankheit als vererbliche »Entartung« (z. B. durch falschen Lebenswandel) kennzeichnete.

15 1.2 · Historischer Überblick

Von J. M. Charcot (1825–1893) an der Salpêtrière, jedoch vor allem von dessen Schüler P. Janet (1859–1947), Psychologe und Mediziner in Paris, wurden bereits Ansätze psychologischer-psychodynamischer Betrachtungsweisen vertreten. Janet war Schöpfer einer solchen »funktionalen« Psychopathologie. Er prägte die Bezeichnungen »unterbewusst«, »Dissoziation« und »Integration«; seine Untersuchungen galten vorrangig der Hysterie, Psychasthenie, Angst und Ekstase, therapeutisch setzte er Erinnern und Abreagieren ein. Er war einer der Mitbegründer des 1904 geschaffenen Journal de Psychologie Normale et Pathologique. Janets Lehrer Th. Ribot (1839–1916) widmete sich der Pathologie des Gedächtnisses, des Willens, der Aufmerksamkeit und der Gefühle; seinen Schülern empfahl er, mit dem psychologischen ein Medizinstudium zu verbinden. Etwa zeitgleich mit Janet entwickelte S. Freud (1856–1939) in Wien schrittweise das Konzept der Psychoanalyse. Mit Suggestivtherapien (»tierischer Magnetismus«) experimentierten auch der Wiener Arzt Mesmer (1734–1815) und der englische Arzt J. Braid (1795–1860), der 1843 dafür den Begriff »Hypnose« prägte. 1852 erschien die Medicinische Psychologie oder Physiologie der Seele des Göttinger Mediziners und Philosophen R. H. Lotze (1817–1881). Die erste psychologische Klinik für Kinder und Jugendliche wurde 1896 von dem Psychologen L. Witmer (1867–1956) in Pennsylvania eingerichtet. W. Griesinger (1817–1868), seit 1865 Lehrstuhlinhaber für Psychiatrie an der Berliner Charité, weitblickender Reformer und Organisator wie auch hervorragender Kliniker und Wissenschaftler, betonte den engen Zusammenhang zwischen Hirnkrankheit und Geistesstörung, am nachdrücklichsten jedoch seinerzeit der Somatiker C. Wernicke (1848–1892), zuletzt Psychiatrieprofessor in Halle. Griesinger beschrieb in seinem 1845 erschienenen Lehrbuch Pathologie und Therapie der psychischen Krankheiten erstmals genauer Zwangssymptome, Ich-Erlebensstörungen und Depersonalisationsphänomene. Der Schweriner Anstaltsleiter C. F. Flemming (1799–1880) verfasste in seiner 1838 erschienenen Schrift Die organischen Bedingungen der psychischen Krankheiten den Entwurf einer »Psycho-Pathologie«, die er im 1859 folgenden Lehrbuch Die Pathologie und Therapie der Psychosen genauer ausführte. Als erste Fachzeitschriften erschienen 1843 die Annales médico-psychologiques in Frankreich, 1844 das American Journal of Insanity in den USA und 1848 das Journal of Psychological

1

16

Kapitel 1 · Grundlagen

1

. Abb. 1.6. Erstausgabe der Zeitschrift für Pathopsychologie (1912)

. Abb. 1.7. Allgemeine Psychopathologie von H. Emminghaus (1878)

Medicine and Mental Pathology in England. Von Seiten der experimentellen Psychologie bzw. Pathopsychologie folgten im Jahr 1906 das Journal of Abnormal Psychology, schließlich im Jahr 1912 die von W. Specht in Jena herausgegebene Zeitschrift für Pathopsychologie (. Abb. 1.6). Im Jahr 1872 veröffentlichte der Berliner Psychiater C. Westphal (1833–1890), der sich auch mit dem Studium von Zwangsvorstellungen beschäftigt hatte, eine ausführliche klinische Beobachtung zur Angststörung, die er »Agoraphobie« nannte. Er referierte die Kasuistik eines 32-jährigen Mannes, dem das Überschreiten freier Plätze erhebliche Angst bereitete, verbunden mit begleitenden Körpermissempfindungen und hypochondrischen Phantasien. Der Höhenschwindel wurde allerdings schon in der Antike erwähnt (7 auch Abschn. 7.4).

Das erste Lehrbuch der psychopathologischen Untersuchungsmethoden wurde 1899 von dem in Würzburg lehrenden Psychiater R. Sommer (1864–1940) herausgegeben. Im Jahr 1900 wurden in Leipzig die Vorlesungen über Psychopathologie in ihrer Bedeutung für die normale Psychologie von dem Nervenarzt und Psychologen G. Störring (1860–1947) – wie E. Kraepelin ebenfalls Wundt-Schüler – herausgebracht. Abgehan-

17 1.2 · Historischer Überblick

delt wurden hauptsächlich die Intelligenz-, Gefühls- und Willensfunktionen, wobei sich Störring weitgehend an die experimentelle Psychologie Wundts anlehnte. Bereits 1878 hatte der Freiburger Psychiater H. Emminghaus (1845–1904) die Allgemeine Psychopathologie zur Einführung in das Studium der Geistesstörungen veröffentlicht (. Abb. 1.7), in der Symptomatologie, Diagnostik und Verlauf psychiatrischer Erkrankungen zusammengefasst wurden. Das Lehrbuch von Emminghaus reflektierte weitgehend die medizinisch-naturwissenschaftliche Psychiatrie der zweiten Hälfte des 19. Jahrhunderts, die klinisch-psychiatrisch schließlich von der nosographischen Krankheitslehre E. Kraepelins (1856–1926) in München bestimmt wurde; die Dimension des subjektiven Leidens wurde unter dem Einfluss Wundts von Kraepelin zugunsten einer »objektiven Psychopathologie« vernachlässigt. Erst mit Beginn des 20. Jahrhunderts näherte sich – auch unter dem Einfluss der funktionalen Psychologie und Psychoanalyse – die Grundlagenwissenschaft vom psychisch Abnormen wieder der anthropologischen Perspektive und besann sich auf das Individuum, d. h. auf Person und Personalität des Kranken. Der Ansatz einer verstehenden Psychopathologie ist zurückzuführen auf den Berliner Philosophen W. Dilthey (1833–1911), der 1894 in einem Aufsatz den analysierend-erklärenden Ansatz der Naturwissenschaften dem verstehenden Ansatz der Geisteswissenschaften gegenüberstellte. Die beschreibende Psychologie wurde zugleich eine verstehende, als deren Hauptvertreter der Dilthey-Schüler E. Spranger (1882–1963), Philosoph und Psychologe in Basel, Breslau und Berlin, und H. W. Gruhle (1880–1958), Psychiater in Breslau und Bonn, sowie der bereits genannte K. Jaspers, Psychiater und Philosoph in Heidelberg und Basel, anzusehen sind. Unter Einfluss von M. Weber (1864–1920), der damals in Heidelberg Soziologie lehrte, in Anlehnung an Dilthey und unter Integration der Phänomenologie des Freiburger Philosophen E. Husserl (1859–1938) erstellte Jaspers das eingangs erwähnte, grundlegende Konzept einer verstehenden Psychologie. Erstmals im Jahr 1913 als Allgemeine Psychopathologie erschienen, ist es seitdem weltweit bekanntes und vielfach aufgelegtes Lehrbuch. Schon vor Jaspers hatte der Heidelberger Mediziner, Psychologe und Politiker W. Hellpach (1877–1955) im Jahr 1906 in den Grundgedanken zur Wissenschaftslehre

1

18

1

Kapitel 1 · Grundlagen

der Psychopathologie die beobachtende »autonome Psychopathologie« als Erfahrung aus Einfühlung und Beobachtung gekennzeichnet und daraus einen sozialpathologischen Krankheitsbegriff konstruiert (7 auch Abschn. 1.8). Hellpach vertrat im Übrigen eine sozial ausgerichtete Psychopathologie, die der psychiatrischen Praxis die Kriterien einer »Eignung für die natürliche Gemeinschaft« zu liefern habe. Von ihm wie von dem psychiatrischen Systematiker Jaspers wurde Psychopathologie – über die klinische Psychiatrie hinausgehend – betont in den Dienst praktischer Anwendung gestellt.

Jaspers verlieh der Psychopathologie den Rang einer empirisch-methodischen Wissenschaft mit klaren Definitionen und festen Begriffen, orientiert an der strengen Unterscheidung zwischen erklärendem und verstehendem Vorgehen. Hiermit gelang es ihm, Ordnung in der Vielfalt der psychischen Phänomene zu schaffen. Alle späteren Forscher stützten sich auf die von Jaspers erstellte, differenzierte Systematik (7 auch Abschn. 1.1). Neben Jaspers, mit dem er in Heidelberg zusammengearbeitet hatte, war der Berliner und später nach Moskau emigrierte Psychiater A. Kronfeld (1886–1941) prominenter Vertreter einer Psychopathologie als Kernbestandteil einer allgemeinen Psychiatrie, dargestellt 1920 in seinem Werk Das Wesen der psychiatrischen Erkenntnis. Obschon Grundlage einer angewandten Psychiatrie, habe Psychopathologie innerhalb des Verbundes von Psychologie, Psychiatrie und Psychotherapie eine substantielle und theoretische Eigenständigkeit.

Den diagnoserelevanten, praxisbezogenen Sinn von klinischer und Psychopathologie betonte sodann wegweisend – ebenfalls als Vertreter der Heidelberger Schule – der Psychiater K. Schneider (1887–1967). Bis zur Ablösung der psychiatrischen Krankheitslehre durch die gegenwärtigen, streng operationalisierten Klassifikationssysteme ICD und DSM (7 auch Abschn. 2.12) beherrschte die klinische Psychopathologie Schneiders weitgehend die psychiatrische Phänomenologie und somit die psychiatrische bzw. nervenärztliche Heilkunde. Weite Zustimmung fand beispielsweise dessen Einstufung von Wahnwahrnehmungen und IchStörungen als »Symptome ersten Ranges« für Schizophrenie (7 auch Abschn. 3.4). Schneider definierte das Wesen des Psychotischen aus der unverständlichen Rätselhaftigkeit des Erscheinungsbildes; andererseits führte diese reduzierte Sichtweise zu einer Vernachlässigung aller anderen, nichtorganisch bedingten Störun-

19 1.3 · Gegenwärtige Situation

gen und somit auch zu einer Verarmung des Bildes vom psychisch-kranken Menschen. Die daraus resultierenden Defizite wurden später um phänomenologischanthropologische Betrachtungen ergänzt, was zu neuen Erkenntnissen von Seiten der Persönlichkeitsforschung beitrug und somit auch zu einem erweiterten Krankheitsbegriff Anlass gab.

Die phänomenologisch-deskriptive, verstehende Psychopathologie von Jaspers hatte schließlich mit Schneider über die Heidelberger Schule den nachhaltigsten Einfluss auf die psychiatrische Praxis. Vorläufer waren neben Störring in Bonn der Psychiater R. Gaupp (1870–1953) in Tübingen und vor allem der bereits erwähnte Gruhle in Breslau. Störring betonte – wie auch der Breslauer Psychiater O. Bumke (1877–1950) – in den bereits genannten Vorlesungen über Psychopathologie von 1919 mehr den psychophysiologischen Kontext, während Gruhle in seiner 1922 erschienenen Monographie Psychologie des Abnormen eher den klinischpsychopathologischen Aspekt hervorhob. Zusammenfassung Auffälliges Benehmen, Fühlen und Denken fanden bereits früh Interesse beobachtender Mitmenschen. Im Laufe der Psychologie- und Psychiatriegeschichte formten sich erste Vorstellungen und Konzepte psychischer Störungen, die systematisch sowohl psychologischphilosophisch zu einer Pathopsychologie wie auch klinisch-psychiatrisch zu einer Psychopathologie ausgeformt wurden. Mit der Verwissenschaftlichung der Erkennung und Behandlung psychisch Kranker und Geistesgestörter im 19. Jh. wurde die phänomenologisch-deskriptive Sichtweise psychischer Abnormitäten weiter ausdifferenziert, begrifflich ausgeformt und geordnet.

1.3

Gegenwärtige Situation

Wie im Vorausgegangenen dargestellt, wurde die Lehre von den psychischen Störungen immer wieder dem jeweiligen Erkenntnisstand angepasst. Von psychologischer Seite verlagerte sich während der letzten Jahrzehnte die Aufmerksamkeit zunehmend auf die faszinierenden Ergebnisse der Neurowissenschaften bzw. neurobiologischen Forschung.

1

20

1

Kapitel 1 · Grundlagen

In der Psychomedizin löste sich die Nosologie aus dem ätiopathogenetischen Modell zu Gunsten einer phänomenologisch-syndromatologisch orientierten Betrachtungsweise, die allerdings – streng differenziert – operationalisiert und formalisiert wurde. Während der letzten Jahrzehnte haben die neuen Klassifizierungsprinzipien der Diagnoseschemata Internationale Klassifikation psychischer Störungen (Kap. V in ICD-10) und das Diagnostische-StatistischeManual psychischer Störungen (DSM-IV) die klassische Lehre von den Abnormitäten des Erlebens, Denkens und Verhaltens – beruhend auf möglichst anschaulicher Beschreibung der beobachteten Symptome aufgrund einer gründlichen Erforschung des individuellen Seelenlebens unter Einschluss von Introspektion und Selbstreflexion – modifiziert (7 auch Abschn. 2.12). Hierdurch geriet die detaillierte, individuelle idiographische Darstellung eines Störungsbildes unter Einbeziehung biographischer Muster und Verwerfungen zugunsten überstrukturierter nomothetischer Daten in den Hintergrund. Das Ganze einer Erkrankung bedeutet jedoch mehr als ein Konglomerat psychischer Auffälligkeiten; es hat innere Struktur, äußere Form und zeitliche Verlaufsgestalt. Die beobachtbaren Symptome, die geordnet, interpretiert und integriert werden müssen, sind – abhängig von Situation und Umfeld – vielmehr sich immer neu manifestierende Integrale aus der Befindlichkeit des Patienten, der Person des Untersuchers und der sozialen Interaktion zwischen beiden. Hinzugekommen sind enorme Erkenntnisse über die neurophysiologischen Korrelate psychischer Leistungen durch verfeinerte bildgebende Verfahren, mittels derer Aktivitätsveränderungen einzelner Hirnareale und neuronaler Netzwerke während bestimmter geistig-seelischer Tätigkeiten und Befindlichkeiten dargestellt werden können. Auf neurochemischem Gebiet zeigen sich aufschlussreiche Zusammenhänge zwischen Persönlichkeitsabnormitäten bzw. Verhaltensstörungen und den für Erleben und Verhalten bedeutsamen Neuromodulatoren und Neurotransmittersystemen. Die eine Zeitlang in den Hintergrund geratene Emotions- und Ausdrucksforschung erhält gegenwärtig durch vergleichendethologische Untersuchungen im Bereich zwischen Evolutionsbiologie und Psychopathologie neuen Auftrieb (7 auch Kap. 6). Im Kontrast zum traditionellen biomedizinischen Krankheitsmodell orientieren sich die neueren, multidimensionalen Ansätze in Anlehnung

21 1.3 · Gegenwärtige Situation

an den amerikanischen Medizinsoziologen H. Antonovsky (1923–1994) an einem biopsychosozialen Gesundheitsmodell, in dessen Mittelpunkt ein globales »Kohärenzgefühl« als Ausdruck von Autonomie, Selbstentfaltung und sozialer Integration steht (Salutogenese – lateinisch: salus = Heil, Gedeihen); am deutlichsten zeigt sich dies am Menschenbild und Gesundheitskonzept der humanistischen Psychologie (7 auch Abschn. 1.8). Die Erforschung der Bedingungen für psychische Hygiene und psychische Gesundheit schließt Untersuchungen über Risikofaktoren und Ressourcen zur Prävention und Bewältigung von Krankheiten wie z. B. Resilienz (lat.: resistere = widerstehen) und Coping (englisch: cope = bewältigen) ein. Ebenso wie klinische Psychologie und Psychiatrie befinden sich Psychopathologie und Pathopsychologie derzeit ebenfalls in einem Prozess der Bereicherung um Forschungsergebnisse aus Evolutionsbiologie, Neuro- und Sozialwissenschaften. Die Ergänzung des Kraepelin-Schneiderschen Modells psychischer Störungen um psychodynamische Elemente einerseits wie Erkenntnisse aus Lernpsychologie und Behaviorismus auf der anderen Seite hat zu einer Differenzierung des Krankheitskonzeptes geführt, das durch Einflüsse aus Anthropologie, Verhaltensforschung, Psycholinguistik, Kybernetik, Informatik und Kommunikationswissenschaften weiter ergänzt wurde. Sicher werden in Zukunft insbesondere Neuropsychologie, Neurophysiologie, Genetik und Epigenetik wesentlich zum besseren Verständnis gestörter seelischer Funktionen beitragen können. Sie werden aber auch eine Erweiterung des psychopathologischen Vokabulars notwendig machen, da die jetzige – deskriptiv-phänomenologisch ausgerichtete – Nomenklatur an ihre Grenzen stößt (7 auch Abschn. 1.4). Zusammenfassung Psychiatrie, klinische Psychologie, und Psychopathologie befinden sich gegenwärtig in einer Übergangsphase zwischen deskriptiver Phänomenologie und neuen Erkenntnissen aus der Verhaltensforschung und den Neurowissenschaften. Der damit verbundene, beträchtliche Erkenntniszuwachs wird zu einem besseren Verständnis psychischer Störungen und somit zu effizienteren Therapiemethoden beitragen.

1

22

1

1.4

Kapitel 1 · Grundlagen

Neurophysiologische Voraussetzungen

Trotz aller Spekulationen der sokratisch-platonischen Philosophie über die vermeintliche Eigenständigkeit einer unsterblichen Seele, für die der Körper (griechisch: soma = Grabmal) eine Art Gefängnis bedeutete (. Abb. 1.8), waren die engen Zusammenhänge zwischen Hirntätigkeit und psychischen Funktionen bereits in der Antike durchaus geläufig. So finden sich beispielsweise bei Phytagoras (570–500 v. Chr.), in den hippokratischen Schriften und bei Erasistros (304–250 v. Chr.) klare Hinweise darauf, dass das Gehirn als Ursprung für Denken, Empfindung und Bewegung angesehen wurde. Spätestens seit den experimentellen Ergebnissen der Psychophysik von E. H. Weber (1795–1878) und G. Th. Fechner (1801–1887) in Leipzig einerseits, wie andererseits aufgrund der Forschungsergebnisse der Hirnpathologie ab Mitte des 19. Jahrhunderts kann kein Zweifel daran bestehen, dass die psychische Leistungsfähigkeit an die morphologische Unversehrtheit und Funktionstüchtigkeit des zentralen und peripheren Nervensystems gebunden ist. Der empirische Göttinger Psychologe G. E.

. Abb. 1.8. Ablösung der Seele aus dem Körper nach einer Abbildung aus dem 13. Jahrhundert (Sachsenspiegel)

23 1.4 · Neurophysiologische Voraussetzungen

Müller (1850–1934) formulierte 1896 als »psycho-physisches Axiom«, dass jedem Bewusstseinszustand ein materieller Vorgang zugrunde liege. Die wissenschaftlich-empirischen Untersuchungen zu den biologischen Bedingungen bewussten Erlebens und damit zusammenhängendem sinnvollen Verhalten sind unvereinbar mit jeder Art von monistischem Spiritualismus, d. h. der Annahme einer quasi eigenständigen Seele, die abgelöst vom Körper existieren könnte (7 auch Abschn. 1.2). Aber auch dualistische Ansätze, denen zufolge zwei voneinander unabhängige Prinzipien das Lebendige begründen, lassen sich aus den Neurowissenschaften nicht ableiten. Descartes hatte im 17. Jahrhundert als »Zwei-Substanzen-Lehre« die Welt des Bewusstseins (res cogitans) von der Körperwelt (res extensa) unterschieden: Der Mensch, als Maschine konstruiert, wird demzufolge durch das Fluidum der »Lebensgeister« beseelt (7 Abschn. 1.3). Anknüpfend an die Kirchenlehrer Augustinus und Thomas von Aquin nahm er, ähnlich wie G. E. Stahl (1660–1734), eine Doppelausstattung des Menschen mit Seele und Körper an, in ihrer gegenseitigen Wechselwirkung verbunden durch die Zirbeldrüse am Zwischenhirn (»Cartesianische Spaltung«). Als Vorläufer des Parallelismus, einer Modifikation des Dualismus, lehrte der von Descartes beeinflusste Amsterdamer Philosoph B. de Spinoza (1632–1677), dass Körper und Seele zwar verschieden in Erscheinung träten, jedoch in Wirklichkeit nur zwei Seiten einer unbekannten, unendlichen Substanz mit göttlichen Eigenschaften seien (Identitätslehre). Der Leipziger Philosoph, Physiker und Mathematiker G. W. Leibniz (1646– 1716), später auch u. a. F. W. Schelling (1775–1854) und A. Schopenhauer (1788–1860) vertraten die Auffassung, dass Physisches und Psychisches sachlich und zeitlich einander exakt entsprächen, ohne miteinander in Wechselwirkung zu stehen, von Anfang an als »prästabilierte Harmonie« vom höchsten Schöpfer bezüglich ihres weiteren Ablaufs festgelegt (psychophysischer Parallelismus). Ebenso wenig bieten materialistisch-monistische Theorien, deren zufolge seelische Funktionen lediglich Begleiterscheinung des Materiellen seien (Epiphänomenalismus), eine befriedigende Lösung des LeibSeele-Problems. Vertreter des Monismus – der Begriff stammt vom bereits genannten Ch. Wolff – vor allem E. Haeckel (1834–1919), Jenenser Zoologe.

1

24

1

Kapitel 1 · Grundlagen

Alle bisher seit der Antike entwickelten dualistischen (Wechselwirkungstheorie, interaktionistischer Dualismus, Epiphänomenalismus) und monistischen (logischer Behaviorismus, eliminativer Materialismus, Typen-Identitätstheorie, Token-Identitätstheorie) Konzepte vermögen das Körper-Geist-Problem nur partiell zu erklären. Psychopathologische Phänomene können beschrieben und definiert, jedoch nicht aus biologischen Vorgängen nachvollziehbar erklärt werden. Ursache und Wirkung sind zwar miteinander verknüpft, jedoch wesensverschieden; die empirische Kluft zwischen organischem Geschehen (objektiv messbar) und psychischen Erscheinungen (bildlich umschreibbar) scheint derzeit als psychophysisches Problem unüberbrückbar. Unbekannt ist, nach welchem Modus sich die offensichtlichen Körper-Geist-Korrelationen organisieren. Beispielsweise ist bislang nicht zu erklären, weswegen beim Alkoholdelir eher visuelle Sinnestäuschungen auftreten, bei der Alkoholhalluzinose hingegen überwiegend akustische. Auch die Prinzipien der Hierarchisierung sind bisher unbekannt; rätselhaft bleibt etwa, wie das Ich-Erleben mit den Fähigkeiten zur Selbstbeobachtung, kritischen Reflexion und Selbstkontrolle gleichzeitig auf den Ebenen der Subjektivität und Objektivität stattfindet. Kontroverse Debatten entzünden sich auf dem Gebiet der Neuroethik an der (scheinbaren) Willensfreiheit und Verantwortlichkeit des Menschen.

Als brauchbare Arbeitshypothese wird im Bereich der Neurowissenschaften derzeit ausgegangen von einem modifizierten (nichtreduktiven) dreigliedrigen Wechselwirkungsmodell, d. h. geistige Prozesse werden über besondere – bislang unbekannte – neuronale bzw. neurophysiologische Funktionen mit »Scharnierfunktion« zwischen Körper und Geist abgebildet, deren Besonderheiten nach heutigem Wissensstand weder erkannt noch begriffen werden können (Triplexität im Sinne der aristotelischen Dreiteilung »Substanz-Form-Entelechie«). Solange allerdings das Bindeglied zwischen den physikalisch-chemischen Grundvorgängen in Form von elektrophysiologischen und neurochemischen Prozessen (letztlich Verschiebungen von elektrischen Ladungen im atomaren Bereich) einerseits und den völlig wesensverschiedenen, nichtmateriellen Phänomenen (z. B. Gedanken, Vorstellungen, Empfindungen) unbekannt ist, bleibt die enge Verknüpfung zwischen Geist und Gehirn ein Geheimnis (»Qualia-Problem«).

25 1.4 · Neurophysiologische Voraussetzungen

Möglicherweise handelt es sich um eine dem menschlichen Vorstellungsvermögen (vorerst?) nicht zugängliche Dimension, vergleichbar dem Raum-Zeit-Kontinuum bzw. der Mehrdimensionalität des kosmischen Raumes. Der Berliner Physiologe E. Dubois-Reymond (1818–1896) kleidete diese Unbegreiflichkeit anlässlich eines Vortrags 1872 in die bis heute gültige Formel »Ignoramus – Ignoramibus« (»Wir wissen es nicht – wir werden es nie wissen«).

Über die wechselnd aktivierten und nahezu unbegrenzt verknüpften neuronalen Netzwerke steuert und kontrolliert das Gehirn in fortwährender Selbstorganisation sämtliche bewussten und unbewussten Lebensvorgänge, angefangen von den autonom regulierten vegetativen Elementarfunktionen bis hin zur komplexesten kreativen Produktion und Lenkung von Denkvorgängen, Phantasien und Handlungsentwürfen. Berührungs-, Schmerz- und Schwerereize werden zur bewussten Wahrnehmung und Integration über das periphere Nervensystem in die hierarchisch gegliederten Netzwerke des Gehirns weitergeleitet. Diese sind – je nach Bedeutung und Zuständigkeit – über verschiedene Hirnareale verteilt, befinden sich jedoch untereinander in einem ständigen Informationsaustausch. Die Prozesse der Regelung und Informationsverarbeitung im zentralen Nervensystem sind Gegenstand der Neuro- und Psychokybernetik. Die über 100 Milliarden untereinander vernetzten motorischen oder sensorischen Neurone vermitteln über Änderungen ihrer Membranpotentiale Reizleitung und Informationsübertragung, die durch Ströme von 70 Millivolt weitergeleitet werden. Die Intensität eines Reizes wird dabei bestimmt durch die Anzahl der »feuernden Neurone« und deren Entladungsfrequenz innerhalb der einzelnen Nervenfaser (Axon). Da jedes Neuron bis zu 10 000 synaptische Verbindungen mit anderen eingehen kann, ergibt sich hieraus ein schier unerschöpfliches Potential an Vernetzungen. Die Erregungsübertragung von Neuron zu Neuron von über chemische Ventile (Synapsen). Das heißt, das axonale Ende setzt chemische Überträgerstoffe (Neurotransmitter) frei, welche den synaptischen Spalt überbrücken und an benachbarten Zellmembranen erregend oder hemmend wirken (z. B. Glutamat, Gamma-Aminobuttersäure, Acetylcholin, Noradrenalin, Serotonin und Dopamin). Auf die Erregbarkeit der Nervenzelle selbst können sog. Neuromodulatoren Einfluss nehmen (z. B. Stickoxid, Angiotensin). Die Neurone des Gehirns sind auf der etwa 3 (–5) mm dicken, zusammengefalteten Rinde (Kortex) in 6facher Schichtung lokalisiert, nach außen geschützt durch Hirnwasser (Liquor), Hirnhäute und Schädelknochen. Durch diese Faltung entsteht eine Oberfläche von etwa einem Viertel Quadratmeter, sodass der zur

1

26

1

Kapitel 1 · Grundlagen

Verfügung stehende Raum zusammen mit dem Stützgewebe (Neuroglia) optimal genutzt wird, wobei Letztere im Hirnstoffwechsel aktiv ist.

Mittels moderner bildgebender Verfahren, derzeit z. B. Brain-mapping, Positronenemissionstomographie (PET) und funktionelle Magnetresonanztomographie (fMRT), lassen sich inzwischen die unterschiedlichen Aktivierungszustände und Leistungsschwerpunkte des Gehirns darstellen. Sauerstoff- und Glukosebedarf sind zur Erzeugung der hierzu notwendigen Energie sehr hoch; eine Minderung führt bereits nach kurzer Zeit zu einem drastischen Nachlassen der Hirnleistung; bei Stillstand der Blutzufuhr ist bereits nach 6 bis max. 10 min mit irreversibler Hirnschädigung bzw. dem Hirntod zu rechnen. Dieser ist gleichbedeutend mit dem Erlöschen aller geistig-seelischen Tätigkeit (7 auch Abschn. 3.1). Die hohe Vulnerabilität (lateinisch: vulnerare = verletzen) der Hirnfunktionen zeigt sich bereits bei kleineren Noxen (z. B. durch psychotrope Substanzen, traumatische Einwirkungen oder Hirnerkrankungen) zuerst in Störungen der Wachheit, des Antriebs, der Wahrnehmung und der Reaktionsfähigkeit. Bei länger anhaltender Schädigung kann sich dieses aktuelle Psychosyndrom allmählich zu einem Bild dauerhafter Beeinträchtigungen der kognitiven Leistungsfähigkeit und schließlich der gesamten Persönlichkeit (Wesensänderung) wandeln. Auf der anderen Seite bedingt die enorme strukturelle und funktionelle Plastizität des Nervensystems ein hohes Maß an Adaptation zur Wiedererlangung verloren gegangener Funktionen. Das diesbezügliche Potential, dessen Erschließung wochen- bis monatelange Zeiträume beansprucht, wird durch regelmäßiges Training als hauptsächliche Maßnahme der Rehabilitation (z. B. nach einem Schlaganfall) aktiviert. Zudem ermöglicht die vermutlich lebenslange Neurogenese, d. h. Entstehung neuer Nervenzellen in Riechhirn und Hippocampus, eine gewisse Kontinuität der mentalen und motorischen Leistungsfähigkeit.

Hand in Hand mit der evolutionär-phylogenetischen Entwicklung des menschlichen Gehirns über etwa fünf bis sechs Millionen Jahre wuchs die Zunahme an anatomischer Differenziertheit und funktioneller Vielfalt (. Abb. 1.9). Dieser Vorgang wiederholt sich gewissermaßen im Zeitraffertempo während der embryonal-ontogenetischen Hirnreifung. Hieraus ergibt sich ein zusätzlicher, stringenter Beleg für die unauflösliche Einheit von morphologischem Substrat, Hirnfunktion und mentalen Leistungen. Bemerkenswert erscheint in diesem Zusammenhang, dass seit Aristoteles bis ins 18. Jahrhundert die Beseelung des Menschen beim männlichen Föten erst für den 40., beim weiblichen für den 80. (!) Tag nach der Befruchtung angenommen wur-

27 1.4 · Neurophysiologische Voraussetzungen

. Abb. 1.9. Makrostruktur des Gehirns. (Nach Payk 1980)

de. Die Weltreligionen vertreten unterschiedliche Ansichten über den vermuteten Zeitpunkt der Menschwerdung. Gesichert ist, dass die befruchtete Eizelle erst mit der Einnistung (Nidation) in den Uterus lebensfähig bleibt und ihr Entwicklungspotential entfalten kann.

Bei dem umgekehrten Vorgang des demenziellen Abbauprozesses aufgrund einer progredienten Einschränkung der Hirnfunktionen zeigt sich eine schrittweise Reduzierung vor allem der kognitiven Leistungen und schließlich der gesamten Persönlichkeit. Dieser Abbau scheint der »Schichtenregel« zu folgen (7 auch Abschn. 1.11 und 7.10). Entgegen der Mitte des 19. Jh. begründeten Lokalisationslehre – beruhend auf Untersuchungen an Aphasikern – sind die meisten psychischen Funktionen nicht aus einzelnen, umschriebenen Hirnarealen bzw. Rindenfeldern ableitbar. Vielmehr entspringen sie miteinander verschalteten Modulen. Vor allem »höhere« mentale Leistungen wie Wahrnehmung, Lernen und Gedächtnis, Denken und Planen, Emotionalität und komplexe Handlungen, vor allem jedoch die Ich-Funktionen schei-

1

28

1

Kapitel 1 · Grundlagen

nen wechselnd interaktionellen neuronalen Netzwerken zugehörig. Lediglich die Sprache ist linkshirnig verankert. Im Großen und Ganzen lassen sich jedoch schematisch folgende Zuordnungen treffen: Die Aktivitäten des menschlichen Großhirns umfassen außer der Willkürmotorik Funktionsbereiche wie z. B. Erkennen, Denken, Fühlen, Begreifen, Sprechen, Erinnern und Urteilen. Im limbischen System, insbesondere dem Mandelkern (Amydala), erfolgt die Aufladung der wahrgenommenen, gedachten und erinnerten Sachverhalte mit Gefühlstönungen, überhaupt die Regulierung der Emotionen, während der Hippokampus hauptsächlich der kurzzeitigen Speicherung bestimmter Gedächtnisleistungen dient. Das Kleinhirn übernimmt die Automatisierung erlernter Bewegungsmuster. Im Stammhirn bzw. Hirnstamm liegen die Kontrollzentren zur Regulierung der Vitalfunktionen einschließlich Aktivität und Wachheit (. Abb. 1.9). Abgesehen von einigen hirnmorphologischen Besonderheiten gibt es offensichtlich auch funktionell-neuropsychologische Unterschiede zwischen den Geschlechtern (7 auch Abschn. 1.13). Lebenswichtige Vorgänge im Organismus, die der direkten willkürlichen Kontrolle weitgehend entzogen sind, werden durch das vegetative (autonome) Nervensystem gesteuert. Seine – überwiegend antagonistisch arbeitenden – Anteile des Sympathikus und Parasympathikus (Vagus) regeln die Funktionsweise von Herz, Gefäßsystem, Darm und Blase, Schweiß-, Speichel-, Verdauungs- und Tränendrüsen sowie Pupillenweite. Infolge der engen Beziehungen zu den Wahrnehmungs- und Sinnesorganen und der Kontrolle von Affekten und Emotionalität im mesolimbischen System einerseits sowie andererseits zum Endokrinum sind sie auch an der Gestaltung des Ausdrucksverhaltens bzw. der Psychomotorik beteiligt (7 auch Abschn. 2.4). Eng verknüpft mit den neuronalen Aktivitäten und den synaptischen Schaltstellen des Hormon- und Immunsystems wirken die chemisch vermittelte Reizleitung und Informationsverarbeitung über Neurotransmitter und Neuromodulatoren. Stets mitbeteiligt an der Regulation psychophysischer Vorgänge ist das hormonelle System (Endokrinum). Die in den Hormondrüsen gebildeten Wirkstoffe dienen der Steuerung von Körperfunktionen und der Streßregulation, wobei anatomisch und funktionell enge Beziehungen zu vegetativem Nervensystem und Gehirn, vor allem dem Hypothalamus, bestehen. Die von den Hormondrüsen gebildeten Inkrete werden

29 1.4 · Neurophysiologische Voraussetzungen

auf dem Blutweg zu ihren Erfolgsorganen transportiert, wo sie spezifische Wirkungen hervorrufen. Sie ermöglichen und fördern die körperliche und geistige Entwicklung, die wechselnde Leistungsanpassung des Organismus und die Konstanz bestimmter physiologischer Größen im Sinne eines Regelkreises (Homöostase). Neben der übergeordneten Hypophyse regulieren die Schilddrüse, die Nebennierenrinde, das Nebennierenmark, die Keimdrüsen und die Bauchspeicheldrüse die körperliche und geistige Entwicklung sowie wichtige Körperfunktionen. Entgleisungen in den hormonellen Regelkreisen bzw. in der Funktionseinheit Endokrinum–Nervensystem äußern sich – außer in körperlichen Störungen – in Beeinträchtigungen von Antrieb, Aktivität, Gestimmtheit und Reaktionsvermögen. Das hypothalamohypophysäre System sorgt für die Aufrechterhaltung des »inneren Millieus« im Sinne einer Homöostase (griechisch: homoiostasis = Gleichgewicht). Hierzu gehören die Regulierung des Kreislaufs, der Körpertemperatur, der Nahrungsaufnahme, des Abwehr- und Fluchtverhaltens sowie des Sexual- und Bindungsverhaltens (7 auch Abschn. 7.8). Das intakte, harmonische und ungestörte Zusammenspiel aller Funktionsbereiche gleicht dem Konzert eines geübten Orchesters, in dem jedes einzelne Instrument eine wichtige Rolle spielt, deren Leistung jedoch aus dem gestalteten Klangerlebnis als Ganzes erst zur vollen Geltung kommt. Dieses ist Ausdruck eines Systemgleichgewichts, das schon im Homöostasemodell der Antike präsentiert wurde. Der lebendige Organismus orientiert sich in seiner Innen- wie Außenwelt durch die Aufnahme von physikalisch-chemischen Reizen, die mittels verschiedener Systeme von Wahrnehmungsrezeptoren bzw. Sinnesorganen aufgenommen, umgewandelt, gruppenweise sortiert, weitergeleitet und im Gehirn dekodiert werden. Die bislang bekannten Rezeptorsysteme sind den unterschiedlichen menschlichen Empfindungen wie in . Tabelle 1.1 dargestellt zugeordnet. Die Wahrnehmungsleistungen sind an die Intaktheit der Sinnesorgane (Sensorium) und der Leitungssysteme wie auch der zentralen Sinnesareale im Großhirn einschließlich der Filterung im limbischen System gebunden. Die einzelnen Reizempfindungen werden dabei nicht isoliert empfunden, sondern zu einem komplexen Ganzen integriert, wobei auch Erinnerungen und Erfahrungen in das jeweilige Erleben einbezogen werden. Wahrnehmung bedeutet darüber hinaus aktive Hinwendung zu

1

30

1

Kapitel 1 · Grundlagen

. Tabelle 1.1. Zuordnung von Empfindungen zu Rezeptorsystemen System

Empfindung

Gesichtssinn (Netzhaut des Auges)

Hell-dunkel, Farben

Gehörsinn (Schnecke des Innenohres)

Geräusche, Töne

Geschmackssinn (Geschmackszellen)

Süss–sauer, bitter, salzig

Geruchssinn (Riechzellen)

Geruch

Gleichgewichtssinn (Innenohr)

Gleichgewicht, Balance

Druckempfindung, Spannungsgefühl (Eingeweidezellen)

Druck, Zug, Spannung

Schmerzempfindung (Schmerzrezeptoren)

Schmerz

Berührung, Wärme und Kälte (Hautzellen)

Berührung, warm-kalt

einem Objekt, um den Organismus zu orientieren, und – daran anknüpfend – Gestimmtheiten, Antriebsimpulse oder Handlungsbereitschaften zu erzeugen und zu organisieren (7 auch Kap. 3). Außer von subjektiven Faktoren sind Qualität und Intensität des Wahrnehmungserlebnisses auch abhängig von äußeren Bedingungen, z. B. Perspektive, Struktur und Beschaffenheit, Gestaltqualität, Bezug zum Hintergrund und zu benachbarten Objekten (Einzelheiten s. Lehrbücher der Psychophysiologie und Neuropsychologie). Der Einfluss psychischer Faktoren auf das Körpergeschehen hinterlässt – wie neuere Forschungsergebnisse zeigen – über repetitive neuronale Reize offenbar auch bleibende Veränderungen der Hirnfunktion; die dazu erforderliche Neuroplastizität ermöglicht die spürbaren Erfolge von Lernprozessen, Trainings- und Rehabilitationsbemühungen. Entsprechend dem Modell der gegenseitigen Beeinflussung körperlicher und seelischer Abläufe wird das somatopsychische Modell der Krankheitsentstehung somit komplementiert durch das psychosomatische Konzept. Es beruht auf der altbekannten Beobachtung, dass psychische Vorgänge über vegetatives Nervensystem und Endokrinum Einfluss auf körperliche Abläufe nehmen, insbesondere die autonomen

31 1.5 · Anlage – Umwelt

Funktionen wie Herzfrequenz, Blutdruck, Atmung, Drüsentätigkeit, Muskel- und Hautspannung (7 auch Abschn. 8.5). In der Neuzeit beschrieb erstmals Friedrich Schiller (1759–1805) in seiner medizinischen Dissertation Versuch über den Zusammenhang der thierischen Natur des Menschen mit seiner geistigen im Jahr 1780 am Beispiel des Heimwehs Folgeerscheinungen wie körperliche Erschöpfung und Gebrechen. Aus der Verbindung von romantischer Psychiatrie und philosophischem Idealismus entstand hieraus die Vorstellung, dass Psychisches wie Denken, Gefühle oder Willen eigenständig und unabhängige Kräfte seien, die über eine »Mittelkraft« Organfunktionen beeinflussen könnten. Der Begriff »psychosomatische Medizin« geht im Übrigen auf den genannten Leipziger Psychiater J. Ch. H. Heinroth (1773–1843) zurück, der eine Psychogenese der meisten körperlichen Krankheiten vertrat. Den Terminus »psychogen« führte 1894 der Würzburger Psychiater R. Sommer (1864–1940) in die Psychiatrie ein (7 auch Abschn. 1.2). Zusammenfassung Qualität und Umfang der geistig-seelischen Funktionen sind an die Leistungsfähigkeit des Gehirns gebunden, speziell an die Funktionstüchtigkeit der miteinander kommunizierenden neuronalen Netzwerke samt Botenstoffen (Neurotransmittern). Eingebunden in die Aufrechterhaltung des körperlichen und seelischen Systemgleichgewichtes sind ferner das Vegetativum und Endokrinum. Wie letzten Endes die grundsätzlich wesensverschiedenen Entitäten »Geist« und »Körper« miteinander verknüpft sind bzw. wechselseitig aufeinander einwirken, ist nach wie vor wissenschaftlich nicht erklärbar (»LeibSeele-« bzw. »Qualia-Problem«).

1.5

Anlage – Umwelt

Die Persönlichkeit des erwachsenen Menschen (Phänotypus) ist – als Integral sämtlicher körperlichen und geistig-seelischen Eigenschaften und Leistungen – Ergebnis eines Zusammenwirkens von Anlagefaktoren (Genotypus) und Umwelteinflüssen (7 auch Abschn. 1.11). Der vorlaufende Prozess der Entwicklung besteht in einer Ausfaltung eines Anlagengefüges, dem Genom mit rund 30 000 Genen (Ontogenese). Im Zu-

1

32

1

Kapitel 1 · Grundlagen

sammenspiel von Anlage und Umwelt kommt es zu einer Realisierung genetisch vorgegebener Baupläne unter dem Einfluss peristatischer (epigenetischer) Faktoren, angefangen von einfachen Sinnesreizen bis zu Umwelteinwirkungen im Rahmen der Sozialisation (Konvergenztheorie). Schon im Embryonalstadium fungieren solcher Art Einflüsse als »Starter« (oder »Blockierer«) genetischer Schaltpläne. Vererbt werden eher Dispositionen (lateinisch: dispositio = Anordnung), d. h. konstitutionell bedingte, lebenslang konstante Besonderheiten wie z. B. Temperament, Grundgestimmtheit, persönliches Tempo, Reaktionsgeschwindigkeit, Phantasiereichtum und Eidetik, motorische Geschicklichkeit und Denkstil. Zu deren Entfaltung und Ausformung sind allerdings vielfach aktivierende und gestaltende Umwelteinflüsse notwendig. Das Gewicht von Milieu und Lernen wurde zwar im frühen Behaviorismus überschätzt; dennoch spielen Lernvorgänge vor allem im Bereich von sozialer Kompetenz, Interessen, Lebenszielen, Normen, Lebensstil und Ich-Stärke eine wesentliche Rolle. Überholt ist die philosophische Diskussion zwischen den Nativisten in der Tradition von Platon bis I. Kant, die den Anlagen ein größeres Gewicht beimaßen, und den Vertretern des Empirismus wie Ph. Hobbes (1588–1679) und J. Locke (1632–1704), die Milieueinflüssen ein größeres Gewicht zuschrieben. Überzeugte Vertreter der Annahme, dass erworbene, individuelle Anpassungen sich vererben, waren später der französische Philosoph J. B. de Lamarck (1744–1829), und vor allem der britische Philosoph H. Spencer (1820–1903), niedergelegt in seinem 1855 erschienenen Buch Principles of Psychology. Demgegenüber postulierte Ch. Darwin (1809–1922) in seinem 1859 erstmals veröffentlichten, grundlegenden Werk zur Evolutionstheorie On the origin of species die Entstehung der Arten durch natürliche Auslese der körperlich und mental bestangepassten Exemplare im »Kampf ums Dasein«; er sah auch die soziale Entwicklung des Menschen als Ergebnis einer Auslese an. Letztere Hypothesen wurden von der Verhaltensbiologie und Erbpsychologie – teils mit rassistischen Zielen – aufgegriffen, die Bedeutung von Milieueinflüssen hingegen vom Behaviorismus in den Vordergrund gestellt.

Es greift zu kurz, Einflüsse von Vererbung und Umwelt bezüglich der Persönlichkeitsentwicklung isoliert zu betrachten; einzelne Faktoren erklären nur bedingt das Resultat des Entwicklungsprozesses. Bestimmend ist die Komplexität der gegenseitigen Interaktion von Anlage und Umwelt in Abhängigkeit von der Penetranz der Anlagefaktoren,

33 1.5 · Anlage – Umwelt

den epigenetischen Stimuli in bestimmten Lebensphasen und der Konstanz und Nachhaltigkeit der prägenden Umgebung. Bereits bei der Geburt ist der Mensch mit einem Repertoire von Reflexen, Instinkten und Trieben ausgestattet, welches die ersten Schritte einer Einstellung auf die neue Umgebung ermöglicht. Zu diesen Reaktionssystemen tritt im Rahmen der Selbstorganisation unter dem Stimulus Neugier zunehmend die immer differenzierter werdende Ausstattung erlernter Verhaltensmuster hinzu; sie sind die wichtigsten Faktoren, um eine ausreichende Anpassung an die Umwelt zu erreichen. Im Vergleich zum Tier benötigt der Mensch eine erheblich längere Entwicklungszeit (»Nesthocker«); sie entspricht der anfänglichen Unfertigkeit, aber auch den vielfältigen potentiellen Entwicklungsmöglichkeiten des heranreifenden und wachsenden Individuums. Mitgegebene Anlagen können sich unter günstigen Bedingungen zu einer immer differenzierteren und reichhaltigeren Ausprägung mit dem Ergebnis der körperlich und seelisch gesunden, voll ausgereiften Persönlichkeit entwickeln. Unter ungünstigen Umständen hingegen kann die Entwicklung stagnieren (Retardierung) oder sich durch Krankheit bzw. im Alter sogar umkehren (Regression). Umwelteinflüsse wirken auch auf den bereits erreichten Entwicklungsstand ein; das jeweilige Entwicklungsniveau baut auf früheren Erfahrungen auf. Anlagen können durch Aktivierung und Übung zum günstigen Zeitpunkt optimal entfaltet, zum falschen Zeitpunkt oder unter mangelhafter oder gar destruktiver Erziehung jedoch fehlentwickelt werden. Umwelt und Zeitpunkt der Entwicklung bestimmen im Wesentlichen Inhalt, Umfang und Intensität der Lernprozesse. Unter fortschreitender Reifung und Erweiterung der Lernkapazität verändern sich die Aufgaben für den Heranwachsenden in Abhängigkeit von bestimmten Lebensabschnitten; sie werden von der Umwelt wie auch von den eigenen Bedürfnissen bestimmt und mit Hilfe schrittweise erlernter Verhaltensweisen zu bewältigen versucht. Nur schwer abgenzbar ist der lebensgestaltende Einfluss psychosozialer Stressoren. Die große interindividuelle Reaktionsbreite auf gleichartige Belastungen resultiert nämlich aus dem unberechenbaren Zusammenspiel von Konstitution samt Resilienz und äußeren Einwirkungen.

Das Nervensystem wird nach dem Bauplan einer hierarchischen Gliederung und Schichtung ausdifferenziert. In den stammesgeschichtlich

1

34

1

Kapitel 1 · Grundlagen

ältesten Bereichen, dem Hirnstamm und Rückenmark, sind die konativen und autonomen Regulationsmechanismen der Vitalfunktionen lokalisiert. Stammesgeschichtlich jünger, reguliert das sich daran anschließende Mittel- und Zwischenhirn Reizverarbeitung, Emotionalität und unwillkürliche Motorik. Das aus den beiden Hemisphären bestehende Großhirn – stammesgeschichtlich am jüngsten – repräsentiert die Sinneswahrnehmungen und Empfindungen, das Denken, Sprechen und Handeln und vor allem das bewusste Erleben und Verhalten. Durch Verschaltung von mehr als 100 Milliarden Neuronen verfügt das Gehirn über eine gewaltige Leistungsfähigkeit; diese muss jedoch durch Reifung aufgebaut und ständiges Training mittels sensorischer und motorischer Reize weiter gefördert werden (7 auch Abschn. 1.4). Hauptziele sind Selbst- und Arterhaltung durch Selbstregulation und Auseinandersetzung mit der Umwelt, wobei sowohl innen wie nach außen hin ein Bedürfnis- und Systemgleichgewicht (Homöostase) angestrebt wird. Dem Menschen steht hierzu ein großes Potential an Adaptation, Kompensation und Regeneration zur Verfügung, das jedoch gleichzeitig sehr störanfällig und vulnerabel ist (7 auch vorigen Abschnitt). Durch Vererbung mitgebrachte genetische Anomalien wie auch pränatale oder unter der Geburt erworbene Schädigungen des Nervensystems können Krankheiten entstehen, die entweder von Geburt an sichtbar sind oder erst später in Erscheinung treten bzw. sich als Entwicklungsstörungen äußern. Hierzu gehören z. B. chromosomal und metabolisch bedingte Intelligenzdefizite, die mit Lernbehinderungen und Verhaltensanomalien einhergehen und bei extremer Ausprägung eine lebenslängliche Pflege bedeuten können. Prä- oder perinatale Schädigungen führen in der Regel zu Schwächen im Bereich des Aufmerksamkeits- und Kontrollvermögens, motorischer Ungeschicklichkeit, erschwertem Auffassen und Begreifen. Emotionale Instabilität, sogar Persönlichkeitsauffälligkeiten werden mit dem Einfluss mütterlicher Stresshormone in Zusammenhang gebracht (7 auch Abschn. 7.7). Eine Chromosomopathie ist beispielsweise der Mongolismus (Langdon-DownSyndrom; . Abb. 1.10), bedingt durch eine Trisomnie bei Chromosom 21. Zu den metabolischen Krankheitsursachen gehören Störungen im Aminosäuren-, Kohlenhydrat-, endokrinen und Vitaminstoffwechsel, ferner im Lipid-, Bilirubinund Purinmetabolismus. Weitere pränatal erworbene körperliche und geistigseelische Defekte können durch Infektionen, mangelnde Ernährung, Nikotin-

35 1.5 · Anlage – Umwelt

. Abb. 1.10. Langdon-Down-Syndrom (Mongolismus). (Aus Bleuler u. Bleuler 1983)

und Alkoholgenuss der Mutter entstehen; am bekanntesten ist die RötelnEmbryopathie. Unter der Geburt können durch Sauerstoffmangel oder mechanische Einwirkungen (Nabelschnurumschlingung, z. B. Zangengeburt) Schädigungen des zentralen Nervensystems hervorgerufen werden. Nach der Geburt, im Säuglings- und Kleinkindalter können Blutgruppenunverträglichkeiten (Rhesus-Faktor), Ernährungsstörungen und infektiöse Erkrankungen des Gehirns schwere und schwerste Entwicklungsverzögerungen mit entsprechenden mentalen und motorischen Defiziten nach sich ziehen.

Zu den frühen psychosozial schädigenden Faktoren gehören mangelhafte emotionale Zuwendung zum Neugeborenen und Säugling mit der Folge von intellektuellem Rückstand, Depression und Lethargie (anaklitische Depression, Hospitalismus). Auf der anderen Seite führt eine Verwöhnungshaltung (»Affenliebe«, »overprotection«) ebenfalls zu Entwicklungs- und Reifestörungen mit der Folge einer ausbleibenden oder zu geringen Autonomie und Selbständigkeit des Heranwachsenden. Ob ein bestimmtes Milieu sich fördernd oder hemmend auf die Entfaltung von Erbanlagen auswirkt, hängt – wie bereits erwähnt – einerseits von der Stärke dieser Faktoren ab, andererseits davon, mit wel-

1

36

1

Kapitel 1 · Grundlagen

cher Empfindlichkeit peristatische Einflüsse rezipiert und prägend in die eigene Welt aufgenommen werden. Eine Unkenntnis der individuellen mehrdimensionalen Reifungsbedingungen für kognitive Funktionen, Emotionalität und Verhalten kann bei der psychopathologischen Befunderhebung zu einer Reduktion der diagnostischen Differenziertheit führen. Wichtig ist darüber hinaus bei der Aufdeckung von geistig-seelischen Defiziten das gleichzeitige Erkunden von Ressourcen und Adaptionsmöglichkeiten zur Minimierung oder Behebung der vorgefundenen Mängel. Aus diesem Grund ist der Krankheitsanamnese bzw. äußeren Lebensgeschichte besondere Aufmerksamkeit zu widmen (7 auch Kap. 2). Zusammenfassung Die Persönlichkeit des Erwachsenen stellt das Integral von erblich bedingten und später erworbenen Eigenschaften dar. Unter dem Einfluss peristatischer (epigenetischer) Faktoren entfaltet sich die genetische Ausstattung mehr oder weniger störungsfrei, wobei erzieherische Einwirkungen und Sozialisation einerseits sowie Penetranz und Expressivität der anlagebedingten Dispositionen andererseits miteinander in Wechselwirkung treten. Genotyp + Umwelt = Phänotyp.

1.6

Terminologie und Semantik

Wie zu allen Objekten menschlichen Denkens und Vorstellens sind auch zur Kennzeichnung psychopathologischer Sachverhalte Begriffe (mittelhochdeutsch: begrif = Bezirk) notwendig, die möglichst eindeutig das zu kennzeichnende psychische Phänomen wiedergeben. Die Verwendung entsprechender (Fach-)Wörter bzw. Termini (lateinisch: terminus = Aussage) setzt voraus, dass deren üblicher, tatsächlicher Bedeutungsgehalt bekannt ist, d. h., dass sie so weit wie möglich präzise, anschaulich und allgemein verständlich definiert sind. Analog zu anderen Wissenschaften sollte daher auch in Psychologie und Psychopathologie die Abbildung eines Begriffes über eine klare und korrekte Definition (lateinisch: definire = abgrenzen) zustande kommen,

37 1.6 · Terminologie und Semantik

. Abb. 1.11. Modell »Zeichenlehre«. (Nach Benesch 1995, mit freundlicher Genehmigung von H. Benesch)

die sowohl Abgrenzungen wie auch Gemeinsamkeiten innerhalb einer Nomenklatur erkennen lässt. Die axiomatische Präzision der Naturwissenschaften wird allerdings in den Geistes- und Sozialwissenschaften kaum je zu erreichen sein. Schon ein System, erst recht eine Hierarchie von Begriffen erscheint in den Psychowissenschaften wegen deren Komplexität und Vieldeutigkeit problematisch; andererseits kann ein höheres Maß an Eindeutigkeit oft nur mit einer unzulässigen Verkürzung erkauft werden. So wird das Ergebnis eines Definitionsversuchs immer ein Kompromiss zwischen einer möglichst präzisen, aber engen Festlegung einerseits und einer mehrdeutigen und komplexeren Aussage andererseits darstellen (. Abb. 1.11). Je vielfältiger und unschärfer psychopathologische Besonderheiten sich präsentieren, desto schwieriger sind sie sprachlich exakt abzubilden. Dies kann zur Folge haben, dass eine größere Anzahl von Wörtern und Begriffen benötigt wird, die beobachteten Phänomene zu beschreiben, oder dass (sinnvolle!) Neuwörter eingeführt bzw. aus einer anderen Sprache übernommen werden, falls die eigene keine passende Begriffe bereit hält. Der Einsatz fremdsprachiger Termini, für die sich in der eigenen Sprache keine adäquate, treffende Übersetzung finden lässt, kann allerdings eine nachvollziehbare Beschreibung von geistig-seelischen Qualitäten erschweren (7 auch Abschn. 2.2). Außerdem werden umso mehr additive Beschreibungen benötigt, je weniger prägnant (und vielleicht auch geläufig) ein bestimmter Terminus ist. Die daraus resultierenden Unzulänglichkeiten der psychopathologischen Befundbeschreibung sollten neben anderen Einflüssen stets im Auge behalten und kritisch reflektiert werden.

1

38

1

Kapitel 1 · Grundlagen

Die Wortneuschöpfungen (Neologismen), die gelegentlich bei psychotisch Erkrankten zu beobachten sind, enthalten auf den ersten Blick meist keine oder allenfalls verstümmelte, unsinnige Mitteilungen. Inwieweit sie dennoch als Ausdrucksmittel informativ sein könnten, ist Gegenstand der Psychopatholinguistik oder gar hermeneutischen Tiefenpsychologie (7 auch Kap. 7).

Als problematisch erweisen sich oft Übertragungen in fremde Sprachen, wenn diese anderen soziokulturellen Wurzeln entspringen. So gibt es beispielsweise Störungsbilder in ostasiatischen, afrikanischen und amerikanischen Ländern, die im westeuropäischen Raum nicht vorkommen und für die es daher hier keine anschauliche Bezeichnung gibt. Hierzu gehören z. B. bestimmte dissoziative, Angst- und Erregungszustände (7 auch Abschn. 1.9). Die Problematik einer Verbalisierung psychischer Phänomene ist Gegenstand der psychologischen Semantik bzw. »Lehre von den Zeichen« (griechisch: sema = Zeichen, Merkmal). Diese Bedeutungslehre befasst sich mit den Symbolen oder Zeichen, die der Verständigung dienen. Als Begründer der semantischen Sprachpsychologie ist der Psychologe K. Bühler (1879–1963), Vertreter der sog. Würzburger Schule der Denk- und Willenspsychologie, anzusehen. Bühler wie auch später der neopositivistische Philosoph L. Wittgenstein (1889–1951) konstituierten die Auffassung, dass jegliche Verständigung mit der Umwelt nur über (verbale oder nonverbale) Zeichen möglich sei. Zum Ursprung der menschlichen Sprache (althochdeutsch: sprahha = Rede) gibt es verschiedene Theorien. Möglicherweise begann die sprachliche Verständigung mit der Imitation von Umweltgeräuschen und Tierlauten, die sowohl Ausdrucksfunktion hatten als auch der Mitteilung dienten (. Abb. 1.12; 7 auch Abschn. 2.4).

. Abb. 1.12. Altägyptische Sprachgebärde. (Aus Kiener 1962)

39 1.6 · Terminologie und Semantik

Später folgten – begleitet von bestimmten Gebärden – vielleicht die Benennungen einzelner Gegenstände der unmittelbaren Umgebung im Dialog. In der frühen Entwicklungsphase des Individuums spiegelt sich zumindest ein ähnlicher Ablauf im Übergang von den frühen Schrei-, Schmatz- und Lalllauten (»Lallphase«) des Säuglings zur »Plapperphase« wider. Die ersten Wörter werden nach einem Jahr gesprochen, verstanden allerdings bereits rund 100. Den Einwort- und Zweiwortsätzen im ersten Lebensjahr folgen solche mit mehreren Wörtern ab dem zweiten Jahr (»Satzphase«); mit drei Jahren werden in ganzen Sätzen ca. 2000 Wörter beherrscht einschließlich des Wortes »Ich«. Etwa ab dem 6. Lebensjahr werden auch abstrakte Begriffe benutzt (7 auch Abschn. 8.10).

Im Laufe der Sprachgeschichte kam es immer wieder zu Bedeutungsveränderungen in Form einer Verengung oder Verschiebung einzelner Sachbezüge im Vergleich zur ursprünglichen Verwendung eines Begriffes oder sprachlichen Zeichens. Psychosemantische Beispiele hierfür sind aus der deutschen Sprache etwa: verwirrt verrückt ängstlich traurig gehemmt unruhig wahnhaft

– – – – – – –

althochdeutsch: verdreht althochdeutsch: verschoben althochdeutsch: eng mittelhochdeutsch: mit gesenktem Kopf mittelhochdeutsch: aufgehalten mittelhochdeutsch: lärmend mittelhochdeutsch: eine Meinung äußernd.

Nur selten wurden psychopathologische Begriffe ad hoc geprägt; in der Regel entwickelten sie sich mit dem Wachstum der Sprache durch Ergänzung, Präzisierung, Erweiterung und Akzentuierung eines Kernbegriffs, in ständigem Fluss bezüglich der Konnotation und Affinität zu anderen Bezeichnungen im Inventar der Nomenklatur. Dieser kontinuierliche Prozess wird – wie auch in anderen Wissenschaften – bestimmt durch Praktikabilität, Brauchbarkeit, Relevanz und Benutzungshäufigkeit einzelner Bezeichnungen. Für die neuere Zeit zeichnet sich beispielsweise ein Bedeutungswandel für die Begriffe »Psychose«, »psychogen« und »psychopathisch« ab, die noch im vorigen Jahrhundert einen umfassenderen wie auch gleichzeitig neutraleren Charakter hatten. Der Facettenreichtum der deutschen Sprache, der in der Befundbeschreibung kaum je ausgeschöpft wird, lässt sich mit Hilfe eines semantischen Differentials, einer Skalierung konnotativer Bedeutungen

1

40

1

Kapitel 1 · Grundlagen

eines Begriffs, zur Depressionsbeschreibung verdeutlichen. Unterschiedliche Tönungen und Schweregrade von Depressivität lassen sich beispielsweise wie in . Tabelle 1.2 dargestellt charakterisieren.

. Tabelle 1.2. Tönungen und Schweregrade von Depressivität Eher leicht

Eher mittel

Eher schwer

Bedrückt

Betrübt

Am Boden zerstört

Bekümmert

Defätistisch

Ausgehöhlt

Elegisch

Deprimiert

Depressiv

Freudlos

Dysphorisch

Desparat

Gedrückt

Dysthym

Elend

Griesgrämig

Geknickt

Gebrochen

Lustlos

Kleinmütig

Lebensmüde

Miesepetrig

Melancholisch

Niedergeschmettert

Missmutig

Mutlos

Nihilistisch

Moros

Niedergeschlagen

Schwermütig

Schwarzseherisch

Pessimistisch

Teilnahmslos

Trist

Resigniert

Tieftraurig

Unfroh

Traurig

Todunglücklich

Unwohl

Übellaunig

Trübselig

Unzufrieden

Unglücklich

Trübsinnig

Verstimmt

Verdrossen

Verzagt

Wehmütig

Wehleidig

Verzweifelt

Jeder einzelne Begriff kennzeichnet einen bestimmten Schweregrad von Depressivität zwischen einem leichten Anflug und stärkster Ausprägung, darüber hinaus aber auch Tönungen und inhaltlich-strukturelle Akzentuierungen.

41 1.6 · Terminologie und Semantik

Der alltägliche, routinemäßige Umgang mit psychiatrisch-psychologischen Termini verschleiert bisweilen die Unklarheiten und Unschärfen, die ihnen eigen sind. Außer den vorlaufend beschriebenen Vieldeutigkeiten sind die unterschiedlichen Inhalte bestimmter Begriffe nämlich nicht nur davon abhängig, in welchem pathologischen Kontext und Konzept sie benutzt werden, sondern auch davon, wie psychische Qualitäten nach deren Filterung durch Wahrnehmen, Vorstellen, Reflektieren und Bewerten von Seiten des Untersuchers sprachlich erfasst, gewichtet und dekodiert werden. Dem Ergebnis der Untersuchung kann von dritter Seite nicht ohne weiteres entnommen werden, ob die mitgeteilte Wiedergabe inhaltlich vollständig oder objektiv ist; eine Überprüfung der Vollständigkeit oder Plausibilität eines Befundes erscheint weitaus komplizierter und schwieriger als z. B. eine solche auf Widerspruchslosigkeit oder Prägnanz. Hiervon abgesehen, sollte im Bereich des Geistig-Seelischen nicht der trügerische Anschein einer objektivierbaren Quantifizierung einzelner Funktionen und Eigenschaften erweckt werden (7 auch Abschn. 2.7). Letztlich bestimmt die Wortwahl entscheidend das Bild einer psychischen Störung, das bei demjenigen entsteht, der einen psychischen Befund liest und sich daraus einen Eindruck über Art, Schwere und Form des zugrunde liegenden Krankheitsbildes zu verschaffen sucht. Eine Beschränkung auf nur wenige Schlagwörter zur Kennzeichnung einer psychischen Verfassung wird der vielfältigen Phänomenologie meist nicht gerecht. Hier zeigen sich die Begrenztheiten aller standardisierten psychometrischen Erfassungssysteme, die auf Kosten einer idiographisch detaillierten Einzelfallbeschreibung zu nomothetischen, (scheinbar) quantifizierbaren Ergebnissen tendieren. Zu beachten ist, dass Terminologie und Nomenklatur einer Sprache nicht nur zur gegenseitigen Verständigung notwendig sind, sondern darüber hinaus auch konstituierenden und konstruktivistischen Charakter haben. Die erschaffenen Begriffe und Bezeichnungen für eine Idee oder Vorstellung sind mehr oder weniger anschauliche Konstrukte (lateinisch: constructum = Zusammengebautes), die weder naturwissenschaftlich beweisbar noch widerlegbar sind. Konstrukte sind beispielsweise Motivation, Libido, Gestimmtheit oder Intelligenz. Der Konstruktionscharakter in allen Beschreibungen und Vorstellungen von GeistigSeelischem hängt zusammen mit den Besonderheiten psychologischer

1

42

1

Kapitel 1 · Grundlagen

und pathopsychologischer Betrachtungsweise und ihrem Gegenstand, dem Krankhaften, Gestörten und Abnormen im Wahrnehmen und Denken, Empfinden und Erleben, Handeln und Verhalten. Am Beispiel der mehrdeutigen Konstrukte Geist, Bewusstsein oder Wollen kann die damit verbundene Problematik in den Geistes- und Sozialwissenschaften besonders verdeutlicht werden. Auch innerhalb der psychopathologischen Disziplin gibt es diesbezügliche Schwierigkeiten. Beispielsweise werden Konstrukte wie Selbstkontrolle, Affekt, Wahrnehmung oder Antrieb uneinheitlich zur Charakterisierung der avisierten psychischen Merkmale eingesetzt. Dem stehen allerdings eindeutigere Konstrukte wie beispielsweise Orientierung, Bewusstseinslage oder Merkfähigkeit gegenüber; insgesamt sind nichtkognitive Sachverhalte offenbar schwerer präzise zu fassen als solche kognitiver Art. Der niedergeschriebene Psychostatus muss anhand der Beschreibung sozusagen rekonstruiert, d. h. imaginiert, geordnet und interpretiert werden können. Hieran knüpft sich die Frage, unter welchen Bedingungen, von wem und aufgrund welchen Erklärungsmodells, mit welcher Intention und Zielsetzung psychische Befunde erhoben werden. Wie bereits vorlaufend erwähnt, zentriert sich dieser Text eher auf eine positivistische Psychopathologie und verzichtet somit auf weitergehende Ausführungen zu einer anthropologisch-philosophischen, erst recht hermeneutischen, d. h. deutungsabhängigen Interpretationsweise. Zusammenfassung Die Terminologie bildet das sprachliche Material, die Semantik das Werkzeug, um psychische Funktionen und Eigenschaften zu definieren, zu kennzeichnen und einander in Beziehung zu setzen. Die verwendeten Bezeichnungen sollten treffend, möglichst eindeutig und nachvollziehbar sein; gleichzeitig sollte kritisch reflektiert werden, dass Psychologie und Psychopathologie als Geisteswissenschaften wissenschaftstheoretisch mit Konstrukten arbeiten, die zwar erfahrbar, jedoch nicht empirisch belegbar bzw. experimentell beweisbar sind.

43 1.7 · Symptom – Syndrom – Krankheitsbild

1.7

Symptom – Syndrom – Krankheitsbild

Psychopathologische Symptome (griechisch: sy´mptoma = Eigentümlichkeit) stellen als diagnostische Bausteine die kleinsten phänomenologisch zu unterscheidenden und operationalisierbaren Störungseinheiten dar, die sprachlich gekennzeichnet werden können. Die Lehre von den Symptomen (Beschreibung, Bedeutung, differentielle Abgrenzung und gegenseitige Verwandtschaft) heißt Symptomatologie; sie wurde als Instrumentarium systematischer Beobachtung und Beschreibung geistigseelischer Abnormitäten zum erprobten Rüstzeug der klinischen Psychiatrie und Psychotherapie (7 auch Abschn. 1.1). Im Bereich psychischer Auffälligkeiten und Erkrankungen signalisiert ein Symptom mithin eine gestörte oder zumindest veränderte Elementarfunktion oder Eigenschaft. Dabei sind objektive Symptome solche von außen zu beobachtende oder psychometrisch erfasste (Befund), subjektive solche, die der Betroffene selbst beschreibt (Befinden). Die äußeren Anzeichen einer psychischen Störung sind Phänomene, die in einem ersten Schritt wahrzunehmen und genauer zu beschreiben, sodann in einem zweiten Schritt auf ihre Bedeutung als »Zeichenträger« zu untersuchen sind; in dieser Hinsicht entspricht die Symptomatologie bezüglich der Krankheitslehre etwa der Semantik hinsichtlich der Kommunikationswissenschaft. Weitergehende Rückschlüsse auf den evtl. zugrunde liegenden Krankheitsprozess sind jedoch nur mit methodenkritischer Vorsicht zu ziehen, da ein einzelnes Symptom für sich genommen unspezifisch ist. Dies bedeutet, dass gleiche oder ähnliche Symptome bei unterschiedlichen psychischen Störungen auftreten können bzw. verschiedene Symptome bei ein und demselben Krankheitsprozess. Es ist zudem nicht bekannt, über welche Zeit und in welcher Intensität überhaupt eine krank machende Einwirkung bestanden haben muss, bis sich eine Erkrankung manifestiert bzw. in Form von Symptomen äußert (7 auch Abschn. 1.6). Abgesehen davon ist es – als grundlegendes Problem der beschränkten menschlichen Erkenntnisfähigkeit – bis heute nicht möglich, einen plausiblen Zusammenhang zwischen Hirnfunktion und psychischer Veränderung herzustellen; die Moleküle eines Neurotransmitters oder Ionenströme im neuronalen Leitungsnetz besitzen eine völlig andere Natur als etwa das Gefühl von Bedrücktheit

1

44

1

Kapitel 1 · Grundlagen

oder die Idee, von Unbekannten verfolgt zu werden. Der Vergleich mit der Hardund Software eines Computers trifft nur bedingt zu (zum Problem der »KörperGeist-Verflochtenheit« bzw. »Leib-Seele-Einheit« 7 auch Abschn. 1.4).

Symptome sind – für sich genommen – nicht zwingend als Zeichen einer psychischen Störung oder gar psychiatrischen Erkrankung anzusehen; viele Abnormitäten wie z. B. Vigilanzminderung, Trugwahrnehmungen oder Erregtheit können passager auch bei geistig-seelisch gesunden Personen auftreten. Hiervon abgesehen sind stets Ausgeprägtheit, Dauer, Periodik und Fluktuation einzelner Symptome bezüglich der Ausgestaltung eines Krankheitsbildes zu berücksichtigen. Über die gängige Definition eines Symptoms als beschreibendes Merkmal hinaus (eine Merkschwäche kann z. B. Hinweis auf einen dementiellen Prozess sein oder eine Wahnidee Anzeichen einer paranoiden Störung) sind damit – in Abhängigkeit von dem jeweils zugrunde liegenden Krankheitsmodell – auch weitergehende Bedeutungen konnotiert. Beispielsweise wird es in der psychoanalytischen Lehre als kompromisshaftes Ergebnis einer komplexen intrapsychischen Dynamik aufgefasst (»Reaktionsbildung«), resultierend aus verdrängten oder sonstwie ins Unbewusste verschobenen libidinösen Impulsen (»Symptombildung« aufgrund einer »Symptomwahl«). Demgegenüber bedeutet das Symptom im verhaltenstherapeutischen Krankheitskonzept die Störung selbst, da keine tieferliegenden, hintergründigen und somit aufzudeckenden Entstehungsursachen angenommen werden, allenfalls spezifische individuelle Entstehungsbedingungen.

Klinisch-psychopathologisch kann unterschieden werden zwischen primären (obligatorischen) und akzessorischen (fakultativen) Symptomen. Der Züricher Psychiater E. Bleuler (1857–1939) zählte zu Ersteren bezüglich der Schizophrenie z. B. Assoziationsstörungen, Benommenheitszustände, Zittern und vegetative Störungen (»Primärsymptome«), zu Letzteren Denkzerfahrenheit, Affektstörungen, Gedächtnis- und Orientierungsstörungen, Automatismen, Wahnideen, Autismus, Negativismus und motorische Störungen (»Sekundärsymptome«). Nach dem Heidelberger Psychiater K. Schneider (1887–1967) sind Symptome ersten Ranges für Schizophrenie: Gedankenlautwerden, Stimmenhören in Rede und Gegenrede, kommentierende Stimmen, Beeinflussungserlebnisse, Gedankenentzug und -ausbreitung sowie Wahnwahrnehmung (7 auch Abschn. 3.4); sie sollen beweisend für das Vorliegen dieser Erkrankung

45 1.7 · Symptom – Syndrom – Krankheitsbild

sein. Symptome zweiten Ranges wären nach Schneider: Sinnestäuschungen, Wahneinfälle, Verstimmungen, Gefühlsverarmung und Ratlosigkeit. Besonders prägnante Symptomverbände werden – als wegweisend für die Diagnose – Kern- oder Achsensyndrome genannt, d. h. regelhaft wiederkehrende Symptome wie z. B. Bewusstseinsstörungen bei akuten Hirnerkrankungen oder Gedächtnisstörungen bei Hirnabbauprozessen. Im Gegensatz hierzu heißen die nicht obligat oder nur passager auftretenden Begleitsymptome, wie z. B. Zwanghaftigkeit oder Wahnideen bei einer Depression, Randsyndrome (akzessorische Syndrome). Leitsymptome sind die in einer Hierarchie von Krankheitszeichen wichtigeren und spürbareren Krankheitsmanifestationen (z. B. Wahngedanken als verdächtig für eine Erkrankung aus dem schizophrenen Formenkreis). Als Zielsymptome (»target symptoms«) werden auf der Ebene medikamentöser Therapie Krankheitsmerkmale bezeichnet, die in besonderer Weise durch psychopharmakologische Maßnahmen beeinflusst werden sollen (z. B. Angst durch Anxiolytika, Halluzinationen durch Antipsychotika (Neuroleptika) oder Antriebsverarmung durch Antidepressiva). Symptome, die regelhaft oder gar gesetzmäßig nach einem bestimmten Muster miteinander im Verbund auftreten und deren gemeinsames Auftreten auf einen inneren Zusammenhang hinweist, werden als Gruppe von Merkmalen und Faktoren zu Syndromen (griechisch: syndromé = zusammenlaufen) zusammengefasst (»Symptom-Cluster«; . Abb. 1.13). So gibt es z. B. Angst-, Zwangs- und Wahnsyndrome oder Symptomkombinationen bezogen auf Qualitäten des Bewusstseins (z. B. delirantes Syndrom, demenzielles Syndrom, Dämmerzustand) oder auf affektive Störungen (maniformes oder depressives Syndrom). Diese Symptomenkomplexe besitzen bereits erheblich höhere diagnostische Valenz als Einzelsymptome. Leitsyndrome werden Symptomverbindungen genannt, die sich darüber hinaus als besonders charakteristisch und prägnant für ein bestimmtes Krankheitsbild erweisen. Die Lehre von den Syndromen heißt Syndromatologie; sie beschreibt die Eckpfeiler deskriptiv-psychodiagnostischer Prozesse ohne Berücksichtigung ihrer Entstehungsursachen oder -bedingungen. Der Begriff »Syndrom« wurde bereits in der hippokratischen Schule als Bezeichnung für charakteristische Verbindungen einzelner Krankheitsbesonderheiten verwendet.

1

46

Kapitel 1 · Grundlagen

1

. Abb. 1.13. Symptom-Syndrom-System (Diagnose). (Nach Benesch 1995, mit freundlicher Genehmigung von H. Benesch)

Die systematische Bündelung von Symptomen zu Syndromen mit Prägnanzcharakter stellt somit einen weiteren Schritt zur Diagnosestellung dar; sie dient der differenzierteren, mehrdimensionalen Beschreibung von Krankheitsbildern, beruhend auf klinischer Erfahrung und Kenntnis phänomenologischer Besonderheiten einzelner Krankheitsgruppen. Erst durch Integration in das gesamte Syndrom, das bereits eine gestalthafte Qualität und gegliederte Struktur aufweist und im Einzelfall pathogenetische Hypothesen impliziert, erhält jedes Einzelsymptom seinen besonderen Stellenwert. So ist mit großer Wahrscheinlichkeit bei einem dementiellen Syndrom mit den typischen Merkmalen kognitiver Leistungseinschränkungen und Veränderungen bezüglich Antrieb und Gestimmtheit bis hin zu einer Nivellierung der Persönlichkeit ursächlich von einem fortgeschrittenen und chronifizierten Hirnabbauprozess auszugehen, während ein plötzlich auftretender Verlust der Bewusstseinsklarheit eher auf eine zugrunde liegende akute – mittelbare oder unmittelbar entstandene – zentralnervöse Funktionseinschränkung hinweist.

47 1.7 · Symptom – Syndrom – Krankheitsbild

Der Schritt vom einzelnen zu einem Komplex von Symptomen bedeutet gleichzeitig die Konzipierung einer Struktur, die durch Verknüpfung und Hierarchisierung einzelner Krankheitszeichen deren bloßes, deskriptives Aneinanderreihen weiterentwickelt. Kennzeichnet man einzelne Symptome als Bausteine, so sind Syndrome deren tragende Pfeiler im taxonomischen Haus der Diagnose. Die syndromale Betrachtungsweise trägt jedoch nicht nur zur Binnenstrukturierung von Krankheitsbildern bei, sondern ermöglicht darüber hinaus einen besseren Vergleich untereinander. Die anschauliche Beschreibung eines Syndroms eröffnet den Zugang zur Diagnosestellung auf psychopathologischer Ebene; andere Methoden zur Entwicklung der Syndromgenese sind Anamnese, Verlaufsbeobachtung, somatologische Diagnostik und Psychometrie (7 auch Kap. 2). Während in den Klassifizierungssystemen der herkömmlichen klinischen Psychiatrie nosologische Gruppierungen – soweit möglich – unter ätiopathogenetischen Gesichtspunkten vorgenommen wurden, orientieren sich die heutigen, operationalisierten Diagnoseschemata in ICD-10 (Kap. V) und DSM-IV an der Beschreibung von Symptomen und Symptomenkomplexen (7 auch Abschn. 2.12). Sie bauen damit – allerdings in sehr standardisierender Weise – auf den klassischen psychodiagnostischen Methoden der Exploration und Verhaltensbeobachtung auf (7 auch Kap. 2). Angesichts bisher noch unzulänglicher Kenntnisse über die Entstehungsursachen und -bedingungen psychischer Störungen hat dieses Einteilungsprinzip, das im Extremfall ein Syndrom der Krankheit selbst gleichsetzt, in der Psychiatrie und Psychotherapie ein besonderes Gewicht erhalten. Bei einem Syndromwandel oder Syndromwechsel (Syndrom-Shift) handelt es sich um eine Neuakzentuierung einzelner Symptome oder eine Verschiebung von Symptomen bzw. ein Alternieren von Symptomverbänden, die z. B. beim organischen Psychosyndrom oder im Rahmen eines psychotherapeutischen Prozesses beobachtet werden können. Unter einer Symptomverschreibung wird hingegen die gezielte therapeutische Anordnung verstanden, gefürchtete bzw. vermiedene Vorstellungen und Verhaltensweisen bewusst zu intendieren (paradoxe Intention). Wie bereits angedeutet, kann die Syndrombeschreibung im Einzelfall bereits dem kompletten Krankheitsbild entsprechen. Sie beinhaltet dann eine differenzierte und topographische Strukturierung von mehr

1

48

1

Kapitel 1 · Grundlagen

oder weniger veränderten geistig-seelischen Besonderheiten, die es erlaubt, den gesamten Krankheitsprozess als Bestandteil einer in der gängigen Nosologie bekannten Krankheitsgruppe zu erkennen und zu verstehen. In anderen Fällen setzt die »Syndromatik« den entscheidenden Schlussstein der letztendlichen Einordnung in das diagnostische Konzept des Untersuchers (7 auch Abschn. 2.11). Unter Komorbidität (lateinisch: morbus = Krankheit) versteht man das gleichzeitige Vorliegen verschiedener psychischer Störungen, entweder aufgrund einer gemeinsamen Wurzel oder infolge von Induktion und gegenseitiger Verstärkung (7 auch Abschn. 2.12). Ungeachtet aller ätiopathogenetischen und Wechselwirkungs-Überlegungen ist stets im Auge zu behalten, dass ein Einzelsymptom nie als isolierte Erscheinung aufzufassen ist, sondern – insbesondere bei chronischen Krankheitsverläufen – immer (wechselseitige) Auswirkungen auf andere psychische Funktionsbereiche hat (z. B. Schmerzkrankheit – Stimmungslage). Das komplexe Geflecht psychischer Funktionen und Eigenschaften stellt im Übrigen ein leicht zu destabilisierendes System dar, bei allerdings gleichzeitiger erstaunlicher Kompensationsfähigkeit (7 auch Abschn. 1.4). Zusammenfassung Symptome sind einzelne (subjektive und/oder objektive) Krankheitszeichen, die zu Syndromen als Symptomkomplexe miteinander verknüpft werden können. Solche Syndrome haben aufgrund ihres Modellcharakters bereits wegweisende Funktionen zur Diagnosestellung. Über zugrunde liegende Krankheitsursachen lassen sich aus ihnen hingegen keine (genaueren) Informationen ableiten.

1.8

Normalitätsbegriff und Störungsmodelle

Im Bereich psychischer Störungen und Krankheiten gibt es keine scharfe Grenze zwischen normal und abnorm, der Übergang von »noch gesund« zu »schon krank« ist im klinischen Dreieck zwischen Befindlichkeitsstörung, Hypochondrie und Asthenie fließend. Dieser Sachverhalt nötigt den Untersucher und Therapeuten zu einem hohen Maß an Vorsicht und Toleranz bei der Bewertung oder gar »Pathologisierung« psy-

49 1.8 · Normalitätsbegriff und Störungsmodelle

chischer Besonderheiten, erst recht dann, wenn er wenig Berufserfahrung hat und manche (vermeintlichen) Anomalitäten ihm bei seiner praktischen Arbeit noch nicht begegnet sind (7 auch Abschn. 2.11). Zu berücksichtigen ist ferner der Stigmatisierungseffekt bestimmter Bezeichnungen (wie z. B. »schizophren«, »behindert« oder »dement«). Es gibt verschiedene Begriffe von Normalität. Die gängigen Kennzeichnungen von Norm (lateinisch: norma = Richtschnur) als statistische, kollektive, ideale, individuelle oder funktionale Norm eignen sich nur eingeschränkt für den Gebrauch im Bereich der Psychopathologie. Sie orientieren sich entweder an Gesetzmäßigkeiten der Merkmalsverteilung (statistische Norm, Durchschnittsnorm), Leistungsfähigkeiten (funktionale Norm), Maximalerwartungen (Idealnorm) oder soziokulturellen Determinanten wie z. B. sozialer Angepasstheit (soziale Norm, kollektive Norm). Im Idealfall wäre Normalität = Gesundheit. Nach der statistischen Durchschnittsnorm sind beispielsweise dunkelhäutige Menschen in Mitteleuropa anomal, nach der Funktionsnorm ältere ledige Personen unserer Gesellschaft und nach der Sozialnorm z. B. Sonderschüler, Arbeitslose oder Falschparker. Davon abgesehen ist »Normalität« auch abhängig von Lebensalter und -phase; was einem Kind oder Jugendlichen noch zugestanden wird, wird im Erwachsenenalter vielleicht als auffällig angesehen, zumindest attribuiert mit infantil oder unreif.

Das Prinzip der – am ehesten objektivierbaren – statistischen Norm wird den Besonderheiten im Bereich psychischer Behinderungen und Einschränkungen nicht ausreichend gerecht. Zu berücksichtigen sind nämlich nicht nur aus der Statistik abgeleitete Durchschnittswerte, sondern auch die Individualität des Betroffenen, d. h. dessen Leistungsfähigkeit, Lebensqualität und -bewältigung, Leidensdruck, Belastbarkeit und Copingstrategien. Für jedes Mitglied eines Kollektivs, das »objektiv« an denselben Symptomen leidet, können diese Merkmale einen anderen Stellenwert haben. Die soziale Norm wird bestimmt durch Übereinkünfte und Regeln zum Leben in der Gemeinschaft, sie ist abhängig von Zeitgeist, Sitten und Gebräuchen. Dies ist am Beispiel der Homosexualität zu verdeutlichen, die bis vor wenigen Jahren als schwere seelische Abartigkeit galt und zudem unter Strafe stand. Möglicherweise werden sich in Zukunft auch andere – nach jetziger Einschätzung – Abnormitäten des Verhal-

1

50

1

Kapitel 1 · Grundlagen

tens und Erlebens unter kollektivem Druck auf dem normativen Spektrum zum Normalitätspol hin bewegen. Die Idealnorm, die sich an einem Bewertungssystem orientiert, kann allenfalls als utopisches Ziel von Daseinserfüllung gesehen werden, wie dies der von der WHO definierte Gesundheitsbegriff vorsieht, der z. B. auch soziale Zufriedenheit impliziert. Immerhin bietet die multiaxiale Diagnostik nach dem DSM-IV auf der 4. Achse als Bezugsgröße auch die Möglichkeit der Einbeziehung sozialer Belastungsfaktoren unter zusätzlicher Graduierung nach ihrem Schweregrad (7 auch Abschn. 2.12). Unter subjektiver Norm versteht man die eigene Vorstellung einer Person von Gesundheit, vor allem im Vergleich mit dem bisherigen Lebensgefühl und der gesundheitlichen Verfassung. Das diesbezügliche Spektrum kann von ausgeprägter Aggravation bis zu weitgehender Verleugnung von Krankheit reichen. Bloße subjektive Beeinträchtigungen ohne objektivierbare oder anderweitig belegbare Einbußen an psychischer Behauptungs- und Leistungsfähigkeit gehören eher in den Bereich subklinischer Befindlichkeitsstörungen, einer Grauzone zwischen persönlicher Sensitivität, verminderter Belastbarkeit und Hypochondrie. Infolge sich möglicherweise dahinter verbergender Ansprüche an Schonung, Zuwendung und Anteilnahme bis hin zur Unterstützung durch die Solidargemeinschaft (Krankheitsgewinn) werden die therapeutischen Ressourcen unseres Gesundheits- und Sozialversicherungssystems durch die Anerkennung individueller Überempfindlichkeit als Erkrankung überfordert. Eine derartige Überdehnung des Krankheitsbegriffs führt bei epidemiologischen Untersuchungen u. a. dazu, dass mehr als ein Viertel aller Menschen in Europa als »psychisch krank« deklariert wird, wobei fast endemische Störungsbilder wie Ängste, Depressionen, Schlafstörungen oder psychosomatische Erkrankungen mit ihren jeweiligen komorbiden Verkettungen am häufigsten genannt werden. Gelegentlich sind damit Forderungen nach einer flächendeckenden Psychotherapie für jeden und gegen alles verbunden (7 auch Kap. 8). Impliziert die Definition der subjektiven Idealnorm auf der einen Seite vage und unscharfe Ziele als Gesundheitsmarker, die sich einer genaueren Operationalisierung entziehen, steht dem auf der anderen Seite die verkürzte Gleichsetzung von Kranksein mit Arbeitsunfähigkeit gegenüber, sanktioniert in der Reichsversicherungsordnung aus dem Jahr 1923. Sie reicht zur Definition psychischer Krankheit schon deswegen nicht aus, weil Begleiterscheinungen wie

51 1.8 · Normalitätsbegriff und Störungsmodelle

Stigmatisierung, verbleibende Behinderung und soziale Desintegration nicht einmal ansatzweise berücksichtigt werden (7 auch Abschn. 7.7).

Leistungs- und Handlungsfähigkeit sind Eigenschaften, die – in Relation gesetzt zum Potential – als Parameter der funktionalen Norm gelten. Umgekehrt bedeutet hier Dysfunktionalität eine Form psychischer Gestörtheit, die angesichts der persönlichen Ressourcen und Lebensumstände nicht zu erwarten wäre, zumindest einen Einschnitt darstellt. Die Berücksichtigung des subjektiven Wohlbefindens einerseits wie auch der objektivierbaren Leistungsfähigkeit andererseits, wie sie annäherungsweise vom Psychoanalytiker E. Fromm (1900–1980) als Arbeits-, Liebes- und Genussfähigkeit deklariert wurde, kommt als modifizierte funktionale Norm der Auffassung von »psychisch gesund« wohl am nächsten. Dies beinhaltet allerdings nicht geringe Ansprüche an Leistungs- und Anpassungsvermögen, Selbstentfaltung und sozialer Akzeptanz. Zusammenfassend entspräche psychische Gesundheit am ehesten der individuellen Fähigkeit, sich realistisch den Anforderungen des Lebens ohne erschöpfendes Beanspruchtwerden stellen und ihnen innerhalb der zugehörigen Gesellschaft mit Selbstachtung und Durchhaltevermögen bei persönlicher Zufriedenheit nachkommen zu können. Diese Zielvorgabe bedeutet für jedes Individuum einen anderen Einsatz eigener Anstrengungen vor dem Hintergrund unterschiedlicher Interessen und Strebungen; wo der eine Befriedigung findet, mag der andere vielleicht überfordert sein. Die Lebens- und Arbeitsbedingungen, die jenen krank machen können, können diesen zu besonderen Leistungen anspornen; persönliche Motivation, Ehrgeiz, Erwartungen und Pflichtgefühl wirken sich als zusätzliche sozioindividuelle Faktoren aus. Abnormes Empfinden und Verhalten sind – wie oben angesprochen – keineswegs mit psychischer Krankheit gleichzusetzen. Zum einen gibt es eine große Spielbreite von geistig-seelischen bzw. Persönlichkeitsvarianten im Vorfeld einer Persönlichkeitsstörung, deren Träger allenfalls als eigenwillig, sonderbar oder ungewöhnlich zu bezeichnen sind. Die Betroffenen leiden weder subjektiv, noch sind sie objektiv hinsichtlich ihrer Leistungsfähigkeit und Lebensbewältigung spürbar beeinträchtigt. Im weiteren Sinne gehören hierzu künstlerisch oder wissenschaftlich hoch- und höchstbegabte Menschen, die vom Durchschnitt häufig nicht verstanden, jedoch wohlwollend toleriert werden.

