Internistische Notfälle. Sicher durch die Akutsituation und die nachfolgenden 48 Stunden

Herzstillstand Schock

Inhaltsübersicht

Kardiologie/Angiologie Pneumologie Gastroenterologie Nephrologie Wasser und Elektrolyte

Na+ K+

Hämatologie Infektionen Rheumatologie Neurologie Kopfschmerzen Synkopen, Koma Geriatrie Vergiftungen Endokrinologie Diabetes Physikalische Einwirkungen Psychiatrie Hals, Nase, Ohren Mund, Zähne Haut, Haare Auge Technik Pharmakotherapie

?

Internistische Notfälle Sicher durch die Akutsituation und die nachfolgenden 48 Stunden Herausgegeben von Ronald A. Schoenenberger, Walter E. Haefeli und Jürg A. Schifferli Begründet von Fritz Koller und Konstantin Neuhaus Mitherausgeber der 6. und 7. Auflage: Niklaus E. Gyr Mit Beiträgen von Andreas Arnold Peter Bärtsch Stefano Bassetti Edouard Battegay Manuel Battegay Christoph Beglinger Andreas J. Bircher Andreas Bock Daniel Bodmer Andreas Buser Peter T. Buser Adam Czaplinski Lukas Degen Michael Dickenmann Christian E. Elger Susanna Fistarol-Bohn Ursula Flückiger Thomas Gasser Alois Gratwohl Daniel Grob Niklaus E. Gyr Walter E. Haefeli

Peter Häusermann Paul Hasler Christoph Hatz Richard Herrmann Wolfgang Herzog Patrick Hunziker Peter Itin Kurt A. Jäger Ladina Joos Zellweger Christoph A. Kaiser Ludwig Kappos Ulrich Keller Malte Kelm Ti-Sun Kim Alexander Kiss Martin J. Koch Marius Kränzlin Hugo Kupferschmidt Wolf Langewitz Thomas Lauer John Lory Philippe Lyrer

German A. Marbet Christian Meier Johannes Mente Jürg Messerli Peter Meyer Elisabeth Minder Beat Müller Christoph Nikendei Reto Nüesch Stefan Osswald André P. Perruchoud Thorsten Pfefferle Matthias E. Pfisterer Martin von Planta Christine Rauber-Lüthy Peter Rickenbacher Beat Schär Kathrin Scherer Marc Schmitter Ronald A. Schoenenberger Andreas Schulte Vedat Schwenger

8., völlig überarbeitete und erweiterte Auflage 243 Abbildungen 135 Tabellen

Georg Thieme Verlag Stuttgart · New York

Markus Solèr Hans-Jörg Staehle Matthias Stahl Andreas J. Steck Jürg Steiger Christian Sticherling Andreas E. Stuck Matius P. Stürchler Michael Tamm Miriam Thumshirn André Tichelli Berta Truttmann Alan Tyndall Wolfgang Ummenhofer Maja Weisser Andreas W. Widmer Markus Wolfensberger Martin Zeier Lukas Zimmerli Werner Zimmerli

IV

Bibliografische Information Der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar.

1. Auflage 1974 2. Auflage 1976 3. Auflage 1981 4. Auflage 1987 5. Auflage 1992 6. Auflage 1999 7. Auflage 2003 1. italienische Auflage 1978 1. slowakische Auflage 1979 2. slowakische Auflage 1982 1. spanische Auflage 1980 2. spanische Auflage 1986 1. französische Auflage 2004

© 2009 Georg Thieme Verlag KG Rüdigerstraße 14 D-70469 Stuttgart Telefon: + 49/0711/8931-0 Unsere Homepage: http://www.thieme.de Printed in Germany Zeichnungen: Barbara Gay, Stuttgart und Heike Hübner, Berlin Umschlaggestaltung: Thieme Verlagsgruppe Umschlaggrafik: Martina Berge, Erbach Satz: Ziegler und Müller, text form files, Kirchentellinsfurt Satzsystem: 3B2, V. 9 Druck: Westermann Druck Zwickau GmbH, Zwickau ISBN 978-3-13-510608-3

1 2 3 4 5 6

Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwicklungen unterworfen. Forschung und klinische Erfahrung erweitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung und medikamentöse Therapie anbelangt. Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes entspricht. Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag jedoch keine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der verwendeten Präparate und gegebenenfalls nach Konsultation eines Spezialisten festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in diesem Buch abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Autoren und Verlag appellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzuteilen.

Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden nicht besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handele. Das Werk, einschließlich aller seiner Teile, ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen.

V

Vorwort

Mit der 8. Auflage der Internistischen Notfälle halten Sie ein komplett überarbeitetes Standardwerk in Händen, das in gewohnt strukturierter Form den Leser sicher durch Diagnostik und Therapie akuter Notfälle leitet. Wiederum sind komplexe diagnostische und therapeutische Vorgehensweisen zeitsparend in Entscheidungsbäumen dargestellt und die Evidenz aller wichtigen Empfehlungen in Evidenzgraden ausgewiesen (vgl. Abbildung auf S. VI) und (Internet) referenziert. Unverändert soll das Buch nicht nur die unmittelbare Notfallversorgung unterstützen, sondern auch eine sichere Planung der nachfolgenden 24 Stunden ermöglichen. Die Visualisierung wichtiger Inhalte wurde um zahlreiche schematische Darstellungen ergänzt und der photografische Bildteil erheblich erweitert. Darüber hinaus wurden mit Kapiteln zu Notfällen der Haut, des Auges, des Hals-Nasen-Ohren- und MundZahn-Bereichs neue Inhalte in das Buch aufgenommen, die häufig Anlass zu Notfallkonsultationen geben und wegen ihrer Bedrohlichkeit rasch erkannt und richtig versorgt werden müssen. Außerdem wurde neu ein Kapitel zur Arzneimittelverabreichung aufgenommen, das für die wichtigsten Verabreichungswege die erfolgsentscheidenden Applikationsprinzipien beschreibt und ausführlich visualisiert. Mit seiner Emeritierung ist mit Niklaus E. Gyr ein wichtiges Mitglied des Herausgeberteams ausgeschieden. Sein Enthusiasmus und seine Visionen haben dieses Buch über viele Jahre geprägt und dessen Entwicklung in zahllosen Aspekten beflügelt. Ohne ihn wäre das Buch nicht das, was es sein soll, ein prozessorientiertes, konzises Werk, das praxisnah die essentiellen qualitätsbestimmenden Schritte der internistischen Notfallversorgung und ihrer Randgebiete darstellt. Hierfür und für die fröhlich-kollegiale Art, in der dies geschehen konnte, bedanken wir uns sehr herzlich.

Unser Dank gilt aber auch allen Koautoren, die oft bereits seit Jahren bereit waren, ihren Text der Zielsetzung dieses Buchs unterzuordnen und an die bewährte Struktur anzupassen, wie sie von den Begründern dieses Werks, Prof. Dr. Fritz Koller und Dr. Konstantin Neuhaus, entwickelt worden war. In ganz besonderem Maße gilt unser Dank aber auch Feodora Hinz, die wiederum mit Feuer und Flamme die Organisation der umfangreichen redaktionellen Arbeiten koordiniert und mit Augenmaß und Liebe zum Detail die Entstehung dieses Werks vorangetrieben hat. Möge dieses Werk die Arbeit vieler Kollegen in den entscheidenden Minuten eines Notfalls erleichtern.

Solothurn Heidelberg Basel im November 2008

Ronald A. Schoenenberger Walter E. Haefeli Jürg A. Schifferli

VI

Vorwort

Studienmethodik valide und verfügbare Ergebnisse klinisch bedeutungsvoll

Nein

Studiendesign

Ja RCT (Randomized Controlled Trial) oder Metaanalyse von RCTs

Nein

Kohortenstudie oder Fall-Kontrollstudie oder Nein nicht randomisierter CT oder deren Metaanalysen

Ja

Therapieempfehlung

Übertragbarkeit der Resultate

Ja

Fallserie

Nein

Ja

Expertenmeinung (z.B. extrapoliert aus Grundlagenforschung)

Ja

untersuchtes Kollektiv repräsentativ für Patienten einer internistischen Notfallstation

Ja

Nein

EG-A

Ja

Nein

EG-B EG-B

Ja

Nein

EG-C EG-C

EG-D EG-D

Algorithmus zur Charakterisierung der Qualität der vorhandenen Evidenz (RCT: Randomized Controlled Trial; CT: Controlled Trial; EG: Evidenzgrad).

VII

Anschriften

Dr. med. Andreas Arnold Klinik für Dermatologie Universitätsspital Basel Petersgraben 4 4031 Basel, Schweiz Prof. Dr. med. Peter Bärtsch Abteilung Innere Medizin VII Sportmedizin Medizinische Universitätsklinik Heidelberg Im Neuenheimer Feld 410 69120 Heidelberg Priv. Doz. Dr. med. Stefano Bassetti Medizinische Klinik Kantonsspital Olten Baslerstraße 150 4600 Olten, Schweiz Prof. Dr. med. Edouard Battegay Klinik und Poliklinik für Innere Medizin Universitätsspital Zürich Rämistraße 100 8091 Zürich, Schweiz Prof. Dr. med. Manuel Battegay Klinik für Infektiologie und Spitalhygiene Bereich Medizin Universitätsspital Basel Petersgraben 4 4031 Basel, Schweiz Prof. Dr. med. Christoph Beglinger Klinik für Gastroenterologie und Hepatologie Bereich Medizin Universitätsspital Basel Petersgraben 4 4031 Basel, Schweiz

Prof. Dr. med. Andreas J. Bircher Allergologische Poliklinik Klinik für Dermatologie Universitätsspital Basel Petersgraben 4 4031 Basel, Schweiz Prof. Dr. med. Andreas Bock Abteilung Nephrologie Kantonsspital Aarau 5001 Aarau, Schweiz Prof. Dr. med. Daniel Bodmer Hals-Nasen-Ohren-Klinik Universitätsspital Basel Petersgraben 4 4031 Basel, Schweiz Dr. med. Andreas Buser Blutspendezentrum SRK beider Basel Hebelstraße 10 4031 Basel, Schweiz Prof. Dr. med. Peter T. Buser Klinik für Kardiologie Bereich Medizin Universitätsspital Basel Petersgraben 4 4031 Basel, Schweiz Priv. Doz. Dr. med. Adam Czaplinski Klinik für Neurologie Bereich Medizin Universitätsspital Basel Petersgraben 4 4031 Basel, Schweiz Prof. Dr. med. Lukas Degen Klinik für Gastroenterologie und Hepatologie Bereich Medizin Universitätsspital Basel Petersgraben 4 4031 Basel, Schweiz

VIII

Anschriften

Priv. Doz. Dr. med. Michael Dickenmann Klinik für Transplantation-Immunologie und Nephrologie Bereich Medizin Universitätsspital Basel Petersgraben 4 4031 Basel, Schweiz

Prof. Dr. med. Walter E. Haefeli Abteilung Innere Medizin VI Klinische Pharmakologie und Pharmakoepidemiologie Medizinische Universitätsklinik Im Neuenheimer Feld 410 69120 Heidelberg

Prof. Dr. med. Christian E. Elger, FRCP Klinik für Epileptologie Universitätsklinikum Bonn Sigmund-Freud-Straße 25 53127 Bonn

Prof. Dr. med. Paul Hasler Rheumaklinik und Institut für Physikalische Medizin und Rehabilitation Kantonsspital Aarau Tellstraße 5001 Aarau, Schweiz

Dr. med. Susanna Fistarol-Bohn Klinik für Dermatologie Universitätsspital Basel Petersgraben 4 4031 Basel, Schweiz Prof. Dr. med. Ursula Flückiger Klinik für Infektiologie und Spitalhygiene Bereich Medizin Universitätsspital Basel Petersgraben 4 4031 Basel, Schweiz Prof. Dr. med. Thomas Gasser Urologische Universitätsklinik Basel-Liestal Kantonsspital Rheinstraße 26 4410 Liestal, Schweiz Prof. Dr. med. Alois Gratwohl Hämatologie Bereich Medizin Universitätsspital Basel Petersgraben 4 4031 Basel, Schweiz Dr. med. Daniel Grob, MHA Stadtspital Waid Klinik für Akutgeriatrie Tièchestraße 99 8037 Zürich, Schweiz Prof. Dr. med. Niklaus E. Gyr Academy of Swiss Insurance Medicine Universitätsspital Basel Petersgraben 4 4031 Basel, Schweiz

Prof. Dr. med. Christoph Hatz Medizinische Abteilung Schweizerisches Tropeninstitut Socinstraße 57, Postfach 4002 Basel, Schweiz Dr. med. Peter Häusermann Klinik für Dermatologie Universitätsspital Basel Petersgraben 4 4031 Basel, Schweiz Prof. Dr. med. Richard Herrmann Klinik für Onkologie Bereich Medizin Universitätsspital Basel Petersgraben 4 4031 Basel, Schweiz Prof. Dr. med. Wolfgang Herzog Abteilung Innere Medizin II Psychosomatische und Allg. Klinische Medizin Medizinische Universitätsklinik Im Neuenheimer Feld 410 69120 Heidelberg Priv. Doz. Dr. med. Patrick Hunziker Klinik für Intensivmedizin Bereich Medizin Universitätsspital Basel Petersgraben 4 4031 Basel, Schweiz

Anschriften Prof. Dr. med. Peter Itin Klinik für Dermatologie Universitätsspital Basel Petersgraben 4 4031 Basel, Schweiz Prof. Dr. med. Kurt A. Jäger Klinik für Angiologie Bereich Medizin Universitätsspital Basel Petersgraben 4 4031 Basel, Schweiz Priv. Doz. Dr. med. Ladina Joos Zellweger Klinik für Pneumologie Bereich Medizin Universitätsspital Basel Petersgraben 4 4031 Basel, Schweiz Dr. med. Christoph A. Kaiser Klinik für Kardiologie Bereich Medizin Universitätsspital Basel Petersgraben 4 4031 Basel, Schweiz Prof. Dr. med. Dipl.-Psych. Ludwig Kappos Neurologische Klinik und Poliklinik Universitätsspital Basel Bereich Medizin Petersgraben 4 4031 Basel, Schweiz Prof. Dr. med. Ulrich Keller Klinik für Endokrinologie, Diabetologie und klinische Ernährung Bereich Medizin Universitätsspital Basel Petersgraben 4 4031 Basel, Schweiz Prof. Dr. med. Malte Kelm Medizinische Klinik 1 Kardiologie, Pneumologie und vaskuläre Medizin RWTH Aachen Pauwelsstraße 30 52057 Aachen

IX

Priv. Doz. Dr. med. Dr. med. dent. Ti-Sun Kim Sektion Parodontologie Poliklinik für Zahnerhaltungskunde Mund-Zahn-Kiefer-Klinik Universitätsklinikum Heidelberg Im Neuenheimer Feld 400 69120 Heidelberg Prof. Dr. med. Alexander Kiss Klinik für Psychosomatik Bereich Medizin Universitätsspital Basel Hebelstraße 4 4031 Basel, Schweiz Priv. Doz. Dr. med. Dr. med. dent. Martin J. Koch Poliklinik für Zahnerhaltungskunde Mund-Zahn-Kiefer-Klinik Universitätsklinikum Heidelberg Im Neuenheimer Feld 400 69120 Heidelberg Priv. Doz. Dr. med. Marius Kränzlin Endokrinologische Praxis und Labor Missionsstraße 24 4055 Basel, Schweiz Dr. med. Hugo Kupferschmidt Schweizer Toxikologisches Informationszentrum (STIZ) Freiestraße 16 8028 Zürich, Schweiz Prof. Dr. med. Wolf Langewitz Klinik für Psychosomatik Bereich Medizin Universitätsspital Basel Hebelstraße 2 4031 Basel, Schweiz Dr. med. Thomas Lauer Medizinische Klinik 1 Kardiologie und Angiologie RWTH Aachen Pauwelsstraße 30 52064 Aachen Dr. med. John Lory Spital Netz Bern Ziegler Geriatrische Universitätsklinik Morillonstraße 75 3001 Bern, Schweiz

X

Anschriften

Prof. Dr. med. Philippe Lyrer Neurologische Klinik Bereich Medizin Universitätsspital Basel Petersgraben 4 4031 Basel, Schweiz Prof. Dr. med. German A. Marbet Hämostaselabor Universitätsspital Basel Petersgraben 4 4031 Basel, Schweiz Dr. med. Christian Meier Klinik für Endokrinologie, Diabetologie und Klinische Ernährung Bereich Medizin Universitätsspital Basel Petersgraben 4 4031 Basel, Schweiz Dr. med. dent. Johannes Mente Bereich Endodontologie und Traumatologie Poliklinik für Zahnerhaltungskunde Mund-Zahn-Kiefer-Klinik Universitätsklinikum Heidelberg Im Neuenheimer Feld 400 69120 Heidelberg Dr. med. Jürg Messerli Augenklinik Universitätsspital Basel Mittlere Straße 91 4031 Basel, Schweiz Priv. Doz. Dr. med. Peter Meyer Augenklinik Universitätsspital Basel Mittlere Straße 91 4031 Basel, Schweiz Prof. Dr. med. Elisabeth Minder Zentrallabor Stadtspital Triemli Birmensdorferstraße 497 8063 Zürich, Schweiz Prof. Dr. med. Beat Müller Bereich Medizin Kantonspital Aarau Tellstraße 5001 Aarau, Schweiz

Dr. med. Christoph Nikendei Abteilung Innere Medizin II Psychosomatische und Allg. Klinische Medizin Medizinische Universitätsklinik Im Neuenheimer Feld 410 69120 Heidelberg Priv. Doz. Dr. med. Reto Nüesch Infektiologie und Spitalhygiene Hirslanden-Klinik St. Anna St. Anna-Straße 32 6006 Luzern, Schweiz Prof. Dr. med. Stefan Osswald Klinik für Kardiologie Bereich Medizin Universitätsspital Basel Petersgraben 4 4031 Basel, Schweiz Prof. Dr. med. André P. Perruchoud Klinik für Innere Medizin Bereich Medizin Universitätsspital Basel Petersgraben 4 4031 Basel, Schweiz Thorsten Pfefferle, Zahnarzt Bereich für Endodontologie und dentale Traumatologie Poliklinik für Zahnerhaltungskunde Mund-Zahn-Kiefer-Klinik Universitätsklinikum Heidelberg Im Neuenheimer Feld 400 69120 Heidelberg Prof. Dr. med. Matthias Pfisterer Klinik für Kardiologie Universitätsspital Basel Petersgraben 4 4031 Basel, Schweiz Prof. Dr. med. Martin von Planta St. Johanns-Vorstadt 44 4056 Basel, Schweiz Dr. med. Christine Rauber-Lüthy Schweizerisches Toxikologisches Informationszentrum (STIZ) Freiestraße 16 8032 Zürich, Schweiz

Anschriften Prof. Dr. Peter Rickenbacher Abteilung für Kardiologie Bereich für Innere Medizin Medizinische Universitätsklinik Kantonsspital Bruderholz 4101 Bruderholz, Schweiz Dr. med. Beat Schär Klinik für Kardiologie Bereich Medizin Universitätsspital Basel Petersgraben 4 4031 Basel, Schweiz Dr. med. Kathrin Scherer Klinik für Dermatologie Universitätsspital Basel Petersgraben 4 4031 Basel, Schweiz Prof. Dr. med. Jürg A. Schifferli Klinik für Innere Medizin Bereich Medizin Universitätsspital Basel Petersgraben 4 4031 Basel, Schweiz Priv. Doz. Dr. med. dent. Marc Schmitter Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik Mund-Zahn-Kiefer-Klinik Universitätsklinikum Heidelberg Im Neuenheimer Feld 400 69120 Heidelberg Prof. Dr. med. Ronald A. Schoenenberger Klinik für Innere Medizin Bürgerspital Solothurn/Spital Grenchen Schöngrün 4500 Solothurn, Schweiz Prof. Dr. med. dent. Andreas Schulte Poliklinik für Zahnerhaltungskunde Mund-Zahn-Kiefer-Klinik Universitätsklinikum Heidelberg Im Neuenheimer Feld 400 69120 Heidelberg Priv. Doz. Dr. med. Vedat Schwenger Nierenzentrum Heidelberg Medizinische Universitätsklinik Im Neuenheimer Feld 162 69120 Heidelberg

XI

Prof. Dr. med. Markus Solèr Klinik für Pneumologie St. Claraspital Kleinriehenstraße 30 4016 Basel, Schweiz Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Hans-Jörg Staehle Poliklinik für Zahnerhaltungskunde Mund-Zahn-Kiefer-Klinik Universitätsklinikum Heidelberg Im Neuenheimer Feld 400 69120 Heidelberg Dr. med. Matthias Stahl Medizinische Klinik Kantonsspital Olten Baslerstraße 15 4600 Olten, Schweiz Prof. Em. Dr. med. Andreas J. Steck Neurologische Klinik Bereich Medizin Universitätsspital Basel Petersgraben 4 4031 Basel, Schweiz Prof. Dr. med. Jürg Steiger Klinik für Transplantationsimmunologie und Nephrologie Bereich Medizin Universitätsspital Basel Petersgraben 4 4031 Basel, Schweiz Priv. Doz. Dr. med. Christian Sticherling Klinik für Kardiologie Bereich Medizin Universitätsspital Basel Petersgraben 4 4031 Basel, Schweiz Prof. Dr. med. Andreas E. Stuck Geriatrie Universität Bern Spital Netz Bern Ziegler Morillonstraße 75–91 3001 Bern, Schweiz Dr. med. Matius P. Stürchler, MBA Gilead Sciences Switzerland Sàrl Turmstraße 28 6300 Zug, Schweiz

XII

Anschriften

Prof. Dr. med. Michael Tamm Klinik für Pneumologie Bereich Medizin Universitätsspital Basel Petersgraben 4 4031 Basel, Schweiz

Dr. med. Maja Weisser Klinik für Infektiologie und Spitalhygiene Bereich Medizin Universitätsspital Basel Petersgraben 4 4031 Basel, Schweiz

Priv. Doz. Dr. med. Miriam Thumshirn Klinik für Gastroenterologie Innere Medizin FMH St. Claraspital Kleinriehenstraße 30 4016 Basel, Schweiz

Prof. Dr. med. Andreas F. Widmer Klinik für Infektiologie und Spitalhygiene Bereich Medizin Universitätsspital Basel Petersgraben 4 4031 Basel, Schweiz

Prof. Dr. med. André Tichelli Hämatologielabor Universitätsspital Basel Petersgraben 4 4031 Basel, Schweiz

Prof. Dr. med. Markus Wolfensberger Hals-Nasen-Ohren-Klinik Universitätsspital Basel Petersgraben 4 4031 Basel, Schweiz

Dr. med. Berta Truttmann Klinik für Akutgeriatrie Stadtspital Waid Tièchestraße 99 8037 Zürich, Schweiz

Prof. Dr. med. Martin Zeier Nierenzentrum Heidelberg Medizinische Universtiätsklinik Im Neuenheimer Feld 162 69120 Heidelberg

Prof. Dr. med. Alan Tyndall Rheumatologische Universitätsklinik Felix Platter-Spital Burfelderstraße 101 4055 Basel, Schweiz

Dr. med. Lukas Zimmerli Klinik und Poliklinik für Innere Medizin Universitätsspital Zürich Rämistraße 10 8091 Zürich, Schweiz

Prof. Dr. med. Wolfgang Ummenhofer Bereich Anästhesie Universitätsspital Basel Petersgraben 4 4031 Basel, Schweiz

Prof. Dr. med. Werner Zimmerli Medizinische Universitätsklinik Kantonsspital Liestal Rheinstraße 26 4410 Liestal, Schweiz

XIII

Der Aufbau jedes Abschnitts folgt einem einheitlichen Raster.

Definition und Einteilung

ä berücksichtigt sind nur moderne und

international anerkannte Klassifikationen Pathophysiologie

ä stichwortartige Zusammenstellung der relevan-

ten Aspekte zum Verständnis der Notfallsituation Typische Krankheitszeichen

ä Auflistung der Symptome in der Reihenfolge

ihres Vorkommens ä pathognomonische Leitsymptome sind

zusätzlich hervorgehoben Differenzialdiagnose

ä Konzentration auf die häufigsten Differenzial-

diagnosen und solche mit besonders schwerwiegenden Folgen bei Nichtbeachtung Notfallanamnese

ä Zusammenstellung der entscheidenden Fragen

zur Vorgeschichte Notfalluntersuchung

immer unterteilt in ä klinische Diagnostik und ä apparative Diagnostik (in Klammern

die zu erwartenden Befunde) Therapie

immer unterteilt in ä lebensrettende Sofortmaßnahmen

durch den Arzt vor Ort ä Initialtherapie und weiterführende Betreuung

in den nachfolgenden 24 bis 48 Stunden Überwachung und Kontrollmaßnahmen

ä notwendiges Monitoring

Besondere Merkpunkte

ä wichtige Besonderheiten, Fallstricke,

(mögliche Komplikation in Klammern) praktische Informationen

XIV

Inhaltsverzeichnis

1

Herz-Kreislauf-Stillstand/ kardiopulmonale Reanimation (CPR) und Frühdefibrillation . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4.3 1

4.4

M. von Planta 4.5

2

Schock . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

2.2

P. Hunziker, P. Rickenbacher Allgemeines zur Pathophysiologie, Klinik und Therapie des Schocks . . . . . . . . . . . . . 14 Einzelne Schockformen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

3

Kardiologie und Angiologie . . . . . . . . . . . . 27

3.1

Herzrhythmusstörungen . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . S. Osswald, B. Schär, C. Sticherling Akute koronare Herzkrankheit . . . . . . . . . . . . . . . C. A. Kaiser, M. E. Pfisterer Linksherzinsuffizienz und Lungenödem . . . . . P. T. Buser Thrombophlebitis, Venenthrombose und Lungenembolie .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. Kelm, T. Lauer Dekompensierte Rechtsherzinsuffizienz . . .. P. T. Buser Herztamponade – Perikarderguss . . .. . . . . . . . P. Rickenbacher Obere Einflussstauung – V.-cava-superior-Syndrom .. . .. . . . . . . . . . . . . . . . R. Herrmann Aortendissektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . P. Rickenbacher Aneurysma der Aorta abdominalis . . .. . . . . . . . K. A. Jäger Akuter Arterienverschluss .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . K. A. Jäger Infektiöse Endokarditis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . W. Zimmerli Hypertensive Krise . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E. Battegay, L. Zimmerli

2.1

4.6 4.7 4.8

3.2 3.3 3.4

3.5 3.6 3.7

3.8 3.9 3.10 3.11 3.12

107 110 111 114 116 122

27

5

Gastroenterologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125

55

5.1

62

5.2

Akute Dysphagie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C. Beglinger, L. Degen Akutes Abdomen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C. Beglinger, L. Degen Spezielle Formen des akuten Abdomens . . C. Beglinger, L. Degen Akute Blutung aus dem oberen Gastrointestinaltrakt . . . . . . . . . . . . . . . . C. Beglinger, L. Degen Akute Blutung aus dem unteren Gastrointestinaltrakt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C. Beglinger, L. Degen Proktologische Notfälle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C. Beglinger, L. Degen Hepatische Enzephalopathie und Leberkoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. Thumshirn Spontane bakterielle Peritonitis . . . . . . . . . . . . M. Thumshirn Akute Porphyrien (akut intermittierende Porphyrie, hereditäre Koproporphyrie, Porphyria variegata) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E. Minder

5.3 65 5.4 75 77

5.5

79

5.6

81

5.7

85 5.8 88 5.9 93 97

4

Pneumologische Notfallsituationen 103

4.1

Stenosen der oberen Luftwege . . . . . . . . . . . . 103 A. P. Perruchoud, L. Joos Zellweger, M. Tamm Aspiration . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 A. P. Perruchoud, L. Joos Zellweger, M. Tamm

4.2

Akuter Asthmaanfall/Status asthmaticus . . A. P. Perruchoud, L. Joos Zellweger, M. Tamm Reizgasinhalation . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A. P. Perruchoud, L. Joos Zellweger, M. Tamm Pleuraerguss und -empyem . . . . . . . . . . . . . . . . . M. Solèr Lungenblutung, Hämoptoe . . . . . . . . . . . . . . . . . M. Solèr Respiratorische Insuffizienz . . . . . . . . . . . . . . . . . M. Solèr Pneumothorax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. Solèr

125 127 131

142

146 147

148 151

153

6

Nephrologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158

6.1

Akutes Nierenversagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158 A. Bock Akuter Harnwegsinfekt und Pyelonephritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 U. Flückiger, M. Weisser

6.2

Inhaltsverzeichnis 6.3 6.4 6.5 6.6

Harnverhalt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . T. Gasser Urolithiasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . T. Gasser Notfallsituationen in der Peritonealdialyse V. Schwenger, M. Zeier Notfallsituationen bei nierentransplantierten Patienten . . .. . . . . . . . . . . . . . J. Steiger

169

8.10

170

8.11

173

8.12 8.13

177 8.14

7

Wasser-, Elektrolyt- und SäureBasen-Gleichgewichtsstörungen . . . 193

8.15

7.1

Hypovolämie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. Dickenmann Hyponatriämie . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. Dickenmann Hypernatriämie . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. Dickenmann Hypokaliämie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. Dickenmann Hyperkaliämie . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. Dickenmann Störungen des Säure-BasenGleichgewichts . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . J. Steiger Hyperkalzämie und Kalziumintoxikation (hyperkalzämische Krise) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. Kränzlin, C. Meier Tetanie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. Kränzlin, C. Meier

8.16

7.2 7.3 7.4 7.5 7.6

7.7

7.8

193

8.7 8.8

8.9

256 258 261

Infektionskrankheiten . . . . . . . . . . . . . . . . . 263

202

9.2

204

9.3

Fieber und Exanthem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . W. Zimmerli Sepsis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . W. Zimmerli Fieber bei immunkompromittierten Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. Weisser, U. Flückiger Fieber bei Drogenabhängigen . . . . . . . . . . . . . . W. Zimmerli Osteomyelitis und infektiöse Spondylodiszitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . W. Zimmerli Schwere Hautinfektionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . W. Zimmerli Nekrotisierende Weichteilinfektionen . . . . . . W. Zimmerli Infektionen nach Bissverletzungen . . . . . . . . . W. Zimmerli Infektionen nach Zeckenstich . . . . . . . . . . . . . . . W. Zimmerli Tetanus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . W. Zimmerli Botulismus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . W. Zimmerli Tollwut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . W. Zimmerli Malaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ch. Hatz Pneumonie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . W. Zimmerli Tuberkulose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . W. Zimmerli Fokale intrakranielle Infektionen . . . . . . . . . . . W. Zimmerli Akute bakterielle Meningitis . . . . . . . . . . . . . . . . W. Zimmerli Tuberkulöse Meningitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . W. Zimmerli

206

9.4 9.5

211 213

Hämorrhagische Diathesen . .. . . . . . . . . . . . . . G. A. Marbet Koagulopathien .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . G. A. Marbet Von-Willebrand-Krankheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . G. A. Marbet Vaskuläre hämorrhagische Diathesen . .. . . G. A. Marbet Thrombozytäre Dysfunktion mit hämorrhagischer Diathese oder Hyperkoagulabilität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . G. A. Marbet Akute Transfusionsreaktionen . . . . . . . . . . . . . A. Buser Hämolytische Anämien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A. Tichelli, A. Gratwohl Immunthrombopenische Purpura (ITP) . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A. Tichelli, A. Gratwohl Agranulozytose . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A. Gratwohl, A. Tichelli

8.6

255

9.1

8.1

8.5

253

9

9.6 9.7

8.4

250

199

Hämostase und Hämatologie . . . . . . . 216

8.3

249

196

8

8.2

Aplastische Anämie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A. Gratwohl, A. Tichelli Sichelzellerkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A. Tichelli, A. Gratwohl Thrombotische Mikroangiopathien . . . . . . . . A. Tichelli, A. Gratwohl Hyperviskositätssyndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A. Gratwohl, A. Tichelli Primäre Thrombozytose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A. Tichelli, A. Gratwohl Leukämien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A. Gratwohl, A. Tichelli Notfälle nach Stammzelltransplantation . . . A. Gratwohl, A. Tichelli

XV

216

9.8

220

9.9

231

9.10

232

9.11 9.12

234

9.13

237

9.14

239

9.15 9.16

243 9.17 245 9.18

263 265

268 272

274 277 280 282 284 289 291 293 296 299 306 310 316 321

XVI 9.19 9.20 9.21 9.22 9.23

9.24 9.25

9.26 9.27

Inhaltsverzeichnis Akute lymphozytäre Meningitis . . . . . .. . . . . . W. Zimmerli Spinaler epiduraler Abszess . . . . . . . . . . . . . . . . W. Zimmerli Infektiöse Durchfälle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . N. Gyr Isolationsmaßnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A. F. Widmer Akzidentelle Stichverletzung und Kontamination durch potenziell infektiöse Körperflüssigkeiten . . . . . . . . . . . . . . A. F. Widmer Virale hämorrhagische Fieber (VHF) .. . .. . . A. F. Widmer Notfallsituationen bei HIV-infizierten Patienten . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . R. Nüesch, S. Bassetti, M. Battegay Inkubationszeiten wichtiger Infektionen . . M. P. Stürchler, W. Zimmerli Meldepflichtige Infektionskrankheiten .. . . M. P. Stürchler, W. Zimmerli

323 324 327 333

336

339

A. Tyndall, P. Hasler Akute Arthritiden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Akute periartikuläre Schmerzen . . . . . . . . . . . Akute Rückenschmerzen . .. . . . . . . . . . . . . . . . . Notfallsituationen bei Vaskulitis . . . . . . . . . . . Gelenkkapselruptur des Knies („Baker-Zysten-Ruptur“) . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .

Synkopen, Koma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 432

13.1 13.2

R. A. Schoenenberger Synkopen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 432 Koma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 439

Geriatrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 447 Sturz im Alter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 447 J. Lory, A. E. Stuck Delir im Alter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 451 D. Grob, B. Truttmann

380

15

Akute Vergiftungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 456

15.1 15.2 15.3 15.4 15.5 15.6 15.7 15.8 15.9 15.10 15.11 15.12 15.13 15.14 15.15 15.16 15.17 15.18

H. Kupferschmidt, C. Rauber-Lüthy Allgemeines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Schlafmittel und Tranquilizer . . . . . . . . . . . . . . . Antidepressiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Neuroleptika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Analgetika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Atropin und Derivate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . H1-Antihistaminika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Digoxin, Digitalisglykoside . . . . . . . . . . . . . . . . . . Theophyllin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pestizide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kohlenmonoxid (CO) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zyanide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Schwermetalle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ätzstoffe (Korrosiva) . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kohlenwasserstoffe (KW) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alkohole und Glykole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pilze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Schlangenbisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Schlaganfall . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . P. Lyrer Spontane Subarachnoidalblutung . . .. . .. . . P. Lyrer Chronisch subdurales Hämatom . . . . . . . . . . . P. Lyrer Thrombosen intrakranieller Venen und Sinus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . P. Lyrer Intrakranielle Drucksteigerung . . . . . . . . . . . . . P. Lyrer Epileptischer Anfall/Epilepsien/ Status epilepticus . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C. E. Elger Akute idiopathische Polyradikulitis (Guillain-Barré-Syndrom, GBS) . . . . . . . . . . . . . A. J. Steck Wernicke-Enzephalopathie (Wernicke-Korsakow-Syndrom) . . . . . . . . . . . . A. J. Steck

11.8

13

423 426 428 429 430 430

14.1

11.1

11.7

L. Kappos Allgemeines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Migräne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kopfschmerzen vom Spannungstyp . . . . . . . . Cluster-Kopfschmerzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gutartiges Anstrengungskopfweh . . . . . . . . . . Neuralgien im Kopfbereich . . .. . . . . . . . . . . . . . .

14

Neurologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 382

11.6

12.1 12.2 12.3 12.4 12.5 12.6

367 371 372 376

11

11.5

Kopfschmerzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 423

360

10.1 10.2 10.3 10.4 10.5

11.4

12

355

Rheumatologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367

11.3

Isolierte Nervenausfälle, Entrapment-Syndrome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 405 A. Czaplinski 11.10 Akuter spinaler Prozess (nichttraumatisches Querschnittssyndrom) . .. . . . . . . . 413 R. Herrmann 11.11 Schwindel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 416 L. Kappos

334

10

11.2

11.9

382 387 390

391 393

396

402

404

14.2

456 463 466 469 470 473 474 475 476 477 479 481 482 484 486 487 490 492

Inhaltsverzeichnis

XVII

16

Endokrinologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 494

20

Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde . . . . . . . . 550

20.1

17

Diabetes mellitus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 500

17.1

Hyperglykämische Entgleisungen (diabetische Ketoazidose und hyperosmolar-hyperglykämische Entgleisung) . . U. Keller Laktatazidose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . U. Keller Hypoglykämien .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. Stahl

Otitis externa acuta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. Wolfensberger, D. Bodmer Otitis media acuta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. Wolfensberger, W. Zimmerli Cerumen obturans . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. Wolfensberger, D. Bodmer Hörsturz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. Wolfensberger, L. Kappos Tubenbelüftungsstörung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. Wolfensberger, D. Bodmer Barotrauma des Ohrs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. Wolfensberger, D. Bodmer Akutes Lärmtrauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. Wolfensberger, D. Bodmer Epistaxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. Wolfensberger, D. Bodmer Sinusitis acuta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. Wolfensberger, W. Zimmerli Schwere Gesichtsinfektionen . . . . . . . . . . . . . . . M. Wolfensberger, W. Zimmerli Pharyngotonsillitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. Wolfensberger, W. Zimmerli Para- und Retropharyngealabszess . . . . . . . . . M. Wolfensberger, W. Zimmerli Epiglottitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. Wolfensberger, W. Zimmerli Laryngitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. Wolfensberger, D. Bodmer

550

16.1 16.2 16.3

C. Meier, B. Müller Thyreotoxische Krise – „Thyroid Storm“ . . Myxödemkoma . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Akute Nebennierenrindeninsuffizienz . .. . .

Mund und Zähne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Akute Zahnschmerzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. J. Koch, J. Mente, H.-J. Staehle Akute Mundschleimhautveränderungen . . . T.-S. Kim, H.-J. Staehle Zahnverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . J. Mente, T. Pfefferle, H.-J. Staehle Akute Funktionsstörungen des Kiefergelenks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A. Schulte, M. Schmitter, H.-J. Staehle

563 563

494 496 498

20.2 20.3

17.2 17.3

20.4 500

20.5

505

20.6

508

20.7 20.8

18

Notfälle aufgrund physikalischer Einwirkungen . . . . . . . 511

18.1

Hitzschlag . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . W. Ummenhofer Kälteschäden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . W. Ummenhofer Beinahe-Ertrinken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . W. Ummenhofer Höhenkrankheiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . P. Bärtsch Dekompressionsunfall .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . W. Ummenhofer Schäden durch ionisierende Strahlen (Strahlenunfall) . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . W. Ummenhofer Elektrounfall . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . W. Ummenhofer Blitzschlag . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . W. Ummenhofer

18.2 18.3 18.4 18.5 18.6

18.7 18.8

20.9

511 20.10 513 20.11 518 20.12 520 20.13 523 20.14

21 525

21.1

528

21.2 21.3

Psychiatrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 530

19.1

Anorexia nervosa und Bulimie . . . . . . . . . . . . . A. Kiss Der suizidale Patient . . .. . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . W. Herzog, C. Nikendei Der erregte Patient . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . W. Herzog, C. Nikendei Der delirante Patient . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . W. Herzog, C. Nikendei Panikattacken . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . W. Langewitz Drogenbedingte Intoxikation und Entzugssyndrome .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . W. Herzog, C. Nikendei

19.3 19.4 19.5 19.6

553 553 554 555 555 556 557 558 559 560 561 561

524

19

19.2

552

530

21.4

531 535

22 22.1

538 22.2 540 22.3 543

22.4

Haut und Haare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Erythema exsudativum multiforme . . . . . . . . K. Scherer, A. Bircher Toxisch epidermale Nekrolyse (TEN) . . . . . . . K. Scherer, A. Bircher Anaphylaxie (allergische Reaktion) . . . . . . . . . K. Scherer, A. Bircher Hereditäres Angioödem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . K. Scherer, A. Bircher

566 570

576

580 580 581 583 585

XVIII

Inhaltsverzeichnis

22.5

Akute Urtikaria . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . K. Scherer, A. Bircher 22.6 Kontaktekzem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . P. Itin 22.7 Herpes zoster .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . P. Häusermann, P. Itin 22.8 Eczema herpeticatum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . P. Häusermann, P. Itin 22.9 Verätzung durch Laugen und Säuren, speziell Flusssäure . . .. . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A. Arnold, P. Itin 22.10 Verbrennung (Combustio) und Verbrühung (Ambustio) . . . . . . . . . . . . . . . S. Fistarol-Bohn, P. Itin

586

25

587 25.1 588 591

592

25.2 25.3 25.4 25.5 25.6

Arzneimittelverabreichung in der Notfallmedizin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 628 W. E. Haefeli Arzneimitteltherapie in der Schwangerschaft . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Arzneimitteltherapie in der Stillzeit . . . . . . . . Arzneimitteltherapie bei Niereninsuffizienz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Arzneimitteltherapie bei Leberzirrhose . . . . Arzneimitteltherapie bei Betagten . . . . . . . . . Arzneimittelapplikation in der Notfallmedizin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

628 634 637 640 644 646

594

26

Pharmakaverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 659 W. E. Haefeli

23

Auge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 597

23.1 23.2 23.3 23.4 23.5 23.6

J. Messerli, P. Meyer Verletzungen .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Das „Rote Auge“ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Augenerkrankungen mit Konjunktivitis . . . Doppelbilder . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Plötzlicher Visusverlust . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ophthalmologika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

24

Technische Maßnahmen in Notfallsituationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 616

R. A. Schoenenberger Arterielle Punktion . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Perikardpunktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pleurapunktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pneumothoraxpunktion . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . Bülau-Drainage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aszitespunktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lumbalpunktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gelenkpunktionen . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Suprapubische Blasenpunktion . . . . . . . . . . . . Zentralvenöser Katheter (ZVK) . . . . . . . . . . . . . Magenspülung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Einlegen einer Sengstaken-BlakemoreSonde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24.13 Endotracheale Intubation . .. . . . . . . . . . . . . . . . . 24.1 24.2 24.3 24.4 24.5 24.6 24.7 24.8 24.9 24.10 24.11 24.12

597 603 605 607 608 614

616 617 618 618 619 619 620 621 622 623 625 626 626

Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 678 Das Literaturverzeichnis zu den jeweiligen Kapiteln finden Sie im Internet unter www.thieme.de. Nähere Informationen hierzu auf Seite 678. Sachverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 679

XIX

Abkürzungen

A A. a.-p. AB ABC

ABCD

ABGA ACE ACLS ACTH ADH AED AHA AICD AIDP AIDS AIHA Ak, AK ALAT = GPT ALL AML AMS ANA ANCA ANF ANUG ANUP APC aPTT ARDS

ARI

Arteria anterior-posterior Antibiotika BLS: Algorithmus: Atemwege freimachen, Beatmung, Kompression (bei CPR) ACLS-Algorithmus: Atemwege freimachen, Beatmung, Kompression, Defibrillation arterielle Blutgasanalyse Angiotensin-Converting Enzyme Advanced Cardiac Life Support adrenokortikotropes Hormon antidiuretisches Hormon automatische externe Defibrillation oder Defibrillator American Heart Association automatischer, implantiertbarer Cardioverter-Defibrillator akute inflammatorische demyelinisierende Polyradikulitis adultes Immundefizienzsyndrom autoimmunhämolytische Anämie Antikörper Alaninaminotransferase akute lymphatische Leukämie akute myeloische Leukämie Acute Mountain Sickness antinukleäre Antikörper antineutrophile zytoplasmatische Antikörper antinukleäre Faktoren akut nekrotisierende ulzerierende Gingivitis akut nekrotisierende und ulzerierende Parodontitis aktiviertes Protein C aktivierte partielle Thromboplastinzeit Acute respiratory Distress Syndrome/akutes respiratorisches Distress-Syndrom akute respiratorische Insuffizienz

ART ASAT = GOT ASS AT III AT ATG ATP ATRA AV AVNRT AVRT AZ AZT

antiretrovirale Therapie Aspartataminotransferase Azetylsalizylsäure Antithrombin III atriale Tachykardie Anti-T-Lymphozyten-Globulin Adenosintriphosphat Alltrans-Retinsäure (= Tretinoin) atrioventrikulär AV-nodale Re-entry-Tachykardie AV-Re-entry-Tachykardie Allgemeinzustand Zidovudin

B BAL BAL BD BE BiPAP BK BLS BMI BNP BORSA BrCN BSG BSS BWS BZD

bronchoalveoläre Lavage Dimercaprol Blutdruck Basenexzess Bilevel Positive Airway Pressure Blutkultur Basic Life Support Body Mass Index Brain natriuretic Peptide Borderline resistant S. aureus Bromzyan Blutsenkungsgeschwindigkeit Bernard-Soulier-Syndrom Brustwirbelsäule Benzodiazepine

C C1-INH CAM cAMP CAP CAPD CBZ CD CED cfu CI

C1-Esterase-Inhibitor Confusion Assessment Method zyklisches Adenosinmonophosphat Community acquired Pneumonia kontinuierliche ambulante Peritonealdialyse Carbamazepin Cluster of Differentiation Conductive Energy Device Colony forming Units Cardiac Index

XX

Abkürzungen

CICN CIDP

Chlorzyan chronisch rezidivierende inflammatorische, demyelinisierende Polyneuritis CJD Creutzfeld-Jakob-Krankheit CK = CPK Creatinkinase CK-MB myokardiale Creatinkinase CLB Clobazam CLL chronisch lymphatische Leukämie CLN Clonazepam CML chronisch myeloische Leukämie CMR kanzerogen – mutagen – reproduktionstoxisch cMRSA ambulant erworbene (community acquired) methicillinresistente S. aureus CMV = HHV-5 Zytomegalievirus CMV Controlled mandatory Ventilation CN– Zyanidion CO Cardiac Output (= HZV, = HMV) CO Kohlenmonoxid COP Cryptogenic Organizing Pneumonia COPD chronisch obstruktive Lungenerkrankung COX-2 Cyclooxygenase 2 cPAN klassische Polyarteriitis nodosa CPAP Continuous Positive Airway Pressure CPR kardiopulmonale Reanimation CRP C-reaktives Protein CT Computertomografie CTS Karpaltunnelsyndrom CVI zerebrovaskulärer Insult CYP Cytochrom-P450-Isoenzym

E EAggEC EBV = HHV-4 ECMO EDTA EEG EF EG-A EG-B EG-C EG-D EHEC EIEC EKG ELISA EM EMD ENA EP EPEC ERC ERCP ESBL ET ETCO2 ETEC

enteroaggregative E. coli Epstein-Barr-Virus extrakorporale Membranoxygenierung Ethylene Diamine Tetra-Acetate (Äthylendiamintetraessigsäure) Elektroenzephalografie (kardiale) Ejektionsfraktion Evidenzgrad A Evidenzgrad B Evidenzgrad C Evidenzgrad D enterohämorrrhagische E. coli enteroinvasive E. coli Elektrokardiogramm Enzyme-linked immunosorbent Assay Erythema exsudativum multiforme elektromechanische Dissoziation extrahierbare nukleäre Antigene Erythrozytenprotoporphyrin enteropathogene E. coli European Resuscitation Council endoskopische retrograde Cholangiopankreatikografie Extended-spectrum Betalactamase (Breitspektrumbetalaktamase) essenzielle Thrombozythämie endexspiratorisches CO2 enterotoxigene E. coli

F D DD DDAVP ddC ddl DIC DKA 4-DMAP DMPS DMSA DNA ds-DNA

Differenzialdiagnose Desamino-D-Arginin-Vasopressin = Desmopressin Zalcitabin Didanosin disseminierte intravasale Gerinnung diabetische Ketoazidose 4-Dimethylaminophenol 2,3-Dimercapto-1-propansulfat Dimercaptosuccinat = Succimer Desoxyribonukleinsäure doppelsträngige Desoxyribonukleinsäure

FDA FE FEIBA FEP FEV1

FFP FiO2 FSA FSME FUO

Food and Drug Administration fraktionelle Exkretion Factor Eight Bypassing Activity freies Erythrozytenprotoporphyrin Einsekundenkapazität, forciertes exspiratorisches Volumen in der 1. Sekunde, Tiffeneau-Test Fresh Frozen Plasma inspiratorische Sauerstofffraktion Faktor-VII-aktivierende Proteasen Frühsommermeningoenzephalitis Fever of Unknown Origin

Abkürzungen

G gamma(g)-GT GBM GBP GBS GCS G-CSF GM GSH Gy

I Gamma-Glutamyl-Transpeptidase glomeruläre Basalmembran Gabapentin Guillain-Barré-Syndrom Glasgow Coma Scale Granulozytenkolonien stimulierender Faktor (Filgrastim) Grand-Mal-Anfall Glutathion Gray

H HACE HACEK

XXI

High Altitude Cerebral Edema Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kinella HAES Hydroxyäthylstärke = Hydroxyethylstärke (HES) HAPE High Altitude Pulmonary Edema Hb Hämoglobin HB Hepatitis B HBO hyperbare O2-Therapie HBV Hepatitis-B-Virus HCN Blausäure HCV Hepatitis-C-Virus HD Hämodialyse HELLP Hemolysis, Elevated Liver Test, Low Platelet Counts HF Flusssäure HF Hämofiltration HF hämorrhagisches Fieber HF Herzfrequenz HHE hyperosmolare hyperglykämische Entgleisung HHV-3 = VZV Varicella-Zoster-Virus HHV-4 = EBV Epstein-Barr-Virus HHV-5 = CMV Zytomegalovirus HIT heparininduzierte Thrombopenie HIV Human Immundefiency Virus (humanes Immunodefizienzvirus) Hk Hämatokrit HLM Herz-Lungen-Maschine HMBS Hydroxymethylbilan-Synthase HMV Herz-Minuten-Volumen HNO Hals-Nasen-Ohren HP Hämoperfusion HR-CT High Resolution CT HSV = HHV-1/2 Herpes-simplex-Virus HUS hämolytisch-urämisches Syndrom HWI Harnwegsinfekt HWS Halswirbelsäule HWZ Halbwertszeit

i. c. i. m. i. v. IABP ICD ICD-10 ICP ICR ICU IgA IgG IgM INH INR ITP IVIG IVP

intrakutan intramuskulär intravenös intraaortale Ballonpumpe implantierbarer CardioverterDefibrillator International statistical Classification of Diseases intrakranieller Druck Interkostalraum Intensivstation Immunglobulin A Immunglobulin G Immunglobulin M Isoniazid International Normalized Ratio immunthrombopenische Purpura i. v. Immunglobuline intravenöse Pyelografie

K K KCl KCN KF KG KHK KI KM KOF KT KUS KW KW

Kalium Kaliumchlorid Kaliumzyanid, Zyankali Kammerflimmern Körpergewicht koronare Herzkrankheit Kontraindikation Kontrastmittel Körperoberfläche Kammertachykardie Kompressionssonografie klinische Wahrscheinlichkeit Kohlenwasserstoff

L LA LACS LAHB LDH LE LEV LGL Lig. LIP LMWH = NMH LP LPHB LQTS

linker Vorhof Lacunar Circulation Syndrome linksanteriorer Hemiblock Laktatdehydrogenase Lungenembolie Levetiracetam T-large granular Lymphocte Ligamentum lymphoid-interstitielle Pneumonie Low molecular Weight Heparin (niedermolekulares Heparin) Lumbalpunktion linksposteriorer Hemiblock Long-QT-Syndrom

XXII

Abkürzungen

LR LSB LSD LTG LV LVEF LWS

Lichtreaktion Linksschenkelblock Lysergsäurediethylamid Lamotrigin linker Ventrikel linksventrikuläre Auswurffraktion Lendenwirbelsäule

M MAO MAP MDS MHK mPAN MR MRA MRC mRNA MRSA MRT MTHFR

Monoaminooxydase mittlerer arterieller Blutdruck myelodysplastisches Syndrom mittlere Hemmkonzentration mikroskopische Polyangiitis Magnetresonanz Magnetresonanzangiografie Magnetresonanzcholangiografie Botenribonukleinsäure methicillinresistente S. aureus Magnetresonanztomografie Methylen-TetrahydrofolatReduktase

N N. Na NAC NaCl NaHCO3 NMH = LMWH

Nervus Natrium N-Acetylstein Kochsalz Natriumbikarbonat niedermolekulares Heparin = Low Molecular Weight Heparin NNR Nebennierenrinde NRTI Nukleosidanaloga ReverseTranskriptase Inhibitor NSAR = NSAID nichtsteroidale Antirheumatika (= nichtsteroidale antiinflammatorische Substanzen) NSTEMI Non-ST-Elevation Myocardial Infarction (Infarkt ohne ST-Strecken-Hebung) NYHA New York Heart Association

O OAK OI OMF ORL OROS OZR

orale Antikoagulation opportunistische Infektion Osteomyelofibrose orale Rehydrierungslösung orales osmotisches therapeutisches System okulozephaler Reflex

P p.-a. p. o. PaCO2 PACS PaO2 PB PBG PCB pCO2 PcP PCR PCV PCWP

PE PE PEA PEEP

PEF PEG PEP PGB PHN PHQ PHT PL PML PML PMT PNH pO2 POCS PPI PQ-Zeit PRA PRM PSI PSVT PTA PTCA PTU PV

posterior-anterior per os arterieller Kohlendioxidpartialdruck Partial Anterior Circulation Syndrome arterieller Sauerstoffpartialdruck Phenobarbital Porphobilinogen polychlorierte Biphenyle Kohlendioxidpartialdruck Pneumocystis-jirovecii-Pneumonie Polymerasekettenreaktion Pressure Controlled Ventilation Pulmonary Capillary Wedge Pressure (pulmonal-kapillärer Verschlussdruck) Perikarderguss Plasmaaustausch pulslose elektrische Aktivität Positive End-Expiratory Pressure (positiver endexspiratorischer Druck) Peak Expiratory Flow Polyethylenglykol Postexpositionsprophylaxe Pregabalin postherpetische Neuralgie Patient Health Questionnaire Phenytoin Phospholipide progressive multifokale Leukenzephalopathie Promyelozytenleukämie Pacemaker-Mediated Tachycardia paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie Sauerstoffpartialdruck Posterior Circulation Syndrome Protonenpumpeninhibitor atrioventrikuläre Überleitungszeit Plasmareninaktivität Primidon Pneumonia Severity Index paroxysmale supraventrikuläre Tachykardie perkutane transluminale Angioplastie perkutane transluminale koronare Angioplastie Propylthiouracil Polycythaemia vera

Abkürzungen SVR

Q Qo QTc

extrarenal eliminierte Dosisfraktion frequenzkorrigiertes QT-Intervall

R RA RAPD RF RNA RSB RSV rt-PA RVOT

rechter Vorhof relatives afferentes Pupillenreaktionsdefizit Risikofaktor Ribonukleinsäure Rechtsschenkelblock Respiratory Syncytial Virus rekombinanter Plasminogenaktivator (= Alteplase) rechtsventrikuläre Ausflusstrakttachykardie

S s. c. SA SAB SaO2 SARS SBP SCID ScvO2 SESH SIADH SIRS SJS SLE SLSH SM SMX = SMZ SPL spp. SR SS SSRI SSSS StBic STEMI SvO2

subkutan sinuatrial Subarachnoidalblutung arterielle Sauerstoffsättigung schweres akutes respiratorisches Syndrom spontane bakterielle Peritonitis Severe Combined Immunodeficiency zentralvenöse Sauerstoffsättigung Schallempfindlichkeitsschwerhörigkeit Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion Systemic Inflammatory Response Syndrome Stevens-Johnson-Syndrom systemischer Lupus erythematodes Schallleitungsschwerhörigkeit (Herz-)Schrittmacher Sulfamethoxazol Sound Pressure Level Spezies Sinusrhythmus Schwangerschaft selektiver Serotonin-ReuptakeInhibitor Staphylococcal Scaled Skin Syndrome Standardbikarbonat ST-Elevation Myocardial Infarction (Infarkt mit ST-Strecken-Hebung) gemischtvenöse Sauerstoffsättigung

XXIII

systemische vaskuläre Resistenz (Gefäßwiderstand)

T TACS Tbc TEE TEN TF TG TGB THC TIA T-LGL TMP TNFa TPM TRALI TSH TTE TTKG TTP TVT TX

Total Anterior Circulation Syndrome Tuberkulose transösophageale Echokardiografie toxisch epidermale Nekrolyse Tissue Factor Thrombasthenie Glanzmann Tiagabin Tetrahydrocannabinol transiente ischämische Attacke T-large-granular-LymphocyteLeukämie Trimethoprim Tumor-Nekrose-Faktor a Topiramat Transfusion Related Acute Lung Injury Thyreoidea stimulierendes Hormon transthorakale Echokardiografie transtubulärer Kaliumkonzentrationsgradient thrombotisch-thrombopenische Purpura tiefe (Bein-)Venenthrombose Tranexamsäure

U UAW UFH US

unerwünschte Arzneimittelwirkung unfraktioniertes Heparin Ultraschall

V V. V. a. VEGF VES VHF VHF VIPOM

VOR VPA VRE VSD VWF

Vena Verdacht auf Vascular Endothelial Growth Factor ventrikuläre Extrasystole virale hämorrhagische Fieber Vorhofflimmern neuroendokriner Tumor mit Produktion von vasoaktivem intestinalem Polypeptid vestibulookulärer Reflex Valproinsäure vancomycin- und teicoplaninresistente Enterokokken Ventrikelseptumdefekt Von-Willebrand-Faktor

XXIV

Abkürzungen

VWK VZV = HHV-3

Von-Willebrand-Krankheit Varizella-Zoster-Virus

W WHO WPW

World Health Organisation Wolff-Parkinson-White-Syndrom

Z Z. n. ZNS ZVD ZVK

Zustand nach Zentralnervensystem zentralvenöser Druck zentralvenöser Katheter

1

1 Herz-Kreislauf-Stillstand/ kardiopulmonale Reanimation (CPR) und Frühdefibrillation M. von Planta

Übersicht 1

Herz-Kreislauf-Stillstand/kardiopulmonale Reanimation (CPR)

Definition und Einteilung Plötzlicher Herztod. Beim plötzlichen Herztod („sudden cardiac death“) sistiert die mechanische Herzaktivität abrupt und ist von Bewusstlosigkeit, Atemstillstand und fehlender Perfusion gefolgt. Infolge Hypoxie des ZNS kommt es innerhalb Sekunden zu Bewusstlosigkeit und – ohne Behandlung – innerhalb Minuten zu schweren neurologischen Folgeschäden und zum Tod. Der Einsatz von prähospitaler CPR, die rasche Alarmierung des Rettungssystems und die frühzeitige Defibrillation erhöhen die Überlebensraten gegen 40%.

Begriffe ABC: Atemwege freimachen, Beatmung, Compression (Thoraxkompression). ACLS: „advanced cardiac life support“ erweiterte lebensrettende Maßnahmen durch geschulte Helfer mittels professioneller Hilfsmittel wie Intubation und Pharmaka.

AED: automatische externe Defibrillation oder Defibrillator. BLS: „basic life support“ lebensrettende Sofortmaßnahmen (= ABC), die durch jedermann, jederzeit, an jedem Ort und ohne Hilfsmittel durchgeführt werden können. Rettungskette: die Elemente eines Rettungssystems, die ein Überleben ermöglichen: rascher Zugang mittels einheitlicher Notfalltelefonnummer, früher Beginn der CPR durch Ersthelfer, rasche Defibrillation und frühzeitige Intensivbehandlung in der Klinik. KT: Kammertachykardie; abnorme, verbreiterte QRS-Komplexe, Frequenz über 100/min, meist regelmäßig, ohne Vorhofdepolarisation, kann in Kammerflimmern übergehen. KF: Kammerflimmern; chaotische ventrikuläre Aktivität mit gleichzeitigen multifokalen De- und Repolarisationen, geht ohne Defibrillation nach rund 10 min in die Asystolie über (Abb. 1.1). Asystolie: meist Spätstadium des KF, vollständiges Fehlen einer elektrischen myokardialen Aktivität, sehr schlechte Prognose. PEA: pulslose elektrische Aktivität; dokumentierbare EKG-Kammerkomplexe ohne mechanische Myokardkontraktionen, schlechte Prognose trotz potenziell reversibler Ursachen (Tab. 1.1).

Abb. 1.1 Übergang von unbehandeltem Kammerflimmern in Asystolie. Nach rund 6 – 10 min unbehandelten Kammerflimmerns geht dieses in eine feine Form mit kleiner Amplitude und zuletzt in die Asystolie über.

1 2 Tabelle 1.1

Herz-Kreislauf-Stillstand/kardiopulmonale Reanimation (CPR) und Frhdefibrillation

EKG-Differenzialdiagnose.

Nach Rhythmus

Mögliche Ätiologie

Kammerflimmern

• akutes koronares Syndrom • Kardiomyopathie • Elektrounfall • Hypothermie

Torsade de Pointes

• (oft arzneimittelbedingte) QT-Verlngerung

Asystolie

• Hypoxie • Hypo-/Hyperkalimie • Hydrogenionen (Azidose) • Hypothermie • Toxine

PEA

• Hypoxie • Hypovolmie • Hypo-/Hyperkalimie • Hydrogenionen (Azidose) • Hypothermie • Toxine • Perikardtamponade • Tensionspneumothorax • Thrombose massiv •

(koronar, pulmonal) Ruptur von Septum oder Ventrikel

Pathophysiologie Zeitfaktor. In westlichen Industrienationen wird die Inzidenz des plötzlichen Herztodes auf 100 – 600/100 000 Einwohner/Jahr geschätzt. Der größte Teil dieser plötzlichen Todesfälle tritt bei unter 65-jährigen Patienten und vorbestehender koronarer Herzkrankheit zirkadian mit einer morgendlichen Häufung auf. Rund 80% der erfolgreich reanimierten Patienten sind initial im Kammerflimmern. Die Wahrscheinlichkeit der erfolgreichen Defibrillation eines Kammerflimmerns nimmt um 7 – 10% pro Minute ab, womit nach 10 min eine erfolgreiche Defibrillation unwahrscheinlich wird. Perfusion von ZNS und Myokard. Während CPR werden ZNS und Myokard durch Druckgradienten perfundiert (ZNS: während der Reanimationssystole, d. h. Thoraxkompression; Myokard: während der Reanimationsdiastole, d. h. Thoraxrelaxation), weswegen gleichlange Kompressions- und Entlastungsphasen unabdingbar sind. Für ein neurologisch intaktes Überleben muss der invasiv gemessene myokardiale Druckgradient mindestens 15 mmHg erreichen. Das nichtinvasiv ge-

messene endexspiratorische CO2 (ETCO2) (EG-B) korreliert gut mit dem invasiv gemessenen myokardialen Perfusionsdruck. ETCO2-Werte von 10 – 15 mmHg (1,3 – 2,0 kPa) entsprechen einer ausreichenden myokardialen Perfusion. Blutgase und Säure-Basen-Haushalt. Die reduzierte Perfusion während der CPR (Herzminutenvolumen maximal 25 – 30%) induziert die anaerobe Glykolyse mit Akkumulation von Laktat, woraus nach endogener Pufferung H2O und CO2 entstehen. Der reduzierte Blutfluss transportiert wenig CO2 in die Alveolen, und noch weniger CO2 erreicht die Ausatmungsluft (Abfall des ETCO2). Während der CPR ist eine dreifache Störung des Säure-Basen-Haushaltes als venöse und Gewebehyperkapnie, arterielle Hypokapnie und Laktatakkumulation messbar. Die erfolgreiche Reanimation eliminiert präalveolär akkumuliertes CO2 und normalisiert rasch die Azidose. Säure-Basen-Störungen sind somit Folge der reduzierten Perfusion, weshalb der routinemäßige Einsatz von Puffersubstanzen in der Reanimation nicht sinnvoll ist!

Typische Krankheitszeichen Symptomentrias. Die Trias Bewusstlosigkeit, Atemstillstand und Pulslosigkeit sichert die Diagnose des Herz-Kreislauf-Stillstandes wie folgt: • Gibt der Patient Antwort (Schütteln, Anrufen)? fi nein fi Bewusstlosigkeit • Atmet der Patient (Sehen, Hören, Fühlen)? fi nein fi Atemstillstand • Ist der Puls fühlbar (A. carotis oder A. femoralis)? fi nein fi Pulslosigkeit

Differenzialdiagnose Die Differenzialdiagnose identifiziert potenziell reversible Ursachen und wird in therapierefraktären Situationen immer neu überdacht. Die meist kardialen (80%) und die weniger häufigen Ursachen (Tab. 1.2) sowie das EKG werden beurteilt (Tab. 1.1). Beurteilung des EKG während CPR. Die EKG-Analyse während CPR beruht meist auf einer Ableitung (Monitor, Einkanalschreiber). In Zweifelsfällen wird eine zur ersten Ableitung senkrecht stehende zweite Ableitung gewählt. • Liegen normale QRS-Komplexe vor? – nein fi KT, KF oder Asystolie – ja, aber kein Puls fi PEA • Liegen normale P-Wellen vor? – nein fi meist Vorhofflimmern

Herz-Kreislauf-Stillstand/kardiopulmonale Reanimation (CPR) und Frhdefibrillation

Tabelle 1.2

Differenzialdiagnose des Herz-Kreislauf-Stillstandes.

Nach Organsystem

Mögliche Ätiologie

Kardiovaskulr

• akutes koronares Syndrom (80% der kardialen Ursachen) • maligne ventrikulre Tachyarrhythmien • verlngerte QT-Zeit • Torsade de Pointes • Klappenvitien • Perikardtamponade • Myokarditis • Kardiomyopathie • Schockzustand • Koronarspasmen

ZNS

• intrakranielle Hmorrhagie

Pulmonal

• Hypoxie • zentrale Lungenembolien • Status asthmaticus • Spannungspneumothorax • Asphyxie (Bolusaspiration)

Metabolisch

• Entgleisungen des Kaliumhaushalts • Hyperkalzmie

Medikamentçs

• proarrhythmische Wirkung von Antiarrhythmika • Therapie mit b2-Stimulatoren • Thiaziddiuretika

Intoxikationen

• trizyklische Antidepressiva, Barbiturate, Opioide, Kokain • Digoxin, Betablocker, Kalziumantagonisten

Physikalische Einwirkung (s. Kap. 18)

• Ertrinken • Hypothermie • Elektrounfall

•

3

Besteht eine Beziehung zwischen P-Welle und QRS-Komplex? – nein fi totaler AV-Block

Notfallanamnese Zeitintervalle. Ein neurologisch intaktes Überleben wird determiniert durch kurze Zeitintervalle bis zur effizienten Behandlung. Bleibt die Reanimation während ACLS über 20 min erfolglos, so ist ein Abbruch der CPR auch außerhalb der Klinik zu erwägen (Ausnahme: bei Intoxikation, Hypothermie oder Ertrinken von Kindern). Rhythmus und Begleitumstände. Der erste im EKG dokumentierte Rhythmus ist prognostisch wichtig. Patienten mit Kammerflimmern, die rasch defibrilliert werden, haben die beste Überlebens-

chance. Hypothermie, medikamentöse Intoxikation oder Drogeneinfluss werden rasch ausgeschlossen und aus forensischen Gründen eine etwaige Gewalteinwirkung dokumentiert. Begleitkrankheiten und Alter. Liegen bei Patienten vorbestehende, den Herz-Kreislauf-Stillstand begleitende Krankheiten vor wie Sepsis, metastasierendes Tumorleiden, Schock, Pneumonie, schwere Niereninsuffizienz oder Pflegebedürftigkeit größeren Ausmaßes, so ist die Chance einer erfolgreichen Reanimation sehr klein. Das Patientenalter ist nicht als alleiniges prognostisches Kriterium verwertbar, da Begleiterkrankungen („prearrest morbidity“) den Reanimationsausgang wesentlich mehr beeinflussen. Patientenverfügung. Liegt eine schriftliche Patientenverfügung vor, die den Willen des Patienten (Ablehnung einer Reanimation) ausreichend dokumen-

1 4

Herz-Kreislauf-Stillstand/kardiopulmonale Reanimation (CPR) und Frhdefibrillation

tiert, so ist dies zu berücksichtigen. Innerhalb der Klinik regeln Direktiven des verantwortlichen Ärzteteams mögliche CPR-Aktivitäten im Voraus.

Zentrale Zyanose oder Pupillenreaktion sind keine zuverlässigen Symptome (Vorkommen auch bei Intoxikationen oder Vorbehandlung mit a-adrenergen Substanzen).

Notfalluntersuchung

Diagnostik

Klinik

Erste Phase. Die technische Diagnostik ist in der ersten CPR-Phase auf ein Minimum beschränkt (Tab. 1.3). Notfallaufnahme. Erreicht der Patient einen perfundierenden, stabilen Herzrhythmus, so folgen in der Notfallaufnahme vor Verlegung auf die Intensivstation weitere Untersuchungen (Tab. 1.4).

Trias der Kardinalsymptome. Bewusstlosigkeit (fehlende Ansprechbarkeit bei Schütteln oder Anrufen!), Atemstillstand (Apnoe oder agonale Atmung) und Pulslosigkeit (fehlende mechanische Herztätigkeit mit fehlenden Pulsen von A. carotis oder A. femoralis). Tabelle 1.3

Erste Diagnostik whrend CPR.

Diagnostik

Begründung/zu erwartende Resultate

Physiologische Funktionen Kerntemperatur

Ausschluss Hypothermie

Herzfrequenz

Tachykardie/Bradykardie

Blutdruck

Hypoperfusion, Schock

ETCO2

korrekte Intubation, ausreichende Perfusion

Halsvenen

leer: Hypovolmie gestaut: Spannungspneumothorax, Lungenembolie, Perikardtamponade

EKG Rhythmus

potenziell letal: KT, KF, PEA, Asystolie nicht letal: Vorhofflimmern, AV-Block, Schrittmacherfehlfunktion

Q, ST-Strecke

akutes koronares Syndrom

Blut, 1. Priorität Kalium, Kalzium

Hypo-/Hyperkalimie; Hypo-/Hyperkalzmie

Arterielle Blutgasanalyse

Oxygenierung

Vençse Blutgasanalyse

Sure-Basen-Zustand, vorbestehende Azidose

Blut, 2. Priorität Troponin

akutes koronares Syndrom

D-Dimere

Lungenembolie

B-Typ natriuretisches Peptid (BNP) vorbestehende Herzinsuffizienz, Prognose des berlebens Kreatinin

vorbestehende Niereninsuffizienz

Blutzucker

Hypo-/Hyperglykmie

Magnesium

Hypo-/Hypermagnesimie

Drogenscreening

Opioide, Barbiturate, trizyklische Antidepressiva

Arzneimittelspiegel

Digoxin, Antiarrhythmika, Theophyllin

Alkoholspiegel

Alkoholintoxikation

Rotes Blutbild

unsichtbarer Blutverlust bei abdominellem Trauma

Asservat Serum

sptere Analytik

Herz-Kreislauf-Stillstand/kardiopulmonale Reanimation (CPR) und Frhdefibrillation

Tabelle 1.4

5

Weitere Diagnostik in der Notfallaufnahme bei perfundierendem Herzrhythmus.

Diagnostik

Begründung/zu erwartende Resultate

Rçntgen-Thorax

Tubuslage, Lage Venenkatheter Herzgrçße, Lungençdem Pneumothorax, Frakturen

12-Kanal-EKG

akutes koronares Syndrom Lungenembolie

Echokardiografie

akute Lungenembolie Perikard-Tamponade

Blut (Begleitkrankheiten)

Blutkultur (Sepsis) weißes Blutbild, Thrombozyten Prothrombinzeit/INR Leberenzyme

Blasenkatheter

Ausscheidungsrate, Urinasservat

Nasogastrische Sonde

Absaugen, Asservat Mageninhalt

Fotodokumentation

Gewalteinwirkungen

Neuroimaging (CT, MRT)

intrakranielle Hmorrhagie Trauma

Therapie Notfallmanagement Vorgehen bei Herz-Kreislauf-Stillstand • Der Patient wird in Rückenlage gebracht. • Das Notfallsystem wird aktiviert. • Weitere Hilfe und der Defibrillator werden angefordert. Dann Freimachen der Atemwege und • • unverzüglicher Beginn mit Beatmung und Thoraxkompression. Sind die Umstände schwierig, so wird die Beatmung weggelassen. Eine korrekte Thoraxkompression alleine erhält die arterielle Sauerstoffsättigung während der ersten 6 – 10 min einer Reanimation über 90% (EG-B). Beginnt der Patient nach Eröffnung der Atemwege mit Spontanatmung, so wird er in Seitenlage gebracht, wenn kein Trauma der Wirbelsäule vorliegt. Grundsätze • Erstes und zweites ABCD vorrangig kontrollieren (Tab. 1.5). • Potenziell reversible Ursachen suchen und evtl. beseitigen.

•

BLS-AED Maßnahmen durchführen (Abb. 1.2), da diese von besserem neurologischem Ausgang gefolgt sind als verspätete ACLS-Maßnahmen (EG-A).

A, Atemwege freimachen. Die häufigste Ursache der Verlegung oberer Luftwege ist das Zurücksinken der Zunge gegen die Rachenhinterwand. Die einfachste Methode zur Freilegung der Atemwege ist, den Kopf nach hinten zu überstrecken und den Unterkiefer nach oben zu schieben (Abb. 1.3). Anschließend wird der Mund-Rachen-Raum auf Sekrete, Erbrochenes oder Zahnprothesen untersucht und durch Auswischen vor der Beatmung manuell gereinigt. Kieferchirurgisch implantierte Prothesen werden belassen (Erhalten der Konturen). • Esmarch-Griff: Bei Verdacht auf HWS-Läsionen wird der Esmarch-Griff angewandt (nur Hochschieben der Mandibula). • Heimlich-Handgriff: Bei lebensbedrohlichen Erstickungsanfällen entfernt man mit dem Heimlich-Handgriff Fremdkörper aus den oberen Luftwegen (EG-C). Der Handgriff wird beim stehenden, liegenden oder sitzenden Patienten eingesetzt (Abb. 1.4). Relative Kontraindikationen sind extreme Adipositas und fortgeschrittene Gravidität.

1 Herz-Kreislauf-Stillstand/kardiopulmonale Reanimation (CPR) und Frhdefibrillation

6

Alarm auslösen, Hilfe und Defibrillator holen A temwege freimachen und freihalten

Patient in Rückenlage, Mund ausräumen, Kopf nach hinten strecken, Unterkiefer nach vorn und oben anheben (Mund schließen, Gebisse beachten)

B eatmung weglassen, wenn die Umstände schwierig sind

Mund-zu-Nase-/Mund-Beatmung oder Taschenmaske, langsam 2 erste Beatmungsstöße, dann 10 – 12 Beatmungsstöße pro Minute, bis sich der Brustkorb hebt (Atemvolumen ca. 700 – 1000 ml), Pulskontrolle alle 2 Minuten

C ompression = Thoraxkompression

D efibrillation

harte Unterlage, Druckpunkt untere Brustbeinhälfte, gestreckte Arme, Hüftgelenk als Drehpunkt, 4 – 5 cm tief, 100 mal pro Minute komprimieren, Koordination mit Beatmung: 30 : 2, Thoraxkompression zu Relaxation: 1 : 1

4 – 5 cm

Elektrodenplatzierung

AED 1

2 3

Abb. 1.2

BLS 30 : 2 bis AED angeschlossen ist, Rhythmusanalyse, falls Schock empfohlen Patienten nicht berühren und Defibrillation: biphasisch 1 Schock: gerätespezifisch (max. 200 J [Ws]), monophasisch 1 Schock: 360 J (Ws)

BLS-AED-Maßnahmen.

Abb. 1.3 Kopfhaltung zur Freilegung der Atemwege.

Herz-Kreislauf-Stillstand/kardiopulmonale Reanimation (CPR) und Frhdefibrillation

Tabelle 1.5

ABCD-Schema fr CPR. Erste ABCD-Kontrolle

Zweite ABCD-Kontrolle

A

Ansprechbarkeit beurteilen Aktivieren des Notfallsystems Anfordern des Defibrillators Atemwege freimachen

Kontrolle offener Atemwege Intubation

B

Beatmen • Positive-Pressure-Ventilation Beatmung beurteilen • O2 • Heimlich-Handgriff (Abb. 1.4)

C

7

Compression Thorax

Beatmung nach Intubation kontrollieren mittels

• bilateraler Thoraxauskultation • Thoraxexkursionen • ETCO2 Zirkulation, i. v. Zugang

• Pharmakotherapie nach Rhythmusdiagnose D

Defibrillation

Differenzialdiagnose

• schockierbare Rhythmen beurteilen

• reversible Ursachen

B, Beatmung. Ist eine ausreichende Atmung nach Freimachen der Atemwege nicht gewährleistet, erfolgt die künstliche Beatmung mittels Mund-zu-Nase- oder Mund-zu-Mund-Methode. Die Beatmung wird mit zwei Beatmungsstößen begonnen, um den Nasopharynx zu öffnen. Übertragbaren Infektionskrankheiten wird mit Taschenmasken oder Beatmungsbeuteln vorgebeugt. Die sicherste Methode ist die endotracheale Intubation (s. S. 626) mit Überdruckbeatmung (s. S. 120). Eine Atemfrequenz von 10 – 12/min und ein Atemzugvolumen von 6 – 7 ml/ kg KG (400 – 600 ml) mit Sauerstoff (EG-C) und von 10 ml/kg KG (700 – 1000 ml) ohne Sauerstoff (EG-B) sind für Erwachsene ausreichend. • Mund-zu-Nase-Beatmung: Dies ist die Methode der Wahl, wenn keine Hilfsmittel zur Verfügung stehen. Der Helfer kniet seitlich neben dem Kopf des Patienten, fasst mit der einen Hand die Stirn und mit der anderen das Kinn, hebt den Unterkiefer nach oben und überstreckt den Kopf des Patienten nach hinten. Dann umfasst er mit seinem Mund leicht die Nase des Patienten und vermindert durch die Nasenbeatmung die Gefahr einer Magenüberdehnung mit nachfolgender Regurgitation und Aspiration von Mageninhalt. Insuffliert wird die eigene Ausatmungsluft, und als Erfolgskontrolle wird die Atembewegung des Thorax beobachtet. Bei hohem Atemwegswiderstand wird die Position des Kopfes überprüft und die Mundrachenhöhle erneut auf Fremdkörper inspiziert. • Mund-zu-Masken-Beatmung: Dabei kniet der Helfer hinter dem Patienten und umfasst mit bei-

Abb. 1.4 Heimlich-Manöver. Heimlich-Mançver bei noch wachem Patienten und Verdacht auf Fremdkçrperaspiration: von hinten Patient umfassen, Faust mit dem Daumen gegen das Abdomen gerichtet zwischen Nabel und Rippenbogen anlegen, Faust mit anderer Hand umgreifen, kurz und krftig, evtl. mehrmals die Bauchdecke Richtung Zwerchfell eindrcken.

den Händen Kinn und Unterkiefer und rekliniert den Kopf. Mit Daumen, Zeige- und Mittelfingern wird die Maske fest auf das Gesicht gepresst. Auch hier beginnt die Beatmung mit zwei initialen Beatmungsstößen und dann 10 – 12/min (EG-C).

