Fluoreszenzangiographie in der Augenheilkunde: Fluoreszein-Angiographie, Indozyaningrün-Angiographie und Fundus-Autofluoreszenz

S. Dithmar F.G. Holz Fluoreszenzangiographie in der Augenheilkunde • Fluoreszein-Angiographie • Indozyaningrün-Angiographie • Fundus-Autofluoreszenz

S. Dithmar F.G. Holz

Fluoreszenzangiographie in der Augenheilkunde • Fluoreszein-Angiographie • Indozyaningrün-Angiographie • Fundus-Autofluoreszenz

Mit 541 Abbildungen

123

Prof. Dr. med. Stefan Dithmar Leiter Schwerpunkt Retinologie Universitäts-Augenklinik Heidelberg Im Neuenheimer Feld 400 D-69120 Heidelberg

Prof. Dr. med. Frank G. Holz Direktor der Universitäts-Augenklinik und Poliklinik Bonn Ernst-Abbe-Str. 2 D-53127 Bonn

ISBN 978-3-540-35223-5 Springer Medizin Verlag Heidelberg Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar. Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. Springer Medizin Verlag springer.de © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2008 Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutzgesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften. Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden.

Planung: Hanna Hensler-Fritton, Heidelberg Projektmanagement: Barbara Knüchel, Heidelberg Layout und Einbandgestaltung: deblik Berlin Satz: TypoStudio Tobias Schaedla, Heidelberg SPIN: 11430926 Gedruckt auf säurefreiem Papier

5135 – 5 4 3 2 1 0

V

Geleitwort Die Fluoreszein- und Indozyaningrün-Angiographie einschließlich der Autofluoreszenz-Bestimmung sind in den letzten Jahren technisch in besonderer Weise weiterentwickelt worden. Speziell die konfokale Lasertechnologie ist dafür von wesentlicher Bedeutung: die Technik ist digital, Fluoreszein- und Indozyaningrün-Angiographie erfolgen in Echtzeit und sind simultan möglich. Die Befunde werden ergänzt durch Infrarot-, Rotfrei- und Autofluoreszenzaufnahmen. Grundlage für den neuen Fluoreszenzangiographie-Atlas von Herrn Prof. S. Dithmar, Heidelberg und Herrn Prof. F. Holz, Bonn (ehemals Heidelberg) sind Befunde, die an der Universitäts-Augenklinik Heidelberg mit dem Heidelberg Retina Angiograph 2 (HRA 2, Heidelberg Engineering) erhoben wurden. Somit wird in erfolgreicher Weise die Zusammenarbeit mit der Firma Heidelberg Engineering dokumentiert. Der Atlas erläutert in anschaulicher Weise die technischen Grundlagen der Fluoreszenz-Angiographie und stellt die normale Fluoreszenz-Angiographie allgemeinen pathologischen Fluoreszenzphänomenen gegenüber. Ein besonderes Kapitel ist der Fundusautofluoreszenz gewidmet, besonders im Hinblick auf die Pathologie des retinalen Pigmentepithels. Naturgemäß kommt in dem Atlas den Erkrankungen der Makula, insbesondere der altersabhängigen Makuladegeneration einschließlich der Anti-VEGF-Therapie, die größte Bedeutung zu. Das große Spektrum der Makulaerkrankungen wird ergänzt durch die Befunde bei retinalen Gefäßerkrankungen, entzündlichen Netzhaut-/Aderhauterkrankungen, Erkrankungen des Sehnerven und typischen Befunden bei intraokularen Tumoren, wie dem Aderhautmelanom, den Aderhautmetastasen und dem Aderhauthämangiom. Der Atlas »Fluoreszenzangiographie in der Augenheilkunde« von Dithmar und Holz vermittelt einen sehr guten Überblick über die angiographischen Charakteristika aller wichtigen und vor allem praxisrelevanten Krankheitsbilder und in anschaulicher wie eindrucksvoller Weise darüberhinaus Wissen über pathophysiologische Charakteristika von Makula-, Netzhaut- und Aderhauterkrankungen, was für die Diagnose, Differenzialdiagnose und Beurteilung klinischer Verläufe von großer Bedeutung ist. Somit ist der Atlas eine wertvolle Hilfe für Kollegen in der Ausbildung, der Praxis und der Klinik im Hinblick auf eine adäquate Diagnostik und Behandlung. Dies sind gute Gründe, den Autoren in besonderer Weise Anerkennung zu zollen und dem Buch eine hohe Akzeptanz und weite Verbreitung zu wünschen.

Heidelberg, im Oktober 2007 Prof. Dr. Hans E. Völcker Ärztlicher Direktor der Universitäts-Augenklinik Heidelberg

VII

Vorwort Die Entwicklung der bildgebenden Diagnostik in der Augenheilkunde hat in den letzten Jahren enorme Fortschritte gemacht. Durch die technische Weiterentwicklung von Angiographiesystemen konnte die Bildqualität bei der Fluoreszeinund Indozyaningrün-Angiographie erheblich verbessert werden. Des Weiteren stehen nun wesentlich genauere Möglichkeiten der Autofluoreszenz-Bestimmung zur Verfügung. Durch diese Verbesserung der diagnostischen Verfahren können ganz neue Einblicke in die Pathogenese von Makula- und Netzhauterkrankungen gewonnen werden, welche zum Verständnis dieser Erkrankungen beitragen. Das Konzept dieses Atlanten ist es, neben den Grundlagen der Fluoreszeinund Indozyaningrün-Angiographie sowie der Fundus-Autofluoreszenz die verschiedenen Merkmale klinischer Krankheitsbilder anhand praxisrelevanter Fallbeispiele herauszuarbeiten. Dabei wurde bei der Bildauswahl besonderes Augenmerk auf die Qualität sowie auf klar erkennbare, typische Veränderungen gelegt. Der Atlas bietet so einen Überblick über die facettenreichen angiographischen Befunde retinologischer Krankheitsentitäten und Differenzialdiagnosen. Auch der nicht selbst angiographierende Augenarzt soll durch diesen Atlas in seinem pathophysiologischen und klinischen Verständnis gefördert werden. Besonderer Dank gilt den Entwicklern und Physikern der Firma Heidelberg Engineering, die die digitale Angiographie mittels konfokalem Scanning Laser Ophthalmoskop wesentlich auf den Weg gebracht haben. Den Mitarbeitern des Springer Verlages danken wir für ihre professionelle und zeitnahe Realisierung des Buches in dem rasch voranschreitenden und expandierenden Feld der retinologischen Bildgebung.

Heidelberg, Bonn, 2007 Stefan Dithmar Frank G. Holz

IX

Inhaltsverzeichnis 1 1.1 1.2 1.3 2 2.1 2.2 2.2.1 2.2.2 2.2.3 2.2.4 2.3 2.3.1 2.3.2 2.3.3 2.4 2.4.1 2.4.2 2.4.3 2.4.4 2.4.5 2.4.6 2.4.7 2.4.8 2.4.9 3

3.1 3.1.1 3.1.2 3.1.3

Physikalische und chemische Grundlagen der Fluoreszenzangiographie . . . .1 Fluoreszenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Fluoreszein . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Indozyaningrün. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Technische Grundlagen der Fluoreszenzangiographie . . . . . . . . . . . . . .5 Grundlegender Aufbau eines Scanning Laser Ophthalmoskops. . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Lichtquellen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Laser für die Fluoreszein-Angiographie . . 7 Laser zur Aufnahme »rotfreier« Reflektionsbilder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Laser für die Indozyaningrün (ICG) Angiographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Laser für die Aufnahme von InfrarotReflektionsbildern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Grundlegendes zur optischen Abbildung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Das konfokale Prinzip . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Tiefenauflösung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Laterale Auflösung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Der Heidelberg Retina Angiograph 2 . . . 10 HRA2-Parameter im Grundmodus . . . . . . 11 Simultanmodus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Composite-Modus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Fixationshilfen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Weitwinkelobjektiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 ART-Modul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Untersuchung des vorderen Augenabschnitts. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Stereo-Bilder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Elemente der Auswertesoftware . . . . . . . 13 Normale Fluoreszenzangiographie und allgemeine pathologische Fluoreszenzphänomene . . . . . . . . . . . . . .15 Normale Fluoreszein-Angiographie . . . . . 16 Aderhaut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Zilioretinales Gefäß . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Papille . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

3.1.4 3.1.5 3.1.6 3.1.7 3.2 3.3 3.3.1 3.3.2 4 4.1 4.2 4.3 4.3.1 4.3.2 4.3.3 4.3.4 4.4

5 5.1 5.1.1 5.1.2 5.1.3 5.1.4 5.1.4.1 5.1.4.2 5.1.4.3 5.1.4.4 5.1.5

Retinale Gefäße . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Makula . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sklera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Iris . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Normale ICG-Angiographie . . . . . . . . . . . . Pathologische Fluoreszenzphänomene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hyperfluoreszenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hypofluoreszenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

16 17 17 17 17 17 17 18

Fundusautofluoreszenz . . . . . . . . . . . . . .31 Einführung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 Scanning Laser Ophthalmoskopie und modifizierte Funduskamera . . . . . . . 32 Durchführung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 Ablauf der Untersuchung mit dem cSLO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 Lipofuszin im retinalen Pigmentepithel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 Normale Fundusautofluoreszenz . . . . . . 33 Typische FundusautofluoreszenzBefunde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 Makulaerkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . .57 Altersabhängige Makuladegeneration (AMD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 Drusen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 Irreguläre Pigmentierungen des retinalen Pigmentepithels . . . . . . . . . . . . . 64 Geographische Atrophie des retinalen Pigmentepithels . . . . . . . . . . . . . 64 Choroidale Neovaskularisation . . . . . . . . 66 Klassische choroidale Neovaskularisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 Okkulte choroidale Neovaskularisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 Mischformen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 Lokalisation choroidaler Neovaskularisationen . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 Seröse Abhebung des retinalen Pigmentepithels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78

X

Inhaltsverzeichnis

5.1.6 5.1.7

Riss des retinalen Pigmentepithels . . . . . 84 Idiopathische polypoidale choroidale Vaskulopathie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 5.1.8 Retinale angiomatöse Proliferation (RAP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 5.1.9 Disziforme Narbe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 5.1.10 Fluoreszenzangiographische Phänomene nach Therapie . . . . . . . . . . . . 92 5.1.10.1 Laserkoagulation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 5.1.10.2 Photodynamische Therapie (PDT) . . . . . 92 5.1.10.3 Anti-VEGF-Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 5.2 Zystoides Makulaödem . . . . . . . . . . . . . . . 104 5.3 Hereditäre Makulaerkrankungen . . . . . 106 5.3.1 Morbus Stargardt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 5.3.2 Fundus flavimaculatus . . . . . . . . . . . . . . . 106 5.3.3 Morbus Best (vitelliforme Makuladystrophie) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 5.3.4 Musterdystrophien des retinalen Pigmentepithels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 5.3.5 Kongenitale X-chromosomale Retinoschisis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 5.4 Adulte vitelliforme Makuladegeneration . . . . . . . . . . . . . . . . 114 5.5 Makuladegeneration bei Myopie . . . . . 116 5.6 Angioide Streifen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 5.7 Chorioretinopathia centralis serosa . . . 120 5.8 Chronische idiopathische Chorioretinopathia centralis serosa . . . 122 5.9 Idiopathische juxtafoveale Teleangiektasien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 5.10 Epiretinale Gliose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126 5.11 Makulaforamen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 5.12 Chloroquin-Makulopathie . . . . . . . . . . . . 130 6 6.1 6.1.1 6.1.2 6.2 6.3 6.3.1 6.3.2 6.4 6.4.1

Retinale Gefäßerkrankungen . . . . . . . 133 Diabetische Retinopathie . . . . . . . . . . . . . 134 Nichtproliferative diabetische Retinopathie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 Proliferative diabetische Retinopathie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136 Fundus hypertonicus . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 Retinale Arterienverschlüsse. . . . . . . . . . 140 Retinaler Zentralarterienverschluss . . . 140 Retinaler Arterienastverschluss . . . . . . . 140 Retinale Venenverschlüsse . . . . . . . . . . . 142 Retinaler Zentralvenenverschluss . . . . . 142

6.4.2 6.5 6.6 6.7 6.8 6.9

Retinaler Venenastverschluss . . . . . . . . . 146 Retinales Makroaneurysma . . . . . . . . . . . 148 Morbus Coats . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 Retinales kapilläres Hämangiom . . . . . . 152 Retinales kavernöses Hämangiom . . . . 154 Tortuositas vasorum. . . . . . . . . . . . . . . . . . 156

7

Entzündliche Netzhaut-/ Aderhauterkrankungen . . . . . . . . . . . . 159 Toxoplasmose-Retinochorioiditis . . . . . 160 Multifokale Chorioiditis. . . . . . . . . . . . . . . 162 Akute posteriore multifokale plakoide Pigmentepitheliopathie (APMPPE) . . . . 164 Punctate inner Choroidopathy . . . . . . . 168 Presumed Ocular Histoplasmosis Syndrom (POHS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170 Birdshot-Chorioretinopathie . . . . . . . . . . 172 Perivaskulitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 Okklusive retinale Vaskulitis . . . . . . . . . . 175 Inflammatorisches Makulaödem . . . . . . 180 Serpiginöse Chorioiditis . . . . . . . . . . . . . . 182

7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7 7.7.1 7.8 7.9 8 8.1 8.1.1 8.1.2 8.1.3 8.1.4 8.1.5 8.1.6 8.1.6.1 8.1.6.2 8.1.6.3 8.1.7 8.2 8.3 8.4 8.5

9 9.1 9.2 9.3

Erkrankungen des Sehnerven . . . . . . 185 Kongenitale Papillenanomalien . . . . . . . 186 Schräger Sehnerveneintritt . . . . . . . . . . . 186 Markhaltige Nervenfasern . . . . . . . . . . . . 186 Drusenpapille . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188 Papillenkolobom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192 Grubenpapille . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194 Juxtapapilläres retinales kapilläres Hämangiom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196 Endophytisches Wachstum . . . . . . . . . . . 196 Sessiles Wachstum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196 Exophytisches Wachstum. . . . . . . . . . . . . 200 Pigmentierte Papillenanomalien . . . . . . 202 Anteriore ischämische Optikusneuropathie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204 Papillitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206 Stauungspapille . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208 Parapapilläre choroidale Neovaskularisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210 Intraokulare Tumoren . . . . . . . . . . . . . . 213 Aderhautmelanom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214 Aderhautmetastasen . . . . . . . . . . . . . . . . . 216 Aderhauthämangiom . . . . . . . . . . . . . . . . 220

1

Physikalische und chemische Grundlagen der Fluoreszenzangiographie

1.1

Fluoreszenz – 2

1.2

Fluoreszein – 2

1.3

Indozyaningrün – 3

2

1

Kapitel 1 · Physikalische und chemische Grundlagen der Fluoreszenzangiographie

1.1

Fluoreszenz

Bestimmte chemische Stoffe können durch elektromagnetische Strahlung angeregt werden, d.h. sie können die Energie der Strahlung aufnehmen. Durch die Absorption der Strahlungsenergie werden freie Elektronen der Substanz in einen höheren Energiezustand versetzt. Dieser höhere Energiezustand ist instabil, die Elektronen fallen wieder auf einen niedrigeren Energiezustand zurück und geben dabei die absorbierte Energie wieder ab. Dies geschieht durch Aussendung von elektromagnetischer Strahlung. Die ausgesendete (emittierte) Strahlung hat weniger Energie als die ursprünglich absorbierte Energie. Da bei elektromagnetischer Strahlung Energie und Wellenlänge miteinander zusammenhängen, bedeutet dass, das die emittierte elektromagnetische Strahlung immer eine längere Wellenlänge hat als die zuvor absorbierte Strahlung. Die emittierte Strahlung wird Fluoreszenz genannt. Die Wellenlänge der emittierten Strahlung liegt innerhalb eines für die einzelne chemische Substanz charakteristischen Bereiches (= Emissionsspektrum). Je nach chemischer Substanz muss auch die anregende elektromagnetische Strahlung (= Exzitationslicht) in einem bestimmten Wellenlängenbereich liegen, da sonst die freien Elektronen nicht auf ein höheres Energieniveau angehoben werden können (= Absorptionsspektrum). Das Fluoreszenzphänomen erlischt sofort, wenn das anregende Licht aufhört, d.h. die Emission erfolgt umgehend nach der Absorption. Erfolgt die Emission der Energie deutlich zeitverzögert zu der Energie-Absorption, spricht man nicht von Fluoreszenz, sondern von Phosphoreszenz.

1.2

gelbliche Fluoreszenz. Die Fluoreszenzintensität ist pH-abhängig und erreicht bei mittlerem pH des Blutes ihr Maximum. Auch bei starker Verdünnung lässt sich die Fluoreszein-Fluoreszenz noch gut nachweisen. Für die Fluoreszein-Angiographie werden bis zu 500 mg Natrium-Fluoreszein (5 ml einer 10%igen Lösung) intravenös appliziert. Bei Verwendung moderner Angiographiegeräte (s.u.) kann die benötigte Fluoreszeinmenge deutlich reduziert werden. Nach der Injektion wird Fluoreszein zu 70–80% an Plasmaproteine gebunden. Der übrige Anteil des Fluoreszeins liegt ungebunden vor und kann durch alle Gefäßwände perfundieren mit Ausnahme der großen Aderhautgefäße, der Netzhautgefäße (innere Blut-Retina-Schranke) und der zerebralen Gefäße. Das retinale Pigmentepithel stellt eine Barriere für Fluoreszein dar, da die einzelnen RPE-Zellen durch Zonulae occludentes miteinander verbunden sind (äußere Blut-Retina-Schranke). Aufgrund der Perfusion des freien FluoreszeinAnteils durch die Gefäßwände können sich nach der Fluoreszein-Injektion Haut und Schleimhäute gelblich verfärben, was insbesondere im Bereich der Bindehaut auffällt. Die Verfärbung beginnt einige Minuten nach der Injektion und kann mehrere Stunden anhalten. Fluoreszein wird über die Leber und die Niere ausgeschieden und führt zu einer gelblich-braunen Verfärbung des Urins. Nach 24 Stunden ist der Farbstoff im allgemeinen komplett ausgeschieden, sofern keine Nierenfunktionsstörung vorliegt.

COONa

Fluoreszein

Fluoreszein ist eine kristalline Substanz, die gut wasserlöslich ist (⊡ Abb. 1.1). Das Absorptionsspektrum liegt zwischen 465–490 nm und somit am Ende des blauen Bereiches des sichtbaren Lichts. Das Emissionsspektrum liegt zwischen 520 und 530 nm, d.h. Fluoreszein hat eine grün-

NaO ⊡ Abb. 1.1. Fluoreszein

O

O

3 1.3 · Indozyaningrün

Bei einigen Patienten kann es nach der intravenösen Injektion von Fluoreszein zu Übelkeit, Erbrechen und Schwindel kommen, typischerweise ca. 5 Minuten nach Injektion. Diese Beschwerden sind im allgemeinen sehr schnell reversibel. Schwerwiegende Komplikationen im Sinne eines allergischen Schocks wurden nur sehr selten berichtet. In der älteren Literatur wird die Inzidenz von Todesfällen nach Fluoreszein-Injektion auf 1:222.000 geschätzt. Da heutzutage aufgrund neuer Gerätetechnik die Fluoreszeindosis deutlich reduziert werden kann, ist möglicherweise auch das Risiko schwerer Komplikationen noch geringer. Dennoch müssen bei der Angiographie zwingend entsprechende Notfallmedikamente vorrätig sein und das Personal für einen möglichen Notfall instruiert sein. Als Kontraindikationen für die intravenöse Applikation von Fluoreszein gelten: Schwangerschaft, schwere frühere Reaktion gegen Fluoreszein und nicht abgeklärte schwere allergische Reaktionen in der Anamnese.

1.3

Indozyaningrün

Indozyaningrün (ICG) ist ein Tricarbocyaninfarstoff, bei dem das Absorptionsspektrum und das Emissionspekturm im Infrarotbereich liegen (Absorptionsspektrum: 790–805 nm, Emissionspektrum: 825–835 nm) (⊡ Abb. 1.2). Infrarotstrahlung hat eine höhere Transmission als sichtbares Licht, kann also besser durch Pigment (Melanin des retinalen Pigmentepithels), Blutungen oder Exsudationszonen hindurchdringen. ICG wird zu 98% an Plasmaproteine gebunden und hat somit

eine viel höhere Proteinbindung als Fluoreszein. Daher verbleibt ICG im Gegensatz zu Fluoreszein fast vollständig intravasal. Die Fluoreszenzintensität von ICG ist schwächer als die von Fluoreszein. Bei der ICG-Angiographie werden bis zu 25 mg ICG intravenös appliziert, wobei analog zur Fluroreszein-Angiographie durch Verwendung moderner Angiographiegeräte die benötigte ICG-Menge deutlich reduziert werden kann. ICG wird über die Leber abgebaut. ICG ist im allgemeinen gut verträglich und Nebenwirkungen treten seltener auf als bei der Injektion von Fluoreszein. In der älteren Literatur wird die Inzidenz von Todesfällen nach ICG-Injektion auf 1:333.333 geschätzt. Zur Stabilisierung des Farbstoffes enthalten ICG-Injektionslösungen 5% Jod. Hierbei handelt es sich um anorganisches Jod und Risiken bei Patienten mit Allergien gegen organisches Jod sind nicht bekannt. Bei bekannter Jod-Allergie und klinischer Notwendigkeit für eine ICG-Angiographie kann aber statt Indocyaningrün das Jodfreie Infrazyaningrün verwendet werden. Auch bei Patienten mit Schilddrüsenüberfunktion, Allergie gegen Schalentiere oder fortgeschrittener Leberinsuffizienz sollte eine ICG-Angiographie nicht durchgeführt werden. ICG kann die Plazentaschranke nicht passieren, es liegen aber keine Untersuchungen zur Verwendung während der Schwangerschaft vor. Die ICG-Angiographie ist insbesondere auch für die Darstellung der Aderhautzirkulation geeignet, da die Infrarotstrahlung eine höhere Transmission durch das retinale Pigmentepithel im Vgl. zur Fluoreszein-Angiographie hat und ICG im Ggs. zu Fluoreszein nicht aus der Choriocapillaris austritt.

CH3 CH3

⊡ Abb. 1.2. Indozyaningrün

CH = CHCH = CHCH = CHCH N + (C H 2 ) 4 S O 2 O - N a O 3 S (C H 2 ) 4 N

CH3 CH3

1

2

Technische Grundlagen der Fluoreszenzangiographie

2.1

Grundlegender Aufbau eines Scanning Laser Ophthalmoskops – 6

2.2 2.2.1 2.2.2 2.2.3 2.2.4

Lichtquellen – 7 Laser für die Fluoreszein-Angiographie – 7 Laser zur Aufnahme »rotfreier« Reflektionsbilder – 8 Laser für die Indozyaningrün (ICG) Angiographie – 9 Laser für die Aufnahme von Infrarot-Reflektionsbildern

2.3 2.3.1 2.3.2 2.3.3

Grundlegendes zur optischen Abbildung – 9 Das konfokale Prinzip – 9 Tiefenauflösung – 9 Laterale Auflösung – 10

2.4 2.4.1 2.4.2 2.4.3 2.4.4 2.4.5 2.4.6 2.4.7 2.4.8 2.4.9

Der Heidelberg Retina Angiograph 2 – 10 HRA2-Parameter im Grundmodus – 11 Simultanmodus – 11 Composite-Modus – 12 Fixationshilfen – 12 Weitwinkelobjektiv – 12 ART-Modul – 12 Untersuchung des vorderen Augenabschnitts Stereo-Bilder – 13 Elemente der Auswertesoftware – 13

– 12

– 9

6

2

Kapitel 2 · Technische Grundlagen der Fluoreszenzangiographie

Gegenwärtige bildgebende Verfahren für die Fluoreszein-/ICG-Angiographie und die Autofluoreszenzuntersuchung umfassen im wesentlichen modifizierte Funduskameras und Scanning-LaserOphthalmoskope. Die Entwicklung der Scanning Laser Angiographie hat zu einer wesentlichen Verbesserung der Fluoreszenzangiographie geführt. In diesem Kapitel wird auf die Grundlagen der Scanning Laser Angiographie eingegangen.

2.1

Grundlegender Aufbau eines Scanning Laser Ophthalmoskops

Der prinzipielle optische Aufbau eines Scanning Laser Ophthalmoskops ist in ⊡ Abb. 2.1 schematisch dargestellt. Der Laserstrahl tritt, nachdem er den Strahlteiler (BSP) passiert hat, in die Scannereinheit ein. Die Scannereinheit besteht im Wesentlichen aus 2 synchronisierten, oszillierenden Spiegeln, die den Laserstrahl in 2 Dimensionen ablenken. Gewöhnlich erfolgt in horizontaler Richtung (X-Achse) die sehr viel schnellere Ablenkung innerhalb einer Zeile, während in vertikaler Richtung (Y-Achse) der Vorschub zwischen 2 Zeilen realisiert wird (⊡ Abb. 2.2). Zusätzlich zur Ablenkung in lateraler Richtung kann der Fokuspunkt des Laserstrahls axial verändert werden, d.h. die Fokalebene im Objekt wird verschoben, so dass die Aufnahme von Serien zweidimensionaler Schnittbilder eines dreidimensionalen Objekts möglich ist. Hierfür ist zusätzlich

⊡ Abb. 2.1. Schematischer Aufbau eines konfokalen Scanning Laser Ophthalmoskops

zu den Scanspiegeln noch ein Teleskop notwendig, mit dem z.B. durch präzises Verschieben einer Linse die Divergenz des Laserstrahls verändert und damit die Fokalebene im Objekt variiert wird. Befinden sich Fluoreszeinmoleküle im Laserfokus, so können diese durch Absorption von Photonen in einen höheren elektronischen Zustand gebracht werden. Beim Rückgang in den elektronischen Grundzustand werden dann Lichtquanten emittiert. Die Wellenlänge dieses emittierten Photons ist rotverschoben, d.h. die Wellenlänge ist größer und die Frequenz bzw. Energie geringer im Vergleich zum anregenden Lichtquant. Das emittierte Fluoreszenzlicht, was durch die Pupille nach

⊡ Abb. 2.2. Abtastprozedur bei der Bildaufnahme

7 2.2 · Lichtquellen

⊡ Abb. 2.3. Schematische Darstellung der Fluoreszenzdetektion

außen gelangt, wird an dem Strahlteiler (BSP) in den Detektionsarm gelenkt. Um zu gewährleisten, dass kein Laserlicht das Fluoreszenzsignal verfälscht, ist ein Filter eingebaut, der die anregende Wellenlänge effizient unterdrückt und gleichzeitig eine möglichst hohe Transmission im Wellenlängenbereich der emittierten Strahlung aufweist. Das parallele Fluoreszenz-Lichtbündel wird mit einer Fokussierlinse auf eine kleine Pinhole fokussiert (Durchmesser ca. 100 µm) (⊡ Abb. 2.3), wodurch Fluoreszenzlicht aus Schichten ober- oder unterhalb der eigentlichen Objektebene, d.h. der Netzhaut, ausgeblendet wird. Dieses sogenannte konfokale Abbildungsprinzip ermöglicht eine sehr effiziente Unterdrückung von Streulicht, was insbesondere bei Kataraktpatienten zu einer erheblichen Kontrastverbesserung der Angiographiebilder führt.

2.2

Lichtquellen

In konventionellen Funduskameras werden helle Blitzlampen zur großflächigen Beleuchtung des Augenhintergrunds eingesetzt, so dass der gesamte Fotofilm bzw. der gesamte Chip einer CCD Kamera für mehrere Millisekunden belichtet wird. Im Gegensatz hierzu wird beim Scanning Laser Ophthalmoskop jeder Bildpunkt seriell (d.h. zeitlich nacheinander) aufgenommen. Die typische

Belichtungszeit pro Bildpunkt liegt jedoch im Nanosekundenbereich und ist damit um einen Faktor von ca. 1.000.000 geringer. Daher muss die gesamte Lichtmenge exakt auf den momentan abgebildeten Punkt fokussiert werden. Hierfür sind punktförmige Lichtquellen mit hoher räumlicher Kohärenz notwendig, deshalb kommen in einem SLO ausschließlich Laser als Lichtquellen zum Einsatz.

2.2.1

Laser für die FluoreszeinAngiographie

Das bei den meisten Angiographieuntersuchungen verabreichte Kontrastmittel Fluoreszein hat sein Absorptionsmaximum bei ca. 490 nm. Hier ist jahrelang der Argon-Ionen-Laser zum Einsatz gekommen, u. a. auch in der ersten Version des Heidelberg Retina Angiographen (HRA, Heidelberg Engineering), da dieser Laser neben anderen Wellenlängen eine stark ausgeprägte Laserlinie bei 488 nm aufweist (⊡ Abb. 2.4). Gaslaser, wie der Argon-Ionen-Laser, haben neben einigen Vorteilen – wie z.B. geringes Rauschen und sehr gutes Strahlprofil – leider auch zahlreiche Nachteile, die diese Systeme relativ aufwendig und unhandlich machen: zum Betrieb der Laserröhren sind aufwendige Netzteile notwendig, die sowohl Hochspannungs-Pulse zur Zündung der Gasentladung,

2

8

Kapitel 2 · Technische Grundlagen der Fluoreszenzangiographie

2

b

a

c

⊡ Abb. 2.4a–c. Bei der Fluoreszenzangiographie eingesetzte Laserquellen: a Argon-Ionen-Laser (488 nm und 514 nm, HRA), b frequenzverdoppelter Halbleiterlaser (488 nm, HRA2), c Halbleiter-Laserdioden im roten bzw. infraroten Spektralbereich (z.B. ICG-Laser in HRA und HRA2)

als auch hohe Ströme zur Aufrechterhaltung des Plasmastroms bereitstellen müssen. Hinzu kommt der extrem niedrige Wirkungsgrad des Lasers: um einige Milliwatt an Laserleistung zu generieren, werden Leistungsaufnahmen im Kilowattbereich benötigt, so dass Laserkopf und Netzteil mit großen Lüftern gekühlt werden müssen. Die mittlere Lebensdauer der Laserröhren ist auf etwa 5 Jahre begrenzt und häufig wird schon nach kürzerer Zeit aufgrund einer Degradierung des Strahlprofils ein Austausch der Laserröhre notwendig. Erst seit dem Jahr 2002 ist für den benötigten Wellenlängenbereich eine Alternative zum Argon-Ionen-Laser kommerziell erhältlich: die Strahlung eines optisch gepumpten Halbleiterlasers bei 976 nm wird mittels eines nichtlinearen Kristalls im Laserresonator frequenzverdoppelt, so dass nach Herausfilterung der Grundwellenlänge Laserstrahlung bei 488 nm generiert wird (⊡ Abb. 2.4). Um eine mit dem Argon-Ionen-Laser vergleichbare oder noch bessere Stabilität der Laserstrahlung zu erreichen, ist jedoch eine sehr aufwendige Temperaturregelung des Laserresonators notwendig. Diese wird mit einem mehrstufigen Peltierelement (thermoelektrische Kühlung) auf einem mechanischen Kühlkörper realisiert.

Die Wärmeabfuhr kann mit einem kleinen kompakten Lüfter bewerkstelligt werden, da die gesamte elektrische Leistungsaufnahme wesentlich geringer ist (ca. 50 W).

2.2.2

Laser zur Aufnahme »rotfreier« Reflektionsbilder

In Ergänzung zur Angiographieuntersuchung können mit einem Scanning Laser Ophthalmoskop auch sogenannte rotfreie Reflektionsbilder, d.h Aufnahmen mit Laserquellen im grünen oder nahen blauen Spektralbereich durchgeführt werden. Diese sind von besonderem Interesse, da manche pathologische Strukturen, wie z.B. Mikroaneurysmen, bei der Bildaufnahme mit rotem Licht aufgrund der Kontrastschwäche kaum sichtbar sind. Außerdem zeigen insbesondere die Nervenfaserbündel eine erhöhte Reflektivität im kurzwelligen Spektralbereich, so dass lokalisierte Defekte im »rotfrei«-Modus relativ gut dargestellt werden können. Der im Heidelberg Retina Angiograph 2 (HRA 2, Heidelberg Engineering) ohnehin integrierte Halbleiterlaser für die Fluoreszein-Angiographie

9 2.3 · Grundlegendes zur optischen Abbildung

(s.o.) kann auch für die »rotfrei«-Aufnahmen eingesetzt werden. Hierzu muss lediglich der Angiographie-Sperrfilter herausgeklappt werden, welcher ja das blaue Licht bei 488 nm absorbieren würde.

2.2.3

Laser für die Indozyaningrün (ICG) Angiographie

Indozyaningrün wird im nahen infraroten Spektralbereich angeregt; das Absorptionsmaximum liegt bei ca. 800 nm. In diesem Spektralbereich sind einfache Laserdioden verfügbar, wie sie auch z.B. in der Unterhaltungsindustrie eingesetzt werden. Allerdings muss hier sorgsam auf die Strahlqualität und das Spektrum der Bauteile geachtet werden, um eine optimale Qualität der ICG-Bilder zu gewährleisten. Aufgrund der großen Streuung der Lasereigenschaften müssen die Laserdioden speziell selektiert und getestet werden.

2.2.4

Laser für die Aufnahme von Infrarot-Reflektionsbildern

Für die Aufnahme von Infrarot (IR)-Reflektionsbildern können ebenfalls relativ einfache IR-Laserdioden (Wellenlängenbereich 810 nm – 830 nm) eingesetzt werden. Die große Streuung der Laserwellenlänge bei der Chipherstellung ist hier nicht so kritisch wie bei der ICG-Angiographie, so dass auf eine spezielle Selektion verzichtet werden kann.

2.3

Grundlegendes zur optischen Abbildung

2.3.1

Das konfokale Prinzip

In ⊡ Abb. 2.5 ist das konfokale Messprinzip schematisch dargestellt. Eine Punktlichtquelle – ein paralleler Laserstrahl stellt eine Punktlichtquelle im Unendlichen dar – wird mittels eines optischen Abbildungssystems auf die Objektebene fokussiert. Das zurückkommende Licht (reflektiert oder gestreut) wird auf einer Lochblende

⊡ Abb. 2.5. Prinzip der konfokalen Abbildung

abgebildet, die in einer Bildebene zur Objektebene positioniert ist. Die Lochblende unterdrückt sehr effektiv Licht aus tiefer oder höher gelegenen Schichten des dreidimensionalen Objekts. Wird der Fokuspunkt in lateraler Richtung periodisch verschoben, ist somit die Aufnahme eines zweidimensionalen optischen Schnittbildes möglich. Verschiebt man die Fokalebene nach der Aufnahme eines Bildes sukzessive tiefer in das Objekt hinein, so können Serien von zweidimensionalen Schnitten mit äquidistanten Abständen aufgenommen werden, d.h. das Objekt wird durch einen dreidimensionalen Datenwürfel beschrieben. Der HRA2 ermöglicht die Aufnahme solcher Datensätze, die dazu dienen können, z.B. die Durchblutung von Tumoren zu erfassen.

2.3.2

Tiefenauflösung

Die theoretische Tiefenauflösung, d.h. der minimale axiale Abstand, den zwei Objekte voneinander haben müssen, um separat sichtbar zu sein,

2

10

2

Kapitel 2 · Technische Grundlagen der Fluoreszenzangiographie

ist durch die numerische Apertur des Objektivs, also das Verhältnis aus Pupillendurchmesser und Brennweite begrenzt. Die numerische Apertur des auf 6 mm geweiteten Auges ist ca. 0,23, damit wäre eine Tiefenauflösung von ca. 80 µm möglich. In der Praxis ist die Tiefenauflösung schlechter, da bei geweiteten Pupillen die optischen Abbildungsfehler zunehmen. Studien haben gezeigt, dass die Optik von menschlichen Augen ohne größere Aberrationen bis zu einem Pupillendurchmesser von ca. 3 mm beugungsbegrenzt ist, damit ergibt sich eine Tiefenauflösung von ca. 300 µm. Im HRA ist jedoch bewusst eine größere Lochblende eingesetzt worden. Dadurch wird zwar die Tiefenauflösung weiter reduziert, dafür gelangt jedoch wesentlich mehr Licht zum Detektor, was eine Verbesserung der Bildqualität insbesondere von signalschwachen Aufnahmen, wie etwa Autofluoreszenz oder Spätphasen-Angiographien, zur Folge hat. Zudem ist auch gewünscht, dass insbesondere bei ICG-Angiographien Fluoreszenzlicht aus dem retinalen und choroidalen Gefäßsystem in einem Bild überlagert dargestellt werden, d.h. das optische Volumen eines Schnittbildes muss eine Tiefe von ca. 500 µm haben. Die konfokale Apertur im HRA2 ist hilfreich zur Unterdrückung von Streulicht, welches aus anderen Schichten als der Netzhaut (z.B. der Linse) herrührt. So können aufgrund der konfokalen Optik auch Untersuchungen an Patienten mit Katarakt durchgeführt werden, was in konventionellen Systemen mit Bildsensoren (Fotofilm oder CCD-Chip) nur sehr begrenzt möglich ist. Hier verursacht die Fluoreszenz der Peroxidationsprodukte innerhalb der Linse einen kontinuierlichen Grauschleier, der mehr oder weniger über das gesamte Bild verteilt ist und eine erhebliche Kontrastverminderung zur Folge hat. Bei HRA-Aufnahmen ist der Bildkontrast der Netzhaut nahezu unverändert hoch, da die durch die Katarakt verursachte Fluoreszenz an der konfokalen Apertur vollständig abgeblockt wird. Eine Beeinträchtigung der Bildqualität resultiert lediglich aus der unvermeidbar geringeren Signalstärke, da aufgrund der Streuung innerhalb der Katarakt sowohl weniger Laserlicht

die Netzhaut als auch weniger Fluoreszenzlicht den Detektor erreicht.