1

52

Kapitel 1 · Grundlagen

1

. Abb. 1.14. WHO-Behinderungsmodell. (Nach Rahn et al. 2005)

Nicht belegbar ist allerdings die oft geäußerte These, dass überdurchschnittliche Kreativität und Begabung mit psychischer Abnormität korrelieren (»Genie und Wahnsinn«). Unter genialen Menschen gibt es nur wenige, die geisteskrank sind; während einer Krankheitsphase versiegen Schaffenskraft und Ausdauer meist weitgehend. Entsprechende Produkte werden meist überinterpretiert.

Unter Berücksichtigung der verschiedenen Betrachtungsebenen sind laut Leitsätzen der WHO als Begleit- und Folgeerscheinungen einer Erkrankung zu unterscheiden (. Abb. 1.14): 4 Schaden (»impairment«) als direkte Folge einer Erkrankung 4 Behinderung (»disability«) als Beeinträchtigung von Funktionen aufgrund einer vorgelaufenen Schädigung

53 1.8 · Normalitätsbegriff und Störungsmodelle

4 Beeinträchtigung (»handicap«) als tertiäre soziale Benachteiligung. Diese Differenzierung gilt sowohl für körperliche wie für psychische Störungen und berücksichtigt auch deren Langzeitverlauf. Als prognostisch ausgerichtete Einschätzung liegt der Akzent mehr auf der Chronifizierung als auf dem akuten und subakuten Krankheitsverlauf. Hierdurch wird gleichzeitig die soziale Dimension einer Erkrankung sichtbar, d. h. auch die Abweichung von gesellschaftlich sanktioniertem Verhalten als Störung bzw. Krankheit gekennzeichnet (7 auch Abschn. 7.7). Bei erheblich störendem Verhalten, gleichzeitig fehlendem Leidensdruck und mangelhafter Motivation zur Änderung ergeben sich allerdings erhebliche therapeutische Probleme. Bei antisozialem Handeln können z. B. forensische Maßregeln notwendig werden. Allerdings werden im Bereich des Straf- und Zivilrechts hohe Anforderungen z. B. an den Nachweis erheblicher geistig-seelischer Einschränkungen gestellt, die evtl. mit einer Minderung der Schuld- oder Geschäftsfähigkeit einhergehen könnten (7 auch Abschn. 8.17).

In der Klassifikation psychischer Störungen nach Kap. V ICD-10 wird psychische Störung definiert als »klinisch erkennbarer Komplex von Symptomen oder Verhaltensauffälligkeiten«, die sowohl individuell als auch im sozialen Bereich mit Behinderungen und Beeinträchtigungen verbunden sind. Entgegen der oben zitierten Definition der WHO werden soziale Abweichungen oder Konflikte ohne weitere Beeinträchtigungen nicht als Störung oder Krankheit angesehen (7 auch Abschn. 2.12). Das Krankheitsmodell in Psychotherapie und Psychiatrie ist abhängig von kulturellem Hintergrund, Gesellschaft, Lebensgewohnheiten, Umgebung, Prägungen, Erwartungen und Zielsetzungen des Betroffenen (7 auch Abschn. 1.9). In der Psychiatrie gab und gibt es beispielsweise als Modelle humoralpathologische, magisch-dämonologische, theologische, philosophische, anthropologische, soziologische, hirnpathologische, degenerative, neurochemische, erbbiologische, genetische, psychodynamische, sozio- und familiendynamische, juristisch-sozialrechtliche, lerntheoretische, behavioristische, kognitive und Vulnerabilitätskonzepte. Andererseits wurde aus antipsychiatrischer Sicht in ideologischer Verblendung psychische Krankheit kurzerhand zum »Mythos« er-

1

54

1

Kapitel 1 · Grundlagen

klärt oder gar als »gesunde Reaktion« auf vermeintliche Unterdrückung und Ausbeutung gefordert. Derzeit wird das mehrdimensionale »biopsychosoziale« bzw. »Vulnerabilitäts-Stress-Modell« hinsichtlich der Ätiopathogenese favorisiert, ergänzt durch Kriterien des Verlaufes und möglicher Begleiterscheinungen bei chronischer Erkrankung (s. oben). Ein ebenso umfassender wie prägnanter Krankheitsbegriff steht im Bereich psychischer Störungen noch aus; er müsste vermutlich ohnehin jeweils von Generation zu Generation am Stand der Zivilisation und Kultur neu justiert werden (7 auch Abschn. 1.7). Zusammenfassung Von der statistischen, sozialen oder Idealnorm abweichendes Erleben und Verhalten ist nicht eo ipso mit psychischer Störung oder Krankheit gleichzusetzen. Psychisch krank ist, wer sein subjektives Wohlbefinden und/oder seine objektive Leistungsfähigkeit nachhaltig und für längere Zeit eingebüßt hat und sich in seinem Sozialgefüge nicht zu behaupten vermag (modifizierte funktionale Norm).

1.9

Transkulturelle Psychopathologie

Die Besonderheiten krankhafter psychischer Erlebens- und Verhaltensweisen in anderen Kulturen und Gesellschaften sind Gegenstand der transkulturellen Psychologie und Psychiatrie. Trotz zunehmend dichter werdender kommunikativer Vernetzung und wirtschaftlicher Globalisierung zeigen sich im transkulturellen Vergleich nach wie vor kulturspezifische psychische Eigenarten. Mit der Untersuchung von Einflüssen kultureller Traditionen, insbesondere von Brauchtum, Sprache, Volksmedizin und Riten, von Mythen und magischen Praktiken befasst sich die Ethnopsychologie (griechisch: éthnos = Volk). Sie führt zu einem besseren Verständnis der fremdartigen psychopathologischen Abnormitäten und psychischen Krankheiten einschließlich damit sehr häufig verbundener magischer Heilpraktiken (Ethnopsychiatrie). J. E. D. Esquirol (1772–1840), Nachfolger von Ph. Pinel in Paris, äußerte bereits die Vermutung, dass nicht nur Klima, Jahreszeiten, Alter, Geschlecht und Tempera-

55 1.9 · Transkulturelle Psychopathologie

ment Einfluss auf die Geisteskrankheiten hätten, sondern auch Gesetze, Zivilisation, Sitten und politische Systeme (7 auch Abschn. 1.2). Erste wissenschaftliche Untersuchungen in dieser Richtung wurden im Jahr 1904 durch E. Kraepelin (1856–1926) auf Java durchgeführt. Von der Erforschung der Psychiatrie und Psychopathologie der Naturvölker versprach man sich Aufschlüsse über die eigene Stammesgeschichte unter der Vorstellung, dass psychische Krankheit Ausdruck einer Degeneration oder gar Regression der evolutionären Entwicklung sein könne. Die ethnographische Feldforschung hat diese Annahme allerdings nicht bestätigen können, sondern andere Kulturen als parallele Entwicklungen mit eigenen Besonderheiten identifiziert. Begründer der wissenschaftlichen Ethnopsychologie waren u. a. der Anthropologe J. H. Forster (1729–1798) und der Theologe und Philosoph J. G. Herder (1744–1803), der erstmals den Begriff »Naturvölker« verwendete. Die Bezeichnung »Völkerpsychologie« stammt von dem Naturforscher W. v. Humboldt (1767–1835). Kraepelin konnte zurückgreifen auf das umfangreiche Lebenswerk des Berliner Mediziners und Ethnologen A. Bastian (1826–1905) sowie auf W. Wundts 10-bändige Völkerpsychologie, die ab 1900 erschien. Der Tübinger Psychiater E. Kretschmer (1888–1964) knüpfte bei der Entwicklung seines Persönlichkeitsmodells vor allem an die völkerpsychologischen Forschungen von L. Lévy-Bruhl (1857–1939) an, einem Schüler des französischen Soziologen E. Durkheim (1858–1917).

Besondere Bedeutung erlangte die transkulturelle Psychopathologie durch die Migrationsbewegungen während der letzten Jahrzehnte, die mit erheblichen Problemen in der Erkennung und Behandlung psychischer Krankheiten bei Menschen aus anderen Ländern und Kulturen einhergehen. Zum einen versagt angesichts der Sprachbarrieren der gewohnte und erlernte verbale diagnostische Kommunikationsmodus. Zum anderen kann eine Diagnosestellung – erst recht eine Behandlung – ohne Kenntnisse des psychodynamischen Hintergrundes und ohne Anhaltspunkte über Motivation, Wertgefüge, Belastbarkeit und Lebenskonzept des Betroffenen nur provisorischen Charakter haben. Bei Personen, die als politisch Verfolgte aus totalitären Staaten kommen, ist beispielsweise eine Unterscheidung zwischen tatsächlicher Verfolgung und Paranoia bisweilen kaum möglich. Ähnliches gilt für die posttraumatische Belastungsstörung, zumal Intensität und Dauer der schädigenden Noxen sich auch kulturabhängig auswirken. Davon abgesehen finden möglicherweise die erhobenen oder vermuteten Befunde in den etablierten westlichen nosologischen Schemata keinen Platz, da sie widersprüchlich, irreführend oder schlicht unbekannt sind. Hinzu kommt,

1

56

1

Kapitel 1 · Grundlagen

dass sich psychopathologische Begriffe wie Bewusstseinstrübung, Sinnestäuschung oder Depressivität nicht ohne weiteres auf andere Kulturräume übertragen lassen; teils, weil sie in ihnen eine andere Bedeutung haben, teils sogar, weil sie dort überhaupt nicht bekannt sind. Beispielsweise werden depressive Störungen im südosteuropäischen Raum häufig durch Demonstration von Bauchbeschwerden – im Iran durch Herzbeschwerden – dargestellt, die als somatoforme oder psychosomatische Störungen fehlgedeutet werden können. Andererseits kann der unbewegt-stoische Gesichtsausdruck (»poker face«) eines fernöstlichen Menschen u. U. Gelassenheit und Ausgeglichenheit vortäuschen, obgleich ein erheblicher Leidensdruck vorliegt. Im Buddhismus allerdings gehört das Leiden im Übrigen zu den vier »Grundwahrheiten« des Lebens und wird nicht als etwas Krankhaftes oder gar Behandlungsbedürftiges aufgefasst. Sinnestäuschungen können in anderen Kulturen als religiös induzierte Visionen gelten, Wahnvorstellungen als besondere spirituelle Botschaften. Umgekehrt gilt dies natürlich auch für europäisch bzw. westlich enkulturierte Menschen in außereuropäischen Ländern, wo Medizinmänner, Heiler und Schamanen in der Volksmedizin immer noch eine große Rolle spielen.

Es gibt eine Reihe von psychischen Krankheiten in anderen Kulturen und Kontinenten, die in Europa weitgehend unbekannt sind bzw. in der Internationalen Klassifikation psychischer Störungen (Kap. V ICD-10) nur kursorisch als »kulturspezifische Störungen« erwähnt werden und daher weder bezüglich ihrer Symptomatik noch ihres Verlaufes während der beruflichen Ausbildung vermittelt werden. Hierzu gehören z. B. psychische Ausnahmezustände – meist dissoziative und Konversionsstörungen – wie: 4 Amae (intensiver Wunsch nach Zuwendung); Vorkommen: Japan 4 Amok (aggressiv-psychotischer Erregungszustand bei Männern, oft mit wahlloser Tötung oder Zerstörung); Vorkommen: ursprünglich Malaysia, Philippinen (inzwischen auch in westl. Industrieländern) 4 Bilis (Wutanfälle mit starker Angespanntheit); Vorkommen: lateinamerikanische Länder 4 Brain fag (Konzentrationsschwäche, somatoforme Beschwerden); Vorkommen: Westafrika 4 Courade (wehenähnliche Beschwerden bei Männern schwangerer Frauen); Vorkommen: USA

57 1.9 · Transkulturelle Psychopathologie

4 Dhat (Angst vor Spermaverlust, Hypochondrie); Vorkommen: Indien, China 4 Fallingout (plötzlicher Kollaps, zuvor bisweilen Schwindelgefühl); Vorkommen: USA, Karibik 4 Ghost sickness (Fixierung auf den Tod und Verstorbene); Vorkommen: bei einigen Indianerstämmen 4 Koro (Angst vor einem Rückzug des Penis in den Körper); Vorkommen: Südwestasien, China, Indien 4 Latah bzw. Ba-tsi oder Mali-mali (Überreaktion mit Ängstlichkeit, Echopraxie, Echolalie und Dissoziation); Vorkommen: Indonesien, Malaysia, Philippinen, Thailand 4 Locura (Psychose mit Denkstörungen und Sinnestäuschungen); Vorkommen: Lateinamerika 4 Mal de ojo (Schlafanfälle, Erbrechen und Durchfall bei Kindern durch den »bösen Blick«); Vorkommen: Mittelmeerraum 4 Narahati – e a sab (wie Nervios); Vorkommen: Iran 4 Nervios, Nerfiza und Mareos (Ängstlichkeit, Weinkrämpfe, Schreien, Aggressivität, vegetative Symptome); Vorkommen: Mexiko, Karibik, Lateinamerika 4 Pa-leng (Angst vor Kälte und Wind); Vorkommen: China, Südostasien 4 Pibloktoq, Piblokto (dissoziative Episode mit Verwirrtheit, Verhaltensstörungen, Erregtheit und Aggressivität); Vorkommen: bei den Eskimos 4 Rootwork (Hypochondrie mit Bauchbeschwerden, Angst vor Behextheit); Vorkommen: Lateinamerika, Karibik 4 Sangue dormido (Schmerz, Körperstörungen und vegetative Beschwerden); Vorkommen: auf den Kapverden 4 Shen jing shuairuo (Erschöpfungszustand, Kopfschmerzen und Schlafstörungen, Gedächtnisverlust); Vorkommen: China 4 Shin-byung (Erschöpfungsgefühl und somatoforme Beschwerden, Angst vor Besessenheit); Vorkommen: Korea 4 Spells (Trancezustand, in dem mit Verstorbenen kommuniziert wird); Vorkommen: Süden der USA 4 Susto bzw. Espanto, Pasmo oder Saladera (Erlebnisreaktion mit Körper- und vegetativen Störungen, Schmerzen, Kopfdruck und Durchfall); Vorkommen: Mexiko, USA, Lateinamerika

1

58

1

Kapitel 1 · Grundlagen

4 Taijin kyôfusho (Angst vor Sozialkontakten, Dysmorphophobie, Gehemmtheit und Selbstunsicherheit); Vorkommen: Japan 4 Ufufuyane (Angstzustand mit psychogenen Körperstörungen, Stupor und Bewusstseinsstörungen bei jungen, unverheirateten Frauen); Vorkommen: Südafrika, Kenia 4 Uquamairineq (Schlaflähmung mit Angst, Unruhe und Halluzinationen); Vorkommen: bei den Eskimos 4 Waha-byung (Müdigkeit, Angst, Dysthymie); Vorkommen: Korea 4 Windigo (Depressionen, Tötungsgedanken mit zwanghaftem Wunsch nach Kannibalismus); Vorkommen: Nordostamerika 4 Suggestiv induzierte und autosuggestiv verstärkte funktionelle Körperstörungen, im Einzelfall mit Todesfolge, gibt es bei Angehörigen der Wodu- (englisch: Voodoo-) Religion, die auf Haiti bzw. in der Karibik, in Brasilien und einigen mittelafrikanischen Ländern verbreitet ist. Ähnlichkeit mit Hexenzauber 4 Zar (Erleben von Besessenheit mit dissoziativem Verhalten); Vorkommen: Äthiopien, Somalia, Sudan, Ägypten, Iran Mit den magischen Krankheitsauffassungen anderer Kulturen korrespondieren Geisterglaube und Verhexungswahn, denen mit Schamanismus und Magie in Form von Beschwörungen, Zauberformeln und Amuletten begegnet wird. Die Popularität von Laientherapeuten ist in der dritten Welt erheblich, da sie aus dem gemeinsamen kulturellen Kontext heraus die Suggestibilität der vermeintlich Besessenen therapeutisch oft erfolgreich nutzen können.

Die genannten Probleme und Schwierigkeiten erschweren eine Diagnosestellung und somit befriedigende Behandlung von psychisch kranken Flüchtlingen, Aussiedlern, Asylbewerbern und Exilanten, auch bei solchen, die sich bereits seit längerem in Deutschland befinden. Insgesamt nehmen sie deutlich weniger professionelle psychotherapeutische oder psychologische Hilfe in Anspruch als die eingesessene Bevölkerung; dies trifft auch für Migranten der 2. Generation zu, die zudem oft unter bikulturellen Konflikten leiden. Angesichts dieser Schwierigkeiten ist es erstaunlich, dass dennoch als quasi gemeinsamer transkultureller Bestand eine weltweit stabile Quote bestimmter Krankheitsgruppen zu beobachten ist. Jedenfalls haben Studien der WHO beispielsweise zur internationalen Verbreitung der Schizophrenie wider Erwarten keinen besonderen Einfluss der Kul-

59 1.10 · Chronopathologie

tur auf Symptome und Verlauf der Erkrankung belegen können. Auf dieser Ebene waren daher entsprechende Absprachen bei der Konstruktion und Gestaltung der ICD-10 möglich (7 auch Abschn. 2.12). Diskutiert wird ein gemeinsames, evolutionäres Weltkulturerbe, das im Bereich des Geistig-Seelischen in einer Art »kollektiven Unbewussten« im Sinne des Züricher Psychotherapeuten und anfänglichen Freud-Schülers C. G. Jung (1875–1961) wurzelt. Zusammenfassung Kulturgebundene geistig-seelische Besonderheiten bei Angehörigen fremder Völker sind Gegenstand der transkulturellen Psychopathologie und Psychologie (Ethnopsychiatrie). Letztere sollen Problembewusstsein und methodenkritisches Verständnis zur besseren Erkennung und fachgerechten Behandlung psychischer Störungen in anderen Gesellschaften, Rassen und Kulturen vermitteln.

1.10 Chronopathologie Die biologischen Grundfunktionen allen höher organisierten Lebens wie Körpertemperatur, Atmung, Herzfunktion, Stoffwechsel und Hormonregulation verlaufen rhythmisch-wechselnd zwischen Aktivität und Ruhe als Ausdruck der regelmäßigen Pendelbewegungen zwischen ergotroper und trophotroper Reaktionslage. Bekannt ist der zirkadiane Tag-NachtRhythmus (lateinisch: circa = ungefähr, dies = Tag) als Ausdruck einer permanenten Anpassung zwischen den inneren (endogenen) und dem äußeren (exogenen) Zeitgeber des Tageslichts (biologische Uhr). Bereits zu Beginn des 19. Jahrhunderts war der Einfluss des Tag-Nacht-Zyklus auf Körperbefinden und Gesundheit aufgefallen, z. B. in Form einer erhöhten Sterblichkeit in den frühen Morgenstunden. Systematische Untersuchungen zur »inneren Uhr« im Rahmen von Isolationsexperimenten unter dem deutschen Verhaltensforscher J. Aschoff (1913–1998) am Max-Planck-Institut für Verhaltensphysiologie in den 1960er Jahren führten zum Nachweis neuronaler Oszillatoren im Nucleus suprachiasmaticus des Hypothalamus, die als innere Zeitgeber für eine etwa 24 Std. und 12 Min. dauernde Tagesrhythmik fungieren. Die Synchro-

1

60

1

Kapitel 1 · Grundlagen

nisation mit dem äußeren, 24-stündlichen Hell-Dunkel-Wechsel als externem Zeitgeber erfolgt über melanopsinfreisetzende Rezeptoren der Netzhaut und retinothalamische Nervenfasern zum genannten Kerngebiet oberhalb der Sehnervenkreuzung. Über vegetative Fasern wird außerdem in der benachbarten Epiphyse (Zirbeldrüse) bei Dunkelheit via Noradrenalin die Produktion von schlafinduzierendem Melatonin aktiviert. Eine Entkopplung zwischen inneren und äußeren Zeitgebern (z. B. bei Schichtarbeit, der halbjährlichen Zeitumstellung oder als »jet lag«) kann zu – Desynchronosen genannten – Funktions- und Befindlichkeitsstörungen, sogar Herz-Kreislaufkrankheiten, führen (7 auch Abschn. 8.8).

Wie die geistig-seelischen Normalfunktionen verlaufen auch deren pathologische Veränderungen auf der Zeitachse nicht in gleichförmiger Ausprägung, sondern zeigen kürzere oder längere Schwankungen in Bezug auf Intensität und Differenzierung. Ungenügende Kenntnis dieser Symptomfluktuationen kann diagnostische Fehlschlüsse zur Folge haben. Verlaufsuntersuchungen zu verschiedenen Zeiten vermögen daher im Zweifelsfall ein genaueres und realistischeres Bild über die vorliegende Krankheit zu liefern. Die Lehre von den zeitlichen Abläufen gestörter Lebensvorgänge heißt Chronopathologie (griechisch: chrónos = Zeit, páthos = Leiden, Schmerz). Synchron zur Tag-Nacht-Rhythmik gibt es beispielsweise erhebliche Schwankungen depressiver und maniformer Syndrome, die häufig frühmorgens bis vormittags ihre stärkste Ausprägung haben und gegen Abend kaum noch erkennbar sind. Ebenso folgen Schlafstörungen oft einem zyklischen Ablauf. Demenzielle Syndrome pflegen während der Nacht mit einem größeren Ausmaß an Verwirrtheit und Desorientiertheit einherzugehen als über Tag. Auch Beeinträchtigungen von Antrieb, Wachheit, Orientierung, Aufmerksamkeit und Gedächtnisleistung unterliegen – ebenso wie das Schmerzempfinden (. Abb. 1.15) – einer Tagesrhythmik, die von biologischen Grundaktivitäten der neuronalen und hormonellen Steuerungssysteme bestimmt wird. Die genannten kognitiven Bewusstseinsfunktionen schwanken darüber hinaus in Abhängigkeit vom weiblichen (zirkalunaren) Monatszyklus. Beispielsweise erstaunen auch Berufskundige immer wieder die unterschiedlichen Eindrücke, die an Depression Erkrankte im Laufe eines Tages hinterlassen (»positive Tagesschwankung«). Auf äußere Einflüsse wie Ansprache, Anregung oder Ablenkung lassen sich diese Unterschiede nicht zurückführen, sondern folgen allem Anschein nach zentralnervösen Regulationsabnormitäten. Zur Beurtei-

61 1.10 · Chronopathologie

. Abb. 1.15. Tagesrhythmik des Schmerzerlebens. (Nach Wörz u. Lendle 1998)

lung medikamentöser Effekte sind ebenfalls Kenntnisse über die Tagesrhythmik pharmakologischer Einwirkungen auf den Stoffwechsel notwendig, um Dosierungen und Verabreichungszeit dem entsprechenden biologischen Rhythmus anzupassen.

Offensichtlich aufgrund eines jahreszeitlichen Biorhythmus haben affektive Störungen jeweils im Frühjahr und im Herbst einen deutlichen Gipfel, beispielsweise die sog. saisonale Depression (SAD) während der Herbst- und Winterzeit oder Suizide und Suizidversuche im Frühjahr. In krisenanfälligen Entwicklungsphasen wie Pubertät, Schwangerschaft, Wochenbett und Klimakterium sind ebenfalls Häufungen von psychischen Erkrankungen zu beobachten. Darüber hinaus haben verschiedene Krankheitsgruppen bezüglich des Lebensalters unterschiedliche Erstmanifestationszeiten, beispielsweise Drogenabhängigkeit und die frühen Psychoseerkrankungen vom hebephrenen Typ in der Jugendzeit, Schizophrenie, Alkoholismus, Angst- und Zwangsstörungen ab dem 2. Lebensjahrzehnt, affektive Psychosen ab dem 3. Lebensjahrzehnt, demenzielle Erkrankungen in der zweiten Lebenshälfte.

1

62

1

Kapitel 1 · Grundlagen

Aus bislang nicht bekannten Gründen neigen monopolare und bipolare affektive Störungen, d. h. Gemütskrankheiten mit depressiven und/ oder manisch-depressiven Phasen zu Wiederholungen (Rezidiven) bei zwischenzeitlich weitgehend beschwerdefreiem Intervall, dessen Dauer zwar nicht vorausgesagt werden kann, sich jedoch im weiteren Verlauf eher zu verkürzen scheint. Periodische Schwankungen der Symptomatik sind bisweilen bei katatonen Patienten zu beobachten mit Fluktuationen zwischen raptusartiger Erregtheit und kataleptischer Erstarrung. Auch einzelne Impulskontrollstörungen mit dranghaftem Charakter, z. B. periodischer Alkoholmissbrauch (Dipsomanie), pathologisches Brandstiften (Pyromanie), pathologisches Stehlen (Kleptomanie) oder zwanghaftes Davonlaufen (Poriomanie) neigen zu einer gewissen Periodizität, wobei nach dem Modell einer Kippschwingung einem sich aufbauenden inneren Druck schließlich nachgegeben wird (7 auch Abschn. 4.3). Zusammenfassung Dem Einfluss der Tag-Nacht-Rhythmik unterliegen – außer körperlichen – auch psychische Funktionen und Leistungen einschließlich ihrer Abweichungen. Darüber hinaus gibt es anderweitig periodisierte Störungen und Krankheiten mit monatlichen, jahreszeitlichen und (unberechenbar) längeren Zyklen oder im zeitlichen Zusammenhang mit bestimmten (krisenanfälligeren) Lebensphasen.

1.11

Persönlichkeitsstruktur

Das hypothetische Konstrukt Persönlichkeit (etruskisch: phersuna = Maske des Schauspielers; . Abb. 1.16) umfasst das Gesamt menschlicher Erlebens- und Verhaltensweisen, zusammengesetzt aus unterschiedlichen leiblich-seelisch-geistigen Qualitäten. Struktur und Erscheinungsbild werden bestimmt durch Anlagen, Dispositionen, Begabungen, Befähigungen, Fertigkeiten und Eigenschaften samt Akzentuierungen. Eine allgemein gültige, allseits befriedigende Definition von Persönlichkeit gibt es nicht. Die empirische Forschung stützt sich – in Abhängigkeit von Zielsetzung und methodischer Grundposition – auf phänomenologische, psychometrische, evolutionspsychologische, psychoana-

63 1.11 · Persönlichkeitsstruktur

. Abb. 1.16. Persona = Theatermaske (antiker Dichter Menander). (Aus Müller 1962)

lytische, behavioristische-lernpsychologische oder soziologische Persönlichkeitstheorien. Im Bereich der klinischen Psychologie und Psychiatrie stehen Aspekte der individuellen Einzigartigkeit einschließlich Vulnerabilität und Resilienz nomothetischen Ansätzen mit Beschreibung allgemein gültiger, psychometrisch erfassbarer Eigenschaften gegenüber, exemplifiziert an den diagnostischen Leitlinien nach ICD-10 und DSM-IV. Diesem Sachverhalt wird durch eine Gruppierung von Störungsbildern in unterschiedliche Syndrome unter phänomenologischen Gesichtspunkten Rechnung getragen, auf die in den folgenden Kapiteln näher eingegangen wird. Bereits 1937 listete G. W. Allport (1897–1967), Psychologieprofessor an der Harvard-Universität, 49 verschiedene Definitionen zum Begriff »Persönlichkeit« auf. Er selbst kennzeichnete Persönlichkeit als »dynamische Ordnung derjenigen psychophysischen Systeme im Individuum, die seine einzigartige Anpassung an die Umwelt bestimmen« (Allport 1959). Hypothesen zu Persönlichkeitsmodellen mit einer Gliederung des Geistig-Seelischen haben eine bis ins Altertum zurückreichende Tradition. Platon (427–347 v. Chr.) ordnete die Seelenbereiche Begierde (»epithymia«), Mut und Willen (»thymos«) und Verstand (»logistikon«) jeweils den drei Körperregionen Unter-

1

64

1

Kapitel 1 · Grundlagen

leib, Brust und Kopf zu. Aristoteles (384–322 v. Chr.) unterschied als grundlegende Schicht eine »vegetative Seele« (Lebensgrund) von einer »animalischen Seele« (Fähigkeit zu Wahrnehmung und Bewegung) und der »Vernunftseele« (Prinzip des Denkens und Wollens). Durch Neuplatonismus und Scholastik wurde die aristotelische Dreiteilung zwischen Sinnlichkeit, natürlicher Seele und begnadetem Geist bis in die Neuzeit festgeschrieben.

Diese antike Trias repräsentiert z. B. das psychoanalytische Persönlichkeitsmodell S. Freuds (1856–1939), demzufolge der zentrale Bereich des »Ich« zwischen dem triebgesteuerten »Es« und dem – Ethik und Gewissen vertretenden – »Über-Ich« die Balance zu halten sucht. Das von Freud präsentierte und vor allem von H. Kohut (1913–1981) in den USA weiter ausdifferenzierte Bild vom Reiter (Vernunft), der sein Ross (Triebe und Gefühle) zu zügeln sucht, findet sich bereits bei Platon. In der Philosophie der Romantik hatte zuvor die Unterscheidung zwischen »unterbewusst« und »bewusst« ablaufenden psychischen Vorgängen besondere Aufmerksamkeit gefunden. Im behavioristischen Persönlichkeitskonzept wurde hingegen – unter Ausblendung genetisch vorgegebener Merkmale – dem Einfluss des Lernens die entscheidende Bedeutung beigemessen (I. Pawlow 1849–1936, E. Thorndike 1874–1949, J. Watson 1878–1958 und B. F. Skinner 1904–1990). Laut Konstruktionsmodell des amerikanischen Psychologen G. A. Kelley (1905– 1967) wird die Persönlichkeit durch die Besonderheiten der individuellen Lebenserfahrungen geformt. Im Konzept der kognitiven Persönlichkeitstheorie des kanadischen Psychologen A. Bandura spielt das »Lernen am Modell« die entscheidende Rolle. Der amerikanische Psychologe J. E. Young entwickelte das – ebenfalls aus der kognitiven Verhaltenstherapie abgeleitete – Persönlichkeits(störungs)- modell unter folgenden fünf Gesichtspunkten: Trennung und Ablehnung (Verlassenheit, Misstrauen, emotionale Entbehrung, Schamgefühl, soziale Isolierung), Beeinträchtigung von Autonomie und Leistung (Abhängigkeit, Vulnerabilität, mangelhaftes Selbst, Versagen), Probleme mit Begrenzungen (Anspruchshaltung, unzureichende Selbstkontrolle), Fremdbezogenheit (Selbstaufopferung, Unterwerfung, Streben nach Anerkennung), übertriebene Wachsamkeit und Gehemmtheit (Pessimismus, emotionale Gehemmtheit, Kritik, Bestrafungstendenz).

65 1.11 · Persönlichkeitsstruktur

Späterer Vertreter der Schichtenlehre war der Göttinger Philosoph N. Hartmann (1882–1950), der – in Weiterverfolgung aristotelischer Gedanken – eine Gliederung der Natur in die unterste Schicht des Anorganischen (Materie), eine darauf aufbauende Schicht des Organischen (Kategorie des Lebendigen) und – als oberste – eine Schicht des Geistigen (Kategorie des Bewusstseins und der Freiheit) vornahm. Der Bonner Philosoph und Psychologe E. Rothacker (1888–1965) entwickelte hieraus ein Persönlichkeitsmodell mit einem vegetativ-animalischen Anteil (Trieb und Gefühl) und einem denkenden, selbstbewussten Ich-Anteil (Verstand).

Das Schichtenprinzip wurde von dem Münchener Psychologen Ph. Lersch (1898–1972) insofern modifiziert, als er Denken und Wollen (»personeller Überbau«) dem endothymen Grund der Erlebnisse und Gefühle (»Lebensgrund«) gegenüberstellte. Die grundsätzliche Differenzierung zwischen »Tiefenperson« (Emotion) und »Kortikalperson« (Kognition) hat heute nur noch eingeschränkte Gültigkeit, zumal faktorenanalytisch zahlreiche einzelne spezielle Persönlichkeitsmerkmale herausgearbeitet werden konnten. Andererseits entspricht diese Gliederung im Prinzip dem Aufbau und Organisationsprinzip des Gehirns. An die Stelle der Schichtenmodelle sind inzwischen faktorenanalytische getreten. Der in Kalifornien lehrende Psychologe J. P. Guilford (1897–1987) definierte Persönlichkeit als »einzigartige Struktur von Wesenszügen«. Jeder Wesenszug (»trait«) repräsentiert demnach einen abstrahierbaren und konstanten Aspekt, hinsichtlich dessen Menschen zu unterscheiden sind. Das von ihm entwickelte Faktorenmodell zur Beschreibung der Persönlichkeit umfasst – in Weiterentwicklung des Eigenschaftskonzeptes – die Herausarbeitung statistischer Klassen von Eigenschaften, die mehr oder weniger voneinander unabhängig sind. Guilford ermittelte faktorenanalytisch-psychometrisch folgende Wesenszüge: 4 4 4 4 4 4

Bedürfnisse Interessen Einstellungen Temperament Fähigkeiten Biologische Faktoren

1

66

Kapitel 1 · Grundlagen

1

. Abb. 1.17. Persönlichkeitsprofil bei Angsterkrankung im 16 PF-Test nach Cattell; gepunktete Linie Patient; durchgezogene Linie Kontrollperson. (Nach Payk 1980)

Von dem englisch-amerikanischen Psychologen R. B. Cattell (1905–1998) wurden folgende Merkmalsgruppen zur Beschreibung von Persönlichkeit herangezogen: 4 4 4 4 4 4

Fähigkeiten Temperament Triebkräfte Einstellungen Rollen Gestimmtheit

Hieraus errechnete Cattell die folgenden 16 Primärfaktoren (Faktoren erster Ordnung), die zur Grundlage eines diagnostischen Instrumentariums zur Persönlichkeitsbeschreibung wurden (»16 Personality Factors Test« mit insgesamt 372 Fragen; . Abb. 1.17):

67 1.11 · Persönlichkeitsstruktur

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

A B C E F G H I L M N O Q1 Q2 Q3 Q4

Zyklothymie Intelligenz Ich-Stärke Dominanz Ausdrucksfreude Über-Ich-Stärke Soziale Initiative Feinfühligkeit Argwohn Unkonventionalität Scharfsinn Schuldneigung Radikalismus Eigenständigkeit Selbstkontrolle Triebspannung

Die Gruppen von Faktoren 1. Ordnung wurden von Cattell nochmals zu einer Gruppe von 6 Sekundärfaktoren wie folgt zusammengefasst: 4 a Ängstlichkeit 4 b Extraversion – Introversion 4 c Gefühlsbestimmtheit 4 d Unabhängigkeit 4 e Kooperationsbereitschaft 4 f Willenskontrolle

Für den Bereich der klinischen Psychologie wurde das konkurrierende faktorenanatlytische Konzept von H. J. Eysenck (1916–1997), der nach seiner Emigration 1934 am Londoner Maudsley-Hospital arbeitete, am bekanntesten. Es sieht eine Differenzierung nach »Intro-/Extraversion« und »Neurotizismus« vor, Grundlage der folgenden Approach-Avoidance-Modelle (. Abb. 1.18). Aus Untersuchungen der amerikanischen Psychologen P. T. Costa und R. R. McCrae in den 1990er Jahren ergaben sich als weitere übergeordnete Persönlichkeitsmerkmale Verträglichkeit, Gewissenhaftigkeit und Lernbereitschaft (Fünf-Faktoren-Modell – »Big Five« (7 auch Abschn. 1.12). Auf statistisch-psychometrischer Persönlichkeitsbeschreibung aufgebaute Persönlichkeitsmodelle werden der Abbildung einer Person

1

68

Kapitel 1 · Grundlagen

1

. Abb. 1.18. Persönlichkeitsmodell nach Eysenck. (Nach Payk 1980)

nicht gerecht, wenn nicht zusätzlich genetische, biographische, psychodynamische und psychosoziale Faktoren der Persönlichkeitsentwicklung berücksichtigt werden (H. Thomae, 1915–2001); ihre Kenntnis ist für die Auswahl einer adäquaten Therapiemethode unerlässlich. Trotz der skizzierten Aufgliederung des Psychischen – notwendig zur differenzierten Beschreibung einzelner Abweichungen – stellt die Gesamtpersönlichkeit ein Integral aller geistig-seelischen Funktionen und Leistungen dar, das normalerweise nach außen ein homogenes Bild abgibt. Selbst kleinere ungewohnte Veränderungen (Abweichungen) können – im Gegensatz zu Körperkrankheiten – unmittelbar und mit hoher Evidenz dem Gegenüber ein unbestimmtes, diffuses Gefühl von etwas Andersartigem, von Unstimmigkeit oder sogar Unberechenbarkeit der Person vermitteln. Beim Betrachter löst dies häufig Abwehr-

69 1.11 · Persönlichkeitsstruktur

gefühle aus, von denen selbst professionelle Untersucher nicht frei sind. Das befremdliche, angsterzeugende oder lästige Sprechen und Benehmen eines Kranken kann zum Stigma (griechisch: stígma = Zeichen) werden, mit dem psychisches Kranksein behaftet ist (7 auch Abschn. 1.8). Persönlichkeit und Charakter (griechisch: charakter = eingebranntes Schriftzeichen) werden insofern voneinander unterschieden, als unter Letzterem das Gefüge von dispositionellen Bereitschaften und konstanten Verhaltensmustern verstanden wird, d. h. ein eher statischer, verfestigter Kern der Persönlichkeit. Es gilt jedoch zu berücksichtigen, dass sich auch der Charakter erst allmählich entwickelt und zudem erzieherischer Formung zugängig ist. Im sprachlichen Alltag werden beide Begriffe ohnehin meist synonym verwendet; für den Bereich der Psychowissenschaften erscheint die Bezeichnung »Persönlichkeit« wertfreier und neutraler. Der Charakteraufbau des Philosophen L. Klages (1872–1956) unterschied strukturell Fähigkeiten, Begabungen und Erleben (»Charakterstoff« = Materie), Strebungen, Neigungen und Interessen (»Charakterartung« = Qualität) und Temperament, Antrieb und Anregbarkeit (»Charaktergefüge« = Struktur). Eine ähnliche Struktur zeigt die Charakterlogie von Lersch, der zufolge Gefühle, Strebungen, Wille und Verstand unterschieden werden (7 oben).

Störungen einer Persönlichkeit äußern sich nicht nur in einzelnen Symptomen, sondern auch global in Form übergreifender Veränderungen des Erlebens und Verhaltens, da sie meist tief verwurzelt sind bzw. auf strukturellen Verwerfungen beruhen. Ihr Krankheitswert ist oft kaum zu beurteilen; zwischen Persönlichkeitsvariante und Persönlichkeitsstörung besteht ein fließender Übergang (7 auch Kap. 8). Zusammenfassung Persönlichkeitsmodelle beruhen auf verschiedenen Theorien zur Entwicklung und Struktur der Einzigartigkeit einer Person. Die klassischen Schichtenmodelle wurden durch faktorenanalytisch-psychometrisch gewonnene Faktorenmodelle abgelöst; zur Beschreibung einer Persönlichkeit müssen jedoch zusätzlich genetische, biologische, psychodynamische, biographische und soziokulturelle Faktoren berücksichtigt werden.

1

70

1

1.12

Kapitel 1 · Grundlagen

Typologien

Ergänzend zu den im vorigen Kapitel aufgeführten Persönlichkeitsbeschreibungen gab und gibt es Bestrebungen, Personen nach Typen (griechisch: ty´pos = Prägung, Muster) zu ordnen. Dabei werden Individuen unter psychologischen und psychopathologischen Gesichtspunkten zu Einheiten gruppiert, indem bestimmte Eigenschaften oder Merkmale als kennzeichnend für ein prägnantes, gemeinsames Persönlichkeitsprofil angenommen werden. Diese phänomenologische Kategorisierung bezüglich bestimmter Persönlichkeitszüge kennzeichnet die Charakterologie (griechisch: charassein = einritzen). Beschreibungen typischer Charakterformen gab es schon im Altertum, so beispielsweise vom griechischen Philosophen Theophrast (372–287 v. Chr.) – als Nachfolger des Aristoteles Leiter der peripatetischen Schule – in seiner Schrift Charaktere. Sie wurde später vor allem von dem französischen Philosophen J. de La Bruyère (1645–1696) übersetzt und weithin bekannt gemacht. Hieran anknüpfend schrieb der pommersche Philosoph J. Bahnsen (1830–1881) seine Beiträge zur Charakterologie, gefolgt von Sur les diverses formes du charaktère des französischen Psychologen Th. Ribot (1839–1916) und schließlich den Graphologischen Monatsheften des Philosophen L. Klages (1872–1956), in denen Verbindungen zwischen Ausdrucksverhalten und Charakter hergestellt werden (7 auch Abschn. 1.11). In der antiken Lehre von den vier Persönlichkeitstemperamenten wurden diese dem Mischungsverhältnis der Körpersäfte Blut, gelbe Galle, schwarze Galle und Schleim zugeordnet (Humoralpathologie). Die daraus abgeleiteten Bezeichnungen »sanguinisch«, »cholerisch«, »melancholisch« und »phlegmatisch« haben sich bis heute erhalten. Der in die USA emigrierte Hamburger Psychologe W. Stern (1871–1938), Begründer der differentiellen Psychologie, schuf den Begriff des »psychologischen Typus«, der in der Leipziger Schule der Ganzheitspsychologie um eine Akzentsetzung bezüglich polarer Gegensätzlichkeiten erweitert wurde. Demzufolge gehört zu jedem Charakter ein bestimmter »Gegentyp« mit zahllosen Zwischenformen (A. Wellek, 1904–1972). Charaktermerkmale des Zwanghaften, Übergenauen glaubte der Heidelberger Psychiater und Philosoph H. Tellenbach (1914–1994) in dem von ihm herausgearbeiteten »Typus melancholicus« zu erkennen.

Die Ansätze des Tübinger Psychiaters E. Kretschmer (1888–1964) und des New Yorkers Arztes W. H. Sheldon (1899–1977), Persönlichkeits-

71 1.12 · Typologien

. Abb. 1.19. Konstitutionstypologie nach E. Kretschmer (1921). (Nach Payk 1980)

und Charaktermerkmale aus den Körperproportionen abzuleiten, führte zum Konzept einer Habituslehre (lateinisch: habitus = Kleidung), die feste Zusammenhänge zwischen Körperbau und Temperament bzw. Charaktereigenheiten postulierte (. Abb. 1.19). Die daraus abgeleitete populäre Konstitutionstypologie, die Korrelationen zwischen Schizothymie (Neigung zu Introvertiertheit, Distanziertheit und Eigenbrötlerei bei emotionaler Kühle) und schlank-hagerem (leptosomen) Körperbau, Zyklothymie (Neigung zu Kontaktfreudigkeit und Extrovertiertheit bei raschem Stimmungswechsel) und adipös-rundwüchsigem (pyknischen) Körperbau sowie Epilepsie und knochig-muskulärem (athletischen) Körperbau konstruierte, konnte durch spätere Untersuchungen nicht bestätigt werden; insbesondere gibt es keine Affinität zwischen körperlichem Erscheinungsbild und einer Veranlagung zu bestimmten Geistesoder Gemütskrankheiten. Sie hat daher – wie andere ähnliche – weitgehend an Bedeutung verloren. Auch weitere – auf kategorialen Prinzipien beruhende – Gliederungsansätze erwiesen sich als ziemlich willkürlich. Zwar lassen sich unter phänomenologischen Gesichtspunkten z. B. durchaus »Verstandesmenschen« von »Gefühlsmenschen« unterscheiden; auch gibt es Unterschiede des Temperaments, der motorischen Geschicklichkeit, der

1

72

1

Kapitel 1 · Grundlagen

Auffassungsgeschwindigkeit und des Denktempos, der Phantasie und Eidetik. Es handelt sich dabei jedoch um anlagebedingte Eigenschaften, die als mehr oder weniger singuläre Begabungen keine Rückschlüsse auf die gesamte Persönlichkeit zulassen (7 auch Abschn. 1.5). Bedenklich ist obendrein – insbesondere aus psychotherapeutischer und psychiatrischer Sicht – die damit verbundene Tendenz zu einer Stereotypisierung, die der individuellen Vielfalt des Menschen nicht gerecht wird; sie impliziert eine Vernachlässigung der Entwicklungsgeschichte des Einzelnen zugunsten einer nomothetischen Nivellierung. Auf das faktorenanalytische Persönlichkeitsmodell von R. B. Cattell wurde bereits im vorigen Kapitel näher eingegangen. Seine Typologie beruht auf der Kennzeichnung von Persönlichkeitsmerkmalen anhand von Grundeigenschaften (»source traits«), gewonnen aus sog. L-Daten (»life data«), Q-Daten (»questionnaire data«) und T-Daten (»test data«). Während Ersteren Verhaltensbeurteilungen aus natürlichen Lebens- und Alltagssituationen zugrunde liegen, wurden Letztere durch Selbstbeobachtungsskalen und Testuntersuchungen gewonnen.

Der bereits genannte Hamburg-Londoner Psychologe Eysenck, einer der Begründer der Verhaltenstherapie, entwickelte ein – klinisch orientiertes – Neurosenmodell, das als wesentliche polare Persönlichkeitsmerkmale »Introversion – Extraversion« und »emotionale Labilität – emotionale Stabilität« (Neurotizismus) beinhaltet. Er griff dabei zurück auf die Typologie des Schweizer Psychiaters und Psychotherapeuten C. G. Jung (1875–1961), der in seinen »Einstellungstypen« eine Unterscheidung nach Introvertiertheit und Extrovertiertheit vorgenommen hatte, ging allerdings insofern darüber hinaus, als mit der Achse »Neurotizismus« später auch »Psychotizismus« – eine zusätzliche Dimension eingeführt wurde. Interessant ist auch der Bezug zur antiken Temperamentslehre. Aus den im vorigen Kapitel genannten hauptsächlichen Persönlichkeitsmerkmalen wurden schließlich folgende drei Persönlichkeitstypen gebildet: resilienter, überkontrollierter und unterkontrollierter Typ. Empirisch fundiert aufgrund langjähriger und weltweiter klinischer Beobachtungen und Absprachen ist die Kategorisierung psychischer Abnormitäten und Symptome, die sich in den derzeit gängigen Klassifikationssystemen ICD und DSM wiederfindet. Sie ist weitgehend am phänomenologischen Querschnittsbefund (state) orientiert, berücksichtigt darüber hinaus aber auch Besonderheiten der Krankheitsdauer und beinhaltet somit Algorithmen für eine symptoma-

73 1.13 · Geschlechtsbezogene Besonderheiten

tische Therapie von »Zielsymptomen« oder eine Rezidivprophylaxe und Rehabilitation einschließlich therapeutischer Nachjustierung (7 Abschn. 2.12). Zusammenfassung Versuche, Personen nach bestimmten Eigenschaften zu gruppieren (Typenlehre), waren empirisch nicht verlässlich begründbar, da sie auf willkürlich ausgewählten Gemeinsamkeiten beruhen. Aufgrund des komplexen Wechselspiels zwischen Anlage und Umwelt sind streng gesetzmäßige kategoriale Gemeinsamkeiten nicht zu erwarten; alle (nicht geklonten) Lebewesen sind Mischtypen. Am bekanntesten wurden (die inzwischen obsoleten) Konstitutionstypologien und faktorenanalytisch begründete Persönlichkeitsmodelle.

1.13

Geschlechtsbezogene Besonderheiten

Verschiedenheiten in Erleben, Denken, Verhalten und Leistungen zwischen den beiden Geschlechtern sind seit langem bekannt. Sie resultieren aus der differenten genetischen Ausstattung einschließlich daraus sich ergebender biologischer Unterschiede; zudem prägen wahrscheinlich hormonelle Einwirkungen das Gehirn bereits vor der Geburt. Soziales Lernen verfestigt das sich später daraus entwickelnde, divergierende Rollenverhalten bei Mädchen und Jungen (7 auch Abschn. 1.4). Während sich die hirnmorphologischen bzw. neurophysiologischen Unterschiede eher im kognitiven Bereich bemerkbar machen, wirken sich nach der Reifung die endokrinen Einflüsse auf Emotionalität und Sozialverhalten aus. Männer, die im Übrigen ein um durchschnittlich 10 Prozent größeres Gehirn haben, sind offensichtlich in der räumlichen Orientierung, im Abstraktionsvermögen, Systematisieren und technischen Verständnis leistungsfähiger; Frauen hingegen verfügen über ein größeres sprachliches Talent, sind kommunikationsfähiger und neugieriger, sozial verträglicher und empathischer. Vor dem Hintergrund der Fortpflanzung bzw. Arterhaltung ist diese Aufgabenteilung evolutionsbiologisch ohne weiteres verständlich und nachvollziehbar. . Abbildung 1.20 zeigt die unterschiedlichen Ergebnisse bei mathematischen Problemlösungen

1

74

Kapitel 1 · Grundlagen

1

. Abb. 1.20. Mathematiktestwerte bei Studienplatzbewerbern in den USA. (Nach J. B. Asendorpf [2007])

weiblicher und männlicher Studienplatzbewerber in den USA von 1967 bis 1990. Auch wenn die kulturellen bzw. psychosozialen Wirkfaktoren hoch veranschlagt werden, ist von konstitutionell vorgegebenen, unterschiedlichen Störanfälligkeiten auszugehen. Sie bedingen mit größter Wahrscheinlichkeit die geschlechtsbezogene Empfänglichkeit gegenüber psychischen Erkrankungen. Besonders ins Auge fällt die wesentlich höhere Prävalenz von Depressionen, Angstkrankheiten, somatoformen und Essstörungen bei Frauen, während beispielsweise weitaus mehr Männer alkoholabhängig werden und erheblich häufiger Suizid begehen (umgekehrte Verhältnisse liegen allerdings bei den Suizidversuchen vor). Im Übrigen sind Frauen aufgeschlossener gegenüber therapeutischen Interventionen und begeben sich daher häufiger in psychotherapeutische Behandlung. Die jeweiligen Rollenklischees vermögen diese Präferenzen jedoch nicht ausreichend zu erklären.

2 Untersuchungsmethoden 2.1

Erster Eindruck

– 76

2.2

Kommunikation – 78

2.3

Exploration und Gesprächsführung

2.4

Ausdrucksdeutung – Verhaltensbeobachtung

– 87

2.5

Psychostatus (psychopathologischer Befund)

– 95

2.6

Anamnese und Verlauf – 99

2.7

Beobachtungs- und Beurteilungsfehler

2.8

Simulation, Aggravation und Dissimulation

2.9

Psychometrie – 110

2.10

Dokumentation – 122

2.11

Diagnostische Zuordnung

2.12

Klassifizierung – Krankheitslehre

– 82

– 125 – 129

– 103 – 106

76

2.1

2

Kapitel 2 · Untersuchungsmethoden

Erster Eindruck

Der Eindruck, der beim Erstkontakt mit einer Person – ohne rationale Erwägungen bzw. bewusste Schlussfolgerungen – in Bruchteilen von Sekunden entsteht, vermittelt ein Urteil, das zwar auf der einen Seite durch vage und unbestimmte Anmutungsqualitäten (z. B. »sympathisch«) bestimmt wird, auf der anderen Seite jedoch häufig als gewiss und sicher erlebt wird. Bereits H. v. Helmholtz (1821–1894) hatte hierfür den Begriff des »unbewussten Schlusses« vorgeschlagen. Psychische Auffälligkeiten werden intuitiv schon bei der ersten Begegnung über das Äußere und das Verhalten des Betroffenen registriert und bewertet. Kommunikationsvermögen, Interaktionsstil, Psychomotorik, körperliche Verfassung, Frisur, Pflegezustand und Kleidung und Schmuck können recht unmittelbar Aufschluss über Art und Intensität einer möglicherweise zugrunde liegenden psychischen Störung geben. Am ehesten werden Auffälligkeiten und Persönlichkeitseigenschaften, die sich im Verhalten und Benehmen ausdrücken, wahrgenommen, darüber hinaus jedoch auch Qualitäten der motorischen Geschicklichkeit, affektiven Ansprechbarkeit und intellektuellen Beweglichkeit. Diese unreflektierte Intuition (lateinisch: intueri = Ansehen) im Rahmen des ersten Eindrucks richtet sich jedoch eher global auf das Gestalthafte eines ganzheitlich-geschlossenen Eindrucks als auf einzelne Details (7 auch Abschn. 2.4). In der klinischen Psychiatrie ist als Beispiel die nicht weiter interpretierbare Anmutung bekannt, die sich aufgrund der unverständlich-uneinfühlbaren Kommunikation im Kontakt mit Schizophrenen einstellt. Dieses globale, nicht weiter differenziert beschreibbare Erleben wurde von dem Utrechter Psychiater H. C. Rümke (1893–1967) – in Anlehnung an die frühere Bezeichnung »Dementia praecox« für früh sich manifestierende Erkrankungen aus dem schizophrenen Formenkreis – »Praecox-Gefühl« genannt. Es entstammt längerer beruflicher Erfahrung und beruht offenbar auf damit verbundenen, jedoch nicht ins Ich-Bewusstsein tretenden Erinnerungsbruchstücken.

Das gefühlsmäßige Angesprochenwerden führt zum Evidenzerlebnis (lateinisch: evidentia = Deutlichkeit) einer subjektiven Sicherheit, die sich zum Teil aus dem speziellen beruflichen Training ergibt, das systematisch auf prägnanztypische Abnormitäten ausgerichtet wird. Infolge

77 2.1 · Erster Eindruck

. Abb. 2.1. Pflegetriebauslösende „Kindchenschemata“ (linke Spalte) als angeborene Auslösemechanismen (AAM). (Nach Payk 1980)

dieser Prägung entsteht bereits beim Initialkontakt das Gefühl einer Vertrautheit mit einer Störung aufgrund bekannter ähnlicher Krankheitsbilder und -verläufe. Die subjektive Gewissheit einer solchen Urteilsbildung aufgrund des »ersten Eindrucks« ohne Vorerfahrung hat ihre Wurzeln im evolutionären Erbe der Phylogenese. Höher entwickelte Tiere verständigen sich untereinander weitgehend – und meist unmissverständlich – auf der Basis angeborener Auslösemechanismen (AAM), die als biologisch verankerte Verhaltensreaktionen auf ein bestimmtes Ausdrucksverhalten (Schlüsselreiz) hin erfolgen. Diese genetisch verankerten Ausdrucks-Eindrucks-Verschränkungen sind für das Überleben des einzelnen Lebewesens und – mehr noch – seiner Art notwendig. Beim Menschen sind sie unter dem Gewebe der Sozialisation nur noch bruchstückhaft erkennbar, wie z. B. am sog. Kindchenschema, das den Pflegeinstinkt aktiviert (. Abb. 2.1), im Balzverhalten oder in Demutsgebärden (Proskinese). Ebenfalls im Biologischen begründet im Sinne einer physiologischen Synchronie liegen offensichtlich das Angeregtwerden und emotionale Mitschwingen (Resonanz) des Betrachters als Reaktion auf entsprechende Befindens- und Verhaltensweisen seines Gegenübers.

2

78

2

Kapitel 2 · Untersuchungsmethoden

Diese »Gefühlsansteckung« ist bereits in der frühesten Kindheit zu beobachten; sie wird offenbar neuronal gelenkt (7 Abschn 2.4). Die Auffassung, vielleicht aufgrund einiger Menschenkenntnis und Lebenserfahrung in kurzer Zeit ein sicheres Urteil über andere abgeben zu können, kontrastiert allerdings zum Ergebnis entsprechender empirischer Untersuchungen. Selbst kritischen Untersuchern gelingt es nur schwer, das gewonnene Bild des ersten Eindrucks zu revidieren, wenn erneute Begegnungen andere, vielleicht sogar gegensätzliche Informationen liefern. Irrtümer, gekennzeichnet durch stereotype und verfestigte Vorurteile, sind häufig, sodass auch ein routinierter Diagnostiker sich nicht zu sehr auf seine diesbezüglichen vermeintlichen Qualitäten verlassen sollte (7 auch Abschn. 2.7). Zusammenfassung Die Beurteilung aufgrund des ersten Eindrucks kann eine subjektive Sicherheit suggerieren, die sich empirisch nicht belegen lässt. Dessen ungeachtet lässt das Erscheinungsbild einer Person einschließlich ihrer Antriebs-, motorischen und Affektqualitäten bei ausreichender Berufserfahrung und Intuition durchaus eine globale Einschätzung des aktuellen Befindens und der psychischen Verfassung zu.

2.2

Kommunikation

Die menschliche Kommunikation (lateinisch: communicare = teilnehmen lassen) dient der Verständigung. Sie besteht in einer Informationsübertragung, die sowohl in Form der Lautsprache auf verbalem Weg, als auch nonverbal über Symbole und Zeichen als Schrift, oder im Ausdrucksverhalten der Körpersprache stattfinden kann. Bezüglich der Mitteilungsdichte und -differenziertheit hat die Sprache den höchsten semantischen Gehalt, in Bezug auf die Authentizität und Unmittelbarkeit der Informationsübermittlung der Ausdruck. Kennzeichnend ist stets die folgende Dreigliedrigkeit des Informationsprozesses: Sender (Kommunikator) – Information (Botschaft) – Empfänger (Kommunikant; 7 auch Abschn. 1.6).

79 2.2 · Kommunikation

Im Rahmen psychopathologischer Diagnostik (z. B. bei Erstkontakt, Exploration, Anamneseerhebung oder Verhaltensbeobachtung; s. folgende Abschnitte) – ebenso wie bei allen therapeutischen Interventionen – haben sämtliche Informationswege Bedeutung, allerdings in wechselndem Ausmaß und mit verschiedenem Gewicht. Alles Verhalten in interpersonalen Situationen hat Mitteilungscharakter – unabhängig davon, ob es absichtlich oder ohne Absicht gezeigt wird. Hierbei enthält jede Mitteilung eine inhaltliche Information (Inhaltsaspekt) sowie eine metakommunikative Anweisung an den Empfänger, wie dieser Inhalt zu verstehen ist (Beziehungsaspekt). Die Informationsübertragung bleibt asymmetrisch bzw. einseitig durch Sichverschließen, Sichentziehen, Nichtverstehen, Gleichgültigkeit oder Kontaktunfähigkeit (7 auch Abschn. 8.1, 4.1 sowie 8.10). In diagnostischen (und therapeutischen) Situationen ist zudem bisweilen die Verwendung eines Berufsjargons (»special language«) üblich, dessen sich Angehörige eines bestimmten Berufsstandes bevorzugt untereinander bedienen. Er eignet sich nicht zu einer Verständigung mit dem Patienten, da er einschüchternd und distanzierend wirken kann.

Die in der Regel bilateralen (»face to face«) Kommunikations- und Interaktionsprozesse zwischen Untersucher und Patienten umfassen sowohl kognitive als auch emotional begründete Qualitäten einschließlich Bedürfnissen, Motivationen, Rollenerwartungen und -verhaltensweisen. Bereits bei der ersten Kontaktaufnahme (7 Abschn. 1.12) können mit Händedruck und Begrüßungsformel berufsbezogene Interaktionsrituale wirksam werden, erst recht, wenn weitere Statussymbole im Untersuchungszimmer sichtbar werden (z. B. Tonbandgerät oder Videorekorder, Fachliteratur im Bücherregal, Schreibzeug, Testmaterial, Diktiergerät und PC, Untersuchungsliege und -instrumente, diverse Messapparate, Medikamentenschrank, Schautafeln, Berufskleidung). Während die sprachliche (digitale) Kommunikation sich auf die inhaltlich-begriffliche Seite des Mitgeteilten bezieht, umfasst die wortlose (analoge) Kommunikation Sprechverhalten (Phonik), darüber hinaus Mimik, Körperhaltung und Gestik bzw. Pantomimik; sie basiert auf einem Empfang über mehrere sensorische Kanäle. Die auf Verhaltensebene mitgeteilten Informationen werden vom Untersucher meist nicht voll bewusst und kontrolliert wahr- und aufgenommen, sondern in der Regel sprachbegleitend über mehr oder weniger deutliche Anmutungen und emotionale Resonanzen. Sie sind zu entschlüsseln und zu interpre-

2

80

Kapitel 2 · Untersuchungsmethoden

2

. Abb. 2.2 Kommunikationsmodell. (Nach Hofstätter 1994)

tieren (. Abb. 2.2); die Fähigkeit zur Analyse dieser Eindrucks-Ausdrucks-Verschränkungen ist teils genetisch über angeborene Auslösemechanismen (AAM) vorprogrammiert, teils wird sie innerhalb der verschiedenen Kulturkreise von Kind auf im Rahmen der Sozialisation erlernt. Die ersten Eindrücke spielen hierbei eine wesentliche Rolle, bestimmt durch den physiognomisch-gestalthaften Aufforderungscharakter einer Person oder Situation. Schwer beschreibbare psychische Prozesse wie Gespür, Intuition und Ahnung lassen unter dem Einfluss von Gedächtnis und Erfahrung Einschätzungen bzw. (vorläufige) Beurteilungen mit Evidenzcharakter entstehen (7 Abschn. 1.12). Sprachliche Kommunikation umfasst auf der Ebene der Lautbildung die Art und Weise des Sprechens (z. B. Lautstärke, Modulation, Tempo, Sprechfluss, Stimmqualität, Rhythmus, Kontinuität), aber auch Begleiterscheinungen mit Ausdrucksfunktion wie Betonungen, Pausen, Einschübe u. Ä. Diese Übermittlung von Informationen über Intonation und Sprechmelodie gehört zum prosodischen (griechisch: pro = zu, oide = Gesang) Potential der Sprache. Sie setzt jeweils eine ausreichend intakte sinnliche Wahrnehmung des Gegenübers (und umgekehrt) voraus. Normalerweise sind sprachliche und nichtsprachliche Kommunikationselemente miteinander verschränkt, d. h. parallel zum verbalen Informationsaustausch läuft stets ein solcher nonverbaler Art in Form phonischer, mimischer oder gestikulatorischer Ausdrucksmerkmale stimmig (synthym) mit. Eine Desintegration führt infolge einer Über-

81 2.2 · Kommunikation

forderung der Ambiguitätstoleranz zu einer Kommunikationsstörung, die Ausdruck einer psychischen Erkrankung sein kann. Durch – häufig beabsichtigte oder bewusst gesteuerte – Missverständnisse, Verschleierungen, Mehrdeutigkeiten oder Auslassungen kann verbale Kommunikation, die ein spezifisch menschliches Verständigungsmittel ist, lückenhaft, desinformativ oder gar irreführend sein. Sie sollen – aus welchen Gründen auch immer – Informationen selektiv übermitteln oder unterdrücken, um bestimmte Wirkungen zu erzielen. Widersprüchlichkeiten zwischen Informationen auf den genannten verschiedenen Kommunikationsebenen heißen paradoxe Kommunikation (griechisch: para = gegen, doxa = Meinung). Sie können – in Abhängigkeit von der sich dahinter verbergenden Motivation und Absicht – zu Ratlosigkeit, Verwirrung und Täuschung führen. Von dem amerikanischen Anthropologen und Kommunikationswissenschaftler G. Bateson (1904–1981) wurde die »Beziehungsfalle« der paradoxen Kommunikation als Ursache für eine Erkrankung an Schizophrenie angesehen (»Double-bind«-Hypothese). Diese – eine Zeit lang favorisierte – Theorie hat sich als unzutreffend erwiesen; möglicherweise wurden Ursache und Auswirkungen miteinander verwechselt.

Kommunikationsstörungen und somit Beeinträchtigungen des diagnostischen Prozesses entstehen – außer bei Sprech- und Sprachstörungen (7 Abschn. 8.10), 4 wenn der Untersucher »geistesabwesend« ist und dadurch sein Gegenüber verunsichert oder gar blockiert (»Präokkupation«), 4 durch Interaktionsbezogenheit, d. h. wenn das Bemühen um einen gefälligen oder unkomplizierten Kommunikationsablauf keine Authentizität und Offenheit entstehen lässt, 4 durch ausschließliche Bezogenheit auf den zu Untersuchenden, die aus unechter und unaufrichtiger Haltung resultiert. Wenn digitale und analoge Kommunikation divergieren, wird Letzterer instinktiv meist mehr vertraut. Beispielsweise wird sicherlich einer Selbstschilderung des Patienten als zufrieden und ausgeglichen mit Skepsis begegnet, wenn dieser – offensichtlich unter erheblichem Leidensdruck stehend – zusammengesunken und ängstlich-deprimiert gegenübersitzt. In diesem Fall ist es notwendig, innerhalb einer vertrauensbildenden Atmosphäre die damit einhergehenden Verständigungs-

2

82

Kapitel 2 · Untersuchungsmethoden

probleme zu klären, um sich ein authentisches Bild vom Betroffenen machen zu können (7 auch Abschn. 2.8). Zusammenfassung

2

Die zur Diagnostik notwendige Kommunikation verläuft auf den Ebenen der sprachlichen (verbalen) und nichtsprachlichen (nonverbalen) Mitteilung, wobei in der Regel Erstere informativer, Letztere authentischer ist. Divergenzen zwischen digitaler und analoger Kommunikation lassen einen Eindruck von Zwiespältigkeit und diagnostischer Unsicherheit entstehen. Das Medium der verbalen Kommunikation ist die – auf einer Lautsymbolik – beruhende Sprache; nonverbale Kommunikation beruht auf dem Ausdrucksverhalten bzw. der Körpersprache.

2.3

Exploration und Gesprächsführung

Als Standardmethode zur Ermittlung des psychischen Befundes vermittelt die Exploration (lateinisch: explorare = erforschen) in allen ihren Varianten die wichtigsten diagnostischen Bausteine; ihr Medium ist die Sprache. Sie soll – als klassische Form der psychiatrischen und psychologischen Untersuchung – soweit wie möglich ein Bild über Befinden und Erleben des Patienten vermitteln. Von Seiten des zu Untersuchenden ist hierzu ein gewisses Maß an Introspektion und Mitteilungsfähigkeit notwendig, auf Seiten des Untersuchers Aufnahmebereitschaft, Einfühlungsvermögen und sprachliche Klarheit. Im Erstgespräch werden die einzelnen psychischen Qualitäten entweder in freier Form oder nach einem bestimmten Muster abgefragt, insbesondere diejenigen, die als abweichend, eingeschränkt, störend oder krankhaft in Erscheinung treten oder vermutet werden (7 auch Abschn. 2.1). Zuvor sollte sich der Untersucher einen globalen Überblick über das aktuelle Beschwerdebild des Betroffenen aufgrund dessen Selbstschilderung verschafft haben. Mit (schriftlich fixiertem) Einverständnis des zu Untersuchenden können Audiooder Videoaufzeichnungen angefertigt werden. Ihr störender Einfluss wird meistens überschätzt; bereits nach wenigen Minuten haben die meisten Patienten sich daran gewöhnt und beachten die Technik nicht weiter, zumal die zur Verfügung stehenden Kleinstgeräte kaum auffallen und leicht zu bedienen sind. Zum Studium von Behandlungsverläufen (Katamnesen) bzw. zur Langzeitbeobach-

83 2.3 · Exploration und Gesprächsführung

tung psychischer Störungen übertreffen sie wegen ihrer Objektivität alle anderen Methoden der Dokumentation.

Die explorierten Daten dienen dem Ziel, die wichtigsten und wichtigen aktuellen Beschwerden und Auffälligkeiten zusammenzutragen und zu ordnen. In einem zweiten Schritt wird der Untersucher Reflexionen über Struktur und Gestalt der Symptomatik anstellen, um daraus die Arbeitshypothese einer vorläufigen Diagnose entwickeln zu können (7 auch Abschn. 1.7). Darüber hinaus sind – auch aus dem Blickwinkel einer Qualitätskontrolle – über eine weiterlaufende, begleitende Prozessdiagnostik prognostische Faktoren im Auge zu behalten. Außer dem Querschnittsbefund ist hierzu die Einbeziehung der Vorgeschichte notwendig. Zu diesem Zweck werden über die eigentlichen Symptome hinaus auch andere psychische Qualitäten zielstrebig und folgerichtig abgefragt, wobei der Untersucher den Gesprächsverlauf weitgehend lenkt und bestimmt. Soweit es Sprechtempo des Patienten und Aufnahmevermögen des Untersuchers zulassen, sollten prägnante Formulierungen wörtlich übernommen werden (7 auch Abschn. 2.6). Auf jeden Fall sollten für das Gespräch ein separater, freundlicher und angenehm temperierter Raum zur Verfügung stehen und Unterbrechungen (z. B. durch Telefonate) vermieden werden, um die Atmosphäre der »gleichschwebenden Aufmerksamkeit« (nach S. Freud) nicht zu stören. Unverständlichen oder verschwommenen Angaben kann durch präziseres Fragen begegnet werden, falls nicht von vornherein von Seiten des Patienten Widerstände mit Ausweichtendenzen vorliegen. Widersprüchliche Angaben sollten später fremdanamnestisch überprüft werden. Die hierzu angesprochenen Bezugspersonen sollten allerdings nicht oder nur im Ausnahmefall beim Erstgespräch anwesend sein (7 auch Abschn. 2.6).

Unentbehrlich ist hierzu eine sachliche und vertrauensbildende Untersuchungsatmosphäre, in der – ohne Zeitdruck – »das aktive Zuhören« als Methode einer interaktionalen Psychopathologie Platz findet. Verschlossene oder gar mutistische Patienten sollten nicht hartnäckig bedrängt oder durch suggestive Formulierungshilfen beeinflusst werden. Wichtig sind Blickkontakt, Einfühlungsvermögen und unaufgeregte Aufmerksamkeit des Untersuchers, der die Balance zwischen Distanz und Engagement zu halten hat, dazu Taktgefühl, Offenheit, Konzentra-

2

84

2

Kapitel 2 · Untersuchungsmethoden

tion und Geduld. Der Patient muss sich sicher sein, dass – abgesehen von geplanten Straftaten oder aus anderen schwerwiegenden Gründen – die Pflicht des Untersuchers zur Verschwiegenheit (Schweigepflicht) strikt eingehalten wird. Die zeitliche Inanspruchnahme des zu Untersuchenden darf dessen Belastbarkeit und Ausdauer nicht überfordern; sie schwankt zwischen wenigen Minuten bei einem Kurzkontakt und bis zu eineinhalb Stunden bei der neurosenpsychologischen Untersuchung. Zur Befunderhebung und Anamnese für eine forensische Begutachtung sind in der Regel mehrere Sitzungen erforderlich. Vor allem in der psychotherapeutischen Diagnostik sind das Vermögen zu einfühlendem Verständnis, d. h. zu Empathie (griechisch: empátheia = Leidenschaft) und zu Echtheit (Kongruenz – lateinisch: congruens = entsprechend) als Untersuchereigenschaft von besonderer Bedeutung. Sie beruhen ebenso auf kognitiven wie affektiven Vorgängen, d. h. auf Beobachten, Vorstellen und Deuten wie emotionalem Mitschwingen. Über Diagnostik im engeren Sinn hinausgreifend ist diese Fähigkeit zu symbiontischem Verstehen auch Ausdruck einer Metakommunikation, die eine intuitive Wahrnehmung affektiver Resonanzen und nonverbaler Ausdrucksmerkmale des Gegenübers einschließt (7 auch Abschn. 2.4).

Im Einzelnen ist zwischen dem mehr unstrukturierten Erstgespräch als Routineanfangsuntersuchung zur vorläufigen Orientierung und einer ausführlicheren, mehr strukturierten Exploration zu unterscheiden, bei der hinsichtlich der Thematik und Inhalte bereits eine Zielrichtung vorgegeben ist. Von vornherein zeitlich breiter angelegt ist das Erstinterview (lateinisch: inter = zwischen, videre = sehen). Hierbei handelt es sich um ein inhaltlich differenziertes diagnostisches Gespräch als Standarduntersuchungsmethode zur Indikationsprüfung für eine klärungs- bzw. tiefenpsychologisch orientierte Therapie, in dem Entstehungsbedingungen und Entwicklung psychischer Störungen erhellt werden sollen. Ziel ist eine gründliche Analyse der Persönlichkeit, deren Entwicklung und Sozialisation wie auch der aktuellen Symptomatik des Betroffenen, der voll kommunikations- und reflexionsfähig sein muss. Ihm wird Gelegenheit gegeben, sich selbst freimütig und umfassend darzustellen. Die auf diesem Weg gewonnene biographische Anamnese (äußere Lebensgeschichte) sollte auch die spezifischen soziodynamischen Krankheitsfaktoren weitgehend beinhalten; sie erfordert daher einen größeren zeitlichen Aufwand.

85 2.3 · Exploration und Gesprächsführung

Erfolgt eine solche Beschreibung einer psychischen Störung im Rahmen einer differenzierten neurosenpsychologischen Untersuchung, so ist hierzu ein mehrschrittiges diagnostisches Vorgehen notwendig, das die Erhebung der biographischen Anamnese einbezieht (7 Abschn. 2.6). Die diagnostische Absicht zielt hier auf eine Erfassung der Persönlichkeit und ihrer Lebensgeschichte unter psychodynamischen und interaktionellen Gesichtspunkten (innere Lebensgeschichte). Die Untersuchung erfolgt auf Symptom-, Syndrom- und Störungsebene, und berücksichtigt darüber hinaus Anpassung, soziale Kompetenz, Körperkrankheiten, Komorbidität, Resilienz, Risiko- und Adaptivfaktoren. Hilfreich ist eine operationalisierte psychodynamische Diagnostik (OPD) auf den Ebenen 4 4 4 4 4

Krankheitserleben Beziehung Konflikt Struktur Störungen

Die multiaxiale OPD dient bereits der weiteren Therapieplanung und Verlaufskontrolle. Diese, weiter ausholende und nachvollziehbare, Darstellung des Störungsbildes auf tiefenpsychologischer Ebene kann durch die Einbeziehung psychometrischer Verfahren komplettiert werden (7 Abschn. 2.9). Zusammenfassend werden abschließend in Form einer Epikrise dargestellt: 4 4 4 4 4 4 4

Angaben des Patienten Lebensgeschichtliche Entwicklung Krankheitsanamnese Psychischer Befund Psychodynamik Diagnose Behandlungsplan

Die mehr oder weniger strukturierten, standardisierten Interviews (z. B. DIPS, SKID) orientieren sich ansonsten an einer strafferen thematischen Leitlinie, die bezüglich Art, Inhalt und Umfang vom Untersucher

2

86

2

Kapitel 2 · Untersuchungsmethoden

bestimmt wird. Hierdurch wird die Kommunikationssymmetrie zwischen ihm und dem Patienten in Richtung einer mehr einseitigen Fragestellung verschoben, die den Antwortspielraum des Befragten erheblich einschränkt; der Gewinn an besserer Objektivität und höherer Operationalisierbarkeit wird mit einem Verlust an Zusatzinformationen erkauft. Sind Anzahl und Inhalt der vorgegebenen Items genau festgelegt, entspricht dies dem Konzept eines Persönlichkeitsinventars. Der vorgegebene Fragenkatalog lässt dann häufig nur noch die binäre Antwortmöglichkeit »ja/nein« zu (7 auch Abschn. 2.9). Vorteile der Standardisierung sind vereinfachte Auswertungsmöglichkeiten und eine zügige statistische Bearbeitung der Antworten, was zu einer Ökonomisierung der Diagnostik beiträgt. Ferner sind standardisierte Verfahren unabhängig vom Untersucher und anderen Variablen und erfüllen damit in hohem Maße das psychometrische Qualitätskriterium der Objektivität. Nachteile sind möglicherweise ein erheblicher Informationsverlust bezüglich psychischer Besonderheiten außerhalb des Fragenkatalogs sowie die Notwendigkeit einer uneingeschränkten Verlässlichkeit und Aufrichtigkeit des zu Untersuchenden. Die Erfassung komplexerer kognitiver Defizite erfolgt zweckmäßigerweise im Rahmen einer speziellen neuropsychologischen Untersuchung. Sie dient der Analyse und Klassifizierung agnostischer oder apraktischer Leistungseinbußen aufgrund hirnorganischer Schädigungen oder anderer Körpererkrankungen im Hinblick auf den prämorbiden Zustand (7 auch Abschn. 8.11). Ergänzend zum diagnostischen Gespräch, zu Verhaltensbeobachtung und Fremdangaben werden dabei z. B. folgende spezifische Leistungsbereiche unter Einbeziehung psychometrischer Verfahren gezielt überprüft (7 auch Abschn. 2.9): 4 4 4 4 4 4 4 4

Aufmerksamkeit, Orientierung, Erkennen und Benennen Spontansprache und Nachsprechen, Lese- und Schreibfähigkeit Raumbewusstsein, räumliches Orientierungsvermögen Koordination und Zielgerichtetheit von Willkürbewegungen Rechenleistungen Erkennen und Benennen Leistungen des Alt- und Neugedächtnisses Intelligenz, Exekutive Funktionen

87 2.4 · Ausdrucksdeutung – Verhaltensbeobachtung

Diese Untersuchungen haben in der klinischen Neurologie und Neurophysiologie besonderes Gewicht, da die zugrunde liegenden Störungen meist auf umschriebenen Hirnfunktionsstörungen infolge Tumor, Verletzung, demenziellen Abbau oder Durchblutungsstörungen beruhen. Sie dienen der Verlaufskontrolle, z. B. während einer neurologischen Rehabilitation (Einzelheiten 7 Lehrbücher der Neuropsychologie). Zusammenfassung Standardmethode der psychopathologischen Untersuchung ist das diagnostische Gespräch (Exploration), das bezüglich Dauer und Intensität den jeweiligen Bedürfnissen und der Belastbarkeit des Patienten anzupassen ist. Diese (verbale) Form der Kommunikation setzt auf beiden Seiten Aufgeschlossenheit, Mitteilungsvermögen und Intaktheit der Sprech- und Hörwerkzeuge voraus. Dem tiefenpsychologischen Interview (Erstinterview) mit großem Antwortspielraum des Patienten stehen auf der anderen Seite die strukturierten Fragenkataloge standardisierter Interviews gegenüber, bei denen Zielrichtung und Abfolge der Fragen festgelegt sind. Die neuropsychologische Untersuchung dient der differenzierten Überprüfung einzelner kognitiver Leistungsbereiche, des Sprechens und der Sensomotorik.

2.4

Ausdrucksdeutung – Verhaltensbeobachtung

Während sich die Exploration auf die sprachliche Erkundung von Befinden und Erleben des Patienten richtet, erschließen sich über die äußere Beobachtung Besonderheiten von Psychomotorik und Verhalten, d. h. sowohl der bewusst intendierten wie auch der – wichtigeren – unwillkürlich und nicht gezielt eingesetzten Ausdrucksbewegungen, die unter der Bezeichnung Körpersprache zusammengefasst werden. Hierzu gehören die dynamischen Äußerungen, die im Mienenspiel (Mimik), den Gebärden (Gestik) und der Art und Weise zu sprechen (Phonik) in Erscheinung treten. Diagnostisch intendiert ist eine Erfassung des Seelenlebens, das sich auf der Ebene der nonverbalen (analogen) Kommunikation widerspiegelt (7 auch Abschn. 2.2). Mimik und Gestik sind

2

88

2

Kapitel 2 · Untersuchungsmethoden

vor allem dann die wichtigsten klinisch-diagnostischen Zugänge, wenn ein verbaler Kontakt – aus welchen Gründen auch immer – nicht zustande kommt. Im Übrigen ist ein weltweit ähnliches Ausdrucksverhalten bezüglich der Grundemotionen Freude, Überraschung, Wut, Ekel, Angst, Trauer und Verachtung zu beobachten, außerdem bei Scheu, Verlegenheit, Schuld und Scham (P. Ekman 1992, C. E. Izard 1994). Als Begründer der psychologischen Ausdruckskunde gelten der Züricher Pfarrer J. K. Lavater (1741–1801) und der Berliner Theologe und Philosoph J. J. Engel (1741–1802), die einen Zusammenhang zwischen Mimik bzw. Physiognomie und Persönlichkeitseigenschaften annahmen. Diese statische Betrachtungsweise wurde in besonderer Weise von dem Wiener Arzt F. J. Gall (1758–1828) in Form der »Phrenologie« übernommen, einer Charakterbestimmung aus der Schädelform. Verhaltensbiologisch sah der englische Naturforscher und Schöpfer der Evolutionstheorie Ch. Darwin (1809–1882) im Ausdrucksverhalten rudimentäre Begleiterscheinungen der Stammesentwicklung. Der in Zürich lehrende Philosoph L. Klages (1872–1956) widmete sich der dynamischen Ausdrucksforschung mit einer Differenzierung zwischen Willkür-, Ausdrucks- und darstellenden Bewegungen. Der deutsch-amerikanische Psychiater und Psychologe E. Straus (1891–1975) nannte in seiner 1935 erschienenen Schrift Vom Sinn der Sinne das elementare Ausdrucksverstehen des anderen im unmittelbaren Kontakt »symbiotisches Verstehen«. Nach dem Zweiten Weltkrieg wurde die Ausdrucksforschung weitgehend Gegenstand der Evolutionsbiologie, Biometrie, Kommunikations- und Motivationspsychologie (7 auch Kap. 5).

Die Mimik (griechisch: mimikós = komödiantisch) ist das Ergebnis zentralnervös gesteuerter und hormonell beeinflusster, daher fluktuierender Muskelspannung und Hautdurchblutung des Gesichts. Aus diesem Grund lassen sich aus Betrachtung und Deutung der mimischen Äußerungen Rückschlüsse auf elementare Gemütszustände und Gestimmtheiten ziehen, die nicht verbal geäußert werden wollen oder können. Seit jeher gilt das Gesicht als »Spiegel der Seele« (z. B. man »wahrt das Gesicht« oder »lässt die Maske fallen«). Die Ausdrucks- und Appellfunktion des Ausdrucks ist allerdings nicht nur mit einer individuellen Absicht, sondern auch mit dem jeweiligen soziokulturellen Hintergrund verknüpft. Hauptausdrucksträger des Mienenspiels sind Stirn-, Augenund Mundregionen, Voraussetzungen sind die engen Verknüpfungen von lust- und unlustbetonten Gefühlen mit den Schaltstellen Amygdala,

89 2.4 · Ausdrucksdeutung – Verhaltensbeobachtung

. Abb. 2.3. Neurophysiologische Grundlagen der Ausdruckssteuerung. (Nach Hanser et al. 2005)

Hypothalamus und Hippokampus in Groß- und Zwischenhirn einschließlich mesolimbischer Neurotransmitter (. Abb. 2.3). Zweifellos gibt es typische Ausdrücke von Erstaunen, Freude, Trauer oder Schmerz, die nicht weiter über eine bewusste Wahrnehmung reflektiert werden. Sie bestätigen, dass verschiedenen Gefühlen jeweils eine bestimmte Mimik zugeordnet ist, zumindest werden prägnante mimische Gefühlsäußerungen von den meisten Menschen korrekt erkannt und passend gedeutet. Umgekehrt beeinflusst offenbar der eigene Gesichtsausdruck auch die eigene Gestimmtheit (facial feedback). Verfälschte Interpretationen infolge paradoxer Kommunikation können durch eine Entkoppelung von mimischem Ausdruck und (vermuteten) Affekten entstehen wie z. B. Zwangslachen oder Zwangsweinen bei hirnorganischen Erkrankungen oder auch anderen neurologischen Bewegungsstörungen, die keinen sinnvollen Ausdruckscharakter in diesem Sinne haben (Zwangsmimik), allerdings zur Symptomatologie einer bestimmten Körpererkrankung gehören (7 auch Abschn. 2.2).

2

90

2

Kapitel 2 · Untersuchungsmethoden

Keine verlässliche psychodiagnostische Valenz kommt hingegen dem unbewegt-statischen Gesichtsausdruck zu (Physiognomie; griechisch: phy´sis = Natur, gignoskien = erkennen), ebenso der Graphologie (griechisch: graphein = Schreiben). Was Letztere anbelangt, so mögen allenfalls einzelne Merkmale der Handschrift wie Schreibdruck, Buchstabengröße und Seitengestaltung vage Rückschlüsse auf zugrunde liegende Impulse, Phantasien und motorische Geschicklichkeit erlauben; ein Beispiel hierfür liefert die Tendenz zur Mikrographie bei Parkinson-Patienten. Zu einem Wiederaufleben antiker physiognomischer Hermeneutik kam es in der Renaissance, indem der menschliche Körper als Ausdruck von Charakter, Temperament und anderen seelischen Eigenschaften gesehen wurde. So glaubte der Mailänder Arzt G. Cardano (1501–1576) aus den Stirnfalten das Schicksal voraussagen zu können. Am bekanntesten wurde die Schrift De Humana Physiognomia aus dem Jahr 1586, die der italienische Naturforscher G. Della Porta (1538–1615) verfasste. An ihn wie an den französischen Philosophen J. de la Bruyère (1645–1696), der die »Charaktere« des antiken Philosophen Theophrast (372–287 v. Chr.) übersetzte, knüpfte der bereits genannte Lavater in seinem – vom Göttinger Physiker und Philosophen der Aufklärung G.C. Lichtenberg (1742–1799) kritisierten – vierbändigen Werk Physiognomische Fragmente zur Beförderung der Menschenkenntnisse und Menschenliebe (1775–1778) an (7 auch Abschn. 1.12).

Bewegungen des ganzen Körpers, insbesondere der Gliedmaßen (Pantomimik) können sich als ausdruckshaltige Gebärden bzw. Gestik (lateinisch: gestus = Gebärdenspiel) äußern, wobei die Bewegungen der Hände und das Gangbild am meisten Ausdruckspotential besitzen. Bereits der Händedruck bei der Begrüßung lässt Rückschlüsse auf die Befindlichkeit des Gegenübers zu. Aus der Beobachtung der Körperbewegungen wird auf möglicherweise zugrunde liegende Antriebs-, Aktivitäts- und Stimmungsimpulse bzw. Gestimmtheiten geschlossen. Sie kann somit ebenfalls eine diagnostische Hilfe bei allen psychischen Erkrankungen darstellen, die mit voluntativen, emotionalen und kognitiven Kommunikationsbeeinträchtigungen einhergehen. Die Beurteilung der gesamten Körperhaltung – repräsentiert durch Skelettsystem und Muskulatur – stellt demgegenüber einen eher statischen Aspekt der Verhaltensbeobachtung dar. Immerhin vermögen seelische Faktoren über Vegetativum und Endokrinum auf Gefäß- und Muskeltonus einzuwirken, die ihrerseits die Körperhaltung beeinflussen. Aus Letzterer lassen sich daher Hinweise auf allgemeine Befindlichkeit, Aktivitätsniveau, Selbstwertgefühl, Stimmungslage u. Ä.

91 2.4 · Ausdrucksdeutung – Verhaltensbeobachtung

gewinnen. Besondere Bedeutung gewann die Analyse der Körperhaltung in der psychoanalytischen Charakterlehre des anfänglichen Freud-Schülers und Sexualpathologen W. Reich (1897–1957), Begründer der Bioenergetik.

Die Art und Weise des Sprachausdrucks und des Sprechverhaltens heißt Phonik (griechisch: phonè = Laut, Ton). Sie umfasst Stimmlage, Geschwindigkeit, Lautstärke, Akzent, Betonung, Deutlichkeit, Modulation und Tonfall des Sprechens und repräsentiert somit auch psychische Vorgänge (Prosodik der Sprache – 7 auch Abschn. 2.2). Eine Analyse von Sprechweise und Sprachausdruck, aber auch von Begleitbewegungen beim Sprechen (paralinguistische Äußerungen), erlaubt somit Rückschlüsse auf die seelische Befindlichkeit, insbesondere auf Wachheit, Motivation, Volition, Antriebsverhalten, Gestimmtheit, Durchsetzungsvermögen und affektive Schwingungsfähigkeit (7 auch Abschn. 8.10). Der Informationsgehalt der nonverbalen »Begleitbotschaften« von Mienenspiel und Gebärde erscheint hoch. Bedrücktheit, Ängstlichkeit, Ablehnung, Angespanntheit, Ekel, Erregtheit oder Heiterkeit werden nonverbal anschaulicher und authentischer zum Ausdruck gebracht, als dies die sprachliche Äußerung übermitteln kann; Ähnliches gilt für die Stimme. Beispiele sind die Lauschhaltung des halluzinierenden, die Kummerfalten des depressiven, die strahlenden Augen des manischen, das ratlose Umherblicken des verwirrten, das laute Schreien des erregten, die aufgerissenen Augen des erschreckten, die tonlose Stimme des angespannten oder das Flüstern des ängstlichen Patienten. Bei geschulter Wahrnehmung und gutem Einfühlungsvermögen können daher durchaus zutreffende Schlussfolgerungen auf die genannten psychischen Besonderheiten gezogen werden. Gestützt wird die diagnostische Wertigkeit dadurch, dass eine intendierte oder bewusste Verfälschung von Ausdrucksverhalten über längere Zeit nur schwer möglich ist bzw. allenfalls durch geübte Schauspieler simuliert werden kann. Da nichtverbale Äußerungen unabhängig von den Sprachinhalten sein können, erwecken einander widersprüchliche Botschaften im Sinne einer bereits beschriebenen paradoxen Kommunikation Ratlosigkeit oder gar Misstrauen; im Zweifelsfall wird das Ausdrucksverhalten vom Empfänger im Vergleich zum gesprochenen Wort als authentischer empfunden. Das »falsche Lächeln« irritiert (7 auch Abschn. 2.2).