1 Herz-Kreislauf-Stillstand/kardiopulmonale Reanimation (CPR) und Frhdefibrillation

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O2

Abb. 1.5 Beutel-zu-Masken-Beatmung. Der Beutel ist an Sauerstoff angeschlossen.

•

•

Beutel-zu-Masken-Beatmung: Sie wird vorwiegend in professionellen Rettungsdiensten eingesetzt und bezüglich des Trainingsbedarfs in ihrer Schwierigkeit oft unterschätzt (EG-C). Der Helfer kniet oder steht hinter dem Patienten, überstreckt den Kopf und hält den Unterkiefer nach oben. Mit der einen Hand wird die Maske aufgesetzt, und mittels Klein-, Ring- und Mittelfinger wird das Kinn nach vorne gezogen. Mit Daumen und Zeigefinger wird die Maske fest über Mund und Nasenöffnung des Patienten gedrückt und mit der anderen Hand der Beatmungsbeutel ausgedrückt (Abb. 1.5). Genügend Zeit für die passive Exspiration des Patienten geben! Sauerstoff: Auch unter idealen Bedingungen enthält die Ausatmungsluft des Retters nur 16 – 17% Sauerstoff. Man erreicht bei Mund-zu-Nase-Beatmung eine arterielle Sauerstoffspannung von

rund 80 mmHg (10,5 kPa). Deshalb wird während der CPR 100% O2 angewandt (10 l/min) (EG-A). C, Thoraxkompression, Zirkulation. Die Thoraxkompression erfolgt in Rückenlage auf einer harten Unterlage. Der Thorax wird in der unteren Sternumhälfte 4 – 5 cm tief mit einer Frequenz von 100/min komprimiert (EG-C). • Technik: Die aufeinandergelegten Hände werden mit gestreckten Armen eingesetzt, und der Oberkörper wird als „Druckstempel“ verwendet. Der Druckpunkt liegt 2 Querfinger oberhalb des unteren Sternumrandes in der unteren Sternumhälfte, die Handballen liegen darauf, und die Fingerspitzen sind vom Thorax abgehoben (Abb. 1.6). Das Hüftgelenk des Retters ist Drehpunkt, die Ellenbogen des Helfers bleiben bei der Thoraxkompression durchgestreckt und die Schultern über dem Druckpunkt (Abb. 1.7). Druck- und Entlastungsphasen sind gleich lang. Die Wirksamkeit der Massage wird durch Palpation zentraler Arterien (A. carotis oder A. femoralis), durch Beobachtung des ETCO2 (EG-B) oder des invasiv gemessenen arteriellen Drucks kontrolliert. • Ein- und Zwei-Helfer-Technik: Das Verhältnis von Thoraxkompression zu Beatmung beträgt 30 : 2 (d. h. es werden 30 Kompressionen mit 2 Beatmungsstößen abgewechselt) (EG-C). • Offene Herzmassage: Sie erfolgt nur bei bereits offenem Thorax oder wenn durch eine frische Sternotomie der Thorax rasch wieder geöffnet werden kann. Mögliche Indikationen sind Thoraxtrauma, Perikardtamponade nach erfolgloser Perikardiozentese, Thoraxdeformitäten (machen eine geschlossene Thoraxkompression ineffektiv), schwere Hypothermie im jugendlichen Alter, hypertrophe Kardiomyopathie, Aortenvitien, penetrierendes Abdominaltrauma mit Exsanguination, akzidentelle Intoxikation jüngerer Patienten, thrombosierte künstliche Herzklappen (EG-C).

Abb. 1.6 Position der Hände bei der CPR. Die Hnde liegen auf der unteren Sternumhlfte, 2 Querfinger oberhalb des Rippenrandes.

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Herz-Kreislauf-Stillstand/kardiopulmonale Reanimation (CPR) und Frhdefibrillation

•

4 – 5 cm

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Defibrillation bei Patienten mit Schrittmacher: Patienten mit automatischen, implantierten Cardioverter-Defibrillatoren (AICD) oder anderen Schrittmachersystemen werden in identischer Weise defibrilliert, da die AICD gegen konventionelle transthorakale Defibrillatorschocks abgesichert sind. Die Defibrillatorelektroden werden jedoch nicht direkt auf den Impulsgenerator gesetzt. AICD führen nach externen Defibrillationen eine automatische Selbsttestung durch, die rund 30 – 60 s dauert. Ist ein Patient mit AICD in Kammertachykardie oder Kammerflimmern, so muss extern defibrilliert werden, da anzunehmen ist, dass der AICD nicht richtig funktioniert.

Erweiterte Notfallmaßnahmen

Abb. 1.7 Thoraxkompression. Gestreckte Arme, Hftgelenk als Drehpunkt und Einsatz des Oberkçrpers als „Druckstempel“. 4 – 5 cm tiefe Kompression, 100/min. Sequenz: 30 Thoraxkompressionen: 2 Beatmungsstçße.

D, Defibrillationstechnik. Die Defibrillatorelektroden werden im 2. und 3. ICR parasternal rechts und im 5. und 6. ICR links zwischen Medioklavikularlinie und vorderer Axillarlinie platziert (Abb. 1.2). Man setzt viel Elektrodenpaste zur Verminderung der Thoraximpedanz und während der Defibrillation einen Druck von 10 kg auf jede Elektrodenplatte ein. Bei fehlendem Defibrillationserfolg sofort Defibrillation wiederholen, da ein Doppelschock die Thoraximpedanz vermindert! • Cave! Nie auf transdermalen Nitroglycerinsystemen defibrillieren (Explosionsgefahr)! Beim Auslösen dürfen keine anderen Helfer den Patienten berühren. Defibrillation mit automatischen Defibrillatoren • (AED): Sie kann ab dem 8. Lebensjahr (oder > 25 kg KG) eingesetzt werden (EG-C). • Defibrillation mit biphasischer Stromkurve: Die biphasische Defibrillation mit 150 – 360 J (Ws) ist der monophasischen Defibrillation mit 360 J (Ws) überlegen (EG-B). • Frühdefibrillation: Auch ausgebildete Ersthelfer sollen die Frühdefibrillation einsetzen (EG-B). Ein Zeitintervall zwischen Kollaps und Defibrillation von unter 3 min soll angestrebt werden (EG-A).

ACLS-Algorithmen. Immer sollte der Patient, nicht der Monitor therapiert werden. Das frühzeitige, korrekte Management von Freihalten der Atemwege, Beatmung, Thoraxkompression und Defibrillation ist viel entscheidender als die spätere Gabe von Pharmaka (Abb. 1.8). „Kochbuchartige“ Algorithmen vereinfachen die Teamarbeit während der CPR. Algorithmen sind jedoch nie absolut, sondern stellen eine gedrängte Übersicht und Gedächtnisstütze komplexer lebensrettender Notfallmaßnahmen dar. Sie sind deshalb flexibel und der individuellen klinischen Situation angepasst anzuwenden. Arzneimittelapplikation. Die wichtigsten Pharmaka während einer CPR zeigt Tab. 1.6. • Venöser Zugang: Kurze periphere Venenverweilkatheter am Handrücken oder in der Ellenbeuge sind meist ausreichend. Diese werden mittels 0,9% NaCl oder Ringerlösung offen gehalten, da Glukoselösungen während CPR kontraindiziert sind (Glukoselösungen verstärken die Azidose während reduzierter Perfusion). Bei der Indikation zu zentralvenösen Kathetern sind spätere Thrombolysen und Komplikationen zu beachten. • Intravenöse Applikation: Alle Pharmaka werden während CPR als Bolus rasch i. v. appliziert und bei Bedarf bis zur maximalen Dosis wiederholt (Tab. 1.6). Nach periphervenös applizierten Pharmaka wird bei hoch gehaltener Extremität ein Bolus von 10 – 20 ml 0,9% NaCl oder Ringer-Lösung injiziert, wodurch die Pharmaka die zentrale Zirkulation in 1 – 2 min erreichen. • Endotracheale Applikation: Bis ein venöser Zugang zur Verfügung steht, können Adrenalin, Lidocain oder Atropin in 10 ml 0,9% NaCl in den distalen Tracheobronchialbaum eingebracht und anschließend durch tiefe Beatmungsstöße alveolär verteilt werden.

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Herz-Kreislauf-Stillstand/kardiopulmonale Reanimation (CPR) und Frhdefibrillation

AHA

ERC

bewusstloser Patient

Alarmierung und Defibrillator holen

A

Atemwege öffnen Atmung beurteilen

B

keine Atmung: 2 x beatmen

Atemwege öffnen Lebenszeichen beurteilen

Alarmierung und Defibrillator holen

(Puls vorhanden: 10–12 Beatmungsstöße/min Pulskontrolle alle 2 min)

Pulskontrolle C kein Puls

CPR: 30:2 bis AED angeschlossen

CPR: 30:2 bis AED angeschlossen D Rhythmusanalyse schockierbar (KF, pulslose KT) 1 Schock biphasisch gerätespezifisch (max. 200 J [Ws]) monophasisch: 360 J (Ws) sofort CPR für 2 min 5 Zyklen: 30:2

nicht schockierbar (PEA, Asystolie) während CPR: • Korrektur reversibler Ursachen • Elektrodenfunktion? • venöser Zugang? • Atemwegssicherung, O2 • Adrenalin 1 mg alle 3–5 min • erwäge: Amiodaron, Atropin, Magnesium

sofort CPR für 2 min 5 Zyklen: 30:2

reversible Ursachen: • Toxine, Therapeutika • Hypoxie • Perikardtamponade • Hypovolämie • Spannungspneumothorax • Hypo-/Hyperkaliämie • Hydrogenionen (Azidose) • Thrombose (koronar, pulmonal) • Hypothermie

Abb. 1.8 ACLS-Algorithmus. Algorithmus fr Kammerflimmern (KF), pulslose elektrische Aktivitt (PEA) und Asystolie. AHA: American Heart Association, ERC: European Resuscitation Council.

Herz-Kreislauf-Stillstand/kardiopulmonale Reanimation (CPR) und Frhdefibrillation

Tabelle 1.6 Wirkung

Pharmaka whrend CPR. Erste i. v. Dosen

Maximale Dosis

Endotracheale Hauptindikation Dosis

BD- und HMV- Adrenalin Steigerung

1 mg alle 3 – 5 min

0,2 mg/ kg KG

2,0 – 2,5 mg

2. Wahl

40 IU 1  Bolus

Rhythmuskontrolle

2. Wahl

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Pharmakon

Vasopressin

• Erstmedikament

Evidenz EG-C

bei allen Formen des Herz-KreislaufStillstands

• schockrefraktres EG-C Kammerflimmern

• schockrefraktres EG-B

Amiodaron

300 mg

2,2 g/24 h

Lidocain

1,0 – 1,5 mg/ kg KG

3 mg/ kg KG

2 – 4 mg/ kg KG

• Kammerflimmern EG-D

Atropin

1 mg alle 3 – 5 min

3 mg

2 – 3 mg

• hmodynamisch

Kammerflimmern

Magnesiumsulfat

1–2 g

Adenosin

6 mg in 1 – 3 s

EG-A

relevante Bradykardie, Zweitmedikament nach Adrenalin bei Asystolie

• Torsade de Pointes EG-C • supraventrikulre EG-A

12 mg in 1 – 2 min

Tachykardie oder SchmalkomplexTachykardie

BD: Blutdruck; HMV: Herzminutenvolumen

Weitere Maßnahmen Vor Verlegung auf die Intensivstation. Patienten mit perfundierendem, stabilem Rhythmus und sicherem i. v. Zugang werden unter Monitorüberwachung intubiert und beatmet auf die Intensivstation verlegt. Nach Stabilisierung des Patienten und Anschließen des Monitorings werden in unklaren Fällen das EKG (Tab. 1.1) und die Ätiologie (Tab. 1.2) erneut beurteilt. Das weitere Vorgehen richtet sich nach der zugrunde liegenden Rhythmusstörung. Ergänzungen und Kontrollen. Hierzu gehören: Ergänzung der Anamnese mithilfe von Ersthelfern, Rettungssanitätern, Angehörigen und früheren medizinischen Dokumentationen; Verbesserung des venösen Zugangs (unsauberes Anlegen des ersten Katheters), erneute Kontrolle von Blutgasen, Elektrolyten und anderen pathologischen Werten. Arrhythmiemanagement. Der hohe endogene Katecholaminspiegel nach CPR und das exogen zugeführte Adrenalin wirken in der ersten Zeit proarrhythmisch.

•

•

Tachykardien: Sie sind häufig und meist selbstlimitierend. In bedrohlichen Fällen werden Antiarrhythmika wie in der Akutphase eingesetzt (Tab. 1.6). Die intravenöse Betablockade (z. B. Esmolol 250 – 500 µg/kg KG oder Propranolol 1 – 3 mg über 2 – 5 min) ist hier indiziert (EG-B). Bei rezidivierendem Kammerflimmern wird erneut defibrilliert. Bradykardien und postdefibrillatorische Bradyarrhythmien: Diese werden bei bedrohlicher Hypotension mit Atropin (EG-A), bei Nichtansprechen mit transkutanem oder ösophagealem Schrittmacher therapiert, bis ein intravenöser Schrittmacher (EG-A) appliziert werden kann. Der Vagusreiz des tracheobronchialen Absaugens führt zusammen mit Hypoxie zu bedrohlichen Bradykardien. Kontraindikationen für einen Notfallschrittmacher sind schwere Hypothermien (Bradykardie als „physiologischer“ Rhythmus) und bradyasystolische Herz-Kreislauf-Stillstände, die länger als 30 min dauern (sehr schlechte Prognose).

1 12

Herz-Kreislauf-Stillstand/kardiopulmonale Reanimation (CPR) und Frhdefibrillation

Überwachung und Kontrollmaßnahmen Postischämische Enzephalopathie. Die rasche Restitution eines perfundierenden Rhythmus mit guter zerebraler Oxygenierung durch Normalisierung des zerebralen Blutflusses ist die beste Prävention der postischämischen Enzephalopathie. Diese ist bei komatösen Überlebenden durch das Fortschreiten des neuronalen Schadens in den ersten 48 – 72 h nach erfolgreicher Reanimation gekennzeichnet. Es gibt derzeit keine therapeutische Maßnahme, die eine postischämische Enzephalopathie günstig beeinflusst. Mit folgenden supportiven Maßnahmen soll der zerebrale Schaden minimiert werden: • ZNS-zentrierte Behandlung (Optimierung der O2-Ratio): – Senkung des O2-Verbrauchs: Fieberkontrolle mittels Antipyretika (EG-B), Analgesie, Sedation, Antikonvulsion. – Steigerung des O2-Transports: Normotension: mittlerer arterieller Druck 90 – 100 mmHg, milde Hypothermie: 32 – 34 8C (EG-A), milde Hyperoxie: PaO2 > 100 mmHg (> 13,3 kPa) (EG-B), mechanische Beatmung: Beatmungsparameter im Normbereich (EG-B). Allgemeine Maßnahmen. Dabei stehen im Vordergrund: • Normalisierung von: Hämatokrit, Natrium, Osmolalität, Glukose, arteriellem pH (7,3 – 7,5). Tabelle 1.7

• • •

Kontrollen: Tägliche Suche nach Folgen der Splanchnikusischämie (Sepsis, beginnendes Multiorganversagen). Infusionen: Keine Glukoseinfusion, da diese in den ersten 48 – 72 h den anaeroben Metabolismus und die zerebrale Laktatazidose verschlechtert. Komplikationen: Vermeiden der wichtigsten Komplikationen, da sie eine erfolgreiche CPR in der Nachbehandlungsphase belasten (Tab. 1.7).

Besondere Merkpunkte Infektionsgefahren für Ersthelfer. Das Risiko einer Ansteckung mit Infektionskrankheiten während der CPR ist extrem gering. Der hämatogenen Übertragung von HIV, Herpes- oder Hepatitisviren wird durch Tragen von Plastikhandschuhen vorgebeugt. Die aerogene Übertragung multiresistenter Tuberkuloseerreger wird durch Beatmungshilfen mit Rückschlagventilen (z. B. Taschenmasken) eliminiert. Schwangerschaft und CPR. In dieser sehr seltenen Reanimationssituation sind zwei Leben vital bedroht, weswegen eine rasche Notsectio nach der 20. Schwangerschaftswoche indiziert ist. Die Mutter wird bis zur Sectio in Linksseitenlage zur Vermeidung einer Kompression der V. cava inferior nach den Richtlinien für Erwachsene einschließlich gleicher Pharmakadosen und Defibrillationsstöße reanimiert.

Komplikationen whrend CPR.

Aktion

Komplikation

Atemwege freimachen

• HWS-Traumatisierung • Laryngospasmus (Atemhilfen)

Beatmung

• Hypoventilation • Magenberblhung • alveolres Barotrauma (v. a. bei Kindern)

Thoraxkompression

• Frakturen: Rippen, Sternum (v. a. bei lteren Patienten) • Pneumothorax • Risse von Leber, Milz, Diaphragma, Magen

Defibrillation

• Verbrennungen • Explosion transdermaler Nitroglycerin-Patches • Stromschlag an nicht isolierte Helfer

Intubation

• einseitige Intubation (v. a. rechter Hauptbronchus) • Erbrechen und Aspiration von Mageninhalt • Verletzung und Blutung oberer Atemwege

Vençser Zugang

• Pneumothorax bei Subklaviapunktion

Herz-Kreislauf-Stillstand/kardiopulmonale Reanimation (CPR) und Frhdefibrillation

Chronisch obstruktive Lungenerkrankung. Patienten mit chronisch obstruktiver Lungenerkrankung entwickeln unter Beatmung mit zu hohem inspiratorischem Druck einen erhöhten endexspiratorischen Druck („auto-PEEP“). Dieser reduziert den venösen Rückstrom in den Thorax, weswegen das kurzfristige Sistieren (10 – 30 s) der Ventilation während einer CPR solcher Patienten lebensrettend ist. Die Zufuhr von 100% O2 ist auch hier indiziert. CPR und Reperfusionsstrategie. Die pharmakologische (Thrombolyse) oder mechanische Gefäßeröffnung (koronare Angioplastie mit Dilatation und/ oder Stentung) als Standardtherapie bei akutem koronarem Syndrom (EG-A, EG-B) oder zentraler Lungenembolie (EG-A) ist auch nach einer CPR möglich. Eine erfolgreiche, kurz dauernde CPR sowie Defibrillationen sind nie Kontraindikationen einer nachfolgenden Thrombolyse oder koronaren Angioplastie (EG-A). Neben den bekannten Kontraindikationen für eine Thrombolyse sind jedoch die lang dauernde CPR mit multiplen Rippenfrakturen, die notfallmäßige Platzierung eines zentralvenösen Katheters (Ausnahme: von peripher eingelegt) oder die traumatische Intubation CPR-spezifische Kontraindikationen. CPR-Dauer, -Abbruch und potenzielle Organspende. Grundsatz: Im Zweifel mit der CPR beginnen, den Alarm auslösen und CPR fortführen, bis ein Entscheidungsträger sie beendet, der Patient wieder eine ausreichende Eigenatmung und Perfusion hat oder der klinische Tod zweifelsfrei vorliegt. • Dauer und Abbruch: Der Zeitpunkt des Abbruchs einer CPR wird durch den ärztlichen Leiter bestimmt. In dessen Entscheid fließen schwer in Richtlinien fassbare Elemente ein, wie Alter des Patienten, Informationen um vorbestehende Krankheiten, Angaben von Hausärzten und Angehörigen, Patientenverfügung, Dauer der CPR, mutmaßliche Dauer des Herzstillstandes bis zum Beginn der Reanimation. Pupillenveränderungen oder Zyanose alleine sind keine Kriterien zum Reanimationsabbruch. Eine CPR wird abgebrochen, wenn der Patient nach angemessener Reanimationsdauer keine mit dem Leben vereinbare Organperfusion aufrechterhält, unter der Voraussetzung von normalem Kalium, pH und Blutgasen und/oder Ausschluss einer Intoxikation oder einer wesentlichen Hypothermie. Prospektive Studien bei Erwachsenen und Kindern zeigten, dass ein Überleben von Patienten, die länger als 20 min außerhalb oder innerhalb der Klinik nach ACLS-Kriterien reanimiert wurden, praktisch ausgeschlossen ist.

•

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Anwesenheit von Angehörigen während CPR: Positive Auswirkungen auf die spätere psychische Verarbeitung der Angehörigen ist speziell bei Kindern bekannt und die Anwesenheit der Angehörigen wird auch für Erwachsene empfohlen. • Potenzielle Organspende: Vorübergehendes Versagen von Atemfunktion, Herztätigkeit und Kreislauf kann durch Reanimationstechnik kompensiert und überbrückt werden. Es ist jedoch nicht möglich, alle Auswirkungen des HerzKreislauf-Stillstandes mit vollständigem irreversiblem Funktionsausfall des ZNS und des Myokards durch medizinische Maßnahmen zu beheben. Ein irreversibler Funktionsausfall von Herzaktion, spontanem Kreislauf sowie ZNS über 20 min führt zwangsläufig zum Tode des gesamten Organismus. Ausnahmen bestehen bei Ertrinken, Hypothermie oder Intoxikationen von Patienten jugendlichen Alters. Die Diagnosestellung des Herztodes speziell im Hinblick auf Organentnahmen darf frühestens nach 20 min erfolgloser CPR unter stationären (!) klinischen Bedingungen erfolgen. Erfolglose Reanimation bedeutet, dass nie eine Rückkehr der Herzaktion mit perfundierendem und spontanem Kreislauf erzielt wurde und der Patient die klinischen Zeichen des Herztodes aufweist. Wenig wirksame Maßnahmen. Kontrollierte klinische Untersuchungen haben bei den nachfolgenden Maßnahmen keine eindeutige Verbesserung oder teilweise sogar eine Verschlechterung des neurologisch intakten Langzeitüberlebens ergeben (alle sind als EG-A oder EG-B dokumentiert). • Akutphase der CPR: – hoch dosiertes Adrenalin, – Puffersubstanzen, – Kalziumchlorid, – transthorakaler Schrittmacher. • Infusionsträger: – Glukoselösungen. • ZNS-Protektion: – Barbiturate, – Kalziumantagonisten. Spezialsituationen. Hypothermie, Ertrinken, Stromunfall (S. 525), Intoxikationen, v. a. Kokain (S. 545).

2

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2 Schock P. Hunziker, P. Rickenbacher

Übersicht 2 Schock 2.1 Allgemeines zur Pathophysiologie, Klinik und Therapie des Schocks 2.2 Einzelne Schockformen – Hypovolmischer Schock – Kardiogener Schock – Distributive Schockformen – Obstruktive Schockformen

2.1

Allgemeines zur Pathophysiologie, Klinik und Therapie des Schocks

Definition und Einteilung Akute, generalisierte kapilläre Minderperfusion der Organe mit beeinträchtigtem zellulärem Metabolismus. Klinische Definition: systolischer Blutdruck < 90 mmHg und mindestens ein weiteres Zeichen der Organminderperfusion (z. B. Oligurie, Bewusstseinstrübung, Laktatazidose). Funktionelle Einteilung der Schocksyndrome • Hypovolämischer Schock (s. S. 21), • kardiogener Schock (s. S. 22), • distributiver Schock (s. S. 24), – septischer Schock (s. S. 24), – anaphylaktischer Schock (s. S. 25), – neurogener Schock (s. S. 26), • obstruktiver Schock (s. S. 26), – massive Lungenembolie (s. S. 71), – Perikardtamponade (s. S. 77), – Spannungspneumothorax (s. S. 122).

Pathophysiologie Die adäquate Perfusion vitaler Organe ist abhängig vom Perfusionsdruck, welcher durch Herzminutenvolumen (HMV) und systemischen Gefäßwiderstand (SVR) bestimmt wird. Das HMV ist das Produkt von Schlagvolumen und Herzfrequenz. Das Schlagvolumen wird von drei Parametern beeinflusst: der Vorlast (enddiastolisches Ventrikelvolumen), der Nachlast (Bezug zum SVR) und der myokardialen Kontraktilität. Der mittlere Blutdruck (MAP), der für die Perfusion der Organe entscheidend ist, wird in Ruhe durch eine Reihe von physiologischen Regulationsmechanismen in einem engen Bereich von 90 – 100 mmHg gehalten. Der MAP kann zur Beurteilung des Schockzustands dienen gemäß folgender physiologischer Gleichung: MAP (mmHg) = [{SVR (dyn. s/cm–5)/80} × HMV (l/min)] + ZVD (mmHg) Ein Abfall des MAP resultiert aus • einem Abfall des SVR als primärem pathophysiologischem Mechanismus bei distributiven Schockformen, • einer Verminderung des HMV bei hypovolämischen, kardiogenen und obstruktiven Schockformen oder • einer Verminderung des zentralvenösen Drucks (ZVD) (in der Praxis von untergeordneter Bedeutung). Unabhängig von der Ursache führt ein andauernder Schock zum Zelltod. Der Schockzustand wird irreversibel, es kommt zu Endorganschädigungen wie dem Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS, s. S. 118), akutem Nierenversagen (s. S. 158), disseminierter intravasaler Gerinnung (DIC, s. S. 227), schlussendlich zum Multiorganversagen und Tod.

Allgemeines zur Pathophysiologie, Klinik und Therapie des Schocks

Klinik

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Schock

Hämodynamik kühl

Peripherie

warm

HMV SVR hypovolämisch kardiogen obstruktiv

Halsvenenfüllung

distributiv

ZVD, PCWP kardiogen obstruktiv

hypovolämisch spezifische Befunde

Anamnese Klinik Diagnostik kardiogen

obstruktiv

neurogen

septisch

anaphylaktisch

Abb. 2.1 Initiale Differenzierung der Schockformen nach klinischen und hämodynamischen Parametern. HMV = Herzminutenvolumen, SVR = systemischer Gefßwiderstand, ZVD = Zentralvenendruck, PCWP = Pulmonalkapillardruck.

Typische Krankheitszeichen

Notfallanamnese

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• • • • •

Tachykardie, arterielle Hypotonie (< 90 mmHg), niedrige Blutdruckamplitude, Tachypnoe, blasse, kalte, feuchte Haut, evtl. Zyanose (Ausnahme: warme, trockene Haut bei distributiven Schockformen), fehlende Füllung der V. jugularis externa in Horizontallage (Ausnahme: kardiogener und obstruktiver Schock), Oligurie bis Anurie, Angst, motorische Unruhe; bei länger dauernden und schweren Schockzuständen Apathie, quantitative und qualitative Bewusstseinstrübung.

Differenzialdiagnose Das Erkennen eines Schockzustandes bietet in der Regel keine großen Schwierigkeiten. Weniger einfach ist oft das Erkennen der Schockursache. Im Algorithmus ist vereinfacht die initiale Differenzierung der Schockformen nach klinischen und hämodynamischen Parametern dargestellt (Abb. 2.1).

•

Vorausgegangene Erkrankungen, Zeichen von Blut- oder Flüssigkeitsverlust, Schmerzen (Lokalisation, Dauer, Schmerztyp), Atemnot, Husten, Auswurf, Fieber, Schüttelfrost, Allergien, Einnahme von Arzneimitteln und Drogen (kardiovaskuläre Arzneimittel, Alkohol, Barbiturate, Kokain, Heroin etc.), vorausgegangene chirurgische Eingriffe, instrumentelle Manipulationen, Verletzungen.

Notfalluntersuchung Klinik

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Herzfrequenz (Tachykardie), Blutdruck (Hypotonie), Atemfrequenz und -typ (Tachypnoe), Körpertemperatur (Fieber, Hypothermie), periphere Durchblutung (Farbe, Feuchtigkeit, Temperatur der Haut; Rekapillarisierungszeit am Nagelbett, Venenfüllung),

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2 • • • • •

Schock

sonstige Hautveränderungen (Hämatome, Urtikaria, Ödeme), Halsvenenfüllung, hepatojugulärer Reflux, Herz- (Herzinsuffizienz, Vitium), Lungen- (Pneumonie, Stauung, Pleuraerguss) und Abdominaluntersuchung (akutes Abdomen, Ileus, Aszites), Urinausscheidung (Oligurie, Anurie), Bewusstseinszustand, Meningismus.

Diagnostik

•

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Labor – Hämoglobin oder Hämatokrit (Anämie), – Leukozyten mit Differenzierung (Leukozytose, Leukopenie, Linksverschiebung, toxische Zeichen), – Thrombozyten (Thrombozytopenie), – Blutgruppenbestimmung, – Natrium, Kalium, Harnstoff, Kreatinin (Niereninsuffizienz), – Blutzucker (Hyper- oder Hypoglykämie), – CK, Troponin (Myokardinfarkt, Rhabdomyolyse), – Bilirubin, ALAT, ASAT, alkalische Phosphatase, g-GT (Hämolyse, Leberschädigung), – Kalzium, – pO2 und pCO2 arteriell, pH, Basendefizit, Bikarbonat, Laktat (Hypoxämie, metabolische Azidose, Laktatazidose), – Prothrombinzeit, Gerinnungsfaktoren II, V und VII, Fibrinogenspaltprodukte (DIC), – C-reaktives Protein (CRP), Blut-, Urin- und Sputumkulturen vor Therapiebeginn, SputumGrampräparat (Infekt), – Urinstatus. EKG und Röntgen-Thorax. Weitere diagnostische Maßnahmen je nach vermuteter Schockursache.

Therapie Generelle Richtlinien zum Notfallmanagement Intensivstation. Die Aufnahme auf eine Intensivpflegestation ist erforderlich. Jeder Schock ist ein akut lebensbedrohlicher Zustand, dessen Differenzialdiagnose, Behandlung und Überwachung einen großen Aufwand an Diagnostik, technischen und pflegerischen Maßnahmen erfordert. Primäres Ziel ist die rasche kardiopulmonale Stabilisierung. Gleichzeitig ist die Schockursache zu klären und die gezielte Behandlung des zugrunde liegenden Problems einzuleiten.

Lagerung. Im Prinzip wird der Schockpatient flach gelagert. Kopftieflagerung oder Hochlagerung der unteren Extremitäten beeinträchtigen unter Umständen die Atmung. Volumenersatz und Vasoaktiva. Ziel ist die Wiederherstellung einer effektiven Gewebeperfusion durch Optimierung des HMV und des MAP. Angestrebt werden die rasche Normalisierung des effektiven zirkulierenden Blutvolumens und die Optimierung der Vorlast und damit des HMV. Die Flüssigkeitsmenge wird primär nach klinischen Endpunkten (Blutdruck, Herzfrequenz, Urinproduktion) titriert. Falls keine rasche Behebung des Schockzustandes eintritt: ZVD messen zur Steuerung der Volumensubstitution. Bei schwer kranken Patienten kann der ZVD außer bei extremer Hypo- oder Hypervolämie schlecht mit Blutvolumen und Flüssigkeitsbedarf korrelieren. Nützlicher als der absolute Wert sind deshalb Veränderungen des ZVD und des arteriellen Blutdruckes auf Volumenboli. Da kein Überlebensvorteil für den routinemäßigen Einsatz des Pulmonaliskatheters gezeigt werden konnte, ist dessen Verwendung bei den meisten Schockpatienten fakultativ. Praktisches Vorgehen. Bei unklarem Volumenstatus 250 – 500 ml einer isotonen kristalloiden Lösung in 10 min infundieren: Bei einem Anstieg des ZVD bzw. pulmonal-kapillären Verschlussdrucks (PCWP) von £ 3 mmHg Infusion weiterführen, bei einem Anstieg von > 3, aber < 6 Infusionsgeschwindigkeit reduzieren, und bei einem Anstieg von > 6 mmHg Infusion pausieren. Vorsicht bei einem ZVD von > 12 – 15 mmHg (Gefahr der Überwässerung). Die Diskussion, ob kristalloide oder kolloide Lösungen zum Flüssigkeitsersatz besser geeignet sind, ist nach wie vor offen. Wichtiger als die Art ist die Geschwindigkeit der Flüssigkeitssubstitution. Kristalloide. Kristalloide sind billig, sicher, überall verfügbar und reaktionsfrei. Nur 20 – 33 % der infundierten Flüssigkeitsmenge verbleiben nach 1 Stunde in Zirkulation. Im Vergleich zu Kolloiden muss deshalb die 3- bis 4-fache Flüssigkeitsmenge infundiert werden. Die Zufuhr von großen Mengen an Kristalloiden führt häufig zu peripheren Ödemen und gelegentlich zum Lungenödem. Wichtigste Vertreter sind: • isotone (0,9%) NaCl-Lösung, • Ringer-Laktatlösung, • isotone (5 %) Glukoselösung. Kolloide. Sie enthalten Bestandteile mit hohem Molekulargewicht und verbleiben deshalb länger im intravaskulären Raum als Kristalloide. Wegen ihres onkotischen Drucks ziehen sie zudem Flüssigkeit aus dem extra- in den intravaskulären Raum.

Allgemeines zur Pathophysiologie, Klinik und Therapie des Schocks

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•

•

Stärkekolloide: Molekulargewicht und Zahl der Hydroxyethylgruppen charakterisieren die Hydroxyethylstärke (HAES). Im Gebrauch sind Kolloide mit mittleren Molekulargewichten von 450 000 D und 200 000 D (HAES450 bzw. HAES200). Es sind Volumenexpander mit langer Wirkdauer von 3 – 24 h und langsamer renaler Ausscheidung (46% innerhalb von 2 Tagen, 64 % innerhalb von 8 Tagen). – Dosierung: bis maximal 20 mg/kg KG/24 h. – Unerwünschte Wirkungen: Thrombopenie, Verlängerung der Prothrombin- und partiellen Thromboplastinzeit, anaphylaktische Reaktionen, Hyperamylasämie (klinisch nicht bedeutsamer Enzym-Substrat-Komplex). – Kontraindikationen: Gerinnungsstörungen, Niereninsuffizienz mit Oligo- oder Anurie. Dextrane: Hochmolekulare Polysaccharide, wirken als Volumenexpander. Dextran 70: mittleres Molekulargewicht 70 000 D; Dextran 40: mittleres Molekulargewicht 40 000 D. Der intravasale Volumeneffekt von Dextran 70 dauert 4 – 6 h, derjenige von Dextran 40 hält 3 – 4 h an. Dextran 70 hat zusätzlich einen antithrombotischen Effekt durch Hemmung der Thrombozytenfunktion. Dieser ist etwas geringer beim Dextran 40, das aber die Erythrozytenaggregation (Sludge) hemmt und so die kapilläre Durchblutung begünstigt. – Dosierung: maximal 20 ml/kg KG in den ersten 24 Stunden. – Unerwünschte Wirkungen: anaphylaktische Reaktionen (0,3 – 5%, Prophylaxe mit 20 ml Dextran 1 [= Hapten] i. v. 1 – 2 min vor Beginn der Therapie mit Dextran 70 oder 40), Blutungen, Niereninsuffizienz. – Kontraindikationen: Gerinnungsstörungen, Antikoagulation oder Thrombolyse, Niereninsuffizienz mit Oligo- oder Anurie. Gelatinekolloide: Aus Kollagen gewonnene, modifizierte Gelatine. 3,5 – 5,5%ige (35 – 55 g/l) Lösungen mit mittlerem Molekulargewicht um 30 000 D. Volumeneffekt geringer als bei Dextran- oder Stärkekolloiden. Mittlere intravaskuläre Verweildauer 3 – 4 h. Ausscheidung rasch und weitgehend durch die Nieren (osmotische Diurese!). Keine Beeinflussung des Gerinnungssystems. – Dosierung: entsprechend Volumenverlust. – Unerwünschte Wirkungen: anaphylaktische Reaktionen. – Kontraindikationen: Niereninsuffizienz mit Oligo- oder Anurie.

17

Blut und Blutprodukte. Bei Verlusten, die > 30% des Blutvolumens betragen (Hk < 30%, Hb < 10 g/dl), soll Blut als Ersatz transfundiert werden. • Blutkonserven, Erythrozytenkonzentrate: ½–2⁄3 des geschätzten Verlustes werden durch Erythrozytenkonzentrate ersetzt. Der Rest kann mit erythrozytenfreien Lösungen substituiert werden. In Notfällen kann, bis getestetes Blut zur Verfügung steht, blutgruppenspezifisches (noch ungetestetes) oder 0-negatives Blut transfundiert werden. Zielwert: Hb 7 – 10 g/dl, je nach klinischer Situation. – Unerwünschte Wirkungen: Inkompatibilitätszwischenfälle (Therapie s. S. 237); bei Massentransfusion Zitrattoxizität, Hyperkaliämie, Hypokalzämie, Hypothermie; Transfusionshepatitis, HIV-Infektion und andere transfusionsvermittelte Erkrankungen. • FFP (fresh-frozen plasma): Benötigt 20 – 40 min zum Auftauen und muss innerhalb von 2 h infundiert werden. FFP enthält keine funktionstüchtigen Thrombozyten, aber normale Mengen an Gerinnungsfaktoren (außer Faktor V und Faktor VIII). – Indikationen: kritische Mangelzustände an Gerinnungsfaktoren wie Verdünnungskoagulopathie bei Massentransfusion, VitaminK-Mangelzustände mit akuter Blutung, Leberinsuffizienz. – Unerwünschte Wirkungen: Transfusionshepatitis, HIV-Infektion und andere transfusionsvermittelte Erkrankungen. • Humanalbuminlösung 20%: Albumin sollte wegen Hinweisen auf eine erhöhte Mortalität unter Therapie nicht als Mittel der ersten Wahl zur Volumensubstitution eingesetzt werden (EG-A). Vasoaktiva. Verwendet werden vorwiegend Sympathomimetika. Diese wirken über die Stimulation adrenerger a- und/oder b-Rezeptoren (Tab. 2.1). Ziele sind die Erhöhung des HMV (positiv inotrope Substanzen) und/oder eine Modifikation des SVR (Vasopressoren, Vasodilatatoren). Betasympathomimetika steigern Herzfrequenz und Kontraktilität, Alphasympathomimetika den SVR. Die Kombination verschiedener Substanzen erfolgt je nach Schockform und Klinik. Vor dem Einsatz vasoaktiver Substanzen muss die Hypovolämie korrigiert werden. Wegen der Gefahr von unerwünschten Wirkungen sollen Vasoaktiva nur temporär mit strenger Indikationsstellung und unter intensivem Monitoring eingesetzt werden. Inwieweit Vasoaktiva (außer evtl. bei septischem Schock) zu einer Verbesserung der Prognose von Schockzuständen beitragen, ist ungewiss (EG-D).

2

Medikamentçse Therapie mit Vasoaktiva.

Arzneimittel

Initialbehandlung des Schocks

i. v. Dosis

Adrenerge Effekte

Arrhythmogenes Potenzial

Unerwünschte Wirkungen

Tachykardie, Myokardischmie, periphere Durchblutungsstçrungen, Kopfschmerzen, belkeit, Erbrechen

a

b

Dopamin

0,5 – 4 g/kg/min

1+

1+

3+

1+

5 – 15 g/kg/min

2+

2+

3+

2+

15 – 50 g/kg/min

3+

2+

3+

Dobutamin

kardiogener und septischer Schock, Lungençdem

2 – 30 g/kg/min

1+

3+

0

2+

Tachykardie, Myokardischmie, Hypotonie

Noradrenalin

distributive Schockformen

0,5 – 80 g/min

3+

2+

0

2+

Nekrosen bei lokaler Extravasation, s. a. Adrenalin

Adrenalin

therapierefraktrer Schock, Herz-Kreislauf-Stillstand, Status asthmaticus, anaphylaktischer Schock

0,5 – 100 g/min

2+

3+

0

3+

Palpitationen, Myokardischmie und -nekrosen, zerebrale Blutung, Hypertonie, Kopfschmerzen, Unruhe, Laktatazidose

Isoproterenol

symptomatische Bradykardie

2 – 10 g/min

0

3+

0

3+

Tachykardie, Myokardischmie, Palpitationen, Kopfschmerzen

Milrinon

Herzinsuffizienz

Bolus 50 g/kg 0,375 – 0,750 g/kg/ min

0

0

0

2+

Hypotonie, Myokardischmie, Thrombozytopenie, Kopfschmerzen

Nitroglyzerin

Linksherzinsuffizienz

25 – 600 g/min

0

0

0

0

Hypotonie, Tachykardie, Kopfschmerzen

Natriumnitroprussid Linksherzinsuffizienz

10 – 400 g/min

0

0

0

0

Hypotonie, Tachykardie, Myokardischmie, Thiocyanattoxizitt (s. S. 481)

Schock

Dopamin

Hauptindikationen

18

Tabelle 2.1

Allgemeines zur Pathophysiologie, Klinik und Therapie des Schocks

•

•

•

•

Sympathomimetika: Wirkdauer wenige Minuten. – Dopamin: Wirkungsspektrum dosisabhängig: in mittleren Dosen Steigerung des HMV, in hohen Dosen Vasokonstriktion mit Steigerung des SVR. Die im Experiment bestehende spezifische Dopaminwirkung an den splanchnischen Gefäßen führt in klinischen Studien nicht zu einem Behandlungsvorteil. – Dobutamin: stark positiv inotrop, senkt den SVR; weniger positiv chronotrop und arrhythmogen als Dopamin. – Noradrenalin: erhöht den arteriellen Blutdruck und den SVR. Das HMV bleibt unverändert. Bei nichtseptischem Schock wird unter Noradrenalin der Blutfluss zu Nieren, Leber, Splanchnikusgebiet und Skelettmuskulatur vermindert. Applikation über eine zentrale Vene wegen der Gefahr von Nekrosen bei lokaler Extravasation. Medikament der 1. Wahl bei septischem Schock. – Adrenalin: in niedriger Dosierung vorwiegend b-adrenerge Wirkung mit positiver Ino- und Chronotropie sowie leichter peripherer Vasodilatation. Mit steigender Dosierung vermehrte a-Rezeptoren-Stimulation. Negative Effekte auf intestinalen Blutfluss und Laktatproduktion. – Isoproterenol: potenter, nichtselektiver b-adrenerger Agonist. Positiv inotrop und chronotrop. SVR sinkt, der mittlere Blutdruck bleibt stabil oder sinkt leicht. Bei höheren Dosen exzessiver Anstieg des myokardialen Sauerstoffverbrauchs. Der Einsatz bei Schock ist auf wenige Fälle mit refraktärer Bradykardie beschränkt. Vasopressinderivate: potente Vasokontriktoren mit Wirkung in allen Gefäßbetten. Reservemedikament bei schwerstem therapierefraktärem vasoplegischem Schock. Hohe Ischämiegefahr an Extremitäten und an den splanchnischen Gefäßen. Kalzium-Sensitizer: Der Kalzium-Sensitizer Levosimendan führt durch Interaktion mit den myokardialen Filamenten zu einer positiv inotropen Wirkung, ohne dass dies wie bei den Katecholaminen von einem Herzfrequenzanstieg oder einer Vasokonstriktion begleitet ist. Eine günstige Wirkung im experimentellen Schockmodell ist noch nicht durch klinische Studien am Menschen abgestützt. Vasodilatatoren: Diese bewirken eine Verminderung der Nachlast durch Senkung des SVR und/ oder eine Reduktion der Vorlast durch Erweiterung des peripheren Venensystems. Beides führt zu einer Erhöhung des HMV, zur Senkung des

19

ventrikulären Füllungsdrucks, somit zur Verringerung des Sauerstoffbedarfs. Vor Therapiebeginn Hypovolämie korrigieren, um eine exzessive Blutdrucksenkung zu vermeiden. – Nitrate (Nitroglyzerin, Isosorbiddinitrat): direkte Wirkung auf die Gefäßmuskulatur. Vorwiegend venöse Vasodilatation und Koronardilatation. Toleranzentwicklung bei > 24- bis 48-stündiger kontinuierlicher Gabe. Häufig empfiehlt sich eine Kombination mit Dopamin und/oder Dobutamin. – Natriumnitroprussid: direkte Vasodilatation der Gefäßmuskulatur. Beeinflusst in ähnlichem Ausmaß peripher arterielle wie venöse Kreislaufabschnitte.

Ventilation und Oxygenierung Sauerstoffzufuhr. Diese ist bei allen Patienten mit Schock indiziert! Ziel: PaO2 > 8 – 10 kPa und SaO2 > 92 – 95 %, mittels Nasensonde (2 – 4 l/min) oder Maske (6 – 10 l/min). Intubation und künstliche Beatmung. Muss bei protrahiertem, schwerem Schockzustand früh in Betracht gezogen werden. Die Atemarbeit wird vermindert, der Sauerstoffverbrauch gesenkt, und es erfolgt eine Redistribution des Blutflusses von der Atemmuskulatur zu anderen Organen (Technik der Intubation s. S. 626, künstliche Beatmung s. S. 120). Indikationen. Indikationen zur künstlichen Beatmung sind: • globale und schwere partialrespiratorische Insuffizienz mit PaCO2 > 8 kPa und/oder PaO2 < 8 kPa unter Sauerstoffzufuhr, • persistierende respiratorische Azidose, • Tachypnoe > 30 – 35/min mit Einsatz der Atemhilfsmuskulatur, • respiratorische Erschöpfung, • bei bewusstseinsgetrübten Patienten zur Sicherung der Atemwege unabhängig vom Gasaustausch.

Übrige medikamentöse Therapie Korrektur von Störungen des Säure-BasenGleichgewichtes. Häufig erfolgt eine Verbesserung der metabolischen Azidose durch adäquate Oxygenierung und Gewebeperfusion. Der Nutzen einer Alkalitherapie bei Patienten mit Schock und Azidose ist umstritten, da sie die CO2-Produktion akut erhöht und durch Diffusion des CO2 ins Zellinnere die intrazelluläre Azidose akut verstärken kann. Eine Korrektur ist nur bei schwerer, persistierender metabolischer Azidose (pH < 7,1) in Betracht zu ziehen. Zur

20

2

Schock

raschen Korrektur wird Natriumbikarbonat (NaHCO3) 8,4% (1 ml = 1 mmol NaHCO3) eingesetzt. Die Dosis wird nach folgender Formel berechnet: mmol NaHCO3 =

negativer Basenüberschuss × 0,3 × kg KG

Im ersten Schritt wird nur die Hälfte der errechneten Menge ersetzt. Die weitere Titrierung erfolgt auf der Basis von Blutgasanalysen.

Cave! Hypernatriämie und Hypokaliämie (Weiteres s. S. 199).

Antibiotika. Eine prophylaktische Antibiotikagabe ist bei Verdacht auf septischen Schock und bei Nachweis sekundärer Infektionen bei anderen Schockformen gerechtfertigt. Nicht mit dem Beginn der antibiotischen Behandlung zuwarten bis Bakteriologie mit Resistenzprüfung vorliegt, sondern sehr früh empirische Infekttherapie durchführen, sobald Blutkulturen abgenommen worden sind (Tab. 9.1, S. 267). Glukokortikoide. Der generelle Einsatz von Glukokortikoide bei Schock und Sepsis wird kontrovers diskutiert. Eine Substitution mit Hydrocortison bei therapierefraktärem septischem Schock scheint jedoch den Krankheitsverlauf günstig zu beeinflussen (EG-A). Intravenöse Steroide sind obligat bei Nebennierenrindeninsuffizienz.

• •

• • •

• •

•

Weitere Maßnahmen

• • •

Weiterführung der supportiven Maßnahmen, Abklärung der Schockursache und Einleitung einer kausalen Therapie (s. Abschnitt 2.2), Behandlung von Komplikationen wie ARDS (s. S. 118), akute Niereninsuffizienz (s. S. 158), DIC (s. S. 227), Infektionen (s. S. 265).

•

Überwachung und Kontrollmaßnahmen

• •

•

Herzfrequenz und -rhythmus. Arterieller Blutdruck: Die Blutdruckmessung nach Riva-Rocci ist im Schock nur bedingt verwertbar (wegen peripherer Vasokonstriktion oft zu tiefe Werte). Direkte arterielle Blutdruckmessung in der A. radialis ist zu bevorzugen. Der femorale arterielle Zugang ist bezüglich Katheterinfekten weniger günstig, kann aber bei Verwendung eines PICCO-Katheters zusätzliche Informationen über die Kreislaufsituation geben. Atemfrequenz und -typ.

•

Beurteilung der peripheren Zirkulation: Wiederauffüllungszeit der Kapillargefäße nach Druck auf das Fingernagelbett, Hauttemperatur, Temperaturstufen an den Extremitäten. Diurese: Die Urinmengen sollten nach Einlage eines Blasenkatheters und Ableitung in ein graduiertes Gefäß stündlich gemessen werden. Mengen von < 25 ml/h sind kritisch: schockbedingte, prärenale oder durch andere Nierenschädigung verursachte Oligo-/Anurie (s. S. 158). Körpertemperatur. Bewusstseinsstörungen (s. S. 439). Pulsoxymetrie: Schätzung der arteriellen Sauerstoffsättigung (SaO2), gute Genauigkeit bei Normoxämie und mäßiger Hypoxämie (SaO2 > 75 %). Häufige Fehlerquellen: Bewegungsartefakte, schlechte periphere Perfusion sowie Methämoglobin- und Carboxyhämoglobinämie. Arterielle Blutgasanalyse (ABGA): Die Frequenz der ABGA-Kontrollen richtet sich nach dem Schweregrad der respiratorischen bzw. metabolischen Entgleisung. Weitere Laboruntersuchungen: Serielle Abnahme von Elektrolyten und Kreatinin, Bestimmung von Gerinnungsparametern und Blutbild, weitere Untersuchungen in Abhängigkeit von der Schockursache. Zentralvenendruck (ZVD): Erlaubt die Abschätzung des rechtsventrikulären Füllungsdrucks unter Volumentherapie. Die Beurteilung der Funktion des linken Ventrikels mit dem ZVD ist – v. a. bei kritisch Kranken mit kardiopulmonalen Affektionen – unzuverlässig. Der ZVD wird durch die Atmung und die mechanische Ventilation beeinflusst. Deshalb immer zum selben Zeitpunkt während des respiratorischen Zyklus, üblicherweise endexspiratorisch, messen. Technik der Kathetereinlage s. S. 623. Zentralvenöse und gemischtvenöse Sauerstoffsättigung: Die mittels Zentralvenenkatheter bestimmte zentralvenöse Sauerstoffsättigung (ScvO2) oder die mittels Pulmonaliskatheter bestimmte gemischtvenöse Sättigung (SvO2) sind zusätzlich wertvoll für die Beurteilung des Volumenstatus bei septischem Schock. Sie geben Hinweise auf die Änderungen des HMV bei allen Schockformen, was die Beurteilung des Therapieerfolges und die Therapiesteuerung vereinfachen kann. Druck in der A. pulmonalis. Dieser ist aussagekräftiger als der ZVD. Nach Ausschluss von Vitien der Mitralklappe und einer pulmonal-arteriellen Hypertonie besteht eine gute Korrelation zwischen PCWP und linksventrikulärem enddiastolischem

Einzelne Schockformen Druck. Der Pulmonaliskatheter erlaubt zusätzlich die Bestimmung des HMV und der gemischtvenösen Sättigung in der A. pulmonalis sowie die Berechnung der Kreislaufwiderstände zur Therapiesteuerung. Wegen des unklaren Nutzen-Risiko-Verhältnisses ist die Indikation zur Einlage eines Pulmonaliskatheters aber streng zu stellen, und die Einlage sollte nur bei entsprechender Erfahrung vorgenommen werden.

2.2

Einzelne Schockformen

Hypovolämischer Schock Definition und Einteilung Akutes Kreislaufversagen durch Verminderung des zirkulierenden Blutvolumens nach Verlust von Blut, Plasma oder Elektrolyten und Wasser.

Einteilung Blutverluste (hämorrhagischer Schock). Bei jeder Blutung ist die Möglichkeit einer Gerinnungsstörung oder vorangegangenen Antikoagulation in Betracht zu ziehen (s. S. 216). • Blutungen nach außen – Verletzungen: große Gefäße, – Magen-Darm-Trakt: Ösophagusvarizen, Mallory-Weiss-Syndrom, peptische Ulzera, hämorrhagische Entzündungen, Divertikel, Neoplasien, – Lunge: Thorax- und Lungenverletzungen, Tuberkulose, Neoplasien, Bronchiektasen, – Nieren- und Blasenblutungen: Neoplasien, Prostatektomie, Nierenbiopsie, – weibliches Genitale: Aborte, postpartal, Neoplasien. • Blutungen nach innen – retroperitoneal: abdominelle Aneurysmablutung, hämorrhagische Pankreatitis, – intraperitoneal: Milzruptur, Leberruptur, Mesenterialinfarkt, ektope Schwangerschaft, – Thoraxraum: Aortendissektion, Perikardtamponade, traumatischer oder iatrogener Hämatothorax, – Weichteile: Muskeltrauma, Frakturhämatome.

21

Verluste von Plasma, Wasser und Elektrolyten. Auch Flüssigkeitsverluste können nach innen und außen vorkommen. • Äußerer Flüssigkeitsverlust – Magen-Darm-Trakt: massives Erbrechen, Durchfälle, Fistelbildungen, postoperative Drainage, – renal: Nephropathien, Endokrinopathien, Diuretika, – Haut: Verbrennungen. • Innerer Flüssigkeitsverlust – Verletzungen: stumpfes Trauma, – Magen-Darm-Trakt: Peritonitis, Pankreatitis, Ileus. • Ungenügende Zufuhr.

Pathophysiologie Kreislaufzentralisation. Als Folge der Verminderung des zirkulierenden Blutvolumens sinkt die ventrikuläre Vorlast, dadurch das Schlagvolumen und HMV und die Organperfusion. Vermittelt durch das sympathische Nervensystem und neuroendokrine Mechanismen, kommt es kompensatorisch zum Anstieg der Herzfrequenz und zur peripheren Vasokonstriktion. Diese Veränderungen gehen einher mit einer Redistribution des Blutflusses weg von weniger vitalen Geweben zugunsten von Gehirn und Herz. Bei Versagen dieser Kompensationsmechanismen (rascher Verlust von > 20 – 25% des zirkulierenden Blutvolumens) sinkt das HMV weiter ab. Es entwickelt sich eine Hypotonie trotz generalisierter Vasokonstriktion. Bei persistierendem Schockzustand folgen Endorganschädigungen, Multiorganversagen und Tod.

Typische Krankheitszeichen (s. auch S. 15) Diese hängen ab vom Ausmaß des Flüssigkeitsverlustes, von der Geschwindigkeit des Auftretens und von Alter und Begleiterkrankungen des Patienten. Der Schweregrad der klinischen Zeichen erlaubt eine Schätzung des Volumenverlustes. • Verluste von < 20% des zirkulierenden Blutvolumens: geringe Tachykardie, diskrete Zeichen peripherer Vasokonstriktion, Blutdruck normal oder gering erniedrigt, orthostatische Hypotonie, konzentrierter Urin. • Verluste von 20 – 40% des zirkulierenden Blutvolumens: Tachykardie von 100 – 120/min, verminderte Pulsamplitude, systolischer Blutdruck 90 – 100 mmHg, Unruhe, Blässe, kalter Schweiß, Durst, Oligurie.

22

2 •

Schock

Verluste von > 40% des zirkulierenden Blutvolumens: Tachykardie > 120/min, systolischer Blutdruck < 60 mmHg, Blässe, Bewusstseinstrübung, Tachypnoe, kalte Extremitäten, Anurie.

Differenzialdiagnose

• • •

Andere Schockursachen (Abb. 2.1, S. 15), Alkoholintoxikation, schwere Hypoglykämie.

Notfallanamnese

• • • • • • • •

Thoraxschmerz, mechanische Atemstörung, Atemnot, Hämoptoe, Schmerz im Abdomen, Meläna, Hämatemesis, pulsierender Tumor im Abdomen, Diarrhö, Erbrechen, Flüssigkeitszufuhr, Menstruationsstörungen, Hämatome, Schwellungen an Extremitäten, Gerinnungsstörungen, Antikoagulation, Traumata.

Therapie Notfallmanagement Allgemeine Maßnahmen bei Schock s. S. 16. Volumenersatz • Blutverluste – < 20% des Blutvolumens: Ersatz mit erythrozytenfreien Lösungen, – 20 – 40% des Blutvolumens: Ersatz mit Erythrozytenkonzentraten und erythrozytenfreien Lösungen (im Verhältnis von ca. 1 : 1), – > 40% des Blutvolumens: Ersatz mit Erythrozytenkonzentraten und erythrozytenfreien Lösungen (im Verhältnis von ca. 2 : 1), – FFP: bei Massentransfusion oder Gerinnungsstörung. • Verlust von Plasma, Wasser und Elektrolyten – Volumenersatz mit erythrozytenfreien Lösungen, – Korrektur von Elektrolyten (s. S. 193) und Serumosmolalität (s. S. 197).

Weitere Maßnahmen

Notfalluntersuchung

•

Konservative oder chirurgische Maßnahmen zur Behebung der Schockursache.

Klinik

• • •

Inspektion, Palpation und Auskultation von Thorax und Abdomen (Verletzung, Blutungen etc.), Palpation und Auskultation der Bauchaorta und der großen peripheren Gefäße (Aneurysma), Rektaluntersuchung (Blut).

Diagnostik

•

•

Labor – Hämoglobin und Hämatokrit: Cave! Zur Schätzung des Blutverlusts initial nicht geeignet, da Zellmasse und Plasma im gleichen Verhältnis verloren gehen. Werte sinken erst nach einigen Stunden nach Verdünnung durch Einstrom interstitieller Flüssigkeit oder durch Volumenersatz. – Serum- und Urinosmolalität (Wasserdefizit). – Amylase oder Lipase (Pankreatitis). Evtl. Röntgenaufnahme des Abdomens (Ileus, freie Luft etc.).

Kardiogener Schock Definition und Einteilung Akutes Kreislaufversagen infolge eines verminderten systemischen HMV bei adäquatem intravaskulärem Volumen mit resultierender Gewebeischämie.

Einteilung

• •

• • •

Akuter Myokardinfarkt, mechanische Komplikationen des Myokardinfarkts, – Mitralinsuffizienz bei Papillarmuskeldysfunktion oder -abriss, – Ventrikelseptumdefekt, – Ruptur der freien Ventrikelwand, – Aneurysma des linken Ventrikels, Kardiomyopathie, Myokarditis, Myokardkontusion,

Einzelne Schockformen

•

valvuläre Herzkrankheit (Aortenstenose oder -insuffizienz, Mitralstenose oder -insuffizienz), • tachy- oder bradykarde Rhythmusstörungen, • nach kardiopulmonalem Bypass. Als Modellfall für den kardiogenen Schock soll der Schock bei Myokardinfarkt besprochen werden. Die initiale Therapie von Schockzuständen bei terminaler Herzinsuffizienz oder entzündlichen Myokarderkrankungen folgt im Prinzip den gleichen Richtlinien.

Schock bei Myokardinfarkt (s. auch S. 60) Pathophysiologie Ein Schock bei akutem Myokardinfarkt ist meist mit einem Verlust von > 40 % des linksventrikulären Myokards verbunden. Seltener tritt ein Schock bei vorwiegend rechtsventrikulärem Infarkt auf. Der rechtsventrikuläre Infarkt resultiert in einem volumensensitiven Zustand, im Gegensatz zum drucksensitiven Zustand bei linksventrikulärem Infarkt. Mechanische Komplikationen können alleine einen Schock auslösen oder zu diesem beitragen. Die Mortalität des kardiogenen Schocks liegt bei 30 – 90%.

Typische Krankheitszeichen

• • • • •

Symptome des Herzinfarkts mit zunehmender klinischer Verschlechterung (s. S. 60), Symptome des Schocks (s. S. 15), Hyperventilation, Dyspnoe, Erregung, Angstgefühl, Übelkeit, Erbrechen.

Differenzialdiagnose (Abb. 2.1, S. 15)

•

Andere Schockursachen, v. a. obstruktiver und hypovolämischer Schock.

Notfallanamnese (s. S. 56)

• • • • •

Bekannte koronare Herzkrankheit, Brustschmerzen, Dyspnoe, Palpitationen, Synkopen, bisherige Therapie, Kontraindikationen zur Thrombolyse.

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Notfalluntersuchung (s. S. 57) Klinik

• •

Palpation und Auskultation des Herzens: Herzwandaneurysma, 3. Herzton, Mitralsystolikum, holosystolisches Geräusch bei Ventrikelseptumdefekt, Perikardreiben. Perkussion und Auskultation der Lunge: Stauung, Erguss.

Diagnostik

• • • •

EKG, Echokardiografie, evtl. Pulmonaliskatheter, Koronarangiografie, Links- und evtl. Rechtsherzkatheteruntersuchung.

Therapie Notfallmanagement Allgemeine Maßnahmen bei Schock (s. S. 16). Spezifische Maßnahmen bei Myokardinfarkt (s. S. 57). Medikamentöse Therapie • Positiv inotrope Therapie – Dopamin und/oder Dobutamin: gemäß Hämodynamik (vgl. Tab. 2.1, S. 18). – Phosphodiesterasehemmer: selten, z. B. bei fehlendem Ansprechen auf Dopamin/Dobutamin unter Betablockade (vgl. Tab. 2.1). Cave! Blutdruckabfall (EG-D). • Optimierung von Vor- und Nachlast – Volumentherapie: Bei ca. 20% der Patienten mit kardiogenem Schock liegt eine relative Hypovolämie (verminderte Vorlast) vor. Bei einem PCWP < 10 – 12 mmHg kann eine vorsichtige Volumenzufuhr unter Kontrolle von PCWP (optimal 15 – 18 mmHg) zu einem Anstieg des HMV führen (EG-D). – Vasodilatatoren: Nitroglyzerin oder Natriumnitroprussid nur nach Stabilisierung des Blutdrucks und Optimierung des zirkulierenden Blutvolumens (EG-D). Cave! Weiterer Blutdruckabfall und Verschlechterung der Koronarperfusion. – Diuretika: Diuretika (z. B. Furosemid, 5- bis 10-mg-weise i. v.) sollten bei kardiogenem Schock vorsichtig eingesetzt werden nach Sta-

2

24

Schock

bilisierung des Blutdrucks bei Vorliegen eines Lungenödems (EG-D). Cave! Senkung der Vorlast mit Blutdruckabfall. Mechanische Kreislaufunterstützung. Diese kann durch die intraaortale Ballonpumpe oder bei lokaler Verfügbarkeit durch katheterbasierte „left ventricular assist devices“ erreicht werden. Indikationen s. S. 61; es gibt präliminäre Hinweise auf eine Verbesserung der Prognose zusammen mit Revaskularisation (EG-C). Wiederherstellung des koronaren Blutflusses. Die frühzeitige Wiederherstellung der Koronarperfusion ist anzustreben. • Thrombolyse (s. S. 59). Kein Nutzen bei bereits etabliertem Schock erwiesen. • Akut-PTCA (s. S. 59). Möglichst frühzeitig anzustreben bei allen Patienten im kardiogenen Schock, da sie zu einer Verbesserung der Prognose führen kann (EG-B). Spezialfall rechtsventrikulärer Infarkt. Patienten mit Schock bei rechtsventrikulärem Infarkt sind speziell sensitiv auf Volumendepletion und zeigen häufig eine hämodynamische Verschlechterung infolge Bradykardie oder Verlust der atrioventrikulären Synchronisation. Die Behandlung umfasst die Erhaltung der rechtsventrikulären Vorlast, inotrope Unterstützung und Senkung der rechtsventrikulären Nachlast (EG-C): • primär Volumentherapie zur Optimierung der Vorlast, • Dobutamin als positiv inotrope Substanz der ersten Wahl, • Cave! Nitrate und Diuretika, • evtl. arterielle Vasodilatatoren zur Senkung der rechtsventrikulären Nachlast, • evtl. sequenzielles Pacing, • rasche Reperfusion.

Überwachung und Kontrollmaßnahmen Siehe S. 20. • Invasives hämodynamisches Monitoring mit intraarterieller Blutdruckmessung, • evtl. Druckmessung in der A. pulmonalis und Bestimmung des HMV.

Besondere Merkpunkte Die Mortalität des kardiogenen Schocks ist hoch. Neben der allgemeinen Behandlung des Schockzustandes ist die frühzeitige Wiederherstellung der Koronarperfusion anzustreben.

Distributive Schockformen Septischer Schock Definition und Einteilung Siehe S. 14.

Pathophysiologie (s. auch S. 14, 265) Vasodilatation. Ausgehend von einem Infektionsherd kommt es zur Aktivierung vasodilatierender bei gleichzeitigem Versagen vasokonstringierender Mechanismen. Es dominiert die periphere Vasodilatation mit Abnahme des SVR und hohem HMV. Die Maldistribution des Blutflusses und die Störung der mikrovaskulären Perfusion einschließlich der Eröffnung peripherer Shuntgefäße führen zu zellulärer Dysfunktion. Trotz des hohen HMV ist die Myokardfunktion häufig eingeschränkt. Die Mortalität des septischen Schocks beträgt ca. 50%, am häufigsten als Folge von therapierefraktärer Hypotonie und/ oder Multiorganversagen, in 10 – 20% aufgrund einer progressiven Abnahme des HMV.

Typische Krankheitszeichen

• •

Schock allgemein s. S. 15, Sepsis s. S. 265.

Therapie Notfallmanagement (s. S. 16)

•

• •

Volumenersatz (s. S. 16): Der Volumenbedarf im septischen Schock ist erhöht. Die Volumentherapie ist die erste Maßnahme zur hämodynamischen Stabilisierung. Menge und Geschwindigkeit des Volumenersatzes richten sich nach der Hämodynamik (ZVD, PCWP) und dem Ansprechen auf die Therapie (EG-B). Ein Ziel-ZVD von 8 – 12 mmHg wird empfohlen. Ventilation und Oxygenierung (s. S. 120). Vasoaktiva (s. S. 17ff.): Noradrenalin, evtl. in Kombination mit Dobutamin als Mittel der 1. Wahl (EG-B) bei persistierender Hypotonie trotz genügender Volumengabe. Bei tiefer zentralvenöser Sättigung als Ausdruck einer ungenügenden kardialen Pumpleistung kann Adrenalin statt Noradrenalin eintitriert werden.

Einzelne Schockformen

• •

•

Antibiotika (Tab. 9.1, S. 267), sobald Blutkulturen abgenommen sind. Die systematische Implementierung der Richtlinien der „Surviving Sepsis Campaign“ (www.survivingsepsis.org) kann zu einer einheitlichen, prognostisch günstigen Therapie des septischen Schockes an einer gegebenen Institution führen. Eine Therapie mit aktiviertem Protein C sollte erwogen werden.

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Differenzialdiagnose (s. Abb. 2.1)

• • • • • •

Aspiration, Bronchitis, Exazerbation einer chronisch obstruktiven Lungenerkrankung, Hypoglykämie, zerebrovaskuläres Ereignis, andere Schockursachen.

Anaphylaktischer Schock (s. S. 268) Definition und Einteilung Schock infolge plötzlicher Freisetzung von entzündlichen Mediatoren aus Mastzellen, vermittelt durch IgE oder andere Mechanismen (anaphylaktoide Reaktion).

Notfallanamnese

• • •

Vorausgegangene Injektionen, Allergien, Eruierung des Allergens.

Notfalluntersuchung

Einteilung

• •

Arzneimittel: Antibiotika (v. a. b-Lactam-Antibiotika, Sulfonamide, Streptomycin), Lokalanästhetika, Jodide (Röntgenkontrastmittel!), Dextrane, nichtsteroidale Antirheumatika, Opioide u. a. Fremdeiweiße und Polysaccharide: Insekten- oder Schlangengifte, Seren, Vakzine, Nahrungsbestandteile u. a.

Klinik (s. S. 15)

• • • •

Urtikaria, Schwellung der Schleimhäute, Bronchospasmus, Lungenödem, Herzrhythmusstörungen.

Therapie Pathophysiologie Die Freisetzung von Mediatoren bewirkt eine generalisierte Vasodilatation, Bronchokonstriktion, Thrombozytenaggregation und Erhöhung der vaskulären Permeabilität.

Typische Krankheitszeichen (s. S. 15) Erstsymptome. Sekunden bis Minuten nach Allergenkontakt treten auf: • Frösteln, Juckreiz, Urtikaria, generalisierte Ödeme, • Oppressionsgefühl, Dyspnoe, • Heiserkeit, Husten, • Palpitationen, Synkope, • abdominelle Schmerzen, Nausea, Erbrechen, Diarrhö, • Kopfschmerzen, Rhinorrhö, Lakrimation, • allgemeine Schocksymptome.

Notfallmanagement (EG-D)

• • • • • • • •

Adrenalin 1 : 1000: 0,3 – 0,5 ml s. c., Wiederholung alle 3 – 5 min bei Bedarf. Adrenalin 1 : 10 000: 2,5 – 10 ml i. v. bei fehlendem Ansprechen oder schwerer Manifestation, Wiederholung alle 10 – 20 min bei Bedarf. Antihistaminika: z. B. Dimetindenmaleat 4 mg oder Clemastin 2 mg i. v. Glukokortikoide: z. B. Methylprednisolon 250 mg i. v., Wiederholung alle 6 Stunden. Rasche Volumensubstitution: physiologische Kochsalzlösung. Vasoaktiva: bei persistierender Hypotonie nach obigen Maßnahmen Beginn mit Dopamin oder Noradrenalin, bei ungenügendem Effekt Kombination oder Adrenalin als Dauerinfusion. Ventilation und Oxygenierung: bei Zeichen eines beginnenden Larynxödems frühzeitige Intubation. Evtl. Inhalationstherapie (s. S. 109) und/oder Aminophyllin: Sättigungsdosis von 4 – 5 mg/kg KG über 20 – 30 min i. v.

26

2

Schock

Weitere Maßnahmen (s. S. 20)

• •

Fortführung der Steroid- und Antihistaminikatherapie für 2 Tage nach Behebung des Schockzustands. Eruierung des Allergens und weitere Maßnahmen (Allergieausweis etc.) vor Entlassung aus dem Krankenhaus.

Überwachung und Kontrollmaßnahmen Wegen Rezidivgefahr nach initialer Stabilisierung ist nach Verschwinden der Symptome eine Überwachung auf einer Intensivstation bis zu 24 h erforderlich. Cave! Biphasischer Verlauf bei ca. 25% der Patienten nach einem asymptomatischen Intervall von mehreren Stunden.

•

vorangegangene Anästhesie, Sympathektomie oder Verabreichung von Ganglienblockern und Sympatholytika.

Notfalluntersuchung (s. S. 15) Klinik

•

Neurostatus.

Diagnostik

•

Arzneimittelnachweis in Blut, Urin und Magensaft.

Therapie (s. S. 16) Notfallmanagement

Neurogener Schock Definition und Einteilung Schock infolge abnormer Erweiterung der venösen Kapazitätsgefäße oder infolge Versagens der neuralen Kontrollmechanismen des Kreislaufs.

Einteilung

• •

Medikamentöse Intoxikationen: Sedativa, Narkotika, Drogen (Heroin, Kokain). Schädigungen des ZNS: Querschnittläsion, Spinal-, Peridural- oder Epiduralanästhesie, ausgedehnte Sympathektomie.

Typische Krankheitszeichen (s. S. 15)

• • • •

Bewusstseinstrübung, Ventilationsstörungen bei Intoxikationen, Schwächegefühl, Lähmungen, Übelkeit bei Schädigung des ZNS.

Notfallanamnese (s. S. 15)

• •

Art, Menge und Zeitpunkt der eingenommenen Arzneimittel, meist durch Befragung von Drittpersonen, Rückenmarkstrauma,

Allgemeine Schocktherapie s. S. 16. Spezifische Therapie bei Intoxikationen siehe S. 459. Bei Bradykardie und Hypotonie nach Epiduralanästhesie kommen die folgenden Maßnahmen zum Einsatz: • Kopftieflage, • Atropin 0,5 – 1 mg i. v., • falls Hypotonie danach nicht behoben ist, Ephedrin 5 – 10 mg i. v. alle 10 min, • Dopamin bei persistierender Hypotonie.

Obstruktive Schockformen Auf folgende Schockformen wird in anderen Kapiteln eingegangen: • massive Lungenembolie (s. S. 71), • Perikardtamponade (s. S. 77), • Spannungspneumothorax (s. S. 122).

27

3 Kardiologie und Angiologie

Übersicht 3 Kardiologie und Angiologie 3.1 Herzrhythmusstörungen – Schmalkomplex-Tachykardien – Breitkomplex-Tachykardien – Bradykardien, Reizleitungsstçrungen – Notfallsituationen mit Herzschrittmachern – Notfallsituationen mit implantierbaren Cardioverter-Defibrillatoren (ICD) 3.2 Akute koronare Herzkrankheit 3.3 Linksherzinsuffizienz und Lungenödem 3.4 Thrombophlebitis, Venenthrombose und Lungenembolie – Thrombophlebitis – Tiefe Venenthrombose – Lungenembolie 3.5 Dekompensierte Rechtsherzinsuffizienz 3.6 Herztamponade – Perikarderguss 3.7 Obere Einflussstauung – V.-cava-superiorSyndrom 3.8 Aortendissektion 3.9 Aneurysma der Aorta abdominalis 3.10 Akuter Arterienverschluss – Akuter Verschluss von Becken- und Beinarterien – Akuter Verschluss von Armarterien 3.11 Infektiöse Endokarditis 3.12 Hypertensive Krise

3.1

Herzrhythmusstörungen S. Osswald, B. Schr, C. Sticherling

Definition und Einteilung Herzrhythmusstörungen sind Störungen der Reizbildung und/oder der Reizleitung des Herzens. Im weiteren Sinne zählen dazu auch fehlerhafte Interaktionen zwischen einem implantierten rhythmuskontrollierenden Gerät und dem herzeigenen Reizbildungs- und Reizleitungssystem. Rhythmusstörungen können isoliert oder als Symptom einer zugrunde liegenden Herzerkrankung auftreten, weshalb eine solche immer gesucht bzw. ausgeschlossen werden muss.

Einteilung für Notfallsituationen

•

• •

Schmalkomplex-Tachykardien (Frequenz > 100/min, QRS-Breite < 120 ms) – Sinustachykardien, – paroxysmale supraventrikuläre Tachykardien, – isthmusabhängiges Vorhofflattern, nichtisthmusabhängiges Vorhofflattern – Vorhofflimmern (paroxysmal, persistierend, permanent). Breitkomplex-Tachykardien (Frequenz > 100/min, QRS > 120 ms) – Kammertachykardien (mono-, polymorph), – Kammerflimmern. Bradykardien, Reizleitungsstörungen – Asystolie, – pulslose elektrische Aktivität (PEA), – atrioventrikuläre (AV-)Blockierung Grad I – III – intraventrikuläre Blockierungen, Schenkeloder faszikuläre Blockbilder, – Syndrom des kranken Sinusknotens (Sick-Sinus-Syndrom)

28

3

a

Kardiologie und Angiologie

Tachykardie ohne Kreislaufstillstand, mit vorhandenem Puls ABC; Beurteilung Allgemeinzustand und Hämodynamik! Sind die Symptome tachykardiebedingt ? Monitorüberwachung, i. v. Zugang, O2

stabil keine Symptome adäquater Blutdruck HF < 150/min

instabil Beschwerden (AP, Dyspnoe etc.) Hypotonie tachykardiebedingt (HF > 150/min)

12-Kanal-EKG-Diagnose 4 Kategorien

Kardioversion

Vorhofflimmern Vorhofflattern

paroxysmale supraventrikuläre Tachykardie (PSVT)

unklare Tachykardie mit breitem QRS-Komplex

Kammertachykardie (KT)

Abb. 3.1b

Abb. 3.1c

Abb. 3.11a

Abb. 3.11b

•

Spezielle Situationen – Herzschrittmacherdysfunktionen, – implantierbarer Cardioverter-Defibrillator (ICD). Die Abhandlung der einzelnen Rhythmusstörungen ist auf erste Sofortmaßnahmen beschränkt; eine umfassende Darstellung muss einem Lehrbuch für Arrhythmien vorbehalten bleiben. Eine exakte Diagnose und damit eine adäquate Therapie der Rhythmusstörungen ist ohne EKG nicht möglich. Bei der Besprechung der Rhythmusstörungen wird deshalb das Vorliegen eines EKG oder eines Rhythmusstreifens vorausgesetzt. Über die Behandlung der Rhythmusstörungen bei der akuten koronaren Herzkrankheit s. S. 60 ff. Für Situationen mit Herz-KreislaufStillstand s. S. 5.

Schmalkomplex-Tachykardien (Abb. 3.1a – c)

Abb. 3.1 SchmalkomplexTachykardien. a Tachykardie ohne Kreislaufstillstand.

Sinustachykardie Definition

• • • • •

Herzfrequenz typischerweise 100 – 160/min, QRS-Komplex schmal, positive P-Wellen in Ableitung II (Morphologie entspricht derjenigen des normalen Sinusrhythmus), kurzes PR-Intervall, kein abrupter Beginn oder abruptes Ende.

Pathophysiologie

• • • • •

Physiologisch, Stress, metabolisch (Fieber, Hyperthyreose etc.), Bedarfstachykardie (d. h. kompensatorisch bei Hypovolämie, Schock, Anämie oder Herzinsuffizienz), medikamentös-toxisch (Drogen, Kaffee etc.).

Herzrhythmusstçrungen

29

Vorhofflimmern, -flattern stabiler Patient

b

Monitor, i. v. Zugang, 12-Kanal-EKG

Evaluation, 4 Fragen: Ist der Patient stabil ? Wenn instabil, direkt Kardioversion! eingeschränkte LV-Funktion, Herzinsuffizienz ? WPW-Syndrom vorhanden ? Dauer < 48 h oder > 48 h ?

