Manual del residente de psiquiatría

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Desde que la Psiquiatría se ha integrado como especialidad médica en los programas de formación constituidos por el Ministerio de Educación y Ciencia, tanto desde la Comisión Nacional de la Especialidad, como desde los responsables de las distintas Unidades Docentes acreditadas para la formación de especialistas en Psiquiatría, se ha tenido siempre presente el establecimiento de unas directrices académicas, que ofrecieran a los futuros especialistas orientación y conocimientos suficientes, a través de los cuales los médicos residentes de Psiquiatría pudieran llegar a una acreditación profesional de la especialidad. Si bien se disponía de una fuente de conocimientos suficiente, una cobertura clínico-asistencial digna y unas directrices básicas con estructura adecuada respecto a los programas de formación, carecíamos al menos de una perspectiva global en lo que podríamos considerar los principios básicos de las distintas áreas de conocimiento que integraban el contenido pedagógico de la especialidad. Claro está, que dichas materias se encontraban implícitamente desarrolladas en los numerosos manuales, libros de texto, monografías y artículos de revistas, que habitualmente son consultados cuando se quiere abordar en profundidad estos conocimientos, pero de lo que sí carecíamos era de estos dos aspectos fundamentales: 1, recopilación de las áreas temáticas en una publicación que ofreciese el menos lo fundamental o básico de cada área, y 2, una labor de coordinación que, respetando las distintas corrientes doctrinales de nuestra especialidad, ofreciese una información completa, pero a la vez clara y adecuadamente proporcional. Por eso, el presente Manual del Residente de Psiquiatría es el resultado de una inquietud docente y una dedicación de personas que quisieron hacer realidad estas carencias. Inquietud docente para ofrecer en una publicación, que sin ser demasiado extensa pudiera reunir los principios básicos de aquellas áreas de conocimiento que habían sido establecidas por la Comisión Nacional de la Especialidad de Psiquiatría, como necesarias para una adecuada formación del residente de Psiquiatría. Para tal fin, se formó un Comité Editorial constituido por representantes de las sociedades científicas (Asociación Española de Neuropsiquiatría, Sociedad Española de Psiquiatría y Sociedad Española de Psiquiatría Biológica) y del Comité Nacional de la Especialidad. Dicho Comité Editorial estudió en profundidad los objetivos docentes establecidos por el Ministerio de Educación y Ciencia para la especialidad de Psiquiatría y delimitó, como primera medida, las correspondientes Areas de Conocimiento, con sus contenidos fundamentales. A continuación, se hizo indispensable contar con un número suficiente de colaboradores que redactaran los distintos capítulos del Manual. El parecer unánime del Comité Editorial fue señalar que las personas más idóneas para este trabajo deberían ser los mismos médicos residentes en período de formación, que, oportunamente asesorados por los psiquiatras de sus unidades docentes, elaborasen un texto con sentido práctico y contenido adecuado que sirviera para la formación de los futuros psiquiatras. Se recabó información al respecto y tras un estudio minucioso se fueron asignando uno a uno los distintos capítulos del Manual, teniendo en cuenta que cada capítulo disponía, además del autor o autores, de un coordinador, y que en cada área de conocimiento existía un responsable. Merece ser destacado de manera especial el hecho que, desde el primer momento, cuando expusimos la idea a los posibles interesados, encontramos una acogida extraordinaria, tanto por parte de los coordinadores como de los residentes. De esta forma, se constituyó un colectivo amplio, aproximadamente 250 personas, dispuesto a colaborar en la publicación del libro. Nos parece relevante este hecho por varias razones: 1, porque no es fácil conseguir la participación de un colectivo tan amplio en un tema relacionado con la Psiquiatría; 2, porque supuso un reto que los autores hayan sido los mismos residentes, aunque supervisados por especialistas, pero también un gesto de servicio de aquellos a las nuevas generaciones de especialistas; y 3, porque entre especialistas y postgraduados o mejor aún, entre docentes y discentes, se ha constituido un marco de colaboración, del que han sido y son beneficiarias ambas partes, sobre todo en lo concerniente a alcanzar el cumplimiento de los objetivos docentes de la especialidad. Por su propia denominación es evidente que este Manual va dirigido de modo directo a los Médicos Residentes de Psiquiatría, que en los próximos años iniciarán su período de formación en la especialidad. Pero no tenemos la menor duda que el Manual del Residente de Psiquiatría será también de utilidad a otros grupos de profesionales. Y los primeros destinatarios de dicha utilidad somos los que actualmente estamos dedicados a la docencia de esta especialidad, dado que el Manual nos puede servir para orientar de modo más directo la labor docente que realizamos, a la vez que nos ayudará también a reflexionar acerca de sus contenidos. Pero, en nuestro afán para extender las áreas de prestigio pedagógico del Manual, pensamos, asimismo, en los postgraduados de los países de habla española (México, Cetroamérica y América del Sur), quienes quizás encuentren en este libro algo, por otro lado, también deseado, buscado e incluso no encontrado. Por último, pensamos en los que ya son especialistas en Psiquiatría o en el resto de profesionales que integran los equipos de Atención Primaria o los Centros de Salud Mental y que por la variedad de materias contenidas en el Manual, pueden resultar de su interés el conocimiento de algunos aspectos. Lo que sí nos gustaría resaltar es que bajo ningún concepto el Manual del Residente de Psiquiatría es un libro de texto que pretende sustituir las numerosas y completas obras psiquiátricas de prestigiosos autores. Es más, el libro ha sido posible gracias a la existencia de esos textos, continuamente citados en la bibliografía de nuestras áreas de conocimiento, y que necesariamente los lectores deberán consultar y estudiar si quieren formarse bien. El hecho de que en cada capítulo del libro exista una bibliografía recomendada, para que el lector amplíe y profundice los conocimientos ya adquiridos, es una expresión más de la finalidad exclusivamente pedagógica del libro. El Manual del file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/prologo.htm (1 of 2) [02/09/2002 03:08:02 p.m.]

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Residente de Psiquiatría viene a constituir un primer encuentro con el lector ávido de conocimientos, que le conducirá hacia esas otras fuentes bibliográficas más completas y que imprescindiblemente deberá consultar. Finalmente, queremos expresar nuestro agradecimiento a todas aquellas personas que con su trabajo, dedicación y esfuerzo han contribuido a la realización de la presente obra. Especialmente a los autores de los capítulos, médicos-residentes de las unidades docentes, que han sabido ilusionarse por la idea del Manual y han prestado su colaboración de forma desinteresada. También, y de una manera singular a los coordinadores y responsables de área, por el trabajo de supervisión y orientación que tan correctamente han realizado. Y, por último, a SmithKline Beecham, porque gracias a su inestimable contribución se ha hecho factible que este Manual haya visto la luz. El Comité Editorial

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1996: la Psiquiatría al final del segundo milenio

Es fácil hacer girar los logros y transformaciones de la Psiquiatría en 1996 en torno al Congreso Mundial de Psiquiatría. 12.000 participantes y más de 4.500 intervenciones en torno a la idea integradora "Un mundo, un lenguaje", acompañado de una proyección internacional y una repercusión social, sobre todo en los medios de comunicación, excepcionales, hacen del Congreso de Madrid un hito en la historia de nuestra disciplina. Sin embargo, un congreso no es más que eso, una feria a la cual cada uno puede traer lo mejor de sí mismo y encontrar lo que un rico mercado en expansión puede ofrecer. Es difícil señalar algún área, idea, investigación, punto de vista que no tuviera su oportunidad de estar presente entre miles de otras en la última semana de agosto en el Parque de las Naciones. Todo este esfuerzo habría resultado intranscendente si se hubiera perdido la ocasión para profundizar en las raíces últimas de la psiquiatría, y esto es lo que hizo la Asamblea General de la Asociación Mundial de Psiquiatría al aprobar la Declaración de Madrid. La Asociación Mundial de Psiquiatría tiene una larga tradición de compromiso con las cuestiones éticas de la asistencia psiquiátrica y la práctica de la profesión. La Declaración de Hawaii, aprobada en 1977 y actualizada en 1983 surgió de esta necesidad, en un tiempo en el que el abuso de las enfermedades mentales, de la psiquiatría en sí y a veces de los psiquiatras, por motivos políticos, ideológicos o religiosos exigía una respuesta firme de la comunidad psiquiátrica internacional. El final de la Guerra Fría ha acabado casi con el abuso, al mismo tiempo que ha puesto de manifiesto otras injusticias, esta vez más sutiles y difíciles, porque ya no son externas. El fin de las sociedades totalitarias del este de Europa deja ver, cada vez más claro, que Occidente tiene también sus sombras y que el capitalismo, que alcanzó su mayor prestigio en la confrontación con el Comunismo, encierra en sí mismo profundas injusticias hacia los más débiles. La estigmatización de la enfermedad mental y la discriminación real de los que la padecen es una realidad cotidiana en todos los países. La conciencia de cualquier ser humano en este fin de milenio debe sentirse profundamente avergonzada porque las Naciones Unidas en 1992 aprobara una resolución sobre los derechos de los enfermos mentales. ¡Tan vejados están, tan abandonados por los distintos países que la ONU ha tenido que llamar la atención sobre ello!. Los cancerosos, diabéticos, tuberculosos o paralíticos que pueblan el planeta no necesitan de resoluciones así. ¿Por qué los enfermos mentales?. La discriminación del enfermo mental es ubicua. En un Symposium en torno al tema de la enfermedad mental y el hombre hecho a imagen y semejanza de Dios, celebrado en noviembre en el Vaticano, el cardenal Angelini habló con vehemencia del rechazo del enfermo mental en nuestros días, subrayando que nuestra cultura occidental y cristiana no podría entrar en un nuevo milenio así. En pocas palabras, la discriminación y rechazo hacia los enfermos mentales no es un fenómeno social, menos aún económico, es síntoma del fracaso de una cultura que se tiene a sí misma por culminación de lo humano. La raíz del fenómeno es muy profunda. En este mismo Symposium, Juan Pablo II, desde las huellas de su edad y avatares de su vida, de los síntomas de un Parkinson evidente y de un ánimo y una mirada que evocan a la vez la melancolía de Durero, la de Wiesel y la del DSM-IV, cuestionó que la vida psíquica, alma y espíritu, fueran lo hecho a imagen y semejanza de Dios y el cuerpo el origen de lo diabólico en el ser humano. Si lo más humano es la mente, si el hombre es un animal racional ¿son sólo animales los niños que no han alcanzado la razón o los enfermos mentales que la han perdido?. A partir de ahí hizo un enfoque teológico de la corporalidad, como cuerpo animado y a la vez alma encarnada, que tiene raíces en la tradición mística de Hildegarda de Bingen o de la filosofía file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/introdu.htm (1 of 2) [02/09/2002 03:08:12 p.m.]

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existencialista de Gabriel Marcel. La Declaración de Madrid afronta estas cuestiones desde su nivel más intimo: la relación entre el médico y el enfermo. "El psiquiatra y su enfermo son colaboradores" reza el principio de un párrafo. Sólo desde ahí, desde la relación entre dos seres humanos tiene solución el problema general. La Declaración de Madrid se mueve en torno a un concepto de verdad muy heideggeriano, de revelación (aletheia), de dejar que las cosas se manifiesten y sean lo que son en una relación personal en la que sólo cabe la libertad. Late en ella también una ética de autonomía y servicio muy popperiana. La Declaración de Madrid viene a decir que la revolución que ha de liberar a los enfermos mentales no se libra ya a las puertas de los manicomios, ni en las denuncias de abusos de la psiquiatría, sino en la relación médico-enfermo. El reto es abrumador. Exige, ni más ni menos, que ser libres y aceptar como libres a los dominados por su enfermedad, relacionándose de igual a igual con los más retraídos y autistas, dejar que se manifieste la verdad de una relación auténtica con aquellos que no pueden salir de su delirio. No estoy muy seguro de que los miembros del Comité de Etica de la Asociación Mundial de Psiquiatría, que redactaron el borrador de la Declaración, ni todos aquellos otros que contribuyeron a su redacción final, fueran conscientes del alcance de sus palabras. Leídas en la asamblea de sociedades de muchos países, amparadas por un congreso gigantesco, provocaron por fuerza entre los psiquiatras que día tras día ven en enfermo tras enfermo, sentimientos de una profunda responsabilidad los que forzosamente dejarán impacto en nuestra profesión. Incluso más que el Congreso.

Prof. Juan J. López-Ibor Aliño Catedrático de Psiquiatría Presidente Electo de la Asociación Mundial de Psiquiatría

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Declaración de Madrid En 1977 la Asociación Mundial de Psiquiatría aprobó la Declaración de Hawai, introduciendo unas normas éticas para la práctica de la psiquiatría. La Declaración fue actualizada en Viena en 1983. Con el objeto de recoger el impacto de los cambios sociales y los nuevos descubrimientos científicos de la profesión psiquiátrica, la Asociación Mundial de Psiquiatría ha revisado nuevamente estas normas éticas de comportamiento. En la medicina se combinan el arte de curar y la ciencia. Donde mejor se refleja la dinámica de esta combinación es en la psiquiatría, la rama de la medicina especializada en el cuidado y la protección de aquellos que padecen a causa de enfermedades o minusvalías mentales. Aún existiendo diferencias culturales, sociales y nacionales dentro y entre los países, es imprescindible y necesario el desarrollo de una conducta ética universal. Como profesionales de la medicina, los psiquiatras deben ser conscientes de las implicaciones éticas que se derivan del ejercicio de su profesión y de las exigencias éticas específicas de la especialidad de psiquiatría. Como miembros de la sociedad, los psiquiatras deben luchar por un tratamiento justo y equitativo de los enfermos mentales, por una justicia social igual para todos. El comportamiento ético se basa en el sentido de la responsabilidad de cada psiquiatra hacia cada paciente y en la capacidad de ambos para determinar cual es la conducta correcta y más apropiada. Las normas externas y las directrices tales como los códigos de conducta profesional, las aportaciones de la ética y de las normas legales, no garantizan por sí solas la práctica ética de la medicina. Los psiquiatras deben, en todo momento, tener en cuenta las fronteras de la relación psiquiatra-paciente y guiarse principalmente por el respeto al paciente y la preocupación por su bienestar e integridad.Con este espíritu, la Asociación Mundial de Psiquiatría ha aprobado las siguientes directrices relativas a las normas éticas que deben regir la conducta de los psiquiatras de todo el mundo: - La Psiquiatría es una disciplina médica orientada a proporcionar el mejor tratamiento posible de los trastornos mentales, a la rehabilitación de individuos que sufren de enfermedad mental y a la promoción de la salud mental. Los psiquiatras atienden a sus pacientes proporcionándoles el mejor tratamiento posible, en concordancia con los conocimientos científicos aceptados y de acuerdo con unos principios éticos. Los psiquiatras deben seleccionar intervenciones terapéuticas mínimamente restrictivas para la libertad del paciente, buscando asesoramiento en áreas de su trabajo en las que no tuvieran la experiencia necesaria. Además, los psiquiatras deben de ser conscientes y preocuparse de una distribución equitativa de los recursos sanitarios. - Es deber del psiquiatra mantenerse al tanto del desarrollo científico de su especialidad y de diseminar estas enseñanzas actualizadas. Los psiquiatras con experiencia en la investigación deben tratar de ampliar las fronteras científicas de la psiquiatría. - El paciente debe ser aceptado en el proceso terapéutico como un igual por derecho propio. La relación terapeuta-paciente debe basarse en la confianza y en el respeto mutuos, que es lo que permite al paciente tomar decisiones libres e informadas. El deber de los psiquiatras es proporcionar al paciente la información relevante y significativa para que pueda tomar decisiones racionales de acuerdo a sus normas, valores o preferencias propios. - Cuando el paciente esté incapacitado o no pueda ejercer un juicio adecuado a causa de un trastorno mental, el psiquiatra deberá consultar con su familia y, si fuera necesario, buscar consejo jurídico, con el objeto de salvaguardar la dignidad humana y los derechos legales del paciente. No se debe llevar a cabo ningún tratamiento en contra de la voluntad del paciente, salvo que el no hacerlo ponga en peligro la vida del paciente o de aquellos que lo rodean. El tratamiento debe guiarse siempre por el mejor interés del paciente. - Cuando a un psiquiatra se le solicite evaluar a una persona, es su deber informar a la persona que se evalúa sobre el propósito de la intervención, sobre el uso de los resultados de la misma y sobre las posibles repercusiones de la evaluación. Este punto es

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particularmente importante cuando los psiquiatras tengan que intervenir en situaciones con terceras partes. - La información obtenida en el marco de la relación terapéutica debe ser confidencial, utilizándose exclusivamente con el próposito de mejorar la salud mental del paciente. Está prohibido que los psiquiatras hagan uso de tal información para uso personal o para acceder a beneficios económicos o académicos. La violación de la confidencialidad sólo podría ser adecuada cuando existiera serio peligro mental o físico para el paciente o terceras personas si la confidencialidad se mantuviera. En estas circunstancias el psiquiatra deberá, en la medida de lo posible, informar primero al paciente sobre las acciones a tomar. - Una investigación que no se lleva a cabo de acuerdo con los cánones de la ciencia no es ética. Los proyectos de investigación deben ser aprobados por un comité ético debidamente constituído. Los psiquiatras deben cumplir las normas nacionales e internacionales para llevar a cabo investigaciones. Sólo las personas debidamente formadas en metodología de la investigación deben dirigir o llevar a cabo una investigación. Debido a que los pacientes con trastornos mentales son sujetos especialmente vulnerables a los procesos de investigación, el investigador deberá extremar las precauciones para salvaguardar tanto la integridad física como psíquica del paciente. Las normas éticas también se deben aplicar en la selección de grupos de población, en todo tipo de investigación, incluyendo estudios epidemiológicos y sociológicos y en investigaciones con otros grupos, como las de naturaleza multidisciplinaria o multicéntrica.

Aprobado por la Asamblea General el 25 de Agosto de 1996

Normas para situaciones específicas El Comité de Etica de la Asociación Mundial de Psiquiatría reconoce la necesidad de desarrollar normas específicas relativas a situaciones específicas. Cinco de estas normas se detallan a continuación. El Comité tratará en el futuro otros asuntos importantes como la ética de la psicoterapia, las nuevas alianzas terapéuticas, las relaciones con la industria farmacéutica, el cambio de sexo y la ética de la economía de la salud. Eutanasia La primera y principal responsabilidad del médico es la promoción de la salud, la reducción del sufrimiento y la protección de la vida. El psiquiatra, entre cuyos pacientes hay algunos que están incapacitados y no pueden tomar decisiones informadas, debe ser particularmente cuidadoso con las acciones que pudieran causar la muerte de aquellos que no pueden protegerse debido a su discapacidad. El psiquiatra debe ser consciente de que las opiniones de un paciente pueden estar distorsionadas por una enfermedad mental, tal como la depresión. En estos casos, el deber del psiquiatra es tratar la enfermedad. Tortura Un psiquiatra no debe tomar parte en ningún proceso de tortura física o mental, aún cuando las autoridades intenten forzar su participación en dichas acciones. Pena de muerte Un psiquiatra no debe participar, bajo ningún concepto, en ejecuciones legalmente autorizadas ni participar en evaluaciones de la capacidad para ser ejecutado. Selección de sexo Un psiquiatra no debe participar bajo ninguna circunstancia en decisiones de interrupción del embarazo con el fin de seleccionar el sexo. Trasplante de órganos La función del psiquiatra es la de clarificar todo lo relacionado con la donación de órganos y aconsejar sobre los factores religiosos, culturales, sociales y familiares para asegurar que los implicados tomen las decisiones correctas. El psiquiatra no debe asumir el poder de decisión en nombre de los enfermos, ni tampoco utilizar sus conocimientos psicoterapéuticos para influir en sus decisiones. El psiquiatra debe proteger a sus pacientes y ayudarles a ejercer su autodeterminación en el mayor grado posible en los casos de trasplante de órganos.

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Aprobado por la Asamblea General, 25 de Agosto de 1996

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A

M

C.Almenar Monfort, Barcelona - Area 4

L. Morcillo Moreno, Murcia - Area 1

J. Artal Simón, Cantabria - Area 6

I. Montero Piñar, Valencia- Area 6

J.L. Ayuso Gutiérrez, Madrid -Area 7

I. Mateo Martín, Sevilla - Area 8

A. Agüero, Valencia - Area 10

J.A. Macías Fernández, Valladolid - Area8 y Area 11

I. Avellanosa Caro , Madrid - Area10

M. Martín Carrasco, Barañain (Navarra) - Area11

V. Aparicio, Oviedo - Area 14

E. Miró Aguade, Hospitalet de Llobregat (Barcelona) Area 12

E. Alvarez Martinez, Barcelona - Area 21

B

J.M. Menchón Magriña, Hospitalet de Llobregat (Barcelona) - Area 12 J.J. Melendo, Madrid - Area 13

A. Blanco Picabia, Sevilla - Area 1

J. Montejo, Gijón - Area 14

J. Bobes García, Oviedo - Area 8

A. Medina León, Córdoba - Area 20

C. Ballesteros Alcalde, Valladolid - Area 10 F.J. Bustos, Badajoz - Area 10

C

N J. Nieto Munuera, Murcia - Area 1

M. Casas Brugué, Barcelona - Area1

O

F.J. Cabaleiro Fabeiro, Jaén - Area 2 y Area 10

J. Obiols Llandric, Barcelona - Area 12

M. Camacho Laraña, Sevilla - Area 5

J. Otero, Villalba (Madrid)- Area 16

M.D. Crespo Hervás, Madrid - Area 7

L. Ortega-Monasterio y Gastón, Barcelona - Area18

A. Calcedo Barba, Madrid - Area 8 J.L. Carrasco Perera, Salamanca - Area8 F. Chicharro Lezcano, Vizcaya - Area 9

P P.Pozo Navarro, Murcia - Area 1

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L. Cabrero Avila, Barcelona - Area12

J. Plá, Pamplona - Area 3

J.M. Costa Molinari, Barcelona - Area12

A. Pérez Urdaniz, Salamanca - Area 7

J. Casco Solís, Madrid - Area 13

J. Pujol Domenech, Barcelona - Area 12

V. Corcés Pando - Area14

J. Pérez Blanco, Barcelona - Area 21

L. Caballero Martínez, Madrid - Area 17 A. Calcedo Ordóñez, Madrid - Area 18

R

A. Calcedo Barba, Madrid - Area 19

E. Ruíz Fernández, Murcia - Area1

V.J.M. Conde López, Valladolid - Area 20

C. Ruíz Ogara, Granada - Area1 F. Rivas Guerrero, Málaga - Area 1

D F. Dourdil Pérez, Zaragoza -Area 4 J.F. Díez-Manrique, Cantabria - Area 22

L. Rojo Moreno, Valencia - Area 5 A. Rodríguez López, Santiago de Compostela - Area 6 J.L. Rubio, Valladolid - Area 7

E

J. Rodríguez Sacristan, Sevilla - Area 10

J. Espinosa Iborra, Madrid - Area 18

E. Rojo Rodes, Hospitalet de Llobregat (Barcelona) Area 12

J.A. Espino Granado, Madrid - Area 22

A.I Romero, Madrid - Area 13 P. Ridruejo, Madrid - Area 20

F P. Fernández Argüelles, Sevilla -Area 7

A. Rodriguez López, Santiago de Compostela (La Coruña) - Area 20

M.A. Franco Martín, Valladolid - Area 9 A. Fernández del Moral, Madrid - Area 14 D. Franco, Sevilla - Area 21

S Sala Ayma, Zaragoza - Area 4 A. Seva Díaz, Zaragoza - Area 4 y Area 16

G

J. Santo-Domingo Carrasco, Madrid - Area 8

O. González Alvarez, Huelva -Area 2

J. Sola Muñoz, Granada - Area 10

J. González Murga, Zaragoza- Area 4

J. Serrallonga Parreu, Hospitalet de Llobregat (Barcelona) - Area 12

D. González de Chaves, Madrid - Area 6 E. García - Camba -Area 7

J.A. Sanz Menarguez, Hospitalet de Llobregat (Barcelona) - Area 12

P .Gual García, Pamplona -Area 8

T. Suárez, Mostoles (Madri) - Area 16

J. de la Gándara, Burgos - Area 8

J. Saiz Ruíz, Madrid - Area 20

M. Gutiérrez Fraile, Vitoria -Area 9 J.R. Gutiérrez Casares, Badajoz - Area 10

T

L. Goenechea Alcalá- Zamora, Toledo file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/coord.htm (2 of 3) [02/09/2002 03:09:51 p.m.]

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Area10

J. Toro Trallero, Barcelona - Area 10

C. Gastó Ferrer, Barcelona - Area 12

V. Turón Gil, Hospitalet de Llobregat (Barcelona) Area 12

E. González Monclus, Barcelona - Area 12 E. Gay Pamós, Córdoba- Area 12 S. García Reyes, Madrid - Area 20 M. Gómez Beneyto, Valencia - Area 21

F. Torres González, Granada - Area 18

V J.M. Valls Blanco, Córdoba - Area 2

I F. Iglesias, Valencia - Area 8

F.J. Vaz Leal, Badajoz - Area 5 J. Vallejo Ruiloba, Hospitalet de Llobregat (Barcelona) - Area8 y Area 12 M. Valdés Miyar, Barcelona - Area 12

J J.M. Jaquotot Arnáiz, Córdoba - Area 1

L R. Luque Luque, Córdoba -Area 2 G. Llorca Ramón, Salamanca - Area 7 A. Labad Alquézar, Reus (Tarragona ) Area12

D. Vico Cano, Granada - Area 15

Y L.Ylla, Bilbao - Area 8

Z Zapata García, Pamplona - Area 3

A. Latorre, Madrid - Area 13 A. Latorre Blanco - Madrid - Area 16

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1

Las corrientes y los fundamentos del pensamiento psiquiátrico

13

Asistencia psiquiátrica y salud mental

2

Concepto del concepto psiquiátrico

14

Rehabilitacion y atención prolongada del enfermo psiquiátrico

3

Relación médico-enfermo

15

El equipo multidisciplinario y sus relaciones en el ámbito sanitario

4

La exploración psiquiátrica

16

Atención primaria e salud y psiquiatría en la comunidad

5

Semiología Psiquiátrica

17

Calidad asistencial y evaluación de servicios

6

Epidemiología Psiquiátrica

18

Problemas legales

7

Psiquiatría de interconsulta y enlace

19

Dimensión personal de la formación psiquiátrica

8

Clínica psiquiátrica

20

Etica psiquiátrica

9

Urgencia psiquiátrica e intervención en crisis

21

Metodología de la investigación psiquiátrica

10

Psiquiatría de la Infancia y de la Adolescencia

22

Guía de formación del residente

11

Gerontospsiquatría

23

Manejo de fuentes bibliográficas en psiquiatría

12

Tratamientos Psiquiátricos

24

Bibliografía

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1 LAS CORRIENTES Y LOS FUNDAMENTOS DEL PENSAMIENTO PSIQUIATRICO

1. La psiquiatría como campo científico: modelos y tendencias

Cognitivo-Conceptuales

Coordinador: E. Ruíz Fernández, Murcia ● ¿Que estudia la psiquiatría? ● ¿Dónde se encuentra la psiquiatría en la actualidad? ● Modelos ● Modelos organomecanicistas ● Modelo psicodinámico ● Modelo psicosocial ● Modelo organogénico dinamista

Coordinador: A. Blanco Picabia, Sevilla ● Conductismo ● Concepto y fundamentos teóricos ● Aspectos explicativos de la psicopatología desde el punto de vista conductista ● Aspectos terapéuticos ● Cognitivismo ● Conceptos y fundamentos teóricos ● Aspectos explicativos de la psicopatología desde el punto de vista cognitivo

2. La historia del pensamiento psiquiátrico Coordinador: L. Morcillo Moreno,Murcia ● Antigüedad ● Edad Media y Renacimiento ● Siglo XVII y primera mitad del siglo XVIII ● La ilustración ● Del siglo XIX al XX ● La Escuela Francesa ● La Escuela Alemana

Corrientes Socio-Culturales Coordinador: J.M. Jaquotot Arnáiz, Córdoba ● Aspectos Generales ● Cultura y Personalidad ● Cultura y Trastornos psiquiátricos ● Consideraciónes finales Tendencias fenomenológicas

3. Las corrientes y los fundamentos del pensamiento psiquiátrico Coordinador: P.Pozo Navarro y J. Nieto Munuera,Murcia ● Introducción histórica Epistemología psiquiátrica ● Introducción general Coordinador: C. Ruíz Ogara, Granada ● El método psicopatológico ● El concepto de epistemología ● Psicología comprensiva de Jaspers ● La psiquiatría como ciencia ● Escuelas fenomenológicas ● El objeto del conocimiento psiquiátrico Biológicas ● Las actuales clasificaciones nosológicas Coordinador: M.Casas Brugué, Barcelona ● El método psiquiátrico ● Psiquiatría biológica y neurociencias ● El cuerpo de conocimientos resultantes: Los modelos psiquiátricos ● Del inicio de la psicofarmacología a la Década del Cerebro ● ¿Cuál es el momento actual de la epistemología psiquiátrica? ● Psiquiatría científica Psicoanalíticas-Psicodinámicas Coordinador: F. Rivas Guerrero, Malaga ● Aspectos históricos y fundacionales ● Aspectos teóricos clásicos ● Teoría de los sueños file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/area1.htm (1 of 2) [02/09/2002 03:10:39 p.m.]

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● ● ● ● ●

Teoría del aparato psíquico Teoría de las pulsiones Sexualidad infantil y fases del desarrollo psicosexual Concepto de narcisismo Principio del placer y principio de realidad Psicopatología freudiana: Teoría de las psicosis y de las neurosis Corrientes psicodinámicas M. Klein: Las relaciones objetales J. Lacan: La lingüística del inconsciente Psicología del yo Otros autores

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1 LAS CORRIENTES Y LOS FUNDAMENTOS DEL PENSAMIENTO PSIQUIATRICO-Responsable: D.Barcia Salorio, Murcia

1. LA PSIQUIATRÍACOMO CAMPO CIENTÍFICO:MODELOS Y TENDENCIAS Autores: J. Rodano y F. Navarro Coordinador: E. Ruíz Fernández, Murcia "El sino de la psiquiatría hasta estos últimos años ha sido un gran malentendido..." (Castilla del Pino, 1978).

Hasta hace poco tiempo nos encontrábamos no con una sino con múltiples psiquiatrías, de carácter nacional muchas veces, otras de claro significado escolástico. Cualquier rama de la psiquiatría, y por supuesto, cualquier concepción "nacional" de la psiquiatría pretendía constituirse en una visión totalizadora de la enfermedad mental. Cada una de las diversas tendencias de la investigación pretendía establecerse en una explicación autosuficiente de la totalidad de los hechos psíquicos morbosos y aún de los hechos psíquicos normales. Como consecuencia, la dispersión en escuelas ha sido constante, ignorando cada una de ellas lo que las demás podían aportar en orden al esclarecimiento real del problema. La psiquiatría no es una ciencia autónoma. Acepta aquello que le es útil, venga de donde viniere. En este sentido, la psiquiatría asume las tendencias de cada época con la que convive. En palabras de Castilla del Pino (1978) la psiquiatría de un tiempo es ciencia de ese tiempo. Junto a la estructura dominante de la psiquiatría alemana oficial de la primera mitad del siglo XX, aparecen diversas escuelas cuyo nexo de unión se caracterizaba por no estar integradas dentro del saber psiquiátrico dominante en la época. Estas subestructuras empiezan siendo o meras tendencias de la investigación muy circunscritas o especializadas, o adoptan formas escolásticas de igual modo cerradas, que hacen difícil su integración parcial en otro saber o compartir los conocimientos que podían aportar file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1.htm (1 of 8) [02/09/2002 03:24:09 p.m.]

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entre ellas. A partir de 1945, coincidiendo con el final de la Segunda Guerra Mundial, existe en cada una de ellas un suficiente cúmulo de hechos como para que se les empiece a tener en cuenta. Estas formas de investigación hoy prevalecientes son divididas por Castilla del Pino (5) (6) (1978 y 1987) en dos grupos: - uno caracterizado por la utilización de medios técnicos procedentes de la fisicoquímica y que se proyectan hacia la investigación somática en el amplio sentido. - otro que tiene de carácter común la adopción de un punto de partida personalístico, antropológico (la psiquiatría actual se ha fundamentado en la relación hombre-medio, esto es, se ha fundamentado antropológicamente).

¿Qué estudia la psiquiatría? La psiquiatría es una especialidad médica dedicada al estudio y tratamiento de las enfermedades mentales. H. Ey (7) la define como una rama de la medicina que tiene por objeto la patología de la vida de relación a nivel de la integración que asegura la autonomía y la adaptación del hombre a las condiciones de su existencia, y se encarga de diferenciarla de la psicología en tanto no se encarga de la patología sino del estudio del sistema relacional y su organización en el individuo normal, y de la neurología a la que define como rama que estudia la patología de la vida de relación instrumental, las vías y centros de la psicomotricidad constituyentes de los subsistemas funcionantes.

¿Dónde se encuentra la psiquiatría en la actualidad? En la actualidad es evidente la modificación de las actitudes del psiquiatra como investigador o como profesional. La superación de las visiones escolásticas y exclusivistas ha sido posible allí donde se ha sabido despojar a la acción investigadora de toda actitud personal. Hoy, por ejemplo, se hace psicoterapia en la esquizofrenia y se aplican tratamientos psicofarmacológicos, sin que por ello implique la existencia de una dispersión fundamental, sino todo lo contrario, la conciencia que a cada método le está conferido en la totalidad del problema. En el momento actual de la psiquiatría se puede decir que la dispersión de conocimientos que caracterizaba a la psiquiatría de antaño ha sido en buena parte superada. Como señala Castilla del Pino (5) (1978), no hay que confundir la división del trabajo y la necesidad de la subespecialización con la dispersión. El psiquiatra clínico va adquiriendo una imagen cada vez más semejante a la del internista en el hospital general. Una visión totalista y una praxis totalizadora componen el rasgo fundamental de la psiquiatría y del psiquiatra de hoy. Es cierto que aún existen tendencias parciales que actúan sin file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1.htm (2 of 8) [02/09/2002 03:24:09 p.m.]

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conciencia de su unilateralidad. Pero puede afirmarse, sin embargo, que en todo caso, un psiquiatra escolástico es cualquier cosa menos un psiquiatra actual. Cada época tiene sus epistemas, y en nuestra cultura actual prodríamos decir, como señala Ruíz Ogara (17), que la psiquiatría estaría representada por un tiedro compuesto por: - las ciencias deductivas, matemáticas y físicas; - las ciencias que se ocupan del lenguaje, la vida y la economía; - la reflexión filosófica. La psiquiatría como ciencia que se ocupa del hombre se mantendría en una situación de relación incierta con cada uno de los tres ejes de este tiedro básico, tomando modelos de los tres campos. Las afirmaciones o definiciones de la psiquiatría como ciencia no autónoma (López-Ibor) (15), ciencia mixta natural y cultural (F. Alonso) (1), ciencia médica especial (H. Ey) (7), o ciencia médico-antropológica señalan la posición peculiar de la psiquiatría en la encrucijada de las ciencias humanas y biológicas, recogiendo hechos y perspectivas científicas, ideológicas y filosóficas distintas en un intento de integración de datos multidisciplinares. De ahí el encontrarnos con varios modelos desde donde abordar la enfermedad mental y que han ido desarrollándose a lo largo de la historia de la psiquiatría.

Modelos Modelos organomecanicistas Consideran las enfermedades mentales como de etiología orgánica. Como señala Ey se trataría de teorías organomecanicistas en el sentido de que el esquema etiopatogénico que proponen o postulan consiste en reducir las enfermedades mentales a fenómenos elementales directamente ocasionados por lesiones cerebrales. Analizan las enfermedades mentales de tal manera que aparecen como compuestas de síntomas determinados por lesiones del sistema funcional cerebral. De interés por primera vez con el auge de la fisiopatología en el siglo XIX, con autores como Wernicke, Magnan, Meynert, toma importancia ya en este siglo con figuras como Kleist, Clearambeault (7), tomado de H. Ey (7), etc., para desarrollarse cada vez más paralelamente al desarrollo de las técnicas exploratorias (EEG, TAC, RMN...), de la neurobioquímica y de la neurofisiología, que ha permitido file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1.htm (3 of 8) [02/09/2002 03:24:09 p.m.]

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conocer las bases bioquímicas y fisiológicas de las enfermedades mentales. Actualmente con el desarrollo de técnicas como el SPET y el PET, que nos permiten un conocimiento más exacto y dinámico de las estructuras cerebrales, se está produciendo un auge cada vez mayor de este modelo. Las ventajas de este modelo son que concibe el proceso mental como una enfermedad en el sentido verdadero y médico del término, entendiéndolo por tanto como una anomalía y no una variación psicológica de la vida de relación, acercándose por tanto al resto de especialidades médicas. Presenta como dificultad el poder integrar todas aquellas variables psicológicas y ambientales que intervienen también en la enfermedad, pudiendo, de no tenerlas muy en cuenta, "mecanizar'' la enfermedad mental substrayéndola de toda comprensión psicológica.

Modelo psicodinámico Parte de la obra desarrollada por Freud y considera el trastorno psíquico en general y el neurótico en particular como la expresión de un "conflicto" entre fuerzas opuestas y que tienen que ser armonizadas para la estabilidad del sujeto. En el encuadre de la primera tópica creada por Freud el concepto de "conflicto'' se establece por oposición entre los sistemas conscientes por una parte y los sistemas inconscientes por otra, correspondiendo globalmente a la oposición entre el principio del placer y el principio de la realidad. Todo el planteamiento de Freud (9), está basado en la teoría instintivista, a la que fue fiel durante toda su vida. El móvil y el organizador del psiquismo humano es el principio del placer y el objeto es un puro instrumento. A partir de los años 40 una serie de autores como Melanie Klein (12), Fairbairn (8), introducirán la teoría de las relaciones objetales, en la que la base organizativa del psiquismo lo constituye las formas de dependencia y la evolución o falta de la misma que se produce según las circunstancias. La gran paradoja de la psicología anterior a Freud (9) era que a fuerza de ser descriptiva dejó de percibir la realidad del hombre. Dejó de ser un "conocimiento del hombre" en cuanto tal. Entre las razones que han hecho difícil la penetración de las tesis psicoanalíticas destacan la propia estructura escolástica y aislacionista de la doctrina psicoanalítica y su marcado carácter de exclusividad que hacía imposible su aceptación sólo en parte (aún ahora se encuentra esa actitud en algunos psicoanalistas). La psiquiatría dinámica ha dado a la psiquiatría una dimensión general antropológica de la que estaba carente. "... la transformación en estos últimos años del psicoanálisis en una psicología dinámica marca el momento en que aquel cesa como una teoría más para integrarse en el saber psicológico común. Lo que no se contradice con el hecho de la existencia de formas ortodoxas decididamente anacrónicas, llamadas file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1.htm (4 of 8) [02/09/2002 03:24:09 p.m.]

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a desaparecer sin duda" (Castilla del Pino, 1978) (6). Las ventajas de este modelo, señala Henry Ey (7), consiste en su perspectiva optimista y terapéutica y también en que aprehende la enfermedad en lo que ella es, es decir, una producción simbólica e imaginaria en la cual los síntomas tienen un sentido. Las dificultades y los límites los encuentra en el hecho de que la enfermedad mental, en general, o si se quiere todo el campo de la psiquiatría, no puede ser concebido fuera de la patología orgánica.

Modelo psicosocial Considera la enfermedad mental como efecto de la estructuración social y de la presión que esta ejerce sobre el individuo. Es en cierta manera suponer la enfermedad mental como un producto artificial de la cultura. Presente a lo largo de la historia de la psiquiatría, se encuentra en la obra de autores como Esquirol, Stahl, Heinroth (7), tomado de H. Ey (7) postulados alegando un origen de los trastornos mentales en las causas "morales'', centrando estas causas "morales" en las situaciones más o menos dramáticas de la existencia. Puesto que estas dificultades son siempre "morales'', en el sentido que introducen en todo hombre un conflicto entre el deseo y su satisfacción, entre lo ideal y lo moral, es en este sentido como manifiestan la acción de lo moral en lo físico, y en este sentido también como introducen la acción del pensamiento y de los sentimientos de los otros. El estudio de las neurosis experimentales hecho por Paulov, Gant y Masserman, así como el interés de la escuela anglosajona por el estudio de las conductas inadaptadas, han ido consolidando este modelo. El desarrollo de la psicología de masas (Le Bon) (7), tomado de H. Ey (7) los trabajos de M. Mead (16) y Karen Horney (10) han dado una gran importancia a los factores "ambientales". Actualmente este modelo estaría representado por la escuela de Palo Alto y los estudios de Bateson (2) sobre el "doble vínculo". Supone este modelo la necesidad de una intervención a nivel familiar y social, tropezando con las exigencias biológicas de las enfermedades como la herencia, las alteraciones fisiológicas y la constitución que difícilmente se imbrican con esta concepción. Su peligro proviene de una posible confusión entre la noción de enfermedad mental y las variaciones de la vida de relación, y corre el riesgo de enfrentarse con la imposibilidad de definir y aprehender la enfermedad mental e incluso negarla. Modelo organogénico dinamista

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Este modelo admite un proceso orgánico como substrato hereditario, congénito o adquirido, de las enfermedades mentales, pero a diferencia del modelo organomecanicista, no hace depender los síntomas de las lesiones de una manera directa y mecánica. Tomando como modelo teórico fundamental, la concepción de Jackson de la estructura cerebral, pero adaptándolo al dominio de la psiquiatría, considera la organización psíquica como un edificio dinámico y jerarquizado en el que el proceso orgánico es el agente que producirá una desestructuración o disolución de ese edificio estructural produciéndose una inmaduración o regresión que dependiendo del nivel dará un tipo de clínica. La obra de P. Janet (11) se enmarca en esta corriente. E. Bleuler (4) en su concepción de la esquizofrenia, con la distinción de los trastornos primarios y de los trastornos secundarios, forjó una teoría de la enfermedad mental que se integra en este movimiento. También la escuela fenomenológica postula un condicionamiento orgánico, al comprender la enfermedad mental como una estructura arcaica y desestructurada, condenando el mecanicismo. Las ventajas de este modelo están en su capacidad de poder sintetizar los puntos de vista organogénicos y psicogénicos, presentando como peligro el hecho de ser una construcción teórica que corre el riesgo de sustituir la observación de los hechos por criterios puramente hipotéticos sobre la evolución y la estructura jerarquizada del ser psíquico. En resumen, en la psiquiatría actual destacan dos caracteres fundamentales: - la investigación somática es el único camino para la edificación de una psiquiatría de base científico-natural, es decir, que plantee la historia natural de la enfermedad. - la investigación psicológica, en el más amplio sentido, es la única capaz de descubrir las dimensiones intrínsecas de lo psíquico, es decir, su conexión de sentido, su dinámica superficial y profunda, sus tensiones internas y con el medio. Sólo en este plano puede plantearse el problema singular del enfermo. Estas formas de investigación son sólo métodos y no prejuzgan nada acerca de la naturaleza de lo psíquico. No se trata de principios antagónicos, sino complementarios. En un caso determinado, como parece serlo hoy el de las psicosis, puede ser de mayor interés, más urgente, determinar las causas. En otro, como en el caso de las neurosis, pueden aparecer como más importantes los motivos; pero ambos están presentes en cualquier situación y es sólo el punto de vista del observador el que confiere a uno u otro determinado acento unilateral. Atendiendo a la definición de método científico de Castilla del Pino (1978 y 1987) (5) (6) señalaremos que "...un método es científico en la medida de su comunicabilidad, que es tanto como decir de su posibilidad de discusión y, en consecuencia, de logro de objetividad" (Castilla del Pino, 1978). Este hecho se consigue acercándose a las características que la crítica de la ciencia y la epistemología han señalado como propias del saber científico en nuestro siglo, y que Lain Entralgo expone como las file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1.htm (6 of 8) [02/09/2002 03:24:09 p.m.]

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siguientes: - Conversión de la "idea a priori" en "modelo''. - Introducción de la estadística en la conversión del resultado experimental en saber científico incluso antes de someterlo a interpretación. - Necesidad de atenerse a una invisible "officina universalis" o conjunto mundial de todos los que directa o indirectamente hayan estudiado o estén estudiando el mismo tema. Hemos visto que cada modelo tiene ventajas e inconvenientes y sin entrar en valoraciones subjetivas, creemos interesante el conocimiento de los mismos como diferentes formas de acercamiento y explicación de la patología mental, para una completa formación globalizadora como especialista en psiquiatría. En palabras de Castilla del Pino (1978) (5): "La conjunción de las dinámicas psicológica y somática es la mejor profilaxis de que el psiquiatra sea, en el futuro, un optimista unilateral, hombre de una sóla doctrina. La psiquiatría de hoy no puede considerarse como invariante, y es su mismo desarrollo, todavía en ciernes, el que debe darle el carácter definitivo, permanente, de una estructura abierta".

BIBLIOGRAFIA 1.- Alonso Fernández F. Fundamentos de la psiquiatría actual. Paz Montalvo, Madrid, 1968. 2.- Bateson G, Jackson D, Haley J, Weakland J. Toward a theory of schizophrenia. Behavioral Science, vol 1, pp: 251-264. 3.- Binswanger L. Introduction á l'analyse existentielle, 1974-1955. De. de Minuit, Paris, 1971. 4.- Breuler E. Demencia precoz. Editorial Lumen. 2.ª ed. Buenos Aires, 1993. 5.- Castilla del Pino C. Vieja y nueva psiquiatría. Alianza Editorial. Madrid, 1978. 6.- Castilla del Pino C. Cuarenta años de psiquiatría. Alianza Universidad. Alianza editorial, S.A. Madrid, 1987. 7.- Ey H. Las tendencias doctrinales de la psiquiatría contemporánea. En: Tratado de Psiquiatría. Henri Ey, Bernard P. Brisset CH (eds). Masson S.A. Barcelona, 1992, pp: 59-66. 8.- Fairbairn W. Estudios psicoanalíticos de la personalidad. Hormé. Buenos Aires, 1962. 9.- Freud S. Obras Completas. Editorial Biblioteca Nueva, 2.ª ed. Madrid, 1983. 10.- Horney K. Neurosis and human growth. New York, Norton, 1950. 11.- Janet P. Les néurosis. Flammarion, Paris, 1910. 12.- Klein M. Obras Completas. Ediciones Paidos. Barcelona, 1989. 13.- Laín Entralgo P. Conocimiento científico y gobierno técnico del cosmos. En: Historia de la Medicina. Ed. Salvat, S.A. Barcelona, 1982, pp: 66-71. 14.- Laplanche J, Pontalis JB. Diccionario de Psicoanálisis. Ed. Labo, S.A. Barcelona, 1993.

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15.- López-Ibor JJ. Los problemas de las enfermedades mentales. Labor. Barcelona, 1949. 16.- Mead M. Adolescencia y cultura en Samoa. De. Paidos, Buenos Aires, 1961. 17.- Ruíz Ogara C. Corrientes del pensamiento psiquiátrico. En: Psiquiatría. Ruíz Ogara C, Barcia Salorio D, López-Ibor Aliño JJ. (eds.). Ediciones Toray, S.A. Barcelona. 1982, pp: 44-56.

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1 2.LA HISTORIA DEL PENSAMIENTO PSIQUIÁTRICO Autores: G. Pagán y M.J.Ruíz Coordinador: L. Morcillo Moreno, Murcia

La psiquiatría se ha definido como una rama de las ciencias médicas; esto ha sido el resultado de un largo proceso de conceptualización de la locura, que ha durado más de veinte siglos e implicado a religiosos, filósofos, patólogos y más recientemente a psicólogos y psiquiatras. Estudiar la historia del pensamiento psiquiátrico, puede hacerse desde dos perspectivas distintas: la primera, por medio de estudios históricos transversales, evidenciando las respuestas que la medicina occidental ha dado a la locura a lo largo de todas las etapas históricas; la segunda por medio de estudios longitudinales, investigando la evolución de las teorías psiquiátricas como resultado de los distintos sistemas teóricos (naturalismo griego, pensamiento anatomo-clínico, etc.) y grandes líneas de pensamiento que han creado la medicina actual. En este capítulo vamos a intentar aprovechar los conocimientos que nos brindan estas dos perspectivas, para hacer un repaso de lo que ha sido el pensamiento psiquiátrico desde la antigüedad hasta nuestros días.

ANTIGÜEDAD Las culturas primitivas consideraban la enfermedad mental como algo sobrenatural, relacionado con violaciones de tabúes, pérdida del alma o por la introducción en el cuerpo de un espíritu, y los enfermos eran sometidos a rituales para obtener la curación, rituales que contenían métodos homeopáticos, danzas, sacrificios expiatorios, exorcismos, etc. generalmente realizados por un chaman o hechicero. La cultura china consideraba, que la conducta correcta era guiada por el tao y el perfecto equilibrio psíquico dependía del yin y el yang. En el texto Medicina interna clásica del Emperador Amarillo (aprox. 1000 años a. C.) se hace referencia a diversas patologías mentales, recomendando para su tratamiento la acupuntura (que restablecía el perfecto fluir del yin y el yang por los canales del cuerpo) y rituales de exorcismo. En el Atharva Veda (700 años a. C.) se encuentran las primeras referencias a la enfermedad mental en la cultura hindú. La pérdida de la salud mental se daba cuando prevalecía la pasión (rajas) y la oscuridad (tamas), que desequilibraban el microcosmos que constituye la persona. Como métodos terapéuticos utilizaban rituales de ayuno y purificación y drogas extraídas de las plantas como la sarpaganda (rauwolfia serpentina). En la cultura judaica ya aparecen menciones a la locura en textos como el Talmud y el Deuteronomio. Esencialmente aparecía por dos causas, bien por decreto divino,

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bien como castigo por actos llevados a cabo por la persona. En la Grecia clásica se desarrolla el primer modelo médico de la locura. La concepción mágica y sobrenatural de las enfermedades mentales se mantiene hasta Hipócrates (460-355 a. C.), que indicó la naturaleza puramente humana de estos procesos, incluyéndolos en el ámbito médico. Partidario de la teoría de los humores, pensaba que las alteraciones mentales eran debidas a excesos de algún humor, generalmente la bilis negra (mélania chole, término del que deriva la palabra melancolía). Describió varios cuadros en sus obras, habló de la epilepsia o enfermedad sagrada, de algunos casos de psicosis, de la melancolía, etc. Platón (429-347 a. C.) considera los trastornos mentales en parte orgánicos, éticos y divinos. En Fedro, uno de sus más famosos Diálogos clasifica la locura en cuatro tipos: Profética, Teléstica, Poética y Erótica. Aristóteles (384-322) desarrolla un enfoque de la conducta humana mucho más empirista, cercano a los planteamientos actuales; acepta el papel de la bilis negra en el desarrollo de los cuadros mentales y considera que la liberación de las emociones o pasiones reprimidas como algo esencial para la curación. Durante el siglo III a. C., triunfan los planteamientos filosóficos epicúreos y estoicos que consideraban la ataraxía, un estado mental de imperturbabilidad, como el estado mental ideal; los planteamientos se hacen más racionalistas. La terapéutica mental de la época clásica se basaba sobre todo en la liberación catártica de las emociones, bien por medio del teatro, bien por medio de rituales místicos grupales dentro de la tradición dionisíaca o individuales dentro de la tradición pitagórica; se daba gran importancia a la función terapéutica de los sueños (tradición órfica) y a las sustancias homeopáticas, como el heléboro negro, purgante que restablecía el exceso de bilis negra. Durante la época romana se repiten la mayoría de los esquemas griegos. Asclepiades (s. I a. C.) fundador de la escuela metódica rechaza la teoría de los humores y se adscribe a la teoría atomista de Demócrito. En su obra aparecen la Frenitis (excitación mental con fiebre) y la Manía (excitación mental sin fiebre) y diferenció las ilusiones de las alucinaciones. Celso en el tercer volumen de su obra "De Re Medica" anticipa la importancia de la relación médico-enfermo; Galeno (130-220) más influido por la teoría de los humores, describió diferentes tipos de alteraciones melancólicas y relacionó la abstinencia sexual con la patología ansiosa; Areteo de Capadocia, perteneciente a la escuela neumática, relacionó las emociones y la enfermedad mental; Sorano de Efeso (120 d. C.), que distingue tres cuadros clínicos distintos, la Frenitis, definida como una enfermedad mental aguda, con fiebre, pensamiento decaído, alteraciones de la percepción, somnolencia, letargia y en ocasiones coma y la Manía o Locura y la Melancolía entre los cuadros crónicos. La aportación más importante de la época romana es la legislación sobre los derechos de los enfermos mentales. En el Corpus Juris Civilis se considera la locura como eximente para determinados delitos y se legisla la capacidad del loco para contraer matrimonio, disponer de sus posesiones, etc.

EDAD MEDIA Y RENACIMIENTO La medicina grecolatina considera pues, la enfermedad mental como un estado de perturbación del organismo que lo apartaba de la ordenación regular de su propia naturaleza y a causa de la cual se alteraban sus distintas actividades. La Edad Media se caracteriza por el mantenimiento de los postulados clásicos y por el abandono y el uso de métodos crueles con los enfermos mentales.

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La Alta Edad Media está influida por el pensamiento de San Agustín (354-430), en su libro Confesiones realiza una excelente descripción de su propia psicología muy influido por el pensamiento platónico. Constantino el Africano (1020-1087) funda la Escuela Médica de Salerno que recoge la tradición clásica. En su libro De melancholia describe dos formas de melancolía, una asentada en el cerebro y otra en el estómago (hipocondría), describió por primera vez los síntomas que caracterizaban este síndrome y dió hipótesis sobre el pronóstico, más favorable en casos agudos. Los árabes crearon escuelas médicas florecientes que heredaron el saber griego y adoptaron una actitud más humanista hacia el enfermo mental, quizás influidos por la creencia musulmana de que el loco es amado por Dios y ha sido escogido para decir la verdad. Ellos recuperaron para Occidente el saber aristotélico, de extraordinaria importancia en la Baja Edad Media. En el siglo XIII, sobresalen San Alberto Magno (1193-1280) y Santo Tomás de Aquino (1225-1274), filósofos escolásticos, que aceptan la locura como un trastorno del organismo, ya que el "alma" no podía enfermar. Describieron diversos cuadros mentales: la melancolía, la ira patológica (manía), la pérdida de memoria (psicosis orgánica), la stulticia (psicopatía), la hebetudo (retraso mental), la ignorantia (retraso social). A nivel popular, se aceptaba que la locura equivalía a posesión del loco por un espíritu demoníaco y los exorcismos eran una práctica frecuente durante la Edad Media. En el Renacimiento se mantiene aún esa idea mágica de la locura, tildando a los enfermos de "brujos" o "posesos". La máxima expresión de dicha teoría quedó plasmada en la bula Summis Desiderantes Affectivus, en la que el Papa Inocencio VIII exhortaba en l484 a descubrir, perseguir y castigar la brujería. Así en el año l486 se publica el Malleus Maleficarum ("El martillo de las brujas") por Kraemer y Sprenger, monjes dominicos, un exquisito manual para el castigo de los "brujos". Paralelamente se desarrolla una corriente de opinión que plantea la necesidad de un acercamiento racional a los trastornos mentales, incluida una actitud más humanista ante los enfermos; representantes de esta corriente son Luis Vives (1492-1540) que cuestiona el origen demoníaco de las enfermedades mentales; Fernel (1497-1588) que plantea una correlación entre estructura corporal y enfermedad; Weyer (1515-1588), que en l563 publica De Praestigiis Daemonum (incluido en el índice de libros prohibidos hasta el siglo XX) en la que se hace una crítica de la obra de Kraemer y Sprenger, denunciando que la mayoría de los acusados como brujos eran en realidad enfermos mentales. Algunos autores consideran a Weyer como el fundador de la psiquiatría moderna, por su contribución tanto en el campo de la clínica psiquiátrica como en el de la terapéutica (relación terapéutica, comprensión, observación, etc.). Desde unos postulados más radicales, Paracelso (1493-1541) en su obra De las enfermedades que privan al hombre de la razón afirma que las enfermedades mentales son de orden natural, postula unos mecanismos "fisiológicos" de índole yatroquímico, basados en la estrecha correspondencia hombre-universo (antropología cosmológica) y propone los primeros tratamientos a base de sustancias químicas. A pesar de estas aportaciones científicas, la mayor aportación del Renacimiento a la historia de la psiquiatría fue la creación de movimientos asistenciales; así se funda en 1409 en Valencia el primer hospital psiquiátrico del que se tiene constancia, gracias a la prédica del padre mercedario Fray Juan Gilaberto Jofré. A esta creación siguió rápidamente una red de centros en Zaragoza (1425), Sevilla (1436) y Valladolid (1489), Barcelona (1481), Toledo (1483) y Granada (1507), extendiéndose ya entrado el siglo XVI la creación de estos centros por Europa y el Nuevo Mundo. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1n2.htm (3 of 9) [02/09/2002 03:24:25 p.m.]

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SIGLO XVII Y PRIMERA MITAD DEL SIGLO XVIII La época barroca se considera como un período de transición entre los planteamientos renacentistas y la definitiva "eclosión" psiquiátrica al amparo de los postulados de la Ilustración. La inclusión de las enfermedades mentales en los tratados médicos se hizo norma general durante esta etapa; así F. Platter (1536-1614) en su Praxis Médica (que se considera un primer ensayo de cimentar una patología distinta de la galénica) dedica varios capítulos a describir formas de alteración psíquica e intenta una clasificación en base a su sintomatología; Burton (1577-1640) que estableció causas psicológicas y sociales para la enfermedad mental; Zacchia (1584-1659), al que se considera un adelantado de la psiquiatría legal, en su obra Questiones Médico-Legales clasifica las enfermedades mentales en: 1) Fatuitas (personalidades inmaduras y psicopáticas), 2) Insania (manía, melancolía, alteraciones de la pasión) y 3) Phrenitis (alteraciones de base somática como indicó Hipócrates). Para los enfermos clasificables en estos apartados, Zacchia elaboró normas sobre su imputabilidad delictiva y sus capacidades de actuación. La figura clave de este período es Sydenham (1624-1689), iniciador del enfoque clínico en medicina, que hizo una magistral estudio sobre la histeria y al realizar formulaciones teóricas sobre las "vesanias" introduce, además de teorías yatrogénicas y yatroquímicas, junto con Willis el concepto de "enfermedad nerviosa". Estos avances en el plano teórico no se vieron reflejados en el plano asistencial. En el Barroco la red asistencial para los enfermos mentales creada siglos antes, se convierte exclusivamente en unidades de confinamiento para los enfermos y otros elementos marginales, de los que hay que proteger a la sociedad.

LA ILUSTRACION Durante la segunda mitad del siglo de las luces, la humanidad asiste al nacimiento de la psiquiatría como especialidad médica; dos son las causas a las que se puede achacar este nacimiento; en primer lugar la aparición del pensamiento ilustrado, claramente humanista y volcado en la reforma y mejora de la sociedad y en segundo lugar los importantes cambios que se producen a nivel económico, político y social fruto de las revoluciones de este siglo, la Revolución Industrial, la Revolución Francesa, etc. En 1751 un médico inglés, W. Battie crea el Hospital de San Lucas donde elimina las medidas de fuerza en el trato de los enfermos mentales y crea una línea de tratamiento basado en el trato humanitario, el Moral Management. Su enseñanza tuvo su máximo exponente en el reputado "Retreat" de York fundado por W. Tuke en l796. Rápidamente la reforma se extiende a toda Europa, Langerman y Reil en Alemania; Chiaruggi en Italia (Hospital Bonifacia en Florencia); y Pinel, figura clave en Francia. Otros dos hechos denuncian la importancia de la reforma que se está llevando a cabo; por primera vez aparece la figura del "alienista", médico encargado del estudio y tratamiento de los enfermos mentales, y por otro lado aparecen una serie de textos exclusivamente psiquiátricos, en los que se estudian dichas enfermedades con la misma metodología que el empirismo británico había desarrollado para las enfermedades corporales. La obra A treatise of Madness, publicada por Battie en 1758 puede

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considerarse el primer manual de psiquiatría publicado. En 1793, en plena agitación, P. Pinel (1745-1826) es nombrado por la Comuna de París director del Hospital de La Bicêtre (para enfermos) y posteriormente de La Salpêtrière (para enfermas). La reforma que hace de estos centros, y de los aproximadamente 32 hospitales que se fundan guiados por sus revolucionarios pasos, tenía en cuenta tanto los aspectos asistenciales como los que iban dedicados a hacer más agradable la estancia a los enfermos (jardines, etc.). En el plano científico a Pinel, influido por el vitalismo (tendencia filosófica nacida en Alemania, de gran predicamento para la Escuela de Montpelier a la que perteneció), se le deben grandes obras, en 1798 publica Nosographie Philosophique donde elabora una clasificación de las enfermedades psiquiátricas amparándose en los sistemas nosográficos establecidos: melancolía (alteración de la función intelectual), manía (excesiva agitación nerviosa, con delirio o sin él), demencia (alteración de los procesos de pensamiento) e idiocia (detrimento de las facultades intelectuales); en 1801 publica el Traité Médico-Philosophique de la Manie donde hace una descripción de dicha enfermedad. La labor de Pinel, seguida por su discípulo Esquirol crea la escuela francesa, uno de los pilares de la psiquiatría en el siglo siguiente. Como ya se ha señalado antes, también en otros lugares evolucionan los conocimientos, así en Italia la figura clave es Chiaruggi con su obra Trattato medico analitico della pazzia in generale e in specie; en Alemania empieza a desarrollarse otro de los pilares fundamentales del conocimiento psiquiátrico del siglo XIX con las obras de Fricke y Reil. En Estados Unidos, B. Rush (1745-1813) influenciado por su formación inglesa escribe el primer tratado de psiquiatría americano (Medical Inquiries and Observations upon the Diseases of the Mind). Al mismo tiempo se desarrollan dos movimientos: la Frenología y el Mesmerismo que alcanzaran su máximo desarrollo en el siglo XIX. Gall (1758-1828), creador de la Frenología era un neurofisiólogo vienés que postuló la existencia de zonas cerebrales de las que dependían las facultades mentales; éstas eran innatas y no podían modificarse con la educación. El también vienés Mesmer (1734-1815), basándose en la antropología cosmológica de Paracelso, planteó que los astros influían en los procesos fisiológicos y psicológicos; el hombre presentaba un fluido magnético especial que al liberarse producía sorprendentes efectos curativos. El desarrollo posterior del Mesmerismo devino en la hipnosis y fue un intento de definir los procesos neuróticos en contraposición a los psicóticos. La psiquiatría de la Ilustración introduce una serie de planteamientos en el estudio de las enfermedades mentales. Es una psiquiatría esencialmente clínica y terapéutica. Considera la locura como una enfermedad mental, definiéndola como una alteración funcional del sistema nervioso (pérdida de la razón sobre la base de una alteración somática) y rigiéndola por las mismas leyes que el resto de las enfermedades, dentro de una concepción naturalista del enfermar. Esta fundamentación somática de la locura se hizo gracias a su inclusión en el concepto de enfermedad nerviosa de Willis y Sydenham y a partir del término "neurosis", introducido en 1777 por Cullen para designarlo. Arrancando de la tradición empirista inglesa y su versión francesa, el sensualismo de Condillac, se intenta crear una metodología de trabajo, mediante la observación de casos individuales para inferir las características comunes y descubrir la historia natural de los procesos morbosos. De igual forma se busca un agente causal de la enfermedad mental; para los Ilustrados, cobran gran importancia las "pasiones" como desorganizadoras del perfecto funcionar psíquico (para el pensamiento ilustrado la pasión es el principal enemigo de la razón). Todos los esfuerzos terapéuticos van encaminados a que el enfermo mental recupere el control racional de su conducta, se crea lo que se ha denominado el "tratamiento moral". Se rompe pues el tópico de la file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1n2.htm (5 of 9) [02/09/2002 03:24:25 p.m.]

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incurabilidad del loco, aunque los resultados obtenidos dejaran mucho que desear. Se crean, pues, en el siglo XVIII los planteamientos teóricos y la metodología necesaria para el definitivo despegue de la psiquiatría como ciencia en el siglo XIX.

DEL SIGLO XIX AL XX El siglo XIX supuso la consolidación definitiva de la psiquiatría como disciplina médica separada. El sistema teórico vigente fue el "científico natural" de la enfermedad mental, que a su vez es el sistema de la medicina contemporánea. Dentro del siglo XIX podemos diferenciar dos mitades, en la primera el marco teórico es el del Romanticismo y en la segunda mitad será el Positivismo. Son contribuciones fundamentales de este siglo: una importante labor nosotáxica y nosográfica, en un intento de clarificar, describir y sistematizar los trastornos psíquicos y por otra parte la introducción de las técnicas de investigación científica, para verificar hipótesis causales, debido esto al movimiento anatomo-clínico. Se pasa así con éstas contribuciones de la locura a las enfermedades mentales. Para poder describir mejor este complejo y productivo periodo, vamos a separar las principales escuelas existentes en estos momentos, la escuela francesa y la escuela alemana, ya que cada una tendrá una peculiar evolución.

La Escuela Francesa Como se esbozó anteriormente tuvo su punto de partida en la figura de P. Pinel y de su discípulo y colaborador J. E. Esquirol (1772-1840), que fue un gran clínico realizó una importante labor asistencial y un gran impulsor de las transformaciones de las instituciones para alienados. En 1837 publica "Des Maladies Mentales" que fue texto básico de la Psiquiatría francesa durante decenios. Introdujo variedades en la clasificación de su maestro Pinel; así separa la idiocia de la demencia y crea un nuevo grupo, las monomanias, quedándose por tanto su clasificación en: demencia, idiocia, manía, lipemanía y monomanías. Sus discípulos fueron numerosos destacando entre ellos: Georget, Leuret, Moreau de Tours, Fovil, etc. todos ellos subrayaban la importancia del estudio clínico del paciente, la clasificación de los síntomas y su descripción detallada. Durante la segunda mitad del siglo y bajo el marco del positivismo destacan: Morel, Lasègue, Magnan, Cotard, Falret, etc. La escuela francesa a diferencia de la alemana tuvo una orientación uniforme a lo largo de este siglo, la "clínica-asistencial". Se realiza aquí la primera clasificación de las enfermedades mentales dentro de la psiquiatría moderna; a su vez siguiendo los esquemas anatomo-clínicos se intenta explicar e interpretar la clínica de los trastornos psíquicos, sobre todo tras los grandes éxitos obtenidos en las enfermedades corporales. Se buscaban así lesiones del sistema nervioso que fueran las responsables de los cuadros clínicos. Esta tendencia tendríamos que matizar, era seguida sobre todo por los discípulos de Esquirol con una orientación más somaticista que la de su maestro. En cuanto a la labor clasificadora sus discípulos continuaron aislando grupos y se produjo una excesiva fragmentación de las formas básicas descritas por Esquirol, llegando a mediados de siglo a una situación file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1n2.htm (6 of 9) [02/09/2002 03:24:25 p.m.]

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de crisis por este confusionismo. Así, a finales del s. XIX esta escuela es influida por la alemana, sistematizando las enfermedades mentales en: demencia, que podía ser aguda (el síndrome confusional) y demencia orgánica (o primitiva, con lesión cerebral) y demencia vesánica (secundaria o forma de terminación de otras enfermedades), monomanías, manía-melancolía, síndrome delirante, delirios crónicos y personalidades anormales. Vemos cómo según avanza el siglo, el saber psiquiátrico francés evoluciona desde unas formas básicas no claramente definidas, hasta unas claras clasificaciones con síndromes bien definidos. Salvo algunas modificaciones, será la sistematización que ha mantenido la escuela francesa hasta nuestros días.

La Escuela Alemana Esta estuvo influida durante la primera mitad del s. XIX por la "Naturphilosophie" dominante en el romanticismo alemán, por lo que los psiquiatras se alejaron de la experiencia clínica y utilizaron la reflexión y la intuición para estudiar las enfermedades mentales. Durante la segunda mitad de siglo con la revolución de 1848, llega el positivismo y el triunfo de la orientación naturalista. Su protagonista más destacado fue Griesinger (1817-1868), que publica en 1845 "Patología y terapéutica de las enfermedades mentales". Sostenía que las enfermedades mentales podían explicarse sólo sobre la base de los cambios físicos del sistema nervioso, afirmando por primera vez que las enfermedades mentales son trastornos cerebrales. Así surge en Alemania la orientación anatomoclínica con figuras tan destacadas como: Westphal, Meynert y Wernicke, que eran profesores de las universidades, también pertenecen a ella: Nissl, Gudden, Alzheimer y Pick, los cuales obtuvieron éxito sólo en el campo de las demencias orgánicas. La otra escuela, la clínica, estaba formada por psiquiatras con labor asistencial en hospitales, dedicados a describir y clasificar los trastornos psíquicos, como ya hiciera la escuela francesa a principios de siglo; pertenecen a ella figuras claves como Kahlbaum y Kraepelin. En Alemania las concepciones de la escuela francesa de las "formas" de alienación mental tuvo una amplia difusión y aceptación, pero sería tras los trabajos de Griesinger cuando se consideró que los cuadros clínicos eran formas de estado de la evolución de la locura, que se sucederían regularmente. Se aceptaba en la psiquiatría alemana de mitad del XIX que los cuadros afectivos, la melancolía y la manía, tenían un carácter primario, e iniciarían siempre el curso clínico, seguidos de alteraciones del pensamiento y de la voluntad, la paranoia primero y la demencia después; la constatación clínica de que ésto no se cumplía llevó a la crisis del sistema y al desarrollo del movimiento nosográfico. Uno de los protagonistas de dicho movimiento fue Kahlbaum (1828-1873), predecesor de Kraepelin, que incorporó a la hora de clasificar las enfermedades mentales la valoración del curso de la enfermedad al tradicional análisis de la clínica del periodo de estado. Utilizó por tanto dos criterios el clínico y el patocrónico y propuso su ordenación en: formas elementales (manifestaciones sintomáticas), formas de estado (complejo de síntomas) y formas de enfermedades. Las construcciones nosográficas se caracterizarían cada una por unos síntomas típicos y curso y terminación fijos y similares en todos los casos además de file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1n2.htm (7 of 9) [02/09/2002 03:24:25 p.m.]

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una causa específica. La figura más destacada de la psiquiatría mundial del siglo XIX fue sin duda el alemán E. Kraepelin (1856-1926), discípulo de Griesinger. En 1883 publica la 1.ª edición de su Tratado de Psiquiatría, y a través de nueve ediciones de su obra, la última en 1927, construyó un sistema de clasificación de las enfermedades mentales, integrando el enfoque descriptivo y longitudinal de Kahlbaum, con el sistema conceptual de enfermedad somática de Griesinguer. Utilizó la noción de proceso, como criterio evolutivo en esta clasificación. Supuso la síntesis y culminación de los esfuerzos de la psiquiatría a lo largo del XIX para esquematizar la realidad clínica. Muchos aspectos de su obra tienen vigencia en la actualidad, aunque como veremos también fue ampliamente criticada. La formulación de Kraepelin estaba tomada de "la teoría de la degeneración", elaborada por la psiquiatría francesa a partir de la obra de Morell (1857). Básicamente decía que los trastornos psíquicos eran variaciones degenerativas de la especie humana y que iban incrementando la gravedad de generación en generación. Así la 1.ª padecería neurosis, la 2.ª psicosis y la 3.ª demencia. Esta tesis fue depurada por Magnan de los elementos creenciales y religiosos y tuvo un profundo arraigo en la psiquiatría del positivismo. A través de su presencia en la obra de Kraepelin ha inspirado hipótesis en la psiquiatría contemporánea. Kraepelin ordena las enfermedades mentales siguiendo una base etiológica, recogiendo la distinción realizada por Möbius (1892) entre cuadros exógenos y endógenos. Así establece dos grupos, el primero serían "trastornos psíquicos adquiridos o exógenos", resultantes de la actuación de un agente externo en el cerebro serían: el delirium y la demencia orgánica. El segundo grupo "trastornos psíquicos por predisposición patológica o endógenos", donde estarían incluídos dentro de las psicosis endógenas: la demencia precoz y la psicosis maníaco depresiva (sus dos construcciones tóricas más importantes). Incluyó además en éste segundo grupo algunas neurosis y reacciones psicógenas y en su 7.ª edición las psicopatías. Este sólido edificio creado durante el s. XIX, cuya obra fundamental es la de Kraepelin, sufrirá importantes críticas sobre todo en la primera década del s. XX. Autores como Bleuler, Bönhoffer y Hoche serán los más destacados revisores de la misma. Tendríamos que nombrar a dos autores destacados en esta época por sus importantes contribuciones, Bleuler y Jaspers. Así en 1911, E. Bleuler (1857-1939) publica "Demencia precoz o el grupo de las esquizofrenias", suponiendo una reordenación de los cuadros delimitados por Kraepelin. El término demencia precoz es sustituido por el de esquizofrenia, a la vez que describe unos síntomas primarios y secundarios de la misma. Por su parte Jaspers (1883-1969) publica en 1913 "Psicopatología general". Con él se introduce el rigor metodológico en psiquiatría para facilitar su desarrollo como ciencia. Así, apoyándose en Dilthey propone dos métodos, el explicativo, propio de las ciencias de la naturaleza, y el comprensivo, de las ciencias del espíritu. Considerándolos como dos formas de acceder al fenómeno psíquico. De su obra surgen dos conceptos básicos: proceso, como interrupción de la constitución histórico-vital y desarrollo, exponente de la continuidad comprensible. Otro personaje básico de esta época es sin duda Freud (1856-1939), elaborador de la doctrina del psicoanálisis,vigente en la actualidad; influido por Helmholtz y Meynert y por los conceptos de Darwin elaborados por Jackson, además de los estudios realizados sobre la histeria e hipnosis por Charcot. Con

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su magnífica aportación se pasa a estudiar otra patología que ha estado relegada durante el siglo anterior por el énfasis en el estudio de la psicosis, se trata de la neurosis, que es ahora cuando tendrá su desarrollo más importante. Surge también la figura de Paulov (1849-1936), su estudios sobre reflejos condicionados y no condicionados, son los pilares del actual conductismo, aunque no tendrá su auténtica repercusión hasta que Watson (1878-1958), psicólogo americano, recoja lo básico de su obra y años más tarde tenga su impacto definitivo Otras figuras destacadas serán A. Meyer que introdujo el sistema kraepeliniano en Estados Unidos. Janet en 1859 elabora la teoría de la disociación psíquica y el automatismo. Kretschmer en 1921 publica su obra "Constitución y carácter". A su vez Binet, Cattell, Terman y Rorschach serán los pioneros en la valoración objetiva o proyectiva de la personalidad. En Alemania en el primer tercio del s. XX, existen dos núcleos básicos. Por una parte la escuela de Frankfurt, con Kleist y su discípulo Leonhard a la cabeza, con una orientación clínica, delimitan formas autónomas de las psicosis. Por otro lado la Escuela de Heidelberg con Gruhle, Mayer Gross, K. Scheneider y C. Schneider, con una orientación fenomenológica jasperiana clínico-descriptiva. Esta hegemonía alemana culmina con la publicación en 1933 del "Handbuch der Psychiatrie" en 11 volúmenes, bajo la dirección de Bumke. Otra corriente surgirá en la década de los 30: el análisis existencial, cuyas figuras más destacadas son Binswanger y Minkowski entre otros. Esta permite una aproximación existencial al enfermo, facilitando una comprensión mucho más profunda del enfermar. Su riesgo más evidente es la subjetividad del análisis, así como confundir la comprensión del caso individual y los contenidos formales de la existencia con la raiz etiológica de la enfermedad. BIBLIOGRAFIA 1.- Barcia D. Psiquiatría. Ediciones Toray, S.A. Barcelona 1985. Tomo I, Capítulo II. 2.- Freedman AM, Kaplan HI. y Sadock BJ. Tratado de Psiquiatría. Tomo I. Capítulo 1 y 52. 3.- Vallejo J. Introducción a la Psicopatología y Psiquiatría. Ed. Masson-Salvat. Barcelona 1992. Capítulo I.

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1 3.LAS CORRIENTES Y LOS FUNDAMENTOS DEL PENSAMIENTO PSIQUIÁTRICO EPISTEMOLOGIA PSIQUIATRICA Autores: L. Pérez Costillas y A. Jiménez Egea Coordinador: C. Ruíz Ogara, Granada

EL CONCEPTO DE EPISTEMOLOGIA Abordar el tema de la epistemología supone introducirnos en un área de la filosofía, la llamada filosofía de la ciencia. La filosofía como disciplina pretende tomar una posición con respecto a la totalidad de lo real en un conocimiento que podríamos denominar "supracientífico" (R. Ogara) (1); La epistemología se acerca a los distintos campos de conocimientos con esa misma perspectiva, de tal modo que, en lo que atañe a su posición con respecto a la ciencia, si consideráramos tres niveles tendríamos: · en un nivel 0 estarían los hechos de la realidad; · en un nivel 1 la ciencia, esto es, la explicación de los hechos; y · en un 2.º nivel, el filósofo de la ciencia que se dedicaría al análisis del método científico, de los procedimientos y estructuras de las distintas ciencias. Esta actividad epistemológica suele desarrollarse tanto por algunos científicos como por los filósofos "especializados". Situado así, un paso alejada de la propia práctica científica, el filósofo de la ciencia se plantea responder a preguntas tales como: - ¿Qué características distinguen a la investigación científica de otros tipos de investigación?; - ¿qué procedimientos debe seguir un científico al investigar?;

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- ¿qué debe satisfacer una explicación científica?; ¿cuál debe ser el rango de conocimiento de las leyes y principios científicos?. Científicos y filósofos de la ciencia, trabajan para un mismo objetivo, el conocimiento: los primeros buscando sus "cómos" y los segundos cuidando de que estos procesos de búsqueda sean adecuados. La ciencia, como objeto de saber, puede considerarse como un "conocimiento de un determinado género" (B. Russell, 1989), más que como búsqueda de verdades. K. Popper, 1982) (2) señala que la ciencia únicamente puede probar con seguridad la insuficiencia o falsedad de las teorías. En el desarrollo de la filosofía actual la epistemología ha cobrado gran importancia frente a tiempos anteriores, pero ante las distintas interpretaciones de este concepto, nosotros vamos a seguir a Foucault que considera "episteme" a las condiciones de posibilidad de saber -En el campo médico eso es lo que ha hecho en su obra "El Nacimiento de la Clínica-, lo que nos da un modelo de saber. Y ese modelo evoluciona según las épocas. En el momento actual podemos considerar siguiendo a este autor que el saber se distribuye de acuerdo a un triedro formado por: a) las ciencias empíricas, b) las ciencias matemático-físicas, y c) la reflexión filosófica. Pues bien, nuestro objetivo va a ser acercarnos a ¿cómo es el modelo de saber psiquiátrico? y ¿qué relaciones mantiene con los tres ejes del tiedro clásico?.

LA PSIQUIATRIA COMO CIENCIA La Psiquiatría se ha definido como: "Rama de la medicina humanística por excelencia, que se ocupa del estudio, prevención y tratamiento de los modos psíquicos de enfermar" (Alonso Fernández). "Rama de la medicina que tiene como objeto la patología de la vida de relación a nivel de la integración que asegura la autonomía y la adaptación del hombre a las condiciones de su existencia" (H. Ey) (3). "Ambito del saber, institucionalmente médico en el actual momento histórico, que se ocupa de las consideradas alteraciones psíquicas (mentales o de la conducta), cualquiera que sea su génesis, en lo que concierne a la dilucidación de su naturaleza, a la interpretación de las mismas y a su posible terapéutica" (Castilla del Pino). Ruíz Ogara (1982) define la Psiquiatría como aquella que es, o, mejor dicho ha querido ser, una especialidad médica dedicada al estudio y tratamiento de las enfermedades mentales. Sin embargo, la historia de la locura y el intento de conceptuarla como entidad médica, es muy anterior a la aparición de la ciencia psiquátrica. Es más, la humanidad viene padeciendo y preguntándose acerca de los trastornos psíquicos desde mucho antes de que hubiera ciencia; trazando incluso la frontera entre la normalidad y la locura. Hemos recorrido un largo camino desde la concepción primitiva del enfermo mental como alguien portador de poderes sobrenaturales, hasta el momento actual, en el que envueltos en file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1n3.htm (2 of 73) [02/09/2002 03:24:58 p.m.]

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un pensamiento positivista se le intenta encorsetar en un modelo explicativo reduccionista. Para conceptualizar y analizar la ciencia se puede, según Marx y Hillix, atender preferentemente a: - el objeto de conocimiento; - al método o - al cuerpo de conocimientos resultantes, o sea a las "teorías que sirven de guía para las explicaciones de los fenómenos observados" (R. Ogara). Este es el esquema que vamos a seguir para, bajo una visión epistemológica, acercarnos al día de hoy de la psiquiatría.

El objeto del conocimiento psiquiátrico Según Binswanger y Strauss (1957) la psiquiatría debe el establecimiento de su autonomía dentro del campo de la medicina a las características de su objeto de estudio. El objeto de la psiquiatría no es el cerebro, ni tampoco la vida psíquica, ni el conjunto del organismo, sino el hombre-enfermo psíquico tomado en su totalidad; atendiendo a la dimensión biológica, psicológica y sociambiental del enfermar. En un momento en el que con la superespecialización la medicina se acerca a la patología desde una perspectiva cada vez más parcial el psiquiatra dirige su preocupación hacia el hombre completo (perspectiva holista). Basándonos en la clasificación de Foucault de los campos de las ciencias, situaríamos la psiquiatría dentro del campo de las ciencias empíricas, eso es, aquellas que abordan su objeto de estudio con observaciones y verificaciones experimentales. Su objeto de estudio va a ser la "enfermedad mental". Pero, lo primero que hemos de plantearnos es ¿qué es la enfermedad mental? ¿por qué viene definida?. Para H. Ey la evolución de la Psiquiatría transcurre paralela a la precisión que se obtiene al conceptualizar la enfermedad mental. Podemos considerar que un primer acercamiento viene marcado por la psicopatología, que describe lo psíquico morboso o anormal (R. Ogara). En un sentido restrictivo la psicopatología sería para la psiquiatría lo que es la patología general para la medicina; y continuando el símil, la agrupación de síntomas psicopatológicos llevaría a la constitución de síndromes y a su vez, continuando esta regla de carácter estrictamente sumatorio, se llegaría a la noción de entidades clínicas o enfermedades mentales. Pero, el fenómeno psíquico es más complejo que el somático, y si bien se deja abarcar parcialmente por el saber objetivo y empírico, contiene elementos dispares -lo comprensivo, lo intencional- que requieren

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métodos de estudios especiales. Así en la semiología clínica actual habría que distinguir: - La semiología cualitativa o clásica que proviene de la entrevista y de la relación médico-enfermo y que abarca: los síntomas, considerados desde el punto de vista biológico-médico; y las vivencias, a las que se accede por medio de la comprensión empática (fenomenología). - La constatación de datos de la relación dinámica de la comunicación metaverbal (transferencia-contratransferencia), demandas y respuestas a las demandas, que componen un campo muy sutil y complejo. - La semiología cuantitativa, basada en la utilización de escalas de evaluación de síntomas, cuestionarios, entrevistas estructurales y los más diversos test; y que persigue conseguir registros lo más objetivos posibles. Y aún contanto con todos estos elementos, la psicopatología no ha logrado operativizarse como un organizador eficaz de nuestro objeto de estudio. Quedaría aún por desarrollar una nueva semiología derivada de los nuevos resultados y modificaciones que se producen con la introducción de los avances terapéuticos; matizaciones múltiples al respecto de la presencia de factores sociales y culturales... La "enfermedad mental", y con ella la psiquiatría, se mueve en un campo de estudio cuya característica principal es su gran heterogeneidad de datos, que se recogen por métodos diferentes y han de ser evaluados conjuntamente. Los comportamintos humanos no son reductibles o asimilables a objetos físicos, porque, como decía Ortega, el hombre no tiene naturaleza sino historia, o como decía más tarde Zubiri, el hombre tiene una "corporeidad anímica". Este objeto complejo de nuestro conocimiento hace que nuestro "paradigma envolvente" (o código de interpretación y conjunto de teorías y modelos de un campo científico según Kuhn, 1962) (4) sea "especial"; y su captación y representación de una realidad compleja con muchas variables: la interacción psiquesoma, la causalidad, la individualidad personal, etc., muestran como nuestros conocimientos han de ser parciales. En esta indefinición de la noción de enfermedad mental se han sostenido incluso posturas que negaban su existencia. Dentro del movimiento antipsiquiátrico de los años 70. Szasz mantenía que era un mito invención de los psiquiatras, además de ser un concepto científicamente innecesario y socialmente perjudicial. Anteriormente Kronfeld consideraba que el término "enfermedad mental" era una "metáfora inaudita.

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Las actuales clasificaciones nosológicas Data de la segunda mitad del siglo XIX con Kraepelin una carrera por lograr clasificar los trastornos mentales, y a medida que avanzamos en el siglo XX son cada vez más enconados los intentos por conseguirlo. Se persigue entendernos, con un lenguaje común, aprehender con términos precisos con campos heterogéneos, inscribiéndolo en entidades diagnósticas recogidas en manuales, DSM-IV y CIE-10. En ellos los diferentes cuadros clínicos no figuran como partición de un dominio, no entran en consideración criterios evolutivos (como el delirio sistematizado de Magnan o como la noción de demencia precoz de Kraepelin); sino patrones, tipologías o figuras discretas del discurso clasificatorio, que se considera explícitamente como descriptivo. Las tipologías no refieren a individuos; es decir, no están sustancializadas. Nos encontraríamos así ante una tetralogía del lenguaje: - por una parte estaría el lenguaje nosológico, formado por la delimitación de entidades clínicas psiquiátricas tradicionales que se han ido sedimentando o modificando a lo largo del tiempo; - por otra, un lenguaje clasificatorio, con un origen instrumental y que junto a elementos de la codificación nosológica se formaría con variables de tipo operativo necesarias para una función concreta, por ejemplo, la estadística, la epidemiología o la investigación. - un lenguaje de lo personal, de lo individual, como lugar de resolución de problemas; - y, por último, un lenguaje terapéutico, que viene a constituirse como una entidad derivada pero, en cierta medida, independiente del diagnóstico. Sólo al abarcar estas cuatro dimensiones se consigue la plenitud de la riqueza y la funcionalidad del diagnóstico psiquiátrico.

El método psiquiátrico El método de una ciencia comprende el proceso fundamental de la misma, conducente al análisis y control de su objeto de estudio. Dada la heterogeneidad del campo psiquiátrico abordaremos su método transcendiendo el concepto de modelo, como sistema abstracto de interpretación y verificación, y centrándonos en la multiplicidad de utensilios que nos acercan y dibujan la enfermedad mental. Si partimos de considerar al hombre como una totalidad existencial que comprende una triple dimensión: biológica, psicológica y social podemos agrupar los métodos que nos acercan a su conocimiento file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1n3.htm (5 of 73) [02/09/2002 03:24:58 p.m.]

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siguiendo ese mismo esquema. Así hablaríamos de: - Métodos psicológicos, instrumentalizados en utensilios muy diversos que van desde la clásica historia clínica psiquiátrica hasta una amplia gama de test y cuestionarios destinados a "medir" aspectos de la personalidad, capacidades, emociones, etc. (MMPI, escala de evaluación compartamental, etc.). - Métodos biológicos que son los que, si nos atenemos estrictamente al grueso que ocupan en la literatura actual de nuestra especialidad, suponen el principal punto de mira de la investigación. Incluirían determinaciones bioquímicas, neuroendocrinas, técnicas de neuroimagen estructurales (TAC, RNM) y funcionales (PET, SPECT, BEAM), estudios neurofisiológicos, etc. Todos ellos tienen en común el considerar los fenómenos mentales como meros epifenómenos de la actividad cerebral; criterio éste de causalidad simple y origen de sus múltiples discordancias. La hipertrofia en el desarrollo de esta dimensión ha tenido y sigue teniendo importantes repercusiones espistemológicas. Valga de ejemplo el devenir del saber psicofarmacológico. Kraepelin (1892) fue el primero en utilizar el término psicofarmacología, aunque él lo llamaba farmacopsicología, sobre la utilización de las drogas para llegar a una compensión de los mecanismos subyacentes de las funciones mentales. Es en los años 50 con el descubrimiento accidental de la clorpromacina donde podemos fijar el comienzo de la era psicofarmacológica. A partir de aquí y en el plazo de diez años se sucedieron en cascada una serie de descubrimientos como las butirofenonas, los antidepresivos tricíclicos, los inhibidores de la MAO, etc. La constatación de que un medicamento pudiera influir sobre el estado de ánimo, el pensamiento y la percepción sin alterar la conciencia tuvo un impacto revolucionario en los teóricos de la psiquiatría. Los fármacos son sustancias químicas que actúan sobre reacciones químicas cerebrales y no sobre abstracciones psicológicas como la mente o construcciones metapsicológicas como el "id". Los procesos mentales son modificados por los fármacos tanto en cuanto éstos alteran los procesos químicos. ¿Quería ésto decir que las conductas, las emociones, no son más que reflejos de determinados trastornos neuroquímicos?, ¿cuáles eran las alteraciones neuroquímicas propias de cada entidad nosológica?; y si todo ésto era así ¿por qué los fármacos no retribuyen el mismo efecto beneficioso en distintos individuos dolentes, al menos aparentemente de la misma patología?. Lo expuesto hasta ahora no dista mucho de la situación actual, en la que seguimos sin encontrar una causa única que explique fenómenos tan complejos. Y así seguimos encontrándonos dentro de una misma disciplina, teóricos del comportamiento, de la cognición, del Yo; mientras otros se afanan en la búsqueda del que ya sería el decimoctavo receptor de la serotonina.

El cuerpo de conocimientos resultantes: Los modelos psiquiátricos Un modelo es un cuerpo de conocimientos abstracto que mantiene hipótesis en busca de su verificación. Los modelos psiquiátricos son los cuerpos teóricos conducentes a explicar la enfermedad mental y en última instancia, a resolver su causalidad. El problema de la causalidad file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1n3.htm (6 of 73) [02/09/2002 03:24:58 p.m.]

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Un principio fundamental del pensamiento científico mantiene que los fenómenos están determinados por "causas". Pero el sentido común y nuestra percepción-interpretación de muchos fenómenos nos induce a utilizar la idea de causalidad de un modo simple e inadecuado, por ejemplo: puesto que primero pienso en moverme y después me muevo, el pensamiento y la voluntad (fenómenos psíquicos) originan o causan los cambios anatómicos, fisiológicos, mecánicos, etc., de mi cuerpo en movimiento (fenómenos somáticos). Existen muchos tipos de causalidad (Ruíz Ogara, 1989) (5): - Tipo 1: La causalidad mecánica unidireccional A es causa de B ------------> - Tipo 2: La causalidad en cadena: A es causa de B que es causa de C ------------> ------------> - Tipo 3: La causalidad múltiple: A+B+C causan D ----------> - Tipo 4: Las causalidad recíproca o circular: ------------> es causa de AB <-----------¿Cómo se plantea la psiquiatría la causalidad de la enfermedad mental?; ¿qué modelos la sustentan?. Para responder a estos interrogantes podemos distinguir cuatro grandes bloques: el modelo médico o biologicista; el modelo cognitivo conductual; el modelo psicodinámico y el modelo socio-cultural. El modelo biologicista, coincide con el modelo médico tradicional. Supone que la enfermedad mental tiene una causa orgánica hística o bioquímica a nivel cerebral por defecto genético, metabólico, endocrino, infeccioso o traumático. El enfermo es ajeno tanto a la génesis del trastorno como a la curación del mismo. Se sustenta en el concepto de endogeneidad; en la presencia de alteraciones de los parámetros biológicos más o menos concordantes en los distintos cuadros clínicos; y en la respuesta a los psicofármacos. Este modelo parte de una causalidad múltiple suficiente para la explicación de algunos casos (ej. trastorno delirante secundario o disregulación metabólica o infecciosa); parcial para la explicación de otros (ej. esquizofrenia); e ineficaz para unos terceros (ej. trastornos por estrés). El modelo cognitivo conductual. Su raíz principal es el condicionamiento en cualquiera de sus modalidades: clásico o respondiente (pavloviano) y operante (skineriano). Las conductas se mantienen o extinguen por presencia o cese de estímulos gratificantes (estímulo incondicionado en el file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1n3.htm (7 of 73) [02/09/2002 03:24:58 p.m.]

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condicionamiento clásico y refuerzo en el operante). Los síntomas son conductas anormales (desadaptadas) generadas por esquemas aprendidos; y que pueden ser desaprendidas. Los cognitivistas, consideran la conducta como el resultado de la interacción de los estímulos externos activadores sobre esquemas cognitivos generados con el interjuego de los pensamientos y las emociones (Kelly, 1955; Ellis, 1957; Beck, 1976).

Siguen una causalidad lineal Estímulo -------- esquema aprendido --------- conducta Estímulo ----- pensamiento esquema cognitivo o creencias básicas El modelo psicodinámico, se basa en una hipótesis dinámica y genética, que permite comprender el sentido de los síntomas como expresión de un conflicto latente; y cada estructura psicopatológica, por fijación o regresión, remite a un momento de desarrollo de la personalidad. La terapia tratará de producir un insght o comprensión por parte del paciente de la significación de sus síntomas (hacer consciente lo inconsciente) para disminuir así las presiones del Ello y Superyo que determinan su creación y mantenimiento (Ruíz Ogara, 1982). Seguiría una causalidad lineal del tipo: conflicto latente -------- fijación o regresión --------- síntoma El modelo sociocultural. Bajo este enfoque se examina la influencia de los grupos sociales en la génesis y evolución de la enfermedad mental. Analiza el papel de la familia, de sus interacciones y formas de comunicación patológicas (Bateson, 1956; Wynne, 1963; T. Lidz, 1958); el papel de la institución, aporte de la neurosis institucional (Barton, 1959); considera determinantes socioculturales más amplios como la emigración (Ruíz Ogara, 1979), la ideología y la estructura grupal (Bastide). Cristaliza en el surgimiento en Estados Unidos, a mediados de la década de los 70, de la psiquiatría de la comunidad. Se trata de un modelo multicausal, no explicativo por sí solo de la enfermedad mental (Bastide) y cuya operatividad reside en la intervención familiar y en la comunidad. Como decía Kuhn, el paradigma de un campo científico puede utilizar modelos explicativos de causalidad simples o científicamente deficientes, pero debemos de ser conscientes de las insuficiencias de nuestras concepciones de causalidad y por ello tratar de concebir nuestras experiencias de un modo que sea lo más válido posible, esto es, que interprete las relaciones entre lo psíquico y lo somático, lo individual y lo ambiental, etc., como fenómenos de interacción en sistemas abiertos en los que intervienen muchas variables.

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¿CUAL ES EL MOMENTO ACTUAL DE LA EPISTEMOLOGIA PSIQUIATRICA? Nagel, en "La estructura de la Ciencia" (1981) (6), establece 4 tipos de explicaciones científicas, que según su rango clasifica en: - Modelos deductivos (propios de la Física, Matemáticas, Lógica, etc. y otras áreas científicas muy elaboradoras). - Explicaciones probabilísticas (muy empleadas en Medicina). - Explicaciones funcionales-teleológicas (que deben reducirse a pequeños ámbitos y son discutibles en su formulación). - Explicaciones genéticas (génesis como causa u origen de una secuencia). Y bien, ¿cual sería el rango actual de nuestra ciencia?. La psiquiatría está en un paradigma peculiar en el cual tiene un valor práctico las nosologías, los métodos, la noción de causalidad, los múltiples utensilios de evaluación, etc. Siguiendo el modelo de Nagel diríamos que nos valemos para el abordaje de nuesto objeto de estudio de métodos probabilísticos, que nos ayudan en el avance de nuestras clasificaciones nosológicas, en los trabajos epidemiológicos y, sobre todo, en el campo de la investigación; utilizamos métodos funcionales que constituyen la base, por ejemplo, en el estudio dinámico de casos y métodos genéticos teorizando al respecto de la etiología de la mayoría de las enfermedades mentales. No utilizamos métodos deductivos, ya que nos falta una construcción científica potente de la que derivar como ocurre con la física y las matemáticas. Estamos entonces ante una ciencia con un objeto de estudio heterogéneo, al que nos acercamos mediante modelos explicativos múltiples, y que, en su evolución, podríamos decir que está en un estadio preparadigmático. Es ésta una tarea que coloca al psiquiatra en una situación privilegiada, como ante una gran aventura enriquecida por multitud de avatares, por la que hay que avanzar con ojo atento, abierto y crítico; de la que mucho sabemos y que a la vez nos brinda el atractivo de todo lo que nos queda por descubrir.

BIBLIOGRAFIA 1.- Ruíz Ogara C, Barcia Salorio D, López-Ibor J.J. (1982). Psiquiatría. Barcelona: Toray S.A. 2.- Popper K, Eccles JC. (1982). El Yo y su cerebro. Madrid: Labor Universitaria. 3.- Ey H, Bernard P, Brisset (1978). Tratado de Psiquiatría. Barcelona. Toray-Masson, S.A. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1n3.htm (9 of 73) [02/09/2002 03:24:58 p.m.]

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4.- Kuhn TS. (1975). La estructura de las revoluciones científicas. México: Fondo Cultura Económica. 5.- Ruíz Ogara C (1989). estudios Psicosomáticos: Teorías y Experiencias. Publicaciones Univesidad de Granada, Granada. 6.- Nagel E. (1981). La Estructura de la Ciencia. Barcelona: Paidos Studio Basica.

BIBLIOGRAFIA GENERAL 1.- Ayuso Gutiérrez JL, Salvador Carulla L. (1992). Manual de Psiquiatría. Madrid: Interamericana. 2.- Bunge M. (1982). El problema mente-cerebro. Madrid: Tecnos. 3.- Burgeliri P. et al. (1970). Análisis de Michel Foucaul. Buenos Aires: Ed. Tiempo Contemporáneo. 4.- Eco V. (1989). La Estructura Ausente (Introducción a la Semiótica). Barcelona: Ed. Lumen. 5.- Kuhn TS. (1975). La estructura de las revoluciones científicas. México: Fondo Cultura Económica. 6.- Losee J. (1987). Introducción histórica a la filosofía de la ciencia. Madrid: Alianza Universidad. 7.- Nagel E. (1981). La Estructura de la Ciencia. Barcelona: Paidos Studio Basica. 8.- Palomo Alvarez T. (1990). Repercusiones epistemológicas de la irrupción de los psicofármacos. En: Desviat M. et al. Epistemología y práctica psiquiátrica, pp. 209-226. Madrid: Mariar S.A. 9.- Piaget J. (1973). Biología y Conocimiento. Madrid: Siglo XXI de España. 10.- Popper K, Eccles JC. (1982). El Yo y su cerebro. Madrid: Labor Universitaria. 11.- Ruíz Ogara C, Barcia Salorio D, López-Ibor J.J. (1982). Psiquiatría. Barcelona: Toray S.A. 12.- Wittgenstein L. (1987). Ultimos escritos sobre Filosofía de la Psicología. Madrid: Tecnos S.A. 13.- Ey H, Bernard P, Brisset (1978). Tratado de Psiquiatría. Barcelona. Toray-Masson, S.A. 14.- Ruíz Ogara C (1989). estudios Psicosomáticos: Teorías y Experiencias. Publicaciones Univesidad de Granada, Granada.

PSICOANALITICAS-PSICODINAMICAS Autores: A. Bordallo Aragón y A. Plaza Torres Coordinador: F. Rivas Guerrero, Málaga

La introducción a cualquier corriente del pensamiento es una labor difícil. Se corre el riesgo de que para hacerla inteligible se falseen los datos o, por el contrario, nos ciñamos totalmente a la teoría, la hagamos incomprensible y no consigamos nuestro objetivo. Valgan estas palabras para dar una idea de la dificultad que supone sistematizar en pocas páginas una corriente de pensamiento que además de ejercer gran influencia sobre el pensamiento psiquiátrico, ha constituido un verdadero hecho social que no sólo file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1n3.htm (10 of 73) [02/09/2002 03:24:58 p.m.]

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cubre el espacio que le es propio, el inconsciente, sino que puede extenderse a otras parcelas de saber de nuestra época (sociología, antropología cultural, historia, arte, lingüística, etc.). El mismo Freud a lo largo de su vida realiza diferentes intentos de sistematización del método psicoanalítico ("El método psicoanalítico de Freud" (1914), "Lecciones introductorias al psicoanálisis" (1916), "A propósito de un análisis profano" (1926), "Las nuevas lecciones introductorias" (1933), "Compendio de psicoanálisis" (1940). La secuencia de temas propuestos por Freud como un principio que guie la introducción a los elementos principales del psicoanálisis es la siguiente: el sueño, el inconsciente, la vida instintiva y sexual, la estructura de la personalidad, los mecanismos de defensa y la formación de síntomas (1). Este será, en general, el esquema que seguiremos para la realización de la primera parte de este capítulo, dedicando la segunda al estudio de las corrientes psicoanalíticas surgidas del psicoanálisis clásico. Para entender la importancia del paradigma psicoanalitico-psicodinámico en el pensamiento psiquiátrico actual basta citar a Alexander: "la corriente dinámica en psiquiatría, es el resultado del impacto de la teoría, el método, la investigación y la terapia psicoanalítica sobre la psiquiatría en su conjunto. Esencialmente, esta tendencia puede ser definida como el progreso de la investigación psiquiátrica desde una etapa descriptiva a una explicativa" (2). Muchas han sido las críticas y discrepancias hacia el psicoanálisis, tanto desde dentro como desde fuera del propio psicoanálisis; quizá una de las más polémicas es si el psicoanálisis es o no un saber científico. Sin embargo, si definimos el saber científico en función de un objeto, un conjunto de teorías, una práctica y una técnica, el psicoanálisis sería un saber que tiende a inscribirse en el ámbito de los saberes científicos y en consecuencia constaría, desde un punto de vista formal, de: - un objeto específico: el inconsciente y sus efectos (sueños, lapsus,...), - un conjunto de teorías (repetición, pulsión, narcisismo...) tendentes a dar cuenta de dicho objeto específico, - una práctica: la cura psicoanalítica, - una técnica: el método psicoanalítico (asociación libre, atención flotante, interpretación...) (3). De cualquier forma, y al margen de la discusión sobre la cientificidad o no del psicoanálisis, la mayoría de los autores encuentran un antes y un después de éste en relación con la enfermedad mental, lo que, sin dudas, constituiría una de sus aportaciones fundamentales.

ASPECTOS HISTORICOS Y FUNDACIONALES

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La relación cuerpo-alma ya había sido tratada en la Edad Antigua (Grecia y Roma) y posteriormente en la Edad Media por los árabes, siendo estos los transmisores del pensamiento griego a Occidente. La Edad Media europea supone una época de rigidez y retroceso en el desarrollo de los saberes y conocimientos tanto del cuerpo como del alma. Los enfermos mentales fueron considerados como poseídos, brujos, etc... Hay que esperar al siglo XVIII para que algunos autores retomen la dualidad cuerpo-alma; entre ellos destaca A. Mesmer (1734-1815) quien desarrolló la idea del "magnetismo planetario", según el cual, las enfermedades mentales son consecuencia del desequilibrio de unos supuestos fluidos magnéticos universales. Las concepciones de Mesmer fueron extendiéndose rápidamente, sobre todo desde los trabajos del inglés J. Braid (1795-1860), quien formuló la práctica de la hipnosis con fines terapeúticos; posteriormente ésta fue recogida en Francia por Liebeault (1823-1904) quien convirtió su consultorio rural de Nancy en el más importante centro mundial de investigación del hipnotismo (4). La escuela de Nancy, dirigida por Liebeault y Bernheim (1837-1919), se ocupó de la finalidad terapéutica de la hipnosis. Bernheim pone cada vez más énfasis en la "sugestión", en el sentido de como una mente, la del hipnotizador, actúa con un método sobre una mente supuestamente patológica. Sostenía que los síntomas histéricos eran el resultado de un estado de autosugestión similar a la hipnosis (origen psicogenético de la histeria). Charcot (1825-1893), en la misma época, pero en la Salpetriere de Paris, sostenía que la hipnosis era algo específico de la histeria; la hipnosis no era un método curador, sino en sí mismo una neurosis. Desde su formación neurológica postuló que la histeria era una deficiencia neurológica congénita que la hipnosis podía activar, de ahí la posibilidad de curar, si no la histeria, sí sus síntomas. Durante su estancia en Francia (1886), Freud se interesó por las investigaciones sobre la histeria y la hipnosis de Charcot (4,5,6). Otra figura importante para Freud fue Breuer, el cual utiliza el hipnotismo, no para que el paciente olvide, sino para que exponga sus pensamientos. Anna O, la paciente de Breuer, lo llamaba "la cura de hablar". Esta era la base de la técnica catártica de Breuer, entendida como método de psicoterapia en el que el efecto terapeútico buscado consiste en una descarga adecuada de los afectos patógenos (7). En 1882, cuando Breuer le comunica sus descubrimientos sobre el caso de Anna O, Freud quedó impresionado por sus descripciones. La técnica catártica le descubre a Freud algo sorprendente, la disociación de la conciencia. Breuer postuló que la causa de este fenómeno era el estado hipnoide (estado de conciencia análogo al que produce la hipnosis; durante él los contenidos de conciencia que aparecen, apenas entran en conexión asociativa con el resto de la vida mental; Breuer ve en él, el fenómeno constitutivo de la histeria) (7). El uso de la hipnosis para conseguir la catarsis psíquica, y así llegar a los procesos psíquicos de los que el paciente no tiene conciencia, fue la base de lo que posteriormente llegó a ser el psicoanálisis Freud y Breuer trabajaron juntos y expusieron sus descubrimientos en 1895 con la publicación del primer estudio sobre la histeria; en ella explican la histeria como el resultado de experiencias traumáticas, generalmente de naturaleza sexual. Los histéricos sufren a causa de reminiscencias inconscientes, cuyo file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1n3.htm (12 of 73) [02/09/2002 03:24:59 p.m.]

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recuerdo resulta inaceptable para el yo consciente del paciente. La colaboración de Breuer duró poco tiempo, éste parecía discrepar con Freud por el creciente reconocimiento de la sexualidad en la etiología de la neurosis. Otra figura importante en la obra de Freud fue un otorrinolaringólogo de Berlin al que conoce en 1893, W. Fliess, con el que mantuvo una importante correspondencia que registra los orígenes del psicoanálisis. Desde un punto de vista cronológico, y en función de la temática en la que Freud centra su atención, podemos diferenciar cuatro periodos en su obra: - Etapa del método catártico (1880-1895) o prehistoria del psicoanálisis (referida anteriormente). - La época dorada (1895-1905); época inicial del psicoanálisis propiamente dicho y caracterizada por los fulgurantes éxitos terapeúticos (por ejemplo, los casos que aparecen en los estudios sobre la histeria (8), o en la narración que hace E. Jones del tratamiento breve que siguió Freud con Gustav Mahler)(9). - El surgimiento de las resistencias: tras la brevedad de la etapa anterior el inconsciente empieza a mostrarse rebelde a la intervención psicoanalítica. Freud ya había tenido experiencias de ello (por ejemplo, en el caso Dora) (10), empezando a plantearse la cuestión de qué es lo que en el inconsciente resiste a la cura y qué aspectos de la técnica psicoanalítica favorecen la irrupción de las resistencias. Así, en el periodo de transición publica dos trabajos de título y contenido significativo "Sobre psicoterapia" (1904) y "Psicoterapia (Tratamiento por el espíritu)" (1905), en los que, además de plantear la ruptura con el método de la sugestión-hipnosis, plantea el psicoanálisis como una psicoterapia. 4. El inconsciente como lenguaje: en un trabajo de 1905, señalado anteriormente -"Psicoterapia (Tratamiento por el espíritu)"- plantea Freud que la psicoterapia es el tratamiento del alma (psique=alma) por medio de la palabra. Sin embargo, no hay en Freud, en sentido estricto, una reflexión de por qué las palabras actúan sobre el síntoma, aunque bien es verdad que, en su tiempo, al no existir todavía una ciencia del lenguaje, Freud, para intentar dar cuenta de este hecho, tiene que hacer uso de los saberes dominantes en su época (la fisiología, la neuroanatomía, la epistemología kantiana, etc...) (11). ASPECTOS TEORICOS CLASICOS Teoría de los sueños Freud publica en 1900 "La interpretación de los sueños"; en esta obra propone la teoría de que los sueños son la expresión consciente de una fantasia inconsciente; o dicho de otra forma, los sueños serían una manifestación normal de los procesos inconscientes (por ello su análisis pondría de manifiesto este material inconsciente). Así, en los sueños se podrían distinguir dos tipos de contenido: el latente y el manifiesto. El primero estaría constituído por los pensamientos y deseos inconscientes del sujeto, file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1n3.htm (13 of 73) [02/09/2002 03:24:59 p.m.]

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mientras que el segundo sería la narracion-descripción que el propio soñante realiza de este material onírico latente. La elaboración del sueño es la operación mental inconsciente por la cual el contenido latente se transforma en el manifiesto, o en palabras del propio Freud: "El proceso de la conversión del contenido latente en manifiesto lo denominaremos elaboración del sueño (Traumarbeit), siendo el análisis la labor contraria que ya conocemos y que lleva a cabo la transformación opuesta". Freud pretendió pasar del contenido manifiesto del sueño al latente por medio de la exploración asociativa (análisis de los sueños). Introduciéndonos algo más en el proceso de elaboración onírica vemos que los deseos e impulsos reprimidos tendrían que asociarse a imágenes neutrales o inocentes extraídas de vivencias del sujeto, de las vísperas de sus días previos, para pasar así el filtro del censor del sueño (por ello se produce la selección de imágenes triviales o aparentemente sin sentido). En este proceso intervendrían distintos mecanismos que formarían la gramática del sueño y, en general, del inconsciente y de todas sus formaciones (síntomas, lapsus, actos fallidos, sueños). El primero de estos mecanismos sería la condensación (Verdichtung), que consiste en que una representación única representa por sí sola varias cadenas asociativas, en la interacción de las cuales se encuentra. Por tanto desde un punto de vista económico, esta representación ("multirepresentativa") estaría sobrecargada de energía, fruto del sumatorio de la energía de las diferentes cadenas asociativas (7). A este mecanismo llegó Freud tras observar que el número de elementos de representación del contenido manifiesto era siempre inferior al de las ideas latentes; generalmente se halla representada una idea por más de un elemento. Este mecanismo de condensación, junto con la dramatización (transformación de una idea en una situación) y el desplazamiento serían para Freud los caracteres más importantes y a la vez peculiares de la elaboración del sueño (12). En cuanto al desplazamiento (Traumverschiebung) consistente en que el acento, el interés, la intensidad de una representación puede desprenderse de ésta para pasar a otras representaciones originalmente poco intensas, incluso anodinas, aunque ligadas a la primera por una cadena asociativa (7), Freud señalaba: "durante la elaboración del sueño pasa la intensidad psíquica desde las ideas y representaciones, a las que pertenece justificadamente, a otras que, a mi juicio, no tienen derecho alguno a tal acentuación". Este factor estaría presente en mayor medida cuanto más oscuro y confuso sea el sueño. Uno de sus efectos sería el hecho de que en lugar de la impresión justificadamente estimulante, sea lo indiferente lo que le haga hacerse admitir con el contenido del sueño. Estos mecanismos descritos constituyeron para Freud un tipo de pensamiento al que denominó proceso primario (inconsciente); a su vez también consideró que una parte razonable y madura del yo trabajaba durante el proceso del sueño para organizar los aspectos primitivos de éste de una forma de alguna manera racional. Este proceso sería la elaboración secundaria (consciente) (13,14).