2.3.3

Laterale Auflösung

Die Auflösung innerhalb eines zweidimensionalen Bildes wird durch die Größe des Fokuspunkts bestimmt (optische Auflösung). Diese ist theoretisch wiederum abhängig von der numerischen Apertur. In der Praxis ist diese beugungsbegrenzte Auflösung jedoch auch bei nicht fehlsichtigen Augen nur bis Pupillendurchmesser von ca. 3 mm erreichbar. Für weitgetropfte Augen wird die Abbildungsqualität durch die in der Peripherie immer stärker werdenden optischen Aberrationen (Astigmatismus, Koma und höhere Ordnungen) des menschlichen Auges limitiert, so dass trotz des höheren Öffnungswinkels die Auflösung verschlechtert wird. Daher wird beim HRA der Durchmesser des auf die Pupille auftreffenden Laserstrahls auf 3 mm gesetzt. Die dann für optisch einwandfreie Augen erreichbare Auflösung kann durch die Formel für Fraunhofer’sche Beugung an einer kreisförmigen 3 mm Blende abgeschätzt werden und beträgt ca. 5 µm für 488 nm bzw. ca. 8 µm für 800 nm. Die digitale Abtastrate (Pixelabstand) muss an diese optische Auflösung angepasst werden; eine deutlich höhere Abtastrate kann keine weitere Auflösungsverbesserung erbringen.

2.4

Der Heidelberg Retina Angiograph 2

Die in diesem Buch enthaltenen Fluoreszeinund Indozyaningrün-Angiographiebilder sowie die Autofluoreszenzbilder, die »rotfrei«- und IRAufnahmen wurden mit dem Heidelberg Retina Angiograph 2 (HRA2) des Herstellers Heidelberg Engineering GmbH, Heidelberg, gewonnen (⊡ Abb. 2.6). Der HRA2 ist ein wie oben beschriebenes konfokales Scanning Laser Ophthalmoskop, das speziell für die kontraststarke und hochaufgelöste Angiographie der Netzhaut ausgelegt ist.

11 2.4 · Der Heidelberg Retina Angiograph 2

⊡ Abb. 2.6. Der Heidelberg Retina Angiograph 2 hier mit Instrumentenbasis mit XYZ-Verstelleinheit. Wahlweise kann der HRA2 auch mit einer Kreuztisch Instrumentenbasis bedient werden

2.4.1

Standard-Autofluoreszenzbilder können vor Verabreichung des Farbstoffs im Fluoreszein-Angiographie Modus aufgenommen werden. In ⊡ Tabelle 2.1 sind die technischen Parameter für diese Grundmodi dargestellt. In allen Grundmodi können wahlweise Einzelbilder, Zeitsequenzen und Tiefensequenzen (sog. Z-Scans) aufgenommen werden. Insbesondere die Zeitsequenzen haben große klinische Bedeutung bei der Darstellung der Dynamik der Einströmphase erlangt (z.B. Detektion von »feeder vessel«). Sphärische Fehlsichtigkeit der Patienten kann im Bereich –12 Dioptrie bis über + 30 Dioptrie kontinuierlich durch Einstellung am Refraktionsrad kompensiert werden. Zusätzlich besteht die Möglichkeit, eine interne Myopielinse mit weiteren –6 bzw. -12 Dioptrie vorzuschalten, so dass der gesamte Refraktionsbereich von –24 Dioptrie bis über +30 Dioptrie ohne externe Vorsatzlinsen o.ä. abgedeckt werden kann. Neben diesen Grundmodi bietet der HRA2 viele weitere Möglichkeiten, die erlauben, den Einsatzbereich des Gerätes zu erweitern, bzw. die Bildqualität zu optimieren. Die wichtigsten Eigenschaften sollen im folgenden vorgestellt werden:

HRA2-Parameter im Grundmodus

Der HRA2 besitzt die folgenden Grundmodi: ▬ Fluoreszein-Angiographie (FA-Modus) 488 nm ▬ Indozyaningrün-Angiographie (ICGA-Modus) 790 nm ▬ Rotfreie Reflektion 488 nm ▬ Infrarot Reflektion 820 nm

2.4.2

Simultanmodus

Im Simultanmodus werden zeitgleich Paare unterschiedlicher Bilder aufgenommen, indem die Laserquellen zeilenweise alternierend eingeschaltet werden. So können beispielsweise simultan FA- und ICGA-Aufnahmen jeweils von identischen Arealen durchgeführt und abgespeichert werden. Dies ermöglicht einen direkten und un-

⊡ Tabelle 2.1 Feldgröße (quadratisch)

HR-Modus (hohe Auflösung) Pixelabstand ≈5 µm

HS-Modus (hohe Bildrate) Pixelabstand ≈10 µm

Anzahl Pixel

Bildrate [1/s]

Anzahl Pixel

Bildrate [1/s]

30° x 30°

1536 x 1536

5

768 x 768

9

20° x 20°

1024 x 1024

7

512 x 512

13

15° x 15°

768 x 768

9

384 x 384

16

2

12

2

Kapitel 2 · Technische Grundlagen der Fluoreszenzangiographie

mittelbaren Vergleich der Darstellung von Pathologien in den beiden Angiographiemodi. Ebenso sind Simultanaufnahmen mit FA / IR-Reflektion, ICGA / IR-Reflektion oder »rotfrei« Reflektion / IR-Reflektion möglich.

2.4.3

Composite-Modus

Neben der Aufnahme von Zeitserien und Tiefensequenzen können auch sogenannte Composite-Bilder aufgenommen werden. Hier wird die Kamera während der Aufnahme von Einzelbildern vom Bediener horizontal und vertikal geschwenkt. Die Einzelbilder werden von der HRA2 Auswertesoftware automatisch zu einer großen Composite-Aufnahme (z.B. 100° x 80°) zusammengefügt, dabei werden mithilfe extrem schneller Bildverarbeitungsroutinen Augenbewegungen weitestgehend erkannt und eliminiert.

2.4.4

Fixationshilfen

Um eine stabile Fixation des Patienten zu gewährleisten, stehen sowohl ein internes als auch ein externes Fixationslicht zur Verfügung. Das externe Fixationslicht ist mit einem »Schwanenhals« frei beweglich. Als interne Fixationshilfe steht eine Matrix von 3 x 3 Leuchtdioden zur Verfügung, die wahlweise eingeblendet werden können. So können dem Patienten neben einem zentralen Fixationslicht alternativ auch 8 weitere Fixationslichter angeboten werden, wenn eine gezielte Untersuchung von Netzhautarealen in der Peripherie notwendig ist.

2.4.5

Weitwinkelobjektiv

Das Standardobjektiv ist mittels eines einfachen Bajonettverschlusses abnehmbar und kann durch ein zusätzliches Weitwinkelobjektiv ersetzt werden. Mit diesem Spezialobjektiv kann die Bildfeldgröße auf bis zu 57° erweitert werden, was insbesondere die Darstellung von Pathologien in

der Peripherie erleichtert. Das Weitwinkelobjektiv wird automatisch von der Kamera erkannt und sämtliche Grundmodi (mit gewissen Einschränkungen bei der »rotfreien« Reflektion) stehen bei gleichen Abtast- und Bildrateparametern bei 57°, 35° und 27° zur Verfügung. Dieses Weitwinkelobjektiv kann auch im Composite-Modus betrieben werden, so dass eine weitere Vergrößerung des Bildfeldes möglich ist.

2.4.6

ART-Modul

Das ART (Automatic Realtime) Modul ist ein Software-Modul, welches die Augenbewegungen in Echtzeit detektiert und korrigiert. Bei Aktivierung dieses Moduls, wird das aktuelle LiveBild unter Korrektur von Augenbewegungen wie Translation, Rotation, Scherung etc. einem Referenzbild überlagert und aufsummiert. Dieses sogenannte »Realtime Mean« Bild wird live auf dem Bildschirm dargestellt und kann jederzeit abgespeichert werden. Somit ist es möglich, durch Mittelung das Signal-zu-Rausch Verhältnis von Bildern mit schwachem Signal wesentlich zu verbessern, ohne Artefakte aufgrund von Augenbewegungen zu erhalten. Dies ist insbesondere bei der Aufnahme von Autofluoreszenzbildern und Angiographien in der Spätphase, aber auch generell bei Patienten mit trüben Medien oder starkem Astigmatismus hilfreich. Neben diesem »ART Mean«-Modus gibt es noch den »ART Composite«-Modus, bei dem das durch horizontales und vertikales Schwenken der Kamera erzeugte Composite-Bild ebenfalls live am Bildschirm aufgebaut wird. Dadurch kann der Bediener direkt bei der Aufnahme die Bildqualität des Composite-Bildes beurteilen und gezielt verbessern, indem z.B. etwas schwächer ausgeleuchtete Areale noch einmal angefahren werden.

2.4.7

Untersuchung des vorderen Augenabschnitts

Mit dem HRA2 kann ohne zusätzliche Vorsatzlinse der vordere Augenabschnitt untersucht und

13 2.4 · Der Heidelberg Retina Angiograph 2

beispielsweise eine Iris-Angiographie durchgeführt werden. Hierzu muss lediglich die Kamera auf ca. +40 Dioptrie gestellt und der Abstand der Kamera zum Auge für die Fokuseinstellung optimiert werden.

2.4.8

Stereo-Bilder

Für die genaue Analyse von komplizierten Pathologien (z.B. Verlauf von bestimmten Gefäßen bei choroidalen Neovaskularisationen) ist es oft hilfreich, einen dreidimensionalen Eindruck der untersuchten Strukturen zu bekommen. Mit dem HRA2 können zu diesem Zweck Stereo-Bilder aufgenommen werden. Diese bestehen aus zwei aufeinanderfolgenden Einzelbildern (z.B. ICGAngiographien) mit gleichem Bildinhalt, die aber aus etwas unterschiedlichem Blickwinkel aufgenommen werden. Hierzu wird lediglich zwischen den beiden Aufnahmen die Kamera um ca. 1– 2 mm seitlich verschoben, was die gewünschte

Veränderung des Blickwinkels auf die Netzhaut zur Folge hat. Betrachtet man diese Stereo-Bilder mit einem speziellen Stereo-Viewer, so erhält man einen häufig sehr hilfreichen dreidimensionalen Eindruck der untersuchten Struktur.

2.4.9

Elemente der Auswertesoftware

Die HRA2-Auswertesoftware umfasst neben den oben bereits angedeuteten Möglichkeiten wie der Darstellung von Stereobildern, dem Abspielen von Zeitsequenzen oder Z-Scans und der Berechnung von »Mean«- bzw. »Composite«-Bildern weitere wichtige Elemente: so können in abgespeicherten Bildern Areale markiert und beschriftet werden und diese z.B. in andere Bildmodi mit gleichem Bildinhalt transferiert werden. Eine Messfunktion zur Vermessung von linearen Distanzen, Flächeninhalten von markierten Arealen und deren mittlerer Grauwerte steht zur Verfügung.

2

3

Normale Fluoreszenzangiographie und allgemeine pathologische Fluoreszenzphänomene

3.1 3.1.1 3.1.2 3.1.3 3.1.4 3.1.5 3.1.6 3.1.7

Normale Fluoreszein-Angiographie – 16 Aderhaut – 16 Zilioretinales Gefäß – 16 Papille – 16 Retinale Gefäße – 16 Makula – 17 Sklera – 17 Iris – 17

3.2

Normale ICG-Angiographie – 17

3.3 3.3.1 3.3.2

Pathologische Fluoreszenzphänomene – 17 Hyperfluoreszenz – 17 Hypofluoreszenz – 18

16

Kapitel 3 · Normale Fluoreszenzangiographie und allgemeine pathologische Fluoreszenzphänomene

3.1

3

Normale FluoreszeinAngiographie

Die Zeit zwischen der Injektion von Fluoreszein in die Kubitalvene bis zum Einströmen in die A. centralis retinae wird als Arm-Retina-Zeit bezeichnet und kann sehr stark variieren (zwischen ca. 7–15 s). Sie ist von vielen Faktoren abhängig, wie Größe der Kubitalvene, Injektionsgeschwindigkeit, Blutdruck und Herzminutenvolumen. Bei jüngeren Menschen ist sie kürzer als bei Älteren. Bei der Fluoreszein-Angiographie wird zunächst die choroidale und dann mit kurzer Verzögerung die retinale Zirkulation sichtbar. Die Nomenklatur der unterschiedlichen Phasen der Angiographie wird nicht einheitlich gehandhabt. Im allgemeinen unterscheidet man aber eine Frühphase, die bis zur Füllung der arteriellen retinalen Gefäße geht (»arterielle Phase«), eine mittlere Phase (»arteriovenöse Phase«), die bis zur Füllung der venösen retinalen Zirkulation reicht und manchmal noch weiter unterteilt wird (frühe, mittlere, späte arteriovenöse Phase) und schließlich eine Spätphase im Rahmen derer es zum Abklingen der Fluoreszenzphänomene kommt. Spätphasenbilder werden im allgemeinen nach 5 bis 10 Minuten gemacht, in Einzelfällen kann es aber sinnvoll sein, noch spätere Aufnahmen zu machen.

3.1.1

Aderhaut

Bei der normalen Fluoreszein-Angiographie stellen sich als erstes die großen Aderhautgefäße und dann die Choriokapillaris dar (⊡ Abb. 3.1). Die Choriokapillaris ist aus zahlreichen Läppchen aufgebaut, die eine Größe von ca. ¼ der Papillenfläche haben (⊡ Abb. 3.2). Die Läppchen können sich unabhängig voneinander füllen, so dass eine fleckförmige, zeitlich versetzte Füllung der Aderhaut resultiert (⊡ Abb. 3.1b). Dies ist abzugrenzen von pathologischen Füllungsdefekten der Choriokapillaris (⊡ Abb. 3.2). Das Sichtbarwerden der Aderhautperfusion ist u.a. von dem Pigmentierungsgrad des retinalen Pigmentepithels abhängig. Durch die fenestrierten Kapillaren der Cho-

riokapillaris treten die Fluoreszeinmoleküle dann diffus in die Aderhaut aus, so dass Details der Aderhautzirkulation in der diffusen choroidalen Hintergrundfluoreszenz nicht mehr abgrenzbar sind.

3.1.2

Zilioretinales Gefäß

Evtl. vorhandene zilioretinale Gefäße speisen sich aus ziliaren Gefäßen und stellen sich daher zusammen mit der Aderhautzirkulation dar. Sie sind gut erkennbar bevor dann zeitlich verzögert die Füllung der retinalen Zirkulation beginnt (⊡ Abb. 3.3).

3.1.3

Papille

Der prälaminare Anteil des N.opticus wird hauptsächlich aus den choroidalen Gefäßen gespeist. Daher stellen sich die Kapillaren der Papille zeitgleich mit der Aderhautperfusion dar.

3.1.4

Retinale Gefäße

Ca. 1–3 Sekunden nach der Aderhautperfusion erscheint Fluoreszein in der retinalen Zentralarterie. Die Darstellung der retinalen Zirkulation ist gut möglich, da die Füllung von einem einzigen zentralen Punkt ausgeht, das RPE einen kontrastierenden Hintergrund bietet und die größeren retinalen Gefäße im wesentlichen in einer Ebene verlaufen. Das Fluoreszein fließt zunächst in die zentrale Netzhautzirkulation, was zur Folge hat, dass auch der venöse Rückfluss aus der zentralen Netzhaut als erstes die großen Venen erreicht. Dieser venöse Rückfluss von der zentralen Netzhaut zeigt sich in den großen Venen als typische laminare Randströmung (⊡ Abb. 3.1). Hiermit beginnt die frühe venöse Phase. Wenig später strömt dann auch Fluoreszein aus den peripheren Netzhautbereichen in die großen Netzhautvenen, wodurch es zur kompletten angiograhpischen Darstellung der Venen kommt.

17 3.3 · Pathologische Fluoreszenzphänomene

3.1.5

Makula

Bei der Fluoreszein-Angiographie erscheint der zentrale Makulabereich dunkler als die umgebende Netzhaut, da gelbes Makulapigment (Lutein und Zeaxanthin) das zur Anregung des Fluoreszeins eingestrahlte blaue Licht absorbiert. Des Weiteren hat das makuläre RPE eine höhere Melaninkonzentration als das extramakuläre RPE, wodurch zum einen ebenfalls das anregende Licht absorbiert wird und zum anderen die von der Aderhaut emittierte Fluoreszenz blockiert wird (⊡ Abb. 3.1).

3.1.6

Sklera

Als letztes färben sich schließlich die innersten Skleraschichten an. Dies ist besonders gut in Bereichen zu erkennen, wo kein RPE und keine Choriokapillaris die Sklera bedecken (⊡ Abb. 3.4, 3.5).

3.1.7

Iris

Mit Hilfe der Fluoreszein-Angiographie sind auch Prozesse im vorderen Augenabschnitt wie beispielsweise Irisprozesse (u.a. Tumore oder vaskuläre Veränderungen) gut darstellbar (⊡ Abb. 3.6).

3.2

Normale ICG-Angiographie

Die Frühphase der ICG-Angiographie ist charakterisiert durch das Erscheinen des Farbstoffes in der Aderhautzirkulation, was normalerweise während der ersten Minute nach ICG-Injektion erkennbar ist. Es lassen sich die großen Aderhautgefäße und dann auch die großen Netzhautgefäße gut darstellen. In der mittleren Phase werden die Aderhautvenen weniger gut sichtbar und es zeigt sich eine homogene choroidale Hyperfluoreszenz. In der Spätphase, ca. 15 Minuten nach ICG-Injektion, sind keine klaren Details der retinalen oder choroidalen Zirkulation mehr erkennbar. Die Papille ist dunkel und

auch die großen Aderhautgefäße werden hypofluoreszent.

3.3

Pathologische Fluoreszenzphänomene

Die speziellen angiographischen pathologischen Befunde werden bei den einzelnen Erkrankungen abgehandelt. Allgemein kann man die pathologischen Fluoreszenzphänomene in Hyper- und Hypofluoreszenzen unterteilen. Bei der Interpretation der Fluoreszenzphänomene sind der Ursprung der Fluoreszenz und die zeitliche Angiographiephase zu berücksichtigen. Während des Angiographieverlaufes können sich Hypo- und Hyperfluroeszenzen an der gleichen Lokalisation abwechseln. So kann ein Übergang von initialen Hypofluoreszenzen zu einer späten Hyperfluoreszenz typischerweise bei entzündlichen Veränderungen von Netzhaut und Aderhaut beobachtet werden. Es kommt zunächst zu einer Blockade der Hintergrundfluoreszenz aufgrund des Netzhautödems und später dann zu einer Hyperfluoreszenz aufgrund der entzündlich bedingten Permeabilitätssteigerung der Gefäße.

3.3.1

Hyperfluoreszenz

Unter Hyperfluoreszenz versteht man ein im Vergleich zu einer normalen Angiographie erhöhtes Fluoreszenzsignal. Hierfür kann es im wesentlichen zwei verschiedene zugrundeliegende Ursachen geben: Fensterdefekt Das retinale Pigmentepithel schwächt normalerweise die Transmission der Fluoreszein-Fluoreszenz ab. Ein Defekt innerhalb des RPE führt dazu, dass an dieser Stelle die normale Aderhautfluoreszenz sehr gut sichtbar wird. Im Bereich des RPE-Defektes erscheint mit der Aderhautfüllung eine scharf begrenzte Hyperfluoreszenz, die ihre Größe im Angiographieverlauf nicht verändert (Fensterdefekt). Auch im Bereich eines zentralen Netzhautdefektes (Makulaforamen) ist die Fluoreszenz erhöht, da im Foramenbereich kein

3

18

Kapitel 3 · Normale Fluoreszenzangiographie und allgemeine pathologische Fluoreszenzphänomene

luteales Makulapigment vorhanden ist, welches normalerweise die Transmission schwächt.

3

Vermehrte Akkumulation von Fluoreszenzfarbstoff Unter dem Begriff »Leckage« versteht man den Austritt von Fluoreszein aus pathologisch vermehrt durchlässigen Gefäßen. Während der Angiographie kommt es hierdurch zu einer an Größe und Intensität zunehmenden extravasalen Hyperfluoreszenz. Mit »Pooling« ist die Ansammlung von Fluoreszein in einem anatomischen Raum gemeint. Beispiel hierfür ist die seröse RPE-Abhebung ( Kap. 5.1.5), bei der sich Fluoreszein aus der Choriokapillaris im Bereich der Abhebung ansammelt. Ein weiteres Beispiel ist die Chorioretinopathia centralis serosa ( Kap. 5.7), bei der es zu einem Pooling unter der umschrieben abgehobenen Netzhaut kommt. Unter »Staining« versteht man eine Ablagerung von Fluoreszein innerhalb von Gewebe. Staining wird sowohl bei normalem Gewebe (⊡ Abb. 3.4, 3.5) wie auch bei krankhaft verändertem Gewebe (z.B. disziforme Narbe,  Kap. 5.1.9) beobachtet.

⊡ Abb. 3.1a–f. Patientin mit umschriebener retinaler Gefäßanomalie temporal oberhalb der Papille (linkes Auge). a Fundusbild. b–f Abgesehen von der Gefäßanomalie normale Fluoreszein-Angiographie. b Zunächst fleckförmige, zeitlich versetzte Füllung der Aderhaut. c Dann zunehmende Füllung der arteriel-

3.3.2

Hypofluoreszenz

Unter einer Hypofluoreszenz versteht man ein im Vergleich zur normalen Angiographie abgeschwächtes Fluoreszenzsignal. Auch für die Hypofluoreszenz sind wiederum zwei verschiedene zugrundeliegende Störungen möglich. Blockade der Fluoreszenz Medientrübungen, Glaskörperblutungen, subhyaloidale Hämorrhagien und auch intraretinale Blutungen können die Fluoreszenzphänomene abschwächen oder völlig blockieren (⊡ Abb. 3.7). Subretinal gelegene pathologische Prozesse blockieren die Aderhautfluoreszenz, während die retinale Fluoreszenz unbeeinflusst bleibt. Vaskuläre Füllungsdefekte Eine reduzierte oder aufgehobene Perfusion von Gewebe führt ebenfalls zu einer Hypofluoreszenz. Dies kann insbesondere bei retinalen Gefäßverschlüssen und auch Gefäßverschlüssen im Bereich der Papille beoabachtet werden. Aderhautgefäßverschlüsse sind dagegen bei der Fluoreszein-Angiographie schwerer visualisierbar.

len retinalen Gefäße. Der zentrale Makulabereich erscheint deutlich dunkler. d Laminare Randströmung in den großen retinalen Venen. e Arteriovenöse Phase mit kompletter Füllung der arteriellen und venösen retinalen Zirkulation. f In der Spätphase allmähliches Abklingen der Fluoreszenzphänomene.

19 3.3 · Pathologische Fluoreszenzphänomene

a

b

c

d

e

f

3

20

3

Kapitel 3 · Normale Fluoreszenzangiographie und allgemeine pathologische Fluoreszenzphänomene

⊡ Abb. 3.2a–f. 20-jährige Patientin mit »FleckenSehen« auf dem rechten Auge. Visus 1.0. Myopie von -9 dpt. a Funduskopisch zeigt sich ein z.T. heller, myopischer Fundus ohne sonstige Auffälligkeiten. b–f Fluoreszein-Angiographie-Sequenz. Aufgrund der myopisch bedingten geringen RPE-Pigmentierung sieht man die Aderhautzirkulation. In der Frühphase zeigt sich eine deutliche gestörte Perfusion der Choriokapillaris insbesondere peripapillär. Einzelne Läppchen der Choriokapillaris erscheinen nicht

perfundiert zu sein. Am rechten unteren Bildrand erkennt man gut ein einzelnes Choriokapillaris-Läppchen mit seinem zuführenden Gefäß. Dieses hebt sich gut von der Umgebung ab, da die benachbarten Choriokapillaris-Anteile ausgefallen sind. Durch den zunehmenden Austritt von Fluoreszein aus der Choriokapillaris kommt es zu einer diffusen Hintergrundfluoreszenz und die Aderhautgefäße sind dann nicht mehr erkennbar f Die Anfärbung der retinalen Zirkulation ist regelrecht.

21 3.3 · Pathologische Fluoreszenzphänomene

a

b

c

d

e

f

3

22

3

Kapitel 3 · Normale Fluoreszenzangiographie und allgemeine pathologische Fluoreszenzphänomene

⊡ Abb. 3.3a–f. Simultane Fluoreszein-/ICG-Angiographie. a Fluoreszein-Angiographie. Man erkennt die ungleiche Füllung der einzelnen Choriokapillaris-Läppchen in der Frühphase. Zeitgleich mit der Aderhautfüllung (noch vor Darstellung der retinalen Zirkulation) färbt sich ein zilioretinales Gefäß an. b In der zugehörigen ICG-Angiographie Darstellung der Aderhautgefäße und des zilioretinalen Gefäßes. Das Bild wird durch die plötzlich einsetzende choroidale Hyperfluoreszenz überstrahlt. Die retinalen

Gefäße sind noch nicht gefüllt und als schwarze Linien erkennbar. c Fluoreszein-Angiographie. Als nächstes färbt sich die retinale arterielle Zirkulation an. Zusätzlich ist bereits eine venöse laminare Strömung in der Vena temporalis inferior erkennbar. d Zugehörige ICG-Angiographie. Die Intensität der ICG-Aderhautfluoreszenz hat bereits etwas nachgelassen und die Aderhautgefäße sind gut abgrenzbar. e,f Arteriovenöse Phase mit Darstellung der arteriellen und der venösen retinalen Zirkulation.

23 3.3 · Pathologische Fluoreszenzphänomene

a

b

c

d

e

f

3

24

3

Kapitel 3 · Normale Fluoreszenzangiographie und allgemeine pathologische Fluoreszenzphänomene

⊡ Abb. 3.4a–d. 22-jähriger Patient, rechtes Auge. Visus 1.0. a Als Zufallsbefund findet sich ein NetzhautAderhautkolobom unterhalb der Papille. Im Kolobombereich blickt man auf die nach hinten gewölbte weiße Sklera. Auf der Sklerainnenfläche verlaufen wenige große Aderhautgefäße. Die Choriokapillaris fehlt. Am Kolobomrand besteht eine Hyperplasie des RPE. b Autofluoreszenzaufnahme: im Kolobombe-

reich komplette Auslöschung der Autofluoreszenz. c Fluoreszein-Angiographie: im Kolobombereich Darstellung der großen Aderhautgefäße. Aufgrund der fehlenden Choriokapillaris ist der Bereich hypofluoreszent. d Im späteren Verlauf der Fluoreszein-Angiographie kommt es dann zur Anfärbung (Staining) der inneren Skleraschichten, weshalb der Kolobombereich nun hyperfluoreszent wird.

⊡ Abb. 3.5a,b. Patient mit Myopia magna, parazentralen chorioretinalen Dehnungsherden und peripapillärer Atrophie. Fluoreszein-Angiographie. a In der Frühphase Füllungsdefekte im Bereich der Deh-

nungsherde aufgrund der Choriokapillarisatrophie. b In den atrophischen Bereichen sieht man in der Spätphase das Staining der Sklera durchscheinen.

25 3.3 · Pathologische Fluoreszenzphänomene

a

b

c

d

a

b

3

26

Kapitel 3 · Normale Fluoreszenzangiographie und allgemeine pathologische Fluoreszenzphänomene

⊡ Abb. 3.6a–d. 20-jähriger Patient mit kongenitaler Irisgefäßanomalie. a Klinischer Aspekt. b–d Die Fluoreszein-Angiographie zeigt sehr gut den Verlauf des

3

betroffenen Gefäßes, des Weiteren ist die normale Irisgefäßarchitektur erkennbar.

27 3.3 · Pathologische Fluoreszenzphänomene

a

b

c

d

3

28

Kapitel 3 · Normale Fluoreszenzangiographie und allgemeine pathologische Fluoreszenzphänomene

⊡ Abb. 3.7a–f. 30-jähriger Patient mit Glaskörpertrübung des linken Auges bei Uveitis. a–f Simultane Fluoreszein-(a, c, e) und ICG-Angiographie (b, d, f). Die Glaskörpertrübung führt zu einer Abschattung

3

der Fluoreszenzphänomene. Bei Blickbewegung während der Angiographie ist leicht erkennbar, dass die Abschattungszone ihre Position ändert und somit im Glaskörper lokalisiert ist.

29 3.3 · Pathologische Fluoreszenzphänomene

a

b

c

d

e

f

3

4

Fundusautofluoreszenz

4.1

Einführung – 32

4.2

Scanning Laser Ophthalmoskopie und modifizierte Funduskamera – 32

4.3 4.3.1 4.3.2 4.3.3 4.3.4

Durchführung – 32 Grundlagen – 32 Ablauf der Untersuchung mit dem cSLO – 33 Lipofuszin im retinalen Pigmentepithel – 33 Normale Fundusautofluoreszenz – 33

4.4

Typische Fundusautofluoreszenz-Befunde

– 34

32

Kapitel 4 · Fundusautofluoreszenz

4.1

4

Einführung

Mittels Fundusautofluoreszenz (FAF)-Aufnahmen können alters- und krankheitsbedingte Veränderungen auf Ebene des retinalen Pigmentepithels (RPE) dargestellt werden. Die in vivo detektierte FAF beruht im Wesentlichen auf Fluorophoren in Lipofuszin (LF)-Granula von RPE-Zellen, u.a. A2-E. Mit dem Alter akkumulieren in den postmitotischen RPE-Zellen LF-Granula im zytoplasmatischen Raum einhergehend mit einer Reduktion der Dichte der Melaningranula. Zu einer exzessiven Ansammlung von LF -und dabei zum Teil charakteristischen FAF-Signalen – kommt es sowohl bei multifaktoriellen und degenerativen Makulopathien wie der altersabhängigen Makuladegeneration (AMD) und der idiopathischen Chorioretinopathia centralis serosa als auch bei rein hereditären, monogenetischen Erkrankungen wie dem M. Best und M. Stargardt. Bis vor kurzem konnten RPE-Lipofuszinvermehrungen nur in vitro mittels Fluoreszenzmikroskopie erfasst werden. Informationen über den spezifischen LF-Gehalt des RPE und dessen topographische Intensitätsverteilung können nicht mittels anderer, herkömmlicher bildgebender Verfahren inkl. Fundusphotographie, Fluoreszenzangiographie oder optischer Kohärenztomographie gewonnen werden. FAF-Imaging stellt daher eine zusätzliche Untersuchungsmöglichkeit dar, die hilfreich bei der Diagnosesicherung, der differenzierten Phänotypisierung und nach neueren Erkenntnissen auch der Ermittlung neuer prognostischer Faktoren insbesondere bei der AMD ist. Weiterhin trägt das FAF-Imaging zum Verständnis der pathophysiologischen Rolle des RPE als gemeinsame pathogenetische Endstrecke vieler retinaler/makulärer Erkrankungen bei. Darüber hinaus besteht die Möglichkeit, indirekt über die FAFIntensität Informationen über die Verteilung und die Dichte des makulären Pigments (Lutein und Zeaxanthin) zu gewinnen.

4.2

Scanning Laser Ophthalmoskopie und modifizierte Funduskamera

In vivo FAF-Aufnahmen können in optimaler Qualität und Auflösung mittels konfokaler Scanning-Laser-Ophthalmoskopie (cSLO) gewonnen werden (HRA, classic, HRA 2 oder Spectralis HRA/OCT, Heidelberg Engineering). Alternativ stehen auch modifizierte Funduskameras zur Verfügung. Ein konfokales System hat u.a. den Vorteil, dass durch eine zusätzliche Blende im Wesentlichen aus der Fokusebene reflektiertes Licht detektiert wird. Durch die methodische Weiterentwicklung der cSLO ist es mittlerweile möglich, eine Auflösung von bis zu 5µm/pixel zu erreichen, was sogar eine Erfassung einzelner RPE-Zellen in vivo ermöglicht.

4.3

Durchführung

4.3.1

Grundlagen

Bei der ursprünglich durch Webb und Mitarbeiter entwickelten cSLO wird monochromatisches Licht durch eine konfokale Optik auf den Augenhintergrund projiziert und reflektiertes Licht aus der betreffenden Fokalebene mittels eines Detektors registriert. Das konfokale Prinzip ermöglicht, Streufluoreszenzlicht außerhalb der Fokalebene zu minimieren und so den Bildkontrast zu erhöhen. Auf diese Weise kann die reflektierte Lichtmenge einzelnen Netzhautpunkten zugeordnet werden und es entsteht ein Analogsignal auf einem Monitor. Das Bild kann abgespeichert und digital verarbeitet werden. Zur Erfassung der Fundusautofluoreszenz wird das Erregerlicht mit einer Wellenlänge von 488 nm auf den Fundus projiziert und die Emission nach Ausblendung des kurzwelligeren Lichtes mittels eines Sperrfilters in einem Wellenlängenbereich oberhalb 500 nm erfasst. Die maximale Lichtbelastung (etwa 2mW/cm2) liegt dabei deutlich unter der zulässigen Grenze internationaler Standards.

33 4.3 · Durchführung

4.3.2

Ablauf der Untersuchung mit dem cSLO

Vor Durchführung der Fundusautofluoreszenz wird zunächst im »Infrarot«- Modus das Netzhautbild mit Hilfe der vorgeschalteten Optik fokussiert. Nach Umschalten auf den »FluoreszeinAngiographie«-Modus wird die Sensitivität der Kamera manuell kalibriert, so dass retinale Strukturen, wie Gefäße und Sehnervenkopf zu erkennen sind. Dabei ist darauf zu achten, dass das Bild nicht zu stark ausgeleuchtet wird, da dies zu einer Übersteuerung führen würde. Anschließend werden im Serienmodus 6–24 einzelne Autofluoreszenz-Bilder aufgenommen. Da die FAF durch LF wesentlich geringer ist als beispielsweise die Fluoreszenz des Angiographiefarbstoffes Fluoreszein, wird für eine ausreichende Fluoreszenzintensität aus ausgewählten digitalen Einzelbildern mittels geeigneter Software (Heidelberg Eye Explorer) automatisch nach Alignierung ein Mittelbild berechnet. Erfahrungsgemäß führt die Mittelung von 6 bis 10 Einzelbildern zu einer optimalen Verstärkung des FAF-Signals. Nach Injektion von Fluoreszenzfarbstoff ist eine FAF-Aufnahme nicht mehr möglich.

4.3.3

Lipofuszin im retinalen Pigmentepithel

Das RPE spielt eine essentielle Rolle für eine normale Funktion der neurosensorischen Netzhaut. Insbesondere die permanente Phagozytose und der lysosomale Abbau von Photorezeptoraußensegmenten (POS) durch postmitotische RPE-Zellen sind für eine normale Photorezeptorfunktion unabdingbar. Mit zunehmendem Alter kommt es durch unvollständigen Abbau der kontinuierlich abgegebenen Membranscheibchen zu einer Akkumulation von LF im lysosomalen Kompartiment der RPE Zellen. Krankheitsassoziiert kann es schon in einem frühen Alter bspw. bei M. Best, M. Stargardt oder Retinitis pigmentosa zu einer exzessiven LF-Akkumulation kommen.

Es existieren zahlreiche sowohl experimentelle als auch klinische Hinweise, dass exzessive LF-Akkumulationen überhalb einer kritischen Schwelle zu zellulärer Dysfunktion bis hin zum Zelltod führen können. So enthalten die LF-Granula u.a. toxische molekulare Komponenten wie A2-E, das über verschiedene molekulare Mechanismen mit der normalen RPE-Funktion interferiert. In klinischen Studien konnte u.a. gezeigt werden, dass Bereiche erhöhter FAF mit retinalem Sensitivitätsverlust assoziiert sind und dass es in diesen Bereichen im Verlauf zur Entwicklung bzw. der Ausbreitung existierender geographischer Atrophieareale kommt.

4.3.4

Normale Fundusautofluoreszenz

Das normale FAF-Bild ist gekennzeichnet durch fehlende Fluoreszenz im Bereich der Papille (Mangel an LF) sowie über den Netzhautgefäßen (Blockade, da anterior zur RPE-Zellschicht) und eine zentral verringerte Fluoreszenzintensität aufgrund der Absorption des makulären gelben Pigments (Lutein und Zeaxanthin). Nicht nur LF besitzt Fluorophore, die mit dem beschriebenen bildgebenden Verfahren Autofluoreszenz-Signale abgeben. Fluorophore kommen in praktisch jedem Gewebsanteil vor, allerdings z.T. mit unterschiedlichen spektralen Eigenschaften bzw. unterschiedlicher Intensität des emittierten Lichts. So finden sich Fluorophore u.a. auch in der Aderhaut und der Sklera. In Abwesenheit von RPE-Zellen werden im AutofluoreszenzModus bspw. große Aderhautgefäße erkennbar, da die Gefäßwand autofluoreszente Eigenschaften besitzt. Im Normalbefund spielt dieses Signal jedoch keine Rolle, da das blaue Exzitationslicht von der intakten RPE-Zellschicht weitgehend absorbiert wird. Die Qualtität der FAF-Aufnahme ist u.a. abhängig von Veränderungen der Medien. Insbesondere Linsentrübungen können mit Absorptionsphänomenen einhergehen, wobei gelbliche

4

34

4

Kapitel 4 · Fundusautofluoreszenz

Kerntrübungen besonders relevant sind, da sie das blaue Laserlicht absorbieren. Ebenso gehen Hornhaut- oder Glaskörpertrübungen mit einer verringerten Bildqualität der FAF-Aufnahme einher. Aus diesen Gründen ist auch eine Quantifizierung der Intensität des Autofluoreszenzsignals an bestimmten Netzhautstellen mit der Einwellenlängenmethode nicht sinnvoll möglich. Im Vordergund steht daher die topographische Information, d.h. die Erfassung von FAFMustern.