Dauer < 48 h

Dauer > 48 h

normale LV-Funktion

Konversion, medikamentös mit einer der folgenden Substanzen: – Propafenon – Flecainid – Amiodaron – Ibutilid HF-Kontrolle, sofern tachykard: – Betablocker oder – Verapamil/Diltiazem

keine akute Konversion! (cave: thromboembolische Komplikationen) HF-Kontrolle mit: – Betablocker oder – Verapamil/Diltiazem orale Antikoagulation für mindestens 3 Wochen mit Ziel-INR 2,0 – 3,0! Dann medikamentöse (vgl. linke Spalte) oder elektrische Konversion, gefolgt von mindestens 4 Wochen OAK! *

LVEF < 40 % oder Herzinsuffizienz

Konversion: – Amiodaron oder – Elektrokonversion (EKV)

keine akute Konversion orale Antikoagulation für mindestens 3 Wochen mit Ziel-INR 2,0 – 3,0! Dann EKV oder Amiodaron, gefolgt von mindestens 4 weiteren Wochen OAK! * HF-Kontrolle mit Digoxin oder Amiodaron

WPW-Syndrom

HF-Kontrolle und Konversion mit einem Antiarrhythmikum: – Propafenon – Flecainid – Ibutilid – Amiodaron – d-/l-Sotalol cave: bei Herzinsuffizienz oder LVEF < 40 %: Amiodaron oder EKV! kontraindiziert sind: Adenosin, Kalziumantagonisten, Digoxin Betablocker kombiniert z. B. mit Flecainid, Propafenon erlaubt

keine akute Konversion! (nur wenn instabil) orale Antikoagulation für mindestens 3 Wochen mit Ziel-INR 2,0 – 3,0! Dann elektrische oder medikamentöse Konversion, gefolgt von mindestens 4 weiteren Wochen OAK! * HF-Kontrolle wenn nötig mit nebenstehenden Antiarrhythmika

Abb. 3.1 Schmalkomplex-Tachykardien. b Vorhofflimmern, Vorhofflattern. Abkrzungen: HF: Herzfrequenz, LVEF: linksventrikulre Ejektionsfraktion, WPW: Wolff-Parkinson-White * alternativ: frhe Elektrokonversion mit sofortiger i. v. Heparinisierung, transçsophageale Echokardiografie zum Ausschluss intraatrialer Thromben, danach EKV innerhalb 24 h, gefolgt von oraler Antikoagulation fr ‡ 4 Wochen.

30

3

c

Kardiologie und Angiologie

Supraventrikuläre Schmalkomplex-Tachykardie stabiler Patient Monitorüberwachung, i. v. Zugang, 12-Kanal-EKG

Vagusreizung Valsalva, Karotissinusdruck (Cave! Strömungsgeräusche)

Abb. 3.1 SchmalkomplexTachykardien. c Supraventrikulre Schmalkomplex-Tachykardie. * vor Aufsttigung mit Amiodaron Rcksprache mit Kardiologen/ Elektrophysiologen (wegen Beeintrchtigung der diagnostischen Aussagekraft einer elektrophysiologischen Untersuchung).

Adenosin 6 mg i. v. (rascher Bolus innerhalb 1 – 3 s, nachspülen!) wenn erfolglos nach 1 – 2 min Adenosin 12 mg i. v. (rascher Bolus innerhalb 1 – 3 s) keine Termination/keine Demaskierung von atrialer Tachykardie oder Vorhofflattern trotz genügend rascher Adenosinapplikation (hat Patient nach Injektion die typischen Adenosineffekte gespürt, wurde am Monitor ein passagerer AV-Block beobachtet ?) Überprüfen der EKG-Diagnose! differenzierte medikamentöse Therapie nach Verdachtsdiagnose und LV-Funktion a) AV-Re-entry-Tachykardie (bei akzessorischem Bündel, WPW-Syndrom): – Klasse-Ic-Antiarrhythmika (Propafenon oder Flecainid 1 – 2 mg/kg KG langsam i. v.); alternativ: Amiodaron i. v. – evtl. zusätzlich Betablocker (z. B. Metoprolol 5 – 15 mg langsam i. v.) bei Herzinsuffizienz, LVEF < 40 %: – Amiodaron 150 – 300 mg i. v. * Merke: bei WPW-Syndrom kein Digoxin oder Verapamil! b) AV-Knoten-Re-entry-Tachykardie: – Betablocker (z. B. Metoprolol 5 – 15 mg langsam i. v.) nach Betablockade bei persistierender Tachykardie evtl. nochmals Konversionsversuch mit Adenosin i. v. – alternativ: Verapamil 2,5 – 5 (– 10) mg i. v. (nicht wenn mit Betablocker vorbehandelt!) bei Herzinsuffizienz, LVEF < 40 %: – alternativ nur Frequenzblockade mit Digoxin c) Atriale Tachykardie: – Betablocker oder Verapamil + Flecainid oder Propafenon i. v./p. o. bei Herzinsuffizienz, LVEF < 40 %, bei multifokaler atrialer Tachykardie: – Amiodaron 150 – 300 mg i. v. *

Abb. 3.2 Regelmäßige supraventrikuläre Tachykardie. Frequenz von 160/min. Jedem QRS-Komplex folgt eine Einkerbung (fl), die der retrograden Vorhoferregung entspricht, typisch fr eine AV-KnotenRe-entry-Tachykardie.

Herzrhythmusstçrungen

RA

RA

LA

LA

31

RA ektoper Fokus

longitudinale AV-Dissoziation

akzessorisches Bündel RV

LV

P'

RV

LV

P'

a Orthodrome AV-Re-entryTachykardie (AVRT)

RV

P

b AV-Knoten-Re-entryTachykardie (AVNRT)

LV

P

c Atriale Tachykardie (AT)

Abb. 3.3 Mechanismen und typische EKG-Merkmale der 3 klassischen Formen von paroxysmalen supraventrikulären Tachykardien (PSVT). a Bei der AV-Re-entry-Tachykardie (AVRT) luft der Re-entry-Kreis in der Regel retrograd ber das akzessorische Bndel und antegrad ber den AV-Knoten (orthodrome Tachykardie), weshalb die fr das WPW-Syndrom typische d-Welle (in Sinusrhythmus) whrend orthodromer AVRT verschwindet. Die retrograden P-Wellen (P’) fallen wegen der zeitlichen Verzçgerung durch die Ventrikelleitung spter ein als bei der AVNRT und sind deshalb nach dem QRS-Komplex in der T-Welle sichtbar. b Bei der hufigsten Form, der AV-Knoten-Re-entry-Tachykardie (AVNRT), besteht ein abnormes, sehr langsam leitendes Bndel („slow pathway“) im AV-Knoten selbst (longitudinale AV-Knoten-Dissoziation), das in der Regel vom Re-entry in antegrader Richtung benutzt wird, whrend der normale, schnell leitende Faszikel („fast pathway“) zur retrograden Leitung dient. Dadurch kommt es zur simultanen Erregung von Kammern und Vorhçfen, weshalb die retrograde P-Welle im QRS-Komplex zu liegen kommt und damit im EKG nicht mehr sichtbar ist (Pseudo-S-Zacke in II und V1). c Bei der atrialen Tachykardie (AT) liegen in der Regel ein oder mehrere abnorme Foci mit getriggerter Aktivitt oder abnormer Automatie in den Vorhçfen (seltener Makro-Re-entry-Kreise) vor, die zu einer P-Welle kurz vor dem QRS-Komplex fhren. Gelegentlich kann auch ein intermittierender AV-Block II. Grades Typ Wenckebach oder Typ Mobitz II auftreten (ohne dass die Tachykardie sistiert), was im Falle der AVNRT oder AVRT stets zur Termination der Tachykardie fhren wrde. Abkürzungen: RA: rechter Vorhof, LA: linker Vorhof, RV: rechter Ventrikel, LV: linker Ventrikel.

Therapie

•

Behandlung der Ursache, evtl. Betablockade.

Paroxysmale supraventrikuläre Tachykardien (PSVT) (Abb. 3.2) Definition und Einteilung (Abb. 3.3)

•

AV-Knoten-Re-entry-Tachykardie (AVNRT): retrograde P-Welle im QRS-Komplex (nicht sichtbar) oder unmittelbar danach (z. B. Pseudo-S-Zacke in II oder rSr in V1).

32

3

• •

Kardiologie und Angiologie

AV-Re-entry-Tachykardie (AVRT): retrograde P-Welle in T-Welle (long PR tachycardia). Atriale Tachykardie (AT): P-Welle vor QRS-Komplex, verschieden vom P des Sinusknotens (short PR tachycardia).

Adenosin 6 mg i. v.

P

Pathophysiologie Mechanismus. 3 unterschiedliche Mechanismen: • Re-entry-Tachykardie über dual (slow und fast pathway) angelegte AV-Knoten-Leitung (AVNRT; ca. 50% aller PSVT). • Über ein akzessorisches Bündel außerhalb des AVKnotens im Rahmen eines Wolff-Parkinson-White-(WPW-)Syndroms (AVRT; ca. 30% aller PSVT). • Seltener ektope atriale Tachykardie (AT; ca. 10% aller PSVT). Dauer. Minuten bis Stunden, selten Tage. Typisches Manifestationsalter. Unterschiedlich, je nach Mechanismus: • AVNRT: 20. – 30. Lebensjahr oder 2. Lebenshälfte, M : F = 1 : 2. • AVRT: Kindheit, Pubertät und Adoleszenz, M : F = 1 : 1. • AT: meist 2. Lebenshälfte, M : F = 1 : 1. Typische Trigger. Unterschiedlich, je nach Mechanismus: • AVNRT: Schlafentzug, Nikotin, Koffein, hormonelle Veränderungen, Entspannungsphase nach Stress. • AVRT: körperliche Belastung, Sport.

• • •

Frequenz 150 – 260/min, Beginn und Ende abrupt, meist durch Extrasystole ausgelöst und beendet, QRS-Komplex: normal oder verbreitert (aberrierende Leitung), 1 : 1-Assoziation von Vorhof und Kammer obligat für AVRT, meist auch für AVNRT, gelegentlich AV-Block II. Grades Typ Wenckebach oder höhergradig bei AT, selten bei AVNRT.

•

•

•

Therapie (Abb. 3.1 c)

•

Karotissinusmassage oder andere vagale Manöver (Valsalva-Pressversuch, Würgreflex, Trinken von Eiswasser).

Wenn erfolglos: Adenosin 6 – 12 mg als Bolus i. v. (EG-A). – Merke! Extrem kurze Halbwertszeit, deshalb rasch und möglichst zentral spritzen (Kubitalvene) und mit mindestens 20 ml 0,9% NaCl nachspülen. – Cave! Patient und Arzt sollten mit Akutwirkung von Adenosin vertraut sein: thorakales Oppressionsgefühl, Dyspnoe, intermittierender AV-Block (harmlos, da nur wenige Sekunden dauernd; Abb. 3.4). Wenn erfolglos: Betablocker, z. B. Metoprolol 5 – 10 mg i. v. oder Verapamil 2,5 – 5 mg i. v. – bei WPW, AVRT: Betablocker und Klasse-IcAntiarrhythmikum, z. B. Flecainid 1 – 2 mg/kg KG i. v. (EG-A), – Cave! Verapamil i. v. ist kontraindiziert bei Patienten unter Betablockertherapie und bei Patienten mit bekanntem WPW-Syndrom. Wenn erfolglos oder Patient hämodynamisch instabil: Überstimulation über provisorische atriale Schrittmacherelektrode (Elektrophysiologielabor, Intensivstation) oder direkt Elektrokonversion in Kurznarkose.

Weitere Maßnahmen

•

Notfallmanagement

P

Abb. 3.4 Termination einer schnellen paroxysmalen supraventrikulären Tachykardie (PSVT). Durch Gabe von 6 mg Adenosin i. v. kommt es zu einer Asystolie infolge intermittierenden AV-Blocks III. Grades (nur P-Wellen) whrend 6 s. Nach Abklingen der Adenosinwirkung normaler Sinusrhythmus.

Typische Krankheitszeichen

• •

P

•

Bei häufigen oder schlecht tolerierten Tachykardien ist die elektive Radiofrequenzablation die Therapie der Wahl (definitive Heilung in über 90%) (EG-B). Medikamentöse Dauerprophylaxe (wenn RF-Ablation unmöglich/unerwünscht): – AVNRT: Verapamil 2 × 120 mg/d p. o. oder Betablocker, z. B. Metoprolol (Retardform), 1 × 100 – 200 mg/d p. o. (EG-B).

Herzrhythmusstçrungen – AVRT: Flecainid 2 × 50 – 100 mg/d p. o. (evtl. kombiniert mit Betablocker) oder Sotalol 2 × 80 – 160 mg/d p. o. (Cave! Proarrhythmierisiko! Therapie sistieren bei QTc > 500 ms) oder Amiodaron 1 × 200 mg/d p. o. (EG-B).

Vorhofflattern (Abb. 3.5 – 3.7) Definition und Einteilung Vorhoffrequenz 220 – 350/min (meist 300/min). 2 Formen • Isthmusabhängiges Vorhofflattern – Klassische Form: Makro-Re-entry im Gegenuhrzeigersinn um Trikuspidalanulus (negative Flatterwellen in inferioren Ableitungen, positive Flatterwellen in V1) (Abb. 3.5), – „Reverse“-typisches Vorhofflattern: gleicher Re-entry im Uhrzeigersinn (positive Flatterwellen in inferioren Ableitungen, negative Flatterwellen in V1), • Nichtisthmusabhängiges Vorhofflattern: z. B. postoperativ um Atriotomienarben, bei kongenitalen Vitien, linksseitig nach Pulmonalvenenisolation etc.

33

Pathophysiologie Mechanismus. Makro-Re-entry im rechten Vorhof ohne Herzkrankheit (idiopathisch) oder im Rahmen einer strukturellen Herzkrankheit (hypertensive Herzkrankheit, Mitralvitium, Vorhofseptumdefekt, Peri-/Myokarditis, nach Herzoperation, Cor pulmonale). Dauer. Vorhofflattern kann paroxysmal Stunden bis Tage oder permanent vorhanden sein. Auswirkungen. Die hämodynamischen Auswirkungen hängen einerseits von der Kammerfrequenz, andererseits von der zugrunde liegenden Herzkrankheit ab.

Typische Krankheitszeichen

• •

EKG: isthmusabhängiges Vorhofflattern mit negativen Flatterwellen in Ableitung II, III, aVF (sog. negative Sägezähne ohne isoelektrische Linie dazwischen), positive Flatterwellen in V1 (Abb. 3.5). Kammerrhythmus: bei gleich bleibender Blockierung regelmäßig (Abb. 3.6), gelegentlich unregelmäßig infolge wechselnder Blockierung (Abb. 3.7).

Abb. 3.5 Isthmusabhängiges Vorhofflattern. Typisch sind die negativen Flatterwellen in den inferioren Ableitungen II, III und aVF, wobei per definitionem derjenige Schenkel der Flatterwelle mit der geringeren Steigung richtungsbestimmend ist (Pfeil in III).

34

Kardiologie und Angiologie

Abb. 3.6 Vorhofflattern mit 2 : 1-berleitung. Vorhoffrequenz 290/min, Kammerfrequenz 145/min. Unmittelbar vor jedem QRS-Komplex und am Beginn der T-Wellen sind kleine Einkerbungen sichtbar, die den Flatterwellen entsprechen.

3

Abb. 3.7 Vorhofflattern mit wechselnder berleitung (2 : 1, 3 : 1 und 4 : 1). Bei hçhergradiger Blockierung sind die regelmßigen Flatterwellen deutlich sichtbar.

• •

Kammerfrequenz: je nach Grad der Blockierung, ohne Medikamente meist 2 : 1-Blockierung und damit Kammerfrequenz um 150/min. QRS-Komplexe: schmal, sofern distale Konduktion normal (keine Aberration).

Therapie Notfallmanagement Hämodynamisch schlecht toleriertes Vorhofflattern (Herzinsuffizienz, Myokardischämie, Hypotension) • Klinikeinweisung vordringlich. • Therapie der 1. Wahl ist die elektrische Kardioversion (synchronisiert) mit 100 fi 200 fi 360 J, alternativ, sofern verfügbar, Katheterüberstimulation (Abb. 3.8). • Ist Kardioversion nicht möglich oder erfolglos: intravenöse Betablockade zur Frequenzkontrolle mit Esmolol 0,5 mg/kg KG i. v. als Bolus über 1 min, dann 0,05 mg/kg KG/min per Infusion (kurz wirksam, gut steuerbar) oder Metoprolol 5 mg i. v. Bolus über 5 min (evtl. wiederholen nach 5 min, maximal 15 mg i. v.), danach 2 × 50 – 100 mg/d p. o. • Bei Herzinsuffizienz Frequenzblockade mit Amiodaron i. v. (Dosierung vgl. Tab. 3.1). • Evtl. zusätzlich Diuretika (z. B. 20 – 40 mg Furosemid i. v.). • Medikamentöser Konversionsversuch: Amiodaron 150 mg Bolus i. v. über 3 – 10 min (oder 5 mg/ kg KG in 250 ml Glukose 5% über 20 min), danach

weitere Sättigung 10 – 20 mg/kg KG/24 h in 250 ml Glukose 5 % (alternativ p. o. weiter). Cave! Sinusbradykardie nach Konversion, höhergradiger AV-Block bei gleichzeitiger Betablockade oder Digitalisierung. Hämodynamisch gut toleriertes Vorhofflattern • Metoprolol 50 – 100 mg p. o. bis Kammerfrequenz < 100/min (bei Herzinsuffizienz eher Amiodaron). • Medikamentöse Konversion: – ohne strukturelle Herzkrankheit: Flecainid (z. B. 2 × 100 mg/d p. o.) oder Propafenon (z. B. 2 × 300 mg p. o.), bei 2 : 1-Flattern allerdings immer in Kombination mit Betablocker (s. „Besondere Merkpunkte“) – bei KHK/Myokardischämie, reduzierter LV-Funktion: Amiodaron 1000 mg/d p. o. für 7 Tage als Sättigungsdosis, dann 1 × 200 mg/d als Erhaltungsdosis. Cave! Alle anderen Antiarrhythmika haben in diesen Situationen ein relevantes Proarrhythmierisiko! • Wenn erfolglos: elektive elektrische Kardioversion (synchronisiert) mit 100 fi 200 fi 360 J oder Katheterüberstimulation (Abb. 3.8).

Weitere Maßnahmen

•

Wenn Sinusrhythmus wieder hergestellt oder Herzfrequenz bei persistierendem Vorhofflattern kontrolliert ist: Evaluation bzgl. elektiver Radiofrequenzablation bei isthmusabhängigem Vorhofflattern (Langzeiterfolg über 90%).

Herzrhythmusstçrungen

Abb. 3.8 Termination von Vorhofflattern. Termination durch atriale Overdrive-Stimulation (Burst Pacing) ber einen transvençs eingelegten, temporren Elektrodenkatheter im rechten Vorhof.

I aVF Vorhofflattern

35

Sinusrhythmus

V1

Abkürzungen: HRA: intrakardiales EKG aus hohem rechtem Vorhof von Stimulationskatheter abgeleitet, STIM: Stimulationskanal, ber den der Burst abgegeben wird.

V6 HRA

STIM

Tabelle 3.1

Die wichtigsten Antiarrhythmika zur intravençsen Applikation.

Substanz

Dosierung, Applikation

Bemerkungen

Adenosin

• initialer Bolus: 6 mg rasch i. v. ber 2 s • 2. Dosis: 12 mg nach 1 – 2 min, wenn

• vorbergehende Nebenwirkungen

•

Amiodaron

Betablocker

indiziert Injektion so zentral wie mçglich, Arm hoch halten, rasches Nachsplen mit mindestens 20 ml NaCl 0,9 % (z. B. ber Dreiwegehahn)!

wie „Flush“, Thoraxschmerzen oder Oppressionsgefhl, kurze Asystolie, Bradykardie oder ventrikulre Ektopie • reduzierte Wirkung bei Patienten unter Theophyllin • kontraindiziert bei schwerem Asthma oder chronisch obstruktiver Pneumopathie • in der Schwangerschaft erlaubt

• Herz-Kreislauf-Stillstand bei Kammer-

• kontraindiziert bei schwerer Brady-

•

•

flimmern/Kammertachykardie: 150 – 300 mg Bolus i. v. ohne Herz-Kreislauf-Stillstand (z. B. stabile Kammertachykardie): 150 mg als Bolus i. v. (ber 3 – 10 min) oder 5 mg/kg KG in 250 ml Glukose 5 % als Kurzinfusion ber 20 min, Erhaltungsdosis: 10 – 20 mg/kg KG/24 h (max. 1200 mg) in 250 ml Glukose 5 % ber 24 h

Metoprolol

• 5 mg langsam i. v., in 5-min-Intervallen bis zu einer Gesamtdosis von 15 mg

• wenn gut toleriert nach weiteren 10 min: 50 mg Metoprolol p. o., dann 2  50 – 100 mg/d p. o.

• •

kardie, hçhergradigen Reizleitungsstçrungen kann schwere Hypotonie auslçsen, insbesondere bei zu rascher i. v. Infusion und reduzierter linksventrikulrer Auswurfsfraktion! lichtgeschtzte Infusion, nur in Glukose 5%, nicht mit anderen Substanzen mischen! Amiodaron steigert Plamaspiegel oder Wirkung von: Phenprocoumon, Digoxin, Ciclosporin, Phenytoin, Betablockern, Verapamil (Dosisanpassung!)

Fr alle Betablocker: • gleichzeitige oder kurz aufeinander folgende Verabreichung von Kalziumantagonisten wie Verapamil oder Diltiazem (insbesondere i. v.) kann schwere Hypotonie und/oder Bradykardie verursachen • Vermeiden bei Asthma, obstruktiver Pneumopathie, manifester Herzinsuffizienz oder schwerwiegenden Reizleitungsstçrungen

36

3

Kardiologie und Angiologie

Tabelle 3.1

Die wichtigsten Antiarrhythmika zur intravençsen Applikation

Substanz

(Fortsetzung).

Dosierung, Applikation

Bemerkungen

Esmolol • 0,5 mg/kg KG ber 1 min, dann via Perfusor mit 0,05 – 0,1 mg/kg KG/min

• s. Metoprolol • Esmolol bis zum gewnschten Effekt titrieren

• kurze Halbwertszeit von Esmolol (< 10 min)!

• Erhaltungsdosis bei Niereninsuffizienz reduzieren

Lidocain

• Herz-Kreislauf-Stillstand bei Kammer-

•

Magnesiumsulfat

flimmern/Kammertachykardie: Initialdosis: 1,0 – 1,5 mg/kg KG rasch i. v., wenn nçtig alle 3 – 5 min wiederholen (1,0 – 1,5 mg/kg KG), maximale Gesamtdosis: 3 mg/kg KG akzeptierbar ohne Herz-Kreislauf-Stillstand (z. B. stabile Kammertachykardie): Initialdosis: 1,0 – 1,5 mg/kg KG rasch i. v., evtl. nach 5 – 10 min mit 0,5 – 0,75 mg/kg KG wiederholen, maximale Gesamtdosis: 3 mg/kg KG Erhaltungsdosis per Infusion: 2 – 4 mg/min (30 – 50 g/kg KG/min)

• Herz-Kreislauf-Stillstand:

1 – 2 g (2 – 4 ml der 50%igen Lçsung) verdnnt mit 10 ml Glukose 5 % i. v. ber 1 – 2 min • Torsade de Pointes: Initialdosis: 1 – 2 g (40 – 80 mmol) verdnnt mit 50 – 100 ml Glukose 5% ber 5 – 60 min i. v., Erhaltungsdosis: 1 – 4 g/h i.v

Propafenon

2 – 4 mg/kg KG

• Erhaltungsdosis bei Herz- oder Leberinsuffizienz reduzieren

• bei Torsades Dosis titrieren bis zur

• •

Unterdrckung der Torsades, Kalium substituieren, Betablocker und/oder Pacing evaluieren! kann Blutdruckabfall und Reizleitungsstçrungen auslçsen Vorsicht bei Niereninsuffizienz!

• 1 mg/kg Bolus i. v. ber 3 – 5 min

• bliche unerwnschte Wirkungen

• 2,5 – 5,0 mg als Bolus i. v. ber 1 – 2 min

• Cave! Kalziumantagonisten (wie Vera-

(bis maximal 2 mg/kg KG)

Verapamil

• bei endotrachealer Applikation

(alte Patienten ber 3 min), wenn nçtig nach 15 – 30 min 5 – 10 mg nachspritzen, Gesamtdosis: maximal 30 mg

der Klasse-I-Antiarrhythmika (Reizleitungsstçrungen, QRS-Verbreiterung, Proarrhythmie)

• •

• KG: Kçrpergewicht, VHF: Vorhofflimmern

pamil) nicht bei Tachykardien unklarer Ursache mit breitem QRS, WPW-Syndrom und VHF, Sick-Sinus-Syndrom oder AV-Block II/III. Grades ohne Schrittmacher Blutdruckabfall (Vasodilatation, negativ inotrop), v. a. im Alter, bei Herzinsuffizienz gleichzeitige i. v. Applikation von Kalziumantagonisten und Betablockern kann schwere Hypotonie und Bradykardie verursachen Vorsicht bei Patienten unter oralen Betablockern!

Herzrhythmusstçrungen

37

Abb. 3.9 Vorhofflimmern mit absoluter Arrhythmie und tachykarder Kammerfrequenz. Der vierte QRS-Komplex ist aberrierend geleitet und deshalb etwas verbreitert.

•

Cave! Bei nichtisthmusabhängigem Vorhofflattern ist der Langzeiterfolg der Ablationstherapie niedriger und die Komplikationsrate höher, weshalb die Indikation zurückhaltend gestellt werden sollte. Alternative antiarrhythmische Rezidivprophylaxe, z. B. Amiodaron 1 × 100 – 200 mg/d p. o. als Erhaltungsdosis (nach vorheriger Sättigung).

Besondere Merkpunkte Antiarrhythmika der Klasse I. Diese Antiarrhythmika (Flecainid, Propafenon, Chinidin) senken die Vorhofflatterfrequenz ohne gleichzeitig die AVÜberleitung genügend zu bremsen. Dadurch kann es zu einer bedrohlichen Zunahme der Kammerfrequenz durch 1 : 1-Überleitung des Vorhofflatterns kommen. Diese Substanzen dürfen daher bei Vorhofflattern nur zusammen mit einem die AV-Überleitung verzögernden Medikament wie einem Betablocker oder Verapamil gegeben werden!

Vorhofflimmern Definition und Einteilung

• • • • •

Vorhoffrequenz > 350/min, Kammerfrequenz je nach Grad der Blockierung, bei normaler AVÜberleitung meist 100 – 200/min (Abb. 3.9). Keine P-Wellen sichtbar, sondern nur Flimmerwellen. QRS-Komplex normal, selten verbreitert (bei aberrierender Leitung, Präexzitation). Konduktion: Die Vorhofimpulse werden unregelmäßig auf die Kammern übergeleitet (absolute Arrhythmie). Paroxysmales Vorhofflimmern: meist kurze (Sekunden bis Stunden), gelegentlich bis Tage (< 7) dauernde Episoden von Vorhofflimmern, jedoch immer mit spontaner Konversion zu Sinusrhythmus.

• •

Persistierendes Vorhofflimmern: anhaltendes Vorhofflimmern, welches jedoch aktiv (elektrisch oder medikamentös) konvertiert werden kann. Permanentes Vorhofflimmern: anhaltendes Vorhofflimmern, welches nicht mehr aktiv zu stabilem Sinusrhythmus konvertiert werden kann.

Pathophysiologie Mechanismus. Simultan auftretende, multiple Reentry-Kreise in beiden Vorhöfen („multiple wavelet theory“). Manifestationsalter. Vorhofflimmern ist im höheren Alter die häufigste Rhythmusstörung. Ursachen. Häufige Ursachen sind hypertensive Herzkrankheit, kranker Sinusknoten, Mitralvitium, Kardiomyopathie (besonders die alkoholische), Perikarderkrankungen, Lungenkrankheiten, Lungenembolie und nach Operationen. Nicht selten findet sich jedoch keine fassbare Herzkrankheit („lone atrial fibrillation“). Abzuklären sind Hyperthyreose, Hypokaliämie, Alkoholismus (besonders bei paroxysmalem Vorhofflimmern, gehäuftes Auftreten nach Alkoholgenuss am Wochenende: „holiday heart“). Auswirkungen. Die hämodynamischen Auswirkungen hängen von der Kammerfrequenz und dem Ausmaß einer zugrunde liegenden Herzkrankheit ab. Neben hämodynamischen Komplikationen (Herzinsuffizienz) treten auch arterielle Embolien gehäuft auf.

Therapie (Abb. 3.1 b) Notfallmanagement Hämodynamisch schlecht toleriertes Vorhofflimmern (Kammerfrequenz > 150/min, erhebliche Herzinsuffizienz, Hypotension, Myokardischämie) • Klinikeinweisung vordringlich. • Therapie der 1. Wahl ist die elektrische Kardioversion (synchronisiert) mit 200 fi 300 fi 360 J (EG-C).

38

Kardiologie und Angiologie

3

Abb. 3.10 Tachykardes Vorhofflimmern mit absoluter Arrhythmie bei WPW-Syndrom. Kammerfrequenz bis ber 300/min und krzester RR-Abstand von 180 ms (Hinweis auf kurze Refraktrzeit des akzessorischen Bndels). Die QRS-Komplexe sind infolge Prexzitation verbreitert (Brustwandableitungen V1–V6).

•

• • •

Ist Kardioversion nicht möglich oder erfolglos: intravenöse Betablockade (EG-C) zur Frequenzkontrolle mit Esmolol 0,5 mg/kg KG i. v. als Bolus über 1 min, dann 0,05 mg/kg KG/min per Infusion (kurz wirksam, gut steuerbar) oder Metoprolol 5 mg i. v. Bolus über 5 min (evtl. wiederholen nach 5 min, maximal 15 mg i. v.), danach 2 × 50 – 100 mg/d p. o. Bei Herzinsuffizienz Amiodaron i. v. (Dosierung vgl. nächster Abschnitt und Tab. 3.1). Evtl. zusätzlich Diuretika (z. B. 20 – 40 mg Furosemid i. v.). Medikamentöser Konversionsversuch: Amiodaron 150 mg Bolus i. v. über 3 – 10 min (oder 5 mg/ kg KG in 250 ml Glukose 5% über 20 min), danach weitere Sättigung 10 – 20 mg/kg KG/24 h in 250 ml Glukose 5% (alternativ p. o. weiter). Cave! Sinusbradykardie nach Konversion, höhergradiger AV-Block bei gleichzeitiger Betablockade oder Digitalisierung.

Vorhofflimmern bei WPW-Syndrom (schnelle antegrade Leitung über das akzessorische Bündel; unregelmäßige, polymorphe Breitkomplex-Tachykardie mit hoher Kammerfrequenz > 220 – 300/min) (Abb. 3.10) • Klinikeinweisung vordringlich. • Wenn Vorhofflimmern hämodynamisch toleriert wird: antiarrhythmische Therapie mit einer der folgenden Substanzen: – Flecainid 1 – 2 mg/kg KG i. v. über 5 – 10 min oder Propafenon 1 mg/kg KG i. v. über 5 min, – alternativ: Amiodaron 150 mg Bolus i. v. über 3 – 10 min (oder 5 mg/kg KG in 250 ml Glukose 5 % über 20 min) (EG-C). • Wenn erfolglos und/oder Vorhofflimmern hämodynamisch schlecht toleriert wird: elektrische Kardioversion in Kurznarkose (EG-C). • Evtl. zusätzliche Betablockade. • Cave! Digoxin und Verapamil sind kontraindiziert bei WPW-Syndrom, da die Gefahr der paradoxen Frequenzbeschleunigung durch selektive Verzögerung der Reizleitung im AV-Knoten ohne gleichzeitige Verlangsamung derselben im akzessorischen Bündel besteht! Hämodynamisch toleriertes Vorhofflimmern • Sofern die hämodynamische Situation nicht zur Kardioversion zwingt, hängt das Vorgehen von der Dauer des bestehenden Vorhofflimmerns ab. Bei Vorhofflimmern von > 48 h Dauer darf aufgrund des Risikos systemischer Embolien keine elektrische oder medikamentöse Konversion versucht werden. Zuerst orale Antikoagulation (INR 2,0 – 3,0) für mindestens 3 Wochen. In den ersten 48 h nach Beginn des Vorhofflimmerns ist ein direkter Konversionsversuch ohne vorherige Antikoagulation möglich und sinnvoll (EG-C). • Alternative: transösophageale Echokardiografie zum Ausschluss von Vorhofthromben. Therapeutische i. v. Heparinisierung; sofern keine Thromben vorhanden sind: frühe Elektrokonversion innerhalb von 24 h, anschließend orale Antikoagulation (INR 2,0 – 3,0) für mindestens 4 Wochen (Grund: verzögerte Erholung der Vorhofkontraktion) (EG-C). • Zusätzlich Frequenzkontrolle bei Kammerfrequenz > 100/min: orale Betablockade, Verapamil oder Amiodaron (EG-C). • Nach erfolgreicher Konversion Antikoagulation (INR 2,0 – 3,0) während mindestens 4 Wochen weiterführen (Grund: verzögerte Erholung der Vorhofkontraktion) (EG-C).

Herzrhythmusstçrungen

Weitere Maßnahmen Antiarrhythmische/frequenzsenkende Therapie. Die Indikation zur weiteren antiarrhythmischen oder frequenzsenkenden Therapie ist abhängig von Häufigkeit und Symptomatik des Vorhofflimmerns, möglichen korrigierbaren Ursachen und den kardialen Grunderkrankungen: • Keine spezifische antiarrhythmische Prophylaxe bei erster erfolgreicher Konversion oder wenn eine auslösende Ursache (z. B. Pneumonie, Hyperthyreose, hypertensive Krise, postoperatives Vorhofflimmern) identifiziert und therapiert werden konnte (evtl. Betablocker oder Verapamil zur Frequenzblockade im Falle eines Rezidivs). • Antiarrhythmische Langzeittherapie nur, wenn Paroxysmen häufig sind und/oder vom Patienten hämodynamisch schlecht toleriert werden. • Bei struktureller Herzkrankheit, Myokardischämie oder eingeschränkter LV-Funktion meist Therapie mit Amiodaron: initiale Aufsättigung mit 1000 mg/d p. o. über 7 Tage, dann Erhaltungsdosis 1 × 100 – 200 mg/d p. o. Cave! Proarrhythmierisiko aller anderen Antiarrhythmika in diesen Situationen. • Ansonsten (strukturell normales Herz, „lone atrial fibrillation“) sind auch andere Antiarrhythmi-

Tabelle 3.2

39

ka der Klasse Ic (z. B. Flecainid, Propafenon) oder der Klasse III (z. B. d/l-Sotalol) erlaubt. • Alternativ nur prophylaktische Frequenzblockade mit Betablocker, z. B. Metoprolol (Retardform) 1 × 200 mg/d p. o. oder Verapamil 240 – 480 mg/d p. o. (in 1 – 3 Einzeldosen je nach Formulierung). Orale Antikoagulation (OAK). Evaluation der OAK bei jeder Form von Vorhofflimmern aufgrund der bestehenden Risikofaktoren für thromboembolische Ereignisse (CHADS2-Score) (Tab. 3.2): • OAK mit INR 2,0 – 3,0, sofern eine der folgenden Situationen vorliegt: – CHADS2-Score > 1, – rheumatisches Mitralvitium, – künstliche Herzklappe (je nach Klappentyp auch stärkere OAK mit Ziel-INR 2,5 – 3,5 oder 3,0 – 4,0) (EG-A). • Grundsätzlich Vorhofflattern bezüglich OAK wie Vorhofflimmern behandeln (EG-D).

Besondere Merkpunkte

•

Patienten mit Präexzitationssyndrom (WPWSyndrom) und Vorhofflimmern mit schneller Kammerfrequenz (> 220/min) und/oder Synkopen in der Anamnese sollten einem spezialisier-

CHADS2-Score zur Schtzung des Schlaganfallsrisikos bei Vorhofflimmern.

Risikofaktor

Risikopunkte

C

= recent cardiac failure (Herzinsuffizienz)

1

H

= hypertension (arterielle Hypertonie, auch wenn therapiert)

1

A

= age (Alter ‡ 75 Jahre)

1

D

= diabetes (Diabetes mellitus)

1

S

= stroke/TIA (Z. n. zerebrovaskulrem Insult oder transienter ischmischer Attacke)

2

Assoziiertes Risiko Punktezahl

Insultrate/Jahr (%)

0

0,8

1

2,2

2

4,5

3

8,6

4

10,9

5

12,3

6

13,7

Bei einer Punktezahl > 1 ist die orale Antikoagulation bei Vorhofflimmern und -flattern prinzipiell zur Embolieprophylaxe indiziert. Kontraindikation mssen natrlich bercksichtigt werden. CHADS: Cardiac failure, Hypertension, Age, Diabetes, Stroke

40

3

a

Kardiologie und Angiologie

Abb. 3.11 BreitkomplexTachykardien.

Unklare Breitkomplex-Tachykardie stabiler Patient

a Unklare BreitkomplexTachykardie.

Monitorüberwachung, i. v. Zugang, 12-Kanal-EKG

Rhythmusdiagnose: evtl. via epikardiale SM-Elektrode bei Patienten nach Herz-OP, sonst Brugada-Algorithmus

b Kammertachykardie. * vor Aufsttigung mit Amiodaron Rcksprache mit Kardiologe/Elektrophysiologe (wegen Beeintrchtigung der diagnostischen Aussagekraft einer elektrophysiologischen Untersuchung).

– Kardioversion oder – Amiodaron 150–300 mg langsam i. v./Kurzinfusion* (– Lidocain 1–1,5 mg/kg KG i. v.)

b

* vor Aufsttigung mit Amiodaron Rcksprache mit Kardiologen/Elektrophysiologen (wegen Beeintrchtigung der diagnostischen Aussagekraft einer elektrophysiologischen Untersuchung).

Kammertachykardie (KT) stabiler Patient Monitorüberwachung, i. v. Zugang, 12-Kanal-EKG monomorph oder polymorph?

monomorphe KT

– Kardioversion oder – Amiodaron 150–300 mg langsam i. v./Kurzinfusion* (– Lidocain 1–1,5 mg/kg KG i. v.)

polymorphe KT

QT normal Ischämie behandeln Elektrolyte korrigieren

QTc-Zeit

QTc im Ruhe-EKG verlängert Torsade-de-Pointes-Tachykardie – Magnesium i. v. – Herzfrequenz hoch halten (ca. 90/min) – evtl. Isoproteronol-Infusion – ggf. temporärer SM keine QT-verlängernden Medikamente

•

ten elektrophysiologischen Labor zur elektiven Radiofrequenzablation bzw. Überprüfung der Wirksamkeit einer antiarrhythmischen Prophylaxe (Verlängerung der Refraktärzeit des akzessorischen Bündels durch das Antiarrhythmikum) zugewiesen werden (EG-B). Cave! Kardioversionsversuche sind in folgenden Situationen gefährlich oder nicht sinnvoll: – Vorhofflimmern und langsame Kammerfrequenz (AV-Blockierung), – Digitalisintoxikation,

– Kombinationstherapie von Verapamil und Betablocker; ausgeprägte Sinusknotendysfunktion (Gefahr des Sinusstillstandes, Asystolie nach Konversion), – Rezidiv des Vorhofflimmerns trotz wiederholter Kardioversion und antiarrhythmischer Therapie, – permanentes Vorhofflimmern, – paroxysmales Vorhofflimmern, – Vorhofflimmern infolge unbehandelter Hyperthyreose.

Herzrhythmusstçrungen

P

P

Abb. 3.12 Kammertachykardie. Frequenz von 140/min. Nach dem 2., 5. und 8. Schlag sind Einkerbungen ersichtlich, die einer P-Welle entsprechen (P).

P

Breitkomplex-Tachykardien

•

(Abb. 3.11)

Kammertachykardien Definition und Einteilung Drei oder mehr konsekutive ventrikuläre Extrasystolen mit Frequenz > 100/min (Abb. 3.12). Einteilung nach Dauer, EKG-Morphologie, Entstehungsmechanismen: • anhaltend oder nichtanhaltend (länger/kürzer als 30 s), • monomorph (mit Links-/Rechtsschenkelblockbild) oder polymorph (d. h. wechselnde QRS-Morphologie und wechselnde Zykluslängen), • Re-entry-Tachykardie, abnorme Automatie, getriggerte Aktivität.

Pathophysiologie Mechanismus. Meist Re-entry-Kreis nach Infarkt, seltener Fokus mit getriggerter Aktivität oder abnormer Automatie bei nichtischämischer Herzkrankheit. Gelegentlich idiopathisch bei rechtsventrikulärer Ausflusstrakttachykardie (RVOT). Auftreten und Dauer. Eine Kammertachykardie kann plötzlich, ohne Vorwarnung oder nach gehäuften ventrikulären Extrasystolen auftreten. Sie kann rezidivierend und selbstlimitierend sein oder über Stunden bis Tage andauern, aber auch innerhalb von Sekunden oder Minuten in Kammerflimmern übergehen.

Typische Krankheitszeichen Symptome je nach Frequenz und Dauer der Kammertachykardie sowie nach Zustand des Herz-Kreislauf-Systems (Pumpfunktion, Ischämie, Hypovolämie etc.):

41

• •

Kurze Kammertachykardien können asymptomatisch verlaufen, während länger dauernde Kammertachykardien meist mit Zeichen des verminderten Herzminutenvolumens (Kaltschweißigkeit, Hypotonie, Dyspnoe, Angina pectoris) einhergehen. Langsamere, monomorphe Kammertachykardien sind oft lange hämodynamisch stabil, polymorphe meist instabil. Die Prognose wird im Wesentlichen von der zugrunde liegenden Herzkrankheit bestimmt.

EKG-Kriterien • QRS-Komplex verbreitert (> 120 ms), • P-Welle unabhängig von QRS-Komplex (AV-Dissoziation), selten regelmäßig sichtbar nach dem QRS-Komplex bei retrograder Vorhoferregung, Abb. 3.12, • gelegentlich fallen übergeleitete und ektope Impulse zeitlich zusammen (Fusionsschläge).

Differenzialdiagnose Zwischen monomorpher Kammertachykardie und supraventrikulärer Tachykardie mit Aberration (verbreitertem QRS-Komplex) wird im 12-Kanal-EKG differenziert (Abb. 3.13). • Für Kammertachykardie beweisend: (s. BrugadaKriterien in Abb. 3.13) – AV-Dissoziation (Abb. 3.14), – Fusionsschläge (F) (Abb. 3.15), – QS-Komplexe in allen Brustwandableitungen (V1–V6) bzw. jegliches Fehlen von RS-Komplexen. • Kammertachykardie wahrscheinlich, wenn: – QRS-Komplex > 160 ms, – atypischer Rechtsschenkelblock (z. B. monooder biphasischer QRS-Komplex in V1), – atypischer Linksschenkelblock (z. B. QR- oder QS-Komplexe in V6 oder R > 30 ms in V1).

Kardiologie und Angiologie

42

3

R S

Abwesenheit eines RS-Komplexes in allen präkordialen Ableitungen?

ja

VT

ja

VT

ja

VT

ja

VT

nein

> 100 msec?

R-zu-S-Intervall > 100 ms in einer präkordialen Ableitung? nein

AV-Dissoziation? Fusionsschläge (F)? nein F KT-Morphologiekriterien in V1 und V6? nein

SVT mit aberranter Leitung

Abb. 3.13 Brugada-Kriterien. Unterscheidung monomorpher Kammertachykardien von supraventrikulren Tachykardien mit Aberrans.

F

Abb. 3.14 Kammertachykardie. Frequenz von 170/min. Unabhngig von den QRS-Komplexen sind die P-Wellen (fl) mit einer regelmßigen Frequenz von 95/min sichtbar (AV-Dissoziation).

Therapie Notfallmanagement (Abb. 3.11) Pulslose Kammertachykardie (d. h. Kreislaufstillstand) • Reanimationssituation: Herzmassage, sofortige Defibrillation mit 200 J (biphasisch) bzw. 360 J (monophasisch) (s. S. 5)!

Abb. 3.15 Kammertachykardie. Frequenz von 140/min. Der zweite QRS-Komplex ist etwas schmaler und anders konfiguriert und entspricht einem Fusionsschlag (F). Hämodynamisch schlecht tolerierte Kammertachykardie (Hypotonie, Herzinsuffizienz, Dyspnoe, Myokardischämie, Angina pectoris, Bewusstseinstrübung, Synkope) • Therapie der Wahl: elektrische Kardioversion (synchronisiert) mit 200 J (biphasisch) bzw. 360 J (monophasisch). • Wenn erfolgreich: Evaluation einer antiarrhythmischen Therapie zur Rezidivprophylaxe (EG-C). • Wenn die Kardioversion nicht erfolgreich war oder der Erfolg nur von kurzer Dauer: zusätzliche antiarrhythmische Therapie und bei Bedarf erneute Kardioversion.

Herzrhythmusstçrungen

Abb. 3.16

43

Kammertachykardien.

a Schnelle, polymorphe Kammertachykardie (ca. 230/min).

b Polymorphe Kammertachykardie vom Typ „Torsade de Pointes“, induziert durch ventrikulre Extrasystolen in klassischer „Short-long-short“-Sequenz (kurz gekoppelte VES, gefolgt von postextrasystolischer Pause mit verlngertem QT-Intervall und erneuter kurz gekoppelter VES, welche die Torsade startet!).

•

• • •

Wahl des Antiarrhythmikums je nach Grundkrankheit, LV-Pumpfunktion (bei reduzierter Pumpfunktion meist primär Amiodaron; Lidocain nur im Rahmen der ischämischen Herzkrankheit dokumentiert) z. B.: – Amiodaron: 150 mg Bolus i. v. über 3 – 10 min (oder 5 mg/kg KG in 250 ml Glukose 5% über 20 min), danach weitere Sättigung 10 – 20 mg/ kg KG/24 h in 250 ml Glukose 5% (alternativ p. o. weiter). Cave! Weitere Aufsättigung mit Amiodaron beeinträchtigt die nachfolgende elektrophysiologische Diagnostik (EG-B). – Lidocain: 1 – 1,5 mg/kg KG als Bolus i. v., sofern nötig nach 3 – 5 min wiederholen mit 0,5 – 0,75 mg/kg KG i. v. (insgesamt maximal 3 mg/kg KG). Sofern erfolgreich evtl. anschließend Lidocain-Infusion 2 – 4 mg/min. Merke! Wirksamkeit von Lidocain nur ungenügend und vor allem für akute koronare Herzkrankheit dokumentiert (EG-C). Immer Korrektur auslösender bzw. begünstigender Faktoren: Hypoxie, Azidose oder Elektrolytstörung (Kalium, Magnesium substituieren). Je nach Situation: Sedation, Betablockade (Reduktion der adrenergen Stimulation). Bei rezidivierender Kammertachykardie evtl. Einlage einer provisorischen Schrittmacherelektrode zur Überstimulation. Cave! Nur durch in dieser Technik erfahrene Personen, nur in Defibrillationsbereitschaft wegen möglicher Akzeleration zu Kammerflimmern.

Hämodynamisch tolerierte, monomorphe Kammertachykardie (Patient wach, Blutdruck adäquat) • Medikamentöser Konversionsversuch mit Antiarrhythmika: Lidocain (EG-C bei ischämischer Herzkrankheit) oder Amiodaron i. v. (EG-B). Bei reduzierter LV-Pumpfunktion (EF < 40%) primär Amiodaron. Dosierungen und übrige Maßnahmen wie im Abschnitt „Hämodynamisch schlecht tolerierte Kammertachykardien“ bzw. Tab. 3.1, S. 35). • Wenn erfolglos: Kardioversion (synchronisiert) mit 200 J (biphasisch) bzw. 360 J (monophasisch) in i. v. Kurznarkose (z. B. O2 per Maske, zuerst Analgesie mit Alfentanil 0,0075 mg/kg KG i. v., gefolgt von Propofol 1 – 2 mg/kg KG i. v., titrieren je nach Effekt). Polymorphe Kammertachykardie (Abb. 3.16 a) • Cave! Polymorphe KT ist meist hämodynamisch instabil, oft repetitives Auftreten, Risiko der Degeneration in Kammerflimmern! • Hämodynamisch instabile Patienten mit polymorpher KT werden wie Patienten mit einer pulslosen Kammertachykardie bzw. Kammerflimmern mit Defibrillation behandelt (s. o. bzw. S. 5)! • Häufig assoziiert mit Myokardischämie, Elektrolytstörungen, anderen metabolischen Ursachen oder medikamentös-toxisch. Deshalb sind antiischämische Therapie (Betablocker) und die Korrektur von Elektrolytstörungen wichtig! • Therapie der hämodynamisch stabilen polymorphen Kammertachykardie richtet sich nach bestehender LV-Pumpfunktion/Herzinsuffizienz und

44

3

Kardiologie und Angiologie tiv, dort Kombination Schrittmacher und Betablocker (EG-C)!

danach, ob eine „Torsade de Pointes“ mit verlängertem QT-Intervall im Ruhe-EKG vorliegt. „Torsade de Pointes“ bei verlängertem QT-Intervall (Abb. 3.16 b) • Cave! Echte „Torsades de Pointes“ sind selten! Ischämisch bedingte – einer „Torsade“ ähnliche – polymorphe Kammertachykardien viel häufiger! • Absetzen von Antiarrhythmika (besonders Antiarrhythmika der Klasse I und III, bei Amiodaron nur selten) sowie aller anderen Pharmaka mit Potenzial zur QT-Verlängerung (Liste unter www.qtdrugs.org). • Korrektur einer Elektrolytstörung (Hypokaliämie, Hypokalzämie, Hypomagnesiämie). • Therapie mit Magnesiumsulfat 8 mmol i. v. als Bolus, dann 40 mmol als Infusion über 24 h (EG-C). • Evtl. (v. a. bei Torsades im Rahmen eines primären hereditären Long-QT-Syndrom, LQTS) intravenöse Betablockade und Sedation (EG-C). • Wenn unwirksam bzw. insbesondere wenn die Torsades aus der Bradykardie bzw. jeweils nach postextrasystolischen Pausen starten: Einlage einer provisorischen Schrittmacherelektrode zur Beschleunigung der Herzfrequenz (100 – 140/min) mit Verkürzung der QT-Dauer und dadurch Suppression der Torsades. • Bei den sekundären QT-Verlängerungen (unerwünschte Arzneimittelwirkung, Überdosierung) kann die Herzfrequenz vorübergehend (bis Schrittmacherelektrode liegt) auch mit Isoproterenol-Infusion angehoben werden. Beim primären hereditären „Long-QT-Syndrom“ ist eine adrenerge Stimulation jedoch oft kontraproduk-

Weitere Maßnahmen

• •

Bei akuter koronarer Herzkrankheit (S. 55 ff). Bei anhaltender Kammertachykardie ohne akuten Myokardinfarkt (nach > 48 h) und ohne behebbare Ursache (z. B. Elektrolytstörung) ist eine antiarrhythmische Langzeittherapie oder die Einlage eines implantierbaren Cardioverter-Defibrillators (ICD) indiziert (EG-A).

Besondere Merkpunkte

• •

Im Zweifelsfalle muss eine Breitkomplex-Tachykardie immer als Kammertachykardie interpretiert und behandelt werden. Polymorphe Kammertachykardien und Torsade de Pointes sind fast immer medikamentös (Antiarrhythmika, H1-Antihistaminika, Makrolidantibiotika, Methadon, Intoxikation mit Antidepressiva) oder metabolisch (Ischämie, Myokarditis, Elektrolytstörungen) bedingt. Es gilt deshalb primär die Ursache zu beheben, während der Einsatz von Antiarrhythmika in der Regel nicht indiziert ist.

Rechtsventrikuläre Ausflusstrakttachykardie (RVOT) Pathophysiologie Ventrikuläre Extrasystolen (VES) sind auch bei herzgesunden Patienten häufig; bei asymptomatischen Patienten stellen sie keine Behandlungsindikation dar. Monomorphe Extrasystolen aus dem rechtsventrikulären Ausflusstrakt können jedoch auch als anhaltende KT auftreten. Das EKG ist typisch mit einer inferioren Achse und einer Linksschenkelblockmorphologie der KT (Abb. 3.17) Das Erkennen dieser RVOT ist wichtig, da sie bei Herzgesunden als häufigste Form einer idiopathischen Kammertachykardie eine sehr gute Prognose hat und durch die Radiofrequenzablation kurativ behandelt werden kann. Bei Synkopen oder positiver Familienanamnese für den plötzlichen Herztod sollte eine arrhythmogene rechtsventrikuläre Dysplasie ausgeschlossen werden.

Abb. 3.17 Rechtsventrikuläre Ausflusstrakttachykardie. Inferiore Achse, LSB-Morphologie.

Herzrhythmusstçrungen

45

Therapie

Pathophysiologie

•

Kammerflimmern ist die häufigste Ursache des plötzlichen Herztods. Es tritt gehäuft in den ersten Stunden eines akuten Infarktes auf.

•

Asymptomatische RVOT-ES: bedürfen in der Regel keiner Behandlung (außer der Behebung möglicher Ursachen). Symptomatische RVOT: mögliche medikamentöse Behandlung mittels Betablocker, Verapamil, Sotalol oder Amiodaron. Akute Therapie s. Abb. 3.11b, S. 40). Im Verlauf kurative Therapie mittels Radiofrequenzablation.

Besondere Merkpunkte Unerwünschte Wirkungen. Kein Antiarrhythmikum ist universell wirksam, zudem muss mit unerwünschten Arzneimittelwirkungen, in 5 – 15% mit einem proarrhythmischen Effekt (mit Ausnahme von Amiodaron), gerechnet werden, weshalb Antiarrhythmika der Klasse I und III nur mit größter Zurückhaltung und entsprechender Vorsicht eingesetzt werden sollen. Wirksamkeit. Kontrolle der Wirksamkeit einer antiarrhythmischen Therapie erfolgt durch Anamnese (Nebenwirkungen, Schwindel, Synkopen, Palpitationen), Ruhe-EKG (PQ-, QRS-, QT-Verlängerung?), Langzeit- und Belastungs-EKG (Elimination bzw. signifikante Reduktion von VES oder Zunahme von VES?). Therapieeinstellung. Die Therapieeinstellung wird bei asymptomatischen Patienten ambulant vorgenommen, bei Patienten mit malignen Rhythmusstörungen (Kammertachykardie mit Synkope oder Kammerflimmern) stationär auf einer Überwachungsstation.

Kammerflimmern

Typische Krankheitszeichen Der Patient ist bewusstlos, pulslos und ohne Atmung.

Differenzialdiagnose Kammerflimmern und Asystolie können nur elektrokardiografisch, jedoch nicht klinisch differenziert werden.

Therapie Notfallmanagement Siehe S. 5 und Abb. 1.8, S. 10.

Bradykardien, Reizleitungsstörungen Asystolie Definition und Einteilung Nulllinie (absolute Asystolie) oder nur P-Wellen ohne Ventrikelüberleitung im EKG (ventrikuläre Asystolie).

Definition und Einteilung Serie hochfrequenter R-Wellen von bizarrer und multiformer Morphologie (Abb. 1.1 und 3.18).

Abb. 3.18 Kammerflimmern. In den ersten 2 s dieses Rhythmusstreifens noch geordnete ventrikulre Tachyarrhythmie mit einer Frequenz von ber 350/min, die in einen ungeordneten hochfrequenten Rhythmus von kleiner Amplitude bergeht.

46

3

Kardiologie und Angiologie

Pathophysiologie

Therapie

Ursachen. Bei ausgedehntem Myokardinfarkt (Prognose einer Reanimation bei Asystolie ungünstiger als bei Kammerflimmern); nach Kreislaufstillstand infolge Kammerflimmerns; bei AV-Block III. Grades ohne Ersatzrhythmus; bei krankem Sinusknoten mit Sinusstillstand; bei heftiger vagaler Reaktion.

Siehe S. 5 und Abb. 1.8, S. 10.

Besondere Merkpunkte Arterielle Blutdruckmessung forcieren!

Atrioventrikuläre Blockierungen Differenzialdiagnose

• •

Feinschlägiges Kammerflimmern, Artefakte (defektes EKG-Gerät, schlechter oder fehlender Elektrodenkontakt).

Therapie Siehe S. 5 und Abb. 1.8, S. 10.

Pulslose elektrische Aktivität (PEA)/ Elektromechanische Dissoziation (EMD)

Definition und Einteilung

• • •

AV-Block I. Grades: reine Verlängerung der PQZeit. AV-Block II. Grades Typ Wenckebach (= Typ Mobitz I): x P-Wellen, aber x–1 QRS-Komplexe (Abb. 3.19 a). AV-Block höheren Grades: – AV-Block II. Grades Typ Mobitz II (Abb. 3.19 b u. Abb. 3.20): 2/3/4 P-Wellen, 1 QRS-Komplex. – AV-Block III. Grades (Abb. 3.19 c u. Abb. 3.21): komplette Dissoziation von P-Wellen und QRSKomplexen.

Definition und Einteilung

Pathophysiologie

Adäquater Rhythmus im EKG, jedoch keine fassbare mechanische Herzfunktion (nicht messbarer Blutdruck, kein palpabler Karotis-/Femoralispuls), keine Myokardkontraktion in der Echokardiografie sichtbar.

Prognostisch günstig beim AV-Block sind ein stabiler Ersatzrhythmus mit schmalem QRS-Komplex, Herzfrequenz um 40 – 50/min, gute Erholungstendenz z. B. im Rahmen einer akuten koronaren Herzkrankheit, Ansprechen bei Bedarf auf Atropin. Höhergradige, infrahisäre AV-Blockierungen zeigen häufig nur einen langsamen oder überhaupt keinen Ersatzrhythmus (Frequenz 20 – 30/min, breiter QRS-Komplex) mit außerordentlicher Labilität fi große Gefahr der Asystolie!

Pathophysiologie Mögliche Ursachen. Ausgedehnter Myokardinfarkt, Ventrikelruptur, Perikardtamponade, schwere Hypovolämie, Spannungspneumothorax, zentrale Lungenembolie, Z. n. repetitiven ICD-Schocks, Z. n. längerer Reanimation.

Differenzialdiagnose Pulswelle aus anderen Gründen nicht palpabel: • vorhanden, aber sehr schwach, • anatomische Variante, • ausgeprägte Adipositas.

Typische Krankheitszeichen Leistungsintoleranz, neue oder sich verschlechternde Dyspnoe, Schwindel, Synkope.

Differenzialdiagnose Bei AV-Block II. Grades Typ Wenkebach auch an physiologisch blockierte SVES denken.

Herzrhythmusstçrungen

47

Abb. 3.19 Höhergradige Reizleitungsstörungen im AV-Knoten. a AV-Block II. Grades Typ Wenkebach: progrediente Zunahme der PQ-Zeit, bis eine P-Welle (Pfeil) nicht bergeleitet wird. b AV-Block II. Grades Typ Mobitz: 2 : 1-Blockierung, jede zweite Vorhofserregung wird nicht bergeleitet (Pfeile markieren P-Wellen). c Es besteht eine komplette Dissoziation von Vorhofserregung (Pfeile markieren P-Wellen) und dem Kammerersatzrhythmus.

Abb. 3.20

AV-Block II. Grades mit 2 : 1-Blockierung.

Abb. 3.21 AV-Block III. Grades mit bradykardem Kammerersatzrhythmus. P-Wellen (P) und QRS-Komplexe (QRS) erscheinen ohne feste Beziehung (AV-Dissoziation).

Notfallanamnese

• •

Medikamenteneinnahme, Symptome erfragen (Leistungsintoleranz, neue oder sich verschlechternde Dyspnoe, Schwindel, Synkope, Angina pectoris oder -äquivalent, Anamnese oder Symptome einer Myokarditis, in Endemiegebieten: Borrelieninfekt).

Notfalluntersuchung EKG. 12-Kanal-EKG, u. U. Vergleich mit Vor-EKG hilfreich (bereits AV-Block oder Schenkelblock vorhanden?). Labor. CK, Troponin, CRP.

Echokardiografie. Bei Patienten, die Kandidaten für einen ICD wären (Alter, Komorbiditäten, bekannte koronare Herzkrankheit oder dilatative Kardiomyopathie).

Therapie AV-Block I. Grades und asymptomatischer AV-Block II. Grades Typ Wenckebach erfordern in der Regel keine Therapie.

48

3

Kardiologie und Angiologie

Symptomatischer AV-Block • Klinikeinweisung zur Implantation eines provisorischen/definitiven Schrittmachers (EG-B). • Bei höhergradigen AV-Blockierungen, insbesondere bei Ersatzrhythmus mit breitem QRS-Komplex, bei Symptomen und im Rahmen eines akuten koronaren Syndroms auch prophylaktisch Einlage eines provisorischen Schrittmachers (evtl. Überbrückung mit transkutanem Pacing) erwägen, insbesondere dann, wenn Atropin 0,5 – 1,0 (maximal 2,5) mg i. v. oder Isoproterenol 1 – 10 µg/min i. v. (auch als Dauerinfusion möglich) ohne Erfolg sind. Cave! Denervierte, transplantierte Herzen reagieren nicht auf Atropin! • Absetzen von Medikamenten, welche die AVÜberleitung verzögern (Digitalis, Betablocker, Verapamil, Amiodaron, Klasse-1c-Antiarrhythmika). Höhergradiger oder kompletter AV-Block ohne Symptome • Keine notfallmäßige Therapie notwendig, jedoch Evaluation einer elektiven Schrittmachereinlage aus prognostischer Indikation (EG-B). AV-Block bei akutem Myokardinfarkt • Siehe S. 60 ff.

D1 – D3

aVR/L/F

V1 – V3

Abb. 3.22 Inkomplett trifaszikulärer Schenkelblock: kompletter Rechtsschenkelblock + linksanteriorer Hemiblock. Der begleitende AV-Block I. Grades spricht fr eine partielle Blockierung des verbleibenden linken hinteren Schenkels.

Schenkelblöcke

Überwachung und Kontrollmaßnahmen

Definition und Einteilung

Postoperative Überwachung • Nur falls kein Eigenrhythmus vorliegt: Intensivstation bis zur Kontrolle am Folgetag, • ansonsten Normalstation oder auch Entlassung am Operationstag möglich.

• • •

Besondere Merkpunkte

• • • •

Höhergradiger AV-Block auch bei Vorhofflimmern möglich (stabile RR-Abstände!). Erholungsphase des AV-Blocks im Rahmen eines Infarktes beträgt 5 – 10 Tage (vorbestehende Reizleitungsstörungen sprechen gegen Erholungstendenz). Möglichst Punktion der V. subclavia für provisorischen Schrittmacher vermeiden (V. subclavia wird für definitive Sondeneinlage benötigt). Möglichst keine EKG-Kleber im Bereich der künftigen Schrittmacherloge infraklavikulär anbringen.

V4 – V6

Monofaszikulärer Block: kompletter Rechtsschenkelblock (RSB) oder linksanteriorer Hemiblock (LAHB) oder linksposteriorer Hemiblock (LPHB). Bifaszikulärer Block: kompletter Linksschenkelblock (LSB) oder RSB + LAHB oder RSB + LPHB. Inkompletter trifaszikulärer Block: bifaszikulärer Block + AV-Block I. Grades (als indirekter Hinweis für eine partielle Blockierung im noch leitenden Faszikel) (Abb. 3.22).

Pathophysiologie Ursachen. Degenerativ; hoher Vagotonus (partieller RSB vor allem bei Sportlern); verlängerte Refraktärzeit im Alter. • LSB: bei akutem Vorderwandinfarkt. • RSB: bei akuter Rechtsherzbelastung, vor allem durch Lungenembolie.

Herzrhythmusstçrungen

Notfallanamnese und Notfalluntersuchung

49

Typische Krankheitszeichen Leistungsknick, Dyspnoe, Schwindel, Synkope.

Bei entsprechender Klinik Ausschluss eines akuten Infarktes bzw. einer Lungenembolie.

Therapie Schenkelblock bei akutem Infarkt • Siehe S. 60. Ansonsten • Im Wechsel Rechts- und Linksschenkelblock: Klasse-1-Indikation zur Schrittmachereinlage. • Bei inkomplett trifaszikulärem Block Schrittmacherimplantation nur bei Vorliegen von Symptomen wie Schwindel oder Synkopen.

Kranker Sinusknoten (Sick-Sinus-Syndrom) (Abb. 3.23)

Differenzialdiagnose Normalbefund bei jungen und/oder sportlichen Menschen.

Therapie

• •

Asymptomatische Patienten: keine Therapie notwendig, da Prognose quoad vitam gut ist (EG-C). Bei symptomatischen Patienten oder der Notwendigkeit einer antiarrhythmischen Therapie tachykarder Rhythmusstörungen: Implantation eines definitiven Schrittmachers (EG-C).

Notfallsituationen mit Herzschrittmachern

Definition und Einteilung

Definitionen

Obergriff für: • Sinusbradykardie < 40/min, • sinuatrialer Block (SA-Block), • Sinusstillstand (> 2 s), • häufig rezidivierende supraventrikuläre Tachykardien (v. a. Vorhofflimmern), dazwischen Sinusbradykardie bzw. Bradyarrhythmie (Tachykardie-Bradykardie-Syndrom), • chronotrope Inkompetenz (ungenügender Frequenzanstieg des Sinusknotens in Relation zur Belastung ohne gleichzeitige Betablockade).

Internationale Nomenklatur der Schrittmacherfunktion mit 4 Buchstaben (von links): • 1: Ort der Stimulation – A = Atrium – V = Ventrikel – D = double, Atrium und Ventrikel – 0 = keine Stimulation • 2: Ort der Impulswahrnehmung (Sensing) – A = Atrium – V = Ventrikel – D = double, Atrium und Ventrikel – 0 = kein Sensing • 3: Reaktion auf stimulierten/sensierten Schlag – I = Inhibition auf sensierten Impuls – D = double, Inhibition oder Stimulation, bei 2-Kammerschrittmacher abhängig von programmierter Überleitungszeit – 0 = keine Reaktion

Pathophysiologie Ursachen. Meist degenerative Veränderungen (Fibrose), selten Ischämie des Sinusknotens und des Reizleitungssystems.

Abb. 3.23 Rhythmusstreifen (25 mm/s) mit tachykardem Vorhofflimmern. Das Vorhofflimmern konvertiert spontan, gefolgt von einer Pause ber 4,6 s bis zum wieder einsetzenden Sinusrhythmus (Sinusstillstand i. S. einer pathologischen Sinusknotenerholungszeit).

50

Kardiologie und Angiologie

Abb. 3.24 Die 3 prinzipiellen Stimulationsweisen bei chronischem Pacing.

3

a Normal funktionierender Vorhof-Einkammer-Schrittmacher (AAI-Pacing). b Gleicher Patient im ventrikulr stimulierten Einkammer-Modus (VVI-Pacing). Beachte die Fusionserregung (F) zwischen stimuliertem Schlag und eigener Sinuserregung, die simultan mit dem Stimulus die Kammer aktiviert. c Gleicher Patient in ZweikammerStimulation (DDD-Modus) mit synchroner Vorhof- und Kammerstimulation durch den Schrittmacher.

Abb. 3.25 Ventrikulärer Sensing-Defekt. Es finden sich regelmßige Stimuli, die durch Eigenrhythmus nicht inhibiert werden, obwohl die Sinusfrequenz deutlich ber derjenigen des Schrittmachers liegt. Daneben kommt es auch zu Stimuli, denen keine Kammererregung folgt (*). Im Gegensatz zu Abb. 3.28 handelt es sich hier jedoch nicht um einen echten Exit-Block, sondern um eine ineffektive Stimulation innerhalb der ventrikulren Refraktrzeit (T-Welle). Immer wenn der Stimulus das Myokard in erregbarem Zustand trifft, kommt es zu einer ventrikulren Erregung.

•

4: Programmierbarkeit – R = Sensorfunktion eingeschaltet, frequenzadaptiv Die drei am häufigsten verwendeten Systeme (AAI/ VVI/DDD) sind in Abb. 3.24 im EKG dargestellt.

Undersensing (Abb. 3.25) Definition und Einteilung Fehlende Wahrnehmung einer P-Welle oder eines QRS-Komplexes mit verzögerter Ventrikelstimulation bzw. zusätzlicher Stimulation kurz nach dem intrinsischen QRS-Komplex.

Herzrhythmusstçrungen

51

Abb. 3.26 Ventrikuläres Oversensing. Obwohl der VVI-Schrittmacher das Myokard mit einer Frequenz von 60/min regelmßig stimulieren msste, kommt es zu einer Pause von 2,6 s, whrend der kein Stimulus abgegeben wird, sodass ein ventrikulrer Ersatzrhythmus anstelle des Schrittmachers einspringt. Die fehlende Stimulusabgabe erklrt sich durch Noise-Sensing, welches im Oberflchen-EKG nicht sichtbar ist und durch einen partiellen Kabelbruch zustande kommt.

Pathophysiologie

Pathophysiologie

Absinken des Sensing-Wertes durch Sondendislokation, Infarktnarbe, Myokarditis oder als Folge des flottierenden atrialen Pols bei einem VDD-System.

Zu niedrig programmiertes Sensing.

Typische Krankheitszeichen

Synkope, Schwindel, Leistungsschwäche.

• •

Plötzlich einsetzende Leistungsschwäche, Schwindel, Kammerflimmern (sehr selten als Folge einer Stimulation in die relative Refraktärzeit eines nicht sensierten QRS-Komplexes).

Notfallanamnese

• • •

Schwindel, Leistungsknick, Zeitpunkt der Schrittmacherimplantation (früh postoperativ am häufigsten), Programmierung.

Notfalluntersuchung und Therapie Schrittmacherkontrolle durch Fachperson, evtl. Sondenreplatzierung.

Oversensing (Abb. 3.26) Definition und Einteilung Wahrnehmung von „Artefakten“ (meist Muskelpotenziale) als P-Welle oder QRS-Komplex und konsekutiv korrekte Inhibition des Schrittmachers.

Typische Krankheitszeichen

Notfalluntersuchung und Therapie Schrittmacherkontrolle durch Fachperson.

Starre Stimulation im Bereich oder an der oberen Stimulationsfrequenz (Abb. 3.27)

Definition, Einteilung und Pathophysiologie

•

Schrittmacherinduzierte Tachykardie (PMT = pacemaker mediated tachycardia): Retrograd geleitete Ventrikelkontraktion führt zu einer nicht in der Refraktärzeit des Schrittmachers liegenden Vorhoferregung, die sofort wieder antegrad in den Ventrikel übergeleitet wird. • Ausbleibender „mode-switch“ bei Vorhofflimmern und -flattern: Algorithmus des Schrittmachers erkennt Vorhofflimmern/-flattern nicht oder ungenügend, so dass jede nicht in die Refraktärzeit fallende „P-Welle“ auf den Ventrikel übergeleitet wird. Beide Phänomene sind nur bei 2-Kammer-Schrittmachersystemen möglich!

52

Kardiologie und Angiologie

Abb. 3.27 Schrittmachertachykardie bei Vorhofflattern.

3

a Ventrikulr stimulierte Tachykardie bei DDD-Schrittmacher ohne sichtbare P-Wellen. Die Vorhofflatterwellen (b) werden vom Schrittmacher sensiert und aufgrund seiner Programmierung mit der maximal zulssigen Frequenz auf die Kammern bertragen (diese Frequenz muss nicht der oberen Grenzfrequenz entsprechen, da aus Refraktrzeitgrnden des Schrittmachers nicht alle Flatterwellen fr den Schrittmacher sensierbar sind). b Nach Aktivierung der ModeSwitch-Funktion erkennt der Schrittmacher nun die Vorhofarrhythmie und stellt automatisch in einen VVI-Modus um, solange das Flattern besteht. Bei erneutem Sinusrhythmus kehrt er wieder in seine programmierte DDD-Funktion zurck.

Typische Krankheitszeichen Herzrasen.

Differenzialdiagnose

• •

Sinustachykardie mit korrekter technischer Überleitung, supraventrikuläre Tachykardien mit Linksschenkelblock.

Sondenbruch/Reizschwellenanstieg/ Sondendislokation/Sondenperforation Pathophysiologie Ausbleibende Stimulation bei komplettem Sondenbruch fi keine Spikes sichtbar. Spikes ohne nachfolgende Vorhof- oder Ventrikelantwort („loss of capture“ „exit block“, Abb. 3.28) in den anderen Situationen.

Notfalluntersuchung

Typische Krankheitszeichen

Programmierung des Schrittmachers konsultieren (Ausweis): entspricht aktuelle Frequenz der maximalen Stimulationsfrequenz?

Wiederauftreten der vor der Schrittmacherimplantation vorgelegenen Symptome.

Therapie

• •

Differenzialdiagnose Ohne Kontrollgerät meist nicht zu beantworten.

Schrittmacherkontrolle durch Fachperson, Magnetauflage stellt Schrittmacher auf V00/D00 und unterbricht beide Phänomene für die Dauer der Auflage.

Therapie Schrittmacherkontrolle durch Fachperson.

Herzrhythmusstçrungen

53

Abb. 3.28 Exit-Block. Der VVI-Schrittmacher stimuliert die Kammern zeitgerecht mit einer Frequenz von 90/min, wobei dem 3. und dem 8. Stimulus (*) keine Kammeraktivierung folgt (intermittierender Exit-Block bei Reizschwellenerhçhung).

Operationen Pathophysiologie Elektrokauter, vor allem unipolar, kann zu Oversensing (s. o.) führen. Selten können auch Sonden bzw. der Schrittmacher beschädigt werden.

Notfallanamnese Besteht aktuell Schrittmacherstimulation oder Eigenrhythmus? Falls Eigenrhythmus vorliegt, kann großzügiger gehandelt werden (vor allem bei kleineren, peripher gelegenen Operationen).

Therapie Management häufig klinikintern geregelt.

Herzfrequenz unterhalb der vermeintlich programmierten Stimulationsfrequenz Pathophysiologie Es wurde eine sog. Hysterese programmiert, d. h. Eigenfrequenz muss bis zu einer definierten Frequenz abfallen (z. B. 50/min), erst dann stimuliert der

Schrittmacher mit einer höheren Frequenz (z. B. 60/min) (Abb. 3.29).

Notfalluntersuchung Schrittmacherausweis nach eingestellter Hysteresefrequenz konsultieren.

Notfallsituationen mit implantierbaren Cardioverter-Defibrillatoren (ICD) Definition Funktionen des ICD • Integration eines normalen Herzschrittmachers. • Frei programmierbare Interventionszonen – Kammertachykardiezone, in der zuerst mittels Überstimulation (= Anti-Tachykardie-Pacing) versucht wird, eine Kammertachykardie schmerzlos zu beenden, bei Misserfolg anschließend Kardioversion. – Kammerflimmerzone für schnelle Kammertachykardien und für Kammerflimmern, in der direkt kardiovertiert/defibrilliert wird. • Differenzierungsalgorithmen zur Unterscheidung supraventrikuläre/ventrikuläre Tachykardie. • Diagnostischer Speicher mit intrakardialem EKG für jede abgegebene Therapie; erlaubt retrospektive Diagnostik; erleichtert, die Therapieabgabe

54

Kardiologie und Angiologie

3

Abb. 3.29 Hysterese bei programmierbarem Schrittmacher. Der Schrittmacher setzt beim bergang von Eigenrhythmus in Schrittmacherrhythmus (*) nach einer postextrasystolischen Pause (SVES) ein, die lnger ist als das Stimulationsintervall (860 ms gegenber 600 ms, was in diesem Fall einer Hysterese von 260 ms entspricht). zu analysieren und eventuell eine Umprogrammierung vorzunehmen.

Besondere Merkpunkte

• •

Kardioversion/Defibrillation ist für Außenstehende, die den Patienten dabei berühren, ungefährlich. Magnetauflage inhibiert nur die ICD-Funktionen, nicht aber Schrittmacherfunktionen.

Schockabgabe Notfallanamnese

• •

Umstände des Auftretens (Ruhe, körperliche Belastung?). Begleitsymptome (Schwindel, Synkope, Angina pectoris?).

Electric Storm (elektrischer Sturm) Definition und Einteilung Häufung von Schockabgaben und Anti-TachykardiePacing innerhalb von 24 – 72 Stunden.

Notfallanamnese und -untersuchung

• •

Siehe „Schockabgabe“. Zusätzlich Bestimmung von Kalium/Magnesium (Hypokaliämie? Hypomagnesiämie?).

Therapie, Überwachung und Kontrollmaßnahmen

• • •

Hospitalisation, ICD-Abfrage durch Fachperson, Elektrolytsubstitution, Sedation, Ausbau der Betablockade, Amiodaron i. v. erwägen, Ischämiesuche erwägen.

Notfalluntersuchung und Therapie

•

• • •

Operationen

•

Monitorisierung, ICD-Abfrage durch Fachperson, Überprüfung, ob adäquate Abgabe für Kammertachykardie/Kammerflimmern oder inadäquate Abgabe bei Sinustachykardie, Vorhofflimmern, „noise“, ggf. Umprogrammierung des ICD durch Fachperson.

Definition und Einteilung Kautern kann vom ICD als Kammerflimmern interpretiert werden und mit einer Schockabgabe „behandelt“ werden.

Akute koronare Herzkrankheit

Notfallanamnese und -untersuchung

Therapie

Präoperativ sind dieselben Abklärungen wie bei einem Herzpatienten ohne ICD notwendig.

• •

Therapie

• • •

Für die Operation muss der ICD deaktiviert werden (Umprogrammierung durch Fachperson). Ultima ratio: Auflegen eines Magnetes direkt auf den ICD für die gesamte Dauer der Operation (nur falls innerhalb nützlicher Frist ICD nicht deaktiviert werden kann). Cave! Strikte Monitorpflicht, solange ICD deaktiviert ist!

•

55

ICD-Abfrage durch Fachperson. Externe Kardioversion lege artis möglich, falls der Patient instabil ist. Anschließend korrekte ICD-Abfrage durch Fachperson notwendig.

3.2

Akute koronare Herzkrankheit C. A. Kaiser, M. E. Pfisterer

Definition und Einteilung

Alarmtöne Pathophysiologie Es gibt verschiedene Alarmtöne für verminderte Batteriespannung, für zu hohe oder zu tiefe Sondenimpedanz. In der Regel ertönen sie einmal pro Tag zu fixer Zeit.

Differenzialdiagnose Alarmtöne werden auch bei temporärer Magnetauflage abgegeben.

Therapie ICD-Abfrage durch Fachperson.

