Evidenzbasierte Leitlinie zur Psychotherapie der Panikstörung und Agoraphobie (Evidenzbasierte Leitlinien Psychotherapie ; Band 2)

Evidenzbasierte Leitlinie zur Psychotherapie der Panikstörung und Agoraphobie

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Evidenzbasierte Leitlinien Psychotherapie Band 2 Evidenzbasierte Leitlinie zur Psychotherapie der Panikstörung und Agoraphobie von Prof. Dr. Nina Heinrichs, PD Dr. Georg W. Alpers und PD Dr. Alexander L. Gerlach Herausgeber der Reihe:

Fachgruppe Klinische Psychologie und Psychotherapie der Deutschen Gesellschaft für Psychologie (DGPs) Mitglieder des Lenkungsausschusses:

Prof. Dr. Birgit Kröner-Herwig, Prof. Dr. Kurt Hahlweg, PD Dr. Stephan Mühlig, Prof. Dr. Annette Schröder und Prof. Dr. Ulrich Stangier

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Evidenzbasierte Leitlinie zur Psychotherapie der Panikstörung und Agoraphobie von Nina Heinrichs, Georg W. Alpers und Alexander L. Gerlach

Göttingen · Bern · Wien · Paris · Oxford · Prag · Toronto Cambridge, MA · Amsterdam · Kopenhagen · Stockholm

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Prof. Dr. Nina Heinrichs, geb. 1973. Seit 2007 Leitung der Arbeitseinheit Klinische Kinder‑ und Jugendlichenpsychologie und Psychotherapie an der Universität Bielefeld. PD Dr. Georg W. Alpers, geb. 1968. Seit 2001 Wissenschaftlicher Assistent am Lehrstuhl für Biologische Psychologie, Klinische Psychologie und Psychotherapie der Universität Würzburg. Derzeit Vertretungsprofessur für Klinische Psychologie und Psychotherapie an der Universität Eichstätt. PD Dr. Alexander L. Gerlach, geb. 1966. Seit 2008 Akademischer Oberrat am Lehrstuhl für Psychologische Diagnostik und Klinische Psychologie der Universität Münster. Wichtiger Hinweis: Der Verlag hat für die Wiedergabe aller in diesem Buch enthaltenen Informationen (Programme, Verfahren, Mengen, Dosierungen, Applikationen etc.) mit Autoren bzw. Herausgebern große Mühe darauf verwandt, diese Angaben genau entsprechend dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes abzudrucken. Trotz sorgfältiger Manuskriptherstellung und Korrektur des Satzes können Fehler nicht ganz ausgeschlossen werden. Autoren bzw. Herausgeber und Verlag übernehmen infolgedessen keine Verantwortung und keine daraus folgende oder sonstige Haftung, die auf irgendeine Art aus der Benutzung der in dem Werk enthaltenen Informationen oder Teilen davon entsteht. Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden nicht besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handele.

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Satz: Grafik-Design Fischer, Weimar Druck: Hubert & Co., Göttingen Printed in Germany Auf säurefreiem Papier gedruckt ISBN: 978-3-8017-2074-2

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Inhaltsverzeichnis Vorwort . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

9

Ausgangspunkt, Ziele und Methoden dieser Psychotherapieleitlinie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

11

1.1 1.2 1.3

Ausgangspunkt und Ziele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Methoden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bewertungskriterien empirischer Studien . . . . . . . . . . . . . . . . .

11 12 15

2

Die Störungsbilder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

18

2.1 2.2 2.3 2.4

18 18 18 19

2.6 2.7

Agoraphobie ohne Angabe einer Panikstörung . . . . . . . . . . . . . Agoraphobie mit Panikstörung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Panikstörung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Überschneidungen und Unterschiede zwischen ICD-10 und DSM-IV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Abgrenzung zu anderen Störungen mit ängstlicher Symptomatik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Epidemiologische Befunde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Erkrankungsverlauf und Ausgang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3

Empfehlungen zur Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

25

3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6

Screening . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Medizinische Abklärung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Interviews . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Klassische Selbstberichtsverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Protokolle als Selbstberichtsverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Psychophysiologische Symptomerfassung . . . . . . . . . . . . . . . .

25 25 26 26 27 28

4

Prädispositionen und aufrechterhaltende Mechanismen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

30

2.5

4.1 4.2

Prädisponierende psychologische Faktoren . . . . . . . . . . . . . . . . Psychologische und biologische Faktoren der Aufrechterhaltung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

22 22 23

30 31

6

Inhaltsverzeichnis

5

Schilderung der therapeutischen Ansätze . . . . . . . . . .

33

5.1 5.2

Kognitive Verhaltenstherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Psychodynamische Therapie/psychodynamische Kurztherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gesprächspsychotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Andere Psychotherapieverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

33 35 36 36

Psychotherapieverfahren zur Behandlung der Panikstörung ohne Agoraphobie . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

37

6.1 6.2

Evidenzgrade der Psychotherapieverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . Empfehlungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

37 38

7

Psychotherapieverfahren zur Behandlung der Panikstörung mit Agoraphobie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

39

7.1 7.2

Evidenzgrade der Psychotherapieverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . Empfehlungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

39 40

8

Psychotherapieverfahren zur Behandlung der Agoraphobie ohne Panikstörung . . . . . . . . . . . . . . .

43

8.1 8.2

Evidenzgrade der Psychotherapieverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . Empfehlungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

43 44

9

Medikation als Teil einer Kombinationsbehandlung mit Psychotherapieverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

46

9.1 9.2

Stand der Forschung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Empfehlungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

46 47

10

Übertragbarkeit in die Psychotherapiepraxis . . . . . . . .

48

11

Mediengestützte Psychotherapien . . . . . . . . . . . . . . . . . .

50

11.1 11.2 11.3

Bibliotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Internetbasierte bzw. PC-gestützte Psychotherapien . . . . . . . . . Empfehlungen: Mediengestützte Psychotherapie der Panikstörung mit/ohne Agoraphobie und der Agoraphobie ohne Panikstörung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

50 51

Gruppen- und Paartherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

55

5.3 5.4 6

12

52

Inhaltsverzeichnis

7

13

Empfehlungen für besondere Patientengruppen . . . . .

56

14

Empfehlungen zum Vorgehen nach gescheiterten fachgerechten Behandlungsversuchen . . . . . . . . . . . . .

58

Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

60

Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

61

Anhang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

71

15

Anhang 1: Herangezogene Evidenz für die Behandlungsempfehlungen der Panikstörung ohne Agoraphobie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anhang 2: Herangezogene Evidenz für die Behandlungsempfehlungen der Panikstörung mit Agoraphobie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anhang 3: Herangezogene Evidenz für die Behandlungsempfehlungen der Agoraphobie ohne Panikstörung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anhang 4: Psychotherapien als Teil einer Kombinationsbehandlung in der Akutbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anhang 5: Bibliotherapie und PC-gestützte Therapie bzw. Nutzung des Internets . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur zum Anhang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

71 73 75 77 78 80

Vorwort Die hier präsentierte Leitlinie zur Psychotherapie der Panikstörung mit und ohne Agoraphobie und der Agoraphobie ohne Panikstörung von Nina Heinrichs, Georg W. Alpers und Alexander L. Gerlach ist die zweite Veröffentlichung in einer geplanten Serie von Behandlungsleitlinien unter der Ägide der Deutschen Gesellschaft für Psychologie, die von Experten aus der Fachgruppe Klinische Psychologie und Psychotherapie erarbeitet wurde. Der erste Band erschien unter dem Titel „Evidenzbasierte Leitlinie zur Psychotherapie Affektiver Störungen“ unter der Autorenschaft von Renate de Jong-Meyer, Martin Hautzinger, Christine Kühner und Elisabeth Schramm. Die Fachgruppe hatte Anfang 2002 beschlossen, für versorgungsrelevante psychische Störungen eigenständige Leitlinien zu entwickeln und dies nicht allein der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) zu überlassen, in der Experten aus psychologischen Fachgesellschaften nur beratend mitwirken können. Der Lenkungsausschuss der Fachgesellschaft für die Erarbeitung von Leitlinien hatte dafür plädiert, dass nur Therapieforschung mit dem Evidenzgrad Ia berücksichtigt werden sollte (vgl. Seite 16) und somit die Basis für die Behandlungsempfehlungen darstellen sollte. Somit sollten keine Leitlinien vom Typ S3 erarbeitet werden, die andere Evidenzgrade mitberücksichtigen und einen formalen Konsensprozess über verschiedene Expertengruppen sowie Patientenbeteiligung vorsehen (vgl. www.awmf-leitlinien.de). Wir haben also der wissenschaftlichen Absicherung der Wirksamkeit von Psychotherapieverfahren die Priorität bei der Leitlinienerstellung eingeräumt. Mit der vorgelegten Leitlinie zu Angststörungen liegen nunmehr Behandlungsempfehlungen zu Störungen vor, die in der Praxis der Psychologischen Psychotherapeutin bzw. des Psychologischen Psychotherapeuten die höchste Prävalenz neben den depressiven Störungen haben. Der Lenkungsausschuss dankt den Autoren der hier vorgelegten Leitlinien für ihre hervorragende Arbeit, die mit einem erheblichen Arbeitsaufwand verbunden war, der nur von demjenigen wirklich verstanden wird, der selbst einmal an einer Leitlinienausarbeitung beteiligt war! Alle Leser werden gebeten, sich kritisch mit den hier vorgelegten Leitlinien auseinanderzusetzen und gegebenenfalls Rückmeldung an die Autorengruppe bzw. den Lenkungsausschuss zu geben, die in jedem Fall hochwillkommen ist.

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Vorwort

Leser, die sich noch intensiver mit den Funktionen und dem Erstellungsprozess von Leitlinien auseinandersetzen möchten, seien auf das Vorwort zum ersten Band verwiesen bzw. auf Publikationen der AWMF, der Ärztlichen Zentralstelle für Qualitätssicherung (ÄZQ) oder des IQWiG (Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen). Für den Lenkungsausschuss der Fachgruppe Klinische Psychologie und Psychotherapie Göttingen, Oktober 2008

Birgit Kröner-Herwig (E-Mail: [email protected])

1

Ausgangspunkt, Ziele und Methoden dieser Psychotherapieleitlinie

1.1

Ausgangspunkt und Ziele

Die Fachgruppe Klinische Psychologie und Psychotherapie der Deutschen Gesellschaft für Psychologie (DGPs) hat im Jahr 2003 erstmals begonnen, die Erstellung einer Leitlinie zur Behandlung Affektiver Störungen in Auftrag zu geben, die inzwischen fertig gestellt ist. Weitere Leitlinien sind mittlerweile von der Fachgruppe in Auftrag gegeben worden, darunter auch die hier vorliegende zu den Angststörungen Agoraphobie mit und ohne Panikstörung sowie Panikstörung (ICD-10) bzw. Panikstörung mit und ohne Agoraphobie sowie Agoraphobie ohne Panikstörung in der Vorgeschichte (DSM-IV). Dies entspricht den internationalen Bestrebungen, die Evidenz für psychotherapeutische Maßnahmen zu evaluieren (Chambless & Ollendick, 2001). Das Bestreben, für eine Vielzahl von Versorgungsbereichen evidenzbasierte Empfehlungen zu erstellen, wird in der Medizin seit einigen Jahren ausführlich verfolgt. Zu diesem Zweck wurde beispielsweise auch der Leitlinien-Informationsdienst des Ärztlichen Zentrums für Qualität in der Medizin (ÄZQ), eine gemeinsame Einrichtung von Bundesärztekammer und kassenärztlicher Bundesvereinigung (www.leitlinien.de), in das Leben gerufen. Dieser Dienst stellt nicht nur deutsche und internationale Leitlinien für Krankheiten wie Brustkrebs, Hypertonie, Depression oder Alkoholabhängigkeit zur Verfügung, sondern hat auch ein Deutsches Leitlinien-Bewertungsinstrument (DELBI) zusammengestellt (www.delbi.de) und diskutiert den Erfolg der Verbreitung und Nutzung von Leitlinien (Implementierung). Man kann daher von einer berufs- und fachübergreifenden Bewegung sprechen, in der man sich bemüht, evidenzbasierte Empfehlungen für die Behandlung von sowohl körperlichen, psychischen als auch psychosomatischen Erkrankungen zu verfassen. Die Entscheidung, eine Leitlinie über die beiden Angststörungen Panikstörung und Agoraphobie zum gegenwärtigen Zeitpunkt zu verfassen, beruht darauf, dass es sich um klinisch hoch prävalente Störungsbilder handelt, zu deren psychotherapeutischer Behandlung inzwischen zahlreiche gute empirische Studien vorliegen. Die Qualität der vorliegenden Studien erlaubt die Erstellung einer Leitlinie. Ein weiterer wichtiger Ausgangspunkt liegt darin begründet, dass die Panikstörung und Agoraphobie trotz nachgewiesenermaßen effektiver Behandlungsmöglichkeiten nach wie vor häufig nicht angemessen therapiert wird. Vielfach werden die Störungen nicht erkannt und nicht behandelt oder nicht so behandelt,

12

Kapitel 1

wie es die Therapieforschung indiziert (Jacobi et al., 2004; Klerman, Weissman, Ouellette, Johnson & Greenwald, 1991; Margraf & Poldrack, 2000). Diese Leitlinie verfolgt verschiedene Ziele auf unterschiedlichen Ebenen: auf der Ebene der betroffenen Patienten, der behandelnden Therapeuten und der strukturellen Gegebenheiten des Versorgungsnetzes: 1. Ebene der Patienten – Förderung einer validen und reliablen Diagnostik der Panikstörung und/ oder Agoraphobie und komorbider Erkrankungen, – kurz- und langfristige Verbesserungen bei der Reduktion der Panikattacken und/oder der agoraphobischen Vermeidung, – Verbesserung des Funktionsniveaus der Patienten und deren Lebenszufriedenheit, – Verbesserung des Erkrankungsverlaufs durch Anwendung spezifischer Maßnahmen zur Rückfallprophylaxe. 2. Ebene der Psychotherapeuten – Unterstützung der Psychotherapeuten bei der Auswahl diagnostischer Instrumente und spezifisch wirksamer Maßnahmen, – Angebot einer Informationsquelle für die Aus-, Weiter- und Fortbildung von Psychotherapeuten. 3. Strukturelle Ebene Optimierung von Versorgungsabläufen durch: – Transparenz bezüglich verschiedener psychotherapeutischer Behandlungsmaßnahmen und ihrer Ergebnisse für andere, an der Gesundheitsversorgung von Patienten mit Panikstörung und/oder Agoraphobie beteiligter Berufsgruppen (z. B. Hausärzte), – Ansatzpunkte für Maßnahmen der Qualitätssicherung, – Minimierung von Behandlungsrisiken, – Erhöhung der Wirtschaftlichkeit. Die nachfolgenden Empfehlungen der Leitlinie Panikstörung und Agoraphobie resultieren aus der Sichtung des aktuellen Wissensstandes zur Diagnostik und Therapie dieser beiden Angsterkrankungen. Die Autorengruppe wurde von der Fachgruppe autorisiert und die nun vorliegenden Leitlinien in mehreren Feedbackschleifen mit ausgewiesenen Experten und den Fachgruppenmitgliedern insgesamt abgestimmt. Detaillierte Rückmeldungen wurden von einer Expertenrunde etablierter nationaler Psychologen und Psychotherapeuten eingeholt. Das Vorgehen wird im folgenden Abschnitt detailliert beschrieben.

1.2

Methoden

Die Erstellung dieser Leitlinie richtet sich nach dem Leitlinien-Manual der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) und der Ärztlichen Zentralstelle Qualitätssicherung (ÄZQ), das 2001 veröffentlicht wurde. Seit Beginn der Diskussion um die evidenzbasierte

Ausgangspunkt, Ziele und Methoden dieser Psychotherapieleitlinie

13

Behandlung gab es kontroverse Auseinandersetzungen in der Psychotherapie und Medizin (zum Beispiel Grawe, 2005; Tschuschke, 2005). Oft geht es dabei um die Frage, ob die Durchführung randomisierter kontrollierter Studien (RCT) wirklich der „Königsweg“ zum Nachweis kausaler Effekte ist. RCTs wird dabei vorgeworfen, nicht die therapeutische Realität widerzuspiegeln, sondern auf hoch selektierte Stichproben zurückgreifen. Darüber hinaus entspräche die manualisierte Behandlung nicht der üblichen Praxis. Sicher ist des Weiteren zu berücksichtigen, dass solche RCTs nicht immer den höchsten wissenschaftlichen Standards genügen (zum Beispiel, weil trotz einer Randomisierung eine Gleichheit zwischen den Gruppen nicht in allen abhängigen Variablen erzielt wurde). Dennoch bleiben diese Studien ein wichtiger Bestandteil des Evidenznachweises. Sie sind aber kein ausschließlicher und auch kein ausreichender Weg, um alle Fragen zu beantworten, die bei der Methodenerforschung zu berücksichtigen sind. Auch die dafür hinzugezogenen Metaanalysen sind nicht unkritisch zu bewerten (LeLorier, Gregoire, Benhaddad, Lapierre & Derderian, 1997). Die Empfehlungen dieser Leitlinie basieren auf folgenden Quellen: 1. den Ergebnissen von den jüngsten zehn Metaanalysen und einem systematischen Review-Artikel (Bakker, van Balkom, Spinhoven, Blaauw & van Dyck, 1998; Cox, Endler, Lee & Swinson, 1992; Clum, Clum & Surls, 1993; Gould, Otto & Pollack, 1995; Leichsenring, Rabung & Leibing, 2004; Royal Australian and New Zealand Clinical Practice, 2003; Ruhmland & Margraf, 2001; Mitte, 2005; Van Balkom et al., 1997; Westen & Morrison, 2001 sowie Furukawa, Watanabe & Churchill, 2006). 2. einer umfangreichen Literaturrecherche a) für Studien mit kognitiv-verhaltenstherapeutischem Schwerpunkt für die Jahre 2001 bis 2007, um sicherzustellen, dass neuere Studien, die nicht in die oben genannten Metaanalysen eingegangen waren, integriert werden. b) für alle anderen psychotherapeutischen Therapieformen ohne Jahreszahlbeschränkung.