2

92

2

Kapitel 2 · Untersuchungsmethoden

Auf welche Weise das Ausdrucksverhalten dem Beobachter intuitiv Informationen über Affekte, Absichten, Handlungsimpulse und Gestimmtheiten seines Gegenübers vermittelt, ist noch nicht endgültig geklärt, obgleich das unreflektierte Nachempfinden von Bedrücktheit, Ängstlichkeit, Verwirrtheit, Unbeholfenheit, Gehemmtheit, Verlegenheit oder anderen psychischen Zuständen Begleiterscheinung alltäglicher Kommunikation ist. Vermutlich haben Schlüsselreize im Sinne eines angeborenen Auslösemechanismus (AAM) auf allen Sinnesgebieten dahingehend Signalwirkung, dass sich instinktiv-unreflektiert eine Verschränkung von Ausdruck und Eindruck einstellt. Diese aus der Ethologie bekannten Instinktreaktionen sind auch beim Menschen noch rudimentär vorhanden. Das offensichtlich angeborene Imitationsverhalten, z. B. die Fähigkeit, Gesichtsausdrücke ohne Lernen nachzuahmen, weist ebenfalls in diese Richtung. Es bedingt, dass die Imitation wahrgenommener Ausdrucksbewegungen mit eigenen Gefühlserlebnissen korreliert ist und daher den Betrachter in die Lage versetzt, Überzeugungen, Wünsche oder Absichten anderer nachzuempfinden (z. B. im Rollenspiel). Bekannt ist, dass es möglich – und bei Schauspielern üblich – ist, sich durch Imitation eines bestimmten Gesichtsausdrucks in eine entsprechende Stimmungslage, die damit ausgedrückt werden soll, hineinzuversetzen. Eine zentrale Rolle bei der Dechiffrierung von Mimik (und Pantomimik) spielen offensichtlich die Anfang der 1990er Jahre von den italienischen Forschern G. Rizolatti und G. D. Pellegrino im (prämotorischen) Kortex von Makaken entdeckten Nervenzellgruppen, die bei der Betrachtung von Bewegungen mit Ausdruckscharakter aktiviert werden (Spiegelneurone). Auch beim Menschen werden dadurch Nachahmungsimpulse ausgelöst, darüberhinaus wohl – unter Einbeziehung limbischer Strukturen – auch das Nachempfinden und Einfühlen (affektive Resonanz).

Zusätzlich bedingen kulturspezifische Sozialisationsprozesse, dass von Kindheit an diejenigen Konnotationen mimischer und pantomimischer Darstellungsmitteilungen wahrgenommen und begriffen werden, die aus dem jeweiligen kulturellen Kontext richtig interpretiert werden können. Besonders deutlich wird dies an der Lautsymbolik der Sprache, die von früh auf erlernt wird (7 auch Abschn. 1.9). Wie bereits im vorigen Kapitel über die Anmutungsqualität des »ersten Eindrucks« ausgeführt, vermittelt eine Art symbiotisches Verstehen

93 2.4 · Ausdrucksdeutung – Verhaltensbeobachtung

(beim Betrachter) den Eindruck eines unmittelbaren Evidenzerlebnisses, das offensichtlich auf intuitiven Fähigkeiten und beruflichen Erfahrungen gegründet ist. Sofern jedoch aus Prägnanzmerkmalen und Stereotypen unkritisch auf zugrunde liegende Persönlichkeitseigenschaften oder gar Krankheitsbilder geschlossen wird, droht die Gefahr einer diagnostischen Scheinsicherheit. Ansätze zu einer quantifizierenden Messung von körperlichen Ausdrucksmerkmalen bei affektiver Erregung finden sich bisher nur vereinzelt, beispielsweise bezüglich der Pupillenweite (Mydriasis), der Hautdurchblutung (Erröten oder Erblassen), des Muskeltonus oder der Schweißsekretion. Letztere reguliert die elektrische Leitfähigkeit der Haut (psychogalvanische Reaktion), die neben Atmung, Herzfrequenz und Blutdruck polygraphisch mittels des sog. Lügendetektors gemessen wird. Im Gesichtselektromyogramm können – sonst nicht wahrnehmbare – Ausdrucksepisoden von nur 0,05 s Dauer erfasst werden. Ein physiologisch begründetes Codiersystem »Facial Action Coding System« (FACS) zur Registrierung der Muskelbewegungen im Gesicht entwickelten die kalifornischen Psychologen P. Ekman und W. Friesen (1985). Die hirnphysiologischen Aktivitäten emotionaler Resonanz werden kernspintomographisch erforscht.

In der verhaltenstherapeutischen Diagnostik wird – auf einer anderen Kommunikationsebene – mit Hilfe der Verhaltensanalyse eine Beschreibung der psychischen Störungen unter funktionalen Gesichtspunkten angestrebt. Sie erfolgt aufgrund einer mehrschichtigen Diagnostik bezüglich der Modalitäten Verhalten, Kognition, Psychophysiologie und Somatik, aus deren Veränderungen die Diagnose entwickelt und die Therapieplanung mit dem Ziel einer Verhaltenskontrolle erstellt werden. Im Einzelnen verläuft der verhaltensdiagnostische Prozess – gestützt auf Erstgespräch (Exploration), Anamneseerhebung, Verhaltensbeobachtung und klinisch-psychopathologischen Befund – zusammengefasst in folgenden Schritten: 4 Problemanalyse: Was stört? Was ist krankhaft? Welches Problem liegt vor? 4 Situationsanalyse: Bei welcher Gelegenheit, bei welchem Anlass und wo tritt die Störung auf? Wie wurde reagiert?

2

94

2

Kapitel 2 · Untersuchungsmethoden

4 Verhaltensanalyse: Was zeigt sich äußerlich als störend? Welche Reaktionen, Empfindungen und Gefühle treten dabei auf? 4 Bedingungsanalyse: Womit hängt die Störung zusammen? Was geht voraus? Was wird vermieden? Wie ändert sich das Symptom? 4 Funktionsanalyse: Welche Funktion könnte die Störung haben? Wie ist das Symptom einzuordnen? Hat es Krankheitswert? 4 Zielanalyse bzw. Therapieplanung: Was liegt diagnostisch vor? Welche therapeutische Strategie ergibt sich hieraus? Welche Methode erscheint am geeignetsten, um die Störung zu beheben? Funktionale Verhaltens- und Bedingungsanalyse stellen das diagnostische Kernstück der klassischen Verhaltenstherapie dar. Sie sind auf der Mikroebene der Verhaltensanalyse um begleitende kognitive, emotionale, motorische und körperliche Symptome zentriert bzw. auf der Makroebene der Bedingungsanalyse um die aktuelle Lebenssituation, die Zeitachse der Symptomatik und die psychosozialen Zusammenhänge. Der dargestellte verhaltenstherapeutische Prozess beruht auf dem Prinzip des behavioristischen Reiz-Reaktions-Schemas (SORCK): S– + O– + R– + C– + K–

Reiz (Situation) Organismus (z. B. Hunger, Ermüdung, Körperkrankheit) Reaktion (z. B. Gedanken, Gefühle, körperliche Reaktionen) Konsequenz (positive oder negative Verstärkung infolge von R) Kontingenz (Einfluss regelmäßiger Einwirkungen)

Angestrebt wird eine möglichst komplette, jedoch straffe Beschreibung des verhaltenstheoretischen Störungsmodells. Darüber hinaus werden individuelle Lerngeschichte und deren pathogene Auswirkungen sowie Verstärkermechanismen berücksichtigt. Die weitere Verlaufskontrolle bzw. Therapieevaluation ist Gegenstand der begleitenden Prozessdiagnostik.

95 2.5 · Psychostatus (psychopathologischer Befund)

Zusammenfassung Die Beobachtung des Verhaltens, insbesondere der Mimik, Gestik und Phonik, erlaubt Rückschlüsse auf Antriebs- und affektive Qualitäten; im Vergleich zur sprachlichen Mitteilung werden diese im Zweifelsfall als echter und authentischer bewertet. Sie beruhen zum einen auf reflexartigen Anmutungen aufgrund hirnregulierter, angeborener »Emotionsprogramme«, zum anderen auf erlernten Entschlüsselungsfähigkeiten im Rahmen der Sozialisation. Die umfassende Verhaltensanalyse ist Bestandteil eines mehrschrittigen diagnostischen Prozesses mit dem Ziel, für eine bestimmte psychische Störung die wirksamste verhaltenstherapeutische Behandlungsmethode auszuwählen.

2.5

Psychostatus (psychopathologischer Befund)

Ziel der psychodiagnostischen Untersuchungen ist zunächst die Erstellung des psychopathologischen Befundes (Psychostatus) auf Symptomebene. Was aus den Angaben des Untersuchten (Befinden) und eigenen Beobachtungen (Befund) hierzu wichtig erscheint, wird registriert, geordnet und dokumentiert, vorerst ohne weitere Aussagen über Hintergründe und diagnostische Mutmaßungen. Somit werden die festgestellten Besonderheiten des Wahrnehmens, Empfindens, Denkens und Verhaltens Mosaiksteine der Diagnostik; sie beschreiben im Wesentlichen die psychischen Dimensionen, die in den folgenden Abschnitten näher erläutert werden. Methodenkritisch ist anzumerken, dass es sich bei den untersuchten Eigenschaften, Funktionen und Leistungen um Konstrukte handelt, die mehr oder weniger präzise operationalisierbar sind; sie sind weder beweisbar noch genauer quantifizierbar. Die Gründe hierfür liegen in der Problematik der Begriffsbestimmung, in der Person des Untersuchers und nicht zuletzt im »Gegenstand« (dem Symptom) selbst. Ein den naturwissenschaftlichen Ansprüchen genügendes explizites Messmodell existiert im Bereich der Geistes- und Sozialwissenschaften nicht (7 auch Abschn. 1.6). Als Strukturelemente des psychopathologischen Querschnittsbefundes sind im Wesentlichen die in . Tabelle 2.1 dargestellten

2

96

Kapitel 2 · Untersuchungsmethoden

. Tabelle 2.1. Psychostatus Funktionen/Eigenschaften

Beispiele für mögliche Abweichungen/ Veränderungen

Erster Eindruck, äußere Erscheinung, Verhaltensauffälligkeiten, Allgemeinverfassung

Devot, verwahrlost, vorgealtert, ungepflegt, ablehnend, aggressiv, jovial, erschöpft, ausgelaugt, desorganisiert, verschlossen, abgebaut, regressiv, unzugänglich, autistisch

Bewusstseinslage

Überwach, müde, benommen, verhangen, schläfrig, somnolent, getrübt, soporös, delirant, umdämmert, eingeengt, fluktuierend, komatös

Aufmerksamkeit, Konzentration

Abgelenkt, abwesend, zerstreut, gelangweilt, desinteressiert, gleitend, unkonzentriert, wechselhaft, fahrig, konfus

Orientierung (zu Zeit, Ort, Person und Situation)

Lückenhaft, durcheinander, verwirrt, fehlinformiert, ratlos, desorientiert, kopflos

Kontakt, Interaktion

Negativistisch, ablehnend, einsilbig, spröde, verschlossen, introvertiert, befangen, gehemmt, unsicher, scheu, überangepasst, extrovertiert, klebrig, distanzlos, feindselig, aggressiv

Antrieb, Psychomotorik

Stuporös, kataton, akinetisch, verlangsamt, umständlich, ambitendent, manieriert, theatralisch, stereotyp, apraktisch, kataleptisch, hektisch, unruhig, agitiert, umtriebig

Sprechen, Sprache

Mutistisch, leise, monoton, tonlos, belegt, undeutlich, unverständlich, schleppend, stotternd, lispelnd, gepresst, überlaut, logorrhöisch, gestelzt, verbigerierend, gehetzt, neologistisch, paraphasisch, aphasisch

Kontrolle, Steuerung

Haltarm, wankelmütig, gelockert, launisch, unberechenbar, sprunghaft, gespannt, zwanghaft, verkrampft, blockiert

Denkabläufe

Gesperrt, verlangsamt, gehemmt, umständlich, fixiert, ambivalent, unlogisch, verworren, inkohärent, perseverierend, weitschweifig, ideenflüchtig, gelockert, sprunghaft, zerfahren, wirr

2

97 2.5 · Psychostatus (psychopathologischer Befund)

. Tabelle 2.1 (Fortsetzung) Funktionen/Eigenschaften

Beispiele für mögliche Abweichungen/ Veränderungen

Denkinhalte

Misstrauisch, undurchsichtig, überwertig, zwanghaft, phobisch, ängstlich, hypochondrisch, nihilistisch, wahnhaft, expansiv, verstiegen, bizarr, irreal, rätselhaft, magisch

Intelligenz, intellektuelles Niveau

Hoch- und höchstbegabt, durchschnittlich, im unteren Normbereich, naiv, einfältig, infantil, minderbegabt, oligophren, dement

Merkfähigkeit, Gedächtnis

Merkschwach, amnestisch, lückenhaft, punktuell, zerstreut, verworren, vergesslich, schwerbesinnlich, konfabulatorisch, verfälscht, paramnestisch

Gestimmtheit, Affektivität

Depressiv, traurig, bedrückt, klagsam, hypochondrisch, stumpf, ratlos, ängstlich, parathym, angespannt, misstrauisch, gereizt, feindselig, dysthym, aufgeräumt, läppisch, heiter, gehoben, hyperthym, überschwänglich, euphorisch, ekstatisch (7 auch . Tabelle 1.2)

Affektive Resonanz

Eingeengt, verarmt, verflacht, blockiert, verzögert, starr, unbeständig, schwankend, labil, inkontinent, überschießend

Empfindung, Wahrnehmung

Blass, unwirklich, unscharf, verkennend, verzerrt, sensitiv, verfälscht, dysästhetisch, synästhetisch, halluzinatorisch

Ich-Bewusstsein, Ich-Erleben

Verfremdet, beeinflusst, manipuliert (Depersonalisation, Derealisation, Gedankenentzug und -eingebung, Gedankenausbreitung), transistivistisch

Gesamteindruck, Persönlichkeit

Offen, krankheitseinsichtig, motiviert, authentisch, kooperativ, belastbar, empfindlich, aggravierend, regressiv, dissimulierend

2

98

Kapitel 2 · Untersuchungsmethoden

. Tabelle 2.1 (Fortsetzung) Funktionen/Eigenschaften

Beispiele für mögliche Abweichungen/ Veränderungen

Sonstiges

Suizidalität, Leidensdruck, Compliance, Motivation, Ressourcen, Schlaf, Körperfunktionen, Tagesrhythmik, Sexualität, allgemeine Leistungsfähigkeit, soziale Kompetenz, Resilienz, Coping-Strategien

2

Das obige Befundschema orientiert sich am System der »Arbeitsgemeinschaft für Methodik und Dokumentation in der Psychiatrie« (AMDP-System). Einzelne Merkmale lassen sich – vor allem bei Normabweichungen – noch näher beschreiben; außerdem können ergänzend psychometrische Verfahren herangezogen werden (7 auch Abschn. 2.9).

elementaren und komplexen psychischen Funktionen abzufragen und deren mögliche Abweichungen festzuhalten. Die bloße Auflistung adjektivistischer Beschreibungen dient lediglich als strukturierendes Hilfsmittel. In die Gesamtbefundung sind indes auch situations- und personenbezogene Aussagen mit kontextuellen Bezügen einzubeziehen, desto mehr, je größer der Einfluss psycho- und soziodynamischer Faktoren veranschlagt wird. Die aufgenommenen Symptome bzw. Syndrome sind so zu beschreiben, dass daraus der jeweilige Psychostatus anschaulich und verständlich imaginativ rekonstruiert werden kann; auch sollte eine fachliche Verständigung nicht durch semantische Unschärfen oder sprachliche Extravaganzen, Verzerrungen oder Lücken erschwert werden. Zusammenfassung Der komplexe Psychostatus wird durch eine differenzierte Befunderhebung strukturiert; er beschreibt die Abweichungen, Veränderungen und Defizite der einzelnen psychischen Funktionen, Eigenschaften und Leistungen in einer bestimmten Ordnung ohne jede Interpretation.

99 2.6 · Anamnese und Verlauf

2.6

Anamnese und Verlauf

Als Anamnese (griechisch: anámnesis = Erinnerung) wird die Darstellung der Vorgeschichte einer Erkrankung einschließlich der aktuellen Beschwerden genannt. Sie liefert – rekonstruiert aus den in der Exploration gewonnenen Angaben des Patienten – unverzichtbare diagnostische Informationen. Die Bezeichnung stammt aus der antiken Philosophie; »anámnesis« bedeutete Platon (427–347 v. Chr.) zufolge die Wiedererinnerung an die Ideen, die der Mensch schauen durfte, solange seine Seele in einem früheren Leben – vor ihrer Verbindung mit dem Körper – unter ihnen weilte. Später wurde der Begriff auf die Darstellung einer Krankheitsvorgeschichte und das systematische Sammeln diagnostischer Informationen transformiert (7 auch Abschn. 1.2).

Sorgfältige Erhebung der Vorgeschichte und aufmerksame Beobachtung des weiteren Verlaufs (Katamnese) führen zu – auch prognostisch wichtigen – Erkenntnissen über Akuität, Ausgestaltung, Ablauf und Chronologie einer Erkrankung. Die hierzu notwendigen Informationen erfordern wiederholte Nachuntersuchungen, die bezüglich der Anamnese durch Angaben Dritter (Fremdanamnese) zu ergänzen sind. Eine bloße psychopathologische Bestandsaufnahme im Querschnitt könnte insofern zu mangelhaften oder irreführenden prognostischen Schlussfolgerungen führen, als eine Störung in der Regel keinen verfestigten seelischen Zustand repräsentiert. Es handelt sich vielmehr um eine Folge einander abwechselnder, unterschiedlicher psychischer Verfassungen, bedingt sowohl durch die Dynamik des Krankheitsprozesses selbst als auch durch äußere Einwirkungen und durch individuelle Adaptations- und Bewältigungsstrategien (Coping). Im Längsschnitt einer Erkrankung bedeutet dies eine über die momentane Situation hinausgehende, an der Zeitachse orientierte holographieähnliche Abbildung der Krankheitsentwicklung, deren Verlaufsgestalt dadurch nachvollziehbar wird. Allgemein gebräuchlich im Bereich der Psychiatrie und Psychotherapie ist eine Gliederung der Vorgeschichte in Krankheitsanamnese, Familienanamnese und Sozialanamnese. Die Krankheitsanamnese (spezielle Anamnese) bezieht sich auf die unmittelbare Vorgeschichte der psychischen Störung, die den Betroffe-

2

100

2

Kapitel 2 · Untersuchungsmethoden

nen in die Sprechstunde geführt hat. Sie umfasst zunächst eine ebenso differenzierte wie umfassende Beschreibung der Symptomatik, angefangen von den ersten Krankheitszeichen bis zur gegenwärtigen Situation; unerlässlich sind Kenntnisse über die prämorbide Persönlichkeit. In Verbindung mit dem aktuellen psychopathologischen Befund lassen sich aufgrund dieser Daten häufig schon Vermutungen über Art und Form der aktuellen Störung bzw. deren diagnostische Einordnung anstellen. Gezielt werden Beginn, evtl. Auslöser, anfänglicher Verlauf und frühere Behandlungsversuche samt Resultaten abgefragt und dokumentiert. Die Ermittlung des Erkrankungsbeginns ist insofern wichtig, als psychische Erkrankungen an bestimmte Lebensalter und -phasen gebunden sein können. Auch weiterführende Angaben zu früheren Behandlungsabschnitten, Krankheitsphasen oder krankheitsfreien Intervallen sind von Bedeutung (7 auch Abschn. 1.10). Soweit möglich, sollten die Angaben des Patienten wörtlich mitgeschrieben werden (7 auch Abschn. 2.3). Darüber hinaus werden im Rahmen der weiteren Anamnese auch alle anderen, möglicherweise durchgemachten Erkrankungen von Geburt an, einschließlich möglicher Komplikationen bei der Schwangerschaft der Mutter, zusammengestellt. Im Rahmen der Familienanamnese werden Angaben zur Herkunftsfamilie erfasst. Entsprechende Fragen zielen auf Erkrankungen oder Todesursachen der Eltern, Geschwister, Großeltern oder anderer naher Verwandter, da hieraus möglicherweise Rückschlüsse auf ein erhöhtes Krankheitsrisiko gewonnen werden können, z. B. durch genetische und epigenetische Krankheitsursachen. Die soziale Anamnese bzw. Biographie (äußere Lebensgeschichte) sollte eine detaillierte Abbildung der Lebensgeschichte des Patienten liefern; neben der Krankheitsanamnese stellt sie den wichtigsten Teil der Vorgeschichte dar. Frühkindliche Entwicklung und Sozialisation zur Entstehung der festgestellten Störung beigetragen oder zumindest verlaufsgestaltenden Einfluss haben können. Zudem wird der Lebenslauf eines Menschen durch eine psychische Erkrankung, insbesondere eine solche chronischer Art, entscheidend mitbestimmt. Schwerpunkte der sozialen Anamnese sind: 4 Umstände der Geburt, frühkindliche Entwicklung 4 Soziale Herkunft, berufliche Situation der Eltern

101 2.6 · Anamnese und Verlauf

4 Häusliche Atmosphäre, Verhältnis zu Geschwistern, Erziehungsstil, Vorbilder, Verwandschaft 4 Kindergarten- und Schulbesuch, Jugendgruppen, Berufswahl und Ausbildung, Militär- oder Ersatzdienst 4 Freundschaften und Partnerschaften, Sexualität, evtl. Schwangerschaften. Längere Erkrankungen 4 Derzeitige Wohnsituation, Familienstand, Kinder, Lebensstil 4 Sozioökonomische Verhältnisse, Religion, Mitgliedschaft in Vereinen oder Organisationen, soziale Aktivitäten 4 Interessen, Hobbys, Sport, Sozialkontakte, Engagements 4 Berufliche und private Ziele, weitere Lebensplanung Besonders sorgfältig, d. h. ausführlich und vertieft, ist die biographische Anamnese innerhalb der neurosenpsychologischen Diagnostik zu entwickeln (7 auch Abschn. 2.3). Fehlende Daten werden ergänzend mit Hilfe der Fremdanamnese erhoben, die darüber hinaus zur Objektivierung der eigenanamnestischen Angaben dient. Hierzu werden – mit Einverständnis des Betroffenen – Angehörige oder andere nahe Bezugspersonen befragt. Bei bewusstseinsgestörten, mutistischen, dementen oder anderweitig schwerer behinderten Patienten sind die Angaben jener oft die einzig erhältlichen zur Krankheitsvorgeschichte. Im weiteren Sinn gehören zur Fremdanamnese auch Berichte aus früheren Behandlungen, die mit Zustimmung des Patienten einzuholen sind. Eigene Angaben des Untersuchten und Fremdanamnese sind bisweilen nicht miteinander in Einklang zu bringen. Aufgrund persönlicher Interessen oder infolge nicht bewusster Wahrnehmungsverzerrungen können zweckgerichtete beschönigende oder aggravierende Informationen gegeben werden, die keine klare Beurteilung ermöglichen. In diesem Fall ist vor einer Diagnosestellung auf weitere Nachuntersuchungen und die Verlaufsbeobachtung zurückzugreifen. Im Zweifelsfall sollten auch fremdanamnestische Angaben hinterfragt bzw. abgesichert werden.

Der die psychiatrische und psychotherapeutische Behandlung begleitende Verlaufsbericht (Katamnese; griechisch: kata = über – hin) unterrichtet – anknüpfend an den psychopathologischen Aufnahmebefund – schließlich darüber, auf welche Weise und in welchem Ausmaß das anfänglich bestehende Krankheitsbild sich weiter entwickelt hat bzw. the-

2

102

Kapitel 2 · Untersuchungsmethoden

2

. Abb. 2.4. Psychometrische Verlaufskontrolle einer Depression. Bf-S Befindlichkeitsskala; HAMD Hamilton Depressionsskala. (Nach Möller et al. 1996)

rapeutisch beeinflusst werden konnte und welche Maßnahmen evtl. noch aus welchen Gründen geplant sind. Er liefert außerdem Anhaltspunkte für die weitere Prognose (griechisch: prógnosis = das Vorherwissen), hinsichtlich derer Streckenprognose, Langzeitprognose, Richtungsprognose und soziale Prognose zu unterscheiden sind. Hierzu sind – wie eingangs erwähnt – wiederholte Befunderhebungen mittels Nachuntersuchungen notwendig, da der Krankheitsprozess ständigen Wandlungen unterliegt und erst die Beurteilung der gesamten Verlaufsgestalt im Längsschnitt eine zuverlässige diagnostische Einordnung, Abschätzung der therapeutischen Effizienz und weitere Prognosestellung erlaubt (. Abb. 2.4). Im Nachhinein lassen sich rückwirkend aus dem Verlauf einer Erkrankung auch eine Bestätigung oder Widerlegung der Diagnose ableiten. Zum anderen lassen sich Ressourcen zu Wirksamkeit, Art und Form der Krankheitsbewältigung (Coping) kenntlich machen. Eine regelmäßige, prägnante und anschauliche Verlaufsdokumentation ermöglicht eine nachvollziehbare Rekonstruktion des Krankheitsverlaufs. Sie ist zudem aus rechtlicher Sicht erforderlich (7 auch Abschn. 2.10).

103 2.7 · Beobachtungs- und Beurteilungsfehler

Zusammenfassung Spezielle und allgemeine Krankheitsvorgeschichte (Anamnese) stellen neben dem Psychostatus die Grundlage der Psychodiagnostik dar; sie werden in der Exploration gewonnen und durch Fremdangaben ergänzt. Der weitere Krankheitsverlauf wird in Form der Katamnese festgehalten, so dass unter Einbeziehung wiederholter Querschnittsbefunde im Rahmen begleitender Prozessdiagnostik retrospektiv die gesamte Krankheitsgeschichte erkennbar und verständlich wird.

2.7

Beobachtungs- und Beurteilungsfehler

Als zweifellos größte Fehlerquelle für unzureichende oder gar fehlerhafte Befunde und deren Bewertung sind fachliches Unwissen und mangelnde berufliche Erfahrung, d. h. Inkompetenz des Untersuchers anzusehen, vor allem dann, wenn diese infolge kritikloser Selbsteinschätzung nicht genügend reflektiert werden. Bereits ein unhöflich-salopper Erstkontakt mit dem Patienten, eine uneinfühlsame Gesprächsführung oder gar eine moralisierende Vorwurfshaltung können zu einem Verschweigen oder Variieren von Mitteilungen führen, weil sich der Betroffene nicht verstanden, beschämt oder gar verletzt fühlt (7 auch Abschn. 2.6). Da der Untersucher gleichzeitig als diagnostizierende Person und diagnostisches Instrument tätig wird, ist dessen Reflexion in Bezug auf die eigene Objektivität, Unvoreingenommenheit, emotionale Kompetenz und fachliche Qualifikation unerlässlich. Er hat zwar eine von Vertrauen geprägte Beziehung zum Patienten herzustellen, darf jedoch darüber hinaus seinen eigenen Bedürfnissen und Befindlichkeiten keinen Raum geben oder muss sie zumindest im Auge behalten. Die Darstellung der abzubildenden Krankheitssymptomatik seines Patienten könnte nämlich durch Vorgänge der Projektion bzw. der Gegenübertragung verfälscht werden, ohne dass der Untersucher sich derer bewusst ist. Bei der Projektion (lateinisch: proicere = vorwerfen) werden eigene Empfindungen und Wertungen einer anderen Person zugeschrieben mit der Folge einer Fehleinschätzung. Entsprechende Untersuchungen haben beispielsweise ergeben, dass zu Depressivität neigende Therapeuten eher die Diagnose einer Depression

2

104

2

Kapitel 2 · Untersuchungsmethoden

stellen oder konflikthafte Lebenssituationen, in denen sie sich selbst befinden, bevorzugt ihren Patienten zuschreiben. Der Schluss von sich selbst auf andere gehört zu den häufigsten Fehlerquellen jeder Beurteilung überhaupt. In der psychoanalytischen Lehre wird unter Projektion ein Abwehrmechanismus verstanden, den S. Freud (1856–1939) erstmals 1895 zur Erklärung der Paranoia heranzog. Demnach sollen unbewusste Anteile des Ichs eigene Triebimpulse, Wünsche oder Gefühle anderen Personen oder Gegenständen zuordnen. Etwa gleichbedeutend ist der Begriff der Übertragung bzw. Gegenübertragung als Bezeichnung für unbewusste Reaktionen des Therapeuten auf Übertragungsphänomene seines Patienten. Diese können – falls erkannt und bearbeitet – als diagnostisches Medium zur Erfassung unbewusster Strebungen und Impulse des Patienten benutzt werden; unkontrollierte Gegenübertragungsphänomene können hingegen in eine diagnostische Falle bzw. auf therapeutische Irrwege führen.

Selbstreflexion, Teamarbeit und Supervision schützen vor derartigen Schwierigkeiten. Solange Menschen ihre eigene Spezies mit psychologischen Methoden bezüglich ihrer Person und psychischen Verfassung zu beurteilen haben – eine Aufgabe, die mangels Einfühlungsvermögen nicht von künstlicher Intelligenz übernommen werden kann – dürfte diese Problematik grundsätzlich bestehen bleiben. Zu (vermeidbaren) Fehlbeurteilungen kann es schon durch dispositionelle Beeinträchtigungen des Untersuchers kommen, z. B. aufgrund von Schwankungen der Aufmerksamkeit und des Konzentrationsvermögens infolge Ermüdung, Abgelenktheit oder bei emotionalem Stress. Darüber hinaus sind systematische Beobachtungsfehler bekannt, die auf überindividuellen psychologischen Gesetzmäßigkeiten bezüglich der menschlichen Wahrnehmung und des Kommunikationsverhaltens beruhen. Sie führen zu tendenziösen Beurteilungen in Bezug auf Eigenschaften und Verhalten anderer. Die häufigste Entstellung kommt aufgrund einer unzulässigen Vereinfachung des wahrgenommenen Eindrucks infolge einer Verschiebung einzelner hervorstechender Merkmale oder Abweichungen in eine vorurteilsbehaftete positive oder negative Richtung zustande. Beispielsweise werden einer als sympathisch empfundenen Person häufig weitere positive Eigenschaften wie Freundlichkeit, Intelligenz und Ausgeglichenheit zugeordnet (»Halo-Effekt« oder »Hof-Effekt«). Das Bedürfnis zur Reduktion »kognitiver Dissonanz«, d. h. zur Ausblendung nicht »passender« bzw. gegenteiliger Informationen, führt dazu, dass hiermit nicht übereinstimmende Beobachtungen übergangen werden. Hingegen ist bei nur

105 2.7 · Beobachtungs- und Beurteilungsfehler

oberflächlicher Untersuchung ein Trend zu einem vagen, undifferenzierten Votum aufgrund eigener Unsicherheit und damit verbundener Scheu vor Extremurteilen (»Zentraltendenz«) zu beobachten. Vermieden werden soll hiermit ein scheinbar präzises Bild, das mangels genauerer Informationen nicht vertreten werden kann. Als »Kontrasteffekt« wird eine Beurteilungsverzerrung bezeichnet, die sich bei einem Neben- oder Nacheinander von zwei Beobachtungen in Form einer Überschätzung des Unterschiedes infolge einer Kontrastwirkung äußern kann. Besonders häufig ist der sog. Rosenthal-Effekt, demzufolge vorgefasste Meinungen oder Erwartungen (Stereotype) eher als bestätigt denn als widerlegt erkannt werden (»self-fulfilling prophecy«). Ebenfalls resultieren emotionale Störfaktoren aus besonderer Nachsicht oder Milde gegenüber dem Beurteilten, beispielsweise bei guter Bekanntschaft oder persönlicher Nähe (»Mildeeffekt«). Während es sich bei den obigen Fehlbeurteilungen um Vorgänge handelt, die dem Untersucher meist nicht voll bewusst sind, werden vom Patienten gegebene Selbstschilderungen meist durchaus mit der notwendigen, kritisch-abwägenden Objektivität registriert. Im Einzelfall können diese akzentuiert euphemistisch-dissimulierend oder – umgekehrt – nihilistisch-aggravierend ausfallen. Der erfahrene Untersucher wird bald feststellen, dass in der Regel weder das eine noch das andere Extrem zutrifft, sondern dass die Symptomatik differenzierter ist. Indessen steht es den Betroffenen zu, sich selbst gemäß ihren Bedürfnissen und Empfindungen zu präsentieren. Darüber hinaus vermitteln die eigenen Angaben ein lebendigeres Bild von Charakter und Persönlichkeit, Prägungen und Entwicklung des Untersuchten als »objektive«, aber farblose Fremdberichte, erst recht Persönlichkeitsinventare. Wichtig ist es zu wissen, ob der zu Untersuchende psychotrope Substanzen (z. B. Alkohol, Drogen, Psychopharmaka) konsumiert hat, da unter dem Einfluss solcher Mittel mit u. a. weitreichenden Veränderungen des Erlebens, Denkens und Verhaltens zu rechnen ist. Aus der Nichtkenntnis oder mangelnden Berücksichtigung dieser Faktoren können Fehlbeurteilungen beispielsweise von Bewusstseinslage, Antrieb, Gestimmtheit, Wahrnehmung und Psychomotorik resultieren, die den tatsächlichen Psychostatus verschleiern. Zu berücksichtigen sind ferner Einflüsse von Alter, Geschlecht und Lebenssituation auf die gesamte Persönlichkeit überhaupt (7 auch Abschn. 1.11 und 1.13).

2

106

Kapitel 2 · Untersuchungsmethoden

Zusammenfassung Der psychopathologische Befund und dessen Bewertung können durch Beobachtungs- und Beurteilungsfehler unvollständig, verzerrt oder verfälscht sein. Die mit der Person des Untersuchers zwangsläufig verbundenen subjektiven Modifikationen seiner Wahrnehmung und die sich dann daran anschließenden diagnostischen Schlussfolgerungen müssen daher selbstkritisch reflektiert werden. Systematische, transindividuelle Beobachtungsfehler beruhen auf Gesetzmäßigkeiten sozialer Einflüsse. Wichtigste Korrekturmöglichkeiten – im Rahmen der Ausbildung zum Psychiater und Psychotherapeuten unerlässlich – bieten regelmäßige Teilnahme an Supervision und Teamarbeit.

2

2.8

Simulation, Aggravation und Dissimulation

Widersprüchliche oder gar fehlerhafte Befunderstellungen können auf methodischen Mängeln beruhen, auf Unprofessionalität des Untersuchers zurückgehen oder ihre Ursachen in manipulativen Absichten des zu Untersuchenden haben (7 Abschn. 2.7). Zu Letzteren gehören die Aggravation (lateinisch: aggravare = schwerer machen) als Verstärkung zwar vorhandener, ansonsten jedoch nicht schwerwiegender Symptome oder sogar deren Vorspiegelung (Simulation; lateinisch: simulare = ähnlich machen). Diese Täuschungsmanöver entspringen meist einem Bedürfnis nach Vergünstigungen, z. B. in Form von Schonung, Krankschreibung, Tagegeld, Kuraufenthalten, Berentung, Strafbefreiung oder von Zuwendung überhaupt. Geübten »Patienten« gelingt es immer wieder, – vor allem, aber nicht nur – berufsunerfahrene Therapeuten eine Zeitlang zu täuschen, um in den Genuss der erwähnten Privilegien zu kommen. Vorteile, die aus der Demonstration von vermeintlichem Leiden und Kranksein gezogen werden, werden als Krankheitsgewinn bezeichnet. Bei längerem simulativen Verhalten kann es über Trainingseffekte zu einer gewissen Verfestigung und »Verselbstständigung« (Habituation) des vorgegebenen Leidens kommen, derer sich der Betroffene immer weniger bewusst ist. Auf der anderen Seite gibt es auch Tendenzen zu einer Verheimlichung oder zumindest einem Herunterspielen von Krankheitssympto-

107 2.8 · Simulation, Aggravation und Dissimulation

men (Dissimulation), um den Eindruck von Gesundheit zu erwecken. Im Gegensatz zum fehlenden Krankheitsgefühl des Simulanten leidet der dissimulierende Patient unter Beeinträchtigungen, die er verspürt, aber – trotz voller Krankheitseinsicht – nicht mitteilen möchte. Speziell im Bereich psychischer Störungen sind Verbergen und Verharmlosen häufig und insofern leicht nachvollziehbar, als der Betroffene einer Stigmatisierung entgehen will, die ihm möglicherweise bei einem Offenbaren seelischer Abnormitäten droht (7 auch Abschn. 1.11). Aufgrund entsprechender Erfahrungen lernen z. B. psychotische Patienten, dass bestimmte Erlebnisse besser verheimlicht werden sollten, um nicht als »schizophren« oder »verrückt« abqualifiziert zu werden. Depressive verschweigen bisweilen Suizidgedanken aus Schuldgefühl, oder um ihr Vorhaben ungestört realisieren zu können. Manisch Erkrankte fühlen sich ohnehin in jeder Hinsicht gesund und erst recht nicht behandlungsbedürftig. Suchtkranke schämen sich über ihr »Versagen«.

Zum weiteren Kreis der manipulativen und damit diagnostisch irreführenden Verhaltensweisen gehören ferner Selbstverletzungen (Automutilation; lateinisch: mutilare = verstümmeln) oder anderweitig künst-

. Abb. 2.5. Selbstverletzendes Verhalten. (Aus Benesch 1995, mit freundlicher Genehmigung von H. Benesch)

2

108

2

Kapitel 2 · Untersuchungsmethoden

lich herbeigeführte körperliche Schädigungen aus betrügerischer Absicht oder aufgrund schwerer Persönlichkeitsstörungen (. Abb. 2.5). Fließend ist der Übergang zum Piercing, das im Spannungsfeld zwischen Gruppenkonformität, Exzentrik und Geltungsbedürfnis zu verorten ist (7 auch Kap. 8). In den derzeitigen Diagnoseschemata von ICD-10 und DSM-IV wird selbstschädigendes Verhalten als »artifizielle Störung« bei fehlender äußerer Motivation gekennzeichnet. Nach dem »Lügenbaron« Münchhausen benannt ist die demonstrative Präsentation eines Krankheitszustands, zu dem häufig wortreich eine dramatische Entstehungsgeschichte geliefert wird (z. B. akute Bauchbeschwerden, schwere Kopfschmerzattacken, Ohnmachtsanfälle, hohes Fieber, Krämpfe oder Blutungen). Die Betroffenen streben immer neue Krankenhausaufenthalte an (»Hospitalsucht« bzw. »Behandlungswandern«), für die auch schmerzhafte diagnostische Eingriffe und chirurgische Interventionen in Kauf genommen werden (Münchhausen-Syndrom). Eine Variante ist das Fehlverhalten von Eltern, an ihren Kindern vorsätzlich Krankheitssymptome zu erzeugen oder zumindest vorzutäuschen (»Münchhausen by proxy«) – eine schwere, strafbare Form der Kindesmisshandlung. Im Gegensatz zu Körperkrankheiten ist es mangels biometrischer Messmethoden im Bereich psychischer Störungen nicht möglich, deren Existenz wie Organveränderungen zu objektivieren. Denkstörungen, Intelligenzmängel, Gedächtnisschwächen oder affektive Auslenkungen lassen sich ohne verlässliche und motivierte Mitarbeit des Patienten nicht zweifelsfrei erfassen, geschweige denn quantifizieren, auch nicht unter Einbeziehung psychometrischer oder apparativer Verfahren (7 Abschn. 2.7). Selbst Bewusstseinstrübungen, Verwirrtheit und Vergesslichkeit können daher auch vorgetäuscht sein (Ganser-Syndrom, 7 auch Abschn. 3.5). Ebenso wenig kann mit Sicherheit festgestellt werden, ob eine somatoforme (funktionelle) Körperstörung (z. B. eine psychisch bedingte Lähmung einer Gliedmaße oder ein pseudoepileptischer Anfall, erst recht Schmerzzustände) bewusst oder zumindest bewusstseinsnah vorgeführt wird oder sie sich außerhalb der bewussten Kontrolle des Betroffenen (bewusstseinsfern) manifestiert. Im Sozialrecht spielt diese Unterscheidung eine wesentliche Rolle, da psychogene (somatoforme) Körperstörungen nur als versorgungspflichtige Krankheit ange-

109 2.8 · Simulation, Aggravation und Dissimulation

sehen werden, wenn ihnen der krankheitswertige Verdrängungsmechanismus einer neurotischen Störung zuerkannt wird. Von psychiatrisch-psychologischer Seite wäre dann zu klären, ob diese vom Betroffenen »aus eigener Kraft« überwunden werden kann, was z. B. eine Berentung ausschließen würde. Eine solche Beurteilung ist kaum eindeutig abzugeben.

Zweckgerichtete Aggravation und Simulation psychischer Krankheitssymptome induzieren aufgrund falsch-positiver Befunde diagnostische Irrtümer, die bisweilen erst durch sorgfältige kontinuierliche Verlaufskontrollen korrigiert werden können. Eine längere Beobachtung unter stationären Bedingungen führt in der Regel zu einer Klärung, da vorgetäuschte Symptome kaum längere Zeit überzeugend »durchgehalten« werden können. Über kurz oder lang entsteht nämlich aus der Diskrepanz zwischen kontrollierter sprachlicher Mitteilung und spontanem Ausdrucksverhalten der zunehmende Eindruck einander widersprechender diagnostischer Informationen. Umgekehrt überfordert ein konstant dissimulierendes Auftreten die – meist ohnehin defizitäre – psychische Kompensationsfähigkeit des Betroffenen (7 auch Abschn. 2.4). Im Gegensatz zur echten Dissimulation handelt es sich bei fehlender Krankheitseinsicht um eine krankheitsbedingte Unfähigkeit, das eigene veränderte Befinden und Erleben als Ausdruck einer psychischen Erkrankung einzuschätzen. Bei hiermit einhergehender Selbst- oder Fremdgefährdung können in diesen Fällen zum Schutz des Betroffenen oder anderer Personen Maßnahmen zur Zwangsunterbringung und -behandlung notwendig werden, wenn keine verlässliche Kooperation mit hieb- und stichfesten Absprachen zu erreichen ist. Keine oder verminderte Krankheitseinsicht haben – mit oder ohne Leidensdruck – in erster Linie manische, psychotische und Suchtpatienten. Zusammenfassung Vortäuschen wie Verheimlichen von Krankheitssymptomen erschweren eine korrekte Befunderhebung. Sie beruhen meist auf einem bewussten Fehlverhalten entweder aufgrund von Vorteilsabsichten, oder mit dem Ziel, soziale Diskriminierung zu vermeiden. Im Extremfall kann jegliche Krankheitseinsicht fehlen, was bei Selbst- oder Fremdgefährdung eine Überwachung bzw. Krankenhauseinweisung erfordert.

2

2

110

Kapitel 2 · Untersuchungsmethoden

2.9

Psychometrie

Erste systematische, standardisierte Intelligenztests wurden in den 1880er Jahren von dem Psychiater K. Rieger (1855–1939) in Würzburg und dem Psychologen J. McKeen Cattell (1860–1944) in Philadelphia erprobt (»mental test«). Die theoretisch-wissenschaftlichen Grundlagen der differentiellen bzw. Testpsychologie (lateinisch: testum = Geschirr) wurden von W. Stern (1871–1938) (. Abb. 2.6) in Hamburg erarbeitet. Der französische Psychologe A. Binet (1857–1911) entwickelte zu Beginn des 20. Jahrhunderts systematische Testreihen zur Intelligenz- und Entwicklungsüberprüfung bei Kindern (Binet-Simon-Test). Seitdem wurde eine Fülle von Verfahren geschaffen, mittels derer Aufschluss über psychische Eigenschaften, Funktionen und Leistungen gewonnen werden soll (s. Lehrbücher der differenziellen Psychologie). Die psychopathologische Bedeutung solcher Testverfahren wurde bereits frühzeitig erkannt; so setzte der Psychiater E. Kraepelin (1856–1926) zusammen mit dem Begründer des ersten psychophysiologischen Laboratoriums, W. Wundt

. Abb. 2.6. W. Stern (1871–1938). (Aus Lück u. Miller 2006)

111 2.9 · Psychometrie

(1832–1920) in Leipzig, zur Erfassung psychischer Phänomene Testreihen ein. Kraepelin untersuchte beispielsweise den Einfluss von Ermüdung und psychotropen Substanzen auf Aufmerksamkeit, Konzentrationsfähigkeit, Gedächtnis und Motorik. Er entwickelte auch eigene Testverfahren wie z. B. die Kraepelinsche Rechenreihe (7 auch Abschn. 1.2).

Im Kontrast zur intuitiv-verstehenden Psychopathologie wurde hiermit erstmals der Versuch unternommen, psychische Besonderheiten »objektiv« und quantifizierbar zu erfassen, d. h. unabhängig vom »Messinstrument«, nämlich der Person des Untersuchers. Dieses Charakteristikum der Objektivität bzw. Interraterreliabilität einer Messmethode ist – neben den Merkmalen Gültigkeit (Validität) und Zuverlässigkeit (Reliabilität) – eines der klassischen Gütekriterien für ein klinisch brauchbares Testverfahren auf dem Gebiet der Sozialwissenschaften. In Abhängigkeit von Testtheorie und Testkonstruktion sind Leistungstests (objektive Tests) von Persönlichkeitstests zu unterscheiden. Erstere dienen der Erfassung psychischer Leistungen auf dem Gebiet der Wahrnehmung, Aufmerksamkeit, Intelligenz, Motorik etc. Weltweit geläufig wurde der Wechsler-Bellevue-Intelligenz-Test, von dem amerikanischen Psychologen D. Wechsler (1896–1981) in den 1930er Jahren am New Yorker Bellevue-Hospital entwickelt und 1956 für den deutschen Sprachraum als Hamburg-Wechsler-Intelligenz-Test (HAWIE) eingeführt. Er sieht für den sog. Intelligenzquotienten (IQ) einen numerischen Durchschnittswert von 85 bis 115 Punkte vor; die Bezeichnung »Intelligenzquotient« als Verhältnis von Lebensalter zum Intelligenzalter geht zurück auf den oben genannten Psychologen Stern (1911). Die psychopathologisch relevanten Intelligenzminderungen entfallen in gestaffelter Form auf IQ-Werte unter 70 (7 auch Abschn. 7.6). Testinstrumente zur Erfassung von Antrieb, Affekt, Volition, Wahrnehmung, Emotionalität, Denkinhalten oder Persönlichkeitseigenschaften sind zum einen die projektiven Testverfahren, von denen der Formdeuteversuch bzw. Varianten nach dem Schweizer Psychologen A. Rorschach (1884–1922) und der thematische Apperzeptionstest (TAT) nach dem amerikanischen Psychoanalytiker H. A. Murray (1893–1988) am bekanntesten wurden. Die Testanweisung besteht hier in der Aufforderung, unstrukturierte bildliche Vorgaben assoziativ zu deuten. Die zugrunde liegende hermeneutische Testtheorie beruht auf dem Vorgang der Projektion, demzufolge sich unbewusste oder ungewollte Phantasien, Vor-

2

112

2

Kapitel 2 · Untersuchungsmethoden

stellungen, Impulse und Bedürfnisse aus den Imaginationen der Probanden ablesen lassen; die Interpretation dieser Deutungen obliegt sodann dem Untersucher (7 auch Abschn. 2.7). Die damit verbundene Validitätsproblematik kann mit Persönlichkeitsinventaren umgangen werden, d. h. Listen mit zahlreichen Fragen (Items) zur Selbst- oder Fremdbeurteilung von Befindlichkeit, Affektivität, Gestimmtheit u. Ä. Fragebogen dieser Art wurden erstmals 1918 von dem amerikanischen Psychologen R. S. Woodworth bei Reihenuntersuchungen von Rekruten eingesetzt. Der bekannteste wurde das von J. C. McKinley und S. R. Hathaway 1942 konstruierte Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI), das weltweit Verbreitung fand (Einzelheiten s. Lehrbücher der Testpsychologie). Die großen Vorzüge der Standardisierung, Objektivität und Reliabilität dieser Verfahren, die einen Summenwert (Score) als Maß z. B. für Depressivität oder Ängstlichkeit liefern, können nur bei motivierter und aufrichtiger Mitarbeit des Patienten genutzt werden; im Gegensatz zu den projektiven Verfahren sind nämlich – wie beim standardisierten Interview – Absicht und Zielrichtung der Fragen klar erkennbar. In Psychiatrie bzw. klinischer Psychologie finden etwa die im Folgenden aufgeführten Verfahren Verwendung:

Intelligenztests für Erwachsene 4 Aachener Aphasie-Test (AAT) 4 Alters-Konzentrations-Test (AKT) 4 Alzheimer’s Disease Assessment Skala (ADAS) 4 Aufmerksamkeits-Belastungs-Test (d2) 4 Basis-System für Demenzmessung (BSfD) 4 Benton-Test 4 Berliner Amnesietest (BAT) 4 DemTect 4 Diagnostikum für Zerebralschädigung (DCS) 4 Farbe-Wort-Interferenztest (FWIT) 4 Function Assessment Staging (FAST) 4 Hamburg-Wechsler-Intelligenztest (HAWIE-R) 4 Intelligenzstrukturanalyse (ISA)

113 2.9 · Psychometrie

. Abb. 2.7. Item aus den »progressiven Matrizen«

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

Intelligenz-Struktur-Test (IST-2000 R) Interferenztest (STROOP) Inventar zur Gedächtnisdiagnostik (IGD) Kurztest für allgemeine Basisgrößen der Informationsverarbeitung (KAI) Konzentrations-Leistungs-Test (KLT) Konzentrations-Verlaufs-Test (KVT) Mannheimer Intelligenztest (MIT) Mehrfach-Wortschatzintelligenztest (MWT-B) Memo-Test Mini Mental Status Test (MMST) Neglect-Test Nonverbaler Lerntest (NVLT) Progressive Matrizen (PM; . Abb. 2.7) Recognition Memory Test (RMT) Reisberg-Skalen (GDS, BCRS, FAST) Span of Apprehension Test (SAT) Strukturiertes Interview zur Demenzdiagnostik (SIDAM) Tempoleistung und Merkfähigkeit Erwachsener (TME)

2

114

2

Kapitel 2 · Untersuchungsmethoden

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

Token-Test Uhrentest (. Abb. 7.10) Verbaler Kurzintelligenztest (VKI) Visueller und verbaler Merkfähigkeitstest (VVM) Wechsler-Gedächtnis-Test (WMS-R) Wechsler Intelligenztest für Erwachsene (WIE) Wiener Testsystem (WT) Wisconsin Kartensortiertest (WKT) Wortschatztest Zahlenverbindungstest (ZVT)

Persönlichkeitstests Mehrdimensionale Persönlichkeitsinventare 4 Aachener Merkmalsliste zur Erfassung von Persönlichkeitsstörungen (AMPS) 4 AMDP-System 4 Befindlichkeits-Skala (Bf-S) 4 Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS) 4 Composite International Diagnostic Interview (CIDI) 4 Comprehensive Psychiatric Rating Scale (CPRS) 4 Diagnostisches Interview bei psychischen Störungen (DIPS) 4 Disabilities Assessment Schedule (DAS) 4 Eigenschaftswörterliste (EWL) 4 Emotionaler-Kompetenz-Fragebogen (EKF) 4 Eysenck-Persönlichkeitsinventar (EPI) 4 Freiburger Beschwerdenliste (FBL) 4 Freiburger Persönlichkeitsinventar (FPI-2) 4 Gießener Beschwerdebogen (GBB) 4 Gießen-Test (GT) 4 Global Assessment Scale (GAS) 4 Hamburger Persönlichkeitsinventar (HPI) 4 Inpatient Multidimensional Psychiatric Scale (IMPS) 4 Internationale Diagnosen-Checkliste für Persönlichkeitsstörungen (IDCL-P) 4 International Personality Disorder Examination (IPDE)

115 2.9 · Psychometrie

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

Inventar zur Erfassung interpersonaler Probleme (IIP-D) Life Skills Profile (LSP) Minnesota Multiphasic Personality Inventory 2 (MMPI-2) NEO-Fünf-Faktoren-Inventar (NEO-FFI) Nürnberger Altersinventar (NAI) Performanztest zur Regulation von Emotionen und Stimmungen (PRESS) Persönlichkeitsstil- und Störungsinventar (PSSI-9) 16-Persönlichkeits-Faktoren-Test (16PF-R) Present State Examination (PSE) Psychiatric Status Schedule (PSS) Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry (SCAN) Skala dysfunktionaler Einstellungen (DAS) Skala zur Erfassung der Selbstakzeptierung (SESA) Social Behaviour Schedule (SBS) Standardized Assessment of Personality (SAP) State-Trait Personality Inventory (STPI) Strukturiertes Klinisches Interview für DSM (SKID) Symptom-Checkliste (SCL-90-R) Toronto-Alexithymie-Skala-26 (TAS 26) Trierer Persönlichkeitsfragebogen (TPF) Veränderungsfragebogen des Erlebens und Verhaltens (VEV)

Persönlichkeitsinventare zur Erfassung von Depressivität 4 Allgemeine Depressionsskala (ADS) 4 Bech-Rafaelsen-Melancholie-Skala (BRMS) 4 Beck-Depressions-Inventar (BDI) 4 Brief Assessment Schedule for Depression (BASDEC) 4 Depressions Status Inventory (DSI) 4 Hamilton-Depressions-Skala (HAMD; . Abb. 2.8) 4 Montgomery-Asberg-Depressions-Skala (MADRS) 4 Paranoid-Depressivitäts-Skala (PD-S)

2

116

2

Kapitel 2 · Untersuchungsmethoden

Hamilton Depression Scale

. Abb. 2.8. Kategorien der Hamilton-Depressions-Skala

117 2.9 · Psychometrie

Persönlichkeitsinventare zur Erfassung von Manien 4 Bech-Rafaelsen-Manie-Skala (BRMS) 4 Biegl-Murphy-Manie-Skala (BMMS) 4 Manie-Selbstbeurteilungsskala (MSS) 4 Young Mania Rating Scale (YMRS) Persönlichkeitsinventare zur Erfassung von Angst 4 Acute Panic Inventory (API) 4 Agoraphobic Cognitions Scale (ACS) 4 Angstbewältigungs-Inventar (ABI) 4 Beck-Angstinventar (BAI) 4 Body Sensations Questionnaire (BSQ) 4 Clinical Anxiety Scale (CLAS) 4 Covi-Angst-Skala (COAS) 4 Fragebogen zu körperbezogenen Ängsten, Kognitionen und Vermeidung (AKV) 4 Hamilton-Angst-Skala (HAS) 4 Herzangstfragebogen 4 Interaktions-Angst-Fragebogen (IAF) 4 Liebowitz Sociophobia Rating Scale (LSRS) 4 Manifest Anxiety Scale (MAI) 4 Panik- und Agoraphobie-Skala (PAS) 4 Social Phobia Questionnaire (SPQ) 4 State-Trait-Angstinventar (STAI) Persönlichkeitsinventare zur Erfassung von Zwangssymptomen 4 Hamburger Zwangsinventar (HZI) 4 Maudsley Obsessional Compulsive Checklist (MOCI) 4 Obsessive-Compulsive-Inventory (OCI-R) 4 Yale Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS) Persönlichkeitsinventare zur Erfassung von Körperstörungen 4 Anorexia-Nervosa-Inventar zur Selbstbeurteilung (ANIS) 4 Befindlichkeitsskala (Bf-S) 4 Eating Disorder Inventory (EDI)

2

118

2

Kapitel 2 · Untersuchungsmethoden

4 Fragebogen zur Abschätzung psychosomatischen Krankheitsgeschehens (FAPK) 4 Fragebogen zur Erfassung der Schmerzverarbeitung (FESV) 4 Fragebogen zum Essverhalten (FEV) 4 Freiburger Fragebogen zur Schmerzbewältigung (FF-ST) 4 Internationale Skalen für Hypochondrie (ISH) 4 Kurzfragebogen Sexualität und Partnerschaft (KFSP) 4 Leitfragen zur Anamnese sexueller Störungen (LASS) 4 McGill Pain Questionnaire (MPQ) 4 Multiphasic Sex Inventory (MSI) 4 Quantifizierung somatoformer Syndrome (QUISS) 4 Schmerzempfindungsskala (SES) 4 Screening für somatoforme Störungen (SOMS) 4 Strukturiertes Inventar für anorektische und bulimische Ess-Störungen (SIAB) 4 Wender Utah Rating Scale (WURS-K) Persönlichkeitsinventare zur Erfassung anderer Störungen 4 Biographisches Inventar zur Erfassung von Verhaltensstörungen (BIV) 4 Borderline-Persönlichkeits-Inventar (BPI) 4 Borderline-Symptom-Liste (BSL) 4 Diagnostic Interview for Narcissism (DIN) 4 Diagnostisches Interview für das Borderline-Syndrom (DIB-R) 4 Eppendorfer Schizophrenie-Inventar (ESI) 4 Fragebogen für dissoziative Symptome (FDS) 4 Fragebogen zur Erfassung von Aggressionsfaktoren (FAF) 4 Fragebogen zur Erfassung von Sprachstörungen (Token-Test) 4 Fragebogen zur Persönlichkeit Schlafgestörter (FEPS I u. II) 4 Heidelberger Dissoziationsinventar (HDI) 4 Hostility Inventory (HI) 4 Hypochondrie-Hysterie-Inventar (HHI) 4 Illness Attitude Scales (IAS) 4 Impact of Event Skala (IES-R)

119 2.9 · Psychometrie

4 Internationale Diagnosen-Checkliste für Persönlichkeitsstörungen (IDCL-P) 4 International Personality Disorder Examination (IPDE) 4 Mannheimer Skala zur Einschätzung sozialer Behinderung (DSA-M) 4 Mini-Rating für psychische Störungen (Mini F-P) 4 Narzissmusinventar (NI) 4 Posttraumatic Diagnostic Scale (PDS) 4 Psychopathic Personality Inventory (PPI-R) 4 Selbsteinschätzung zur Sozialen Akzeptanz (SESA) 4 Soziale-Aktivität-Selbstbeurteilungsskala (SASS) 4 Strukturiertes Interview für Schlafstörungen (SIS-D) 4 Strukturiertes klinisches Interview für dissoziative Störungen (SKID-D) 4 Testbatterie zur Erfassung von Konfabulationen (TEKT) Projektive Verfahren 4 Baum-Test 4 Draw-a-Person-Test (DAP) 4 Farbpyramidentest 4 Holtzman-Inkblot-Technik (HIT) 4 House-Tree-Person-Test (HTP) 4 Rorschach-Formdeuteverfahren (RT) 4 Rosenzweig Picture Frustrations Test (RPF-T) 4 Rotter Incomplete Sentences Blank (ISB) 4 Sceno-Test 4 Self Focus Sentence Completion Test (SFSC) 4 Thematischer Apperzeptionstest (TAT; . Abb. 2.9) 4 Wartegg-Zeichentest (WZ)

Die Leistungstests liefern ein halbwegs objektives Bild bestimmter Fertigkeiten oder Befähigungen, zentriert um eine statistische Norm (7 auch Abschn. 1.8). Die Selbstbeurteilungsbögen der Persönlichkeitsinventare sind im Bereich psychotischer oder affektiver Störungen nur eingeschränkt verlässlich einsetzbar. Auch die Qualität der Fremd-

2

120

Kapitel 2 · Untersuchungsmethoden

2

. Abb. 2.9. Bildtafel aus dem »Thematischen Apperzeptionstest« (TAT)

beurteilungen ist stets von der Zuverlässigkeit und Kooperation der Betroffenen abhängig. Projektive Verfahren hingegen, die auf eine Darstellung und hermeneutische Interpretation der Persönlichkeit abzielen, entziehen sich nomothetischen Kriterien. Ihre Ergiebigkeit unterliegt der individuellen exegetischen Kreativität des Untersuchers in Abhängigkeit seines speziellen Diagnose- und Krankheitskonzeptes. Im Zweifelsfall wird man sich eher auf den klinischen Eindruck und die Verlaufsbeobachtung einschließlich der Auswirkungen therapeutischer Strategien verlassen als auf rein psychometrische Daten. Grundsätzlich sollte ohnehin der Einsatz mehrerer Testverfahren, zusammengeschlossen zu einer Testbatterie, vorgesehen werden. In den meisten Fällen wird eine körperliche Durchuntersuchung bzw. somatische Diagnostik zum Ausschluss einer Organkrankheit erforderlich sein (. Abb. 2.10).

121 2.9 · Psychometrie

. Abb. 2.10. Entscheidungsbaum zum Einsatz psychometrischer Verfahren

Zusammenfassung Zur Ergänzung oder Absicherung des psychopathologischen Befundes können Testverfahren eingesetzt werden, die je nach Fragestellung auf den Leistungsbereich oder die Persönlichkeit ausgerichtet sind. Den höchsten Grad an Objektivierbarkeit erreichen Testmethoden im Bereich kognitiver Funktionen. Zur Persönlichkeitsdiagnostik stehen projektive Verfahren und Persönlichkeitsinventare zur Verfügung. Während Erstere einen großen subjektiven Interpretationsspielraum gewähren, wird die Validität der Fragebogenergebnisse durch Kooperation, Offenheit und Intellekt des Untersuchten limitiert.

2

2

122

Kapitel 2 · Untersuchungsmethoden

2.10

Dokumentation

Die komplette Krankengeschichte sollte möglichst viele Informationen zu Vorgeschichte, Psychostatus, diagnostischen und differentialdiagnostischen Überlegungen, Therapieplan, therapeutischen Maßnahmen und Verlauf liefern. Eine ausführliche schriftliche Dokumentation (lateinisch: docere = belehren) aller wichtigen Daten, angefangen von der Protokollierung der Anamnese und des aktuellen Befundes unter Kennzeichnung der verwendeten Untersuchungsmethoden bis hin zur Registrierung späterer Verlaufsbeobachtungen und des Entlassungsbefundes ist daher unerlässlich. Sie dient in erster Linie der Selbstkontrolle, darüber hinaus aber auch einer von dritter Seite nachvollziehbaren Verlaufsbeschreibung, und schließlich der berufsrechtlichen und juristischen Absicherung. Hiervon abgesehen sind ebenfalls die therapeutischen und differentialtherapeutischen Maßnahmen festzuhalten und zu begründen bzw. damit zusammenhängende metatherapeutische und prognostische Erwägungen.

Ein zeitnahes Auflisten ist – wenn auch manchmal umständlich und zeitraubend – wegen der größeren Verlässlichkeit zumindest als Vorlage für eine spätere Ausarbeitung einem Gedächtnisprotokoll vorzuziehen. Die gewonnenen Informationen – meist stichwortartig bzw. in komprimiertem Schreibstil abgefasst – müssen verständlich und auch für Dritte erfassbar sein. Die Aufzeichnungen sollten jeweils mit Datum und Uhrzeit versehen werden, damit die zeitliche Verlaufsgestalt einer Störung sichtbar wird. Eine große Hilfe, vor allem zur Verlaufskontrolle aber auch zu Forschungs- und Unterrichtszwecken, stellen Ton- und Videoaufzeichnungen dar. Ihr Einsatz ist allerdings an die Zustimmung des Patienten gebunden, die ebenfalls dokumentiert werden muss (7 oben). Inhaltlich sollte die Dokumentation zunächst umfassen: 4 4 4 4

Persönliche und soziodemographische Daten Anlass und Umstände des Erstkontakts Begleitpersonen und -umstände Aktuelle Beschwerden (mit Gewichtung), Suizidalität?

123 2.10 · Dokumentation

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

Einschätzung des Schweregrades der Erkrankung Vorgeschichte und evtl. vorlaufende Symptome Syndromale Erwägungen Psychostatus Soziale Auswirkungen der Erkrankung Vorlaufende und aktuelle Medikation Körpererkrankungen Somatostatus, ggfs. apparative und Laborbefunde (Strukturiertes) Persönlichkeitsbild. Primärpersönlichkeit Diagnostische Schlussfolgerungen / Differentialdiagnose Therapeutische Erwägungen, Therapiekonzept

Im weiteren Verlauf sind zu ergänzen: 4 4 4 4 4

Ergebnisse vertiefter Persönlichkeitsdiagnostik Psychopathometrische Befunde Beurteilung von Ressourcen und Bewältigungsstrategien Mitarbeit und Compliance. Resilienz Stützende soziale Netzwerke

Der standardisierte Erhebungsbogen nach dem AMDP-System umfasst insgesamt 5 Dokumentationssegmente, die wie folgt aufgegliedert sind: 4 4 4 4 4 4 4 4

Anamnese I (soziodemographische Daten) Anamnese II (Angaben zu Lebensereignissen) Anamnese III (Angaben zur bisherigen Krankheitsgeschichte) Psychischer Befund (Auflistung von 100 psychopathologischen Symptomen) Somatischer Befund (Auflistung von 40 somatischen Symptomen) Aufbau der Krankengeschichte, Vorbehandlungen, Zusammenfassung Prognostische Erörterung, Behandlungsplan Dokumentation des weiteren Krankheitsverlaufes unter der Therapie

Am vorläufigen Ende des Untersuchungsprogramms steht zunächst die Hypothesenbildung einer vorläufigen, klassifikatorischen Diagnose (Verdachtsdiagnose) bzw. der Versuch einer Einordnung in das gängige Klassifikationssystem psychischer Störungen, wobei auch differential-

2

124

Kapitel 2 · Untersuchungsmethoden

2

. Abb. 2.11. Dokumentation. (Mit freundlicher Genehmigung von Jan Tomaschoff )

diagnostische Überlegungen Platz finden (. Abb. 2.11). Vermerkt werden sollten schließlich auch die evtl. für notwendig erachteten ergänzenden psychopathometrischen, apparativen und laborchemischen Zusatzuntersuchungen (7 auch Abschn. 2.11). Die gesamte Krankengeschichte wird nach der Therapie formal abgeschlossen durch eine Auflistung der Behandlungsdaten, die Skizzierung der Entlassungsmodalitäten und den Psychostatus bei der Entlassung. Hierzu wird eine Epikrise (griechisch: epícrinein = urteilen) mit Verlaufsrückblick unter besonderer Berücksichtigung der Behandlungseffizienz einschließlich prognostischer Erwägungen und der eingeleiteten bzw. empfohlenen Nachbehandlung verfasst. Für Krankenunterlagen besteht eine gesetzliche Aufbewahrungspflicht in einem gesicherten Raum bzw. Archiv über einen Zeitraum von 10 Jahren. Zusammenfassung Sämtliche erhobenen Daten zur Krankheitsanamnese, zum Psycho- und Somatostatus, zu den weiteren Schritten der Diagnostik und der Therapiemaßnahmen sind schriftlich zu fixieren und in chronologischer Folge zu dokumentieren. Hilfreich hierzu ist eine Strukturierung, die rückblickend Krankheitsverlauf und Prognose vor dem Hintergrund des Behandlungsplans plausibel nachvollziehbar werden lässt.

2

125 2.11 · Diagnostische Zuordnung

2.11

Diagnostische Zuordnung

Die klinisch-psychopathologische Kernarbeit ist mit der differenzierten Erstellung des Befundes und der darauf aufbauenden syndromalen Strukturierung zunächst beendet. Der sich anschließende diagnostische Prozess besteht in einer Zuordnung der Symptomatik und ihrer Entstehungsgeschichte in ein anerkanntes und gesichertes Klassifizierungssystem bei gleichzeitiger differentialdiagnostischer Abgrenzung gegenüber anderen, ähnlichen Störungsbildern. An seinem (vorläufigen) Ende steht die Arbeitshypothese einer bestimmten Krankheit, die durch zusätzliche psychometrische und/oder apparative Untersuchungen zu verifizieren oder zu falsifizieren ist. Die Datensammlung in Richtung einer diagnostischen Einordnung erfolgt somit zunächst insofern zweigleisig, als neben der Anamneseerhebung eine Identifizierung und Gewichtung von psychischen Auffälligkeiten im Bereich von Ausdruck, Befinden, Erleben und Leistungsfähigkeit erfolgt. Erstere richtet sich auf Ursprünge und bisherigen Ablauf der Erkrankung, Letztere auf den aktuellen Psychostatus. Erst die Synopsis unter zusätzlicher Heranziehung ergänzender somatischer, apparativer und/oder psychometrischer Daten ermöglicht eine Antwort auf die Frage, welche Störung/Krankheit am ehesten vorliegt

8

8

8

Symptome . Abb. 2.12. Schritte der Diagnostik. (Aus Payk 2007)

126

2

Kapitel 2 · Untersuchungsmethoden

(. Abb 2.12). Dieses Vorgehen einer mehrdimensionalen Diagnostik, die möglichst viele mit dem Krankheitsgeschehen verbundene Faktoren berücksichtigt, ist das klassische Verfahren in Psychiatrie und Psychotherapie (Syndromdiagnose). Die endgültige Sicherung einer Diagnose ist bisweilen erst nach weiterer Verlaufsbeobachtung möglich; sie berücksichtigt außer der Zustandsbeschreibung im Querschnitt auch die Dynamik weiterer – therapeutischer und/oder spontaner – Veränderungen des Krankheitsbilds. Grundsätzlich ist das Diagnosekonzept abhängig vom zugrunde liegenden Krankheitsmodell (7 Abschn. 1.8). Das derzeit gängige Krankheitskonzept repräsentiert eine Integration von biologischen, psychologischen und sozialen Krankheitsfaktoren (»biopsychosoziales« oder »Vulnerabilitäts-Stress-Modell«) und ist auf eine mehrdimensionale Diagnostik ausgerichtet, die alle wichtigen pathogenetischen und pathoplastischen Einflussfaktoren berücksichtigen soll. Auf die Problematik, die sich aus den Besonderheiten kulturspezifischer psychischer Auffälligkeiten ergibt, wurde bereits in Abschn. 1.9 hingewiesen. Die derzeitigen Klassifikationsschemata ICD-10 und DSM-IV müssten im Grunde um spezielle ethnospezifische Kategorien erweitert werden, um weltweit allen beobachteten psychopathologischen Phänomenen gerecht zu werden. Dies würde jedoch vermutlich mit dem Nachteil eines überdimensionierten Leitlinienkatalogs erkauft werden müssen oder vielleicht sogar neue Einteilungsprinzipien erforderlich machen (7 auch Abschn. 2.12).

Die neuen Klassifikationssysteme in Kap. V der ICD-10 und DSM-IV tragen der Mehrdimensionalität seelischer Erkrankungen und Behinderungen insofern Rechnung, als folgende Ebenen angesprochen werden: 4 4 4 4 4

Symptomatik Ursachen Verlauf Persönlichkeit Schwere der Erkrankung

Die Prozessdiagnostik wird wesentlich mitbestimmt durch Gewicht und Bedeutung, die der Untersucher unter Berücksichtigung des Leidensdrucks einzelnen Syndromen zuweist (7 auch Abschn. 1.7). Die Treffsicherheit der Diagnosestellung beruht nämlich nicht nur auf einer

127 2.11 · Diagnostische Zuordnung

Prägnanz und Deutlichkeit der Symptome, sondern auch auf dem Vermögen des Untersuchers, sie wahrzunehmen, korrekt nomenklatorisch zu beschreiben, zu beurteilen und sinnvoll zu hierarchisieren. Infolge der Subjektivität klinisch-psychopathologischer Arbeit ist bei komplexeren Krankheitsbildern immer wieder mit Fehldiagnosen zu rechnen. Besonders im Bereich chronifizierter Störungen sind außerdem diagnostische Unschärfen hinsichtlich der Unterscheidung zwischen »normal« und »abnorm« zu berücksichtigen (7 auch Abschn. 1.8). Nachuntersuchungen, Gegenkontrollen, Verlaufsbeobachtungen und Supervision tragen zur diagnostischen Klärung bei. Am weiteren Verlauf wird sich erweisen, ob die Diagnose zutreffend (und die Therapie wirksam) war(en); mögliche Spontanremissionen sind unkalkulierbar. Das Kennzeichnen einer psychischen Erkrankung wurde – unter antipsychiatrischen Einflüssen – eine Zeitlang als diskriminierende Etikettierung (»labeling«) in Misskredit gebracht, da sie eine Stigmatisierung für den Betroffenen bedeute. Im besonderen Maße wurde dies auf die Diagnose Schizophrenie bezogen, deren Krankheitscharakter sogar verleugnet wurde. Da eine Diagnose immer auch eine therapeutische Handlungsanweisung beinhaltet, wäre ihr Verzicht unprofessionell und nicht am Wohl des Patienten orientiert – vergleichbar mit der symptomatischen Behandlung von Schmerzen bei einer Körpererkrankung, ohne deren Art, Intensität und Ursache abzuklären. Dessen ungeachtet sind – trotz aller Fortschritte – psychisch Gestörte körperlich Kranken (noch) nicht gleichgestellt.

Die Identifizierung und Benennung einer psychischen Störung kann belastende, aber auch erleichternde Funktion haben. So wird auf der einen Seite möglicherweise die vage Befürchtung zur deprimierenden Gewissheit, an einer bestimmten Krankheit mit vielleicht ungewissem oder gar ungünstigem Verlauf zu leiden. Auf der anderen Seite kann nunmehr das auffällige Erleben und Verhalten erklärt werden, was der Störung die bis dahin rätselhafte oder gar unheimliche Aura nimmt und somit Ängste reduziert; außerdem kann der Appell zu therapeutischem Handeln auch eigene Ressourcen zur Überwindung der Erkrankung aktivieren. Das Gefühl der Hilflosigkeit beim Betroffenen kann dadurch reduziert, der Krankheitsmythos durch eine Orientierung an den Realitäten entmachtet werden. Gleichwohl beinhaltet jede Diagnosestellung insofern immer die Gefahr einer Einengung des Persönlichkeitsbildes, als die Vielfalt menschlichen Erlebens, Denkens und Verhaltens letztendlich auf einige prägnante Akzentsetzungen reduziert wird.

2

128

2

Kapitel 2 · Untersuchungsmethoden

Kurzschlüssig wäre die Gleichsetzung von psychopathologischen mit nosologischen Begriffen. Wie eingangs aufgeführt, verbietet die Unspezifität einzelner psychopathologischer Symptome deren kausale Attribuierung zu einer bestimmten Erkrankung (eine Erkrankung kann mit einer Vielzahl von Symptomen einhergehen, umgekehrt ein bestimmtes Symptom bei sehr unterschiedlichen Störungen auftreten). Allerdings gibt es höhere und niedrigere Korrelationen zwischen Symptom und Diagnose; als Beispiel für den engen Zusammenhang zwischen dem Symptom »Ich-Störung« und dem Morbus »Schizophrenie« gelten die bereits in Abschn. 1.7 genannten Symptome ersten Ranges nach K. Schneider. In der Hierarchie der Symptomatologie hätten verständlicherweise die »spezifischeren« Symptome ein höheres diagnostisches Gewicht. Laut Leitlinien nach ICD-10 bzw. DSM-IV ist allerdings für bestimmte Krankheiten die Mindestdauer eines Symptoms oder Syndroms notwendig, um diagnostische Valenz zu erreichen. Dies erschwert den Prozess der diagnostischen Zuordnung; Vergleichbares im Bereich körperlicher Erkrankungen gibt es nicht. Die derzeitigen Klassifikationssysteme von Kap. V ICD-10 und DSM-IV beruhen konzeptuell auf einer Mischung aus ätiopathogenetischen Vorstellungen, phänomenologischen Besonderheiten und Verlaufseigenschaften psychischer Störungen. Insofern sind diagnostische Einordnung und nosologische Zuordnung keineswegs gleichbedeutend mit Aussagen über die Ursache der festgestellten Erkrankung. Die frühere Aufteilung psychischer Krankheiten unter der Triade »organisch begründbar« – »erlebnisreaktiv« – »endogen« ließ diesen Ansatz noch erkennen (7 auch Abschn. 2.12). Zusammenfassung Mit der Erhebung von Anamnese und Befund ist die psychodiagnostische Datensammlung zunächst abgeschlossen. Nach Ordnen und Gewichten von Symptomgruppen zu Leitsyndromen erfolgt die Erstellung einer vorläufigen Diagnose als Arbeitshypothese (Klassifikation). Die Bezeichnung des vorgefundenen oder vermuteten Störungsbildes hat klärenden Charakter, ermöglicht die Entwicklung einer angemessenen, rationalen Therapiestrategie und entmythologisiert irreale Vorstellungen über geistig-seelische Störungen.

129 2.12 · Klassifizierung – Krankheitslehre

2.12

Klassifizierung – Krankheitslehre

Mit der Identifizierung und Benennung einer Störung – dem Abschluss des diagnostischen Erkenntnisprozesses – werden zwei Entscheidungen getroffen: Zum einen werden die vorgefundenen Auffälligkeiten als krankheitswertig »anerkannt« – unabhängig von sich daran möglicherweise anschließenden therapeutischen Maßnahmen. Zum anderen werden sie klassifiziert, d. h. sie bekommen einen »Platz« im taxonomischen Klassifikationssystem zugewiesen und erhalten dadurch einen bestimmten Stellenwert. Obwohl der Entscheidungsprozess der Namensgebung und Klassifizierung psychischer Krankheiten nicht Gegenstand dieses Textes ist, wird er als Dreh- und Angelpunkt der klinischen psychiatrisch-psychotherapeutischen Tätigkeit hier kurz angesprochen. Von den mit verschiedenen psychiatrischen Krankheitskonzepten konnotierten Vorstellungen geistiger Gesundheit war bereits die Rede. Ihre (ideologische) Herkunft wird umso erkennbarer, je mehr soziokulturelle, gesellschaftliche oder gesundheitspolitische Zielvorgaben impliziert sind (7 auch Abschn. 1.8).

Die Krankheitslehre (Nosologie – griechisch: nosos = Krankheit) orientiert sich in den aktuellen psychiatrischen und psychotherapeutischen Lehrbüchern an den derzeitigen Klassifikationssystemen ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems der WHO – in Deutschland: Version GM von 2010) und DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders der American Psychiatric Association in der Textrevision (TR) von 2000), die beide einer syndromatologischen Diagnostik folgen. Die 10. Revision der ICD ist international und national für alle bekannten Krankheiten ausgelegt; das Kapitel V (F) behandelt die psychischen Störungen. Sie ist ausgerichtet auf phänomenologische Merkmale, Schweregrad, Begleitsymptomatik, Verlaufs- und Zeitkriterien. Dies bedeutet, dass sich eine diagnostische Entscheidung entweder auf wenige, aber eindeutige Symptome oder aber mehrere, weniger greifbare stützt, die für einen bestimmten Zeitraum vorgelegen haben müssen. Symptome von kürzerer als der vorgegebenen Dauer werden anderweitig oder gar nicht klassifiziert.

2

130

2

Kapitel 2 · Untersuchungsmethoden

Die ICD, in Fortschreibung der Bertillon-Todesursachenstatistik von 1893 erstmals 1948 als offizielle Klassifikation der WHO unter ICD-6 herausgegeben und seitdem in etwa 10-jährigem Turnus mehrfach revidiert, stellt das Ergebnis umfassender Recherchen zahlreicher psychiatrischer Experten und Fachgesellschaften in verschiedenen Ländern dar. Kap. V der ICD-10 wurde gegenüber dem Vorläufer ICD-9 um Zeit- und Verlaufskriterien, Ein- und Ausschlussdiagnosen sowie operationalisierte Beschreibungseinheiten psychischer Störungen erweitert und enthält 10 zweistellige Hauptkategorien mit fast 400 Diagnosen. Das von der amerikanischen Psychiater-Gesellschaft (American Psychiatric Association – APA) mitentwickelte DSM wurde in der 1. Fassung 1952 herausgegeben und ebenfalls mehrfach überarbeitet. Die derzeitige (textrevidierte )4. Revision umfasst 16 Hauptkategorien.

DSM-IV und ICD-10 haben den deskriptiven Ansatz und das Prinzip der weitgehenden Operationalisierung von Störungen gemeinsam. Ersteres beinhaltet allerdings eine mehrdimensionale Charakterisierung einzelner Krankheitsbilder mit genaueren und spezielleren diagnostischen Kriterien einschließlich geschlechtsspezifischer Unterschiede. Das multiaxiale Klassifikationssystem des DSM-IV-TR erlaubt eine Störungsbeschreibung auf den Achsen: 4 4 4 4 4

I. Klinische Syndrome II. Entwicklungs-/Persönlichkeitsstörungen III. Körperliche Besonderheiten IV. Psychosoziale Belastungsfaktoren V. Psychosoziales Funktionsniveau

Während auf den Achsen I und II die aktuelle psychopathologische Symptomatik und Persönlichkeitsmerkmale festgelegt werden, gehen die für Achse III–V abgefragten Informationen über die eigentliche psychiatrische Diagnose hinaus.

Die operationalisierten Diagnosekriterien – vorgegeben mit Hilfe detaillierter Merkmalsbeschreibungen – berücksichtigen das äußere Krankheitsbild und dessen Dauer, weniger auch pathogenetische Faktoren. Zur Feststellung einer bestimmten Diagnose müssen entweder essentielle Symptome unbedingt vorliegen, oder es muss eine Mindestanzahl »weicherer« Symptome aus einer größeren Anzahl vorhanden sein. Die diagnostischen Hauptgruppen beider Klassifikationssysteme sind in . Tabelle 2.2 gegenübergestellt, wobei auf einen Abgleich der Nummerierung aus Gründen der Übersichtlichkeit verzichtet wurde.

131 2.12 · Klassifizierung – Krankheitslehre

. Tabelle 2.2. Gegenüberstellung der diagnostischen Hauptgruppen von Kap. V (F) von ICD-10 und DSM-IV

F0

ICD-10

DSM-IV-TR

Organische einschließlich symptomatische psychische Störungen

Delir, Demenz und andere kognitive Störungen Amnestische und kognitive Störungen

F1

Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen

Substanzinduzierte Störungen

F2

Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen

Schizophrenie und andere psychotische Störungen

F3

Affektive Störungen

Affektive Störungen

F4

Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen

Angststörungen Anpassungsstörungen Somatoforme Störungen Vorgetäuschte Störungen Dissoziative Störungen

F5

Verhaltensauffälligkeiten in Verbindung mit körperlichen Störungen und Faktoren

Sexuelle und Geschlechtsidentitätsstörungen Ess-Störungen Schlafstörungen

F6

Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen

Persönlichkeitsstörungen Störungen der Impulskontrolle Übrige sexuelle und Geschlechtsidentitätsstörungen

F7

Intelligenzminderung

Geistige Behinderung

F8

Entwicklungsstörungen

Entwicklungs-/ Lernstörungen

2

132

Kapitel 2 · Untersuchungsmethoden

. Tabelle 2.2 (Fortsetzung)

2

ICD-10

DSM-IV-TR

F9

Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend

Störungen im Kleinkindalter, in der Kindheit und Adoleszenz

F99

Nicht näher bezeichnete psychische Störungen

Andere klinisch relevante Probleme

Jede Hauptgruppe kann – je nach Kodierungsebene – weiter unterteilt werden (in der ICD-10 von F00 bis F99, im DSM-IV-TR von 290 bis 317).

Zurückgreifend auf die erste, aus intuitiv-klinischer Beobachtung entwickelte nosologische Klassifikation von E. Kraepelin (1856–1926), der in Heidelberg eine Systematik psychischer Störungen mit den Hauptgruppen der »Dementia praecox« und des »manisch-depressiven Irreseins« entwickelt hatte, wurde bereits 1931 vom »Deutschen Verein für Psychiatrie« eine Diagnosentabelle herausgegeben, die eine Aufschlüsselung psychischer Störungen nach 20 Hauptgruppen vorsah (»Würzburger Schema«). Bis zur Ablösung durch die genannten neuen Klassifikationssysteme ICD und DSM in Deutschland in den 1970er und 1980er Jahren war sie über 50 Jahre lang in Gebrauch. Sie beruhte auf dem »triadischen System« einer Einteilung in: 4 (Hirn-)organisch begründete psychische Erkrankungen 4 Belastungs- und konfliktbedingte Krankheitsbilder (Reaktionen, Neurosen und Psychopathien) 4 »Endogene« Psychosen (Schizophrenie und Zyklothymie) Diese Dreiteilung unter ätiopathogenetischen Gesichtspunkten findet sich in den beiden aktuellen, syndromatologisch-deskriptiv konzipierten Klassifikationssystemen nur noch rudimentär wieder (Einzelheiten s. Lehrbücher der Psychiatrie).

Vorteile der modernen Diagnosesysteme, die als Ergebnis eines Abstraktionsprozesses prägnante Krankheitstypen auflisten, sind eine Standardisierung und Objektivierung der Befunderhebung mit stringenter Operationalisierung. Berücksichtigt werden erstmals Verlaufs- und Zeitkriterien sowie das Prinzip der Komorbidität. International sind dadurch für die klinische Praxis, Forschung und Epidemiologie quantitativ

133 2.12 · Klassifizierung – Krankheitslehre

wie qualitativ bessere Vergleiche möglich, die zudem computergestützt vorgenommen werden können. Am Beispiel einer Depression verdeutlicht, würden die Kodierungsebenen wie folgt dargestellt: Ebene

Kodierung

Störung

2-stellig

F3

Affektive Störung

3-stellig

F32

Depressive Störung

4-stellig

F32.1

Mittelgradige depressive Störung

5-stellig

F32.11

(mit somatischen Symptomen)

Von Nachteil – vor allem für die psychodynamische Diagnostik – ist der beherrschende, deskriptiv-nomothetische Ansatz, der individuelle Besonderheiten der Persönlichkeit und deren Entwicklung vernachlässigt. Durchgehend wurde der Reliabilität Vorrang vor der Validität gegeben mit einem Schwerpunkt auf Verhaltenssymptomen zu Lasten der Würdigung (introspektiv wahrnehmbarer) innerseelischer Aspekte. Herkömmliche Krankheitsbezeichnungen wie »Sucht«, »Psychose«, »Neurose« oder »psychosomatisch« wurden aufgegeben und allgemein durch »Störung« ersetzt, allerdings mit dem Widerspruch, dass die Adjektive »psychotisch« und »neurotisch« beibehalten wurden. Unbefriedigend ist ferner die Abhängigkeit einer Krankheitsbenennung von der Dauer der Symptome. Ferner gibt es Probleme, im Diagnosesystem nicht berücksichtigte Auffälligkeiten einzuordnen. Wie bereits erwähnt, wurde mit dem weitgehenden Verzicht auf ätiologische Gesichtspunkte auch die Unterscheidung zwischen »endogen« und »psychogen« fallen gelassen, da es offensichtlich zahlreiche Überschneidungen gibt. Auf derselben Ebene liegt der Ersatz pathogenetischer Gesichtspunkte durch das Komorbiditätsprinzip, d. h. durch eine Parallelisierung von Störungen, die möglicherweise derselben Quelle entstammen (z. B. gemeinsames Auftreten von Angst und Depressivität oder von Persönlichkeitsstörungen beim ADHS). Schließlich wird – trotz der Aufnahme des Zeitkriteriums zur Diagnostik – aufgrund einer im Ganzen eher statischen Betrachtungsweise der weitere Verlauf einer

2

134

Kapitel 2 · Untersuchungsmethoden

Erkrankung weniger berücksichtigt mit dem Nachteil, dass psychosoziale Dimensionen und Krankheitsfluktuationen nicht erfasst werden.

2

Zusammenfassung Psychiatrische Klassifikationssysteme dienen der Zuordnung (Klassifizierung) psychischer Störungen zu einzelnen Krankheitstypen. International gängig sind derzeit die deskriptiv-syndromatologisch ausgerichteten Manuale ICD-10 (Kap. V) der WHO und das DSM-IV-TR der American Psychiatric Association (APA) als gemeinsamer Nenner umfangreicher internationaler und nationaler empirischer Untersuchungen und Absprachen. Sie sind – unter Verzicht auf psychodynamische und Verlaufsaspekte - nomothetisch-funktional konzipiert.

3 Pathologie des Bewusstseins und der Wahrnehmung 3.1

Bewusstseinsstörungen

– 136

3.2

Desorientiertheit

3.3

Veränderungen des Raum- und Zeiterlebens

3.4

Ich-Störungen

3.5

Verwirrtheit (amentielles Syndrom)

3.6

Delir (delirantes Syndrom)

3.7

Dämmerzustand – 162

3.8

Halluzinose

3.9

Traumhafte Verworrenheit (Oneiroid)

3.10

Wahrnehmungsstörungen (Sinnestäuschungen) – 167

3.11

Abnorme Leibgefühle (Zoenästhesien)

– 144 – 147

– 152 – 158

– 160

– 165 – 166

– 173

3

136

Kapitel 3 · Pathologie des Bewusstseins und der Wahrnehmung

3.1

Bewusstseinsstörungen

Der Begriff »Bewusstsein« (althochdeutsch: wezzan = gesehen) hat verschiedene Bedeutungen; am umfassendsten bezog er sich in der cartesianischen Philosophie als »Res cogitans« auf das gesamte Seelenleben überhaupt (7 auch Abschn. 1.2). Erst Bewusstsein – ein Zustand – ermöglicht Wahrnehmungen, Bedürfnisse, Gedanken, Vorstellungen, Erinnerungen und Empfindungen im Zustand der Wachheit. In Psychologie und Psychopathologie kennzeichnet dieses Wachbewusstsein (. Abb. 3.1) eine besondere Qualität der geistig-seelischen Funktionen, gekennzeichnet durch die Fähigkeit, um sich selbst zu wissen (Ich-Bewusstsein) und das (hypothetische) Ich bewusst auf einen inneren oder äußeren Gegenstand zu richten (Gegenstandsbewusstsein). Verwandte Begriffe sind »Bewusstheit«, »Besinnung«, »Besonnenheit« u. Ä., die jeweils weitergehende oder übergeordnete mentale Funktionen einschließen wie Urteilen, Intendieren, Wollen oder Reflektieren. Bis R. Descartes (1596–1650) war Bewusstsein Eigenschaft der »Substantia cogitans«. Das Konstrukt »Bewusstsein« wurde unter der Bezeichnung »merkliche Perzeption« zuerst von dem Philosophen, Physiker und Mathematiker G.W. Leibniz (1646–1716) in die Psychologie eingeführt, wo es in dem 1704 abgeschlossenen, jedoch erst 1765 erschienenen Werk Neue Versuche über den menschlichen Verstand auftauchte. Leibniz zog hiermit eine Grenze zwischen nicht wahrnehm-

Wachbewusstsein

. Abb. 3.1. Zentrale Position des Wach-Bewusstseins. (Nach Benesch 1995, mit freundlicher Genehmigung von H. Benesch)

137 3.1 · Bewusstseinsstörungen

baren – weil zu schwachen – unterschwelligen Reizen und den überschwelligen merklichen Perzeptionen. 1720 übersetzte der Hallenser Philosoph und Mathematiker Ch. Wolff (1679–1754) den lateinischen Begriff »conscientia« (= Mitwissen) mit Bewusstsein, wobei allerdings eher dessen Begleitfunktionen gemeint waren. Bereits in der vorsokratischen Philosophie wurden u. a. von Heraklit (544–483 v. Chr.), Philosoph und Politiker in Ephesus, die Gegensätzlichkeit der Bewusstseinszustände im Wachen und Schlafen beschrieben (7 auch Abschn. 1.2). Wachbewusstsein und Aufmerksamkeit werden vermutlich durch eine neuronale Aktivitätssynchronisation zu Hirnwellen > 40 Hz (Gammaband) moduliert, gesteuert vom aufsteigenden retikulären Aktivierungssystem (ARAS) aus dem Stamm- und Mittelhirn (7 auch Abschn. 8.8).