Anhaltende Kammertachykardie trotz ICD Pathophysiologie Die Detektionsgrenze des ICD ist zu tief programmiert oder die Differenzierungsalgorithmen diagnostizieren eine Kammertachykardie als supraventrikuläre Tachykardie und halten Anti-TachykardiePacing zurück.

Die akute koronare Herzkrankheit (akutes Koronarsyndrom) umfasst Durchblutungsstörungen des Herzmuskels aufgrund einer stenosierenden Atherosklerose der Koronararterien und deren Folgen. Die einzelnen Manifestationen sind Ausdruck der gleichen pathophysiologischen Prozesse und zeigen fließende Übergänge. Aus prognostischen und therapeutischen Gründen werden folgende Krankheitsbilder unterschieden (Abb. 3.30): Myokardinfarkt mit oder ohne ST-Strecken-Hebung. Beim Myokardinfarkt führt ein akuter Koronararterienverschluss meist auf thrombotischer, selten auf embolischer oder rein spastischer Grundlage zu einer totalen Ischämie eines bestimmten Myokardareals. Hält der Verschluss länger als 30 min an, kommt es zu einer partiellen, bei einer Dauer von mehr als 3 – 4 h zu einer transmuralen Nekrose. Je nach initialer Veränderung der ST-Strecken im EKG wird zwischen „STEMI“ (Infarkt mit ST-Strecken-Hebung) und „NSTEMI“ (Infarkt ohne ST-Strecken-Hebung) unterschieden (Abb. 3.30). Der Übergang zwischen „NSTEMI“ (Troponin erhöht) und instabiler Angina pectoris (Troponin normal) ist fließend. Instabile Angina pectoris. Sie wird definiert als neu oder nach einer stabilen Phase verstärkt und bei bereits geringer Belastung oder gar in Ruhe auftretende ischämische Brustschmerzen, die länger dauern (> 15 min), nicht mit einer Erhöhung der Biomarker einhergehen und weniger gut auf Medikamente (z. B. Nitroglyzerin) reagieren als die chronische stabile Angina pectoris. „Prinzmetal“-Angina (spastische Angina). Sie stellt eine Sonderform dar, bei der ischämische Brustschmerzen in Ruhe auftreten, meist nachts, verursacht durch einen erhöhten Koronartonus

56

Kardiologie und Angiologie

3

akute koronare Herzkrankheit (akutes Koronarsyndrom)

keine ST-Streckenhebung

instabile Angina pectoris

ST-Streckenhebung

akuter Myokardinfarkt mit ST-Streckenhebung (STEMI)

akuter Myokardinfarkt ohne ST-Streckenhebung (NSTEMI)

Prinzmetal-Angina

Abb. 3.30 Einteilung der akuten koronaren Herzkrankheit nach therapeutischen und prognostischen Gesichtspunkten (adaptiert nach ACC/AHH Guidelines 2007 sowie ESC Guidelines 2007). NSTEMI = Non-ST-Elevation Myocardial Infarction; STEMI = ST-Elevation Myocardial Infarction.

oder lokalisierten Spasmus, was sich im EKG in der Regel durch ST-Hebungen manifestiert. Plötzlicher Herztod. Ihm liegt fast immer ein ischämisch bedingtes Kammerflimmern und nur sehr selten ein totaler AV-Block zugrunde.

Pathophysiologie Formen der Gefäßeinengung. Atheromatöse Plaques in den Koronararterien können, unabhängig vom Stenosegrad, aufbrechen und durch lokale Thrombosierung rasch an Volumen zunehmen. Durch zusätzliche Bildung von Appositionsthromben, die evtl. wieder abgeschwemmt werden, oder durch vorübergehende Gefäßtonuszunahme („Spasmus“) kann es zu einer kritischen Gefäßeinengung kommen. Dieser Prozess kann phasisch ablaufen (fi klinisch vorübergehende Episoden von verstärkter Angina pectoris), kann akut zu einer hochgradigen Stenose oder einem kurzfristig reversiblen Verschluss führen (fi klinisch instabile Angina pectoris) oder einen länger dauernden, meist thrombotischen Gefäßverschluss nach sich ziehen (fi klinisch akuter Myokardinfarkt).

Typische Krankheitszeichen

• • •

Brustschmerz: typischerweise klemmend, brennend, drückend, in der Mitte der Brust gelegentlich mit Ausstrahlung bis Oberbauch, Unterkiefer und in beide Arme, oft verbunden mit Atemnot. Kreislauf: ab und zu Schwindel, Palpitationen und selten Synkope. Übelkeit und Erbrechen.

Differenzialdiagnose

• • • • • •

Aortendissektion (S. 81), Lungenembolie (S. 71), Perikarditis, Pleuritis, Ösophagusschmerz (Tab. 5.1, S. 126), „Chassis“-Schmerz, ossär, neuralgisch.

Notfallanamnese

• • • • • •

Schmerzcharakter und -dauer: anhaltend seit? crescendo, decrescendo? intermittierend? Erbrechen? Ansprechen auf Nitroglyzerin? Symptome von Rhythmusstörungen: Palpitationen? Schwindel? Symptome von Herzinsuffizienz: Atemnot? Bisherige Behandlung: Nitroglyzerin? Aspirin? Betablocker? intramuskuläre Injektionen? Risikoabschätzung: a) TIMI-Risk-Score – Maximum 7 Punkte; Ereignisrate (kombinierte Mortalität, Myokardinfarkt, schwere Ischämie mit Notwendigkeit der Revaskularisation) innerhalb von 14 Tagen: bei 0/7: 5 %, bei 3/7: 13 %, bei 5/7: 26 % und bei 6 oder 7/7: 41 %. Die 7 Kriterien sind: – Alter ‡ 65 Jahre, – ‡ 3 koronare Risikofaktoren, – vorbestehende Koronarstenose > 50%, – ST-Strecken-Veränderung, – ‡ 2 ischämische Schmerzereignisse in den letzten 24 h, – Einnahme von Azetylsalizylsäure (Aspirin) in den letzten 7 Tagen, – erhöhte Biomarker (Troponin, Kreatinkinase).

Akute koronare Herzkrankheit

•

b) alternativ: GRACE-Score: Wahrscheinlichkeit für Tod/Myokardinfarkt während der Hospitalisation sowie nach 6 Monaten (Berechnung/Auswertung unter: http://www.outcomes-umassmed.org/grace/).

• •

Notfalluntersuchung

Klinische Anzeichen für • Herzinsuffizienz: Tachykardie, 3. Herzton, Rasselgeräusche über den Lungenbasen, Halsvenenstauung, hepatojugulärer Reflux, • Mitralinsuffizienz: mitralsystolisches Geräusch, • Rhythmusstörungen: Extrasystolen,

Perikarditis: systolisch-diastolisches Geräusch, Ventrikelseptumdefekt: holosystolisches Geräusch.

Diagnostik

• Klinik

57

• •

12-Kanal-EKG: ST-Hebung ‡ 1 mV in 2 oder mehr Ableitungen (Abb. 3.31)? ST-Senkung bei dominant positiver R-Zacke? Q- bzw. R-Verlust? Schenkelblock? AV-Block? Extrasystolie? Labor: Enzyme, vor allem CK, CK-MB (ggf. CKMB-Masse), Troponin-T oder -I (bereits über Norm erhöht?), Elektrolyte (Natrium, Kalium, Kalzium). Enzyme nach 6 h wiederholen. Echokardiografie: globale linksventrikuläre Pumpfunktion? regionale Motilitätsstörungen? Perikarderguss? Mitralklappeninsuffizienz?

Abb. 3.31 Typische EKGVeränderungen beim akuten ST-Hebungsinfarkt. a Inferoposteriorer STEMI bei Verschluss der rechten Herzkranzarterie (AV-Block III. Grades, STHebungen in II, III, aVF, spiegelbildliche Senkungen in V1–V5). b Anteroseptaler STEMI bei Verschluss des R. interventricularis anterior (ST-Hebungen V1–V5). c Lateraler STEMI bei Verschluss des R. diagonalis I (ST-Hebungen in I, aVL, spiegelbildliche Senkungen in III, aVF). d Neu aufgetretener kompletter Linksschenkelblock bei Vorderwandinfarkt.

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3

Kardiologie und Angiologie

Therapie Notfallmanagement

• • •

• • •

Bettruhe. Nitroglyzerin: 1- bis 2-mal 0,8 mg sublingual oder als Spray (außer bei BDsyst < 90 mmHg, Herzfrequenz < 50/min bzw. > 100/min) (EG-B). Azetylsalizylsäure (Aspirin): 250 mg p. o. oder i. v. (sofern nicht vorbehandelt). Bei nachgewiesener Aspirin-Unverträglichkeit Clopidogrel, bei primär konservativem Vorgehen initial 300 mg p. o., bei primär invasivem Vorgehen initial 600 mg p. o., dann 1 × 75 mg täglich p. o. (EG-A). O2 per Nasensonde (2 – 4 l/min, Ziel: arterielle Sättigung > 92%). Bei Brustschmerzen trotz Nitroglyzerin: Morphin 5 – 10 mg i. v. (bei Herzfrequenz < 60/min zusätzlich Atropin 0,5 mg i. v.). Sofortige Hospitalisation auf einer Intensivstation (EG-A).

Erste Maßnahmen auf der Intensivstation Basismaßnahmen • Nach Notfalluntersuchungen (s. o.) Installation der Rhythmusüberwachung und Legen eines periphervenösen Zugangs. • Notfallmaßnahmen (s. o.) ergreifen bzw. ergänzen: Nitroglyzerin sublingual oderals Spray (EG-B). • Bei andauernden ischämischen Brustschmerzen: Nitroglyzerin als Infusion (außer wenn BDsyst < 90 mmHg oder Herzfrequenz < 50/min bzw. > 100/min) – Beginn mit 20 µg/min, – evtl. nach 5 min Steigerung auf 40 µg/min, – dann – wenn nötig – alle 5 min Steigerung in Schritten von 40 µg/min, bis der Patient schmerzfrei wird (maximal 400 µg/min) (EG-B). • Bei Brustschmerzen trotz Nitroglyzerin: Morphin 5 – 10 mg i. v., bei Herzfrequenz < 60/min zusätzlich Atropin 0,5 mg i. v., bei Brechreiz Metoclopramid 5 mg i. v. • Azetylsalizylsäure (Aspirin) 250 mg p. o. oder i. v. (falls nicht schon verabreicht). Bei nachgewiesener Aspirin-Unverträglichkeit Clopidogrel, bei primär konservativem Vorgehen initial 300 mg p. o., bei primär invasivem Vorgehen initial 600 mg p. o., dann 1 × 75 mg täglich p. o. (EG-A). • Sedation mit Diazepam oder Lorazepam je nach Bedarf (Indikation großzügig) (EG-C). • Atropin 0,5 – 1,0 mg i. v. – bei Herzfrequenz < 60/min und BDsyst < 95 mmHg,

– bei inferiorem Infarkt und AV-Block höheren Grades mit Hypotonie, Brustschmerzen oder ventrikulären Rhythmusstörungen (EG-A). Instabile Angina sowie akuter Myokardinfarkt ohne ST-Strecken-Hebung (Ruheschmerz, STStrecken-Senkung im EKG, evtl. reversibel nach Schmerzende, ± positive Infarktmarker) • Antikoagulation: mit niedermolekularem Heparin – Enoxaparin 1 mg/kg KG s. c. 12-stündlich (EG-B), – Kontraindikation: Kreatinin > 300 µmol/l (> 3,4 mg/dl), dann unfraktioniertes Heparin (EG-B), – Neuere Medikamente: Alternativ zu niedermolekularem Heparin können Bivalirudin (Thrombin-Inhibitor) oder – bei primär konservativem Vorgehen – auch Fondaparinux (selektiver Faktor-Xa-Hemmer) eingesetzt werden. Die Datenlage bezüglich dieser beiden Substanzen ist jedoch derzeit noch umstritten (EG-C). • Betablockade: falls keine Kontraindikation besteht – Metoprolol 25 – 50 mg 6-stündlich p. o. (bei persistierenden Schmerzen 3 × 5 mg i. v. im Abstand von 5 – 10 min), – ab 2. Tag 2 × 100 mg p. o., – Kontraindikationen: HF< 60/min, BDsyst < 90 mmHg, schwere Herzinsuffizienz, PQ-Zeit > 0,24 ms, höhergradiger AV-Block, schwere COPD, Asthma bronchiale (EG-B). • Frühzeitiger Einsatz von Statinen (EG-B). • GPIIb/III a-Blockade: – Abciximab-Infusion bei persistierender oder wiederholter Angina pectoris, EKG-Veränderungen und/oder positivem Troponin im Hinblick auf oder bei geplanter invasiver Diagnostik/Revaskularisation innerhalb von 12 – 24 h (EG-B), – falls innerhalb dieses Zeitraums keine invasive Diagnostik/Revaskularisation möglich: Tirofiban-Infusion (EG-C), – falls keine GPIIb/III a-Blocker verfügbar und keine Intervention innerhalb der nächsten 6 Tage geplant: zusätzlich Clopidogrel initial 300 mg, dann 1 × 75 mg p. o. (EG-D). • Invasive Abklärung: – schnellstmöglich bei therapierefraktären Schmerzen oder hämodynamischer Instabilität, – innerhalb 24 – 48 h bei Patienten mit positivem Troponin und hohem Risiko hinsichtlich Mortalität und nichttödlichem Myokardinfarkt

Akute koronare Herzkrankheit (gemessen an Koronaranamnese, Alter, Risikofaktoren, EKG-Veränderungen und Herzinsuffizienz) (EG-B). Infarkt mit ST-Strecken-Hebung (Abb. 3.31) • Rasche Reperfusion anstreben: akute perkutane transluminale Koronarangioplastie (PTCA) oder, falls nicht < 90 min verfügbar, Thrombolyse (EG-A). • Antikoagulation mit – unfraktioniertem Heparin: Bolus von 5000 IU i. v., gefolgt von 25 000 IU/24 h bei KG unter 80 kg, 30 000 IU/24 h bei KG von 80 kg oder mehr (EG-B), – alternativ mit niedermolekularem Heparin: Enoxaparin 1 mg/kg KG s. c. 12-stündlich (EG-C). • GPIIb/III a-Blockade: – Abciximab-Infusion im Rahmen der Akutintervention bei großer Thrombuslast und/oder peripherer Embolisation (EG-B). • Betablockade/Statine: s. instabile Angina pectoris (EG-B). Linksventrikuläre Dysfunktion • ACE-Hemmer (z. B. Captopril, Beginn 3 × 6,25 mg p. o.) bei linksventrikulärer Dysfunktion (LVEF < 40%, großer Vorderwandinfarkt) und/oder initialer Herzinsuffizienz ab 2. Tag (EG-A). Indikationen zur Akut-PTCA • Patienten mit frischem, ausgedehntem Infarkt < 12 h und/oder hämodynamischer Instabilität, falls PTCA innerhalb 90 min verfügbar (EG-A). • Patienten mit Kontraindikationen für eine Lyse oder erhöhtem Blutungsrisiko (EG-A). • Patienten mit kardiogenem Schock < 75 Jahre (EG-B). • Rescue-PTCA bei V. a. Lyseversagen (persistierende Schmerzen und/oder persistierende EKG-Veränderungen > 60 min nach Lyseende), bei großem oder anteriorem Infarkt oder bei hämodynamischer Verschlechterung (EG-B). Indikationen zur Thrombolyse (mittels Gewebeplasminogen-Aktivator Alteplase oder Reteplase i. v.) • Brustschmerzen < 6 h nach Schmerzbeginn (auch wenn aktuell schmerzfrei, sofern vorausgehender Schmerz > 30 min und EKG-Kriterien vorhanden) mit infarkttypischem EKG (EG-B). • Brustschmerzen > 6 und < 12 h nach Schmerzbeginn bei anhaltendem Schmerz und weiter vorhandenen EKG-Kriterien (EG-C).

59

Weitere Maßnahmen Die weiteren Maßnahmen sind abhängig vom Verlauf bzw. von den auftretenden Komplikationen. Erneute Angina-pectoris-Symptomatik, erneute EKG-Veränderungen, Perikarditis • 12-Kanal-EKG! • Bei erneuter Angina-pectoris-Symptomatik: Nitroglyzerin-Infusion mit Perfusor (s. o.), wenn erfolglos Morphin 5 – 10 mg i. v.; bei Herzfrequenz < 60/min zusätzlich Atropin 0,5 mg i. v.; bei Brechreiz Metoclopramid 5 mg i. v. • Bei erneuten ST-Hebungen im Sinne eines Reinfarktes: Evaluation für akute Koronarografie/ Revaskularisation. • Bei erneuter ST-Senkung im Sinne einer instabilen Angina: Abciximab-Infusion, mit reduzierter Heparin-Dosierung (!); Evaluation für akute Koronarografie/Revaskularisation. • Bei Perikarditis (Geräusch!): Paracetamol 500 – 1000 mg p. o. bei fehlendem Ansprechen Diclofenac 50 – 100 mg p. o., wiederholen bei Bedarf. Herzinsuffizienz • Klinik: Tachykardie, 3. Herzton, Stauungszeichen links/rechts, Vorhofflimmern, Geräusche: mitralsystolisches Geräusch, VSD-Geräusch? • Echokardiografie: regionale Motilitätsstörungen, Pumpfunktion, Mitralinsuffizienz, Kammerseptumdefekt? • Röntgen-Thorax: wenn möglich stehend oder sitzend. • Pulmonaliskatheter (Rechtsherzeinschwemmkatheter): bei schwerer Insuffizienz/Lungenödem, kardiogenem Schock, bei Hypotonie, die auf Volumengabe nicht rasch anspricht sowie bei Verdacht auf mechanische Komplikationen des Infarktes wie Kammerseptumdefekt, Papillarmuskelabriss oder Perikardtamponade. • Arterielles (invasives) Druckmonitoring: bei Hypotonie £ 80 mmHg systolisch oder kardiogenem Schock. • Therapie bei Linksherzinsuffizienz/Lungenödem: – O2 per Nasensonde, – Nitroglyzerin als Infusion (s. o.), – Furosemid 20 – 40 mg i. v., – großzügige Sedation (Diazepam oder Lorazepam nach Bedarf), – Vasoaktiva gemäß Klinik und Hämodynamik, – wenn klinisch Zeichen des erhöhten Füllungsdrucks (Halsvenenstauung, 3. Herzton, pulmonale Rasselgeräusche) und erhaltene Organ-

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3

•

•

Kardiologie und Angiologie

perfusion: Nitroglyzerin i. v., Beginn mit 20 µg/min, rasche Steigerung nach Effekt und systolischem BD, – bei Hinweisen für ein erniedrigtes Herzminutenvolumen (Zentralisation, kühle Extremitäten, reduzierte Urinausscheidung): Dopamin i. v., Beginn mit 100 µg/min, – ACE-Hemmer (z. B. Captopril 6,25 mg p. o., im Folgenden zu steigern) vor allem bei großem Infarkt; außer bei Kontraindikationen, insbesondere BDsyst < 100 mmHg, – evtl. zusätzlich Nachlastsenkung mit Natriumnitroprussid. Therapie bei Herzinsuffizienz mit tachykardem Vorhofflimmern: – Betablockade, falls keine Kontraindikation: Metoprolol 3 × 5 mg i. v. im Abstand von 5 – 10 min), ab 2. Tag 2 × 100 mg p. o. oder – Amiodaron i. v. (s. S. 37), evtl. langsam Digoxin 0,5 mg i. v., evtl. Kardioversion. Therapie bei isolierter Rechtsherzinsuffizienz (v. a. bei Rechtsherzbeteiligung): – falls keine Schmerzen und kein Low Output: keine Therapie, – bei Low Output: Volumengabe, falls erfolglos Dobutamin. Cave! Diuretika und Nitrate wegen Gefahr des Blutdruckabfalls!

Kardiogener Schock • Klinik: BDsyst < 90 mmHg, HF > 100/min, Diurese < 20 ml/h, periphere Vasokonstriktion. • Therapie bei kardiogenem Schock: – O2 mit Maske, – Therapie wie bei Linksherzinsuffizienz/Lungenödem, – bei Verdacht auf Hypovolämie Volumengabe (200 – 500 ml NaCl 0,9 % als Bolus), sonst Beginn mit Dopamin 200 µg/min, – Akut-PTCA und ggf. mechanische Kreislaufunterstützung (IABP oder minimalinvasive Herzpumpe) bei Patienten mit Infarkt < 48 h und < 75 Jahre, wenn immer möglich), – evtl. Intubation und maschinelle Beatmung. • Falls keine rasche Stabilisierung, invasive Kreislaufüberwachung: – PCWP < 15 mmHg: 250 ml NaCl 0,9 % i. v. über 10 min, 10 min warten, erneute Messung und weitere Volumengabe, – PCWP > 15 mmHg: Steigerung von Dopamin evtl. zusätzlich Dobutamin.

Arterielle Hypertension • Klinik: BD > 160/110 mmHg (ersten Wert bzw. Wert bei ischämischen Schmerzen nicht mit einbeziehen) • Therapie der Hypertension: – Betablockade (s. o.), – wenn Betablockade kontraindiziert oder Patient bereits mit Betablockern behandelt wird: ACE-Hemmer. Rhythmusstörungen • Therapie nach ACLS-Algorithmen: Auch bei akutem Koronarsyndrom werden Rhythmusstörungen gemäß den ACLS-Algorithmen (Advanced Cardiac Life Support) diagnostiziert und behandelt. – Herz-Kreislauf-Stillstand bei Kammerflimmern, Asystolie und pulsloser elektrischer Aktivität (PEA): vgl. S. 5, – supraventrikuläre und ventrikuläre Tachykardien: vgl. S. 27 ff. Im Folgenden wird noch auf einige spezielle Situationen außerhalb der ACLS-Algorithmen eingegangen. Schenkelblockbilder (infranodale Reizleitungsstörung): • Jedes neue Schenkelblockbild muss mit 12-Kanal-EKG dokumentiert werden. • Neuer Schenkelblock (vor allem LSB) bedeutet eine mögliche Ischämie oder gar ein neuer Infarkt. Bei neuem RSB an Lungenembolie denken. • Indikation für provisorischen Schrittmacher: – bifaszikulärer Block (LSB, RSB + LAHB, RSB + LPHB) und AV-Block I. Grades, – wechselnde Blockbilder (z. B. alternierender LSB und RSB; RSB + alternierender LAHB oder LPHB). • Isolierte, nicht anhaltende monofaszikuläre oder bifaszikuläre Blockbilder (z. B. kompletter RSB oder LSB; LAHB; RSB + LAHB) ohne gleichzeitigen AV-Block brauchen keinen provisorischen Schrittmacher. Symptomatische Bradykardie • Allenfalls Überbrückung mit externer, transthorakaler Stimulation oder Adrenalin- bzw. Isoproterenol-Verabreichung. AV-Blockierungen • Asymptomatischer, stabiler AV-Block I. Grades oder II. Grades Typ Wenckebach: keine Therapie. • Höhergradiger AV-Block (AV-Block II. Grades Typ Mobitz 2 oder AV-Block III. Grades):

Akute koronare Herzkrankheit – Bei inferiorem Myokardinfarkt, Kammerersatz mit schmalem QRS-Komplex (= nodaler Block): Versuch mit Atropin 0,5 – 1 mg i. v., wenn erfolglos Adrenalin- oder Isoproterenol-Perfusor (Beginn jeweils mit 1 µg/min, ggf. Steigerung bis zum gewünschten Effekt). – Bei Vorderwandinfarkt, Kammerersatzrhythmus mit breitem QRS (= infranodaler/InfraHis-Block): Einlage eines provisorischen Schrittmachers (evtl. Überbrücken mit externer, transthorakaler Stimulation oder Adrenalin- bzw. Isoproterenol-Perfusor). Tachyarrhythmien (außerhalb der ACLS-Algorithmen) • Supraventrikuläre Extrasystolen: keine Therapie. Sie können Hinweis auf eine Elektrolytstörung oder eine Ischämie sein und werden gelegentlich durch eine bestehende Bradykardie begünstigt. • Ventrikuläre Extrasystolen: sofern hämodynamisch nicht relevant: keine Therapie; korrigierbare Ursachen wie Ischämie oder Kalium-/Magnesiummangel ausschließen. • Ventrikuläre Extrasystolen: wenn hämodynamisch schlecht toleriert – Antiarrhythmika: bei LVEF < 40% Amiodaron; bei erhaltener LVEF auch Lidocain oder Sotalol möglich, – Anheben der Grundfrequenz: Reduktion der Betablockade, Vorhofstimulation (z. B. via epikardialem Schrittmacher nach Herzchirurgie). • Akzelerierter Kammerrhythmus: insbesondere als Reperfusionsarrhythmie bis 24 h nach PTCA oder Lyse: keine Therapie. • Nichtanhaltende Kammertachykardien (Dauer < 30 s) – asymptomatisch, hämodynamisch toleriert: keine Therapie, – bei V. a. Reperfusionsarrhythmien (nach Lyse/ PTCA): keine Therapie. • Nichtanhaltende Kammertachykardien, wenn repetitiv und/oder schlecht toleriert – Kalium hochnormal einstellen (Ziel: 4,5 mmol/l), Magnesiummangel ausschließen, – Ischämie behandeln: Betablockade (Cave! Schwer reduzierte LVEF), – bei Persistenz Therapie mit einem der folgenden Antiarrhythmika: Lidocain, Sotalol oder Amiodaron; bei Herzinsuffizienz oder LVEF < 40% primär Amiodaron.

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Indikationen zur Therapie mit Vasopressoren oder Vasodilatatoren bzw. intraaortaler Ballonpumpe (IABP) oder minimalinvasiver Herzpumpe. Mechanische Komplikationen des Infarktes wie schwere akute Mitralinsuffizienz, Ventrikelseptumdefekt (vor Operation), kardiogener Schock zur Stabilisierung (vor Angiografie/Revaskularisation), hämodynamische Instabilität wegen wiederholter schwerer ventrikulärer Arrhythmien, evtl. refraktäre Postinfarktangina/Ischämie zur Stabilisierung (vor Angiografie/Revaskularisation).

Überwachung und Kontrollmaßnahmen Routinemaßnahmen sind • 12-Kanal-EKG: nach 12, 24 und 48 h wiederholen. • Enzyme: nach 6, 12, 18 und 24 h wiederholen (Verlauf). • Labor: Chemie, Gerinnungsstatus, Hämatologie, Lipidprofil. Die weiteren Kontroll- und Überwachungsmaßnahmen richten sich nach den evtl. im Verlauf auftretenden Komplikationen.

Besondere Merkpunkte Die stationäre Einweisung ist in jedem Fall notwendig und zwar wegen der meist unvorhersehbaren und lebensgefährlichen Komplikationen wie Kammertachykardie/Kammerflimmern bzw. Herzinsuffizienz/kardiogener Schock. Zudem kann heute mit der sofortigen Reperfusionstherapie Myokard gerettet und die Prognose wesentlich verbessert werden. Mittels der Akut-PTCA kann im Gegensatz zur Lyse das verschlossene Gefäß signifikant häufiger wiedereröffnet werden (> 90% vs. 60%). Zudem kann auch die zugrunde liegende Stenose/Plaque behandelt werden. • Merke! Aufgrund der daraus resultierenden verminderten Mortalität und Reinfarktrate ist die Akut-PTCA heute bei Transferzeiten bis 90 min die Reperfusionsstrategie der Wahl! • Es zählt jede Minute! Deshalb: notfallmäßige Einweisung ohne Verzug! • Ziele der Notfallmaßnahmen sind beim akuten Infarkt: – gezielte Anamnese und klinische Untersuchung einschließlich 12-Kanal-EKG innerhalb von 10 min, – Zeit bis zur Akut-PTCA maximal 90 min! – Thrombolysebeginn nach spätestens 30 min!

Kardiologie und Angiologie

62

3

3.3

Linksherzinsuffizienz und Lungenödem P. T. Buser

Definition und Einteilung Pathophysiologische Definition. Unvermögen des Herzens, genügend Blut zu den stoffwechselaktiven Geweben zu pumpen, um deren Sauerstoff- und Substratbedarf in Ruhe oder bei leichter Belastung zu decken. Klinische Definition. Auftreten von Symptomen wie Dyspnoe, Leistungsintoleranz und Ödemen in Ruhe oder bei Belastungen und objektiver Nachweis einer Herzkrankheit. Einteilung nach zeitlichem Verlauf • Chronische Herzinsuffizienz: typische Symptome wie Dyspnoe (NYHA-Klassifikation Tab. 3.3), Leistungsintoleranz/Müdigkeit, Ödeme, häufige Exazerbationen mit akuter Herzinsuffizienz. • Akute Herzinsuffizienz: akutes kardiogenes Lungenödem, kardiogener Schock. Pathophysiologische Einteilung • Systolische Herzinsuffizienz: verminderte myokardiale Kontraktilität wegen Nekrose, Entzündung, erhöhter Volumen- oder Druckbelastung der Ventrikel, toxischer Schädigung des Myokards. • Diastolische Herzinsuffizienz: Füllungsbehinderung vorwiegend des linken Ventrikels wegen verminderter myokardialer Compliance bei Hypertrophie oder Fibrosierung des Myokards. • Systolische und diastolische Herzinsuffizienz sind häufig kombiniert. Einteilung nach ventrikulärer Dominanz • Linksherzinsuffizienz: Stauungszeichen der Pulmonalvenen überwiegen, Manifestation als pulmonal-venöse Kongestion im Thorax-Röntgenbild und Dyspnoe als Symptom.

Tabelle 3.3 NYHA I

•

Rechtsherzinsuffizienz: Stauungszeichen der Systemvenen überwiegen, Manifestation als gestaute Halsvenen, Aszites, Anasarka.

Pathophysiologie Chronische Herzinsuffizienz. Eine diffuse oder lokalisierte Myokardschädigung, die zu einem Abfall des Schlagvolumens führt, aktiviert neurohumorale Regelkreise, deren Ziel es ist, über eine Zunahme der Herzfrequenz, der Vorlast und der Nachlast des Myokards das Herzminutenvolumen aufrecht zu erhalten. Die Chronifizierung dieser Kompensationsmechanismen bewirkt jedoch eine Zunahme des Myokardschadens und setzt einen Circulus vitiosus in Gang. Die wichtigsten neurohumoralen Regelkreise und ihre Reaktionen sind: • Aktivierung des Renin-Angiotensin-AldosteronSystems, ausgelöst durch die verminderte Nierenperfusion, • barorezeptorenvermittelte Sympathikusaktivierung, • vermehrte Endothelin-I-Ausschüttung. Ursachen der akuten Linksherzinsuffizienz • Dekompensation einer chronischen Herzinsuffizienz – Noncompliance: Arzneimittel, Diätfehler, – Arrhythmien: tachykardes Vorhofflimmern, Kammertachykardien, höhergradiger AV-Block, – „High-Output“-Zustand: Anämie, Infekt, Hyperthyreose, – iatrogen: negativ inotrope Arzneimittel, Glukokortikoide, parenterale Flüssigkeitszufuhr, NSAR. • Verminderung der myokardialen Kontraktilität – Myokardischämie, Myokardinfarkt, – Myokarditis, akute Abstoßungsreaktion nach Herztransplantation, – toxisch: Alkohol, Chemotherapeutika. • Abnorme Zunahme der linksventrikulären Druckbelastung – unkontrollierte Hypertonie, – dekompensierte Aortenstenose.

Klassifizierung der Herzinsuffizienz nach New York Heart Association (NYHA). keine Einschrnkung der Aktivitt

NYHA II

Dyspnoe bei grçßeren Anstrengungen (z. B. Treppen steigen)

NYHA III

Dyspnoe bei leichten Anstrengungen (im normalen Tempo geradeaus gehen)

NYHA IV

Dyspnoe bei geringster Anstrengung (z. B. beim Sprechen)

Linksherzinsuffizienz und Lungençdem

•

Abnorme Zunahme der linksventrikulären Volumenbelastung – akute oder schnell progrediente Aorteninsuffizienz (bei Endokarditis, Aortendissektion), – akute oder schnell progrediente Mitralinsuffizienz (bei Sehnenfadenabriss, Papillarmuskelinfarkt, Endokarditis), – Ventrikelseptumruptur als Komplikation eines Myokardinfarktes.

Typische Krankheitszeichen Dyspnoe. Klassifizierung nach New York Heart Association (NYHA) (Tab. 3.3). Bei akuter Linksherzinsuffizienz rasch zunehmende, heftige Dyspnoe. Trachealrasseln beim Atmen. Gelegentlich Austritt von schaumiger, blutig tingierter Flüssigkeit aus dem Mund. Leistungsintoleranz, Müdigkeit. Wegen des ungenügenden HMV inadäquate Perfusion der Skelettmuskulatur. Periphere Ödeme. Flüssigkeitsretention durch Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems, Behinderung des systemisch-venösen Rückflusses.

Notfallanamnese

• • • • • • •

•

• • • •

Myokardiale Funktionsstörung – akute koronare Herzkrankheit, – Kardiomyopathie, – hypertensive Herzkrankheit, – schwere Aorteninsuffizienz, Aortenstenose, – Myokarditis. Nichtmyokardiale pulmonal-venöse Druckerhöhung – Mitralstenose, akute Mitralinsuffizienz, – Vorhofmyxom (obstruktiv), – Perikardkonstriktion. Permeabilitätszunahme der Lungenkapillaren – allergisch, toxisch, – Pneumopathien, – Höhenlungenödem (s. S. 520). Abnorm tiefer kolloidosmotischer Druck – Leber- und Nierenkrankheiten. Lymphatische Insuffizienz bei Karzinomen. Andere – Lungenembolie (s. S. 65), – nach Narkose, – nach Herz-Lungen-Maschine.

Vorbestehende chronische Herzinsuffizienz: zunehmende Anstrengungsdyspnoe, Orthopnoe, nächtliche paroxysmale Dyspnoe, Nykturie, Ödeme, Leistungsintoleranz. Koronare Herzkrankheit: Angina pectoris, frühere Myokardinfarkte, Koronarinterventionen, koronare Bypassoperation. Vitien: früher festgestellte Geräusche, Echokardiografiebefunde. Hypertensive Herzkrankheit: arterielle Hypertonie, frühere Befunde einer Linkshypertrophie. Arrhythmien: Palpitationen, Schwindel, Synkopen. Toxine: Alkohol. Arzneimittel: Arzneimittelanamnese, negativ inotrope, proarrhythmische, flüssigkeitsretinierende Pharmaka.

Notfalluntersuchung Klinik

•

Differenzialdiagnose

•

63

•

•

Inspektion – periphere Vasokonstriktion mit kühler, feuchter Haut, zentrale Zyanose, periphere Ödeme, gestaute Halsvenen. Palpation – Puls: Tachykardie/Bradykardie, Arrhythmie, celer und altus, tardus und parvus. – Herz: hebender, lateralisierter, verbreiterter Herzspitzenstoß als Hinweis auf eine linksventrikuläre Vergrößerung, palpabler rechter Ventrikel. Auskultation – Herz: nicht gespaltener oder paradox gespaltener 2. Herzton, 3. Herzton, diastolischer Galopp, Herzgeräusch. – Lungen: Rasselgeräusche.

Diagnostik

• • •

EKG: Arrhythmie, Q-Zacken (alter Infarkt), ST-Hebung (akuter Infarkt), Linkshypertrophiezeichen, Linksschenkelblock. Thorax-Röntgenbild: Kardiomegalie, zentrales Lungenödem mit meist symmetrischer Hilusverschattung (Schmetterlingsform, Abb. 3.32), Pleuraergüsse. Labor: B-natriuretisches Peptid, arterielle Blutgase (Hypoxämie, Normokapnie), Hämoglobin,

64

Kardiologie und Angiologie

3

Therapie Klinische Patienteneinteilung nach aktuellem hämodynamischem Zustand (Abb. 3.33).

Notfallmanagement

• • • Abb. 3.32 Alveoläres Ödem. Symmetrische, schmetterlingsfçrmige Hilusverschattung.

• • • •

•

Natrium, Kalium, Kreatinin, Troponin, Kreatinkinase. Echokardiografie (wenn verfügbar): globale und regionale Motilität des linken und rechten Ventrikels, Vitien, Perikarderguss.

Lagerung: Oberkörper hoch, Beine tief (EG-D), Sauerstoff: 10 l/min per Maske, Ziel SaO2 94 – 96% (EG-D), oder nichtinvasive CPAP-Beatmung (EG-B), Nitroglyzerin: 1 – 2 Kapseln Nitroglyzerin 0,8 mg sublingual (EG-D), Diuretika: 40 – 80 mg Furosemid i. v. (EG-D), Sedation: 2,5 – 20 mg Morphin i. v., günstiger Nebeneffekt durch venöses Pooling (EG-D), Rhythmustherapie: bei tachykardem Vorhofflimmern 0,5 mg Digoxin i. v. (EG-D), immer Klinikeinweisung!

Weitere Maßnahmen Lungenödem. Sofern unter den o. g. Maßnahmen das Lungenödem persistiert, Therapie mit Vasodilatatoren:

normal

gut

Gewebeperfusion Cl 2,2 l/min/m2

Befund:

trocken, warm

Befund: trocken, kühl Therapie: Flüssigkeit

schlecht

Lungenödem Befund: Therapie:

feucht, kühl Befund: Therapie: BP normal: Vasodilatatoren Inotropika BP tief: Vasopressoren

Hypovolämie tief

feucht, warm Diuretika Vasodilatatoren

kardiogener Schock PCWP 18 mmHg pulmonalvenöse Stauung

hoch

Abb. 3.33 Klassifizierung der akuten dekompensierten Herzinsuffizienz anhand hmodynamischer Kennwerte. BP: Blutdruck, CI: Cardiac Index, PCWP: Pulmonary Capillary Wedge Pressure.

Thrombophlebitis, Venenthrombose und Lungenembolie

•

Nitroglyzerin-Infusion (bei Blutdruck systolisch über 90 mmHg): Beginn mit 50 µg/min, Steigerung in 15-minütigem Intervall um 25 µg/min unter strenger Blutdruckkontrolle (EG-B). • Nitroprussidnatrium: nur unter hämodynamischer Überwachung (s. Tab. 2.1, S. 18) (EG-C). • ACE-Hemmer (bei BDsyst über 100 mmHg): z. B. Captopril mit 6,25 mg p. o. beginnen und langsam über Tage bis zur maximal tolerierten Dosis (z. B. 3 × 25 – 50 mg/d Captopril) steigern. Cave! Hypotonie, Schwindel, Niereninsuffizienz (EG-C). Respiratorische Insuffizienz. Bei Entwicklung einer globalen respiratorischen Insuffizienz: Intubation und Überdruckbeatmung (S. 119 ff.) (EG-D). Kardiogener Schock. Bei Auftreten eines kardiogenen Schocks Therapie mit vasoaktiven Pharmaka: Dobutamin, Levosimendan, Milrinon, Enoximon (Tab. 2.1, S. 18) (EG-C). Tachykardes Vorhofflimmern. Bei persistierendem tachykardem Vorhofflimmern weitere Digitalisierung und/oder Elektrokonversion (nach Heparinisierung mit 5000 IU als Bolus i. v.) (EG-D). Grundkrankheit. Behandlung der Grundkrankheit, die zum Lungenödem geführt hat.

Überwachung und Kontrollmaßnahmen

• • • • • •

Herzrhythmus: Monitor, Hämodynamik: Blutdruck, ZVD, evtl. pulmonaler Verschlussdruck, Respiration: arterielle Blutgasanalyse, Urinausscheidung: bei schwerem oder protrahiertem Lungenödem Blasenkatheter und Urin-Ausscheidungskontrollen alle 30 – 60 min, EKG: höhergradige ventrikuläre Arrhythmien, tachykardes Vorhofflimmern/-flattern, AV-Blockierungen, Labor: Elektrolyte (wegen Diuretika!), Kreatinin.

Besondere Merkpunkte Differenzialdiagnose zum Asthma bronchiale. Überwiegend trockene Rasselgeräusche, Fehlen der Zeichen der Linksherzinsuffizienz oder eines Mitralvitiums und überblähte, gefäßarme Lungenfelder im Röntgenbild sprechen für Asthma bronchiale.

3.4

65

Thrombophlebitis, Venenthrombose und Lungenembolie M. Kelm, T. Lauer

Venöse thromboembolische Erkrankungen sind partielle oder vollständige Verlegungen oberflächlicher und tiefer Venen durch Blutgerinnsel, die zum appositionellen Wachstum und zur Embolisation in die Lunge neigen.

Thrombophlebitis Definition und Einteilung Thrombose oberflächlicher Venen mit Entzündung. Entzündung der Venenwand und Verlegung des Lumens epifaszialer oberflächlicher Venen durch Thromben. Pathologische Veränderungen an den oberflächlichen Venen können auf die tiefen Venen übergreifen und zu Thrombosen der tiefen Leitvenen (s. „Tiefe Venenthrombose“, S. 67) und zu Lungenembolien führen (s. „Lungenembolie“, S. 71). Sie treten an der oberen und unteren Extremität auf. Es werden klinisch zwei Formen der Thrombophlebitis unterschieden: • Primäre Thrombose: Varikothrombose, insbesondere an der unteren Extremität, oder Thrombose nichtvariköser Venen bei rezidivierendem Trauma, Gerinnungsstörung, paraneoplastischem Syndrom. • Primäre Phlebitis: infektiöse, chemisch-toxische, mechanische Phlebitis, insbesondere an der oberen Extremität (während Infusionstherapie) oder Phlebitis saltans oder migrans.

Pathophysiologie Primäre Thrombose. Initiale Stase mit thrombotischem Verschluss des Lumens, nachfolgend Entzündung der oberflächlichen Vene möglich. Häufigste Ursache primäre Varikose. Ferner bei rezidivierenden (Mikro-)Traumen, Gerinnungsstörungen und paraneoplastischen Syndromen. Primäre Phlebitis. Entzündung aller Venenwandschichten mit konsekutivem thrombotischem Verschluss.

66

3

Kardiologie und Angiologie

Phlebitis saltans und migrans. Immunologisch ausgelöste Sonderform der primären Phlebitis mit lymphohistiozytären Infiltraten und vereinzelten Riesenzellen vom Langhans- oder Fremdkörpertyp.

Typische Krankheitszeichen

• • • •

Rötung, Überwärmung und Schwellung der umliegenden Haut, in schweren Fällen mit erysipelartiger Ausdehnung (Periphlebitis), spontan schmerzhafter, druckdolenter Venenstrang, bei der Thrombophlebitis saltans sprunghafte Lokalisation mit unterschiedlichen Zeitintervallen (Wechsel im Verlauf von Tagen bis zu Monaten), bei der Thrombophlebitis migrans kontinuierliche Ausbreitung des Prozesses nach proximal und distal.

Differenzialdiagnose

• •

• • •

Thrombose der tiefen Venen: Schwellung und Umfangsdifferenz der Extremitäten, subfasziale Konsistenzvermehrung, lokal begrenzte Zyanose. Erysipel: Scharf begrenzte, flächige, von distal nach proximal fortschreitende Rötung und Überwärmung, Hinweise auf Mikrotraumen oder lokale Eintrittspforte der Streptokokken, Fieber und allgemeine Infektzeichen ( Abb. 9.3, Farbtafel XV). Lymphangitis: Rötung entlang der anteromedialen Lymphbahn, meist mehrere dünne Streifen sichtbar, aber nicht als Strang palpabel, Hautläsion als Eintrittspforte. Erythema nodosum: Noduläre, subkutane Entzündung. Thrombangitis obliterans: Akrale Dystrophien und Zeichen der arteriellen Durchblutungsstörung.

Notfallanamnese

• • • •

Traumata im Bereich der drainierenden Vene: Sportverletzung, Immobilisation, Infusionskanülen, intravenöser Drogenmissbrauch. Hereditäre Bindegewebsschwäche: familiäre Prädisposition für primäre Varikosis. Thrombophilie: Familienanamnese. Subfebrile oder febrile Temperaturen: Hinweise auf Kollagenosen, Vaskulitiden, lokale oder systemische Infektion.

Notfalluntersuchung Klinik

• • • •

Sichtbarer und bei Palpation schmerzhafter, geröteter und überwärmter Venenstrang, bei primärer Varikose Untersuchung auf Zeichen der Beteiligung der tiefen Leitvenen (Umfangsdifferenz der Extremitäten), beim jugendlichen Raucher mit Phlebitis saltans oder migrans Untersuchung des arteriellen Systems, bei primär entzündlichen Phlebitiden Suche nach systemischen Zeichen der Vaskulitis.

Diagnostik Varikothrombose der unteren Extremität. Duplexsonografie der oberflächlichen und tiefen Leitvenen zum Ausschluss einer tiefen Beinvenenthrombose (Thrombusnachweis, fehlende Kompressibilität). Primäre Thrombose nichtvariköser Venen (nach Ausschluss harmloser Mikrotraumen). Blutbild und Gerinnungsabklärung, besonders bei bekannter familiärer Thrombophilie. Bei V. a. paraneoplastisches Syndrom Malignomsuche. Primäre Phlebitiden. Blutbild, Senkungsreaktion, CRP, Rheumafaktoren und immunologische Parameter wie ANA (antinukleäre Antikörper) und ANCA (antineutrophile zytoplasmatische Antikörper), ggf. Histologie.

Therapie Notfallmanagement

• • •

•

Kompressionsverband, Verstärkung durch untergelegte Schaumgummipolster (EG-C). Mobilisation (EG-C). Bei schmerzhafter Thrombophlebitis symptomatische Analgesie mit nichtsteroidalen Analgetika und lokale Kühlung (Alkohol, kaltes Wasser). Heparinhaltige Salben sind nicht zwingend erforderlich (EG-D). Bei akuter, ausgeprägter Varikophlebitis ist durch lokale Stichinzision und Exprimieren des Thrombenmaterials eine schlagartige Schmerzreduktion zu erzielen (EG-C).

Thrombophlebitis, Venenthrombose und Lungenembolie

Weitere Maßnahmen

•

• •

Antikoagulation: Bei Varikophlebitis der V. saphena magna oder parva mit Befall der Mündungsklappe und Propagation des Thrombus in die tiefen Leitvenen ist die Antikoagulation, analog zur tiefen Beinvenenthrombose, einzuleiten, alternativ kann eine Ligatur der oberflächlichen Venen an den Mündungsklappen erfolgen (EG-C). Bei der Thrombophlebitis saltans oder migrans hoch dosiert Azetylsalizylsäure (bis zu 3 × 1 g/d) (EG-C). Gerinnungsabklärung (Thrombophiliediagnostik).

Überwachung und Kontrollmaßnahmen Bei Rückgang der Beschwerden sind keine Kontrollen notwendig mit Ausnahme der Thrombophlebitis saltans, hier sollten klinische Kontrollen alle 3 Monate erfolgen, um Spätrezidive zu erfassen.

Tiefe Venenthrombose Definition und Einteilung Thrombose tiefer Leitvenen. Die Venenthrombose entspricht einer akuten oder subakuten Thrombenbildung in den tiefen Leitvenen und wird daher auch unter dem Akronym TVT (tiefe Venenthrombose) aufgeführt. Ihre Bedeutung liegt in den möglichen Komplikationen: • in der Akutphase: Lungenembolie, Aufthrombosierung bis zur Phlegmasia coerulea dolens, • in der Spätphase: Entwicklung eines postthrombotischen Syndroms (Ausbildung nach 10 – 20 Jahren). Am häufigsten tritt eine TVT isoliert oder aszendierend in unterschiedlichen Abschnitten der unteren Extremität auf und wird dort den diagnostischen und therapeutischen Notwendigkeiten entsprechend wie folgt eingeteilt: • (distale) Unterschenkelthrombose, • (proximale) Oberschenkelthrombose (Poplitealund Femoralvenen), • (stammnahe) Beckenvenenthrombose (Iliakalvenen und/oder V. cava inferior). Phlegmasia coerulea dolens. Seltener, perakuter Verlauf einer ausgedehnten Mehretagenthrombose mit heftigen Schmerzen, deutlicher Zyanose und massiver Schwellung. Die massive venöse Stase führt schließlich zur arteriellen Minderdurchblu-

67

tung akraler Teile bis zu Zehen- oder Vorfußnekrosen und endet nicht selten mit einer Amputation. Eine Phlegmasia coerulea dolens mit akralen Nekrosen ist häufig ein paraneoplastisches Geschehen.

Pathophysiologie Pathophysiologisches Prinzip. Stase, Gerinnungsstörung und Wandveränderungen (Virchow-Trias). Inzidenz 0,5 – 2 Fälle pro Jahr und 1000 Einwohner. Bestimmte Risikofaktoren erhöhen die Inzidenz um ein Vielfaches (Tab. 3.4).

Typische Krankheitszeichen Sehr variabel und abhängig vom Akuitätsgrad und vom Ausmaß. Insbesondere bei aszendierenden Thrombosen muss mit einem mehrzeitigen Geschehen gerechnet werden. Symptome nach Häufigkeit geordnet sind: • Schwellung mit Umfangsdifferenz, • Konsistenzunterschied (Verhärtung mit Spannungs- und Schweregefühl), • livide Verfärbung mit Zyanose, insbesondere im Stehen, • lokale Überwärmung, • vermehrte oberflächliche Venenzeichnung, • bei begleitender Lungenembolie: Dyspnoe, Tachykardie, Hypotonie, Husten, Pleuraschmerz, Fieber, • bei Phlegmasia coerulea dolens: rasch progrediente, massive, zyanotische, hoch schmerzhafte Schwellung mit Zeichen der begleitenden arteriellen Durchblutungsstörung.

Differenzialdiagnose Entsprechend dem führenden Kardinalsymptom sind zu differenzieren: • Beinschwellung: kardiogene und nephrogene Ödeme (einseitig vs. beidseitig), posttraumatisches Lymphödem, Morbus Sudeck. • Bein- und Druckschmerz: Muskelfaserriss und/ oder Hämatom und/oder rupturierte Baker-Zyste (S. 380), Myogelosen, Tibialis-anterior-Syndrom, Morbus Sudeck. • Zyanose: kardiale oder pulmonale Zyanose (lokal vs. systemisch), Morbus Sudeck.

68

3

Tabelle 3.4

Kardiologie und Angiologie

Risikofaktoren fr tiefe Venenthrombose.

Internistische Faktoren Immobilisation Malignom Forcierte Diurese mit Exsikkose Herzinfarkt Schock Herzinsuffizienz Erworbener AT-III-Mangel (exsudative Enteropathie, Leberzirrhose, Nephropathie) Ovulationshemmer Rauchen Chirurgische Faktoren TVT Niedriges OP-Risiko

2%

Lungenembolie

Tod

0,2%

0,02%

Mittleres OP-Risiko

10 – 40%

1 – 4%

0,1 – 04 %

Hohes OP-Risiko

40 – 80%

4 – 10%

1 – 5%

Thrombophilie Vorkommen (% der Thrombosepatienten) APC-Resistenz/Faktor-V-Leiden-Mangel

30%

MTHFR67TT-Mutation

10%

Prothrombinmutation

7%

Protein-C-Mangel

3%

Protein-S-Mangel

2%

AT-III-Mangel

1%

Notfallanamnese

Notfalluntersuchung

•

Klinik

• • •

Frage nach Risikofaktoren (Tab. 3.4) und Abschätzen der klinischen Wahrscheinlichkeit für eine TVT (Tab. 3.5), Schmerzen, Schwellung, Zyanose: Dauer, Ausmaß und Lageabhängigkeit, Zeichen der Lungenembolie: Dyspnoe und Tachypnoe, Herzrasen, Schwindel (Hypotonie), Pleuraschmerz, Husten, Zeichen der Phlegmasia coerulea dolens: wie bei TVT, zusätzlich Kältegefühl, Ruheschmerz, rasch progrediente Symptomatik (< 24 h).

• • • • • • •

Umfangsdifferenz messen (Differenz der Oberschenkel > 2 cm, der Unterschenkel > 1 cm), Schmerzlinderung bei Hochlagerung, Druckschmerz an der Innenseite des Fußes (Payr-Zeichen), Wadenschmerz bei Dorsalflexion des Fußes (Homans-Zeichen), Druckschmerzhaftigkeit der Wade (Meyer-Zeichen), Zeichen der Lungenembolie, Zeichen der Phlegmasia coerulea dolens (fehlende Fußpulse).

Thrombophlebitis, Venenthrombose und Lungenembolie

Tabelle 3.5

Score zur Bestimmung der klinischen Wahrscheinlichkeit fr das Vorliegen einer TVT nach Wells.

Klinische Charakteristik

Score

Aktive Krebserkrankung

1,0

Lhmung oder krzliche Immobilisation der Beine

1,0

Bettruhe (> 3 Tage); große Chirurgie (< 12 Wochen)

1,0

Schmerz/Verhrtung entlang der tiefen Venen

1,0

Schwellung ganzes Bein

1,0

Schwellung Unterschenkel > 3 cm gegenber Gegenseite

1,0

Eindrckbares dem am symptomatischen Bein

1,0

Kollateralvenen

1,0

Frhere, dokumentierte TVT

1,0

Alternative Diagnose mindestens ebenso wahrscheinlich TVT

– 2,0

Wahrscheinlichkeit für LE

Score

• niedriges Risiko (3 % Wahrscheinlichkeit) • mittleres Risiko (17 % Wahrscheinlichkeit) • hohes Risiko (75 % Wahrscheinlichkeit)

1–2

£0 ‡3

Verdacht auf TVT KW

nicht hoch

hoch behandeln

69

pos

D-Dimere

neg

nicht behandeln

pos KUS

neg

nicht behandeln

Abb. 3.34 Diagnostischer Algorithmus bei V. a. tiefe Venenthrombose. KW: klinische Wahrscheinlichkeit, KUS: Kompressionssonografie, TVT: tiefe Venenthrombose, neg: negativ, pos: positiv.

nicht eindeutig behandeln

pos

Phlebografie

neg

Die klinischen Zeichen der TVT weisen zwar eine gute Sensitivität (60 – 90%) bei allerdings geringer Spezifität auf.

Diagnostik Die Abschätzung der klinischen Wahrscheinlichkeit, die Bestimmung der D-Dimere sowie ein bildgebendes Verfahren sind die Säulen des diagnostischen Algorithmus bei V. a. TVT (Abb. 3.34). Labor • D-Dimere: sehr hoher negativer Voraussagewert, ein positiver Befund ist demgegenüber nicht aussagekräftig. • Rotes Blutbild: zum Ausschluss möglicher Kontraindikationen einer Antikoagulation (Blutung). • Partielle Thromboplastinzeit (aPTT) als Basiswert für die einzuleitende Antikoagulation.

nicht behandeln

•

Weißes Blutbild und Thrombozytenzahl (Erhöhung bei myeloproliferativen Syndromen oder paraneoplastischbeinichthämatologischenMalignomen). • Kreatinin (Nierenfunktion?) zur Festlegung der Dosis einer Therapie mit Heparinderivaten. Bildgebung • Kompressionssonografie: Methode der Wahl: fehlende vollständige Komprimierbarkeit der Venen, aufgehobene Atemabhängigkeit im Dopplersignal. Die Kompressionssonografie ist geeignet, eine TVT auszuschließen oder nachzuweisen. Die 3 Monatsinzidenz einer Thrombose nach initialem Ausschluss beträgt zwischen 0 und 0,8%. • Phlebografie: Mit einer Phlebografie kann eine Thrombose sicher nachgewiesen bzw. ausgeschlossen werden. Sie ist aufgrund der Invasivität und der Verwendung von Kontrastmittel nur noch bei unklaren Fällen indiziert.

70

3

Kardiologie und Angiologie

•

Magnetresonanz-(MR-)/Computertomografie(CT-)Phlebografie: Vergleichbar sichere Diagnostik einer TVT in der popliteofemoralen Etage und Vorteile in der Beckenvenenstrombahn. Mit der CT-Phlebografie können zudem simultan mögliche Emboliequellen bei Lungenembolie eruiert sowie anatomische Ursachen bei Becken- und Beinvenenthrombose dargestellt werden. Umfelddiagnostik (Thrombophilie, Tumorsuche). Die Thrombophilie hat keine Bedeutung für die Diagnostik und initiale Therapie der akuten Venenthrombose. Sie kann aber für die Dauer der Sekundärprophylaxe Bedeutung haben. Eine Tumorsuche ist bei idiopathischer Venenthrombose zu empfehlen. Erweiterte internistische Diagnostik. Zur Erfassung der beiden Hauptkomplikationen einer TVT: • Lungenembolie: Blutdruck (Hypotonie), Herzfrequenz (Tachykardie), EKG und Echokardiografie (Zeichen der Rechtsherzbelastung), ABGA (Hypoxie). • Phlegmasia coerulea dolens: arterieller Pulsstatus (abgeschwächte Pulse), arterieller CW-Doppler (reduziertes arterielles Flusssignal, Pendelfluss).

Therapie Notfallmanagement Systemische Antikoagulation (EG-A). Ziel ist die rasche Antikoagulation nach Ausschluss möglicher Kontraindikationen (akute innere oder äußere Blutung, Unverträglichkeit von Heparin) zur Reduktion des weiteren Thrombuswachstums und zur Verhinderung von Lungenembolien. Mittel der Wahl sind Heparinderivate und Pentasaccharid: • Unfraktioniertes Heparin (UFH): – Vorteile: die gute Steuerbarkeit und die Möglichkeit der raschen Antagonisierung mit Protamin. Einsatz bei höhergradiger Niereninsuffizienz möglich. – Nachteile: die Notwendigkeit der täglichen aPTT-Kontrolle (Ziel: Verlängerung auf das 1,5- bis 2-fache der Norm) und das mögliche Auftreten einer heparininduzierten Thrombozytopenie (HIT) in 1 – 10 % (s. S. 235). – Dosierung: initial 5000 IE i. v. als Bolus (fakultativ), anschließend 400 IE/kg KG/d i. v. (obligat) unter täglicher aPTT-Kontrolle. – UFH wird in der Initialphase bei noch inkompletter Diagnostik der prädisponierenden Risikofaktoren und möglicher Grundkrankheiten (Tumorsuche) und dadurch anstehenden invasiven Prozeduren (Biopsien, Operationen) eingesetzt.

•

Low Molecular Weight Heparin (LMWH): – Vorteile: bessere Pharmakokinetik und Pharmakodynamik (reproduzierbarer Einfluss auf die plasmatische Xa-Aktivität) und geringeres Nebenwirkungsprofil: niedrige Rate an HIT und Osteoporose bei Langzeittherapie. – Dosierung: z. B. Certoparin 2 × 8000 IE/d s. c., Enoxaparin 2 × 1,0 mg/kg KG/d s. c., Tinzaparin 1 × 175 IE/kg KG/d s. c. • Pentasaccharid: z. B. Fondaparinux 1 × 7,5 mg/d s. c. Lokale Maßnahmen (EG-A). • Hochlagerung des Beines während Ruhephasen: Zur Beschleunigung des venösen Abstroms, zur Reduktion des Ödems und des Schmerzes. • Kompressionstherapie: Kompressionsverband vom Typ Fischer oder angepasster Kompressionsstrumpf. Die Kompressionsbehandlung reduziert die Inzidenz des postthrombotischen Syndroms um etwa 50%. • Mobilisation: Die Immobilisation des Patienten mit einer TVT jedweder Lokalisation ist nicht indiziert, es sei denn zur Linderung der Beschwerden bei stark schmerzhafter Beinschwellung, wenn begleitende Krankheiten dazu zwingen oder wenn thrombusbeseitigende Maßnahmen in Betracht kommen. Systemische Fibrinolyse und operative Thrombektomie (EG-D). Die systemische Fibrinolyse oder gefäßchirurgische Thrombektomie ist nur in ausgewählten Fällen unter strenger Beachtung der Kontraindikationen bei jungen Patienten, bei einer ersten und ausgedehnten TVT und bei kurzer Anamnese indiziert. Diese Maßnahmen sollten nur in spezialisierten Zentren erfolgen. Für die Phlegmasia coerulea dolens werden thrombusbeseitigende Verfahren mit dem Ziel des Extremitätenerhaltes empfohlen. Sekundärprophylaxe mit Vitamin-K-Antagonisten (EG-A). Während der Therapie mit Heparinderivaten und nach Abschluss der internistischen Diagnostik Einleitung einer Sekundärprophylaxe mit Vitamin-K-Antagonisten mit einer mindestens zweitägigen Überlappung zur Heparintherapie wegen möglicher passagerer Hyperkoagulabilität (Absetzen des Heparins erst, wenn INR > 2,0). Zielbereich des INR zwischen 2,0 und 3,0. Gesichert ist die therapeutische Effizienz der Sekundärprophylaxe nach TVT, unklar ist jedoch die Dauer, empfohlen werden: 3 Monate bei Erstereignis und transienten Risikofaktoren, 6 – 12 Monate bei idiopathischer Genese oder Thrombophilie, 12 Monate bei kombinierter Thrombophilie oder Antiphospholipid-AK-Syndrom und lebenslang bei persistierenden Risikofaktoren (EG-B).

Thrombophlebitis, Venenthrombose und Lungenembolie

Überwachung und Kontrollmaßnahmen

• • •

Bei Verwendung von UFH tägliche Kontrolle der aPTT (1,5- bis 2-Faches der Norm), bei Verwendung von UFH und LMWH Kontrolle der Thrombozyten nach 3 – 5 Tagen zum Ausschluss einer heparininduzierten Thrombozytopenie. Wiederholung der bildgebenden Diagnostik, sofern klinisch Progredienz oder keine Regredienz beobachtet wird: – Duplexsonografie nach 3 und 7 Tagen bzw. bei eingeschränkter Beurteilbarkeit, – Phlebografie nach 7 – 10 Tagen oder bei gesicherter Beteiligung der Beckenvenen, – Kontroll-CT nach 7 – 10 Tagen.

Besondere Merkpunkte Die Symptome sind oft wenig ausgeprägt und treten nicht selten allmählich auf, so dass sie während längerer Zeit übersehen werden können. Besonders bei nicht okkludierenden Thromben können sie fast vollständig fehlen. Beinbeschwerden nicht bagatellisieren! Eine verpasste TVT hat schwerwiegende Konsequenzen (Lungenembolie, postthrombotisches Syndrom). Dennoch ist das Risiko einer Antikoagulation ohne gesicherte Diagnose der TVT nicht zulässig.

Lungenembolie Definition und Einteilung Verlegung des pulmonalen Gefäßquerschnittes mit thrombotischem Material, das dem venösen Gefäßsystem oder dem rechten Herzen entspringt. Hieraus resultiert eine akute Druckerhöhung im pulmonalen Kreislauf mit konsekutiver Rechtsherzbelastung und Störung des Gasaustausches. Beides kann zur Kreislaufinstabilität bis hin zum Schock führen. Mit zunehmender Größe der Thromboembolie steigt der prozentuale Anteil verschlossener Pulmonalgefäße.

Pathophysiologie Inzidenz der Lungenembolie (LE) zwischen 20 und 100/100 000 Einwohner/Jahr. 90% aller Todesfälle bei LE innerhalb von 1 – 2 h nach Symptombeginn.

71

Die Prävalenz einer LE beträgt in autoptischen Studien von hospitalisierten Patienten bis zu 15 %. Die teilweise oder totale Verlegung von Lungenarterien beeinflusst: • Hämodynamik: Druckanstieg im kleinen Kreislauf (primäre pulmonal-arterielle Hypertonie), mit akuter Rechtsbelastung (Afterload-Erhöhung) sowie eventuell akuter Rechtsherzinsuffizienz. • Gasaustausch: Hyperventilation infolge Shuntzunahme (gestörtes Perfusions-/Ventilationsverhältnis) und Hypoxämie. • Lungengewebe: Infarzierung v. a. bei peripherer LE, Infarktpneumonie. • Thoraxschmerz: Atemabhängiger Thoraxschmerz entspricht pleuritischer Reizung bei Lungeninfarkt, meist einige Tage nach Embolisierung beginnend. Starker retrosternaler Thoraxschmerz bei massiver zentraler LE durch rechtsventrikuläre Myokardischämie.

Typische Krankheitszeichen Meist plötzliches Auftreten von: Tachypnoe, Tachykardie, Hypotonie, Pleuraschmerz (Husten).

Differenzialdiagnose Im Prinzip sind die Diagnosen mit Thoraxschmerz, Dyspnoe und Kreislaufinsuffizienz durchzudenken: • Thoraxschmerz: alle im oder nahe beim Thorax liegenden Organe können im Prinzip schmerzen: – Myokardinfarkt: Brustschmerz evtl. gleich stark wie bei massiver LE, Beachte! Anamnese, EKG, CK, Troponin, – Aortendissektion (s. S. 81): Aorteninsuffizienz? Mediastinalverbreiterung im Röntgen-Thorax? – Perikarditis: oft lageabhängig, evtl. Reibegeräusch, EKG. • Dyspnoe/Tachypnoe: – Pneumothorax (s. S. 122): asymmetrisches Atemgeräusch, – Pleuritis anderer Genese: atemabhängig? Reiben? Erguss? Pneumonie? • Gastrointestinale Störungen: – Ösophagusentzündungen/-spasmen, Magenulkus, – Gallenblasen-, Nierenkoliken. • Kreislaufinsuffizienz: – andere obstruktive Schockformen: z. B. bei Perikardtamponade (s. S. 77), – nichtobstruktiver Schock (s. S. 21): kardiogen, septisch-toxisch, hypovolämisch.

72

3

Kardiologie und Angiologie

Notfallanamnese Meist plötzliche Atemnot, Thoraxschmerz und Synkope.

Notfalluntersuchung Klinik

• • • • • • • • •

Bestimmung der klinischen Wahrscheinlichkeit einer Lungenembolie (Tab. 3.6), Pulsfrequenz (Tachykardie > 100/min), Blutdruck (evtl. Hypotension mit BDsyst < 90 mmHg), Tachypnoe, Einflussstauung (gestaute Halsvenen in 458-sitzender Stellung), Venenpuls am Hals (deutliche „a-Welle“), Zeichen einer tiefen Venenthrombose an unteren Extremitäten, Schleimhaut der Zungenunterseite (zentrale Zyanose), Herzauskultation (orthodox gespaltener 2. Herzton mit akzentuiertem Pulmonalanteil), Lungenauskultation (pleuritisches Reibegeräusch).

Diagnostik Das diagnostische Vorgehen richtet sich nach der klinischen Situation (stabil versus instabil) des Patienten (Abb. 3.35 u. Abb. 3.36). Schätzen der klinischen Wahrscheinlichkeit für LE (Tab. 3.6).

Tabelle 3.6

Labor • D-Dimere (hoher negativ prädiktiver Wert, geringe Spezifität). Bildgebung • Kompressionssonografie der Beinvenen: bei TVTNachweis Behandlung und Risikostratifizierung (s. u.). • Hoch auflösende CT des Thorax: Spiral-CT mit Kontrastmittel (Perfusionsdefekt, Infarkt des Lungengewebes und evtl. Pleuraerguss, Hinweise auf disseminierte und mehrzeitige LE). • Szintigramm: kombiniertes Perfusions-Inhalations-Szintigramm der Lunge (emboliebedingtes Perfusionsdefizit?) Hoher Anteil diagnostisch nicht verwertbarer Befunde, daher abnehmende und wesentlich geringere Bedeutung im Vergleich zum CT. Vorteile durch geringe Invasivität und niedrige Strahlenbelastung. • Pulmonalisangiografie: historischer Goldstandard, aufgrund der Invasivität und Strahlenbelastung heute nur selten angewendet. Ergänzende Basisdiagnostik • EKG: 12-Kanal-EKG (Abb. 3.37), typische Zeichen sind Tachykardie, P pulmonale, SI-QIII-Typ, Rechtsachse, neu aufgetretener RSB, Ischämiezeichen in V1–V3. • Arterielle Blutgasanalyse (Hypoxämie, meist respiratorische Alkalose). • Röntgen-Thorax: bei LE selten spezifisch. • Gerinnungsstatus und Blutbild (Kontraindikationen für Antikoagulation).

Bestimmung der klinischen Wahrscheinlichkeit einer Lungenembolie nach Wells.

Klinische Charakteristik

Score

Klinische Zeichen einer Venenthrombose (TVT)

3,0

LE wahrscheinlicher als eine andere Diagnose

3,0

Herzfrequenz > 100/min

1,5

Immobilisation oder Operation in den vergangenen 4 Wochen

1,5

Frhere TVT oder LE

1,5

Hmoptyse

1,0

Krebserkrankung aktiv oder in den vergangenen 6 Monaten

1,0

Wahrscheinlichkeit für LE

Score

• gering • mittel • hoch

< 2,0 2,0 – 6,0 > 6,0

Thrombophlebitis, Venenthrombose und Lungenembolie

V. a. Lungenembolie (stabiler Patient) gering

KW

D-Dimere

mittel, hoch

neg nicht behandeln

pos

bildgebendes Verfahren Szintigrafie nicht behandeln

neg

KUS

pos

pos

neg pos

Abb. 3.35 Diagnostischer Algorithmus bei V. a. Lungenembolie bei hämodynamisch stabilem Patienten. CT: Computertomografie, KW: klinische Wahrscheinlichkeit, KUS: Kompressionssonografie, neg: negativ, pos: positiv.

Spiral-CT neg

nicht behandeln

Behandlung, Risikostratifizierung

nicht eindeutig Spiral-CT nicht behandeln

neg

73

pos

neg

Abb. 3.36 Diagnostischer Algorithmus bei Verdacht auf Lungenembolie bei hämodynamisch instabilem Patienten.

V. a. Lungenembolie (instabiler Patient) transthorakale Echokardiografie

keine akute rechtsventrikuläre Dysfunktion oder nichtdiagnostische Echokardiografie

weitere Diagnostik (Spiral-CT, ggf. Pulmonalisangiografie)

akute rechtsventrikuläre Dysfunktion

Behandlung

Risikostratifizierung • Echokardiografie (akute rechtsventrikuläre Dysfunktion: rechtsventrikuläre Kontraktionseinschränkung, paradoxe Septumbewegung, Trikuspidalklappeninsuffizienz, pulmonal-arterieller Druck durchschnittlich bis 40 mmHg, Erweiterung der V. cava inferior) • Kardiale Biomarker: Negatives Troponin sowie normales BNP und N-terminal-proBNP schließen mit hohem negativ prädiktivem Wert zwischen 90 und 100% einen komplizierten Verlauf einer LE in der Akutphase aus.

Therapie Strategie. Die Therapie richtet sich nach der hämodynamischen Stabilität des Patienten: • Hämodynamisch stabil ohne rechtsventrikuläre Dysfunktion: – effektive Antikoagulation wie bei TVT (EG-A), Immobilisation nicht erforderlich. • Hämodynamisch stabil mit rechtsventrikulärer Dysfunktion: – effektive Antikoagulation, in geeigneten Fällen systemische Thrombolyse (EG-A), Intensivüberwachung und eingeschränkte Mobilisation.

74

Kardiologie und Angiologie – katheterbasierte Thrombusfragmentation mit und ohne lokale Fibrinolyse (EG-B) alternativ zur systemischen Thrombolyse. – Chirurgische Embolektomie: nur in besonderen Situationen und bei nicht zu umgehenden Kontraindikationen der systemischen Thrombolyse, z. B. Wochenbett (EG-D).

3

Weitere Maßnahmen

• • •

Nachholen diagnostischer Maßnahmen (z. B. Duplexsonografie, CT der unteren Extremitäten und des Beckens, Abklärung von Risikofaktoren), Kompressionstherapie der unteren Extremität, orale Antikoagulation planen.

Überwachung und Kontrollmaßnahmen

• Abb. 3.37 EKG-Veränderungen bei Lungenembolie. SI-QIII-Typ, Rechtsdrehung der Herzachse, ST-Hebungen mit terminal negativem T in III, Rechtsschenkelblock, T-Inversion rechtsprkordial, unspezifische Erregungsrckbildungsstçrungen linksprkordial.

• •

Schock (RR systolisch < 100 mmHg, Puls > 100/min): – systemische Thrombolyse, falls keine absoluten Kontraindikationen bestehen (EG-A). Reanimationspflicht: – systemische Thrombolyse (EG-A).

•

• •

Notfallmanagement

• • • •

Sauerstoff: mit Maske 2 – 10 l/min. Analgesie: z. B. 5 mg Morphin i. v. Heparin: 5000 IE UFH i. v. und Infusionsbeginn mit 400 IE/kg KG/d oder LMWH. Kreislaufschock (BDsyst < 100 mmHg, Puls > 100/min oder akute rechtsventrikuläre Dysfunktion: – Verlegung auf Intensivstation, – Behandlungsbeginn mit großzügiger intravenöser Volumengabe (bis zu mehreren Litern) zur Stützung des rechten Ventrikels, – danach erst Katecholamintherapie (Dopamin und Noradrenalin bei hypotensiven Patienten, bei niedrigem Schlagvolumen zusätzlich Dobutamin), – systemische Thrombolyse (rt-PA-Kurzinfusion: 100 mg i. v. über 2 h), alternativ Streptooder Urokinase,

•

Kreislauf: Blutdruck periodisch kontrollieren (beginnende bzw. zunehmende Kreislaufinsuffizienz? Indikation zur Thrombolyse oder Embolektomie?), Funktion des rechten Herzens, Halsvenen (sekundäres Rechtsherzversagen?), Hauttemperatur an den unteren Extremitäten (Zeichen der Kreislaufinsuffizienz?). Bei massiver zentraler LE: kontinuierliches EKGMonitoring (Arrhythmie), evtl. pulmonal-arterielle Drucküberwachung (Kathetereinlage in Kombination mit Pulmonalisangiografie) zur Verlaufskontrolle (Therapieeffekte, Rezidivfrüherfassung). 12-Kanal-EKG: in regelmäßigen Abständen wiederholen (Rechtsherzbelastung). Atmung: Atemfrequenz (drohender Erschöpfungszustand, wenn > 35/min), Schleimhaut der Zungenunterseite (zentrale Zyanose). Labor: arterielle Blutgasanalyse (Hypoxämie, respiratorische oder z. B. schockbedingte metabolische Azidose), wiederholt Gerinnungsstatus (Therapiekontrolle) und Hämoglobin (Blutung).

Besondere Merkpunkte Neben der zur Dyspnoe führenden Gasaustauschstörung steht – v. a. bei der massiven, zentralen LE – die Akutbelastung des rechten Herzens durch die Obstruktion im Vordergrund, möglicherweise mit Herztod innerhalb von Stunden. Der Faktor Zeit spielt die größte Rolle, rasches diagnostisches Vorgehen und rascher Behandlungsbeginn sind essenziell.

Dekompensierte Rechtsherzinsuffizienz

3.5

Dekompensierte Rechtsherzinsuffizienz P. T. Buser

Differenzialdiagnose

• •

Obere Einflussstauung: Obstruktion der V. cava superior (s. S. 79), Pericarditis constrictiva, Perikardtamponade.

Definition und Einteilung

Notfallanamnese

Herzinsuffizienz mit Zeichen der Stauung überwiegend im systemisch-venösen Rückstromgebiet.

•

Pathophysiologie

• • •

Akute, schwere Druck- oder Volumenbelastung des rechten Ventrikels, akute, mäßige Druckbelastung des rechten Ventrikels bei vorbestehender pulmonal-arterieller Hypertonie, Verminderung der rechtsventrikulären Myokardkontraktilität (Ischämie, Infarkt).

Ursachen der akuten Rechtsherzinsuffizienz • Akutes Cor pulmonale bei Lungenembolie. • Dekompensation eines chronischen Cor pulmonale bei: – chronisch obstruktiver Lungenkrankheit, – Lungenparenchymerkrankungen, – vaskulärer Lungenerkrankung, – alveolärer Hypoventilation. • Rechtsventrikulärer Myokardinfarkt. • Akute Volumenbelastung des rechten Ventrikels bei Links-rechts-Shunt: – Ventrikelseptumruptur, – Perforation eines Sinus-valsalvae-Aneurysmas. • Rechtsventrikuläre Dekompensation bei pulmonalvenöser Druckerhöhung: – Linksherzinsuffizienz, – Mitralstenose. • Rechtsventrikuläre Dekompensation bei Eisenmenger-Syndrom.

• • • • •

Lungenembolie: tiefe Venenthrombose, Immobilisation, stechender Thoraxschmerz, Husten, Hämoptoe, Malignom, Thrombophilie. Chronische Atemwegserkrankungen: Arzneimittelanamnese (Inhalationstherapie). Koronare Herzkrankheit: Angina pectoris, frühere Koronarinterventionen, aortokoronare Bypassoperation. Akuter Links-rechts-Shunt: subakuter Myokardinfarkt, vorbestehendes Aneurysma des Sinus valsalvae der Aorta ascendens. Dekompensation bei pulmonal-venöser Druckerhöhung: rheumatische Herzkrankheit, frühere Mitralklappenersatzoperation, zunehmende Linksherzinsuffizienzzeichen. Dekompensiertes Eisenmenger-Syndrom: komplexes kongenitales Vitium mit zunehmender Zyanose.

Notfalluntersuchung Klinik

• • •

Inspektion: Stauung der Jugularvenen, positiver hepatojugulärer Reflux, hebender rechter Ventrikel. Palpation: palpabler rechter Ventrikel, palpabler Leberpuls, periphere Ödeme, Aszites, Anasarka. Auskultation: weit gespaltener 2. Herzton (Volumenbelastung des rechten Ventrikels), fix gespaltener 2. Herzton (Perikardtamponade), holosystolisches Geräusch rechts parasternal (Trikuspidalinsuffizienz).

Typische Krankheitszeichen

Diagnostik

•

•

• •

Flüssigkeitseinlagerung: Ödeme, Anasarka, Aszites, Pleuraerguss. Dyspnoe: bei Herzminutenvolumen flfl, großem Pleuraerguss. Allgemeinsymptome: Müdigkeit, Erschöpfung, Schweregefühl in den Extremitäten, Anorexie, Nykturie.

75

• •

EKG: akuter Myokardinfarkt in den Rechtsherzableitungen (VR3, VR4) (Abb. 3.38), Rechtsherzüberlastung? Röntgen-Thorax: p.-a. und seitlich: rechter Ventrikel vergrößert, Pleuraerguss? Echokardiografie: Perikarderguss, Dimensionen des rechten Ventrikels, Trikuspidalinsuffizienz?

76

Kardiologie und Angiologie

3

Abb. 3.38

• •

EKG bei Rechtsherzinfarkt.

Labor: Hb, Thrombozyten, Prothrombinzeit, Natrium, Kalium, Kreatinin, Transaminasen, Kreatinkinase, arterielle Blutgasanalyse, D-Dimer (Ausschluss einer Lungenembolie). Spiral- oder Multislice-CT.