Kasten 1: Darstellung der Suchstrategie für Literatursichtung

Für Medline, PsycINFO and SSCI: – „panic“ AND (treatment OR therapy OR intervention OR outcome) – „cardiac phobia“ AND (treatment OR therapy OR intervention OR outcome) – „heart phobia“ AND (treatment OR therapy OR intervention OR outcome) – „agoraphobia“ AND (treatment OR therapy OR intervention OR outcome) Für Psyndex: – (Panik OR Agoraphobie OR Herzphobie) AND (Behandlung OR Intervention OR Therapie)

14

Kapitel 1

Vorstand der Fachgruppe Klinische Psychologie

beauftragt

Lenkungsausschuss Leitlinien Psychotherapie Themenselektion

Auftrag an die Autorengruppe durch den Lenkungsausschuss der Fachgruppe für Klinische Psychologie und Psychotherapie (Mai 2005)

Literaturrecherche und Sichtung (Juni 2005–März 2006; Update Juni 2007)

Diskussion und Konsensfindung in der Arbeitsgruppe (April 2006)

1. Rückmelderunde

Öffentliche Präsentation und Diskussion der Ergebnisse der Sichtung auf dem 24. Symposium der Fachgruppe für Klinische Psychologie und Psychotherapie (Mai 2006)

Erstellen eines Manuskripts (Mai 2006–November 2007)

2. Rückmelderunde

Zusendung des Manuskripts an nationale und internationale Experten mit der Bitte um Rückmeldung (Dezember 2007–Mai 2008)

3. Rückmelderunde

Einarbeitung der Rückmeldung, Verabschiedung der Leitlinie auf dem 25. Symposium der Fachgruppe und anschließende Veröffentlichung für Fachgruppenmitglieder/Praktiker mit der Bitte um Rückmeldung (Mai–August 2008)

Einarbeitung der Rückmeldungen (August 2008)

Publikation der Leitlinie Rückmeldung anderer Fachgesellschaften Weitere Rückmeldung von Patienten und psychotherapeutisch tätigen Kollegen

Erscheinen neuer Studien

Überarbeitung der Leitlinie

Abbildung 1: Zusammenfassende Darstellung der vorliegenden Leitlinienerstellung

Ausgangspunkt, Ziele und Methoden dieser Psychotherapieleitlinie

15

Die Recherche wurde in den Datenbanken MEDLINE, Psyndex, PsycINFO und Social Sciences Citation Index (SSCI) durchgeführt. Gesucht wurden zunächst alle Studien, die Störungsbegriffe beinhalteten, die für Panik oder Agoraphobie benutzt werden. Diese Störungsbegriffe wurden mit ODER verbunden, hinzu genommen wurde dann zusätzlich eine UND-Verbindung mit therapierelevanten Begriffen (vgl. Kasten 1). Bei den Studien konnte es sich um die alleinige Anwendung psychotherapeutischer Verfahren handeln oder auch ihre Anwendung in Kombination mit pharmakologischer Therapie. Es wurden Einzel-, Gruppen- und Paartherapien einbezogen. Das therapeutische Setting konnte ambulant oder stationär sein. Studien über die ausschließliche Anwendung psychopharmakologischer Therapien wurden ausgeschlossen, da hierfür auf den zweiten Band der Praxisleitlinien in Psychiatrie und Psychotherapie zurückgegriffen werden kann (Diagnostik und Therapie von Angsterkrankungen, Dengler & Selbmann, 2000). Abbildung 1 stellt den Prozess der Leitlinienentwicklung in einem Flussdiagramm dar.

1.3

Bewertungskriterien empirischer Studien

Die Empfehlungen der nachfolgenden Kapitel beruhen auf den Richtlinien der Fachgruppe für Klinische Psychologie und Psychotherapie der Deutschen Gesellschaft für Psychologie. Sie lehnen sich stark an die medizinischen Bewertungskriterien der ÄZQ an. Die Kriterien für „empirisch nachgewiesene Wirksamkeit“ decken sich in relevanten Aspekten ebenfalls mit den Empfehlungen der Amerikanischen Psychologischen Gesellschaft (APA, 1995 – Task Force on Psychological Intervention Guidelines) und ihren Aktualisierungen (DeRubeis & Crits-Christoph, 1998). Chambless und Hollon (1998) zählen eine Reihe von Kriterien auf, die Psychotherapiestudien erfüllen müssen, um als evidenzbasiert zu gelten: 1. klar beschriebene Patientengruppen, 2. randomisierte Zuordnung von Patienten zu Behandlungsgruppen, 3. manualisierte Beschreibung der Therapie, 4. spezifizierte Probleme/Störungen der behandelten Patienten, erfasst mit reliablen und validen Methoden und angegebenen Einschlusskriterien, 5. reliable und valide Erfassung der Kriterien des Therapieerfolges mindestens in Bezug auf die Probleme, die durch die Therapie geändert werden sollen, 6. methodisch angemessene Datenanalysen. Nach Chambless und Hollon (1998; siehe auch Chambless & Ollendick, 2001) ist eine Psychotherapie wirksam, wenn ihre Überlegenheit gegenüber keiner Therapie oder Warteliste von mindestens zwei unabhängigen Forschergruppen in randomisierten Gruppenvergleichsuntersuchungen signifikant nachgewiesen werden konnte, oder wenn sie sich in kontrollierten Studien als vergleichbar wirksam erwies wie eine Therapie, deren Wirksamkeit bereits gezeigt wurde. Wenn die Überlegenheit gegenüber Placebo oder einer alternativen Therapie

16

Kapitel 1

gezeigt werden konnte, wird zusätzlich zur Einschätzung „wirksam“ die Einschätzung „wirksam und spezifisch“ vorgenommen. Eine Therapie ist „möglicherweise wirksam“, wenn mindestens eine randomisierte Gruppenvergleichsstudie ihre Überlegenheit gegenüber Wartegruppe bzw. keiner Therapie oder ihre vergleichbare Wirksamkeit zu einer bereits als wirksam etablierten Therapie belegen konnte. Alle Therapien unterhalb dieses Kriteriums werden als „bislang ohne Wirknachweis“ beurteilt. Die APA-Bewertungskriterien (vgl. Tab. 1) weichen insofern von den Evidenzgraden der ÄZQ ab, als Chambless und Hollon (1998) etwas konservativere Tabelle 1: Richtlinien des Ärztlichen Zentrums für Qualität (ÄZQ) im Vergleich zu den APA-Kriterien

Grad der Evidenz

Ia

Ib

Empfehlungen der ÄZQ

Evidenz aufgrund von Metaanalysen randomisierter kontrollierter Studien

Bewertung lt. ÄZQ (ärztliche Zentralstelle) Höchste Wirksamkeit

Evidenz aufgrund mindestens einer randomisierten, kontrollierten Studie

Bewertung lt. APA (psychologische Fachgesellschaft)

Wirksam

Auch „wirksam“, wenn mind. zwei randomisierte Studien von zwei unabhängigen Forschergruppen vorliegen Möglicherweise wirksam

Auch „möglicherweise wirksam“, wenn Serie von sehr guten Einzelfallstudien

IIa

Evidenz aufgrund mindestens einer gut angelegten, kontrollierten Studie ohne Randomisierung

Keine ausreichenden Wirksamkeitsbelege

IIb

Evidenz aufgrund mindestens einer gut angelegten, quasi-experimentellen Studie

Keine ausreichenden Wirksamkeitsbelege

III

Evidenz aufgrund gut angelegter, nicht experimenteller deskriptiver Studien (z. B. Vergleichsstudien, Korrelationsstudien, Fall-Kontrollstudien)

Keine ausreichenden Wirksamkeitsbelege

IV

Evidenz aufgrund von Berichten/ Meinungen von Expertenkreisen, Konsensus-Konferenzen und/oder klinischer Erfahrung anerkannter Autoritäten

Keine ausreichenden Wirksamkeitsbelege Niedrigste Wirksamkeit

Anmerkung: Die Tabelle ist modifiziert nach einer Auflistung in der Zeitschrift für ärztliche Fortbildung und Qualitätssicherung (Vol. 95, Suppl. 1, 2001).

Ausgangspunkt, Ziele und Methoden dieser Psychotherapieleitlinie

17

Richtlinien anwenden (z. B. wird immer mehr als eine Studie verlangt pro Evidenzgrad im Gegensatz zur ÄZQ). Um eine möglichst große Einheitlichkeit im deutschen Sprachraum und in der Zusammenarbeit mit dem ärztlichen Kollegen zu haben, wurde die Einteilung der ÄZQ als Grundlage für die Kriterien der Fachgruppe genutzt (vgl. Tab. 2). Allerdings weist insbesondere der Evidenzgrad Ib der ÄZQ eine liberale Einschätzung auf, wenn ein Psychotherapieverfahren bereits die höchste Evidenzstufe erzielen kann bei Vorliegen eines einzigen RCT. Daher weichen die in dieser Leitlinie angewandten Evidenzgradeinschätzungen insofern von der ÄZQ ab, indem sie eine deutlichere Evidenz (mind. 2 RCT von unabhängigen Forschergruppen) fordern, um den Evidenzgrad I zu erlangen (vgl. Tab. 2) Tabelle 2: Evidenzgradbeurteilung nach den Kriterien der Fachgruppe für Klinische Psychologie und Psychotherapie Evidenzgrad

Evidenzbasis

Ia

Metaanalyse(n) über mehrere randomisierte, kontrollierte Studien

Ib

Mindestens zwei randomisierte, kontrollierte Studien (RCT) aus unabhängigen Gruppen

II a

Eine randomisierte, kontrollierte Studie (RCT)

II b

Serie von gut angelegten quasi-experimentellen Studien (Effectiveness-Studien, prospektive Kohortenstudien, Fallkontrollstudien, experimentelle Einzelfallstudien)

III

Nicht experimentelle oder deskriptive Studien (1-Gruppen-Prä-Post-Vergleiche, Korrelationsstudien)

IV

Unsystematische Einzelfallstudien, Kasuistiken, Experten, Konsensuskonferenzen, klinische Erfahrung

Beurteilung

(I) wirksam

(II) möglicherweise wirksam

(III) bislang ohne ausreichende Wirknachweise

2

Die Störungsbilder

Die Beschreibung der Störungsbilder Agoraphobie und Panikstörung lehnt sich hier an die Kriterien des ICD-10 an, da sich die Bundesrepublik Deutschland als Mitglied der Weltgesundheitsorganisation auf dieses Klassifikationsschema festgelegt hat. Die meisten Studien zur Wirksamkeit der Behandlung von Agoraphobie und Panikstörung sowie der Epidemiologie dieser Störungen basieren jedoch auf den Kriterien des DSM-IV (APA, 1994). Im Folgenden findet sich deshalb auch ein kurzer Abschnitt zu den Überschneidungen und Unterschieden dieser zwei Diagnosesysteme. Wie dem Leser deutlich werden sollte, sind die jeweiligen Diagnosen als äquivalent zu betrachten.

2.1

Agoraphobie ohne Angabe einer Panikstörung

Unter Agoraphobie ohne Angaben einer Panikstörung (F40.00) versteht man eine Gruppe von Phobien, die durch die Angst vor mindestens zwei der folgenden Situationen gekennzeichnet ist: 1. Aufenthalt in Menschenmenge, 2. Aufenthalt auf öffentlichen Plätzen, 3. Reisen mit weiter Entfernung von Zuhause und 4. Reisen alleine. Ein Kernaspekt vieler agoraphober Situationen ist, dass eine Flucht aus diesen Situationen nicht sofort möglich ist. Aufgrund der in diesen Situationen auftretenden Angst werden die Situationen gemieden.

2.2

Agoraphobie mit Panikstörung

Bei einer Agoraphobie mit Panikstörung (F40.01) liegt neben einer Agoraphobie zusätzlich eine Panikstörung (F41.0) vor.

2.3

Panikstörung

Eine Panikstörung ist durch wiederkehrende Panikattacken gekennzeichnet (episodisch paroxysmale Angst). Die Panikattacken dürfen nicht auf bekannte oder vorhersagbare Situationen begrenzt sein und die Panikattacken müssen als zeitlich klar abgrenzbare Episoden darstellbar sein. Das Kernsyndrom der Panikattacken

Die Störungsbilder

19

ist zwar charakteristisch für die Panikstörung, Panikattacken kommen jedoch auch bei anderen Angststörungen vor (siehe Hofmann, Alpers & Pauli, 2008). Zur Diagnosestellung ist es notwendig, dass mehrere dieser Panikattacken innerhalb eines Monats auftreten. Panikattacken können von Person zu Person verschieden ausfallen. Typisch sind aber eine Reihe von körperlichen Symptomen wie Herzklopfen, Brustschmerzen, Atemnot, Schwindel und Entfremdungsgefühle, die innerhalb kurzer Zeit deutlich spürbar werden. Meist führen diese körperlichen Angstsymptome dazu, dass die betroffenen Personen fürchten zu sterben, die Kontrolle zu verlieren oder verrückt zu werden. Diese letzten drei Symptome werden nach ICD-10 als kognitive Reaktion auf die Panikattacken verstanden. Aufgrund der Paniksymptomatik wurde eine Reihe von Subtypen der Panikstörung beschrieben, die zwar nicht der typischen Symptomatik entsprechen, aber dennoch als Panikstörung diagnostiziert werden können und auch von einer entsprechenden Behandlung profitieren können (Andor, Glöckner-Rist, Gerlach & Rist, 2008). Beispiele dafür sind der „Schwindel-Subtyp“ (beschrieben zum Beispiel von Yardley, Luxon, Bird, Lear & Britton, 1994), der „Gastrointestinaler Subtyp“ (beschrieben z. B. von Lelliott & Bass, 1990) sowie der Paniktyp mit „angstfreien Panikattacken“ (beschrieben z. B. von Beitman et al., 1987).

2.4

Überschneidungen und Unterschiede zwischen ICD-10 und DSM-IV

Im DSM-IV werden zuerst Panikattacken sowie Agoraphobie definiert. Sowohl Panikattacken als auch Agoraphobie sind jeweils keine selbstständige Störung, sondern es sollen die Störungen diagnostiziert werden, in deren Rahmen Panikattacken oder Agoraphobie auftreten (alleine oder in Kombination). Tabelle 3 stellt die jeweiligen diagnostischen Kriterien dar. Tabelle 3: Gemeinsamkeiten und Unterschiede in der Klassifikation der drei Angststörungen Störung

Panikstörung

ICD-10 (Forschungskriterien)

DSM-IV

F41.0 300.01 A. Wiederholte Panikattacken, die nicht auf A. Wiederkehrende unerwartete eine spezifische Situation oder ein spezifiPanikanfälle und bei mind. sches Objekt bezogen sind und spontan einer der Attacken folgte mind. auftreten. einen Monat mit mindestens B. Charakteristika: einem der folgenden Sympa) einzelne Episode von intensiver Angst/ tome: Unbehagen, a) anhaltende Besorgnis über b) beginnt abrupt, das Auftreten weiterer c) erreicht innerhalb weniger Minuten ein Panikanfälle, Maximum und dauert mind. einige Minuten, b) Sorgen über die Bedeutung d) mindestens 4 körperliche Symptome der Anfälle oder ihre Konse(davon mindestens ein vegetatives): quenzen,

20

Kapitel 2 Tabelle 3: Gemeinsamkeiten und Unterschiede in der Klassifikation der drei Angststörungen (Fortsetzung)

Störung

ICD-10 (Forschungskriterien)

Panikstörung

1. Palpitationen, Herzklopfen, oder erhöhte Herzfrequenz 2. Schweißausbrüche 3. Fein- oder grobschlägiger Tremor 4. Mundtrockenheit 5. Atembeschwerden 6. Beklemmungsgefühl 7. Thoraxschmerzen und -missempfindungen 8. Nausea oder abdominelle Missempfindungen (z. B. Unruhegefühl im Magen) 9. Gefühl von Schwindel, Unsicherheit, Schwäche oder Benommenheit 10. Derealisation oder Depersonalisation 11. Angst vor Kontrollverlust, verrückt zu werden oder „auszuflippen“ 12. Angst zu sterben 13. Hitzegefühle oder Kälteschauer 14. Gefühllosigkeit oder Kribbelgefühle C. Die Panikattacken sind nicht Folge einer körperlichen Störung, einer organischen psychische Störung oder einer andere psychischen Störung wie Schizophrenie, einer affektiven oder einer somatoformen Störung.

c) deutliche Verhaltensänderung infolge der Attacken. B. Es liegt keine Agoraphobie* vor. C. Die Panikanfälle gehen nicht auf die direkte körperliche Wirkung einer Substanz oder eines medizinischen Krankheitsfaktors zurück. D. Die Panikanfälle werden nicht besser durch eine andere psychische Störung erklärt.

F40.01 A. Erfüllung der Kriterien der Panikstörung (F41.0) und Erfüllung der Kriterien für die Agoraphobie ohne Panikstörung.

300.21 A. Wiederkehrende unerwartete Panikanfälle und bei mind. einer der Attacken folgte mind. ein Monat mit mindestens einem der folgenden Symptome: a) anhaltende Besorgnis über das Auftreten weiterer Panikanfälle, b) Sorgen über die Bedeutung der Anfälle oder ihre Konsequenzen, c) deutliche Verhaltensänderung infolge der Attacken. B. Es liegt eine Agoraphobie vor. C. Die Panikanfälle gehen nicht auf die direkte körperliche Wirkung einer Substanz oder eines medizinischen Krankheitsfaktors zurück. D. Die Panikanfälle werden nicht besser durch eine andere psychische Störung erklärt.

Agoraphobie mit Panikstörung

DSM-IV

Die Störungsbilder

21

Tabelle 3: Gemeinsamkeiten und Unterschiede in der Klassifikation der drei Angststörungen (Fortsetzung) Störung

ICD-10 (Forschungskriterien)

Agoraphobie ohne Panikstörung

F40.00 A. Deutliche und anhaltende Furcht vor oder Vermeidung von mindestens zwei der folgenden Situationen: 1. Menschenmengen 2. öffentliche Plätze 3. allein Reisen 4. Reisen mit weiter Entfernung B. Wenigstens einmal nach Auftreten der Störung müssen in den gefürchteten Situationen mind. zwei Angstsymptome aus der Liste (1 bis 14; oben) gemeinsam vorhanden gewesen sein. Mindestens eines der zwei Symptome war eines der Symptome 1 bis 4. C. Deutliche emotionale Belastung durch die Angstsymptome oder das Vermeidungsverhalten. Einsicht, dass die Symptome oder das Vermeidungsverhalten übertrieben und unvernünftig sind. D. Die Symptome beschränken sich ausschließlich oder vornehmlich auf die gefürchteten Situationen oder auf Gedanken an diese. E. Die Symptome des Kriteriums A sind nicht bedingt durch Wahn, Halluzination oder andere Symptome der Störungsgruppen organisch bedingter Psychosen, affektive Störungen oder Zwangsstörung und sind nicht Folge einer kulturell akzeptierten Anschauung.