4.4

Typische FundusautofluoreszenzBefunde

Veränderungen der topographischen FAF-Intensitätsverteilung finden sich bei verschiedenen retinalen Erkrankungen und weisen zum Teil charakteristische Muster auf. So zeigen sich beim M. Stargardt im Bereich funduskopisch normal erscheinender Netzhaut Flecken erhöhter (LF-Akkumulation) und erniedrigter FAF (bereits atrophisches RPE). Auch der M. Best ist neben einer diffus erhöhten FAF durch eine zusätzlich vermehrte Intensität im Bereich funduskopisch gelblich erscheinender Ablagerungen (vitelliforme Läsionen) charakterisiert. Dies gilt auch für Musterdystrophien einschließlich der adulten vitelliformen Makuladystrophie. FAF-Befunde bei Retinitis pigmentosa und anderen Photorezeptordystrophien spiegeln die sekundären Alterationen in Höhe des retinalen Pigmentepithels wider. Bei einigen Formen ist ebenfalls eine Überladung der Pigmentepithelzellen mit LF-Granula zu erkennen, bzw. sind Atrophien exakt abgrenzbar. Häufig findet sich ein Ring mit vermehrter Autofluoreszenz im Bereich von 4–5° Exzentrizität von der Fovea (sog. »rod-ring«). Augen mit AMD zeigen ein weites Spektrum von Veränderungen der FAF in Assoziation mit verschiedenen Stadien der Erkrankung. Bei Frühformen der AMD können umschriebene Areale

mit erhöhter FAF auftreten; diese korrespondieren allerdings nicht immer mit funduskopisch sichtbaren Befunden wie Drusen und zeigen ein hohes Maß an Variabilität. Fokale Hyperpigmentationen gehen fast immer mit einer stark erhöhten FAF einher (Melanolipofuszin); im Bereich von Drusen zeigt sich die FAF uneinheitlich: so können hier Signale erhöhter, verminderter oder auch normaler FAF vorgefunden werden. Areale mit geographischer Atrophie bei der fortgeschrittenen AMD sind durch eine erheblich verminderte FAF gekennzeichnet, da in diesen Bereichen das RPE und damit das autofluoreszente Lipofuszin zugrunde gegangen sind. Im Randbereich dieser Atrophieareale finden sich allerdings bei funduskopisch gleichförmigem Erscheinungsbild sehr unterschiedliche, gleichsam diskrete Muster abnormaler FAF. Dabei zeigen Atrophieareale mit diffus erhöhter FAF im Randbereich bspw. eine schnellere Ausdehnung als solche mit keiner bzw. fokal erhöhter FAF. So erlaubt die Phänotypisierung basierend auf der FAF auch eine Aussage über die Prognose bei trockener Spätform der AMD. Im Gegensatz zu Drusen bei AMD zeigen hereditäre Drusen, die bereits in früherem Lebensalter auftreten, zumeist ein erhöhtes Autofluoreszenzsignal (⊡ Abb. 4.1d). Dieser Befund weist auf eine andere molekulare Zusammensetzung hereditärer Drusen oder eine andere Dichte an LF-Granula im darüber liegenden RPE im Vergleich zu den Drusen bei AMD hin. Ebenso zeigt sich eine Heterogenität bzgl. des FAF-Signals bei Pigmentepithelabhebungen (PED); dabei scheint jedoch weniger die Grunderkrankung von Bedeutung zu sein, als das Entwicklungsstadium der PED an sich. Ein erhöhtes FAF-Signal könnte hier auch von Fluorophoren in der extrazellulären Flüssigkeit zwischen RPE und Bruchscher Membran ausgehen. Abzugrenzen von Drusen bei AMD oder hereditären Netzhauterkrankungen sind Drusen im Bereich des Sehnervenkopfes bei der sog. Drusenpapille. Dabei handelt es sich um Verkalkungen in Axonen des Sehnervens. In der FAF zeigt sich hier

35 4.4 · Typische Fundusautofluoreszenz-Befunde

ein deutlich erhöhtes Signal, so dass dieses Verfahren bei der differentialdiagnostischen Abklärung einer unklaren Papillenprominenz zum Einsatz kommen kann (⊡ Abb. 8.3). Bei der Interpretation der FAF-Aufnahme ist daher zu berücksichtigen, dass auch andere Strukturen am menschlichen Fundus – neben dem RPE-LF – autofluoreszente Eigenschaften besitzen können, z.B. älteres Blut.

4

36

4

Kapitel 4 · Fundusautofluoreszenz

⊡ Abb. 4.1a–d. In der in vitro-Aufnahme der einschichtigen, polygonalen retinalen Pigmentepithelzellen a erkennt man rötlich die Lipofuszingranula mit erhöhter Dichte am Rand der Zellmembran. In der Zeichnung b ist schematisch die typische Verteilung von Lipofuszin- (gelb) und Melaningranula (braun) dargestellt. Der Zellkern (blau) findet sich im basalen Zytoplasma, während die Melaningranula mehr im apikalen, zentralen Bereich lokalisiert sind. In der normalen Fundusautofluoreszenz-Aufnahme c erkennt man die fehlende Autofluoreszenz im Be-

reich der Netzhautgefäße, da diese sich anterior zur RPE-Zellschicht befinden (Blockade-Phänomen). Im Bereich der Makula beruht das reduzierte Autofluoreszenzsignal auf der Absorption durch luteales, makuläres Pigment (Lutein und Zeaxanthin). Mehrere 30°-FAF-Aufnahmen können auch mittels geeigneter Software zu einer ‚composite’-Aufnahme zusammengefügt werden d. Hier erkennt man in Gegenwart hereditärer Drusen multiple fokale Areale mit erhöhtem FAF-Signal korrespondierend zu den Drusen, die in Netzhautbereichen auch weit peripher der Makula auftreten.

37 4.4 · Typische Fundusautofluoreszenz-Befunde

Lipofuszin

a

c

d

b

Melanin

4

38

Kapitel 4 · Fundusautofluoreszenz

⊡ Abb. 4.2a–c. Die geographische Atrophie – hier bei AMD – ist gekennzeichnet durch ein korrespondierendes stark erniedrigtes FAF-Signal infolge der Abwesenheit vitaler RPE-Zellen und damit von autofluoreszentem Lipofuszin. Dagegen ist hier im Randbereich der Atrophie ein erhöhtes Signal erkennbar a (farbkodierte 3D-Dartstellung).

4

Im zeitlichen Verlauf über 5 Jahre bei einem 67-jährigen Patienten erkennt man, dass die Ausbreitung der Atrophiefläche in den Bereichen erfolgt, die vorher eine exzessive Akkumulation von LF aufwiesen b, c.

39 4.4 · Typische Fundusautofluoreszenz-Befunde

a

b

c

4

40

Kapitel 4 · Fundusautofluoreszenz

⊡ Abb. 4.3a–f. Drei Beispiele von Fundusautofluoreszenzbefunden in Gegenwart von geographischer Atrophie bei AMD. Die Atrophie selbst zeigt ein korrespondierendes stark reduziertes FAF-Signal infolge der Abwesenheit vitaler RPE-Zellen. Man erkennt sehr unterschiedliche Muster abnormal erhöhter Autofluoreszenz im Randbereich. Während im Beispiel

4

oben a,b ein bandförmig vermehrtes FAF-Signal vorliegt, ist das FAF-Signal bei den beiden anderen Beispielen mehr diffus außerhalb der Atrophie verteilt. Weiterhin ist hier zu erkennen, dass der FAF-Befund außerhalb der atrophischen Areale nicht mit erkennbaren Veränderungen in der Fundusfarbaufnahme einhergeht.

41 4.4 · Typische Fundusautofluoreszenz-Befunde

a

b

c

d

e

f

4

42

Kapitel 4 · Fundusautofluoreszenz

⊡ Abb. 4.4a–f. Drei weitere Beispiele von Fundusautofluoreszenz-Aufnahmen in Gegenwart von geographischer Atrophie bei AMD bei drei unterschiedlichen Patienten. Man erkennt die ausgeprägte intraindividuelle Symmetrie in Gegenwart hoher in-

4

terindividueller Variabilität sowohl was die Ausprägung der atrophischen Areale als auch die Muster abnormaler Autofluoreszenz außerhalb der Atrophie anbelangt.

43 4.4 · Typische Fundusautofluoreszenz-Befunde

a

b

c

d

e

f

4

44

Kapitel 4 · Fundusautofluoreszenz

⊡ Abb. 4.5a–f. Beispiele mit retikulären Drusen sowohl ohne vergesellschaftete geographische Atrophie a,b als auch mit c–f. Retikuläre Drusen sind in

4

FAF-Aufnahmen besonders einfach zu identifizieren. Sie gehen mit irregulären, gefelderten hypo- und hyper-autofluoreszenten Signalen einher.

45 4.4 · Typische Fundusautofluoreszenz-Befunde

a

b

c

d

e

f

4

46

4

Kapitel 4 · Fundusautofluoreszenz

⊡ Abb. 4.6a–f. Beim Fundus flavimaculatus/Morbus Stargardt gehen die charakteristischen gelblichen Flecken auf Ebene des RPE mit einem erhöhten Autofluoreszenzsignal einher infolge der exzessiven Lipofuszin-Akkumulation a–d. Im unteren Bildpaar e,f bei einem late-onset M. Stargardt mit nachgewiesener ABCA4-Mutation (Patientenalter 67 Jahre; erste Symptome jenseits des 50. Lebensjahres) fällt eine zentrale Atrophie mit

korrespondierendem zentral erniedrigten FAF-Signal auf infolge der Abwesenheit von RPE-Zellen. Die Atrophie simuliert eine geographische Atrophie im Rahmen einer altersabhängigen Makuladegeneration. Allerdings handelt es sich bei den gelblichen Veränderungen peripher hiervon nicht um Drusen, sondern um für M. Stargardt typische Flecken mit teilweise elongierter Form.

47 4.4 · Typische Fundusautofluoreszenz-Befunde

a

b

c

d

e

f

4

48

4

Kapitel 4 · Fundusautofluoreszenz

⊡ Abb. 4.7. Klassifikation der Fundusautofluoreszenzveränderungen außerhalb der geographischen Atrophie mit der in der Literatur eingeführten Terminologie*. Die unterschiedlichen Phänotypen besitzen auch prognostische Relevanz, d.h. die Progression der Atrophieareale ist abhängig vom Muster der abnormalen Autofluoreszenz. So wachsen die Atrophieareale in Augen ohne erhöhte Autofluoreszenz im Randbereich (‚none’) nur sehr langsam, während das ‚trickling’-Muster mit einer sehr hohen

Progression vergesellschaftet ist. Dies ist u.a. auch relevant für interventionelle Studien, in die möglichst Patienten mit einer raschen Progression eingeschlossen werden sollten *A Bindewald, S Schmitz-Valckenberg, JJ Jorzik, J Dolar-Szczasny, H Sieber, C Keilhauer, A Weinberger, S Dithmar, D Pauleikhoff, U Mansmann, S Wolf, FG Holz for the FAM Study Group. Classification of abnormal fundus autofluorescence patterns in the junctional zone of geographic atrophy in patients with AMD. Br J Ophthalmol 2005;89:874–878

Reticular

None

Branching

Focal

Fine granular

Diffuse

Trickling

Banded

Fine granular with peripheral punctate spots

Patchy

4.4 · Typische Fundusautofluoreszenz-Befunde 49

4

50

Kapitel 4 · Fundusautofluoreszenz

⊡ Abb. 4.8a–f. 55-jähriger Patient mit multifokalem Morbus Best. Die gelblichen (vitelliformen) Läsionen a,b zeigen in der FAF typischerweise eine stark erhöhte Signalintensität infolge der vermehrten Lipofuszin-Speicherung c,d. Während diese Läsionen im

4

Fluoreszeinangiogramm e nur geringfügig hypofluoreszent sind, erscheinen sie in der IndocyaningrünAngiographie schwarz f. Offensichtlich absorbiert das gelbliche Material, das für die ICG-Darstellung benutzte Infrarot-Licht.

51 4.4 · Typische Fundusautofluoreszenz-Befunde

a

b

c

d

e

f

4

52

Kapitel 4 · Fundusautofluoreszenz

⊡ Abb. 4.9a–d. 27-jährige Patientin mit autosomalrezessiver Makuladystrophie (Morbus Kjellin). Die gelblichen Flecken am hinteren Augenpol a,b zeigen zentral eine erhöhtes Autofluoreszenzsignal mit umgebendem Halo reduzierter Autofluoreszenz c,d. Ein solcher Halo wäre bspw. für Drusen sehr unty-

4

pisch. Das genaue morphologische Korrelat hierfür ist beim M. Kjellin unbekannt. Hierbei gehen die okulären Veränderungen mit neurologischen Funktionsstörungen einher inkl. spastischer Paraplegie, mentaler Retardation und Amyotrophie.

53 4.4 · Typische Fundusautofluoreszenz-Befunde

a

b

c

d

4

54

Kapitel 4 · Fundusautofluoreszenz

⊡ Abb. 4.10a–d. Bei dieser 23-jährigen Patientin mit elektrophysiologisch gesicherter Zapfendystrophie erkennt man neben einer zentralen Atrophie (erscheint in der FAF-Aufnahme dunkel) einen Ring erhöhter FAF (auch als ‚rod ring’ bezeichnet). Dieses

4

Phänomen, dessen pathophysiologische Grundlage noch unzureichend verstanden wird, kann auch bei Patienten mit anderen hereditären Netzhauterkrankungen beobachtet werden inkl. Retinitis pigmentosa oder Leber’scher kongenitaler Amaurose.

55 4.4 · Typische Fundusautofluoreszenz-Befunde

a

b

c

d

4

5

Makulaerkrankungen 5.1 5.1.1 5.1.2 5.1.3 5.1.4 5.1.4.1 5.1.4.2 5.1.4.3 5.1.4.4 5.1.5 5.1.6 5.1.7 5.1.8 5.1.9 5.1.10 5.1.10.1 5.1.10.2 5.1.10.3

Altersabhängige Makuladegeneration (AMD) – 58 Drusen – 58 Irreguläre Pigmentierungen des retinalen Pigmentepithels – 64 Geographische Atrophie des retinalen Pigmentepithels – 64 Choroidale Neovaskularisation – 66 Klassische choroidale Neovaskularisation – 66 Okkulte choroidale Neovaskularisation – 71 Mischformen – 76 Lokalisation choroidaler Neovaskularisationen – 76 Seröse Abhebung des retinalen Pigmentepithels – 78 Riss des retinalen Pigmentepithels – 84 Idiopathische polypoidale choroidale Vaskulopathie – 86 Retinale angiomatöse Proliferation (RAP) – 88 Disziforme Narbe – 90 Fluoreszenzangiographische Phänomene nach Therapie – 92 Laserkoagulation – 92 Photodynamische Therapie (PDT) – 92 Anti-VEGF-Therapie – 92

5.2

Zystoides Makulaödem – 104

5.3 5.3.1 5.3.2 5.3.3 5.3.4 5.3.5

Hereditäre Makulaerkrankungen – 106 Morbus Stargardt – 106 Fundus flavimaculatus – 106 Morbus Best (vitelliforme Makuladystrophie) – 108 Musterdystrophien des retinalen Pigmentepithels – 110 Kongenitale X-chromosomale Retinoschisis – 112

5.4

Adulte vitelliforme Makuladegeneration

5.5

Makuladegeneration bei Myopie – 116

5.6

Angioide Streifen

5.7

Chorioretinopathia centralis serosa – 120

5.8

Chronische idiopathische Chorioretinopathia centralis serosa – 122

5.9

Idiopathische juxtafoveale Teleangiektasien – 124

5.10

Epiretinale Gliose – 126

5.11

Makulaforamen – 128

5.12

Chloroquin-Makulopathie – 130

– 114

– 118

58

Kapitel 5 · Makulaerkrankungen

Altersabhängige Makuladegeneration (AMD)

Verlauf miteinander konfluieren und hierdurch umschriebene RPE-Abhebungen verursachen.

Bei der altersabhängigen Makuladegeneration können Früh- und Spätstadien voneinander unterschieden werden. Zu den Frühstadien gehören Drusen und irreguläre Pigmentierungen des retinalen Pigmentepithels (RPE). Spätstadien sind geographische RPE-Atrophien, RPE-Abhebungen, choroidale Neovaskularisationen und retinale angiomatöse Proliferationen (RAP) sowie schließlich die Ausbildung einer disziformen Narbe.

Diffuse Drusen (auch als basale laminare Drusen oder kutikuläre Drusen bezeichnet): diffuse Ablagerungen unterhalb des RPE. Elektronenmikroskopisch können diese Ablagerungen weiter unterteilt werden in »basal laminar deposits« (Ablagerungen zwischen der RPE-Zellmembran und der RPE-Basalmembran) und »basal linear deposits« (Ablagerungen zwischen der RPE-Basalmembran und den übrigen Schichten der Bruchschen Membran). Diffuse Drusen können funduskopisch in ihrer ganzen Ausprägung nicht abgeschätzt werden. Sie können aber mit gut sichtbaren zentralen Ablagerungen von gelblichem subretinalen Material einhergehen.

5.1

5

5.1.1

Drusen

Drusen sind Ablagerungen von eiweiß- und lipidhaltigem Material unter dem retinalen Pigmentepithel, meist einhergehend mit einer umschriebenen Depigmentation bzw. Atrophie der darüber liegenden RPE-Zellen. Drusen finden sich bei bis zu 80% der über 60-jährigen und sind nicht spezifisch für die AMD. Sie sind im Bereich des hinteren Augenpols lokalisiert und treten meist an beiden Augen relativ symmetrisch auf. Unterschieden werden harte, weiche und diffuse Drusen. Differenzialdiagnostisch abzugrenzen von Drusen im Rahmen der multifaktoriellen, komplexen AMD sind sogenannte »juvenile« Drusen bspw. im Rahmen monogenetischer Makuladystrophien. Symptomatik Abhängig vom Ausprägungsgrad. Bei alleinigem Vorliegen von Drusen meist noch guter Visus. Ggf. Leseschwierigkeiten, Farbsinnstörungen, geringe Metamorphopsien und verzögerte Dunkeladaptation. Fundus Harte Drusen: kleine, scharf begrenzte gelbliche Ablagerungen unterhalb des RPE. Weiche Drusen: größere Ablagerungen unterhalb des RPE (eine »weiche« Druse hat per Definition einen Durchmesser von mehr als 65 μm). Meist unscharf begrenzt. Können im späteren

Autofluoreszenz Im Bereich von Drusen kann sowohl eine unveränderte, eine verstärkte wie auch eine verminderte Autofluoreszenz vorliegen. Insbesondere große weiche Drusen gehen in der Regel mit einem abnormalen Autofluoreszenzsignal einher. Fluoreszein-Angiographie Die angiographischen Phänomene in Gegenwart von Drusen sind von dem Zustand des darüberliegenden RPE und von der chemischen Zusammensetzung der Drusen abhängig. Aufgrund der RPE-Atrophie über den Drusen wird in diesem Bereich die choroidale Hintergrundfluoreszenz besser gesehen (sogenannter »Fensterdefekt«). Drusen leuchten dann frühzeitig mit der Aderhaut-Füllung auf. Meist sind fluoreszeinangiographisch mehr Drusen erkennbar als funduskopisch. Große weiche Drusen können aber auch die Hintergrundfluoreszenz abschatten, d.h. das Drusenmaterial ist so umfangreich und dicht, dass trotz RPE-Defekt die Hintergrundfluoreszenz nicht durchscheint. In der Spätphase ist das angiographische Verhalten von der chemischen Zusammensetzung und der damit einhergehenden unterschiedlichen Affinität zum hydrophilen Farbstoff abhängig. Ein hoher Phospholipidanteil begünstigt, dass die Druse Fluoreszein bindet und dann in der Spätphase hyperfluoreszent ist (»Staining«). Weiche

59 5.1 · Altersabhängige Makuladegeneration (AMD)

Drusen sind daher während der Angiographie zunächst hypo- und dann hyperfluoreszent. Bei diffusen Drusen sieht das Fluoreszeinangiographische Bild aus wie ein Sternenhimmel (»Stars in the sky«): es zeigen sich unzählige meist gleichgroße rundliche Hyperfluoreszenzen (Fensterdefekte). Sofern zentrales vitelliformes Material vorliegt, schattet dieses die Hintergrundfluoreszenz ab und kann in der Spätphase einen Staining-Effekt zeigen.

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⊡ Abb. 5.1a,b. 74-jährige Patientin mit harten Drusen des rechten Auges, Visus 0,8. a Autofluoreszenzuntersuchung. Einige Drusen insbesondere oberhalb der Makula gehen mit einem reduzierten Autofluoreszenzsignal einher, wodurch in diesem Bereich ein

ICG-Angiographie Analog zur Fluoreszein-Angiographie können Drusen je nach chemischer Zusammensetzung ICG binden und daher in der ICG-Spätphase hyperfluoreszent einscheinen (»Staining-Phänomen«). Die chemische Zusammensetzung von Drusen hängt möglicherweise mit der Ätiologie der Drusen und dem Alter des Patienten zusammen. Ein ICG-Staining findet sich insbesondere bei jüngeren Patienten.

b

irreguläres Autofluoreszenzmuster entsteht. Andere Drusen führen hingegen nicht zu einem veränderten Autofluoreszenzsignal. b In der Fluoreszein-Angiographie stellen sich die Drusen hyperfluoreszent dar ohne Ausbildung einer Leckage in der Spätphase.

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Kapitel 5 · Makulaerkrankungen

⊡ Abb. 5.2a–d. 24-jährige Patientin mit juvenilen Drusen, welche erstmals 5 Jahre zuvor als Zufallsbefund aufgefallen waren. Visus bds. 1.0, die Patientin hat keine Beschwerden. a Fundusbefund rechtes Auge. b,c Fluoreszein-Angiographie rechtes Auge:

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die Drusen stellen sich bereits in der Frühphase hyperfluoreszent dar mit Zunahme der Fluoreszenzintensität im Angiographieverlauf. d Die FluoreszeinAngiographie des linken Auges zeigt einen gleichartigen Befund.

61 5.1 · Altersabhängige Makuladegeneration (AMD)

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Kapitel 5 · Makulaerkrankungen

⊡ Abb. 5.3a–f. 70-jähriger Patient mit bds. konfluierenden weichen Drusen. a,b Fundus- und Autofluoreszenzbefund rechtes Auge. c–e Fluoreszein-Angiographie des linken Auges. Die Drusen sind in der Frühphase hypofluoreszent und werden im Angio-

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graphieverlauf durch Aufnahme von Fluoreszein zunehmend hyperfluoreszent. f ICG-Angiographie: da die Drusen kein ICG aufnehmen, sind sie ICG-angiographisch nicht darstellbar.

63 5.1 · Altersabhängige Makuladegeneration (AMD)

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Kapitel 5 · Makulaerkrankungen

5.1.2

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Irreguläre Pigmentierungen des retinalen Pigmentepithels

Umschriebene Hyper- oder Hypopigmentationen des RPE. Mögliches Frühstadium der altersabhängigen Makuladegeneration aber kein spezifischer Befund. Kann bei verschiedenen Erkrankungen unterschiedlichster Ätiologie auftreten. Hyperpigmentationen können auf Höhe des RPE durch RPE-Proliferation mit Übereinanderlagerung von RPE-Zellen oder durch erhöhten Melaningehalt der RPE-Zellen entstehen. Des Weiteren können Hyperpigmentationen auch auf Höhe der Neuroretina durch eingewanderte RPE-Zellen oder Melanin-haltige Makrophagen entstehen. RPE-Hypopigmentationen können auch unabhängig von Drusen entstehen, entweder durch reduzierten Pigmentgehalt oder durch Verlust von RPE-Zellen. Symptomatik Abhängig von Lokalisation der Veränderungen, Grunderkrankung und Ausdehnung der RPEVeränderungen. Meist von geringer funktioneller Relevanz. Fundus Irreguläre Hypo- und Hpyerpigmentierungen am hinteren Augenpol. Fluoreszein-Angiographie Hypopigmentierungen stellen sich aufgrund der durchscheinenden choroidalen Hintergrundfluoreszenz hyperfluoreszent dar (Fensterdefekt). Hyperpigmentationen schatten dagegen die Hintergrundfluoreszenz ab und sind somit hypofluoreszent. Eine Angiographie ist nur erforderlich, wenn die klinische Untersuchung das gleichzeitige Vorliegen einer choroidalen Neovaskularisation (siehe unten) nahelegt.

⊡ Abb. 5.5a–d. Geographische Atrophie des retinalen Pigmentepithels, linkes Auge. Krankheitsverlauf über 2 Jahre. a Fundusbefund. b Auslöschung der Autofluoreszenz im Atrophieareal. Um die Atrophiezone bandförmige Zone vermehrter Autofluoreszenz korrelierend zu gesteigerter RPE-Lipofuszinakkumu-

5.1.3

Geographische Atrophie des retinalen Pigmentepithels

Flächige Atrophie des RPE, äußerer Netzhautschichten inkl. der Photorezeptorschicht und der Choriokapillaris. Kann als primäre Manifestation einer AMD auftreten oder aber sekundär infolge einer Umwandlung anderer Stadien der AMD wie Drusen, RPE-Abhebung oder choroidaler Neovaskularisation. Symptomatik Skotome korrespondierend zu dem betroffenen Netzhautareal. Fundus Flächige Hypopigmentationsareale mit scharf begrenzten Rändern. Aufgrund der Choriokapillarisatrophie sind in diesen Arealen große Aderhautgefäße erkennbar. Autofluoreszenz Aufgrund der Atrophie des retinalen Pigmentepithels sind die Autofluoreszenzphänomene ausgelöscht und das Areal mit geographischer Atrophie erscheint hypoautofluoreszent. Im Randbereich einer geographischen Atrophie können Zellen des retinalen Pigmentepithels einen erhöhten Lipofuszingehalt aufweisen, was dann dazu führt, dass der Rand einer geographischen Atrophie eine verstärkte Autofluoreszenz aufweisen kann ( Kapitel 4). Fluoreszein-Angiographie Hyperfluoreszenz im Sinne eines Fensterdefektes. Je nach Ausprägung der begleitenden Choriokapillaris-Atrophie sind die großen Aderhautgefäße erkennbar.

lation. c Gleicher Patient ein Jahr später: In Arealen vermehrter Lipofuszinspeicherung ist es zur Entstehung weiterer kleinerer Atrophiezonen gekommen. d Gleicher Patient ein weiteres Jahr später: zunehmende Ausdehnung und dadurch Verschmelzen der geographischen Atrophiezonen.

65 5.1 · Altersabhängige Makuladegeneration (AMD)

⊡ Abb. 5.4. Geographische Atrophie des retinalen Pigmentepithels. Fluoreszeinangiographisch scharf begrenzte hyperfluoreszente Zone durch Durchscheinen der Aderhautfluoreszenz im Atrophieareal. Im Angiographieverlauf keine Größenänderung der Hyperfluoreszenz, keine Leckage.

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Kapitel 5 · Makulaerkrankungen

5.1.4

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Choroidale Neovaskularisation

Choroidale Neovaskularisationen (CNV) sind Gefäßaussprossungen aus der Choriokapillaris. Unterschieden werden choroidale Neovaskularisationen, die zwischen Choriokapillaris und dem RPE liegen (sogenannter Typ 1, ⊡ Abb. 5.6a) von solchen, die durch das RPE hindurchwachsen und zwischen RPE und Neuroretina liegen (Typ 2, ⊡ Abb. 5.6b). Choroidale Neovaskularisationen vom Typ 1 können während ihres Wachstums das zunächst über ihnen gelegene RPE mehrfach einfalten und auf diese Weise allseits von RPE umgeben sein. Solche unter dem RPE wachsenden Membranen können zu einer fibrovaskulären RPE-Abhebung führen. Mischformen zwischen Typ 1und 2 kommen häufig vor. Symptomatik Abhängig von der Lokalisation der choroidalen Neovaskularisation kann es zu einer deutlichen Sehverschlechterung kommen mit Metamorphopsien und einem Relativskotom infolge von intra-, subretinaler, subpigmentepithelialer Flüssigkeitsansammlung oder Hämorrhagien. Fundus Makulaödem, Exsudate und Blutungen. Eine klassische CNV kann als umschriebene rötlich-graue subretinale Veränderung sichtbar sein. Fluoreszein-Angiographie Fluoreszeinangiographisch unterteilt man choroidale Neovaskularisationen in klassische und okkulte Formen. Nicht selten finden sich allerdings Kombinationen aus beiden Typen (s.u.). Neben der eigentlichen choroidalen Neovaskularisation kann die gesamte AMD-Läsion Blutungen, Exsudationen, Pigmentierungen oder RPE-Abhebungen beinhalten. Daher kann das fluoreszeinangiographische Bild einer neovaskulären AMD ausgesprochen variabel sein und mitunter ist es schwer, die einzelnen Komponenten der Gesamtläsion eindeutig zu klassifizieren.

5.1.4.1

Klassische choroidale Neovaskularisation

Sogenannte »klassische« choroidale Neovaskularisationen sind meist zwischen RPE und Neuroretina lokalisiert (Typ 2, s.o.) und daher angiographisch besser abgrenzbar als okkulte CNV. Fluoreszein-Angiographie Klassische choroidale Neovaskularisationsmembranen sind fluoreszeinangiographisch bereits mit Beginn der Frühphase erkennbar. Die CNV stellt sich hyperfluoreszent dar, insbesondere der CNVRand ist gut abgrenzbar, da aufgrund der höheren Gefäßdichte dieser Bereich besonders hyperfluoreszent ist. Die CNV kann von einem hypoflureszenten Randsaum umgeben sein. Häufig sind einzelne Gefäße der Membran erkennbar, ggf. in Form einer Wagenradstruktur aufgrund des zentralen, die CNV versorgenden Gefäßes und der speichenförmigen zentripetal wegziehenden Gefäße. Im Angiographieverlauf kommt es zu einer ausgeprägten Leckage aus der Gefäßmembran, wodurch die Abgrenzbarkeit der CNV, insbesondere auch des Membranrandes zunehmend schlechter wird. In der Spätphase findet sich dann eine diffuse Leckage. ICG-Angiographie ICG-angiographisch stellt sich bei einer klassischen CNV meist das Gefäßnetz dar. Ein hypofluoreszenter Randsaum kann die CNV umgeben. Da 98% des ICG an Albumin gebunden sind, muss eine ausgeprägte Schrankenstörung vorliegen, bevor es aus einer CNV zu einer ICGLeckage kommt. Mit Hilfe der ICG-Angiographie kann es gelingen, die Blutversorgung der CNV, d.h. das zuführende Gefäß (sogenanntes »feeder vessel«) zu identifizieren. Das hat möglicherweise therapeutische Konsequenzen, da eine gezielte Laserkoagulation des feeder vessel zur Involution der gesamten CNV führen kann.

67 5.1 · Altersabhängige Makuladegeneration (AMD)

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⊡ Abb. 5.6a,b

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Kapitel 5 · Makulaerkrankungen

⊡ Abb. 5.7a–f. 74-jährige Patientin mit klassischer CNV. Funduskopisch a und in der Autofluoreszenzuntersuchung b finden sich relativ dezente Veränderungen superior der Fovea. Fluoreszeinangiographisch c–e stellt sich mit der Frühphase ein scharf begrenztes hyperfluoreszentes Areal mit hypofluoreszentem Randsaum dar. Ein hyperfluoreszenter

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Randsaum findet sich bei kleinen klassischen CNV meist nicht. In der Spätphase e typische Leckage. Der vertikale OCT-Schnitt f zeigt die kleine subretinal gelegene CNV (Pfeil) sowie eine angrenzende subretinale Flüssigkeitsansammlung und ein intraretinales Ödem.

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⊡ Abb. 5.8a–f. 70-jährige Patientin mit AMD. a Fundusbefund. b,c Fluoreszeinangiographisch stellt sich mit der Frühphase eine klassische CNV mit gut abgrenzbarem hyperfluoreszenten Rand und einem hypofluoreszenten Randsaum dar. Inferior der CNV besteht eine umschriebene Abschattung der Hintergrundfluoreszenz aufgrund einer Hämorrhagie,

wodurch sich die CNV sehr kontrastreich zeigt. In der simultan durchgeführten ICG-Angiographie d ist das Radspeichen-artige Gefäßnetz der CNV gut erkennbar. In der Spätphase e kommt es zu einer starken Leckage von Fluoreszein, welche über die Grenzen der CNV hinausgeht, nicht aber zu einer Leckage von ICG f.

71 5.1 · Altersabhängige Makuladegeneration (AMD)

5.1.4.2

Okkulte choroidale Neovaskularisation

Okkulte choroidale Gefäßmembranen befinden sich unter dem RPE (zwischen Choriokapillaris und RPE, Typ 1, s.o.) bzw. sind von RPE umgeben und lassen sich daher angiographisch nicht exakt abgrenzen, weshalb man von »okkult« spricht. Okkulte CNV machen ca. 80% aller neu diagnostizierten CNV aus und sind somit häufiger als klassische CNV. Okkulte choroidale Neovaskularisationen können sich durch weiteres Wachstum durch das RPE in eine klassische Form umwandeln. Fluoreszein-Angiographie Fluoreszeinangiographisch unterscheidet man traditionell zwei Formen der okkulten CNV, die fibrovaskuläre RPE-Abhebung und die späte Leckage unbestimmter Herkunft. Diese Unterscheidung geht auf die Macular Photocoagulation Study (MPS) zurück, die Ende der 80er/Anfang der 90er Jahre durchgeführt wurde und in deren Rahmen diese Definitionen aufgestellt wurden. Allgemein kann man sagen, dass sich bei okkulten CNV keine direkt abgrenzbaren Gefäße finden, sondern nur indirekte Hinweise auf die CNV. In der Frühphase kommt es daher nur zu einer geringen oder keinen Hyperfluoreszenz. Im Angiographieverlauf entwickeln sich dann zunehmende irreguläre Hyperfluoreszenzen mit Leckage in der Spätphase. Diese Hyperfluoreszenzen korrelieren nicht mit Drusen oder RPE-Atrophiezonen. Der Ursprungsort der Leckage kann in der Frühphase meist nicht bestimmt werden. Fibrovaskuläre RPE-Abhebung Hier kommt es durch die okkulte CNV zu einer irregulären Abhebung des RPE, welche insbesondere auf stereoskopischen Aufnahmen gut gesehen werden kann. Diese irreguläre RPE-Abhebung stellt sich nach ca. 1–2 Minuten durch eine inhomogene, gestippte Hyperfluoreszenz dar, welche viel schwächer ist als die Hyperfluoreszenz einer klassischen CNV. Bis zur Spätphase nehmen diese Hyperfluoreszenzen zu, in der Spätphase

findet sich dann eine flächige Hyperfluoreszenz im Bereich der fibrovaskulären RPE-Abhebung. Die Grenzen der fibrovaskulären RPE-Abhebung sind oft nicht gut abgrenzbar, da die Fluoreszenzintensität am Rand des abgehobenen RPE irregulär sein kann und unterschiedlich schnell verblasst. Des Weiteren führt ein flacher Übergang von anliegendem zu abgehobenem RPE zu einer schlechten Abgrenzbarkeit. Fibrovaskuläre RPE-Abhebungen müssen von rein serösen RPE-Abhebungen (s.u.) unterschieden werden. Späte Leckage unbestimmter Herkunft (»late leckage of undetermined source«) Dieser Typ einer okkulten CNV wird seltener diagnostiziert als die fibrovaskuläre RPE-Abhebung. Hier besteht keine klinisch erkennbare RPE-Abhebung und die funktionelle Beeinträchtigung ist meist geringer, da es nur zu einer geringen Exsudation kommt. Einige Minuten nach Fluoreszein-Injektion kommt es zu einer inhomogenen, irregulären Hyperfluoreszenz, die bis in die Spätphase zunimmt. An korrelierender Stelle findet sich in der Frühphase keine gut markierte Hyperfluoreszenz, die hierfür verantwortlich gemacht werden kann. ICG-Angiographie Okkulte CNV zeigen variable Muster in der ICGAngiographie. Unter »hot spots« versteht man gut abgrenzbare ICG-Hyperfluoreszenzen innerhalb fluoreszeinangiographisch diagnostizierten okkulten CNV, die in der mittleren und späten ICG-Angiographiephase erkennbar sind. Diese hot spots können aktive CNV-Anteile repräsentieren oder im Rahmen einer idiopathischen polypoidalen choroidalen Vaskulopathie oder einer retinalen angiomatösen Proliferation (s.u.) auftreten. Hot spots sind kleiner als eine Papillenfläche. ICG-Plaque-Hyperfluoreszenzen sind dagegen per Definition Hyperfluoreszenzen, die größer als eine Papillenfläche sind. Solche Plaques sind in der Spätphase erkennbar. Ggf. können sich auch bei okkulten CNV in der ICG-Angiographie feeder vessels (s.o.) darstellen.

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Kapitel 5 · Makulaerkrankungen

⊡ Abb. 5.9a–f. 72-jährige Patientin mit okkulter choroidaler Neovaskularisation und Abhebung des retinalen Pigmentepithels am linken Auge. Bei der stereoskopischen Fundusuntersuchung sieht man irreguläre Erhebungen des retinalen Pigmentepithels, die auf der Fundusfotographie nur zu erahnen sind a. In der Fluoreszein-Angiographie kommt es in der Frühphase b zunächst zu einer Abschattung der Hin-

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tergrundfluoreszenz. Erst nach einigen Minuten entwickelt sich eine unregelmäßige Hyperfluoreszenz, deren genauer Ursprungsort nicht zu identifizieren ist. In der Spätphase e besteht eine deutliche Leckage mit Pooling von Fluoreszein-Farbstoff unter der RPE-Abhebung. Der von 7 nach 1 Uhr (nasal unten nach temporal oben) verlaufende OCT-Schnitt zeigt mehrere fibrovaskuläre Abhebungen des RPE f.

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Kapitel 5 · Makulaerkrankungen

⊡ Abb. 5.10a–f. 78-jährige Patientin mit progredientem Visusverlust und Metamorphopsien am linken Auge. Am rechten Auge besteht bereits eine AMD im Narbenstadium. a Funduskopisch fallen zentral irreguläre Pigmentierungen, Erhebungen des RPE und ein zystoides Makulaödem auf. b Die Autofluoreszenzaufnahme zeigt die Gesamtgröße des pathologischen Prozesses, der sich durch eine irreguläre Autofluoreszenz klar von der physiologischen ho-

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mogenen Autofluoreszenz abhebt. c, d Fluoreszeinangiographisch besteht zunächst eine Abschattung der Hintergrundfluoreszenz, dann entwickelt sich eine zunehmende diffuse Hyperfluoreszenz. e In der Spätphase stellt sich ein massives zystoides Makulaödem dar. f Der OCT-Schnitt durch die Läsion zeigt einen irregulären Verlauf des RPE und ein ausgeprägtes zystoides Makulaödem bei okkulter CNV.