Unbewusstes, Unterbewusstes oder Vorbewusstes werden komplexe psychische Vorgänge genannt, die nicht mit Bewusstsein wahrgenommen oder gar gelenkt werden. Hierzu gehören Motivationen und Antriebe, Gestimmtheiten und Strebungen; als Filter dient der Thalamus (»Tor des Bewusstseins«). In der Psychoanalyse wird darunter ein System abgespaltener bzw. »unterdrückter« Triebansprüche verstanden. Unterschwellige (subliminale) Wahrnehmungen äußerer Reize oder autonomer Körperfunktionen sind ebenfalls nicht bewusste Vorgänge; ein Reizeinstrom <100 bits/s kann nicht mehr bewusst registriert werden. Der Begriff »Unbewusstsein« geht zurück auf den Arzt und Naturforscher C. G. Carus in Dresden (1789–1869), erstmals ausgeführt in seiner Schrift Symbolik der menschlichen Gestalt von 1853. Der Kölner Philosoph M. Scheler (1874–1928) stellte die bemerkende, beachtende, beobachtende und beurteilende Funktion der »oberbewussten« den unbildlichen und vagen, nicht mitgelebten, »unterbewussten« psychischen Abläufen gegenüber. Schon 1860 hatte der Nachfolger I. Kants in Königsberg, der Philosoph J. F. Herbart (1776–1841) in seinem Lehrbuch der Psychologie den Begriff »Bewusstseinsschwelle« eingeführt und eine Verschiebung von Erlebnisinhalten aus dem Bewussten in das Unbewusste angenommen. Diese Auffassungen bildeten die Grundlage für das zentrale Konstrukt der psychoanalytischen Lehre von S. Freud (1856–1939), die das Unterbewusstsein als eigenständiges psychisches System der Triebdynamik und Erlebnisverarbeitung vorsieht. Die Korrelate unbewusster, d. h. prozeduraler, automatisierter Fertigkeiten liegen in subkortikalen Bereichen. Hier sind offensichtlich emotionales Erfahrungsgedächtnis, Affekte, Gestimmtheiten und daraus resultierende Antriebe lokalisiert, die menschliche Entscheidungen und Handlungsweisen – mit Rückgriff auf implizite Gedächtnisinhalte – kontrollieren bzw. koordinieren.

3

138

3

Kapitel 3 · Pathologie des Bewusstseins und der Wahrnehmung

Das Wachbewusstsein unterliegt auch im Normalzustand ständigen Schwankungen, gekennzeichnet durch wechselnde Intensitäten des Wahrnehmens, Konzentrierens, Reagierens und anderer kognitiver Leistungen (7 auch Kap. 7). Innerhalb der zirkadianen Tag-Nacht-Rhythmik zeigen sich Fluktuationen der Wachheit zwischen besonderer Bewusstseinsklarheit unter innerer Anspannung und zielgerichteter Aktivität über Tag und dem tiefen Nachtschlaf besonders deutlich (7 auch Abschn. 1.10). Andere Auslenkungen der Bewusstseinslage gibt es z. B. im Zustand der Entspannung, Meditation, Trance, Tagträumerei oder Hypnose sowie unter Drogen bzw. anderen psychotropen Substanzen. Ein gestörtes Wachbewusstsein liegt vor, wenn die Fähigkeit, Sinneseindrücke von außen und innen aufzunehmen, zu ordnen, zu integrieren und ggf. zu beantworten, beeinträchtigt ist; umgekehrt kennzeichnet eine normale Bewusstseinslage Sinnestüchtigkeit, Vermögen zu sprachlicher Verständigung und zu sinnvoll-zielgerichtetem Handeln. Eine Minderung des Bewusstseinsumfangs äußert sich in einer Abnahme von Eindrücken pro Zeiteinheit. Der Umfang der Bewusstseinsspanne ist u. a. von der Leistungsfähigkeit des sensorischen Gedächtnisses abhängig; innerhalb der Präsenzzeit eines psychischen Moments liegt er bei etwa 15–16 Bits pro Sekunde (7 auch Kap. 6 bzw. Abschn. 3.3). Zu unterscheiden sind: 4 Quantitative Störungen des Bewusstseins durch eine Abnahme der Bewusstseinshelligkeit (Wachheit) bzw. Vigilität (lateinisch: vigil = wachsam). Die Bewusstseinstrübung wird charakterisiert durch eine Abnahme der Bewusstseinsklarheit (Luzidität), die Bewusstseinseinengung durch eine Minderung des Spektrums aktuell präsenter Bewusstseinsinhalte im Erleben (»Tunnelblick«). 4 Qualitative Bewusstseinsstörungen gehen zusätzlich mit einer Verschiebung der Bewusstseinsinhalte einher (7 Abschn. 3.5). (Veränderungen des Ich-Bewusstseins äußern sich auch als Störungen des Ich-Erlebens; sie werden in Abschn. 3.4 abgehandelt.) Der Terminus »Vigilanz« (Wachsamkeit) gehört in den Bereich der »Aufmerksamkeit« und beschreibt einen Zustand konzentrierten Beobachtens mit der gesteigerten Bereitschaft, Veränderungen der Umgebung rasch wahrzunehmen und

139 3.1 · Bewusstseinsstörungen

zu beantworten. Umgangssprachlich ist meistens »Vigilität« gemeint, wenn »Vigilanz« gesagt wird (7 auch Abschn. 6.1).

Die wesentlichen Parameter zur Beurteilung der Bewusstseinslage sind – außer der Wachheit – Aufmerksamkeit und Orientiertheit, Aufnahme und Verarbeitung von Sinneseindrücken, Erinnerungs- und Merkfähigkeit, Klarheit von Vorstellungen, Gedanken, Urteilungen und Wahrnehmungen, Achtsamkeit, Bezug zur Umwelt, Reagibilität und Umstellfähigkeit sowie Kontroll- und Steuerungsfähigkeit. Untersuchungen

|

|

|

Kontaktaufnahme, Psychostatus (v. a. Ausdrucks- und Verhaltensbeobachtung, Prüfung des Reaktionsvermögens und der Orientiertheit), Fremdanamnese (7 Kap. 2), Somatostatus, Elektroenzephalographie, bildgebende Verfahren (PET). Eine Quantifizierung von Bewusstseinsstörungen bei Hirnschädigung kann nach der Glasgow-Koma-Skala zwischen »hellwach« bis »tief bewusstlos« erfolgen, wobei Augenöffnen, verbale Äußerungen und Motorik gewichtet werden (. Tabelle 3.1).

Zu den quantitativen Bewusstseinsstörungen (Bewusstseinstrübungen) gehören:

Benommenheit Diese noch leichte Beeinträchtigung der Bewusstseinsklarheit (althochdeutsch: biniman = Benehmen, Verhalten) zeigt sich als Dösigkeit und Lethargie, einhergehend mit Reaktionsverlangsamung und Bewegungsarmut. Die Betroffenen erscheinen teilnahmslos und unaufmerksam, schwerbesinnlich und müde, sind jedoch ansprechbar und reagieren (mit Verzögerung). Der Muskeltonus ist gelockert. Vorkommen

|

|

|

4 in Entspannung, Meditation und Hypnose 4 bei höherem Fieber, starker Erschöpfung 4 unter dem Einfluss von Beruhigungsmitteln, Alkohol oder Drogen

3

140

Kapitel 3 · Pathologie des Bewusstseins und der Wahrnehmung

. Tabelle 3.1. Quantifizierung von Bewusstseinsstörungen bei Hirnschädigung nach der Glasgow-Koma-Skala Punkte Augenöffnen

3

Verbale Reaktionen

Motorische Reaktionen

Spontan

4

Nach Aufforderung

3

Auf Schmerzreiz

2

Keine Reaktion

1

Orientiert

5

Konfus

4

Sinnlose Wortfetzen

3

Unverständliche Laute

2

Keine Reaktion

1

Präzise Reaktion

6

Lokalisieren von Schmerzreizen

5

Abwehrbewegungen

4

Abnorme Beugung

3

Streckreaktionen

2

Keine Reaktion

1

Bei einem Wert von unter 8 Punkten liegt eine schwere Hirnfunktionsstörung vor.

Eine Ohnmacht ist ein kurzer Bewusstseinsverlust.

Somnolenz Nicht scharf abgrenzbar zur Benommenheit ist die Somnolenz (lateinisch: somnus = Schlaf) Ausdruck von Schläfrigkeit. Die Betroffenen, spürbar apathisch und willenlos, neigen zum Einschlafen. Auffassen und Konzentrieren sind erheblich beeinträchtigt, die Orientierung wird

141 3.1 · Bewusstseinsstörungen

unsicher. Spontane Äußerungen oder Bewegungen zeigen sich kaum, jedoch Abwehr- oder Ausweichreaktionen bei Schmerzreizen. Die Augen schließen sich. Die Muskulatur ist erschlafft, Fremd- und Eigenreflexe sind jedoch erhalten. Frequenzabnahme im EEG (Theta-Wellen). Vorkommen

4 4 4 4 4

|

|

|

in Trancezuständen bzw. unter Hypnose bei hohem Fieber bei leichterer bis mittlerer Intoxikation bei endokriner oder metabolischer Funktionsstörung bei beginnendem Hirndruck

Sopor Bei deutlicherer Schläfrigkeit bzw. beginnendem Schlaf (lateinisch: sopor = tiefer Schlaf) sind allenfalls noch Reaktionen auf stärkere Weckund Schmerzreize zu erhalten. Die Betroffenen zeigen dann matte, ungezielte Abwehrbewegungen, evtl. ein kurzzeitiges Blinzeln. Der Muskeltonus ist spürbar herabgesetzt, die Atmung vertieft. Im EEG wird eine deutliche Verlangsamung mit fortlaufender Thetaaktivität sichtbar. Eigen- und Fremdreflexe sind (noch) auslösbar (7 auch Abschn. 8.8). Vorkommen

4 4 4 4

|

|

|

bei gesteigertem Hirndruck, Hirnentzündung oder Hirnblutung bei stärkerer Intoxikation durch Alkohol oder Drogen bei ausgeprägterer Stoffwechselstörung nach einem epileptischen Anfall

Koma In Abhängigkeit von der Schwere (Grad I bis IV) liegt beim Koma (griechisch: kõma = tiefer Schlaf) eine tiefe bis sehr tiefe Bewusstlosigkeit vor (s. unten). Die Betroffenen sind nicht erweckbar bzw. zeigen auch auf stärkste Außenreize keine Reaktionen; ihre Augen sind geschlossen. Die Atmung ist verlangsamt oder – mit wechselnden Pausen – unregelmäßig (Cheyne-Stokes-Atmung). Motorische Aktivitäten fehlen. Die Re-

3

142

Kapitel 3 · Pathologie des Bewusstseins und der Wahrnehmung

3

. Abb. 3.2. EEG eines komatösen Pat. nach Schädel-Hirntrauma. (Aus S. Zschocke 2002)

flexe sind meist erloschen, die Vitalfunktionen häufig labilisiert. Das EEG zeigt eine 1–3 Hz Deltaaktivität (. Abb. 3.2). Laut Koma-Skala der World Federation of Neurological Surgeons werden folgende Stadien unterschieden: Koma I: Bewusstlosigkeit mit Schmerzreaktionen Koma II: Bewusstlosigkeit mit zusätzlicher Lähmung oder anderen neurologischen Ausfällen. Ungerichtete Schmerzreaktionen Koma III: Wie Koma II mit Streckreaktionen und Fluchtreflexen Koma IV: Bewusstlosigkeit mit reaktionslosen Pupillen Vorkommen

|

|

|

4 bei schwerer akuter Hirnschädigung oder -blutung bzw. zerebralem Gefäßverschluss (Schlaganfall), Hirnentzündung 4 infolge zerebraler Anoxie nach Kreislaufstillstand 4 bei sehr schwerer Intoxikation bzw. massiver endokriner und/oder metabolischer Entgleisung 4 bei schwerster Infektion 4 im epileptischen Anfall bzw. postiktal 4 artefiziell als (Dauer-)Narkose

143 3.1 · Bewusstseinsstörungen

Wachkoma (Coma vigile, apallisches Syndrom) Der Patient ist tief bewusstlos, obgleich er wach erscheint, da die Augen geöffnet sind; der Blick geht aber ungerichtet ins Leere. Auf Schmerzreize wird bisweilen ungerichtet reagiert; ansonsten liegen alle Zeichen des Komas vor. Die vegetativen bzw. Vitalfunktionen sind einigermaßen stabil. Vorkommen

|

|

|

4 bei schwerster Hirnschädigung mit Funktionsausfall des Großhirnmantels (Pallidum) aufgrund mechanischer Traumatisierung, Hirnblutung oder -entzündung 4 infolge Hypoxie durch Herzstillstand oder Gefäßverschluss (nach Reanimation) 4 bei Ersticken oder Ertrinken (nach Reanimation)

Demgegenüber handelt es sich beim Locked-in-Syndrom um einen Zustand völliger Lähmung (außer der Augenmuskulatur), es kann bei hoher Querschnittsschädigung des Rückenmarks entstehen. Die Betroffenen sind wach, können jedoch nur mittels Augen- bzw. Lidbewegungen kommunizieren.

Hypervigilität Als Hypervigilität wird ein Zustand von Überwachheit mit dem subjektiven Gefühl einer Steigerung von geistiger Leistungsfähigkeit und Gefühlsintensität bezeichnet. Die Aufmerksamkeit scheint erhöht, die Wahrnehmung geschärft, die Sinnestätigkeit intensiver, das Erinnerungsvermögen verbessert. Bisweilen besteht eine Tendenz zu entrücktrauschhaftem Empfinden der äußeren und inneren Erlebniswelt. Die erlebte Verbesserung der kognitiven, insbesondere perzeptiven, mnestischen und Reaktionsleistungen ist allerdings meist nicht zu verifizieren. Hiervon zu unterscheiden ist die Bewusstseinserweiterung als Gefühl ungewöhnlicher innerer Bereicherung und euphorischer Selbstverwandlung mit rauschhaften Entgrenzungs- und Beglückungserlebnissen (Flow, Trip, Kick), wie sie z. B. nach Einnahme halluzinogener Drogen und Pilzgifte beschrieben werden (»stoned« sein).

3

144

Kapitel 3 · Pathologie des Bewusstseins und der Wahrnehmung

Vorkommen

4 4 4 4 4 4 4

3

|

|

|

durch außergewöhnliche Anspannung und Konzentration während Hypnose, Meditation oder in Trance bei sensorischer Deprivation, exzessivem Fasten bei (schockartigem) Erleben akuter Lebensbedrohung unter Stimulanzien (z. B. Amphetamin, Ecstasy) bzw. Rauschdrogen durch Endorphine (z. B. beim Sport) während epileptischer Aura

Zusammenfassung Quantitative Störungen des Ich- und Gegenstandsbewusstseins äußern sich in Einbußen an Wachheit. Sie umfassen alle Grade der Bewusstseinstrübung bis hin zum Koma als Ausdruck tiefer Bewusstlosigkeit. Demgegenüber kennzeichnet Überwachheit (Hypervigilität) eine Steigerung der Bewusstseinshelligkeit mit dem Erlebnis einer gesteigerten Aufmerksamkeit und Sinnestätigkeit.

3.2

Desorientiertheit

Orientierung bedeutet die Fähigkeit, sich örtlich, zeitlich und bezüglich sonstiger Gegebenheiten zurechtzufinden (lateinisch: sol oriens = aufgehende Sonne). Der lateinische Wortursprung bedeutet das »Ausrichten auf den Osten« und war anfangs lediglich auf die Orientierung im Raum bezogen. Psychopathologisch trifft der Begriff »Orientierung« den Sachverhalt genauer als »Orientiertheit«, die eher den Vollzug bzw. das Ergebnis der Orientierungssuche anzeigt.

Die Fähigkeit zur Orientierung stellt eine elementare Existenzbedingung für alle autonomen Lebewesen dar. Sie ist vorrangig gebunden an die Leistungsfähigkeit der Sinnesorgane (Sensorium) und des Gedächtnisses unter Einbeziehung gestalthafter Wahrnehmungs- und Instinktleistungen. Grundvoraussetzungen zu unbeeinträchtigtem Orien-

145 3.2 · Desorientiertheit

tierungsvermögen sind Wachheit, Aufmerksamkeit, Perzeptionsbereitschaft, Lernfähigkeit und Vorstellungskraft bei intaktem Gedächtnis. Die Orientierungsleistung ermöglicht es, sich aufgrund innerer und äußerer Empfindungen und Wahrnehmungen sowohl in ein bestehendes Ordnungssystem sinnvoll einzufügen, als auch durch flexible Anpassung an Ortsveränderungen handlungsfähig zu werden. Mehr als nur flüchtige Orientierungsdefizite sind stets Ausdruck erheblicher psychischer Störungen. Desorientierung zeigt sich im Unvermögen des Sich-zurecht-Findens mit der Folge von Desorientiertheit. Folgende Orientierungsstörungen sind zu unterscheiden:

Zeitliche Orientierungsstörung Fehlende oder mangelhafte Fähigkeit, sich bezüglich der Tageszeit, des Wochentags, des Monats oder Jahres bzw. der Jahreszeit zurecht zu finden. Orientiertheitsmängel bezüglich der Zeit können schon bei leichteren Erinnerungsstörungen auftreten. Von allen Orientierungskategorien ist die der Zeit am störanfälligsten. Ohne Uhr kann eine genauere Schätzung der Tageszeit jeder Person Schwierigkeiten bereiten. Unter besonderen Lebensbedingungen können im Ausnahmefall auch Wochentag bzw. Datum nicht exakt reproduziert werden. Darüber hinausgehende Fehlleistungen sind stets Ausdruck pathologischer kognitiver Defizite, die in der Regel mit einer Deformation des Zeitgitters einhergehen. Örtliche Orientierungsstörung Nichterkennen lokaler Gegebenheiten. Die örtliche Desorientiertheit resultiert aus dem Verlust der Vertrautheit mit einem an sich bekannten Ort, oft ausgelöst durch einen Umgebungswechsel. Das Nichtwiedererkennen einer Örtlichkeit, die schon einmal besucht wurde, mehr jedoch der üblichen Umgebung, führt zu Sichverlaufen oder Sichverfahren, begleitet von einem Gefühl der Ratlosigkeit und Angst. Demenzpatienten werden nicht selten in beträchtlicher Entfernung von ihrer Wohnung aufgefunden, weil sie sich verirrt haben. Als ähnliche Form ist die spezielle Gedächtnisstörung bekannt, die mit einem »Jamais«-Erleben einhergeht (7 auch Abschn. 6.2).

3

146

3

Kapitel 3 · Pathologie des Bewusstseins und der Wahrnehmung

Situative Orientierungsstörung Falsche oder mangelhafte Einschätzung der aktuellen Situation, die nicht auf wahnhafter bzw. psychotischer Falschorientiertheit beruht. Das Nichterfassen von Sinn und Bedeutung des jeweils umgebenden Geschehens führt zu Verkennung, ängstlicher Verwirrtheit, Verständnislosigkeit, bisweilen einhergend mit aggressiver Abwehr. Orientierungsstörung zur eigenen Person Beeinträchtigung oder Verlust der Fähigkeit, eigene persönliche Merkmale wie z. B. Name, Alter, Beruf oder Besonderheiten der Lebensgeschichte zu erinnern bzw. zu rekonstruieren. Neben der situativen ist diese autopsychische Desorientiertheit die klinisch-psychopathologisch schwerwiegendste Störung, da sie den Verlust der personellen Identität und der damit verbundenen, unmittelbaren Lebensbezüge bedeutet, darüber hinaus möglicherweise sogar das Vergessen der Lebensgeschichte bzw. der Personalität. Desorientiertheit (die nicht mit der psychotisch bedingten Verworrenheit oder Desorganisiertheit zu verwechseln ist) geht in der Regel mit Rat- und Hilflosigkeit, Unruhe, Ängstlichkeit, Verstörtheit oder auch Aggressivität einher. Die Überprüfung des Orientierungsvermögens als elementare Standarduntersuchung der klinischen Psychiatrie erfolgt mit Hilfe weniger gezielter Fragen (7 auch Kap. 7). Untersuchungen

|

|

|

Orientierendes Gespräch, Psychostatus, Verhaltensbeobachtung, Fremdanamnese (7 Kap. 2), Somatostatus, weiterführende Untersuchungen wie Elektroenzephalographie und bildgebende Verfahren (PET).

Vorkommen

4 4 4 4

|

|

|

bei akuter Hirnfunktionsstörung (z. B. durch Trauma, Schlaganfall) im alkoholischen oder Drogenrausch bei allen Formen der Demenz unter massiver psychischer Belastung (z. B. im Rahmen einer Katastrophenreaktion oder im Panikzustand)

147 3.3 · Veränderungen des Raum- und Zeiterlebens

Verwandt, aber nicht identisch mit Desorientierung ist die komplexere Verwirrtheit (amentielles Syndrom) als Verlust des logischen Zusammenhangs von Vorstellungen (Inkohärenz), verbunden mit der Unfähigkeit zu geordnetem zielsicheren Denken (Zerfahrenheit) und zusätzlichem Verlust der Orientiertheit (7 auch Abschn. 3.5). Zusammenfassung Orientierungsstörungen (Desorientierung) beruhen auf dem eingeschränkten oder aufgehobenen Vermögen, sich zeitlich, örtlich oder situativ zurechtzufinden und/oder über die Daten zur eigenen Person und Lebensgeschichte korrekt und kohärent verfügen zu können.

3.3

Veränderungen des Raum- und Zeiterlebens

Die Erfahrungen von Raum und Zeit gehören zu den konstituierenden Lebensbedingungen aller höheren Lebewesen, da hierdurch sowohl die notwendige Ich-Positionierung und Orientierung, wie auch das Erleben von Bewegung, Ich-Kontinuität, Erinnerung, Planung und Lebensperspektive bestimmt werden. Über das Sichbewegen im dreidimensionalen Raum erlebt der Mensch sinnlich seinen Leib und die Abgrenzung zur Umgebung, über sein Wissen um Wechsel und Veränderung das unaufhaltsame Dahingleiten von Gegenwärtigem in die Vergangenheit. Mehr als drei Raumdimensionen entziehen sich ebenso der menschlichen Wahrnehmung wie Verzerrungen der physikalischen (objektiven) bzw. kosmologischen Zeit (7 auch Abschn. 3.4).

Störungen des Raumerlebens Normales Erleben des Raumes (althochdeutsch: rumi = weit), d. h. der unmittelbaren Umgebung und Außenwelt, ist gebunden an die Intaktheit der visuellen Wahrnehmung (insbesondere des räumlichen Sehens), des Denkens und Vorstellens sowie der Gedächtnisleistungen.

3

148

3

Kapitel 3 · Pathologie des Bewusstseins und der Wahrnehmung

In der Geschichte der Philosophie waren die Auffassungen über räumliche Gegebenheiten stets mit Konstrukten aus Physik und Metaphysik verknüpft. Bei Aristoteles (384–322 v. Chr.) bedeutete der Raum in erster Linie ein Ordnungsprinzip; erst R. Descartes (1596–1650) assoziierte ihn mit körperlicher Ausdehnung. Der englische Philosoph und Mathematiker J. Newton (1643–1727) entwickelte die Hypothese von der Unabhängigkeit, Absolutheit und Unveränderlichkeit des Raumes und der Zeit, die später von der Relativitätstheorie zugunsten eines vierdimensionalen Raum-Zeit-Kontinuums widerlegt wurde. Für I. Kant (1724– 1804) war der Raum erkenntnistheoretisch eine apriorische Anschauungsform, d. h. eine voraussetzungslose, nicht weiter erklärbare Bedingung der Außenwelterfahrung. Die grundsätzlichen philosophischen Erörterungen über die Unbegreiflichkeit und Unfassbarkeit unseres mehrdimensionalen Minkowski-Einsteinschen Raum-Zeit-Kontinuums bleiben hier außer Betracht. Sowohl die Unendlichkeit des Raumes wie auch die vermutliche Begrenztheit der Zeit zwischen Urknall und voraussichtlichem Kollaps des Universums entziehen sich dem menschlichen Erkenntnisvermögen. In psychologischer Hinsicht ist der Raum lediglich Gegenstand der Wahrnehmung, des Erlebens und der Ich-Demarkation.

Pathologische Veränderungen des Raumerlebens zeigen sich in einer verkleinerten, vergrößerten oder verzerrten Wahrnehmung der Umgebung (Mikropsie, Makropsie, Dysmorphopsie oder Dysmegalopsie), meist einhergehend mit Verunsicherung Beängstigung, Unruhe und Orientierungsstörungen.

Raumagnosie (Raumorientierungsstörung) Unfähigkeit, die Größe eines Raumes abzuschätzen oder ihn in der Tiefe visuell oder auditiv wahrzunehmen (Raumblindheit). Die Entfernungen zwischen verschiedenen Raumpunkten werden nicht oder nur unvollständig erkannt und vorstellungsmäßig erfasst. Die Betroffenen finden sich daher örtlich nicht zurecht, obgleich keine allgemeine Verwirrtheit vorliegt, sondern eine Orientierungsstörung in Form einer topographischen Agnosie oder Amnesie. Untersuchungen

|

|

|

Selbstschilderung, diagnostisches Gespräch, Psychostatus, Psychometrie bzw. neuropsychologische Untersuchung (7 Kap. 2), Somatostatus. Apparative und Labordiagnostik.

149 3.3 · Veränderungen des Raum- und Zeiterlebens

Vorkommen

|

|

|

4 bei Seh- oder Hörstörungen 4 bei hirnorganischer Schädigung als Neglect 4 unter Einwirkung von Rauschdrogen, insbesondere Halluzinogenen (7 auch Abschn. 3.2) 4 bei psychotischen Störungen in Form von Sinnestäuschungen 4 bei Demenz

Störungen des Zeiterlebens Das Zeiterleben (althochdeutsch: zit = abgeteiltes) ist zwar – je nach Gestimmtheit, Beschäftigung und Vigilanz – auch im Normalzustand stets Schwankungen unterworfen (. Abb. 3.3). Die zur Orientiertheit notwendige Wahrnehmung von Dauer, Gleichzeitigkeit und Folge von Ereignissen pro objektiver Zeiteinheit (Zeitwahrnehmung) ist jedoch ein wesentliches Medium des Sichzurechtfindens und der Strukturierung des Stunden- und Tagesablaufs. Die »subjektive Gegenwart«, das »Jetzt« (»Präsenzzeit«) umfasst jeweils ein Zeitquantum von 3 s Dauer; die Segmentierung des Zeitflusses entzieht sich jedoch dem Bewusstsein. Dieses Zeitfenster entspricht dem Verbleib von ca. 5–9 Informationen im Arbeitsgedächtnis (7 auch Kap. 6). In allen Lebensgemeinschaften und sozialen Netzwerken ist eine hinlänglich korrekte Schätzung von Zeitspannen zur Umsetzung von

. Abb. 3.3. Struktur des Zeiterlebens. (Nach Payk 1979)

3

150

Kapitel 3 · Pathologie des Bewusstseins und der Wahrnehmung

Aufgaben und Handlungen notwendig, auch bezüglich eigener Intentionen, Planungen und Zielsetzungen.

3

Mit dem Phänomen »Zeit« befassen sich seit jeher Philosophie und Naturwissenschaft. In Ersterer gilt die unumkehrbare Abfolge von Geschehnissen als Merkmal des Zeitflusses, der als Veränderung der eigenen Person und der Umgebung wahrgenommen wird (»Zeitpfeil«). Im Kosmos existiert allerdings keine gerichtete Zeit. Vor Aristoteles (384–322 v. Chr.), der in seinem 4. Buch der Physik den Zusammenhang zwischen Bewegung und Zeit herstellte, bezeichnete Platon (427–347 v. Chr.) die Zeit als bewegliches »Abbild der Ewigkeit«. Augustinus (354–430) verknüpfte die Existenz der Zeit mit der menschlichen Wahrnehmung, die Vergangenes erinnere, Gegenwärtiges wahrnehme und Zukünftiges erwarten lasse. I. Kant (1724–1804) sah die Zeit – wie den Raum – als reine Anschauungsform, die vor jeder Erfahrung liege. Von den Phänomenologen E. Husserl (1859–1938), H. Bergson (1859–1941) und später P. Fraisse (1911–1996) wurde die Verbindung zwischen individuellem Zeiterleben und Bewusstsein hervorgehoben. Psychologisch von Interesse ist das Verhältnis zwischen (objektiver, physikalischer) Welt- und (subjektiver) Ich-Zeit.

Voraussetzungen für ein unbeeinträchtigtes Zeiterleben sind die Entwicklung von Zeitsinn und Zeitbegriff sowie deren intakte Funktion aufgrund normaler Hirnleistung. Koordinierte neuronale Oszillationen mit einer Periode von etwa 0,03 s Dauer scheinen über eine intrinsische Rhythmisierung das Erleben zeitlicher Kontinuität im Wachzustand sicherzustellen. Die zirkadian rhythmisierten biologischen Zeitgeber (»innere Uhr«) in der Epiphyse, die gegenüber dem äußeren Zeitgeber des 24-Stunden-Hell-Dunkel-Wechsels um etwa 1 h abweichen, müssen dabei diese Diskrepanz ständig problemlos kompensieren (7 auch Abschn. 1.10). Notwendig sind weiterhin ungestörte Vigilität und Wahrnehmung, da vor allem akustische und optische Reize die Wahrnehmung zeitlicher Folgen strukturieren und deren Position im Zeitgitter festlegen. Untersuchungen

|

|

|

Selbstschilderung, diagnostisches Gespräch, Psychostatus, Psychometrie (7 Kap. 2). Evtl. somatische Diagnostik.

Störungen des Zeiterlebens äußern sich in folgenden Formen:

151 3.3 · Veränderungen des Raum- und Zeiterlebens

Zeitverlangsamung oder -dehnung (u. U. bis zum Gefühl des Zeitstillstands) 4 bei Langeweile oder im Zustand mediativer Versenkung 4 einhergehend mit rauschhaftem Glücksgefühl während ekstatischer Entrückung, in Trance 4 unter dämpfenden Medikamenten und Drogen (z. B. Cannabis, Opiate), durch Chinin 4 bei Depressivität 4 in der epileptischen Aura bzw. bei Schädigung der Großhirnrinde (»eingefrorene Zeit«) 4 bei akuter Psychose gelegentlich Erlebnisse eines abrupten Zeitstillstands (»Zusammenbruch der Zeit«), begleitet von starker Angst und Beunruhigung Diskontinuierliches Erleben des Zeitablaufs 4 bei Mangel an Kontinuität im Selbst-Erleben 4 im Alkohol- und Drogenrausch 4 bei akuter Psychose 4 bei akuter hirnorganischer Störung Fluktuation im Zeiterleben 4 bei Ich-Störungen (7 auch Abschn. 3.4) 4 bei chronischem Alkoholismus 4 nach durchgemachter Hirnentzündung 4 bei Temporallappenschädigung Zeitbeschleunigung (Zeitraffererlebnis) 4 mit dem Älterwerden 4 im schockartigen Katastrophenerlebnis 4 unter stimulierenden Halluzinogenen (z. B. Meskalin, Phencyclidin, LSD oder Ecstasy) 4 während epileptischer Aura 4 innerhalb manisch-psychotischer Episoden Zeitlicher Realitätsverlust stellt eine Form globaler zeitlicher Desorientiertheit dar, die eine Unterscheidung zwischen Gegenwart, Vergangenheit und Zukunft unsicher werden lässt und mit einem Verlust zeitlicher

3

152

Kapitel 3 · Pathologie des Bewusstseins und der Wahrnehmung

Einordnung und einer Deformation des Zeitgitters einhergeht (7 auch Abschn. 6.3). Vorkommen

|

|

|

4 bei chronisch-schizophrener Erkrankung und psychotischer Depression (einhergehend mit einem Gefühl von Depersonalisation und anderen Entfremdungserlebnissen) 4 beim amnestischen Psychosyndrom, bei Demenz 4 beim alkoholbedingten Korsakow-Syndrom

3

Zusammenfassung Der üblicherweise umgebende Raum kann bei gestörtem Raumerleben entweder verkleinert, vergrößert, verzerrt oder bezüglich seiner Tiefe und Qualität gar nicht wahrgenommen werden (Raumagnosie). Störungen des Zeitempfindens äußern sich als subjektives Gefühl der Verlangsamung oder Beschleunigung des zeitlichen Ablaufs oder – übergreifend – als Verlust der zeitlichen Perspektive mit falscher Zeiteinschätzung überhaupt (Verformung des Zeitgitters).

3.4

Ich-Störungen

Das Konstrukt »Ich« (althochdeutsch: ih) kennzeichnet einen kontrollierenden, steuernden und regelnden, hypothetischen »Bewusstseinskern« der Person, der nach heutigem Kenntnisstand nur dem Menschen – und vermutlich rudimentär auch den Primaten – eigen ist. Er wird repräsentiert durch das bewusste Erleben der eigenen Existenz und Tätigkeit, der Eigenständigkeit und Abgegrenztheit nach Außen und der bleibenden Identität im zeitlichen Ablauf (Personalität). Ein Test hierfür ist das Erkennen der eigenen Person in einem Spiegel. Im Unterschied zum Gegenstandsbewusstsein (7 auch Abschn. 3.1) bedeutet Ich-Bewusstsein die Gewissheit, als einheitliche Person zu existieren, als ein- und derselbe Mensch im Wahrnehmen, Denken und Erinnern, Erleben und Handeln; Ich ist die Bezeichnung für die Person, in der man von sich selbst

153 3.4 · Ich-Störungen

spricht (Selbst-Bewusstsein). Das Erleben seelischer Vorgänge – ohne weitere Reflexion – als dem eigenen Ich zugehörig wird Ich-Erleben genannt. Die Fähigkeit, über sich selbst und seine eigenen Wahrnehmungen und Gefühle reflektieren zu können – eine mentale Höchstleistung – gehört zu den stammesgeschichtlich jüngsten Errungenschaften der menschlichen Evolution. Die neuronale Organisationszentrale von IchBewusstsein und Ich-Erleben wird im medialen präfrontalen und parientalen Kortex vermutet, eingebunden in Vernetzungen mit dem Hippokampus und der Insula (7 auch Abschn. 3.1 und 4.1). In der antiken Philosophie des Sokrates (469–399 v. Chr.) und der Stoiker basierte die Ich-Psychologie auf einem die Seele steuernden, bewussten Persönlichkeitsmittelpunkt. Sie wurde von der frühen christlichen Philosophie als Idee übernommen, dass der Mensch von seiner Seele wisse und sie zu erforschen suche. Vor allem Augustinus vertrat – in Vorwegnahme cartesianischer Ich-Philosophie – die Auffassung, das »Ich« als Gegenstand des menschlichen Bewusstseins unmittelbar erfahren zu können. Im Hauptvertreter des modernen Rationalismus Descartes, wurde das eigene Denken als Beweis für die Ich-Existenz angesehen (»Cogito, ergo sum«); er vertrat – im Gegensatz zu Augustinus und Kant – die Auffassung, dass das Ich eine immaterielle Substanz repräsentiere. Die organisierende und steuernde Funktion des Ichs wurde vor allem von Freud und dem Neukantianer N. Hartmann (1882–1950) aufgegriffen. Von psychiatrischer Seite wurde durch Th. Meynert (1833–1892) das Körperbewusstsein als »primäres Ich« bezeichnet, und als »Somatopsyche« von C. Wernicke (1848–1905) und K. Kleist (1879–1960) zur »Autopsyche«, dem Selbstbewusstsein, abgegrenzt (7 auch Abschn. 1.11). Von Seiten der Neurowissenschaften lässt sich kein solches »Ich-Korrelat« nachweisen.

Der verwandte Begriff des »Selbst« (althochdeutsch: selb = derselbe) kennzeichnet als umfassendere Bezeichnung vielleicht treffender die Gesamtheit aller psychischen Eigenschaften und Funktionen als dem Ich zugehörig, als Kennzeichnung der »eigenen Person« mit einem unbeeinträchtigten Erleben von Ich-Identität (Selbstkonzept). Das Empfinden des Selbst ist gebunden an ein Daseins- und Aktivitätsbewusstsein. Das Gewahrwerden des Selbst (Selbstgefühl) wird im Verlauf der Kindheitsentwicklung erworben und besteht in einem Differenzierungsprozess zwischen Innen (Selbst) und Außen (Nicht-Selbst), gebunden an die Fähigkeit, zwischen in-

3

154

3

Kapitel 3 · Pathologie des Bewusstseins und der Wahrnehmung

neren und äußeren Wahrnehmungsvorgängen zu unterscheiden. Die beim Kleinkind ursprünglich vorhandene diffuse Subjekt-Objekt-Einheit beginnt sich im 1. Lebensjahr zu lockern und ist gegen Ende des 2. Lebensjahres mit der Aufnahme des Wortes »Ich« in den Sprachschatz in Auflösung begriffen. Mittels des oben genannten »Spiegeltests« vermögen sich Kleinkinder ab dem 18. Lebensmonat (und erwachsene Schimpansen, wohl auch Delfine) selbst im Spiegel zu erkennen und Mitgefühl für andere (Empathie) aufzubringen. Das eigentliche Stadium der Entfaltung von Selbstbewusstsein, Selbstgefühl und Selbstverfügbarkeit im Rahmen der Persönlichkeitsreifung (Individuation) wird jedoch erst im Erwachsenenalter erreicht (Selbstfindungsprozess). Die erlebende Person ist sich dann ihrer Umgebung als Objekt bewusst und kann sich gleichzeitig davon distanzieren, d. h. dem bereits etablierten Gegenstandsbewusstsein ein Selbst-Bewusstsein entgegensetzen (Autoreferenzialität) (7 auch Abschn. 8.12).

In der psychoanalytischen Lehre nimmt die hypothetische Instanz des Ich eine zentrale Position ein; ihm kommt die Regulierung und Kontrolle der Triebbedürfnisse (Es) zu. Es ist daher stets Spannungen zwischen Letzteren und sozialen Normen (Über-Ich) ausgesetzt (7 auch Abschn. 1.11).

Störungen des Ich-Bewusstseins und Ich-Erlebens Störungen des Ich-Bewusstseins und Ich-Erlebens (Ich-Störungen) kennzeichnen den Verlust oder die Minderung der oben beschriebenen Gewissheit über die Einheitlichkeit, Eigenständigkeit und Kontinuität der eigenen Person (Ich-Konsistenz und Ich-Kohärenz) mit voller Willens- und Handlungskompetenz. Sie äußern sich als Entfremdungserlebnisse in folgenden Formen:

Depersonalisation Beängstigendes Gefühl, sich selbst fremd zu sein bis hin zur Auflösung der Existenz. Der eigenen Person fehlt es an Ich-Vitalität und -Dynamik; Handeln, Sprechen und Denken werden als unvertraut erlebt. Der Körper oder einzelne Teile werden roboterhaft, irgendwie verändert, künstlich oder unlebendig (ich-dyston) empfunden. Das Bewusstsein ist allenfalls eingeengt, jedoch nicht getrübt.

155 3.4 · Ich-Störungen

. Abb. 3.4. Derealisationserlebnis bei Schreckreaktion. (Aus Schönpflug u. Schönpflug 2004)

Derealisationserlebnisse Verfremdungsgefühl gegenüber der Umwelt, bei dem die Sinneseindrücke blass, traumartig, irreal oder wie gefiltert vorkommen (. Abb. 3.4). Die Außenwelt erscheint fern und künstlich, die eigene Person wie isoliert oder ausgeschlossen, einhergehend mit einer Abnahme der gefühlsmäßigen Anteilnahme an der Umgebung und einem Verlust der Wahrnehmungsintensität. Keine Bewusstseinstrübung. Untersuchungen

|

|

|

Diagnostisches Gespräch, Psychostatus, Verhaltensbeobachtung (7 Kap. 2). Evtl. somatische Diagnostik.

3

156

Kapitel 3 · Pathologie des Bewusstseins und der Wahrnehmung

Vorkommen

3

|

|

|

4 4 4 4 4 4

bei Meditation und in hypnotischer Trance im Zustand starker Ermüdung und Erschöpfung nach schwerer psychischer Belastung bzw. Psychotrauma in der epileptischen Aura unter Rauschdrogen (z . B. LSD, Ecstasy, Meskalin, Pilze) bei ausgeprägter Persönlichkeitsstörung (z. B. schizoider und Borderlinepersönlichkeit) 4 bei Depression wie auch bei schizophrener Psychose 4 bei Zwangskrankheit Zusammenfassung Störungen des Ich-Bewusstseins und Ich-Erlebens äußern sich in dem Gefühl, sich selbst als fremdartig und unwirklich (Depersonalisation) oder die Umgebung als verfremdet und unreal (Derealisation) bei herabgesetzter Wahrnehmungsintensität zu erleben.

Verlust der Ich-Identität Schwerwiegendere Auswirkungen in klinischer Hinsicht haben Störungen, die mit dem Erlebnis einer Auflösung der Ich-Umwelt-Abgrenzung, d. h. einer »Ich-Demarkation« (althochdeutsch: marcha = Grenze) einhergehen. Diese Beeinträchtigung des persönlichen Erlebens (und Handelns) kann dabei als von außen kontrolliert erlebt werden und erzeugt das Gefühl, über sich selbst nicht mehr frei verfügen zu können (Gefühl des »Gemachten« bzw. der Fremdbeeinflussung). Die normalerweise als selbstverständlich erlebte »Ich-Gewissheit« geht verloren; die Betroffenen fühlen sich äußeren Einflüssen und Manipulationen schutzlos ausgesetzt. Sie erleben Ohnmacht, Verwirrung, Hilflosigkeit und Angst, zumal sie nicht mehr zwischen real und unwirklich unterscheiden können. Weitere Folgen sind Depressivität, Rückzug und Isolation. Zu unterscheiden sind im Einzelnen:

157 3.4 · Ich-Störungen

Gedankenentzug Sicheres Empfinden, dass die eigenen Gedanken und Vorstellungen (telepathisch) von fremden Personen oder Instanzen – gegen den Willen des Betroffenen – abgezogen, entschlüsselt, gelesen und damit auch anderen bzw. allgemein zugänglich gemacht werden. Gedankeneingebung bzw. Gedankenbeeinflussung Wahnhafte Gewissheit, dass Gedanken anderer Personen in die eigene Vorstellungswelt implementiert wurden und als aufgezwungene Gedanken gedacht werden müssen. Der Betroffene empfindet dadurch seine eigenen Denkvorgänge als manipuliert und extern gesteuert. Gedankeneingebung ist insofern vom Zwangsdenken abzugrenzen, als bei Letzterem die betreffenden Gedanken zweifelsfrei als selbstgedacht bzw. ich-zugehörig erlebt werden (7 Abschn. 7.4). Gedankenausbreitung Verlust der »Meinhaftigkeit« und Ausdruck einer Aufhebung der »IchUmwelt-Schranke« mit dem Erleben, dass die eigenen Gedanken sich unkontrolliert auf die Umgebung ausbreiten, von anderen daher mitgedacht, nachvollzogen und überhaupt allgemein bekannt werden. Glaubt der Betroffene gleichzeitig, dass seine – akustisch vernehmbaren – Gedanken von anderen wahrgenommen werden können, weil sie mitgehört werden, handelt es sich um das Phänomen des Gedankenlautwerdens. Transitivismus Kritiklose Übertragung des eigenen Zustands auf andere (lateinisch: transitus = Übergang). Beispielsweise hält der – selbst psychisch kranke – Betroffene sein Gegenüber oder andere Personen für geistesgestört. Bisweilen bringt er Angehörige als vermeintlich krank mit in die Sprechstunde. Verständlicherweise besitzt er selbst keinerlei Krankheitseinsicht. Hiervon zu unterscheiden ist das Doppelgängererlebnis einer autoskopischen Halluzination (Phantomspiegelbild). Diese – auch Héautoskopie (griechisch: héautou = sich selbst, skopeín = betrachten) genannte – Trugwahrnehmung der eigenen Person, die als Spiegelbild oder Begleiter wahrgenommen wird, beruht sowohl auf einer Wahrnehmungs-

3

158

Kapitel 3 · Pathologie des Bewusstseins und der Wahrnehmung

täuschung und Erinnerungsverfälschung wie auch auf einer Störung des Ich-Erlebens als Doppelgängerwahn (7 auch Abschn. 6.3 u. 7.3). Untersuchungen

|

|

|

4 Diagnostisches Gespräch, Psychostatus, Fremdanamnese, Verhaltensbeobachtung (7 Kap. 2). Evtl. somatische Diagnostik.

3

Vorkommen

|

|

|

4 am häufigsten bei schizophrener Psychose (nach K. Schneider Erstrangsymptome) 4 im Rahmen einer qualitativen Bewusstseinsstörung 4 bei toxischer Psychose (z. B. unter Rauschdrogen) 4 während epileptischer Aura Zusammenfassung Störungen der Ich-Identität und Ich-Demarkation beruhen auf einem Verlust der Ich-Umwelt-Abgrenzung (Verlust der Meinhaftigkeit). Sie äußern sich als Gedankenentzug, -eingebung oder -ausbreitung oder Transitivismus mit dem Gefühl, nicht mehr »Herr im eigenen Haus« des Selbst zu sein und im Denken und Vorstellen von außen manipuliert oder sogar gesteuert zu werden.

3.5

Verwirrtheit (amentielles Syndrom)

Die Verwirrtheit (althochdeutsch: werran = drehen) als Form der qualitativen Bewusstseinsstörung ist gekennzeichnet durch Desorientiertheit, formale Denkstörungen, Auffassungs- und Konzentrationsstörungen bei nicht oder nur leicht beeinträchtigter Vigilität (Wachheit). Die Bezeichnung »amentielles Syndrom« bzw. »Amentia« (lateinisch: mens = Geist) entstammt der Antike, wo sie als allgemeinere Bezeichnung für psychische Störungen Verwendung fand. Sie wurde von dem Wiener Psychiater Th. Meynert (1833–1892) als weit gefasste Beschreibung akuter psychotischer Störungen im

159 3.5 · Verwirrtheit (amentielles Syndrom)

. Abb. 3.5. Ausdruck von Verwirrtheit. (Nach Bleuler u. Bleuler 1983)

Rahmen organischer Psychosen verwendet. Später wurde der Begriff eingeengt auf delirante Syndrome mit Desorientierung, Erregtheit und Sinnestäuschungen. In dieser Form ist der Begriff nicht mehr gebräuchlich; derzeit wird er am ehesten zur Kennzeichnung akuter, organisch verursachter Desorientiertheit benutzt.

Die Betroffenen erscheinen rat- und kritiklos, örtlich, zeitlich wie auch zur Situation meist nicht oder nur unzulänglich orientiert (. Abb. 3.5). Da sie sich nicht zurechtfinden, sind sie ängstlich, unruhig-erregt oder gar aggressiv (7 auch Abschn. 3.2). Von Verwirrtheit zu unterscheiden ist die Verworrenheit als Ausdruck desorganisiert-inkohärenten Denkens bei schizophrener oder organischer Psychose (7 auch Abschn. 7.1). Untersuchungen

|

|

|

Verhaltensbeobachtung, Fremdanamnese, sprachliche Kontaktaufnahme mit zunächst einfachen Fragen zu Orientiertheit und Denkabläufen, Psychostatus (7 Kap. 2), Somatostatus, apparative Diagnostik (z. B. Elektroenzephalographie und bildgebende Verfahren), Labordiagnostik.

3

160

Kapitel 3 · Pathologie des Bewusstseins und der Wahrnehmung

Vorkommen

|

|

|

4 bei Hirnerkrankung (z. B. Durchblutungsstörung, Verletzungsfolgen) 4 bei Alkohol-, Drogen- oder Medikamentenintoxikation 4 bei akuter Psychose (»Verwirrtheitspsychose«)

3

Zusammenfassung Die globale Bezeichnung Verwirrtheit umfasst einen Komplex von Desorientiertheit, Konzentrations- und Denkstörungen sowie (leichteren) Beeinträchtigungen der Bewusstseinslage.

3.6

Delir (delirantes Syndrom)

Beim Delir (lateinisch: de lira ire = aus der Spur gehen) handelt es sich um eine Kombination von quantitativer und qualitativer Bewusstseinsstörung in Form einer Bewusstseinstrübung mit begleitenden Wahrnehmungs- und Denkstörungen. Als Kennzeichnung für Wahnwitz bzw. Verrücktheit findet sich der Begriff bereits in der antiken und frühen arabischen Medizin. In der deutschen Psychiatrie des 19. Jahrhunderts wurde Delir zu einer Sammelbezeichnung für alle psychotischen Störungen; im französischen Sprachgebiet wird er noch mit Psychose bzw. der »Verwirrtheitspsychose« (7 folgende Abschnitte) gleichgesetzt. Derzeit wird darunter am ehesten die akute hirnorganische Störung verstanden (7 auch Abschn. 7.9). In den aktuellen Diagnoseschemata ICD-10 und DSM-IV wird das Delir als hirnorganisch bedingtes Syndrom aufgefasst, charakterisiert durch Störungen von Bewusstsein, Aufmerksamkeit, Wahrnehmung, Denken, Gedächtnis, Psychomotorik, Emotionalität und Schlaf-Wach-Rhythmus. Es besteht phänomenologisch Ähnlichkeit mit der Verwirrtheit (7 folgende Abschnitte).

Die Betroffenen sind desorientiert und haben (meist optische) Sinnestäuschungen bzw. illusionäre oder wahnhafte Verkennungen der Umgebung. Wahrgenommen werden meist kleine bewegliche Objekte (Fäden, Fussel, Flocken, selten auch Tiere) oder szenische Abläufe. Die Stim-

161 3.6 · Delir (delirantes Syndrom)

. Abb. 3.6. Patientin in delirantem Zustand. (Aus Bleuler u. Bleuler 1983)

mungslage ist ängstlich gefärbt, einhergehend mit fahriger Unruhe, Nestelbewegungen und dranghafter Geschäftigkeit, die sich bisweilen zu erheblicher Erregtheit ausweitet. Die Vigilität (Wachheit) ist meist beeinträchtigt in Richtung einer Benommenheit (. Abb. 3.6). Außerdem werden erhöhte Ablenkbarkeit und mangelndes Konzentrationsvermögen bei ausgeprägter Suggestibilität beobachtet. Die Denkabläufe sind inkohärent und verworren. Häufig finden sich erhebliche tagesrhythmische Fluktuationen mit nächtlicher Zunahme der Symptomatik (7 auch Abschn. 1.10). Vorlaufende Symptome wie Unruhe, einzelne Verkennungen und Angstgefühl werden unter der Bezeichnung Prädelir zusammengefasst. Insbesondere beim Entzugsdelir können – nachts ausgeprägtere – schwere vegetative Regulationsstörungen (Schwitzen, Tachykardie, Bluthochdruck, Schlafstörungen, Zittern, gelegentlich auch Krampfanfälle) auftreten (Delirium tremens). Nach Abklingen der – in der Regel rasch einsetzenden und mehrere Tage dauernden Bewusstseinsstörung – besteht für die akute Phase weitgehend Amnesie (7 auch Kap. 6).

3

162

Kapitel 3 · Pathologie des Bewusstseins und der Wahrnehmung

Untersuchungen

|

|

|

Fremdanamnese, Verhaltensbeobachtung, Psychostatus (7 Kap. 2), Somatostatus, apparative Diagnostik (z. B. Elektroenzephalogramm und bildgebende Verfahren), Labordiagnostik.

3 Vorkommen

|

|

|

4 am häufigsten als Entzugsdelir bei chronischem Alkoholismus (Delirium tremens), seltener bei fortlaufendem Trinken 4 während des Entzugs von (benzodiazepinhaltigen) Beruhigungs- und Schlafmitteln sowie suchterzeugenden Drogen (z. B. Opiaten) 4 unter Einnahme bestimmter psychotroper Medikamente (z. B. Antidepressiva, Amphetamine, Anti-Parkinson-Mittel) 4 als Begleitsymptomatik infektiöser, endokriner oder Stoffwechselerkrankungen, insbesondere bei hohem Fieber 4 bei Hirnentzündung oder anderen Hirnerkrankungen 4 im Verlauf eines demenziellen Abbaus Zusammenfassung Als quantitative und qualitative Bewusstseinsstörung ist das Delir gekennzeichnet durch Bewusstseinstrübung, Verwirrtheit, Desorientiertheit, Sinnestäuschungen, Unruhe und – als Entzugsdelir – erhebliche vegetative Störungen, gefolgt von Amnesie.

3.7

Dämmerzustand

Auch beim Dämmerzustand (althochdeutsch: demar) liegt eine quantitative und qualitative Bewusstseinsstörung mit Herabsetzung der Bewusstseinsklarheit vor. Leitsymptom ist jedoch hier eine Bewusstseinseinengung, gekennzeichnet durch eine Einschränkung der Weite und des Umfangs des Gegenstandsbewusstseins unter Ausblendung peripherer Bereiche, vergleichbar einer Gesichtsfeldeinschränkung auf optischem Gebiet (»Tunnelblick«).

163 3.7 · Dämmerzustand

. Abb. 3.7. Patientin im Dämmerzustand. (Aus Bleuler u. Bleuler 1983)

Die vorherrschende tranceähnliche Bewusstseinslage geht mit einer Fokussierung von Denkinhalten und Vorstellungen, Erlebnissen und Handlungsausrichtungen auf bestimmte Themen einher. Die Orientierung ist teilweise eingeschränkt, was zu Verkennungen der Umgebung und der Situation führen kann. Der Antrieb kann herabgesetzt wie auch gesteigert sein. Die Aufmerksamkeit ist nach innen gerichtet, die Ansprechbarkeit auf äußere Reize vermindert; dennoch wirken die Handlungsabläufe äußerlich geordnet und durchaus besonnen (. Abb. 3.7). Im Großen und Ganzen bleibt die Handlungsfähigkeit des Betreffenden erhalten, wenngleich Verkennungen gelegentlich zu aggressiven Ausbrüchen oder Fluchtreaktionen führen können. Die Stimmungslage kann gereizt oder ängstlich, seltener auch beglückt sein. Ein Dämmerzustand kann Stunden bis Tage dauern und endet meistens mit einem Schlaf. Danach besteht Amnesie für die vorlaufende Episode.

3

164

Kapitel 3 · Pathologie des Bewusstseins und der Wahrnehmung

Untersuchungen

|

|

|

Verhaltensbeobachtung, Psychostatus, Fremdanamnese (7 Kap. 2), Somatostatus, apparative Diagnostik (z. B. Elektroenzephalographie und bildgebende Verfahren), Labordiagnostik.

3 Vorkommen

|

|

|

4 bei Epilepsie (entweder im Anschluss an einen Anfall oder im Rahmen einer Alternativpsychose) 4 unter Alkohol- und Drogeneinfluss (pathologischer Rausch) 4 nach Hirnschädigung, Hirnentzündung und Vergiftung

Nichtorganisch verursachte (psychogene) Dämmerzustände (psychogene Verwirrtheit) können nach schwerer Psychotraumatisierung (Schockerleben, Panik, Katastrophenreaktion) in Form von ratlosem Umherirren oder ängstlicher Erregtheit auftreten. Äußerlich ähneln sie echten Dämmerzuständen. Prädisponiert sind Personen mit verminderter Toleranz gegenüber Frustration und Kränkung. Der Übergang zum »Ganser-Syndrom« kann fließend sein (7 auch Abschn. 8.3). Bei im Zusammenhang mit (vorgebrachten) Dämmerzuständen auftretenden Straftaten stellt sich die Frage nach der strafrechtlichen Verantwortlichkeit (Schuldfähigkeit) des Betroffenen, die sodann Gegenstand einer gutachterlichen psychiatrisch-psychologischen Untersuchung wird. Zusammenfassung Der Dämmerzustand ist – sowohl als quantitative als auch qualitative, tranceähnliche Bewusstseinsstörung – durch Bewusstseinseinengung, Antriebsveränderung, Introversion und Verkennungen (Wahrnehmungsverfälschungen) gekennzeichnet, gefolgt von Amnesie.

165 3.8 · Halluzinose

3.8

Halluzinose

Die Halluzinose (lateinisch: halucinatio = Träumerei) – eine weitgehend qualitative Bewusstseinsstörung – besteht aus sich szenenhaft aneinanderreihenden, fortlaufenden Sinnestäuschungen bei erhaltener Bewusstseinshelligkeit und Orientiertheit (7 auch Abschn. 3.9). Überwiegend handelt es sich um akustische, optische oder haptische Imaginationen mit bezüglich der Intensität fluktuierender Deutlichkeit und Eindringlichkeit. Die Betroffenen erscheinen dabei meist ängstlich-unruhig, mit sich selbst beschäftigt und sind in ihrer Kommunikation dadurch eingeschränkt. Sie finden sich aber ansonsten zurecht und sind soweit handlungsfähig. Die Krankheitseinsicht ist gemindert. Untersuchungen

|

|

|

Diagnostisches Gespräch, Psychostatus, Verhaltensbeobachtung, Fremdanamnese (7 Kap. 2), Somatostatus; evtl. apparative Diagnostik

Vorkommen

|

|

|

4 als akustische Halluzinose am häufigsten bei chronischem Alkoholismus (meistens als demütigende Beschimpfungen oder Drohungen) 4 als optische Halluzinose am ehesten unter Einnahme von Halluzinogenen (LSD) sowie nach Schädigungen des hinteren Hirnbereichs (Okzipitallappen) 4 als haptische (taktile) Halluzinose mit mehr oder weniger fortlaufenden Berührungs-(miss)empfindungen in Form von Kribbeln, Brennen oder Berührtwerden (bei fortgesetztem Konsum von Amphetaminen, Cannabis oder Kokain)

Verbunden mit der wahnhaften Vorstellung, durch Parasiten in oder unter der Haut befallen zu sein, ist die taktile Halluzinose Merkmal des Dermatozoenwahns (chronische taktile Halluzinose 7 auch Abschn. 7.3).

3

166

Kapitel 3 · Pathologie des Bewusstseins und der Wahrnehmung

Zusammenfassung Fortlaufende oder ständig wiederkehrende optische, akustische oder haptische (taktile) Halluzinationen bei klarer Bewusstseinslage und ausreichender Orientierung sind Kennzeichen der Halluzinose.

3 Traumhafte Verworrenheit (Oneiroid)

3.9

Dieser – sehr selten vorkommende – Zustand einer quantitativ/qualitativen Bewusstseinsstörung (griechisch: óneiros = Traum) lässt die Betroffenen ratlos, geistesabwesend, in sich versunken und verlangsamt erscheinen. Das Bewusstsein ist getrübt, die Orientierung erheblich beeinträchtigt, das Denken verworren. Gegenstand der nach innen gerichteten Wahrnehmung sind traumähnliche, flüchtige Szenen. Gelegentlich treten begleitend illusionäre Verkennungen und andere Sinnestäuschungen, auch wahnhafte Erlebnisse, auf. Die Stimmung kann ängstlich-angespannt oder ekstatisch-beglückt sein. An die stattgehabten Erlebnisse bestehen hinterher nur lückenhafte Erinnerungen. Prädisponierend scheinen Persönlichkeitseigenschaften wie erhöhte Phantasiebegabung und Eidetik zu sein. Untersuchungen

|

|

|

Verhaltensbeobachtung, Psychostatus, Fremdanamnese (7 Kap. 2), Somatostatus, apparative Diagnostik (z. B. Elektroenzephalogramm und bildgebende Verfahren), Labordiagnostik.

Vorkommen

4 4 4 4 4

|

|

unter Drogen, insbesondere Halluzinogenen bei organischer Psychose bei akuter schizophrener Psychose bei Wochenbettpsychose im Rahmen epileptischer Psychose

|

167 3.10 · Wahrnehmungsstörungen

Zusammenfassung Bei dem Oneiroid handelt es sich um einen traumähnlichen, trancehaften Zustand mit beeinträchtigter Bewusstseinshelligkeit, Introversion und Verlangsamung. Die Erinnerung daran ist lückenhaft.

3.10

Wahrnehmungsstörungen (Sinnestäuschungen)

Die Wahrnehmung (althochdeutsch: wara neman = einer Sache Aufmerksamkeit schenken) ermöglicht eine Orientierung und lebensnotwendige Adaptation an die Umgebung. Nach Überschreiten der Perzeptionsschwelle entsteht unter dem Einfluss selektiver Aufmerksamkeit ein Erleben als Integral von (inneren oder äußeren) Empfindungen (sensorischer Input), die unter Einbeziehung von Gedächtnisinhalten geordnet, sinnvoll strukturiert und interpretiert werden. Bereits im ersten Trimenon der Schwangerschaft entwickeln sich Tast-, Geschmacks-, Bewegungs- und Gleichgewichtssinn, gefolgt vom Hörsinn im 7. und Sehsinn im 8. Schwangerschaftsmonat; Letzterer ist allerdings erst ab dem 4. Lebensjahr voll funktionstüchtig.

Die aufgenommenen Informationen werden über neurale Afferenzen zentral dekodiert und eingegliedert, wobei die einzelnen Reize nicht als isolierte Qualitäten bzw. Intensitäten erlebt werden, sondern kontextabhängig und als ein komplexes Ganzes (Binding). Durch Ergänzung und Strukturierung der Wahrnehmungsinhalte wird unter dem Einfluss von Gestaltfaktoren und Prägnanztendenzen ein mehr oder weniger geordnetes und sinnvolles Erfassen einer Reizkonfiguration möglich. Besonderheiten von Befinden, Gestimmtheit, Appetenz, Erwartung oder Motivation geben dem Wahrnehmungserlebnis eine individuelle emotionale Färbung und spezielle Bedeutung. Einfache, elementarstrukturierte und vor allem leibnahe Wahrnehmungen (wie z. B. Berührung, Schmerz, Kälte und Wärme, Hunger und Durst) heißen Empfindungen. Ihre Vermittlung verläuft über weniger komplexe sensorische Afferenzen zu den zentralen Schaltstellen. Synästhesien sind Verschmelzungen ver-

3

168

Kapitel 3 · Pathologie des Bewusstseins und der Wahrnehmung

schiedener Sinneserlebnisse (z. B. Farbenhören). Vergleichbar dem »Qualia-Problem« (7 dort) ist auch hier nicht erklärbar, auf welche Weise die Umwandlung der physikalischen (sensorischen) Reize in komplexe Bilder, Klänge oder Tasterlebnisse vonstatten geht, obgleich der neurophysiologische Ablauf aufgeklärt ist.

3

Schon Aristoteles wies auf das Vermögen aller Lebewesen zu Empfinden und Wahrnehmen hin. Er unterstrich die enge Verbindung zwischen Wahrnehmung und Sinnesorgan. Im nacharistotelischen Hellenismus wurde, u. a. von Galen (129–199) und Plotin (205–270), auf die zur Wahrnehmung notwendige Existenz des Bewusstseins aufmerksam gemacht. Thomas von Aquin sprach auch den Tieren das Vermögen zu Empfinden und Fühlen zu, wenngleich in abgestufter Form gegenüber dem Menschen. Auf ihn geht die Grunderkenntnis zurück, dass der Verstand erst über die Sinneserfahrung seine Inhalte erlange. Descartes (1596–1650) war überzeugt, dass die Umgebung durch innere Bilder wahrgenommen wird. Die wissenschaftliche Sinnesphysiologie begann mit dem Mediziner, Physiologen und Physiker H. v. Helmholtz (1821–1894), der systematische Untersuchungen zur optischen und akustischen Wahrnehmung durchführte. Er kam zu dem Schluss, dass die Wahrnehmungen die Außenwelt nicht einfach abbilden, sondern von den Sinnesorganen kodiert und dem Gedächtnis »erkannt« werden. Als Stammväter der modernen Psychophysik untersuchten erstmals der Anatom und Physiologe E. H. Weber (1795–1878) und der Physiker und Philosoph G. Th. Fechner (1801–1887) Wechselwirkungen zwischen physikalischen Reizen und subjektivem Erleben systematisch. F. Brentano (1838–1917) hingegen betrachtete als Erkenntnisquelle des Psychischen die innere Wahrnehmung und nicht das Messen von Reizstärken und Empfindungsquantitäten. Einen Brückenschlag zur Psychophysiologie W. Wundts versuchte C. Stumpf (1848–1936), Philosoph und Psychologe, mit einer »Psychologie der Funktionen«. Von den Gestaltpsychologen K. Koffka (1886–1941), W. Köhler (1887–1967), M. Wertheimer (1880–1943) und W. Metzger (1899–1979) wurde besonders die Strukturiertheit der Wahrnehmungserfahrung herausgearbeitet.

Unter den alltäglichen Lebensbedingungen werden die Divergenzen zwischen objektiver Realität und subjektiver Wahrnehmung – sofern überhaupt feststellbar – fortlaufend kompensiert, d. h. mit Hilfe von Erfahrung und sozialen Lernprozessen ausgeglichen. Bei Schädigungen des zentralen Nervensystems bzw. im Rahmen psychischer Störungen und Erkrankungen kann es jedoch zu irritierenden Abweichungen kommen (. Abb. 3.8).

169 3.10 · Wahrnehmungsstörungen

. Abb. 3.8 a–c. Verkennung: Wahrnehmung in Abhängigkeit von innerer Einstellung; a junge Frau, b Kippfigur, c alte Frau. (Nach Bühler 1962)

Beispiele einer – nicht seltenen – Instabilität und Fluktuation von Wahrnehmungsvorgängen sind die wechselnden Eindrücke bei optischen Täuschungen, die auf gestaltbedingten subjektiven Veränderungen des wahrgenommenen Objektes beruhen und unter dem Einfluss von Prägnanztendenzen, Kontrasten, Perspektiven und unbewussten Fehldeutungen zustande kommen (. Abb. 3.8). Nichtpathologischer Natur sind ebenfalls die eindringlichen eidetischen Bilder, die mit großer Intensität und sinnlicher Klarheit bei entsprechender Veranlagung reproduziert werden können. Die oft farbenprächtigen und detailreichen Visionen im Rahmen meditativer Entrückung oder religiöser Ekstase haben ebenfalls keinen Krankheitswert.

Eine verfälschte Wahrnehmung resultiert aus Veränderungen des Wahrgenommenen aufgrund von Sinnestäuschungen. Diese Täuschungen können grundsätzlich alle Sinnesmodalitäten betreffen, d. h. Sehen, Hören, Riechen und Schmecken, Berühren einschließlich Schmerz-, Kälte- und Wärmeempfinden, Körperhaltung und -stellung sowie Empfindungen aus den inneren Organen. Sofern sie nicht auf Erkrankungen der äußeren Sinnesorgane beruhen, entstehen sie durch Anomalien oder Funktionsbeeinträchtigungen innerhalb des zentralen neuronalen Integrationssystems, d. h. der Vernetzung primärer und assoziativer sensorischer Zentren in der Großhirnrinde samt tertiärer Felder (7 auch Abschn. 8.11).

Folgende Sinnestäuschungen können unterschieden werden:

3

170

3

Kapitel 3 · Pathologie des Bewusstseins und der Wahrnehmung

Illusionäre Verkennung Fehldeutung tatsächlich vorhandener Sinneseindrücke (lateinisch: illusio = Täuschung). Die Betroffenen verkennen Personen, Gegenstände oder die Situation bzw. deuten sie unbewusst um. In der Regel werden die verfälschten Eindrücke früher oder später korrigiert. Begünstigt werden Verkennungen (althochdeutsch: chennan = verstehend machen) durch erschwerte Wahrnehmungsbedingungen (z. B. Dunkelheit, Flüchtigkeit des Eindrucks, unübersichtliche Situation, mangelnde Strukturiertheit bzw. unscharfe Konturen des Objekts) und/ oder dispositionelle Besonderheiten der verkennenden Person (z. B. Ermüdung und Erschöpfung, Unaufmerksamkeit und Ablenkung, Suggestibilität und Gestimmtheit, Erwartungsspannung und Motivation, Reizoffenheit und Phantasiereichtum). Bei besonders einfallsreichen Personen können sich lebhafte, eindrucksvolle Figuren und Bilder aus an sich unstrukturierten visuellen oder auditiven Erlebnisfeldern formen; diese – meist positiv gefühlsbetonten – Phantasiegebilde heißen Pareidolien (griechisch: para = neben, eídolon = kleines Bild). Sie werden in die Realität hineingesehen oder hineingehört, z. B. Gesichter oder Figuren in Wolken oder Tapetenmustern. Allerdings neigen misstrauische, kontaktarme und Ich-schwache Personen auch zu paranoid getönten Assoziationen. Untersuchungen

|

|

|

Selbstschilderung, diagnostisches Gespräch, Psychostatus, Verhaltensbeobachtung, Fremdanamnese (7 Kap. 2), somatische Diagnostik.

Vorkommen

4 4 4 4

|

|

|

in besonderer, oben beschriebener Situation unter Alkohol (im Rausch oder Delir) oder Drogen bei sensorischer Deprivation (z. B. in Einzelhaft) beim demenziellen Syndrom (7 Abschn. 7.10)

171 3.10 · Wahrnehmungsstörungen

. Abb. 3.9. Halluzinierende Patientin. (Aus Bleuler u. Bleuler 1983)

Halluzination Trugwahrnehmung von Sinneseindrücken, denen kein entsprechender Außenreiz zugrunde liegt (lat.: allucinatio = Träumerei). Die Betroffenen erleben – unterschiedlich intensiv – Halluzinationen als real und leibhaftig (. Abb. 3.9). Am häufigsten sind akustische (auditive) und optische (visuelle) Halluzinationen, darüber hinaus gibt es sie auch auf allen anderen Sinnesgebieten (7 auch Abschn. 3.8). Die wahrscheinlich älteste Definition der Halluzination stammt von dem französischen Psychiater J. D. E. Esquirol (1772–1840), der sie als Wahrnehmungserlebnis ohne äußeren Sinnesreiz definierte. Er unterschied auch zwischen Halluzination und Illusion als bloßer Falschdeutung.

Bei Vorliegen von Leibhalluzinationen (halluzinatorische Täuschungen der Leibempfindung, u. U. einhergehend mit einem Gefühl der Fremdheit) werden – bisweilen bizarre – Veränderungen der Gliedmaßen oder der Organe beschrieben (z. B. Auflösung, Schrumpfung, Dehnung, Quetschung, Austrocknung, Versteinerung, Verschiebung u. a.). Werden die Leibhalluzinationen mit Gefühlen der Fremdbeeinflussung und des von außen »Gemachten« verbunden, liegen zusätzlich wahnhafte Störungen

3

172

3

Kapitel 3 · Pathologie des Bewusstseins und der Wahrnehmung

vor (7 auch Abschn. 7.3). Die taktile Trugwahrnehmung kleiner Lebewesen auf oder in der Haut oder im Körper (Dermatozoenwahn/Enterozoenwahn) wurde bereits in Abschn. 3.8 besprochen (7 auch Abschn. 3.11). Unstrukturierte einfache Geräuschhalluzinationen (z. B. Klingeln, Klirren, Klopfen, Zischen, Zwitschern) heißen Akoasmen (griechisch: ákousma = das Gehörte), optische Photismen (griechisch: photos = Licht; z. B. Blitze, Schatten, Funken, Farbkleckse). Vorkommen

|

|

|

4 allnächtlich beim Träumen (REM-Phasen) 4 unter sensorischer Deprivation 4 im Delir, bei Intoxikation und organischer Psychose (überwiegend optisch-visuell) 4 bei chronischem Alkoholismus (meist als akustische Halluzinose) 4 bei Kokain- und Cannabiskonsum (überwiegend taktil-haptisch) 4 im Dermatozoenwahn (taktil-haptisch) 4 bei schizophrener bzw. schizoaffektiver Psychose 4 bei Okzipitalschädigung

Pseudohalluzination Trugwahrnehmung (griechisch: pseúdein = täuschen), die im Gegensatz zur Halluzination als unwirklich erkannt wird, d. h. trotz des Realitätscharakters des Wahrgenommenen kommt der Betroffene zu der Überzeugung, dass er sich täuscht und kann sich daher korrigieren. Pseudohalluzinationen sind selten; sie kommen praktisch nur auf akustischem und visuellem Gebiet vor. Eine Sonderform der Pseudohalluzination stellt das Charles-BonnetSyndrom dar, bei dem visuelle Sinnestäuschungen (die als solche durchaus erkannt werden) infolge schwererer Sehbehinderung auftreten, vergleichbar auditiven Sinnestäuschungen bei Schwerhörigen. Vorkommen

|

|

|

4 während der Einschlaf- und Aufwachphase (hypnagoge und hypnopompe Halluzinationen)

173 3.11 · Abnorme Leibgefühle (Zoenästhesien)

4 in Trance bzw. meditativer Versenkung 4 bei schwerer Ermüdung oder Erschöpfung 4 bei leichter Bewusstseinstrübung (z. B. im Fieber oder unter Rauschdrogen) Zusammenfassung Wahrnehmungsstörungen zeigen sich als unvollständige, verzerrte oder verfälschte Sinneseindrücke, die unterschiedliche Grade von Eindringlichkeit und Realitätserleben aufweisen. Zu ihnen gehören illusionäre Verkennungen (Illusionen), Halluzinationen (echte Sinnestäuschungen) und Pseudohalluzinationen. Am häufigsten sind akustische (auditive) und optische (visuelle) Täuschungen.

3.11

Abnorme Leibgefühle (Zoenästhesien)

Zu den Leibgefühlen (althochdeutsch: líb = leben), die eine unmittelbare Wahrnehmung des Körpers, seiner Organe und der damit verbundenen Befindlichkeit vermitteln, gehören global die Empfindungen von Kraft, Frische, Beweglichkeit, Schwere, Behagen, Entspanntheit oder Sättigung. Leibgefühlstörungen bzw. Zoenästhesien (griechisch: koinós = allgemein, aisthesis = Wahrnehmung) bestehen in Beeinträchtigungen dieser Vitalgefühle, die nicht auf einer körperlichen Erkrankung beruhen. Die Betroffenen verspüren – meist quälende – Körpersensationen (Dysästhesien), die schwer lokalisierbar und beschreibbar sind (z. B. Schweregefühl in den Gliedmaßen, Kloß- und Druckgefühl im Kopf, im Hals, in der Brust oder im Bauch). Die Missempfindungen können brennenden, bohrenden, ziehenden, kribbelnden, elektrisierenden oder stechenden Charakter haben. Sie können sowohl die Körperoberfläche als auch die Organe betreffen und bezüglich der Intensität und Lokalisation wechseln. Darüber hinaus gibt es globalere, noch weniger abgrenzbare Beeinträchtigungen des Befindens in Form von Erschöpfung, Schwäche, Abgespanntheit, Unwohlsein, Übelkeit, Hitzegefühl oder Frösteln.

3

174

3

Kapitel 3 · Pathologie des Bewusstseins und der Wahrnehmung

Bei der Variante der zirkumskripten Hypochondrie beziehen sich die Leibgefühlsstörungen in monoton-einförmiger Weise auf einen bestimmten Körperteil, vorzugsweise den Mund-, Gesichts-, Anal- oder Genitalbereich, dessen Empfinden als unangenehm brennend, stechend oder juckend charakterisiert wird (7 auch Abschn. 5.7). Eine über bloße Zoenästhesien hinausgehende Störung stellt der bereits beschriebene Dermatozoenwahn (griechisch: dérma = Haut) dar. In der Überzeugung, an einer Hauterkrankung zu leiden, waschen und kratzen die Betroffenen vermehrt den betroffenen Körperbereich oder manipulieren dort anderweitig; bisweilen werden Hautschüppchen in wahnhafter Überzeugung als Parasiten oder deren Eier fehlgedeutet. Unter Dermatozoenwahn bzw. zirkumskripter Hypochondrie leiden eher ältere Personen (7 auch Abschn. 3.8). Leibhalluzinationen sind gekennzeichnet durch das wahnhafte Erleben von schmerzhaften Verformungen und bizarren Verlagerungen innerer Organe oder des ganzen Körpers, die anatomisch nicht erklärbar sind (7 auch Abschn. 3.10). Untersuchungen

|

|

|

Diagnostisches Gespräch, Psychostatus, Ausdrucks- und Verhaltensbeobachtung, Fremdanamnese (7 Kap. 2), somatische Diagnostik.

Vorkommen

|

|

|

4 bei hypochondrisch-ängstlicher Persönlichkeit mit Neigung zu Selbstbeobachtung (Hypochrondrie) 4 bei somatoformer Störung bzw. somatisierter Depression (7 auch Abschn. 8.5) 4 bei hypochondrischer Depression 4 bei Schizophrenie und Toxikomanie (Leibhalluzinationen) Zusammenfassung Abnorme Leibgefühle (Zoenästhesien) äußern sich in lokalisierten oder globaleren Missempfindungen der Gliedmaßen oder inneren Organe, die nicht auf eine Körpererkrankung zurückzuführen sind. Leibhalluzinationen werden wahnhaft oft als »gemacht« erlebt.

4 Pathologie des Antriebs und der Motorik 4.1

Störungen von Antrieb und Volition

4.2

Steuerungsanomalien

4.3

Impulskontrollstörungen

– 186

4.4

Hypo- und Hyperkinesen

– 189

4.5

Automatismen und Stereotypien

– 176

– 184

–194

4

176

Kapitel 4 · Pathologie des Antriebs und der Motorik

4.1

Störungen von Antrieb und Volition

Als Antrieb (althochdeutsch: triban = treiben) wird das Konstrukt eines biopsychischen Potentials aufgefasst, das allen Impulsen und Aktivitäten zugrunde liegt und als dynamische Antwort auf innere und äußere Reize alle psychischen und motorischen Leistungen in Gang setzt, ohne jedoch selbst steuernd zu wirken. Es bestehen enge Verbindungen zu Wachheit, Aufmerksamkeit, Reaktionsbereitschaft, Affekt, Emotionalität und Temperament. Antrieb und Reiz mit Aufforderungscharakter sind miteinander verschränkt; zum Vollzug einer Handlung ist bei schwachem Antrieb ein starker Reiz erforderlich und umgekehrt. In der aristotelischen Philosophie sind als handlungserzeugend vier Ursachen beschrieben, von denen die Wirkursache (causa efficiens) und die Formursache (causa formalis) dem psychologischen Antriebskonzept am nächsten kommen, während die Stoffursache (causa materialis) am ehesten den Anreiz kennzeichnet, die Zweckursache (causa finalis) den Nutzen der Handlung. Mit den Stoikern wurde dieses Antriebskonzept weiter ausdifferenziert, d. h. Impulse, Begierden, Triebe, Affekte und Vorstellungen als Beweggründe menschlichen Handelns begriffen. Der römische Arzt und Philosoph H. Cardano (1501–1576) unterschied den Trieb (appetitus communis) vom freien Willen (appetitus intellectus). H. S. Reimarus (1674–1768), Hamburger Philosoph, beschrieb mechanische, Vorstellungs- und Kunsttriebe. Die Forschungen der Willenspsychologie im 19. Jahrhundert richteten sich teils auf die Verknüpfungen von Antrieb und Willen mit den Affekten, so z. B. bei W. Wundt (1832–1920), dem französischen Psychologen Th. Ribot (1839–1916), dem amerikanischen Philosophen W. James (1842–1910) und dem Psychiater Th. Ziehen (1862–1950). Auf der anderen Seite setzen Philosophen wie W. Spinoza (1632–1677) den Willen mit dem Verstand gleich. Aus der Würzburger Schule der Denk- und Willenspsychologie arbeiteten in den 1920er Jahren vor allem N. Ach (1871–1946) und J. Lindworsky (1875–1939) die Eigenständigkeit von Antrieb und Willensakt heraus (7 auch Abschn. 7.1). In der dynamischen Psychologie des schottischen Psychologen W. McDougall (1871–1938) stand die Auffassung im Mittelpunkt, dass der Antrieb die Wurzel jeder tierischen oder menschlichen Existenz sei. McDougall entwarf eine überaus differenzierte Antriebs- und Instinkthierarchie; er betrachtete Verhalten als das Streben, Ziele zu erreichen. Zum Kern der psychoanalytischen Lehre gehört die krank machende Wirkung von ins Unbewusste abgedrängten Antrieben. Die spätere, dualistische

177 4.1 · Störungen von Antrieb und Volition

Triebtheorie Freuds, orientiert am Konzept des Instinktes (lateinisch: instinctus = Anreizung), berücksichtigt lediglich als Grundtriebe Sexualität (Libido) und Todestrieb (7 auch Abschn. 3.1). In ähnlicher Form wurde der Trieb als biologische Energie für zielgerichtetes Verhalten von den amerikanischen Psychologen R. S. Woodworth (1869–1942) und C. L. Hull (1884–1952) definiert. Die biologische Verankerung von Trieben und Instinkten wurde durch die Verhaltensforschung empirisch belegt. Aus der Ethologie stammt das Modell eines Auslösers, der als Schlüsselreiz dient, um innerlich aufgestaute Antriebsenergie zu entladen (»psycho-hydraulisches Modell«) – erstmals 1936 vom Verhaltensforscher K. Lorenz (1903–1989) formuliert. Aktuelle neurobiologische Forschungen ließen Zusammenhänge zwischen Antriebsveränderungen und Störungen in der präfrontalen Hirnrinde einerseits sowie den Basalganglien andererseits erkennen. Im neuronalen Brain-Reward-Netzwerk zur Erlangung von Wohlbefinden kommt offenbar dem N. accumbens (im limbischen System des Vorderhirns) und dem Tegmentum (im Mittelhirn) als zentrale Schaltstellen des dopaminergen »Belohnungssystems« für die Steuerung von Motivation und Antrieb besondere Bedeutung zu.

Auf psychologisch-psychodynamischer Seite ist das Analogon zum Antrieb die Motivation (lateinisch: movere = bewegen) als aktivierendes Moment zur Erreichung eines bestimmten Ziels, resultierend aus Beweggründen, die eine Entscheidung oder Handlung intendieren. Sie stellt eine Handlungsbereitschaft her, die durch den Antrieb zur Handlung umgesetzt wird. Motivationsbildend ist eine vorlaufende Appetenz (lateinisch: appentia = Begehren) als Folge von Bedürfnissen. Diese scheinen auf einer abgestuften Skala von primären biologischen Triebkräften bis hin zu spirituellen und religiösen Strebungen die menschlichen Motive zu beherrschen [Bedürfnishierarchie nach dem humanistischen Psychologen A. Maslow (1908–1970)]. Beweggründe (Motive), die den Sinn der Handlung erschließen und verständlich machen, sind zahllos; sie entspringen in erster Linie physiologischen, sodann psychologischen Bedürfnissen in allen möglichen Dimensionen. Der Drang nach Befriedigung vitaler Bedürfnisse (z. B. in Form von Hunger, Durst, Ruhe, Sexualität) dient der Erhaltung des Individuums oder der Art. Psychische Bedürfnisse sind z. B. Neugier, Geselligkeit, Betätigung und Anerkennung wie auch andere soziale Wünsche und Erwartungen. Ausschließlich eigenen Impulsen entstammt die intrinsische Motivation, z. B. der Selbstwirksamkeit, äußeren Anregungen die extrinsische. Die Motivationsforschung der zeitgenössischen Psychologie weitete sich auf Bereiche des Planens (Rubikonmodell n. H. Heckhausen) und Handelns (Handlungskontrolle n. J. Kuhl) aus.

4

178

4

Kapitel 4 · Pathologie des Antriebs und der Motorik

Intention (lateinisch: intentus = gespannt) bedeutet demgegenüber die Absicht, das Handeln emotional und kognitiv auf ein Ziel auszurichten. Der Wille (althochdeutsch: wellen = wollen) äußert sich – unter Abwägen von Alternativen – in dem bewussten Entschluss (und der Fähigkeit), eine Handlung durchzuführen. Der vom Gestaltpsychologen K. Lewin (1890–1947) im Jahr 1926 vorgeschlagene Terminus Volition (lateinisch: velle = Wollen) kennzeichnet als Prozess der Willensbildung vielleicht treffender die Dynamik des zielgerichteten Strebens, das auf die Verwirklichung eines Vorsatzes bzw. Handlungsentwurfes gerichtet ist. Antrieb, Motivation, Instinkt, Bedürfnis, Intention und Volition werden unter der Sammelbezeichnung »konative Funktionen« (lateinisch: conatus = Trieb) zusammengefasst (Einzelheiten s. Lehrbücher der allgemeinen Psychologie). Ob es einen freien Willen im Sinne einer echten Wahlmöglichkeit zwischen verschiedenen Zielen gibt, ist umstritten. Es ist davon auszugehen, dass die als bewusst und unbeeinflusst erlebten eigenen Entscheidungen einer Bedürfnisregulierung im Sinne der Aufrechterhaltung einer vitalen Homöostase dienen. Der amerikanische Physiologe B. Libet konnte 1979 nachweisen, dass bereits 0,2 s vor einer bewussten Entscheidung zu einer Handlung im Gehirn das entsprechende Bereitschaftspotential aktiviert worden war. Solche Bereitstellungsaktivitäten von 1 s Dauer waren bereits in den 1960er Jahren von den deutschen Neurologen H. H. Kornhuber (1928–2009) und L. Deecke gefunden worden. Das Konstrukt der Willensfreiheit muss mithin zu Gunsten der Annahme revidiert werden, dass die Steuerung der Willkürmotorik dem Bewusstsein erst mit Verzögerung zugänglich wird. Sich daran anknüpfende Diskussionen beinhalten u. a. auch das Problem strafrechtlicher Verantwortlichkeit bei Delinquenz, umso mehr, als bei Personen mit dissozialem Verhalten Anomalien der Hirnfunktionen beobachtet wurden. Auf der anderen Seite belegt die ubiquitär zu beobachtende Entstehung von Konflikten zumindest die Tatsache, dass widerstrebende Gerichtetheiten bzw. Impulse kollidieren können und gegeneinander abgewogen werden müssen. Zumindest bedingen soziales Lernen, kulturelle Gepflogenheiten und Wertenormen, dass Primärbedürfnisse aufgrund sittlicher Entscheidungen aufgeschoben oder zurückgedrängt werden können. Das subjektive Gefühl eines Freiheitsbewusstseins allein ist allerdings nicht beweisend für indeterministische Grundannahmen.

Antriebsstörungen (Anhormien oder Dyshormien) äußern sich in krankhaften Defiziten oder gesteigertem Antriebsverhalten. Erstere

179 4.1 · Störungen von Antrieb und Volition

können von der leichten Hemmung bis zur völligen Reglosigkeit reichen, Letztere von einer Umtriebigkeit bis zum Erregungszustand. Untersuchungen

|

|

|

Verhaltensbeobachtung, diagnostisches Gespräch, Psychostatus, Fremdanamnese (7 Kap. 2), somatische Diagnostik.

Folgende Antriebsstörungen lassen sich unterscheiden:

Antriebsarmut und Antriebshemmung Symptome der Antriebsverarmung sind eine Minderung an Anregbarkeit und Initiative, außerdem Gleichgültigkeit, Reaktionsverzögerung und Passivität bis zum Erlahmen der voluntativen Impulse (Volitionsschwäche). Die Betreffenden zeigen kraftlose oder träge Bewegungen und überhaupt eine allgemeine motorische Verlangsamung mit Aspontanität bis zum Stupor (lateinisch: stupor = Betroffenheit). Sie sind meist phlegmatisch, einsilbig oder gar mutistisch. Weitere Anzeichen sind Interesselosigkeit, emotionale Indifferenz und Stumpfheit. Bei der Antriebshemmung steht eher das Erleben von Gebremstwerden und innerem Widerstand im Vordergrund. Das Oblomov-Syndrom als Zustand völliger Trägheit und Lethargie wurde benannt nach Ilja Oblomov, einer Romanfigur des Petersburger Schriftstellers I.V. Goncarov (1812–1891) von 1859.

Entscheidungs- und Willensarmut Die mit einem Antriebsmangel einhergehende Entscheidungs- und Willensarmut (Hypobulie) bis zur Willenlosigkeit (Abulie) gehört zum Bild der mangelnden Entschlussbereitschaft und Entscheidungsschwäche. Sie äußert sich in Teilnahmslosigkeit, sozialem Rückzug, Apathie und Indolenz, bisweilen mit dissozialen Konsequenzen aufgrund von extremer Nachgiebigkeit, Haltarmut und erhöhter Suggestibilität. Psychopathologisch von zusätzlicher Bedeutung ist, dass es bei suchtkranken, depressiven und dementen Personen zu einer herabgesetzten oder aufgehobenen Wahrnehmung (und Artikulierung) selbst vitaler Bedürfnisse (wie z. B. nach Flüssigkeit, Nahrung oder Wärme) bis hin zur Verwahrlosung mit Selbstgefährdung kommen kann (. Abb. 4.1).

4

180

Kapitel 4 · Pathologie des Antriebs und der Motorik

4

. Abb. 4.1. Antriebshemmung bei Depression. (Aus Pfau 1998, mit freundlicher Genehmigung von Prof. Dr. med. Pfau und dem Schattauer Verlag)

Vorkommen

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

|

|

|

als »Totstellreflex« unter akuter Belastung (z. B. Panik) bei Blockierung durch Willensschwäche oder Entschlusslosigkeit im Zustand ekstatischer oder meditativer Versenkung unter dämpfenden Medikamenten bei Alkoholismus und Drogensucht (Demotivationssyndrom) als Begleitsymptomatik von Körperkrankheiten (z. B. bei Unterfunktion der Schilddrüse, Hypophyse oder Nebennierenrinde) bei Blutunterdruck als Ausdruck eines organischen Psychosyndroms bei Depression (extrem als depressiver Stupor) bei Schizophrenie (extrem als katatoner Stupor) nach psychotischen Schüben (als postremissives Erschöpfungssyndrom)

181 4.1 · Störungen von Antrieb und Volition

Übersteigertes Wollen Übersteigertes Wollen (Hyperbulie) kann sich in missionarischem Eifer oder querulierender Verbissenheit äußern, vor allem, wenn überwertige, fixe Ideen beherrschend werden. Begleitend zeigen sich meist Intoleranz, Starrsinn, Besserwisserei, Dominanzstreben und Rücksichtslosigkeit (»mit dem Kopf durch die Wand«; 7 auch Abschn. 8.17). Vorkommen

|

|

|

4 bei Persönlichkeitsstörung 4 unter dem Einfluss überwertiger Ideen (Indoktrination) 4 bei hirnorganischem Abbau mit Demenz

Bei Vorliegen einer Antriebsdissoziation sind Eigen- und Fremdantriebsverhalten diskordant. Einschränkungen des Fremdantriebs können sich in mangelnder Reagibilität und Anregbarkeit zeigen; umgekehrt kann eine normale Fremdanregbarkeit bei Willensschwäche mit fehlender Eigenaktivität bestehen.