Teoría del aparato psíquico

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Los primeros intentos de Freud para explicar el funcionamiento mental los encontramos durante su etapa neurológica, en su intento de construir una "psicología científica" que culminó con su obra "Proyecto de una psicología para neurólogos" (15). Modelo topográfico (Primera Tópica Freudiana) El "Proyecto de una psicología para neurólogos" (1895) y "La interpretación de los sueños" (1900) constituyen el inicio de la psicología freudiana. Freud considera que lo que tiene lugar en la consciencia es sólo una parte de la vida mental humana. Lo que sucede "detras" de ella, en otro lugar (inconsciente) y que emerge bajo la forma de síntomas patológicos es curiosamente tan irracional, deformado, condensado y responde a la misma lógica que los fenómenos de la vida onírica. La interpretación psicoanalítica de los sueños puede explicar esta deformación onírica y traducir el contenido latente del sueño en contenido manifiesto. Por consiguiente, a partir de esta época Freud considera los sueños como actos psíquicos completos (y vía regia de acceso al inconsciente) y método de interpretación; es decir paradigma metodológico de interpretación de todas las demás formaciones del inconsciente. De esta forma desarrolla un modelo explicativo del aparato psíquico: "la primera tópica". En palabras del propio Freud "...un acto psíquico pasa generalmente por dos estados o fases, entre las cuales se intercala un especie de examen (censura). En la primera fase es inconsciente y pertenece a este sistema. Si al ser examinado por la censura es rechazado, le será negado el pase a la segunda fase; lo calificamos de reprimido y tendrá que permanecer inconsciente; pero si triunfa del examen pasará a la segunda fase y pertenecerá al segundo sistema, o sea al que hemos convenido en llamar sistema consciente. No es todavía consciente, pero capaz de consciencia [...] y atendiendo a esta capacidad de consciencia damos también al sistema consciente el nombre de preconsciente [...]. Nos bastará retener que el sistema preconsciente comparte las cualidades del sistema consciente y que la severa censura ejerce sus funciones en el paso desde el inconsciente al preconsciente (o consciente)" ("Lo inconsciente", 1915). En este párrafo tenemos los elementos diferenciales de la primera tópica freudiana: - El inconsciente: entendido como contenidos o procesos mentales, que no son capaces de alcanzar la consciencia por la actuación de la fuerza de la censura o represión. Estos contenidos inconscientes serían representaciones impulsivas (deseos), que serían amenazantes o inaceptables para el individuo, que estarían constantemente luchando por descargarse en la conducta o en los procesos del pensamiento, y que se organizarían fundamentalmente en base a impulsos o deseos infantiles (concepto dinámico de inconsciente). - La consciencia: es un fenómeno subjetivo cuyo contenido puede comunicarse sólo por medio del lenguaje de la conducta. Atiende a las reglas de la razón y la lógica (proceso secundario); Freud lo consideró estrechamente asociado al preconsciente. - El preconsciente: este sistema, consiste en contenidos mentales capaces de alcanzar la consciencia mediante el acto de centrar la atención. Se trataría de contenidos mentales que se hacen conscientes de

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forma fácil y en condiciones muy frecuentes (por aumento de la catexis mediante la atención). No estaría presente desde la infancia sino que se desarrollaría durante ésta. Una de sus funciones, sería mantener una barrera represiva (censura) de deseos inconscientes que sólo podrían alcanzar la consciencia a través de este sistema. Esta tópica psíquica no tiene nada que ver con la anatomía, refiriéndose a regiones del aparato anímico, cualquiera que sea el lugar que ocupen en el cuerpo y no a localidades anatómicas ("Lo inconsciente", 1915) (16). Muy influenciado por su formación neurológica, Freud concibe el funcionamiento de este modelo como una especie de arco reflejo que constaría de tres regiones, una sensorial-perceptiva (que recibe las impresiones), la intermedia sería el almacén de los recuerdos inconscientes y la tercera región, la motora, produciría la descarga instintiva (estaría asociada con el preconsciente). En condiciones normales la energía mental asociada con las ideas inconscientes busca descarga, desplazándose del terminal perceptivo al motor (estado de vigilia). En condiciones especiales como el sueño, la dirección se invierte y la energía se desplaza entonces del terminal motor al perceptivo ("La interpretación de los sueños", 1900) (13). Freud da a este sistema inconsciente una serie de cualidades específicas al estar asociado con los procesos del pensamiento primario. El proceso primario tiene como objetivo la satisfación de los deseos y la descarga pulsional, no sigue conexiones lógicas permitiendo la existencia simultánea de contradicciones, no reconoce negativas (ausencia de negación), carece de noción del tiempo (atemporalidad) y se representan los deseos como satisfacciones (17). Modelo estructural (Segunda Tópica Freudiana) La teoría topográfica fue un modelo de transición en el pensamiento de Freud; pronto se mostró inadecuada para explicar el amplio espectro de datos clínicos. La segunda tópica (modelo estructural) fue formulada en la obra "El Yo y el Ello" en 1923. En este modelo distinguió tres entidades en el aparato psíquico: el ello, el yo y el superyó. El ello constituye el polo pulsional de la personalidad. Sus contenidos -expresión psíquica de las pulsiones- en parte hereditarios e innatos, en parte reprimidos y adquiridos, son inconscientes. Desde el punto de vista económico formaría el reservorio primario de la energía psíquica; mientras que desde el punto de vista dinámico entraría en conflicto con el yo y el superyó, que genéticamente constituirían diferenciaciones de aquel. El yo, desde una perspectiva tópica, se encuentra en relación de dependencia, tanto respecto a las reivindicaciones del ello como a los imperativos del superyó y a las exigencias de la realidad. Dinámicamente, el yo representa en el conflicto neurótico el polo defensivo de la personalidad, siendo el encargado de poner en marcha los mecanismos de defensa. Desde un punto de vista económico aparecería como un factor de ligazón de los procesos psíquicos. La función del superyó es comparable a la de un juez o censor con respecto al yo. Freud considera la file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1n3.htm (16 of 73) [02/09/2002 03:24:59 p.m.]

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conciencia moral, la auto-observación, y la formación de ideales como funciones del superyó. Clásicamente se define como el heredero del complejo de Edipo y se formaría por interiorización de las exigencias y prohibiciones parentales (7,18,19). Teoría de las pulsiones Freud da acepciones claramente diferentes a los términos instinto y pulsión. Cuando habla de Instinkt es para calificar un comportamiento animal fijado por la herencia, estructurado rígidamente en torno a un objeto específico, y característico de cada especie. Mientras que la pulsión (Trieb) sería un proceso dinámico consistente en un impulso que hace tender a un sujeto hacia un fin; tendría su origen en una excitación corporal, siendo su fin suprimir el estado de tensión que reina en la fuente pulsional; gracias al objeto (inespecífico) puede ésta alcanzar su fin (7). A pesar de estas definiciones también en este tema tuvo Freud un cambio de visión a lo largo de los años. Inicialmente Freud habló sobre la existencia de dos instintos básicos, a los que llamó "instinto del yo" o instinto de autoconservación e instinto sexual o "libido", este postulado queda bien completo en 1910 cuando publica "Formulaciones sobre los dos principios del funcionamiento psíquico" donde podemos decir que se recoge esta primera teoría pulsional o de los instintos (profundizó en ella en 1915 con "Las pulsiones y sus destinos"). Sin embargo esta distinción introdujo una serie de poblemas a nivel teórico, el primero aparece cuando se reconoce la existencia de la sexualidad infantil, puesto que este hecho demostraría que existen pulsiones sexuales cuyo fin sería la autoconservación. A esta fase de desarrollo de la pulsión sexual (libido) la denomina Freud narcisismo. Obviamente, al reconocer que el primer objeto de amor era uno mismo (libido narcisista), no se podía ver clara la diferencia entre los dos tipos de instintos antes postulados. Por ésta y otras razones, Freud era consciente de la fragilidad de su teoría de las pulsiones. Sin embargo, hasta 1920, tras postular la existencia de otro tipo de pulsión, la de muerte, Freud no reelabora su vieja teoría pulsional. Esta reelaboración se va a concretar en la obra "Más allá del principio del placer" (1920), donde introduce un nuevo concepto dualista de las pulsiones: vida y muerte (eros y tanatos). Freud escribe al respecto: "Tras largas vacilaciones nos hemos decidido a aceptar sólo dos instintos básicos [pulsiones]: el eros y el instinto de destrucción (la antítesis entre los instintos de autoconservación y de conservación de la especie, así como aquella entre el amor y odio y el amor objetal, caen todavía dentro de los límites del eros). El primero de dichos instintos básicos persigue el fin de establecer y conservar unidades cada vez mayores, es decir, a la unión; el instinto de destrucción, por el contrario, busca la disolución de las conexiones, destruyendo así las cosas" (20). Dentro de esta teoría de las pulsiones habría que encuadrar una serie de postulados teóricos de una importancia fundamental en el desarrollo de la obra de Freud. Serían principalmente estos tres:

Sexualidad infantil y fases del desarrollo psicosexual Respecto a este tema Freud llevó a cabo una serie de observaciones fundamentales. La primera fue el describir la existencia de sexualidad desde poco después del nacimiento (hasta entonces sólo se entendía

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la sexualidad a partir de la pubertad); él explica esto mediante su creencia de un arranque bifásico de la sexualidad con una etapa intermedia de latencia. Freud hace una descripción marcada de las etapas del desarrollo psicosexual y a la vez relaciona estas etapas con el desarrollo sano o patológico del sujeto (según se superen estas etapas). Serían las siguientes: Oral Abarcaría el primer año de vida. La boca sería el primer órgano que aparecería como zona erógena y que plantea la necesidad de exigencias de tipo libidinal, en el sentido en que la tensión y la descarga pulsional se manifestarían en ella. Por un lado, la boca es el lugar por donde se consigue la autoconservación pero también es el lugar que sirve al niño para alcanzar una serie de gratificaciones. Anal o sádico-anal En ella las satisfacciones se buscan en las agresiones y en las funciones excretorias. Esta etapa suele durar hasta el tercer año. Fálica Dura del tercer al sexto año y es central dentro del desarrollo psicosexual porque nos va a definir el tipo de sexualidad adulta que se va a adoptar. En esta fase, la sexualidad infantil precoz llega a su punto máximo, y a partir de aquí inicia su declive. Hay que recordar que también es en este período cuando el niño hace su pase por el Edipo; este término fue tomado por Freud de la mitología griega, y se refiere al deseo de la muerte del rival o progenitor del mismo sexo y el deseo sexual hacia el progenitor del sexo contrario. Hay que resaltar el que sólo intervenga el órgano genital masculino; ésto se va a deber a la presunción universal sobre la existencia del pene. Por ello el paso por esta etapa va a ser totalmente distinto según el sexo del niño. Por ejemplo la disolución de este problema en el niño pasaría por la identificación con el padre, mientras en la niña, después de un intento fracasado de emular al varón debería llegar a reconocer su falta de pene. Latencia Dura hasta la llegada de la pubertad, en ella se llevarían a cabo procesos fundamentalmente de socialización. Genital Es la reaparición de los impulsos sexuales bajo el predominio de los órganos genitales (21). Esto es una división totalmente teórica, ya que Freud se ocupó principalmente de las tres primeras, y en relación a ellas dijo: "sería erróneo suponer que estas tres fases se suceden simplemente; por el contrario, una se agrega a la otra, se superponen, coexisten". A raíz de la existencia de estas fases y en íntima relación con la patología Freud describe el término de fijación; la regresión tambien estaría intimamente relacionada con este tema. Entendidos estos términos dentro de un proceso psíquico que comporta un desarrollo, la regresión consistiría en un retorno en sentido inverso a partir de un punto ya alcanzado hasta otro situado anteriormente, mientras que la fijación sería el estancamiento en una etapa del

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desarrollo libidinal.

Concepto de narcisismo El narcisismo ocupa un lugar central en el desarrollo de la teoría psicoanalítica. El interés de Freud por este concepto comenzó en 1909, pero no es hasta 1914 cuando publica el primer trabajo sobre el tema en un artículo llamado "On Narcissism". El que Freud tomara este término (acuñado haciendo referencia al mito clásico de Narciso) significó aceptar la existencia de una conexión libidinal dirigida hacia el propio yo (catexis del yo). Esto rompía esencialmente el dualismo básico de la teoría del instinto que se basaba en la distinción entre los instintos sexuales libidinales y los instintos autoconservadores del yo (tal como se ha señalado al tratar la Teoría de las pulsiones). Al principio (1908), y estudiando los casos de demencia precoz (dementia praecox), Freud observó que la libido tendía a rehuir a las otras personas y a interiorizarse; en 1914 llega a la conclusión que esta libido separada de los objetos externos se une al yo del paciente y esta unión sería la responsable de las condiciones delirantes megalomaniacas de estos pacientes. Pero Freud también observó que el narcisismo no estaba limitado a estos pacientes, también estaba en los neuróticos y en sujetos normales. Como ejemplos de estos citó: la hipocondría, la melancolía, el sueño, las perversiones, la homosexualidad y en el niño pequeño. Las observaciones sobre el narcisismo en la conducta de los niños pequeños le reportó a Freud datos sobre la función del narcisismo en el desarrollo. A raíz de esto postuló un estado de narcisismo primario existente ya en el nacimiento; este estado era una construcción hipotética de Freud y por esto último ha sido puesto en cuestión en los últimos años. Freud consideró que el recien nacido era completamente narcisista, estando sus energías libidinales dedicadas completamente a la satisfacción de sus necesidades fisiológicas. La libido investida en el niño por si mismo fue llamada por Freud libido narcisista o del yo; posteriormente el niño dirige esta libido hacia la madre, siendo llamada entonces libido objetal. El cambio en estas relaciones de objeto va siempre aparejadas al cambio hacia esta libido objetal desde la libido narcisista. A pesar de que en la edad adulta la dominante es la objetal siempre queda alguna dosis de la narcisista, siendo esta necesaria para el mantenimiento de un sentido de bienestar y de autoestima. Freud observó una serie de situaciones en que la libido podía retirarse de su conexión de los objetos y volverse a investir en el yo. Esta nueva investidura libidinal del yo fue llamado por Freud narcisismo secundario, en contraposición al narcisismo primario. Con esto hemos visto como en la obra de Freud el término narcisismo es planteado desde dos puntos de vista: por un lado tiene que ver con el autoconcentramiento del sujeto sobre sí mismo y la despreocupación con respecto al objeto y, por otro lado como valoración propia y autoestima. No obstante, con "La introducción al narcisismo" (1914) aparece una nueva dimensión de la teoría freudiana, reestructurándose toda esta teoría. Pero a su vez la doble visión del narcisismo ha hecho que hasta hoy en file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1n3.htm (19 of 73) [02/09/2002 03:24:59 p.m.]

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día hayan aparecido diferentes concepciones sobre el mismo. Para algunos autores el narcisismo es siempre negativo (en el sentido de génesis de lo patológico), mientras que otros lo consideran normal, en el sentido de que es una posición de extrema importancia para el crecimiento psicológico del individuo (22).

Principio del placer y principio de realidad Son los principios por los que se rige el funcionamiento mental. Por el principio de placer, la actividad psíquica tendría por finalidad evitar el displacer y conseguir el placer. El principio de realidad sería regulador del anterior: la búsqueda de la satisfacción aplaza sus resultados en función de las condiciones impuestas por el mundo exterior. Freud escribe en 1911 un artículo breve pero de gran valor, "Los dos principios del suceder psíquico". En este artículo plantea que la Humanidad ha pasado de buscar ciegamente el placer y la satisfacción de los instintos hasta adquirir capacidad para reconocer las características y los factores que van a conformar la realidad. A partir de aquí Freud hace una analogía con lo que tiene que hacer cada ser humano para lograr un desarrollo armonioso; para ello el sujeto durante su infancia tendría que pasar desde un sistema primario donde la búsqueda del placer fuera lo fundamental y además esto se llevara a cabo en el sistema inconsciente, a un segundo sistema que sería el consciente (en el que se adquirirían las funciones propias de éste: funciones cognitivas); ese paso se llevaría a cabo gracias a un proceso de adaptación del aparato psíquico donde se vería principalmente involucrado el yo. De alguna manera podríamos decir que el principio de realidad se sitúa en el yo y opera gracias a las funciones del proceso secundario, mientras que el principio del placer opera con las del proceso primario comportándose por tanto de una manera totalmente impulsiva. Freud con respecto al paso de un principio a otro comenta: "la sustitución del principio del placer por el de realidad no implica un abandono del principio del placer, sino su salvaguarda. Se renuncia a un placer momentáneo, de resultados inciertos, pero sólo para obtener por el camino nuevo un placer ulterior garantizado" (20).

Psicopatología freudiana: Teoría de las psicosis y de las neurosis Desde un punto de vista teórico-práctico, Freud trabajó principalmente con cuadros neuróticos, interesándose por las psicosis en contadas ocasiones, y generalmente desde un punto de vista teórico. Así intentó evidenciar cuales eran los factores comunes entre ambas patologías y cuales eran las diferencias. Curiosamente, consideró que el origen de ambas era el mismo: la frustración de la satisfacción pulsional; la diferencia estaría en íntima relación con esa frustración que la realidad nos depara; es decir, con el constructo con el que se constituye el deseo. En efecto, en su artículo "Neurosis y psicosis" (1924), considera que la diferencia estaría centrada no file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1n3.htm (20 of 73) [02/09/2002 03:24:59 p.m.]

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tanto en que en la psicosis la frustración del deseo se vivencie como intolerable, y que esto conlleve la ruptura de la relación con la realidad, sino que el psicótico se va a replegar hacia el ello (creando así el sujeto, de esta fuente pulsional, una neo-realidad sustitutoria de la realidad intolerable) y la formación de los síntomas se va a deber a esto último. En cuanto a las posibilidades terapeúticas del psicótico, Freud no creyó adecuado el análisis para este tipo de pacientes, dado que carecerían de las funciones necesarias para que el análisis se pudiera llevar a cabo. En cuanto a la teoría de las neurosis podríamos decir que la base estaría en la existencia de un conflicto entre las pulsiones o instintos y la realidad, produciéndose una sustitución de la realidad por la fantasía (mientras que el psicótico reviste al ello de una nueva realidad). Si el conflicto no se resuelve la represión u otros mecanismos de defensa se encargan de mantener alejados de la consciencia a los deseos o instintos conflictivos; pero este mundo inconsciente siempre encuentra las vías para aparecer en el mundo consciente, y normalmente lo hace en forma de síntomas. Y el que se forme uno u otro tipo de neurosis va a estar siempre muy en relación con el paso del sujeto por las distintas etapas del desarollo psicosexual como vimos anteriormente (23).

CORRIENTES PSICODINAMICAS A partir de Freud se han ido formando distintas escuelas psicodinámicas. Dada la gran cantidad de escuelas existentes y ante la imposibilidad de tratar cada una de ellas, con el rigor que se merecen, nos vamos a limitar al estudio de tres de las corrientes más significativas así como de las aportaciones que realizan a la corriente psicoanalítica en general, para luego hacer un pequeño resumen de la obra de otros grandes autores dentro del psicoanálisis.

M. Klein: Las relaciones objetales Las aportaciones de esta autora (1882-1960) son de gran importancia para el movimiento psicoanalítico actual, ya que encabeza una de las grandes corrientes del momento. Podemos resumir sus aportaciones de la siguiente forma: Aportaciones técnicas En cuanto al análisis de niños descubrió que con la "técnica del juego" creada por ella, podía tener acceso a las fantasías inconscientes del niño, en la misma forma que la "asociación libre" en los adultos. Fue la pionera del análisis de niños. Aportaciones teóricas - Postula la existencia de dos etapas fundamentales en la evolución infantil, a las que se refiere con el término de "posiciones". Estas posiciones no implicarían únicamente una fase transitoria, sino una configuración de las relaciones objetales (modo de relación del sujeto con su mundo; es el resultado file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1n3.htm (21 of 73) [02/09/2002 03:24:59 p.m.]

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complejo y total de una determinada organización de la personalidad y de unos tipos de defensa predominantes), persistente a lo largo de la vida. Diferencia dos posiciones (que pueden considerarse subdivisiones de la etapa oral). La posición esquizo-paranoide ocuparía los 3-4 primeros meses de vida; en ella el bebé no diferencia personas sino objetos parciales; en esta posición hay un predominio de la ansiedad paranoide y los procesos de escisión. Después estaría la posición depresiva que ocuparía cronológicamente la segunda mitad del primer año; en ella el niño reconoce los objetos totales, y se caracteriza por la ansiedad depresiva, los sentimientos de culpa y el predominio de la ambivalencia y la integración. - El descubrimiento del edipo precoz (primer trimestre de la vida), determinado por pulsiones pregenitales. - La formación precoz del yo y del superyó. - El surgimiento de la angustia desde el nacimiento y el funcionamiento de los mecanismos de defensa más primitivos (disociación, identificación proyectiva, omnipotencia, negación...) que estarían implicados en la génesis de las distintas posiciones. Sus conceptos crearon importantes diferencias con las teorías psicoanalíticas clásicas, sobre todo en la cronología del desarrollo y las características del mundo interno (24).

J. Lacan: La lingüística del inconsciente El francés J. Lacan (1901-1981), es otra de las figuras emblemáticas del movimiento psicoanalítico actual. Su obra fue un intento de retomar a Freud, aplicando al psicoanálisis la lingüística estructural de Levi-Strauss, Jakobson y Saussure. En 1950 dimite de la "Asociación Psicoanalítica Internacional" y funda su propia escuela, "La Escuela Freudiana de París". Las ideas centrales de su obra las podemos resumir de la siguiente forma: - El inconsciente está estructurado como un lenguaje. El lenguaje es un sistema de símbolos, los cuales cobran significado sólo en relación con los demás siguiendo una estructura determinada. El síntoma se transforma en signo o símbolo de este lenguaje. La tarea analítica será interpretar el texto simbólico. - La distinción entre significante (lo que decimos) y significado (representación mental de lo que decimos). Su relación no es fija; dependerá del contexto el que le demos un significado u otro. - El hablar implica fundamentalmente dos tipos de operaciones: operaciones metafóricas (relaciones de file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1n3.htm (22 of 73) [02/09/2002 03:24:59 p.m.]

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similitud y sustitución de una palabra con las restantes) y operaciones metonímicas (relaciones de contigüidad y conexión). La condensación de Freud se convierte así en metáfora y el desplazamiento en metonimia (ambos en el sentido que les da Lacan). El inconsciente sería la articulación de los significantes según las leyes de la metáfora y la metonimia. - Relacionado con sus cuestiones teóricas aparecen innovaciones en el campo de la cura psicoanalítica. Lacan habla de atravesamiento o construcción del fantasma como objetivo de la curación analítica, que como otras de sus aportaciones sobrepasarían el objeto de este trabajo (25,26).

Psicología del yo Freud empieza a estudiar el yo en 1914 a raíz del artículo "On Narcisism", publicando en 1923 su primer trabajo importante sobre el tema ("El yo y el ello"). A partir de ese momento podemos empezar a considerar el psicoanálisis como una psicología del yo. A partir de aquí se inicia el estudio de las funciones yoicas, siendo los primeros autores que se dedicaron a esto A. Freud, Lowestein, Rapaport, etc... Todos estos van a ir abriendo el camino a la aparición de la psicología del yo, cuyo representante principal va a ser H. Hartmann. Esta corriente ha contribuido al desarrollo de importantes temas psicoanalíticos como son el narcisismo, los procesos defensivos, la técnica analítica, etc... Además ha contribuido a convertir al psicoanálisis en una psicología general. Hartmann publicó en 1939 su libro "Ego Psychology and the Problem of Adaptation". En él, considera que en el yo existen un grupo de funciones independientes del ello; serían las funciones cognitivas que constituirían el área de autonomía primaria. Otros conceptos que aporta esta psicología serían: "regresión al servicio del yo" (término propuesto por Kris), "alianza terapéutica" (Zetzel) y "alianza de trabajo" (Greenson). Como derivada de esta corriente estaría la psicología del self, postulada principalemente por Kohut, autor fundamental en la concepción actual de los trastornos narcisistas de la personalidad. (27)

Otros autores K.Abraham: su principal contribución va a consistir en el estudio de la formación del carácter. A.Adler: es el fundador de la llamada "Psicología individual", expuesta en su obra "El carácter nervioso". Toda su teoría gira en torno a una serie de conceptos: inferioridad de órgano, protesta masculina, complejo de inferioridad, estilo de vida, etc...

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F. Alexander: introdujo los conceptos de análisis de vector, especificidad y exceso de energía (descargado a través de la enfermedad). A. Freud: investiga los procesos del yo tal como se revelan a través de los mecanismos de defensa. Dentro de los mecanismos subrayó la represión, la cual estaría en la base de las neurosis. E. Fromm: se dedicó al estudio de los tipos de carácter, describiendo cinco tipos principales. K. Horney: considera que los factores culturales son de gran importancia en la génesis de las neurosis; desafió la universalidad del complejo de Edipo. C.G. Jung: su escuela fue conocida como "Psicología analítica"; parte de las teorías de Freud para ir separándose posteriormente de él. El motivo primario de las discrepancias fue la crítica por parte de Jung del énfasis que ponía Freud en la sexualidad infantil. Sus teorías se basan sobre todo en los siguientes conceptos: energía psíquica, inconsciente colectivo, la persona, el ánima, la individuación, etc... H.S. Sullivan: fue el fundador de la "Psiquiatría interpersonal"; en su obra considera que el objeto de estudio no debe ser el individuo sino una situación interpersonal en un momento dado. Para este autor el hombre es un ser social, y por ello la terapia debe ir encaminada a una orientación constructiva de las relaciones interpersonales. Ya para terminar, citaremos a otros autores destacados: Allport, Bion, Fairbairn, Ferenczi, Kernberg, Lewin, Meyer, Rado, Rank, Reich, etc (12). BIBLIOGRAFIA 1.- Freud S. Los textos fundamentales del psicoanálisis. 1.ª ed. Barcelona, Altaya, 1993. 2.- Alexander F, Ross H. Psiquiatría dinámica. 4.ª ed. Buenos Aires, Paidos, 1979. 3.- Rivas Guerrero JF. Psicoanálisis y ciencia. Rev Asoc Esp Neuropsiquiat, 1990; 35: 555-565. 4.- Etchegoyen R. Los fundamentos de la técnica psicoanalítica.1.ª ed. Buenos Aires, Amorrortu, 1988. 5.- Anguera Domenjo B, Giménez Segura MC. Fundamentos de la psicoterapia psicoanalítica: primeros pasos. En: Manual de técnicas de psicoterapia. Un enfoque psicoanalítico. Ed. Siglo XXI. Avila Espada A, Poch i Bullich J. 1.ª ed. Madrid, 1994:91-126. 6.- Stewart RL. El psicoanálisis y la psicoterapia psicoanalítica. En: Tratado de Psiquiatría. Ed. Masson-Salvat Medicina. Kaplan HI, Sadock J. 2.ª ed. Barcelona, 1992:1326-1359. 7.- Laplanche J, Pontalis JB. Diccionario de Psicoanálisis. 2.ª ed. Barcelona, Labor, 1994. 8.- Freud S. Estudios sobre la histeria. En: Sigmund Freud Obras Completas. Biblioteca Nueva. 2.ª ed. Madrid, 1987:39-168. 9.- Jones E. Freud.1.ª ed. Barcelona, Barna, 1984.

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10.- Freud S. Análisis fragmentario de una histeria (Caso Dora). En: Sigmund Freud Obras Completas. Biblioteca Nueva. 2.ª ed. Madrid, 1987:933-1002. 11.- Rivas Guerrero JF. La psicoterapia ¿otro producto más del mercado de las técnicas psicológicas?. Rev Asociac Desarrollo Terap Analit, 1990:21-34. 12.- Kaplan H, Sadock BJ, Grebb JA. Kaplan and Sadock's Synopsis of psychiatry. 7.ª ed. Baltimore, Williams & Wilkins, 1994. 13.- Freud S. La interpretación de los sueños. En: Sigmund Freud Obras Completas. Bilioteca Nueva. 2.ª ed. Madrid, 1987:349-754. 14.- Freud S. Compendio de Psicoanálisis. En: Sigmund Freud Obras Completas. Biblioteca Nueva. 2.ª ed. Madrid, 1987:3379-3418. 15.- Freud S. Proyecto de una psicología para neurólogos. En: Sigmund Freud Obras Completas. Biblioteca Nueva. 2.ª ed. Madrid, 1987:209-276. 16.- Freud S. Lo inconsciente. En: Sigmund Freud Obras Completas. Biblioteca Nueva. 2.ª ed. Madrid, 1987:2061-2082. 17.- Meissner WW. Teoría de la personalidad y psicopatología, psicoanálisis clásico. En: Tratado de Psiquiatría. Ed Masson-Salvat. Kaplan HI, Sadock BJ. 2.ª ed. Barcelona, 1992:339-414. 18.- Freud S. El yo y el ello. En: Sigmund Freud Obras Completas. Biblioteca Nueva. 2.ª ed. Madrid, 1987:2701-2728. 19.- Freud S. Análisis profano. En: Sigmund Freud Obras Completas. Biblioteca Nueva. 2.ª ed. Madrid, 1987:2911-2959. 20.- Freud S. Más allá del principio del placer. En: Sigmund Freud Obras Completas. Biblioteca Nueva. 2.ª ed. Madrid, 1987:2508-2541. 21.- Freud S. Tres ensayos para una teoría sexual. En: Sigmund Freud Obras Completas. Biblioteca Nueva. 2.ª ed. Madrid, 1987:1169-1283. 22.- Freud S. Introducción al narcisismo. En: Sigmund Freud Obras Completas. Biblioteca Nueva. 2.ª ed. Madrid, 1987:2017-2033. 23.- Freud S. Neurosis y psicosis. En: Sigmund Freud Obras Completas. Biblioteca Nueva. 2.ª ed. Madrid, 1987:2742-2744. 24.- Grinberg L, Klein M, Segal H. Melanie Klein Obras Completas. 1.ª ed. Buenos Aires, Paidos,1980. 25.- Marini M. Lacan: Itinerario de su obra. 1.ª ed. Buenos Aires, Nueva Visión, 1989. 26.- Moreno Mitjana B.Teorías del mundo interno y del conflicto intrapsíquico (IV): Jacques Lacan. Los planteamientos sobre la "cura". En: Manual de técnicas de psicoterapia. Un enfoque psicoanalítico. Ed Siglo XXI. Avila Espada A, Poch i Bullich J. 1.ª ed. Madrid, 1994:197-212. 37.- Ingelmo Fernández J, Ramos Fuentes MI, Muñoz Rodríguez F. Teorías del mundo interno y del conflicto intrapsíquico (III): La psicología del yo y sus perspectivas recientes. En: Manual de técnicas de psicoterapia. Un enfoque psicoanalítico. Ed. Siglo XXI. Avila Espada A, Poch i Bullich J. 1.ª ed. Madrid, 1994:163-196.

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA

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Freud S. Obras completas (nueve tomos). 2.ª ed. Madrid, Biblioteca Nueva, 1987. Para entender cualquier teoría hay que buscarla en sus fuentes, por eso esta obra es de suma importancia para todos los iniciados en el mundo del psicoanálisis; también imprescindible en la biblioteca de las personas que se inicien en el mundo de la psiquiatría, ya que a pesar de las críticas que hoy día recibe esta escuela, las aportaciones del psicoanálisis al campo de la psiquiatría no debieran ser ignoradas por ningún aspirante a convertirse en psiquiatra. En castellano tenemos una de las mejores traducciones de la obra de Freud, que en su tiempo recibió el visto bueno por parte del mismo autor. Lapanche J, Pontalis JB. Diccionario de Psicoanálisis. 2.ª ed. Barcelona, Labor, 1994. De orientación amplia, y con términos tomados de las distintas escuelas psicoanalíticas, este diccionario es de fácil uso y puede resolver problemas conceptuales sobre las distintas acepciones psicoanalíticas, incluso a personas poco introducidas en el tema. Alexander F, Ross H. Psiquiatría dinámica. 4.ª ed. Buenos Aires, Paidos, 1979. Obra clásica en nuestros días; en ella se realiza un acercamiento a la psiquiatría desde el psicoanálisis abordando tanto los aspectos clínicos como los terapeúticos. Mackinnon RA, Michels R. Psiquiatría clínica aplicada. 1.ª ed. México, Interamericana, 1984. Parecida a la anterior, pero con un enfoque mucho más práctico y dirigido más hacia la terapéutica. Lectura más fácil y amena que la obra de Alexander. Avila Espada A, Poch i Bullich J. Manual de técnicas de psicoterapia. Un enfoque psicoanalítico. 1.ª ed. Madrid, Siglo XXI, 1994. Reciente obra que traduce un buen intento de acercarse hacia la psicoterapia psicoanalítica desde un encuadre histórico y abordando las distintas escuelas existentes hoy día.Otro punto destacable es él que esté realizada por autores españoles. Lectura fácil, aunque de contenidos profundos. Grimberg L, Klein M, Segal H. Melanie Klein Obras Completas. 1.ª ed. Buenos Aires, Paidos, 1980. Importante por ser la fuente original de donde se nutren las distintas escuelas de orientación kleiniana; también de interés para los estudiosos de la patología infantil desde una orientación psicoanalítica. Su lectura requiere estar familiarizado con los temas tratados. Etchegoyen R. Los fundamentos de la técnica psicoanalítica. 1.ª ed. Buenos Aires, Amorrortu, 1988. Interesante acercamiento a la técnica psicoanalítica, aunque también sería necesaria una cierta familiarización para una adecuada lectura. Original en castellano. Lacan J. Escritos. 17.ª ed. Madrid, Siglo XXI, 1994. Al igual que las obras de Freud y Klein, esta recopilación de temas tratados por Lacan resulta imprescindible para los que quieran profundizar en el estudio del psicoanálisis contemporáneo y sus file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1n3.htm (26 of 73) [02/09/2002 03:24:59 p.m.]

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corrientes.

COGNITIVO-CONCEPTUALES Autor: M. C. Saavedra Mateos Coordinador: A. Blanco Picabia, Sevilla

Es lógico que a estas corrientes se las denomine cognitivo-conductuales y no conductual-cognitivas, es decir, que se ordenen como un concepto donde lo cognitivo va por delante como lo más definitorio y fundamental. Y es lógico porque son estos últimos aspectos cognitivos los que predominan en esta corriente, así como los que hoy en día son objeto de estudio y profundización. Pero ambos aspectos surgieron en el tiempo en orden inverso a su prevalencia actual, primero el conductismo y luego el cognitivismo. Deben ir unidos porque, en su modo de entender al hombre, los conceptos de uno surgen del otro, sucediéndose cronológicamente. Y es en este orden cronológico en el que van a ser expuestos a continuación.

CONDUCTISMO Concepto y fundamentos teóricos El conductismo es una corriente dentro de la psicología que, en su momento, representa la revolución más radical en el enfoque del psiquismo humano. Nace en un momento histórico (Siglo XIX) dominado por el introspeccionismo e irrumpe en el mismo considerando que lo que le compete es la conducta humana observable y rechazando que se tenga que ocupar de la conciencia. Su fundamento teórico está basado en que a un estimulo le sigue una respuesta, siendo ésta el resultado de la interacción entre el organismo que recibe el estimulo y el medio ambiente. El nacimiento del conductismo suele centrarse en J.B.Watson (1913) (1). Desde sus inicios esta corriente estuvo muy relacionada con la psicología experimental. Se podría decir de hecho que si el evolucionismo de Darwin estableció una continuidad filogenética entre el animal y el hombre, el conductismo proporcionó una continuidad epistemológica entre las ciencias que estudian al animal y las que estudian al hombre, teniendo como objetivo el estudio de su conducta (2). Influenciado por Pavlov (3), quien consideraba que los actos de la vida no eran más que reflejos, y por Betcherev (2), que se interesaba especialmente por los reflejos musculares, el condicionamiento empieza a ocupar un lugar central en la teoría conductista. El principio del condicionamiento surge al describir que en el organismo existen respuestas file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1n3.htm (27 of 73) [02/09/2002 03:24:59 p.m.]

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incondicionadas ante determinadas situaciones. Estudiando los procesos de condicionamiento se podrían detectar unidades o patrones muy precisos de estímulos y de respuestas, pudiéndose definir mejor la interacción entre organismo y ambiente. Así, se suponía que los comportamientos humanos complejos eran el resultado de una larga historia de condicionamientos. Y a través de estas conclusiones, comenzó a adquirir importancia el estudio del aprendizaje que comienza en el hombre desde su infancia (4). Surgieron entonces, ya entre 1920 y 1960, varias teorías acerca del aprendizaje, siendo las más relevantes las de Thorndike, Torman, Hull, Skinner y Wolpe, entre otros (citados por Polaino-Lorente y Martínez-Cano) (2). Así, mientras Pavlov consideraba que el aprendizaje se producía por el conocido condicionamiento clásico, es decir, por la asociación temporo-espacial de un estimulo (condicionado o incondicionado y una respuesta), a Thorndike se le debe la introducción del término refuerzo, pensando este autor que el aprendizaje era el resultado de una respuesta instrumental con la que se ha conseguido un estimulo gratificante o satisfactorio (5). Hull, por su parte, opinó que para que exista aprendizaje no es necesario que exista respuesta, argumentando estas deducciones con conceptos basados en el llamado "conductismo molecular" (5). Tras Hull, Wolpe anunció que la conducta neurótica era un conjunto de hábitos persistentes de una conducta desadaptadora aprendida, ante situaciones que provocan ansiedad (5). Y por ultimo Skinner, con su modelo de condicionamiento operante o también llamado voluntario, explicó el aprendizaje mediante el análisis del comportamiento y su relación con las contingencias de refuerzos introduciendo el término de modelado de la conducta (5). Las aportaciones de Pavlov y Skinner, -los padres del condicionamiento clásico y del operante, respectivamente-, fueron especialmente importantes pues en ellas se consolidan las nociones más elementales del conductismo y en ellas, además, están basadas la mayoría de las terapias puramente conductuales en la actualidad. Pavlov observó que una reacción que se producía naturalmente tras una excitación llamada incondicional (por ejemplo: la saliva tras el alimento en la boca) podía producirse tras un estimulo cualquiera, si este último se había asociado con el estimulo incondicional (segregar saliva al oir el ruido de un timbre que se ha asociado a la introducción de alimentos en la boca). Por la asociación de un estimulo llamado condicional a un estimulo incondicional, se obtiene una reacción o respuesta condicional. Pavlov estudió las propiedades de estas "relaciones temporales" entre estímulos y respuestas, pues a diferencia de las relaciones incondicionadas, estas pueden extinguirse. Y para ello, para que se extingan, es suficiente con dejar de reforzarlas, es decir, con no presentar el estimulo incondicional durante un cierto tiempo (4). Por su parte, Skinner, hizo estudios en su famosa jaula en la que un ratón se apoya sobre una palanca -constituyendo cada acción de apoyarse una respuesta- y recibe, después, un poco de comida o refuerzo. Si no hay respuesta, no hay refuerzo. Por tanto, el refuerzo depende del comportamiento del sujeto; es su file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1n3.htm (28 of 73) [02/09/2002 03:24:59 p.m.]

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consecuencia. Este es el condicionamiento operante distinto del esquema de Pavlov o condicionamiento clásico. En el operante, el comportamiento es controlado por sus consecuencias, esta es la relación fundamental del condicionamiento operante. Pero el refuerzo, puede ser intermitente en lugar de continuo, por ejemplo: se produce tras un número definido de respuestas, o bien solo se dará si las respuestas están espaciadas con un intervalo determinado, etc. Skinner designó estas variaciones o modalidades como "contingencias de refuerzo". Así, el medio no provocaría los comportamientos, sino que los "selecciona", manteniéndolos o eliminándolos, según las contingencias reforzadoras que estén en vigor en ese momento (4).

Aspectos explicativos de la psicopatología desde el punto de vista conductista En lo que respecta a las aportaciones que este modelo hace a la psicopatología cabe decir que para el conductismo los síntomas no son expresiones de una enfermedad sino que son la enfermedad misma, siendo estos el tema central de su análisis. Así, la conducta normal, al igual que la patológica, quedan explicadas en base a estos principios tratándose el comportamiento normal de un buen aprendizaje y la enfermedad de un mal aprendizaje. Y por tanto, la desaparición de las conductas anormales sería equivalente a la curación. El conductismo considera, además, que la conducta animal más elemental se puede extrapolar a la conducta más compleja del ser humano (6). Los conductistas asumen tres conceptos fundamentales: conflicto, frustración y tendencia condicionada de evitación. Se entiende por conflicto, la situación en la que existen dos tendencias simultáneas que conducen a respuestas incompatibles entre sí. Así, ante el conflicto "miedo-hambre" los animales estudiados muestran síntomas como anorexia (6). Se han considerado tres tipos de conflictos. Aproximación-aproximación; evitación-evitación; Y aproximación-evitación. Este último daría lugar a respuestas de ansiedad y desplazamiento (6). La frustración es el estado al que se llega cuando se produce el bloqueo de una tendencia. Puede dar lugar a tres tipos de respuesta: agresión, regresión y fijación. La agresión se produce cuando se rompe el equilibrio entre instigación e inhibición a favor de la instigación. La regresión ocurriría cuando la ruptura es a favor de la inhibición, pudiendo existir respuestas que ya habían sido superadas. La fijación, sería la adopción de mecanismos anormales, que permanecen, insistiéndose en una conducta que se ha comprobado que es ineficaz. Un ejemplo clínico de este último mecanismo serían las conductas de tipo obsesivo. Para el conductismo, estos comportamientos se explican por un modelo según el cual los rituales obsesivos son reforzados y mantenidos para evitar el estímulo aversivo. Es decir, un comportamiento compulsivo sería reforzado y mantenido para reducir la ansiedad, que se teme que sería más intensa si no existiera dicho comportamiento obsesivo o ritual (6). file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1n3.htm (29 of 73) [02/09/2002 03:24:59 p.m.]

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Por ultimo, la Tendencia condicionada de evitación se podría explicar con el ejemplo de las respuestas vegetativas que se condicionan por simples estímulos neutrales que aparecen a la vez que otra respuesta incondicionada. Así, la rata que recibe un choque eléctrico sufre una vagotonía, mientras que el estimulo condicionado al choque produce un tono simpático. En la clínica, esta respuesta se corresponde con la "ansiedad situacional" (6). Por otra parte, también como aportación a la psicopatología, el conductismo ha elaborado distintas tesis sobre la personalidad. La que cabe destacar es la de Eysenk (6) que las clasificó en función de dimensiones básicas. Extroversión/introversión, neuroticismo-estabilidad emocional y por último, el psicoticismo. Hizo, además, una correlación de estos rasgos con determinadas características nurofisiológicas. Además, según este autor, a cada tipo de personalidad le correspondería una predisposición diferente a padecer una serie de trastornos: A la introversión y neurotización le corresponden la ansiedad, depresión, obsesiones, fobias, etc..., mientras que la extroversión, estaría inclinada a padecer histeria. O bien, extraversión más neurotización que llevarían a las psicopatías (6). También en las fobias el conductismo hace sus aportaciones explicativas en psicopatología. Para este, una fobia es una respuesta aprendida por transmisión de información (cuentos, fábulas,) de contenido miedoso, por observación de otras personas que reaccionan con temor o por experiencias directas de estímulos muy aversivos (6). Pero no son estas las únicas aportaciones que la psicología conductual ha realizado a la psiquiatría. En la actualidad, el condicionamiento, nos ha proporcionado, también, un instrumento precioso para el estudio experimental de los medicamentos en el SNC, cuyo auge comenzó desde que se descubrieron los primeros neurolépticos hace un cuarto de siglo. Pero sobre todo, nos ofrece sus principios para aplicarlos al tratamiento de los trastornos mentales y teniendo como fundamento los modelos de condicionamiento clásico y condicionamiento operante aporta a las terapias parasiquiátricas numerosas técnicas. Aspectos terapéuticos Aunque no es competencia de este capítulo detallar las técnicas terapéuticas conductuales, sí sería conveniente mencionar los principios conductuales en los que se fundamentan, que como ya se ha mencionado, parten de los conceptos de condicionamiento clásico y operante. Así, el refuerzo positivo, sería la presentación de una consecuencia positiva después de una respuesta deseada, consiguiéndose con ello un incremento en la frecuencia de esa respuesta, mientras que el refuerzo negativo consistiría en que tras un comportamiento determinado, se realizaría la cesación inmediata de una situación aversiva, de modo que el comportamiento sería reforzado por el alivio que supone esa cesación. Otro concepto, el castigo positivo es aquel en el que se presenta una consecuencia negativa o estimulo aversivo después de una respuesta no deseada. Tiene gran utilidad en conductas de autoagresión (mutilaciones, vómitos file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1n3.htm (30 of 73) [02/09/2002 03:24:59 p.m.]

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autoinducidos, etc.). Mientras que el castigo negativo, consiste en la retirada de una consecuencia positiva después de una respuesta no deseada. En ambos castigos se pretende disminuir la frecuencia de la respuesta no deseada. Por último, la extinción consiste en la retirada de los estímulos reforzantes que siguen a una respuesta que ha sido previamente reforzada (7). Otros principios serían el moldeamiento, la saciedad, el control estimular, la sensibilización encubierta, la desensibilización operante, la implosión, la inundación, los entrenamientos aversivos o el "biofeedback", todos ellos utilizados en trastornos tan variados como ansiedad, fobias, depresión, toxicomanías, disfunciones sexuales, alteraciones de la conducta alimentaria y trastornos psicosomáticos (8). Muchas han sido las criticas recibidas por este modelo, como por ejemplo, que desprecia lo congénito en favor de lo puramente adquirido, o que ataca al síntoma sin tener en cuenta la causa. O la nula atención que le da a la vida psíquica (caja negra) reduciendo al hombre a una máquina simple o un arco reflejo (8). Asunto este último por el que este modelo tiene poca aplicación en los estados psicóticos donde la vivencia subjetiva delirante es poco abordable desde el punto de vista comportamental. Además, el rigor científico de que hace gala tiene el precio de un excesivo reduccionismo. Esto, sin dejar de lado que los estudios experimentales que le han dado ese rigor y que son imprescindibles en otras ciencias (farmacología), son un inconveniente en psiquiatría, pues si hay alguna diferencia entre el hombre y los animales es precisamente, el psiquismo, que es lo que aquí está en juego (8). Como comentaba Richelle (4), ¿no es más interesante identificar las necesidades y comprender las motivaciones que insistir sobre los refuerzos?. Al entregarse el conductismo a una descripción minuciosa de la conducta, ¿no traslada las motivaciones del organismo, que es su sede, hacia el medio, que se limita a aportar las satisfacciones esperadas?. COGNITIVISMO Conceptos y fundamentos teóricos Dentro de esta corriente del pensamiento psiquiátrico, el cognitivismo supone un paso posterior, en el que se trata de aplicar lo aportado por el conductismo a los procesos mentales internos o no visibles. Existen dos formas de entender y definir que es lo cognitivo: La primera, entiende lo cognitivo como el estudio de los procesos mentales tales como memoria, percepción, atención, inteligencia, etc... Es decir, como el estudio de las funciones cognoscitivas del ser humano. Se trata, pues, de una definición en función del objeto de estudio. Esta consideración de lo cognitivo es restrictiva y tiene su aplicación y proyección clínica en la neuro-psiquiatría, y su método en la gran batería de pruebas neuropsicológicas y tests que se utilizan para el estudio de estas funciones mentales. La segunda definición es aquella que considera lo cognitivo como un modo de entender el psiquismo

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humano, como un modelo explicativo de todo lo que ocurre en la mente humana, de las representaciones mentales -cogniciones- y de lo que de ellas el ser humano produce como fenómenos directamente observables. Esta conceptualización de lo cognitivo es más amplia que la anterior, pues no se reduce al estudio de los procesos puramente cognoscitivos. Su aplicación clínica se contempla en los modelos etiopatogénicos de los trastornos psiquiátricos y el método que utiliza son tests y pruebas objetivas; pero también la comunicación verbal de los pacientes. Esta última definición es la que corresponde al conocido modelo cognitivo que, como dijimos, supone, al igual que otros modelos, un fundamento teórico que trata de explicar el psiquismo humano. Este modelo es, además, la gran aportación que la psicología ha hecho a la psiquiatría, y la ha hecho desde el mismo momento en que trata de dar explicaciones a los trastornos psicopatológicos o de establecer una etiopatogenia o psicopatología de los mismos. Es esta la razón por la que será esta concepción de lo cognitivo la que describiremos en este capítulo. Es importante saber, además, que el modelo cognitivo no sólo posee un aspecto clínico que nace del estudio del hombre normal y sano, sino que goza también de un aspecto experimental basado en el estudio de los animales, aspecto del que no participan todos los modelos en psiquiatría. Otra particularidad que diferencia este modelo de los otros es el hecho de que en su intento de explicar el psiquismo humano rompe las barreras entre la salud y la enfermedad mental, interesándose por un entendimiento global del mismo con independencia de que los síntomas o "productos" humanos a estudiar queden definidos como patología o normalidad. El cognitivismo surge como consecuencia directa del conductismo, es decir, se basa en la misma noción de que a un estímulo le sigue una respuesta pero introduce en este esquema reduccionista un elemento fundamental: la cognición o los procesos cognitivos que se suceden en el organismo que recibe el esímulo y que elabora la respuesta. Su idea básica es que el hombre es un agente activo, no pasivo como en el conductismo, que selecciona, interpreta y actúa ante dichos estímulos poniendo en marcha respuestas cargadas con cierta "intencionalidad". Y además, considera que el psiquismo humano es capaz de emitir respuestas sin necesidad de que esté el estímulo presente, sino con la sola imagen del estímulo, es decir, con la "simbolización" de la realidad. Por lo tanto, el cognitivismo lo que hace es ocuparse de qué es lo que ocurre en la "caja negra". Ambas concepciones, la de "intencionalidad" y la manipulación "simbólica" del entorno, constituyen el procesamiento de la información (P.I.) (9), erigiéndose hacia los años 40 ó 50 como primer y fundamental paradigma de la psicología cognitiva. Y así, frente a la analogía del comportamiento animal defendida por el conductismo se desarrolla a partir de entonces la analogía funcional con el ordenador (10). Pero junto a estas nuevas concepciones que tenían sus fuentes en las teorías de la cibernética de Wiener, surgen otras de forma independiente con raíces en la teoría de los sistemas de Von Bertalanffy, en la teoría de la comunicación de Shannon y Weaver, en la lógica digital de Turing o en la linguística de Chomsky, así como en los trabajos de Piaget, posteriormente (Cit. por Barcia:) (6).

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De esta forma, la psicología cognitiva fue ampliando sus marcos, surgiendo como consecuencia otras teorías que trataban de colmar las lagunas que dejaba el P.I. Surgen así tres paradigmas más: el de la psicología social, abanderado en la actualidad por Bandura, el de la psicología de la personalidad, representado sobre todo por los planteamientos de Kelly y el de la nueva reconceptualización del estrés", defendida por Lazarus a partir de la cual hizo importantes y novedosas aportaciones acerca de las emociones (10). Y con lo dicho hasta aquí es evidente que la psicología cognitiva no se restringe al P.I., no siendo por tanto el modelo cognitivo un modelo unitario (11). Aunque hacer una descripción detallada de cada uno de los paradigmas excedería las pretensiones de este capítulo, es necesario, sin embargo, describirlos brevemente. El paradigma del procesamiento de la información El procesamiento de la información (P.I.) se define como el enfoque conceptual que asume que el funcionamiento humano puede ser concebido como un sistema de procesamiento y utilización de la información ambiental y personal. Su objetivo es investigar las estructuras y operaciones que se producen dentro de ese sistema, es decir, investigar como selecciona, transforma, codifica, almacena, recupera y genera información y conducta (11). Desde que surgió este paradigma dentro de la corriente del cognitivismo, se han propuesto multitud de modelos para los tipos de actividad cognitiva. Unos, postulan una ordenación secuencial y lineal en las etapas del procesamiento, son los más sencillos y según estos modelos en serie, cada una de las etapas recibirá información de la anterior, realizará ciertas transformaciones sobre ella y dará lugar a un output que será recogido por la subsiguiente etapa, que a su vez reobrará sobre la información recogida (11). Otros, modelos en paralelo, postulan que la solución de problemas no exige su descomposición en pasos secuenciales, ni la resolución correcta de cada uno de ellos para alcanzar la resolución final. En realidad, la solución se alcanzaría de un modo más globalizado, en el sentido de que se analizarían varios aspectos a la vez (11 y 12). El primero de estos conceptos hace referencia a la capacidad limitada del cerebro humano como sistema que procesa información. Es lógico; cualquier proceso cognitivo del hombre requiere la intervención de numerosas variables que dependen de la persona, de la situación que le rodea, de los recursos, etc. Y esto requiere un esfuerzo de elaboración de los materiales (12). Otro concepto a señalar dentro del paradigma del P.I. sería el de que el procesamiento tiene la cualidad de ser selectivo, tamizando los estímulos de forma que considera unos y elimina o ignora otros. A esto se denomina "atención selectiva", que desde el punto de vista clínico se halla alterada en varias enfermedades mentales y que sirve como modelo explicativo de las mismas (11). Explicar detalladamente el contenido de estos conceptos excedería las pretensiones de este capítulo. Quizá la aportación importante de este paradigma es que nos hace saber que ni todos los individuos realizan igual una tarea, ni el mismo individuo las realiza igual en los distintos momentos momentos. (12) De esto se deduce que el existir cognitivo es flexible y que en él se dan procesos automáticos o

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rígidos y procesos controlados o flexibles (12). La distinción entre unos y otros están siendo muy útiles para explicar la presencia de ciertos déficits básicos en la atención y más concretamente en las alteraciones de la atención en la esquizofrenia (13). Psicología cognitiva de la personalidad y psicología social Mientras el P.I. se ha ocupado de estudiar los procesos mentales (atención memoria...), así como sus estructuras y operaciones (esquemas, redes...), la psicología social cognitiva se ha encargado de los "contenidos mentales" (14), o sea, de las atribuciones, actitudes, expectativas, creencias, valores y de cómo todo ello modula el comportamiento humano. Por otra parte, la psicología de la personalidad, apareció en los años 60-70 a través de la psicología social y del fenómeno de la percepción de personas y con el objetivo de "cognitivizar" la personalidad centrando su estudio en la identidad personal, la autoconciencia de si mismo o el mundo de las habilidades interpersonales (14). Con esta psicología cognitiva de la personalidad se introducen los conceptos de "estilos cognitivos de personalidad" que se diferencian de la clásica conceptualización fenomenológica basada en rasgos (14). Por su parte, la psicología social-cognitiva arroja modelos clínicos como el aprendizaje social de Bandura, o la Teoría del Desamparo de Abramson, o la Teoría de Autoconciencia de Fengistein, Scheier y Carvier (citados por Belloch e Ibáñez) (10). Las distintas aportaciones que estos dos paradigmas han hecho a la psicopatología son numerosas pero lo más destacado y valioso es el estudio de las atribuciones y explicaciones que las personas damos a nosotros mismos y a lo que nos ocurre. Tratando de unificar la psicología cognitiva como un modelo único, podría decirse que si el P.I. se ocupa de estudiar el cómo, la social y la de la personalidad se ocupan del qué (del contenido). El estrés como paradigma del modelo cognitivo El concepto de estrés ha sido considerado durante siglos, pero recientemente se ha reconceptualizado de forma sistemática y ha sido objeto de investigación, siendo Lazarus en 1966 (15) quien sugirió que el estrés fuera tratado como un concepto organizador que sirviera para entender un amplio grupo de fenómenos que acontecen en el ser humano. La definición de estrés que defiende el cognitivismo hace referencia a la relación entre el individuo y el entorno en el cual se tienen en cuenta las características del sujeto por un lado y la naturaleza del medio por otro. Esta consideración es paralela al concepto médico actual de enfermedad, según el cual, la enfermedad ya no es vista como consecuencia única de la acción de un agente externo, sino que exige también la participación del organismo en cuanto vulnerabilidad se refiere (16). Según este paradigma, en la relación del hombre con el ambiente externo, el sujeto realiza en primer lugar una evaluación cognitiva de la situación (17) que sería un proceso mental rápido, intuitivo y automático, y sobre el que influyen evidentemente factores inherentes al individuo (creencias y

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compromisos) y factores dependientes de las características formales de la situación externa (18). En segundo lugar, y tras la evaluación cognitiva, el sujeto hace un afrontamiento de la situación, es decir, esfuerzos cognitivos y conductuales que se desarrollan para manejar las demandas externas o internas que han sido evaluadas como excedentes o desbordantes (19). Por ejemplo, cuando un individuo tiene una lesión de disco medular o sufre la muerte de un ser querido, muestra una forma de afrontamiento común en el que aparece un periodo de negación o minimización (afrontamiento dirigido a la emoción) que ocurre inmediatamente después de que se de el acontecimiento, para ser sustituido gradualmente por actividades dirigidas al problema: preocupación por su tratamiento, acomodación a las limitaciones impuestas por el accidente, restablecimiento de las relaciones sociales, etc. (afrontamiento dirigido al problema) (20). Y en tercer y último lugar, tras la evaluación cognitiva y el afrontamiento, surge como fruto, una adaptación a la situación provocadora del estrés. La cuestión de mayor interés para los investigadores de este campo es la forma en que la evaluación cognitiva y el afrontamiento afectan a las tres clases principales de resultados adaptativos .(20) Y lo que es más importante, las teorías cognitivas sobre la emoción parten de la base de que todo estímulo o situación debe ser primero identificado, reconocido y clasificado antes de que pueda ser evaluado y de que suscite o active una respuesta emocional. Es decir, las teorías sobre la emoción se sustentan en este paradigma más que en ningún otro. Por tanto, la cognición es una condición necesariamente previa a la elicitación de una emoción. Aunque las emociones, una vez generadas, pueden afectar también a los procesos cognitivos de evaluación. Ahora bien, la realización que una persona haga de una tarea que no evoca ninguna emoción particular (detectar una luz) será cualitativamente diferente de la que esa misma persona hará si la naturaleza de los estímulos involucrados en la tarea conllevan o provoca algún significado emocional, previamente almacenado en la memoria. Este tipo de planteamientos ha recibido muchas críticas, ya que convierte a las emociones y los afectos en un proceso más de conocimiento, secundario a otros como la atención, percepción o memoria (11). Tras la exposición resumida del modo de entender el psiquismo humano por parte del modelo cognitivo, de los pilares de los que nace y los paradigmas en los que se sustenta, quizá lo más útil sería ver ahora cómo entiende este modelo los distintos modos de enfermar del psiquismo humano, es decir, cómo explica las distintas enfermedades mentales, que a fin de cuenta, son el objeto de estudio del futuro psiquiatra. Y es en este punto donde hay que hacer un pequeño esfuerzo de adaptación para aplicarlo a nuestro trabajo, pues el psiquiatra en su labor utiliza los síntomas psíquicos del paciente, su psicopatología, para elaborar un diagnóstico de la enfermedad del paciente concreto que tiene delante y posteriormente comenzar un tratamiento. Es decir, el psiquiatra aplica el modelo médico, y éste no es labor de la que se ocupe la psicología cognitiva.

Aspectos explicativos de la psicopatología desde el punto de vista cognitivo De entrada, los cognitivistas opinan que la psicopatología no es lo opuesto a salud mental. No hablan de conductas anormales o enfermedades mentales, sino de experiencias inusuales o anómalas, o de file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1n3.htm (35 of 73) [02/09/2002 03:24:59 p.m.]

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disconformidad (21), porque no son los que experimentan la mayoría. Definen la salud mental como la habilidad para adaptarse a las demandas externas e internas, balanceada por la tendencia a la autoactualización y la búsqueda de novedades, así como por los sentimientos de autonomía funcional y de autodeterminación. Para los cognitivistas, "vivir es tomar decisiones" (11). En virtud de estos postulados sobre la salud mental, el modelo cognitivo trabaja en la posibilidad de elaborar una psicopatología cognitiva que explique las enfermedades mentales. Pero los propios cognitivistas dicen que no se puede hacer un planteamiento unitario sobre la psicología cognitiva porque esta no es un modelo unitario. Y por lo tanto, no existe un modelo cognitivo unitario de psicopatología (22). Tan solo existen explicaciones desde el punto de vista cognitivo a determinados trastornos. Y para dar estas explicaciones, el cognitivismo utiliza como marco de referencia el P.I., comportándose en realidad como si fuera un modelo único. Y pensando que la intención de este capítulo sería que el futuro psiquiatra conociera las aportaciones que otras ciencias han hecho a la psiquiatría, vamos a exponer de forma somera estas explicaciones y modos de entender de la psicología cognitiva sobre algunas enfermedades o trastornos psiquiátricos. Aunque existe una psicopatología cognitiva sobre anomalías en muchos de los procesos puramente cognoscitivos, (memoria, atención, percepción, etc.), que es necesario conocer, por motivos prácticos y porque excedería las pretensiones de este capítulo, nos centraremos en tres trastornos: ansiedad, depresión y esquizofrenia, que son las alteraciones más estudiadas por esta corriente. Aunque también mencionaremos las aportaciones hechas en los trastornos de personalidad y desórdenes obsesivo-compulsivos. Sobre la ansiedad Varias han sido las teorías cognitivas que han surgido con la finalidad de dar una explicación que sustentase lo que ocurre en los estados de ansiedad. Las primeras fueron teorías de aprendizaje de la ansiedad, como las de Seligman y Johnston (1973) (23), o la de expectativas de auto-eficacia de Bandura (1977) (24), pero las últimas y más recientes son teorías menos ligadas a procesos de aprendizaje y más al P.I. Entre ellas cabe destacar la de Beck, que basa los trastornos de ansiedad en el hecho de que en ellos se produce un procesamiento selectivo de la información. Para Beck, el individuo con ansiedad procesa selectivamente la información referente al peligro personal y la misma activa su esquema de peligro memorizado en el cerebro. Cuando una persona tiene ansiedad, el contenido de su P.I. puede ser variable como lo son sus propios pensamientos, pero siempre irá referido a la idea de peligro personal. Así, si el contenido está localizado externamente, la ansiedad se puede manifestar en forma de fobia, si el contenido va referido al fracaso social, la ansiedad podría ser generalizada y cuando la localización es corporal y catastrofista, la conexión se haría con los ataques de pánico (25). Pero otros autores dicen que la característica de la ansiedad serían los errores o sesgos atencionales, de tal forma que en la ansiedad habría una mayor atención hacia la información amenazante. Además,

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también habría un sesgo interpretativo por el que estos individuos explicarían siempre la realidad de la forma más amenazante posible. Una de las últimas aportaciones de corte cognitivo a los trastornos de ansiedad conceptualiza los fenómenos emocionales y por tanto la ansiedad bajo la perspectiva del P.I. Así, las emociones serían como programas afectivos. Cada programa afectivo está formado por redes asociativas o emocionales. Cada red contiene o conecta entre sí las unidades de información o proposiciones. Y estas proposiciones, a su vez, están constituidas por argumentos o nodos. Formándose de esta manera toda una estructura de datos asociados que poseen información acerca de la agresión fisiológica de las emociones. Cuando accede al programa un estímulo éste se procesa en su interior a través de la activación de un número determinado de proposiciones. Como resultado de dicho procesamiento surge la expresión afectiva o emocional en forma de "set" de acción (26). De esta forma, la fobia simple se caracterizaría por una explícita imagen de miedo desencadenada por un estímulo y con un procesamiento coherente y buena estructura de base en los programas afectivos. Mientras que la agorafobia y la ansiedad generalizada no tendrían estímulos específicos y carecerían de representaciones focales en la memoria. Es necesario decir que esta última aportación es aún de escasa relevancia en la psicopatología de la ansiedad aunque se piensa que es una alternativa a los enfoques tradicionales que tratan sobre la imaginación emocional y se espera de ella gran utilidad en la aplicación de terapias de conducta basadas en la imaginación.

Aportaciones cognitivas a los trastornos de personalidad y a los trastornos obsesivo-compulsivos Aunque la ansiedad, la esquizofrenia y la depresión han sido las alteraciones más estudiadas por la psicología cognitiva, en la actualidad están ocupando un gran interés tanto los trastornos de personalidad (que siempre fue un centro de atención del psicoanálisis) como los trastornos obsesivo-compulsivos. En los trastornos de personalidad cabe destacar el reciente modelo aportado por Millon (1990) (citado por Wesler:) (27), sobre el aprendizaje social. Este modelo genera ocho tipos de personalidad patológica leve y tres más considerados como graves. Cada categoría se describe en función de cinco dimensiones: apariencia conductual, conducta interpersonal, estilo cognitivo, expresión afectiva y autopercepción. Y cada una de ellas sería un objetivo de terapia. Otra aportación a estos trastornos sería la del modelo de Young (1990) (citado por Wesler) (27), basado en los TED (Esquema Desadaptativo Temprano), definiéndolos como temas extremadamente estables y duraderos referentes a uno mismo y a los demás que se desarrollan desde la infancia y se elaboran durante la vida del individuo (27). En lo referente a los trastornos obsesivo-compulsivos existen varios modelos que establecen una explicación psicopatológica desde el punto de vista cognitivo. Uno (Carr, 1974) postula que los síntomas son el producto de las valoraciones no reales de amenaza o file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1n3.htm (37 of 73) [02/09/2002 03:25:00 p.m.]

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desastre. Considera que los obsesivos tienen expectativas anormalmente altas de resultado desagradable y negativo. Las compulsiones se desarrollan para aliviar el temor mientras que las obsesiones se producirán cuando el sujeto no disponga de conductas que alivien el temor (citado por Díaz O. y Pastoriza P.) (28). Otro, (McFall y Wollershein, 1979), parte de la misma concepción que el anterior pero lo matiza considerando que los obsesivos tienen la idea de que uno debe ser competente en toda tarea y en caso de no cumplirla debe ser castigado. Además, las rumiaciones obsesivas previenen la ocurrencia de catástrofes; de la misma manera que otros pensamientos llevan a consecuencias desastrosas (citado por Díaz O. y Pastoriza P.) (28). Y otros, recogen lo dicho en los anteriores pero parten de las suposiciones disfuncionales de Beck para estos trastornos (29): - Tener un pensamiento sobre una acción es como realizar la acción. - El fracaso al intentar prevenir el daño a uno mismo o a los demás es igual que haber causado daño sin haber intentado prevenirlo. - La responsabilidad no se atenúa por otros factores. - No realizar neutralización cuando ocurre una "intrusión" (pensamiento obsesivo) es lo mismo que desear daño relacionado con la intrusión. Los estados depresivos desde el punto de vista cognitivo Ha sido en este campo de los trastornos depresivos donde la perspectiva cognitiva ha ahondado y extendido más sus investigaciones. Con el fin de entender la amplia diversidad de constructos cognitivos es necesario aplicar primero el sistema taxonómico cognitivo sugerido por Ingram (30). Este distingue cuatro categorías cognitivas: Estructuras; proposiciones; operaciones; productos. Las estructuras cognitivas son la arquitectura del sistema, es decir, la manera en que está almacenada y organizada íntimamente la información. A esta categoría pertenecen la memoria a corto y largo plazo, así como las redes cognitivas que se mencionaron en este capítulo al hablar de los trastornos de ansiedad.

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Las proposiciones cognitivas son el contenido mismo de lo que está almacenado en las estructuras cognitivas. Incluye la información generada internamente, las creencias, el conocimiento semántico, etc. Las operaciones cognitivas se refieren al manejo de las proposiciones, es decir, de la información. Son los procesos mediante los cuales el sistema opera, codifica, recupera, propaga o elabora la información. Por último, los productos cognitivos son el resultado final de las operaciones que se realizan con las proposiciones esquematizadas o ancladas en las estructuras. Son los pensamientos o cogniciones de los que el individuo tiene conciencia. Las atribuciones, inferencias, decisiones, pensamientos automáticos e imágenes son varios de los constructos que se incluyen en esta categoría (31). Conocer esta taxonomía es importante pues es el edificio mental supuesto por los cognitivistas sobre el que se producen las alteraciones propias de las enfermedades mentales, y en concreto, la depresión. Así, en los depresivos, existen autoesquemas depresivos en su estructura cognitiva en los que la memoria contiene material representacional autorreferente que organiza y guía el P.I. relacionado con la propia persona, de forma que las personas clínicamente deprimidas recuerdan mejor los adjetivos autorreferenciales negativos (32). Además, las proposiciones cognitivas revelan actitudes vitales que establecen contingencias rígidas e inapropiadas para determinar la propia valía acerca de si mismo y del mundo. Las operaciones cognitivas muestran atención selectiva y atención autofocalizadas que hace alusión al proceso que consiste en dirigir la atención sobre cualquier aspecto de si mismo (por ejemplo: las propias sensaciones físicas o los propios pensamientos o emociones) y ser conscientes de la información autorreferente generada internamente (31). Un ejemplo de este fenómeno lo podemos ver en la persistencia de la atención autofocalizada, después de un fracaso en los estudiantes depresivos, y cómo estos, evitan la autofocalización después del éxito, así como realizan un sesgo en la memoria (33). Por último, los productos cognitivos también presentan contenidos característicos en la depresión. Así, los pensamientos automáticos, que son imágenes mentales espontáneas, estereotipadas, inintencionadas, irracionales, aceptadas como plausibles e incontrolables (33), se hallan alterados en la depresión apareciendo estos en sus contenidos más negativos, como la desesperanza, el pesimismo y la tristeza, constituyendo una parte integral de la misma. Sin embargo, su papel causal en la depresión es discutible. Al igual que ocurre en las atribuciones, probablemente no son un factor de iniciación de la depresión (40). Como dice Beck (1991) "...concluir que tales cogniciones causan la depresión es igual que afirmar que los delirios causan la esquizofrenia..." (31). Las inferencias son otros de los constructos que se incluyen en los productos cognitivos y que en el

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deprimido consisten en atribuciones causales negativas ante sucesos hipotéticamente negativos. Es decir, los deprimidos poseen una mayor tendencia a atribuirse a sí mismos la causa de los sucesos negativos, en comparación a las personas no deprimidas. Sin embargo, respecto a los sucesos positivos, ambos grupos prefieren atribuirse a sí mismos la causa más que a factores externos, de los éxitos (31). Las teorías atribucionales han tenido un especial eco en la investigación de la depresión y en especial en la teoría de la indefensión aprendida y de la desesperanza (34). Desde estos modelos se sostiene que las personas poseen un "estilo atribucional" que, a modo de rasgo de personalidad, sería una característica más o menos estable de la persona. Así, algunas personas serían especialmente vulnerables a la depresión porque poseen un estilo atribucional autoinculpatorio relativamente constante en diversas situaciones (31). Aunque, en un principio, los cognitivistas asumieron que estas atribuciones eran poco realistas, erróneas y negativas, a partir de los años 70 los investigadores señalaron la posibilidad de que los individuos depresivos fueran más precisos y realistas en su visión de sí mismos y del entorno que los no depresivos. Es lo que se conoce como "realismo depresivo", una hipótesis ya adelantada por Freud (35) para quien únicamente la persona deprimida comprende verdaderamente la esencia del ser humano. Incluso los resultados de los últimos años apuntan a la existencia de errores y sesgos entre las personas normales en la percepción de la realidad -"la ilusión positiva no depresiva"- (31). No obstante, esto es una cuestión que aún esta sin dilucidar. De hecho, los postulados básicos de las principales teorías cognitivas de la depresión (modelos de Beck o de la indefensión aprendida), así como los supuestos que subyacen a las terapias cognitivas de la depresión parten de la base de que el depresivo hace una inferencia distorsionada y negativa de sí mismo y la realidad. Y por ser los trastornos depresivos los más estudiados por esta corriente consideramos conveniente mencionar la existencia de modelos clínicos construidos desde la perspectiva cognitiva. Entre ellos destaca el modelo de Beck (36), que postula la aparición de una triada perceptiva cognitiva en los depresivos: - Percepción de si mismos, viéndose estos individuos como menos válidos y competentes a nivel social en comparación a como se ven los no depresivos. - Percepción de experiencias anteriores, viendo su vida con escasos cambios y acontecimientos. - Expectativas de futuro, que en el depresivo son desesperanzadas y evaluadas como negativas (37). Este autor, además, ha establecido una relación entre cognición y afecto en sujetos normales y en estados psicopatológicos de tipo afectivo (38), concluyendo que en los sujetos normales la secuencia "percepción-cognición-emoción" está dictada principalmente por las características externas o ambientales de la situación. Mientras que en los sujetos psicopatológicos esta secuencia queda determinada en mucho mayor grado por procesos internos (38). Esta idea queda expresada en el siguiente file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1n3.htm (40 of 73) [02/09/2002 03:25:00 p.m.]

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esquema: Estímulo Pérdida Ganancia Peligro

Afecto Tristeza Euforia Ansiedad

Psico-Patología Depresión Estado hipomaniaco Neurosis de ansiedad

Aportaciones cognitivas a los fenómenos esquizofrénicos El cognitivismo, en la ambiciosa búsqueda de una alteración específica que explique las diversas anomalías de la esquizofrenia ha centrado sus investigaciones en el proceso de la atención considerando que en el déficit de la misma subyacen los síntomas cognitivos de los esquizofrénicos. Para estos autores, el modelo de "filtro atencional" abría la posibilidad de que los esquizofrénicos tuvieran un filtro defectuoso (39). Aunque no es este el único modelo que destaca en los estudios de esta enfermedad. También hay que hacer mención a la teoría de la "disposición fragmentaria de Shakow" (1962), o la de Claridge (1967) sobre la disociación de los mecanismos de activación o arousal (citados por Belloch y Baños:) (40). Y concretando algo más, las investigaciones de la psicología cognitiva inciden especialmente en una de las modalidades básicas de la atención, la de la vigilancia (atención sostenida) o la de la selección. Llegando estas investigaciones a la conclusión de que estos pacientes presentan un déficit en su capacidad de procesamiento, lo que implicaría que su sistema cognitivo se sobrecargue con gran facilidad. Y este déficit se manifiesta muy especialmente en aquellas tareas y situaciones en las que es necesaria una buena capacidad atencional, lo que en términos experimentales se traduce en tareas que exigen "atención sostenida" (vigilancia), como las que se realizan con el test de ejecución continua (CPT). Los resultados son siempre los mismos: los esquizofrénicos cometen sistemáticamente más errores de omisión y de comisión que los grupos control. No obstante, aún haciendo una valoración positiva de estos estudios, hay que tener en cuenta que se toman como punto de partida modelos muy restrictivos que se detienen en uno solo de los procesos básicos del conocimiento -la atención en este caso-. Y con esto se corre el riesgo de fragmentar excesivamente los procesos de conocimiento humano como si fueran entidades nítidamente separadas. Y si algo caracteriza cualquier función del ser humano es precisamente su dinamismo, interrelación y multidireccionalidad. En un intento de dar solución a esta carencia, surgen los trabajos de Magaro (1980) (citado por Belloch y Baños:) (40), que propone la existencia de diferencias cualitativas en el P.I. que llevan a cabo los esquizofrénicos paranoides frente a la que realizan los esquizofrénicos no paranoides concluyendo que estos últimos prefieren utilizar un procesamiento automático con dificultades para resolver tareas que requieran un procesamiento controlado. Por el contrario, los paranoides lo harían a la inversa, procesando peor la información que llega por vía perceptiva (automática) y mejor la que reciben en forma de conceptos (controlada).

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Es decir, el paranoide no toma en consideración el contexto sensorial que le rodea y por ello presentaría dificultades en obtener información de dicho contexto sensorial, perdiéndose así un elemento fundamental para resolver situaciones que requieran un esquema flexible e influenciado por la percepción. Mientras que el no paranoide atiende a los estímulos sensoriales de modo automático mostrando déficits en la organización conceptual (41). A estas conclusiones se suman para complementarlas los hallazgos de que los esquizofrénicos presentan un déficit perceptivo que reside en un fracaso para organizar la información en un estadio temprano del procesamiento (40), de forma que ejecutan peor las tareas u emplean más tiempo a medida que aumenta el número de estímulos irrelevantes, siendo poco capaces de diferenciar cuándo perciben un estímulo con significado de otro sin significado (40). Dentro de este paradigma del P.I., las conclusiones más actuales a las que ha llegado la psicología cognitiva en su intento de explicar la esquizofrenia se pueden resumir diciendo que desde este modelo el esquizofrénico es una persona que tiene consciencia de los procesos automáticos que habitualmente discurren por debajo del nivel de conciencia, fracasando en el procesamiento automático y convirtiendo esta actividad en un procesamiento secuencial. Y debido a este deterioro en el procesamiento automático no se pueden beneficiar de las ventajas que el mismo proporciona a la percepción y, naturalmente, al sistema cognitivo. Dicho de otra forma más simple, el esquizofrénico se vería obligado a analizar todos los estímulos en una tarea experimental, como si ellos fueran siempre nuevos, sin aprovechar la experiencia que ya tuvo con los mismos (de organización, de significado o de repetición estimular). Se concentran en el detalle a expensas del tema (42). Según este planteamiento, los trastornos del pensamiento, las alucinaciones y los delirios serían el resultado de un defecto en el mecanismo que controla y limita los contenidos de la conciencia. Así, las alucinaciones auditivas se pueden explicar como una consciencia de estímulos auditivos preconscientes que han sido erróneamente percibidos; los delirios pueden ser vistos como intentos para explicar las percepciones erróneas; y los trastornos del pensamiento pueden ser el resultado del fracaso para inhibir la consciencia de implicaciones y significados alternativos e irrelevantes de las palabras (42). De todos modos, no todos los autores que trabajan en esta línea de investigación opinan igual. Para otros el problema del esquizofrénico no estaría situado en el procesamiento automático (no consciente), sino en el procesamiento controlado (consciente) (43). Pero no es el PI el único paradigma que utiliza la psicología cognitiva para entender la esquizofrenia. También se acerca a ella desde la nueva reconceptualización que este modelo hace del estrés. Basándose en este último paradigma el cognitivismo encuentra numerosas relaciones entre el estrés y la esquizofrenia, en virtud de los efectos que este puede ejercer sobre la etiopatogenia de la enfermedad y de la vulnerabilidad de las personas esquizofrénicas a dicho estrés (40).

BIBLIOGRAFIA file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1n3.htm (42 of 73) [02/09/2002 03:25:00 p.m.]

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1.- Watson JB. Conductismo y neoconductismo norteamericanos. En: Sahakian WS (ed.), Historia de la psicología, 2.ª ed., México: ed. Trillas S.A., 1982: 509541. 2.- Polaino-Lorente A. y Martínez-Cano P. Historia de la Psicología y los movimientos psicológicos. En: Seva Díaz A. (Coord.). Psicología Médica, bases psicológicas de los estados de salud y enfermedad. 1.ª ed. Zaragoza: INO reproducciones, S. A. 1994: 37-56. 3.- Pavlov IP. Conductismo ruso. En: Sahakian WS. (ed.), Historia de la psicología, 2.ª ed., México: Editorial Trillas, S.A., 1982: 502-508. 4.- Richelle M. El condicionamiento. Algunas aclaraciones. En Richelle, M. (ed.) Skinner o El peligro behaviorista. 1.ª ed. Barcelona: Herder, 1980: 29-50. 5.- Bachrach AJ. Teoría del aprendizaje. En Kapplan HI, y Sadock BJ. (eds.). Tratado de Psiquiatría. 2ª ed. Vol. I. Barcelona: Ediciones Científicas y Técnicas S.A. 1989:186-200. 6.- Barcia D. Introducción a la Historia de la Psicopatología. En Belloch A. e Ibáñez E. (eds.). Manual de Psicopatología. 1.ª ed. Vol. I Valencia. Primolibro, 1991: 47-112. 7.- Bandura A. Principles of behavior modification. New York: Holt, Rinehart & Winston, 1969. 8.- Vallejo J. Introducción (II). En: Vallejo J. (dir.). Introducción a la Psicopatología y la Psiquiatría. 3.ª ed. Barcelona: Ediciones Científicas y Técnicas, S.A. 1991: 19-36. 9.- Declaux I. Introducción del procesamiento de la información en Psicología. En: Declaux I. y Seoane J. (dirs.) Psicología cognitiva y procesamiento de la información. 1.ª ed. Madrid. Pirámide, 1982: 5-20. 10.- Belloch A. e Ibáñez E. Acerca del concepto de Psicopatología. En: Belloch A. e Ibáñez E. (eds). Manual de Psicopatología. 1.ª ed. Vol. I. Valencia: Primolibro 1991; 1-45. 11.- Ingram R. Information Processing Approaches to Clinical Psychology. Orlando, FL: Academic Press, 1986. 12.- Cooper A. y Marshall, PH. Spatial location judgements as a function of intention to learn and mood state: an evaluation. Am. J. Psychol., 1985; 98: 261-269. 13.- Belloch A, Baños RM y Perpiña C. Schizophrenia and Automatic Processing: an exploratory study. Perceptual and Motor Skills, 1991; 73: 3137. 14.- Mischel W. On the interface of cognition and personality: beyond the person-situation debate. Amer. Psychologist, 1979, 34: 740-745. 15.- Lazarus RS. Psychological Stress and the coping process. New York: McGraw-Hill, 1966. 16.- Lazarus AA. The practice of multimodal therapy. New York: McGraw-Hill, 1981. 17.- Lazarus RS y Folkman S. Procesos de evaluación cognitiva. En Lazarus RS. y Folkman S. (eds.). Estres y procesos cognitivos. Barcelona: Martínez-Roca, 1986: 74-104. 18.- Lazarus RS, y Folkman S. Factores personales que influyen en la evaluación. En: Lazarus RS, y Folkman S. Estrés y procesos cognitivos. Barcelona: Martínez-Roca, 1986: 140-163. 19.- Lazarus RS, y Folkman S. El concepto de afrontamiento, En: Lazarus RS, y Folkman S, Estrés y procesos cognitivos. Barcelona: Martínez-Roca, 1986: 140-163. 20.- Kahn RL, Wolfe DM, Quin RP, Snoek JD y Rosenthal RA, organizational stress Studies in role conflict and ambignity. New York: Wiley, 1964. 21.- Reed GF. The psychology of Anomalous Experience. A cognitive Approach. Bufalo, NY:

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Prometens Book,1988. 22.- Ibañez E. Conducta anormal y estructuras patológicas. Análisis y modificación de la conducta, 1980; 6:127-137. 23.- Seligman ME, P y Johnston JC. A cognitive theory of avoidance learning. Washington DC: Winston, 1973: 50-110. 24.- Bandura A. Self-efficacy: Toward a unifying theory of behavioral change. Psychological Review, 1977; 84: 191-215. 25.- Beck A. Anxiety disorders and phobias: A cognitive perspective. New York: Basic Books, 1985. 26.- Lang PJ. The cognitive psychophysiology of emotion: Fear and anxiety. En: Tuma AH y Maser JD. (eds.). Anxiety and the anxiety disorders. Hilldale NJ: Erlbraum, 1985. 27.- Wesler RL. Enfoques cognitivos para los trastornos de personalidad. Psicología Conductual, 1993; 1 35-50. 28.- Díaz O y Pastoriza P. Modelos conductual-cognitivos de los desórdenes obsesivos obsesivo-compulsivos. Rev. Esp. de Terapia del Comportamiento, 1987, 5: 31-39. 29.- Beck AT. Cognitive Therapy and the emotional Disorders. New York, International Unv. Press, 1976. 30.- Ingram RE. Content and process distinctions in depresive self-schemata. In: Alloy LB (presidente). Depression and schemata. Simposium presentado en el congreso de la Americam Psychological Association, Anaheim, California, 1983. 31.- Sanz J y Vázquez C. Trastornos depresivos (II): productos, operaciones, proposiciones y estructuras cognitivas. En: Belloch A e Ibañez E. (eds.), Manual de psicopatología, 1.ª ed. vol. II. Valencia: Primolibro, 1991; 785-860. 32.- Segal ZV. Appraisal of the self-schema construct in cognitive models of depression. Psychological Bulletin, 1988; 103: 147-162. 33.- Beck AT. Cognitive models of depression. Journal of Cognitive Psychotherapy, 1987; 1: 5-37. 34.- Abramsom LY, Seligman MEP y Teasdale JD. Learned helplessness in humans: critique and reformation. J. of Abn. Psychol., 1987; 87 (1): 49-74. 35.- Freud S. Duelo y melancolía. En: Obras completas. Madrid: Biblioteca Nueva, 1917: 2091-2100. 36.- Beck AT. Cognitive therapy and emotional disorders. New York: International Universities Press, 1976. 37.- Blanco A. Planteamientos clínicos en la valoración de los trastornos afectivos. En: Blanco A. (ed.), Apuntes de diagnóstico clínico, 1.ª ed. Valencia: Primolibro, 1990: 247-268. 38.- Beck A. Cognition, Affect, and Psychopathology. Arch. Gen. Psychiat., 1971; 24: 495-500. 39.- Broadbent DE. Perception and comunication. Londres: Pergamon Press, 1958. 40.- Belloch A y Baños R. Psicopatología de la esquizofrenia. En: Belloch, A. e Ibáñez, E. (eds.) Manual de psicopatología, la ed. vol. II. Valencia: Primolibro, 1991; 684-715. 41.- Magaro PA. Schizophrenia. En: Turner SM y Hersen M. (eds.), Adult Psychopathology and Diagnosis. New York: Wiley, 1984b. 42.- Frith CD. Conciousness, information processing and schizophrenia. British Journal of Psychiatry, 1979; 134: 225-235

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43.- Ruiz-Vargas JM (dir.). Esquizofrenia: un enfoque cognitivo. Madrid: Alianza Editorial, 1987.

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA - Liberman RP. Iniciación al análisis y terapéutica de la conducta. 3ª ed. Colección "conducta humana n.º 17". Barcelona: Ed. Fontanella S.A., 1978. *** Texto muy útil para internarse en el campo de la terapéutica de la conducta, así como para entender sus principios más básicos. Se formulan preguntas a las que se debe responder eligiendo respuestas. Luego se va a la página indicada para comprobar si era o no correcta (retroalimentación). Los ejemplos del libro son casos reales. Muy práctico ***. - Skinner BF. Science and human behavior. Colección "Conducta humana". New York: Macmillan, 1953. (Existe traducción al castellano). *** Representa los primeros intentos de demostrar que los principios del aprendizaje y de la conducta pueden explicar el comportamiento humano en una serie de contextos. Se divide en dos partes: la primera hace un análisis de la conducta y la segunda versa sobre la comprensión de la emoción, el autocontrol, el pensamiento, los grupos, el gobierno, la religión, la psicoterapia, la educación y la economía. Asequible y no necesita ninguna preparación especializada para su lectura ***. - Cohen G. Psicología cognitiva. (Versión esp. de Mª J González y G. Gil) la ed. Madrid: Ed. Alhambra, 1983. *** Trata temas centrales en el estudio del pensamiento (memoria semántica, imágenes visuales, lenguaje, resolución de problemas, formación de conceptos, simulación con ordenadores, diferencia de hemisferios cerebrales,...). Pone en relación de forma globalizada los datos de distintos métodos, como estudios clínicos, observación de conductas o pruebas experimentales. Proporciona una introducción a la cognición ***. - Belloch A e Ibañez E. Manual de psicopatologia. 1ª ed. 2 vols. Valencia: Primolibro, 1991. *** Este libro recoge los distintos paradigmas que sustentan el modelo cognitivo. Con aportaciones de otros autores, profundiza en el concepto de psicopatología desde distintos ángulos. Explica los mecanismos psíquicos que llevan a las distintas enfermedades psiquiátricas, según el modelo cognitivo. Es un texto muy actualizado y útil para el residente de psiquiatría ***.

Artículos: - Mayor J. Orientaciones y problemas de la psicología cognitiva. Análisis y modificación de la conducta, 1980; 6: 213-279. *** Este artículo hace un breve recorrido histórico del pensamiento cognitivo. Pero lo más interesante es

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su modo de conceptualizar las bases de una psicología cognitiva en sentido estricto, es decir, cual es su ámbito de estudio, sus presupuestos, su metodología y su relación con las restantes orientaciones***. - Mathews A. Cognitive processes in anxiety and depression: discussion paper. Journal of the Royal Society of Medicine , 1989; 79: 158-161. *** El artículo hace un barrido de experiencias de investigación con diferentes modelos (escucha dicótica, color, interpretación de estímulos ambiguos, tareas de completar palabras-raices, etc.). Todos ellos en los trastornos de ansiedad y depresión ***. - Beck AT. Cognition, affect and psichopathology. Arch. Gen. Psychiat., 1971; 24: 495-500. *** En este artículo, el autor establece una correlación entre cognición y afecto en sujetos "normales" y en algunas patologías. Observando cómo la misma cognición provoca o se relaciona con diferentes afectos según el psiquismo sea normal o patológico. Además, trata de dar una explicación psicopatológica a estas diferencias observadas. Muy interesante ***.

CORRIENTES SOCIO-CULTURALES Autores: J. Alonso Cuéllar, R. Burgos Marín y R. Martín Calvo Coordinador: J. M. Jaquotot Arnáiz, Córdoba

Aspectos Generales Tanto la vida psíquica normal como la psicopatológica sólo son concebibles dentro del medio que las engloba y contribuye a darles forma y estructura. La realidad psíquica del hombre se manifiesta a través del grupo humano y es imposible estudiarla sin tener en cuenta este contorno que le es consustancial (1). La psiquiatría social o sociopsiquiatría es la ciencia que estudia los determinantes sociales de la conducta humana. Tomando el concepto de modelo cultural de Benedict como conjunto de esquemas de conducta de una sociedad en particular, la Psiquiatría cultural se centra en el estudio de las relaciones entre los trastornos psiquiátricos y la matriz creada por la interrelación entre sociedad, cultura y ambiente. Seguin diferencia la psiquiatría transcultural, que sería la que estudia los fenómenos psicopatológicos en culturas diferentes a la del observador, de la psiquiatría intercultural o comparada que intenta comparar la fenomenología psicopatológica en diferentes medios culturales, buscando similitudes y diferencias tanto cuantitativas como cualitativas (2). El reconocimiento de determinantes socioculturales en el enfermar psíquico es algo que preocupa a la psiquiatría desde hace mucho tiempo, ya en 1904 Kraepelin publicó un artículo sobre la Vergleichende Psychiatrie (psiquiatría comparada) después de sus viajes a Singapur y Java. Los estudios de Durkheim sobre la anomia, concepto que utiliza por primera vez en su libro "División du Travail Social" (1893) y más tarde en "Le suicide" (1897), que explican la ausencia de lazos estructurantes entre los miembros de un grupo, son ya un avance sobre lo que será una auténtica psiquiatría social (3). file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1n3.htm (46 of 73) [02/09/2002 03:25:00 p.m.]

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Pero la sociología moderna ha influido negativamente en el desarrollo de esta llamada psiquiatría social ya que sus métodos son estrictamente objetivos en un vano intento de imitar a las ciencias naturales y precipitándose en una psiquiatría hecha por sociólogos (4). Los estudios sociológicos han ayudado a la clarificación de factores etiológicos, pero no son capaces de crear una nueva psiquiatría, "y menos aún una verdadera ciencia del hombre" (H. Baruk). Son ejemplos de esta aportación los estudios de Bastide sobre la sociología de los enfermos mentales, de Carstairs sobre el desarrollo de los países y de Sleim Ammar en Túnez, dando lugar a una embriogénesis de lo que hoy llamamos "etnopsiquiatría" con aportaciones tan interesantes como las Aubin en el Africa negra, Goldman sobre el divorcio o Friedman sobre la psicopatología administrativa, pero en ningún caso pueden reemplazar a la psiquiatría pues las causas de las enfermedades mentales van mucho más allá de los antecedentes sociológicos como nos lo demuestra diariamente la investigación médica sensu estricto y el quehacer diario con nuestros enfermos aquejados de múltiples enfermedades, día a día más somáticas y también más humanas. Concepciones importantes en psiquiatría se han desarrollado a partir del campo de la antropología y la etnopsiquiatría, así R. Benedict formuló la noción de "ethos"como lo que caracteriza el comportamiento de un grupo particular; M. Mead utilizó sus observaciones en islas asiáticas para concluir que en ciertas culturas la adolescencia no es un período de conflicto tal y como se considera en Occidente y que los criterios de masculinidad-feminidad son cambiantes según las culturas. Otros autores como Malinowsky, Kardiner, Linton, Bettelheim y Cawte también han centrado sus estudios en esta interacción entre antropología y psiquiatría, especialmente como ampliación de conceptos psicoanalíticos (5). También desde el psicoanálisis se ha investigado la influencia de los factores socioculturales en el desarrollo de las neurosis, reconociendo la importancia de lo ambietal-social en la gestación de patología psíquica. Sullivan dió un paso más al considerar la psiquiatría como "la ciencia de las relaciones humanas" (6). Pero tampoco el psicoanálisis puede, aunque lo pretende, explicar todo ni aun desde el imperialismo totalitario que le alienta y su permanente afán de hacer sucumbir cualquier otro modelo y/o disciplina para explicarlo todo por sí mismo sin admisión de crítica alguna dado su carácter cerrado donde el fracaso siempre está en la resistencia... del otro, claro. Pese a todo sí tuvo el mérito de introducir una visión humana, más subjetiva que humana, en la forma de abordar la enfermedad mental. Otro afán imperialista, este más peligroso por cuanto más oficial, lo constituyó el tremendo avance de lo que Menninger y Ellenberger llamaron "diagnósticos destructores" que comprometen el futuro del ser humano y que están al servicio de la antítesis del espíritu liberal del siglo XIX que impera en nuestra época. Frente a este imperialismo oficial han reaccionado, a veces de manera desmesurada e incorrecta , aquellos cuya concepción del ser humano y el ser humano enfermo iba más allá del simple organismo. En Gran Bretaña en la década de los 40 fue M. Jones quien inició el movimiento asistencial comunitario cuya idea básica es que el sujeto no puede ser tratado sólo, sino que hay que tratar al conjunto del que forma parte, tomando conciencia de la realidad psicológico-social de la enfermedad mental. Bajo su influencia y la de P. Mac Ewan, crea J. Bierer en Gran Bretaña los primeros hospitales de día y de noche y los primeros clubs terapéuticos. Esto permite una nueva y mejor estructuración de la asistencia

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psiquiátrica y constituye la gran aportación de la psiquiatría social a la curación y rehabilitación de los enfermos mentales (6). Es en las últimas décadas cuando surgen corrientes en psiquiatría que de una forma más clara se plantean las bases sociogenéticas de la enfermedad mental; siguiendo a Fábregas y Calafat (1976) podemos dividirlas en tres enfoques fundamentales (7): Corriente fenomenológica-existencial: Se basan en los estudios de la escuela de Palo Alto sobre la comunicación humana, y en concreto en la teoría de Bateson sobre el doble vínculo en familias de esquizofrénicos. Fruto de estas investigaciones es el libro Locura, cordura y familia publicado en 1964 por Laing y Esterson, que abre el camino de una futura línea de trabajo. Laing se erigirá en la figura más destacada de esta corriente fenomenológica-existencial. Los pilares conceptuales de su obra se encuentran en el psicoanálisis (Freud, M. Klein, Jung), en la escuela analítico-existencial (Binswanger), la filosofía de corte existencial (Jaspers, Heidegger, Kierkegaard, Sartre y Tillich), la ideología marxista, la sociología (Goffman, Scheff) y la mencionada escuela de Palo Alto. En este contexto, el proceso sociogénico de la enfermedad mental se analiza como "resultado de la interacción dialéctica entre interior y exterior, subjetivo y objetivo, individuo y familia". La atención de esta corriente se centra en la dinámica familiar como fuente de patología y micromodelo donde se hallan las contradicciones sociales y políticas. Corriente político-social: El fundamento de esta corriente es la obra de Marx. Conecta lo individual y lo social, la alienación mental y la alienación social, la enfermedad deja de ser una situación personal para convertirse en el fruto de las contradicciones internas de la estructura social en que aparece. Los representantes más importantes de esta corriente son Basaglia, Cooper, Deleuze y F. Guatari. Basaglia fue el autor más destacado de esta tendencia, cuya estructuración en Italia culminó con la creación de la asociación llamada Psiquiatría Democrática. Este movimiento tuvo estrecha relación con la evolución político-social del país, y sus objetivos prácticos se centraron en el desmantelamiento de la institución psiquiátrica. Fue Cooper en 1967 quien acuñó el término antipsiquiatría en su obra Psiquiatría y Antipsiquiatría. Sus críticas se centraban en tres estructuras diferentes, por una parte en la familia como elemento portador y continuador de las contradicciones sociales; por otra en la institución psiquiátrica tradicional como exponente del autoritarismo social y por último en la propia sociedad como germen de todo trastorno psíquico. Cada vez más radicalizado, Cooper propugnó el compromiso político para el quehacer psiquiátrico. Deleuze y Guatari propugnan el esquizoanálisis (psiconálisis político y social) como alternativa al psicoanálisis tradicional al que acusan de estar al servicio de la ideología burguesa represiva, ya que trata la enfermedad mental como algo individual que se sustrae de lo social y de los poderes políticos y económicos. Todos estos elementos de lucha cristalizaron en la llamada Red Internacional Alternativa a la Psiquiatría, que nació en Bruselas en 1975 (Elkaïm, Guatari, Jervis, Castel, Cooper, Basaglia, Bellini, Schatzman...) file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1n3.htm (48 of 73) [02/09/2002 03:25:00 p.m.]

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y propugnaba la transformación de la sociedad como forma de luchar contra la enfermedad mental, ya que esta sólo sería la expresión de las contradicciones sociales. Corriente ético-sociológica: Representada por el norteamericano Thomas Szasz que en su obra La Fabricación de la Locura (8), intenta demostrar por el análisis histórico la relación entre dos fenómenos como la Inquisición y la psiquiatría institucional, de tal forma que ésta derivaría de la primera. Cree que ambas son instrumentos del poder al servicio de la ética social dominante. Para Szasz la enfermedad mental es un mito, una invención de los psiquiatras, "El mito de la enfermedad mental" (9), que utilizan la noción de trastorno mental que es un concepto científicamente innecesario y socialmente perjudicial. Aunque en la actualidad puede darse por superada la etapa antipsiquiátrica, su impacto en la sociedad y en la psiquiatría académica e institucional es evidente; así las reivindicaciones lógicas de esta corriente como la modernización y humanización de los hospitales psiquiátricos, la estructuración de la asistencia, la protección de los derechos de los enfermos mentales, la creación de dispositivos intermedios como hospitales de día y talleres protegidos, han sido asumidos por la psiquiatría y los organismos públicos, aunque su desarrollo varía según los países. Para concluir y siguiendo a Martí Tusquets (6), podemos decir que la psiquiatría que comenzó su desarrollo científico siendo básicamente una ciencia descriptiva siguiendo la epistemología clasificatoria de las ciencias naturales, después de enriquecerse con los estudios fisiopatológicos y anatomopatológicos que permitieron incluir algunas de las enfermedades mentales dentro de los síndromes clínicos de la patología cerebral, sufrió una evolución psicodinámica y psicogenética que posteriormente ha ido haciéndose cada vez más psicosociológica y sociogenética. En la actualidad todas las ciencias psiquiátricas se encuentran influidas por la dimensión social, tanto en los aspectos etiológicos, como en los patogénicos, en los diagnósticos terapéuticos y en los de profilaxis o higiene mental.

Cultura y Personalidad Existen numerosos estudios sobre cultura y personalidad que tratan con profundidad temas evolutivos variados, desde los efectos de la educación infantil en la evolución hasta el impacto de la cultura en las maneras de prepararse para la muerte. Vamos a tratar sobre dos formas de entender como se entrelazan la cultura y el desarrollo psicológico. Stoller y Hert (1982) tras sus observaciones realizadas en Nueva Guinea, postularon que el desarrollo de la masculinidad de un niño está favorecido por tres factores; la biología, la adquisición de habilidades y los fuertes valores culturales que se oponen a la feminización de los niños. En los últimos años se ha realizado un trabajo considerable sobre los estímulos culturales que llevan a las mujeres a conceptualizar su estatus como secundario a la posición del hombre. Se ha señalado que en el mundo de los negocios durante mucho tiempo se ha asumido que las mujeres son sumisas, dependientes, susceptibles, no competitivas, vulnerables y emocionales, por lo que se supone que estos rasgos incapacitarían a una mujer para tomar decisiones con seguridad y rapidez. Muchos autores defienden la postura de que el hecho de reestructurar valores distorsionados como estos podría llevar a un cambio significativo en la forma en que las mujeres de futuras generaciones pensarán sobre ellas mismas (10). file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1n3.htm (49 of 73) [02/09/2002 03:25:00 p.m.]

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En general, la agresividad con que la cultura deja clara la importancia fundamental de los valores influye en el modo básico de pensar y comportarse del individuo. Es fácil demostrar que la sociedad, mediante la enunciación de valores y creencias, puede afectar y dirigir la naturaleza de las relaciones interpersonales. No obstante, no ha sido fácil demostrar empíricamente la existencia de una clara relación entre las primeras experiencias de un bebé con su madre, que podríamos decir es la encarnación de los valores de la cultura, con el tipo específico de personalidad que tendrá como adulto. Así, la cultura como elemento aislado no debe ser considerada como el único determinante del pensamiento o conducta humana (11).

Cultura y Trastornos psiquiátricos La cultura tiene una clara influencia sobre las manifestaciones o expresión de un síntoma, la frecuencia de los posibles trastornos psiquiátricos, su diagnóstico e incluso tratamiento. Adebimpe participó en un estudio de pacientes esquizofrénicos entre Missouri y Turquía, observando diferencias entre la gravedad de los síntomas manifestados en pacientes de raza negra y blanca, de zonas rurales y urbanas, encontrando síntomas más graves en los pacientes negros, siendo los pacientes de zonas urbanas menos coléricos y agresivos que los rurales (12). En cuanto al diagnóstico se suele admitir generalmente que la cultura tiene un efecto significativo en la determinación de las categorías diagnósticas. Este enunciado parte de la observación de que las diferentes culturas están a menudo en desacuerdo con lo que etiquetan como conducta normal y anormal. De esta forma, en una cultura determinada, un individuo que sufre desmayos histéricos puede ser considerado como bendecido de una forma especial o como una manifestación esperada ante diversas situaciones. Así mismo, la determinación de donde termina un duelo no complicado y empieza una depresión clínica presenta problemas particulares. En algunas culturas se admite que una persona en dicho proceso oiga las voces o los pasos del familiar fallecido. Por otro lado, también se ha discutido mucho acerca de como el sexo, por su condición cultural, ha influido en el diagnóstico. Se han planteado cuestiones sobre el diagnóstico de la depresión en las mujeres, acerca de si las altas tasas de depresión que muestran las mismas han sido facilitadas, de hecho, por su supuesta tendencia a mostrarse indefensas y a manifestar sentimientos de tristeza. También si la observación de diagnósticos más elevados de esquizofrenia en varones ha estado, influida por el hecho de que muchas esquizofrénicas pasivas y no violentas no están hospitalizadas (10). Por tanto, el diagnóstico en muchos países puede estar en función de las actitudes, creencias políticas, influencias históricas e incluso factores económicos y en consecuencia se conoce relativamente poco sobre la incidencia y prevalencia de los trastornos psiquiátricos a través de las diferentes naciones y culturas, como igualmente es difícil adivinar, en un grupo específico, qué influencia podría tener la file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1n3.htm (50 of 73) [02/09/2002 03:25:00 p.m.]

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cultura en el hallazgo de que un trastorno psiquiátrico particular ocurra con frecuencia, mientras que otro sea raramente observado. En ciertas culturas se observa que el uso generalizado de alcohol parece enmascarar la expresión de la depresión o la esquizofrenia. Quedan pendientes cuestiones sobre la existencia de elementos determinados de una cultura que favorecen el desarrollo de entidades clínicas únicas y por esclarecer si los síndromes clínicamente extraños, como el Koro, que es miedo intenso-terror-, que se observa en cantoneses y malayos a que el pene encoja y desaparezca dentro del abdomen provocando la muerte, tengan contrapartida en otras culturas. Los puntos de vista de la sociedad no sólo influyen en el diagnóstico del trastorno sino que de hecho condicionan el tratamiento, e incluso pronóstico, de lo que puede ser diagnosticado finalmente como normal (11). Mencionar por último la importancia de la emigración con respecto a los trastornos psiquiátricos debido al efecto que tiene sobre familias e individuos las distancias de sus sistemas de apoyo habituales y de la nueva relación que se establece, proceso denominado aculturación psicológica. Así, la postura de asimilación es autodestructiva, particularmente en la esfera psicológica. La resistencia supone un estado perpetuo de conflicto con el grupo dominante y la marginación, que representa una formas de ver la vida negativa y sin esperanza, supone que los individuos acaban funcionando al margen de la sociedad. La integración es la respuesta adaptativa menos estresante al proceso de aculturación (11).

Consideraciónes finales Tras este breve repaso de historia y estado actual de los aspectos socioculturales de la psiquiatría hay que destacar con Martí Tusquets que "el hombre solo no existe, depende de su entorno y convendremos entonces que una investigación basada en estas premisas es mucho más objetiva" (13). "Sin mengua de su radical y primaria condición de persona individual, al contrario, para realizarse conforme a lo que como tal persona es, el hombre, quiéralo o no, y hasta cuando se aísla para estar solo, tiene que vivir en y con un grupo humano, la familia, grupo profesional, clase, país, etc., en definitiva con la humanidad entera" (14), como escribe Laín Entralgo. Las aproximaciones críticas a este tema, tan cargado de ideología y compromiso que va más allá de lo profesional suponiendo en ocasiones un estilo no sólo de entender el devenir de la enfermedad mental, sino de la propia esencia de la vida humana, han originado polémicas con mutuas descalificaciones entre los contendientes, como siempre ha ocurrido en la historia de nuestra disciplina. Desde quienes se rasgan las vestiduras horrorizados por la utilización política de enfermos y enfermedades hasta los que más eclécticamente, han recogido las aportaciones innegables de este abordaje para la mejora en la comprensión y atención a los enfermos. Si bien es cierto que el marxismo que propugnaba un cambio en la sociedad como único procedimiento para erradicar las enfermedades mentales, no sólo no las erradicó sino que produjo un movimiento internacional en contra de la utilización del internamiento psiquiátrico en la Unión Soviética de personas por motivos políticos, no es menos cierto que desde la psiquiatría de salón, descomprometida por todo cuanto no suponga el mantenimiento del stablishment en su beneficio, file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1n3.htm (51 of 73) [02/09/2002 03:25:00 p.m.]

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jamás se aportó más que el afán de lucimiento, cuando no de simple lucro. Todo reducionismo está condenado al fracaso y la mala utilización por interesados y mal interesados. Las referencias a cualquier modelo que pretenda dar cuenta y razón del acontecer del ser humano en sí mismo y sólo por sí mismo, es susceptible de perversión y debe merecer nuestro rechazo, incluso los aparentemente más asépticos como son los medicalistas a ultranza. Es de aplicación la frase de Michea: "la evolución de la psiquiatría ha seguido a la de las creencias y opiniones filosóficas de cada época, pasando de la observación de Hipócrates al empirismo de Filino y Serapio...", estas mismas tendencias siguen oponiéndose en cada siglo, hasta hoy y por siempre. Para terminar, E. Baca, resumiendo las propuestas realizadas en 1986 por el Comittee on Psichatry and Comunity of the Group for Advancement of Psichatry, ofrece una síntesis mesurada y equilibrada del estado actual de conocimientos y consenso sobre la relevancia del ambiente social en la génesis de las enfermedades mentales: "Todo parece indicar que el principio de la causación social de las enfermedades mentales ha de ser revisado con prudencia y mesura. Es evidente que situaciones de estrés ambiental pueden precipitar trastornos mentales y que diversos, y complejos, factores sociales tienen un claro, pero diferente papel en la génesis, curso y tratamiento de los procesos psiquiátricos. Pero también es evidente que en la etiología de un número creciente de patologías, los factores sociales no son un elemento central y no hay evidencia suficiente para sostener que las acciones sobre el medio social, sobre todo las acciones que están al alcance de un equipo profesional, tengan un efecto apreciable sobre la incidencia de la enfermedad mental. La experiencia demuestra también que la focalización del trabajo de los servicios asistenciales en la mejora del medio social supone un esfuerzo no realista y poco eficiente. La implicación masiva en este tipo de acciones acaba destruyendo la efectividad asistencial de dichos equipos sin obtener, a cambio, modificaciones sustanciales del medio sobre el que se pretendía actuar. Y compartiendo la opinión de E. Baca también debemos reconocer que poco nos gusta a los psiquiatras que se entrometan en lo que consideramos el objeto de nuestra profesión, sean sociólogos, psicólogos o cualquier otro con pretensiones de psique y logos. BIBLIOGRAFÍA 1.- Ey H, Bernard P, Brisset Ch. Tratado de Psiquiatría. 8ª edición. Editorial Masson, Barcelona. 1978. pp. 854. 2.- Seguin CA. Enciclopedia de Psiquiatría. Editorial El Ateneo, Buenos Aires. 1977. pp. 608-610. 3.- Disertori B, Piazza M. Psiquiatría Social. Editorial El Ateneo, Buenos Aires. 1974. pp. 283-286. 4.- Baruk H. La Psiquiatría Social. Oikos-tau Ediciones. Barcelona. 1979. pp. 12. 5.- Griffith EH. Psiquiatría y Cultura, en Tratado de Psiquiatría. Talbot. Editorial Ancora. S.A. pp. 1083-1099. 6.- Martí Tusquets JL. Psiquiatría Social. Editorial Herder, Barcelona 1976. pp. 19-23. 7.- Vallejo Ruiloba J. Introducción a la Psicopatología y a la Psiquiatría. 3ª Edición. Editorial Salvat. Barcelona. pp. 11-17. 8.- Szasz, Thomas S. La fabricación de la locura. Editorial Kairós. Barcelona 1974. 9.- Szasz, Thomas S. El mito de la enfermedad mental. Amorrortu Editores. Buenos Aires. 1976. 10.- Carmen E, Russo NF, Miller JB. Inequality and women mental health: an overview. Am J Psychiatry, 1981; 138: 1.319-1.330. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1n3.htm (52 of 73) [02/09/2002 03:25:00 p.m.]

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11.- Ezra EH, Griffith MD. Psquiatría y Cultura, en Tratado de Psiquiatría. Talbot. Editorial Ancora. S.A. 1989. pp: 1.083-1.099 12.- Adebimpe VR, Chu C, Klein HE, et al: Racial and geographic differences in the psychopathology of schizophrenia. Am J Psychiatry, 1982; 139:888-891. 13.- Martí Tusquets JL. Enfermedad mental y entorno urbano. Editorial Anthropos. Barcelona, 1988, pp. 16. 14.- Baca Baldomero E. Atención Primaria de salud y asistencia psiquiátrica comunitaria: origen, desarrollo y perspectivas, en Libro del Año, Psiquiatría, Director: Espino Granado, JA. Editorial Saned, 1992, pp. 119-140.

TENDENCIAS FENOMENOLOGICAS Autores: A. Micol Torres y R. Ortega García Coordinadores: P. Pozo Navarro y J. Nieto Munuera, Murcia

INTRODUCCION HISTORICA Parecer ser que el término de "fenomenología" fue creado por el científico y filósofo alemán J.H. Lambert, nacido en Mulhoyse en 1728 y muerto en Berlín en 1774, quien titula la cuarta parte de sus Neues Organon (1764): Phaenomenologie oder lehre des scheins, fenomenología o teoría de la apariencia o del fenómeno, manteniendo rigurosamente la acepción etimológica de la palabra en su sentido clásico, que el tiempo, habría de modificar profundamente. Más adelante se encuentra en Kant (Metaphisische Anfangsgründe der Naturwissenschaft, 1786), Hegel (Phänomenologie des Geistes, 1807), E. von Hartmann (Phänomenologie des sittlichen Bewusstsein, 1879) y otros. Su significado es sin embargo muy diferente en cada uno de estos autores, aunque ninguno emplea el término de fenomenología para significar un método especial y determinado de pensamiento filosófico hasta su desarrollo por Edmundo Husserl (1859-1938), nacido en la misma década que S. Freud (1856-1939) y E. Kraepelin (1856-1926), para traer a colación dos de sus contemporáneos culturales de generación. Hegel, en 1807 y en su Fenomenología del espíritu, describe las etapas por las que el espíritu subjetivo se eleva desde la sensación individual hasta la razón universal, pretendiendo dar una explicación consecuente a las apariencias y fenómenos y dando con ello un sentido más actual a esta palabra, de tal forma que el término "fenomenología" serviría para expresar la totalidad de las manifestaciones del espíritu en la conciencia, en la historia y en el pensamiento. Posteriormente se diluye la segunda raíz del término -"logía" o tratado, de "logos" o razón- u "fenomenología" viene a ser no la teoría general de los fenómenos sino su inventario y descripción, es decir, una especie de "fenomenografía". En este sentido Hartmann entendía por "fenomenología de la conciencia moral" el inventario más completo posible de los hechos de la conciencia moral conocidos empíricamente, el estudio de sus relaciones y la investigación inductiva de los principios a que pueden reducirse.

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Etimológicamente procede del griego Phainomenon y logos; el primero derivado de Phainesthai, voz media de phaino, que significa poner en la luz o en la claridad y que a su vez tiene la misma raíz de phos o luz, por lo que fenómeno parece ser lo que se muestra, lo que se pone a la luz y no es por tanto apariencia. Ricoeur, sin embargo, ha señalado que: "si se atiene uno a la etimología todo aquel que trata del modo de aparecer no importa qué, todo aquel que describe unas apariencias o unas apariciones, hace fenomenología", y por lo tanto la lista de fenomenólogos sería inagotable desde William Whewel, que confeccionaba una "geografía fenomenológicas" en 1847 y Ernst Mach con su "fenomenología física general" de 1894 hasta "El fenómeno humano" de Teihard de Chardin en su intento de descubrir "sólo el fenómeno, pero también todo el fenómeno". Los orígenes principales del fundamento teórico del método fenomenológico -aunque retrospectivamente se puede pluralizar y sus senderos llevaron a múltiples lugares claro-oscuros del conocimiento y sabiduría- de aquí que se pretenda integrar los diferentes caminos y posadas con la simple denominación de "movimiento" aunque otras, como "perspectivas", "actitudes", "puntos de vista", etc., son también válidas aunque plurívocas - es una manifestación del "espíritu del tiempo" iniciado a finales del siglo XIX y comienzo del XX por Husserl con su vuelta "a las cosas mismas" como principio plenamente expresado de sus ideas relativas a una fenomenología pura en la segunda edición reelaborada en 1913 y en el libro primero de su "Ideas para una fenomenología pura y una filosofía fenomenológica" o Ideen zu einer reinen Phänomenologie und phänomenologische Philosophie, publicado también en el mismo año y latente a través de toda su obra hasta "La crisis de las ciencias europeas y la fenomenología transcendental" (1934 a 1937), y pocos años después en sus orígenes tras diversos intentos en lecciones y conferencias de la aparición del "malestar de la cultura", de la "rebelión de las masas" y de la "situación espiritual de nuestro tiempo", lo que parece confirmar objetivamente la situación de crisis de la cultura europea a partir de la primera guerra mundial y que eclosiona a través de una compleja evaluación crítica, en cierto modo convergente de Freud, Ortega, Jaspes y Husserl, junto con otros movimientos críticos en todas las manifestaciones artísticas de la época tanto de preguerra como de entreguerras. Para este último el fin de la historia es la razón; entre las cosmovisones optimistas de las revoluciones liberal-burguesas desde la americana, o las antropologías, espacios antropológicos de la Ilustración en el sentido de Focault, o las utopías, entonces modernas y en crisis, y las ideologías crepusculares, decadentes y en lisis de su Zeitgeist, Husserl considera la historia de Occidente como un movimiento europeo de racionalización, conscienciación, autoemancipación y autoapropiación general para el progresivo perfeccionamiento del individuo como ser racional en una comunidad de hombres libres. En último extremo propone también descripciones más diferenciadas para una mejor valoración y comprensión pormenorizada y correcta de una historia que se vivencia con desconcierto, malestar, estrés, "angustia vital", "enfermedad", y tantos otros términos de origen médico, como el mismo de "alineación", que a partir de entonces constituirán también puntos de cristalización o de señalamiento de los modos y modas de enfermar, llegándose a hablar de una época de angustia, otra del estrés, otra de la depresión, y así, sucesivamente. Parece también oportuno recordar algunos datos históricos acerca de Karl Jaspers, prusiano de pura cepa, nacido en Oldemburg, condado de Schleswig-Holstein, próximo a Bremen y a Dinamarca, el 23 de febrero de 1983 y fallecido en Basilea el 26 de febrero de 1969, tres días después de haber cumplido los 86 años de edad. Doctor en medicina en los primeros años de nuestro siglo, a partir de 1909 y hasta 1915 trabajó en la Clínica Psiquiátrica de Heidelberg, quizás la más productiva en pensamiento psicopatológico original de nuestro siglo, dirigida entonces por el psiquiatra y neuropatólogo Franz Nissl, file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1n3.htm (54 of 73) [02/09/2002 03:25:00 p.m.]

