Pathologie I: 50 Express-Fälle für die Prüfung

........ .... I

1II I

783437 439780

Adam Brochert, Abteilung für Radiologie Medical College of Georgia Memorial Health U niversity Medical Center Savannah, Georgia

Übersetzt und bearbeitet von

Dr. med. Rupert Langer

1. Auflage

ELSEVIER üRR-\S & FISCHER

Urban & Fischer München· Jena

Zuschriften und Kritik an: Elsevier GmbH, Urban & Fischer Verlag, z. Hd. Andrea Wintermayr, Karlstraße 45, 80333 München

Titel der Originalausgabe: Adam Brochert, J\1O, Platinum Vignettes"': Pathology I, First edition. ISBN 1-56053-569-5 2003, Hanlel' & Belfus, Ine.

Wichtiger Hinweis für den Benutzer Die Erkenntnisse in der Medizin unterliegen laufendem Wandel durch Forschung und klinische Erfahrungen. Herausgeber und Autoren dieses Werkes haben große Sorgfalt darauf verwendet, dass die in diesem Werk gemachten therapeutischen Angaben (insbesondere hinsichtlich Indikation, Dosierung und unerwünschter Wirkungen) dem derzeitigen Wissensstand entsprechen. Das entbindet den Nutzer dieses Werkes aber nicht von der Verpflichtung, anhand der Beipackzettel zu verschreibender Präparate zu überprüfen, ob die dort gemachten Angaben von denen in diesem Buch abweichen und seine Verordnung in eigener Verantwortung zu treffen. Wie allgemein üblich wurden Warenzeichen bzw. Namen (z. B. bei Pharmapräparaten) nicht besonders gekennzeichnet. Bibliografische Information Der Deutschen Bibliothek Die Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.ddb.de abrufbar. Alle Rechte vorbehalten 1. Auflage 2005 © Elsevier GmbH, München

Der Urban & Fischer Verlag ist ein Imprint der Elsevier GmbH. Für Copyright in Bezug auf das verwendete Bildmaterial siehe Abbildungsnachweis. Das Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen.

Planung: Dr. Dorothea Hennessen Lektorat: Andrea Wintermayr Redaktion: Bernhard Kaess, F10rian Vilsmaier, Andrea Wintermayr Herstellung: Peter Sutterlitte Satz: Käsel, Krugzell Druck und Bindung: LegoPrint, Lavis (TN) Umschlaggestaltung: SpieszDesign, Neu-Ulm

Mehr und mehr stellen Prüfer Fallgeschichten oder Patientenvorstellungen in den Mittelpunkt der Prüfung. Für Sie als Prüfling lohnt es sich daher auf jeden Fall, diese Art von Fragen zu üben. Die "Von-Fall-zu-Fall"-Reihe ist genau dafür geschrieben worden: Sie erhalten einen überblick darüber, was die Prüfer wissen wollen, und was man darauf am besten anhvortet, Sie trainieren, wie Sie bei Anamnese und Untersuchung vorgehen und Sie können vor der Prüfung noch einmal alles Wichtige in kürzester Zeit wiederholen. In jedem Buch der Reihe begegnen Ihnen 50 Patienten mit den unterschiedlichsten Erkrankungen. Jeder Patientenfall wird auf zwei, manchmal auch auf drei Seiten besprochen. Auf der ersten (der rechten) Seite stellt sich Ihnen der Patient mit seinen Beschwerden vor, die in der Anamnese geschildert werden. Anschließend erfahren Sie, welche Untersuchungen durchgeführt worden sind, welche Befunde sich dabei ergeben haben und welche Laborwerte gemessen wurden. Wenn Sie EKGs, Röntgenbilder o.Ä. beurteilen müssen, finden Sie dazu eine Abbildung. Manchmal werden Ihnen am Ende der Patientenvorstellung Fragen gestellt, anhand derer Sie das Thema erschließen sollen. Jetzt v.rissen Sie genügend, um die Diagnose stellen und das Krankheitsbild erläutern zu können! Verderben Sie sich aber nicht den Spaß und blättern Sie nicht gleich um, um die Auflösung zu lesen, sondern lösen Sie den Fall selbst! Wenn Sie Ihre Diagnose gestellt haben, finden Sie die Auflösung oben auf der zweiten (der linken) Seite. Auf der zweiten Seite finden Sie alle wichtigen Fakten zum Krankheitsbild bzw. zum behandelten Thema. Damit Sie Ihr Wissen strukturieren und in der Prüfung richtig vortragen können, sind die Fakten in jedem Fall ganz streng gegliedert nach Pathophysiologie, Diagnose und Therapie und Zusatzwissen, das \\rir "Gut zu \\rissen" genannt haben. Wichtige Begriffe sind fett markiert, diese müssen Sie parat haben. Mit diesen Fällen lernen Sie anhand von Patientenvorstellungen die wichtigsten Krankheitsbilder (neu) kennen. Wenn Ihnen beim Durcharbeiten der Fälle noch Unbekanntes begegnet oder wenn Sie das Gefühl haben, dass Ihnen ehVas nicht mehr geläufig ist, dann schlagen Sie auf alle Fälle im Lehrbuch nach, um sich das Hintergrundv.rissen anzueignen. Fett markierte Begriffe sind immer nur dann hilfreich, wenn man auch weiß, was sich dahinter verbirgt. Im Inhaltsverzeichnis am Ende des Buches sind die Fälle der Diagnose nach aufgeführt. Wenn Sie Ihre Fälle gelöst haben, können Sie damit gezielt nach Krankheiten suchen, die Sie gerne noch einmal v.riederholen möchten.

ISBN 3-437-43978-2

Viel Glück in den Prüfungen! Aktuelle Informationen finden Sie im Internet unter www.e1sevier.de/medizinstudium

v

HbA 1C

glycosyliertes Hämoglobin

HCG

humanes Choriongonadotropin

HIV

humanes Immundefizienzvirus

Hk

Hämatokrit

HLA

human leukocyte antigen; syn.: MHC (major histocompatibility complex) = Histokompatibilitätsantigen

A.

Arteria

Cl

Chlorid

ACTH

adrenocorticotropes Hormon

COPD

ADH

antidiuretisches Hormon, Adiuretin

chronic obstructive pulmonary disease

CPK

Creatinphosphokinase

ADP

Adenosindiphosphat

CRP

C-reaktives Protein

AF

Atemfrequenz

CT

Computertomographie

HPV

humane Papilloma-Viren

AFP

Alpha-Fetoprotein

CTG

Cardiotokographie

HVL

Hypophysenvorderlappen

AIDS

acquired immunodeficiency syndrome

DDAVP

1-Desamino-8- D-ArgininVasopressin (Syn.: ADH)

HWS

Halswirbelsäule

ICR

In tercostalra um

ANA

antinukleäre Antikörper

DHEA

Dehydroepiandrosteronsulfat

Ig

Immunglobulin

ASD

atrioseptal defect (= Vorhofseptumdefekt)

DIC

disseminated intravasal coagulation (Verbrauchskoagulopathie)

AST

Aspartat -Aminotransferase (= GOT)

DOPA

3,4-Dihydroxyphenylalanin

Alanin -Amino-Transferase (=GPT)

EEG

Elektroenzephalogramm

EKG

Elektrokardiogramm

AP

Alkalische Phosphatase

ELISA

APC

antigenpräsentierende Zelle

enzyme-linked immunosorbent assay (Enzym-Immunoassay)

ALT

ASO

Antistreptolysin-O-Titer

ATPase

Adenosintriphosphatase

AZT

FAB-Klassifikation

Azidothymidin (ein HIV -Virustatikum) FDP

fibrinogen degradation products (Fibrinogen-Spaltprodukte)

neutrales Protamin HAGEDORN (Isophan-Insuline)

NSAID

Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drug (= NSAR = ASS, Ibuprofen, Diclofenac, ete.)

NSAR

s. NSAID

o.B.

ohne Befund

P

Puls

p.a.

posterior-anterior

PAS

Perjodsäure-Schiff-Reaktion; färbt v. a. Polysaccharide rot an

PCR

polymerase chain re action (Polymerase-Kettenreaktion)

PET

Positronen-Emissions-Tomographie

p.m.

punctum maximum

PSA

prostataspezifisches Antigen

PTCA

perkutane transluminale Coronarangioplastie (Ballondilatation der Koronarien) Parathormon

IGF

insulin-like growth factor

I.m.

intramuskulär

I.V.

intravenös

K

Kalium

KG

Körpergewicht

KHK

koronare Herzkrankheit

PTH

KOH

Kaliumhydroxid (Kalilauge)

PIT

Partielle Thromboplastinzeit

LDH

Laktat-Dehydrogenase

RNS

Ribonucleinsäure

LDL

low-density lipoproteins

RP(C)R-

Rapid-Plasma -Reagin

LH

luteinisierendes Hormon

Test

(-Card)-Test

Lig.

Ligamentum

RR

Riva-Rocc:i (Blutdruck)

M.

Musculus

RSD

Respiratory distress syndrome

Eisen

MAOHemmer

Monoaminooxidase-Hemmer

RSV

Rous-Sarkom -Virus

FEV 1

forcierte exspiratorische Einsekundenkapazität

SIADH

MCH

Syndrom der inadäquaten AD H -Sekretion

FSH

follikelstimulierendes Hormon

Mean Corpuscular Hemoglobin (mittlerer korpuskulärer Hämoglobingehalt)

SSW

Schwangerschaftswoche

PVC

forcierte Vitalkapazität

G-6-PD

Glucose-6-PhosphatDehydrogenase

GFR

glomeruläre Filtrationsrate

MRA

Magnetresonanzangiographie

GI

gastointestinal

MRT

Magnetresonanztomographie

CK-BB: Isoenzym, das vor allem im Gehirn vorkommt (brain)

GnRH

Gonadotropin -ReleasingHormon

N.

Nervus

Na

Natrium

VD RL-Test V eneral-Disease-ResearchLaboratory-Test

CK-MM: Isoenzym, das vor allem im Skelettmuskel vorkommt

GOT

Glutamat -Oxalacetat -Transaminase (= AST)

NMR

nuclear magnetic resonance

VWF

NNM

GPT

Nebennierenmark

Glutamat -Pyruvat -Transaminase (= ALT)

VSD

Ventrikelseptumdefekt

NNR

Nebennierenrinde

ZNS

Zentralnervensystem

Hb

Hämoglobin

BGA

Blutgasanalyse

BSG

Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit, Syn.: BKS

Fe

Ca

Calcium

cAMP

zyklisches Adenosinmonophosphat

CEA

carcino-embryonales Antigen

Chr

Chromosom

CK

Creatinkinase; besteht aus 2 Untereinheiten, die in je 2 Formen vorliegen können:

CK-MB: Isoenzym, das vor allem im Herzmuskel vorkommt

VI

Einteilungsschema der akuten Leukämien, vorgeschlagen von der French-American-British co operative group (1976)

NPH

MCV

Mean Corpuscular Volume (mittleres Zellvolumen der Einzelerythrozyten)

STH

Somatotropes Hormon

T

Temperatur

TSH

Thyroidea -stimulierendes Hormon (Thyreotropin)

TSS

Toxic-Shock-Syndrom

V.

Vena

von-Willebrand -Faktor

VII

Angiotensin converting enzyme (ACE) Albumin AOH APC-Ratio uwAmylase u1-Fetoprotein Alkalische Phosphatase (AP) Ammoniak Antithrombin Bilirubin, gesamt Bilirubin, direkt Bilirubin, indirekt Blutgase (art€riall): pH pCO, pO: Basenab'.veichung (BA) Sta ndard~ Bicarbonat O,-Sättigung Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit (BKS) Catrium CA 15-3 CA 19-9 CA 72-4 Card no-ern bryo nales Antigen (CEA) Chlorid Cholesterin, gesamt Cholinesterase (CHE) C3-Komplement C4~Komplement

Coeruloplasmin Cortisol (Basalwert zwischen 8 u, 9 Uhr) C-Peptid C-reaktives Protein (CRP) Creatinin ~Cleara nce Creatinin Creatinkinase (CK) Creatinkinase - Isoenzym ',IB (CK-MB) CYFRA 21-1 O-Dimer (Fibrinogen-Spaltprodukte) Oifferenti alblutbild: stabkernige Granulozyten segmentkernige Granulozyten eosinophite Granulozyten basophile Granulozyten t·lonozyten Lymphozyten Eisen (Fe) Eiweißetektrophorese: Albumin a.-Globulin u:'Globulin ß:Globulin '{-Globulin ElYthropoietin Erythrozyten Ferritin Fibrinogen Fi bri nogenspaltprodukte Folsäure Gesamteiweiß GLucose '{~Glutamyl- Transferase ('{-GT) Glutamat-Oxalacetat Transaminase (GOT) = Aspartat-AminoTransferase (AST) Glutamat-PyruvatTransaminase (GPT)

VIII

18-55 U/ml 3,5-5,5 g/dl 0- 6.7 pg/ml <

Alanin~Amino~Transferase

x 10

5 E C PIS

35-55g/l

2.0

70-300 U/l U: 100-2000 U/l < 10 ng/ml 65-220 U/l m 19-80 ~g/dl w 25-94 ~g/dl 75-120%

0,2-1.1 mg/dl 0,05-0,3 mg/dl bis 0,8 mg/dl 7,35-7,45 35-45 mmHg 65-100 mrnHg - 3 bis + 3 mmol/l 22-26 mmol/l 90-96c,/~

9,2 -10,5 mg/dl U: 4,02-4,99 mmoljl < 28 U/ml < 37,5 U/ml < 6.7 U/ml

Hämoglobin m 11-48

~mol/l

5 PIS PIS

w 15 - 55 ~ mOl/l x x x x

17,1

17,1 17,1 17,1

x 0.134 x 0,134

x 0,01

x 0,25

3.4 -18,8 ~ mOl/l 0,9-5,1 ~mol/l bis 13.7 ~mol/l 7,35-7,45 4,67-6,00 kPa 8,66-13,3 kPa - 3 bis + 3 mmol/l 22-26 mmol/l 0,9-0,96 m: 3-8 mm (1 h) 5-18 mm (2h) 1'1: 6-11 mm (lh) 6-20 mm (2h) 2,3-2,63 mmoljl U: 4,02-4,99 mmol/l

2,5-10 98-112 mmol/l U: 6-6,3 g/d 120-200 mg/dl 3000-8000 U/l 0,55-1.2 g/l 0,2-0,5 g/l 15-60 mg/dl 10-25 ~g/dl 0,37-1,2 nmol/l < 0,005 g/l 80-160 mljmin 0,5-1.2 mg/dl bis 80 U/l < 10 U/L max. 6% der Gesamt-CK < 1,5 ng/ml < 250 ng/ml

x 0,026 x 100 x 100 x 2,975 x 100

~g/l

98-112 mmoljl U: 169-178 mmol/d 3,1-5,2 mmol/l

5 PIS PIS PIS B

5 U 5 5 5 5

55-120 mg/dl 20-50 mg/dl 0,94-3.75 ~mol/l

PIS U PIS 5 5 5 5

1.1-3,6 ~g/l 0,5 mg/dl

5 PIS

<

x 88,4

44-106

~moljl

m: 14,3-26,9 w: 10,7-25,1

45-65 % 2-5% 7-10%

36-50 g/l 1-4 g/l 5-9 g/l 6-11 g/l 8-15 g/l

9-12% 12-20%

m: bis 22 U/l bis 17 U/l

Homocystein INR (International Normalized Ratio) Insulin (nüchtern) Kalium

Lactat Lactat-Oehydrogenase (LOH) LDl-Cholesterin Leukozyten Lipase Lipoprotein (a) Liquorpunktion: Druck Zellzahl Protein Glucose Basisches Myelinprotein orale Glucose-Belastung (75 9 Glucose oral) MCH = HbE (mittl Hb-Gehalt des einzelnen ElYthrozyten) '~CHC (mittl HB-Konz, der ElYthrozyten) HCV (mittL ElYthrozytenvolumen) '~yoglobin

Natrium

m: 80-150 ~g/dl w: 60-140 ~g/dl

1'1:

Haptoglobin Harnsäure Harnstoff N Harnstoff HOL-Cholesterin HCG:

Kupfer

5 PIS PIS

3-5% 50-70% 2-4% 0-1°10 2-6% 2-6% 25-45%

6-21 U/l m: 4,6-5,9 ',Iiohl 1'/: 4,0-5,2 "'iohl 30-200 ~g/l 200-400 mg/dl < 5 ~g/ml 3 -15 ng/ml 6-8.4 g/dl 70-100 mg/dl m: 6-28 U/l w: 4-18 U/l m: bis 18 U/l w: bis 15 U/l

(ALT)

glycosyliertes Hämoglobin (HbA,,) Hämatokrit

PSA (prostataspezifisches Antigen) PTH Retikulozyten Theophyllin Thromboplastinzeit (Quick-Test) Thrombozytenzahl Thyreotropin (TSH) und TRH-Test

~moljl ~moljl

x 0,03

m: 4,6-5,9 T/l w: 4,0-5,2 T/l 30-200 nmoljl 5,88-11,76 ~mol/l

x 10 x 0,056

60-84 g/l 3,89-5,55 mmol/l

NSE (neuronspezifische Enolase) Osmolalität Partielle Thromboplastinzeit (PTf) Phosphor, anorganisch Plasmathrombinzeit (PTZ) Prolactin

S/P E

P 5 B/P/S 5

4 - 6 C!~ des Gesamthämoglobins m: 41-50% w: 37 -46% m: 14-18 g/dl 1'1: 12-16 g/dl 20-204 mg/dl 2,6-6.4 mg/dl 4.7-24 mg/dl 10-55 mg/dl > 50 mg/dl r'\änner Frauen (nicht schwanger) 3-13 ~mol/l (w), 5-15 ~mol/l (m)

3-17mU/l 5: 3,5-5,0 mmol/l U: 61-79 mmol/d m: 70-140 ~g/dl 1'1: 85-155 ~g/d < 2,4 mmol/l 140-290 U/l < 150 mg/dl

0.41-0,50 0.37 -0.46

x 0,62 x 0,01 x 60 x 0,35 x 0,17 x 0,026 < 5 U/l < 5 U/l

x 0,.16

m: 8,69-11,16 mmol/l w: 7,45-9,93 mmol/l 0,2-2,04 g/l 155-384 ~mol/l 1.7-8,6 mmol/l 1.7-9,3 mmol/l 1,3 mmol/l

5: U: m: w:

x 0,026

<

x 0,056

4000-10000/~l

3,5-5,0 mmol/l 61-79 mmoljd 11-22 ~mol/l 13,4-24,4 ~mol/l

3,87 mmol/l 4-10 U/l

30-180 U/l < 30 mg/dl 15 - 25 cm H,O (im Sitzen) 7 -18 cm H,O (im Liegen) 12/3 « 4/~l) < 45 mg/dl 50-75 mg/dl 0-4 ~g/l 60 min: 200 mg/dl 120 min: 140 mg/dl 27-34pg

x 0,062

60 min: 11,1 mmol/l 120 min: 7,8 mmol/l 1,67 -2,1 mmol/l

30-36 9 Hb/dl Ery

x 0,63

19-22 mmol/l

80-100 ~m' < 76 ng/ml (1'1), < 92 ng/ml (m) 135-150 mmoljl U: 120-220 mmol/d < 16,5 ~g/l 280 - 300 mosm/kg 23-35 sec 2,5-5 mg/dl 14-21 sec < 15 ng/ml < 20 ng/ml bei Frauen in der Lutealphase 0-4 ng/ml

xl

80-100fl 5 135-150 mmol/l

<

Thyroxin (T.) freies Thyroxin (FTJ Transferrinsättigung Trijodthyronin (T,) TBG Transferrin Triglyceride Tropan;n I lroponin T Vitamin B12 Vitamin 0

10-65 pg/ml 4-15%, 8-20 mg/l 70-120'/, 150-350 x 10'/~l basal: 0,3-3,5 mUll 30 min nach Injektion von 200 mg TRH: Anstieg> 2,0 mUll 5-12 ~g/dl 1,0-2,3 ng/dl 15-45% 90-200 ng/dl 16-27 mg/dl 200-400 mg/dl 74-160 mg/dl < 0,5 ng/ml < 0,1 ng/ml > 250 pg/ml 700-3100 U/l

B =Vollblut m:::::: männlich

C =Zitratblut w:::::: weiblich

Aus: Classen/DiehljKochsiek: Innere

x 0,01

'~edizin,

xl

280 - 300 mosm/kg x 0,32

0,8-1.6 mmol/l

B/S/P

5 5 P 5 P S/P

20000-75000/~l

150-350 U/L

65 -155 nmol/l 13-30 pmol/l U8-3,10 nmoljl x 0,01 x 0,011

2,0-4,0 g/l 0,84-1.82 mmoljl

229-812 pmoljl

E =EDTA-But

P Plasma

U =Urin

5. A, Urban & Fischer 2003

IX

Ein 36-jähriger Mann klagt seit einigen Monaten über Müdigkeit und Abgeschlagenheit. In der letzten \Yoche seien darüber hinaus Kopfschmerzen hinzugekommen. Gewichtsverlust wird verneint, seit kurzem beobachtet der Patient sogar eine Gewichtszunahme. Zudem berichtet er über belastungs abhängige Dyspnoe. Der Patient ist in gutem Allgemeinzustand, anamnestisch keine wesentlichen Vorerkrankungen. Er nimmt keine Medikamente, raucht nicht und trinkt keinen Alkohol. In der Familienanamnese ist auffällig, dass viele Verwandte bereits in jungen Jahren niereninsuffizient wurden, und dass von gehäuftem Auftreten von i\J1eurysmen zerebraler Gefäße berichtet v,ird.

Auffällig ist eine arterielle Hypertonie (1801106 mmHgl. Zudem sind an beiden Flanken diskrete, nicht schmerzhafte Tumoren palpabel. Schädel-MRT: AJ1eurysmen der Hirnbasisarterien.

Hb: 14 g/dl Leukozyten: 7600/111 BSG: 6 mm/h Creatinin: 2,1 mg/dl HarnstoffN: 34 mg/dl Makroskopischer Aspekt der Nieren des Patienten: massiv vergrößert mit multiplen, teils dilatierten Zysten (s. Abb. 1.1).

tvlakroskopie der Nieren. Aus: Cotran, RS et aL: The kidney. in: Cotran, R.S. et al. (eds.): Robbins Pathologie Basis of Disease, 5'-' edition. Philadelphia, WB Saunders, 1994, pp . 927-989; mit Genehmigung.

An welcher Krankheit leidet der Patient? \Vie kommt es zu dieser Erkrankung?

1

Es gibt zwei Formen der angeborenen polyzystischen Nephropathie. Den autosomal-dominant vererbten adulten Typ und den autosomal-rezessiv vererbten infantilen Typ. Bei den meisten Fällen der adulten polyzystischen Nephropathie können Mutationen im ADPKD(Adult Polycystic Kindney Disease)-l-Gen, das auf Chromosom 16 lokalisiert ist und das Protein Polycystin (vermutlich in Zell-Zell- und Zell-Matrix-Interaktion involviert) codiert, nachgewiesen werden. Es resultiert hieraus die Ausbildung von Zysten in allen Abschnitten der Nephren Im Endstadium sind die Nieren fast vollständig zystisch umgebaut, massiv vergrößert und gewichtsvermehrt, die Patienten leiden darüber hinaus oft an arteriellem Hypertonus und sind niereninsuffizient. Auch in anderen Organen können sich Zysten ausbilden, bevorzugt in der Leber. Bei ca. 10-30 % der Patienten mit adulter polyzystischer Nephropathie treten zudem Aneurysmen der Himbasisarterien auf.

Die adulte polyzystische Nephropathie macht sich in der Regel zwischen dem 30. und dem 50. Lebensjahr bemerkbar. Die Patienten bemerken beidseitige Tumoren an den Flanken, klagen üb~r Müdigkeit und Kopfschmerzen, oder es kommt zu Subarachnoidalblutungen infolge einer Ruptur eines Aneurysmas. Andere klassische Symptome sind Flankenschmerzen (oft in folge von Einblutungen in die Nierenzysten) und Hämaturie. Da die adulte polyzystische Nephropathie in der Regel vererbt ist, sollte man bei der Familienanamnese an Niereninsuffizienz in jungen Jahren und intrakranielle Aneurysmen denken. Bei der körperlichen Untersuchung fallen klassischerweise die Hypertonie (aufgrund der Niereninsuffizienz und der Flüssigkeitsretention) und die beidseitigen Flankentumoren auf. Die infantile polyzystische Nephropathie manifestiert sich im Säuglingsalter mit beidseitigen Flankentumoren, allerdings sind einige Patienten bis zur Kindheit oder Adoleszenz asymptomatisch. Infolge der Niereninsuffizienz oder einer Leberfibrose mit folgender Leberinsuffizienz, die bei der infantilen polyzystische Nephropathie zusätzlich häufig auftritt, nimmt die Krankheit üblichenveise einen tödlichen Ausgang.

Häufig sind erhöhte Creatinin- und Harnstoffwerte. Oft wird die Diagnose mit bildgebenden Verfahren (Ultraschall, ST, MRT) bestätigt, bei denen sich vergrößerte, zystisch umgebaute Nieren zeigen.

Eine 7S-jähri a e Patientin kla\rt über Schwäche und Taubheitsgefühl der linken Hand und der linken Gesicl~tshälfte. Sie b:r'ichtet, die Symptome seien vor einigen Tagen plötzlich aufgetreten, sie hätte sich allerdings deswegen bislang nicht in ärztliche .Bel~an~ung begebe.n. Die Patientin leidet an einigen Krankl1eiten, darunter eine Hypertome, em DIabetes mellüus, eine Hypercholesterinämie und Vorhofflimmern. Sie muss deswegen eine Reilie von Medikamenten nehmen. Allerdings gibt sie zu, ihre Medikamente nicht regelmäßig einzunehmen, und sie raucht seit 40 Jahren täglich eine Schachtel Zigaretten. In der Familienanamnese wird von Herzinfarkten und Schlaganfällen bei einigem Venvandten berichtet.

Die Patientin ist hypertensiv (180/110 mmHg). Sie hat eine Schwäche de~ linken Gesi~hts­ hälfte und eine offensichtliche Asymmetrie des Gesichts beim Lachen, der lmke Mundwmkel kann nicht so weit nach oben gezogen werden wie der rechte. Die Patientin kann allerdings auf Aufforderung die linke Stirn runzeln. Die linke obere Extremität weist einen abnor.m erhöhten Muskeltonus auf. Die Muskeleigenret1exe sind gesteigert. Auf der rechten SeIte werden keine neurologischen Ausfälle beobachtet. Herzfrequenz und Puls sind unregelmäßig.

Hb: 14 gldl Leukozyten: 7200/!l1 Thrombozyten: 300000/!l1 Glucose: 230 mgldl GPT: 12 U/l

Welches sind die häufigsten Ursachen eines Schlaganfalls? Welche Risikofaktoren für einen Schlaganfall hat die Patientin? Könnte eine Läsion des ersten oder des zweiten Motoneuronen die Ursache für die Symptome und Ausfälle der Patientin sein?

Die Behandlung besteht aus einer Hämodialyse oder einer Nierentransplantation bei Niereninsuffizienz. Die Aneurysmen werden üblichenveise operativ behandelt. Zudem sollte eine genetische Beratung durchgeführt werden.

Hereditäre Zystennieren können auch z.B. im Rahmen des von-Hippel-Lindau-Syndroms auftreten. Die Markschwaml11l1iere ist eine sporadisch auftretende Krankheit. Wesentlich häufiger allerdings sind erworbene einfache Nierenzysten. Sie führen nur selten zu Beschwerden. Die genaue Pathogenese ist unklar, wobei sich bei Patienten, die über einen längeren Zeitraum hämodialysiert werden, sehr häufig Nierenzysten entwickeln.

2

3

Thrombotische oder embolisehe Ereignisse sind die häufigsten Ursachen für Hirninfarkte. Die daraus resultierenden neurologischen Defizite hängen hierbei vom betroffenen Gefäß und von der entsprechend versorgten Hirmegion ab. Am häufigsten ist eine Arteriosklerose der Hirngefäße verantwortlich für Schlaganfälle, da ein Verschluss der hochgradig stenosierten Gefäße durch Thrombosen oder Embolien durch rupturierte atheromatöse Plaques geschehen kann. Kardiale Embolien (z.B. bei Vorhofflimmern) oder Hirnlllassenblutwwen sind andere häufige Ursachen von Schlaganfällen. In der Klinik ist wichtig, einen hämorrhagischen von einem nichthämorrhagischen Insult zu unterscheiden, da die Gabe von Antikoagulantien (z.B. ASS, Heparin, Cumarine) bei Hirnblutungen kontraindiziert ist.

Die Symptome hängen von der Lokalisation des Insults ab. Je nach betroffenem Gefäß bzw. Gefäßsystem werden hierbei entsprechende neurologische Defizite beobachtet

Ein 27-jähriger Mann klagt über rezidivierendes Sodbrennen. Seine Beschwerden hätten vor einigen Jahren begonnen und besserten sich typischerweise nach der Einnahme von Antazida. Allerdings hätten sie in den letzten Monaten zugenommen. Die Beschwerden dauerten einige Minuten an, und der Patient beschreibt den Schmerz als stechend, brennend, und hinter dem Sternum lokalisiert. Der Schmerz trete oft nachts auf, wenn der Patient gerade am Einschlafen sei und gehe häufig mit starkem Aufstoßen einher. Die Krankheitsgeschichte des Patienten ist weitgehend unauffällig, keine reguläre Medil,ation. Er raucht ungefähr eine Schachtel Zigarette pro Tag und hat in der letzten Zeit in der A..rbeit sehr viel Kaffee getrunken. Zudem trinkt er regelmäßig ziemlich viel Alkohol.

Der Patient ist übergewichtig. Bei der Untersuchung des Abdomens zeigt sich bei tiefer Palpation eine leichte Druckempfindlichlzeit im Epigastrium. Bei der übrigen körperlichen Untersuchung ergeben sich keine weiteren Auffälligkeiten. Kein Nachweis von okkultem Blut im Stuhl.

Kontralateraler Arm und kontralaterale Gesichtshälfte* A. cerebri posterior

Visuelle Ausfälle

• /·1otorisch und sensibel

Hk: 48% Leulzozyten: 8400htl Biopsie aus dem Ösophagus knapp überhalb des unteren Ösophagussphinkters: s. Abb. 3.1.

Zerebrale Schädigungen können, wenn Motoneuronen mitbeteiligt sind, Zeichen einer zentralen Lähmung verursachen wie Hyperreflexie, Spastiken, Kloni, positives BabinskiZeichen oder Aussparung der Stirn bei Fazialisparese (wie bei dieser Patientin). Läsionen im Hirnstamm können sowohl zentrale als auch periphere Lähmungen verursachen, davon abhängig, ob es sich bei den betroffenen Strukturen um Nervenkerne oder Nervenbahnen handelt.

Mit einem CT (MRT ist hier nur 2. Wahl!) des Schädels wird unterschieden, ob es sich um einen Hirninfarkt oder eine Hirnblutung handelt bzw. ob die neurologischen Ausfälle eine andere Ursache haben (dazu ggf. MRT).

Das Alter ist der größte Risikofaktor für einen Schlaganfall, gefolgt von den (beeinflussbaren) Faktoren Hypertonie (Risilwfaktor für Arteriosklerose oder direkte Ursache einer Hirnrnassenblutung, oft in den Basalganglien), anderen Risikofaktoren der Arteriosklerose (wie z.B. Diabetes mellitus, Hypercholesterinämie, Rauchen, familiäre Belastung) und Vorhofflimmern (Patienten mit Vorhofflimmern werden daher mit ASS oder Cumarinen behandelt, um das Risiko eines embolischen Apoplex zu vermindern).

Da sich Nerven nur in beschränktem Umfang regenerieren können, werden infarzierte Neurone durch Astrozyten und Bindegewebe ersetzt. Diesen Prozess nennt man Gliose.

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Aus: Stevens, A. et aL: The alimentary system. In: Weather's Basic Histopathology, 4" edition. Philadelphia, Churchill Livingstone/Elsevier, 2002, pp. 134-153; mit

Genehmigung.

Woran leidet der Patient, und was ist die häufigste Ursache für diese Erkrankung? Welche Medikamente oder Substanzen können den Ruhetonus des unteren Ösophagussphinkters beeinflussen? Welcher Hernientyp ist mit der gastroösophagealen Refluxkrankheit assoziiert?

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Man nimmt an, dass die gastroösophageale Refluxkrankheit ursächlich mit einer inadäquaten Erschlaffung des unteren Ösophagussphinkters zusammenhängt. Dadurch kommt es zum Reflu.x von Mageninhalt (inklusive aggressiver Magensäure, Pepsin und Galleflüssigkeit aus dem Duodenum) in den Ösophagus. Dieser Reflux kann zu typischen Beschwerden (z. B. Sodbrennen), einer Ösophagitis, Narbenstrikturen, Barrett-Metaplasie und letztlich auch zu einem Adenokarzinom (Barrett-Karzinom) führen. Die gastroösophageale Refluxkrankheit ist oft mit einer Hiatusgleithernie vergesellschaftet, innerhalb derer der gastroösophageale Übergang frei über der Zwerchfell-Ösophagus-Enge gleitet. Allerdings haben 90 % der Patienten mit einer Hiatushernie keine Refluxbeschwerden. Substanzen, die den Ruhetonus des unteren Ösophagussphinkters herabsetzen und Refluxbeschwerden verstärken können, sind Alkohol, Zigarettenrauch, Schokolade, fette Nahrung, Anticholinergika, Östrogene und Calciumkanalblocker.