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Kapitel 5 · Makulaerkrankungen

5.1.4.3

5

Mischformen

Neben der angiographischen Typisierung in klassische und okkulte CNV ist die genaue Loka-

lisation der CNV (insbesondere bei klassischer CNV) für die Therapie von Bedeutung. Auch die Lokalisation wird anhand der FluoreszeinAngiographie bestimmt. Neben der subfovealen Lokalisation wird unterschieden in juxtafoveale CNV (fovealer Rand der CNV 1–199 μm vom Zentrum der fovealen avaskulären Zone entfernt) und extrafoveale CNV (CNV mindestens 200 μm vom fovealen Zentrum entfernt). Der exakte topographische Bezug war u.a. für die Indikation einer Laserkoagulation von Bedeutung (MPS-Studien). Mit den neuen pharmakologischen anti-VEGF-Therapien ist dies weniger relevant geworden. Bei der AMD kann die gesamte Läsion aus mehreren Komponenten, wie CNV (klassisch, okkult oder minimal klassisch), Blutungen, subretinaler Flüssigkeit oder seröser RPE-Abhebung zusammengesetzt sein. Für die Lokalisation der CNV ist aber nur die CNV selbst maßgebend. Eine extrafoveale CNV kann also durchaus mit einer subfovealen Flüssigkeitsansammlung (die sich in der Spätphase der Fluoreszein-Angiographie zeigt) assoziiert sein.

⊡ Abb. 5.11a–c. a Extrafoveale CNV (im papillomakulären Bündel). Fluoreszein-Angiographie (Frühphase, mittlere Phase, Spätphase). b Juxtafoveale CNV. Flu-

oreszein-Angiographie (Frühphase, mittlere Phase, Spätphase). c Subfoveale CNV. Fluoreszein-Angiographie (Frühphase, mittlere Phase, Spätphase).

Die Begriffe »okkult« und »klassisch« beschreiben fluoreszeinangiographische Muster und sind nicht unbedingt gleichsetzbar mit guter bzw. schlechter Abgrenzbarkeit einer CNV (eine okkulte Membran kann in seltenen Fällen auch gut abgrenzbare Ränder in der Angiographie haben). Häufig finden sich Mischformen der fluoreszeinangiographischen Muster. Von einer überwiegend klassischen CNV spricht man, wenn über 50% der CNV ein klassisches fluoreszeinangiographisches Muster aufweist. Unter einer »minimal klassischen choroidalen Neovaskularisation« versteht man eine CNV, bei der sich fluoreszeinangiographische Merkmale einer klassischen CNV bei weniger als 50% der gesamten CNV-Fläche zeigen.

5.1.4.4

Lokalisation choroidaler Neovaskularisationen

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Kapitel 5 · Makulaerkrankungen

5.1.5

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Seröse Abhebung des retinalen Pigmentepithels

Ursachen für eine Abhebung des RPE sind: eine fibrovaskuläre Membran (fibrovaskuläre RPEAbhebung, s. okkulte CNV), eine Einblutung unterhalb des RPE, konfluierende große Drusen (drusenoide RPE-Abhebung), eine idiopathische polypoidale choroidale Vaskulopathie (s.u.), eine retinale angiomatöse Proliferation (s.u.) oder aber eine reine Flüssigkeitsansammlung zwischen Bruchscher Membran und dem RPE. Letztere wird seröse RPE-Abhebung genannt. Bei einer serösen Abhebung geht man davon aus, dass die Bruchsche Membran infolge von Einlagerungen zunehmend hydrophob wird und daher der normale Flüssigkeitsstrom von den retinalen Pigmentepithelzellen durch die Bruchsche Membran zur Choriokapillaris gehemmt wird. Retinale Pigmentepithelzellen pumpen dann Flüssigkeit Richtung Choriokapillaris, ohne dass diese Flüssigkeit durch die Bruchsche Membran ausreichend abfließen kann. Die Flüssigkeit sammelt sich unter dem RPE an und durch das weitere aktive Pumpen von Flüssigkeit hebt sich das RPE selbst weiter ab. RPE-Abhebungen können mit der Zeit abflachen oder aber zu einem Einriss des RPE führen. Ein weiterer Pathomechanismus einer serösen RPE-Abhebung kann vorliegen, wenn unter der RPE-Abhebung eine kleine CNV vorliegt, die die RPE-Abhebung speist und möglicherweise schwer diagnostiziert werden kann. Strenggenommen liegt dann ein Mischbild vor, nämlich eine seröse RPE-Abhebung und zusätzlich im Bereich der CNV eine fibrovaskuläre RPE-Abhebung. Man spricht dann auch von einer »vaskulären serösen RPE-Abhebung« (im Gegensatz zu der »avaskulären serösen RPE-Abhebung«).

⊡ Abb. 5.12a–d. 76-jährige Patientin mit avaskulärer seröser RPE-Abhebung (rechtes Auge). a Kreisrunde Elevation des RPE. b In der Autofluoreszenz findet sich eine korrespondierende runde Abschattung

Fundus Rundlich bis ovaläre, gräuliche Erhebung. Funduskopisch kann meist nicht erkannt werden, ob es sich um eine seröse oder vaskuläre RPE-Abhebung handelt. Das Vorhandensein von Blut innerhalb der Abhebung sowie eine Einbuchtung am Rand der RPE-Abhebung sprechen für eine vaskuläre Form der RPE-Abhebung. Autofluoreszenz Im Bereich der RPE-Abhebung kann das Autofluoreszenzsignal unverändert, erniedrigt oder erhöht sein, was vermutlich von der Zusammensetzung der subpigmentepithelialen Flüssigkeit abhängt (Menge und Art der Fluorophore). Fluoreszein-Angiographie In der Frühphase Abschattung der Hintergrundfluoreszenz im Bereich der RPE-Abhebung. Dann allmähliche Diffusion von Fluoreszein in die RPEAbhebung und Anfärbung derselben. Mit der Fluoreszein-Angiographie ist die Abgrenzung von choroidalen Gefäßen innerhalb der RPE-Abhebung und somit die Unterscheidung avaskuläre/vaskuläre RPE-Abhebung in der Regel nicht möglich. Hinweisend auf eine CNV sind irreguläre Hyperfluoreszenzen am Rand der Abhebung oder eine ungleichmäßige Hyperfluoreszenz innerhalb der Abhebung. ICG-Angiographie ICG-angiographisch stellen sich RPE-Abhebungen sowohl in der Früh-, wie auch in der Spätphase hypofluoreszent dar (dunkle Scheibe). Bei einem Teil der vaskulären RPE-Abhebungen kann sich die CNV direkt als Gefäßnetz oder aber als umschriebene Hyperfluoreszenz (»hot spot«) gut gegen die umgebende Hypofluoreszenz abheben. Ggf. kann mit Hilfe der ICG-Angiographie eine retinochoroidale Anastomose oder eine polypoidale choroidale Vaskulopathie (s.u.) abgegrenzt werden.

der Autofluoreszenz c,d. Die simultane Fluoreszein(links) und ICG- (rechts) Angiographie zeigt eine allmähliche homogene Füllung der RPE-Abhebung mit Fluoreszein, nicht aber mit ICG.

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Kapitel 5 · Makulaerkrankungen

⊡ Abb. 5.13a–f. 78-jähriger Patient mit rechtsseitigen Metamorphopsien. a Funduskopisch fällt nasal oberhalb der Fovea eine umschriebene Pigmentierung (RPE-Hypertrophie) auf. Nasal bis nasal unterhalb der Fovea ist das RPE abgehoben, die Abhebung reicht bis an die Fovea heran. b In der AutofluoreszenzUntersuchung korrelliert zur RPE-Hypertrophie eine Zone vermehrter Hyperfluoreszenz. Die Größe der Läsion lässt sich anhand der irregulären Autofluoreszenzzone erkennen. Die eigentliche RPE-Abhebung ist durch eine zarte Begrenzungslinie von der etwas dunkleren umgebenden Zone mit subretinaler Flüs-

sigkeit abgegrenzt (Pfeile, vgl. mit OCT-Befund). c,d Fluoreszeinangiographisch findet sich im Bereich der Hyperpigmentierung und der RPE-Abhebung eine inkomplette Abschattung der Hintergrundfluoreszenz. e In der Spätphase sieht man das typische Pooling von Fluoreszein unter der RPE-Abhebung, wodurch die gut abgrenzbare RPE-Abhebung eindeutig erkennbar ist. f In dem von temporal-oben nach nasalunten verlaufenden OCT-Schnitt stellt sich die RPEAbhebung in typischer Form dar. Die Abhebung ist von einem subretinalen Flüssigkeitssaum umgeben (Sternchen).

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⊡ Abb. 5.14a–d. Simultane Fluoreszein-Angiographie (linke Bildhälfte) und ICG-Angiographie (rechte Bildhälfte) bei vaskulärer seröser RPE-Abhebung (rechtes Auge): es besteht eine zentrale kreisrunde RPE-Abhebung gekennzeichnet durch eine runde Hypofluoreszenz sowohl in der Fluoreszein- wie auch in der ICG-Angiographie. Bereits in der Frühphase a stellt sich eine am Rand der Abhebung gelegene Hyperfluoreszenzzone dar, die Ausdruck einer Neovaskularisation ist. Diese ist gut erkennbar, gut begrenzt und stellt wahrscheinlich eine retinale angiomatöse Proliferation dar (RAP,  Kap. 5.1.8). In

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welchem Ausmaß die Neovaskularisation auch im Aderhautbereich liegt (CNV) kann angiographisch nicht sicher bestimmt werden. Im Angiographieverlauf b–d zunehmende Leckage aus der Neovaskularisation in der Fluroreszein-Angiographie, während in der ICG-Angiographie nur das Gefäßnetz dargestellt ist. In der Spätphase d dann auch zunehmendes Pooling von Fluoreszein unter der RPE-Abhebung, wohingegen sich die RPE-Abhebung in der ICG-Angiographie nur indirekt durch die fortdauernde Abschattung der ICG-Fluoreszenz darstellt.

83 5.1 · Altersabhängige Makuladegeneration (AMD)

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Kapitel 5 · Makulaerkrankungen

5.1.6

Riss des retinalen Pigmentepithels

Zu einem RPE-Riss kommt es in der Regel in Gegenwart einer RPE-Abhebung. RPE-Risse gehen häufig mit einer Hämorrhagie und einer plötzlichen Visusreduktion einher.

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Fundus RPE-Risse können zu subretinalen Blutungen führen, die die Beurteilung erschweren. Das eingerissene RPE retrahiert sich in der Regel, so dass oft eine relativ scharf begrenzte Fläche zu finden ist, in der das RPE fehlt. Daran angrenzend findet sich häufig das eingerollte, abgerissene RPE als bräunliche subretinale Prominenz.

⊡ Abb. 5.15a–f. 78-jähriger Patient mit plötzlicher Sehverschlechterung des linken Auges. a Funduskopisch zeigt sich eine relativ scharf begrenzte weisslich-gelbe Fläche im Bereich des papillomakulären Bündels, in der das RPE ausgerissen ist und fehlt. Im Unterschied zu RPE-Defekten anderer Genese (z.B. geographische RPE-Atrophie) scheint hier nicht die Aderhaut durch. Die weisslich-gelbe Fläche spricht für das vorliegen einer fibrovaskulären Membran, die wahrscheinlich zunächst zu einer fibrovaskulären RPEAbhebung und dann zu einem RPE-Riss geführt hat. Unterhalb des Risses findet sich eine subretinale Blu-

Autofluoreszenz In den Bereichen, wo das RPE fehlt, ist infolge der Abwesenheit von autofluoreszentem Lipofuszin keine Autofluoreszenz mehr nachweisbar. Fluoreszein-Angiographie Im Bereich des RPE-Defektes scheint die Aderhautfluoreszenz durch. Hat das RPE sich retrahiert und eingerollt, kommt es in Folge der doppelten Lagen von RPE-Zellen zu einer Abschattung der Hintergrundfluoreszenz. Subretinale Blutungen führen ebenfalls zu Abschattungen.

tung. Das RPE ist im papillomakulären Bündel gerissen und hat sich Richtung Fovea kontrahiert und eingerollt. Dadurch sind im Bereich der Fovea mehrere RPE-Schichten vorhanden, was die zentrale Hyperpigmentierung erklärt. b In Bereichen, wo kein RPE mehr vorhanden ist, sind die Autofluoreszenzphänomene ausgelöcht. c–e Fluoreszeinangiograpisch scheint im RPE-Rissgebiet die Hintergrundfluoreszenz durch. Die Risskanten sind relativ scharf begrenzt. Die Leckage in der Spätphase e spricht für eine zugundeliegende CNV. f Das OCT zeigt eine RPE-Abhebung mit Rissbildung und Einwärtsrollung des RPE.

85 5.1 · Altersabhängige Makuladegeneration (AMD)

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Kapitel 5 · Makulaerkrankungen

5.1.7

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Idiopathische polypoidale choroidale Vaskulopathie

Die idiopathische polypoidale choroidale Vaskulopathie (IPCV) ist eine umschriebene Erkrankung der Aderhaut, die meist am temporalen Papillenrand, gelegentlich aber auch im Bereich der Makula auftritt. Es handelt sich um ein Aderhautareal, in dem sich ein pathologisch verzweigtes Gefäßnetz mit einzelnen Erweiterungen (Polypen-ähnliche Strukturen) findet. Aus den Erweiterungen kommt es zu einer Exsudation und auch zu Blutungen. Als Folge können über den Erweiterungen umschriebene RPE-Abhebungen entstehen. Die Erkrankung wird von einigen Autoren als eine Variante der AMD angesehen und tritt bei Asiaten und Schwarzen sehr viel häufiger auf als bei Kaukasiern.

⊡ Abb. 5.16a–f. 73-jährige Patientin mit langsamer Visusreduktion des linken Auges auf 0,4. a Funduskopisch besteht eine an den temporalen Papillenrand angrenzende subretinale Flüssigkeitszone. Am wiederum temporalen Rand dieser Zone finden sich harte Exsudate, die bis an die Fovea heranreichen. Bei der stereoskopischen Fundusuntersuchung war am temporalen Papillenrand eine tiefe rötliche Knötchen-artige Veränderung erkennbar (auf dem Fundusfoto nicht sichtbar). b ICG-angiographisch

Fundus Die polypoidalen Aderhautgefäßerweiterungen können klinisch als orange-rote Knötchen erkennbar sein. Es finden sich ansonsten subretinale Exsudationszonen, kleinere RPE-Abhebungen und ggf. Blutungen. Fluoreszein-Angiographie Im Verlauf der Fluoreszein-Angiographie kommt es zu einer meist deutlichen Leckage im betroffenen Areal. ICG-Angiographie Die ICG-Angiographie ist die beste Untersuchung für die IPCV, da die Gefäßerweiterungen hier gut dargestellt werden, ohne dass sie – wie bei der Fluoreszein-Angiographie – von einer Leckage überlagert werden.

stellen sich umschriebene choroidale Gefäßerweiterungen parapapillär dar, die im weiteren Verlauf d noch deutlicher werden. Fluoreszeinangiographisch c,e entsteht parapapillär eine diffuse, zunehmende Leckage. In der ICG-Spätphase f zeigt sich eine dezente ICG-Leckage im Bereich der vaskulären Veränderungen. Die harten Exsudate schatten die ICG-Fluoreszenz ab und sind daher gut auszumachen. Die Abbildungen c und d sowie e und f sind simultane FAG-ICG-Angiographieaufnahmen.

87 5.1 · Altersabhängige Makuladegeneration (AMD)

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Kapitel 5 · Makulaerkrankungen

5.1.8

5

Retinale angiomatöse Proliferation (RAP)

Retinale angiomatöse Proliferationen stellen eine Sonderform der neovaskulären AMD dar, bei der der neovaskuläre Prozess nicht wie bei der choroidalen Neovaskularisation von der Aderhaut, sondern von der Netzhaut ausgeht. Es kommt zu einer Proliferation retinaler Kapillaren, zu Anastomosen zwischen retinalen Arteriolen und retinalen Venolen, zu intraretinalen Neovaskularisationen mit Ausbildung von angiomatösen Gewebsanteilen in mittleren und tiefen Netzhautschichten und schließlich zur Ausbildung von retinochoroidalen Anastomosen. Im Spätstadium können sich Neovaskularisationen auch im Bereich der Aderhaut entwickeln (CNV). Die retinochoroidalen Anastomosen bei RAP sind differenzialdiagnostisch von chorioretinalen Anastomosen abzugrenzen, welche sich sekundär im Spätstadium einer primären choroidalen Neovaskularisation ausbilden können. Retinale angiomatöse Proliferationen können zu einer begleitenden serösen RPE-Abhebung führen, im Spätstadium bei Vorliegen einer CNV auch zu einer fibrovaskulären RPE-Abhebung.

⊡ Abb. 5.17a–h. 58-jähriger Patient mit Visusreduktion rechts bei retinaler angiomatöser Proliferation (RAP). a Funduskopisch zeigen sich kleinere zentrale retinale Hämorrhagien, die von einer Netzhautödemzone umgeben sind (hellere runde Fläche). Ein arterielles retinales Gefäß zieht bei 6 Uhr in diese runde Läsion und taucht in die Tiefe ab, ein venöses retinales Gefäß kommt von 12 Uhr und zieht ebenfalls in die Tiefe. b In der Autofluoreszenz-Untersuchung zeigen sich Abschattungen korrelierend zu den retinalen Hämorrhagien. c–h Fluoreszein-Angiographie:

Fundus Funduskopisch sieht man kleine retinale Hämorrhagien, ein Netzhautödem, evtl. harte Exsudate, intraretinale und ggf. auch subretinale Neovaskularisationen und evtl. arteriovenöse retinale Anastomosen. Ggf. erkennt man eine RPE-Abhebung. Je nach Schweregrad finden sich in unterschiedlicher Ausprägung auch subretinale Flüssigkeit und Blutungen. Retinochoroidale Anastomosen können funduskopisch schwer erkennbar sein. Fluoreszein-Angiographie Im Bereich von retinalen angiomatösen Proliferationen sieht man im Verlauf der FluoreszeinAngiographie eine zunehmende Leckage. Dass die Neovaskularisation innerhalb der Netzhaut liegt und nicht subretinal wie bei der choroidalen Neovaskularisation ist fluoreszeinangiographisch nicht unbedingt zu erkennen. Andere Kriterien wie Anastomosenbildung oder scheinbar in die Tiefe ziehende retinale Gefäße sind daher wichtig. ICG-Angiographie Mit Hilfe der ICG-Angiographie können die intraretinalen Gefäßkomplexe und ihre Zugehörigkeit zur retinalen Zirkulation dargestellt werden. Die ICG-Angiographie kann daher wesentlich zur Diagnose einer RAP beitragen.

zunächst Füllung der arteriellen retinalen Zirkulation. Dann Darstellung einer zentralen, umschriebenen intraretinalen annähernd runden Läsion, welche wahrscheinlich von dem arteriellen retinalen Gefäß bei 6 Uhr gespeist wird. Zunehmende Füllung auch der venösen Zirkulation. f Der intraretinale zentrale Gefäßkomplex ist klar erkennbar. Aufgrund einer abschattenden zentralen Blutung erscheint der Gefäßkomplex wie ein Ring. In der Spätphase h schließlich deutliche Leckage aus dem Gefäßkomplex. Zugehörige ICG-Angiographie siehe Seite 90

89 5.1 · Altersabhängige Makuladegeneration (AMD)

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Kapitel 5 · Makulaerkrankungen

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⊡ Abb. 5.17. Fortsetzung. i,j. 58-jähriger Patient mit Visusreduktion rechts bei retinaler angiomatöser Proliferation (RAP). ICG-Angiographie: in der Frühphase. i Darstellung des arteriellen retinalen Gefäßes bei

5.1.9

Disziforme Narbe

Der Spontanverlauf einer choroidalen Neovaskularisation endete mit der allmählichen Vernarbung des Prozesses. Fundus Es entsteht eine häufig scheibenförmige (»disziforme«) Narbe, bei der es sich um fibrosiertes choroidales Neovaskularisationsgewebe handelt. Die Photorezeptoren sind in diesem Bereich zerstört. Der klinische Aspekt einer AMD im Narbenstadium kann sehr unterschiedlich sein und ist abhängig von Ausmaß der Fibrosierung, der ursprünglichen Lage der choroidalen Neovaskularisation, dem Vorhandensein von RPE-Atrophiezonen und/oder RPE-Verklumpungen und evtl. persistierender subretinaler Flüssigkeit und/oder Lipidexsudation.

6 Uhr, welches eindeutig den intraretinalen Gefäßkomplex speist. Im weiteren Verlauf Darstellung auch der venösen retinalen Zirkulation. Es besteht eine Anastomose zwischen retinaler Arterie und Vene.

Autofluoreszenz Innerhalb des Narbenareals sind die Autofluoreszenzphänomene ausgelöscht. Fluoreszein-Angiographie Im Bereich des fibrosierten Neovaskularisationsgewebes kommt es zu einer leichten Hyperfluoreszenz während der Fluoreszein-Angiographie, die in den ersten Minuten nach der Injektion etwas zunehmen kann, dann in der Regel aber wieder abnimmt (Staining). Die in der Frühphase sichtbare hyperfluoreszente Fläche nimmt in der Spätphase nicht zu, es sei denn, es besteht noch eine restliche Leckage-Aktivität des Prozesses. ICG-Angiographie Im Bereich der Narbe können manchmal Anastomosen zwischen der retinalen und der choroidalen Perfusion nachgewiesen werden.

91 5.1 · Altersabhängige Makuladegeneration (AMD)

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⊡ Abb. 5.18. Verschiedene Beispiele einer AMD im Narbenzustand. a Funduskopischer Befund. b Zugehörige Autofluoreszenzuntersuchung mit Auslö-

schung der Autofluoreszenzphänomene im Bereich der Narbe. c Zugehöriger Fluoreszeinangiographischer Befund mit Staining des Narbengewebes.

5

92

Kapitel 5 · Makulaerkrankungen

5.1.10

Fluoreszenzangiographische Phänomene nach Therapie

Für die neovaskuläre AMD kommen verschiedene Therapiemodalitäten zum Einsatz, denen gemeinsam ist, dass der Therapieeffekt und der Verlauf anhand des angiographischen Befundes mitbeurteilt werden.

5

5.1.10.1

Laserkoagulation

Bei einer klassischen extrafovealen CNV kann eine konventionelle Laserkoagulation erfolgen (⊡ Abb. 5.19). Hierbei ist das Ziel, die gesamte choroidale Neovaskularisationsmembran zu zerstören, was fluoreszeinangiographisch kontrolliert werden muss. Bei einer Persistenz von Membrananteilen muss erneut laserkoaguliert werden. Das Verfahren hat eine hohe Rezidivrate (bis zu 60%), wobei die Rezidive meist im Verlauf des 1. Jahres nach Laserkoagulation auftreten und in der Regel am zur Fovea gelegenen Rand der Laserkoagulationsnarbe entstehen. ICG-angiographisch nachweisbare hot spots sind u.U. bei extrafovealer Lage ebenfalls einer konventionellen Laserkoagulation zugängig (⊡ Abb. 5.20). ICG-angiographisch nachweisbare extrafoveale feeder vessels können laserkoaguliert werden (⊡ Abb. 5.21). Da es häufig zu einer Wiedereröffnung des koagulierten Gefäßes kommt, sind ICG-angiographische Kontrollen erforderlich.

5.1.10.2

Photodynamische Therapie (PDT)

Das Grundprinzip der PDT ist die Injektion einer photosensitiven Substanz – welche sich relativ selektiv in neovaskulärem Gewebe ablagert – und die anschließende Aktivierung der Substanz durch einen nicht-thermischen Diodenlaser. Hierdurch wird eine Kaskade biologischer Reaktionen in

Gang gesetzt, in deren Folge es zu einer intravasalen Thrombose kommt. Diese ist aber häufig nicht dauerhaft, so dass in der Regel mehrere Behandlungen erforderlich sind, bevor ein endgültiger Verschluss der CNV erreicht werden kann. Fundus Nach erfolgreicher, meist mehrfach durchgeführter PDT kann das Areal der CNV als Folge einer RPE-Reaktion bräunlich pigmentiert erscheinen. Der Prozess ist dann relativ scharf begrenzt. Fluoreszein-Angiographie Nach der PDT kann es zu einer Minderperfusion der Choriokapillaris im Behandlungsareal kommen. Diese ist reversibel und nur wenige Wochen nach der Behandlung nachweisbar. Im Bereich der CNV kommt es unmittelbar nach einer PDT häufig zunächst zu einer vermehrten Leckage. Nach erfolgreicher PDT nimmt die Leckage dann ab. Die inaktive CNV kann, wie auch sonst bei einer CNV-Vernarbung, ein Staining zeigen ( Kap. 5.1.9). Die erfolgreich behandelte inaktive Neovaskularisationsmembran kann einen zipfelig-ausgezogenen Rand aufweisen und größer sein als vor der Behandlung, ohne dass dies mit einer Visusverschlechterung einhergehen muss (⊡ Abb. 5.22).

5.1.10.3

Anti-VEGF-Therapie

Die intravitreale anti-VEGF-Therapie mit Ranibizumab, Bevacizumab oder Pegaptanib führt über die Blockierung des Gefäßwachstumsfaktors VEGF zu einer Abnahme der Permeabilität und auf diese Weise zu einer Reduktion der Leckage aus neugebildeten Gefäßen. Durch die Hemmung des Neovaskularisationsreizes wird die Neovaskularisationsmembran langfristig in einen inaktiven Zustand überführt. Ähnlich wie nach PDT kann die inaktive CNV flächenmäßig größer sein als der Ausgangsbefund ohne dass dies zwangsläufig mit einer Visusverschlechterung einhergehen muss (⊡ Abb. 5.24).

93 5.1 · Altersabhängige Makuladegeneration (AMD)

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⊡ Abb. 5.19a–c. 72-jährige Patientin mit extrafovealer klassischer CNV. a,b Simultane FluoreszeinAngiographie (a) und ICG-Angiographie (b). c ICGAngiographie nach konventioneller Laserkoagulation der CNV. Im Bereich der laserkoagulierten Stelle lassen sich keine Gefäße mehr nachweisen.

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94

Kapitel 5 · Makulaerkrankungen

⊡ Abb. 5.20a–i. 68-jähriger Patient mit plötzlicher Sehverschlechterung des linken Auges aufgrund einer subretinalen Blutung a. Die simultane Fluoreszein-ICG-Angiographie b,c zeigt eine Abschattung der Fluoreszenz korrespondierend zu der Blutung. Da die Blutung subretinal liegt, stellen sich die retinalen Gefäße gut dar. d–f 1 Woche nach Therapie mit rt-PA und Gasinjektion ist die Blutung deutlich verlagert. Während die Fluoreszein-Angiographie e keine

5

eindeutige Aussage zulässt, zeigt sich in der ICGAngiographie e ein extrafovealer »hot spot«, welcher daraufhin mit konventioneller Laserkoagulation behandelt wurde. g–i Nach kompletter Resorption der Blutung ist der Visus 1,0. Angiographisch ist die Koagulationsstelle aufgrund der Verödung der Choriokapillaris hypofluoreszent, der »hot spot« ist ICGangiographisch i nicht mehr nachweisbar.

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Kapitel 5 · Makulaerkrankungen

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⊡ Abb. 5.21a–d. 63-jährige Patientin mit peripapillären chorioretinal-atrophischen Herden und akuten Metamorphopsien am linken Auge. a Funduskopisch erkennt man eine zentrale subretinale Flüssigkeitszone b Fluoreszeinangiographisch stellt sich eine klassische subfoveale CNV dar. c In der ICG-Angiographie erkennt man die fächerförmigen Gefäße der

CNV (kurze Pfeile) und ein großes, die CNV speisendes Aderhautgefäß (feeder vessel, lange Pfeile). d Nach Laserkoagulation des feeder vessel ist es zu einer Regression der CNV gekommen. ICG-angiographisch lassen sich feeder vessel und Neovaskularisationsmembran nicht mehr nachweisen.

97 5.1 · Altersabhängige Makuladegeneration (AMD)

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⊡ Abb. 5.22a–d. 85-jähriger Patient mit juxtafovealer klassischer CNV des rechten Auges, Visus 0,4. a Fluoreszeinangiographisch stellt sich die CNV scharf begrenzt mit schmalem umgebenden hypofluoreszenten Randsaum dar. b In der Spätphase deutliche Leckage. c Nach 4 PDT-Behandlungen ein Jahr später

ist die CNV inaktiv, Visus 0,8. Der CNV-Rand kann in der Frühphase der Fluoreszein-Angiographie abgegrenzt werden und ist zipfelig ausgezogen. Während des Angiographieverlaufes kommt es nicht zu einer Leckage. d In der Spätphase zarte Hyperfluoreszenz im Bereich der CNV im Sinne eines Stainings.

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Kapitel 5 · Makulaerkrankungen

⊡ Abb. 5.23a–f. 72-jähriger Patient, linkes Auge. a,b Fluoreszein-Angiographie bei einer Routinekontrolle, Visus bds. 1,0. Unterhalb der Fovea irreguläre Pigmentierungen des RPE ohne Leckage. c,d Fluoreszein-Angiographie 1,5 Jahre später. Es hat sich eine juxtafoveale klassische CNV gebildet. Der Visus ist

5

auf 0,6 abgefallen. d Deutliche Leckage der CNV in der Spätphase. e,f 3 Monate nach photodynamischer Therapie in Kombination mit einer intravitrealen Triamcinoloninjektion ist die CNV fluoreszeinangiographisch nicht mehr nachweisbar.

99 5.1 · Altersabhängige Makuladegeneration (AMD)

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Kapitel 5 · Makulaerkrankungen

⊡ Abb. 5.24a–d. 77-jähriger Patient mit Metamorphopsien und Visusabfall auf 0,2 am rechten Auge. a In der Fluoreszein-Angiographie zeigt sich eine subfoveale klassische CNV mit deutlicher Leckage in der Spätphase b. Der Patient erhielt eine Anti-VEGFTherapie (insgesamt 7 intravitreale Injektionen von

5

Pegaptanib über ein Jahr). c,d Ein Jahr später ist die CNV inaktiv. Fluoreszeinangiographisch zeigt sich die CNV mit irregulären, etwas ausgezogenen, scharf begrenzten Rändern ohne Leckage in der Spätphase, der Visus beträgt 0,25.

101 5.1 · Altersabhängige Makuladegeneration (AMD)

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Kapitel 5 · Makulaerkrankungen

⊡ Abb. 5.25a–f. 79-jährige Patientin mit Visusabfall und Metamorphopsien am rechten Auge. a Funduskopisch erkennt man eine subfoveale Ödemzone. Nebenbefundlich zeigen sich markhaltige Nervenfasern am oberen Papillenrand. c,e Fluoreszeinangiographisch stellt sich eine klassische subfoveale CNV mit deutlicher Leckage in der Spätphase e

5

dar. Die Patientin wurde mit intravitrealer Injektion eines VEGF-Antikörpers und einer PDT behandelt. b 6 Wochen nach der Behandlung kann funduskopisch keine subretinale Flüssigkeit mehr erkannt werden. d,f Fluoreszeinangiographisch ist die CNV nicht mehr nachweisbar. In der Spätphase f keine Leckage mehr.

103 5.1 · Altersabhängige Makuladegeneration (AMD)

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Kapitel 5 · Makulaerkrankungen

5.2

5

Zystoides Makulaödem

Das zystoide Makulaödem (CMÖ) entsteht aufgrund einer Permeabilitätsstörung der perifovealen Kapillaren und/oder des retinalen Pigmentepithels. Es kommt zu einer Flüssigkeitsansammlung im Bereich der äußeren plexiformen Netzhautschicht (Henlesche-Faserschicht), wobei sich charakteristischerweise zystenartige Flüssigkeits-gefüllte Räume ausbilden. Das CMÖ ist eine unspezifische Reaktion des makulären Gewebes, die bei unterschiedlichen Erkrankungen auftreten kann, wie diabetische Retinopathie, retinale venöse Verschlüsse, Uveitis, epiretinale Gliose oder auch postoperativ nach intraokularen Eingriffen. Autofluoreszenz Im Bereich der Zysten besteht eine Ausdünnung des die Autofluoreszenz normalerweise abschattenden Makulapigments, weshalb die Zysten hyperautofluoreszent erscheinen.

⊡ Abb. 5.26a–f. 42-jährige Patientin mit zystoidem Makulaödem des linken Auges bei Uveitis. Funduskopisch a und in der Infrarotaufnahme b erkennt man die einzelnen makulären Zysten. Autofluoreszenzangiographisch c verhalten sich die Zysten hy-

Fundus Es bestehen zystenartige Prominenzen im Bereich der Makula, die oft Kleeblatt-artig angeordnet sind. Bei langbestehendem zystoiden Makulaödem kann es zum Einriss der inneren Netzhautschichten mit Ausbildung eines Makulaschichtforamens kommen. Fluoreszein-Angiographie In der Frühphase besteht im Bereich der Zysten eine leichte Hyperfluoreszenz durch das Durchschimmern der Hintergrundfluoreszenz infolge des reduzierten Makulapigments. Im Verlauf der Angiographie kommt es im Bereich der perifovealen Kapillaren zu einer zunehmenden Leckage. Fluoreszein sammelt sich in den Flüssigkeits-gefüllten Räumen an, was besonders nach Abklingen der Hintergrundfluoreszenz deutlich wird. In der Spätphase erscheinen die Farbstoff-gefüllten Hohlräume wie multiple Zysten.

perfluoreszent aufgrund der Ausdünnung des Makulapigments. Fluoreszeinangiographisch d–f zeigt sich, wie sich die einzelnen Zysten allmählich mit Fluoreszein füllen. Typische Kleeblatt-artige hyperfluoreszente Struktur in der Spätphase f.

105 5.2 · Zystoides Makulaödem

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Kapitel 5 · Makulaerkrankungen

5.3

Hereditäre Makulaerkrankungen

5.3.1

Morbus Stargardt

Der M. Stargardt ist die häufigste hereditäre Makuladystrophie. Bei dieser in der Regel autosomalrezessiv vererbten Erkrankung (Mutationen im ABCA4-Gen) kommt es zu einer exzessiven Lipofuszinspeicherung in RPE-Zellen und nachfolgend zu einem RPE-Zelluntergang. Der Prozess kann auf die Makula beschränkt bleiben (M. Stargardt) und/ oder die Peripherie betreffen (Fundus flavimaculatus). Der M. Stargardt manifestiert sich meist im 2. Lebensjahrzehnt, kann aber auch noch im späteren Lebensalter auftreten (»late onset« ⊡ Abb. 4.6e). Symptomatik Es kommt zu einem Visusverlust und zentralen Gesichtsfelddefekten. Fundus Das klinische Bild des M. Stargardt kann sehr variabel sein. Zu Beginn der Erkrankung kann der Fundus noch normal aussehen. Dann erscheint der Foveolarreflex verwaschen und die Fovea sieht körnig und undeutlich aus. Um die Fovea entstehen konzentrisch angeordnete weißgelbliche Flecken im RPE-Niveau. Hierbei handelt es sich um eine ausgeprägte Lipofuszineinlagerung in RPE-Zellen, durch die das Pigment an die Zellränder gedrängt wird. Später entwickelt sich evtl. eine querovale Degenerationszone mit feinfleckiger Zerstörung des RPE. Die Fovea erscheint dunkel und ist von hypo-und hyperpigmentierten

⊡ Abb. 5.27a–f. 30-jährige Patientin mit M. Stargardt. a Funduskopisch zeigt sich eine querovale zentrale Degenerationszone mit feinfleckiger Zerstörung des RPE. Innerhalb der Degenerationszone findet sich eine inselförmige Stelle mit noch erhaltenem RPE. Um die Degenerationszone herum sind einzelne weißliche Flecken erkennbar. b Die Autofluoreszenzuntersuchung verdeutlicht, dass im Bereich der Degenerationszone das RPE komplett atrophisch ist und daher hier keine Autofluoreszenz mehr erfassbar ist. Im Bereich der inselförmigen Stelle sind

Ringen umgeben (sogenannte Schießscheibenmakulopathie). Das zentrale RPE kann geographische Atrophieareale aufweisen. Autofluoreszenz Im Bereich des zerstörten RPE ist die Autofluoreszenz ausgelöscht. Eine gesteigerte Autofluoreszenz findet sich korrespondierend zu den Lipofuszineinlagerungen im Bereich der weißgelblichen Flecken. Fluoreszein-Angiographie Aufgrund der Lipofuszineinlagerung ist die Hintergrundfluoreszenz der Aderhaut abgeschwächt (»dark choroid«). Im Bereich der RPE-Defekte scheint die Aderhautfluoreszenz durch (Fensterdefekte). Die RPE-Defekte können sich angiographisch viel deutlicher darstellen als es ophthalmoskopisch zu vermuten ist. Die funduskopisch sichtbaren weißgelblichen Flecken können sich während der Fluoreszein-Angiographie hyperfluoreszent darstellen.

5.3.2

Fundus flavimaculatus

Die für den M. Stargardt oben beschriebenen weißgelblichen Flecke auf RPE-Niveau können auch ohne Makulabeteiligung auftreten und werden dann unter dem Begriff »Fundus flavimaculatus« zusammengefasst. Man geht davon aus, dass M. Stargardt und Fundus flavimaculatus zwei verschiedene phänotypische Ausprägungsformen der gleichen Erkrankung sind. Beide Phänotypen können auch zusammen auftreten.

noch RPE-Zellen und somit Autofluoreszenzsignale vorhanden. Um die Degenerationszone herum findet sich ein Ring von Flecken mit stark erhöhter Autofluoreszenz. Diese Stellen korrelieren mit den funduskopisch erkennbaren weißlichen Flecken und erklären sich durch eine erhöhte intrazelluläre Lipofuszinkonzentration. c,d Fluoreszeinangiographisch zeigt sich im Bereich der RPE-Degenerationszone ein Durchscheinen der Hintergrundfluoreszenz (Fensterdefekte). Zu einer Leckage kommt es nicht. e,f Am Partnerauge besteht ein ähnlicher Befund.

107 5.3 · Hereditäre Makulaerkrankungen

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108

Kapitel 5 · Makulaerkrankungen

5.3.3

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Morbus Best (vitelliforme Makuladystrophie)

Der M. Best ist eine autosomal-dominante Makuladystrophie mit unvollständiger Penetranz aufgrund von Mutationen im sogenannten VMD2Gen, welches im RPE expremiert wird. Die Erkrankung wird meist im 2. Lebensjahrzehnt manifest, es sind aber auch Spätmanifestationen beschrieben worden. Die Krankheit betrifft beide Augen und verläuft in verschiedenen Stadien ab. Charakteristisch ist ein fehlender oder reduzierter Helligkeitsanstieg im Elektrookulogramm (EOG). Verkomplizierend kann sich eine choroidale Neovaskularisation innerhalb der Makuladystrophie ausbilden.