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donde fue profesor en 1913. Tras su habilitación en Psicología en este mismo año, consiguió los diversos niveles del profesorado alemán, hasta alcanzar la cátedra de filosofía en la Universidad de Heidelberg desde 1921 a 1937 y de 1945 a 1948, pasando con posterioridad a Basilea. En otras palabras y probablemente por los mismos motivos que le impulsaron ha desarrollar su profunda y original concepción psicopatológica, abandonó la práctica médica en 1920 y en 1931 obtuvo una cátedra de Filosofía en Heidelberg hasta ser expulsado de su patria y emigrar de ella por diversas razones que le honran en 1937, refugiándose en Suiza y más específicamente en Basilea, de cuya universidad fue designado profesor de filosofía a partir de 1948. Considerado como el mejor psicopatólogo sistemático de nuestro siglo desde la publicación de su clásica Psicopatología General, cuya primera edición apareció en 1913 y desde entonces y a partir de la tercera, apenas modificada, se ha ido reimprimiendo hasta 1965, es algo más, en nuestra opinión, que un psicopatólogo, pues ya mostró sus intereses desde sus estudios de pre-grado por la medicina interna, que no pudo seguir entre otros motivos por una enfermedad pulmonar, la neuropatología, trabajó entre otros con Nissl, y la psiquiatría, siendo discípulo de Kraepelin y defendiendo una tesis doctoral más psicopatológica que puramente médica, en 1909 y acerca de "morriña y criminalidad" o si se prefiere Nostalgia y delito, que abre la edición española de sus "Escritos psicopatológicos" (1967), también injustamente olvidada y aún sorprendente por su espíritu clínico, su profundidad psicopatológica y una erudición poco frecuente aún contemplada desde la época actual de las indigestas relaciones bibliográficas a la carta. Entre 1910 y 1913 escribió trabajos tales como: "El delirio celotípico, contribución al problemas: ¿Desarrollo de las personalidad o proceso?"; "Los métodos de medición de la inteligencia y el concepto de demencia"; "Análisis de las percepciones equivocadas (o erróneas) (vivacidad y juicio de la realidad)"; "Las pseudopercepciones (análisis crítico)"; "La corriente de investigación fenomenológica en psicopatología"; "Relaciones causales y "comprensibles" entre destino y psicosis en la demencia precoz" - escrita prácticamente al año de que E. Bleuler diera este nombre a lo que podría denominarse hoy en día síndrome de Kraepelin-Bleuler; "Sobre cogniciones vividas (errores de conciencia): Un síntoma psicopatológico elemental". En 1919 escribe las "Psicología de las concepciones del mundo", o si se prefiere de las cosmovisiones, lo que expresa su evolución del campo de la medicina psicológica al de la filosofía antropológica, de tal forma que después de ser nombrado asistente científico de psiquiatría en 1909 y docente privado en psicología en 1913 y en la Universidad de Heidelberg, es nombrado profesor ordinario de filosofía en 1922, publicando a partir de 1932 su obra capital en tres volúmenes en octavo sobre "Filosofía" y sobre la "verdad" en 1947, primer tomo de una "Lógica filosófica" sin terminar. De su obra escrita cabe también destacar en esta "era de crisis" o si se prefiere de "aldabonazos" a los sordos oídos de la conciencia cultural y civilizadora europea "La situación espiritual de nuestra época", de 1931 -es decir, un año después de "La rebelión de las masas" de Ortega y Gasset y "El malestar de la cultura" de S. Freud- "la bomba atómica y el futuro de la humanidad" de 1958, "Dónde va Alemania" y dentro del contexto fenomenológico-existencial que nos ocupa merece la pena recordarse "Razón y existencia" de 1935, "Filosofía de la existencia" de 1937, "La fe filosófica ante la revelación" de 1962, "Origen y meta de la historia", etc.

INTRODUCCION GENERAL La psiquiatría es la doctrina médica acerca de los trastornos y enfermedades psíquicas, cualesquiera que file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1n3.htm (55 of 73) [02/09/2002 03:25:00 p.m.]

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sean su denominación y contenido, así como sus niveles de organización académicos, universitarios, científico-tecnológicos, asistenciales, filosóficos, antropológicos, culturales, etc. En cuanto a su estructura no difiere, en principio otras disciplinas médicas, ya que se articula como ellas en áreas de estudio, trabajo e investigación, tal y como la definió la Comisión Nacional de Especialidad de Psiquiatría, en 1979, y actualizó en 1995, tal como se expone en el capítulo correspondiente de área 24 acerca de la guía de formación del residente. Las tendencias de inspiración fenomenológica parte de la consideración del hombre en su situación y relación con el mundo. A partir de autores como Husserl, Jaspers, Sarte y sobre todo Heidegger se establece una nueva forma de describir los modos psiquiátricos del enfermar, Binswanger, Khun, Minkowski y otros enriquecen la psicopatología tradicional; Medard Boss y Frankl entre otros dan fundamento antropológico a la psicoterapia. Las descripciones fenomenológicas de la psicopatología o de la psicoterapia son compatibles con cualquier posición respecto a la causa de las enfermedades mentales porque no se interesan directamente por la etiología ni la patogenia. Es distinta la fenomenología empírica de Jaspers que la fenomenología eidética de Husserl, quien en su obra póstuma acerca de "La crisis de las ciencias europeas y la fenomenología transcendental" (1934-37), desarrolla su rica concepción del hombre y de su tarea en la historia. En ella se subraya ya la implicación del sujeto y del objeto científicos en el acto del conocimiento, frente a posiciones filosóficas y antropológicas -sirvan de ejemplo Descartes o Kant- que han insistido en su separación, en lo que se podía denominar una posición dialógica de la ciencia, en una abierta crítica a la mera acumulación de conocimientos, que se obtiene partiendo de los fenómenos y pasando posteriormente a las estructuras complejas de la experiencia, con sus interdependencias y procesos. Reduciéndolo a la máxima sencillez posible, el pensamiento humanístico fenomenológico con sus implicaciones para la práctica, por ejemplo psicoterapéutica, se puede considerar que toda investigación crea una situación social con una relación de interdependencia entre investigador e investigado, en la que el investigador ha de convertirse en investigado, y contribuir al esclarecimiento y comprensión de su existencia y de su o sus consciencias, en función de sus problemas y objetivos. Por otra parte la investigación fenomenológica aborda también los problemas vitales y existenciales del hombre concreto, partiendo de su realidad y contexto social, sin tener que caer en circunstancialismos superficiales. Precisamente una de las críticas más relevantes a esta orientación estriba en la insuficiencia de una "fenomenología genético-evolutiva", al no poderse considerar como suficientes los esbozos de una "antropología fenoménica de las edades de la vida", sin que el método fenomenológico desvele sus raíces y frutos. Esta insuficiencia se presenta ya en Jaspers y puede servir de ejemplo sus consideraciones acerca de los fenómenos obsesivos: "sólo en la etapa de vida psíquica voluntariamente dirigida es posible la obsesión psíquica... Sólo entre tanto que los procesos psíquicos contienen una vivencia de actividad, pueden ser procesos obsesivos... Donde no tiene lugar una dirección voluntaria, donde no se da una elección, como en idiotas y niños, en períodos precoces del desarrollo, no hay tampoco ninguna convulsión y obsesión psíquica" (Psicopatología general. pág 160). Sin embargo, ni la fenomenología como filosofía ni aplicada a la psiquiatría entraña estas limitaciones, ya que es posible el desarrollo de una aproximación genético-evolutiva y en función de los tiempo, épocas y períodos humanos, que por cierto, no debe confundirse con la comprensión genética de la psicopatología fenomenológicas jasperiana. En todo caso son relevantes como preferencia para el file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1n3.htm (56 of 73) [02/09/2002 03:25:00 p.m.]

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psicopatólogo de orientación fenomenológica aquellos conocimientos que sirven para ahondar en la comprensión de la situación vital y existencial, así como en lo que Jaspers denominó también "situaciones límites" individuales y colectivas y que después numerosos psiquiatras, entre otros Battegay, aplicaron a situaciones límites psicopatológicas concretas, por cierto utilizando tanto formas de comprensión estáticas como genéticas, y lo que es más importante y al mismo tiempo, psicodinámicas, lo que vuelve a permitir hablar de una actitud psicológica y psicoterapéutica occidental y europea confluyente en un claro humanismo; estas situaciones vitales y existenciales dejan de ser así consideraciones puramente filosóficas y antropológicas que enraizarse e integrarse en la psicopatología clínica concreta, de la existencia y de la vida cotidiana, de sus problemas vitales, en la cual los saberes y conocimientos se obtienen partiendo de los fenómenos y pasando a las más complejas y estructuras de la experiencia y de los procesos individuales y colectivos. Para Husserl el método propio de la fenomenología en la "crisis de las ciencias como expresión de la crisis vital radical de la humanidad europea" sigue siendo la descripción y análisis de nuestras representaciones y vivencias, una vez realizado el proceso de distanciamiento por referencia a aquellas, denominado "Epoje" -o si se prefiere "poner entre comillas el juicio", "entre paréntesis", "Einklammerung", "supresión "abstención" o "desconexión" o "Ausschaltung"; en virtud de esta "reducción fenomenológica" el sujeto-, sin pronunciarse acerca de la realidad o irrealidad del mundo, como ya habían hecho los filósofos escépticos griegos, pero no sólo, - se desentiende de sus creencias e imágenes ingenuas sobre la realidad, para restringir su foco de conocimiento (atención, consciencia, representación, etc.), a su contenido y captarle en su autenticidad o en su mismicidad. Esta desvalorización, puesta en juego, reducción o "Epoje" fenomenológica de todo lo que se considera real, no modifica nada nuestras apariencias y fenómenos, ni impide otro tipo de investigaciones, sino más bien lo contrario, amplía el campo científico, puesto que la conciencia es para el investigador "conciencia de algo", es intencionada y es holística. Para Husserl la conciencia no es una sustancia, sino pura intencionalidad, sin el más mínimo residuo de objeto, de tal forma que para este autor la psicología se encarga de la conciencia empírica adscrita a lo natural, mientras que la fenomenología es una ciencia de la conciencia enajenada o abstraída de todo tinte psicológico o naturalista, es decir la conciencia pura después de todas las reducciones metodológicas (fenomenológicas y transcendental). En otras palabras la psicología fenomenológica sería para Husserl una ontología regional de lo psíquico -dispuesta a tomar nota de lo empírico de otras psicologías, de la conciencia o de las consciencias humanas, desde el inconsciente colectivo hasta la memoria consciente colectiva, y por supuesto, de las situaciones y experiencias de la vida humana- pero adaptada a un cuerpo individual y proyectada hacia el mundo real exterior e interior. La fenomenología como tal no puede ser empírica, ya que la actitud fenomenológica pura no se dirige a las formas empíricas naturalistas de conciencia sino a la conciencia en general. En resumen, se podía considerar la psicología fenomenológica como la elaboración de una psicología descriptiva como captación de lo puramente esencial de o a lo psíquico ofrecido en el curso temporal de las vivencias intencionales humanas. Jaspers dio a la fenomenología el sentido de descripción empírica de la apariencia, y Husserl presenta la actitud fenomenológica básica y trascendental: ir a las cosas mismas y describir su significación, tal como se muestra con evidencia. Merece la pena recordar también que el objetivo ideal que se propone en definitiva el método fenomenológico o más precisamente Jaspers, ya en 1912 y en su artículo sobre: "La corriente o la dimensión investigadora o de investigación fenomenológica en psicopatología" es el establecimiento de "una infinidad abarcablemente ordenada de cualidades psíquicas irreductibles" (pág. 404 de la ed. original), o si se prefiere: "De las consideraciones anteriores surge de inmediato: lo importante que es -para hablar con una palabra clave- diferenciar las transiciones fenomenológicas de las file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1n3.htm (57 of 73) [02/09/2002 03:25:00 p.m.]

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simas fenomenológicas. Las primeras permiten ordenaciones fenomenológicas; las últimas, sólo pares de opuesto o enumeraciones... Sin embargo, en el estado actual del problema en el cual muchos quieren reducir todo lo mental en lo posible a unas pocas cualidades simples, o, mejor dicho... a caer en la simpleza de aquellos sistemas psicológicos construídos en base a unos pocos elementos... Si el ideal de la fenomenología lo representa una infinitud abarcable y ordenada de cualidades mentales irreductibles, existe por otra parte un ideal opuesto a éste, el ideal de lo menos posible de elementos últimos, tal como los que posee la Química, por ejemplo... Este ideal, orientado en las Ciencias de la Naturaleza, tiene ciertamente un sentido con respecto a la génesis de las cualidades psíquicas... Pero para la fenomenología misma tal exigencia parece completamente insensata. El objeto del análisis fenomenológico es hacerse consciente de los fenómenos mentales mediante una nítida delimitación... En contraposición a estas concepciones, la fenomenología no tienen ni siquiera el ideal de los menos posibles elementos últimos. Por el contrario, ella no desea limitar la infinitud de los fenómenos mentales, pero sí hacerles en lo posible -naturalmente que esto es una tarea infinita también- abarcables, nítidamente conscientes y reconocibles aisladamente. De esta manera y ha grandes rasgos hemos descrito el método y la meta de la fenomenología". (pág. 408 y 409 de la ed. española de Escritos psicopatológicos. 1977). En otras palabras, "la fenomenología tiene que ver sólo con lo realmente vivenciado, sólo con lo intuíble y no con unas ciertas cosas a las que se considere en o como la base de lo mental y que puedan ser teoréticamente construídas. En todas sus comprobaciones (fenomenológicas) se deberá preguntar: ¿Es esto realmente vivencial (vivenciado)?. ¿Está esta dado también realmente en la conciencia?". (pág. 409), es decir, se consigue la captación estable de los fenómenos psicopatológicos como fenómenos psíquicos delimitados prescindiendo del conjunto coherente, estructurado y dinámico del psiquismo donde se inserten, enraízan y acuñan. El verdadero modo cognitivo, el método cognoscitivo del método fenomenológico de Jaspers (1912, págs. 395, 406 y ss.; 1963, pág. 330 y ss.; 1965, pág. 250 y ss., de las ediciones originales) es la "comprensión estática" propia de la "psicología fenomenológica". La "comprensión genética" permite el saber del conjunto coherente psíquico o de la totalidad del sentido y del significado del psiquismo y se constituyen en "psicología comprensiva", que como se ha de recordar, abarca y configura la psicología, psicopatología y psiquiatría en las acepciones tradicionales de estos términos. Como muestra de esta búsqueda de la neutralidad y especificidad en los ámbitos de la salud y enfermedad mental a la que aspira la fenomenología puede recordarse esta consideración psicopatológica de K. Jaspers: "La expresión enfermo en su generalidad no dice absolutamente nada en el dominio psíquico; pues esta palabra abarca al idiota y al genio, abarca a todos los individuos. Nada nos enseña la declaración de que un individuo está psíquicamente enfermo, sino sólo cuando oímos acerca de manifestaciones y procesos determinados de su alma". También ha de mencionarse a Heidegger quien establece que antes de estudiar el problema del Ser, hay que estudiar al existente particular. Su obra inicial es una descripción fenomenológica de la existencia de ese Hombre. Por otro lado Sartre afirma que todas las descripciones fenomenológicas pueden realizarse sin referirse a un sujeto trascendental; es una fenomenología sin referencia alguna a una subjetividad. Intenta llevar a cabo una psicología fenomenológica, pero acaba en una antropología. En este sentido y con todas las dificultades que entraña interpretar un complejo y heterogéneo movimiento histórico y filosófico que abarca desde el preludio de la primera Guerra Mundial hasta las file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1n3.htm (58 of 73) [02/09/2002 03:25:00 p.m.]

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consecuencias de la segunda, puede hablarse de una tercera orientación histórica de la psicopatología continental europea que consistió en la creación y desarrollo de un sistema analítico-existencial, existencialista y antropológico, que fundamentó el concepto de salud y enfermedad en términos vitalistas, en el sentido de considerar la estructura espiritual concreta del individuo, planteándose también la naturaleza de la enfermedad no como una categoría absoluta, sino como una cuestión integrable o relativa a la esencia del ser y del existir. En otras palabras y desde esta perspectiva, la psicopatología se abre a todas las direcciones noseológicas y se transforma en una antropología filosófica, que puede recibir tanto apellidos como se quiera y donde es pertinente preguntase si el término patología conserva aún un solo sentido y un solo significado. En principio, todos estos pensadores muestran una actitud fenomenológica común caracterizándose por estos rasgos: - la naturaleza descriptiva de todo conocimiento; - el hombre existe en el mundo hacia los otros y, por tanto, su experiencia no es puramente personal; - la filosofía fenomenológica se transforma en una antropología. La fenomenología ha enseñado a la psiquiatría que también debe respetar la ley de ir a las cosas mismas. La obra de Binswanger representa un esfuerzo por intentar caracterizar a cada enfermo por el modo en que vive la transformación de su experiencia en el mundo. Es importante señalar la opinión de Van der Berg de que el psiquiatra debe retener de la actitud fenomenológica la necesidad de considerar la relación médico-enfermo como fuente de comprensión de la significación de los síntomas fundados en ese reencuentro. Minkowski señala que la psicopatología ha de ser una psicología de lo patológico, es decir, una fenomenología y no una patología de lo psicológico. La psicopatología clásica estudia el síntoma sin tener en cuenta si éste cambia sus cualidades y su significación por el contexto en el que se da el cuadro clínico. El psiquiatra con actitud fenomenológica debe captar de un modo directo y total los fenómenos vivenciales y de conducta anormales. Lo esencialmente fenomenológico es la consideración del psiquismo como intencionalidad, y no como interioridad, comprendiendo la situación del enfermo con la situación. El estudio se desplaza del enfoque objetivo del enfermo al estudio del paciente en relación con el médico, la familia y el entorno porque el hombre está en el mundo y es allí y con el mundo como él se conoce. Por último y en esta introducción general merece la pena recordarse que Jaspers parece que propuso unos modos cognoscitivos -o si se prefiere "cognitivos"- categoriales y tipológicos de comprensión estática y genética, sin cuya consideración atenta no pueden entenderse aún hoy los conceptos implícitos o explícitos de las grandes sistemáticas psiquiátricas de una época de tres generaciones al menos -E. Kraepelin, E. Bleuler, K. Schneider- y por lo tanto las nosologías, nosografías y nosotasias actuales, cualesquiera que sea su nombre de moda y, por supuesto, sus referenciales clínicos tales como "de primer orden o rango", "procesual", "primario", "desarrollo", etc. A continuación se resumen algunos autores file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1n3.htm (59 of 73) [02/09/2002 03:25:00 p.m.]

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germánicos, entre otros muchos europeos, de un cierto interés en el movimiento fenomenológico en diversos ámbitos. ALGUNOS AUTORES GERMANICOS DE INTERES EN EL MOVIMIENTO FENOMENOLOGICO EN CIENCIAS HUMANAS,FILOSOFÍA PSICOPATOLOGIA Y PSIQUIATRIA DILTHEY

DROYSEN, J.G.

HUSSERL, E

SIMMEL, G.

SCHELER, M.

STRAUSS, E.

JASPERS, K.

SCHNEIDER, K.

WEBER, W.

BINSWANGER, L.

HEIDEGGER, M.

JANZARIK, W.

EL METODO PSICOPATOLOGICO La psiquiatría es antes que nada medicina, un conjunto de saberes que pretenden ser científicos dirigidos a la curación del enfermo mental. Solamente se diferencia de la medicina general en que ha debido elaborar técnicas específicas pues su objeto formal es el hombre enfermo de la mente. Se ha desarrollado la patobiografía, técnicas de exploración psicológica y terapéuticas específicas con la psicoterapia que se utilizan además de las técnicas habituales de la medicina general. La psiquiatría, pues, ocupa un lugar singular en el ámbito de las ciencias, no puede situarse exclusivamente como ciencia de la cultura o como ciencia de la naturaleza. Es Dilthey quien concibe dos modos de metodología, la explicación y la comprensión que corresponden a los dos tipos de ciencia: de la naturaleza y de la cultura, respectivamente. La metodología en psiquiatría utiliza tanto orientaciones explicativas como comprensivas y esto es lo que ha llevado a importantes tensiones en el ámbito de la psiquiatría y a considerar el fenómenos psicológico de modo diferente, por lo menos en su tratamiento científico. La psiquiatría de orientación somaticista ha intentado utilizar el método de la ciencia positiva, es decir, de las ciencias de la naturaleza. Pero si una característica esencial de la ciencia positiva es la exigencia de objetividad y de medida, ¿cómo es posible tratar científicamente lo psíquico si es esencial su carácter subjetivo y cualitativo?. Las mayores dificultades se han presentado con la consideración o no de la personalidad como algo único e irrepetible, lo relativo a la validez de la intuición para captar el fenómeno psicológico; los problemas con la medida, con la introspección, la posibilidad o no de experimentación y, por último, con el concepto de causalidad. De todas maneras ninguna de estas cuestiones han conseguido anular el hecho de admitir la psicología y la psiquiatría de orientación científico natural en el ámbito de las ciencias de la naturaleza.

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Las consecuencias fundamentales para la psiquiatría han sido el desarrollo de técnicas psicométricas, aplicación de la epidemiología, el uso de técnicas de modificación de conducta y además utilizar tratamiento estadístico y la elaboración de ciertos modelos matemáticos. La mayor dificultad viene de que la psicología o la psiquiatría de corte científico-natural da sólo una ayuda marginal al análisis auténtico de los problemas que tiene planteada la clínica psiquiátrica y, por el momento el análisis de los cuadros mentales sólo parece posible con un tratamiento directo de las manifestaciones patológicas. A continuación analizaremos aspectos de la psicología comprensiva de Jaspers y de la fenomenología existencial.

PSICOLOGIA COMPRENSIVA DE JASPERS Marco conceptual La obra de Jaspers fue el primer planteamiento fundamental a parte de la pura consideración clínica, elaborando el primer modelo para caracterizar la Patología mental. Hasta este momento imperaba la Psiquiatría clínica elaborada por Kraepelin surgiendo autores como Bleuler, Bonhoeffer y Hoche oponiéndose a las entidades nosológicas kraepelianas. De todas formas, la elaboración de la Psicopatología debemos buscarla sobre todo en el campo de la filosofía con la Fenomenología de Husserl y con la Psicología de Dilthey. La psicopatología General de Jaspers se basa en dos ideas fundamentales: - La existencia de diversos métodos en Psiquiatría: clínicos, antropológicos, psicológicos, etc., sin conexión entre ellos; no siendo la Psiquiatría un derivado de estos sino un todo, siendo una visión totalizadora. - La aceptación de que en la Psicología es posible un conocimiento científico. Con el planteamiento de la Psicología y Psicopatología de Jaspers podemos captar todas las exteriorizaciones del hombre por medio de cuatro métodos: Psicología subjetiva o fenomenológica, Psicología objetiva, Psicología comprensiva y Psicología explicativa. Psicología y psicopatología subjetiva o fenomenológica Lo que pretende Jaspers es la descripción de los fenómenos psíquicos del paciente tal como se muestra en su conciencia y rechaza la intuición esencial defendida por Husserl. Los rasgos esenciales de su concepción es hacer presente, delimitar y describir los fenómenos mentales. Jaspers distingue en la vida Psíquica dos conceptos: los elementos como hechos aislados que son construcciones artificiales

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necesarios para introducirnos en la vida psíquica ajena, y el estado de conciencia que es el conjunto de la vida psíquica, la totalidad y la verdadera realidad fenomenológica. Jaspers estableció dos formas de comprensión, referidas al método, y otras dos referidas al objeto. Metodológicamente distinguimos la comprensión empática: de la vivencia del paciente en cuanto pueda o no ser revivida por el observador, y la comprensión racional: la intelectual o como representación. Con respecto al objeto diferenciamos una comprensión estática o fenomenológica, integrada por las cualidades psíquicas tal como son vivenciadas por el paciente, y una comprensión genética: la capacitación de la procedencia de lo psíquico a partir de lo psíquico, que representa la auténtica comprensión en el sentido original de una psicología comprensiva. Estos conceptos han sido de gran trascendencia y fundamentales en psicopatología. Recordar que las nociones básicas de reacción, proceso y desarrollo han servido para ordenar adecuadamente las manifestaciones patológicas de la vida psíquica. K. Schneider enriqueció estos conceptos; su comprensión es singularmente representativa, ya que se refiere a la comprensión de las formas de la vivencia. La comprensión de Jaspers se refería a los contenidos, es una comprensión de motivo. La otra distinción básica establecida por Schneider fue la diferenciación de las nociones de Dasein y Sosein de los estados psíquicos para referirse a las modalidades y formas vivenciales a lo largo de todo el contexto histórico-vital y para las modalidades y estructuras en un momento dado respectivamente, pero lo decisivo es que Schneider desarrolló especialmente la cuestión de la continuidad o no de la vida psíquica mientras que Jaspers acentuó la comprensión actual de la vivencia. En Jaspers lo psicótico es incomprensible en el sentido de extraño y en Schneider lo es en el sentido de rotura en la continuidad de la vida psíquica. Existen dos aportaciones básicas de la Psicopatología subjetiva o fenomenológica; la primera es la descripción y caracterización de los fenómenos patológicos: alucinaciones, delirios, obsesiones, etc., y la segunda es reconocer en las psicosis la existencia de vivencias propias de cada enfermedad, lo que representa una base sólida para el diagnóstico. Psicología y Psicopatología objetiva Intenta valorar los hechos perceptibles por los sentidos, analizándose los rendimientos, los procesos somáticos concomitantes a los psíquicos, las expresiones significativas, los fenómenos conductuales y de la creatividad humana. Con esta psicopatología no se aportaron planteamientos conceptuales nuevos. Psicología y Psicopatología comprensiva Intenta relacionar los diversos hechos psicopatológicos entre sí, como una nueva tarea después de la recogida y descripción de dichos hechos, para ello Jaspers establece dos métodos: La Comprensión, mediante la cual se comprende genéticamente lo psíquico en virtud de otros hechos psíquicos y la Explicación, por medio de la relación causal.

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Para la Psicopatología de Jaspers existen dos categorías del Espíritu: El Desarrollo que describe la evolución de un individuo a lo largo de la vida (Biografía), y el Motivo que participa de las tres categorías de Dilthey como son el Significado, el Fin y el Valor. En la Comprensión Dinámica hay tres campos básicos: las relaciones comprensibles, los mecanismos por los que se producen estas relaciones y la autocomprensión del enfermo. No cabe duda que fue la noción de Reacción vivencial anormal lo que la Psicología comprensiva aporta, de manera fundamental, a la Psicopatología. Una reacción vivencial anormal es la respuesta afectiva y dotada de una motivación plena de sentido a una vivencia. Sus rasgos básicos son: la relación comprensible entre el contenido de la reacción y el de la vivencia; que la reacción es fruto de la vivencia y que aquella es dependiente del tipo de vivencia, que sea posterior y que desaparezca al ceder el motivo. De esta forma se han podido diferenciar las "verdaderas reacciones vivenciales" de las Psicosis "desencadenadas" donde no hay relación de sentido con el motivo desencadenante. Psicología y Psicopatología explicativa Se ocupa de las relaciones causales externas que se establecen según el modelo de las ciencias naturales; en estas relaciones siempre hay algo incomprensible, donde aparece lo biológico hay siempre incomprensibilidad que se hace inteligible al imaginarse un extraconsciente que será su substrato; por otro lado aparecen también relaciones causales comprensibles cuyo substrato está en la conciencia. Llegamos a la noción de Proceso y Desarrollo decisiva en Psiquiatría: hablamos de desarrollo de una enfermedad cuando comprendemos los cambios que la biografía experimenta; no hay rotura de la personalidad del sujeto. En contraposición, la noción de proceso indica siempre una ruptura en la personalidad y en su curso apareciendo lo incomprensible por lo que los procesos solamente son explicables. K. Schneider separó más ambos conceptos en su tesis sobre la concepción sobre la enfermedad, diferenciando entre proceso patológico y variaciones anormales de la vida psíquica, presentando a la esquizofrenia y a la ciclotimia en el primer grupo, agrupando a la fase y al brote junto al proceso y separándolo de los desarrollos. Conclusión Las aportaciones fundamentales de los diversos modelos psicológicos clínico-fenomenológicos a la psicopatología han sido entre otros: - Psicología fenomenológica: Depresión y delimitación de los fenómenos patológicos. Caracterización de los Síntomas primarios y secundarios. - Psicología comprensiva: Reacciones vivenciales anormales y Desarrollos psicopatológicos.

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- Psicología explicativa: Proceso. Brote y Fase.

ESCUELAS FENOMENOLOGICAS La limitación más importante de la psicología comprensiva es precisamente una limitación conceptual, en el sentido de que, por definición, lo psicótico es incomprensible, lo que quiere decir que el psiquiatra debe renunciar a comprender precisamente la manifestación central del objeto de su ciencia. En parte por la necesidad de no renunciar a la comprensión de los psicótico y en parte por el advenimiento de una serie de movimientos filosóficos y médicos, es por lo que surgió la psiquiatría fenomenológica. La psicología comprensiva que hemos comentado, es en cierto modo fenomenológica, especialmente la que deriva de Jaspers. Esta fenomenología puede designarse como descriptiva y hay que distinguirla de las escuelas fenomenológicas caracteriales y de las existenciales. Escuelas fenomenológicas estructurales y categoriales Intentar una comprensión de la vida psíquica, pero a partir de una determinada estructura. Se alejan de la pura descripción y establecen hipótesis o teorías explicativas por lo que están más cerca de la ciencia empírica positiva que Jaspers. Muy emparentada con estas escuelas está el análisis intencional o estructural de Kronfeld. Este autor piensa que toda función psíquica hay una actividad continua del Yo, el cual no es sólo activo en la objetivación sino también en la intención. El acto como fenómeno objetivo o como intención puede ser tratado fenomenológicamente, pero no puede serlo el que tales actos sean objetivos o intencionados. También separándose de la fenomenología descriptiva de Jaspers se encuentran el análisis estructural de Minkowski y la consideración contructivo-genética de Von Gebsattel. Estos autores tienen en común el hecho de intentar una base genética que explique todo el fenómeno psicopatológico. Intentaron reconstruir el mundo interior de los pacientes sobre el análisis de los modos de experimentar los enfermos las categorías en sentido kantiano: el tiempo, el espacio, la causalidad, etc. Han hecho importantes aportaciones al conocimiento de la vida psíquica normal y patológica, pero en rigor sus tesis no pueden ser consideradas como fenomenológicas en sentido estricto. Fenomenología existencial El existencialismo como tal es un término nebuloso, que ha sido intuído por todas las esferas del pensamiento humano, ya que innumerables creadores - escritores desde Homero, Virgilio y Horacio hasta Kafka, Rilke y Camús, dramaturgos desde Sófocles y Eurípides a Kleist, Sartre y Beckett, pintores desde las Cuevas de Altamira a Van Gogh, Cezanne y Kandisky, filósofos intuitivos, desde Pitágoras y Anaximenes hasta Bacon, Spinoza, Dilthey, Borh, teólogos desde Buda hasta San Buenaventura, Tomás de Aquino o Nieburh lo han sentido dentro de ellos mismos. Pero ha sido a partir de la "metapsicología y metafilosofía romántica" -y como polo dialéctico al imperialismo hegeliano- cuando se ha configurado ese movimiento filosófico-cultural que ha sido denominado como "existencialismo" y que incluye fundamentalmente a Kierkegaard, Heidegger, Jaspers y Sartre, que en cierto modo ha sustituido y file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1n3.htm (64 of 73) [02/09/2002 03:25:01 p.m.]

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complementado a los sistemas psicopatológicos fenomenológicos, presionados en todos los niveles por los socio-culturales, psicoanalíticos y conductistas-materialistas de todo tipo. Por otra parte, debe tenerse en cuenta también que tanto Heidegger como Jaspers rechazarán su adscripción al "movimiento existencialista", e incluso este último tomará una actitud crítica e hipercrítica frente a la comprensión psicodinámica, y por supuesto, al entonces naciente "movimiento psicoanalítico". En conjunto y en su sentido más amplio podría incluso considerarse que los movimientos fenomenológicos y existencialistas abarcan un espectro que va desde una psicología humanística hasta una psicoterapia humanística, centrada en un abordaje global del hombre considerado como tema central de estudio y que se constituye en una especie de "tercera vía o camino" junto al psicoanálisis y al conductismo de la época, con los que también se relaciona siquiera parcialmente. Tampoco deben olvidarse algunos aspectos metodológicos, antropológicos y psicopatológicos del movimiento analítico-existencial de Binswanger, Boss, Zutt, etc., y cuyos orígenes históricos en el área de la psiquiatría pueden remontarse a la "crisis de las ciencias europeas" posterior a la I Guerra Mundial y sobre todo a la tensión entre la psicopatología clínica, sistemática y semiológica tradicional versus el psicoanálisis, por cierto el primer movimiento psicológico y psicopatológico global u holístico en llamar la atención sobre el "malestar de la cultura" y a partir de la década de los treinta. En todo caso nació así lo que podría denominarse "psiquiatría antropológica" fundada por psiquiatras que habrían de alcanzar su renombre en nuestro país décadas después, como Ludwig Binswanger, Viktor von Weizäcker, Erwin Straus, Viktor von Gebsattel, Eugéne Minskowski, Hans Kunz, entre otros. Desde este punto de vista merece la pena tenerse en cuenta que la influencia de Jaspers fue menos quizás en la psiquiatría antropológica y analítico-existencial germánica que en España, donde algunas de sus obras, especialmente su Psicopatología general fue el libro de cabecera de algunas generaciones de psiquiatras. Al lado de este movimiento fenomenológico y existencial se diferencian otras ramas, que tendrán una gran influencia en la "Medicina en movimiento" de Siebeck, en la "antropología configuracional" o de la forma de von Weizäcker, y en la "Medicina y psicopatología psicosomática" de esta orientación, como fuente de unión entre la psicopatología y las diversas disciplinas médico-quirúrgicas. A modo de ejemplo merece también la pena recordar que para estas "antropologías psicosomáticas de orientación fenomenológico-asistencial" todo síntoma considerado como psicosomático se comprende como la expresión corporal de una determinada relación individual con el mundo, en lo que se considera una "corporación o corporización "referencial mundana; desde esta perspectiva la solicitud, preocupación o cuidado por el prójimo no es sólo "de momento", sino y principalmente "preventiva" pues sólo el mostrar esta solicitud puede ayudarle a asumir la propia libertad y responsabilidad individual para la realización práctica de cada existencia, que se constituye así en el objetivo prioritario y último de toda forma de terapia de cada hombre en su mundo con una personalidad irrepetible, creadora y en evolución continua. La creación de una "analítica existencial y personal" con V. Frankl e I. Karuso, la creación de una Asociación Americana para Psicología Humanística con C. Rogers, R. May, C. Bühler, y desde la década de los 70 el desarrollo de una Sociedad Europea de Psicología Humanística, constituyen en cierto modo la derivación más actual de estas tendencias. Esta fenomenología asistencial está ligada a las anteriores, sobre todo con la obra de Minkowski, siendo sus máximos exponente Kuhn y Boss. El análisis existencial es simplemente antropología fenomenológica en el sentir de Binswanger. Quiere describir una existencia, la del enfermo mental; parte del principio existencial de Heidegger: el hombre es un ser en el mundo. El análisis existencial va a estudiar precisamente la manifestación del ser, el mundo, ya que ser y mundo forman una unidad y por file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1n3.htm (65 of 73) [02/09/2002 03:25:01 p.m.]

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esto estudiando el mundo, podemos tener noticias del ser. Binswanger señaló que la escisión sujeto-objeto ha sido el auténtico cáncer de la psicología. Ser en el mundo implica siempre estar en el cosmos, con seres como yo, con coexistentes y trascender. Los autores han descrito una serie de mundo patológicos que han servido para ayudar a comprender un elemento constitutivo del hombre, pero a diferencia de él, en lugar de intentar someterlos a la razón, piensa que precisamente constituyen la razón de la existencia. Por otro lado, la consideración básico del yo-tú ha dado lugar a un notable cambio en la técnica psicoterapeútica, y que aquí se trata de un auténtico encuentro interhumano.

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- Minkowski E. Le temps vécu. Coll. Evolution psychiatrique. Paris. 1933. (Hay tradicción española. Fondo Cultura Econímica. Méxixo, 1973). - Ruíz C. Corrientes del pensamiento psiquiátrico. En Psiquiatría de D. Barcia, C. Ruíz Ogara y JJ. López-Ibor, 1º edición, 1982. Cap. III, pp. 44-58. - Scheler M. Esencia y formas de la simpatía. Biblioteca Filosófica. Losada. 3ª Edición. 1957 - Schneider K. Patopsicología clínica. Ed. Paz Montalvo. Madrid, 1963. - Weitbercht HJ.: Manual de Psiquiatría. Ed. Gredos. Madrid, 1969.

BIOLOGICAS Autor: F. Batlle Batlle Coordinador: M. Casas Brugué, Barcelona

La propuesta de que las enfermedades mentales pueden tener un origen orgánico, se enuncia ya claramente en los trabajos de las escuelas hipocráticas de la antigüedad clásica. Desde entonces y hasta que un autor como Guze se atreve a publicar un artículo en 1989 en que se plantea si existe algún tipo de psiquiatría que no sea biológica, han transcurrido veinticinco siglos en los que la visión de la enfermedad mental como producto de una disfunción del sistema nervioso ha pasado por múltiples avatares y visicitudes. Nombres como Gall, Cullen, Morel, Bayle, Griesinger, Westphal, Kraepelin, etc., están indeleblemente ligados a este intento de objetivizar desde el punto de vista de la medicina, los sustratos biológicos de las trastornos psíquicos. Es muy difícil encontrar una adecuada definición de los fundamentos y objetivos de las corrientes de orientación biológica en psiquiatría, a pesar de la gran cantidad de artículos que a ellas se refieren. Pichot, en 1992, expone con gran brillantez su visión actual sobre el tema: "La Psiquiatría Biológica es la corriente de pensamiento que considera que las alteraciones somáticas tienen un papel preponderante en el origen de los trastornos del comportamiento y que, en consecuencia, son ante todo las investigaciones biológicas las que permitirán descubrir la etiología y la patogenia de los mismos y el lograr unas terapéuticas físicas o químicas que sean eficaces. Salvo en las posturas extremas que haya podido adoptar, admite que unos factores psicológicos y/o sociales son susceptibles de desempeñar un papel en conjunción con los determinantes biológicos como elemento causal o favorecedor del trastorno y que unas psicoterapias o unas socioterapias puedan desempeñar eventualmente una acción favorable, pero a pesar de estas concesiones, sus representantes estan convencidos de la primacía de lo somático".

PSIQUIATRIA BIOLOGICA Y NEUROCIENCIAS Del inicio de la psicofarmacología a la Década del Cerebro

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Al iniciar la segunda mitad del presente siglo, la psiquiatría se enfrentaba, en su intento de figurar como miembro de pleno derecho en el conjunto de ciencias médicas, con dos barreras aparentemente infranqueables: La gran dificultad para establecer sustratos orgánicos alterados que pudieran correlacionarse con los diversos trastornos psíquicos observados en clínica y la falta de tratamientos específicos para las denominadas enfermedades mentales. Ciertamente, se sabía que traumatismos craneales y diversas noxas externas, como infecciones, enfermedades sistémicas o sustancias tóxicas, podían alterar el funcionalismo cerebral hasta el punto de llegar a mimetizar la sintomatología de determinadas enfermedades psíquicas consideradas como "endógenas", indicando ello una probable base orgánica subyacente a estos trastornos. También se conocía el efecto beneficioso de algunas sustancias psicotropas, como los derivados del opio, los barbitúricos y las anfetaminas, así como la utilidad de tratamientos físicos, como los comas hipoglucémicos o la electroconvulsivoterapia. Sin embargo, la falta de especificidad y de correlación causa-efecto de la mayoría de las intervenciones terapéuticas, impedía constituir un cuerpo de doctrina consistente. Con la aparición de los psicofármacos en 1952, auténtica revolución terapéutica sólo comparable, en aquel momento, a la introducción de los antibióticos, se abre realmente una nueva era que permitió levantar, progresivamente, la bandera de una autoproclamada "psiquiatría científica" de base eminentemente biológica. Sin embargo, por desgracia, la gran mayoría de grandes familias de psicofármacos fueron introducidas en clínica gracias a la "serendipia" -término que significa el descubrimiento de hechos y cosas novedosas a través de la casualidad captada por un observador bien entrenado- lo cual obligó, a falta de consistentes hallazgos fisiopatológicos, a elaborar hipótesis de trabajo sobre la etiopatogenia de los trastornos mentales basadas, exclusivamente, en el progresivo y parcial conocimiento de los mecanismos de acción de los psicofármacos que se iban descubriendo, con lo cual la psiquiatría de orientación biológica estaba fácilmente expuesta a la confrontación dialéctica de sus múltiples detractores. Junto a ello, con la llegada de los años 60, la psicofarmacología propicia, al facilitar la salida de las instituciones manicomiales del paciente medicado y su progresiva integración social, la eclosión de la mal llamada antipsiquiatría, que aportará evidentes beneficios desde el punto de vista asistencial, pero que aliada de las orientaciones dinámicas arrinconará, durante un par de décadas, a la psiquiatría de orientación biológica, etiquetándola de reduccionista y ridiculizando -"camisas de fuerza farmacológicas"- o proscribiendo -electroconvulsivoterapia, psicocirugía- sus armas terapéuticas más efectivas. Es el momento en que se reclaman "Facultades de Salud Mental" separadas de las de Medicina. En este contexto, el inicio de la expansión de las neurociencias pasa totalmente desapercibido para la gran mayoría de psiquiatras y solamente algunos reductos universitarios, (Escuela de Saint Louis y grupos neo-kraepelianos en EE.UU., Instituto de Psiquiatría de Londres, etc.) seguían apostando por una visión más científica de la especialidad, viéndose muchos de ellos en la necesidad de diferenciarse de otras escuelas adoptando el calificativo de "biológica" para la orientación psiquiátrica que postulaban. Progresivamente, esta denominada psiquiatría biológica fue delimitando sus objetivos y su campo de actuación: retorno a la medicalización de las enfermedades mentales, reclamando la categoría de especialidad médica de pleno derecho; focalización de su interés en los trastornos psíquicos propiamente dichos, para lo cual busca definirlos de forma operativa a través de criterios diagnósticos consensuados y file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1n3.htm (68 of 73) [02/09/2002 03:25:01 p.m.]

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medirlos con instrumentos de evaluación validados; entusiasmo por todas aquellas disciplinas científicas que faciliten un mayor conocimiento de las bases etiopatogénicas de estos trastornos y, finalmente, desarrollo de una metodología rigurosa para efectuar estudios clínicos sistemáticos tendentes a delimitar aquellos tratamientos que puedan ser objetivamente considerados como efectivos. A principios de los años 80 la psiquiatría biológica está ya suficientemente madura para poder destacarse del resto de las escuelas que trabajan en salud mental y desear acercarse, sin miedo a perder su identidad, a las denominadas "neurociencias". Desde entonces, el uso académico de este término, "neurociencias", es cada vez más frecuente en psiquiatría, hasta el punto de que algunas revistas de divulgación de salud mental se hacen eco del nacimiento de esta, aparentemente, nueva disciplina científica. Las neurociencias, en minúscula, es decir, las distintas disciplinas que se ocupan del estudio de la estructura y funciones del sistema nervioso, tanto en su vertiente neurológica como psicológica, son tan antiguas como la mayoría de las restantes ramas científicas que componen la medicina actual aunque, al no tener inicialmente una entidad propia aceptada académicamente, se veían obligadas a desarrollar su labor integradas en otras de nombre más consagrado como la neurología, la psiquiatría, la psicología, las ciencias médicas básicas, etc. Las Neurociencias, en mayúscula, se definen como un conjunto de disciplinas que, siguiendo el método científico-natural, han efectuado la declaración explícita de constituir una rama del saber dirigida al intento de comprensión holística de la estructura y funcionalismo del sistema nervioso. Actualmente, la psiquiatría es considerada, por derecho propio, como parte integrante, y necesaria, de las neurociencias, a pesar de que algunas de las diversas escuelas que la componen no trabajen, habitualmente, utilizando el método científico natural. No ha sido éste, sin embargo, un proceso fácil. Dadas las conocidas especiales peculiaridades de la psiquiatría, única especialidad de la medicina en la que sus miembros pueden defender puntos de vista no solo totalmente divergentes, sino contrapuestos, respecto de un mismo tema o entidad nosológica, después de la II Guerra Mundial los profesionales que desde la anatomía, la histología, la bioquímica, la fisiología, etc. trabajaban sobre el sistema nervioso, intentaron aunar esfuerzos exclusivamente con la neurología, especialidad considerada mucho más "científica" que la psiquiatría y la psicología, en su intento de abordaje global del estudio del sistema nervioso central. Dos poderosísimas razones, sin embargo, se lo impidieron. La primera fue el hecho de que, sin la psiquiatría y la psicología, les hubiera quedado una importantísima área de conocimiento por cubrir: el estudio fisiopatológico de las actividades neuronales que se organizan para dar lugar a lo que, en conjunto, se denomina psiquismo humano y que constituye la expresión máxima de la sofisticación del funcionalismo del sistema nervioso. Tanto si se intenta superar el dualismo cartesiano cerebro-mente con la asunción reduccionista, a un plano estrictamente biológico, de que la mente es una pura función del cerebro, como si se aceptan argumentaciones provenientes de la antropología filosófica, magníficamente representadas en nuestro país por Zubiri, para quién el ser humano no tiene organismo y psique, si no que es psico-orgánico, siendo cuerpo y mente dos subsistemas que se complementan e integran para generar un único sistema completo, el "estado psicobiológico", que Laín Entralgo entiende como "una estructura cósmica esencialmente nueva respecto de las que inmediatamente le han precedido, dotada de propiedades estructurales esencial y cualitativamente distintas de las que habían mostrado todas las estructuras precedentes", las nuevas file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1n3.htm (69 of 73) [02/09/2002 03:25:01 p.m.]

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neurociencias no podían, de ninguna forma, circunscribirse exclusivamente al estudio del puro componente orgánico, dado que tienen marcado como objetivo final, según claramente apunta Barraquer Bordas, el estudio del sistema nervioso "como un todo". La segunda razón, venía determinada por un hecho incuestionable: la aparición de la moderna psicofarmacología en 1952 fue el inicio, y aun actualmente es el motor, del extraordinario florecimiento de las neurociencias. La gran revolución terapéutica que significó la aparición sucesiva, en el plazo de una década, de potentes fármacos antipsicóticos (1952), antidepresivos (1957) y ansiolíticos (1960), vino acompañada, gracias a la masiva aceptación de estos nuevos tratamientos por una gran mayoría de los profesionales de la psiquiatría, de importantes logros económicos de la industria farmacéutica que, sabiamente, apostó por aplicarlos en el desarrollo de nuevas líneas de investigación centradas en el sistema nervioso central (SNC). Aun actualmente, y a pesar de la gran diversificación de los medicamentos disponibles en neurología, el apartado "psicofarmacología" sigue constituyendo el principal nutriente de los fondos que se destinan a la investigación básica del SNC. Sin embargo, la psiquiatría, salvo contadas excepciones, tardó casi treinta años en aprovechar esta situación privilegiada para integrarse, al menos parcialmente, en este gran movimiento científico que focalizaba su atención en el estudio del sistema nervioso. Se inician los años 90, "Década del Cerebro", con un deseo generalizado de entendimiento y colaboración, olvidando las crueles luchas tribales de los años 60 y 70, por parte de la gran mayoría de las diversas escuelas y corrientes que constituyen el panorama psiquiátrico actual. La psiquiatría de orientación biológica abandona progresivamente algunas actitudes dogmáticas que, a pesar de ser muy poco científicas, se había visto obligada a adoptar para conseguir conquistar un espacio vital en el que poder desarrollarse y, segura de sí misma, con la tranquilidad que le proporciona el saber que está bien implantada en la mayoría de centros hospitalarios universitarios, inicia una segunda revolución conceptual, después de la que supuso el advenimiento de la psicofarmacología, y empieza a contemplar al cerebro no solamente como un órgano enfermo donde se originan los trastornos psíquicos, incapaz, la mayoría de las veces, de sanar sin la ayuda de los actuales tratamientos farmacológicos, sino, también, como el órgano que con grandes posibilidades de ser "estimulado" y "reprogramado", puede convertirse en el principal motor de sus propios procesos curativos. Para ello, sin embargo, reconoce que es imprescindible profundizar en el conocimiento de la morfología y funcionalismo del SNC y esta convicción se refleja claramente en el contenido de las revistas psiquiátricas que poseen un mayor factor de impacto dentro de la literatura científica internacional: justo después de los artículos centrados en aspectos nosológicos y en los resultados de los ensayos clínicos que investigan la efectividad de los nuevos psicofármacos, aparecen, cada vez más frecuentemente, los trabajos que se centran en los diversos sistemas de neurotransmisión y neuromodulación, con un especial interés por el estudio sistemático de los mecanismos de transducción de señales a partir de un mejor conocimiento de la morfología y funcionalismo de los múltiples receptores celulares existentes y de los complejos procesos intraneuronales que genera su estimulación o bloqueo. Las nuevas técnicas de neuroimagen, la cronobiología, la genética molecular, las denominadas neurociencias cognitivas, etc., son, entre otras muchas, las áreas de investigación, reflejadas en la literatura actual, que la moderna psiquiatría considera absolutamente necesarias a desarrollar para conseguir su avance como disciplina file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1n3.htm (70 of 73) [02/09/2002 03:25:01 p.m.]

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científica.

PSIQUIATRIA CIENTIFICA El futuro de la psiquiatría no pasa, sin embargo, por una radicalización reduccionista de su orientación biológica que la conduzca, a corto plazo, a necesitar cambiar su nombre por el de "bio-psiquiatría molecular", ni por su difuminación en el fascinante mundo de las neurociencias, a pesar de que debe estar en una permanente simbiosis con las diversas disciplinas que lo integran. Como ya señalaba Tissot en 1978, ha llegado el momento en el que la asociación del calificativo "biológica" al término "psiquiatría" debería ser contemplado como un pleonasmo sin sentido, o si se quiere, como apunta Massana, como un eufemismo de psiquiatría científica utilizado para evitar roces con otras tendencias o escuelas psiquiátricas. No cabe duda de que los continuos avances de las neurociencias propiciarán, en los próximos años, cambios cualitativos sustanciales en los conocimientos que contituyen la base teórica de nuestra especialidad, lo cual permitirá, forzosamente, disponer de aproximaciones terapéuticas más específicas y efectivas. No sabemos, sin embargo, como serán estos cambios cualitativos. La posibilidad de poder disponer de técnicas más sofisticadas que la actual psicofarmacología para ayudar a sanar a un cerebro enfermo, podía parecer ciencia ficción hace solamente unos pocos años, mientras que, actualmente, el estudio sistemático del funcionalismo cerebral permite poder pensar en estrategias terapéuticas, de base totalmente "biológica", aunque no forzosamente mediatizadas por fármacos, capaces de propiciar comunicaciones interactivas con el cerebro enfermo con el fin de intentar estimular su capacidad para programar e iniciar procesos de autocuración. Es muy probable que las neurociencias del siglo XXI, hijas directas de la revolución psicofarmacológica acontecida en la segunda mitad del siglo XX, sean las que a través de un progresivo entendimiento del funcionalismo del sistema nervioso contribuyan a superar la actual etapa terapéutica farmacológica de la psiquiatría, basada en la utilización de sustancias exógenas extrañas al organismo, para dar paso a la utilización de los ingentes recursos propios que el ser humano, y concretamente el cerebro, debe poder movilizar, aun en situación de enfermedad, para conseguir reencontrar su equilibrio funcional. No es descartable, pues, que sean estas mismas neurociencias las que, a medio plazo, demuestren los diversos mecanismos neurobiológicos en los que se sustenta la efectividad terapéutica de la psicoterapia en sus múltiples formas, o las bases moleculares en que se asientan los efectos beneficiosos observados tras las intervenciones terapéuticas dirigidas a modificar el medio ambiente que rodea a los pacientes psiquiátricos, posibilitando, con ello, conseguir una mayor especificidad y efectividad en la aplicación de estos tratamientos. Esta visión, totalmente acorde con los presupuestos teóricos de las orientaciones biológicas actuales, acepta con entusiasmo las aportaciones del resto de corrientes del pensamiento psiquiátrico, propugnando una progresiva colaboración entre todas ellas a partir de la hipótesis de trabajo de que toda estrategia terapéutica que se demuestra efectiva en clínica indica, muy probablemente, una línea de investigación que las neurociencias deberían explorar en su intento de comprensión global de la realidad del ser humano.

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BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA 1.- Barraquer Bordas, Ll. El Sistema Nervioso como un todo. La persona y su enfermedad, Barcelona, Ediciones Paidós, 1995. 2.- Casas M. Bases biológicas de la personalidad, en Psicología Médica: Bases psicológicas de los estados de salud y enfermedad. Editado por Seva Díaz A. Zaragoza, INO Reproducciones, S.A., 1994, pp 149-172. 3.- Desimone R, Posner MI. Cognitive neuroscience. Current Opinion in Neurobiology. 1994; 4: 147-150. 4.- Guze MB. Biological psychiatry: is there any other kind?. Psychological Medicine, 1989; 19: 315-323. 5.- Laín Entralgo P. El cuerpo humano. Teoría actual. Madrid, Espasa-Universidad, 1989. 6.- Massana J. Psiquiatría biológica frente a ¿qué?. Psiquiatría Biológica, 1995; 2(2): 49. 7.- Mendlewicz J. Avances en Psiquiatría Biológica. Barcelona, Masson, S.A., 1992. 8.- Micale MS, Porter R. Discovering the History of Psychiatry. New York, Oxford University Press, 1994. 9.- Palomo T. Neurociencias y psiquiatría, en Libro del año. Psiquiatría 1993. Editado por López-Ibor Aliño JJ. Madrid, SANED, 1993, pp 7-37. 10.- Pardes H. Future of psychiatry, in Comprehensive Textbook of Psychiatry/VI vol. 2. Edited by Kaplan HI, Sadock BJ. Baltimore, Williams & Wilkins, 1995, pp 2.801-2.804. 11.- Parnham MJ, Bruinvels J. Discoveries in pharmacology. Psycho-and Neuro-pharmacology. Amsterdam, Elsevier, 1983. 12.- Pichot P. Un siècle de psychiatrie. Paris, Éditions Roger Dacosta, 1983. 13.- Pichot P. Nosología y Psiquiatría Biológica. En: Avances en Psiquiatría Biológica. Editado por Mendlewicz J. Barcelona, Masson, S.A., 1992, pp. 1-7. 14.- Postel J, Quetel C. Nouvelle histoire de la psychiatrie. Paris, Dunod, 1994. 15.- Romm S, Friedman RS. The Psychiatric Clinics of North America. History of Psychiatry. Philadelphia, W.B. Saunders Company, 1994. 16.- Ruíz Ogara C, Barcia Salorio D, López-Ibor Aliño JJ. Psiquiatría. Barcelona, Ediciones Toray S.A., 1982. 17.- Snyder SH. Future directions in neuroscience and psychiatry. In: Comprehensive Textbook of Psychiatry/VI. vol. 1. Edited by Kaplan HI, Sadock BJ. Baltimore, Williams & Wilkins, 1995, pp 164-166. 18.- Tissot R. Introduction à la psychiatrie biologique. 1 vol. París, Masson, 1978. 19.- Zubiri X. Sobre el hombre. Madrid, Alianza Editorial. Sociedad de Estudios y Publicaciones, 1986. 20.- Zubiri X. Inteligencia sentiente. Madrid, Alianza Editorial. Sociedad de Estudios y Publicaciones, 1980.

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2 CONCEPTO DE CASO PSIQUIATRICO

1. Los límites de la normalidad en salud mental

3. Los sistemas nosológicos psiquiátricos

Coordinador:O. González Alvarez, Huelva ● La idea de normalidad ● Normalidad como salud ● Concepto de Salud ● Concepto de enfermedad ● Criterio estadístico de normalidad ● Criterio psicodinámico ● Criterio forense ● Criterio social ● La anormalidad y su medicalización

Coordoba: F.J. Cabaleiro Fabeiro, Jaén ● Las clasificaciones ● ¿Qué es clasificar? ● ¿Qué es formalmente una clasificación?. Principios lógicos y metodológicos ● Clases, niveles y tipos lógicos ● Intensión y extensión ● Tipos de conceptos ● Tipos de clasificación según su nivel de profundidad ● Características de la una clasificación correcta ● Previsión histórica 2. Metodología general del proceso diagnóstico en psiquiatría ● La nosología antes de Kraepelin Coordinador: J.M.Valls Blanco y R. Luque Luque, Córdoba ● Kraepelin ● Concepto de diagnóstico. Implicaciones y necesidad de ● Cuestionamiento del modelo nosológico kraepeliniano diagnóstico psiquiátrico ● El renacimiento de la nosología descriptiva ● Evolución histórica del diagnóstico psiquiátrico ● Sistemas de clasificación actuales: DSM-IV, CIE-10 ● Diagnóstico etiológico ● Clasificación internacional de enfermedades ● Síntesis de los planteamientos clínico-descriptivo, etiológico ● Revisiones de la CIE y del curso: Kraepelin ● CIE-10 ● Diagnóstico psicopatológico: Bleuler, Jaspers, Kurt ● Características y diferencias respecto a la CIE-9 Schneider ● Trastorno ● La antipsiquiatría ● Psicógeno y psicosomático ● Situación actual ● Versiones de la CIE-10 ● El proceso diagnóstico ● Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales ● Valoración de los síntomas ● Revisiones del DSM ● El signo clínico y la prueba funcional ● DSM-IV ● El síndrome psiquiátrico ● Características ● Clasificación, definición de trastornos e identificación de ● Diagnóstico multiaxial enfermedades ● Trastorno mental ● Diagnóstico sintomatológico versus diagnóstico fenomenológico ● Psicosis ● La formulación clínica y el diagnóstico diferencial ● Neurosis ● Contrastación y verificación ● Modificaciones con respecto al DSM-III-R ● Fiabilidad y validez de los sistemas actuales de diagnóstico ● Ventajas y limitaciones de una nosología descriptiva y clasificación ● Limitaciones del diagnóstico categorial y de los actuales

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sistemas de clasificación

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2 CONCEPTO DE CASO PSIQUIATRICO-Responsable: F. Torres González, Granada 1. LOS LIMITES DE LA NORMALIDAD EN SALUD MENTAL Autores: E. Gómez-Alvarez Salinas y J.C. Villalobos Vega Coordinador: O.González Alvarez, Hueva

LA IDEA DE NORMALIDAD En la práctica diaria, el psiquiatra se ve obligado a diferenciar si los comportamientos y pensamientos del individuo que tiene frente a sí son normales o no. Para dicha tarea, es indispensable poseer un marco conceptual preciso sobre lo que entendemos por normalidad. Fijándonos en la ordenación psicopatológica de Kurt Schneider (1), contemplamos como punto de partida la división de las anomalías psíquicas en "variedades anormales del modo de ser" y "consecuencias de enfermedades y malformaciones", con lo que tendríamos una doble dicotomía: anormalidad/normalidad y enfermedad/no enfermedad o salud (además de inferir el error que supondría un abordaje médico de las variedades anormales del modo de ser). No hemos de olvidar, asimismo, el contexto sociocultural que determinará de manera fundamental lo que pudiera ser considerado normal. Pasamos a delimitar los distintos criterios por los que se puede definir el concepto de normalidad.

NORMALIDAD COMO SALUD Corresponde al criterio médico: parte de la división entre salud y enfermedad e identifica salud con normalidad.

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Elemento central en la práctica médica, diagnostica la pérdida de salud y prescribe un tratamiento para devolverla. Como ha señalado el Laín-Entralgo, la salud humana posee una estructura compleja (2), definida por: - Criterio subjetivo: salud como sentimiento difuso de bienestar. - Criterio objetivo: necesitamos previamente percibir sensorialmente el organismo del paciente, es decir, considerarlo como "objeto perceptible". La objetividad puede ser establecida desde cuatro puntos de vista. Morfológico Salud como ausencia de malformaciones, lesiones y cuerpos extraños. Funcional Sano sería aquel cuyas funciones vitales se encuentran dentro de los límites que definen la norma funcional de la especie. Rendimiento vital Sano sería el que rinde sin fatiga excesiva lo que la sociedad o él mismo espera. Conducta Sin un comportamiento que se atenga a las pautas habituales no podría hablarse de salud. Dependiendo del punto de vista en que nos instalemos, variará nuestra idea de salud. Cuando coexisten un sentimiento subjetivo de bienestar con una morfología, una actividad funcional, un rendimiento vital y una conducta, manifiestamente normales hablamos de "salud perfecta". Esta sería un estado límite al que se aproximan los diversos estados reales de la vida humana; lo que habitualmente se denomina buena salud sería una "salud relativa". R. Moragas, nos aporta desde un enfoque sociológico, una serie de concepciones de salud complementarias (3): Somática-Fisiológica Salud es, en esta concepción, bienestar del cuerpo y del organismo físico, y la enfermedad es el proceso que altera este bienestar.

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Esquemáticamente puede enunciarse esta concepción diciendo que si el organismo físico no posee alteraciones visibles existe salud, y sólo cuando haya una alteración del soma existirá enfermedad. A pesar de las características objetivas que parece asumir el concepto de salud orgánica, interesa a la sociología destacar que la percepción y vivencia de la salud y enfermedad no es uniforme para todos los individuos; el nivel socio-económico o educacional, la clase social, el grupo de ocio al que se pertenece, la religión, son todos ellos factores que influyen en la forma que los diferentes individuos viven y perciben la enfermedad somática. Psíquica Señala la oposición tradicional entre lo psíquico y lo orgánico (lo psíquico como lo no explicable orgánicamente), como entre lo subjetivo y lo objetivo. En las sociedades avanzadas, a medida que se logran mayores niveles de salud física, es cuando la medicina comienza a reconocer la relación entre organismo físico y psíquico. Remarca el subdesarrollo de las teorías psíquicas; se sabe mucho más sobre la base somato-fisiológica de la enfermedad que sobre la base psíquica de la misma. La limitación fundamental con la que se enfrentaría la concepción psíquica es la subjetividad e indeterminación de las manifestaciones. La sensación de bienestar psíquico es en última instancia una expresión subjetiva, a la que intentamos llegar a través de la relación médico-paciente. Esta relación, que es manifestada mediante el diálogo, reconoce la individualidad de cada enfermo, pero los principios en los que se basa son menos científicos que los que se puede explicar en el examen del componente sómatico. El médico se limitaría en muchos casos a reconocer la necesidad de enfrentarse con el componente psíquico de la salud, y se sabe que su consejo y presencia curan, pero sin poseer una explicación sistemática de la forma en que se consigue. Sanitaria Pondría el énfasis en la salud colectiva de una población. No se interesa por un caso concreto sino por grupos sociales, lo que le lleva a utilizar la estadística, elevando sus conclusiones a niveles generales. Estas generalizaciones deben identificar el grado de salud de una comunidad. La sanidad establece medidas de lo que se considera saludable para una determinada comunidad (que serán distintas para un país en vías de desarrollo y para un país industrializado). Otra característica fundamental sería su enfoque preventivo; su trabajo se diseña para evitar la enfermedad a toda la población potencial. La concepción sanitaria posee un contenido amplio, que puede dividirse en medio ambiente material (tierra, aire, alimentos...) y las personas que lo ocupan, a las que se agrupará por edad, sexo y adscripción a determinados grupos sociales (de residencia, trabajo, ocio...), buscando regularidades en estas agrupaciones que permitan establecer programas para actuar sobre los mismos. Es fundamentalmente una concepción médica, pero pública y estatal. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a2.htm (3 of 14) [02/09/2002 03:29:47 p.m.]

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Político Legal La salud como un bien general, un derecho exigible por los ciudadanos y, como tal, susceptible de protección jurídica. El atentar contra la salud es penado por el Estado, pues supone un bien común que debe protegerse. Económica Por un lado la importancia de la salud para la eficacia del factor humano en los procesos productivos y por otro como un estado siempre mejorable en el que las inversiones nunca son suficientes. Social Salud y enfermedad no son acontecimientos individuales sino sociales. Para ser una persona sana, el hombre necesita de relaciones sociales con ciertas características, y cuando pierda la salud, su curación se acelera si mantiene contactos sociales adecuados. Las relaciones sociales pueden ser causa coadyuvante de salud o enfermedad, o ser la sociabilidad la propia causa de falta de salud. Además cada sociedad evalúa lo que es estar sano y enfermo, a la luz de una situación de hecho existente en la misma (determinada por el desarrollo económico, educativo, político...); lo que hoy es salud para una sociedad, puede no serlo dentro de unos años. Ideal Como la que suscribe la O.M.S.: "Estado de completo bienestar físico, mental, social, no meramente una ausencia de enfermedad". La concepción ideal servirá de estímulo para mejorar los niveles de salud existentes, aunque nunca se vaya a alcanzar dicho estado ideal.

Concepto de enfermedad Etimológicamente, enfermedad viene del latín "in firmitas", esto es, aquello que no es firme, que no puede sostenerse por sí mismo. Para Laín-Entralgo, la enfermedad es una pérdida de salud, es un estado defectivo de la vida humana (4). siendo el paso (objetivo y subjetivo) del estado de salud al estado de enfermedad paulatino (rechazo al ontologismo nosológico, cuyo máximo defensor fue Paracelso, que consideraba la enfermedad como ente sustantivo). Como ejemplo del paso paulatino entre ambos estados veamos la cita de Castilla del Pino: "Las formaciones psicóticas son el resultado de un proceso, de un continuun, que se inicia desde las denotaciones y connotaciones correctas, o, cuando menos, no psicóticas, hasta las estrictamente psicóticas" (5). Consideremos a la enfermedad como la conjunción entre la experiencia del paciente y la del médico: Experiencia del paciente file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a2.htm (4 of 14) [02/09/2002 03:29:47 p.m.]

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Laín-Entralgo señala cinco momentos cardinales de la vivencia de enfermedad (6): - La "Aflicción" (la enfermedad es penosa). - El "Impedimento" (impide hacer algo, limita la vida). - La "Amenaza" (el enfermo se siente en riesgo de morir, de quedar inválido). - La "Soledad" (la enfermedad aisla, centra el enfermo en su aquí y ahora). - El "Recurso" (la enfermedad libera de los deberes que la sociedad impone). Para Carrino (7), los rasgos fundamentales de la identidad de enfermo serían: · "Pasividad forzada". El enfermo se ve obligado a delegar en otros la gestión de su propia persona y se somete a una serie de actos incomprensibles, convirtiéndose en objeto de producción de la institución sanitaria. Según el grado de pasividad será calificado como buen o mal enfermo. · "Disociación". La ciencia médica divide la totalidad de la persona asumida, aislando la parte que estima, que es su campo de acción específico. La responsabilización sanitaria crea esta situación contradictoria, de una parte el hombre continúa siendo un todo, con sus vivencias y condicionantes sociales, y, por otra parte, la institución sanitaria gestiona dicha totalidad en función prácticamente exclusiva de uno de sus aspectos. · "Culpabilidad". La idea de enfermedad ha estado teñida con una connotación negativa desde antiguo, generando rechazo y agresividad (siendo considerada incluso como castigo de un pecado). La agresividad social es una respuesta al peligro que el sufrimiento y la marginación suponen respecto a los valores dominantes. Experiencia del médico: La enfermedad se manifiesta a través de la comunicación subjetiva que le realiza el paciente y a través de desórdenes objetivos. - Desórdenes funcionales: síntomas "hiper" (intensificación anómala de una función fisiológica), "hipo" (decaimiento cuantitativo), "a" (abolición), "dis" (alteración cuya cantidad no es fácilmente cuantificable en términos de más o menos). - Lesiones orgánicas: anatómica, celular, bioquímica. - Trastornos del rendimiento vital. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a2.htm (5 of 14) [02/09/2002 03:29:47 p.m.]

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- Anomalías de la conducta. En psiquiatría, el concepto de enfermedad presenta unas dificultades importantes que se apartan de las que aparecen en el resto de las enfermedades médicas. Por ello, en la clasificación de la patología psiquiátrica de la O.M.S. (CIE-10) no se habla ya de enfermedades sino de Trastornos Mentales y del Comportamiento. La enfermedad mental raramente origina una amenaza vital en sí misma (excepto en el caso de las conductas suicidas), lo que también la diferencia de un gran número de enfermedades somáticas, en las que este riesgo vital condiciona la actitud de paciente y médico. Además, el enfermo mental no suele presentar dolor (no al menos de la forma que se presenta en otras patologías), y es la afectación de terceras personas muchas veces la única sintomatología que revela la existencia de la enfermedad. Otro de los aspectos más destacables es la ausencia de conciencia de enfermedad que suele tener el enfermo mental. La Federación Mundial de Salud Mental ha dejado bien claro en la Declaración de Makuhari (Japón) (1993) que la enfermedad mental no puede ser discriminatoria para los ciudadanos y debe ser tratada de igual forma que cualquier otra enfermedad. Para Conrad (8), las enfermedades son juicios que los seres humanos emiten en relación con condiciones que existen en el mundo natural. Son esencialmente construcciones humanas, construcciones sociales, construcciones hipotéticas creadas por nosotros mismos. Como son juicios sociales, las enfermedades son juicios negativos y por tanto son consideradas indeseables. T. Parsons (9) señaló que tanto la criminalidad como la enfermedad son formas de designar el comportamiento anormal. La anormalidad que aparece como intencionada tiende a ser definida como delito; cuando aparece como no intencionada tiende a ser definida como enfermedad. Parsons conceptualizó la enfermedad como anormalidad, principalmente debido a su amenaza para la estabilidad de un sistema social a través de su impacto sobre el desempeño del rol de enfermo. Este rol de enfermo tendría 4 componentes (2 exenciones de las responsabilidades normales y 2 nuevas obligaciones). Primeramente, a la persona enferma se la exime de sus responsabilidades normales, al menos en la medida necesaria "para que se ponga bien". En segundo lugar al individuo no se le juzga responsable de su condición y no puede esperarse que se recobre por la fuerza de su voluntad. En tercer lugar, la persona debe reconocer que estar enferma es un estado inherentemente indeseable y debe desear el restablecimiento. En cuarto lugar, la persona enferma está obligada a buscar y cooperar con un agente competente que la someta a tratamiento (generalmente un médico). Como legitimador del rol de enfermo file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a2.htm (6 of 14) [02/09/2002 03:29:47 p.m.]

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y como curador que vuelve a colocar los enfermos en sus roles sociales convencionales, el médico funciona como agente de control social. Para T. Szasz (10) "sólo cuando los legisladores y los juristas despojen a los médicos, y sobre todo a los psiquiatras, del poder de ejercitar el control social por medio de sanciones cuasimédicas, estarán entonces protegidos los derechos civiles de las personas acusadas de enfermedad mental o envueltas en cualquier otra forma de intervenciones psiquiátricas que no han solicitado". Ya para finalizar hay que indicar que llamar a algo "enfermedad" en la sociedad humana tiene unas consecuencias importantes al margen de las alteraciones biológicas que produzca. El diagnóstico médico afecta, de una manera fundamental, en el comportamiento de la persona enferma, en la posición que adopta ante sí misma y en la que adoptan los que le rodean.

CRITERIO ESTADISTICO DE NORMALIDAD Según este enfoque podríamos dar una doble acepción: - Sería normal lo que aparece con más frecuencia. - Serían normales aquellos comportamientos, actitudes, etc, que, en relación al grupo social en que se realiza el estudio estadístico, quedan dentro del área de normalidad de la curva de Gauss, es decir, una desviación estándar por encima y debajo de la media aritmética (11). La mayor parte de los autores coinciden en criticar respecto a este criterio dos defectos fundamentales: - No discrimina suficientemente entre las desviaciones por exceso y por defecto. - No aclara la esencia de la normalidad, que va a depender más de cómo sea la muestra con la que se compara que del sujeto mismo.

CRITERIO PSICODINAMICO Para J. Coderch (12), sería normal aquel individuo capaz de convertir sus fantasías inconscientes en sentimientos y pensamientos conscientes y en formas de comportamiento satisfactorias para él y los demás. Mientras mayor sea la solución de continuidad entre los procesos mentales inconscientes y conscientes mayor será la anormalidad, con el consiguiente uso masivo de los mecanismos de defensa, que junto a la

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gratificación inconsciente y simbólica de los impulsos insatisfechos, dan lugar a la sintomatología de los trastornos psíquicos. Sería relativamente normal aquel que está adaptado a las circunstancias reales de su vida y que es capaz de armonizar las presiones de sus pulsiones instintivas (ello) con las exigencias de su yo y la instancia censora (super yo). No debemos entender la normalidad como ausencia de conflictos; en ocasiones dicha ausencia podría indicar una escasa salud mental (como ejemplo tenemos el exceso de conformismo a presiones ambientales) (13). Lo que distingue al sujeto mentalmente sano es la capacidad de afrontar los conflictos extra e intrapsíquicos y de resolverlos, o, como apunta Tizón, "una persona sana sería aquella en la que sus ansiedades persecutivas están suficientemente elaboradas" (14).

CRITERIO FORENSE Además de la ausencia de enfermedad, la normalidad exigiría una cierta madurez de la personalidad y una capacidad de tolerancia, de flexibilidad y de adaptación al medio. Consistiría en valorar la conducta de acuerdo con la imputabilidad del acto y su responsabilidad. Jurídicamente, la imputabilidad es la actitud de la persona para responder de los actos que realiza. Gisbert Calabuig (15) define como condiciones integrantes de la imputabilidad las siguientes: · Un estado de madurez mínimo, fisiológico y psíquico. · Plena conciencia de los actos que se realizan. · Capacidad de voluntariedad. · Capacidad de libertad. A su vez, estas condiciones se podrían resumir en dos: - Que en el momento de la acción el sujeto posea la inteligencia y el discernimiento de sus actos.

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- Que el sujeto goce de la libertad de su voluntad o de su libre albedrío. Según esta línea argumental, toda enfermedad mental que afecte a la inteligencia o a la voluntad, así como cualquier estado temporal de anulación o perturbación de la conciencia, viciarían la imputabilidad por principio. Goffman señala, que cuando un individuo realiza un acto que luego será considerado como síntoma de enfermedad mental, dicha acción es valorada, inicialmente, como una infracción de las reglas sociales (16); como un comportamiento lesivo digno de sanción. Destaca la importancia de la teoría freudiana al respecto, a partir de la cual puede inferirse que el comportamiento socialmente inadecuado puede ser psicológicamente "normal" y que el comportamiento socialmente adecuado pueda ser "enfermo". En este orden de cosas, referente a la imputabilidad-responsabilidad, nos parece adecuado recordar las precisiones de Castilla del Pino (17) referentes al mundo del psicótico: "Hay que dilucidar en qué aspectos de su mundo mental el sujeto se comporta como psicótico y en cuales no, y cuánto hay, además, de psicótico y cuánto resta de no psicótico".

CRITERIO SOCIAL A lo largo de este capítulo hemos visto como el contexto social va impregnando los criterios anteriores (la idea de normalidad). De ahí la importancia del modelo sociológico en psiquiatría: "delimitar lo normal desde el ámbito sociocultural; lo anormal puede ser patológico, doloroso e inadaptado, pero en ocasiones sano" (18). Nos parece fundamental destacar la concepción de normalidad de G. Jervis (19): - La normalidad se definiría por su diferencia respecto al trastorno mental, que sería lo relativamente evidente. "Normal sería el que tiene la suerte de formar parte de la definición convencional del no trastorno mental", "que no se considera ni es considerado como afecto a los problemas y trastornos competencia de la psiquiatría". - Normalidad como conformismo: "Normal es el que se resigna a su dosis diaria de sufrimiento y aquel que no es obstaculizado en su proyecto por específicas dificultades psicológicas y el que es aceptado por su ambiente como un individuo que no necesita ser curado. Normal es el que se conforma a las reglas dominantes". Es la normalidad psicológica como un aspecto de la normalidad social; como consecuencia de la

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tentativa del poder establecido de mantener los propios privilegios mediante la normalización social. Desarrollaremos a continuación el análisis que realiza E. Goffman. (20) La forma en que un individuo trata a los demás y es tratado por ellos manifiesta una definición del mismo: definición "virtual". Esta puede ser dada, identificable en el comportamiento de agentes externos al individuo, constituyendo la "persona" del individuo. Paralelamente a estas suposiciones dadas, existirán aquellas virtualmente actuadas, proyectadas a través de lo que se considera su comportamiento personal, constituyendo el "sí" del individuo. La persona y el sí son dos imágenes del mismo sujeto; la primera incorporada en las acciones de los demás y la segunda en las del individuo mismo. La definición que alguien proporciona de sí puede ser distinta de la que le es proporcionada. Muchas de las obligaciones y expectativas de éste se refieren a la organización social a que pertenece. La socialización en la vida de un grupo lleva al sujeto a formular suposiciones sobre sí, delimitadas por las relaciones con los otros miembros del grupo y por ellos aprobados según su relación con el trabajo colectivo: la contribución que tiene la obligación de proporcionar y la cuota que tiene derecho a recibir; estas suposiciones se refieren a su puesto dentro del grupo, que es sostenido por las normas del grupo. El comportamiento de un individuo tiene una función indicativa que confirma o no el hecho de que él conoce y mantiene su propio puesto. Los síntomas mentales serían formas de comportarse inadaptadas (formas de desviación social), la prueba de cómo el individuo no está dispuesto a ocupar su propio puesto; son actos a través de los cuales declara a los demás su exigencia de obtener definiciones de sí mismo que la parte dirigente de la organización social no puede aceptar ni controlar. El paciente obra como un elemento disgregante en la organización y en la mente de sus componentes; un ejemplo de esto estaría en el caso del que se atribuye una identidad biográfica ajena, se reconstruye a sí mismo según edad, categoría profesional que no le corresponden, presumiendo de disponer enormes posibilidades personales ("locura del puesto"); pretende posteriormente un trato según esta nueva definición y obligar a los demás a que confirmen esta identidad mediante la forma en que lo traten. Se atribuye privilegios informales, transgrede las normas de la administración del espacio personal. Rompe la barrera de las relaciones entre su segmento y los demás, olvida las líneas de separación entre los grupos, comprometiendo las relaciones de trabajo. Esto traerá consecuencias destructoras para los compañeros de trabajo, se sacará en ellos la idea de la existencia de una forma común de entender el puesto social. Surge una solidaridad entre ellos por el antagonismo en sus relaciones con el paciente; surge un contragrupo que tiene como blanco al paciente, frente al cual el individuo puede sentirse obligado a reaccionar de forma violenta para liberarse de la atmósfera asfixiante creada a su alrededor. El grupo puede considerar necesario formar una red de complicidad para obligarlo a que acepte el ser curado por un psiquiatra. Para finalizar señalaremos que desde la posición cultural relativista, una entidad (una condición) puede ser llamada enfermedad sólo si como tal es reconocida y definida por la cultura. Así diferentes culturas pueden entender una misma entidad como normal o como enferma. De esta manera Dubos (21) ha expresado que una condición universal como la salud es un espejismo y que la salud y la enfermedad se ven limitadas por el conocimiento cultural y las condiciones y adaptaciones al medio ambiente.

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LA ANORMALIDAD Y SU MEDICALIZACION Ya hemos visto anteriormente la gran dificultad para obtener una idea consensuada de lo que es normalidad y el establecimiento de sus límites en salud mental. Es fácil equiparar enfermedad mental con anormalidad, y, como indica T. Szasz "llamamos, en efecto, &laqno;enfermedades mentales» a determinados problemas de la vida" (22). Siguiendo lo indicado por P. Conrad (23) podemos establecer que la medicalización de la anormalidad y el control médico social que la acompaña predomina de forma creciente en las modernas sociedades industriales. El papel de la medicina ha sido el de curar a los enfermos y dar consuelo a los afligidos. Hoy se buscan soluciones médicas para problemas de comportamiento y de anormalidad, habiéndose ensanchado la jurisdicción de la clase médica, medicalizándose todos los problemas de la vida que conlleven algún tipo de sufrimiento, personal o social. La intervención médica se puede utilizar entonces como forma de control social, actuando sobre el comportamiento anormal socialmente definido, utilizando medios médicos y en nombre de la salud. En el concepto de enfermedad ya indicamos que para T. Parsons (24) la anormalidad tiende a ser definida como delito o enfermedad según sea intencionada o no. Las respuestas sociales a la criminalidad y a la enfermedad son diferentes; al criminal se le castiga para alterar sus motivaciones; al enfermo se le trata para alterar sus condiciones; el fin es el mismo: conducir hacia el convencionalismo. Los conceptos de comportamiento anormal son cambiantes con el tipo de sociedad. Cuando el tratamiento le gana terreno al castigo como sanción preferida de la anormalidad, una proporción creciente de comportamiento se define como enfermedad en un marco médico. En la actualidad gran parte de la anormalidad que antes se consideraba como maldad ahora se considera como enfermedad, a consecuencia de una tendencia humanitaria general, del prestigio de la biomedicina y de la disminución del control ejercido por la religión. Esto hace que la respuesta social a la anormalidad sea terapéutica en vez de punitiva. Antes de que pueda medicalizarse la anormalidad el comportamiento debe ser definido como anormal y además debe ser visto como un problema por algunos miembros de la sociedad, personas cuyo poder social es mayor que el del anormal. Las formas y métodos de control social cambian, y es fácil que formas previas de control social que se consideren como ineficientes o inaceptables dejen paso a controles médicos.

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¿Cuáles son las condiciones necesarias para llevar a cabo la medicalización de la anormalidad? - Disponer de alguna forma médica de control social. - Existencia de algunos datos orgánicos ambiguos sobre la fuente del problema. - Que la clase médica acepte que tal comportamiento anormal entra en su jurisdicción. ¿Cuales son las consecuencias de la medicalización de la anormalidad? - Expansión (en apariencia interminable) de la jurisdicción de la medicina. - Supuesta neutralidad moral de la medicina a pesar de verse influida por el orden moral de la sociedad. - La medicalización profesionaliza los problemas humanos y sociales y delega en los expertos médicos la atención de los mismos. Aparta la anormalidad del reino del debate público. - El control social médico utiliza métodos poderosos y a veces irreversibles para tratar el comportamiento anormal. - La medicalización individualiza las dificultades humanas, ignorando o minimizando la naturaleza social del comportamiento humano. No podríamos terminar el capítulo sin hacer referencia a lo que debería ser una buena asistencia médica y para ello utilizaremos las palabras de R. Willie del Instituto de Psiquiatría de Londres:"... "El tratamiento es sólo una de las variables de un muy complejo campo de fuerzas. Debemos examinar como la gente actúa por sí misma, como utiliza a sus amigos, a sus familias, como se entrelaza la vida del individuo con los hechos fortuitos y con los acontecimientos de la vida, y analizar entonces el tratamiento en ese contexto, en la medida en que viene a añadirse a esos &laqno;procesos naturales»...".

BIBLIOGRAFIA 1.- Schneider K. Psicopatología Clínica. Editorial Paz Montalvo. 3.ª Edición española. Madrid 1970. Páginas 13-15. 2.- Laín Entralgo P. Concepto de Salud y Enfermedad. Editorial Toray. Patología General de Balcells. Barcelona 1965. Páginas 9-10. 3.- Moragas R. Enfoque sociológico de diversas concepciones de salud. Revista de Sociología. 1976 n.º 5. Páginas 31-54. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a2.htm (12 of 14) [02/09/2002 03:29:47 p.m.]

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4.- Laín Entralgo P. Concepto de Salud y Enfermedad. Editorial Toray. Patología General de Balcells. Barcelona. 1965 Página 11. 5.- Castilla del Pino C. Homenaje a Castilla del Pino. Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría. Volumen VIII, n.º 27. 1988 Pág. 664. 6.- Laín Entralgo P. Concepto de Salud y Enfermedad. Editorial Toray. Patología General de Balcells. Barcelona. 1965. Página 13. 7.- Carrino L. Identidad, Sanidad y Psiquiatría. Barral Editores. Psiquiatría, antipsiquiatría y orden manicomial. Ramón García, compilador. 1975. Páginas 197-208. 8.- Conrad P. Medicalización y control social. Crítica (Grijalbo). Ingleby D. Barcelona. 1980. Páginas 134. 9.- Parsons T. The social systen. Free Press. Glencoe, III. 1951. Páginas 428-479. 10.- Szasz T. "¿A quién sirve la Psiquiatría?". siglo XXI. Basaglia. "Los crímenes de la paz". 1977. página 320. 11.- Coderch J. Psiquiatría Dinámica. Editorial Herder. Barcelona. 5.ª edición. 1991. Páginas 64-65. 12.- Coderch J. Psiquiatría Dinámica. Editorial Herder. Barcelona. 5.ª edición . 1991. Páginas 69-70. 13.- Coderch J. Teoría y Técnica de la psicoterapia psicoanalítica. Editorial Herder. Barcelona. 2.ª Edición 1990. Páginas 66-67. 14.- Tizón García JL. Apuntes para una psicología basada en la relación. Editorial Hogar del libro Barcelona. 3.ª Edición. 1992 Página 362. 15.- Gisbert Calabuig JA. Tratado de Medicina Legal. Fundación García Muñoz, Sección Saber, Valencia. 1983. Páginas 596-597. 16.- Goffman E. Síntomas psiquiátricos y orden público. Editorial a cargo de Laura Forti. La otra locura, mapa antológico de la psiquiatría alternativa. Cuadernos íntimos de Tusquets. 1970. páginas 265-266. 17.- Castilla del Pino C. Homenaje a Castilla del Pino. Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría. Volumen VIII, n.º 27. 1988. Página 665. 18.- Vallejo Ruiloba J. Introducción a la Psicopatología y la Psiquiatría. Ediciones Científicas y Técnicas, Masson-Salvat. 3.ª Edición. Barcelona. 1991. Página 35. 19.- Jervis G. Manual crítico de Psiquiatría. Editorial Anagrama. Barcelona. 1977. páginas 205-209. 20.- Goffman E. La locura del puesto. Siglo XXI Editores. Los crímenes de la paz. Editorial por F. Basaglia. Primera edición en español. 1977 Páginas 257-307. 21.- Dubos R. Mirages of health. Harper. Nueva York 1959. 22.- Szasz T. "¿A quién sirve la Psiquiatría?". Siglo XXI editores. Los crímenes de la paz. Editorial por F. Basaglia. 1977. páginas 308. 23.- Conrad P. Medicalización y control social. Crítica, Grupo editorial Grijalbo. Psiquiatría Crítica. David Ingleby, Ed. 1982. 24.- Parsons T. The social system. Free Press. Glencoe. III. 1951 páginas 428-479. (Revista de Occidente, Madrid. (1976). 25.- Willie R. (Instituto de Psiquiatría de Londres). "Caminos de liberación". Revista "Correo de la Unesco". Enero de 1982. Página 24.

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BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA 1.- Coderch J. Psiquiatría Dinámica. Editorial Herder. Barcelona. 5.ª Edición. 1991. 2.- Ingleby D. Psiquiatría Crítica. Editorial Crítica, Grupo Editorial Grijalbo. 1982. 3.- Jervis G. Manual crítico de Psiquiatría. Editorial Anagrama. Barcelona. 1977. 4.- Tizón García JL. Apuntes para una psicología basada en la relación. Editorial Hogar del Libro. Barcelona. 3.ª Edición. 1992. 5.- Vallejo Ruiloba J. Introducción a la Psicopatología y la Psiquiatría. Ediciones científicas y Técnicas. Masson-Salvat. 3.ª Edición. Barcelona. 1991.

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2 2. METODOLOGIA GENERAL DEL PROCESO DIAGNÓSTICO EN PSIQUIATRÍA Autores: T. Rodríguez Cano y A.I. López Fraile Coordinadores: J.M. Valls Blanco y R. Luque Luque, Córdoba

El diagnóstico psiquiátrico constituye uno de los temas fundamentales en psiquiatría. Aunque en la actualidad su importancia e interés son mayoritariamente aceptados, el diagnóstico ha sido uno de los capítulos de la psiquiatría que más controversia ha creado. Su significado y utilidad han sido cuestionados tanto en la investigación como en determinados ámbitos clínicos. En realidad, el proceso diagnóstico es algo más que la simple elección de un término de una clasificación de las enfermedades mentales. Antes de alcanzar la clasificación, el psiquiatra debe realizar una serie de actividades y procesos cuya importancia ha sido, en ocasiones, infravalorada. En este capítulo se exponen las bases teóricas y la evolución histórica del concepto de diagnóstico, las cuestiones en torno a las cuales ha girado la discusión, los componentes del proceso diagnóstico, las dificultades que entraña el logro de un diagnóstico válido y fiable, así como las limitaciones de los instrumentos y de los sistemas de diagnóstico y clasificación actualmente disponibles.

CONCEPTO DE DIAGNOSTICO. IMPLICACIONES Y NECESIDAD DE DIAGNOSTICO PSIQUIATRICO El diccionario de la Real Academia Española (1) define la palabra diagnóstico como "el arte o acto de conocer una enfermedad mediante la observación de sus síntomas y sus signos". El diagnóstico refleja por tanto el conocimiento acerca de una enfermedad o trastorno. En términos médicos, cuando se conoce la causa o proceso subyacente de un conjunto de síntomas, hablamos de enfermedad. Según Cooper (2), los avances médicos y tecnológicos han contribuido a mejorar de modo considerable el conocimiento de la etiología y patología de muchos trastornos en sólo unas pocas generaciones. De esta forma, la mayoría de las disciplinas médicas han llegado a considerar al diagnóstico etiológico (con implicaciones fisiológicas o anatómicas) como el único correcto. Cooper sostiene que, en la actualidad, en ocasiones se ve el proceso diagnóstico exclusivamente como la utilización de la tecnología médica aplicada a la búsqueda de una etiología tangible. Este autor recuerda que, con frecuencia, se olvida que en diversas disciplinas médicas un gran número de pacientes nunca van a recibir un diagnóstico etiológico definitivo y satisfactorio. Frecuentemente el médico ha de contentarse con un enunciado provisional o intermedio, reflejo de todo lo que puede concluirse acerca de las probables causas de los síntomas referidos por el paciente.

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Las dificultades y limitaciones del diagnóstico son aún más patentes en psiquiatría al no existir consenso sobre una definición conceptual de enfermedad o salud mental. Kendell (3) sugiere cuatro estrategias para definir la enfermedad mental: 1) no hacer ningún intento por definirla; 2) definir el concepto de enfermedad de una forma vaga, como algo que se ajuste a la opinión médica contemporánea (DSM-IV); 3) definirla de manera explícita con unas reglas precisas para su aplicación; y 4) definir el trastorno mental como aquellos problemas por los que se consulta a los psiquiatras. Estos, generalmente siguen el modelo médico propuesto por el DSM-IV (4). Para Dworkin (5), aunque en el DSM-IV se acepta la idea de la enfermedad como un continuo, en la práctica clínica apenas se utiliza. En su lugar, este continuo existente entre la salud y la enfermedad se convierte en una dicotomía: el concepto de caso psiquiátrico. Un punto de corte implícito y, en ocasiones, fluctuante, señala donde termina la normalidad y comienza la alteración. El establecimiento del punto de corte está influido por circunstancias sociales, económicas y, en ocasiones, políticas, al igual que varía a través del tiempo y de las culturas. Por tanto, aunque de forma arbitraria, el punto de corte separa el caso psiquiátrico del que no lo es. Esta dicotomía implica la toma de una decisión clínica básica: tratar o no tratar al paciente (6). Puesto que no existe una definición genérica de enfermedad mental (es decir, no existe un acuerdo universal sobre ella), los sujetos que presenten síntomas similares pueden ser diagnosticados como enfermos o no. Además, el calificativo de caso depende en gran parte de la elección del punto de corte. Si este punto de corte es muy bajo, se identificarán como casos sujetos que, en realidad, no lo son (falsos positivos); por el contrario, si el punto de corte se sitúa muy alto se escaparán muchos casos verdaderos (falsos negativos). Para la mayoría de los clínicos y los investigadores los trastornos mentales se definen de forma operativa de acuerdo con algún sistema nosológico. En este sentido, el diagnóstico es un criterio de caso: si el sujeto es un caso, existe un diagnóstico; si el individuo es diagnosticable, él o ella es un caso (5). Por tanto, más que la enfermedad mental como continuo, es la dicotomía del caso lo que concierne con la investigación psiquiátrica. Todos estos aspectos del proceso diagnóstico tienen implicaciones tanto en la clínica como en la investigación. Por ejemplo, el investigador debe decidir si la enfermedad mental es un continuo en el que existen grados de salud y enfermedad o si, por el contrario, la salud y la enfermedad se consideran como una dicotomía en los que los diferentes trastornos se clasifican en diagnósticos específicos de acuerdo con una determinada nosología. Recientemente Wiggins y Schwartz (7) han sugerido que los trastornos mentales no deben considerarse enfermedades sino tipos ideales que estarían "a mitad de camino entre la arbitrariedad de los conceptos nominalísticos y la validez de los conceptos naturalísticos". Básicamente, el diagnóstico se puede considerar como la inclusión de una serie de síntomas o actos de conducta en categorías o clases, reconocidas y aceptadas por la mayoría de la comunidad científica, con objeto de realizar una operación ulterior, bien sea la investigación, la emisión de un pronóstico o la planificación terapéutica. Guimón (8), define el diagnóstico psiquiátrico como un "proceso por el que se intenta someter a verificación científica la hipótesis de la pertenencia de determinadas manifestaciones clínicas observadas en un paciente a una clase o a una dimensión dentro de una determinada clasificación de referencia". Los propósitos del diagnóstico son: 1) diferenciar el cuadro observado de otros cuadros; 2) otorgarle un nombre que permita comunicarnos fiablemente; 3) establecer un tratamiento y un file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a2n2.htm (2 of 20) [02/09/2002 03:30:55 p.m.]

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pronóstico respecto a su evolución; y 4) medir los cambios que se producen en esa evolución y realizar estudios sobre su etiología. El proceso diagnóstico es algo más que elegir un término de una clasificación, puesto que se debería ver como una parte de un proceso más amplio que es la formulación clínica, es decir, la impresión holística que el psiquiatra obtiene de un paciente y su situación (2, 9). Desde este enfoque, el diagnóstico es una parte necesaria y esencial en la valoración y el abordaje terapéutico del paciente psiquiátrico. No obstante el diagnóstico entraña atribuir una etiqueta. Este hecho tiene sus implicaciones sociológicas y legales y en él influyen la experiencia, características personales y orientación teórica del psiquiatra.

EVOLUCION HISTORICA DEL DIAGNOSTICO PSIQUIATRICO El diagnóstico se halla estrechamente unido a la nosología psiquiátrica. Las opiniones respecto a los criterios diagnósticos y de clasificación han variado a través de las distintas épocas y ámbitos, desde los criterios etiológicos de la nosología alemana tradicional, iniciada a partir de la segunda mitad del siglo XIX y la consideración sindrómica de la psiquiatría francesa, hasta la aproximación empírica y supuestamente ateórica de los sistemas de clasificación actuales.

DIAGNOSTICO ETIOLOGICO A partir de la segunda mitad del siglo XIX, se produce en Alemania un giro de la psiquiatría hacia la búsqueda de criterios homologables con el resto de las disciplinas médicas. De esta forma, la denominada corriente psicologista (Reil, Haindorf, Heinroth, Kerner, etc.) es sustituida por una corriente somaticista (10), cuyo primer representante con trascendencia fue Griesinger. Los descubrimientos de Bayle de la etiología de la parálisis general progresiva y Broca de las relaciones de las afasias con determinadas lesiones cerebrales, llevaron a Griesinger a decir que "las enfermedades mentales son enfermedades del cerebro" (8). Kahlbaum, aunque estaba convencido de que se podría llegar al diagnóstico etiológico, enfatizó la necesidad de apoyarse en los complejos de síntomas más que en la enfermedad subyacente. Este autor reunió los síntomas que coincidían con mayor frecuencia para construir síndromes o tipos de trastornos. De esta forma pudieron definirse la catatonía y la hebefrenia (esta última fue descrita por su discípulo Hecker en 1871) (11). Además, Kahlbaum y Hecker sentaron las bases de la nosología de Kraepelin al plantear el estudio del curso como parte esencial de la enfermedad, en tanto que fenómeno natural.

SINTESIS DE LOS PLANTEAMIENTOS CLINICO-DESCRIPTIVO, ETIOLOGICO Y DEL CURSO: KRAEPELIN Aunque Kraepelin creía, al igual que Griesinger, que las categorías diagnósticas estaban vinculadas a file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a2n2.htm (3 of 20) [02/09/2002 03:30:55 p.m.]

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hallazgos neuropatológicos (8), pensó que el paso inicial sería realizar una descripción clínica cuidadosa, como queda reflejado en su descripción de la demencia precoz y en la delimitación de la psicosis maníaco-depresiva. Para Kraepelin sólo puede crearse una unidad nosológica si para una misma etiología existe una clínica concordante, un curso equiparable en todos los casos, un final idéntico y una anatomía patológica común. Existe aquí, junto al acento en el factor etiológico, la idea explícita de la especificidad de los síndromes psíquicos (12,13). En la quinta edición de su tratado de 1896, abandona definitivamente una concepción sindrómica y adopta un concepto estrictamente médico de enfermedad. Así pues, Kraepelin representa, frente al análisis psicopatológico puro, el pensamiento científico natural en psiquiatría. Sin embargo, este planteamiento fue contestado desde la psiquiatría francesa (los franceses nunca aceptaron su concepto de enfermedad) y desde la propia psiquiatría de habla alemana. Para Hoche, que se opuso desde el principio a la construcción kraepeliniana, la clínica sólo hace posible la delimitación de síndromes inespecíficos desde el punto de vista etiológico; serían respuestas preformadas constitucionalmente que se "dispararían" ante causas diversas. Este planteamiento fue refrendado por Bonhoefer, con la descripción de los tipos de reacción exógena, y Bumke, que continuó la teoría de Hoche y criticó la especificidad de la relación etiología/clínica (10).

DIAGNOSTICO PSICOPATOLOGICO: BLEULER, JASPERS, KURT SCHNEIDER Bleuler defiende una etiología común de base psicopatológica en los trastornos psíquicos. Propone, frente a Kraepelin, que, más que por el curso, el diagnóstico ha de hacerse por los aspectos formales de los síntomas. Es decir, considera prioritaria la necesidad de una psicopatología precisa. De esta forma, Bleuler distingue entre síntomas fundamentales y accesorios (según estén o no presentes a lo largo de toda la evolución), y primarios y secundarios (según sean expresión directa del proceso patológico -fisiógenos- o consecuencia de la reacción del psiquismo enfermo-psicógenos). Esta tendencia psicopatológica fue continuada por la escuela de Heidelberg (Gruhle, Jaspers, K. Schneider, Mayer-Gross, C. Schneider etc.) a partir de presupuestos teóricos muy distintos (10). Jaspers fundamenta su tratado de Psicopatología General (14) en la fenomenología y postula que el diagnóstico debe basarse en la descripción y categorización de los aspectos objetivos de la conducta y de las experiencias internas del paciente en un intento por observar y comprender los fenómenos psíquicos tal y como el paciente los siente. Es de destacar la diferencia que Jaspers establece entre proceso y desarrollo. El proceso es una irrupción en la vida psíquica del sujeto en la que provoca una solución de continuidad haciendo imposible su compresión, aunque no su explicación. El desarrollo es la evolución de una personalidad preexistente, sin solución de continuidad, y susceptible en todo momento de ser comprensible. Como se puede observar, a partir de la primera década del siglo XX la psiquiatría adquiere características distintas a las de la psiquiatría kraepeliniana: tanto en la obra de Bleuler como en el tratado de Psicopatología General de Jaspers se vislumbra un claro interés por la investigación psicológica y el diagnóstico basado en la psicopatología más que en la etiología. Con estos presupuestos y una defensa estricta del sistema nosológico de Kraepelin en lo que respecta a las entidades clínicas, Kurt Schneider (15) sentó las bases de un diagnóstico que aún hoy tiene cierta vigencia. Para Schneider, la ciclotimia y la esquizofrenia son "hechos psicológicos puros" que pueden diferenciarse sólo tipológicamente. Las considera psicosis endógenas, sin que existan entre ellas cuadros intermedios. Schneider mantiene que la file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a2n2.htm (4 of 20) [02/09/2002 03:30:55 p.m.]

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categorización de estas entidades no es un diagnóstico en el sentido médico sino más bien la valoración de diferentes tipologías. El diagnóstico, por tanto, debe basarse en el cuadro y no en la evolución. De esta forma, describe los síntomas de primer orden de la esquizofrenia (no específicos de esta, pero de gran valor práctico por su frecuencia) y los síntomas de segundo orden (menos frecuentes pero que no excluyen el diagnóstico). El establecimiento de entidades tipológicas significa realizar una correlación estadística de síntomas más frecuentes, cuyas causas son desconocidas, y que pueden verse como meras convenciones nosológicas (9). La psicopatología descriptiva y el diagnóstico tipológico de los trastornos psiquiátricos, junto a las ideas de Kraepelin, han inspirado los sistemas de clasificación actuales. Kretschmer, que también puede encuadrarse dentro de la corriente psicopatológica, habla por primera vez de la necesidad de un diagnóstico polidimensional: personalidad, vivencia desencadenante y cuadro (10). De manera opuesta a K. Schneider, considera la posibilidad de cuadros psicóticos psicogenéticos como expresión de la personalidad e historia personal, y, al contrario que Jaspers, niega la diferenciación estricta entre proceso y desarrollo.

LA ANTIPSIQUIATRIA La psiquiatría alemana postkraepeliniana, si bien se hizo sistemática y precisa, dejó de prestar atención a los contenidos de los síntomas y sus motivaciones por los que el psicoanálisis, desarrollado a partir de Freud, venía interesándose. Durante los años siguientes, se concede más valor a los criterios dinámicos y funcionales que a los criterios descriptivos y es más importante el estudio de lo psíquico inconsciente que la especificación de un diagnóstico. El diagnóstico psiquiátrico perdió interés no sólo por la influencia del psicoanálisis, que proponía una etiología única de los trastornos psíquicos, sino también como consecuencia del fracaso de la psiquiatría biológica en encontrar nuevas etiologías y tratamientos específicos para los trastornos psiquiátricos (8). En los años 60 surge el movimiento de la antipsiquiatría que apoyado en el modelo psicosocial dominante en la psiquiatría de la época (16) y basado en consideraciones antropológicas, filosóficas, legales y teóricas, puso en tela de juicio la necesidad del diagnóstico y la categorización de los trastornos mentales. Así por ejemplo, Szasz mantiene que la enfermedad mental es un "mito" (17) y considera el diagnóstico psiquiátrico como una forma de etiquetado arbitrario, que es útil tanto para las necesidades profesionales como para la sociedad (políticamente conservadora) dominante y que contribuye, y en algunos casos determina, la cronicidad de la alteración psíquica. Por tanto, las supuestas manifestaciones de las enfermedades son desviaciones del comportamiento aceptado por un grupo sociocultural concreto, de tal forma que la definición de normalidad diferirá de un grupo a otro (18).

SITUACION ACTUAL A partir de los años 70 ha aumentado el interés por el diagnóstico psiquiátrico y en ello han influido razones de diversa índole (16): 1) el desarrollo de la psicofarmacología y la investigación biológica y file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a2n2.htm (5 of 20) [02/09/2002 03:30:55 p.m.]

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genética, que han conducido a la búsqueda de marcadores de enfermedad y fármacos potencialmente más eficaces frente a determinados síndromes; 2) la falta de eficacia de la psicoterapia psicodinámica en los síndromes psiquiátricos mayores; 3) la falta de resultados en la investigación a partir del modelo psicosocial y, en consecuencia, el recorte en los gastos destinados a ella; 4) la corriente de psiquiatría comunitaria y la atención a los pacientes psiquiátricos, antes recluidos en hospitales, dentro del sistema de seguridad social; y 5) la incomodidad originada en la psiquiatría por la falta de fiabilidad en el diagnóstico que se manifestó, por ejemplo, en la discusión del status de enfermedad de la homosexualidad y que puso de manifiesto cómo el diagnóstico psiquiátrico estaba atrapado en criterios sociales y culturales. Además, la publicación en 1973 del artículo de Rosenhan, "On Being Sane in Insane Places" (19), contribuyó al malestar entre la profesión. En el estudio de Rosenhan, ocho "pseudopacientes" simularon sufrir alucinaciones auditivas y fueron admitidos en doce hospitales psiquiátricos diferentes con el diagnóstico de esquizofrenia. Durante el ingreso dejaron de manifestar los síntomas, por lo que fueron dados de alta con el diagnóstico, en la mayoría de los casos, de "esquizofrenia en remisión". Rosenhan utilizó este estudio para atacar la poca fiabilidad de la evaluación psiquiátrica y el peligro del error diagnóstico. La crítica de Rosenhan estaba implícitamente ligada a los estereotipos culturales y a las prácticas psiquiátricas inhumanas de los manicomios. Coincidiendo con la aparición del DSM-III en 1980 (20). comenzaron a publicarse una serie de trabajos relacionados tanto con las dificultades metodológicas, teóricas y prácticas, cuanto por los problemas psicopatológicos y filosóficos que surgen al abordar el diagnóstico y la clasificación en psiquiatría. Actualmente se acepta que el fundamento filosófico del DSM-III (20), DSM-III-R (21) y DSM-IV (4) está muy relacionado con el empirismo lógico (o positivismo lógico) y con el operacionalismo. Esta base filosófica, reconocida por aquellos que inspiraron esos sistemas de clasificación como Kendell (22) y Spitzer (23), al igual que por sus opositores como Malt (24) y Faust y Miller (25), fue sugerida por el filósofo de la ciencia Carl G. Hempel en 1959 en una conferencia titulada Los fundamentos de la taxonomía pronunciada en Nueva York ante la Work Conference on Field Studies in the Mental Disorders, organizada por la American Psychopathological Association (26). En este trabajo, Hempel establece una sistematización para realizar una taxonomía de los trastornos mentales. En primer lugar, para este autor, los objetos de la clasificación en la taxonomía psiquiátrica no deberían ser los diversos tipos de alteraciones psíquicas, sino los casos individuales que pueden ubicarse en diversas clases según el tipo de trastorno mental padecido. Esto permite la posibilidad de que una persona pueda pertenecer a una clase, que representa una determinada enfermedad, en un momento determinado pero no necesariamente durante toda su vida. En segundo lugar, la ciencia debe aspirar al conocimiento objetivo apoyado sobre la base de datos asequibles obtenidos mediante experimentos y observaciones apropiadas. Esto exige que los términos utilizados para formular enunciados científicos tengan significados que estén especificados de forma clara, y, por lo tanto, puedan entenderse en el mismo sentido por todos aquellos que los usan. Para alcanzar este propósito, Hempel recomienda la utilización de las denominadas definiciones operacionales de los términos científicos, introducidas en 1927 por el físico P.W. Bridgman en su libro La lógica de la física moderna. Las definiciones operacionales permiten criterios objetivos mediante los cuales cualquier investigador científico puede decidir, en cualquier caso particular, si el término tiene o no aplicación. En tercer lugar, con la aplicación de estas definiciones se logra avanzar en la consecución de unos criterios diagnósticos cada vez más fiables. Esta fiabilidad, a su vez, aumenta si los criterios que sirven para asignar casos individuales a clases específicas se descomponen en diversos componentes. Por último, Hempel llama la atención sobre los factores subjetivos que intervienen en la aplicación de un conjunto dado de conceptos y recomienda que se intente reducir dradualmente su influencia.

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En los años 60 surgió en los Estados Unidos un grupo de investigadores interesados por una aproximación científica al diagnóstico que permitiera la consecución de diagnósticos fiables. Este movimiento, denominado "neokraepeliniano" por Klerman (27), defiende la importancia de la clasificación en psiquiatría, la aproximación al diagnóstico mediante el método científico de investigación, y la consideración de que los trastornos mentales son estables y resultan de la expresión de un proceso orgánico, donde la personalidad ejerce un efecto patoplástico. Además, este grupo mantenía la necesidad de describir de forma detallada los cuadros clínicos al estilo de Kraepelin, procurando validar los diagnósticos con métodos estadísticos y evitando referencias teóricas. Una de las primeras y principales aportaciones de este movimiento fue la publicación en 1972 de los criterios de Feighner realizados por el grupo de St. Louis (28), un sistema taxonómico basado en las definiciones precisas y la descripción de los criterios necesarios para diagnosticar las 16 categorías más frecuentes. Posteriormente Spitzer, Endicott y Robins publicaron los Research Diagnostic Criteria (RDC) (29) que incluye la definición operativa de 25 categorías.

EL PROCESO DIAGNOSTICO El proceso diagnóstico consiste en un cálculo de probabilidades y es realizado con habilidad y rapidez por los médicos con experiencia, aunque generalmente de forma no consciente. Se basa en la confrontación de dos bases de datos: por un lado los conocimientos médicos y, por otro, la información obtenida del paciente, que debe ser lo más segura y completa posible. Con el diagnóstico se pretende obtener un mayor conocimiento mediante la comparación de un patrón de fenómenos o datos individuales con un patrón supraindividual. De este modo es posible hacer inferencias respecto a la predicción del curso clínico, la respuesta terapéutica y el resultado final del trastorno (30). Ello se consigue a través de una serie de pasos que son interdependientes y que, gran parte de ellos, tienen lugar generalmente durante la entrevista psiquiátrica: - Observación de los fenómenos individuales acerca de la conducta del paciente, la forma y contenido del lenguaje, bien espontáneamente o en respuesta al psiquiatra. - Análisis de todos los datos conocidos que se intentan formular en términos psicopatológicos. El clínico organiza la información, separándola en categorías de síntomas, signos, rasgos de personalidad, problemas y dificultades sociales, y decide cómo usar esta información y qué más necesita saber acerca del enfermo. - Identificación de síndromes que sugieren con una mayor probabilidad la alteración existente, a la vez que disminuyen las posibles entidades responsables del trastorno. Cuando ello no es factible se selecciona un núcleo de problemas-guía (un síntoma o un número reducido de ellos) de especial relevancia. - Clasificación, en la cual el psiquiatra elige uno o más términos de un determinado sistema de file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a2n2.htm (7 of 20) [02/09/2002 03:30:55 p.m.]

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clasificación, de forma que el diagnóstico del paciente pueda ser comunicado y entendido por otros profesionales. Algunos estudios sobre toma de decisiones en el trabajo clínico psiquiátrico subrayan dos aspectos sorprendentes: 1) la rapidez con que se realiza el diagnóstico; y 2) el clínico normalmente no realiza el proceso de forma consciente. En un estudio sobre entrevistas filmadas realizado en 1966, Gauron y Dickinson (31) observaron que los psiquiatras a menudo se formaban la impresión diagnóstica en los primeros minutos de la entrevista. Sandifer, Hordern y Green en 1970 (32), encontraron que después de tres minutos de entrevistas filmadas, los psiquiatras habían llegado a un diagnóstico que, en tres cuartas partes de los casos, era el mismo que el diagnóstico final. En 1975 Kendell (22) confirmó estos hallazgos y también mostró que los psiquiatras no solían darse cuenta de qué aspectos de la información utilizaban para realizar la decisión diagnóstica y que algunos de los ítems que ellos consideraban cruciales, en realidad tenían poco peso diagnóstico. Sin embargo, este procedimiento aparentemente rápido y fácil de realizar, entraña enormes dificultades si se pretende obtener de una manera válida y fiable. A continuación analizaremos de forma más detallada cada uno de los componentes de este complejo proceso.