Das klassische Symptom der gastroösophagealen Refluxkrankheit ist das Sodbrennen (engl: heart burn). Es ist ein epigastrisches oder re trost ern ales Brennen oder ein stechender Schmerz, oft über mehrere Minuten. Besserung tritt nach Einnahme von Antazida ein. Dysphagie, Aufstoßen und Regurgitieren können ebenfalls auftreten. Die Beschwerden treten typischerweise nachts auf, wenn der Patient flach liegt, um einzuschlafen. Bei der körperlichen Untersuchung kann man manchmal eine Druckempfindlichkeit im Epigastrium feststellen.

Wird das normale Plattenepithel des Ösophagus (1 in der Abbildung) durch intestinales Zy(2 in der Abbildung) ersetzt, nennt man dies Barrett-Metaplasie (auch BarrettOsophagus, s.Abb. 3.1). Oft findet man auch Becherzellen und ein entzündliches Infiltrat (3 in der Abbildung). Diese Veränderung ist eine Folge der gastroösophagealen Refluxkrankheit.

Ein 32-jähriger Mann beldagt eine ausgeprägte, schmerzlose Hodenschwellung, die ihm schon vor mehreren Monaten aufgefallen ist. Zunächst habe er gewartet, ob sie von selbst wieder verschwinde. Nachdem sie aber an Größe zugenommen habe, habe der Patient den Arzt aufgesucht. Außerdem glaubt der Mann, an Gewicht verloren zu haben, obwohl er nicht auf Diät sei. Abgesehen vom Gewichtsverlust und von der Hodenschwellung scheint der Mann gesund zu sein. Er nimmt keine Medikamente ein, raucht nicht und trinkt keinen AlkohoL Er ist se;ülell nicht aktiv. Anamnestisch wird von einem Kryptorchismus berichtet. Die Familienanamnese ist unauffällig.

Es stellt sich ein großer, schmerzloser, fester Tumor im Bereich des rechten Hodens dar. Keine vergrößerten Lymphknoten. Auch die übrige körperliche Untersuchung ist unauffällig.

Hb: 14 gldl Leukozyten: 8100/ f1l Thombozyten: 300000/111 HCG-Spiegel: 2 mU/mI AFP-Spiegel: 4,0 nglml Histologie der Hodenläsion: Ballen und Nester von gleichförmigen, großen Tumorzellen mit hellem Zytoplasma. Die Tumorzellen reagieren positiv mit alkalischer Phosphatase.

~derepithel

Die Patienten sollten die oben genannten Substanzen meiden, und auch Gewichtsreduktion kann die Beschwerden verringern. Medikamente, die zur Behandlung der gastroösophagealen Refluxkrankheit eingesetzt werden, sind z. B. Antazida (z. B. Magnesium- oder Aluminiumhydroxid), die die Säure neutralisieren; H 2-Blocker (z.B. Ranitidin) blockieren den Typ2-Histaminrezeptor und reduzieren so die Produktion von Salzsäure aus den Parietalzellen des Magens. Die Protonenpumpenhemmer (z. B. Omeprazol) schließlich, die eine irreversible Blockade der H+/K+-ATPase-Pumpe an der luminalen Membran der Parietalzellen bewirken, sind die wirksamsten und effektivsten Medikamente, die zur Behandlung des Reflux zur Verfügung stehen.

Welches ist der häufigste Hodentumor? Bei welchen Hodentumoren sind HCG- und AFP-Spiegel typischerw'eise erhöht? Welches ist die häufigste Lokalisation für Lymphknotenmetastasen von Hodentumoren (Tipp: Wie ist der lymphatische Abfluss des Hodens?) Was kann bei Patienten geschehen, die einen Leydig-Zell-Tumor haben?

Das Adenokarzinom des Ösophagus, das in der überwiegenden Zahl auf dem Boden einer Barrett-Metaplasie entsteht, zeigt eine steigende Inzidenz und ist mittlerweile in den USA bereits jetzt schon genauso häufig, bei uns Tendenz in den letzten Jahren drastisch steigend. 6

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Hodenkrebs ist das häufigste solide Malignom bei Männern zwischen 1.5 und 40 Jahren. Histologisch handelt es sich um Keimzelltumoren (90-95 %) oder gonadale Stromatumoren (z.B. Sertoli-Zell- oder Leydig-Zell-Tumoren). Klinisch wird bei den Keimzelltumoren aufgrund der besseren Prognose zwischen Seminomen, dem häufigsten Typ (woran dieser Patient leidet) und nicht seminomatösen Tumoren (Chorionkarzinom, Dottersacktumor, Teratom, embryonales Karzinom) unterschieden. Risikofaktoren für das Entstehen von Hodentumoren sind Kryptorchismus (d.h. bei fehlendem Hodendeszensus), Hodendysgenesien (z. B. beim Klinefelter-Syndrom oder bei der testikulären Feminisierung) und genetische Faktoren (z.B. schwarze Bevölkerung seltener betroffen, Hodentumoren in der Familienanamnese).

Typischenveise sind die Patienten zwischen 1.5 und 40 Jahre alt und stellen sich mit einer palpablen und schmerzlosen Hodenschwellung vor, die so lange als neoplastisch angesehen werden sollte, bis das Gegenteil bewiesen ist. Kurzatmigkeit (aufgrund von Lungenrnetastasen) oder Gewichtsverlust können ebenfalls auftreten. Der Lymphabflussweg folgt den Vv. testiculares in die retroperitonealen Lymphknoten auf Höhe der Nierengefäße (die rechte V. testicularis mündet in die V. cava, die linke in die linke Nierenvene). Die retroperitonealen Lymphknoten sind somit der häufigste Ort von Lymphknotenmetastasen von Hodentumoren. Eine Ausnahme ist das Chorionkarzinom, das bevorzugt hämatogen metastasiert, typischenveise in die Lungen. Leydig-Zell-Tumoren können Androgene (z.B. Testosteron) sezernieren und sind eine seltene Ursache für eine Pubertas praecox bei jungen Männern.

Ein 57-jähriger Mann klagt über Tremor und UngeschiclJichkeit. Er berichtet, dass in Ruhe seine Hände zittern, das Zittern aber verschwindet, wenn er seine Arme bew'ege. Seine Beschwerden hätten vor einem Jahr begonnen, zu Anfang lediglich auf der linken Seite, jetzt allerdings seien sie so schlimm geworden, dass er sich in Behandlung begeben wolle. Bei dem Patienten sind keine weiteren Vorerkrankungen bekannt. Keine Medikamente. Auch die Familienanamnese ist ohne Besonderheiten.

Die Bewegungen des Patienten sind auffallend langsam. Das Gangbild ist schlurfend und unregelmäßig. Man erkennt einen Ruhetremor der Hände und Unterarme in einer Frequenz von ungefähr 4/Sekunde. Der Ruhetremor verschwindet bei Bewegung. Bei dem Versuch, die Extremitäten passiY zu bewegen, fällt ein starker muskulärer Widerstand auf. Die IvIuskelsteife erschwert das Beginnen yon Bewegungen oder das Ausüben yon schnellen, alternierenden Bewegungen. Sensorische Defizite oder lvluskelschwäche werden nicht beobachtet.

Blutbild: normal Schnitte aus dem Hirnstamrn: s. Abb. 5.1 und 5.2 Links.' Patient mit normaler Pigmentierung (Pfeil) Rechts: Pigmentverlust (wie bei diesem Patienten)

Das Chorionkarzinom kann mit erhöhten HCG-Spiegeln, der Dottersacktumor mit erhöhten AFP-Spiegeln (typischerweise auch beim Hepatozellulären Karzinom erhöht) einhergehen. Leydig-Zell-Tumoren können erhöhte Androgenspiegel verursachen. HCG und AFP sind wichtige Tumormarker, die zur Verlaufskontrolle eingesetzt werden können und dabei helfen können, ein Rezidiv zu entdecken. Zur weiteren Untersuchung von Hodenschwellungen wird der Ultraschall eingesetzt. Die Diagnosesicherung und damit das weitere Vorgehen wird durch die histologische Untersuchung des Tumors festgesetzt.

Die Therapie ist die Orchiektomie. Seminome sind darüber hinaus strahlensensibel und können häufig geheilt werden. Eine Chemotherapie wird üblicherweise bei der Behandlung anderer Hodentumoren und hier in metastasierten Stadien eingesetzt. zu wissen

Patient mit normaler Pigmentierung. Beide aus: Girolami. U. et aL: The central nervous system. In: Cotran. R.S. et aL (eds . ): Robbins Pathologie Basis of Disease. 5" edition, Philadelphia. VIB Saunders. 1994. pp. 1295-1356; mit Genehmigung.

Hodenteratome sind häufiger bösartig als Teratome des Ovars, die fast immer gutartig sind und typischenveise als Zysten (z.B. Dermoidzysten) imponieren. An welcher Krankheit leidet der Patient? Wie wird sie behandelt?

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Der Morbus Parkinson ist - gewöhnlicherweise - eine idiopathische, langsam fortschreitende neurologische Erkrankung, von der angenommen wird, dass sie zumindest zum Teil mit der Degeneration von dopaminergen Neuronen in der Substantia nigra (markierte Region in Abb. 5.1) und im LoCLIs coauleus zusammenhängt. Hieraus resultiert ein verminderter Dopaminspiegel im Hirnstamm und in den Basalganglien, was wiederum zu einer Beeinträchtigung der Motorik führt. Diese Theorie der Pathogenese wird durch die Tatsache unterstützt, dass es bei der Einnahme von antidopaminergen Medikamenten, die Dopaminrezeptoren blockieren, als Nebenwirkung zu - meist reversiblen - Parkinson-ähnlichen Zuständen kommen kann.

Fast alle Fälle von Parkinson treten nach dem 40. Lebensjahr auf, bei zunehmendem Risiko mit zunehmendem Alter. Es gibt hierbei typische körperliche, neurologische Befunde: Die Kardinalsymptome sind: Rigor, Tremor (Ruhetremor) und Akinesie (Bewegungsarmut und Langsamkeit). Die passive Bewegung der Ex1:remitäten führt zu muskulärem Widerstand und Rigor, der gleichmäßig ("Bleirohr- Rigor") oder Ratschen-artig abgehackt sein kann, oder bei dem auch kurze Perioden von abnehmendem Widerstand ("Zalmradphänomen") beobachtet werden können. Die Spontanmotorik ist reduziel1, steif und verlangsamt. Der klassische "Pillendreher"-Ruhetremor der Hände hat üblicherweise eine Frequenz von 4-5 Zyklen/Sekunde lIlld verschwindet bei einsetzel1der Bewegung. Der Gang wird typischerweise als schlurfend und ungleichmäßig beschrieben. Der Gesichtsausdruck und die Sprache sind klassischerweise ausdruckslos und monoton. Demenz und Depression werden bei Parkinsonpatienten häufig zusätzlich beobachtet.

Die Diagnose wird üblicherweise klinisch gestellt. Klassische histopathologische Befunde sind ein Neuronenverlust in der Substantia nigra und im Locus coeruleus (daraus resultiert der Pigmentverlust) und sogenannte Lewy-Bodies, rundliche, eosinophile zytoplasmatische Einschlüsse in den Neuronen.

Die Behandlung beginnt in der Regel mit einem der vielen Medilzamente, die den Dopaminspiegel im Hirnstamm erhöhen können, z.B. Levodopa (L-dopa), welches normalerweise in Kombination mit Carbidopa gegeben wird, um dadurch die Levodopa-Dosis niedrig halten und periphere Nebenwirkungen verhindern zu können. L-dopa ist eine Aminosäure, die im Hirnstamm durch das Enzym DOPA-Decarboxylase zu Dopamin konvertiert wird. Andere Medikamente, die in der Therapie des Morbus Parkinson eingesetzt werden, sind z. B. Selegelill (ein Typ-B-Monoamino-Oxidase-Hemmer) und die Dopamin-Rezeptor-Agonisten Pramipexol, Ropirinol wzd Bromocriptin (ein Mutterkornalkaloid wie Ergotamin). Anticholinerge Medikamente (z.B. Biperiden) können Tremor und Rigor reduzieren helfen.

Ein 52-jähriger Mann stellt sich mit Ikterus und abdominellen Schmerzen, lokalisiert im rechten oberen Quadranten, vor. Er berichtet, dass die Beschwerden vor einigen Wochen mit einer Gelbfärbung seiner Augen und seiner Haut begonnen hätten und dass der abdominelle Schmerz seit dieser Zeit zugenommen habe. wurde ' Der Patient hatte Gallensteine, was durch eine Ultraschalluntersuchun Cla festaestellt Cl die vor Monaten zur Abklärung einer abdomineller SchmerzsY111ptomatik durchgeführt wurde. Die Schmerzen wären aber von seihst wieder verschwunden. Außerdem ist der Patient übergewichtig. Seit den letzten vier Jahren nimmt er weaen Hvnercholesterinämie Ator• . b i.L vasta tm em.

Der Patient hat leichtes Fieber (38°C) und ist ikterisch. Er klagt über einen leichten Druckschmerz im oheren rechten Quadranten des Abdomens. Abdomineller Ultraschall des rechten oberen Quadranten: dilatierte intrahepatische Gallenwege und dilaterter Ductus choledochus.

Hh: 16 g/dl Leukozyten: 11 500hll Thrombozyten: 200000/fll Creatinin: 1,0 mgldl Bilirubin, direkt: 6,2 mg/dl Bilirubin, gesamt: 7,1 mg/dl GOT: 40 U/I GPT: 50 U/I AP: 450 U/I

Ist die H)'Perbilirubinämie des Patienten eher als Komplikation des Gallensteinleidens oder eher im Zusammenhang mit der Einnahme von Atorvastatin anzusehen? Wie ist die deutlich erhöhte alkalische Phosphatase bei diesem Patienten zu interpretieren?

Das medikamenteninduzierte Parkinsonoid, das üblicherweise bei Patienten beobachtet werden kann, die Neuroleptika (z. B. Haloperidol) einnehmen, reagiert in der Regel auf das Absetzen der Medikamente oder auf die Gabe von Anticholinergika (z. B. Biperiden) oder Antihistaminika (z. B. Diphenhydramin).

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Atorvastatin und andere Medilzamente (z. B. Tetrazykline, Paracetamol, Isoniazid) sollten abgesetzt werden, wenn man sie als Auslöser eines Ikterus vermutet (anders als in diesem Fall, bei dem Atorvastatin schon seit vier Jahren eingenommen wurde und die Labonverte auf eine Obstrulztion der Gallenwege hindeuten). Dem Patienten in diesem Fall müssen zunächst die Steine und danach die Gallenblase entfernt werden. Es gibt eine Vielzahl von Ursachen für eine Hyperbilirubinämie: eine Überproduktion (z.B. typischenveise im Rahmen einer hämolytischen Anämie, ,vie die Sichelzellanämie oder die Thalassämie), eine Beeinträchtigung der Galleausscheidung (z. B. bei Gallensteinen oder Malignomen, die den Ductus choledochus verlegen, oder bei einer Cholestase in den intrahepatischen Gallengängen) oder eine Störung im hepatischen Stoffwechsel (bei andenveitigen Leberschädigungen). Bei Neugeborenen, insbesondere bei Frühgeburten, wird ebenfalls ein physiologischer - manchmal jedoch auch pathologischer - Ikterus beobachtet.

Genetische Ursachen eines Ikterus sind das Dubin-Johnson-Syndrom und das Rotor-Syndrom, die eine Erhöhung des konjugierten Bilirubins verursachen, und das Crigler-NajjarSyndrom, das mit einer starken, bzw. das Gilbert-Meulengracht-Syndrom, das mit einer leichten Erhöhung des unkonjugierten Bilirubins einhergeht. Die meisten Fälle sind autosomal-rezessiv und verlaufen mild,

Der Ikterus (Gelbsucht) resultiert aus einer Hyperbilirubinämie und fällt ab Bilirubinwerten von ca. 2,0 mg/dl (Zweifaches der Norm) auf. Ein lehmfarbener (acholischer, "entfärbter") Stuhl wird typischerweise bei einer kompletten Obstrulztion des Ductus choledochus beobachtet, wenn das Bilirubin nicht in den Darm gelangt, wo Bakterien es zu Urobilinogen und schließlich zu Stercobilin (das dem Stuhl seine braune Farbe gibt) abbauen. Ein Gewichtsverlust, der mit einem Ikterus einhergeht, ist ein bedrohliches Zeichen, denn dies kann auf eine Leberzirrhose oder ein Malignom (z.B. Pankreaskarzinom, Hepatozelluläres Karzinom oder Cholangiozelluläres Karzinom) hindeuten.

Die Laboranalyse kann sehr hilfreich sein, die Ursache einer Hyperbilirubinämie herauszufinden. Hämolyse

HepatozeUulärer Schaden

(posthepatisch)

gemischt

konjugiert

erhöht

erhöht

'Dieser unspezifische /,1arker kann auch bei Knochenerkrankungen erhöht sein, spezifisch für Lebererkrankungen ist die 5'·Nucleotidase.

Die allzalische Phosphatase ist ein Enzym, das u. a. in den Gallengangsepithelien gebildet wird und dessen Blutspiegel bei obstruktiven Gallenwegserkrankungen erhöht ist. Erhöhte Urobilinogenwerte im Urin treten nur bei erhöhtem konjugiertem Bilirubin auf, da das unkonjugierte Bilirubin fest an Albumin gebunden ist und nicht über den Harn ausgeschieden wird.

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Ein 57-jähriger Mann klagt über Magenschmerzen, Müdigkeit und Gewichtsverlust Er berichtet, er habe in den letzten vier Monaten zunehmend seinen Appetit verloren und es sei ihm fast immer übel. Manchmal müsse er sich auch erbrechen. Außerdem sei er schon nach ein paar Bissen satt. In den letzten vier Monaten habe er 10 kg Gewicht verloren, und er fühle sich immer müder. Außer einem Magenulkus, das vor einem Jahr diagnostiziert worden war, kann der Patient über keinerlei weitere Probleme medizinischer Art berichten. Er habe damals Antibiotika gegen "Magen ulkus-Bakterien" verschrieben bekommen, allerdings sei er danach nicht mehr zur Nachuntersuchung gegangen. Er esse regelmäßig geräuchertes Fleisch und geräucherten Fisch und rauche eine Schachtel Zigaretten am Tag.

Der Patient ist kachektisch. Die Schleimhäute sind blass. Bei tiefer Palpation zeigt sich ein leichter Schmerz, aber keine wesentliche Abwehrspannung. Bei der rektalen Untersuchung zeigt sich ein dunkel gefärbter Stuhl, positiv bei der Untersuchung auf oklzultes Blut. Röntgenkontrastmitteldarstellung des Abdomens: großes, unregelmäßig begrenztes Magenulkus.

Hb: 9 g/dl Ferritin: 8 !lgll Biopsie des Ulkus: zahllose, relativ gleichförmige Siegelring-ähnliche Zellen mit reichlich intrazellulärem Schleim, der den Zellkern auf die Seite drängt (s. Abb. 7.1).

Biopsie des Ulkus. Aus: Crawford, J. /·1.: The gastrointestinal traet. In: Cotran, R.S. et aL (eds.): Robbins Pathologie Basis of Disease, 5" edition. Philadelphia, VI B Saunders, 1994, pp . 755-829; mit Genehmigung.

Woran leidet der Patient? Nennen Sie die Risikofaktoren für diese Erkrankung! Welche Art der Anämie hat der Patient?

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90-95 % der malignen Magentumore sind Adenokarzinome, gefolgt von Lymphomen als zweithäufigstes Malignom. Risikofaktoren für das Adenokarzinom des Maaens sind Helicob bacter-pylori-Infektion, chronische Gastritis und häufiaer Verzehr von aeräuchertem Fleisch und geräuchertem Fisch. Männer erkranken häufia~r an Maaenkrebs, ~udem gelten eine japanische Abstammung und ein Alter über 50 Jahre ~s weitere Iusikofaktoren. Bei den meisten Fällen geht man davon aus, dass das Karzinom auf dem Boden einer intestinalen Metaplasie entsteht, die sich wiederum im Rahmen einer chronischen Entzündung ausbildet. Die Tumoren zeigen verschiedene Wachstumsformen innerhalb des Magens, z.B. ein exophytisches Wachstum, ein ulzerierendes Wachstum (diese Tumore können leicht mit einem gutartigen Magenulkus venvechselt werden) oder ein diffuses Wachstum innerhalb der Magenwand, wodurch ein starrer, "feldflaschenähnlicher" Magen entsteht (dies wird auch als Linitis plastica bezeichnet).

Klassische Symptome des Magenkarzinoms sind frühes Völlegefühl, Ubelkeit und Erbrechen, Bauchschmerzen und Gewichtsverlust. Symptome einer Anämie wie Müdigkeit, Dyspnoe und Blässe, die aus der gastrointestinalen Blutung aus dem Tumor resultiert (wie bei diesem Patienten: Anämie und Teerstuhl) können ebenfalls auftreten. Die Akanthosis nigricans maligna (samtartige hyperpigmentierte Hautverdickungen bevorzugt im Hals- und Axillabereich) ist ein seltenes, aber typisches Magenkarzinom-assoziiertes paraneoplastisches Syndrom. Auch können sich bei fortgeschrittenem Tumorleiden Zeichen einer Lebermetastasierung, einer lymphogenen Metastasierung (z. B. in den linken supraclaviculären Lymphknoten, den sog. Virchow-Lymphknoten) oder einer peritonealen Aussaat (z.B. als Ovarialmetastasen, sog. Krukenberg-Tumor) zeigen.

Typischemreise kann man eine Eisenmangelanämie (wie in diesem Fall, s. auch den niedriaen F.e~ritin-Spiegel) beobachten, die eine Folge des gastrointestinalen Blutverlustes (oft mit ~o­ sltlvem Test auf okkultes Blut im Stuhl) ist. Eine Röntgenkontrastdarstellung oder eine Magenspiegelung können die Diagnose unterstützen, allerdings benötigt man zur Diaanosesicherung eine Biopsie des Tumors. Die typische Histologie eines diffusen Maaenka~zinoms zeigt (wie in diesem Fall) sog. Siegelringzellen mit reichlich intrazellulärem S~hleim und an den Rand gedrängten Zellkernen.

Die Patienten stellen sich oft erst sehr spät vor. Die 5-Jahres-überlebensrate beträgt nur 10-~0 %. Das erste Ziel ist eine kurative operative Behandlung. Allerdings zeigt sich in Stagmg-Untersuchungen oft, dass der Tumor sich bereits in einem fortgeschrittenem, nicht mehr kurablen Stadium befindet. Chemotherapie und Bestrahluna sind in der Regel wenia b b effektiv.

~in

51-jähriger Mann bemerkt zunehmende Müdigkeit, Bauchschmerzen und eine Graufärbung der Haut. Die Symptome hätten sich kontinuierlich über die letzten paar Monate ausgebildet. Die Vorgeschichte des Patienten ist unauffällig. Er nimmt keine Medikamente oder Vitamine ein, trinkt keinen Allzohol und raucht nicht. Der Patient ist heterosexuell, doch derzeit nicht aktiv. Familienanamnestisch wird von Diabetes mellitus, Leberzirrhose und Herzinsuffizienz berichtet.

Der Patient ist wach, ansprechbar und orientiert, die Vitalfunktionen sind normal. Allerdinas ist die Haut auffällig grau-braun verfärbt. Der Patient hat außerdem nur eine spärliche Kö~­ perbehaarung. Der Herzspitzenstoß ist nach unten und nach lateral verlagert, was einer Herzvergrößerung entspricht. Die abdominelle Untersuchunab zeict eine Hepatomeaalie . b b ohne emen palpablen Tumor. Bei der Untersuchung des Genitale fällt eine Hodenatrophie auf.

Hb: 17 g/dl Leukozyten: 7200/1-l1 Glucose: 152 mg/dl Creatinin: 1,0 mg/dl GOT: 40U/I GPT: 42 U/I BSG: 7mm/h Alkalische Phosphatase: 35 U/I Serumeisen: 240 I-lg/dl Ferritin: 1000 I-lg/I Leberbiopsie: frühes Stadium einer mikronodulären Leberzirrhose mit exzessiven parenchymatösen Eisenablagerungen.

Woran leidet der Patient? Wie bekommt man diese Erkrankung? Welche Organsysteme sind bei dieser Erkrankung betroffen? Wie wird diese Krankheit behandelt?

Ein nicht heilendes, chronisches Ulkus ist ein typisches Bild eines Magenkarzinoms. Alle Magenulzera sollten biopsiert werden, um eine Malignität auszuschließen. Es sollte kontrolliert werden, ob nach der Behandlung eines Ulkus eine komplette Heilung erzielt worden ist, da gutartige und bösartige Ulzera parallel auftreten können. Duodenalulzera hinaeaen sind fast nie maligne. b b

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Die hereditäre Hämochromatose ist eine autosomal-rezessiv vererbte Erkrankung, bei der eine übersteigerte Eisenresorption durch die Duodenalschleimhaut mit folglicher toxischer Eisenüberladung stattfindet. Die als erstes gefundenen Mutationen sind auf Chromosom 6 lokalisiert und mit dem HLA-A3-Antigen assoziiert. Es erkranken hauptsächlich Weiße, und Symptome werden sehr viel häufiger bei Männern (5-10-mal häufiger als bei Frauen, vermutlich aufgrund des - hier protektiven - Eisenverlustes bei der Menstruation) beobachtet. Die meisten Patienten entwickeln zwischen 40 und 60 Jahren Symptome. Das überschüssige Eisen lagert sich in verschiedenen Organen ab und führt so zu Beeinträchtigungen der Organfunktion. Meistens sind Leber, Haut, Pankreas, Herz, Hypophyse und Gelenke betroffen.

Die Symptome sind unspezifisch: Müdigkeit, Abgeschlagenheit, Bauchschmerzen und Völlegefühl. Das Leitsymptom der hereditären Hämochromatose ist der Bronzediabetes (graubraunes Hautkolorit und Glucoseintoleranz bzw. Diabetes aufgrund der Eisenablagerung in Haut und Pankreas). Die Patienten können auch an einer Kardiomegalie bzw. einer Herzinsuffizienz (kardiale Eisenablagerung) leiden oder an einer Arthritis (Eisenablagerung in den Gelenken), eine Hodenatrophie oder eine verminderte Körperbehaarung zeigen und Libidoverlust bzw. Impotenz beklagen (die Eisenablagerung in der Hypophyse verursacht aufgrund der verminderten Gonadotropinausschüttung einen Hypogonadismus).

Eine 54-jährige Frau hatte im Beisein ihres Ehemanns am Morgen einen generalisierten Krampfantall, was sie zuvor noch nie hatte. Sie berichtet von über die letzten Wochen zunehmenden Kopfschmerzen, über Übelkeitsanfälle mit schwallartigem Erbrechen und Verwirrungszustände, aber sie habe sich geweigert, zum Arzt zu geherl. Die Krankheitsgeschichte der Patientin und auch die Familienanamnese ist unauffällig. Medilzamente werden nicht regelmäßig eingenommen.

Die Patientin ist nicht orientiert und kann sich schwer konzentrieren. Die Spiegelung des Augenhintergrundes zeigt ein Papillenödem. Linksseitig fällt ein positives Babinski-Zeichen auf. Schädel-CT: großer Hirntumor in der rechten Hemisphäre.

Hb: 13 gldl Leukozyten: 6700/111 Makroskopischer Aspekt des Tumors bei der Operation: ein ausgedehnter, infiltrierend wachsender Tumor mit Nekrosen und Hämorrhagien (s. Abb. 9.1). Histologie des Tumors: Anaplastische Tumorzellen mit pseudopalisadenartiger Anordnung.

Das Labor zeigt einen erhöhten Ferritin- und Serumeisenspiegel und eine erhöhte Transferrinsättigung (obwohl die Menge des zirkulierenden Transferrins, eines Eisentransportproteins, das in der Leber synthetisiert wird, üblicherweise normal oder aufgrund der Leberschädigung vermindert ist). Die Diagnose und der Schweregrad der Hämochromatose wird durch eine Leberbiopsie bestätigt, in der man eine deutlich ausgeprägte intrahepatische Eisenablagerung (mit eventuell begleitender, typischerweise mikronoduärer Zirrhose) erkennt. Mit einer genetische Untersuchung können die typischen genetischen Defekte nachgewiesen werden.

Prävention Die wichtigste Behandlung besteht in wiederholten Aderlässen, um das überschüssige Eisen zu entfernen und normale Eisenspiegel herzustellen. Eine genetische Beratung und die Untersuchung der anderen Familienmitglieder sind weitere wichtige Maßnahmen, da eine Früherkennung und eine frühe Behandlung einem Progress der Hämochromatose hin zu einer Leberzirrhose und schließlich zu einem hepatozellulären Karzinom (beides wird häufig bei nicht behandelten Hämochromatosen beobachtet) vorbeugen können.

1: Ausgedehnter, infiltrierend wachsender Tumor mit Nekrosen und Hämorrhagien. Aus: Girolami, U. et al.: The central nervous system. In: Cotran, RS et aL (eds.): Robbins Pathologie Basis of Disease, 5" edition. Philadelphia, WB Saunders, 1994, pp. 1295-1356; mit Genehmigung.

zu wissen Es gibt auch sekundäre (nicht hereditäre) Hämosiderosen, die zu Organschäden führen können. Typischerweise kann man solche Veränderungen bei Patienten mit Anämien aufgrund einer Blutbildungsstörung beobachten (z. B. Thalassämie), die fälschlicherweise mit Eisenpräparaten behandelt werden.

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An welchem malignen Tumor ist die Patientin am ehesten erkrankt? Was ist ein Gliom, und welches sind die verschiedenen Untergruppen?

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Ungefähr die Hälfte aller Hirntumore sind primäre Hirntumore, während die andere Hälfte Metastasen (meistens von Lungen- oder Mammakarzinomen) sind. Die meisten der hirneigenen Tumoren sind Gliome bzw. Tumore von nichtneuronalen Gliazellen (z.B. Neuroglia). Astrozytome (aus Astrozyten) sind die häufigsten, während Oligodendrogliome (aus Oligodendrozyten) oder Ependymome (aus Epenymzellen) seltener sind. Die Bandbreite der Astrozytome reicht von fast "gutartig" ("low-grade"; pilozytisches Astrozytom) bis hin zu aggressiven Tumoren (anaplastisches Astrozytom bzw. die aggressivste Form, das Glioblastoma 17Zultiforme). Morbidität und Mortalität hängen mit dem erhöhten intl"akraniellen Druck zusammen, oder auch mit den lokalen, tumorbedingten Massenverschiebungen und Gewebszerstörungen.

Alle Hirntumore zeigen in etwa ähnliche Symptome, die jedoch abhängig von der Lokalisation des Tumors variieren können. Die Auswirkungen des erhöhten Hirndrucks sind Kopfschmerzen, Übelkeit und Erbrechen (typischenveise schwallartig und in den Morgenstunden) und ein Papillenödem (Anschwelllen der Sehnervenpapille, das mit einer Spiegelung des Augenhintergrunds diagnostiziert werden kann). Krampfanfälle werden ebenfalls häufig beobachtet, zudem auch Venvirrtheitszustände, Wesensveränderungen und herdförrrüge neurologische Ausfälle, abhängig von der Lokalisation des Tumors. Diese Patientin zeigt linksseitig ein positives Babinski-Zeichen, da die rechte Hemisphäre betroffen ist.

Eine 36-jährige Frau, die an einem kleinzelligen Lungenkarzinom leidet, das einen sehr aggressiven Verlauf nimmt und nur teilweise auf eine Chemotherapie reagie11 hat, stellt sich mit Vemirrungszuständen und Hyponatriämie vor. Die Patientin hat darüber hinaus ein Lungenemphysem und ist sauerstoffpflichtig, wenn sie nicht in Ruhe ist. Medikamente werden derzeit nicht eingenommen.

Die Vitalfunktionen sind normal, die Patientin erscheint nicht dehydriert. Sie ist venvirrt, neurologische Defizite fallen jedoch nicht auf. Sie ist kachektisch, und im Bereich des bekannten Lungentumors lässt sich ein abgeschwächtes Atemgeräusch feststellen.

Hb:14 g/dl Na: 118 mmol/l K: 3,5 mmolll Creatinin: 0,5 mg/dl Serum-Osmolarität: 254 mosm/kg ADH-Spiegel im Serum: 10 pg/rnl

c

Im CT oder im MRT des Schädels zeigt sich ein Hirntumor. Eine Biopsie sichert endgültig die Diagnose. Beim Glioblastoma multiforme findet man hier typischenveise Nekrosen, Hä-

morrhagien und hochgradig anaplastische Tumorzellen in pseudopalisadenfärmiger Anordnung.

Die Behandlung kann aus einer operativen Therapie bestehen (bei den meisten Tumoren die beste Möglichkeit einer kurativen Behandlung) bzw. aus einer Bestrahlung oder einer Chemotherapie. Hirntumore metastasieren fast nie außerhalb des Zentralen Nervensystems.

Was ist ein paraneoplastisches Syndrom? Welches verursacht die Hyponatriämie der Patientin? Ordnen Sie die unten aufgeführten paraneoplastischen Syndrome auf der linken Seite den Erkrankungen zu, mit denen sie typischenveise assoziiert sind (Mehrfachantworten möglich). L Cushing-Syndrom 2. Hyperkalzämie 3. Thrombophlebitis migrans 4. Trommelschlägelfinger 5. Myasthenisches Syndrom Eaton-Lambert

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A. Plattenepithelkarzinom der Lunge B. Kleinzelliges Lungenkarzinom C. Basaliom D. Pankreaskarzinom

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Ungefähr 213 der Hirntumore bei Erwachsenen sind supratentorieillokalisiert, während 213 der kindlichen Hirntumore in der hi11teren Schädelgrube zu finden sind (Kleinhirn und Hirnstamm). Weitere intrakranielle Tumoren sind das Medulloblastom (bei Kindern, histologisch mit sog. Homer-Wright-Rosetten), Lymphome (typisch ein B-Zell-Lymphom bei AIDS-Patienten), das Meningeom (gutartiger Tumor der Meningen, der aus der Arachnoiden entsteht und operativ gut entfernt werden kann) sowie Schwannorne = Neurinome (Akustikusneurinom, typisch bei Patienten mit Neurofibromatose).