DSM-IV 300.22 A. Es liegt eine Agoraphobie vor, die sich auf die Angst vor dem Auftreten panikähnlicher Symptome bezieht (z. B. Benommenheit oder Durchfall). B. Die Kriterien für eine Panikstörung waren nie erfüllt. C. Das Störungsbild geht nicht auf die direkte körperliche Wirkung einer Substanz oder eines medizinischen Krankheitsfaktors zurück. D. Falls ein medizinischer Krankheitsfaktor vorliegt, so ist die unter Kriterium A beschriebene Angst deutlich ausgeprägter, als dies normalerweise bei diesem medizinischen Krankheitsfaktor zu erwarten wäre.

Anmerkungen: Agoraphobie ist nach DSM-IV nicht selber als Störung zu diagnostizieren. Die Kriterien für das Vorliegen einer Agoraphobie sind wie folgt: A Angst, an Orten zu sein, von denen eine Flucht schwierig (oder peinlich) sein könnte oder wo im Falle einer unerwarteten oder durch die Situation begünstigten Panikattacke oder panikartiger Symptome Hilfe nicht erreichbar sein könnte. Agoraphobische Ängste beziehen sich typischerweise auf charakteristische Muster von Situationen. B Die Situationen werden vermieden, oder sie werden nur mit deutlichem Unbehagen oder mit Angst vor dem Auftreten einer Panikattacke oder panikähnlicher Symptome durchgestanden bzw. können nur in Begleitung aufgesucht werden. C Die Angst oder das phobische Vermeidungsverhalten werden nicht durch eine andere psychische Störung besser erklärt, wie Soziale Phobie, Spezifische Phobie, Zwangsstörung, Posttraumatische Belastungsstörung oder Störung mit Trennungsangst.

Sowohl die Definition einer Panikattacke als auch der Agoraphobie ist somit weitgehend deckungsgleich mit den Angaben des ICD-10. Allerdings betont das DSM-IV die Panikstörung bei der Diagnosestellung. Im DSM-IV wird folglich zwischen der Panikstörung mit und ohne Agoraphobie sowie der Agoraphobie ohne Panikstörung unterschieden.

22

2.5

Kapitel 2

Abgrenzung zu anderen Störungen mit ängstlicher Symptomatik

Panikattacken können auch im Rahmen einer Reihe weiterer Störungen auftreten. Neben anderen Angststörungen, wie der Generalisierten Angststörung, der Sozialen Angststörung sowie Spezifischen Phobien, sind hier auch die Hypochondrie, Depressionen sowie Psychoseerkrankungen zu nennen. Ebenso können agoraphobische Situationen auch aus anderen Gründen als aus Angst vor einer schwierigen oder peinlichen Flucht, gemieden werden. Beispiele dafür sind Kontaminationsängste im Rahmen einer Zwangsstörung, Angst vor der Nähe anderer Menschen im Rahmen einer Posttraumatischen Belastungsstörung oder sozialer Rückzug im Rahmen einer Major Depression. Einige grundlegende Faustregeln zur Differenzialdiagnostik der Panikstörung sind im Kapitel 3 dargestellt. Des Weiteren sind bei der Diagnosestellung körperliche Ursachen für eine Panikstörung auszuschließen. Kasten 2 listet organische Erkrankungen auf, die zu panikähnlichen Symptomen führen können. Kasten 2: Organische Erkrankungen, die eine Panikstörung simulieren können

– Herz-Kreislauf-Erkrankungen (z. B. paroxysmale und andere Arrhythmien, Hypotonie und Orthostase, Angina pectoris, Mitralklappenprolaps). – Erkrankungen der Atemorgane (Lungenembolie, chronisch obstruktive Lungenerkrankung, Hypoxie aufgrund verschiedener Ursachen, Pneumothorax). – Endokrinologische Erkrankungen (Hyper- oder Hypothyreose, Hypercortisolismus, Hypoglykämie, Phäochromozytom, Carzinoid, Insulinom). – Weitere internistische Erkrankungen (Anämie, Elektrolytstörungen, Porphyrien, Immunologische Erkrankungen (Systemischer Lupus erythematodes, Arteriis temporalis). – Neurologische Störungen (Temporallappenepilepsie, Hirntumore, Encephalomyelitis disseminata, vestibuläre Erkrankungen (z. B. vestibuläre Neuritis). Auch verschiedene psychoaktive Substanzen können Panikattacken auslösen. Dazu gehören illegale Drogen wie Kokain, Halluzinogene, Opiate und Cannabis. Auch Amphetamine, wie sie zum Beispiel in Appetitzüglern eingesetzt werden, können zu Panikattacken führen. Schilddrüsenpräparate, Kortikosteroide, aber auch Koffein (z. B. bei Konsum von großen Mengen von Kaffee oder koffeinhaltigen Limonadegetränken) oder Nikotin sind zu nennen.

2.6

Epidemiologische Befunde

In Abhängigkeit von Methodik und angewandten Diagnosekriterien werden sehr unterschiedliche Prävalenzen für die drei Störungsbilder geschätzt. Da in Deutschland in den letzten Jahren zwei gute epidemiologische Studien durch-

Die Störungsbilder

23

geführt wurden, sollen hier ihre Zahlen zur Schätzung der Prävalenzraten zugrunde gelegt werden. In Tabelle 4 sind die Lebenszeitprävalenzen nach der TACOS-Studie (Transitions in Alcohol Consumption and Smoking; Meyer et al., 1998) berichtet. Frauen sind etwa doppelt so häufig von Agoraphobie ohne Panikstörung und von Panikstörung ohne Agoraphobie und etwa dreimal so häufig von Agoraphobie mit Panikstörung betroffen wie Männer. Im Bundesgesundheitssurvey (Jacobi et al., 2004) werden die Prävalenzen für die drei Störungsbilder nicht einzeln aufgeschlüsselt. Die kombinierte Lebenszeitprävalenz von Panikstörung mit und ohne Agoraphobie fällt mit einem Wert von 3.9 % (SE = 0.3) etwas höher als in der TACOS-Studie aus. Das Verhältnis Männer zu Frauen ist jedoch vergleichbar (Männer: 2.2 % (SE = 0.3); Frauen: 5.5 % (SE = 0.5). Die Prävalenzraten der Agoraphobie ohne Panikstörung in der Vorgeschichte wurden mit der sozialen Angststörung und den spezifischen Phobien in einer Kategorie bestimmt, auf eine Darstellung wird deshalb hier verzichtet. Die Komorbidität mit anderen psychischen Störungen ist bei allen drei Störungsbildern hoch. Laut Bundesgesundheitssurvey (Jacobi et al., 2004) leiden nur 11.7 % der Patienten mit einer Panikstörung bzw. mit einer Agoraphobie mit einer Panikstörung ausschließlich an dieser Störung. 26.9 % leiden an einer, 14.2 % an zwei und 49.0 % an drei und mehr komorbiden psychischen Störungen. Am häufigsten sind andere Angststörungen und die Major Depression. Tabelle 4: Lebenszeitprävalenzen nach der TACOS-Studie (Meyer et Männer

al., 1998)

Frauen

N/Total

M (%)

SE

N/Total

M (%)

SE

Panikstörung ohne Agoraphobie

14/2045

0,7

0,2

24/2030

1,2

0,2

Panikstörung mit Agoraphobie

13/2045

0,6

0,2

*

41/2030

2,0

0,3

Agoraphobie ohne Panikstörung

13/2045

0,6

0,2

*

30/2030

1,5

0,3

Anmerkung: * = signifikanter Geschlechtsunterschied

2.7

Erkrankungsverlauf und Ausgang

Das Auftreten einzelner Angstanfälle ist in der Bevölkerung häufig. Bis zu 18 % der Jugendlichen erleben zumindest einen plötzlichen und unerwarteten Angstanfall ohne ersichtliche körperliche Ursachen (Essau, Conrad & Petermann, 1999). Kessler und Kollegen (2006) berichten, dass 22.7 % der Bevölkerung innerhalb ihrer Lebenszeit isolierte Panikattacken erleben, ohne eine Panikstö-

24

Kapitel 2

rung auszubilden. Das durchschnittliche erste Auftreten einer Panikattacke im Rahmen einer Agoraphobie mit Panikstörung oder einer Panikstörung liegt etwa bei 25 Jahren. Nach den retrospektiven Aussagen der Patienten beginnen die Störungen in über 80 % aller Fälle plötzlich mit einem Angstanfall an einem öffentlichen Ort, ein schleichender Beginn ist eher selten. Es kommt nur selten zu Spontanremissionen, wenn eine der drei Störungen sich voll ausgebildet hat. Nach Wittchen et al. (1991) zeigen nur 14 % der Patienten innerhalb von 7 Jahren eine Spontanremission. Sowohl Agoraphobien als auch Panikattacken ohne phobisches Vermeidungsverhalten zeigen oft starke Fluktuationen, sowohl kurzzeitig (gute und schlechte Tage) als auch längerfristig; so kann es im Verlauf auch zu beschwerdefreien Phasen kommen. Nach Angst (1998) berichten nur 10 % der Patienten langfristig ein kontinuierliches Anhalten ihres Angstlevels. Jeweils rund ein Drittel der Patienten in der Züricher Angststudie berichteten von einer Verschlimmerung (26 %) bzw. einer Verbesserung (37 %) ihrer Symptomatik über einen Zeitraum von 15 Jahren. Der Rest berichtete von einer fluktuierenden Symptomatik. Die Gefahr der Entwicklung einer sekundären Alkoholabhängigkeit oder eines Alkoholmissbrauchs, einer Medikamentenabhängigkeit oder eines Medikamentenmissbrauchs und schweren Depressionen ist wiederholt festgestellt worden. Umgekehrt zeigen Personen mit einer Alkohol- oder Medikamentenabhängigkeit ein deutlich erhöhtes Risiko, zusätzlich an einer Angststörung zu leiden. Dieser Zusammenhang gilt auch für die Panikstörung (z. B. für Alkohol: Goodwin et al., 2006). Allerdings ist der zugrunde liegende Mechanismus, der für die erhöhte Assoziation verantwortlich ist, bisher nicht aufgeklärt (Stevens, Rist & Gerlach, 2008). Diskutiert werden Selbstmedikationsversuche, gemeinsame zugrunde liegende genetische Faktoren, aber auch Panik bzw. Angst als Resultat des Alkoholkonsums (z. B. Angstsymptome im Rahmen von Entzugserscheinungen). In den meisten Fällen komorbider Angststörung und Depression tritt die Angststörung jedoch zuerst auf.

3

Empfehlungen zur Diagnostik

Es liegen Empfehlungen für die Verwendung von Messinstrumenten in der klinischen Angstforschung vor (Margraf & Bandelow, 1997), die als Orientierung für die Auswahl geeigneter Maße für die klinische Praxis dienen können. Knappe Zusammenfassungen und die Bezugsquellen für eine Vielfalt von spezifischen Verfahren zur Diagnostik von Angststörungen sind bei Hoyer und Margraf (2003) aufgeführt.

3.1

Screening

Vor der Anwendung strukturierter Interviews oder spezifischer Fragebogen bieten sich Screeningverfahren an, um die Wahrscheinlichkeit des Vorliegens einer Panikstörung mit oder ohne Agoraphobie abzuschätzen. Der Gesundheitsfragebogen für Patienten (PHQ-D, Gräfe et al., 2004; Löwe et al., 2001) ermöglicht bereits im Vorfeld die Erstellung einer Verdachtsdiagnose. Auch der Fragebogen zu angstbezogenen Empfindungen kann hierfür eingesetzt werden. Diese Screeningverfahren lassen sich besonders gut in der Primärversorgung (Hausarzt, Beratungsstellen) einsetzen, um bei erhöhten Werten eine fachliche Abklärung zu veranlassen.

3.2

Medizinische Abklärung

Bei Verdacht auf eine Panikstörung ist eine medizinische Abklärung in besonderem Maße relevant. In einem ärztlichen Konsil müssen mögliche medizinische Krankheitsfaktoren ausgeschlossen werden (vgl. Kapitel 2.5). Meist erforderliche Laboruntersuchungen sind ein internistischer sowie ein kardiologischer und ein endokrinologischer Befund. Gegen eine wiederholte, zu ausgedehnte somatische Diagnostik kann angeführt werden, dass diese die Behandlungsmotivation unterminieren und eine iatrogene Fixierung fördern kann. Wenn Panikpatienten zum Psychotherapeuten überwiesen werden, hat meist bereits eine ausführliche somatische Abklärung stattgefunden. Daher ist eine Indikation für solche diagnostischen Maßnahmen sehr genau abzuwägen, insbesondere wenn bereits ausführliche medizinische Untersuchungen stattgefunden haben.

26

3.3

Kapitel 3

Interviews

Es liegen mehrere strukturierte Interviews vor, die eine reliable und valide Diagnose der Panikstörung ermöglichen. Am besten etabliert sind das Strukturierte Klinische Interview für DSM-IV Achse I (SKID, Wittchen et al., 1997), das Diagnostische Interview für psychische Störungen (DIPS, Schneider & Margraf, 2006) sowie das diagnostische Kurz-Interview für Psychische Störungen (Mini-DIPS, Margraf, 1994). Vor allem für die Differenzialdiagnostik sind Interviewdaten unerlässlich. Die Abgrenzung zwischen Panikstörung mit Agoraphobie und situationsbezogenen, spezifischen Phobien sowie die Abgrenzung der Panikstörung zur sozialen Phobie sind häufig schwierig, da Panikattacken bei allen genannten Störungen auftreten können. Als allgemeine Faustregeln bei besonders problematischer Abgrenzung von anderen Angststörungen können dabei die folgenden Hinweise gelten: Bei der Panikstörung – sind Panikattacken nicht ausschließlich auf eine oder wenige klar umgrenzte Situationen bezogen (im Gegensatz zu spezifischen Phobien), – steht die Bedrohlichkeit der Paniksymptome im Fokus und nicht die Bewertung der Angst auslösenden Situation (im Gegensatz zu spezifischen Phobien oder der sozialen Phobie), – stehen die körperlichen Symptome an sich und nicht nur die soziale Bewertung beobachtbarer Symptome (Schwitzen, Erröten oder Zittern) im Mittelpunkt (im Gegensatz zur sozialen Phobie), – steht im Rahmen einer Panikattacke ein akutes Bedrohungsgefühl im Mittelpunkt und nicht die Sorge um befürchtete zukünftige Gefahren (im Gegensatz zur Generalisierten Angststörung). Die genannten Interviews führen zunächst zu DSM-IV-Diagnosen, die dann für die klinische Praxis in ICD-10 Diagnosecodes überführt werden müssen. Dabei ist auf die in Kapitel 2.4 aufgeführten geringfügig unterschiedlichen Gewichtungen der Agoraphobie und der Panikstörung zu achten.

3.4

Klassische Selbstberichtsverfahren

Die relevanten Diagnosekriterien werden in der Panik- und Agoraphobie-Skala (PAS, Bandelow, 1996) abgefragt und ermöglichen gleichzeitig eine Abschätzung des Schweregrades. Zur Beurteilung der Beeinträchtigung in therapierelevanten Teilbereichen, insbesondere zur Erfassung der relevanten agoraphobischen Situationen, stehen mehrere gut evaluierte Fragebogenverfahren zur Verfügung. Die gebräuchlichsten Selbstbeurteilungsverfahren finden sich im Fragebogen zu körperbezogenen Ängsten, Kognitionen und Vermeidung (AKV, Ehlers & Margraf, 1993). Agoraphobische Situationen: Das Ausmaß der Vermeidung typischer agoraphobischer Situationen wird im Mobilitätsinventar erfasst (MI, Ehlers & Margraf,

Empfehlungen zur Diagnostik

27

1993). Dabei wird berücksichtigt, dass agoraphobische Patienten typischerweise unterscheiden, ob sie solchen Situationen alleine oder in Begleitung ausgesetzt sind. Ein Inventar typischer agoraphobischer Situationen wurde auch im Angstfragebogen zusammengetragen, der auf dem Fear Questionnaire beruht (AF, Heinrichs, 2003; Klann, Hahlweg & Heinrichs, 2003). Sowohl der Angstfragebogen als auch das Mobilitätsinventar bieten sich vor allem in Bezug auf die Therapieplanung mit expositionsbasierten Verfahren an, da hierbei geeignete Übungssituationen identifiziert werden können. Agoraphobische Kognitionen: Die Abklärung, ob typische agoraphobische Kognitionen vorliegen, kann mit dem Agoraphobic Cognitions Questionnaire (ACQ, Ehlers & Margraf, 1993) erfolgen. Körperliche Symptome: Die Komponente des ängstlichen Reagierens auf körperliche Symptome kann mit dem Fragebogen zu körperbezogenen Ängsten (ACQ, Ehlers & Margraf, 1993, Body Sensations Questionnaire) gemessen werden. Neuerdings findet auch der international gebräuchlichere Angstsensitivitäts-Index (Peterson & Reiss, 1987) in der deutschen Version (Alpers & Pauli, 2001) vermehrt Anwendung. Angstsensitivität ist vor allem wegen der prognostischen Aussagekraft für das Risiko einer Panikstörung auch mit Blick auf die Einschätzung des Rückfallrisikos bedeutsam (Reiss, Peterson, Gursky & McNally, 1986). Lebensqualität: Aufgrund der oft erheblichen Beeinträchtigung der Lebensqualität der betroffenen Patienten kann es ratsam sein, gezielt die Lebensqualität zu erfassen (z. B. mit Hilfe des Fragebogens zur Lebenszufriedenheit, FLZ, Henrich & Herschbach, 1990). Die störungsbedingte Einschränkung und damit der Schweregrad der Störung kann mit dem Global Severity Index (GSI, Saß, Wittchen, Zaudig & Houben, 2003) auch im Therapieverlauf dokumentiert werden.

3.5

Protokolle als Selbstberichtsverfahren

Ein ernstzunehmendes Problem bei der Angstdiagnostik liegt darin, dass retrospektive Befragungen oft zu einer ungenauen Beschreibung der Problematik führen, da in der Erinnerung häufig die Frequenz und der Schweregrad von Symptomen überschätzt wird (Margraf, Taylor, Ehlers & Roth, 1987). Dem kann am besten mit Tagebuchaufzeichnungen der Betroffenen über einen längeren Zeitraum hinweg entgegengewirkt werden. Grundsätzlich sind dabei zwei Möglichkeiten zu unterscheiden: Entweder werden zu regelmäßigen Zeitpunkten die gegenwärtige Angst und möglicherweise bedeutsame Randbedingungen notiert, oder es werden die Notizen immer dann vorgenommen, wenn die Angst tatsächlich auftritt. Gut etabliert ist für diesen Zweck das so genannte Marburger Angsttagebuch (Margraf & Schneider, 1990). Neuerdings stehen auch frei programmierbare elektronische Tagebücher zur Verfügung, die eine reliablere Erfassung ermöglichen (Perrez, 2006).