VALORACION DE LOS SINTOMAS El síntoma psiquiátrico se ha definido como "la descripción por parte del paciente de un fenómeno mental anormal bien cuando presenta sus quejas acerca de algo que le aflige o simplemente cuando describe sus experiencias mentales que aparecen como patológicas para un observador" (33). El concepto de síntoma hace referencia a una determinada conducta, afecto cognición o percepción, de carácter manifiesto y que pertenecen a las experiencias subjetivas del enfermo. En psiquiatría, pese a que se han realizado diversos intentos, no existen síntomas patognomónicos. Sin embargo, no todos los síntomas tienen el mismo valor indiciario. Para que un síntoma tenga valor diagnóstico debe ser típico del trastorno y debe ocurrir con relativa frecuencia. Por eso el clínico actúa de forma lógica, tratando de buscar lo siguiente: 1) el mayor número de síntomas que por acumulación incrementen el valor de cada uno de ellos en su referencia al diagnóstico posible; y 2) la existencia de síntomas indiciarios de cualesquiera otros procesos patológicos, que contradigan al más presumible, y con ello lleve a cabo un diagnóstico diferencial en sentido estricto (34). Para dar una mayor fiabilidad y validez a la descripción de los síntomas, Berrios propone que no se hagan diferencias entre los macro y microsíntomas, incluyendo a estos últimos en la definición de la enfermedad. Además, para este autor, sería conveniente realizar una calibración clínica, histórica y numérica de los mismos (35,36): - La calibración histórica se ocupa del análisis de la diacronía de términos, conceptos y fenómenos comportamentales. Para hacerlo, usa la semántica histórica, la historia médica y la paleontología de la conducta respectivamente. El historiador presupone que el síntoma conlleva una carga de información y

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que esta es susceptible de ser cuantificada. La información está contenida en una señal y/o en la asociación de esta con otras señales simultáneas. Las señales se presentan al observador en forma de "ruido", que tendría dos orígenes: uno procede de los patrones expresivos del enfermo y el otro el sesgo perceptual del observador. Parte de la tarea del historiador es la de identificar esa relación "señal ruido", lo que podría lograr a través del análisis detallado de la interacción histórica de términos, conceptos y fenómenos psicopatológicos. De esta forma podría encontrarse relación entre la señal y la patología biológica. - Para el clínico esto no es suficiente. El síntoma, con su presencia, no solo debe acusar la enfermedad, sino también dar información acerca del futuro: "diagnosis is prognosis" (37). - La calibración numérica en psiquiatría se realiza mediante transformaciones diversas, tales como las puntuaciones obtenidas a través de instrumentos y escalas; la especificación probabilística de la hipótesis nula y, más recientemente las técnicas estadísticas para la extracción de patrones numéricos. En opinión de Berrios, el acto de representar un síntoma mediante un número es engañosamente simple, pues en psicopatología no sólo existen variables discretas, sino que la mayoría tienen carácter continuo. La aparición de definiciones operacionales llevó primero a la creación de listas de síntomas y estas a representaciones numéricas binarias, útiles para su procesamiento en el ordenador. Posteriormente apareció la necesidad de representar las graduaciones cualitativas verbales de variables dimensionales que llevó a representaciones numéricas en escalas. La cuantificación mediante escalas tenía como objetivo representar la gravedad del síntoma. Sin embargo, al no existir una definición operacional adecuada de la gravedad, la responsabilidad permanece al final en el observador que tiene que combinar múltiples atributos del síntoma como intensidad, frecuencia o duración. A estos problemas se añade el decidir si el síntoma está presente o ausente. Si el clínico quiere recoger tantos casos como sea posible, no le importará tener falsos positivos y si busca casos claros posiblemente obtenga muchos falsos negativos. A la vista de todas estas dificultades y controversias, sería conveniente tener presente que la interpretación de los síntomas debe hacerse con prudencia, sin extraer interpretaciones patogénicas precipitadas, sino valorando los síntomas dentro de un conjunto, con una ampliación clara del contexto. De esta manera el psiquiatra debe decidir si lo que el paciente relata debe considerarse como normal o anormal en un amplio significado del término: 1) normalidad como valor, es decir, como estado ideal de salud; 2) normalidad estadística, significa hallarse dentro de los límites de los valores medios de la población; 3) normalidad individual, respecto al nivel previo de funcionamiento (33).

EL SIGNO CLINICO Y LA PRUEBA FUNCIONAL Hemos mencionado anteriormente que los síntomas son experiencias subjetivas referidas por el paciente. Los signos, en cambio, proceden de las conductas observables y de los datos de marcadores biológicos. El humor depresivo es un síntoma, mientras el llanto es un signo.

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Históricamente, a partir de la mentalidad anatomo-clínica, que se consolida en el S. XIX, se concede primacía a la observación, es decir, al signo clínico, como instrumento para el diagnóstico, siendo el signo capaz de revelar la existencia de ciertas lesiones anatómicas (38). Este pensamiento que tuvo un importante desarrollo en medicina general sólo pudo aplicarse en psiquiatría a la descripción de ciertos cuadros orgánicos cerebrales. La mentalidad fisiopatológica introdujo algunos cambios en la forma de concebir y estudiar las enfermedades: más que como una alteración morfológica, la enfermedad puede entenderse como un proceso en el que lo que está alterada es la función. El signo clínico se convierte en la expresión de dicha alteración funcional y el síntoma espontáneo adquiere el valor de signo clínico, pudiendo ser mensurable. Como consecuencia de ello se crean nuevas técnicas de estudio funcional, al mismo tiempo que el curso de la enfermedad se considera fundamental para la comprensión de la enfermedad como un proceso mensurable y continuo. La concepción de la enfermedad como un proceso llevó a Kraepelin y a sus seguidores a intentar caracterizar la enfermedad mental siguiendo el modelo médico desde el punto de vista teórico, sin que lograran identificar claramente cuáles son los signos clínicos definitorios. Actualmente esta idea prevalece en el seno de las investigaciones de la psiquiatría biológica. En las últimas décadas han proliferado las investigaciones bioquímicas y genéticas: se intentan buscar marcadores genéticos; se conocen sustancias predictoras de respuesta terapéutica, como la respuesta al metilfenidato en la depresión; se utilizan las pruebas de función endocrina, como el test de supresión de la dexametasona y las técnicas de neuroimagen. Sin embargo, hasta el momento no se ha conseguido hallar signos específicos de ninguna enfermedad mental. No obstante, pudiera ser que la causa de esta inespecificidad se deba a la inadecuación del método utilizado. El procedimiento habitual en las investigaciones biológicas es ordenar las enfermedades según unos criterios -en general descripciones sintomatológicas, del curso, etc.- y, posteriormente buscar asociaciones con determinadas alteraciones biológicas. Para intentar solucionar este problema, durante los últimos años, se ha mantenido que la investigación centrada en los síntomas psiquiátricos tiene, heurísticamente, más valor que la investigación de los síndromes, debido a la mayor fiabilidad de los síntomas en su posible asociación con determinadas localizaciones cerebrales (39,40). Sin embargo, la verificación de los síntomas también está dirigida por una teoría y, por tanto, puede ser tan problemática como los síndromes (41).

EL SINDROME PSIQUIATRICO Tradicionalmente se han realizado intentos de generar síndromes basados en la experiencia clínica, es decir, combinaciones de síntomas que suelen aparecer de forma simultánea y evolucionan de forma estable en el tiempo. Los criterios utilizados varían según los autores. En la clínica, la formación de síndromes es un proceso en el que participa la mutua interacción entre el paciente, que refiere los síntomas según él los experimenta, y el entrevistador, quien no sólo reúne los síntomas sino que construye el síndrome según su experiencia previa, el marco teórico internalizado a partir de sus conocimientos, y sus propios factores personales, familiares y culturales.

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Para operacionalizar el concepto de síndrome con vistas a la investigación, Weber y Scharfetter (11) proponen la siguiente definición: "En psiquiatría, todo lo que podemos percibir es la concurrencia de ciertos síntomas en un nivel superficial. Ciertos síntomas aparecen simultáneamente y, cuando se observan repetidamente en muchos pacientes, podemos asumir un origen común y llamar síndrome a esos síntomas relevantes". Estos autores opinan que la concurrencia de síntomas constituye una regla satisfactoria para la detección de síndromes ofreciendo un método de análisis factorial que ellos consideran apropiado. El síndrome no siempre configura una entidad diagnóstica. Dos individuos con síntomas similares pueden ser ubicados en clases diferentes, ya que algunos de los tipos de trastornos mentales que se diferencian en el nivel etiológico-teórico, pueden coincidir parcialmente en los síndromes asociados a ella. Además, en los actuales esquemas de clasificación puede existir un solapamiento de síntomas entre los distintos síndromes y diagnósticos. Por ejemplo, las alucinaciones aparecen entre los criterios de inclusión de varias categorías diferentes. Sin embargo, en términos más generales, existen síntomas que por sí solos son suficientes para hablar de la existencia de un determinado síndrome. Por ejemplo, de una persona que padece un delirio de persecución podemos afirmar que sufre un síndrome psicótico, aunque no podamos especificar en principio si se trata de un trastorno delirante o una esquizofrenia paranoide.

CLASIFICACION, DEFINICION DE TRASTORNOS E IDENTIFICACION DE ENFERMEDADES El trastorno mental es considerado como un síndrome conductual o psicopatológico clínicamente significativo que conlleva un importante deterioro en una o más áreas del funcionamiento del individuo. El concepto de enfermedad se aplica en psiquiatría cuando existe una etiología conocida y un proceso fisiopatológico subyacente identificable. Según Kendell (42), el reconocimiento de una enfermedad implica la existencia de límites naturales o discontinuidad entre la entidad en cuestión y otras. Sin embargo, hasta ahora no se ha conseguido demostrar de forma concluyente dicha discontinuidad en el caso de la esquizofrenia y las psicosis afectiva. Por este motivo, la mayoría de las clasificaciones psiquiátricas contemporáneas prefieren hablar de trastornos mentales y reconocen que sólo logran en general agrupar síntomas o síndromes. De esta forma, hasta el momento no se han conseguido en psiquiatría todos los propósitos del diagnóstico, pues la pertenencia a una clase nosológica no ofrece información global acerca de la etiología, patogenia y pronóstico de una enfermedad.

DIAGNOSTICO SINTOMATOLOGICO VERSUS DIAGNOSTICO FENOMENOLOGICO La secuencia diagnóstica anteriormente esbozada es un proceso complejo y representa el modo de proceder siguiendo el método denominado diagnóstico sintomatológico o de criterios, que se ajusta al modelo médico de enfermedad. Otra forma de enfocar la práctica diagnóstica es el diagnóstico fenomenológico, que trata de describir "el modo particular de experiencia y conducta de un paciente y su file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a2n2.htm (11 of 20) [02/09/2002 03:30:55 p.m.]

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relación con él mismo y con el mundo". El diagnóstico fenomenológico se orienta más a la persona mientras el diagnóstico sintomatológico se orienta más al proceso morboso (9). En la práctica, el diagnóstico fenomenológico no sólo se interesa por la valoración de los síntomas, el curso de la enfermedad, las características biológicas y los factores genéticos, sino por la impresión holística que el psiquiatra obtiene de un paciente y su situación, considerando todos los aspectos del contexto. Los defensores de este método opinan que el diagnóstico sintomatológico ha ganado en fiabilidad a expensas de una simplificación reductiva mediante la selección de algunos aspectos de una amplia fuente de datos a los que se dota de una especial significación. La reducción de fenómenos a síntomas podría perder especificidad. Además la simple acumulación de síntomas y la búsqueda de criterios de inclusión y exclusión convierte al diagnóstico en un proceso cerrado que puede incluso hacerlo un ordenador. Por el contrario, el diagnóstico fenomenológico, con ayuda de la intuición del psiquiatra, capta algo del paciente que no se puede encontrar ni en los síntomas individuales ni en la acumulación de estos, es decir, su modo de ser y relacionarse en el mundo. Es, por tanto, un proceso abierto en el que pueden añadirse nuevas experiencias y datos permitiendo que el diagnóstico sea reevaluado. Los detractores del diagnóstico fenomenológico centran sus críticas en el hecho de que la intuición no es más que un sentimiento que no puede describirse claramente, ni es susceptible de ser investigado científicamente. Los fundamentos científicos del diagnóstico fenomenológico y sintomatológioco son diferentes. El diagnóstico sintomatológico, representado actualmente por el DSM-IV (4) y la CIE-10 (43), sigue el esquema de la explicación científica de Hempel y Oppenheim, fundado en el empirismo lógico del círculo de Viena y en el racionalismo crítico de Popper. El diagnóstico fenomenológico/antropológico, tiene sus raíces en la fenomenología de Husserl y en la filosofía existencial (9). Ambos métodos, aunque son diferentes en sus fundamentos, pueden ser complementarios. El psiquiatra no sólo puede dirigir la entrevista hacia la búsqueda de síntomas y datos objetivos, sino también intentar comprender el modo global de estar en el mundo del paciente, para lo cual es importante la biografía. De esta forma, el diagnóstico sería un proceso dialéctico, con una parte retrospectiva y otra predictiva o anticipatoria, en el que el síntoma o el fenómeno simple pueden conectarse con el todo.

LA FORMULACION CLINICA Y EL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL La denominada formulación clínica es una manera de dar la información más completa posible acerca del paciente. Junto al diagnóstico se indica cómo las experiencias vitales del paciente han influido en éste, resaltando la interrelación entre los factores orgánicos, psicodinámicos y sociales. De esta forma, se intentan explorar todos los aspectos del paciente con el fin de detallar las áreas donde debe incidir la terapéutica, que será no sólo farmacológica, sino también de los patrones de relación maladaptativos y las situaciones sociofamiliares desfavorables. La formulación debería ser un breve resumen escrito, adaptado de forma flexible al caso individual, donde se demuestre una posible explicación y comprensión del cuadro clínico particular dentro de un marco psiquiátrico general.

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Generalmente la formulación comienza con una descripción del paciente y su contexto sociocultural. Posteriormente se enuncia la queja principal y otros síntomas relevantes, cómo se han iniciado y, si es posible, qué razones podrían motivarlos. Es fundamental emitir un diagnóstico o, al menos, un diagnóstico diferencial, donde figuren por orden de probabilidad las categorías posibles y si estas son mutuamente excluyentes o concurrentes. Sería conveniente añadir los datos disponibles a favor o en contra de cada una de las posibilidades. La inclusión de factores etiológicos implica el uso de modelos teóricos.

CONTRASTACION Y VERIFICACION Actualmente la mayoría de los psiquiatras parecen estar de acuerdo en dos cuestiones: 1) Los pacientes necesitan ser diferenciados unos de otros en función del trastorno o trastornos que padecen porque necesitan ser tratados adecuadamente; y 2) El mejor sistema hasta ahora conocido es el diagnóstico y la clasificación porque permiten una mayor fiabilidad y comunicabilidad de los resultados. Se han propuesto diversos sistemas de clasificación, basados en los siguientes atributos de la enfermedad (44): 1) la sintomatología: las quejas del paciente, su descripción de experiencias subjetivas anormales y las alteraciones observables de su conducta; 2) el pronóstico: el curso temporal o la respuesta al tratamiento de los síntomas y las discapacidades asociadas a ellos; 3) la etiología: las alteraciones fundamentales, conocidas o supuestas, de la estructura o función que subyacen y preceden a los síntomas. Las clasificaciones etiológicas serían las más deseables pero en el caso de la psiquiatría todavía no se ha llegado a una clasificación etiológica de todos los trastornos mentales. La clasificación basada en el pronóstico podría ser una alternativa de interés, y así lo consideró Kraepelin cuando clasificó las psicosis funcionales basándose en los diferentes pronósticos de la demencia precoz y la enfermedad maníaco-depresiva. No obstante, en opinión de Kendell (44) "si los diagnósticos estuvieran basados en el pronóstico, sólo podrían hacerse de forma retrospectiva, y en casos extremos sólo después de la muerte, y por tanto no podrían usarse para determinar el tratamiento o predecir la respuesta. De hecho, Kraepelin no definió la demencia precoz o la enfermedad maníaco-depresiva en términos pronósticos, sino en función de su sintomatología, pero delineó dos síndromes de forma que maximizó la diferencia en la evolución entre ellos". Debido a que las clasificaciones etiológicas no son todavía factibles y las pronósticas no muy apropiadas, la mayoría de los diagnósticos y clasificaciones de los trastornos mentales se basan primariamente en la sintomatología mediante la elaboración de síndromes clínicos, como hemos expuesto en el apartado referido al proceso diagnóstico. La relación entre estos síntomas concurrentes y el diagnóstico no suele ser nomotética (30), es decir, las clases no se diferencian entre sí por el valor asignado a una o a un reducido número de variables, sino que son politéticas, porque cada categoría posee las siguientes características: 1) cada miembro del grupo posee un significativo número de propiedades que caracterizan a ese grupo; 2) cada propiedad es poseída, a su vez, por una proporción significativa del grupo; y 3) ninguna característica tiene que encontrarse necesariamente en todos los miembros de la categoría. El diagnóstico es establecido, por tanto, por la presencia de varios de los síntomas file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a2n2.htm (13 of 20) [02/09/2002 03:30:55 p.m.]

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constituyentes del síndrome, sin que ninguno de ellos sea esencial. Esta preponderancia de los síntomas ha recibido contestación por parte de algunos: los psicoanalistas propusieron una clasificación basada en los mecanismos de defensa, algunos cognitivistas pretendieron sustituir los síntomas por puntuaciones en determinados tests cognitivos, los conductistas buscan una clasificación basada en el análisis de la conducta en diferentes situaciones. Por otra parte, incluso utilizando clasificaciones sindrómicas, existe el riesgo de que los clínicos utilicen sus propios criterios y los diagnósticos se convirtieran en algo poco fiable; de esta forma, se dejaría de cumplir uno de sus principales objetivos: ser susceptibles de contrastación y verificación. Precisamente, las definiciones operacionales surgieron para tratar de eliminar la ambigüedad, precisando qué combinaciones de síntomas son adecuadas para establecer el diagnóstico.

FIABILIDAD Y VALIDEZ DE LOS SISTEMAS ACTUALES DE DIAGNOSTICO Y CLASIFICACION Los estudios internacionales de comparación de criterios diagnósticos en psiquiatría han sido frecuentes en la década de los setenta, como por ejemplo el US-UK Diagnostic Project (45) o el International Pilot Study of Schizophrenia (46). En estos estudios se comprobó, por ejemplo, que los psiquiatras neoyorquinos utilizaban el diagnóstico de esquizofrenia en el doble de los casos que los londinenses, o que en Moscú los psiquiatras parecían tener un concepto inusualmente amplio de esquizofrenia. Los trabajos de Spitzer y otros seguidores del grupo de S. Louis enfatizaron la necesidad de un diagnóstico fiable que hasta entonces no se había conseguido con el DSM-I y DSM-II. En 1976, Spitzer, refiriéndose al estudio de Rosenhan acerca de los "pseudopacientes" que fueron admitidos en diferentes hospitales con el diagnóstico de esquizofrenia (19), admite que si bien en psiquiatría, como en el resto de la medicina, los diagnósticos no son del todo fiables (por ejemplo la interpretación de las radiografías o la certificación de las causas de muerte), los resultados de Rosenhan son irrelevantes para el problema real de la fiabilidad y validez del diagnóstico psiquiátrico (47). Defiende que la nueva aproximación al diagnóstico psiquiátrico con el uso de criterios específicos, propugnada por el grupo de St. Louis en asociación con el Departamento de Psiquiatría de Washington, puede aumentar la deseada fiabilidad. Desde entonces se han publicado numerosos trabajos revisando la fiabilidad de los estudios publicados con anterioridad e intentando precisar cuáles son los factores que determinan un mayor grado de ésta (48-54): 1) consistencia diagnóstica en el tiempo; 2) acuerdo interdiagnosticadores; 3) frecuencia diagnóstica en muestras comparables. Para establecer la validez clínica de una determinada entidad nosológica, Kendell (55) ha propuesto diferentes estrategias: 1) identificación y descripción del síndrome, bien sea a través de la "intuición clínica", bien por medio del análisis de clusters; 2) demostración de los límites o puntos de distinción entre síndromes relacionados, mediante el análisis discriminante o el análisis factorial; 3) realización de estudios de seguimiento que permitan establecer una evolución y unos resultados diferenciados entre los síndromes; 4) realización de ensayos terapéuticos que permitan establecer una respuesta diferenciada a los tratamientos; 5) realización de estudios familiares que permitan establecer una verdadera influencia file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a2n2.htm (14 of 20) [02/09/2002 03:30:55 p.m.]

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en el origen del síndrome; y 6) asociación con alguna anormalidad más fundamental de tipo histológico, psicológico, bioquímico o molecular.

LIMITACIONES DEL DIAGNOSTICO CATEGORIAL Y DE LOS ACTUALES SISTEMAS DE CLASIFICACION En los últimos años se ha abierto el debate en torno a las bases teóricas que deben inspirar los sistemas de clasificación: empirismo lógico frente a filosofía antiempiricista de la ciencia (56). Las mayores críticas que se hacen a las clasificaciones actuales aluden a su rigidez, a su carácter contingente y al hecho de proporcionar definiciones parciales que carecen de entidad teórica. Otros argumentos en contra son (57): 1) los métodos utilizados para el establecimiento de las categorías y criterios de clasificación no se han basado en hallazgos empíricos, sino en el consenso entre los especialistas, lo que va en detrimento de su validez. 2) los principios que sustentan la clasificación muestran poca consistencia interna, ya que no se mantienen estables a lo largo de las categorías. 3) los supuestos básicos de la clasificación de los trastornos presuponen la existencia de discontinuidades cualitativas, cuando de hecho muchos síntomas se ajustan mejor al concepto de un continuum cuantitativo. A la vista de estas deficiencias, cabe esperar que en un futuro las investigaciones consigan organizar el conocimiento de forma más válida y, mientras eso llega, sería conveniente que el psiquiatra acepte la utilidad de los sistemas disponibles sin concebirlos por ello de una manera dogmática.

BIBLIOGRAFIA 1.- Real Academia Española. Diccionario de la Lengua Española. Madrid, Calpe, Madrid, 1993. 2.- Cooper JE. Diagnosis and the diagnostic process. En Handbook of Psychiatry 1 (5 vols.). Shepherd M (ed.), Cambridge University Press, Cambridge, 1983, pp 199-209. 3.- Kendell RE. What are mental disorders. En: Issues in psychiatric classification. Freeman AM, Brotman R, Silverman I y Huston D (eds.). New York, Human Sciences Press, 1986, pp 23-45. 4.- American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition (DSM-IV). American Psychiatric Association, Washington, 1994. 5.- Dworkin RJ. Diagnosis and other measurements of illness. En Reaserching persons with mental illness. Dworkin RJ. Newbury Park, Sage Publications, 1992, pp 24-41. 6.- Klerman GL. Comment on "Psychiatric diagnosis as reified measurement". Journal of Health and Social Behavior, 1989; 30:26-34. 7.- Wiggins OP y Schwartz MA. The limits of pstychiatric knowledge and the problem of classification. En: Philosophical Perspectives on Psychiatric Diagnostic Classification. Sadler JZ, Wiggins OP y Schwartz MA (eds.). Baltimore, Johns Hopkins University Press, pp 89-103. 8.- Guimón J. Condicionamientos del diagnóstico psiquiátrico. En: Diagnóstico en psiquiatría. Guimón J, Mezzich JE y Berrios GE (eds.) Barcelona, Salvat, 1988, pp 3-8. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a2n2.htm (15 of 20) [02/09/2002 03:30:55 p.m.]

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9.- Kraus A. Phenomenological and criteriological diagnosis. Different or Complementary? En The perspectives of psychiatry. Mc Hugh PR y Slavney PR. Baltimore, Johns Hopkins University Press, 1983, pp 148-160. 10.- Valls Blanco J M. La cuestión nosológica en psiquiatría. En: Libro del año, Psiquiatría. Espino Granado JA (dir.). Madrid, Ediciones Saned, 1992, pp 7-13. 11.- Weber AC, Scharfetter C. The syndrome concept: history and statistical operationalizations. Psychological Medicine, 1984; 14: 315-325. 12.- Castilla del Pino C. El punto de vista clínico en la sistemática psiquiátrica actual: teoría nosológica. En: Cuarenta años de Psiquiatría. Madrid, Alianza Universidad, 1987, pp 35-79. 13.- Castilla del Pino C. Vieja y nueva Psiquiatría. En: Cuarenta años de Psiquiatría, Madrid, Alianza Universidad, 1987, pp 81-103. 14.- Jaspers K. Psicopatología General. México, Fondo de Cultura Económica, 1993. 15.- Schneider K. Patopsicología Clínica. Madrid, Paz Montalvo, 1975. 16.- Wilson M. DSM-III and the transformation of American psychiatry: a history. American Journal of Psychiatry, 1993; 150: 399-410. 17.- Szasz T. El mito de la enfermedad mental. Amorrortu, Buenos Aires, 1976. 18.- Mindham RHS, Scadding JG y Cawley RH. Diagnosis are not diseases. British Journal of Psychiatry, 1992; 161: 686-691. 19.- Rosenhan DL. On being sane in isane places. Science, 1973; 179: 250-257. 20.- American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 3 ed. (DSM-III). Washington, American Psychiatric Association, 1980. 21.- American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 3 ed. revised (DSM-III-R). Washington, American Psychiatric Association, 1987. 22.- Kendell RE. The role of diagnosis in psychiatry. Oxford, Blackwell, 1975. 23.- Spitzer R, Sheey M y Endicott J. DSM-III: Guiding principles. En: Psychiatric diagnosis. Rakoff V, Stancer H y Kedward H (eds.). London, McMillan, 1978, pp 1-24. 24.- Malt U. Philosophy of science and DSM-III. Acta Psychiatrica Scandinavica, 1986; supl. 328: 10-17. 25.- Faust D, Miner RA. The empiricist and his new clothes: DSM-III in perspective. American Journal of Psychiatry, 1986; 143:962-967. 26.- Hempel CG. Fundamentos de la taxonomía. En: La explicación científica. Estudios sobre la filosofía de la ciencia. Barcelona, Paidós, pp 141-158. 27.- Klerman GL. Historical perspectives on contemporary schools of psychopathology. In: Contemporary directions in psychopathology. Millon T y Klerman GL (eds.). Nueva York, Guilford Press, 1986, pp 3-28. 28.- Feighner JP, Robins E, Guze SB, Woodruff RA, Winokur G y Muñoz R. Diagnostic criteria for use in psychiatric research. Archives of General Psychiatry, 1972; 26: 57-63. 29.- Spitzer RL, Endicott J y Robins E. Research Diagnostic Criteria (RDC. for a selected group of functional disorders. New York, NY State Psychiatric Institute, 1975. 30.- Lemos Giráldez S. Diagnóstico y clasificación en psicopatología. En Manual de psicopatología, 2

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vols. Belloch A y Ibáñez E (eds.), Valencia, Promolibro, 1991, pp 113-194. 31.- Gauron EK, Dickinson JK. Diagnostic decision making in psychiatry. Archives of General Psychiatry, 1966; 14: 225-237. 32.- Sandifer MG, Hordern A y Green LM. The psychiatric interview: the impact of the first three minutes. American Journal of Psychiatry, 1970; 126: 968-973. 33.- Sims A. Symptoms in the mind. An introduction to descriptive psychopathology. London, Baillière Tindall, 1988. 34.- Castilla del Pino C. Diagnóstico psiquiátrico. En: Introducción a la psiquiatría, tomo 2. Madrid, Alianza Universidad, 1980, pp 31-50. 35.- Berrios GE. Descriptive psychopathology: conceptual and historical aspects. Psychological Medicina, 1984; 14: 303-313. 36.- Berrios GE. Descripción cuantitativa y fenómenos psicopatológicos. En: Diagnóstico en psiquiatría. Guimón J, Mezzich JE y Berrios GE (eds.). Barcelona, Salvat, 1988, pp 16-19. 37.- Goodwin DW y Guze SB. Psychiatric Diagnosis, 4th Edition. New York, Oxford University Press, 1989. 38.- Barcia D y Pozo P. El diagnóstico en Psiquiatría: el signo clínico y la prueba funcional. En: Diagnóstico en psiquiatría. Guimón J, Mezzich JE y Berrios GE (eds.). Barcelona, Salvat, 1988, pp 20-28. 39.- Persons JB. The advantages of studying psychological phenomena rather than psychiatric diagnoses. American Psychologist, 1986; 41:12-52-1260. 40.- Costello ChG. Research on symptoms versus research on syndromes. British Journal of Psychiatry, 1992; 160:304-308. 41.- Berrios GE, Chen EYH. Recognising psychiatric symptons. British Journal of Psychiatry, 1993; 163:308-314. 42.- Kendell RE, Brockington IF. The identification of disease entities and the relationship between schizophrenic and affective psychoses. British Journal of Psychiatry, 1980; 137: 324-331. 43.- Organización Mundial de la Salud. Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE-10). Trastornos mentales y del comportamiento. Descripciones clínica y pautas para el diagnóstico. Madrid, Meditor, 1992. 44.- Kendell RE. The principles of classification in relation to mental disease. In: Handbook of Psychiatry 15 vols.). Shepherd M (ed.). Cambridge, Cambridge University Press, 1983, pp 191-198. 45.- Cooper JE, Kendell RE, Gurland BJ, Sharpe L, Copeland JRM y Simon R. Psychiatric diagnosis in New York and London. Maudsley Monograph No 20. London, Oxford University Press, 1972. 46.- World Health Organization. The International Pilt Study of Schizophrenia, vol.1. Geneva, WHO, 1973. 47.- Spitzer RE. More on pseudoscience in science and the case for psychiatric diagnosis. Archives of General Psychiatry, 1976; 33: 459-470. 48.- Mazure C, Gershon ES. Blidness and reliability in lifetime psychiatric diagnosis. Archives of General Psychiatry, 1979; 36: 521-525. 49.- McDonald-Scott P. y Endicott J. Informed versus blind: the reliability of cross-sectional ratings of psychopathology. Psychiatric Research, 1984; 12: 207-217. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a2n2.htm (17 of 20) [02/09/2002 03:30:56 p.m.]

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50.- Cohen P and Cohen J. The clinician´s illusion. Archives of General Psychiatry, 1984; 41: 1178-1182. 51.- Strauss JS, Hafez H, Lieberman P y Harding DM. The course of psychiatric disorder, III: longitudinal principles. American Journal of Psychiatry, 1985; 142:3 , 289-296. 52.- Robins LN. Diagnostic grammar and assessment: translating criteria into questions. Psychological Medicine, 1989; 19: 57-68. 53.- Helzer JE, Robins LN, Taibleson M, Woodruff RA, Reich T y Wish ED. Reliability of Psychiatric Diagnosis. Archives of General Psychiatry, 1977; 34: 129-133. 54.- Kendell RE. The choice of diagnostic criteria for biological research. Archives of General Psychiatry, 1982; 39: 1334-1339. 55.- Kendell RE. Clinical validity. Psychological Medicine, 1989; 19:45-55. 56.- Malmgren H. Psychiatric classification and empiricist theories of meaning. Acta Psychiatrica Scandinavica, 1993; 88: Suppl 373, 48-64. 57.- Lemos S. Clasificación y diagnóstico en psicopatología. En Manual de psicopatología. Belloch A, Sandín B y Ramos F (eds.). McGraw-Hill/Interamericana, Madrid, 1995, pp 127-161.

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA LIBROS O CAPITULOS DE LIBROS - Castilla del Pino C. Diagnóstico psiquiátrico. En: Introducción a la psiquiatría, tomo 2. Madrid, Alianza Universidad, 1980, pp 31-50. - Cooper JE. Diagnosis and the diagnostic process. In: Handbook of Psychiatry 1 (5 vols.). Shepherd M (ed.), Cambridge University Press, Cambridge, 1983, pp 199-209. - Dworkin RJ. Diagnosis and other measurements of illness. In: Reaserching persons with mental illness. Dworkin RJ. Newbury Park, Sage Publications, 1992, pp 24-41. - Guimón J, Mezzich JE y Berrios GE (eds.). Diagnóstico en psiquiatría. Barcelona, Salvat, 1988. - Kendell RE. The role of diagnosis in psychiatry. Oxford, Blackwell, 1975. - Kendell RE. The principles of classification in relation to mental disease. In: Handbook of Psychiatry 15 vols.). Shepherd M (ed.). Cambridge, Cambridge University Press, 1983, pp 191-198. - Kendell RE. What are mental disorders. In: Issues in psychiatric classification. Freeman AM, Brotman R, Silverman I y Huston D (eds.). New York, Human Sciences Press, 1986, pp 23-45. - Kraus A. Phenomenological and criteriological diagnosis. Different or Complementary? En The perspectives of psychiatry. Mc Hugh PR y Slavney PR. Baltimore, Johns Hopkins University Press, 1983, pp 148-160. - Lemos S. Clasificación y diagnóstico en psicopatología. En Manual de psicopatología. Belloch A, Sandín B y Ramos F (eds.). McGraw-Hill/Interamericana, Madrid, 1995, pp 127-161.Valls Blanco J M. La cuestión nosológica en psiquiatría. En: Libro del año, Psiquiatría. Espino Granado JA (dir.). Madrid, Ediciones Saned, 1992, pp 7-13. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a2n2.htm (18 of 20) [02/09/2002 03:30:56 p.m.]

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- Wiggins OP y Schwartz MA. The limits of pstychiatric knowledge and the problem of classification. In: Philosophical Perspectives on Psychiatric Diagnostic Classification. Sadler JZ, Wiggins OP y Schwartz MA (eds.). Baltimore, Johns Hopkins University Press, pp 89-103.

ARTICULOS - Berrios GE. Descriptive psychopathology: conceptual and historical aspects. Psychological Medicina, 1984; 14:303-313. - Berrios GE, Chen EYH. Recognising psychiatric symptons. British Journal of Psychiatry, 1993; 163:308-314. - Costello ChG. Research on symptoms versus research on syndromes. British Journal of Psychiatry, 1992; 160:304-308. - Feighner JP, Robins E, Guze SB, Woodruff RA, Winokur G y Muñoz R. Diagnostic criteria for use in psychiatric research. Archives of General Psychiatry, 1972; 26: 57-63. - Helzer JE, Robins LN, Taibleson M, Woodruff RA, Reich T y Wish ED. Reliability of Psychiatric Diagnosis. Archives of General Psychiatry, 1977; 34: 129-133. - Kendell RE, Brockington IF. The identification of disease entities and the relationship between schizophrenic and affective psychoses. British Journal of Psychiatry, 1980; 137:324-331. - Kendell RE. The choice of diagnostic criteria for biological research. Archives of General Psychiatry, 1982; 39: 1334-1339. - Kendell RE. Clinical validity. Psychological Medicine, 1989; 19:45-55. - King LS. Signs and symptons. JAMA, 1968; 206:1063-1065. - McDonald-Scott P. and Endicott J. Informed versus blind: the reliability of cross-sectional ratings of psychopathology. Psychiatric Research, 1984; 12: 207-217. - Persons JB. The advantages of studying psychological phenomena rather than psychiatric diagnoses. American Psychologist, 1986; 41:12-52-1260. - Robins LN. Diagnostic grammar and assessment: translating criteria into questions. Psychological Medicine, 1989; 19: 57-68. - Strauss JS, Hafez H, Lieberman P and Harding DM. The course of psychiatric disorder, III: longitudinal principles. American Journal of Psychiatry, 1985; 142:3 , 289-296. - Weber AC, Scharfetter C. The syndrome concept: history and statistical operationalizations. Psychological Medicine, 1984; 14: 315-325. - Wilson M. DSM-III and the transformation of American psychiatry: a history. American Journal of Psychiatry, 1993; 150: 399-410.

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2 3. LOS SISTEMAS NOSOLÓGICOS PSIQUIÁTRICO Autores: M.I. Aguilera del Moral y .R. Sanz Rivas Coordinador: F.J. Cabaleiro Fabeiro, Jaén

Como muy acertadamente escribe López Sánchez "los dos lugares menos confortables del ámbito psiquiátrico son los manicomios y el capítulo de la nosología" (1). Por ello al escribir éste capítulo éramos conscientes de que, pese a ser un componente central del paradigma psiquiátrico, no recibirá más atención que un simple vistazo por parte de muchos de los lectores de este manual, como en general ocurre con este tema en el resto de los tratados de la especialidad. Es significativo y por ello contradictorio que, constituyendo una herramienta de uso cotidiano en la práctica clínica y siendo la estructura sobre la que se articula el resto de la teoría y práctica psiquiátrica, haya ocupado un lugar tan poco relevante en nuestra especialidad. A nuestro juicio la relegación de un instrumento tan básico en la constitución de toda ciencia puede concebirse por la sensación de escaso rigor con que con mucha frecuencia han sido elaboradas las clasificaciones, su utilización como simple forma de transmisión sintética de información, la exasperante discriminación minuciosa de cuadros que en nada contribuían al pronóstico y tratamiento, el cuestionamiento de los paradigmas en que cada una de ellas se basaban y, además, la tremenda confusión, claramente evidenciada por nosotros al revisar el material para este trabajo, de términos como nosología, nosografía, nosotaxia, taxonomía, nomenclatura, catálogo, clasificación, semiología, etc. (2) (3) (4). Por todo ello nuestro propósito en la elaboración de éste capítulo ha sido introducir al lector con amenidad pero con rigor, en lo que sin duda consideramos los cimientos sobre cuya base se puede construir el edificio teórico de la Psiquiatría. Así pues empezaremos, dada la confusión constatada, por explicar los principios lógicos y metodológicos en los que se basa cualquier tipo de clasificación, como elemento primordial que posibilita el acceso a cualquier conocimiento o ciencia. Abordaremos después, desde una perspectiva histórica, los paradigmas en los que se han basado las clasificaciones nosológicas más representativas hasta la II Guerra Mundial, fecha ésta que marca la crisis de la nosología clásica y el nacimiento, tímidamente primero y de forma radical posteriormente, de las clasificaciones internacionales, que, desde lo que se ha dado en llamar neokraepelinismo, han inducido file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a2n3.htm (1 of 65) [02/09/2002 03:32:04 p.m.]

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un auténtico "furor nosotáxico" en la psiquiatría de los últimos 20 años. Nos centraremos más adelante, en la evolución de los modelos clasificatorios internacionales de mayor impacto, la CIE de la O.M.S. y el DSM de la A.P.A, deteniéndonos fundamentalmente en sus dos últimas versiones, CIE 10 y DSM-IV, que analizaremos con más detalle. Por último discutiremos las ventajas y los inconvenientes que presentan estos modelos clasificatorios, y su valor paradigmático para una ciencia como la Psiquiatría, que puede cuestionar el modelo seguido hasta la fecha y apostar por una epistemología multidisciplinar más enriquecedora.

LAS CLASIFICACIONES En el principio, G. Spencer-Brown (5) escribió: "¡Trazad una distinción!". Este mandato básico, obedecido consciente o inconscientemente, es el punto de partida de cualquier acción, decisión, percepción, pensamiento, descripción, teoría y epistemología (6). En una obra clásica, Laws of Form, Spencer Brown (1973) enuncia que "un universo se engendra cuando se separa o aparta un espacio", y que "los límites pueden trazarse en cualquier lugar que nos plazca" (pág. 5); de este modo, a partir del acto creativo primordial de establecer distinciones pueden engendrarse infinitos universos posibles. "El acto más básico de una epistemología es crear una distinción" (7). Levi-Strauss (1962) escribe: "Cualquier clasificación es superior al caos; e incluso una clasificación a nivel de las propiedades sensibles es un paso hacia un orden racional" (8). En otra de sus obras (1958) señala "ninguna ciencia puede actualmente considerar que las estructuras que pertenecen a su campo de estudio se reducen a un ordenamiento cualquiera de partes cualesquiera. Sólo es estructurado el ordenamiento que cumple dos condiciones: es un sistema, regulado por una cohesión interna; y esta cohesión, inaccesible a la observación de un sistema aislado, se revela en el estudio de las transformaciones gracias a las cuales es posible hallar propiedades semejantes en sistemas en apariencia diferentes" (pág. 35) (9) en estas referencias de autores sobradamente reconocidos, desde diferentes paradigmas, se sintetiza el acto epistemológico básico subyacente al principio clasificador.

¿QUE ES CLASIFICAR? Clasificar es el proceso por el cual el hombre reduce la complejidad de los fenómenos agrupándolos en categorías y siguiendo unos criterios establecidos con uno o más propósitos. Todo sistema de clasificación, como señala Sokal (1974) (10), trata de ordenar y agrupar entre sí ciertos elementos u objetos en conjuntos o clases, en base a sus propiedades comunes, ignorando las diferencias entre los mismos, no juzgadas relevantes para los propósitos de la clasificación. La clasificación constituye la base de toda ciencia ya que supone el proceso básico de identificación de file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a2n3.htm (2 of 65) [02/09/2002 03:32:04 p.m.]

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un fenómeno, lo que permite poder medir los distintos acontecimientos y hacer posible con ello la comunicación entre los científicos y los profesionales (11). Toda clasificación supone una simplificación y por ello una pérdida de información, pasando por alto ciertas peculiaridades y características propias del sujeto concreto que estamos estudiando. Lo importante a este respecto es decidir si la información que se pierde con la clasificación es relevante o si, por el contrario, carece de importancia y podemos prescindir de ella. Nuestras descripciones concretas han de ser inevitablemente limitadas, de modo que estamos casi obligados a privilegiar determinados criterios. En este sentido, aunque no pudiera afirmarse que construimos el objeto, sí cabría decir que construimos una representación suya. Tal representación resulta empobrecida pero, a la vez, operativa.

¿QUE ES FORMALMENTE UNA CLASIFICACION?. PRINCIPIOS LOGICOS Y METODOLOGICOS Aunque puede parecer una obviedad, y por ello nunca se explicita, la metodología científica define y operativiza los pasos, requisitos y niveles lógicos que debe cumplir una clasificación.

Clases, niveles y tipos lógicos La agrupación de objetos, elementos o conceptos que tienen una característica común constituye una clase, la clase en sí misma es un concepto y como tal pertenece a un nivel lógico superior al de los objetos o conceptos que ella subsume. Sin entrar en la clásica paradoja de los tipos lógicos de Russell (12), a su vez podremos agrupar un conjunto de clases en otra clase que sigue siendo un concepto que subsume desde un metanivel el total de las clases (conceptos) que tienen propiedades en común, sin que se pueda confundir el concepto de la clase con las clases por él subsumidas que también son conceptos pero de un nivel lógico inferior. Las clasificaciones, como tales, han de ceñirse escrupulosamente a reglas lógicas y metodológicas, que de vulnerarse implican la confusión. Intensión y extensión Desde el punto de vista lógico y dado que las clases son conceptos, debemos entender que todo concepto tiene una intensión o connotación y por lo menos una extensión o dominio de aplicabilidad. La intensión de un concepto es el conjunto de las propiedades y relaciones subsumida bajo el concepto o que el concepto, por así decirlo, sintetiza. La intensión de "hombre" es el conjunto de propiedades que lo file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a2n3.htm (3 of 65) [02/09/2002 03:32:04 p.m.]

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caracterizan: ser vivo, animal, mamífero, bípedo, racional, etc. La extensión de un concepto es el conjunto de todos los objetos, reales o irreales, a los que puede aplicarse el concepto. La extensión total de "hombre" está constituida por la población humana actual y el conjunto de todos los hombres pasados y futuros. La extensión actual de un concepto de clase se llama frecuentemente colección, agregado o población, mientras que la extensión total se llama generalmente clase. La intensión de los conceptos se comporta inversamente respecto de su extensión: cuantas más son las propiedades reunidas, tantos menos los individuos que las presentan. Dicho de otro modo: la intensión de los conceptos generales está incluida en -o es a lo sumo idéntica con- la intensión de los correspondientes conceptos específicos. En la ciencia, la intensión y la extensión de los conceptos se determinan por la investigación teorética y empírica. Condición suficiente para la determinación inequívoca de la intensión de un concepto es que se disponga de una descripción o análisis completo del concepto o de su correlato. La intensión nuclear de un concepto constituida por sus notas inequívocas, es sin duda insuficiente para caracterizarlo completamente, pero suministra lo que podríamos llamar una definición del trabajo del concepto. Recuérdese que las propiedades definitorias pueden ser una pequeña parte de las que constituyen la intensión total (y acaso desconocida), y que pueden no ser en modo alguno esenciales: una definición de trabajo de un concepto no nos suministra la esencia de la referencia del concepto, sino que es un simple instrumento clasificatorio. Pero desde luego, cuento menos superficiales o derivadas son las propiedades cogidas como notas inequívocas, tanto más profundo conocimiento recogerá la definición de trabajo, y tanto más natural será la clasificación de individuos llevada a cabo con su ayuda. Así pues desde el punto de vista lógico, las reglas de intensión, extensión y niveles lógicos, tal y como se ha expuesto, son imprescindibles, si no queremos entrar en grandes confusiones. Tipos de conceptos Una vez explicada la lógica de los conceptos, es necesario explicar la función metodológica de los mismos a través de la operación conceptual más elemental que se realiza en la ciencia, que no es otra que la clasificación. Desde este punto de vista metodológico, los conceptos son instrumentos utilizados para distinguir entidades y agruparlas; ellos nos permiten realizar análisis y síntesis conceptuales y empíricas. En particular los conceptos individuales nos sirven para distinguir entre individuos y los conceptos de clases para establecer clasificaciones. Algunos conceptos relacionales posibilitan la comparación y la ordenación, y los conceptos cuantitativos son el núcleo de la medición. Los conceptos individuales determinados tienen una gran capacidad resolutoria, discriminatoria, pero no tienen ninguna de síntesis o sistematización. Los conceptos de clases permiten a la vez la síntesis y la discriminación entre conjuntos. Los conceptos relacionales nos permiten hacer distinciones aún más finas file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a2n3.htm (4 of 65) [02/09/2002 03:32:04 p.m.]

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y establecer vínculos entre conceptos. Por último, los conceptos cuantitativos nos llevan a las discriminaciones más útiles y exactas, y, cuando se combinan entre ellos en enunciados, permiten obtener la sistematización más firme y clara de la ideas. No puede, pues, asombrar que el trabajo conceptual de la ciencia empiece con variables y clases y culmine con las magnitudes. La clasificación es el modo más simple de discriminar simultáneamente los elementos de un conjunto y de agruparlos en subconjuntos, o sea, el modo más simple de analizar y sintetizar. Lo clasificado se llama universo o dominio del discurso. El universo del discurso puede ser cualquier conjunto: una clase de individuos o una clase de conjuntos; puede ser discreto (numerable) o continuo (no numerable), compuesto de cosas (por ejemplo, una población de organismos), de hechos (por ejemplo, nacimientos), de propiedades (por ejemplo, longitudes de onda), o de ideas (por ejemplo, números) (13). Ciertas variables se presentan en conjunto bajo la forma de variables discretas, y otras como variables continuas. Y algunas son susceptibles, según los casos, de ser tratadas como discretas o continuas a tenor del nivel de observación en que uno se sitúe (color como concepto ostensivo o color como frecuencia de onda) o del criterio diferenciador seguido (temperatura en grados o temperaturas superiores a 30°). También hay que constatar que, aunque como señala Kendell (1975) (14), los clínicos piensan naturalmente en términos de categorías mientras que los investigadores prefieren de ordinario utilizar dimensiones, la conversión de variables continuas en discontinuas plantea a veces dificultades en el sentido de delimitación escalar, señalado por Mandelbrot (1975) (15) y lo mismo ocurre a la inversa en la cuantificación dimensional. Si las variables son discretas precisan de una clasificación categorial, con límites entre las categorías y sin casos fronterizos (números enteros); una clasificación dimensional se utiliza para las variables continuas (temperatura); una clasificación prototípica separa los casos en función de sus caracteres comunes o diferenciales con respecto a un prototipo establecido (curva de Gauss), del mismo modo variables fenoménicas o inferenciales, diacrónicas o sincrónicas, daran lugar a diferentes tipos de clasificaciones

Tipos de clasificación según su nivel de profundidad La forma más elemental de clasificación es la división: consiste en distribuir los elementos del universo del discurso entre cierto número de clases o casilleros, disyuntos dos a dos, y que no se encuentran en relación sistemática entre ellas. La división más simple es, naturalmente, la dicotomía; es tan sencilla que por regla general se presenta en el primer estadio de un análisis. Basta un concepto para sugerir una dicotomía. Evidentemente, se pueden realizar divisiones más complejas en cuanto al número de casilleros a completar, pero el mecanismo intrínseco es del mismo nivel de simplicidad, dado que no existen relaciones lógicas intrínsecas a los conceptos, obedeciendo más a ordenaciones extrínsecas (colores, formas, hábitats, etc.). En orden de complejidad, el siguiente nivel de clasificación, lo constituye la ordenación, en la que se

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establece alguna relación asimétrica y transitiva que existe entre dos miembros cualesquiera del conjunto (por ejemplo: mayor o igual que, nacido en o después de, etc.). El resultado de la ordenación simple es un catálogo. Dentro de la ordenación, su forma más simple es la lineal, lo cual no quiere decir que ésta sea sencilla, pues a veces es el resultado de un trabajo experimental y teorético complicado (por ejemplo: la ordenación de los elementos químicos por su peso atómico). Ordenaciones más complejas, bi o tridimensionales, se pueden llevar a cabo si encontramos o establecemos, dos o más relaciones entre los miembros del conjunto. La clasificación jerárquica, es una ordenación más completa (supone la relación de inclusión), e implica que cada clase subsume grupos subordinados. El ejemplo más clásico, es la jerarquía linneana en zoología. Una jerarquía es mucho más que un catálogo, porque se basa en la subordinación o subsumisión de conceptos: una jerarquía establece un sistema, no de proposiciones (que sería una teoría), sino de conceptos. Las agrupaciones científicas más profundas -y, por tanto, más frecuentadas- no son ni divisiones ni ordenaciones, sino lo que se denominan clasificaciones sistemáticas, en las cuales las clases están vinculadas por una o más relaciones que denotan relaciones reales. Una clasificación sistemática no es un mero encasillamiento ni una mera asignación de lugar y nombre (un catálogo). Es el resultado de una operación por la cual se relacionan conceptos -y sus referencias, si las tienen- unos con otros, de tal modo que resulte una conexión o un sistema de algún tipo. Y la mejor clasificación sistemática es la que consigue la agrupación más natural, menos arbitraria, menos subjetiva. Un ejemplo de sistemática lo constituyen J. Greenberg y su discípulo Ruhlen (16) (17) que clasifican las cinco mil lenguas existentes en la tierra en diecisiete familias, basándose en criterios estructurales y evolutivos profundos, estudiando todas las lenguas en su conjunto, mientras que el resto de los sistemáticos continuaban comparándolas dicotómicamente. Así, toda clasificación puede ser superficial o profunda. La atención a un único carácter no dará lugar a una agrupación profunda y objetiva, a menos que el carácter escogido sea esencial, o constituya el tronco común de todo un grupo de caracteres derivados. Dicho de otro modo, un conjunto de propiedades interrelacionadas dará una disposición más natural u objetiva que una o dos notas inequívocas, del mismo modo que propiedades esenciales o troncales darán lugar a una comprensión mas profunda que las notas fenoménicas (observables). Un ejemplo de sistemática diacrónica en base a una propiedad troncal esencial (reloj biológico) lo constituiría la clasificación de poblaciones del mundo según el grado de discrepancias génicas de grupos sanguíneos (18). file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a2n3.htm (6 of 65) [02/09/2002 03:32:04 p.m.]

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Es en este sentido en el que Bunge (19) diferencia la sistemática objetiva o natural propia de la ciencia pura (por ejemplo, la biología o la botánica) de las clasificaciones artificiales propias de las tecnologías (la agronomía). Este mismo autor también diferencia, por ejemplo en el ámbito de la biología, las clasificaciones o sistemáticas preteoréticas (clasificaciones alfa) basadas en caracteres exosomáticos (externos, directamente observables) que siendo naturales y objetivas alcanzan solo un nivel superficial, de la sistemática biológica (20): filogenética, cromosomial y biomolecular, que siendo también natural y objetiva alcanza niveles de mayor profundidad y por ello la considera y denomina teorética. Lo mismo podría decirse de la sistemática química preteorética, basada en color, sabor, peso específico, punto de ebullición, etc. frente a aquella sistemática teorética, basada en el peso o composición atómica. Es importante darse cuenta de que el sistema periódico en química presupone la teoría atómica, exactamente igual que la sistemática filogenética en biología presupone entre otras la teoría de la evolución, por lo que ambas carecerían de sentido y serían irrealizables si se prescinde de dicha teoría. En definitiva la división, la ordenación y la medición no son sino partes del proceso de análisis y síntesis, el cual empieza con la discriminación o distinción, continua con la descripción y culmina en la teoría. CARACTERISTICAS DE UNA CLASIFICACION CORRECTA Uno de los principios de la clasificación correcta dice que los caracteres o propiedades elegidos para llevar a cabo la agrupación debe mantenerse a lo largo de todo el trabajo. Otra regla de la clasificación correcta es que los conjuntos de un mismo rango jerárquico (por ejemplo, especies biológicas) deben se exhaustivos y disyuntos dos a dos, o sea, deben cubrir, juntos, el campo entero, y no deben tener ningún miembro en común. Una tercera regla no es lógica, sino metodológica, a saber, que las varias clasificaciones de un mismo universo del discurso deben coincidir (por lo que hace a extensión), si es que deben ser agrupaciones naturales, no artificiales. Estas tres reglas se violan con mucha frecuencia, ya a causa de descuidos lógicos, ya a causa de dificultades reales como son las planteadas por los casos limítrofes (20). Según Rösch (1976) (21) (15) los principios en los que se basa cualquier clasificación se sintetizan en: - Exhaustividad de la clasificación: "cualquier especie (...) concebida u observada, con una probabilidad de ser observada, debe ocupar un lugar en la clasificación". - Conceptualización o definición: cualquier especie debe corresponder a una definición precisa. - Denominación: la clasificación coloca y designa en el mismo grupo, mediante el mismo término científico y universalmente reconocido, todo aquello que posee algunos caracteres comunes. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a2n3.htm (7 of 65) [02/09/2002 03:32:04 p.m.]

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- Criterios de clasificación: resultan de la elección del o de los caracteres comunes más importantes que definen la especie. La dificultad está en determinar la importancia relativa de cada criterio. Esta razón ha llevado a establecer una jerarquía entre todos los posibles criterios, resultando algunos de ellos dominantes y otros subordinados. - Ordenamiento de la clasificación: una taxonomía ideal debería poder revelar las semejanzas y diferencias entre individuos o los objetos clasificados; es decir, revela el orden oculto de las cosas. En síntesis, y haciéndonos eco de la opinión de Blashfield (1984) (22), entre las principales ventajas ofrecidas por la clasificación se encuentran las siguientes: 1) aporta la terminología y la nomenclatura necesarias para hacer posible la comunicación entre los científicos y los profesionales que trabajan en un determinado campo; 2) sirve de base para la acumulación y ordenación de los conocimientos disponibles, así como para la obtención de nueva información en relación con las diferentes categorías; 3) es de utilidad, asimismo, para la descripción de las entidades básicas estudiadas por cada ciencia; 4) permite igualmente hacer predicciones en torno a las diferentes categorías del sistema clasificatorio; 5) y, en último término, la clasificación proporciona los conceptos básicos que posibilitan el desarrollo de formulaciones teóricas más amplias o leyes generales, lo que constituye un objetivo fundamental en toda ciencia. La existencia de una multitud de modos de agrupar la misma serie de objetos deriva de distintos factores. Una clasificación única no podría satisfacer todas la necesidades, es decir, resultar satisfactoria en relación a todos los proyectos. Temkin (1968) (23), admite la necesidad de una clasificación científica y de una clasificación empírica -la del botánico y la del jardinero-, y concede legitimidad a una y otra. Y aquí es donde toma cuerpo la oposición entre los ámbitos teórico y práctico. Por otra parte, e incluso en el interior de sistemas clasificadores propiamente dichos, el tipo de clasificación que ha de utilizarse depende del objetivo propuesto, de la pregunta a la que se quiere responder y de la naturaleza de los datos que deben ser agrupados (Kramer, 1968) (24). Aquí es donde resulta relevante el proyecto o la intención a los que ha de servir el sistema clasificador. En último extremo, podría decirse que hay tantos modos de clasificación cuantos son los proyectos (Tatossian, 1977) (25) (4).

PREVISION HISTORICA Actualmente se considera que al hacer un diagnóstico, establecemos una hipótesis que ha necesitado ser validada por criterios extrínsecos (como curso, evolución, datos genéticos, respuesta al tratamiento, investigación biológica), necesitándose para su validación un procedimiento diagnóstico reproducible e inequívoco. Para esto se establecieron unos criterios diagnósticos operativos en las últimas décadas (26). Hasta hoy la historia de la psiquiatría ha estado jalonada por el esfuerzo y el intento continuo de llegar al conocimiento, diagnóstico y clasificación de las enfermedades mentales.

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Hacemos aquí un repaso histórico de cómo diferentes autores fueron dando soluciones a este problema en sucesivas épocas de la historia de la psiquiatría.

LA NOSOLOGIA ANTES DE KRAEPELIN Considerando la aparición de la psiquiatría como especialidad médica en la primera mitad del siglo XVIII, se inicia el estudio de la enfermedad mental en el marco del empirismo como metodología, destacando Pinel y Esquirol, (formaron parte de los "alienistas" en la Ilustración) (27). Pinel establece una clasificación nosográfica de la enfermedades mentales basándose en la observación de los síntomas y agrupamiento de estos en síndromes fijos, (influido por la taxonomía botánica de Linneo). Así establece su clasificación nosográfica de las enfermedades mentales: - Melancolía. - Manía sin delirio. - Manía con delirio. - Demencia o abolición del pensamiento. - Idiotismo u obliteración de las facultades intelectuales y afectivas. Esquirol (1838) (28) (29), discípulo de Pinel, mejora la nosología de éste, añade las monomanías y en su definición de enfermedad mental: "la locura en su forma pura, está exenta de base lesional y consiste en una modificación funcional desconocida del cerebro" (28), aparece un concepto dualista, que estará presente en un pensamiento organicista que triunfará a mediados del siglo XIX en el marco del positivismo. Crea una nosografía psiquiátrica basada en la clínica, define géneros y clases de las enfermedades psíquicas, recogiendo diversas descripciones de los síndromes psicóticos. Comienza aquí el período eminentemente clínico de la escuela psiquiátrica francesa. El alienismo va decayendo, crece el modelo de Bayle de P.G.P. y el pensamiento positivista (Comte). La medicina investiga bases anatomo-patológicas de la enfermedad mental: es una medicina científico-natural, una investigación anatomo-clínica (30). Griessinger (1817-1868) fue el pionero en crear una psiquiatría alejada de la psicología. Bajo la influencia de Mueller (fisiólogo) y Virchow (anatomopatólogo) lanza su lema "las enfermedades mentales son enfermedades del cerebro" (31), inclinándose así la psiquiatría alemana a una corriente somaticista. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a2n3.htm (9 of 65) [02/09/2002 03:32:04 p.m.]

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Griessinger realizó una descripción anatomoclínica de las enfermedades mentales. Las consideró como fases evolutivas clínicas de un mismo proceso: "las psicosis únicas o monopsicosis".

KRAEPELIN Tanto la nosología kraepeliniana como el resto de su obra surgen en una etapa histórica que Laín Entralgo (32) ha denominado, refiriéndose a la medicina, "Medicina del Positivismo Naturalista" y que para este autor está comprendida entre 1848 y 1914. Kraepelin (1856-1926), que auna las directrices de las escuelas psiquiátricas francesa y alemana, establece el curso y evolución de los procesos patológicos como la guía más importante para el diagnóstico. Así estructura Kraepelin una nosología (Tabla 1) basada en unidades nosológicas naturales, con una misma etiología, evolución, curso, terminación y pronóstico. Describe la Demencia Precoz y la Psicosis Maniaco Depresiva. Aquí iba la primera selección se síntomas para un diagnóstico transversal de estos trastornos (26). La hipótesis nosológica de Kraepelin en base a curso y evolución la construye a partir de un enfoque teórico del proceso diagnóstico.

Tabla 1. CLASIFICACION PSIQUIATRICA DE KRAEPELIN I. Alteraciones en los traumatismos craneales. II. Alteraciones psíquicas en otras encefalopatías orgánicas. III. Alteraciones mentales en las intoxicaciones. IV. Alteraciones mentales en las enfermedades infecciosas. V. Sífilis. VI. Procesos arterioescleróticos y de la involución. VII. Epilepsia genuina. VIII.Esquizofrenias. IX. Psicosis Maniacodepresiva. X. Psicopatías. XI. Reacciones Psicógenas. XII. Paranoia. XIII.Oligofrenias. XIV.Casos oscuros.

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Kraepelin (33) en la primera edición de su tratado (1889) (34), se dedica a la simple compilación de los conocimientos psiquiátricos hasta la fecha. Mas tarde en su cuarta edición (1893) y tomando conceptos de Kalhbaum y Hecker, que siguen un criterio clínico fenomenológico (observación del curso externo y fenomenología subjetiva de las enfermedades), introduce un nuevo capítulo al que designaría "Procesos Degenerativos" dividiéndolo en tres apartados. El primero, "Demencia Precoz", es el correspondiente a la Hebefrenia de Hecker, siendo la primera vez que introduce aquel término. Un segundo apartado es el concepto de "Catatonía" que recoge de Kahlbaum y un tercero, "Demencia Paranoide" que incluye las diversas manifestaciones de la Paranoia de la psiquiatría alemana. En esta edición considera a estas tres entidades como síndromes distintos. Pero es en la quinta edición (1896), en su prefacio, donde observamos el gran cambio de sus ideas: de la concepción sindrómica a la concepción clínica de la locura. Lo que ya avanzó en la quinta edición aparece en la sexta edición donde auna a las tres enfermedades anteriores en una; la Demencia Precoz, dividiéndola en tres manifestaciones: Hebefrénica, Catatónica y Paranoide. Esto lo hace así basándose en que evolucionan hacia un estado terminal igual para las tres, la debilidad mental que es lo que le da la categoría de enfermedad única. Diferencia la Demencia Precoz de la Locura Maniaco Depresiva y de la Paranoia (33). Kraepelin va a ser conocido siempre por este concepto de Demencia Precoz y su evolución fatal. Pero en su octava edición ya reconoce casos de larga evolución y sin deterioro a los que denominó "Parafrenias" (33). Para algunos, el mérito de Kraepelin está en establecer una clasificación operativa, que se ha mantenido hasta nuestros días, que favoreció la comunicación entre psiquiatras y es este espíritu el que algunos consideran que influyó en las clasificaciones que luego hizo la APA y se plasmaron en la aparición del DSM-III (28) (35).

CUESTIONAMIENTO DEL MODELO NOSOLOGICO KRAEPELINIANO Aunque la acogida de la obra de Kraepelin fue exitosa, no se libró de las críticas. En Alemania Hoche (1912) (36), recogiendo el concepto de Bayle (1824) de la P.G.P. con el descubrimiento de una única lesión anatómica y diversas manifestaciones clínicas, ataca la causalidad estricta etiológiclinica kraepeliniana y formula su tesis de la "reacción biológica", como modelo explicativo de acción causal en Psiquiatría. Bonhoeffer (1917) (37), hace una crítica radical al núcleo fundamental de la teoría de Kraepelin, el de la especificidad etiológica y sintomática ya que múltiples causas dan lugar a diversas manifestaciones clínicas y viceversa. Ademas, con la descripción de lo que denomina "tipos predilectos de reacción exógena", estructura la clasificación de los cuadros de base somática, tóxica y orgánica, que aunque matizados y enriquecidos, entre otros por Kleist, Stertz, Wieck, Scheid y Bleuler, persisten en lo básico en las actuales clasificaciones internacionales.

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Los psiquiatras franceses (Magnan) que habían construido una nosología de los estados delirantes, se oponían a la excesiva extensión de la forma paranoide que hacía Kraepelin (33). Aunque el sistema kraepeliniano se impuso rápidamente en todas partes, Kraepelin descuidó el aspecto psicológico de la persona, y fueron apareciendo la psicología experimental, neovitalismo, psicoanálisis, psicología de la estructura y la personalidad, conductismo, psicosomática y corrientes antropológicas que atacaron el trabajo kraepeliniano. De todas ellas, sin duda la de mayor importancia epistemológica, pese a la opinión de Popper (38), es el psicoanálisis. Freud a través de su psicoterapia persigue descubrir la causa de la enfermedad psíquica. Un método terapéutico se convierte en método de exploración psicopatológica (33). El psicoanálisis impuso sus puntos básicos en la psiquiatría actual, Su influencia se ha extendido en todo el mundo, impregnando en mayor o menor medida en diferentes épocas las concepciones de diferentes autores y escuelas e influyendo en sus modelos diagnósticos y nosológicos. Aunque para Guimón esta última adolece de una baja fiabilidad entre jueces y en general las diferentes escuelas, ademas de emplear los mismos términos con significado distinto, no han mostrado mucho interés en sistematizar sus hallazgos semiológicos en construcciones diagnósticas. Eugen Bleuler (1857-1939) (39) (40), a diferencia de Kraepelin, defendía una hipótesis patológica, con diversas etiologías que llevarían a diferentes estados patogénicos. Evitando caer en la frecuente tentación de "una demasiado fácil vinculación entre cuadros clínicos aparentes y entidades clínicas" consideraba posible aislar, bajo la maraña de síntomas presentes en cada enfermo, los procesos básicos que permitan una estructuración psiquiátrica sistematizada. Estos cuadros, desnudos de su ropaje encubridor, constituyen sus cinco "formas básicas de enfermedad mental". ambién a este autor se debe el cambio del término Demencia Precoz por el de Esquizofrenia, palabra que creó Bleuler y que expresa la idea de "disociación de las funciones psíquicas más diversas" y sería por lo tanto un grupo de estados que tendrían en común una alteración psicopatológica y no una única enfermedad definida por su evolución. Estableció síntomas fundamentales y accesorios. Los fundamentales siempre están presentes, y serían los trastornos de las asociaciones, de la afectividad, de la ambivalencia y el autismo (las cuatro A). Los accesorios, más manifiestos, inconstantes y por tanto sin valor diagnóstico real, serían las alucinaciones, las ideas delirantes, la despersonalización, la catatonía y los síntomas agudos entre otros. Bleuler añade una segunda dicotomía: los síntomas primarios (expresión directa de los procesos psicopatológicos, trastornos de las asociaciones) y los síntomas secundarios que serían la reacción de la personalidad al trastorno primario siendo los observables en las manifestaciones de la enfermedad. Algunos autores consideran a Bleuler como el primero que estableció criterios operativos de diagnóstico (26). Jaspers (41), clasifica la sintomatología psiquiátrica en cuatro niveles. De más superficial a más profundo: neurótico, maniaco-depresivo, esquizofrénico y orgánico. En su nivel de jerarquías el diagnóstico viene determinado por el nivel más profundo donde presente síntomas. De esta forma, se extiende el diagnóstico de esquizofrenia y se restringe el de psicosis maniaco-depresiva. Además, este autor, utilizando criterios diacrónicos del enfermar, introduce los conceptos de "proceso", "desarrollo" y file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a2n3.htm (12 of 65) [02/09/2002 03:32:04 p.m.]

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"reacción". Kurt Schneider (1939) (42) inició el proceso de su sistema diagnóstico separando los trastornos de las vivencias (distinción que hacía Jaspers en trastornos de las vivencias y de la conducta) en dos categorías: síntomas de primer orden y síntomas de segundo orden (33). La adscripción que este autor hace de las psicopatías como trastornos de la personalidad (considerada ésta como una de las tres esferas de su sistema del psiquismo) oponiéndolas a las restantes enfermedades, no se diferencia mucho formalmente de las clasificaciones actuales (43). Un elemento teórico muy importante que surge con K. Schneider, es la delimitación entre ciclotimia y esquizofrenia. Se basa en el principio jerárquico de Jaspers (1914, 1946) que establece que los síntomas neuróticos y los trastornos de personalidad estarían a un nivel más superficial, y los trastornos afectivos, esquizofrénicos y síntomas orgánicos, estarían en un nivel más profundo (41). Pero Kasanin (44) en 1933, ya había roto con el establecimiento de síntomas jerárquicos, al establecer su concepto de "Psicosis Esquizoafectivas". De esta forma, la aparición de síntomas afectivos excluía a la esquizofrenia. En la ruptura del principio jerárquico de Jaspers, siguen a Kasanin, Pope y Lipinski (1978) (45), Köhler (1979) (46), Berner (1983) (47). Son los síntomas esquizofrénicos y no los afectivos, los que no poseen peso para hacer un diagnóstico diferencial entre esquizofrenia y ciclotimia (26). Cualquier trastorno afectivo que apareciese en el curso, o anteriormente a la enfermedad, e incluso en la historia familiar, sería excluyente de esquizofrenia. Janzarik (1959) (48) con su concepto de "coherencia estructural dinámica", intentó explicar la inespecificidad de algunos síntomas esquizofrénicos clásicos y así poder diferenciar las psicosis esquizofrénicas y afectivas. De esta forma, desde que se han desarrollado criterios operativos para el diagnóstico psiquiátrico, aparece la discusión sobre los límites de las psicosis afectivas. Kasanin y Janzarik, se pueden considerar como los iniciadores de esta discusión. Lo que hemos visto anteriormente son enfoques teóricos para el establecimiento de criterios diagnósticos. Otros han utilizado un enfoque pragmático (Schneider, en las jerarquías de alteraciones de la experiencia y Robins (1972), con la distinción entre trastorno afectivo primario y secundario). Siguen el enfoque empírico los que necesitan estudios completos de validación (26). En los años 60, como consecuencia de la aparición de diversas opiniones que cuestionan la psiquiatría clásica desde posturas contraculturales, ideas filosóficas y sociológicas, análisis institucional, estudios familiares, etc... aparece un movimiento denominado antipsiquiatría, representada principalmente por Laing y Szasz que influirá notablemente en el inicio de las corrientes contraculturales que pasamos a exponer a continuación (49). file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a2n3.htm (13 of 65) [02/09/2002 03:32:05 p.m.]

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EL RENACIMIENTO DE LA NOSOLOGIA DESCRIPTIVA En los años 60 surgió en Estados Unidos un grupo de investigadores que se interesaron por una aproximación al modelo médico y al diagnóstico descriptivo, alejándose de teorías etiológicas no probadas. Este movimiento, denominado por autores como Klerman, neokraepelinismo (35), culminó con la aparición de los Criterios Diagnósticos para Investigación (RDC, 1975), de los que es heredera directa la tercera edición del Manual Diagnóstico y Estadístico (DSM III, 1980). Se hace precisa una revisión del entorno en el que se produjo tan importante cambio epistemológico (50) (51) (52) (53) (54) (55) (56) (57). La psiquiatría americana de la posguerra estaba dominada por las corrientes biopsicosociales de A. Meyer y el psicoanálisis. No sólo estas tendencias se oponían a un diagnóstico descriptivo a la manera de la psiquiatría europea: terapeutas familiares, conductistas, enfoques comunitarios y sociales compartían el desprecio hacia lo que algunos consideraron una etiqueta que predeterminaba al individuo. Sin embargo, una serie de autores comenzaron una crítica apoyándose en criterios economicistas y de investigación. Las Compañías de Seguros habían ido reduciendo paulatinamente sus aportes porque no existían criterios para analizar los diagnósticos y pronósticos de los muchos especialistas privados que habían convertido la Salud Mental en "saco sin fondo". Los progresos en Neurociencias y Farmacología exigían un diagnóstico fiable con el que realizar estudios epidemiológicos. La eficacia de los neurolépticos en el tratamiento de los trastornos psicóticos o del litio para la prevención de los afectivos, por ejemplo, necesitaba de una identificación previa del paciente susceptible o no de beneficiarse de dichas terapias. El proyecto EE.UU./GB sobre la esquizofrenia (1972) puso de manifiesto que los psiquiatras americanos sobrediagnosticaban esquizofrenia a expensas de trastornos afectivos, de personalidad y neuróticos (58). El hecho de que la homosexualidad como categoría desapareciese del DSM-II ante la presión de colectivos homosexuales hizo patente que el diagnóstico psiquiátrico podía verse afectado por influencias de la sociedad. El estudio Rosenhan terminó de avergonzar a los profesionales americanos (1973) (59). En este clima antinosológico un grupo de investigadores del departamento de psiquiatría de la Universidad de Washington, bajo la dirección de E. Robins y S. Guze, empezó a trabajar sobre la base del modelo médico de enfermedad. Según Klerman: consideraban que la psiquiatría era una rama de la medicina, que había enfermedades mentales porque existían fronteras entre lo normal y lo enfermo y defendían el uso del método científico. Su orientación era biológica y preconizaban la validación de los diagnósticos con métodos estadísticos (35). Se dieron cuenta de que para realizar estudios de investigación era preciso obtener muestras homogéneas.

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Confeccionaron criterios diagnósticos descriptivos, explícitos y reglados en varios pasos: criterios de inclusión o descripción tipo sindrómico con rasgos característicos, criterios de exclusión para diferenciar los distintos trastornos, estudio familiar (patología en parientes de primer grado), estudios de laboratorio y seguimiento para confirmar la estabilidad del diagnóstico. El uso de estos criterios diagnósticos operativos consiguió aumentar la fiabilidad interexaminador. En 1972, el grupo de trabajo bajo el mando de E. Robins publicó los Criterios de Feighner para 14 síndromes psiquiátricos (60). Este artículo fue el más citado en la literatura psiquiátrica americana de los años 70 y principios de los 80. Basados en los criterios de Feighner los Criterios Diagnósticos para Investigación (RDC) de Spitzer, Endicott y Robins, se publicaron en 1975, dentro de un proyecto sobre la psicobiología de la depresión patrocinado por el Instituto Nacional de Salud Mental (61). Los RDC cubrían 25 categorías e incluían cuadros complejos; también intentaban desarrollar subclasificaciones dentro de las categorías extensas, introduciendo cambios en el concepto de esquizofrenia (que los criterios de Feighner limitaban a la forma crónica). R. Spitzer empezó a colaborar con la Universidad de Washington en la elaboración de los RDC. El espíritu descriptivo de este grupo de autores se mantuvo en la realización del DSM III, que ha supuesto un importante giro en el paradigma psiquiátrico y ha modificado de forma sustancial la práctica y la docencia de la especialidad. Según Akiskal: "el desarrollo que se observó representa una victoria de la aproximación descriptiva europea a la psicopatología, que fue interpretada, modificada y refinada por el pragmatismo americano" (50).

SISTEMAS DE CLASIFICACION ACTUALES: DSM-IV, CIE-10 Los sistemas de clasificación vigentes en la actualidad son el resultado de esta aproximación a la psiquiatría descriptiva y del esfuerzo por una cooperación internacional que proporcione un lenguaje común entre profesionales. Estos esfuerzos culminaron con la publicación por la OMS del capítulo V de la Décima Edición de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) en 1992 y de la Cuarta Edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales (DSM-IV) en 1994, a cargo de la Asociación Psiquiátrica Americana (APA).

CLASIFICACION INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES La CIE desarrollada por la OMS es una clasificación estadística, no sólo de los trastornos mentales sino también de otras enfermedades y estados patológicos. Está destinada principalmente a informar sobre las estadísticas nacionales de morbilidad y mortalidad. Como tal clasificación estadística queda sujeta a una serie de limitaciones, que se aplican también en la sección psiquiátrica. Por ejemplo, debe tener un número finito de categorías y cada una de ellas o subcategoría debe disponer de un único número de código que muestre su lugar dentro de la file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a2n3.htm (15 of 65) [02/09/2002 03:32:05 p.m.]

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clasificación. Se ha adaptado también para ser empleada como nomenclator de las enfermedades en los registros de índices médicos, para facilitar la recogida de información. La necesidad adicional de ser internacionalmente aceptable implica un proceso amplio de consultas con los estados miembros y sus organizaciones profesionales, por lo que en la versión final se presentan tantos puntos de vista como resulten practicables y compatibles. Los esfuerzos para hacer esta clasificación explican su gran importancia como instrumento de investigación, educación y comunicación internacional (62).

Revisiones de la CIE La CIE se revisa regularmente cada 10 años desde la Primera Revisión de la Conferencia de la Lista Internacional de Causas de Muerte, celebrada en París en 1900. La clasificación original sólo se usaba para codificar las causas de muerte y los trastornos mentales no se incluyeron hasta la Quinta Revisión en 1938. Entonces se asignó sólo una categoría de tres dígitos con cuatro subcategorías en la sección de las enfermedades del sistema nervioso y de los órganos de los sentidos: a) deficiencia mental, b) esquizofrenia, c) psicosis maniaco depresiva, d) trastornos mentales restantes. La Sexta Revisión (1948) extendió la clasificación para incluir las causas de morbilidad. La CIE-6 contenía la primera sección independiente para trastornos mentales, la V. La CIE-7 (1955) no supuso grandes cambios. Ambas ediciones tuvieron poco crédito entre los profesionales de la psiquiatría, en parte por su gran confianza en conceptos etiológicos no probados. Dada la importancia creciente de los problemas mentales a nivel mundial la OMS ha prestado especial atención a la revisión de su capítulo V desde la octava edición en adelante. Para la CIE-8 (1965) se realizaron una serie de ejercicios diagnósticos utilizando historias de casos y registros de entrevistas, de los que resultaron propuestas para la comprobación de la forma y contenido de la clasificación, reflejando conocimientos nuevos sobre las características, diagnóstico y tratamiento de los trastornos mentales específicos. Además, para lograr un uso más uniforme de los términos psiquiátricos, se publicó en 1974 un glosario de trastornos mentales y guía para su clasificación. Para la Novena Revisión que se publicó en 1975, la OMS puso en marcha un extenso programa para obtener información sobre los problemas que tenían los psiquiatras de distintos países en el empleo de la sección V de la CIE-8. Una parte importante del programa se centraba en un conjunto de 8 seminarios internacionales celebrados entre 1965 y 1972, dedicando los siete primeros a los grupos mayores de diagnóstico psiquiátrico y el último a una revisión global. Miembros de la APA participaron activamente en el desarrollo de la CIE-9 en numerosos campos.

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La mayor innovación de esta edición es la incorporación de un glosario como parte integrante de cada categoría. El capítulo V de la CIE-9 es el único que está configurado de esta forma. Según la OMS, las razones para este cambio eran la carencia de información independiente del laboratorio en el diagnóstico psiquiátrico y la necesidad de unificar términos a nivel internacional. Además eliminó la combinación de categorías que la CIE-8 usaba para tipificar trastornos mentales y somáticos juntos. La CIE-9 no incorpora una clasificación multiaxial, si bien se realizaron estudios extensos sobre dicha posibilidad. En Estados Unidos la CIE-9 se consideró poco específica en la descripción del cuadro clínico del paciente. Por ello en 1977 el Centro Nacional de Estadística Sanitaria formó un Comité Asesor del Consejo para la Clasificación Clínica de acuerdo con numerosas organizaciones profesionales americanas que desarrolló la Modificación Clínica de la CIE-9 (CIE-9-MC). Con ella se pretendía crear un instrumento más útil, con códigos más precisos que los necesarios para fines estadísticos, más adecuada para registrar datos que permitieran revisiones sobre terapéutica y asistencia así como para la confección de programas en función de esos datos. La CIE-9-MC es compatible con la CIE-9 para que se obtengan datos comparables desde el punto de vista estadístico. Para ello ha respetado los epígrafes de tres dígitos de la CIE-9 sin añadir ninguno mas; lo que sí añade es un quinto dígito en muchas de las categorías o nuevos epígrafes de cuatro dígitos cuando ese quinto dígito no era suficiente. Casi todos los términos del DSM-III, vigente cuando se elaboró, están incluidos. A pesar de la publicación en 1992 de la décima revisión de la CIE, en Estados Unidos sigue siendo oficial la CIE-9-MC, y no se espera la introducción de la CIE-10 hasta finales de siglo. Una razón para esto puede ser la poca compatibilidad entre los códigos que hace necesaria una extensa revisión de los sistemas automatizados existentes (62) (63) (64).

CIE-10 A partir de 1978 las OMS comenzó un proyecto de colaboración con asociaciones profesionales e investigadores de diferentes países y escuelas para mejorar la clasificación y diagnóstico de trastornos mentales y problemas relacionados con el alcohol y las drogas. En 1982 todas las recomendaciones recogidas hasta entonces se revisaron en un Congreso Internacional sobre Clasificación y Diagnóstico que esbozó futuras directrices de trabajo. Estas líneas de investigación se han desarrollado en distintos frentes con influencias y beneficios mutuos. En 1987 se terminó el borrador de la versión de la CIE-10, capítulo V (F), denominada "Descripciones Clínicas y Pautas para el Diagnóstico" ("Libro Azul"). Incluía la estructura general, los títulos y los códigos alfanuméricos, aunque continuaron en estudio algunos aspectos de las descripciones de las categorías. A partir de dicho borrador se han realizado ensayos de campo en más de 170 centros de 52 países que incluyen ejercicios con historias clínicas, evaluación conjunta de pacientes y varias puntuaciones referentes a la clasificación. Se pretendía investigar la fiabilidad interexaminador y además

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la "bondad de adecuación" de las categorías en la aplicación clínica; en este sentido se pedía la opinión de los colaboradores acerca de la clasificación, la facilidad de decisión o la confiabilidad del diagnóstico. También bajo los auspicios del Congreso de Copenhague de 1982 se han desarrollado instrumentos diagnósticos como la Entrevista Diagnóstica Internacional Compuestas (CIDI), la Escala de Evaluación Clínica en Neuropsiquiatría (SCAN), un Examen Internacional de Trastornos de la Personalidad (IPDE) o glosarios de los términos utilizados en la CIE-9 y CIE-10. Se ha puesto especial cuidado en capítulos importantes por su relación con la Salud Mental, como enfermedades neurológicas, razones para el contacto con los servicios de Salud, métodos de suicidio, incapacidad, etc. Gran parte de los esfuerzos se han realizado para conciliar la práctica y teoría de distintas culturas. Es evidente la influencia de conceptos franceses, norteamericanos, escandinavos, alemanes, rusos y de países en vías de desarrollo. En particular las clasificaciones de la APA, del DSM-III al DSM-IV, entonces en preparación, han sido importantes en el trabajo sobre la CIE-10. Por ello hay que destacar la colaboración de numerosas organizaciones, entre ellas la Administración para Salud Mental y Abuso de Alcohol y Drogas (ADAMHA) de los Estados Unidos y su relación con el comité para la elaboración del DSM-IV, el Comité Asesor de la OMS y la Asociación Mundial de Psiquiatría. Este respeto a las culturas y escuelas psiquiátricas se ha extendido al lenguaje. Las versiones en los distintos idiomas no son meras traducciones de la inglesa: se han elaborado versiones en cada idioma que han aportado datos válidos para todas, intentando que el uso de términos modernos y universales sea compatible con la tradición de cada país. Se pretende que las revisiones de la CIE que la OMS ha realizado cada diez años acaben con esta Décima Revisión. Para ello se ha estructurado de forma que admita variaciones o inclusión de nuevas categorías sin modificaciones sustanciales de la clasificación en sí. El Dr. N. Sartorius es el responsable de todo el trabajo que ha culminado en la publicación en 1992 de la CIE-10 (62) (64) (65) (66).

Características y diferencias respecto a la CIE-9 Según la CIE-10: "Las descripciones y pautas no presuponen implicaciones teóricas y tampoco pretenden abarcar la amplitud de los conocimientos actuales sobre trastornos mentales y del comportamiento. Son únicamente un conjunto de síntomas y descripciones consensuadas por un gran número de asesores clínicos e investigadores de diferentes países, que sirve de base razonable para la definición de las diferentes categorías de la clasificación de los trastornos mentales" (65). Con respecto a la CIE-9 se observa un importante acercamiento a otros sistemas de clasificación. En file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a2n3.htm (18 of 65) [02/09/2002 03:32:05 p.m.]

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especial se aproxima al DSM-IV en muchos puntos: terminología, modelo descriptivo, elaboración de criterios diagnósticos (CDI. 10) o un sistema multiaxial. En la CIE-10 los códigos numéricos de la CIE-9 han sido sustituidos por un sistema alfanumérico: una letra seguida de dos números. Así resulta una clasificación mucho más amplia que puede permitir esa inclusión o variación de categorías sin necesidad de modificar su estructura. En cuanto al capítulo V se pasa de treinta categorías en la CIE-9 (230-319) a cien en la CIE-10 (F00-F99); muchas de estas categorías no se utilizan ahora en previsión de esos posibles cambios. Los trastornos se agrupan en bloques de acuerdo a la semejanza diagnóstica o un tema principal común (Tabla 3). Resulta así una clasificación muy operativa, de fácil manejo; categorías que antes estaban separadas aparecen ahora juntas, como los trastornos afectivos y los de causa orgánica. Además se ha aumentado la atención a enfermedades importantes en la práctica general como los trastornos neuróticos, somatoformes, relacionados con el estrés, de la personalidad; en el campo de la Psiquiatría Infantil se ha extendido el número de categorías que ahora ocupan dos bloques (F8 y F9) de la clasificación. En el abuso de sustancias se han introducido cambios estructurales con finalidad epidemiológica, anteponiendo el tóxico al síndrome clínico en el código alfanumérico (Tabla 2).

Tabla 2. CATEGORIAS PRINCIPALES DE LA CIE-10 F00-F09 Trastornos mentales orgánicos, incluidos los sintomáticos F00 Demencia en la enfermedad de Alzheimer F00.0 Demencia en la enfermedad de Alzheimer de inicio precoz. F00.1 Demencia en la enfermedad de Alzheimer de inicio tardío F00.2 Demencia en la enfermedad de Alzheimer atípica o mixta. F00.9 Demencia en la enfermedad de Alzheimer sin especificación. F01 Demencia vascular F01.0 Demencia vascular de inicio agudo F01.1 Demencia multi-infarto F01.2 Demencia vascular subcortical F01.3 Demencia vascular mixta cortical y subcortical F01.8 Otras demencias vasculares F01.9 Demencia vascular sin especificación FO2 Demencia en enfermedades clasificadas en otro lugar F02.0 Demencia en la enfermedad de Pick file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a2n3.htm (19 of 65) [02/09/2002 03:32:05 p.m.]

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F02.1 Demencia en la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob F02.2 Demencia en la enfermedad de Huntington F02.3 Demencia en la enfermedad de Parkinson F02.4 Demencia en la infección por HIV F02.8 Demencia en enfermedades específicas clasificadas en otro lugar F03 Demencia sin especificación F04 Síndrome amnésico orgánico no inducido por alcohol u otras sustancias psicotropas F05 Delirium no inducido por alcohol u otras sustancias psicotropas F05.0 Delirium no superpuesto a demencia F05.1 Delirium superpuesto a demencia F05.8 Otro delirium no inducido por alcohol o droga F05.9 Delirium no inducido por alcohol u otras sustancias psicotropas sin especificación F06 Otros trastornos mentales debidos a lesión o disfunción cerebral o a enfermedad somática F06.0 Alucinosis orgánica F06.1 Trastorno catatónico orgánico F06.2 Trastorno de ideas delirantes (esquizofreniforme) orgánico F06.3 Trastornos de humor (afectivos) orgánicos F06.4 Trastorno de ansiedad orgánico F06.5 Trastorno disociativo orgánico F06.6 Trastorno de labilidad emocional (asténico) orgánico F06.7 Trastorno cognoscitivo leve F06.8 Otro trastorno mental especificado debido a lesión o disfunción cerebral o a enfermedad somática F06.9 Otro trastorno mental debido a lesión o disfunción cerebral o a enfermedad somática sin especificación F07 Trastornos de la personalidad y del comportamiento debidos a enfermedad, lesión o disfunción cerebral. F07.0 Trastorno orgánico de la personalidad F07.1 Síndrome post-encefalítico F07.2 Síndrome post-conmocional F07.8 Otros trastornos de la personalidad y del comportamiento debidos a enfermedad, lesión o disfunción cerebral F07.9 Trastorno de la personalidad y del comportamiento debido a enfermedad, lesión o disfunción cerebral sin especificación F09 Trastorno mental orgánico o sintomático sin especificación.

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F10-F19 Trastornos mentales y del comportamiento debido al consumo de sustancias psicotropas. F10 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de alcohol F11 Trastornos mentales y del comportamiento debido al consumo de opioides F12 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de cannabinoides F13 Trastornos mentales y del comportamiento debido al consumo de sedante o hipnóticos F14 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de cocaína F15 Trastornos mentales y del comportamiento debido al consumo de otros estimulantes (incluyendo la cafeína) F16 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de alucinógenos F17 Trastornos mentales y de comportamiento debidos al consumo del tabaco F18 Trastornos mentales y del comportamiento debido al consumo de disolventes volátiles F19 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de múltiples drogas o de otras sustancias psicotropas F1x.0 Intoxicación aguda F1x.1 Consumo perjudicial F1x.2 Síndrome de dependencia F1x.3 Síndrome de abstinencia F1x.4 Síndrome de abstinencia con delirio F1x.5 Trastorno psicótico F1x.6 Síndrome amnésico inducido por alcohol o drogas F1x.7 Trastorno psicótico residual y de comienzo tardío inducido por alcohol u otras sustancias psicotropas F1x.8 Otros trastornos mentales o del comportamiento inducidos por alcohol u otras sustancias psicotropas F1x.9 Trastorno mental o del comportamiento inducido por alcohol u otras sustancias psicotropas sin especificación. F20-29 Esquizofrenia, trastorno esquizotípico y trastornos de ideas delirantes F20 Esquizofrenia F20.0 Esquizofrenia paranoide F20.1 Esquizofrenia hebefrénica F20.2 Esquizofrenia catatónica F20.3 Esquizofrenia indiferenciada F20.4 Depresión post-esquizofrénica F20.5 Esquizofrenia residual F20.6 Esquizofrenia simple F20.8 Otras esquizofrenias F20.9 Esquizofrenia sin especificación file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a2n3.htm (21 of 65) [02/09/2002 03:32:05 p.m.]

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F21 Trastorno esquizotípico F22 Trastorno de ideas delirantes persistentes F22.0 Trastorno de ideas delirantes F22.8 Otros trastornos de ideas delirantes persistentes F22.9 Trastorno de ideas delirantes persistentes sin especificación F23 Trastornos psicóticos agudos y transitorio F23.0 Trastorno psicótico poliformo sin síntomas de esquizofrenia F23.1 Trastorno psicótico agudo poliformo con síntomas de esquizofrenia F23.2 Trastorno psicótico agudo de tipo esquizofrénico F23.3 Otro trastorno psicótico agudo con predominio de ideas delirantes F23.8 Otros trastornos psicóticos agudos transitorios F23.9 Trastorno psicótico agudo transitorio sin especificación F24 Trastorno de ideas delirantes inducidas F25 Trastornos esquizoafectivos F25.0 Trastorno esquizoafectivo de tipo maniaco F25.1 Trastorno esquizoafectivo de tipo depresivo F25.2 Trastorno esquizoafectivo de tipo mixto F25.8 Otros trastornos esquizoafectivos F25.9 Trastorno esquizoafectivo sin especificación F28 Otros trastorno psicóticos no orgánicos F29 Psicosis no orgánica sin especificación F30-39 Trastornos del humor (afectivos) F30 Episodio maniaco F30.0 Hipomanía F30.1 Manía sin síntomas psicóticos F30.2 Manía con síntomas psicóticos F30.8 Otros episodios maniacos F30.9 Episodio maniaco sin especificación F31 Trastorno bipolar F31.0 Trastorno bipolar, episodio actual hipomaniaco F31.1 Trastorno bipolar, episodio actual maniaco sin síntomas psicóticos F31.2 Trastorno bipolar, episodio actual maniaco con síntomas psicóticos F31.3 Trastorno bipolar, episodio actual depresivo leve o moderado F31.4 Trastorno bipolar, episodio actual depresivo grave sin síntomas psicóticos F31.5. Trastorno bipolar, episodio actual depresivo grave con síntomas psicóticos F31.6 Trastorno bipolar, episodio actual mixto F31.7 Trastorno bipolar, actualmente en remisión file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a2n3.htm (22 of 65) [02/09/2002 03:32:05 p.m.]

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F31.8 Otros trastornos bipolares F31,9 Trastorno bipolar sin especificación F32 Episodios depresivos F32.0 Episodio depresivo leve F32.1 Episodio depresivo moderado F32.2 Episodio depresivo grave sin síntomas psicóticos F32.3 Episodio depresivo grave con síntomas psicóticos F32.8 Otros episodios depresivos F32.9 Episodio depresivo sin especificación 733 Trastorno depresivo recurrente F33.0 Trastorno depresivo recurrente, episodio actual leve F33.1 Trastorno depresivo recurrente, episodio actual moderado F33.2 Trastorno depresivo recurrente, episodio actual grave sin síntomas psicóticos F33.3 Trastorno depresivo recurrente, episodio actual grave con síntomas psicóticos F33.4 Trastorno depresivo recurrente actualmente en remisión F33.8 Otros trastornos depresivos recurrentes F33.9 Trastorno depresivo recurrente sin especificación F34 Trastornos del humor (afectivos) persistentes F34.0 Ciclotimia F34.1 Distimia F34.8 Otros trastornos del humor (afectivos) persistentes F34.9 Trastorno del humor (afectivo) persistente sin especificación F38 Otros trastornos de humor (afectivos) F38.0 Otros trastornos del humor (afectivos) aislados F38.1 Otros trastornos del humor (afectivos) recurrentes F38.8 Otros trastornos del humor (afectivos) F39 Trastorno del humor (afectivo) sin especificación F40-49 Trastorno neuróticos, secundarios a situaciones estresantes y sotamatomorfos F40 Trastornos de ansiedad fóbica F40.0 Agorafobia F40.1 Fobias sociales F40.2 Fobias específicas (aisladas) F40.8 Otros trastornos de ansiedad fóbica F40.9 Trastorno de ansiedad fóbica sin especificación F41 Otros trastornos de ansiedad F41.0 Trastorno de pánico (ansiedad paroxística episódica) F41.1 Trastorno de ansiedad generalizada file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a2n3.htm (23 of 65) [02/09/2002 03:32:05 p.m.]

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F41.2 Trastorno mixto ansioso-depresivo F41.3 Otro trastorno mixto de ansiedad F41.8 Otros trastornos de ansiedad especificados F41.9 Trastorno de ansiedad sin especificación F42 Trastorno obsesivo-compulsivo F42.0 Con predominio de pensamientos o rumiaciones obsesivas F42.1 Con predominio de actos compulsivos (rituales obsesivos) F42.2 Con mezcla de pensamientos y actos obsesivos F42.8 Otros trastornos obsesivos-compulsivos F42.9 Trastorno obsesivo-compulsivo sin especificación F43 Reacciones a estrés grave y trastornos de adaptación F43.0 Reacción a estrés agudo F43.1 Trastorno de estrés post-traumático F43.2 Trastornos de adaptación F43.8 Otras reacciones a estrés grave F43.9 Reacción a estrés grave sin especificación F44 Trastornos disociativos (de conversión) F44.0 Amnesia disociativa F44.1 Fuga disociativa F44.2 Estupor disociativo F44.3 Trastornos de trance y de posesión F44.4 Trastornos disociativos de la motilidad F44.5 Convulsiones disociativas F44.6 Anestesias y pérdidas sensoriales disociativas F44.7 Trastornos disociativos ( de conversión) mixtos F44.8 Otros trastornos disociativos (de conversión) F44.9 Trastornos disociativos (de conversión) sin especificación F45 Trastornos somatomorfos F45.0 Trastorno de somatización F45.1 Trastorno somatomorfo indiferenciado F45.2 Trastorno hipocondriaco F45.3 Disfunción vegetativa somatomorfa F45.4 Trastorno de dolor persistente somatomorfo F45.8 Otros trastornos somatomorfos F45.9 Trastorno somatomorfo sin especificación F48 Otros trastorno neuróticos F48.0 Neurastenia file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a2n3.htm (24 of 65) [02/09/2002 03:32:05 p.m.]

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F48.1 Trastorno de despersonalización-desrealización F48.8 Otros trastornos neuróticos especificados F48.9 Trastorno neurótico sin especificación F50-59 Trastornos del comportamiento asociados a disfunciones fisiológicas y a factores somáticos F50 Trastornos de la conducta alimentaria F50.0 Anorexia nerviosa F50.1 Anorexia nerviosa atípica F50.2 Bulimia nerviosa F50.3 Bulimia nerviosa atípica F50.4 Hiperfagia en otras alteraciones psicológicas F50.5 Vómitos en otras alteraciones psicológicas F50.8 Otros trastornos de la conducta alimentaria F50.9 Trastorno de la conducta alimentaria sin especificación F51 Trastornos no orgánicos del sueño F51.0 Insomnio no orgánico F51.1 Hipersomnia no orgánico F51.2 Trastorno no orgánico del ciclo sueño-vigilia F51.3 Sonambulismo F51.4 Terrores nocturnos F51.5 Pesadillas F51.8 Otros trastornos no orgánicos del sueño F51.9 Trastorno no orgánico del sueño de origen sin especificación F52 Disfunción sexual no orgánica F52.0 Ausencia o perdida del deseo sexual F52.1 Rechazo sexual y ausencia de placer sexual F52.2 Fracaso de la respuesta genital F52.3 Disfunción orgásmica F52.4 Eyaculación precoz F52.5 Vaginismo no orgánico F52.6 Dispareunia no orgánica F52.7 Impulso sexual excesivo F52.8 Otras disfunciones sexuales no debidas a enfermedades o trastornos orgánicos F52.9 Disfunción sexual no debida a enfermedad o trastorno orgánico F53 Trastornos mentales y del comportamiento en el puerperio no clasificados en otro lugar F53.0 Trastornos mentales y del comportamiento en el puerperio no clasificados en otro lugar leves F53.1 Trastornos mentales y del comportamiento en el puerperio no clasificados en otro lugar graves F53.8 Otros trastornos mentales en el puerperio no clasificados en otro lugar file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a2n3.htm (25 of 65) [02/09/2002 03:32:05 p.m.]

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F53.9 Otro trastorno mental o del comportamiento del puerperio, sin especificación F54 Factores psicológicos y del comportamiento en trastornos o enfermedades clasificadas en otro lugar F55 Abuso de sustancias que no producen dependencia F59 Trastornos del comportamiento asociados a disfunciones fisiológicas y a factores somáticos sin especificación F60-69 Trastornos de la personalidad y del comportamiento del adulto F60 Trastorno específicos de la personalidad F60.0 Trastorno paranoide de la personalidad F60.1 Trastorno esquizoide de la personalidad F60.2 Trastorno disocial de la personalidad F60.3 Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad F60.4 Trastorno histriónico de la personalidad F60.5 Trastorno anancástico de la personalidad F60.6 Trastorno ansioso (con conducta de evitación)de la personalidad F60.7 Trastorno dependiente de la personalidad F60.8 Otros trastornos específicos de la personalidad F60.9 Trastorno de la personalidad sin especificación F61 Trastornos mixtos y otros trastornos de la personalidad F61.0 Trastornos mixtos de la personalidad F61.1 Variaciones problemáticas de la personalidad no clasificables en F60 ó F62 F62 Trastornos persistentes de la personalidad no atribuible a lesión o enfermedad cerebral F62.0 Transformación persistente de la personalidad tras experiencia catastrófica F62.1 Transformación persistente de la personalidad tras enfermedad psiquiátrica F62.8 Otras transformaciones persistentes de la personalidad F62.9 Transformación persistente de la personalidad sin especificación F63 Trastornos de los hábitos y del control de los impulsos F63.0 Ludopatía F63.1 Piromanía F63.2 Cleptomanía F63.3 Tricotilomanía F63.8 Otros trastornos de los hábitos y del control de los impulsos F63.9 Trastornos de los hábitos y del control de los impulsos sin especificación F64 Trastornos de la identidad sexual F64.0 Transexualismo F64.1 Transvestismo no fetichista F64.2 Trastorno de la identidad sexual en la infancia file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a2n3.htm (26 of 65) [02/09/2002 03:32:05 p.m.]

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F64.8 Otros trastornos de la identidad sexual sin especificación F64.9 Trastorno de la identidad sexual sin especificación F65 Trastornos de la inclinación sexual F65.0 Fetichismo F65.1 Transvestismo fetichista F65.2 Exhibicionismo F65.3 Escoptofilia (voyeurismo) F65.4 Paidofilia F65.5 Sadomasoquismo F65.6 Trastornos múltiples de la inclinación sexual F65.8 Otros trastornos de la inclinación sexual F65.9 Trastornos de la inclinación sexual sin especificación F66 Trastornos psicológicos y del comportamiento del desarrollo y orientación sexuales F66.0 Trastorno de la maduración sexual F66.1 Orientación sexual egodistónica F66.2 Trastorno de la relación sexual F66.8 Otros trastornos del desarrollo psicosexual F66.9 Trastorno del desarrollo psicosexual sin especificación F68Otros trastornos de la personalidad y del comportamiento del adulto. F68.0 Elaboración psicológica de síntomas somáticos F68.1 Producción intencionada o fingimiento de síntomas o invalideces somáticas o psicológicas (trastorno ficticio) F68.8 Otros trastornos de la personalidad y del comportamiento del adulto especificados F69 Trastorno de la personalidad y del comportamiento del adulto sin especificación F70-70 Retraso mental F70 Retraso mental leve F71 Retraso mental moderado F72 Retraso mental grave F73 Retraso mental profundo F78 Otros retrasos mentales F79 Retraso mental sin especificación F80-89 Trastornos del desarrollo psicológico F80 Trastornos específicos del desarrollo del habla y del lenguaje F80.0 Trastorno específico de la pronunciación F80.1 Trastorno de la expresión del lenguaje F80.2 Trastorno de la comprensión del lenguaje F80.3 Afasia adquirida con epilepsia (síndrome de Landau-Kleffner) file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a2n3.htm (27 of 65) [02/09/2002 03:32:05 p.m.]

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F80.8 Otros trastornos del desarrollo del habla y del lenguaje F80.9 Trastorno del desarrollo del habla y del lenguaje sin especificación F81 Trastornos específicos del desarrollo del aprendizaje escolar F81.0 Trastorno específico de la lectura F81.1 Trastorno específico de la ortografía F81.2 Trastorno específico del cálculo F81.3 Trastorno mixto del desarrollo del aprendizaje escolar F81.8 Otros trastornos del desarrollo del aprendizaje escolar F81.9 Trastornos del desarrollo del aprendizaje escolar sin especificación F82 Trastorno específico del desarrollo psicomotor F83 Trastorno específico del desarrollo mixto F84 Trastornos generalizados del desarrollo F84.0 Autismo infantil F84.1 Autismo atípico F84.2 Síndrome de Rett F84.3 Otro trastorno desintegrativo de la infancia F84.4 Trastorno hipercinético con retraso mental y movimientos estereotipados F84.5 Síndrome de Asperger F84.8 Otros trastornos generalizados del desarrollo F84.9 Trastorno generalizado del desarrollo sin especificación. F88 Otros trastornos del desarrollo psicológico F89 Trastornos del comportamiento y de la emociones de comienzo habitual en la infancia y adolescencia F90 Trastornos hipercinéticos F90.0 Trastorno de la actividad y de la atención F90.1 Trastorno hipercinético disocial F90.8 Otros trastornos hipercinéticos F90.9 Trastorno hipercinético sin especificación F91 Trastornos disociales F91.0 Trastorno disocial limitado al contexto familiar F91.1 Trastorno disocial en niños no socializados F91.2 Trastorno disocial en niños socializados F91.3 Trastorno disocial desafiante y oposicionista F91.8 Otros trastornos disociales F91.9 Trastorno disocial sin especificación F92 Trastornos disociales y de las emociones mixtos F92.0 Trastorno disocial depresivo file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a2n3.htm (28 of 65) [02/09/2002 03:32:05 p.m.]

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F92.8 Otros trastornos disociales y de las emociones mixtos F92.9 Trastorno disocial y de las emociones mixto sin especificación F93 Trastornos de la emociones de comienzo habitual en la infancia F93.0 Trastorno de ansiedad de separación de la infancia F93.1 Trastorno de ansiedad fóbica de la infancia F93.2 Trastorno de hipersensibilidad social de la infancia F93.3 Trastorno de rivalidad entre hermanos F93.8 Otros trastornos de las emociones en la infancia F93.9 Trastorno de la emociones en la infancia sin especificación F94 Trastorno del comportamiento social de comienzo habitual en la infancia y adolescencia F94.0 Mutismo selectivo F94.1 Trastorno de vinculación de la infancia reactivo F94.2 trastorno de la vinculación de la infancia desinhibido F94.8 Otros trastornos del comportamiento social en la infancia y adolescencia F94.9 Trastorno del comportamiento social en la infancia y adolescencia sin especificación F95 Trastornos de Tics F95.0 Trastorno de tics transitorios F95.1 Trastorno de tics crónicos motores o fonatorios F95.2 Trastorno de tics múltiples motores y fonatorios combinados ( síndrome de Gilles de la Tourette) F95.8 Otros trastornos de Tics F95.9 Trastorno de Tics sin especificación F98 Otros trastornos de la emociones y del comportamiento de comienzo habitual en la infancia y adolescencia F98.0 Enuresis no orgánica F98.1 Encopresis no orgánica F98.2 Trastorno de la conducta alimentaria en la infancia F98.3 Pica en la infancia F98.4 Trastorno de estereotipias motrices F98.5 Tartamudeo (espasmofemia) F98.6 Farfulleo F98.8 Otros trastornos de las emociones y del comportamiento en la infancia y adolescencia especificados F98.9 Trastorno de las emociones y del comportamiento de comienzo habitual en la infancia o la adolescencia sin especificación F99 Trastorno mental sin especificación

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Tabla 3. BLOQUES TEMATICOS DE LA CIE-10 F00-F09 Trastornos mentales orgánicos, incluidos los sintomáticos. F10-F19 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de sustancias psicotropas. F20-F29 Esquizofrenia, trastorno esquizotípico y trastornos de ideas delirantes. F30-F39 Trastornos del humor (afectivos). F40-F49 Trastornos neuróticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos. F50-F59 Trastornos del comportamiento asociados a disfunciones fisiológicas y a factores somáticos. F60-F69 Trastornos de la personalidad y del comportamiento del adulto. F70-F79 Retraso mental F80-F89 Trastornos del desarrollo psicológico. F90-F98 Trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en la infancia y adolescencia. F99 Trastorno mental sin especificación

La CIE-10 no mantiene la tradicional distinción entre neurosis y psicosis que sí se observaba en la CIE-9. El término "neurótico" aparece en el encabezamiento de un grupo principal de trastornos: F40-49 (Trastornos neuróticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos). Allí se encuentran la mayoría de los trastornos que son considerados neurosis en la práctica psiquiátrica. De igual forma el término "psicótico" aparece como descriptivo, en particular en F23: Trastornos psicóticos agudos y transitorios, para indicar una serie de rasgos clínicos y nunca posibles mecanismos en su génesis (62) (64) (65). Trastorno Aunque no es un término preciso se usa para señalar la presencia de un comportamiento o de un grupo de síntomas identificables en la práctica clínica, que en la mayoría de los casos se acompañan de malestar o interfieren con la actividad del individuo. Se intenta evitar el uso de términos como "enfermedad" o "padecimiento" (65).

Psicógeno y psicosomático El término "psicógeno" tiene diferentes significados en distintas lenguas y escuelas psiquiátricas. Por ello no se ha utilizado en los títulos de las categorías y cuando aparece debe interpretarse que existen importantes acontecimientos vitales o dificultades ambientales que intervienen en la génesis del trastorno.

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El uso del término "psicosomático" ha desaparecido porque podría implicar que factores psicológicos no juegan un papel en el desencadenamiento, curso y evolución de otras enfermedades no descritas como psicosomáticas. Los trastornos clásicamente considerados como tales aparecen en F45 (trastornos somatomorfos), F50 (trastornos de la conducta alimentaria) y sobre todo en F54 (factores psicológicos y del comportamiento en trastornos o enfermedades clasificadas en otro lugar). En esta última categoría es necesario añadir el código adecuado para la enfermedad orgánica de otros capítulos de la CIE-10 (65).

Versiones de la CIE-10 El Capítulo V (F) de la CIE-10, Trastornos Mentales y del Comportamiento, incluye diversas versiones para aplicaciones distintas. Todas las versiones comparten las categorías, títulos y número de código, pero la información que contienen depende de la utilización para la que están previstas.

Descripciones Clínicas y Pautas para el Diagnóstico (DCPD). La primera versión publicada en 1992 está destinada a la clínica general, a la docencia y a fines administrativos. El "Libro Azul" sustituye las breves explicaciones de la CIE-9 por descripciones detalladas de cada una de las categorías o grupos que incluyen rasgos principales y asociados, diagnóstico diferencial y pauta para el diagnóstico. Estas últimas indican el número y síntomas específicos para hacer un diagnóstico, con cierta flexibilidad y varios grados de confianza (65).

Criterios Diagnósticos para Investigación (CDI-10) Las directrices del "Libro Azul" pueden resultar insuficientes para estudios de investigación. A partir de ellas se han desarrollado los CDI ("Libro Verde"), publicados en 1994, que construyen criterios diagnósticos de inclusión y exclusión en la línea de los RDC o DSMs. Están diseñados para ser utilizados de forma conjunta con la DCPD sólo para investigación, no en la práctica habitual ni por separado. Aportan, además, dos apéndices no incluidos en el "Libro Azul", es decir, no pertenecientes a la CIE-10 "oficial": el primero incluye criterios provisionales para algunos trastornos afectivos y de personalidad que están siendo objeto de la investigación internacional, y el segundo contiene descripciones de trastornos considerados como específicos de determinadas culturas, cuya relación con las categorías de la CIE-10 está por definir (66). Estas son las dos versiones hasta ahora publicadas, junto a Tablas de Conversión entre la CIE-8, CIE-9 y CIE-10 (1993), para facilitar la transición entre estas versiones y hacer posible la comparación de los datos obtenidos de la investigación con cada una de ellas (67). Glosario Versión mucho más corta que aparecerá en los volúmenes completos de la CIE-10 "oficial", para uso de file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a2n3.htm (31 of 65) [02/09/2002 03:32:05 p.m.]

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codificadores y administrativos. Sistema Multiaxial La OMS ha colaborado en el estudio de instrumentos de puntuación para problemas sociales y psicológicos, incapacidad social y deterioro psicológico. De los datos obtenidos se pretende elaborar un sistema que permita un mejor conocimiento del paciente y sus interacciones con el entorno. (62)(64) Clasificación simplificada para asistencia primaria Actualmente en preparación.

MANUAL DIAGNOSTICO Y ESTADISTICO DE LOS TRASTORNOS MENTALES El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM) es la clasificación oficial de la Sociedad Americana de Psiquiatría (APA). No puede, sin embargo, considerarse una clasificación "nacional". Desde su tercera edición se ha convertido en el máximo exponente y promotor de la aproximación al diagnóstico descriptivo que ha experimentado la psiquiatría mundial en las últimas décadas. Su ámbito de influencia supera con mucho las fronteras de Estados Unidos: con traducciones a múltiples lenguas es referencia obligada de toda publicación que presuma de una metodología científica (57) (68). Las sucesivas revisiones del DSM han pretendido mantener en la medida de lo posible la concordancia con la CIE, oficial en Estados Unidos desde 1968. Es en los recientes DSM-IV y CIE-10 donde se observa un mayor acercamiento terminológico y conceptual. La CIE-10 incorpora muchos de los postulados del DSM-III y sus sucesivas ediciones como el uso de criterios diagnósticos, el sistema multiaxial, la verificación de la clasificación con datos de investigación o el alejamiento de teorías etiológicas no probadas.

Revisiones del DSM En 1952, un año después de la publicación de la CIE-6, el Comité de la APA para Nomenclatura y Estadística desarrolló una variante de la misma que constituyó el primer DSM. La CIE-6 no resultó adecuada para la clasificación de trastornos agudos, psicosomáticos y de personalidad que era necesaria en la psiquiatría de la postguerra. Tampoco cubría las expectativas de los psiquiatras de orientación dinámica o biopsicosocial. Es por ello que el DSM mostró claras influencias de la clasificación de la Administración de Veteranos de W. Menninger, con su gran atención a los trastornos neuróticos, y del modelo de A. Meyer, con el uso del término "reacción" a lo largo de todo el manual. A diferencia de la CIE-6 aportaba descripciones de las categorías con una orientación clínica. Cuando se hizo patente la necesidad de futuras revisiones pasó a ser el DSM-I.