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Als paraneoplastische Syndrome werden systemische Allgemeinerscheinungen bezeichnet, die kausal und pathogenetisch mit dem Vorhandensein eines Tumors verbunden sind, aber nicht auf den lokalen Einwirkungen des Tumors oder seiner Metastasen beruhen. Sie sind oft endokriner bzw. hormoneller Natur und manchmal sogar der erste Hinweis auf das Vorliegen eines Tumorleidens, so dass es wichtig ist, sie zu kennen.

Das Cushing-Syndrom, das Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion (SIADH) und das Eaton-Lambert-Syndrom werden typischenveise in Zusammenhang mit dem kleinzelligen Lungenkarzinom beobachtet, eine Hyperkalzämie (als paraneoplastisches Syndrom) üblichenveise bei einem Plattenepithelkarzinom (übenviegend der Lunge). Trommelschlägelfinger sind ein unspezifisches Symptom, das bei allen Arten von Lungenkarzinomen bzw. auch bei anderen Lungenerkrankungen wie bei einern Lungenemphysem auftreten kann. Als Thrombophlebitis migrans (Trousseau-Syndrom), die man im Zusammenhang mit Pankreaskarzinomen oder anderen gastrointestinalen Malignomen sieht, wird das rezidivierende Auftreten von Thrombosen an verschiedenen Stellen des Körpers bezeichnet. Das EatonLambert-Syndrom beschreibt ein Myasthenie-artiges Krankheitsbild. Allerdings nimmt hier die Muskelschwäche mit zunehmender Aktivierung ab und ist nicht wie bei der Myasthenia gravis durch Acetylcholinesterasehemmer beeinflussbar.

Ein 27-jähriger Mann stellt sich mit Hämoptysen und Hämaturie vor. Vor einigen Monaten begann er, kurzatmig und müde zu werden, und er hatte immer wieder Hämoptysen. Seit kurzem beobachtet er zudem Blut im Urin. Kontakte zu kranken Personen oder Auslandsaufenthalte werden verneint. Die Krankengeschichte des Patienten ist unauffällig. Medikamente werden nicht eingenommen. Der Mann verneint Nikotin-, Alkohol- oder Drogenabusus.

Die Vitalzeichen sind normal. Der Patient hat einen produktiven Husten mit blutig tingiertem Sputum. Bei der Auskultation hört man Rasselgeräusche. Sowohl der Bereich des costovertebralen Winkels als auch das Abdomen sind berührungsunempfindlich.

Hb: 13 g/dl BSG: 44mm/h Creatinin: 2,8 mgldl Urinstatus: zahlreiche Zylinder roter Blutkörperchen und rote Blutkörperchen. Nierenbiopsie: Die Immunfluoreszenzmikroskopie zeigt ein homogenes, diffus verteiltes, lineares Muster von Immunkomplexablagerungen (s. Abb. 1l.1).

Beim SIADH zeigt sich eine Hyponatriämie und eine erniedrigte Serum-Osmolarität, zusätzlich auch ein inadäquat hoher Serum-ADH-Spiegel (bei schwerer Hyponatriämie grundsätzlich nicht nachweisbar), der zu einer inadäquat hohen Ausscheidung von Natrium über den Harn führt (wenn eigentlich eine Natriumretention nötig wäre!). Eine Hyperkalzämie im Zusammenhang mit einem Tumorleiden deutet eigentlich auf das Vorliegen von Knochenmetastasen hin, hängt aber in 10% der Fälle mit einer Ausschüttung von hormonellen Mediatorstoffen- typischenveise parathormonähnlichen Peptiden- aus den Tumorzellen selbst zusammen. Ein Cushing-Syndrom entsteht aufgrund einer Sekretion von ACTH.

Prävention und Wenn möglich, sollte die zugrunde liegende Tumorerkrankung therapiert werden. Das SIADH kann zudem auch mit Wasserrestriktion und Demeclocyclin, einem ADH-Antagonisten, behandelt werden. Demecloeyclin (in Deutschland nicht im Handel) ist ein Tetracyclin, bei dem bei der Gabe als Antibiotikum als Nebenwirkung das Auftreten eines nephrogenen Diabetes insipidus beobachtet wurde und das jetzt hauptsächlich zur Behandlung eines SIADH eingesetzt wird.

Aus: Cotran, R.S. et al.: The kidney. In: Cotran, R.S. et al. (eds.): Robbins Pathologie Basis of Disease, 5" edition. Philadelphia, WB Saunders, 1994, pp. 927-989; mit Genehmigung.

zu wissen Andere paraneoplastische Syndrome sind z. B. die Akanthosis nigricans (Magenkarzinom), das Carcinoid-Syndrom (Serotonin-produzierende, neuro endokrine Tumoren) und die Polyzythämie (Erythropoetin -produzierendes Nierenzellkarzinom).

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Wie nennt man die Erkrankung des Patienten? Wie ist die Pathophysiologie dieser Erkrankung?

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Das Goodpasture-Syndrom gehört zum Formenkreis der überempfindlichkeitsreaktionen

Typ II (zytotoxische Überempfindlichkeitsreaktion). Die zytotoxischen Antikörper beim Goodpasture-Syndrom sind direkt gegen die nichtkollagene Domäne des Typ-IV-Kollagens der Basalmembran der Nierenglomerula und der Alveolaren der Lunge gerichtet. Daraus resultiert eine Entzündungsreaktion mit Organschädigung und den entsprechenden klinischen Symptomen.

Klassischerweise handelt es sich um junge, männliche Patienten. Fast alle Patienten stellen sich mit Hämoptysen vor, eventuell begleitet von Dyspnoe. Die Krankheit beginnt meist mit pulmonalen Beschwerden, während sich die Nierenschädigung erst nach einigen Monaten ausbildet (Hämaturie, Müdigkeit aufgrund der Azotämie).

Es ennvickeln sich oft eine Azotämie (erhöhte Creatinin- und Harnstoffwerte im Blut), Zylinder roter Blutkörperchen im Urin (aufgrund der Glomerulonephritis) und Hämaturie. Die Antibasalmembran-Antikörper lassen sich fast immer im Serum nachweisen, und ihr Vorhandensein bestätigt, zusammen mit einer Nieren- oder Lungenbiopsie, die Diagnose. In der Immunfluoreszenzuntersuchung der Nieren- oder Lungenbiopsie zeigen sich klassischenveise lineare Antikörperablagerungen entlang der Basalmembranen. Im Gegensatz dazu beobachtet man bei der überempfindlichkeitsreaktion Typ III (Immunkomplex-vermittelt) ein grobklumpiges Immunfluoreszenzmuster.

Die Behandlung umfasst eine Plasmapherese, d.h. das Antibasalmembran-Antikörper-haltige Plasma wird zunächst aus dem Blut des Patienten heraus gefiltert, und danach werden die Blutzellen in einem Plasmasubstitut wieder reinfundiert. Glucocorticoide und andere Immunsuppressiva werden ebenfalls eingesetzt. Ohne Behandlung nimmt die Erkrankung oft einen raschen und tödlichen Verlauf, mit Behandlung kann hingegen eine Remission erzielt werden.

Eine Mutter stellt ihren vier Jahre alten Sohn, der ein Down-Syndrom hat, wegen Fieber, Hautausschlag und Müdigkeit vor. Sie erzählt, dass die Müdigkeit erst seit den letzten Wochen bei ihm bestünde, außerdem sei er immer blasser geworden. Zudem bekäme er seitdem sehr leicht Blutergüsse. Gestern wäre ein ausgedehnter Hautausschlag dazugekommen, was sie schließlich dazu veranlasst habe, mit ihm zum Arzt zu gehen. Der Junge war mit Ausnahme des Down-Syndroms sonst immer gesund, nimmt keine Medikamente ein und hatte keinen Kontakt zu kranken Personen.

Das Kind hat Fieber (40°C) und ist leicht tachypnoisch. Es ist blass und hat eine deutliche Rötun ba im PharvrLxbereich. Bei der Untersuchung der Haut fallen ausgedehnte Petechien , und Areale mit Hautausschlag auf. Im Halsbereich tastet man vergrößerte Lymphknoten. Bei der Untersuchung des Abdomens zeigt sich eine leichte Hepatosplenomegalie. ~

Hb: 7 g/dl Retikulozyten: 0,3 % Leukozyten: 8400/fll Thrombozyten: 18000/111 Peripherer Blutausstrich: malignitätsverdächtige weiße Blutkörperchen, Terminale Deoxytransferase (TdT) und CD19 positiv. Creatinin: 0,5 mgldl

\Velche maligne hämatologische Erkrankung ist für die Symptome des Jungen verantwortlich? Wird er auf eine Chemotherapie ansprechen?

Die Wegen ersehe Granulomatose ähnelt von der Klinik her dem Goodpasture-Syndrom, da auch sie pulmonale (auch diese Patienten können Hämoptysen zeigen) und renale Schäden verursacht. Auch sie verläuft ohne Therapie gewöhnlich tödlich, spricht aber gut auf eine Behandlung mit Cyclophosphamid oder anderen Immunsuppressiva an. Patienten mit Wegenerscher Granulornatose haben typischerweise eine Mitbeteiligung der Nase und der Nasennebenhöhlen (z. B. Sinusitis, blutiger Schnupfen). üblichenveise haben diese Patienten positive ANCA-(antineutrophile zytoplasmatische Antikörper)-Titer und keine Antibasalmembran-Antikörper. Kausalpathogenetisch sind autoreaktive, antizytoplasmatische Antikörper gegen die Serinprotease in den Neutrophilengranula verannvortlich, die auch cANCAs genannt werden.

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Die ALL ist die häufigste bösartige Erkrankung im Kindesalter (Altersgipfel3-7 Jahre) und tritt bei Weißen doppelt so häufig auf wie bei Farbigen. Sie leitet sich von einer lymphatischen Vorläuferzelle (Lymphoblast) ab. Die klinischen Symptome erklären sich durch die Verdrängung der Hämatopoese durch die neoplastischen Zellen im Knochenmark, aus der eine Panzytopenie resultiert. Kinder mit Down-Syndrom haben ein erhöhtes Risiko, an einer ALL zu erkranken.

Wie auch bei der AML (Akute myeloische Leukämie) zeigen die Patienten typischerweise Zeichen der Anämie (Müdigkeit, Dyspnoe, Blässe der Schleimhäute), der Thrombozytopenie (Petechien, Blutergüsse) und der Leukopenie (Infektanfälligkeit). Im Gegensatz zur AML sind die Patienten mit ALL meistens Kinder. Sie stellen sich initial oft mit einer Hepatosplenomegalie oder lokalisierten oder generalisierten Lymphlmotenschwellungen vor.

Die Leukozytenzahl ist bei gut der Hälfte der Patienten erniedrigt oder im Normbereich, kann aber auch aufgrund einer Ausschwemmung der leukämischen Zellen ins periphere Blut erhöht sein. Bei diesen Patienten lassen sich malignitätsverdächtige Lymphoblasten im peripheren Blut (und auch im Knochenmark) nachweisen. Die Tumorzellen reagieren TdT- und CD19-positiv (ein B-Zell-Marker; 80% der ALLs leiten sich von B-Zellen, der Rest von TZellen ab) und enthalten PAS-positives Material, was zusammen mit der Morphologie die ALL von der AML zu unterscheiden hilft.

Eine 44-iähri a e Frau lda>rt über zunehmende Zwischenblutungen und postkoitale vaginale Blutung~n. S~ berichtet,'"dass die Blutungen vor vielen IVlonaten begonnen und sich kontinuierlich verschlechtert hätten. Sie sei nie bei einer gynäkologischen Vorsorgeuntersuchung gewesen bzw. habe nie einen Abstrich machen lassen. Außer den aenannten hat die Patientin keine Beschwerden, sie nimmt keine Medikamente und war sei; zehn Jahren nicht mehr beim Arzt. Mit 16 Jahren hatte sie geheiratet, nach ihrer Scheidun a/::I hatte sie häufiab wechselnde Sexualpartner. Seit 20 Jahren raucht die Patientin eine Schachtel Zigaretten pro Tag.

Die Vitalfunktionen sind unauffällig. Auffällig ist eine Abblassung der Schleimhäute. Die Cervix ist derb mit unregelmäßiger Obert1äche. Die Spekulum untersuchung der Cerrix zeigt einen kontaktvulnerablen, ulzerierten Tumor.

Hb: 10 g/dl Cervi,xbiopsie: Zellatypien mit umschriebenen Arealen mit mikroinvasivem Wachstum (s. Abb. 13.1).

Mit den derzeit eingesetzten Chemotherapieschemata kann in 90 % der Fälle eine initiale Remission erzielt werden. Ca. "13 aller Kinder können geheilt werden (Envachsene mit ALL haben eine schlechtere Prognose), so dass die ALL die Leukämieform ist, die am besten therapiert werden kann.

Die FAß-Klassifikation der ALL unterscheidet 3 Subtypen (11-3), darunter hat der Ll-(BZell-Vorläufer)-Subtyp, der 75 % der kindlichen Fälle ausmacht, die beste Prognose. Der L2Subtyp leitet sich von T-Zellen ab (ähnelt dem lymphoblastischen Lymphom bzw. ist damit assoziiert, häufiger bei älteren Patienten) und der L3-Subtyp (schlechteste Prognose) leitet sich von reifen B-Zellen ab. Da die ALL häufig auch das ZNS befällt (vor allem die Hirnhäute, was als Meningeosis leucaemica bezeichnet wird), ist bei vielen Patienten eine intrathekale Applikation von Chemotherapeutika (direkte Instillation der Medikamente in den Liquor, üblicherweise über eine Lumbalpunktion) oder eine Schädel- oder Rückenmarksbestrahlung Bestandteil der Theraple.

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Zellatypien mit umschriebenen Arealen mit mikroinvasivem Wachstum. Aus: Crum, C P.: The female genital tract. In: Cotran, R.S. et al. (eds.): Robbins Pathologie Basis of Disease, 5" edition. Philadelphia, VI B Saunders, 1994, pp. 1033 - 88; mit Genehmigung.

Erklären Sie den Zusammenhang zwischen cerrikaler intraepithelialer Neoplasie und dem invasiven Cervixkarzinom! Welches sind die Risikofaktoren für ein Cervixkarzinom? Ist die Abstrichuntersuchung eine primäre, eine sekundäre oder eine tertiäre präventive Maßnahme? 27

Die meisten CervLxkarzinome sind Plattenepithelkarzinome und entstehen in der sog. Transformationszone, dem übergangsbereich zwischen plattenepithelialer und zylinderepithelialer Schleimhaut. Risikofaktoren für das CervLxkarzinom sind früher Geschlechtsverkehr, Geschlechtsverkehr mit häufig wechselnden Partnern, HPV -(Humanes Papilloma Virus-)lnfektionen, Rauchen, Multiparität und niedriger sozioökonomischer Status. Durch ausgedehnte Screeningprogramme konnte bei vielen Frauen eine cervikale intraepitheliale Neoplasie (CIN) entdeckt werden, die die präkanzeröse bzw. In-situ-Form der cervikalen Neoplasie darstellt und die letztlich in vielen Fällen nach Monaten bis Jahrzehnten in ein invasives Karzinom übergeht.

Die Patientinnen mit CervLxkarzinom sind in der Regel 40-60 Jahre alt. Das invasive Karzinom verursacht typischerweise Blutungsbeschwerden (postkoitale Blutungen, starke Blutungen, Zwischenblutungen). Bei der gynäkologischen Untersuchung tastet man eine derbe oder unregelmäßig gestaltete Cervix, die zusätzlich auch ulzeriert, zerfallend und kontaktvulnerabel sein kann. Auch eine Infiltration angrenzender Strukturen und Organe kann manchmal bereits beobachtet werden. Patientinnen mit präinvasiven Stadien (CIN I-rn, was das Auftreten zunehmender Zellatypien bedeutet) hingegen sind asymptomatisch.

Aufgrund des vaginalen Blutverlustes können Anämiesymptome auftreten. Die zytologische Untersuchung (Portio-ICervixabstrich) bzw. die folgende Histologie (Biopsie) sichert die Diagnose.

Durch jährliche Abstrichuntersuchungen von der Zeit des ersten Geschlechtsverkehrs an hat die Inzidenz des invasiven Cervixkarzinoms und dessen Mortalität in den westlichen Ländern drastisch abgenommen (vor der Einführung der routinemäßigen Abstric:huntersuchung war das Cervixkarzinom eine der häufigsten Krebstodesursachen bei Frauen). Präinvasive oder frühe Stadien (auf die Cervix beschränkt) werden generell operativ durch Exzision (Konisation) oder Hysterektomie behandelt, während bei fortgeschrittenen Stadien eine Strahlentherapie zum Einsatz kommt.

Eine 27 -jährige Frau hat ein schmerzhaft geschwollenes rechtes Bein. Sie berichtet, dass die Schmer~en v~r 2 Tagen eingesetzt hätten,~ als sie nach einem 13-stündigen Transkontinentalflug aus dem Flugzeug gestiegen sei. Seitdem hätten die Beschwerden sogar noch zugenommen. Das linke Bein sei normal, Kurzatmigkeit oder Brustschmerzen werden verneint. Die bisherige Krankengeschichte ist unauffällig, außer der Pille nimmt die Patientin keine Medikamente ein. Sie raucht 1 Schachtel Zigaretten pro Tag.

Die Patientin hat Fieber (39°C) und ist übergewichtig, wirkt aber kreislauf- und atemstabil. Der rechte Unterschenkel ist ödematös, umfangsvermehrt, etwas gerötet und auch im Vergleich zum linken Bein überwärmt. Bei gebeugtem Knie löst die kräftige Dorsalflexion im Fußgelenk einen starken Wadenschmerz aus. Die übrige körperliche Untersuchung ist unauffällig.

Hb: 13 g/dl Leukozyten: 8400/111 Thrombozyten: 330000/111 Creatinin: 0,9 mg/dl Na: 142 mmolll D- Dimere: positiv

Was sind die Risikofaktoren für eine tiefe Beinvenenthrombose? Wo tritt sie üblicherweise auf? Wie und warum wird sie behandelt?

Primärprävention: Maßnahmen, die dazu dienen, das Auftreten einer Krankheit zu verhindern (z.B. Impfungen, Aufklärungsprogramme). Sekundärprävention: Maßnahmen, die dazu dienen, frühe Stadien einer Krankheit zu erkennen, sodass die Erkrankung durch rechtzeitige Therapie geheilt oder deren Prognose verbessert werden kann (Abstrichuntersuchungen, Blutdruck-Checks). Tertiärprävention: Maßnahmen, die bei einer bereits bestehenden Krankheit helfen sollen, ein Rezidiv oder einen Krankheitsprogress zu erkennen oder Komplikationen zu verhindern (z. B. Knochenmarkstransplantation, Operation eines Aneurysmas).

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Die tiefe Beinvenenthrombose (TVT) ist eine ernst zu nehmende Erkrankung, da sie eine Lungenembolie oder eine chronisch-venöse Insuffizienz zur Folge haben kann. Die klassischen Risikofaktoren für das Entstehen einer Thrombose sind mit der Virchow'schen Trias beschrieben: Endothelschäden (Wandfaktor, z.B. Trauma, Infektion), Hämodvnamikstörungen (Kreislauffaktor, Z.B. Blutstase durch Immobilisation, langes Sitzen, große Operation, Übergewicht), sowie eine Hyperkoagulabilität (Blutfaktor, z.B. orale Kontrazeptiva, genetische Faktoren, Tumorerkrankung, Schwangerschaft).

Die klassischen Symptome treten am Bein auf (entsprechend einer Thrombose z. B. der Iliacal-, Femoral- oder Poplitealvenen) und sind Schmerz, Schwellung, Überwärmung und Rötung. Die Patienten haben oft mehr als nur einen Risikofaktor für eine TVT. Die Beschwerden entwickeln sich meist kontinuierlich über ein paar Tage. Die Untersuchungsbefunde sind unspezifisch, zudem findet man auch häufig einen Wadenschmerz, einen tastbarer Strang in der Region der tiefen Beinvenen oder ein positives Homan-Zeichen (Wadenschmerz bei Dorsalflexion im Fußgelenk bei gleichzeitig gebeugtem Knie, s.o.) dazukommen.

D- Dimere können positiv sein (unspezifisch, kann auch bei Gesunden positiv sein). Die Diagnose wird mit bildgebenden Verfahren, normalerweise einer Doppler-Ultraschalluntersuchung bestätigt.

Ein 54-jähriger Mann stellt sich mit zunehmendem Ikterus und Gewichtsverlust vor. Er berichtet, dass der Ikterus vor ungefähr sechs Wochen aufgetreten sei, begleitet von Müdigkeit, Bauchschmerzen, Juckreiz, Übellzeit und Erbrechen. Der Patient ist Allzoholiker, bekannt ist außerdem eine Hepatitis B und eine Leberzirrhose mit portaler Hypertension. Er gibt zu, dass er noch immer trinkt und auch nicht fähig ist, den Alkoholkonsum einzuschränken.

Der Patient ist schwer ikterisch. Das Abdomen ist aufgetrieben mit ausladenden Flanken. Sie hören über der Leber ein Geräusch und stellen eine deutliche Hepatomegalie mit einem schlecht abgrenzbaren harten Lebertumor fest. Zudem zeigt sich bei der weiteren Untersuchung des Abdomens eine Aszitesfluktuation.

Hb: 13 g/dl Leukozyten: 6300/~tl Bilirubin, gesamt: 12,8 mg/dl Bilirubin, direkt: 6,5 mg/dl GPT: 322 U/I AFP: 1520 ng/ml

Die Therapie besteht in einer Antikoagulation, entweder mit einem Standard- oder einem niedermolekularen Heparin (Akuttherapie) und Cumarinen (Langzeittherapie, meist für mindestens sechs Monate), hauptsächlich, um das Auftreten einer unter Umständen tödlichen Lungenembolie zu verhindern.

Genetische Ursachen für eine Hyperkoagulabilität sind z. B. Faktor-V -Leiden (benannt nach dem Erstbeschreiber Leiden; Resistenz von Faktor V gegen aktiviertes Protein C: "APC-Resistenz"), Antithrombin-III-, Protein-C- und Protein-S-Mangel. Dieses sollte bei Patienten mit TVT abgeklärt werden, weil betroffene Menschen oft eine dauerhafte Antikoagulation benötigen. Bei der Gabe von Cumarinen treten bei Patienten mit Protein-C- und Protein-SMangel häufig Hautnekrosen auf, was durch einen Therapiebeginn mit Heparin und langsames Umsteigen auf Cumarine verhindert werden kann. Cumarine sind teratogen (sie können fetale Knochendefekte und Hämorrhagien verursachen) und somit in der Schwangerschaft kontraindiziert (stattdessen wird Heparin gegeben). Heparin kann eine Thrombozytopenie, Thrombosen (die mit Lepirudin behandelt werden können) und bei Langzeiteinnahme eine Osteoporose induzieren. Jede tiefe Vene im Körper kann thrombosieren (z.B. auch die Vena cava, die duralen Sinusvenen, die Vena portae, Venae hepaticae, renales, jugulares).

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Autopsie eines anderen Patienten. Aus: CrawTord, J. r·t: The liver and biliary traer. In: Cotran, R.S. et aL (eds.): Robbins Pathologie Basis of Disease, 5'" edition. Philadelphia, WB Saunders, 1994, pp. 831-896; mit Genehmigung.

Die Abbildung stammt von einer Autopsie eines anderen Patienten. Spricht das Muster der Tumorinfiltrate eher für einen primären Lebertumor oder für Lebermetastasen? Welches ist der häufigste primäre Lebertumor? Welches sind die Risilzofaktoren für seine Entstehung?

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Lebermetastasen (wie in Abb. 15.1) sind weitaus häufiger als primäre Lebertumore. Das Hepatozelluläre Karzinom (HCC) ist der häufigste primäre Lebertumor und entsteht in den westlichen Ländern hauptsächlich aufdem Boden einer Alkohol- bzw. Virushepatitis-bedingten (Hepatitis Bund C, weniger D) Leberzirrhose. Patienten mit einer Leberzirrhose, die im Zusammenhang mit anderen Erkrankungen steht (z.B. M. Wilson, Hämochromatose), haben ebenfalls ein erhöhtes Risiko für ein HCC. Die meisten Patienten sind älter als 40 Jahre.

Das klassische Zeichen für das Auftreten eines HCC ist eine Verschlechterung des Zustandes eines Patienten mit Leberzirrhose, was sich in einem zunehmenden Ikterus und Aszites (ausladende Flanken, sog. Aszitesfluktuation und variabler, dumpfer Klopfschall) 'widerspiegelt. Zusätzlich können Schmerzen im rechten Oberbauch, Müdigkeit und Gevvichtsverlust auftreten. Ein Tumor im rechten Oberbauch kann tastbar sein, selten kann man auch ein Strömungsgeräusch über der Leber hören.

Der AFP-Spiegel ist oft massiv erhöht, im CT oder im MRT (bzw. am Operationspräparat oder in der Autopsie) zeigt sich oft ein großer Lebertumor, im Gegensatz zu vielen kleineren Tumoren bei einer Metastasenleber. Bei Verdacht auf ein HCC sollte eine Biopsie durchgeführt werden, um die Diagnose zu bestätigen.

Die einzige Möglichkeit einer kurativen Therapie ist die Resektion des Tumors, allerdings sind die meisten Patienten bei Diagnosestellung aufgrund des fortgeschrittenen Tumorleidens inoperabel. Eine Chemotherapie ist oft wenig erfolgreich, die 5-Jahres-Überlebensrate ist schlecht. Eine Prävention umfasst z. B. eine Impfung gegen Hepatitis B, bei Drogenabhängigen das Vermeiden gemeinsamen Benutzens von Nadeln (Risiko für eine Infektion mit Hepatitis Bund C) und eine frühe Diagnose und Behandlung von Erkrankungen wie der Hämochromatose oder dem M. Wilson. Die Aufnahme von Aflatoxin BI, ein Schimmelpilz-Metabolit, mit dem in Entwicklungsländern oftmals die Nahrung kontaminiert ist, scheint ebenfalls ein Risikofaktor für das HCC zu sein.

Eine 33-iähri a e Frau klaat über Schwächeaefühl und Doppelbilder. Sie berichtet, dass sie das . b b b h b d' Schwächegefühl vor einigen 'rVochen zum ersten Mal bemerkt habe, seitdem a eleses zugenommen. Allerdings trete es in der Regel erst zum Ende des Tages auf. Die Schwäche betreffe hauptsächlich die Arme und die Gesichtsmuskeln, und die Frau erzählt, dass manchmal ihre Muskeln so schwach seien, dass sie Schwierigkeiten habe, zu reden oder zu kauen. Die Doppelbilder träten ebenfalls am Ende des Tages auf, und oft fielen ihr dabei "die Augenlider zu". Je mehr sie ihre Muskeln anstrenge, umso eher sc~~inen ~ie :chwach zu werden. In der Früh fühle sie sich jedoch frisch und wesentlich kräftiger. Kopfschmerzen, Fieber, Hautausschläge, Gelenkschmerzen, Gesichtsverlust, Depressionen, sensorische Ausfälle und andere neurologische Ausfälle oder muskuloskeletale Beschwerden werden verneint. Die frühere Krankengeschichte ist unauffällig, die Patientin nimmt keinerlei Medikamente. Sie raucht nicht, trinkt keinen Alkohol, nimmt keine Drogen. Auch die Familienanamnese ist unauffällig.

Die Vitalfunktionen sind normal. Visus und Augenmotorik sind grundsätzlich intakt. Allerdinas kann eine Ermüdun a der Augenmuskeln provoziert werden, ebenso eine Ptosis, wenn b . l'h die bPatientin für kurze Zeit wiederholt mit den Augen zwinkert. Sie bemerk en eme eiC te Muskelschwäche in den proximalen Armmuskeln, die bei wiederholter Anspannung zunimmt. Nach einer Ruhepause bessern sich die Symptome. Die Reflexe sind regelrecht, sensorische Ausfälle lassen sich nicht feststellen. Hautausschläge oder andere Auffälligkeiten zeigen sich ebenfalls nicht. Thora,x-CT: Raumforderung im Thymus.

Hb: 13 gldl Leukozyten: 6300/!-li Thrombozyten: 250000/!l1 ANA: < 1:4 N ervenleitgeschwindigkeit: normal

zu wissen Das Fibrolamelläre Karzinom ist eine Variante des HCC und tritt bei jüngeren Patienten (20-40 Jahre) auf. Es ist nicht mit den typischen Risikofaktoren des HCC assoziiert. Außerdem hat es eine bessere Prognose als das konventionelle HCC. Histologisch besteht der Tumor aus Nestern und Strängen atypischer Hepatozyten, die durch dichte Kollagenfaserbündel voneinander getrennt sind. Cholangiozelluläre Karzinome (CCC) sind Adenokarzinome, die sich aus den Gallengangsepithelien herleiten. Es sind seltene, aggressive Tumore, die typischem'eise erst im fortgeschrittenen Stadien entdeckt werden, so dass die Erkrankung nicht mehr kurabel ist und einen tödlichen Ausgang nimmt. Risikofaktoren für das CCC sind die Colitis ulcerosa und chronische Leberegelinfektionen (z.B. Clonorchis sinensis) in asiatischen Ländern.

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Wie lautet die Verdachtsdiagnose? Wie ist die Pathophysiologie dieser Erkrankung, und wie lässt sich die Verdachtsdiagnose bestätigen? Welcher Zusammenhang besteht zwischen den Symptomen der Patientin und der Raumforderung im Thymus?

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Die Myasthenia gravis ist eine klassische Autoimmunerkrankung, die auf der Produktion von Antikörpern gegen Acetylcholin-(ACh)-Rezeptoren beruht. Diese besetzen und zerstören die Acetylcholinrezeptoren an der motorischen Endplatte, die für die neuromuskuläre Transmission benötigt werden. Aus der Kombination von reduzierter Dichte an Acetylcholinrezeptoren und der Verbreiterung des synaptischen Spalts resultiert die Muskelschwäche, die leicht ausgeprägt sein, oder lebensbedrohliche Formen annehmen kann, wenn z. B. die Atemmuskulatur betroffen ist. Der Thymus spielt eine wichtige Rolle bei der Myasthenia gravis, eine Thymektomie führt in 75 % der Fälle zu einer Verbesserung der Symptome, und bei 15-40 % der Patienten mit Myasthenia gravis lassen sich Th)TIlOme feststellen. Obgleich die Myasthenia gravis bei alten und }ungen Patienten auftreten kann, sind dennoch vornehmlich }unge Frauen (w: m 2: 1) betroffen.

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Ein 58-}ähriger Mann stellt sich mit Hämaturie und abdominellen Besch\~erdenvor. den letzten zwei Wochen war ihm zweimal Blut im Urin aufgefallen, und er benchtet uber d.lffuse Schmerzen im Bereich der rechten Flanke, die seit den letzten Wochen bestünden. Seit den letzten paar Monaten schon fühle er sich abgeschlagen und habe ungewollt Gewicht abgenommen. Die Krankengeschichte des Patienten ist unauffällig. Medikamente werden nicht ei~gen~m­ men. Der Mann raucht seit 30 Jahren eine Schachtel Zigaretten am Tag, klagt aber I1lcht uber Kurzatmigkeit oder Husten.

Die Vitalzeichen sind normal. Der Patient ist schlank, und Sie tasten bei der Untersuchung des Abdomens einen derben Tumor im Bereich der rechten Flanke. In der Regel handelt es sich bei den Patienten um 20-40 Jahre alte Frauen, die über eine Schwäche der proximalen Armmuskulatur klagen, über Doppelbilder oder versc:hwommenes Sehen (Diplopie aufgrund der Schwäche der Augenmuskeln) und über eine Ptosis (hängende Lider). Die Beschwerden sind typischerweise am Ende eines Tages ausgeprägter bzw. nach Anstrengung und bessern sich nach Ruhe. Bei der körperlichen Untersuchung kann man die zunehmende Schwäche der Muskeln durch Beanspruchung gut feststellen, und nach einer Ruhezeit zeigt sich eine deutliche Verbesserung der Befunde. Klassischerweise sind die Augen- und Gesichtsmuskeln sowie die Armmuskulatur betroffen. Die Thymome können als mediastinale Raumforderung imponieren. Ein respiratorisches Versagen tritt in schweren Fällen auf und kann unter Umständen lebens bedrohlich sein.

. . Ery1hrozyten: 6,8 Mio.!fll Urinstatus: ++++ Erys, keine Bakterien, malignitätsverdächtige polygonale Zellen rmt weitem, hellen Zytoplasma. Erythropoietinspiegel: 51 U/I Nephrektomiepräparat: s. Abb. 17.1.

Nach Gabe von Edrophonium (Tensilon-Test), einem Cholinesterasehemmer, bessern sich die Symptome, was auch zu diagnostischen Zwecken genutzt wird. Anti-ACh- Rezeptor-Antikörper können im Serum der meisten Patienten (80-90 % der Fälle) nachgewiesen werden und bestätigen die Diagnose.

Die Behandlung beginnt zunächst mit Cholinesterasehemmern (z. B. Pyridostigmin), wodurch sich die Symptome sofort verbessern, ähnlich wie nach einer Plasmapherese (HerausfIltern der Antikörper ws dem Serum des Patienten, allerdings nur in schweren Fällen). Nach einer Thymektomie sind bei den meisten Patienten die Beschwerden gebessert, Immunsuppressiva (z.B. Kortikosteroide) werden zur Langzeittherapie eingesetzt.

Aminoglykosid-Antibiotika können die Beschwerden von Myastheniepatienten verschlimmern bzw. Myasthenie-ähnliche Symptome hervorrufen. Eine transitorische, neonatale Myasthenie kann bei Neugeborenen Myasthenie-kranker Mütter beobachtet werden, da die plazentagängigen IgG-(Auto-)Antikörper der Mutter (nicht andere Immunglobulinklassen) im kindlichen Kreislauf zirkulieren können.