Zerstörung mit zunehmender Freisetzung von Lipofuszin in den subretinalen Spalt. Hierdurch entsteht der klinische Eindruck einer Zersetzung und Verflüssigung des Scheibeninhaltes, was mit einer Spiegelbildung (auch »Pseudohypopyon« genannt) einhergehen kann. Im weiteren Verlauf liegt dann eine Mischung aus gelber Substanz und Narbengewebe vor. Im atrophischen Stadium findet sich kein gelbes Pigment mehr. Autofluoreszenz Die scheibenförmige Lipofuszinansammlung zeichnet sich durch eine starke Autofluoreszenz aus.

Fundus Es findet sich eine zunächst Eidotter-artige (= »vitelliforme«), gelbe, scheibenförmige Veränderung im Bereich der Makula, welche meist größer als ein Papillendurchmesser ist. Ursächlich hierfür ist eine massive Lipofuszin-Ansammlung auf Höhe des RPE. Das Sehvermögen ist in diesem Stadium noch normal. Später kommt es dann zu einer RPE-

Fluoreszein-Angiographie Bei eindeutigem ophthalmoskopischen Bild und EOG-Befund ist eine Fluoreszenzangiographie nicht erforderlich. Die Angiographie zeigt lediglich die Abschattung der Hintergrundfluoreszenz durch die Lipofuszinansammlung. Im fortgeschrittenen Stadium stellen sich Areale mit RPE-Zerstörung als Fensterdefekte dar, d.h. die Aderhautfluoreszenz scheint in diesen Arealen durch. Eine FluoreszeinAngiographie ist indiziert, wenn das zusätzliche Vorliegen einer CNV abgeklärt werden soll.

⊡ Abb. 5.28a–f. a Jugendlicher reflexreicher Fundus (rechtes Auge) mit zentraler vitelliformen Veränderung bei M.Best. Visus 1.0, EOG mit reduziertem Lichtanstieg. b Stark erhöhte Autofluoreszenz im Bereich der Veränderung. c Partnerauge mit ebenfalls vitelliformer Läsion, in der man zusätzlich Gefäße erkennen kann. Visus 0,16, EOG mit reduziertem Lichtanstieg. Die vitelliforme Läsion ist von einer subretinalen

Flüssigkeitszone und flachen Blutung umgeben an deren Rand man deutlich Reflexe erkennt. d–f Die Fluoreszein-Angiographie des linken Auges zeigt eine Abschattung der Hintergrundfluoreszenz durch die subretinale Blut-und Ödemzone. Im Bereich der vitelliformen Läsion stellt sich eine sekundäre choroidale Neovaskularisation dar. Im Verlauf der Angiographie kommt es hieraus zu einer umschriebenen Leckage f.

109 5.3 · Hereditäre Makulaerkrankungen

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110

Kapitel 5 · Makulaerkrankungen

5.3.4

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Musterdystrophien des retinalen Pigmentepithels

Die Musterdystrophien des retinalen Pigmentepithels sind eine Gruppe verschiedener Makulopathien deren gemeinsames Merkmal musterartige Veränderungen des RPE sind, die in beiden Augen annähernd symmetrisch auftreten. Ein autosomal-dominanter Erbgang wurde beschrieben. Musterdystrophien manifestieren sich oft erst im mittleren Lebensalter. Symptomatik Der Visus ist meist normal oder nur geringgradig beeinträchtigt. Gesichtsfelduntersuchungen und ERG sind in der Regel unauffällig. Fundus Funduskopisch zeigen sich bilateral Pigmentlinien, die typische Muster in beiden Augen bilden

⊡ Abb. 5.29a–e. 72-jährige Patientin mit Musterdystrophie des retinalen Pigmentepithels. a Funduskopisch erkennt man Pigmentlinien mit radiärem Verlaufsmuster. b,c Im Bereich der Pigmentlinien besteht eine deutlich erhöhte Autofluoreszenz. d,e

(Schmetterlings-förmige RPE-Dystrophie, retikuläre RPE-Dystrophie u.a.). Meist sind diese Pigmentlinien radiär ausgerichtet. Autofluoreszenz Musterdystrophien stellen sich in der Autofluoreszenz deutlich dar und sind besser erkennbar als bei der funduskopischen Untersuchung. Fluoreszein-Angiographie Die Pigmentlinien führen zu einer Abschattung der Hintergrundfluoreszenz, so dass die musterartigen Veränderungen bei der Angiographie klar hervortreten. Da die Pigmentlinien sich in der Autofluoreszenz hyperautofluoreszent und in der Fluoreszein-Angiographie hypofluoreszent verhalten, wirkt das Autofluoreszenzbild wie ein Negativbild der Fluoreszein-Angiographie.

Fluoreszein-Angiographie: Durch Abschattung der Hintergrundfluoreszenz im Bereich der Pigmentlinien ist das Ausmaß der Dystrophie klar erkennbar. Es kommt zu keiner Leckage.

111 5.3 · Hereditäre Makulaerkrankungen

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112

Kapitel 5 · Makulaerkrankungen

5.3.5

Kongenitale X-chromosomale Retinoschisis

Die kongenitale Retinoschisis ist eine X-chromosomal-rezessiv vererbte Erkrankung, die nur Jungen betrifft, während Konduktorinnen keine Veränderungen aufweisen.

5

Symptomatik Aufgrund der zentralen Veränderungen besteht eine Visusreduktion auf meist zwischen 0,2 und 0,4. Die Patienten sind oft hyperop. Im Elektroretinogramm finden sich reduzierte Amplituden der B-Wellen.

Fundus Im Bereich der Makula findet sich eine typischerweise sternförmige Fältelung der inneren GKGrenzmembran mit intraretinalen Zysten. Die Veränderungen sind oft nur gering ausgeprägt. Der Foveaaspekt kann die einzige Pathologie sein, bei bis zu 70% der Patienten findet sich aber noch eine zusätzliche Retinoschisis in der temporal unteren Netzhautperipherie. Infolge der Erkrankung kann es selten auch zu Netzhaut- und Glaskörperblutungen kommen. Fluoreszein-Angiographie Eine Fluoreszein-Angiographie ist zur Diagnose nicht erforderlich. Angiographisch zeigen sich die Netzhautfältelung und die intratinalen Zysten. Zu einer Leckage kommt es nicht.

113 5.3 · Hereditäre Makulaerkrankungen

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⊡ Abb. 5.30a–d. 20-jähriger Patient mit kongenitaler X-chromosomaler Retinoschisis. Visus des rechten Auges 0,6. a Funduskopisch zeigt sich eine feine sternförmige Fältelung und Zystenbildung im Bereich der Makula. b Das OCT stellt die intrare-

tinalen Zysten dar. c,d Fluoreszein-Angiographieaufnahmen zu verschiedenen Zeiten zeigen, dass die Zysten sich darstellen, es aber im Unterschied zu einem zystoiden Makulaödem nicht zu einer Leckage kommt.

5

114

Kapitel 5 · Makulaerkrankungen

5.4

5

Adulte vitelliforme Makuladegeneration

Unter dem Begriff adulte vitelliforme Makuladegeneration wird eine genetisch heterogene Gruppe von Erkrankungen zusammengefaßt, bei denen im mittleren Lebensalter bilateral im Bereich der Makula gelbliche Veränderungen auftreten. Zusätzlich können Pigmentierungen innerhalb der Läsion vorkommen. Bei einigen Patienten mit dieser Erkrankung wurde ein eindeutiger autosomal-dominanter Erbgang nachgewiesen. Die klinische Manifestation der Erkrankung findet in einem wesentlich späteren Lebensalter statt als beim M. Best. Die gelblichen Veränderungen sind in der Regel kleiner als ein Papillendurchmesser und liegen subretinal und im Bereich des retinalen Pigmentepithels. Das retinale Pigmentepithel ist dabei nicht abgehoben. Während der im allgemeinen langsamen Progression der Erkrankung

⊡ Abb. 5.31a–f. 57-jährige Patientin mit adulter vitelliformer Makuladegeneration. a,b Fundusbefund: rechts mehr als links zentrale gelbliche Läsion. c,d Autofluoreszenzbilder: die Läsionen zeigen eine

kann das gelbe Pigment sowohl weniger wie auch mehr werden. Schließlich kann die Erkrankung in ein atrophisches Endstadium übergehen. Der Visusverlust ist zu Beginn der Erkrankung gering, das EOG ist normal oder nur gering reduziert. Komplizierend kann sich selten eine choroidale Neovaskularisation entwickeln. Autofluoreszenz Im Bereich der gelblichen Läsion ist die Autofluoreszenz erhöht. Pigmentierte Bereiche schatten dagegen die Autofluoreszenz ab. Fluoreszein-Angiographie In der Frühphase Blockade der Hintergrundfluoreszenz. Im weiteren Verlauf können sich Hyperfluoreszenzen im Bereich der vitelliformen Läsion zeigen. Im Unterschied zur RPE-Abhebung kommt es in der Spätphase nicht zu einer homogenen Hyperfluoreszenz im Bereich der Läsion.

erhöhte Autofluoreszenz. e,f Fluoreszein-Angiographie: irreguläre Hyperfluoreszenzen ohne Größenzunahme im Bereich der Läsionen bei gleichzeitiger dezenter Blockade der Hintergrundfluoreszenz.

115 5.4 · Adulte vitelliforme Makuladegeneration

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116

Kapitel 5 · Makulaerkrankungen

5.5

Makuladegeneration bei Myopie

Die hohe Myopie ist verursacht durch ein vermehrtes Längenwachstum des Bulbus, welches insbesondere zu einer Elongation des hinteren Augenabschnittes führt. Hierdurch kommt es zu einer Ausdünnung der Augenwandschichten.

5

begrenzte chorioretinale Atrophiezonen am hinteren Augenpol, die aufgrund der durchscheinenden Sklera weiß erscheinen und ggf. noch große Aderhautgefäße beinhalten. Diese Herde können sich mit der Zeit vergrößern und dabei auch konfluieren. Choroidale Neovaskularisationen können im Bereich von Lacksprüngen, am Rand von Dehnungsherden oder aber an anderen Stellen auftreten. Sie sind im Ggs. zu AMD-assoziierten CNV meist relativ klein und gehen in der Regel auch nur mit kleineren Blutungen bzw. kleineren serösen Abhebungen der Retina einher. Die CNV kann von einem Pigmentring umgeben sein.

Fundus Infolge der Ausdünnung kann es zu einer Skleraaussackung nach hinten kommen, welche um den N.optikus aber auch an anderen Stellen des hinteren Pols entstehen kann (Staphyloma posticum). Die Ausdünnung des RPE führt zu einem insgesamt hellen Fundusaspekt und zu RPE-Atrophiezonen. Das juxtapapilläre RPE retrahiert sich von der Papille, wodurch ein zunächst temporaler und im weiteren Verlauf peripapillärer Conus entsteht. Ebenfalls dehnungsbedingt können Brüche in der Bruchschen Membran entstehen, welche funduskopisch als depigmentierte helle Linien sichtbar sind (sogenannte »Lacksprünge«). Diese können mit subretinalen Blutungen einhergehen, welche sich später organisieren und eine pigmentierte Narbe hinterlassen (auch als »Fuchs‘scher Fleck« bezeichnet). Unter Dehnungsherden versteht man scharf

Fluoreszein-Angiographie Fluoreszeinangiographisch stellen sich Brüche der Bruchschen Membran infolge der durchscheinenden Hintergrundfluoreszenz hyperfluoreszent dar. Im Bereich von Dehnungsherden fehlt aufgrund der Choriokapillarisatrophie die Hintergrundfluoreszenz. Große Aderhautgefäße sind daher gut erkennbar. Retinale Kapillaren und somit auch die zentrale avaskuläre Zone sind in der Regel schlecht abgrenzbar. Die wichtigste Indikation für die Fluoreszenzangiographie ist der Verdacht auf eine CNV.

⊡ Abb. 5.32a,b. 20-jährige Patientin mit Myopia magna. a Funduskopischer Befund. Es besteht ein peripapillärer Conus und ein gestreckter Verlauf der retinalen Gefäße. Unterhalb der Fovea zeigt sich

eine S-förmig verlaufende helle Linie (»Lacksprung«) (Pfeil). b Fluoreszeinangiographisch stellt sich der Lacksprung hyperfluoreszent im Sinne eines Fensterdefektes dar.

⊡ Abb. 5.33a–d. 59-jährige Patientin mit Myopia magna. a Funduskopisch zeigt sich ein peripapillärer Conus und ein bis an die Fovea heranreichender chorioretinalatrophischer Dehnungsherd. b–d In der Frühphase der Fluoreszein-Angiographie stellt sich

eine kleine klassische CNV direkt am Rand des Dehnungsherdes dar (Pfeil). Die CNV ist hyperfluoreszent und wird von einem schmalen hypofluoreszentem Randsaum umgeben. In der Spätphase deutliche Leckage aus der CNV.

117 5.5 · Makuladegeneration bei Myopie

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118

Kapitel 5 · Makulaerkrankungen

5.6

5

Angioide Streifen

Angioide Streifen (angioid streaks) sind Dehiszenzen der Bruchschen Membran, die entweder isoliert oder im Rahmen von Syndromen wie Pseudoxanthoma elasticum, Ehlers-Danlos-Syndrom, M.Paget oder Sichelzellanämie auftreten können. Die klinische Bedeutung von angioid streaks besteht insbesondere darin, dass sie zur Entstehung von choroidalen Neovaskularisationen führen können. Fundus Die Veränderungen werden angioide (Gefäß-ähnliche) Streifen genannt, da durch die Dehiszenzen der Bruchschen Membran die Aderhaut dunkelrot durchscheint, wodurch es zu einem Gefäß-ähnlichen Aspekt kommt. Die Streifen gehen meist von der peripapillären Region aus und verzweigen sich nach peripher, wobei sie immer dünner werden. Manchmal bilden die Linien einen Ring um die Papille. Das Pseudoxanthoma elasticum kann zusätzlich mit einer sogenannten »Peau d’orange« (PDO) einhergehen, einer degenerativen Veränderung der Bruchschen Membran die sich ophthalmoskopisch als grobe, teils konfluente Körnelung am Fundus, insbesondere temporal der Makula zeigt.

⊡ Abb. 5.34a–f. a Bei einer 39-jährigen Patientin mit Pseudoxanthoma elasticum (PXE) findet sich eine akute zentrale Hämorrhagie in Gegenwart angioider Streifen. b Fluoreszeinangiographisch stellen sich die angioiden Streifen peripapillär als hyperfluoreszente Linien dar. Am temporalen Rand der Blutung zeigt sich eine sekundäre CNV im Bereich eines angioiden Streifens. c Angioide Streifen peripapillär bei einer 20-jährigen Patientin mit PXE. d 30 Minuten nach ICG-Injektion sind die angioi-

Fluoreszein-Angiographie Im Bereich von angoiden Streifen kann es zu einer Atrophie des RPE kommen. Infolge dessen scheint die Hintergrundfluoreszenz durch und die Streifen stellen sich als hyperfluoreszente Linien dar. Die Hyperfluoresenz stellt somit immer nur das Ausmaß der RPE-Atrophie, nicht aber das Ausmaß der angoiden Streifen dar. Funduskopisch sichtbare angoide Streifen können sich u.U. in der Fluoreszein-Angiographie nicht darstellen. Die Fluoreszein-Angiographie der »Peau d’orange«Areale ist im allgemeinen relativ unauffällig. ICG-Angiographie angoiden Streifen sind in der Frühphase der ICGAngiographie im Gegensatz zur Fluoreszein-Angiographie nicht erkennbar. In der Spätphase der ICG-Angiographie stellen sie sich als hyperfluoreszente Streifen dar und sind dann im Vergleich mit den ophthalmoskopischen und fluoreszeinangiographischen Befunden deutlicher abgrenzbar, bzw. z.T. nur mittels ICG-Angiographie erkennbar. Die Ursache hierfür ist möglicherweise, dass ICG an Strukturen der angoiden Streifen wie degeneriertes Elastin bindet. Korrespondierend zur funduskopisch sichtbaren »Peau d’orange« zeigen sich plaque-förmige Hyperfluoreszenzen in der ICGSpätphase, so dass auch diese degenerativen Areale eine erhöhte Affinität für freies ICG haben.

den Streifen in teils radiärer, teils papillenrandparalleler Orientierung als hyperfluoreszente Linien zu erkennen. e Angioide Streifen sind auch in der Fundusautofluoreszenzaufnahme gut zu identifizieren. f ICG-Spätaufnahme bei einer Patientin mit angioiden Streifen bei PXE. Neben den hyperfluoreszenten angioiden Streifen stellen sich temporal (rechter Bildrand) ausgeprägte, z.T. konfluierende plaqueförmige Hyperfluoreszenzen als Korrelat einer »Peau d’órange« dar.

119 5.6 · Angioide Streifen

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120

Kapitel 5 · Makulaerkrankungen

5.7

5

Chorioretinopathia centralis serosa

(Synonym: »Retinopathia centralis serosa«, »idiopathic central serous chorioretinopathy« (ICSC), idiopathische chorioretinopathia centralis serosa (ICCS)) Bei der Chorioretinopathia centralis serosa (CCS) handelt es sich um eine umschriebene Abhebung der Neuroretina und häufig auch des RPE am hinteren Augenpol infolge einer Störung der äußeren Blut-Retina Schranke. Die CCS tritt meist einseitig auf. Die Ursache der Erkrankung ist unklar, sie kann im Zusammenhang mit einer Kortikosteroidtherapie oder einer Schwangerschaft auftreten. Das Erkrankungsalter liegt meist zwischen dem 20. und 50. Lebensjahr, Männer sind häufiger betroffen. Symptomatik Abnahme der Sehschärfe, zentraler dunkler Fleck, Verschwommensehen, Farbsinnstörungen, reduzierte Dunkeladaptation.

Fundus Es besteht eine scheibenförmige umschriebene Abhebung der Neuroretina. Die retinalen Gefäße und die Papille sind regelrecht. Fluoreszein-Angiographie In der Frühphase zeigt sich zunächst eine Blockade der Aderhautfluoreszenz durch die subretinale Flüssigkeit. Im weiteren Verlauf zeigt sich dann der Austritt von Fluoreszein an pathologischen Stellen des retinalen Pigmentpithels in die subretinale Flüssigkeitsblase. Bei 90% der Patienten findet sich nur eine solche Leckstelle (auch Quellpunkt genannt). Im weiteren Verlauf kommt es dann zu einer meist kreisförmigen Ausbreitung der zunächst punktförmigen Hyperfluoreszenz. Bei 25% der Patienten findet sich ein sogenanntes »Schornsteinphänomen« (auch »Regenschirmzeichen« genannt): man kann erkennen, wie das Fluoreszein innerhalb der subretinalen Blase nach oben aufsteigt und sich zunächst im oberen Bereich der Blase ansammelt. Differenzialdiagnostisch muss eine idiopathische choroidale Neovaskularisation ausgeschlossen werden.

⊡ Abb. 5.35a,b. 43-jähriger Patient mit akut aufgetretenen Metamorphopsien. a Funduskopisch lässt sich eine gut abgegrenzte subretinale Flüssigkeitszone erkennen, die die Fovea mit einschließt. b Fluoresze-

inangiographisch besteht im Bereich der subretinalen Flüssigkeitszone eine Abschattung der Hintergrundfluoreszenz. Innerhalb dieser Zone befindet sich ein Quellpunkt.

⊡ Abb. 5.36a–d. 42-jähriger Patient mit Metamorphopsien am linken Auge aufgrund einer Chorioretinopathia centralis serosa. a–d Fluoreszein-Angiographie. Zentral besteht eine Abschattung der Hintergrundfluoreszenz aufgrund einer subretinalen

Flüssigkeitsansammlung. Nasal unterhalb der Makula besteht ein Quellpunkt, aus dem Fluoreszein austritt, welches innerhalb der Flüssigkeitsblase aufsteigt (»Schornsteinphänomen«) und dann allmählich die Flüssigkeitsblase ausfüllt und somit auch darstellt.

121 5.7 · Chorioretinopathia centralis serosa

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122

Kapitel 5 · Makulaerkrankungen

5.8

Chronische idiopathische Chorioretinopathia centralis serosa

(Synonym: »diffuse retinale Pigmentepitheliopathie«)

5

Fundus Im Unterschied zur oben beschriebenen Chorioretinopathia centralis serosa handelt es sich bei der sogenannten chronischen CCS nicht nur um einzelne Quellpunkte, sondern um eine oder mehrere Zonen diffuser RPE-Veränderungen, weshalb die Erkrankung auch diffuse Pigmentepitheliopathie genannt wird. Im Bereich der RPE-Veränderungen kommt es zu chronisch-rezidivierenden Leckagearealen mit entsprechenden Beschwerden wie Metamorphopsien und Visusreduktion.

⊡ Abb. 5.37a–f. 46-jähriger Patient mit chronischer idiopathischer Chorioretinopathia centralis serosa. a Funduskopisch zeigen sich am rechten Auge nasal und nasal unterhalb der Fovea pathologische RPE-Areale. b–d Fluoreszeinangiographisch kommt es in den betroffenen Arealen zu irregulären, fleck-

Fluoreszein-Angiographie Im Bereich der pathologischen RPE-Zonen finden sich irreguläre Fluoreszenzmuster mit einem nebeneinander von fleckförmigen Hyper- und Hypofluoreszenzen. In der Spätphase zeigt sich ein diffuser Austritt von Fluoreszein aus diesen Arealen im Sinne einer dezenten Leckage. ICG-Angiographie Korrespondierend zu den in der FluoreszeinAngiographie sichtbaren Veränderungen kommt es zu einer ICG-Hyperfluoreszenz im gleichen Areal. Diese ICG-Hyperfluoreszenz breitet sich etwas aus und verblasst dann allmählich. Solche ICG-Veränderungen können auch am gesunden Partnerauge gefunden werden.

förmigen Hyperfluoreszenzen mit Ausbildung einer schwachen Leckage in der Spätphase d. e,f Die ICGAngiographie zeigt in den veränderten RPE-Arealen eine umschriebene Hyperfluoreszenz, die im Angiographieverlauf dann wieder verblasst f.

123 5.8 · Chronische idiopathische Chorioretinopathia centralis serosa

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124

Kapitel 5 · Makulaerkrankungen

5.9

5

Idiopathische juxtafoveale Teleangiektasien

Bei dieser Erkrankung kommt es zu irregulären Erweiterungen von retinalen Kapillaren meist temporal der Fovea. Die Ursache ist unklar. Die juxtafovealen Teleangiektasien führen zu einem chronischen Makulaödem und ggf. auch zur Ansammlung von harten Exsudaten. Im Spätstadium kann sich eine Gewebsatrophie oder auch eine choroidale Neovaskularisation (bei Typ 2) ausbilden. Die Erkrankung wird in zwei Gruppen unterteilt: Typ 1 (aneurysmatische Teleangiektasien): die aneurysmatisch-veränderten retinalen Gefäßabschnitte sind funduskopisch sichtbar. Es handelt sich meist um einen einseitigen Befund, betroffen sind häufiger Männer, meist im mittleren Lebensalter. Typ 2 (perifoveale Teleangiektasien): Die veränderten Gefäßabschnitte sind funduskopisch nicht

⊡ Abb. 5.38a–f. 50-jährige Patientin mit idiopathischen juxtafovealen Teleangiektasien (Typ 2), Visus rechts 0,4, links 0,3. a Funduskopisch findet sich eine perifoveale Graufärbung infolge eines Makulaödems. Erweiterte Gefäßabschnitte lassen sich kaum

erkennbar, sondern es fällt lediglich eine perifoveale Graufärbung auf. Bei Typ 2 gibt es keine Geschlechtsbevorzugung, es handelt sich meist um Patienten zwischen dem 50. und 60. Lebensjahr. Fundus Je nach Typ der Erkrankung findet sich eine zarte Graufärbung der perifovealen Netzhaut, ein Makulaödem, harte Exsudate und/oder sichbare teleangiektatisch veränderte retinale Gefäßabschnitte insbesondere temporal der Fovea. Bei perifovealer Graufärbung der Netzhaut und ggf. zusätzlicher fovealer Atrophie kann der funduskopische Aspekt einem Makulaschichtforamen ähnlich sein. Fluoreszein-Angiographie In der Fluoreszein-Angiographie stellen sich die erweiterten retinalen Gefäßabschnitte insbesondere temporal der Fovea dar. Aus diesen Bereichen kommt es im Verlauf der Angiographie zu einer Leckage.

erkennen. b–d Die Fluoreszein-Angiographie stellt erweitere retinale Kapillaren temporal der Fovea dar, die eine Leckage verursachen d. e,f Ein gleicher Befund findet sich auch am Partnerauge.

125 5.9 · Idiopathische juxtafoveale Teleangiektasien

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126

Kapitel 5 · Makulaerkrankungen

5.10

5

Epiretinale Gliose

Zentrale epiretinale Membranen am hinteren Augenpol können sich idiopathisch, bei Netzhautgefäßerkrankungen (retinale venöse Gefäßverschlüsse, diabetische Retinopathie), bei Uveitis, nach Netzhautrissen oder nach vitreoretinaler Chirurgie ausbilden. Die auf der Netzhautoberfläche proliferierenden Zellen (RPE-Zellen, Fibrozyten, Gliazellen, Makrophagen, Hyalozyten) führen zu einer Fältelung der Membrana limitans interna und zunehmend zu einer Verziehung der retinalen Gefäße mit konsekutiver Leckage.

Fundus Die Fältelung der Membrana limitans interna ist am besten im rotfreien Licht zu sehen. Es finden sich Korkenzieher-artiger Verläufe der Netzhautgefäße. Im fortgeschrittenen Stadium bestehen trübe epiretinale Membranen. Ggf. bildet sich sekundär ein zystoides Makulaödem aus. Fluoreszein-Angiographie Die epiretinale Membran lässt sich bereits gut in der Infrarotaufnahme darstellen. Die Fluoreszein-Angiographie dient insbesondere dazu, das Ausmaß der durch die Gefäßverziehungen resultierenden Leckage festzustellen.

127 5.10 · Epiretinale Gliose

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⊡ Abb. 5.39a–d. 69-jährige Patientin mit zunehmenden Metamorphopsien am rechten Auge. a Funduskopisch zeigt sich eine weissliche epiretinale Membran temporal unterhalb der Fovea und ein geschlängelter Verlauf der retinalen Gefäße in diesem Bereich. b In der Infrarotaufnahme können Oberflächendetails gut sichtbar gemacht werden.

Es ist gut zu erkennen, dass die epiretinale Membran zu einer Fältelung der Membrana limitans interna geführt hat, die bis an die temporalen Gefäßbögen heranreicht. c,d Die Fluoreszein-Angiographie stellt den geschlängelten Gefäßverlauf dar und zeigt, dass die epiretinale Membran eine Leckage verursacht.

5

128

Kapitel 5 · Makulaerkrankungen

5.11

Makulaforamen

Unter der Bezeichnung »Makulaforamen« versteht man in der Regel das »idiopathische Makulaforamen«, welches vorwiegend bei älteren Menschen auftritt. Die Prävalenz wird mit 33/10.000 Menschen über 55 Jahren angegeben. Aufgrund von zentralen vitreoretinalen Vorgängen kommt es über mehrere Stadien zur Entwicklung eines durchgreifenden zentralen Netzhautloches.

5

Autofluoreszenz/ Fluoreszein-Angiographie Unter Normalbedingungen schattet das Makulapigment die Autofluoreszenz des retinalen Pigmentepithels im Bereich der Fovea ab, so dass Autofluoreszenzaufnahmen zentral dunkel erscheinen. Bei einem Makulaforamen fehlt das Makulapigment im Lochbereich, so dass hierdurch ein Fensterdefekt für die foveale RPE-Autofluoreszenz entsteht. Aus den gleichen Gründen zeigt sich auch bei der Fluoreszein-Angiographie im Bereich des Makulaforamens eine Hyperfluoreszenz. Eine Fluoreszein-Angiographie ist bei der Makulaforamendiagnostik in der Regel entbehrlich.

129 5.11 · Makulaforamen

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⊡ Abb. 5.40a–c. Makulaforamen Stadium 3. a Autofluoreszenzaufnahme. Im Bereich des retinalen Substanzdefektes scheint die RPE-Autofluoreszenz durch. b Fluoreszein-Angiographie mit hyperflu-

oreszentem Makulaforamen (gleicher Patient). c zugehöriger OCT-Befund mit zystisch veränderter Netzhaut (x) im Bereich des abgehobenen Foramenrandes.

5

130

Kapitel 5 · Makulaerkrankungen

5.12

Chloroquin-Makulopathie

Eine langfristige Einnahme des Antirheumatikums Chloroquin kann zu charakteristischen okulären Nebenwirkungen führen. Es kann sich eine Makulopathie entwickeln, eine Optikusatrophie, desweiteren Akkomodationsstörungen und pigmentierte Ablagerungen in das Hornhautepithel (Cornea verticillata).

5

Fundus Granuläre ringförmige Pigmentepithelveränderungen im Bereich der Makula führen zu dem

⊡ Abb. 5.41a–f. 60-jährige Patientin. Seit 17 Jahren Einnahme von Chloroquin aufgrund eines systemischen Lupus erythematodes (kumulative Gesamtdosis: ca. 600g). Visus bds. 0,6. a,b Bds. SchießscheibenMakulopathie. c,d Die Autofluoreszenzaufnahmen zeigen ringförmig angeordnete Zonen verstärkter

typsichen Bild der Schießscheibenmakulopathie. Die Makulopathie betrifft in der Regel beide Augen. Autofluoreszenz/ FluoreszeinAngiographie Das Bild der Schießscheibenmakulopathie findet sich auch in der Autofluoreszenzaufnahme wieder mit ringförmigen Zonen verstärkter und abgeschwächter Autofluoreszenz. Eine Fluoreszein-Angiographie ist zur Diagnose nicht erforderlich.

und verringerter Autofluoreszenz korrespondierend zur Schießscheibenmakulopathie. e Zentralskotom in der 30 Grad-Perimetrie f Cornea verticillata (pigmentierte Hornhautepithelablagerungen) infolge der Chloroquin-Einnahme.

131 5.12 · Chloroquin-Makulopathie

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6

Retinale Gefäßerkrankungen

6.1 6.1.1 6.1.2

Diabetische Retinopathie – 134 Nichtproliferative diabetische Retinopathie – 134 Proliferative diabetische Retinopathie – 136

6.2

Fundus hypertonicus – 138

6.3 6.3.1 6.3.2

Retinale Arterienverschlüsse – 140 Retinaler Zentralarterienverschluss – 140 Retinaler Arterienastverschluss – 140

6.4 6.4.1 6.4.2

Retinale Venenverschlüsse – 142 Retinaler Zentralvenenverschluss – 142 Retinaler Venenastverschluss – 146

6.5

Retinales Makroaneurysma

6.6

Morbus Coats

6.7

Retinales kapilläres Hämangiom

6.8

Retinales kavernöses Hämangiom – 154

6.9

Tortuositas vasorum

– 148

– 150

– 156

– 152

134

Kapitel 6 · Retinale Gefäßerkrankungen

6.1

Diabetische Retinopathie

6.1.1

Nichtproliferative diabetische Retinopathie

Fluoreszein-Angiographie Mikroaneurysmen stellen sich als kleine hyperfluoreszente Punkte in der Fluoreszein-Angiographie dar. Aufgrund der alterierten Wandstruktur der Mikroaneurysmen kommt es im Verlauf der Angiographie zu einem Austritt von Fluoreszein aus den Mikroaneurysmen in das Netzhautgewebe. Da der überwiegende Teil des Fluoreszein an Serum-Albumin gebunden ist, stellt jeder Fluoreszeinaustritt aus Gefäßen auch eine Eiweißexsudation in das Gewebe dar. Derartige Leckagestellen können sich auch im Zentrum von ringförmig angeordneten harten Exsudationen (Circinata-Figur) finden. Meist stellen sich fluoreszeinangiographisch mehr Mikroaneurysmen dar als ophthalmoskopisch erkennbar. Mikroaneurysmen können thrombosieren und atrophieren und sind dann angiographisch nicht mehr sichtbar.

Zu einer Abschattung der Hintergrundfluoreszenz kommt es im Bereich von harten Exsudaten und Blutungen. Die Differenzialdiagnose zwischen kleinen Blutungen und Mikroaneurysmen ist nur angiographisch eindeutig möglich. Je nach Ausprägung der diabetischen Retinopathie findet sich ein Makulaödem, welches aussehen kann, als wäre es aus mehreren Zysten zusammengesetzt, weshalb man dann auch von einem zystoiden Makulaödem (CMÖ) spricht. Retinale Kapillarverschlüsse führen zu nicht perfundierten Netzhautarealen, die sich hypofluoreszent darstellen. Die an solche nicht perfundierten Flächen angrenzenden Gefäße weisen häufig eine erhöhte Permeabilität auf, welche angiographisch durch die zunehmende Unschärfe der Gefäße im Verlauf der Angiographie infolge Fluoreszeinaustritts nachgewiesen werden kann. Bevorzugt in der Nachbarschaft von Kapillarverschlussgebieten können Kapillaren stark erweitert und geschlängelt sein, welche dann als intraretinale mikrovaskuläre Anomalien (IRMA) bezeichnet werden. Hierbei kann es sich entweder um dilatierte vorbestehende Kapillaren oder um intraretinale Gefäßneubildungen handeln. Infolge eines Verlustes von perifovealen Kapillaren kann es zu einer fluoreszeinangiographisch erkennbaren Vergrößerung der avaskulären fovealen Zone kommen. Der Grund für die Prädilektion ist hierbei unklar, möglicherweise sind diese Kapillaren besonders empfindlich für eine diabetogene Schädigung. Eine Vergrößerung der avaskulären Zone tritt oft schon früh im Krankheitsverlauf auf und kann mit einer abnormen Dilatation der verbleibenden perifovealen Kapillaren (im Sinne einer Kompensation) einhergehen. Dadurch wird das Kapillarbett in der Angiographie deutlicher sichtbar. Infolge einer Vergrößerung der avaskulären Zone kann es zu einem deutlichen Sehverlust kommen.

⊡ Abb. 6.1a–e. 60-jährige Patientin mit diabetischer Retinopathie. a Funduskopisch finden sich zahlreiche Punkt- und Fleckblutungen sowie harte Exsudate am hinteren Pol. b–d Fluoreszeinangiographisch stellen sich zahlreiche punktförmige Hyperfluoreszenzen (Mikroaneurysmen) dar, die im Angiographieverlauf deutlicher werden c und zu einem diffusen Makula-

ödem d führen. e Zwischen retinalen Gefäßen finden sich hypofluoreszente, nicht-perfundierte Netzhautflächen. Die in der Nachbarschaft solcher Areale befindlichen retinalen Kapillaren sind dillatiert. f 50-jähriger Patient mit deutlich vergrößerter avaskulärer fovealer Zone mit ischämischem Makulaödem bei diabetischer Retinopathie.

Bei der diabetischen Retinopathie kommt es zu einer Schädigung der Perizyten und Gefäßendothelzellen sowie zu einer Verdickung der Gefäßbasalmembran. Die Mikroangiopathie betrifft im Bereich der Netzhaut insbesondere die präkapillaren Arterien, die Kapillaren und die Venolen.

6

Fundus Je nach Ausprägung der diabetischen Retinopathie finden sich Mikroaneurysmen, kleine retinale Hämorrhagien, harte Exsudate, Cotton-Wool-Herde, Makulaödem und Kaliberschwankungen der venösen Gefäße (sogenannte »Perlschnurvenen«).

135 6.1 · Diabetische Retinopathie

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136

Kapitel 6 · Retinale Gefäßerkrankungen

6.1.2

Proliferative diabetische Retinopathie

Bei der proliferativen diabetischen Retinopathie kommt es infolge Ischämie-bedingter Produktion von Gefäßwachstumsfaktoren (u.a. VEGF) zu Gefäßneubildungen. Diese Neovaskularisationen wachsen (im Unterschied zu den o.g. intraretinalen mikrovaskulären Anomalien) durch die Membrana limitans interna auf die Netzhautoberfläche bzw. entstehen an anderen Strukturen wie Papille, Iris oder Kammerwinkel.

6

kleinere retinale Neovaskularisationen u.U. der funduskopischen Beurteilung entgehen und stellen sich dann erst eindeutig fluoreszenzangiographisch dar. Retinale Neovaskularisationen entstehen oft am Rand von Kapillarverschlussgebieten.

Fundus Während Neovaskularisationen von Kammerwinkel, Iris und Papille in der Regel ophthalmoskopisch gut erkennbar sind, können insbesondere

Fluoreszein-Angiographie Neovaskularisationen haben im Ggs. zu normalen Netzhautgefäßen fenestrierte Gefäßwände, so dass es zu einer Leckage von Fluoreszein kommt. Die Leckage ist in der arteriellen Phase der Angiographie meist noch nicht zu erkennen, nimmt dann aber im Verlauf ständig zu. Wenn die Leckage sehr ausgeprägt ist, stellen sich die Neovaskularisationen in der Spätphase wie ein Negativbild dar, d.h. als dunkle Linien gegen einen hellen Hintergrund.

⊡ Abb. 6.2a–f. Proliferative diabetische Retinopathie. a Ausgeprägte Neovaskularisationen auf der Papille. b Fluoreszeinangiographisch zeigt sich eine deutliche Leckage aus den in den Glaskörper ziehenden Neovaskularisationen. Durch die hyperfluoreszenten Wolken um die Neovaskularisationen werden diese selbst dun-

kel kontrastiert. c,d Periphere retinale Neovaskularisation, welche fluoreszeinangiographisch besser erkennbar sein kann als funduskopisch. e,f Retrohyaloidale Hämorrhagie inferior der Makula mit Abschattung. Peripher hiervon multiple retinale Neovaskularisationen mit Austritt von Fluoreszein in den Glaskörper.

137 6.1 · Diabetische Retinopathie

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138

Kapitel 6 · Retinale Gefäßerkrankungen

6.2

Fundus hypertonicus

Ein chronischer arterieller Hypertonus kann zu einer Verengung der retinalen Arteriolen und zu einer kapillaren Minderperfusion führen. Dabei kommt es typischerweise als Folge der Gefäßveränderungen zur Ausbildung von sogenannten Kreuzungszeichen an den Überkreuzungen von retinalen Arteriolen und Venolen. Je nach Ausprägung des Hypertonus kann auch die Aderhaut hypertensive Veränderungen zeigen.