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El DSM-II se publicó en 1968 de forma simultánea a la CIE-8 porque ésta, en su primera versión, no contenía glosario. Eliminaba el término "reacción" pero era, en conjunto, muy similar a la anterior edición. En 1974, de forma paralela a la revisión de la CIE para su novena edición, la APA designó un Comité de Intervención en Nomenclatura y Estadística para la preparación del DSM-III. Se pretendía conseguir una clasificación y un glosario que estuvieran de acuerdo al nivel de conocimientos del momento y existían dudas acerca de la adecuación de la CIE-9 para la práctica en EE.UU. Bajo la dirección de R. Spitzer, consultor en el DSM-II y coautor de los RDC, este comité introdujo numerosas innovaciones que buscaban la defensa del modelo médico en la línea de la Universidad de Washington y el llamado neokraepelinismo. Su posicionamiento ateorético haría posible un instrumento válido para todos los profesionales. Se configuraron criterios diagnósticos explícitos para 150 categorías que se centraban en comportamientos objetivables, con poco lugar para la inferencia clínica; con ello se podría aumentar la fiabilidad interexaminador del diagnóstico. Las teorías etiológicas no probadas dejaban de ser principios clasificatorios. Así, la psicogénesis pura de determinados trastornos quedaba en entredicho y el término "funcional" no resultaba correcto. Los términos "psicosis" y "neurosis" pasaban a ser adjetivos que definían comportamientos dados y no incluían una patogenia. Se introducía, además, el diagnóstico multiaxial. Gracias a la labor de 14 comités asesores y numerosos consultores para temas específicos, varios borradores del DSM-III fueron sometidos a la opinión de los miembros de la APA hasta su publicación en 1980. Es para muchos autores la publicación psiquiátrica más importante de esta década y clasificaciones posteriores no han modificado en esencia sus directrices fundamentales. La revisión del DSM-III comenzó en 1983 a la vista de datos obtenidos del uso de dicho manual que sugerían discordancia, confusión o inconsistencia de algunos de los criterios diagnósticos y categorías. A su vez se pretendía que la información conseguida pudiera ser útil para la elaboración de la CIE-10. Se formaron 26 comités asesores que estudiaron las propuestas de los mismos comités o de expertos en distintos temas. Además se realizaron ensayos de campo para aspectos conflictivos dentro de la psiquiatría infantil y los trastornos de ansiedad. El DSM-III-R se publicó en 1987. Las principales diferencias con el DSM-III son la eliminación de casi todas las jerarquías diagnósticas (excepto la de los trastornos mentales orgánicos sobre las demás y las de los trastornos más generalizados sobre los menos) y el cambio del eje I al II de los trastornos del desarrollo en la infancia. También se incluyeron escalas para los ejes IV y V. Quedó claro que no existía suficiente información bibliográfica por la corta experiencia en el uso del DSM-III. Estos problemas no existieron en la siguiente edición, DSM-IV, publicada en 1994 (50) (51) (52) (53) (54) (55) (56) (57) (63) (69) (70) (71).

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DSM-IV La publicación del DSM-IV, aunque prematura para algunos (72), pretende aportar una clasificación basada más que nunca en la evidencia empírica, que aumente la compatibilidad con la CIE-10 de la OMS. El trabajo en ambas clasificaciones ha sido simultáneo y de constante colaboración, de forma que todas las categorías del DSM-IV están incluidas en la CIE-10, aunque no todos los de ésta lo están en la clasificación de la APA (Tabla 12).

Tabla 12. CLASIFICACION DSM-IV * Conversión CIE-10 TRASTORNOS DE INICIO EN LA INFANCIA, LA NIÑEZ O LA ADOLESCENCIA Retraso Mental [317] * (F70.9) Retraso mental leve [318] (F71.9) Retraso mental moderado [318.1] (F72.9) Retraso mental grave [318.2] (F73.9) Retraso mental profundo [319] (F79.9) Retraso mental de gravedad no especificada Trastorno del Aprendizaje [315.00] (F81.0) Trastorno de la lectura [315.1] (F81.2) Trastorno del cálculo [315.2] (F81.8) Trastorno de la expresión escrita [315.9] (F81.9) Trastorno del aprendizaje no especificado Trastorno de las habilidades motoras [315.4] (F82) Trastorno del desarrollo de la coordinación Trastornos de la comunicación [315.31] (F80.1) Trastorno del lenguaje expresivo [315.31] (F80.2) Trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo [315.39] (F80.0) Trastorno fonológico [307.0] (F98.5) Tartamudeo [307.9] (F80.9) Trastorno de la comunicación no especificado Trastornos generalizados del desarrollo [299.00] (F84.0) Trastorno autista

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[299.80] (F84.2) Trastorno de Rett [299.10] (F84.3) Trastorno desintegrativo infantil [299.80] (F84.5) Trastorno de Asperger [299.80] (F84.9) Trastorno generalizado del desarrollo no especificado Trastornos por déficit de atención y comportamiento perturbador [314.XX] (--.-) Trastorno por deficit de atención con hiperactividad [314.01] (F90.0) Tipo combinado [314.00] (F98.8) Tipo con predominio del déficit de atención [314.01] (F90.0) Tipo con predominio hiperactivo impulsivo [134.9] (F90.9) Trastorno por deficit de atención con hiperactividad no especificado [312.8] (F91.8) Trastorno disocial [313.81] (F91.2) Trastorno negativista desafiante [312.9] (F91.9) Trastorno de comportamiento perturbador no especificado Trastornos de la ingestión y de la conducta alimentaria de la infancia o la niñez [307.52] (F98.3) Pica [307.53] (F98.2) Trastorno de rumiación [307.59] (F98.2) Trastorno de la ingestión alimentaria de la infancia o la niñez Trastornos de tics [307.23] (F95.2) Trastorno de la Tourette [307.22] (F95.1) Trastorno de tics motores o vocales crónicos [307.21] (F95.0) Trastorno de tics transitorios [307.20] (F95.9) Trastorno de tics no especificado Trastornos de la eliminación [--.-] (--.-) Encopresis [787.6] (R15) Con estreñimiento e incontinencia por rebosamiento [307.7] (F98.1) Sin estreñimiento ni incontinencia por rebosamiento [307.6] (F98.0) Enuresis (no debida a una enfermedad médica) Otros trastornos de la infancia, la niñez o la adolescencia [309.21] (F93.0) Trastorno de ansiedad por separación [313.23] (F94.0) Mutismo selectivo [313.89] (F94.x) Trastorno reactivo de la vinculación de la infancia o la niñez (-.-1) Tipo inhibido file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a2n3.htm (35 of 65) [02/09/2002 03:32:06 p.m.]

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(-.-2) Tipo desinhibido [307.3] (F98.4) Trastorno de movimientos estereotipados [313.9] (F98.9) Trastorno de la infancia, la niñez o la adolescencia no especificado DELIRIUM, DEMENCIA, TRASTORNOS AMNESICOS Y OTROS TRASTORNOS COGNOSCITIVOS Delirium [293.0] (F05.0) Delirium debido a ... (indicar enfermedad médica) (--.-) Delirium inducido por sustancias (--.-) Delirium por abstinencia de sustancias (--.-) Delirium debido a múltiples etiologías [780.09] (F05.9) Delirium no especificado Demencia [290.xx] (F00.xx) Demencia tipo Alzheimer, de inicio temprano [290.10] (F00.00) No complicada [290.12] (F00.01) Sin ideas delirantes [290.13] (F00.13) Con estado de ánimo deprimido [290.xx] (F00.xx) Demencia tipo Alzeheimer, de inicio tardío [290.10] (F00.10) No complicada [290.03] (F00.11) Con ideas delirantes [290.21] (F00.13) Con estado de ánimo deprimido [290.xx] (F01.xx) Demencia vascular [290.10] (F01.80) No complicada [290.12] (F01.81) Con ideas delirantes [290.13] (F01.83) Con estado de ánimo deprimido [290.xx] (F02.4) Demencia debida a enfermedad por VIH [294.1] (F02.8) Demencia debida a traumatismo craneal [294.1] (F02.3) Demencia debida a enfermedad de Parkinson [294.1] (F02.2) Demencia debida a enfermedad de Huntington [290.10] (F02.0) Demencia debida a enfermedad de Pick [290.10] (F02.1) Demencia debida a enfermedad de Creutzfeldt-Jakob [294.1] (F02.8) Demencia debida a ... (indicar enfermedad médica) (--.-) Demencia persistente inducida por sustancias (F02.8) Demencia debida a múltiples etiologías [294.8] (F03) Demencia no especificada

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Trastornos amnésicos [294.0] (F04) Trastornos amnesicos debidos a ... (indicar enfermedad médica) (--.-) Trastorno amnésico persistente inducido por sustancias [294.8] (R41.3) Trastorno amnésico no especificado Otros trastornos Gognoscitivos [294.9] (F06.9) Trastorno cognoscitivo no especificado TRASTORNOS MENTALES DEBIDOS A ENFERMEDAD MEDICA, NO CLASIFICADOS EN OTROS APARTADOS [293.89] (F06.1) Trastorno catatonico debido a [310.1] (F07.0) Cambio de personalidad debido a... [293.9] (F09) Trastorno mental no especificado debido a... TRASTORNOS RELACIONADOS CON SUSTANCIAS Codificación del curso de la dependencia en el quinto dígito: 0=Remisión total temprana/remisión parcial temprana 0=Remisión total sostenida/remisión parcial sostenida 1=En entorno controlado 2=En terapéutica con agonistas 4=Leve/moderada/grave TRASTORNOS RELACIONADOS CON EL ALCOHOL Trastornos por consumo de alcohol [303.90] (F10.2x) Dependencia de alcohol [305.00] (F10.1) Abuso de alcohol Trastornos inducidos por alcohol [303.00] (F10.00) Intoxicación por alcohol [291.8] (F10.3) Abstinencia de alcohol [291.0] (F10.03) Delirium por intoxicación por alcohol [291.0] (F10.4) Delirium por abstinencia de alcohol [291.2] (F10.73) Demencia persistente inducida por alcohol [291.1] (F10.6) Trastorno amnésico persistente inducido por alcohol [291.x] (F10.xx) Trastorno psicótico inducido por alcohol [291.5] (F10.51) Con ideas delirantes [291.3] (F10.52) Con alucinaciones file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a2n3.htm (37 of 65) [02/09/2002 03:32:06 p.m.]

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[291.8] (F10.8) Trastorno de estado de ánimo inducido por alcohol [291.8] (F10.8) trastorno de ansiedad inducido por alcohol [291.8] (F10.8) Trastorno sexual inducido por alcohol [291.8] (F10.8) Trastorno del sueño inducido por alcohol [291.9] (F10.9) Trastorno relacionado con el alcohol no especificado TRASTORNOS RELACIONADOS CON ALUCINOGENOS Trastornos por consumo de alucinógenos [304.50] (F16.x) Dependencia de alucinógenos [305.30] (F16.1) Abuso de alucinógenos

Trastornos inducidos por alucinógenos [292.89] (F16.00) Intoxicación por alucinógenos [292.89] (F16.70) Trastornos perceptivos persistentes por alucinógenos [292.81] (F16.03) Delirium por intoxicación por alucinógenos [292.xx] (F16.xx) Trastorno psicótico inducido por alucinógenos [292.11] (F16.51) Con ideas delirantes [292.12] F16.52) Alucinaciones [292.84] (F16.8) Trastorno del estado de ánimo inducido por alucinógenos [292.89] (F16.8) Trastorno de ansiedad inducido por alucinógenos [292.9] (F16.9) Trastorno relacionado con alucinógenos no especificado TRASTORNOS RELACIONADOS CON ANFETAMINAS (O SUSTANCIAS DE ACCION SIMILAR) Trastornos por consumo de anfetaminas [304.40] (F15.2x) Dependencia de anfetaminas [305.70] (F15.1) Abuso de anfetaminas Trastornos inducidos por anfetaminas [292.89] (F15.00) Intoxicación por anfetaminas [292.89] (F15.04) Intoxicación por anfetaminas, con alteraciones perceptivas [292.0] (F15.3) Abstinencia de anfetaminas [292.81] (F15.03) Delirium por intoxicación por anfetaminas [292.xx] (F15.xx) Trastorno psicótico inducido por anfetaminas [292.11] (F15.51) Con ideas delirantes [292.12] (F15.52) Con alucinaciones [292.84] (F15.8) Trastorno del estado de ánimo inducido por anfetaminas file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a2n3.htm (38 of 65) [02/09/2002 03:32:06 p.m.]

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[292.89] (F15.8) Trastorno de ansiedad inducido por anfetaminas [292.89] (F15.8) Trastorno sexual inducido por anfetaminas [292.89] (F15.8) Trastorno del sueño inducido por anfetaminas [292.9] (F15.9) trastorno relacionado con anfetaminas no especificado

TRASTORNOS RELACIONADOS CON CAFEINA Trastornos inducidos por cafeína [305.90] (F15.00) Intoxicación por cafeína [292.89] (F15.8) Trastorno de ansiedad inducido por cafeína [292,89] (F15.8) Trastorno del sueño inducido por cafeína [292.9] (F15.9) Trastorno relacionado con cafeína no especificado

TRASTORNOS RELACIONADOS CON CANNABIS Trastornos por consumo de cannabis [304.30] (F12.xx) Dependencia del cannabis [305.20] (F12.1) Abuso de cannabis Trastornos inducidos por cannabis [292.89] (F12.00) Intoxicación por cannabis [292.89] (F12.04) Intoxicación por cannabis, con alteraciones perceptivas [292.81] (F12.03) Delirium por intoxicación por cannabis [292.xx] (F12.xx) Trastorno psicótico inducido por cannabis [292.11] (F12.51) Con ideas delirantes [292.12] (F12.52) Con alucinaciones [292.89] (F12.8) Trastorno de ansiedad inducido por cannabis [292.9] (F12.9) Trastorno relacionado con cannabis no especificado

TRASTORNOS RELACIONADOS CON COCAINA Trastornos por consumo de cocaína [292.89] (F14.00) Intoxicación por cocaína [292.89] (F14.04) Intoxicación por cocaína, con alteraciones perceptivas [292.0] (F14.3) Abstinencia de cocaína [292.81] (F14.03) Delirium por intoxicación por cocaína

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[292.xx] (F14.xx) Trastorno psicótico inducido por cocaína [292.11] (F14.51) Con ideas delirantes [292.12] (F14.52) Con alucinaciones [292.84] (F14.8) Trastorno del estado de ánimo inducido por cocaína [292.89] (F14.8) Trastorno de ansiedad inducido por cocaína [292.89] (F14.8) Trastorno sexual inducido por cocaína [292.89] (F14.8) Trastorno del sueño inducido por cocaína [292.9] (F14.9) Trastorno relacionado con cocaína no especificado TRASTORNOS RELACIONADOS CON FENCICLIDINA (O SUSTANCIAS DE ACCION SIMILAR) Trastornos por consumo de fenciclidina [304.90] (F19.xx) Dependencia de fenciclidina [305.90] (F19.1) Abuso de fenciclidina Trastornos inducidos por fenciclidina [292.89] (F19.00) Intoxicación por fenciclidina [292.89] (F19.04) Intoxicación por fenciclidina, con alteraciones perceptivas [292.81] (F19.03) Delirium por intoxicación por fenciclidina [292.xx] (F19.xx) Trastorno psicótico inducido por fenciclidina [292.11] (F19.51) Con ideas delirantes [292.12] (F19.52) Con alucinaciones [292.84] (F19.8) Trastorno del estado de ánimo inducido por fenciclidina [292.89] (F19.8) Trastorno de ansiedad inducido por fenciclidina [292.9] (F19.9) Trastorno relacionado con fenciclidina no especificado TRASTORNOS RELACIONADOS CON INHALANTES Trastorno por consumo de inhalantes [304.60] (F18.xx) Dependencia de inhalantes [305.90] (F18.1) Abuso de inhalantes Trastornos inducidos por inhalantes [292.89] (F18.00) Intoxicación por inhalantes [292.81] (F18.03) Delirium por intoxicación por inhalantes [292.82] (F18.73) Demencia persistente inducida por inhalantes [292.xx] (F18.xx) Trastorno psicótico inducido por inhalantes [292.11] (F18.51) Sin ideas delirantes [292.12] (F18.52) Con alucinaciones file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a2n3.htm (40 of 65) [02/09/2002 03:32:06 p.m.]

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[292.84] (F18.8) Trastorno del estado de ánimo inducido por inhalantes [292.89] (F18.8) Trastorno de ansiedad inducido por inhalantes [292.9] (F18.9) Trastorno relacionado con inhalantes no especificado TRASTORNOS RELACIONADOS CON NICOTINA Trastorno por consumo de nicotina [305.10] (F17.2x) Dependencia de nicotina Trastornos inducidos por nicotina [292.0] (F17.3) Abstinencia de nicotina [292.9] (F17.9) Trastorno relacionado con nicotina, no especificado TRASTORNOS RELACIONADOS CON OPIACEOS Trastornos por consumo de opiaceos [304.00] (F11.2x) Dependencia de opiaceos [305.50] (F11.1) Abuso de opiaceos Trastornos inducidos por opiaceos [292.89] (F11.00) Intoxicación por opiaceos [292.89] (F11.04) Intoxicación por opiaceos, con alteraciones perceptivas [292.0] (F11.3) Abstinencia de opiaceos [292.82] (F11.03) Delirium por intoxicación por opiaceos [292.xx] (F11.xx) Trastorno psicótico inducido por opiaceos [292.11] (F11.51) Con ideas delirantes [292.12] (F11.52) Con alucinaciones [292.84] (F11.8) Trastorno del estado de ánimo inducido por opiaceos [292.89] (F11.8) Trastorno sexual inducido por opiaceos [292.89] (F11.8) Trastorno del sueño inducido por opiaceos [292.9] (F11.9) Trastorno relacionado con opiaceos no especificado TRASTORNOS RELACIONADOS CON SEDANTES, HIPNOTICOS O ANSIOLITICOS Trastorno por consumo de sedante, hipnóticos o ansiolíticos [304.10] (F13.2x) Dependencia de sedantes, hipnóticos o ansiolíticosª [305.40] (F13.1) Abuso de sedante, hipnóticos o ansiolíticos Trastornos inducidos por sedantes, hipnóticos o ansiolíticos [292.89] (F13.00) intoxicación por sedantes, hipnóticos o ansiolíticos

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[292.0] (F13.3) Abstinencia de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos [292.81] (F13.03) Delirium por intoxicación por sedantes, hipnóticos o ansiolíticos [292.81] (F13.4) Delirium por abstinencia de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos [292.82] (F13.73) Demencia persistente inducida por sedantes, hipsóticos o ansiolíticos [292.83] (F16.6) Trastorno amnésico persistente inducido por sedantes, hipnóticos o ansiolíticos [292.xx] (F13.xx) Trastorno psicótico inducido por sedantes, hipnótico o ansiolíticos [292.11] (F13.51) Con ideas delirantes [292.12] (F13.52) Con alucinaciones [292.84] (F13.8) Trastorno del estado de ánimo inducido por sedantes, hipnóticos o ansiolíticos [292.89] (F13.8) Trastorno de ansiedad inducido por sedantes, hipnóticos o ansiolíticos [292.89] (F13.8) Trastorno sexual inducido por sedantes, hipnóticos o ansiolíticos [292.89] (F13.8) Trastorno del sueño inducido por sedantes, hipnóticos o ansiolíticos [292.9] (F13.9) Trastornos relacionados con sedante, hipnóticos o ansiolíticos no especificados TRASTORNO RELACIONADO CON VARIAS SUSTANCIAS [304.80] (F19.2x) Dependencia de varias sustancias TRASTORNOS RELACIONADOS CON OTRAS SUSTANCIAS (O DESCONOCIDAS) Trastornos por consumos de otras sustancias (o desconocidas) [304.90] (F19.2x) Dependencia de otras sustancias [305.90] (F19.1) Abusos de otras sustancias Trastornos inducidos por otras sustancias (o desconocidas) [292.89] (F19.00) Intoxicación por otras sustancias [292.89] (F19.04) Intoxicación por otras sustancias con alteraciones perceptivas [292.0] (F19.3) Abstinencia de otras sustancias [292.81] (F19.03) Delirium inducido por otras sustancias [292.82] F19.73) Demencia persistente inducida por otras sustancias [292.84] (F19.6) Trastorno amnésico persistente inducido por otras sustancias [292.xx] (F19.xx) Trastorno psicótico inducido por otras sustancias [292.11] (F19.51) Con ideas delirantes [292.12] (F19.52) Con alucinaciones [292.84] (F19.8) Trastorno del estado de ánimo inducido por otras sustancias [292.89] (F19.8) Trastorno de ansiedad inducido por otras sustancias [292.89] (F19.8) Trastorno sexual inducido por otras sustancias [292.89] (F19.8) Trastorno del sueño inducido por otras sustancias [292.9] (F19.9) Trastorno relacionado con otras sustancias no especificado file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a2n3.htm (42 of 65) [02/09/2002 03:32:06 p.m.]

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ESQUIZOFRENIA Y OTROS TRASTORNOS PSICOTICOS [295.xx] (F20.xx) Esquizofrenia [295.30] (F20.0x) Tipo paranoide [295.10] (F20.1x) Tipo desorganizado [295.20] (F20.2x) Tipo catatónico [295.90] (F20.3x) Tipo indiferenciado [295.60] (F20.5x) Tipo residual [295.40] (F20.8) Trastorno esquizofreniforme [295.70] (F25.x) Trastorno esquizoafectivo [--.-] (F25.0) Tipo bipolar [--.-] (F25.1) Tipo depresivo [297.1] (F22.00) Trastorno delirante [298.8] (F23.xx) Trastorno psicótico breve [--.-] (F23.81) Con desencadenante(s) grave(s) [--.-] (F23.80) Sin desencadenante(s) grave(s) [297.3] (F24.) Trastorno psicótico compartido [293.xx] (F06.x) Trastorno psicótico debido a ... [293.81] (F06.2) Con ideas delirantes [293.82] (F06.0) Con alucinaciones [--.-] (--.-) Trastorno psicótico inducido por sustancias [298.9] (F29) Trastorno psicótico no especificado TRASTORNOS DEL ESTADO DE ANIMO Trastornos Depresivos [296.2x] (F32.x) Trastorno depresivo mayor, episodio único [296.3x] (F33.x) Trastorno depresivo mayor, recidivante [300.4] (F34.1) Trastorno distímico [311] (F32.9) Trastorno depresivo no especificado Trastornos Bipolares [296.0x] (F30.x) Trastorno bipolar I, episodio maníaco único [296.40] (F31.0) Trastorno bipolar I, episodio más reciente hipomaníaco [296.4x] (F31.x) Trastorno bipolar I. episodio más reciente maníaco [296.6x] (F31.6) Trastorno bipolar I, episodio más reciente mixto [296.5x] (F31.x) Trastorno bipolar I, episodio más reciente depresivo [296.7] (F31.9) Trastorno bipolar I, episodio más reciente no especificado file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a2n3.htm (43 of 65) [02/09/2002 03:32:06 p.m.]

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[296.89] (F31.9) Trastorno bipolar II [301.13] (F34.0) Trastorno ciclotímico [296.80] (F31.9) Trastorno bipolar no especificado [293.83] (F06.xx) Trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica [--.-] (F06.32) Con síntomas depresivos [--.-] (F06.32) Con síntomas de depresión mayor [--.-] (F06.30) Con síntomas maníacos [--.-] (F06.33) Con síntomas mixtos [--.-] (--.-) Trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias [296.90] (F39) Trastorno del estado de ánimo no especificado TRASTORNOS DE ANSIEDAD [300.01] (F41.0) Trastorno de angustia sin agorafobia [300.21] (F40.01) Trastorno de angustia con agorafobia [300.22] (F40.00) Agorafobia sin historia de trastorno de angustia [300.29] (F40.2) Fobia específica [300.23] (F40.1) Fobia social [300.3] (F42.8) Trastorno obsesivo-compulsivo [309.81] (F43.1) Trastorno por estrés postraumático [308.3] (F43.09 Trastorno pos estrés agudo [300.02] (F41.1) Trastorno de ansiedad generalizada [293.89] (F06.4) Trastorno de ansiedad debido a enfermedad médica [--.-] (--.-) Trastorno de ansiedad producido por sustancias [300.00] (F41.9) Trastorno de ansiedad no especificado TRASTORNO SOMATOMORFOS [300.81] (F45.0) Trastorno de somatización [300.81] (F45.1) Trastorno somatomorfo indiferenciado [300.11] (F44.x) Trastorno de conversión [--.-] (F44.4) Con síntomas o déficit motores [--.-] (F44.5) Con crisis o convulsiones [--.-] (F44.6) Con síntomas o deficit sensoriales [--.-] (F44.7) Con presentación mixta [307.xx] (F45.4) Trastorno por dolor [300.7] (F45.2) Hipocondría [300.7] (F45.2) Trastorno dismórfico corporal [300.81] (F45.9) Trastorno somatomorfo no especificado

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TRASTORNOS FACTICIOS [300.xx] (F68.1) Trastorno facticio [300.19] (F68.1) Trastorno facticio no especificado TRASTORNOS DISOCIATIVOS [300.12] (F44.0) Amnesia disociativa [300.13] (F44.1) Fuga disociativa [300.14] (F44.81) Trastorno de identidad disociativo [300.6] (F48.1) Trastorno de despersonalización [300.15] (F44.9) Trastorno disociativo no especificado TRASTORNO SEXUALES Y DE LA IDENTIDAD SEXUAL Trastorno del deseo sexual [302.71] (F52.0) Deseo sexual hipoactivo [302.79] (F52.10) Trastorno por aversión al sexo Trastorno de la excitación sexual [302.72] (F52.2) Trastorno de la excitación sexual en la mujer [302.72] (F52.2) Trastorno de la erección en el varón Trastornos orgásmicos [302.73] (F52.3) Trastorno orgásmico femenino [302.74] (F52.3) Trastorno orgásmico masculino [302.75] (F52.4) Eyaculación precoz Trastornos sexuales por dolor [302.66] (F52.6) Dispareunia (no debida a una enfermedad médica) [306.51] (F52.5) Vaginismo (no debido a una enfermedad médica) Trastorno sexual debido a una enfermedad médica [625.8] (N94.8) Deseo sexual hipoactivo en la mujer debido a ... [608.89] (N50.8) Deseo sexual hipoactivo en el varón debido a ... [607.84] (N48.4) Trastorno de la erección en el varón debido a ... [625.0] (N94.1) Dispareunia femenina debida a ... [608.89] (N50.8) Dispareunia masculina debida a ... [625.8] (N94.8) Otros trastorno sexuales femeninos debidos a ... [680.89] (N50.8) Otros trastornos sexuales masculinos debidos a ... [--.-] (--.-) Trastorno sexual inducido por sustancias [302.70] (F52.9) Trastorno sexual no especificado file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a2n3.htm (45 of 65) [02/09/2002 03:32:06 p.m.]

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Parafilias [302.4] (F65.2) Exhibicionismo [302.81] (F65.0) Fetichismo [302.89] (F65.8) Frotteurismo [302.2] (F65.4) Pedofilia [302.83] (F65.5) Masoquismo sexual [302.84] (F65.5) Sadismo sexual [302.3] (F65.1) Fetichismo transvestista [302.82] (F65.3) Voyeurismo [302.9] (F65.9) Parafilia no especificada Trastornos de la identidad sexual [302.xx] (F64.x) Trastorno de la identidad sexual [302.6] (F64.2) En la niñez [302.85] (F64.0) En la adolescencia o en la vida adulta [302.6] (F64.9) Trastorno de la identidad sexual no especificado [302.9] (F52.9) Trastorno sexual no especificado TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA [307.1] (F50.0) Anorexia nerviosa [307.51] (F50.2) Bulimia nerviosa [307.50] (F50.9) Trastorno de la conducta alimentaria no especificado TRASTORNOS DEL SUEÑO TRASTORNOS PRIMARIOS DEL SUEÑO Disomnias [307.42] (F51.0) Insomnio primario [307.44] (F51.1) Hipersomnia primaria [347] (G47.4) Narcolepsia [780.59] (G47.3) Trastorno del sueño relacionado con la respiración [307.45] (F51.2) Trastorno del ritmo circadiano [307.47] (F51.9) Disomnia no especificada Parasomnias [307.47] (F51.9) Pesadillas [307.46] (F51.4) Terrores nocturnos [307.46] (F51.3) Sonambulismo file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a2n3.htm (46 of 65) [02/09/2002 03:32:06 p.m.]

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[307.47] (F51.8) Parasomnia no especificada TRASTORNOS DEL SUEÑO RELACIONADOS CON OTRO T. MENTAL [307.42] (F51.0) Insomnio relacionado con... [307.44] (F51.1) Hipersomnia relacionada con... OTROS TRASTORNOS DEL SUEÑO [780.xx] (G47.x) Trastorno del sueño debido a... [780.51 (G47.0) Tipo insomnio [780.54] (G47.1) Tipo hipersomnia [780.59] (G47.8) Tipo parasomnia [780.59] (G47.8) Tipo mixto [--.-] (--.-) Trastorno del sueño inducido por sustancias TRASTORNOS DEL CONTROL DE LOS IMPULSOS NO CLASIFICADOS EN OTROS APARTADOS [312.34] (F63.8) Trastorno explosivo intermitente [312.32] (F63.2) Cleptomanía [312.33] (F63.1) Piromanía [312.31] (F63.0) Juego patológico [312.39] (F63.3) Tricotilomanía [312.30] (F63.9) Trastorno del control de los impulsos no especificado TRASTORNOS ADAPTATIVOS [309.xx] (F43.xx] Trastorno adaptativo [309.00] (F43.20) Con estado de ánimo depresivo [309.24] (F43.28) Con ansiedad [309.28] (F43.22) Mixto con ansiedad y estado de ánimo depresivo [309.3] (F43.24) Con trastorno de comportamiento [309.4] (F43.25) Con alteración mixta de las emociones y el comportamiento [309.9] (F43.9) No especificado TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD [301.0] (F60.0) Trastorno paranoide de la personalidad [301.20] (F60.1) Trastorno esquizoide de la personalidad [301.22] (F21) Trastorno esquizotípico de la personalidad [301.7] (F60.2) Trastorno antisocial de la personalidad [301.83] (F60.31) Trastorno límite de la personalidad file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a2n3.htm (47 of 65) [02/09/2002 03:32:06 p.m.]

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[301.5] (F60.4) Trastorno histriónico de la personalidad [301.81] (F60.8) Trastorno narcisista de la personalidad [301.82] (F60.6) Trastorno de la personalidad por evitación [301.6] (F60.7) Trastorno de la personalidad por dependencia [302.4] (F60.5) Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad [301.9] (F60.9) Trastorno de la personalidad no especificado OTROS PROBLEMAS QUE PUEDEN SER OBJETO DE ATENCION CLINICA Factores psicológicos que afectan al estado físico [316] (F54) ...(Especificar el factor psicológico) que afecta a ... Trastorno mental que afecta a una enfermedad médica Síntomas psicológicos que afectan a una enfermedad médica Rasgos de personalidad o estilo de afrontamiento que afectan a una enfermedad médica Comportamiento desadaptativos que afectan a una enfermedad médica Respuesta fisiológica relacionada con el estrés que afecta a una enfermedad médica Otros factores psicológico o no especificados que afectan a una enfermedad médica. Trastornos motores inducidos por medicamentos [332.1] (G21.0) Parkisonismo inducido por neurolépticos [333.92] (G21.0) Síndrome neuroleptico maligno [333.7] (G24.0) Distonía aguda inducida por neurolépticos [333.99] (G21.1) Acatisia aguda inducida por neurolépticos [333.82] (G24.0) Discinesia tardía inducida por neurolépticos [333.1] (G25.1) Temblor postural inducido por medicamentos [333.90] (G25.9) Trastorno motor inducido por medicamentos no especificados Trastornos inducidos por otros medicamentos [995.2] (T88.7) Efectos adversos de los medicamentos no especificados Problemas de relación [V61.9] (Z63.7) Problemas de relación asociado a un trastorno mental o a una enfermedad médica [V61.29] (Z63.8) Problemas paterno-filiales [V61.1] (Z63.0) Problemas conyugales [V61.8] (F93.3) Problema de relación entre hermanos [V62.81] (Z63.9) Problema de relación no especificado

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Problemas relacionados con el abuso o la negligencia [V61.21] (T74.1) Abuso físico del niño [V61.21] (T74.2) Abuso sexual del niño [V61.21] (T74.0) Negligencia de la infancia [V61.1] (T74.1) Abuso físico del adulto [V61.1] (T74.2) Abuso sexual del adulto Problemas adicionales que pueden ser objeto de atención clínica [V15.81] (Z91.1) Incumplimiento terapéutico [V65.2] (Z76.5) Simulación [V71.0] (Z72.8) Comportamiento antisocial del adulto [V71.02] (Z72.8) Comportamiento antisocial en la niñez o en la adolescencia [V62.89] (R41.8) Capacidad intelectual límite [780.9] (R41.8) Deterioro cognoscitivo relacionado con la edad [V62.82] (Z63.4) Duelo [V62.3] (Z55.8) Problema académico [V62.2] (Z56.7) Problema laboral [313.82] (F93.8) Problema de identidad [V62.89] (Z71.8) Problema religioso o espiritual [V62.4] (Z60.3) Problema de aculturación [V62.89] (Z60.0) Problema biográfico [300.9] (F99) Trastorno mental no especificado (no psicótico) [V71.09] (Z03.2) Sin diagnóstico o estado en el eje I [799.9] (R69) Diagnóstico o estado aplazado en el eje I [V71.09] (Z03.2) Sin diagnóstico en el eje II [799.9] (R46.8) Diagnóstico aplazado en el eje II Para la presente edición se dispuso de mayor información experimental que para las anteriores; no en vano la mayor parte de las publicaciones cuenta con una referencia a alguno de los DSM. Bajo la dirección de A.J. Frances se constituyó un comité de 27 miembros, muchos de los cuales dirigían también alguno de los grupos de trabajo, con representantes de diversas orientaciones y experiencias. Desde 1988 más de mil consejeros colaboraron con el Comité Elaborador y los Grupos de Trabajo en su proceso de investigación, que se realizó a tres niveles: 150 revisiones sistemáticas de la literatura científica disponible, 40 reanálisis de datos no publicados y 12 estudios de campo que incluyeron a más de 6.000 individuos, comparando el DSM-III, el DSM-III-R, la CIE-10 y las propuestas para el DSM-IV. Como en anteriores ediciones fueron distribuidos sucesivos borradores para conocer la opinión de expertos y futuros usuarios.

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El DSM-III-R fue criticado por su creciente número de categorías y la complejidad de algunas de ellas. Los cambios que aporta el DSM-IV intentan aumentar la claridad y utilidad del sistema y siempre están avalados por una fuerte evidencia experimental (70) (71) (73) (Tabla 4).

Tabla 4. BLOQUES TEMATICOS EN EL DSM-IV - Trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia. - Delirium, demencia, trastornos amnésicos y otros trastornos cognoscitivos. - Trastornos mentales debidos a enfermedad médica no clasificados en otros apartados. - Trastornos relacionados con sustancias. - Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos. - Trastornos del estado de ánimo. - Trastornos de ansiedad - Trastornos somatomorfos - Trastornos facticios - Trastornos disociativos - Trastornos sexuales y de la identidad sexual. - Trastornos de la conducta alimentaria. - Trastornos del sueño. - Trastornos del control de los impulsos no clasificados en otros apartados. - Trastornos adaptativos. - Trastornos de la personalidad. - Otras problemas que pueden ser objeto de atención clínica.

Características Como sus predecesores el DSM-IV tiene una orientación descriptiva y se define como ateorético con respecto a la etiología de los trastornos mentales. Proporciona criterios explícitos que se apoyan en comportamientos fácilmente objetivables. Se simplifica así el proceso del diagnóstico y se aumenta la fiabilidad interexaminador. En cada trastorno hace una descripción sistemática que incluye rasgos asociados, edad específica de presentación, sexo, rasgos culturales, prevalencia, incidencia, factores predisponentes, factores de riesgo, curso, complicaciones posibles, patrones familiares y diagnóstico diferencial; cuando son relevantes se describen también hallazgos físicos y de laboratorio. Existen normas para la gradación de distintos diagnósticos, si los hay, así como para la codificación cuando la información es insuficiente.

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En consonancia con su posicionamiento ateorético sigue descartando las jerarquías diagnósticas (en el DSM-III) y mantiene sólo las dos contempladas en el DSM-III-R: la de los trastornos de causa orgánica sobre los demás y la de los trastornos más generalizados sobre los menos. De esta forma da preferencia al diagnóstico múltiple sobre el diferencial, considerando que los datos sobre comorbilidad son de gran interés para futuras revisiones (70) (73).

Diagnóstico multiaxial Una característica especialmente relevante de los DSMs es la existencia de distintos ejes de evaluación que proporcionan información independiente para una valoración más global de cada caso (Tabla 5).

Tabla 5. SISTEMA MULTIAXIAL Eje I. Síntomas clínicos y otras condiciones que merecen atención o tratamiento. Eje II. Trastorno de la personalidad. Retraso mental Eje III. Trastornos y estados físicos. Eje IV. Problemas psicosociales y ambientales. Eje V. Escala de evaluación global del sujeto (Escala GAF)

- En el eje I se incluyen los trastornos clínicos y otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica, es decir, todas las categorías del DSM-IV excepto las incluidas en el eje II. - En el eje II están los trastornos de personalidad y el retraso mental. También pueden recogerse aquí los mecanismos de defensa predominantes en cada individuo (Tabla 6).

Tabla 6. EJE II. TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD, RETRASO MENTAL - Trastorno paranoide de la personalidad - Trastorno esquizoide de la personalida - Trastorno esquizotípico de la personalidad - Trastorno antisocial de la personalidad - Trastorno límite de la personalidad file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a2n3.htm (51 of 65) [02/09/2002 03:32:06 p.m.]

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- Trastorno histriónico de la personalidad - Trastorno narcisista de la personalidad - Trastorno de la personalidad por evitación - Trastorno de la personalidad por dependencia - Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad - Trastorno de la personalidad no especificado - Retraso mental

Con respecto al DSM-III-R han desaparecido de este eje los trastornos generalizados del desarrollo en los niños, ahora en el eje I con el resto de los trastornos clínicos. - El eje III se ocupa de las enfermedades médicas importantes en el abordaje del trastorno mental del sujeto (Tablas 7 y 8).

Tabla 7. EJE III. ENFERMEDADES MEDICAS (CON CODIGOS CIE-10) - Alguna enfermedades infecciosas y parasitarias (A00-B99) - Neoplasias (C00-D48) - Enfermedades de la sangre y de los órganos hematopoyéticos y algunas enfermedades inmunitarias (D50-D89) - Enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas (E00-E90) - Enfermedades de sistema nervioso (G00-G99) - Enfermedades del ojo y sus anejos (H00-H59) - Enfermedades del oído y de las apófisis mastoides (H60-H95) - Enfermedades del sistema circulatorio (I00-I99) - Enfermedades del sistema respiratorio (J00-J99) - Enfermedades del aparato digestivo (K00-K93) - Enfermedades de la piel y del tejido celular subcutáneo (L00-L99) - Enfermedades del sistema musculoesquelético y del tejido conectivo (M00-M99) - Enfermedades del sistema genitourinario (N00-N99) - Embarazo, parto y puerperio (O00-O99) - Patología perinatal (P00-P96) - Malformaciones, deformaciones y anomalías cromosómicas congénitas (Q00-Q99) - Síntomas, signos y hallazgos clínicos y de laboratorio no clasificados en otros apartados - Heridas, envenenamientos y otros procesos de causa externa (S00-T98) - Morbilidad y mortalidad de causa externa (V01-Y98)

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- Factores que influyen sobre el estado de salud y el contacto con los centros sanitarios (Z00-Z99)

Tabla 8. EJE III. ENFERMEDADES MEDICAS (CON CODIGOS CIE-9-CM) - Enfermedades infecciosas y parasitarias 001-139 - Neoplasias 140-239 - Enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas, y trastornos de la inmunidad 240-279 - Enfermedades de la sangre y de los órganos hematopoyéticos 280-289 - Enfermedades del sistema nervioso y de los órganos sensoriales 320-389 - Enfermedades del sistema circulatorio 390-459 - Enfermedades del sistema respiratorio 460-519 - Enfermedades del sistama digestivo 520-579 - Enfermedades del sistema genitourinario 580-629 - Complicaciones de embarazo, parto y puerperio 630-679 - Enfermedades de la piel y del tejido subcutáneo 680-709 - Enfermedades del sistema músculoesquelético y del tejido conjuntivo 710-739 - Anomalías congénitas 740-759 - Algunos estados originados en el período perinatal 760-779 - Síntomas, signos y trastornos definidos como enfermedad 780-799 - Traumatismos y envenenamientos 800-999 Estos tres primeros ejes son los que siempre deben codificarse. Los restantes,IV y V, son opcionales (74). - En el eje IV se incluyen los problemas psicosociales y ambientales (Tabla 9). Sólo deben registrarse aquellos de importancia en el último año, por regla general.

Tabla 9. EJE IV. PROBLEMAS PSICOSOCIALES Y AMBIENTALES - Problemas relativos al grupo primario de apoyo - Problemas relativos al ambiente social - Problemas relativos a la enseñanza - Problemas laborales - Problemas de vivienda - Problemas económicos file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a2n3.htm (53 of 65) [02/09/2002 03:32:07 p.m.]

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- Problemas de acceso a los servicios de asistencia sanitaria - Problemas relativos a la interacción con el sistema legal o con el crimen - Otros problemas psicosociales y ambientales

- El eje V registra la evaluación de la actividad global del sujeto. Para ello se utiliza la escala GAF (Global Assessment of Functioning) que debe aplicarse al momento presente y de forma opcional a otro periodo de tiempo, a diferencia del DSM-III-R que aconsejaba referirse siempre a dos momentos: el presente y el de mejor funcionamiento en el año anterior (Tabla 10). Tabla 10. EJE V. ESCALA DE EVALUACION DE LA ACTIVIDAD GLOBAL (EEAG O GAF) Hay que considerar la actividad psicológica, social y laboral a lo largo de un hipotético continuum que va de salud-enfermedad. No hay que incluir alteraciones de la actividad debidas a limitaciones físicas (o ambientales). (Nota: Utilice los códigos intermedios cuando resulte apropiado, por ejemplo, 45,68,72). Código 100-91 Actividad satisfactoria en una amplia gama de actividades, nunca parece superado por los problemas de su vida, es valorado por los demás a causa de sus abundantes cualidades positivas. Sin síntomas. 90-81 Síntomas ausentes o mínimos (por ejemplo, ligera ansiedad antes de un examen), buena actividad en todas las áreas, interesado e implicado en una amplia gama de actividades, socialmente eficaz, generalmente satisfecho de su vida, sin mas preocupaciones o problemas que los cotidianos (por ejemplo, una discusión ocasional con miembros de su familia). 80-71 Si existen síntomas, son transitorios y constituyen reacciones esperables ante agentes estresantes psicosociales (por ejemplo, dificultades para concentrarse tras una discusión familiar); solo existe una ligera alteración de la actividad social, laboral ó escolar (por ejemplo, descenso temporal del rendimiento escolar). 70-61 Algunos síntomas leves (por ejemplo, humor depresivo o insomnio ligero) o alguna dificultad en la actividad social, laboral ó escolar ( por ejemplo, hacer novillos ocasionalmente o robar algo en casa) pero, en general funciona bastante bién, tiene algunas relaciones interpersonales significativas. 60-51 Síntomas moderados (por ejemplo, afecto aplanado y lenguaje circunstancial, crisis de angustia ocasionales) o dificultades moderadas en la actividad social, laboral o escolar (por ejemplo, pocos amigos, conflictos con compañeros de trabajo o de escuela). 50-41 Síntomas graves (por ejemplo, ideación suicida, rituales obsesivos graves, robos en tiendas) o file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a2n3.htm (54 of 65) [02/09/2002 03:32:07 p.m.]

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cualquier alteracón grave de la actividad social, laboral o escolar, (por ejemplo, sin amigos, incapacidad de mantenerse en un empleo). 40-31 Una alteración de la verificación de la realidad o de la comunicación (por ejemplo, el lenguaje es a veces ilógico, oscuro o irrelevante) o alteración importante en varias áreascomo el trabajo escolar, las relaciones familiares, el juicio, el pensamiento o el estado de ánimo (por ejemplo, un hombre depresivo evita a sus amigos, abandona a la familia y es incapaz de trabajar; un niño golpe frecuentemente a niños más pequeños, es desafiante en casa y deja de acudir a la escuela). 30-21 La conducta está considerablemente influida por ideas delirantes o alucinaciones o existe una alteración grave de la comunicación o el juicio (por ejemplo, a veces es incoherente, actua de manera claramente inapropiada,preocupación suicida) o incapacidad para funcionar en casi todas las áreas (por ejemplo, permanece en la cama todo el día; sin trabajo, vivienda o amigos) 20-11 Algún peligro de causar lesiones a otros o a sí mismo (por ejemplo, intentos de suicidio sin una espectativa manifiesta de muerte; frecuentemente violento; excitación maníaca) u ocasionalmente deja de mantener la higiene personal mínima (por ejemplo, con manchas de escrementos) o alteración importante de la comunicación (por ejemplo, muy incoherente o mudo). 10-1 Peligro persistente de lesiononar gravemente a otros o a sí mismo (por ejemplo, violencia recurrente)o incapacidad persistente para mantener la higiene personal mínima o acto suicida grave con expectativa manifiesta de muerte. 0 Información inadecuada La utilización de la escala GAF ha puesto de manifiesto algunos problemas: sus valores han resultado estadísticamente relacionados con los trastornos del eje I en algunos estudios (es decir, no resulta independiente como se desearía) y mezcla el rendimiento en distintas esferas, como la psicológica, social o laboral. Tampoco refleja los problemas derivados de enfermedades médicas (74) (75). Por ello se proponen tres nuevas escalas en el DSM-IV. La información que de su uso se obtenga determinará su inclusión posterior. La primera es una Escala de Mecanismos de Defensa, o estrategias de afrontamiento del individuo. La Escala de Evaluación Global de la Actividad Relacional valora cómo los miembros de distintos grupos relacionales se manejan con resolución de problemas, clima emocional, etc. Por último, la Escala de Evaluación de la Actividad Social y Laboral pretende medir el funcionamiento sin incluir la sintomatología que el individuo presenta (70).

Trastorno Mental El uso mismo del término "trastorno mental" se discute porque perpetúa la distinción entre mental y orgánico que se ha intentado evitar a lo largo del manual: se ha sustituido la categoría "Trastorno mental orgánico" por "Delirium, demencia, trastornos amnésicos y otros trastornos cognoscitivos", y en la versión en lengua inglesa las enfermedades médicas son "condiciones médicas generales". Si el término es conflictivo no lo es menos su definición. Aún considerándola inadecuada el DSM-IV sigue la línea de las anteriores ediciones: "Cada trastorno mental es conceptualizado como un síndrome o file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a2n3.htm (55 of 65) [02/09/2002 03:32:07 p.m.]

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un patrón comportamental o psicológico de significación clínica, que aparece asociado a un malestar (por ejemplo dolor), a una discapacidad (por ejemplo deterioro en una o más áreas de funcionamiento) o a un riesgo significativamente aumentado de morir o sufrir dolor, discapacidad o pérdida de libertad. Además este síndrome o patrón no es solamente una respuesta esperable a un acontecimiento particular (por ejemplo la muerte de un ser querido). Cualquiera que sea su etiología, debe considerarse como la manifestación individual de una disfunción psicológica, conductual o biológica. Ni el comportamiento desviado (por ejemplo político, religioso u sexual) ni los conflictos entre el individuo y la sociedad son trastornos mentales, a no ser que la desviación o el conflicto sean síntomas de una disfunción" (70). En el DSM-III y DSM-III-R aparece a continuación: "No hay ningún postulado que afirme que cada trastorno mental es una entidad discreta con límites precisos (discontinuidad) respecto a otros trastornos mentales y a la ausencia de trastorno mental." Los autores admiten que la clasificación es categorial pero solo por el propósito al que sirve. Se acercan más a una concepción continua de la enfermedad mental pero consideran una clasificación dimensional poco útil para la investigación (63) (69) (71). Psicosis Como sus predecesores el DSM-IV no admite la tradicional dicotomía neurosis/psicosis porque se define como ateorético con respecto a las causas. Admite distintos usos del término "psicótico"; sin embargo ediciones anteriores se ajustaban al glosario de la APA y definían el término en relación a su alteración del juicio de realidad (63) (70).

Neurosis Se define como un trastorno crónico o recurrente no psicótico caracterizado principalmente por ansiedad, que se vive o expresa directamente como tal o alterada por mecanismos de defensa; aparece entonces como síntoma, como una obsesión, una compulsión, una fobia o una disfunción sexual (63). En el DSM-IV no se utiliza el término como clase diagnóstica pero muchos profesionales lo consideran útil, incluyendo dentro de las neurosis los trastornos de ansiedad, trastornos somatomorfos, trastornos disociativos, trastornos sexuales y distimias. El término "neurosis" engloba una gran serie de trastornos de expresión clínica variable y ha perdido su precisión indicando sólo que el contacto con la realidad y la estructura de la personalidad están intactas, aunque una neurosis pueda ser suficiente para producir deterioro en el funcionamiento de la persona en distintas áreas.

Modificaciones con respecto al DSM-III-R El DSM-IV introduce modificaciones en las definiciones de muchos trastornos, que serán tratadas en mayor profundidad en los capítulos específicos de este libro. En general se han cambiado los criterios file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a2n3.htm (56 of 65) [02/09/2002 03:32:07 p.m.]

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para 117 categorías, en especial en psiquiatría infantil, trastornos del estado de ánimo, trastornos de ansiedad y trastornos del sueño. La tabla 11 muestra aquellas categorías que han sido incluídas y excluídas en la presente edición (70). Tabla 11. CATEGORIAS MODIFICADAS EN EL DSM-IV Nuevos trastornos introducidos en el DSM-IV (excluyendo otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica) - Trastorno de Rett - Trastorno desintegrativo infantil - Trastorno de Asperger - Trastorno de la ingestión alimentaria de la infancia o la niñez - Delirium debido a varias etiologías - Demencia debida a varias etiologías - Trastorno catatónico debido a una enfermedad médica - Trastorno bipolar II - Trastorno por estrés agudo - Disfunción sexual debida a una enfermedad médica - Disfunción sexual inducida por sustancias - Narcolepsia - Trastorno del sueño relacionado con la respiración Trastornos del DSM-III-R suprimidos en el DSM-IV o sumidos en otras categorías del DSM-IV - Lenguaje confuso - Trastorno de ansiedad excesiva de la infancia - Trastorno por evitación de la infancia - Trastorno por déficit de atención indiferenciado - Trastorno de identidad - Transexualismo - Intoxicación alcohólica idiosincrásica - Trastorno pasivo-agresivo de la personalidad

VENTAJAS Y LIMITACIONES DE UNA NOSOLOGIA DESCRIPTIVA file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a2n3.htm (57 of 65) [02/09/2002 03:32:07 p.m.]

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Las clasificaciones más usadas en la actualidad proponen un enfoque descriptivo para el diagnóstico psiquiátrico y son el resultado del consenso de especialistas y asociaciones profesionales de diversos paises y teorías. Han conseguido, después de muchas dispersiones, poner de acuerdo a una parte considerable de los profesionales con responsabilidad clínica. Precisamente esa dispersión fue la que animó a una serie de autores a exigir un diagnóstico más fiable. Spitzer en 1975 (76), explicaba la baja fiabilidad del diagnóstico psiquiátrico en función de cuatro fuentes de varianza: la distinta información de la que se dispone, el proceso de observación e interpretación, el momento de la observación y los diferentes criterios diagnósticos. En función de esta última fuente de error, el grupo de Saint Louis propone la utilización de criterios diagnósticos. Feighner, Robins y Guze (60) proponen que dichos criterios se basen en 5 elementos: - La descripción clínica: lo esencial de esta descripción puede ser un único elemento clínico particularmente característico o incluso una combinación de varios elementos clínicos considerados como pertenecientes a un mismo síndrome. - Los exámenes de laboratorio: incluyen al conjunto de los resultados químicos fisiológicos, radiológicos y anatómicos actualmente disponibles, así como ciertos tests psicológicos con cualidades metodológicas satisfactorias. - El diagnóstico diferencial: es necesario determinar criterios de exclusión que permitan diferenciar pacientes que no pertenecen a la categoría estudiada. Asimismo los criterios de exclusión deberán permitir descartar los casos límites o dudosos, con objeto de obtener un grupo lo más homogéneo posible. - Los estudios catamnésicos: la evolución hacia una curación total o, por el contrario, hacia la cronicidad debe formar parte integrante del diagnóstico. - Los estudios familiares: la mayor parte de las enfermedades psiquiátricas aparecen con una frecuencia más elevada en ciertas familias y determinados antecedentes familiares característicos deben también ser tomados en consideración. Posteriormente (1981) (77) (78) se añadió un sexto criterio; la respuesta al tratamiento. Sobre esta base teórica se elaboran los sistemas de clasificación actuales, que propugnan una nosología científica que permita un análisis epidemiológico y estadístico y que a su vez proporcione información válida para la revisión de los mismos sistemas mediante estudios experimentales (en eso consiste el método científico: formulación de hipótesis y verificación experimental de las mismas). Este método ofrece una serie de ventajas: aumenta la validez y fiabilidad de los diagnósticos file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a2n3.htm (58 of 65) [02/09/2002 03:32:07 p.m.]

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psiquiátricos y es en sí misma un "filtro" frente a posibles cambios nosológicos en función de moda u opiniones de las distintas escuelas psiquiátricas. Acerca la disciplina al modelo médico y proporciona una entidad que se había perdido entre la antipsiquiatría y las distintas corrientes teóricas. Sin embargo las nosologías actuales presentan, a nuestro juicio, una serie de inconsistencias que pasamos a reseñar a continuación: Se definen como ateóricas con respecto a la etiología de los trastornos mentales. Esto no es lo mismo que decir que no tienen orientación alguna; el espíritu descriptivo es evidente. Sus propios autores reconocen que sirven mejor a profesionales de orientación biologicista y conductista que a psicoanalistas o sistémicos. Lo que se postula como aproximación a la psicopatología europea de Kraepelin no es tal; de hecho la psicopatología se descuida basándose en "síntomas fácilmente observables" (57). Freedman, en 1994, se lamenta de que el DSM-III y el DSM-III-R han convertido el diagnóstico en una "maravilla exquisita pero mecánica", empobreciendo el proceso en si, pero con un considerable ahorro de tiempo y dinero (79). No podemos olvidar que en el nacimiento de estos sistemas de clasificación subyacen fuertes criterios economicistas en base al sistema americano de pago de los seguros médicos. Además no deja de ser llamativo que los grupos diagnósticos que, progresivamente, se configuran en cada uno de los sistemas clasificatorios como relevantes, sean los trastornos de ansiedad, los trastornos afectivos y los trastornos psicóticos, que corresponden a los tres grandes grupos de psicofármacos. Sin entrar en tentaciones dualistas como las vertidas por Popper y Eccles (80), asumiendo en parte la concepción monista defendida por Guze (81) y recientemente parafraseada y matizada por Villagran (82), parece difícil que puedan encontrarse correlatos biológicos a trastornos definidos sin que se revise el paradigma descriptivo decimonónico en el que se basan las clasificaciones internacionales en las vísperas del siglo XXI. Es decir, si no se cuestiona el síntoma como correlato directo de la alteración biológica, si no se hace una revisión epistemológica profunda de su significado y de su valor semiótico, aquilatando, como recientemente hace Berrios (83), su organización, su estructuración jerárquica y dimensional, su valencia, su grado de especificidad y su heterogeneidad. El ámbito de aplicación de estas clasificaciones también resulta confuso. Aunque inicialmente surgieron por la necesidad de recoger información para estudios epidemiológicos y estadísticos, han pasado a convertirse en libros de texto, instrumentos propuestos para la psicoeducación (71), herramienta para administrativos, etc. Una clasificación no puede servir a todos los propósitos. En este sentido la CIE-10 resulta más innovadora, al presentarse en distintas versiones, en función de la finalidad perseguida. El objeto de la clasificación tampoco queda claro: el "trastorno mental" se define de forma imprecisa y, según sus autores, inadecuada. Se describe como categorial pero reconoce un continuum de las enfermedades mentales entre si y de éstos con respecto a la salud, rechazando al menos de momento, modelos dimensionales (84) (70). Desde el punto de vista metodológico como clasificaciones aportan un bajo nivel de profundidad. No existen conceptos relacionales que posibiliten un cierto nivel de sistematización, por lo que no pueden ser consideradas más que catálogos, consensuados y con cierta base empírica, basados en agrupaciones de file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a2n3.htm (59 of 65) [02/09/2002 03:32:07 p.m.]

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variables operacionalmente definidas y que pueden ser autovalidadas experimentalmente. Ni siquiera la introducción de distintos ejes, que proporcionan mayor información sobre casos concretos y para fines estadísticos y epidemiológicos (14) (21), consiguen mayor profundidad clasificatoria, por el motivo antes citado la ausencia de conceptos relacionales. Además de carecer de jerarquías, salvo criterios de inclusión y exclusión, existen otros requisitos formales que no cumplen. Se puede cuestionar su exhaustividad e introducen en un mismo nivel elementos sincrónicos y diacrónicos y variables observacionales e inferenciales. Como clasificaciones descriptivas también admiten críticas. Los datos experimentales son utilizados para validar esas "hipótesis a testar" de Spitzer (85); pero las cuestiones más importantes no derivan más que del constructo teórico que se maneja (68). Por este motivo además del inherente al modelo descriptivo, Berrios (83) (51) (86) (87) habla del fenómeno de cierre que presentan estas clasificaciones y que en su opinión "puede ser estudiado en tres niveles: - A nivel epistemológico, hay una hieratización de criterios que perpetúa una visión particular del cuadro mórbido específica para cada sistema. Por ejemplo, el DSM III no ofrece un análisis criterial adecuado del trastorno cognoscitivo que caracteriza a la depresión mayor, y así, indirectamente, perpetúa el concepto de ésta como primariamente afectiva. En este caso, una decisión puramente conceptual, que fue tomada durante el siglo XIX, deviene incorregible. Esto se debe a que las ventanas conceptuales del sistema sólo permiten que penetre aquella información que va a corroborar la versión original. - A un nivel práctico, el fenómeno de cierre produce en el psiquiatra clínico un congelamiento creativo o descriptivo que sólo le permite hablar de aquellos cuadros clínicos aceptables o visibles. - Finamente, a nivel de investigación biológica, la fijeza de criterios no es una garantía para el neurobiólogo. La muestra homogénea es útil sólo si la semejanza externa o fenomenológica que los criterios alcanzan es capaz de ser respaldada por una semejanza interna, que es, después de todo, lo que el neuroquímico quiere cuando solicita una muestra homogénea. El cierre epistemológico, el cierre práctico y la aceptación de un concepto de homogeneidad superficial constituyen una amenaza real. En términos prácticos, esto se refleja en el hecho de que las revistas prestigiosas que controlan, en nombre de la comunidad psiquiátrica, los estándares científicos tienden a no aceptar trabajos que no utilicen estos instrumentos" (51). El uso continuo del DSM-III y sus ediciones posteriores, con igual espíritu, está modificando la práctica y la docencia psiquiátrica. Los trastornos por ellos definidos toman la apariencia de una entidad natural, en el sentido clásico de este término: un proceso morboso con etiología, patogenia, lesión anatomopatológica (si la hubiera), presentación clínica, curso y evolución definidos. La aparente objetividad del proyecto de una psiquiatría descriptiva está sirviendo justamente para lo contrario. En su introducción, el DSM-IV defiende su utilidad en función de un "lenguaje común" entre distintos file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a2n3.htm (60 of 65) [02/09/2002 03:32:07 p.m.]

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profesionales de forma independiente a su orientación teórica. Esto es cierto y se debe valorar, desde una posición honesta, las sutiles definiciones, la rica nomenclatura y la creación de un auténtico metalenguaje (88) en el ámbito de nuestra especialidad, de quienes dirigieron y participaron en la monumental tarea semiótica que suponen las actuales clasificaciones descriptivas. Pero no por ello debemos dejar de evidenciar la importancia de no descuidar aspectos tan importantes como la psicopatología o la génesis de los trastornos mentales, reduciendo la especialidad a meras agrupaciones consensuadas de síntomas. La descripción está en el principio de toda ciencia y parece que estas clasificaciones pretenden romper con la confusión existente y empezar de nuevo. Sin embargo, a nuestro juicio, no será la observación ni los modelos inductivistas más o menos refinados (89), los que marquen el futuro de la psiquiatría. Quizás una aproximación desde el estudio de sistemas hipercomplejos adaptativos (90), con participación científica multidisciplinar (inter e intra niveles), posibilite la aparición de un paradigma (en el amplio sentido de Kuhn) (91) más globalizador que suponga el salto definitivo hacia clasificaciones más profundas de los objetos, que como ciencia, abarca el campo de estudio de la psico(pato)logía (92).

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3 RELACION MEDICO - ENFERMO

1. Modelos de relación médico-enfermo Coordinador: R. Zapata García, Pamplona ● Características de la relación médico-paciente ● Modelos de relación médico-enfermo ● Tipos de relación médico-enfermo según el grado de participación ● Tipos de relación médico-paciente según el grado de personalización ● Tipos de relación médico-paciente según el objetivo de la relación 2. La entrevista médica Coordinador: J. Plá, Pamplona ● La acción terapéutica del médico ● El médico como elemento terapéutico ● La personalidad del terapeuta ● El efecto placebo ● La estructura como efecto placebo ● La entrevista médica ● La comunicación interpersonal ● La historia clínica ● Fase inicial de la entrevista ● Desarrollo de la entrevista ● Finalización de la entrevista ● Tipos de entrevista médica ● Entrevista directiva ● Entrevista no directiva ● Obstáculos para una entrevista efectiva ● Desde la estructura ● Desde el médico ● Desde el paciente

3. Dinámica de la relación médico-enfermo: Transferencia y contratransferencia Coordinador: R. Zapata García, Pamplona ● Transferencia ● Contratransferencia 4. Comunicación verbal y no verbal Coordinador: R. Zapata García, Pamplona ● Concepto y tipos de comunicación ● Comunicación verbal ● Comunicación no verbal ● Comunicación terapéutica 5. Derechos y deberes del enfermo y del médico Coordinador: R. Zapata García, Pamplona ● Derecho a la información ● Derecho al consentimiento informado ● Derecho a una asistencia integral ● El derecho a la confidencialidad 6. Conducta de enfermedad y actitud del paciente hacia sus síntomas Coordinador: R. Zapata García, Pamplona

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3 RELACION MEDICO-ENFERMO - Responsable: S. Cervera Enguix, Pamplona

1. MODELOS DE RELACIÓN MÉDICO-ENFERMO Autor: M.Pérez- Gaspar Coordinador: R. Zapata García, Pamplona

Por relación médico-enfermo se entiende aquella interacción que se establece entre el médico y el paciente con el fin de devolverle a éste la salud, aliviar su padecimiento y prevenir la enfermedad. Para que el médico pueda aplicar sus conocimientos teóricos y técnicos al diagnóstico y tratamiento, necesita establecer este diálogo con el enfermo del que depende en gran parte el éxito terapéutico. La relación médico-paciente, sigue siendo, por encima de los avances tecnológicos, tan importante para la práctica médica y tan imprescindible en la formación integral del médico, como siempre; o un poco más si cabe, dado el deterioro a que viene estando sometida dicha relación, tanto por la utilización hipertrófica de las medidas técnicas, como por la masificación -asociada con las tendencias socializadoras y preventivas-, que la Medicina ha experimentado en los últimos años.

CARACTERISTICAS DE LA RELACION MEDICO-PACIENTE La atención médica es una forma específica de asistencia, de ayuda técnica interhumana (1). Su especificidad le viene dada tanto por las especiales características del "objeto" a reparar -que es un sujeto, un ser humano-, como por algunas de las características de la técnica de reparación -en la que participa como instrumento la misma personalidad de otro ser humano. En ambos casos, lo que hay que "arreglar" y el que "arregla", son personas humanas y la relación interhumana forma parte de la misma técnica. Con palabras de Kollar (2): "se espera que el médico se ocupe no sólo del organismo enfermo, sino, así mismo, del estado del organismo entero, del hombre en su totalidad, porque se encuentra de hecho frente a una persona no ante un órgano aislado, ni ante una psique abstracta". Como toda relación interhumana implica, en último término, actitudes de solidaridad con un prójimo -actitudes de projimidad, como señalan Barcia y Nieto (3)- que necesita ayuda, pero una ayuda y una solidaridad especialmente trascendentes, puesto que la enfermedad supone una necesidad, un sufrimiento, que implica al propio cuerpo, a la intimidad de la propia persona. De aquí que el instrumento

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más adecuado para la relación, sea la comunicación verbal y no verbal y el vínculo más apropiado la empatía o capacidad de ponerse en el lugar del otro, de sintonizar con sus vivencias. Como toda relación interpersonal de ayuda tiene características, motivacionales y actitudinales, -de dependencia y necesidad, de altruismo y ayuda desinteresada, de confianza-, análogas a las de otras relaciones naturales de asistencia, desiguales y asimétricas: padres-hijos, maestros-alumnos. Por ello tiende a configurarse según dichos modelos relacionales que favorecen las actitudes espontáneas de confianza y de altruismo en la relación y suponen, también técnicamente, el mejor vehículo para las medidas más técnicas. Como toda relación de asistencia técnica tiene la formalidad de un contrato por el que el experto, el técnico, ofrece unos servicios o prestaciones al usuario de un bien como la salud que, al no ser sólo -como todos- un bien individual y privado, sino también social y público adquiere el carácter de hecho social. Desde este punto de vista la relación médico-enfermo "socialmente institucionalizada" (4), estaría delimitada por las expectativas que la sociedad tiene de los roles, de los papeles, de médico y enfermo. De uno y otro se esperan una serie de comportamientos, de derechos y deberes, por los que ambos -técnico y usuario- se comprometen a administrar, cuidar y restaurar en su caso, el bien de la salud. Pero también el contrato, por la especial naturaleza del bien que se halla en juego, conlleva, además de las actitudes altruistas y de confianza ya dichas, y sin las que el contrato quedaría sin operatividad, la aceptación, más o menos implícita, de las limitaciones de la técnica y del riesgo -y del fracaso, en su caso-, del servicio prestado. Esto es así debido a la imposibilidad de controlar todas las variables de los procesos naturales y, por lo tanto, a la condición de sólo medios y no de resultados, de los cuidados médicos

MODELOS DE RELACION MEDICO-ENFERMO Algunos autores, atendiendo a los diferentes factores que intervienen en la relación, han analizado las distintas formas que puede adoptar la relación médico-enfermo. Entre ellas destacan los modelos, ya clásicos, de Szasz y Hollender (5), Von Gebsattell, y Tatossian. Dichos autores analizan las diferentes actitudes e interacciones entre médico y paciente según el tipo de enfermedad de que se trate -aguda o crónica-, la mayor o menor capacidad de participación y colaboración del enfermo, el momento del acto médico en que se esté -anamnésico, diagnóstico, terapéutico-, etc. Aunque como construcción teórica, y por lo tanto artificial, cada modelo enfatiza un factor como determinante de la dinámica de la relación, en la práctica constituyen diferentes puntos de vista de la misma realidad, que se complementan y pueden ayudar a entender mejor las distintas etapas de este encuentro. TIPOS DE RELACION MEDICO-ENFERMO SEGUN EL GRADO DE PARTICIPACION Szasz y Hollender, teniendo en cuenta el grado de actividad y participación de médico y paciente en la interación, describen tres niveles o modalidades de relación médico-paciente (ver Tabla 1). NIVEL

MEDICO

PACIENTE

RELACION-PROTOTIPO

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Actividad Pasividad Dirección Cooperación Participación y recíproca mutua

Madre-lactante Padre-niño Adulto-adulto

El nivel 1, o de "actividad del médico y pasividad del enfermo", es el tipo de relación que se produce en situaciones en que el paciente es incapaz de valerse por si mismo: situaciones de urgencia médica o quirúrgica, pacientes con pérdida o alteración de conciencia, estados de agitación o delirio agudo, etc. En estos casos, el médico asume el protagonismo y toda la responsabilidad del tratamiento. El prototipo de este nivel de relación sería el que se establece entre una madre y su recién nacido: relación madre-lactante. El nivel 2 o de "dirección del médico y cooperación del enfermo", es el tipo de relación que tiende a darse en las enfermedades agudas, infecciosas, traumáticas, etc., en las que el paciente es capaz de cooperar y contribuir en el propio tratamiento. El médico dirige, como experto, la intervención -adopta una actitud directiva-, y el paciente colabora contestando a sus preguntas, dando su opinión, y realizando lo que se le pide. El prototipo de relación de nivel 2 sería el que se establece entre un progenitor y su hijo no adulto: relación padre-niño. El nivel 3 o de "participación mutua y recíproca del médico y del paciente", es la forma de relación más adecuada en las enfermedades crónicas, en las rehabilitaciones postoperatorias o postraumáticas, en las readaptaciones físicas o psíquicas, y en general en todas las situaciones, muy frecuentes en el mundo médico actual, en que el paciente puede asumir una participación activa, e incluso la iniciativa, en el tratamiento: Así en pacientes diabéticos, enfermedades cardiacas, enfermedades de la vejez, etc., el médico valora las necesidades, instruye y supervisa al paciente, que, a su vez, lleva a cabo el tratamiento por si mismo, según lo programado, y con la posibilidad de sugerir otras alternativas o decidir la necesidad y prioricidad de una nueva consulta. El prototipo de relación que establecen es el de una cooperación entre personas adultas: relación adulto-adulto. Como parece lógico, no es que haya un nivel de relación mejor que otro, pero sí uno más adecuado para un determinado padecimiento o una situación clínica dada. Frecuentemente médico y paciente tendrán que modificar su actitud a lo largo de una misma enfermedad y adoptar uno u otro tipo de relación de acuerdo con lo que permitan o requieran las circunstancias.

TIPOS DE RELACION MEDICO-PACIENTE SEGUN EL GRADO DE PERSONALIZACION Von Gebsattel describe las fases por las que pasa la relación médico-enfermo según el distinto grado de relación interpersonal que adquiere la misma durante el acto médico (Tabla 2). Así en una primera fase de llamada, el paciente acude al médico solicitando remedio para sus dolencias y el médico responde acudiendo a satisfacer las necesidades del enfermo. La relación entre un hombre experto y un hombre

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que sufre es todavía, desde el punto de vista interpersonal, anónima. Tabla 2. TIPOS DE RELACION MEDICO-ENFERMO SEGUN EL GRADO DE PERSONALIZACION FASE 1. De llamada 2. De objetivación 3. De personalización

PACIENTE "le necesito como experto"

MEDICO "Es un hombre que sufre..."

"El debe saber..."

"Es un caso..."

"El me comprende"

"Es mi enfermo"

En una segunda fase de objetivación, el interés del médico se centra en el examen "científico" del proceso patológico, por lo que las relaciones personales pasan a un segundo plano, relacionándose con el paciente más como "un objeto de estudio" que como una persona. Finalmente, en la fase denominada de personalización, realizado ya el diagnóstico y establecido el plan terapéutico, es cuando el médico se relaciona, por fin, no sólo con un hombre que sufre o un "caso", sino con una persona enferma determinada, que es ya "su" enfermo.

TIPOS DE RELACION MEDICO-PACIENTE SEGUN EL OBJETIVO DE LA RELACION Otra forma de entender la relación médico-paciente, propuesta por Tatossian, distingue dos tipos de relación según que la interación entre el médico y el enfermo sea directamente interpersonal o se halle mediatizada por el órgano enfermo (Tabla 3). En el modelo interpersonal de relación, la enfermedad es considerada como un todo -el trastorno forma parte del paciente- y se produce una implicación personal en la relación, ya que ésta se establece directamente entre dos personas entendidas en su globalidad afectivo-intelectual. El médico no sólo ve el órgano enfermo, sino la totalidad del paciente, lo somático y lo psíquico. La actitud del terapéuta resuena sobre la del paciente, de modo que "se pasa de la medicina de una persona a la medicina de dos personas". Es la relación que se utiliza en psiquiatría y más aún en psicoterapia. Tabla3. TIPOS DE RELACION MEDICO-ENFERMO SEGUN EL OBJETIVO DE LA RELACION. RELACION INTERPERSONAL MEDICO PACIENTE

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ORGANO-ENFERMO RELACION TECNICA DE SERVICIO

En el modelo técnico de servicio de la relación, la atención se centra en el órgano "que no marcha bien"y el paciente adquiere connotaciones de cliente que solicita la reparación del mismo. Se trata de una relación más pragmática, operativa y funcional, dirigida a la obtención de información sobre la alteración del órgano y el tipo de restauración que se pretende. Es el modelo de relación que caracteriza la práctica médica general y las especialidades médicas, y que, si se exagera, corre el peligro de ignorar la personalidad o incluso parcelar el cuerpo físico del paciente, tratando al órgano enfermo, como si de un auténtico objeto se tratara. Sin duda que ambos modelos se complementan, aunque el objetivo principal de la relación puede variar, según el momento de que se trate. El médico debe prestar atención a los síntomas y a los exámenes de laboratorio, pero sin desatender la relación con el paciente, que es la que le va a proporcionar la comprensión tanto de los síntomas y de su elaboración psicológica como del paciente en su totalidad.

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misma. - De las Heras J. La relación médico-paciente. En Polaino-Lorente A (dir). Manual de Bioética General. Madrid: Rialp, 1994 pp 271-278. - Una revisión actualizada y práctica del tema, teniendo en cuenta los aspectos éticos intrinsecamente unidos a la relación médico-enfermo. - Jeammet P, Raynaud M, Consoli S. Manual de psicología médica. Barcelona: Masson, 1982 pp 279-322. - Resalta las influencias que tienen sobre la práctica del médico aspectos sociales, culturales y subjetivos.

LIBROS - Laín Entralgo P. El médico y el enfermo. Madrid: Guadarrama, 1969. - Laín Entralgo P. La relación médico-enfermo. Madrid: Alianza Universidad, 1983. - Laín Entralgo P. Antropología Médica para clínicos. Barcelona: Salvat, 1984. Son tres clásicos en el análisis de la relación médico-enfermo. Imprescindible para profundizar en sus aspectos antropológicos.

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4 2.LA ENTREVISTA MEDICA Autor: N.Ramírez Nebreda Coordinador: J.Plá, Pamplona

La relación médico-enfermo, dada la trascendencia psicológica del proceso de enfermar físico o mental, es uno de los factores más importantes a tener en cuenta en el contexto de la atención médica y en concreto en el marco de la entrevista. Se define la entrevista médica como el tipo de encuentro entre un terapeuta y un paciente, en el que existe una especial forma de comunicación, encaminada a conseguir un fin común, el diagnóstico de la dolencia por la que se consultó y, si fuera posible, su curación. Este modo peculiar de relación personal está determinado en su base por la situación vital del paciente, que pide ayuda ante su enfermedad, y del médico que a través de sus capacidades esta dispuesto a prestar esa ayuda que se espera de él (1). A pesar de la progresiva tecnificación de los medios que la ciencia ha puesto en las manos del médico en el último siglo, el elemento principal e imprescindible de la acción terapéutica de éste, continua siendo el contacto que se establece entre el médico y el enfermo, ya sea como fuente de información y diagnóstico, o como elemento de curación. Desde la antigüedad, la medicina ha sido considerada como un arte. Resulta sumamente difícil tratar de concretar, esquematizar o encasillar el "hacer médico" en un modelo o línea de actuación concreta, puesto que cualquier médico sabe que una gran parte de su ciencia o "arte" proviene de una experiencia acumulada a lo largo de muchos pacientes con los cuales ha contactado (2). Asimismo, el médico ha de tomar conciencia de la responsabilidad que adquiere con el paciente desde el momento en que éste acude a él. Esta responsabilidad, tanto legal como ética, nace de la relación entre ambos y tiene como fundamento el derecho del paciente a ser atendido lo mejor posible desde un punto de vista científico y ético (3). Es importante conseguir un entrenamiento adecuado en las técnicas de entrevista, y hacerlo lo antes posible dentro del periodo de formación que se abre al comienzo de la práctica médica, ya que de otra manera se tiende a mantener los propios errores, y estos llegan a fijarse haciéndose cada vez más difíciles de erradicar. Los médicos poco expertos en las técnicas de entrevista tienden particularmente a fallar a la hora de obtener información o que esta no sea completa, o al establecer una adecuada relación con el paciente (4), condición sin la cual obtendremos solo un eficacia parcial de la entrevista. En la relación médico-enfermo no pueden ser considerados ambos como situados al mismo nivel. Lo que file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a3n2.htm (1 of 16) [02/09/2002 03:34:14 p.m.]

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no quiere decir que uno esté por encima del otro, sino que los dos juegan en esa relación un rol diferente derivado de la posición del sujeto enfermo, el cual presenta unas preocupaciones sobre su salud, y en definitiva sobre su seguridad como propio sujeto, que le llevan a buscar consejo en el médico, y éste recibe esa preocupación buscando solucionar el sufrimiento del paciente. Esto, independientemente de entrar a considerar al enfermo según otros roles comentados por algunos autores (5), como son constituir la parte deudora de una relación económica o bien ser el objeto de investigación y conocimientos científicos, aspecto éste que se deberá realizar sin detrimento de la libertad y dignidad del enfermo.

LA ACCION TERAPEUTICA DEL MEDICO El médico ejerce su acción terapéutica, en el marco de la entrevista, en base no solo a sus conocimientos técnicos, ya supuestos, sino además, a través de su figura como terapeuta y de sus actitudes durante la entrevista. En este sentido es un factor a considerar tanto la personalidad del terapeuta como elemento obstaculizador o favorecedor de esta relación, como el efecto placebo ejercido por el médico.

El médico como elemento terapéutico La acción que el terapeuta realiza a través de la entrevista médica va más allá que alcanzar una meta diagnóstica. Existe ya en ese diálogo que realiza durante el proceso diagnóstico una acción terapéutica, es decir, está curando mientras y a través del diálogo con el paciente (6). La imagen científica que busca dar la medicina hoy día, deriva directamente y a través de una larga serie de "terapeutas", de aquellos tiempos en los que se confundía la medicina, la adivinación, la brujería, la magia y la religión. Estas imágenes permanecen de algún modo, en cada uno de los enfermos y sostienen la relación entre el médico y el paciente. En esta relación, se le aplica al médico en muchas ocasiones una capacidad de curar que no tiene una relación directa con el conocimiento técnico y científico que posee, sino que está cedida por el propio enfermo y corresponde al deseo humano de protección o de magia (7). Cuando un paciente va a la consulta del médico, las expectativas de resultados desbordan con frecuencia las posibilidades terapéuticas de éste, hipertrofiándose la capacidad semiótica del médico de ver detrás de cada signo una expresión de enfermedad. El paciente espera que con los datos que aporta, el médico no solo sea capaz de descubrir la causa de su mal, sino que espera de él la "formula mágica", que por supuesto posee, y que le curará; incluso se sorprenderá, o enfadará, si el médico muestra su incapacidad para hacerlo así. Existen pacientes que no refieren síntomas, a veces de forma voluntaria, porque suponen o esperan que su médico los adivine. Tratan de esta manera de comprobar hasta que punto depositan su confianza en el mejor. Esa actitud crítica que en muchas ocasiones se observa en las personas, especialmente hoy día, es abandonada en cuanto se pasa a ser sujeto "paciente", depositando una confianza "ciega" en su médico. El paciente necesita creer que se encuentra en manos del mejor médico, a pesar de que en muchas ocasiones ni siquiera ha sido elegido por él; esa confianza ciega tiene como base la necesidad de ayuda file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a3n2.htm (2 of 16) [02/09/2002 03:34:14 p.m.]

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que siente. El médico ha de tener siempre conciencia de ser a su vez evaluado, examinado y puntuado de forma permanente por el paciente, que busca confirmar que el depósito de su confianza en él no ha sido erróneo. De hecho, es mucho lo que se juega: su salud, su seguridad como individuo, su vida. Así el médico ha de saber aprovechar al máximo esas armas "terapéuticas" con las que cuenta, y que son la esperanza y la ilusión del paciente que necesita mejorar. No importa lo que el propio médico piense de sí mismo; lo que importa es lo que el paciente y sus familiares esperan ver, porque esa imagen que buscan afectará a la larga a la eficacia del tratamiento (8). Si el médico comprende a su paciente a través de la relación que él establece, esta comprensión le da un efecto terapéutico. Por contra, si existen zonas oscuras, territorios de conflicto en la relación interpersonal, aparecerá un aspecto antiterapéutico.

La personalidad del terapeuta Es claro que en la entrevista y posteriormente en todo el transcurso terapéutico se produce un encuentro entre dos personas. Y el terapeuta es y debe ser, todo menos un elemento frío en el que rebotan como en una pared los componentes de la relación que el paciente aporta. El terapeuta siempre actuará de manera acorde con una técnica que a lo largo de siglos y de su propia experiencia personal ha ido elaborando, pero esta actuación estará modulada por su propia personalidad. La separación no puede ser total entre el técnico y el hombre (7). Así, es muy posible pensar que la personalidad misma del terapeuta actúe como un factor fundamental en el establecimiento de esta relación con el paciente, bien favoreciendo o bien dificultando la obtención del beneficio que se busca en la misma; esto es especialmente así, cuando ésta relación es de tipo psicoterapéutico. Aceptar esto transforma la técnica de la entrevista y del hacer médico en un verdadero "arte", para el cual unos estarían más dispuestos e inspirados que otros, y que condiciona el proceso y resultado de la psicoterapia (2) y lo que de psicoterapéutico hay en toda entrevista médica. Un factor negativo de la personalidad del terapeuta que puede incidir de manera importante y dañar el curso de la entrevista, que por tanto conviene tener en cuenta, es la inseguridad ante su propia vida, que puede tratar de compensar o enmascarar adoptando una actitud de falsa seguridad frente al paciente manifestando con él una rudeza, brusquedad, altanería y prepotencia que se satisfará cuando logre situarse sobre el propio enfermo. El médico se debe estar preguntando constantemente si utiliza o sacrifica al paciente en beneficio propio, lo cual es totalmente antiterapéutico (8).

El efecto placebo El denominado efecto placebo no es más que la implicación entre la actitud de confianza y esperanza del paciente y una adecuada, no implicada y acogedora actitud médica (9). Otra definición podría ser el atender al enfermo afecto de padecimientos más o menos banales asociados a un gran componente file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a3n2.htm (3 of 16) [02/09/2002 03:34:14 p.m.]

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psicológico. La finalidad que siempre busca es beneficiar al paciente. En el efecto placebo inciden muy diversos factores que hacen que su influencia sea mayor o menor: las características de la enfermedad, la personalidad del paciente, el entorno o ambiente del mismo, las características del medicamento si lo utilizamos, y por supuesto, la relación médico-paciente. Acerca de la base del efecto placebo existen posturas contrarias. Se puede ver tanto una respuesta terapéutica originada por las expectativas del paciente ante el acto médico, como un fenómeno con bases conductuales y correlatos neurofisiológicos y neuroquímicos posibles de controlar terapéuticamente (10). Aquí solo expondremos el relacionado con la actuación del médico. Siguiendo a Jeammet (7) se pueden establecer cuatro factores de tipo placebo en la relación médico-paciente correspondientes a la figura del terapeuta: - Los médicos optimistas obtienen mejores resultados que los pesimistas o escépticos. - Un médico mostrando una actitud "experimental" será menos eficaz que un médico presentando una actitud "terapéutica". - Los enfermos que juzgan al médico como "afectuoso" mejoran antes que los que lo juzgan como "no afectuoso". - Distintas explicaciones dadas al enfermo sobre el mismo tratamiento pueden influenciar sensiblemente su efecto. La estructura como efecto placebo El médico a la hora de transmitir un efecto positivo sobre la relación con el paciente ha de cuidar no solamente aquellos aspectos que afectan a su propia persona, sino de muchos otros que dependen del resto del personal, la arquitectura del lugar, la consulta, etc., que deberán dar en conjunto al paciente una sensación de eficacia y profesionalidad. De nada le sirve al médico ser "muy comprensivo y simpático" con su paciente cuando previamente le ha tenido esperando media hora al teléfono porque solo dispone de una línea, o debe esperar de pie a ser visto porque la aglomeración de pacientes no permite a todos sentarse, o bien la enfermera que es inexperta le ha acribillado el brazo en un frustrado intento de obtener sangre suficiente para la analítica. Ese ambiente o "atmósfera" de la consulta u hospital es fácilmente detectable por el paciente, que necesita sentirlo y comprobarlo. La atmósfera es algo difícil de definir porque se compone de decenas de pequeños detalles de autocontrol y servicio por parte de todo el personal del hospital. Cada médico debe cuidar ser un ejemplo de excelencia profesional (8).

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LA ENTREVISTA MEDICA La entrevista médica es, como venimos viendo, una relación interpersonal entre el médico y el paciente en la que hay una comunicación mutua, verbal y no verbal, lo cual será considerado con más amplitud en el siguiente capítulo. No obstante nos parece útil presentar aquí unas breves pinceladas.

La comunicación interpersonal Según Ruesch (11), una afirmación constituye la expresión intencional de los sucesos internos con el fin de transmitir información a otra persona. Y una afirmación se convierte en mensaje cuando ha sido percibida e interpretada por otra persona. Este último elemento de la definición dada es fundamental en la entrevista médica ya que el simple intercambio de informaciones en uno u otro sentido, no garantiza la eficacia del resultado terapéutico. De alguna forma, tanto el médico como el paciente han de comprender, asimilar y hacer suyo aquello que la otra persona quiere transmitir. Esto requiere una actitud activa de escuchar, no solo de oír, que debe ser idéntica para los dos, de manera que el médico debe evitar caer en el peligro de pensar que solo es el paciente el que no le comprende, que no le hace caso en definitiva, y viceversa. En caso contrario podríamos concluir que es posible sustituir la entrevista médica por una en la que el paciente cuenta sus síntomas a un ordenador, el cual capaz de almacenar una información científica extraordinaria, diera en pocos segundos con un diagnóstico y un tratamiento adecuados, incluso extendiera la receta, previa autorización por las autoridades sanitarias. Según el concepto expresado, la entrevista médica puede ser vista como un conjunto de mensajes entre dos personas, a uno de los cuales, por convención, se le llama terapeuta y al otro paciente. Evidentemente esta comunicación se singulariza por la finalidad que busca: producir un cambio en uno de los componentes, el paciente. La comunicación terapéutica puede ser considerada como un arte que el terapeuta va adquiriendo a través de la experiencia, modelando su propia capacidad de comprender, hacerse entender y enseñar a otros a comunicarse, y que se enriquece a través del estudio de las enfermedades y del intercambio de conocimientos con otros colegas.

La historia clínica El encuentro entre el médico y el paciente precisa un instrumento básico de trabajo para el primero, especialmente en los primeros encuentros, y ésta es la historia clínica. La entrevista médica, que tiene como fin conocer y si es posible resolver la dolencia del enfermo, se favorece a través de su estructuración desarrollándose la historia clínica. La valoración del paciente en la entrevista realizada por un médico, debe además abarcar todos los ámbitos de su persona, debiéndose establecer como un hábito

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de exploración igual que la inspección, palpación, percusión y auscultación típicas de la exploración somática (12). Esta determinación del quehacer médico no solo no encorseta al terapeuta, sino que es una tarea legítima y útil (13). Siguiendo a Serani y col (14) la historia clínica se situaría en la etapa investigativa, la primera de las tres que distinguen en la acción médica. Las otras dos serian la judicativa, con la realización del diagnóstico y pronóstico y la operativa, donde estarían incluidos todos los procesos de tratamiento, prevención y rehabilitación. A través de la historia clínica, el médico es capaz de situar la enfermedad en un momento evolutivo determinado del paciente y considerar los síntomas como manifestaciones que ha causado en el sujeto normal. El terapeuta a través de la entrevista médica trata de averiguar todo lo que se refiere a la enfermedad en ese paciente y al mismo tiempo conocer, entender y comprender al mismo, cumpliéndose la finalidad primordial de la historia clínica (15). Por tanto, la observación del paciente no puede limitarse a lo estrictamente objetivo (acúmulo más o menos ordenado de datos que resaltan del paciente), ni a lo puramente subjetivo (tanto lo que el paciente observa introspectivamente de sí mismo, como lo que impresiona subjetivamente al médico sobre ese enfermo), sino que debe conjugar ambos aspectos y quedar reflejada lo más fielmente posible en un instrumento que permita utilizar toda la información obtenida en beneficio del paciente; ese instrumento debe ser la historia clínica.

Fase inicial de la entrevista Es un elemento fundamental del que depende en gran medida la evolución posterior de la misma. No es definitiva, porque siempre existe la posibilidad de corregir un error cometido en esta fase, pero no es difícil darse cuenta del tiempo precioso que deberemos invertir para llevar la entrevista de nuevo hacia cauces más adecuados. La acogida constituye un momento en el que el enfermo es particularmente vulnerable. Las palabras y las actitudes tomarán para él una gran importancia, tanto para ayudarle como para agravarle (7). Es importante empezar por decir quien es uno, es decir presentarse; y si somos nosotros los que acudimos al paciente, como ocurre en muchas ocasiones a nivel hospitalario, explicar el propósito de la entrevista y mostrar consideración preguntando si es una ocasión conveniente para el paciente; normalmente lo será, pero a la gente le gusta sentir que han sido consultados (16). Al comienzo de la entrevista no debemos dirigir excesivamente al paciente en sus respuestas. Las preguntas deben ser generales de manera que el paciente, que seguramente ha estado pensando muchas horas sobre qué contar al médico, y cómo, exprese con sus propias palabras lo que le ocurre; posteriormente, ya tendremos oportunidad de aclarar puntos oscuros que se nos hayan quedado en el camino. La información espontánea o cuasi espontánea del enfermo que se obtiene de esta manera, alcanza un valor semiológico más elevado que las estrictas reacciones verbales a las palabras del médico (15).

Desarrollo de la entrevista

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El conocimiento que el médico va adquiriendo de su paciente a lo largo de la relación le llevará a saber de él no solo aquellos datos "estáticos" que se refieren a su proceso y enfermedad, sino también aquellos elementos que aportan una vertiente "dinámica" a esa relación, porque ésta es flexible, variable según los momentos y circunstancias, tanto del paciente como del médico. Así, el médico ha de saber cuando guardar una estricta formalidad y cuando, por el contrario, conviene adoptar una actitud más amistosa o relajada con el paciente. Deberá saber en qué puntos necesita más apoyos, o que es lo que quiere oír adivinando incluso las preguntas que no hace porque no se atreve, o no quiere escuchar. Tiene que mantener una enorme elasticidad con cada paciente, lo cual le permitirá variar el rumbo dentro de la entrevista siempre que sea necesario. Saber cuanto quiere saber el paciente, es como en casi todo, una habilidad especial en el servicio de la medicina (8). La labor de inspección del médico es constante a lo largo de toda la entrevista. Todo en ella tiene sentido y puede tener un significado importante. Lo que dice el paciente, lo que no dice, como lo dice, estableciendo el verdadero valor de la respuesta en la forma en que ha sido contestada (8). Asimismo debe observar como elementos interesantes en esa comunicación médico-enfermo, tanto la reacción que producen en sí mismo las palabras o actitudes del paciente, como los "ecos" producidos por el paciente como respuesta a sus preguntas y comentarios (17) observando en todo momento el efecto que consigue con sus palabras, lo que le permitirá si ha aprendido a ser flexible, corregir y ajustarse a lo que quiere conseguir de la entrevista. Preguntas Otro elemento importante, por no decir fundamental, de la entrevista consiste en las preguntas y el modo en que se elaboran y se transmiten. Puede suceder con frecuencia que la información que obtengamos no corresponda realmente a la intención de la pregunta, o bien que esta información solo sea parcial debido a que no supimos hacer bien la pregunta. Debemos intentar hacer preguntas cortas, sencillas, claras, empleando un lenguaje acorde con el paciente que tenemos delante.

Duración Es necesario dedicar el tiempo adecuado a cada paciente, especialmente en la primera entrevista (3), a fin de que se favorezca el establecimiento de ese marco de confianza y conocimiento que precisa el médico para ayudar mejor al paciente. La entrevista debe tener un límite, por una parte por la imposibilidad material de tiempo que tiene el médico, y por otra por el cansancio que se genera con frecuencia en el paciente y que hace decaer la atención y a veces la colaboración del mismo.

Finalización de la entrevista Una vez terminada la recogida de información se procede a preparar el final de la entrevista. Habitualmente requerirá un planteamiento y explicación por parte del médico acerca del problema que trajo el paciente (18). Se intentará ser lo más claro posible en la exposición del diagnóstico o de los procesos de evaluación y tratamiento que se vayan a realizar, asegurándose que el paciente las comprende bien (4). Antes de ello, podemos terminar nuestras preguntas ofreciéndole al paciente la posibilidad de aportar alguna información que considere importante o que no haya salido durante la entrevista (19). Sucede en ocasiones que es al final de la misma, cuando se acerca el momento de irse, cuando el paciente expresa lo más importante de su enfermedad. Esto es debido, especialmente en la file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a3n2.htm (7 of 16) [02/09/2002 03:34:14 p.m.]

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entrevista psiquiátrica, a que el paciente está hablando de su interioridad, de sí mismo, de lo cual es lógicamente muy celoso. El médico a veces corre el peligro de olvidarlo, y se puede extrañar que el paciente niegue por ejemplo ideas de suicidio si le "lanza" la pregunta en los primeros momentos de la conversación. Es también éste, el momento de aclarar cualquier cuestión que el paciente nos haga acerca de su padecimiento, siendo igualmente claros y concretos, evitando generalizar, divagar, o dando respuestas evasivas. Aunque el médico ha de intentar transmitir optimismo en sus afirmaciones (8), al mismo tiempo ha de ser veraz y evitar aportar datos excesivamente exactos o concretos (18) que soslayan o esconden la existencia, por desgracia frecuente, de efectos secundarios o complicaciones en el proceso de una enfermedad. La manera como se trasmite la información al paciente tiene en opinión de Alonso-Fernández (15) tanta importancia como la información misma. Finalización de la relación terapéutica La relación con el paciente deberá terminar cuando se haya solucionado el problema que requirió la consulta, evitando otras posteriores innecesarias (3), que solo supondrán una carga económica para el paciente y la posibilidad de crear un interacción de dependencia de éste hacia su médico

TIPOS DE ENTREVISTA MEDICA Es importante aclarar el método de la entrevista. Ya hemos visto que es diferente en muchos aspectos de otros tipos de encuentros interpersonales. Así el médico no interroga como un policía, no entrevista como un periodista y no conversa con el enfermo como lo haría con su portero, sino que debe entrar en relación afectiva y reflexiva con él (20). Podemos considerar principalmente dos tipos de entrevistas: la entrevista directiva y la no directiva. La dimensión directividad/no directividad hace referencia al grado de estructuración que introduce el terapeuta durante la entrevista; es decir, el grado en que se dirige al paciente empleando sus propios sistemas de referencia o los de este último (21). Sin embargo esta clasificación binomial ha de ser flexible, ya que en cada ocasión utilizaremos una u otra en función de muchos factores e incluso las mezclaremos, evitando así que la relación inmediata entre el médico y el paciente se vuelva fría y rígida (6).

Entrevista directiva Concepto Las entrevistas de corte directivo se caracterizan porque en ellas el terapeuta tiende a llevar buena parte de la conversación, realizando preguntas específicas sobre temas que con frecuencia son elegidos por él, al tiempo que ofrece frecuentes informaciones o explicaciones del problema planteado por el paciente. Así la actitud del médico en este tipo de entrevista es claramente activa (16).

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Indicación Este es el tipo de entrevista que más se utiliza cuando lo que se busca es la etiología del proceso de enfermedad, precisar el diagnóstico y fijar la pauta terapéutica (23), ya que dirigimos las preguntas hacia un objetivo muy concreto que tratamos de clarificar. También en situaciones de urgencia es útil ya que deberemos limitarnos a obtener la mayor información en el menor tiempo posible. Cuando realizamos una primera entrevista intentaremos conseguir una información amplia y completa a través de preguntas dirigidas para obtenerla, aunque existe el riesgo de convertir la entrevista en algo estresante, y que los "disparos a ciegas" hieran al paciente (6). Es relativamente frecuente, especialmente cuando se llevan algunos años de experiencia, que ya en el primer contacto, intercambio de primeras frases u observación del aspecto físico del paciente, nos hagamos una impresión o "intuición diagnóstica". Por una parte esto ayuda a orientar la entrevista de manera adecuada, pero es importante estar atentos para no hacer decir al paciente aquello que queremos oír a fin de confirmar esa impresión diagnóstica. Si, por ejemplo, de manera repetida, aunque cambiando la forma, le preguntamos al paciente si el dolor en el pecho le aparece solo ante esfuerzos, este acabará "arreglando" su historia para terminar diciendo que sí, sobre todo si se da cuenta que en el rostro del médico aparece una clara desilusión cada vez que contesta negativamente. Los pacientes suelen ser muy amables con el médico, les gusta quedar bien y agradarle (8). Como aspecto limitador, este tipo de entrevista metódica suele generalmente excluir al hombre enfermo, quedándose solo con la enfermedad. En los últimos años se han elaborado sistemas que permiten realizar la entrevista de una forma estructurada, que busca unificar lo más posible los diagnósticos, evitando la dispersión subjetiva en la valoración del paciente por parte del médico. Esta ventaja se ve de alguna forma contrarrestada por la excesiva rigidez que condiciona de manera importante la entrevista, siendo más útiles en procesos de investigación de aspectos particulares que en una primera entrevista diagnóstica.

Entrevista no directiva Concepto Al contrario que en la anterior, aquí es el paciente quien de alguna forma toma un papel más activo en la entrevista, mientras que el terapeuta deja hablar realizando solo pequeñas intervenciones orientadoras, que ayuden al paciente a expresar aquello que le sucede.

Indicación Su objetivo es ensanchar, tanto como sea posible, el campo informativo, y aprender a conocer simultáneamente al hombre y a la enfermedad. Es más frecuente que se utilice cuando existe un conocimiento previo entre el terapeuta y el paciente, habiéndose creado ya una relación de confianza suficiente. De alguna forma se puede considerar también como no directivo el momento inicial de la primera entrevista, que como veíamos anteriormente requiere dejar que el paciente comente con sus propias palabras el problema. Otros autores (6), por el contrario, consideran que la primera entrevista debe ser en su totalidad no directiva, de manera que el médico se limite a ayudar al paciente a abrirse y file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a3n2.htm (9 of 16) [02/09/2002 03:34:14 p.m.]

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expresarse, creándose un clima de confianza que será la base de toda otra terapéutica posterior. Como se deriva de sus propias características, este tipo de entrevista requerirá un mayor tiempo en su desarrollo, del que lamentablemente en muchas ocasiones no se dispone. Asimismo la obtención de información sobre el paciente viene condicionada por lo que él mismo refiere, ya que al no ser directivos en las preguntas habrá datos de la enfermedad que no sabremos, a no ser que, evidentemente, se los preguntemos. Alonso Fernández (15) establece una serie de ventajas de la entrevista no directiva sobre la directiva: - Información sobre los distintos aspectos de la existencia del enfermo, pretérita y actual, y sus relaciones con otras personas. - Información sobre cómo piensa el enfermo acerca de su enfermedad y a qué la atribuye. - Provocación de abundantes reacciones del enfermo con intensa ventilación afectiva, lo que permite efectuar una exploración directa de la personalidad con relativa facilidad. - Presenta al enfermo una imagen del médico nada frustradora ni punitiva. - Establece una atmósfera de serena confianza en la relación médico-enfermo. - Abandono implícito de la hipótesis (base de la anamnesis metódica) de que la enfermedad es una entidad determinada exclusivamente por la intervención de un agente causal. Podríamos finalizar diciendo que ambas son adecuadas. Así en función de circunstancias como el tipo de paciente, momento, lugar y objetivo de la entrevista, etc., deberemos utilizar una u otra. Y como siempre que existe un dilema entre dos extremos, la solución suele estar en el medio: en la utilización inteligente y adecuada de las dos, incluso simultáneamente, evitando tanto la total pasividad del médico, como una actitud autoritaria que limite la capacidad del enfermo a hablar con libertad.

OBSTACULOS PARA UNA ENTREVISTA EFECTIVA Desde la estructura Existen diferencias en la atención a un paciente según esta se de en una consulta o en un medio hospitalario. Este último modifica en algunos aspectos la relación que se establece entre el médico y el paciente. Según Jeammet (7) se produce un aumento de la desigualdad de la relación y del sentimiento de

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inferioridad y dependencia del enfermo, así como un aumento también del aspecto técnico, de la centralización de intereses en el cuerpo y la enfermedad en detrimento de la relación de la palabra y de la personalidad del enfermo. Las dimensiones del hospital, la multiplicidad del personal, su alta competencia supuesta, la ausencia de relación personalizada, se asocian para contribuir a abrumar al enfermo. Todos estos factores se conjugan para acentuar la vulnerabilidad del enfermo y aumentar su desconcierto (7). Otro riesgo de la hospitalización es la pérdida de la atención personalizada al paciente. Son muchas las personas que entran en relación con el paciente, ya que con gran frecuencia el trabajo se realiza en equipo. Aunque es el médico el último responsable del paciente, este al final recibe influencias e información de otras personas como las enfermeras y el personal auxiliar, que en ocasiones le pueden confundir más que ayudar. Aunque el denominado trabajo en equipo es uno de los aspectos más positivos de la actividad médica en los últimos tiempos, requerida por la complejidad técnica actual, tiene, bajo el aspecto que estamos considerando, un claro riesgo: la impersonalidad de la relación. Sea cual fuere la fase de la asistencia que se realice, siempre uno de los miembros del equipo es el que se pone en contacto con el paciente, de manera que no se pierda un aspecto fundamental de esta relación: que la asistencia técnica al enfermo es en definitiva ayuda de un hombre a otro hombre (24).

Desde el médico El médico ha de cuidar no realizar un trato selectivo entre sus pacientes, lo cual no quiere decir que a todos los trate por igual. Salvando las características de cada paciente, con todos será amable, tratando de dejar a un lado la simpatía o antipatía que por supuesto le puede producir el paciente, igual que a éste le puede caer mejor o peor su médico. Este factor, aún siendo importante en la relación médico-paciente ha de quedar siempre en un segundo plano. Otro tema muy distinto sucede con la empatía que siempre debemos conseguir con el paciente, en el sentido de que el médico comprenda la situación del otro como si él fuese esa misma persona. Esta relación empática, junto a un ambiente de confianza mutua, aumentará la eficacia terapéutica favoreciendo el cumplimiento del tratamiento y la posibilidad de cambio del paciente. El médico en ocasiones puede notar que no consigue "conectar" con su paciente. Muchas veces se deberá a que el paciente adopta una actitud cerrada, de reserva o no cooperadora, pero otras, a veces no menos frecuentes, se puede deber a que el médico "tiene un mal día". Evidentemente el médico no es una máquina. El también tiene una serie de circunstancias vitales que le afectarán positiva o negativamente. Aunque le cueste, el médico debe tratar de que no transciendan en la consulta sus propios problemas, que no tienen que ver con el paciente y por lo tanto no tiene la culpa de ellos. La frialdad, condescendencia, brusquedad, arrogancia, falta de tacto o frivolidad, incluso cuando van acompañados de gran prestigio profesional y científico, definen a un mal médico (8). En la medida que pueda el médico debe considerar que lo primordial en ese momento es el paciente y debe tratar de mostrar todo el interés y deferencia posible hacia el mismo; y esto no consiste solo en simular una atención hacia él, sino cumplir con un file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a3n2.htm (11 of 16) [02/09/2002 03:34:14 p.m.]

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proceso médico ya determinado, es decir, hacer las cosas como su profesión le exige. Si en todo caso, el médico considera que no está en condiciones de atender a los pacientes adecuadamente, tendrá que plantearse quedarse en su casa. El mismo problema se plantea ante una situación tan frecuente, por desgracia, como es la saturación de trabajo tanto en la consulta como en una planta de hospitalización. Esto hace trabajar al médico con una "espada de Damocles" constante que es el tiempo, que puede hacer que se deteriore la relación con el paciente. Si hay algo que éste intuye rápidamente es si el médico actúa con la idea de quitárselo cuanto antes de encima. Dada la sensibilidad del paciente, alta ya de por sí, tenderá a sentirse molesto y no dejará descubrir el fondo de su problema, perdiéndose la eficacia que se buscaba. Aunque el problema está siempre ahí, el médico debe actuar como si no hubiera nada más importante que el paciente mismo. Debe crearse un compartimento estanco en esa relación, de manera que no haya un antes o un después, y en la que, por supuesto, ha de evitarse lo que sea extraño a ella, sobre todo las interrupciones. El médico ha de tratar de captar todas las circunstancias que rodean la enfermedad del paciente y por lo tanto ha de implicarse de manera intensa con él; sin embargo ha de intentar desvincularse afectivamente del mismo. El médico debe acompañar al paciente en su recorrido por la enfermedad pero no ha de compartir sus consecuencias, ni vivenciar sus éxitos o fracasos como si fueran propios. Esto no es papel del médico sino de amigos o familiares (3). Si hiciera esto con todos los pacientes no duraría en el ejercicio de la profesión más allá de unos meses; si lo hiciera solo con algunos caería en el error de la preferencia en el trato con ellos. Y en cualquier caso no es lo que el paciente necesita. Aunque el médico en su actuar acabará tocando los más diversos aspectos de la vida del paciente, no debe tener una función moralizante. El paciente cuenta su historia y el médico debe escuchar y tomar las notas que considere oportunas, sin mover la cabeza, sin arquear las cejas y sin mascullar comentarios en voz baja. Se le deberá escuchar con la misma actitud tanto si refiere un dolor en la rodilla, como si nos cuenta que cuando bebe pega a sus hijos. La función del médico es curar no juzgar (8). Uno de los principales y relativamente frecuentes riesgos que corre el médico es la consideración del paciente desde una vertiente en la que elimina el elemento constitutivo más importante del mismo: su "ser persona". El convertirlo en objeto observado o de investigación alteraría en su misma raíz la relación médico-paciente, que como ya hemos dicho es una "relación interpersonal". La creación de una atmósfera de frío y puro interés científico dentro de la relación médico-paciente representa además un importante obstáculo de cara a la eficacia terapéutica. No nos es posible considerar la desesperanza, el desamparo, la angustia o el apuro en que pueda encontrarse una persona a lo largo de la vida debido a una anomalía, como algo a utilizar para nuestro mejor conocimiento de los estados anímicos, reacciones y desarrollos patológicos (5). Sería erróneo considerar que la estimación del paciente como persona, con todas las implicaciones éticas que esto lleva consigo, signifique un obstáculo o impedimento para realizar una actividad plenamente científica dentro de nuestra profesión. Asimismo, el médico ha de tener siempre una visión holística de su paciente desde dos puntos de vista: en primer lugar físicamente, porque aunque bien nos dediquemos por nuestra especialización a un órgano determinado, o bien porque la patología se centre en un aparato concreto, existe algo que une a todos file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a3n2.htm (12 of 16) [02/09/2002 03:34:14 p.m.]

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ellos. El cuerpo humano debe considerarse como un todo, puesto que cuando un órgano enfermo duele, por ejemplo el estómago, no es a éste al que le duele, sino al mismo paciente. Quien padece la enfermedad es la persona y ella por supuesto considera como "suya" cualquiera de sus partes. Además el padecimiento de una parte del cuerpo siempre repercute en todos los demás. En segundo lugar no debemos hacer un estudio del paciente "transversalmente" valorando exclusivamente su situación actual. Existe una continuidad lógica de la vida del paciente que nos ayudará a comprender su totalidad. No me refiero solo a los antecedentes médicos, sino a "conocer" como es el paciente. Esta cohesión del conjunto, no implica que haya una unión material entre los diferentes estados mórbidos, sino que estos estados pueden tener, entre otras, causas comunes y que por medio de estas causas la organización psíquica, el estilo de vida, las relaciones afectivas particulares de un individuo dado puedan desempeñar una función esencial (7). La confidencialidad es un elemento fundamental en el hacer médico, que deberá quedar siempre clara. En ocasiones, especialmente ante cuestiones especialmente delicadas, no estará de más el recordar ese derecho del paciente y deber del médico, lo cual favorecerá la colaboración de aquel (3). La función del médico cara al tratamiento es convencer y nunca coaccionar. Esta actitud es poco positiva por diversos motivos: en primer lugar porque antepone su propia persona a la del paciente; en segundo lugar porque el paciente debe tomar una actitud activa hacia el tratamiento y acogerlo con entusiasmo para aumentar las posibilidades de éxito; y en tercer lugar, si el tratamiento no tiene éxito, tanto el médico como el paciente se arrepentirán de haber insistido. No vale la pena exigir algo que sabemos que el paciente no va a hacer o en lo que no colaborará. El médico que no es humilde y que no hace caso a los pacientes (en sus quejas) es el mejor candidato para un proceso judicial (8).

Desde el paciente La entrevista médica como encuentro entre dos personas se ha tratado en ocasiones de explicar por analogía como una relación más, social o de amistad, en la que el médico es el amigo del enfermo. Salvo excepciones esto ha de evitarse por el bien de ambos ya que el deseo, comprensible del enfermo, de contar con la amistad del médico conduce con frecuencia, como es fácil de comprender, a decepciones, malentendidos y enfados (5). Aunque en líneas generales la actuación del médico deba ser siempre similar, ésta se verá influida por el tipo de paciente con el que está tratando. La palabra "caso" que tan frecuentemente se utiliza para designar a los pacientes en ocasiones, aquí está perfectamente utilizada, ya que cada paciente debe ser único y por lo tanto la relación con él también. Así deberemos ser más pacientes e ir más despacio con los enfermos que no son muy inteligentes; evitar grandes explicaciones que fomenten la hipocondría en pacientes que ya lo son de por sí; mantener una actitud menos seria y rígida con los niños, etc. Hemos de conseguir "contactar" con el paciente, de manera que se encuentre a gusto en la consulta, para obtener la mayor información posible del mismo y así poderle ayudar más. A cada persona hay que tratarla según sus circunstancias. El paciente considera la enfermedad como una agresión ante la cual debe defenderse. Por esto acude al file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a3n2.htm (13 of 16) [02/09/2002 03:34:14 p.m.]

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médico en busca de ayuda y protección. Un sujeto enfermo es algo distinto a la suma de ese sujeto más su enfermedad. Es eso, "un sujeto-enfermo", modificado y condicionado en todas sus circunstancias por la propia enfermedad. Es un sujeto con miedo que ve peligrar su seguridad vital y que adopta una actitud defensiva y que según Jeammet (7) tiende a retroceder. Retroceder para este autor significa dos cosas: 1) abandonar sus preocupaciones y las exigencias habituales y concentrar sus fuerzas en sí mismo; y 2) aceptar ayuda y apoyo del medio, contar con él para el seguimiento del tratamiento y no oponerse. Así el médico debe contar con estas actitudes del paciente a fin de aprovecharlas en su bien que es obtener la curación, ya que en caso contrario se puede encontrar con un obstáculo difícil de salvar. La actitud del médico deberá ser no solo de comprender sino de demostrar que comprende en todo momento las dificultades del paciente. Si el paciente percibe esto de su médico, habremos conseguido dar un paso muy importante hacia la curación. Si por las circunstancias que fueren, las condiciones básicas de respeto y confianza que deben imperar en la relación no se han llegado a obtener o se han perdido, deteriorándose en grado importante, el médico deberá comentarlo claramente con su paciente e intentar ponerle en manos de otro colega (3), por el bien del propio paciente.

BIBLIOGRAFIA 1.- Laín Entralgo P. Antropología médica. Barcelona: Salvat, 1985:343-362. 2.- Monedero C. Historia de la Psicoterapia. Madrid: UNED, 1982. 3.- de las Heras J. La relación médico-paciente. En: Polaino Lorente A, editor. Manual de Bioética General. 2.ª ed. Madrid: Rialp, 1994:271-278. 4.- Ginsberg GL. Entrevista psiquiátrica. En: Freedman AM, Kaplan HI, Sadock BJ, editores. Tratado de Psiquiatría. Barcelona: Salvat, 1984:477-482. 5.- Zuit J. Psiquiatría Antropológica. Madrid: Gredos, 1974:641-652 6.- Spoerri TH. Compendio de Psiquiatría.2.ª ed. Barcelona: Toray, 1970: 200-218. 7.- Jeammet PH, Reynaud M, Consoli S. Psicología Médica. Barcelona: Mason, 1989. 8.- Mendel D. El buen hacer médico. Pamplona: Eunsa, 1991. 9.- Wulff J. Psicoterapia Médica. En: Anguera I, editor. Medicina Psicosomática. Barcelona; Doyma, 1988: 183-186. 10.- Burunat E, Castellano MA, Rodríguez M. El efecto placebo: entre la mente y el cerebro. Med Clin 1989; 92: 232-235. 11.- Ruesch J. Comunicación terapéutica. Buenos Aires: Paidos, 1980:385-399. 12.- Stollerman GH. Exploración de la persona. Hospital Practice (Ed. Español) 1989 Oct; 4(8): 5-7. 13.- Laín Entralgo P. La relación médico-paciente. Madrid: Alianza Universal, 1983. 14.- Serani A, Burmester M. Etica, historia clínica y datos informatizados. En: Polaino Lorente A, editor. Manual de Bioética General. 2ª ed. Madrid: Rialp, 1994:291-297. 15.- Alonso-Fernández F. Psicología Médica y Social (5.ª ed). Barcelona; Salvat, 1989.

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16.- Goldberg D, Benjamín S, Creed F. Psychiatry in Medical Practice. London: Routledge, 1987:9-22. 17.- Parry R. Psicoterapia Básica. Pamplona: Eunsa, 1992. 18.- Gradillas V. Arte y técnica de la entrevista psiquiátrica. Barcelona: JIMS, 1992. 19.- Scheiber SC. Entrevista psiquiátrica, anamnesis y exploración psicopatológica. En: Talbott JA, Hales RE, Yudofsky SC, editores. The American Psychiatric Press. Tratado de Psiquiatría. Barcelona: Ancora, 1989: 163-193. 20.- Ey H, Bernard P, Brisset CH. Tratado de Psiquiatría. 8.ª ed. Barcelona: Toray-Masson, 1978:73-118. 21.- Rojí MB. La Entrevista Terapéutica: Comunicación e Interacción en Psicoterapia. 5.ª ed. Madrid: UNED, 1991:59-84. 23.- Poveda JM. La entrevista clínica. En: Vallejo-Nájera JA, editor. Guía práctica de psicología. Madrid: Temas de hoy, 1988:514-515. 24.- Laín Entralgo P. El médico y el enfermo. Madrid: Guadarrama, 1969:149-177.