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Ne phrekto mieprä pa rat. Aus: (otran. RS et aL: The kidney. In: (otran, RS et aL (eds.): Robbins Pathologie Basis of Disease, 5'" edition. Philadelphia, VI B Saunders, 1994, pp. 927-989; mit Genehmigung.

Woran leidet der Patient? Warum sind Erythrozytenzahl und der Erythropoietinspiegel bei diesem Patienten erhöht?

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Das Nierenzellkarzinom ist ein Adenokarzinom, das sich von den Tubulusepithelien herleitet und 85-90 % der primären malignen Nierentumore ausmacht. Die meisten Patienten s~~d älter als 40. Jahre, wobei Männer doppelt so häufig betroffen sind wie Frauen. Hauptnsikofaktoren smd Rauchen und genetische Faktoren (Familienanamnese!). Eine klassische, mit dem ~ierenze~arzinom assoziierte Erbkranklleit ist das von-Hippel-Lindau-Syndrom (VHL). Eme DeletlOn des VHL-Gens (ein Tumor-Suppressor-Gen, das auf dem kurzen Arm von Chromosom 3 10kalisieIi ist) lässt sich bei den meisten sporadischen (nicht erblich bedingten) Nierenzellkarzinomennachweisen.

Spezifische Symptome wie Hämaturie (häufigstes Symptom), Flankenschmerzen und ein palpabler Nierentwnor sind selten (ca. 100/0 der Fälle). Die meisten Patienten sind Männer z:vischen 50 und 70 Jahren. Andere häufige Symptome sind Gewichtsverlust, Müdigkeit und FIeber. Andere Beschwerden können aufgrund von Metastasen entstehen, wie z. B. Knochenschmerzen (Knochenmetastasen) oder Kurzatmigkeit (Lungenmetastasen). Zudem gibt es auch hormonell aktive Nierenzellkarzinome, die paraneoplastische Syndrome verursachen können. Darunter zählt z. B. eine Hypertonie (Renin), eine Erythrozytose (Erythropoietin) oder ein Hyperparathyreoidismus (Parathormon).

In der Urinanalyse lässt sich die Hämaturie nachweisen, in der Urinzytologie zeigen sich manchmal atypische Zellen. Eine Anämie wird häufig beobachtet. Die Diagnose wird in der Regel durch eine Ultraschalluntersuchung oder ein CT bestätigt. Der häufigste histologische Subtyp ist das klarzellige Nierenzellkarzinom (70 % der Fälle) mit polygonalen Tumorzellen mit weitem, hellem Zytoplasma (wie bei diesem Patienten).

ae Frau klact darüber, dass sie seit 10 Jahren eine Schachtel Zigaretten am Eine 34-jähri . - Tag rauche und es trotz mehrfacher Versuche bisher nicht fertig gebracht habe, damit aufzuhören. Derzeit gäbe es keine Probleme, die mit dem Rauchen zusammenhängen, aber sie wisse, dass es schädlich sei und würde deshalb gerne mit dem Rauchen aufhören. Die Krankenaeschichte ist unauffällig, die Patientin nimmt keine Medikamente ein. Sie trinkt selten Alkoh~l- wenn, dann zu gesellschaftlichen Anlässen - und konsumiert keine illegalen Drogen. Auch die Familienanamnese ist unauffällig. /:)

/:)

Die Patientin scheint gesund und ist ohne aktuelle Beschwerden. Die Lungen sind beidseits frei, Herzgeräusche lassen sich nicht nachweisen. Die Untersuchungen von Abdomen und Urogenitale sind unauffällig.

Hb: 15 g/dl Leukozyten: 8000/111 Thrombozyten: 274 OOO/jll GPT: 16 IU/l Creatinin: 1,0 mg/dl Ca: 2,3 mmolll Röntgen-Thora.x: unauffällig.

Welches sind die Gesundheitsrisiken neoplastischer und nichtneoplastischer Art, die mit dem Rauchen bzw. dem Nilzotinabusus assoziiert sind? Wie ist der Wirkungsmechanismus von Nikotin?

Durch den Verzicht auf das Rauchen könnten ca. Ih der Fälle verhindert werden. Die Behandlung des Nierenzellkarzinoms besteht in einer Nephrektomie, falls keine Fernmetastasen vorliegen. In solchen Fällen wird eine Chemotherapie (Interleukin-2 zeürt hier eine bes/:) sere Wirkung als herkömmliche Substanzen) durchgeführt.

Bei Rauchern kann die Erythrozytenzahl kompensatorisch als Antwort auf die chronische Hypoxie ebenfalls erhöht sein. Bei diesem Patienten ist allerdings das Vorlieaen eines paraneo plastischen Syndroms aufgrund des extrem hohen Erythropoietinspieaels wahrscheinlicher. /:) Ein~ nicht anderweitig zu erklärende Hämaturie verlangt eine sorgfältige Abklärung des Urogemtaltraktes, besonders bei Erwachsenen, um ein Tumorleiden als Ursache auszuschließen.

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Das Rauchen ist hinsichtlich vermeidbarer 1vlorbidität und vorzeitigem Tod der mit Abstand bedeutendste Faktor in der westlichen Welt. Die meisten Todesfälle durch Rauchen sind kardiovaskulär (Rauchen ist einer der Hauptrisikofaktoren der Arteriosklerose) oder neoplastisch bedingt oder stehen mit einer chronisch-obstruktiven Lungenerkrankung (COPD) in Zusammenhang. Das im Zigarettenrauch enthaltene Nikotin wird hauptsächlich dafür verantwortlich gemacht, dass sich bei chronischen Rauchern eine Abhängigkeit ausbildet, obwohl im Zigarettenrauch noch viele weitere gesundheitsschädliche Substanzen enthalten sind. Nilwtin stimuliert die ganglionären und neuromuskulären Nikotinrezeptoren und gehört in die Gruppe der Parasympathomimetika.

Bei langjährigen Rauchern entwickeln sich oft Symptome einer chronischen obstruktiven Lungenerkrankung, z.B. Kurzatmigkeit, chronischer Husten, rezidivierende Bronchitiden und Hypoxie. Kinder, deren Eltern rauchen, haben ein erhöhtes Risiko, an Asthma zu erkranken, und leiden häufiger an Infektionen der oberen Luftwege einschließlich des Mittelohrs. Rauchen erhöht zudem das Risiko, an Osteoporose zu erkranken, und verzögert die Heilung peptischer Ulcera. Die Therapie des Raynaud-Syndroms bei jungen männlichen Rauchern besteht aus Nikotinverzicht. Rauchen in der Schwanaerschaft erhöht das Frühaeo 0 burts- und Abortrisilw und die kindliche Mortalität. Auch haben Kinder von Raucherinnen häufig ein niedriges Geburtsgewkht.

EI' n 19-J'ähriaer Mann bricht beim Joaaen plötzlich zusammen und ist tot. Seine Mutter o 00 .. dS 1 . berichtet, dass ihr Sohn in den letzten Monaten gelegentlich über PalpttatlOnen un c 1wmdeI bei Anstrengung geldagt, dies allerdings auf seine schlechte körperliche Verfassung zurückgeführt habe. . . Die Krankenaeschichte des Patienten ist unauffällig, Medikamente wurden 111cht emgenommen. Sowohl der Vater des Patienten als auch ein Onkel väterlicherseits erlitten in jungen Jahren einen plötzlichen Herztod.

In einer alten Krankenakte von einem früheren Krankenhausaufenthalt wird ein 4. Herzton und ein spätsystolisches, raues, spindelförmiges Geräusch .mit P~nctum ~1aximum_ am linken oberen Sternalrand erwähnt. Der Patient kam allerdmgs 111cht zu emer emptohlenen Kontrolluntersuchung.

Makroskopie des Herzens (Autopsie): s. Abb. 19.1 . Histologie: ausgeprägte Hypertrophie der Kardiomyozyten, Strukturverlus~ der Myofibrillen sowie eine interstitielle Fibrose, besonders ausgeprägt im Bereich des Ventikelseptums.

Durch das Rauchen erhöht sich bei einer Vielzahl von Malignomen das Erkrankungsrisiko: Es handelt sich hier um Karzinome der Lunge (85-90 % der Lungenkarzinome treten bei Rauchern auf), der Mundhöhle (90 %), des Ösophagus (70-80 %), des Larynx und Pharynx, der Harnblase (30-50 %), der Niere, des Pankreas und der Cervix.

Die beste Behandlung ist die Abstinenz. Nikotinpräparate (z. B. Kaugummi, Pflaster) werden üblichenveise dazu eingesetzt, das Verlangen nach einer Zigarette zu reduzieren, wobei die Dosis mit der Zeit herabgesetzt wird. Antidepressiva, vor allem Amfebutamon, können ebenfalls behilflich sein, das Verlangen nach Rauchen einzudämmen. Patienten, die es schaffen aufZuhören, vermindern innerhalb eines Jahres die Wahrscheinlichkeit, an den Spätfolgen des Rauchens zu sterben, um 50 %, verglichen mit Patienten, die weiterrauchen. Nach 15 Jahren Abstinenz ist hier sogar das Niveau von Nichtrauchern wieder erreicht.

Makroskopie des Herzens. Aus: Schoen, U.: The heart. In: (otran, R. S. et al. (eds.): Robbins Pathologie Basis of Oisease, 5'- edition. Philadelphia, VI B Saunders, 1994, pp. 517-582; mit Genehmigung.

Bei einer Frage nach möglichen Maßnahmen zur Krankheitsprävention und zur Förderung der Gesundheit ist das Aufgeben von Zigarettenrauchen immer eine richtige Antwort. Sogar für das Passivrauchen konnte ein negativer Einfluss auf die Gesundheit bewiesen werden.

Welche KraI1kl1eit hat den Tod des Patienten verursacht? Welche Ursache liegt dieser Krankheit am häufigsten zu Grunde?

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Unter einer Kardiolllyopathie versteht man eine primäre Erkrankung des Myokards, die nicht mit anderen Herzerkrankungen wie Z.B. der KHK, der arterielle Hypertonie, Herzldappenfehlern, toxischen Einflüssen, entzündlichen oder infektiösen Geschehen oder angeborenen Missbildungen zusammenhängt (dies würde man als sekundäre Kardiomyopathien bezeichnen). Es gibt drei Arten der primären Kardiomyopathie: die dilatative, die hypertrophische und die restriktive Kardiomyopathie. Die hypertrophische Kardiomyopathie wird in 50 % der Fälle autosomal-dominant vererbt. Mehr als 70 Mutationen, die mehrere verschiedene Gene betreffen, wurden bereits identifiziert. Diese verursachen Anomalien der Herzmuskelproteine (z. B. am häufigsten Myosin, Troponoin T). Klinisch resultiert aus der linksventrikulären Hypertrophie eine diastolische Dysfunktion aufgrund der \Vandstarre und des kleinen Ventrilzelvolumens sowie eine Obstruktion der linksventrikulären Ausflussbahn. Die betroffenen Patienten haben ein erhöhtes Risiko für eine kongestive Herzinsuffizienz und für ventrikulären Arrhythmien, die häufigste Ursache eines plötzlichen Herztodes.

In der Familienanamnese der Patienten finden sich in der Regel ebenfalls Fälle mit hypertrophischer Kardiomyopathie oder plötzlichem Herztod. Typische Symptome sind Dyspnoe, Thoraxschmerzen, Palpitationen und Schwindelattacken (oder ein plötzlicher Herztod). Bei der körperlichen Untersuchung ist eventuell ein verbreiterter Herzspitzenstoß erkennbar. Bei der Auskultation hört man klassischerweise einen 4. Herzton und ein spätsystolisches, raues, spindelförmiges Geräusch mit Punetum maximum am linken oberen Sternalrand, das nicht fortgeleitet wird (im Gegensatz zur Aortenstenose, bei der das Herzgeräusch in die Karotiden fortgeleitet wird).

Makroskopisch zeigt sich bei der hypertrophischen Kardiomyopathie eine Herzvergrößerung mit einer asymmetrischen Hypertrophie des linken Ventrikels, die im Bereich des Ventrikelseptums am ausgeprägtesten ist. Dies lässt sich mittels Echokardiographie oder anderen bildgebenden Verfahren darstellen. Histologisch zeigt sich ein Strulcturverlust ("disarray") der Kardiomyozyten und Myofibrillen, eine ausgeprägte Hypertrophie der Kardiomyozyten und eine interstitielle Fibrose.

Eine 31-jährige Frau klagt seit vier Monaten über häufiges, spontanes Nasenbluten und ein vermehrtes Auftreten von Blutergüssen. Außerdem sei ihre letzte Monatsblutung ungewöhnlich stark ausgefallen. Fieber, Kontakt zu kranken Personen und das Auftreten andere Symptome werden verneint. . . Die Krankengeschichte der Patientin ist unauffällig, Medilzamente werden 111cht emgenommen. Sie raucht nicht, trinkt keinen Allzohol und konsumiert keine illegalen Drogen. Auch die Familienanamnese ist unauffällig.

Die Patientin erscheint gesund und zeigt keine Zeichen einer akuten schweren Erkrankung. Auffallend sind jedoch ausgedehnte petechiale Blutungen an der Haut sowie größere Areale von Hämatome'n verschiedenen Alters. Die Schleimhäute sind nicht rosig. Die übrige körperliche Untersuchung ist unauffällig.

Hb: 14 gldl Leukozyten: 7000/111 Thrombozyten: 24000/111 Peripherer Blutausstrich: unauffällig BSG: 7 mm/h Creatinin: 0,8 mg/dl At"JA: negativ HIV -Test: negativ D-Dimere: < .5 l1g1ml .. . Knochenmarkbiopsie: erhöhte Anzahl von Magakaryozyten, ansonsten unauffalhg.

Welches ist die wahrscheinlichste Ursache der Thrombozytopenie der Patientin? Welche anderen Ursachen gibt es für eine Thrombozytopenie? Welcher Test wird in der Klinik durchgeführt, um die Funktion der Thrombozyten zu messen?

Die Patienten werden häufig mit Betablockern oder Verapamil behandelt, was zu einer herabgesetzten Kontraktilität und/oder einer verlängerten diastolischen Füllungszeit führt. Die meisten bei der Herzinsuffizienz eingesetzten Medikamente (z. B. Herzglykoside, Diuretika) verschlechtern die Klinik der hypertrophischen Kardiomyopathie und sind deshalb kontraindiziert. Bei einigen Patienten kann eine partielle Resektion des Ventrikelseptums hilfreich sein.

wissen Die dilatative Kardiomyopathie wird ähnlich wie die kongestive Herzinsuffizienz behandelt. Ursachen einer sekundären Kardiomyopathie sind unter anderem eine virale Myokarditis (z.B. Coxsackie-B), eine Doxorubicin-Therapie, Alkohol, Thiaminmangel, Schwangerschaft, Muskeldystrophie und die Hämochromatose.

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Die idiopathische thrombozytopenische Purpura (ITP) tritt bevorzugt bei Kindern oder jungen Frauen zwischen 20 und 40 Jahren auf. Die akute ITP, die überwiegend bei Kindern auftritt und der häufig eine Virusinfektion (z.B. der oberen Luftwege) vorausgeht, hat in der Regel einen selbstlimitierenden Verlauf (in 90% der Fälle tritt eine Spontanremission ein). Bei Erwachsenen ist die ITP oft idiopathisch und chronisch (sog. M. Werlhof). Die Thrombozytopenie bei der ITP resultiert aus einer Antikölper-l'ermittelten Autoilllllnmreaktion, die gegen die Thrombozyten gerichtet ist.

Die klassischen Symptome sind Blutungserscheinungen wie Epistaxis, Hämatomneigung, schlechte Blutstillung (z.B. nach einer Verletzung), Menorrhagien bei Frauen und ein "Rash"-Exanthem (Petechien und Purpura). Bei Kindern geht der Krankl1eit oft eine Infektion der oberen Luftwege voraus. Bei der ITP werden, im Gegensatz zu Thrombozytopenien anderer Genese, keine weiteren zusätzlichen Symptome beobachtet. Bei der körperlichen Untersuchung fallen Petechien (flohstichartige Hautblutungen < 5 mm) und Purpura (große flächenhafte Hämatome) auf.

Die Thrombozytopenie wird labOltechnisch gesichert. Die Blutullgszeit, ein Test, der die Thrombozytenfunktion überprüft, ist verlängert. In der Knochenmarkbiopsie zeigt sich eine gesteigerte Megakaryopoese, kompensatorisch zur peripheren Zerstörung der Thrombozyten. Falls eine ineffektive Megakaryopoese die Ursache der Thrombozytopenie ist, finden sich auch im Knochenmark verminderte Thrombozytenzahlen (z.B. bei einer unzureichenden Antwort des Knochenmarks auf den Plättchenverlust). Plättc!zenClSsoziierte IgG-Antikölper können im Serum der meisten Patienten nachgewiesen werden und bestätigen die Diagnose.

Ein 36-jähriger i\1ann klagt über Kurzatmigkeit. Er sagt, seit den letzten Jahren hätten seine Beschwerden kontinuierlich zugenommen. Anfangs wären die Atemschwierigkeiten lediglich bei A.nstrengung aufgetreten, jetzt allerdings bestünde die Kurzatmigkeit sogar in Ruhe. Die Vorgeschichte des Patienten ist unauffällig, Medikamente nimmt der 1v1ann nicht ein. Er hat nie geraucht. In der Familienanamnese wird über ein bereits in jungen Jahren aufgetretenes Emphysem sowohl bei einem Onkel als auch beim Großvater väterlicherseits berichtet.

Der Patient ist schlank und in Ruhe mäßig tachypnoisch, wobei er die Atemhilfsmuskulatur einsetzt. Bei der Auskultation der Lunge zeigt sich eine deutlich verlängerte Exspiration, wobei sich keine Hinweise auf Verdichtungen des Lungengewebes ergeben. Zudem hat der Patient einen sog. FassthoriL\:.

GOT: 52 U/l GPT: 50 U/l Makroskopie der Lunge eines Patienten mit derselben Erkrankung: s. Abb. 21.1.

Die meisten Fälle verlaufen mild und bedürfen keiner Behandlung. Die Applikation von Kortikosteroiden und die intravenöse Gabe von IlIllllUlzgloblilinen kann in Fällen mit sehr niedrigen Thrombozytenzahlen hilfreich sein. Patienten mit schweren Blutungen benötigen Thrombozytentransfusionen. Eine Splenektomie kann indiziert sein, wenn andere Therapien scheitern.

zu wissen Die ITP ist oft eine Ausschlussdiagnose, da es viele Ursachen für eine Thrombozytopenie gibt. Diese kann beispielsweise medilzamenteninduziert sein (z. B. Penicillin, Sulfone wie Sulfonamide und Sulfonylharnstoffe, Heparin), alkoholbedingt oder HIV -assoziiert. Auch bei der disseminielten intravasalen Gerinnung (DIC) und bei Kollagenosen (z.B. Lupus) werden Thrombozytopenien beobachtet. Schließlich kann eine Thrombozytopenie auch durch eine Knochenmarksuppression (z.B. bei Chemotherapie, Strahlentherapie), eine Knochenmarkinfiltration bei Tumorerkrankungen oder durch eine Splenomegalie (die zu einem erhöhten Abbau der Thrombozyten führt) verursacht sein. Eine "funktionelle" Thrombozytenstörung (eher qualitativer als quantitativer Defekt) tritt bei einer Therapie mit Thrombozytenaggregationshemmern (Aspirin, NSAlD, Clopidogrel) oder bei hereditären Thrombozytendefekten (z. B. von-Willebrand- Jürgens-Syndrom) auf.

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Aus: Kobzik, LjSehoen, F.J.: "The lung." In: (otran, R.S. et aL (eds.): Robbins Pathologie Basis of Disease, 5'- ed. Philadelphia, WB Saunders, 1994, pp. 673 -734; mit Genehmigung,

Welche Erkrankung ist wahrscheinlich die Ursache der körperlichen und laborchemischen Befunde des Patienten? 'Nie bekommt man diese Erkrankung?

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A.AT (syn. Alpha-1-Proteaseninhibitor, Cl.1-PI) ist ein Plasmaglykoprotein, das in der Leber

synthetisiert "lvi.rd und für den Hauptteil der Antiprotease-Aktivität im Blut verantwortlich ist. Verschiedene Proteasen, wie Elastase, Trypsin und Chymotrypsin, werden normalerweise als Antwort auf physiologische und pathologische Stimuli freigesetzt, und die AAT verhindert, dass diese Proteasen zu viel Gewebe zerstören. In der Lunge ist die neutrophile Elastase ein wichtiges Enzynl, das Elastin und andere Bestandteile der Alveolen verdauen kann. Man nimmt an, dass sich das Lungenemphysem bei einem Ungleichgewicht zwischen Elastinsynthese und Elastinabbau durch die Zerstörung der Alveolen entwickelt. Diese Theorie wird dadurch unterstützt, dass sich bei Rauchern in den Lungen eine erhöhte Anzahl von Neutrophilen (die Elastase produzieren) nachweisen lässt, die ATT-Aktivität durch Zigarettenrauchen herabgesetzt wird und dass Patienten mit ATT -Mangel oft ein Lungenemphysem entwickeln. Die lvl enge des zirkulierenden effektiven Cl.1-PI wird durch das PI-Gen bestimmt, das als M(gesund), S- und Z-Allel (beide pathologisch) vorliegen kann. Die drei Allele sind codominant. Der häufigste (gesunde) Phänotyp ist PiMM. Der heterozygote Mangel (also PiMS oder PiMZ) führt nur zu geringen Symptomen. Bei der homozygoten, schweren Form (PiZZ- oder PiSS- Phänotyp ), die also autosomal-rezessiv vererbt wird (es müssen 2 kranke Gene zusammenkommen), liegt der ATT -Spiegel lediglich bei 10-20 % des Normalen. Zusätzlich kann bei Patienten mit schwerem ATT -Mangel das defekte ATI in den Hepatozyten akkumulieren und eine Hepatitis, eine Leberzirrhose bzw. ein Hepatozelluläres Karzinom verursachen.

In der Regel lässt sich ein Lungenemphysem auf das Rauchen zurückführen (90 % der Fälle). Der ATI-Mangel ist selten, ist aber die häufigste Ursache für ein Emphysem bei Patienten unter 40 Jahren und bei mittelalten Patienten olme sig/Jifikante Raucheranamnese « 10 Packyears). Die typischen Zeichen eines Emphysems sind Dyspnoe, Tachypnoe, eine verlängerte Exspiration und ein Fassthorax (vergrößerter anterio-posteriorer Brustdurchmesser). Auch können bei einigen Patienten Zeichen einer Hepatitis oder Leberzirrhose sichtbar sein (Ikterus, erhöhte Transaminasen etc.).

Eine 34-jähriger Mann liegt nach einem Hausbrand, bei dem eine Zimmerdecke über ihm eingestürzt ist, mit schweren Fralzturen und Verbrennungen auf der Intensivstation. Über die letzten paar Stunden entwickelt er zunehmend geistige Verwirrungszustände, zudem hat er Zahnfleischbluten bekommen und beginnt, aus den intravenösen Zugängen zu bluten. Bislang war den Patient gesund gewesen, derzeit besteht die einzige Medilzation in prophylaktischen Antibiotilza wegen der Verbrennungen. Die Vitalfunktionen waren stabil, allerdings hatte er aufgrund einer Rauchvergiftung zusätzlich Sauerstoff benötigt. Kulturen aus Blut, Sputum und Urin waren negativ.

Die Vitalfunktionen sind stabil bis auf eine Tachykardie. Die Sauerstoftsättigung ist normal. Man sieht Zahnfleischblutungen und Blutungen aus den intravenösen Zugangsstellen, zudem einige Petechien am Rücken.

Hb: llg/dl Leukozyten: 10600/111 Thrombozyten: 400000/r-tl Peripherer Blutausstrich: zahlreiche fragmentierte Erytllrozyten (Schistozyten) Quick: 24 s PTT: 58 s Blutungszeit: 17 min. Fibrinogen: 50 mg/dl Fibrinogenspaltprodukte: 3000 mg/l (normal< 0,5 mg/I) D- Dimer: positiv

Welche Komplilzation entvvickelt der Patient? Welches sind die häufigsten Ursache für diese Erkrankung? Der ATT-Serumspiegel und der ATT-Typ lassen sich laborchemisch bestimmen. In der Leberbiopsie zeigen sich runde, rote, PAS-positive Granula in den Hepatozyten, was die ATT -Akkumulation widerspiegelt.

Die Behandlung umfasst die Gabe von Sauerstoff und eine Einstellung des Rauc:hens.

Bei den Patienten mit ATT-Mangel entsteht in der Regel ein panlobuläres Emphysem (breitet sich von den Bronchiolen zu den Alveolen aus), wohingegen Raucher ein zentrolobuläres Emphysem (betrifft die Bronchiolen, nicht aber die Alveolen) entwickeln.

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Die DIG (eng. disseminated intravasal coagulation, DIe) ist eine Koagulopathie, die durch Aktivierung und Verbrauch von Gerinnungsfaktoren, Thrombozyten und Fibrinogen verursacht wird. Der zugrunde liegende Mechanismus aller verschiedenen Arten der DIG ist die intravasale Al
Es handelt sich in der Regel um Risikopatienten (häufig betroffen sind Patientinnen mit geburtshilflichen Komplil
Eine 39-jährige Frau klagt über eine Muskelschwäche, die vor einigen Monaten schleichend begonnen hätte und seither so zugenommen habe, dass es ihr schwer fällt, Treppen zu steigen oder schwere Dinge zu heben. Zudem klagt sie über Müdigkeit und einen Hautausschlag um die Augen, der ungefähr zur gleichen Zeit wie die Muskelschwäche aufgetreten sei. Die Vorgeschichte und Familienanamnese der Patientin ist unauffällig, Medikamente nimmt sie nicht ein. Sie raucht nicht, trinkt keinen Alkohol und nimmt keine Drogen.

Die Patientin zeigt eine proximal betonte symmetrische Schwäche der Muskulatur der Extremitäten und eine gering ausgeprägte Atrophie dieser Muskulatur. Distal ist die Muskelkraft normal, ebenso die Reflexe. Auffallend ist ein livides periorbitales Erythem, das vor allem die Lider betrifft und mit einem Odem einhergeht (s. Abb. 23.1).

CK: 338 U/I ANA: negativ Anti-Jo-I-Antikörper (Antil<örper gegen tRNA-Synthetase): stark positiv Muskelbiopsie: perifaszikuläre Atrophie mit Immunkomplexablagerungen Kapillarwänden und perimysialer Lymphozyteninfiltration.

in

den

Die Diagnose wird über die Laborveränderungen bestätigt. Diese sind verminderte Thrombozytenzahlen, verminderte Erythrozytenzahlen und erniedrigtes Hb mit dem Nachweis von fragmentierten Erythrozyten im peripheren Blutbild (Schistozyten) sowie ein erniedrigtes Fibrinogen. Der Quick, die PTT und die Blutungszeit sind verlängert. Zudem sind die Fibrinogenspaltprodukte und das D-Dimer (ein Marker für fibrinolytische Aktivität) erhöht. Livides periorbitales Erythem der Lider.

Am wichtigsten ist die Therapie der zugrunde liegenden Krankheit (z.B. Antibiotil
Die Thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (MoschcOlvitz-Syndrom) ist eine andere Erkrankung, bei der Schistozyten im peripheren Blutausstrich nachgewiesen werden können. Auch hier tritt eine Thrombozytopenie auf, die plasmatische Blutgerinnung ist allerdings nicht betroffen.

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Aus: du Vivier, A.: "Collagen vascular disoders." In: Atlas of Clinical Dermatology, 3" ed. Philadelphia, Churchill LivingstonJElsevier, 2002, pp. 489 - 508; mit Genehmigung.

Um welche Erkrankung handelt es sich bei dieser Patientin? Warum ist der CK-Spiegel erhöht?

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Die Dermatomyositis ist eine seltene Autoimrmmerkrallkung, die die Haut und die Skelettmuskulatur betrifft. Sie kann prinzipiell Kinder und Erwachsene beiderlei Geschlechts betreffen, tritt aber klassischen\'eise bei Frauen im mittleren Alter auf (wie die meisten Autoimmunerkrankungen). Betroffene Patienten haben ein erhöhtes Risiko, an einem Karzinom der inneren Organe (z. B. Lunge, Magen) zu erkranken.

Die Patienten berichten typischen\'eise über einen schleichenden Beginn und ein kontinuierliches Fortschreiten der Erkrankung mit symmetrischer Schwäche und Schmerzen der proximalen Extremitätenmuskulatur (obere und untere Eic1:remität). Klassisch sind die Hautveränderungen bei der Dermatomyositis: Ein livides, oft als fliederfarben bezeichnetes Exanthem um die Augenlider, begleitet von einem periorbitalen Ödem. Durch diese typischen Veränderungen ist eine Abgrenzung gegenüber der Polymyositis (s. u.) möglich.

In der Regel sind die Blutsenkungsgeschwindigkeit und das C-reaktive Protein (CRP) erhöht. Der CK-Spiegel ist aufgrund der Muskelschädigung durch die Entzündung mäßig bis deutlich erhöht. Eine Muskelbiopsie bestätigt die Diagnose. Hier zeigt sich eine perifaszikuläre Atrophie mit Ablagerung von Immunkomple.xen in den Kapil1mwänden (Mikroangiopathie) sowie eine perimysiale Entzündung mit Lyrnphozyteninfiltration. Anti-Jo-IAntikörper (sie reagieren mit der intrazellulären Histidyl-tRNA-Synthetase) sind positiv und deuten auf eine autoimmunbedingte Polyrnyositis oder Derrnatomyositis hin.

Durch Gaben von Kortikosteroiden bessern sich die Symptome, obwohl diese Substanzen bei Langzeittherapie ebenfalls eine proximale Muskelschwäche verursachen können.

Eine 22-jährige schwangere Frau wird nach einem Krampfanfall in die Notaufnahme gebracht. Sie ist in der 32. Woche und war bisher noch bei keiner Schwangerenvorsorgeuntersuchung gewesen. Ihr Marm hatte in den letzten Wochen bei ihr zwar eine deutliche Müdigkeit und zunehmende Schwellungen an den Händen, Füßen und im Gesicht bemerkt, ansonsten verlief die Schwangerschaft aber komplikationslos. Es ist die erste Schwangerschaft der Frau. Die Vorgeschichte der Patientin ist unauffällig, sie nimmt keine Medikamente ein. Weder Hypertonie, Nierenerkrankungen noch Krampfleiden sind bekannt. Die Patientin raucht nicht, trinkt keinen Alkohol und nimmt keine Drogen. Auch die Familienanamnese ist ohne Besonderheiten.

Die Patientin hat eine ausgeprägte Hypertonie (1941116 mmHg), jedoch kein Fieber. Auffallend sind eindrückbare Ödeme an den Füßen und Beinen und deutliche Ödeme an den Händen und im Gesicht. Die Größe des Uterus ist für die 32. Schwangerschaftswoche zu gering. Der fetale Herzschlag ist au skulti erb ar.

Hb: 12g1dl Leukozyten: 9600/111 Urinstatus: Proteinurie 4+, keine Bakterien Al"JA: negativ Ultraschall Uterus: Small-for-date-Kind, ansonsten keine Auffälligkeiten.

Welche Ursache hat der Krampfanfall der Patientin? Wie wird diese Erkrankung behandelt?

zu wissen Die Polymyositis ist nicht mit einern erhöhten Karzinomrisiko assoziiert und zeigt keine Hautbeteiligung. Sie verursacht außerdem eine endomysiale Entzündung und keine perimysiale Entzündung und keine Mikroangiopathie. Bis auf das Fehlen der Hautveränderungen ist sie klinisch der Dennatomyositis allerdings ähnlich. Bei der Polymylagia rheumatica beobachtet man eine schmerzhafte Steifheit der proximalen Skelettmuskulatur, besonders im Sc:hulter- und Hüftbereich. Im Unterschied zur Dermatomyositis ist hier die Muskelbiopsie normal, die Blutsenkungsgeschwindigkeit sehr stark erhöht und betroffene Patienten haben typischen\'eise eine Arteriitis temporalis. HMG-CoA-Redm:tase-Hemmer (z.B. Simvastatin) können ebenfalls eine Schädigung der Muskulatur mit folglich erhöhten eK-Werten verursachen. (Cerivastatin [Lipobay®] wurde wegen Rhabdomyolysen 2001 vorn Markt genommen.)

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Die Präeklampsie und die Eklampsie sind Krankheiten, die noch wenig verstanden sind. In der Regel sind Frauen im dritten TrimeilOll der Schwangerschaft betroffen, ldassischerweise in der ersten Schwangerschaft (obwohl auch spätere Schwangerschaften betroffen sein können). Bei der Krankheit zeigt sich eine verminderte Durchblutung der Plazenta, eine Nierenschädigung (üblicherweise reversibel), eine Hypertension, pathologische Ödeme und evtl. eine disseminierte intravasale Gerinnung (DIC). Sie ist eine bedeutende Ursache mütterlicher und kindlicher Morbidität und Mortalität. Ungefähr .5 % der Frauen entwickeln eine Präeldampsie im dritten Trimenon der Schwangerschaft. Die Eklampsie ist definiert als eine

Eine 22-jährige Frau klagt seit mehreren Monaten über kontinuierlich zunehmende Ivlüdigkeit und Schwäche. Sie sagt, sie fühle sich die meiste Zeit "einfach müde". Traurig oder depressiv sei sie nicht. Fieber, Kontakt zu kranken Personen, Auslandsaufenthalte, Gelenkschmerzen oder das Auftreten von Erythemen werden verneint. Die Krankengeschichte der Patientin ist wie die Familienanamnese unauffällig. Med~amente nimmt die Frau nicht ein. Sie raucht nicht, trinkt keinen AJlzohol und nimmt keine Drogen. Die Patientin berichtet, dass ihre Menstruation in der Regel stark und unregelmäßig ist.