Überwachung und Kontrollmaßnahmen

• •

Siehe Therapie der Linksherzinsuffizienz (S. 64), zentralvenöser Druck, evtl. Pulmonaliskatheter.

Therapie

Besondere Merkpunkte

Grundsätzlich Behandlung der verursachenden Grundkrankheit: • Lungenembolie (s. S. 73), • dekompensiertes chronisches Cor pulmonale, • akuter Rechtsherzinfarkt (s. S. 57 ff.), • Links-rechts-Shunt: – möglichst rasch den optimalen Zeitpunkt einer chirurgischen Sanierung festlegen, – evtl. intraaortale Ballonpumpe zur Verminderung des Shuntvolumens einsetzen (s. S. 61). • Globale Herzinsuffizienz: s. Behandlung der Linksherzinsuffizienz (s. S. 64).

Cave! Bei akutem Rechtsherzinfarkt ist ein hoher rechtsventrikulärer Füllungsdruck notwendig, um das Schlagvolumen aufrechtzuerhalten. Nitrate und Diuretika können das Schlagvolumen kritisch vermindern!

Herztamponade – Perikarderguss

3.6

Herztamponade – Perikarderguss P. Rickenbacher

Definition und Einteilung Unter Herztamponade versteht man eine kritische Kompression des Herzens durch Flüssigkeit, Blutkoagel und/oder Gas im Perikardraum mit hämodynamischer Beeinträchtigung. Ursachen eines Perikardergusses oder einer Perikardtamponade • Perikarditis: neoplastisch (13 – 40%), idiopathisch (13 – 20%), urämisch (5 – 10 %), nach Myokardinfarkt (8 – 25%), infektiös (Viren, Bakterien, Tuberkulose, Pilze) (2 – 14%), nach Bestrahlung (4 – 7%), Postkardiotomie-Syndrom (2 – 16%), Lupus erythematodes und andere rheumatische Affektionen (2 – 11%), Dressler-Syndrom, Arzneimittel, Hypothyreose. • Trauma: stumpf, Stich- oder Schussverletzung. • Ruptur: Ruptur des Herzens bei Myokardinfarkt oder der Aorta bei Aortendissektion. • Iatrogen: Schrittmachereinlage, Herzkatheter, Myokardbiopsie, nach Herzoperation, unter Antikoagulation, nach Thrombolyse.

Pathophysiologie Ergussmenge und Akkumulationsgeschwindigkeit. Die hämodynamischen Auswirkungen eines Perikardergusses werden bestimmt durch die Menge der Flüssigkeit im Perikardraum und deren Akkumulationsgeschwindigkeit sowie durch die physikalischen Charakteristika des Perikards. Bei langsamer Entstehung des Ergusses kann durch Dehnung des Perikards eine Ergussmenge bis zu 2 Litern toleriert werden. Bei rascher Entstehung des Ergusses oder bei steifem Perikard, z. B. infolge Fibrosierung oder Tumorinfiltration, können bereits 150 – 200 ml zur Tamponade führen. Hämodynamische Auswirkungen. Der erhöhte intraperikardiale Druck führt zu einer Equilibrierung der atrialen und diastolischen ventrikulären Druckwerte, zur diastolischen Füllungsbehinderung der Ventrikel und zur Abnahme des Schlagvolumens. Bei weiterem Anstieg des intraperikardialen Drucks kommt es trotz verschiedener kompensatorischer

77

Mechanismen zu einem Abfall des Herzminutenvolumens und des Blutdrucks. Unbehandelt entstehen ein Schockzustand und schließlich eine pulslose elektrische Aktivität (PEA). Prognose. Die Kurzzeitprognose der Perikardtamponade hängt von der frühzeitigen Diagnostik und Therapie ab. Die Langzeitprognose wird vor allem durch die Grundkrankheit bestimmt. Nach Ruptur bei Myokardinfarkt oder Aortendissektion ist der Verlauf in der Regel rasch letal.

Typische Krankheitszeichen

• • • •

Patienten mit einem Perikarderguss ohne Erhöhung des intraperikardialen Drucks sind häufig asymptomatisch. Gelegentlich wird ein konstanter dumpfer Druck oder Schmerz thorakal verspürt. Bei großen Ergüssen können auch Symptome durch mechanische Kompression angrenzender Strukturen auftreten: Husten, Dyspnoe, Dysphagie, Singultus, Nausea, Heiserkeit. Die Tamponade äußert sich mit retrosternalen Schmerzen, Atemnot, allgemeiner Schwäche, Schwindel, Palpitationen und belastungsabhängigen Synkopen.

Differenzialdiagnose

• • • • • • •

Perikarditis, Pleuritis, Myokardinfarkt (s. S. 55), Aortendissektion (s. S. 81), Lungenembolie (s. S. 71), Pneumothorax (s. S. 122), obere Einflussstauung (s. S. 79), andere Schockzustände (s. S. 15), schwere obstruktive Lungenerkrankung (s. S. 107).

Notfallanamnese

• • • • •

Grundkrankheit: Tumor, Niereninsuffizienz, bekannte Perikarditis etc. Ursache: Trauma, akuter Myokardinfarkt, Aortendissektion, kardiologischer oder kardiochirurgischer Eingriff. Schmerzcharakter: als scharf empfundene, evtl. lage- und atemabhängige „pleuritische“ Brustschmerzen als Hinweis auf das Vorliegen einer Perikarditis. Fieber. Antikoagulation.

78

3

Kardiologie und Angiologie

Notfalluntersuchung Klinik Kein einzelner klinischer Befund ist spezifisch für das Vorliegen einer Perikardtamponade. Die Diagnose wird vermutet bei einer Kombination typischer Befunde: • Beck-Trias: arterielle Hypotonie, Halsvenenstauung und leise Herztöne. – Die Halsvenenstauung kann bei Hypovolämie fehlen. – Ein inspiratorischer Druckanstieg der Halsvenen (Kussmaul-Zeichen) weist auf eine epikardiale Konstriktion hin. • Pulsus paradoxus: inspiratorischer Abfall des systolischen Blutdrucks um mehr als 10 mmHg bei normaler Atmung. – Neben der Perikardtamponade kann ein Pulsus paradoxus auch bei obstruktiver Lungenerkrankung (s. S. 108), Lungenembolie (s. S. 71) und Spannungspneumothorax (s. S. 122) beobachtet werden. – Bei schwerer Hypovolämie kann der Pulsus paradoxus trotz Tamponade fehlen. – Der Pulsus paradoxus wird palpatorisch an der A. femoralis oder der A. carotis besser als an der A. radialis palpiert. Am besten kann die Paradoxie jedoch bei der Blutdruckmessung mit Manschette und Stethoskop diagnostiziert werden.

• • • •

Tachypnoe. Tachykardie. Oligurie. Cave! Ein Perikardreiben schließt einen Perikarderguss nicht aus!

Diagnostik EKG. Das EKG kann Hinweise auf die Grundkrankheit geben (z. B. Myokardinfarkt, Perikarditis). Eine Niedervoltage (Amplitude des QRS-Komplexes < 5 mm in den Extremitäten- und < 10 mm in den Brustwandableitungen) und vor allem ein elektrischer Alternans (zyklische Veränderung der Amplitude von P, QRS oder T-Welle) sind verdächtige, aber nicht pathognomonische Zeichen. Häufig sind unspezifische Repolarisationsstörungen. Konkave ST-Streckenhebung und PR-Streckensenkung deuten auf eine Perikarditis hin. Echokardiografie. Die Echokardiografie ist Technik der Wahl zur Diagnose von Perikardergüssen und zur Beurteilung von Ausdehnung und Lokalisation. Echokardiografische Zeichen einer Perikardtamponade im 2-D-Bild umfassen eine diastolische Kompression von rechtem Vorhof und Ventrikel (Abb. 3.39), seltener auch des linken Vorhofs, eine abnorme Septummotilität (inspiratorisch Vorwölbung nach links, exspiratorisch nach rechts), eine Dilatation der V. cava inferior ohne inspiratorischen Kollaps und typische Schaukelbewegungen des Herzens („swinging heart“). In der Doppleruntersuchung weisen eine Abnahme der mitralen und eine Zunahme der trikuspidalen Flussgeschwindigkeiten während der Inspiration auf eine Tamponade hin. Röntgen-Thorax. Es gibt keine spezifischen radiologischen Zeichen der Perikardtamponade. In akuten Fällen kann der Herzschatten normal groß sein. Bei Akkumulation von mehr als 250 ml Flüssigkeit ist der Herzschatten typischerweise kugelig verbreitert mit einem schlanken, kurzen Gefäßband („Wasserflaschen-Konfiguration“). Labor. Na, K, Kreatinin, Harnstoff, Hb, Hk, Leukozyten, Differenzialblutbild, Quick, CRP.

Therapie Notfallmanagement Abb. 3.39 Perikardtamponade. Typischer echokardiografischer Befund in der parasternalen Lngsachse. AO: Aorta ascendens, LA: linker Vorhof, LV: linker Ventrikel, PE: Perikarderguss, RV: rechter Ventrikel, Pfeil: diastolische Kompression des rechten Ventrikels.

Klinikeinweisung. Sofortige schon im Verdachtsfall!

Klinikeinweisung

Obere Einflussstauung – V.-cava-superior-Syndrom

Akut bedrohliche Tamponade. • US-gesteuerte Perikardiozentese: Bei der akut bedrohlichen Tamponade ist die einzig wirksame Maßnahme die Senkung des intraperikardialen Drucks durch Evakuation der akkumulierten Flüssigkeit. Methode der Wahl ist die ultraschallgesteuerte Perikardiozentese (Technik s. S. 85), in speziellen Fällen die chirurgische Drainage (EG-D). Schon die Entlastung von kleinen Flüssigkeitsmengen kann zu einer dramatischen klinischen Verbesserung führen. Bei Ergüssen von mehr als 1000 ml sollte die Entlastung stufenweise erfolgen, um eine akute rechtsventrikuläre Dilatation zu vermeiden. • Antihypotensive Therapie: Falls eine sofortige Punktion nicht möglich ist, vorübergehende Kreislaufunterstützung mit intravenöser Volumenexpansion (physiologische Kochsalzlösung oder Kolloid) sowie Dobutamin und/oder Noradrenalin (EG-D). Perikarderguss ohne Tamponade. Bei Perikardergüssen ohne Tamponade ist der diagnostische und therapeutische Nutzen einer Perikardpunktion außer bei Verdacht auf purulente Perikarditis und chronische, große, idiopathische Ergüsse umstritten (EG-D).

Weitere Maßnahmen Chirurgische Therapie. Indikationen zur chirurgischen Therapie umfassen (EG-D): • Gesicherte Tamponade, aber es kann keine Flüssigkeit aspiriert werden (z. B. lokalisierter Erguss) oder es tritt trotz Aspiration keine Verbesserung ein, • Rezidiv mit raschem Wiederauffüllen des Ergusses, • traumatische und z. T. iatrogene (z. B. nach Myokardbiopsie, Schrittmacherelektrodeneinlage etc.) Tamponade, • postoperative Tamponade, • Tamponade bei Aortendissektion oder durch Myokardruptur, • purulente Perikarditis. Abklärung der Ätiologie. Durch entsprechende Untersuchung des Aspirates: Protein, Glukose, Hb, Hk, Leukozyten, Gram-Präparat und Kulturen für Bakterien, Tuberkulose und Pilze, Zytologie. Behandlung bzw. Rezidivprophylaxe. Antiinfektiöse Therapie, Aufheben der Antikoagulation, Aspirin oder nichtsteroidale Antirheumatika zusammen mit Colchicin (EG-A) bei idiopathischer Perikarditis, Dialyse bei urämischer Perikarditis, Instillation

79

von Zytostatika bei neoplastischer Perikarditis, Behandlung der Grundkrankheit (EG-D).

Überwachung und Kontrollmaßnahmen

• • •

Basismaßnahmen: Überwachung auf einer Intensivstation für mindestens 24 h: Blutdruck, Herzfrequenz, klinische Zeichen der Tamponade. Echokardiografie: Kontrollechokardiografien nach Ergussentleerung und im Verlauf. Intraperikardialer Katheter: Der intraperikardiale Katheter kann zur wiederholten Aspiration oder zur Instillation von Arzneimitteln bei Bedarf für mehrere Tage in situ belassen werden.

Besondere Merkpunkte

• •

Bei arterieller Hypotonie, Halsvenenstauung, leisen Herztönen und Pulsus paradoxus besteht der dringende Verdacht auf eine Perikardtamponade. Die Echokardiografie ist die Methode der Wahl in der Diagnostik von Perikardergüssen/-tamponade und zur Steuerung einer Perikardiozentese.

3.7

Obere Einflussstauung – V.-cava-superior-Syndrom R. Herrmann

Definition und Einteilung Totaler oder subtotaler Verschluss der oberen Hohlvene durch Kompression und/oder Thrombose mit konsekutiver Stauung distal des Verschlusses.

Pathophysiologie Maligne Ursachen. Zentral wachsendes Bronchialkarzinom (ca. 2⁄3 der Fälle), maligne Lymphome, maligne Thymome, primär extragonadale Keimzelltumoren, Lymphknotenmetastasen anderer solider Tumoren. Durch kontinuierliches Wachstum der Neoplasie wird die Strombahn der V. cava superior zunehmend eingeengt. Zum Teil erfolgt auch eine Invasion der Gefäßwand. Häufig entstehen Thrombosen, die dann sehr rasch zum totalen Verschluss führen können.

80

3

Kardiologie und Angiologie

Benigne Ursachen. Thrombosen bei liegendem Zentralvenenkatheter mit venösem Port, postinfektiöse fibrosierende Mediastinitis. Relativ benigne Ursachen können eine retrosternale Struma und ein Aortenaneurysma sein. Umgehungskreisläufe. Das venöse Blut staut sich zurück in Hals, Kopf und obere Extremitäten. Es bilden sich Umgehungskreisläufe über subkutane Venen der Thoraxwand zum Drainagegebiet der unteren Hohlvene. Je schleichender die Entwicklung der Stenose, desto ausgeprägter die Venenzeichnung der Thoraxwand und desto geringer die Symptomatik.

Diagnostik

• • •

Therapie Notfallmanagement

Typische Krankheitszeichen

• • • •

•

•

• •

Bei akutem/subakutem Verschluss: Stauung der Halsvenen, Schwellung von Hals, Gesicht, Armen und Händen; Kopfschmerzen, Luftnot, Zyanose. Erleichterung durch aufrechte Position. Beginnende Venenzeichnung im oberen Thorakalbereich.

Differenzialdiagnose

• • •

Allergische Reaktion mit Gesichtsschwellung (keine Stauung der Armvenen!), Thrombose der V. subclavia (nur einseitige Armvenenstauung), Rechtsherzinsuffizienz (Stauung der Beine).

Notfallanamnese

• •

Erfragen der Symptome: Kopfschmerzen, Kopfdruck (besonders im Liegen), Dyspnoe, Spannungsgefühl in Kopf, Gesicht, Hals, oberen Extremitäten. Vorgeschichte: maligne Erkrankung?

Notfalluntersuchung Klinik

• • •

Halsvenenstauung im Sitzen, keine Entleerung der (durch Absenken der Arme) gefüllten Handvenen durch Heben der Arme über die Herzhöhe, orientierende Palpation der Lymphknotenstationen (Lymphom?).

Röntgen-Thorax in 2 Ebenen, CT Thorax und Hals mit i. v. Kontrastmittel, obere Cavografie ggf. kombiniert mit endovaskulärer Therapie.

•

Hochlagerung des Oberkörpers, O2 per Nasensonde bei Atemnot, Diuretika (EG-D) (Furosemid 20 mg i. v.), Chemotherapie bei neu diagnostizierten chemotherapieempfindlichen Tumoren (EG-A), endovaskuläre Therapie: Stent (EG-A), Fibrinolyse, Angioplastie, bei unbefriedigendem Erfolg Glukokortikoide (EG-D), z. B. Prednison 100 mg/d oral.

Weitere Maßnahmen

• •

Antikoagulation, Behandlung der Grundkrankheit durch Chemound/oder Strahlentherapie.

Überwachung und Kontrollmaßnahmen

• •

Klinische Kontrolle der Stauung (Hals-, Armvenen), ggf. Wiederholung der Thrombolyse.

Besondere Merkpunkte

•

•

Bei unbekannter Grundkrankheit konsequente Diagnostik (Bronchoskopie mit transbronchialer Biopsie, Lymphknotenbiopsie an anderem Ort, CT-gesteuerte Biopsie) zur histologischen Sicherung der Ursache. Cave! Erhöhte Blutungsgefahr im gestauten Gewebe!

Aortendissektion

3.8

Aortendissektion P. Rickenbacher

Definition und Einteilung Das akute aortale Syndrom umfasst verschiedene seltene, aber akut lebensbedrohliche Pathologien der Aorta: die klassische Aortendissektion, das intramurale Hämatom und die Ulzeration oder Ruptur einer arteriosklerotischen Plaque. Die Einteilungen der Aortendissektion basieren auf der Lokalisation des Intimarisses, der Ausdehnung der Dissektion und der Entstehungsdauer. Dissektionen von < 2 Wochen Dauer werden als akut, solche von ‡ 2 Wochen als chronisch bezeichnet. Die morphologischen Klassifikationen unterscheiden aus prognostischen und therapeutischen Gründen Aortendissektionen mit und ohne Beteiligung der Aorta ascendens (Abb. 3.40).

81

Klassifikation nach DeBakey • Typ 1 (Häufigkeit 60 – 70%): Beginn in der Aorta ascendens mit Ausdehnung in den Aortenbogen und häufig in die Aorta descendens. • Typ 2 (selten): Beginn und Ausdehnung auf die Aorta ascendens beschränkt. • Typ 3 (20 – 30%): Beginn in der Aorta descendens mit Ausdehnung nach distal oder selten nach proximal.

Pathophysiologie Nach Einriss der Intima (tear) (Abb. 3.41), seltener nach einer Ruptur von Vasa vasorum oder dem Aufbruch einer arteriosklerotischen Plaque wird die krankhaft veränderte Media durch die intramurale Blutung gespalten, was die weitere, meist antegrade Dissektion der Aortenwand über eine variable Ausdehnung bewirkt. Der blutgefüllte Raum zwischen den Wandschichten der Aorta wird zum „falschen Lumen“. Scherkräfte können zu weiteren Einrissen der dissezierten intimalen Wandschicht (flap, Dis-

Klassifikation nach Stanford • Typ A = proximal (Häufigkeit 65%): alle Dissektionen mit Beteiligung der Aorta ascendens unabhängig vom Ursprungsort. • Typ B = distal (35%): alle Dissektionen ohne Beteiligung der Aorta ascendens.

Typ I

Typ II Typ A

Typ III Typ B

Abb. 3.40 Gebräuchliche Klassifikationen der Aortendissektion. DeBakey (Typ 1 – 3), Stanford (Typ A und B) (modifiziert nach Braunwald E, Zipes DP, Libby P, eds. Heart Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine. 6th ed. Philadelphia: Saunders; 2001).

Abb. 3.41 MRT-Längsschnitt mit Aortendissektion Typ B. 1: Intimaeinriss (tear), 2: richtiges Lumen, 3: falsches Lumen, 4: Verlauf des Intimaflaps in die A. carotis (freundlicherweise zur Verfgung gestellt von Prof. G. Bongartz und P. Buser, Basel).

82

3

Kardiologie und Angiologie

sektionsmembran) (Abb. 3.41 u. Abb. 3.42) führen mit Aus- oder Eintrittsstellen für das Blut im falschen Lumen. Risikofaktoren. Prinzipiell führen alle Mechanismen, welche die Aortenwand und vor allem die Media (Mediadegeneration) schwächen, zu einer erhöhten Wandbelastung, die wiederum eine aortale Dilatation und Dissektion begünstigt. Prädisponierende Faktoren für eine Aortendissektion umfassen: • arterielle Hypertonie (70 – 80% der Patienten), • aortale Arteriosklerose, • bikuspide Aortenklappe, Koarktation der Aorta, • Z. n. Aortenklappenersatz, • verschiedene hereditäre Bindegewebserkrankungen: Marfan- und Ehlers-Danlos-Syndrom, annuläre Ektasie der Aorta, • Schwangerschaft, • Vaskulitis mit Beteiligung der Aorta, • Amphetamin- oder Kokainkonsum, • Trauma, • iatrogen: Katheterisierung der Aorta, Herzchirurgie.

Typische Krankheitszeichen

•

•

• • •

Kardinalsymptom der Aortendissektion ist in rund 90% der Fälle ein plötzlich und mit maximaler Intensität einsetzender, als scharf, reißend oder stechend beschriebener Thoraxschmerz. Im Gegensatz dazu zeigen die Schmerzen bei akutem Myokardinfarkt einen Crescendo-Charakter und werden eher als oppressiv und dumpf empfunden. Schmerzen im Bereich der Brust und des Kopfes weisen auf eine Beteiligung der Aorta ascendens, Schmerzen interskapulär, abdominal und in den Beinen auf eine Beteiligung der Aorta descendens hin. Die Schmerzen zeigen eine Tendenz zur Migration entlang der Dissektion. Bei einer chronischen Dissektion können Schmerzen evtl. ganz fehlen. Bis zu 20% der Patienten präsentieren sich mit einer Synkope (s. S. 432).

Differenzialdiagnose

• • • •

Akutes Koronarsyndrom (s. S. 55), akute Perikarditis, Pleuritis, nicht dissezierendes Aortenaneurysma, akute Aortenklappeninsuffizienz ohne Dissektion,

• • • • • • •

Lungenembolie (s. S. 71), Pneumothorax (s. S. 122), akuter arterieller Verschluss (s. S. 88), muskuloskelettale Schmerzen, Cholezystitis (s. S. 131), Mediastinaltumoren, Ösophagusruptur.

Notfallanamnese

• •

Schmerzbeginn und Schmerzcharakteristika, prädisponierende Faktoren (s. o.).

Notfalluntersuchung Klinik Variabel, entsprechend der Lokalisation der Dissektion und der Beeinträchtigung von Seitenästen der Aorta: • Arterielle Hypertonie: 70 % bei distaler, 30% bei proximaler Dissektion. • Arterielle Hypotonie: 25% bei proximaler, 4 % bei distaler Dissektion und Schock bei Perikardtamponade, schwerer Aorteninsuffizienz oder Ruptur in eine andere Körperhöhle. „Pseudohypotonie“ oder Blutdruckdifferenz links – rechts bei Dissektion in die brachiozephalen Gefäße (beidseitige Blutdruckmessung!). • Akute Aorteninsuffizienz: mit neuem aortodiastolischem Geräusch (50 – 66 % bei proximaler Dissektion), evtl. mit Herzinsuffizienz. • Pulsdefizite: v. a. Radialis-, Karotis- und Femoralispuls (20 – 50% bei proximaler, 15 % bei distaler Dissektion). • Neurologische Manifestationen: 6 – 19 %, bei proximaler Dissektion bis 40%; zerebrovaskuläre Ereignisse (3 – 6 %), Bewusstseinstrübung, Paraplegie. • Beteiligung abdominaler Gefäße: 3 – 8%, mit therapierefraktärer Hypertonie (renovaskuläre Kompression), Anurie, viszeraler Ischämie etc. • Selten: Pleuraerguss (vor allem links), Heiserkeit, Atemwegsobstruktion, Hämoptoe, Dysphagie, Hämatemesis, obere Einflussstauung, HornerSyndrom, Fieber.

Aortendissektion

Diagnostik Labor. Hb, Hk (Anämie), Leukozyten (Entzündung), Quick (Gerinnungsstörung), Na, K, Kreatinin, Harnstoff (Niereninsuffizienz), CK, Troponin (Myokardinfarkt), D-Dimere (Lungenembolie), C-reaktives Protein (Entzündung, Infekt), Blutgruppe und Austesten von 4 Blutkonserven. Röntgen-Thorax. Die Befunde sind unspezifisch und selten diagnostisch. Ein normales Röntgenbild schließt eine Aortendissektion niemals aus. Am häufigsten sieht man eine Verbreiterung der Aortensilhouette (80 – 90%) oder des oberen Mediastinums. Gelegentlich ist eine Doppelkontur der Aorta oder ein Pleuraerguss, typischerweise links, sichtbar. EKG. Akuter Myokardinfarkt bei Dissektion in die Koronararterien (1 – 2%), Ischämiezeichen (bis 20%), Zeichen der linksventrikulären Hypertrophie (30%). Wichtige bildgebende Verfahren. Zur Bestätigung der Diagnose und zur Beurteilung der anatomischen Verhältnisse stehen drei bildgebende Methoden mit vergleichbar hoher Sensitivität und Spezifität zur Verfügung. Welches Verfahren zum Einsatz kommt,

83

hängt neben der klinischen Situation von der lokalen Verfügbarkeit ab (Tab. 3.7). • Echokardiografie (TTE, TEE): Die transthorakale Echokardiografie (TTE) eignet sich v. a. zur Beurteilung der Aorta ascendens. Häufig ist die Bildqualität durch extrakardiale Faktoren beeinträchtigt. Dagegen wird die transösophageale Echokardiografie (TEE) in manchen Institutionen als diagnostische Methode der Wahl angesehen. Die TEE ist rasch verfügbar und kann bei instabilen Patienten am Bett durchgeführt werden. Einschränkungen bestehen in der Beurteilbarkeit des Aortenbogens und der Aorta abdominalis. Eine Sedation des Patienten ist evtl. nötig, um Blutdruckspitzen zu vermeiden. • Computertomografie (CT): Wegen der weiten Verbreitung nach wie vor die am häufigsten eingesetzte Methode zur Diagnose der Aortendissektion (Abb. 3.42). Die Methode erlaubt eine dreidimensionale Rekonstruktion zur Planung von Eingriffen, ein Nachteil ist der notwendige Einsatz von nephrotoxischen Kontrastmitteln.

Tabelle 3.7 Vergleich des diagnostischen Nutzens und praktischer Aspekte verschiedener bildgebender Verfahren in der Diagnostik der Aortendissektion. TEE

CT

MRT

Sensitivitt (%)

95 – 99

96 – 100

95 – 99

Spezifitt (%)

92 – 97

87 – 99

95 – 100

Diagnostische Zeichen Ort des Intimaeinrisses

+++

+

++

Aorteninsuffizienz

+++

–

++

Perikarderguss

+++

++

++

Mediastinalhmatom

++

+++

+++

Beteiligung von Seitensten

+

++

++

Beteiligung der Koronararterien

++

++

+

nein

mßig

nein

Praktische Aspekte Strahlenexposition Patientenkomfort

+

++

+

Jodhaltiges Kontrastmittel

nein

ja

nein

Rasche Verfgbarkeit

+++

+++

+

Untersuchung am Bett

ja

nein

nein

Nichtinvasiv

ja

ja

ja

Kosten

tief

tief

mßig

+++ sehr gut, ++ gut, + mßig, – nicht erfasst/nicht geeignet. TEE: transçsophageale Echokardiografie, CT: Computertomografie, MRT: Magnetresonanztomografie

84

Kardiologie und Angiologie

3

Abb. 3.42 CT mit Aortendissektion Typ A. 2: richtiges Lumen, 3: falsches Lumen, Pfeile: Dissektionsmembran, asc: ascendens, desc: descendens (freundlicherweise zur Verfgung gestellt von Dr. C. Petralli, Bruderholz).

•

Magnetresonanztomografie (MRT): „Goldstandard“, aber weniger geeignet für instabile Patienten und vielerorts nicht notfallmäßig verfügbar (Abb. 3.41). Die Aortografie ist invasiv und heute speziellen Indikationen wie Beurteilung von Seitenästen und Steuerung von Interventionen vorbehalten. Die Koronarangiografie wird nicht mehr routinemäßig präoperativ durchgeführt.

Therapie Notfallmanagement

• • • •

Absolute Bettruhe (EG-D). Schmerztherapie: Morphin 2,5 – 10 mg i. v. (EG-D). Venenkatheter: Einlage von 2 peripheren Venenkathetern (zur möglicherweise erforderlichen raschen Volumenexpansion und Transfusion) (EG-D). Sofortige Klinikeinweisung, Therapieeinleitung (s. u.) und weitere Abklärung.

Weitere Maßnahmen Blutdrucksenkung. Ziel: Blutdruck systolisch 100 – 120 mmHg (Mitteldruck 60 – 75 mmHg), solange die Perfusion der vitalen Organe gewährleistet bleibt. Gleichzeitig soll die initiale Kontraktion des Myokards und damit die Belastung der Aortenwand vermindert werden. Einer kurz wirksamen intrave-

nösen Therapie (Steuerbarkeit) ist der Vorzug zu geben: • Betablocker (EG-D) – Propranolol 1 mg i. v. alle 3 – 5 min bis zum gewünschten Effekt (initiale Dosis maximal 0,15 mg/kg KG oder insgesamt 10 mg), dann 2 – 6 mg i. v. (0,05 – 0,15 mg/kg KG) alle 4 – 6 h oder – Labetalol (kombinierter a- und b-RezeptorenBlocker) 10 – 20 mg i. v. über 2 min, dann 20 – 80 mg i. v. alle 10 – 15 min bis zum gewünschten Effekt (insgesamt maximal 300 mg), dann Dauerinfusion 2 – 10 mg/min (maximal 160 mg/h) oder – Esmolol 500 µg/kg KG als Bolus i. v. über 1 min, dann Dauerinfusion 50 – 100 µg/kg KG/min, Steigerung bei Bedarf um 25 – 50 µg/kg KG alle 5 min bis maximal 300 µg/kg KG/min. – Alternativ können auch kardioselektive Betablocker wie Metoprolol oder Atenolol eingesetzt werden. – Ziel ist eine Senkung der Herzfrequenz auf 60 – 80 Schläge/min. Cave! Herzinsuffizienz! • Kalziumantagonisten: bei Kontraindikation zur Betablockade – z. B. Verapamil 5 mg langsam i. v., Dauerinfusion 5 – 10 mg/h oder Diltiazem (EG-D). • Natriumnitroprussid-Infusion: bei ungenügendem Effekt der Betablockade Kombinationstherapie; Beginn mit 20 µg/min, Dosiserhöhung um 10 – 20 µg/min alle 5 – 15 min bis zum gewünschten Effekt (maximal 800 µg/min) (EG-D). Hypotonie. Rasche Volumenexpansion, bei refraktärer Hypotonie evtl. Vasopressoren, vorzugsweise Noradrenalin. Suche nach Aortenruptur oder Perikardtamponade (EG-D). Chirurgische Therapie. Bei Beteiligung der Aorta ascendens ist die Therapie grundsätzlich operativ. Die ungünstige Spontanprognose wird durch eine frühzeitige chirurgische Intervention deutlich verbessert (Operationsletalität 10 – 20 %) (EG-D). Konservatives Vorgehen. Die Behandlung erfolgt in den übrigen Fällen, außer bei Auftreten von Komplikationen, konservativ. Bei distaler Dissektion ist der Spontanverlauf günstiger und das operative Risiko höher (EG-D). Operation/interventionelle Therapie bei Komplikationen. Eine Operation oder interventionelle Therapie wird empfohlen bei Zeichen der Aortenruptur, rascher Dilatation und Aneurysmabildung der Aorta, persistierenden oder wiederholten Schmerzen und Ischämie von Extremitäten oder vitalen Organen (EG-D).

Aneurysma der Aorta abdominalis

Perikardtamponade. Dies ist die häufigste Todesursache bei Aortendissektion. Wenn immer möglich, notfallmäßige Operation anstreben. Eine Perikardiozentese (s. S. 85) sollte wegen Gefahr einer sekundären letalen Ruptur nur bei ausgeprägter hämodynamischer Instabilität durchgeführt werden (EG-D).

Überwachung und Kontrollmaßnahmen

• • •

Aufnahme auf eine Intensivstation. Kontinuierliche Blutdruck- und Herzfrequenzüberwachung, bei signifikanter Seitendifferenz des Blutdrucks Messung auf der Seite mit dem höheren Druck. Blasenkatheter bei Oligurie/Anurie.

85

Einteilung nach morphologischen Kriterien • Aneurysma verum: Die Aufweitung betrifft alle 3 Wandschichten (Interna, Media, Adventitia): – spindelförmig, selten kugelig (erhöhtes Rupturrisiko), – proximale Begrenzung: suprarenal, juxtarenal, infrarenal, – distale Begrenzung: oberhalb der Bifurkation, einschließlich der A. iliaca communis, ganze Beckenachse. • Aneurysma spurium: Verletzung, Einriss der Gefäßwand, nur ein Teil der Gefäßwand oder sogar nur umgebende Strukturen bilden die äußere Begrenzung. • Aortendissektion: selten abdominal, meistens bereits thorakal beginnend (S. 81).

Besondere Merkpunkte

Pathophysiologie

•

Ursachen. Das Aneurysma der Aorta abdominalis wurde bisher meistens als Ausdruck einer Atherosklerose bzw. deren Risikofaktoren, besonders Nikotin und arterielle Hypertonie, betrachtet. Neuere Arbeiten unterstreichen die Bedeutung von Bindegewebsveränderungen, die auch auf genetische Faktoren und eine gewisse familiäre Häufung hinweisen. Blutdruck. Gemäß dem Laplace-Gesetz entspricht die Wandspannung dem Produkt aus Radius und arteriellem Blutdruck. Zur Verminderung der Wandspannung und damit des Risikos der Ruptur ist somit die Senkung erhöhter Blutdruckwerte vorrangig.

•

Die rasche Diagnostik und eine parallele Therapieeinleitung sind bei Aortendissektion lebensrettend. Die Behandlung ist bei Beteiligung der Aorta ascendens prinzipiell operativ, sonst – außer bei Komplikationen – konservativ.

3.9

Aneurysma der Aorta abdominalis K. A. Jger

Definition und Einteilung Die Aufweitung des Gefäßdurchmessers der Aorta auf > 3 cm wird üblicherweise als Aneurysma bezeichnet. Bei einer Aufweitung um weniger als 100% des normalen Durchmessers (1,5 ± 0,4 cm) spricht man von Ektasie. Das Gefäß weitet sich bei der dilatativen Arteriopathie nicht nur radial, sondern auch längs der Gefäßachse (Elongation) aus. Einteilung nach klinischen Gesichtspunkten • Asymptomatisches Aneurysma: Diagnostik und ggf. elektive Operation (falls Durchmesser > 5,5 cm). • Symptomatisches Aneurysma: notfallmäßige Abklärung und beschleunigte Operation. • Rupturiertes Aneurysma: minimale Diagnostik und notfallmäßige Operation.

Typische Krankheitszeichen

• •

•

Das asymptomatische Aortenaneurysma ist meistens ein Zufallsbefund. Beim symptomatischen Aneurysma klagt der Patient über gürtelförmige oder nach distal ausstrahlende Schmerzen. Ebenso häufig sind die Schmerzen in der Lumbosakralregion lokalisiert, was zu diagnostischen Irrwegen führen kann. Seltener ist ein Ausstrahlen in den thorakalen Raum. Bei Ruptur des Aneurysmas klagt der Patient über intensive, stechende Schmerzen.

Differenzialdiagnose

• •

Akute Lumbago (s. Kap. 10.3, S. 372). Akutes Abdomen (s. S. 127).

86

3

Kardiologie und Angiologie

Notfallanamnese

• •

Ektasie oder Aneurysma bereits bei früheren Schnittbildverfahren diagnostiziert? Bekannte arterielle Durchblutungsstörung bzw. entsprechende Risikofaktoren und/oder familiäre Belastung?

Notfalluntersuchung Klinik Kreislauf. Blutdruck, Puls, Hautfarbe, Schwitzen. Pulsierende Raumforderung. Aorta verbreitert und gelegentlich auch unterhalb des Nabels palpabel sowie über die Mittellinie nach rechts ausladend. Verbreiterter Inguinal- und/oder Poplitealpuls bei generalisierter dilatativer Arteriopathie. Zu achten ist v. a. darauf, ob die Palpation des Aortenaneurysmas als dolent empfunden wird (= symptomatisches Aneurysma).

Diagnostik Symptomatisches Aneurysma • Sonografie des Abdomens oder Duplexsonografie (Abb. 3.43a, b): – maximaler Durchmesser a.–p. und lateral, – Breite und Ausdehnung des wandständigen Thrombus bzw. Durchmesser des verbleibenden perfundierten Lumens, – proximale (infrarenal?) und distale Ausdehnung (gerade aortale Prothese oder Y-Prothese auf Aa. iliacae oder Aa. femorales), – Anhaltspunkte für Perfusionsstörung, – Gefäßwand (Abb. 3.43 c), Anhaltspunkte für Ruptur, umgebende Strukturen. • CT und CT-Angiografie (CTA) (Abb. 3.43 d): Wird durchgeführt, falls die an die Ultraschalltechnik gestellten Fragen nicht vollständig beantwortet sind. Falls eine Katheterbehandlung mittels Endoprothese vorgesehen ist, wird zur Planung des Prozedere üblicherweise eine CT- oder MR-Angiografie benötigt. • Konventionelle Angiografie: Keine Routineuntersuchung bei der Abklärung eines Aortenaneurysmas, ist jedoch vor der Operation indiziert bei zusätzlich viszeraler, renaler oder relevanter peripherer arterieller Durchblutungsstörung. • Abklärung der Operabilität: Die Mortalität ist beim symptomatischen Aneurysma deutlich höher als beim elektiven Eingriff und liegt beim

rupturierten Aneurysma um 50%. Die Mortalität wird vor allem bestimmt durch kardiale, zerebrovaskuläre und renale Komplikationen. Rupturiertes Aortenaneurysma. Das Vorgehen wird bestimmt durch die Stabilität des Kreislaufs. Sind bei der Sonografie Rupturzeichen nachgewiesen, wird ohne weitere Verzögerung operiert. Bei völlig stabilem Kreislauf und sonografisch unklaren Verhältnissen wird, nach Absprache mit dem Gefäßchirurgen, unter strikter Überwachung die CT durchgeführt. Zu beachten ist, dass die gedeckte Ruptur schlagartig in einen hämorrhagischen Schock übergehen kann.

Therapie Notfallmanagement

•

Kreislaufstabilisierung, Blutdruckkontrolle.

Weitere Maßnahmen Operation. Operative Sanierung gemäß morphologischem Befund und allgemeiner Operabilität des Patienten: • Bei symptomatischen Patienten ist die Operationsindikation unabhängig vom Durchmesser gegeben (EG-C). • Beim asymptomatischen Aneurysma mit einem Durchmesser > 5,5 cm ist die Indikation zur Sanierung gegeben (EG-A). • Bereits bei einem Durchmesser von 5,0 – 5,4 cm kann die Intervention angezeigt sein (EG-B). Endoluminale Kathetertherapie. Erhält an spezialisierten Zentren immer mehr Bedeutung. Bei sorgfältiger Patientenselektion sind die Resultate nahezu vergleichbar mit der offenen Chirurgie. Die notfallmäßige Behandlung des rupturierten Aneurysmas ist aber noch nicht routinemäßig möglich (EG-B).

Überwachung und Kontrollmaßnahmen

• •

•

Die Blutdruckwerte sollen im tief normalen Bereich gehalten werden (EG-C). Ist bei asymptomatischen Patienten die Operationsindikation (> 5,5 cm) noch nicht gegeben, sind bei einem Durchmesser von 4,0 – 5,4 cm Nachkontrollen mittels Ultraschall oder CT alle 6 – 12 Monate angezeigt (EG-A). Bei Durchmessern < 4 cm sind Ultraschallkontrollen alle 2 – 3 Jahre angezeigt (EG-B).

Aneurysma der Aorta abdominalis

Abb. 3.43

87

Aortenaneurysmen.

a Retroperitoneal rupturiertes Aneurysma der Aorta abdominalis. Im Lngsschnitt aufgeweitete Aorta mit dorsalem Thrombensaum und an der Hinterwand aufgesetzte echoarme, homogene Raumforderung von 3,1 cm  1,9 cm, entsprechend einer retroperitonealen, nicht perfundierten Perforation. Perforationskanal dargestellt. b Aortenaneurysma im Querschnitt mit gedeckter retroperitonealer Perforation. c Inflammatorisches Aneurysma (Aortitis) als Differenzialdiagnose zum rupturierten Aneurysma: echoarme zirkulre Schicht außerhalb der echodichten Gefßwand. d Aortenaneurysma im Querschnitt mit gedeckter retroperitonealer Perforation (CT des in b dargestellten Befundes).

88

3

Kardiologie und Angiologie

3.10 Akuter Arterienverschluss K. A. Jger

Definition und Einteilung Unterbrechung des arteriellen Blutflusses durch ein plötzlich aufgetretenes thrombotisches oder embolisches Strombahnhindernis. Dabei kommt es zu einer partiellen oder totalen Ischämie des arteriellen Versorgungsgebietes. Thrombotischer Verschluss. Ein vorgeschädigtes, zumeist durch Atherosklerose hochgradig stenosiertes Arteriensegment wird durch ein lokal entstandenes Gerinnsel total verschlossen. Eine Verlängerung des Verschlusses (Aufthrombosierung) nach proximal und nach distal bis zur Mündung der nächsten Kollaterale ist wahrscheinlich. Embolischer Verschluss. Im Herzen (kardiale Embolie), in der Aorta oder in proximalen Arterien (arterioarterielle Embolie) entstandene Emboli verlegen die distal gelegene Arterie. Morbus embolicus. Rezidivierende Embolien, oft in verschiedene arterielle Versorgungsgebiete.

Pathophysiologie Druckverhältnisse. Plötzlicher, drastischer Abfall des distalen Drucks, gelegentlich auf nicht messbare Werte. Entscheidend ist, ob der für die Kapillarperfusion benötigte Perfusionsdruck unterschritten wird. Die Kapillarperfusion sistiert spätestens bei einem postokklusiven systolischen Druck, der dem Venendruck entspricht. Tonusbestimmende Faktoren (Sympathikus, extravasaler Gewebedruck usw.) und lokale rheologische Bedingungen heben jedoch das kritische Druckniveau an. An der unteren Extremität liegt es bei 50 mmHg. Differenzierung Embolie – Thrombose. In 5 – 10% der Fälle kann nicht zuverlässig zwischen Embolie und lokaler Thrombose differenziert werden. Vorbestehende Stenosen können wie ein Filter Embolien auffangen. Der akute thrombotische Verschluss und die arterioarterielle Embolie beruhen meistens auf vorher nicht erkannten atherosklerotischen Veränderungen. Dies betrifft neben den Extremitätenarterien (s. u.) und hirnversorgenden Arterien (S. 382) auch die viszeralen Gefäße (S. 136). Ursprung des Embolus. Die wichtigsten Emboliequellen sind in Tab. 3.8 in absteigender Häufigkeit dargestellt.

Tabelle 3.8

Emboliequellen.

Emboliequelle

Häufigkeit

Aus dem Herzen

85%

• Vorhofflimmern • Zustand nach Herzinfarkt • Klappenvitien

20%

Arterioarteriell

15%

• Aneurysma • Exulzerierte Plaque

10%

60% 5%

5%

Betroffene Regionen. Etwa 50% der Embolien verlegen Arterien der unteren Extremitäten, 20% das zerebrale Versorgungsgebiet, 15 % Arterien der oberen Extremitäten, 10% die mesenterialen und 5 % renale Arterien.

Akuter Verschluss von Becken- und Beinarterien Typische Krankheitszeichen Der akute Arterienverschluss ist charakterisiert durch die 6 „englischen P“: • bei partieller Ischämie: – Pain – Schmerz, – Paleness – Hautblässe, – Pulslessness – Pulslosigkeit; • bei der totalen Ischämie zusätzlich: – Paresthesia – Sensibilitätsstörung, – Paralysis – motorische Ausfälle, – Prostration – Erschöpfung, möglicher Schockzustand bei sehr proximalem Verschluss. Die Symptome beginnen meist plötzlich und sind umso eindrücklicher, je proximaler der Verschluss liegt. Proximale Verschlüsse. Dies sind Verschlüsse der Aortenbifurkation, Iliakalarterien oder A. femoralis communis. Sie führen oft zu einem dramatischen Bild mit heftigem Schmerz, ausgeprägter Blässe und einer gefühllosen und paretischen Extremität (Leriche-Syndrom). Distale Verschlüsse einzelner Unterschenkelarterien. In diesem Fall kommt es oft nur zu begrenzter Ischämie, die fälschlicherweise als Ischialgie, Muskelriss, Hämatom oder Thrombose gedeutet werden kann.

Akuter Arterienverschluss

89

Differenzialdiagnose

• •

•

Akute Diskopathie: Lasègue-Zeichen, Schmerz meist längs des Beines ausstrahlend, Pulse vorhanden, Ratschow-Lagerungsprobe (Abb. 3.44) normal. Akute tiefe Venenthrombose (s. S. 67): Zyanose im Stehen, Überwärmung, Konsistenzvermehrung, Kollateralkreislauf, Ödem, Pulse bei ausgeprägtem Ödem unsicher, aber Ratschow-Lagerungsprobe normal. Muskelriss oder rupturierte Baker-Zyste (s. S. 380): Kniegelenkerguss, Unterschenkelschwellung, evtl. Überwärmung.

Notfallanamnese Schmerz. Leitsymptom ist der plötzliche, gelegentlich peitschenschlagartig auftretende periphere Extremitätenschmerz. Oft kann der Patient den Zeitpunkt und die äußeren Umstände des Beginns genau angeben. Eine grobe Unterscheidung zwischen akutem thrombotischem Verschluss und Embolie ist bereits aufgrund der Anamnese möglich. Embolie. Für die Embolie sprechen: • peitschenschlagartiger Beginn, • bekanntes Vorhofflimmern, • bekanntes Herzvitium, • Z. n. Herzinfarkt, • bekanntes Aortenaneurysma. Thrombotischer Verschluss. Für einen thrombotischen Arterienverschluss sprechen: • bekannte periphere arterielle Verschlusskrankheit, • lokales Trauma, • keine Anhaltspunkte für Emboliequelle.

Notfalluntersuchung Die Notfalluntersuchung soll folgende Fragen beantworten: • Schweregrad der Ischämie (6P)? • Lokalisation und Ausdehnung des Verschlusses? • Ist der Verschluss embolisch oder thrombotisch bedingt?

Klinik Inspektion • Hautfarbe: Die Haut distal des Strombahnhindernisses ist anfänglich blass. Innerhalb weniger

Abb. 3.44 Ratschow-Lagerungsprobe. Die Ratschow-Lagerungsprobe ist ein Maß fr den Grad der Hautdurchblutungsstçrung. Fße hoch lagern, beugen und strecken im Sprunggelenk whrend 2 min. Blasst die Fußsohle der betroffenen Extremitt ab? Ist die Extremitt bereits zyanotisch, kann man das Abblassen u. U. nicht mehr erkennen. Bei sofortiger anschließender Tieflagerung kommt es zu verzçgerter Rçtung (> 20 s), bei schwerer Durchblutungsstçrung erst nach 1 – 2 min.

Stunden kann sie bei absoluter Ischämie marmoriert und zyanotisch werden oder in leichteren Fällen nahezu die gesunde Hautfarbe wieder annehmen. • Ratschow-Lagerungsprobe: Die Ratschow-Lagerungsprobe (Abb. 3.44) zeigt an, wie schwer die Hautdurchblutungsstörung ist. • Rekapillarisationszeit: Eine ähnliche Information gibt die Rekapillarisationszeit. Der Untersucher drückt mit einem Finger kurz plantar auf die Großzehe oder den Vorfuß. Die initial blasse Druckstelle rötet sich in < 3 s; je länger die Rekapillarisationszeit, desto ausgeprägter ist die Durchblutungsstörung. • Effektiver Perfusionsdruck: Durch Anheben der Extremität kann der effektive Perfusionsdruck abgeschätzt werden (10 cm » 7,5 mmHg). Palpation • Temperatur: Im Seitenvergleich ist die betroffene Extremität kälter, der Verschluss liegt aber deutlich proximaler als die Temperaturstufe. • Pulse: Im einfachen Fall fehlen nur an der betroffenen Extremität die Pulse. Fehlen diese auch auf der Gegenseite, so muss zwischen einer vorbestehenden peripheren arteriellen Verschlusskrankheit und einer asymptomatischen Embolie differenziert werden. Emboli werden oft auf Bifurkationen (aortal, iliakal, femoral) zerschmettert, so dass auch immer die benachbarten Arteriensegmente mitbeurteilt werden müssen.

90

3

Kardiologie und Angiologie

Ausschlussdiagnostik. Ausschluss von zusätzlichen Embolien in andere arterielle Versorgungsgebiete (zerebral S. 382, mesenterial S. 136). Anhaltspunkte für paraneoplastisches Geschehen?

Diagnostik Labor. Blutbild, aPTT, Prothrombinzeit, Natrium, Kalium, Kreatinin (Nierenfunktion vor evtl. Kontrastmittelgabe). Kardiologische Untersuchung. Einschließlich EKG (abgelaufener Herzinfarkt, Arrhythmie). Transösophageale Echokardiografie. Bei Verdacht auf kardiale Emboliequelle. Ultraschalluntersuchung des Abdomens. Bei palpatorischem Verdacht auf Aortenaneurysma. Oszillografie. Die Segmentoszillografie gibt rasch und einfach einen qualitativen Hinweis auf den Schweregrad und die Lokalisation des Verschlusses. Dopplerdruckmessung. Quantitative Bestimmung des systolischen Knöchelarteriendruckes. Der normale Knöchelarteriendruck ist in liegender Position durchschnittlich 10 mmHg höher als der am Arm gemessene systolische Blutdruck. Je tiefer der Knöchelarteriendruck, desto ausgeprägter die Ischämie. Ein Wert von weniger als 50 mmHg entspricht einer ischämischen Gefährdung der Extremität. Ruheschmerzen sind dabei wahrscheinlich. Im akuten Stadium ist gelegentlich kein Druck mehr messbar. Duplexsonografie. Durch das Ultraschallbild, kombiniert mit dem gepulsten Doppler bzw. mit dem farbkodierten Dopplersignal, kann rasch und zuverlässig der Verschluss lokalisiert und in seiner hämodynamischen Auswirkung beurteilt werden. Als nichtinvasive Methode (keine Katheterisierung, keine Volumenbelastung durch Kontrastmittel) kann sie ohne Risiko auch beim schwer kranken Patienten eingesetzt werden und ersetzt häufig die Angiografie. Angiografie. (CT-Angiografie oder digitale Subtraktionsangiografie). Die angiografischen Bilder dokumentieren die Ausdehnung und Lokalisation des Verschlusses. Sie geben zudem oft auch Aufschluss über die Ätiologie: • charakteristischer Kontrastmittelabbruch beim embolischen Verschluss, • vorbestehende atherosklerotische Veränderungen an verschiedenen Gefäßsegmenten und Kollateralisation beim thrombotischen Verschluss. Cave! Risiken der Kontrastmittelgabe bei häufig gleichzeitig vorliegender Niereninsuffizienz! Magnetresonanz-Angiografie. Je nach lokalen Gegebenheiten wird die Magnetresonanz-Angiografie äquivalent zur digitalen Subtraktionsangiografie

eingesetzt. Die MR-Angiografie ist eine ideale Ergänzung zur Duplexsonografie. Cave! Risiken gadoliniumhaltiger Kontrastmittel bei Niereninsuffizienz (cave GFR < 30 ml/min)! Vorgehen bei absoluter Ischämie. Beim embolischen Verschluss wird in der Regel auf die Arteriografie verzichtet und basierend auf der klinischen Befunderhebung, evtl. ergänzt durch die Duplexsonografie, die Therapie geplant. Beim thrombotischen Verschluss mit absoluter Ischämie wird ebenfalls häufig basierend auf den nichtinvasiven Untersuchungen der thrombotische Anteil des Strombahnhindernisses beseitigt. Nach Beseitigung der absoluten Ischämie kann in Ruhe die notwendige Diagnostik und Therapie geplant werden. Vorgehen bei nicht gefährdeter Extremität. Bei nicht absolut ischämisch gefährdeter Extremität wird für die Planung des weiteren Prozedere die digitale Subtraktions- oder die Magnetresonanz-Angiografie herangezogen. Indikationen, Zugang (anterograd oder retrograd, von der betroffenen oder von der nicht betroffenen Seite) und Technik müssen individuell angepasst werden.

Therapie Von wenigen Ausnahmen abgesehen (moribunder Patient) sollen Patienten ins Krankenhaus eingewiesen werden. Dringlichkeit • Relative Ischämie (Schmerzen, Blässe, fehlende Pulse oder plötzliche Verschlechterung einer bekannten Durchblutungsstörung): beschleunigte eingehende Abklärung und Therapieentscheid innerhalb von 12 – 24 h. • Absolute Ischämie (Sensibilität und/oder Motorik vermindert oder aufgehoben): notfallmäßige dringliche Diagnostik und Behandlung innerhalb von weniger als 6 h. Auswahl der Klinik • Bei absoluter Ischämie und Verdacht auf einen proximalen embolischen Verschluss wird der Patient zur Embolektomie in die nächste Klinik überwiesen. • Bei einer akuten Thrombose hingegen ist die Eröffnung der Strombahn schwierig und aufwendig. Der Patient gehört dann in ein angiologisches Zentrum, selbst wenn damit ein längerer Weg verbunden ist. Auswahl der Therapie. Die Wahl der Therapie richtet sich nach der Ursache und nach dem Schweregrad der Ischämie. Daneben müssen Alter, Allgemeinzustand, begleitende Krankheiten und nicht

Akuter Arterienverschluss

91

zuletzt die lokalen Möglichkeiten berücksichtigt werden (Abb. 3.45).

Notfallmanagement Notfallmaßnahmen in der Praxis, vor und während des Transportes ins Krankenhaus: • Extremität tief lagern (EG-D): 10 cm Tieflagerung entsprechen im Idealfall 7,5 mmHg Gewinn an Perfusionsdruck; vor Wärmeverlust und Druckstellen schützen. • Unfraktioniertes Heparin: 5000 IE i. v. (EG-A) zur Vermeidung eines Appositionsthrombus bzw. weiterer Embolien. Keine lang wirksamen niedermolekularen Heparine, da diese die Durchführung der nachfolgenden Interventionen (Arteriografie, Kathetertherapie, Chirurgie) beeinträchtigen können. • Analgetika s. c. oder i. v.: Morphin oder Opioide (z. B. Pethidin 50 – 150 mg s. c.) sind oft unumgänglich. Intramuskuläre Injektion wegen Blutungsgefahr bei evtl. nötiger Antikoagulation vermeiden!

Weitere Maßnahmen Ziel der Behandlung. Wiedereröffnung der Strombahn. Wahl der Behandlung in Abhängigkeit von Verschlusslokalisation und Akuitätsgrad • Aortoiliakaler Verschluss: Der Verschluss proximal der Femoralisbifurkation wird im Allgemeinen chirurgisch behandelt: – embolischer Verschluss fi Embolektomie, – thrombotischer Verschluss fi Endarteriektomie oder Bypass. • Femoropoplitealer Verschluss: Bei schwerer Ischämie zur rascheren Lumeneröffnung chirurgisches Vorgehen: – embolischer Verschluss fi Embolektomie, – thrombotischer Verschluss fi autologer oder In-situ-Venenbypass. • Bei nicht absoluter Ischämie kann der morphologisch geeignete Verschluss kathetertechnisch behandelt werden (s. u.). • Trifurkation und Unterschenkelarterien: Embolische und thrombotische Verschlüsse werden, sofern notwendig, durch perkutane Thrombenaspiration, eventuell ergänzt durch die lokale Lyse, behandelt.

Lokalisation:

aortoiliakal + Femoralisgabel

femoropopliteal

Unterschenkel

Ischämie:

+++

++

+

Therapie:

Operation

lokale Lyse oder Operation

lokale Lyse

Abb. 3.45 Therapie des akuten thrombotischen Verschlusses. Die Therapie der Wahl bei akutem thrombotischem Verschluss von Beinarterien richtet sich u. a. nach dem Grad der Ischmie, nach der Lokalisation des Verschlusses und dem Allgemeinzustand und Alter des Patienten. Bei Verschlssen der Beckenachse und der Femoralisgabel ist die Ischmie ausgeprgt und eine rasche chirurgische Wiedererçffnung der Strombahn dringend. Bei femoropoplitealen Verschlssen kann chirurgisch oder kathetertechnisch vorgegangen werden, wohingegen der Verschluss distal der A. poplitea Domne der Kathetertherapie ist.

Kathetertherapie und Thrombolyse • Katheter zur mechanischen Entfernung der Gerinnsel, wie z. B. der Rotarexkatheter, haben weitgehend die Katheterlyse abgelöst, bzw. die Techniken werden kombiniert eingesetzt. Kritische Gefäßstenosen, die der akuten Okklusion zugrunde liegen, werden in der Regel gleichzeitig dilatiert (PTA). • Thrombolytische Therapie (EG-A): Sie erfolgt durch Kathetertherapie mit lokaler Lyse. Die lokale Fibrinolyse (Urokinase 100 000 – 300 000 IE

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3

Kardiologie und Angiologie

oder Gewebeplasminogen-Aktivator 5 – 10 mg während 1 – 3 h durch einen intraarteriellen Katheter) kann mit der perkutanen Thrombenaspiration (Absaugen) kombiniert werden. • Rethrombosierungsprophylaxe (EG-A): Anschließend wird Heparin (unfraktioniert, da bei Blutungsgefahr besser steuerbar) verabreicht, gefolgt von oraler Antikoagulation. Bei Kontraindikation zur Antikoagulation Azetylsalizylsäure 100 mg/d p. o. (s. u.). Konservative Therapie • Antikoagulation mit Heparin (EG-C): niedermolekulares Heparin (z. B. Dalteparin 200 IE/kg KG s. c.) oder unfraktioniertes Heparin (5000 IE als Bolus i. v. und 400 IE/kg KG/24 h i. v. als Infusion), sofern eine kathetertechnische oder chirurgische Intervention vorgesehen ist bzw. nach einer solchen mit einer Blutungskomplikation zu rechnen ist. • Orale Antikoagulation: gleichzeitig Beginn mit Kumarinderivat. • Absetzen des Heparins: sobald Prothrombinzeit im therapeutischen Bereich (INR 2 – 3). • Analgetika: sofern ischämischer Ruheschmerz vorhanden. • Tieflagerung des Beines: zur Erhöhung des hydrostatischen Drucks. Die Entstehung von Fußödemen sollte jedoch vermieden werden, da der erhöhte extravasale Druck die kapilläre Perfusion beeinträchtigt. • Lokale Maßnahmen: wärmeisolierender Strumpf, keine Bettflaschen oder Wärmekissen, Fersen polstern, Druckstellen vermeiden. • Frühmobilisierung: sobald als möglich. Amputation • Bei Patienten, die spät mit schwerer Ischämie oder bereits mit Nekrosen eingewiesen werden, ist eine Amputation oft nicht zu umgehen. Diese wird dringend, wenn der Ruheschmerz auch mit starken Analgetika nicht mehr zu beherrschen ist oder wenn Muskelnekrosen (CK-Anstieg, CrushSyndrom) oder Infekte das Leben bedrohen.

Weitere Maßnahmen Embolischer Verschluss. Bei embolischem Verschluss versucht man, die Emboliequelle auszuschalten (Kardioversion oder medikamentöse Behandlung einer absoluten Arrhythmie, Operation eines Vitiums, Resektion von Aneurysmen). Thrombotischer Verschluss. Bei thrombotischem Verschluss sind Elimination oder Behandlung der Risikofaktoren (Nikotin, Adipositas, Hyperlipidämie, Diabetes mellitus, Hypertonie), Förderung der Kolla-

teralenbildung durch konsequentes Gehtraining sowie Prophylaxe akraler Läsionen angezeigt. Orale Antikoagulation. Beim embolischen Verschluss ist nach der Sanierung die Durchgängigkeitsrate sehr hoch, da im behandelten Segment die Arterienwand nicht vorgeschädigt war. Nach thrombotischen Verschlüssen ist mit einer höheren Rezidivrate zu rechnen. Im Allgemeinen wird, sofern keine Kontraindikationen bestehen, während 3 – 12 Monaten oral antikoaguliert. Anschließend wird bei nicht eliminierbarer Emboliequelle die Antikoagulation beibehalten; beim thrombotischen Verschluss kann nach klinischer Kontrolle bei günstiger, stabiler hämodynamischer Situation auf Thrombozytenaggregationshemmer gewechselt werden (Azetylsalizylsäure 100 mg/d) (EG-C).

Akuter Verschluss von Armarterien Der akute Verschluss an den oberen Extremitäten ist seltener als jener an den unteren Extremitäten und entspricht meistens einer Embolie.

Therapie

• •

Proximale Verschlüsse: Bei Verschlüssen der A. subclavia, A. axillaris oder A. brachialis ist der Gefäßchirurg sofort hinzuzuziehen. Distale Verschlüsse: Bei Verschlüssen distal der A. brachialis erübrigt sich oft ein aktives Vorgehen. Chirurgische Maßnahmen sind selten indiziert, evtl. ist eine lokale Lyse angezeigt. Die A. brachialis wird dabei nach Möglichkeit antegrad punktiert; der inguinale Zugang ist wegen längerer intravaskulärer Liegezeit der Katheter und damit erhöhter Komplikationsrate zu vermeiden.

Besondere Merkpunkte

•

•

Kardiale Embolien betreffen oft nicht nur die Extremitäten, sondern auch mesenteriale, renale und zerebrale Arterien. Zerebrale Embolien verlaufen oft so eindrücklich, dass gleichzeitige periphere Embolien nicht selten übersehen werden. Treten gleichzeitig an oberer und unterer Extremität Verschlüsse auf, sollte eine Aortendissektion ausgeschlossen werden.

Infektiçse Endokarditis

3.11 Infektiöse Endokarditis W. Zimmerli

Definition und Einteilung Die infektiöse Endokarditis ist eine Infektion der Herzklappen und viel seltener des septalen oder muralen Endokards. Die Diagnose kann aufgrund der Symptome und Befunde nur vermutet werden. Sie wird erhärtet durch den Nachweis positiver Blutkulturen und typische echokardiografische Befunde (Tab. 3.9). Duke-Kriterien. Die Duke-Kriterien gelten als Standard für die zuverlässige Diagnose der Endokarditis. Sie basieren auf der Mikrobiologie (Blutkulturen), der Echokardiografie, klinischen und Laborbefunden (Tab. 3.9). Die Diagnose gilt als gesichert, wenn entweder 2 Major-Kriterien oder 1 Major- und 3 MinorKriterien oder 5 Minor-Kriterien erfüllt sind. Sind nur ein Major- und ein Minor-Kriterium oder lediglich 3 Minor-Kriterien erfüllt, ist die Diagnose möglich.

93

Pathophysiologie Staphylococcus aureus kann eine akute Endokarditis auch auf einer nicht vorgeschädigten Klappe verursachen. Bei der subakuten Endokarditis liegt in der Regel ein Vitium vor. Prädispositionen sind die rheumatische Karditis, der Mitralklappenprolaps mit klinisch fassbarer Mitralinsuffizienz, kongenitale Vitien, eine künstliche Herzklappe oder eine früher durchgemachte Endokarditis. Für die Rechtsherzendokarditis prädisponierend sind intravenöser Drogenabusus, liegende Schrittmacherelektroden sowie Klappenläsionen nach zu weit eingeführtem zentralem Katheter oder Pulmonaliskatheter. In einer ersten Phase kommt es zu einer Endothelläsion und sterilen Vegetationen. Diese werden durch Bakteriämien kolonisiert, und es entsteht eine infizierte Vegetation, die nicht mehr spontan abheilt. Erreger. Die häufigsten Erreger sind Staphylococcus aureus (30 – 40%) und Streptokokken (30 – 40%, davon 20 – 25% Viridans-Streptokokken und 5% Streptococcus bovis), Enterokokken (5 – 10%) und selten koagulasenegative Staphylokokken (2 – 5%). Andere Keime, wie diejenigen der HACEK-Gruppe (Tab. 3.9) und Coxiella burneti, sind zwar typisch, aber selten.

Einteilungen Die infektiöse Endokarditis wird in vier Gruppen eingeteilt: • die Endokarditis auf Nativklappen, • die Endokarditis auf Klappenprothesen, • die Endokarditis bei intravenösem Drogengebrauch und • die nosokomiale Endokarditis. Zeitlicher Verlauf. Die zusätzliche Einteilung in akute und subakute Endokarditis ist wichtig für die Wahl der Antibiotika bei der empirischen Therapie. Die akute Endokarditis entsteht über wenige Tage und ist meist durch Staphylococcus aureus verursacht, die subakute Endokarditis entsteht oft über Wochen und wird am häufigsten durch ViridansStreptokokken, Enterokokken, Erreger der HACEKGruppe (Tab. 3.9) oder Streptococcus bovis verursacht. Bei der Prothesenendokarditis wird die frühe Manifestation (erste 2 Monate nach Klappenersatz) von der verzögerten (3. – 12. Monat) und der späten (> 12 Monate) unterschieden.

Typische Krankheitszeichen

•

•

Anamnese – Fieber (80 – 90%), Schüttelfrost (40%), – Schwächegefühl (40%), Atemnot (40%), Nachtschweiß (25%), – unspezifische Symptome wie Nausea, Myalgien, Arthralgien und Bauchschmerzen (10 – 30%). Klinische Befunde – Fieber (90%), – Klappeninsuffizienzgeräusche (80 – 95 %, meist Mitralinsuffizienz, seltener Aorteninsuffizienz), verändertes/neues Herzgeräusch (10 – 50%), – Hautund Schleimhautmanifestationen (15 – 50%) ( Abb. 3.46 a – e, Farbtafel I, II), – Splenomegalie (20 – 60 %), – neurologische Ausfälle (15 – 40 %), – Retinaläsionen (2 – 10%).

94

3

Tabelle 3.9

Kardiologie und Angiologie

Modifizierte Duke-Kriterien zur Diagnose der infektiçsen Endokarditis.

Major-Kriterien A. Positive Blutkulturen 1. ‡ 2 positive Blutkulturen mit endokarditistypischen Mikrooorganismen, nmlich: – Viridans-Streptokokken, Streptococcus bovis oder HACEK-Gruppe (Haemophilus spp., Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae) oder – ambulant erworbener Staphylococcus aureus oder Enterokokken ohne sonst erkennbaren primren Fokus oder 2. Persistierend positive Blutkulturen, definiert als: – 2 positive Blutkulturen, entnommen im Abstand von ‡ 12 Stunden oder – Wachstum in 3/3 oder in der Mehrzahl von 4 separaten Blutkulturen, wobei die erste und die letzte Kultur in mindestens 1 Stunde Abstand entnommen wurden oder 3. Coxiella burneti Anti-Phase I IgG-Antikçrper-Titer von ‡ 1 : 800 B. Endokardbeteiligung 1. Echokardiografiebefund vereinbar mit Endokarditis, mit Nachweis von – oszillierender intrakardialer Masse auf einer Klappe oder an Sehnenfden, im Strom eines Regurgitationsflusses oder auf implantiertem Material oder – Abszess oder – neue partielle Dehiszenz einer Prothesenklappe oder 2. neu aufgetretene Klappeninsuffizienz Minor-Kriterien 1. Prdisponierende Faktoren: vorbestehende Herzkrankheit, intravençser Drogenkonsum 2. Fieber ‡ 38 8C 3. Vaskulre Phnomene – arterielle Embolien, Vaskulitis ( Abb. 3.46 a, Farbtafel I) – septische Lungenembolien/septischer Lungeninfarkt – mykotisches Aneurysma – intrakranielle Einblutungen – konjunktivale Einblutungen ( Abb. 3.46 b, Farbtafel I) – Janeway-Flecken ( Abb. 3.46 c, Farbtafel I) – Splinterhmorrhagien ( Abb. 3.46 d, Farbtafel II) 4. Immunologische Phnomene – Glomerulonephritis – Osler-Knoten ( Abb. 3.46 e, Farbtafel II) – Roths spots – Rheumafaktoren positiv 5. Mikrobiologie – positive Blutkulturen (aber nicht Major-Kriterium erfllend) – serologischer Nachweis einer aktiven Infektion mit einem plausiblem Keim Eine Endokarditis gilt als sicher, wenn 2 Major-Kriterien oder 1 Major- und 3 Minor-Kriterien oder 5 Minor-Kriterien erfllt sind.

Infektiçse Endokarditis

Differenzialdiagnose Leitsymptome der Endokarditis sind Fieber, Leistungsknick und Dyspnoe. Da diese Symptome unspezifisch sind, ist die Differenzialdiagnose sehr breit. Sie umfasst: • chronisch konsumierende Krankheiten (Tuberkulose, Tumorleiden), • Polymyalgia rheumatica, Vaskulitis, Osteomyelitis, Abszesse, • Lymphome, • zerebrovaskulärer Insult, Meningitis, • Pneumonie, Glomerulonephritis, Pyelonephritis.

Notfallanamnese

• •

•

Prädisposition: bekanntes Klappenvitium, Z. n. Endokarditis, künstliche Herzklappe. Auslösende Bakteriämie: Zahnextraktion, Wurzelbehandlung, Dentalhygiene, Abszessmanipulation, Operationen im HNO-Bereich, Operationen im Bauchraum, Manipulationen an infektiösen Herden (Abszess, Furunkel), intravenöser Drogengebrauch, vorausgegangene Klinikaufenthalte (Venenkatheter). Krankheitszeichen: Leistungsknick mit Fieber, Unwohlsein, Krankheitsgefühl, Nachtschweiß und Atemnot.

Notfalluntersuchung Klinik Allgemeine Befunde. Fieber, Rechtsherzinsuffizienz (Rechtsherzendokarditis), Linksherzinsuffizienz (Linksherzendokarditis), Splenomegalie, fokalneurologische Zeichen. Hautläsionen. Osler-Knötchen (schmerzhafte rote Knötchen mit hellem Zentrum, meist plötzlich an Fingerspitzen auftretend) ( Abb. 3.46 e, Farbtafel II), Janeway-Läsionen (indolente, meist nicht palpable hämorrhagische Hautläsion an Handfläche oder Fußsohle) ( Abb. 3.46 c, Farbtafel I), Splinterhämorrhagien ( Abb. 3.46 d, Farbtafel II), Schleimhautläsionen (subkonjunktivale Blutung) ( Abb. 3.46 b, Farbtafel I). Auskultation. Klappeninsuffizienzgeräusch: 30–45% Mitralklappe, 5 – 35% Aortenklappe, ca. 15% Mitralund Aortenklappe und < 5% Trikuspidalklappe.

95

Diagnostik Labor. Blutkulturen mit Antibiogramm (> 95 % positiv, falls keine antibiotische Vorbehandlung), CRP (> 90% pathologisch), rotes Blutbild (70 – 90% Anämie), weißes Blutbild (20 – 30 % Leukozytose), Thrombozyten (5 – 15 % Thrombopenie), Proteinurie (50 – 65% positiv), Mikrohämaturie (30 – 50 % positiv). Echokardiografie. Fragestellung: Endokarditiszeichen (Klappenauflagerungen, Abszesse, paravalvuläres Leck bei Prothesen, Klappeninsuffizienz)? Die transthorakale Echokardiografie (TTE) hat eine schlechte Sensitivität von 40 – 60%. Somit kann mit dieser Methode eine Endokarditis nicht zuverlässig ausgeschlossen werden, insbesondere, wenn die mikrobiologischen und klinischen Befunde dafür sprechen (Tab. 3.9). Die transösophageale Echokardiografie (TEE) hat dagegen eine Sensitivität von 94 – 100 % und sollte bei negativer TTE und begründetem Endokarditisverdacht durchgeführt werden.

Therapie Notfallmanagement Die antimikrobielle Therapie der Endokarditis basiert zum größten Teil nicht auf randomisierten kontrollierten Studien, sondern auf Daten aus Tierexperimenten, nicht vergleichenden kontrollierten Studien, Fallserien und Expertenmeinungen. Die nachfolgenden Angaben sind eine international akzeptierte Synthese dieser Daten. Klinisch akute Endokarditis auf der Nativklappe (Symptomdauer: Tage) • Empirisch – Meist Staphylococcus aureus, seltener b-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A oder B, Pneumokokken: Flucloxacillin 6 × 2 g/d i. v. + Aminoglykosid. – Bei Penicilllinallergie oder V. a. Methicillin-resistente Staphylokokken: Vancomycin 2 × 15 mg/kg KG/d i. v. (max. 2 g/d) + Aminoglykosid. • Staphylococcus aureus – Oxacillinsensible Erreger: Flucloxacillin 6 × 2 g/d i. v. (Therapiedauer 4 – 6 Wochen) mit oder ohne Aminoglykosid für die ersten 3 – 5 Tage (EG-C/EG-D). – Oxacillinresistente Erreger: Vancomycin 2 × 15 mg/kg KG/d i. v. (max. 2 g/d) über 2 h (Therapiedauer 4 – 6 Wochen) (EG-D).

96

3 •

Kardiologie und Angiologie

– Penicillinsensible Erreger (keine Betalaktamasebildung: negativer Induktionstest): Penicillin G 4 × 5 Mio. IU/d (als Kurzinfusion) (EG-D). Hämolytische Streptokokken oder Streptococcus pneumoniae – Penicillin G 4 × 5 Mio. IU/d i. v. (Therapiedauer 4 Wochen) (EG-D).

Klinisch subakute Endokarditis (Symptomdauer: Wochen) • Empirisch – Viridans-Streptokokken, Enterokokken, Haemophilus sp.: Penicillin G 4 × 5 Mio. IU/d (Kurzinfusion) + Gentamicin (gemäß Körpergewicht und Kreatinin-Clearance) oder bei Penicillinallergie: Vancomycin 2 × 15 mg/kg KG/d (max. 2 g/d) plus Gentamicin. • Penicillinsensible (MHK £ 0,1 µg/ml) ViridansStreptokokken – Penicillin G 4 × 5 Mio. IU/d oder Ceftriaxon 2 g/d als Kurzinfusion + Gentamicin oder Netilmicin (gemäß Körpergewicht und KreatininClearance) als Einmaldosis/Tag (über 2 Wochen) (EG-A) oder – Penicillin G 4 × 5 Mio. IU/d oder Ceftriaxon 2 g/d als Kurzinfusion (über 4 Wochen) (EG-B). – Bei Penicillinallergie (Exanthem) soll Ceftriaxon, bei Penicillin-Sofortypallergie muss Vancomycin (2 × 15 mg/kg KG/d (max. 2 g/d) gewählt werden. • Sog. penicillinresistente (MHK > 0,1 µg/ml) oder tolerante Streptokokken – Penicillin G 4 × 5 Mio. IU/d als Kurzinfusion (über 4 Wochen) + Aminoglykosid (über 2 Wochen) (EG-C, EG-D). • Enterokokken – Penicillin G 4 × 5 Mio. IU/d als Kurzinfusion + Gentamicin (gemäß Körpergewicht und Kreatinin-Clearance) Synergismus prüfen, 2 × tägliche Applikation (Therapiedauer 4 – 6 Wochen) (EG-C, EG-D), – bei Penicillinallergie: Vancomycin 2 × 15 mg/ kg KG/d + Gentamicin. • Haemophilus spp. – Ceftriaxon 1 × 2 g/d i. v. (über 4 Wochen) (EG-C, EG-D). Intravenöser Drogenabusus • Empirisch – meist Staphylococcus aureus, seltener gramnegative Stäbchen einschließlich Pseudomonas: Flucloxacillin 6 × 2 g/d i. v. + Aminoglykosid. – Cave! Hinweise auf Candidasepsis (Herde auf der Haut oder im Augenfundus, Candida im

•

Urin, Drogenzubereitung mit Zitronen- oder Orangensaft) suchen. Gezielte Therapie wie bei Nichtdrogenabhängigen – Staphylokokken-Rechtsherzendokarditis: Flucloxacillin 6 × 2 g/d i. v. + Gentamicin (gemäß Körpergewicht und Kreatinin-Clearance) (EG-A). – Wegen schlechter Compliance ist häufig eine individuelle Therapie nötig.

Prothesenendokarditis • Empirisch – Frühendokarditis (30 – 50% koagulasenegative Staphylokokken, 20 – 25 % S. aureus) und verzögerte Endokarditis: Vancomycin 2 × 1 g/d i. v. über 2 h + Aminoglykosid + Rifampicin 2 × 450 mg/d p. o. oder i. v. (EG-D). – Spätendokarditis (15 – 40% Streptokokken, 10 – 25 % koagulasenegative Staphylokokken: wie Frühendokarditis, jedoch ohne Rifampicin (EG-D). • Gezielte Therapie – immer individuell multidisziplinär (Herzchirurgie, Kardiologie, Infektiologie) besprechen: Antibiotika? Klappenersatz? Therapie bei Penicillinallergie vom Soforttyp. Für jede Endokarditis mit grampositiven Erregern soll das Betalaktamantibiotikum durch Vancomycin (2 × 1 g/d i. v. über 2 h) ersetzt werden (EG-D).

Weitere Maßnahmen Klappenersatz. Nach Einleiten der Therapie muss das weitere Vorgehen gemeinsam mit dem Kardiologen, dem Infektiologen und dem Chirurgen besprochen werden. Der richtige Zeitpunkt für den evtl. notwendigen Klappenersatz ist entscheidend. Bei zu frühem Klappenersatz ist die Gefahr der Prothesenfrühinfektion erhöht und das paravalvuläre Leck häufig. Bei zu spätem Klappenwechsel ist die perioperative Letalität beträchtlich erhöht. In jedem Fall muss der Patient operiert werden, bevor er eine schwere Herzinsuffizienz (NYHA III oder IV) entwickelt.

Überwachung und Kontrollmaßnahmen Tägliche Visiten. Temperatur, Herzfrequenz, Zeichen einer Herzinsuffizienz, Suche nach neuer Klappeninsuffizienz, Embolien (Haut, Fundus, ZNS). Periodische Kontrollen. Urinstatus (Nephritis), EKG (persistierender oder neuer atrioventrikulärer

Hypertensive Krise und/oder Schenkelblock), bei persistierendem Fieber erneute Blutkulturen und transösophageale Echokardiografie mit der Frage nach Myokardabszess und Vegetationsgröße.

Besondere Merkpunkte Bei entsprechender Prädisposition und klinischen Zeichen muss der empirische Therapiebeginn sehr rasch erfolgen. Wenn sich jedoch mit den Duke-Kriterien die Diagnose nicht bestätigt, sollte die begonnene Therapie abgebrochen werden.