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA - Laín Entralgo P. La relación médico-paciente. Madrid: Alianza Universal, 1983. Recoge de manera muy completa todos los aspectos derivados del encuentro entre el terapeuta y el paciente, a modo de manual específico sobre este tema. - Laín Entralgo P. Antropología Médica. Barcelona: Salvat, 1985. Especialmente en el capítulo "el acto médico y sus horizontes" (pp 343-507), donde realiza el autor una revisión de las bases, consistencias y fines de la relación médico-enfermo, así como de los aspectos éticos que tocan al médico y al paciente en dicha relación. Aporta un análisis bastante completo e interesante desde el punto de vista antropológico de este tema. Destaca también los comentarios del autor acerca de la actitud del médico ante la enfermedad y la muerte. - Laín Entralgo P. El médico y el enfermo. Madrid: Guadarrama, 1969. Realiza el autor una valoración histórica de la relación médico-paciente desde la época griega hasta la actualidad, mostrando las peculiaridades de dicha relación en función de condicionamientos políticos, sociales y culturales de cada una de las etapas. - Mendel D. El buen hacer médico. Pamplona: Eunsa, 1991. Explica de manera muy práctica, sencilla y fácil de entender muchos de los aspectos que se presentan en el encuentro entre el terapeuta y el enfermo, con ejemplos de la propia experiencia que ayuda a concretar problemas que el médico puede encontrarse en su práctica diaria. - De las Heras J. La relación médico-paciente. En: Polaino Lorente A, editor. Manual de Bioética General. 2ª ed. Madrid: Rialp, 1994:271-278.

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A lo largo de este manual se hace una revisión amplia y profunda de los diversos aspectos de la bioética. Dedica un capítulo breve pero al mismo tiempo completo de lo referente a la relación médico enfermo. - Zutt J. Psiquiatría Antropológica. Madrid: Gredos, 1974:641-652. Dado que la entrevista médica se basa en el encuentro entre dos personas, es interesante conocer los aspectos antropológicos que ayudan a comprenderla mejor. El capitulo "El médico y el enfermo. El profesional y el caso clínico" de este manual está dedicado a dicha relación. - Parry R. Psicoterapia Básica. Pamplona: Eunsa, 1992. Es un libro que aporta una visión a la vez conceptual y práctica de los principios fundamentales de la psicoterapia. Puede servir de gran ayuda en los primeros momentos de la formación psiquiátrica, porque resuelve con claridad las dificultades de la praxis médico-paciente. - Gradillas V. Arte y técnica de la entrevista psiquiátrica. Barcelona: JIMS, 1992. Aunque ambos están escritos desde un punto de vista de aplicación psicológica o psiquiátrica, los datos que aporta acerca de aspectos concretos prácticos del hacer médico respecto a la entrevista son muy útiles y aplicables a cualquier campo de especialidad.

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4 3. DINAMICA DE LA RELACION MEDICO-ENFERMO:TRANSFERENCIA Y CONTRATRANSFERENCIA Autor: M.Pérez-Gaspar Coordinador: R. Zapata García, Pamplona.

Como hemos visto la relación médico-paciente se caracteriza por una estructuración interpersonal asimétrica de dependencia y una finalidad de ayuda, de servicio técnico-asistencial; y conlleva, además de las actitudes propias de cualquier relación interpersonal -la solidaridad con el semejante, con el próximo-, y asimétrica -el altruismo que no espera contraprestación-, otras especialmente significativas -la confianza y el respeto mutuos- que derivan de la trascendencia de los valores -la salud y la propia intimidad- que se ponen en juego en la relación y que sobrepasan las exigencias, insuficientemente operativas, de un mero contrato de asistencia técnica. Durante la entrevista médica se produce una rica trama relacional entre médico y paciente que es importante conocer y manejar en pro de la eficacia terapéutica. Se trata de todo un "sistema de fuerzas" que condiciona la relación médico-paciente, y que constituye lo que se conoce por dinámica de la relación. Así se han identificado una serie de fenómenos -transferencia, contratransferencia, empatía, rapport-, dependientes tanto de las características de la relación como secundariamente de las personalidades -actitudes y creencias- del médico y del paciente. La mayoría de ellos fueron originalmente elaborados por el psicoanálisis y posteriormente asumidos, algunos tras un proceso de reconceptualización, por las diferentes escuelas, de forma que hoy día forman parte del acerbo común de la psicoterapia y de la relación médico-paciente. Un primer fenómeno que destaca por su importancia en la dinámica de la relación médico-paciente es el de la empatía o conocimiento intuitivo del sentido de los sentimientos, emociones y conducta de otra persona. Supone una sintonía con las vivencias del paciente, la capacidad para ponerse en su lugar, para adoptar sus puntos de referencia y comprender objetivamente sus sentimientos y sus conductas. La empatía se caracteriza por ser un proceso activo, que tiene como finalidad conocer la situación de una persona a través de traducir sus palabras y gestos a un significado experiencial equiparable. Es una de las cualidades más importantes que debe tener un terapeuta. Cuando un médico empatiza con un enfermo aumenta la confianza y esperanza de éste en el terapeuta, mejorando por tanto la relación médico-paciente. Un fenómeno relacionado con la empatía es el de la simpatía que podría definirse como la capacidad natural y espontánea de la persona para empatizar en la relación social. Supone un compartir con otra persona sentimientos, ideas y experiencias, por lo que al contrario que la empatía, la simpatía no es objetiva. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a3n3.htm (1 of 6) [02/09/2002 03:34:38 p.m.]

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En la relación médico-paciente se cruzan consciente o inconscientemente sentimientos recíprocos de coincidencia empática o simpatía que aunque difíciles de analizar objetivamente, sirven para comprender mejor al enfermo.

TRANSFERENCIA La noción de transferencia fue enunciada por Freud, como la reactualización focalizada de un conflicto psíquico infantil que, por estar reprimido, escapa a la verbalización y por tanto a la consciencia del paciente (1). Se trata por lo tanto de un fenómeno inconsciente en el que los sentimientos, las actitudes y los deseos originalmente ligados a importantes figuras de los primeros años de la vida, son proyectados en otras personas -en este caso en el médico- que representan a aquellas en el momento actual. Con todo, la manifestación transferencial no es una repetición literal de experiencias previas, sino una representación simbólica de las mismas (2). La figura del médico, como otras connotaciones parentales, acogedoras y dadoras de cuidados, es fácilmente evocadora del fenómeno transferencial. La revelación de datos íntimos por parte del paciente, que el médico escucha como si de un padre o un amigo íntimo se tratara, puede suscitar en el paciente actitudes y modalidades de relación aprendidas durante la infancia. Con todo, la transferencia que se produce en la situación psicoanalítica no se puede generalizar al conjunto de la práctica médica ni al tipo de relaciones que induce la situación de asistencia. La distorsión de la relación que se produce en la cura psicoanalítica está favorecida por las condiciones especiales de este tipo de terapia -neutralidad del analista, duración y regularidad de las visitas, relación prolongada, etc.-. Las características actitudes irreales a que da lugar, ligadas a emociones intensas, facilitan, al ser interpretadas, la integración en la conciencia de los contenidos reprimidos, y se convierten en la vía que permite al paciente comprender la naturaleza de sus dificultades y liberarse de ellas. El analista viene a representar el papel en blanco en el que se proyectan las fantasías, necesidades y espectativas del paciente. En la relación médica, la distorsión de la relación puede tener su origen en toda una gama de posibles malentendidos -frecuentes, por otra parte, en muchas otras relaciones interpersonales-, por los que las personas proyectan en sus interlocutores una serie de imágenes preestablecidas y esperan de ellos las respuestas que esperaban de estas imágenes. Esto es debido a que, como se sabe, la percepción no es un fenómeno pasivo sino activo, que no asimila sino que proyecta, que no depende fundamentalmente de la estimulación sino de nuestras necesidades, de nuestras capacidades de configuración y del estado funcional de nuestro psiquismo. En la práctica médica ocurre lo que en todo primer encuentro entre dos personas que todavía no se conocen. Como no tienen datos sobre los que organizar la interacción, la percepción del otro se configura mediante un proceso de realce o destaque del conjunto de impresiones indiferenciadas en un intento de "llenar", "organizar", "configurar" y destacar o corporeizar sectores del campo fenoménico. Para ello

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acuden a sus experiencias anteriores, no precisamente conflictivas. Sólo así pueden sentirse relativamente seguros y orientados. ya que solamente la percepción posibilita la adopción de una postura o una actitud ante la situación. Como dice Mira y López (3), "Desde el punto de vista psicobiológico el hombre prefiere una creencia errónea a una duda cierta y por esto cuando no sabe se lanza a suponer y bien pronto supone saber todo lo que acontece a su alrededor. En virtud de esta tendencia a atribuir corporeidad y destaque a una simple apariencia es posible todo el encantamiento de una ilusión o de una vivencia deliroide". Otro factor regulador de la organización configurativa que contribuye a comprender la tendencia del paciente a falsear, a distorsionar, su percepción del terapeuta, es el factor de utilidad o sintonía. Según éste, en igualdad de condiciones, se configuran preferentemente aquellas formas que satisfacen una necesidad, un interés. Así la situación de dependencia y la necesidad de ayuda del paciente, favorece la proyección en el médico, de las añoranzas e ideales arquetípicos de hombre, mujer, madre protectora, padre autoritario, amigo etc., de forma que la relación se configura según tales proyecciones, más que sobre la auténtica personalidad del médico. Detrás de estos grandes estereotipos sociales el enfermo lo que busca es, frecuentemente, una imagen ideal a la medida de su necesidad de consuelo, ayuda, seguridad y protección. Otro paso más en la distorsión vendría explicado por la tendencia de las formas perceptivas a ejercer efectos de organización contagiantes o contrastantes -influencia configurativa-sobre otras formas, dando lugar a nuevas configuraciones que se imponen como estructuras diferentes. Así, la tendencia a generalizar alguna de las características de la persona, del médico, -apariencia física, posturas y movimientos, determinadas expresiones faciales, forma de hablar- que recuerdan o sugieren, a otras personas, que no tienen por qué ser precisamente figuras importantes de la primera infancia, y que predisponen a actitudes, expectativas, confianzas y desconfianzas en la relación, objetivamente no pertinentes. Es como si el enfermo, al encontrar en el médico algún aspecto coincidente con sus prejuicios e imágenes preestablecidas, le adjudicara la totalidad de alguna de dichas imágenes, para adoptar entonces sus actitudes habituales frente a éstas. Todos estos fenómenos que podríamos llamar de transferencia "light" se encuentran más en la linea de lo que Sullivan (4) describe como "distorsión paratáctica", término que emplea para describir algunas distorsiones perceptivas, base de muchas incomprensiones en las relaciones interpersonales, mediante las cuales el sujeto trata de defenderse de la angustia (5). Por otra parte, tanto la transferencia como el resto de falsas representaciones de la realidad interpersonal pueden ser positivas o negativas, según que los afectos desplazados, o las generalizaciones y proyecciones realizadas, sean de un signo u otro. Si la transferencia es positiva el médico pasa a ser una figura amable, simpática, digna de respeto, confianza, admiración, y demás sentimientos positivos que, en principio, favorecen los efectos terapéuticos de la relación. Si la transferencia es negativa el médico pasa a ser una figura malévola, antipática, no fiable, indigna, autoritaria y despótica, que hacen conflictiva, antiterapéutica o incluso imposible la relación, "como el enfermo imaginaba".

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Como la base de ambos fenómenos es la misma, el sentido de la transferencia puede cambiar de signo en el curso del tratamiento, de forma que una fe ciega en el médico, capaz de suspender temporalmente la manifestación funcional o incluso lesional de un trastorno, puede transformarse, a continuación y sin un motivo aparente, en sentimientos negativos de desilusión y desencanto por parte del paciente, que hagan ineficaces hasta los efectos más biológicos de un tratamiento. Por todo ello es muy importante que el médico reconozca estas falsas representaciones de la realidad basadas en motivos inconscientes, las controle y aproveche sus aspectos terapéuticos.

CONTRATRANSFERENCIA Por contratransferencia se entiende la distorsión de la relación terapéutica producida por el médico. Esta noción, introducida también por Freud en la literatura clínica, hace referencia, en términos psicoanalíticos, tanto a "todo aquello que, por parte de la personalidad del analista, puede intervenir en la cura" como "a los procesos inconscientes que el analizado provoca en el analista" (6). En la actualidad, el concepto ha sido, como el de transferencia, asumido también por casi todas las escuelas, y en él se incluyen el conjunto de efectos que las necesidades y conflictos de un terapeuta tienen sobre su capacidad para atender y comprender al paciente, así como las dificultades que presenta para abordar con efectividad aquellas conductas y mensajes del paciente que activan sus propios conflictos. También como en la transferencia hay que admitir, en la práctica médica, toda una serie de distorsiones de la relación debidas a la generalización y desplazamiento de la experiencia previa, de los propios prejuicios y estereotipos, del médico sobre el paciente, que sin ser tan específicas como la contratransferencia psicoanalítica, tienen, igualmente, efectos antiterapéuticos, si no son tenidas en cuenta y controladas. Asimismo, la contratransferencia también puede ser positiva o negativa y tanto un tipo como otro puede crear dificultades si el médico, dejándose llevar por ella, se involucra en los problemas del paciente. Una cierta reacción afectiva a la personalidad del paciente -edad, sexo, situación social, presentación, comportamiento- y a su adecuación al papel de enfermo -del enfermo ideal, del "buen" enfermo y del "mal" enfermo-, que el médico tiene, es inevitable (7). Así, el médico puede experimentar al paciente de muchas maneras. A veces se le hace pesado y otras veces interesante, provocador, seductor, hostil, lastimero, sumiso o dominante. Igualmente el médico puede sentirse compasivo y encolerizado, molesto, perplejo, acogedor o frustrado. Son sentimientos que no deben ser ignorados sino utilizados para comprender la relación interpersonal y aprender más del paciente y -lo que es igualmente importante- de uno mismo. Del desconocimiento de estos procesos, vinculados a ansiedades fundamentales del paciente y del médico, pueden surgir, al margen de la capacitación profesional y técnica, actitudes terapéuticas poco eficaces o incluso contraproducentes. Por ello el clínico debe tener mínimamente aclarados los conflictos file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a3n3.htm (4 of 6) [02/09/2002 03:34:38 p.m.]

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personales, con el fin de que los mismos, no interfieran en exceso en la marcha de la relación y en la captación de los significados de la misma; es decir, se requiere un adecuado manejo de la transferencia, de la contratransferencia y de los fenómenos similares, para que exista la objetividad suficiente e imprescindible para cualquier observación clínica.

BIBLIOGRAFIA 1.- Rojí MB. La entrevista Terapéutica: Comunicación e interacción en psicoterapia. Madrid: Universidad Nacional de Educación a Distancia, 1990 pp 59-84. 2.- Racker H. Estudios sobre técnica psicoanalítica. Buenos Aires: Paidós, 1979. 3.- Mira y López E. Psicología experimental. Buenos Aires: Kapelusz, 1958. 4.- Sullivan HS. La entrevista psiquiátrica. Buenos Aires: Psique, 1964 pp 27-51. 5.- Mira y López E. Doctrinas psicoanalíticas. Buenos Aires: Kapelusz,1963 pp 113-123. 6.- Laplanche J, Pontalis JB. Diccionario de Psicoanálisis. Barcelona: Labor, 1981 pp 83-84. 7.- Jeammet PH, Reynaud M, Consoli S. Psicología médica. Barcelona: Masson, 1989 pp 295-322. BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA LIBROS - Jeammet PH, Reynaud M, Consoli S. Psicología médica. Barcelona: Masson, 1989. Aunque de ideología exageradamente psicoanalítica, aplica a la práctica médica los fenómenos transferenciales y contratransferenciales. - Laplanche J, Pontalis JB. Diccionario de Psicoanálisis. Barcelona: Labor, 1981. Diccionario esencial para conocer los auténticos conceptos de los fenómenos descritos por la corriente psicoanalítica. - Dewuald PA. Psicoterapia un enfoque dinámico. Barcelona: Toray, 1973. Es un libro clásico y sencillo sobre psicoterapia dinámica, aconsejable para entender los conceptos básicos sobre transferencia y contratransferencia. - Rojí MB. La entrevista Terapéutica: Comunicación e interacción en psicoterapia. Madrid: Universidad Nacional de Educación a Distancia, 1990. Supone una exposición actual, en el capítulo dedicado a la interacción terapéutica, de los fenómenos dinámicos en la entrevista.

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4 4. COMUNICACION VERBAL Y NO VERBAL Autor: M. Pérez -Gaspar Coordinador: R. Zapata García, Pamplona.

CONCEPTO Y TIPOS DE COMUNICACION La comunicación interpersonal o transmisión de información entre dos personas supone un proceso de interacción circular que incluye (1) la expresión de un fenómeno por parte de una persona, y la observación de que tal acción expresiva ha sido percibida (e interpretada) convertida en mensaje por parte de otra. Toda comunicación tiene un aspecto de contenido y un aspecto relacional -o indicaciones sobre cómo debe ser la relación en el proceso comunicativo-; y dos formas de transmitir la información: verbal y no verbal. La forma verbal se denomina también digital porque, como en el caso de las computadoras digitales, la relación entre la información y los signos con que se expresa, es arbitraria. La forma de comunicación no verbal recibe también el nombre de analógica porque su forma de expresión guarda alguna relación con la información que se comunica (como ocurre en las computadoras de funcionamiento analógico). El prototipo de comunicación digital o verbal lo constituyen las lenguas naturales que utilizan palabras o números para designar a los acontecimientos y destacar aspectos de detalle sin tener que recurrir a analogías. La comunicación analógica abarca todo aquello que se considera comunicación no verbal: Signos no lingüísticos -posturas, gestos, movimientos corporales y expresiones faciales- y paralingüísticos -tonos de voz, acento, ritmo, pausas y vocalizaciones-. Los canales digital y analógico se combinan para determinar tanto los aspectos de contenido como los de relación de la comunicación; con todo, aunque se comunican significados de contenido y de relación tanto a través del canal digital como del analógico, gran parte del contenido de un mensaje se expresa por el sistema de comunicación digital, verbal, mientras que los aspectos relacionales de la comunicación, es decir, la información concerniente al tipo de relación entre los interlocutores, son transmitidos predominantemente por cauces analógicos, no verbales. Por otra parte, los medios de comunicación digital y analógico se cualifican uno a otro, de modo que un determinado mensaje es congruente cuando los dos canales refuerzan el mismo significado, o incongruente cuando la relación entre ellos cambia el significado del mensaje que propone la file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a3n4.htm (1 of 7) [02/09/2002 03:35:33 p.m.]

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comunicación digital, es decir, lo descalifica. Habitualmente, no se es consciente de la forma de comunicarse con los demás y se focaliza la atención únicamente en los aspectos de contenido de la comunicación. Sólo cuando los aspectos relacionales, normalmente "automáticos", se ponen en entredicho, por ejemplo por no adecuarse a las expectativas de los interlocutores, se dirige la atención hacia la naturaleza de la relación, y se convierten en contenido de la comunicación dichos aspectos; pero, aún así, sólo con intención de volver a adecuarlos y no de realizar un análisis objetivo de la comunicación, como se hace en la relación terapéutica.

COMUNICACION VERBAL Comunicación verbal es aquella que utiliza la palabra, oral o escrita, como vehículo del intercambio de información entre dos personas. El lenguaje verbal es producto de un contexto que abarca otros sistemas de comunicación y que da sentido a los signos verbales que se inscriben en él. La denotación verbal-digital facilita el almacenamiento y la disposición de la información que influye en el pensamiento y es esencial para la planificación. El vocabulario para referirse a los acontecimientos que ocurren en el mundo que nos rodea es bastante rico; por el contrario, el vocabulario para expresar acontecimientos que se presentan dentro de nuestro organismo y experiencias corporales, es más bien rudimentario. Con las palabras, se expresa y comunica fácilmente lo que puede verse y oírse o aquello sobre lo que se puede pensar. Sin embargo, los acontecimientos que precisan receptores cercanos de tipo mecánico y químico -el tacto, el olor, el gusto, el dolor y la temperatura- para ser percibidos, apenas si tienen representación verbal apropiada (2). Por ejemplo, no existen palabras específicas para designar los olores y sólo hay cuatro palabras (dulce, ácido, salado y amargo) para describir los sabores. Otra limitación de la codificación verbal-digital, es que, constituida por el alineamiento seriado de signos y señales, arbitrario y discontinuo, no permite describir los acontecimientos simultáneos, más que de una forma sucesiva. También resulta ambigua la denotación verbal para indicar disposiciones espaciales, con excepción de la descripción de los límites. Asimismo, aunque resulta excelente para expresar el tiempo pasado, es poco apropiada para indicar la temporización y la coordinación. La importancia de todo esto para la comunicación terapéutica es evidente, ya que, como en la vida cotidiana, en la entrevista médica el lenguaje verbal es el sistema básico de comunicación, por lo que hay que contar también en ella, con las ventajas y con los inconvenientes de dicho sistema. Así, y dado que un mensaje puede interpretarse de muchas maneras según sean las circunstancias de tiempo y lugar en que se produjo, las características sociales de los interlocutores y el tipo de relación que los une, es necesario que el médico investigue todos los aspectos, antes de darse por satisfecho con el

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grado de comprensión alcanzado sobre un determinado tema. También es muy importante que el médico se asegure, ante posibles usos particulares o idiosincrásicos del significado de las palabras por parte del paciente y de la adecuación y propiedad entre los acontecimientos y los signos y símbolos con que los expresa. Asimismo, no hay que olvidar que muchas palabras utilizadas por la ciencia médica, y por la gente en general -depresión, neurosis, estrés, hipocondría, etc.-, reflejan abstracciones o hipótesis intermedias que no se refieren propiamente a acontecimientos reales, y pueden por lo tanto dar lugar a distorsiones significativas en la interpretación de los mensajes.

COMUNICACION NO VERBAL Por comunicación verbal se entiende aquella que trasciende la palabra hablada o escrita (3). Como se basa en analogías autoevidentes constituye un lenguaje intercultural por encima de razas y grupos sociales. La denotación no verbal permite expresar de forma simultánea acontecimientos sucesivos y es excelente para indicar la temporización y la coordinación en tiempo presente, aunque resulta inadecuada para describir el tiempo pasado. En la comunicación interpersonal, acompaña a la verbal, habiéndose postulado (4) que puede llegar a constituir hasta el 65% del total de la información transmitida durante una conversación cotidiana. Tradicionalmente la comunicación no verbal incluye, además de las características generales del sujeto -peso, altura, aspecto físico, olor- que, en cuanto apariencia personal, contribuye a crear expectativas sobre la forma de ser del interlocutor, los aspectos kinésicos o de motórica general posturas, marcha, gestos, expresiones faciales, y contacto ocular-, los aspectos paralingüísticos o vocales no lingüísticos del mensaje -tono y calidad de la voz, acento, ritmo, pausas y vocalizaciones, sonidos como la risa, el carraspeo o el gruñido-, y los aspectos proxémicos o de utilización del espacio personal y social -distancia interpersonal, forma de sentarse o de disponer una habitación (5, 6, 7). Es de suma importancia para la entrevista terapéutica, dado que, mientras que las partes del mensaje referidas al objeto se expresan con palabras, a través de la comunicación no verbal se expresan preferentemente y con mayor propiedad los aspectos subjetivos o propios de los participantes. De aquí la necesidad de que el terapeuta esté especialmente sensibilizado respecto al tipo de conductas que tanto en su paciente como en él mismo configuran dicha comunicación. Así, el lenguaje no verbal es el encargado de transmitir las instrucciones metacomunicativas del paciente sobre sus emociones, sus preocupaciones, su estado de salud y sus actitudes en general. Por ejemplo, la urgencia de una determinada situación o las actitudes de sumisión, ansiedad o intimidad file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a3n4.htm (3 of 7) [02/09/2002 03:35:33 p.m.]

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de los pacientes se expresan frecuentemente mucho antes de modo no verbal que verbal (8). Además, al ser la comunicación no verbal más espontánea -el paciente no suele tener conciencia de la misma- y mucho más difícil de controlar, por lo tanto, que las palabras, constituye para el terapeuta una buena piedra de toque a la hora de evaluar la calidad y autenticidad de los contenidos expresados verbalmente por el paciente y de identificar posibles conflictos. Lo mismo ocurre con el lenguaje no verbal "espontáneo" del entrevistador que, manejado hábilmente, se convierte en un instrumento de segura eficacia, dado que el paciente, al no ser del todo consciente del mismo, no identifica los mensajes que el médico envía por este canal y, por lo tanto, le van a afectar sin que tenga la posibilidad de contrarrestarlos o controlarlos voluntariamente. En este sentido el clínico debe ser consciente de que los mensajes no verbales que transmite durante la entrevista influyen en la naturaleza de los contenidos que, a su vez, el paciente va a expresar. Así una mímica facial y unos gestos que muestren interés, aprobación, cansancio o disgusto facilitarán o dificultarán el tipo y la amplitud de las respuestas.

COMUNICACION TERAPEUTICA Durante la entrevista médica se produce un intercambio de información entre el médico y el paciente, dirigido tanto a la elaboración de un diagnóstico, mediante la objetivación de signos y síntomas, como a la comprensión intelectual y emocional del paciente; todo ello como base imprescindible para una acción terapéutica eficaz. Esta comunicación terapéutica no es, aparentemente, muy distinta de la que puede darse en la vida cotidiana, pero se distingue de ésta, por la relación asimétrica (médico-paciente) en que se produce, por la motivación curativa con la que se ejerce, y por la habilidad profesional y capacidad técnica que supone para saber escuchar -captar la información del paciente de la forma más efectiva, atendiendo al máximo a las peculiaridades y matices de la comunicación- e influir en el paciente a través de la información que se le proporciona. La autorrevelación o relato de las propias vivencias, constituye una de las fuentes de información más importantes para el clínico y contribuye al buen desarrollo de la entrevista terapéutica. La calidad y cantidad de información que se transmite entre médico y paciente van a estar influenciadas por una serie de variables propias de la relación, que se conocen como factores reguladores de la comunicación. En primer lugar favorecen la autorrevelación del paciente de aspectos generales tales como la voluntariedad de su participación en la entrevista y la seguridad en la confidencialidad de la misma. También son muy importantes una acogida cordial y afectuosa por parte del médico, y un estilo de comunicación abierto y libre. El médico se propone sencillamente comunicarse con el paciente de la manera más eficaz posible, comportándose como un ser humano normal, de una forma natural, sin utilizar un lenguaje especial, ni adoptar actitudes artificiales. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a3n4.htm (4 of 7) [02/09/2002 03:35:33 p.m.]

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En segundo lugar pueden facilitar la comunicación, al evocar en el paciente información de tipo similar, las autorrevelaciones del médico, siempre que sean hechas en el adecuado contexto relacional y temático y con la exclusiva finalidad de favorecer la ventilación afectiva del enfermo. Nunca la autorrevelación debe ser para el médico una confidencia liberadora de las propias tensiones o desveladora de aspectos íntimos de su vida -en la que el paciente no tiene por qué participar-. Este tipo de confidencias son, sin excepciones, inadecuadas psicológicamente productoras de discomunicación-, cuando no claramente yatrógenas. También habría que evitar caer en el extremo opuesto. El médico debe ser él mismo, sin conformarse a una imagen estereotipada e impersonal, y sin que su personalidad sea un tema tabú. Dentro de lo que él auténticamente es, debe adaptarse, en cada caso, a las conveniencias psicológicas del enfermo. El valor del terapeuta para ser él mismo y revelarse tal como es inducirá al paciente a hacer lo mismo. Por otro lado, la restricción de la información, por resistencia del paciente a desvelar la propia intimidad, supone una dificultad para la comunicación y puede poner en peligro la consecución de los objetivos de la entrevista terapéutica. Dicho fenómeno suele ponerse de manifiesto por comportamientos de silencio o mutismo, por respuestas vagas, o por la tendencia a tratar únicamente sobre temas banales o aspectos intranscendentes, sin implicaciones personales. También la falta de fiabilidad de la información puede afectar negativamente al proceso de comunicación. Así, una información equívoca, con respuestas al azar, contradicciones frecuentes, o mensajes incongruentes -en los que los indicadores no verbales puntúan incongruentemente el contenido verbal-, descalifica el propio discurso, haciéndolo irrelevante, y produce desconfianza y desinterés por la comunicación. En resumen, la comunicación terapéutica es un arte que depende de la capacidad de comunicarse del médico, de su comprensión de personas y situaciones, de su experiencia personal con la patología y la terapia, y su disposición para ayudar a los pacientes a que aprendan a comunicarse y a comprenderse a sí mismos. Por todo ello, es necesario que el médico conozca los principios y reglas básicos que rigen la comunicación interpersonal, sobre todo si se tiene en cuenta que todos los comportamientos humanos son potencialmente comunicativos y por lo tanto capaces de ser analizados desde este punto de vista y utilizados para comprender y ayudar al enfermo. El especialista en psiquiatría debe entrenarse, específicamente, en los procesos de comunicación interpersonal, ya que, independientemente de cuales sean las causas de las alteraciones de la comunicación del paciente -malformaciones, enfermedades, traumatismos o aprendizajes defectuosos-, su conducta va a estar controlada por la información que sea capaz de adquirir, almacenar e intercambiar a través de los procesos de comunicación. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a3n4.htm (5 of 7) [02/09/2002 03:35:33 p.m.]

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BIBLIOGRAFIA 1.- Ruesch J. Comunicación terapéutica. Buenos Aires: Paidos, 1980. 2.- Ruesch J. Comunicación y psiquiatría, en Tratado de Psiquiatría (tomo 1). Editado por Freedman AM, Kaplan HI, Sadock BI (dirs), Barcelona: Salvat, 1982, pp 383-397. 3.- Knapp ML. Nonverbal communication in human interaction. Nueva York: Holt, Rinehart and Winston, 1972. 4.- Birdwhistell RL. Paralanguage: 25 years after Sapir. En Brosin HB (de) lectures on experimental psychiatry. Pittsburg: University of Pittsburg Press, 1961. 5.- Bulbena A. Psicopatología de la psicomotricidad en Introducción a la psicopatología y la psiquiatría. Vallejo J (dir), Barcelona: Masson-Salvat, 1991, pp 204-217. 6.- Rojí MB. La entrevista terapéutica. Comunicación e interacción en psicoterapia (5.ª de) Madrid: Universidad Nacional de Educación a Distancia, 1990. 7.- Alonso-Fernández F. Psicología médica y social (5.ª de.) Barcelona: Salvat, 1989. 8.- Sánchez-Pedraza R, López PA. Entrevista y semiología psiquiátricas. Santa Fe de Bogotá: Fundación Educativa Paramédica, 1993.

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA Artículos y monográficos - Alonso-Fernández F. Psicología médica y social (5.ª ed.) Barcelona: Salvat, 1989. En el capítulo 52 dedicado a la comunicación se trazan las líneas generales sobre este tema y se aclaran los conceptos básicos sobre el lenguaje verbal y no verbal. - Ruesch J. Comunicación y psiquiatría. En Freedman AM, Kaplan HI, Sadock BI (dirs) Tratado de psiquiatría (tomo 1) Barcelona: Salvat, 1982 pp 383-397. Trata de las bases y principios generales de la comunicación humana y de sus aplicaciones en la relación terapéutica. Sirve de base y aclaración para otros artículos más concretos. - Sánchez-Pedraza R, López PA: Entrevista y semiología psiquiátricas. Santa Fe de Bogotá: Fundación Educativa Paramédica, 1993. La primera parte, que trata sobre la entrevista clínica en psiquiatría, constituye una buena síntesis de los aspectos prácticos del lenguaje verbal y no verbal, a tener en cuenta por el entrevistador, durante la entrevista clínica.

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Libros - Gradillas V. Arte y técnica de la entrevista psiquiátrica. Barcelona: JlMS, 1992. Breve monografía sobre la entrevista psiquiátrica que, aunque sin un contenido explícito, hace abundantes referencias a aspectos de comunicación, especialmente en el capítulo 2 que trata sobre las preguntas, en el 7 que trata sobre la comprensión empática, y en el 8 y el 9 que tratan sobre el silencio y el vocabulario respectivamente. - Ruesch J. Comunicación terapéutica. Buenos Aires: Paidos, 1980. Libro fundamental sobre el tema de la comunicación ya que revisa, bajo dicho aspecto, todo el proceso de la relación y de la entrevista psicoterápica. - Rojí MB. La entrevista terapéutica. Comunicación e interacción en psicoterapia (5.ª ed.) Madrid: Universidad Nacional de Educación a Distancia, 1990. Todo él es básico para el aprendizaje de la entrevista terapéutica. En especial el capítulo 1 dedicado ala comunicación. Sullivan HS: La entrevista psiquiátrica. Buenos Aires: Psique, 1964. Es un libro clásico sobre la entrevista psiquiátrica, que aporta sugerencias muy útiles sobre la relación y la comunicación del psiquiatra con el paciente, en particular el capítulo 6 sobre la entrevista como proceso y el 10 sobre problemas de comunicación en la entrevista.

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4 5. DERECHOS Y DEBERES DEL ENFERMO Y DEL MEDICO Autor: F. Ortuño Sánchez-Pedreño Coordinador: R. Zapata García, Pamplona

El hecho de enfermar constituye además de un fenómeno complejo, analizable desde muchas perspectivas, un fenómeno social de primera magnitud, tanto por sus antecedentes socioculturales como por sus consecuencias sociales. El concepto de rol de enfermo constituye el punto de encuentro entre el individuo enfermo y las expectativas y exigencias de los demás. También la relación entre el médico y el enfermo viene definida, en cuanto relación social, por los correspondientes status y roles de sus participantes. La enfermedad sitúa al que la padece en el status y en el papel de enfermo y al que la atiende, con unos determinados requisitos, en el status y papel de médico. Dichas situaciones y papeles conllevan, a su vez, una serie de deberes y derechos básicos ya tradicionales, que han sido hechos explícitos por numerosos autores (1,2,3). Así, el enfermo tiene la obligación de no buscar conscientemente la enfermedad y de desear la curación, de buscar ayuda competente y cooperar en la curación, y de aceptar las limitaciones de la enfermedad. Al mismo tiempo tiene el derecho de que la enfermedad le sea legitimada socialmente y de quedar exento de las obligaciones y responsabilidades que le competen normalmente en estado de salud. Por su parte el médico tiene el deber de ser técnicamente competente, de tener una actitud universalista (por encima de credos y banderas), altruista y desinteresada (no guiada por un exclusivo fin de lucro), y de neutralidad afectiva (sin implicaciones emocionales ajenas a las de la relación terapéutica). Como contrapartida tiene reconocidos los derechos a legitimar socialmente la enfermedad y a acceder y explorar la intimidad psicofísica del paciente siempre, y exclusivamente, con los fines específicos de la actuación médica. Pero en los últimos años se ha producido un profundo cambio en el esquema tradicional de la relación médico-enfermo (4), del que son buen exponente los principios recogidos en la "Carta de los Derechos de los enfermos", aprobada por la Asociación Americana de Hospitales (5), en 1973. A partir de entonces, e inspirándose en ella, diversas asociaciones públicas y privadas, médicas o no, de la mayor parte de los países occidentales han desarrollado, con parecidos principios, sus propias declaraciones. Tal vez el cambio más significativo en todas ellas, es que se reconoce a los enfermos como agentes autónomos, en tanto que, en la asistencia médica, participan en sus propias decisiones. Si file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a3n5.htm (1 of 9) [02/09/2002 03:36:07 p.m.]

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tradicionalmente había sido el médico quien tomaba las decisiones y realizaba "lo que era mejor para el paciente", es ahora éste quien decide lo mejor para sí mismo. Esto es lo que se ha venido a denominar: el cambio de la "ética de la beneficencia" por la "ética de la autonomía". Este cambio conlleva, y obliga a hacer explícitos, una serie de derechos de los enfermos -derecho a la información, derecho al consentimiento informado-, que, junto a otros derechos también fundamentales -derecho a una asistencia integral, derecho a la confidencialidad-, vienen recogidos en todas las declaraciones mencionadas. Estos derechos son reconocidos por los códigos deontológicos de los diferentes países, incluído el español (6), y expresados ya "como principios y reglas éticas que han de inspirar la conducta profesional del médico" (definición de Deontología Médica según el código deontológico español). Así, respecto al derecho a una asistencia integral del enfermo, se extienden diversos artículos del capítulo V de dicho código, que trata de la calidad de la atención médica; el capítulo IV, que trata del secreto profesional del médico, y diversos artículos del capítulo III, que tratan sobre el derecho a la información y el consentimiento informado. Otro aspecto a destacar es que los derechos de los enfermos se corresponden no sólo con deberes por parte del médico sino también con las contraprestaciones de las correspondientes administraciones sanitarias y, en definitiva, del estado. En este sentido la Ley General de Sanidad, del 25 de Abril de 1986 (7), tiene por objeto "la regulación general de todas las acciones que permitan hacer efectivo el derecho a la protección de la salud, reconocido en el artículo 43 y concordantes, de la Constitución" (Art. 1); y su artículo 10 constituye una breve declaración de derechos de los enfermos donde también se encuentran recogidos los de confidencialidad, información y consentimiento informado.

DERECHO A LA INFORMACION El derecho a la información es un requisito previo para la obtención del consentimiento informado. El código deontológico en su artículo 11.1 afirma que "los pacientes tienen derecho a recibir información sobre el diagnóstico, pronóstico y posibilidades terapéuticas de su enfermedad, y el médico debe esforzarse en facilitársela con las palabras más adecuadas". Pero además, el punto 5 de la Ley General de Sanidad expresa el derecho "a que se le dé en términos comprensibles a él y a sus familiares allegados, información completa y continuada, verbal y escrita sobre su proceso, incluyendo diagnóstico y alternativas al tratamiento. También la Declaración de Hawai (1977) de la Asociación Mundial de Psiquiatría (8), expresa que "el psiquiatra debe informar al paciente de la naturaleza de su estado o del diagnóstico sugerido o de los tratamientos posibles, así como de las alternativas posibles. Debe igualmente informarle acerca del pronóstico. Esta información debe ser dada de una manera delicada y el paciente debe tener la posibilidad de elegir entre los diferentes modos de tratamiento susceptibles de serle aplicados". file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a3n5.htm (2 of 9) [02/09/2002 03:36:07 p.m.]

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Es decir, que la información facilitada por el médico debe ayudar al paciente a sopesar los riesgos y beneficios de las diferentes posibilidades de actuación médica con el fin de que pueda decidirse por una u otra. En el caso de trastornos psiquiátricos en los que el paciente no sea consciente de su enfermedad o tenga limitada su capacidad de comprender la información y por lo tanto de decidir libremente, es a los familiares o representantes legales a quien se les debe facilitar dicha información. Así mismo es obligación del médico psiquiatra informar a los familiares de la posibilidad de un ingreso involuntario, tras la solicitud de la oportuna autorización judicial. Especial hincapié sobre el derecho a la información hace el código deontológico, en el caso de enfermedades graves. Así en su artículo 11.4 considera que, "en principio, el médico comunicará al paciente el diagnóstico de su enfermedad y le informará con delicadeza, circunspección y sentido de la responsabilidad, del pronóstico más probable. También lo hará al familiar o allegado más íntimo o a otra persona que el paciente haya designado para tal fin". Muy relacionado con el derecho a la información está el derecho del paciente a obtener un certificado o informe de la consulta médica realizada. En su artículo 12, el código deontológico expresa que "Es derecho del paciente obtener un certificado o informe, emitido por el médico, relativo a su estado de salud o enfermedad, o sobre la asistencia que le ha prestado. El contenido del dictamen será auténtico y veraz y será entregado únicamente al paciente o a otra persona autorizada". También según la Ley General de Sanidad el paciente tiene derecho "a que se le extienda certificado acreditativo de su estado de salud, cuando su exigencia se establezca por una disposición legal o reglamentaria".

DERECHO AL CONSENTIMIENTO INFORMADO Este derecho, máximo exponente del nuevo modelo de relación médico-paciente basado en el reconocimiento de la autonomía del paciente, posibilita que éste exprese su voluntad de aceptar o de rechazar un tratamiento. Siguiendo la definición del Manual de Etica del Colegio de Médicos Americano, tal como la recogen Simón et al. (9), "el consentimiento informado consiste en la explicación a un paciente atento y mentalmente competente de la naturaleza de su enfermedad, así como del balance entre los efectos de la misma y el riesgo de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos recomendados, para, a continuación, solicitarle su aprobación para ser sometido a esos procedimientos. La presentación de la información al paciente debe ser comprensible y no sesgada: la colaboración del paciente debe ser conseguida sin coacción, el médico no debe sacar partido de su potencial dominio sobre el paciente". En esta definición se advierte la necesidad, previa al consentimiento informado, de la información con

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los requisitos mínimos a los que anteriormente nos hemos referido. Como señala el Código Civil Español (10), en su artículo 1265, el consentimiento se considera nulo si se prestó por error, con violencia o intimidación y dolo. Los requisitos derivados de las leyes y jurisprudencia, además del de la información, son que el consentimiento sea libre y voluntario y que haya capacidad para poder consentir o competencia. Competencia a la que ya nos hemos referido anteriormente y que puede definirse como la "capacidad para conocer, comprender y querer el alcance de su decisión". En el caso del paciente psiquiátrico, como en el caso de enfermos con disminución del nivel de conciencia o en los niños, la capacidad referida puede estar ausente o limitada, encontrándose entonces una excepción al consentimiento. Aunque por lo general, en la mayor parte de las actuaciones médicas, no se hace una manifestación explícita del consentimiento, sino que éste se da por supuesto de una forma tácita y verbal, cada vez se hace más recomendable sin embargo, la utilización del procedimiento explícito y por escrito para las propuestas terapéuticas y asistenciales que puedan entrañar algún riesgo. En este sentido, el código deontológico español expone dos artículos que recogen y regulan este derecho: "Cuando las medidas propuestas supongan un riesgo importante para el paciente, el médico proporcionará información suficiente y ponderada, a fin de obtener el consentimiento imprescindible para practicarlas" (Artículo 11.2); y "si el enfermo no estuviese en condiciones de prestar su consentimiento a la actuación médica por ser menor de edad, estar incapacitado o por la urgencia de la situación, y resultarle imposible obtener el consentimiento de su familia o representante legal, el médico podrá y deberá prestar los cuidados que le dicte su conciencia profesional" (Artículo 11.3). También la Ley General de Sanidad recoge este derecho y las circunstancias excepcionales que puedan objetar el mismo: El paciente tiene derecho (Apartado 6) "a la libre elección entre las opciones que le presente el responsable médico de su caso, siendo preciso el previo consentimiento escrito del usuario para la realización de cualquier intervención excepto en los siguientes casos: a) Cuando la no intervención suponga un riesgo para la salud pública. b) Cuando no esté capacitado para tomar decisiones, en cuyo caso el derecho corresponderá a sus familiares o personas a él allegadas. c) Cuando la urgencia no permita demoras por poderse ocasionar lesiones irreversibles o existir peligro de fallecimiento". Claro está que en el caso de que el enfermo se niegue a continuar o aceptar un tratamiento ejerciendo su derecho, el médico puede también ejercer el suyo y declinar la responsabilidad de su atención; aunque siempre procurando la continuidad terapéutica a través de facilitar que otro médico, al que se transmitirá la información oportuna, se haga cargo del paciente. Así nuestro código deontológico señala, en su artículo 10, el correspondiente derecho del médico: "Si el paciente debidamente informado no accediera a someterse a un examen o tratamiento que el médico considerase necesario, o si exigiera del médico un procedimiento que éste, por razones científicas, juzga inadecuado o inaceptable, el médico queda dispensado de su obligación de asistencia".

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En cuanto al consentimiento informado, como derecho del paciente, respecto a la investigación, la Declaración de Hawai (artículo 9) expone que "... el consentimiento informado, sin embargo, debe ser obtenido antes de presentar un paciente en una clase de estudiantes, y si es posible, antes de publicar una observación psiquiátrica... En investigación clínica, igual que en terapéutica... Su participación debe ser voluntaria, después de una información completa, que le debe haber sido dada, de los fines, procedimientos, riesgos e inconvenientes del proyecto terapéutico... En el caso de menores y de otros pacientes, que no puedan ellos mismos dar el consentimiento, éste debe ser obtenido de un pariente próximo". Finalmente la Ley General de Sanidad, en su artículo cuarto, considera igualmente que el paciente tiene derecho "a ser advertido de si los procedimientos de pronóstico, diagnóstico y terapéuticos que se le apliquen, pueden ser utilizados en función de un proyecto docente o de investigación, que, en ningún caso, podrá comportar peligro adicional para su salud. En todo caso será imprescindible la previa autorización, y por escrito, del paciente y la aceptación por parte del médico y de la Dirección del correspondiente centro sanitario".

DERECHO A UNA ASISTENCIA INTEGRAL El juramento hipocrático expresa en una de sus cláusulas: "Aplicaré mis tratamientos para bien de mis enfermos, según mi capacidad y buen juicio". Hoy en día, por demandas jurídicas y sociales, esta exigencia es especialmente marcada. Es un derecho del paciente reconocido en primer lugar, como el derecho a la protección de la salud, en el artículo 43 de la Constitución. En lo que se refiere al médico, no se trata de una obligación de satisfacer a los usuarios, sino de una exigencia deontológica intrínseca, como se expone en el artículo 21.1 del código: "Todos los pacientes tienen derecho a una atención médica de calidad científica y humana. El médico tiene la responsabilidad de prestarla, cualquiera que sea la modalidad de su práctica profesional, comprometiéndose a emplear los recursos de la ciencia médica, de manera adecuada a su paciente, según el arte médico del momento y las posibilidades a su alcance". Es decir que este derecho supone a su vez lo que quizás sea la primera obligación del médico: estar preparado y seguir preparándose, día a día, para estar en las mejores condiciones profesionales posibles, según el estado del arte y de la ciencia médica del momento. Con todo, como señala Voltas (12), son varios los problemas que puede plantear este derecho-deber. Por una parte, aunque el médico debe atender al paciente, sin discriminaciones de ningún tipo, no hay que olvidar que, en primer lugar, está sujeto a unas normas de conducta profesional que le obligan a negarse a determinadas peticiones del paciente, sin que ello suponga una falta de atención. El médico tampoco está obligado a efectuar actos que choquen con la ética profesional, aunque las leyes civiles lo autoricen. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a3n5.htm (5 of 9) [02/09/2002 03:36:07 p.m.]

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Dado que el derecho a la salud se ha consolidado e incluso se recoge en las constituciones de algunos países, y que el concepto de salud se interpreta desde presupuestos aparentemente totalizadores y ecologistas -aunque éticamente parciales y reduccionistas-, cada vez es más frecuente que se hagan al médico demandas de actuaciones, supuestamente de salud, sin que exista de por medio enfermedad alguna que las justifique, que atentan contra las convicciones éticas y científicas de éste. Lógicamente el médico no sólo no tiene obligación alguna de acceder a tales pretensiones sino que tiene el deber de negarse a satisfacerlas. La misma actitud de negación activa debe adoptar el médico contratado por una administración estatal que le exigiera prestaciones -supuestamente beneficiosas para la salud según la ideología estatal- éticamente incorrectas. En definitiva, como se recoge en el artículo 2.º de los Principios Europeos de Etica Médica (13), "... El médico sólo podrá utilizar sus conocimientos profesionales para mejorar o mantener la salud de aquellos que confían en él, a petición de los mismos; en ningún caso puede actuar en perjuicio suyo. La autonomía del paciente debe prevalecer, siempre que no entre en grave colisión con el código moral del médico, tratando de obligarle a aceptar decisiones que, según juzga, van en contra del bien del enfermo". Por otro lado, es claro que el deber de tratar a los pacientes, que no es la obligación que surge de un contrato -obligación que, de existir, se sobreañadiría-, sino que está vinculado a la más profunda tradición de la medicina, únicamente se complementa con el derecho del médico a aceptar o a rechazar al paciente, en dos casos excepcionales: la falta de competencia del médico en el campo específico de que se trate, y el rechazo del tratamiento propuesto o la desconfianza, por parte del paciente. El problema surge cuando se plantea la obligatoriedad de atender a pacientes con enfermedades que impliquen un riesgo vital para el médico. Tradicionalmente se consideraba que los médicos que rehuían aceptar el riesgo de contraer enfermedades no deberían seguir practicando la medicina. El médico debía enfrentarse a la enfermedad aun a riesgo de su propia vida, tal como se recoge en el primer Código de Etica de la Asociación Médica Americana, aparecido en 1847 (14). Aunque cuestionado por algunos, en ciertos momentos y aspectos, hoy día no hay duda de que el espíritu de la medicina es de dedicación y entrega total y absoluta, y de que el deber de tratar a los pacientes permanece aunque existan riesgos evidentes de contagio o amenazas a la propia vida. Por supuesto que todo ello es compatible con la obligación de ponderar serenamente todas las circunstancias y factores implicados en cada caso -ventajas que va a obtener el paciente, riesgos para terceras personas, incluidos los familiares del médico, etc.-, y de adoptar todas las precauciones posibles, para evitar riesgos inútiles.

EL DERECHO A LA CONFIDENCIALIDAD El secreto médico es de tradición hipocrática. El juramento hipocrático reconocía la obligación del médico de salvaguardar la intimidad del enfermo: "Guardaré silencio sobre todo lo que en mi consulta o fuera de ella vea u oiga que se refiera a la vida de los hombres y que no deba de ser divulgado. Mantendré en secreto todo lo que pueda ser vergonzoso si lo supiera la gente" (15). Esta tradición

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profesional no es más que el reflejo de la necesidad profunda del acto médico de lograr y mantener la confianza del paciente. De la tesis histórica de origen hipocrático del "secreto médico absoluto", se ha ido derivando hacia el secreto "médico relativo", en la medida en que el saber médico se ha extendido a salvaguardar, más allá de los intereses individuales de la salud del enfermo, los intereses de la salud pública y otros intereses relacionados. Motivos concretos como la declaración de enfermedades infecciosas o ciertas enfermedades mentales en las que puede existir daño a terceros, son ejemplos en los que se entiende la necesidad de relativizar el secreto médico. Hoy día parece claro que, aunque el secreto médico tiene su base en un interés individual -y en este sentido ya cumple una función social-, como las demás modalidades del secreto profesional, tiene sus implicaciones de orden general y público. Cuando del mantenimiento del secreto con carácter absoluto puede derivarse un perjuicio para los intereses sociales -del estado, de la salud pública, de la justicia o de la institución empleadora o aseguradora del paciente-, no puede prevalecer la conveniencia privada. El secreto médico encontró en España un precedente de regulación en el Código Penal de 1822, que fue posteriormente derogado. Desde entonces (16) y hasta la actualidad el secreto médico no se encuentra recogido explícitamente en el ordenamiento jurídico. Sin embargo, este derecho se ampara en diversos artículos de la constitución española que garantiza "el derecho al honor, a la intimidad personal y familiar y a la propia imagen" (Art. 18.1). Por otra parte, el artículo 20.1 señala que "la ley regulará el derecho al secreto profesional en el ejercicio de esas libertades en relación con el derecho a comunicar o recibir libremente información veraz por cualquier medio de difusión". Los códigos deontológicos desde Hipócrates hasta la actualidad -el Código español, la Declaración de Ginebra, el Código Internacional de Etica Médica, la Declaración de Hawai, entre otros-, recogen ampliamente este derecho. La ley General de Sanidad en su artículo 10.3 señala el derecho del enfermo a "la confidencialidad de toda información relacionada con su proceso y con su estancia en instituciones sanitarias públicas o privadas que colaboren con el sistema público". Y la Declaración de Hawai expresa en su artículo 8.º que "cualquiera que sea el mensaje dirigido por el paciente al psiquiatra o de las constataciones que haya podido obtener durante el examen o el tratamiento, el psiquiatra debe mantener la confidencia, a menos que el paciente le libere del secreto profesional, o bien que los valores comunes fundamentales o de los intereses superiores del paciente obliguen a su divulgación". Uno de los problemas que puede plantear este derecho a la confidencialidad, surge de la necesidad -dado el tipo de medicina socializada y en equipo que se realiza actualmente- de que otras personas ajenas al médico accedan a la información que facilita el enfermo. En este sentido se habla de secreto médico compartido cuando la razón de que el contenido del secreto pueda ser conocido por otras personas (otros médicos, terapeutas, enfermeras, auxiliares, etc.) es el beneficio asistencial del paciente; y se conoce como secreto médico derivado aquel cuyo conocimiento por otros profesionales (administradores, secretarias, etc.) se basa en razones administrativas. En ambos casos las personas que acceden a la file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a3n5.htm (7 of 9) [02/09/2002 03:36:07 p.m.]

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información están igualmente obligadas al secreto. Especialmente en psiquiatría, existen algunas circunstancias que pueden plantear un mayor conflicto respecto a la confidencialidad. Así, los casos relacionados con el matrimonio cuando los familiares de alguno de los futuros contrayentes -o de los cónyuges, en matrimonios ya establecidos-, pretenden indagar la existencia de patología en el otro miembro o los casos de separaciones o divorcios en los que está en juego la asignación de la custodia de los hijos. También suelen ser confidencialmente problemáticos los casos de toxicomanías en los que el psiquiatra conoce la identidad de personas implicadas en delitos de tráfico de drogas, los casos de valoración de capacidad laboral por parte de las empresas, y, en general, aquellos procedimientos penales o civiles (p. ej. testamentos, incapacitaciones civiles) en donde se reclama información al psiquiatra. "En todos los casos mencionados, como señala Carrasco Gómez (17), la información debería ser sistemáticamente negada y reservada, salvo autorización expresa del interesado o cuando es solicitada por alguna autorización judicial". BIBLIOGRAFIA 1.- Parson T. El Sistema Social. Madrid: Alianza Universidad, 1984. 2.- Laín Entralgo P. La relación médico-enfermo. Madrid: Alianza Universidad, 1983. 3.- Barcia D, Nieto J. la relación médico-enfermo En: A Seva (coord.) Psicología Médica. Zaragoza, INO Reproducciones, 1994, pp. 665-679. 4.- Barcia D. Los derechos de los enfermos. Boletín de Psicología. 1988; 19: 7-31. 5.- Asociación Americana de Hospitales, 1973 6.- Código Deontológico Español. 7.- Ley General de Sanidad, 1986. 8.- Declaración de Hawai, 1977. 9.- Simón D, Simón P, Rodríguez A, Concheiro L. El consentimiento informado en psiquiatría: un formulario escrito de consentimiento para terapia electroconvulsiva (TEC) o electroshock. Anales de Psiquiatría, 1992; 8(7): 245-252. 10.- Código Civil Español. 11.- Constitución Española, 1978. 12.- Voltas D. La obligatoriedad ética de asistir al paciente. En: Polaino-Lorente A (dir.) Manual de Bioética General (2ª de.). Madrid: Rialp, 1994 pp 322-327. 13.- Principios Europeos de Etica Médica. Conferencia Internacional de Ordenes Médicas, París, 1987. 14.- American College of Physicians Ethics Manual: Annals of Internal Medicine, 101, 1984. 15.- Juramento Hipocrático. 16.- Gisbert J. El secreto médico. En Polaino-Lorente A (dir.) Manual de Bioética General (2.ª de.) Madrid: Rialp,1994 pp 298-310. 17.- Carrasco JJ. Responsabilidad Médica y Psiquiatría. Madrid: Colex, 1990. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a3n5.htm (8 of 9) [02/09/2002 03:36:07 p.m.]

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BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA Artículos y monografías - Barcia D. Los derechos de los enfermos. Boletín de Psicología. 1988; 19; 3-31. Es una reflexión que orienta sobre los cambios "históricos" que han experimentado los derechos de los enfermos en las últimas décadas.

Libros - Herranz G. Comentarios al código de Etica y Deontología médica. Eunsa. Pamplona. 1992. Este libro actualiza los principios y reglas éticas deontológicas en el quehacer diario del médico interno residente en psiquiatría.

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4 6.CONDUCTA DE ENFERMEDAD Y ACTITUD DEL PACIENTE HACIA SUS SINTOMAS Autor: F. Ortuño Sánchez- Pedreño Coordinador: R. Zapata García, Pamplona

Un aspecto importante a la hora de entender la relación médico-paciente y comprender sus vicisitudes, es la forma en que el paciente entiende y vive su enfermedad. De aquí que desde diversas perspectivas -antropológicas, fenomenológicas, biológicas, psicopatológicas o psicodinámicas- se hayan estudiado las formas de reacción del paciente tanto hacia síntomas aislados, como ante una enfermedad diagnosticada. El concepto de conducta de enfermedad ha sido desarrollado por Mechanic (1, 2, 3). El autor considera que el concepto de enfermedad se refiere a modelos científicos limitados que implican una constelación de síntomas y a los procesos patológicos que subyacen a aquellos. Por el contrario el concepto de conducta de enfermedad, desarrollado por él, describe "el modo en que las personas responden ante las percepciones corporales y las condiciones bajo las cuales se encuentran para llegar a percibirlas como anormales (3). Según esto, la conducta de enfermedad incluye tanto la manera en que los individuos perciben, definen y evalúan sus síntomas, como la respuesta a los síntomas y a su evolución a lo largo del curso de la enfermedad, y también la forma en que ésta afecta a la conducta, a la búsqueda de soluciones y a la respuesta al tratamiento. Las diferencias posibles en estas percepciones, evaluación y respuestas a la enfermedad, pueden tener repercusiones en la intensidad con que los síntomas interfieren en la actividad diaria, en la cronicidad, y en la adecuada cooperación del paciente en el tratamiento. Además, hay que destacar que las variables que afectan a la conducta de enfermedad comienzan ya antes de que se efectúe una evaluación médica y un tratamiento (Mechanic, 1978). Otra premisa importante, propuesta por Mechanic, para estudiar la conducta de enfermedad es la de que tanto la enfermedad como la experiencia de enfermar está influida por factores socioculturales y sociopsicológicos de una manera que no se corresponde necesariamente con las bases genéticas, psicológicas y biológicas. A este respecto el autor destaca las diversas maneras con que los pacientes pueden responder a un mismo agente estresante tanto en los niveles físicos, psicológicos o sociales. Así el autor (2) considera que la conducta de enfermedad puede enfocarse desde dos perspectivas diferentes aunque complementarias. Por una parte la conducta de enfermedad puede entenderse, como ya file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a3n6.htm (1 of 4) [02/09/2002 03:37:03 p.m.]

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se ha dicho, como una respuesta cultural y socialmente aprendida. En este sentido, variables como la pertenencia étnica, la composición familiar, la pertenencia a un grupo, y los roles sexuales, serían factores muy influyentes en las actitudes de los pacientes hacia los riesgos, en la significación que otorgan a una misma amenaza y en la actitud hacia los servicios médicos. Pero por otra parte, la conducta de enfermedad puede entenderse como una respuesta de afrontamiento (coping) ante las dificultades situacionales. Así a través de una dolencia puede ser que una persona lo que busque sea un apoyo para resolver un problema que es incapaz de formular con claridad. Es decir que el estrés generado por un problema, conocido o no por el paciente, puede llevar a éste a una estrategia concreta de solución. En definitiva, como resumen Llor y cols. (4), Mechanic señala cuatro acepciones diferentes sobre el concepto de conducta de enfermedad: En primer lugar como disposición u orientación estable de la persona para responder de una manera determinada a la enfermedad; en segundo lugar como resultado de las interacciones de las personas y el medio ambiente; en tercer lugar como el modo en que se identifican, evalúan e interpretan los síntomas, incluyendo el proceso por el que se decide el tipo de búsqueda de ayuda; y finalmente como respuesta ante la organización y el sistema de servicios de salud, examinando cómo las distintas características de los servicios de asistencia sanitaria influyen en la respuesta del paciente. En la práctica, Mechanic destaca la importancia que tiene la comprensión, por parte del médico, de la elaboración que hace el paciente de sus síntomas o de las teorías causales que éste ha podido imaginar, y las repercusiones prácticas que dicho conocimiento puede tener de cara a mejorar la comunicación médico-paciente, y sintonizar las instrucciones terapéuticas y los consejos médicos. Con todo, pese a los esfuerzos y a la importante contribución de Mechanic a la comprensión de la conducta de enfermedad, se le ha criticado (4) el no haber logrado un modelo teórico de conducta de enfermedad. Sobre estas bases, algunas corrientes psicológicas han ido desarrollando diferentes lineas de investigación. La medicina comportamental se ha ocupado de abordar las estrategias de afrontamiento ("coping") con la enfermedad del paciente, intentando detectar patrones cognitivos y conductuales; alguno de ellos como el de "negación" ha suscitado especial interés por sus repercusiones clínicas. Pilowski (5), desde una perspectiva psicopatológica, se centra en el estudio de las formas patológicas, no adaptativas o "conducta anormal de enfermedad" que define como "la persistencia de una forma inapropiada de percibir, evaluar y actuar en relación con el propio estado de salud, a pesar de que el médico haya ofrecido una explicación razonablemente lúcida de la naturaleza de la enfermedad y de la dirección a seguir". Desde una visión fenomenológica Laín Entralgo (6) distingue diversas vivencias "elementales y constantes": La invalidez, la molestia o la aflicción, la amenaza, la succión por el cuerpo, la anomalía -por la que "el enfermo se encuentra anómalo respecto de la regularidad de su propia vida antes de enfermar y respecto de su apariencia de los no anómalos que le rodean"-, y el recurso -por el que "la enfermedad sirve en ocasiones para evadirse de los quehaceres y las responsabilidades"-. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a3n6.htm (2 of 4) [02/09/2002 03:37:03 p.m.]

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Alonso Fernández (7) propone una serie de elementos o rasgos característicos en la vivencia de enfermedad que pueden guardar correspondencia con conductas reactivas. Así si el rasgo vivencial prevalente es el de "amenaza por la muerte o la invalidez" el tipo de conducta reactiva que tiende a producirse es el de una "reacción regresiva", si lo que predomina es la frustración, la reacción correspondiente tiende a ser la agresiva, a la vivencia de soledad se reaccionaría preferentemente con conductas evasivas, a la de absorción por el cuerpo le corresponderían reacciones hipocondriacas y, finalmente, la vivencia de coartada iría acompañada de conductas reactivas de ganancia. Desde una perspectiva de corte psicoanalítico Jeammet y cols (8). refieren que los efectos psicológicos de la enfermedad implican, en mayor o menor medida, una situación de debilidad y dependencia, por lo que las consecuencias psicológicas para el enfermo vendrían a ser la regresión y la depresión. La regresión sería el mecanismo inevitable que conlleva la reacción de protección ante la enfermedad. La regresión se caracteriza por la emergencia de un comportamiento infantil, con reducción de intereses, egocentrismo, dependencia de los que rodean al enfermo y diferentes formas de pensamiento mágico sobre la omnipotencia del médico. Con todo, y fuera de connotaciones peyorativas, ciertas conductas adaptativas y consecuentes con las limitaciones de la enfermedad -abandonar preocupaciones habituales, centrarse en sí mismo, aceptar ayuda y apoyo del médico, etc.,- se pueden entender como una "regresión normal". La depresión, para estos autores, sería el resultado de la constatación de "pérdida de omnipotencia o de invulnerabilidad" que la enfermedad supone. Por otra parte, las actitudes reaccionales de todo enfermo ante la enfermedad, según dichos autores, pueden ser de cuatro tipos: reacciones de adaptación, de negación, de persecución y de aislamiento. Las actitudes de adaptación, que suponen una elaboración y dominio de la depresión, estarían representadas por el comportamiento obediente y equilibrado del enfermo, que le lleva a cambiar su ritmo de vida habitual sin desorganizarse. La reacción de negación de la enfermedad, la no aceptación de la misma, se traduce en el rechazo del enfermo a someterse a las exigencias del tratamiento y sería debida al miedo a la enfermedad. El médico sólo logrará vencer esta actitud negativa, si consigue tranquilizar al paciente. La actitud de persecución, que frecuentemente es consecuencia de la de negación, llevaría al enfermo a achacar al exterior -p. ej. a los cuidados-, la causa de sus desgracias y es la que puede desembocar, muchas veces, en reivindicación y en pleito. Finalmente, las conductas de aislamiento, con ausencia aparente de emociones y afectos -que en realidad son reprimidos-, acompañarían a la conciencia de enfermedad.

BIBLIOGRAFIA file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a3n6.htm (3 of 4) [02/09/2002 03:37:03 p.m.]

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1.- Mechanic D, Volkart EH. Stress, illness behaviour and the sick-role. American Sociological Review, 1961; 26: 51-58. 2.- Mechanic D. Medical Sociology. Nueva York:Free Press, 1968. 3.- Mechanic D. The concept of illness behaviour: culture, situation, and personal predisposition. Psychological Medicine, 1986, 16: 1-7. 4.- Llor B, Godoy C, Nieto J. Aspectos teóricos en conducta de enfermedad. An. Psiquiatría 1993; 9: 140-145 5.- Pilowsky Y. Abnormal illness behaviour. Brit J Med Psychol. 1969; 42: 347-351. 6.- Laín Entralgo P. El estado de enfermedad. Madrid: Moneda y crédito, 1968. 7.- Alonso-Fernández F. Psicología Médica y social (5.ª de.) Barcelona: Salvat, 1989. 8.- Jeammet H, Reynaud M, Consoli S. Psicología Médica. Barcelona: Masson, 1989.

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA Libros - Alonso Fernández F. Psicología Médica y Social 5.ª de. Salvat: Barcelona, 1989. Especialmente en el capítulo 29 que versa sobre la Psicología del enfermo médico y quirúrgico, expone de manera clara las diversas formas de reacción ante la enfermedad. - Jeammet H, Reymanal M, Consol S. Psicología Médica. Masson: Barcelona 1989. En el capítulo 7.º, se exponen algunos conceptos psicoanalíticos sobre la conducta de enfermedad.

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4 LA EXPLORACION PSIQUIATRICA

1. La entrevista psiquiátrica

7. Exploraciones psicológicas. Psicodiagnóstico

Coordinador: Sala Ayma, Zaragoza ● Tipos de entrevista ● Partes y curso de la entrevista ● Condiciones para la realización de la entrevista ● Modo de acceso ● Lugar de la entrevista ● Duración ● Curso de la entrevista ● Fase inicial ● Fase intermedia ● Fase final ● Elementos de la entrevista ● Situaciones especiales

Coordinador: J. González Murga, Zaragoza ● Instrumentos evaluadores de los trastornos psicopatológicos ● Evaluación de la depresión ● Evaluación de los trastornos por ansiedad ● Evaluación de conductas obsesivo-compulsivas ● Evaluación de la esquizofrenia ● Evaluación del alcoholismo y del abuso de sustancias psicoactivas ● Los tests de personalidad ● Test psicométricos ● Test proyectivos ● Evaluación de la inteligencia y de las funciones superiores ● Test de inteligencia ● Pruebas de evaluación de las funciones superiores

2. La historia clínica psiquiátrica Coordinador: Sala Ayma, Zaragoza ● Estructuración de la historia clínica psiquiátrica ● Anamnesis ● Exploración física ● Exploración psicopatológica ● Pruebas complementarias ● Impresión diagnóstica ● Tratamiento y evolución ● Pronóstico ● Epicrisis ● Consideraciones para elaborar la historia clínica 3. La anamnesis biográfica Coordinador: A. Seva Díaz, Zaragoza ● Concepto de anamnesis biográfica ● Principios generales de la entrevista anamnésica biográfica ● Problemas en la información de la amamnesis (rememoración) ● Contenido de la anamnesis biográfica o historia personal 4. La exploración psicopatológica Coordinador: A. Seva Díaz, Zaragoza

8. Pautas de diagnóstico psiquiátrico Coordinador: F. Dourdil Pérez, Zaragoza ● Categorías diagnósticas principales ● Trastornos mentales orgánicos ● Delirium ● Demencia ● Otros trastornos mentales orgánicos ● Trastornos debidos al consumo de sustancias ps ● icotropas ● Esquizofrenia. Trastornos delirantes y otros trastornos psicóticos ● Esquizofrenia ● Trastornos delirantes ● Psicosis agudas transitorias ● Trastorno psicótico inducido ● Trastornos esquizoafectivos ● Trastornos afectivos ● Episodio depresivo ● Episodio maníaco ● Trastorno bipolar ● Trastorno depresivo recurrente ● Trastornos afectivos persistentes

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Concepto de psicopatología Los modelos en psicopatología Lo normal y lo anormal en la conducta humana La exploración psicopatológica Modelos de exploración psicopatológica Funciones psíquicas y sus trastornos Trastornos de la conciencia Alteaciones de la conciencia del yo Alteraciones de la temporalidad y espacialidad Trastornos de la memoria Trastornos de la afectividad Trastornos de la sensopercepción Trastornos del pensamiento Trastornos del lenguaje Trastorno de la vida intelectiva Trastorno de la vida instintiva Psicopatología de la voluntad Psicopatología de la conducta y motricidad

5. Sistemas de documentación psicopatológica

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Depresiones atípicas Trastornos neuróticos Trastornos de ansiedad Fobias Trastorno obsesivo-compulsivo Reacciones a estrés grave y trastornos de adaptación Tratornos somatomorfos Trastornos disociativos Trastornos de la personalidad Trastorno paranoide de la personalidad Trastorno esquizoide de la personalidad Trastorno esqizotípico Trastrono antisocial de la personalidad Trastorno límite de la personalidad Trastorno histriónico de la personalidad Trastorno ansioso de la personalidad Trastorno dependiente de la personalidad Trastorno anancástico de la personalidad Otros trastornos de la personalidad Trastornos del control de impulsos Trastornos asociados a disfunciones fisiológicas Trastornos de la conducta alimentaria Trastornos no orgánicos del sueño Trastornos sexuales

Coordinador: A. Seva Díaz, Zaragoza ● ● Examen del estado actual (PSE) ● ● Inventario para los trastornos afectivos y la esquizofrenia ● (SADS) ● ● Programa de entrevista diagnóstica del Instituto Nacional de Salud Mental 9. El informe psiquiátrico. Generalidades ● Entrevista diagnóstica compuesta internacional (CIDI) Coordinador: F. Dourdil Pérez, Zaragoza ● Entrevista clínica estructurada para el DSM-III-R (SCID) ● El informe judicial psiquiátrico ● Inventario del estado psiquiátrico (PSS) ● Preámbulo ● Formulación de evaluación psiquiátrica (PEF) ● Anamnesis y exploración psicopatológica ● Escala de psicopatología actual y anterior (CAPPS) ● Valoración médico-legal ● Asociación para la metodología y documentación en ● Conclusiones médico-legales psiquiatría (AMDP) ● Informe sobre incapacidad laboral ● Cuestionarios para la evaluación clínica de neuropsiquiatría ● Informe de alta (SCAN) ● Datos de filiación ● Entrevistas estructuradas para trastornos de personalidad ● Datos de ingreso y alta ● Estado mental geriátrico (GMS-AGECAT) ● Motivo de ingreso ● Diagnóstico por computadora ● Anamnesis 6. Exploraciones somáticas e instrumentos ● Exploración psicopatológica al ingreso Coordinador: C. Almenar Monfort, Barcelona ● Test psicológicos ● Exploraciones somáticas e instrumentos ● Pruebas complementarias ● Diagnóstico diferencial ● Evolución y tratamiento durante el ingreso ● Estudios hormonales ● Impresión o juicio diagnóstico ● Estudio inmunológico ● Recomendaciones terapéuticas al alta ● Determinaciones de sustancias tóxicas ● Solicitud de ingreso ● Serología infecciosa ● Informe de colaboración ● Estudio neurológico ● Solicitud de consulta ● Comorbilidad file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/area4.htm (2 of 3) [02/09/2002 03:37:51 p.m.]

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Marcadores biológicos en psiquiatría Determinaciones bioquímicas Pruebas neuroendocrinas Pruebas farmacológicas Exploraciones neurofisiológicas Neuroimagen Exploraciones en los tratamientos biológicos en psiquiatría Antidepresivos tricíclicos (ATCs) Litio Fármacos antipsicóticos Inhibidores de la monooxidasa (IMAOs) Anticonvulsivantes Terapia electroconvulsiva (TEC)

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Informe de urgencias Datos de filiación Motivo de la consulta Anamnesis Exploración psicopatológica Juicio diagnóstico Tratamientos efectuados, otras valoraciones Destino al alta

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4 LA EXPLORACION PSIQUIATRICA-Responsable: A. Seva Díaz, Zaragoza

1. LA ENTREVISTA PSIQUIATRICA Autor: C. De la Cámara Coordinador: Sala Ayma, Zaragoza

La entrevista psiquiátrica sigue siendo nuestra principal arma en el quehacer psiquiátrico, a la hora de llegar a la comprensión y conocimiento de la persona que precisa nuestra intervención. El grado en que el paciente y el médico desarrollan un sentimiento de comprensión mútua es lo que indica el éxito de la entrevista. La función principal del entrevistante es escuchar y comprender al paciente, con objeto de poder ayudarle (1). Por otra parte, el establecimiento de una buena relación médico-paciente es un primer paso indispensable para conseguir una eficacia en el tratamiento, tanto si se plantea un tratamiento psicoterápico, como si se decide el uso de fármacos (un paciente psicótico nunca tomará la medicación si no si fía del médico), y esto solo se consigue mediante un buen contacto con el paciente, que comienza en nuestro primer encuentro y sigue en las sucesivas revisiones, utilizando como principal "prueba" la entrevista psiquiátrica. Cuantos más conocimientos se tengan de las enfermedades psiquiátricas, más datos relevantes pueden obtenerse de utilidad diagnóstica y terapéutica (2). Aunque no hay fórmulas magistrales, existe una técnica de entrevista y una serie de condiciones, que, aunque se irán conociendo con la práctica y la experiencia, se pueden dar unas líneas generales que faciliten los primeros pasos, haciendo del arte de la entrevista algo sistematizado (3). Es fundamental durante la entrevista no atender únicamente a lo que el sujeto nos relata, sino también tener en cuenta toda la transmisión a través de la conducta no verbal (1), por lo que es imprescindible una observación detallada de los movimientos, la vestimenta, los gestos del paciente, sus expresiones emocionales y su manera de reaccionar ante determinados temas, etc. (3, 4). Resumiendo, podríamos decir que los principales objetivos de la entrevista psiquiátrica son (5): - Obtener información sobre el padecimiento del paciente: sintomatología actual, antecedentes del episodio actual que ayuden a clarificar posibles causas, datos biográficos, etc. - Estudiar las actitudes y los sentimientos del paciente ante su enfermedad. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a4.htm (1 of 8) [02/09/2002 03:38:15 p.m.]

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- Observar la conducta no verbal del paciente, que nos amplía información sobre él y la naturaleza de los problemas. - Observar el tipo de relaciones interpersonales que maneja el paciente, y estudiar de qué forma se han alterado debido al actual trastorno.

TIPOS DE ENTREVISTA No directiva El objetivo es conseguir una mínima contaminación por parte del médico, para lo que se realizan el menor número de preguntas posibles (las imprescindibles para que el paciente no interrumpa el hilo de la conversación) (6). Al paciente se le ofrece un espacio donde expresar libremente sus vivencias y sentimientos. Ofrece la ventaja de aportar muchos datos sobre la personalidad del paciente. No es aplicable en situaciones de urgencia o cuando no se va a seguir un vínculo profesional, sino que el paciente solo consulta por algún problema concreto (3). Estructurada o semiestructurada (5) Se trata de realizar una evaluación estandarizada de la psicopatología del paciente. Su objetivo primordial es ofrecer uniformidad en la recopilación global de los datos psicopatológicos (al estandarizar la evaluación, todos los clínicos podrán utilizar los mismos métodos y sabrán que sus evaluaciones serán idénticas a las de otros profesionales). Esto es fundamental a la hora de realizar un estudio de investigación, donde medir de forma uniforme y estandarizada es la única vía de hacer los datos comparables. En la clínica, este tipo de entrevista puede ser una herramienta de apoyo a la hora de identificar los síntomas más importantes y realizar un diagnóstico sindrómico, útil a la hora de tomar decisiones concernientes a la medicación. Sin embargo, no obvian la necesidad de un buen juicio clínico a la hora de su interpretación; es necesaria una evaluación individualizada basada en una descripción narrativa del paciente y su conducta. En la práctica se usa una mezcla de ambas, ya que no se excluyen, sino que se complementan mutuamente. Una entrevista excesivamente dirigida puede implicar una falta de espontaneidad y llevar a un diagnóstico basado más en los conocimientos científicos del médico que en la realidad del paciente. Por el contrario, una entrevista demasiado libre, puede conducir a que "el médico pierda el control de la misma y se convierta en un mero espectador de lo que el paciente ofrece" (7). En cualquier caso, el médico debe mantener siempre el control de la entrevista; si en algún momento lo pierde, debe saber reconocerlo y retomarlo mediante maniobras como volver a temas superficiales (6). PARTES Y CURSO DE LA ENTREVISTA CONDICIONES PARA LA REALIZACION DE LA ENTREVISTA

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Modo de acceso El paciente puede venir espontáneamente a la consulta porque cree que necesita ayuda, puede ser remitido por otro médico que solicita una opinión sobre la posible naturaleza psicológica de sus síntomas, o puede ser llevado de una forma más o menos forzado (por familiares, fuerza pública...), por falta de una correcta conciencia de su enfermedad. Todas estas condiciones deben ser consideradas, ya que tienen importantes implicaciones a la hora de llevar a cabo la entrevista.

Lugar de la entrevista Lo importante es que médico y paciente se encuentren cómodos, asegurando en cualquier caso (consulta privada, institución, etc.) que quede garantizada la confidencialidad (2). No se debe aceptar realizar la entrevista en lugares como bares o el domicilio del paciente, ya que el entrevistador no es un amigo, sino un profesional al que se solicita una consulta especializada (3).

Duración Variable según se trate de una primera entrevista o subsiguientes, en que el tiempo a emplear depende del tipo de tratamiento escogido, la complejidad del paciente, etc. De todos modos hoy día los estándares medios de tiempo en las entrevistas psiquiátricas son los siguientes: - Entrevista normal: 1,1 horas (70 minutos). - Entrevista en situación de urgencias: 1,8 horas (108 minutos). - Entrevista/visita en hospitalización de agudos: 0,55 horas (33 minutos). Por otro lado conviene tener en cuenta que en psiquiatría no puede aceptarse que una consulta primera haya de tener una duración mayor que una de revisión, ya que muchas veces en estas segundas la profundización en la relación médico-paciente puede ser mayor de lo esperado. De ahí que el estándar medio para todas sea de 70 minutos. En cualquier caso, suele ser recomendable planificar la duración de la entrevista y transmitir al paciente una idea del tiempo de que se dispone (6). CURSO DE LA ENTREVISTA Fase inicial

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La entrevista comienza indicándole al paciente nuestro nombre y especialidad (no se debe ceder a la petición de la familia de presentarse como un amigo o un médico de otra especialidad). Una vez tomados los datos personales del paciente, se solicita información (verbal o escrita) sobre quién lo ha remitido y el motivo de acudir a nuestra consulta (4). Es importante insistir desde el comienzo que todo lo que el paciente nos cuenta es estrictamente confidencial (1). A continuación se invita al paciente a que exponga el problema que le trae a la consulta. En esta primera parte se debe interrumpir lo menos posible al paciente, limitando la intervenciones a aclarar algún punto del relato (2).

Fase intermedia Una vez que tenemos una idea general del paciente y su problema, se pasa a realizar una historia clínica y un examen completo del paciente (2), a través de nuestra intervención mediante preguntas concretas, evitando interrogar directamente, y dando la impresión con las preguntas de un interés sincero por conocer su situación. Es fundamental la actitud del médico, ya que "la muestra de interés estimula al paciente a hablar, mientras que si éste se muestra indiferente, el paciente no tendrá suficiente confianza para comunicar sus sentimientos; sin embargo, si el médico habla demasiado, el paciente se distrae de lo que tiene en su mente" (1). Se evaluará, junto a los síntomas actuales, el contexto familiar y personal del paciente, datos biográficos de interés, seguidos de un examen psicopatológico, asimismo se evaluará la necesidad de realizar otros tests psicológicos o biológicos (8).

Fase final En esta última fase, en la que el médico ya tiene datos para formular una hipótesis de diagnóstico, así como una idea de la forma de ser del paciente, se le dará una opinión acerca de su situación, y se realizará un plan terapéutico. Este debe ser comunicado al paciente, dándole instrucciones cuidadosas sobre el mismo y asegurándose de que el paciente (y/o la familia) lo ha entendido correctamente. Asimismo se le ofrecerá la oportunidad de realizar las preguntas que estime pertinentes en relación a su caso (2).

ELEMENTOS DE LA ENTREVISTA - El médico: el instrumento principal de la entrevista es el médico; cada médico aporta a la entrevista antecedentes personales y profesionales distintos; su estructura de carácter, sus valores, su sensibilidad, etc. El entrevistante ha de ser: acrítico, interesado, preocupado y amable (1). Pero no siempre es posible que el médico mantenga una absoluta neutralidad, sino que en algún momento puede participar de la problemática del paciente; es importante aprender a detectarlo y controlarlo (7). Uno de los pacientes que más sentimientos suscitan en el médico es el paciente suicida, bien en el sentido

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de ansiedad por temor a no valorar el caso adecuadamente, o de irritabilidad en los casos de múltiples tentativas suicidas, o, lo más peligroso de todo, de identificación con el paciente, que puede conducir a transmitir una falsa seguridad de que no va a ocurrir nada y no se aborde este tema abiertamente (9). El médico principiante presenta otras fuentes de ansiedad adicionales: temor a equivocarse o a hacerlo peor que un médico más experimentado, sensación de estar "practicando" con el paciente, miedo a la crítica de sus superiores, sensación de que no se han descartado bien los factores orgánicos, etc. Esta ansiedad excesiva, puede interferir a la hora de detectar respuestas emocionales sutiles del paciente. Por otra parte, la forma de llevar la entrevista puede fluctuar entre dos extremos: hablar demasiado e interrumpir al paciente para hacer excesivas preguntas, o caer en la pasividad de no realizar ninguna intervención por temor a decir algo inapropiado (1). Todo ello, con la experiencia de la práctica clínica diaria y el estudio, se va resolviendo progresivamente. - El paciente: a su vez éste tiene múltiples fuentes de ansiedad; está ansioso por su enfermedad, por la reacción del médico hacia él y por los problemas que pueda conllevar el tratamiento psiquiátrico. A lo largo de la entrevista, el paciente puede expresar otros afectos como tristeza, ira, culpabilidad, vergüenza, alegría..., que deberán ser abordados por el médico, indagando sobre los desencadenantes de tales sentimientos, ya que ello aporta datos muy importantes para la comprensión del paciente y sus problemas (1).

SITUACIONES ESPECIALES - Entrevista a familiares: es fundamental la información aportada por los familiares, tanto más, cuanto más grave y aguda sea la condición del paciente. Podemos recoger datos sobre el padecimiento del paciente, su entorno socioambiental y los apoyos con que se puede contar. Sin embargo, hay que cuidar la forma de acceso, y contar siempre con el paciente, ya que puede conducir a una ruptura de la relación médico-paciente (2). También es importante estudiar las actitudes de la familia ante el paciente y su enfermedad, y, en función de sus propios conflictos, el grado de distorsión con que nos aportan los datos (4). - El paciente suicida: se debe preguntar sobre el suicidio a cualquier paciente deprimido, a pacientes que den la impresión de desesperanza o en aquellos sujetos deprimidos que mejoran súbitamente. Hay que tener presente que el hecho de preguntar por el suicidio, no le da idea de suicidarse; por el contrario, puede suponer un alivio. La mejor forma de abordar el tema es comenzando por preguntas generales sobre las ganas de vivir, pasando paulatinamente a otras más concretas sobre la ideación autolítica y la elaboración y la realización de planes suicidas. Debe escucharse y evaluar, y luego adoptar una decisión de tratamiento (9). - La entrevista en urgencias (9): presenta unas características especiales: - se suele contar con poco tiempo, por lo que se debe dirigir la entrevista hacia los temas de interés, sin file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a4.htm (5 of 8) [02/09/2002 03:38:15 p.m.]

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dejar que el paciente divague. - deben ser tomadas en serio todas las amenazas, gestos o intentos suicidas u homicidas por parte del paciente. - tras la evaluación se deben dar pautas claras sobre las recomendaciones terapéuticas (tratamiento farmacológico, derivación del paciente a servicios ambulatorios, etc.), aclarando cualquier duda antes de que abandonen la sala de urgencias. - La entrevista telefónica: siempre es preferible una entrevista personal, por lo que aquélla sólo se plantea, generalmente, en situaciones de urgencia, en las que un sujeto llama solicitando ayuda. En estos casos, los objetivos mínimos a alcanzar son (10): - Obtener datos identificativos del sujeto. - Identificar el problema fundamental, con especial atención al posible potencial auto o heteroagresivo del paciente. - Establecer un plan terapéutico, movilizando los recursos del sujeto y de su entorno para resolver la situación. - El paciente delirante: el tema del delirio no se debe abordar de entrada, sino que se hará tras una valoración completa del paciente Se le debe ofrecer sensación de que se comprende que él cree en el delirio, pero que no lo compartimos (2). - El paciente violento: no se debe acceder nunca a realizar la entrevista en presencia de armas, debiendo solicitar colaboración al servicio de seguridad para que se haga cargo del tema. La actitud del médico debe ser serena, pero poniendo en todo momento límites al paciente. Si la situación del paciente lo permite, se debe establecer una relación comunicativa, pero si el paciente está alejado de la realidad (por ejemplo en un cuadro psicótico agudo o en una intoxicación), se procederá a la administración de medicación sedante y a la contención mecánica en caso de que sea necesario (9). - El paciente mutista (11): el mutismo del paciente puede deberse a un estado de ansiedad intensa, a una alteración de la atención por fijación en ideas delirantes o alucinaciones, un estado catatónico, un estado disociativo o una alteración del nivel de conciencia. Cuando no es posible la comunicación verbal, el único recurso de la observación cuidadosa de la actitud del paciente y su psicomotricidad: posición del cuerpo, la expresión fisonómica, los movimientos del rostro y las extremidades, etc. Una vez observada la actitud general del enfermo, hemos de intentar la provocación de una serie de reacciones psicomotrices y observar la reacción a los estímulos afectivos, por ejemplo, a preguntas relativas a sus deseos de salir del hospital, o a la formulación de preguntas absurdas.

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En definitiva, toda la entrevista psiquiátrica va destinada a: la elaboración de la historia clínica, la realización del examen mental, la formulación de hipótesis de diagnóstico y el planteamiento de una estrategia terapéutica.

BIBLIOGRAFIA 1.- Mackinon RA. Principios generales de la entrevista. En:. Psiquiatría clínica aplicada. Mackinnon RA, Michels R. (eds.). Ed. Interamericana. México,1981, pp 3-59. 2.- Ginsberg GL. Diagnóstico y psiquiatría: examen del paciente psiquiátrico. Entrevista psiquiátrica. En: Tratado de Psiquiatría. Tomo 1. Kaplan Hl, Sadock BJ (eds). Editorial Salvat. Barcelona, 1989, pp 360-364. 3.- Poch J. Entrevista psicológica e historia clínica. En: Introducción a la psicopatología y la psiquiatría. Vallejo J, Bulbena A, González A, Grau A, Poch J, Serralonga J. 2.ª edición. Ed. Salvat. Barcelona, 1985, pp 79-93. 4.- González de Ribera JL. Anamnesis y exploración del enfermo psiquiátrico. En: Manual de Psiquiatría. González de Rivera JL, Vela A, Aranda J (eds). Editorial. Karpos. Madrid,1980, pp 360-364. 5.- Rubinson EP, Asnis GM. Utilización de entrevistas estructuradas para el diagnóstico. En: Medición de las enfermedades mentales: Evaluación psicométrica para los clínicos. Wetzler S (ed) Ed. Ancora. Barcelona 1991, pp 41-63. 6.- López-lbor Aliño. Propedéutica. Métodos de exploración. En: Psiquiatría. Ruiz C, Barcia D, López-lbor JJ. (eds) Tomo 1. Ed. Toray. Barcelona,1982, pp 450-456. 7.- Seva Díaz A. La entrevista clínica psiquiátrica: la historia clínica. En: . Psiquiatría clínica Seva A (ed). Ed. Expass. Barcelona, 1979. 8.- Barcia Salorio D, Muñoz-Pérez R. The interview in Psychiatry. In: The European Handbook of Psychiatry and Mental Health. Seva A (Director). Barcelona. Anthropos. 2 v,1991, pp 443-458 9.- Hyman SE. Introducción a las urgencias psiquiátricas. En: Manual de Urgencias psiquiátricas. Hyman SE. (ed). Editorial Salvat. Barcelona, 1990, pp 5-36. 10.- Seva A. y cols. Urgencias en Psiquiatría. Publ. Sanofi Winthrop. Barcelona, 1993, 355 pp. 11.- Vallejo-Nájera A. Importancia de la semiología de la conducta. En: Propedéutica clínica psiquiátrica. Vallejo Nájera, A. 2.ª edición. Madrid, 1944, pp 27-42. BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA - González de Rivera JL, Vela A, Aranda J. Manual de Psiquiatría. Ed. Karpos. Madrid, 1980. - Hyman SE. Manual de Urgencias psiquiátricas. 2.ª edición. Ed. Salvat. Barcelona, 1990. - Kaplan Hl, Sadock BJ. Tratado de Psiquiatría. Tomo 1. Ed. Salvat. Barcelona, 1989. - Mackinnon RA, Michels R. Psiquiatría clínica aplicada. Ed. Interamericana. México,1981. - Ruíz C, Barcia D, López-lbor JJ. Psiquiatría. Tomo 1. Ed. Toray. Barcelona, 1982.

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- Seva A. Psiquiatría clínica. Ed. Expass. Barcelona,1979. - Seva A. y cols. Urgencias en Psiquiatría. Publ. Sanofi Winthrop. Barcelona, 1993, 355 pp. - Seva A. (Director). The European Handbook of Psychiatry and Mental Health. Barcelona. Anthropos. 2 v, 1991, 1311-2496 pp. - Vallejo J, Bulbena A, González A, Grau A, Poch J, Serralonga J. Introducción a la psicopatología y la psiquiatría. 2.ª edición. Ed. Salvat. Barcelona, 1985. - Vallejo Nájera, A. Propedéutica clínica psiquiátrica. 2.ª edición. Madrid. 1944. - Wetzler S. Medición de las enfermedades mentales: Evaluación psicométrica para los clínicos. Ed. Ancora. Barcelona 1991.

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4 2. LA HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA Autor: S. González- Jovellar Coordinador: Sala Ayma, Zaragoza

La historia clínica psiquiátrica podríamos definirla como el registro completo realizado de forma confidencial a todo tipo de paciente psiquiátrico que atendemos por primera vez en un Servicio de Psiquiatría hasta que nos despedimos definitivamente de él (1), en donde establecemos un diálogo de tal forma que se entienda, conozca y comprenda al enfermo generando así una relación médico-paciente de considerable valor terapéutico. Jaspers transportó a la psiquiatría el movimiento fenomenológico con lo que puso en relieve la necesidad de recoger en las historias clínicas psiquiátricas una transcripción literal de las expresiones del enfermo y una fiel descripción de su comportamiento, dejando de un lado los síntomas y las interpretaciones de los mismos, para obtener un completo registro del modo que tenía el enfermo de experimentar los síntomas de su mundo interior (2). En otras ocasiones se realizaban las historias clínicas científico-naturales centradas en la descripción de rasgos externos y objetivos de la enfermedad, lo que resultaba insuficiente; desde entonces hasta la actualidad se han efectuado múltiples cambios en su conformación (2). Para evitar posibles omisiones en la recogida de datos que debemos efectuar, se han confeccionado las historias protocolizadas, cuya ventaja supondría la uniformidad de criterios y posterior facilidad a la hora de elaborar el diagnóstico. Como ejemplo de este tipo de historias Vallejo Ruiloba nos menciona las siguientes: - "El PSE: examen del estado actual (Wing, Birley, Cooper, Graham e Isaacs, 1967), utilizado para valorar el estado mental de pacientes adultos afectados de psicosis o neurosis funcionales". - "El SADS: para evaluar la esquizofrenia y trastornos afectivos (Endicott y Spitzer, 1978)". - "El NIMHI-DIS: es una entrevista diagnóstica altamente estructurada del Instituto Nacional de Salud Mental de EE.UU. diseñada para realizar diagnósticos en base a los tres sistemas diagnósticos como son el DSM-III, RDC y los del grupo de San Luis". Ya en 1979 Seva y cols. valoraron la importancia de los sistemas-cuestionarios debidamente file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a4n2.htm (1 of 7) [02/09/2002 03:38:42 p.m.]

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estandarizados para obtener homogeneidad en los protocolos clínicos y evitar las posibles omisiones de determinados aspectos de la historia clínica, nos referimos a la automatización de las historias clínicas por ordenador. Para subsanar el inconveniente de la escasa elasticidad en las respuestas, elaboraron un cuestionario donde se fusionaban la rigidez y ordenación necesarias para su tratamiento con el ordenador y la espontaneidad y libertad inherentes en la comunicación personal médico-paciente. El resultado fue la Historia Clínica Psiquiátrica Automatizada Zaragoza, donde añadieron a la información codificada, un apartado denominado "Hoja de comentarios" para que el psiquiatra la rellenara libremente con lenguaje telegráfico, logrando personalizar y humanizar la información de cada uno de los 14 bloques codificados (3, 4). En líneas generales, la historia clínica junto a la anamnesis familiar y la psicobiografía condicionan la vida de nuestro enfermo. La enfermedad actual es resumen y consecuencia de lo anterior (3,4). Todo ello unido a los diferentes tipos de exploraciones, psicopatológica y somática, a las pruebas complementarias, diagnóstico y adecuado tratamiento, conformarán los principales apartados de una completa historia de nuestro enfermo psiquiátrico. sin olvidar la importancia de los antecedentes (somáticos, psicosomáticos y psiquiátricos) sean o no patológicos. El orden en que se analicen estas áreas dependerá de la demanda del paciente, de su actitud y de las propias preferencias del psiquiatra.

ESTRUCTURACION DE LA HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA Anamnesis Es donde se recogen datos de filiación, motivo de consulta, antecedentes personales y familiares, historia de la enfermedad actual. Sin embargo este esquema varía de acuerdo con las diferentes instituciones psiquiátricas e incluso con las distintas modalidades del terapeuta según sea conductista, psicoanalista o biologista (1). Datos de filiación e identificación del paciente Nombre, edad, sexo, estado civil, lugar de origen y de residencia, estudios realizados, profesión, situación laboral y socioeconómica... Motivo de consulta Lo que en realidad ha ocasionado que el paciente haya acudido a nuestro servicio. Si se rellena con las palabras del propio paciente sabremos cómo ha percibido los acontecimientos ya que su familia puede considerar el problema de forma diferente (5, 6). También valoraremos las circunstancias del envío, quiénes han sido los personajes implicados: el propio paciente voluntariamente, la familia, el médico de cabecera... y si se ha efectuado en contra a los deseos del paciente; en este último caso es evidente que el enfermo no estará en condiciones de ofrecernos información por lo que transcribiremos las anotaciones

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ofrecidas que el profesional correspondiente suele remitirnos en un volante. Antecedentes familiares Se recogen los datos de parentesco referidos a su origen familiar, fratria, y núcleo familiar actual. Así mismo es de considerable importancia indagar sobre historia de suicidios anteriores, motivo y consumación o no de los mismos, y la posible existencia de trastornos psiquiátricos (alteraciones afectivas, retraso mental, comportamientos extraños...) en alguno de los miembros de la familia. Debemos tener en cuenta que reconocer el padecimiento de una enfermedad psiquiátrica o el suicidio de algún familiar supone una carga emocional intensa para el paciente e incluso para la propia familia que pueden motivar encubrir el evento y expresarse de formas similares a las siguientes: "no sabemos bien como fue", "murió en circunstancias extrañas",... con el objetivo de eludir la respuesta. Constataremos si ha habido historia de ingresos o institucionalización de algún familiar. Preguntaremos sobre existencia de problemática alcohólica o de consumo de otras substancias tóxicas en el ámbito familiar. Antecedentes personales orgánicos y psiquiátricos Lo acaecido desde su nacimiento hasta la actualidad. Se reflejarán las enfermedades médicas y/o psiquiátricas previas y la psicobiografía del paciente. El conocimiento de la historia natural de las afecciones psiquiátricas y su relación con la edad y los posibles síntomas es importante, dado que ciertos trastornos suelen iniciarse solapadamente antes de que manifiesten la sintomatología clásica que los clasifique como auténtica enfermedad psiquiátrica (7). Los episodios previos, en especial los relacionados con acontecimientos vitales, pueden ser considerados por el paciente de escasa importancia, por lo que debe insistirse en ellos de forma más directiva debido a que dificilmente nos los relatará de forma espontánea; la frecuencia y duración de estos episodios, la edad a la que el paciente fue visto por primera vez por un psiquiatra, lugar de asistencia (urgencias, consulta, hospitalización), intervalo mayor entre los episodios en que el paciente se mantuvo estable con o sin tratamiento, nos ayudarán para la posterior elaboración del diagnóstico y tratamiento. Del mismo modo investigaremos enfermedades físicas, intervenciones quirúrgicas, accidentes, o bien si ha precisado hospitalización por cualquier otra causa, ya que pueden constituir acontecimientos vitales desencadenantes de alteraciones psiquiátricas (trastornos adaptativos, depresiones reactivas, somatizaciones...). Reflejaremos claramente los medicamentos que consume nuestro paciente hallan sido prescritos o no por algún facultativo y su forma de administración, por su posible repercusión en la sintomatología psiquiátrica (antihipertensivos, anticonceptivos, analgésicos...).

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Enfermedad actual Desde el momento en que aparecieron los primeros síntomas actuales, especificando la tipología, duración e intensidad de los mismos y cómo han evolucionado con el paso del tiempo, si cursaron con mejoría espontánea, si ha precisado o no asistencia psiquiátrica previa, si ha recibido tratamiento psicofarmacológico (anotar el tipo de psicofármacos) y el efecto producido (tanto terapéutico como secundarios o indeseables). Hay que intentar precisar cuándo fue la última vez que el paciente se sintió medianamente estable y duración aproximada de este periodo asintomático. También debe indagarse sobre la personalidad previa a la aparición de la enfermedad, de qué forma se han visto afectadas sus actividades cotidianas y sus relaciones personales (7), en definitiva, valorar si ha habido o no ruptura en su psicobiografía. En el caso de que hubiera episodios anteriores, evaluar si fueron o no similares al actual. Registraremos sus hábitos en cuanto a consumo de café, alcohol, tabaco, y otras drogas.

Exploración física Es importante para descartar posibles causas orgánicas enmascaradas por síntomas psiquiátricos o concomitantes.

Exploración psicopatológica Se valora el estado de la conciencia, orientación, atención, conducta motora, memoria, afectividad, esfera instinto-vegetativa (sueño, alimentación, sexualidad), curso y contenido del pensamiento, sensopercepcion. Con la valoración del estado mental obtenemos una imagen precisa del estado emocional, funcionamiento y capacidad mental del paciente (5, 6).

Pruebas complementarias Físicas y psicométricas, que se comentarán detalladamente en otro capítulo. Impresión diagnóstica

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Una vez recogida y ordenada la exahustiva información aportada por la anamnesis, las pruebas psicológicas y somáticas y por la exploración psicopatológica, debemos "comprender, explicar, analizar e interpretar" (2) para establecer un diagnóstico inicial; de ahí que no seamos concluyentes, puesto que dependiendo de la evolución posterior del paciente podremos modificarlo para encaminarnos a la elaboración de un diagnóstico definitivo. Asimismo, en ocasiones nos enfrentamos a la necesidad de realizar un diagnóstico diferencial entre dos o tres orientaciones diagnósticas debido a la complejidad de la sintomatología, que confirmaremos con el paso del tiempo y las posteriores revisiones. En el caso de que haya habido hospitalizaciones previas, no nos circunscribiremos exclusivamente al diagnóstico inicial sino que analizaremos cuidadosamente el episodio actual para evaluar si se trata o no de la misma sintomatología o bien corresponde a un nuevo diagnóstico al que deberemos realizar una modificación en su tratamiento de base.

Tratamiento y evolución Se reflejará el tratamiento administrado al paciente y el consecuente proceso evolutivo. En las sucesivas entrevistas valoraremos si la respuesta terapéutica es favorable o no, si precisa sustitución de fármacos, si aparecen o no efectos secundarios o desfavorables y la intensidad de los mismos.

Pronóstico No en todas las historias clínicas se hace alusión a este apartado, sobre todo si es de poco tiempo. A nuestro parecer es importante hacerlo constar cuando el paciente lleva largo tiempo bajo nuestra supervisión, lo conocemos a fondo, ya que dependerá entre otras cosas de la intensidad y evolución de la enfermedad y del apoyo socio-familiar que dispone el paciente.

Epicrisis Cuando se trate de un paciente hospitalizado que sea dado de alta para continuar una supervisión ambulatoria, o bien deba derivarse a otro Centro de Salud Mental, se realizará una valoración general de la evolución del caso, donde se anotará de forma resumida y concreta los aspectos más importantes de su historia clínica, las disquisiciones diagnósticas, el pronóstico, los diferentes tratamientos empleados, así como las conclusiones definitivas. De esta forma el nuevo profesional que atienda al paciente tendrá una visión objetiva, general y concisa del proceso patológico.

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CONSIDERACIONES PARA ELABORAR LA HISTORIA CLINICA En cuanto a la forma de realizar la historia, el paciente no debe sentir que se encuentra frente a un interrogatorio al que debe contestar de la forma más satisfactoria posible para quedar bien. No debe sentirse acosado, sino que hay que dejarle que en determinados momentos se exprese libremente; en cambio en otros, incidir sutilmente para que se centre en los objetivos de interés. Nuestra actitud como psiquiatras no debe caer en la "camaradería", sino que fusionaremos la cordialidad y compresión con cierto matiz de distanciamiento adecuándolo a cada tipo de paciente (2, 3, 4); de este modo unas veces adoptaremos una posición directiva, ordenando la información de acuerdo a nuestros conocimientos y otras seremos más liberales y flexibles; no se trata de una contrariedad sino de dos posturas o actitudes complementarias (3, 4). El lenguaje debe ser sencillo y asequible para que nos entienda, olvidándonos de los tecnicismos que pueden confundir al paciente. Por ejemplo, a la hora de establecer el diagnóstico, que es cuando utilizamos términos académicos, debemos explicar la denominación de su enfermedad, en qué consisten los síntomas y su posible evolución, para que el paciente no lo vivencie como acusación, principalmente en aquéllas situaciones en que es difícil que tomen conciencia de enfermedad. En ocasiones el paciente puede distorsionar voluntaria o involuntariamente la información que recogemos en su historia, omitir sucesos importantes, alterar la cronología de los mismos,... para ello es fundamental contrastar con algún familiar o cónyuge los datos obtenidos. Otra dificultad que en ocasiones afrontamos y que Alonso Fernández describe son los peritajes penales, donde es habitual que los parientes del procesado aleguen que éste ya padecía trastornos psíquicos cuando se produjo la conducta punible, con el objeto de evadir la responsabilidad penal. En algunas de estas situaciones no conseguiremos una reproducción absolutamente fidedigna de los acontecimientos que realmente han sucedido, por lo que deberemos recurrir a nuestro juicio clínico basándonos en un análisis objetivo de los hechos y de la exploración psicopatológica incluida en nuestra historia. Para averiguar las auténticas vivencias del paciente, inicialmente hay que reflejarlas cómo las siente, no sólo cómo supone la familia o cómo interpretamos nosotros que sucedieron. Alonso Fernández nos recuerda como muchas veces la presunta causa del trastorno psíquico puede ser consecuencia biológica o psicológica del mismo, así como los ensayos de psicologizar y hacer comprensibles las manifestaciones psicóticas de un amigo o un familiar son frecuentes y en ocasiones poco certeras. Así estableceremos una diferencia entre lo que el paciente dice, la familia añade y nosotros pensamos, registrándolo por separado e indicando claramente la procedencia de la fuente informante.

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De todas formas el sentido crítico médico debe aplicarse con rigor para seleccionar ante cada enfermo el material realmente importante de la historia clínica. Con esto no se quiere incurrir en la brevedad ya que Weitbrecht asegura que "no hay historia clínica psiquiátrica corta que sea buena" (2). Con esto no queremos decir que nos extendamos innecesariamente en sus límites sino que seamos adecuadamente concisos en su elaboración.

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA Y RECOMENDADA 1.- Vallejo Ruiloba J. "Introducción a la psicopatología y a la psiquiatría": "Entrevista psicológica e historia clínica". 3.ª ed., Barcelona 1991; pp.: 64-75. 2.- Alonso Fernández F. "Fundamentos de la psiquiatría actual": "Exploración del enfermo mentar'. 3.ª ed., Madrid 1976. Tomo 1, p.: 135-39. 3.- Seva Díaz A. "Psiquiatría clínica": "La entrevista clínica psiquiátrica: la historia clínica". Barcelona 1979; pp. 95-156. 4.- Seva Díaz A. (Director): "The European Handbook of Psychiatry and Mental Health". Barcelona. Anthropos, vol. 2; 1991; pp.1311-2496. 5.- Freedman AM, Kaplan HI, Sadock BI. "Compendio de Psiquiatría": "Historia psiquiátrica y estado mentar'. Barcelona, 1975; pp.: 175-77. 6.- Kaplan HI, Sadock BJ. "Tratado de psiquiatría": "Diagnóstico y psiquiatría: examen del paciente psiquiátrico". 2.ª ed., Barcelona 1989; tomo 1, pp.: 477-79. 7.- Freedman AM, Kaplan HI, Sadock BI. "Tratado de Psiquiatría": "Historia psiquiátrica y examen del estado mentar'. Barcelona 1982; tomo 1, pp.: 815-19.

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4 3. LA AMNESIS BIOGRÁFICA Autores: P.M. Ruíz Lázaro, C. Corral Blanco y S González Jovellar Coordinador: A. Seva Díaz, Zaragoza

CONCEPTO DE ANAMNESIS BIOGRAFICA Como afirma Alonso Fernández (1976) toda historia clínica es una pieza científica unitaria en cuya estructura longitudinal se articulan y funden tres sucesivos momentos: anamnésico, catamnésico y exploratorio. Anamnesis y catamnesis se contraponen desde lo temporal (1). Cardenal define a la anamnesis como la parte del examen clínico que reúne todos los datos personales y familiares del enfermo anteriores a la enfermedad. Es un concepto opuesto al de catamnesis (forma prefija del griego Katá: hacia abajo, debajo, contra; griego mnesis: memoria) que es la historia clínica del paciente a partir del examen médico; las conclusiones obtenidas después de terminado el tratamiento de una enfermedad y que permiten establecer su evolución y pronóstico (1,2). La anamnesis (término griego que significa recuerdo) es pues el apartado de la historia clínica, recogido mediante el interrogatorio, que agrupa los antecedentes familiares y personales del enfermo; es la historia del desarrollo de un paciente y de su enfermedad, especialmente sus recuerdos (2,3). La entrevista psiquiátrica tiene tres funciones básicas como nos recuerda López-Ibor (1982): redactar una anamnesis biográfica, poner de manifiesto la conducta del enfermo y establecer una adecuada relación médico-enfermo (4). La historia clínica, como dice Seva (1979), consta de la anamnesis familiar, donde lo genético y lo ambiental (natura versus nurtura) dialogan directa o indirectamente con el enfermo, y la anamnesis personal hecha biografía (escritura de la vida etimológicamente) (5). El material anamnésico puede pertenecer al pasado (anamnesis pretérita o retrospectiva) o al presente (anamnesis presencial o inspectiva), pero nunca está ausente el futuro, lo prospectivo (1). La anamnesis debe superar el mero acúmulo y sucesión de hechos o acontecimientos para convertirse en una historia personal o anamnesis biográfica en el sentido de Clauser (1968) (4,5,6). Pondrá de manifiesto una relación en el tiempo de eventos y síntomas, su sentido histórico y su repercusión en la vida del enfermo. La anamnesis es una prueba funcional (López-Ibor), la más fisiológica sin duda (4). Los datos personales se reúnen en: - Historia vital interna de Binswanger: o vivencial o intrahistoria unamuniana. El paciente refiere su vida interior y la forma de vivenciar los diferentes hechos de su biografía. No se puede pretender que muchos enfermos mentales (inhibidos, mutistas, oposicionistas, agitados u obnubilados) colaboren con una contribución anamnésica significativa. En las situaciones de urgencia el médico psiquiatra prestará su atención al riesgo vital sin perder tiempo ni esfuerzos en nimios detalles anamnésicos biográficos

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(aunque en una buena entrevista en un Servicio de urgencias se debe recabar información sobre los acontecimientos psicobiográficos más destacados, la historia personal y social) (7). - Historia vital externa de Binswanger: versa sobre los rasgos de la biografía externa del enfermo, sobre su conducta y comportamiento. Para captarla se precisa de la información por familiares, amigos y compañeros del paciente. Importante siempre, su interés se acrecienta si no se puede obtener la autobiografía del paciente. Lo más recomendable para reunir estos datos es el empleo de dos fuentes de información: el propio enfermo (anamnesis subjetiva de Spoerri) y alguna persona que haya convivido prolongadamente con él o bien actas o testimonios escritos (anamnesis objetiva de Spoerri) (8).

PRINCIPIOS GENERALES DE LA ENTREVISTA ANAMNESICA BIOGRAFICA El patógrafo debe tener formación e información psiquiátricas y una serie de cualidades análogas a las de un buen psicoterapéuta: receptividad, tolerancia, atención, confidencialidad, habilidad, tacto, actitud neutra pero empática, calor humano, comprensión, interés científico, flexibilidad y sentido crítico. La anamnesis biográfica, exploración psicopatológica y psicoterapia son tres actividades del psiquiatra conceptualmente distintas que se integran en la práctica en el desarrollo de la relación médico-enfermo (1,4). La entrevista anamnésica como escribe Sainsbury (1978) es un diálogo durante el que intercambian sentimientos y palabras dos personas (9). La entrevista centrada en la comprensión del paciente proporciona información diagnóstica más valiosa que la que trata de descubrir la psicopatología para Mac Kinnon (1986) (10). Se debe adoptar posiciones y actitudes tan variadas como el paciente demande para mantener un óptimo nivel de comunicación interpersonal. Así se pasará de la clásica posición directiva, estructurada en preguntas y respuestas, a otra más liberal o flexible, de comunicación libre o enfoque abierto, con la mínima contaminación posible, según las circunstancias. Pero sin caer en el no intervencionismo a ultranza de la técnica psicoanalítica (el ideal de la atención flotante) pues hay aspectos importantes que si no se mencionan espontáneamente deben ser inquiridos (4,5,9). Es ilustrativo observar tanto los temas que el paciente evita como aquellos a los que vuelve con insistencia (10). Es esencial no sólo conocer los hechos relevantes de la historia de un paciente sino también examinar sus pautas de conducta; de forma que se pueda construir una formulación multidimensional de los problemas del paciente al tiempo que se acumula los hechos y la cronología de los acontecimientos para llegar a un diagnóstico longitudinal (Scheiber, 1988) (11). El tomar notas o no se reconsiderará ante cada sujeto: el paranoide pondrá objecciones, al histérico o deprimido le suele molestar, pero otros pacientes pueden tener la sensación de que no se otorga importancia a sus palabras si no se recogen por escrito. Se puede establecer un sentido de intimidad file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a4n3.htm (2 of 7) [02/09/2002 03:40:14 p.m.]

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reforzada si se cesa o posterga el registro escrito al examinar material del que se espera reticencias por parte del enfermo (como su vida sexual). La capacidad crítica ha de aplicarse para seleccionar el material anamnésico más importante y las pruebas exploratorias imprescindibles. La anamnesis es interminable y el médico ha de fijar el adecuado límite, ceñirse a lo estrictamente necesario. Es preciso planificar. En la primera entrevista se podrá recoger datos correspondientes a la mayoría de los epígrafes de la historia personal, pero no a todos ellos (ya habrá otras entrevistas). No es prudente superar los 45-50 minutos pues la atención decae, ni es bueno el afan de brevedad (1,4,9,10). Y es que no hay historia clínica psiquiátrica corta que sea buena. Todo lo biográfico debe aclararse tan completamente como sea posible, como afirmaba Weitbrecht (1968, 1970) (1,12), aunque hay situaciones en que el estado del paciente impide seguir las estrategias de registro habituales y se debe recurrir a la creatividad del psiquiatra para obtener los datos necesarios (13).

PROBLEMAS EN LA INFORMACION DE LA ANAMNESIS (REMEMORACION) Falsas informaciones, erróneas o tergiversadas son debidas a mentiras deliberadas y conscientes, reservas de información con respecto a temas que el enfermo considera muy personales, errores involuntarios de la memoria, informaciones selectivas e interpretaciones equivocadas. Así se cambia la narración de los sucesos pasados; se miente, niega o subestima ante el perito penal, civil o laboral; se alega trastorno psíquico cuando se realizó una conducta delictiva. Al ser recuerdos evocados no son una reproducción fidedigna de los acontecimientos vividos (ni son exactos ni completos por entero). La falsificación retrospectiva es un peligro constante con deformaciones catatímicas y omisiones por olvido. Se reinterpretan los hechos y se construyen historias para satisfacer una necesidad psicológica particular (13). Se realizan además interpretaciones equivocadas como el aplicar el principio de causalidad por la simple sucesión temporal ("Post hoc, ergo propter hoc") confundiendo causas con consecuencias muchas veces. Ante el riesgo de las falsas informaciones la actitud del psiquiatra ha de ser no la desconfianza y la precaución sino la comprensión "a distancia del enfermo" (1,9,13).