6

Fundus Als Folge der Minderperfusion kann es zu umschriebenen Ischämien der Nervenfaserschicht kommen, welche als flauschige weiße Herde

ophthalmoskopisch sichtbar sind (Cotton-WoolHerde). Die hypertensive Schädigung kann zu einer Störung der inneren Blut-Retina-Schranke und hierdurch zum Austritt von Serumeiweiß (harte Exsudate) und Blut in das Netzhautgewebe führen. Fluoreszein-Angiographie Im Bereich von Cotton-Wool-Herden kommt es zu einer Abschattung der Fluoreszenzphänomene, also zu einer Hypofluoreszenz. Minderperfundierte Netzhautareale stellen sich ebenfalls hypofluoreszent dar. Eine hypertensive Schädigung der Aderhaut zeigt sich durch eine verzögerte Aderhautfüllung und/oder eine segmentale Füllung der Aderhaut.

139 6.2 · Fundus hypertonicus

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d

⊡ Abb. 6.3a–d. 52-jähriger Patient, der sich aufgrund von beidseitigen Sehstörungen vorstellt. a,b Funduskopisch zeigen sich multiple Cotton-wool Herde. c,d Die in der Nervenfaserschicht lokalisierten Coton-wool-Herde führen in der Fluores-

zein-Angiographie zu einer Abschattung der Hintergrundfluoreszenz. Ein arterieller Hypertonus war dem Patienten bislang nicht bekannt. Die Blutdruckmessung ergab einen systolischen Wert von 220 mmHg.

6

140

Kapitel 6 · Retinale Gefäßerkrankungen

6.3

Retinale Arterienverschlüsse

6.3.1

Retinaler Zentralarterienverschluss

Ein Verschluss der Zentralarterie entsteht meist im Bereich der Lamina cribrosa durch Thrombosierung, Embolie oder Vaskulitis.

6

Fundus Als Verschlussfolge entsteht ein Netzhautödem der inneren Netzhautschichten mit Verlust der Gewebstransparenz. Da der Transparenzverlust im Bereich der Fovea nicht in dem Ausmaß stattfindet, wie in der umgebenden Netzhaut, kann die rötliche Farbe der Aderhaut im Bereich der Fovea unverändert gut durchscheinen, während die umgebende Netzhaut weißlich erscheint und intransparent wird. Dadurch entsteht das Bild des »kirschroten Fleckes«. Besteht eine zilioretinale Arterie (bei ca. 30% aller Menschen) ist das Versorgungsgebiet dieser Arterie von dem Zentralarterienverschluss nicht betroffen, da zilioretinale Arterien sich aus der Aderhautzirkulation speisen. Auf diese Weise kann ein Bereich des papillomakulären Bündels bei Zentralarterienverschluss unauffällig sein und die Sehschärfe des Patienten unter Umständen erhalten bleiben. Evtl. können Emboli in peripheren retinal-arteriellen Gefäßabschnitten funduskopisch erkannt werden.

Verschlusses und zu einer Reperfusion kommen. Die retinalen Gefäße bleiben aber zumeist verdünnt, der Sauerstoffbedarf der verschlussbedingt atrophischen Netzhaut sinkt. Ein kompletter Verschluss ist ausgesprochen selten. Fast immer besteht noch eine Restperfusion.

6.3.2

Retinaler Arterienastverschluss

Der Verschluss eines Astes der Zentralarterie geschieht meistens infolge eines embolischen Geschehens. Der Verschluss ist in der Regel nicht komplett, so dass eine Restperfusion noch vorhanden ist. Fundus Die Netzhaut ist im Verschlussgebiet weißlich verfärbt infolge des ischämischen Netzhautödems. Die Blutsäule innerhalb des verschlossenen Gefäßes erscheint fadendünn und segmentiert. Ggf. lässt sich ein Embolus an der Verschlussstelle erkennen. Autofluoreszenz Das Netzhautödem führt zu einer Abschattung der Autofluoreszenz. Ggf. kann auch embolisches Material Autofluoreszenzphänomene aufweisen.

Fluoreszein-Angiographie Der funduskopische Befund ist richtungsweisend, so dass eine Angiographie meist nicht erforderlich ist. Es zeigt sich eine verzögerte Anfärbung des arteriellen Gefäßbaums. Nach einem Zentralarterienverschluss kann es zu einer Rekanalisierung des

Fluoreszein-Angiographie Im Bereich des Netzhautödems ist die Hintergrundfluoreszenz abgeschattet. Das betroffene retinal-arterielle Gefäß füllt sich nur sehr langsam, z.T. kommt es sogar zu einer retrograden Füllung der verschlossenen Arterie. Im Bereich des intravasalen Embolus kann eine hypofluoreszente Aussparung auffallen.

⊡ Abb. 6.4a–f. 58-jähriger Patient mit Verschluss der Arteria temporalis inferior des linken Auges. a Funduskopisch erkennt man papillennah einen weissen Embolus im Gefäß. Es besteht ein ausgedehntes Netzhautödem im Versorgungsgebiet der Arterie. b Autofluoreszenzbild: Der Embolus zeigt ein Autofluoreszenzsignal. Im Bereich des Netzhautödems ist die normale Autofluoreszenz abgeschattet. c–f Fluo-

reszein-Angiographie-Verlauf: zunächst keinerlei Füllung des betroffenen Gefäßes. Entsprechend dem reduzierten arteriellem Blutfluss füllt sich auch die Vena temporalis inferior stark verzögert. Allmählich kommt es dann zu einer segmentalen Füllung der Arteria temporalis inferior, wobei es sich hier überwiegend um eine retrograde Füllung handelt, während an der Verschlussstelle nur wenig Fluoreszein durchdringt.

141 6.3 · Retinale Arterienverschlüsse

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Kapitel 6 · Retinale Gefäßerkrankungen

6.4

Retinale Venenverschlüsse

Venöse retinale Verschlüsse treten in unterschiedlicher Lokalisation und Ausdehnung auf. Je nach Verschlussort unterteilt man in Zentralvenenverschlüsse (ZVV), Hemizentralvenenverschlüsse, Venenastverschlüsse (VAV) und Makulavenenastverschlüsse.

6.4.1

6

Retinaler Zentralvenenverschluss

Beim retinalen Zentralvenenverschluss (ZVV) liegt der Verschlussort meist auf Höhe der Lamina cribrosa. Je nach Ausprägung des Verschlusses kann die klinische Manifestation eines Zentralvenenverschlusses ausgesprochen variabel sein. Die Einteilung der ZVV nach Schweregrad war in der Vergangenheit Gegenstand zahlreicher, z.T. kontroverser Publikationen. Heute hat die Einteilung der Central Vein Occlusion Study Group (CVOSG), die sich Anfang der 90er Jahre in den USA formierte, die meiste Akzeptanz gefunden. Der wichtigste Parameter für die Unterteilung bleibt das Ausmaß der retinalen Ischämie. Bei einem nicht-ischämischen ZVV handelt es sich um einen inkompletten Verschluss der Zentralvene. Perfusion und somit Sauerstoffversorgung sind noch so gut, dass sich keine ischämische Retinopathie mit sekundären Neovaskularisationen entwickelt. Ein ZVV ist hingegen ischämisch, wenn bereits eine Rubeosis iridis bzw. retinale Neovaskularisationen vorliegen oder aber fluoreszenzangiographisch eine avaskuläre Netzhautfläche von mehr als 10 Papillenflächen besteht, was als hohes Risiko für die Ausbildung von Neovaskularisationen angesehen wird. Bei flächigen retinalen Hämorrhagien ist aufgrund der Abschattung keine fluoreszenzangiographische Klassifikation des ZVV möglich. Die CVOSG konnte zeigen, dass bei 83% der Patienten mit flächigen Hämorrhagien der ZVV im weiteren Verlauf als ischämisch klassifiziert werden musste, d.h. die Gegenwart flächiger Hämorrhagien stellt einen

Indikator für das Vorliegen bzw. die Konversion in einen ischämischen ZVV dar. Fundus Das Spektrum reicht von einer dezenten intraluminalen Druckerhöhung der Zentralvene mit vereinzelten retinalen Blutungen bis hin zu ausgedehnten, flächigen Hämorrhagien mit ischämischen Komplikationen einschließlich eines Neovaskularisationsglaukoms. Fluoreszein-Angiographie Fluoreszeinangiographisch zeigt sich die verzögerte venöse Füllung und die Störung der inneren Blut-Netzhautschranke durch eine zunehmende Leckage während des Angiographieverlaufes. Im Bereich von retinalen Ischämiezonen (sogenannte »areas of capillary non-perfusion«) besteht eine Hypofluoreszenz. Nach den Kriterien der CVOSG ist die Differenzierung perfundierter/ischämischer ZVV fluoreszeinangiographisch möglich, sofern retinale Hämorrhagien nicht zu ausgedehnt sind und eine Abschattung der Fluoreszenzphänomene hervorrufen. Ein avaskulärer Bereich von mehr als 10 Papillenflächen geht mit einem hohen Risiko für die Entwicklung von Neovaskularisationen einher, wohingegen bei einem nichtperfundierten Netzhautbezirk von weniger als 5 Papillenflächen das Neovaskularisationsrisiko sehr gering ist. Einen wichtigen Beitrag leistet die Fluoreszein-Angiographie bei der Unterscheidung zwischen Neovaskularisationen und optikoziliaren Shuntgefäßen. Bei letzteren handelt es sich um präformierte Shuntgefäße zwischen der retinalen und choroidalen Zirkulation, welche sich bei einem ZVV innerhalb von 2–3 Monaten erweitern können und einen venösen Abfluss über die Vortexvenen schaffen. Diese Shuntgefäße werden auf der Papille sichtbar und sind ophthalmoskopisch evtl. schwer von papillären Neovaskularisationen abzugrenzen. Fluoreszeinangiographisch zeigen Neovaskularisationen im Gegensatz zu Shuntgefäßen immer eine deutliche Leckage von Farbstoff, da die Wand neugebildeter Gefäße für relativ kleinmolekulare Substanzen wie Fluoreszeinmoleküle durchlässig ist.

143 6.4 · Retinale Venenverschlüsse

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⊡ Abb. 6.5a–d. 66-jähriger Patient mit Zentralvenenverschluss des linken Auges und Visusreduktion auf 0,2. a Funduskopisch erkennt man die deutlich gestaute und geschlängelte Zentralvene und zahlreiche kleinere intraretinale Hämorrhagien. b–d Fluoreszeinangiographisch fällt eine vergrößerte fo-

veale avaskuläre Fläche auf. Die Füllung der retinalen Venen erfolgt deutlich verspätet. Im Angiographieverlauf kommt es zu einer diffusen Leckage aus den retinalen Gefäßen und zur Darstellung eines ausgeprägten zystoiden Makulaödems.

6

144

Kapitel 6 · Retinale Gefäßerkrankungen

⊡ Abb. 6.6a,b. 70-jähriger Patient mit einem Zentralvenenverschluss des rechten Auges. a Die Zentralvene ist gestaut und geschlängelt. Es bestehten sowohl streifenförmige Hämorrhagien in der Nervenfaserschicht wie auch tiefere intraretinale Blutungen. Der arterielle Gefäßbaum ist rarefiziert, teilweise finden sich anstelle der retinalen Arterien weisse Linien. Neovaskularisationen sind nicht sichtbar. b Die Fluo-

6

reszein-Angiographie zeigt das erhebliche Ausmaß der retinalen Ischämie: große Netzhautareale zeigen keine Durchblutung mehr. Diese »areas of capillary non-perfusion« werden von erweiteren Gefäßen mit geschlängeltem Verlauf umgeben, wobei es sich um dilatierte präformierte Shuntgefäße und nicht um Neovaskularisationen handelt.

145 6.4 · Retinale Venenverschlüsse

a

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146

Kapitel 6 · Retinale Gefäßerkrankungen

Retinaler Venenastverschluss

Fundus Venenastverschlüsse treten immer an arteriovenösen Kreuzungsstellen auf. Dabei kreuzt an der Verschlussstelle fast immer eine retinale Arterie vor einer Vene. Diese Art von Gefäßkreuzung tritt im oberen temporalen Quadranten am häufigsten auf, entsprechend finden sich im Gebiet der V. temporalis superior die meisten Venenastverschlüsse.

Fluoreszein-Angiographie Venenastverschlüsse weisen häufiger als Zentralvenenverschlüsse ausgedehnte Kapillarverschlussgebiete auf, die in der Fluoreszein-Angiographie darstellbar sind. Am Rand solcher Areale finden sich häufig erweiterte Kollateralgefäße. Diese können hypoxiebedingt eine gestörte Permeabilität mit einer geringen Leckage um die Gefäße herum aufweisen. Neovaskularisationen führen dagegen zu einer sehr viel stärkeren Leckage. Bei einem persistierenden Makulaödem bei Venenastverschluss kann ggf. eine Grid-Laserkoagulation sinnvoll sein. Vorausgehen muss jedoch der Ausschluss einer ischämischen Makulopathie durch die fluoreszeinangiographische Darstellung eines weitgehend intakten perifovealen Kapillarnetzes. Eine fluoreszeinangiographische Aussage hierüber kann nur nach ausreichender Resorption retinaler Hämorrhagien gemacht werden.

⊡ Abb. 6.7a–d. 68-jährige Patientin mit älterem Verschluss der Vena temporalis superior. a Funduskopisch erkennt man die Verschlussstelle papillennah temporal oben. Die zugehörige Arterie verläuft hier vor der Vene. Das betroffene Gefäß weist eine sekundäre Einscheidung durch eine umschriebene Gliazellproliferation auf. Des Weiteren erkennt man einzelne kleine Blutungen, harte Exsudate und dilatierte Gefäße im Verschlussgebiet. b–d Fluoreszein-Angiographie: Die

Vena temporalis superior färbt sich sehr verzögert an. Es bestehen Ischämiegebiete (areas of capillary nonperfusion) und dilatierte präformierte Shuntgefäße. Gut erkennbar sind auch die zahlreichen erweiterten Kollateralgefäße, die über die Mittellinie hinweg den temporal oberen Quadranten mit dem temporal unteren Quadranten verbinden. In der Spätphase (d) zeigt sich eine geringgradige Leckage aus Shuntgefäßen aufgrund der hypoxischen Gefäßwandschädigung.

⊡ Abb. 6.8a,b. 69-jähriger Patient mit Makulavenenastverschluss des rechten Auges. Das betroffene Areal ist kleiner als 5 Papillenflächen, weshalb das Risiko für ischämische Komplikationen gering ist. a,b Fluoreszein-Angiographie: in dem betroffenen

Areal lassen sich keine Kapillaren mehr darstellen. Die größeren durch das Ischämieareal ziehenden Gefäße haben einen hypoxischen Gefäßwandschaden, weshalb es in der Spätphase (b) zu einer leichten Leckage aus diesen Gefäßen kommt.

6.4.2

Venenastverschlüsse können in Hauptvenenastverschlüsse und Makulavenenastverschlüsse unterteilt werden. Bei den Hauptvenenastverschlüssen kann ein Gebiet von mehr als 10 Papillenflächen betroffen sein, so dass analog zu den Kriterien der CVOSG für den Zentralvenenverschluss ischämische und nicht-ischämische Formen unterschieden werden können.

6

147 6.4 · Retinale Venenverschlüsse

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148

Kapitel 6 · Retinale Gefäßerkrankungen

6.5

Retinales Makroaneurysma

Ein retinales Makroaneurysma tritt meist bei älteren Menschen im Zusammenhang mit einem arteriellem Hypertonus auf. Frauen sind häufiger betroffen. Es handelt sich um eine umschriebene Dilatation einer großen retinalen Arterie. Bei 10% der Patienten findet sich auch am Partnerauge ein Makroaneurysma.

6

Bereich des Aneurysma kann es zu einem Netzhautödem, zu harten Exsudaten und zu retinalen Hämorrhagien kommen, durch die das Aneurysma selbst schwer erkennbar sein kann. Auch subretinale Blutungen und Glaskörperblutungen können auftreten.

Fundus Das Makroaneurysma ist meist im Bereich des oberen oder unteren temporalen Gefäßbogens lokalisiert. Als Folge der Gefäßwandschädigung im

Fluoreszein-Angiographie In der arteriellen Phase füllt sich das Makroaneurysma. Ggf. kommt es zur Abschattung der Hintergrundfluoreszenz durch begleitende Blutungen und Exsudate. Ein Fehlen der Hyperfluoreszenz im Bereich des Makroaneurysma spricht für eine spontane Thrombosierung.

⊡ Abb. 6.9a–c. 85-jährige Patientin mit retinalem Makroaneurysma. a Funduskopisch erkennt man eine umschriebene Gefäßerweiterung der Arteria temporalis inferior mit umgebenden Hämorrhagien und einem Cotton-wool-Herd. b,c Fluoreszeinangio-

graphisch stellt sich das Makroaneurysma gut dar. Die Blutungen und der Cotton-wool-Herd schatten die Hintergrundfluoreszenz ab. Die Spätphase zeigt eine umschriebene Leckage um das Makroaneurysma.

⊡ Abb. 6.10a,b. 81-jährige Patientin mit spontaner Blutung aus einem retinalen Makroaneurysma. a Funduskopisch zeigt sich eine retinale Hämorrhagie zwischen Fovea und temporal unterem Gefäßbogen. Als Ursache hierfür lässt sich eine umschriebene Erweiterung eines retinal-arteriellen Gefäßes

erkennen. Zusätzlich bestehen parafoveal harte Exsudate. b Fluoreszeinangiographisch stellt sich das Makroaneurysma gut dar. Im Bereich der retinalen Hämorrhagie ist die Hintergrundfluoreszenz abgeschattet.

149 6.5 · Retinales Makroaneurysma

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Kapitel 6 · Retinale Gefäßerkrankungen

6.6

6

Morbus Coats

Der M. Coats ist eine kongenitale retinale Gefäßanomalie, die vorwiegend bei Jungen meist einseitig auftritt. Die Erkrankung wird oft im Alter von 4–10 Jahren manifest. Leitsymptom ist die abnorme Permeabilität von Kapillargebieten mit meist ausgeprägter Exsudation. In den betroffenen Netzhautabschnitten kommt es zu aneurysmatischen Erweiterungen von retinalen Kapillaren und auch der größeren Netzhautgefäße und zu einer Rarefizierung des Kapillarbettes. Die massive Exsudation intraretinal und auch subretinal kann zu einer Netzhautablösung führen. Durch die Kapillarverschlüsse können des Weiteren ischämische Komplikationen entstehen bis hin zur Entwicklung eines Neovaskularisationsglaukoms. Fundus Es finden sich erweiterte retinale Gefäßabschnitte, Kapillarektasien, Mikroaneurysmen und oft auch

⊡ Abb. 6.11a–f. 14-jähriger Patient mit massiver Lipidexsudation bei M. Coats. a Funduskopisch fallen flächige harte Exsudate auf, welche in der Fluoreszein-Angiographie b,c zur Abschattung der Hintergrundfluoreszenz führen. d In der Netzhautperipherie sind sackförmig veränderte retinale Gefäßabschnitte erkennbar. e Fluoreszeinangiographisch zeigen sich insbesondere im Bereich der peripheren

größere umschriebene sackförmige Erweiterungen von Gefäßen. Die veränderten Gefäße sind von flächigen harten Exsudaten und ggf. auch fleckförmigen Blutungen umgeben. Im fortgeschrittenen Stadium kann die massive subretinale Exsudation zu einer vollständigen Netzhautablösung führen. Fluoreszein-Angiographie Fluoreszeinangiographisch stellen sich die unregelmäßig erweiterten retinalen Gefäßabschnitte dar. In der Netzhautperipherie bestehen häufig Gebiete mit einer Rarefizierung des Kapillarbettes. Am Rand dieser hypofluoreszenten Zonen finden sich erweiterte Kapillaren und auch Mikroaneurysmen. Im Verlauf der Angiographie kommt es zur Leckage aus den teleangiektatisch veränderten Gefäßabschnitten. Im Bereich von harten Exsudaten und Blutungen sind die Fluoreszenz-Phänomene abgeschattet.

Netzhaut Gebiete, in denen keine Kapillarperfusion mehr nachweisbar ist (sog. »areas of capillary nonperfusion«). Im Randbereich dieser Areale sind Kapillaren teleangiektatisch erweitert. Auch die z.T. sackförmigen Erweiterungen größerer Gefäße stellen sich dar. Im Angiographieverlauf f ist die zunehmende Leckage aus den betroffenen Gefäßabschnitten erkennbar.

151 6.6 · Morbus Coats

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152

Kapitel 6 · Retinale Gefäßerkrankungen

6.7

6

Retinales kapilläres Hämangiom

werden kapilläre Hämangiome durch die begleitende Exsudation aus den Tumoren, die mit der Tumorgröße zunimmt und zu Lipidexsudation, Makulaödem und exsudativer Netzhautablösung führen kann. Durch Gliazellproliferation kann es auch zu einer traktiv bedingten Netzhautablösung kommen. Retinale kapilläre Hämangiome werden häufig im 2. und 3. Lebensjahrzehnt klinisch manifest. Kapilläre Hämangiome können auch im Bereich der Papille auftreten ( Kapitel 8).

Ein retinales kapilläres Hämangiom kann sporadisch auftreten oder aber im Rahmen eines Hippel-Lindau-Syndroms. Bei dem von-HippelLindau-Syndrom handelt es sich um eine autosomal-dominate vererbte Erkrankung, der ein Gendefekt auf dem Chromosom 3 zugrundeliegt (locus 3p25). Im Rahmen des Syndroms kann es zum Auftreten von multiplen retinalen kapillären Hämangiomen kommen, zu Hämangiomen in Kleinhirn und Rückenmark, zur Zystenbildung in Pankreas, Nieren und Leber, und zur Entstehung eines Nieren-Karzinoms. Während beim v. HippelLindau-Syndrom multiple kapilläre Hämangiome in beiden Augen auftreten können, liegt bei der sporadischen Form in der Regel nur ein solitäres retinales kapilläres Hämangiom vor. Es handelt sich um einen orange-rötlichen knotenförmigen Tumor, der von der Netzhaut aus in der Regel endophytisch (also nach innen Richtung Glaskörper) wächst und von retinalen Gefäßen versorgt wird. Die Hämangiome sind zunächst klein und können sich wie Mikroaneurysmen darstellen. Diese nehmen unbehandelt in der Regel dann langsam an Größe zu. Der Tumor ist aus proliferierenden Kapillaren und Gliazellen aufgebaut. Mit zunehmender Größe kommt es typischerweise zu einer starken Dilatation der zu- und abführenden retinalen Gefäße. Symptomatisch

Fundus Es findet sich ein meist runder rötlicher Netzhauttumor, der in der Regel scharf begrenzt ist. Die zu dem Tumor hinführenden retinalen Arterien und die abführenden retinalen Venen sind dillatiert und könen einen geschlängelten Verlauf haben. Das Kaliber dieser Gefäße kann im Vergleich zu normalen Gefäßen um ein mehrfaches größer sein. Der Tumor kann von harten Exsudaten umgeben sein.

⊡ Abb. 6.12a–f. 44-jährige Patientin mit v. HippelLindau-Syndrom. An beiden Augen wurden bereits retinale kapilläre Hämangiome mit Laserkoagulation bzw. Kryoretinopexie erfolgreich behandelt. Jetzt stellt sich die Patientin mit einem neu entstandenen retinalen kapillären Hämangiom am linken Auge inferior des temporal unteren Gefäßbogens vor. Zusätzlich besteht bei der Patientin ein Kleinhirnhämangiom. a Funduskopisch zeigt sich ein rötlicher, runder Tumor, welcher auf der Netzhaut zu liegen scheint ohne die benachbarte Netzhaut zu tangie-

ren. Die von dem Tumor wegführenden retinalen Venen sind dilatiert. In einiger Entfernung zeigt sich um den Tumor eine gelbe Lipidexsudation. b–f Fluoreszein-Angiographie: In der Frühphase b stellt sich das den Tumor versorgende arterielle Gefäß dar. Es Erfolgt dann die Anfärbung des Tumors, wobei sich der gesamte Tumor hyperfluoreszent darstellt. Die beiden den Tumor drainierenden retinalen Venen sind dilatiert und geschlängelt. In der Spätphase zeigt sich dann eine deutliche Fluoreszeinleckage aus dem Tumor f.

Fluoreszein-Angiographie Während der Angiographie erkennt man, wie sich die zuführenden retinalen Gefäße und dann der Tumor selbst füllen. Der Tumor stellt sich komplett hyperfluoreszent dar. Auch die abführenden Gefäße stellen sich gut dar. In der Spätphase zeigt sich dann eine von dem Tumor ausgehende Leckage.

153 6.7 · Retinales kapilläres Hämangiom

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154

Kapitel 6 · Retinale Gefäßerkrankungen

6.8

6

Retinales kavernöses Hämangiom

Das retinale kavernöse Hämangiom ist ein seltenes Hamartom, also ein embryonaler Tumor aus ortsständigem Gewebe. Der Gefäßtumor ist meistens in der Netzhautperipherie lokalisiert, 10% der kavernösen Hämangiome liegen aber im Makulabereich und führen zu Funktionseinbußen. Kavernöse Hämangiome der Papille sind ebenfalls beschrieben worden. Periphere kavernöse Hämangiome sind in der Regel asymptomatisch, wenngleich sich perimetrisch für das betroffene Areal ein Skotom nachweisen lässt. Prä-, intra- und auch subretinale Blutungen sowie Glaskörperhämorrhagien sind im Zusammenhang mit kavernösen Hämangiomen beschrieben worden, diese führen jedoch nur selten zu einer längerfristigen Visusminderung. Eine Größenzunahme des embryonalen Tumors tritt in der Regel nicht auf. Dermale und intrakraniale kavernöse Hämangiomen können im Sinne eines neuro-oculokutanen Syndroms assoziiert sein. Dermale Hämangiome sind insbesondere im Nackenbereich zu finden, kraniale liegen bevorzugt im Cerebrum und können epileptische Anfälle und auch Blutungen verursachen. 40% der zerebralen Hämangiome zeigen Verkalkungen und lassen sich röntgenologisch gut darstellen. Im MRT können auch nichtverkalkte Hämangiome nachgewiesen werden.

⊡ Abb. 6.13a–d. 47-jährige Patientin mit retinalem kavernösem Hämangiom, welches als Zufallsbefund aufgefallen war. a Funduskopisch zeigt sich im Bereich der peripheren Netzhaut ein gliöser Tumor mit erweiterten Gefäßabschnitten und zahlreichen sacculären Aneurysmen. b,c Simultane FluoreszeinAngiographie (linke Bildhälfte) und ICG-Angiographie (rechte Bildhälfte). Der Tumor führt zu einer Abschattung der Hintergrundfluoreszenz. Auch ICG-angiographisch sind die unter dem Tumor ge-

Fundus Es findet sich eine intraretinale Ansammlung sacculärer Aneurysmen und teleangiektatisch erweiterer Gefäßabschnitte umgeben von gliösem Gewebe. Die Hämangiomausdehnung beträgt meist weniger als zwei Papillendurchmesser. Fluoreszein-Angiographie Die Fluoreszein-Angiographie zeigt zunächst eine Blockade der Hintergrundfluoreszenz im Tumorbereich. Da die Gefäßveränderungen bei einem kavernösen Hämangiom von dem kapillären Bett ausgehen, bleiben sie relativ isoliert von der retinalen Zirkulation. Daher stagniert der Blutfluss innerhalb des Hämangioms und die Anfärbung der sackförmigen Aneurysmen mit Fluoreszein erfolgt sehr langsam. Zwischen den Aneurysmen verlaufen teleangiektatisch erweiterte Venolen. Aufgrund des langsamen Blutflusses kommt es innerhalb der Aneurysmen zu einer Plasma-Erythrozyten-Separation, d.h. die zellulären Elemente sinken der Schwerkraft entsprechend nach unten ab während sich im oberen Teil der Aneurysmen Plasma befindet. Entsprechend kommt es in der Spätphase zu einem Pooling von Fluoreszein in den oberen Aneurysmaanteilen. Zu einer FluoreszeinLeckage kommt es nicht, da die innere Blut-Retina-Schranke in der Regel intakt ist.

legenen Aderhautgefäße deutlich schlechter abgrenzbar. Im Verlauf der Angiographie kommt es zu einer langsamen Anfärbung der teleangiektatisch erweiterten retinalen Gefäßabschnitte sowie der Aneurysmen. d (rechts oben) In der FluoreszeinSpätaufnahme zeigt sich das Ausmaß des Hämangioms mit Darstellung der multiplen Aneurysmen. Bei einzelnen Aneurysmen ist eine ErythrozytenPlasma-Separation mit Anfärbung nur des oberen (Plasma-) Anteils des Aneurysmas gut erkennbar.

155 6.8 · Retinales kavernöses Hämangiom

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156

Kapitel 6 · Retinale Gefäßerkrankungen

6.9

6

Tortuositas vasorum

Einer Tortuositas (Gefäßschlängelung) der retinalen Gefäße können verschiedene kongenitale wie auch erworbene Erkrankungen zugrunde liegen. Zu den kongenitalen Veränderungen gehört das retinale razemöse Hämangiom bei dem sich stark dilatierte einzelne große Netzhautgefäße mit arteriovenöser Shuntverbindung finden, die von der Papille ausgehen und dorthin auch wieder zurückziehen. Diese Anomalie kann mit zerebralen Hämangiomen assoziiert sein (WyburnMason-Syndrom). Eine kongenitale Tortuositas kann auch den gesamten arteriellen retinalen Ge-

⊡ Abb. 6.14a–f. 22-jähriger Patient, dem eine rechtsseitige Visusreduktion seit 6 Monaten aufgefallen war (möglicherweise aber schon sehr viel länger bestand). Das linke Auge ist unauffällig. Der Patient ist sonst gesund, eine bereits erfolgte MRT-Untersuchung des Kopfes war regelrecht. Der Visus beträgt rechts 0,5. Es wird eine kongenitale retinale Tortuo-

fäßbaum betreffen, wobei die Einseitigkeit eines solchen Befundes eher für einen kongenitalen Befund und gegen eine zugrundeliegende Systemerkrankung spricht. Eine beidseitige Tortuositas der retinalen Gefäße kann dagegen durch kardiovaskuläre Erkrankungen bedingt sein. So können Herzfehler, die zu einer jahrelangen Erhöhung des zentralvenösen Druckes und zu einer chronischen Hypoxie mit Erhöhung des Hämatokrits führen eine massive Tortuositas verursachen. Gelingt es, die Hämodynamik bspw. durch eine Herzoperation wieder zu normalisieren, kann sich die Tortuositas teilweise wieder zurückbilden.

sitas diagnostiziert. a,b Funduskopisch fällt eine ausgeprägte Tortuositas der arteriellen retinalen Gefäße auf. c–f Fluoreszeinangiographische Darstellung der Gefäßanomalie. In der Spätphase f zeigt sich eine deutliche Leckage, die von perifovealen Kapillaren ihren Ausgang nimmt.

157 6.9 · Tortuositas vasorum

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6

7

Entzündliche Netzhaut-/ Aderhauterkrankungen

7.1

Toxoplasmose-Retinochorioiditis

– 160

7.2

Multifokale Chorioiditis

7.3

Akute posteriore multifokale plakoide Pigmentepitheliopathie (APMPPE) – 164

7.4

Punctate inner Choroidopathy

7.5

Presumed Ocular Histoplasmosis Syndrom (POHS) – 170

7.6

Birdshot-Chorioretinopathie

7.7

Perivaskulitis

7.8

Inflammatorisches Makulaödem – 180

7.9

Serpiginöse Chorioiditis

– 162

– 168

– 172

– 175

– 182

160

Kapitel 7 · Entzündliche Netzhaut-/Aderhauterkrankungen

7.1

7

Toxoplasmose-Retinochorioiditis

Der Toxoplasmose-Retinochorioiditis liegt in der Regel eine Reaktivierung einer bereits konnatal stattgefundenen Infektion mit Toxoplasma gondii zugrunde. Als Folge der primären, konnatalen Infektion bilden sich chorioretinale Narben, welche je nach Lokalisation zu funktionellen Einschränkungen führen. Toxoplasmen können als inaktive Bradyzoiten in Zystenform im Gewebe persistieren. Im Laufe des Lebens kann es zu einer Reaktivierung dieser Erreger mit dem klinischen Bild einer posterioren Uveitis kommen. Typischerweise geht hierbei die aktive Retinochorioiditis vom Rand der ursprünglichen chorioretinalen Narbe aus. Bei einer Toxoplasmose Retinochorioiditis kann sich komplizierend eine choroidale Neovaskularisation ausbilden. Symptomatik Aufgrund der entzündlichen Glaskörperbeteiligung kommt es auch bei peripherer Lage des retinochorioiditischen Herdes in der Regel zu Sehstörungen.

⊡ Abb. 7.1a–f. 44-jähriger Patient mit Visusreduktion des rechten Auges auf 0,1 aufgrund einer aktiven Toxoplasmose-Retinochorioiditis. a Funduskopisch zeigt sich ein parazentraler, weißer, flauschiger entzündlicher Herd. Oberhalb davon bestehen mehrere scharf begrenzte und unregelmäßig pigmentierte chorioretinale Narben. b Das Autofluoreszenzbild zeigt ein gesteigertes Autofluoreszenzsignal im Bereich der aktiven Entzündung, während im Bereich

Fundus Solitäre oder multiple weißgelbliche unscharfe Herde, meist ohne begleitende Hämorrhagien. Zelluläre Infiltration des Glaskörpers, häufig auch Vorderkammerreizzustand (⊡ Abb. 7.1). Nach Abheilen der Entzündung scharf begrenzte chorioretinale Narben (⊡ Abb. 7.2). Autofluoreszenz Während im Stadium der aktiven Retinochorioiditis ein gesteigertes Autofluoreszenzsignal vorliegen kann, ist die Autofluoreszenz im Bereich von chorioretinalen Narben komplett ausgelöscht. Fluoreszein-Angiographie Aufgrund der entzündlich bedingten Schrankenstörung kommt es im Bereich des aktiven retinochorioiditischen Herdes im Verlauf der Angiographie zu einer zunehmenden Leckage. Mit dem Rückgang der Entzündungsaktivität geht auch die fluoreszeinangiographisch erkennbare Leckage zurück. Die postinflammatorische chorioretinale Narbe stellt sich hypofluoreszent dar. Die Fluoreszein-Angiographie ist insbesondere bei Verdacht auf eine zusätzliche chorioidale Neovaskularisation indiziert.

der Narbenareale die Autofluoreszenz ausgelöscht ist. c Fluoreszeinangiographisch erkennt man zunächst eine Abschattung der Hintergrundfluoreszenz durch den entzündlichen Herd. d Im Verlauf der Angiographie kommt es dann aufgrund der Schrankenstörung zu einer deutlichen Leckage. e,f Gleicher Patient einen Monat später. Unter Therapie ist sowohl funduskopisch wie auch angiographisch ein deutlicher Rückgang der Entzündungsaktivität erkennbar.

161 7.1 · Toxoplasmose-Retinochorioiditis

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7

162

Kapitel 7 · Entzündliche Netzhaut-/Aderhauterkrankungen

7.2

7

Multifokale Chorioiditis

Die multifokale Chorioiditis ist eine Unterform der Uveitis posterior mit disseminiert verteilten entzündlichen Herden im Bereich von Aderhaut und ggf. sekundär auch Netzhaut. Die multifokale Chorioiditis gehört zu den »White-dotSyndromen«, Erkrankungen, die mit weißen entzündlichen Veränderungen primär im Bereich der Choriokapillaris einhergehen. Die Ätiologie kann vielfältig sein. Die Erkrankung läuft meist in Schüben ab. Die entzündlichen Herde heilen mit Ausbildung von chorioretinalen Narben ab. Die Fluoreszenzangiographie kann bei der Diagnose von frischen entzündlichen Läsionen hilfreich sein.

a

c

Fundus Multiple chorioretinale Narben bzw. frische weißliche Veränderungen im Bereich der Aderhaut/ Netzhaut. Autofluoreszenz Im Bereich der Narben ist die Autofluoreszenz abgeschwächt bzw. aufgehoben. Die Randbereiche können mit einem erhöhtem Signal einhergehen. Fluoreszein-Angiographie Abgeheilte, vernarbte Herde stellen sich im Verlauf der Angiographie als scharf-begrenzte hyperfluoreszente Areale ohne Leckage dar. Im Bereich von frischen entzündlichen Herden kommt es dagegen durch die entzündliche Schrankenstörung zu einem Austritt von Fluoreszeinmolekülen und somit zu einer unscharfen Begrenzung der Herde.

b

⊡ Abb. 7.2a–c. 20-jährige Patientin mit ausgeprägter zentraler chorioretinaler Narbe wahrscheinlich infolge einer Toxoplasmose-Retinochorioiditis. a Fundusbild. Am Randbereich der Narbe finden sich fast zirkulär Hyperpigmentierungen, wobei es sich um eine RPEHyperplasie handelt. Zum Zentrum hin ist kein RPE und keine Choriokapillaris mehr vorhanden, so dass man direkt auf die großen Aderhautgefäße sieht. Das Zentrum der Narbe ist völlig weiß, hier sieht man direkt auf die Sklera. b Autofluoreszenzaufnahme. Im Randbereich der Narbe zeigt sich eine dünne Linie mit verstärkter Autofluoreszenz. Zentral stellt sich die Autofluoreszenz der Sklera dar. c Die Spätphasenaufnahme der Fluoreszein-Angiographie zeigt eine Hyperfluoreszenz im Bereich der Sklera.

163 7.2 · Multifokale Chorioiditis

a

b

c

d

⊡ Abb. 7.3a–d. 14-jähriges Mädchen mit chronischrezidivierender multifokaler Chorioiditis. a,b Fundusund Autofluoreszenzaufnahmen des rechten Auges zeigen disseminierte fleckige chorioretinale Narben. Im Bereich der Narben ist die Autofluoreszenz aufgrund der RPE-Atrophie reduziert bzw. erloschen. c,d Die Früh- und Spätphase der Fluoreszein-Angiographie des linken Auges zeigen ebenfalls disseminierte

Narben. Aufgrund der RPE-Atrophie stellen sich die Narben hyperfluoreszent dar (Fensterdefekte). Parapapillär lässt sich ein kleiner frischer entzündlicher Herd erkennen. Das entzündliche choroidale Infiltrat führt in der Frühphase zu einer Abschattung der Hintergrundfluoreszenz, in der Spätphase kommt es dann an gleicher Stelle zu einer umschriebenen Leckage (Pfeil).