28

Kapitel 3

Klinische Diagnostik sollte neben der Befragung des Patienten auch Verhaltensbeobachtungen umfassen (Bodenmann, 2006). Dazu werden gezielt typische agoraphobische Situationen, auch solche, die vom Patienten nicht spontan berichtet wurden, aufgesucht (Verhaltenstest).

3.6

Psychophysiologische Symptomerfassung

Bei Angststörungen, ganz besonders aber bei der Panikstörung und der posttraumatischen Belastungsstörung, wird eine starke physiologische Reaktivität als zentrales Symptom beschrieben. Paradoxerweise wird die physiologische Erfassung dieser Symptome im klinischen Setting und im Einzelfall kaum zur Diagnostik eingesetzt (Wilhelm & Roth, 2001). Psychophysiologische Parameter können sehr sinnvoll zur Beurteilung des laufenden Therapieprozesses und damit des Therapieerfolgs eingesetzt werden (siehe Mühlberger, Alpers & Pauli, 2006). Vorteile einer ambulatorischen Messung der psychophysiologischen Reaktionen während realer Situationen oder im Alltag liegen in der größeren ökologischen Validität der Ergebnisse im Vergleich zu Laborerhebungen (Fahrenberg & Myrtek, 2005). Die dafür notwendigen Messfühler und portablen Aufzeichnungsgeräte sind inzwischen so handlich, dass die Probanden während ihres alltäglichen Tagesablaufs oder aber auch während realer Stress- oder Angstsituationen nicht beeinträchtigt sind. Am häufigsten erhoben werden ein (Langzeit-)EKG (z. B. Pauli, Marquardt, Hartl, Nutzinger, Hölzl & Strian, 1991) und der Blutdruck. In den letzten Jahren hat sich aber das Instrumentarium deutlich erweitert, so dass auch Hautleitfähigkeit, Atmung sowie Atemluftzusammensetzung, Muskelspannung und körperliche Bewegung erfasst werden können (Wilhelm, Alpers, Meuret & Roth, 2001). Wegen seiner Störanfälligkeit wird das Elektroenzephalogramm (EEG) relativ selten aufgezeichnet. Bei ambulatorischem Assessment ist es wichtig, dass sich relevante Ereignisse durch Daten zusätzlicher Sensoren definieren lassen (z. B. Schlafenszeiten durch Lichtsensoren, körperliche Aktivität durch Bewegungssensoren) oder dass die Probanden diese durch Tastendruck markieren. Eine starke initiale Herzratenreaktion bei der Konfrontation mit agoraphobischen Situationen scheint einen prädiktiven Wert für eine erfolgreiche Konfrontationstherapie zu haben (Alpers & Sell, 2008). Im Einzelfall kann aber auch die Rückmeldung über die ausbleibende physiologische Aktivierung nach einer erfolgreichen Therapie nützlich für Patienten sein (Hofmann, 1999). Die Abbildung 2 fasst die diagnostischen Empfehlungen zusammen.

Empfehlungen zur Diagnostik

29

Betroffene

Hausärzte (v. a. praktische Ärzte, Allgemeinmediziner und Internisten)

Screening (z. B. PHQ-D)

auffällig

Spezialisten für Angststörungen (v. a. psychologische und ärztliche Psychotherapeuten, Ärzte für Psychiatrie und Psychotherapie, Ärzte für Psychotherapeutische Medizin)

unauffällig

Fachärzte zur Abklärung bestimmter körperlicher Krankheiten

Kategoriale Diagnostik: SKID-I, DIPS oder Mini-DIPS (Minimum Abschnitt Angststörungen) unauffällig

Dimensionale Diagnostik: AKV (BSQ, ACQ, MI) GSI (FLZ)

auffällig Indikation für eine Therapie (Überweisung zu einem entsprechenden Spezialisten)

Abbildung 2: Zusammenfassende Übersicht über Empfehlungen zur Diagnostik der Panikstörung und der Agoraphobie

4

Prädispositionen und aufrechterhaltende Mechanismen

Im Rahmen von Leitlinien sind Störungstheorien und Erklärungsmodelle nur als Behandlungsheuristiken bedeutsam. Dies macht sich insbesondere dort bemerkbar, wo die Betroffenen ein Rational für die vorgeschlagene Psychotherapie vermittelt bekommen bzw. wo sie über Behandlungsalternativen informiert werden. Wichtig ist, dass der Behandler seine Maßnahme begründen kann. Trotz zahlreicher theoretischer Ansätze konnte sich bisher keine einheitliche Theorie der Panik durchsetzen. Panikstörungen treten familiär gehäuft auf (z. B. Biedermann, Faraone, Hirshfeld-Becker, Friedman, Robin & Rosenbaum, 2001), was nach Befunden aus Zwillingsstudien sowohl auf genetische Faktoren als auch auf Umweltfaktoren zurückzuführen ist (z. B. Kendler et al., 1992). Im Folgenden soll der belegte Einfluss psychologischer Faktoren auf die Entstehung und Aufrechterhaltung der Panikstörung mit und ohne Agoraphobie kursorisch dargestellt werden. Biologische Faktoren werden nur sehr kurz und unvollständig angeführt (siehe mehr dazu bei Alpers, Mühlberger & Pauli, 2005).

4.1

Prädisponierende psychologische Faktoren

Menschen, die später Panikanfälle oder eine Panikstörung als Reaktion auf körperliche Veränderungen entwickeln, neigen schon vorher dazu, körperliche Veränderungen genauer zu beobachten und diese als bedrohlicher zu bewerten als Menschen ohne Panikstörung (z. B. Godemann, Schabowska, Naetebusch, Heinz & Ströhle, 2006). Diese Neigung kann z. B. mit Hilfe des Angstsensitivitätsindex erfasst werden. Angstsensitivität (Anxiety Sensitivity; Reiss & McNally, 1985) ist konzeptualisiert als die dauerhafte Überzeugung, dass Angst und die damit verbundenen Angstsymptome negative körperliche, psychische oder soziale Konsequenzen haben. In Längsschnittstudien konnte gezeigt werden, dass Angstsensitivität spätere Panikanfälle voraussagt (z. B. Hayward, Killen, Kraemer & Taylor, 2000). Die Unterschiede im Ausmaß der Beobachtung und der Interpretation von körperlichen Veränderungen sowie der Interpretation von Angstsymptomen können sowohl durch genetische Faktoren als auch durch unterschiedliche Lernerfahrungen entstehen (Reiss & McNally, 1985). Kinder, die in ihrer Kindheit unter Asthma leiden, entwickeln häufiger eine Panikstörung als Kinder ohne eine asthmatische Erkrankung (z. B. Craske, Polton, Tsao & Poltkin, 2001). Mögli-

Prädispositionen und aufrechterhaltende Mechanismen

31

cherweise haben betroffene Kinder gelernt, körperliche Symptome als gefährlich zu interpretieren. Durch klassische und operante Konditionierung lässt sich das vermehrte Auftreten von Panikanfällen nach körperlichen Erkrankungen so gut erklären (Pouton, Mineka & Barlow, 2001). Da auf erste körperliche Veränderungen bei einem Anfall häufig eine starke Atemnot folgt, kann eine automatische Assoziation von körperlichen Veränderungen und Erstickungsgefühlen ausgebildet werden. Ebenso kann ein so betroffenes Kind nach den Prinzipien der operanten Konditionierung implizit lernen, körperliche Veränderungen genau zu beobachten, um Gegenmaßnahmen gegen einen Asthmaanfall frühzeitig einleiten zu können. Durch Ausbleiben eines Asthmaanfalls wird das genaue Beobachten körperlicher Veränderungen entsprechend negativ verstärkt. Als weiterer Lernmechanismus, der zur Anfälligkeit für Panikstörungen beiträgt, wird das Lernen am (elterlichen) Modell gesehen. Schneider, Unnewehr, Florin und Margraf (2002) konnten zeigen, dass Kinder von Panikpatienten Paniksymptome, die sie an einem Modell beobachteten, als bedrohlicher wahrnahmen als Kinder von anderen Angstpatienten oder von Personen ohne Angsterkrankung. Dieses kann nach der Theorie des Modelllernens von Bandura so interpretiert werden, dass die Kinder bei den Eltern als Reaktion auf Paniksymptome eine Zunahme der elterlichen Angst beobachtet haben und diese dann in ihr eigenes Reaktionsrepertoire übernommen haben. Die Frage, warum eine Person zu einer bestimmten Zeit in ihrem Leben eine Panikstörung entwickelt, kann mithilfe der Life-Event-Forschung beschrieben werden. Personen mit Panikstörung sind in dem Jahr vor Beginn der Erkrankung signifikant mehr belastenden Lebensereignissen ausgesetzt als psychisch gesunde Personen (Faravelli & Paranti, 1989). Der Zusammenhang zwischen kritischen, lebensverändernden Ereignissen wie z. B. Umzug, Nachbarschaftsstreitigkeiten, Arbeitsplatzwechsel, Todesfällen und der allgemeinen psychischen Gesundheit wurde empirisch nachgewiesen; er ist jedoch nicht spezifisch für die Panikstörung. Auch für die Panikstörung kann also von einem DiatheseStress-Modell ausgegangen werden: Wenn belastende Lebensereignisse bei einer Person auf eine bestimmte Prädisposition treffen, steigt das Risiko für die Entstehung einer Panikstörung (z. B. Rafnsson, Jonsson & Windle, 2006). Die Aufrechterhaltung ist dann unter anderem davon abhängig, inwieweit die Stressoren anhalten, welche Bewältigungsstrategien die Person neu erlernt oder aktivieren kann und welche neuen Stressoren aufgrund der Erkrankung und der Belastung durch die Krankheitssymptome hinzukommen.

4.2

Psychologische und biologische Faktoren der Aufrechterhaltung

Auch bei der Aufrechterhaltung der Panikstörung spielt Angstsensitivität eine bedeutsame Rolle. Sie kann beeinflussen, inwieweit eine Person nach einem Panikanfall Angst vor weiteren Panikanfällen entwickelt. Deshalb wird die Angst-

32

Kapitel 4

sensitivität neben dem Schweregrad des ersten Angstanfalls auch als ein Risikofaktor für die Entwicklung einer Agoraphobie betrachtet. Generell scheint eine ausgeprägt negative Bewertung des ersten Panikanfalls zu einem höheren Risiko zu führen, eine Agoraphobie auszubilden. So konnte gezeigt werden, dass erlebte Peinlichkeit beim ersten Panikanfall die Ausbildung einer Agoraphobie wahrscheinlicher macht (Amering et al., 1997). Im Sinne der Zwei-Faktoren-Theorie von Mowrer (1947) bewirkt Vermeidungsverhalten eine Verminderung der Angst (Wegfall von C – = C / –). Eine Löschung der klassisch konditionierten Angst kann somit nicht stattfinden; stattdessen wird das operante Vermeidungsverhalten negativ verstärkt. Die einseitige Entwicklung von der Panikstörung zur Agoraphobie, die vielfach angenommen wurde, lässt sich aber nicht eindeutig belegen, vielmehr geht eine zuerst aufgetretene Panikstörung mit einem erhöhten Risiko für eine Agoraphobie einher und ebenfalls eine zuerst auftretende Agoraphobie mit einem erhöhten Risiko für die Entwicklung einer Panikstörung (Bienvenu et al., 2006). Verschiedentlich wurden biologische Auffälligkeiten wie z. B. in der Noradrenalinaktivität bei Panikpatienten gefunden. Weitere Untersuchungen konnten zeigen, dass die Verabreichung von Substanzen, die die Noradrenalinaktivität verändern, bei Menschen mit Panikstörung Panikanfälle auslösen können (z. B. Charney, Woods, Goodan & Henninger, 1987). Ebenso wie Hyperventilation oder das Inhalieren von leicht CO2-angereicherter Luft führt das Verabreichen dieser Substanzen zu körperlichen Veränderungen, die bei einigen, aber nicht bei allen Menschen zu Panikanfällen führen (z. B. Schmidt, Zvolensky & Maner, 2006). Aus psychotherapeutischer Sicht scheint jedoch entscheidend, wie Personen emotional und kognitiv auf bestimmte körperliche Veränderungen reagieren.

5

Schilderung der therapeutischen Ansätze

5.1

Kognitive Verhaltenstherapie

Im Folgenden werden die in der Verhaltenstherapie eingesetzten Interventionsbausteine dargestellt, die in verschiedenen Kombinationen in empirisch überprüften Behandlungsformen zum Einsatz kommen und auch in Kombination eingesetzt werden sollten. In der Einführung jedes Bausteins wird jeweils das dem Interventionsbaustein zugrunde liegende Behandlungsrational kurz umrissen. Psychoedukation. Im Rahmen der Psychoedukation werden die Grundlagen des psychophysiologischen Modells der Panikstörung mit und ohne Agoraphobie vermittelt. Dazu gehört insbesondere das so genannte „Teufelskreismodell der Angst“ zur Erläuterung der Aufschaukelungsprozesse zwischen Wahrnehmung und Interpretation körperlicher Angstsymptome sowie das „Stressmodell“ zur Erläuterung der Rolle der veränderten Wahrnehmungsschwelle körperlicher Symptomatik bei der Aufrechterhaltung der Panikstörung. Kognitive Therapie. Das kognitive Modell der Panikstörung postuliert, dass Panikattacken in Folge der Fehlinterpretation von eigentlich harmlosen körperlichen Symptomen (z. B. einer Erhöhung der Herzrate nach Treppensteigen) als Anzeichen für eine gefährliche körperliche Erkrankung (z. B. einen drohenden Herzinfarkt) entstehen. Begünstigt werden diese Fehlinterpretationen durch eine Reihe von Besonderheiten der Informationsverarbeitung bei Panikpatienten, wie z. B. harmlose Körpersymptome wie den Herzschlag besser wahrnehmen zu können (z. B. Van der Does, Antony, Ehlers & Barsky, 2000), die Neigung, körperliche Symptome allgemein als bedrohlich zu interpretieren (z. B. Harvey, Richards, Dziadosz & Swindell, 1993), körperliche Reize und Gefahrenreize selektiv mit mehr Aufmerksamkeit zu beachten (z. B. Asmundson, Sandler, Wilson & Walker, 1992) sowie die Tendenz, bedrohliche Reize besser erinnern zu können (z. B. Coles & Heimberg, 2002). Empirisch konnte gezeigt werden, dass Herzwahrnehmungen bei Panikpatienten in der Tat zu einem weiteren Ansteigen der Herzrate führen (Pauli et al., 1991). Kognitive Interventionen im Rahmen der kognitiv-verhaltenstherapeutischen Behandlung zielen entsprechend darauf, die Interpretation von körperlichen Symptomen als Hinweise auf Gefahr zu modifizieren. Dabei werden sowohl rein verbale Verfahren als auch verhaltensorientierte Methoden („Verhaltenstests“) eingesetzt, wobei das Ziel die Überprüfung und Korrektur der Fehlinterpretationen ist.

34

Kapitel 5

Interozeptive Exposition. Das lerntheoretische Modell der Panikstörung geht davon aus, dass während einer initialen Panikattacke eine Konditionierung der dabei wahrgenommenen ersten körperlichen Symptome mit der Furchtreaktion stattgefunden hat. Ziel der interozeptiven Exposition ist die Provokation körperlicher Symptome ohne Vermeidung und die erfolgreiche Extinktion dieser Reaktionen. Zur Provokation von Körpersymptomen werden Patienten z. B. aufgefordert, zu hyperventilieren, die Luft anzuhalten, durch einen Strohhalm zu atmen, sich für 30 Sekunden auf einem Bürostuhl um die eigene Achse zu drehen oder schnell eine Treppe hinauf zu laufen (z. B. Antony et al., 2006). In-vivo-Exposition. Im lerntheoretischen Modell der Agoraphobie wird davon ausgegangen, dass eine Konditionierung der Panikattacken an Situationsbedingungen stattgefunden hat (Bouton et al., 2001). Entsprechend ist Ziel der Invivo-Exposition, Patienten zu motivieren, in angstauslösenden Situationen zu bleiben, bis eine deutliche Extinktion der Angstreaktion stattgefunden hat. Neuere Studien deuten darauf hin, dass es für die Behandlung vorteilhaft ist, das Extinktionslernen unter verschiedenen Bedingungen zu ermöglichen. Es scheint nicht notwendig zu sein, dass die Angstreduktion vollständig erfolgt, sondern es ist nur erforderlich, dass die Patienten eine deutliche Angstreduktion wahrnehmen können. Im Sinne des Zwei-Faktoren-Modells der Angst ist es wichtig zu beachten, dass sich Verstärker (z. B. Lob) auf das Verhalten beziehen. So soll ein Patient dafür gelobt werden, dass er in eine Angst auslösende Situation gegangen ist und nicht dafür, dass er diese angstfrei erlebt und bewältigt hat (Ellgring & Alpers, 2009). Entspannungsverfahren. In den meisten Behandlungsmanualen ist auch eine Entspannungskomponente enthalten. Dabei handelt es sich meistens um eine Form der progressiven Muskelrelaxation. Eine modifizierte Version der progressiven Muskelrelaxation ist die angewandte Entspannung nach Changliang und Denney (1976). Diese wurde auch als alleinige Intervention für Panik mit und ohne Agoraphobie untersucht (z. B. Öst, 1987). Sport. Eine Studie zeigt, dass sportliches Ausdauertraining allein zu einer Reduktion der Panikattackenhäufigkeit und Intensität führen kann (Broocks, 1998). An dieser Studie nahmen nur Patienten mit einer Panikstörung mit Agoraphobie teil. Die Induktion körperlicher Symptome kann ebenfalls unter dem Gesichtspunkt der interozeptiven Exposition verstanden werden. Dies findet in mehreren verhaltenstherapeutischen Manualen Berücksichtigung. Vorliegende deutsche Manuale. Die folgenden deutschen Manuale beschreiben die hier dargestellten verhaltenstherapeutischen Interventionsformen in manualisierter Form. Nur das Manual von Margraf und Schneider (2008) wurde direkt auf seine Wirksamkeit untersucht (Margraf, Barlow, Clark & Telch, 1993): – Schmidt-Traub, S. (2008). Panikstörung und Agoraphobie. Ein Therapiemanual (3., vollständig überarb. Aufl.). Göttingen: Hogrefe.