CONTENIDO DE LA ANAMNESIS BIOGRAFICA O HISTORIA PERSONAL

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Busca la comprensión de los acontecimientos críticos del pasado que han hecho que el paciente sea la persona que es. Los sectores biográficos cuya descripción no debe faltar son: vida familiar, escolar, profesional-laboral, social, de ocio, erótica y morbosa (1). La organización de los datos sigue un orden cronológico (11, 13) que se puede expresar gráficamente (5,6) (Figura 1). Es un informe sobre la maduración, el desarrollo del sujeto, que por motivos académicos o didácticos se divide en áreas (14,15). La primera, segunda y tercera infancia, adolescencia y edad adulta deben describirse por separado (16): Desarrollo prenatal Información desde la concepción al nacimiento (11). El material disponible está más allá del alcance de la memoria consciente del enfermo y representa lo que ha oído narrar o los informes de familiares u observadores (14). Se registra si el embarazo era planificado o accidental, el bebé deseado o no, el estado de la madre durante el embarazo y los cuidados prenatales, las expectativas o esperanzas familiares frente al desarrollo del futuro recién nacido, si el parto fue a término, hubo o no problemas obstétricos, la reacción de la madre y la fecha y lugar de nacimiento (9,11,13,14). Desarrollo en lactancia. Infancia y primera etapa de la niñez Los recuerdos de la primera infancia son especialmente susceptibles de distorsión (13). Se investiga la salud del lactante, problemas de alimentación o del sueño, si fue precoz o retrasado, la edad de dentición, los hitos del desarrollo psicomotriz: sonreir, sentarse (sedestación), ponerse de pie (postura erecta) y caminar (deambulación) (17), el comienzo del lenguaje (locución) y la socialización, y el control de esfínteres urinario y anal (9,11). Se exploran los denominados "signos neuróticos": fobias, pesadillas, sonambulismo, terror nocturno, enuresis, onicofagia, chupeteo del pulgar, rabietas, manierismos, repugnancia frente a alimentos y tartamudeo (logoclonía o disfemia) (9,11). Es útil registrar los primeros recuerdos y sueños (9,14), y revisar el desarrollo social, los primeros contactos con otros individuos, examinando las actividades de juego del niño (9,11). Etapa media de la niñez (3-11 años) Inquirir por la adaptación social, la respuesta a la separación de los padres, la primera vez que salió de casa, fue a la escuela (valorar la interacción entre las fuerzas de dependencia y de autonomía), la actitud frente a la disciplina de los padres, si existió maltrato infantil. Interesarse por el desarrollo intelectual, las actividades recreativas, culturales y deportivas. Preguntar sobre las figuras influyentes en su vida. También aquí interesan los estigmas neuróticos. Se incluye la historia escolar o escolaridad: edad de comienzo y terminación, rendimiento académico, grado alcanzado, capacidades o incapacidades especiales, repeticiones, fracaso, fobia escolar, cambios de escuela, relaciones con compañeros y profesores (9,11,14,15). Ultima etapa de la niñez y adolescencia (12-18 años) Ver los métodos de adaptación, la respuesta al desarrollo puberal: emisión seminal y menarquia, la educación sexual recibida, la identidad psicosexual, los enamoramientos, la participación en grupos, asociaciones, pandillas (su red social), las identificaciones idealizadas (ídolos), la actitud ante la autoridad (complacencia o desafío), el potencial académico (11,14). file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a4n3.htm (4 of 7) [02/09/2002 03:40:14 p.m.]

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Todos estos apartados pueden englobarse en uno común: Historia infanto-juvenil. Historia militar Es un periodo singular que para muchos adultos difiere del resto de su vida. Es una situación tensa provocadora de ansiedad en ocasiones (13). Ver si hizo el Servicio, o los motivos de exclusión, exención o inutilidad, o de objección con prestación social sustitutoria o insumisión (9). Historia de la vida adulta Empieza cuando el paciente abandona su hogar paterno (16). Se recoge la Historia laboral: elección de ocupación, actitud ante el trabajo, profesión, relaciones laborales con jefes y subordinados, habilidad para puestos de responsabilidad (13,15). También la situación socioeconómica y las vivencias religiosas (episodios de conversión, actitudes y creencias), interés por filosofías orientales, ciencias esotéricas, magia, espiritismo, meditación, reencarnación o metempsicosis. (15) Asimismo, las actividades sociales: afiliación, asociacionismo en organizaciones políticas, culturales, religiosas; los hábitos de vida: costumbres, diversiones, tabaquismo, toma de café, alcohol, drogas. De especial importancia es la historia sexual: que se preguntará con delicadeza y tacto e incluye antecedentes ginecológicos (menarquia, menstruación, menopausia y climaterio), inclinaciones y prácticas sexuales (masturbación, fantasías, homosexualidad, heterosexualidad, desviaciones o perversiones, promiscuidad, enfermedades venéreas, abuso sexual infantil, agresiones sexuales) y la historia conyugal: noviazgos, matrimonio, edad de cónyuge, profesión, personalidad, convivencia, reparto de papeles, relaciones, fidelidad, separaciones o divorcios, satisfacción sexual, trastornos funcionales, anafrodisia, anorgasmia, frigidez, impotencia, esterilidad, métodos anticonceptivos, control de natalidad, matrimonio forzado por embarazo, y los hijos (lista cronológica incluyendo abortos y la relación con ellos) (9,11,13,14,15). Personalidad previa Intentar una descripción de una persona, no de un tipo (9). A través de su constitución y temperamento, su carácter, relaciones sociales, interpersonales,tiempo de ocio o aficiones, estado habitual de ánimo, sus valores o estándares (moral, religioso, social, económico), su iniciativa, fantasía, hábitos, sus reacciones al stress y mecanismos de defensa (respuesta directa adecuada o sublimación frente a negación, proyección, represión o regresión) (9). Historia de la edad avanzada Actitud ante la separación de los hijos, jubilación y muerte de otras personas (14).

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Historia. vida y cultura familiar (15) Abarca la descripción de los procesos morbosos de los parientes de primer y segundo grado, la familia de origen, nuclear y extensa del paciente (13), y de la personalidad de los convivientes con el enfermo durante cierto tiempo (figuras de importancia). El estudio del ambiente familiar se ocupa de la trama psicológica de la familia actual y pretérita y la configuración de la red de relaciones interpersonales en su seno (1,9). Es útil emplear un genograma o diagrama del árbol familiar o genealógico (5,17,18) (Figura 2) donde consten: Los padres: su edad actual o en el momento de la muerte (si falleció, la causa de defunción), profesión y status socioeconómico. Si faltó alguno por enfermedad, fallecimiento o separación la edad del individuo. Los hermanos: número, nombres, sexo, edad, lugar en la fratría, estado, convive o no con los padres, buena relación o no. El cónyuge, los hijos, nietos: número, edad, sexo. Las relaciones afectivas mantenidas con todos ellos, las significativas en la actualidad y en la infancia (investigar el posible maltrato infantil). La existencia de trastornos mentales, problemas emocionales y trastornos orgánicos, alteraciones neurológicas o médicas relevantes (19,20).

BIBLIOGRAFIA 1.- Alonso-Fernández F. "La exploración del enfermo mental". En: Alonso-Fernández F. "Fundamentos de la Psiquiatría actual", 3.ª ed. Editorial Paz Montalvo, Madrid, 1976, pp 135-171. 2.- Jóven J, Villabona C, Julia G, González-Huix F. "Diccionario de Medicina", Marín, Barcelona, 1986. 3.- Stone EM. "Glosario de Psiquiatría", Díaz de Santos, Madrid, 1989. 4.- López-Ibor JJ. "La entrevista psiquiátrica". En: Ruíz C, Barcia D, López-Ibor J.J.; "Psiquiatría", 1.ª ed, Barcelona, 1982, pp 450-456. 5.- Seva A. "La entrevista clínica psiquiátrica: la historia clínica". En: Seva A. "Psiquiatría Clínica", Espaxs, Barcelona, 1979, pp 95-152. 6.- Glauser G. "Manual de análisis biográfico", Editorial Gredos, Madrid, 1968. 7.- Seva A. "Urgencias en Psiquiatría", EDOS, Barcelona, 1993. 8.- Spoerri TH. "Exploración psiquiátrica". En: Spoerri T H: "Compendio de Psiquiatría", 3.ª ed, Toray, Barcelona, 1975, pp 230-238. 9.- Sainsbury MJ. "La Historia clínica psiquiátrica; anotaciones por parte de la enfermera". En: Sainsbury MJ. "Introducción a la Psiquiatría", Morata, Madrid, 1978, pp 157-166. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a4n3.htm (6 of 7) [02/09/2002 03:40:14 p.m.]

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10.- MacKinnon RA, Yudofsky SC. "The Psychiatric evaluation in clinical practice", Lippincott, Philadelphia, 1986. 11.- Scheiber SC. "Entrevista psiquiátrica, anamnesis y exploración psicopatológica". En: Talbott JA, Hales RE, Yudofsky SC. "Tratado de Psiquiatría", Ancora, Barcelona, 1989, pp 163-191. 12.- Weitbrecht HJ. "Observaciones acerca de la exploración". En: Weitbrecht HJ. "Manual de Psiquiatría", Gredos, Madrid, 1968, pp 18-27. 13.- Ginsberg GL. "Historia psiquiátrica y examen del estado mental". En: Kaplan HI, Sadock BJ, 2.ª ed., Salvat, Barcelona, 1989, pp 482-489. 14.- Kolb LC. "Examen del paciente". En: Kolb LC. "Psiquiatría Clínica Moderna", 5.ª ed., La prensa médica mexicana, Méjico, 1976, pp 181-219. 15.- González JL. "Anamnesis y exploración del enfermo psiquiátrico". En: González JL, Vela A, Arana J. "Manual de Psiquiatría", Madrid, 1980, pp 359-373. 16.- Freedman AM, Kaplan HI, Sadock BJ. "Diagnóstico y Psiquiatría: exploración del paciente psiquiátrico". En: Freedman AM, Kaplan HI, Sadock BJ. "Compendio de Psiquiatría", Salvat, Barcelona, 1975, pp 172-197. 17.- Poch J, Talarn A. "Entrevista psicológica e historia clínica". En: Vallejo J. "Introducción a la psicopatología y la psiquiatría", 3.ª ed., Salvat, Barcelona, 1991, pp 64-75. 18.- Pascual A, de Uribe F. y Redero JM. "La entrevista en atención primaria". En: Junta de Castilla y León. Consejería de Sanidad y Bienestar social: "Trastornos mentales en Atención primaria", 2.ª ed., Varona, Salamanca, 1993, pp 9-25. 19.- Gelder M, Gath D, Mayou D. "Entrevista, examen clínico y registro de datos". En: Gelder M, Gath D, Mayou D. "Psiquiatría", 2.ª ed, Nueva Editorial Interamericana McGraw-Hill,1993, pp 36-73. 20.- Barcia-Salorio D, Muñoz-Pérez R. "The interview in Psychiatry". En: Seva A. " The European Handbook of Psychiatry and Mental Health", 1.ª ed, Anthropos, Prensas Universitarias de Zaragoza, Barcelona, 1991, pp 443-458.

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4 4. LA EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA Autores: C. Corral Blanco, P. M. Ruíz Lázaro y S. González Jovellar Coordinador: S. Seva, Zaragoza. CONCEPTO DE PSICOPATOLOGIA Delgado H (1). define la psicopatología como "el conjunto ordenado de conocimientos relativos a las anormalidades de la vida mental en todos sus aspectos, inclusive sus causas y consecuencias, así como los métodos empleados con el correspondiente propósito...; su fin último no es el cuidado del individuo anormal o enfermo, sino el conocimiento de su experiencia y de su conducta, como hechos y relaciones susceptibles de ser formulados en conceptos y principios generales" . Para Jaspers (2), la Psicopatología busca aprehender la íntima relación de los diversos fenómenos psicopatológicos en el tiempo, a fin de comprender la "estructura de su continuidad". Será función del psicopatólogo buscar los vínculos que permitan establecer "conexiones significativas" entre el devenir psicológico y emocional del hombre, y los eventos y situaciones que lo circundan. Para Delgado (1), el psicopatólogo: "aunque no pueda vivir o convivir lo que pasa en el alma ajena, es capaz de pensarlo, de considerarlo metódicamente, quedándole a menudo un fondo de incertidumbre.... Combinando el análisis y la síntesis de una suerte de proceso dialéctico que avanza en profundidad y en amplitud, se esclarece más y más la significación de los hechos que motivan la exploración". La psicopatología es fundamentalmente descriptiva y ha sido asociada con el método fenomenológico, o sea el estudio de los fenómenos psicológicos subjetivos. A principios de siglo, Husserl introdujo la idea de que la fenomenología, era la ciencia que precedía y subyacía a todas las demás. Más tarde, Karl Jaspers estableció que la tarea cardinal de la fenomenología en psiquiatría era la de describir, no explicar, de la forma más clara posible, las diversas condiciones psicológicas experimentadas por el paciente, sin pretender en modo alguno la exactitud. Esta forma de ver las cosas, es lo que caracteriza la utilización del método fenomenológico en psicopatología. Es libre de connotaciones filosóficas y queda lejos de la "fenomenología existencial" postulada por Binswagner, así como de sus posteriores y especificas orientaciones psicoterapéuticas tales como las de Rogers o Ellis. Ruíz Ogara (3) considera, que la psicopatología es el núcleo central constitutivo de la Psiquiatría, entendiéndola como el conjunto de signos y síntomas que debemos interpretar y tratar. Con ella se pretende llegar a la experiencia íntima del sujeto y a su vivencia, a fin de clarificarla. El método a seguir se basaría en la observación cuidadosa, experta y comprensiva del paciente. Para Maher (4) es la ciencia de la conducta desviada, si bien lo psíquico, es difícil captarlo directamente, puede hacerse a través de la observación de la conducta del paciente, y del análisis de la conversación con él (5).

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Mac Kinnon (6) afirma además, que la comprensión del paciente proporciona una información más valiosa que aquella que únicamente trata de aislar e identificar unos síntomas psicopatológicos.

LOS MODELOS EN PSICOPATOLOGIA Nacen del estudio histórico de lo acontecido con las enfermedades mentales y del acercamiento a las mismas según las escuelas; los inicialmente elaborados, fueron (7), (8) el biofísico (Kraepelin, Bleuler), el psicoanalítico (Freud, Adler), el fenomenológico (Jasper, Binswagner), el conductista (Eysenck, Bandura). Posteriormente a ellos, se añadieron otros, el de interacción familiar (Bateson, Click), el conspiratorio (Szasz, Gofman), y el social (Laing, Alper). Estos últimos son entendidos partiendo del modelo fenomenológico (7), (8). Los síntomas psiquiátricos se pueden clasificar en un modelo por categorías, donde incluiríamos los síntomas delirantes, un modelo unidimensional, al que pertenecerían los síntomas de ansiedad, y en un modelo multidimensional, donde encuadraríamos el funcionamiento o calidad de vida. Así mismo existirían diversos modelos de enfermedad mental, el sobrenatural, médico, moral, dinámico, conductista y estadístico entre otros (9, 10).

LO NORMAL Y LO ANORMAL EN LA CONDUCTA HUMANA Si el término"anormalidad" indica una expresión exagerada o desequilibrada de lo normal, el concepto de "normalidad", no está claro. Su definición se suele basar en un criterio estadístico, en el que hablamos de frecuencia y distribución, en un criterio valorativo, en el que lo que se enfatiza es lo "ideal". Además hay que tener en cuenta que ni lo normal se identifica con salud ni lo anormal con enfermedad. Según López-Ibor "no existe un loco absoluto ni un cuerdo absoluto". En psicopatología se maneja el término de "anormalidad indeseable" como lo que se aparta del ideal (7) (11). La cuestión que se plantea es la de decidir cuando una conducta se puede considerar dentro de los límites de la normalidad o no. No se puede decir de una forma categórica y dependerá de diversas circunstancias y en ocasiones de autores. Para Buss serían criterios de anormalidad el disconfort (el cual englobaría la indisposición, la preocupación y la depresión), la desviación (en la percepción, que en el caso del mundo serían las psicosis, en la percepción de uno mismo constituirían lo que denominamos neurosis y finalmente la desviación en la percepción de los otros constituirían las psicopatías) y la ineficacia (productividad inadecuada). Para Maher (4, 9) los criterios que permiten valorar una conducta como patológicas son la existencia de angustia personal, un deficiente contacto con la realidad y las conductas incapacitantes. Otros criterios como los sociológicos, son peligrosos, pues evalúan sólo el nivel del comportamiento de acuerdo con las normas sociales (Basagli, Laing). El concepto de "mal ajuste" social precisa la existencia de un marco de file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a4n4.htm (2 of 20) [02/09/2002 03:41:24 p.m.]

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referencia, que en algunos casos serán las normas legales. El tener un marco referencial estable es una necesidad que hace que el sujeto esté compensado. El utilizar el diagnóstico psiquiátrico tampoco sería válido cuando se hiciese de forma aislada, pues no excluye errores por defecto ni por exceso. Otros criterios como el internamiento psiquiátrico, criterios objetivos y subjetivos, también deben ser contemplados muy cautamente (7).

LA EXPLORACION PSICOPATOLOGICA Se realiza simultaneando la introspección o información comunicada verbalmente por el paciente cuya validez es cuestionada por autores conductistas, con la extrospección y observación de la conducta del paciente y con la actividad crítico-racional subjetiva del explorador, el cual integrará de forma unitaria los datos obtenidos (12). La exploración psicopatológica, según Vallejo Nájera (12), ha de ser metódica, adaptada a las circunstancias individuales y externas momentáneas, no debe limitarse a la observación pasiva, sino que requiere la intervención activa del explorador que ha de adaptarse a la situación psicológica momentánea del paciente y de forma simultanea, debe mostrar una sintonización afectiva con una actitud neutral. Otros autores, por el contrario, son partidarios de que la exploración psicopatológica sea espontánea, debiendo seguirse un orden preestablecido (4). Una secuencia exploratoria adecuada consistiría en establecer un buen contacto con el paciente, escuchar su relato espontáneo y observar su conducta, introducir preguntas o gestos que ayuden a profundizar en determinados temas y por último, completar la información facilitada de forma espontánea profundizando en la valoración de aquellos aspectos que no resultaron claros (3). De lo anterior hay que decir que se precisa un entrenamiento específico para realizarlo correcta y eficazmente. Al respecto Storring decía: "el hacer preguntas acertadas es un arte". Las molestias o síntomas que el paciente refiere o que el médico observa son agrupadas en síndromes, para lo que el psiquiatra utilizará el marco referencial dado por las diversas funciones o parcelas psíquicas, síndromes que junto con la información obtenida de otras fuentes así como de la experiencia del facultativo, le permiten a éste realizar los diagnósticos clínico, pronóstico y terapéutico. El paso inicial o la descripción del síntoma, debe de hacerse de una forma técnica y en base a una precisa orientación terminológica, usando en lo posible la propia aserción del paciente. Corresponde a la psicopatología, integrar estas complejas tareas. La obtención de una certera información clínica se erige como piedra fundamental de la acción médica, y más en psiquiatría, habida cuenta de la escasa disponibilidad de métodos diagnósticos complementarios. En el contexto moderno, la medida de los fenómenos psicopatológicos se han enriquecido con el desarrollo de escalas, cuestionarios e inventarios que identifican síntomas, signos y aún síndromes, permitiendo una apreciación mas ajustada del peso clínico de cada hallazgo. El sistema AMDP (Manual para la documentación de los hallazgos psiquiátricos de la Asociación para la Metodología y Documentación en Psiquiatría) es un grupo de trabajo, configurado de manera abierta, con participación desde 1965 de distintos colegas. Está compuesto por cinco apartados, los tres primeros configuran la anamnesis, el cuarto la exploración psicopatológica y el último la

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exploración somática. Aporta una valoración conjunta de los datos objetivos y subjetivos . La exploración psicopatológica nos ofrece un diagnóstico pluridimensional, ya que no sólo determina la sintomatología, sino que incluye la personalidad del enfermo y la relación dinámica de éste con el terapeuta (3). La observación de la conducta del paciente refleja perfectamente el estado de las funciones psíquicas superiores (12). Paralelamente, una adecuada exploración psicopatológica se beneficiará enormemente de la visión enriquecedora de muchas otras disciplinas, desde las ciencias sociales, como la antropología y la sociología, hasta las ciencias básicas, como la fisiología o la farmacología.

MODELOS DE EXPLORACION PSICOPATOLOGICA El material psicopatológico puede ser esquematizado de distintas formas, según diversos autores, así: - Kurt Schneider (13) ordena el material psicopatológico en: tipos y formas de vivencia (sensaciones y percepciones, representaciones y pensamientos, sentimientos y valoraciones, aspiraciones y voliciones), cualidades fundamentales de la vivencia (conciencia del yo, conciencia del tiempo y espacio, memoria, capacidad de reacción), así como el trasfondo de la vivencia (atención, conciencia, inteligencia y personalidad), y expresión de la vivencia (lenguaje hablado y escrito, mímica y resto de la motórica). - Freedman, Kaplan y Saddock incluyen (14) conductas durante la entrevista y reacciones emocionales, contenido de sus pensamientos, estado de la conciencia, percepción, memoria e inteligencia, autovaloración comprensiva (insight), juicio y confiabilidad. - Stevenson y Sheppe (15), proponen observaciones generales (circunstancias del examen, descripción general del paciente), emociones y conducta, proceso de organización central (inteligencia, memoria, pensamiento e insight.), percepciones (alucinaciones e ilusiones, conciencia, orientación espacio-temporal-autopsíquica y atención). - Freedman (16), añade al examen clásico aspectos psicodinámicos (características de las relaciones objetales, percepción de sí mismo, esquema corporal e identidad personal, estado de las funciones intelectuales, motilidad, organización sensoriomotriz, actividad pulsional, afectividad y organización de las defensas). - Ruiz Ogara (3) propone un esquema exploratorio, que incluye aspectos fenomenológico-clínicos (observación general de la presentación y conducta del enfermo, estado de conciencia y orientación, estado afectivo, estado de las pulsiones agresivas y sexuales, vivencias corporales y síntomas somáticos, procesos perceptivos, cognitivos e intelectuales, expresión lingüística, vivencias delirantes), aspectos psicodinámicos (motivaciones aparentes y latentes de la consulta, formas de relación, vinculación y demandas, estructura yoica, sueños y fantasías, actitudes frente al tratamiento y deseo de curarse, impresión contratransferencial sobre el núcleo conflictivo latente y manifiesto).

FUNCIONES PSIQUICAS Y SUS TRASTORNOS (17,18,19) TRASTORNOS DE LA CONCIENCIA

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La conciencia puede definirse como el estado de conocimiento y percatación de sí mismo y del ambiente. Es una función psicológica en mayor o menor grado omnipresente y por tanto los cambios y alteraciones de la misma podrán reflejarse en el resto de las funciones psicopatológicas. Dentro de los trastornos estructurales de la conciencia se distinguen los que provienen de la zona central o trastornos de la atención y los que se deben a una alteración en las áreas periféricas que se manifestarán mediante trastornos de la orientación. Con respecto a la atención, entendida como concentración de la luz de la conciencia sobre un determinado contenido, podemos distinguir los trastornos por exceso o hiperprosexia, consistentes en el mantenimiento de la atención durante un tiempo desmesurado; trastornos por defecto o aprosexia, debidos a una elevación del umbral de la atención, siendo necesarios estímulos más intensos. Otros trastornos serían la fatigabilidad de la atención en la que se produce una disminución de la capacidad atentiva o hipoprosexia, debido a que el paciente se fatiga mucho al mantener la atención, y la inestabilidad de la atención o distraibilidad, en la que el enfermo es incapaz de mantener la atención sobre un estímulo, debido a que se distrae por casi todos los estímulos nuevos, y la habituación a los mismos le lleva más tiempo de lo normal. Con relación a los trastornos de la orientación, podemos encontrarnos con una desorientación intelectual o dificultad para captar el sentido fundamental inherente de una "estructura significante", la desorientación alopsíquica consistente en una mayor o menor afectación en cuanto a nuestras relaciones espaciales y temporales con el ambiente que vivimos, y por último la desorientación autopsíquica, con una mayor o menor dificultad para reconocer las circunstancias de nuestra propia persona. El trastorno de conciencia suele acompañarse de una desorientación en mayor o menor grado, aunque hay situaciones de desorientación en que la conciencia está más o menos clara. En este sentido distinguimos la desorientación apática secundaria a un estado de abulia, indiferencia y debilidad general de los sentimientos; la desorientación estuporosa, por una falta de capacidad de reaccionar frente a la realidad; la desorientación amnésica, por una dificultad para conservar las propias experiencias afectándose de este modo sus relaciones con el ambiente, la desorientación demencial secundaria a la propia incapacidad de juicio, y por último, la desorientación delirante, con una desinterés del paciente hacia todo aquello que no sean sus falsas creencias patológicas. Pueden aparecer cuadros en los que la desorientación es selectiva, tal como sucede en algunos cuadros neuróticos (síndrome de Ganser) e incluso en el delirium tremens del alcohólico en el que es frecuente la existencia de desorientación alopsíquica con conservación de la autopsíquica. También podemos distinguir trastornos de la conciencia reflejados en el propio esquema corporal, pudiendo ocurrir que no sea sentida esa sensación particular, apareciendo entonces los trastornos de despersonalización. Cuando se proyecta su especial situación vivencial sobre el mundo, aparece el estado denominado desrealización. Estos cuadros no siempre se dan con la existencia de un trastorno de conciencia. Respecto a los trastornos de conciencia en sí, en cuanto a la amplitud ésta puede variar en dos sentidos: estrechamiento y apertura. El estrechamiento consiste en una delimitación de la conciencia a una pequeña área, que puede llegar en los casos extremos a constituir un estado crepuscular psicógeno. En cierto modo se corresponde con lo que Mayer-Gross llama "trastornos afectivos de la conciencia". La apertura de conciencia aparece por un ensanchamiento de la misma, correspondería al estado de "hipervigilia" descrito por Zutt. Con respecto a la nitidez, el obscurecimiento homogéneo de la conciencia da lugar al denominado síndrome de

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obnubilación, la afectación de la conciencia puede ser más o menos profunda y de ahí que este síndrome englobe a todos los estados de la conciencia descendida que van desde una simple somnolencia hasta los estados de coma profundos. En el delirium se uniría un estado de intensa actividad alucinatoria, sobre todo visual, que condicionaría su afectividad y comportamiento. El síndrome de confusión mental o amencia consiste en un descenso intenso del nivel de conciencia, acompañado de logorrea improductiva, actividad alucinatoria, agitación psicomotriz y profunda desorientación, que superado el cuadro dejará una amnesia lacunar. También pueden aparecer cuadros en los que predominen los automatismos. Siempre que aparecen los cuadros anteriormente descritos nos debe hacer pensar en la existencia de una etiología de naturaleza exógena. El obscurecimiento heterogéneo de la conciencia daría lugar al llamado estado crepuscular orgánico. Consistiría en un estrechamiento de la misma, de tal forma que deja fuera de su campo vivencial una serie de elementos de la realidad interna y externa, permaneciendo únicamente un pequeño puente de comunicación con la realidad, a través del cual una cierta adaptación al mundo se mantiene durante el tiempo que dura el estado (de minutos a semanas), que conlleva una desorientación y amnesia subsiguientes. Kleist los clasificó en estados crepusculares impulsivos, alucinatorios, perplejos y expansivos.

ALTERACIONES DE LA CONCIENCIA DEL YO La conciencia del Yo puede presentar clínicamente modalidades psicopatológicas muy diferentes. Unas veces, la angustia se vivirá en la materialidad misma de la existencia personal encarnada en la propia vida del cuerpo y de sus órganos, estaríamos en el dominio de la hipocondría y las cenestopatías. Otras veces se expresaría en un nivel inmaterializado o puramente psicológico, en el sentido de la propia existencia íntima de sí mismo y de sus límites, sería el llamado estado de despersonalización. Dentro de "la vivencia del Yo" podríamos hablar de "vivencias de irrealidad y extrañeza'' frente al propio actuar, hablar y encontrarse, tal como sucedería en el síndrome de despersonalización y desrealización, incluiríamos también a la "vivencia de doble" o "autoscopia"; "los trastornos del sentimiento de lo mío", propios del paciente esquizofrénico; también puede trastornarse la vivencia del Yo en oposición al "fuera" y los "otros", la identidad del Yo en el transcurso del tiempo (doble y triple personalidad, personalidad alternantes), y la unidad del Yo en el momento (despersonalización y autoscopia).

ALTERACIONES DE LA TEMPORALIDAD Y ESPACIALIDAD Con respecto a la patología de la percepción e interpretación del espacio distinguimos las alteraciones del tamaño (enormes o diminutos) y estructura (desordenados al perderse las referencias arriba-abajo, derecha-izquierda) del mismo. Otras veces es el sentimiento pático del espacio lo que se altera, manifestándose como extrañeza del espacio conocido. o familiaridad de un espacio no vivido. Incluiría el sentimiento de ocupación del "espacio de mi espalda" y la vivencia del espacio doble. Con relación a la patología del tiempo vivido distinguimos la alteración del tiempo presente, afectado en su velocidad con la lentificación en depresivos y aceleración en maníacos, afectado en su dirección en el sentido de la inversión o existencia de múltiples direcciones a la vez a partir del espacio presente. Patología del tiempo pasado en el sentido de "elongación" y "contracción". Y con respecto a la patología del futuro a través de una "precipitación" del futuro y "anulación".

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También incluiríamos una patología del movimiento con dos trastornos fundamentales, la ilusión del movimiento expresada en la lentificación o aceleración de los objetos, y la alucinación del movimiento, con una falsa percepción del movimiento.

TRASTORNOS DE LA MEMORIA Podríamos definir la memoria como la capacidad que poseemos para retener las impresiones y vivezas que nos afectan, así como para rememorar los acontecimientos pasados. Dentro de los trastornos de la rememoración distinguimos las hipermnesias y las hipomnesias. Las hipomnesias se refieren a la afectación de la memoria en el sentido de la disminución de la misma. Pueden clasificarse en hipomnesias selectivas o alomnesias e hipomnesias generalizadas. Las alomnesias afectan de un modo selectivo a determinados recuerdos. Las alomnesias afectivas, dificultan la evocación de los recuerdos más tristes en el maniaco y más alegres en el deprimido. Las alomnesias catatímicas impiden la evocación de determinados recuerdos excesivamente ansiógenos. Las alomnesias situacionales surgen del poco interés que hacia determinados contenidos vivenciales tiene una persona. En las alomnesias por interceptación (frecuente en la esquizofrenia), el paciente dentro de su dinámica pensante, siente perderse su pensamiento como desdibujado en una neblina. En las hipomnesias generalizadas puede existir una dificultad para fijar nuevas experiencias, o una dificultad para evocar las que ya formaban parte de nuestro bagaje mnésico. Distinguimos por tanto, las de fijación o anterógradas en las que falla la fijación de los acontecimientos recientes, recordando bien los antiguos; y las retrógradas o de conservación en las que el material ya almacenado va perdiéndose progresivamente, partiendo del que fue adquirido más recientemente al más antiguo. En toda amnesia retrógrada se da también la anterógrada, cosa que no ocurre siempre al revés. La "amnesia lacunar" consiste en la permanencia de un vacío libre de vivencias, durante un tiempo en el que falló la fijación y la conservación de los recuerdos que ya existían. Dentro de las hipomnesias en las que el mecanismo afectado es la evocación encontramos la amnesia lacunar de evocación, que consiste en la imposibilidad de evocar recuerdos que están bien conservados y sólo en determinadas circunstancias patológicas surgen, por lo que también se llaman "amnesias periódicas" (frecuentes en los estados crepusculares epilépticos y estados de trance hipnóticos). En las dismnesias existiría una dificultad para encontrar el recuerdo que necesitamos en un momento dado; podemos distinguir "el eclipse de la memoria" a consecuencia de un bloqueo emocional, la "mnemastenia" a causa de un estado de agotamiento psicofísico y la "afasia amnéstica" debido a lesiones localizadas en el área 37 de Broodman, existiendo una dificultad para encontrar la palabra que designa un objeto determinado. El síndrome que une una amnesia de fijación, confabulación y desorientación recibe el nombre de síndrome de Korsakoff, frecuente en el alcoholismo crónico y algunos TCE. Las hipermnesias pueden ser de dos tipos: las criptomnesias y las ecmnesias. En estas experiencias se ve o se viven rápidamente acontecimientos pasados que forman parte de nuestros recuerdos. En las criptomnesias el paciente se

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encuentra perfectamente orientado (accesos maníacos y en situaciones límites de la existencia en las que se da el "fenómeno del libro de la vida"). En las ecmnesias el paciente se encuentra tan desorientado que no sabe donde está y cree que vive en el pasado. Dentro de los trastornos del reconocimiento podemos distinguir los trastornos del reconocimiento de lo evocado (reminiscencias y pseudomnesias) y los trastornos del reconocimiento de lo percibido en el presente (paramnesias,confusión del reconocimiento y las agnosias). Las reminiscencias consisten en el no reconocimiento del recuerdo como lo que es sino como algo nuevo y original. Las pseudomnesias es creer que hemos vivido en el pasado situaciones que aparecen en nuestra conciencia. En las pseudomnesias distinguimos la pseudología fantástica o mitomanía que consiste en un mecanismo psicológico mediante el cual algunos individuos a base de contar exageraciones vividas por ellos, terminan creyéndose sus propias mentiras; las confabulaciones son falsos recuerdos que en algunos casos ocupan los vacíos de la memoria de enfermos orgánicos-cerebrales (confabulación amnéstica), en otros surgen como consecuencia de una falta de diferenciación entre los mundos objetivo y subjetivo (confabulosis fantástica); las ilusiones del recuerdo consisten en modificaciones de las representaciones vividas antaño como consecuencia de un determinado estado afectivo actual, sirviendo para mantener las creencias también falsas que el paciente presenta. Por último en la alucinación del recuerdo, el paciente cree vivamente que algo le sucedió en el pasado sin que ello sea verdad. Posee tres características, su brusca rememoración como surgida de pronto del olvido, la creencia de que esta experiencia pasada ocurrió en un estado anormal de conciencia (hipnosis) y la creencia de haber estado a merced de otra persona que disponía así de su libertad. Dentro de los trastornos de lo percibido en el presente destacamos las paramnesias, que incluyen el "fenómeno del deja vu o deja vecu", que consiste en creer que ya se ha vivido determinada situación; puede tomar dos formas, la paramnesia reduplicativa en la que se tiene conciencia de la existencia de dos lugares iguales y repetidos en alguna parte, y la seudopremonición paramnéstica consistente en reconocer como ya conocida la situación que en el presente se está viviendo; la confusión del reconocimiento en la que se confunde a las personas que ve por otras conocidas; y las agnosias o dificultad para reconocer los objetos percibidos y ya bien conocidos por la experiencia pasada. Se pueden distinguir varios tipos según los campos perceptivos afectados, las agnosias auditivas (la afasia sensorial en la que no comprende lo que se le dice, y la amusia o no reconocimiento de los sonidos musicales), las agnosias visuales (alexia o no comprensión del texto escrito, no reconoce la hora del reloj, no reconoce la cara de una persona), y las agnosias táctiles (estereognosia o no reconocimiento de los objetos mediante el tacto. En las aprasias o amnesias motrices existiría una dificultad para reconstruir estructuras de conducta ya aprendidas en el pasado. Lo delirante se puede expresar también en la actividad mnésica; así la representación delirante o el recuerdo delirante consistiría en interpretar de modo diferente los recuerdos, y en la llamada fabulación delirante los recuerdos son falseados transformándolos radicalmente en otros que sirven a otro contexto emocional nuevo.

TRASTORNOS DE LA AFECTIVIDAD La afectividad es una función psicológica consistente en la personal y subjetiva valoración que el individuo hace de las vivencias. La ambivalencia afectiva consiste en la coexistencia simultánea de dos afectos contrarios en un mismo individuo file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a4n4.htm (8 of 20) [02/09/2002 03:41:24 p.m.]

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("queriendo y odiando al mismo tiempo") sin que el uno desplace al otro. Se suele asociar a una extrañeza de sus propios sentimientos por parte del paciente. Es frecuente en la esquizofrenia. La proyección afectiva consistirá en la traslación que se hace sobre los demás de nuestros propios sentimientos. En la catatimia, la realidad puede deformarse como consecuencia de nuestro estado emocional. El cambio o inversión de los afectos consiste en la transformación de signo del afecto dominante en un individuo ("odiando a quién tanto ha querido"), se suele observar al comienzo de las psicosis. En la disociación afectiva y paratimias se observa una expresión contradictoria de afectos, manifestando con ello el paciente su honda ruptura personal. Las neotimias son sentimientos nuevos y desconocidos por el propio enfermo, tales como sentimientos impuestos o robados, sentimientos incongruentes con la situación del paciente, frecuente en los pacientes esquizofrénicos. El autismo consiste en una pérdida de contacto afectivo con la realidad. La labilidad afectiva se caracteriza por la relativa facilidad que algunas personas tienen para cambiar rápidamente de sentimientos que persistirán poco tiempo; en la incontinencia afectiva se observa la dificultad que tienen algunas personas para inhibir o contener dentro de sí sus propios estados emocionales de tal manera que los expresan espontáneamente ("llora con facilidad"). Son frecuentes en los enfermos orgánicos-cerebrales. La tenacidad afectiva consiste en una persistencia o adherencia sentimental que les permite a estos pacientes (sobre todo epilépticos y obsesivos) continuar durante muchos años sometidos o impregnados de sentimientos que difícilmente les abandonan. Existen igualmente las distimias o trastornos del humor afectivo, tales como la distimia triste que se manifiesta como depresión, consiste en un hundimiento afectivo que conlleva sentimientos de apatía, desinterés, astenia y tristeza secundaria al sentimiento de desolación afectiva; la distimia alegre manifestada en forma de exaltación, expansión, excitabilidad afectiva que va unida a una euforia con sensación de aumento de la vitalidad, a veces puede unirse irritabilidad y agresividad; la distimia colérica o estado afectivo de agresividad potencial, y la distimia desconfiada o estado afectivo de inseguridad y perplejidad con lo que se tiende a interpretar la realidad. Esta última incluiría el llamado humor delirante caracterizado por "la espera tensa", "angustia mantenida", por el pasmo y la certeza de que "algo importante va a acontecer". La apatía o indiferencia afectiva consiste en una mayor o menor incapacidad para experimentar afectos que, o no llegan a movilizarse, o si lo hacen es de forma muy lenta. El estupor emocional o bloqueo afectivo sería la perdida de la capacidad para experimentar afectos durante un cierto tiempo. Otra manifestación afectiva de gran importancia clínica es la angustia o temor a lo desconocido (contrapuesto al miedo, que es un temor a algo concreto). Podemos distinguir una angustia normal, patológica (neurótica) y existencial. La angustia patológica arranca del fondo vital en el sentido psicofisiológico del término, viviéndose muy somatizada y restringe la libertad del individuo; la angustia normal deriva del conflicto emocional que todo hombre arrastra como consecuencia de su finitud y libera al individuo. La angustia existencial surge como consecuencia de la especial situación del hombre con el mundo. Convendría por último, diferenciar la angustia de la ansiedad: la primera tendría un carácter más orgánico y visceral (opresión precordial y epigástrica) y es vivida como amenaza de muerte inminente o volverse loco, la segunda sería más fluida y espiritual (falta de aire) y se vive como posibilidad de que pueda ocurrir algo.

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TRASTORNOS DE LA SENSOPERCEPCION Es una de las funciones psíquicas que más interés poseen ya que constituye a manera de puente o comunicación permanente del hombre con el mundo de los objetos exteriores. Dentro de los trastornos de la percepción podemos distinguir según se afecte el parámetro de intensidad de la misma, el de su integración, el de la incorporación personal de la percepción y el de la fidelidad de la misma. Las alteraciones de la intensidad dan lugar a las hiperestesias, que consisten en un aumento de la intensidad de la captación de la percepción. Se distinguen hiperestesias sensoriales (visuales como las hipercromías) e hiperestesias hiperpáticas que se generan por un acrecentamiento del afecto asociado a la percepción (maníacos). Las hipoestesias se caracterizan por una disminución en la intensidad que puede llegar en su máxima expresión al estado de anestesia, pueden ser orgánicas y funcionales o hipoestesias psicógenas (pudiéndose inducir en personas normales mediante sugestión hipnótica). Las alteraciones de la integración generan las distorsiones formales perceptivas. Incluyen las "dismorfopsias" (distorsión de los objetos percibidos) y "metamorfopsias" (transformaciones profundas de un objeto a otro); las "escisiones perceptivas" consisten en la ruptura de los componentes de la percepción (metacrómias, en las que los colores de los objetos pueden separarse). El fenómeno contrario serían las aglutinaciones perceptivas, que incluyen las sinestesias que aúnan la percepción auditiva con visión de un color, y las contaminaciones perceptivas, que hacen que una percepción real pueda actuar como estímulo de una alucinación verbal como sucede en las alucinaciones funcionales. Los trastornos de la incorporación personal de la percepción dan lugar a la "extrañabilidad perceptiva" (depresivo), la "entrañabilidad perceptiva" (maniaco) y las sensorializaciones anormales o sentimientos sensoriales anormales de Jaspers que consiste en captar un sentimiento diferente al usual que se tiene en el curso de una percepción determinada, en el caso de sentidos como la vista y oído se manifiesta como irradiaciones dada la lejanía de los objetos percibidos. Dentro de los trastornos de la fidelidad perceptiva, distinguimos las ilusiones y las pseudopercepciones. Las ilusiones consisten en deformaciones de la realidad sobre un objeto real que transformamos en otro, en virtud de una falta de atención (ilusiones por error o por simple inatención), situación afectiva intensa (ilusiones catatímicas o afectivas), y las construcciones pareidólicas cuando creamos cosas que no existen sobre elementos o formas poco estructuradas (sombras, manchas en las paredes..). Las pseudopercepciones aparecen sin estímulo exterior que lo genere. Dentro de éstas encontramos la "imagen mnémica" y de la "fantasía" con su carácter subjetivo y su influenciabilidad mediante nuestra voluntad; la "imagen parásita", más autónoma e independiente de los deseos del sujeto; dentro de ella distinguimos "la memoria de los sentidos" (falta de atención y estados de agotamiento en general) y la "imagen obsesiva" que se impone al paciente aunque él la intente hacer desaparecer; la "imagen consecutiva" (los objetos que ve dejan como ráfagas o estelas tras ellos); "la imagen eidética"; la "imagen alucinoide o fantasiopsia", que no tienen carácter corpóreo pero si surgen en el espacio exterior siendo objetivas y autónomas; las "pseudoalucinaciones" referidas a un espacio interior, pueden ser de dos tipos, las de Kandinsky que poseen gran sensorialidad presentándose tanto a nivel visual, como acústico, táctil y cenestésico, y las de Baillarger o alucinaciones psíquicas que poseen una gran corporeidad, faltándoles la sensorialidad, son las llamadas alucinaciones aperceptivas de Kahlbaum, seudopercepciones

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extracampinas o cogniciones corpóreas de Jaspers, se trata de sentir la auténtica presencia de alguien o algo "como un espíritu" que no se ve ni se oye pero se presiente de un modo real y corpóreo. Las alucinaciones consisten en la percepción de objetos plenos de realidad sin necesidad de utilizar soporte real alguno para su construcción. Se diferencia de los demás fenómenos sensoriales por su sensorialidad, espacialidad o localización, objetivación en un lugar determinado del campo real y su juicio erróneo que puede conllevar ideas delirantes secundarias a la propia alucinación. Podemos clasificar las alucinaciones en dependencia de la esfera sensorial afectada, en alucinaciones visuales, que a su vez pueden ser elementales o complejas (fijas o metamórficas), cuando no se corresponde el tamaño de la alucinación con el que en realidad existe (liliputienses y gulliverianas), en un sólo ojo o en los dos (monoculares y biloculares), dentro del campo perceptivo normal o fuera (extracampinas), autoscópicas o visión de sí mismo desde otro lugar del espacio (interna o visión del propio cuerpo de uno por dentro, negativa o desaparición de la imagen de nuestro cuerpo al acercarnos a un espejo), hipnagógicas (transición vigilia-sueño) e hipnapómpicas (transición sueño-vigilia), oníricas (contexto escenográfico que semeja lo ensueños); las alucinaciones acústicas o auditivas pueden ser elementales (ruidos o sonidos simples), más complejas en forma de voces, que hablan entre ellas o se dirigen al paciente (insultos, consejos y órdenes), eco del pensamiento (las voces repiten lo que el paciente piensa), sonorización del pensamiento (cree que su pensamiento es escuchado por los que le rodean), son frecuentes en la esquizofrenia; las alucinaciones olfatorias y gustativas suelen experimentarse juntas, son más raras, aparecen en forma de sabores, olores extraños, desconocidos y desagradables; las alucinaciones táctiles o hápticas, en forma de quemazón, pinchazos.. ser tocado, movimientos justo debajo de la piel que el paciente puede atribuir a insectos (intoxicación cocaínica); las alucinaciones cenestésicas, en forma de alucinaciones de la sensibilidad interna (generales y parciales) y cinestésicas (desplazamientos de partes del cuerpo, levitación..); y por último las alucinaciones psicomotoras, en las que el enfermo oye salir la voz de alguna parte de su cuerpo al tiempo que la musita él mismo sin darse cuenta de ello. Las seudopercepciones pueden dan lugar a importantes alteraciones en la esfera auditiva, como sucede en la "alucinoidia" acústica, surgida a raíz de los acúfenos y ruidos de oídos que sufren algunos enfermos y que parecen presentarse a veces como voces y frases sentidos como irreales.

TRASTORNOS DEL PENSAMIENTO Tradicionalmente se han clasificado los trastornos del pensamiento en dos grandes grupos, según afecten a la forma y curso del mismo o también al contenido. A ellos se añadirán los que afectan a la propia conceptualización del pensar. Dentro de los trastornos del curso o forma del pensamiento, distinguimos pensamiento fugitivo o fuga de ideas, que consiste en un aumento de la rapidez de asociación de las ideas, cualquier estímulo exterior arrastra el pensamiento de un tema a otro sin llegar a concluir probablemente ninguno (cuadros de exaltación psíquica); el pensamiento inhibido se caracteriza por la lentitud de las asociaciones y su escasez de ocurrencias, el paciente se siente incapacitado para pensar sobre nada (depresión), en su máxima expresión puede llevar al mutismo (no habla ni responde, puede aparece no sólo en la depresión, sino también en la exagerada ideación que puede llegar a un bloqueo total del lenguaje incapaz de expresar la enorme productividad que surge en el paciente, es el llamado mutismo maniaco, mutismo catatónico como manifestación de su oposicionismo en el esquizofrénico, y el mutismo histérico que expresa simbólicamente a través del silencio algún traumatismo emocional); en el pensamiento perseverante se da el manejo de pocos temas o perseveración temática con el resultado de un pensamiento pobre, lento, pesado y repetitivo (epilépticos y orgánico-cerebrales); pensamiento prolijo, en el que el paciente se entretiene con lo secundario y accesorio, apegado al detalle y le cuesta cerrar sus pensamientos en temas concluidos

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(epilépticos); el pensamiento divagatorio no sigue una línea consistente, perdiéndose en idas y venidas, de forma que tras una fachada de palabras y frases se oculta un déficit de contenidos; el pensamiento aflojado muestra como un aflojamiento en el tono de las conexiones del mismo, el paciente tiene la sensación de que se le van las ideas (esquizofrénicos); en el pensamiento interceptado o deshilachado el paciente tiene la impresión que de vez en cuando se producen rupturas del mismo, al quedarse su conciencia como en un vacío que inmediatamente recupera; en el pensamiento disgregado (falla la sintaxis) las conexiones se disocian tanto que el discurso puede hacerse incomprensible, y el pensamiento incoherente conserva la sintaxis pero la dicción es de forma entrecortada y por eso se hace ininteligible (esquizofrenia y psicosis exógenas), alcanza su máxima expresión en la jargonofasia o ensalada de palabras. En los trastornos del concepto del pensar, es decir, afectación de los contenidos del pensamiento a nivel de la conceptualización, distinguimos la alogia, las paralogias o paralogismos y las neologías o neologismos. La alogia consiste en una incapacidad o dificultad para formar conceptos, produciéndose un empobrecimiento en el stock de éstos. La "alogia de entes" es decir, de conceptos que definen objetos del mundo, se manifiesta por dificultades para encontrar la palabra adecuada y una conversación monótona y perseverante, se suele asociar a déficit en la memoria de fijación o conservación. La "alogia de valentes" expresa la dificultad que el paciente puede tener para valorar adecuadamente las conductas humanas social y éticamente consolidadas. Los paralogismos son confusiones en la adecuación del concepto al vocablo, y los neologismos son palabras desconocidas inventadas por el enfermo para designar conceptos o experiencias sin parangón lingüístico para ellas. En los trastornos del contenido del pensamiento, podemos distinguir las ideas obsesivas, las ideas fóbicas, ideas sobrevaloradas, ideas delirantes secundarias o deliroides y las ideas delirantes primarias. Las ideas obsesivas son pensamientos que se imponen al paciente sin que pueda hacer nada para librarse de ellos; poseen carácter impositivo-compulsivo. Al mismo tiempo el sujeto reconoce lo absurdo e ilógico del pensamiento que por angustiarle tanto le imposibilita para realizar su vida con normalidad y permanece en una duda contínua. Tienen carácter repetitivo. Las fobias son temores angustiosos sentidos ante determinados objetos y situaciones de los cuales huye evitando su contacto. Las ideas deliroides o delirantes secundarias son pensamientos o juicios falsos secundarios a otros trastornos, que no pertenecen en sí al propio pensamiento, de tal manera que suelen desaparecer cuando remite el trastorno sensorial, afectivo o situacional que las generaba o mantenía (sensoriales secundarias a alucinaciones; megalomaníacas secundarias a manías; culpa, condenación, ruina y nihilista secundarias a depresión). En las ideas sobrevaloradas un tema ocupa el lugar central de la vida del individuo, poseyendo para él un hondo significado, a partir de una serie de experiencias profundamente afectivas que vivió y le marcaron de alguna manera (serían afirmaciones exageradas por parte del paciente). En las ideas delirantes propiamente dichas o primarias, existe convicción total de su tema delirante, no es posible hacerle dudar al paciente mediante ninguna demostración lógica. A veces puede surgir de un modo inesperado sin que pueda comprenderse a partir de un estado afectivo específico o de una experiencia perceptiva anormal (ocurrencia, intuición o inspiración delirante). En el juicio delirante, el enfermo halla la respuesta a su inquietud interior y nace la idea delirante; a partir de entonces ésta se convierte en el eje fundamental desde el cual se da una file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a4n4.htm (12 of 20) [02/09/2002 03:41:25 p.m.]

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interpretación delirante de la realidad dentro de una sistemática más (sistema delirante) o menos coherente. La percepción delirante aparece cuando lo percibido en un momento determinado tiene una interpretación delirante generalmente autorreferencial; en la representación delirante lo sucedido años atrás puede ser ahora interpretado delirantemente. Existen una serie de trastornos propios de la esquizofrenia, que afectan a la propiedad y a la personificación del pensamiento, como el fenómeno de la divulgación del pensamiento (siente que todo cuanto piensa es conocido por los demás), eco o sonorización del pensamiento (siente el conocimiento que los demás tienen los contenidos de su mente), interceptación y robo del pensamiento (experiencia de su manipulación exterior quitándole las ideas y dejándole la mente en blanco) e imposición del pensamiento (siente que lo que él piensa le es impuesto por otros mediante formas muy diversas). Las ideas delirantes dominantes suelen ser de carácter "universal" (interesan a todo el mundo), aunque también pueden ser personales (sus contenidos se refieren al propio paciente). Dentro de las personales distinguimos las subjetivas como son las "de la propia corporalidad" (ideas hipocondríacas: nosofóbicas y delirio nihilista o de negación o de Cotard, donde se unen las ideas delirantes de negación de la existencia del cuerpo o de su interior a las ideas de condenación y de inmortalidad; se da una asomatognosia total perdiendo el paciente el sentimiento de su cuerpo) o las "del yo del paciente" (delirio autoexpansivo y megalomaníaco, delusión de fracaso, delusión de incapacitación..); las de relación y dentro de ellas las "de influencia", "de control", "de amenaza", "de persecución", "de perjuicio", "querulantes" "de celos" y "eróticas"; y las de significado anormal que distingue las "de autorreferencia", "de significación" y "de transformación". Finalmente tendríamos las ideas delusivas o delirantes universales u objetivas (se refieren a cambios drásticos en la naturaleza y en la cultura) dentro de las cuales podemos distinguir las cósmicas, las de catástrofe, las de inspiración, las de reforma y las de invención. En la parafrenia son característicos los delirios fantásticos de naturaleza mítica y fantástica, en la paranoia se distinguen "el delirio de interpretación de Sereux y Capgras". "el delirio de reivindicación de Clerambault", "los delirios pasionales" (celos y erotomaníaco) y el "delirio de relación de Kretschmer".

TRASTORNOS DEL LENGUAJE Los trastornos del lenguaje se pueden clasificar en morfológicos o formales y semánticos. Dentro de los morfológicos, distinguimos la disartria, que consiste en un trastorno de la articulación del lenguaje por afectación de las neuronas motoras; la dislalia es una dificultad más bien funcional en la producción de la palabra; la sordomudez y la tartamudez son trastornos motores, la primera debido a la existencia previa de una sordera congénita que desde los primeros momentos de la vida está impidiendo la normal adquisición y aprendizaje de la lengua, y la tartamudez consistiría en la repetición clónica de sílabas, cuando no por la suspensión brusca del discurso durante unos instantes. Los trastornos semánticos al afectar a los propios contenidos pueden dar lugar a una incoherencia verbal; los neologismos y traslocaciones gramaticales y sintácticas serían los más representativos.

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Existen otros tipos de trastornos que afectan más bien a la sintaxis, que conllevan fragmentaciones y otros desórdenes como son el lenguaje fugitivo y el estilo telegráfico entre otros. Otras veces se puede afectar el ritmo del habla que puede ser lento (bradifemia o bradifasia) y otras más rápido (taquifasia, verborrea), el mutismo como ya hemos comentado, sería la desaparición de la comunicación verbal. Otro tipo de manifestaciones poseen un carácter más psicológico, gritos y voces intensas, musitaciones y monólogos (habla en voz baja, en la depresión con contenidos inculpadores, y en la esquizofrenia cuando el paciente conversa con sus alucinaciones). Las estereotipias verbales y ecosíntomas consisten en la repetición de una misma palabra o frase, entre ellas se encuentran las palilalias que consisten en la repetición de palabras o sílabas propias de los pacientes afásicos, las logoclonias son repeticiones espasmódicas de sílabas en el medio o al final de las palabras y las ecolalias son repeticiones de palabras o frases enteras pronunciadas por el interlocutor. Dentro de las desorganizaciones más neurológicas, destacamos las afasias, que son trastornos instrumentales del lenguaje debido a lesiones de las llamadas áreas del lenguaje de la corteza, entre ellas se encuentran la afasia motriz (imposibilidad de emitir palabras hallándose indemne la musculatura comprometida del lenguaje), la afasia sensorial (incapacidad de comprender el idioma hablado aún oyéndolo perfectamente), y la afasia amnéstica (dificultad para encontrar la palabra). Las agrafias se caracterizan por la incapacidad para construir el lenguaje gráfico. Las alexias consisten en la imposibilidad para comprender mensajes escritos aún viéndolos perfectamente el paciente. Todos estos trastornos simbólicos del lenguaje suelen venir asociados a diferentes manifestaciones apráxicas y agnósticas, siendo frecuentes en pacientes con afectación orgánico-cerebral (demencias). El llamado síndrome de Gertsmann es una forma de anosognosia (pérdida del conocimiento del cuerpo) secundaria a lesión cerebral izquierda, compuesto por acalculia (no puede realizar cálculos sencillos), agrafia, agnosia digital y una dificultad para diferenciar la derecha e izquierda.

TRASTORNOS DE LA VIDA INTELECTIVA La inteligencia podría definirse como la capacidad del individuo para servirse de sus disposiciones psicofísicas y en especial del pensamiento de forma eficiente y productiva, según la experiencia adquirida y los requerimientos e incitaciones de la existencia en cada situación y sobre todo en situaciones nuevas. Distinguiríamos la inteligencia práctica o concreta y la teórica, abstracta o verbal. Existen unas condiciones instrumentales (sistemas sensoperceptivos, función mnésica, habilidades psicomotrices y verbales) y unas premotoras (dependen de los factores afectivos, emocionales e instintivos) que influyen sobre la inteligencia. Las llamadas "oscilaciones de la productividad" (aumento y disminución) no son realmente trastornos de la actividad intelectiva ya que puede suceder en un individuo normal En algunos cuadros psicopatológicos (manía y depresión) los cambios afectivos pueden repercutir sobre la dinámica de la función intelectual. Entre los trastornos de la actividad intelectiva destacamos la oligofrenia, pseudooligofrenias, las demencias, pseudodemencias y parademencias. La oligofrenia consiste en un trastorno del desarrollo de la inteligencia acaecido durante los primeros momentos de la vida. Existen tres grandes grupos atendiendo a los niveles de desarrollo intelectual alcanzado, la debilidad mental (C.I oscilan entre 0,50 y 0,70, pueden alcanzar cierta autonomía personal), imbecilidad (C.I entre 0,50 y 0,25, lenguaje y escritura dificultoso) y la idiocia (C.I por debajo de 0,25, necesitan una tutela casi total).

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En las pseudooligofrenias no existe alteración cerebral sino una inhibición del normal desarrollo de la inteligencia, debido a diferentes factores ambientales que dificultan el aporte normal de material sensoperceptivo para su elaboración intelectiva. Las demencias consistirían en alteraciones de la capacidad y rendimiento intelectual una vez que se alcanzó un desarrollo normal de la inteligencia, debido a una afectación orgánico-cerebral que se manifiesta bajo la forma de un progresivo e irreversible deterioro de las funciones psíquicas más superiores y evolucionadas. Las pseudodemencias son falsas demencias que presentan algunos enfermos en situaciones límites. Las llamadas parademencias tampoco son realmente demencias sino más bien perturbaciones en el rendimiento intelectual debido a disturbios psicopatológicos (esquizofrenia).

TRASTORNOS DE LA VIDA INSTINTIVA Atendiendo a consideraciones simplemente cuantitativas de lo instintivo distinguimos la excitación general, que se presenta en el curso de muchos estados de agitación, en forma de una exaltación de los deseos orales y sexuales, aumento exagerado de la actividad, insomnio, y la depresión instintiva que consiste en una disminución de lo tendencial instintivo con anorexia, disminución de la libido, disminución de la vitalidad. Dentro de las alteraciones de los instintos de conservación individual se encuentran las alteraciones de los instintos de nutrición (anorexia o falta de apetito, sitiofobia o rechazo negativista del alimento, bulimia o aumento exagerado de la ingesta, coprofagia o ingestión de excrementos), de los instintos de apropiación (cleptomanía y prodigalidad), de los instintos de defensa personal (conductas suicidas contempladas desde la propia idea o pensamiento suicida que no llega a actuarse hasta la realización de la misma), alteraciones de los instintos de limpieza y aseo personal (gatismo o incontinencia repetida de la micción y defecación sobre un fondo de deterioro y grave defecto de la personalidad), alteraciones del sueño (insomnio que puede ser de conciliación con grandes dificultades para comenzar a dormir, de medianoche alternando varios episodios de vigilia con otros de sueño a lo largo de la noche, el total o generalizado y el parcial con una reducción de las horas de sueño; la hipersomnia o letargia que consiste en un aumento del sueño producido por diferentes causas; conductas sonambúlicas en las que el durmiente sin dejar de serlo, realiza una serie de actividades motrices a veces muy complejas que no dejan huella alguna en su mente; las somniloquias en las que el durmiente habla sin recordar lo que habló al día siguiente; a veces el contenido de los ensueños, cuando es desagradable o conflictivo puede crear situaciones nocturnas de gran ansiedad ligadas a las llamadas pesadillas, los terrores nocturnos frecuentes en los niños dan lugar a crisis nocturnas con despertar angustioso). Entre las alteraciones de los instintos de conservación de la especie o instinto sexual distinguimos las llamadas insuficiencias o inhibiciones sexuales y las perversiones o desviaciones de la conducta sexual. Dentro de las inhibiciones sexuales en el hombre destacamos la impotencia sexual (trastornos de la erección con ausencia completa o insuficiencia de la misma, trastorno de la eyaculación en forma de eyaculación precoz o tardía, impotencias electivas que se dan sólo frente a determinada compañera y la impotencia orgásmica consistente en la ausencia de sensación placentera) y en la mujer se encuentran la frigidez o ausencia de orgasmo que se puede asociar a dispareunia o dolor en región genital, y vaginismo o espasmo vaginal que impide la penetración, entre otras.

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Las desviaciones de la conducta sexual se clasifican atendiendo a que la desviación tenga lugar en la elección del objeto sexual (en la homosexualidad la elección se realiza sobre una persona del mismo sexo, en el autoerotismo o masturbación sobre el propio individuo, en la paidofilia en el niño, en la gerontofilia sobre personas de edad avanzada, en el fetichismo sobre objetos que han pertenecido o pertenecen a personas, en la necrofilia sobre cadáveres, la necromania puede ir desde la simple tendencia sexual hacia personas enfermas o minusválidas hasta la práctica sexual con cadáveres con incluso despedazamientos y necrofagia, en la zoofilia un animal suplantará a la persona en la relación sexual, el transvestismo consiste en la utilización de ropas del sexo opuesto que alcanza su máxima manifestación en el transexualismo con el deseo de cambio de sexo), y las alteraciones relacionadas con la propia realización del acto sexual (en el sadomasoquismo la satisfacción sexual se alcanza o por el sufrimiento al que se somete la pareja o sadismo, o porque uno mismo se impone o solicita o masoquismo, suelen asociarse; la escoptofilia o "voyeurismo" consiste en la consecución del placer sexual por medio de la visión del desnudo, de órganos genitales o relaciones entre una pareja; en el exhibicionismo el sujeto muestra los genitales a los demás con lo que obtiene satisfacción al comprobar la reacción del otro; la coprofilia consiste en la búsqueda de satisfacción sexual mediante la erotización de la excreción que puede llegar a coprofagia).

PSICOPATOLOGIA DE LA VOLUNTAD Una de las alteraciones más conocidas de la voluntad es la hipoabulia o abulia, consistente en una dificultad mayor o menor en llevar a cabo el proceso volitivo (éste puede suspenderse tras la "concepción" debido a una disminución de la energía tendencial, tras la "deliberación" sin llevarse a cabo la decisión final, y consumada la "decisión" puede suspenderse la "ejecución" del acto volitivo por agotamiento de la energía que alimenta la acción). La inestabilidad volitiva consiste en una dificultad para mantener la ejecutoria de lo decidido por el sujeto (debido a fatiga o inestabilidad de los intereses). La ambivalencia volitiva se manifiesta en que la "decisión" no termina de realizarse por existir en el individuo dos tendencias contradictorias. En la obediencia automática el paciente ejecuta automáticamente nuestras solicitudes y en el negativismo ocurre lo contrario. Los actos o reacciones en cortocircuito consisten en la actuación ciega y no deliberada de tendencias instintivas y afectos primarios que escapan a todo control, distinguimos impulsos que se caracterizan por la "adquisición" como la cleptomanía o necesidad irresistible de apropiarse de algo y la dipsomanía o necesidad irresistible de beber gran cantidad de líquido; impulsos caracterizados por la "evasión" como la poriomanía o necesidad irresistible de caminar; y por último, impulsos con "destrucción" como la piromanía o necesidad o deseo de quemar, la suicidomanía o impulsos suicidas y la tanatomanía o impulsos homicidas. En todos los anteriores la ejecución del acto es automática y suele ir acompañada de un sentimiento de satisfacción a veces de gran intensidad.

PSICOPATOLOGIA DE LA CONDUCTA Y MOTRICIDAD Jaspers diferenciaba los fenómenos motores según fuesen "comprendidos" por nosotros por estar imbuidos de una necesidad expresiva y comunicativa, o bien según perteneciesen a alteraciones en los mecanismos motores tal como se estudia en neurología. Podemos distinguir los trastornos hipercinéticos, acinéticos y paracinéticos. Dentro de los hipercinéticos destacan el temblor (oscilaciones de un segmento neuromuscular de carácter rítmico e file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a4n4.htm (16 of 20) [02/09/2002 03:41:25 p.m.]

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involuntario que puede darse en muchas afecciones de tipo neurológico o simplemente psicológico), la acatisia (estado de intranquilidad motora que lleva al paciente a moverse continuamente, cambiando de postura y no permaneciendo quieto en el mismo lugar; tras su hipercinesia puede hallarse una ansiedad mal soportada o el efecto secundario de un tratamiento neuroléptico), la inquietud psicomotriz (en el sentido de desasosiego de raíz emocional, es una conducta que acompaña a los estados de fuerte tensión psíquica), las estereotipias motoras y los tics (son movimientos repetidos sin finalidad alguna en el momento actual, aunque en un tiempo pasado pudieron formar parte de alguna manifestación expresiva cargada de sentido o simplemente de algún cuadro neurológico), eretismo, los ataques o crisis de carácter motor (pueden tener una raíz básicamente orgánica y neurológica como sucede en el ataque epiléptico de gran mal, o bien proceder de una situación insoportable para el sujeto), y la agitación (es un estado de tremenda actividad muscular en la que el paciente ofrece las más variadas conductas y movimientos). En la llamada agitación catatónica es frecuente que la agitación cobre un carácter estereotipado y salpicado de ecopraxias o repetición de movimientos y ecolalias o repetición de palabras, como respuesta a los movimientos y palabras del interlocutor. La agitación puede aparecer en cuadros psicóticos como respuesta a los delirios y experiencias alucinatorias, en cuadros neurológicos, en cuadros maníacos como manifestación del desbordamiento de su extraordinaria actividad vacía de finalidad, y en cuadros disociativos y reacciones funcionales frente al estrés. Jaspers describe dentro de los estados acinéticos, la tensión muscular férrea, que se percibe al querer abrir las manos o cambiar la posición de los miembros de un paciente; la flexibilidad cérea, que se nota al doblar los miembros del enfermo por sus articulaciones y que parecen ser de cera blanda; y la inmovilidad corporal. El estupor se caracteriza por la quietud del cuerpo sin que exista una pérdida de conciencia; puede distinguirse el estupor catatónico, estupor depresivo y el histérico. La catalepsia consistiría en la aceptación por parte del paciente de las posturas más difíciles, modelados además por el fenómeno de la flexibilidad cérea al que nos hemos referido antes. Los ecosíntomas (ecolalias y ecomimias o repetición de los gestos) son la manifestación de esa tremenda sugestionalidad u obediencia automática que se da en algunos enfermos esquizofrénicos como contrapartida a sus otras posiciones negativas y oposicionistas. En el oposicionismo y el negativismo, el paciente no habla ni responde, oponiéndose a las sugerencias que se le hace y rechazando todo tipo de comunicación interpersonal. La catatonía es un síndrome motor caracterizado por múltiples manifestaciones de tipo acinético e hipercinético. Otras alteraciones de la psicomotricidad son las paramimias o movimientos y gestos discordantes con los que se transmite el paciente. La mímica también puede expresarse desde la amimia propia del depresivo hasta la hipermimia característica de los cuadros de exaltación psíquica. Los manierismos se caracterizan por una sobrecarga bizarra y hasta grotesca de los gestos y movimientos realizados por el paciente. Las apraxias propias de las demencias se caracterizan por la dificultad para realizar movimientos complejos y aprendidos. Por último, destacar las compulsiones características de los obsesivos, son conductas repetitivas y aparentemente finalistas, estereotipadas, no son un fin en sí mismas sino que están diseñadas para producir o evitar algún acontecimiento futuro. El acto se realiza con una sensación de compulsión subjetiva junto con un deseo de resistirse a la compulsión. El individuo reconoce la falta de sentido de la conducta y no obtiene placer al llevarla a cabo, aunque le produce alivio de su tensión.

EXPLORACION PSICOPATOLOGICA

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CONCIENCIA/ORIENTACION Disminución. Enturbiamiento. Estrechamiento. Exaltación.En el tiempo. En el espacio. Respecto a la situación. Respecto a la propia persona ATENCION Y MEMORIA T. de la aprehensión. T. de la concentración. T. de la fijación. T. de la memoria (hipoamnesia, amnesia). Confabulaciones. Paramnesias (falsos recuerdos, falsos reconocimientos, ecmesias, hipermnesia). T. FORMALES DEL Inhibición (subjetivo), enlentecimiento (objetivo), pensamiento divagatorio (prolijo), pobreza del pensamiento, perseveración (verbigera-ción), rumiación PENSAMIENTO (no obsesiva). Mentismo o aceleración del pensamiento). Fuga de ideas. Pararespuestas. Bloqueo o interceptación del pensamiento, pensamiento disgregado (paralogía, paragramatismo, contaminación, condensación, sustitución, descarrilamiento), incoherencia o disociación del pensamiento (esquizoafasia). TEMORES Y Desconfianza, hipocondria, fobia. Pensamientos obsesivos. Impulsos obsesivos, compulsión. ANANCASMOS DELIRIOS Humor delirante. Percepción delirante, intuición u ocurrencia delirante, ideas delirantes, delirio sistematizado. Compromiso afectivo del delirio. Delirio de TEMATICA referencia, de influencia y de persecución, de celos, de culpa. de ruina, hipocondríaco, nihilista, de grandeza, místico o religioso, otros contenidos delirantes. T. DE LA Ilusiones, alucinaciones acústicas (oir voces o fonemas, acoasmas), Alucinaciones ópticas (elementales o fotomas, escénicas). Alucinaciones SENSOPERCEPCION corporales o cenestésicas (incluye las táctiles o hápticas, delirio dermatozoico, quinestésicas y dolorosas o disestésicas), alucinaciones olfativas y gustativas. T. DE LA VIVENCIA Desrealización, despersonalización (T. de la vivencia de unidad en el momento y de la identidad a lo largo del tiempo). T. de la propiedad de las vivencias DEL YO (difusión del pensamiento, robo o expropiación del pensamiento. Influencia del pensamiento); otras vivencias de influencia (sentimientos, impulsos y voluntad y acciones). T. DE LA Perplejidad. Sentimiento de vacío afectivo, empobrecimiento afectivo. T. (negativos) de los sentimientos vitales. Tristeza y depresión. Desesperanza. AFECTIVIDAD Angustia y ansiedad, euforia. Disforia, irritabidad, intranquilidad interna. T. DE LA Actitud quejumbrosa, sentimientos de incapacidad o insuficiencia, sentimientos de sobrestima en si mismo. Sentimiento de culpa. Sentimiento de ruina. AFECTIVIDAD Ambivalencia afectiva. Paratimia o discordancia afectiva. Labilidad afectiva. Incontinencia afectiva. Rigidez afectiva. T. DE LA Pobreza de impulsos o adinamia psíquica, inhibición de los impulsos, aumento de la impulsividad, inquietud psicomotriz. Paraquinesias (estereotipias, PSICOMOTRICIDAD flexibilidad cérea, cataplesia, automatismos, obediencia automática a las Y LOS IMPULSOS órdenes, ecolalia. ecopraxia), manierismos, amaneramientos, teatralidad mutismo, logorrea. VARIACIONES Peor por las mañanas, peor por las tardes, mejor por las tardes, oscilaciones estacionales. CIRCADIANAS

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OTROS TRASTORNOS Disminución de la sociabilidad, aumento de la sociabilidad, agresividad, suicidalidad, autoagresiones, ausencia de sentimiento de enfermedad, ausencia de conciencia de enfermedad, rechazo del tratamiento necesidad de cuidados. T. del sueño y de la vigilancia (dificultad en conciliar el sueño, insomnio a la mitad de la noche, acortamiento del sueño, despertar precoz, cansancio). T. de los apetitos (disminución del apetito o hiporexia, aumento del apetito o hiperorexia, aumento de la sed o polidipsia, disminución del apetito sexual. BIBLIOGRAFIA CONSULTADA Y RECOMENDADA 1.- Delgado HI. "Curso de psiquiatría" Barcelona. Editorial Cientifico-Médica, 1969. 2.- JaspersK. "Psicopatología general". Buenos Aires. Ed. Beta, 1963. 3.- Ruíz Ogara C, Barcia Salorio, D y López-Ibor JJ. "Psiquiatría", 1.ª ed, Barcelona, 1982 4.- Maher B. "Principios en Psicopatología. Un enfoque experimental", Madrid, 1970. 5.- González de la Rivera JL, Vela A y Arana J. "Manual de Psiquiatría", Madrid, 1980. 6.- MacKinnon, RA y Yudofsky SC. "The Psychiatric evaluation in clinical practice", Lippincott, Philadelphia, 1989. 7.- Alonso Fernández F. "Fundamentos de la Psquiatría actual", 3.ª ed. Editorial Paz Montalvo, Madrid, 1976. 8.- Fish. "Psicopatología Clínica de Fish (Max Hamilton). Signos y síntomas en Psiquiatría", 2.ª edición. Editorial Interamericana, Madrid, 1986. 9.- Seva Díaz A. "Psiquiatría Clínica", Espaxs, Barcelona, 1979. 10.- Vallejo Ruiloba J. "Introducción a la Psicopatología y la Psiquiatría", 3.ª edición, Masson-Salvat, Madrid, 1991. 11.- Ayuso Gutiérrez JL, Salvador Carulla L. "Manual de Psiquiatría", 1.ª edición, editorial Interamericana, Madrid, 1992. 12.- Vallejo-Nájera A. "Propedéutica Clínica Psiquiátrica", Madrid, 1980. 13.- Schneider K. "Patopsicología clínica". Madrid. Ed. Paz Montalvo, 1970. 14.- Freedman AM, Kaplan HI y Sadock BJ. "Compendio de Psiquiatría", Salvat, Barcelona, 1975. 15.- Stevenson I y Sheppe WM. "The Psychiatric Examination en: American Handbook of Psychiatry", 2.ª edición, S. Arieti. Basic Books, Nueva York, 1974. 16.- Freeman T. "Psicopatología de las Psicosis", Toray SA, Barcelona, 1972. 17.- Seva A. "La observación y el tratamiento del paciente psíquico" (estudio comentado de casos). A. Seva. Zaragoza, 1983, 253 pp. 18.- Seva A et al. "Psicología Médica (Bases psicológicas de los estados de salud y enfermedad). Editorial INO. Reproducciones, Zaragoza, 1994. 19.- Seva A. (director): "The European Handbook of Psychiatry and Mental Health. Barcelona. Anthropos, 2v., 1991, 1311-2496 pp.

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4 5. SISTEMAS DE DOCUMENTACIÓN PSICOPATOLÓGICA Autores: S. González Jovellar, P. M. Ruíz Lázaro y C. Corral Blanco Coordinador: A. Seva Díaz, Zaragoza

Los psiquiatras varían mucho en la cantidad de información que obtienen de la entrevista así como en su interpretación y es posible reducir las diferencias en la obtención de síntomas si se entrenan para utilizar programas estandarizados de entrevista (1). Los métodos de entrevista y exploración estructurada ofrecen ventajas (2, 3, 4): · Para facilitar el registro de los síntomas específicos (presentes o ausentes) y posteriormente codificarlos. · Capacitar a clínicos prácticamente noveles y no especialistas, para realizar diagnósticos fiables. · Disminuir las discrepancias en el modo de llevar la historia y hacer la exploración, obteniendo una información precisa y uniforme. · Aumentar la fiabilidad y concordancia diagnóstica entre los diferentes profesionales (los términos suelen definirse operativamente). Estos programas estandarizados de entrevista se construyeron para describir síntomas clínicos de forma que al compararlos con un estereotipo se pueda llegar a un diagnóstico. Pero también tienen inconvenientes: · No son tan válidos para recoger los aspectos dinámicos de la situación y personalidad del enfermo. · Los síntomas quedan como moldes esquemáticos en los que hay que encajar multitud de variables vivenciales, fenomenológicamente relevantes, lo que fragmenta la psicopatología del paciente. · El entrevistador se convierte en un interrogador lo que provoca cambios sustanciales en la relación médico-enfermo. · Son entrevistas directivas no flexibles que no introducen las cuestiones en el momento más adecuado, y generan resistencias.

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· Tienen poco potencial terapéutico, ya que una exploración psicopatológica es el primer momento de una relación terapéutica a establecer adecuadamente desde el comienzo. En la exploración psicopatológica rutinaria es preferible la técnica exploratoria libre (2), pero en los últimos años, la investigación psiquiátrica se ha visto facilitada por la evolución de criterios diagnósticos específicos (Feighner et al, 1972; Spitzer et al, 1978; American Psychiatric Association, 1980) y las entrevistas diagnósticas estructuradas ceñidas a estos criterios (3). Aunque Galton (1883) y Tolouse (1920) ya propusieron modelos de entrevista estructurada y el uso de criterios diagnósticos, el empleo de modernos instrumentos estandarizados de evaluación psiquiátrica se inició en Inglaterra con el Examen del Estado Actual o Present State Examination de Wing (PSE) (Wing y Giddens, 1959), y unos años después en Estados Unidos con el Mental Status Schedule (MMS) de Spitzer et al (1964). Desde entonces se ha desarrollado un elevado número de programas de entrevista estandarizados para la evaluación psiquiátrica (3, 5).

EXAMEN DEL ESTADO ACTUAL (PSE) El Present State Examination (PSE) es el antecesor de las entrevistas estructuradas de diagnóstico. Se desarrolló hace unos 30 años por un grupo de Inglaterra encabezado por J. Wing, y se ha utilizado en estudios internacionales y transculturales. Presentado en muchas ediciones, la última es la PSE-10. Una versión reciente consta de 140 ítems principales, incluido un segmento sobre el estado mental. Consiste en un protocolo de entrevista estructurada que se centra en síntomas ocurridos durante las últimas cuatro semanas. Con formato flexible ofrece seis amplias categorías descriptivas. En el programa se incluyen preguntas específicas a modo de sondeo de cada síntoma, haciéndose un máximo esfuerzo para estandarizar la entrevista. La mayoría de síntomas se puntúan en calidad de ausentes o presentes en grado "grave" o "moderado". Una puntuación total del PSE se basa en la suma de puntuaciones de los síndromes, con subpuntuaciones para: · Síndromes de delirios y alucinaciones. · Síndromes conductuales y del habla.

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· Síndromes neuróticos específicos e inespecíficos. Los diagnósticos se realizan con un programa de ordenador denominado CATEGO (Wing, 1974). Los diagnósticos sindrómicos realizados mediante este programa se han relacionado con las categorías correspondientes más próximas de la CIE-9 y del DSM-III (1, 3, 4, 6).

INVENTARIO PARA LOS TRASTORNOS AFECTIVOS Y LA ESQUIZOFRENIA (SADS) El Programa de Trastorno Afectivo y Esquizofrenia o Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia (SADS) (Endicott, Spitzer, 1978) es un instrumento ideado para el registro de información, sobre el funcionamiento y síntomas de un paciente, de modo que pueda ser evaluado mediante los criterios diagnósticos que se quiera elegir (DSM-III u otros). Se ha utilizado ampliamente en EE.UU. y en otros países para realizar diagnósticos basados en el RDC o Research Diagnostic Criteria (Spitzer et al,1978) que cubre 21 categorías diagnósticas. Es un protocolo de 78 páginas que presenta un inventario de preguntas muy detalladas y específicas. Las evaluaciones sobre la progresión de preguntas, ítems y criterios debe basarse en todas las fuentes de información disponibles, resolviendo el entrevistador las discrepancias entre lo conocido acerca del paciente y sus respuestas. La primera parte (SADS-I) se centra en el episodio actual y la segunda (SADS-II) en la información histórica. A diferencia del PSE, los diagnósticos los realiza el clínico después de la entrevista consultando los criterios del RDC. Se ofrecen ocho escalas resumidas o miniescalas de seis puntos, para la mayoría de síntomas que aportan una extensa información descriptiva y un mecanismo para esquematizar los cambios temporales, pero alargan la duración de la administración del instrumento. Se han desarrollado diversas versiones (1, 3, 4): · SADS-C: describe el nivel de psicopatología durante la semana precedente y se puede usar repetidamente para medir los cambios. · SADS-L ("Lifetime"): para sujetos de la comunidad y familiares del paciente. Es similar a la parte II del SADS aunque incorpora el episodio actual. · SADS-LA ("Lifetime-anxiety disorders"): detallada anamnesis de los síntomas ansiosos.

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PROGRAMA DE ENTREVISTA DIAGNOSTICA DEL INSTITUTO NACIONAL DE SALUD MENTAL El Plan de Entrevista Diagnóstica del National Institute of Mental Health (NIMH-DIS) (Robins et al, 1981) se creó explícitamente para ser utilizado por personal no médico ("Lay interviewers") y así facilitar el examen de un elevado número de sujetos de una comunidad en el servicio del NIMH Epidemiologic Catchment Area Program (Regier et al,1984) (1, 3).

ENTREVISTA DIAGNOSTICA COMPUESTA INTERNACIONAL (CIDI) El Composite International Diagnostic Interview (CIDI) es una entrevista diagnóstica totalmente estructurada creada dentro de un programa de cooperación entre la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Alcohol Drug Abuse and Mental Health Administration (Robins et al, 1983). Es una revisión y extensión del DIS, elaborada para su utilización internacional, siendo probablemente la entrevista estructurada más ampliamente utilizada en la actualidad (7). La versión 1.0 apareció en diciembre de 1990, y la versión 1.1 en Mayo de 1993. La entrevista se estructura en módulos y abarca los trastornos somatomorfos, de ansiedad, depresivos, psicóticos, de la conducta alimentaria, alteraciones cognitivas, por abuso de sustancias y manía. Los diagnósticos se realizaban mediante un algoritmo informático a partir de los criterios de Feighner, el RDC y el DSM-III (3). En 1992 el centro de Sidney desarrolló la versión informatizada del CIDI, denominada CIDI-Auto, que permite obtener diagnósticos CIE-10 y DSM-III-R, así como archivos de resultados conteniendo todas las respuestas (7). Sus características principales son: · Permitir diagnósticos principales a través de la recogida de datos con el fin de investigar. · Proporcionar una herramienta de aprendizaje para los clínicos, sobre la indagación de los síntomas presentes y la organización de los criterios operativos de la CIE y DSM. · Dar un soporte clínico. Estos instrumentos están plenamente estructurados con el fin de minimizar el grado de juicio decisorio requerido para administrarlos. Aunque han sido utilizados en algún estudio por investigadores clínicos, no hacen uso de la habilidad de un profesional experimentado, algo que muchos consideran esencial para file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a4n5.htm (4 of 11) [02/09/2002 03:42:06 p.m.]

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asegurar la validez de los exámenes diagnósticos (3).

ENTREVISTA CLINICA ESTRUCTURADA PARA EL DSM-III-R (SCID) La entrevista clínica estructurada para el PSN-III-R (Clinical Interview for DSM-III-R) (SCID) es un protocolo de entrevista diseñado por Spitzer et al (1987) con el fin de capacitar a los profesionales para reunir la información apropiada que permita llegar a diagnósticos en los ejes I y II, basándose en el DSM-III-R. Sigue un modelo de entrevista diagnóstica clínica. Empieza con un repaso de la enfermedad actual y los episodios de psicopatología anterior y prosigue con preguntas sobre síntomas específicos que se inician con un examen para incluir o descartar trastornos específicos. La SCID se puede usar de forma modular de tal forma que el investigador pueda seleccionar para un estudio concreto únicamente los módulos de diagnóstico relevantes en una muestra particular de sujetos. Se han elaborado diversas versiones para los trastornos en el eje I (SCID-I) · SCID-P para pacientes psiquiátricos. · SCID-OP para pacientes psiquiátricos externos. · SCID-NP para individuos de la comunidad, parientes, pacientes de atención primaria y otras personas no identificadas como pacientes psiquiátricos. La SCID-II sirve para el diagnóstico de los trastornos de personalidad. Se usa con un cuestionario autoadministrado que el sujeto debe completar antes de la entrevista. El clínico se centra en las respuestas positivas del cuestionario al revisar los síntomas de trastorno de personalidad.

INVENTARIO DEL ESTADO PSIQUIATRICO (PSS) Derivado del Mental Status Schedule (MMS, Spitzer et al, 1964) el Present State Examination (PSS) fue desarrollado por Spitzer y sus colaboradores del Instituto de Investigación Biométrica de Nueva York en 1970. Ofrece una guía de entrevista estandarizada diseñada para evaluar la psicopatología y funcionamiento vital de los pacientes a lo largo de toda la gama de salud-enfermedad. La puntuación "verdadero/falso" de file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a4n5.htm (5 of 11) [02/09/2002 03:42:06 p.m.]

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321 ítems dicotómicos precodificados en un inventario de codificación permite una sencilla administración y puntuación y cubren áreas mayores tales como (4, 5): · Estado mental. · Alteración del funcionamiento en el "rol". · Alteración de relaciones interpersonales. · Dependencia al alcohol y otras drogas.

FORMULACION DE EVALUACION PSIQUIATRICA (PEF) Con formato de entrevista valora dimensiones generales a través de 27 ítems con una escala de seis puntos, con menor tiempo de administración que el PSS. Ofrece una escala para evaluar el tratamiento, similar al BPRS (Escala de Evaluación Psiquiátrica Breve), con una guía de entrevista opcional. (4)

ESCALA DE PSICOPATOLOGIA ACTUAL Y ANTERIOR (CAPPS) Con formato de entrevista, nos evalúa 171 ítems definidos ampliamente con una escala de seis puntos. Similar al PEF, añade ítems históricos.

ASOCIACION PARA LA METODOLOGIA Y DOCUMENTACION EN PSIQUIATRIA (AMDP) El AMDP se trata de un dosier donde se recopilan de forma objetiva y estandarizada los datos almacenados en la historia clínica psiquiátrica, y donde puede cuantificarse la sintomatología presentada por el paciente (8). El primer AMDP se inició por la Asociación para la Metodología y Documentación en Psiquiatría ("Association for Methodology and Documentation in Psichiatry"), dando a entender que el AMDP no solo se ceñía a la documentación psiquiátrica, sino que abarcaba todos los aspectos relacionados con la recogida de datos, objetivación y cuantificación de los síntomas, con la metodología de los ensayos clínicos, y con la estandarización conceptual de la psicopatología de acuerdo a un nivel internacional. Originalmente se conoció como AMP, creada como trabajo de grupo en Basilea (1965) bajo los auspicios file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a4n5.htm (6 of 11) [02/09/2002 03:42:06 p.m.]

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de varios psiquiatras de Hospitales Universitarios en Alemania y en Suiza, quienes decidieron unificar sus esfuerzos para llegar a un sistema de documentación psiquiátrica y cuantificación psicopatológica que fuera válido para toda Europa. El grupo se reunió en el Clínico Universitario de Viena, y la idea se difundió por todo el viejo continente. En el Sexto Congreso del Colegio Internacional de Neuro-Psicofarmacología (CINP) celebrado en Tarragona (1968) se decidió cambiar el nombre por AMDP. Desde entonces, el sistema AMDP ha sido revisado en varias ocasiones dando lugar al "Secretariado Internacional AMDP" y al "Grupo Internacional Francófono AMDP". Se trata de un sistema eficaz, homogéneo, fiable, validado y traducido en 14 idiomas; la versión española la realizó López-Ibor en 1981. Tiene dos partes principales: · ANAMNESIS: donde se registran los antecedentes del paciente. Se subdivide en: · AMDP-1 o anamnesis general: incluye los 21 ítems primeros para registrar los datos demográficos y otros aspectos genéricos del paciente. · AMDP-2 o acontecimientos patogénicos: contiene dos ítems fundamentales ("22" y "23"), continuando con la numeración correlativa de la primera parte. Por un lado se hace referencia a las principales influencias que conlleva la enfermedad (amor, sexualidad, familia, economía, vida conyugal, estudios,...) valorando la influencia del estrés. Por otra parte se exploran las alteraciones en el estilo de vida debidas a acontecimientos vitales mayores sufridos por el paciente. En cada caso se debe registrar la edad que tenía el paciente, y cuanto tiempo hace que aconteció el suceso. · El AMDP-3 hace referencia a los antecedentes psicopatológicos personales y familiares (ítems 24-38) donde se incluyen: primeros síntomas de la enfermedad, posibles cambios en la sintomatología, edad de inicio de los primeros síntomas, cuando se iniciaron los síntomas actuales, historia psiquiátrica familiar, suicidios de algún componente de la familia, intentos de suicidio por parte del paciente, ingresos psiquiátricos anteriores, tratamientos pslcofarmacológicos previos... La exhaustividad y objetividad con que se recoge toda esta información anamnésica hace del AMDP un valioso utensilio de documentación psiquiátrica. · ESTADO ACTUAL: recoge los síntomas físicos y psicopatológicos del paciente. Para ello se emplean el AMDP-4 que centra su atención en la "escala psicopatológica" (dividida en trece grupos sintomatológicos básicos), y AMDP-5 que valora la "escala somática". Cada uno de los síntomas se identifica y cataloga de acuerdo a 4 niveles establecidos por Bente (7): Primero, constatar si o no el síntoma está expuesto a valoración (p.e. si el paciente no puede hablar, file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a4n5.htm (7 of 11) [02/09/2002 03:42:06 p.m.]

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difícilmente se podrán evaluar si existen o no ideación delirante o alucinaciones). Segundo, debemos determinar el grado de (certeza) seguridad del investigador sobre la presencia de síntomas. En estos primeros dos niveles el ítem puede clasificarse como "no valorable o incierto". El tercero se refiere a la presencia de síntomas, en el que se está completamente seguro de la aparición o ausencia del mismo. Finalmente, si no hay síntoma se catalogará como 0 y si está presente se cuantificará su gravedad ("leve=1", "moderado=2". "intenso=3", "muy intenso=4"). De acuerdo con Bobon (1987) el sistema AMDP tiene como mínimo 6 campos de aplicación: · La estandarización de la historia clínica. · La investigación epidemiológica. · La enseñanza de la psicopatología. · La investigación transcultural. · El diagnóstico sindrómico. · La medida multifactorial de los campos terapéuticos. Hay dos sistemas derivados del AMDP: · AGP (Arbeitsgemeinschaft fur Gerontopsychiatrie): para psicogeriatría. · FPDS (Forensic Psychiatric Documentation System): para la psiquiatría legal.

CUESTIONARIOS PARA LA EVALUACION CLINICA DE NEUROPSIQUIATRIA (SCAN) El sistema SCAN (Schedule for Clinical Assessment in Neuropsychiatry) fue desarrollado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Instituto de Psiquiatría de Londres. Se compone de un conjunto de instrumentos y manuales destinados a analizar, medir y clasificar la psicopatología y conducta asociada a las alteraciones psiquiátricas de la edad adulta. Su objetivo central es proveer a los clínicos e investigadores de una entrevista estandarizada para los diagnósticos CIE-10. El texto del SCAN consta de tres apartados:

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· El núcleo del instrumento es la 10.ª versión del Present State Examination (PSE-10) que ha probado ser uno de los más útiles instrumentos de valoración psicopatológica. · La lista de comprobación de grupos de ítems (Item Group Checklist-IGC). · Cuestionario de la historia clínica (Clinical History Schedule-CHS). El PSE-10 consta de dos partes: · Parte I: recoge los trastornos somatomorfos, disociativos, de ansiedad, depresivos y bipolares, trastornos de la conducta alimentaria, consumo de alcohol y otras sustancias. Existe también un apartado para los estados de la parte II. · Parte II: registra los trastornos psicóticos y cognitivos, las anomalías del lenguaje, afectividad y comportamiento. El sistema SCAN contiene otros dos elementos fundamentales: · El Glosario de definiciones diferenciales. · El programa computarizado CATEGO-5: un conjunto de programas informáticos para el procesado de la información del SCAN y la génesis de resultados diagnósticos CIE-10, DSM-III-R y DSM-IV (en preparación). Existe un programa de conversión que genera ítems equivalentes a los del PSE-9 para poder ser procesados por el CATEGO-4 y proporcionar una salida susceptible de ser usada en comparación con estudios anteriores (9).

ENTREVISTAS ESTRUCTURADAS PARA TRASTORNOS DE PERSONALIDAD Hay tendencia a desarrollar formatos de entrevistas específicos para los trastornos de personalidad en los que resulta difícil obtener de otra forma diagnósticos fiables. Los más importantes son (4): Entrevista diagnóstica para pacientes límites (DIB) Desarrollada por Gunderson y colaboradores, con formato de entrevista semiestructurada, categoriza a los pacientes en grupos de "límites" (la puntuación divisoria es 7/8) y "no límites".

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Inventario para sujetos de personalidad esquizotípica (SSP) Desarrollado por Barón y colaboradores, con formato de entrevista valora 10 áreas de funcionamiento. Entrevista estructurada de Pjohl para trastornos de la personalidad DSM-III (SIDP) Desarrollado con formato de entrevista, valora los trastornos del eje II. Examen del trastorno de personalidad de Loranger (PDE) De igual forma valora las dimensiones del eje II.

ESTADO MENTAL GERIATRICO (GMS-AGECAT) La batería GMS-AGECAT (Geriatric Mental State-Automated Geriatric Examination for Computer Assisted Taxonomy) fue diseñada en 1976 por Copeland, el director del Proyecto de investigación psiquiátrica USA/U.K. La versión española validada por Saz en 1991 consta de 43 secciones, y permite mediante el sistema computerizado de diagnóstico AGECAT la obtención de diagnósticos psiquiátricos fiables en la tercera edad, siendo especialmente interesante para la demencia y depresión. Junto al GMS se utiliza la History and Aetiology Schedule (HAS), que incorpora datos biográficos y anamnésicos del paciente (5). Al igual que existen entrevistas estructuradas para la población adulta y tercera edad, se están elaborando guías de entrevista para cubrir diagnósticos presentes en niños y adolescentes (3).

DIAGNOSTICO POR COMPUTADORA Este diagnóstico asegura que se apliquen las mismas reglas a todos los casos (1). Los programas de computadora para generar diagnósticos se basan, sobre un árbol de decisiones lógicas o sobre modelos estadísticos. · Un programa de árbol de decisión evalúa la frecuencia de respuestas SI/NO, limitándose de esta forma sucesiva el diagnóstico. Se asemeja al diagnóstico diferencial de la práctica clínica. Los orígenes de este moderno procedimiento se encuentran en el sistema DIAGNO de Spitzer y Endicott (1968). Posteriormente, Wing y cols (1974) crearon el programa CATEGO, para el uso con el Examen del Estado Actual (PSE). El CATEGO ha demostrado su validez en estudios epidemiológicos de trastornos psiquiátricos mayores y menores, y se encuentran disponibles en la actualidad datos de comparación de varios grupos de pacientes en poblaciones normales (1, 5).

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· En el enfoque estadístico alternativo, los datos se recolectan de una muestra de sujetos cuyos diagnósticos se conocen. A partir de estos datos base, mediante métodos estadísticos, se idea un esquema de clasificación. Mientras que en el método de árbol de decisiones sigue la secuencia de reglas arbitrarias que sostiene la práctica clínica ordinaria, este otro sistema estima la probabilidad de que los síntomas de un determinado individuo se ajusten a los de pacientes diagnosticados con anterioridad. BIBLIOGRAFIA CONSULTADA Y RECOMENDADA 1.- Gelder M, Gath D, Mayou R. "Clasificación en Psiquiatría" En: Gelder M, Gath D, Mayou R. "Psiquiatría". Nueva Editorial Interamericana, 2.ª ed., McGrwhill, México, 1993; pp.: 74-93. 2.- Ruíz C. "Exploración psicopatológica". En: Ruiz C, Barcia D, López-Ibor JJ. "Psiquiatría", 1.ª ed., Barcelona, 1982, pp.: 456-460. 3.- Williams JBW. "Clasificación psiquiátrica". In: Talbott JA, Hales RE, Judofsky SC. "The American Psychiatric Press. Tratado de Psiquiatría", Ancora S.A., Barcelona, 1989, pp: 199-221. 4.- Carr AC. "Test psicológicos de la personalidad". En: Kaplan HI, Sadock BJ. "Tratado de Psiquiatría". 2.ª ed., Masson Salvat, Barcelona, 1989; pp. 508-529. 5.- Saz P. "GMS-AGECAT: "Validación y estudio de su utilidad en la comunidad geriátrica". Tesis Doctoral, Universidad de Zaragoza, 1991. 6.- Romanoski AJ, Nestadt G, Chahal R, Merchant A, Folstein MF, Gruenberg EM, NcHugh PR. "Interobserver reliability of a Standardized Psychiatric Examination (SPE) for case ascertainment (DSM-III)". J-Ner-Ment Disorders; 1988; 176 (2): 63-71. 7.- Vázquez-Barquero JL. "Versión computerizada del CIDI (CIDI-Auto)". CIDI-SCAN-IPDE. Newsletter, n.º 3, 1994, pp. 5-6. 8.- Sánchez-Blanque A. "Psychiatric Documentation System. AMDP". In: Seva A. "The European Handbook of Psychiatry and Mental Health". Barcelona, Anthropos; Zaragoza: Prensas Universitarias de Zaragoza; 1991; pp. 639-647. 9.- Vázquez-Barquero JL. Glosario. Definiciones diferenciales de los ítems del SCAN y comentario sobre el texto. Meditor, Madrid, 1993.

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4 6.EXPLORACIONES SOMATICAS E INSTRUMENTOS Autor: M. Campillo Sans Coordinador: C. Almenar Monfort, Barcelona EXPLORACIONES SOMATICAS E INSTRUMENTOS El progresivo conocimiento del sustrato biológico en las enfermedades mentales, con la paralela introducción de la psiquiatría en el campo del resto de especialidades médicas, obliga, por diferentes razones, a plantearse el manejo de parámetros biológicos, en la práctica psiquiátrica diaria. En este apartado revisaremos precisamente, todas aquellas circunstancias en las que el psiquiatra, además de sus instrumentos de exploración psicopatológica habitual, indicará una serie de exploraciones complementarias con la finalidad de conseguir un mayor logro diagnóstico y, en consecuencia, también terapéutico. De un modo esquemático podrían quedar resumidas en estas cuatro situaciones: - Diagnóstico diferencial de sintomatología psiquiátrica con otras enfermedades médicas. - Comorbilidad de patología psiquiátrica con otras enfermedades. - Estudio de marcadores biológicos. - Tratamientos biológicos que requieren control médico específico.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Al utilizar el manual de clasificación de trastornos mentales de la APA (DSM-III-R) se constata la necesidad, de descartar una causa orgánica que pueda ocasionar los síntomas psiquiátricos del paciente. Este punto es un criterio común en la mayor parte de las categorías diagnósticas de éste manual. Al valorar a un enfermo mental, es importante, en determinadas circunstancias, descartar condiciones médicas que puedan presentarse con clínica psiquiátrica. Un amplio rango de alteraciones físicas pueden dar lugar a diferentes síndromes o síntomas psiquiátricos. La sintomatología mental puede ir, desde breves y autolimitados episodios depresivos relacionados con la convalescencia de diferentes procesos médicos y quirúrgicos (enfermedades víricas, bacterianas, ingresos hospitalarios, etc.), hasta complejos episodios de características ansiosas, afectivas o psicóticas de difícil resolución, durante la evolución de enfermedades neurológicas, reumatológicas, endocrinológicas, etc. La realización de una historia clínica detallada, que no descuide la anamnesis de síntomas físicos y una exploración adecuada, puede hacer sospechar el origen no mental del trastorno. Cualquier atipicidad en la forma de presentación file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a4n6.htm (1 of 15) [02/09/2002 03:43:31 p.m.]

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de la enfermedad, edad de inicio, síntomas iniciales, evolución del cuadro clínico, respuesta terapéutica, así como la presencia de otros signos o síntomas no psiquiátricos, obliga a replantear el diagnóstico de enfermedad mental (Tabla 1). De igual modo que en el resto de especialidades médicas, el estudio sistemático de parámetros hematológicos y bioquímicos considerados de rutina (hemograma completo, estudio renal, hepático, ionograma) permite fácilmente descartar la existencia de alteraciones generales, la valoración clínica de los resultados, decidirá la implicación de dichos hallazgos en la sintomatología psiquiátrica.

Ante datos orientativos en la anamnesis, signos en la exploración física, o hallazgos de laboratorio, está indicada la realización de pruebas complementarias específicas, dirigidas a estudiar con mayor detalle, las alteraciones encontradas. Este tipo de estudios incluye entre otros: estudios hormonales, estudio inmunológico, determinación de tóxicos, serología infecciosa, estudio neurológico, neurofisiológico y neuroradiológico. EDAD

ESQUIZOFRENIA

T. AFECTIVO

> 40 Años

Episodio maniaco >60 años

FORMA Muy insidiosa/muy aguda PRESENTACION EVOLUCION SINTOMAS ASOCIADOS RESPUESTA TERAPEUTICA SINTOMATICA

T.ANSIEDAD

muy aguda

muy aguda

tórpida

mala

mala

no psiquiátricos

no psiquiátricos

no psiquiátricos

mala

mala

mala

Estudios hormonales Las alteraciones de la función tiroidea (hiper o hipotiroidismo) cursan frecuentemente asociadas a sintomatología ansiosa o afectiva y más raramente, a características psicóticas; la forma de presentación clínica y la relevante aparición de trastornos del ritmo cardíaco, trastornos del ritmo intestinal, del sueño, del peso corporal, así como del control de la temperatura endógena, obligan a completar el estudio diagnóstico con la determinación de TSH sérica (T3 y T4 libre si procede). Por otra parte, algunos autores, valoran la relación del hipotiroidismo subclínico con determinadas formas de depresión, sugiriendo una disminución del umbral como mecanismo de aparición de la sintomatología afectiva (1). Aunque con una menor frecuencia en la clínica, en ocasiones la sintomatología psiquiátrica (desconfianza, tristeza, ansiedad) puede enmascarar alteraciones de otras glándulas endocrinas. Síntomas como hiperexcitabilidad neuromuscular, fracturas patológicas o tetania, hacen pensar en hiper o hipoparatiroidismo, mientras que un exceso de adiposidad o pérdida de peso excesiva junto a alteraciones en la pigmentación cutánea, orientan hacia trastorno adrenocortical. En consecuencia, estará indicada la determinación de PTH, calcio y fósforo séricos, y estudio completo de función corticoadrenal.

Estudio inmunológico

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El lupus eritematoso sistémico (LES), es el proceso de etiología autoinmune que, con mayor frecuencia, en algún momento de su evolución, se presenta con síntomas psiquiátricos (trastornos psicóticos y afectivos, estados confusionales y deterioro cognitivo). La edad, sexo, síntomas dermatológicos, articulares, y probablemente neurológicos, obliga a la determinación de parámetros específicos de confirmación diagnóstica (células LE, anticuerpos antinucleares séricos (ANA), anticuerpos anti DNA, anticoagulante lúpico, etc.). No obstante, es conveniente resaltar, la posible confusión diagnóstica, ante la aparición de alteraciones mentales, en el curso de terapia con corticoides (2). Desde otro punto de vista, estudios recientes indican que con relativa frecuencia se observa un déficit del sistema inmunológico en algunas enfermedades mentales (ej.: depresión).

Determinaciones de sustancias tóxicas La exposición a tóxicos ambientales, en especial a metales pesados, (As, Hg, Pb) se ha asociado con la aparición de trastornos de conducta y síntomas asteniformes. Es importante en estas circunstancias, realizar una historia laboral detallada, (anterior, y actual), que permita valorar esta posibilidad. Por otra parte, aunque su uso en tentativas autolíticas ha disminuido en las últimas décadas, el fácil acceso a estas sustancias, debería despertar sospechas en determinados grupos de población. En ambas circunstancias, intoxicaciones agudas o crónicas, la combinación de síntomas neurológicos y cutáneos, facilitará el diagnóstico. Además de los fármacos de indicación psiquiátrica, otros fármacos, pueden producir síntomas mentales como efecto indeseable (delirio, depresión secundaria, ansiedad). Esta situación es especialmente grave en pacientes psiquiátricos en tratamiento por otra circunstancia médica. La determinación de niveles plasmáticos de estas sustancias, se hace necesaria en sujetos con alteraciones del estado mental, de inicio agudo, fácilmente relacionable con la introducción de una nueva terapéutica (anestésicos, beta bloqueantes, teofilina y determinados antibióticos). La elevada incidencia de abuso de sustancias psicotropas (cannabis, opiáceos, cocaína, derivados anfetamínicos, psicofármacos, alcohol, etc.) y la repercusión de su acción sobre el sistema nervioso central, a corto y largo plazo, hace que determinados cuadros clínicos, de presentación súbita y curso recortado, y otros cambios en la conducta caracterizados por lentitud y dificultades cognitivas, planteen el consumo de este tipo de sustancias como origen de la sintomatología psiquiátrica. En la mayoría de los casos, la falsedad de la información aconseja ratificar la sospecha con la determinación de las mencionadas sustancias en orina (3). Las situaciones en las que puede ser útil este tipo de examen, son: - historia de consumo o dependencia previos - grupos de alto riesgo como pueden ser adolescentes, personas de vida marginal o bohemia, personas con antecedentes penales - pacientes con trastornos de conducta dificilmente explicables por una enfermedad psiquiátrica.

Serología infecciosa Las infecciones que afectan al sistema nervioso central pueden presentar, con una alta frecuencia, clínica file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a4n6.htm (3 of 15) [02/09/2002 03:43:31 p.m.]

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psiquiátrica como sintomatología, en algún momento de su evolución. De entre estas infecciones, la clásicamente relacionada con síntomas psiquiátricos ha sido la infección por treponema pallidum, especialmente en la fase terciaria o parálisis general progresiva (actualmente poco frecuente en la práctica diaria). Es posible cualquier sintomatología psiquiátrica en la evolución de la sífilis del sistema nervioso central, pudiendo aparecer trastornos afectivos o clínica que sugiera esquizofrenia, e incluso se han descrito casos de aparición de síndrome catatónico. (4) Aunque en el curso de la enfermedad aparece evidencia clara de trastorno orgánico, debe sospecharse en grupos de riesgo, historia previa de enfermedad de transmisión sexual o promiscuidad, signos neurológicos en la exploración y enfermedad atípica que no responde al tratamiento. Para ratificar el diagnóstico clínico, está indicada la confirmación sérica mediante pruebas reagínicas inespecíficas (VDRL o RPR) y antitreponémicas específicas (FTA-ABS) (5). La tuberculosis en su forma de afectación del sistema nervioso central, ya sea vascular, meníngea, o granulomatosa, puede presentarse con sintomatología psiquiátrica de curso tórpido, frecuentemente asociada a afectación de pares craneales, signos neurológicos focales, y evidente deterioro del estado general. La posibilidad diagnóstica, hace necesaria la realización de un estudio general de infección por mycobacterium tuberculosis (tinción de Ziel-Nielssen en líquidos biológicos, cultivo en medio de Lowenstein), test dermatológico de tuberculina, estudio radiológico de posible afectación respiratoria, así como una completa investigación (bioquímico, citológico y microbiológico) del líquido cefaloraquídeo. Otra de las infecciones que actualmente se relaciona con síntomas psiquiátricos, es la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). En la evolución de la enfermedad, una importante proporción de pacientes con sida desarrollan demencia secundaria al virus, con una supervivencia media tras la aparición de los síntomas de 6 meses. La clínica es de deterioro progresivo tanto cognitivo como conductual, debiendo descartarse previamente otras alteraciones médicas asociadas (trastornos metabólicos e infecciones oportunistas). Es importante resaltar en este apartado, la alta frecuencia de infección por VIH entre la población psiquiátrica crónica, dadas las conductas de riesgo (6). Siempre que se sospeche esta posibilidad diagnóstica, debe determinarse la presencia de anticuerpos anti VIH 1 y 2. Con mucha menor frecuencia, otras infecciones pueden dar lugar a diferentes síntomas psiquiátricos (cisticercosis, brucelosis, borreliosis, etc.), no obstante por la rareza de presentación en clínica, estas patologías sólo deberían tenerse presentes en circunstancias muy determinadas (inmigración, inmunodepresión, etc.).

Estudio neurológico Sin ninguna duda, el diagnóstico diferencial que se plantea con mayor frecuencia en los trastornos mentales, es la posible afectación del sistema nervioso central relacionada con enfermedades neurológicas y/o aquellos cuadros clínicos que cursan con sintomatología mixta, "neuropsiquiátrica". En estas condiciones, el profesional dispone de una serie de exploraciones que por sus características, ayudarán a especificar diagnósticos concretos. Es por eso que en este amplio apartado, más que detallar la variedad de trastornos neurológicos aquí incluibles, resultará más didáctico comentar las diferentes pruebas diagnósticas que consideramos más útiles. El estudio de la actividad bioeléctrica cerebral (electroencefalografía, EEG), mediante colocación de electrodos de file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a4n6.htm (4 of 15) [02/09/2002 03:43:31 p.m.]

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superficie, en cuero cabelludo, estudia el funcionalismo de la actividad neuronal. Aunque clásicamente fue el método de exploración más usado en el estudio de los trastornos mentales, en la actualidad, queda limitado a aquellas condiciones en las que se sospecha que la patología responsable cursa con: cambios en las frecuencias normales de la actividad cerebral (encefalopatías tóxicas, traumáticas, encefalitis infecciosas, procesos expansivos, demencias), con elementos paroxísticos (síndromes epilépticos), o con actividades patológicas de presentación periódica (Creutzfeld-Jakob, encefalitis herpética, encefalopatía hepática). Además, el EEG permitirá el diagnóstico inmediato de confirmación, mediante el registro contemporáneo de episodios con variada manifestación clínica, en los que se sospecha la posibilidad de trastorno comicial (7). No obstante esta exploración, en muy pocas ocasiones permitirá el diagnóstico definitivo del paciente, precisando, en la mayoría de casos, la combinación de datos clínicos y otras pruebas complementarias que lo ratifiquen. El estudio encefalográfico, coordinado con el registro de otras actividades corporales (respiración, movimientos musculares, movimientos oculares, electrocardiografía), durante el sueño (polisomnografía), se utiliza como complemento de la electroencefalografía basal, (ej.: posibilidad de episodios comiciales durante el sueño), y en el estudio de cualquier trastorno mental, frecuentemente de aspecto depresivo, o de deterioro cognitivo, en el que se sospeche la posibilidad de patología intrínseca del sueño (narcolepsia, apnea obstructiva). Otras exploraciones neurofisiológicas, quedan restringidas a circunstancias neurológicas en las que la desmielinización sea el diagnóstico a confirmar (ej.: potenciales evocados en esclerosis en placas, leucodistrofia metacromática), o bien en estudios de investigación (variable contingente negativa, en cualquier patología psiquiátrica). La radiografía simple de cráneo, examen sencillo, y fácilmente accesible a todos los niveles de la psiquiatría asistencial, permite de inmediato, evaluar aquellas patologías que cursan con algún tipo de alteración del material óseo de la bóveda craneal (fracturas, hiperostosis, disminución de la densidad ósea), las que tienen calcificaciones anómalas (facomatosis, tumores, alteraciones vasculares), y en patología infantil, aquellos trastornos que condicionan un aumento de la presión endocraneal (hidrocefalia, procesos expansivos). La tomografía axial computarizada (TAC) añade al estudio radiológico, la posibilidad de estudiar las estructuras encefálicas y medulares, permitiendo, mediante técnica no invasiva, el diagnóstico de enfermedades vasculares (infartos, hematomas), procesos expansivos (infecciosos, neoplásicos, metastásicos), alteraciones del sistema ventricular, así como calcificaciones anómalas. La resonancia nuclear magnética (RNM), completa los estudios de neuroimagen, ofreciendo una mayor definición en determinadas características lesionales (desmielinización), y topográficas (áreas posteriores, y medulares). No obstante, dado que la colaboración del paciente es imprescindible en la realización de esta prueba, quedará limitada, en pacientes con estados de agitación psicomotriz o ansiedad, estando, asimismo, contraindicada en portadores de cualquier elemento de características metálicas (marcapasos, aneurisma grapado, cuerpo extraño ferromagnético) y embarazo (5). Dado el incremento de exámenes no invasivos, en el estudio de enfermedades relacionadas con el SNC, actualmente, el uso del examen del LCR, debe quedar limitado, a aquellos cuadros clínicos de evolución subaguda, en que los cambios del estado mental se asocien a síndrome febril y signos de afectación meníngea. Además de estos exámenes útiles en el estudio de enfermedades neurológicas, hay que mencionar la necesidad de

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combinación con otros métodos diagnósticos, específicos en diferentes etiologías (ej.: determinación enzimática de arilsulfatasa A en leucodistrofia metacromática, determinación niveles de Cu y ceruloplasmina en enfermedad de Wilson). Por otra parte, y quizás algo apartado del objetivo práctico de este capítulo, es probable que en un futuro próximo, los estudios de medición de flujo cerebral, mediante técnicas de emisión de positrones (PET, SPECT), sean instrumentos diagnósticos básicos en el estudio de las alteraciones del SNC (Tabla 2). Tabla2. EXAMENES COMPLEMENTARIOS INDICADOS EN TRASTORNOS MENTALES CON SOSPECHA DE DIAGNOSTICO NEUROLOGICO EEG:

Rx simple: TAC

RNM

Otros:

Encefalopatias tóxicas Encefalitis Epilepsia Traumatismos Facomatosis Enfermedades vasculares Procesos expansivos Trastornos degenerativos Localización posterior Localización medular Desmielización Determinación enzimática (metabolopatías) Determinación de metales (enfermedades de depósitos) EMG PLS PE

Sin embargo, la utilidad, y posterior valoración de los resultados de estos exámenes complementarios, en la investigación de posible enfermedad neurológica, vendrá siempre condicionada por la adecuada indicación de cada una de ellas, fruto de una correcta anamnesis (antecedentes familiares, forma de inicio, evolución, síntomas asociados, respuesta terapéutica), de una precisa exploración general (ej.: rasgos dermatológicos en facomatosis, anillo corneal en la enfermedad de Wilson, etc.) y neurológica (alteración de pares craneales, signos piramidales, cambios de tono muscular). Otra serie de circunstancias médicas, debe ser considerada en el estudio del diagnóstico diferencial, de sintomatología psiquiátrica de características atípicas. Enfermedades como la porfiria aguda intermitente, o el feocromocitoma, pueden presentarse con sintomatología ansiosa grave, e incluso simular crisis de angustia. Tabla 3. Tabla3. Enfermedades médicas más comunmente asociadas a SINDROME DEPRESIVO Endocrinopatías: alteraciones tiroideas, alteraciones de la gl,andula paratiroides, hiper o hipoadrenalismo, trastornos en la secreción de ADH, insulinoma

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Enfermedades neurológicas: esclerosis múltiple, esclerosis amiotrófica lateral, esclerosis tuberosa Colagenosis: lupus eritematoso sistémico, periarteritis nudosa, enfermedad mixta del colágeno y de los vasos Infecciones: mononucleosis infecciosa, gripe, hepatitis, tuberculosis, encefalitis, malaria Patología cardiovascular: insuficiencia cardíaca congestiva, infarto de miocardio, isquemia cerebral Alteraciones de la dieta: alcoholismo, beribri,pelagra,anemia perniciosa Neoplasias: feocromocitoma, tumor carcinoide Enfermedades genéticas: enfermedad de Wilson, porfiria

Como curiosidades, se encuentra descrito en la literatura, un caso de neurinoma del acústico de lento crecimiento, asociado a trastorno bipolar, mejorando la sintomatología psiquiátrica, con la extirpación del tumor (8); la aparición de un quiste coloidal en tercer ventrículo en una mujer con minusvalías psíquicas, de presentación con sintomatología depresiva y agresividad, que recuperó su estado habitual tras la intervención quirúrgica (9); por último, describir la aparición de un síndrome catatónico secundario a una encefalitis por Borrelia burgdorferi (enfermedad de Lyme) (10).