Antriebssteigerung, Umtriebigkeit Antriebssteigerung geht einher mit innerer Angespanntheit und Dranghaftigkeit, Sprunghaftigkeit, Ideenflüchtigkeit und Logorrhoe; Überaktivität und Unruhe können sich bis zum Erregungszustand aufschaukeln (7 auch Abschn. 5.8). Vorkommen

|

|

|

4 bei emotionaler Überlastung (»Bewegungssturm«, kopfloses Weglaufen) 4 nach Konsum von Stimulanzien (z. B. Amphetamine) oder Alkohol 4 bei agitierter Depression (meist ängstliche Getriebenheit) 4 beim maniformen Syndrom mit Umtriebigkeit und Logorrhoe, bisweilen auch mit Gereiztheit und Aggressivität einhergehend

4

182

4

Kapitel 4 · Pathologie des Antriebs und der Motorik

Enthemmung Enthemmung zeigt sich als distanzloses, unbeherrschtes oder unerwartet exaltiertes Verhalten aufgrund einer unkontrollierten Freisetzung von Affekten und Impulsen. Die Betreffenden scheinen unfähig, Reaktionen auf an sich weniger relevante Anregungen und Reize zu unterdrücken. Unter Verlust der Selbstdisziplin können anstößige oder sogar aggressive Handlungen vorkommen; bei strafwürdigem Verhalten stellt sich im Einzelfall die Frage nach der verminderten oder aufgehobenen Steuerungsfähigkeit (7 weiter unten). Zu den neurologisch-bedingten Enthemmungsphänomenen gehören auch bestimmte, impulshaft-automatisiert ablaufende Bewegungsabläufe (7 auch Abschn. 4.5). Vorkommen

4 4 4 4

|

|

|

bei impulskontrollgestörten, emotional instabilen Personen unter Alkohol- oder Drogeneinfluss bei hirnorganischer Erkrankung, bei Intelligenzmängeln und Demenz als Begleitsymptomatik des maniformen Syndroms (7 Abschn. 5.8)

Ambivalenz Ambivalenz (lateinisch: ambo = beide (zusammen), valere = stark sein) bedeutet das Auftreten gleichzeitig nebeneinander bestehender, oft gegenläufiger Vorstellungen und/oder Wünsche wie z. B. gleichzeitige Zu- und Abneigung bzw. »Hassliebe« (Parabulie). Hieraus resultieren Zwiespältigkeit, Ratlosigkeit und innere Zerrissenheit, nach außen hin als Unentschlossenheit, Entscheidungs- und Willensschwäche in Erscheinung tretend. Aus (unbewusst) konkurrienden Intentionen können Versprecher und andere Fehlleistungen im Sinne eines »Gegenwillens« nach S. Freud resultieren. Ambitendenz Ambitendenz (lateinisch: tendere = spannen) wird das Vorliegen gleichzeitig einwirkender, gegenläufiger Volitionen und Antriebsimpulse mit dem Ergebnis einer Antriebsblockade genannt, nach außen erkennbar an Reglosigkeit oder wechselnden Zuständen von Unruhe und Erstar-

183 4.1 · Störungen von Antrieb und Volition

rung. Anlaufende Bewegungs- oder Handlungsabläufe werden immer wieder unterbrochen bis zur motorischen Blockade (Katalepsie). Vorkommen

|

|

|

4 bei Schizophrenie 4 bei emotionaler Instabilität mit Neigung zu rasch wechselnden Ideen und Impulsen 4 bei Zwangsstörung (7 Abschn. 7.4)

Mutismus Mutismus ist das krankhafte Schweigen bis zur völligen Stummheit (lateinisch: mutus = stumm). Es zeigt sich in Form einer schweren Sprechhemmung bei intaktem Sprechvermögen. Zugrunde liegt ein Verlust des Sprechantriebs als Ausdruck einer Antriebshemmung infolge Rat- und Hilflosigkeit, angst- oder konflikthafter Ambivalenz. Das (willentliche) Nichtsprechen ist hingegen meist Ausdruck von Gekränktheit oder gehemmter Aggressivität (7 auch Abschn. 5.4). Untersuchungen

|

|

|

Verhaltensbeobachtung, Psychostatus, Fremdanamnese (7 Kap. 2), somatische Diagnostik.

Vorkommen

4 4 4 4 4

|

|

|

als Schreckerlebnis, im Schock oder bei Panik im Dämmerzustand, in Trance bei schwerer Depression (mit Stupor einhergehend) im Zustand psychotischer Katatonie bei Hirntumor oder Hirnentzündung (meist mit Stupor)

4

184

Kapitel 4 · Pathologie des Antriebs und der Motorik

Zusammenfassung Veränderungen von Antrieb und Volition können sich als Aktivitätsdefizite bis zum Stupor oder Mutismus oder als Steigerung bis zur Enthemmung zeigen. Einander entgegengesetzt gerichtete Impulse treten als Ambivalenz oder Ambitendenz in Erscheinung.

4

4.2

Steuerungsanomalien

Selbstkontrolle (französisch: contreóle = Gegenliste) und Steuerungsvermögen (althochdeutsch: stiuren = das Steuer bedienen) bezeichnen die Fähigkeit, das eigene Verhalten den gesellschaftlichen Regeln und kulturellen Gepflogenheiten anzupassen. Dies bedeutet das Vermögen, sozial unerwünschte Impulse und überschießende Aktivitäten regulieren oder notfalls abblocken zu können (7 auch Abschn. 4.1). Selbstbeherrschung und Mäßigkeit als Kraft, den Trieben und Instinkten zu widerstehen, gehören der platonischen Philosophie zufolge – neben Weisheit, Tapferkeit und Gerechtigkeit – zu den vier Kardinaltugenden.

Beeinträchtigungen dieser Kontrollfunktionen, die enge Beziehungen zu Antrieb, Motivation und Volition (7 auch Abschn. 4.1) haben, äußern sich in unbesonnenem, sprunghaftem, häufig auch dissozialem oder umgekehrt ängstlich-vermeidendem Verhalten (7 auch Abschn. 4.3). Die Beurteilung des Steuerungsvermögens und der Fähigkeit zur Selbstkontrolle spielt im Bereich der forensischen Psychologie und Psychiatrie eine bedeutsame Rolle in Bezug auf die Einschätzung der Schuldfähigkeit bei Delikten (strafrechtliche Verantwortlichkeit). In diesen Fällen ist zu beurteilen, ob der Betreffende (ganz oder teilweise) in der Lage ist (oder war), gemäß den gesetzlichen Normen Herr seines Handelns zu sein (§§ 20 bzw. 21 StGB).

185 4.2 · Steuerungsanomalien

Untersuchungen

|

|

|

Diagnostisches Gespräch, Selbstschilderung, Verhaltensbeobachtung, Psychostatus, Fremdanamnese (7 Kap. 2), somatische Diagnostik.

Das Steuerungsvermögen kann schwach entwickelt, herabgesetzt, gelockert oder anderweitig verändert sein. Die Betreffenden erscheinen in diesen Fällen impulsiv, salopp, distanzlos oder unbeherrscht. Im sozialen Bereich zeigen sich Tendenzen zur Unachtsamkeit, Labilität, Sprunghaftigkeit und Haltarmut bis hin zu dissozialen Handlungen. Vorkommen

4 4 4 4 4 4

|

|

|

bei emotional instabilen, suggestiblen Personen bei Borderline-Persönlichkeitsstörung (7 auch Kap. 8) unter Drogen, Alkohol und anxiolytischen Medikamenten bei Minderbegabung und hirnorganischer Störung bei Demenz beim maniformen Syndrom

Gegenteilig zeigt sich eine straffe, strenge Selbstkontrolle in Verlegenheit, Gehemmtheit und einem überkontrolliert-verspannten Verhalten bis hin zu einer allgemeinen Verkrampftheit. Vorkommen

|

|

|

4 bei Ängstlichkeit und Selbstunsicherheit 4 bei erhöhter Aufmerksamkeit bzw. unter Stress (z. B. in unerwünschter Gesellschaft, in Konfliktsituationen, bei Schmerz) 4 bei zwanghafter Persönlichkeit oder Zwangsstörung 4 beim depressiven Syndrom

4

186

Kapitel 4 · Pathologie des Antriebs und der Motorik

Zusammenfassung Veränderungen des Vermögens zur Steuerung und Selbstkontrolle zeigen sich entweder in Impulsivität, Unbeherrschtheit und Haltarmut oder in Zwanghaftigkeit, Gehemmtheit und Verkrampftheit.

4

4.3

Impulskontrollstörungen

Impulse (lateinisch: impulsus = Anstoß) werden mehr oder weniger abrupte und spontane, unkontrollierte Antriebe und Handlungsanläufe bezeichnet, denen meist keine bewussten Entschlüsse oder gar feste Absichten vorausgehen. Eine Minderung des Impulskontrollvermögens zeigt sich in einer herabgesetzten Fähigkeit, solchen sprunghaften Anstößen Widerstand entgegenzusetzen und sie unter Kontrolle zu halten (7 auch Abschn. 4.2). Charakteristisch dafür sind wiederholte unbesonnene Aktivitäten ohne vernünftige und nachvollziehbare Motivation, die sich oft sozial bedenklich oder schädigend auswirken. Die Betroffenen neigen aufgrund verminderter Frustrationstoleranz und Kontrollschwäche zu Affektausbrüchen, Jähzorn oder anderen unberechenbaren Reaktionen (7 auch Abschn. 5.4). Nach außen entsteht dadurch das Bild von Launenhaftigkeit, Unstetigkeit und Bedenkenlosigkeit. Aus den Defiziten an Selbstreflexion und willentlicher Kontrolle des Verhaltens resultieren gelegentlich dissoziale bzw. strafbare Handlungen in Form von Gewalttätigkeiten, die zur Überprüfung der Schuldfähigkeit führen, insbesondere dann, wenn eine Erinnerungslosigkeit (psychogene Amnesie) behauptet wird (7 Kap. 6). Eine Ausweitung von Impulskontrollschwäche kann zu dranghaften Handlungen führen mit den Merkmalen eines süchtigen Verhaltens (7 Abschn. 8.14). Dieses äußert sich in einem zwanghaften Drang zu Aktivitäten, die bisweilen planlos und unmotiviert wirken, häufig auch soziale Konflikte mit sich bringen. Sie dienen der (kurzzeitigen) Reduzierung emotionaler Spannungszustände (7 auch Abschn. 7.4). Hierzu gehören:

187 4.3 · Impulskontrollstörungen

Pathologisches Spielen Zwanghaftes Glücksspiel (z. B. an Münzautomaten, Roulette, Wetten, Würfeln, Kartenspiel, Lotto u. Ä.), das die Vorstellungswelt zunehmend beherrscht und eine allmähliche soziale Desintegration mit Zerfall persönlicher Bindungen und Beziehungen sowie schließlich Verwahrlosung zur Folge hat. Die »Spielerkarriere« beginnt mit der Phase eines als positiv erlebten Anfangsstadiums, eingeleitet und stimuliert durch Gewinne, gefolgt von einer Gewöhnungsphase, einer Verlustphase mit wachsenden finanziellen Problemen infolge Schulden und schließlich einer Verzweiflungsphase mit Selbstvorwürfen und Depressivität. Abstinenz führt zur Unruhe und Reizbarkeit infolge Dopaminentzugs. Spieler an Glücksspielautomaten und Wetter sind eher jüngere Personen aus unteren Schichten, Spielbankbesucher eher Personen mit höherer Schulbildung und gutem Einkommen. Pathologische Brandstiftung (Pyromanie) Triebhaft-zwanghaftes Feuerlegen ohne erkennbares Motiv (griechisch: py´r = Feuer). Vorlaufend verspüren die Betreffenden meist Unruhe und Angespanntheit. Brandstifter – oft sozial isolierte Menschen mit Minderwertigkeitsgefühl – haben ein auffallendes Interesse an Feuer und Brandbekämpfung; die Brandlegung (Zündeln) selbst ist mit Faszination, Lustgefühl und vorübergehender Spannungsabfuhr verbunden. Pathologisches Stehlen Zwanghaftes Stehlen ohne vernünftigen Grund bzw. ohne Bereicherungstendenz (früher: Kleptomanie). Wie bei der Pyromanie gehen der Diebstahlhandlung anwachsende Spannungsgefühle und Erregtheit voraus (»Jagdfieber«), gefolgt von einem Gefühl der Erleichterung und Selbstbestätigung während der Tat. Häufig schließen sich jedoch Niedergeschlagenheit und Schuldgefühl an. Dipsomanie Periodisch auftretendes Alkoholtrinken (griechisch: dìpsa = Durst) mit meist tagelangen Trinkexzessen (»Quartalssäufer«). Zwischenzeitlich gibt es wochenlange Abstinenzphasen, jedoch mit allmählich ansteigender innerer Unruhe und zunehmendem Drang nach Alkohol.

4

188

4

Kapitel 4 · Pathologie des Antriebs und der Motorik

Zwanghaftes Sammeln Obsessives Zusammensuchen aller möglichen, angeblich irgendwie nützlichen Gegenstände (»Sammeltrieb«) bis hin zur völligen Vermüllung der Wohnung (»Vermüllungssyndrom«). Die Betreffenden (»Messies« – englisch: mess = Unordnung) – meist depressive, psychotische oder ADHS-Personen – verlieren schließlich jegliche Übersicht über die gehorteten Sachen und werden dadurch in ihrer eigenen Lebenswelt drastisch eingeschränkt. Grenzwertig ist das zwanghafte Kaufen (»Kaufrausch«, »Kaufsucht«). Poriomanie Plötzliches, unmotiviertes Weglaufen oder Wegfahren (griechisch: poreìa = Wanderung) vom Wohnort oder Arbeitsplatz ohne erkennbare Vorbereitung, meist ohne bestimmtes Ziel (»dissoziative Fugue«). In den aktuellen Diagnoseschemata von ICD-10 und DSM-IV wird die Poriomanie unter der Bezeichnung »dissoziative Fugue« der Gruppe der »dissoziativen Störungen« (Konversionsstörung) zugerechnet. Pathologisches Spielen, pathologische Brandstiftung und pathologisches Stehlen und andere unreflektierte Impulshandlungen hingegen gehören zu den »abnormen Gewohnheiten und Störungen der Impulskontrolle«, zu denen auch wiederholt auftretende, impulshafte Verhaltensstörungen mit Reizbarkeit und Aggressivität gezählt werden. Untersuchungen

|

|

|

Fremdanamnese, Verhaltensbeobachtung, ausführliche Biografie, Psychostatus, Psychometrie (7 Kap. 2).

Vorkommen

|

|

|

4 in Konfliktsituationen 4 bei gestörter Persönlichkeit mit Neigung zu emotionaler Labilität und Frustrationstoleranz 4 bei Depressivität 4 unter Drogen- oder Alkoholeinfluss 4 beim maniformen Syndrom 4 bei Demenz oder anderen Formen der Hirnleistungsschwäche 4 seltener bei psychotischer Störung

189 4.4 · Hypo- und Hyperkinesen

Zusammenfassung Minderung oder Verlust von Steuerungsvermögen und Selbstkontrolle äußern sich in spontanen, unmotivierten Handlungen oder dranghaft-impulsiven Verhaltensweisen. Damit zusammenhängende Straftaten erfordern in der Regel zu einer Überprüfung der Steuerungsfähigkeit als Bestandteil der Schuldfähigkeit des Betroffenen.

4.4

Hypo- und Hyperkinesen

Während Motorik (lateinisch: movere = bewegen) alle beobachtbaren oder anderweitig registrierbaren Bewegungsabläufe umfasst, beinhaltet der enger gefasste Begriff Psychomotorik eher die Gesamtheit der Bewegungsabläufe, an denen psychische Funktionen steuernd oder zumindest (bewusst oder unbewusst) modulierend beteiligt sind, d. h. sämtliche Ausdrucks- und Leistungsbewegungen. Die Psychomotorik entwickelt sich – als Resultat von Hirnreifung und Entwicklung – von einfachen Greif- und Zeigebewegungen bis hin zum Vollbild des motorischen Verhaltensrepertoires einschließlich der Sprache. Die unwillkürlichen, vegetativ gesteuerten Reaktionen bzw. Reflexe (beispielsweise bei Angst- und Schreckverhalten) können hiervon als Psychomotilität abgegrenzt werden. Sensomotorik (Sensumotorik) heißt die Verknüpfung von Reizaufnahme und -antwort, gebunden an das sensomotorische Nervensystem (sensorische Afferenz und motorische Efferenz). Es besteht ein unmittelbarer Zusammenhang zwischen Wahrnehmung und Verhalten (z. B. als Auge-Hand-Koordination).

Einfluss auf Art und Intensität der Psychomotorik haben – abgesehen von dem zur Verfügung stehenden Bewegungsapparat, der Muskeltonus, Kraft und Gelenkigkeit vermittelt – biologische und psychische konstitutionelle Grundeigenschaften wie Temperament (»persönliches Tempo«), Aufmerksamkeit, Koordinationsvermögen, Reaktionsgeschwindigkeit, Volition und Antrieb. Zusätzlich steuernd wirken Einstellung, Bedürfnis und Motivation. Im zentralen Nervensystem wird die Willkür-

4

190

4

Kapitel 4 · Pathologie des Antriebs und der Motorik

motorik über die motorischen Rindenfelder und die Pyramidenbahn, die unwillkürliche Motorik über das subkortikale extrapyramidale System vermittelt. Die meisten motorischen Fähigkeiten für den Alltag werden durch Lernen automatisiert und im prozeduralen Gedächtnis gespeichert (wie z. B. Gehen, Radfahren, Schwimmen und andere rhythmisierte bzw. repetitive Bewegungsabläufe). Dem aktuellen Ich-Bewusstsein entzogen, schaffen sie freie Valenzen für neue Lernerfahrungen. Im Ausdrucksverhalten erhält die Erfassung und Interpretation psychomotorischer Störungen für die Psychopathologie eine besondere Bedeutung (7 auch Abschn. 2.4). Motorische Störungen äußern sich im klinisch-psychopathologischen Bereich als Beeinträchtigungen der körperlichen Bewegungen und Beweglichkeit, sofern sensorische oder andere psychologische Einflüsse eine Rolle spielen. Im Übrigen fällt deren Beschreibung in das Gebiet der Neurophysiologie und klinischen Neurologie. Beeinträchtigungen der Psychomotorik beruhen zwar häufig, aber nicht immer auf Antriebsstörungen. Am Beispiel des katatonen Stupors zeigt sich, dass es trotz starker innerer Angespanntheit über eine Antriebsblockade zur Bewegungsarmut und zum Verharren in – bisweilen grotesker – körperlicher Erstarrung kommen kann. Untersuchungen

|

|

|

Verhaltensbeobachtung, Psychostatus, Fremdanamnese, Psychometrie (7 Kap. 2), somatische Diagnostik.

Zu unterscheiden sind folgende quantitative Veränderungen:

Hypokinese Verarmung an Bewegungen, u. U. bis zur Reglosigkeit (Akinese) im Stupor bzw. der Katatonie (. Abb. 4.2) (griechisch: kinein = bewegen). Der Betroffene zeigt kaum spontane Bewegungen, die Mimik erstarrt, sprachliche Mitteilungen bleiben aus (7 auch Abschn. 4.1). Oft entsteht der Eindruck von Apathie, Teilnahmslosigkeit oder Ratlosigkeit.

191 4.4 · Hypo- und Hyperkinesen

. Abb. 4.2. Katatoner Stupor. (Nach Bleuler u. Bleuler 1983)

Vorkommen

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

|

|

|

bei Meditation oder in (hypnotischer) Trance als Reaktion auf Psychotraumatisierung bzw. als Schreckreaktion im Rahmen einer Panik- oder Katastrophenreaktion (»Totstellreflex«) bei Ermüdung bzw. unter dämpfenden Medikamenten bei Depressivität (ausgeprägt: als depressiver Stupor) im katatonen Stupor (bei gleichzeitiger innerer Anspannung) bei psychotischen Patienten auch als Ausdruck einer Ambitendenz (7 auch Abschn. 4.1) bei fortgeschrittener Demenz und anderen Hirnabbauerkrankungen beim Parkinson-Syndrom bei Hirnentzündung und Hirndruck bei schweren, konsumierenden Körpererkrankungen mit Erschöpfung (Chronic-fatigue-Syndrom)

Hyperkinese Gesteigerte Motorik mit Impulsivität, Bewegungsunruhe und Getriebenheit bis hin zur motorischen Erregtheit, in extremer Form als Tobsucht (. Abb. 4.3). Die überschießenden unwillkürlichen Bewegungen können plötzlich und raptusartig oder als anhaltende, dranghafte Ruhe-

4

192

Kapitel 4 · Pathologie des Antriebs und der Motorik

4

. Abb. 4.3. Hyperkinetisches Verhalten (»Zappelphilipp«)

losigkeit in Erscheinung treten. Die Betroffenen wirken hektisch und zeigen z. B. eine ziellos gesteigerte Motorik mit Umherlaufen oder Umhertrippeln, Schreien, Gestikulieren, Händeringen, Nesteln oder Kratzen, bisweilen mit Auto- oder Fremdaggressivität einhergehend. Zu den zirkumskripten Hyperkinesen zählen das clownartige Grimmassieren in Form des »Faxensyndroms« und die neuroleptikabedingten Kauund Schmatzbewegungen. Vorkommen

|

|

|

4 bei emotional instabilen Kindern als Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitäts-Syndrom (ADHS); im Erwachsenenalter zusätzlich mit vermehrter Erregbarkeit, Affektlabilität und Desorganisiertheit vergesellschaftet 4 unter Alkohol oder stimulierenden Drogen 4 in Form des katatonen Bewegungssturms bei schizophrener Psychose (Motilitätspsychose) 4 bei manischer Erregtheit 4 unter Medikation mit herkömmlicher Neuroleptika (Antipsychotika, z. B. als Parkinsonoid, Akathisie/Tasikinesie, Spätdyskinesie)

193 4.4 · Hypo- und Hyperkinesen

4 bei neurologischen Erkrankungen extrapyramidaler Ursache (Tremor, Athetosen, Dyskinesien und choreiformen Bewegungsstörungen)

Katalepsie Starres Verweilen in unnatürlicher Haltung, das oft über lange Zeit durchgehalten werden kann (griechisch: katalepsis = Angriff). Hierzu gehören auch eine bizarr anmutende, puppenhafte Gelenkigkeit mit ungewöhnlicher Beweglichkeit der Gliedmaßen (Flexibilitas cerea). Vorkommen

|

|

|

4 im Rahmen spezieller Körpertherapien (z. B. Yoga, Bioenergetik) 4 bei katatoner Schizophrenie

Negativismus Sperren gegen jede von außen induzierte Bewegung, entweder in Form von Verweigern oder sogar aktivem Dagegenhalten bei innerem Widerstand (lateinisch: negativus = verneinend). Äußerlich erscheint das Verhalten dadurch überkontrolliert-verkrampft. Vorkommen

|

|

|

4 im Rahmen von mutistischem Trotzverhalten 4 bei katatoner Schizophrenie Zusammenfassung Hypo- und Hyperkinesen sind quantitative Störungen der Psychomotorik in Form pathologischer Defizite oder Überschüsse von Bewegungen. Katalepsie ist eine körperliche Starre in unnatürlicher Haltung.

4

194

Kapitel 4 · Pathologie des Antriebs und der Motorik

4.5

Automatismen und Stereotypien

Bei den Stereotypien (griechisch: stereós = starr, ty´pos = Gepräge) handelt es sich um eher qualitative Bewegungsstörungen in Form monoton wiederholter, mehr oder weniger sinnlos erscheinender Handlungsabfolgen oder sprachlicher Äußerungen.

4

Bewegungs- und Sprechstereotypien Bewegungsstereotypien (Parakinesen) äußern sich beispielsweise als Gesten oder unwillkürliche, ticähnliche Bewegungen, die gleichförmigrepetitiv ohne erkennbaren Sinn und Zweck zwanghaft wiederholt werden wie z. B. Reiben, Wischbewegungen, Kratzen, Blinzeln, Grimassieren (motorische Schablonen). Komplexere Handlungsabläufe zeigen sich z. B. in ständigem Hin- und Hertrippeln, Auf- und Abwandern, Händereiben, Rumpfschaukeln oder paramimischem Grimassieren. Sprechstereotypien sind sich wiederholende, inhaltsleere und wie automatisiert ablaufende Lautgebungen (Verbigeration). Eine Sonderform stellt das Tourette-Syndrom dar (7 auch Abschn. 8.10). Vorkommen

|

|

|

4 bei ADHS 4 bei lebhaften Kindern und Jugendlichen (auch als »Übersprungshandlung«) 4 bei diffuser hirnorganischer Schädigung (z. B. nach Enzephalitis, bei geistiger Behinderung oder Demenz) als motorische Stereotypien 4 bei chronischer Schizophrenie als komplexere Haltungs- und Sprechstereotypien 4 als Syndrom psychomotorischer Anfälle

Echopraxie Echopraxie (griechisch: echó = Widerhall, prássein = Tun, Handeln) heißt das automatenhafte, sinnlose Nachahmen von Bewegungen oder der Mimik anderer (Echomimie), bisweilen verbunden mit echohaften Wortund Satzwiederholungen (Echolalie). Sogar längere verbale Passagen

195 4.5 · Automatismen und Stereotypien

können bis in die Details wortgetreu nachgesprochen werden, obgleich deren Sinn offensichtlich nicht verstanden wird. Echopraxie und Echolalie gehören zu den Befehlsautomatismen (7 unten). Vorkommen

4 4 4 4

bei bei bei bei

|

|

|

erhöhter Suggestibilität geistiger Behinderung schizophrener Psychose Enzephalitis

Automatismen Automatismen (griechisch: autós = von selbst) sind nicht beabsichtigte, aber auch willkürlich nicht zu kontrollierende Bewegungen. Die Betroffenen zeigen z. B. ruckartige oder schleudernde, ausfahrende Bewegungen der Gliedmaßen, im mimischen Bereich Kauen, Schmatzen, Schnalzen oder Pusten. Es gibt auch Befehls- und Nachahmungsautomatismen; hierzu zählen Formen des »Zwangsgreifens« mit der Unfähigkeit zum Loslassen (»Magnetapraxie«). Bei dem »Alien-hand-Syndrom« wird die Ausführung von komplexeren Handlungen durch ungewollte, nicht zu unterdrückende Bewegungen einer Hand gestört oder sogar unmöglich gemacht (7 auch Abschn. 8.11). Vorkommen

4 4 4 4

|

|

|

bei Tic-Erkrankung bei neurologischer Systemerkrankung (z. B. Chorea Huntington) bei chronischer Psychose unter neuroleptischer Langzeitmedikation als Dyskinesie

Zu den Automatismen gehören außerdem die abrupten, ticartigen Zuckungen des Kindes- und Jugendalters, die häufig Ausdruckscharakter haben (französisch: tic). Einfache motorische Tics zeigen sich z. B. als Blinzeln, Zwinkern, Schulterzucken, Grimassieren, Schnalz- und Lutschbewegungen, Schnüffeln und Kratzbewegungen. Vokale Tics sind z. B.

4

196

Kapitel 4 · Pathologie des Antriebs und der Motorik

Räuspern, Husten, Zischen oder Bellen, komplexe Tics z. B. Springen, Hüpfen, Trippeln, Grußbewegungen oder Sich-schlagen. Zusammenfassung Stereotypien sind qualitative Störungen der Psychomotorik mit unwillkürlicher monotoner Wiederholung bezüglich der Bewegungsabläufe (Automatismen) einschließlich sprachlicher Entäußerungen.

4

5 Pathologie der Gefühle 5.1

Veränderungen der Affektivität – 198

5.2

Depressives Syndrom (Schwermütigkeit) – 205

5.3

Suizidalität – 209

5.4

Aggressivität (Hostilitätssyndrom)

5.5

Angst und Panik

5.6

Phobie

5.7

Hypochondrie

5.8

Maniformes Syndrom

– 216

– 219 – 224 – 227

– 211

5

198

Kapitel 5 · Pathologie der Gefühle

5.1

Veränderungen der Affektivität

Unter Affektivität (lateinisch: affectus = gestimmt) oder Emotionalität (lateinisch: emovere = aufwühlen) wird die Gesamtheit der Affekte, Stimmungen und Gefühle verstanden. Diese sind genuine Reaktionen auf innere/äußere Reize, die den Denkvorgängen und Erlebnisinhalten eine besondere – lust- oder unlustbetonte – Tönung verleihen. Zum Gemütsleben gehören darüber hinaus Empfinden, Verspüren, Angemutet- und Angeregtwerden, Appetenz und Befindlichkeit. Emotionen bzw. Gefühle sind zum einen wesentlich an Kommunikation und Interaktion beteiligt, zum anderen geben sie Rückmeldungen über die eigene körperliche und psychische Befindlichkeit. Die physiologischen Begleiterscheinungen der Emotionen belegen deren engen Zusammenhang zum zentralen Nervensystem (vor allem zum Hirnstamm, Thalamus und mesolimbischen System), dem Vegetativum und dem Endokrinum. Bereits der französische Hirnforscher P. Broca (1824–1880) vermutete die Lokalisation der Gefühle in dem von ihm so bezeichneten »limbischen System« des Zwischenhirns. Die Auffassung eines einheitlichen »emotionalen Gehirns« (P. McLean 1949) musste jedoch aufgrund neuerer Forschungen zu Gunsten einer multilokulären Verteilung (J. LeDoux 1996; A. Damasio 2000) revidiert werden. Zentren der Emotionsverarbeitung sind demnach Mandelkern (Amygdala), mesolimbisches Dopaminsystem und orbitofrontaler Kortex, wobei nur ersterer bei Reizen unterhalb der Wahrnehmungsschwelle aktiv wird (7 auch Abschn. 1.4).

Normalerweise treten Gefühle adäquat intensiv und angemessen nachhaltig in Erscheinung. Sie werden als Ich-synton erlebt und können von anderen nachvollzogen werden, wechseln nicht grundlos und sind im Großen und Ganzen kontrollierbar. Große individuelle Unterschiede bestehen hinsichtlich Tiefe, Qualität, Dynamik und Nuancierung. Grundgefühle scheinen Furcht, Traurigkeit, Erstaunen, Zorn, Freude und Ekel zu sein. Sie dienen der Motivation zur Bedürfnisbefriedigung und der Regulierung des Kontakt- und Sozialverhaltens (7 auch Abschn. 2.4). Die Phänomenologie der Gefühle und Affekte – »passio« und »affectus« – hat eine bis in die Antike zurückreichende Tradition. Stets wurden Emotion und Vernunft als gegensätzliche Kräfte gesehen, deren Erstere von Letzterer

199 5.1 · Veränderungen der Affektivität

gezügelt werden müsse. In der Affektlehre der Stoiker wurden als Hauptgattungen der Gefühle die Lust, der Schmerz, die Furcht und die Begierde genannt; ebenso wie im Buddhismus war Leidenschaftslosigkeit das Lebensziel. Breiten Raum nahm die Behandlung der Affekte bei Aristoteles, dem Vater der Psychologie, ein. Er bezeichnete sie als mit Lust- oder Unlustgefühl verbundene Erregungen und unterschied Zorn, Mitleid, Furcht, Liebe, Hass, Mut, Scham, Dankbarkeit, Neid und Wetteifer. Epikur (341–270 v. Chr.) verstand unter Gefühl das lustbetonte Erleben. In der neuplatonischen bzw. plotinschen Philosophie wurden Furcht, Hoffnung, Freude, Schmerz, Hass, Liebe und Scham unterschieden. Descartes nannte als Grundgefühle: Liebe, Hass, Verlangen, Freude, Traurigkeit und Bewunderung, Spinoza (1632–1677) lediglich Freude, Traurigkeit und Verlangen. Ebbinghaus und Wundt, Begründer der experimentellen Psychologie, betonten die Polaritäten des Gefühlslebens (Lust– Unlust, Erregung–Beruhigung, Spannung–Lösung). Der oben genannte Cardano verwies als einer der ersten auf die enge Beziehung zwischen Sinneseindruck und Gefühlsreaktion. Bis zur Emanzipation der Psychologie als empirische Wissenschaft im 19. Jahrhundert wurde in der Emotionspsychologie auch der verwandte Begriff »Leidenschaft« abgehandelt. I. Kant grenzte diese als dominierende Begierde vom Affekt ab. 1884 erschien die Gefühlstheorie von W. James (1842–1910), ein Jahr später Über Gemütsbewegungen von dem dänischen Philosophen G. Lange (1834–1900). Beide vertraten die Theorie, dass Gefühle auf leibliche Vorgänge – z. B. vasomotorische Funktionen – zurückzuführen seien (James-Lange-Theorie). Von den amerikanischen Physiologen W. B. Cannon (1871–1945) und P. Bard wurde das psychophysische James-Lange-Modell zu einem Simultankonzept von Gefühlserlebnissen und Körperreaktionen erweitert (Cannon-Bard-Theorie). Der herausragende Analytiker der Gefühls- und Gemütszustände M. Scheler (1874–1928), Philosoph in Köln und Frankfurt, unterschied zwischen »Leibgefühlen«, »triebnahen« und »geistig-seelischen« sowie »Persönlichkeitsgefühlen«. Diese Schichtentheorie wurde später von dem Heidelberger Psychiater K. Schneider (1887–1967), Schüler von M. Scheler und einer der Hauptvertreter der klinisch-phänomenologischen Psychopathologie, aufgegriffen und Grundlage einer Typologie (7 auch Abschn. 2.4).

Der evolutionspsychologische Ansatz von Ch. Darwin und W. McDougall findet sich in modifizierter Form in der Emotionstheorie der amerikanischen Psychologen R. Plutchik und P. Ekman wieder, die von acht bzw. sechs Primäremotionen ausgehen, nämlich Angst, Ärger, Ekel, Trauer, (Billigung), Überraschung, (Erwartung) und Freude (7 auch Abschn. 2.4 und 4.1). Die amerikanischen Psychologen Magda W. Arnold (1903–2002), R. S. Lazarus (1922–2002), S. Schachter (1922–1997) und

5

200

5

Kapitel 5 · Pathologie der Gefühle

J. Singer (1934) verknüpften das Emotionserlebnis mit der kognitiven Bewertung von Reiz und physiologischer Erregung anhand von Erfahrung und situativem Kontext (Zwei-Faktoren-Theorie). Auch der Schweizer Psychiater L. Ciompi verwies auf die enge Verbindung von Denken und Emotion (»Affektlogik«). (Zum Konzept der »emotionalen Intelligenz« 7 auch Abschn. 7.1.) Der einzelne Affekt kennzeichnet eher ein intensives Gefühlserlebnis von allerdings nicht länger anhaltender Dauer, wie z. B. Glück, Freude, Ekel, Schreck, Panik oder Zorn. Affektive Resonanz (lateinisch: resonare = Widerhallen) wird die gefühlsmäßige Ansprechbarkeit bezeichnet, welche zu emotionalem Mitschwingen und gefühlsmäßigem Angeregtwerden führt. Beschaffenheit von Affektivität und affektiver Resonanz sind bedeutende psychologische Parameter vieler psychischer Erkrankungen, die sich durch Erlebnisschilderung und Verhaltensbeobachtung erschließen und besonderer diagnostischer Beachtung bedürfen (. Abb. 5.1).

. Abb. 5.1. Angst als Affekt. (Aus Benesch 1995, mit freundlicher Genehmigung von H. Benesch)

201 5.1 · Veränderungen der Affektivität

Fließend ist der Übergang zwischen Affekt und Gestimmtheit bzw. Stimmungslage (althochdeutsch: stimma = Fähigkeit, Töne zu erzeugen) als eher hintergründige, überdauernde Gefühlslage (z. B. Behagen, Heiterkeit, Ängstlichkeit, Trauer oder Kummer). Im alltäglichen Sprachgebrauch wird allerdings meist nicht scharf zwischen Affekten, Gefühlen und Stimmungen unterschieden. Emotionen tönen die Wahrnehmungen und umgekehrt (7 Kap. 3). Enge Beziehungen bestehen des Weiteren zu Antrieb, Motivation und Intention. Affekte und Stimmungen werden über Ausdruck und Sprache erfasst (7 auch Abschn. 2.4). Veränderungen des normalerweise bestehenden Gefühlszustands, der Lebensgrundstimmung, des Lebensgefühls und der Befindlichkeit können sich in quantitativer wie auch qualitativer Hinsicht bemerkbar machen. Zu Ersteren gehören:

Affektverarmung Verlust affektiver Ansprechbarkeit, meist mit begleitender Beeinträchtigung der Affektmodulation. Die Betroffenen wirken emotional indifferent, unzugänglich, gleichgültig und in den Gefühlsäußerungen abgestumpft bis teilnahmslos, teils auch läppisch. Ein spürbar affektives Mitschwingen bleibt aus. Untersuchungen

|

|

|

Diagnostisches Gespräch, Selbstschilderung, Psychostatus, Verhaltensbeobachtung (7 Kap. 2), somatische Diagnostik.

Vorkommen

|

|

|

4 bei Suchterkrankung, insbesondere bei chronischem Missbrauch von Beruhigungsmitteln (affektive Nivellierung) 4 bei Hebephrenie und chronischer Psychose 4 innerhalb psychotischer Residualzustände 4 beim hirnorganischen Psychosyndrom bzw. bei Demenz 4 beim Klüver-Bucy-Syndrom (7 auch Abschn. 8.11)

5

202

Kapitel 5 · Pathologie der Gefühle

Ein quälendes »Gefühl der Gefühllosigkeit«, eine Art innerer Leere verspüren oft depressive und Borderline-Patienten, einhergehend mit Freudlosigkeit, Anhedonie, Lust- und Interesselosigkeit, Lebensüberdruss und Herabsetzung der Vitalgefühle (7 weiter unten).

5

Parathymie Inadäquate oder paradoxe Gefühlsäußerung (griechisch: pára = neben, entlang, thymós = Gemüt). Die Betroffenen zeigen emotionale Reaktionen, die nicht zu den jeweils vermuteten Gedanken und Vorstellungen passen; dementsprechend stimmt das Ausdrucksverhalten (z. B. Mimik) nicht mit dem unterstellten Affekt überein (Paramimie; 7 auch Abschn. 2.4). Als von außen gemacht oder manipuliert erlebte Gefühle gehören zu den Störungen des Ich-Erlebens (7 auch Abschn. 3.4). Vorkommen

|

|

|

4 bei simulierenden oder dissimulierenden Personen im Rahmen von Zweck- und Tendenzverhalten 4 bei Patienten mit Schizophrenie

Affektlabilität (Rührseligkeit) Kurzfristiges, abruptes Alternieren von Gefühlsäußerungen mit raschem Umschlagen (z. B. von freudiger Erregtheit zur Weinerlichkeit schon bei geringem Anlass). Stimmungslabilität (lateinisch: labilis = gleitend) äußert sich in Schwankungen der Stimmungslage zwischen »himmelhoch jauchzend« und »zu Tode betrübt« (7 auch Kap. 4). Insgesamt entsteht der Eindruck emotionaler Oberflächlichkeit vor dem Hintergrund von Unausgeglichenheit und Infantilismus. Vorkommen

|

|

|

4 bei entsprechender Primärpersönlichkeit (z. B. bei emotional instabiler Persönlichkeit) 4 bei Zyklothymia bzw. zyklothymer Persönlichkeit 4 bei organischem Psychosyndrom bzw. bei Hirnschädigung, Demenz und symptomatischer Psychose

203 5.1 · Veränderungen der Affektivität

Affektinkontinenz Ausdruck mangelhafter Beherrschung und Kontrolle der Affekte, bei der schon auf geringfügige Anlässe hin unangemessen intensive Gefühlsreaktionen (z. B. überschießendes Lachen oder heftiges Weinen mit jeweils raschem Abklingen) auftreten (lateinisch: incontinens = nicht bei sich behalten). Der Übergang zu Rührseligkeit, Larmoyanz, Reizbarkeit und Theatralik ist fließend. Hiervon zu unterscheiden ist das Zwangslachen und -weinen Hirnkranker, dem ein entsprechendes Gefühl offenbar nicht zugrunde liegt. Vorkommen

4 4 4 4 4

|

|

|

bei reizbar-impulsiver oder histrionischer Persönlichkeit bei chronischem Alkoholismus nach hirnorganischer (hirntraumatischer) Schädigung bei demenziellem Abbau bei neurologischer Systemerkrankung (z. B. Pseudobulbärparalyse, multiple Sklerose, Chorea, amyotrophe Lateralsklerose)

Verlust an affektiver Resonanz. Affektstarre Ausbleibendes oder mangelhaftes emotionales Mitschwingen bzw. fehlende Affektmodulation. Die Betroffenen wirken wenig empathisch, kühl und unzugänglich, distanziert und gleichgültig. Vorkommen

|

|

|

4 bei schizoider Persönlichkeit 4 bei Medikamenten- und Drogensucht 4 bei chronischer Psychose

Alexithymie Unvermögen, die eigenen Gefühle oder die anderer wahrzunehmen, nachzuempfinden und zu beschreiben (griechisch: a = nicht, léxis = das Sprechen, thy´mos = Gemüt). Davon Betroffene zeigen – oft unter verminderter affektiver Resonanz – einen Mangel an Einfühlungsvermögen, Empathie und affektiver Ansprechbarkeit.

5

204

Kapitel 5 · Pathologie der Gefühle

Vorkommen

|

|

|

4 im Autismus-Spektrum 4 bei demenziellem Persönlichkeitsabbau 4 bei schizoider oder depressiver Persönlichkeit

5

Hyperthymie Anhaltende, subeuphorisch-kritiklose Gestimmtheit, die sich in Unbekümmertheit, Oberflächlichkeit und verflachter Affektivität äußert, gelegentlich verbunden mit Umtriebigkeit, Sprunghaftigkeit und dranghafter Betriebsamkeit. Vorkommen

4 4 4 4

|

|

|

als Dauergestimmtheit überaktiver Personen unter Konsum von Drogen bei hirnorganischer Störung (z. B. als Frontalhirnsyndrom) beim ADHS

Zur Pathologie der Affekte und Emotionen gehören ferner: 4 4 4 4 4 4 4

Affektiertheit als gekünsteltes, geziertes Ausdrucksverhalten Affektstau als Aufstauung nicht geäußerter Gefühle Affektsperre als Blockade der Gefühle Affektstupor als Unfähigkeit, emotional zu reagieren Analgesie als Gefühllosigkeit bzw. Schmerzunempfindlichkeit Anhedonie als Unfähigkeit, sich zu freuen bzw. zu genießen Parhedonie als grundlose Heiterkeit (griechisch: hedone = Freude) Zusammenfassung Gefühlsstörungen äußern sich in quantitativer Hinsicht als abnormer Mangel oder Überschuss an Affekten und deren Mitteilung oder in einer inadäquaten bzw. labilisierten Affektlage und Gestimmtheit.

205 5.2 · Depressives Syndrom (Schwermütigkeit)

Qualitative Gefühlsstörungen bestehen in Veränderungen der Gefühlsinhalte. Sie können sowohl die primären, unmittelbaren Empfindungen und Vitalgefühle betreffen, als auch die sekundären, persönlichkeitsbezogenen Hintergrundgestimmtheiten (Sekundäremotionen) (7 auch Kap. 3). Alltägliche Verstimmungen wie z. B. Wehmut, Niedergeschlagenheit, Missmut, Ängstlichkeit, Zuversicht, Fröhlichkeit oder Verärgerung sind nicht krankhafter Natur, auch nicht solche aufgrund hormoneller Schwankungen wie z. B. die Stimmungslabilität im Wochenbett (»Blues«), prämenstruell oder im Klimakterium.

5.2

Depressives Syndrom (Schwermütigkeit)

Depressivität (lateinisch: depressus = niedergedrückt) kennzeichnet ein Bild abnormer Traurigkeit, Freudlosigkeit und Antriebsverarmung (Melancholie). Sie erfasst wie eine psychische Lähmung alle seelischen Funktionsbereiche und vermittelt dem Betroffenen ein quälendes Empfinden von innerer Leere, Schwermütigkeit und Sinnlosigkeit (. Abb. 5.2). Die nächsten Bezugspersonen von Depressiven werden meist erheblich mitbelastet, da eine mentale oder gar emotionale Distanz zu diesen kaum realisierbar ist. Die Bezeichnung »Melancholie« – griechischer Ausdruck für »Schwarzgalligkeit« – stammt aus der antiken Säftelehre (Humoralpathologie), derzufolge ein Überschuss an schwarzer Galle (griechisch: melas = schwarz, cholos = Galle) zur Schwermut führt. In den hippokratischen Schriften (Corpus Hippocraticum) des 5. Jahrhunderts v. Chr. findet dieses Melancholiekonzept erstmals Erwähnung und wurde über den griechischen Arzt C. Galen und die arabische und scholastische Medizin bis in die Neuzeit tradiert. Der Psychiater J. Ch. Heinroth führte den Begriff »Depression« als Ausdruck von Melancholie, Blödsinn oder Willenlosigkeit ein, den E. Kraepelin später in den manisch-depressiven Krankheitskomplex integrierte. Die heutige Depressionsforschung gilt besonders den genetisch-neurobiologischen Ursachen (7 auch Abschn. 1.4).

Folgende Hauptsymptome der Schwermütigkeit lassen sich in unterschiedlichen Bereichen feststellen:

5

206

Kapitel 5 · Pathologie der Gefühle

5

. Abb. 5.2. Ausdruck von Depressivität. (Aus Pfau 1998, mit freundlicher Genehmigung von Prof. Dr. med. Pfau und dem Schattauer Verlag)

4 Psychische Ebene: Niedergeschlagenheit, Hoffnungslosigkeit und Pessimismus, Verzweiflung bis zum Nihilismus, Leeregefühl, Interesseverlust und Anhedonie (. Abb. 5.3). Die Umgebung erscheint den Betroffenen farblos und öde, reizarm und unwirklich (7 auch Abschn. 3.4, »Derealisation«). Sie erleben sich selbst oft nicht mehr als existent (7 auch Abschn. 3.4, »Depersonalisation«). Die Gedanken kreisen perseverierend um Selbstvorwürfe; Gedächtnis- und Konzentrationseinbußen können zu einem (pseudo)dementen Bild führen (7 auch Kap. 7). Zusätzlich können quälende Angst- und Schuldgefühle mit Suizidalität auftreten. Zum depressiven Erleben konform ist der nicht selten anzutreffende synthyme Wahn in Form von Versündigungs-, Krankheits- und Verarmungsideen bis hin zum nihilistischen Wahn, die vor allem bei älteren Patienten vorkommen.

207 5.2 · Depressives Syndrom (Schwermütigkeit)

. Abb. 5.3 a, b. Dieselbe Patientin in manischer (a) und depressiver (b) Verfassung. (Aus Bleuler u. Bleuler 1983)

4 Psychomotorischer Bereich: Antriebsverarmung bis zum Stupor mit Mutismus, oder – bei agitierter Depression – ausgeprägte Unruhe mit Hin- und Herlaufen, Nesteln, Händeringen und vermehrter Klagsamkeit (7 auch Kap. 4). 4 Körperliche Empfindungen: Beschrieben werden meistens diffuser Druck im Kopf-, Brust- oder Bauchbereich und Kloßgefühl im Hals (Globusgefühl), häufig auch umschriebene, quälende brennende, stechende oder reißende Schmerzen in einzelnen Gliedmaßen oder Körperteilen in Form einer zirkumskripten (lateinisch: circumscribere = mit einem Kreis umschreiben) Hypochondrie (7 auch Abschn. 5.7). 4 Vitalbereich: Körperlich-vegetative Funktionsstörungen mit Morgentief, Müdigkeit, Beeinträchtigungen des Schlafes, Mundtrockenheit, erniedrigtem Blutdruck, Inappetenz und Gewichtsverlust, Obstipation, Abnahme von Libido und Potenz wie auch Amenorrhoe.

5

208

Kapitel 5 · Pathologie der Gefühle

Leichtere Ausprägungen von Depressivität – mit mürrisch-gereizter Komponente – werden Dysphorie oder Dysthymie (griechisch: dysphoria = Unbehaglichkeit) genannt (7 auch Abschn. 1.6). In den derzeitigen Klassifikationssystemen wird unter Dysthymia eine anhaltende, chronisch-depressive Verstimmung leichterer bis mittelgradiger Ausprägung verstanden, die im klinisch-diagnostischen Bereich auch als depressive Neurose bzw. neurotische Depression bezeichnet wird. Neben Bedrücktheit und Müdigkeit werden als Leitsymptome Grübeleien, Schlafstörungen, Erschöpfungsgefühl und Anhedonie genannt.

5

Untersuchungen

|

|

|

Diagnostisches Gespräch, Vorgeschichte, Verhaltensbeobachtung, Psychostatus, Fremdanamnese, testpsychologische Diagnostik mit Depressionsskalen (7 Kap. 2), somatische Diagnostik.

Vorkommen

|

|

|

4 4 4 4

als Trauerreaktion bzw. bei depressiver Anpassungsstörung bei posttraumatischer Belastungsstörung unter dem Einfluss von Drogen bzw. pharmakogen bei monopolarer/bipolarer (endogen-depressiver) affektiver Erkrankung (»major depression«) 4 begleitend bei Schizophrenie und schizoaffektiver Erkrankung 4 als Begleiterscheinung hormoneller Störungen 4 bei Hirnabbauerkrankung (z. B. Demenz) Zusammenfassung Das depressive Syndrom ist gekennzeichnet durch einen generellen Verlust an Lebensfreude, Leistungsfähigkeit und körperlichem Wohlbehagen. Zusätzlich können synthyme Wahnvorstellungen auftreten; schwerer Depressive neigen außerdem zur Suizidalität.

209 5.3 · Suizidalität

5.3

Suizidalität

Die nachdrücklichste Bekundung von Lebensüberdruss äußert sich in Suizidalität (lateinisch: sui = seiner, caedere = töten). Sie tritt als Absicht zur Selbsttötung aufgrund von Enttäuschung, Resignation, Verbitterung, Hoffnungslosigkeit und Verzweiflung in Erscheinung. Normalerweise ist der Trieb zur Erhaltung der eigenen Existenz (Selbsterhaltungstrieb) Kernbestandteil jedes Individuums, sodass es zur Negation bzw. Überwindung dieses Instinktes einer besonders ungewöhnlichen Lebenssituation bedarf. Suizidale Menschen befinden sich – sofern der Suizidversuch nicht raptusartig in Folge eines jähen impulsiv-autoaggressiven Überflutetwerdens von Selbsthass erfolgt – meist in einer (subjektiv) hoffnungslosen und unerträglichen Situation; sie fühlen sich lebens- und liebensunwert, sind ohne Perspektive und sehen daher im Weiterleben keinen Sinn mehr.

Suizidalität beginnt meist mit Rückzug und Isolation (. Abb. 5.6); Todesphantasien und Schlafstörungen mit selbstdestruktiven Träumen engen die Vorstellungswelt mehr und mehr ein (präsuizidales Syndrom). Die Gedanken an einen Suizid nehmen konkrete Inhalte in Bezug auf Zeit, Ort und Modus an. Vorbereitende Handlungen münden schließlich ein in den Suizidversuch, der konkret die eigene Beschädigung mit dem Ziel der Selbstvernichtung intendiert. Parasuizid heißt der (nicht gelungene bzw. abgebrochene) Suizidversuch (7 auch Abschn. 5.4). Demonstrative Suizidversuche werden so angelegt, dass rechtzeitig Rettung erfolgen kann. Die meisten Suizidversuche haben appellative Funktion; sie signalisieren eher den Bedarf an Hilfe und Unterstützung in einer kritischen Lebenssituation als eine Lebensverneinung aus tiefster Überzeugung. Darüber hinaus werden auch Suizidversuche bzw. Suizide begangen, um »ein Zeichen zu setzen« oder um Schuldgefühle bei nahen Bezugspersonen hervorzurufen. Die Bezeichnung »Selbstmord« ist insofern unzutreffend, als – hinsichtlich der strafrechtlich sanktionierten Definition von Mord – die im Strafgesetz genannten Merkmale der »niedrigen Beweggründe« bzw. der Heimtücke und Grausamkeit fehlen. Korrekt ist daher für die Autoaggressivität aus Lebensmüdigkeit mit tödlichem Ausgang die Bezeichnung »Selbsttötung« (7 auch Abschn. 5.4). Bei einem »erweiterten Sui-

5

210

Kapitel 5 · Pathologie der Gefühle

zid« werden vor dem eigenen Freitod auch nahe Bezugspersonen (vornehmlich Kinder und/oder Partner) getötet. Ein prolongierter Suizidversuch kann z. B. Nahrungsverweigerung sein (Limoctonia). Schon bei vagen Verdachtsmomenten auf lebensmüde Gedanken eines Menschen ist unbedingt in ebenso sachlicher wie behutsamer und mitfühlender Weise die Situation näher abzuklären. Im interventionellen Gespräch sollte sich der Untersucher etwa wie folgt orientieren:

5

4 Seit wann, in welcher Intensität und Form treten Suizidgedanken auf? Gibt es regelrechte Todeswünsche? 4 Bestehen konkrete Ideen oder sogar Pläne zu suizidalen Handlungen? Sind Vorbereitungen getroffen worden? Wie und welche? 4 Gab es bereits frühere Suizidversuche, auch im Freundes- oder Bekanntenkreis? In welcher Form? 4 Wie ist die aktuelle Lebenssituation? Wie wird sie eingeschätzt? Gibt es Alternativen? Was ist am unerträglichsten? 4 Gibt es noch Interessen für andere Dinge? Anderweitige Pläne? Kontakte zu anderen Personen? 4 Gibt es familiäre oder berufliche Verpflichtungen? Religiöse Bindungen? Soziale Netzwerke? Untersuchungen

|

|

|

Kontaktgespräch, Psychostatus, Fremdanamnese (7 Kap. 2).

Besonders hoch ist die suizidale Gefährdung innerhalb des folgenden Jahres nach einem Suizidversuch – bei insgesamt erhöhtem Wiederholungsrisiko. Ein größeres Suizidrisiko besteht generell bei Jugendlichen, älteren, alleinstehenden und männlichen Personen und unheilbar chronisch Kranken. Suizidversuche sind häufiger bei jüngeren Frauen, Suizide bei Männern. Eine Risikoabschätzung erlaubt die »Sad-Persons«-Skala, die der amerikanische Psychiatrie-Professor W. M. Patterson in den 1980er Jahren entwickelt hat (. Abb. 5.4).

211 5.4 · Aggressivität (Hostilitätssyndrom)

S ex (male) A ge (Elderly or adolescent) D epression P revious suicide attempts E thanol abuse R ational thinking loss (psychosis) S ocial supports lacking O rganized plan to commit suicide N o spouse (divorced > widowed > single)

. Abb. 5.4. Risikofaktoren für suizidales Verhalten. (Nach W. M. Patterson)

Vorkommen

4 4 4 4

|

S ickness (physical illness)

|

|

am häufigsten bei (schwererer) Depression und Psychose bei chronischem Alkoholismus bzw. Suchterkrankung bei Borderline-Persönlichkeitsstörung als »Bilanzsuizid« in ausweglos erscheinenden Situationen (z. B. Lebenskrisen mit persönlichen, beruflichen und sozialen Problemen)

Zusammenfassung Suizidales Verhalten entspringt einer radikalen Lebensverneinung aus dem Gefühl von Hoffnungslosigkeit, Verzweiflung und Resignation. Suizide sind am häufigsten bei alleinstehenden, älteren, körperlichchronisch Kranken, depressiven und suchtkranken Männern, Suizidversuche bei (jüngeren) Frauen. Vorlaufend zeigen sich Rückzug, Isolation, Selbsttötungsphantasien und schließlich Vorbereitungen.

5.4

Aggressivität (Hostilitätssyndrom)

Aggressivität (lateinisch: agressio = Angriff) kennzeichnet eine Tendenz, die auf Beschädigung, Entwertung oder Vernichtung von Personen oder Gegenständen abzielt. Sie entsteht spontan, durch Provokation (reakti-

5

212

Kapitel 5 · Pathologie der Gefühle

ver Typ) oder als geplante und gezielte Handlung (proaktiver Typ). Im Fall der Notwehr ist aggressives Verhalten eine Reaktion auf Bedrohung der eigenen Unversehrtheit oder gar leiblichen Existenz. Die Handlung aufgrund von Aggressivität, d. h. die beabsichtigte oder tatsächliche Zufügung von Schaden, Verletzung oder Schmerz unter einer bestimmten Intention wird Aggression genannt. Hostilität (lateinisch: hostilis = feindlich) bedeutet Feindseligkeit und bezeichnet eine latente Aggressivität mit den Merkmalen innerer Abneigung, Gehässigkeit und destruktiven Phantasien gegenüber bestimmten Personen oder Objekten.

5

Vorlaufende Provokationen können zunächst zu Frustration, Verärgerung und Gereiztheit führen; es entsteht dabei ein Gefühl der Angespanntheit und Erregtheit. Das vegetative Nervensystem gerät in eine sympathikotone Reaktionslage mit erhöhter Handlungsbereitschaft, was sich nach außen z. B. als Unruhe, muskuläre Anspannung und Rötung des Gesichtes bemerkbar machen kann (Aggressionsstau). Die folgende aggressive Handlung kann direkt oder indirekt, offen oder verdeckt, gezielt oder impulsiv ablaufen, wobei durch Alkohol oder Drogen die Hemmschwelle erniedrigt wird (7 auch Abschn. 4.3).

. Abb. 5.5. Aggressives Verhalten. (Aus Benesch 1995, mit freundlicher Genehmigung von H. Benesch)

213 5.4 · Aggressivität (Hostilitätssyndrom)

Im verbalen Bereich äußert sich Aggressivität in Beleidigungen und Beschimpfungen, subtiler als Schadenfreude, Ironie, Sarkasmus oder unangemessene Kritik (. Abb. 5.5). Im Verhaltensbereich kommt es – weitaus häufiger bei Männern – zu Handgreiflichkeiten und Gewalttätigkeiten, teils unkontrolliert-impulsiv in Form von Wutausbrüchen mit Erregtheit (»blinde Wut«), teils in Form geplanter und überlegter Sachbeschädigungen oder körperlicher Schikanen (mit sadistischem Einschlag als Folter). Einfachere Reaktionen sind Schlagen, Treten, Boxen oder Beißen. Durch eine wahllose Tötungsserie ist der Amoklauf gekennzeichnet, ein ursprünglich in ostasiatischen Ländern beobachteter, aggressionsgeleiteter Vernichtungsdrang mit schließlichem Suizid (7 auch Abschn. 1.9). Zufügung von Schmerz und sexuelle Misshandlungen kennzeichnen den Sadismus (7 auch Abschn. 8.15). Nach außen ähnlich wie aggressive Gewalt kann Notwehrverhalten aussehen. Es dient jedoch der Verteidigung bei einem Angriff gegen Leib und Leben oder auf andere Rechtsgüter, und somit zum Schutz eigener wichtiger oder sogar existentieller Belange. Hiervon abgesehen ist ein gewisses Maß an aggressiver Aktivität bisweilen notwendig, um sich notfalls gegen die egoistischen Wünsche anderer durchsetzen und behaupten zu können.

. Abb. 5.6. Impulsivität – Aggressivität – Suizidalität. (Nach Möller u. van Praag 1992)

5

214

5

Kapitel 5 · Pathologie der Gefühle

Ob es einen Aggressionstrieb – in der psychoanalytischen Lehre Destruktions- oder Todestrieb als Antagonist des Sexualtriebs – gibt, ist umstritten; es handelt sich wohl eher um Instinkte zur Selbst- und Arterhaltung. Offenbar gibt es bei Gewalttätern Zusammenhänge zwischen aggressivem Verhalten und Funktionsdefizite im emotionskontrollierenden Frontalhirnbereich und Serotoninhaushalt (7 auch Abschn. 8.17). Konstitutionell oder im Rahmen einer Antriebs- und Aktivitätsminderung (7 auch Abschn. 4.1) kann eine Herabsetzung der Aggressionsimpulse vorliegen. Als (beabsichtigte) »Maßregelung« für die Umgebung wirkt sich das vorwurfsvolle Schweigen und Zurückziehen infolge Enttäuschung oder tiefer Verärgerung (»stille Wut«) aus. Eine natürliche Aggressions- bzw. Tötungshemmung scheint es bei allen höheren Lebewesen zu geben; beispielsweise ist eine entsprechende Verhaltensblockierung als angeborener Auslösemechanismus (AAM) bei Präsentation der Demutsgebärde eines angegriffenen Tiers bekannt (7 auch Kap. 2.4). Bei mangelhafter oder ausbleibender Aggressionsabreaktion infolge äußerer Widerstände (z. B. Sanktionen, Verbote, Freiheitsentzug) kann sich der zerstörerische Impuls gegen die eigene Person kehren, in letzter Konsequenz (mit Selbsthass) zur Selbstschädigung bis zum Suizid als intensivste Form der Autoaggressivität. Selbstdestruktive Elemente sind auch in Kasteiungen, exzessivem Fasten, Flagellantentum, rituellen Selbstverstümmelungen u. Ä. enthalten (7 Abschn. 5.3). Äußere Ähnlichkeit besteht hier mit dem Symptomenkomplex der »artifiziellen Störung« bzw. dem »Münchhausen-Syndrom«. Es handelt sich dabei um ein meist bei Mädchen und Frauen zu beobachtendes, absichtliches Erzeugen oder Vortäuschen von Krankheitssymptomen oder Behinderungen, die durch Automutilation, z. B. in Form von Eigeninjektionen, Selbstverletzungen oder Einnahme gefährlicher Medikamente hervorgerufen werden (7 auch Abschn. 2.8). Abgesehen von Täuschungsversuchen dient das eigene Zufügen von schmerzhaften Schnitt-, Quetsch- oder Brandverletzungen der Affektentladung (z. B. bei Borderline-Patienten). Anschließend werden meist Scham und Ekel verspürt.

215 5.4 · Aggressivität (Hostilitätssyndrom)

Untersuchungen

|

|

|

Vertiefte Exploration, Psychostatus, Verhaltensbeobachtung, Fremdanamnese, Biografie, testpsychologische Persönlichkeitsdiagnostik (7 auch Kap. 2), somatische Diagnostik.

Vorkommen

|

|

|

4 bei (dissozialer, stimmungslabiler) Borderlinepersönlichkeit, insbesondere unter Alkoholeinfluss 4 bei Impulskontrollstörung (7 Abschn. 4.2 und 4.3) 4 unter stimulierenden Drogen bzw. im pathologischen Rausch 4 im psychotischen Wahn 4 bei gereizter Manie 4 im epileptischen Dämmerzustand 4 bei organischem Psychosyndrom (frühkindliche Hirnschädigungen können z. B. aufgrund verminderter Frustrationsschwelle mit erhöhter Reizbarkeit und Neigung zu Impulskontrollverlusten einhergehen) 4 bei Verkennungen infolge demenziellen Abbaus bzw. Verwirrtheit 4 selten im Rahmen katatoner Erregtheit (als ungerichtete Aggressionshandlung) Zusammenfassung Aggressivität kennzeichnet einen Zustand von Angriffslust, der sich in verbale oder handgreifliche Aggressionen bis hin zu Tötungsdelikten umsetzen kann. Bei Umkehrung der aggressiven Impulse gegen die eigene Person kann die daraus resultierende Autoaggressivität zu Selbstschädigungen (Automutilation) bis zum Suizid führen.

5

5

216

Kapitel 5 · Pathologie der Gefühle

5.5

Angst und Panik

Das Empfinden von Angst (indogermanisch: angh, lateinisch: angustus = eng) kennzeichnet einen – unterschiedlich intensiven – unangenehmen und unlustbetonten Gefühlszustand bei Erwartung oder Wahrnehmung tatsächlicher oder vermeintlicher Gefährdung. Typisch ist ein Erleben von Beunruhigung, Beklemmung, Bedrohung und Hilflosigkeit bis hin zum Entsetzen mit begleitenden ängstlichen Phantasien (»state anxiety«). Stets zeigen sich körperliche Begleiterscheinungen in Form vegetativer und hormoneller Stressreaktionen. Außer einer Aktivierung des Vegetativums sowie der Stresshormone Adrenalin und Noradrenalin durch die Amygdala als zentrale Schaltstelle für die emotionale Aufladung und Speicherung von Wahrnehmungserlebnissen und sozialen Situationen erfolgt eine Ausschüttung von Kortisol durch Stimulierung von Kortikotropin via Hypothalamus. Die angeborene, genetisch kodierte Angstreaktion ist notwendig zur Aktivierung von Fluchtinstinkten bzw. Kampfverhalten (7 auch voriges Kapitel). Als lebenswichtige Einstimmung (Orientierungsreaktion) dient sie somit der Sicherung der eigenen körperlichen und/oder psychischen Unversehrtheit oder gar Existenz. Bei manchen akuten Körperfunktionsstörungen (z. B. Blutzuckerabfall, Herzinfarkt, Lungenödem, Schilddrüsenüberfunktion) signalisiert Angstgefühl die Bedrohlichkeit der Situation, vor allem bei begleitenden Schmerzen; andererseits bleibt diese Warnung bei schleichend-chronischen Körperkrankheiten oft aus. Eine Zerstörung der Amygdala führt zu Angstlosigkeit.

Unangemessene intensive bzw. unbegründete Angstzustände sind pathologischer Natur (Angstkrankheiten). Sie gehen häufig mit Depressionen einher und können zu Abhängigkeit von Alkohol oder Beruhigungsmitteln führen. Die spontane (objektlose (frei flottierende) Angst) ist von der objekt- bzw. situationsbezogenen Angst als Furcht vor realer Bedrohtheit zu unterscheiden (z. B. in Form einer Phobie). Erstere zeigt sich in Anspannung, Beklemmung, Neigung zu Schwitzen oder Frösteln, Zittern, Mundtrockenheit, Schwindelgefühl, Benommenheit, Herzklopfen, Druck auf der Brust und diffusen körperlichen Beschwerden. Begleitende Gedanken sind oft solche von Besorgnis und Ausgeliefertsein; die Stimmung ist bedrückt.

217 5.5 · Angst und Panik

Unter Ängstlichkeit (»trait anxiety«) wird ein eher weniger intensiver, jedoch anhaltender Zustand latenter Angst mit gesteigerter Angstbereitschaft verstanden. Sie ist häufig im Intervall zwischen Panikattacken zu beobachten bzw. als Erwartungsangst bei Phobien und Hypochondrie (7 Abschn. 5.6). Die Betroffenen verspüren Unsicherheit und Unruhe, Angespanntheit und Schreckhaftigkeit, Reizbarkeit und Freudlosigkeit, Aufmerksamkeits- und Konzentrationsstörungen. Als Symptome der vorherrschenden parasympathischen Reaktionslage des Vegetativums zeigen sich eine Tendenz zu erniedrigtem Blutdruck, Blässe, Kopfdruck, Magen-Darm-Beschwerden und Schlafstörungen. Sprachlich exakter kennzeichnet die Furcht (althochdeutsch: forhta) eher die Angst vor einer konkreten Bedrohung, verbunden mit dem Drang, sich der Gefährdung durch Flucht zu entziehen oder sich dagegen zu schützen. In der Antike war Angst – von Aristoteles als Körperempfindung aufgefasst – stets objektbezogen gemeint; erst im Christentum entstand die »Weltangst«, deren Überwindung angestrebt wurde. Augustinus sah sie als eine der vier Hauptleidenschaften an. Die Unterscheidung zwischen Angst und Furcht wurde von dem dänischen Philosophen und Theologen S. Kierkegaard (1813–1855) erstmals dezidiert in seiner Schrift Der Begriff der Angst aus dem Jahr 1844 vorgenommen. Die kreatürliche Angst vor dem Nicht-Sein (Existenzangst) wurde zum besonderen Gegenstand der Existenzphilosophie des 20. Jhds. Im Übrigen hat sich die Differenzierung nicht allgemein durchgesetzt; in der englischen Sprache z. B. bedeutet »anxiety« ebenso Angst wie Furcht.

Der mehr oder weniger plötzliche und (scheinbar) unbegründete intensive Angstanfall heißt Panik (griechisch: panikòs = vom Hirtengott »Pan« abgeleitet als Ursache für plötzliches Erschrecken; . Abb. 5.7). Nach einer etwa 1- bis 3-minütigen Initialphase mit Anstieg der Herzfrequenz und vertiefter Atmung als erste Merkmale der ergotrophen zentralnervösen Aktivierung erreicht das Panikerleben über etwa 4–6 min ein Hochplateau, um nach weiteren 10 min allmählich – einhergehend mit Erschöpfungsgefühl – infolge Habituation bzw. vegetativ-hormoneller Gegenregulation abzuklingen.

Die Panikattacke geht mit deutlichen psychischen und somatischen Symptomen einher. Erstere zeigen sich als (Todes-)Angst mit Unruhe oder Erstarrung (»Totstellreflex«), Angespanntheit, Erstickungsgefühl,

5

218

Kapitel 5 · Pathologie der Gefühle

5

. Abb. 5.7. Ausdruck von Panik. (Foto: © akg-images/AP)

Derealisations- und Depersonalisationserleben (7 Abschn. 3.4), Kontrollverlust und Verkennungen (7 Abschn. 3.10). Körperliche Symptome sind Herzrasen, Beklemmung und Brustschmerz, Benommenheit, Zittern, Schweißausbrüche, Mydriasis, Schwindel, Mundtrockenheit, Würgegefühl, Übelkeit, Harndrang, Körpermissempfindungen und andere Reaktionen des sympathikotonen Nervensystems. Hinter Anfällen von Todesangst verbirgt sich oft eine Herzphobie (7 auch Abschn. 5.7). Wiederholte Panikattacken führen unter Mitbeteiligung implizit abgespeicherter Vorerfahrungen zu einer ansteigenden Erwartungsangst oder auch zu phobisch getönten Ängsten, z. B. der Befürchtung, die Kontrolle zu verlieren oder zusammenzubrechen (7 auch Abschn. 5.6). Angstlust (»Thrill«) heißt das pathologische Auftreten von Lustoder Befriedigungsgefühl bei einer Tätigkeit, die gleichzeitig Angst hervorruft (»Nervenkitzel« bei gefährlichen Unternehmungen), oder bei bestimmten Impulskontrollstörungen (7 Abschn. 4.3).

219 5.6 · Phobie

Untersuchungen

|

|

|

Diagnostisches Gespräch, Psychostatus, Verhaltensbeobachtung, Persönlichkeitsdiagnostik, somatische Diagnostik (7 auch Kap. 2).

Vorkommen

|

|

|

4 bei posttraumatischer Belastungsstörung 4 im Rahmen einer Angststörung bzw. Angstneurose oder bei ängstlicher Persönlichkeit 4 bei Hypochondrie (7 Abschn. 5.7) 4 als Horrortrip nach Drogeneinnahme (z. B. Halluzinogene) 4 im Entzug von Alkohol oder Drogen bzw. im Delir (7 Abschn. 3.6) 4 bei Psychose oder Depression (hier auch in Form wahnhafter Ängste) Zusammenfassung Angst ist ein (mehr oder weniger stark) unlustbetonter, stresshaftes Gefühl von Bedrohung, das sich bis zum Panikanfall mit Todesangst steigern kann. Bei wiederholten Panikattacken stellt sich zwischenzeitlich eine Ängstlichkeit mit Unruhe, Reizbarkeit und Missmut ein.

5.6

Phobie

Als besondere Form der Angst handelt es sich bei den Phobien (griechisch: phòbos = Furcht) um zwanghaft und stereotyp auftretende, objekt- und/oder situationsgebundene irrationale Befürchtungen (»Katastrophenphantasien«), die sich bei Konfrontation mit Angst auslösenden Reizen bis zur Panik (7 vorigen Abschn.) steigern können. Sie drängen sich in bestimmten Situationen auf, obgleich sie objektiv unberechtigt oder zumindest übertrieben sind und daher vom Betroffenen meist auch selbst als unsinnig erkannt werden. Das phobische Angsterleben ist an bestimmte Objekte, situative oder räumliche Gegebenheiten gebunden (z. B. als soziale Phobie, Raumbzw. Platzangst). Es nötigt den Betroffenen, die Angst auslösende Situa-

5

220

Kapitel 5 · Pathologie der Gefühle

tion zu verlassen oder dem entsprechenden Objekt auszuweichen. Hierdurch kommt es zwar vorübergehend zu einer Angstreduzierung; jedoch führt Vermeidung (statt kontraphobischen Verhaltens) aufgrund lernpsychologischer Gesetzmäßigkeiten mittelfristig zu einer Angstzunahme. Fast stets begleitende Symptome sind Versagensgefühl, Selbstvorwürfe, Frustration, Verärgerung und Niedergeschlagenheit. Eine Phobophobie stellt sich im Rahmen einer Generalisierung als Furcht vor erneuten Angstfällen ein (Erwartungsangst).

5

Soziale Phobien und Platzängste wurden bereits im Altertum beschrieben. Der Begriff »Agoraphobie« wurde erstmals 1871 von dem bereits genannten Berliner Psychiater C. Westphal (1833–1890) verwendet und 1887 von E. Kraepelin (1856–1926) in die psychiatrische Krankheitslehre aufgenommen. Der Begründer der psychoanalytischen Lehre, S. Freud (1856–1939), beschrieb 1895 die Erwartungsangst als Folge einer Phobie (Angstneurose), deren Ursache er in unbewussten (sexuellen) Konflikten bzw. blockierten libidinösen Impulsen sah.

Es gibt – in Abhängigkeit vom Gegenstand der Befürchtung – zahllose Varianten an Phobien (7 folgende Übersicht).

Bekannte Phobien sind: 4 Agnophobie (Angst vor dem Erblinden oder Ertauben) 4 Agoraphobie (Platzangst) 4 Aichmophobie (Angst, sich oder andere durch spitze Gegenstände zu verletzen) 4 Aids-Phobie (Befürchtung, an Aids zu erkranken) 4 Akarophobie (Angst vor Insekten) 4 Akrophobie (Höhenangst) 4 Algophobie (Angst vor Schmerzen) 4 Anemophobie (Angst vor Wind) 4 Anthophobie (Angst vor Blumen) 4 Anthropophobie (Angst vor Menschen) 4 Apiphobie (Angst vor Bienen) 4 Aquaphobie (Angst vor Wasser) 4 Arachnophobie (Angst vor Spinnen) 4 Astraphobie (Angst vor Gewitter)

221 5.6 · Phobie

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

Aviaphobie (Angst vor dem Fliegen) Bakteriophobie/Bazillophobie (Angst vor Bakterien) Blickphobie (Angst vor dem Betrachtetwerden) Brontophobie (Angst vor Donner) Chionophobie (Angst vor Schnee) Dämonophobie (Angst vor Geistern) Demophobie (Angst vor Menschenmassen) Dinophobie (Angst vor Schwindel) Dysmorphophobie (Angst vor körperlicher Missbildung) Emethophobie (Angst vor Erbrechen) Eosophobie (Angst vor der Dämmerung) Equinophobie (Angst vor Pferden) Erotophobie (Angst vor Sexualität) Erythrophobie (Angst zu erröten) Galeophobie (Angst vor Katzen) Gephyrophobie (Brückenangst) Glossophobie (Angst, öffentlich zu sprechen) Gravidophobie (Angst vor Schwangerschaft) Graphophobie (Angst vor Schreiben) Gymnophobie/Nudophobie (Angst vor Nacktheit) Hämatophobie (Angst vor Blut) Haptophobie (Angst vor Berührung) Heliophobie (Angst vor der Sonne) Herpetophobie (Angst vor Schlangen bzw. Reptilien) Herzphobie/Kardiophobie (Angst vor einem Herzschlag) Hydrophobie (Angst vor Wasser) Hylophobie (Angst vor Wäldern) Hypnophobie (Angst vor Hypnose) Kardiophobie (Herzangst, Herzhypochondrie) Karzinophobie (Krebsangst) Klaustrophobie (Angst in engen Räumen) Kleptophobie (Angst vor dem Bestohlenwerden) Koprophobie (Angst vor Exkrementen) Kynophobie (Angst vor Hunden) Logophobie (Angst vor dem Sprechen) Maniophobie (Angst vor Geisteskrankheit)

5

222

5

Kapitel 5 · Pathologie der Gefühle

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

Mysophobie (Angst vor Beschmutzung) Narkophobie (Angst vor einer Narkose) Nekrophobie (Angst vor Leichen) Nosophobie (Angst vor Krankheiten) Nyktophobie (Angst vor Dunkelheit) Odontophobie, Dentalphobie (Angst beim Zahnarzt) Pathophobie (Krankheitsangst) Phagophobie (Angst vor dem Schlucken) Pharmakophobie (Angst vor Arzneimitteln) Phiophobie (Angst vor Schlangen) Phobophobie (Erwartungsangst) Phonophobie (Angst vor Geräuschen) Photophobie (Angst vor hellem Licht) Pyrophobie (Angst vor Feuer) Sitophobie (Angst zu essen) Somnophobie (Schlafangst) Soziale Phobie (s. Anthropophobie) Suizidophobie (Angst vor dem Selbstmord) Taphophobie (Angst, lebendig begraben zu werden) Thanatophobie (Angst vor dem Tod) Triskaidekaphobie (Angst vor der Zahl 13) Toxophobie (Angst vor Vergiftungen) Xenophobie (Angst vor Fremden) Zoophobie (Angst vor Tieren)

Nosologisch wird unterschieden zwischen: 4 Ortsgebundenen Ängsten (z. B. Agoraphobie in Form von Höhenangst, Platzangst, Brückenangst, Klaustrophobie in Form von Fahrstuhlangst, Tunnelangst, Angst vor dem Eingeschlossenwerden) 4 Situationsbezogenen Ängsten (z. B. soziale Phobien; . Abb. 5.8) 4 Objektgebundenen Ängsten (z. B. Tierphobien) In den gegenwärtigen diagnostischen Leitlinien nach Kap. V ICD-10 und DSM-IV wird der Begriff Agoraphobie weiter gefasst als bisher üblich bzw. der Herkunft nach (griechisch: agorá = Markt- und Versammlungsplatz in altgriechischen Städten). Er bezieht sich hier nicht

223 5.6 · Phobie

. Abb. 5.8. Phobie erzeugende Situation. (Aus Benesch 1995, mit freundlicher Genehmigung von H. Benesch)

nur auf Ängste vor großen, offenen und freien Plätzen, sondern auch darauf, sich unter Menschen zu begeben, mit öffentlichen Verkehrsmitteln zu fahren, Geschäfte zu betreten oder die eigene Wohnung zu verlassen. Gemeinsam ist allen Arten die Befürchtung der Betroffenen, sich nicht schnell genug aus der für sie bedrohlich erlebten Situation entfernen zu können oder nicht schnell genug Hilfe zu erhalten, wenn ihnen gesundheitlich plötzlich etwas zustoßen sollte (z. B. Herzattacke, Schlaganfall). Nicht konform mit dieser klinischen Beobachtung ist allerdings die diagnostische Einordnung z. B. der Höhenangst (Agoraphobie) oder Angst vor dem Eingeschlossenwerden (Klaustrophobie) in die zusätzliche Gruppe der »spezifischen (isolierten) Phobien«.

Soziale Phobien äußern sich z. B. in Ängsten, öffentlich aufzutreten, vor Fremden zu essen oder zu sprechen (Anthropophobie). Objektgebundene Ängste sind spezifische Phobien wie z. B. vor Tieren (in erster Linie Schlangen, Mäuse, Hunde oder Insekten, vor allem Spinnen), auch vor Injektionen oder Blutentnahmen. Letztere führen infolge einer vasovagalen Reaktion bei den Betroffenen tatsächlich häufig zu einem (harmlosen) Kreislaufkollaps mit kurzer Ohnmacht.

5

224

Kapitel 5 · Pathologie der Gefühle

Sonderformen stellen die Krankheitsphobien (Pathophobien) dar, in erster Linie die Herzphobie (Herzangstsyndrom). Es handelt sich dabei um eine spezielle Form der Hypochondrie mit der – panikartig anwachsenden – Todesangst, an einem plötzlichen Herztod (»Herzschlag«) zu sterben (7 Abschn. 5.7). Untersuchungen

|

|

|

Diagnostisches Gespräch, Psychostatus, Verhaltensbeobachtung, Psychometrie (7 Kap. 2), somatische Diagnostik.

5 Vorkommen

|

|

|

4 in leichterer bzw. passagerer Form ohne krankhafte Bedeutung 4 überdauernde und beeinträchtigende Befürchtungen sind Kennzeichen einer Angst- oder Zwangsstörung Zusammenfassung Phobien sind – als Sonderform der Angst – situations- und objektgebundene Befürchtungen mit Tendenz zu Vermeidungsverhalten und meist zunehmenden begleitenden Erwartungsängsten.

5.7

Hypochondrie

Die nicht begründete, hartnäckig sich immer wieder einstellende Befürchtung, an einer Krankheit zu leiden, heißt Hypochondrie (griechisch: hypocòndrion = der weiche Teil des Leibes unter dem Brustkorb – nach antiker Vorstellung Sitz der Gemütskrankheiten; . Abb. 5.9). Unter der Bezeichnung »hypochondrische Melancholie« wurde die Hypochondrie erstmals von dem römischen Arzt C. Galenos von Pergamon (129–199) in Verbindung mit der Humoralpathologie genannt. Diese Auffassung galt bis in das 19. Jahrhundert. In der Psychiatrie wurde Hypochondrie bis in das 20. Jahrhundert als eigenständige Erkrankung (z. B. als »hypochondrisches Irresein« oder als leichte Form der Depression angesehen).

225 5.7 · Hypochondrie

. Abb. 5.9. Hypochondrie (»Der eingebildete Kranke« von H. Daumier)

In den derzeitigen Klassifikationssystemen wird das Beschwerdebild der Hypochondrie zu den somatoformen Störungen gezählt. Demzufolge fallen hierunter über längere Zeit bestehende, nichtorganisch bedingte Beschwerden mit der ängstlichen Überzeugung, an einer schweren körperlichen Krankheit zu leiden (7 auch Abschn. 8.5).

Die Betroffenen beobachten besorgt ihre Körperfunktionen und überbewerten alltägliche Unpässlichkeiten. Immer neue medizinische Untersuchungen dienen der Kontrolle des Gesundheitszustandes, nach vorübergehender Beruhigung durch negative Befunde kommen jedoch bald wieder Zweifel und Befürchtungen auf. Das Informationsbedürfnis über vermutete Erkrankungen ist groß; Berichte über Krankheiten, noch mehr das Miterleben von Krankheitsfällen in der näheren Umgebung, verstärken in der Regel Empfindlichkeit, Selbstbeobachtung und gesundheitliche Sorgen. Life-style-Trends bestimmen oft die jeweilige Krankheitsthematik (z. B. Amalgamvergiftung, Elektrosmog, Sick-building-Syndrom, alle möglichen Varianten von »Stress«). Die überwertigen Ideen können sich – beispielsweise im Rahmen einer psychotischen Depression – bis zu einem hypochondrischen Wahn steigern (hypochondrische Depression), d. h., die Betroffenen sind nicht nur fest davon überzeugt, schwer und unheilbar krank zu sein, sondern glauben auch, darüber getäuscht zu werden (7 auch Abschn. 7.2, 8.4 und 8.5).

5

226

5

Kapitel 5 · Pathologie der Gefühle

Bei der zirkumskripten Hypochondrie richten sich die Befürchtungen zumeist auf einen bestimmten Körperteil, an dem (fehlgedeutete) Missempfindungen verspürt werden (7 auch Abschn. 5.2). Die bereits im vorherigen Abschnitt erwähnten Krankheitsbefürchtungen, z. B. einen Herztod zu erleiden (Herzphobie), an Aids zu erkranken (Aids-Phobie) oder Krebs zu haben (Karzinophobie), gehören ebenfalls in den Bereich der Hypochondrien bzw. sind globale Pathophobien (Angst vor Krankheiten). Im Unterschied zu den üblichen Phobien können hier die Angst erzeugenden Anlässe kaum vermieden werden, wodurch Ängstlichkeit und Hilflosigkeit noch verstärkt werden. Insbesondere bei der Herzphobie (Synonym: Herzangstsyndrom, Herzneurose, Herzhypochondrie) kommt es zu panikartigen Anfällen von Todesangst aufgrund der Befürchtung, an einem plötzlichen Herzversagen zu sterben. Die Betroffenen suchen daher oft fluchtartig ein Krankenhaus auf oder rufen den Notarzt. Sie sind nicht gern allein, da sie sich in der Nähe anderer Personen (die ihnen notfalls helfen könnten) sicherer fühlen. Zwangsläufig hiermit verbunden sind ausgeprägte Raum- und Platzängste in allen Variationen. Bei gründlicher Exploration lassen sich bei den meisten Agoraphobikern derartige Zwangsbefürchtungen vor solchen oder ähnlichen »Notfallsituationen« feststellen. Assoziiert sind häufig Niedergeschlagenheit, übermäßige Besorgnis, Schonung, Rückzug und perseverierende Grübeleien. Die Herzangst war bereits im Mittelalter bekannt. Als Krankheitsbild genauer beschrieben wurde sie erstmals 1871 durch den nordamerikanischen Truppenarzt J. M. Da Costa (1857–1903) bei einem aus dem Sezessionskrieg heimgekehrten Soldaten als »Soldatenherz«. Spätere Synonyme waren »neurozirkulatorische Asthenie«, »sympathikobasale Anfälle«, »Herzangstneurose« und schließlich »Kardiophobie«, im englischsprachigen Raum: »Effort-Syndrom« (englisch: effort = Anstrengung). Untersuchungen

|

|

|

Diagnostisches Gespräch, Selbstschilderung, Psychostatus, Testpsychologie (7 Kap. 2), straffe somatische Diagnostik.

227 5.8 · Maniformes Syndrom

Vorkommen

|

|

|

4 4 4 4

bei überbesorgter oder ängstlich-vermeidender Persönlichkeit bei somatoformer Störung (7 auch Abschn. 8.5) im Rahmen einer Angsterkrankung (Angstneurose) als abstruse hypochondrische Wahnidee (mit bizarren Leibhalluzinationen) bei Psychose 4 bei Depression als hypochondrischer Wahn (7 auch Abschn. 7.2) Zusammenfassung Hypochondrie ist die Neigung zu unbegründeten Krankheitsbefürchtungen, einhergehend mit vermehrter Selbstbeobachtung und Überbesorgnis bezüglich der eigenen Gesundheit. Im Rahmen einer (depressiv-)psychotischen Erkrankung können sich die überwertigen Ideen zum hypochondrischen Wahn ausweiten.

5.8

Maniformes Syndrom

Im Gegensatz zum depressiven Syndrom tritt die affektive Störung des manischen Krankheitsbildes (griechisch: mania = Raserei) im Großen und Ganzen mit polar-komplementär entgegengerichteten Auslenkungen auf psychischer, psychomotorischer und Vitalebene in Erscheinung. Wie die Melancholie (7 Abschn. 5.2) gehört das krankhaft-maniforme Verhalten zu den am längsten bekannten Krankheitsbildern. In der antiken Medizin wurden hiermit ursprünglich allerdings verschiedene Geistesstörungen bezeichnet. Erst Soranus von Ephesus (98–138), Leibarzt des römischen Kaisers Marc Aurel, grenzte sie als »Störung der Vernunft« von der Melancholie ab. Sie wurde – ebenso wie die Melancholie – gemäß der antiken Humoralpathologie auf einen Überschuss an schwarzer Galle zurückgeführt. Als eigenständige Erkrankung ordnete erstmals 1851 der französische Psychiater J.-P. Falret (1794–1870) das manische Krankheitsbild den periodischen Gemütskrankheiten zu (»folie circulaire«); bis dahin galt es als Form des Wahnsinns. E. Kraepelin fasste das phasenhafte Alternieren von manischen und depressiven Symptomen als »manisch-depressives Irresein« zusammen, der heutigen »bipolaren Störung«.

5

228

Kapitel 5 · Pathologie der Gefühle

Folgende Merkmale der Manie sind zu unterscheiden (. Abb. 5.10):

5

4 Psychische Ebene: Heitere Gestimmtheit bis zur Euphorie, übertriebene Zuversicht, gesteigertes Selbstwertgefühl und Selbstüberschätzung, erhöhte Ablenkbarkeit, Reizoffenheit und Ideenflüchtigkeit mit Sprunghaftigkeit und Denkinkohärenz. Kritikfähigkeit, Selbstkontrolle, Aufmerksamkeit und Konzentrationsvermögen sind gemindert; erst recht besteht keine Krankheitseinsicht. Analog zum depressiven Wahn finden sich im Einzelfall ebenfalls synthyme Wahninhalte, z. B. als Größenwahn, Abstammungs- und Sendungswahn, Liebeswahn oder Erfinderwahn (7 auch Abschn. 7.2). 4 Psychomotorischer Bereich: Antriebssteigerung mit Rede- und Beschäftigungsdrang, Impulsivität, Überaktivität, Unruhe bis zur manischen Erregtheit, erhöhte Kontaktbereitschaft, Aufdringlichkeit bis zur Distanzlosigkeit und sexuellen Enthemmung. 4 Vitalbereich: Gesteigertes körperliches Wohlbefinden, erhöhtes subjektives Leistungsgefühl mit verminderter Ermüdbarkeit, herabgesetztem Schlafbedürfnis, gesteigerter Libido und oft vermehrtem Alkoholkonsum. Bei der Variante der »gereizten Manie« stehen Umtriebigkeit mit missmutig-gereizter bis aggressiver Gestimmtheit im Vordergrund, bei der »stillen Manie« eher eine heiter-gehobene Stimmungslage bei jovialgönnerhaftem, umgänglichem Verhalten. Leichter ausgeprägte maniforme Zustände heißen Hypomanie. Untersuchungen

|

|

|

Verhaltensbeobachtung, Fremdanamnese, Psychostatus, diagnostische Kontaktaufnahme, ggf. testpsychologische Persönlichkeitsdiagnostik (7 Kap. 2), somatische Diagnostik.