3.12 Hypertensive Krise

97

Hypertensive Gefahrensituation. Die hypertensive Gefahrensituation ist schwieriger einzugrenzen. Darunter wird ein massiv erhöhter, unkontrollierter Blutdruck verstanden, der unmittelbar zur Organdysfunktion führen könnte. Eine akute Organdysfunktion ist also noch nicht vorhanden, könnte aber innerhalb kurzer Zeit auftreten. Hypertensive Gefahrensituationen bedürfen innerhalb 24(– 48) Stunden einer Blutdrucksenkung, um drohende akute Endorganschäden zu verhindern. Häufigkeit. Bei 75% der Patienten mit hypertensiver Krise ist eine arterielle Hypertonie vorbekannt. 1% aller Hypertoniker ist irgendwann einmal von einer hypertensiven Krise betroffen. In bis zu 25% aller medizinischen Notfälle kann eine den Patienten gefährdende Blutdruckerhöhung vorliegen.

Pathophysiologie

E. Battegay, L. Zimmerli

Definition und Einteilung Die hypertensive Krise wird in eine hypertensive Notfallsituation (hypertensive emergency) und in eine hypertensive Gefahrensituation (hypertensive urgency) eingeteilt (Tab. 3.10). Hypertensive Notfallsituation. Bei der hypertensiven Notfallsituation führt ein unkontrolliert massiv erhöhter Blutdruck zu einem nachweisbaren akuten Endorganschaden, z. B. zum Lungenödem, zur hypertensiven Enzephalopathie oder akuten Niereninsuffizienz. Ohne Behandlung kommt es innerhalb von Minuten bis Stunden zu Morbidität und Mortalität infolge einer druckbedingten Organdysfunktion. Hypertensive Notfälle sind selten. Sie bedürfen einer sofortigen Blutdrucksenkung, um eine progressive, akute Endorganschädigung zu limitieren.

Hypertensive Krisen entstehen, wenn die physiologischen Kompensationsmechanismen einen Blutdruckanstieg nicht mehr zu kontrollieren vermögen und der unkontrollierte Blutdruck auf Organe schädigend wirkt. Sowohl essenzielle als auch sekundäre Hypertonieformen können sich als hypertensive Krisen manifestieren. Entscheidend ist auch die Geschwindigkeit des Blutdruckanstiegs. Je schneller der Blutdruckanstieg erfolgt, desto wahrscheinlicher ist eine hypertensive Krise, weil Autoregulationsmechanismen der Organe sich nicht schnell genug adaptieren können. Bei der essenziellen oder primären Hypertonie spielt das Endothel in der Blutdruckregulation eine zentrale Rolle. Substanzen wie Stickstoffoxid, Prostazyklin bzw. Angiotensin II und Adrenalin modulieren den vaskulären Tonus durch Vasodilatation bzw. -konstriktion. Initial zeigt sich bei der hyper-

Tabelle 3.10 Einteilung der hypertensiven Krise. Hypertensiver Notfall („hypertensive emergency“)

Hypertensive Gefahrensituation („hypertensive urgency“)

BD systolisch > 220 mmHg BD diastolisch > 120 – 130 mmHg und akute Endorganschden (vgl. Tab. 3.11)

BD systolisch > 220 mmHg BD diastolisch > 120 – 130 mmHg ohne akute Endorganschden (vgl. Tab. 3.11)

Hufigkeit 25 %

Hufigkeit 75%

Blutdrucksenkung rasch

Blutdrucksenkung innerhalb 24 (– 48) h

98

3

Tabelle 3.11

Kardiologie und Angiologie

Krankheitszeichen beim hypertensiven Notfall.

Akute hypertensive Endorganschäden

Häufigkeit (%)

Fokal-neurologisches, ischmisches Defizit (Stroke)

24

Akutes Lungençdem

23

Hypertensive Enzephalopathie1

16

Akute Herzinsuffizienz

14

Akuter Myokardinfarkt, instabile Angina pectoris

12

Intrakranielle Blutung

5

Preklampsie oder Eklampsie

4

Aortendissektion

2

2 oder mehr Endorganschden 1

17

Papillençdem, Erbrechen, neurologische Defizite, vernderter Mentalstatus, Verwirrt- und Benommenheit. Keine Zeichen der Ischmie oder Blutung im Schdel-CT.

tensiven Krise eine Erhöhung des Gefäßwiderstandes durch ein Überwiegen von Vasokonstriktoren. Im Verlauf kommt es zu erhöhter Endothelpermeabilität, Hemmung der Fibrinolyse und Aktivierung der koagulatorischen Aktivität. Plättchenaggregation bzw. -degranulation fördern entzündliche, thrombotische und vasokonstriktorische Mechanismen. Hypertensive Enzephalopathie. Die hypertensive Enzephalopathie tritt auf, wenn infolge des massiv erhöhten Blutdrucks autoregulatorische Mechanismen der Blutgefäße des Gehirns zur Aufrechterhaltung einer konstanten Perfusion versagen. Die BlutHirn-Schranke ist gestört, es kommt zum diffusen Hirnödem. Fokal-neurologische Defizite, Papillenödem, Erbrechen, veränderter Mentalstatus kennzeichnen diese gefährliche Komplikation.

Typische Krankheitszeichen Hypertensiver Notfall. Die Krankheitszeichen entsprechen dem akuten Endorganschaden (Tab. 3.11). Hypertensive Gefahrensituation. Krankheitszeichen, welche die hypertensive Gefahrensituation (= drohender akuter Endorganschaden) definieren, sind wenig sensitiv und wenig spezifisch. • Nasenbluten kann Ausdruck eines erhöhten Blutdrucks oder einer hypertensiven Gefahrensituation sein. • Kopfschmerz ist kein Leitsymptom der hypertensiven Gefahrensituation. Lediglich morgendlicher Kopfschmerz nach dem Erwachen zeigt möglicherweise eine Korrelation mit der hypertensiven Gefahrensituation (DD Schlafapnoe-Syndrom).

•

Unspezifische Beschwerden wie Schwindel, allgemeines Schwächegefühl und psychomotorische Agitiertheit werden der hypertensiven Gefahrensituation zugeordnet, evidenzbasierte Daten fehlen jedoch.

Differenzialdiagnose

• • • •

Die häufigste Ursache (70%) einer hypertensiven Krise ist eine essenzielle Hypertonie (Exazerbation, mangelnde Therapieadhärenz). Selten (je 10%) tritt eine hypertensive Krise als Folge einer renovaskulären Hypertonie (atherosklerotische > fibromuskuläre Nierenarterienstenose) oder diabetischen Nephropathie auf. Phäochromozytome (0 – 10%) und primärer Hyperaldosteronismus (< 1 %) sind sehr selten. Weitere Ursachen sind andere renoparenchymatöse Erkrankungen (z. B. akute Glomerulonephritis), Cushing-Syndrom, Medikamente (MAOHemmer, Sympathomimetika) und Kokain.

Notfallanamnese

• • • •

Hypertonie bekannt? Wie lange, Ausmaß, Behandlung und Adhärenz hinsichtlich antihypertensiver Therapie? Hinweise für Nierenerkrankung (Hämaturie, Nykturie, Polyurie, Schmerzen in Nierenloge)? Schwangerschaft? Trias Kopfschmerz, Palpitationen, paroxysmales Schwitzen? (positive Likelihood Ratio + 15 für Phäochromozytom).

Hypertensive Krise

• • •

Blutdrucksteigernde Medikamente (MAO-Hemmer, Nasentropfen, kürzliches Absetzen von Clonidin, NSAR), Drogen (Kokain)? Bewusstseinszustand? Synkopen oder epileptische Anfälle? Brust-, Nacken-, Rücken- oder Bauchschmerz? Atemnot?

Notfalluntersuchung Klinik

• • • •

Blutdruckmessung mit adäquater Manschettengröße an beiden Armen (Differenz > 20 mmHg unabhängiger Prädiktor für Aortendissektion), 2. Messung im Verlauf (nach 15 min und 30 min), Pulsstatus? (Aortendissektion?), pulsatile Masse im Abdomen (abdominales Aortenaneurysma), Fundoskopie (Papillenödem, retinale Blutungen?), fokal-neurologische Defizite? Zeichen der Links- oder Rechtsherzdekompensation?

99

Diagnostik Siehe Tab. 3.12.

Therapie Die Entscheidung zur Therapie und die Wahl der Therapieform (peroral/parenteral) basiert auf Vorhandensein bzw. bei der hypertensiven Notfallsituation auf der Art der Endorganschäden (Tab. 3.13 bis 3.15). Evidenzgrade werden bewusst nicht angegeben, da entsprechend große Studien, welche die Therapien miteinander vergleichen, nicht durchgeführt wurden und die Behandlung weitgehend auf Konsensusempfehlungen beruht. Hypertensive Enzephalopathie. Besondere Erwähnung verdient die Therapie der hypertensiven Enzephalopathie. Häufig erbrechen diese Patienten, was eine intravenöse Therapie unumgänglich macht. Medikamente der Wahl sind Nitroprussid, Urapidil oder Labetalol.

Tabelle 3.12 Labor- und apparative Untersuchungen. Untersuchung

Interpretation

Rotes und weißes Blutbild

Polycythaemia vera?

Kalium

Hyperaldosteronismus?

Kreatinin, Harnstoff

akute/chronische Niereninsuffizienz?

Kalzium

Hyperkalzmie? (Hyperparathyreoidismus?)

Glukose

Diabetes mellitus?

Urinstatus (Streifentest)

renoparenchymatçse Ursache unwahrscheinlich falls Hmoglobin £ +, Protein £ ++

EKG

akute koronare Herzkrankheit?, linksventrikulre Hypertrophie?

Falls akute koronare Herzkrankheit mçglich: Kreatinkinase, Troponin

akute koronare Herzkrankheit?

Falls Herzinsuffizienz oder Aortendissektion mçglich: konventionelles Thorax-Rçntgenbild CT oder MRT des Thorax

Lungençdem? Aortendissektion?

Falls neurologische Defizite, schwere neuartige Kopfschmerzen, Erbrechen: CT oder MRT des Schdels

intrakranielle Blutung/Ischmie/Hirnçdem?

100

3

Tabelle 3.13

Kardiologie und Angiologie

Therapieziel bei hypertensivem Notfall und hypertensiver Gefahrensituation.

Hypertensiver Notfall („hypertensive emergencies“)

Hypertensive Gefahrensituation („hypertensive urgencies“)

• Unmittelbar lebensbedrohlich • Stationre berwachung • Meist intravençse Therapie • Sofortige Blutdrucksenkung • Senkung des Mitteldrucks innerhalb Minuten

• Unbehandelt irreversible Organschden • Meist keine stationre berwachung nçtig • Perorale Therapie in den meisten Fllen • Blutdrucksenkung innerhalb 24(– 48) h • Initial spontaner Abfall des Blutdrucks innerhalb

•

bis 2 Stunden um nicht mehr als 25%, dann in den Bereich von 160/100 mmHg Ausnahme: Aortendissektion, schnellstmçgliche Blutdrucksenkung auf tiefstmçgliches Niveau ohne Beeintrchtigung der Organperfusion

Tabelle 3.14

1 – 2 Stunden ohne Therapie mçglich

Perorale Medikation bei hypertensiver Krise.

Substanz

Dosierung

Wirkungseintritt

Wirkungs- Kontraindikationen dauer

Nebenwirkungen

z. B. retardiertes 5 – 15 min Kalzium30 – 60 min antagonisten (!) Nifedipin 20 mg p. o. (Nifedipin, Felodipin, Isradipin)

3–6 h bis 24 h

unkontrollierte Angina Nifedipin s. l. soll nicht mehr verwendet werden

Myokardinfarkt, Angina pectoris, zerebrovaskulrer Insult, Synkope

Captopril

6,25 – 25 mg p. o.

15 – 60 min

6–8 h

Nierenarterienstenose, schwere Niereninsuffizienz, Schwangerschaft

akutes Nierenversagen, Angioçdem

Losartan

50 mg p. o.

60 min

12 – 24 h

Schwangerschaft, Hyperkalimie

Allergie

Nitroglyzerin

0,3 – 0,6 mg s. l.

5 min

5 – 10 min Aortenstenose keine anhaltende Wirkung bei Wiederholung

Kopfschmerzen

Labetalol

30 – 60 min 100 – 400 mg p. o., wiederholbar alle 2 – 3 h, Maximaldosis p. o. 2400 mg/d

2 – 12 h

Asthma, chronisch obstruktive Pneumopathie, berleitungsblçcke

Bronchokonstriktion, berleitungsblçcke

Clonidin

0,1 – 0,2 mg p. o., stndlich wiederholbar, Maximaldosis p. o. 0,6 mg/d

6–8 h

koronare Herzkrankheit, AV-Block II. und III. Grades

Benommenheit, Sedation, Tachykardie, trockener Mund

30 – 60 min

Hypertensive Krise

101

Tabelle 3.15 Parenterale Medikamente bei hypertensiver Krise. Substanz

Dosierung

Wirkungseintritt

Wirkungsdauer Nebenwirkungen

Spezielle Indikationen

Natriumnitroprussid

0,25 – 10 g/kg sofort KG/min als Dauerinfusion

Nachlassen der Wirkung 1 – 2 min nach Ende der Infusion

belkeit, Erbrechen, Hypotonie, Schwitzen, Thiocyanat- und Zyanidtoxizitt, Methmoglobinmie

verwendbar bei den meisten hypertensiven Notfllen, Vorsicht bei erhçhtem Hirndruck und Azotmie

Nitroglyzerin 5 – 100 g/min sofort als Dauerinfusion

Nachlassen der Wirkung 3 – 5 min nach Ende der Infusion

Kopfschmerzen, belkeit, Tachykardie, Erbrechen, Toleranzentwicklung, Methmoglobinmie

koronare Ischmie

Dihydralazin

6,25 mg i. v., wiederholbar nach 30 min

Labetalol

20 – 80 mg i. v. 2 – 5 min alle 10 – 15 min oder Dauerinfusion 0,5 – 2 mg/min

2–6 h

belkeit, Erbrechen, Benommenheit, Brennen der Kopfhaut, Bronchospasmus, Bradykardie, AV-Block I. – III. Grades

verwendbar bei den meisten hypertensiven Notfllen, nicht bei akuter Herzinsuffizienz, Asthma, COPD

Phentolamin

5 – 15 mg i. v.

3 – 10 min

Tachykardie, Flush, Kopfschmerzen, Angina

Katecholaminexzess

Esmolol

0,5 – 1 mg/kg nach 2 min KG ber 4 min, dann 50 – 300 g/kg KG/min

10 – 20 min

Aortendissektion, belkeit, Erbrechen, perioperativ Benommenheit, Brennen der Kopfhaut, Bronchospasmus, Bradykardie, AV-Block I. – III. Grades

Enalaprilat

0,625 – 1,25 mg i. v.

Urapidil

12,5 – 25 mg als Bolus, dann 5 – 40 mg/h

15 – 30 min 3 – 9 h

nach 4 – 12 h 30 – 60 min

4–6 h

Eklampsie Tachykardie, Kopfschmerzen, Flush, Erbrechen, Aggravation von Angina pectoris

Hypotonie, v. a. bei hohen Reninspiegeln, Niereninsuffizienz

Hypotonie, Kopfschmerzen, Benommenheit

akute Linksherzinsuffizienz, kontraindiziert bei Schwangerschaft

102

3

Kardiologie und Angiologie

Überwachung und Kontrollmaßnahmen

Besondere Merkpunkte

•

Die Prognose eines hypertensiven Notfalls ist ernst, nicht aber diejenige der hypertensiven Gefahrensituation. 25 – 40% der Patienten mit hypertensiven Notfallsituationen sterben innerhalb von 3 Jahren, zumeist an einem zerebrovaskulären Ereignis. Prognostisch ungünstig sind hohes Alter, das Vorliegen einer essenziellen Hypertonie, eine Niereninsuffizienz und ein Papillenödem.

•

Hypertensive Notfälle sollten stationär behandelt werden, um invasives Monitoring und parenterale medikamentöse Therapie gewährleisten zu können. Hypertensive Gefahrensituationen können meist mittels peroraler Medikation ambulant behandelt werden. Der Blutdruck sollte innerhalb von Tagen um 25% des Initialwertes gesenkt werden. (ambulante Nachkontrolle sicherstellen). Zudem sollen die Patienten eingehend über die Wichtigkeit einer optimalen Compliance aufgeklärt werden.

103

4 Pneumologische Notfallsituationen

Übersicht 4 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7

Pneumologische Notfallsituationen Stenosen der oberen Luftwege Aspiration Akuter Asthmaanfall/Status asthmaticus Reizgasinhalation Pleuraerguss und -empyem Lungenblutung, Hämoptoe Respiratorische Insuffizienz – Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) – Maschinelle Beatmung 4.8 Pneumothorax

4.1

Stenosen der oberen Luftwege A. P. Perruchoud, L. Joos Zellweger, M. Tamm

Definition und Einteilung Intraluminale, intramurale oder extramurale Obstruktion bis zum vollständigen Verschluss des Lumens von Pharynx, Larynx oder Trachea (Abb. 4.1). Die Obstruktion kann akut innerhalb von Minuten oder allmählich über Tage bis Wochen auftreten. Bei neuromuskulären Erkrankungen kann die Erschlaffung oder Lähmung der oropharyngealen Muskulatur zur Obstruktion führen. Intraluminale Obstruktion. Meist mechanische Verlegung von Larynx oder Trachea durch Fremdkörper. Intramurale Obstruktion. Bedingt durch ödematös-entzündliche Schleimhautschwellung oder Tumoren. Extramurale Obstruktion. Meist tumorbedingte Kompression der großen Atemwege.

Ce n t

a

b

Abb. 4.1 wege.

c

Ätiologie von Stenosen der oberen Luft-

a Intraluminale Obstruktion. b Intramurale Obstruktion. c Extramurale Obstruktion.

Pathophysiologie Die allmählich zunehmende Obstruktion bleibt bis zu sehr hochgradigen Stenosen (> 90%) wenig symptomatisch, führt dann via Hypoventilation und Hypoxie zu anstrengungsabhängiger Dyspnoe und zu Stridor (bei supraglottischer oder glottischer Obstruktion vor allem inspiratorisch, bei subglottischer Obstruktion in- und exspiratorisch). Bei subtotaler Obstruktion im Bereich der Hauptkarina oder der Hauptbronchien besteht die Gefahr der Mediastinalverdrängung infolge einseitiger Lungenüberblähung wegen Ventilmechanismus.

Typische Krankheitszeichen

• • •

In- und exspiratorischer Stridor mit oder ohne Husten und Auswurf, Erstickungsanfall, extreme Atemnot, ineffektive muskuläre Atemanstrengung mit suprasternalen, supraklavikulären und interkostalen Einziehungen,

104

Pneumologische Notfallsituationen

s. Stunden

– Aspiration ? Bewusstsein ¯

Minuten

4

– ACE-Hemmer – repetitiv ?

Allergenexposition ?

+

+

Fremdkörper

–

+ Familienanamnese ?

+

+

Angioödem

Larynxödem

Quincke-Ödem s. Tage

Stridordauer

Stunden

–

Fieber ?

+

Röntgenthorax pathologisch

Spirometrie pathologisch

+ Achalasie, bronchiales oder ösophageales Malignom, Struma

Abb. 4.2

• • •

Reizgasödem

• •

+

–

+

Trachealstenose Stimmbandlähmung

Laryngoskopie pathologisch

+

–

Trauma

Bronchoskopie

+

Trachealstenose

Larynxkarzinom, Stimmbandlähmung, evtl. Fremdkörper

Diagnostisches Vorgehen bei Stridor.

Angst und motorische Unruhe, Zyanose bei insuffizienter Ventilation oder bei venöser Stauung, Unfähigkeit zu sprechen.

Differenzialdiagnose

•

–

– Halstrauma ?

anamnestisch ?

+

Hämatom

–

– Intubation

inhalation ?

+

Epiglottitis Abszess Laryngotracheitis

Tage

– Toxin-

Antikoagulation ?

Status asthmaticus (dominant exspiratorische Dyspnoe) (S. 107), Exazerbation einer chronisch obstruktiven Atemwegserkrankung, Spannungspneumothorax (Patient kann sprechen! Thoraxschmerzen) (S. 122).

Notfallanamnese Die Ätiologie der Stenose wird oft durch die Anamnese alleine klar: Vor allem das zeitliche Auftreten und die Dauer des Stridors lassen oft eine ätiologische Triage zu (Abb. 4.2).

• • • • • •

Aspiration von Erbrochenem oder Speisen während des Essens? Trauma von Mund, Nase, Zunge, Kehlkopf oder Luftröhre? Vorangegangener Insektenstich? Rauch- oder Reizgasexposition? Fieber (eitrige Tonsillitis/Pharyngitis, Retropharyngealabszess, Epiglottitis, eitrige Laryngotracheitis)? Arzneimittelanamnese (ACE-Hemmer, orale Kontrazeptiva? Östrogene)?

Notfalluntersuchung Klinik Inspektion. Mundhöhle, Pharynx und Larynxeingang: Fremdkörper? Schwellung der Zunge, der Tonsillen, des Pharynx, der Epiglottis? Beläge an Tonsillen und Pharynx (Diphtherie! s. S. 302 und 559)? Palpation. Struma oder Strumektomienarbe? Vergrößerte Lymphknoten?

Aspiration

Exspiration

Auskultation. Thorax und Hals: Objektivierung des Stridors. Erfassen differenzialdiagnostischer Befunde (z. B. Pneumothorax, Status asthmaticus).

Therapie

• • • • •

•

Mundhöhle ausräumen: Falls möglich, immer zuerst Mundhöhle inspizieren und mit dem Finger Fremdkörper (Speisereste, Gebiss) entfernen (EG-D). Heimlich-Manöver: Bei Verdacht auf Fremdkörper: Heimlich-Manöver ausführen (Abb. 1.4) (EG-C). Notfalleinweisung: Transport in nächstgelegene Notfallambulanz und Sauerstoffgabe via Nasenbrille 8 – 10 l/min (EG-D). Laryngoskopie/Bronchoskopie: Bei Verdacht auf Fremdkörperaspiration zur Fremdkörperentfernung, bei Tumorstenosen zur Lasertherapie oder Stenteinlage (EG-D). Weitere Therapie gemäß Verdachtsdiagnose (Abb. 4.2): – Bei Verdacht auf allergische Reaktion und Lebensgefahr: Adrenalin 1 : 1000 0,5 ml s. c. (EG-C), Methylprednisolon 80 mg i. v. (EG-D), Clemastin 2 mg i. v. (EG-C), Inhalation mit Salbutamol (0,2 ml 0,5% mit 1,8 ml NaCl 0,9% im Vernebler oder mit Dosieraerosol) (EG-A). – Bei Verdacht auf hereditäres angioneurotisches Ödem: 500 IU C1-Esterase-Inhibitor in NaCl 0,9% langsam i. v., in schweren Fällen 1000 IU (EG-B). Bei Lebensgefahr oder Verschlechterung des initialen Zustandes Intubation oder Tracheotomie.

Normalkurve

Vitalkapazität

Volumen

Inspiration

Röntgen-Thorax. Struma? Fremdkörper? Einseitige Lungenüberblähung mit Mediastinal-Shift? Bronchuskarzinom? Mediastinaler Tumor? CT des Halses/Thorax. Tumor? Abszess? Fremdkörper? Struma? Pharyngo- und Laryngoskopie mit dem Laryngoskop. Fremdkörper? Entzündliche Schwellung? Tumor? Spirometrie. Typische Fluss-Volumen-Kurve bei Trachealstenose (Abb. 4.3). Bronchoskopie. Zur Lokalisation der Obstruktion und eventuellen Extraktion eines Fremdkörpers, zur Indikationsstellung von Stenteinlage oder Lasertherapie.

Fluss

Diagnostik

105

Abb. 4.3 Typische Fluss-Volumen-Kurve für zentrale Atemwegsstenosen. Infolge Limitierung des maximal erreichbaren Atemgasflusses sind bei anatomisch fixierter Stenosierung der inspiratorische und der exspiratorische Fluss eingeschrnkt.

4.2

Aspiration A. P. Perruchoud, L. Joos Zellweger, M. Tamm

Definition und Einteilung Eindringen flüssiger oder fester Materialien in die Atemwege: Magensaft und -inhalt (Erbrechen, Regurgitation), Blut (bei frontobasalen Schädelfrakturen, massiver Hämatemesis, Hämoptoe), Speichel oder Nahrungsmittel (bei neurologischen Schluckstörungen, Zenker-Divertikel), Wasser (bei Ertrinkungsunfällen), Schnee (bei Lawinenverunglückten), Fremdkörper (v. a. bei Kleinkindern).

Pathophysiologie Voraussetzung. Erliegen der physiologischen Abwehrmechanismen (Husten, Schlucken). Gefährdet sind besonders Patienten mit Bewusstseinstrübung (Alkohol!), mit Ösophagusstenose oder Magenausgangsstenose, mit massiver Hämatemesis, mit neurologischen Schluckstörungen sowie geriatrische, bettlägerige Patienten. Aspiriertes Material. Bei Aspiration von festem Material steht die mechanische Obstruktion mit Reflexbronchospasmus, Atelektasebildung und konsekutiver Hypoxämie im Vordergrund. Bei Aspiration von Flüssigkeiten mit niedrigem pH-Wert (Magensaft!) kommt es zur akuten toxischen Pneumonitis

106

4

Pneumologische Notfallsituationen

mit Aktivierung der Zytokinkaskade, evtl. bis zum Vollbild des ARDS (S. 118). Werden pathogene Keime aus dem Oropharynx aspiriert, kann sich eine bakterielle Pneumonie oder ein Lungenabszess entwickeln (Anaerobier!).

Typische Krankheitszeichen Diese sind abhängig von der Art des aspirierten Materials. • Festes Material – abgeschwächtes Atemgeräusch, evtl. mit Stridor und Giemen, – selten einseitige Lungenüberblähungen bei Mediastinalverdrängung infolge Ventilmechanismus, – bei vollständiger Obstruktion: fehlendes Atemgeräusch, paradoxe Thoraxexkursionen, – Unruhe, Angst, verstärkte Salivation, Schwitzen, Hypertonie, Zyanose und Halsvenenstauung. • Saurer Mageninhalt – Dyspnoe, Tachypnoe, Zyanose, Tachykardie, Fieber, evtl. Hypotonie, – bei chronischer Aspiration evtl. nur Husten und Heiserkeit. • Aspiration von pathogenen Keimen (Flora des Oropharynx) – Fieber, Husten, evtl. pleuraler Schmerz, – gelbliches, oft übel riechendes Sputum (Anaerobier!).

Notfalluntersuchung Klinik Inspektion. Atemfrequenz, Blutdruck, Puls, Temperatur. Auskultation. Atemgeräusch (fehlend bei kompletter Obstruktion, abgeschwächt bei subtotaler Obstruktion, Bronchialatmen und Rasselgeräusche bei Bronchopneumonie). Perkussion. Klopfschall (hypersonor bei einseitiger Lungenüberblähung, gedämpft bei Pleuraempyem und Pneumonie).

Diagnostik Labor. Rotes und weißes Blutbild mit Differenzierung (Leukozytose mit Linksverschiebung), arterielle Blutgasanalyse (Hypoxie), CRP. Bakteriologie. Sputum bzw. Trachealsekret. Röntgen-Thorax. Atelektase, diffus-fleckige Lungeninfiltration bei Magensaftaspiration, bronchopneumonische Infiltrate oft im rechten Unterfeld bei Patienten in aufrechter Position, bilateral in den Oberfeldern bei liegenden Patienten, Hinweise für Lungenabszedierung oder Pleuraempyem. Bronchoskopie. In unklaren Fällen oder bei Verdacht auf distal liegende Fremdkörper oder massive Magensaftaspiration, evtl. Keimnachweis.

Therapie Differenzialdiagnose

•

• • • • •

•

Stenosen der oberen Luftwege (S. 103), Bronchopneumonien anderer Genese, Pneumothorax (S. 122), Lungenembolie (S. 71), Exazerbation von COPD oder Asthma bronchiale (S. 107).

Notfallanamnese

• • •

Prädisponierende Faktoren: Bewusstseinstrübung, Alkoholabusus, Opioidmissbrauch, rezidivierendes Erbrechen, Hämatemesis, neurologisches Grundleiden? Plötzlich auftretende Dyspnoe: Magensaftaspiration, Fremdkörper? Status febrilis: Bronchopneumonie, Lungenabszess, Pleuraempyem?

• • • • •

Vgl. auch „Stenosen der oberen Luftwege“ (S. 105). Ausräumen der Mundhöhle: Inspektion der Mundhöhle und Reinigen von Mundhöhle und Rachen (EG-D). Heimlich-Handgriff: Bei Aspiration eines großen Fremdkörpers (Abb. 1.4, S. 7) (EG-C). Sauerstoff: Zufuhr mit Nasensonde 2 – 4 l/min, mit Sauerstoffmaske 8 – 12 l/min, evtl. nichtinvasive Ventilation (CPAP, BiPAP) mittels dicht sitzender Gesichtsmaske (EG-D). Therapie eines evtl. Bronchospasmus: Inhalation von Salbutamol (0,2 ml 0,5% mit 1,8 ml NaCl 0,9%) 2-stündlich und 80 mg Methylprednisolon i. v. (EG-A). Atemphysiotherapie: zur Atelektaseprophylaxe (EG-D). Antibiotika: keine prophylaktische Gabe, nur indiziert bei Verdacht auf Pneumonie; bei unbekanntem Erreger: Amoxicillin/Clavulansäure

Akuter Asthmaanfall/Status asthmaticus

• • •

3 × 1,2 – 2,2 g/d i. v. oder 2 × 1 g/d p. o. (EG-B), alternativ Clindamycin 2 × 600 mg/d i. v. (EG-A). Therapeutische Bronchoskopie: zur Entfernung festen Materials (Bronchialtoilette), evtl. zur gezielten Infektlavage (EG-D). Steroide: Eine prophylaktische Gabe von Steroiden ist nicht indiziert (EG-A). Beatmung: Nichtinvasive oder invasive Beatmung bei globaler respiratorischer Insuffizienz (S. 119).

Besondere Merkpunkte Unklares Fieber, v. a. bei geriatrischen Patienten, ist oft durch eine Aspiration mit oder ohne Pneumonie bedingt („silent aspiration“).

4.3

Akuter Asthmaanfall/ Status asthmaticus A. P. Perruchoud, L. Joos Zellweger, M. Tamm

Definition und Einteilung Anhaltender, schwerer, therapieresistenter Asthmaanfall.

Pathophysiologie Grundlage. Bronchiale Hyperreagibilität und Entzündung der Bronchialschleimhaut. Während der Anfälle. Diffuse Bronchialobstruktion durch muskulären Bronchospasmus, Schleimhautödem und Hypersekretion, verbunden mit einer massiv gesteigerten Atemarbeit bis zur Erschöpfung der Atemmuskulatur. Inhomogenes VentilationsPerfusions-Verhältnis mit venöser Beimischung führt zur respiratorischen Partialinsuffizienz (Hypoxämie). In schweren Fällen Übergang in eine respiratorische Globalinsuffizienz (Hypoxämie und Hyperkapnie) als Zeichen der atemmechanischen Dekompensation. Auslösende Faktoren. V. a. virale Infekte der oberen Luftwege, Medikamente (Aspirin, Betablocker, Lebensmittelfarbstoffe), emotionale Belastungen, Inhalationsnoxen, Exposition durch allgemein verbreitete (Hausstaub, Pollen, Tierhaare) oder berufsspezifische (z. B. Mehlstaub, Isocyanat etc.) Allergene.

107

Typische Krankheitszeichen

• • •

• • • •

Schwere in- und v. a. exspiratorische Dyspnoe, in Extremfällen Schnappatmung, sitzende Position, sichtbarer Gebrauch der Atemhilfsmuskulatur! verlängertes Exspirium mit Giemen und Pfeifen (oft auch ohne Stethoskop hörbar); bei schwerster Obstruktion sind Atemgeräusch und Nebengeräusche oft kaum mehr auskultierbar („silent chest“), vorwiegend trockener Husten, spärlicher Auswurf mit glasigem Sekret, gelegentlich auch gelblicher, eitriger Auswurf, psychomotorische Unruhe, Angst, Schwitzen, Zyanose, Tachykardie (> 120/min), in schweren Fällen arterielle Hypertonie, Pulsus paradoxus mit Absinken des systolischen Blutdrucks um mehr als 10 mmHg bei Inspiration.

Differenzialdiagnose

• • • • •

Stenose der oberen Luftwege (Fremdkörper, Aspiration, Laryngospasmus) (S. 103), Lungenembolie mit reaktivem Bronchospasmus (S. 71), kardiogenes Lungenödem (S. 62), Exazerbation einer chronisch obstruktiven Atemwegserkrankung, Spannungspneumothorax (S. 122).

Notfallanamnese

• • • • • •

Frühere Anfälle? Erste Asthmamanifestation führt in der Regel nicht zum Status asthmaticus. Häufigkeit der Anfälle? Dauer der aktuellen Atembeschwerden? Husten? Auswurf? Infekt der oberen oder unteren Luftwege? Bisherige antiobstruktive Therapie? Compliance? Ansprechen auf Bronchodilatatoren? Bekannte Allergien und Unverträglichkeiten? Allergenexposition? Hinweise für schweres Asthma: frühere asthmabedingte stationäre Aufenthalte, früherer fast letaler Asthmaanfall, systemische Steroidtherapie wegen Asthma, Steigerung von Frequenz und Dosis der inhalativen Bedarfs- und Basistherapie, seit Tagen/Wochen progrediente Verschlechterung?

108

Pneumologische Notfallsituationen

Diagnostik

Notfalluntersuchung

4

Klinik (Tab. 4.1) Vitalzeichen. Bewusstsein (getrübt bei CO2-Retention), Puls (Tachykardie), Blutdruck (erhöht bei schwerem Anfall), Atemfrequenz, Temperatur (erhöht bei Infekt). Auskultation. Beidseitig abgeschwächtes Atemgeräusch, verlängertes Exspirium, über beiden Lungen kontinuierliche Nebengeräusche (Giemen, Pfeifen). Bei schwerstem Asthma „silent chest“. Perkussion. Hypersonorer Klopfschall bei Lungenüberblähung. Rechtsherzinsuffizienz. Halsvenenstauung, palpabler rechter Ventrikel, Pulsus paradoxus ‡ 10 mmHg. Zyanose. Bei respiratorischer Globalinsuffizenz. Hinweise für respiratorische Erschöpfung. Einsatz der akzessorischen Atemmuskulatur, geblähtes Abdomen infolge Aerophagie, Abnahme der Atemfrequenz, paradoxe Exkursionen der abdominalen Muskulatur.

Tabelle 4.1

Spirometrie. Bei jedem Patienten auch mit mildem Anfall durchführen, um den Schweregrad der Obstruktion abzuschätzen (erniedrigte Erstsekundenkapazität). Bei schweren Anfällen wegen fehlender Kooperationsfähigkeit des Patienten meist nicht durchführbar. Am schnellsten erhältlich und einfach messbar: Peak Expiratory Flow (PEF) (< 60% des Sollwerts oder des eigenen Normwerts). Arterielle Blutgasanalyse (ABGA). Immer indiziert bei schweren Anfällen. Pulsoxymetrie. O2-Sättigung meist erniedrigt, bei milden Asthmaattacken jedoch oft noch Normalwerte trotz beginnender CO2-Retention bzw. Azidose. Röntgen-Thorax. Vermehrte Lungentransparenz und tief stehende, flache Zwerchfellkuppen (Lungenüberblähung). Auf Pneumothorax und Atelektasen achten! EKG. Zeichen der akuten Rechtsüberlastung: P pulmonale, Drehung der QRS-Achse im Uhrzeigersinn, SI-QIII-Typ, Repolarisationsstörungen in V1–V3 (DD Lungenembolie!) (s. Abb. 3.37, S. 74). Labor. CRP, rotes und weißes Blutbild mit Differenzierung (häufig Eosinophilie, Linksverschiebung suggestiv für bakterielle Infektion). Serumelektrolyte und Kreatinin (Hypokaliämie als Folge der Inhalation mit Betasympathomimetika, Kreatininerhöhung bei Dehydratation).

Initiale Beurteilung des Schweregrades beim Asthmaanfall/Status asthmaticus.

Zeichen des schweren Asthmaanfalls Dyspnoe

Sprech- oder Ruhedyspnoe

Giemen

ganzer Atemzug oder „silent chest“

Atemhilfsmuskulatur

deutlich sichtbare und palpierbare Kontraktionen des M. sternocleidomastoideus

Zyanose

zentral mit PaO2 £ 60 mmHg (8 kPa)

Pulsus paradoxus

‡ 10 mmHg, Abfall des systolischen Blutdrucks bei Inspiration

Atemfrequenz

> 30/min

Herzfrequenz

> 120/min

PEF

< 30% Soll (< 100 – 120 l/min)

FEV1

< 25% Soll (< 0,7 – 1,0 l)

PaCO2

‡ 45 mmHg (6 kPa)

Lebensbedrohliche Zeichen Abnahme der Atemfrequenz Bradykardie oder Hypotonie Bewusstseinstrbung bis zum Koma PEF: Peak Expiratory Flow, exspiratorischer Spitzenfluss FEV1: forciertes exspiratorisches Volumen in der 1. Sekunde (Erstsekundenkapazitt) PaCO2: arterieller Kohlendioxidpartialdruck PaO2: arterieller Sauerstoffpartialdruck

Akuter Asthmaanfall/Status asthmaticus

Tabelle 4.2

109

Maßnahmen bei Patienten mit Asthmaanfall nach initialer Therapie.

Ansprechen auf Ersttherapie

Kriterien

Maßnahmen

gut

• keine Dyspnoe • kein Giemen • PEF und/oder FEV1 > 70%

Entlassung

mßig

• Dyspnoe + • Giemen + • PEF und/oder FEV1 zwischen 40 und 70%

Beobachten

schlecht

• Dyspnoe ++ • Giemen ++ • PEF und/oder FEV1 < 40%

stationre Aufnahme

respiratorische Insuffizienz

• Dyspnoe +++ • Giemen +++/„silent chest“ • Bewusstseinsstçrungen • PEF < 25%, PaCO2 > 45 mmHg

Intensivstation

PEF: Peak Expiratory Flow, exspiratorischer Spitzenfluss FEV1: forciertes exspiratorisches Volumen in der 1. Sekunde (Erstsekundenkapazitt) PaCO2: arterieller Kohlendioxidpartialdruck

Therapie

•

Ziel der Akuttherapie ist die Beseitigung des muskulären Bronchospasmus, bis der antiinflammatorische Effekt der Glukokortikoide voll eintritt (6 – 12 h).

•

Bei akutem Asthmaanfall • O2-Zufuhr: 4 – 6 l/min über Nasenbrille (EG-D). • Repetitive Inhalation: kurz wirksame b2-Agonisten, z. B. Salbutamol, vorzugsweise mit Spacer (EG-A), evtl. mit Düsenvernebler (Salbutamol 0,2 ml 0,5% in 1,8 ml NaCl 0,9%). Formoterol (lang wirksamer b2-Agonist) ist ebenfalls effektiv. Evtl. Zugabe von Ipratropiumbromid (als Dosieraerosol oder 1 ml 0,025% in 2 ml NaCl 0,9% als Mischaerosol im Vernebler) (EG-A). • Steroide: Prednison 50 mg p. o. (EG-A). Alternativ hoch dosierte inhalative Steroide (z. B. Budenosid 4 × 800 µg) (EG-A) bei leichten bis mittelschweren Exazerbationen.

•

In schweren, lebensbedrohlichen Fällen (Tab. 4.1) oder Nichtansprechen der obigen Therapie • Katecholamine mit bronchospasmolytischer Wirkung parenteral: z. B. Adrenalin 0,25 – 0,5 mg s. c. (nur bei bedrohlichen Zuständen oder Anaphylaxie/Angioödem!) (EG-B). • Steroide: 80 mg Methylprednisolon als Bolus i. v., gefolgt von 40 mg i. v. 8-stündlich (EG-A). • Magnesiumsulfat: 1 – 2 g i. v. über 20 min (EG-A).

Salbutamol und Ipratropiumbromid: repetitive oder kontinuierliche Inhalation vorzugsweise mit Spacer (EG-A) oder Düsenvernebler (EG-A). Intensivversorgung: Bei anhaltendem, schwerem klinischem Bild, zunehmender respiratorischer Erschöpfung, Bewusstseinstrübung: Aufnahme auf Intensivstation zur evtl. Intubation und Beatmung. Aminophyllin: Die zusätzliche Therapie mit Aminophyllin ist nebenwirkungsreich und bringt keinen zusätzlichen Vorteil (EG-A).

Überwachung und Kontrollmaßnahmen

• •

Das weitere Management des Patienten, insbesondere die Entscheidung, ob ambulante Betreuung oder stationäre Einweisung, hängt vom Ansprechen auf die initiale Therapie ab (Tab. 4.2). Rechtzeitiges Erkennen weiterer schwerwiegender Komplikationen wie symptomatischer Spontanpneumothorax, Magen-Darm-Blutung, Hypovolämie, Hypervolämie.

Besondere Merkpunkte Sauerstoff soll bei globaler respiratorischer Insuffizienz (Hypoxämie und respiratorische Azidose) nur unter strenger Kontrolle der Blutgase und Intubationsbereitschaft verabreicht werden. Sedativa und Opiate sollten prinzipiell vermieden werden.

110

4.4

4

Pneumologische Notfallsituationen

Reizgasinhalation A. P. Perruchoud, L. Joos Zellweger, M. Tamm

Definition und Einteilung Reizgase oder Reizstoffe sind schädliche Beimischungen zur Atemluft (Dämpfe, Gase, Rauch und Staub) mit der Potenz, direkt toxisch auf die Schleimhäute der oberen und unteren Luftwege einzuwirken. Davon zu unterscheiden sind Inhalationsnoxen, die durch Erniedrigung der Sauerstoffspannung in der Einatmungsluft toxisch wirken (Methan, Propan) und solche, die nach inhalativer Resorption eine intrinsische systemische Toxizität aufweisen (Kohlenmonoxid, Zyanide).

• •

• • •

Schwefeldioxid, Selenverbindungen, Terpentinöl, Tetrachlorethan usw., Laryngitis: evtl. mit Laryngospasmus und Glottisödem, ausgelöst durch Ammoniak, Chromatdämpfe, Aldehyde, Äther, Chlorgas in höherer Konzentration, Formalin usw., Tracheitis und Bronchitis: ausgelöst durch Isocyanate, Azeton, Glykoläther, Heptan, Hexachlorcyclohexan, Joddämpfe, Kohlenwasserstoffgase, Methylisothiocyanat, Toluole, Oxalsäuredämpfe, Schwefeldioxid, Zinkdämpfe usw., Asthma: ausgelöst durch Chlordämpfe, Fluorverbindungen, Isocyanate, Phenylendiamin, Diazomethan usw., Pneumonitis: ausgelöst durch Äthylendichlorid, Benzin, Acetylen, Berylliumverbindungen, Seifenstaub usw., Lungenödem: ausgelöst durch Äthylenchloridhydrin, Chlor, Formaldehyd, Methanol, Methylchlorid, Phosgen, Phosphorwasserstoffe, Nitrosegase, Tetrachloräthylen usw.

Pathophysiologie Eigenschaften des Agens. Das Ausmaß der toxischentzündlichen Reaktion und deren Lokalisation innerhalb der Atemwege hängen ab von der Konzentration, der Menge, der Einwirkungsdauer sowie von den physikalischen und chemischen Eigenschaften des toxischen Agens. Gut wasserlösliche Gase (Chlorgas, Ammoniak). Diese führen zur Irritation der Konjunktiven und vor allem der oberen Luftwege. Schlecht wasserlösliche, lipophile Reizgase (Benzin, Acetylen, Chlorgas, Nitrosegase). Sie schädigen vor allem die unteren Luftwege und die Alveolen. Entsprechend sind klinisch verschiedene Reaktionstypen möglich (s. „Typische Krankheitszeichen“). Bei Schädigung der unteren Luftwege und v. a. der Alveolen kommt es oft zu einer symptomfreien Latenzzeit (< 48 h), bis sich eine Pneumonitis oder ein toxisches Lungenödem klinisch manifestiert.

Notfallanamnese

• • •

Art und Ort der Einwirkung der Inhalationsnoxe, Zeitpunkt und Zeitdauer der Reizstoffexposition, Beginn und Art der Symptome.

Notfalluntersuchung Klinik Inspektion. Entsprechend den möglichen Reaktionstypen (s. „Typische Krankheitszeichen“). Konjunktivale Reizung? Irritation der Schleimhäute von Mund, Nase, Mundhöhle, Pharynx? Auskultation. Stridor bei Laryngotracheitis? Klinische Zeichen für Bronchialobstruktion? Hinweise für Lungenödem?

Diagnostik

Typische Krankheitszeichen Die folgenden akuten Reaktionstypen sind je nach Art und Menge der Inhalationsnoxe möglich. Meistens kann das gleiche Agens mehrere Syndrome auslösen (Beispiel: Aldehyde, Chlorgas, Isocyanate usw.). • Rhinopharyngitis: ausgelöst durch Aldehyde, Chlorgas in niedriger Konzentration, Kohlenwasserstoffgase, Quecksilberdampf bzw. -staub,

Die Art der Inhalationsnoxe ist oft anamnestisch eruierbar. Röntgen-Thorax. Falls sichere Exposition oder Patient symptomatisch (Lungenödem? ARDS?). Cave! Radiologische Veränderungen treten meist mit einer zeitlichen Latenz auf! Arterielle Blutgasanalyse. Falls sichere Exposition oder Patient symptomatisch, immer bei V. a. Kohlenmonoxidexposition (Hypoxämie? Erhöhung des Carboxy- und Methämoglobins?).

Pleuraerguss und -empyem

Spirometrie. Mindestens Vitalkapazität, FEV1, PEF, falls möglich Plethysmografie, evtl. Diffusionskapazität. Wiederholung nach 10 Tagen aus arbeitsmedizinischen und rechtlichen Gründen. Bronchoskopie. Keine generelle Indikation außer bei lipophiler Reizgasinhalation zur Beurteilung des Ausmaßes des Schleimhautschadens und allenfalls zur gezielten endotrachealen Tubusplatzierung und Debridement.

Therapie Eine kausale Therapie existiert meistens nicht, die Maßnahmen sind symptomatisch gegen schwere Komplikationen der Lungen und Atemwege gerichtet.

Notfallmanagement Allgemeine Sofortmaßnahmen • Entfernen des Patienten aus dem Gefahrenbereich. • Bei pulmonalen Symptomen: Hospitalisation, Sauerstoff 4 – 10 l/min, engmaschige Kontrollen der Symptome und O2-Sättigung (EG-D). • Inhalation: bei Bronchoobstruktion Inhalation mit Sympathikomimetika und Parasympathikolytika, z. B. Salbutamol/Ipratropiumbromid 2 Hübe 4-stündlich (EG-A). • Steroide: keine eindeutige Evidenz zum Nutzen inhalativer oder systemischer Steroide. • Bei Hypoxämie: Verlegung auf die Intensivstation mit Bereitschaft zur Beatmung. Maßnahmen bei „Chemieunfall“ • Exposition möglich oder vorhanden, Patient asymptomatisch: keine prophylaktische Behandlung (EG-D). • Exposition vorhanden, Patient symptomatisch (Dyspnoe, Husten, Giemen, Lungenödem etc.): stationäre Einweisung, Inhalation mit Bronchodilatatoren, O2 (EG-D).

Überwachung und Kontrollmaßnahmen

• •

Wasserlösliche Inhalationsnoxe, asymptomatischer Patient: nach Anamnese/Status, Spirometrie und Information des Patienten (verzögert einsetzender Symptombeginn!) Entlassung möglich. Wasserlösliche Inhalationsnoxe, symptomatischer Patient: Kontrollen klinisch und mit Peak-Flow-

•

111

Messung stündlich. Falls unter Therapie (s. o.) nach 6 h symptomfrei, Entlassung nach Information des Patienten (verzögert einsetzender Symptombeginn!) möglich. Lipophile Inhalationsnoxe (vor allem Nitrosegase, Phosgen): immer stationäre Aufnahme zur klinischen und spirometrischen Überwachung angezeigt.

Besondere Merkpunkte

• •

Nach Inhalation lipophiler Noxen können nach einer symptomfreien Latenzzeit von bis zu 48 h noch schwere Komplikationen (toxisches Lungenödem) auftreten. Nach Reizgasinhalation ist eine Lungenfunktionsprüfung als Ausgangswert und eine Wiederholung nach 10 – 14 Tagen angezeigt.

4.5

Pleuraerguss und -empyem M. Sol r

Definition und Einteilung Pathologische Ansammlung von Flüssigkeit im Pleuraraum. • Eiweißarm: Transsudat (Tab. 4.3), • eiweißreich: Exsudat (Tab. 4.3), • infiziert-eitrig: Empyem, • Einblutung: Hämatothorax, • Chylus: Chylothorax.

Pathophysiologie Transsudat. Filtration von Flüssigkeit in den Pleuraraum bei erhöhtem hydrostatischem oder vermindertem kolloidosmotischem Druck in den angrenzenden Gefäßen. Exsudat. Ansammlung von eiweißreicher Flüssigkeit bei pathologisch veränderter Pleura (Entzündung, Tumorbefall), selten Begleiterguss bei Aszites (z. B. Peritonealkarzinose, Meigs-Syndrom). Hämatothorax. Gefäßverletzung (Trauma, iatrogen nach Punktionen). Chylothorax. Ruptur des Ductus thoracicus (meist tumorbedingt). Empyem. Infizierter, oft eitriger Pleuraerguss, meist bei Pneumonie mit Durchwanderung der Erreger in

112

4

Pneumologische Notfallsituationen

einen begleitenden exsudativen Pleuraerguss. Im Erguss bilden sich rasch Fibrinsepten, es kommt zur Kammerung der Pleuraflüssigkeit. Schlechte Wirksamkeit der Antibiotika im Pleuraerguss infolge fehlender Komplementaktivität und Opsonisierung. Ausbildung einer starken Reaktion der Pleura parietalis mit Versuch der Abkapselung des Infektes, die zur Verschwartung führen kann. Das Pleuraempyem kann durch systemische Ausschwemmung von bakteriellen Toxinen zu einem septisch-toxischen Zustandsbild führen. Häufigste Ursachen sind: Pneumonien, Lungenabszesse, poststenotische Infekte bei zentralen Bronchustumoren, Bronchiektasen mit Pneumonien, seltener aspirierte Fremdkörper, subdiaphragmale Prozesse mit Durchwanderungspleuritis.

• •

Differenzialdiagnose Die Differenzialdiagnose des Pleuraergusses basiert auf den Resultaten einer Probepunktion (50 ml) (Tab. 4.3).

Notfallanamnese

Typische Krankheitszeichen

•

ansonsten Symptome der Grundkrankheit, bei Empyem zusätzlich Hinweise für respiratorischen Infekt in der vorangegangenen Zeit: Verschlechterung des Allgemeinzustandes, Husten, Auswurf, Fieber.

• • •

Dyspnoe? Brustschmerz? Hinweise für pulmonalen Infekt? Fieber? Hinweise für Tumorleiden?

Große Ergüsse verursachen Dyspnoe, seltener pleuritischen, atemabhängigen Brustschmerz, evtl. Reizhusten,

Tabelle 4.3

Differenzialdiagnose des Pleuraergusses.

Probepunktion Ergussmenge

Bestimmungen

10 ml fr Chemie

Protein, Albumin, LDH, Glukose, Amylase

30 ml fr Zytologie

Tumorzellen, Lymphozyten, Granulozyten, Mesothelzellen

10 ml fr Mikrobiologie

Gram, Ziehl-Neelsen, Kultur: Bakterien (aerob und anaerob) und Tuberkulose

5 ml fr pH

pH-Wert

Parameter

Transsudat

Exsudat

Protein: Quotient Erguss/Serum

< 0,5

> 0,5

LDH: Quotient Erguss/Serum

< 0,6

> 0,6 > 2⁄3 obere Serumnorm

LDH absolut Albumin: Differenz Serum – Erguss

> 12 g/l

< 12 g/l

Beispiele

• Herzinsuffizienz • Leberzirrhose • nephrotisches Syndrom • Peritonealdialyse

• Tumoren • Pneumonien • Lungenembolie • Tuberkulose • Kollagenosen • Pankreatitis

Zeichen des komplizierten (infizierten) parapneumonischen Ergusses (Indikation zur Einlage eines dicken Pleuradrains)

pH < 7,0 Glukose < 40 mg/dl (< 2 mmol/l) Erguss makroskopisch eitrig Erguss sonografisch septiert

Pleuraerguss und -empyem

Notfalluntersuchung Klinik Inspektion. Bei Empyem oft verminderte Atembewegung der Brustwand bei beginnender Schwartenbildung oder Schmerzhemmung der Atemexkursionen. Perkussion und Auskultation. Dämpfung, aufgehobener Stimmfremitus und abgeschwächtes oder fehlendes Atemgeräusch meist posterobasal.

Diagnostik Röntgen-Thorax. p.–a./seitlich. CT-Thorax. Bei unklarem Befund im konventionellen Röntgenbild. Erlaubt genaue Lokalisation der pleuralen Verschattungen und der zugrunde liegenden pulmonalen Pathologie. Indirekte Hinweise auf Empyem: parietale Kontrastmittelanreicherung (späte Phase!) (Abb. 4.4 a). Bezüglich Ergussseptierung weniger sensitiv als Ultraschall. Sonografie des Pleuraergusses. Sensitiver als Röntgenaufnahme, genaue Lokalisation, gibt evtl. Hinweise auf Ätiologie (z. B. Septierung: eiweißreich, Tumorknoten). Septierung und Verdickung der Pleura parietalis sprechen für ein fortgeschrittenes Empyemstadium (Abb. 4.4 b). Sichere Steuerung der Ergusspunktion. Blutuntersuchung. Hämoglobin, Leukozyten, Differenzialblutbild, Thrombozyten, Prothrombinzeit, Eiweiß, Albumin, LDH, Glukose, CRP, Blutkulturen bei Infektverdacht, arterielle Blutgase bei Dyspnoe. Pleuraprobepunktion. Das Punktat wird in mehrere Fraktionen aufgeteilt und unter verschiedenen Gesichtspunkten untersucht (Tab. 4.3): • makroskopischer Aspekt, Geruch, • Labor (10 ml): Eiweiß, Albumin, LDH, Amylase, Glukose,

• • • •

113

pH-Untersuchung (5 ml), Mikrobiologie (10 ml): Gram-Präparat, Bakterienund Mykobakterienkultur; Gram-Präparat ist bei serösem Erguss nur selten positiv, Zytologie (30 ml): Tumorzellen, Differenzierung von Lymphozyten, Granulozyten, Mesothelzellen, Befunde beim Empyem: pH < 7,0, Glukose < 40 mg/dl, Eiweiß und LDH hoch. Diese Werte sind bei entsprechender Anamnese Hinweis für einen infizierten Erguss = Frühempyem. Ein Empyem ist in der Regel makroskopisch zu diagnostizieren (Eiter), bei Gestank nach faulen Eiern liegt ein Anaerobierinfekt vor.

Therapie Die Therapie richtet sich nach der Grundkrankheit und dem Resultat der Probepunktion.

Notfallmanagement Bei Dyspnoe durch den Erguss • Entlastungspunktion: maximal 1,5 l (Cave! Entfaltungsödem, Blutdruckabfall bei größerem Punktionsvolumen) (Technik S. 618). Erguss nur leerpunktieren bei bekannter Ätiologie der Pleurakrankheit (leerer Pleuraraum erschwert den Zugang für Diagnostik, Biopsie, Thorakoskopie und fördert Verklebungen). Bei Empyem • Drainage: Jedes Empyem (jeder infizierte Erguss) muss so rasch und so vollständig wie möglich drainiert werden! Einmaliges Leerpunktieren genügt nicht! Die Einlage eines Pleuradrains (Charrière 20 – 28) möglichst am Boden der Ergusshöhle ist indiziert (Sonografie zur Wahl des optimalen Zugangspunktes) (EG-C) (Abb. 4.4 b). Bei

Abb. 4.4 CT und Sonografie bei Empyem. a Computertomografie mit KM bei Empyem links mit liegender Drainage. Die parietale Pleura ist verdickt und nimmt KM auf. b Sonografisches Bild eines komplizierten parapneumonischen Ergusses/Empyems mit multiplen Septierungen der pleuralen Flssigkeit (so im CT nicht sichtbar!).

114

4

• • •

Pneumologische Notfallsituationen

sonografisch nachgewiesenen Septierungen evtl. thorakoskopische Einlage (EG-D). Röntgenkontrolle, sobald keine Flüssigkeit mehr nachfließt (Drainposition, verbleibender Erguss). Antibiose: systemische antibiotische Therapie, initial empirisch, nach Erhalt der Kulturresultate der Probepunktion anpassen (EG-B). Volumenersatz: ggf. Schockbehandlung (S. 21). Sauerstoffgabe: je nach arterieller Blutgasanalyse.

Weitere Maßnahmen bei Empyem

•

•

Pleurale Instillation: bei ungenügender Drainage und korrekter Drainlage pleurale Instillation von Streptokinase (100 000 – 250 000 IU) oder Urokinase (50 000 – 100 000 IU) in 50 – 100 ml NaCl, Verweildauer 2 h. Einmal täglich während 2 – 4 Tagen wiederholen (EG-B). Chirurgische Maßnahmen: bei persistierenden Infektzeichen chirurgisches Vorgehen (Frühdébridement/Frühdekortikation/Kostotomie) erwägen.

Überwachung und Kontrollmaßnahmen

•

•

Nach großvolumiger Entlastungspunktion Blutdruck und Puls für 2 h überwachen. Röntgenkontrolle nach einfacher Ergusspunktion nur bei klinischer Indikation sinnvoll (Zunahme Atemnot, Schmerzen). Nach Einlage einer Thoraxdrainage immer Röntgenkontrolle vorsehen (EG-D).

Besondere Merkpunkte

• • •

Bei unklarer Ergussursache nie leerpunktieren! Bei großem Erguss mit Symptomen dürfen maximal 1 – 1,5 l abpunktiert werden. Ein Empyem verlangt nach sofortiger und vollständiger Drainage!

4.6

Lungenblutung, Hämoptoe M. Sol r

Definition und Einteilung Aushusten von Blut aus den unteren Luftwegen. • Leichte Hämoptoe: blutig tingiertes Sputum, Koagel, < 200 ml/24 h, • schwere Hämoptoe: > 200 ml/24 h.

Pathophysiologie Blut aus den unteren Atemwegen kann aus Bronchialarterien, Pulmonalarterien und selten aus Lungenvenen, der Aorta oder Missbildungsgefäßen stammen. Ursachen der leichten Hämoptoe. Oft Bronchitis, Bronchuskarzinom, Pneumonie, Lungeninfarkt, Herzinsuffizienz, Vaskulitiden, Lungenendometriose. Ursachen der schweren Hämoptoe. Bronchiektasen, Kavernen bei Tuberkulose, Abszesse, Myzetome (Pilzball in Kaverne), Aneurysma der Pulmonalarterie bei Vaskulitis, Aortenaneurysma mit Wühlblutung in die Lunge.

Typische Krankheitszeichen

• • • • • •

Husten, oft unstillbar, Aushusten von schaumigem, hellrotem Blut oder stark blutigem Sputum, evtl. Koagel, Angst und Unruhe, Dyspnoe bei starker Blutung, Atelektase oder Pneumonie, Zyanose, evtl. Thoraxschmerzen (bei Lungenembolie, Trauma, Pleuropneumonie, evtl. mit Abszess).

Differenzialdiagnose Wichtig ist festzustellen, ob das expektorierte Blut wirklich aus der Lunge stammt. Oft als Hämoptoe fehlinterpretiert werden: • Hämatemesis (v. a. bei Mallory-Weiss-Läsion, S. 142): verbunden mit Erbrechen, Husten nur Nebenphänomen, Blut nicht hellrot und schaumig, sondern dunkelrot bis schwärzlich, pH sauer, evtl. Speisereste, Magenanamnese,

Lungenblutung, Hmoptoe

•

Aspiration von Blut aus dem Nasenrachenraum: Nasenbluten meist offensichtlich.

Notfallanamnese

• • • • • •

Meist akutes Auftreten eines ungewohnten Reizhustens mit blutigem Auswurf; weitere Symptome abhängig von zugrunde liegender Erkrankung. Im Rahmen einer akuten Bronchitis werden oft geringe Blutbeimengungen im Sputum beobachtet. Meist ist die Ursache banal. Weitere Abklärungen bei Rauchern ab 40. Lebensjahr indiziert. Frühere Lungenblutungen in der Anamnese bei Bronchiektasen (z. B. zystische Fibrose), Tuberkulose, Vaskulitiden. Fragen nach Fieber, Thoraxschmerzen, bekannten kardiovaskulären Krankheiten, Antikoagulanzien, vorangegangenen Blutungen aus dem oberen Respirationstrakt oder Magen. Blutmenge, Intervalle. Die Blutmenge wird vom Patienten, aber auch vom Arzt meist überschätzt: objektivieren!

Notfalluntersuchung Klinik Inspektion. Nasenostien und Mund-Rachen-Raum (evtl. posteriore Rhinoskopie und indirekte Laryngoskopie (s. S. 562): Blutungsquelle im HNO-Bereich (s. S. 556)? Teleangiektasien? Auskultation. Rasselgeräusche, oft grobblasig, auf der Blutungsseite, evtl. kombiniert mit einseitigem Giemen.

Diagnostik Röntgen-Thorax p.–a. und seitlich. Blutungsursache nur selten direkt sichtbar (z. B. Tumoren). Oft Verschattungen durch Blut in Bronchien und Alveolen. Aspirationspneumonie? Abszess? Kaverne? Hinweise für alte Tbc? Aortenaneurysma? CT mit gezielten Dünnschichten. Bei Bronchiektasenblutung oft diagnostisch, bei vielen anderen Blutungsursachen hilfreich. Ggf. Lokalisation eines Tumors. Falls möglich vor einer Bronchoskopie durchführen. Bronchoskopie. Identifikation der Blutungsursache: zentrale Tumoren, Lymphknotenperforationen. Lokalisation der Blutungsquelle: betroffene Seite, evtl. Lappen.

115

Sputum (oder Bronchialsekret). Untersuchung auf Mykobakterien und Tumorzellen. Labor. Hb und Hk (Ausgangswerte zur Verlaufsbeobachtung), Prothrombinzeit, Thrombozytenzahl, evtl. Gerinnungsstatus, Blutgruppe, Testblut für Kreuzprobe, evtl. arterielle Blutgasanalyse. Arteriografie der Bronchialarterien. Bei Bronchiektasenblutungen, seltener bei Tumorblutungen diagnostisch und therapeutisch (Embolisation) hilfreich (EG-C).

Therapie Notfallmanagement

• • • • • •

•

Therapieziel: Verhinderung der Asphyxie, Blutstillung, Lokalisation der Blutungsquelle und Identifikation der Blutungsursache, sekundär kausale Therapie. Bettruhe: halb sitzend bis liegend. Falls Seitenlokalisation der Blutung bekannt: blutende Seite unten, damit die Atemwege der gesunden Seite möglichst freigehalten werden (EG-D). Hustenstillung bei starkem Hustenreiz: Hydrocodon 7,5 – 15 mg s. c. oder i. m., evtl. Morphin 10 mg s. c. oder i. m. (EG-D). Sputum: Sputumschale häufig wechseln, da größere Blutmengen den Patienten erschrecken. Leichte Blutungen: sistieren fast immer von selbst. Schwere Blutungen: leichte Sedierung (mit Hydrocodon oder Morphin); bei hämorrhagischer Diathese: spezielle Behandlung (S. 216); bei Antikoagulation mit Kumarinen: Aufhebung durch Vitamin K 10 mg i. v. oder p. o. evtl. Faktorenkonzentrat; bei Heparinisierung: Aufhebung mittels Protaminsulfat, z. B. 1000 – 2000 IU i. v. Blutstillung: Inhalation mit Terlipressin 1 Amp. à 5 IU (= 1 ml) verdünnen mit NaCl auf 10 ml, davon 1- bis 2-stündlich 2 ml inhalieren, alternierend mit Bronchodilatator-Lösung, bis Blutung steht (EG-D).

Weitere Maßnahmen

• •

Inhalation von Vasopressinanaloga: bis über 4 Stunden keine Hämoptoe auftritt (EG-D). Therapeutische Bronchoskopie: bei persistierender Blutung, evtl. mit starrem Bronchoskop, dabei lokale Applikation von Ornipressin endobronchial, Blockieren des blutenden Bronchus mit dem Endoskop oder mittels Ballonokklusion, bei einseh-

116

4

• • •

Pneumologische Notfallsituationen

barer Blutungsquelle evtl. endoskopische Koagulation mittels Laser oder Argon-Beamer (EG-D). Arteriografie: evtl. Bronchialarteriografie und Embolisation der pathologischen, blutenden Gefäßregion (EG-C). Intubation: evtl. einseitige Intubation zum Schutz der nicht betroffenen Lunge. Operation: Resektion des blutenden Lungenlappens (v. a. bei Kavernen/Myzetomen), falls Blutung nicht stillbar und Lungenfunktionsreserven ausreichend.

Überwachung und Kontrollmaßnahmen

• •

BD, Puls und Atemfrequenz. Hämoptoemenge 1- bis 2-stündlich, bis die Situation stabil ist.

Besondere Merkpunkte

• •

Blutung aus dem oberen Magen-Darm-Trakt und aus der Nase ausschließen. Blutmenge objektivieren, wird meist überschätzt.

Tabelle 4.4

4.7

Respiratorische Insuffizienz M. Sol r

Definition und Einteilung Versagen des pulmonalen Gasaustausches, erkennbar an der arteriellen Blutgasanalyse. Partialinsuffizienz • Hypoxämie (pO2 < 60 mmHg/< 8,0 kPa) bei gleichzeitiger • Normokapnie (oder kompensatorischer Hypokapnie) (pCO2 < 42 mmHg/< 5,33 kPa). Globalinsuffizienz (Tab. 4.4) • Hypoxämie (pO2 < 60 mmHg/< 8,0 kPa) bei gleichzeitiger • Hyperkapnie (pCO2 > 45 mmHg/> 6,0 kPa). Ursachen (pathophysiologische, mechanistische Einteilung) • Globale alveoläre Hypoventilation (macht immer eine Globalinsuffizienz), • Ventilations-Perfusions-Verteilungsstörung (bis hin zum intrapulmonalen Rechts-links-Shunt), • Diffusionsstörung.

Varianten der respiratorischen Globalinsuffizienz.

Art

PaO2 PaCO2

pH BE

StBic

Bemerkung

Globalinsuffizienz mit akuter respiratorischer Azidose

fl

›

fl

n–fl

n–fl

stets Ausdruck einer akut aufgetretenen, schweren Ateminsuffizienz; erfordert unverzglich intensivmedizinische Notfallmaßnahmen!

Globalinsuffizienz mit chronischer kompensierter respiratorischer Azidose

fl

›

n

››

››

bereits seit lngerer Zeit vorbestehende respiratorische Insuffizienz mit renaler Kompensation der respiratorischen Azidose; keine dringlichen therapeutischen Maßnahmen zur Beseitigung der respiratorischen Insuffizienz erforderlich; optimale Behandlung der Grundkrankheit angezeigt

Globalinsuffizienz mit akut dekompensierter chronischer respiratorischer Azidose

fl

›

fl

›

›

akute Zunahme einer bereits seit lngerem bestehenden Ateminsuffizienz; je nach Ausmaß von Hyperkapnie und Hypoxmie sind intensivmedizinische Behandlungsmaßnahmen erforderlich

PaO2: arterieller Sauerstoffpartialdruck; PaCO2: arterieller Kohlendioxidpartialdruck BE: Basenexzess; StBic: Standardbikarbonat

Respiratorische Insuffizienz Die Partialinsuffizienz kommt vorwiegend durch Ventilations-Perfusions-Verteilungsstörungen oder Diffusionsstörungen zustande, die Globalinsuffizienz durch sehr schwere Verteilungsstörungen oder eine alveoläre Hypoventilation.

Pathophysiologie und Differenzialdiagnose Globale alveoläre Hypoventilation. Insgesamt verminderte alveoläre Belüftung mit Abnahme der alveolären Konzentration an O2 und Zunahme an CO2. Entsprechend veränderte arterielle Blutgase mit Hypoxämie und Hyperkapnie (Globalinsuffizienz). Durch Sauerstoffgabe kann zwar die Hypoxämie gebessert werden, hingegen besteht die Gefahr eines hyperkapnischen Komas, falls zuvor der Hypoxiereiz relevant zum Atemantrieb beigetragen hat (chronische Störungen). Ursachen der alveolären Hypoventilation sind: • Verminderte Ventilation – Zentralnervöse Erkrankungen mit funktionell beeinträchtigtem Atemzentrum: Schlafmittelintoxikation, tiefe Narkose, Hirnödem, intrazerebrale Drucksteigerung, globale Kreislaufstörungen (etablierter Schock, Herz-KreislaufStillstand), schwere metabolische Alkalose, primäre alveoläre Hypoventilation (PickwickSyndrom). Oftmals reichen übliche Dosen zentral wirkender Schmerzmittel und Sedativa aus, wenn das respiratorische Systemvorbelastet ist. – Neuromuskuläre Erkrankungen mit Schwächung der Atemmuskulatur: Poliomyelitis, Polyradikulitis (Guillain-Barré), Tetanus, Myasthenia gravis, amyotrophe Lateralsklerose, Intoxikation mit Cholinesterasehemmern (Alkylphosphate), chronische Überlastung oder partieller Ausfall der Atemmuskulatur (z. B. bilaterale Zwerchfellparese, schwere Kyphoskoliose). • Schwerste Verteilungsstörung im Dekompensationsstadium – Bronchopulmonale Erkrankungen mit erhöhter Atemarbeit und Verteilungsstörung: schwere, akute und chronische obstruktive Atemwegserkrankungen: Status asthmaticus, Bronchiolitis, COPD-Exazerbation; ferner akute und chronische restriktive Erkrankungen: Spannungspneumothorax, Rippenserienfrakturen, ausgedehnte Pneumonien, schweres alveoläres und interstitielles Lungenödem, ARDS (Schocklunge), fortgeschrittene Lungenfibrose.

117

Verteilungsstörung. Inadäquate Abstimmung von Ventilation und Perfusion. Minderbelüftete Alveolarregionen mit erhaltener Perfusion führen zu ungenügender Arterialisation des Blutes, zu einer partiellen venösen Beimischung mit arterieller Hypoxämie. Durch kompensatorische Hyperventilation intakter Alveolargebiete bleibt der arterielle CO2-Partialdruck normal oder erniedrigt (Partialinsuffizienz). Durch O2-Gabe kann die Hypoxämie vollständig korrigiert werden. Ursachen von Verteilungsstörungen sind: • Asthma bronchiale, Bronchiolitis, akute und chronische Bronchitis/COPD, Lungenemphysem, ARDS (Schocklunge), Lungenembolie, pulmonale Vaskulitiden etc. Intrapulmonaler Rechts-links-Shunt. Gewisse Anteile der Lungenstrombahn stehen nicht mit Alveolarluft in Kontakt (eine Extremform der Verteilungsstörung). Dadurch entsteht eine totale venöse Beimischung aus diesen Bezirken und konsekutiv eine arterielle Hypoxämie. Der arterielle CO2-Partialdruck bleibt dank reaktiver Hyperventilation im Bereich intakter Alveolen normal (Partialinsuffizienz). Durch O2-Gabe wird die Hypoxämie nicht oder nur unwesentlich beeinflusst. Ursachen für einen intrapulmonalen Rechtslinks-Shunt sind: • Atelektasen, Pneumonien, Bronchusverschluss (Tumor, Aspiration), alveoläres Lungenödem, pulmonale arteriovenöse Anastomosen bei akuter Rechtsherzüberlastung (z. B. Lungenembolie, Schocklunge). Diffusionsstörung. Behinderung des pulmonalen Gasaustauschs an der alveolokapillären Membran (sog. alveolokapillärer Block) durch Verdickung der diffusiblen Membran (interstitielle Lungenerkrankungen) oder Abnahme der alveolären Gefäßoberfläche mit konsekutiv verkürzter Kontaktzeit des Kapillarbluts mit der Alveolarluft (pulmonale Hypertonie, Rarefizierung der Lungenkapillaren z. B. bei Emphysem). Dadurch entsteht ein pathologisch erhöhter O2-Druckgradient zwischen Alveolarluft und Lungenkapillarblut mit ungenügender Arterialisation und arterieller Hypoxämie. Das Diffusionsvermögen von CO2 ist um ein Vielfaches größer als dasjenige von O2, so dass auch bei schweren Diffusionsstörungen keine Hyperkapnie auftritt (Partialinsuffizienz). Durch O2-Gabe wird die Hypoxämie beseitigt. Ursachen für Diffusionsstörungen sind: • Interstitielles Lungenödem (Inhalationsintoxikation mit Phosgen, HCl, Viruspneumonien, Linksherzinsuffizienz), akute fibrosierende Alveolitis (idiopathisch, Paraquatvergiftung, Zytostatika-

118

4

Pneumologische Notfallsituationen

schaden), ARDS (Schocklunge), akute und chronische Vaskulitis (Goodpasture-Syndrom, mikroskopische Polyarteriitis), Pneumokoniosen, pulmonale Komplikationen bei AIDS (Pneumocystisjiroveci-Pneumonie, lymphozytäre Pneumonitis).

Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Definition und Einteilung Akute sekundäre Lungenerkrankung mit respiratorischer Insuffizienz infolge eines diffusen Schadens an der alveolokapillären Membran mit Permeabilitätszunahme und eiweißreicher alveolärer und interstitieller Ödemflüssigkeit. Akuter Lungenschaden (acute lung injury) • Oxygenierungsstörung (PaO2/FiO2 £ 300, unabhängig vom PEEP!; PaO2 = arterielle Sauerstoffspannung in mmHg; FiO2 = inspiratorische O2-Fraktion [Zimmerluft = 0,21]), • bilaterale diffuse Infiltrate im a.–p. Röntgenbild, • pulmonalkapillärer Wedge-Druck £ 18 mmHg oder kein klinischer oder radiologischer Hinweis für erhöhten Druck im linken Vorhof. ARDS (acute respiratory distress syndrome, früher „Schocklunge“) • Obige Kriterien und • schwere Oxygenierungsstörung (PaO2/FiO2 £ 200, unabhängig vom PEEP).

Pathophysiologie Schädigung der alveolokapillären Membran mit Erhöhung der Permeabilität und Ausbildung eines interstitiellen und v. a. alveolären Lungenödems mit eiweißreicher Flüssigkeit (exsudative Phase), dadurch Verdünnung und Funktionsbeeinträchtigung des Surfactants. Ausbildung von hyalinen Membranen, interstitielle Ansammlung von neutrophilen Granulozyten. Über eine proliferative Phase mit Organisation des alveolären und interstitiellen Exsudats Übergang in eine fibrotische Phase mit Umbau der pulmonalen Gefäßstruktur mit Wandverdickungen und Reduktion des Gefäßbetts, oft auch Mikrothromben. Restitutio ad integrum ist möglich, oft aber mit fibrotischen Residuen.

Auswirkungen. Bereits in der exsudativen Phase finden sich eine ausgeprägte Ventilations-Perfusions-Verteilungsstörung, eine erhöhte Shuntfraktion, eine Abnahme der Lungen-Compliance und damit eine respiratorische Partial- oder Globalinsuffizienz. Es kommt zu einer schweren Diffusions- und Verteilungsstörung durch die alveoläre Flüssigkeit. Progrediente Restriktion und Compliance-Abnahme im Verlauf. Konsekutiver Anstieg des pulmonal-arteriellen Druckes, Rechtsherzbelastung. Hohe Letalität durch Grunderkrankung, Sepsis oder Multiorganversagen. Prädisponierende oder auslösende Faktoren. Direkte oder indirekte Schädigung der alveolokapillären Membran, z. B. Magensäureaspiration, Inhalationsschaden, schwere Pneumonie, bakterielle Sepsis, Strahlenschaden, medikamentös-toxische Membranschädigung (Chemotherapien), Pankreatitis, Verbrennungen, schweres Trauma, Kreislaufschock, Fettembolie-Syndrom.

Typische Krankheitszeichen Charakteristische Trias • Akute, rasch progrediente Dyspnoe, • disseminierte interstitielle und alveoläre Lungenveränderung (radiologisch), • progrediente respiratorische Insuffizienz.

Differenzialdiagnose

• • •

Kardiogenes Lungenödem, Hypervolämie, diffuse Alveolarblutung bei Vaskulitis.

Notfallanamnese

•

Vorausgegangenes Ereignis wie Trauma, großer operativer Eingriff, Kreislaufstörung mit Schocksymptomatik? Transfusionen? • Persistierende schwere Erkrankung wie Sepsis, Pankreatitis, schwere Pneumonie? Das ARDS wird meist erst 24 – 72 h nach dem auslösenden Ereignis manifest! Dann ist der Schockzustand oft schon behoben.

Respiratorische Insuffizienz

Bronchoskopie und BAL oder Pleurasonografie. Evtl. zur Infektabklärung (BAL) bzw. zum Ausschluss eines bilateralen Pleuraergusses bei beidseitig weißer Lunge.

Notfalluntersuchung Klinik

• •

Tachypnoe, oberflächliche Atmung, kalter Schweiß, diskreter bis fehlender Auskultationsbefund (evtl. Knisterrasseln), Tachykardie, Hypotension möglich.

Diagnostik Röntgen-Thorax. Diffuse, bilaterale alveoläre und interstitielle Verschattung, typischerweise ohne Kardiomegalie und ohne Zeichen der Vergrößerung des linken Vorhofs. Arterielle Blutgasanalyse. Berechnung des Quotienten PaO2/FiO2. Labor. Blutbild, Elektrolyte, Leber- und Nierenwerte, CRP, BNP (ein normaler Wert schließt die Linksherzinsuffizienz als Ursache des ARDS-Bildes aus), Gerinnungsstatus, Fibrinspaltprodukte, Blutkulturen. Echokardiografie. Ausschluss einer linkskardialen Funktionsstörung, die ein Lungenödem erklären könnte. Pulmonaliskatheter (Swan-Ganz). In Ausnahmefällen zur Dokumentation eines normalen WedgeDruckes, Therapiesteuerung und Verlaufsbeurteilung.

Tabelle 4.5

119

Therapie (globale respiratorische Insuffizienz oder ARDS) Nach wie vor ist keine kausale Therapie des ARDS möglich. Supportive Maßnahmen und Behandlung der Grundkrankheit stehen im Vordergrund. Primäres Ziel ist die Korrektur der Hypoxämie.