7

164

Kapitel 7 · Entzündliche Netzhaut-/Aderhauterkrankungen

7.3

Akute posteriore multifokale plakoide Pigmentepitheliopathie (APMPPE)

Die APMPPE kann bei jungen Erwachsenen nach einer Virusinfektion entstehen und gehört zu den »White-dot-Syndromen« (s.o.). Zugrunde liegt wahrscheinlich eine choroidale Immunvaskulitits mit Zirkulationsstörungen im Bereich der Choriokapillaris. Die Erkrankung tritt meist bilateral auf. Symptomatik Akute Visusminderung, welche sich meist spontan innerhalb von einigen Wochen bessert.

7

Fundus Am hinteren Augenpol finden sich gelblich-weiße Läsionen, die ungefähr einen halben Papillendurchmesser groß sind. Die Herde erscheinen alle gleichzeitig und entwickeln sich phasengleich weiter indem sie sich innerhalb weniger Wochen schärfer demarkieren und unter Ausbildung von umschriebenen pigmentierten Narben zurückbilden.

Autofluoreszenz Im Bereich der entzündlichen Herde besteht eine Reduktion der Autofluoreszenz. Nach Abheilen der Erkrankung kann es im Bereich ehemaliger Entzündungsherde zu verstärkten Autofluoreszenzsignalen kommen. Fluoreszein-Angiographie In der Frühphase stellen sich die Läsionen hypofluoreszent dar, da die entzündlichen Herde die choroidale Hintergrundfluoreszenz abschatten. In der Spätphase entwickeln die Herde dann eine deutliche Hyperfluoreszenz und heben sich dadurch klar vom Hintergrund ab. ICG-Angiographie In der ICG-Angiographie stellen sich die Herde typischerweise sowohl in der Früh- wie auch in der Spätphase hypofluoreszent dar. Gegenüber der Funduskopie können mit Hilfe der ICG-Angiographie meist mehr Herde identifiziert werden.

165 7.3 · Akute posteriore multifokale plakoide Pigmentepitheliopathie (APMPPE)

a

b

c

d

⊡ Abb. 7.4a–d. 26-jährige Patientin mit beidseitiger plötzlicher Sehverschlechterung nach vorausgegangenem gastrointestinalen Infekt. a Rechtes Auge. Es finden sich multiple gelblich-weiße Herde bei APMPPE. Visus 0,5. b Autofluoreszenzaufnahme: im Bereich der Herde sind die Autofluoreszenzsignale

abgeschwächt. c Einen Monat später sind die Herde mit Ausbildung von kleinen Narben komplett abgeheilt. Der Visus hat sich normalisiert. d Das korrespondierende Autofluoreszenzbild zeigt im Bereich abgeheilter Herde verstärkte Signale, abgeschwächte Aufofluoreszenzzonen finden sich nicht mehr.

7

166

Kapitel 7 · Entzündliche Netzhaut-/Aderhauterkrankungen

⊡ Abb. 7.5a–f. 32-jähriger Patient mit Sehverschlechterung beidseits bei APMPPE. a Funduskopisch finden sich multiple gelblich-weiße Herde auf Höhe des RPE, die meist ca. einen halben Papillendurchmesser groß sind. Am linken Auge (nicht dargestellt) bestehen gleichartige Veränderungen. b Im Bereich der Herde Abschwächung der Autofluoreszenz. c,d Simultane Fluoreszein-Angiographie (linke Bildhälfte) und ICG-Angiographie (rechte Bildhälfte): die Herde verhalten sich hypofluoreszent durch Abschattung der Hintergrundfluoreszenz. In der Spätphase d

kommt es dann zu einem unterschiedlichen Bild in der Fluoreszein- und ICG-Angiographie (FAG-ICGDissoziation): während die Herde fluoreszeinangiographisch nun hyperfluoreszent werden, bleiben sie ICG-angiographisch unverändert hypofluoreszent. e,f Zwei Monate später sind die Herde unter Ausbildung von unterschiedlich großen Narben abgeheilt. Fluoreszeinangiographisch verhalten sich die Narben unspezifisch, d.h. Hyperpigmentierungen sind hypofluoreszent, RPE-Atrophieareale hyperfluoreszent (Fensterdefekte).

7

a

b

167 7.3 · Akute posteriore multifokale plakoide Pigmentepitheliopathie (APMPPE)

c

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f

7

168

Kapitel 7 · Entzündliche Netzhaut-/Aderhauterkrankungen

7.4

Punctate inner Choroidopathy

Die Puntate inner Choroidopathy (PIC) gehört ebenfalls zu den »White-dot-Syndromen«. Die Erkrankung ist selten und betrifft vor allem jüngere myope Frauen (Altersgipfel: 15–40 Jahre). Die Ätiologie der Erkrankung ist unklar. Sie kann unilateral oder bilateral auftreten. Symptomatik Sehstörungen in Form von Visusminderung und Skotomen.

7

Fundus Es finden sich weißgelbliche entzündliche Läsionen im Bereich des hinteren Augenpols, welche eine Größe von ca. 100–300 μm haben und narbig abheilen. Typischerweise findet sich kein begleitender Vorderkammer- oder Glaskörperreizzustand. Die Relevanz der Erkrankung besteht insbesondere darin, dass sich aus den PIC-Läsionen eine choroidale Neovaskularisation entwickeln kann. Die Häufigkeit für eine CNV-Entstehung wird auf ca. 40% geschätzt, was auch der Grund dafür ist, dass die Prognose der Erkrankung nur mäßig ist.

⊡ Abb. 7.6a–f. 31-jährige myope Patientin mit unilateraler PIC und Z.n. photodynamischer Therapie einer sekundären juxtafovealen CNV a Funduskopisch finden sich im Bereich des hinteren Pols zahlreiche vernarbte PIC-Läsionen. Juxtafoveal oberhalb der Fovea besteht eine vernarbte, pigmentierte CNV. b Auslöschung des Autofluoreszenzsignals im Bereich der Läsionen. c,d Fluoreszein-Angiographie. Die PICLäsionen stellen sich zunächst hypofluoreszent dar,

Autofluoreszenz Im Bereich der vernarbten PIC-Läsionen ist das Autofluoreszenzsignal ausgelöscht. Fluoreszein-Angiographie In der Frühphase kann sich innerhalb der PICLäsionen ein unterschiedliches Fluoreszenz-Muster zeigen. Im Bereich der narbig abgeheilten Läsionen ist auch die Choriokapillaris geschädigt, so dass im Ggs. zu einer reinen Atrophie des RPE kein Fensterdefekt (Hyperfluoreszenz) sondern eine Hypofluoreszenz zu erkennen ist. In der Spätphase kommt es zu einem Staining der Narben und somit zu einer Hyperfluoreszenz der vernarbten PIC-Läsionen. Die Indikation zur Fluoreszein-Angiographie ergibt sich bei Verdacht auf eine CNV. ICG-Angiographie ICG-angiographisch lassen sich – typisch für die »White-dot-Syndrome« – die Minderperfusionsareale der Choriokapillaris gut darstellen. Im Bereich der Läsionen ist die ICG-Angiographie hypofluoreszent.

im Angiographieverlauf dann zunehmendes Staining. Auch im Bereich der therapierten CNV findet sich ein Staining ohne Nachweis von aktiven CNVBestandteilen. e,f Die ICG-Angiographie zeigt die typische Hypofluoreszenz der PIC-Läsionen aufgrund der Choriokapillarisschädigung. In den späteren ICGAngiographieaufnahmen werden die hypofluoreszenten Spots besonders deutlich.

169 7.4 · Punctate inner Choroidopathy

a

b

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7

170

Kapitel 7 · Entzündliche Netzhaut-/Aderhauterkrankungen

7.5

7

Presumed Ocular Histoplasmosis Syndrom (POHS)

Die Histoplasmose ist eine Pilzerkrankung, die durch Inhalation von Sporen des Pilzes Histoplasma capsulatum erworben wird. Der Pilz tritt in bestimmten Gebieten in den USA endemisch auf. Bei der Infektion kommt es zu grippeähnlichen Symptomen, in der akuten Phase aber nicht zu einer Augenbeteiligung. Ein bestimmter okulärer Befund (s.u.) wird dem Pilz zugeschrieben und stellt möglicherweise eine Immunreaktion dar. Der Pilz kann aber nur schwer nachgewiesen werden, außerdem tritt das klinische Bild auch bei Patienten außerhalb der USA auf, bei denen mit größter Wahrscheinlichkeit keine Histoplasmose abgelaufen ist. Man spricht daher von einem vermutetem (»presumed«) okulären Histoplasmose Syndrom (POHS). Die Diagnostik ist schwierig und letzlich ist der ophthalmoskopische Befund ausschlaggebend. Die Relevanz der Erkrankung ergibt sich daraus, dass das POHS ein Risikofaktor für die Entstehung von choroidalen Neovaskularisationen darstellt. Symptomatik Symptomatisch wird die Erkrankung in der Regel dann, wenn es zur Ausbildung einer choroidalen Neovaskularisation im Makulabereich kommt.

⊡ Abb. 7.7a–f. 46-jährige Patientin, bei der 4 Jahre zuvor eine Histoplasmose diagnositziert worden war. Anamnestisch war der letzte Aktivitätsschub vor 5 Monaten. a Am rechten Auge zeigen sich mehrere, scharf begrenzte, kleine runde Veränderungen (»Histospots«), die eine unterschiedliche Pigmentierung aufweisen. Zusätzlich besteht eine peripapilläre chorioretinale Atrophiezone. b Abschattung

Fundus Es finden sich multiple runde chorioretinale Atrophiezonen, die einen Durchmesser von 0,2 bis 0,6 Papillendurchmesser haben und wie ausgestanzt aussehen können (sogenannte »Histospots«). Die runden Flecken sind weiss und können in unterschiedlichem Ausmaß auch Hyperpigmentierungen aufweisen. Eine begleitende entzündliche Reaktion besteht nicht, auch kein Glaskörperreizzustand. Zusätzlich wird eine peripapilläre chorioretinale Atrophiezone beschrieben. Ggf. findet sich eine von einem der Herde ausgehende choroidale Neovaskularisation. Autofluoreszenz Im Bereich der Atrophiezonen ist die Autofluoreszenz abgeschwächt bzw. ausgelöscht. Fluoreszein-Angiographie Im Laufe der Angiographie können die Histospots als gut begrenzte Hyperfluoreszenzen identifiziert werden. In der Spätphase können die Läsionen durch Aufnahme von Fluoreszeinmolekülen (Staining) besonders hervortreten. Zu einer Leckage kommt es dagegen nur, wenn sich eine choroidale Neovaskularisation ausbildet. ICG-Angiographie Aufgrund der Aderhautatrophie im Bereich der Flecken stellen sich die Histospots in der ICGAngiographie hypofluoreszent dar.

der Autofluoreszenz im Bereich der Histo-Spots. c,d Fluoreszein-Angiographie: Fluoreszenzabschattungen korrelierend zu RPE-Hypertrophiearealen innerhalb der Spots, sonst aber ein Staining der Herde, was in der Spätphase d deutlich wird. e,f ICG-Angiographie (e: mittlere Phase; f: Spätphase). Gut erkennbar sind die Defekte in der Aderhaut (hypofluoreszente Zonen) korrelierend zu den »Histospots«.

171 7.5 · Presumed Ocular Histoplasmosis Syndrom (POHS)

a

b

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f

7

172

Kapitel 7 · Entzündliche Netzhaut-/Aderhauterkrankungen

7.6

Birdshot-Chorioretinopathie

Die Birdshot-Chorioretinopathie ist eine chronische, bilateral auftretende entzündliche Erkrankung, die mit charakteristischen funduskopischen Veränderungen einhergeht. Es handelt sich um eine Autoimmunerkrankung, bis zu 90% der Patienten sind HLA-A29-positiv. Auch die BirdshotChorioretinopathie wird von einigen Autoren zu den »White-dot-Syndromen« gezählt, während andere Autoren die Erkrankung nicht zu den engeren »White-dot-Syndromen« zählen, da es sich nicht primär um eine inflammatorische Choriokapillaropathie handelt.

7

Symptomatik Visusreduktion aufgrund der begleitenden Vaskulitis, Glaskörperzellen und möglicherweise eines zystoiden Makulaödems.

hautgefäße zu folgen und finden sich insbesondere im nasalen Fundusbereich. Zusätzlich kann eine Vaskulitis, Glaskörperzellen und ein zystoides Makulaödem vorliegen. Autofluoreszenz Die Autofluoreszenzsignale sind irregluär verändert und in der Regel diagnostisch nicht richtungsweisend. Fluoreszein-Angiographie Die charakteristischen streifenförmigen Läsionen stellen sich fluoreszeinangiographisch in der Regel nur schlecht dar. Entsprechend dem Ausmaß der begleitenden Vaskulitis kommt es häufig im Bereich der großen Gefäßbögen zu einer frühen Hyperfluoreszenz mit Leckage im Verlauf.

Fundus Entsprechend dem Vorhandensein von Glaskörperzellen kann der Funduseinblick reduziert sein. Es bestehen streifenförmige, relativ gut begrenzte weißgelbliche Depigmentierungen. Diese Veränderungen scheinen dem Verlauf der tiefen Ader-

ICG-Angiographie Der ICG-angiographische Befund kann ein irreguläres choroidales Füllungsmuster zeigen, in Relation zu den Ausmaß der funduskopisch sichtbaren Läsionen sind diese Veränderungen aber geringgradig. Eindeutige Hypofluoreszenzareale wie bei anderen »White-dot-Syndromen« finden sich nicht.

⊡ Abb. 7.8a–d. 65-jähriger HLA-A29-positiver Patient mit Birdshot-Chorioretinopathie. a Fuduskopisch (linkes Auge) finden sich nasal der temporalen großen Gefäße insbesondere inferior streifenförmige, relativ gut begrenzte weißgelbliche Depigmentierungen, welche typisch für die Erkrankung sind. Die Strukturen entlang der temporalen inferioren Gefäße und peripapillär erscheinen etwas verwaschen. b Die Autofluoreszenzuntersuchung zeigt eine irreguläre Signalver-

teilung. c,d Simultane Fluoreszein-Angiographie (linke Bildhälfte) und ICG-Angiographie (rechte Bildhälfte). In der Fluoreszeinaniographie zeigt sich eine Hyperfluoreszenz besonders entlang der Gefäßbögen mit zunehmender Leckage im Angiographieverlauf. Die ICG-Angiographie ist dagegen relativ unauffällig und zeigt auch im Bereich der funduskopisch sichtbaren Veränderungen keine Füllungsdefizite. Befund des Partnerauges siehe Seite 174

173 7.6 · Birdshot-Chorioretinopathie

a

c

d

b

7

174

Kapitel 7 · Entzündliche Netzhaut-/Aderhauterkrankungen

7

e

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⊡ Abb. 7.8. Fortsetzung. e,f. 65-jähriger HLA-A29positiver Patient mit Birdshot-Chorioretinopathie. e,f Das rechte Auge zeigt einen ähnlichen Befund

wie das linke Auge. (f: simultane Fluoreszein-/ICGAngiographie, Composite-Aufnahme).

175 7.7 · Perivaskulitis

7.7

Perivaskulitis

Unter einer Perivaskulitits retinae versteht man eine Entzündung der retinalen Gefäße mit Gefäßeinscheidungen. Die retinalen Venen sind häufiger von solchen Entzündungen betroffen als die Arterien. Einer Perivaskulitis können eine Vielzahl von unterschiedlichen Erkrankungen zugrunde liegen. Hierzu gehören u.a. Sarkoidose, M.Behcet, Kollagenosen, multiple Sklerose und Infektionen (z.B. Tuberkulose, Syphilis, Toxoplasmose). Bei einigen Patienten bleibt die Ursache der Erkrankung aber trotz umfangreicher Abklärung unbekannt, so dass von einer Autoimmunerkrankung ausgegangen wird. Fundus Ophthalmoskopisch finden sich weißliche Einscheidungen um die Gefäße, die in der Regel nur Teilstücke der retinalen Arterien oder Venen betreffen, also segmental auftreten. Autofluoreszenz Im Bereich der Einscheidungen kommt es zu einer unregelmäßigen Abschattung der Autofluoreszenz, so dass die betroffenen Gefäßabschnitte unscharf begrenzt wirken.

a

⊡ Abb. 7.9a,b. 45-jährige Patientin mit Uveitis intermedia und multifokaler Periphlebitis. a Fluoreszeinangiographisch finden sich zahlreiche venöse retinale Gefäßabschnitte mit deutlicher Leckage als Zeichen der segmentalen entzündlichen Permeabilitätsstörung.

Fluoreszein-Angiographie Im Bereich der betroffenen Gefäßabschnitte besteht eine erhöhte Permeabilität der Gefäßwand, so dass Fluoreszeinmoleküle austreten können. Daher kommt es mit Beginn der Füllung des betroffenen Gefäßes zu einer Leckage, welche im Angiographieverlauf zunimmt. ICG-Angiographie Im Gegensatz zu den kleineren Fluoreszeinmolekülen treten ICG-Moleküle in der Regel nicht aus, so dass ICG-angiographisch keine Leckage stattfindet. Die entzündlich veränderten Gefäßwandabschnitte schatten die Fluoreszenz etwas ab, weshalb in diesen Bereichen die ICG-Fluoreszenz der Blutsäule eingeengt erscheint.

7.7.1

Okklusive retinale Vaskulitis

Die okklusive retinale Vaskulitis ist eine Sonderform der Gefäßwandentzündung, welche mit Gefäßverschlüssen einhergeht und zu entsprechenden retinalen Ischämien führt. Bestimmte Erkrankungen wie bspw. der M. Behcet (⊡ Abb. 7.10) gehen mit diesem Vaskulitistyp einher.

b

b In der korrespondierenden ICG-Angiographie zeigt sich keine Leckage. Die Periphlebitiszonen können zu einer Abschattung der ICG-Fluoreszenz führen, ein Gefäßwandödem kann die Blutsäule einengen und sich ICG-angiographisch Sanduhr-artig darstellen (Pfeil).

7

176

Kapitel 7 · Entzündliche Netzhaut-/Aderhauterkrankungen

a

7

b

⊡ Abb. 7.10a,b. 53-jähriger Patient mit Perivaskulitis bei M. Behcet. a Langstreckige Einscheidungen der peripapillären arteriellen retinalen Gefäße. b Simultane Fluoreszein-Angiographie (linke Bildhälfte) und ICG-Angiographie (rechte Bildhälfte): In der Fluores-

zein-Angiographie zeigt sich neben einer diffusen peripapillaren Leckage eine Leckage der A. temporalis superior oberhalb der Papille, wodurch dieser Gefäßabschnitt verdickt wirkt. Zu einer ICG-Leckage kommt es dagegen nicht.

177 7.7 · Perivaskulitis

a

b

⊡ Abb. 7.11a,b. 40-jähriger Patient mit okklusiver retinaler Vaskulitis unklarer Ätiologie. Der Visus links beträgt 0,2. a,b Simultane Fluoreszein-ICG-Angiographie des linken Auges. a Fluoreszeinangiographisch stellt sich ein deutliches Makulaödem dar. Nasal der Papille findet sich ein ca. 9 Papillenflächen großes

Ischämieareal der Netzhaut. Es bestehen retinale Gefäßabbrüche. b ICG-angiographisch stellt sich die choroidale Zirkulation unauffällig dar. Das retinale Ischämiegebiet ist aufgrund der gut sichtbaren Aderhautperfusion kaum erkennbar. Zu einer Leckage von ICG im Makulabereich kommt es nicht.

7

178

Kapitel 7 · Entzündliche Netzhaut-/Aderhauterkrankungen

⊡ Abb. 7.12a–f. 52-jährige Patientin mit beidseitiger okklusiver Vaskulitis unklarer Ätiologie. a Funduskopisch deutliche Einscheidung der A. temporalis inferior. b–d Die Fluoreszein-Angiographie zeigt einen kompletten Verschluss der A. temporalis inferior. Das Versorgungsgebiet der Arterie ist ischämisch, die an das Ischämiegebiet angrenzenden Kapillaren sind

7

teleangiektatisch erweitert und zeigen eine Leckage in der Spätphase d. e,f Das rechte Auge zeigt parazentrale retinale Blutungen und cotton-wool-Herde im Bereich der A. temporalis superior. Fluoreszeinangiographisch stellen sich ausgedehnte zentrale Ischämiezonen dar.

179 7.7 · Perivaskulitis

a

b

c

d

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7

180

Kapitel 7 · Entzündliche Netzhaut-/Aderhauterkrankungen

7.8

Inflammatorisches Makulaödem

Intraokulare Entzündungen können zu einer generalisierten Schrankenstörung im Bereich der retinalen Gefäße und auch der äußeren BlutNetzhaut-Schranke führen. Hierdurch kann ein diffuses zystoides Makulaödem resultieren.

7

Fluoreszein-Angiographie Während die Frühphase noch unauffällig sein kann, stellt sich in der mittleren Phase eine diffuse Leckage dar. In der Spätphase wird die Ausprägung des Makulaödems deutlich erkennbar. Der fluoreszeinangiographische Befund zeigt das Makulaödem oft sehr viel eindrücklicher als es der funduskopische Befund vermuten lässt.

181 7.8 · Inflammatorisches Makulaödem

a

b

c

d

⊡ Abb. 7.13a–d. 30-jährige Patienten mit chronisch rezidivierender Iridozyklitis seit 10 Jahren. Als Grunderkrankung besteht ein Morbus Bechterew. Der Visus beträgt am rechten Auge 0,4. a Funduskopisch relativ unauffälliger Befund. Fluoreszeinan-

giographisch ist die Frühphase b unauffällig. Im weiteren Angiographieverlauf c und in der Spätphase d zeigt sich dann eine diffuse Schrankenstörung mit Darstellung eines ausgeprägten Makulaödems.

7

182

Kapitel 7 · Entzündliche Netzhaut-/Aderhauterkrankungen

7.9

Serpiginöse Chorioiditis

Die serpiginöse Chorioiditis ist eine ätiologisch unklare Erkrankung, die sich im Bereich der Aderhaut und des retinalen Pigmentepithels abspielt. Die Erkrankung betrifft in der Regel beide Augen.

7

die Narbenzonen immer größer werden. Zusätzlich kann es am Narbenrand zur Entstehung von choroidalen Neovaskularisationen kommen. Autofluoreszenz Die Autofluoreszenz ist im Bereich der Narben komplett erloschen.

Fundus Es kommt zu grau-weißlichen Veränderungen, die typischerweise von der Papille ausgehen und dann narbig abheilen. Im Bereich der Narben sind die Choriokapillaris, das retinale Pigmentepithel und die äußeren Netzhautschichten zerstört. Die Narbenareale sind häufig bizarr bogenförmig begrenzt, was zu der Namensgebung »serpiginös« (=girlandenförmig) geführt hat. Neue aktive Erkrankungszonen gehen von dem Narbenrand schon bestehender Veränderungen aus, so dass

Fluoreszein-Angiographie Frische Erkrankungsherde schatten in der Frühphase die Hintergrundfluoreszenz ab. Im Verlauf der Angiographie kommt es dann zu einer Leckage im Bereich des Herdes. Häufig finden sich benachbarte Narbenareale, welche sich aufgrund der Atrophie des retinalen Pigmentepithels hyperfluoreszent darstellen. Da die Choriokapillaris im Bereich der Narben ebenfalls atrophisch ist, scheinen die großen Aderhautgefäße durch.

⊡ Abb. 7.14a–f. 32-jähriger Patient mit akutem Schub einer serpiginösen Chorioiditis des linken Auges. a Fluoreszeinangiographisch findet sich in der frühen und mittleren Phase im Bereich des temporal oberen Gefäßbogens ein ca. 5 Papillenflächen-großes Hypofluoreszenzareal. Dieses Gebiet entspricht dem aktiven Entzündungsherd, der eine Abschattung der Hintergrundfluoreszenz verursacht. In direkter Nachbarschaft stellt sich eine aufgrund der Atrophie des RPE hyperfluoreszente Narbe dar, die Folge eines abgeheilten früheren Entzündungsherdes ist. b In der Spätphase kommt es im Bereich der aktiven Chorioiditis zu einer diffusen Leckage. c,d Gleicher Patient 2 Jahre später: große Atrophie-

zone von RPE und Choriokapillaris an der Stelle der ehemaligen Entzündung. Die Atrophiezone reicht bis an die Fovea heran, der Visus ist 1.0. Unter immunsuppressiver Therapie sind bislang keine weiteren Entzündungsschübe aufgetreten. e,f Das rechte Auge des gleichen Patienten zeigt ein großes Narbenareal am hinteren Pol bei abgelaufener serpiginöser Chorioiditis. Aufgrund einer kleinen zentralen intakten Netzhautinsel beträgt der Visus 1.0. Der fluoreszeinangiographische Aspekt einer abgelaufenen serpiginösen Chorioiditis ist relativ charakterisitisch und durch den hyperfluoreszenten Narbenrand und den bogenförmigen Verlauf des Randes gekennzeichnet.

183 7.9 · Serpiginöse Chorioiditis

a

b

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7

8

Erkrankungen des Sehnerven

8.1 8.1.1 8.1.2 8.1.3 8.1.4 8.1.5 8.1.6 8.1.6.1 8.1.6.2 8.1.6.3 8.1.7

Kongenitale Papillenanomalien – 186 Schräger Sehnerveneintritt – 186 Markhaltige Nervenfasern – 186 Drusenpapille – 188 Papillenkolobom – 192 Grubenpapille – 194 Juxtapapilläres retinales kapilläres Hämangiom Endophytisches Wachstum – 196 Sessiles Wachstum – 196 Exophytisches Wachstum – 200 Pigmentierte Papillenanomalien – 202

8.2

Anteriore ischämische Optikusneuropathie – 204

8.3

Papillitis

8.4

Stauungspapille

8.5

Parapapilläre choroidale Neovaskularisation

– 196

– 206 – 208 – 210

186

Kapitel 8 · Erkrankungen des Sehnerven

8.1

Kongenitale Papillenanomalien

8.1.1

Schräger Sehnerveneintritt

Bei dem schrägen Sehnerveneintritt ist die Papille typischerweise nach unten oder nasal-unten gekippt. Die Papille erscheint hochoval und der nasal untere Papillenquadrant relativ blaß. Häufig verlaufen die temporalen retinalen Gefäße erst nach nasal, bevor sie nach temporal umbiegen.

8

Fluoreszein-Angiographie Das fluoreszenzangiographische Verhalten des schrägen Sehnerveneintrittes unterscheidet sich in der Regel nicht von einer normalen Papille. Bei starker Ausprägung eines schrägen Sehnerveneintrittes kann eine Fundusektasie bestehen, d.h. die Bulbuswand ist nasal unten ausgezogen. Hierdurch kommt es zu Refraktionsunterschieden die dazu führen können, dass auch bei der

Angiographie Teile des Fundus außerhalb des Fokus liegen.

8.1.2

Markhaltige Nervenfasern

Markhaltige Nervenfasern (synonym: Fibrae medullares) sind Axone der retinalen Ganglienzellen, welche infolge einer Entwicklungsanomalie intraokular myelinisiert sind. Fundus Weiße, oft von der Papille ausgehende Verfärbung der Nervenfaserschicht. Durch die unterschiedlich lange Myeliniserung der einzelnen Axone erscheinen die Ränder ausgezogen. Autofluoreszenz / Fluoreszein-Angiographie Die markhaltigen Nervenfasern schatten sowohl die Autofluoreszenz wie auch die Fluoreszenzphänomene während der Angiographie ab.

⊡ Abb. 8.1a–c. Schräger Sehnerveneintritt, linkes Auge. a die Papille ist nach nasal unten stark gekippt und erscheint dadurch hochoval. Die Arteriae und Venae temporales verlaufen von der Papille zunächst ein Stück nach nasal, bevor sie nach temporal um-

biegen. Es besteht eine Ektasie der nasal unterhalb der Papille gelegenen Fundusabschnitte. b,c in der konfokalen Fluoreszein-Angiographie können entweder die nasalen b oder die temporalen c Fundusabschnitte fokussiert werden.

⊡ Abb. 8.2a,b. a Markhaltige Nervenfasern am nasal oberen Rand der Papille. b Die myelinisierten Ner-

venfasern schatten die Fluoreszenzphänomen bei der Fluoreszeinangiographie ab.

187 8.1 · Kongenitale Papillenanomalien

a

b

c

a

b

8

188

Kapitel 8 · Erkrankungen des Sehnerven

8.1.3

8

Drusenpapille

Bei der Drusenpapille handelt es sich um Einlagerungen von Mukopolysacchariden, Nukleinsäuren und Kalk im Papillengewebe (⊡ Abb. 8.3). Der Skleralkanal ist meist eng und die Papillenfläche relativ klein. Wenngleich die Drusenpapille in der Regel lebenslang symptomlos bleibt, wird sie von einigen Autoren als eine langsam progrediente degenerative Erkrankung des N. optikus angesehen. Bei Kindern liegen die Drusen tief unter der Oberfläche des Papillengewebes und sind schwer zu erkennen. Während der zweiten Lebensdekade werden die Drusen dann oft an der Papillenoberfläche als perlenartige Erhebungen sichtbar. Sehr selten kann eine parapapilläre choroidale Neovaskularisation in Assoziation mit einer Drusenpapille auftreten (⊡ Abb. 8.4).

Symptomatik Drusenpapillen bleiben in der Regel asymptomatisch. Gelegentlich kommt es zu Nervenfaserausfällen entsprechend dem Verlauf der Nervenfasern die über die Drusen hinwegziehen. Solche Gesichtsfelddefekte reichen in der Regel nicht bis in das Zentrum und werden nicht wahrgenommen. Autofluoreszenz Das in den Drusen abgelagerte Material weist eine deutliche Autofluoreszenz auf. Diese Autofluoreszenz ist aber nur bei Drusen erfassbar, die prälaminar (vor der Lamina cribrosa) liegen – tiefer gelegene Drusen, wie sie bei Kindern vorkommen, können auf diese Weise meist nicht dargestellt werden. Fluoreszein-Angiographie Die Fluoreszein-Angiographie bietet gegenüber der Autofluoreszenz keinen zusätzlichen Vorteil und ist nur bei Verdacht auf z.B. eine begleitende choroidale Neovaskularisation sinnvoll.

189 8.1 · Kongenitale Papillenanomalien

a

⊡ Abb. 8.3a,b. 52-jährige Patienten mit Drusenpapille welche als Zufallsbefund diganostiziert wurde.

b

a Rechtes Auge. b Die Drusen haben teilweise eine deutlich erhöhte Autofluoreszenz.

8

190

Kapitel 8 · Erkrankungen des Sehnerven

⊡ Abb. 8.4a–f. Parapapilläre choroidale Neovaskularisation in Assoziation mit Drusenpapille. 13-jährige Patientin mit bereits vor mehreren Monaten bemerkten Visusreduktion des rechten Auges. a,f Funduskopisch besteht bds. eine Papillenprominenz bei Drusenpapille. Zum Auschluss einer Stauungspapille bzw. einer Liquordruckerhöhung war bereits eine zerebrale MRTUntersuchung und eine Liquordruckmessung ohne pathologischen Befund durchgeführt worden. Am rechten Auge a findet sich temporal der Papille eine leicht prominente hyperpigmentierte Läsion passend zu einer länger bestehenden, z.T. vernarbten parapa-

8

pillären choroidalen Neovaskularisation. Insbesondere oberhalb hiervon findet sich eine Lipidexsudation. Temporal der Läsion zeigt sich eine halbmondförmige Auflockerung und Atrophie des RPE (Pfeile). Solche sekundären RPE-Veränderungen treten typischerweise als Folge einer lang bestehenden Leckage in den subretinalen Raum auf. b Autofluoreszenzangiographisch zeigen sich einzelne verstärkte Signale im Papillenbereich. c–e Fluoreszeinangiographisch stellt sich temporal der Papille eine choroidale Neovaskularisation mit Leckage e dar. Das RPE-Atrophieareal demarkiert sich deutlich als hyperfluoreszente Zone.

191 8.1 · Kongenitale Papillenanomalien

a

b

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192

Kapitel 8 · Erkrankungen des Sehnerven

8.1.4

Papillenkolobom

Kolobome entstehen infolge eines fehlerhaften Verschlusses der fetalen Augenbecherspalte. Beim Optikuskolobom findet sich eine vergrößerte, verformte Papille mit einer dysplastischen Exkavation. Der tiefste Teil der Exkavation liegt gewöhnlich in der unteren Papillenhälfte. Der Abgang der retinalen Gefäße ist abnorm. Häufig bestehten peripapilläre Veränderungen im Sinne von Hypo- oder Hyperpigmentierungen. Kolobome

8.1.5

Grubenpapille

8 Bei der Grubenpapille handelt es sich um einen Substanzdefekt im Papillenparenchym, der meist am temporalen Papillenrand gelegen ist. Selten können auch mehrere Gruben bestehen. Über die Grube kann es zu einem Austritt von Flüssigkeit unter die zentrale Netzhaut mit resultierender Visusreduktion kommen (⊡ Abb. 8.6).

der Netzhaut, Aderhaut, Linse, Iris oder der Lider können zusätzlich vorhanden sein (⊡ Abb. 8.5). Fluoreszein-Angiographie Aufgrund der geringen Dichte von perfundiertem Gewebe im Bereich des Papillenkoloboms erscheint der Bereich hypofluoreszent. Der Rand des Papillenkoloboms kann hingegen hyperfluoreszent sein infolge einer Retraktion des retinalen Pigmentepithels (Konus) und dem Durchscheinen der Aderhautzirkulation.

Fluoreszein-Angiographie Eine Angiographie ist bei der Grubenpapille in der Regel nicht erforderlich. Bei gleichzeitig bestehender zentraler Amotio zeigt sich angiographisch eine Abschattung der Hintergrundfluoreszenz durch die subretinale Flüssigkeit. Eine Verbindung zwischen der Grube und der zentralen Amotio stellt sich angiographisch nicht dar.

193 8.1 · Kongenitale Papillenanomalien

a

b

⊡ Abb. 8.5a–c. 20-jähriger Patient mit Optikuskolobom des linken Auges. a Funduskopisch erkennt man eine vergrößerte Papillenfläche mit dysplastischer Exkavation, deren tiefster Teil in der unteren Papillenhälfte liegt. b,c Fluoreszein-Angiographie: der kolobomatöse Defekt stellt sich hypofluoreszent

c

dar. Nasal der Papille besteht ein skleraler Konus, der aufgrund der in diesem Bereich fehlenden Choriokapillaris ebenfalls zunächst hypofluoreszent ist, bevor dann in der Spätphase c das Staining der Sklera durchscheint.

8

194

Kapitel 8 · Erkrankungen des Sehnerven

⊡ Abb. 8.6a–f. Grubenpapille mit zentraler Amotio. 22-jähriger Patient, dem bereits vor vielen Monaten eine Visusreduktion des rechten Auges aufgefallen war. a Funduskopisch zeigt sich eine Grube im Bereich der temporalen Papillensubstanz bei 9 Uhr. Temporal hiervon besteht eine umschriebene Pigmentierung des Papillenrandes. Es besteht zusätzlich eine zentrale Netzhautabhebung. Man erkennt peripher den Übergang zwischen der noch anliegenden und der ödematös verdickten, aber noch nicht abgehobenen Netzhaut (vgl. mit OCT). Die eigentliche Netzhautabhebung wird durch den gelben Lipidring quasi markiert. Dieser Ring liegt am Übergang zwischen subretinaler Flüssigkeit und anliegender Netzhaut und ist ein Zeichen dafür, dass die Netzhautabhebung bereits lange besteht. Zentral sieht man eine Kleeblatt-artige,

8

scharf begrenzte Zone, in der das Aderhautrot etwas kräftiger durchscheint und die sich dadurch demarkiert. Dieser Effekt kommt durch eine umschriebene Verdünnung der zentralen Netzhaut zustande. b In der Infrarotaufnahme stellt sich der Kleeblatt-artige Bereich deutlich dar. c,d Fluoreszein-Angiographie (mittlere Phase und Spätphase): Abschattung der Hintergrundfluoreszenz durch die Netzhautabhebung, verstärktes Durchscheinen der Fluoreszenz im Bereich der zentralen Netzhautverdünnung. e Der OCT-Schnitt im Papillenbereich zeigt die grubenförmige Vertiefung im Bereich der temporalen Papillensubstanz. f Im Bereich der Makula stellt sich die zentrale Amotio mit Verdünnung der zentralen Netzhautschichten dar. Zur Grubenpapille hin (rechter Bildrand) sieht man ein deutliches intraretinales Ödem.

195 8.1 · Kongenitale Papillenanomalien

a

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196

Kapitel 8 · Erkrankungen des Sehnerven

8.1.6

8

Juxtapapilläres retinales kapilläres Hämangiom

Retinale kapilläre Hämangiome ( Kapitel 6) können auch im Bereich der juxtapapillären Netzhaut auftreten und sich dann auf die Papille erstrecken. Auch diese Form des retinalen kapillären Hämangioms kann entweder im Rahmen eines von Hippel-Lindau-Syndroms oder aber solitär auftreten. Man geht davon aus, dass es sich um kongenital angelegte Fehlbildungen handelt, wenngleich die Hämangiome meist erst im Erwachsenenalter klinisch manifest werden. Es sind somit Hamartome, also embryonale Tumoren, die von ortsständigem Gewebe ihren Ausgang nehmen. Im Gegensatz zu peripheren Hämangiomen finden sich in der Regel keine dilatierten zu- und abführenden Gefäße. Durch Exsudation und Größenwachstum können diese Tumoren symptomatisch werden, wobei das klinische Manfestationsalter häufig zwischen dem 2. und 3. Lebensjahrzehnt liegt. Während periphere kapilläre Hämangiome ( Kapitel 6) in der Regel endophytisch (nach innen Richtung Glaskörper) wachsen, können juxtapapilläre Hämangiom neben einem endophytischen auch ein sessiles und ein exophytisches Wachstumsmuster aufweisen.

Fluoreszein-Angiographie / ICG-Angiographie Mit der Füllung der retinalen Zirkulation stellen sich die Gefäße des Hämangioms dar. Im weiteren Angiographieverlauf wird der Tumor homogen hyperfluoreszent, da Fluoreszeinmoleküle aus den Gefäßen in das Tumorgewebe austreten. ICG-angiographisch ist dies dagegen nicht der Fall, da die ICG-Moleküle intravasal bleiben. In der Spätphase kann ggf. eine Leckage von Fluoreszein über die Tumorgrenzen hinaus dargestellt werden.