229 5.8 · Maniformes Syndrom

. Abb. 5.10. Selbstbeurteilung eines manischen Patienten mittels MSS (18 von 48 Items)

5

230

Kapitel 5 · Pathologie der Gefühle

Vorkommen

4 4 4 4 4

|

|

|

im Rahmen manisch-affektiver Psychose (Bipolare Störung) bei schizophrener Erkrankung im Alkohol- oder Drogenrausch (v. a. Stimulantien) bei stimmungslabilen Personen bzw. im Rahmen einer Zyklothymia bei Demenz oder anderen degenerativen Hirnerkrankungen

Zusammenfassung

5

Maniforme Syndrome sind gekennzeichnet durch eine Steigerung von Antrieb, Aktivität, Denkabläufen, Gestimmtheit und Vitalgefühlen. Kritikfähigkeit und Selbstkontrolle sind hingegen vermindert. Krankheitseinsicht besteht nicht. Bei affektiver Psychose (endogener Manie) kann sich die Grenze zwischen Selbstüberschätzung und Größenwahn auflösen. Hypomanie ist eine leichtere Form der Manie.

6 Pathologie der Aufmerksamkeit und des Gedächtnisses 6.1

Aufmerksamkeitsund Konzentrationsstörungen

– 232

6.2

Amnesie und Dysmnesie (amnestisches Syndrom) – 235

6.3

Erinnerungsverfälschung (Paramnesie)

– 243

6

232

Kapitel 6 · Pathologie der Aufmerksamkeit und des Gedächtnisses

6.1

Aufmerksamkeitsund Konzentrationsstörungen

Aufmerksamkeit (althochdeutsch: merchen = kenntlich machen) bedeutet die Fähigkeit zur gezielten Ausrichtung des Wachbewusstseins (Vigilanz), Wahrnehmens, Vorstellens und Verstehens unter besonderer Aktivierung von Vigilität, Motivation, Intention und Volition auf bestimmte Objekte oder Situationen (Orientierungsreaktion). Sie ermöglicht gleichsam eine qualitative und quantitative Verdichtung des kognitiven Leistungsvermögens. Die Einstellung der inneren und äußeren Wahrnehmung auf subjektiv wichtige Vorgänge mit Anreizcharakter bedingt zudem einen erhöhten Einsatz engrammierter Gedächtnisinhalte; andererseits werden Lernvorgänge durch Mobilisierung engrammierender Leistungen erhöht (7 auch Kap. 4). Die hierzu notwendige Wachheit wird durch das Aktivitätsniveau der Formatio reticularis bzw. die Neurotransmitter Noradrenalin, Dopamin und Serotonin gesteuert (7 auch Abschn. 3.1). Die Aufmerksamkeitsaktivierung »alertness« wird wesentlich bestimmt durch den bereits genannten Einfluss der Wachheit. Hierbei bezieht sich die tonische Alertness auf das basale Arousal-Niveau, die phasische auf die Anpassungsfähigkeit der Aufmerksamkeit in Erwartung eines Reizes (Orientierungsreaktion). Bewusst geleitete Aufmerksamkeit im Sinne einer gelenkten Fokussierung, die neue interessante Erlebnisinhalte und Erfahrungen erfasst, verbindet und verarbeitet, heißt Apperzerption (lateinisch: percipere = wahrnehmen, begreifen). Hierdurch werden besonders informative Bewusstseinsinhalte – unter Einsatz einer gesteigerten, fixierenden Aufmerksamkeitsfunktion – in den bisherigen Wissensstand integriert und eingegliedert. Diese selektive aktive Aufmerksamkeit setzt unbeeinträchtigte und kontinuierliche Klarheit des bewussten Erlebens voraus, auch bei wiederholten oder einander abwechselnden Reizen. Der visuelle Aufmerksamkeitsumfang umfasst etwa 8 simultane Eindrücke. Demgegenüber beinhaltet eine geteilte Aufmerksamkeit die Fähigkeit, zwei oder mehr Informationen gleichzeitig wahrzunehmen und zu verarbeiten.

233 6.1 · Aufmerksamkeits- u. Konzentrationsstörungen

Mit erhöhter Aufmerksamkeitskontrolle, die etwa 20 min lang beibehalten werden kann, geht meist gleichzeitig eine Einengung des Bewusstseinsfeldes – unter Ausschaltung anderer Apperzeptionen – auf die ausgewählte Situation einher. Die damit verbundene geistige Angespanntheit zeigt sich auch äußerlich im Tonus der Muskulatur, der bis zur Verkrampftheit erhöht sein kann, und in einer sympathikotonen vegetativen Reaktionslage. Die passive Aufmerksamkeit wird beeinflusst durch das Gebannt- und Gelenktwerden von interessanten Ereignissen bis hin zur Faszination und Entrückung (7 auch Abschn. 3.1). Zur besonderen Fokussierung der Aufmerksamkeit auf innere oder äußere Vorgänge unter gleichzeitiger Ausblendung umgebender Reize ist Konzentrationsvermögen (lateinisch: con = mit, griechisch: kentron = Mitte) notwendig. Diese selektive Ausrichtung der Aufmerksamkeit auf einen eng umgrenzten, ausgewählten Sachverhalt erlaubt dessen differenziertere Einstufung in Bezug auf Bedeutung, Wichtigkeit und evtl. Gefährlichkeit. Lenkung der Aufmerksamkeit und Konzentration auf einen subjektiv bedeutsamen Gegenstand entspringen einem Suchverhalten, das aus Gestimmtheit, Bedürfnis und Motivation gespeist wird; es entspricht dem Appetenzverhalten nach auslösenden Reizsituationen bei Tieren. Als beim Menschen komplexerer Vorgang beginnt die willentliche Aufmerksamkeitslenkung als exekutive, präfrontal gesteuerte Funktion bereits in der Sinnesperipherie und wird zentral gefiltert, bewertet und weiterverarbeitet (7 auch Abschn. 3.1). Im Sprachgebrauch der Psychoanalyse wird unter »gleichschwebender Aufmerksamkeit« eine Haltung des Therapeuten verstanden, die sich unselektiert und ohne Kommentar auf alle Äußerungen des frei assoziierenden Patienten richtet. Sie ähnelt der Achtsamkeit, einer Lenkung der Aufmerksamkeit auf eigene, jeweils gegenwärtige Körperempfindungen.

Herabgesetzte Aufmerksamkeit und Mängel an Konzentrationsvermögen machen sich als dysexekutive Symptome allgemein in Zerstreutheit, vermehrter Ablenkbarkeit, verminderter Ausdauer und kognitivem Gleiten bemerkbar; die Betreffenden sind nicht fähig, sich kontinuierlich über längere Zeit mit einer Sache zu beschäftigen. Sie wirken geistesabwesend, teilnahmslos oder gar zerfahren. Beim sog. Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitäts-Syndrom (ADHS) liegen im Erwachsenenalter zusätzlich häufig affektive und Verhaltensstörungen vor (z. B. Reiz-

6

234

Kapitel 6 · Pathologie der Aufmerksamkeit und des Gedächtnisses

6

. Abb. 6.1. Beurteilungsbogen bei ADHS-Verdacht. (Nach M.-A. Edel u. W. Vollmoeller 2006)

offenheit und Ablenkbarkeit, Ungeduld, Impulsivität, Insuffizienzgefühl trotz Ideenreichtum und Kreativität, Stimmungsschwankungen und innere Unruhe (7 auch Abschn. 4.4). Beurteilungskriterien für ADHS im Kindesalter zeigt . Abb. 6.1. Zu einer Einengung des Aufmerksamkeitsumfangs kommt es bei besonderer Fixation auf intensive Erlebnisse oder starke Gemütsbewegungen sowie aufgrund mangelnder mentaler Flexibilität. Schwankungen von Konzentration und Aufmerksamkeit äußern sich als Fluktuationen der Interessen zwischen gesammelter Zuwendung und gedankenloser Oberflächlichkeit mit Sprunghaftigkeit. Bei intakter kognitiver Leistungsfähigkeit kann allerdings durchaus adäquat auf spezifische Reizgegebenheiten ohne wesentlichen Verlust an Informationen reagiert werden (7 auch Lehrbücher der Neuropsychologie).

235 6.2 · Amnesie und Dysmnesie

Untersuchungen

|

|

|

Diagnostisches Gespräch, Psychostatus, Verhaltensbeobachtung, neuropsychologische und somatische Diagnostik (7 Kap. 2).

Vorkommen

|

|

|

4 4 4 4 4 4

unter Ermüdung bzw. Stress beim Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitäts-Syndrom (ADHS) bei Intelligenzminderung unter psychotropen Medikamenten, Drogen oder Alkohol bei seelischer Belastung bzw. Anpassungsstörung bei psychotischer Störung, insbesondere solcher mit Sinnestäuschungen, Wahn und formalen Denkstörungen 4 als Merkmal einer Demenz 4 als Neglect nach Hirnschädigung (7 auch Abschn. 8.11) Zusammenfassung Aufmerksamkeits- und Konzentrationsstörungen äußern sich als Minderung der Fähigkeit zur intensiveren und kontinuierlichen Ausrichtung von Bewusstsein, Wahrnehmung, Denkvorgängen und Erinnerung auf einen (bedeutsamen) umschriebenen Erlebnisinhalt oder eine (subjektiv wichtige) bestimmte Situation.

6.2

Amnesie und Dysmnesie (amnestisches Syndrom)

Lernen, Gedächtnis und Erinnerung entsprechen einer Aufnahme, Speicherung und Abgabe von Informationen. Ohne die dadurch ermöglichten Leistungen des Einübens und Trainierens, Wiedererkennens und Vergleichens wäre eine Orientierung mit lebensnotwendiger Anpassung an die Umwelt nicht möglich. Eine besondere Rolle spielen dabei die Einstellung in Bezug auf das zu Behaltende, die emotionale Tönung des Einzuprägenden sowie dessen Gestalt und Organisation. Motivatio-

6

236

6

Kapitel 6 · Pathologie der Aufmerksamkeit und des Gedächtnisses

nale und/oder emotionale Faktoren können die Informationsaufnahme und -speicherung beeinflussen; so können beispielsweise die Gedächtnisleistungen durch begleitende Angst-, Unlust- oder Schmerzerlebnisse gehemmt oder umgekehrt durch Interessiertheit und Neugierde verbessert werden. Nicht vollendete Aufgaben werden offenbar besser behalten als abgeschlossene (Zeigarnik-Effekt); beim Erinnern von Aufgaben unter Stress soll es sich umgekehrt verhalten. Die wahrgenommenen Reize und Reizkonfigurationen hinterlassen offenbar unterschiedlich stabile strukturelle Änderungen auf bioelektrischer und/oder biochemischer Grundlage im Gehirn. Diese hypothetischen Engramme (griechisch: grammá = Buchstabe, Geschriebenes) bilden die Grundlage für eine Reproduktion des Erinnerungsbildes zu einem späteren Zeitpunkt in Form von Wiedererkennung und Erinnern. Sie sind wahrscheinlich netzartig über verschiedene Hirnareale verteilt.

Platon und Aristoteles verglichen das Gedächtnis mit einer Wachstafel, in die Wahrnehmungen oder Gedanken wie mit einem Siegelring eingedrückt würden. Letzterer maß die Präzision der Erinnerung an der Qualität des Bildes, das die Wahrnehmung hinterlässt. Augustinus sah im Gedächtnis ein »Heiligtum unvorstellbarer Größe und Weite«, voll unerschöpflichen Reichtums. Die Notwendigkeit des Gedächtnisses zur Herstellung der persönlichen Identität wurde besonders – im Rückgriff auf seinen empiristischen Vorläufer J. Locke (1632–1704) – vom englischen Philosophen D. Hume (1711–1776) betont. 1879 begründete H. Ebbinghaus (1850–1909) in Halle mit Hilfe von Selbstversuchen die experimentelle Gedächtnisforschung. Zu Beginn des 20. Jahrhunderts veröffentlichte D. E. Müller (1850–1934) in Göttingen die 3-teilige Analyse der Gedächtnistätigkeit. Das Modell der Gedächtnisspuren (Engramme) wurde von den Amerikanern R. W. Semon (1859–1918) und K. S. Lashley (1890–1978) vorgeschlagen und später von dem kanadischen Psychologen D. O. Hebb (1904–1985) als Effekt funktionell-organisierter Neuronencluster erklärt. Die Gedächtnisleistungen werden schwerpunktmäßig in verschiedenen Hirnanteilen organisiert. Während das Arbeitsgedächtnis hauptsächlich im präfrontalen Kortex lokalisiert ist, beruhen die Leistungen des Langzeitgedächtnisses offenbar auf Aktivitäten unterschiedlicher Hirnareale (deklaratives (explizites) Gedächtnis: Hippokampus, präfrontaler Kortex und Schläfenlappen; prozedurales (implizites) Gedächtnis: Basalganglien und Kleinhirn). Auswahl für die Langzeitspeicherung und emotionale Bewertung von Gedächtnisinhalten sind geknüpft an die Filterfunktionen des Hippokampus und der Amygdala hinsichtlich bewusster und unterschwelliger Wahrnehmung.

237 6.2 · Amnesie und Dysmnesie

Gestaltete Inhalte und affektive Eindringlichkeit des Erlebens begünstigen – wie oben angedeutet – das Behalten. Während »schöpferischer Pausen« (z. B. im Schlaf) werden die aufgenommenen Reize geordnet und mit benachbarten Engrammen verknüpft. Zu beobachten ist ferner, dass sich die Unlusttönung ehemals unangenehmer Erinnerungen im Laufe der Zeit zwar abschwächt (»Erinnerungsoptimismus«), jedoch als implizites (unbewusstes) Wissen verbleibt. Das Gedächtnismodell einer dynamischen Internalisierung (lateinisch: internus = inwendig) und Engrammierung (griechisch: gráphein = einritzen) impliziert die zeitliche Abfolge einer Registrierung und Einspeicherung von Informationen zunächst über ein sensorisches Register mit einer Speicherkapazität von wenigen 100 ms. Die enkodierten Daten werden im Arbeitsgedächtnis (Kapazität: 3–5 Chunks) zur Überführung in das Langzeitgedächtnis aufbereitet. Dieses Depot dient dem Lernen bzw. Behalten, dem Erinnern und Vergessen. Art und Umfang der Engrammierung richten sich nach den jeweiligen Aufgaben und Inhalten. So werden im deklarativen Gedächtnis sowohl erworbenes Wissen (semantisches Gedächtnis) als auch biographische Ereignisse (episodisches Gedächtnis) aufbewahrt. Das prozedurale Gedächtnis beinhaltet automatisierte sensorische und motorische Fertigkeiten (z. B. Radfahren, Treppensteigen). Prozedurale Gedächtnisinhalte werden durch impliziertes, semantische durch explizites Lernen erworben. Durch Priming (Bahnung) wird Erlerntes abgeglichen strukturiert (. Abb. 6.2). Die Vorstellung einer sequentiellen Speicherung von Sinneseindrücken wurde bereits 1890 von W. James (1842–1910) vertreten (primäres und sekundäres Gedächtnis). 1968 propagierten die US-Psychologen R. C. Atkinson und R. M. Shiffrin das Mehrspeichermodell mit einem – dem Kurzzeit- und Langzeitspeicher vorgeschalteten – Ultrakurzzeitspeicher (sensorisches Gedächtnis). A. D. Baddeley und G. H. Hitch sehen im Kurzzeitspeicher ein modulares Arbeitsgedächtnis. Gegenüber der – vermutlich neuronal rhythmisierten – instabilen Aktivitätsspur des Arbeitsgedächtnisses vollzieht sich die Speicherung im Langzeitgedächtnis über dauerhaftere strukturelle Veränderungen (Konsolidierung). Dabei spielt offenbar als chemische Trägersubstanz die Ribonukleinsäure (RNS) eine Rolle. Die Konsolidierung wird durch wiederholte Benutzung in Form von Üben und Trainieren gefördert bzw. durch Vernachlässigung abgeschwächt. Die Beteiligung subkortikaler Strukturen in Form limbischer Schaltkreise sichert die Einbeziehung emotionaler bzw. kognitiver Bewertungen.

6

238

Kapitel 6 · Pathologie der Aufmerksamkeit und des Gedächtnisses

Register

6 . Abb. 6.2. Mehrspeicher-Gedächtnismodell. (Nach Edelmann 1996, mit freundlicher Genehmigung vom Beltz-Verlag)

Die komplexe Fähigkeit des Gedächtnisses (althochdeutsch: kithehtnissi = Denken an etwas), Empfindungen, Denkinhalte, Erfahrungen und Handlungsentwürfe aufzunehmen, über längere Zeit zu bewahren und – quasi auf Anforderung – wieder zu vergegenwärtigen, stellt den wohl wichtigsten Faktor der kognitiven Gesamtleistungen dar. Als mit allen psychischen Funktionen verbundene lebensnotwendige Grundeigenschaft des Erinnerns (althochdeutsch: innaro = inwendig) sichert sie – außer der Kontinuität des Ich-Bewusstseins – die Organisation aller geplanten Aktivitäten und deren impliziten Begleitprozesse. Die übungs- und bildungsabhängigen Gedächtnisleistungen, wozu u. a. allgemeines Wissen, Sprache, soziale Erfahrungen und Gewohnheiten gehören, entsprechen einem kristallisierten Funktionsbereich, der nur wenig einem Altersabbau unterliegt. Hingegen findet bereits ab dem 30. Lebensjahr eine Abnahme der flüssigen kognitiven Leistungen statt, die – überwiegend genetisch und konstitutionell bedingt – Informationsverarbeitung, Umstellvermögen und Reaktionstempo umfassen (7 auch Kap. 7).

239 6.2 · Amnesie und Dysmnesie

Ungeklärt ist u. a., auf welche Weise die im Gehirn räumlich-topographisch organisierten Engrammierungen beim Vorgang des Erinnerns die sequentielle Erlebnisqualität einer zeitlichen Abfolge von Geschehnissen vermitteln können, d. h. das Gefühl, dass ein Vorgang früher oder später als ein anderer stattgefunden hat – unabhängig von der Eindringlichkeit und Genauigkeit des Erinnerten.

Die quantitative und qualitative Leistungsfähigkeit des Gedächtnisses hängt ab von der Attraktivität und Gestalthaftigkeit des dargebotenen Informationsmaterials, von der Speicherkapazität des Gehirns, von Merkstrategien und Motivationsfaktoren, Aufmerksamkeit, Konzentrationsvermögen, Einstellung während der Informationsaufnahme, darüber hinaus von der körperlich-seelischen Gesamtverfassung überhaupt. Erlebnisse und Vorstellungen werden weitaus besser reproduziert als Empfindungen und Gefühlstönungen. Mit der Zahl der Wiederholungen beim Lernen wächst die strukturelle Verfestigung der memorierten Informationen; einfachere körperliche Bewegungsabläufe oder Wahrnehmungsakte werden z. B. auf diese Weise automatisiert. Davon abgesehen gibt es individuell unterschiedliche Gedächtnisbegabungen (z. B. mit visuellen, auditiven, taktilen, psychomotorischen oder kinästhetischen Schwerpunkten) (Einzelheiten 7 Lehrbücher der Neuropsychologie). Das störanfälligste Glied der Gedächtniskette stellt das Erinnerungsvermögen dar. Es dient als Indikator und Messinstrument für die Qualität und Quantität des Wiedererkennens und Reproduzierens. Vergessen bedeutet global einen Zerfall von Gedächtnisspuren (Extinktion). Das Erinnern folgt einer zuerst stark, dann langsam abfallenden Kurve, das Vergessen umgekehrt einer entsprechend ansteigenden. Störungen des Gedächtnisses zeigen sich – je nach Art und Ort der Schädigung – in einer globalen oder partiellen Beeinträchtigung der Aufnahme (Merken), Speicherung (Behalten) und/oder Wiedergabe (Ekphorieren) von Informationen. Entsprechende Defizite können sich äußern als: 4 Lücken bezüglich der unbewussten Speicherung von Reizen in Sekundenbruchteilen (bei Störungen des sensorischen Registers) 4 beeinträchtigte Fähigkeit, sich neue Eindrücke über wenige Minuten einzuprägen (Störungen der Merkfähigkeit bzw. des Arbeitsgedächtnisses)

6

240

Kapitel 6 · Pathologie der Aufmerksamkeit und des Gedächtnisses

4 Herabsetzung des Vermögens, länger rückliegende Eindrücke zu reproduzieren (Störungen des Langzeitgedächtnisses) Mängel oder Fehler bezüglich der Gedächtnisleistungen führen zu mehr oder weniger deutlichen Beeinträchtigungen in Form von Desorientiertheit und Verwirrtheit, bei stärkerer Ausprägung einhergehend mit Unruhe, Ängstlichkeit, Hilflosigkeit und/oder Aggressivität (7 auch Abschn. 3.2 und 3.5). Untersuchungen

6

|

|

|

Diagnostisches Gespräch, Psychostatus, psychologische Leistungstests, neuropsychologische Untersuchung, Fremdanamnese (7 auch Kap. 2), somatische Diagnostik.

Für den Bereich der klinischen Psychopathologie sind formal folgende Störungen des deklarativen (expliziten) Gedächtnisses zu unterscheiden:

Gedächtnislücke (Amnesie) Es liegt ein zeitlich begrenzter (partieller oder globaler) Gedächtnisausfall vor (griechisch: mnesis = Gedächtnis). In der Assoziationskette des Erinnerns fehlen einzelne Glieder; bis zum Anfang der Lücke und im Anschluss daran ist das Erinnerungsbild weitgehend komplett (einfache oder transitorische amnestische Episode). Die Organisation der engrammierten Gedächtnisspuren ist gestört; die neurophysiologischen Gedächtnisspuren (Engramme) sind offensichtlich deformiert, fragmentiert oder gar gelöscht. Gedächtnisdefizite für die Zeit vor der verursachenden Schädigung werden retrograde, solche danach anterograde Amnesien genannt. Vorkommen

4 4 4 4

|

|

|

im Anschluss an eine qualitative Bewusstseinsstörung (7 Kap. 3) nach Hirnschädigung (z. B. im Rahmen von Kopfverletzungen) episodisch bei Hirndurchblutungsstörungen unter starkem (emotionalen) Stress

241 6.2 · Amnesie und Dysmnesie

Zu Erinnerungsblockaden (»Aussetzer«) kann es unter starker affektiver Erregung (z. B. Prüfungsangst) kommen, in ausgeprägterer Form infolge einer posttraumatischen Belastungsstörung mit Dissoziation bzw. »Verdrängung« (Blackout). Offenbar wirkt sich der Einfluss von Stresshormonen (z. B. Kortisol) auf Amygdala und Hippokampus als neurale Modulatoren des deklarativen Gedächtnisses funktionsstörend aus, da ihnen wesentliche Bedeutung bei der Verknüpfung von Gedächtnisinhalten mit Gefühlstönungen zukommt. Eine vorgetäuschte Gedächtnisschwäche mit plump-demonstrativen Fehlleistungen wird zuweilen im Rahmen einer Zweckreaktion (z. B. bei Rentenbegehren oder zur Vorspiegelung einer verminderten strafrechtlichen Verantwortlichkeit) beobachtet (Ganser-Syndrom) (7 auch Abschn. 8.3). Sog. Wortfindungsstörungen bezeichnen das Unvermögen, für eine bestimmte Vorstellung oder einen Gedanken das treffende oder überhaupt ein Wort zu finden (und auszusprechen). Es handelt sich dabei um ein Symptom der kortikalen motorischen Aphasie (Lautstummheit), bei der Spontan- und Nachsprechen nicht möglich sind (»Broca-Aphasie«), oder um ein solches der transkortikalen motorischen und sensorischen Aphasie (Begriffstaubheit), bei der lediglich die Spontansprache ausfällt (7 auch Abschn. 8.10 und 8.11).

Gedächtnisschwund (Hypomnesie) – Amnestisches Syndrom Im Gegensatz zur umschriebenen Gedächtnislücke gleicht ein globaler allgemeiner Gedächtnisschwund (Gedächtnisschwäche) eher einem allmählichen Abschmelzen der Erinnerungsleistung, meist beginnend mit einem Nachlassen der Merkfähigkeit und der Neugedächtniskapazität, während frühere Lebensereignisse zunächst noch problemlos reproduziert werden. Die Vergesslichkeit führt – vor allem während der Anfangsphase – zu erheblicher Verunsicherung, Angst und Niedergeschlagenheit. Werden die Gedächtnislücken zusätzlich durch Pseudoerinnerungen konfabulatorisch (lateinisch: confabulari = schwatzen, plaudern), d. h. mit sinnlos-phantastischen, erfundenen Bemerkungen aufgefüllt, spricht man vom Korsakow-Syndrom (7 auch Abschn. 7.10). S. S. Korsakow (1854–1900) war Ordinarius für Psychiatrie und Neurologie in Moskau. Das nach ihm benannte amnestische Syndrom bei chronischem Alkoholismus beschrieb er im Jahr 1887.

6

242

Kapitel 6 · Pathologie der Aufmerksamkeit und des Gedächtnisses

Vorkommen

|

|

|

4 als (meist progrientes) amnestisches Syndrom bei Hirnabbauprozessen bzw. Demenz (z. B. alkoholischer oder Alzheimer-Demenz; 7 auch Abschn. 7.10)

6

Steigerung der Erinnerungsfähigkeit (Hypermnesie) Eine Hypermnesie mit (oft vermeintlich) überdurchschnittlichen Gedächtnisleistungen zeichnet sich durch einen rascheren Zugriff auf zahlreiche engrammierte Details und viele Einzeldaten (»Kalendergedächtnis«) aus. Eine Korrelation zur Intelligenz besteht offenbar nicht; es gibt z. B. minderbegabte oder autistische Rechenakrobaten (»Zahlenkünstler«). Förderlich sind sicherlich ein eidetisches (griechisch: eidos = Bild) Gedächtnis mit der besonderen Fähigkeit zu einer überdurchschnittlichen visuellen Engrammierung und zur Strukturierung der Informationen nach einfachen Analogschemata; die Gedächtnisinhalte können innerlich quasi »abgelesen« werden. Davon abgesehen können sich – gegen den Willen der Betroffenen – lästige oder gar quälende Erinnerungsbilder zwanghaft repetitiv aufdrängen, vergleichbar dem Gedankenkreisen Depressiver (7 auch Abschn. 7.1). Vorkommen

|

|

|

4 in Verbindung mit besonderer Vigilanz und geschärfter Aufmerksamkeit (7 Abschn. 6.1) 4 in Hypnose und Traum, bei Meditation 4 nach Koffeinkonsum bzw. Stimulanzieneinnahme 4 bei der Asperger- bzw. Savant-Variante des Autismus (7 Abschn. 8.1) 4 bei Zwangsstörung (7 auch Abschn. 7.4) Zusammenfassung Gedächtnisstörungen können sowohl die Aufnahme und Speicherung als auch die Wiedergabe von Informationen betreffen. Sie äußern sich entweder als umschriebene Gedächtnislücken oder als generalisierter Gedächtnisschwund (amnestisches Syndrom) im Sinne einer Demenz.

243 6.3 · Erinnerungsverfälschung (Paramnesie)

6.3

Erinnerungsverfälschung (Paramnesie)

Erinnerungsverfälschungen und -täuschungen zeigen sich – wie beispielsweise widersprüchliche Zeugenaussagen belegen – in Veränderungen der Gedächtnisinhalte bei der Reproduktion (Trugerinnerungen). Sie sind in Form von unbewussten Ergänzungen oder Vereinfachungen aufgrund einer Tendenz zu Strukturiertheit und Prägnanz von Wahrgenommenem alltäglich. Davon abgesehen gibt es Erlebnisse des Déjà-vu (französisch: schon gesehen), Déjà-vecu (französisch: schon erlebt), Déjàentendu (französisch: schon gehört), Déjà-pensé (französisch: schon gedacht) und Déjà-éprouvé (französisch: schon erfahren). Ihnen allen gemeinsam ist das Erlebnis einer falschen Bekanntheitsqualität, d. h., die Wahrnehmung einer Situation oder Handlung ist mit der Überzeugung verbunden, sie schon einmal erlebt bzw. gesehen oder gehört zu haben. Diese Scheinbekanntheit kann sich auf einen Gegenstand, einen Ort oder eine Situation beziehen, aber auch auf die eigene Person als Illusion eines Phantomspiegelbildes (Héautoskopie; 7 auch Abschn. 3.4). Im Fall einer Ekmnesie besteht das Gefühl, in der Vergangenheit zu leben. Die Betreffenden empfinden verflossene Zeitabschnitte, als ob sie gegenwärtig seien. Jamais-vu-Erlebnisse vermitteln hingegen das Gefühl von Unbekanntheit und Fremdheit einer normalerweise vertrauten Umgebung (7 auch Abschn. 3.5). Gedächtnistäuschungen (Allomnesien) sind auch durch Implantation bzw. Überinterpretation »verdrängter« Traumaerlebnisse (z. B. sexueller Missbrauch, Gewalterfahrung) seitens überengagierter oder schlecht supervidierter »Therapeuten« möglich. Diese konstruierten »Pseudoerinnerungen« können psychotherapeutische Prozesse in Form von Selbstvorwürfen und konfliktreichen Auseinandersetzungen mit der Umwelt begleiten, wobei ihnen eine entlastende Funktion durch ein einfaches Erklärungsmodell der betreffenden Störung zukommt. Darüber hinaus sind Zuwendung und Mitleid zu erwarten, was möglicherweise ergänzenden, fantasievollen Pseudologien (Schwindeleien) Vorschub leisten mag (7 auch Abschn. 7.5).

6

244

Kapitel 6 · Pathologie der Aufmerksamkeit und des Gedächtnisses

Der Terminus »Déjà vu« wurde von dem französischen Philosophen E. Boirac (1851–1917) erstmals 1876 verwendet; der amerikanische Psychiater M. F. Osborn (1857–1935) nannte die Trugerinnerungen 1884 »illusions of memory«.

Vorkommen

6

4 4 4 4 4 4 4

|

|

|

im Erschöpfungszustand bei beginnender Psychose während der epileptischen Aura bei traumähnlichen Erlebnissen, in Trance oder in Hypnose als suggerierte Rekonstruktion unter Rauschdrogen im Delir

Zusammenfassung Erinnerungsverfälschungen (Trugerinnerungen) rufen das Gefühl einer falschen Bekanntheit hervor (Déjà-Erlebnisse), umgekehrt Jamais-Erlebnisse einen Eindruck von Unvertrautheit. Im übrigen sind Erinnerungen – entgegen subjektiver Gewissheit – suggestiv beeinflussbar bzw. manipulierbar.

7 Pathologie des Denkens und der Intelligenz 7.1

Formale Denkstörungen

– 246

7.2

Inhaltliche Denkstörung: überwertige Idee – 254

7.3

Inhaltliche Denkstörung: Wahn

7.4

Inhaltliche Denkstörung: Zwang

7.5

Indoktrinationssyndrom

7.6

Intelligenzminderung. Retardierung

7.7

Geistige Behinderung

7.8

Endokrines Psychosyndrom

7.9

(Hirn-)Organisches Psychosyndrom

7.10

Demenz (demenzielles Syndrom)

– 255 – 262

– 265 – 267

– 273 – 276 – 278 – 279

7

246

Kapitel 7 · Pathologie des Denkens und der Intelligenz

7.1

Formale Denkstörungen

Der Vorgang des Denkens (althochdeutsch: denken = überlegen) – eine herausragende Errungenschaft der Evolution – beinhaltet das Erfassen, Herstellen und Verbinden von Bedeutungszusammenhängen; er beruht auf Verknüpfungen einzelner (anschaulicher) »Vorstellungen« oder (unanschaulicher) Begriffe (»Idee«) und dient der integrativen Informationsverarbeitung bzw. der Problemlösung. Voraussetzungen für ungestörtes Denken sind in erster Linie Wachheit, Ich-Bewusstsein, Erinnern, Vergleichen und Schlussfolgern. Sprechen verkörpert lautes Denken, wenn Gedanken sprachlich formuliert werden. Qualität und Quantität der Denkvorgänge können daher am Sprechen und an der Sprache überprüft werden, wenngleich Letztere nicht mit Denken identisch sind. Allerdings sind sie symbolhafter Ausdruck des Denkens. Denk- und Sprachentwicklung wirken wechselseitig gestaltend aufeinander ein; sprachliche Mängel bzw. Sprechstörungen können die Beurteilung des Denkvermögens erschweren (7 auch Abschn. 8.10). Es gibt u. a. anschauliches oder unanschauliches, gerichtetes oder zielloses, begriffliches oder abstraktes, induktives oder deduktives, schöpferisches oder nachvollziehendes, diskursives oder intuitives, analytisches oder synoptisches, rekonstruktives oder prognostisches Denken, aber auch weibliche und männliche Denkstile. Verhalten, das auf Einsicht, Kreativität, Vergleichen und Schlussfolgern beruht, lässt sich bereits am Werkzeuggebrauch der Hominiden nachweisen. Wahrscheinlich gibt es bei allen höheren Lebewesen einfachste und einfache Formen assoziativer Verknüpfungen. Vorsprachliche Denkleistungen sind beim Menschen ab einem Alter von 10 Monaten nachweisbar. Das symbolisch-vorbegriffliche Denken des Kindergartenalters entwickelt sich über das anschauliche Denken des Vorschulalters zur Phase der formalen Operationen ab dem 12. Lebensjahr. Die wissenschaftliche Denkpsychologie wurde vom Begründer der Würzburger Schule, dem Psychologen O. Külpe (1862–1915), gegen Ende des 19. Jahrhunderts eingeleitet, zu der K. Marbe (1869–1953), N. Ach (1871–1949), A. Messer (1867–1937), O. Selz (1881–1944) und K. Bühler (1879–1963) weitere wichtige Beiträge lieferten (. Abb. 7.1). Von Letzterem stammt die Definition von Gedanken als »letzte, nicht weiter rückführbare Erlebniseinheiten mit Prägnanztendenz«. Diese, von der Gestaltpsychologie weiter ausgebaute Strukturtheorie ergänzte die letztlich auf Aristoteles zurückgehende Assoziationstheorie, derzufolge Ge-

247 7.1 · Formale Denkstörungen

. Abb. 7.1. Dissertation zur Denkpsychologie von 1904. (Nach Lück u. Miller 2006)

dächtnisinhalte miteinander verknüpft werden. Auf welche Weise die im NeoKortex repräsentierten Denkabläufe aus den neurochemischen und hirnelektrischen Basisfunktionen in begrifflich-bildhafte Konstruktionen transformiert werden, ist nicht bekannt (7 auch »Qualia-Problem« – Abschn. 1.4).

Das Ergebnis von Denkprozessen ist mehr als ein zufälliges Zusammentreffen von Ideen und Vorstellungen; es hat vielmehr ganzheitlich-gestalthafte Struktur, füllt Erkenntnislücken und verbindet Gedächtnisinhalte. Denken wird – in Abhängigkeit von dessen Richtung- und Zielsetzung – stets von Empfindungen, Motivationen und Volitionen begleitet, die stimulierenden oder hemmenden Charakter haben können. Denkabläufe können mit einem Einfall oder einer Eingebung beginnen, sich zu einem zielgerichteten Denkprozess entwickeln und schließlich zu einer Erkenntnis oder einem Handlungskonzept führen. Die Denkvorgänge selbst können verlangsamt oder beschleunigt, inhalts-

7

248

Kapitel 7 · Pathologie des Denkens und der Intelligenz

reich oder einfallsarm, beweglich oder zähflüssig, linear oder komplex, zielgerichtet oder weitschweifig, stereotyp oder dysfunktional erfolgen. Beeinträchtigungen des Denkens können sich auf die Denkinhalte wie auf die Denkabläufe beziehen. Letztere zeigen sich als formale Denkstörungen wie folgt:

Denkverlangsamung Das Denken wirkt zähflüssig und schleppend. Die Betroffenen teilen sich nur schwerfällig und monoton – teils mit einfallsarmen, dürftigen Inhalten – sprachlich mit. Das Sprechen ist stockend. Untersuchungen

|

|

|

Einfach strukturiertes, diagnostisches Gespräch, Psychostatus, Verhaltensbeobachtung, Fremdanamnese (7 Kap. 2), Somatostatus.

7 Vorkommen

4 4 4 4 4

|

|

|

bei starker Müdigkeit und Erschöpfung als Ausdruck von Antriebsverarmung (7 auch Kap. 4) unter dem Einfluss von Beruhigungsmitteln und Drogen bei depressiver Erkrankung (7 Abschn. 5.2) beim demenziellen Syndrom (7 Abschn. 7.10)

Denkhemmung Die Denkabläufe scheinen erschwert; der Gedankengang wirkt mühselig-verlangsamt und umständlich. Die Betroffenen äußern sich – mit leiser Stimme und oft unterbrochen – wie gegen einen inneren Widerstand bzw. wie unter einem besonderen Kraftaufwand. Sie müssen immer wieder angesprochen werden (Phänomenologisch besteht Ähnlichkeit mit 7 Gedankenarmut). Untersuchungen

|

|

|

Sprachliche Kontaktaufnahme im diagnostischen Gespräch, Psychostatus, Verhaltensbeobachtung, Fremdanamnese (7 Kap. 2).

249 7.1 · Formale Denkstörungen

Vorkommen

|

|

|

4 als Ausdruck von Ambitendenz bzw. Ambivalenz 4 überwiegend bei Depression

Denksperre und Gedankenabreißen Der Gedankengang wird blockiert bzw. unterbrochen. Die Betroffenen scheinen den Faden zu verlieren; sie stocken plötzlich und ohne erkennbaren Grund im Gespräch. Auf Nachfrage wird bezüglich der Pausen »Gedankenleere« o. ä. angegeben. Untersuchungen

|

|

|

Diagnostisches Gespräch, Psychostatus, Verhaltensbeobachtung (7 Kap. 2).

Vorkommen

|

|

|

4 bei emotionalem Stress bzw. im Schreckerleben (Katastrophenreaktion), Psychotrauma 4 bei Schizophrenie, insbesondere wenn zusätzlich ein von außen gesteuerter Entzug der Gedanken beschrieben wird (7 auch Kap. 3.4)

Zerfahrenheit und Inkohärenz Die Denkabläufe sind assoziativ gelockert, sprunghaft und zusammenhanglos (lateinisch: cohaerere = zusammenhängen). Die Betroffenen drücken sich häufig in einem rätselhaft-unverständlichen Wort- und Satzgemisch aus (Paragrammatismus), im Extremfall bis hin zu einem völligen Sprachzerfall in Form eines »Wortsalats« (Schizophasie). Sie scheinen die Denkabläufe nicht mehr kontrollieren zu können, die logischen Zusammenhänge der Inhalte gehen verloren (. Abb. 7.2). Die hier zum Ausdruck kommende Verworrenheit ist Ausdruck eines konfusen, desorganisierten Denkens und nicht zu verwechseln mit der Verwirrtheit als Form der Bewusstseinsstörung (7 auch Kap. 3).

7

250

Kapitel 7 · Pathologie des Denkens und der Intelligenz

. Abb. 7.2. Schriftbild bei Zerfahrenheit. (Aus Bochnik u. Richtberg 1984)

Untersuchungen

|

|

|

Gesprächskontakt, Psychostatus, Verhaltensbeobachtung (7 Kap. 2).

7 Vorkommen

4 4 4 4

|

|

|

in erster Linie bei Schizophrenie bei qualitativer Bewusstseinsstörung (7 auch Kap. 3) im Alkohol- und Drogenrausch bei fortgeschrittener Demenz (7 auch Abschn. 7.10)

Haften, Weitschweifigkeit und umständliches Denken Bei einem umständlichen, weitschweifigen Denken werden unwesentliche Einzelheiten ausufernd aneinandergereiht. Der Betreffende vermag nicht zwischen bedeutenderen und unwesentlicheren Inhalten zu unterscheiden. Die erschwerte Umstellung auf andere Denkinhalte äußert sich in einem sprachlichen »Klebenbleiben« an einem Leitthema, von dem sich der Betroffene nicht oder nur schwer lösen kann. Die Akribie im Detail erweist sich dadurch als unnütze Pedanterie infolge pathologischer Umständlichkeit. Untersuchungen

|

|

Diagnostisches Gespräch, Psychostatus (7 Kap. 2).

|

251 7.1 · Formale Denkstörungen

Vorkommen

|

|

|

4 Gefesseltsein durch eine Vorstellung oder Idee (»fixe Idee«) 4 bei Depressivität 4 im hirnorganischen Abbauprozess (7 auch Abschn. 7.9)

Eingeengtes Denken/Gedankenarmut Der Betreffende hat Mühe, das Thema zu wechseln, da sein Denken an Inhalten verarmt und auf nur wenige Vorstellungen eingeengt ist. Es entsteht der Eindruck einer Minderung der mentalen Flexibilität und des Einfallsreichtums. Auch mangelt es an der Fähigkeit zu Abstraktion, Komplexität und Generalisierung an Überblick und Umsicht. Der Betroffene kann wie geistig behindert wirken. Perseveration (Zwangsdenken) Das eintönig-monotone Kreisen um bestimmte Vorstellungen und Hängenbleiben an einem Gedanken (lateinisch: perseveratio = beharren, Ausdauer) äußert sich auf sprachlicher Ebene in einer stereotypen Wiederholung ein und derselben Denkinhalte (. Abb. 7.3). Andererseits werden Gedankengänge nicht zu Ende geführt und daher keine neuen Denk-

. Abb. 7.3. Ausdruck von perseverierendem Grübeln. (Aus Pfau 1998, mit freundlicher Genehmigung von Prof. Dr. med. Pfau und dem Schattauer Verlag)

7

252

Kapitel 7 · Pathologie des Denkens und der Intelligenz

ansätze gefunden. Das Perseverieren sinnloser Wörter und Sätze wird Verbigeration (lateinisch: verbigerare = schwatzen) genannt (7 auch Abschn. 8.10). Untersuchungen

|

|

|

Diagnostisches Gespräch, Psychostatus, Verhaltensbeobachtung (7 Kap. 2).

Vorkommen

|

|

|

4 in erster Linie bei Depression 4 bei Zwangserkrankung (mit zwanghaften Grübeleien) 4 bei chronischer Schizophrenie bzw. Schizophrenia simplex

7

Ideenflüchtigkeit Die Beschleunigung der Denkabläufe zeigt sich in rasch wechselnden, sprunghaften sprachlichen Mitteilungen, die immer wieder durch neue Einfälle unterbrochen werden. Die gedanklichen Verknüpfungen erscheinen ebenso beschleunigt und ziellos wie assoziativ gelockert. Die Themen werden – bis hin zur Verworrenheit – sprunghaft gewechselt (»von Hölzchen auf Stöckchen«). Dem Kontrollverlust über das Denktempo entspricht die sprachliche Enthemmung in Form eines unkontrollierten Redeflusses (Logorrhoe). Trotz umfangreicher Gesprächsdauer verbleiben meist nur wenige greifbare Informationen (7 auch Abschn. 8.10). Untersuchungen

|

|

|

Gesprächskontakt, Psychostatus, Verhaltensbeobachtung, Fremdanamnese (7 Kap. 2).

253 7.1 · Formale Denkstörungen

Vorkommen

|

|

|

4 als Ausdruck von Zorn und Erregtheit 4 unter Alkohol, Drogen (Stimulanzien) und enthemmenden Medikamenten 4 beim maniformen Syndrom (7 Abschn. 5.8) 4 bei schizoaffektiver und schizophrener Psychose

(Die Denkstörungen im Zusammenhang mit Störungen des Ich-Erlebens in Form von Gedankenentzug, Gedankenausbreitung und Gedankeneingebung sind in Abschn. 3.4 abgehandelt.)

Neologismen Aus einzelnen Silben oder Wörtern zusammengesetzte Wortneubildungen, die keinem definierten Begriff entsprechen. Bisweilen werden bekannte Wörter in anderer Bedeutung verwendet (7 auch Abschn. 8.10). Untersuchungen

|

|

|

Diagnostisches Gespräch, Psychostatus, Verhaltensbeobachtung, Fremdanamnese (7 Kap. 2).

Vorkommen

|

|

|

4 meistens bei schizophrener Psychose 4 bei Autisten oder extrem akzentuierten Persönlichkeiten Zusammenfassung Formale Denkstörungen äußern sich in pathologischen Veränderungen der Denkabläufe, die verarmt, eingeengt, blockiert, verlangsamt, inkohärent, perseverierend oder ideenflüchtig sein können. Eine Beurteilung der Denkabläufe ist nur über den Umweg der sprachlichen oder schriftlichen Mitteilungen des zu Untersuchenden möglich.

7

7

254

Kapitel 7 · Pathologie des Denkens und der Intelligenz

7.2

Inhaltliche Denkstörung: überwertige Idee

Als Ergebnis inhaltlicher Denkstörungen werden abnorme Denkinhalte bzw. dysfunktionale Denkmuster erkennbar. Hierzu gehören überwertige Ideen, Wahngedanken und – im Grenzbereich zwischen Denken und Erleben – Zwangsgedanken. Allen gemeinsam ist, dass verzerrte oder irrige Vorstellungen das Denken beherrschen. Eine überwertige (fixe) Idee (lateinisch: fixus = fest, griechisch: idéa = Erscheinung, Gestalt) liegt vor, wenn jemand weitgehend von einer bestimmten Vorstellung geleitet wird. Bei dem Betreffenden kreist das Denken perseverierend um eine dominierende Überzeugung; er wirkt davon besetzt und ist u. a. querulatorisch-kämpferisch im Durchsetzen seiner Idee. Konträre Ansichten werden nicht sachlich gewürdigt, Einwände nicht beachtet. Da die alltäglichen Aufgaben mehr und mehr hinter dem damit einhergehenden missionarischen Eifer zurückstehen können, zeigen sich langfristig Tendenzen zur Isolation, Selbstvernachlässigung und Verschrobenheit. Der rechthaberischen Unbelehrbarkeit und Intoleranz stehen auf der anderen Seite oft eigene Empfindlichkeit und Selbstbezogenheit gegenüber (dereistisches Denken). Die intensive emotionale Besetztheit wie auch die damit verbundenen fanatischen Aktivitäten lassen enge Beziehungen zu Motivation, Antrieb und Volition erkennen (7 auch Kap. 4). Trotz fehlerhafter oder lückenhafter Vorstellungen fehlt im Unterschied zum Wahn letztendlich die Überzeugung absoluter Gewissheit; die Realitätskontrolle bleibt erhalten, die vertretenen Ansichten sind logisch konsistent und ich-synton (7 Abschn. 7.3). Auch knüpfen überwertige Ideen häufiger an tatsächliche vorlaufende persönliche Erfahrungen an, insbesondere an Kränkungen und Frustrationen mit unbewältigter Aggressionsproblematik. Lebensbestimmende Leitgedanken (Ideologien) werden häufig von religiösen Fundamentalisten oder politischen Fanatikern vertreten oder im Kampf gegen (vermeintlich) erlittenes Unrecht verfolgt (»MichaelKohlhaas-Syndrom«; 7 auch Abschn. 7.3).

255 7.3 · Inhaltliche Denkstörung: Wahn

Untersuchungen

|

|

|

Diagnostisches Gespräch, Vorgeschichte, Psychostatus, Ausdrucks- und Verhaltensbeobachtung, Fremdanamnese, testpsychologische Persönlichkeitsdiagnostik (7 auch Kap. 2).

Vorkommen

|

|

|

4 bei querulatorisch-fanatischer Persönlichkeit (insbesondere im juristischen, politischen oder religiösen Bereich) 4 bei schizoider Persönlichkeit (7 auch Abschn. 8.13) Zusammenfassung Überwertige (fixe) Ideen sind beherrschende Leitgedanken, die den Betreffenden unter intensiver Einbeziehung von Vorstellungen und Interessen, Denken und Affekten weitgehend besetzen können.

7.3

Inhaltliche Denkstörung: Wahn

Kernsymptome des Wahns (althochdeutsch: wáhn = Meinung, Verdacht) sind krankhaft verfälschte, unkorrigierbare Gedanken und Vorstellungen, die sich mit der Realität nicht in Einklang bringen lassen. Das wahnhafte Denken ist vergleichbar dem analogen Phänomen der Halluzination im Bereich der Wahrnehmung. Der Wahn galt stets als Hauptkriterium für »Verrücktheit«. I. Kant bezeichnete den »Wahnsinn« als »in Unordnung geratene Urteilskraft«. In dieser Bedeutung erscheint der Begriff Wahn erst zu Ende des 18. Jahrhunderts als Bezeichnung für falsche Annahmen und Hirngespinste. Die Bezeichnung Paranoia (griechisch: pará = neben, nous = Verstand) als Benennung einer Geistesstörung stammt aus vorhippokratischer Zeit, wurde jedoch erst im 18. Jahrhundert Krankheitsbezeichnung in der Psychiatrie bzw. Bezeichnung für die paranoide Form der Schizophrenie (Paraphrenie). Platon unterschied zwischen »göttlichem Wahnsinn« mit Prophetie, Ritualen und Poesie, und »durch Krankheit hervorgerufenen Wahnsinn«. Im Mittelalter wurde der

7

256

Kapitel 7 · Pathologie des Denkens und der Intelligenz

Wahnsinn als Werk des Teufels bzw. als Besessenheit angesehen – wie bereits 2000 Jahre zuvor in den frühen Hochkulturen. Die 1910 von K. Jaspers zu Beginn des 20. Jhds. beschriebenen Wahnkriterien – subjektive Gewissheit, Unbeeinflussbarkeit und Irrealität – haben Eingang in die klinische Psychiatrie gefunden, weiter ausgeformt durch E. Bleuler in Zürich und K. Schneider in Heidelberg. In den aktuellen Diagnoseschemata ICD-10 und DSM-IV ist Paranoia gleichbedeutend mit wahnhafter Störung in Form einer fixierten Wahnidee oder eines Wahnsystems. Während psychodynamisch das Konzept der Projektion als wahnbildend vertreten wird, werden neurobiologische Funktionsstörungen u. a. im (linken) Frontal- und Temporalhirn als Ursachen für den Realitätsverlust vermutet.

7

Der Betreffende äußert objektiv falsche Ansichten und Urteile, die für ihn evident sind, d. h. keines Beweises bedürfen. Trotz Widerlegung hält er an seiner irrationalen Überzeugung fest (Wahngewissheit). Die subjektive Gewissheit steht im – bisweilen bizarren – Kontrast zum »gesunden Menschenverstand« (Privatwirklichkeit). Diese vom Wahnkranken selbst nicht reflektierte Irrealität bedingt eine einschneidende Verschiebung der Realitätskoordinaten (»Verrücktheit«) mit der Folge schwerwiegender sozialer Beeinträchtigungen und Behinderungen. In Abhängigkeit vom lebensbestimmenden Inhalt des Wahns können begleitend Misstrauen, Verkennungen, Angst, Depressivität, Aggressivität und Fehlhandlungen auftreten. Diese werden durch den Versuch, den Wahnkranken von der »Unlogik« seiner Wahrnehmungs- und Gedankenwelt zu überzeugen, eher verfestigt, weshalb dahingehende Dispute unfruchtbar oder gar kontraproduktiv sind. Einzelne Wahneinfälle und -ideen – anfangs nur unmittelbare Evidenzerlebnisse – können sich in einer bestimmten logischen Abfolge strukturieren (Wahnstruktur) und zu einem geschlossenen Wahnsystem verknüpfen (Wahnarbeit). Eine intensive affektive Beteiligung am wahnhaften Geschehen (Wahndynamik) führt zu einer besonderen inneren Anteilnahme an den erlebten Verfremdungen. Die vorlaufende oder begleitende Angespanntheit und ängstliche Gestimmtheit, die der Betroffene infolge der irritierenden Veränderungen spürt, heißt Wahnstimmung. Sie kann zu einer Umdeutung der Umgebung mit wahnhaften Verkennungen (Wahnwahrnehmung) führen. Rückblickend kann Vergangenes unter dem Eindruck eines Wahns neu gestaltet und verfälscht werden (Wahnerinnerung). Ein synthymer Wahn (griechisch: syn = gleichartig; thymos = Leben, Gemüt)

257 7.3 · Inhaltliche Denkstörung: Wahn

liegt vor, wenn die Wahnvorstellungen zur Grundstimmung passen. Bei Parathymie (griechisch: para = neben) besteht eine irritierende Diskrepanz zwischen Affektivität und Denkinhalten. Im Gegensatz zu wahnhaften liegt bei pseudologischen Äußerungen ein geltungsbedürftiges Erfinden vor. Kontrastierend zur echten Lüge ist hier allerdings oft aufgrund Autosuggestion die Fähigkeit vermindert, sich von den eigenen Phantastereien zu distanzieren (»Lügenbaron« Münchhausen).

Bisweilen können Wahn und normale Wahrnehmung anscheinend problemlos nebeneinander im Sinne einer »doppelten Buchführung« bestehen. Die Betreffenden wickeln einerseits ihren normalen Alltag ab; daneben besteht andererseits ein – meist abgeschlossenes – Wahnsystem wie eine zweite Realität. Der offenbar problemlose Wechsel zwischen den verschiedenen Lebenswelten wirkt auf den Betrachter bisweilen irritierender als das Verharren in einem geschlossenen Wahngebäude. Die am häufigsten anzutreffenden Themen bzw. Inhalte des Wahns sind:

Beeinträchtigungswahn Gefühl, durch andere Personen oder Geschehnisse (z. B. telepathisch oder per Internet) behindert oder beeinträchtigt zu werden (7 auch Abschn. 3.4). Verfolgungswahn (Paranoia) Gefühl der Verhöhnung, Bedrohung und/oder des Verfolgtwerdens durch feindselig gestimmte Personen oder Instanzen (. Abb. 7.4). Eine Paranoia kann Anlass zu abrupten, unvermuteten Aggressionshandlungen gegen die vermeintlichen Verfolger sein. Beziehungswahn Paralogische Verknüpfung von scheinbar bedeutungsvollen Ereignissen oder Handlungen mit der eigenen Person, z. B. im Radio oder Fernsehen versteckte Nachrichten (»Beziehungssetzung ohne Anlass«). Schuld- und Versündigungswahn Feste Überzeugung, schuldig geworden zu sein, alles falsch gemacht zu haben und schwere Strafe zu verdienen. Oft Anlass zum Suizid.

7

258

Kapitel 7 · Pathologie des Denkens und der Intelligenz

7 . Abb. 7.4. Bild einer Patientin mit Verfolgungswahn. (Aus Möller et al. 1996)

Verarmungswahn Feste Überzeugung, finanziell ruiniert bzw. gänzlich mittellos zu sein. Hypochondrischer Wahn (Krankheitswahn) Feste Überzeugung, unheilbar (körperlich schwer) krank zu sein (7 auch Abschn. 5.7). Nicht mit Hypochondrie zu verwechseln! Nihilistischer Wahn/Nichtigkeitswahn Weitgehende Ablehnung und Negierung alles überhaupt Vorhandenen. Religiöser Wahn (Heilswahn/Sendungswahn) Unkorrigierbare Überzeugung, über besondere spirituell-religiöse Erkenntnisse zu verfügen bzw. von Gott als Botschafter und Vermittler auserwählt zu sein (Prophetenwahn).

259 7.3 · Inhaltliche Denkstörung: Wahn

Größenwahn, Cäsarenwahn und Abstammungswahn Feste Überzeugung, ungewöhnliche Eigenschaften, große Bedeutung und/oder höhere Abstammung zu besitzen (Megalomanie). Weiter kommen vor:

Liebeswahn (Erotomanie) Gewissheit, von jemand anderem – entgegen aller Realität – verehrt und geliebt zu werden. Die Betroffenen unternehmen alle Anstrengungen, die aufgrund wahnhafter Interpretation identifizierten »Liebesbeweise« mit penetranten Kontaktaufnahmen (Stalking) und aufwändigen Geschenken zu erwidern (Clerambault-Syndrom). Schwangerschaftswahn Gewissheit, schwanger zu sein. Beim Krankheitsbild der Scheinschwangerschaft werden sogar typische körperliche Zeichen einer echten Gravidität subjektiv wahrgenommen und als Beweis angeführt. Eifersuchtswahn Feste Überzeugung, von der (Sexual-)Partnerin betrogen zu werden. Diese – fast nur bei Dementen oder alkoholkranken Männern auftretende – Wahnkrankheit führt zu misstrauischen Überwachungsmanövern, unbegründeten Vorwürfen und (handgreiflichen) Auseinandersetzungen, bisweilen sogar zu Tötungsdelikten. Querulantenwahn Wahnhafte Vorstellung, für »Gerechtigkeit« mit allen Mitteln eintreten zu müssen. Querulantenwahn knüpft sich oft an selbst erlittenes Unrecht und treibt zu langwierigen und aufwendigen gerichtlichen Auseinandersetzungen, bisweilen auch zu aggressiven, amokhaften Entladungen (»Michael-Kohlhaas-Syndrom«; 7 auch Abschn. 5.4 und 7.2). Erfinderwahn Sichere Gewissheit, eine Erfindung von großer Tragweite gemacht zu haben. Die wahnhafte Idee einer ungewöhnlichen, meist auch verkannten Entdeckung entwickelt sich aufgrund jahre- und jahrzehntelanger intensiver Beschäftigung mit dem konstruierten oder konzipierten Objekt

7

260

Kapitel 7 · Pathologie des Denkens und der Intelligenz

(meist ein Apparat oder eine Maschine, etwa zur revolutionären Energieerzeugung oder Kraftgewinnung im Sinne eines Perpetuum mobile).

Dermatozoenwahn Missempfindungen auf der Haut, die mit der wahnhaften Überzeugung einhergehen, dort von Parasiten befallen zu sein (7 auch Abschn. 3.11). Zooanthropie (Lykanthropie) Wahnvorstellung, in ein Tier (bzw. einen Werwolf) verwandelt zu werden (Beispiel: Die Verwandlung von F. Kafka).

7

Symbiontischer (konformer) Wahn Aneignung von Wahnideen Dritter als eigene Überzeugung. Die in symbiontisch-fixierter Partnerschaft Lebenden übernehmen von ihrer nächsten Bezugsperson unkritisch objektiv falsche Vorstellungen, die nach und nach selbst als real begründet und zweifelsfrei korrekt beurteilt werden (»Folie à deux«). Doppelgängerwahn Sichere Annahme, dass von jemandem ein Doppelgänger existiert. Kollektive Wahnerlebnisse sind Ausdruck massensuggestiver Eingebungen, induziert von charismatischen, manipulativen Führergestalten oder über eindringliche, emotional stimulierende Berichte in den Medien (7 auch Abschn. 7.5). Untersuchungen

|

|

|

Diagnostisches Gespräch, Psychostatus, Fremdanamnese, Verhaltensund Ausdrucksbeobachtung, testpsychologische Persönlichkeitsdiagnostik (7 Kap. 2), somatische Diagnostik.

261 7.3 · Inhaltliche Denkstörung: Wahn

Vorkommen

|

|

|

4 parathyme Wahninhalte (in Verbindung mit Sinnestäuschungen als paranoid-halluzinatorisches Syndrom bei Schizophrenie) 4 als synthymer Wahn bei affektiver Psychose 4 Liebeswahn, Querulantenwahn, Eifersuchtswahn und symbiontischer Wahn sind eher Merkmale einer paranoiden Entwicklung bei besonderer Persönlichkeitsstruktur (7 auch Kap. 8) 4 unter Rauschdrogen bzw. bei Alkoholismus 4 bei anhaltender sozialer Deprivation, Isolation und Kontaktmangel (Kontaktmangelparanoid) 4 im demenziellen Abbau (als ängstlich gefärbter Beeinträchtigungswahn, oft infolge Verkennung)

Dem Wahnerleben nahestehend sind folgende psychischen Abnormitäten: 4 Derealisation, Depersonalisation, Fremdbeeinflussung (7 Abschn. 3.4) 4 Cotard-Syndrom: Gefühl der eigenen Nichtexistenz bei wahnhafter Depression (Form des nihilistischen Wahns; 7 oben) 4 Dysmorphophobie (7 Abschn. 3.4) 4 Capgras-Syndrom: wahnhafte Verkennung einer Person als (gefälschter) Doppelgänger (7 auch Abschn. 6.3) 4 Fregoli-Syndrom: eine unbekannte Person wird als bekannt angesehen oder verwandelt sich in eine andere J. Cotard (1840–1889) und J. M. J. Capgras (1873–1950) waren französische Psychiater, L. Fregoli (1867–1936) war italienischer Schauspieler.

Katathymes Denken liegt vor, wenn Urteil, Überzeugung und Erinnerungen durch bestimmte Wünsche, Bedürfnisse und Erwartungen erheblich beeinflusst und sogar auf die Lebensgestaltung ausgerichtet werden. Folgen können Rückzug und Isolation sein, sogar die Unfähigkeit zu einer sinnvollen Alltagsbewältigung.

7

262

Kapitel 7 · Pathologie des Denkens und der Intelligenz

Zusammenfassung Wahn äußert sich in – logisch inkonsistenten – Vorstellungen und Gedanken, die sich mit der Realität nicht in Einklang bringen lassen. Kennzeichnend sind die subjektive Gewissheit einerseits (Evidenzerleben) und die Unkorrigierbarkeit andererseits (Privatwirklichkeit).

7.4

7

Inhaltliche Denkstörung: Zwang

Die Zwangsstörung (althochdeutsch: thwanga = zwingen) ist gekennzeichnet durch sich aufdrängende Gedanken, Impulse oder Handlungen, die als unsinnig oder falsch erkannt werden, aber nicht zu unterdrücken sind bzw. deren Unterlassung Angst auslöst (Synonym: anankastisches Syndrom; griechisch: anànke = Notwendigkeit). Die Betroffenen erleben das kompulsive Bestimmt- und Beherrschtwerden in quälender, zumindest lästiger Form. Zwangssymptome wurden erstmals von dem Pariser Pinel-Schüler J. E. D. Esquirol (1772–1840) in seinem Lehrbuch Des Maladies Mentales von 1838 als eigenständige Krankheit beschrieben. Im Jahr 1864 prägte der Franzose J.-P. Falret (1794–1870) den Begriff »Maladie du doute« (Krankheit des Zweifelns). Im deutschen Sprachraum wurde die Bezeichnung »Zwangsvorstellung« 1867 von dem Wiener Psychiater R. v. Krafft-Ebing (1840–1903) und von W. Griesinger (1817– 1868) in Berlin verwendet; eine genauere Begriffsbestimmung nahm sodann der bereits genannte Berliner Psychiater C. Westphal (1833–1890) im Jahr 1877 vor. Der englische Reformpsychiater D. H. Tuke (1827–1895) sah die Zwangskrankheit als Hirnstörung an (1894); im selben Jahr beschrieb S. Freud das psychoanalytische Modell der Zwangsneurose als Ausdruck von Trieb- und Angstabwehr. Als neuronales Korrelat gilt hauptsächlich der orbitofrontale Kortex.

Zwangsdenken hat mit anderen Denkstörungen gemeinsam, dass die beängstigenden Gedanken sich ungewollt einstellen, d. h. dass die Denkinhalte nicht frei gewählt werden können. Verwandtschaft besteht insofern auch zu den Phobien, als Inhalte der Zwangsgedanken bestimmte Befürchtungen sind (z. B. Beschmutzungsangst). Phobien sind jedoch im Gegensatz zu Zwängen wesentlich enger an bestimmte, spezifische Situationen oder Objekte gebunden, denen zudem notfalls ausgewichen werden kann (7 auch Abschn. 5.6).

263 7.4 · Inhaltliche Denkstörung: Zwang

Leichtere Zwangsphänomene, z. B. ritualisierte Bewegungsabläufe (z. B. Nachzählen) oder magisches Denken sind – vor allem bei Kindern – weit verbreitet und haben keinen pathologischen Rang. Unentschlossenheit, Skrupelhaftigkeit und Pedanterie erhalten Krankheitswert, wenn Wohlbefinden und Leistungsfähigkeit spürbar durch Zweifelsucht, Angst, Vermeidungsverhalten und sich wiederholende Zwangshandlungen, die zudem als Ich-fremd erlebt werden, beeinträchtigt werden. Zu unterscheiden sind:

Zwangsgedanken (Obsessionen) Beharrliche, stereotype Ideen oder Gedanken, die als lästig, unsinnig und quälend empfunden werden. Meist drängen sich perseverierend bedrohliche, aggressive, blasphemische oder sexuelle Vorstellungen auf, die in unpassender Umgebung (z. B. bei einer Feierlichkeit oder einem Gottesdienst) besonders hartnäckig werden. Das zwanghafte Zweifeln (Zweifelsucht) kann zu endlosen inneren Dialogen und ambivalenten Entscheidungsanläufen führen, die nicht zu einem definitiven Abschluss gebracht werden können. Zwangsimpulse Angsterzeugende, repetitive Antriebserlebnisse gegen inneren Widerstand (z. B. Zählzwang, Verletzungszwang, Schluckzwang). Bei der Sonderform des Tourette-Syndroms – benannt nach dem Charcot-Schüler Gilles de la Tourette (1857–1904) in Paris – handelt es sich um ein Krankheitsbild, das durch zwanghaft auftretende Tics und plötzliches, lautes Ausstoßen von Flüchen, Schimpfwörtern oder obszönen Lauten gekennzeichnet ist (Koprolalie). Zwangshandlungen (Kompulsionen) Monoton-ritualisiert ausgeführte wiederkehrende Handlungen aufgrund von Zwangsgedanken oder -impulsen, bei deren Unterlassung Unbehagen und Spannung auftreten. Am häufigsten sind Sammel-, Berührungs-, Kontroll- und Ordnungszwang, Wasch-, Reinigungs- und Putzzwang, neuerdings auch Kaufdrang und Internetsucht (. Abb. 7.5). Die aus Beschmutzungsangst resultierenden Waschzwänge erfordern beispielsweise täglich mehrmaliges exzessives Waschen der Hände und gründliches Duschen, meist unter zusätzlichem Gebrauch von Desinfektionsmitteln. Es kommt

7

264

Kapitel 7 · Pathologie des Denkens und der Intelligenz

7 . Abb. 7.5. Ausdruck von Zwanghaftigkeit

hierdurch nicht nur zu einer erheblichen Belastung und Schädigung der Haut, sondern auch mangels Zeit zu einer Vernachlässigung anderer Aufgaben. Die aufwändigen Waschgewohnheiten nehmen nach und nach obsessiv-formelhaften, stereotypen Charakter an.

Ausgeprägtere Zwänge führen stets zu einem erheblichen Verlust an Lebensqualität und gehen daher fast immer mit Erschöpfungsgefühl, Ängsten, Depressionen und Vermeidungsverhalten einher. Der durchschnittliche zeitliche Aufwand zur Abwicklung der zwangsmäßig aufgegebenen Rituale nimmt häufig den Großteil des Tages in Anspruch. Untersuchungen

|

|

|

Diagnostisches Gespräch, Psychostatus, Biographie, Verhaltensbeobachtung, Fremdanamnese, testpsychologische Persönlichkeitsdiagnostik (7 Kap. 2).

265 7.5 · Indoktrinationssyndrom

Vorkommen

4 4 4 4 4

|

|

|

Merkmale der überkorrekten und pedantischen Persönlichkeit im Autismus-Spektrum (7 auch Abschn. 8.1) bei typischer Zwangskrankheit (Zwangsneurose) bei anankastischer Depression gelegentlich bei beginnender Schizophrenie

Zusammenfassung Zwänge äußern sich in Gedanken, Impulsen oder Handlungen, die gegen den Willen des Betroffenen gedacht, erlebt oder durchgeführt werden müssen, obgleich sie als unnötig oder gar unsinnig beurteilt werden. Im Gegensatz zu Zwangsbefürchtungen in Form von Phobien können sich die Betroffenen den Zwangsritualen nicht oder nur unter quälender Angst durch Vermeidungsverhalten entziehen.

7.5

Indoktrinationssyndrom

Indoktrination (lateinisch: doctrina = Belehrung) bedeutet die Implementierung einer neuen, von anderer Seite erwünschten Gesinnung, einhergehend mit einer Verdrängung oder Unterdrückung der eigenen Meinung (»Gehirnwäsche«). Als psychologische Manipulatoren dienen Suggestion, Drohungen, Dauerverhöre, sensorische Deprivation, gruppendynamische Effekte (Gruppendruck!) und Erzeugung von Schuldgefühlen, bisweilen in Kombination mit körperlichen Stressoren wie Schlafentzug, Hungern, Dunkelhaft und Folter. Als neurophysiologisch wirksame Methoden der Beeinflussung werden üblicherweise Fasten, Meditation, Hyperventilation, rhythmische Körperaktivitäten, aufpeitschend-erregende Musik und Lichtreize eingesetzt. Genutzt wird auch die Herstellung außergewöhnlicher Bewusstseinszustände, z. B. durch Meditation, Hypnose oder halluzinogene Drogen. Totalitäre Machtsysteme wie Nazidiktatur, Stalinismus oder kulturrevolutionärer Maoismus bedienen sich stets propagandistisch-doktrinärer, ubiquitärer Ein-

7

266

Kapitel 7 · Pathologie des Denkens und der Intelligenz

flussnahme, um politisch oppositionelle oder kritische Personen einzuschüchtern, ideologisch gefügig zu machen und »umzuerziehen«. Methoden der Gehirnwäsche werden ebenfalls in fundamentalistischen Sekten und Jugendreligionen praktiziert, die auf diesem Weg kritiklos-ergebene Anhänger zu gewinnen und zu binden suchen.

7

Als erwünschte Effekte zeigen sich zunächst Verunsicherung und übertriebene Selbstkritik. Die Wahrnehmung wird eingeengt oder sogar durch magische Gedanken geleitet. Weitere Folgen sind Einseitigkeit, Intoleranz und Fanatismus: Es kommt zu einer allmählichen Verschiebung des gewohnten sozialen Orientierungsrahmens und des ethischen Wertgefüges. Hiermit einher geht das Gefühl einer elitären Erfahrungswelt mit »neuen Erkenntnissen« und »tieferen Einsichten«. Leerformeln wie »Erleuchtung« und »Bewusstseinserweiterung« stabilisieren in esoterischen Geheimbünden die ideologisch erwünschte Denkrichtung. Abschottung nach außen, enge Anlehnung an die Leitung (bzw. den »Messias«) und Fraternisierung mit den Eingeweihten stützen das »Ersatz-Ich«. Isolation, Weltflucht mit Verweigerung und eine Umdeutung der bisherigen Erfahrungen markieren die Endphase der Entwicklung; das induzierte neue Wertesystem beherrscht schließlich das gesamte Erleben und bestimmt das Verhalten. Die Betroffenen wirken intellektuell erstarrt und eingeengt, affektiv abgestumpft oder nivelliert; Antrieb und Volition werden aspontan oder einseitig ausgerichtet. Die Gesamtpersönlichkeit erscheint erheblich eingeschränkt in der Fähigkeit zu unvoreingenommener Diskussion und kritischer Abwägung. Im Extremfall können sich als »induziertes Irresein« (Folie à deux) Symptome einer psychotischen Störung zeigen (7 auch Abschn. 7.3). Untersuchungen

|

|

|

Falls eine (vorsichtige und allmähliche) Kontaktaufnahme im Rahmen eines sich aufbauenden Vertrauens gelingt: situationsbezogene Gespräche mit allmählicher Herausarbeitung der biographischen Anamnese, Psychostatus (7 Kap. 2).

267 7.6 · Intelligenzminderung. Retardierung

Vorkommen

|

|

|

4 Methode der Einflussnahme aus ideologischen Gründen in destruktiven Psychogruppen oder Jugendsekten 4 in totalitären politischen oder fundamentalistisch-religiösen Systemen als Mittel der Kontrolle und Umerziehung 4 Folie à deux bei symbiontischer Partnerschaft (7 auch Abschn. 7.3) Zusammenfassung Infolge systematischer Indoktrination (»Gehirnwäsche«) können das eigene Denksystem und Wertgefüge in eine erwünschte Richtung verändert und durch eine andere Ideologie ersetzt werden. Folgen sind intellektuelle, emotionale und soziale Rigidität, Interesseneinengung, soziale Inkompetenz, Isolation, Kritikschwäche und schließlich Verlust der eigenen Identität und biographischen Kontinuität.

7.6

Intelligenzminderung. Retardierung

Die Gesamtheit der kognitiven Leistungsfähigkeit wird unter dem Konstrukt Intelligenz (lateinisch: intelligentia = Einsicht, Verstand) zusammengefasst und beinhaltet das Vermögen, sich sinnvoll gedanklich und praktisch zu orientieren, zu urteilen und zu schlussfolgern sowie Zusammenhänge und Hintergründe zu erkennen. Sie ermöglicht eine Anpassung an die Aufgaben und Bedingungen des Lebens, einschließlich der Fähigkeit zu klarem, schöpferisch-produktiven Denken, Abstraktion und Verknüpfung, Kritik und Selbstkritik sowie Vorausplanung. Die Ausstattung mit Intelligenz (Intellekt) ist Bestandteil der Begabung, d. h. angeborener mentaler bzw. kreativer Fähigkeiten und motorischer Fertigkeiten. In der Antike wurde Intelligenz mit Vernunft gleichgesetzt und als höchste Form der Seelentätigkeit aufgefasst (7 auch Abschn. 7.1). Als Begründer der modernen Intelligenzforschung gilt der englische Psychologe und Vererbungsforscher F.

7

268

7

Kapitel 7 · Pathologie des Denkens und der Intelligenz

Galton (1822–1911), der in seinem »Anthropometrischen Laboratorium« auf der Internationalen Gesundheitsausstellung in London im Jahr 1884 dem Publikum standardisierte Testfragen vorlegte. Er untersuchte Vererbbarkeit, Messbarkeit und soziale Funktion der Intelligenz. 1890 verwendete der amerikanische Psychologe J. M. Cattell (1860–1944) erstmals den Begriff »mental test«. Die ersten modernen Intelligenztests wurden von dem französischen Experimentalpsychologen A. Binet (1857–1911) zusammen mit dem Arzt Th. Simon zur Feststellung der Intelligenz bei Kindern 1905 herausgegeben (Binetarium); auf sie geht der Begriff Intelligenzalter zurück. Erste Überlegungen zu einer Struktur der Intelligenz stammen von dem englischen Intelligenzforscher Ch. Spearman (1863–1945) und seinem Schüler R. B. Cattell (1905–1998), die zwischen einem gemeinsamen (g) und spezifischen (s) Faktor bzw. solchen erster und zweiter Ordnung unterschieden (Faktorenmodell). Später listeten der amerikanische Armeepsychologe L. L. Thurstone (1887–1955) und der amerikanische Psychologe J. B. Guilford (1897–1987) faktorenanalytisch zahlreiche Intelligenzbestandteile auf. Derzeitige Intelligenzmodelle wie das multimodale der US-Psychologen H. Gardner bzw. R. J. Sternberg sind bestimmt durch sprachliche, logisch-mathematische, räumliche, musikalische, körperlich-kinästhetische, intrapersonale, interpersonale und sogar spirituelle Komponenten (1983). Auch wird stärker die soziokulturelle Abhängigkeit der Intelligenzleistungen berücksichtigt. In den 1980er Jahren konzipierte der Berliner Psychologie A. O. Jäger (1921–2002) ein Strukturmodell mit den Grundmodalitäten »Operationen« (Bearbeitungsgeschwindigkeit, Gedächtnis, Einfallsreichtum, Verarbeitungskapazität) und »Inhalte« (sprachliches, rechnerisches und Anschauungsdenken).

Der eingangs erwähnte Hamburger Entwicklungs- und Methodenpsychologe W. Stern definierte Intelligenz als eine allgemeine Fähigkeit, durch welche der Mensch neuen Anforderungen des Lebens mit Hilfe von Denkleistungen zu entsprechen vermag (7 auch Abschn. 1.2 und 2.9). Schwerpunkte der intellektuellen Leistungsfähigkeit sind: 4 Auffassungsgeschwindigkeit, Einfallsreichtum, Tempo und Beweglichkeit des Denkens, mentale Flexibilität 4 Assoziationsfähigkeit, Verknüpfen, Verbinden 4 Urteilsfähigkeit, schlussfolgerndes Denken und Abstraktionsvermögen, Bewerten, Abwägen 4 Raumvorstellung, visukonstruktive Begabung 4 Sprachverständnis und -beherrschung, Wortflüssigkeit und Ausdrucksfähigkeit

269 7.6 · Intelligenzminderung. Retardierung

4 Rechengewandtheit und Zahlenverständnis 4 Merkfähigkeit, Gedächtnisleistung 4 Phantasie, Intuition, Kreativität, Achtsamkeit, Einfühlungsvermögen Die Modellvorstellung einer strukturierten Intelligenz wurde mit Hilfe statistischer Methoden konzipiert. Faktorenanalytisch waren – neben einem allgemeinen Faktor (g) – spezielle Teilfunktionen (s) wie Konzentrationsvermögen, Aufmerksamkeit, Wahrnehmungsgeschwindigkeit, Kombinationsfähigkeit, Gedächtnisleistungen, Raumorientierung, mathematische Fähigkeiten u. a. zu verifizieren (»Mehrfaktorentheorie«). Der angeborenen »flüssigen Intelligenz« als biologisch vorgegebenem Potential (Denkfähigkeit) wurde von dem bereits genannten Psychologen R. B. Cattell die durch Übung und Bildung erworbene »kristalline Intelligenz« (Wissen) als Ausdruck von Lernen und Erfahrung bzw. als Produkt von flüssiger Intelligenz und Schulbesuch gegenübergestellt (Gruppenfaktorenmodell). Unabhängig von den oben genannten speziellen Begabungsschwerpunkten gibt es – ungeachtet der unterschiedlichen Valenzen beider Hirnhälften – Befähigungen in Richtung einer mehr theoretischen, praktischen, analytischen, synthetischen, rezeptiven oder kreativen Intelligenz. Die hierzu entwickelten Messmethoden orientieren sich an entsprechenden Fähigkeits- und Leistungsprofilen (7 auch Abschn. 2.9). Über den klassischen, engeren Intelligenzbegriff hinaus hat sich für besondere Talente im Bereich der sozialen Kommunikation die Bezeichnung »soziale Intelligenz« eingebürgert; gepaart mit Lebenserfahrung entspricht sie der Weisheit. Der in New York lehrende Psychologe E. L. Thorndike (1874–1949), der diesen Begriff 1920 prägte, sah in ihr neben der abstrakt-theoretischen und mechanisch-technischen eine weitere Intelligenzfunktion. Für intelligentes Verhalten, in das auch emotionale Kompetenz, Empathie, Intuition und Erfahrung mit einfließen (Klugheit), wurde von den US-amerikanischen Psychologen P. Salovey und J. D. Mayer in den 1990er Jahren das umstrittene Konzept der »emotionalen Intelligenz« entworfen und durch den Psychologen D. Goleman publik gemacht. Unter diesem Sammelbegriff werden unterschiedliche Eigenschaften zusammengefasst wie Selbstbewusstheit, Selbstmotivation, Selbststeuerung und Empathie, die insgesamt zu sozialer Kom-

7

270

Kapitel 7 · Pathologie des Denkens und der Intelligenz

petenz, Kommunikation und Führung befähigen sollen, messbar durch den Mayer-Salovey-Caruso-Intelligenztest (MSCEIT) (7 auch Kap. 5). Die Intelligenzleistung wächst unter störungsfreien Sozialisationsbedingungen von Geburt an zunächst bis zum 13. Lebensjahr und vermindert sodann den Anstieg mit abflachender Kurve bis etwa zur Mitte des 3. Lebensjahrzehnts. Ab dann beginnt ein langsamer, aber stetiger Abbau, jedoch für einzelne Intelligenzfaktoren in unterschiedlichem Ausmaß. Betroffen hiervon ist jedoch vorrangig das Potential der flüssigen Intelligenz, während erworbenes Wissen und erlernte Kompetenzen (kristallisierte Intelligenz) nur wenig abnehmen (7 auch Kap. 6). Intelligenzmängel lassen sich durch psychometrische Verfahren in Form von Leistungstests quantifizieren und mittels des Intelligenzquotienten (IQ nach D. Wechsler) eingrenzen (7 auch Abschn. 2.9):

7

Der IQ ergibt sich aus der Division des Intelligenzalters, d. h. der gemessenen Intelligenz im Verhältnis zur statistischen Durchschnittsintelligenz (Ist-Wert), durch das tatsächliche Lebensalter des Betroffenen (Soll-Wert). Bei Übereinstimmung ergibt sich ein Quotient von 1, der zur besseren Übersicht mit 100 multipliziert wird.

Das arithmetische Mittel der Leistungsbefunde einer Altersgruppe ist mit einem IQ von 100 festgelegt bzw. – bei Berücksichtigung einer Standardabweichung von 15 – auf den IQ-Bereich von 90–109 Punkten. Diesen Durchschnittswert erreichen 48% der Bevölkerung. Demnach wäre das Intelligenzniveau etwa wie folgt zu klassifizieren:

Überdurchschnittliche bis hohe Intelligenz: Durchschnittsintelligenz: Niedrige Intelligenz: sehr niedrige Intelligenz: Schwere und schwerste Intelligenzminderung:

> 110 Punkte 90–109 Punkte 80–89 Punkte 70–79 Punkte < 69 Punkte

271 7.6 · Intelligenzminderung. Retardierung

. Abb. 7.6. Lernleistungen behinderter (LS) und nichtbehinderter Kinder (NLS). (Nach Zielinski 1998)

Weitaus schwieriger messbar ist emotionale Intelligenz. Der entsprechende Kennwert (EQ) soll Wahrnehmung, Verstehen und Leiten von Emotionen klassifizieren; hierzu werden entsprechende Performanztests (z. B. Selbsteinschätzung emotionaler Kompetenz, 7 Abschn. 2.9) verwendet, zusammengefasst im o. a. MSCEIT. Intelligenzminderung (Minderbegabung, früher: Oligophrenie; griechisch: oligákis = selten, phrén = Geist, Gemüt) ist Ausdruck angeborener oder früh erworbener Begabungsmängel. Im Unterschied zur Demenz (7 Abschn. 7.10) handelt es sich um eine Intelligenzaufbaustörung. Eine ausgeprägtere intellektuelle Minderbegabung vom Ausmaß einer geistigen Behinderung zeigt sich bereits als Entwicklungsverzögerung im Kleinkindalter, spätestens während der Schulzeit als Lernbehinderung (. Abb. 7.6). Frühsymptome sind Unbeholfenheit, sprachliche Ausdrucksmängel, ferner verminderte Konfliktfähigkeit und mangelndes soziales Anpassungsvermögen. Besonders deutlich werden Schwächen in epikritischer Intelligenz wie Auffassen, Begreifen, Schlussfolgern, Beurteilen und Reproduzieren, auch Defizite bezüglich der Interessen, des Phantasiereichtums, der Aufmerksamkeit und Anpassungsfähigkeit. Im psychomotorischen Bereich werden Koordinations- und Bewegungsschwierigkeiten bei allgemeiner motorischer Ungeschicklichkeit beobachtet, auch Antriebsschwäche (Torpidität) oder Unruhe (Erethismus). Weitere begleitende Symptome sind: Verhaltensstörungen, Impulskontrollschwäche,

7

272

Kapitel 7 · Pathologie des Denkens und der Intelligenz

auch dissoziales Verhalten, Verstimmungen und Reizbarkeit. Intelligenzgeminderte Personen sind aufgrund ihrer lebenspraktischen Defizite und mangelhafter sozialer Kompetenz häufiger Gegenstand von Belustigung oder Geringschätzung; sie werden oft körperlich ausgenutzt und eher als Normalintelligente sexuell oder anderweitig missbraucht (Einzelheiten s. Lehrbücher der Kinderpsychologie und -psychiatrie). Pseudodebilität liegt bei einem Leistungsversagen trotz ausreichender Begabung vor, zurückzuführen auf soziale Isolierung und emotionale Verwahrlosung (»Kaspar-Hauser-Syndrom«). Untersuchungen

|

|

|

Diagnostisches Gespräch, Psychostatus, Fremdanamnese, biographische Anamnese, Leistungs- und Entwicklungstests (7 auch Kap. 2), somatische Diagnostik.

7 Vorkommen

|

|

|

4 angeboren bzw. im Rahmen einer genetischen Erkrankung 4 bei bestimmten Formen des frühkindlichen Autismus (»HellerDemenz«), Rett-Syndrom 4 bei chromosomaler Anomalie (z. B. Trisomnie 21: Langdon-DownSyndrom, Klinefelter-Syndrom; 7 auch Abschn. 1.4) 4 aufgrund erblich bedingter Störung im Eiweiß-, Lipoid-, Zucker-, Purin- und Kupferstoffwechsel 4 bei pränataler Schädigung durch Alkohol-, Drogen- und Nikotinkonsum der Mutter 4 infolge intrauteriner oder postnataler Infektionskrankheit (z. B. Röteln, Herpes, Zytomegalie) 4 durch Blutgruppenunverträglichkeit (Kernikterus) 4 durch endokrine Störung 4 infolge mechanischer Schädigung unter der Geburt (Sauerstoffmangel durch komplizierte Geburt oder Nabelschnurumschlingung)

273 7.7 · Geistige Behinderung

Zusammenfassung Eine Minderung der Intelligenzleistungen als Folge einer Intelligenzaufbaustörung äußert sich in einer Beeinträchtigung der kognitiven Leistungsfunktionen, insbesondere des Auffassens, Denkens, Abstrahierens und Urteilens und der sprachlichen Fähigkeiten. Darüber hinaus zeigen sich häufig Entwicklungs- und Reifungsverzögerungen mit Defiziten an psychosozialer Kompetenz (Retardierung). Einen ungefähren Anhalt für die intellektuelle Kapazität vermittelt der Intelligenzquotient (IQ). Emotionale bzw. soziale Faktoren werden bei der Erfassung der emotionalen Intelligenz berücksichtigt (EQ).

7.7

Geistige Behinderung

Geistige Behinderung (althochdeutsch: hintaron = zurückdrängen) ist gekennzeichnet durch Intelligenz- und Entwicklungsrückstände, die meist von Geburt an bestehen und/oder während der frühen Kindheit in Erscheinung treten. Sie äußert sich spätestens in einem Schulversagen aufgrund von Lernbehinderung mit Schwächen im Sprechen, Lesen, Schreiben und/oder Rechnen (7 Abschn. 7.6). Demgegenüber bedeutet der umfassendere Begriff der psychischen Behinderung nach dem Bundessozialhilfegesetz (BSHG) eine Beeinträchtigung der geistigen Leistungsfähigkeit durch eine psychische Erkrankung, in erster Linie eine zur Chronifizierung neigende Psychose, eine Suchterkrankung oder hirnorganische Störung bzw. Demenz. Das funktionale Behinderungskonzept der WHO basiert auf der Erkenntnis, dass psychische Krankheiten zu dauerhaften Funktionsbeeinträchtigungen führen können, die sowohl unmittelbar krankheitsbedingt, als auch mittelbar auf Reaktionen des sozialen Umfelds zurückzuführen sind. Es differenziert zwischen Schaden (»impairment«), sozialer Beeinträchtigung (»handicap«) und funktioneller Einschränkung (»disability«). Im Klassifikationsschema International Classification of Impairments, Activities and Participation (ICIDH-II) von 1999 wird abgehoben auf verbliebene Fähigkeiten und Ressourcen (. Abb. 7.7). Die gängigen psychiatrischen diagnostischen Klassifikationssysteme berücksichtigen diese zusätzliche soziale Dimension des Krankseins nicht, obgleich sie für den Betroffenen von eminenter Bedeutung ist (7 auch Abschn. 2.12).

7

274

Kapitel 7 · Pathologie des Denkens und der Intelligenz

ICIDH-2 Impairments Beeinträchtigung einer Körperfunktion oder -struktur im Sinn einer wesentlichen Abweichung oder eines Verlustes Activity Möglichkeiten der Aktivität eines Menschen, eine persönlichen Verwirklichung zu erreichen Participation Maß der Teilhabe an öffentlichen, gesellschaftlichen, kulturellen Aufgaben, Angelegenheiten und Errungenschaften Kontextfaktoren

7

physikalische, soziale und einstellungsbezogene Umwelt, in der ein Mensch das eigene Leben gestaltet . Abb. 7.7. Klassifikationsschema der WHO von 1999

Behinderungsmerkmale sind – außer kognitiven Funktionseinschränkungen – Wahrnehmungsschwächen, affektive Störungen, Defizite oder Desintegration bezüglich Antrieb, Motivation und Volition, Schwächen bezüglich der instrumentellen und Handlungsfähigkeiten (z. B. Agnosien, Apraxien, motorische Unbeholfenheit und Ungeschicklichkeit, Koordinationsstörungen). Weitere Parameter sind Verhaltensstörungen entweder in Form von unangepasstem, aggressiven bis dissozialen Verhalten oder umgekehrt sozialem Rückzug, schließlich auch dadurch bedingter Mängel an sozialer Kompetenz mit Einordnungs- und Anpassungsproblemen und verminderter Flexibilität (7 auch Abschn. 5.4 und 8.11). Laut Definition der American Association on Mental Deficiency (AAMD) bezieht sich geistige Behinderung auf signifikant unterdurchschnittliche intellektuelle Funktionen, die gleichzeitig mit Mängeln im Anpassungsverhalten in Erscheinung treten und sich während des Entwicklungsalters manifestieren. Als Grenzwert zwischen normaler und eingeschränkter Intelligenz wird hier ein IQ von unter 70 Punkten veranschlagt (7 auch Abschn. 7.6).

Im Bereich der psychischen Störungen liegt nach dem Schwerbehindertengesetz (SchwbG) eine Schwerbehinderung vor, wenn der Grad der Be-

275 7.7 · Geistige Behinderung

hinderung (GdB) mehr als 50% der üblicherweise vorhandenen geistigen oder seelischen Funktionen umfasst. Neben der Art der Krankheit ist die damit verbundene Einschränkung der Erlebnis- und Gestaltungsfähigkeit und der sozialen Adaptation von besonderer Bedeutung. Regelwidrig ist ein Zustand, wenn er von dem für das Lebensalter typischen abweicht. Die Funktionsbeeinträchtigung muss mehr als 6 Monate bestehen. Für alle Arten von Behinderung ist das frühzeitige und konsequente Training der retardierten Funktionen wichtig. Zur – möglichst frühen – Erstellung eines Rehabilitationsplanes werden mittels des Barthel-Index folgende Leistungseinheiten abgefragt: 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

Essen und Trinken Aufstehen, Aufsitzen Persönliche Körperpflege Toilettenbenutzung Einfaches Gehen Fortbewegung mit dem Rollstuhl Treppensteigen An- und Auskleiden Darmkontrolle Blasenkontrolle Untersuchungen

|

|

|

Exploration, Verhaltensbeobachtung, Psychostatus, Fremdanamnese, Entwicklungs- und motorische Tests bzw. Psychometrie (funktionale Diagnostik), neuropsychologische Untersuchung (7 auch Kap. 2), Somatostatus, apparative und Labordiagnostik.