Notfallmanagement Korrektur der Hypoxämie • O2-Zufuhr per Nasensonde, bis Sättigung über 90% liegt (Pulsoxymeter) bzw. 2 – 4 l/min, maximal 6 l/min. Kontrolle der arteriellen Blutgase nach 20 – 30 min (EG-C). • Bei ungenügendem Effekt: O2-Zufuhr per Maske, 8 – 12 l/min, beachte ausreichende Befeuchtung der Inspirationsluft. • O2-Zufuhr unter Spontanatmung mit kontinuierlichem Überdruck in den Atemwegen (CPAP) mittels dicht sitzender Gesichtsmaske oder Nasenmaske, wodurch eine bessere Oxygenation mit niedrigerem inspiratorischem O2-Partialdruck möglich ist (EG-C).

Initiale Respiratoreinstellung bei akuter respiratorischer Insuffizienz (ARI).

Parameter

Hypoxämische ARI

Hyperkapnische ARI Typ Guillain-Barré

Hyperkapnische ARI Typ schwere Obstruktion

Modus

CMV (evtl. PCV)

CMV (evtl. PSV)

CMV (evtl. PSV/PCV)

Atemzugvolumen

6 – 8 ml/kg

12 – 15 ml/kg

so hoch wie mçglich Start mit 500 ml korrigieren bis Druck < 40 cmH2O

Atemfrequenz

12 – 16/min

6 – 8/min

20/min

Peak Flow

35 – 40 l/min

60 l/min

60 l/min

Limits fr maximalen inspiratorischen Druck

35 cmH2O

35 cmH2O

40 cmH2O

Maximaler Plateau-Druck

30 cmH2O

30 cmH2O

30 cmH2O

CMV: Controlled Mandatory Ventilation PSV: Pressure Support Ventilation PCV: Pressure Controlled Ventilation

120

•

4

Pneumologische Notfallsituationen

Evtl. Maskenbeatmung (mit Gesichts- oder Nasenmaske): CPAP mit zusätzlicher inspiratorischer Druckunterstützung (EG-C). • Intubation und maschinelle Beatmung zur Beseitigung der Hypoxämie (Tab. 4.5) indiziert (EG-C): – bei unbefriedigender Oxygenierung mit Sauerstoffmaske (pO2 < 50 mmHg [6,7 kPa]), – bei progredienter Atemdepression und Hyperkapnie trotz vorsichtiger und kontrollierter O2-Therapie, – bei übermäßiger und subjektiv unerträglicher Atemarbeit mit atemmotorischer Erschöpfung, – falls eine entscheidende Verbesserung des Grundleidens durch die Überdruckbeatmung zu erwarten ist (z. B. bei Bewusstseinsstörung mit Expektorationsschwäche und Sekretretention, rezidivierenden Atelektasen, refraktärem Lungenödem, etabliertem Kreislaufschock, ARDS). Hyperkapnie bei akuter respiratorischer Globalinsuffizienz mit Azidose • Intubation und kontrollierte mechanische Beatmung: – bei rasch progredienter Hyperkapnie mit zunehmender Bewusstseinseintrübung, – bei übermäßiger und subjektiv unerträglicher Atemarbeit mit atemmotorischer Erschöpfung, – falls eine entscheidende Verbesserung des Grundleidens durch die Intubation und Überdruckbeatmung zu erwarten ist (Sekretretention, Atelektasen). • Ausnahmen: – unmittelbare Besserung der respiratorischen Insuffizienz durch andere Maßnahmen möglich (Fremdkörperentfernung, Drainage eines Spannungspneumothorax, Kreislaufstillstand wegen elektrokonvertierbarer Herzrhythmusstörung etc.), – Vorliegen einer vollständig irreversiblen Funktionsstörung der Atmungsorgane, die eine spätere Rehabilitierung der Spontanatmung mit größter Wahrscheinlichkeit ausschließt (Vorsicht bei der Beurteilung, solange Situation nicht umfassend geklärt ist!). • Intermittierende, nichtinvasive mechanische Beatmung über eine Gesichts- oder Nasenmaske mit CPAP und inspiratorischer Druckunterstützung: – kann über eine kritische Phase hinweghelfen und langfristig eine Intubation unnötig machen (EG-A), – setzt Erfahrung, auch auf Seiten des Pflegepersonals voraus, zeitaufwendig, Überwachung vorwiegend durch klinische Beobachtung!

Hyperkapnie bei chronischer respiratorischer Globalinsuffizienz mit kompensierter Azidose Keine Notfallsituation. Durch effiziente Behandlung des Grundleidens sind allmählich eine Verbesserung der alveolären Ventilation und ein Rückgang der respiratorischen Azidose zu erwarten. Intubation und Beatmung oder medikamentöse Atemstimulation sind inadäquate Maßnahmen und verursachen lediglich unerwünschte Komplikationen! Immer ist auch an das Vorliegen einer chronischen alveolären Hypoventilation zu denken, die durch langfristige nächtliche (Heim-)Ventilation über eine Nasenmaske günstig beeinflusst werden könnte (chronische Atemregulationsstörungen, chronische Atemmuskelkrankheiten).

Besondere Merkpunkte

• •

Atemfrequenz und arterielle Blutgasanalyse sind einfache und wichtige Parameter zur Verlaufsbeurteilung bei ARDS. Bei akut dekompensierter, chronischer globalrespiratorischer Insuffizienz wird die Spontanatmung partiell über den Hypoxiereiz stimuliert. Bei Sauerstoffgabe unter Spontanatmung besteht die Gefahr eines abnehmenden Atemantriebes mit weiterer Zunahme der respiratorischen Azidose. Deshalb vorsichtige Sauerstoffzufuhr in geringen Dosen (1 l/min), die gerade zur Beseitigung der lebensbedrohlichen Hypoxie ausreicht, aber keine volle Oxygenierung bewirkt (pO2 um 50 – 60 mmHg [6,7 – 8,0 kPa], Sättigung 90 %). Patienten beobachten, ABGA bzgl. pH/pCO2 kontrollieren!

Maschinelle Beatmung Ziel. Sicherung der Oxygenierung, weitgehende Übernahme der Atemarbeit durch den Ventilator. Indikation. Prinzipiell ist zu entscheiden, ob eine nichtinvasive Beatmung (über eine Nasen- oder Gesichtsmaske appliziert) ausreicht (bei wahrscheinlich rasch reversibler akuter respiratorischer Insuffizienz, z. B. Status asthmaticus, exazerbierte COPD oder Lungenödem) oder ob eine tracheale Intubation notwendig ist (voraussichtlich länger dauernde Beatmung, Guillain-Barré-Syndrom, Aspirationsgefahr, schwere Sepsis bei Pneumonie). Nichtinvasive Beatmung. Die nichtinvasive Beatmung erfolgt mit einer Grundeinstellung von 5 cmH2O CPAP oder PEEP und zusätzlicher inspirato-

Respiratorische Insuffizienz rischer Druckunterstützung von 5 – 10 cmH2O. Klinische Verlaufsbeobachtung! • Vorteil: intermittierende Beatmung möglich, erlaubt bessere Kommunikation mit dem Patienten, hilft Intubation zu vermeiden (EG-A). • Kontraindikationen: Aspirationsgefahr, Bewusstseinseintrübung. Intubation. Falls eine Intubation vorgenommen wird, initiale Beatmung mit CMV (controlled mechanical ventilation) (Tab. 4.5); es sollte eine totale Atemunterstützung (vollständige Übernahme der Atemarbeit durch das Beatmungsgerät) angestrebt werden. Beim wachen Patienten mit nicht sehr hohem Sauerstoffbedarf (FiO2 < 0,6) evtl. PCV (pressure controlled ventilation).

tion, bei denen die Hypoxämie durch Sauerstoffgabe relativ leicht korrigierbar ist. Ähnliche Verhältnisse bestehen z. B. bei schwerer obstruktiver Ventilationsstörung (Status asthmaticus, exazerbierte COPD). Ziel. Genügende Oxygenierung. Bei schwerer Obstruktion mit Überschreiten der oberen Drucklimite bei Beatmung kann eine CO2-Erhöhung im arteriellen Blut toleriert werden (permissive Hypoventilation). Eine Korrektur des PaCO2 wird hier nur sehr langsam angestrebt.

Praktisches Vorgehen

•

Strategien Klinisch lassen sich 2 Haupttypen der globalen respiratorischen Insuffizienz unterscheiden, deren Beatmungsstrategien unterschiedlich sind: Hypoxämische akute respiratorische Insuffizienz. Bei Pneumonien, Lungenödem und ARDS steht die Hypoxämie im Vordergrund, die auf eine schwerste Verteilungsstörung mit hoher Shuntfraktion und Totraumventilation zurückzuführen ist und durch Sauerstoffgabe nur schlecht zu korrigieren ist. Ein Anstieg des PaCO2 ist als sicheres Indiz für eine Intubationsnotwendigkeit anzusehen. Hyperkapnische akute respiratorische Insuffizienz. Bei Guillain-Barré-Syndrom und anderen Krankheiten mit globaler alveolärer Hypoventila-

Tabelle 4.6

121

•

• • •

Initial FiO2 von 1,0 wählen, Reduktion unter Kontrolle der pulsoxymetrisch bestimmten Sättigung alle 15 min, solange die Sauerstoffsättigung über 92 % bleibt. Erste arterielle Blutgasanalyse, wenn nach Reduktion des FiO2 eine Sättigung von 92% erreicht ist oder spätestens nach 1 h. PEEP initial 5 cmH2O, bei hypoxämischer akuter respiratorischer Insuffizienz je nach Oxygenierung und Kreislaufverhalten steigern. Bei schwerer Obstruktion PEEP 5 cmH2O oder maximal 80% des gemessenen Auto-PEEP. Atemzugsvolumen (Tidal-Volume) < 6 ml/kg Idealgewicht, Plateau-Druck < 30 cmH2O. Falls das obere Drucklimit überschritten wird, Reduktion des Atemzugvolumens um 50 ml, Atemfrequenz entsprechend erhöhen, damit Atemminutenvolumen konstant bleibt. Überwachung: pulsoxymetrische Sättigung, ABGA.

Vorgehen bei hohem Inspirationsdruck (konstant ber 35 cmH2O).

Ursache

Diagnostik

Maßnahmen

Intubation des rechten Hauptbronchus

Thoraxrçntgenbild, Bronchoskopie

Korrektur der Tubuslage

Pneumothorax

Klinik, Thoraxrçntgenbild

Drainage

Atelektase

Klinik, Thoraxrçntgenbild

bronchoskopisches Absaugen

Ungengende Sedation

Klinik

Sedation verstrken, evtl. Relaxation erwgen

Persistierender Bronchospasmus

Klinik (Cave! „silent chest“!)

Inhalation von b2-Agonisten, falls kein Effekt Adrenalin 0,3 mg s. c., evtl. Ketamin 25 – 50 mg i. v.

Massives Lungençdem

Klinik: blutig-schaumige Flssigkeit im Tubus, Thoraxrçntgenbild

PEEP erhçhen bis 12 cmH2O, Nitroglycerin-Infusion, Furosemid i. v. (s. S. 64)

122

4

Pneumologische Notfallsituationen

Probleme und Komplikationen bei Beatmungsbeginn • Unmittelbar nach Einleitung der Beatmung oft Blutdruckabfall: meist Hypovolämie und Verminderung des Preload, deshalb bei kritischem Kreislauf schon vor der Intubation Volumengabe beginnen (mindestens 500 ml NaCl 0,9% i. v.). • Urinproduktion beachten: Beatmung senkt die glomeruläre Filtration, daher Volumengabe erwägen. • Bei Patienten mit Hirndruck möglichst tiefen Atemwegsmitteldruck anstreben. Mini-PEEP von maximal 3 – 5 cmH2O anstreben. Kopf oder Oberkörper hoch lagern. • Vorgehen bei hohem Inspirationsdruck: Tab. 4.6.

Besondere Merkpunkte Fehlerquellen bei Pulsoxymetrie: Nagellack (bei Verwendung von Fingerproben entfernen!), Carboxyhämoglobin, Methämoglobin, starke Hautpigmentierung.

4.8

Pneumothorax M. Sol r

Definition und Einteilung

•

• •

Spontanpneumothorax: – idiopathisch, – symptomatisch: bei zugrunde liegender Lungenkrankheit (Emphysem, Fibrose, unter Beatmung u. a.). Iatrogener Pneumothorax. Traumatischer Pneumothorax: – geschlossen, – offen.

Pathophysiologie Spontanpneumothorax. Ruptur der Pleura visceralis über einer kleinen Bulla, evtl. nach Eintritt von Luft aus dem bronchoalveolären Raum ins Lungeninterstitium. Begünstigt durch Rauchen und Lungenkrankheiten wie Asthma, COPD/Emphysem oder Lungenfibrosen.

Geschlossener traumatischer Pneumothorax. Verletzung der Lunge durch Rippenfraktur, u. a. nach Herzmassage, stumpfem Thoraxtrauma. Iatrogener Pneumothorax. Verletzung der Pleura visceralis durch Punktion, z. B. Subclavia-KatheterEinlage (geschieht oft schon mit der Lokalanästhesienadel). Spannungspneumothorax. Überdruck im Pleuraraum durch ventilartigen Mechanismus an der bronchopleuralen Verbindung, der bei inspiratorischem Unterdruck im Pleuraraum Luft einfließen lässt, sie aber bei Exspiration und Druckerhöhung im Pleuraraum nicht entweichen lässt. Der betroffene Pleuraraum „pumpt sich auf“. Verlagerung des Mediastinums nach der Gegenseite, Kompression der Lunge, Kompression der großen Venen, Behinderung des venösen Rückstroms, lebensbedrohliche Situation durch Kreislaufkollaps und Ateminsuffizienz.

Typische Krankheitszeichen

• • • • •

Meist akuter Beginn mit stechendem, atemabhängigem Thoraxschmerz (90%) und Atembehinderung wechselnden Ausmaßes, in 25 % im Zusammenhang mit körperlicher Anstrengung (Heben schwerer Lasten, Husten, Niesen), in ca. 10% pleuraler Reizhusten, selten: Hämoptoe, kurz dauernde Synkope, bei Spannungspneumothorax: Zyanose, venöse Einflussstauung und Schocksymptomatik.

Differenzialdiagnose Ähnliche Angaben – insbesondere das plötzliche Auftreten von Brustschmerz und Atemnot im Anschluss an körperliche Belastung – finden sich auch bei: • Myokardinfarkt, • Lungenembolie, • dissezierendem Aortenaneurysma.

Notfallanamnese

• • • •

Verletzungen (Unfall, stumpfes Thoraxtrauma, Punktionen)? Körperliche Anstrengungen? Hustenanfall? Raucheranamnese? Frühere Ereignisse (wiederholtes Auftreten in > 25%, selten auch beidseitige simultane oder konsekutive Pneumothoraces).

Pneumothorax

Abb. 4.5

Notfalluntersuchung Klinik Perkussion. Auf der betroffenen Seite Klopfschall hypersonor bis tympanitisch. Auskultation. Atemgeräusch abgeschwächt bis aufgehoben (beim im Bett liegenden Patienten vergleichende Auskultation infraklavikulär beidseits). Bei kleinem Pneumothorax evtl. pleurales Reibegeräusch. Pleuroperikardiales Reiben über dem Herzen bei linksseitigem Pneumothorax (Hamman-Zeichen).

123

Pneumothorax links.

CT Thorax. Ohne Kontrastmittel (EG-C). Bei unklarem Befund im Röntgen-Thorax. Arterielle Blutgasanalyse. Zur Beurteilung der respiratorischen Situation, bei Spannungspneumothorax oder zugrunde liegender Lungenerkrankung.

Therapie Notfallmanagement

Diagnostik

Kleiner Pneumothorax (lateral < 2 cm, apikal < 5 cm) und Patient asymptomatisch • ambulante Beobachtung möglich; falls stationär 4 – 6 l/min O2 per Nasenbrille oder Nasensonde (EG-B).

Röntgen-Thorax p.–a. Wie üblich in Inspiration, keine Exspirationsaufnahmen (EG-B)! Betrachtung der retrahierten Lunge zur Beurteilung von Lokalisation und Ausdehnung des Pneumothorax (Abb. 4.5). Pleuraverwachsungen beachten (DD Bullae bei fortgeschrittenem Emphysem). Bei Spannungspneumothorax Verschiebung des Mediastinums nach der Gegenseite, Zwerchfelltiefstand, breite Interkostalräume.

Patient symptomatisch und/oder großer Pneumothorax • einmalige Luftaspiration oder Einlage eines Pleuradrains (Technik s. S. 618) erforderlich = Standardtherapie: • Klinikeinweisung, O2 4 – 6 l/min per Nasenbrille oder Nasensonde. • A: Bei idiopathischem oder iatrogenem Spontanpneumothorax mit geringer Symptomatik:

124

Pneumologische Notfallsituationen

•

zum Sog

4

vom Patienten

offen

Eintauchtiefe = Sog im System

• Sogregulierung

Luftflasche

Sekretflasche

Abb. 4.6 Pleurasaugdrainage. Schematische Darstellung der Pleurasaugdrainage mit Sekretflasche (zum Auffangen der pleuralen Flssigkeit) und Luftflasche (zur Kontrolle des Luftaustrittes aus dem Pleuraraum). Das System wird an ein regulierbares Vakuumsystem angeschlossen.

•

•

– Pleurapunktion und Aspiration der Pneumothoraxluft (2. ICR, Medioklavikularlinie), anschließend Röntgenkontrolle (maximal 2,5 l Luft aspirieren, falls danach weiterhin Luft aspiriert werden kann: weiter wie B), – klinische Beobachtung über 12 – 24 h, dann erneut Röntgenbild; falls stabil: ambulante Weiterbetreuung. B: Bei Pneumothorax mit zugrunde liegender Lungenkrankheit, traumatischem Pneumothorax oder nach erfolgloser Punktion und Aspiration: – Einlage eines Pleuradrains (Argyle-Trokar-Besteck Charrière 16 – 24) unter sterilen Kautelen, – anschließend Saugdrainage (Sog aufbauen, um 5 cmH2O alle 15 – 30 min, bis – 30 cmH2O) über ein Wasserschloss (modifizierte Bülau-Saugdrainage) (Abb. 4.6) (EG-C), – dünne Katheter vermeiden, da sie zu Verstopfung oder Abknickung neigen und bei größerem Leck in der Pleura visceralis zu wenig Luft fördern können (EG-D). C: Bei Spannungspneumothorax und respiratorischer Insuffizienz: – Entlastungspunktion mit dickkalibriger Nadel (kurzer Venenkatheter) als Soforttherapie (Technik S. 618) (EG-D).

Weitere Maßnahmen

•

•

Bei konservativer Therapie: ambulante Röntgenkontrolle nach 1 – 2 Tagen.

•

• •

Bei Drainage: Röntgenkontrolle nach 3 – 12 h (Lunge ausgedehnt? Lage des Drains?). Prozedere: Dauersog und regelmäßige Kontrollen mit Dokumentation bezüglich weiterem Luftaustritt. Falls über 12 h keine Luft austritt und die Lunge ausgedehnt ist, Abklemmversuch, zunächst für 30 min; Probesog, dann abklemmen für 6 h; Probesog. Falls beim Probesog keine Luft austritt, kann die Drainage entfernt werden. Kontrollröntgenbild nach weiteren mindestens 6 h, danach Entlassung (EG-D). Körperliche Aktivitäten: Körperliche Anstrengungen anschließend während 2 – 3 Wochen vermeiden, Sport erst ab 6 – 8 Wochen nach dem Ereignis (EG-D). Lebenslanges Tauchverbot nach idiopathischem Spontanpneumothorax, außer nach Pleurodese (EG-C)! Rezidivgefahr: Rezidivrate nach Erstereignis ca. 25 %, nach zweitem Ereignis etwa 50%! Bei einem Rezidivpneumothorax sollte deshalb eine Pleurektomie oder Pleurodese angestrebt werden. Thorakoskopische Talkpleurodese oder chirurgische (videothorakoskopische) parietale Pleurektomie (EG-C). Berufliches Risiko: Bei speziellen beruflichen Risiken (Piloten, Taucher, Entwicklungshelfer) Pleurodese bereits beim ersten Ereignis erwägen. Persistierendes Luftleck: Nach 2 – 3 Tagen thorakoskopische Talkpleurodese oder videothorakoskopische Pleurektomie einleiten (EG-C).

Überwachung und Kontrollmaßnahmen Bei ambulanter Betreuung: klinische und radiologische Nachkontrollen, bis vollständige Entfaltung der Lungen dokumentiert ist. Flugverbot, solange der Pneumothorax nicht vollständig resorbiert ist!

Besondere Merkpunkte

•

• •

Entfaltungsödem: Bei bereits längere Zeit bestehendem ausgedehntem Pneumothorax darf die Lunge nur langsam und unter leichtem Sog entfaltet werden (Gefahr des Entfaltungs- oder Reperfusionslungenödems!). Bronchoskopie: Gelegentlich verhindern bronchiale Sekretpfröpfe das Entfalten einer länger vorliegenden kollabierten Lunge. Hier ist eine Bronchoskopie indiziert. Pneumothorax am beatmeten Patienten: Es sind nur dicke Drains sinnvoll, da oft große Lecks bestehen. Einlage möglichst stumpf, um Lungenperforation zu vermeiden.

125

5 Gastroenterologie

Übersicht 5 5.1 5.2 5.3

5.4 5.5 5.6 5.7 5.8 5.9

Gastroenterologie Akute Dysphagie Akutes Abdomen Spezielle Formen des akuten Abdomens – Gallenkolik, Cholezystitis und Cholangitis – Akute Pankreatitis – Mesenterialinfarkt – Ileus – Perforation – Toxisches Megakolon Akute Blutung aus dem oberen Gastrointestinaltrakt Akute Blutung aus dem unteren Gastrointestinaltrakt Proktologische Notfälle Hepatische Enzephalopathie und Leberkoma Spontane bakterielle Peritonitis Akute Porphyrien (akut intermittierende Porphyrie, hereditäre Koproporphyrie, Porphyria variegata)

Entsprechend der Lokalisation unterscheidet man zwei Formen: • Oropharyngeale Dysphagie: Behinderung des Nahrungstransportes vom Oropharynx in die Speiseröhre. • Ösophageale Dysphagie: Behinderung der Passage durch die Speiseröhre.

Pathophysiologie Die akute Dysphagie entsteht bei vorbestehender organischer Stenose der Speiseröhre (z. B. Tumoren, entzündliche Stenosen) oder bei Motilitätsstörungen. Die kritische Einengung des Lumens, welche Dysphagiesymptome auslöst, beträgt etwa 12 mm. Eine häufige Ursache einer akuten Dysphagie bei älteren Patienten ist ein Nahrungsbolus bei ungenügendem Kauen, auch bei anatomisch normalem Ösophagus. In der Regel sind aber Motilitätsstörungen nachweisbar. Bei Kindern sind auch verschluckte Fremdkörper Ursache für eine akute Dysphagie.

Typische Krankheitszeichen

5.1

Akute Dysphagie C. Beglinger, L. Degen

Definition und Einteilung Unter Dysphagie versteht man primär eine schmerzlose Behinderung des Schluckaktes, doch wird der Begriff häufig für alle Schluckstörungen verwendet. Die akute Dysphagie entspricht der plötzlichen Behinderung des Schluckens, wobei bei vollständigem Verschluss des Speiseröhrenlumens weder Nahrung und Flüssigkeit noch Speichel geschluckt werden können.

Dysphagie ist ein Symptom: feste Nahrung und/oder Flüssigkeit oder Speichel kann nicht oder nur erschwert vom Oropharynx in den Magen transportiert werden. Die Dysphagie kann plötzlich ohne Vorgeschichte oder aber langsam progredient auftreten, indem zuerst nur feste Speisen (Fleisch, Brot), später auch weiche Speisen und zuletzt Flüssigkeit nicht mehr geschluckt werden können.

Notfallanamnese Bei Schluckstörungen erlaubt eine genaue Anamnese in vielen Fällen eine Verdachtsdiagnose (Tab. 5.1). • Begleitsymptome: Vorbestehende Dysphagie? Refluxsymptome? Schmerzhaftes Schlucken (Ody-

126 Tabelle 5.1

Gastroenterologie

Formen und Pathophysiologie der Dysphagie.

Form

Ursache

Begleitsymptome

Oropharyngeale Dysphagie

neuromuskulär • zerebrovaskulrer Insult • Myasthenie obstruktiv • Tumor • Entzndung • Traumen • großes Zenker-Divertikel

nasale Regurgitation tracheale Aspiration Husten Pneumonie

neuromuskulär

Odynophagie3 Thoraxschmerz Regurgitation tracheale Aspiration Gewichtsverlust

5

sophageale Dysphagie

• Achalasie • diffuse Spasmen • Sklerodermie obstruktiv

• Tumor • Entzndung • Schatzki-Ring1 • Fremdkçrper2 1 2 3

• • •

ringfçrmige Einschnrung am gastroçsophagealen bergang wichtigste Ursache der akuten Dysphagie schmerzhaftes Schlucken

nophagie), Dauerschmerz (Malignom)? Gewichtsverlust? Erbrechen? Blutungen? Husten (Aspiration, Fistel)? Heiserkeit (Rekurrensparese)? Wann ist die Dysphagie aufgetreten: Beim Essen? Beim Spielen? Schleichend? Wie lange besteht die Dysphagie? Welche Nahrungsformen sind betroffen: Probleme bei fester und flüssiger Nahrung?

Notfalluntersuchung Klinik Inspektion. Initial werden Mundhöhle und Pharynx nach Fremdkörpern, Tumoren oder Pharyngitis abgesucht.

Diagnostik Laryngoskopie. Durch den HNO-Spezialisten ist empfehlenswert. Röntgen. Bei unauffälligem Laryngoskopiebefund ist bei Verdacht auf oropharyngeale Dysphagie als nächste Untersuchung eine Röntgenpassage mit wasserlöslichem Kontrastmittel zu empfehlen. Nach Möglichkeit soll der radiologische Befund

durch eine Videoaufzeichnung dokumentiert werden. Endoskopie. Bei Verdacht auf ösophageale Dysphagie ist die erste Untersuchung die Endoskopie. Die Endoskopie erlaubt eine genaue Diagnose, ermöglicht häufig gleichzeitig eine entsprechende Therapie. Bei eindeutigem Befund ist in der Regel keine weitere Diagnostik notwendig. Bei unklarem Befund werden spätere, elektive Untersuchungen (Manometrie, Cinematografie) empfohlen.

Therapie Die Therapie richtet sich nach dem Befund (Bolus, Tumor, Stenose bei Ösophagitis, Achalasie, ZenkerDivertikel).

Überwachung und Kontrollmaßnahmen Nach einer problemlosen Beseitigung einer Obstruktion durch einen Fremdkörper ist keine spezielle Überwachung erforderlich.

Akutes Abdomen

5.2

Kurzdefinition. Akute, heftige Bauchschmerzen (Hauptsymptom), häufig assoziiert mit: • Nausea, Erbrechen, • aufgetriebenem Abdomen, • evtl. Durchfall oder Verstopfung.

Akutes Abdomen C. Beglinger, L. Degen

Definition und Einteilung

Typische Krankheitszeichen

Der Begriff „akutes Abdomen“ bezeichnet plötzliche, akute, unklare, bedrohliche Bauchschmerzen. Die Schmerzen sind häufig mit einer Störung der Darmfunktion, in schweren Fällen mit Peritonismus und Schock verbunden. Kolikartige Schmerzen weisen auf eine Obstruktion hin. Die Kolik entspricht der Hyperperistaltik der glatten Muskulatur beim Versuch, Flüssigkeit gegen ein Hindernis (Obstruktion) vorwärts zu transportieren. Zwischen den kolikartigen Attacken geht der Schmerz zurück oder verschwindet sogar vollständig. Schmerzen, die durch entzündliche Prozesse ausgelöst werden (Appendizitis, Pankreatitis, Divertikulitis), sind in der Regel konstant; sie können bezüglich Intensität mit der Zeit zunehmen.

Tabelle 5.2

Leitsymptom Schmerz. Schmerzen sind das Leitsymptom des akuten Abdomens. Das Muster und die Lokalisation der Schmerzen sind wichtige anamnestische Angaben (Tab. 5.2 und Tab. 5.3). Es gibt vier auslösende Faktoren für abdominale Schmerzen: • Dehnung, • Entzündung, • Ischämie, • Neoplasien. Schmerzcharakter. Kolikartige Schmerzen weisen auf eine Obstruktion hin (Gallenstein, Nierenstein). Bei der akuten Pankreatitis ist der Schmerz zu Beginn von leichter bis mittlerer Intensität. Der Patient hat oft Mühe, den genauen Beginn zeitlich zu definieren. Bei einer Perforation eines Hohlorgans oder eines abdominalen Aortenaneurysmas ist der Schmerzbe-

Schmerzlokalisation und anatomisches Korrelat.

Epigastrium

Magen, Querkolon

Rechter oberer Quadrant

Leber, Gallenblase, Pylorus, Duodenum

Hypogastrium

Kolon, Nieren

Flanken

Nieren, Pankreas

Nabelregion

Appendix, Darm

Sakrum, Lendengegend

Rektum, Uterus

Rechte Schulter

Leber, Pneumothorax

Linke Schulter

Milz, sophagus, Herz, Pneumothorax

Tabelle 5.3 I

127

Muster von Schmerzattacken.

akuter Beginn (Sekunden)

• Perforation oder Ruptur eines Hohlorgans/Abszesses/ Hmatoms

• Infarkt (Darm, Herz, Lungenembolie) II

rascher Beginn (Minuten)

• Koliken (Gallenstein, Nierenstein) • Entzndungsprozesse • ischmische Prozesse

III

langsamer, stetiger Beginn (Stunden)

• Entzndungsprozesse • Obstruktion • Neoplasie

Gastroenterologie

128

Schmerztyp

Beispiele

Ulkusperforation Gallenblasenperforation

5

Perforation

Nierenkolik Ileus (mechanisch) Kolik

Appendizitis Pankreatitis Cholezystitis Entzündung

Abb. 5.1

Schmerztypen.

ginn so heftig und plötzlich, dass Patienten genaue Zeitangaben machen können (schematische Darstellung der Schmerztypen in Abb. 5.1). Schmerzen können spontan empfunden, durch die Untersuchung ausgelöst oder verstärkt werden und können mit Abwehrspannung verbunden sein. Peritonismus und Peritonitis. Beim Peritonismus findet man eine Druckdolenz und einen Klopfschmerz ohne Abwehrspannung. Der Schmerz wird durch eine lokale oder diffuse Reizung des Peritoneums verursacht. Bei der Peritonitis kommt eine Abwehrspannung hinzu sowie in der Regel Allgemeinsymptome (Fieber). Darmfunktion. Änderungen der Darmfunktion sind primär von der Erkrankung abhängig. Motilitätsstörungen (z. B. Erbrechen, Ileus) sind aber häufig.

Differenzialdiagnose Siehe S. 131 ff.

Notfallanamnese Schmerzen • Art der Schmerzen: kolikartig, kontinuierlich? • Zeitpunkt des Auftretens: akut, langsam? • Lokalisation: Oberbauch, Unterbauch, rechts, links?

•

Ausstrahlung: rechte Schulter, linke Schulter, in den Rücken, in die Flanken, in die Leisten, hinter das Brustbein? Begleitsymptome. Verschiedene sonstige Symptome sind bei akutem Abdomen gehäuft zu finden: • Erbrechen: gehäuft bei Erkrankungen der Gallenwege, des Pankreas, typisch für Ileus, – Miserere = fäkulentes Erbrechen, deutet in der Regel auf tief sitzenden Ileus, – Hämatemesis = Bluterbrechen. • Fieber: akute, entzündliche Prozesse (z. B. Appendizitis, Cholezystitis, Divertikulitis). • Schüttelfrost: Hinweis für Sepsis (z. B. Cholangitis, Harnwegsinfekt). • Stuhlentleerung: Wann war der letzte Stuhlgang (flüssig, blutig)? Wann war der letzte Windabgang (Windverhalten bei Ileus!)? • Blasenentleerung: Wann war die letzte Entleerung? Harnverhaltung? Anurie? • Letzte Menses: Extrauteringravidität? Begleiterkrankungen • Bekannte Herzkrankheit? Bekannte Lungenkrankheit? • Stoffwechselleiden (z. B. Diabetes mellitus, Porphyrie, s. S. 153)? • Nierenkrankheiten (z. B. Nierensteine, s. S. 170)? Frühere Operationen • Frühere abdominelle Eingriffe: welche, wo, wann?

Notfalluntersuchung Klinik Inspektion. Der erste wichtige Schritt in der Untersuchung ist die Begutachtung der Körperhaltung und des Gesichtsausdruckes des Patienten. Wenn der Patient mit angezogenen Beinen ruhig im Bett liegt und Lageveränderungen möglichst vermeidet, kann dies ein Hinweis auf eine Peritonitis sein. Im Gegensatz dazu sind kolikartige Schmerzen oft mit einer motorischen Unruhe und ständigem Positionswechsel verbunden. Abdomen • Inspektion des Abdomens: lokalisierte oder generalisierte Distension des Abdomens? Vorwölbungen? Rötungen? Zeichen für aktive Lebererkrankung?

Akutes Abdomen

129

Abb. 5.2 Abdomenleeraufnahme im Stehen. Dilatation der Dnndarmschlingen und Bildung von Flssigkeitsspiegeln bei Dnndarmileus.

Abb. 5.3 Abdomenleeraufnahme im Stehen. Stark dilatiertes Kolon, Flssigkeitsspiegel im Colon descendens und transversum bei Dickdarmileus.

•

Diagnostik

Physikalische Untersuchung des Abdomens: – Peritonismus (Druck- und Klopfdolenz ohne Abwehrspannung) oder Peritonitis (Abwehrspannung)? – Art der Darmgeräusche (klingend, fehlend, normal)? – Hepato- und/oder Splenomegalie? Palpable Masse (Tumor) im Bauchraum? Flankendämpfung (Nierenerkrankung, Pankreatitis)? – Gefäßströmungsgeräusche (ischämische Prozesse, Gefäßverengung)? Periphere Pulse (vorhanden, fehlend, einseitig)? – Rektalbefund (Tumor)? Zusätzliche klinische Untersuchung • Herz (Rhythmus? Links-, Rechtsherzinsuffizienz?), Lunge (Pneumonie? Erguss? Pleuritis?). • Meningismus (vor allem bei Kindern mit Meningitis ist ein bretthartes Abdomen mit Erbrechen möglich).

Röntgen • Leeraufnahmen des Abdomens, bevorzugt im Stehen (Abb. 5.2 und Abb. 5.3): Dilatation von Darmschlingen? Spiegelbildungen (Subileus, Ileus)? Dilatation des Magens (Retentionsmagen)? Freie Luft unter dem Zwerchfell? • Thoraxbild im Stehen und seitliche Aufnahme: Freie Luft unter dem Zwerchfell (Abb. 5.4)? Pleuropulmonale Erkrankung? Freie Luft ist im Thoraxbild häufig besser zu sehen als in der Abdomenaufnahme. Wenn die Patienten so krank sind, dass sie nicht mehr stehen können, sollte die Abdomenleeraufnahme im seitlichen Strahlengang (in Linksseitenlage) angefertigt werden. Obwohl nur 10% der Patienten mit einem akuten Abdomen einen wesentlichen pathologischen Befund auf diesen Röntgenaufnahmen zeigen, sind sie zur Beurteilung wichtig.

130

Gastroenterologie

Abb. 5.4 Thoraxaufnahme im Stehen. Luft unter den Zwerchfellkuppeln. Perforation.

5

Abdominale Sonografie. Geeignet zur Erfassung von Erkrankungen von Gallengängen, Leber, Pankreas, abdominaler Aorta oder entzündlichen Prozessen und Tumoren im Bauchraum. Folgende Fragen können mithilfe des Ultraschalls häufig beantwortet werden: • Abszess? Cholezystitis? Appendizitis (im Ultraschall Flüssigkeitskollektion, Kokarden etc.)? • Steine (Gallenblase, Niere)? • Hydronephrose? • Tumor? • Aortenaneurysma? CT des Abdomens. Als Ergänzung zum Ultraschall hilfreich, wenn die sonografische Untersuchung keinen eindeutigen Befund ergeben hat. Vor allem intraabdominale oder retroperitoneale Prozesse (Pankreaserkrankungen, Abszesse, Tumoren, Aortenaneurysma) können gut dargestellt werden. Endoskopie. Eine Endoskopie des oberen Gastrointestinaltraktes ist hilfreich zur Diagnose einer Ulkuskrankheit nach klinisch-radiologischem Ausschluss einer Perforation. Eine flexible Sigmoidoskopie oder Koloskopie ist selten notwendig; bei Verdacht auf Sigmavolvulus kann sie aber therapeutisch eingesetzt werden.

Abdominale Angiografie. Sollte bei Verdacht auf Mesenterialinfarkt verfügbar sein. Labor • Blutbild: Leukozyten und differenziertes weißes Blutbild (Leukozytose? Linksverschiebung?), Hämoglobin, Hämatokrit, Thrombozyten. • Gerinnung: Quick (Antikoagulation?). • Im Serum: Natrium, Kalium, Kreatinin, Harnstoff, ASAT, ALAT, Amylase (Hinweise für Niereninsuffizienz? Hepatopathie?), Glukose (Hyperglykämie?), CRP, CK, Troponin (Myokardinfarkt?). • Urinstatus: Eiweiß, Glukose, Sediment (Harnwegsinfekt?).

Therapie Siehe Kapitel 5.3, S. 131 ff.

Spezielle Formen des akuten Abdomens

5.3

kreatitis, Schrumpf- oder Porzellangallenblase bei chronischer Cholezystitis.

Spezielle Formen des akuten Abdomens C. Beglinger, L. Degen

131

Differenzialdiagnose

• Gallenkolik, Cholezystitis und Cholangitis

Gallenkolik: akute Gastritis, Ulkus- oder Refluxkrankheit, Pankreatitis, inferiorer Myokardinfarkt, Nephrolithiasis, Colon irritabile, Divertikulitis, vertebragene Schmerzen. Rechtsherzinsuffizienz. Cholezystitis, Cholangitis: zusätzlich rechtsseitige Pleuritis, Pneumonie, Hepatitis, Perihepatitis (Gonorrhö, Chlamydien), Leberabszess, Appendizitis.

Definition und Einleitung

•

5 – 10% der Bevölkerung sind Gallensteinträger. Bei 20% der Gallensteinträger kommt es zur Gallenkolik. Bei Obstruktion der Gallenwege kann sich eine Cholezystitis entwickeln. Eine bakterielle Entzündung der Gallengänge führt zur Cholangitis.

Notfallanamnese Siehe S. 128

Pathophysiologie Die Ursache der Obstruktion der Gallenwege sind meist Konkremente (bei der Kolik fast immer, bei der Cholezystitis in über 90%; bei der Cholangitis in 80 – 90%). Seltener sind Tumoren und Strikturen. Die Cholezystitis kann gelegentlich auch Folge eines systemischen Infektes oder einer Ischämie sein.

Typische Krankheitszeichen

•

•

•

•

Gallenkolik: allmählich, selten akut einsetzende, kontinuierliche Oberbauchschmerzen (nicht wellenförmig!) mit Ausstrahlung in Rücken, rechte Schulter und Thorax, begleitet von Nausea und Erbrechen. Dauer: 1 bis wenige Stunden. Lokalisation: Epigastrium > rechter Oberbauch > linker Oberbauch. Akute Cholezystitis: akut einsetzender, meist kontinuierlicher Schmerz von mehr als 3 Stunden. Beginn undefiniert im Epigastrium, konzentriert sich später in den rechten Oberbauch, rechtsseitiger Peritonismus, Nausea. Erbrechen und leichtes Fieber sind häufig. Akute Cholangitis: charakterisiert durch CharcotTrias: Oberbauchschmerzen wie bei Gallenkolik (60 – 90%), Ikterus (60 – 80 %) und Fieber (95%). Gelegentlich schweres septisch-toxisches Krankheitsbild. Komplikationen: Hydrops bei vollständiger Obstruktion oder Empyem bei bakterieller Superinfektion (oft palpabel), Perforation, biliodigestive Fistel, Gallensteinileus, Leberabszess, akute Pan-

Notfalluntersuchung Klinik

• • •

Siehe S. 128. Cholezystitis: Gallenblase bei einem Drittel der Patienten palpabel. Bei Inspiration palpatorisch auslösbarer Schmerz über der Gallenblase (Murphy-Zeichen), Fieber. Cholangitis: Druckdolenz im rechten Oberbauch, Ikterus, Fieber.

Diagnostik Labor. Leukozytose, CRP ›, Erhöhung der Cholestaseparameter (alkalische Phosphatase, g-GT, Bilirubin). Ultraschall des Abdomens. Suche nach Konkrementen (Abb. 5.5), Verbreiterung der Gallenblasenwand, evtl. mit einem echoarmen, perivesikalen Flüssigkeitssaum (Abb. 5.6); diagnostische Wertigkeit: 90 – 95%. Abdomenleeraufnahme. Zum Ausschluss anderer abdomineller Erkrankungen (Ileus, Perforation). Endoskopische retrograde Cholangiopankreatikografie (ERCP). Bei Verdacht auf Verschlussikterus mit Möglichkeit zur endoskopischen Papillotomie („ERCP à chaud“ bei Verdacht auf Cholangitis). Evtl. vorher Magnetresonanzcholangiografie (MRC) zum Nachweis einer biliären Obstruktion.

132

Gastroenterologie

Abb. 5.5 Cholelithiasis. 2 Konkremente mit Schallschatten.

5

Therapie

Überwachung und Kontrollmaßnahmen

Notfallmanagement

Entzündungsparameter (CRP, Leukozyten), Leberwerte, Cholestaseparameter (bei Sepsis und Schock: s. S. 16).

Bei Koliken • 20 – 40 mg Butylscopolaminiumbromid i. v. (EG-D). • 500 – 1000 mg Novaminsulfon (Metamizol) langsam i. v. Cave! Blutdruckabfall (EG-D).

Weitere Maßnahmen Bei Verdacht auf Cholezystitis, Cholangitis • Nahrungskarenz (Bereitschaft zur interventionellen Therapie und Operation erhalten!). • Antibiotika, z. B. Piperacillin/Tazobactam (EG-B), Tab. 9.1, S. 267. • Chirurgisches Konsilium zur Klärung der Operationsindikation.

Besondere Merkpunkte Die akuten Erkrankungen der Gallenwege sind interdisziplinär anzugehen und erfordern von Anfang an die Zusammenarbeit von Internisten und Chirurgen (Indikation zur zeitgerechten Operation abwägen).

Akute Pankreatitis Definition und Einteilung Das klinische Syndrom der „akuten Pankreatitis“ ist charakterisiert durch akute Oberbauchschmerzen und eine Erhöhung der Pankreasenzyme Amylase und Lipase im Blut. Die akute Pankreatitis im enge-

Spezielle Formen des akuten Abdomens

133

Abb. 5.6 Zeichen der Cholezystitis. Verdickung der Gallenblasenwand und Flssigkeitssaum.

ren Sinn zeigt eine Restitutio ad integrum. Das Syndrom kann aber auch im Rahmen einer chronischen Pankreatitis auftreten, die durch irreversible morphologische und funktionelle Schäden definiert ist.

Pathophysiologie Dem Syndrom der akuten Pankreatitis liegt ein autodigestiver Prozess zugrunde, dessen auslösender Mechanismus bislang nicht im Detail bekannt ist. Das Akute-Pankreatitis-Syndrom kommt vor bei: • Mechanischer Obstruktion: Gallensteine (> 50%), nach ERCP, Papillotomie, Trauma, postoperativ, Tumoren. • Toxisch-metabolischen Einflüssen: Alkohol (20 bis 30%), Medikamente (Tab. 5.4), Hypertriglyzeridämie. • Vaskulären Erkrankungen, Mangelperfusion: Vaskulitis, Schock. • Infekt: Mumps, Epstein-Barr-Virus (EBV), Zytomegalie-Virus (CMV), Coxsackie-Virus, HIV, Rubella, Varicella, Hepatitis A, B, C.

• •

Hereditären, genetischen oder anatomischen Varianten, z. B. Pancreas divisum. Idiopathisch.

Tabelle 5.4 Arzneimittel, die mit einer akuten Pankreatitis assoziiert worden sind.

• Nichtsteroidale Antirheumatika (Sulindac, Salizylate)

• Immunosuppressiva

(Azathioprin, 6-Mercaptopurin)

• Diuretika (Furosemid, Thiazide) • strogene • Antibiotika (Metronidazol, Sulfonamide,

Tetrazykline, Nitrofurantoin, Erythromycin)

• Antiretrovirale Arzneimittel (Didanosin), Pentamidin

• Antiepileptika (Valproat)

134

5

Gastroenterologie

Typische Krankheitszeichen

Notfalluntersuchung

In absteigender Häufigkeit finden sich folgende Symptome: • über kurze Zeit sich anbahnende, schlecht lokalisierbare, gürtelförmige, anhaltende Oberbauchschmerzen (95 – 100 %) mit Ausstrahlung in Flanken und Rücken (50%), verstärkt in Rückenlage, • schmerzhafte Palpation im Epigastrium, vermehrt links (60%), • Nausea, Erbrechen (60 – 90%), • Zeichen des Subileus (60%), • Schock (25%), • Fieber (10 %). Komplikationen • Systemisch: schwerer hämorrhagisch-nekrotisierender Verlauf mit hypovolämischem Schock, Nierenversagen, respiratorischer Insuffizienz, Hypokalzämie, Gerinnungsstörungen und Multiorganversagen. • Lokal: Nekrosen (23%), Pseudozysten (6%), Blutungen, Exsudate (Pleuraerguss, Aszites), Arrosion von Gefäßen, paralytischer Ileus, duodenale oder biliäre Obstruktion, Infektion von Pseudozysten und Nekrosen (7%).

Klinik

Differenzialdiagnose

• •

Siehe „Gallenkolik, Cholezystitis, Cholangitis“ (S. 131). Zusätzlich: akute Cholezystitis und Cholangitis, Ulcus ventriculi oder duodeni, Mesenterialinfarkt, Dünndarmstenose, toxisches Megakolon, Milzinfarkt, Aortenaneurysma, Adnexitis, inferiorer Myokardinfarkt, Angina abdominalis.

Notfallanamnese

• • • •

Siehe „Akutes Abdomen“ (S. 128), Alkohol, Medikamente, frühere Pankreatitis, Gallensteinleiden, Ulkusleiden, Vaskulitis, Kollagenosen.

• •

Druckdolenz im linken und mittleren Oberbauch („Gummibauch“), Abwehrspannung, Meteorismus, verminderte Darmgeräusche. Dyspnoe, Pleuraerguss, Fieber und sehr selten livide Verfärbung der Haut über Lenden (Grey-Turner-Zeichen) oder Umbilikalregion (Cullen-Zeichen), subkutane Fettgewebsnekrosen, Schock.

Diagnostik Labor. 2- bis 3-fache Erhöhung der Amylase (Sensitivität 75 – 92%, Spezifität 20 – 60%; wenn möglich, pankreasspezifische Isoamylase bestimmen) und Lipase (Sensitivität 86 – 100 %, Spezifität 50 – 99 %). Amylase und Lipase mindestens zweimal messen innerhalb von 6 – 8 h (verzögerter Anstieg). Die Amylase steigt üblicherweise innerhalb 6 – 12 Stunden nach Beginn einer akuten Pankreatitis an und normalisiert sich über 3 – 5 Tage bei unkompliziertem Verlauf. Die Lipase steigt innerhalb der ersten 24 Stunden an, bleibt aber länger erhöht. Evtl. Erhöhung der g-GT, alkalischen Phosphatase, Transaminasen und des Bilirubins. Laborparameter eines schweren Verlaufs. CRP > 150 mg/l, Leukozytose > 15 × 109/l, Hyperglykämie, Hypokalzämie, Anämie und tiefer Hämatokrit (Blutungen), pO2-Abfall (Pleuraerguss, ARDS), prärenale Niereninsuffizienz, erhöhtes Laktat. Cave! Nicht aber Erhöhung der Amylase oder Lipase! Abdomenleeraufnahme. Zum Ausschluss einer Perforation oder Nachweis einer chronischen Pankreatitis (Verkalkungen). Ultraschall des Abdomens. Gallensteine, Dilatation der Gallenwege und des Ductus Wirsungianus, Pankreasödem, Nekrosen, Pseudozystenbildung und Exsudate. Ultraschall oft unklar wegen Meteorismus. Computertomografie. Heute Methode der 1. Wahl für Diagnostik und Prognose bei Verdacht auf nekrotisierende Pankreatitis. ERCP. Bei Verdacht auf biliäre Pankreatitis und Cholangitis in Sonografie oder MR-Cholangiografie: bei Obstruktion-/Steinnachweis notfallmäßige ERCP diskutieren. Prognoseparameter. Verlaufsformen: Die akute Pankreatitis wird in eine ödematöse (leichte) Form und eine nekrotisierende (schwere) Verlaufsform eingeteilt. Die ödematöse Form hat in der Regel

Spezielle Formen des akuten Abdomens

Tabelle 5.5

135

Schweregrad einer akuten Pankreatitis anhand der CT-Morphologie (Balthazar-Score).

Schweregrad der akuten Pankreatitis A

normales Pankreas

0 Punkte

B

vergrçßertes Pankreas

1 Punkt

C

entzndliches Pankreas oder peripankreatische Entzndung

2 Punkte

D

pankreatische Flssigkeitskollektion (eine einzelne gengt)

3 Punkte

E

multiple Flssigkeitskollektionen

4 Punkte

Ausmaß der Nekrosen keine Nekrosen

0 Punkte

Nekrosen in einem Drittel des Pankreas

1 Punkt

Nekrosen in der Hlfte des Pankreas

2 Punkte

Nekrosen in mehr als der Hlfte des Pankreas

3 Punkte

einen problemlosen Verlauf ohne schwere Komplikationen (75 – 80% aller Fälle). Die nekrotisierende Pankreatitis ist ein ernsthaftes, lebensbedrohliches Krankheitsbild mit lokalen und systemischen Komplikationen. Ein nekrotisierender Pankreatitisverlauf kann mittels laborchemischer Parameter und bildgebender Verfahren vorausgesagt werden. Scores: Die üblichen Prognose-Scores (Ranson, Glasgow, Apache II) haben sich wegen ihrer Komplexität nicht überall durchgesetzt; die wiederholte Messung von CRP (alle 12 h) innerhalb der ersten 48 h ergibt ähnliche Resultate wie die Bestimmung der Scores (EG-B). Als prognostisch hilfreich hat sich ein bildgebender Score (Balthazar-Score) erwiesen. Dieser Score basiert auf einem Punktesytem, welches das Ausmaß der Entzündung und der Nekrosen sowie der Flüssigkeitskollektionen im CT gradiert (Tab. 5.5). Das Vorkommen von Nekrosen erhöht die Wahrscheinlichkeit für Infektionen, was wiederum mit einer schlechteren Prognose verbunden ist. Die Morbidität und Mortalität einer akuten Pankreatitis sind minimal mit einem BalthazarScore von < 2. Ein Score von 7 – 10 ist mit einer Morbidität von 92% und einer Mortalität von 17% verknüpft (EG-A).

Therapie

• •

• •

Weitere Maßnahmen

• • •

Notfallmanagement

• •

Nahrungskarenz bis Schmerzfreiheit eintritt (EG-D). Parenterale Flüssigkeits- und Elektrolytsubstitution in den ersten Tagen, oft sind mehrere Liter

innerhalb von 24 h nötig (EG-D), bei ödematöser (leichter) Pankreatitis orale Nahrungsaufnahme innerhalb 48 – 72 h. Engmaschige Kreislaufüberwachung; frühzeitiges Erkennen von respiratorischen Störungen (Pleuraergüsse, ARDS) oder Entgleisung der Stoffwechsellage (Hyperglykämie). Überwachung auf Intensivstation bei schwerem Verlauf mit systemischen Komplikationen, insbesondere bei respiratorischer Insuffizienz, systemic inflammatory response syndrome (S. 265), Ileus, Schock und bei polymorbiden Patienten. Schmerzbekämpfung (Pethidin: 50 – 100 mg i. v. 4- bis 6-stündlich oder 300 mg/24 h als Dauerinfusion). Kein Morphin wegen Spasmus des Sphinkter Oddi (EG-D). Enterale Ernährung innerhalb 72 h, bei Magenentleerungsstörung (Pankreaskopfschwellung!) endoskopische Einlage einer Jejunalsonde und Beginn mit enteraler Ernährung (EG-B).

•

Bei Subileus oder Ileus: nasogastrische Sonde (EG-D). Antibiotika bei septischem Fieber (> 38 8C), z. B. Imipenem 500 mg 8-stündlich oder Piperacillin/ Tazobactam 4,5 g 8-stündlich (EG-A). ERCP in den ersten 48 – 72 h bei Choledocholithiasis mit dilatierten Gallenwegen oder schwerer Pankreatitis. Papillotomie oder Cholezystektomie und Gallengangsrevision in Betracht ziehen (EG-A). Chirurgisches Konsilium (Operationsindikation?).

136

Gastroenterologie

Überwachung und Kontrollmaßnahmen

• •

5

Wie bei drohendem septischen Schock (S. 24). 12-stündliche Messung der Leukozyten, Glukose, Kalzium und CRP in den ersten 24 h.

Besondere Merkpunkte

• •

• •

Bei ungeklärtem hypovolämischem Schock immer an akute Pankreatitis denken (in bis zu 20% Pankreasenzyme normal!). Eine Erhöhung der Pankreasenzyme kann auch bei anderen Abdominalerkrankungen auftreten (Mesenterialinfarkt, perforiertes Ulkus u. a.), nach ERCP, bei Speicheldrüsenerkrankungen und bei Makroamylasämie. Abschätzen des Schweregrades der Pankreatitis (s. Prognoseparameter)! Etwa ein Viertel der Fälle verläuft schwer, davon 22% tödlich. Patienten mit akuter Pankreatitis sollten interdisziplinär vom Internisten und Chirurgen betreut werden.

Mesenterialinfarkt Definition und Einteilung Mit dem Begriff Mesenterialinfarkt wird eine akute mesenteriale Ischämie arteriellen oder venösen Ursprungs mit partieller Nekrose (Schleimhautnekrose) oder totaler Nekrose des Darmes bezeichnet. Einteilung der akuten mesenterialen Ischämie: Arteriell (ca. 95 %; A. mesenterica superior: 85 – 90 %). • Okklusive Ischämie (ca. 70 – 80%): – Embolie oder Thrombose. • Nichtokklusive Ischämie (ca. 20 – 30%): – fokal segmental (10 – 15%) bei Embolie oder Vaskulitis. Venös (ca. 5 %; V. mesenterica superior), – fokal segmental bei Strangulation oder Obstruktion.

Pathophysiologie Meist bei Patienten über 60 Jahre. Die Auswirkungen der akuten Minderdurchblutung reichen je nach Ausmaß von reversiblen funktionellen Störungen

bis hin zur transmuralen, hämorrhagischen Darmwandnekrose. Für eine schwere Schädigung ist eine Reduktion des Blutflusses von über 80% über längere Zeit notwendig. Prädisponierende Faktoren der akuten mesenterialen Ischämie sind: Arterielle Ischämie • Embolien: meist Wandthromben des linken Herzens, Vorhofflimmern, • Arteriosklerotische Verengungen: meist am Abgang der A. mesenterica superior, • Nichtokklusive Ischämie: meist Folge splanchnischer Vasokonstriktion im Rahmen von: akutem Myokardinfarkt, Herzinsuffizienz, Herzklappenvitien, Leberzirrhose, chronischer Niereninsuffizienz, Operationen; Auslöser: oft Lungenödem, Arrhythmien, Schock, • Systemerkrankung mit Gefäßbefall, • Aortenaneurysma. Venöse Ischämie • Thrombozytose, • Venenthrombose mit Abflussbehinderung, • Hyperkoagulabilität, • portale Hypertension, • intraabdominale Entzündungen, • Z. n. Operationen, Traumen.

Typische Krankheitszeichen Die Unterscheidung der verschiedenen Formen des Mesenterialinfarktes ist klinisch nicht möglich. • Akuter, schwer lokalisierbarer Abdominalschmerz bei primär blandem Abdominalbefund, • gelegentlich imperativer Stuhldrang und Defäkation, • balloniertes Abdomen, Darmgeräusche zu Beginn oft lebhaft, • okkultes Blut im Stuhl, Meläna, Frischblutabgang, • Entwicklung peritonitischer Symptome und Zeichen.

Differenzialdiagnose

• • • •

Gallenkolik, Cholezystitis, Cholangitis, akute Pankreatitis, Ileus, Perforationen, toxisches Megakolon, chronisch entzündliche Darmerkrankungen, Peritonitis, Aortenaneurysma.

Spezielle Formen des akuten Abdomens

137

Notfallanamnese

Überwachung und Kontrollmaßnahmen

• •

Intensivmedizinische Überwachung ist obligat.

Siehe „Akutes Abdomen“ (S. 128). Besonderes Augenmerk ist auf die Anamnese kardiovaskulärer und abdominaler Begleiterkrankungen zu richten, insbesondere Arrhythmien.

Besondere Merkpunkte

• Notfalluntersuchung Klinik Siehe „Akutes Abdomen“ (S. 128).

Diagnostik Siehe „Akutes Abdomen“ (S. 129). Labor. Leukozyten (meist > 15 × 109/l), LDH-Anstieg, Blut-pH (Azidose bei mehr als 50% der Patienten), Laktaterhöhung. EKG. Arrhythmien, Infarktzeichen. Abdomenleeraufnahme, CT. Zum Ausschluss anderer Ursachen des akuten bzw. subakuten Abdomens. Meist normal, falls noch nicht infarziert. Manchmal luftleerer Darm, weit gestellte Darmschlingen, Gefäßverkalkungen und Stenosen. Selektive Angiografie. Sofern vom Patienten und der Infrastruktur her sofort möglich (DD: okklusiver vs. nichtokklusiver Mesenterialinfarkt). Probelaparotomie. Durchführung durch einen in der Gefäßchirurgie erfahrenen Chirurgen. Eine Probelaparotomie ist immer indiziert bei Verdacht auf Mesenterialinfarkt und Entwicklung peritonitischer Symptome.

Therapie Notfallmanagement

• • • •

Intensivmedizinische Betreuung und Therapie von: Herzinsuffizienz, Hypotonie, Hypovolämie, eventuellen Arrhythmien. Operation so rasch wie möglich vor einer Infarzierung (falls bereits eine Infarzierung besteht, liegt die Mortalität bei 70 – 90%!) (EG-B). Breitbandantibiotika (z. B. Amoxicillin/Clavulansäure, Piperacillin/Tazobactam, Imipenem) (EG-D). Papaverin-Infusion durch Angiografiekatheter bei okklusivem und nichtokklusivem Mesenterialinfarkt: 30 – 60 mg/h; Konzentration = 1 mg/ ml, Dauer: 24 h oder bis zur Operation (EG-C).

• • •

Der Abdominalschmerz fehlt bei 25 % der nichtokklusiven Infarkte! Keine Zeit verlieren bei Verdacht auf Mesenterialinfarkt, sofort den Chirurgen hinzuziehen! Probelaparotomie bei dringendem klinischem Verdacht auf Mesenterialinfarkt, auch wenn die angiografische Untersuchung noch nicht durchgeführt werden konnte. Keine Antikoagulation bis 48 h nach Operation wegen Blutungsgefahr. Eine Ausnahme bildet die Mesenterialvenenthrombose.

Ileus Definition und Einteilung Unter einem Ileus versteht man eine Störung der peristaltischen Fortbewegung des Darminhaltes mit Distension, intraluminärem Druckanstieg und Stase. Formen des Ileus sind: Mechanisch (davon 20% Strangulation): • Extrinsisch: Adhäsionen (postoperativ) sind die häufigste Ursache des Dünndarmileus (60%); Hernien (Inkarzeration), Volvulus (Sigma, Zäkum, Dünndarm), Verdrängung (Kompression). • Mural: entzündlich (Morbus Crohn, ischämisch, Bestrahlungsenteritis, Medikamente), neoplastisch, traumatisch (Hämatom), Pneumatosis cystoides intestinalis, kongenital (Atresie, Striktur, Duplikatur u. a.). • Intraluminal (Obturation): Fremdkörper (Bezoar, Gallenstein), Invagination, polypoider Tumor.

Funktionell • Postoperativer paralytischer Ileus, • nichtoperativer paralytischer Ileus, einschließlich akute Pseudoobstruktion des Kolons (Ogilvie-Syndrom), • Elektrolytstörungen (Hypokaliämie, Hypomagnesiämie), Stoffwechselstörung (Urämie, Coma diabeticum), • entzündlich: Peritonitis, Abszess, Pankreatitis, Pyelonephritis, Pneumonie, Sepsis, • Medikamente (z. B. Anticholinergika), • Schwermetallintoxikation (Quecksilber, Blei),

Gastroenterologie

138

Lokale Darmunwegsamkeit 1. Störungen der Resorption und Sekretion

•

5

2. Stase Bakterienwachstum 3. Distension Störungen der Mikrozirkulation

Schock

Wasser- und Elektrolytverlust Eiweißverlust

• •

Darmwandhypoxie Perforation

•

Peritonitis

– bei Dickdarmverschluss Spätsymptom (Tage), – bei paralytischem Ileus meist nach einigen Stunden. Obstipation bis Stuhlverhaltung: fehlender Windabgang, v. a. beim tief sitzenden Ileus; Windabgang und Stuhlgang bei mechanischem Dünndarmileus zu Beginn erhalten. Blutige Stühle: Mesenterialinfarkt oder Strangulation. Meteorismus/Distension: niemals bei hoch sitzendem Dünndarmileus; mäßig bis ausgeprägt beim distalen Dünndarm- und Kolonileus. Komplikationen: Schock, Nierenversagen, Durchwanderungsperitonitis und Perforation.

intraabdominale Drucksteigerung Zwerchfellhochstand

Differenzialdiagnose

Atembehinderung

Abb. 5.7 Ileus.

Pathophysiologische

• Vorgänge

beim

• •

chronische Pseudoobstruktion, intestinale Ischämie. Klinisch: Je nach Sitz des Verschlusses unterscheidet man: • Dünndarmileus mit hohem oder tiefem Sitz, • Dickdarmileus.

• •

Siehe S. 131, v. a. Cholezystitis, Pankreatitis, Appendizitis, Divertikulitis mit/ohne Perforation, gastroduodenales Ulkus mit/ohne Perforation, Rechtsherzinsuffizienz mit hepatischer Kongestion, Pyelonephritis, Adnexitis, andere retroperitoneale Erkrankungen.

Notfallanamnese Frühere abdominelle Eingriffe? Begleitsymptome? (s. S. 128).

Pathophysiologie Die pathophysiologischen Abläufe sind in Abb. 5.7 dargestellt.

Typische Krankheitszeichen

•

•

Abdominalschmerzen: – Mechanischer Ileus: diffus, kolikartig, mit Linderung nach Erbrechen und Einlage einer Magensonde. Klingende Darmgeräusche. Falls der Schmerz an Intensität zunimmt, sich lokalisiert und konstant wird, liegt eine beginnende Strangulation mit Perforationsgefahr vor. – Funktioneller, paralytischer Ileus: oft keine besonderen Schmerzen außer bei Peritonitis, Fehlen von Darmgeräuschen („Totenstille“). – Peritonitis: persistierender starker Schmerz, Abwehrspannung und bretthartes Abdomen. Erbrechen: umso eher und intensiver, je höher der Verschluss:

Notfalluntersuchung Klinik Siehe „Akutes Abdomen“ (S. 128). Alte Narben? Perkussion. Schmerzhafter Meteorismus. Palpation des Abdomens. Défense, gespanntes Abdomen. Auskultation des Abdomens. Klingende, hoch stehende Darmgeräusche; „Totenstille“ bei paralytischem Ileus.

Diagnostik Labor. Blutbild (Hinweise für entzündliche Veränderungen), CRP, Elektrolyte, Kreatinin (Flüssigkeitsverlust in dritten Raum), Blutgasanalyse (respiratorische Beeinträchtigung), Amylase, Lipase (Zeichen einer Pankreatitis), Gerinnungsstatus, Laktat, Urinstatus.

Spezielle Formen des akuten Abdomens

139

Bildgebung. Abdomenleeraufnahme und Thoraxaufnahme (im Stehen, falls möglich!): bei Perforation Luftsichel unter Zwerchfell (Abb. 5.4). Eine fehlende Luftsichel schließt allerdings die Perforation nicht aus!

• • • • •

Therapie

Pathophysiologie

Notfallmanagement

Diese ist abhängig von der Grunderkrankung: Akute Appendizitis. Obstruktion meist aufgrund von Fäkolithen, die zu venöser Stase, Ödem und Akkumulation von Bakterien und Mukus distal der Obstruktion und schließlich zur Gangrän und Perforation führen. Perforiertes gastroduodenales Ulkus. Helicobacter pylori, Magensäure und Inkompetenz der Mukosabarriere sind signifikante Faktoren in der Entwicklung des peptischen Ulkus. Das Ausmaß der lokalen Säureeinwirkung, Ischämie, Vaskulitis, Infektion und fibroblastischen Antwort im Rahmen der Ulkuserkrankung mag eine entscheidende Rolle dabei spielen, ob ein Ulkus perforiert oder nicht. Kolondivertikel. Ein Divertikel kann ohne vorausgehende Entzündung perforieren. Meist jedoch führt eine akute Divertikulitis mit foudroyantem Verlauf schließlich zur Perforation ins Mesenterium oder in die freie Bauchhöhle.

• •

•

Zentralvenöser Zugang: wegen Gefahr starker Flüssigkeits- und Elektrolytstörungen sowie der Notwendigkeit parenteraler Ernährung. Mechanischer Ileus: – Nahrungskarenz, – Magensonde zur Entlastung, – Behebung des Passagehindernisses: operativ oder bei Sigmavolvulus: Versuch mittels Koloskopie, – bei peritonitischen Zeichen Antibiotika (z. B. Amoxicillin/Clavulansäure, Piperacillin/Tazobactam oder Imipenem) (EG-B), – Flüssigkeits- und Elektrolytersatz. Funktioneller, paralytischer Ileus: – Behandlung konservativ außer bei Perforation, Peritonitis sowie bei Verschluss der Mesenterialgefäße, – Nahrungskarenz, – Entlastung des Darmes durch Magensonde, – parenterale Flüssigkeits- und Elektrolytzufuhr, – Anregung der Darmperistaltik mittels Neostigmin (0,5 mg s. c. oder i. v. alle 4 – 8 h), Distigminbromid (0,5 mg i. m. 1-mal in 24 h) (EG-C), – Behandlung des Grundleidens, – Entlastungsoperation.

Überwachung und Kontrollmaßnahmen Kreislaufmonitoring (siehe Kapitel 2, S. 20).

Perforation Definition und Einteilung Die Perforation eines viszeralen Organs führt je nach Schweregrad der peritonealen Reaktion früher oder später zum akuten Abdomen. Die Klinik kann perakut (Magensaft) oder schleichend sein (gedeckte Perforation). Perforationen treten auf bei: • akuter Appendizitis,

gastroduodenalem Ulkus, Divertikulitis, Meckel-Divertikel, toxischem Megakolon (s. S. 140), viszeraler Ischämie.

Typische Krankheitszeichen Es entwickelt sich akut oder schleichend eine Peritonitis bzw. ein akutes Abdomen mit heftigen Schmerzen und Abwehrspannung, primär lokal (Epigastrium, rechter oder linker Unterbauch) und schließlich generalisiert. Typische Krankheitszeichen bei speziellen Krankheitsbildern: • Appendizitis: Meist beginnt der Schmerz klassisch im Epigastrium und wandert dann in den rechten Unterbauch. Zeichen der Perforation sind stärkste Schmerzen im rechten Unterbauch, die anschließend im Rahmen der aufkommenden Sepsis praktisch vollständig verschwinden können. • Perforiertes gastroduodenales Ulkus: Klassisch ist das brettharte Abdomen, das in kürzester Zeit im Anschluss an die Perforation auftritt. • Perforierte Divertikulitis: Die Symptomatik beginnt im linken Unterbauch. Es entwickeln sich meist Zeichen des akuten Abdomens, das innerhalb von Stunden zur gramnegativen Sepsis führen kann.

140

Gastroenterologie

Differenzialdiagnose

•

5

•

Hauptdifferenzialdiagnose ist die akute intestinale arterielle Ischämie in der Spätphase (Stadium der Nekrose mit Peritonitis). Ebenfalls zu bedenken sind alle entzündlichen Erkrankungen ohne Perforation, die zur Peritonitis führen, wie z. B. Cholezystitis, phlegmonöse Appendizitis und akute Divertikulitis.

Notfallanamnese Siehe „Akutes Abdomen“ (S. 128).

Notfalluntersuchungen

Weitere Maßnahmen Diese sind abhängig vom perforierten Darmabschnitt und mit dem Chirurgen zu entscheiden: • Akute Appendizitis: Appendektomie und Antibiotika, z. B. Piperacillin/Tazobactam (EG-B). • Perforiertes gastroduodenales Ulkus: Übernähen des Ulkus, Hemmung der Magensäuresekretion (z. B. Pantoprazol, 80 mg über 2 – 5 min i. v. gefolgt von 8 mg/h als Infusion oder Esomeprazol 80 mg über 2 – 5 min i. v. gefolgt von 8 mg/h als Infusion) (EG-A). Evtl. konservative Therapie bei Hochrisikopatienten (Perforation vor über 24 h, fortgeschrittene Peritonitis, Multiorganversagen, Langzeitsteroidtherapie, systemic inflammatory response syndrome). • Perforierte Divertikulitis: Operation (Primäranastomose oder zweizeitiges operatives Vorgehen je nach Befund) und Antibiotika (EG-B).

Klinik Zeichen des akuten Abdomens.

Besondere Merkpunkte

Diagnostik

•

Siehe „Akutes Abdomen“ (S. 129). Zusätzliche Untersuchungen: Thorax stehend. Freie Luft subdiaphragmal (Abb. 5.4). Abdomen stehend oder in linker Seitenlage. Freie Luft subdiaphragmal oder in der rechten Kolonrinne, Zeichen des paralytischen Ileus. CT oder Sonografie des Abdomens. Zur Diagnose der Appendizitis und Sigmadivertikulitis: Nachweis von freier Flüssigkeit im Abdomen und von Divertikeln. Chirurgisches Konsilium. Diagnostische Laparoskopie, Operation.

Therapie Notfallmanagement

• • •

Nahrungskarenz, Magensonde, zentralvenöser Zugang, Elektrolyt- und Flüssigkeitssubstitution, Operabilität abklären.

•

Patienten mit akutem Abdomen und Nachweis von freier Luft im Abdomen sollten unverzüglich operiert werden. Bei akutem Abdomen unklarer Ätiologie und nicht nachweisbarer Perforation kann die Laparoskopie diagnostisch sein.

Toxisches Megakolon Definition und Einteilung Akute Dilatation und toxisches Megakolon. Das Megakolon wird definiert als akute Dilatation des Colon transversum und des Sigmoids von mehr als 6 cm (Durchschnitt ca. 9 cm). Kommen noch Symptome wie Fieber, Leukozytose, Peritonismus und Schock dazu, spricht man vom toxischen Megakolon. Es kommt im Verlaufe folgender mit Diarrhö einhergehenden Erkrankungen vor: • Colitis ulcerosa (6 – 13 % der Fälle), • Morbus Crohn (2 – 6 % der Fälle), • infektiöse Kolitis: Campylobacter jejuni, Shigellen, Salmonella typhi, Clostridium difficile, Amöbenkolitis, • ischämische Kolitis, • akute Pseudoobstruktion des Kolons (OgilvieSyndrom).

Spezielle Formen des akuten Abdomens

Pathophysiologie Ursache des toxischen Megakolons. Ursache ist eine schwere, die ganze Kolonwand umfassende Entzündung mit Verminderung der Wanddicke, Obstruktion der Gefäße, Ulzera und Gefahr der lokalen Peritonitis und Perforation. Begünstigende Faktoren. Medikamente (Laxanzien, Anticholinergika, Opioide, Sedativa), Hypokaliämie, Amyloidose, Sklerodermie, Chagas-Krankheit, Lupus erythematodes, multiple Sklerose, Morbus Parkinson, Hypothyreose, Hyperparathyreoidismus, Porphyrie, Schwermetallvergiftungen (Blei).

141

Cave! Maskierung der Symptomatik durch Kortikosteroidtherapie.

Diagnostik Labor. Blutbild (Leukozytose, tiefer Hämatokrit, Anämie), Elektrolyte, Blut-pH (metabolische Alkalose prognostisch ungünstig), Stuhlkultur (Salmonellen), Clostridientoxin. Abdomenleeraufnahme. Dilatation des Colon transversum oder des Sigmoids von mehr als 6 cm Durchmesser.

Therapie Typische Krankheitszeichen

•

Notfallmanagement

Siehe „Akutes Abdomen“ (S. 128). Besonderes Augenmerk gilt der Suche nach entzündlichen und infektiösen Darmerkrankungen (Erythema nodosum, Arthritiden, orale Aphthen, Gewichtsverlust) sowie der Einnahme von Motilitätshemmern, Opioiden und Anticholinergika.

Akute Dilatation • Beim Fehlen von toxischen Symptomen: Flüssigkeits- und Elektrolytersatz, nasogastrische Sonde oder Jejunalsonde, Nahrungskarenz. • Kortikosteroide systemisch bei Morbus Crohn und Colitis ulcerosa (EG-C). • Opioide und motilitätshemmende Medikamente vermeiden. Toxisches Megakolon • Wie bei akuter Dilatation. • Breitspektrumantibiotika gegen gramnegative aerobe und anaerobe Bakterien (z. B. Amoxicillin/ Clavulansäure, Piperacillin/Tazobactam, Imipenem) (EG-C). • In Absprache mit dem Chirurgen bei Morbus Crohn und Colitis ulcerosa kurzfristiger Versuch mit hoch dosierten Kortikosteroiden (z. B. Hydrocortison 100 mg i. v. alle 6 h) (EG-C). • Falls keine deutliche Besserung innerhalb von 24 – 48 h, Operation erwägen (totale oder partielle Kolektomie). Weitere Maßnahmen • Abhängig vom Verlauf der Grundkrankheit. • Das toxische Megakolon ist eine lebensgefährliche Erkrankung (20% Mortalität), die interdisziplinär (Internisten und Chirurgen) angegangen werden muss.

Notfalluntersuchung

Überwachung und Kontrollmaßnahmen

Klinik

Kreislaufmonitoring (siehe Kapitel 2, S. 20).

• •

Lokale Symptome: Abdominalschmerzen mit meist ausgeprägter Diarrhö (> 10 Defäkationen/d), geblähtes und gespanntes Abdomen mit Klopf- und Druckdolenz. Allgemeine Krankheitszeichen: Fieber, Leukozytose, Tachykardie, Blässe, Lethargie und Schock. Komplikationen: lokale Peritonitis, Perforation, Kolonblutung, erhöhte postoperative Morbidität und Mortalität.

Differenzialdiagnose Als Differenzialdiagnosen kommen diejenigen des subakuten und akuten Abdomens infrage: Gallenkolik, Cholezystitis, Cholangitis, akute Pankreatitis, mesenteriale Ischämie, Ileus, Perforationen.

Notfallanamnese

• •

Siehe „Akutes Abdomen“ (S. 128). Geblähtes, schmerzhaftes Abdomen, 2 – 6 blutige Stuhlgänge pro Tag, Fieber, Tachykardie.

142

5

Gastroenterologie

Besondere Merkpunkte

Differenzialdiagnose

Die Symptome des toxischen Megakolons werden oft maskiert durch die chronische Kortikosteroidtherapie der Grundkrankheit.

Die relative Häufigkeit der verschiedenen Blutungsquellen ist abhängig von der Population des Versorgungsgebietes des betreffenden Krankenhauses. Folgende Verteilung ist typisch: • Ulkus (Magen, Duodenum): 45 %, • Erosion (Magen, Ösophagus, Duodenum): 15 %, • Varizen (vorwiegend Ösophagus, seltener Magen): 15 %, • Mallory-Weiss-Läsionen: 15 %, • Tumor und andere Ursachen: 5 %, • keine Blutungsquelle: 5 %.

5.4

Akute Blutung aus dem oberen Gastrointestinaltrakt C. Beglinger, L. Degen

Definition und Einteilung Akute Blutungen aus dem oberen Gastrointestinaltrakt gehen aus Läsionen hervor, die proximal des duodenojejunalen Übergangs (d. h. proximal des Ligamentum Treitz) liegen.

Typische Krankheitszeichen Blutverlust aus dem Gastrointestinaltrakt präsentiert sich auf 6 Arten: • Hämatemesis: Bluterbrechen (flüssiges rotes Blut, Koagel), • Kaffeesatzerbrechen: durch Magensäure umgewandeltes Hämoglobin, • Meläna: schwarz-roter, meist klebriger, stinkender Stuhl; entsteht durch bakterielle Zersetzung von Blut im Kolon, • Hämatochezie: Frischblutabgang per anum oder Stuhl vermischt mit frischem Blut und/oder Koagula, • okkulte Blutung: makroskopisch nicht erkennbare Blutbeimengung im Stuhl, • fehlende Blutungszeichen, aber Symptome, die einen Blutverlust suggerieren: Anämiesymptome, Kreislaufinstabilität. Die akute obere Gastrointestinalblutung präsentiert sich am häufigsten als Hämatemesis oder in Form von Meläna. Hämatochezie ist in der Regel eine Manifestation einer unteren Gastrointestinalblutung. Wenn Hämatochezie bei einer oberen Blutung auftritt, ist diese in der Regel massiv und kreislaufaktiv.

Notfallanamnese

• • •

•

Vorgeschichte: Frühere Blutungen? Grundkrankheit, die zu Blutungen prädestiniert (Leberzirrhose, Karzinom, Koagulopathie)? Voroperationen (Ulkusoperationen)? Arzneimittelanamnese: Nichtsteroidale Antirheumatika? Azetylsalizylsäure? Antikoagulanzien? Begleitsymptome: Oberbauchschmerzen (Ulkuskrankheit)? Sodbrennen/Refluxsymptome (erosive Ösophagitis)? Repetitives Erbrechen (Ulkuskrankheit, Tumorstenose)? Ikterus (Hepatopathie)? Gewichtsverlust (Tumorleiden)? Angaben zur Blutungsepisode: Einmaliges oder wiederholtes Erbrechen? Menge des Erbrochenen? Art des Erbrochenen: Frischblut, Koagula, Kaffeesatz? Begleitende Meläna? Zeichen einer Anämie? Zeichen von Kreislaufinstabilität (Schwitzen, kalte Peripherie, Schock mit Blutdruckabfall und Pulsanstieg, Schwindel, Bewusstseinsstörung, Ohnmachtsanfälle)?