Schilderung der therapeutischen Ansätze

35

– Schneider, S. & Margraf, J. (2008) Panik. Angstanfälle und ihre Behandlung (3. Aufl.). Berlin: Springer. – Schneider, S. & Margraf, J. (1998). Agoraphobie und Panikstörung (Fortschritte der Psychotherapie, Band 3). Göttingen: Hogrefe.

5.2

Psychodynamische Therapie/ psychodynamische Kurz-Therapie

Psychodynamische Kurz-Therapie gehört zu der Gruppe der psychodynamischen Therapien. Von Kurz-Therapie wird gemeinhin gesprochen, wenn weniger als 31 Sitzungen vorgesehen sind (Leichsenring, 2002). Psychodynamische Kurz-Therapie nach Milrod. Es liegt zur psychodynamischen Kurz-Therapie ein Manual von Milrod et al. (1997) vor, dieses wird hier der Beschreibung des psychodynamischen Vorgehens zugrunde gelegt. Der Therapeut fokussiert die Aufmerksamkeit in der Behandlung auf alle Prozesse, die mit der Erfahrung der Panikattacken des Patienten verbunden sind. Dabei werden die zentralen psychodynamischen Prinzipien beibehalten. Der Therapeut nutzt Übertragungsphänomene sowie freie Assoziationstechniken und fokussiert auf unbewusste mentale Vorgänge. Milrod et al. (1997) unterteilen die Therapie in drei Phasen. In der ersten Phase wird die akute Panik in den Vordergrund der Behandlung gestellt. Um dies zu erreichen, wird es als notwendig angesehen, die unbewusste Bedeutung der Paniksymptome herauszuarbeiten. Hierzu werden die Umstände und Gefühle beim ersten Auftreten von Panik ebenso wie die persönliche Bedeutung der Symptome exploriert. Weiter werden die Gefühle und Umstände typischer Panikepisoden besprochen. In einem zweiten Schritt werden dann die idiosynkratischen psychodynamischen Konflikte der behandelten Patienten herausgearbeitet. Milrod und Kollegen gehen von drei grundlegenden Konfliktbereichen aus, die bei der Panikstörung eine ursächliche Rolle spielen können: 1. Unabhängigkeit und Trennung, 2. Umgang mit Ärgerausdruck, 3. Sexuelle Erregung und deren wahrgenommene Gefährlichkeit. In der zweiten Phase steht die Behandlung der Vulnerabilität für die Ausbildung einer Panikstörung im Vordergrund. Nach Milrod und Kollegen ist es dazu notwendig, grundlegende psychodynamische Mechanismen bei den Patienten zu identifizieren, zu verstehen sowie zu verändern. Hier kommt vor allem die Analyse der Übertragungsprozesse in der Psychotherapie zum Einsatz. Die dritte Phase wird genutzt, um die Probleme der Patienten mit „Trennung und Unabhängigkeit“ zu thematisieren. Dabei wird die Beendigung der zeitlich begrenzten Psychotherapie dahingehend genutzt, dass der in dieser Trennung erlebte Konflikt aktiv thematisiert wird. Ziel ist es, dem Patienten neue Möglichkeiten zu vermitteln, mit Trennung und Unabhängigkeit umgehen zu können.

36

Kapitel 5

Vorliegendes Manual. Das folgende Manual beschreibt die hier dargestellte Intervention in manualisierter Form: – Milrod, B., Busch, F., Cooper, A. et al. (1997). Manual of Panic-Focused Psychodynamic Psychotherapy. Washington, DC: American Psychiatric Press.

5.3

Gesprächspsychotherapie

Das gesprächspsychotherapeutische Vorgehen war als einsichts- und erlebnisorientiertes Vorgehen lange Zeit dadurch gekennzeichnet, dass keine störungsbezogenen psychotherapeutischen Handlungsregeln festgelegt wurden. Dies hatte zur Folge, dass kaum indikationsbezogene Psychotherapiestudien durchgeführt wurden. Mit der grundlegenden Skizze eines Behandlungsmanuals von Teusch und Finke steht jedoch seit 1995 auch für diese Form der Psychotherapie ein indikationsgeleitetes Therapiemanual für die Panikstörung mit und ohne Agoraphobie zur Verfügung. Die folgende Beschreibung des gesprächspsychotherapeutischen Vorgehens bei Panikstörung mit und ohne Agoraphobie basiert entsprechend auf dem von Teusch und Finke vorgeschlagenen indikationsgeleiteten Vorgehen. Gesprächspsychotherapie nach Teusch und Finke. Die Behandlung ist in drei Phasen aufgeteilt. In der Symptomphase liegt der Schwerpunkt auf der Entkatastrophisierung funktioneller Beschwerden, der Förderung aktiver Angstbewältigung sowie der Sensibilisierung für „die Zusammenhänge von Angstsymptomen und seelischen Belastungen“. In der Beziehungs- und Konfliktphase soll dem Patienten bei der Erweiterung seiner Autonomie sowie der Realisierung angemessener Abhängigkeitswünsche geholfen werden. In der Abschiedsphase wird die Trennung vom Therapeuten bearbeitet und der Patient im Zulassen von Abschiedsschmerz gefördert. Die drei Therapieprinzipien „bedingungsfreies Akzeptieren“, „einfühlendes Verstehen“ sowie „Echtheit“ werden in allen drei Phasen als Grundlage des therapeutischen Handelns gesehen. Manuale. Im folgenden Beitrag wird die hier dargestellte Intervention in manualisierter Form beschrieben: – Teusch, L. & Finke, J. (1995). Die Grundlagen eines Manuals für die Gesprächspsychotherapeutische Behandlung bei Panik und Agoraphobie. Psychotherapeut, 40, 88–95.

5.4

Andere Psychotherapieverfahren

Zu anderen Psychotherapieverfahren stehen nur Einzelfallstudien zur Verfügung. Es wird deshalb hier auf die Darstellung dieser Verfahren verzichtet.

6

Psychotherapieverfahren zur Behandlung der Panikstörung ohne Agoraphobie

Die Anwendung spezifischer Psychotherapien setzt eine entsprechende Therapieausbildung voraus. In ähnlicher Weise gilt dies bei der pharmakologischen Behandlung. Beim Fehlen spezifischer Kenntnisse ist eine Überweisung an den entsprechenden Psychotherapeuten oder Facharzt indiziert. Unter den spezifischen psychotherapeutischen Verfahren ist die kognitive Verhaltenstherapie (KVT) von besonderer Bedeutung, da ihre Wirksamkeit als Monotherapie oder in Kombination mit Psychopharmaka zum Zweck des Absetzens der Medikamente bei der Panikstörung am besten belegt ist. Wirksamkeitsnachweise für die Behandlung einer Panikstörung ohne Agoraphobie liegen für andere psychotherapeutische Verfahren nicht vor. Eine Schwierigkeit bei der Einschätzung der empirischen Evidenz besteht darin, dass in vielen Studien Patienten mit und ohne Agoraphobie gemeinsam mit einer Form der Psychotherapie behandelt wurden und das Behandlungsergebnis (ebenso wie die Stichprobenbeschreibung) nicht getrennt für die beiden Störungsbilder berichtet wurde. Diese Studien wurden hier in der großen Mehrzahl dem kombinierten Störungsbild zugeordnet, da die Patienten mit Panikstörung ohne Agoraphobie in solchen Studien meist unterrepräsentiert sind und so eine Behandlungsempfehlung für diese Störung allein aufgrund solcher Daten nicht angemessen wäre. Bei einem Überwiegen von Patienten mit einer Panikstörung ohne Agoraphobie wurde die Studie hingegen im entsprechenden Kapitel für dieses Störungsbild herangezogen.

6.1

Evidenzgrade der Psychotherapieverfahren

Tabelle 5 fasst die gegenwärtige Evidenz hinsichtlich der Behandlung der Panikstörung ohne Agoraphobie zusammen. Die zugrunde liegende detaillierte Einschätzung der empirischen Basis für die Klassifikation einzelner Verfahren in die jeweilige Kategorie ist im Anhang 1 aufgeführt.

38

Kapitel 6 Tabelle 5: Psychotherapeutische Empfehlungen für die Panikstörung ohne Agoraphobie

Behandlungsempfehlungen auf dem Evidenzniveau „wirksam“

– Kognitive Verhaltenstherapie – Angewandte Entspannung

Behandlungen „bislang ohne ausreichenden Wirksamkeitsnachweis“

– Alle anderen Psychotherapien

Anmerkung: Für die für diese Einteilung herangezogene Evidenz siehe Anhang 1 (vgl. Tabelle 1.1, 1.2 und 1.3).

6.2

Empfehlungen

Die Panikstörung ohne Agoraphobie sollte bevorzugt mit Kognitiver Verhaltenstherapie (KVT) behandelt werden. Angewandte Entspannung nach Öst kann bei der Panikstörung ohne Agoraphobie als eigenständiges Therapieverfahren angewandt werden. Die Wirksamkeit ist belegt durch mindestens drei randomisierte Studien aus unterschiedlichen Arbeitsgruppen und einer meta-analytischen Zusammenfassung (vgl. Anhang 1). KVT weist in Unterscheidung zu angewandter Entspannung mehr Studien mit im Durchschnitt größeren Effektstärken auf. Bei direkten Vergleichen zwischen KVT und Angewandter Entspannung schneidet KVT ebenfalls besser ab (Arntz & van den Hout, 1996; Clark, Salkovskis, Hackmann & Middleton, 1994). Daher ist KVT gegenwärtig die Methode der Wahl zur Behandlung der Panikstörung ohne Agoraphobie. Im direkten Vergleich mit einer psychopharmakologischen Intervention, z. B. mit Paroxetin (Dannon, Gon-Usishkin, Gelbert, Lowengrub & Grunhaus, 2004), schneidet KVT genauso gut ab wie eine alleinige medikamentöse Therapie. Langfristige Katamnesen im direkten Vergleich dieser beiden Methoden fehlen. Für KVT ist eine langfristige Wirkung empirisch belegt. Die Response-Rate liegt bei der KVT zwischen 75 % und 92 % (Arntz, 2002). Die Effektstärken für die Hauptsymptomatik liegen etwa bei 1.5.

7

Psychotherapieverfahren zur Behandlung der Panikstörung mit Agoraphobie

Die spezifischen Psychotherapien setzen eine entsprechende Ausbildung voraus. In ähnlicher Weise gilt es bei der pharmakologischen Behandlung. Bei Fehlen dieser Kenntnisse ist eine Überweisung an den entsprechenden Psychotherapeuten oder Facharzt indiziert. Unter den spezifischen psychotherapeutischen Verfahren ist die kognitive Verhaltenstherapie (KVT) von besonderer Bedeutung, da ihre Wirksamkeit als Monotherapie oder in Kombination mit Psychopharmaka zum Zweck des Absetzens der Medikamente bei der Panikstörung mit Agoraphobie am besten belegt ist. Wirksamkeitsnachweise für die Behandlung einer Panikstörung mit Agoraphobie liegen darüber hinaus für die psychodynamische Kurzzeittherapie und die Gesprächspsychotherapie vor.

7.1

Evidenzgrade der Psychotherapieverfahren

Tabelle 6 fasst die gegenwärtige Evidenz hinsichtlich der Behandlung der Panikstörung mit Agoraphobie zusammen. Die zugrunde liegende detaillierte Einschätzung der empirischen Basis für die Klassifikation einzelner Verfahren in die jeweilige Kategorie ist im Anhang 2 aufgeführt. Tabelle 6: Psychotherapeutische Empfehlungen für die Panikstörung mit Agoraphobie

Behandlungsempfehlungen auf dem Evidenzniveau „wirksam“

– Kognitive Verhaltenstherapie – Kombinationstherapie (KVT + Medikamente) – Panikfokussierte Psychodynamische Psychotherapie

Behandlungsempfehlungen auf dem Evidenzniveau „möglicherweise wirksam“

– Gesprächspsychotherapie (Cave: mind. ein RCT ohne positive Ergebnisse) – Ausdauertraining (mit eingeschränkten Effekten)

Behandlungen „bislang ohne ausreichenden Wirksamkeitsnachweis“

– Alle anderen Psychotherapien

Anmerkung: Für die für diese Einteilung herangezogene Evidenz siehe Anhang 2 (vgl. Tabelle 2.1, 2.2 und 2.3).

40

7.2

Kapitel 7

Empfehlungen

Es liegen mehrere Metaanalysen vor, die die Wirksamkeit von KVT zur Behandlung der Panikstörung mit Agoraphobie unterstützen (vgl. Anhang 2). Die mittlere Effektstärke variiert je nach Metaanalyse und abhängiger Variable, man kann im Durchschnitt unter Anwendung von KVT eine ES von 1.2 erwarten (Ruhmland & Margraf, 2001). Die KVT ist darüber hinaus langfristig besser als eine Kombinationsbehandlung mit Psychopharmaka. Die Kombinationsbehandlung ist wiederum wirksamer als eine ausschließliche medikamentöse Therapie. Viele Studien (einschließlich einiger Metaanalysen) berichten von höheren Effektstärken, wenn eine Exposition in vivo durchgeführt wird (z. B. Ruhmland & Margraf, 2001: ES = 1.6). Eine reine Expositionstherapie wurde in manchen Metaanalysen in ihrer Wirksamkeit bei dieser Störung als vergleichbar zu einer Kognitiven Verhaltenstherapie eingeschätzt (Mitte, 2005). Ältere amerikanische Metaanalysen hingegen weisen auf eine tendenziell bessere Wirkung von KVT hin, wenn KVT aus interozeptiver Exposition, situativer Exposition und kognitiver Umstrukturierung bestand (Gould et al., 1995; Clum et al., 1993). Es wird dabei immer wieder deutlich, dass der Anteil von situativer Exposition in vivo umso wichtiger wird, je stärker das agoraphobische Vermeidungsverhalten ausgeprägt ist. Neuere Studien, die nach der letzten Metaanalyse (Ruhmland & Margraf, 2001) herausgekommen sind, bestätigen diese Ergebnisse. Die KVT hat sich nicht nur als wirksamer erwiesen als ein Pillenplacebo, sondern schnitt auch im Vergleich zu einem Antidepressivum besser in der Hauptsymptomatik ab (dem BSQ; Bakker et al., 2002). Andere Studien zeigen eine etwa gleich gute kurzfristige Wirksamkeit einer medikamentösen Therapie mit einem SSRI wie zum Beispiel Paroxetin und der KVT (Craske et al., 2005). Langfristig positive Ergebnisse einer alleinigen medikamentösen Therapie stehen allerdings aus, daher ist eine KVT unter den gegenwärtigen Umständen vorzuziehen, es sei denn, es besteht eine Kontraindikation für die KVT, zum Beispiel durch eine körperliche Erkrankung, die eine Exposition verhindert. Auch die Präferenz des Patienten ist mit entscheidend. Das „Panic Control Treatment“ (PCT; Craske, Barlow & Meadows, 2000; Margraf & Schneider, 1990), eine der ersten manualisierten Formen der KVT, war lange Zeit dominierend in der kognitiv-verhaltenstherapeutischen Behandlung dieser Angststörung. Man findet mit dieser Methode, dass 55 bis 65 % der Patienten hinterher keine der beiden Angststörungen mehr aufweisen, weitere 15 bis 20 % verbessern sich und etwa 15 bis 30 % sind unverändert (Carter, Sbrocco, Gore, Marin & Lewis, 2003). Die Patienten auf der Warteliste sind in demselben Zeitraum in dieser Studie zu 95 % unverändert geblieben. Das PCT ist in seiner Originalversion allerdings inzwischen etwas veraltet, da es der agoraphobischen Komponente nur bedingt Aufmerksamkeit schenkte und die Anwendung von Bauchatmungsübungen trainiert, deren Nützlichkeit empirisch nicht

Psychotherapieverfahren zur Behandlung der Panikstörung mit Agoraphobie

41

ausreichend belegt ist (Craske, Rowe, Lewin & Noriega-Dimitri, 1997; Schmidt et al., 2000). In den neueren Versionen gibt es deswegen inzwischen auch ein Supplement für die Agoraphobie (Craske, Barlow & Meadows, 2000). Es kann nach dem derzeitigen empirischen Stand davon ausgegangen werden, dass die Anwendung von Entspannungsübungen durch Atemtrainings keine zusätzliche nützliche Wirkung im Rahmen einer Kognitiven Verhaltenstherapie hat (Craske, Rowe, Lewin & Noriega-Dimitri, 1997; de Ruiter, Ryken, Garssen & Kraaimaat, 1989). Wenn es angewandt wird, dann sollte mit Bedacht darauf geachtet werden, dass es von Patienten nicht zur Flucht oder Vermeidung von beängstigenden Körperempfindungen benutzt wird (Taylor, 2001). Wenn situative Exposition zu PCT hinzugefügt wird, dann erreicht man mit größerer Wahrscheinlichkeit eine Verbesserung. Die Anwendung von Exposition in massierter Form kann möglicherweise einen stabileren Therapieerfolg erzielen (Fiegenbaum, 1988). Die Psychodynamische Therapie weist zwei RCT auf. In dem ersten RCT wurde die Wirksamkeit einer medikamentösen Therapie mit trizyklischen Antidepressiva alleine verglichen mit einer Kombinationsbehandlung (trizyklische Antidepressiva und psychodynamische Kurzzeitpsychotherapie). Die Kombinationsbehandlung schnitt besser ab als die medikamentöse Monotherapie (Wiborg & Dahl, 1996). In der neuesten Studie (Milrod et al., 2007) wurde die panikfokussierte psychodynamische Behandlungsmethode mit angewandter Anspannung verglichen. Die angewandte Entspannung erbrachte nur wenig Besserung (ES = 0.74; Responserate: 39 %), wohingegen die Behandlungsmethode nach Milrod eine deutlich höhere Wirksamkeit erzielte (Within-Group ES = 2.0; Between-Group ES = 0.95; Responserate: 73 %). Darüber hinaus existieren drei Open-Label-Studien und eine Reihe von Einzelfallberichten. Die Gesprächspsychotherapie wurde in drei RCT und einer Open-Label-Studie geprüft. In der Studie von Teusch, Böhme und Gastpar (1997) zeigte sich eine gute Wirksamkeit der Gesprächspsychotherapie für die Behandlung der Panikstörung mit Agoraphobie. Für diese Studie liegt auch ein Behandlungsmanual vor. In zwei weiteren Studien waren die Behandlungseffekte jedoch nicht befriedigend. Einschränkend muss zu einer der beiden negativen Studien angeführt werden, dass es sich um eine Kurzzeittherapie (4 Sitzungen) handelte. Die Panikstörung mit Agoraphobie sollte bevorzugt mit Kognitiver Verhaltenstherapie (KVT) behandelt werden. Ein Schwerpunkt ist hier auf die interozeptive und situative Exposition zu legen. Sowohl die Konfrontation mit den beängstigenden, körpereigenen Empfindungen als auch die Provokation von körperlichen Empfindungen in den gefürchteten Situationen im Rahmen der Agoraphobie ist essenzieller Bestandteil der KVT. Kognitive Umstrukturierung kann ebenfalls eine Therapiestrategie sein. Atemtrainings (z. B. Bauchatmung versus Brustatmung) sind hingegen keine notwendigen Bestandteile einer wirksamen KVT (Craske, Rowe, Lewin & Noriega-Dimitri, 1997). Es kann daher nicht empfoh-

42

Kapitel 7

len werden, diese Therapiekomponente routinemäßig in der Psychotherapie von Patienten mit einer Panikstörung mit Agoraphobie anzuwenden. Bei Indikation für eine Psychotherapie der Panikstörung mit Agoraphobie sollte zunächst mit einer KVT begonnen werden, es sei denn, es müssen in der Akutphase schnelle Erfolge erzielt werden, dann wäre eine medikamentöse Unterstützung zu Beginn (eine Kombinationsbehandlung) indiziert. Von einer reinen medikamentösen Therapie ist abzusehen, wenn es andere Alternativen gibt, da bisher nur die kurzfristige Wirksamkeit nachgewiesen ist. Die KVT ist ebenfalls geeignet, um beim Entzug von Benzodiazepinen bei der Panikstörung mit Agoraphobie zu unterstützen (Otto, Hong & Safren, 2002). Vor allem für die Gesprächspsychotherapie, aber auch für die psychodynamische Kurzzeitpsychotherapie gilt, dass die Evidenz im Vergleich zur KVT deutlich geringer, sowohl in Anzahl und methodischer Qualität der Studien als auch in der Variabilität der Fragestellungen (z. B. existieren bei der KVT bereits Dismantling- oder auch Setting-Studien), ist. Die jeweils neuesten Studien aus diesen zwei Therapierichtungen sind dadurch gekennzeichnet, dass die Interventionen störungsbezogen und manualisiert getestet wurden. Die dabei erzielten positiven Ergebnisse könnten darauf hindeuten, dass durch die Manualisierung sowie den Störungsbezug die Wirksamkeit gesteigert werden kann.