Vorkommen

4 4 4 4 4

|

|

|

als angeborene oder früh erworbene Schädigung als Folge von Hirnverletzung oder -erkrankung (z. B. Entzündung) bei chronischer Psychose bzw. Hebephrenie bei chronischer Suchterkrankung bei allen Arten von Demenz

7

276

Kapitel 7 · Pathologie des Denkens und der Intelligenz

Zusammenfassung Geistige bzw. seelische Behinderung äußert sich global in fast allen Lebensbereichen, vornehmlich jedoch in Defiziten der intellektuellen Leistungsfähigkeit, psychosozialen Kompetenz, sozialen Adaptation, motorischen Geschicklichkeit und in Verhaltensstörungen. Ihre genauere quantitative und qualitative Erfassung ist Grundlage gezielter (Früh-)Förderung und Rehabilitation.

7.8

7

Endokrines Psychosyndrom

Die von den endokrinen Drüsen gebildeten Hormone (griechisch: hormé = Antrieb, Drang) haben nicht nur regelnden und steuernden Einfluss auf ihre spezifischen Erfolgsorgane, sondern beeinflussen auch über Zwischenhirn und vegetatives Nervensystem die psychischen Funktionen (7 auch Abschn. 1.4). Endokrine Dysregulationen können daher zu unterschiedlichen psychischen Beeinträchtigungen führen, welche die gesamte Persönlichkeit in Mitleidenschaft ziehen. Die hauptsächlichen Veränderungen betreffen Befindlichkeit, Antriebsverhalten, Affektivität, Psychomotorik und Vitalfunktionen wie Wachheit und Schlaf, Hunger und Durst, Körperkraft und Sexualität. Im Einzelnen resultieren aus hormonellen Fehlfunktionen die in . Tabelle 7.1 dargestellten psychischen Beeinträchtigungen. Untersuchungen

|

|

|

Diagnostisches Gespräch, Psychostatus, Verhaltensbeobachtung, Fremdanamnese (7 Kap. 2), somatische Diagnostik, Hormonstatus.

Vorkommen

|

|

|

4 bei Funktionsbehinderung der jeweiligen Hormondrüse (z. B. durch Entzündung, Tumor, Atrophie) 4 bei Funktionseinschränkung der übergeordneten Hypophyse 4 bei Nachlassen der Geschlechtshormondrüsenaktivität im Involutionsalter (Verminderung von Östrogen bzw. Testosteron)

277 7.8 · Endokrines Psychosyndrom

. Tabelle 7.1. Aus hormonellen Fehlfunktionen resultierende psychische Beeinträchtigungen Hypophyse

bei Unterfunktion:

Antriebsarmut und Gleichgültigkeit, Verwahrlosung, Halluzinationen und Gedächtnisstörungen

bei Überfunktion:

unbegründete Gehobenheit, Stimmungslabilität, Aktivismus, Schlafstörungen

bei Unterfunktion:

Apathie, Niedergeschlagenheit, Müdigkeit, Gedächtnisstörungen (Pseudodemenz)

bei Überfunktion:

Unruhe und Getriebenheit, Schlafstörungen, Ängstlichkeit, Reizbarkeit, Aggressivität, auch maniforme Symptome

Nebennierenrinde

bei Unterfunktion:

Müdigkeit, Niedergeschlagenheit, körperliche Schwäche (Morbus Addison)

Ovarien

bei Unterfunktion (Östrogenmangel):

Unruhe, Reizbarkeit, Depressivität, Libidominderung (z. B. im Klimakterium oder beim prämenstruellen Syndrom)

Hoden

bei Unterfunktion (Testosteronmangel):

Reizbarkeit, Dysphorie, Erschöpfungsgefühl, Bedrücktheit, Stimmungsschwankungen

bei Überfunktion (Testosteronüberschuss):

Unruhe, Angespanntheit, Aggressivität, erhöhtes sexuelles Appetenzverhalten

Schilddrüse

7

278

Kapitel 7 · Pathologie des Denkens und der Intelligenz

Zusammenfassung Funktionsstörungen im hormonellen System (Endokrinum) beeinträchtigen in psychischer Hinsicht Antriebsverhalten, Affektivität, Vitalfunktionen und allgemeine Leistungsfähigkeit. Bei stärkerer Ausprägung können – je nach spezifischem Erfolgsorgan – hauptsächlich Veränderungen in Form eines depressiven und Erschöpfungssyndroms oder als Unruhe und Erregtheit in Erscheinung treten.

7.9

7

(Hirn-)Organisches Psychosyndrom

Kennzeichen des organischen Psychosyndroms sind in erster Linie kognitive Leistungseinbußen aufgrund einer Hirnleistungsschwäche. Im Vordergrund stehen Gedächtnis- und Konzentrationsstörungen, Umstellungserschwerung, Auffassungs- und Orientierungsmängel, Urteilsschwäche und Kritiklosigkeit. Bei stärkerer Ausprägung treten Desorientiertheit und Verwirrtheit (Verwirrtheitspsychose) hinzu. Beim akuten organischen Psychosyndrom, das einem Delir- oder Dämmerzustand ähnelt, kann auch das Bewusstsein getrübt sein (7 auch Kap. 3). Falls keine Rückbildung erfolgt, geht das organische Psychosyndrom über in eine Demenz mit dem Bild einer organischen Persönlichkeitsveränderung. Diese zeigt sich u. a. in Gedächtnisschwäche, Antriebsminderung und Verlangsamung, Affektlabilität und -inkontinenz, Verhaltensstörungen, Depressivität und Reizbarkeit, wie auch einer Zuspitzung von Charaktereigenschaften (Wesensänderung), in schweren Fällen bis zu einer Entdifferenzierung und Nivellierung der gesamten Persönlichkeit. Das chronische hirnorganische Psychosyndrom entspricht weitgehend dem Bild einer Demenz (7 folgenden Abschnitt). Untersuchungen

|

|

|

Diagnostisches Gespräch, Psychostatus, Ausdrucks- und Verhaltensbeobachtung, Fremdanamnese, neuropsychologische Untersuchung (7 Kap. 2), Somatostatus, apparative und Labordiagnostik.

279 7.10 · Demenz (demenzielles Syndrom)

Vorkommen

|

|

|

4 als Ausdruck einer schweren Beeinträchtigung der Hirnleistung (z. B. durch Hirnverletzung, Intoxikation, CO-Vergiftung, Hirnentzündung) 4 bei chronischem Alkoholismus 4 bei schwererer chronischer Körperkrankheit, die auch das zentrale Nervensystem in Mitleidenschaft zieht Zusammenfassung Das organische Psychosyndrom ist Ausdruck einer erheblichen Beeinträchtigung der geistig-seelischen Funktionen und Leistungen aufgrund einer Hirn- oder anderweitigen körperlichen Schädigung. Falls es sich nicht – als Durchgangssyndrom – zurückbildet, verbleiben in der Regel kognitive Leistungseinbußen, affektive und Antriebsveränderungen. In schweren Fällen kommt es zu einem irreversiblen Demenzsyndrom mit Wesensveränderung (organisch bedingte Persönlichkeitsstörung).

7.10

Demenz (demenzielles Syndrom)

Die erworbene (und meist voranschreitende) irreversible Minderung der intellektuellen Leistungsfähigkeit ist Leitsymptomatik des demenziellen Syndroms (lateinisch: dementia = Geistesschwäche bzw. de mente = von Sinnen), eine besonders prägnante Form des (chronischen) organischen Psychosyndroms (s. oben). »Dementia« bedeutete früher allgemein Wahnsinn oder Tollheit. In der Krankheitslehre des Baseler Arztes T. Plater (1536–1614) wurde der Verlust mentaler Fähigkeiten bei älteren Menschen als Oblivio (Vergessen) gekennzeichnet. Erste genauere klinische Beschreibungen der Demenz stammen von J. E. D. Esquirol (1772–1840), dem die zunehmenden Einschränkungen der Gedankenfülle, der Wahrnehmungsdifferenziertheit und der Gedächtnisleistungen einiger seiner Patienten aufgefallen war. A. Bayle (1799–1858), Pariser Erstbeschreiber der syphilisbedingten progressiven Paralyse im Jahr 1822, hielt die Demenz für eine Begleiterscheinung dieser Krankheit. Der französische Psychiater B. A. Morel

7

280

Kapitel 7 · Pathologie des Denkens und der Intelligenz

(1809–1873) verwendete erstmals 1860 die Bezeichnung »Dementia praecox« für die »frühzeitige Verblödung« jugendlicher Schizophrener. Gegen Ende des 19. Jahrhunderts weitete E. Kraepelin den Begriff aus zur Bezeichnung für alle prognostisch ungünstig verlaufenden Psychoseerkrankungen hebephrener, katatoner oder paranoider Form. Daneben nahm er in seine Systematik die als Abbauerkrankung infolge Hirnsyphilis bekannte »Dementia paralytica« auf. Obgleich bereits von den byzantinischen und arabischen Ärzten der ersten Jahrhunderte nach der Zeitenwende geistiger Abbau und Persönlichkeitsveränderungen mit einem altersbedingten Hirnschwund in Zusammenhang gebracht wurden, gelang erst dem Münchner Psychiater und Neuropathologen A. Alzheimer (1864–1915) im Jahr 1906 die genauere hirnpathologisch-histologische Aufklärung der später nach ihm benannten Krankheit. Inzwischen gehört diese Demenzart angesichts der demographischen Entwicklung in den westlichen Ländern zu den wichtigsten künftigen gesundheitspolitischen Problemen.

7

Erste Anzeichen einer Demenz sind Merkschwäche, Vergesslichkeit, Konzentrations- und Orientierungsstörungen, Einbußen an Umstellfähigkeit und Reaktionsvermögen, Kritikschwäche und Interessenverlust. Frühzeitig können Persönlichkeitsstörungen wie Verlust an Rücksichtnahme, Taktgefühl, Scham und Pflichtbewusstsein auffallen. Die Stimmung wird depressiv, hypochondrisch, reizbar oder gleichgültig. Sodann zeigen sich Denkverarmung und Intelligenzabbau, Interessenverlust, Affektinkontinenz und -labilität, Desorientiertheit und Verwirrtheit. Nach Abbau der kognitiven Leistungen treten zusätzlich Symptome einer Wesensänderung in Erscheinung wie Umtriebigkeit oder Lethargie, emotionale Labilität sowie Abnahme an Selbstkontrolle und Distanz. Zusätzlich zeigen sich oft Misstrauen, wahnhafte Verkennungen der Umgebung und Sinnestäuschungen mit Aggressivität und Erregungszuständen. Schließlich kommt es zu einer Modifizierung der gesamten Persönlichkeit infolge Zuspitzung von Charakterzügen, emotionaler Nivellierung und allgemeiner Leistungsminderung (. Abb. 7.8). Im späteren Stadium stellen sich meist auch neurologische Ausfälle wie Aphasie, Apraxie und Agnosien mit schließlicher Pflegebedürftigkeit ein (7 auch Abschn. 8.10 und 8.11; . Abb. 7.9). Im Gegensatz zur Intelligenzaufbaustörung bei Oligophrenie handelt es sich hier um einen pathologischen, vorzeitigen Intelligenzabbau, bei dem bisweilen noch isolierte Reste früheren Denkvermögens und Erinnerungsbruchstücke erhalten bleiben, auch Höflichkeitsfloskeln und

281 7.10 · Demenz (demenzielles Syndrom)

. Abb. 7.8 a, b. Der amerikanische Filmstar R. Hayworth vor (a) und nach (b) Erkrankung an Alzheimer-Demenz. (Fotos: dpa)

. Abb. 7.9. Patientin mit fortgeschrittenem demenziellem Syndrom. (Aus Bleuler u. Bleuler 1983)

7

282

Kapitel 7 · Pathologie des Denkens und der Intelligenz

Teilfähigkeiten, die jedoch fassadenhaft und beziehungslos nebeneinanderstehend erscheinen (7 auch Abschn. 7.6). Zusammenfassend lassen sich die Symptome der Demenz wie folgt differenzieren: 4 Kognitive Defizite: Gedächtnisstörungen, Aufmerksamkeits- und Orientierungsschwäche, visuokonstruktive Mängel, Störungen des Abstraktionsvermögens, Abnahme der Rechenfähigkeit, Beeinträchtigung der Wahrnehmung, Werkzeugstörungen (Apraxie), Sprachstörungen 4 Affektive Symptome: Bedrücktheit, Ängstlichkeit, Reizbarkeit, Affekt- und Stimmungslabilität, Aggressivität, Verarmung an affektiver Resonanz 4 Psychotisches Erleben: Verkennungen, Sinnestäuschungen, Wahnideen

7

4 Antriebsstörungen: Hin- und Herlaufen, stereotype Bewegungen (z. B. Nesteln, Reiben), dranghafte Unruhe, Getriebenheit, Apathie 4 Vitalstörungen: Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus, Appetitstörungen, sexuelle Enthemmung, Hyperphagie Der Schwerpunkt der genannten Symptome wird u. a. bestimmt durch die jeweilige Lokalisation der Gehirnveränderungen (kortikal–subkortikal, frontal, temporal, parietal). Pseudodemenz werden die scheinbare Hirnleistungsschwäche bei schwerer Depression oder ein bewusstes Vortäuschen von geistiger Beschränktheit aus forensischen oder anderen Gründen (Ganser-Syndrom) genannt (7 auch Abschn. 6.2). Im Unterschied zur echten bietet die depressive Demenz keine Hinweise auf organische Ursachen. Es fehlen zudem Orientierungsdefizite, echte Merkschwäche und Werkzeugstörungen. Hingegen sind Affektivität und Antrieb deutlich beeinträchtigt. Die Pseudodemenz beginnt zudem rascher, zeigt die Betroffenen deutlich leidend und ihre – meist nicht sehr ausgeprägten – kognitiven Defizite verzweifelt reflektierend. Selbstbeschuldigungen und stimmungskongruente (synthyme) Hypochondrien bestätigen die Differentialdiagnose. Der weitere Verlauf be-

283 7.10 · Demenz (demenzielles Syndrom)

stätigt mit der Remission der depressiven Episode schließlich die Reversibilität der geklagten kognitiven Leistungseinbußen. Untersuchungen

|

|

|

Diagnostisches Gespräch, Psychostatus, Fremdanamnese, Psychometrie, neurophysiologische Untersuchung (7 auch Kap. 2), Somatostatus.

Im orientierenden Mini Mental Status Test (MMST) werden einfachere Aufgaben zur Orientierung, zum Nachsprechen, zu Aufmerksamkeit und Rechnen, zu Gedächtnis, Benennen und Nachsprechen, Sprachverständnis und Lesen, Schreiben und Zeichnen gestellt. Maximal können 30 Punkte erreicht werden; ein Punktwert unter 24 wird als Hinweis auf eine demenzielle Störung gewertet. Andere einfache, orientierende Demenztests sind der »DemTec« und der »Uhrentest« (. Abb. 7.10; 7 auch Abschn. 2.9). Eine Einteilung nach Schweregraden der Leistungsbeeinträchtigung kann anhand des Functional Assessment Staging aus der Testbatterie »Reisberg-Skalen« (FAST) vorgenommen werden. Hiernach werden folgende Schweregrade unterschieden: 1. Keine Beeinträchtigung 2. Subjektive Klagen über Vergesslichkeit und Konzentrationsstörungen 3. Objektivierbare Minderung der Arbeitsleistung mit leichten Orientierungsstörungen 4. Fehler bei Verrichtung komplexerer Aufgaben 5. Hilfe bei der Kleiderauswahl notwendig 6. Hilfe beim Ankleiden notwendig 7. Hilfe beim Baden notwendig 8. Hilfe bei der Toilettenbenutzung notwendig 9. Urininkontinenz 10. Stuhlinkontinenz 11. Auffallende Spracheinschränkungen 12. Sprachverlust, Logoklonien 13. Verlust der Gehfähigkeit

7

284

Kapitel 7 · Pathologie des Denkens und der Intelligenz

14. Unfähigkeit zum selbstständigen Sitzen 15. Verlust der mimischen Äußerungen 16. Unfähigkeit, den Kopf zu heben Der Abbauindex kann am Quotienten aus den Scores der nichtaltersbeständigen geteilt durch die altersbeständigen Subtests des HAWIE abgelesen werden.

7

. Abb. 7.10. Uhrentest (Bewertungsbeispiele)

285 7.10 · Demenz (demenzielles Syndrom)

Die Reisberg-Skalen (nach dem New Yorker Psychiater B. Reisberg) ermöglichen eine differenziertere Beurteilung des Schweregrades einer Demenz. Sie beinhalten folgende Subtests: 4 Global Deterioration Scale (GDS). Mit ihrer Hilfe können in siebenfacher Abstufung (GD1 bis GD7) hauptsächlich kognitive Leistungseinbußen erfasst werden. 4 Brief Cognitive Rating Scale (BCRS). Hiermit lassen sich auf je 5 Haupt- und Nebenskalen sämtliche relevanten psychischen, psychomotorischen und psychosozialen Kompetenzen abfragen. 4 Functional Assessment Staging (FAST): siehe oben

Hauptskalen

Nebenskalen

III Konzentration

IIVI

III Kurzzeitgedächtnis

IVII

Psychomotorik

III Langzeitgedächtnis

VIII

Stimmung und Verhalten

IV Orientierung

IIIX

Konstruktive Zeichenfähigkeit

Sprache

IV Alltagskompetenz und selbständige Versorgung

. Abb. 7.11. Brief Cognitive Rating Scale (BCRS)

Vorkommen

4 4 4 4 4

|

|

|

am häufigsten als Demenz vom Alzheimer-Typ (DAT) als vaskuläre Demenz (Multiinfarktdemenz) oder gemischte Demenz als Folge traumatischer Hirnschädigungen (auch als Boxerdemenz) infolge Hirnentzündung bei anderen Hirnabbaukrankheiten (z. B. M. Pick, Lewy-KörperchenDemenz, multiple Sklerose, M. Parkinson, Creutzfeldt-Jakob-Krankheit, Chorea Huntington) 4 bei chronischem Alkoholismus (hier werden die Gedächtnislücken oft durch assoziative Konfabulationen ausgefüllt – Korsakow-Syndrom) 4 bei HIV-Erkrankung (Aids-Enzephalopathie)

7

286

Kapitel 7 · Pathologie des Denkens und der Intelligenz

Zusammenfassung Das demenzielle Syndrom (chronisches hirnorganisches Psychosyndrom) ist Kennzeichen eines allgemeinen intellektuellen Abbaus, beginnend mit Konzentrations- und mnestischen Einbußen, Orientierungsstörungen und affektiven Beeinträchtigungen. Bei weiterem Voranschreiten kommt es zu erheblichen Persönlichkeitsveränderungen, schließlich auch zu neurologischen Ausfällen in Form von Werkzeugstörungen. Bei der Pseudodemenz liegen kognitive Defizite vor, die passager aufgrund einer Denk- und Antriebshemmung z. B. bei schwerer Depression (oder vorgetäuscht) auftreten.

7

8 Pathologie komplexeren Erlebens und Verhaltens 8.1

Autismus

– 288

8.2

Regression

8.3

Dissoziation und Konversion

8.4

Histrionisches Verhalten (Hysterie)

8.5

Somatoforme (funktionelle) Störungen

8.6

Chronischer Schmerz (Schmerzkrankheit)

8.7

Erschöpfungssyndrom (Neurasthenie)

8.8

Schlafstörungen

8.9

Ess-Störungen

8.10

Sprechstörungen (Dyslalien)

8.11

Agnosien

8.12

Narzissmus

8.13

Schizoidie – 329

8.14

Abhängigkeit (dependentes Verhalten)

8.15

Sexuelle Deviation (Paraphilie)

8.16

Borderlinesymptomatik – 339

8.17

Dissozialität und Soziopathie

– 291 – 293 – 297 – 298 – 302

– 305

– 308 – 314 – 319

– 323 – 327

– 332

– 341

– 331

288

Kapitel 8 · Pathologie komplexeren Erlebens und Verhaltens

Die im Folgenden beschriebenen Syndrome und Abweichungen sind umfassenderer Natur, da sie sich sowohl auf sämtliche Ebenen des individuellen Erlebens und Verhaltens auswirken als auch auf die Wechselbeziehungen mit der Umgebung und dem sozialen Umfeld. Es handelt sich dabei zum einen um Beeinträchtigungen von Fähigkeiten, Leistungspotentialen und Kompetenzen, zum anderen um abnorme Eigenschaften, Erlebnisweisen und Gewohnheiten. Die damit einhergehenden Merkmale – Einbußen an Befindlichkeit, Lebenszufriedenheit und/oder Lebenstüchtigkeit – können den Rang einer klinisch relevanten Persönlichkeitsstörung erreichen. Darüber hinaus werden die wichtigsten Störungsbilder auf neuropsychologischem Gebiet besprochen (Einzelheiten s. Lehrbücher der Psychiatrie, Psychotherapie und klinischen Psychologie).

8

Die gestörte Persönlichkeit bietet in der Regel von Jugend an konsistent und überdauernd Auffälligkeiten der Erlebniswelt und des Interaktionsverhaltens, die zu erheblichen Defiziten an Lebensqualität und/oder zu permanenten Auseinandersetzungen mit der Umwelt führen können (7 auch Abschn. 1.11) . In den Klassifikationssystemen ICD-10 und DSM-IV werden sie – orientiert an besonders prägnanten und sozial relevanten Eigentümlichkeiten – nach schizoiden und paranoiden, narzisstischen, histrionischen, emotional-instabilen und dissozialen sowie selbstunsicheren, abhängigen, ängstlichen und zwanghaften Prototypen gruppiert. Die psychogenen körperlichen Symptome sind den somatoformen bzw. Somatisierungsstörungen zugeordnet; sie neigen ebenfalls zur Verfestigung mit einer Tendenz zu Hypochondrie, übertriebenem Schonungsverhalten und chronischer Verstimmtheit.

8.1

Autismus

Autistisches Denken und Erleben (griechisch: autòs = selbst) kennzeichnet im allgemeinen Sprachgebrauch das Verharren in einer eigenen, besonderen Gedanken- und Vorstellungswelt (Introversion). Die Betroffenen schließen sich vor der Umwelt ab und meiden Kontakte. Die stets zu beobachtende ausgeprägte selektive Wahrnehmung isolierter Vorkommnisse oder Gegenstände der Umgebung ist offensichtlich Resultat man-

289 8.1 · Autismus

. Abb. 8.1. Ausdruck von Rückzug (Plastik von K. Kollwitz)

gelhafter zentraler Integrations- und Kodierungsprozesse bei der Verarbeitung sensorischer Reize bzw. sozialer Signale. Im Bereich von Psychiatrie und Psychopathologie wird unter Autismus das gelegentlich bei Schizophrenen zu beobachtende, versponnene, wenig einfühlbare, assoziativ gelockerte und unlogische Denken verstanden. Darüber hinaus bestehen Übergänge zur schizoiden und Borderlinepersönlichkeit mit den Kennzeichen erhöhter Reizbarkeit, Vulnerabilität und Sensitivität, einer Tendenz zu Rückzug und Selbstbezogenheit, ferner zu Realitätsverkennung, magischem Denken und Einengung der Aufmerksamkeit (. Abb. 8.1). Frühkindlicher Autismus (Kanner-Syndrom) wird eine sich innerhalb der drei ersten Lebensjahre manifestierende, seltene Verhaltensstörung genannt, die ebenfalls an Verschlossenheit, Selbstbezogenheit, hoher Aufmerksamkeitsfokussierung und eingeschränkten motorischen Fähigkeiten und Fertigkeiten erkennbar ist. Die emotionalen Reaktio-

8

290

Kapitel 8 · Pathologie komplexeren Erlebens und Verhaltens

nen auf nahe Bezugspersonen bleiben aus oder sind inadäquat, die Feinmotorik wirkt eckig und unbeholfen. Die Sprachentwicklung ist verzögert. Das – wenig modulierte – Sprechen wird vorrangig nicht zur gewohnten Mitteilung benutzt, sondern äußert sich in eigentümlichen, schwer verständlichen Stereotypien wie Echolalie und Neologismen. Emotionen sind kaum zu beobachten, affektive Resonanz und Empathie fehlen. Häufig sind Ängste, Ess- und Schlafstörungen assoziiert. Die Betroffenen beschäftigen sich rigide mit ausgewählten Gegenständen; die Bewegungen sind stereotyp-ritualisiert. Einzelne Gegenstände werden hoch selektiv beachtet; sie scheinen eine besondere Faszination auszuüben. Die eingeschränkte Kommunikation ist auf bizarre Weise ritualisiert. Soziale Interessen und Aktivitäten fehlen oder sind inadäquat; Blickkontakt wird vermieden. Große Ängste bestehen gegenüber Veränderungen der Umgebung; es besteht ein zwanghaftes Festhalten am Gewohnten. Bisweilen zeigen sich aggressive und autoaggressive Ausbrüche. Die Intelligenz ist gemindert; das Ich-Erleben erscheint unreif-verarmt. Jungen sind weitaus häufiger betroffen.

8

Der Begriff »Autismus« wurde 1911 von dem Züricher Psychiater E. Bleuler (1857–1939) für eine schizophrene Symptomatik gewählt, die er als »Loslösung von der Wirklichkeit mit dem Überwiegen des Innenlebens und aktiver Abwendung von der Außenwelt« kennzeichnete (7 auch Abschn. 1.2). Das Syndrom des frühkindlichen Autismus wurde erstmals im Jahr 1943 von dem nach Baltimore emigrierten österreichischen Kinderpsychiater L. Kanner (1894–1981) als angeborene Entwicklungsstörung bei Jungen beschrieben, deren erste Zeichen bereits im 1. Lebensjahr in Erscheinung treten.

Bei der 1944 erstmals von dem Wiener Kinderarzt H. Asperger (1906–1980) beschriebenen Variante sind insulär bisweilen zusätzlich ungewöhnliche kognitive Fähigkeiten (z. B. erstaunliche Gedächtnisleistungen und Rechenkünste, Vielsprachigkeit, absolutes Gehör) zu beobachten (Savant-Syndrom – französisch: savoir = wissen). Die Intelligenz ist höher als beim typischen Autismus, die Motorik meist weniger gestört (Einzelheiten s. Lehrbücher der Kinder- und Jugendpsychiatrie).

291 8.2 · Regression

Untersuchungen

|

|

|

Verhaltensbeobachtung, Psychostatus, Fremdanamnese, evtl. psychologische Leistungsdiagnostik (7 Kap. 2), somatische Diagnostik.

Vorkommen

|

|

|

4 4 4 4 4 4

als frühkindlicher Autismus (Kanner-Syndrom) als schwere Entwicklungsstörung bei autistischer Psychopathie (Asperger-Syndrom) bei schizoider Persönlichkeit bei Schizophrenie (Hebephrenie) beim Rett-Syndrom [schwere (genetische) Entwicklungsstörung bei Mädchen ab dem 1. Lebensjahr – benannt nach dem Wiener Kinderarzt A. Rett (1924–1997)] 4 bei Intelligenzminderung Zusammenfassung Autistisches Verhalten äußert sich in Verschlossenheit, stereotypen Verhaltensweisen und rigidem Festhalten an Gewohntem (Veränderungsangst). Es fehlen die üblichen emotionalen Reaktionen auf die Umgebung, die Aufmerksamkeit ist hoch selektiv, das Denken eingeengt. Beim frühkindlichen Autismus treten frühzeitig Verzögerungen von Sprachentwicklung und Motorik in Erscheinung; Anpassungs- und soziale Lernfähigkeit sind vermindert, emotionale Äußerungen inadäquat oder nicht erkennbar. Die Asperger-Variante verläuft milder.

8.2

Regression

Die Umkehrung eines Entwicklungsprozesses auf vorausgegangene, frühere Phasen wird als Regression (lateinisch: regressio = Rückgang) bezeichnet. Übertragen auf das Gebiet geistig-seelischer Funktionen bedeutet dies im Verhaltensbereich eine Entdifferenzierung der psychomotorischen Fertigkeiten, im Bereich der Emotionalität ein Wiederauf-

8

292

Kapitel 8 · Pathologie komplexeren Erlebens und Verhaltens

treten kindlich-juveniler Erlebensformen und Gefühlsäußerungen, im Bereich der kognitiven Fähigkeiten eine Verlagerung von schöpferischkombinatorischen zu frühen primitiv-konkreteren Denkformen. Insgesamt handelt es sich um eine Rückentwicklung in Richtung bereits durchlaufener Entwicklungsstufen. In der Tiefenpsychologie spielt der Begriff der Regression als Form der Abwehr eine besondere Rolle. Sie gilt hier als Ausdruck infantiler Bewältigung von EsImpulsen infolge unzureichender Ich-Souveränität. S. Freud wies der Regression eine zentrale Position im psychoanalytischen Krankheitsmodell zu; er definierte sie als Rückkehr zu früheren Entwicklungsphasen infolge psychosexueller Entwicklungshemmung und libidoblockierender Kräfte. Freud zufolge äußert sich eine beeinträchtigte Sexualentwicklung in einer Regression sowohl in Richung primitiver Formen der Ich-Funktion, als auch zu infantilen libidinösen Objekten und zu einer Reaktivierung der Sexualorganisation einer früheren Entwicklungsstufe. Den Anlass zur Regression geben z. B. Versagungen von Liebeswünschen bzw. Frustrationen.

8

Die Betreffenden zeigen – manchmal nur sporadisch – auf allen geistigseelischen Ebenen Merkmale der Funktionseinschränkung bis hin zur Hilflosigkeit und Versorgungsbedürftigkeit. Dies kann sich – wie oben angedeutet – im Verhalten, in der Sprache, der praktischen Intelligenz und psychosozialen Kompetenz äußern. Sie wirken kindlich-anlehnungsbedürftig, hilfesuchend, abhängig und anklammernd. Von der Regression zu unterscheiden ist die Retardierung (lateinisch: retardare = verzögern) als Ausdruck einer – partiellen oder kompletten – körperlichen und geistig-seelischen Entwicklungsverzögerung gegenüber dem Altersdurchschnitt (7 auch Abschn. 7.6). Untersuchungen

|

|

|

Ausführliches diagnostisches Gespräch bzw. biographische Anamnese, Psychostatus, Verhaltensbeobachtung (7 auch Kap. 2), Somatostatus.

293 8.3 · Dissoziation und Konversion

Vorkommen

|

|

|

4 4 4 4

während des (analytisch-)therapeutischen Prozesses. Unter Hypnose im akuten Angst- und Schreckerleben, in Panikzuständen bei der Borderlinepersönlichkeit im Rahmen histrionischen (hysterischen) Verhaltens bzw. bei hysterischer Neurose 4 bei schwerer Depression 4 bei chronischer Psychose bzw. Hebephrenie 4 beim demenziellen Syndrom Zusammenfassung Der Vorgang der Regression kennzeichnet ein Wiederauftreten früherer kindlicher Verhaltensweisen. In der psychoanalytischen Lehre gehört er zu den sog. Abwehrmechanismen als Reaktion auf sexuell-libidinöse Entwicklungshemmung und Erleben von Frustration.

8.3

Dissoziation und Konversion

Bei der Dissoziation (lateinisch: dissociare = trennen) handelt es sich um eine Desintegration von normalerweise zusammengehörigen Vorstellungen oder Empfindungen unter dem Einfluss von emotionalem Stress oder in Hypnose. Die Isolierung einzelner psychischer Funktionen kann sich beispielsweise als Gedächtnisverlust äußern, bei der auslösende, traumatisierende Erlebnisse wie ein Unfall oder Gewalterfahrung nicht mehr erinnert werden, da sie aus dem Bewusstsein »abgespalten« und ins Unterbewusste »verdrängt« wurden (7 auch Abschn. 6.2). Dissoziation in der Antriebssphäre zeigt sich in einer Divergenz zwischen Eigenund Fremdantrieb mit Reizoffenheit und Reagibilität einerseits bei gleichzeitiger Aspontaneität andererseits (7 auch Kap. 4). Dissoziative Störungen wurden erstmals 1859 in Traité de L’Hystérie von dem französischen Psychiater P. Briquet (1796–1881) beschrieben. Das Störungsmodell der Spaltung wurde sodann – als Gegenstück zur Integration – vor allem von dem französischen Charcot-Schüler P. Janet (1859–1947) wie auch dessen

8

294

Kapitel 8 · Pathologie komplexeren Erlebens und Verhaltens

Konkurrenten Freud als Erklärungsmodell für psychogene Störungen herangezogen. Insbesondere Janet, der sich mit den Besonderheiten der Suggestion und Hypnose befasst hatte, verstand hierunter die Abspaltung von Erlebnisanteilen aus dem bewussten Erleben (»désagrégation psychologique«) mit der Folge von Beeinträchtigungen im Bereich des Bewusstseins und der Körperfunktionen einschließlich der eigenen Identität (1889).

Als Konversion (lateinisch: convertere = umwenden) wird in der Tiefenpsychologie der Vorgang einer Umwandlung seelischer Konflikte in körperliche Symptome bezeichnet, der klinisch als Somatisierung in Erscheinung tritt. Konflikterzeugend können Phantasien, Wünsche und Impulse sein, die nicht vom Ich-Bewusstsein »zugelassen« und daher verdrängt werden; sie sollen sich sodann in nichtorganischen (psychogenen) Körperstörungen bzw. psychosomatischen Symptomen äußern, zusammengefasst als somatoforme Dissoziaton (Einzelheiten s. Lehrbücher der psychodynamischen Psychotherapie).

8

Freud sah 1894 im Konstrukt »Konversion« das klinische Resultat von Abspaltung und Verdrängung, erzeugt durch einen intrapsychischen Konflikt zwischen »unerlaubten« libidinösen bzw. sexuellen Wünschen und Phantasien einerseits und deren Nichtakzeptanz durch das bewusste Ich bzw. das Gewissen. Dieses mechanistische Konzept beinhaltet, dass Affekte sozusagen blockiert werden und – unerkannt – zu Krankheitserscheinungen führen können.

In der operalisationierten Diagnostik nach Kap. V ICD-10 und DSM-IV werden dissoziative und Konversionsstörungen gleichgesetzt. Die entsprechenden Symptome spiegeln den teilweisen oder völligen Verlust der normalen psychischen Integrationsleistung wider. Sie beziehen sich auf Erinnerungen, Identitätsbewusstsein, Empfindungen und Körperbewegungen. Dies beinhaltet, dass die Fähigkeit zu bewusster und selektiver Kontrolle dieser Funktionen – in wechselndem Ausmaß – beeinträchtigt ist. Außer der Gruppe der dissoziativen Störungen im engeren Sinn werden somatoforme Störungen und histrionische Persönlichkeitsstörungen unterschieden (7 folgende Abschnitte).

295 8.3 · Dissoziation und Konversion

Voneinander abgrenzbar sind:

Dissoziative (psychogene) Amnesie Erinnerungslücke mit meist plötzlichem Beginn und Ende im Anschluss an ein aktuelles, psychotraumatisierendes Ereignis (7 auch Abschn. 6.2). Dissoziative (psychogene) Fugue Abruptes, anscheinend unmotiviertes Verlassen der gewohnten Umgebung bzw. Weglaufen (französisch: fugues = Flucht), bisweilen unter Annahme einer neuen Identität an einem anderen Ort. Auslöser sind meist ein ansteigender Affektdruck aufgrund von Konflikten bzw. psychosozialer Stress. Für den Zeitraum der Fugue (synonym: Poriomanie) wird anschließend Erinnerungslosigkeit angegeben (7 auch Abschn. 4.3). Dissoziativer (psychogener) Stupor Bewegungslosigkeit und Mutismus auf äußere Reize bei erhaltener Bewusstseinsklarheit. Vorauslaufend sind meist emotional nicht adäquat zu bewältigende Ereignisse, von denen der Betroffene quasi überflutet wird, z. B. bei schweren Unfällen oder Katastrophenerlebnissen (7 auch Kap. 4). Erlebnisse von Besessenheit oder Trance Mit zeitweiliger Aufgabe der persönlichen Identität, Wahrnehmungsstörungen und motorischen Stereotypien einhergehende Einengung des Bewusstseins im Rahmen kultisch-zeremonieller Handlungen oder in autosuggestiver religiöser Ekstase (7 auch Abschn. 3.1). Dissoziative (psychogene) Störung der Bewegungen und Sinnesempfindungen Als Veränderung oder Verlust bestimmter Wahrnehmungsleistungen (z. B. Blindheit, Taubheit) oder willkürlicher Bewegungsabläufe (z. B. Lähmungen, Zittern) in Erscheinung tretendes Störungsbild infolge emotional stark belastender Erlebnisse (7 auch Abschn. 8.4). Ganser-Syndrom Erstmals 1897 beschrieben vom Dresdner Nervenarzt S. J. M. Ganser (1853–1931) als Ausdruck einer Wunsch- und Zweckreaktion. Die Betroffenen antworten oft auf einfache Fragen falsch oder infantil-vereinfacht

8

296

Kapitel 8 · Pathologie komplexeren Erlebens und Verhaltens

(»Vorbeiantworten«), wobei der Eindruck einer erheblichen Intelligenzschwäche (Pseudodebilität) entstehen kann (7 auch Abschn. 6.2). Weitere dissoziative Störungen sind Depersonalisation sowie dranghaftzwanghaftes Handeln mit psychogener Amnesie, Selbstentfremdung und (nichtpsychotischer) »doppelter Buchführung« (7 auch Abschn. 3.4 sowie 2.8). Bei Vorliegen einer dissoziativen Identitätsstörung präsentieren die Darsteller autosuggestiv unterschiedliche Persönlichkeitsstrukturen bzw. -zustände (Subpersönlichkeiten, Teilidentitäten), die einander fremd sind (multiple Persönlichkeit). Wahrscheinlich handelt es sich um iatrogen-artifizielle Verhaltensstörungen, die z. B. bei phantasiereichen Patienten im Rahmen analytisch ausgerichteter bzw. »psycholytischer« Therapien induziert wurden. Phänomenologisch bestehen bisweilen Ähnlichkeiten mit (vermeintlichen) Trance- und Besessenheitszuständen im Rahmen okkulter Praktiken (7 auch Abschn. 6.3).

8

Untersuchungen

|

|

|

Ausführliches diagnostisches Gespräch, biographische Anamnese bzw. neurosenpsychologische Untersuchung, Psychostatus, Fremdanamnese, Psychometrie (7 auch Kap. 2), somatische Diagnostik.

Vorkommen

|

|

|

4 als Schreck- und Belastungsreaktion (z. B. im Rahmen einer posttraumatischen Belastungsstörung) 4 bei Persönlichkeitsstörung vom Borderline-Typ 4 als Zweckreaktion zum Erreichen eines bestimmten Ziels Zusammenfassung Dissoziative Störungen beruhen nach psychoanalytischer Hypothese auf einer Abspaltung und Verdrängung unangenehmer, belastender oder konflikthafter Vorstellungen und Phantasien mit dem Ergebnis psychischer Auffälligkeiten oder körperlicher Funktionsstörungen. Dieser Umwandlungsprozess wird Konversion genannt.

297 8.4 · Histrionisches Verhalten (Hysterie)

8.4

Histrionisches Verhalten (Hysterie)

Hauptsächliche Merkmale histrionischen (hysterischen) Verhaltens (lateinisch: histrio = Schauspieler) sind ausdrucksstarke Selbstdarstellung und theatralisches Agieren infolge vermehrter Geltungsbedürftigkeit. Der Begriff »Hysterie« (griechisch: hystéra = Gebärmutter), entstanden aus der antiken – noch von C. Galen (129–199) vertretenen – humoralpathologischen Ansicht einer Verursachung durch eine Gebärmuttererkrankung (»gynaikas hystericas«) gilt als veraltet. Die Gebärmutterhypothese hatte erstmals der »englische Hippokrates« Th. Sydenham (1624–1689) in Frage gestellt; er sah Hysterie und Hypochondrie als ein und dieselbe Krankheit an. Der bereits genannte Briquet betrachtete sie als eine Art Hirnneurose mit den Leitsymptomen Gefühls- und Bewegungsstörungen, Krämpfe, Anfälle und Halluzinationen (7 auch Abschn. 8.3). In der französischen Psychiatrie wurde der Hysterie zu Ende des 19. Jahrhunderts durch die Ärzte J. M. Charcot (1825–1893) und D.-M. Bourneville (1840–1909) an der Salpêtrière große Aufmerksamkeit gewidmet, demonstriert am Beispiel des hysterischen Anfalls und anderer psychogener Körperstörungen. Der Leipziger Nervenarzt P. F. Moebius (1853–1907) bezeichnete sie als durch Vorstellungen verursachte Krankheiten. Die damalige Hysteriediskussion wurde dann vor allem durch Freud, der 1885 bei Charcot in Paris hospitiert hatte, korrigiert und ergänzt; er verstand unter Konversionshysterie die im vorigen Abschnitt beschriebene Symptomatik. 1895 veröffentlichten S. Freud und J. Breuer gemeinsam die Studien über Hysterie.

Histrionische (hysterische) Personen haben schauspielerisches Talent. Sie neigen zu demonstrativen, exzentrischen und exaltierten Auftritten, zu Distanzlosigkeit und übertriebenen, wenngleich auch oberflächlichen Gefühlsreaktionen. Sie sind kontaktfreudig und stehen gern im Mittelpunkt der Aufmerksamkeit, nehmen jedoch nur wenig empathisch am Schicksal anderer teil. Weiter kennzeichnend sind Wunsch nach Anerkennung, Reizhunger und Unstetigkeit bei gleichzeitiger Bindungsschwäche. Die Rollen werden gewechselt, ein eigentlicher Persönlichkeitskern ist nicht zu erkennen. Zusätzlich zeigen sich vermehrte Suggestibilität und leichte Beeinflussbarkeit durch andere; Phantasie und Realität können nicht immer klar voneinander getrennt werden. Es bestehen Gemeinsamkeiten mit dem Persönlichkeitsbild des Narzissmus (7 Abschn. 8.12). Laut diagnostischen Leitlinien nach Kap. V ICD-10 und DSM-IV wird die histrionische Persönlichkeit mit den oben beschriebenen Ei-

8

298

Kapitel 8 · Pathologie komplexeren Erlebens und Verhaltens

genschaften als spezifische Persönlichkeitsstörung klassifiziert. Demgegenüber werden die im vorlaufenden Kapitel aufgezählten Erlebensund Verhaltensabnormitäten als Ausdruck von Hysterie den dissoziativen (bzw. Konversions-)Störungen zugerechnet. Untersuchungen

|

|

|

Diagnostisches Gespräch, Verhaltensbeobachtung, Psychostatus, Fremdanamnese, Persönlichkeitsdiagnostik (7 Kap. 2).

Vorkommen

|

|

|

4 als Merkmal unreifer, infantiler Persönlichkeit bzw. Persönlichkeitsstörung mit regressiven Tendenzen 4 im Rahmen maniformer Symptomatik (7 Abschn. 5.8) Zusammenfassung

8

Histrionisches Verhalten ist gekennzeichnet durch übertrieben geltungsbedürftiges, demonstratives bis theatralisches Auftreten mit Neigung zur Selbstinszenierung. Die Konversionshysterie ist ein Störungsbild mit vorwiegend psychogenen Körpersymptomen.

8.5

Somatoforme (funktionelle) Störungen

Die Bezeichnung somatoforme Störung (griechisch: soma = Körper) kennzeichnet eine körperliche Funktionsstörung, die nicht organisch verursacht ist. Diese verläuft meist – trotz häufiger Fluktuationen – chronifiziert und kann sowohl alle inneren Organe wie auch Haut, Kopf, Körper und Gliedmaßen betreffen (. Abb. 8.2). Der Begriff »somatoforme Störung« wurde um 1980 in die klinische Diagnostik der nordamerikanischen Psychiatrie eingeführt. Das psychodynamische Störungsmodell beruht auf dem Konstrukt der Konversion (7 auch Abschn. 8.3). Synonyme sind »funktionelles Syndrom«, »vegetative Dystonie«, »Neurasthenie«, »psychosomatische Störung« oder »hypochondrische Störung«. In ICD-10

299 8.5 · Somatoforme (funktionelle) Störungen

. Abb. 8.2. Beschwerdenliste (BL) bei somatoformer Störung

8

300

Kapitel 8 · Pathologie komplexeren Erlebens und Verhaltens

und DSM-IV wurde die von dem Psychiater J. Ch. H. Heinroth (1773–1843) geschaffene Bezeichnung »Psychosomatose« bzw. »psychosomatische Erkrankung« durch »Somatisierungsstörung« ersetzt. Der weitergehende Begriff »psychogen« war 1894 von dem Gießener Psychiater R. Sommer (1864–1940) geschaffen worden. Im Jahr 1943 erschien unter dem Titel Psychosomatic Medicine das erste Lehrbuch der Psychosomatik von den amerikanischen Klinikern E. Weiss (1895–1960) und O. S. English (1901–1993) (7 auch Abschn. 8.7, 5.7 und 8.4).

In Abhängigkeit von den jeweils betroffenen Körperbereichen oder Organsystemen sind – in Anlehnung an die derzeitigen Leitlinien nach ICD-10 und DSM-IV – die folgenden Störungsbilder zu unterscheiden (Einzelheiten s. Lehrbücher der Psychosomatik):

Krampfanfälle Pseudoepileptische bzw. epilepsieähnliche Krämpfe, die jedoch ohne echten Bewusstseinsverlust und (meist auch) ohne Zungenbiss, Verletzungen, Urinabgang und sonstige, typische organneurologische Anfallssymptome verlaufen.

8

Bewegungsstörungen Lähmungen [z. B. Unfähigkeit zu stehen (Astasie) oder zu gehen (Abasie)], mangelnde Koordination (Ataxie), Zittern und Tremor oder Sprechstörung (Aphonie, Dysarthrie – 7 auch Abschn. 8.10). Sensibilitäts- und Empfindungsstörungen Beeinträchtigungen oder Verlust des Sehens und Hörens oder anderer Sinnesempfindungen (z. B. des Tastsinns), Taubheitsgefühl, Verlust der Berührungs- und Schmerzempfindlichkeit, Dysästhesien. Autonome Funktionsstörungen Vegetative Störungen des Herz-Kreislaufsystems, des Magen-DarmTraktes, der Atmung und des Urogenitalsystems mit vielfältigen subjektiven Missempfindungen und Unregelmäßigkeiten im jeweiligen Organbereich (z. B. Extrasystolen, Schluckstörungen, Durchfall). Autonome Regulationsstörungen, Missempfindungen und Schmerzen (somatoformer Natur) im Bewegungsapparat werden häufig der sog. Fibromyalgie oder dem Multiple Chemical Sensitivity Syndrom mit unspezifischen, diffusen Befindlichkeitsstörungen (MCSS) zugeordnet.

301 8.5 · Somatoforme (funktionelle) Störungen

Schmerzen. Somatoforme Schmerzstörung Anhaltende Schmerzen ohne organische Ursachen (7 auch Abschn. 8.6) mit Ausnahme solcher als Begleitsymptome von Psychosen. Die genannten, subjektiv als bedrohlich oder zumindest quälend empfundenen Beschwerden geben Anlass zu immer erneuten Körperuntersuchungen; sie gehen stets mit Besorgnis, Beängstigung und Bedrücktheit einher (7 auch Abschn. 5.7). Es besteht eine Tendenz zu vermehrter Medikamenteneinnahme und zum Schmerzmittelmissbrauch. Pathogenetisch von Bedeutung sind – neben einer entsprechenden Prädisposition – meist eine unlösbare emotionale Konfliktsituation oder anhaltende, unlösbare psychosoziale Probleme, sofern nicht gezielt ein »Krankheitsgewinn« angestrebt wird (7 auch Abschn. 2.8). Vor allem scheint traumatischen Erlebnissen in der Kindheit (z. B. sexueller Missbrauch oder Gewalterfahrung) eine besondere Bedeutung zuzukommen (Einzelheiten s. Lehrbücher der Psychiatrie und Psychotherapie). Untersuchungen

|

|

|

Ausführliches diagnostisches Gespräch, Psychostatus, biographische Anamnese bzw. neurosenpsychologische Untersuchung, Psychometrie (7 auch Kap. 2), somatische Diagnostik.

Vorkommen

|

|

|

4 infolge aktueller und/oder chronischer emotionaler Belastung 4 bei Persönlichkeitsstörung bzw. Hypochondrie (7 auch Abschn. 5.7) 4 bei somatoformer (»larvierter«) Depression

Zusammenfassung Somatoforme (funktionelle) Störungen sind nichtorganisch bedingte Beeinträchtigungen der Befindlichkeit und der (autonomen) Körperfunktionen einschließlich psychogener Schmerzzustände.

8

302

Kapitel 8 · Pathologie komplexeren Erlebens und Verhaltens

8.6

Chronischer Schmerz (Schmerzkrankheit)

Das Erleben von Schmerz (althochdeutsch: smerzo) wird – als unangenehme, quälende Gefühlsqualität – quantitativ und qualitativ durch kognitive, mnestische, emotionale und motivationale Faktoren weitgehend mitbestimmt, d. h. abgeschwächt, verlagert oder akzentuiert. Wachheit, Aufmerksamkeitsgerichtetheit, Sensitivität, individuelle Vulnerabilität, Gestimmtheit, Phantasien, emotionale Belastbarkeit, kultureller Hintergrund, erzieherische Prägung und Vorerfahrungen haben erheblichen Einfluss auf Entwicklung, Ausmaß und Intensität der Schmerzwahrnehmung (Nozizeption). Umgekehrt wird das Schmerzempfinden meistens von Irritation, Unbehagen und ängstlicher Verstimmung begleitet; es signalisiert stets eine Störung der Gesundheit und erzeugt Missmut und Besorgnis (. Abb. 8.3).

8

Von der Antike bis zur Neuzeit wurden Gedanken und Gefühle als Ursachen für Schmerz angesehen. Erst die Schmerzforschung des 20. Jahrhunderts widmete sich sowohl der psychophysiologischen Aufklärung wie auch den Persönlichkeitsmerkmalen in Bezug auf Ausgestaltung und Modulation des Schmerzerlebens. Zuvor waren Betrachtungen über Schmerz und Leid (»seelischer Schmerz«) Gegenstand der Philosophie und Theologie. Nach heutigen Kenntnis-

. Abb. 8.3. Ausdruck von Schmerz (Bildnis von M. van Roemersweyle). (Aus de Sivry u. Meyer 1998)

303 8.6 · Chronischer Schmerz

sen bestehen große Ähnlichkeit der zerebralen Aktivierungsmuster bei körperlichem und sozialem Schmerz.

Wiederholte Schmerzreize hinterlassen als Stressoren infolge Reduzierung der neurophysiologischen Schmerzhemmung »Schmerzspuren« im ZNS und führen zur Ausbildung eines Schmerzgedächtnisses mit zunehmender Empfindlichkeit (Hyperalgesie). Schwerpunkte sind der Kopf, der Bauchbereich, die Wirbelsäule und die Glieder. Der chronische Schmerz verliert seine ursprünglich an sich sinnvolle Warn- und Schutzfunktion und verselbstständigt sich quasi zu einer »Schmerzkrankheit«. Schließlich kann er in Form eines algogenen Psychosyndroms (griechisch: àlgos = Schmerz) die gesamte Persönlichkeit in Mitleidenschaft ziehen; die ursprüngliche Schmerzursache wird immer weniger erkennbar. Die daraus resultierende Depressivität ist verständlich; weitere Folgen sind meist Leistungsinsuffizienz, Schonungsbedürfnis und sozialer Rückzug sowie Schmerzmittelabhängigkeit. Vom organischen Schmerz zu unterscheiden ist die Psychalgie als somatoforme Schmerzstörung, bei der keine Körpererkrankung zugrunde liegt, sondern das Schmerzerleben wohl ausschließlich auf psychischen Ursachen beruht (7 auch Abschn. 8.5). Ferner können bei schizophrener oder depressiver Psychose schmerzhafte körperliche Missempfindungen (Dysästhesien bzw. Zoenästhesien) auftreten (7 auch Abschn. 3.11). Eine Besonderheit stellt der peripher induzierte und zentral ausgeformte Phantomschmerz dar, der eine intensive – meist brennende oder krampfartige – Schmerzempfindung auch in virtuellen (amputierten) Gliedmaßen vermittelt. Umgekehrt kann die Schmerzempfindung unmittelbar nach schweren Körperschädigungen (z. B. durch Verletzungen) infolge einer Freisetzung körpereigener, schmerzstillender Endorphine in Gehirn und Hypophyse vorübergehend – bis zur Analgesie – unterdrückt werden. Die neuronale Schmerzkontrolle erfolgt im präfrontalen Kortex. Aufgrund anhaltender schwerer körperlicher Schmerzen können folgende psychische Veränderungen auftreten (. Abb. 8.4): 4 Allgemein gesteigerte Empfindlichkeit (Hyperästhesie) 4 Überwachheit mit Angespanntheit, Schreckhaftigkeit 4 Anhaltende Fokussierung der Aufmerksamkeit

8

304

Kapitel 8 · Pathologie komplexeren Erlebens und Verhaltens

8

. Abb. 8.4. Heidelberger Schmerztagebuch. (Nach Zenz u. Jurna 2001, mit freundlicher Genehmigung des DGS e.V.)

4 4 4 4

Konzentrationsstörungen, Vergesslichkeit Interesseneinengung, Gleichgültigkeit Erwartungsangst, Zwanghaftigkeit Affektlabilität, Gereiztheit

305 8.7 · Erschöpfungssyndrom (Neurasthenie)

4 4 4 4

Gefühl des Zermürbtwerdens Gefühl der Hilflosigkeit, Hoffnungslosigkeit Depressivität mit Apathie, Verzweiflung Suizidalität

Algolagnie (griechisch: làgnos = wollüstig) kennzeichnet ein sadomasochistisches, sexuell deviantes Verhalten mit Lustempfindung durch Zufügen oder Erleiden von Schmerzen (7 auch Abschn. 8.15). Untersuchungen

|

|

|

Diagnostisches Gespräch, Psychostatus, Schmerzdiagnostik in Bezug auf Lokalisation, Intensität und Qualität. Erfassung der Schmerzstärke mit Hilfe visueller Analog-Skalen (Algesimetrie mit der Maßeinheit »dol«), Psychometrie (7 auch Kap. 2), Somatostatus.

Vorkommen

|

|

|

4 bei Körpererkrankungen, die mit starken chronischen Schmerzen einhergehen (z. B. Neuralgien, Phantomschmerz, Tumorerkrankung) 4 bei Hypochondrie (7 auch Abschn. 5.7) 4 bei histrionischer Persönlichkeit (7 auch Abschn. 8.5) Zusammenfassung Chronischer Schmerz kann sich zu einem zermürbenden quälenden Schmerzerleben ausweiten und schließlich die Persönlichkeit beherrschen (Schmerzkrankheit). Diese zeigt meist wechselnd ausgeprägte Zustände von Angespanntheit, Erwartungsangst, Gereiztheit, Verzweiflung und Depressivität bis hin zur Suizidalität.

8.7

Erschöpfungssyndrom (Neurasthenie)

Die regelmäßige und zufriedenstellende, ohne Befindlichkeitsstörungen oder Unbehagen einhergehende Bewältigung der alltäglichen Anforderungen setzt eine normale seelische und körperliche Stabilität voraus.

8

306

Kapitel 8 · Pathologie komplexeren Erlebens und Verhaltens

Das Bild vermehrter Erschöpfbarkeit (mittelhochdeutsch: erschepfen = aufbrauchen) zeigt sich in herabgesetzter Belastbarkeit, geringer Ausdauer, Hypochondrie, Antriebsschwäche, Stressempfindlichkeit, Stimmungsschwankungen und vegetativen Symptomen, ohne dass sich hierfür ein organisches Korrelat finden lässt. Synonym wird die Bezeichnung Neurasthenie verwendet (griechisch: asthèneia = kraftlos). Phänomenologisch hiermit identisch ist das sog. Chronic-fatigue-Syndrom (CFS). Es ist durch anhaltende Müdigkeit, Schwächegefühl und vielfältige körperliche Beschwerden (z. B. Muskelund Gelenkschmerzen, Missempfindungen) charakterisiert.

8

1903 führte der Pariser Psychologe P. Janet (1859–1957), den Begriff »Psychasthenie« als Beschreibung einer »seelischen Schwäche« ein. Er verstand darunter eine eigenständige neurotische Störung mit Erschöpfung, begleitenden Verstimmungen und Ängsten. Das Neurosekonzept wurde in der Folgezeit zu Gunsten der Konstitutionshypothese aufgegeben. In den aktuellen diagnostischen Leitlinien von Kap. V ICD-10 wird die Neurasthenie sowohl den somatoformen Störungen als auch den sonstigen abnormen Befunden (Kap. XVIII) zugerechnet, die »asthenische Persönlichkeit« hingegen in beiden Manualen – nicht ganz plausibel – der »abhängigen Persönlichkeit« gleichgesetzt.

Die betroffenen Personen wirken chronisch abgespannt, kraftlos und erholungsbedürftig; sie scheinen nur über geringe Leistungsreserven zu verfügen. Sie klagen über Geruchs- und Geräuschempfindlichkeit, Konzentrations- und Gedächtnisschwächen, im körperlichen Bereich u. a. über Kopfschmerzen, Schwindel, Sehstörungen, Schlafstörungen und Wetterfühligkeit (7 auch Abschn. 5.7; . Abb. 8.5). Untersuchungen

|

|

|

Gespräch, Psychostatus, Fremdanamnese, Somatostatus (7 Kap. 2).

307 8.7 · Erschöpfungssyndrom (Neurasthenie)

. Abb. 8.5. Persönlichkeitsprofil beim Erschöpfungssyndrom (Freiburger Persönlichkeitsinventar; FPI, mit freundlicher Genehmigung des Hogrefe-Verlags, www.testzentrale.de)

Vorkommen

4 4 4 4

|

|

|

bei anhaltendem Stress (»Burnout« bzw. »Burntout«) als Persönlichkeitsvariante bei Dysthymia (depressive Neurose) als Symptom somatoformer Störung bzw. bei Hypochondrie (7 Abschn. 5.7 und 8.5)

8

308

Kapitel 8 · Pathologie komplexeren Erlebens und Verhaltens

4 beim Schlaf-Apnoe-Syndrom bzw. infolge chronischen Schlafmangels (7 auch Abschn. 8.8) 4 im Zustand der Rekonvaleszenz nach körperlicher Erkrankung 4 bei chronischem Drogen- oder Medikamentenmissbrauch 4 im Rückbildungsstadium schizophrener Psychosen (»postremissives Erschöpfungssyndrom«) 4 bei larvierter Depression Zusammenfassung Das Bild des Erschöpfungssyndroms (Neurasthenie bzw. ChronicFatigue-Syndrom) ist gekennzeichnet durch rasche Erschöpftheit, Müdigkeitsgefühl, Stressempfindlichkeit und multiple körperliche Missempfindungen bzw. diffuse Schmerzen.

8

8.8

Schlafstörungen

Während der Organismus im Wachzustand interaktiv mit seiner Umwelt in Kontakt tritt, ist dieser im Schlaf (althochdeutsch: slafan = schlaff werden) weitgehend aufgehoben. Der alltägliche Wechsel zwischen Ruhe und Aktivität ist ein Grundmerkmal aller höheren Organismen und als rhythmische biologische Zustandsänderung mit der 24-stündigen Hell-Dunkel-Periodik so weit synchronisiert, dass keine gesundheitlichen Beeinträchtigungen entstehen. Bei permanenter Umkehr der normalen Tag-Nacht-Rhythmik (z. B. aufgrund Schichtarbeit) oder gröberen Verschiebungen (wie z. B. beim »Jet lag«) können allerdings erhebliche Anpassungsprobleme in Form von Aktivitäts- und Schlafstörungen, überhaupt Beeinträchtigungen des Allgemeinbefindens und der Leistungsfähigkeit auftreten (7 auch Abschn. 1.10). Chronischer Schlafmangel führt zu erhöhter Reizbarkeit, herabgesetzter Konzentrations- und Leistungsfähigkeit; längerer Schlafentzug führt zu Sinnestäuschungen und anderen psychotischen Symptomen, nach etwa 10 Tagen zu irreversiblen Hirnschädigungen und schließlich zum Tod durch metabolische Entgleisung. Das durch gezielte Schlafver-

309 8.8 · Schlafstörungen

eitelung herbeigeführte Deprivationssyndrom (lateinisch: privare = berauben) gehört zu den Folgeerscheinungen der Gehirnwäsche (7 auch Abschn. 7.5). Der Schlaf ist mehr als die bloße Metamorphose von Wachheit, IchBewusstsein und Denkabläufen; vielmehr handelt es sich um eine gegenüber dem Wachsein andersartige Funktionsweise des Gehirns, das auch im Schlaf hochaktiv ist. Schlafen dient offenbar der Verarbeitung von Tageserlebnissen und deren mnestischer Organisation, darüber hinaus der Regeneration körperlicher und psychischer Leistungsfähigkeit durch entspannte Ruhelage und Umstellung der vegetativen, hormonellen und metabolischen Körperfunktionen sowie durch Ausschaltung des kontrollierenden Wachbewusstseins nach Absenkung des Arousals. In der altgriechischen Sagenwelt sind sowohl Hypnos (Schlaf) als auch Thanatos (Tod) Söhne der Nachtgöttin Nyx. Der Dichter Ovid (43 v. Chr.–17 n. Chr.) nannte den Schlaf »Abbild des Todes«. Auch in der germanischen Mythologie waren die »Sandmänner« (Sendboten) Schlaf und Tod Geschwister. Erst mit Hippokrates wurde der Schlafzustand mit Körperfunktionen in Verbindung gebracht. Im 19. Jahrhundert wurden physiologische Ansätze (z. B. Sauerstoffmangel) thematisiert. Nach heutigem Wissen sind – außer der Formatio retikularis – die diesbezüglich gegenläufigen neurohormonellen Regulatoren hauptsächlich die lichtabhängigen, aktivierenden Orexine aus dem Hypothalamus und das schlafeinleitende Melatonin aus der Epiphyse (7 auch Abschn. 1.10).

Der normale Schlaf ist gekennzeichnet durch verschiedene Schlafphasen als Ausdruck wechselnder Schlaftiefen, die während eines 8-stündigen Schlafes 4- bis 5-mal durchlaufen werden. Zu unterscheiden sind mit Hilfe der Elektroenzephalographie (EEG) und durch Aufweckexperimente: 4 Einschlafphase (Stadium I): im EEG flache #-Wellen um 4–7 Hz 4 Leichter Schlaf (Stadium II): im EEG langsamere #-Wellen und »Schlafspindeln« (12 Hz) 4 Mitteltiefer Schlaf (Stadium III): im EEG zunehmrend langsame #-Wellen und d-Wellen um 2–3 Hz 4 Tiefschlaf (Stadium IV): im EEG überwiegen große, träge d-Wellen von 0,5–2 Hz (»slow-wave-sleep«) 4 REM-Schlaf: Rasche Augenbewegungen, überwiegend d-Wellen

8

310

Kapitel 8 · Pathologie komplexeren Erlebens und Verhaltens

. Abb. 8.6. Schlafprofil. (Nach Leutner 1993)

8

Die Tiefschlafstadien repräsentieren überwiegend die in der 2. Nachthälfte vermehrten Traum- oder REM-Phasen, gekennzeichnet durch horizontales Hin- und Herpendeln der Augen (»Rapid-Eye-Movements«). Solche REM-Stadien (desynchronisierter oder paradoxer Schlaf) – induziert durch Impulse der Formatio retikularis – treten etwa alle eineinhalb Stunden auf und dauern durchschnittlich 20 min; sie gehen mit Erektionen einher. Die Traumerlebnisse während der Non-REM-Phasen werden als weniger lebhaft und eindringlich geschildert; Funktion und Bedeutung der Träume selbst sind noch nicht aufgeklärt (. Abb. 8.6). Die verschiedenen Schlafstadien bzw. der REM-Schlaf wurden 1952 durch Beobachtungen an Säuglingen von dem Neurophysiologen N. Kleitman (1895–1999) und seinem Schüler E. Aserinsky (1921–1998) in Chikago entdeckt. Mit Hilfe der Polysomnographie wurde das Schlafverhalten in der Folgezeit systematisch untersucht; sie erbrachte weitere Aufschlüsse über Profil und Architektur des Nachtschlafes. M. Jouvet und A. Hobson beobachteten die Steuerung der REMPhasen aus dem Hirnstamm. Unter Einbeziehung sensorischer Rindenfelder entstehen offenbar die halluzinatorischen Traumerlebnisse.

Mit zunehmendem Alter verringert sich die Schlafdauer und stagniert ab dem 3. Lebensjahrzehnt bei nächtlich 7–8 h. Gleichzeitig verändert sich auch die Schlafstruktur, d. h. der REM-Schlaf nimmt ebenfalls ab; ab dem 5.–6. Lebensjahrzehnt bleiben die Tiefschlafphasen allmählich aus.

311 8.8 · Schlafstörungen

Störungen des Schlafes (Dyssomnien und Parasomnien; lateinisch: somnus = Schlaf) können die Schlafdauer, Schlaftiefe oder den SchlafWach-Rhythmus mit der Folge eines generellen Schlafmangels betreffen (die Schlafmenge als Indiz für ausreichenden Schlaf ergibt sich aus dem Produkt von Schlafdauer und -tiefe). Untersuchungen

|

|

|

Gespräch, somatische Diagnostik, Fremdanamnese (7 Kap. 2), Schlafanamnese, Polysomnographie im Schlaflabor (Hypnogramm).

Laut International Classification of Sleep Disorders (ICSD) von 1990 werden über 80 Arten von Schlafstörungen unterschieden. Die folgende Auflistung orientiert sich im Wesentlichen an den Leitlinien für primäre Schlafstörungen in Kap. V ICD-10 bzw. DSM-IV.

Dyssomnien Insomnie (Hyposomnie) Unvermögen infolge innerer Unruhe, Grübeleien, Angstgefühl oder Überwachheit in den Schlaf zu finden. Die Betroffenen sind nicht entspannt, wälzen sich im Bett hin und her und wollen frustriert den Schlaf »herbeizwingen«. Durchschlafstörungen äußern sich hingegen in unruhigem, zerhacktem Schlaf und häufigen Wachphasen, meist verbunden mit Schwierigkeiten, erneut einzuschlafen. Als Begleitsymptomatik zeigen sich zunehmende Angespanntheit vor erneuten Schlafversuchen bzw. Angst vor Schlaflosigkeit, Gereiztheit und Verstimmung. Chronisch Schlafgestörte klagen über Müdigkeit, Kopfdruck, mangelndes Konzentrationsvermögen, Erschöpfungsgefühl und verminderte Leistungsfähigkeit am Tag. Bei der erstmals 1986 beschriebenen letalen familiären Insomnie handelt es sich um eine Erbkrankheit mit schwersten Schlafstörungen, die innerhalb von ein bis zwei Jahren tödlich verläuft.

8

312

Kapitel 8 · Pathologie komplexeren Erlebens und Verhaltens

Vorkommen

|

|

|

4 unter Stress, bei Schichtarbeit, als »Jet-lag-Syndrom« 4 nach übermäßigem Kaffee-, Tee- und Alkoholgenuss 4 bei chronischem Missbrauch von Stimulanzien und Aufputschmitteln (Appetitzüglern) 4 bei anhaltender Konfliktsituation 4 bei Angsterkrankung bzw. Schlafangst (Somnophobie) 4 unter Schmerz oder anderen Körperbeschwerden 4 bei schwerer Depression (oft mit Früherwachen und »Morgentief«) 4 bei anlaufender bzw. florider Psychose 4 beim maniformen Syndrom 4 beim Restless-legs-Syndrom aufgrund einer unangenehmen Unruhe in den Beinen mit Bewegungsdrang 4 bei Hirnfunktionsstörungen aufgrund Durchblutungsstörungen (mit nächtlicher Unruhe und Verwirrtheit) 4 bei Blei-, Quecksilber- und Thalliumvergiftung

8 Durch die Einnahme (trizyklischer) Antidepressiva und anderer psychotroper Substanzen kann der zur Erholung wichtige REM-Schlaf unterdrückt werden. Der künstlich herbeigeführte Schlafentzug wird zur Behandlung depressiver Episoden bzw. bei Depression major eingesetzt; die Betroffenen müssen ab Mitternacht wach bleiben (Wachtherapie). Bisweilen dient er als Mittel der Folter (7 auch Abschn. 7.5).

Hypersomnie Erhebliche Müdigkeit und Schläfrigkeit während des Tages mit häufigem Einnicken trotz ausreichend langem Nachtschlaf. Die Betroffenen sind morgens benommen und fühlen sich nicht erholt. Vorkommen

4 4 4 4

|

|

|

beim Erschöpfungssyndrom (Neurasthenie) bei mangelhaftem Schlaf (z. B. infolge eines Schlaf-Apnoe-Syndroms) nach Hirnentzündung (Enzephalitis) unter Einnahme dämpfender Drogen oder Medikamente

313 8.8 · Schlafstörungen

4 bei Narkolepsie (Pickwick-Syndrom) in Form imperativer Schlafattacken (bisweilen einhergehend mit Schlaflähmung und Trugwahrnehmungen) 4 beim Kleine-Levin-Syndrom (periodische Hypersomnie mit Verstimmungen und Heißhungerattacken)

Störungen der Schlaf-Wach-Rhythmik Verschiebungen des Schlaf-Wach-Rhythmus entweder mit Früherwachen und Schlafattacken am Tag oder häufige Schlafunterbrechungen bei unruhigem und zerhacktem Schlaf. Vorkommen

4 4 4 4 4

|

|

|

infolge Stimulation durch abendliche Erlebnisreize bei Schichtarbeit, als Jet-lag-Syndrom, infolge Zeitumstellung nach Koffein-, Drogen- oder Alkoholmissbrauch bei schwerer Depression bei Hirndurchblutungsstörung und anderer Hirnerkrankung

Parasomnien Abnormes Schlafverhalten mit Störungen der Schlafqualität und des Schlafablaufs. Hierzu zählen: Schlafwandeln (Somnambulismus – lateinisch: ambulare = umhergehen) Dissoziatives nächtliches Aufwachen – meist während der ersten Nachthälfte aus dem Tiefschlaf heraus – mit nachfolgendem Dämmerzustand (7 Abschn. 3.7). Die Betroffenen setzen sich im Bett auf oder gehen – ohne Reaktion auf Ansprache – mit geöffneten Augen wie in Trance umher bzw. führen sinnlose Bewegungen aus. Sie können aber auch sprechen oder einfache Handlungen verrichten (z. B. den Kühlschrank öffnen, die Toilette aufsuchen). Im Fall eines spontanen oder induzierten Erwachens zeigt sich meist eine kurzzeitige Orientierungsstörung; für das Schlafwandeln selbst besteht eine Amnesie.

8

314

Kapitel 8 · Pathologie komplexeren Erlebens und Verhaltens

Vorkommen

|

|

|

4 überwiegend im Kindes- und Jugendalter bzw. bei Reizoffenheit und emotionaler Angespanntheit

Nächtliches Aufschrecken (Pavor nocturnus) Mit Schreien und Erregtheit einhergehende Aufwachstörung aus dem Tiefschlaf heraus. Die Betroffenen springen auf und sind unruhig und ängstlich; sie sind nicht ansprechbar und verwirrt. An den Vorfall können sie sich anschließend nicht erinnern. Vorkommen

|

|

|

4 meist im Kindes- und Jugendalter unter emotionalem Stress

8

Nächtliches Einnässen (Enuresis nocturna) Ausdruck einer Regression (7 Abschn. 8.2). Alpträume und nächtliches Zähneknirschen (Bruxismus) sind meist Folgen von Stress und emotionalen Belastungen über Tag; sie können auch durch Einnahme von Antidepressiva, Antipsychotika (Neuroleptika) und Beruhigungsmitteln provoziert werden. Zusammenfassung Schlafstörungen (Dyssomnien) führen zu Schlafdefiziten aufgrund unphysiologischer Schlafmenge bzw. abnormen Schlafablaufs. Sie verursachen Beeinträchtigungen der körperlichen und geistigen Leistungsfähigkeit mit begleitenden Verstimmungen. Parasomnien können zusätzlich mit dissoziativen Bewusstseinsverschiebungen einhergehen, die Dämmerzuständen mit folgender Amnesie gleichen.

8.9

Ess-Störungen

Essen und Trinken dienen in erster Linie der Lebenserhaltung; darüber hinaus auch der Kommunikation und (ritualisierten) Interaktion. Störungen des Essverhaltens (althochdeutsch: ezzan = Nahrung zu sich

315 8.9 · Ess-Störungen

nehmen) äußern sich in quantitativen und/oder qualitativen Unregelmäßigkeiten der Nahrungsaufnahme. Die Hauptformen sind Anorexia nervosa (Magersucht), Bulimia nervosa (Ess-Brechsucht) und Ess-Sucht (Hyperphagie, Binge Eating).

Anorexia nervosa (Magersucht) Die Bezeichnung »Anorexia nervosa« (griechisch: anorektos = appetitlos) wurde erstmals von dem englischen Arzt W. W. Gull (1817–1881) im Jahr 1868 bzw. dem französischen Neurologen E. Ch. Lasègue (1816–1883) im Jahr 1873 nach Beobachtungen an jungen Mädchen verwendet. Vorlaufende Krankheitsbeschreibungen gab es allerdings schon 1691 durch den Londoner Arzt R. Morton, der von »Phthisiologica« sprach. Spätere Bezeichnungen wurden: »Pubertätsmagersucht«, »juvenile Magersucht«, »psychogene Anorexie«, »Anorexia mentalis« und schließlich »Magersucht« (althochdeutsch: magar = dünn, fleischarm). Die systematische Aufklärung des Krankheitsbildes begann erst Mitte der 1960er Jahre mit den Untersuchungen des Psychiaters A. H. Crisp in London.

Bei der Anorexia nervosa liegt eine (schwere) Störung der Nahrungsaufnahme mit Verleugnung bzw. Erlöschen des Hungergefühls vor. Infolge exzessiven Fastens bzw. Vermeidung kalorienhaltiger Nahrungsmittel (restriktiver Typ) kommt es zu einem massiven Gewichtsverlust, unterstützt durch selbst induziertes Erbrechen wie auch durch Einnahme von Appetitzüglern, Abführmitteln, Entwässerungsmedikamenten (Diuretika) und Schilddrüsenpräparaten (Purging-Typ). Bei länger bestehender Magersucht treten Ödeme, eine allgemeine Schwäche und andere körperliche Störungen auf (Amenorrhoe, Blutdruckerniedrigung, Pulsverlangsamung). Mehr als 10% der Betroffenen sterben schließlich an dieser Form der Ess-Störung (Einzelheiten s. Lehrbücher der Psychosomatik). Trotz allem zeigen die – häufig auffallend ehrgeizigen und leistungsorientierten – Betroffenen einen beachtlichen Tätigkeitsdrang mit Betriebsamkeit und übertriebenen körperlichen Aktivitäten einschließlich Sport. Sie haben Angst davor, dick zu werden, verleugnen jedoch andererseits ihre Essproblematik. Das Selbstwertgefühl wird infolge einer Körperschemastörung (7 auch Abschn. 8.11) durch eine verzerrte Wahrnehmung der eigenen Figur und des Körpergewichts beeinträchtigt (. Abb. 8.7). Als Orientierungsmaßstab für das Vorliegen einer Anorexia nervosa gilt der sog. Body-Mass-Index (BMI) bzw. Quetelets-Index, dessen Grenzwert:

8

316

Kapitel 8 · Pathologie komplexeren Erlebens und Verhaltens

8

. Abb. 8.7. Anorektische Patientin. (Nach Möller et al. 1995)

BMI ˆ

K orpergewicht in kg Quadrat der K orpergr oße in m2

bei 17,5 (Idealwert: 23) liegt. Untersuchungen

|

|

|

Diagnostisches Gespräch, Psychostatus, biographische Anamnese bzw. neurosenpsychologische Untersuchung, Fremdanamnese, testpsychologische Persönlichkeitsdiagnostik (7 Kap. 2), somatische Diagnostik.

317 8.9 · Ess-Störungen

Vorkommen

4 4 4 4 4 4 4

|

|

|

exzessives Fasten aus kultischen Gründen bzw. als Modetrend als Symptomatik der klassischen Magersucht bei Hormonerkrankung (7 auch Abschn. 7.8) bei Zwangserkrankung mit obsessiver Nahrungskontrolle im Rahmen einer Psychose mit Vergiftungswahn im Rahmen eines Indoktrinationssyndroms (7 Abschn. 7.5) bei einer konsumierenden Körpererkrankung (z. B. Tumor)

Zusammenfassung Charakteristikum der Anorexia nervosa (Magersucht) ist der absichtlich herbeigeführte Gewichtsverlust durch Fasten, Erbrechen und Abführen, unterstützt durch den Gebrauch von Appetitzüglern und Diuretika sowie körperlicher Betätigung. Meist besteht keine Krankheitseinsicht. Frauen sind etwa zehn Mal häufiger betroffen.

Bulimia nervosa Eine Variante der Anorexia nervosa stellt die Bulimia nervosa dar (EssBrech-Sucht; griechisch: boulimia = Heißhunger). Sie äußert sich in täglich mehrmaligen »Fressattacken« mit unkontrolliertem Konsum größerer Mengen an hochkalorischen (süßen) Nahrungsmitteln (Hyperorexia nervosa). Jeder Essattacke folgt als gegenregulierende Maßnahme ein selbst herbeigeführtes Erbrechen; hiermit wird versucht, das labilisierte Körpergewicht unter Kontrolle zu halten (Bulimarexie). Die Betroffenen unterliegen starken Stimmungsschwankungen, haben Scham- und Schuldgefühle, sind reizbar und unruhig. Meist versuchen sie, ihre Krankheit zu verheimlichen. Häufig werden Drogen oder psychotrope Medikamente genommen. Wie bei der Anorexia nervosa sind weitere klinische Kriterien eine häufige Beschäftigung mit dem Essen, intensiver Sport, Gebrauch von Abführmitteln, Appetitzüglern und Entwässerungsmedikamenten. Gemeinsam ist allen Essgestörten eine Neigung zu Depressivität und Minderwertigkeitsgefühl.

8

318

Kapitel 8 · Pathologie komplexeren Erlebens und Verhaltens

Untersuchungen

|

|

|

Diagnostisches Gespräch, Psychostatus, biographische Anamnese bzw. neurosenpsychologische Untersuchung, Fremdanamnese, testpsychologische Persönlichkeitsdiagnostik (7 Kap. 2), somatische Diagnostik.

Vorkommen

|

|

|

4 als typische Symptomatik der Ess-Brech-Sucht 4 bei Borderlinepersönlichkeit (7 auch Abschn. 8.16) 4 als Enthemmungsphänomen nach Hirnschädigung bzw. Hirnentzündung 4 beim Kleine-Levin-Syndrom (zusammen mit Schlafattacken; 7 auch Abschn. 8.8) 4 bei chronischer Psychose Zusammenfassung

8

Der mehrmals tägliche Wechsel zwischen unkontrollierten Essattacken und Gewichtskontrolle in Form von Hungern und übertriebenem Sport ist typisch für eine Bulimia nervosa (Bulimarexie) vom sog. Non-Purging-Typ. Induziertes Erbrechen sowie der zusätzliche Gebrauch von Appetitzüglern und Abführmitteln kennzeichnen den sog. Purging-Typ.

Ess-Sucht Im Fall der bloßen Ess-Sucht (psychogene Hyperphagie) besteht ein – offensichtlich nicht zu zügelnder – gesteigerter Appetit mit der Folge häufiger Nahrungsaufnahme (»binge eating«). Im Gegensatz zu den vorlaufend beschriebenen Ess-Störungen werden keine gegenregulatorischen, gewichtsreduzierenden Maßnahmen ergriffen. Der Body-MassIndex (BMI) steigt auf über 30 Punkte (7 oben). Die daraus resultierende Fettleibigkeit kann im Einzelfall ein groteskes, gesundheitsgefährdendes Ausmaß annehmen. Ausgeprägt sind begleitende Selbstvorwürfe und Selbstwertkrisen, Schuldgefühle und Depressivität, Ekel und Schamgefühl.

319 8.10 · Sprechstörungen (Dyslalien)

Untersuchungen

|

|

|

Diagnostisches Gespräch, Psychostatus, biographische Anamnese bzw. neurosenpsychologische Untersuchung (7 Kap. 2), Somatostatus.

Vorkommen

4 4 4 4 4 4

|

|

|

als typische Symptomatik der Ess-Sucht bei anhaltender Frustration bzw. bei Depressivität (»Kummerspeck«) unter dem Einfluss von Medikamenten (Psychopharmaka) bei chronischer Psychose als Enthemmung infolge Hirnerkrankung (Kleine-Levin-Syndrom) aufgrund hormoneller Störung

Zusammenfassung Ess-Sucht (Hyperphagie) ist gekennzeichnet durch eine unkontrollierte Nahrungsaufnahme infolge von Heisshungerattacken mit dem Ergebnis kontinuierlicher Gewichtszunahme aufgrund fehlenden Sättigungsgefühls. Begleiterscheinungen sind Ekel und Schamgefühl.

8.10

Sprechstörungen (Dyslalien)

Die sprachliche Mitteilung (althochdeutsch: spràha = Rede) basiert in der Funktion als verbale Kommunikation auf dem Ausdrücken und Verstehen mittels Lauten. Andere Symbole der Verständigung sind z. B. die Schrift (als fixierte Sprache) und das Ausdrucksverhalten (7 auch Abschn. 2.2). Der Sinngehalt der Sprache heißt Semantik; weitere Sprachleistungen beziehen sich auf die Formulierung (Syntax), die Laute (Phoneme), die Schriftzeichen (Morpheme) und den Wortschatz. Außerdem haben Sprachmelodie und -rhythmik (Prosodie) Ausdrucksfunktion (7 auch Abschn. 2.2). Beim Menschen ist die Sprache das wichtigste Medium der bewussten und kontrollierten Informationsübertragung. Außerdem vollzieht sich über eine Abstraktion der konkreten Lautgebilde das Denken als internalisierte Sprache; Spra-

8

320

8

Kapitel 8 · Pathologie komplexeren Erlebens und Verhaltens

che und Denken lassen sich daher nicht voneinander trennen. W. v. Humboldt (1767–1835) bezeichnete Sprache als »bildendes Organ des Gedankens«; der amerikanische Psychologe W. James (1842–1910) hingegen betonte die Unzulänglichkeit der Sprache, menschliches Erleben adäquat darzustellen. In der Humboldtschen Tradition stand die Denk- und Sprachpsychologie der Würzburger Schule, zuletzt repräsentiert durch K. Bühler (1878–1963) in Wien und Kalifornien. Der Sprachphilosoph L. Wittgenstein (1889–1959) fasste unter dem Begriff »Sprachspiel« die vielfältigen Funktionen der Sprache wie Benennung, Beschreibung, Ausdruck, Befehl, Hinweis, Symbol u. Ä. zusammen. Mit der Entdeckung der Sprachzentren im Gehirn durch M. Dax (1836), P. Broca und J. H. Jackson (1864) sowie C. Wernicke (1874) begann die Erforschung der Sprachstörungen. Zusammenhänge zwischen Halbseitenlähmungen und aphasischen Störungen waren seit dem 17. Jh. bekannt. Physiologische Lateralitätstests wurden erstmals 1948 von J. A. Wada (Amytaltest) und 1961 von J. Kimura (Dichotomie-Hörtest) durchgeführt. Während die Schriftzeichen etwa 5000–6000 Jahre alt sein dürften, liegen die ersten Anfänge einer sprachlichen Verständigung beim Menschen wahrscheinlich mindestens 150 000 bis 200 000 Jahre zurück. Voraussetzungen waren einerseits das hierzu notwendige geistige Potential, zum anderen die anatomische Ausstattung, deren erste Anfänge bereits beim Homo erectus zu vermuten sind. Über eine komplette Sprache mit Wörtern und Grammatik dürfte sicherlich der Homo sapiens verfügt haben, als er vor 50 000 Jahren aus Afrika auswanderte. Inzwischen existieren weltweit etwa noch 6000 von ursprünglich vielleicht 10 000 verschiedenen Sprachfamilien, die sich seitdem entwickelt hatten.

Die individuelle menschliche Sprachentwicklung ist nach Übernahme des Wortschatzes und der Umgangssprache des Erwachsenen mit etwa 15 000–20 000 Wörtern am Ende des Schulalters abgeschlossen (7 auch Abschn. 2.2). Psychopathologisch von Interesse sind krankhafte Veränderungen des Sprechens, die als Ausdruck einer psychischen Störung anzusehen sind, d. h. trotz intakten Sprechapparates entstehen. Sie treten als abnormes, verstümmeltes oder anderweitig fehlerhaftes Sprechen in Erscheinung, können aber auch Ausdruck einer Denkstörung sein (7 auch Abschn. 7.1). Als weitgehend psychisch mitbedingte Sprechstörungen (Dylalien) sind zu unterscheiden:

Aphonie, Dysphonie (griechisch: phonè = Stimme) Funktioneller Verlust der Stimme (Stimmlosigkeit) oder erhebliche Heiserkeit mit Flüstern unter seelischer Anspannung (7 auch Abschn. 8.5).

321 8.10 · Sprechstörungen (Dyslalien)

Lispeln (althochdeutsch: lispen = zischen) Fehlerhafte Artikulation der Zischlaute und ihrer Verbindungen. Lispeln tritt auf bei Verkrampfungen und Angespanntheit, aber auch bei unphysiologischen Veränderungen des Gebisses (Synonym: Sigmatismus – griechisch: sigma = Buchstabe »s«). Stammeln (althochdeutsch: sternalon = gehemmt sein) Gestörte Artikulation mit Fehlen bestimmter Laute bis hin zur Unverständlichkeit. Das stockende, unzusammenhängende Sprechen entsteht aus Unsicherheit, Verlegenheit oder Erregung; es hat Ähnlichkeit mit dem Stottern. Stottern [niederdeutsch: stoten = (mit der Zunge beim Sprechen) anstoßen] Stockende und krampfartige Wiederholung einzelner Laute und Silben infolge emotionaler Anspannung bzw. Aufregung bei Schüchternheit oder aber bei impulsiv-aggressiver Gehemmtheit. Logophobie (griechisch: lògos = das Sprechen, phobos = Furcht) Sprechangst aufgrund innerer Gehemmtheit (7 auch Abschn. 4.1). Logorrhoe (griechisch: rheinein = fließen) Rededrang mit schnellem, hastigem Sprechen, teils einhergehend mit Auflösung der assoziativen Verknüpfungen. Der Verlust sprachlicher Selbstkontrolle kann emotional, psychotisch oder hirnorganisch bedingt sein; am häufigsten wird er beim maniformen Syndrom beobachtet (7 auch Abschn. 5.8). Logoklonie (griechisch: klonein = zittern) Klebenbleiben an einer Silbe oder einem Wort infolge stereotyper Wiederholung, zu beobachten bei Demenz oder Parkinson-Krankheit. Echolalie (griechisch: eché = Schall, lalein = reden) Sinnloses Wiederholen vorgesprochener Wörter und Sätze, ohne weitere Beachtung ihrer Bedeutung und semantischen Funktionen. Vorkommen bei Schizophrenie, geistiger Behinderung, Demenz und Zwangskrankheit (7 Kap. 7). Palilalie: Zwanghaftes Wiederholen eigener Worte.

8

322

Kapitel 8 · Pathologie komplexeren Erlebens und Verhaltens

Glossolalie (griechisch: glossa = Zunge, lalein = reden) In psychischen Ausnahmezuständen (z. B. bei Psychose oder bei massensuggestiver Ekstase) erzeugtes Sprechen mit gekünstelter Stimme (in einer scheinbaren Fremdsprache: Xenoglossie), das aus unverständlichen Lautgebilden besteht. Paraphasie (griechisch: para = daneben, phasein = sprechen) Nichteingehen auf gestellte Fragen, z. B. durch fehlerhafte Wortbildung oder unsinnige Antworten. Paraphasie ist – außer bei Aphasie – Ausdruck von Ich-Störungen, Verworrenheit, Autismus und Schizophrenie. Neologismus (griechisch: néos = neu, lógos = Wort, Rede) Wortneubildung durch ungewöhnliche Kombination von Silben mit unterschiedlicher Bedeutung. Neologistische Wortschöpfungen kommen vor – außer bei Kindern – bei Aphasie und Psychose, aber auch im Traumgeschehen und als exzentrisches Stilmittel in der expressionistischen Poesie (7 auch Abschn. 7.1).

8

Verbigeration (lateinisch: verbigerare = schwatzen) Perseverierendes, roboterhaftes Wiederholen eines Wortes oder eines sinnlosen Satzes bei Schizophrenie oder agitierter Depression. Sie ist Form einer verbalen Stereotypie (7 Abschn. 4.5). Dysarthrien (griechisch: dys = abweichend, arthróein = gliedern) werden Sprechstörungen mit fehlerhafter sprachlicher Lautbildung genannt; sie äußern sich als Artikulationsstörungen aufgrund von Störungen des anatomischen Sprechapparates einschließlich der Atmung und/oder infolge hirnorganischer Erkrankung. Aphasien hingegen sind Werkzeugstörungen (7 auch Abschn. 8.11), die auf Schädigungen der Sprachzentren des Gehirns beruhen. Dabei besteht die motorische Aphasie in einer Minderung oder dem Verlust der Sprechfähigkeit, die sensorische Aphasie in einer Beeinträchtigung des Sprachverständnisses (»Worttaubheit«), und die amnestische Aphasie in einem Verlust der Spracherinnerung. Aphrasien zeigen sich in der – ebenfalls zentralnervös bedingten – Unfähigkeit, zusammenhängende Sätze zu bilden (Einzelheiten s. Lehrbücher der klinischen Neurologie und Neuropsychologie).