8.1.6.2

Sessiles Wachstum

Bei dieser Wachstumsform entwickelt sich das Hämangiom in den mittleren und äußeren Netzhautschichten (⊡ Abb. 8.8). Klinisch kann der Tumor gräulich und relativ flach erscheinen. Die großen retinalen Gefäße ziehen über das Hämangiom hinweg. Es kann zu einer begleitenden serösen Netzhautabhebung mit Lipidexsudation kommen, ggf. mit Makulabeteiligung. Differenzialdiagnostisch sind insbesondere ein Papillenödem und eine parapapilläre choroidale Neovaskularisation abzugrenzen.

Das Hämangiom zeigt sich hier als ein rötlicher gut begrenzter Tumor der auf der Oberfläche der Papille und der juxtapapillären Netzhaut aufsitzt (⊡ Abb. 8.7). Die Gefäßarchitektur des Hämangioms ist erkennbar. Zu- oder abführende Gefäße sind nicht sichtbar.

Fluoreszein-Angiographie Auch das sessile Hämangiom stellt sich zusammen mit der retinalen Zirkulation dar. Gefäße innerhalb des Hämangioms lassen sich zunächst abgrenzen bevor dann der ganze Tumorbereich hyperfluoreszent wird. Die begleitende seröse Netzhautabhebung stellt sich kaum dar. Während bei einem Hämangiom ein feines kapilläres Netz besteht, sind die Gefäße innerhalb einer choroidalen Neovaskularisation (Differenzialdiagnose: parapapilläre CNV,  Kapitel 8.5) meist radiär ausgerichtet.

⊡ Abb. 8.7a–f (Abb. e, f s. Seite 198). 58-jährige Patientin ohne Beschwerden. Zufallsbefund eines juxtapapillären retinalen kapillären Hämangioms des rechten Auges. a Schematische Zeichnung der Hämangiomlage. b Funduskopisch erkennt man den endophytischen Wachstumstyp des Hämangioms, welches auf Papillenund Netzhautoberfläche aufsitzt. c-f Simultane Fluoreszein-ICG-Angiographie. Darstellung des Tumor-eigenen

Gefäßnetzes zusammen mit der retinalen Zirkulation. Das Hämangiom stellt sich fluoreszeinangiographisch homogen hyperfluoreszent dar mit dezenter Leckage in der Spätphase. ICG-angiographisch ist die Anfärbung dagegen weniger ausgeprägt und inhomogen. Die Spätphase f zeigt, dass Fluoreszeinmoleküle in das Tumorgewebe ausgetreten sind, während ICG-angiographisch keine Signale mehr erfasst werden können.

8.1.6.1

Endophytisches Wachstum

197 8.1 · Kongenitale Papillenanomalien

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198

Kapitel 8 · Erkrankungen des Sehnerven

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⊡ Abb. 8.7. Fortsetzung. Juxtapapilläres retinales kapilläres Hämangiom vom endophytischen Typ.

⊡ Abb. 8.8a–f. 26-jährige Patientin mit juxtapapillärem retinalem kapillären Hämangiom vom sessilen Typ. Visusreduktion des rechten Auges auf 0,1. Die Patientin ist sonst gesund. a Schematische Zeichnung der Hämangiomlage. b Funduskopisch zeigt sich nasal der Papille von 1 bis 5 Uhr eine z.T. gräuliche Verdickung der Netzhaut (Pfeilspitzen). Hiervon geht eine flache seröse Netzhautablösung (Pfeile) aus, die von einem Ring gelber Exsudate umgeben ist. Diese Lipidakkumulation ist insbesondere im Bereich der Makula ausgeprägt. c-f Fluoreszeinangiographisch stellt sich das Gefäßnetz eines juxtapapillären kapillären Hämangioms zusammen mit

der retinalen Zirkulation dar. Im Verlauf der Angiographie wird der Tumor homogen hyperfluoreszent durch Austritt von Fluoreszeinmolekülen in das Tumorgewebe. Die im Ggs. zum endophytischen Wachstumstyp intraretinale Lage des Hämangioms ist auch an den über den Tumor hinwegziehenden großen retinalen Gefäßen zu erkennen. Die oberhalb von dem Tumor gelegenen retinalen Kapillaren sind etwas dilatiert. Im Bereich der subretinalen Lipidakkumulation besteht eine Abschattung der Hintergrundfluoreszenz. Auch in der Spätphase f stellt sich die begleitende seröse Netzhautablösung angiographisch kaum dar.

199 8.1 · Kongenitale Papillenanomalien

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200

Kapitel 8 · Erkrankungen des Sehnerven

8.1.6.3

Exophytisches Wachstum

man oberflächliche erweiterte retinale Gefäße, die nach außen in den Tumor hineinziehen. Auch bei dieser Wachstumsform kann es zur Ausbildung einer begleitenden serösen Netzhautablösung mit Lipidexsudation kommen.

Die exophytische Wachstumsform eines juxtapapillären kapillären Hämangioms ist dadurch gekennzeichnet, dass das Hämangiom seinen Ausgang von den äußeren Netzhautschichten nimmt und dann auch unter die Netzhaut vorwächst. Klinisch zeigt sich ein rötlich-oranger prominenter intraretinaler/subretinaler Tumor, über den die großen Netzhautgefäße hinwegziehen. Evtl. sieht

Fluoreszein-Angiographie / ICG-Angiographie Das Fluoreszenzangiographische Verhalten des Tumors entspricht im Wesentlichen den o.g. Wachstumsformen.

⊡ Abb. 8.9a–f. 57-jährige Patientin mit juxtapapillärem retinalen kapillären Hämangiom (exophytischer Typ). Visusreduktion des rechten Auges auf 0,4. Die Patientin ist sonst gesund. a Schematische Lage des Hämangioms. b Funduskopisch zeigt sich nasal der Papille ein rötlicher prominenter, relativ scharf begrenzter Tumor. Der Tumor liegt überwiegend subretinal und ist von einer flachen serösen Netz-

hautablösung mit zarter Lipidexsudation umgeben. c Autofluoreszenzaufnahme: im Hämangiombereich zeigt sich eine Abschattung der normalen Autofluoreszenz. d ICG-Angiographie mit deutlicher Darstellung des Hämangioms. e Fluoreszeinangiographisch stellt sich das Hämangiom zusammen mit der retinalen Zirkulation dar. In der Spätphase f zeigt sich eine Leckage um das Hämangiom.

8

201 8.1 · Kongenitale Papillenanomalien

a

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202

Kapitel 8 · Erkrankungen des Sehnerven

8.1.7

Pigmentierte Papillenanomalien

Zu den kongenitalen pigmentierten Papillenanomalien gehören das juxtapapilläre kombinierte Hamartom der Retina und des retinalen Pigmentepithels und das Melanozytom, ein seltenes, pigmentiertes Hamartom. Diese beiden gutartigen Prozesse müssen von einem uvealen malignen Melanom mit Papillenbeteiligung abgegrenzt werden.

8

Das Melanozytom ist eine meist stark pigmentierte Veränderung im Papillenbereich, die in einigen Fällen auch prominent sein kann. Im Unterschied zum uvealen parapapillären malignen Melanom besteht keine peripapilläre Netzhautabhebung.

Fundus Das juxtapapilläre kombinierte Hamartom der Retina und des retinalen Pigmentepithels ist eine ungleichmäßige Pigmentierung im Bereich der Papille und der umgebenden Netzhaut mit Gliagewebsvermehrung und Gefäßektasien. Die Veränderung ist unscharf begrenzt und relativ flach. Gliazellproliferationen und Hyperpigmentierungen finden sich auch auf den retinalen Gefäßen, wodurch diese z.T. verdeckt und auch verzogen werden können.

Fluoreszein-Angiographie Das juxtapapilläre kombinierte Hamartom der Retina und des retinalen Pigmentepithels führt im Bereich der Hyperpigmentierungen und der Gliazellproliferation zu einer Abschattung der Hintergrundfluoreszenz. Angiographisch lassen sich gut die ausgeprägten Kapillarektasien und verzogenen retinalen Gefäße darstellen. In der Spätphase zeigt sich eine von den ektatischen Gefäßabschnitten kommende Leckage. Das Melanozytom führt ebenfalls zu einer Abschattung der normalen Papillenfluoreszenz. Im Ggs. zu uvealen malignen Melanomen haben Melanozytome kein tumoreigenes Gefäßnetz.

⊡ Abb. 8.10a–d. 44-jähriger Patient, bei dem als Zufallsbefund am linken Auge ein juxtapapilläres kombiniertes Hamartom der Retina und des retinalen Pigmentepithels entdeckt wurde. Visus 1,0. a Funduskopisch findet sich eine zarte Pigmentierung

und Gliazellproliferation im Bereich der Papille sowie peripapillär. Die peripapillären Gefäße sind hierdurch verzogen, was auch in der Fluoreszein-Angiographie b–d deutlich wird. In der Spätphase stellt sich eine dezente Leckage aufgrund der Gefäßverziehung dar.

⊡ Abb. 8.11. 23-jährige Patientin mit Melanozytom der Papille (rechtes Auge). Es zeigt sich eine flache, relativ starke Pigmentierung ohne begleitende se-

röse Netzhautablösung. Der Befund ist seit 5 Jahren unverändert. Die Patientin hat keine Beschwerden, der Visus ist 1,0.

203 8.1 · Kongenitale Papillenanomalien

a

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204

Kapitel 8 · Erkrankungen des Sehnerven

8.2

Anteriore ischämische Optikusneuropathie

Bei der anterioren ischämischen Optikusneuropathie (AION) kommt es zu einer Perfusionsminderung der Papille infolge von Verschlüssen der die Papille versorgenden Gefäße. Zugrundeliegen können arteriosklerotische Prozesse oder aber entzündliche Erkrankungen (Arteriitis temporalis). Durch die hypoxisch-bedingte Störung des axoplasmatischen Flusses entwickelt sich ein Papillenödem. Strichförmige Blutungen im Bereich

der Nervenfaserschicht können je nach Ausprägung des Befundes auftreten. Autofluoreszenz / Fluoreszeinangiographie Die geschwollenen Axone führen zu einer Abschattung sowohl der Autofluoreszenz wie auch der peripapillären Hintergrundfluoreszenz. Die Papillenperfusion kann verzögert sein. Im Bereich des Papillenödems finden sich erweiterte Kapillaren. In der Spätphase stellt sich eine auf das Papillenödem begrenzte Leckage dar.

8

a

⊡ Abb. 8.12a–e. 67-jähriger Patient der 2 Stunden nach dem Aufstehen eine Sehverschlechterung auf dem rechten Auge aufgrund einer AION bemerkt hatte. Ein arterieller Hypertonus ist seit 10 Jahren bekannt. a Funduskopisch zeigt sich eine relativ blasse, geschwollene Papille die unscharf begrenzt ist. Das Papillenödem ist temporal oben am stärksten ausgeprägt. Nebenbefundlich besteht nasal unterhalb der Papille ein Aderhautnävus. b Autofluoreszenzuntersuchung. Im Bereich der Papillenschwellung sind die Autofluoreszenzsignale abgeschwächt. c–e

b

Simultane Fluoreszein-Angiographie (linke Bildhälfte) und ICG-Angiographie (rechte Bildhälfte): Durch die Papillenschwellung ist die peripapilläre Hintergrundfluoreszenz abgeschwächt. In der Frühphase findet sich insbesondere temporal oben eine verzögerte Papillenperfusion. Es stellen sich dilatierte Kapillaren auf der Papillenoberfläche dar. In der Spätphase e kommt es nur in der Fluoreszein-Angiographie zu einer Leckage, welche auf das Gebiet der Papillenschwellung begrenzt ist.

205 8.2 · Anteriore ischämische Optikusneuropathie

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206

Kapitel 8 · Erkrankungen des Sehnerven

8.3

Papillitis

Die Papillitis ist eine umschriebene Entzündung der Papille, die sehr heterogene Ursachen haben kann. Klinisch findet sich eine randunscharfe, prominente Papille. Durch das Papillenödem kann der retinal-venöse Abfluss gestört sein, was zu einer Stauung der retinalen Zentralvene führt.

Autofluoreszenz / Fluoreszein-Angiographie Im Bereich des Papillenödems findet sich eine Reduktion der normalen Autofluoreszenzsignale und in der Fluoreszein-Angiographie eine Abschattung der normalen Hintergrundfluoreszenz. Im Angiographieverlauf stellen sich meist dilatierte Kapillaren der Papillenoberfläche dar. Die Spätphase zeigt eine auf das Papillenödem begrenzte Fluoreszein-Leckage.

8

a

⊡ Abb. 8.13a–e. 39-jährige Patientin mit linksseitiger Papilitis und Visusreduktion auf 0,05 seit einer Woche. Kraniales MRT sowie Laboruntersuchungen sind unauffällig. a Funduskopisch zeigt sich ein Papillenödem mit umschriebener Nervenfaserschichthämorrhagie unten und sekundärer Dilatation der retinalen Venen. b Die normale peripapilläre Autofluoreszenz

b

ist im Bereich des Papillenödems abgeschattet. c–e Simultane Fluoreszein-Angiographie (linke Bildhälfte) und ICG-Angiographie (rechte Bildhälfte): Im Verlauf der Angiographie stellen sich zunehmend teleangiektatisch veränderte Kapillaren im Bereich des Papillenödem dar. In der Spätphase Darstellung einer auf das Papillenödem begrenzten Fluoreszein-Leckage.

207 8.3 · Papillitis

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208

Kapitel 8 · Erkrankungen des Sehnerven

8.4

Stauungspapille

Zu einer Stauungspapille kommte es aufgrund eines erhöhten Liquordrucks. Die damit einhergehende Drucksteigerung in den Optikusscheiden führt zu einer Behinderung des axoplasmatischen Flusses, was eine Anschwellung der Axone zur Folge hat. Durch die Papillenschwellung wird die Neuroretina etwas zur Seite gedrängt, weshalb es zu einer Vergrößerung des blinden Flecks kommt.

Autofluoreszenz / Fluoreszein-Angiographie Das Papillenödem führt zu einer Reduktion der normalen peripapillären Autofluoreszenzsignale und in der Fluoreszein-Angiographie zu einer Abschattung der Hintergrundfluoreszenz. Angiographisch stellen sich dilatierte Kapillaren im Bereich des Papillenödems dar, in der Spätphase zeigt sich eine auf das Papillenödem begrenzte Leckage.

8

a

⊡ Abb. 8.14a–e. 52-jährige Patientin mit Pseudotumor cerebri und beidseitiger Stauungspapille. Visusreduktion bds. auf 0,7. a Linkes Auge: deutliches Papillenödem mit Papillenrandunschärfe und Dilatation der Zentralvene. Nebenbefundlich finden sich vereinzelte RPE-Atrophiezonen perimakulär. b Autofluoreszenzuntersuchung: Die Papille erscheint randunscharf da das Papillenödem die parapapilläre

b

normale Autofluoreszenz z.T. abschattet. c–e Simultane Fluoreszein-Angiographie (linke Bildhälfte) und ICG-Angiographie (rechte Bildhälfte): Im Angiographieverlauf stellen sich im Bereich des Papillenödems dilatierte Kapillaren dar. Als Nebenbefund zeigen sich hyperfluoreszente Zonen korrelierend zu den RPEAtrophiearealen. In der Spätphase e Fluoreszeinleckage im Bereich des Papillenödems.

209 8.4 · Stauungspapille

c

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210

Kapitel 8 · Erkrankungen des Sehnerven

8.5

Parapapilläre choroidale Neovaskularisation

Choroidale Neovaskularisationen (CNV) können direkt am Papillenrand entstehen, wobei meistens die temporale Seite der Papille der Ausgangspunkt einer solchen Gefäßmembran ist. Zahlreiche prädisponierende Faktoren sind bekannt. Hierzu gehören die altersabhängige Makuladegeneration ( Kapitel 5), Angioide Streifen ( Kapitel 5), Papillenanomalien ( Kapitel 8.1) und vorausgegangene entzündliche Erkrankungen (POHS, Choriortinitis ( Kapitel 7)). Symptomatik Die Erkrankung wird besonders dann von dem Patienten bemerkt, wenn die aus der CNV stam-

8

mende Exsudation sich im Bereich des papillomakulären Bündels bis hin zur Fovea erstreckt. Fundus Am Papillenrand besteht eine prominente weißlich-gräuliche subretinale Läsion, die in unterschiedlichem Ausmaß von subretinalen Blutungen und Lipidexsudaten umgeben sein kann. Der angrenzende Papillenrand ist oft nicht klar abgrenzbar. Fluoreszein-Angiographie Wie bei einer CNV an anderer Lokalisation ( Kapitel 5) stellt sich die parapapilläre CNV im Verlauf der Angiographie hyperfluoreszent dar. In der Spätphase zeigt sich dann eine deutliche Leckage aus der CNV.

211 8.5 · Parapapilläre choroidale Neovaskularisation

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⊡ Abb. 8.15a–d. 70-jähriger Patient mit parapapillärer CNV des rechten Auges. a Funduskopisch zeigt sich eine temporale Papillenrandunschärfe aufgrund eines exsudativen subretinalen Prozesses temporal der Papille. Einzelne subretinale Hämorrhagien sind erkennbar. Zur Fovea hin ist der Prozess durch eine Pigmentlinie begrenzt. b Die Autofluoreszenzaufnahme zeigt eine Abschattung der normalen

Autofluoreszenz im Bereich der CNV. c Fluoreszeinangiographisch stellt sich eine klar abgrenzbare choroidale Neovaskularisationsmembran temporal der Papille dar. Die CNV zeigt den Aspekt einer klassischen CNV ( Kapitel 5.1.4.1) mit einem hyperfluoreszenten Randsaum und einer sich anschließenden schmalen hypofluoreszenten Zone. In der Spätphase d stellt sich eine deutliche Leckage der CNV dar.

8

9

Intraokulare Tumoren

9.1

Aderhautmelanom

– 214

9.2

Aderhautmetastasen

– 216

9.3

Aderhauthämangiom

– 220

214

Kapitel 9 · Intraokulare Tumoren

Die häufigsten intraokularen Tumoren stellen Aderhautmelanome und Aderhautmetastasen dar. Tumoröse Veränderungen die von retinalen Gefäßen ihren Ausgang nehmen, sind in  Kapitel 6 beschrieben, Prominenzen im Bereich der Papille in  Kapitel 8.

9.1

9

Aderhautmelanom

Das Aderhautmelanom ist der häufigste primäre maligne intraokulare Tumor im Erwachsenenalter. Das klinische Erscheinungsbild des Tumors kann variabel sein und ist abhängig vom Pigmentierungsgrad des Tumors, vom Vorhandensein von »orange pigment« auf der Tumoroberfläche, von sekundären Veränderungen des über dem Tumor gelegenen RPE und ggf. von besonderen Wachstumsformen des Tumors wie dem sogenannten Kragenknopf-Melanom, bei dem Tumoranteile durch die Bruchsche Membran in den subretinalen Raum vorwachsen.

a

⊡ Abb. 9.1a,b. 79-jährige Patientin mit Aderhautmelanom des linken Auges. a Funduskopisch sieht man einen teils amelanotischen, teils pigmentierten Tumor im Bereich des temporal unteren Gefäßbo-

Fluoreszein-Angiographie Entspechend der klinischen Variabilität des Befundes können auch die Fluoreszenzphänome bei einem Aderhautmelanom unterschiedlich sein. Sofern keine wesentliche Abschattung durch starke Pigmentation besteht, kommt es je nach Vaskularisationsgrad des Tumors mit der Füllung der Aderhaut zu einer Hyperfluoreszenz im Tumorgebiet. Diese ist meist irregulär und tritt im Verlauf durch das Verdämmern der umgebenden Hintergrundfluoreszenz und durch eine unterschiedlich starke Leckage im Tumorgebiet deutlich hervor. ICG-Angiographie ICG-Angiographisch können sich evtl. feine Gefäße innerhalb des Tumors darstellen (tumoreigenes Gefäßnetz). Obwohl die ICG-Angiographie für die Darstellung solcher Gefäßnetze theoretisch ideal erscheint, ist sie in der Praxis meist wenig aussagekräftig und oft kann die Frage nach einem tumoreigenen Gefäßnetz auch ICG-angiographisch nicht sicher beantwortet werden.

b

gens. b Fluoreszeinangiographisch zeigt sich eine fleckförmige Hyperfloreszenz innerhalb des Tumors, welche im Angiographieverlauf zunimmt.

215 9.1 · Aderhautmelanom

a

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⊡ Abb. 9.2a–d. 56-jährige Patientin mit Aderhautmelanom des linken Auges. a Funduskopisch zeigt sich ein prominenter melanozytärer Aderhauttumor temporal unterhalb der Papille, der bis an die Makula heranreicht. Partiel ist der Tumor deutlich pigmentiert, in der Mitte des Tumors bestehen auch umschriebene RPE-Hypertrophiezonen. b Fluoreszeinangiographisch zeigt sich im Tumorgebiet mit Füllung der Aderhaut eine irreguläre

Hyperfluoreszenz. Die hypofluoreszenten Flecken entsprechen den RPE-Hypertrophiezonen. c In der Fluoreszein-Spätphase Darstellung der sich inferior an den Tumor anschließenden subretinalen Exsudationszone (hyperfluoreszent). d In der ICG-Angiographie erkennt man im Tumorgebiet eine Unterbrechung der regulären Aderhautgefäßarchitektur. Eindeutige tumoreigene Gefäße lassen sich nicht abgrenzen.

9

216

Kapitel 9 · Intraokulare Tumoren

9.2

Aderhautmetastasen

Der häufigste Primärtumor von Aderhautmetastasen ist das Mammakarzinom, welches beim Auftreten einer Aderhautmetastase in der Regel schon bekannt ist. Der zweithäufigste Primärtumor ist das Bronchialkarzinom. Aderhautmetastasen manifestieren sich als einzelne oder multipel auftretende flachprominente bis hochprominente Tumoren, die in der Regel zentral des Äquators liegen.

9

Frühphase kommt es meist zu einer Abschattung der Hintergrundfluoreszenz, wodurch die Metastase hypofluoreszent erscheint. In der Spätphase können dann irreguläre Hyperfluoreszenzen auftreten. Bei höher-prominenten Metastasen kann ein tumoreigenes Gefäßsystem darstellbar sein.

Fluoreszein-Angiographie Das angiographische Bild ist entsprechend der klinischen Vielfalt des Befundes variabel. In der

ICG-Angiographie ICG-angiographisch findet sich bei Metastasen in der Regel eine Hypofluoreszenz, da die Metastase die Füllung der Aderhaut behindert oder blockiert. Diese Hypofluoreszenz besteht meist in der Spätphase fort, gelegentlich finden sich dann aber auch fleckförmige Hyperfluoreszenzen.

⊡ Abb. 9.3a–f. 39-jährige Patientin mit metastasierendem Adenokarzinom. Es bestehen multiple Metastasen, die Lokalisation des Primärtumors konnte nicht identifiziert werden. a Große Aderhautmetastase des rechten Auges, b zugehörige Infrarotaufnahme. c,d Simultane Fluoreszein-Angiographie (linke Bildhälfte) und ICG-Angiographie (rechte Bildhälfte). Die retinalen Gefäße auf der prominenten Metastase sind außerhalb des Fokus und erscheinen

etwas unscharf. Ein tumoreigenes Gefäßnetz kommt nicht zur Darstellung. In der Spätphase finden sich fluoreszeinangiographisch punktförmige Hyperfluoreszenzen ohne Leckage, während ICG-angiographisch der Prozeß unverändert hypofluoreszent durch Verdrängung bzw. Abschattung der Aderhautgefäße bleibt. e,f Auch im linken Auge finden sich Metastasen mit gleichartigem Angiographiemuster (f: ICG-Angiographie).

a

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217 9.2 · Aderhautmetastasen

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218

Kapitel 9 · Intraokulare Tumoren

⊡ Abb. 9.4a–d. 60-jähriger Patient mit metastasierendem Bronchialkarzinom. a Funduskopisch findet sich im rechten Auge ein zentral gelegener, prominenter solider Aderhauttumor, der auch von der Echogenität einer weiteren Filiae des Bronchialkarzinoms entspricht. b In der Autofluoreszenzaufnahme erkennt man ein irreguläres Muster im Tumorbereich, am nasalen Tumorrand zusätzlich eine Tumorrand-parallele Aderhautfältelung. c,d Simultane Fluoreszein-Angiographie (linke Bildhälfte)

9

und ICG-Angiographie (rechte Bildhälfte). Im Bereich der Tumorprominenz verlassen die retinalen Gefäße den Schärfebereich der Aufnahme. Die normale Hintergrundfluoreszenz wird durch den Tumor abgeschattet. Im Angiographieverlauf kommt es in der Fluoreszein-Angiographie zu punktförmigen Hyperfluoreszenzen. In der ICG-Angiographie besteht eine Abschattung der choroidalen Zirkulation. Kein Nachweis eines tumoreigenen Gefäßnetzes.

219 9.2 · Aderhautmetastasen

a

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220

Kapitel 9 · Intraokulare Tumoren

9.3

Aderhauthämangiom

Das Aderhauthämangiom ist ein gutartiger Tumor, welcher meist am hinteren Pol gelegen ist und sich im mittleren Lebensalter manifestiert. Funduskopisch zeigt sich eine rötliche/orange, gut begrenzte subretinale Prominenz. Symptomatisch wird der Tumor entweder durch direkte Makulabeteiligung oder begleitende subretinale Flüssigkeit, welche zu einem Makulaödem führen kann. Große Aderhauthämangiome können zu einer exsudativen Netzhautablösung führen. Neben solitären Aderhauthämangiomen kommen diffuse Aderhauthämangiome im Rahmen eines Sturge-Weber-Syndroms vor und führen zu einem stark roten Fundusaspekt (»Tomatenketchup-Fundus«).

9

Hyperfluoreszenz ist Ausdruck der sich füllenden Gefäßräume innerhalb des Tumors. Hierdurch unterscheidet sich das Aderhauthämangiom von anderen, soliden, gefäßarmen Tumoren. Im Angiographieverlauf kommt es zu einer Zunahme der Hyperfluoreszenz durch weitere Anfärbung von Gefäßstrukturen innerhalb des Tumors. Eine persistierende Hyperfluoreszenz in der Spätphase kann durch Akkumulation von Fluoreszein in den Gefäßräumen des Hämangioms bedingt sein oder durch Pooling des Farbstoffes in begleitender subretinaler Flüssigkeit.

Fluoreszein-Angiographie Das angiographische Bild solitärer Aderhauthämangiome kann sehr variabel sein. Typischerweise findet sich mit Beginn der Fühphase eine irreguläre Hyperfluoreszenz im Tumorbereich. Diese

ICG-Angiographie In der ICG-Angiographie stellen sich die Gefäßräume innerhalb des Hämangioms dar. Es kommt im Angiographieverlauf zu einer Zunahme der Hyperfluoreszenz korrespondierend zu der zunehmenden Akkumulation von ICG-Molekülen in den tumorösen Gefäßabschnitten. Nach Rückgang der ICG-Fluoreszenz in der umgebenden Aderhaut stellt sich die persistierende ICG-Fluoreszenz im Hämangiombereich gut dar.

⊡ Abb. 9.5a–f. 57-jährige Patientin mit Aderhauthämangiom des linken Auges. a Funduskopisch erkennt man einen subretinalen, rötlichen Tumor nasal neben der Papille. b,c Fluoreszeinangiographisch stellt sich bereits mit Beginn der Frühphase b eine irreguläre Hyperfluoreszenz im Tumorbereich dar, welche im An-

giographieverlauf c zunimmt. d ICG-angiographisch lassen sich in der Tiefe Gefäßabschnitte innerhalb des Tumors erkennen. e,f In den Spätphasenbildern zeigt sich sowohl in der Fluoreszein-Angiographie e, wie auch in der ICG-Angiographie f eine persistierende Hyperfluoreszenz.

221 9.3 · Aderhauthämangiom

a

b

c

d

e

f

9

Stichwortverzeichnis

224

Stichwortverzeichnis

A

C

E

Absorptionsspektrum 2

Chloroquin-Makulopathie 130

Ehlers-Danlos-Syndrom 118

Adenokarzinom 216

Choriokapillaris-Läppchen 22

Emissionsspektrum 2

Aderhautfüllung 20,22

Chorioretinale Dehnungsherde

Endophytisches Wachstum 196

Aderhauthämangiom 220 Aderhautmelanom 214, 215 Aderhautmetastasen 216 Adulte vitelliforme Makuladegeneration 114 AION 204 Akute posteriore multifokale

24 Chorioretinopathia centralis serosa 120 Choroidale Neovaskularisation (CNV)

100, 102

(APMPPE) 164, 166

– CNV nach PDT 102

(AMD) 58

Exsudate, harte 134 Exzitationslicht 2

– CNV nach Anti-VEGF-Therapie – CNV nach Laserkoagulation 93

– choroidale Neovaskularisation (CNV)

Exophytisches Wachstum 200

– CNV-Lokalisation 66, 76

plakoide Pigmentepitheliopathie Altersabhängige Makuladegeneration

Epiretinale Gliose 126

– klassische CNV 66, 68, 70, 96,

F FAG-ICG-Dissoziation 166

97, 98, 100, 102

feeder vessel 96

– CNV Mischformen 76

Fensterdefekt 17

– CNV-Typen 66

Fixationshilfen 12

– disziforme Narbe 90

– myopische CNV 116

Fluoreszein-Angiographie, Neben-

– Drusen s. dort

– okkulte CNV 71, 72

– feeder vessel 96

– parapapilläre CNV 188, 190, 196

Fluoreszein-Angiographie, normale

– geographische RPE-Atrophie 38, 40,

– sekundäre CNV 168

– Aderhaut 16

Chronische idiopathische

– Grundlagen

s. dort

42, 44, 48, 64

wirkungen 3

Aneurysmen, sacculäre 154

Chorioretinopathia centralis

– Iris 17

Angioide Streifen 118, 210

serosa 122

– Makula 17

Anteriore ischämische Optikus-

Composite-Modus 12

Anti-VEGF-Therapie 100, 102 Areas of capillary non-perfusion 144, 150 Arterienverschluss, retinaler 140

– Papille 16 – retinale Gefäße 16

neuropathie 204

– Sklera 17

D

– zilioretinales Gefäß 16 Fluoreszein-Angiographie, pathologische – Blockade der Fluoreszenz 18

ART-Modul 12 Arteriitis temporalis 204

Dark choroid 106

– Fensterdefekt 17

Auswertesoftware 13

Dehnungsherde, chorioretinale 24

– Hyperfluoreszenz 17

Autofluoreszenz s. Fundusauto-

Diabetische Retinopathie

– Hypofluoreszenz 18

– Nichtproliferative diabetische

– Leckage 18

fluoreszenz

Retinopathie 134 – Proliferative diabetische Retino-

B

pathie 136

– Pooling 18 – Vaskuläre Füllungsdefekte 18 – vermehrte Akkumulation 18

Drusen

Fluoreszenz, Grundlagen 2

– diffuse 58, 59

Fluoreszenzangiographische Phänomene

Birdshot-Chorioretinopathie 172

– harte 58, 59

Blutung

– hereditäre 34, 36, 60

– Anti-VEGF-Therapie 92

– intraretinal 89, 143,145, 149

– juvenile 60

– Laserkoagulation 92

– retrohyaloidal 137

– retikuläre 44

– Photodynamische Therapie (PDT) 92

– subretinal 84, 95

– weiche 58, 62

Fundusautofluoreszenz

Bronchialkarzinom 218

Drusenpapille 34, 188, 190

– Grundlagen 32

nach Therapie

225 Stichwortverzeichnis

– Klassifikation 48 – Normalbefund 33 – Untersuchungsablauf 33 Fundus flavimaculatus 46, 106 Fundus hypertonicus 138 Fundus myopicus 20, 24, 116

Idiopathische Chorioretinopathia centralis serosa 32 Idiopathische juxtafoveale Teleangiektasien 124 Idiopathische polypoidale choroidale

Laserkoagulation 93 Laterale Auflösung 10 Lichtquellen 7 Lipofuszin 33, 36 Leckage 18

Vaskulopathie 86 Indozyaningrün (ICG) 3 Intraretinale Blutung 89, 143,145, 149

G

Intraretinale mikrovaskuläre Anomalien

M

(IRMA) 134 Iridozyklitis 181

Makroaneurysma 148

Gefäß, zilioretinales 22

Iris-Angiographie 13, 26

Makuladegeneration bei Myopie 116

Gefäßanomalie, retinale 18

Irisgefäßanomalie, kongenitale 26

Makuladystrophie, adulte vitelliforme

Gefäßanomalie, iridale 26

34

Geographische Atrophie s. retinales Pigmentepithel 64 Glaskörpertrübung 28

Makulaforamen 128

J

Gliose, epiretinale 126 Grubenpapille 192, 194

Markhaltige Nervenfasern 186 Melanom, malignes uveales 214, 215

Juxtapapilläres retinales kapilläres Hämangiom 196

H

Makulaödem, inflammatorisches 180

Melanozytom 202 Mikroaneurysmen 134

– endophytischer Typ 196

Morbus Behcet 175, 176

– exophytischer Typ 200

Morbus Best (vitelliforme Makula-

– sessiler Typ 196,199 Juxtapapilläres kombiniertes Hamartom

dystrophie) 32, 34, 108 – multifokal 50

Hämangiom, choroidales 220

der Retina und des retinalen

Morbus Coats 150

Hämangiom, retinales

Pigmentepithels 202

Morbus Kjellin 52

– retinales kapilläres Hämangiom 152

Morbus Paget 118

– retinales kavernöses Hämangiom 154

Morbus Stargardt 32, 34, 106

Hämangiom, juxtapapilläres – endophytischer Typ 196

K

– exophytischer Typ 200

– late onset 46 Multifokale Chorioiditis 162 Multiple Sklerose 175

– sessiler Typ 196,199

Kapillarektasie 124, 150

Musterdystrophien 110

Hamartom 202

Ketchup-Fundus 220

Myopie 20, 24, 116

Heidelberg Retina Angiograph 10

Klassische CNV s. choroidale Neovasku-

Myopische choroidale Neovaskularisa-

Hereditäre Drusen 34, 36, 60

larisation (CNV)

Hereditäre Makulaerkrankungen 106

Kollagenose 175

Histospots 170

Konfokales Prinzip 9

Hyperfluoreszenz 17

Kongenitale X-chromosomale

Hypofluoreszenz 18

Retinoschisis 112

tion 116

N Narbe, chorioretinale 160, 162, 163

I

L

Neovaskularisation – choroidale (CNV) s. dort – retinale 136

ICG-Angiographie, Nebenwirkungen 3

Laser, Fluoreszein-Angiographie 7

– parapapilläre choroidale 188

ICG-Angiographie, normale 3,17

Laser, ICG-Angiographie 9

Netzhaut-Aderhautkolobom 24

ICG-Angiographie, hot spot 94

Laser, Infrarot-Reflektionsbilder 9

Neuro-oculokutanes Syndrom 154

226

Stichwortverzeichnis

Nichtproliferative diabetische Retinopathie 134

Pseudoxanthoma elasticum 118

Stereo-Bilder 13

Punctate inner Choroidopathy 168

Strahlung, elektromagnetische 2 Sturge-Weber-Syndrom 220 Subretinale Blutung 84, 95

O

R

Okklusive retinale Vaskulitis 175

Reflektionsbilder, rotfreie 8

Okkulte CNV s. choroidale Neovaskulari-

Regenschirmzeichen 120

sation (CNV)

Syphilis 175

T

Retinaler Arterienastverschluss 140

Optic pit 192, 194

Retinaler Venenastverschluss 146

Tiefenauflösung 9

Optikuskolobom 193

Retinaler Zentralarterienverschluss 140

Tortuositas vasorum 156

Orange pigment 214

Retinaler Zentralvenenverschluss 142

Toxoplasmose-Retinochorioiditis 160

Retinales kapilläres Hämangiom 152

Tuberkulose 175

Retinales kavernöses Hämangiom 154

Tumoreigenes Gefäßnetz 214

P

Retinales Makroaneurysma 148 Retinales Pigmentepithel (RPE), Abhebung

Papillenanomalien, kongenitale 186

– fibrovaskulär 71,72

Papillenanomalien, pigmentierte 202

– avaskulär serös 78, 80

Papillenkolobom 192

– vaskulär serös 82

Papillenödem 206, 208

Retinales Pigmentepithel, Einriss 84

Papillitis 206

Retinales Pigmentepithel, geogra-

Parapapilläre choroidale Neovaskularisation 188, 190, 196, 210 Pathologische Fluoreszenzphänomene – Blockade der Fluoreszenz 18

phische Atrophie 38, 40, 42, 44, 48, 64

U Uveitis intermedia 175

V

Retinale angiomatöse Proliferation (RAP) 88

Vaskulitis, okklusive 177, 178

– Fensterdefekt 17

Retinopathia centralis serosa 120

Venenverschluss, retinaler 142

– Hyperfluoreszenz 17

Retrohyaloidale Blutung 137

Vergrößerung der avaskulären fovealen

– Hypofluoreszenz 18

Rod-ring 34

Zone 134 von-Hippel-Lindau-Syndrom 152, 196

– Vaskuläre Füllungsdefekte 18 – vermehrte Akkumulation 18 Peau d’órange 118 Perivaskulitis 175

S

Perlschnurvenen 134 Phosphoreszenz 2

Sarkoidose 175

Photodynamische Therapie (PDT) 102

Scanning Laser Ophthalmoskop,

Pigmentepithel s. Retinales Pigmentepithel Pigmentepitheliopathie, diffuse retinale 122

Aufbau 6

Schräger Sehnerveneintritt 186

Presumed Ocular Histoplasmosis

Shuntgefäße 144

136 Pseudotumor cerebri 208

White-dot-Syndrome 162, 164, 168

Schornsteinphänomen 120 Serpiginöse Chorioiditis 182

Proliferative diabetische Retinopathie

Weitwinkelobjektiv 12

Schießscheibenmakulopathie 106

Pooling 18 Syndrom (POHS) 170

W

Z

Sichelzellanämie 118

Zapfendystrophie 54

Simultanmodus 11

Zentralarterienverschluss 140

Staining 24

Zentralvenenverschluss 142

Stauungspapille 208

Zystoides Makulaödem (CMÖ) 104, 134