8

Psychotherapieverfahren zur Behandlung der Agoraphobie ohne Panikstörung

Unter den spezifischen psychotherapeutischen Verfahren ist die kognitive Verhaltenstherapie (KVT) von besonderer Bedeutung, da ihre Wirksamkeit als Monotherapie bei der Agoraphobie ohne Panikstörung am besten belegt ist. Darüber hinaus liegt mindestens ein Wirksamkeitsnachweis für die Behandlung einer Agoraphobie ohne Panikstörung für die psychodynamische Kurzzeittherapie vor. Andere psychotherapeutische Verfahren weisen keine adäquaten Studien auf, die sich ausschließlich oder zumindest überwiegend auf Patienten mit einer Agoraphobie ohne Panikstörung konzentrieren. Insgesamt ist die empirische Befundlage für diese Störung weniger breit als für die Panikstörung ohne Agoraphobie oder für die kombinierte Diagnose, was sicher zum Teil durch die geringere Prävalenz dieses Störungsbildes bedingt ist. Eine Metaanalyse, die sich auf agoraphobische Patienten ohne Panikstörung bezieht, existiert gegenwärtig nicht.

8.1

Evidenzgrade der Psychotherapieverfahren

Tabelle 7 fasst die gegenwärtige Evidenz hinsichtlich der Behandlung der Agoraphobie ohne Panikstörung zusammen. Die zugrunde liegende detaillierte Einschätzung der empirischen Basis für die Klassifikation einzelner Verfahren in die jeweilige Kategorie ist im Anhang 3 aufgeführt.

Tabelle 7: Psychotherapeutische Empfehlungen für die Agoraphobie ohne Panikstörung Behandlungsempfehlungen auf dem Evidenzniveau „wirksam“

– Kognitive Verhaltenstherapie mit Fokus auf situativer Exposition

Behandlungsempfehlungen auf dem Evidenzniveau „möglicherweise wirksam“

– Psychodynamische Psychotherapie in Kombination mit basaler KVT

Behandlungen „bislang ohne ausreichenden Wirksamkeitsnachweis“

– Alle anderen Psychotherapien

Anmerkung: Für die für diese Einteilung herangezogene Evidenz siehe Anhang 3 (vgl. Tabelle 3.1, 3.2 und 3.3).

44

8.2

Kapitel 8

Empfehlungen

Die Behandlung der Agoraphobie ohne Panikstörung wurde bisher wenig untersucht. Die meiste empirische Evidenz weist die Kognitive Verhaltenstherapie mit mindestens acht kontrollierten randomisierten Studien auf. Eine meta-analytische Aufbereitung der Daten, die sich spezifisch auf das Störungsbild der Agoraphobie ohne Panikstörung konzentriert, fehlt gegenwärtig. Die bisher untersuchte Kognitive Verhaltenstherapie ist in der Anwendung bei der Agoraphobie sehr stark behavioral orientiert: meist ist es eine situative Expositionsbehandlung ohne größere kognitive Anteile. In einer Studie wurden beide KVTElemente miteinander verglichen (Emmelkamp, Kuipers & Eggeraat, 1978) mit Vorteilen der Exposition gegenüber einer ausschließlich kognitiven Therapiestrategie. Es ist kritisch anzumerken, dass es sich überwiegend um ältere Studien aus der Zeit von 1973 bis 1992 handelt. Seither findet man noch eine Veröffentlichung zu einem Follow-up einer der älteren Studien (Park et al., 2001), aber keine neueren Therapiestudien (vgl. Anhang 3). Dies birgt ein diagnostisches Problem in sich, da hierbei nach alten Klassifikationssystemen diagnostiziert wurde (meist DSM-III). Positiv hervorzuheben ist, dass die Kognitive Verhaltenstherapie in diesen Untersuchungen meist gegen eine alternative Therapie getestet wurde und sich in der Mehrzahl der Vergleiche als wirksamer herausgestellt hat. Zum Beispiel fanden Gelder und Kollegen (1973), dass eine Expositionsbehandlung besser abschnitt als eine „assoziative Psychotherapie“ (eine nicht spezifische Kontrollbehandlungsbedingung, in der phobische Bilder zu Beginn vorgegeben wurden und der Patient dann frei assoziieren sollte). Chambless und Kollegen (1979) fanden eine Überlegenheit der Exposition gegenüber einer Aufmerksamkeits-Behandlungsgruppe. Auch gegenüber einem Problemlösetraining (Jannoun, Munby, Catalan & Gelder, 1980) und dem Selbstinstruktionstraining (SIT, Emmelkamp, Brilman, Kuiper & Mersch, 1986) schnitt die Expositionstherapie besser ab. In den Studien finden sich keine Angaben zu Effektstärken oder Response-Raten. In der neueren Studie von Park und Kollegen (2001) wird in Abhängigkeit von den einzelnen Therapiebedingungen (therapeutenbegleitete Exposition, Selbstexposition oder reine Entspannung) von Angst- und Vermeidungsreduktionen zwischen 45 % (Entspannung nach 2 Jahren, abhängige Variable Angst) und 65 % (therapeutenbegleitete Exposition, abhängige Variable Vermeidung) gesprochen. Neben der KVT wurde in einer Studie die basale KVT (Aufforderung zur Selbstexposition mit Rational basierend auf Lerntheorie) in Kombination mit (1) psychodynamischer Psychotherapie, (2) einer In-vivo-Expositionstherapie mit Therapeutenbegleitung, (3) einer Selbstexposition oder (4) einer Entspannungsbehandlung verglichen (Alström, 1984). Die Psychodynamische Psychotherapie schnitt besser ab als die Selbstexposition oder die Entspannung und

Psychotherapieverfahren zur Behandlung der Agoraphobie ohne Panikstörung 45

erzielte ähnlich gute Effekte wie die In-vivo-Expositionsbehandlung mit Therapeutenbegleitung. In einer weiteren Studie fanden Hoffart und Martinsen (1990), dass eine Kombinationsbehandlung von psychodynamischer Psychotherapie mit Exposition langfristig besser abschnitt als eine alleinige psychodynamische Therapie. Kurzfristig war die psychodynamische Monotherapie jedoch genauso gut wie die Kombinationsbehandlung; langfristig zeigten sich allerdings mehr Rückfälle bei der alleinigen Anwendung psychodynamischer Therapiestrategien.

9

Medikation als Teil einer Kombinationsbehandlung mit Psychotherapieverfahren

9.1

Stand der Forschung

Die gegenwärtige Evidenz hinsichtlich einer Kombinationsbehandlung mit medikamentösen und psychotherapeutischen Behandlungsmaßnahmen ergibt folgendes Bild (vgl. auch Anhang 4, Tab. 4.1): In vier Metaanalysen finden sich bei Therapieende zunächst keine Unterschiede zwischen einer Kognitiven Verhaltenstherapie alleine und einer Kombinationstherapie mit zusätzlicher Medikation (Mitte, 2005). Im langfristigen Verlauf erzielt die KVT alleine stabilere Effektstärken und auch höhere Effektstärken als eine Kombinationsbehandlung (Clum, Clum & Surls, 1993; Gould et al., 1995). In der neuesten Metaanalyse (Furukawa et al., 2006) zeigt sich eine Kombinationsbehandlung während der akuten Therapiephase als schneller wirksam, nach Abschluss der Therapie liegt aber eine gleiche Effektivität vor wie bei einer Psychotherapie alleine. KVT allein und in Kombination mit einem Psychopharmakon schnitten besser ab als eine alleinige Pharmakotherapie (Antidepressiva, z. B. Imipramin oder SSRI wie Fluvoxamin, Paroxetin). Studien aus den letzten Jahren haben diese Befunde nicht in Frage gestellt, aber zum Teil weiter differenziert. So berichtet Peikert (2004), dass eine Kombinationsbehandlung im stationären Setting zu einer 40%-Remission führte, 89% der Patienten gaben an, dass sich ihre Beschwerden reduzierten. Die meisten Studien zu Kombinationsbehandlungen wurden mit der Kognitiven Verhaltenstherapie als psychotherapeutische Methode durchgeführt. Bei der psychodynamischen Kurzzeittherapie werden ebenfalls bessere Effekte bei einer Kombinationsbehandlung gegenüber einer alleinigen medikamentösen Therapie berichtet (Wiborg & Dahl, 1996). Nur in einer Studie wurden bisher Patienten während einer Erhaltungsphase (Medikation wird weiter gegeben) sowie nach Abschluss der Erhaltungsphase (Medikation wurde ausgeschlichen) weiter untersucht (Barlow, Gorman, Shear & Woods, 2000). In dieser Studie war die Kombinationsbehandlung (KVT + Imipramin) während der Erhaltungsphase KVT alleine überlegen. Nachdem Imipramin jedoch abgesetzt war, zeigte sich im Follow-up eine Überlegenheit von KVT allein. Da eine kontinuierliche Gabe von Imipramin aufgrund der erheblichen Nebenwirkungen nicht zu empfehlen ist, spricht diese Studie gegen eine Kombinationsbehandlung.

Medikation als Teil einer Kombinationsbehandlung mit Psychotherapieverfahren 47

9.2

Empfehlungen

Die bisherige Evidenz für eine bessere Wirksamkeit der Kombination von Medikamenten und Psychotherapie erlaubt es nicht, die Kombinationsbehandlung vorzuziehen. Kurzfristig ist eine medikamentöse Zusatztherapie ähnlich gut wie eine Psychotherapie alleine, langfristig ist die Effektivität der Psychotherapie in der Regel dauerhafter, allerdings gibt es kaum Studien mit ausreichend langen Nachuntersuchungszeiträumen. Die Kombination schneidet gewöhnlich nicht besser ab als eine Psychotherapie alleine, aber aufgrund der oft schneller einsetzenden Wirkung eines Medikaments wird von einer schnelleren Symptomremission bei einer Kombinationsbehandlung berichtet. Die am häufigsten untersuchte Störung ist hierbei die Panikstörung mit bzw. ohne Agoraphobie. Einzelne Studien verweisen auf eine kurzfristige differenzielle Einflussnahme einer medikamentösen im Vergleich zu einer psychotherapeutischen Behandlung: Medikamente haben einen ähnlich guten kurzfristigen Effekt auf die Reduktion der Panikanfallsfrequenz wie die KVT und wirken mitunter schneller, die KVT hat jedoch darüber hinaus eine größere Wirksamkeit auf psychologische Variablen wie die Angst vor körperlichen Empfindungen (BSQ) oder den beängstigenden Gedanken (ACQ). Medikamente haben auf diese Variablen ebenfalls einen Einfluss, allerdings ist dieser geringer als bei der KVT, jedoch größer als bei einem Placebo.

10

Übertragbarkeit in die Psychotherapiepraxis

Eine Reihe von naturalistischen Studien belegen, dass die Übertragung einer manualisierten Behandlung in die Versorgungsrealität möglich und effektiv sein kann (Martinsen, Olsen, Tonset, Nyland & Aarre, 1998; Stuart, Treat & Wade, 2000). Bisher gibt es keine Studien, die empirisch untermauern würden, dass Patienten, die nicht erfolgreich mit einer KVT behandelt worden sind, im Anschluss wirksam mit einer anderen Psychotherapie behandelt werden können. Der klinische Eindruck, der häufig vertreten wird (und sich zum Beispiel auch in den amerikanisch-psychiatrischen Leitlinien zur Behandlung der Panikstörung findet; American Psychiatric Association, 1998), dass Personen, die eine KVT nicht erfolgreich beendet haben, besser geeignet seien für z. B. eine psychodynamische Psychotherapie und dementsprechend einer solchen zugewiesen werden sollten, ist nicht evidenzbasiert (Sanderson & Bruce, 2007; siehe auch Kapitel 14). Ein ähnlich verzerrtes Bild herrscht bezüglich der Frage der Komorbidität. Während beispielsweise die Richtlinien der American Psychiatric Association explizit alternative Psychotherapiemethoden als die KVT für das Management der komorbiden Störungen empfiehlt, weisen Craske und Zucker (2001) darauf hin, dass es keine Evidenz für eine solche Empfehlung gibt. Tatsächlich ignoriert eine solche Empfehlung die Studien, die gezeigt haben, dass 1. eine erfolgreiche KVT der Panikstörung mit/ohne Agoraphobie auch dann erfolgreich ist, wenn komorbide Störungen vorhanden sind (z. B. Rief, Trenkamp, Auer & Fichter, 2000), 2. eine KVT auch einen positiven Einfluss auf die komorbiden Störungen haben kann (Hahlweg, Fiegenbaum, Schröder, Frank & von Witzleben, 2004; Tsao et al., 1998), vor allem auf depressive Störungen (McLean, Woody, Taylor & Koch, 1998), 3. KVT-Ansätze, die direkt darauf abzielen, die komorbiden Störungen zu behandeln, diese ebenfalls positiv beeinflussten (Rief, Auer, Wambach & Fichter, 2003), 4. komorbide Persönlichkeitsstörungen ebenfalls positiv beeinflusst werden, allerdings nicht in demselben Ausmaß wie andere komorbide Störungen (z. B. Dreessen et al., 1994; Hoffart & Hedley, 1997; Marchand et al., 1998). Dabei ist unklar, inwiefern komorbide Persönlichkeitsstörungen den Therapieerfolg der Angststörung gefährden, denn es existieren Befunde, die sowohl eine Gefährdung als auch keine Gefährdung nahelegen.

Übertragbarkeit in die Psychotherapiepraxis

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Öst (2008) zeigt in einer vergleichenden Metaanalyse auf, dass Studien zur Effektivität von KVT, die im akademischen Setting durchgeführt wurden, keine höheren Effektstärken erzielen als solche, die in Einrichtungen der klinischen Versorgung durchgeführt wurden. Die bisher verfügbaren Primärstudien, die untersuchten, ob eine Übertragbarkeit (kognitiv-verhaltens-)therapeutischer Ansätze in die Praxis möglich sind, haben gezeigt, dass die erzielten Effekte in der Praxis denen aus randomisierten, kontrollierten Studien entsprechen. Allerdings muss der jeweilige Ansatz lege artis durchgeführt werden, damit die Effekte erzielt werden können (Güte der Therapieimplementation).

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Mediengestützte Psychotherapien

In einer Reihe von Studien wurde untersucht, inwiefern kognitiv-verhaltenstherapeutische Behandlungsansätze auch in anderen Formen als in der klassischen Psychotherapie wirksam eingesetzt werden können. Grob kann bei diesen besonderen Anwendungsformen zwischen (1) Bibliotherapie und (2) internetbasierten bzw. PC-gestützten Psychotherapien unterschieden werden. Diese besonderen Anwendungsformen der Behandlung sollten dabei nicht als eigenständige Formen der Psychotherapie verstanden werden. Nur bei kontinuierlichem psychotherapeutischem Kontakt können Veränderungen des psychischen Zustandes eines Patienten durchgängig beobachtet werden und kann bedeutsamen Veränderungen im Notfall durch eine angemessene Intervention entgegengetreten werden. Hierunter fallen zum Beispiel Suizidalität oder Komplikationen durch komorbide Störungen. Die Musterberufsordnung der Bundespsychotherapeutenkammer betont deshalb explizit, dass zum Beispiel Psychotherapie über elektronische Kommunikationsmedien „nur in begründeten Ausnahmefällen und unter Beachtung besonderer Sorgfaltspflichten“ durchgeführt werden dürfe (Stellpflug & Berns, 2006, S. 52, § 5 Abs. 5). Die hier zugrundegelegten einzelnen Studien zur Panikstörung mit und ohne Agoraphobie bzw. zu Agoraphobie ohne Panikstörung in der Vorgeschichte können im Anhang 5, Tabelle 5.1 entnommen werden. Trotz der dargestellten Schwierigkeiten verdient die vorliegende Evidenz zu diesen zwei Anwendungsformen Beachtung. Die häufig sehr langen Wartezeiten für eine Psychotherapie stellen eine strukturelle Schwäche der Psychotherapieversorgung in Deutschland dar (Helbig et al., 2004), die mit solchen Anwendungsformen abgemildert werden können. Auch ist vorstellbar, dass in bestimmten Regionen (zum Beispiel ländlichen Gegenden) die Verfügbarkeit von klassischer Psychotherapie gar nicht oder nur in unzureichendem Umfang gegeben ist (Alpers, Winzelberg & Taylor, im Druck; Mühlberger, Alpers & Pauli, 2009).