Präeklampsie mit zusätzlichen Krampfanfällen.

Definitionsgemäß treten bei der Präeklampsie pathologische Ödeme (typischerweise an den

Die Patientin ist leicht tachypnoisch und grenzwertig tachykard. Die Mundschleimhaut ist blass. Bei der rektalen Untersuchung erscheint der Stuhl am Fingerling unauffällig, auch der Test auf okkultes Blut ist negativ.

Bei/len, Füße/l, Hällde/l und im Gesicht), Hypertension und Proteinurie (> 3 glTag) auf, in der Regel im dritten Trimenon. Ein Krampfanfall bedeutet definitionsgemäß den Übergang in die Eklampsie, die schwerste Form der Erkrankung. Das Kind ist aufgrund der verminderten Durchblutung der Plazenta bei der Untersuchung oft "small for date" (d. h.ldeiner als man es für das Gestationsalter erwarten würde).

Bei der Urinanalyse zeigt sich eine Proteinurie. Bei einigen Patientinnen kann eine DIC auftreten.

Hb: 9 gldl Leukozyten: 74001 JlI Thrombozyten: 38000/JlI MCV: 74 fl Peripheres Blutbild: s. Abb. 25.1 Creatinin: 0,9 mg/dl Ferritin: 10 Jlg/l

Die beste Prognose haben die Patientinnen, bei denen die Krankheit früh erkannt wird, was dann eine frühe Behandlung und eine engmaschige Überwachung ermöglicht. Dies kann man durch routinemäßiges Screening hinsichtlich Ödemen, Hypertension und Proteinurie bei jeder Schwangerenvorsorge erreichen. Durch die GebU/1 ist die Kra/lkheit "geheilt" (egal, ob vaginale Geburt oder Sectio). Allerdings werden Frauen, die noch nicht am Termin sind und bei denen die Symptome nur mild ausgeprägt sind, mit A/ltihypertensiva behandelt (ßBlocker, Methyldopa oder Hydralazin werden hier aufgrund der Teratogenität anderer Medilzamente bei Schwangeren oft venvendet). Auch Thrombozytenaggregationshemmer (insbesondere niedrig dosiertes Aspirin) werden unter strenger Übenvachung eingesetzt, um eine Frühgeburtlichkcit zu verhindern (die dann ebenfalls die fetale Morbidität erhöht).

zu wissen Eine Proteinurie oder eine Hypertension bei einer schwangeren Frau im dritten Trimenon muss bis zum Beweis des Gegenteils als Präeklampsie betrachtet werden. Blasenmolen (d.h. trophoblastische Veränderungen) können oft eine Präeklampsie verursachen, und zwar sogar vor dem dritten Trimenon, was annehmen lässt, dass die Krankheit durch trophoblastisches Gewebe induziert wird.

Aus: Hoffbrand, A. V.jPettit, J. L: "Hypochromic anemias and iron overload." In: HOITllrand, A. V"/pettit, J. E. (eds.): Color Atlas and Text of Clinicall.1edicine . London, t·1osby, 200, pp, 41-56; mit Genehmigung.,

Welche Art der Anämie hat die Patientin? Welche Ursache ist für diese Anämie der Patientin die wahrscheinlichste?

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Die Eisenmangelanämie ist eine häufige Erkrankung (und die häufigste Anämieform). Je nach klinischem Bild kann sie eine "gutartige" Veränderung oder aber auch Zeichen einer ernsten zugrunde liegenden Krankheit sein. Üblicherweise liegt der Eisenmangelanämie ein Blutverlust zugrunde, manchmal jedoch auch eine Mangelernährung, oder die Anämie wird durch Mangelernährung noch verstärkt. 80-90 % des zirkulierenden Eisens werden für die Hämoglobinsynthese benötigt. Die Eisenresorption findet überwiegend im Duodenum statt, nach der Resorption bindet Eisen an Transferrin (50-70 % des Serumeisens sind an Transferrin gebunden, weswegen man sich bei der Fragestellung nach der totalen Eisenbindungskapazität oft auf das Transferrin bezieht). Überschüssiges Eisen wird intrazellulär in Form von Ferritin gespeichert.

Die meisten Patienten mit Eisenmangelanämie zeigen unspezifische Symptome, wie Schwäche, Müdigkeit und Kurzatmigkeit, die langsam an Intensität zunehmen, es sei denn, es liegt ein akuter, massiver Blutverlust zugrunde. Typischerweise beobachtet man eine Blässe der Schleimhäute (u.a. der Mundschleimhaut und der Augen), eine Tachypnoe und Tachykardie zeigt sich in schweren oder in sich schnell entwickelnden Fällen. Ein starker Blutverlust im Rahmen der Menstruation (bei dieser Patientin und überhaupt bei jeder jüngeren Frau der wahrscheinlichste Grund) oder gastrointestinaler Blutverlust (z.B. bei Hämatochezie oder Meläna) kann, muss aber nicht zugrunde liegen. Bei gastrointestinalen Blutungen sieht man Teerstuhl oder das Blut mit bloßem Auge, oder der Test auf okkultes Blut ist positiv.

Durch die Laboruntersuchung wird die Diagnose bestätigt. Hämoglobin, Hämatokrit und Erythrozytenzahl sind erniedrigt. Im peripheren Blutbild zeigt sind eine hypo chrome (zentrale Abblassung der Erythrozyten aufgrund des verminderten Hämoglobingehaltes), mikrozytäre (MCV< 80 fl) Anämie, was zur Diagnose fast schon allein genügt. Auch eine Poikilozytose (unregelmäßige, unterschiedliche Formen) und eine Anisozytose (unterschiedliche Größe) sind ebenfalls in der Regel nachweisbar. Die Eisen- und Ferritinspiegel sind abnorm niedrig und der Transjerrinspiegel (oder die totale Eisenbindungskapazität) sind hoch, was als Kompensationsmechanismus zu verstehen ist, denn der Organismus versucht, so viel Eisen wie möglich zu mobilisieren.

Ein 7-jähriger Junge wird w-egen rezidivierender Anfälle von Kurzatmigkeit und Husten vorgestellt. Die Attacken, die zudem von starkem Keuchen begleitet sind, hätten sich kontinuierlich über die letzten Monate enhvickelt. Bei dem Jungen ist eine Vielzahl von Allergien bekannt, ansonsten ist er gesund und muss auch keine Medilzamente einnehmen. Die Familienanamnese ist in dieser Hinsicht unauffällig.

Der Patient ist nicht akut gefährdet, allerdings ist er leicht tachypnoisch. Bei der Auskultation der Lungen lässt sich ein verlängertes Exspirium mit einem leichten endexspiratorischen Pfeifen feststellen. Zeichen für eine Verdichtung des Lungengewebes ergeben sich nicht. Die übrige körperliche Untersuchung ist unauffällig.

Hb: 10gidl Leukozyten: 8600/fll Differentialblutbild: leichte Eosinophilie Thrombozyten: 26000/fll Sputumuntersuchung: Schleimpfropfen, erhöhte Anzahl von Eosinophilen, Charcot-Leyden-Kristalle. FEV j : niedriger als erwartet

An welcher Erkrankung leidet der Patient am ehesten? Welche Medilzamente werden zur Behandlung eingesetzt? Was kann die Anfälle von Kurzatmigkeit und die Atemschwierigkeiten des Patienten auslösen? Welche Antilzörperklasse (IgA, IgD, IgE, IgG oder IgM) ist dieser Erkrankung zuzuordnen?

Die Behandlung besteht aus einer Eisenslibstitution, die in der Regel für 3-6 Monate durchgeführt wird, um ein ausreichendes Auffüllen der Eisenspeicher zu gewährleisten.

Bei einer Eisenmangelarzämie bei Patienten über 40 Jahre muss ein Kolonkarzinom so lange als Ursache angesehen werden, bis das Gegenteil bewiesen ist. Der Stuhl sollte auf okkultes Blut untersucht werden, üblicherweise schließen sich auch andere weiterführende Untersuchungen (z.B. Koloskopie) an.

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Asthma bronchiale ist eine häufige Erkrankung, die üblichem/eise bei Kindern und jungen Envachsenen auftritt (Prävalenz 5-10% der Bevölkerung), und gehört in die Gruppe der chronisch-obstruktiven Lungenerkrankungen (COLD oder COPD, chronic obstructive lung/pulmonary disease). Im Gegensatz zu anderen chronisch-obstruktiven Lun?enerkra:lkunaen wie dem Lunaenemphysem, der chronischen Bronchitis und den Bronchiektasen 1st das Asthma bronchiale eine variable und reversible Erkrankung. Pathogenetisch liegt eine bronchiale Hyperreaktivität einer Entzündunasreaktion, die durch verschiedenste , baeaenüber b b Stimuli ausgelöst werden kann, zugrunde. Auslöser für einen "Asthmaanfall" können verschiedene Allergene, wie beispielsweise Pollen oder Tierhaare sein, oder aber auch Kälte, . Anstrengung, Luftverschmutzung, Stress oder Virusinfekte. Bei einer Exposition gegenüber dem entsprechenden Asthmaauslöser wel:den bel den: betroffenen Patienten Entzündungsmediatoren (u. a. Histamin, Prostaglandme, Leukotnene) aus aktivierten Mastzellen, Eosinophilen, Makrophagen oder Basophilen freigesetzt. In vielen Fällen ist das Asthma Allergen-induziert, und bei einer Exposition interagieren die Allergene mit dem an die Mastzellen gebundenen IgE, was eine Degranulation der Mastzellen mit Initiierung einer kaskadenartigen Entzündungsreaktion zur Folge hat. Das Endresultat ist eine Kontraktion der glatten Muskulatur, Schleimsekretion und eine erhöhte Gefäßpermeabilität mit Ödem, was alles zusammen zu einer pulmonalen Obstruktion führt.

Eine 27 -jährige Frau klagt über Nervosität und Müdigkeit. Auf Nachfragen berichtet sie über weitere Beschwerden, darunter Herzklopfen, Reizbarkeit und ein andauerndes Hitzegefühl. Außerdem sei ihr aufgefallen, dass ihre Augen "die ganze Zeit weit offen" seien. Sie sagt, dass diese Veränderungen sich kontinuierlich über die letzten Monate entwickelt hätten. Zudem habe sie ungewollt an Gewicht verloren, sie leide unter Schlafstörungen und habe seit 10 Wochen eine Amenorrhö, obwohl sonst ihre Menstruation normal wäre. Die Krankengeschichte der Patientin ist unauffällig, Medikamente nimmt sie nicht. Sie ist sexuell nicht aktiv. Sie raucht nicht und trinkt keinen Alkohol.

Die Patientin wirkt besorgt, ist nervös und unruhig. Sie ist tachykard (11 O/Minute). Die Haut ist warm und feucht. Die Patientin hat einen Exophthalmus und eine deutlich vergrößerte, diffus weiche Schilddrüse ohne einen umschriebenen suspekten Herdbefund (s. Abb. 27.1).

Thyroxin (T4)-Spiegel: 28,31lgl dl TSH: nicht nachweisbar

Viele Kinder haben eine Allergieanamnese oder asthmakranke Familienangehörige. Typische Beschwerden sind rezidivierende Anfälle mit Kurzatmigkeit, Keuchen und Husten. Das Exspirium ist in der Regel verlängert und bei der Auskultation lässt sich ein Giemen und Pfeifen feststellen.

Während eines Asthmaanfalls ist in der Spirometrie die Einsekundenkapazität (FEV j ) vermindert, ebenso der relative FEV/VC-Wert (VC = Vitalkapazität). Diese Veränderungen sind unter Therapie, im Gegensatz zu anderen chronisch-obstruktiven Lungenerkrankungen, reversibel. Im Differentialblutbild kann bei einigen Patienten eine. Eos~ophilie beobachtet werden, und im Sputum lassen sich manchmal ebenfalls EOslIlophile und sog. Charcot-Leyden-Kristalle (kristallisierte Zellmembranbestandteile nekrotischer Eosinophiler) nachweisen. Histologisch zeigen die Bronchien betroffener Patienten eine Hyper1rophie

der glatten j\lluskulatur, Izyperplastische submuköse Drüsen, eine Vermehnmg der Becherzellen und verdickte Basallllembranell. Bild der Patientin.

Für die Behandlung werden ß2-Syrnpathomimetika (z.B. Salbutamol), Kortikosteroide,

Mastzellstabilisatoren (z.B. Cromoglicinsäure) und Leukotriellantagonisten (z. B. Montelu-

Aus Forbes, C D.jJaekson, W. F.: "Endoerine, metabolie and nutritional disorders." In: Forbes, C D.jJaekson, VI, F. (eds.): Color Atlas and Text of Clinicall,jedicine. London, Mosby-Vlolfe, 1993, pp. 303 - 352; mit Genehmigung.

kast) eingesetzt. \vissen

Die Gabe von Betablockern und Aspirin sollte bei Asthmatikern vermieden werden, denn diese Medikamente können ebenfalls einen Asthmaanfall auslösen.

Welche Erkrankung verursacht die SyrIlptome der Patientin? Warum ist der TSH-Spiegel so niedrig?

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Der Morbus Basedow (engl. Graves disease) ist eine Autoimmunerkrankung, die überwiegend bei jungen Frallen auftritt (w : m = 5-10 : 1). Die Hyperthyreose wird durch schilddrüsenstimulierende IgG-Antikörper verursacht, die gegen den TSH-Rezeptor gerichtet sind. Durch Aktivierung der Adenylatcyclase wird vermehrt Schilddrüsenhormon produziert und freigesetzt. Es kommt dadurch zu einer Vergrößerung der Schilddrüse, deren Funktion sich somit der Kontrolle durch das Hypophysen-/Hypothalamus-System entzieht. Die meisten Symptome des M. Basedow lassen sich auf die eJl.1:rem hohen Thyroxinspiegel zurückführen, die eine erhöhte basale Stoffwechselrate verursachen (sowohl die katabole als auch die anabole Aktivität ist gesteigert). Die gen aue Ursache der Ophthalmo- und Orbitopathie beim M. Basedow ist noch unklar.

Die Symptome der Hyperthyreose sind zahlreich: psychomotorische Unruhe (u. a. emo-

tiOlzale Labilität, Nervosität, Schlafstönmgen, Tremor), Wärmeintoleranz, Sclnveißausbriiche, Herzrhythmusstönmgen (Sinllstachykardien, Extrasystolell), Gewichtsverlust trotz Heißhullger, Müdigkeit und Abgeschlagenheit, Diarrhö, Oligomenorrhö oder Amellorrhö. Die körperliche Untersuchung zeigt neben den genannten Veränderungen zusätzliche eine vergrößerte Schilddrüse (Struma), eine warme und feuchte Haut und ein weiches, dünnes Haar. Exophthalmus (endokrine Orbitopathie) und ein prätibiales Myxödem (bilaterales Ödem, verdickte und gerötete Haut über der Tibia) sind spezifisch für den M. Basedow und treten bei anderen Formen der Hyperthyreose nicht auf.

Laboruntersuchungen bestätigen zusammen mit den entsprechenden klinischen Befunden die Diagnose. Beim M. Basedow handelt es sich um eine primäre Hyperthyreose mit niedrigem TSH-Spiegel (kann sogar unter der Nachweisgrenze liegen) und erhöhtem T3(Trijodthyronin)- und T4-Spiegel. Die Funktion der Hypophyse ist normal, der erniedrigte TSH -Spiegel ist die Antwort auf die erhöhten T3- und T 4-Spiegel. Zusätzlich lassen sich auch in 80 % der Fälle die TSH -Rezeptorantikörper (TRAK) nachweisen.

Ein 9-jähriger Junge hat seit einer Woche geschwollene Füße und geschwollene Augen. Seine Mutter sagt, zunächst habe er am Morgen verquolle ne Augenlider gehabt, später auch angeschwollene Füße und Knöchel. Die Mutter sagt, dass ihr Sohn eigentlich äußerst gesund sei, obwohl er vor ungefähr zwei Wochen eine Erkältung hatte. Er nimmt keine Medilzamente und war auch noch nie im Krankenhaus. Die Impfungen sind alle durchgeführt worden. Fieber oder andere almt aufgetretene Symptome verneint die Mutter.

Die Vitalfunktionen sind unauffällig. Der Patient wirkt nicht akut schwer krank Es fällt ein dezentes periorbitales Ödem auf, zudem auch mäßig ausgeprägte, weiche, eindrückbare Ödeme an beiden Beinen, inklusive der Knöchel und Füße. Ein Exanthem oder andere Auffälligkeiten zeigen sich nicht.

Hb: 10 g/dl Leukozyten: 7900/lll Thrombozyten: 26000/lll Albumin: 2,7 mg/dl Creatinin: 0,4 mg/dl ANA: negativ Urinstatus: deutliche Lipidurie, Proteinurie. Keine Balzterien. Proteinmenge im 24-h-Urin: 4,6 g

Welches klinische Syndrom zeigt der Patient? Welches sind die häufigsten Ursachen für dieses Syndrom?

Thyreostatika (z. B. Propylthiouracil, Thiamazol, Carbimazol) und Betablocker können die Symptome lindern. Die definitive Behandlung besteht aber in einer chirurgischen Resektion oder einer Radiojodtherapie.

Andere Ursachen für eine Hyperthyreose sind eine Schilddrüsenautonomie (unifokal, multifokal oder disseminiert), eine erhöhte Schilddrüsenaktivität im Rahmen einer subakuten Thyreoiditis, eine erhöhte Aufnahme von Schilddrüsenhormonen (entvveder unbeabsichtigt iatrogen oder als sog. Hyperthyreosis fa<.titia bei absichtlichem Missbrauch). Seltene Ursachen sind ein TSH-sezernierendes Hypophysenadenom oder eine Struma ovarii (Teratom des Ovars).

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Das nephrotische Syndrom entsteht aufgrund einer Permeabilitätsstörung der Basalmembranen der Glomerula, wodurch Proteine in den Urin ausgeschieden werden (Proteinurie). Daraus resultieren eine Hypalbuminämie und Ödeme. Auch Lipide können die glomerulären Basalmembranen passieren, wodurch eine Lipidurie entsteht. Es gibt eine Reihe von Erkrankungen, die ein nephrotisches Syndrom verursachen. Bei Kindern ist die häufigste Ursache die Minimal-Change-Glomerulonephritis (wie beim Kind in diesem Fall), eine oft postinfektiös auftretende, immunologisch vermittelte Form der Glomerulonephritis, bei der sich - nur elektronenmikroskopisch sichtbar (daher der Name) - eine Verschmelzung der Fußf0l1sätze der Glomerulumepitlzelien (Podozyten) zeigt. Bei Envachsenen ist die häufigste Ursache eines nephrotischen Syndroms die membranöse Glomerulonephritis, die sekundär u. a. bei Diabetes mellitus, beim Lupus elJ!thematodes oder bei einer Amyloidose auftreten kann.

Eine 29-jährige farbige Amerilzanerin klagt über ein seit zwei Monaten bestehendes allgemeines Krankl1eitsgefühl mit Müdigkeit und Kurzatmigkeit, Letztere vor allem bei Anstrengung. Zudem hat sie gelegentlich einen trockenen, nicht produktiven Husten. Fieber, thoralzale Schmerzen, Auslandsaufenthalte und Kontakte zu kranken Personen werden verneint. Die Krankengeschichte und die Familienanamnese der Patientin sind unauffällig. Sie nimmt keine Medilzamente, raucht nicht, trinkt keinen i'llkohol und nimmt keine Drogen.

Das nephrotische Syndrom ist durch folgende Veränderungen definiert: schwere Proteinurie (> 3,5 g/24 h), Hypalbuminämie, Hyperlipidämie und generalisierte Ödeme, so dass es sich primär um eine Labordiagnose handelt. Das wichtigste klinische Zeichen ist das Auftreten von Ödemen, typischerweise um die Augen (bzw. periorbital) und an den unteren Extremitäten. Bei Kindern geht der Erkrankung oft eine Infektion der oberen Luftwege voran.

Blutbild: unauffällig Creatinin: 1,0 mg/dl i~J"JA: negativ Röntgen-Thorax: bilaterale Lymphlmotenvergrößerungen und interstitielle Lungeninfutrate. Lungenbiopsie: multiple, nicht verkäsende epitheloidzellige Granulome mit mehrkernigen Riesenzellen (s. Abb. 29.1). Bakterien- und Pilzkulturen sind negativ.

Die Vitalfunktionen sind unauffällig, die Patientin wirkt nicht akut schwer krank. Bei der Auskultation der Lungen fallen beidseitige Rasselgeräusche aut~ jedoch kein Giemen oder umschriebene Dämpfungen. Die übrige körperliche Untersuchung ist unauffällig.

Die Urinanalyse zeigt eine Proteinurie und eine Lipidurie. Zudem lassen sich eine Hypalbuminämie und eine Hyperlipidämie nachweisen.

Prävention Die Therapie hängt zum Teil von der Grunderkrankung ab. Patienten mit einer MinimalChange-Glomerulonephritis (üblicherweise Kinder) profitieren von K011ikosteroidel1. Patienten mit anderen Erkrankungen, zu deren DiagnosesteIlung oft eine Nierenbiopsie nötig ist, haben hingegen oft eine unvorhersehbare Prognose. zu wissen

Das nephrotische Syndrom muss vorn nephritisehen Syndrom abgegrenzt werden, das durch das Auftreten einer Hämaturie (Makro- oder Mikrohämaturie), einer milden Proteinurie « 3,5 mg/Tag) und einer erniedrigten glomerulären Filtrationsrate (mit erhöhten Creatininwerten, Azotämie, Oligurie und Hypertonie) definiert ist. Hier lassen sich im Urin Erythrozytenzylinder nachweisen, die für diese Erkrankung typisch sind. Die klassischen Gründe für ein nephritisches Syndrom sind die Poststreptokokkenglomerulonephritis bei Kindern und der Lupus erythematodes bei Envachsenen. In den Industrieländern sind die arterielle Hypertonie und der Diabetes mellitus die beiden Hauptursachen für die chronische Niereninsuffizienz, die sich oft über Jahre entlvickelt. Auch bei der Hypertonie und dem Diabetes mellitus kann eine Proteinurie auftreten, diese ist in der Regel allerdings mild ausgeprägt.

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Lungenbiopsie. Aus: Steven, A. et aL: "Chronic inflammation." In: Wheater's Basic Histopathology, 4" ed. PhiladeLphia, ChurchiLL LivingstonejElsevier, 2002, pp. 25- 34; mit Genehmigung.

An welcher Krankheit leidet die Patientin am wahrscheinlichsten? Welche Organ systeme sind typischerweise betroffen?

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Die Sarkoidose ist eine granulomatöse Systemerkrankung, deren Ätiologie noch immer unklar ist. Pathogenetisch liegt eine erhöhte Reaktivität von T-Helferzellen (CD4+-T-Lymphozyten) gegenüber einem noch nicht bekannten Antigen zugrunde. Dadurch kommt es zu einer Ansammlung der T-Zellen in verschiedenen Organen und zu einer Sezernierung von Makrophagen-stimulierenden Lymphokinen, aus der schließlich die Entstehung der charakteristischen, nicht verkäsenden epitheloidzelligen Granulome und der mehrkernigen Riesenzellen (Langhans'sche Riesenzellen) resultiert. Nahezu jedes Organsystem kann betroffen sein. Allerdings manifestiert sich die Sarkoidose am häufigsten in der Lunge (> 90 % der Patienten) und in Lymphknoten. Aber auch Augen, Haut, Milz, Leber, Knochenmark und ZNS können befallen sein. Typischenveise sind die Patienten zwischen 20 und 40 Jahre alt, Frauen erkranken etwas häufiger. Die höchsten Erkrankungsraten finden sich in der farbigen Bevölkerung der USA und in Skandinavien.

Ein 71-jähriger Mann kommt zu einer Routineuntersuchung. Er hat keine Beschwerden, aber er möchte seinen "PSA-Vvert" bestimmt haben, da im Fernsehen behauptet wurde, dass mit Hilfe des PSA-Tests ein Prostatakarzinom bereits im frühen Stadium entdeckt werden kann. Anamnestisch leidet der Patient an einer Osteoarthritis und hatte vor längerer Zeit ein Magen ulkus. Bei Bedarf nimmt er Paracetamol zur Behandlung der Arthritis, ansonsten keine weiteren Medilzamente. Er raucht nicht und trinkt Allzohol nur zu gesellschaftlichen Anlässen. Der Vater des Patienten starb an Prostatakarzinom.

Klassisch sind respiratorische (z. B. Dyspnoe, nicht produktiver Husten) begleitet von systemischen Beschwerden (z. B. allgemeines Krankheitsgefühl, Müdigkeit, Fieber, Anorexie, Gewichtsverlust). Extrapulmonale Symptome (z.B. Elythema nodosum, Lupus pernio, Uveitis, Vergrößerung der Tränendrüsen, Splenomegalie) und der Ausschluss einer Infektion helfen bei der Diagnosefindung bei Sarkoidosepatienten.

Blutbild: unauffällig PSA-Spiegel: noch ausstehend

Die Vitalfunktionen sind normal. Die körperliche Untersuchung ist unauffällig.

Ordnen Sie die Tumormarker (links) dem entsprechenden Malignom (rechts) zu. Jede Antwort sollte nur einmal venvendet werden. Das typische Röngtenbild des Thorax zeigt eine bilaterale Lymphknotenvergrößerung mit oder ohne bilaterale interstitielle Lungeninfiltrate. Eine Hyperkalzämie und erhöhte ACE(Angiotensin-converting Enzyme)-Spiegel können auftreten, sind aber unspezifisch. Oftmals benötigt man eine Lungen- oder Lymphknotenbiopsie zur Diagnosesicherung. Hier zeigen sich nicht verkäsende, epitheloidzellige Granulome mit mehrkernigen Riesenzellen (1 in der Abbildung). Auch Asteroidkörperchen (sternförmige Kristalle innerhalb der Granulome, 2) und Schaumann-Körperchen (kleine, lamelläre Verkalkungen, 3) sind typisch.

Bei ungefähr 70 % der Patienten zeigt sich innerhalb der ersten 1-3 Jahre eine Spontanheilung. Bei den Patienten mit chronischem Verlauf oder bei schweren Fällen werden Kortikosteroide zur Therapie eingesetzt.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

Alpha-Fetoprotein (AFP) Carcinoembryonales Antigen (CEA) PSA Humanes Choriongonadotropin CA-125 S-lOO CA 19-9 Plazentare Allzalische Phosphatase Thyreoglobulin CDl Synaptophysin Cakitonin Katecholamine

A B C D E F G H I J K L M

Malignes Melanom Schilddrüsenkarzinom Histiozytosis X Pankreas-/Gastrointestinale Karzinome Seminom Leberzellkarzinom/Dottersacktumor Ovariallzarzinom Blasenmole/Chorionkarzinom Karzinoid Prostatakarzinom Colon-, Prostata-, Mammakarzinom Phäochromozytom/Neuroblastom Medulläres Schilddrüsenkarzinom

Das Mikulicz-Syndrom ist eine symmetrische Vergrößerung der Tränen- und Speicheldrüsen (Parotis, Sublingualis, Submandibularis), die bei verschiedenen Krankheiten auftreten kann, neben der Sarkoidose auch bei einem Sjögren-Syndrom, einer Leukämie, einem Lymphom oder einer Amyloidose.

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Tumormarker sind biologische 1Vlarker für das Vorhandensein eines Tumors. Sie werden von d.en ~umorzelle~ produziert und können entweder im Serum (oder in anderen KörperflüssIgkelten) oder 1Il den Tumorzellen selbst nachgewiesen werden. Bei den Tumormarkern handelt es sich beispielsweise um Enzyme, zytoplasmatische Proteine, Oberflächenmarker oder Hormone. In fast allen Fällen (mit Ausnahme des PSA) ist die Bestimmung von Tumormarkern aufgrund mangelnder Spezifität und Sensitivität keine sinnvolle Screeningmetlzode für den Nachweis eines Tumors.

In einigen Fällen verursachen die Tumormarker klinische Syrnptome, die den Patienten dazu veranlassen, sich in ärztliche Behandlung zu begeben (z.B. Katecholamine beim Phäochromozytom, paraneoplastisches Cushing-Syndrom bei einem ACTH-produzierenden Lungenkarzinom). In den meisten Fällen ist jedoch der Tumor selbst -lokal oder im fortgeschrittenen, metastasiertem Stadium - für die klinischen Symptome verantwortlich.

Alpha-Fetoprotein (AFP)

Leberzellkarzinom/Oottersacktumor (F)

Carcinoembryonales Antigen (CEA)

(olon-, Prostata-, Mammakarzinom (K)

PsA

Prostatakarzinom (J)

Humanes Choriongonadotropin

Blasenmole/Chorionkarzinom (H)

C.A -125

Ovarialkarzinom (G)

Die Bedeutung der Tumormarker liegt zum einen in der Möglichkeit, durch sie die Entität bestimmter Tumoren besser bestimmen zu können, zum anderen in der Nachsorge von bereits behandelten Tumoren. üblicherweise wird der Spiegel eines Tumormarkers vor einer Behandlung bestimmt. Wenn der jeweilige Spiegel erhöht ist, so kann er nach der Behandlung (sollte dann wieder normal sein) als Verlaufsparameter dienen. Steigt der "Vert nämlich wieder, ist ein Rezidiv auch ohne entsprechende Symptome wahrscheinlich.

Die Bestimmung des PSA ist eine weit verbreitete Screeningmethode für das Prostatakarzinom, obwohl der PSA-Spiegel auch bei der gutartigen Prostatahyperplasie erhöht sein kann. Allerdings sind signifikant hohe PSA-Werte spezifisch für ein Karzinom. Die Bestimmung des AFP wird bei Patienten mit Leberzirrhose als Screeningmethode für die Diagnose eines Hepatozellulären Karzinoms verwendet.

'1 I

I r---------------r---------------------------5-100 Malignes Melanom (A)

~9-9

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._

Pankreas-/Gastrointestinale Karzinome (0)

Plazentare Alkalische Phosphatase

seminom (E)

Thyreoglobulin

Schilddrüsenkarzinom (B)

COl

Histiozytosis X (C)

synaptophysin

Karzinoid (I)

Calcitonin

Medulläres Schilddrüsen karzinom (M)

Katecholarnine

Phäochromozytom/ (L)

.-------------------------------

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Ein 61-jähriger Mann denkt, er hat Hauthebs. Er sagt, dass ein Muttermal, das er schon seit Jahren habe, zu wachsen angefangen habe, die Farbe verändert habe und kürzlich zu jucken begann. Die Vorgeschichte und die Familienanamnese des Patienten sind unauffällig, ebenso sein soziales Umfeld. Er nimmt keine Medikamente. Der Mann ist ein pensionierter Schiffskapitän, und er liebt es, an der frischen Luft zu sein.

Die Abbildung zeigt die Hautläsion. Die Läsion ist schmerzlos, eine Lymphknotenvergrößerung lässt sich nicht feststellen.

Blutbild und Routinelabor: unauffällig

Aus: du Vivier, A.: ,J1alignant lymphomas." In: Atlas of Clinical Dermatology, 3" ed. Philadelphia, Churchill Livingstone/Elsevier, 2002, pp. 191-232; mit Genehmigung.

Welches ist der wichtigste beeinflussbare Risikofaktor für die Entstehung von Hauthebs? Ordnen Sie die links aufgeführten Merkmale den rechts aufgeführten Hauthebstypen zu. Jede Antwort kann auch mehrmals verwendet werden. 1. Metastasiert kaum A Malignes Melanom B Plattenepithelkarzinom 2. Daranleidet der Patient 3. Prognostisch ist die Invasionstiefe relevant C Basaliom 4. Vorstufe ist die aktinische Keratose 5. Papulöse Läsion mit teleangiektatischen Blutgefäßen (:)S 'Hv 'Vf

'vz ':) I) :l3unsQl 65

Hautkrebse zählen zu den häufigsten bösartigen Tumoren. Das wird allerdings nicht oft in dieser Form so erwähnt, da Hautkrebs an sich leicht zu heilen ist. Es gibt drei Arten von Hautkrebs: das Basaliom, das Plattenepithelkarzinom und das maligne Melanom. Diese drei Typen lassen sich aufgrund ihres Erscheinungsbildes gut voneinander unterscheiden. Der wichtigste beeinflussbare Risikofaktor für jede Form von Hautkrebs ist die Exposition gegenüber UV-Strahlung (insbes. Sonnenstrahlung), die Läsionen treten üblicherweise an sonnenexponierten Stellen auf (z.B. Gesicht, EA'tremitäten, Rücken). Auch eine entsprechende familiäre Belastung und helle Haut sind Risilzofaktoren.

Das maligne Melanom (der Patient hat ein malignes Melanom) entsteht in der Regel aus einem vorbestehenden gutartigen Nävus (Muttermal). Mit zunehmender Anzahl von Nävi steigt bei einern Patienten das Risiko, dass zumindest einer davon maligne wird. Klinisch sind bei einern bestehenden, bislang sich nicht veränderndem Nävus das Auftreten einer Asymmetrie, einer unregelmäßigen Begrenzung, ein "Wechsel der Colorierung und ein zunehmender Durchmesser (ABCD-Regel) sowie auch Juckreiz oder Bluten beunruhigende Zeichen und sollten daran denken lassen, die Läsion zu entfernen und histologisch zu untersuchen. Das klassische Basaliom zeigt ein papulöses Erschienungsbild mit kleinen, teleangiektatisehen Blutgefäßen. Das Plattenepithelkarzinom entsteht auf dem Boden einer aktinischen Keratose (eine Präkanzerose; charakteristisch sind rote, landkartenartige Plaques) und kann oberflächlich ulzeriert sein.