COMORBILIDAD Diferentes circunstancias médicas, pueden ser causantes de la enfermedad de un paciente presumiblemente psiquiátrico, pueden exacerbar un trastorno mental, ya sea preexistente o de desarrollo posterior, o pueden ser coincidentes, pero en cualquier caso requieren de actuación médica concomitante. Es de sobras conocida, la existencia de una alta prevalencia de comorbilidad entre las diferentes enfermedades mentales y otras condiciones médicas. Entre otros, factores como un estatus socioeconómico bajo y un pobre nivel educativo, pueden contribuir, junto al trastorno psiquiátrico existente, a que estos pacientes tengan un escaso control médico. Dado el problema que esta comorbilidad puede representar, resulta de gran ayuda el tener en cuenta esta posibilidad, dirigida a un tratamiento lo más precoz y eficaz posible. En los pacientes psiquiátricos de tratamiento ambulatorio, el psiquiatra es, en muchas ocasiones, el único contacto con el médico. Aunque la realización de exploraciones de laboratorio y otros exámenes complementarios, habitualmente no se considera necesaria en ausencia de síntomas físicos, estos enfermos, y en especial la población de mayor edad, pueden beneficiarse, a lo largo del seguimiento psiquiátrico, de valoraciones médicas periódicas, que incluyan una revisión por aparatos, alertando al facultativo, de la existencia de otros trastornos médicos, y la consiguiente necesidad de derivación terapéutica a otros especialistas.

MARCADORES BIOLOGICOS EN PSIQUIATRIA Los marcadores biológicos de las enfermedades psiquiátricas son una serie de determinaciones de laboratorio cuyo objetivo es estudiar e identificar o bien cuantificar, parámetros biológicos relacionados con la fisiopatología cerebral existente, en un determinado trastorno. La finalidad de estos estudios puede ser, tanto el ayudar a realizar un diagnóstico en casos en los que existen dudas, como el elaborar un pronóstico o la previsión de respuesta terapéutica. La utilidad de estos marcadores está por el momento en estudio siendo los resultados, en la mayoría de file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a4n6.htm (7 of 15) [02/09/2002 03:43:31 p.m.]

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los casos, poco concluyentes. Son necesarios estudios posteriores. Existen dos tipos de alteraciones en los parámetros biológicos. Puede hablarse de un marcador de rasgo o permanente cuando la alteración o cambio en el parámetro no varía con la evolución favorable de la enfermedad, lo que hace suponer que ya existía previamente a su inicio. Estos marcadores de rasgo indicarían la vulnerabilidad del individuo que los presenta a padecer una determinada enfermedad. Por otro lado existen los marcadores de estado, alteraciones que se producen únicamente mientras la enfermedad permanece activa y que se normalizan al cesar la sintomatología clínica. Los marcadores biológicos pueden, para facilitar su estudio, agruparse según el tipo de exploración realizada o la clase de sustancia utilizada. A continuación se expone una relación de estos parámetros (11), (12).

Determinaciones bioquímicas Determinación química de neurotransmisores, precursores y metabolitos El estudio de este tipo de sustancias no puede considerarse por el momento como un examen de rutina, debido a su alto coste y todavía bajo beneficio, sin embargo el hecho de determinar la sustancia alterada resulta de gran interés. - Determinación de metabolitos ácidos de la serotonina en líquido cefalorraquídeo (LCR). El ácido-5-hidroxi-indolacético (5-HIAA) ha permitido diferenciar, de manera todavía teórica, dos grupos de trastornos depresivos según su bioquímica, la depresión serotoninérgica en la que se encontrarían cifras bajas de 5-HIAA en el LCR con una mejor respuesta terapéutica a agonistas serotoninérgicos, y un subtipo noradrenérgico en el que aparecen en orina niveles bajos de 3-metoxi-4-hidroxifenilglicol (MHPG) (principal metabolito en orina de la noradrenalina) que presentaría mejor respuesta a fármacos agonistas noradrenérgicos. Este marcador permitiría hacer tanto una clasificación diagnóstica como una indicación sobre su pronóstico con respecto al tratamiento utilizado. - El principal metabolito de la feniletilamina, el ácido fenilacético, se ha encontrado en valores menores en enfermos con depresión que en controles. - Algunos estudios han encontrado niveles bajos de serotonina en pacientes con depresión melancólica, este hallazgo podría tratarse de un marcador de rasgo, ya que no se detectaron normalizaciones de los niveles tras la mejoría clínica. También se han intentado determinaciones con diferentes metabolitos en esquizofrenia, pero por el momento los resultados son pocos y contradictorios. Determinación bioquímica de enzimas Se han estudiado dos enzimas relacionadas con la síntesis y degradación de las monoaminas, la monoaminooxidasa (MAO) y la catecol-O-metiltransferasa (COMT), de forma más secundaria se ha estudiado también la indol-O-metil-transferasa (IOMT). Parece que estas enzimas podrían indicar marcadores pronósticos que harían esperar un resultado determinado ante un fármaco concreto, sin embargo los resultados no son concluyentes por el momento.

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Estudios con receptores No son de utilidad clínica en psiquiatría ya que su estudio precisa de tejido cerebral, sin embargo se ha utilizado la plaqueta como modelo periférico de neurona por poseer características de membrana y receptores similares a los de las células nerviosas. Ha sido en las plaquetas donde se ha detectado una disminución de lugares de alta afinidad en la membrana celular de pacientes con depresión endógena frente a los que no presentaban esta endogeneicidad, así como una disminución en el transporte de serotonina a través de la membrana debido a una disminución en la captación. También se ha detectado en plaquetas un aumento de adrenoreceptores alfa-2 en pacientes deprimidos melancólicos (estos receptores intervienen en el feedback negativo de la sinapsis).

Pruebas neuroendocrinas Este tipo de pruebas se basa en la regulación suprahipofisaria de los neurotransmisores que se suponen implicados en la génesis de los trastornos afectivos. - Diversos estudios, han demostrado la existencia de un incremento en la secreción de cortisol, resistente a la frenación con dexametasona (test de supresión con dexametasona, TSD) y un aplanamiento en el ritmo circadiano de esta hormona, en pacientes deprimidos melancólicos, que se supone debido a una alteración a nivel supra-hipofisario del eje hipotálamo-hipofisario, con un déficit de control noradrenérgico. Se ha hablado de esta alteración neuroendocrina como un marcador diagnóstico, seguramente de estado. Hay que tomar estos datos con una cierta precaución ya que se ha observado que numerosos factores pueden influir en los resultados del TSD. Otros autores han hablado de la utilidad pronóstica del TSD, la normalización de la respuesta en esta prueba, podría indicar un pronóstico mejor a corto y medio plazo ante la eliminación del tratamiento farmacológico. - El eje neuroendocrino de respuesta tiroidea ante la liberación de TRH, también parece estar alterado en los trastornos afectivos. El aplanamiento de la respuesta de hormona tirotropina (TSH) tras la administración intravenosa de TRH, por debajo de 5 microgramos/ml a las nueve semanas de tratamiento con antidepresivos, parece predecir una buena respuesta, mientras que la persistencia de esta alteración tras la mejoría clínica, indicaría un mayor riesgo de recaída temprana, siendo considerado como un marcador de estado.

Pruebas farmacológicas Los estudios realizados en este sentido consisten en la administración de fármacos y en valorar la respuesta clínica a los mismos desde el punto de vista del fármaco como marcador diagnóstico, o bien como marcador pronóstico. - Se ha hablado de la utilidad de la buena respuesta en trastornos depresivos ante el tratamiento con anfetaminas, como un predictor de buena respuesta a fármacos de tipo agonista noradrenérgico más que a serotoninérgicos. Sin embargo, ya que la mayor parte de pacientes responden a los dos tipos de antidepresivos, su utilidad sería dudosa. Esta predicción ante la respuesta terapéutica, sólo podría realizarse con anfetamina, y no con metilfenidato. - La perfusión de lactato sódico provoca crisis de angustia con una sensibilidad diagnóstica del 70%, indicando una buena eficacia del tratamiento con imipramina y otros fármacos, sin embargo su especificidad no ha sido bien estudiada, por lo que no es una prueba de rutina en el diagnóstico de las crisis de angustia.

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Exploraciones neurofisiológicas - Polisomnografía (registro poligráfico del sueño): además de su utilidad en el estudio de los trastornos del sueño, las variaciones de latencia y densidad en la fase REM (fase de movimientos rápidos oculares), han sido implicadas en determinados grupos de población (adultos, y tercera edad) y en algunos subtipos de trastorno afectivo (depresión melancólica); no obstante, las investigaciones realizadas en otros tipos de patología psiquiátrica ( esquizofrenia), en las últimas décadas, plantean su utilidad como marcador biológico en el estudio de las alteraciones del estado de ánimo (13). - Electroencefalograma computadorizado (EEGC): el estudio sistematizado de sustancias psicotropas, mediante el análisis digital y computarizado de las diferentes frecuencias observadas en la actividad bioeléctrica cerebral, ratificado en la literatura, permitiría evaluar la acción específica, y presumiblemente, predecir la respuesta terapéutica en el paciente (14).

Neuroimagen Las exploraciones por neuroimagen estudian, in vivo, los aspectos estructurales y funcionales del sistema nervioso central. Pueden clasificarse en dos grupos; unos estudian las estructuras, tomografía axial computerizada y resonancia magnética nuclear, mientras el segundo grupo estudia la función. Entre estos últimos se incluyen la tomografía por emisión de positrones (PET), y estudio del flujo sanguíneo cerebral. La diferencia principal con las técnicas neurofisiológicas es la posibilidad de estudiar tanto estructuras corticales como subcorticales, mientras que éstas permiten básicamente el estudio de la corteza. - Tomografía axial cerebral (TAC): además de su indicación en todos los casos en que se sospeche etiología orgánica del trastorno psiquiátrico, los exámenes practicados en pacientes esquizofrénicos, valoran la aparición de determinadas anomalías (dilatación de los ventrículos laterales y del tercer ventrículo, ensanchamiento de los surcos corticales, disminución del tamaño del vermis cerebeloso, asimetrías interhemisféricas, anomalías en la densidad cerebral, y algunas malformaciones menores de la linea media), relacionadas con el subtipo y la evolución de la enfermedad. Estas alteraciones halladas en la TAC desde el inicio de los síntomas, se asociarían con mayor frecuencia a pacientes con sintomatología negativa, alteraciones cognitivas, resistencia al tratamiento habitual y un peor pronóstico clínico aunque no pueden por el momento utilizarse como predictor de evolución (15). - Resonancia nuclear magnética (RNM): del mismo modo que con la exploración anterior, los estudios con RNM, han confirmado las anomalías descritas en pacientes psicóticos, aportando la observación de diferencias de densidad cerebral, en las áreas correspondientes a ganglios basales. - Tomografía de emisión de positrones (PET y SPECT): estas técnicas son, por ahora, de uso limitado a la investigación. En esquizofrenia se ha encontrado hipofrontalidad así como cambios en la actividad del metabolismo de la glucosa en el lóbulo temporal, y una menor actividad metabólica en ganglios basales. - Flujo sanguíneo regional cerebral (FSRC): estudios preliminares realizados con esta técnica, han descrito también una hipofrontalidad en pacientes esquizofrénicos.

EXPLORACIONES EN LOS TRATAMIENTOS BIOLOGICOS

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EN PSIQUIATRIA Otra de las utilidades de las pruebas diagnósticas y análisis de laboratorio en psiquiatría, es el estudio de las reacciones adversas potenciales, producidas por los tratamientos psiquiátricos. Las indicaciones pueden dividirse en, las realizadas previamente al inicio del tratamiento y las de seguimiento. El médico psiquiatra debe conocer las posibles reacciones tóxicas más frecuentes de los tratamientos biológicos que utiliza y partiendo de estos datos, solicitar las exploraciones previas y de seguimiento más indicadas para controlar estas reacciones. Como pautas generales puede decirse que, además del hemograma y bioquímica de rutina ya comentados al inicio del presente capítulo, debe valorarse la posibilidad de realizar un electrocardiograma en pacientes a partir de la tercera década, sin historia previa de patología cardiaca y sin que se le haya realizado ninguno en el último año, si va a empezar un tratamiento con posible riesgo de cardiotoxicidad. Es también recomendable explorar la función hepática en tratamientos con fármacos que son metabolizados por el hígado, en pacientes con historia previa de alteraciones. Por otro lado, en poblaciones con alto riesgo de presentar reacciones adversas como pueden ser población infantil, geriátrica y enfermos crónicos, deben extremarse tanto las evaluaciones iniciales, como las de seguimiento (16). En mujeres en edad fértil, que vayan a iniciar un tratamiento con psicofármacos, o bien que estén realizándolo, debe tenerse siempre en cuenta la posibilidad de embarazo, por las implicaciones que tienen sobre el feto la mayoría de estos fármacos.

ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS (ATCs) En este grupo de fármacos, así como con los antipsicóticos y las benzodiazepinas, se recomienda la realización de exploraciones de laboratorio previas al inicio del tratamiento, si la historia clínica anterior, la exploración física, antecedentes de reacciones adversas o los efectos secundarios conocidos de los ATCS, así lo indicaran. Deberían solicitarse pruebas hepáticas en pacientes con antecedentes de hepatopatía que van a iniciar tratamiento con ATCs, electrocardiograma en historia previa de patología cardiaca debido a la asociación conocida de estos fármacos con alteraciones significativas de esta exploración. Si el paciente en tratamiento con ATCs presenta un trastorno delirante, debe plantearse la posible implicación del fármaco, para lo cual sería útil la realización de electrocardiograma, electroencefalograma y niveles plasmáticos. Por otra parte, la evidente disminución del umbral convulsivo, obliga a un estricto control en pacientes epilépticos (también con el tetracíclico, maprotilina). Durante el tratamiento con ATCs, será útil la determinación de niveles plasmáticos, (obtenida entre 9 y 12 horas después de la última dosis), especialmente en circunstancias de dudoso cumplimiento terapéutico, escasa respuesta a dosis eficaces conocidas, utilización de altas dosis con estricto control de toxicidad, y aparición de efectos secundarios con dosis mínimas. También se ha sugerido la necesidad de comprobar niveles plasmáticos en pacientes en tratamiento conjunto de ATCs y neurolépticos por existir interacciones entre ambos en cuanto a su metabolismo. Además los niveles plasmáticos pueden modificarse al cambiar la marca del fármaco (diferencias en

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la biodisponibilidad del preparado).

LITIO El tratamiento con litio (Li) puede provocar varios efectos adversos de diferente importancia clínica entre los que se incluyen alteraciones de la glándula tiroidea y paratiroidea con menor frecuencia, trastornos en la función renal, alteraciones cardiacas, malformaciones en el desarrollo fetal o una elevación habitualmente benigna del recuento de glóbulos blancos. Previamente al tratamiento con Li se recomienda la realización de un hemograma completo, electrolitos en sangre, nitrógeno uréico en sangre (BUN), creatinina plasmática, pruebas de función tiroidea que incluyan la hormona estimulante de la tiroides y, si esta es anormal, prueba de captación de resina de T3 y T4, análisis de orina, electrocardiograma, y a veces prueba de aclaramiento para la creatinina con orina de 24 horas. Debido a la alta toxicidad que presenta el Li y a la proximidad de los niveles terapéuticos de Li en sangre y los niveles tóxicos, es necesario un control frecuente de niveles (obtenidos doce horas después de la última dosis), en el seguimiento de este tratamiento. Después de cuatro o cinco días de haberse iniciado el tratamiento o de un ajuste de las dosis se alcanzan niveles estables de Li. A veces se recomienda una valoración al iniciar el tratamiento de dos veces por semana. Deben solicitarse niveles en sangre en cualquier paciente que, a lo largo de la terapéutica, presente algún signo de posible toxicidad. Los niveles terapéuticos propuestos para el tratamiento del episodio de manía se sitúan entre 0,8 mEq/l y 1,4 mEq/l. Se caracteriza como "rango de alerta" valores situados entre 1,2 mEq/l y 1,5 mEq/l (16), siendo considerados como tóxicos valores superiores a estos. También se ha observado toxicidad en pacientes con niveles por debajo de este "rango de alerta", especialmente en enfermos ancianos o con enfermedades orgánicas. Los efectos tóxicos severos se observan habitualmente con niveles plasmáticos de litio en torno o superiores a los 3 mEq/l, los niveles de 4 mEq/l o superiores deben considerarse una emergencia médica debiendo ser valorada la necesidad de diálisis. Después de un episodio agudo, la dosis de mantenimiento o profiláctica ha sido propuesta recientemente (17), en niveles plasmáticos de 0,6 a 0,8 mmol/l. Durante la terapia de mantenimiento deben solicitarse niveles de litio con una periodicidad de alrededor de uno a tres meses, o más a menudo si existe indicación clínica para ello (por ejemplo pacientes embarazadas o en el postparto, pacientes en tratamiento con diuréticos tiazídicos o que sufren deshidratación o pacientes con la función renal deteriorada). Además de los niveles séricos, deben realizarse otras exploraciones en el seguimiento del paciente tratado con litio. Estas pruebas son similares a las previas al tratamiento incluyendo función tiroidea, nitrógeno de la urea en sangre, creatinina plasmática y posiblemente un ECG, así como test del embarazo y determinaciones de calcio sérico si se sospecha un hipoparatiroidismo. La frecuencia de este seguimiento es variable, dependiendo de la situación clínica. Incrementos inexplicados en los niveles de litio deben seguirse con controles de la creatinina sérica (Kallner). El tratamiento con tiroxina en aquellos pacientes que presentan un hipotiroidismo es un riesgo y debería evitarse.

FARMACOS ANTIPSICOTICOS La realización de pruebas de laboratorio previas al tratamiento con antipsicóticos viene determinada, como siempre, por los antecedentes del paciente y las posibles reacciones adversas conocidas de los fármacos (agranulocitosis, hepatotoxicidad, alteraciones del EEG). La agranulocitosis es la alteración hemática de mayor gravedad que se da en el tratamiento con clozapina, por lo que se precisa la determinación periódica frecuente (incluso semanal) de un hemograma completo. En la utilización de otros antipsicóticos, debe tenerse presente la posible hepatotoxicidad

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(clorpromazina), o alteraciones de la frecuencia cardíaca (tioridazina), y el efecto epileptógeno de estos fármacos (especialmente clorpromazina y tioridazina). No existen, por el momento, indicaciones claras para el control del nivel en sangre de los antipsicóticos. Esta determinación puede ser útil para valorar el cumplimiento y para la evaluación de ciertas interacciones entre fármacos (haloperidol y carbamacepina). Una de las reacciones adversas más temidas en el tratamiento con antipsicóticos es la aparición del síndrome neuroléptico maligno (SNM) ya que puede comportar un riesgo vital. Se observa en una proporción del 1 al 2,4% de los pacientes con este tratamiento (5). Aunque los antipsicóticos han sido los fármacos más comunmente relacionados con este síndrome también ha sido descrito en tratamientos con los siguientes fármacos: inhibidores de la monoaminooxidasa, ATCs, reserpina, hidrocloruro de meperidina, o proclorperazina en combinación con inhibidores de la monoaminooxidasa y, en situaciones en las que se retiran bruscamente agonistas de la dopamina, como la levodopa o la amantadina. Los cuatro síntomas principales que se presentan en el SNM son: 1) hiperpirexia, 2) inestabilidad neurovegetativa (alteraciones de la presión de la frecuencia cardíaca), 3) disfunción extrapiramidal grave (rigidez, alteraciones de la postura) que pueden llevar a una insuficiencia renal por mioglobinuria debida a rigidez muscular extrema y, 4) alteraciones del estado mental de naturaleza delirante. Las alteraciones de laboratorio observadas incluyen elevación de la creatinfosfoquinasa (en el 40-50% de los pacientes con SNM), leucocitosis con desviación a la izquierda en el 40%, mioglobinuria y, en ocasiones, elevaciones de los parámetros de funcionalismo hepático. Todas estas alteraciones revierten con la resolución del síndrome. El SNM puede complicarse con una neumonía por aspiración, paro respiratorio, insuficiencia renal aguda y colapso cardiovascular.

INHIBIDORES DE LA MONOAMINOOXIDASA (IMAOs) En el tratamiento con IMAOs debe valorarse cuidadosamente la función hepática debido a su asociación con hepatotoxicidad especialmente en IMAOs no hidracínicos (fenelcina e isocarboxacida). La utilidad del estudio plaquetar, del grado de inhibición de la MAO para determinar los beneficios terapéuticos, está todavía en estudio. El contenido en tiramina de determinados alimentos, hace necesaria su restricción en la dieta del paciente en tratamiento con IMAOs irreversibles, no así con los reversibles.

ANTICONVULSIVANTES El uso de determinados fármacos anticonvulsivantes en psiquiatría es una práctica creciente debido a su utilidad en algunos trastornos psiquiátricos como el caso de pacientes bipolares resistentes o intolerantes al litio. Los fármacos de este tipo más utilizados son la carbamazepina, el ácido valproico y el clonazepam. Previo al inicio de tratamiento con carbamazepina, es recomendable la realización de un hemograma completo y recuento de plaquetas así como hierro en plasma y valoración de reticulocitos, por el riesgo descrito de anomalías hematológicas como anemia aplásica, leucopenia, trombocitopenia y anemia. En pacientes con historia de patología cardíaca debe valorarse la realización de un ECG por el potencial efecto de la carbamazepina de enlentecer la conducción auriculoventricular. En el tratamiento con ácido valproico es necesario el control del funcionalismo hepático, dado su potencial hepatotóxico. En los tratamientos con clonacepan, dada la escasa incidencia de efectos adversos importantes, sólo debería controlarse la remota posibilidad de trombocitopenia. Los niveles plasmáticos terapéuticos de los fármacos anticonvulsivantes en su uso psiquiátrico no ha sido, por el

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momento determinado con claridad. Se recomienda la monitorización de los niveles plasmáticos de carbamazepina y ácido valproico, con la indicación de prevenir posibles efectos adversos, ya que estos efectos secundarios, parecen ser más intensos cuando los niveles en sangre alcanzan valores superiores a los rangos terapéuticos establecidos. En el uso de carbamazepina se recomienda un seguimiento periódico de las funciones hematológicas, así como de posibles alteraciones en el ionograma, dada la potencial presentación de hiponatremia en estos pacientes. En tratamientos prolongados con ácido valproico, será necesaria una evaluación periódica de las funciones hepáticas, especialmente durante los seis primeros meses de tratamiento.

TERAPIA ELECTROCONVULSIVA (TEC) Previamente a la realización de terapia electroconvulsiva es necesario, hemograma completo, perfil bioquímico sanguíneo, radiografía de tórax, análisis de orina, y electrocardiograma. Si está indicado por la historia previa del paciente, por la exploración física que incluya un examen neurológico, o por el estado de conciencia, debe realizarse además un EEG y una TC cerebral. Debido a su acción sobre las funciones cognitivas, especialmente la memoria reciente, se plantea la posibilidad de realizar exámenes de seguimiento a este nivel. Actualmente, el riesgo de la TEC, viene condicionado por la utilización de fármacos anestésicos en su realización, más que por la TEC en sí.

BIBLIOGRAFIA 1.- Haggerty JJ, Stern RA, Mason GA, Beckwith J, Morey CE, and Prange AJ. Subclinical Hypothyroidism: A Modifiable Risk Factor for Depression?. Am J Psychiatry, 1993; 150:508-510. 2) Futrell N, Schultz LR, and Milikan C. Central nervous system disease in patients with systemic lupus erythematosus. Neurology, 1992; 42:1649-1657. 3.- Galletly CA, Field CD, Prior M. Urine drug screening of patients admitted to a state psychiatric hospital. Hospital and Community Psychiatry, 1993; 44:6:587-589. 4.- Sivakumar K, Okocha CI. Neurosyphilis and schizophrenia. British Journal of Psychiatry, 1992; 161:251-254. 5.- RB Rosse, AA Giese, SI Deutsch, JM Morihisa: Concise Guide to laboratory and diagnostic testing in psychiatry. American Psychiatric Press INC. 1989. Edición española. Pruebas de Laboratorio para el Diagnóstico en Psiquiatría. GRASS Ediciones. 1992. 6.- Kelly JA, Murphy DA, Bahr GR, Brasfield TL, Davis DR, Hauth AC, et al. AIDS/HIV Risk behavior among the chronic mentally ill. Am J Psychiatry, 1992; 149:886-889. 7.- Boutros NN. A review of indications for routine EEG in clinical psychiatry. Hospital and Community Psychiatry, 1992; 43:7:716-719. 8.- Mark M, Modai I, Aizenberg D, Heilbronn Y, Elizur A. Bipolar disorder associated with an acoustic neurinoma. Hospital and Community Psychiatry, 1991; 42:12:1258-1259. 9.- Jones AM. Psychiatric presentation of a third ventricular colloid cyst in a mentally handicapped woman. British Journal of Psychiatry, 1993; 163:677-678. 10.- Pfister HW, Preac-Mursic V, Wilske B, Rieder G, Forderreuther S, Schmidt S, and Kapfhammer HP. Catatonic syndrome in acute severe encephalitis due to Borrelia burgdorferi infection. Neurology, 1993; 43:433-435. 11.- E. Alvarez. Métodos paraclínicos de diagnóstico en psiquiatría (I): Marcadores biológicos y métodos de exploración física; Introducción a la psicopatología y la psiquiatría. Salvat Editores. J. Vallejo Ruiloba, tercera

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edición, Barcelona, 1991, pp 76-83. 12.- Darrell G. Kirch. Diagnosis and Psychiatry: Examination of the Psychiatric Patient: Medical Assessment and Laboratory Testing in Psychiatry. Comprehensive Textbook of Psychiatry/V. Edited by HI Kaplan, BJ Sadock, fifth edition, Baltimore, 1989. pp 1280-1297. 13.- Kryger MH, Roth T, Dement VC. Principle and practise of sleep medicine. Edited by VD Sounders Company, Philadelphia, 1989, pp 416-449. 14.- Análisis de frecuencia del EEG y fármacos antidepresivos. Eitorial PPU, E Alvarez, M Casas, R Noguera y C Odina. Fármacos antidepresivos. Barcelona, 1990, pp 167-171. 15.- Rubin P, Karle A, Moller-Madsen S, Hertel C, Povlsen UJ, Noring U and Hemmingsen R. Computerised tomography in newly diagnosed schizophrenia and schizophreniform disorder. A controlled blind study. British Journal of Psychiatry, 1993; 163:604-612. 16.- RB Rosse, JM Morihisa. Pruebas de laboratorio y otras pruebas diagnósticas en psiquiatría: JA Talbott, RE Hales, SC Yudofsky. Tratado de psiquiatría. Editorial Ancora, Barcelona, 1988. pp 245-275. 17.- Kallner G, Petterson U. Renal, thyroid and parathyroid function during lithium treatment: laboratory tests in 207 people treated for 1-30 years. Acta Psychiatr Scand, 1995; 91:48-51.

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA 1.- E. Alvarez. Métodos paraclínicos de diagnóstico en psiquiatría (I): Marcadores biológicos y métodos de exploración física; Introducción a la psicopatología y la psiquiatría. Salvat Editores. J. Vallejo Ruiloba, tercera edición, Barcelona, 1991, pp 76-83. 2.- RB Rosse, JM Morihisa. Pruebas de laboratorio y otras pruebas diagnósticas en psiquiatría: JA Talbott, RE Hales, SC Yudofsky. Tratado de psiquiatría. Editorial Ancora, Barcelona, 1988. pp 245-275. 3.- JR Marck Lipkin. Psychiatry and Other Specialties: Psychiatry and Medicine; Comprehensive Textbook of Psychiatry/V. Edited by HI Kaplan, BJ Sadock, fifth edition, Baltimore, 1989. pp 12801297. 4.- RB Rosse, AA Giese, SI Deutsch, JM Morihisa. Concise Guide to laboratory and diagnostic testing in psychiatry. American Psychiatric Press INC. 1989. Edición espanola. Pruebas de Laboratorio para el Diagnóstico en Psiquiatría. Grass Ediciones. 1992. 5.- E Alvarez, M Casas, R Noguera y Codina. Fármacos antidepresivos. Editorial PPU. Barcelona, 1990.

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4 7. EXPLORACIONES PSICOLOGICAS.PSICODIAGNOSTICO Autores: J. Larrubia Romero, J. Tappe Martínez y C. de la Cámara Izquierdo Coordinador: J. González Murga, Zaragoza

Dentro de la clínica psiquiátrica existen métodos complementarios de exploración, que ayudan a una mejor evaluación psicológica del individuo, así como a la medición de los componentes de la enfermedad mental, es decir, existe una amplia variedad de instrumentos para ayudarnos a reunir información referente a cuestiones de importancia en la evaluación, manejo y tratamiento de los individuos. Según Clarkin & Hurt (1989) (1), bajo la categoría general de instrumentos de evaluación, podríamos diferenciar tres tipos de instrumentos: Los test psicológicos, las escalas de valoración y las entrevistas estructuradas o semiestructuradas. Los tests psicológicos son métodos estandarizados para el muestreo Sable y válido de las conductas. Los estímulos concretos del test pueden construirse de numerosos modos. Las escalas son instrumentos estandarizados que permiten que varios observadores valoren la conducta del paciente en áreas específicas. Las entrevistas semi o estructuradas se estandarizan controlando las preguntas que hace el examinador, incluída la especificación del tipo de pruebas que puede usarse y estandarizando la puntuación de las respuestas del paciente, a menudo mediante escalas. Estas entrevistas se han elaborado sobretodo para la investigación. Otra forma de clasificar los métodos de exploración psicológica es atendiendo al objetivo de la prueba, es decir, al tipo de aptitudes o rasgos de conducta que se intenta explorar (Abella, 1981) (2). Siguiendo este criterio, podríamos dividir los instrumentos psicológicos en: - Instrumentos evaluadores de habilidades intelectuales, que a su vez se podrían dividir en test y escalas de inteligencia general y test de aptitudes. - Pruebas de evaluación de las funciones superiores. - Instrumentos evaluadores de la personalidad, de los cuales tenemos test psicométricos, test proyectivos e instrumentos evaluadores de los trastornos de personalidad.

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- Instrumentos evaluadores de los trastornos psicopatológicos. Antes de pasar a describir los instrumentos más relevantes, un dato muy importante, a tener en cuenta, es que los resultados de la exploración no deben ser estimados aisladamente, sino integrados en el contexto global del paciente, pues la utilización de datos aislados pueden inducir a error; por tanto, siempre deben estar supeditados a la clínica y psicopatología del sujeto, que nos vendrán dados por una adecuada anamnesis y una correcta exploración psicopatológica.

INSTRUMENTOS EVALUADORES DE LOS TRASTORNOS PSICOPATOLOGICOS También podríamos denominarlos métodos de evaluación conductual, ya que tratan de reunir información sobre diversas áreas de funcionamiento del individuo y detectar conductas-problema.

Evaluación de la depresión En los últimos años se han realizado importantes progresos en la evaluación psicométrica, siendo una de las áreas que más se han desarrollado la de la depresión. Se han presentado diferentes tipos de instrumentos de evaluación (pruebas de autoinforme, entrevistas estructuradas, escalas de valoración). Las entrevistas estructuradas son un método de diagnóstico psiquiátrico y constan todas ellas de elementos que evalúan el estado afectivo del paciente. Entre estas entrevistas podemos citar: P.S.E. (Wing et al., 1974) (3), P.A.S. (Dean 1983) (4), S.C.I.D. (Spitzer & Williams, 1985) (5), D.I.S. (Robins et al., 1981) (6), C.I.S. (Goldderg et al., 1970) (7), C.I.D.I., etc. Dentro de las pruebas de autoinforme que evalúan en alguna medida la depresión están: SCL-90 (Derogatis & Clearly, 1977) (8), MMPI (Hathaway & McKinley, 1943) (9), MCMI (Millon, 1983) (10). Dentro de las escalas de autoinforme, pero evaluando más específicamente depresión tenemos: Beck Depression Inventory (Beck et al., 1961) (11), Zung Self-Rating Depression Scale (Zung, 1965) (12), Depression Adjetive Check List (Lubin, 1965) (13), Center for Epidemiological Studies-Depression Scale (Radloff, 1977) (14). De las escalas de valoración podemos citar: Hamilton Rating Scale for Depression (Hamilton, 1960) (15) y la Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (Montgomery & Asberg, 1979) (16).

Evaluación de los trastornos por ansiedad file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a4n7.htm (2 of 15) [02/09/2002 03:44:24 p.m.]

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La mayoría de los instrumentos psicométricos son entrevistas estructuradas y/o cuestionarios de autoinforme. Dentro de las primeras, entre los instrumentos que evalúan ansiedad tenemos la Anxiety Disorders Interview Schedule-Revised (Dinardo et al., 1985) (17), y las ya vistas previamente, por evaluar también depresión, como son: P.S.E. (Wing et al., 1974) (3), P.A.S. (Dean, 1983) (4), S.C.I.D. (Spitzer & Williams, 1985) (5), D.I.S. (Robins et al., 1981) (6), C.I.S. (Goldberg et al., 1970) (7), C.I.D.I., etc. Dentro de las escalas de valoración de la ansiedad podemos citar: Hamilton Anxiety Rating Scale (Hamilton, 1959) (18), State-Trait Anxiety Inventory (Spielberger, 1970) (19), Anxiety Sensitivity lndex (Reiss et al., 1986) (20), entre otras. Existen también, instrumentos que evalúan áreas concretas dentro de los trastornos de ansiedad, como son: agorafobia, crisis de pánico, etc.

Evaluación de conductas obsesivo-compulsivas Entre los instrumentos evaluadores de estos trastornos se pueden destacar el Leyton Obsessional Inventory (Cooper, 1970) (13) y el Maudsley Obsessional Compulsive Inventory (Hodgson & Rachman, 1977) (13).

Evaluación de la esquizofrenia Dada la complejidad de las manifestaciones clínicas de la esquizofrenia existen distintos tipos de instrumentos evaluadores, entre los que podemos citar: - Evaluadores de síntomas: Brief Psychiatric Rating Scale (Overall & Gorham, 1962) (21), Global Assessment Scale (Endicott et al., 1976) (22), Scale for the Assessment of Positive Symptoms (Andreasen 1984) (23), Scale for the Assessment of Negative Symptoms (Andreasen, 1983) (24), Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia (Endicott & Sptzer, 1978) (25), Escala de estados psicóticos esquizofrénicos (Philips 1953) (13), Escala para la evaluación de la esquizofrenia crónica (Honigfeld & Klett, 1965) (13), Social Stress and Functioning Inventory for Psychotic Disorders (Serban, 1978)... (26). - Escalas de autoinforme: MMPI (Hathaway & McKinley, 1943) (9), SCL-90 (Derogatis et al., 1973) (8). - Entrevistas psiquiátricas: Estas suelen tener apartados que evalúan la esquizofrenia: P.S.E. (Wing et al., 1974) (3), P.A.S. (Dean, 1983) (4), S.C.I.D. (Spitzer & Williams, 1985) (5), D.I.S. (Robins et al., 1981) file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a4n7.htm (3 of 15) [02/09/2002 03:44:24 p.m.]

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(6), C.I.S. (Goldberg et al., 1970) (7), C.I.D.I., etc.

Evaluación del alcoholismo y del abuso de sustancias psicoactivas Entre los problemas de salud más frecuentes y con más importantes consecuencias médicas y psicosociales se encuentran los problemas relacionados con el uso y abuso de sustancias psicoactivas. Un problema sobreañadido que presentan estos trastornos es su difícil identificación. De los instrumentos evaluadores de estos trastornos, podemos citar: - Cuestionario CAGE (Ewing, 1984)(27): Es quizás el instrumento de screening más utilizado para la detección de alcoholismo. - Cuestionario MAST (Selzer, 1971) (28): Es también un cuestionario sobre el consumo de alcohol y sobre las consecuencias de su uso. - Cuestionario DAST (Skinner, 1982) (29): Cuestionario sobre el grado y las consecuencias del abuso de sustancias psicoactivas. - Otros instrumentos son: Alcohol Dependence Scale (Skinner & Allen, 1982 (30); Skinner & Horn, 1984) (31), Drinking Profile (Marlatt, 1976) (32), Addiction Severity Index (McLlellan et al., 1980) (33), Alcohol Use Inventory (Wanberg et al., 1977 (34); Horn et al., 1983) (35).

LOS TEST DE PERSONALIDAD Según las diversas teorías de la personalidad, se han diseñado numerosos test que intentan explorar sus diferentes facetas. La personalidad se puede estudiar de forma analítica (explorando cada uno de los principales aspectos que la constituyen y formando luego un psicobiograma de conjunto) o sintética (intentando abordarla globalmente). Los test de personalidad son instrumentos complementarios a la exploración clínica en su evaluación, habiendo demostrado su utilidad; p.ej. en lo que respecta al campo de la peritación psiquiátrica y en el de la orientación y selección profesional. Se suelen clasificar en 2 tipos: psicométricos y proyectivos. Test psicométricos Son test de tipo cuantitativo, ya que miden capacidades, aptitudes, rasgos de personalidad. La selección y formulación de sus diferentes ítems se realiza mediante criterios de validación objetiva. Uno de sus inconvenientes, es que el sujeto puede no responder con sinceridad de forma intencionada, pero suelen file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a4n7.htm (4 of 15) [02/09/2002 03:44:24 p.m.]

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presentar alguna escala para controlar ésta. Suelen ser de tipo analítico, de forma que pueden dar una idea del predominio de unas cualidades sobre otras en la personalidad del sujeto. A continuación, se realiza una aproximación a diversos test psicométricos de personalidad que se utilizan con frecuencia: 16 PF (Cuestionario factorial de personalidad) (36) Es considerado como uno de los mejores test factoriales de exploración de la personalidad, siendo utilizado frecuentemente. Se aplica a partir de los 16 años; explora los siguientes 16 factores de la personalidad que se expresan de forma polarizada: a) Sizotimia-Ciclotimia (reservado-abierto), b) lnteligencia (pensamiento concreto-abstracto), c) Fuerza del Yo (emocionable-estable), e) Sumisión-Dominancia (conformista-agresivo), f) Desurgencia-Surgencia (moderado-impulsivo), g) Fuerza del Superyó (evasión de reglas perseverante), h) Trectia-Parmia (tímido-atrevido), i) Harria-Premsia (durosensible), l) Alaxia-Pretensión (confiado-suspicaz), M) Praxernia-Autia (práctico-imaginativo), n) Sencillez-Astucia (espontáneo-calculador), o) Imperturbabilidad-Culpabilidad (tranquilo-aprensivo), Q1) Conservadurismo-Radicalismo (tolerante-crítico), Q2) Adhesión social-Autosuficiencia (dependiente-autosuficiente), Q3) Poca Integración-Autocontrol (indisciplinado-controlado). Q4) Baja-Alta Tensión Energética (relajadotenso). Este test, también permite determinar cuatro "factores de segundo orden": Ansiedad, Extroversión, Socialización controlada e lndependencia. En la adaptación española, se incluye una escala de distorsión motivacional (DM) en las formas A y B, que expresa la tendencia del sujeto a querer ofrecer una "buena imagen", así como otra escala de negación o cooperación en la realización de la prueba. MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory) (9) Se administra, al igual que el anterior, en forma de cuestionario autoadministrado en el que se realizan preguntas sobre la presencia o ausencia de sentimientos, pensamientos, experiencias; respondiendo el sujeto según el formato verdadero/falso. Consta de más de 500 ítems y evalúa los siguientes factores: 1) Hipocondría (Hs), 2) Depresión (D), 3) Histeria (Hy), 4) Desviación psicopática (Pd), 5) Masculinidad-Feminidad (Mf), 6) Paranoia (Pa), 7) Psicastenia (Pt), 8) Esquizofrenia (Sc), 9) Manía (Ma), 10) Introversión Social (Si). Presenta también cuatro escalas de corrección Interrogantes (?), Fiabilidad (F), Sinceridad (L) y Factor K de corrección. Ofrece información sobre el estilo de respuesta del individuo evaluado. La versión española incluye otras escalas adicionales: Fuerza del yo, Dependencia, Dominancia, Responsabilidad y Control. El test puede dar los siguientes perfiles básicos: Psicótico, Neurótico y Trastorno de personalidad. Su corrección es compleja y requiere experiencia, ya que los resultados de las escalas deben interpretarse en relación al perfil global. Cuestionario de Personalidad EPQ (37) Se aplica de los 8 a los 15 años en la forma J y en adelante en la forma A. Explora tres aspectos de la personalidad: N-Neuroticismo (inestabilidad emocional), E-Extroversión y P-Psicoticismo (dureza afectiva). También presenta una escala S (Sinceridad), y en la forma J una escala CA (Conducta Antisocial). Es de mayor facilidad y brevedad de aplicación y corrección que el 16 PF y el MMPI. Otros Tests Psicométricos Cuestionario de Análisis Clínico (CAQ, S.E. Krug). Cuestionario de Adaptación de Bell (existe una

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versión para Adultos y otra para Adolescentes). Cuestionario de Personalidad EPI.

Test proyectivos Se caracterizan porque el sujeto examinado proyecta inconscientemente en las respuestas, sus propios rasgos de personalidad (afectos, pulsiones, conflictos pasados y presentes...). Están menos sujetos que los psicométricos a la deformación voluntaria de las respuestas, sin embargo, se les atribuye por parte de sus detractores, menor objetividad, ya que pueden verse afectados por la subjetividad del examinador. Algunos de los más utilizados son los siguientes: El Test de Rorschach Se compone de 10 láminas, debiendo el sujeto interpretar libremente las manchas simétricas de tinta presentes en las mismas, verbalizando lo que le sugieren. A través del tiempo se ha constatado la fiabilidad y validez del test. Previo a la obtención del protocolo, se le realiza una explicación escueta, entregándole una a una las láminas en mano, advirtiéndole que puede girarlas y que no hay límite de tiempo. Se anota el tiempo exacto de inicio, finalización y al final de la quinta lámina. No solo deben registrarse las respuestas, sino todo cuanto el sujeto dice y sus actitudes, así como la posición en la que interpreta cada lámina. Las láminas se designan con números romanos, haciéndose constar si la interpretación es de toda la lámina o de un detalle de la misma, localizándolo en este caso, para lo cual existen láminas auxiliares. Para cada respuesta del test, hay 4 elementos que es necesario analizar: - Modo de Apercepción o clasificación espacial: Según esto, las respuestas se clasifican en: G) de lámina entera, D) De detalle de la lámina, Dd) Pequeño detalle, Do) Interpretación de detalle donde la mayoría de los sujetos ven una figura completa, Dzw) Interpretación de espacios blancos entre las manchas. - Determinantes o Tipo de Vivencia: F) Respuesta de forma, Fb) Respuesta de color, B) Respuesta de Movimiento. A su vez, todas ellas se clasifican en + (bien vistas) y (mal vistas). - Contenido Intrínseco: Respuesta relacionada con: anatomía, sexo, animales, humanos, geografía, plantas, escultura, escenas, paisajes, objetos, etc. - Frecuencia estadística: O (Original, si la interpreta así menos del 1% de los probandos), V (Vulgar, si lo hacen más del 30%), Personales (sólo se produce en 1 de cada 500 personas. A su vez, pueden ser + (bien vistas o (mal vistas). También hay que constatar la presencia de los llamados "Fenómenos Especiales", muchas veces típicos de determinados rasgos de personalidad: Fracasos (interrupción súbita de las interpretaciones de una determinada lámina); Conciencia de Interpretación; Crítica del sujeto y del objeto; Shock al color (estupor motivado por el estímulo afectivo del color, p.ej. el rojo); Shock kinestésico (no aparecen respuestas de movimiento); Acentuación de la simetría (puede ser una manifestación de inseguridad interior); Pedantería en la formulación (puede aparecer en el carácter epileptoide); Confabulaciones

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(respuestas excesivamente fantásticas); Perseveración (p.ej. la preferencia por respuestas anatómicas); Valoraciones (observaciones que contienen un juicio de valor); Autorreferencias; Estupor ante símbolos sexuales; Respuestas de Ojos (típicas de sujetos paranoides), etc. En la valoración global del test se debe analizar, entre otros: Número de respuestas (R); Tiempo total (T); Tiempo de reacción (transcurrido desde la presentación de la lámina hasta la aparición de la primera respuesta); Cociente R/T; Sumatorios y porcentajes de cada tipo de respuesta; Tipo dominante de apercepción; Sucesión (rígida, ordenada, relajada, desordenada, invertida); Tipo de vivencia (coartado, coartativo, ambigual, intratensivo, extratensivo); Tipo de color. La correcta interpretación del Test de Rorschach es muy compleja y requiere de notable experiencia, proporcionando información valiosa sobre inteligencia, contacto con la realidad, estructura de personalidad: mecanismos defensivos, complejos, afectividad, conflictos, etc. Test de Apercepción Temática (39) Consta de 31 láminas en blanco y negro, de forma que en cada una aparece el dibujo de una situación, pidiéndose al sujeto que invente una historia (disponiendo de tiempo indefinido para ello) sobre el dibujo y más concretamente que imagine lo que piensan y sienten los personajes de las historias, lo que pasó, lo que está pasando y lo que sucederá. De esta forma, el sujeto proyecta sus propios pensamientos y sentimientos en los personajes al identificarse inconscientemente con ellos. Se aplican 20 láminas en total (es aconsejable hacerlo en 2 sesiones separadas por 24-48 horas) algunas de las cuales son específicas según edad y sexo: 11 láminas son comunes (de las cuales hay una en blanco en la que el sujeto debe imaginar enteramente la historia), 7 son MF (se aplican sólo a adultos, varones y mujeres), 7 BG (comunes a niños y niñas), l MB (varones adultos y niños), 1 FG (mujeres adultas y niñas), 1 M (varones adultos), 1 F (mujeres adultas), 1 B (niños) y 1 G (niñas). El test se debe aplicar en un ambiente tranquilo y cómodo, pidiéndole que responda con la mayor espontaneidad posible. No suele aplicarse antes de la pubertad, existiendo otros tests proyectivos específicos par niños (p.ej. su homólogo CAT, que consta de 10 láminas). Según Murray, existirían 3 tipos de láminas según su estructuración aparente (buena, media y escasa), que darían lugar a 2 posibles tipos de respuestas (comunes y subjetivas, siendo éstas últimas las más importantes a la hora de valorar la personalidad del sujeto). También se considera que la realización del test podría tener una acción terapéutica, por el efecto catártico de la expresión de contenidos inconscientes. Se considera el test proyectivo más útil después del Rorschach. Con respecto a la valoración del test, se debe anotar literalmente todo lo que el sujeto dice, animándole si tiene dificultades en contestar pero no dándole ideas u orientación sobre las láminas. Cabe la posibilidad de preguntarle al final de la prueba si hay personajes con los que se siente identificado, si tienen relación con personas que él conoce o pedirle aclaración sobre algunos relatos. En la valoración del TAT, se requiere gran experiencia previa, habiéndose realizado diversos intentos de sistematización del test pero no siendo ninguno enteramente satisfactorio. Se deben analizar los siguientes aspectos: a) tipo de reacción: promedio de palabras, actitudes y expresiones (miedo, suspicacia, disgusto), tiempo empleado (inteligencia, atención), cumplimentación de las instrucciones (resistencias, mala comprensión). b) estudio aperceptivo, es decir, si la interpretación de la láminas se aproxima a la realidad o si existen distorsiones perceptivas en personas u objetos. c) estudio temático: es con mucho lo más importante,

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permitiendo el acceso a la personalidad del sujeto, a su imagen del pasado, presente y futuro, a contenidos inconscientes, etc. Se realiza a través del análisis de los temas principales que aparecen, del desenlace dominante (desagradable, feliz, incierto), de la monotonía o variedad temática, etc. Test del Arbol (K. Koch) Se pide al sujeto que dibuje un árbol (hay autores que opinan que sea un árbol frutal, para otros puede ser de cualquier tipo), de forma que se valora el trazo del dibujo (fuerte, débil, rápido, lento, curvo, recto...), su tamaño, el dibujo del suelo, estructura del árbol (con o sin alguna de sus partes fundamentales: copa, tronco, raíz), etc. Es de aplicación y valoración rápida y se puede utilizar en niños. Test del Dibujo de la Figura Humana (Machover) Se pide al sujeto (que también puede ser un niño) que dibuje una persona y posteriormente se le pregunta sobre diversas características de la misma (edad, inteligencia, problemas, sexo, virtudes, defectos...). Ofrece, (tras la valoración del dibujo y de las respuestas) información sobre imagen corporal, identificación sexual, autoconcepto, imágenes parentales... Test de la Frases Incompletas (Rotter) Consta de una serie de 40 palabras o frases que inician una oración que debe completar el sujeto, las cuales se comparan con las que aparecen en el cuaderno de corrección del test, puntuándose según sus indicaciones de 0 a 6. La suma total de puntos sería un indicador del grado de adaptación del sujeto. House Tree Person (HPT, Buck-Hammer) El sujeto debe dibujar sucesivamente, una casa, un árbol y una persona, de forma que se considera que la persona es la más expresiva de sus mecanismos defensivos, en el árbol proyecta el autoconcepto y en la casa su situación familiar. Otros Tests Proyectivos Test de Relaciones Objetales (TRO; Phillipson). Test de Frustración (Rosenzweig). Prueba Configurativa de Wartegg. Test Aperceptivo Tridimensional (Allen). Psicodiagnóstico Miokinético (PKM, E. Mira).

EVALUACION DE LA INTELIGENCIA Y DE LAS FUNClONES SUPERIORES Algunas de las situaciones clínicas más comunes en las que se hace necesaria la utilización de tests son: aquellas en las que se requiere evaluar el nivel de inteligencia de un paciente, con fines diagnósticos y/o terapéuticos y, en segundo ligar, la evaluación de los trastornos mentales orgánicos (también llamada evaluación neuropsicológica). Para ambas situaciones, existen múltiples instrumentos a utilizar; pasaremos a enumerar los más conocidos, deteniéndonos en aquellos más comúnmente utilizados en la práctica clínica diaria.

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Test de inteligencia Las unidades de medida que se emplean habitualmente son: la edad mental (EM), para la que se considera que un ítem de un test es característico de una edad determinada cuando es resuelto por todos los sujetos de edad cronológica inmediatamente inferior; el cociente de inteligencia (CI), que se obtiene de dividir la edad mental por la edad cronológica y multiplicar el resultado por cien y los centiles y percentiles. De cualquier forma, hay que tener en cuenta que el CI no es una medida absoluta, es decir, no se puede diagnosticar a un paciente como deficiente mental empleando sólo esta medida, sino que es necesaria la realización de una historia clínica detallada y otros test complementarios (40). Escalas de Inteligencia de Wechsler Los tests más frecuentemente empleados (1) son las Escalas de Inteligencia de Wechsler, que incluyen, por orden cronológico de aplicación: el Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence (WPPSI; Wechsler, 1949), el Wechsler Intelligence Scale for Children-Revised (WISC-R; Wechsler, 1974) y el Wechsler Adult Intelligence Scale (WAIS; Wechsler, 1956). El WAIS consta de 11 subtests, 6 de los cuales se refieren a las capacidades verbales (información, comprensión, aritmética, semejanzas, memoria de dígitos y vocabulario) y 5 a diversas capacidades manipulativas (clave de números, figuras incompletas, cubos, historietas y rompecabezas). Las puntuaciones directas de cada uno de los subtests se transforman en puntuaciones típicas, basadas en extensos datos normativos. Estas puntuaciones típicas se utilizan para generar cocientes de inteligencia verbal (CIV), manipulativo (CIM) y total (CIT). Las puntuaciones típicas se determinan de tal modo que una ejecución promedio alcance una puntuación de 100, y la desviación estándar sea de 15 puntos. Además de la valoración cuantitativa, son importantes los aspectos cualitativos, es decir, la forma de responder y reaccionar ante las diferentes cuestiones, que no puede dar datos sobre el diagnóstico (1). Test de Factor G, Escalas 1. 2 y 3 (Catell, 1959) Destinadas a medir el factor G o de inteligencia global, que es un "constructo hipotético en el se hace referencia a una dimensión lineal en la que cabe ordenar las puntuaciones que representan el promedio ponderado de los resultados obtenidos por distintas personas en un número determinado de ítems o tests" (41). Estas escalas incluyen cada una una serie de subtests: - Escala 1: aplicable a niños de 4 a 8 años o adultos con deficiencia mental: laberintos, identificación, semejanzas, clasificación, ordenes, errores y adivinanzas. - Escala 2: (aplicable entre 8 y 14 años) y 3 (de 14 años en adelante): incluyen subtest únicamente perceptivos: Series, clasificación, matrices y condiciones. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a4n7.htm (9 of 15) [02/09/2002 03:44:24 p.m.]

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En cada escala se obtiene una única puntuación global, que se transforma en puntuación centil o en CI (41). Test de Matrices Progresivas de Raven (Raven; 1938. 1943. 1947) También evalúa el factor G. No es un test único sino un conjunto de ellos de estructura análoga, aplicables a distintos grupos de edades y niveles culturales. Se compone de un conjunto de láminas (matrices), agrupadas en 5 series de dificultad creciente; la respuesta correcta se elige de entre las alternativas de solución que se ofrecen. Los resultados se dan en percentiles.

Pruebas de evaluación de las funciones superiores La disciplina encargada de dicha evaluación es la neuropsicología, que tiene por objeto (42) "el análisis de aquellos comportamientos que reflejan trastornos en el funcionamiento del cerebro y permiten o colaboran en el diagnóstico, predicción y tratamiento de las disfunciones o lesiones del Sistema Nervioso Central, y más concretamente de la corteza cerebral", lo que permite detectar, por ejemplo, complicaciones neurológicas en sujetos que consultan por otros trastornos conductuales. El clínico puede utilizar el resultado de las pruebas psicométricas para diagnosticar una demencia, ya que el DSM-III-R (44) y la CIE-10 (45), incluyen entre sus criterios el deterioro de determinadas habilidades cognitivas que pueden estudiarse mediante la aplicación de pruebas cognitivas. Estas además, pueden facilitar realizar el diagnóstico diferencial, en primer lugar entre funcional u orgánico (p. ej. entre depresión y demencia), en segundo lugar, entre un trastorno mental orgánico y otro (p. ej. demencia tipo Alzheimer de la demencia vascular). Pero a pesar de la disponibilidad de estos métodos de evaluación y a las ventajas de su uso, todavía no se utilizan de forma rutinaria en la evaluación clínica (43). Los trastornos mentales orgánicos que con más frecuencia precisan de esta evaluación son el delirium, los trastornos orgánicos inducidos por sustancias psicoactivas, los trastornos mentales postraumáticos y las demencias, en los que, junto a una historia clínica y psiquiátrica completa, y las exploraciones médicas pertinentes, la exploración psicométrica ofrece gran ayuda a la hora de diagnosticar y documentar la evolución longitudinal del trastorno (43). Algunos autores como Strub y Black (46) destacan la importancia de realizar un examen del estado mental de forma rutinaria, incluyendo en la evaluación las siguientes áreas: nivel de conciencia, atención, lenguaje, memoria, habilidades visoperceptivas y constructivas, praxis, capacidad de abstracción, lectura, escritura y aritmética. Tras la realización de la evaluación completa del estado mental del sujeto, el clínico podrá tener una orientación sobre el diagnóstico y sobre las pruebas complementarias o consultas que ha de solicitar (43). Principales instrumentos de evaluación:

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Para realizar este examen rutinario de modo exploratorio, es preciso que el instrumento sea fácil de aplicar y de breve duración, pero que tengan una buena fiabilidad y validez. Tales condiciones las reúne el "Mini Mental State" (prueba reducida del estado mental, MMSE, Folstein et al, 1975) (47) y su versión adaptada y validada en nuestro medio, el "Mini-Examen Cognoscitivo" (MEC; Lobo et al, 1979) (48), que explora las principales áreas cognitivas (orientación, concentración, cálculo, memoria, lenguaje y construcción), y suministra información sobre cada área, además de un puntaje global; la puntuación máxima es de 35 puntos, y ofrece dos puntos de corte en función de la edad, que delimitan un déficit global de funciones cognitivas: 27/28 en adultos no geriátricos (< de 65 años) y 23/24 en geriátricos (2 de 65 años). El mal rendimiento en esta prueba debe alertar sobre la existencia de un compromiso cognitivo importante, y dar lugar a la realización de un estudio clínico y complementario exhaustivo. Otra utilidad de la prueba es la de establecer una línea basal cuantitativa que sirve para evaluar el resultado de las intervenciones terapéuticas realizadas (43). Escala de Inteligencia de Wechsler (WAIS) Además de su utilidad en la medición del CI, esta escala tiene aplicación en la evaluación del deterioro cognitivo. Wechsler (1958) (49) definió un perfil propio del sujeto orgánico cerebral, que es el siguiente: mejores puntuaciones en subtests verbales que en los ejecutivos (diferencia de 20 puntos), puntuación mínima en clave de números, bajas puntuaciones en cubos y en aritmética, diferencia de 3 o más dígitos presentados en orden inverso en relación con los presentados en orden directo, baja puntuación en rompecabezas. Otro indicador de posible daño cerebral es el llamado índice de deterioro, calculado a partir de la comparación del nivel premórbido con los niveles globales de ejecución de la prueba o con el resultado de los subtests más sensibles al deterioro. Los subtests que se mantiene a pesar del deterioro (SM) son: información, vocabulario, rompecabezas y figuras incompletas y los que no se mantiene (NSM), es decir, cuyas ejecuciones se ven afectadas cuando existe tal deterioro son: memoria de Dígitos, semejanzas, bloques y clave de números. Algunos autores (Portuondo, 1971) amplían los subtests que se mantiene con comprensión y los que no se mantienen con aritmética e historietas. El índice de deterioro psicométrico es: ID = SM-NSM x 100 SM A este índice hay que restarle el deterioro fisiológico (esperado según la edad), lo que da el índice de deterioro patológico. Un sujeto que presentara más de un 20% de deterioro psicométrico, podría sospecharse afecto de un déficit orgánico o funcional. Esta prueba no es concluyente y precisa completarse con otros estudios de mayor especialización. Batería de Halstead-Reitan (Halstead-Reitan Battery; Halstead 1947; Reitan 1975) (50) Está compuesta por una serie de tests independientes, que son: I) Test de categorías, 2) Test de ejecución táctil, 3) Test de ritmo de Seashore, 4) Test de percepción de palabras sin sentido, 5) Test de golpeo, 6) Test de discriminación de afasias Indiana-Reitan, 7) Examen sensoperceptivo, 8) Dominancia lateral, 9) Test de trazado. Las funciones que evalúa pueden ser consideradas como propiedades emergentes de múltiples sistemas funcionales.

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Examen Neurofisicológico de Luria (Luria 1974 Christensen 1978) A diferencia de los tests anteriores, esta prueba no tiene estudios sobre fiabilidad y validez, así como tampoco una tipificación. Su valoración se basa en un análisis cualitativo de las funciones psicológicas que pueden verse afectadas en los trastornos cerebrales. Consta de diez apartados: Funciones motoras, organización acústico-motriz, funciones cutáneas superiores y funciones cinestésicas, funciones visuales superiores, lenguaje receptivo, lenguaje expresivo, lectura y escritura, destreza aritmética, proceso mnésicos y procesos intelectuales. Su principal utilidad radica en que permite la rehabilitación de las funciones deficitarias. Golden (1979) ha realizado una versión con el nombre de Batería Luria-Nebrasca, que está siendo estandarizada (42). Test de Retención Visual de Benton (1965 y 1974) Es un test que evalúa la percepción, la memoria visual y las habilidades visioconstructivas. Consta de 10 tarjetas en las que hay uno, dos o tres dibujos, y se puede aplicar de diversas formas: Reproducción inmediata tras diez o cinco segundos de exposición, reproducción tras quince segundos, o copia de dibujos. Test Gestáltico Visomotor de Laureta Bender (Bender, 1938) El material se compone de nueve tarjetas en las que están impresas una serie de dibujos sencillo; se van presentando una a una al sujeto, solicitándole que las copie de la forma más exacta posible. Este test ha demostrado su eficacia relativa en la discriminación entre pacientes neurológicos y psiquiátricos (42). Como destacan Bilder y Kane (43) "el objetivo global de una exploración de este tipo no es solamente responder a preguntas sobre el diagnóstico diferencial o sobre la clasificación, sino también el proporcionar una visión del paciente como conjunto, poniendo énfasis en el papel que tienen los mecanismos intactos o comprometidos del funcionamiento cerebral en la capacidad de adaptación presente y futura del individuo".

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4 8.PAUTAS DE DIAGNÓSTICO PSIQUIATRICO Autor: J. Larubia Romero Coordinador: F. Dourdil Pérez, Zaragoza

A lo largo de la historia, la mayoría de sociedades han aceptado las formas más variadas de explicaciones y tratamientos; pero, tanto los médicos antiguos, como los modernos han debido realizar clasificaciones para delimitar el comportamiento morboso. Mediante el análisis clínico se pueden describir comportamientos que pueden ser agrupados en síndromes temporalmente estables, es decir, existen distintas formas de trastorno mental, que es necesario que sean clasificadas, y para las que es necesario dar unas pautas de diagnóstico. La forma de agrupar estos comportamientos ha variado considerablemente con los años llegando al máximo grado de operatividad con los modernos sistemas de diagnóstico. Las clasificaciones diagnósticas más frecuentemente utilizadas, hoy en día, son: la clasificación de la Asociación Americana de Psiquiatría, cuya última edición ha sido publicada recientemente, en 1994 (DSM-IV); y el capítulo V (F) de la Décima Edición de la Clasificación lnternacional de Enfermedades (CIE-10), publicada por la O.M.S. en 1992. Aunque existen algunas diferencias entre ambas clasificaciones, se pueden considerar bastante coincidentes en lo básico, por lo que intentaremos basarnos en ambas a la hora de desarrollar el tema que nos ocupa.

CATEGORIAS DIAGNOSTICAS PRINCIPALES Podríamos clasificar los distintos trastornos mentales en las siguientes categorías diagnósticas principales: ● ● ● ● ● ● ● ●

Trastornos mentales orgánicos. Trastornos debidos al consumo de sustancias psicotropas. Esquizofrenia, trastornos delirantes y otros trastornos psicóticos. Trastornos del humor o del estado de ánimo. Trastornos neuróticos y somatoformes. Trastornos de la personalidad. Trastornos asociados a disfunciones fisiológicas. Trastornos de la infancia, la niñez o la adolescencia.

TRASTORNOS MENTALES ORGANICOS (Tabla 1) Tabla 1. TRASTORNOS MENTALES ORGANICOS Anomalias psicológicas o conductales asociadas a disfunción cerebral

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Trastornos en Alteraciones en Sintomatoligía similar a funciones atención,percepción,pensamiento,emociones cuadros psiquiátricos "no cognitivas y conducta.Fluctuantes orgánicos" de causa orrgánica superiores. Constantes DEMENCIA

DELIRIUM

OTROS TRASTORNOSMENTALES ORGANICOS

La sintomatología esencial de un síndrome mental orgánico consiste en anomalías psíquicas o conductuales asociadas a una disfunción cerebral transitoria o permanente. A pesar de que el espectro de las manifestaciones psicopatológicas de estos trastornos es amplio y variado, sus rasgos esenciales pueden agruparse en dos grupos principales. Por un lado, están los síndromes en los cuales son constantes y destacados los trastornos de las funciones cognitivas superiores (memoria, inteligencia, capacidad de aprendizaje, alteraciones de la conciencia, etc.). Por otro lado, están los síndromes en los que las manifestaciones más destacadas se presentan sobretodo en áreas de la percepción, del contenido del pensamiento, del humor y de las emociones, de los rasgos de personalidad y formas del comportamiento. Las categorías más importantes que lo componen son las siguientes:

Delirium Se conceptualiza como un trastorno orgánico cerebral con la presencia simultánea de alteraciones de la conciencia y atención, de la percepción, del pensamiento, de la memoria, de la psicomotricidad, de las emociones y del ciclo sueño-vigilia. Estos síntomas suelen desarrollarse en un corto período de tiempo y ser fluctuantes a lo largo del día, careciendo de una etiología específica.

Demencia Su concepto implica una alteración insidiosa de múltiples funciones corticales superiores, entre ellas la memoria a corto y largo plazo, el pensamiento, la orientación, la comprensión, el cálculo, la capacidad de aprendizaje, el lenguaje y el juicio, sin alteración del nivel de conciencia. Estos déficits se acompañan de deterioro en el control emocional, del comportamiento o de la motivación, así como de modificaciones en la personalidad. Repercutiendo todo ello en las actividades cotidianas del paciente. Su curso es crónico y progresivo y su origen multicausal. Dependiendo de la etiología en cada uno de los distintos tipos de demencia (demencia en la enfermedad de Alzheimer, demencia vascular, demencia en la enfermedad de Pick, demencia en la hidrocefalia normotensiva, demencia complejo-SIDA, etc.) existen rasgos característicos diferenciadores que permiten su diagnóstico.

Otros trastornos mentales orgánicos Bajo este epígrafe incluimos distintos trastornos mentales causados por una enfermedad o disfunción cerebral, cuyas manifestaciones clínicas se parecen o son idénticas a aquellas de los trastornos no considerados como "orgánicos". file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a4n8.htm (2 of 10) [02/09/2002 03:45:11 p.m.]

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Dentro de estos podemos incluir: el Síndrome amnésico orgánico donde existe una alteración en la memoria con un deterioro de la misma para hechos recientes (amnesia anterógrada y retrógrada). El Síndrome delirante orgánico (predominio de ideas delirantes). La Alucinosis orgánica (predominio de alucinaciones recurrentes y persistentes). Los Trastornos del humor orgánicos (predominio de un estado de ánimo deprimido, eufórico o expansivo). El Trastorno de ansiedad orgánico (predominio de ansiedad generalizada o de ansiedad paroxística episódica). El Trastorno orgánico de la personalidad (alteración persistente de la personalidad, bien de forma global o como cambio o acentuación de alguna característica previa).

TRASTORNOS DEBIDOS AL CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOTROPAS Son trastornos muy diversos que van desde la intoxicación no complicada y el consumo perjudicial hasta cuadros psicóticos y de demencia. Su diagnóstico se basa en la identificación de la sustancia psicotropa. ESQUIZOFRENIA. TRASTORNOS DELIRANTES Y OTROS TRASTORNOS PSICOTICOS (Tabla 2) Tabla 2. ESQUIZOFRENIA Y TRASTORNOS PSICOTICOS Deterioro grave en el juicio de la realidad, evidenciado por la presencia de delirios, alucionaciones, incoherencia, estupor o agitación o alteraciones de conductas. Distorsiones de la Ideas delirantes Síntomas esquizofrénicos Manifestación percepción, no extrañas típicos, simultanea de síntomas pensamiento y perplejidad,confusión,cambios esquizofrénicos y emociones y emocionales bruscos, afectivos secundariamente acontecimientos estresantes deterioro de la conducta y actividades diarias TRASTORNOS PSICOSIS AGUDAS TRASTORNOS ESQUIZOFRENIA DELIRANTES TRANSITORIAS ESQUIZO-AFECTIVOS Estos trastornos forman un grupo heterogéneo que aun con diferencias específicas para cada uno de ellos, en general, se caracterizan por un deterioro grave en el juicio de la realidad evidenciado por la presencia de alguna o varias de las siguientes alteraciones: delirios, alucinaciones, incoherencia o pérdida notable de la capacidad asociativa, estupor o excitación catatónica o conducta gravemente desorganizada. La esquizofrenia es el cuadro más frecuente e importante de este grupo. Esquizofrenia Los trastornos esquizofrénicos se caracterizan por distorsiones de la percepción, del pensamiento y de las emociones, existiendo secundariamente un notable deterioro en las actividades diarias. En general, se conservan tanto la claridad de la conciencia como la capacidad intelectual, aunque con el tiempo pueden presentarse déficits cognoscitivos. Las alteraciones de la percepción suelen ser normalmente alucinaciones de tipo auditivo, las de pensamiento pueden ser

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tanto en el contenido como en el curso del mismo, así tenemos ideas delirantes; eco, robo, inserción o bloqueo del pensamiento; pensamiento disgregado, incoherente o con notable perdida de la capacidad asociativa. Las alteraciones de la afectividad suelen ser en forma de embotamiento o falta de adecuación de las emociones, acompañándose de apatía marcada y falta de iniciativa e interés, conduciendo a un aislamiento y retraimiento social. La esquizofrenia dependiendo de la sintomatología predominante se suele dividir en distintos tipos: Esquizofrenia paranoide Predominan las ideas delirantes o las alucinaciones. Esquizofrenia catatónica Tipo de esquizofrenia en la que domina la presencia de trastornos psicomotores graves. Esquizofrenia hebefrénica o desorganizada Las características predominantes de este tipo son los importantes trastornos afectivos, la incoherencia, la perdida de la capacidad asociativa y una conducta muy desorganizada. Esquizofrenia indiferenciada Es un tipo de esquizofrenia que no cumple los criterios para incluirla en los otros tipos. Esquizofrenia residual Se trata de un estado crónico del curso de la enfermedad, siendo los estadios finales de la misma caracterizándose por la presencia de síntomas "negativos" y de deterioro persistente. Esquizofrenia simple Podríamos decir que se trata de la presencia de síntomas similares a los de la esquizofrenia residual pero sin el antecedente de sintomatología psicótica productiva. Trastorno esquizofreniforme También podríamos llamarlo trastorno psicótico agudo de tipo esquizofrénico, se refiere al trastorno esquizofrénico que no cumple todavía una duración mínima de tiempo para poder ser diagnosticado como esquizofrenia.

Trastornos delirantes Incluye un grupo de trastornos donde su característica clínica más destacada y normalmente única es la presencia de ideas delirantes no extrañas.

Psicosis agudas transitorias Los elementos generales de estos cuadros serian: Inicio agudo, presencia de síntomas esquizofrénicos típicos junto a cambios emocionales bruscos y perplejidad y confusión, y la objetivación de factores desencadenantes. Dentro de estos cuadros se podrían incluir el llamado "bouffée delirante", la psicosis cicloide, la psicosis reactiva breve, etc.

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Trastorno psicótico inducido Sistema delirante que se desarrolla en una persona como resultado de la estrecha relación con otro individuo que ya tiene un sistema delirante similar y establecido.

Trastornos esquizoafectivos Se trata de trastornos en los cuales los síntomas afectivos y esquizofrénicos son manifiestos y se presentan simultáneamente o con un plazo de pocos días en el curso del mismo episodio. Pueden ser de tipo maniaco, depresivo o mixto.

TRASTORNOS AFECTIVOS (Tabla 3) Tabla 3. TRASTORNOS AFECTIVOS Alteración de la afectividad o del humor, en el sentido de la tristeza o la euforia Existencia en Episodios repetidos Alteraciones del Sintomatología ocasiones de de depresión estado de ánimo depresiva con episodios maniacos persistente y de características y en otras intensidad peculiares depresivos fluctuante TRASTORNO TRASTORNOS TRASTORNO DEPRESIONES DEPRESIVO AFECTIVOS BIPOLAR ATIPICAS RECURRENTE PERSISTENTES CICLOTIMIA DISTIMIAS Episodio de Sintomatología depresiva depresión o euforia leves En estos trastornos hay una alteración fundamental que es la de la afectividad o del humor, por lo general en el sentido de la depresión (con o sin ansiedad) o de la euforia, acompañándose de un cambio a la vez del nivel general de la vitalidad. El resto de síntomas son secundarios a estas alteraciones o son comprensibles en su contexto.

Episodio depresivo Se caracterizan por presentar tristeza vital, pérdida del interés y de la capacidad de disfrutar de las cosas, disminución de la vitalidad y apatía, acompañándose también de perdida de energía o cansancio exagerado, disminución de la capacidad de concentrarse y de la atención, inhibición y enlentecimiento o agitación psicomotriz, sentimientos de inutilidad inferioridad y culpa, ideas de muerte y pensamientos y actos suicidas. También existen trastornos del sueño, del apetito y de la libido. Según la intensidad y características de los síntomas hay distintos niveles de gravedad. Episodio maníaco Se caracteriza por presentar un estado de ánimo elevado expansivo o irritable, junto con aumento de la vitalidad e hiperactividad o incluso agitación psicomotora, aumento de la cantidad y velocidad de los pensamientos y del habla, file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a4n8.htm (5 of 10) [02/09/2002 03:45:11 p.m.]

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distraibilidad, acompañándose de autoestima excesiva o grandiosidad, de desinhibición conductual e implicación en actividades peligrosas o extravagantes. También existen alteraciones en el apetito y necesidad de sueño disminuida. Al igual que en el episodio depresivo según la intensidad de los síntomas hay distintos niveles de gravedad. Trastorno bipolar Se trata de un trastorno caracterizado por la presencia de episodios reiterados de alteración de la afectividad, es decir, de la existencia en ocasiones de episodios maniacos y en otras de depresivos. Trastorno depresivo recurrente Se trata de la aparición de episodios repetidos de depresión, sin la aparición de episodios maniacos. Trastornos afectivos persistentes Dentro de estos trastornos se incluyen alteraciones del estado de ánimo que suelen ser de intensidad fluctuante, pero que se caracterizan por su persistencia en el tiempo lo que provoca un considerable malestar e incapacidad en los pacientes que los padecen. Ciclotimia Se caracteriza por la inestabilidad persistente del estado de ánimo, lo que conlleva gran número de episodios de depresión o euforia leves, sin llegar a tener características de episodios depresivos mayores o maniacos. Distimia También llamada depresión neurótica se caracteriza por presentar sintomatología depresiva, aunque sin llegar a la suficiente intensidad como para catalogarla de episodio depresivo, de curso fluctuante y persistente en el tiempo. Depresiones atípicas Se incluirían trastornos con sintomatología depresiva que no se pueden encuadrar dentro de ninguno de los trastornos del humor anteriores. TRASTORNOS NEUROTICOS (Figura 1) Bajo este epígrafe se incluyen un grupo de trastornos que les une una serie de características básicas: su etiopatogenia es fundamentalmente psicológica, existe una determinación de la personalidad premórbida del paciente, los síntomas los puede sentir cualquier sujeto en situación normal adquiriendo aquí naturaleza patológica, el curso es en general crónico con fluctuaciones, el pronóstico es variable, en el tratamiento es importante su enfoque psicológico.

Trastornos de ansiedad El síntoma principal de estos trastornos es la presencia de ansiedad. Trastorno de pánico Se caracteriza por ataques recurrentes de ansiedad grave, acompañados de síntomas vegetativos y a menudo de distintos miedos. Trastorno de ansiedad generalizada

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Este trastorno se caracteriza por la existencia de ansiedad, que se acompaña de preocupaciones no realistas o excesivas y síntomas relacionados con tensión muscular, hipervigilancia e hiperactividad vegetativa. Fobias Se trata de cuadros donde existe ansiedad pero en relación a situaciones u objetos bien definidos, lo que provoca una evitación de esas circunstancias. Dentro de este grupo podemos incluir: Agorafobia Las circunstancias que la provocan y por tanto se evitan son todas aquellas en las cuales pueda ser difícil o embarazoso escapar u obtener ayuda. Este trastorno se puede o no acompañar de un trastorno de pánico. Fobia social Los síntomas aparecen en situaciones sociales normales cuando el individuo se expone a ser observado por los demás. La conducta de evitación interfiere en el funcionamiento habitual del paciente. Fobias específicas El trastorno se limita a la presencia de objetos o situaciones fóbicas específicas.

Trastorno obsesivo-compulsivo La característica esencial de este trastorno es la presencia de pensamientos obsesivos y/o actos compulsivos recurrentes. Reacciones a estrés grave y trastornos de adaptación Estos trastornos se caracterizan por la presencia de alteraciones psicopatológicas, que son expresión de una mala adaptación a situaciones de estrés agudo grave o a una situación traumática mantenida. Los síntomas suelen ser tipo afectivo-emocional y/o alteraciones en el comportamiento. Tratornos somatomorfos Su característica principal es la tendencia a experimentar y comunicar síntomas o malestar somático no respaldado por hallazgos clínicos, atribuyéndolos a enfermedades físicas y buscando ayuda médica por ello, con negativa persistente a aceptar las explicaciones de los médicos de la no existencia de explicación somática para los síntomas. Trastorno de somatización Se caracteriza por la existencia de múltiples síntomas somáticos, recurrentes y con frecuencia variables, no pudiéndose explicar por ninguna patología orgánica o mecanismo fisiopatológico. Trastorno hipocondriaco Preocupación, miedo o creencia persistente de tener una enfermedad somática grave, no encontrándose ningún trastorno somático que pueda explicar esa preocupación. Otros trastornos somatomorfos Entre otros trastornos que se pueden incluir dentro de este grupo están el dolor somatomorfo, la disfunción vegetativa somatomorfia, la dismorfofobia... Trastornos disociativos

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Se trata de trastornos en los que hay alteración de las funciones integradoras de la identidad, la memoria o la conciencia, o alteración de una función fisica, generalmente de la esfera neurológica, y cuyo rasgo característico de todos ellos es la ausencia de un trastorno somático que pudiera explicar los síntomas y la evidencia de una génesis psicógena. Amnesia disociativa Incapacidad para recordar información personal importante. Fuga disociativa Un desplazamiento intencionado más allá de lo cotidiano, junto con amnesia disociativa, pero manteniendo un nivel de cuidados e interación básicos. Trastornos disociativos de la motilidad Alteración o pérdida de las funciones motrices. Trastornos de la sensibilidad o pérdidas sensoriales disociativas Alteración o pérdida de la sensibilidad o de los órganos sensoriales. Otros trastornos disociativos Entre otros trastornos que se incluyen dentro de este grupo están, el estupor disociativo, los trastornos de trance y de posesión, las convulsiones disociativas, trastorno de personalidad múltiple, etc.

TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD (Figura 2)

Podríamos decir que son variantes cuantitativas de la manera habitual de ser del sujeto y se vivencian como tal por él mismo. Los "síntomas" derivan de la particular relación del sujeto con el entorno, provocando alteraciones personales y sociales considerables. Son alteraciones del desarrollo que aparecen en la infancia o la adolescencia y persisten en la madurez. Trastorno paranoide de la personalidad Existe una tendencia generalizada e injustificada a interpretar las acciones de los demás como deliberadamente agresivas o amenazantes. Presentan desconfianza, hipersensibilidad, celos patológicos, rencor, ideas transitorias de referencia, etc. Trastorno esquizoide de la personalidad Sus características esenciales son indiferencia a las relaciones sociales y nula expresividad emocional. Trastorno esqizotípico Se trata de un trastorno "a caballo" entre la esquizofrenia y los trastornos de personalidad. Se caracteriza por un comportamiento excéntrico, por anomalías del pensamiento y la afectividad, y déficit en las relaciones interpersonales.

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Trastrono antisocial de la personalidad Existencia de una pauta de conducta antisocial e irresponsable caracterizada por: impulsividad, inconstancia y volubilidad; frialdad; escasa tolerancia a la frustración, incapacidad para sentir culpa y aprender de la experiencia; mentiras, robos, y agresiones; crueldad hacia los animales y las personas. Trastorno límite de la personalidad Lo más característico es la inestabilidad en la vivencia de la propia imagen, en las relaciones interpersonales y en el estado de ánimo. Trastorno histriónico de la personalidad Se caracteriza por emocionalidad y búsqueda de atención exagerada, sugestibilidad, afectividad lábil y superficial, escasa o nula tolerancia a la frustración, necesidad de gratificaciones inmediatas.

Trastorno ansioso de la personalidad Malestar en el contexto social, miedo a ser evaluado negativamente, sentimientos de tensión emocional y temor, carencia de habilidades sociales. Trastorno dependiente de la personalidad Conducta dependiente y sumisa, dificultad para iniciar proyectos sin el consejo o seguridad de los demás, falta de confianza en sí mismo, temor a ser abandonado. Trastorno anancástico de la personalidad Los "síntomas" esenciales son: perfeccionismo, inflexibilidad, rectitud y escrupulosidad, rigidez, perseveración, indecisión, perseveración. Otros trastornos de la personalidad Entre los que se incluirían la personalidad narcisista, inestable, pasivo-agresiva, inmadura... Trastornos del control de impulsos Aunque no son trastornos de personalidad como tales, sí comparten algunas características con estos. Podemos incluir entre estos la ludopatía, piromanía, cleptomanía y tricotilomanía. TRASTORNOS ASOCIADOS A DISFUNCIONES FISIOLOGICAS Este grupo lo podemos dividir en: Trastornos de la conducta alimentaria Donde se incluirían entre los más importantes la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa. Trastornos no orgánicos del sueño Entre los que destacarían: insomnio, hipersomnio, trastornos del ciclo sueño-vigilia, sonambulismo, terrores nocturnos y pesadillas.

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Trastornos sexuales Dentro de estos podemos clasificarlos en: Disfunciones sexuales Entre los que se encuentran la ausencia o pérdida del deseo sexual, rechazo sexual, ausencia de placer sexual, fracaso de respuesta genital, disfunción orgánica, eyaculación precoz, vaginismo, dispareunia, impulso sexual excesivo. Trastornos de inclinación sexual Se incluirían el fetichismo, exhibicionismo, voyeurismo, paidofilia, sadomasoquismo. Trastornos de la identidad sexual Donde destacaría el transexualismo y el transvestismo no fetichista.

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA - Gastó C. "Clasificación de las enfermedades mentales". In: Vallejo Ruiloba J. "Introducción a la psicopatología y la psiquiatría" (3 edición). Salvat, Barcelona, 1991, 304-320. - Janet BW, Williams DSW. ''Clasificación psiquiátrica". In: Talbott JA, Hales RE, Yudofsky SC. "The American Psychiatric Press Tratado de Psiquiatría". Ancora, Barcelona, 1989, 199-221. - American Psychiatric Association: DSM-IVTM Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fourth Edition. Washington DC, 1994. - Organización Mundial de la Salud: CIE-10. Trastornos mentales y del comportamiento: Descripciones clínicas y pautas para el diagnóstico. Meditor, Madrid, 1992. - Seva A. "The European Handbook of Psychiatry and Mental Health". Prensas Universitarias de Zaragoza y Anthropos SA, Editorial del Hombre, Barcelona, 1991. - Kaplan HI, Sadock BJ. Tratado de Psiquiatría. 28 Ed. Salvat, Barcelona, 1989.

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4 9. EL INFORME PSIQUIATRICO.GENERALIDADES Autor: J. Tappe Martínez Coordinador: F. Dourdil Pérez, Zaragoza

El informe psiquiátrico es el documento escrito en el que se refieren determinados aspectos de la patología psiquiátrica de un paciente. Hay que decir, que el paciente tiene el derecho a que se realice un informe sobre su patología. Según el Código de Etica y Deontología Médica (O.M.C. de España): "Es derecho del paciente obtener un certificado o informe, emitido por el médico, relativo a su estado de salud o enfermedad o sobre la asistencia que le ha prestado. El contenido del dictamen será auténtico y veraz y será entregado únicamente al paciente o a otra persona autorizada" (Capítulo III, Art.12). Un aspecto básico, al que ya se hace referencia en el anterior artículo, es el de la confidencialidad del informe. Salvo cuando sea requerido por el juez o en determinadas situaciones y ante quien esté contemplado en la legislación (p. ej.: si el médico en el desempeño de su profesión tiene conocimiento de la comisión de un delito, tiene la obligación de comunicarlo a la autoridad judicial a pesar de revelar el secreto profesional), nunca debe de ser entregado a otra persona sin el consentimiento pleno del paciente. No obstante, aún en los casos en los que se informe a otras personas distintas del paciente, dicha información debe tener unos límites; como se refiere en "The principle of medical ethics with annotations especially applicable to psychiatry" (Asociación Americana de Psiquiatría, 1973): "Cuando deba revelarse una confidencialidad -p. ej.: en virtud de una orden judicial obligatoria o autorizado por el paciente- estas revelaciones deberían limitarse sólo a aquella información relevante a una determinada situación". A continuación se realiza una descripción de distintos tipos de informe que el psiquiatra puede tener que realizar en el curso de su ejercicio profesional:

EL INFORME JUDICIAL PSIQUIATRICO Es el documento médico-legal emitido a requerimiento de la autoridad judicial o a solicitud de particulares, que se refiere a la significación, a nivel médico-legal, de ciertos hechos judiciales. Como características generales de este tipo de informe, se debería ser neutro y objetivo en su realización, contribuyendo a aclarar el caso más que a oscurecerlo. Hay que intentar ajustarse en la respuesta a las preguntas que se cuestionan, y exponer fundamentalmente los aspectos más significativos de la psicopatología, y más concretamente, aquellos que tienen relación con el problema legal que se plantea. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a4n9.htm (1 of 9) [02/09/2002 03:45:51 p.m.]

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Se deben evitar afirmaciones que supongan valoración jurídica, ya que ésta es función del juez. El informe no debe improvisarse; debe de ser preparado de forma meticulosa, ya que es un acto importante (Simonin) con posibles consecuencias relevantes para el paciente. En un estudio (James y Hamilton, 1991), se encontró que el asesoramiento psiquiátrico a los juzgados, podía reducir de forma significativa el tiempo que pasan en custodia los acusados con trastornos mentales antes de ser remitidos al centro oportuno. Dicho informe consta, en general, de las siguientes partes: Preámbulo Se hacen constar los nombres de los peritos y sus títulos (y en su caso, la persona que lo ha solicitado) y el objeto del informe. Anamnesis y exploración psicopatológica Fundamentalmente se hace referencia a lo relacionado con los hechos que se juzgan. Valoración médico-legal Es la parte que fundamentalmente caracteriza a este documento (Gisbert Calabuig), precisando un razonamiento científico, lógico y claro que sirva de nexo entre los hechos y las conclusiones. Se suele hacer una valoración de las repercusiones de la psicopatología con respecto a las capacidades o funciones psíquicas sobre las que se solicita el informe. Conclusiones médico-legales Son resultantes del anterior razonamiento. Se suelen formular numerándolas en párrafos aparte. A continuación se exponen una serie de circunstancias en las que se debe realizar un informe o parte al juez: - Para informarle de un ingreso forzoso o involuntario (en contra de la voluntad del paciente) por razones de urgencia, lo cual se debe poner en conocimiento del juez cuanto antes, y en todo caso dentro del plazo de 24 horas. - Solicitud de Autorización Judicial para proceder al ingreso forzoso de un paciente (en el que no hay razón de urgencia) o para continuar el ingreso en contra de la voluntad de un paciente que demanda el alta. En cualquier caso, tras dicha solicitud (en la que se deben exponer de forma razonada sus motivos), el juez dictaminará la autorización o no del ingreso o de su continuidad. - Paciente ingresado por Orden o con Autorización Judiciales: en estos casos el juez puede recabar información con la periodicidad que crea oportuna. Además se le debe informar cuando se produzcan determinadas circunstancias en la evolución del paciente, p.ej. cuando se produzca el alta médica (en el caso de la Autorización), fuga y retorno al centro, traslado a otro centro, fallecimiento, etc. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a4n9.htm (2 of 9) [02/09/2002 03:45:51 p.m.]

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INFORME SOBRE INCAPACIDAD LABORAL Al igual que el anterior es un informe "pericial", esto es, una respuesta especializada ante una solicitud de valoración psiquiátrica. Puede ser emitido a requerimiento de los órganos oficiales de valoración de incapacidades laborales o a petición del paciente. No se debe informar a las empresas (aún solicitándolo éstas) de aspectos médicos del paciente sin su consentimiento. En este tipo de informe se hace referencia al diagnóstico, situación evolutiva, impresión pronóstica, y específicamente a las posibles repercusiones de la psicopatología del paciente sobre su capacidad laboral. INFORME DE ALTA Es el informe que se realiza a un paciente ingresado en una unidad o centro psiquiátricos cuando se produce su alta. El paciente puede haber estado ingresado en una unidad de agudos o en un centro de media o larga estancia. Una variedad es el "Informe de Traslado", que se realiza cuando es trasladado a una unidad de otra especialidad, o a otro centro o unidad psiquiátricos. Generalmente una copia del informe queda en su historia clínica y otra se le da al paciente, quien de este modo la puede presentar a otros facultativos, siendo de importancia sobre todo, para el seguimiento psiquiátrico si procediese éste. En él se recogen los aspectos más importantes en relación al motivo de su ingreso y evolución durante su estancia y asimismo, se dan las recomendaciones que se creen oportunas tras el alta. Hay que decir, que se trata de un informe, no de una historia clínica en sí, y que hay que considerar la exposición o no de determinados datos psicobiográficos, cuyo conocimiento por terceros pudiese no ser oportuno. Los principales apartados de los que consta dicho informe son los siguientes: Datos de filiación Nombre y apellidos, sexo, fecha de nacimiento y edad al ingreso, número de historia clínica, afiliación/número de seguro, domicilio, población y provincia, teléfono. Datos de ingreso y alta - Centro, dirección y dependencia del mismo. - Servicio, sección o unidad. - Fechas de ingreso y alta. - Motivo del alta (Curación o Mejoría, Traslado a otra unidad del mismo centro, Traslado a otro centro, Alta Voluntaria, Defunción). - Nombre, rúbrica y número de colegiado del médico/s que ha/n atendido al paciente y, en su caso, del responsable de la unidad o centro.

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Motivo de ingreso En este apartado se realiza la descripción del cuadro que motiva el ingreso, pudiéndose hacer constar, si el paciente es remitido por otro facultativo, las razones de dicha remisión. Es recomendable hacer referencia a la forma de inicio (agudo, subagudo, tórpido...) y tiempo de evolución de la psicopatología que motiva el ingreso, así como a la existencia o no de acontecimientos vitales relacionados sincrónicamente con ésta. El paciente puede ingresar procedente de un servicio de urgencias, de una unidad ambulatoria, o bien ser trasladado desde otra unidad del mismo centro hospitalario o desde otro centro psiquiátrico. Es importante consignar si el ingreso se realiza por Orden o con Autorización Judicial. Anamnesis Tratamientos psiquiátricos previos, tratamiento farmacológico al ingreso, consumo de sustancias psicoactivas, ingresos anteriores, antecedentes psiquiátricos familiares, antecedentes médicos (es importante consignar alergias medicamentosas)... es decir, se recogen los aspectos más significativos de la historia clínica del paciente. En este sentido, hay autores que opinan (Morrant, 1982) que es más fácil escribir un buen informe psiquiátrico sobre psicóticos que sobre neuróticos. Exploración psicopatológica al ingreso Es de interés, para apreciar la evolución a lo largo del tiempo de la psicopatología del paciente. Test psicológicos Que ayudan a valorar personalidad, estado afectivo y cognitivo. Pueden ser psicométricos y proyectivos. También es interesante incluir la evolución con respecto a tests realizados con anterioridad. Pruebas complementarias Analíticas de sangre y orina, EEG, TC cerebral, etc. También se consignan colaboraciones a otros servicios (motivo de la solicitud, valoración, diagnósticos, tratamientos y evolución, recomendaciones al alta). Evolución y tratamiento durante el ingreso Con respecto a la psicopatología que presentaba el paciente a su ingreso, se puede especificar si se ha producido una "Remisión Parcial" (mejoría), "Remisión Total", persistencia de la misma, evolución a la "Cronicidad" e incluso el "Fallecimiento". También se deben hacer constar los tratamientos efectuados file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a4n9.htm (4 of 9) [02/09/2002 03:45:51 p.m.]

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(psicofarmacológicos y/o psicoterapéuticos) y su relación con la mejoría de los síntomas, así como posibles efectos indeseables. Se puede hacer referencia al grado de colaboración del paciente en el tratamiento y su conciencia de enfermedad y también a posibles factores que han tenido relación con la mejoría o empeoramiento (tanto a nivel de su sintomatología y malestar psíquico como de su funcionamiento relacional y ocupacional). Es importante hacer referencia a su estado psicopatológico al alta. También se puede realizar una apreciación sobre su potencial auto o heterolesivo en dicho momento, lo cual tiene interés a nivel médico-legal. Hay que hacer constar, si es un "Alta Voluntaria", de producirse ésta (el paciente decide abandonar el ingreso, en contra de la indicación del psiquiatra). Impresión o juicio diagnóstico En el momento actual se recomienda la realización de los diagnósticos psiquiátricos según la clasificación CIE-10 de la OMS. En el diagnóstico es importante hacer constar no sólo el trastorno psiquiátrico de base, sino también el momento evolutivo del mismo, la posible presencia de trastornos de personalidad y del desarrollo y las enfermedades somáticas, pudiéndose incluir también la existencia actual de acontecimientos vitales estresantes. Es recomendable dar explicaciones al paciente (Morrant, 1982) sobre el diagnóstico, para evitar problemas de interpretación por su parte.

Recomendaciones terapéuticas al alta - Tratamiento psicofarmacológico y/o psicoterapéutico que se recomienda seguir. - Modificaciones ambientales (relacionales y/o ocupacionales) aconsejables. - Posibilidad de continuar abordaje de problemática socio-familiar por Asistencia Social. Las posibilidades de remisión al alta son las siguientes: - Al domicilio: indicándose la necesidad (lo más frecuente) o no de continuar tratamiento psiquiátrico ambulatorio, pudiéndose hacer la recomendación del intervalo de tiempo en el que es aconsejable realizar la próxima visita. También se puede indicar un determinado tipo de abordaje psiquiátrico especializado (gerontopsiquiatría, rehabilitación psiquiátrica, psiquiatría infanto-juvenil, toxicodependencias...). - Traslado a unidad de otra especialidad. - Traslado a otra unidad o centro psiquiátrico. Exponiéndose tanto en este caso como en el anterior, los motivos de dicho traslado.

SOLICITUD DE INGRESO

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Se puede realizar cuando un paciente sigue tratamiento ambulatorio o estando ya ingresado en una unidad o centro psiquiátrico para solicitar su traslado a otro (p. ej.: desde una unidad de agudos a un centro de media estancia con fines rehabilitadores). Tras la descripción desde el punto de vista psiquiátrico del caso, se deben de argumentar las razones por las cuales se solicita dicho ingreso o traslado. INFORME DE COLABORACION Es el informe que se realiza tras la valoración psiquiátrica de un paciente (ingresado o ambulatorio), solicitada por un facultativo de otra especialidad o por el médico de asistencia primaria. Su realización es habitual en la llamada Psiquiatría de Interconsulta o de Enlace. Este tipo de informe tiene dos funciones básicas: a) Clínica: informar del estado psicopatológico del paciente (diagnóstico) y realizar las recomendaciones terapéuticas que sean oportunas. b) "Docente": de aspectos psiquiátricos a médicos de otras especialidades, lo cual redundará en un mayor conocimiento de estos aspectos en el futuro. El informe debería ser claro y concreto, evitando términos o expresiones que pueden contribuir a confundir más que a aclarar al facultativo que lo solicita. Su estructura básica es similar a la del informe de alta. Los diagnósticos se realizan en términos psiquiátricos, si bien se pueden aclarar para facilitar su comprensión. Como en el resto de los tipos de informes psiquiátricos pueden existir modelos, en los cuales se puede hacer constar los datos del paciente, fecha y hora de la solicitud, carácter (normal, preferente, urgente), motivo de la solicitud, médico que lo solicita y que informa, fecha y hora de evaluación y de informe, etc. Es muy frecuente su solicitud en pacientes ingresados que presentan cuadros confusionales, patología psiquiátrica de base o enfermedades orgánicas con problemas adaptativos a las mismas. También se solicita con frecuencia en pacientes a los que va a ser realizado determinados tipos de cirugía (p. ej.: de obesidad, estética y tratamiento quirúrgico de la impotencia), consultándose especialmente si el paciente es capaz de tomar decisiones responsables y las posibles repercusiones psicológicas de las medidas adoptadas. Asimismo, el médico de cabecera puede solicitar valoración sobre el estado psicopatológico, evolución, tratamientos psicofarmacológicos, indicación o no de baja laboral, etc. SOLICITUD DE CONSULTA Va dirigida a otro especialista médico o quirúrgico. Su finalidad es requerir de dichos facultativos (pudiéndose solicitar informe escrito), alguno o varios de los siguientes aspectos sobre un paciente en tratamiento psiquiátrico: - Información sobre la patología somática preexistente, ya que puede condicionar el diagnóstico

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psiquiátrico y el tipo y/o dosis de los psicofármacos utilizados. - Evaluación desde el punto de vista orgánico y tratamiento si procediese, si en el paciente se sospecha patología somática, o bien ésta ya preexistía y se solicita una reevaluación como control de su evolución. - Valorar en qué medida la patología orgánica, de estar presente, puede contraindicar el tratamiento psicofarmacológico de forma absoluta o relativa y a la inversa, valorar las posibles repercusiones somáticas indeseables de éste. En la petición de consulta es aconsejable incluir los datos fundamentales de la anamnesis, exploración y tratamiento psiquiátricos y exponer las razones y demandas de dicha solicitud.

INFORME DE URGENCIAS Es el informe que se realiza tras la valoración psiquiátrica de un paciente en una unidad de urgencias. En él se procurará incluir los aspectos más significativos de la misma, evitando detalles innecesarios, ya que los objetivos fundamentales de éste informe son concretar los datos más relevantes de la anamnesis y exploración psicopatológica, realizar un juicio diagnóstico, y remitir al paciente al medio oportuno. Va dirigido tanto al paciente, sujeto de nuestra valoración, como, a los posibles medios de seguimiento del mismo. Hay que poner especial cuidado en lo que se hace constar en el informe y en cómo se expresa, ya que una mala interpretación por parte del paciente, p. ej.: podría dar lugar a problemas con el posterior seguimiento. Dicho informe consta, en general, de los siguientes apartados: Datos de filiación Nombre y apellidos, número de historia clínica, domicilio, teléfono, día y hora de admisión en el servicio y al alta. Motivo de la consulta Puede ser aconsejable transcribirlo con las propias palabras del paciente o de sus acompañantes, detallando la forma en la que acude a urgencias: remitido o no por otro médico, sólo o acompañado (familiares, amigos, vecinos, compañeros de trabajo...), por voluntad propia o traído por la familia o la policía, con Orden o Autorización Judicial, etc. Anamnesis Se refieren los datos más relevantes de la misma y de los antecedentes psicopatológicos. Es importante reseñar acontecimientos vitales estresantes que puedan estar relacionados con el problema actual. Exploración psicopatológica Es de importancia especial, ya que se refiere a ese determinado momento en el que el paciente requiere file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a4n9.htm (7 of 9) [02/09/2002 03:45:51 p.m.]

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una valoración psiquiátrica urgente, de forma que con posterioridad se dispone de una apreciación psiquiátrica especializada en dicha situación, y tener de esta forma la posibilidad, en una futura reevaluación, de apreciar los posibles cambios existentes.

Juicio diagnóstico En una valoración urgente, y más si no se tienen referencias previas del paciente, a veces puede ser difícil precisar un diagnóstico exacto, pero en todo caso, habría que realizar un diagnóstico sindrómico y no sólo de la psicopatología que se aprecia en el momento de la valoración, sino también del posible trastorno de base.

Tratamientos efectuados, otras valoraciones Además del instaurado por el psiquiatra (y su resultado), también hay que incluir valoraciones de otros especialistas (p.ej. de medicina interna para descartar patología orgánica), anotaciones de enfermería (tensión arterial, frecuencia cardíaca, temperatura...), pruebas complementarias realizadas (analítica, Rx, ECG...), emisión de Parte al Juzgado (p.ej. parte de lesiones en los actos autolíticos o de comunicación de un ingreso involuntario), etc.

Destino al alta Se procurará justificarlos brevemente. Cabe citar remisión a: - Tratamiento psiquiátrico ambulatorio (siendo posible hacer constar el plazo aconsejable de realización de la próxima valoración). - Otros Especialistas: para valoración somática. - Médico de Asistencia Primaria. - Ingreso en psiquiatría: se detallará si es demandado por el paciente, o si es propuesto por el psiquiatra (lo cual puede ser aceptado o rechazado por el paciente dando lugar, de encontrarse indicado, a un ingreso forzoso urgente lo cual ha de ser comunicado al juzgado). BIBLIOGRAFIA - Ferrer C. Cuestiones legales en relación con la psiquiatría de urgencia. En: Urgencias en Psiquiatría. Seva A y cols. EDOS, Barcelona, 1993; 289-296. - Gisbert Calabuig JA. Documentos médico-legales. En: Medicina Legal y Toxicología. Gisbert Calabuig JA. 4 ed. Salvat, Barcelona, 1991; 128. - Hardin Branch CH. Principles of medical ethics with annotations especially applicable to psychiatry. Am J Psychiatry 1973; 130:9. - Hoffman BF. How to write a psychiatric report for litigation following a personal injury. Am J Psychiatry 1986; 143(2): 164-169. - James DV, Hamilton LW. The Clerkenwell scheme: assesing efficacy and cost of a psychiatric liaison file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a4n9.htm (8 of 9) [02/09/2002 03:45:51 p.m.]

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service to a magistrates court. BMJ 1991; 303 (6797): 282-285. - Kaplan HI, Sadock BJ. Informe psiquiátrico. En: Tratado de Psiquiatría. Kaplan HI y Sadock BJ . 2 ed. Salvat, Barcelona, 1989; Tomo I: 489-493. - Larkin EP, Collins PJ. Fitness to plead and psychiatric reports. Med Sci Law 1989; 29 (1): 26-32. - Morrant JC. How often do you receive a good psychiatric report? Can Med Assoc J 1982;127 (8): 697-698. - Organización Médica Colegial de España. Código de Etica y Deontología Médica. 1990. - Seva Díaz A. La legislación psiquiátrica: problemas que se plantean. En: Psiquiatría Clínica. Seva Díaz A. Espaxs, Barcelona, 1979; 563-567. - Webb WL. Etica y Psiquiatría. En: Tratado de Psiquiatría. Talbott JA, Hales RE, Yudofsky SC. Ancora, Barcelona, 1989; 1071-1082.

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5 SEMIOLOGIA PSIQUIATRICA

1. Concepto de fase, acceso, brote, equivalente, reacción, 7. Los trastornos de la psicomotilidad y psicomotricidad proceso y desarrollo Coordinador: M. Camacho Laraña, Sevilla Coordinador: L.Rojo Moreno, Valencia ● Psicopatología de la psicomotilidad ● Formas agudas ● Inquietud psicomotriz ● Formas agudas no reactivas ● Agitación psicomotriz ● Reversibles ● Acatisia ● Irreversibles ● Tics ● Formas agudas reactivas ● Inhibición ● Reacciones ● Estupor ● Formas crónicas ● Catalepsia. Flexibilidad cérea ● Proceso ● Manierismos ● Desarrollo ● Estereotipias motoras ● Negativismo 2. Psicopatología de la conciencia ● Obediencia automática Coordinador: L.Rojo Moreno, Valencia ● Psicopatología de la psicomotricidad ● Dimensiones de la conciencia ● Temblor ● Exploración de la conciencia ● Rigidez ● Patología de la conciencia 8. Psicopatología del yo ● Trastornos cuantitativos de la conciencia ● Trastornos cualitativos de la conciencia Coordinador: M. Camacho Laraña, Sevilla ● Trastornos de la conciencia del "yo" ● Concepto del yo ● Trastornos de la conciencia del "yo" corporal ● Psicopatología del yo ● Trastornos de la conciencia del "yo" psíquico ● Alteraciones de la unidad del yo ● Trastornos de la conciencia del mundo circundante ● Alteraciones de la identidad o la continuidad del yo 3. Los trastornos de la percepción

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Coordinador: L.Rojo Moreno, Valencia ● Trastornos de la percepción ● Anomalías de la percepción ● Trastornos de la intensidad ● Traslaciones de la calidad de las sensaciones ● Sensaciones anormales simultáneas (contaminación perceptiva o aglutinación)

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Alteraciones en la actividad del yo Alteraciones de la delimitación con lo exterior Alteraciones de la vitalidad del yo Alteraciones de la familiaridad

9. La vivencia corporal y sus alteraciones Coordinador: P. Fernández-Argüelles Vinteño, Sevilla ● Trastornos del esquema corporal de base neurológica ● Aumento patológico de la imagen corporal

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Escisiones de la percepción Caracteres anormales de la percepción Extrañeza perceptiva Entrañabilidad perceptiva Percepción cambiada del tiempo Percepciones engañosas Ilusiones Imagen consecutiva y parásita Imágenes eidéticas Pseudoalucinaciones Alucinosis Alucinaciones Exploración de los trastornos de la percepción

4. Psicopatología de la memoria Coordinador: L.Rojo Moreno, Valencia ● Concepto ● Memoria ● Trastornos de memoria ● Amnesia ● Clasificación cronológica ● Amnesia anterograda ● Amnesia retrógrada ● Amnesia lacunar ● Clasificación etiológica ● Amnesias de causa orgánica ● Subtipos ● Síndrome de Korsakof ● Blackouts alcohólicos ● Amnesia postraumática ● Amnesia global transitoria ● Terapia electroconvulsiva (TEC) ● Demencia ● Delirium ● Olvidos benignos de la edad ● Amnesias de causa afectiva ● Amnesia selectiva ● Amnesia por ansiedad ● Amnesia disociativa o psicógena ● Hipermnesia ● "Idiots Savants" ● Hipermnesia ideativa ● Hipermnesia afectiva

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Disminución patológica de la imagen corporal Distorsión de la imagen corporal Alteración patológica de la vivencia corporal Fenómenos heautoscópicos Despersonalización Síndrome hipocondríaco Dismorfofobia Alucionaciones táctiles Alucinaciones cenestésicas Delirios Trastornos facticios Trastornos de la identidad genérica Histeria Trastornos de la alimentación

10. Psicopatología de la vida instintiva: Sueño, nutrición, sexualidad y agresividad Coordinador: M. Camacho Laraña, Sevilla ● Psicopatología del sueño ● Hipersomnias ● Parasomnias ● Sonambulismo ● Terrores nocturnos ● Enuresis ● Insomnios ● Psicopatología de la conducta alimentaria ● Trastornos cuantitativos del hambre ● Trastornos cualitativos del hambre ● Trastornos de la sed ● Psicopatología de la sexualidad ● Impotencia ● Frigidez ● Eyaculación precoz ● Ninfomanía y satiriasis ● Masturbación ● Homoxesualidad ● Narcisismo ● Tansexualismo ● Parafilias ● Psicopatología de la agresividad ● Trastornos por aumento o inhibición de la agresividad ● Autoagresividad 11. Psicopatología e interacción familiar

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Visiones panorámicas de la existencia Ecmnesia Paramnesia Falso reconocimiento Déja vu, Déja vécu o Déja entendu o sus opuestos Jamais vu, Jamais vécu, Jamais entendu Agnosias Criptomnesia Alomnesia Confabulación Pseudología fantástica o mitomanía Exploración de la memoria Exploración de la memoria inmediata Repetición de dígitos Exploración de la memoria reciente Información personal Repetición de palabras Historia verbal-recuerdo inmediato Memoria visual-reproducción inmediata Exploración de la memoria remota Información personal Información histórica

5. Los trastornos de la afectividad Coordinador: M. Camacho Laraña, Sevilla ● Definición de afectividad. Sentimientos ● Estados de ánimo. Distimias ● Distimia maníaca ● Distimia depresiva ● Distimia desconfiada ● Distimia perpleja ● Distimia de culpa ● Distimia disfórica ● Distimia de angustia o de ansiedad ● Distimia de miedo ● Alteraciones en la expresión de la afectividad ● Ambivalencia afectiva ● Paratimia afectiva ● Labilidad afectiva ● Incontinencia afectiva ● Frialdad y rigidez afectiva ● Sentimiento de falta de sentimiento ● Viscosidad

Coordinador: F.J. Vaz Leal, Badajoz ● Funcionalidad familiar ● Estabilidad y cambio ● Tipos de familia ● Familia original o biológica ● Familia nuclear ● Familia conjunta o multigeneracional ● Familia extensa o extendida ● Familia compuesta o reconstituida ● Familia sin hijos ● Familia homosexual ● Funciones familiares ● Función de supervivencia ● Función reproductora ● Función de crianza ● Función de delimitación ● Función cognitivo-afectiva ● Función comunicativa ● Función de adquisición de género y de diferenciación de roles ligados al sexo ● Función de formación de la personalidad ● Función de liderazgo ● Función de culturización-socialización ● Función de protección psicosocial ● Función de recuperación ● Dinámica familiar y psicopatología ● Esquizofrenia ● Trastornos afectivos ● Dependencia de sustancias psicoactivas ● Trastornos alimentarios ● Evaluación diagnóstica de la familia ● Tratamiento ● Esquizofrenia ● Trastornos afectivos ● Dependencia de sustancias psicoactivas ● Trastornos alimentarios

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Moria Hipocondría Neotimias Autismo Trema

6. Los trastornos del pensamiento y del lenguaje Coordinador: M. Camacho Laraña, Sevilla ● Psicopatología del pensamiento ● Trastornos formales del pensamiento ● Pensamiento inhibido-lentificado ● Pensamiento acelerado-ideofugaz ● Pensamiento perseverante ● Pensamiento prolijo ● Pensamiento interrumpido-bloqueos ● Pensamiento incoherente-disgregado ● Trastornos del contenido del pensamiento ● Ideas sobrevaloradas ● Ideas obsesivas ● Ideas delirantes ● Psicopatología del lenguaje ● Trastornos funcionales (no orgánicos) ● Trastornos formales del lenguaje ● Trastornos del vocabulario y sintaxis ● Trastornos orgánicos del lenguaje ● Alteraciones de la articulación

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5 SEMIOLOGIA PSIQUIATRICA-Responsable: J.Giner Ubago, Sevilla

1. CONCEPTO DE FASE,ACCESO,BROTE,EQUIVALENTE,REACCIÓN, PROCESO Y DESARROLLO Autores: F. Bellver Pradas, M. Hernández Viadel, M.A. Cuquerella Benavent y J.F. Pérez Prieto Coordinador: L. Rojo Moreno, Valencia

La enfermedad, como cualquier otro acontecimiento biológico, se presenta en unas dimensiones temporales cuyas características necesitamos conocer a fin de diagnosticar correctamente el fenómeno morboso. La forma y velocidad de instauración del cuadro actual, su duración, su tendencia a la progresión, estabilización o remisión, el estado del sujeto tras la resolución, así como la existencia o no de antecedentes similares y la recuperación del funcionamiento previo tras ellos, son aspectos necesariamente explorados en cualquier anamnesis médica y, en particular, psiquiátrica. Desde que Jaspers en su "Psicopatología general" (1), hizo una descripción fenomenológica de las formas patocrónicas del enfermar psíquico, éstas han suscitado alternativamente interés y posteriormente crítica, al indicar las numerosas excepciones que se presentan al aplicar unas categorías rígidas ante la complejidad de la psique humana y su patología. No obstante, aun teniendo en cuenta estas objeciones, su conocimiento sigue siendo útil, si bien entendiéndolas de forma flexible y no categórica. Dos razones principales justifican su interés: · Como se planteaba al inicio, en una disciplina como la psiquiatría, cuyo principal instrumento diagnóstico es la observación de la clínica y su evolución, el estudio de las formas patocrónicas aporta datos fundamentales para orientarnos ante qué entidad nosológica nos encontramos. · Tradicionalmente, existe acuerdo en la denominación de los episodios de las enfermedades, resultando inaceptable académicamente hablar de brotes depresivos o