11.1 Bibliotherapie Es liegen eine Reihe von Untersuchungen zur Effektivität von Interventionen vor, bei denen der Patient nach Diagnosestellung Instruktionen zur Selbstbehandlung aus einer schriftlichen Anleitung entnahm. Diese Verfahren werden hier unter dem Begriff der Bibliotherapie subsumiert. Die Instruktionen zur Selbstbehandlung basieren in der Regel auf Prinzipien der KVT, können sich jedoch in den konkreten Interventionen stark unterscheiden. In der Regel spielt die

Mediengestützte Psychotherapien

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Psychoedukation (Bedeutung der Angst, typische Symptome und deren Erklärung etc.) eine zentrale Rolle; es werden in den Manualen aber auch Instruktionen zur Selbstexposition mit agoraphobischen Situationen gegeben. Drei deutsche Beispiele sind: – Heinrichs, N. (2007). Ratgeber Panikstörung und Agoraphobie. Informationen für Betroffene und Angehörige. Göttingen: Hogrefe. – Mathews, A., Gelder, M. & Johnston, D. (2004). Platzangst. Ein Übungsprogramm für Betroffene und Angehörige. Basel: Karger. – Schmidt-Traub, S. (1995). Angst bewältigen. Selbsthilfe bei Panik und Agoraphobie. Berlin: Springer. Trotz der engen inhaltlichen Anlehnung an die KVT sind die Bibliotherapien mit KVT der klassischen KVT nicht gleichzusetzen, da bei letzterer viel Wert auf ein interaktives Vorgehen gelegt wird (siehe oben). Dennoch zeigt sich für die KVT-Bibliotherapie, dass ebenfalls gute und stabile Ergebnisse erzielt werden können. Bücher und Selbsthilfemanuale können sinnvoll sein, um die Therapie durchzuführen, um sie zu begleiten, oder um Rückfälle zu verhindern. Darüber hinaus scheint es offenbar nicht relevant zu sein, ob ein Buch/Manual alleine oder im Rahmen einer Gruppentherapie durchgearbeitet wird. Allerdings sind auch die Ergebnisse im Bereich der Bibliotherapie als vorläufig anzusehen, da die Stichprobenumfänge der vorliegenden Untersuchungen klein sind und insgesamt nur wenige Studien vorliegen. Für die englische Version des Selbsthilfemanuals von Mathews, Gelder und Johnston (2004) liegen jedoch immerhin zwei Studien vor, die die Wirksamkeit nachweisen (Mathews, Teasdale, Munby, Johnston & Shaw, 1977; Jannoun, Munby, Caalan & Gelder, 1980). Allerdings gibt es auch Hinweise darauf, dass ausschließlich buchbasierte Selbsthilfe einer regulären KVT in einer Reihe von Maßen unterlegen zu sein scheint (Power, Sharp, Swanson & Simpson, 2000). Ebenfalls scheinen interaktive, internetgestützte Interventionen (siehe unten) gegenüber den herkömmlichen Bibliotherapien Vorteile zu haben (Klein, Richards & Austin, 2006). Es sei an dieser Stelle auch noch einmal betont, dass die Evaluation der Wirksamkeit von bibliotherapeutischen Verfahren bisher nur im Kontext einer sorgfältigen Diagnostik vor und nach der Selbstbehandlung erfolgte.

11.2 Internetbasierte bzw. PC-gestützte Psychotherapien Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass eine kognitiv-behaviorale Therapie, die das Internet oder den Computer nutzt, in den ersten vorliegenden Studien ähnlich wirksam zu sein scheint wie die klassische Behandlung mit direktem Kontakt zwischen Patient und Therapeut („face-to-face“). Effektstärken liegen, natürlich abhängig von den verwendeten Messgrößen, im mittleren bis großen Bereich (beispielsweise aus den Daten von Kenardy et al., 2003a, ersichtlich). Eine mittlerweile beeindruckende Anzahl an (überwiegend randomisierten und kontrollierten) Studien zeigt hierbei, dass bei der Therapie auch eine

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Kapitel 11

große Bandbreite an möglichen Vorgehensweisen genutzt wurde. Dies reicht von standardisierten Online-Manualen (z. B. „FearFighter“) über die Nutzung von Videokonferenz-Systemen oder PC-Programmen bis hin zu Instruktionen per E-Mail. Für alle diese Technologien liegt Evidenz vor, dass sie Erfolg versprechend eingesetzt werden können. Besonders häufig wird bei der Therapie per Internet oder am Computer, ebenso wie in der Standard-Therapie, die Exposition als wichtiges Wirkelement hervorgehoben. Allerdings gibt es Hinweise dafür, dass auch reine Informationsangebote ohne gezielte Instruktion zum Üben in vivo ebenfalls gute Ergebnisse erzielen können. Es scheint weiterhin für ein positives Behandlungsergebnis nicht unbedingt notwendig zu sein, dass ein Therapeut die Behandlung per Telefon oder E-Mail begleitet bzw. durchführt. Erfolge lassen sich offensichtlich auch ganz ohne Interaktion erzielen; auch Plattformen, bei denen Online-Manuale völlig selbstständig durchgearbeitet werden, oder Angebote, bei denen der Therapeut eine Minimalunterstützung gibt, haben in der Symptomatik der Patienten Verbesserungen erzielen können. Als Einschränkung der eben genannten Punkte ist jedoch hervorzuheben, dass die empirische Evidenz, auf der diese Aussage beruht, auf relativ wenigen Studien und auf kleinen Stichprobenumfängen basiert. Des Weiteren sind alle diese Studien auf einen besonderen Forschungskontext beschränkt, in dem interessierte Probanden rekrutiert wurden. Es liegen noch keine Daten aus der Routineversorgung, vor allem mit Überweisungen von Patienten vor. Selbstselektion ist als ein möglicher Grund für die relativ guten Ergebnisse noch nicht auszuschließen. Auch hierbei wurden die Patienten in der Regel jeweils sorgfältig vor und nach der internetbasierten bzw. PC-gestützten Intervention diagnostiziert. Selbstverständlich sind auch noch längere Katamnesen abzuwarten. Aus diesen Gründen sollten die genannten Ergebnisse als vorläufig betrachtet werden. Eine abschließende Einschätzung der Wirksamkeit von internet- oder computerbasierten Ansätzen (im Vergleich z. B. zur Standard-KVT) ist zurzeit noch nicht möglich. Vor allem gibt es einen großen Forschungsbedarf bezüglich der Vergleichbarkeit mit der Psychotherapie im direkten Kontakt zwischen Patienten und Therapeuten.

11.3 Empfehlungen: Mediengestützte Psychotherapie der Panikstörung mit/ohne Agoraphobie und der Agoraphobie ohne Panikstörung Zum gegenwärtigen Zeitpunkt kann traditionelle Psychotherapie nicht durch die besondere Anwendungsform der KVT in Form von Bibliotherapie oder Internetinterventionen ersetzt werden. Es ist vor allem mehr Erfahrung mit diesen Medien erforderlich, die sich jedoch in den nächsten Jahren einstellen wird. Zum gegenwärtigen Zeitpunkt ist zu beachten, dass eine eventuell auftretende

Mediengestützte Psychotherapien

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spontane Verschlechterung der Symptomatik bei mediengestützten Interventionen u. U. nicht registriert werden könnte. In den bisher vorliegenden Untersuchungen fand die medienunterstützte Therapie in einem klar strukturierten Rahmen mit detaillierter Diagnostik statt. Inwiefern jedoch die konkrete Durchführung therapeutisch begleitet werden muss, ist noch nicht entschieden. Erste Hinweise deuten darauf hin, dass eine therapeutische Begleitung die Effekte nicht unbedingt zu steigern vermag. Dennoch können wichtige psychotherapeutische Variablen selbstverständlich in der Bibliotherapie oder internetgestützten Therapie nicht berücksichtigt werden. Komorbidität oder Suizidalität können nicht erfasst werden. Geeignete Maßnahmen einzuleiten könnte daher trotz der Brisanz unterbleiben. Die bisher zum Einsatz gekommenen Medien unterscheiden sich deutlich, obwohl es meist um Informationsvermittlung geht. Vor allem die jüngeren computergestützten Interventionen instruieren häufig auch zur Selbstexposition. Bei Büchern ist meist kein direkter Kontakt zum Autor/Herausgeber möglich, während die meisten internetgestützten Interventionen z. B. eine Kontaktadresse angeben (das Angebot zur Unterstützung, das sich damit verbindet, ist jedoch unterschiedlich ausgelegt und in manchen Fällen auf technische Unterstützung beschränkt). Während klassische Selbsthilfebücher nur in längeren Produktionszyklen aktualisierbar sind, können internetbasierte Interventionen kontinuierlich aktualisiert werden. Dass nicht nur Informationen vermittelt werden (Psychoedukation), sondern konkrete Schritte zur Verhaltensänderung angeboten werden, erscheint besonders bei einer agoraphobischen Problematik wichtig zu sein. Dies ist jedoch noch nicht ausreichend untersucht worden. Da gegenwärtig noch keine Metaanalysen vorliegen, sollen die erzielbaren Effektstärken anhand einer beispielhaften Studie dargestellt werden. Bei Carlbring et al. (2005) wurde ein direkter Vergleich zwischen internetbasierter Selbsthilfe und traditioneller KVT unternommen, wozu 49 Patienten randomisiert entweder einer etablierten KVT-Gruppe oder einer Internet-Selbsthilfe zugeordnet wurden. Für die Intervention wurde dasselbe Material für beide Gruppen verwendet, das aus 10 Modulen bestand. Die Internet-Gruppe erhielt zusätzlich zur Lektüre E-Mail-Rückmeldungen durch einen Therapeuten. Es ließen sich signifikante Verbesserungen in beiden Gruppen nachweisen, wobei die traditionelle Gruppe besser als die Internet-Gruppe abschnitt (Effektstärke KVT d = 0.99; Internet d = 0.78). Die Differenz zwischen den Effektstärken wurde jedoch nicht statistisch signifikant. Die Erfolge waren auch bei einer 1-Jahres-Katamnese stabil. Bezüglich der mediengestützten Interventionen besteht zurzeit noch ein sehr großer Forschungsbedarf, um die Generalisierbarkeit der bisher vorliegenden Forschungsergebnisse auf die psychotherapeutische Praxis zu übertragen. Ungeklärt ist bisher die Vergleichbarkeit dieser Interventionen zur regulären Psychotherapie. Manche Studien weisen höhere Abbrecherraten auf als bei direktem

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Kapitel 11

Therapeutenkontakt (Farvolden, Denisoff, Selby, Bagby & Rudy, 2005; Marks, Kenwright, McDonough, Whittaker & Mataix-Cols, 2004). Medienunterstützte Therapie ist auch vor dem Hintergrund der gegenwärtigen Rechtslage klar von Psychotherapie abzugrenzen, da der direkte Kontakt bei letzterer häufig als definierendes Merkmal angesehen wird (vgl. Stellpflug & Berns, 2006, S. 52, § 5 Abs. 5).

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Gruppen- und Paartherapie

Paartherapie kann als zusätzliche Komponente bei einer Panikstörung mit Agoraphobie sehr nützlich sein, um die interpersonellen Probleme zu lösen, die sich direkt aus der Panikstörung und der Agoraphobie ergeben haben können. Es gibt eine Reihe von Studien, die den Zusammenhang zwischen der individuellen Behandlung und der Partnerschaftszufriedenheit aufzeigen: 1. Eine erfolgreich durchgeführte Kognitive Verhaltenstherapie kann positive Auswirkungen auf die Partnerschaft haben (Barlow, O’Brien, Last & Holden, 1983; Himadi, Boice & Barlow, 1986). 2. Die Involvierung eines Partners in die KVT kann zum einen die negativen Auswirkungen einer unzufriedenen Partnerschaft auf den Therapieerfolg (v. a. auf die phobische Vermeidung) abpuffern (Barlow, O’Brien, Last & Holden, 1984; Cerny, Barlow, Craske & Himadi, 1987), und zum anderen 3. kann es zu einer Verbesserung des langfristigen Therapieerfolgs per se führen, wenn man den Partner in die Agoraphobiebehandlung einbezieht (Arnow, Taylor, Agras & Telch, 1985; Brandt, 2002; Cerny et al., 1987).

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Empfehlungen für besondere Patientengruppen

Bei dem Vorliegen eines medizinischen Krankheitsfaktors ist die Kooperation mit einem ärztlichen Kollegen indiziert. Zum Beispiel kann eine kardiologische Vorerkrankung eine besonders enge Koordination mit den somatischen Behandlern erforderlich machen. Bei stabilem somatischem Befund spricht meist nichts gegen eine Psychotherapie. Ob Patienten mit kognitiven Einschränkungen/mit einer geistigen Behinderung von psychotherapeutischen Maßnahmen für ihre Angststörung profitieren können, ist bisher nicht systematisch erforscht worden.

Ambulante KVT Panikstörung ohne Agoraphobie

Ambulante Angewandte Entspannung

Ambulante KVT Indikationsstellung für eine Psychotherapie

Panikstörung mit Agoraphobie

Agoraphobie mit Panikstörung

Ambulante psychodynamische KZT nach Milrod

Ambulante KVT mit Fokus auf In-vivo-Exposition

Anmerkungen: Die Dicke der Linien bildet den Evidenzgrad der Behandlungsempfehlung ab. Zurzeit liegen keine ausreichenden Evidenzen zur Entscheidung darüber vor, welche weitere Behandlung beim Scheitern der jeweiligen Behandlungsempfehlungen indiziert ist (vgl. Kapitel 14).

Abbildung 3: Empfehlungen zur Psychotherapie

Empfehlungen für besondere Patientengruppen

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Ebenso ist unklar, ob Patienten mit Migrationshintergrund aus anderen Kulturen besonderer Maßnahmen bedürfen. In Abbildung 3 findet sich der sich aus den bisherigen Befunden ergebende Behandlungsalgorithmus dieser Leitlinie. Es handelt sich um die Fortsetzung der Abbildung 2 im Kapitel 3.

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Empfehlungen zum Vorgehen nach gescheiterten fachgerechten Behandlungsversuchen

Es gibt kaum empirische Evidenz für das Vorgehen nach einem erfolglosen psychotherapeutischen Therapieversuch. In einer Studie zum Vorgehen nach fachgerechter, aber erfolgloser psychopharmakologischer Behandlung konnte gezeigt werden, dass rund 2/3 dieser Panikpatienten mit oder ohne Agoraphobie mit KVT erfolgreich behandelt werden konnten (Heldt et al., 2006). In einer Studie mit kleiner Stichprobe verglichen Fava und Kollegen (1997) die weitere Behandlung von bis zu diesem Zeitpunkt erfolglos mit Expositionstherapie behandelten Panikpatienten mit Agoraphobie. Die Weiterbehandlung erfolgte entweder durch eine Verlängerung der reinen Expositionsbehandlung oder durch Expositionstherapie ergänzt um kognitive Therapie oder das Antidepressivum Imipramin. Interessanterweise schnitt die Weiterbehandlung durch reine Expositionstherapie am besten ab. In einer großen Studie mit 161 Panikpatienten mit oder ohne Agoraphobie wurde die Weiterbehandlung nach erfolgloser fachgerechter KVT mit dem SSRI Paroxetin mit einer Plazebobedingung verglichen. Nur in der Verum-Bedingung kam es zu signifikanten Verbesserungen der zunächst erfolglos behandelten Patienten (Kampman et al., 2002). Ähnliche Ergebnisse erzielten bereits Pollack und Kollegen (1994) in einer Open-LabelStudie mit 15 Panikpatienten. Bei der Betrachtung von nicht erfolgreichen Behandlungen ist immer auch zu prüfen, ob wirklich eine fachgerechte Behandlung erfolgt ist (Pollack et al., 2008). Sanderson und Bruce (2007) befragten eine Reihe von US-amerikanischen Verhaltenstherapieexperten dazu, welche Ursachen aus ihrer Sicht am häufigsten für das Scheitern einer KVT-Behandlung der Panikstörung mit Agoraphobie verantwortlich zu machen sei. Insgesamt wurden 6 häufige Ursachen benannt (in absteigender Reihenfolge): 1. Nicht ausreichender Einsatz von verhaltensnahen Methoden (z. B. Exposition). 2. Fehlende Compliance der Patienten mit der Behandlung. 3. Komorbide Störungen. 4a. Fehlerhafte Fallkonzeptualisierung und Fehldiagnosen. 4b. Unterstützung bzw. ungünstiger Umgang des störungsbezogenen Verhaltens durch die Umgebung.

Vorgehen nach gescheiterten fachgerechten Behandlungsversuchen

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4c. Schwierigkeiten im Rahmen der kognitiven Restrukturierung. 4d. Weitere belastende Lebensereignisse. Der interessierte Leser sei auf die Publikation von Sanderson und Bruce (2007) bzgl. der dort vorgeschlagenen Methoden zum Umgang mit diesen Schwierigkeiten verwiesen.

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Zusammenfassung

Aus den hier vorgestellten wissenschaftlich begründeten Evidenzen zur Psychotherapie der Panikstörung mit und ohne Agoraphobie sowie der Agoraphobie ohne Panikstörung lassen sich die nachfolgenden Empfehlungen (vgl. Kasten) zusammenfassend ableiten. In dieser Aufstellung sind nur diejenigen Therapien berücksichtigt, die den Evidenzgrad I („wirksam“) erreicht haben. Leitlinien 1. Jeder Psychotherapie sollte eine angemessene Diagnostik und Problemanalyse vorausgehen. 2. Jede Psychotherapie sollte mit allgemein anerkannten Messinstrumenten evaluiert und hinsichtlich ihrer Effekte begleitend beurteilt werden. 3. Bei der Panikstörung ohne Agoraphobie haben sich die Kognitive Verhaltenstherapie und die Angewandte Entspannung als wirksam erwiesen (Evidenzgrad I). 4. Bei der Panikstörung mit Agoraphobie haben sich die Kognitive Verhaltenstherapie, die Kombinationstherapie (KVT und Medikamente) sowie die Panikfokussierte Psychodynamische Psychotherapie als Individualtherapien unter ambulanten Rahmenbedingungen kurzfristig gut bewährt (Evidenzgrad I). Langfristige Wirksamkeit ist für die Kognitive Verhaltenstherapie nachgewiesen (Evidenzgrad I). 5. Bei der Agoraphobie ohne Panikstörung ist die Kognitive Verhaltenstherapie mit Fokus auf situativer Exposition zu empfehlen (Evidenzgrad I). 6. Bei der Panikstörung mit Agoraphobie ist es empfehlenswert, den Partner mit einzubeziehen, um die Wirkung der Therapie weiter zu steigern.