Das maligne Melanom hat die größte Metastasierungstendenz. Das Metastasierungsrisiko korreliert mit der vertikalen Invasions tiefe (gegenüber radiärem oder oberflächlichem Wachstum). Das Basaliom metastasiert fast nie (bzw. von allen drei Subtypen am seltensten), das Plattenepithelkarzinom selten « 5 % der Fälle).

Eine 35-iähri a e Frau kla2:t über Infertiliät, Dvsmenorrhöen und chronische Unterbauchbeschwerd~n. _Auch beim "'Geschlechtsverkehr' habe sie neuerdings Schmerzen. Die Unterbauchschmerzen habe sie schon seit Jahren, allerdings hätten diese zuletzt deutlich zuaenommen üblicherweise während der Menstruation. Auch die übrigen Beschwerden hätten sich in der letzten Zeit verschlimmert. An Gewicht habe sie nicht verloren. Die Frau nimmt keinerlei Medikamente und hat keine weiteren gesundheitlichen Probleme. Sie hat noch nie eine GeschlechtslG"ankheit gehabt und nur mit ihrem Ehemann Geschlec~ts­ verkehr. Sie raucht nicht und trinkt keinen Alkohol. Die Familienanamnese ist unauffällig.

Die Vitalfunktionen sind normal. Bei der körperlichen Untersuchung zeigen sich beide Ligamenta uterina knotenförmig verdickt und berührungsempfindlich. Beide Ovarien sind druckschmerzhaft und leicht vergrößert.

Leukozyten: 6800/111 HCG: normal Laparoskopie: "Schokoladenzysten" an beiden Ovarien und zudem bläuliche, "beerenförmige" Knoten an der Oberfläche. Ovarbiopsie: Nachweis von endometrialen Drüsen und Stroma.

Was sind die Unterschiede zwischen Endometriose und Adenomyosis, was die Gemeinsamkeiten? Woran leidet die Patientin?

Im Mittelpunkt steht die Vermeidung bzll'. die Eingrenzung der Exposition gegenüber UVStrahlung bzll'. SOlllleneillstrahlullg (Kleidung, Sonnenschirm). Die Behandlung besteht üblichemreise in der Entfemung der Läsion, wodurch das Basaliom, das Plattenepithelkarzinom und das maligne Melanom mit einer Invasionstiefe von weniger als 1 mm in die Dermis geheilt werden kann. Eine Chemotherapie wird zur Behandlung von metastasierten Melanomen eingesetzt, wobei hier auch neuere Substanzen wie Interferon-Alpha und Interleukin-2 verwendet werden.

zu wissen Es gibt vier histologische Subtypen des malignen Melanoms: superfiziell spreitel1d (häufigster Subtyp mit der besten Prognose), l10dulär (schlechte Prognose aufgrund der frühen vertikalen Invasion), akrolentigil1ös (häufigster Typ bei dunkelhäutigen Personen, typischerweise an den Handflächen und Fußsohlen) und die Lentigo maligl1a (üblicherweise bei Personen über 50 Jahre). Das Basaliom zeigt histologisch im Randbereich eine typisch palisadenförmige Anordnung der Tumorzellen.

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Bei der Endometriose (woran die Patientin in diesem Fall leidet) und der Adenomyosis handelt es sich um eine Ektopie von Endometrium (Drüsen und Stroma), das wie das orts ständige Endometrium an den normalen zyklischen Veränderungen teilnimmt Bei der Adenomyosis (Endometriosis interna) ist das Endometrium ins Myometrium verlagert. Bei der Endometriose (Endometriosis externa) findet man ektopes Endometrium allßerhalb des Uterus, am häufigsten in den Ovarien, aber auch in den Ligg. uterina, im Douglas-Raum, am Peritoneum, in den Tuben und an anderen Stellen. Oftmals treten beide Veränderungen zusammen auf, und obwohl es für die Entstehung einige Theorien gibt, ist die genaue Ursache dafür noch unklar.

Ein 7-jähri aer Junae nimmt seit ein paar Monaten stetig an Gewicht zu und zeigt einen Hautausscillaa". S~iner Mutter ist zudem eine zunehmende Reizbarkeit aufgefallen. Der Junae leid;t an schwerem Asthma, wesweaen er vor ein paar Monaten eine Inhalations" therapie"mit Albuterol und hoch dosierten Kortikosteroiden begonnen hat. In d. er Fan~ il'Ienanamnese wird ebenfalls von Asthmaerkrankungen berichtet, ansonsten von kemen weIteren schweren Erkrankungen.

Der Patient ist hypertensiv (140/90 mmHg) und erscheint reizbar. A~ffällig ist ein run.d~s "Mondgesicht". Das Kind hat eine stammbetonte Adipositas und man SIeht an der Haut ell1lge Purpura striatae (5. Abb. 33.1 und Abb. 33.2). Beide Erkrankungen können chronische Unterbauchschmerzen, Dysmenorrhöen (schmerzhafte Menstruation), Menorrhagien (heftige Menstruation), dysfunktionelle Blutungen und Dyspareunien (Schmerzen beim Geschlechtsverkehr) verursachen. Die Endometriose ist zudem ein häufiger Grund für eine Infertilität. Die Endometriose tritt bevorzugt bei Nulliparae zwischen 20 und 35 Jahren auf, während die Adenomyosis üblicherweise bei Frauen auftritt, die zwischen 35 und 45 Jahre alt sind und Kinder geboren haben. Bei der Adenomyosis zeigt sich ein vergrößerter Uterus mit weicher, "matschiger" Konsistenz, bei der Endometriose sieht man knotenförmig verdichtete, schmerzempfindliche uterine Ligamente, vergrößerte Ovarien (aufgrund der endometrialen Implantationen, die oberflächlich gelegen bläulich traubenförmig imponieren können, oder als Zysten, z. T. mit altem Blut gefüllt, was als "Schokoladenzysten" bezeichnet wird) und Verwachsungen (aufgrund einer chronischen Entzündung).

Hb: 12 g/dl Leukozyten: 13100/fll Thrombozyten: 220000/fll Creatinin 0,5 mg/dl Nüchternblutzucker: 160 mg/dl

Manche Frauen entwickeln eine Anämie aufgrund des massiven Blutverlustes während der Menstruation. Histologisch bestätigt sich die Diagnose durch den Nachweis von endometrialen Drüsen und Stroma im Myometrium (Adenomyosis) oder außerhalb des Uterus (Endometriose).

Einige Frauen können mit Analgetika behandelt werden, bei manchen können die Beschwerden nur durch ein operatives Vorgehen therapiert werden. Auch können Medikamente, die den Zyklus beeinflussen (z.B. Gonadotropin-releasing-Hormon-Agonisten) die Beschwerden vermindern.

Frauen über 35 Jahren mit Menorrhagien und Dysmenorrhöen können auch ein Endometriurnkarzinom haben und sollten weiter abgeklärt werden (Abstrich, Kürretage ete).

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Purpura striatae. Beide aus: du Vivier, A.: "Glucocorticosteroids" In: Atlas of Clinical Dermatology, 3" edition. Philadelphia, Churchill LivingstonejElsevier, 2002, pp. 725-734; mit Genehmigung.

An welcher Krankl1eit leidet der Patient vermutlich? Wie kommt es in diesem Fall zu dieser Erkrankung? Welche anderen Ursachen gibt es für diese Erkrankung?

69

Als Cushing-Syndrom wird das Bild von Veränderungen bezeichnet, die bei einem Hyperkortisolismus (exzessiver Kortisolüberschuss) auftreten. Meistens wird es bei Patienten beobachtet, die unter einer Therapie mit Glukokortikoiden stehen (wie dieser Patient, obwohl ein Cushing-Syndrom eher bei oraler Gabe von Glukokortilzoiden auftritt als bei inhalativer und topischer Applikation). Bei Patienten, die keine Glukokortikoide einnehmen, ist in 75 % der Fälle ein ACTH-produzierendes Mikroadenom der Hypophyse für ein Cushing-Syndrom verannvortlich (zentrales Cushing-Syndrom = Morbus Cushing). Weitere Ursachen für ein Cushing-Syndrom sind andere ACTH -produzierende Tumoren (u. a. das kleinzellige Lungenkarzinom) und gutartige Kortisol-produzierende Nebennierenadenome. Kortikosteroide sind Glukokortikoide, die hauptsächlich in der Zona fasciculata der Nebennierenrinde gebildet werden. Nach der Aufnahme in die Zelle binden sie im Zytoplasma an einen Rezeptor, der Transkortin genannt wird (auch Kortikosteroid-bindendes Globulin). Dieser Komplex dringt in den Zellkern ein und bewirkt eine veränderte Genexpression. Glukokortikoide stimulieren die Glukoneogenese und bewirken einen Abbau der Skelettmuskulatur und eine Fettumvel1eilzmg (periphere Lipolyse und zentrale, stammbetonte Lipogenese). Zudem haben sie eine lymphozytotoxische, entzündungshemmende und immunsuppressive Wirkung.

Ein Neugeborenes weist kraniofaziale Missbildungen und eine Spina bifida auf. Die Ivlutter des Kindes ist entsetzt und fragt sich, ob sie in der Schwangerschaft etwas getan hat, das die Missbildungen verursacht haben könnte. Die Schwangerschaft war komplikationslos und unauffällig verlaufen. Die Krankengeschichten der Frau und ihres Mannes und deren beider Familien sind unauffällig. Während der Schwangerschaft nahm die Mutter keine Medikamente ein, bis auf hoch dosierte Vitaminergänzungspräparate, die ihr in einem Naturkostladen empfohlen worden waren. Auch trank sie während der Schwangerschaft keinen Allzohol, rauchte nicht und nahm keine Drogen.

Die Vitalfunktionen des Kindes sind normal, allerdings zeigen sich deutliche kraniofaziale Missbildungen und eine schwere Spina bifida im Bereich der Lumbosakralregion.

Blutbild und übriges Labor: normal Chromosomenanalyse: unauffällig Anamnestisch soUte nach einer bestehenden Steroidtherapie gefragt werden. Die klassischen Symptome umfassen eine stammbetonte Adipositas mit extremer Gewichtszunahme, das typische "Mondgesicht" (rundes, rötliches Gesicht), einen "Stiernacken" (aufgrund der Fettumverteilung mit Fettablagerungen im Hals und Nacken), leichtes Bluten, Purpura striatae (livide Hautstreifungen), Akne, Hirsutismus, Amenorrhö/Oligomellorrhö, Muskelschwäche (Steroidmyopathie, meistens ist die periphere Skelettmuskulatur betroffen), Reiz-

barkeit, psychische Veränderungen (Depression, Psychosen, emotionale Labilität), periphere Ödeme und Wachstumsretardierung bei Kindern.

Zu den bereits genannten Veränderungen findet man in Labor- und Röntgenuntersuchungen eine Hypertension, eine Hyperglykämie/Glukoseintoleranz, eine Osteoporose und eine leichte Hypernatriämie und Hypokaliämie. Üblicherweise wird die Diagnose mit einer Messung des freien Kortisols im 24-Stunden- Urin bestätigt.

Welches Vitamin ist das einzige, bei dem eine teratogene Wirkung bekannt ist? Nennen Sie die vier fettlöslichen Vitamine! Ordnen Sie die nummerierten Eigenschaften den aufgeführten fettlöslichen Vitaminen zu. Jedes Item kann mehrfach verwendet werden, aber nur die fettlöslichen Vitamine dürfen als Antwort verwendet werden. 1. 2. 3. 4. 5.

6. 7.

8.

Chancen und Risiken einer Steroidtherapie sollten vor Beginn abgewogen werden, und während einer Therapie ist eine engmaschige Kontrolle nötig. Die Behandlung des CushingSyndroms hängt von der zugrunde liegenden Ursache ab (z.B. Resektion eines Tumors, Absetzen der Steroide oder Verringerung der Steroiddosis).

9. 10.

Derivate werden zur Behandlung von Hautkrankheiten verwendet Wichtig für die Ennvicklung und Gesundheit der Knochen Die Wirkung wird durch Cumarine antagonisiert Mangel kann Erblinden verursachen Wird von Bakterien des Verdauungstraktes produziert Antioxidans Mangel verursacht Rachitis oder Osteomalazie Mangel kann zu erhöhter Blutungsneigung führen Sonnenlichtexposition kann einem Mangel vorbeugen Exzessive Dosen können eine Hyperkalzämie verursachen

A B C D E F G F

VitaminA VitaminB j Vitamin C VitaminD VitaminE Vitamin K Niacin keines davon

QOI 'Q6 '::I8 'QL ''3:9 '::IS 'VV '::I~' 'QZ 'VI :8unsQ1

zu \viSSen Falls der Grund des Cushing-Syndroms unklar ist, kann zur weiteren Abklärung der ACTHSpiegel bestimmt werden (hohes ACTH: sekundärer Hyperkortisolismus, z. B. ACTH -sezernierender Tumor; niedriges ACTH: primärer Hyperkortisolismus, z. B. Nebennierentumor ).

70

71

Das Neugeborene in diesem Fall könnte eine Vitamin-A-Embryopathie (Vitamin A ist das einzig bekannte teratogene Vitamin) entlvickelt haben. Dabei kommt es zu einer Spina bifida und kraniofazialen und kardiovaskulären Missbildungen. Vitamine sind für die Aufrechterhaltung des normalen Metabolismus wichtige Substanzen, die vom Organismus nicht selbst synthetisiert werden können (d.h. sie müssen mit der Nahrung aufgenommen werden). Die Vitamine A, D, E und K sind fettlöslich (im Gegensatz zu wasserlöslichen), was bedeutet, dass sie in der Leber gespeichert werden können. Ein Mangel an diesen Vitaminen wird deshalb später klinisch manifest. In den westlichen Ländern ist eine Malabsorption (z.B. bei Erkrankungen des Dünndarms, des Gallensystems und des Pankreas) die häufigste Ursache für einen Mangel an fettlöslichen Vitaminen.

Vitamin

Ein 31-jähriger Mann klagt über abdominelle Schmerzen, die, begleitet von Fieber, seit den letzten paar IN ochen kontinuierlich an Intensität zugenommen hätten. Der Patie~t erz.ählt, dass er an einer chronisch-entzündlichen Darmerkrankung (CED) leide, aber er Wlsse l1lcht, an welcher genau. \Veiter berichtet er, dass aufgrund einer Darmstenose und Fistelbildung ihm bereits ein Stück Dünndarm entfernt wurde.

Der Patient hat leichtes Fieber (38°C). Bei der Untersuchung des Abdomens fällt eine moderate allgemeine Berührungsempfindlichkeit auf, ohne dass sich Hinweise auf das Vorlieaen b einer Peritonitis ergeben.

Zeichen und Symptome des Vitaminmangels (bzw. des Überschusses) Blindheit (üblicherweise Nachtblindheit), schuppiges Exanthem, XerophthaLmie (trockene Augen), epitheliale Metaplasien" Toxizität: Knochenschmerzen, Teratogenität Rachitis (Kinder), OsteomaLazie (Erwachsene), Hypokalzämie. Toxizität: evtl. Hyperkalzämie

E

Anämie, periphere Neuropathie (beides selten). Vitamin E ist ein Antioxidans

K

BlutungsneigungjHämorrhagien, verlängerte Prothrombinzeit (PT)

Makroskopischer und mikroskopischer Aspekt des Dünn- bzw. Dickdarms von zwei unterschiedlichen Patienten mit CED (s. Abb. 35.1 und Abb. 35.2).

An welcher Art von CED leidet der Patient? Ergänzen Sie die freien Stellen in unten aufgeführter Tabelle! Die Vitaminspiegel können im Serum bestimmt werden. Abnorme Kalziumspiegel können auf eine Störung des Vitamin-D-Haushaltes hinweisen (zu niedrig bei Vitamin-D-Mangel, zu hoch bei Überschuss). Eine verlängerte PT oder eine erhöhte Blutungsneigung kann auf einen Vitamin-K-Mangel deuten. Vitamin-A-Derivate (z.B. Isotretinoin) werden zur Behandlung von Hauterkrankungen (z.B. Akne) eingesetzt. Bei schwangeren Frauen sollte an die Teratogenität von Vitamin A gedacht werden.

Morbus Crohn

Cotitis ulcerosa

Initiale Lokalisation Niveau

MucosajSubmucosa

Ausbreitungsmuster

Patienten mit einem Malabsorptionssyndrom (z. B. bei Mukoviszidose, chronischer Pankreatitis, Zöliakie) benötigen unter Umständen hoch dosierte orale oder parenterale Vitaminergänzungspräparate.

zu wissen Vitamin K wird durch Cumarine antagonisiert (synthetisches Analogon von Vitamin K). Vitamin K ist eine wichtiger Co- Faktor bei der Synthese der Gerinnungsfaktoren II, VII, IX und X und von Pro tein C und S. Kleine Mengen können von Darmbakterien gebildet werden. Vitamin D3 (und Dc) wird über die Nahrung aufgenommen oder durch Sonnenlichteinstrahlung gebildet, durch die 7-Dehydrocholesterol (Zwischenprodukt der Cholesterinsynthese) in Cholecalciferol (Vitamin D 3 ) umgewandelt wird. Sonnenlichtexposition kann den Bedarf an über die Nahrung aufgenommenem Vitamin D verringern. Vitamin D3 und D 2 werden zunächst in der Leber 25-hydroxyliert und danach in der Niere I-hydroxyliert, bevor sie biologisch aktiv werden. Vitamin D regt die Kalzium- und Phosphatabsorption im Verdauungstrakt und die Kalziumreabsorption in der Niere an. Rachitis und Osteomalazie sind Erkrankungen, bei denen eine unzureichende Mineralisierung bei intakter Kollagenmatrix vorliegt. Beide Krankheitsbilder sind Ausdruck eines Vitamin-D-Mangels. 72

Befallene Darmabschnitte

alle Abschnitte (vom Mund zum Anus) möglich

Symptome

Stenosen, Abdominalschmerzen

Typische Veränderungen Karzinomrisiko

leicht erhöht

Erfolg bei chirurgischer Therapie

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Unter chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (CED) versteht man idiopathische (möglicherweise durch eine Autoimmunreaktion verursachte) entzündliche Erkrankungen des Darms mit unterschiedlichen assoziierten systemischen Begleiterscheinungen. Es gibt zwei Formen der CED: den Morbus Crohn und die Colitis ulcerosa (obwohl es auch überlappungen zwischen den beiden gibt). Eine genetische Disposition scheint bei den CED ebenfalls eine Rolle zu spielen, da betroffene Patienten oft eine positive Familiellallamnese haben.

Zur Behandlung werden antiinflammatorische Medikamente wie Sulfasalazin, 5-Aminosalizylsäure und Kortikosteroide eingesetzt. Bei vielen Patienten mit langjähriger Colitis ulcerosa ist ein chirurgisches Vorgehen zur Heilung der Krankheit (nicht aber der extraintestinalen Symptome) und zur Karzinomprävention nötig. Im Gegensatz dazu vermeidet man beim Morbus Crohn, falls möglich, ein operatives Vorgehen, das allerdings beim Vorliegen von obstruktiven Stenosen oder von Abszessen indiziert ist. Bei den meisten Patienten ist die CED eine chronisch verlaufende Krankheit, die mit intermittierenden Schüben und dazwischen liegenden symptomfreien Intervallen oder Remissionen verläuft.

Die Abbildung rechts zeigt den mikroskopischen Aspekt eines Pflastersteinreliefs der Schleimhaut beim Morbus Crohn, die Abbildung links zeigt einen Pseudopolypen bei der Colitis ulcerosa (1 = Lamina muscularis, 2 = stehen gebliebene Mucosa, als Pseudopolyp imponierend).

Betroffen sind vor allem weiße Bevölkerungsgruppen. Die Erkrankung tritt in der Regel in der Adoleszenz oder im jungen Erwachsenenalter auf. Abdominalschrnerzen, Fieber und allgemeines Krankheitsgefühl ist bei beiden Erkrankungen häufig. Beim Morbus Crohn beobachtet man darüber hinaus häufiger Symptome einer Darmstenosierung und -obstruktion sowie unblutige Durchfälle. Bei der Colitis ulcerosa treten oft blutige Durchfälle auf. Extraintestinale Manifestationen können bei beiden Erkrankungen beobachtet werden: Dies sind z. B. Uveitis, Arthritis, ankylosierende Spondylitis, Erythema nodosum/multiforme und primär sklerosierende Cholangitis. Im Rahmen der Chronizität kann auch eine Entzündungsanämie auftreten.

Morbus (rohn Initiale Lokalisation

terminales Ileum, proximales Colon

Niveau

transmural

Ausbreitungsmuster Befallene Darmabschnitte

I diskontinuierlich ("skip lesions")

I

(otitis ulcerosa Rektum

I

I

Abb.35.1: Makroskopie des Dünndarms.

Abb. 35.2: Mikroskopie des Dünndarms.

Aus: üwen, D. AJKelly, J. K.: "Large intestine and anus . " In Damjanov, L/Linder, J. (eds.): Anderson's Pathology, 10'" ed. St. Loius, I~osby, 1996, pp. 1741-1778; mit Genehmigung .

Aus: Stevens, A. et al.: "The alimentary system." In: Vlheater's Basic Histopathology, 4" ed. Philadelphia, Churchill Livingstone/Elsevier, 2002, pp. 134-153; mit Genehmigung.

MucosajSubmucosa proximal, kontinuierlich (keine skip lesions)

alle Abschnitte (vom Mund zum Anus) möglich

in der Regel nur Colon

Symptome

Stenosen, Abdominalschmerzen

blutige Durchfälle, Abdominalschmerzen

Typische Veränderungen

Fisteln, Abszesse, Granulome Pflastersteinrelief, Stenosen

Pseudopolypen, toxisches Megacolon, Kryptenabszesse "Gartensch lauch" -Colon

Karzinomrisiko

leicht erhöht

deutlich erhöht

Heilung durch chirurgische Therapie

nein (kann sogar Klinik verschlechtern )

ja (Proktokolektomie mit Ileoanaler Anastomose)

-"

74

75

Eine 35-jährige Frau ldagt seit mehreren Monaten über Schmerzen an den Knien und Händen, die zudem noch rötlich angeschwollen sind. Anfangs habe die Frau nur eine morgendliche Steifheit der Handgelenke mit Schwellung und Empfindlichkeit bemerkt. Jetzt seien die Schmerzen so stark, dass sie sogar ihre Bewegungen einschränken müsse. Außerdem fühle die Patientin sich allgemein krank, und sie hat leichtes Fieber. Die Vorgeschichte der Patientin ist unauffällig. Sie nimmt Ibuprofen gegen die Schmerzen, was ihr bislang ihrer Auskunft nach zwar über den Tag geholfen habe, jetzt aber nicht mehr ausreiche. Sie ist nicht sexuell aktiv, raucht nicht und trinkt keinen Allzohol. Die Familienanamnese ist unauffällig.

Die Patientin hat Fieber (39°C), ist aber nicht lebensbedrohlich hank. Bei der Untersuchung fällt auf, dass die Kniegelenke und die proximalen Interphalangeal-(PIP)- und die Metacarpophalangealgelenke gerötet, geschwollen, überwärmt und berührungsempfindlich sind. Die Beweglichkeit der Gelenke ist schmerzbedingt eingeschränkt.

Leukozyten: 8900/f.1l Creatinin: 0,8 mg/dl Harnsäure: 4,5 mg/dl ANA: negativ BSG: 59 mm/h Analyse des Kniegelenksergusses nach Punktion: keine Kristalle, keine Bakterien

Was ist die wahrscheinlichste Ursache für die Arthritis der Patientin? Mit welchem Test könnte man die Diagnose bestätigen? Wie kann diese Erkrankung von einer Osteoarthrose abgegrenzt werden? Welche Medilzamente werden zur Behandlung der Erkrankung eingesetzt?

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Die r~eumatoide Arthritis RA (Syn.: chronische Polyarthritis, cP) ist eine autoimmune, chrornsch-entzündliche Systemerkrankung, die bevorzugt die Gelenke befällt. Hier kommt es zu einer Entzündung und Proliferation der Membrana synovialis (sog. Pannus). Dieses Pan~usgewebe kann auch in den GelenkkrlOrpel und den Knochen eindringen. Das progredlente Parmusgewebe verursacht, zusammen mit Enzyrnen der Leukozyten der Synovialflüssigkeit, eine Arthritis, die schließlich in einer Zerstörung des betroffenen Gelenks endet Von der rheumatoiden Arthritis betroffen sind meist Frauen im 3. und 4. Lebensjahrzehnt. Befallen sind vor allem die kleinen Gelenke der Hände und die Handwurzelgelenke, gefolgt von den Knie- und Sprullggelenken.

Typische Beschwerden sind Gelenksclzmerzen sowie morgendliche Steifigkeit, Schwellungen und Rötungen der betroffenen Gelenke. Typischerweise beginnt die rheumatoide Arthritis an den kleinen Gelenken und schreitet symmetrisch zentripetal fort. Systemische Symptome wie allgemeines Krankheitsgefiihl lind Müdigkeit können ebenfalls vorhanden sein. Bei der körperlichen Untersuchung fallen an den befallenen Gelenken - typischemreise beidseitia ein Erythem, eine Überwärmung, ein Ödem und eine Berührungsempfindlichkeit a~f. Arldere klassische Befunde bei der rheumatoiden Arthritis sind die Ulnardeviation der Finaer ci.ie Knopflochdeformität der Fingermittelgelenke (Beugestellung der Mittelgelenke t>bei Uberstreckung der Endgelenke), die Schwanenhalsdeformität der Finaer (Überstreckun a im Mittelgelenk und Beugung im Endgelenk), das Felty-Syndrom (rhe~matoide Arthritis~ Splenomegalie, Neutropenie), Baker-Zysten (synoviale Zysten im Bereich der Kniekehle), Rheumaknoten (subkutane Knötchen) und Pleura- oder Perikardergiisse.

Eine 25-jährige Frau klagt seit drei Monaten über abdominelle Beschwerden, vor allem im linken Unterbauch in Form eines Schwere- und Druckgefuhls. Sie verneint Menstruationsbeschwerden, ihre letzte Regel war vor einer Woche. Stuhlgewohnheiten und Harnverhalten hätten sich nicht verändert, ebenso das Gewicht \\ie auch die übrige körperliche Verfassung. Die Patientin hat allein mit ihrem Verlobten Geschlechtsverkehr, Geschlechtskrankheiten aus der Vorgeschichte sind nicht bekannt. Die Patientin raucht nicht, trinkt keinen Alkohol und nimmt keine Drogen. Die Krankengeschichte ist unauffällig, Medikamente nimmt sie nicht regelmäßig ein.

Bei der körperlichen Untersuchung fällt ein 8 cm großer Tumor im Bereich des linken Ovars auf. Der Tumor ist nicht schmerzhaft, gut abgrenzbar, rund und beweglich. Uterus und rechte Adnexe sind normal. Die Spekulumul1tersuchung und die Untersuchung des äußeren Genitale sind unauffällig, kein Fluor. Das Operationspräparat der linken Adnexe zeict einen zystischen Ovarialtumor, der im Inneren reichlich Talg und Haare enthält und zude~n auch verknöcherte Areale zeigt (s. Abb. 37.1).

Histologie des Ovarialtumors: gut differenziertes ektodermales Gewebe mit Haaren und Zähnen, sowie endodermales und mesodermales Gewebe.

Aufgrund der chronischen Entzündung haben die Patienten oft eine Anämie (normoc:hrom, in der Regel leicht ausgeprägt) und eine erhöhte BSG. In der Gelenkflüssigkeit finden sich Leukozyten, jedoch keine Bakterien oder Kristalle (wie Z.B. bei der Gicht). Rheumafalc:toren (Arlti-IgG-Arltikörper verschiedener Ig-Klassen) sind bei Erwachsenen in 70-90 % der Fälle positiv und bestätigen die Diagnose.

Bei der Behandlung der rheumatoiden Arthritis werden so genannte Basistherapeutika (elwl. Disease modifying antirheumatic drugs, DMARDs) eingesetzt wie Methotrexat (ein Dihydr~­ folat-Reductase-Inhibitor), (Hydroxy-)Chloroquin und neuere Medikamente wie TumorN ekrose-Falc:tor-alpha-Antagomsten (TNFa-Arltagonisten, z. B. Etanerc:ept, Infli.x:imab). Durch die Basistherapeutika wird der Prozess der Gelenkzerstörung verlangsamt. NSAID werden zur symptomatischen Therapie eingesetzt, beeinflussen den Verlauf der Erkrankun a t> aber nicht langfristig, wie es die Basistherapeutika tun.

zu wissen Bei einer entzündlichen Arthritis (z. B. bei rheumatoider Arthritis, Gicht, Lupus oder Infektionen) ist das Gelenk heiß, geschwollen, gerötet und schmerzhaft, bei der Osteoarthrose (nichtentzündliche Arthritis) nicht. Die Osteoarthrose tritt häufia bei älteren Pa. f b henten au - auch dies unterscheidet sie von der rheumatoiden Arthritis. Sie ist eine degenerative Erkrankung und hängt mit chronischer Fehlbelastung der Gelenke zusammen. Zur Behandlung der Schmerzen werden NSAID und Paracetamol eingesetzt.

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7.

Ovarialtumor.

Aus: Prat, J.: "The female reproductive system." In: Damjanov, I.jLinder, J. (eds.): Anderson's Pathology, 10" ed. St. Louis, t·losby, 1996, pp. 2231-2309; mit Genehmigung.

Wie heißt der Tumor der Patientin? Was ist eine Keimzelle? Welche Arten von ovariellen Keimzelltumoren gibt es?

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Das gutartige Teratom ist der häufigste Keimzelltumor des Ovars. Keimzellen entwickeln sich normalerweise zu Spermatozoen oder Eizellen. Neoplastische Keimzellen können sich entweder im Stadium primordialer Keimzellen befinden (Dysgerminom des Ovars bzw. Seminom des Hodens) oder eine Differenzierung entlang einer der verschiedenen Entwicklungslinien zeigen, wie somatisches oder embryonales Gewebe (Teratom), Plazentazotten (Chorionkarzinom) und mesenchymales Plazentagewebe (Dottersacktumor). Auch unterschiedliche histologische Differenzierungen können sich nebeneinander ausbilden. Ovarielle Keimzelltumoren sind bei Kindern häufig maligne und bei Envachsenen häufig benigne.

Die Patientinnen klagen häufig über ein Schwere- und Druckgefühl oder über Schmerzen im Unterbauch und in der Beckenregion. Die meisten Teratome treten bei jungen Erwachsenen auf. Bei der körperlichen Untersuchung zeigt sich typischerweise ein schmerzloser abdomineller oder ovarieller Tumor, der in der Regel weich und beweglich ist (maligne Tumore sind klassischerweise unregelmäßig und mit der Umgebung verwachsen).

Es handelt sich meistens um zystische, gutartige Tumoren. Histologisch zeigt sich in der Regel reifes Gewebe aller drei Keimblätter (Ektoderm, El1doderm, Mesoderm). Ektodermale Elemente (Haut, Haare, Talgdrüsen und Zähne) überwiegen in der Regel und stellen sich manchmal bereits makroskopisch dar (wie in diesem Fall). Aber auch mesodermale (glatte Muskulatur, Knorpel) und endodermale Anteile (respiratorisches Flimmerepithel) lassen sich normalenveise nachweisen. Die maligne Form wird unreifes Teratom genannt und zeigt undifferenziertes Gewebe mit embryonalen Zellelementen. Einige Keimzelltumoren bilden auch Tumormarker (vgl. Fall 4).

Ein 19-jähriger Mann klagt seit zwei bis drei Wochen über zunehmendes Durstgefühl, vermehrtes Wasserlassen und Müdigkeit. Zudem ist ihm ein steigender Appetit aufgefallen, obwohl er denkt, dass er an Gewicht abnimmt. Die Vorgeschichte des Patienten ist unauffällig, Medikamente nimmt er keine. Auch die Familienanamnese und das soziale Umfeld sind ohne Besonderheiten.

De~ Patien~ ist schlank und tachypnoisch, er atmet tief und ist tachykard. Der Atem des Patienten necht sonderbar nach Obst. Die Schleimhäute sind trocken, und der Patient erscheint dehydriert.

Hb: 17 gldl Leukozyten: 9600/fll Creatinin: 1,2 mg/dl Glucose: 720 mgldl Arterielle Blutgasanalyse: pH: 7,16 CO 2: 25 mmHg Ketonkörper im Serum: positiv Urinstatus: Ketonkörper 4+, Glucose 4+, Protein und Bakterien: negativ

An welcher Krankheit leidet der Patient? Erklären Sie das Zustandekommen des sauren pH-Werts und des erniedricrten CO -Werts im Blut! 0 2 Ordnen Sie die links aufgeführten Charakteristika dem entsprechenden Diabetestyp zu!

Die Therapie der Wahl ist die operative Entfernung, die oft zur definitiven Dignitätsbeurteilung nötig ist.

Eine sehr seltene Variante eines Teratoms ist die Struma ovarii, ein Teratom, das hauptsächlich aus funktionellem Schilddrüsengewebe besteht und die Ursache einer Hyperthyreose sein kann. Das Meigs-Syndrom beschreibt das Auftreten von Aszites und eines Pleuraergusses in Zusammenhang mit einem Ovarialjibrom (gutartiger Stromatumor). Granulosazelltumore und Thekome sind üblicherweise gutartige Keimstrangtumoren, die Östrogene sezernieren und eine Endometriumhypelplasie oder ein Endometriurnkarzinom (oder, selten, eine Pubertas praecox bei Kindern) induzieren können. Sertoli-Leydig-Zelltumore des Ovars können Androgene sezernieren, was zu einer Virilisienmg führt (d. h. Hirsutismus, vergrößerte Klitoris, Stimmveränderung).