323 8.11 · Agnosien

Untersuchungen

|

|

|

Diagnostisches Gespräch, Psychostatus, Fremdanamnese, neuropsychologische Untersuchung (7 Kap. 2), somatische Diagnostik.

Vorkommen

|

|

|

siehe oben Zusammenfassung Psychogene Sprechstörungen äußern sich in qualitativen und quantitativen Beeinträchtigungen der Artikulation und des Sprachflusses, in Sprechangst, Rededrang oder in unverständlichen Wortneubildungen bzw. einer Veränderung deren Sinngehalts.

8.11

Agnosien

Eine normale Wahrnehmung ist nicht nur an die Intaktheit der Sinnesorgane und afferenten Leitungsbahnen gebunden, sondern auch an die Funktionstüchtigkeit der zentralen Filterung, Kodierung und Interpretation der aufgenommenen Reize. Eine Agnosie (griechisch: agnosia = Unkenntnis) liegt vor, wenn trotz erhaltener Funktionstüchtigkeit des äußeren Sinnesapparates (des Sensoriums) bzw. trotz erhaltener sinnlicher Wahrnehmung die Fähigkeit eingeschränkt ist, optische, akustische, taktile und andere Reizkonfigurationen zu erkennen und das Wahrgenommene einzuordnen. Als Folge einer lokalen Hirnschädigung kann sie – je nach Ort der Läsion – auf verschiedenen Sinnesgebieten in Erscheinung treten. Kontralaterale Wahrnehmungsausfälle im visuellräumlichen und taktilen Bereich – meist nach Parietalläsion – heißen Neglect (lateinisch: neglegere = vernachlässigen) (. Abb. 8.8). . Abb. 8.8. Agnosie mit Lesestörung. (Aus Benesch 1995, mit freundlicher Genehmigung von H. Benesch)

8

324

Kapitel 8 · Pathologie komplexeren Erlebens und Verhaltens

Nach einer Erstbeschreibung der »Seelenblindheit« unter der Bezeichnung »Asymbolie« im Jahr 1870 wurde der Begriff »Agnosie« 1891 von Freud als Beeinträchtigung des Wiedererkennens eingeführt.

Die agnostischen Störungen – Gegenstand der Neurologie bzw. Neuropsychologie – werden hier angesprochen, weil sie als Krankheitssyndrome erhebliche Auswirkungen auf das Erleben und Verhalten der betroffenen Personen haben können. Folge- und Begleitstörungen sind z. B. Ängste, Verwirrtheit, Depressionen, Aggressivität, somatoforme Beschwerden und dissoziale Tendenzen. Je nach betroffenem Sinnesgebiet werden als wichtigste Formen unterschieden:

Akustische bzw. auditorische Agnosie (»Seelentaubheit«) Unfähigkeit, (bekanntes) Gehörtes zu identifizieren und einzuordnen oder aber zwischen – normalerweise vertrauten – Geräuschen verlässlich zu unterscheiden. Das Hörvermögen ist nicht beeinträchtigt.

8

Optische bzw. visuelle Agnosie (»Seelenblindheit«) Unfähigkeit, Gegenstände zu erkennen, obgleich sie optisch wahrgenommen und beschrieben werden können (eine Unterform ist die Farbagnosie). Umgekehrt verhalten sich »Blindseher« so, als ob sie sehen könnten (Form des Neglect bzw. der Anosognosie). In Kombination mit Enthemmung, Hypersexualität und vermindertem Angstpotential wurde die »psychische Blindheit« erstmals 1937 von dem deutsch-amerikanischen Neurologen H. Klüver (1898–1979) bei Temporallappenschädigungen beschrieben (Klüver-Bucy-Syndrom).

Prosopagnosie (»Gesichtsblindheit« – griechisch: prósopon = Gesicht) Störung im visuellen Erkennen vertrauter Gesichter trotz ausreichender Wahrnehmung (betrifft nur das physiognomische Erkennen). Räumliche Agnosie, Raumorientierungsstörung Unfähigkeit, sich im Raum zu orientieren bzw. die Lage und Entfernung von Gegenständen korrekt abzuschätzen (7 Abschn. 3.3).

325 8.11 · Agnosien

. Abb. 8.9. Lese-Rechtschreibschwäche eines 10-Jährigen. (Nach Möller et al. 2009)

Dyslexie, Alexie Verlust der Fähigkeit, gedruckte oder geschriebene Buchstaben oder Wörter korrekt zu erkennen (literale bzw. verbale Agnosie). Taktile Agnosie (Stereoagnosie – griechisch: stereós = fest) Beeinträchtigte Fähigkeit, einen Gegenstand durch Betasten als Ganzes differenziert zu erkennen (»Tastblindheit«). Dysgraphie, Agraphie (griechisch: gráphein = Schreiben) Unfähigkeit, trotz erhaltener Bewegungsfähigkeit der Hand korrekt und flüssig zu schreiben. Die Schrift ist unvollständig und fehlerhaft. Legasthenie (»Wortblindheit«) Lese- und Rechtschreibschwäche (Dyslexie) infolge einer Entwicklungsstörung bei normaler Intelligenz (. Abb. 8.9). Dyskalkulie, Akalkulie (lateinisch: calculare = rechnen) Rechenschwäche trotz normaler Intelligenz. Aphasie (griechisch: phásis = das Sprechen) 7 Abschn. 8.10.

8

326

Kapitel 8 · Pathologie komplexeren Erlebens und Verhaltens

Agnosie des Körperschemas Beeinträchtigung des Bewusstseins und der Vorstellung vom eigenen Körper. Dieses Körperschema – entwickelt, ausgeformt und stabilisiert durch sensorische Reize – repräsentiert die organische Grundlage der subjektiven Individualität, des Ich-Erlebens und Selbstbewusstseins. Es ist die Bezugsgröße für alle körperlichen Reaktionen, Bewegungen und Handlungsabläufe. Körperschema bzw. Körperbild sind meistens global beeinträchtigt bei somatoformen und Ess-Störungen (7 Abschn. 8.9), in extremer Form bisweilen als Depersonalisationsgefühl im Rahmen einer schwereren psychotischen oder depressiven Erkrankung. Bei einer Autotopagnosie werden Hautreize nicht erkannt (7 auch Abschn. 3.4 und 3.11).

8

Anosognosie (griechisch: nósos = Krankheit) Nichterkennen, Verleugnen oder Bagatellisieren eigener Körperstörung (z. B. einer Blindheit, Taubheit oder Lähmung). Bei Nachfragen werden von den Betroffenen ausweichende, rationalisierende oder konfabulierende Antworten gegeben (z. B. fehlende Brille, defektes Hörgerät, zu laute Umgebung, fehlende Schuhe). Als Unterformen sind bekannt: Anosodiaphorie (Krankheit wird als Lappalie bewertet) Asomatognosie (eigene Gliedmaße wird als fremd aufgefasst) Somatoparaphrenie (eigene Gliedmaße gehört einer anderen Person) Schmerzasymbolie Unfähigkeit, Schmerzreize korrekt zu verarbeiten und zu interpretieren (7 auch Abschn. 8.6). Dyspraxie, Apraxie (griechisch: apraxia = Untätigkeit) Unfähigkeit zu zweckmäßigem Gebrauch der Gliedmaßen trotz erhaltener Wahrnehmungsfähigkeit und intakter Motorik; je nach Art können der Bewegungsablauf, z. B. das Nachahmen von Hand- oder Fingerstellungen (ideomotorische Apraxie), oder der Bewegungsentwurf für komplexere Handlungsabläufe (ideatorische Apraxie) betroffen sein. Werkzeugstörungen beruhen hingegen auf einer Fehlfunktion der ausführenden Organe (Einzelheiten s. Lehrbücher der Neuropsychologie und klinischen Neurologie).

327 8.12 · Narzissmus

Die oben kurz dargestellten agnostischen Defizite führen zu Beeinträchtigungen bezüglich der Selbstwahrnehmung, der Orientierung, des IchErlebens und der Motilität, einhergehend mit Ängstlichkeit, Gereiztheit, Verwirrtheit und Hilflosigkeit. Untersuchungen

|

|

|

Anamnese bzw. Fremdanamnese, Psychostatus, neuropsychologische Untersuchung (7 auch Kap. 2), somatische Diagnostik.

Vorkommen

|

|

|

4 als Begleitsymptom des Aufmerksamkeitsdefizit-HyperaktivitätsSyndroms (ADHS) 4 infolge Reifestörung subkortikaler bzw. thalamischer Kerngebiete 4 bei umschriebenen Schädigungen bestimmter Rindenfelder des Gehirns (meist durch Hirnverletzung, -blutung oder -infarkt) Zusammenfassung Agnosien sind Beeinträchtigungen der Fähigkeit, trotz intakter Sinnesorgane und Reizleitungen Wahrgenommenes bzw. den eigenen Körper zu erkennen. Es handelt sich um psychosensorische Störungen hauptsächlich auf optischem, akustischem und taktilem Gebiet.

8.12

Narzissmus

Die besondere Wertschätzung der eigenen Person mit den Merkmalen von Selbstbezogenheit und Eitelkeit bis zur Selbstverliebtheit bei gleichzeitigem Mangel an Empathie wird Narzissmus genannt. Narzissten sind häufiger im Showgeschäft und Medienbetrieb anzutreffen. Der von Freud im Jahr 1914 in die psychoanalytische Neurosenlehre eingeführte Begriff (nach dem Jüngling Nàrkissos der griechischen Sage, der sich tötete, nachdem er sich unerwidert in sein Spiegelbild verliebt hatte) sollte einen Vorgang kennzeichnen, bei dem das Ich mit Libido besetzt bleibt oder erneuert wird. Unter primärem Narzissmus wird demnach die normale Libido-Organisation

8

328

Kapitel 8 · Pathologie komplexeren Erlebens und Verhaltens

der prägenitalen Entwicklungsphase verstanden, in der zwischen Ich und Objekt noch nicht unterschieden werden kann. Pathologisch hingegen ist der sekundäre Narzissmus als regressive Wiederbesetzung des Ichs nach Abzug der Libido von äußeren Objekten, etwa infolge Kränkung oder Versagung (7 auch Abschn. 8.2). B. E. Moore und D. Fine definierten 1967 den Narzissmus als »Konzentration seelischen Interesses auf das Selbst«. Literarisch bekannt wurde die Figur des Dorian Gray vom englischen Romancier O. Wilde (1854–1900), die aus dem Wunsch nach bleibender körperlicher Schönheit ihre Seele für den Gewinn ewiger Jugend an den Teufel verkaufte.

8

Die Betreffenden legen besonderen Wert auf ein gefälliges, attraktives Aussehen und Auftreten. Sie neigen zu übertriebener Körperpflege (Bodybuilding) und haben erhöhten Bedarf an Kosmetika, wertvollem Schmuck und exklusiver Kleidung. Partiell bestehen Gemeinsamkeiten mit (histrionischem) hysterischem Verhalten (7 Abschn. 8.4). Narzisstische Personen haben Omnipotenz- und Größenphantasien mit dem Wunsch nach Bewundert- und Begehrtwerden wegen ihrer vermeintlich einzigartigen Wichtigkeit (. Abb. 8.10). Sie stehen gern im Mittelpunkt und betonen – ichbezogen und unkritisch – ihre besonderen Begabungen und Leistungen. Andererseits reagieren sie überempfindlich auf kritische Bewertungen und Einschätzungen durch andere. Häufig besteht eine Tendenz zur Hypochondrie.

. Abb. 8.10. Ausdruck von Narzissmus (Naziführer »Reichsmarschall« H. Göring). (Aus Kiener 1962)

329 8.13 · Schizoidie

Verlusterlebnisse oder Enttäuschungen können zur narzisstischen Kränkung führen, die sich in Frustration, Zerrissenheit, Depressivität, Minderwertigkeitsgefühl und Selbstwertkrisen äußert. Beim Dorian-Gray-Syndrom werden bevorzugt die Angebote der Lifestyle-Medizin in Anspruch genommen; das Körperideal ist jugendliche, makellose Schönheit; das Älterwerden wird verleugnet. Untersuchungen

|

|

|

Vertiefte Exploration, Psychostatus, biographische Anamnese bzw. neurosenpsychologische Untersuchung, Verhaltensbeobachtung, testpsychologische Persönlichkeitsdiagnostik (7 auch Kap. 2).

Vorkommen

4 4 4 4

|

|

|

als Kompensation von Minderwertigkeitsgefühl als Zeichen von Unreife und Infantilismus bei narzisstischer Persönlichkeitsstörung bei der Borderlinepersönlichkeit

Zusammenfassung Narzisstisches Erleben und Verhalten sind einerseits gekennzeichnet durch Selbstgefälligkeit, Egozentrik und Größenideen, andererseits durch erhöhte Empfindlichkeit bei Mangel an Empathie. In der psychoanalytischen Lehre wird Narzissmus als Ausdruck einer Libido-Besetzung des eigenen Ichs statt äußerer Objekte (d. h. Bezugspersonen) aufgefasst (sekundärer Narzissmus).

8.13

Schizoidie

Der Terminus Schizoidie (griechisch: schízein = spalten) kennzeichnet in prägnanter Form Persönlichkeitseigenschaften wie Verschlossenheit, Einzelgängertum, emotionale Kühle und Anhedonie.

8

330

Kapitel 8 · Pathologie komplexeren Erlebens und Verhaltens

Der von dem Tübinger Psychiater E. Kretschmer (1888–1964) im Jahr 1921 geprägte Begriff »schizoid« bedeutete in dessen Konstitutionslehre ein schizophrenieähnliches Erleben und Verhalten mit den Kennzeichen von Kontaktscheu, Introvertiertheit und emotionaler Distanziertheit. Er wurde von E. Bleuler (1857–1939), Psychiater in Zürich, aufgegriffen und als »Schizoidie« auf entsprechende Persönlichkeitszüge übertragen.

8

Die Betreffenden wirken durchgehend reserviert und in sich gekehrt, bisweilen auch misstrauisch und zwiespältig. Es besteht ein herabgesetztes Interesse bzw. Unvermögen zu Genuss und Anteilnahme. Reaktionen auf Ansprache sind verhalten; die Anpassungsfähigkeit kann vermindert, die psychosoziale Kompetenz mangelhaft sein. Das Sprechen ist bisweilen langsam-monoton mit einsilbigen Antworten; es erfolgt kaum Blickkontakt. Nicht erkennbar ist, wie weit sich hinter dem distanzierten Verhalten eine besondere Empfindsamkeit und Verletzlichkeit verbergen. Die kognitiven Leistungen sind – bis auf Defizite bezüglich der sozialen Intelligenz – nicht beeinträchtigt. Laut klinisch-diagnostischen Leitlinien von Kap. V ICD-10 und DSM-IV werden als Merkmale der schizoiden Persönlichkeitsstörung zusätzlich Gleichgültigkeit gegenüber Lob oder Kritik anderer, sexuelles Desinteresse, Neigung zu Eigenbrötelei und mangelhaftes Gespür für soziale Normen aufgeführt. Ein Krankheitsgefühl besteht offenbar nicht. Untersuchungen

|

|

|

Vertiefte Exploration, Psychostatus, Fremdanamnese, Verhaltensbeobachtung, testpsychologische Persönlichkeitsdiagnostik (7 auch Kap. 2).

Vorkommen

4 4 4 4

|

|

|

im Autismus-Spektrum (7 Abschn. 8.1) als Persönlichkeitsvariante bzw. Persönlichkeitsstörung bei Schizophrenie vom Simplex-Typ bei chronischer Psychose

331 8.14 · Abhängigkeit (dependentes Verhalten)

Zusammenfassung Schizoides Erleben und Verhalten haben Ähnlichkeit mit einigen Symptomen von (chronischer) Schizophrenie oder Autismus. Im Vordergrund stehen Kontaktscheu, emotionale Kühle, Anhedonie und Mangel an Kommunikationsvermögen bei normaler Intelligenz.

8.14

Abhängigkeit (dependentes Verhalten)

Zur Autonomie (griechisch: autònomos = nach eigenen Gesetzen lebend) einer Person gehören Selbstachtung, Verantwortungsbereitschaft und Durchsetzungsvermögen. Das Bedürfnis, sich aufgrund eigener Unselbstständigkeit und mangelnder Ich-Stärke an andere anzulehnen oder anzuklammern, ist Kennzeichen der abhängigen Persönlichkeit bzw. Dependenz (lateinisch: dependere = abhängig sein). Weitere Merkmale sind Minderwertigkeitsgefühl, Suggestibilität, Unterwürfigkeit, mangelhaftes Selbstvertrauen, Hilflosigkeit, Entscheidungsschwäche wie auch Angst vor Verlassenwerden und Alleinsein. Die Betreffenden suchen nach Bestätigung und Hilfe von außen, weil sie sich selbst als inkompetent und erfolglos einschätzen; sie orientieren sich daher kritiklos an einer »stärkeren« Bezugsperson. Die daraus resultierende soziale Abhängigkeit führt zu einem Verlust an Lebensqualität infolge der mangelhaften Entfaltung eigener Anlagen wie auch einer Ausnutzung und Manipulation durch andere. In Kap. V ICD-10 und DSM-IV werden abhängige und asthenische Persönlichkeit (7 Abschn. 8.7) gleichgesetzt und mit den Merkmalen der Unterordnung, Nachgiebigkeit, Verlassenheitsangst, sozialer Inkompetenz und Hilflosigkeit assoziiert.

Eine spezielle Form von Abhängigkeit stellt die Sucht (althochdeutsch: suht = Krankheit) als krankhaftes Verlangen nach einem bestimmten Genuss- oder Rauschmittel (z. B. Alkohol, Drogen, Nikotin) dar. Hier handelt es sich nicht um eine soziale Abhängigkeit, sondern um eine (physische) stoffgebundene infolge der pharmakologisch-psychotropen (dopaminergen) Effekte der Droge (s. Lehrbücher der Psychiatrie).

8

332

Kapitel 8 · Pathologie komplexeren Erlebens und Verhaltens

Süchtiges Verhalten äußert sich hingegen in nichtstoffgebundenen Abhängigkeiten. Hierzu gehören dranghaft-repetitive Aktivitäten oder zwanghafte Gewohnheiten, wie z. B. beim exzessiven Spielen, pathologischen Stehlen oder Feuerlegen (7 auch Abschn. 4.3). Untersuchungen

|

|

|

Diagnostisches Gespräch, Psychostatus, biographische Anamnese bzw. neurosenpsychologische Untersuchung, Verhaltensbeobachtung, Psychometrie (7 Kap. 2), somatische Diagnostik.

Vorkommen

8

|

|

|

4 als unsicher-ängstliche Persönlichkeitsvariante 4 Abhängigkeit von kurzzeitig befriedigenden Beschäftigungen infolge dopaminerger Autostimulation (z. B. pathologisches Spielen) oder von Sucht erzeugenden Substanzen (z. B. Nikotin, Koffein, Alkohol, Drogen, Beruhigungs- und Schmerzmittel) Zusammenfassung Das Verlangen nach pharmakologischen und/oder sensorischen Suchtmitteln kennzeichnet die psychische und/oder körperliche Abhängigkeit. Abhängiges (dependentes) Verhalten zeigt sich darüber hinaus als Merkmal mangelnder Autonomie und Ichstärke mit Unsicherheit, Hilflosigkeit und Anlehnungsbedürfnis wegen vermeintlicher intellektueller oder sozialer Inkompetenz.

8.15

Sexuelle Deviation (Paraphilie)

Die Fortpflanzungstrieb und Erotik charakterisierenden Antriebe, Verhaltensweisen und Lebensäußerungen fallen in den Bereich der Sexualität (lateinisch: sexus = Geschlecht). Diese hat – wie die Kulturgeschichte der Homosexualität beispielhaft zeigt – eine große kulturabhängige, individuelle wie auch sozial definierte Variationsbreite. Sexuelles Verhal-

333 8.15 · Sexuelle Deviation (Paraphilie)

ten ist nicht auf den bloßen erogen-genitalen Kontakt beschränkt, sondern umfasst im Weiteren auch andere Formen der erotisch geleiteten Interaktion unter Erfüllung spezifischer Rollenerwartungen. Die systematische Erforschung sexueller Erlebnis- und Reaktionsweisen geht zurück auf den Grazer Psychiater R. v. Krafft-Ebing (1840–1903), nachdem der ukrainische Arzt H. Kaan bereits 1843 die Schrift Psychopathia sexualis veröffentlicht hatte. In der Psychoanalyse erhielt der Sexualtrieb als Verkörperung der Libido bezüglich der Entstehung neurotischer Störungen eine zentrale Position. Begründer der Sexualpathologie als Lehre von den Triebvariationen war der Berliner Nervenarzt M. Hirschfeld (1868–1935). Die sexuelle Revolution ab Mitte des 20. Jhds. begann mit den systematischen soziologischen Erhebungen des USZoologen A. C. Kinsey (1894–1956).

Sexuelle Deviation (lateinisch: deviare = abweichen) ist Ausdruck einer Störung der sexuellen Orientierung in Form abnormer Sexualpraktik oder einer Triebabweichung. Die spezielle individuelle Sexualpräferenz gibt der entsprechenden, darauf ausgerichteten Verhaltensweise ihre besondere Prägung; sie kann zwanghaften Charakter annehmen (Dissexualität). Nicht mehr gebräuchlich ist die Bezeichnung »sexuelle Perversion«, die von S. Freud als Ausrichtung der Sexualität auf unangemessene Objekte definiert wurde. Die sexuellen Funktionsstörungen (Impotenz, Anorgasmie, Dyspareunie u. Ä.) sind Gegenstand der psychosomatischen Medizin. Zur sexuellen Deviation werden als Störungen der Geschlechtsidentität gezählt:

Transsexualität In der Überzeugung, eigentlich dem anderen Geschlecht anzugehören, entwickelt sich ab der Kindheit zunehmend die Tendenz, Kleider des anderen Geschlechts zu tragen (»cross dressing«) und sich entsprechend zu verhalten (lateinisch: trans = jenseits). Es entsteht ein wachsendes Unbehagen, sich mit dem eigenen Geschlecht zu identifizieren; die primären Geschlechtsmerkmale werden spätestens ab der Geschlechtsreife als störend und deplatziert empfunden. Sekundär kommt es zu einer Tendenz der Vereinsamung und zu Identitätskrisen mit Depressivität. Meistens wird der Wunsch nach (hormoneller und chirurgischer) Umwandlung geäußert, da der eigene Körper als fremd und »falsch« erlebt wird.

8

334

Kapitel 8 · Pathologie komplexeren Erlebens und Verhaltens

. Abb. 8.11. Transsexueller Mann. (Aus Bleuler u. Bleuler 1983)

8 Mehr als doppelt so häufig ist eine Mann-Zu-Frau-Transsexualität wie umgekehrt (. Abb. 8.11). Untersuchungen

|

|

|

Diagnostisches Gespräch, Psychostatus, Sexual- und biographische Anamnese, Verhaltensbeobachtung, Fremdanamnese, testpsychologische Persönlichkeitsdiagnostik (7 Kap. 2), somatische Diagnostik.

Vorkommen

|

|

4 als typische Störung der Geschlechtsidentität 4 bei Psychose oder Borderlinepersönlichkeit

|

335 8.15 · Sexuelle Deviation (Paraphilie)

Zusammenfassung Transsexualität ist eine Störung der Geschlechtsidentität, die sich in der Überzeugung äußert, eigentlich dem anderen Geschlecht anzugehören. Entsprechende Intentionen (cross dressing, operative Umwandlung) werden – soweit möglich – realisiert.

Transvestismus (Transvestitismus) Die sexuelle Ausrichtung besteht hauptsächlich in der Neigung, eine für das andere Geschlecht typische Kleidung anzulegen (»cross dressing«). Da ganz überwiegend – eigentlich heterosexuelle – Männer betroffen sind, werden weibliche Wäsche- und Kleidungsstücke getragen und feminine Kosmetika benutzt (Transvestismus; lateinisch: vestire = kleiden). Transvestiten treten bisweilen in speziellen Varietés auf (Travestieshow). Eine Geschlechtsumwandlung wird – im Gegensatz zur oben beschriebenen Transsexualität – nicht angestrebt. Untersuchungen

|

|

|

Diagnostisches Gespräch, Psychostatus, Verhaltensbeobachtung, Sexualund biographische Anamnese, Fremdanamnese, testpsychologische Persönlichkeitsdiagnostik (7 auch Kap. 2), somatische Diagnostik.

Vorkommen

|

|

|

4 als Störung der Geschlechtsidentität 4 bei geistiger Behinderung 4 (selten) bei chronischer Psychose mit Persönlichkeitsdefekt Zusammenfassung Bei Transvestismus wird sexuelle Befriedigung durch Benutzung von Utensilien oder Kleidern des anderen Geschlechts erreicht.

8

336

Kapitel 8 · Pathologie komplexeren Erlebens und Verhaltens

Zu den Störungen der Sexualpräferenz (Paraphilie) gehören:

Exhibitionismus und Voyeurismus Bei Vorliegen von Exhibitionismus (lateinisch: exhibere = zur Schau stellen) wird sexueller Lustgewinn durch Entblößung und demonstratives Vorzeigen der Genitalien (von Männern) vor Frauen oder Kindern angestrebt. Es handelt sich dabei um überwiegend sensitive, selbstunsichere und kontaktschwache Personen, die ihren Neigungen dranghaft (durch Öffnen oder plötzliches Zurückschlagen der Kleidung) nachgehen. Sexuelle Aggressivität ist hiermit nicht verbunden, ein Körperkontakt wird nicht angestrebt. Exhibitionismus wird auf Anzeige strafrechtlich verfolgt. Voyeurismus (lateinisch: videre, französisch: voir = Sehen) besteht in dem Bedürfnis, anderen Personen bei sexuellen Aktivitäten oder anderen Intimitäten (z. B. beim Auskleiden oder Baden) heimlich zuzusehen (Skopophilie) und sich dabei sexuell zu stimulieren bzw. zu befriedigen. Untersuchungen

8

|

|

|

Diagnostisches Gespräch, Psychostatus, Sexual- und biographische Anamnese, testpsychologische Persönlichkeitsdiagnostik (7 auch Kap. 2).

Vorkommen

4 4 4 4

|

|

|

als Störung der Sexualpräferenz bei geistiger Behinderung als Enthemmungsphänomen bei Demenz (7 auch Abschn. 7.10) als Ausdruck von Depravation bei chronischem Alkoholismus oder anderer Suchterkrankung

Zusammenfassung Exhibitionismus beruht auf einem sexuellen Lustgewinn durch Entblößung vor anderen, Voyeurismus einem solchen durch heimliches Beobachten erotisierender bzw. sexueller Aktivitäten.

337 8.15 · Sexuelle Deviation (Paraphilie)

Fetischismus Fetischismus (portugiesisch: feitiço = Zauber) heißt die sexuelle Fehlhaltung, bei der Anblick und Berührung bestimmter Körperteile, Gegenstände oder Kleidungsstücke von Angehörigen des anderen Geschlechts als bevorzugte Objekte der sexuellen Erregung und Befriedigung dienen. Die Betroffenen – ganz überwiegend Männer – sammeln bzw. stehlen Kleidungs- und Wäschestücke (häufig Schuhe!) gegengeschlechtlicher Personen, die der sexuellen Erregung beim Sexualverkehr oder bei der Masturbation dienen sollen. Das Tragen von Unterwäsche des anderen Geschlechts kennzeichnet den fetischistischen Transvestismus. Untersuchungen

|

|

|

Diagnostisches Gespräch, Psychostatus, Sexual- und biographische Anamnese, Fremdanamnese, testpsychologische Persönlichkeitsdiagnostik (7 auch Kap. 2).

Vorkommen

|

|

|

4 als Störung der Sexualpräferenz Zusammenfassung Fetischismus besteht in einer Fixierung der (männlichen) sexuellen Erregbarkeit und des Sexualerlebens auf bestimmte Gegenstände oder Kleidungsstücke von Personen des anderen Geschlechts.

Pädophilie Die Neigung zu sexueller Betätigung mit Kindern heißt Pädophilie (griechisch: pais = Kind, Knabe; philos = Freund). Die – bisweilen, aber nicht obligat – scheuen und selbstunsicheren Männer fühlen sich zu Jungen (Päderastie) oder Mädchen hingezogen. Sie sind fasziniert von der Frische und Jugendlichkeit, Unbefangenheit und Verspieltheit der Heranwachsenden. Die Annäherung wird meist mit großzügigen Versprechungen und Geschenken versucht, jedoch kaum aggressiv betrieben. Pädophiles Verhalten ist als Form sexuellen Missbrauchs strafbar.

8

338

Kapitel 8 · Pathologie komplexeren Erlebens und Verhaltens

Untersuchungen

|

|

|

Diagnostisches Gespräch, Psychostatus, Sexual- und biographische Anamnese, testpsychologische Persönlichkeitsdiagnostik (7 auch Kap. 2).

Vorkommen

|

|

|

4 als Störung der Sexualpräferenz 4 in Form alterspädophiler Handlungen mangels Gelegenheit zu normaler sexueller Betätigung (hier häufig in Verbindung mit beginnender Demenz) 4 bei geistiger Behinderung Zusammenfassung Pädophilie liegt bei einer sexuellen Präferenz für Kinder und Heranwachsende vor. (Beschränkung auf Jungen: Päderastie).

8

Sadomasochismus Sadomasochisten sind Personen, die sexuell durch Zufügen oder Erleiden von Misshandlungen und Schmerzen befriedigt werden [nach dem französischen Schriftsteller Marquis de Sade (1740–1814) und dem österreichischen Schriftsteller L. v. Sacher-Masoch (1836–1895)]. Bei sadistischer Paraphilie wird sexuelle Erregung durch (verbale) Erniedrigung oder körperliche »Bestrafung« des Partners erreicht (aktive Algolagnie), beim Masochismus durch Gefesseltwerden oder andere Züchtigungen (passive Algolagnie). Sadomasochismus beruht auf dem gleichzeitigen Verlangen nach Beherrschen und Devotion (7 auch Abschn. 8.6). Apotemnophilie heißt der pathologische Wunsch nach Amputation einer Gliedmaße. Untersuchungen

|

|

|

Diagnostisches Gespräch, Psychostatus, Sexual- und biographische Anamnese, Fremdanamnese, testpsychologische Persönlichkeitsdiagnostik (7 auch Kap. 2).

339 8.16 · Borderlinesymptomatik

Vorkommen

4 4 4 4

|

|

|

beim Flagellantentum aus religiös-ritueller Motivation als Störung der Sexualpräferenz als Ausdruck sexueller Folter unter Einfluss von Alkohol oder Drogen

Zusammenfassung Sadomasochistische Betätigungen dienen sexueller Erregung und Befriedigung durch Zufügen (sadistischer Typ) oder Erdulden von Demütigung und Schmerz (masochistischer Typ).

Zu weiteren Störungen der Sexualpräferenz gehören obszöne Telefonanrufe (Erotophonie), das Drücken oder Reiben des eigenen Körpers an andere in Menschenansammlungen (Frotteurismus), sexuelle Handlungen an Tieren (Sodomie, Zoophilie), sexueller Lustgewinn durch Berührung oder Befassen ekelhafter Gegenstände (Koprophilie), beim Zusehen des Urinierens (Urolagnie) oder durch Manipulation an Leichen (Nekrophilie). Sexuelle Delinquenz liegt vor, wenn das deviante Verhalten strafbar ist (z. B. Pädophilie, sexueller Missbrauch bzw. sexuelle Gewalt und Exhibitionismus); etwa 90% der Sexualstraftaten werden von Personen mit dissozialer Persönlichkeitsstörung begangen (7 auch Abschn. 8.17).

8.16

Borderlinesymptomatik

Die Borderlinestörung (englisch: borderline = Grenzlinie) kennzeichnet eine Störung der Affektregulation, die sich in unterschiedlichsten Erlebensund Verhaltensabnormitäten manifestiert. Infolge einer emotionalen Hyperreagibilität auf innere und äußere Reize werden diese mit intensiven, rasch aufschießenden Affekten beantwortet. In den Klassifikationsschemata ICD und DSM werden als Leitsymtome Impulsivität, abrupte Stimmungsschwankungen und Unberechenbarkeit hervorgehoben.

8

340

Kapitel 8 · Pathologie komplexeren Erlebens und Verhaltens

Hierdurch bedingte emotionale Spannungen und interaktionelle Konflikte können sich in Aggressivität, Angst, Launenhaftigkeit, Wahrnehmungsverfälschungen und dissoziativen Symptomen äußern. Problematisch sind Beziehungen zu anderen Menschen, da zwischen Nähe und Distanz keine stabile Balance gefunden wird. Trotz Angst vor dem Verlassensein scheitern Partnerschaften an überzogenen Erwartungen oder mangels eigener Anpassungsfähigkeit. Es kommt immer wieder zu schweren Selbstwertkrisen mit suizidalen Impulsen und Suizidversuchen. Begleitend zeigen sich häufig Störungen des Essverhaltens und Suchterkrankungen. In der Biografie gibt es häufiger Gewalterfahrungen und (emotionale) Vernachlässigung (Einzelheiten s. Lehrbücher der klinischen Psychiatrie und Psychotherapie).

8

Zur Beschreibung von Personen mit Auffälligkeiten im Grenzbereich zwischen Charakteranomalien, Neurose und Psychose benutzte der amerikanische Psychiater C. H. Hughes erstmals die Bezeichnung »Borderland patients«. Im Jahr 1938 verwendete der nach New York emigrierte Psychoanalytiker A. Stern (1879–1958) zur Kennzeichnung schwieriger, reizbarer und stimmungslabiler Patienten den Begriff »Borderline«. P. H. Hoch (1902–1964) ordnete in den 1940er Jahren als »Borderline cases« beschriebene Patienten mit Denkstörungen einer »pseudoneurotischen Form der Schizophrenie« zu. Der Psychoanalytiker R. P. Knight (1902–1966) führte 1953 an der Menniger-Klinik die Diagnose BorderlineStörung« ein. O. F. Kernberg erarbeitete sodann mit J. J. Gunderson und M. T. Singer in den 1970er Jahren die Kriterien der »Borderline-Störung« für DSM-III. In die ICD wurde die Borderline-Persönlichkeitsstörung 1991 unter der Rubrik »Emotional instabile Persönlichkeit« aufgenommen.

Laut ICD-10 sind zu unterscheiden:

Impulsiver Typus Reizbarkeit, Störung der Affektregulation bzw. mangelnde Impulskontrolle mit aggressiven Ausbrüchen. Kritikempfindlichkeit. Rücksichtslosigkeit Borderline-Typus Depressivität. Suizidalität, süchtiges und selbstverletzendes Verhalten. Instabile soziale Beziehungen. Dissoziative Symptome

341 8.17 · Dissozialität und Soziopathie

Im Diagnoseschemata DSM-IV-TR ist der impulsive Typus der Borderlinestörung den Störungen der Impulskontrolle zugeordnet. Als besondere Merkmale sind genannt: Tendenz zu Rücksichtslosigkeit und konflikthaftem Verhalten, Aggressivität und Stimmungsschwankungen. Untersuchungen

|

|

|

Diagnostisches Gespräch, Psychostatus, Fremdanamnese, biographische Anamnese bzw. neurosenpsychologische Untersuchung, Persönlichkeitsdiagnostik (7 Kap. 2), somatische Diagnostik.

Vorkommen

|

|

|

4 als Ausdruck schwererer Persönlichkeitsstörung mit dispositionellen und Prägungseinflüssen 4 bei schizoider, stimmungslabiler oder dissozialer Persönlichkeit Zusammenfassung Der impulsive Typus der Borderlinestörung ist gekennzeichnet durch verminderte Frustrationstoleranz, Impulsivität und Aggressivität. Ansonsten herrschen – oft abrupt wechselnde – Verstimmungen und eine Tendenz zu konfliktreichen mitmenschlichen Beziehungen vor.

8.17

Dissozialität und Soziopathie

Dissoziales bzw. antisoziales Verhalten (lateinisch: dissociabilis = ungesellig) zeigt sich in Egoismus, Rücksichtslosigkeit und Delinquenz. Der bereits genannte Psychiater J. C. Prichard prägte 1835 hierfür den Begriff »moral insanity«. Die Betreffenden missachten soziale Normen und Regeln. Bei verminderter Frustrationstoleranz neigen sie zu aggressivem, auch gewalttätigem Verhalten, wobei es sowohl an Einfühlungsvermögen gegenüber den Belangen anderer wie auch Schuldbewusstsein mangelt. Außer Handgreiflichkeiten sind Eigentumsdelikte sehr häufig, ebenso Drogen-

8

342

Kapitel 8 · Pathologie komplexeren Erlebens und Verhaltens

und Alkoholmissbrauch. Die Ursachen für das eigene anstößige Verhalten werden meistens bei anderen Personen gesucht bzw. vordergründig rationalisiert. Erste Anfänge zeigen sich bereits während der Kindheit und Jugend in Form von Weglaufen, Schuleschwänzen und Diebstählen. Charakterzüge wie mangelnde Verantwortungsbereitschaft, Haltschwäche und Egozentrik ziehen sich wie ein roter Faden durch das weitere Leben. Bestrafungen haben keine nachhaltige edukative Wirkung. Die genannten Auffälligkeiten vor dem Hintergrund anscheinend fehlenden Mitgefühls und Unrechtbewusstseins geben bei Straftaten immer wieder Anlass zu einer psychiatrisch-psychologischen Überprüfung der Schuldfähigkeit. Bei Gewalttätern wurden wiederholt Veränderungen im Frontalhirn, limbischen System und Serotoninhaushalt gefunden; im präfrontalen Kortex wird die Befähigung zu Mitleid und Einfühlungsvermögen gestaltet (7 auch Abschn. 4.1). [Anmerkung: Dissozialität ist nicht gleichbedeutend mit Dissoziation!]

8

Untersuchungen

|

|

|

Diagnostisches Gespräch, Psychostatus, Fremdanamnese, Biographie, Persönlichkeitsdiagnostik (7 Kap. 2), somatische Diagnostik.

Vorkommen

4 4 4 4

|

|

|

als schwere Persönlichkeitsstörung nach Hirnschädigung mit Verhaltensstörungen beim ADHS unter chronischem Drogen- und Alkoholmissbrauch

Zusammenfassung Dissozialität ist gekennzeichnet durch Verantwortungslosigkeit und mangelndes Einfühlungsvermögen, Missachtung sozialer Normen und Regeln bei gleichzeitig verminderter Reflexions- und Lernfähigkeit in Bezug auf das eigene antisoziale Verhalten.

361

Sachverzeichnis A Abbauindex 284 Abhängigkeit 331 f. Abstinenzphase 187 Abulie 179 Abwehr 68, 292 f. Abwehrmechanismus 104, 293 Achsensyndrom 45 Achtsamkeit 139, 233, 267 Adaptation 34 ADHS 133, 188, 192, 194, 204, 233–235, 327 Affekt 10, 42, 91, 198–201, 202–205 Affektdruck 295 Affektiertheit 204 Affektinkontinenz 203 Affektivität 97, 112, 198–205, 276, 278, 282 Affektlabilität 202, 304 Affektlogik 200 Affektmodulation 201, 203 Affektregulation 339 Affektsperre 204 Affektstau 204 Affektverarmung 201 Aggravation 106, 109 Aggressionstrieb 214 Aggressivität 146, 181, 183, 188, 211–215, 240, 256, 277, 280, 282, 324, 336, 340 f. Agnosie 274, 280, 323–327

Agoraphobie 16, 220, 220, 222 f. Agraphie 325 Aids-Demenz 285 Aids-Phobie 220, 226 Akalkulie 325 Akinese 190 Akoasmen 172 Aktivitätsniveau 232 Alertness 232 Alexie 325 f. Alexithymie 203 f. Algesimetrie 305 Algolagnie 305, 338 Alien-handSyndrom 195 Alkoholismus 61, 162, 165, 172, 180, 203, 211, 216, 279, 285, 336 Alkoholmissbrauch 228, 313, 342 Allomnesie 243 Alptraum 314 Alternativpsychose 164 Altersabbau 238 Ambiguitätstoleranz 81 Ambitendenz 182 f., 191 Ambivalenz 182, 183 f. AMDP-System 98, 123 Amenorrhoe 207, 315 American Psychiatric Association (APA) 130 Amnesie 161 f., 163 f., 235–242, 295 f., 313, 314 Amok 56, 213 Amygdala 88, 236 f., 241 Analgesie 204, 303 Anamnese 93, 99–103, 122, 123, 125, 128, 327, 334, 335, 336, 337

Anamnese, biographische 84, 101, 292, 296, 301, 316, 329, 334 Anfall 141 f. Angst 16, 117, 145, 200, 206, 216–219, 224, 256, 262, 324, 331, 340 Angstbereitschaft 217 Angsterleben 219 Angstkrankheit 74, 216, 217 Ängstlichkeit (trait anxiety) 67, 112, 217 Angstlust 218 Angstneurose 219, 220 Angstreaktion 216 Anhedonie 202, 204, 206, 208, 329 f. Anhormie 178 Anlagefaktor 31 f. Anmutung 76 Anorexia nervosa (Magersucht) 315 f. Anosognosie 324, 326 Anpassung 145 Anpassungsstörung 208, 235 Anschauungsform 148, 150 Anthropologie 5, 13, 21 Anthropophobie 223 Antidepressiva 314 Antrieb 29, 42, 69, 96, 105, 111, 176–181, 184, 189, 201, 230, 254, 266, 274,276, 282 Antriebsarmut 179, 277 Antriebsblockade 182, 190 Antriebsdissoziation 181

A

362

Sachverzeichnis

Antriebserlebnis 263 Antriebshemmung 179 f., 183, 286 Antriebsimpuls 30 Antriebskonzept 176 Antriebsmangel 179 Antriebsschwäche 306 Antriebssteigerung 181, 228 Antriebsstörung 178 f., 190 Antriebsverarmung 45, 179, 205 Antriebsverhalten 91, 276, 278 Aphasie 241, 280, 322 Aphonie 320 Aphrasie 322 Apperzerption 232 Appetenz 167, 177, 198 Appetenzverhalten 233, 277 Appetitzügler 315, 317 f. Apraxie 274, 280, 282, 326 Arachnophobie 220 Arbeitsgedächtnis 149, 236, 237, 239 Arbeitshypothese 83 Arbeitsspeicher 238 Arbeitsunfähigkeit 50 Artikulationsstörung 322 Asomatognosie 326 Asperger-Syndrom 290 Astasie 300 Asthenie 48 Asymbolie 324 Ataxie 300 Aufbewahrungspflicht 124 Aufforderungscharakter 80 Aufklärung 11

Aufmerksamkeit 83, 86, 96, 111 f., 138 f., 143 f., 145, 160, 163, 185, 189, 228, 232–235, 239, 269, 289, 291, 302 Aufmerksamkeitsumfang 232, 234 Aufwachstörung 314 Aura 144, 151, 158, 244 Ausdruck 88, 92 Ausdrucksbewegung 87 Ausdrucksforschung 20, 88 Ausdruckspotential 90 Ausdrucksverhalten 28, 70, 78, 88, 91 f., 109, 190, 202, 204, 319 Auslösemechanismus, angeborener 77, 92, 214 Autismus 44, 242, 265, 272, 288–291, 330 – frühkindlicher 289–291 Autoaggressivität 209, 214 f. Automatismus 44, 194–196 Automutilation 107, 214 f. Autonomie 21, 35, 331 f. Autopsyche 153 Autoreferenzialität 154 Autotopagnosie 326

B Balzverhalten 77 Barthel-Index 275 Ba-tsi 57 Bech-Rafaelsen-ManieSkala (BRMS) 115

Beck-Angst-Inventar (BAI) 115 Beck-Depressions-Inventar (BDI) 115 Bedeutungsveränderung 39 Bedingungsanalyse 94 f. Bedürfnishierarchie 177 Bedürfnisregulierung 178 Beeinträchtigungswahn 257 Befehlsautomatismus 195 Befindlichkeits-Skala (Bf-S) 114, 117 Befindlichkeitsstörung 50 Befund 41 f., 43, 128 – psychopathologischer 99, 106, 121 Befundbeschreibung 37, 39 Befunderhebung 98, 109, 132 Begabungsschwerpunkt 269 Begleitsymptom 45, 129 Begriffstaubheit 241 Begutachtung 84 Behandlungskonzept 133 Behandlungsplan 85, 123 Behaviorismus 21, 32 Behinderung 52, 53, 131, 182, 194, 273–276, 335, 336, 338 – geistige 267, 273 f. Behinderungskonzept der WHO 273 Belastungsreaktion 296 Belastungsstörung 55, 219, 241, 296

363 Sachverzeichnis

Benommenheit 139 f., 161, 216 Beobachtungsfehler 104 f. Bereitschaftspotential 178 Berufsjargon 79 Berufswahl 101 Beschwerdebild 82 Beschwerdenliste (BL) 299 Besessenheit 295, 296 Besinnung 136 Beurteilungsfehler 103–106 Bewegungsstereotypien (Parakinesen) 194 Bewegungsstörung 193, 300 Bewegungssturm 181 Bewusstlosigkeit 141 f. Bewusstsein 23, 42, 45 f., 64, 136–174, 178, 235, 238, 265 f., 278, 293, 326 Bewusstseinseinengung 138, 162, 164 Bewusstseinserweiterung 143, 266 Bewusstseinsfeld 233 Bewusstseinshelligkeit 165 Bewusstseinsinhalt 138 Bewusstseinsklarheit 295 Bewusstseinslage 42, 96, 105, 138, 139 Bewusstseinspsychologie 11 Bewusstseinsschwelle 137 Bewusstseinsspanne 138 Bewusstseinsstörung 45, 136–144, 158, 162, 164,165f, 240, 249 f. Bewusstseinstrübung 56, 108, 138 f., 143 f., 160, 173

Bewusstseinsumfang 138 Bewusstseinsverlust 300 Bewusstseinsverschiebung 314 Beziehungsaspekt 79 Beziehungsfalle 81, 182 Beziehungswahn 257 Bilanzsuizid 211 Bildgebende Verfahren 26 Bilis 56 Bindungsschwäche 297 Binge eating 315, 318 Biographie 100, 238, 264 Biologische Uhr 59 Biorhythmus 61 bipolar 208, 227, 230 Blickkontakt 290, 330 Body-Mass-Index (BMI) 315, 318 Borderlinepersönlichkeit 215, 289, 293, 318, 329 Borderline-PersönlichkeitsInventar (BPI) 118 Borderline-Persönlichkeitsstörung 211, 339–341 Borderlinestruktur 339 Borderlinetypus 340 Brain-mapping 26 Brain-Reward-Netzwerk 177 Brief Cognitive Rating Scale (BCRS) 285 Bruxismus 314 Bulimia nervosa 317 f. Burn-out 307

C Cannon-Bard-Theorie 199 Canon medicinae 11 Capgras-Syndrom 261

B–D

Charakter 69–71, 90, 105 Charakterologie 70 Charles-BonnetSyndrom 172 chromosomal 34, 272 Chronic-fatigue-Syndrom 191, 225, 306 Chronopathologie 59–62 ClerambaultSyndrom 259 Conditio humana 8 Coping 21, 99, 102 Corpus hippocraticum 10 Cotard-Syndrom 261 Cross dressing 333–335

D Dämmerzustand 45, 162–164, 183, 215, 313 f. Degenerationslehre 14 Dèjá-vu 243 Delinquenz 178, 339, 341 Delir 10, 12, 131, 160–162, 172, 244 Demenz 278, 279–286, 321, 336, 338 demenziell 45, 60, 61, 87, 162, 203, 204, 215, 248, 261, 279, 281, 283, 286, 293 Demotivationssyndrom 180 Demutsgebärde 77, 214 Denkablauf 96, 161, 247–249, 252, 253, 309 Denken 22, 36, 246, 250 f., 261, 267 f., 288 f., 291, 319

364

Sachverzeichnis

– magisches 263 Denkhemmung 248 Denkinhalt 97, 111, 163, 250, 251, 254, 262 Denkprozess 247 Denkpsychologie 246 f. Denksperre 249 Denkstil 32, 246 Denkstörung 108, 158, 160, 246–253, 254, 255–261, 262–265, 320 Denktempo 252 Denkverarmung 280 Denkverlangsamung 248 Denkzerfahrenheit 44 Dependenz 331 Depersonalisation 15, 97, 152, 154, 156, 206, 261, 296, 326 Depersonalisationserleben 218 Depression 74, 205–208, 211, 216, 219, 224–227, 249, 252, 264, 282, 293, 301, 308, 312, 313, 322 – anaklitische 35 Depressivität 40, 205–208, 251, 277, 303 Deprivation 144, 170, 172, 261, 265 Deprivationssyndrom 309 Derealisation 155–156, 206, 261 Derealisationserlebnis 155, 218 Dermatozoenwahn 165, 172–174, 260 Desinformation 266 Desintegration 187, 274 Desorganisiertheit 146

Desorientiertheit 60, 144, 145, 146, 151, 158–160, 162, 240, 278 Desorientierung 145, 147, 159 Desynchronose 60 Deviation 332, 333 Dhat 57 Diagnose 83, 85, 93, 123–128, 130, 282 Diagnoseschemata 21, 49, 108, 160, 188, 255 Diagnosestellung 46, 58 Diagnostik, mehrdimensionale 126 Differential, semantisches 39 Dipsomanie 62, 187 Diskriminierung 109 Disposition 32, 36 Dissexualität 333 Dissimulation 107, 109 Dissonanz, kognitive 104 Dissozialität 185, 188, 341–342 Dissoziation 15, 57, 241, 293 Dokumentation 83, 121–124 dopaminerg 177, 331, 332 Doppelgängererlebnis 157 Doppelgängerwahn 158, 260 Doppelte Buchführung 257, 296 Dorian-GraySyndrom 329 Double bind 81, 182 Drogen 138, 212, 308, 312, 313, 317, 331, 339

DSM-IV 126, 128, 129–134, 160, 188, 222, 256, 288, 294, 297 300, 311, 330, 331, 341 Dualismus 3, 5, 23 Durchschlafstörung 311 Dysarthrie 322 Dysästhesie 173, 300, 303 Dysgraphie 325 Dyskalkulie 325 Dyskinesie 193, 195 Dyslalie 319 Dyslexie 325 Dysmnesie 235 Dysmorphophobie 58, 221, 261 Dysphonie 320 Dysphorie 208, 277 Dyssomnie 311, 314 Dysthymia 208, 307

E Eating Disorder Inventory (EDI) 117 Echolalie 57, 194, 195, 290, 321 Echomimie 194 Echopraxie 194, 195 Eidetik 72 Eifersuchtswahn 259, 261 Eindruck, erster 76, 77, 97 Einfühlungsvermögen 82, 83, 91, 104 Einnässen 314 Einschlafphase 309 Ekmnesie 243 Ekstase 169, 295, 322

365 Sachverzeichnis

Elektroenzephalographie (EEG) 139, 146, 164, 309 Elementarfunktion 43 Emotionalität 27, 28, 34, 36, 73, 113, 176, 198, 291 Emotionen 198, 199, 247, 290 Emotionsprogramme 95 Emotionspsychologie 199 Emotionstheorie 199 Empathie 84, 154, 269 Empfindung 29, 97, 136, 165, 167, 238, 293, 294 Empirismus 32 endogen 128, 132 Endokrinum 30, 90, 198, 278 Endorphin 303 Engramm 236, 237, 240 Engrammierung 237, 239, 242 Enterozoenwahn 172 Entfremdungserlebnis 154 Enthemmung 182, 252 Entwicklung 33–35, 101 Entwicklungsphase 39, 328 Entwicklungsstörung 34, 290 Entwicklungsverzögerung 271 Entzugsdelir 161, 162 Enuresis 314 Epidemiologie 132 epigenetisch 32, 100 Epikrise 124 Epilepsie 164 Epiphyse 60, 61, 150, 309 Erbrechen 317, 318 Erfahrungswelt 266

Erfahrungswissenschaft 8 Erfinderwahn 259 Erinnerung 99, 147, 235 Erinnerungsblockade 241 Erinnerungsfähigkeit 242 Erinnerungslosigkeit 295 Erinnerungslücke 295 Erinnerungsoptimismus 237 Erinnerungsstörung 145 Erinnerungsverfälschung (Paramnesie) 158, 243–244 Erinnerungsvermögen 239 Erleben 20 Erotomanie 259 Erotophonie 339 Erregtheit 164, 191, 192, 212, 213, 215, 228 Ersatz-Ich 266 Erschöpfung 139, 156, 170, 191, 244, 248, 278 Erschöpfungssyndrom 180, 278, 305–308, 312 Erstgespräch 82–84, 93 Erstinterview 84, 87 Erstkontakt 76, 103, 122 Erwartungsangst 217, 220, 222, 304, 305 Erythrophobie 221 Es 64, 292 Espanto 57 Ess-Brech-Sucht 317, 318 Ess-Störung 74, 314–318, 326 Ethnopsychiatrie 54 Ethnopsychologie 54 Ethologie 92 Euphorie 228 Evidenzcharakter 80

E–F

Evidenzerlebnis 76, 93, 256 Evolution 32, 153, 246 Evolutionsbiologie 20 Exhibitionismus 336, 339 Existenzangst 217 Exploration 47, 79, 82–87, 93, 99, 103, 215, 329, 330 Extinktion 239 Extraversion 67, 72 Extrovertiertheit 71, 72

F Facial Action Coding System (FACS) 93 Facial feedback 89 Faktorenmodell 65, 69, 268 Familienanamnese 99, 100 Farbagnosie 324 Faszination 233 Faxensyndrom 192 Fehldeutungen 169 Fehldiagnose 127 Fehlleistung 182 Feinmotorik 290 Fetischismus 337 Feuerlegen 187, 332 Fibromyalgie 300 Fieber 139, 162 Filterfunktion 238 Fixation 234 Fixe Idee 251, 254 Flagellanten 214, 339 Flexibilitas cerea 193 Fluchtreaktion 163 Folie à deux 260, 266 Folter 11, 213, 265, 339 Formatio reticularis 232

366

Sachverzeichnis

Fragebogen zu dissoziativen Symptomen (FDS) 118 Fregoli-Syndrom 261 Freiburger Persönlichkeitsinventar (FPI-2) 114, 307 Fremdaggressivität 192 Fremdanamnese 103 Fremdantrieb 293 Fremdbeeinflussung 156, 171 Fremdbeurteilung 112, 119 Fremdgefährdung 109 Frontalhirnsyndrom 204 Frotteurismus 339 Frustration 215, 329 Frustrationstoleranz 186, 188, 341 Fugue 188, 295 Functional AssessmentStaging (FAST) 283 Fünf-Faktoren-Modell 67 Funktionsanalyse 94 Funktionsniveau 130 Furcht 219, 220, 265, 321

G Gangbild 90 Ganser-Syndrom 108, 164, 241, 282, 295 Gedächtnis 28, 97, 145, 235 ff., 282 – deklaratives 237 – explizites 240 – implizites 237 – prozedurales 237 Gedächtnisinhalt 242, 243, 247

Gedächtnisleistung 28, 60, 147, 236, 238, 269, 290 Gedächtnismodell 238 Gedächtnisschwäche 108, 241, 278, 306 Gedächtnisspanne 230 Gedächtnisspuren 239, 240 Gedächtnisstörung 145, 242, 277, 282 Gedächtnistäuschung 243 Gedächtnisverlust 293 Gedanken 236, 262, 263, 266 Gedankenabreißen 249 Gedankenarmut 251 Gedankenausbreitung 157 Gedankenbeeinflussung 157 Gedankeneingebung 157 Gedankenentzug 44, 157, 158 Gedankenkreisen 242 Gedankenlautwerden 44, 157 Gefühle 10, 69, 89, 198, 302 Gefühllosigkeit 202 Gefühlsansteckung 78 Gefühlsinhalte 205 Gegenstandsbewusstsein 136, 144, 154, 162 Gegenübertragung 103 Gegenwille 182 Gehirn 22, 25–27, 29, 31, 65, 73, 178 Gehirnwäsche 265, 266, 267, 309 Geisteskrankheit 12, 14, 55, Geistesstörung 14, 15, 17

Gemütskrankheit 13, 71, 227 Genom 31 Genotyp 36 Genussfähigkeit 51 Geschäftsfähigkeit 53 Geschlechtsidentität 333, 334 Geschlechtsmerkmal 333 Geschlechtsreife 333 Gesichtsblindheit 324 Gespräch, diagnostisches 185, 201, 208, 219, 224, 226, 235, 240, 250, 252–253, 260, 272, 276, 301, 311, 316, 332, 334, 335, 338, 342 Gesprächsführung 103 Gestaltfaktoren 167 Gestaltpsychologie 9, 246 Gestik 79, 87, 90, 95 Gestimmtheit 88, 90, 91, 97 Gesundheitsbegriff 50 Gesundheitsmodell 21 Gewichtsverlust 315 Gewissen 154 Gießen-Test (GT) 114 Glasgow-KomaSkala 139, 140 Global Deterioration Scale (GDS) 285 Globalisierung 54 Globusgefühl 207 Glossolalie 322 Glücksspiel 187 Graphologie 90 Größenidee 329 Größenphantasie 328 Größenwahn 228, 230, 259 Großhirn 29

367 Sachverzeichnis

Grundemotion 88 Grundgefühl 198, 199 Gruppendruck 265 Gütekriterien 111

H Habituation 106, 217 Habituslehre 71 Halluzination 45, 166, 171, 172, 255, 277 Halluzinogen 151, 165, 166 Halluzinose 165, 166 Halo-Effekt 104 Haltschwäche 342 Hämatophobie 221 Hamburger- Zwangsinventar (HZI) 117 Hamburg-Wechsler-Intelligenztest für Erwachsene (HAWIE) 111 Hamilton-DepressionsSkala (HAMD) 115, 116 Handlungsbereitschaft 177 Handlungsfähigkeit 163 Handlungskonzept 247 Handschrift 90 Héautoskopie 157 Heilkunde 18 Heilswahn 258 Hell-Dunkel-Periodik 308 Heller-Demenz 272 Hemmschwelle 212 Herkunftsfamilie 100 Herzneurose 226 Herzphobie (Herzangstsyndrom) 218, 224, 226 Hilflosigkeit 127, 183, 292, 305, 327, 331

Hippokampus 26, 28, 89, 236, 241 Hirnabbau 46, 284 Hirnareale 20, 27 Hirnerkrankung 15, 45, 160 Hirnfunktion 27, 30, 43 Hirnfunktionsstörung 87 Hirnleistung 26, 150, 279 Hirnleistungsschwäche 278, 282 Hirnpathologie 22 Hirnreifung 26 Hirnschädigung 140, 142, 143, 164, 235, 240, 285, 308, 318, 323, 342 Hirnstamm 28 Hirnstoffwechsel 26 Hirntod 26 histrionisch 297, 298 Holismus 9 Homöopathie 12 Homöostase 28, 34, 178 Homosexualität 49, 332 Hormondrüsen 28 Hormone 276 Hormonerkrankung 317 Horrortrip 219 Hospitalismus 35 Hospitalsucht 108 Hostilitätssyndrom 211 Hostility Inventory (HI) 118 Humoralpathologie 70, 205, 224, 227 Hungergefühl 315 Hyperalgesie 303 Hyperästhesie 303 Hyperbulie 181 Hyperkinese 189, 191, 193 Hypermnesie 242 Hyperphagie 318, 319 Hypersomnie 312

G–I

Hyperthymie 204 Hypervigilität 143 Hypnose 15, 141, 144, 221, 242, 244, 265, 293 Hypobulie 179 Hypochondrie 217, 219, 224–226, 297, 301, 307 Hypochondrie-HysterieInventar (HHI) 118 Hypokinese 190 Hypomanie 228, 230 Hypophyse 29, 277 Hyposomnie 311 Hypothalamus 59, 89, 309 Hypoxie 143 Hysterie 10, 15, 297

I ICD-10 126, 128, 129, 130, 131, 134, 160, 188, 222, 256, 288, 294, 297, 298, 306, 311, 330, 331, 340 Ich 39, 64, 152–154, 329 Ich-Bewusstsein 76, 97, 136, 138, 152, 154, 156, 190, 246, 294, 309 Ich-Demarkation 156, 158 Ich-Erleben 15, 24, 97, 138, 153, 154, 156, 158, 202, 253, 290, 326 ich-fremd 263 Ich-Gewissheit 156 Ich-Identität 158 Ich-Konsistenz 154 Ich-Psychologie 153 Ich-Stärke 67, 331 Ich-Störung 18, 128, 151, 152, 154, 322 ich-synton 254

368

Sachverzeichnis

Ich-Zeit 150 ICSD 311 Idealnorm 50, 54 Idee, überwertige (fixe) 254, 255 Ideenflüchtigkeit 181, 252 Identität 146, 152 Identitätskrise 333 Identitätslehre 23 Identitätsstörung 296 Ideologie 254 Idiographisch 20, 41 Illusion 170 f., 173 Imitationsverhalten 38, 93 Impuls 112, 178, 179, 180, 182, 183, 184, 186, 215, 262, 294 Impulsivität 191, 213, 321, 339 f. Impulskontrolle 188, 341 Impulskontrollschwäche 186 Impulskontrollstörung 62, 186, 215, 218, 271 Imudo 58 Individuation 154 Indoktrination 265, 267, 317 Indoktrinationssyndrom 265 Infantilismus 202, 329 Informationsaustausch 25 Informationsübertragung 78 Inhaltsaspekt 79 Inkohärenz 147, 249 Innere Uhr 150 Inneres Milieu 29 Insomnie 311

Instinkt 33, 177, 184 Intelligenz 41, 97, 111, 242, 268, 269, 270, 292, 325, 330 – emotionale 269, 271, 273 Intelligenzabbau 280, 284, 286 Intelligenzalter 268, 270 Intelligenzaufbaustörung 271, 280 Intelligenzforschung 267 Intelligenzleistung 273 Intelligenzmängel 270 Intelligenzminderung 111, 131, 267, 270, 273 Intelligenzmodelle 268 Intelligenzniveau 270 Intelligenzquotient 111, 270, 273 Intelligenztest 268 Intention 47, 178 – paradoxe 47 Interaktionsprozess 79, 96 Interaktionsritual 79 Interaktionsstil 76 Internalisierung 237 Internetsucht 263 Intervention, paradoxe 47 Interview 85, 87 Intoxikation 141, 142 Introspektion 20, 82 Introversion 67, 72, 288 Introvertiertheit 72, 330 Intuition 76, 78, 80 Irresein, induziertes 266 Isolation 266

J Jamais-Erleben 145 Jamais-vu 243 Jet lag 60, 308, 312 f. Jugendsekten 267

K Kanner-Syndrom 289 Kardiophobie 221, 226 Karzinophobie 221, 226 Kaspar-HauserSyndrom 272 Katalepsie 183, 193 Katamnese 82, 99, 103 Katastrophenphantasie 219 Katastrophenreaktion 146 Katatonie 183, 190 Kaufrausch 188, 228 Keimdrüsen 29 Kernikterus 272 Kindchenschema 77 Kindesmisshandlung 108 Klassifikation 20, 53, 56, 128, 130 Klassifikationsschemata 126, 273, 339 Klassifikationssystem 18, 72, 123, 126, 128, 129, 130, 134, 208, 225, 273, 288 Klaustrophobie 221, 222, 223 Kleine-Levin-Syndrom 313, 318, 319 Kleptomanie 62, 187 Klimakterium 277

369 Sachverzeichnis

Klinefelter-Syndrom 272 Klüver-Bucy-Syndrom 201, 324 Kognition 93 Koma 141, 144 Koma-Skala 142 Kommunikation 78, 79, 80, 81, 82, 84, 87, 88, 165, 269, 290, 314, 319 – analoge 79, 81, 82 – digitale 79, 81, 82 – paradoxe 81, 89, 91 Kommunikationsebene 93 Kommunikationsmodell 80 Kommunikationsstörung 81 Kommunikationsvermögen 76 Komorbidität 48, 85, 132, 133 Kompetenz – emotionale 271 – soziale 269, 273 konativ 34, 178 Konflikt 294 Konstitutionshypothese 306 Konstitutionslehre 330 Konstitutionstypologien 71, 73 Konstrukt 41, 95, 137, 152, 176, 267 Konstruktionsmodell 64 Kontingenz 94 Kontraphobisch 220 Kontrasteffekt 105 Kontrollschwäche 186 Kontrollzwang 263 Konvergenztheorie 32 Konversion 294, 296, 298

Konversionshysterie 297, 298 Konzentrationsstörung 217, 235, 278, 283, 304 Konzentrationsvermögen 233, 269, 311 Kopfschmerz 306 Koprolalie 263 Koprophilie 339 Koro 57 Körperbau 71 Körperfunktionsstörung 117 Körper-Geist-Problem 24 Körperhaltung 90, 169 Körperideal 329 Körperschemastörung 315, 324 Körpersprache 78, 82, 87 Körperstörung 57, 58, 108, 297, 326 Korsakow-Syndrom 152, 241 Kortikalperson 65 Kortisol 241 Krampfanfall 300 Krankengeschichte 122, 123, 124 Krankheitsanamnese 99 Krankheitsbegriff 18, 19, 50, 54 Krankheitsbild 9, 43, 44, 47, 48, 93 Krankheitsdynamik 44 Krankheitseinsicht 107, 109, 157, 165, 228 Krankheitsgefühl 107, 330 Krankheitsgewinn 50, 106, 301 Krankheitskonzept 21, 44, 53, 120, 126, 129

J–L

Krankheitslehre 17, 129, 220 Krankheitsmodell 6, 20, 44, 53, 126, 292 Krankheitsprozess 43, 48, 99 Krankheitsrisiko 100 Krankheitsverlauf 53, 103, 124 Krankheitswahn 258 Krankheitswert 69, 94 Kritikschwäche 267, 280 Kurzzeitspeicher 237

L Labeling 127 Laborbefund 123 Lähmung 300 Lallphase 39 Langdon-DownSyndrom 272 Längsschnitt 99 Langzeitbeobachtung 82 Langzeitgedächtnis 236, 237, 240 Langzeitspeicher 236, 237 Langzeitverlauf 53 Latah 57 Lateralitätstest 320 Lautbildung 80 Lautsprache 78 Lautstummheit 241 Lautsymbolik 82, 92 Lebensgeschichte 100, 146, 147 Lebenskonzept 55 Lebenslauf 100 Lebensperspektive 147 Lebensplanung 101 Lebensüberdruss 202

370

Sachverzeichnis

Lebenszufriedenheit 288 Legasthenie 325 Leibgefühl 173 Leibgefühlstörung 173 Leibhalluzination 171,174 Leib-Seele-Problem 3, 11, 23, 31, 44 Leidenschaft 13, 199 Leidensdruck 53, 56, 81 Leistungstest 111, 113, 119, 121, 240, 270 Leitsymptom 45 Leitsyndrom 45, 128 Lernbehinderung 34, 271, 273 Lernen am Modell 64 Lernfähigkeit 291 Lerngeschichte 94 Lernleistungen 271 Lernprozess 33, 168 Lernpsychologie 5, 21 Lese-Rechtschreibschwäche 325 Lesestörung 323 Libet-Effekt 178 Libido 41, 228, 327, 329 Liebeswahn (Erotomanie) 228, 259, 261 Lispeln 321 Locked-in-Syndrom 143 Logoklonie 283, 321 Logophobie 321 Logorrhoe 181, 252, 321 Lokalisationslehre 27 Lügendetektor 93 Lustgewinn 336

M Magersucht 314, 315 Magnetismustherapie 13 Magnetresonanztomographie (fMRT) 26

Makropsie 148 Mal de ojo 57 Mali-mali 57 Mandelkern 28, 158 Manie 10, 11, 117, 228 Manipulation 266 Mareos 57 Masochismus 338 Maßregeln 53 Masturbation 337 McGill Pain Questionnaire (MPQ) 118 Meditation 138, 156, 265 Megalomanie 259 Mehrfaktorentheorie 269 Mehrspeichermodell 237 Meinhaftigkeit 138, 157 Melancholie 9, 10, 12, 13, 205, 224, 227 Melatonin 60, 309 Merkfähigkeit 97, 139, 241 Merkschwäche 45, 282 Metakognition 153 Metakommunikation 84 Michael-KohlhaasSyndrom 254, 259 Migrationsbewegung 55 Mikrographie 90 Mikropsie 148 Mildeeffekt 105 Mimik 79, 87, 88, 95, 190, 194 Minderbegabung 271 Minderwertigkeit 187 Mini Mental Status Test (MMST) 113, 283 Minnesota Multiphasic Personality Inventory 2 (MMPI-2) 115 Missbrauch 243, 301, 339 Mongolismus 34, 35 Monismus 23

monopolar 208 Morbus Addison 277 Motilitätspsychose 192 Motivation 177, 178, 184, 186, 189, 201, 232, 233, 247, 274 Motorik 34, 111, 189, 190, 191, 291, 326 Multiple Chemical Sensitivity Syndrom (MCSS) 300 Münchhausen by proxy 108 Münchhausen-Syndrom 108, 214 Mutismus 183, 207, 295

N N. accumbens 177 Narahati – e a sab 57 Narkolepsie 313 Narkose 142 Narzissmus 297, 327, 328 Negativismus 44, 193, 204 Neglect 149, 323, 324 Nekrophilie 339 Neologismen 38, 253, 322 Nervenfaser 25 Nervensystem 5, 22, 25, 28, 29, 30, 33, 34, 168, 189,198, 212, 218, 276, 279 Nervenzelle (Neuron) 25, 26 Nervios 57 Neuralgie 305 Neurasthenie 298, 306, 308 Neurogenese 26

371 Sachverzeichnis

Neuromodulator 20, 25, 28 Neuroplastizität 30 Neuropsychologie 5, 22, 30, 87, 234, 322, 324 Neurose 13, 133, 293, 327 Neurosenmodell 72 Neurotizismus 67, 72 Neurotransmitter 20, 25, 28, 43, 89 Nidation 27 Nihilismus 206 Nikotin 331, 332 Nozizeption 302 Nomenklatur 21, 39, 41 nomothetisch 41, 63, 120, 133 Non-Rem-Phasen 310 Norm 49, 50, 51, 119, 184 – funktionale 51 – subjektive 50 Normalität 49 Notwehr 212 Nucleus suprachiasmaticus 59 Nyktophobie 222 Nosologie 20, 48, 129

O Objektivität 86, 111 f. Ohnmacht 140, 273 Oligophrenie s. Intelligenzminderung Oneiroid 166 Ontogenese 31 Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik (OPD) 85 Orientierung 42, 73, 96, 140, 144, 147, 163, 166, 283

Orientierungsstörung 145–148, 280, 283, 313 Overprotection 35

P Päderastie 337, 338 Pädophilie 337, 338, 339 Pa-leng 57 Palilalie 321 Panik 183, 216, 217, 218, 293 Panik- und AgoraphobieSkala (PAS) 117 Pantomimik 90 Parabulie 182 Paragrammatismus 249 Parakinese 194 Parallelismus 23 Paramimie 202 Paramnesie 243 Paranoia 55, 104, 255, 257 Paraphasie 322 Paraphilie 336, 338 Paraphrenie 255 Parasomnie 311, 313, 314 Parasuizid 209 Parasympathikus 28 Parathym 202, 261 Pareidolien 170 Pasmo 57 Pathophobie 224, 226 Pathopsychometrie 109, 283, 296, 301, 332 Pavor nocturnus 314 Pedanterie 250 Performanztest 271 Periodizität 62 Perseveration 251

M–P

Personalität 146, 152 Persönlichkeit 63, 65, 69, 76, 84, 85, 97, 105, 120 f., 126, 133, 288, 305 Persönlichkeitsabbau 204 Persönlichkeitsdiagnostik 86, 123, 264, 298, 316, 318, 329, 330, 334, 335, 336, 337, 338 Persönlichkeitsentwicklung 68 Persönlichkeitsinventare 86, 112, 114, 115, 117, 118, 119, 121 Persönlichkeitsmodell 63, 64, 68, 69, 72, 73 Persönlichkeitsstörung 279, 288, 294, 296, 298, 301, 329, 330, 339, 341, 342 Persönlichkeitstheorien 63 Persönlichkeitstest 114 Persönlichkeitstypen 72 Persönlichkeitsvariante 69 Perzeption 136 16 PF-Test 66 Pflegeinstinkt 77 Phänomenologie 6, 17, 41 Phantomschmerz 303, 305 Phantomspiegelbild 157, 243 Phobie 216, 219, 223, 224, 262, 265 Phobophobie 220, 222 Phonik 79, 87, 91, 95 Photismen 172 Phrenologie 88 Physiognomie 90

372

Sachverzeichnis

Pibloktoq 57 Plapperphase 39 Plastizität 26 Platzangst 220, 226 Poriomanie 62, 188, 295 Positronenemissionstomographie (PET) 26 Potenzial, prosodisches 80 Prädelir 161 Praecox-Gefühl 76 Prägung 302 Präsenzzeit 149 Primärbedürfnis 178 Primäremotion 199 Primär-Symptom 44 Priming 237 Privatwirklichkeit 256, 262 Prognose 102, 124 Projektion 103, 111 Prophetenwahn 258 Prosodik 91 Prosopagnosie 324 Pseudodebilität 272 Pseudodemenz 206, 277, 282, 286 Pseudoerinnerung 241, 243 Pseudohalluzination 172 Pseudologie 243 Psychalgie 303 Psychiatrie 7, 8, 13, 15, 18, 21, 31, 47, 53, 55, 63, 76, 99, 112, 126, 132 Psychiker 13 Psychoanalyse 15, 17 psychogen 31, 133 Psycholinguistik 21 Psychologie 2, 3, 5, 6, 8, 13, 15, 16, 17, 19, 21, 36, 42, 54, 63, 67, 70, 110, 112, 136, 137, 168, 177

Psychometrie 7, 47, 110, 121, 125, 275 Psychomotilität 189 Psychomotorik 76, 87, 96, 105, 189, 190, 193, 196, 276 Psychopatholinguistik 38 Psychopathologie 7, 8, 9, 11, 15, 16, 18, 19, 42, 54, 83, 111 Psychophysik 22, 168 Psychose 39, 151, 158, 159, 160, 166, 172, 195, 201, 202, 203, 219, 227, 230, 244, 253, 261, 264, 273, 275 psychosomatisch 133 Psychostatus 42, 95–98, 103, 122, 124, 125 Psychosyndrom 47, 181, 201, 202, 215, 276, 278, 279, 286, 303 Psychotherapie 7, 43, 47, 50, 99, 126, 294, 340 Purging-Typ 315 Putzzwang 263 Pyromanie 62, 187, 188

Q Qualia-Problem 24, 31, 168, 247 Qualitätskontrolle 83 Quartalssäufer 187 Querschnittsbefund 83, 95 Querulantenwahn 259, 261

R Randsyndrom 45 Raum 148, 150, 152 Raumagnosie 148, 152 Raumblindheit 148 Raumerleben 147, 148 Raumwahrnehmung 136 Raum-ZeitKontinuum 148 Rausch, pathologischer 164 Rauschdroge 149, 261 Reagibilität 76, 181 Realitätskontrolle 254 Realitätsverlust 151 Reanimation 143 Reflexionsfähigkeit 342 Regelkreis 29 Regression 33, 55, 291, 292, 293, 314 Rehabilitation 26, 73, 87, 276 Reifung 33 Reisberg-Skalen 285 Reizhunger 297 Reizkonfiguration 167, 236, 323 Reizoffenheit 293 Reiz-ReaktionsSchema 94 Relativitätstheorie 148 Reliabilität 111 f., 133 REM-Phasen 309, 310, 312 res cogitans 5, 23, 136 res extensa 4, 23 Resilienz 21, 33, 85, 98 Resonanz, affektive 97, 200, 203, 290 Ressourcen 125 Restless-legsSyndrom 312

373 Sachverzeichnis

Retardierung 33, 292 Rett-Syndrom 272, 291 Rezeptorsystem 29, 30 Rezidiv 62 Rezidivprophylaxe 73 Rhesus-Faktor 35 Rhythmik, zirkadiane 59 Rhythmisierung 150 Rollenklischee 74 Rootwork 57 Rorschach-Formdeuteverfahren (RT) 119 Rosenthal-Effekt 105 Röteln-Embryopathie 35 Rückentwicklung 292

S Sadismus 213 Sadomasochismus 338 Saladera 57 Salutogenese 21 Sammeltrieb 188 Sauerstoffmangel 35 Savant-Syndrom 290 Sceno-Test 119 Schädelform 88 Schamanismus 58 Schauspieler 91, 92 Scheinbekanntheit 243 Scheinschwangerschaft 259 Schichtarbeit 60 Schichtenlehre 65, 69 Schichtenregel 27 Schilddrüse 29 Schizoidie 329 Schizophasie 249 Schizophrenie 44, 72, 127, 131, 180, 182, 193,

194, 202, 208, 211, 249, 250, 261, 291, 321, 330 Schlaf 137, 138, 140, 207, 308, 309 – paradoxer 310 Schlafangst 312 Schlaf-Apnoe-Syndrom 307 f., 312 Schlafarchitektur 310 Schlafbedürfnis 228 Schlafdauer 310 Schlafentzug 308, 312 Schlaflähmung 58 Schlafmangel 308 Schlafmenge 311 Schlafprofil 310 Schläfrigkeit 141 Schlafspindeln 309 Schlafstadien 309, 310 Schlafstörung 50, 60, 131, 161, 208, 209, 277, 287, 308, 311 Schlaf-Wach-Rhythmus 160, 282, 311, 313 Schlafwandeln (Somnambulismus) 313 Schlüsselreiz 77, 177 Schmerz 199, 213, 301, 302, 312, 339 Schmerzasymbolie 326 Schmerzdiagnostik 305 Schmerzempfinden 60, 302 Schmerzen 216, 300, 338 Schmerzerleben 302, 305 Schmerzgedächtnis 303 Schmerzkrankheit 302, 303, 305 Schmerzreize 141 Schmerztagebuch 304 Schreckreaktion 191 Schriftzeichen 319

Q–S

Schuldfähigkeit 53, 164, 184, 186, 189, 342 Schulversagen 273 Schwangerschaft 167 Schwangerschaftswahn 259 Schweigepflicht 84 Schwerbehinderung 274 Schwermütigkeit 205 Seele 3, 10, 13, 14, 22, 23, 99, 236 Seelenbegriff 3, 4, 5 Seelenblindheit 324 Seelenheilkunde 13 Seelenleben 20 Seelenstörung 13, 14 Seelentaubheit 324 Sekte 266 Sekundärfaktor 67 Sekundärsymptom 44 Selbst 153, 154 Selbstbeobachtung 225, 227 Selbstbeurteilung 119, 229 Selbstbewusstsein 153, 154 Selbstbezogenheit 327 Selbstentfremdung 296 Selbstgefährdung 109, 179 Selbstgefühl 153 Selbsthass 209 Selbstkontrolle 42, 67, 122, 184, 185, 186, 189, 280, 321 Selbstkonzept 153 Selbstreflexion 20, 186 Selbstregulation 34 Selbstschädigung 214, 215 Selbstschilderung 81, 82, 105, 170, 185, 201, 226

374

Sachverzeichnis

Selbsttötung 209, 211 Selbstüberschätzung 228, 230 Selbstverletzung (Automutilation) 107 Selbstverstümmelung 214 Selbstverwirklichung 266 Selbstvorwurf 318 Selbstwahrnehmung 327 Selbstwertgefühl 90, 315 Selbstwertkrise 328 Self-fulfilling prophecy 105 Semantik 36, 38, 39, 42, 319 Sensomotorik 189 sensorisches Register 237–239 Sensorium 29, 144, 323 Sexualität 101, 177, 276, 332, 333 Sexualpräferenz 335, 337, 338, 339 Sexualpraktik 333 Sexualtrieb 214, 333 Sigmatismus 321 Simulation 106, 109 Sinnesorgan 29 Sinnestäuschung 45, 56, 57, 149, 159, 160, 162, 165, 166, 169, 170, 172, 235, 280, 282, 308 Skalierung 39 Sodomie 339 Somatiker 14 somatische Diagnostik 120 Somatisierungsstörung 288, 300 Somatopsyche 153 Somnambulismus 313

Somnolenz 140 Sopor 141 Sozialanamnese 99 Sozialgefüge 54 Sozialisation 36, 80, 84, 85, 92, 95, 189 Sozialrecht 108 Sozialverhalten 73 Spaltung 293 Spätdyskinesie 192 Speicherkapazität 239 Spells 57 Spiegelneuron 92 Spiegeltest 154 Spielerkarriere 187 Spiritualismus 23 Spontansprache 241 Sprachausdruck 91 Sprache 8, 37, 38, 39, 41, 54, 78, 80, 91, 92, 189, 202, 238, 246, 319, 320 Sprachentwicklung 290, 291, 320 Sprachmelodie 319 Sprachpsychologie 38 Sprachstörung 81, 246, 320 Sprachverständnis 268 Sprachzentren 320 Sprechangst 321 Sprechapparat 320 Sprechen 34, 96 Sprechhemmung 183 Sprechstereotypien 194 Sprechstunde 100 Stammeln 321 State anxiety 216 Statussymbol 79 Stereoagnosie 325 Stereotype 72, 93, 105 Stereotypien 194, 196, 290, 295, 322 Steuerungsfähigkeit 139, 182, 186

Steuerungsvermögen 184, 185, 189 Stigmatisierung 49, 69, 107, 127 Stimmlosigkeit 320 Stimmung 166, 201, 216 Stimmungslabilität 202, 205, 277, 282, 340 Stimmungslage 90, 92, 163 Stimmungsschwankung 306, 317 Störanfälligkeit 74 Störung – artefizielle 214 – somatoforme 131, 225, 298, 301 Störungsmodell 48, 94 Stottern 321 Stresshormon 216, 241 Stressor 265 Strukturmodell 268 Stupor 179, 180, 184, 190, 191, 295 Subjekt-Objekt-Einheit 154 Substantia cogitans 136 Substanz-FormEntelechie 24 Sucht 107 Suchterkrankung 201, 211, 273, 275, 336 Suggestibilität 58, 161, 170, 179, 195, 331 Suggestion 294 Suizid 61, 74, 209, 211, 214, 257 Suizid, erweiterter 209 Suizidalität 122, 208, 209, 305, 340 Suizidgedanken 107, 210 Suizidrisiko 210 Suizidversuch 74, 209, 210, 211, 340

375 Sachverzeichnis

Supervision 104, 106, 127 Susto 57 symbiotisch 88, 92, 260, 267 Symbole 38, 78 Symptom 20, 43, 45, 46, 47, 48, 59, 69, 95, 127, 128, 130, 133, 161, 227, 294 – ersten Ranges 18, 44, 158 Symptomatologie 43, 83, 89, 99 Symptom-Checkliste (SCL-90-R) 115 Symptomverschreibung 47 Symptomwahl 44 Synästhesie 167 Synapse 25 Synchronie 77 Syndrom 12, 45, 46, 63, 98, 126, 128, 288 – amentielles 158, 159 – amnestisches 241, 242 – demenzielles 279, 285 – depressives 205, 208 – maniformes 181, 185, 188, 227, 230, 253, 312, 321 – präsuizidales 209 Syndromdiagnose 126 Syndromgenese 47 Syndromwandel 47 Syntax 319 synthym 261, 282 System, limbisches 198 Systemgleichgewicht 29, 31

T Tagesrhythmik 59, 60, 61 Tagesschwankung 60 Tag-Nacht-Rhythmik 60, 62, 138, 308 Taijin kyofusho 58 Temperament 32, 65, 66, 71, 90, 176, 189 Temperamentslehre 11 Tenazität 143 Terminologie 36, 41, 42 Testbatterie 120 Testpsychologie 110, 112 Testtheorie 111 Testverfahren 110, 111 Thematischer Apperzeptionstest (TAT) 119 Therapiekonzept 123 Therapieplanung 93, 94, 122 Tic 195, 196, 263 Tiefenperson 65 Tiefenpsychologie 38, 292, 294 Tiefschlaf 309, 311, 313 Tierphobie 222 Tobsucht 191 Todesangst 218, 219, 226 Todesphantasie 209 Token-Test 114 Tötungsdrang 213 Totstellreflex 180, 191, 217 Tourette-Syndrom 194, 263 Toxikomanie 174 Trait 65, 217 Trance 156, 191, 244, 295 Transitivismus 157, 158 Transsexualität 333, 335 Transvestismus 335

T–U

Traum 309, 310 Trieb 33, 177, 184, 209 Triebabweichung 333 Triebbedürfnis 154 Triebdynamik 137 Triebimpuls 104 Trieblehre 176 Trugerinnerung 243, 244 Trugwahrmehmung 44, 157, 171, 172, 313 Tunnelblick 138, 162 Typologie 70, 72, 73, 199 Typus melancholicus 70

U Über-Ich 64, 154 Übersprungshandlung 194 Überwachheit 144, 303 Uhrentest 283 Ultrakurzzeitspeicher 237 Umwelteinfluss 32 Unterbewusst 64 Untersucher 20, 69, 79, 95, 104, 105, 106, 126 Untersuchereigenschaft 84 Untersuchung 41, 82 – neuropsychologische 86, 87, 148, 240, 275, 323, 327 – neurosenpsychologische 84, 101, 296 Urolagnie 339

V Valenz 45 Validität 111, 121, 133

376

Sachverzeichnis

Vegetativum 31, 90, 198, 217 Verarmungswahn 258 Verbigeration 194, 252, 322 Verdachtsdiagnose 123 Verdrängung 109, 296 Verfahren, projektive 119, 120 f. Verfolgungswahn 257, 258 Vergiftungswahn 317 Verhalten 20, 51 – histrionisches 297, 328 Verhaltensanalyse 93, 94 Verhaltensbiologie 32 Verhaltensebene 79 Verhaltensforschung 177 Verhaltensstörung 289 Verhaltenstherapie 72, 94 Verkennung 163, 164, 166, 169, 170, 215, 218, 282 Verlaufsbeobachtung 47, 101, 120, 126, 127 Verlaufsbeschreibung 122 Verlaufsgestalt 122 Verlaufskontrolle 87, 109, 122 Vermeidungsverhalten 224, 263, 264 Vermüllungssyndrom 188 Verschwiegenheit 84 Versprechen 182 Verstärkermechanismen 94 Verstehen, symbiotisches 84, 88, 92 Verstimmung 311, 341 Versündigungswahn 257

Verwahrlosung 179 Verwirrtheit 13, 60, 108, 146, 147, 148, 158, 159, 160, 164, 240, 249, 278, 280, 327 Verwirrtheitspsychose 160, 278 Verwöhnungshaltung 35 Verworrenheit 159, 166, 249, 322 Videoaufzeichnung 82, 122 Vigilanz 138, 232, 242 Vigilität 138, 150, 158, 161, 232 Vitalfunktionen 28, 34, 142, 143, 276 Verhaltensbeobachtung 7, 47, 79, 86, 87, 90, 93, 122 Vitalgefühl 202, 205 Volition 91, 111, 178, 182, 184, 189, 232, 247, 254, 266, 274 Volksmedizin 54, 56 Voodoo 58 Vorgeschichte 99 f., 122 f. Vorurteil 78 Voyeurismus 336 Vulnerabilitat 26, 54, 289, 302

W Wachbewusstsein 136, 137, 138, 232, 309 Wachheit 60, 91, 138, 139, 143, 144, 158, 176, 232, 246, 309 Wachkoma 143 Wachphase 311 Waha-byung 58

Wahn 11, 206, 225, 227, 235, 254, 255, 256, 257, 258, 260, 261 – nihilistischer 258 – symbiontischer 261 – synthymer 256 Wahnarbeit 256 Wahndynamik 256 Wahnerinnerung 256 Wahnerleben 261 Wahngewissheit 256 Wahnidee 44, 256, 282 Wahninhalt 261 Wahnsinn 10, 11, 13, 255 Wahnstimmung 256 Wahnstruktur 256 Wahnsystem 256, 257 Wahnwahrnehmung 44, 256 Wahrnehmen 152 Wahrnehmung 42, 84, 91, 97, 111, 136, 143, 147, 148, 149, 150, 160, 166, 167, 168, 169 Wahrnehmungserlebnis 30, 168 Wahrnehmungsleistung 29, 295 Wahrnehmungsstörung 173 Waschzwang 263 Wechselwirkungsmodell 24 Weisheit 269 Weitschweifigkeit 250 Weltkulturerbe 59 Werkzeugstörung 282, 286, 322, 326 Wesensänderung 26, 278, 280 WHO-Behinderungsmodell 52 Widerstand 83

377 Sachverzeichnis

Wille 69, 178 Willensarmut (Hypobulie) 179 Willensfreiheit 178 Willensschwäche 180, 181, 182 Willkürmotorik 178 Windigo 58 Wochenbett 205 Wochenbettpsychose 166 Wodu 58 Wortblindheit 325 Wortfindungsstörung 241 Wortneubildung 38, 322, 323 Worttaubheit 322 Würzburger Schema 132

Y Yale Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS) 117

Z Zählzwang 263 Zähneknirschen (Bruxismus) 314 Zeichenlehre 37, 38 Zeigarnik-Effekt 236 Zeitbeschleunigung 151 Zeitbewusstsein 149 Zeiterleben 147, 149, 150, 151 Zeitfenster 149 Zeitgedächtnis 149 Zeitgitter 145, 150, 152 Zeitkriterien 129, 132 Zeitstillstand 151 Zeitverlangsamung 151 Zeitwahrnehmung 136, 149, 152 Zentraltendenz 105 Zerfahrenheit 147, 250 Zielanalyse 94 Zielsymptom 45, 73 Zirbeldrüse 23 Zirkumskripte Hypochondrie 174, 207, 226 Zoenästhesie 173, 174, 303

V–Z

Zooanthropie 260 Zoophilie 339 Zoophobie 222 Zwang 117, 262, 263, 265 Zwangsbefürchtung 226, 265 Zwangsdenken 251 Zwangserkrankung 252, 316 Zwangsgedanke 157, 254, 263 Zwangsgreifen 195 Zwangshandlung 263 Zwangsimpulse 263 Zwangskrankheit 156, 262, 265 Zwangslachen 89, 203 Zwangsmimik 89 Zwangsstörung 61, 183, 185, 242, 262 Zwangsunterbringung 109 Zwangsvorstellung 16, 262 Zwangsweinen 89, 203 Zweckreaktion 241, 295, 296 Zweifelsucht 263 Zyklothymia 202 Zyklothymie 71