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Anhang Anhang 1 Herangezogene Evidenz für die Behandlungsempfehlungen der Panikstörung ohne Agoraphobie

Tabelle 1.1: Kognitive Verhaltenstherapie – Panikstörung ohne Agoraphobie Methodische Qualität

Autoren und Jahr der Studie

Metaanalyse randomisierter kontrollierter Studien

– Ruhmland & Margraf (2001) – Chambless & Gillis (1993)

randomisierte, kontrollierte Studie

– Arntz (2002) – Dannon, Gon-Usishkin, Gelbert, Lowengrub & Grunhaus (2004) – Craske, Lang, Aikins & Mystkowski (2005)

gut angelegte, kontrollierte Studie ohne Randomisierung gut angelegte, quasi-experimentelle Studie

Nicht weiter berücksichtigt

gut angelegte, nicht experimentelle, deskriptive Studie (z. B. Vergleichsstudien, Korrelationsstudien, Fallkontrollstudien)

Anmerkung: Die Verfügbarkeit methodisch hochwertiger Studien erübrigt die vollständige Auflistung von Studien auf methodisch schlechterem Niveau.

72

Anhang Tabelle 1.2: Psychodynamische Psychotherapie – Panikstörung ohne Agoraphobie Methodische Qualität

Autoren und Jahr der Studie

Metaanalyse randomisierter kontrollierter Studien

–

randomisierte, kontrollierte Studie

–

gut angelegte, kontrollierte Studie ohne Randomisierung

–

gut angelegte, quasi-experimentelle Studie

–

gut angelegte, nicht experimentelle, deskriptive Studie (z. B. Vergleichsstudien, Korrelationsstudien, Fallkontrollstudien)

–

Tabelle 1.3: Gesprächspsychotherapie – Panikstörung ohne Agoraphobie Methodische Qualität

Autoren und Jahr der Studie

Metaanalyse randomisierter kontrollierter Studien

–

randomisierte, kontrollierte Studie

–

gut angelegte, kontrollierte Studie ohne Randomisierung

–

gut angelegte, quasi-experimentelle Studie

–

gut angelegte, nicht experimentelle, deskriptive Studie (z. B. Vergleichsstudien, Korrelationsstudien, Fallkontrollstudien)

–

Anhang

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Anhang 2 Herangezogene Evidenz für die Behandlungsempfehlungen der Panikstörung mit Agoraphobie

Tabelle 2.1: Kognitive Verhaltenstherapie – Panikstörung mit Agoraphobie Methodische Qualität

Autoren und Jahr der Studie

Metaanalyse randomisierter kontrollierter Studien

– – – – – –

Ruhmland & Margraf (2001) Cox et al. (1992*) Mitte (2005*) Gould et al. (1995*) Clum et al. (1993*) Chambless & Gillis (1993*)

randomisierte, kontrollierte Studie

– Bakker, Spinhoven, van der Does, van Balkom & van Dyck (2002) – Carter, Sbrocco, Gore, Marin & Lewis (2003) – Craske, DeCola, Sachs & Pontillo (2003) – Öst, Thulin & Ramnerö (2004)

gut angelegte, kontrollierte Studie ohne Randomisierung

– Fava et al. (2001) (long-term follow-up) – Peikert, Wagner, Tauber, Gruhn & Sobanski (2004)

gut angelegte, quasi-experimentelle Studie gut angelegte, nicht experimentelle, deskriptive Studie (z. B. Vergleichsstudien, Korrelationsstudien, Fallkontrollstudien)

Nicht weiter berücksichtigt

Anmerkungen: Die Verfügbarkeit methodisch hochwertiger Studien erübrigt die vollständige Auflistung von Studien auf methodisch schlechterem Niveau. * = Stichprobe und Ergebnisse nicht aufgeschlüsselt nach einzelnen Diagnosen wie Agoraphobie ohne Panikstörung, Panikstörung ohne Agoraphobie oder Panikstörung mit Agoraphobie; da aber die Mehrzahl der Patienten beides haben, werden die Metaanalysen hier aufgeführt. Van Balkom et al. (1997): diese Metaanalyse wurde ausgeschlossen, weil viele methodisch nicht stringente Studien eingeschlossen wurden. Furukawa et al. (2006): diese Metaanalyse wurde nicht mit aufgenommen, da verschiedene psychotherapeutische Verfahren nicht unterscheidbar waren.

74

Anhang Tabelle 2.2: Psychodynamische Psychotherapie – Panikstörung mit Agoraphobie Methodische Qualität

Metaanalyse randomisierter kontrollierter Studien randomisierte, kontrollierte Studie

gut angelegte, kontrollierte Studie ohne Randomisierung

Autoren und Jahr der Studie – – Milrod et al. (2007) – Wiborg & Dahl (1996) –

gut angelegte, quasi-experimentelle Studie

– Geisser et al. (2004)

gut angelegte, nicht experimentelle, deskriptive Studie (z. B. Vergleichsstudien, Korrelationsstudien, Fallkontrollstudien)

– Milrod et al. (2001) – Milrod et al. (2000) – Bassler & Hoffmann (1994)

Tabelle 2.3: Gesprächspsychotherapie – Panikstörung mit Agoraphobie Methodische Qualität Metaanalyse randomisierter kontrollierter Studien randomisierte, kontrollierte Studie

Autoren und Jahr der Studie – – Teusch (1997) – Craske et al. (1995) – Beck, Sokol, Clark, Berchick & Wright (1992)

gut angelegte, kontrollierte Studie ohne Randomisierung

–

gut angelegte, quasi-experimentelle Studie

–

gut angelegte, nicht experimentelle, deskriptive Studie (z. B. Vergleichsstudien, Korrelationsstudien, Fallkontrollstudien)

– Teusch et al. (2001)

Anmerkungen: Borkovec und Mathews (1988) wurde nicht berücksichtigt, da die Stichprobe aus Patienten mit generalisierter Angststörung und Panikstörung mit/ohne Agoraphobie bestand und keine separate Auswertung erfolgte. Teusch, Böhme und Finke (2001) wurde nicht berücksichtigt, da 2/3 der Patienten aus der RCT von 1997 stammten (siehe oben). Shear, Pilkonis, Cloitre und Leon (1994) wurde nicht berücksichtigt, da nach Aussage von Shear (1998) eine Kombination von GT mit KVT untersucht wurde. Klein, Zitrin, Woerner und Ross (1983) wurde nicht berücksichtigt, da mehrere Diagnosegruppen vermischt untersucht wurden. Borden, Clum und Salmon (1991) wurde nicht berücksichtigt, da es sich laut Beschreibung nicht um eine GT handelt.

Anhang

75

Anhang 3 Herangezogene Evidenz für die Behandlungsempfehlungen der Agoraphobie ohne Panikstörung

Tabelle 3.1: Kognitive Verhaltenstherapie – Agoraphobie ohne Panikstörung Methodische Qualität

Autoren und Jahr der Studie

Metaanalyse randomisierter kontrollierter Studien randomisierte, kontrollierte Studie

– – – – – – – – – – –

Al-Kubaisy et al. (19921) Park et al. (2001) (FU2) Gelder at al. (1973) Chambless et al. (1979) McDonald et al. (1979) Jannoun et al. (1980) Emmelkamp et al. (1978) Emmelkamp & Mersch (1982) Emmelkamp et al. (1986) Alström (1984)

gut angelegte, kontrollierte Studie ohne Randomisierung

–

gut angelegte, quasi-experimentelle Studie

–

gut angelegte, nicht experimentelle, deskriptive Studie (z. B. Vergleichsstudien, Korrelationsstudien, Fallkontrollstudien)

–

Anmerkungen:

1 Agoraphobie

nur 1 Teil von 3 phobischen Störungen, 2 FU = Follow-up

76

Anhang Tabelle 3.2: Psychodynamische Psychotherapie – Agoraphobie ohne Panikstörung Methodische Qualität

Metaanalyse randomisierter kontrollierter Studien randomisierte, kontrollierte Studie

Autoren und Jahr der Studie – – Hoffart & Matinsen (1990) – Alström (1984)

gut angelegte, kontrollierte Studie ohne Randomisierung

–

gut angelegte, quasi-experimentelle Studie

–

gut angelegte, nicht experimentelle, deskriptive Studie (z. B. Vergleichsstudien, Korrelationsstudien, Fallkontrollstudien)

–

Anmerkungen: Klein et al. (1983) wurde ausgeschlossen, da mehrere phobische Störungen in einer Stichprobe vermischt wurden und keine Trennung möglich war zwischen psychodynamischer Psychotherapie vs. systematischer Desensibilisierung.

Tabelle 3.3: Gesprächspsychotherapie – Agoraphobie ohne Panikstörung Methodische Qualität

Autoren und Jahr der Studie

Metaanalyse randomisierter kontrollierter Studien

–

randomisierte, kontrollierte Studie

–

gut angelegte, kontrollierte Studie ohne Randomisierung

–

gut angelegte, quasi-experimentelle Studie

–

gut angelegte, nicht experimentelle, deskriptive Studie (z. B. Vergleichsstudien, Korrelationsstudien, Fallkontrollstudien)

–

Anhang

77

Anhang 4 Psychotherapien als Teil einer Kombinationsbehandlung in der Akutbehandlung

Tabelle 4.1: Psychotherapien als Teil einer Kombinationsbehandlung in der Akutbehandlung Methodische Qualität

Autoren und Jahr der Studie

Metaanalyse randomisierter kontrollierter Studien

– – – –

randomisierte, kontrollierte Studie

– Wiborg & Dahl (1996)

gut angelegte, kontrollierte Studie ohne Randomisierung

– Peikert et al. (2004)

gut angelegte, quasi-experimentelle Studie gut angelegte, nicht experimentelle, deskriptive Studie (z. B. Vergleichsstudien, Korrelationsstudien, Fallkontrollstudien)

Mitte (2005) Gould et al. (1995) Clum et al. (1993) Furukawa et al. (2006)

– – Bridler (2001) – Whittal (2001)

78

Anhang

Anhang 5 Bibliotherapie und PC-gestützte Therapie bzw. Nutzung des Internets

Tabelle 5.1: Bibliotherapie Methodische Qualität

Autoren und Jahr der Studie

Metaanalyse randomisierter kontrollierter Studien

–

randomisierte, kontrollierte Studie

– Gould et al. (1993) (Panikstörung und „milde“ Agoraphobie: Bibliotherapie = 10 Std. individuelle Coping-Therapie; beide besser als Warteliste) – Gould & Clum (1995) (Bibliotherapie besser als Warteliste) – Gosh & Marks (1987) (Agoraphobie, 50 % mit Panik: Verbesserungen durch Instruktionen durch Psychiater gleich effektiv wie Bibliotherapie oder PC-gestütztes Selbsthilfeprogramm) – Mathews, Teasdale, Munby, Johnston & Shaw (1977) (Bibliotherapie besser als Warteliste) – Jannoun, Munby, Caalan & Gelder (1980) (Bibliotherapie besser als Warteliste) – Hecker et al. (1996) (Panikstörung mit oder ohne Agoraphobie: Bibliotherapie mit minimaler Unterstützung vergleichbar mit Bibliotherapie und ausführlicher Unterstützung) – Klein et al. (2006) (Panikstörung: 81 % mit Agoraphobie: 6-wöchige Internet-KVT besser als selbstständiges Durchführen eines KVT Manuals mit Therapeutenunterstützung, beide besser als Warteliste) – Lidren et al. (1994) (Panikstörung: KVT-Bibliotherapie gleich gut wie KVT-Gruppentherapie, beide besser als Warteliste)

gut angelegte, kontrollierte Studie ohne Randomisierung

–

gut angelegte, quasiexperimentelle Studie

–

gut angelegte, nicht experimentelle, deskriptive Studie (z. B. Vergleichsstudien, Korrelationsstudien, Fallkontrollstudien)

–

Anmerkung: Nicht aufgenommen wurden Wright et al. (2000) und Febbraro (2005), obwohl es sich um randomisierte kontrollierte Studien zu Panikattacken handelte, jedoch ohne formale Diagnose einer Panikstörung.

Anhang

79

Tabelle 5.2: PC-gestützte und internetbasierte Interventionen Methodische Qualität

Autoren und Jahr der Studie

Metaanalyse randomisierter kontrollierter Studien

–

randomisierte, kontrollierte Studie

– Carlbring et al. (2001) (Panikstörung mit oder ohne Agoraphobie: über das Internet angebotene Selbsthilfe mit minimalem E-Mail-Kontakt besser als Warteliste) – Carlbring et al. (2005) (Panikstörung mit oder ohne Agoraphobie: 10 über das Internet angebotene KVT-Module mit minimalem E-Mail-Kontakt ähnlich effektiv wie reguläre KVT) – Gosh & Marks (1987) (Agoraphobie, 50 % mit Panikattacken: Verbesserungen durch Instruktionen durch Psychiater gleich effektiv wie Bibliotherapie oder PCgestütztes Selbsthilfeprogramm) – Kenardy et al. (2003a) (Panikstörung, 76 % mit Agoraphobie: reguläre KVT in 12 Sitzungen besser als in 6 Sitzungen; KVT mit 6 Sitzungen plus Internet-Unterstützung liegt zwischen den beiden Bedingungen) – Klein & Richards (2001) (Panikstörung mit oder ohne Agoraphobie: über das Internet angebotene Kurzzeit-Therapie besser als Selbstbeobachtung) – Klein et al. (2006) (Panikstörung mit oder ohne Agoraphobie: 81 % mit Agoraphobie: 6-wöchige Internet-KVT besser als selbstständiges Durchführen eines KVT-Manuals mit Therapeutenunterstützung, beide besser als Warteliste) – Marks et al. (2004) (Panikstörung oder Phobie: PC-geleitete Exposition vergleichbar mit therapeutengeleitet, beide besser als Entspannung) – Newman et al. (1997) (Panikstörung mit oder ohne Agoraphobie: 4 Sitzungen KVT plus Palmtop-Unterstützung vergleichbare Verbesserung zu 12 Sitzungen traditioneller KVT) – Schneider et al. (2005) (Panikstörung oder Phobie: 10 Wochen internetgestützte KVT effektiver mit Anleitung zu Exposition als ohne, bei beiden gab es seltene Kontakte per E-Mail) – Vincelli et al. (2003) (Panikstörung mit Agoraphobie: 8 Sitzungen KVT mit Exposition in Virtueller Realität vergleichbar mit 12 KVT-Sitzungen mit Exposition in sensu, beides besser als Warteliste)

gut angelegte, kontrollierte Studie ohne Randomisierung

– Kenwright et al. (2004) (Panikstörung oder Phobie: Internet-KVT mit geringer telefonischer Unterstützung vergleichbar mit PC-gestütztem Programm in der Klinik mit Therapeutenunterstützung)

gut angelegte, quasi-experimentelle Studie

– Carlbring et al. (2003) (Panikstörung: 90 % mit Agoraphobie: KVT über das Internet und angewandte Entspannung mit minimaler E-Mail-Unterstützung effektiv) – Richards & Alvarenga (2002) (Panikstörung mit oder ohne Agoraphobie: Panikattacken gebessert durch internetbasiertes Selbsthilfeprogramm mit 5 Modulen)

80

Anhang Tabelle 5.2: PC-gestützte und internetbasierte Interventionen (Fortsetzung) Methodische Qualität

Autoren und Jahr der Studie

gut angelegte, nicht experimentelle, deskriptive Studie (z. B. Vergleichsstudien, Korrelationsstudien, Fallkontrollstudien)

– Farvolden et al. (2005) (unselegierte Nutzer: Verbesserungen durch frei verfügbare Webseite mit KVT-Informationen)

Berichte/Meinungen von Expertenkreisen, Konsensus-Konferenzen und/oder klinische Erfahrung anerkannter Autoritäten

– Cowain (2001) (Panikstörung mit Agoraphobie: Einzelfallstudie Videokonferenz-gestützte KVT wirksam) – Jager et al. (2004) (Panikstörung mit Agoraphobie: Einzelfallstudie E-Mail-gestützte multimodale KVT wirksam)

Anmerkung: Kenardy et al. (2003b) wurde nicht mit aufgenommen, da es sich um eine Präventionsstudie bei gefährdeten Personen/Studenten als Stichprobe handelt.

Literatur zum Anhang

Panikstörung ohne Agoraphobie Arntz, A. (2002). Cognitive therapy versus interoceptive exposure as treatment of panic disorder without agoraphobia. Behaviour Research and Therapy, 40, 325–341. Chambless, D. L. & Gillis, M. M. (1993). Cognitive therapy of anxiety disorders. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61, 248–260. (Metaanalyse/Review) Craske, M. G., Lang, A. J., Aikins, D. & Mystkowski, J. L. (2005). Cognitive behavioral therapy for nocturnal panic. Behavior Therapy, 36, 43–54. Dannon, P. N., Gon-Usishkin, M., Gelbert, A., Lowengrub, K. & Grunhaus, L. (2004). Cognitive behavioral group therapy in panic disorder patients: The efficacy of CBGT versus drug treatment. Annals of Clinical Psychiatry, 16, 41–46. Ruhmland, M. & Margraf, J. (2001). Effektivität psychologischer Therapien von Panik und Agoraphobie: Meta-Analysen auf Störungsebene. Verhaltenstherapie, 11, 41–53. (Metaanalyse/ Review)

Panikstörung mit Agoraphobie Bakker, A., Spinhoven, P., van der Does, A. J., van Balkom, A. J. & van Dyck, R. (2002). Locus of control orientation in panic disorder and the differential effects of treatment. Psychotherapy and Psychosomatics, 71, 85–89. Bassler, M. & Hoffmann, S. O. (1994). Stationäre Psychotherapie bei Angststörungen – ein Vergleich ihrer therapeutischen Wirksamkeit bei Patienten mit generalisierter Angststörung, Agoraphobie und Panikstörung. Psychotherapie Psychosomatik Medizinische Psychologie, 44, 217– 225.

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