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1. üblicherweise Personen< 30 Jahre betroffen 2. üblicherweise adipöse Patienten 3. Kann mit oralen Antidiabetika behandelt werden 4. Oft Insulinantikörper nachweisbar 5. Mit Risiko für diabetische Komplikationen

A. DM Typ 1

B. DM Typ 2 C. beide

JS 'vv 'Ht 'HZ 'VI :Buns~n

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Der Diabetes meUitus beruht auf einem absoluten oder relativen Insulinmangel. Dabei kommt es zu einer Hyperglykämie und anderen Komplikationen. Es gibt zwei Typen des Diabetes mellitus: Typ-l-Diabetes (Insulin-abhängiger oder juveniler Diabetes meUitus) und Typ-2-Diabetes (Altersdiabetes).

Die initialen Symptome sind Müdigkeit und Antriebslosigkeit, Polyurie, Polydipsie, Polyphagie (Heißhungerattacken) und Gewichtsverlust. Bei der körperlichen Untersuchung fällt eine Dehydrierung (z.B. trockene Schleimhäute) auf. Das Labor zeigt eine Hyperglykämie (oft> 300 mg/dl) und eine Glukosurie. Beim T)'P-I-Diabetes kann eine Ketoazidose (aufgrund des massiven Insulinmangels) eine Ketollämie mit metabolischer Azidose (erniedrigter Serum-pH mit kompensatorischer H)'Perventilation und erniedrigtem CO 2), Azeton- (bzw. Obst-)Geruch des Atems, Kussmaul'scher Atmung (schnelles, tiefes Atmen aufgrund der Azidose) und dem Auftreten von Ketonkörpem im Urin verursachen. Der Patient in diesem Fall hat einen Diabetes Typ 1.

Bei der Therapie werden Insulin (die einziae Behandlunasmöalichkeit des T)'P-I-Diabetes 0 0 0 mellitus) und orale Antidiabetika (nur bei T)'P 2, benötigen endogene Insulinsekretion) wie SlIlfonylhamstoffe (z. B. Glimepirid, Glibenclamid; stimulieren die Insulinsekretion), Thiazolidinediorze (z. B. Pioglitazon; "Insulin-Sensitizer", erhöhen die Empfindlichkeit der Zielzellen für Insulin) und alpha-Glucosidasehenzmer (z. B. Acarbose; hemmen u. a. die Glukoamylase, die komplexe Kohlenhydrate im Darm zu resorbierbaren Monosacchariden spaltet) eingesetzt.

Spätfolgen eines langjährigen Diabetes meUitus (T)'P 1 und 2) sind häufig: chronische NierellillSlIffizienz, Erblinden, Al1eriosklerose und sensible und autonome Neuropathie. Eine zu hoch dosierte Therapie kann zu einer lebensbedrohlichen Hypoglykämie führen.

Die klassischen Unterschiede zwischen Diabetes meUitus Typ 1 und T)'P 2: TYP 1

TYP 2

Manifestationsalter

meistens< 30

meistens> 30

Körperbau

schlank, asthenisch

adipös, pyknisch

Ketoseneigung

ja

nein

Hyperosmolaritätsneigung

nein

ja

Endogener Insulinspiegel

keiner bis niedrig

niedrig bis hoch (Insulinresistenz)

Genetik (Erkrankungsrisiko )

< 50 % bei Zwillingen

HLA-Assoziation

I ja

nein

Ansprechen auf orale Antidiabetika

nein

ja

Insulinantikörper

ja (bei Diagnosestellung)

nein

Risiko für diabetische Komplikationen

ja

ja

Pathologie der Inselzellen

Insulitis (Verlust der meisten B-Zellen)

normale B-Zellzahl, aber Amyloidablagerungen

I 82

I > 50 % bei Zwillingen

-

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Ein 65-jähriger Mann klagt über Schluckbeschwerden. Er berichtet, vor einigen Monaten hätten die Schwierigkeiten bei fester Nahrung begonnen, seit Neuestem hätte er auch beim Schlucken von Flüssigkeiten Probleme. Auch habe er keinen Appetit, sei müde und habe in den letzten Monaten 12 Kilo an Gewicht verloren. Außerdem sei er seit Kurzem heiser. Bisher war der Patient nie ernsthaft krank Er raucht seit 40 Jahren durchschnittlich anderthalb Schachteln Zigaretten am Tag und trinkt täglich AlkohoL

Der Patient ist kachektisch und hat blasse Schleimhäute. Die Stimme ist heiser. Vergrößerte Lymphknoten stellen sich nicht dar. Der Hämoccult®-Test ist positiv. Die übrige körperliche Untersuchung ist unauffällig.

ÖGD (Ösophagogastroduodenoskopie): unregelmäßig begrenzter Tumor 1m mittleren Ösophagus. Biopsie des Tumors: s. Abb. 39.1.

Chejfec, G.: "Esophagus . " In Damjanov, I./Linder, J. (eds . ): Anderson's Pathology, 10th ed. St. Louis, I~osby, 1996, pp. 1647 -1660; mit Genehmigung.

Nennen Sie die Risikofaktoren für das Ösophaguskarzinom! Welchen histologische Subtyp des Ösophaguskarzinoms erkennt man in der Abbildung? Warum entwickelt der Patient wahrscheinlich eine Heiserkeit? Durch das Fehlen welcher Wandschicht unterscheidet sich der Ösophagus vom Rest des Verdauungstrakts?

85

Etwas weniger als die Hälfte der Ösophaguskarzinome sind Plattenepithelkarzinome und sind assoziiert mit Nikotin- (Tabak-) und Alkoholabusus. Seltene Risikofaktoren sind die Achalasie, eine vorangegangene Bestrahlung des Thora:x: und eine vorangegangene Verätzung. Das Plattenepithelkarzinom findet sich klassischerweise im proximalen oder mittleren Ösophagus. Die meisten Patienten sind älter als 50 Jahre, NIänner haben ein höheres Risiko als Frauen und Dunkelhäutige ein höheres Risiko als Weiße. Der andere Subtyp ist das Adenokarzinom (steigende Inzidenz, mittlerweile fast so häufig wie das Plattenepithelkarzinom), das meistens auf dem Boden einer Barrett-Metaplasie (Ersatz des Plattenepithels durch Zylinderepithel als Komplikation einer chronischen Refluxösophagitis, s. Fall 3) entsteht und im distalen Drittel des Ösophagus zu finden ist. Die meisten Patienten stellen sich bereits im fOligeschrittenem Stadium vor, und die Prognose ist schlecht. Der Tumor wächst lokal infiltrativ (die Heiserkeit hängt am ehesten mit einer Infiltration des N. recurrens zusammen) und metastasiert in die regionären Lymphlznoten (mediastinal, zervikal), in die Leber und andere Organe. Dies wird zusätzlich durch den fehlenden Serosailberzug des Ösophagus (im Gegensatz zum restlichen Verdauungstrakt) erleichtert.

Die klassischen Symptome sind Gewichtsverlust und Dysphagie (zunächst nur bei fester Nahrung, später auch bei flüssiger), Anorexie, positiver Hämoccult® sowie Zeichen und Symptome der Metastasienmg (z.B. tastbare Lymphlznoten, Ikterus, Heiserkeit). Auch Zeichen einer Anämie können zu sehen sein.

Eine Eisenmangelanämie kann sich zeigen. Die Histologie des Plattenepithelkarzinoms zeigt klassischerweise Hornperlen (wie in der Abbildung), beim Adenokarzinom sieht man oft in Randabschnitten die Barrett-Metaplasie.

Alkohol- und Nikotinverzicht wäre die wichtigste präventive Maßnahme (für das Plattenepithelkarzinom) sowie eine medikamentöse Behandlung des gastroösophagealen Reflux (für das Adenokarzinom). Die chirurgische Resektion wird in frühen Stadien in kurativer Absicht durchgeführt (mit Ösophagusersatz durch Magenhochzug oder Coloninterponat). Strahlen- und Chemotherapie werden bei fortgeschrittenen Tumorstadien eingesetzt. Auch neoadjuvante Therapieschemata werden eingesetzt, um bei fortgeschrittenen Tumoren ein "Downstaging" zu erreichen und primär nicht operable Tumoren doch noch in kurativer Intention resezieren zu können.

Ein 29-jähriger Mann hat beim Fernsehen plötzlich schwerste, generalisierte Kopfschmerzen bekommen, die er als "die schlimmsten Kopfschmerzen seines Lebens" bezeichnet. Seine Frau berichtet, dass er ihr seit Einsetzen der Schmerzen schläfrig vorkomme. Der Mann hatte bislang weder Migräneanfälle noch sonstige häufig wiederkehrende Kopfschmerzattacken. Ein Trauma ist ebenfalls nicht bekannt. Die Krankengeschichte des Patienten ist unauffällig, Medikamente nimmt er keine. Er trinkt nicht, raucht nicht und nimmt keine Drogen. In der Familienanamnese wird von gehäuftem Auftreten intrakranieller Aneurysmen berichtet.

Der Patient ist bei eingeschränktem Be\vusstsein. Man erkennt eine lichtstarre, vergrößerte linke Pupille.

Hb: 16 g/dl Leukozyten: 8600/f-tl Schädel-CT: Subarachnoidalblutung mit einem Aneurysma an der A. communicans posterior. Kein Nachweis sog. "Unkus-Schnürfurchen".

Warum hat dieser Patient eine Subarachnoidalblutung entwickelt? Warum hat der Patient eine licht starre linke Pupille? Ordnen Sie den links aufgeführten Charakteristika die entsprechenden Arten der intrakraniellen Blutung rechts zu. Jede Annvort kann so oft verwendet werden, wie nötig. Einriss der A. meningea media 2 Fraktur des Os temporalis 3 "beerenförmige" Aneurysmen 4 Blut zwischen Arachnoidea und Dura 5 Einriss einer "Brückenvene" Q9 'QS 'Ht 'JE

A B C D

Epidurales Härnatom Intraparenchymatöse Blutung Subarachnoidalblutung Sub durales Hämatom

'vz 'VI :2unsQl

zu vllissen Der häufigste gutartige Ösophagustumor ist das Leiomyom. Allerdings sind maligne Ösophagustumoren häufiger als benigne. Die vermehrte Aufnahme von Nitrosaminen (in geräucherten Speisen enthalten) kann ebenfalls das Risiko für ein Ösophaguskarzinom erhöhen.

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Bei einer Subarachnoidalblutung sammelt sich Blut zwischen der Arachnoidea und der Pia mater an. Üblichenveise ist die Ursache hierfür ein geplatztes "beerenförmiges" Aneurysma (vvie in diesem Fall) oder ein Trauma. "Beerenförmige" Aneurysmen sin~ kon~enital~, sackförmige Ausweitungen von Arterien, oftmals im Bereich der Hirnbaslsarten~n (Clrcul~s Willisi). Patienten mit einer alltosomal-dominanten polyzystischen Nephropathie haben em erhöhtes Risiko, derartige Aneurysmen zu entwickeln. . . Eine intraparenchymatöse Blutung (weitgehend syn.: Hirnrnassenblutung) Ist I~ der Re?el mit einer arteriellen Hypertonie assoziiert und meist im Bereich der Basalganghen oder Im Thalamus lokalisiert. Sie kann auch durch das Zerreißen von kleinen Charcot-BouchardMikroaneurysmen, die ebenfalls eine Hypertoniefolge sind, auftreten. Sub durale (zwisc~en Dura und Arachnoidea) und epidurale (zwischen Kalotte und Dura) Hämatome smd meistens Folae von Traumen. Subdurale Hämatome sind üblicherweise sichelfärmig, können einen almte; oder chronischen Verlauf haben und werden oft durch das Einreißen einer Briickellvelle verursacht. Epidurale Hämatome sind klassischerweise bikonvex begrenzt und mit einem schweren Trauma assoziiert, das bei einer Fraktur des Os temporale eine Verletzung der A. cerebri media oder einer ihrer Äste verursacht.

Das Hauptsymptom der Subarachnoidalblutung ist ein vernichtender KOffsclml~rz ("schl~m:ns­ ter Kopfschmerz des Lebens"), ohne dass ein Trauma vorhergegangen Ist..PatIenten mit el?er Hirnmassenblutung sind oft Hypertoniker. Hirnblutungen infolge emes T.raumas smd allerdings ebenfalls häufig, hier können alle vier aufgeführten Ar:ten. von !1lrnblutungen beobachtet werden. Die neurologischen Defizite können unterschiedlICh sem (z.B. Koma, Krampfanfälle, Venvirrtheitszustände) und hängen von der Lokalisation der Blutung ab.

Ein 27-jähriger Mann hat seit einem Monat geschwollene Lymphknoten am Hals und ldagt über Müdiglzeit, Abgeschlagenheit und Nachtschweiß. Husten, Kurzatmigkeit, Kontakt zu kranken Personen und Auslandsaufenthalte werden verneint. Seit den letzten drei Monaten habe er 10 kg an Gewicht verloren, obwohl er seine Essgewohnheiten nicht geändert habe und auch nicht abnehmen wolle. Die Krankengeschichte des Patienten ist unauffällig, Medilzamente nimmt er keine. Er fühlt sich nicht depressiv oder niedergeschlagen. Die Familienanamnese ist unauffällig.

Der Patient ist schlank und scheint nicht akut lebensbedrohlich krank zu sein. Auffällig sind vergrößerte Lymphknoten zervilzal, rechts ausgeprägter als links. Die übrige körperliche Untersuchung ist unauffällig.

Leukozyten: 7800/i-tl Peripherer Blutausstrich: unauffällig Röntgen-Thorax: vergrößelte mediastinale Lymphlznoten. Die Lungen frei. Lymphlznotenbiopsie: s. Abb. 41.1.

Die Diagnose wird mit einer Bildaebun a (CT oder MRT) bestätigt. Bei einer Subarachnoidalblutung zeigt sich bei der Lu~balp~nktion typischerweise ein bereits makroskopisch erkennbarer blutiger Liquor.

Die Therapie ist meistens konservativ und supportiv. Falls möglich, können Aneurysmen operiert werden. Die Gabe von Antikoagulantien sollte vermieden werden.

Aufgrund einer Kompression des parasympathischen Anteils des III. Hirnnerven komm: es zu einer lichtstarren, weiten Pupille. Dies kann u.a. folgende Ursachen hab~n: e~ne Unkuseinklemmung (der mediale Anteil des Temporallappens der betro~ene? Seite Wird aufarund des erhöhten Hirndrucks aeaen den III. Hirnnerven und das Mittelhirn gepresst; ka;n bei allen Formen der Hirnblut~nOg auftreten) oder eine Kompression durch ein Aneurysma der A. communicans posterior (\vie bei diesem Patienten) oder ein Aneur~sma d~r A. carotis interna im Sinus cavernosus (darin laufen die Hirnnerven In, N VI und die Antede

Aus: Hoffbrand, A. V.jPettit, J.. E.jGattner, K.C. et aL: .,t~alignant lymphomas." In: Hoffbrand, A. V.jPettit, J. L (eds.): Color Atlas of Clinical Hematology, 3" ed. St. Louis, !.losby, 2000, pp. 191-232; mit Genehmigung.

An welcher Krankheit leidet der Patient? Welche "klassische" Zelle ist in der Abbildung zu sehen?

Vi und V2 des V. Himnerven).

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Der Morbus Hodgkin ist ein Lymphom mit einer zweigipfligen Altersverteilung: Der erste Gipfel liegt zwischen 15 und 34 Jahren, der zweite, geringer ausgeprägte, bei über 50 Jahren. MärlIler erkranken etwas häufiger (ungefähr 1,5-2:1). Im Gegensatz zu Non-HodgkinLymphomen handelt es sich beim Morbus Hodgkin zunächst meistens um eine lokalisierte Erkrankung (zervikale oder mediastinale Lymphknoten), die sich kontinuierlich fast nach bestimmten Gesetzmäßigkeiten ausbreitet, obwohl auch manchmal eine diffuse Ausbreitung beobachtet werden kann. Die eigentlich malignen Zellen, die charakteristischen SternbergReed-Riesenzellen, sind in den meisten Fällen B-lymphozytären Ursprungs. Genetische Faktoren scheinen wichtig zu sein, da eine positive Familienanamnese (besonders bei Geschwistern) ein Risilzofaktor ist.

Der typische Patient ist jung und männlich und zeigt Lll1speziJisclze Symptome wie Müdigkeit, Fieber, Ge1viclztsverlust und Nachtschweiß (so genannte B-Symptome, weil bei der klinischen Stadieneinteilung nach Ann-Arbor mit einem "B" bezeichnet, während ein "A" das Fehlen dieser Symptome kennzeichnet: Z.B. Stadium IIB). B-Symptome haben allerdings nur 30-40% der Patienten. Auch Juckreiz kann auftreten. In vielen Fällen zeigt sich eine zervikale oder mediastinale Lymphadenopathie (oder beides). Auch eine Splenomegalie kann bei einigen Patienten beobachtet werden.

Die Diagnose wird in der Regel an der Biopsie eines befallenen Lymphknotens gestellt: Hier zeigen sich die klassischen "Eulenaugen"-mtigen Stemberg-Reed-Riese/lzellen (s. Abb.), die von einem Infiltrat von Lyrnphozyten, anderen Entzündungszellen oder einer Fibrose umgeben werden. Klassischerweise ist eine Sternberg-Reed-Zelle zweikemig, die Kerne liegen sich gegenüber und haben große, zentrale Nukleoli und klares Chromatin. Es gibt vier Subtypen des Morbus Hodgkin: lymphozytenreich, Mischtyp, lymphozytenarm und nodulär-sklerosierend. Je höher das Verhältnis Lymphozyten zu Sternberg-Reed-Zellen, desto besser ist die Prognose. Eine Ausnahme ist jedoch der nodulär-sklerosierende Typ (häufig bei Frauen), der die beste Prognose von allen vier Subtypen hat. Außerdem wird mit zunehmend besseren Therapiemöglichkeiten das klinische Stadium bei Erstdiagnose für die Prognose bedeutender als der histologische Subtyp.

Mit bildgebenden Verfahren (CT), und manchmal auch chirurgischen Eingriffen (Laparoskopie), wird das Staging der Erkrankung durchgeführt. Die Therapie besteht aus einer Polychemotherapie mit oder ohne Bestrahlung. Die Heilungsrate liegt insgesamt bei 70-80 %.

Ein 65-jähriger Mann klagt seit 2-3 Monaten über zunehmende Kurzatmigkeit und Müdigkeit. Die Kurzatmigkeit verschlimmere sich beim Liegen und bessere sich, wenn er sich gerade aufsetze. Er berichtet weiterhin, dass er auch in der Nacht öfter wegen Anfällen von Kurzatmigkeit aufwache. Fieber, Kontakt zu kranken Personen und Brustschmerzen werden verneint. Der Patient hat in seiner Vorgeschichte einen schlecht eingestellten und übenvachten Bluthochdruck, zudem hatte er vor fünf Jahren einen Herzinfarkt. Er sollte eigentlich den ß-Blocker Metoprolol einnehmen, vor zwei Monaten seien ihm allerdings die Medikamente ausgegangen, und er habe sich nicht weiter um ein neues Rezept gekümmert. Der Patient raucht regelmäßig. In der Familienanamnese wird von Hypertonie und Herzerkrankungen bei einigen erstgradigen Venvandten berichtet.

Der Patient ist überge\\ichtig und auch in Ruhe dyspnoisch. Bei der Auskultation der Lungen hÖ11 man aufbeiden Seiten basale Rasselgeräusche. Bei der Untersuchung des Herzens lässt sich eine Tachykardie und ein 3. Herzton, dessen Punctum maximum nach lateral und nach kaudal hin verschoben ist, feststellen.

Hb: 15 mg/dl Leukozyten: 7700/i-Ll Troponin I: 0,4 ng/ml (normal< 1,0)

An welcher Krankheit leidet der Patient? Was ist gewöhnlich die Ursache für diese Erkrankung? Welche Medikamente werden zur Behandlung eingesetzt? Ordnen Sie die links aufgeführten Charakteristilza der Art der Herzinsuffizienz zu, die damit am häufigsten assoziiert ist! 1. Lungenödem

2. 3. 4. 5. 6.

Stauung der Jugularvenen Cor pulmonale Stauung der Leber und Aszites Orthopnoe häufigste Form

V9

A. Linksherzinsuffizienz B. Rechtherzinsuffizienz

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Es besteht ein bewiesener Zusammenhang zwischen dem afrikanischen Burkitt-Lymphom und dem Epstein-Barr-Virus (EBV). Einige vermuten, dass auch beim Morbus Hodgkin EBV in der Pathogenese mit involviert ist. Bei der infektiösen Mononukleose können in seltenen Fällen auch Sternberg-Reed-Zellen nachgewiesen werden.

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Herzinsuffizienz ist eine Schwäche des Herzens mit verminderter Fähigkeit, das vom Organismus für die Aufrechterhaltung des Stoffwechsels benötigte Herzzeitvolumen aufzubringen. Üblichenveise beruht die Herzinsuffizienz auf einer unzureichenden myokardialen Kontraktilität (systolische Dysfunktion), kann aber auch mit einer Beeinträchtigung der Ventrikelfüllung (diastolische Dysfunktion) zusammenhängen. Die sich daraus ergebenden Symptome sind meist Folge des zurückgestauten Blutes und der Stauung in den verschiedenen Organen. Die Nieren sind minderperfundiert und sezernieren Renin, wodurch eine Retention von Natrium und Wasser verursacht wird, folglich ein Volumenüberschuss und eine weitere Verschlechterung der Symptome. Die Linksherzinsuffizienz ist häufiger als die Rechtsherzinsuffizienz, obwohl oft beide Ventrikel betroffen sind. Die Herzinsuffizienz ist meistens Folge einer langjährigen, arteriellen Hypertonie oder einer Koronaren Herzerkrankung (KHK). Andere Ursachen sind ein Myokardinfarkt, Herzrhythl1lllsstönlllgen, eine Myokarditis und Kardiomyopathien. Die Patienten haben oft bereits in ihrer Vorgeschichte kardiale Probleme oder Risikofaktoren für eine KHK. Müdigkeit, Dyspnoe und eine Kardiomegalie sind häufige Befunde. Die Linksherzinsuffizienz zeigt sich oft in einer Orthopnoe (Kurzatmigkeit beim Liegen), einer paroxysmalen, nächtlichen Dyspnoe (plötzliche nächtliche Anfälle von Dyspnoe, wodurch der Patient aufwacht), einer Stauung der Lungen (v.a. in den basalen Lungenabschnitten) und durch einen linksseitiges 3. Herzton (durch die schnelle Ventrikelfüllung, zeigt eine ventrilzuläre Volumenüberlastung an) oder einen 4. Herzton (durch das Füllen eines starren oder eines sich nicht suffizient entspannenden Ventrikel während der Vorhofkontraktion, zeigt eine ventrikuläre Drucküberlastung an). Die Rechtsherzinsuffizienz verursacht typischenveise eine Stauung der Jugularvenen, eine Stauung der Leber (kann eine Hepatomegalie oder den makroskopischen Aspekt einer "Muskatnussleber" zur Folge haben), periphere Ödeme und einen rechtsseitigen 3. oder 4. Herzton.

Eine 30-jährige Frau klagt seit den letzten Monaten über zunehmende Müdi?keit und Schwäche sQivie über Kribbeln und ein Taubheitsgefühl in den Beinen. MenstruatlOnsbeschwerden . werden verneint, Darm-, Pankreas- oder Lebererkrankungen sind nicht bekannt. Die Krankengeschichte der Patientin ist unauffällig. Außer einem ~itaminp:äparat mmn:t sie keine Medikamente. Sie raucht nicht, trinkt keinen Alkohol und mmmt keme Drogen. SIe ist sexuell nicht aktiv. Die Familienanamnese ist unauffällig.

Die Patientin hat blasse Schleimhäute, ihre Zunge ist glatt und rot. Bei der körperlichen U~­ tersuchung fällt ein herabgesetztes Vibrationsempfinden im Bereich .der unt~ren ~x:.reI~I­ täten sowie eine leichte Gangunsicherheit auf. Der Hämoccult®-Test 1st negatIv. DIe ubnge körperliche Untersuchung ist unauffällig.

Hämatokrit: 30 % Leukozyten: 4400/~ MeV: 114 fl Peripherer Blutausstrich: übersegmentierte Granulozyten, s. Abb. 43.1.

Die Diagnose wird in der Regel klinisch gestellt. Im Röntgen-Thorax kann sich ein Lungenödem und eine Herzvergrößerung zeigen. Im Labor kann manchmal eine myokardiale Ischämie nachgev.riesen werden. Die Behandlung besteht in einer Natriumrestriktion, Diuretikagabe (z. B. Furosemid), Angiotensin-Convertig-Enzyme-Inhibitoren (ACE-Hemmer), Gabe von Betablockern, Herzglykosiden und arteriellen oder venösen Vasodilatatoren (z.B. Nitroglycerin oder Dihydralazin), um die kardiale Vorlast und Nachlast zu verringern. Sympathomimetika (z. B. Dobutamin) können in schweren Fällen vorübergehend zur Verbesserung der Kontraktilität eingesetzt werden. Alle Faktoren, die zusätzlich zu einer Belastung führen können (Hypoxie, Hypertonie), müssen ebenfalls therapiert werden. Als Cor pulmonale bezeichnet man eine Hypertrophie und Insuffizienz des rechten Herzens als Folge einer primär pulmonalen Erkrankung (z.B. COPD). Eine Herzbeuteltamponade, eine konstruktive Perikarditis oder eine Lungenembolie sind andere Ursachen einer "reinen" Rechtsherzinsuffizienz. Die häufigste Ursache einer Rechtsherzinsuffizienz ist allerdings die Linksherzinsuffizienz.

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Peripherer Blutausstrich der Patientin. Aus: HofrlJrand, A. V.jPettit, J. E.jGattner, K. C. et al.: ..r~egaloblastic anemias." In: Hoffbrand, A. V';Pettit, J. E. (eds.): Color Atlas of Clinical Hematology, 3d ed. St. Louis, Mosby, 2000, pp. 57 -70; mit Genehmigung.

An welcher Krankheit leidet die Patientin, und was ist die häufigste Ursache für diese Erkrankung? " Welche anderen Ursachen gibt es für diese Art der Anämie? . Welche Rückschlüsse hinsichtlich der Ursache der Anämie der Patientin lassen SiCh aufgrund der neurologischen Defizite ziehen?

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Die megaloblastäre Anämie ist eine makrozytäre Anämie (d.h. erhöhtes MCV), die durch einen Mangel an Folsäure oder Vitamin BI2 verursacht wird, der eine DNA-Synthesestönmg nach sich zieht. Folsäuremangel beruht in der Regel auf einer Mangelernährung (z. B. bei Alkoholikern), vermehrtem Bedarf (z. B. Schwangerschaft, hämolytische Anämie) oder auf einer Malabsorption bei Dünndarmerkrankungen (z.B. M. Crohn, Zöliakie). Ein VitaminBl2 -Mangel hängt am häufigsten mit einer penziziösen Anämie zusammen. Die Ursache der perniziösen Anämie ist eine Autoantikörperbildung gegen die Intrinsic-Faktor-bildenden Parietalzellen bzw. auch gegen Intrinsic-Faktor selbst. Normalerweise bindet Vitamin BI2 an Intrinsic-Faktor, und der Komplex wird im Ileum absorbie11. Ohne Intrinsic-Faktor kann kein Vitamin BI2 aufgenommen werden. Andere Ursachen eines Vitamin-B I2 -Mangels sind ein Zustand nach Magenresektion oder Ileumresektion (Produktion des Intrinsic-Faktor im Magen, Resorption des Vitamin BI2 im Ileum), eine Malabsorption aus anderen Gründen oder eine Infektion mit dem Fischbandwurm (Diphyllobothrium latum, erhöhter Verbrauch!). Im Gegensatz zum Folsäuremangel kann der Vitamin-B l1 -Mangel zu einer Demyelinisierung der Rückenmarksnerven, klassischerweise der Hinterstränge (aber auch der spinozerebellären und kortikospinalen Bahnen) mit den entsprechenden neurologischen Ausfällen und Symptomen zusätzlich zu den Anämiesymptomen führen. Die neurologische Vitamin-B I2 -Mangel-Erkrankung wird als funikuläre Myelose bezeichnet. Typischerweise zeigen sich die allgemeinen Anämiesymptome wie Müdigkeit, Schwäche, Blässe, Dyspnoe. Beim Vitamin-B I2 -Mangel werden zudem klassische neurologische Symptome beobachtet: Verlust der Tiefensensibilität und des Vibrationsempfindens, typischerweise betont distal an den unteren Extremitäten, da besonders die Hinterstränge des Rückenmarks vom Markscheidenschwund betroffen sind. Klassisch ist auch eine ataktische Gehstörung durch Verlust der Propriozeption. Pyramidenbahnzeichen (z. B. positiver Babinski-Reflex, Spastik) werden beobachtet, wenn die kortikospinalen Bahnen betroffen sind. Zudem zeigen sich oft charakteristische Schleimhautveränderungen mit einer glatten, roten Zunge (Hunter-Glossitis).

Eine 30-jährige Frau klagt seit den letzten sechs Monaten über zunehmende Schluckbeschwerden, sowohl bei fester Nahrung als auch bei Flüssigkeiten. Beim Trinken von eiskaltem Wasser komme es zudem häufig zu starken thorakalen Schmerzen. 'Nenn sie sich zum Schlafen hinlege, passiere es manchmal, dass sie unverdaute Nahrung regurgitiert. Ein Auftreten von thorakalem Brennen, Fieber, thorakalem Engegefühl bei Anstrengung und Dyspnoe verneint sie. Die Krankengeschichte und die Familienanamnese der Patientin sind unauffällig. Sie nimmt keine Medikamente, raucht nicht, trinkt keinen Alkohol und nimmt keine Drogen.

Die Vitalfunktionen sind normal, die Patientin scheint nicht akut schwer krank zu sein. Die körperliche Untersuchung ist weitgehend unauffällig.

Hb: 13 mg/dl Leukozyten: 7300/fll Amylase: 62 IU/l BSG: 8 mm/h Biopsie Ösophagus: Fehlen von Ganglienzellen im Plexus myentericus Bei der endoskop ischen Untersuchung fiel auf, dass der Ösophagus im aboralen Bereich bis zum unteren Ösophagussphinkter (UÖS) deutlich dilatie11 war.

An welcher Krankheit leidet die Patientin? Welche Funktion hat der untere Ösophagussphinkter? Um welche Störung des UÖS handelt es sich hier? Welche Infektionskrankheit kann diese Erkrankung ebenfalls verursachen? Was ist der Unterschied zwischen dem Auerbach- und dem Meissner-Plexus im Ösophagus? Welcher der beiden ist in diesem Fall betroffen?

Hämoglobin, Hämatokrit und Erythrozytenzahlen sind erniedrigt. Das MCV ist erhöht (> 100 fl/Zelle). Erniedrigte Leukozyten- und Thrombozytenzahlen können aufgrund der ineffektiven Hämatopoese ebenfalls auftreten. Im peripheren Blutausstrich sieht man klassischenveise übersegmentierte und riesenstabkernige Neutrophile als Zeichen der gestörten Granulopoese, große Erythrozyten (Megaloblasten) und bizarre, unscharfbegrenzte Thrombozyten. Vitaminspiegel und Antikörper-Titer können direkt im Serum bestimmt werden. Die Therapie besteht in der Vitaminsubstitution, die bei der perniziösen Anämie eher parenteral (z. B. als intramuskuläre Injektion) als oral durchgeführt werden sollte. Folsäure- und Vitamin-B I2 -Mangel verursachen beide eine megaloblastäre Anämie, aber nur bei Vitamin-B I2 -Mangel werden neurologische Symptome beobachtet.

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Die Achalasie ist eine oft idiopathische Krankheit, bei der durch Reduktion, Abwesenheit von GaIlglienzellen im Plexus myentericus (Auerbach) die Erschlaffunab oder Dysfunktion .. des unteren Osophagussphinkters nicht stattfinden kann. Die Funktion der Ganglienzellen ist es normalerweise, den unteren Ösophagussphinkter geschlossen zu halten (um den gastroösophagealen Reflux zu verhindern), aber auch, ihn nach dem Schluckakt zu öffnen, so dass die Nahrung vom Magen aufgenommen werden kann. Bei einer Dysfunktion oder einem Fehlen dieser Ganglienzellen bekommt der UÖS einen hohen Ruhetonus und kann nicht erschlaffen, wodurch die Dysphagie entsteht. Zudem ist die Peristaltik des Ösophagus gestört und somit ineffektiv. Die Chagas-Krankheit (Infektion mit TlypmJOsoma cruzi, in Südamerilza) ist eine seltene Ursache für eine Achalasie, ebenso Diabetes und andere Ursachen einer autonomen Neuropathie.

Typischerweise klagen die Patienten über eine Dysphagie bei fester Nahrung und Flüssigkeiten, über retrosternales Druckgefühl und krampfartige Schmerzen (ausgelöst durch kalte Getränke oder Verschlucken), über Regurgitation von nicht verdauter Nahrung (typischerweise nachts beim Liegen) und Gewichtsverlust (die Patienten essen aufgrund der Schwierigkeiten weniger).

Histologisch lässt sich das Fehlen von Ganglienzellen des Plexus myentericus in der Ösophaguswand und im Bereich des UÖS nachweisen. Der Plexus myentericus befindet sich zwischen der äußeren und der mittleren Muskelschicht und stimuliert normalerweise die Peristaltik. Als Meissner-Plexus (submucöser Plexus) werden Ganglienzellen bezeichnet, die zwischen der mittleren Muskelschicht und der Mucosa zu finden sind. Sie regulieren die Sekretion aus o:okrinen und endokrinen Driisen.

Ein 39-jähriger Mann klagt seit einem Monat über zunehmende Müdigkeit, Dyspnoe bei .Anstrengung und über erhöhte Blutungsneigung. Er treibe regelmäßig Sport, musste aber zuletzt sein Training wegen Dyspnoe und Erschöpfung vorzeitig abbrechen. Außerdem glaubt er, an Gewicht verloren zu haben. Die Krankengeschichte und die Familienanamnese des Patienten sind unauffällig. Er nimmt keine Medikamente. Sein soziales Umfeld ist normal. Kontakte zu kranken Personen oder Auslandsaufenthalte werden verneint.

Der Patient ist grenzwertig tachykard (96/min.). Die Schleimhäute sind blass. An der Haut zeigen sich multiple Petechien und Hämatome unterschiedlichen Alters. Bei der Untersuchung des Abdomens fällt eine geringgradige Splenomegalie auf. Vergrößerte Lymphknoten lassen sich nicht tasten.

Hb: 5 g/dl Leukozyten: 15100/~ Thrombozyten: 30000/!l1 Peripherer Blutausstrich: zahlreiche, morphologisch ähnliche, atypische Blasten, von denen einige Auer-Stäbchen enthalten (s. Abb. 45.1, Pfeil).

Es gibt verschiedene Behandlungsmöglichkeiten, darunter z. B. die endoskopische Ballondilatation des UÖS, die endoskopische Injektion von Botulinumtoxin in den UÖS, die Gabe von Kalziumkanalblockern oder die Myotomie des UÖS.

Beim angeborenen Morbus Hirschsprung (kongenitales Megakolon) fehlen im Rektum Meissner- und Auerbach-Plexus (ein erworbenes Megakolon kann im Rahmen einer Chagas-Kranklleit auftreten), was ebenfalls histologisch nachgewiesen werden kann. Man nimmt an, dass ein Arrest der Migration in der Neuralleiste für diese Erkrankung verantwortlich ist, bei der die Nervenzellen stehen bleiben, bevor sie den Anus erreichen (meistens ist nur das Rektum betroffen, in einigen Fällen das ganze Kolon). Diese Erkrankung betrifft üblichenveise männliche Neugeborene (m: w 4: 1), bei denen es zu einem aufgetriebenen Abdomen (Schwierigkeiten, Mekonium abzusetzen) und zu Darmobstruktionen kommt. Die Kranklleit ist in ca. 10% der Fälle mit einem Down-Syndrom assoziiert.

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Peripherer Blutausstrich des Patienten. Aus: Hoffbrand. A. V..jPettit. J. E..jGattner. K. C. et al.: "Acute leukemias." In: Hoffbrand. A.V.jPettit. J. E. (eds.): Color Atlas of Clinical Hematology. 3" ed. St. Louis. ~'osby. 2000. pp. 139-166; mit Genehmigung.

An welcher hämatologischen Krankheit leidet der Patient? Wie kommen die Veränderungen des Blutbildes (Hb, Leukozyten, Thrombozyten) zustande?

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Die AivlL ist eine maligne Proliferation hämatopoetischer Stammzellen, die sich normalerweise zu Granulozyten, Monozyten, Erythrozyten oder Megakaryozyten (Thrombozytenvorläufer) ausdifferenzieren. Während die ALL die häufigste Leukämieform bei Kindern ist (60-80%; häufigstes Malignom bei Kindern), dominiert im Erwachsenenalter bei den akuten Leukämien die AJvlL mit 80 %. Die Klassifikation der AML (French-AmericanBritish Group, FAB: MO-M7) richtet sich nach der Zuordnung der Stammzell-Linie, der Morphologie und dem Differenzierungsgrad. Obwohl alle Leukämieformen sich aus einer malignen Proliferation hämatopoetischer Stammzellen herleiten, handelt es sich bei den akuten Leukämien um eine monoklonale Proliferation von unreiferen (blastären) Stammzellformen, als es bei den chronischen Leukämien der Fall ist. Dieser Unterschied spiegelt sich nicht nur in einem akuten, unbehandelt rasch tödlichen Verlauf wider (ohne Behandlung sterben Patienten mit einer akuten Leukämie nach 2-4 Monaten, während Patienten mit einer chronischen Leukämie oft Jahre ohne Behandlung leben können), sondern auch in einem besseren Ansprechen auf derzeit verfügbare Zytostatika.

Die Patienten sind normalenveise zwischen 25 und 50 Jahre alt und stellen sich mit einer Anämie (iVIiidigkeit, Dyspnoe, Blässe), Thrombozytopenie (erhöhte Blutwlgsneigul1g, Petechien), und Leukopenie (Abwehrsclllväche, Infektionen) vor. Diese Panzytopenie ist häufig, da die unreifen Leukämiezellen typischenveise im Knochenmark verbleiben, dort proliferieren und die präexistente Hämatopoese verdrängen. Das Auftreten einer Splenomegalie oder einer Hepatomegalie ist nicht ungewöhnlich, eine Lymphadenopathie ist initial jedoch äußerst selten.

Obwohl sich klassischenveise die Symptome einer Panzytopenie zeigen, ist die Leukozytenzahl in der Regel normal oder sogar erhöht, da die Leukämiezellen aus dem Knochenmark ins periphere Blut ausschwemmen. In diesen Fällen können diese atypischen, malignen Zellen (die keine normale Funktion mehr erfüllen können) im peripheren Blut nachgewiesen werden. Auer-Stäbchen sind rötliche, stäbchenförmige, zytoplasmatische Einschlüsse, die üblichenveise bei den M2- und M3-Subtypen der AML, jedoch auch bei anderen Formen beobachtet werden können. Beim M3-Subtyp kann zusätzlich eine disseminierte intravasale Gerinnung (DIG) auftreten und häufig eine t (15; 17) Translokation nachgeweisen werden, durch die das Gen des Alpharezeptors der Retinsäure transferiert und das Fusionsgen PML/RARa gebildet wird (wodurch eine Behandlung mit einem Vitamin-A-Derivat, der All-trans-Retinsäure, möglich wird). In der Knochenmarksbiopsie schließlich finden sich bei der AivlL mehr als 30 % maligne Blasten.

Eine 38-jährige Frau klagt seit ein paar Wochen über Diarrhöen, Hitzewallungen und Gesichtsrötungen, wobei die Beschwerden kontinuierlich an Intensität zugenommen hätten. Sie erzählt, dass die Haut sich vorübergehend rot bis livide verfärbe. Zudem berichtet sie über Hustenattacken und Kurzatmigkeit. Darüber hinaus belzlagt sie krampfartige Bauchschmerzen und Gewichtsverlust. Asthma o. ä., Hauterkrankungen, Kontakte zu Kranken und Auslandsaufenthalte sind aus der Vorgeschichte nicht bekannt. Die Krankenaeschichte und die Familienanamnese der Patientin sind unauffällig. Sie nimmt keine Medik:mente, raucht nicht, trinkt keinen Alkohol und nimmt keine Drogen.

Die Vitalfunktionen sind normaL Bei der Auskultation des Herzens hört man systolische und diastolische Geräusche, die auf eine Stenose der Pulmonallzlappe und eine Insuffizienz der Trikuspidalldappe hinweisen. Bei der Untersuchung des Abdomen~ zeigt sich ~ine ~e~üh­ rungsunempfindliche, lznotenförmige Hepatomegalie. Der rechte Unterbauch l~t bel tl~fer Palpation leicht schmerzhaft, es gibt allerdings keine Anzeichen für das Vorhegen emer Peritonitis.

Hb: 13 g/dl Hk: 40% Leukozyten: 7900/~ Thrombozyten: 278 0001111 5-HydroJcy indolessigsäure im 24-Stunden-Urin: 112 mg (normal 0-8/Tag)

Welchen Tumor hat die Patientin? \Vas ist die 5-HydroA,indolessigsäure, und warum lassen sich erhöhte Mengen davon im Urin der Patientin nachweisen? Welcher Zusammenhang besteht bei diesem Tumorleiden zwischen den Lebermetastasen und den klinischen Symptomen?

Die Therapie besteht aus einer Polychemotherapie oder einer Knochenmarkstransplantation. Die Heilungschancen sind allerdings mit 20-30 % deutlich niedriger als bei der ALL.

Risikofaktoren für die Entstehung einer AML sind Benzol, Zytostatika (v. a. Alkylantien), ionisierende Strahlen und ein vorbestehendes myelodysplastisches Syndrom bzw. eine Polycythaemta vera.

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Karzinoide sind Tumoren neuroendokriner Zellen, die am häufigsten in der Appendi.x und im Dünndarm, aber auch in anderen Abschnitten des Verdauunastraktes oder in der Lunae b b entstehen. Neuroendokrine Zellen, die überall im ganzen Körper verteilt sind, sind imstande, Vorstufen von Aminen (z.B. Dopa oder 5-Hydrmcytryptophan) aufzunehmen und zu decarbox'Ylieren (Amine Precursor Uptake and Decarbox'Ylation cells = APUD-Zellen). Einige APUD-Zellen entstammen der Neuralleiste, während sich andere (z. B. im Verdauungstrakt) aus anderen Keimblättern entwickeln. Die neuroendokrinen Zellen werden hauptsächlich nach ihren Sekretionsprodukten (z. B. Peptide und Hormone, die auf entsprechende Stimuli hin sezerniert werden) und nach ihren zytoplasmatischen Proteinen charakterisiert. Karzinoide des Verdauungstraktes sind in der Regel so hochdifferenziert, dass sie verschiedene Peptide und Hormone, hauptsächlich Serotonin (5-Hydroxytryptamin), sezernieren können.

Den Symptomen eines Karzinoids kann das lokale Tumorwachstum (z. B. Darmobstruktion) zugrunde liegen. Das klassische Karzinoidsyndrom hängt allerdings mit der Sekretion von Serotonin in die Blutbahn zusammen. Das Karzinoidsyndrom hat vier Hauptsymptome: Diarrhö, Hautrötungen ("Flush"), Bronchospasmus (Anfälle mit Husten, Keuchen und Dyspnoe) und Schädigungen der Herzklappen des rechten Herzens (Trikuspidal- und Pulmonalklappe mit Stenosen oder Insuffizienzen). Das Auftreten eines Karzinoidsyndronzs weist auf das Vorliegen 1'011 Lebermetastasell hin, da die Monoaminooxidasen in der Leber normalerweise das Serotonin in die inaktive 5-Hydroxyindolessigsäure umwandeln.

Ein erhöhter Spiegel der Hydrox.yindolessigsäure in Serum oder Urin ist der wichtigste Laborparameter bei der Diagnostik eines Karzinoids.

Eine 21-jährige Frau stellt sich mit nicht juckenden Exanthemen an beiden .Ellenbogen v~r. Die Veränderungen hätten sich über den letzten Monat hin entwickelt. Dle. Frau hat kell1 Fieber, keinen Gewichtsverlust, keine Diarrhö, keine Kopfschmerzen, kell1e Gelenkbeschwerden und keine anderweitigen Exantheme oder andere Hautveränder~ngen. Die Krankenaeschichte der Patientin ist unauffällig. Sie berichtet, dass Sle aufgrund zunehmender Vberantwortlichkeit in der Arbeit in letzter Zeit sehr "gestresst" sei. Sie sei keinen ungewöhnlichen Expositionen ausgesetzt, Medikamente näh~n~ sie nic~1t. :",-us ihrer Vorg.eschichte sind keine Geschlechtskrankheiten bekannt. Auch sel sle derzelt mcht sexuell aktlv. Sie erinnert sich, dass sich bei ihrer Mutter vor vielen Jahren ein ähnlicher Ausschlag entwickelt hatte.

Bei dem Hautausschlaa handelt es sich um scharf begrenzte, rötliche, von silbrigen Schuppen bedeckte Plaques (s. Abb. 47.1). Die Läsionen sind an beiden Ellbog~n lokalisiert, zudem .an der Oberfläche einiaer Finaerlznöchel und weniger ausgeprägt auch hll1tern den Ohren. Belm Abziehen der Sch:ppen ;eigen sich an den darunter liegenden Stellen multiple, winzige, punktförmige Blutungen. Zudem sieht man Eindellungen an den Fingernägeln.

Leukozyten: 7100/j-ll Al'\!A: negativ Biopsie der Hautläsionen: Hyperkeratose und Parakeratose, nach oben ausgezogene Papillen und Reteleisten, Munro'sche Mikroabszesse und lymphozytäre Infiltrationen.

Die Therapie besteht aus der chirurgische Entfernung des Tumors. Allerdings können bereits bei kleinen Tumoren (> 2 cm) Metastasen entstanden sein. Octreotid (Somatostatinanalogon) hemmt die Hormonsekretion des Tumors und mildert so die Symptome.

Andere neuro endokrine Tumoren sind z. B. das Inslilinolll und das Gastrinonl, das kleinzelliae Llmgenkarzmom (entsteht aus den Kulchitsky-Zellen, aus denen sich auch die Karzinoide der Lunge entwickeln), das medulläre Schilddriisenkarzinol1l (entsteht aus den Calcitoninproduzierenden parafollikulären oder "C"-Zellen) sowie das Phäochromozytom und das Neuroblastom (entstehen beide aus den Katecholamin-sezernierenden enterochromaffinen Zellen des Nebennierenrnarks). '

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Ö

Ausschlag der Patientin: scharf begrenzte, rötliche, von silbrigen Schuppen bedeckte Plaques. Aus: du Vivier, A.: "Psoriasis," In: Atlas of Clinical Dermatology, 3" ed. Philadelphia, Churchill LivingstonejElsevier, 2002, pp. 69 -85; mit Genehmigung.

Welche Krankl1eit hat die Patientin? Welche weiteren klinischen Veränderungen können sich, abgesehen von den Hautläsionen, bei dieser Krankl1eit zeigen?

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Die Psoriasis ist eine häufige, chronische Hauterkranlmng, von der überwiegend IVeiße betroffen sind und die sich zv.rischen dem 10. und 40 Lebensjahr manifestiert. Genetische (ca. 30 % der Patienten haben eine positive Familienanamnese, einige Fälle sind HLA-B27-assoziiert) und immunologische (z. B. Munro'sche Mikroabszesse, Ansammlungen von Neutrophilen in den obersten Schichten der Epidermis und lymphozytäre Infiltrationen lassen sich häufig in den Hautbiopsien nachweisen) Faktoren werden zumindest zum Teil für diese Erkrankung verantwortlich gemacht.

Die Patienten stellen sich klassischenveise im jungen Envachsenenalter mit einem sich allmählich ausbildenden Exanthem vor, das typischenveise an den Streckseiten der Extremitäten (Ellbogen, Fingerknöchel, Knie, aber auch an der Kopfhaut hinter den Ohren) lokalisiert ist. Die Läsionen sind scharf wnschriebene, erhabene Areale verdickter, geröteter Haut (oder auch Gruppen trockener, rötlicher Papeln oder Plaques), die mit silbrig-grauen Schuppen bedeckt sind. Eindellungen, Furchungen oder Verdickungen der Fingernägel können manchmal ebenfalls beobachtet werden. Einige Patienten entwickeln eine Arthritis, die einer rheumatoiden Arthritis ähneln kann. Bei der Psoriasis kann sich auch das sog. Köbner-Phänomen zeigen, d. h., die Läsionen treten in Regionen auf, bei denen zuvor Hautverletzungen oder -irritationen vorgelegen hatten (isomorpher Reizeffekt).

Aufgrund des klassischen Erscheinungsbildes handelt es sich in der Regel um eine Blickdiagnose. Histopathologisch zeigt sich eine Hyperkeratose, eine Parakeratose und eine Akanthose, die tief zwischen die nach oben ausgezogenen und verlängerten dermalen Papillen (Papillomatose) reicht. Zudem sieht man häufig iVfunro'sche Mikroabszesse und lymphozytäre InJiltrate.

Zur Behandlung werden UV -Licht (z. B. Sonnenlicht) und topische Medikamente (z. B. Kortikosteroide, Teerpräparate, Anthralin, Retinoide) eingesetzt.

Weitere häufige Hauterkrankungen: Lichen ruber planus: 4 Ps (Pruritus, purpur, polygonale Papeln) Pemphigus vulgaris: Autoimmunerkrankung durch IgG-Antikörper gegen ein epidermales Antigen (Desmosomen-assoziiertes Desmoglein III), bei der sich multiple, große Blasen an der Haut entwickeln. In der Immunfluoreszenz zeigt sich ein geschlängeltes oder Jischnetzartiges Muster, histologisch eine Akantholyse (im Gegensatz zu einem linearen Immunfluoreszenzmuster entlang der dermoepidermalen Junktion und keiner Akantholyse beim bullösen Pemphigoid, ebenfalls eine Autoimmunerkrankung, bei der es zur Ausbildung von Hautblasen kommt). Erythema exsudativwn multiforme: "Schießscheiben"- oder "Iris"-artige Läsionen (zentrales rötliches Areal, umgeben von einem hellen Ring, der außen von einem dünnen, rötlichen Rand begrenzt wird) sowie Blasen und makulopapuläre Läsionen. Zugrunde liegt eine immunologische Reaktion klassischenveise auf Viren (z. B. Herpes simplex) oder Medikamente (z.B. Sulfonamide: absetzen). Die schwerste Verlaufsform wird Steven-JohnsonSyndrom genannt und kann tödlich verlaufen.

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Eine 40-jährige Frau klagt seit drei Wochen über starke, intermittierende Kopfschmerzen und Sch'windelgefühl. Diese Episoden werden begleitet von übenvältigenden Angstzuständen, Schweißausbrüchen und Herzraserl. Zwischen den Attacken fühlt sich die Frau nahezu normal. Die Krankengeschichte, die Familienanamnese und das soziale Umfeld der Patientin sind unauffällig. Sie nimmt keine Medilzamente, raucht nicht, trinkt keinen Allzohol und nimmt keine Drogen.

Die Patientin ist schlank und nicht almt lebens bedrohlich krank. Allerdings ist ihr Blutdruck deutlich erhöht (2201120 mmHg), und sie ist grenzwertig tachykard (96/min.). Die übrige körperliche Untersuchung ist unauffällig

Hb: 14 gldl Leukozyten: 5200/fll Blutzucker: 216 mg/dl Creatinin: 1,0 mgldl Metanephrine im 24-Stunden-Urin: 1620 Jlg (normal 35-460/Tag)

Welche Ursache hat die Hypertension der Patientin? Was sind Metanephrine? Die Spiegel welcher anderen Substanzen sind bei der Patientin wahrscheinlich in Serum und Urin ebenfalls erhöht? Ordnen Sie die links aufgeführten Charakteristika der wahrscheinlichsten Ursache der sekundären Hypertension (rechts) zu! Jede Antwort kann einmal, öfter oder gar nicht verwendet werden. 1. ACE-Hemmer verursacht Niereninsuffizienz 2. Hypokaliämische metabolische Allzalose 3. Striae distensae und Stammfettsucht 4.10% bilateral, 10% e:x.1:ra-adrenal 5. Reninspiegel niedrig oder nicht nachweisbar 6. Fibromuskuläre Dysplasie

A. Aortenisthmusstenose B. Conn-Syndrom C. Nierenarterienstenose D. Phäochromozytom E. Polyzystische Nephropathie F. Cushing-Syndrom

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Phäochromozytome sind Tumoren, die sich von den enterochromaffinen Zellen des Nebennierenmarks herleiten und Katecholamine (z.B. Epinephrin, Norepinephrin, Dopamin) produzieren, was zu den entsprechenden klinischen Symptomen führen kann.

Die Patienten haben eine Hypertonie, die sehr stark ausgeprägt sein kann. Klassischenveise beobachtet man extreme Blutdruckschwankungen, die, wie bei der Patientin dieses Falles, dramatische Symptome verursachen können. Typische Syrnptome sind Kopfschmerzen, Sehstörungen, Palpitationen, Sclllveißausbrilche, Übelkeit, HitzelVallungen, Unruhe, Nervosität und Gedächtnissclnväche.

Die Katecholamine werden durch die Monoaminooxidase (MAO) und die Katechol-OMethyltranferase (COMT) abgebaut. Die Abbauprodukte von Epinephrin sind Metanephrine und Vanillinmandelsäure, von Norepinephrin sind es Normetanephrine und Vanillinmandelsäure, Dopamin wird zu Homovanillinsäure abgebaut. Beim Phäochromozytom lassen sich in Serum und Urin erhöhte Spiegel von Katecholaminen, Vanillinmandelsäure, Metanephprinen, Nonnetanephrinen und HOmOVa11illillsäure nachweisen, was die Diagnose bestätigt. Die Katecholamine können zudem auch eine Hyperglykämie verursachen.

Ein 52-jähriger Mann stellt sich mit einem Tumor am Hals vor, den er vor einigen Monaten bemerkt habe und der seitdem an Größe zugenommen hat. Der Tumor ist nicht schmerzhaft. Fieber und Kontakte zu kranken Personen verneint der Mann. Der Patient hatte in seiner Kindheit eine Bestrahlungsbehandlung an Kopf und Hals, weiß allerdings nicht, weswegen. Er nimmt keine Medikamente, raucht nicht und trinkt keinen Alkohol. Die Familienanamnese ist unauffällig.

Bei der Untersuchung des Halses fällt ein 2 cm großer, steinharter Knoten im linken Schilddrüsenlappen auf. Vergrößerte Lymphknoten lassen sich nicht tasten. Die übrige körperliche Untersuchung ist unauffällig.

Leukozyten:7100/~

TSH: 2,2 mIU/rnl Thyroxin: 8,3 mg/dl Biopsie des Schilddrüsenknotens: zelluläre Atypien und Psammornlzörperchen (s. Abb. 49.1).

Die Therapie ist die operative Tumorentfernung unter vorheriger Gabe von Alpha- und Betablockern (z. B. Phenoxybenzamin bzw. Metoprolol).

Die lOer-Regel für das Phäochromozytom: 10 % maligne, 10 % bilateral, 10 % familiär, 10 % bei Kindern, 10% e:x1ra-adrenal (entlang des abdominellen oder thorakalen Grenzstrangs). Andere Ursachen einer sekundären Hypertonie (5-10% der Hypertonien, die übrigen 90-95 % der Fälle sind idiopathisch bzw. essentiell): Conn-Syndrom: Aldosteron-sezernierendes Adenom der Nebennierenrinde. Hypokaliämische, hypernatriämische metabolische Alkalose. Die Reninspiegel sind niedrig oder unterhalb der NachlVeisgrenze, da sie durch die exzessiv hohen Aldosteronspiegel beeinflusst werden. Therapie ist die operative Tumorentfernung. Cushing-Syndrom: Hautstriae, Stammfettsucht, Hirsutismus, Glucoseintoleranz. Kann iatrogen im Rahmen einer Glukokortikoidtherapie auftreten, oder bei einern ACTH-sezernierenden Tumor der Hypophyse oder der Lunge oder bei einern Kortisol-sezernierenden Nebennierentumor. Nierenarterienstenose: Kann aufgrund einer fibromuskulären Dysplasie (Kinder) oder einer Arteriosklerose (Erwachsene) unilateral oder bilateral auftreten. ACE-Hemmer kömlell bei betroffenen Patienten eine Niereninsujfiziellz verursachen. Aortenisthmusstenose (Coarctatio aortae): Assoziiert mit dem Turner-Syndrom. Hypertonie nur der oberen Extremität. Schwache Femoralis-/Fußpulse.

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Biopsie des Schilddrüsen knotens. Aus: Carcangiu, 1~.l./DeLellis, R.A.: "Thyroid gland." In: Damjanov, L/Linder, J. (eds.): Anderson's Pathology, 10" ed. St. Louis, I~osby, 1996, pp. 1943-1979; mit Genehmigung.

Welchen Typ des Schilddrüsenkarzinoms hat der Patient? Welche anderen Typen gibt es?

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~ined2~.ähtge Frau kl~gt über M~digkeit und über "Ungeschicklichkeit" mit der rechten .~n. Ie Yll1p~ome h~tte~ .vor emer \Voche begonnen. Die Frau envähnt, dass sie vor ei-

Gutartige Schilddrüsenknoten sind ein sehr häufiges klinisches Phänomen, während nur ein geringer Prozentsatz der Schilddrüsenknoten maligne sind. Gut- 'wie bösartige Schilddrüsenerkrankungen sind häufiger bei Frauen (ein tastbarer solitärer Knoten bei Männe rn ist eher maligne!). Risilzofaktoren für ein Schilddrüsenkarzinom sind eine Bestrahlung in der Kindheit und genetische Faktoren. Der häufigste Subtyp ist das Papilläre Schilddrüsenkarzinom (75-85 % der Fälle), das üblichenveise langsam wächst, lymphogen metastasiert und eine gute Prognose hat. Der zweithäufigste Subtyp ist das Follikuläre Schilddrüsenkarzinom (10-20 % der Fälle), das eher metastasiert, und zwar bevorzugt hämatogen. Der seltenste Subtyp ist das anaplastische Schilddrüsenkarzinom, das aber sehr aggressiv ist und die schlechteste Prognose hat. Das Medulläre Schilddrüsenkarzinom ist klassischerweise mit dem MEN-II-Syndrom (multiple endokrine Neoplasien) assoziiert, und leitet sich von den Calcitonin-sezernierenden parafollikulären oder "e"-Zellen her.

~Ioe~Mon~ten eI:1I11.al em Knbbeln im linken Arm verspürt habe, das aber von selbst wieder

velSC wun en seI. ~m~n Monat später hätte sie zudem eine Sehstörung mit Verschwom-

;~I1Sehen gehabt, dIe eme Woche angedauert hätte. Damals hätte sie sich nicht in ärztliche e dandlung ~egeben. Kontakt zu kranken Personen oder kürzliche Auslandsaufenthalte

wer en vernemt.

Die Krankengeschichte und die Familienanamnese der Patientin sI'nd unaucc"ll' 0 S' . ke' M dik· . h' . Ha 1 • Ie mmmt me 1 e amente, raue t mcht, trInkt keinen Allzohol nimmt keine D °d . II nicht aktiv. , r o g e n un Ist sexue

Die Patientin

~eigt einen leichten Intentionstremor in der rechten Hand, die Fähigkeit

sscehI1nS~bllile:t'~tlt~rndierend!...Bll~wegungen

auszuführen, ist herabgesetzt. Motorische Kraft und I a sm unauua 10 An den unte Ext . .. . . . ' . O· • ren remitaten zeIgen SICh em positives BabinskiZheIChe~ und em I~Icht gesteIgerter Achillessehnenreflex. Die übriae körperliche Untersu 0 c ung Ist unauffällIg. 1

•

Das Schilddrüsenkarzinom ist abgesehen vom Lokalbefund in der Schilddrüse oft asymptomatisch. Der Tumor ist klassischerweise sehr hart (steinhart), singulär und kann sehr schnell wachsen. Eine Vergrößerung der Halslymphknoten (oft fi.x.iert oder verbacken) oder eine Heiserkeit (Infiltration des N. recurrens) sind Zeichen des Tumonvachstums über die Schilddrüse hinaus.

Die Parameter der Schilddrüsenfunktion sind oft normal (auffällige Werte deuten eher auf funktionelle, gutartige Veränderungen wie eine Autonomie oder eine Thyreoiditis hin). Beim Medullären Schilddrüsenkarzinom beobachtet man erhöhte Calcitonin-Spiegel. Die Diagnose eines Schilddrüsenkarzinoms muss histologisch gesichert werden, da eine Unterscheidung zwischen benignen und malignen Veränderungen klinisch sehr schwierig ist. Das Papilläre Schilddrüsenkarzinom zeigt verzweigte, papilläre Zellverbände. Die Tumorzellen haben helle, abgeblasste Kerne ("Milchglaskerne"). Zudem lassen sich Psamommkörperchen (geschichtete Kalzifikationen) nachweisen. Das Follikuläre Schilddrüsenkarzinom zeigt eine follikuläre Architektur und kann manchmal schwer von einem follikulären Adenom abzugrenzen sein. Das an aplastische Schilddrüsenkarzinom zeigt bizarre, undifferenzierte Tumorzellen.

Die Therapie ist die operative Entfernung. Das Papilläre Schilddrüsenkarzinom wächst typischerweise langsam und hat eine 10- Jahres-überlebensrate von ca. 90 %.

Hb: 14 gldl Leukozyten: 7400/[11 ANA: negativ a hS~hdädel-MRT: multiple Läsionen in der weißen Substanz, die auf eine Demvelinisierun • mru~~

0

Liquoranalyse: o

G~am-FärbungiKultur: negativ

HIrndruck: 110 mmHg (normal 70-180) Protein: 45 mg/dl Glucose: 68 mgldl ZellzahJ: 12/mm, übenviegend Lymphozyten Elekt~opho~ese: Nachweis von IgG-oligoklonalen Banden Myehn-BasIs-Protein-Spiegel: 8,1 flg/l (normal 0-4)

Welche Ursache haben die Symptome der Patientin? Was sind die Risikofaktoren für diese Erkrankung? .

Andere Tumoren, bei denen Psammomkörperchen auftreten, sind das seröse Zystadenokarzinom des Ovars und das Meningeom.

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Die multiple Sklerose gilt als eine idiopathische Erkrankung, obwohl sehr viele Autoren sie als eine Autoimnnmerkrmzkung, die möglicherweise durch eine Viruserkrankung ausgelöst wird, betrachten. Die Krankheit verursacht eine Demyelinisierung (d. h. Verlust der Myelin scheiden) in der weißen Substanz oder im Rückenmark, was zu einer verlangsamten Übermittlung der elektrischen Impulse entlang der Axone und den entsprechenden neurologischen Ausfällen führt. Frauen sind häufiger betroffen, die Erkrankung beginnt meist zwischen dem 20. und dem 40. Lebensjahr. Auch sind Weiße häufiger betroffen, sowie Menschen, die in kälteren Klimazonen aufgewachsen sind, außerdem auch Personen mit einer MS in der Familienanmmzese.

Autosomal-dominante polyzystische Nephropathie

Hypertrophische Kardiomyopathie

Schlaganfall (Apoplex, Hirninfarkt oder zerebraler Insult)

Idiopathische thrombozytopenische Purpura (ITP)jThrombozytopenie

Gastroösophageale Refluxkrankheit und BarrettMetaplasie

Alpha-l-Antitrypsin-(AAT)Mangel

Seminom und Hodenkrebs Charakteristisches Kennzeichen der MS sind unterschiedliche, kommende und gehende neurologische Symptome, was eine frühe Diagnose erschwert. Häufige Symptome sind Müdigkeit und Erschöpfung, Sensibilitätsverlust und Parästhesien, Ataxie, Intentionstremor (bei einer Beteiligung des Kleinhirns), fokale Hyperrejlexie und Kloni, positives Babinski-Zeichen, Dysarthrie ("skandierende Sprache", also ein langsames Artikulieren und eine Tendenz zum Zögern am Anfang eines Wortes), Visusverlust (üblichenveise bei einer Neuritis des Nenrus opticus) und Diplopie (bei Hirnnervenlähmung).

Morbus Parkinson Hyperbilirubinämie, hier aufgrund einer Choledocholithiasis Magenkarzinorn Hereditäre Hämochrornatose

Die Diagnose wird in der Regel mittels MRT des Schädels gestellt (es zeigen sich "Plaques" in der weißen Substanz) oder mittels Liquoranalyse, die erhöhte Spiegel des Myelin-BasisProteins und IgG-oligoklonale Banden in der Elektrophorese zeigt. Die Gesamtproteinmenge ist normal oder leicht erhöht, ebenso die Zellzahl (klassisch ist eine leichte Lymphozytose).

Bei der Behandlung werden Immunmodulantien wie Interferon beta-la oder Interferon beta-lb und KOitikosteroide eingesetzt Die Krankheit verläuft typischenveise in Schüben, jedoch insgesamt langsam progredient.

Astrozytorn, hier: Glioblastoma multiforme

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Dermatomyositis Eklarnpsie und Präeklampsie Eisenmangelanämie Asthma Morbus Basedow Nephrotisches Syndrom Sarkoidose

Paraneoplastische Syndrome (hier: Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion = Schwartz-Bartter-Syndrom)

Tumormarker

Goodpasture-Syndrom

EndometriosejAdenomyosis

Akute Lymphatische Leukämie (ALL)

Cushing-Syndrom

Cervixkarzinom Andere Ursachen von unklaren neurologischen Symptomen bei jungen Patienten sind Z.B. Medikamente (z.B. Isoniazid, das eine periphere Neuropathie, und Ethambutol, das eine Neuritis des N. opticus verursachen kann), Borreliose (Lyme-Disease), Vitamin-B I2 -Mangel (z. B. perniziöse Anämie), systemischer Lupus elytlzematodes, Syringomyelie, Himtumore, Infektionen des ZNS (z. B. Meningitis, Herpes-Enzephalitis, HIV -Enzephalopathie) und Morbus Wilson. Die zentrale pontine Myelinolyse ist eine andere demyelinisierende Erkrankung, bei der klassischerweise die Pons betroffen ist und die üblichenveise im Zusammenhang mit einer zu raschen Korrektur einer Hyponatriämie (iatrogen!) steht.

Disseminierte Intravasale Gerinnung (DIG, Syn: Verbrauchskoag ulopathie)

Tiefe Beinvenenthrornbose Hepatozelluläres Karzi nom Myasthenia gravis Nierenzellkarzinom (NZK) Rauchen und Nikotinabusus

Hautkrebs

Fettlösliche Vitamine Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (hier: M. (rohn) Rheumatoide Arthritis Gutartiges Teratom des Ovars (auch: reifes Teratom oder Dermoidzyste) und andere Keimzelltumoren

Diabetes mellitus

Akute rnyeloische Leukärnie

Ösophaguskarzinom

KarzinoidjKarzinoidsyndrorn

Intrakranielle Blutung

Psoriasis

Morbus Hodgkin (Hodgkin-Lymphom)

Phäochrornozytorn und andere Ursachen einer sekundären Hypertonie

Herzinsuffizienz Megaloblastäre Anämie, hier aufgrund eines VitaminB12 -Mangels bei perniziöser Anämie Achalasie

Schilddrüsenkarzinorn, hier Papilläres Schilddrüsen· karzinorn Multiple Sklerose (MS)