Notfalluntersuchung Klinik Kreislauf. Puls, Blutdruck, Halsvenenfüllung, Blässe von Haut und Schleimhäuten, kalter Schweiß. Hinweise auf Leberkrankheiten. Ikterus, Spider Naevi, Palmarerythem, Aszites, Hepatosplenomegalie. Gerinnungsstörung. Hämatome, Petechien.

Akute Blutung aus dem oberen Gastrointestinaltrakt

Tabelle 5.6

143

Einteilung des Schweregrades der Ulkusblutung nach Forrest-Kriterien.

Aktive Blutung

Forrest Typ I

Ia = spritzende (arterielle Blutung) Ib = Sickerblutung

Sistierte Blutung

Forrest Typ II

II a = sichtbarer Gefßstumpf (nicht blutend) II b = Koagel auf Ulkus ohne spritzendes Gefß

Keine Blutung

Forrest Typ III

endoskopisch sichtbare Lsion (Ulkus), jedoch ohne Blutungszeichen

Diagnostik Labor. Blutbild, Prothrombinzeit, Natrium, Kalium, Kreatinin, Harnstoff, Blutzucker, Lebertests. Bestimmen der Blutgruppe und Bereitstellen von 3 – 6 Blutkonserven je nach Schweregrad der Blutung. Endoskopie. Die Endoskopie erfolgt nach Stabilisierung der Kreislaufverhältnisse zur Diagnosestellung und Therapie. Bei schwerer Blutung sollte die Endoskopie innerhalb von 60 min durchgeführt werden, bei stabilen Kreislaufverhältnissen innerhalb von 12 h. Die Notfallendoskopie hat folgende Ziele: • Lokalisation und Identifizierung der Blutungsquelle, Beurteilung der Blutungsaktivität (wichtig für Prognose!) (Tab. 5.6). • Blutstillung (therapeutische Maßnahmen sind v. a. bei Ulkusblutung, Varizenblutungen oder Mallory-Weiss-Läsionen sinnvoll). Angiografie. Der Dünndarm ist endoskopisch nur beschränkt zugänglich. Im akuten Blutungsstadium ist von einer Kontrastmitteldarstellung des Dünndarmes mit Bariumfüllung abzusehen. Eine angiografische Darstellung des Gastrointestinaltraktes kann sinnvoll sein, doch ist eine Identifikation einer Blutungsquelle nur möglich bei einer aktiven Blutung von mehr als 2 – 3 ml/min. Die typischerweise nur intermittierenden Blutungen aus Divertikeln oder Angiodysplasien können so oft nicht erfasst werden (falsch negative Resultate).

Therapie Notfallmanagement Allgemeine Maßnahmen • Sauerstoff, falls notwendig (4 – 6 l O2/min). • Zwei periphervenöse Zugänge bei starker Blutung zur Volumenzufuhr. Bis zum Eintreffen von Blutkonserven Infusion von Ringer-Laktat. • Bei gestörter Gerinnung: Korrektur mit Vitamin K (5 – 10 mg i. v.), in schweren Fällen mit FFP (fresh frozen plasma) (s. S. 220).

•

Monitoring: Herzfrequenz, Blutdruck, Pulsoxymetrie kontinuierlich; Hämoglobin und Hämatokrit bei schwerer Blutung 4-stündlich. Weitergehendes Monitoring (Zentralvenendruck, Blasenkatheter zur Überwachung der Diurese) je nach Schweregrad der Blutung und nach klinischem Verlauf.

Notfallmanagement der Ulkusblutung (Abb. 5.8) Die akute Ulkusblutung ist die häufigste Ursache gastrointestinaler Blutungen. Die Aufgabe der Endoskopie liegt nicht nur in der Diagnosestellung, sondern auch in der Therapie. Endoskopische Blutstillung. Eine erfolgreiche endoskopische Blutstillung kann bei blutendem Ulkus in 90% erwartet werden. Eine Aspirationsgefahr ist bei jeder Notfallendoskopie vorhanden; in kritischen Fällen soll deshalb großzügig vor der Endoskopie eine tracheale Intubation erfolgen. • Ziele der endoskopischen Therapie sind: die Blutstillung (EG-B) und das Verhüten von Rezidivblutungen. • Die Blutstillung erfolgt durch Unterspritzung mit Adrenalin (1 : 10 000 verdünnt) oder mit speziellen Clips oder durch Thermokoagulation/Argonlaserung. • Wenn keine Hämostase erreicht werden kann, muss der Patient nach dem endoskopischen Therapieversuch sofort dem Chirurgen vorgestellt werden. Säuresekretionshemmung. Neben der endoskopischen Blutstillung sollte zusätzlich möglichst rasch eine effektive Säuresekretionshemmung etabliert werden. • Die Medikamente der Wahl sind heute Protonenpumpeninhibitoren (EG-A) wie Omeprazol/Esomeprazol (80 mg über 2 – 5 min i. v. gefolgt von 8 mg/h i. v. als Infusion) oder Pantoprazol (80 mg über 2 – 5 min i. v. gefolgt von 8 mg/h i. v. als Infusion). • Die intravenöse Therapie kann nach 48 – 72 h auf eine orale Therapie umgesetzt werden.

144

Gastroenterologie

Abb. 5.8 Behandlung der Ulkusblutung. PPI: Protonenpumpeninhibitor.

Ulkusblutung

Notfallendoskopie mit Blutstillung

5 Säuresekretionshemmung (PPI i. v. für 48 h, dann orale Behandlung

Blutung steht

Blutung nicht stillbar

frühe Rezidivblutung

konservative Therapie

Notfalloperation

endoskopische Blutstillung

konservative Therapie

•

Durch diese Therapie kann die Zahl der Blutungsrezidive verringert werden. Die Säuresekretionshemmung bildet gleichzeitig die Grundlage der Ulkusbehandlung. Helicobactertherapie. Bei Patienten mit positivem Helicobacternachweis wird mit Aufnahme der oralen Therapie gleichzeitig die Helicobactereradikation (EG-A) eingeleitet. • 2 Antibiotika, z. B. Amoxicillin 2 × 1000 mg/d p. o. plus Clarithromycin 2 × 500 mg/d p. o. für 7 Tage. Chirurgische Behandlung. Die chirurgische Behandlung der Ulkusblutung ist nur noch in Ausnahmefällen notwendig. Eine frühzeitige Operation ist indiziert bei erfolgloser endoskopischer Blutstillung; dies ist vorwiegend der Fall bei schweren arteriellen Blutungen aus Ulzerationen der Hinterwand des Bulbus duodeni, die technisch schwer zugänglich sein können.

Notfallmanagement der akuten Varizenblutung (Abb. 5.9)

Endoskopische Therapie. Ziel der Notfallendoskopie ist eine klare Diagnosestellung und eine endoskopische Therapie. Die Therapie bezweckt eine Blutstillung sowie das Verhüten von Blutungsrezidiven. Die akute Varizenblutung kann mittels endoskopischer Therapie in 90% der Fälle beherrscht wer-

den. Es stehen im Wesentlichen 2 endoskopischtherapeutische Verfahren zur Verfügung: • Sklerosierungstherapie: einfach und kostengünstig. Wird vielerorts in der Notfallsituation bevorzugt. • Ligatur („Banding“): Die Ligatur der Varizen durch Gummibandligaturen, die endoskopisch platziert werden, wird vor allem als Langzeitstrategie nach der akuten Phase eingesetzt (EG-A). Tamponade und medikamentöse Therapie. Bei erfolgloser endoskopischer Behandlung (oder falls keine notfallmäßige Endoskopie zur Verfügung steht) kommt die Ballontamponade in Kombination mit medikamentöser Therapie zum Einsatz. • Ballontamponade: Die Kompressionssonden (Sengstaken-Blakemore-Sonde oder LintonNachlas-Sonde) sollten immer dann verwendet werden, wenn eine endoskopische Blutstillung der Varizenblutung nicht möglich ist. Die Kompressionssonden sollten nicht länger als 8 – 12 h in situ bleiben (Technik vgl. S. 626). • Medikamentöse Therapie (EG-A): Falls eine Notfallendoskopie nicht durchführbar ist, zur Überbrückung bis die endoskopische Therapie verfügbar ist oder als adjuvante Behandlung nach erfolgreicher endoskopischer Therapie zur Vermeidung von frühen Rezidivblutungen können

Akute Blutung aus dem oberen Gastrointestinaltrakt

145

Abb. 5.9 Behandlung der Varizenblutung.

akute Varizenblutung

Octreotid i. v. oder Terlipressin i. v.

Notfallendoskopie

Octreotid i. v. für 5 Tage

Blutung steht

frühe Rezidivblutung

Prophylaxeprogramm

erneute Endoskopie mit Therapie

rezidivierende Blutungen oder nicht kontrollierbare Blutung

Ballontamponade für 8 – 12 h

evtl. TIPS-Einlage

verschiedene medikamentöse Therapien eingesetzt werden. – Terlipressin (initial 2 × 1 mg i. v., dann alle 4 h 1 – 2 mg i. v.) führt zu einer Kontraktion der splanchnischen Arterien und zu einer Abnahme des Pfortaderdruckes. Nebenwirkungen sind Ischämien (z. B. des Herzens), so dass gleichzeitig Nitrate verabreicht werden sollen (Nitroglycerin 40 – 70 µg/min i. v.). – Somatostatin oder länger wirkende Somatostatinanaloga (Octreotid) reduzieren ebenfalls die Durchblutung des Splanchnikusgebietes. Da diese Substanzen im Gegensatz zu Vasopressin/Terlipressin keine schwerwiegenden unerwünschten Wirkungen aufweisen, sind sie vielerorts die Arzneimittel 1. Wahl (z. B. Octreotid 25 – 50 µg/h i. v. über 5 Tage).

Notfall-TIPS. Bei Versagen aller vorgenannten Therapieformen besteht die Möglichkeit einer notfallmäßigen TIPS-Einlage (transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Shunt) (EG-C). Bei diesem interventionell-radiologischen Verfahren wird unter Durchleuchtung und Ultraschallkontrolle intrahepatisch eine Verbindung zwischen Pfortader und einem Lebervenenast geschaffen. Ein fortgeschrittenes Leberversagen und eine schwere hepatische Enzephalopathie (unabhängig von der Blutung) sind Kontraindikationen zur TIPS-Einlage. Chirurgischer Notfallshunt. Als letzte Möglichkeit kommt der chirurgische Shunt in Betracht (EG-C). Da diese Operationen aufwendig und risikoreich sind, werden sie nur noch in Ausnahmefällen durchgeführt.

146

5

Gastroenterologie

Besondere Merkpunkte

Notfalluntersuchung

Die medikamentöse Therapie sollte aufgrund der geringeren Rate an unerwünschten Wirkungen in erster Linie mit Somatostatinanaloga wie Octreotid durchgeführt werden.

Klinik Siehe Kapitel 5.4, S. 142.

Diagnostik

5.5

Akute Blutung aus dem unteren Gastrointestinaltrakt C. Beglinger, L. Degen

Definition und Einteilung Die akute Blutung aus dem unteren Gastrointestinaltrakt entstammt einer Quelle distal des Ligamentum Treitz, meist Divertikelblutungen, von denen 80% spontan stoppen. Sie manifestiert sich als Hämatochezie oder Meläna mit oder ohne Blutkoagel. Bei schweren, in der Regel mit Schockzustand einhergehenden Blutungen kann die Ursache auch im oberen Gastrointestinaltrakt liegen.

Differenzialdiagnose Kolonblutungen • Divertikel, • Angiodysplasien (vorwiegend im rechten Kolon, häufig gleichzeitig auch im Dünndarm), • Tumoren, Polypen, • Ischämien, • chronisch entzündliche Darmkrankheiten (vor allem Colitis ulcerosa, seltener Morbus Crohn), • akute infektiöse Kolitis mit invasiven Keimen, • Strahlenkolitis. Blutungen aus dem Dünndarm • Angiodysplasien und andere Missbildungen, • Tumoren (vor allem Lymphome), • Meckel-Divertikel bei jüngeren Patienten.

Notfallanamnese

Labor. Siehe Kapitel 5.4, S. 143. Endoskopie • Rektoskopie: Bei einer Hämatochezie soll in der Regel zuerst eine Anoskopie/Rektoskopie durchgeführt werden, um distale Blutungsquellen (Hämorrhoiden!) auszuschließen. • Obere Panendoskopie: Bei einer anämisierenden, kreislaufaktiven rektalen Blutung muss zuerst eine Krankheit im oberen Gastrointestinaltrakt durch eine obere Panendoskopie ausgeschlossen werden. • Koloskopie: Falls die bisher angegebenen Untersuchungsschritte einen negativen Befund ergeben, folgt als nächste Untersuchung die Koloskopie. Die Blutungen aus dem unteren Gastrointestinaltrakt sind in der Regel weniger bedrohlich und lassen sich mit konservativen Maßnahmen beherrschen. Es lohnt sich deshalb, vor der Koloskopie eine gründliche Darmreinigung vorzunehmen (orthograde Spülung mit 3 – 4 l einer Polyethylenglykol-(PEG-)haltigen Lösung, sog. Fordtranlösung, s. S. 462). Nur ein gut vorbereitetes Kolon erlaubt eine klare Diagnosestellung und ist gleichzeitig Voraussetzung für endoskopischtherapeutische Maßnahmen (EG-B). Angiografie. Die notfallmäßige mesenteriale Angiografie muss in Betracht gezogen werden bei einer fortbestehenden aktiven Blutung und fehlender Blutungsquelle im oberen Magen-Darm-Trakt. Eine Identifikation der Blutungsquelle ist aber in der Angiografie nur möglich bei einer aktiven Blutung von mehr als 2 – 3 ml/min (EG-B).

Therapie Notfallmanagement Allgemeine Maßnahmen. Siehe Kap. 5.4, S. 143.

Siehe Kapitel 5.4, S. 142.

Proktologische Notflle

Weitere Maßnahmen

• •

•

Blutungen aus Angiodysplasien des Dünn- und Dickdarms sowie Divertikelblutungen sistieren meist spontan. Endoskopische Therapie: Blutungen aus Angiodysplasien/Gefäßmissbildungen können, falls zugänglich, endoskopisch behandelt werden. Die Blutstillung erfolgt durch Unterspritzen mit Adrenalin, mittels Thermokoagulation, Argonlaserung oder mithilfe von Clips. Blutende Polypen sollten endoskopisch abgetragen werden (EG-B). Operative Interventionen: sollten nur durchgeführt werden, wenn eine Blutungsquelle klar identifiziert worden ist. Die Eingriffe erfolgen in der Regel elektiv.

5.6

Proktologische Notfälle C. Beglinger, L. Degen

Definition und Einteilung Unter den proktologischen Notfallsituationen werden akute Befindlichkeitsstörungen im Analbereich verstanden. Im Vordergrund stehen Blutung und Schmerzen. Andere typische Symptome wie Sekretabgang, Jucken, Fremdkörpergefühl, falscher Stuhldrang und veränderte Stuhlgewohnheiten sind für den Patienten unangenehm, manchmal beängstigend, jedoch objektiv keine Notfälle.

Typische Krankheitszeichen Blutung. Blutspuren am Reinigungspapier finden sich bei Fissuren, bei leicht prolabierenden Hämorrhoiden, bei Ekzemen, seltener auch bei Analtumoren oder bei entzündlichen Darmkrankheiten. Diese Art von Blutung ist ein häufiger Befund in der täglichen Praxis, aber kein Notfall. Etwas ausgeprägter ist die Blutung, wenn Blutauflagerungen auf dem Stuhl beobachtet werden, insbesondere bei Koagelabgang. Tumoren des Rektums und Kolons sowie innere Hämorrhoiden oder eine floride Colitis ulcerosa sind die entsprechenden Ursachen. Wenn der Patient über eine spritzende Blutung in die Toilettenschüssel berichtet, sind in der Regel innere Hämorrhoiden die Ursache. Schmerzen. Akute Spannungsschmerzen sind bei äußeren Hämorrhoidalthrombosen und einem Abs-

147

zess das Leitsymptom, eher schneidende Schmerzen bei den Fissuren und dumpfe Schmerzen bei der Anitis.

Differenzialdiagnose

• •

Blutungen: Hämorrhoiden, Fissuren, Tumoren, Proctitis/Colitis ulcerosa, Verletzungen. Schmerzen: Fissuren, Perianalthrombosen, anorektale Abszesse, idiopathische Proktalgie (Proctalgia fugax).

Notfallanamnese

•

Blutung anal? Frischblut und Koagel? Bluttropfen oder Blutlache in der WC-Schüssel? Blutspuren auf dem Reinigungspapier? Blutauflagerungen auf dem Stuhl? • Blutungen mit Schmerzen? Tenesmen (schmerzhafter Harn- und Stuhldrang)? Häufige Entleerungen? • Schmerzen anal oder rektal? Starke Blutungen. Starke Blutungen mit Frischblut- und Koagelabgang sind am häufigsten durch eine Kolonerkrankung (Divertikulose, Polyp, Tumor) bedingt und selten durch innere Hämorrhoiden. Eine tiefe Fissur führt ganz selten zu einer starken, anämisierenden Blutung. Alle starken Blutungen müssen eingehend abgeklärt werden. Anale Schmerzen. Diese haben in der Regel eine Beziehung zur Defäkation; durch Defäkation werden die Schmerzen entweder verursacht oder aber verstärkt. Die häufigste Ursache von analen Schmerzen sind Fissuren oder Perianalthrombosen. Rektale Schmerzen. Sie sind häufig krampfartig, in der Regel verbunden mit einem verstärkten Stuhldrang (bis Tenesmen). Im Vordergrund stehen Abszesse, Proktalgien, Proktitiden oder Tumoren. • Eine häufige Spezialform der rektalen Schmerzen ist die idiopathische Proktalgie (Proktalgia fugax): heftige Schmerzen im Anus, Minuten dauernd (maximal ½ Stunde). Ursache unbekannt, wahrscheinlich Spasmus in der Ampulla recti. Attacken vorwiegend nachts, häufig im Schlaf, keine Blutung. Die proktologische Untersuchung ist unauffällig. • Anorektale Abszesse verursachen Dauerschmerzen. Oberflächliche, subkutane Abszesse sind bei der Untersuchung leicht zu diagnostizieren. Bei tief gelegenen Abszessen müssen oft zusätzliche Methoden in der Diagnostik eingesetzt werden (Endosonografie).

148

Gastroenterologie

Notfalluntersuchung Klinik

5

Lagerung. Die Untersuchung erfolgt meistens in Seitenlage, was für den Patienten in der Regel am angenehmsten ist. Inspektion. Livider Knoten am Anus (Verdacht auf Hämorrhoidalthrombose). Palpation. Starke Schmerzen beim Versuch der Palpation? Eine digitale Untersuchung bei Fissur sollte vermieden werden, da äußerst schmerzhaft; beim Spreizen des Anus ist die Fissur in der Regel zu sehen.

Diagnostik Ano-/Proktoskopie. Lokalisierung einer Blutungsquelle (Hämorrhoiden? andere Blutungsquelle?), Beurteilung der Mukosa (Tumor? Entzündung? Ulzera? Verletzung?). Endosonografie. Nachweis von tiefer liegenden und intersphinktären Abszessen, Tumorstaging. Die Endosonografie ist keine Notfalluntersuchung.

Therapie Notfallmanagement Sofortmaßnahmen bei starken analen Blutungen (EG-C oder EG-D) • Hämoglobin-/Blutdruckkontrolle, evtl. Blutersatz. • Akute Hämorrhoidalthrombose: Stichinzision und Entfernen der Restkoagula (bei einem einzelnen Knoten genügt nach Lokalanästhesie eine kleine Stichinzision mit dem Skalpell, wobei der Thrombus entweder spontan herausspringt oder ansonsten entfernt werden muss). Therapie der häufigsten proktologischen Notfälle • Analfissur: Primär Einsatz von Suppositorien und Salben. In unserem Krankengut haben wir gute Erfahrungen mit einer Salbe gemacht (Nystatin, Zinkoxid), die zweimal täglich aufgetragen wird. Manche Autoren empfehlen den Zusatz von Kortikosteroiden. Vor allem akute Fissuren, die bluten können, sind mit Suppositorien gut therapierbar. Bei starken Schmerzen müssen lokalanästhesierende Substanzen, z. B. 1%iges Lidocain-Gel, verwendet werden (EG-C).

• •

Perianale Abszesse: Jeder Abszess muss chirurgisch eröffnet werden. Bei Abszessverdacht muss ein Chirurg hinzugezogen werden. Proctalgia fugax: Es gibt keine etablierte Therapie. Gelegentlich wird Nitroglycerin empfohlen. Eine alternative Behandlungsempfehlung sind warme Bäder oder Lösen des Spasmus mithilfe eines Fingers.

5.7

Hepatische Enzephalopathie und Leberkoma M. Thumshirn

Definition und Einteilung Die hepatische Enzephalopathie ist eine metabolisch induzierte, prinzipiell reversible, komplexe neuropsychiatrische Störung mit Beeinträchtigung von Bewusstsein, Verhalten und neuromuskulärer Funktion, deren Ursache eine Leberkrankheit und/oder eine zirkulatorische Umgehung der Leber durch portosystemische Shunts ist. Das Leberkoma ist die extreme Manifestation dieses Syndroms. Akute und chronische Form. Die hepatische Enzephalopathie kann akut auftreten bei akutem Leberversagen oder chronisch vorhanden sein. Häufig sind akute Exazerbationen bei chronischer hepatischer Enzephalopathie infolge interkurrenter Erkrankungen. Der Schweregrad wird in 5 Stadien eingeteilt (Tab. 5.7). Der Enzephalopathiegrad ist ein Parameter der Child-Pugh-Klassifikation (Tab. 5.8) zur Prognoseabschätzung bei Leberzirrhose.

Pathophysiologie Das venöse Blut aus dem Gastrointestinaltrakt fließt über das Portalvenensystem durch die Leber, bevor es den systemischen Kreislauf erreicht. Die Leberarchitektur mit fenestrierten Sinusoiden erlaubt die Elimination zahlreicher endogener und exogener Substanzen aus dem Portalblut. Beim zirrhotischen Leberumbau kommt es zur Kapillarisierung der Sinusoide und zur Ausbildung funktioneller intrahepatischer und anatomischer portosystemischer Shunts. Toxische Substanzen aus dem Magen-DarmTrakt können so direkt in den großen Kreislauf gelangen.

Hepatische Enzephalopathie und Leberkoma

Tabelle 5.7

149

Schweregrad der hepatischen Enzephalopathie.

Stadium

Bewusstsein

Verhalten

Neuromuskuläre Funktion

0

wach, allseits orientiert

intellektuelle Fhigkeiten normal

Reflexe und grobe Motorik normal

I

wach, allseits orientiert, Tag-Nacht-Umkehr

verminderte Aufmerksamkeit, Vergesslichkeit

Tremor, Handschrift verndert

II

schlfrig, zeitlich desorientiert

ausgeprgte Vergesslichkeit, Rechnen gestçrt

flapping Tremor, Sprache verwaschen

III

schlfrig, zeitlich und çrtlich desorientiert

Konversation nicht mehr mçglich

flapping Tremor, Rigiditt, gesteigerte Reflexe, Babinski positiv

IV

komatçs

Tabelle 5.8

Abwehr gezielt, dann ungezielt, dann Streckkrmpfe, Pupillen dilatiert

Child-Pugh-Klassifikation bei Patienten mit chronischem Leberleiden.

Faktor

Punktzahl 1

2

3

Albumin (g/l)

> 35

28 – 35

< 28

Bilirubin (mol/l) Bilirubin (mg/dl)

< 35 <2

35 – 50 2–3

> 50 >3

Quick (%) INR

> 60 < 1,7

40 – 60 1,7 – 2,2

< 40 > 2,2

Aszites (Ultraschall)

kein

gering

ausgeprgt

Enzephalopathie

keine

Grad I – II

Grad III – IV

Child A

Child B

Child C

5–6

7–9

10 – 15

Stadieneinteilung Punktsummen

Auslöser. Bei Patienten mit etablierter Zirrhose werden akute Exazerbationen der hepatischen Enzephalopathie häufig ausgelöst durch: • gastrointestinale Blutungen (Ösophagusvarizenblutung), • Therapie mit Sedativa (Benzodiazepine), • Infektionen (z. B. Pneumonie, spontane bakterielle Peritonitis, Urosepsis), • Azotämie (v. a., wenn durch Diuretika induziert und assoziiert mit hypokaliämischer Alkalose).

Typische Krankheitszeichen Die typischen Krankheitszeichen der hepatischen Enzephalopathie sind (Tab. 5.7): • Störung des Verhaltens, • Störung des Bewusstseins, • Störung der intellektuellen Funktionen,

• •

Sprachstörungen, neurologische Störungen (flapping Tremor, gesteigerte Reflexe, Rigidität).

Differenzialdiagnose

• • • • •

Intoxikation: Alkohol, Psychopharmaka, Paracetamol, Drogen. Intrazerebraler Prozess: Meningitis, Enzephalitis, Blutung, subdurales Hämatom. Andere Stoffwechselstörung und gleichzeitig Hepatopathie: Hypoglykämie, Urämie. Schwere Hyponatriämie (Natrium < 120 mmol/l), oft induziert durch Salzrestriktion und Diuretika (s. S. 196). Wernicke-Enzephalopathie: Alkoholismus und Malnutrition (s. S. 404).

150

Gastroenterologie

Notfallanamnese

5

Die Anamnese muss oft durch Befragen des Hausarztes und/oder der Angehörigen ergänzt werden: • Leberkrankheit bekannt? • Alkoholabusus? Drogenabusus? • Gastrointestinale Blutung (Meläna)? • Intoxikation möglich (Suizidäußerungen)? • Arzneimittel (Hypnotika, Antiepileptika, Paracetamol, Diuretika)? • Diätexzess (hohe Proteinzufuhr)?

Notfalluntersuchung Klinik Inspektion. Klinische Zeichen der Hepatopathie (Ikterus, Spider naevi, Palmarerythem, Gynäkomastie, Abdominalglatze, Foetor hepaticus), Kollateralkreislauf. Palpation. Aszites, indurierte Leber, Milzvergrößerung. Neurologische Untersuchung. Neurologische Symptome (Tab. 5.7).

Röntgen-Thorax. Infekt? Ergüsse? Schädel-CT. Intrazerebrales Ereignis?

Therapie Notfallmanagement

•

• • • • • •

Diagnostik Labor. Rotes Blutbild (Anämie? Makrozytose?), Differenzialblutbild (Infekt? Leukopenie?), Thrombozyten (Thrombopenie?), Natrium (Hyponatriämie?), Kalium (Hyperkaliämie?), Kreatinin, Harnstoff (Niereninsuffizienz?), Bilirubin (Exkretionsstörung?), Aminotransferasen (Ausmaß der Leberzellschädigung?), alkalische Phosphatase, g-Glutamyl-Transpeptidase (Cholestase?), Glukose (Hypoglykämie?), Serumeiweiß, Albumin (Hypoproteinämie, Hypalbuminämie?), CRP (Infekt?), Amylase (zusätzliche Pankreas- oder Darmaffektion?), Ammoniak (Ausmaß der Erhöhung?), Prothrombinzeit, evtl. Fibrinogen sowie Faktoren V und VII (Lebersynthesestörung? Vitamin-K-Mangel?), evtl. Hepatitisserologie, evtl. Asservieren von Serum für spätere toxikologische Untersuchungen, Blutgasanalyse (Hypoxie?, Alkalose?, Azidose?). Urinuntersuchung. Natrium (tief?), Kalium (hoch?) (sekundärer Hyperaldosteronismus? hepatorenales Syndrom?), Sediment, Kultur (Infekt?), Urin asservieren für eventuelle spätere toxikologische Untersuchungen. Aszitespunktion und Kultur. Vgl. spontane bakterielle Peritonitis (SBP) (s. S. 151).

• •

•

Suche, Elimination und Behandlung von möglichen auslösenden Faktoren: gastrointestinale Blutung? Infekt (ZNS, Lunge, Urogenitaltrakt, Aszites)? Stoffwechselstörung (Natrium, Kalium, Glukose)? Dehydratation (Diuretika, Diarrhö)? Intrazerebrales Ereignis (CT, evtl. Lumbalpunktion)? Sedativa? Bei komatösen Patienten Intensivüberwachung. Cave! Aspiration (Lagerung), nasogastrische Sonde (EG-D). Glukose 10 – 20% i. v. 1000 – 3000 ml/24 h (EG-D). Elektrolytbilanz, evtl. Korrektur (bei Hyponatriämie Korrekturziel £ 10 mmol/24 h wegen Gefahr der zentralen pontinen Myelinolyse) (EG-C). Evtl. Antibiotika. Korrektur der Gerinnungsstörung (s. S. 226): – Vitamin K 10 mg langsam i. v. 1-mal in 24 h (EG-C), – Zufuhr von Gerinnungsfaktoren durch fresh frozen Plasma (FFP) mit dem Ziel, die Prothrombinzeit über 20 % (INR unter 2,5) zu halten (EG-C), – bei Blutung und/oder Thrombozytopenie unter 20 000/mm3 zusätzlich Frischblut oder Thrombozytenkonzentrate (EG-C). Suche nach intravaskulärer Gerinnung (DIC, s. S. 227). Therapie des Dickdarmmilieus: – bei intestinaler Blutung oder Obstipation: hohe Einläufe und evtl. nasogastrische Lavage mit Elektrolytlösung (wie Vorbereitung für Koloskopie) (EG-D), – Neomycin p. o. oder via Magensonde 1 g 6-stündlich (EG-B), beachte potenzielle Nephro- und Ototoxizität (bei gleichzeitig vorliegender Niereninsuffizienz), – Laktulose (10 – 30 ml) oder Laktitol (10 – 20 g) 6-stündlich via Magensonde (EG-A), Ziel: 2 – 3 weiche Stühle täglich. Bei Unruhe: vorsichtig Sedativa einsetzen: Clomethiazol (300 mg Clomethiazol-Edisilat p. o.) oder Oxazepam (15 mg p. o.) (EG-D); falls Auslösung durch Sedativa möglich: Flumazenil (0,4 – 2 mg i. v.) (EG-B).

Spontane bakterielle Peritonitis

•

Bei Unruhe und Verdacht auf Wernicke-Enzephalopathie: 100 mg Thiaminhydrochlorid (Vitamin B1) langsam i. v. (EG-C) (s. Kapitel 11.8).

5.8

• • •

Klärung der Ätiologie der Hepatopathie, falls nicht bekannt. Evaluation für Lebertransplantation. Diät mit Proteinrestriktion (40 – 60 g/d) (EG-D), Zusatznahrung mit verzweigtkettigen Aminosäuren, Diät mit pflanzlichen Proteinen (EG-D). Dauertherapie mit Laktulose oder Laktitol (EG-B).

Überwachung und Kontrollmaßnahmen Die Mortalität von Patienten mit fulminantem Leberversagen liegt über 80%. Diese Patienten bedürfen der Pflege auf einer Intensivstation. Die Prognose von Patienten mit akuter Exazerbation bei chronischer hepatischer Enzephalopathie ist relativ gut. Mehr als zwei Drittel der Patienten erwachen innerhalb weniger Tage aus dem Koma. • Periodische Kreislauf- und Temperaturüberwachung, • klinisch-neurologische Untersuchung 2 × täglich, • Labor: Hb, Leukozyten, Thrombozyten, Quick, Natrium, Kalium, Kreatinin, Harnstoff, Aminotransferasen, Bilirubin, alkalische Phosphatase, Glukose, Prothrombinzeit (Quick) täglich, • Flüssigkeitsbilanz.

Besondere Merkpunkte

•

• •

Wegen der kurzen Halbwertszeit der in der Gerinnungskaskade involvierten Proteine stellt die Bestimmung der Gerinnungsfaktoren ein sensitives Maß für die Syntheseleistung der Leber dar und ist ein sehr guter prognostischer Index. Eine verlängerte Prothrombinzeit beim Zirrhotiker, die nach i. v. Gabe von Vitamin K nicht ansteigt, ist ein prognostisch schlechtes Zeichen. Bei Leberzirrhose können bereits ParacetamolTagesdosen von 2 g hepatotoxisch sein. Viele Arzneimittel müssen bei Leberzirrhose in reduzierter Dosierung verabreicht werden (s. Tab. 25.10, S. 642).

Spontane bakterielle Peritonitis M. Thumshirn

Weitere Maßnahmen

•

151

Definition und Einteilung Die spontane bakterielle Peritonitis (SBP) ist eine bakterielle Infektion des Aszites ohne erkennbare Ursache bei Patienten mit Zirrhose (im Gegensatz zur sekundären Peritonitis, z. B. bei Darmperforation).

Pathophysiologie Ursachen. Eine Bakteriämie bei Patienten mit Aszites kann zur Besiedelung des Aszites führen. Der Gehalt an Opsoninen im Aszites ist gering, und bei defekter Makrophagenfunktion können Bakterien im warmen Aszitesmilieu rasch proliferieren. Etwa 10% der Zirrhotiker mit Aszites haben bei Klinikaufnahme oder entwickeln während des Klinikaufenthaltes eine SBP. Auslösende Faktoren sind Ereignisse, die mit einer Bakteriämie einhergehen (gastrointestinale Blutung, invasive Untersuchungen wie Sklerosierung oder Punktionen). Ein hohes Risiko besteht bei Patienten mit schwerer dekompensierter Zirrhose und bei Patienten mit sehr tiefem Eiweißgehalt im Aszites (< 10 g/l). In über 90% der Patienten mit SBP kann nur ein einziger Keim isoliert werden, am häufigsten gramnegative Stäbchen (E. coli) oder Enterokokken. Prognose. Die SBP ist eine schwere Komplikation der Zirrhose mit einer Letalität von 50%. Zwei Drittel der überlebenden Patienten mit SBP haben innerhalb eines Jahres ein Rezidiv, wobei die Letalität wieder 50% beträgt. Eine SBP sollte bei jedem neu hospitalisierten Patienten mit Zirrhose gesucht werden. Bei stationären Patienten mit Zirrhose muss nach einer SBP gefahndet werden bei neuen Abdominalsymptomen, Infektzeichen, Verschlechterung der Nierenfunktion oder Entwicklung einer Enzephalopathie.

Typische Krankheitszeichen

• • •

Verschlechterung des Allgemeinzustandes, Fieber, Bauchschmerzen, Verschlechterung der Nierenfunktion,

152

•

5

Gastroenterologie

Verschlechterung der Leberfunktion mit Zunahme des Aszites und Entwicklung einer hepatischen Enzephalopathie.

Differenzialdiagnose

• • •

Sekundäre Peritonitis (bei intestinaler Perforation). Bakteriaszites: positive Asziteskultur, jedoch wenig Granulozyten im Aszites (< 250/mm3); oft spontane Resolution, aber Übergang in SBP möglich. Leukozytärer Aszites: Aszites mit > 250 Granulozyten pro mm3 ohne Nachweis von Bakterien (Asziteskultur negativ). Behandlung indiziert wie bei SBP, Prognose oft besser.

Notfallanamnese

• • • •

Leberkrankheit bekannt? Bauchschmerzen? Zunahme des Bauchumfanges? Fieber? Eintrübung des Bewusstseins? Vorangegangene Eingriffe: – Sklerosierung von Ösophagusvarizen, Aszitespunktion, – andere Interventionen mit möglicher Bakteriämie (Zahnbehandlung, endoskopische Eingriffe, Punktionen).

Notfalluntersuchung Klinik Inspektion. Zeichen der Zirrhose mit Hautveränderungen (Spider naevi, Gynäkomastie, Abdominalglatze). Palpation, Perkussion und Temperatur. Suche nach Aszites, indurierter Leber, Splenomegalie, Kollateralkreislauf, Peritonismus, Fieber. Neurologische Untersuchung. Bewusstseinseinschränkung, gesteigerte Reflexe, flapping Tremor.

ist immer Ausdruck einer SBP. Auch wenn in der Asziteskultur kein Bakteriennachweis gelingt (bei 30 – 50% mit SBP können die Kulturen negativ bleiben), ist ein leukozytärer Aszites (> 250/mm3) eine Indikation für die antibiotische Behandlung („kulturnegative SBP“). Labor • Aszitespunktion und Kultur: – Gesamteiweiß (bei SBP tief, oft < 10 g/l), Albumin (tief), Wert wichtig für Bestimmung des Serum-Aszites-Albumingradienten (d.h Albuminkonzentration im Serum minus Albuminkonzentration im Aszites): bei Aszites infolge portaler Hypertension ist die Differenz > 11 g/l, bei peritonealer Erkrankung (z. B. Karzinose) ist die Differenz < 11 g/l, – Leukozytenzahl und Differenzierung (neutrophile Granulozyten > 250/mm3 (> 0,25 × 109/l): Inokulation des Aszites in ein Röhrchen für hämatologische Untersuchungen (EDTA-Röhrchen), – Asziteskultur: vorzugsweise mindestens 10 ml Aszites direkt am Bett in Blutkulturflaschen inokulieren. • Venöse Blutentnahme: – differenziertes rotes (Anämie? Makrozytose?) und weißes Blutbild (Leukozytose? Linksverschiebung?), Thrombozyten (Thrombopenie?), – CRP (Infekt?), Ammoniak (Enzephalopathie?), – Natrium (Hyponatriämie?), Kalium (Hyperkaliämie?), Kreatinin, Harnstoff (Niereninsuffizienz?), – Bilirubin (Ausmaß der Exkretionsstörung?), Aminotransferasen (Ausmaß der Leberzellschädigung?), alkalische Phosphatase, g-Glutamyl-Transpeptidase (Cholestase?), – Serumeiweiß, Albumin (Hypoproteinämie, Hypalbuminämie, Serum-Aszites-Albumingradient?), – Prothrombinzeit (evtl. Fibrinogen, Faktoren V und VII) (Lebersynthesestörung? VitaminK-Mangel?). Röntgen. Thorax- und Abdomen-Übersichtsaufnahme stehend (Perforation?).

Diagnostik

Therapie

Aszitespunktion. Der wichtigste diagnostische Schritt ist die Aszitespunktion mit Untersuchung und Differenzierung der Leukozyten im Aszites. Eine Granulozytenzahl im Aszites von > 250/mm3 (> 0,25 × 109/l) ist hoch verdächtig auf eine SBP und eine Granulozytenzahl von > 500/mm3 (> 0,5 × 109/l)

Notfallmanagement

•

Diagnostische Aszitespunktion, bei geringer Aszitesmenge sonografisch gesteuert. Therapeutische Punktion bei symptomatischen Patienten (ballo-

Akute Porphyrien

• •

niertes Abdomen, Atemnot), bis zu 10 l/Sitzung (EG-D). Ersatz der punktierten Flüssigkeit mit Albuminlösung i. v. 20 g pro 2 l entferntem Aszites (EG-A). Antibiotische Behandlung i. v.: z. B. Ceftriaxon 2 g/24 h oder Amoxicillin/Clavulansäure 1,2 g/8 h; nach Erhalt des Resultates der Asziteskultur gemäß Resistenz (EG-A).

Weitere Maßnahmen

• • •

Salzrestriktion bei der Diät (EG-D). Diuretika (Spironolacton, evtl. zusätzlich Furosemid) mit dem Ziel, die Urinnatriumkonzentration zu steigern (Urin-Natrium/Urin-Kalium > 1) (EG-A). Prophylaxe der Enzephalopathie: – eiweißarme Diät (40 g Eiweiß/d) (EG-D), – Laktulose (10 – 30 ml) oder Laktitol (10 – 20 g) 6-stündlich p.o oder via Magensonde (EG-A).

Überwachung und Kontrollmaßnahmen

• • •

Klinik (täglich): Peritonismus, Enzephalopathie. Labor (täglich): Hämatologie: Leukozyten (Rückbildung der Leukozytose und Linksverschiebung); Chemie: CRP (Abnahme), Nierenfunktion (stabil oder Besserung). Aszitespunktion und Kultur: Kontrollpunktion 2 Tage nach Therapiebeginn mit Leukozytenzahl und Differenzierung (Abnahme der neutrophilen Granulozyten um mindestens 25% gegenüber der Erstuntersuchung; fehlende Abnahme kann Hinweis auf eine sekundäre Peritonitis sein).

5.9

153

Akute Porphyrien (akut intermittierende Porphyrie, hereditäre Koproporphyrie, Porphyria variegata) E. Minder

Definition und Einteilung Porphyrien sind vererbte Stoffwechselstörungen, verursacht durch partielle Enzymdefekte in der Häm-Biosynthese. Entsprechend ihrer klinischen Symptomatik werden sie in akute Porphyrien (Hauptmanifestation akute Attacken von Abdominalkoliken) und nichtakute Porphyrien (Hauptmanifestation Lichtdermatosen) eingeteilt. Akute Porphyrien sind nach Häufigkeit geordnet: akut-intermittierende Porphyrie (Hydroxyme• thylbilan-Synthase-[HMBS-]Mangel), • Porphyria variegata (Protoporphyrinogen-Oxidase-Mangel), • hereditäre Koproporphyrie (Koproporphyrinogen-Oxidase-Mangel), • Porphobilinogen-(PBG-)Synthase-Mangel (sehr selten). Alle anderen Porphyrien (Porphyria cutanea tarda, erythropoetische Protoporphyrie und die seltenen homozygoten Porphyrien) führen nicht zu einem akuten Abdomen. Diagnostisch für alle akuten Porphyrien sind mindestens 5-fach, meist 10- bis 50-fach erhöhte Porphyrinvorstufen (d-Aminolävulinsäure und Porphobilinogen) im Urin.

Besondere Merkpunkte

Pathophysiologie

•

Der angeborene Enzymmangel der akuten Porphyrien bewirkt einen relativen Engpass der hepatischen Hämbiosynthese. Häm ist die aktive Gruppe der Arzneimittel abbauenden Cytochrom-P450-Enzyme in der Leber. Arzneimittelbedingte Cytochrom-P450-Induktion führt zu einem vermehrten Hämbedarf. Bei gesteigerter Hämsynthese manifestiert sich der Syntheseblock, was zu Porphyrieschüben führt. Diese sind gekennzeichnet durch Schädigung des autonomen, des peripheren und bei schwersten Schüben auch des zentralen Nervensystems.

• •

Die SBP ist eine gefährliche/bedrohliche Komplikation bei Patienten mit Zirrhose. Die Klinik ist oft minimal, sie kann sich auf eine unerklärte Verschlechterung des Allgemeinzustandes und Zunahme der Enzephalopathie beschränken. Die Aszitespunktion mit Leukozytendifferenzierung ist der essenzielle diagnostische Schritt. Die Letalität ist hoch. Rezidive sind häufig (70% innerhalb eines Jahres) und können durch die prophylaktische antibiotische Langzeitbehandlung mit Norfloxacin 400 mg/d signifikant reduziert werden (EG-A).

154

Gastroenterologie

Typische Krankheitszeichen

•

5 • • •

• •

Abdominalschmerzen (> 90 %): stark, kolikartig, mehrere Stunden bis Tage dauernd ohne Peritonismus, oft bandförmig im Oberbauch, in den Rücken und in die körpernahen großen Extremitätenmuskeln ausstrahlend, verbunden mit Nausea, Erbrechen (ca. 80 %), Obstipation und allgemeinem Krankheitsgefühl, Tachykardie, Hypertonie, rotbraune Urinfarbe (frisch gelöst oder nach mehrstündigem Stehenlassen) bei ca. 75% der Schübe, schwere oder länger dauernde Schübe: periphere Paresen meist beginnend mit den großen, körpernahen Muskeln, Parästhesien, Hypomagnesiämie, epileptische Anfälle, bulbäre Symptome (Atemlähmung), psychische Störungen (Angstzustände, Aggressivität, Halluzinationen, Desorientiertheit, Koma) ausschließlich während der akuten Porphyriekrisen, meist keine Entzündungszeichen.

Differenzialdiagnose Urolithiasis (s. S. 170), akutes Abdomen (Pankreatitis, Gallenkolik, Appendizitis) (s. S. 127), Polyradikulitis Guillain-Barré (s. S. 402), Bleivergiftung (s. S. 483). Auch bei bekannter Porphyrie sollen jeweils andere Ursachen für Abdominalkoliken ausgeschlossen werden. Hilfreich dabei ist, dass die Patienten meist einen „Porphyrie-Schmerz“ von einem Schmerz anderer Ursache unterscheiden können!

Notfallanamnese

• • •

Frühere Schübe von Abdominalschmerzen und Obstipation oder neurologische Symptome? Rotbraune Urinverfärbung in den letzten Tagen? Schubauslösende Faktoren: – Kürzlich begonnene Arzneimitteleinnahme, z. B. Barbiturate, Carbamazepin, Phenytoin, Progesteron, Sulfonamide, Fungistatika, Antimalariamittel usw., s. unten), – Fasten, – Prämenstruum, – Alkoholexzess, – Stress (psychisch, physisch).

• •

Familienanamnese (obwohl die häufigeren akuten Porphyrien autosomal dominant vererbt sind, ist die Familienanamnese häufig unergiebig). Frauen im gebärfähigen Alter sind häufiger symptomatisch.

Notfalluntersuchung Klinik

• • •

Abdomen (kein Peritonismus, spärliche Darmgeräusche, Zeichen für Koprostase, mäßige lokale Druckdolenz), Blutdruck, Puls, Neurostatus.

Diagnostik Urin. Diagnostisch ist die massive Erhöhung von Porphobilinogen quantitativ im Urin! • Hinweise bei der Urinuntersuchung: – Urinfarbe rotbraun, – Urobilinogen im Urin (Urinstatus) stark positiv bei normalem Bilirubin im Serum (unspezifisches Zeichen), – Porphobilinogen qualitativ erhöht, z. B. Hoeschoder Watson-Schwartz-Test, positiv ab 5- bis 10-fache Erhöhung, jedoch häufig falsch positiv, zuverlässiger ist der Trace-Test. • Bestätigung mit quantitativem Urin-Porphobilinogen: > 5-fach erhöht beweist die akute Porphyrie! Beachte! Bei Dringlichkeit Bestimmung in Urinportion (oberer Referenzgrenze 1,9 µmol/mmol Kreatinin) statt im 24-Stunden-Urin und Dringlichkeit dem Labor mitteilen! • d-Aminolävulinsäure im Urin stark erhöht, isolierte Erhöhung von Aminolävulinsäure bei Bleivergiftung. Blut. Keine Entzündungszeichen, Hämoglobin (normal), Leukozyten (normal bis leicht erhöht), Lebertransaminasen (normal bis leicht erhöht), Elektrolyte (Hyponatriämie, Hypomagnesiämie, evtl. SIADH).

Therapie Notfallmanagement Allgemeine Maßnahmen • Bei akuter Lebensbedrohung soll jedes lebensrettende Medikament eingesetzt werden! Porphyriekranke reagieren auf ein porphyrieauslösendes Medikament nicht unmittelbar wie bei einer Al-

Akute Porphyrien

Tabelle 5.9

155

Als ungefhrlich geltende Arzneimittel bei akuten hepatischen Porphyrien, alphabetisch.

Abciximab Acetylcystein Adrenalin Alfentanil Allopurinol Aluminiumsalz-Antazida Amikacin Amilorid Amoxicillin Amoxicillin/Clavulansure Ampicillin Atenolol Atropin Azetylsalizylsure Azithromycin Benzylpenicillin Betablocker Bumetanid Bupivacain Buprenorphin Cephalosporine Cetirizin Chinin Chloralhydrat Chlorpromazin Ciprofloxacin Clofibrat Clonazepam Codein Cromoglicinsure Dexamethason Dexchlorpheniramin Dextromethorphan

Diazepam (max. 10 mg i. v., bei Status epilepticus) Digitoxin Digoxin Dipyridamol Dobutamin Domperidon Dopamin Doxorubicin Droperidol Eisenprparate Enalapril Enfluran Fentanyl Fluoxetin Fluphenazin Flurbiprofen Folsure Furosemid Gabapentin Gentamicin Haloperidol Heparin Hydrochlorothiazid Ibuprofen Imipenem/Cilastatin Impfungen Indometacin Insulin Isofluran Isosorbiddinitrat Isosorbidmononitrat

Ketotifen Kortikosteroide Labetalol Levetiracetam Levomepromazin Lidocain (nur fr Lokalansthesie max. 6 ml 2 %ige Lçsung) Lisinopril Lithiumsalze Lorazepam Loperamid Magnesiumsalze Meropenem Metformin Methadon Metoprolol Mianserin Midazolam Milrinon Morphin Naloxon Naproxen Netilmicin Neostigmin Nitric Oxide Nitroglyzerin Noradrenalin Norfloxacin Ondansetron Oxazepam Oxytocin

Pancuroniumbromid Paracetamol Perphenazin Pethidin Phenoxymethylpenicillin Phentolamin Pholcodin Piperacillin/Tazobactam Pirenzepin Prazosin Procain Promethazin Propofol Propranolol Pseudoephedrin Quinapril Reserpin Reteplase Scopolamin Sevofluran Streptomycin Suxamethoniumchlorid Temazepam Tobramycin Triazolam Trihexyphenidyl Vancomycin Vecuroniumbromid Vigabatrin Vitamine

Bei akuter Lebensbedrohung soll jedes lebensrettende Arzneimittel eingesetzt werden. Ein Arzneimittel, dessen Vertrglichkeit nicht besttigt ist, gilt als unverträglich! Es handelt sich um eine Auswahl; weitere Arzneimittel: www.drugs-porphyria.org, http://web.uct.ac.za/depts/porphyria/ druginfo/drug-frameset-alpha.htm

• •

•

lergie, sondern innerhalb von Tagen. Dies erlaubt, eine spezifische Therapie einzuleiten (s. unten). Absetzen aller unnötigen Medikamente. Bei stabilem Zustand schubauslösende Arzneimittel durch ungefährliche ersetzen (Tab. 5.9 und Tab. 5.10 und: www.porphyria-europe.org, www.drugs-porphyria.org, Deutschland: „Rote Liste“ im Pharmakompendium). Beachte! Alle Medikamente, deren Verträglichkeit bei Porphyrie nicht bewiesen ist, gelten als unverträglich!

• • • •

Korrektur der Elektrolyte (Natrium, Magnesium), Behandlung der Hypertonie (z. B. mit Betablockern, ACE-Hemmern). Neigung zur Orthostase beachten! Schmerzbehandlung (meist Opiate notwendig), evtl. kombiniert mit bis zu 75 mg/d Chlorpromazin i. v. in Dauerinfusion. Weitere symptomatische Behandlung nach Notwendigkeit unter Beachtung der Verträglichkeit der Medikamente. Kohlehydratzufuhr, oral oder falls unmöglich parenteral (ca. 200 g/d).

156 Tabelle 5.10

5

Gastroenterologie

Als ungefhrlich geltende Arzneimittel bei akuten hepatischen Porphyrien, nach Indikationen.

Allergische Reaktionen

Adrenalin, Cetirizin, Cromoglicinsure, Dexchlorpheniramin, Kortikosteroide

Epileptische Anflle Anfallskoupierung

• Clonazepam, Gabapentin, Levetiracetam, Vigabatrin • Clonazepam, max. 10 mg Diazepam

belkeit, Erbrechen

Scopolamin, Domperidon, Droperidol, Chlorpromazin

Hypertonie und Tachykardie

• ACE-Hemmer: Lisinopril, Enalapril, Quinapril • Betablocker: Atenolol, Labetalol, Metoprolol, Propranolol

Diuretika

Bumetamid, Amilorid, Hydrochlorothiazid, Furosemid

Infektionen

• Penicilline: Amoxicillin, Ampicillin, Cloxacillin, Phenoxymethylpenicillin • Aminoglykoside: Amikacin, Gentamicin, Netilmicin, Streptomycin, Tobramycin

• Cephalosporine: Cefoxitin, Cefuroxim, Cefotaxim • Chinolone: Ciprofloxacin, Norfloxacin • Weitere: Vancomycin • Kombinationen: Amoxicillin/Clavulansure Herz-Kreislauf-Krankheiten

Adrenalin, Atropin, Digoxin, Dopamin, Dobutamin, Glyceryltrinitrat (Nitroglyzerin), Isosorbiddinitrat, Isosorbidmononitrat, Procain

Obstipation, Ileus

Loperamid, Neostigmin

Psychosen, Angst- und Erregungszustnde

Levomepromazin, Haloperidol, Fluphenazin, Perphenazin, Chlorpromazin, Triazolam, Temazepam

Schmerz

Azetylsalizylsure, Flurbiprofen, Ibuprofen, Indometacin, Naproxen, Paracetamol, Buprenorphin, Codein, Morphin, Pethidin

Schlaflosigkeit

Lorazepam, Oxazepam

Lokalansthetika

Bupivacain, Levobupivacain, Lidocain (max. 6 ml 2%), Procain, alle Lokalansthetika mit Adrenalin kombinieren, falls keine zustzliche Kontraindikation besteht

Impfungen

Grippeimpfung empfohlen, alle Impfungen gelten als zulssig

Antidepressiva

Fluoxetin, Lithiumsalze

Husten/Erkltung

Acetylcystein, Codein, Dextromethorphan, Pseudoephedrin, Pholcodin

Varia

Heparin, fraktioniertes Heparin, Vitaminprparate, Kortikosteroide (z. B. Dexamethason, Triamzinolon), Tetracosactid, Insulin, Metformin

Es handelt sich um eine Auswahl; weitere Arzneimittel: www.drugs-porphyria.org, http://web.uct.ac.za/depts/porphyria/ druginfo/drug-frameset-group.htm

Akute Porphyrien

Therapie mit Häm-Arginat • Bei stationärem Behandlungsbedarf Häm-Arginat 3 – 5 mg/kg KG (EG-A) als Kurzinfusion. Das Phlebitisrisiko wird vermindert, wenn Häm-Arginat in 100 ml 4%- oder 20%iger Albuminlösung statt in NaCl (EG-D) gelöst wird und wenn ausgiebig mit NaCl 0,9% oder Ringer-Laktat nachgespült wird. Häm-Arginat-Infusionen alle 24 h während 3 – 5 Tagen wiederholen. Ein früher Einsatz von Häm-Arginat wird von den Experten befürwortet (EG-C). • Bezug von Häm-Arginat: Schweiz: Stauffacherapotheke, Dr. Langer AG 8004 Zürich, Telefon: + 41 1 44 242 86 36, Deutschland, Österreich und osteuropäische Länder: Orphan Europe, MaxPlanck-Straße 6, 63128 Dietzenbach, Deutschland, Telefon: + 49 6074 914 090, Fax: + 49 6074 914 0918, [email protected]). • Eine zwingende Indikation für Häm-Arginat ist das Auftreten von motorischen Paresen und weiteren neurologischen Symptomen (EG-D). • Häm-Arginat darf auch (entgegen anders lautenden Publikationen) bei Schwangerschaft eingesetzt werden, ohne dass eine fetale Schädigung befürchtet werden muss (EG-D). • Bei sehr häufigen Schüben (> 4/Jahr) eventuell Zahl der Infusionen auf 1 – 2 beschränken und Porphyrie-Zentrum hinzuziehen!

Weitere Maßnahmen

•

•

• •

Differenzialdiagnose der akuten Porphyrien mit folgenden Untersuchungen: – HMBS-Aktivität (früher genannt PBG-Deaminase-Aktivität): erniedrigt bei akut-intermittierender Porphyrie, während akuter Schüben oft falsch normal), – Plasmafluoreszenzscan: Peak bei 626 nm spezifisch für Porphyria variegata. – Stuhlporphyrine: massiv erhöhte Koproporphyrine (v. a. Isomer III) bei normalem Protoporphyrin: spezifisch für hereditäre Koproporphyrie, Patienten über Vorsichtsmaßnahmen zur Vermeidung weiterer Porphyrieschübe aufklären. Patientenbroschüre in verschiedenen europäischen Sprachen unter www.porphyriaeurope.org. Familienmitglieder auf Porphyrieträgerschaft abklären. Kontakte zu nationalen oder nahe gelegenen Porphyrie-Zentren: www.porphyria-europe.org.

157

Überwachung und Kontrollmaßnahmen

• • • • •

Neurostatus (Auftreten von Paresen und/oder respiratorischer Insuffizienz ist eine zwingende Indikation für Häm-Arginat). Bei schweren Attacken Herzmonitoring, da fatale Rhythmusstörungen beschrieben sind. Laborkontrolle: Elektrolyte. d-Aminolävulinsäure und Porphobilinogen normalisieren sich unter Häm-Arginat rascher als Klinik. Flüssigkeitsbilanz, evtl. Korrektur eines SIADH.

Besondere Merkpunkte

•

•

Bei starkem, Stunden bis Tage anhaltendem kolikartigem Bauchschmerz (mit weicher Bauchdecke, Nausea, Obstipation, keine Entzündungszeichen), verbunden mit Tachykardie, Hypertonie, Hyponatriämie und evtl. rotbraunem Urin an akute Porphyrie denken! Die Diagnose lässt sich stellen durch Nachweis eines mehr als 5-fach erhöhten, quantitativen Porphobilinogens im Spontanurin.

158

6 Nephrologie

6 Übersicht

•

6 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5

•

Nephrologie Akutes Nierenversagen Akuter Harnwegsinfekt und Pyelonephritis Harnverhalt Urolithiasis Notfallsituationen in der Peritonealdialyse – Notfallsituationen infolge des Peritonealdialysekatheters – Peritonitis bei Peritonealdialyse – Urmiespezifische Komplikationen 6.6 Notfallsituationen bei nierentransplantierten Patienten – Notflle des Transplantates: prrenale Niereninsuffizienz – Notflle des Transplantates: postrenale Niereninsuffizienz – Notflle des Transplantates: renale Niereninsuffizienz – Notflle als Folge der Immunsuppression

6.1

Akutes Nierenversagen A. Bock

Definition und Einteilung Innerhalb von Stunden bis Tagen auftretendes Versagen von glomerulärer Filtration und renaler Ausscheidung. Oligurie. In etwa 50% der Fälle oligurisch (d. h. Diurese < 500 ml/24 h bzw. < 20 ml/h). Anurie. Definiert als Diurese < 100 ml/24 h. Absolute Anurie (gar kein Urin) ist stets verdächtig auf Zirkulationsstopp (Nierenrindennekrose, bilaterale Nierenarterienembolie).

•

Prärenales Nierenversagen: Nierenversagen aufgrund renaler Hypoperfusion (Unterschreiten der renalen Autoregulationskapazität oder renale Vasokonstriktion). Höchstens minimale strukturelle Läsionen fi rasche Reversibilität bei Behebung der Ursache (z. B. Anheben des Blutdrucks und/ oder Beseitigung der renalen Vasokonstriktion). Postrenales Nierenversagen: Nierenversagen infolge Urinabflussstörung, wodurch der Druck in den Harnwegen so weit ansteigt, dass er dem glomerulären Filtrationsdruck die Waage hält. Dies führt zum Sistieren der Filtration. Renales akutes Nierenversagen („intrinsisches akutes Nierenversagen“): Nierenversagen infolge komplexer funktioneller und struktureller Schädigung der Niere selbst (Abb. 6.1).

Pathophysiologie Prärenales Nierenversagen. Bei Absinken des arteriellen Mitteldrucks bis auf ca. 80 mmHg wird die glomeruläre Filtration dadurch aufrechterhalten, dass sich die afferenten Arteriolen autoregulatorisch erweitern. Bei noch tieferem Druck nimmt die Filtration rasch ab, unter 50 – 60 mmHg ist sie nicht mehr möglich. Bei beeinträchtigter Autoregulation (Prostaglandinsynthesehemmer, altersbedingte, hypertensive oder diabetische Arteriolosklerose, Nierenarterienstenose) tritt ein prärenales Nierenversagen bereits bei vergleichsweise geringer Hypotonie auf. Für ein klinisch relevantes Nierenversagen bei Nierenarterienstenose müssen allerdings beidseitige Läsionen oder Einnierigkeit vorliegen. In dieser Situation tritt ein Nierenversagen auch unter Therapie mit ACE-Hemmern/Angiotensin-Rezeptor-Blockern auf (efferente arterioläre Dilatation durch Blockade des Angiotensin II/fehlende präglomeruläre Vasodilatation infolge Stenose). Das Absinken des effektiven arteriellen Blutdrucks aktiviert physiologische Volumenkonservierungsmechanismen, woraus bei intakter Niere die

Akutes Nierenversagen

Prärenales Nierenversagen: Hypovolämie/Hypotonie

Renales Nierenversagen: Verschluss größerer Nierengefäße – Aortendissektion – bds. Niereninfarkt (Athero-/ Thromboembolie) – Vaskulitis – Cholesterinembolie

159

Abb. 6.1 Hauptformen des akuten Nierenversagens.

Hypotonie + beeinträchtigte Autoregulation (NSAR/ Sklerose) Renale Vasokonstriktion (Bilaterale) Nierenarterienstenose + ACE-Hemmer/ AT1-Rezeptor-Antagonist

Glomeruläre/arterioläre Krankheiten – rapid progressive Glomerulonephritis – IgA-Nephritis/SchoenleinHenoch – hämolytisch-urämisches Syndrom – Nierenrindennekrose Akute interstitielle Nephritis – medikamentös-allergisch – parainfektiös Tubulär-obstruktives Nierenversagen („akute Tubulusnekrose“) – protrahierte Hypovolämie/Hypotonie („Schockniere“) – Sepsis – Nephrotoxine – Rhabdomyo- /Hämolyse – Myelom – erhöhte Harnsäureproduktion (Tumorlyse-Syndrom)

Postrenales Nierenversagen: Obstruktion beider Nieren – Blasenhalsobstruktion (Prostata, neurogen etc.) – bilaterale Ureter-Ummauerung Obstruktion einer Niere bei Einnierigkeit (Transplantat) – Ureterobstruktion (Steine, Koagel, Papillennekrose)

Produktion eines hoch konzentrierten, extrem natriumarmen Urins resultiert. Nach längerer Dauer geht das prärenale in ein renales Nierenversagen über. Die dafür nötige Zeit liegt in der Größenordnung von Stunden, variiert aber im Einzelfall stark. Postrenales Nierenversagen. Ein klinisch relevantes postrenales Nierenversagen tritt nur bei Obstruktion beider Nieren auf. Das Hindernis ist daher in der Regel vom Niveau Blase abwärts zu suchen. Nur bei Einnierigkeit (u. a. nach Nierentransplantation) führt auch eine Ureterobstruktion zu akutem Nierenversagen. Nach Erliegen der glomerulären Filtration folgt eine renale Vasokonstriktion, die länger persistieren kann. Deshalb kann auch nach Beseitigung einer Obstruktion die vollständige Wiederherstellung der Nierenfunktion einige Tage benötigen. Renales Nierenversagen (intrinsisches renales Nierenversagen). Die Schädigung ist Folge von: • Verschlüssen der großen und mittelgroßen Arterien (Vaskulitis, Embolie), • Krankheiten der Arteriolen und Glomeruli (z. B. Glomerulonephritis),

• •

einer akuten interstitiellen Nephritis, Tubulusschädigung und/oder tubulärer Obstruktion. Das letztgenannte Syndrom wird im Englischen als „acute tubular necrosis“ bezeichnet, obwohl (außer beim nephrotoxischen Nierenversagen) höchstens Einzelzellnekrosen vorliegen. Pathogenetische Mechanismen des tubulär-obstruktiven Nierenversagens sind: – Tubulusobstruktion durch abgeschilferte Partikel des Bürstensaums, tubulär „gelierendes“ Tamm-Horsfall-Protein (wird durch Schleifendiuretika gefördert!) oder durch Präzipitation anderer Proteine wie Immunglobulin-LightChains und Myoglobin, – Rückdiffusion von Glomerulusfiltrat durch Lecks in der Tubuluswand, – afferent arterioläre Konstriktion mit inadäquater Dilatation der efferenten Arteriole, – Behinderung der medullären Durchblutung und Tubulusobstruktion durch Blutanschoppung in der äußeren Medulla („medullary capillary congestion“).

Nephrologie

160

•

Typische Krankheitszeichen

6

Allgemeine Zeichen. Der rasche Anstieg von Harnstoff und Kreatinin ist das wegweisende Symptom. • Kreatinin: Es befindet sich zu Beginn des akuten Nierenversagens noch nicht im Steady State, weshalb eine Umrechnung auf die Nierenfunktion schwierig ist. Bei akutem vollständigem Ausfall beider Nieren steigt das Kreatinin pro Tag höchstens um 170 – 300 µmol/l (1,9 – 3,4 mg/dl) an! Selbst nach Stabilisierung der Nierenfunktion steigt das Kreatinin oft noch während Tagen weiter an! • Oligurie: Oligurie ist die Regel beim prärenalen und renalen Nierenversagen. • Polyurie: Diese kann vorkommen bei: – prärenalem Nierenversagen unter Diuretikaüberdosierung, – prärenalem Nierenversagen unter osmotischer Diurese (Glukose bei Diabetesentgleisung, Bikarbonatdiurese bei metabolischer Alkalose), – renalem Nierenversagen bei Kontrastmittelapplikation, – renalem Nierenversagen unter Aminoglykosidtherapie, – postrenalem Nierenversagen mit partieller oder intermittierender Obstruktion.

Tabelle 6.1

Je nach Entstehungsmechanismus Zeichen von – Überwässerung: Hypertonie, Lungenödem, periphere Ödeme oder – Hypovolämie: Hypotonie, Schock, periphere Minderperfusion. • Hyperkaliämie • Metabolische Azidose: Kussmaul-Atmung (Dyspnoe wird subjektiv unterschiedlich empfunden, kann fehlen) • Gastrointestinaltrakt: Inappetenz, Nausea, Erbrechen • Urämische Perikarditis • ZNS: Bewusstseinstrübung, flapping Tremor, Muskelzuckungen Für bestimmte Ursachen typische Zeichen • Urinnatrium/Osmolarität/Harnstoff/Harnsäure: nützlich zur Unterscheidung zwischen prärenalem und renalem Nierenversagen (Tab. 6.1). • Glomeruläre Erythrozyten ( Abb. 6.2 a – c, Farbtafel III) oder Erythrozytenzylinder ( Abb. 6.3 a, Farbtafel V): Glomerulonephritis, Vaskulitis. • Breite granulierte ( Abb. 6.3 b, Farbtafel V) oder Wachszylinder ( Abb. 6.3 c, Farbtafel VI): renoparenchymatöser Schaden. • Relativ hohes („normales“) Serumkalzium trotz hohem Phosphor: Myelom.

Unterscheidung von prrenalem und renalem Nierenversagen anhand von Urinindizes.

Indizes

Prärenal

Renal

Erfasste Funktion

U-Osmolaritt (mosm/l)

> 500

< 350 – 450

Urinkonzentrierung

U-Na+(mmol/l)

< 20

> 40

Na+-Retention

< 1%

> 3%

Na+-Retention

< 35%

> 35 %

proximal-tubulre Resorption

< 12%

> 20 %

proximal-tubulre Resorption

UNatrium UKreatinin : PNatrium PKreatinin



FENaþ =



FEHarnstoff =



UHarnstoff UKreatinin : PHarnstoff PKreatinin

FEHarns¨aure =

UHarns¨aure UKreatinin : PHarns¨aure PKreatinin

* FEHarnstoff, FEHarnsure, FENa+: fraktionelle Natrium-, Harnstoff- bzw. Harnsureexkretion Merke:

Alle Urinindizes außer FEHarnstoff und FEHarnsure werden durch vorherige Anwendung von Diuretika wertlos! Die Indizes sind nur fr das akute Nierenversagen (steigendes Kreatinin) validiert!

Achtung: tiefe FENa+ trotz renalen Nierenversagens bei: •akuter Glomerulonephritis, •Vaskulitis, •akuter interstitieller Nephritis (einige Flle), •bergang von prrenalem zu renalem Nierenversagen, •myoglobinurischem/hmoglobinurischem Nierenversagen.

Akutes Nierenversagen

Abb. 6.4 Differenzialdiagnose bei Nierenversagen. Initiale Differenzialdiagnose von postrenalem, prrenalem und renalem Nierenversagen.

Nierenversagen

Ultraschall Obstruktion ?

161

ja

postrenales Nierenversagen

nein

Urinsediment Urinanalyse ohne Diuretikum Volumen-Challenge nach behobener Hypovolämie „leer“ < 20 <1% < 12 % < 35 % > 500 Diurese

Urinsediment U-Na+ FENa+ FEHarnsäure FEHarnstoff U-Osmolarität Volumen-Challenge

nephritisch > 40 >3% > 20 % > 35 % < 350 – 450

prärenales Nierenversagen

• • • • •

Eosinophilie im Blut: akute medikamentös-allergische interstitielle Nephritis, Cholesterin-Embolie-Syndrom. Eosinophilie im Urin (Nachweis mit „Hansel-Färbung“): allergische interstitielle Nephritis, Cholesterin-Embolie-Syndrom, z. T. auch bei rapid progressiver Glomerulonephritis. Erhöhte LDH: Hämolyse (z. B. bei hämolytischurämischem Syndrom, HUS), Niereninfarkt. Sonografisch geschwollene Nieren mit prominenten Papillen: sprechen für renales Nierenversagen (tubulär-obstruktive Form oder akute interstitielle Nephritis). Stark erhöhte Kreatinkinase, Myoglobinurie: Rhabdomyolyse.

Differenzialdiagnose Kreatininanstieg bei unveränderter glomerulärer Filtration (pharmakologische Hemmung der Kreatininsekretion). Arzneimittel, die die tubuläre Kreatininsekretion hemmen (Cotrimoxazol, Trimethoprim, Cimetidin), führen zu einer Verminderung der Kreatinin-Clearance mit Anstieg des Kreatinins, ohne dass eine Verminderung der glomerulären Filtration vorliegt. Bei normaler Nierenfunktion übersteigt dieser Kreatininanstieg in der Regel 20 – 30% nicht, bei erheblicher vorbestehender Niereninsuffizienz kann der Anstieg 100 % erreichen. Differenzialdiagnostisch muss bei Cotrimoxazol eine akute me-

–

renales Nierenversagen

dikamentös-allergische interstitielle Nephritis in Betracht gezogen werden. Hinweisend für die isolierte Hemmung der Kreatininsekretion sind: • Arzneimittelanamnese, • Fehlen eines gleichzeitigen Harnstoffanstiegs, • Fehlen anderer Zeichen des akuten Nierenversagens. Abgrenzung des post- und prärenalen vom renalen Nierenversagen. Wegen der unterschiedlichen Therapie ist diese Unterscheidung möglichst rasch zu treffen. Am besten gelingt dies anhand von (Abb. 6.4): • Blutdruck: Hypotonie/Schock? • Sonografie: Nieren+ und ableitende Harnwege, (Na , Osmolarität, fraktionelle • Urinindizes Na+-Elimination: FE-Na+ etc.) (Tab. 6.1), • Urinsediment, • Diureseantwort auf Volumenzufuhr: möglichst rasche Behebung jeglicher Hypovolämie (leere Halsvenen, ZVD < 15 mmHg) durch Zufuhr von Kristalloiden oder Albumin 5 %. Bei dann noch persistierender Oligurie „Volumen-Challenge“ mit 250 – 500 ml NaCl 0,9% oder Natriumbikarbonat 1,4% (v. a. bei metabolischer Azidose) innerhalb 30 min i. v. (evtl. wiederholt). Ursachen des prärenalen Nierenversagens (Abb. 6.1) • Hypovolämie und Hypotonie jeglicher Genese. • Leichte Hypotonie bei beeinträchtigter Autoregulation:

162

6

Nephrologie

– bei Therapie mit nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR), – bei sklerotischen Veränderungen der Nierengefäße. • Renale Vasokonstriktion: (Endothelin-Freiset– Röntgenkontrastmittel zung), – Hyperkalzämie, – Sepsis (Endotoxin), – Ciclosporin A, Tacrolimus, Amphotericin B, Ergotamin, – Katecholamine (Noradrenalin, hoch dosiertes Dopamin) therapeutisch eingesetzt oder endogen. • Nierenarterienstenose beidseitig und ACE-Hemmer/AT1-Rezeptor-Antagonist oder Nierenarterienstenose bei Einnierigkeit/Transplantat und ACE-Hemmer/AT1-Rezeptor-Antagonist. Ursachen des postrenalen Nierenversagens • Obstruktion beider Nieren: – Blasenhalsobstruktion (Prostatahyperplasie, neurogen, anticholinerge Arzneimittel, selten Steine/Blutkoagel), – Ureterummauerung bds. (Tumoren im kleinen Becken, retroperitoneale Fibrose). • Obstruktion einer Niere bei Einnierigkeit: – Ureterstein, – Papillennekrose, – Blutkoagel (z. B. nach Biopsie). Ursachen des renalen Nierenversagens • Verschluss mehrerer großer/mittelgroßer Nierengefäße: – bei Dissektion der Aorta abdominalis, – bei Athero- oder Thromboembolien, – bei Vaskulitis (Makroform der Polyarteriitis nodosa, Sklerodermie), – bei Cholesterin-Embolie-Syndrom. • Krankheiten der Glomeruli und Arteriolen: – rapid progressive Glomerulonephritis (antiGBM-Glomerulonephritis, ANCA-assoziierte Glomerulonephritis, Immunkomplex-Glomerulonephritis, paraneoplastische Glomerulonephritis), – IgA-Nephritis oder Purpura Schoenlein-Henoch (Tubulusobstruktion durch massive glomeruläre Hämaturie), – hämolytisch-urämisches Syndrom (HUS, s. S. 184), – Nierenrindennekrose (Schwangerschaft mit Plazentakomplikationen, schwere Sepsis).

•

•

Akute interstitielle Nephritis: – medikamentös-allergisch: nichtsteroidale Antirheumatika (oft mit nephrotischem Syndrom einhergehend), b-Lactam-Antibiotika, Rifampicin, Cotrimoxazol, Ciprofloxacin, – parainfektiös: Leptospirose, Scharlach, Salmonellose, Legionellose sowie Hanta-, Zytomegalie- oder Epstein-Barr-Virusinfektion. Tubulusschädigung und/oder tubuläre Obstruktion: – bei protrahierter Hypovolämie/Hypotonie, – bei Sepsis, – durch Nephrotoxine („acute tubular necrosis“): Antibiotika/Antiinfektiva (Aciclovir, Aminoglykoside, Amphotericin B, Foscarnet, Pentamidin, Vancomycin), Zytostatika (Cisplatin, Ifosfamid), Lösungsmittel (Äthylenglykol, Methanol, Toluen), Gifte (Paraquat, Schlangengifte), – durch Rhabdomyolyse/Hämolyse plus Hypovolämie, – bei multiplem Myelom, – bei erhöhter Harnsäureproduktion: Tumorlyse-Syndrom, selten bei Harnsäure von 900 – 1200 µmol/l (10 – 13,5 mg/dl); nicht zu verwechseln mit der – im akuten Nierenversagen zu erwartenden – Hyperurikämie als Folge der Niereninsuffizienz.

Notfallanamnese

• •

Sofortige Therapie nötig? – Lähmungen: Hyperkaliämie? – Dyspnoe, Orthopnoe: Lungenödem, Azidose? Behandelbare Ursache? – Hypovolämie/Hypotonie: Trauma, Operationen, Blutverlust, Diuretika, Erbrechen, Verbrennungen, Herzinsuffizienz, Leberzirrhose? – Infektionen: vorausgegangene oder andauernde Sepsis, auslösende Ursachen eines Vaskulitis- oder IgA-Nephritis-Schubs, parainfektiöse Nephritis, diarrhöassoziiertes hämolytischurämisches Syndrom? – Medikation: Cotrimoxazol, Trimethoprim, nichtsteroidale Antirheumatika, ACE-Hemmer, Antibiotika/Fungistatika, Zytostatika? – Röntgenuntersuchungen mit Kontrastmittel? – Drogen- oder Arzneimittelabusus/-intoxikation: Rhabdomyolyse? – Hauteffloreszenzen, Polyarthritis, „Sinusitis“ (eitrig-blutige Nasensekretion, Sinusschmerz, radiologische Sinusverschattung), Lungenbefunde: Vaskulitis, Wegener-Granulomatose?

Akutes Nierenversagen

•

– Miktionsstörungen: Pollakisurie, schwacher Urinstrahl, Nachträufeln, Polyurie wechselnd mit Anurie: Obstruktion? – Makrohämaturie: Glomerulonephritis, Vaskulitis, Tumor? – Koliken: Steine, Obstruktion? – Blasentenesmen: Blasentumor, Obstruktion? – Knochenschmerzen: Tumor, Myelom? – Emboliedisposition: Status nach Herzinfarkt, Vorhofflimmern? – Aortendissektion: Nierenarterienverschluss? Akutes oder chronisches Nierenversagen? – Anamnese früherer Nierenkrankheiten, Heredität, – frühere Kreatininwerte, Hypertonie, Diabetes mellitus, abnorme Urinbefunde.

Notfalluntersuchung Klinik Gewicht. Abschätzen der Volämie, Vergleich mit Ausgangswerten. Blutdruck. Liegend plus sitzend oder stehend (Hypertonie, Hypovolämie). Halsvenen. In 458 und in Flachlage (Hypovolämie). Haut. Vaskulitisherde, Purpura, Livedo reticularis, “blue toes” (Cholesterin-Embolie-Syndrom). Herz. Perikarditis, Arrhythmie. Lungen. Lungenödem (urämisches Lungenödem oft auskultatorisch diskret oder als „Obstruktion“ imponierend), Kussmaul-Atmung. Abdomen. Palpable/perkutierbare Retentionsblase, druckdolente Nierenlogen, Zystennieren, Tumor, Geräusche über Nierengefäßen. Rektalbefund. Prostatahyperplasie, Uterustumor. Neurologie. Bewusstseinstrübung, flapping Tremor. Augen inklusive Fundus. Konjunktivalblutungen, Cholesterinembolien, Fundus hypertonicus.

Diagnostik Labor • Hb, Leukozyten, Thrombozyten, Prothrombinzeit/INR, • Differenzialblutbild (Linksverschiebung, Eosinophilie, Fragmentozyten), • Natrium, Kalium, Kreatinin, Harnstoff, Harnsäure, • Kalzium (Hypo-/Hyperkalzämie), Phosphor, • Chlorid (Anionenlücke bei metabolischer Azidose) (s. S. 209),

•

163

CRP (entzündlicher Prozess; Cave! BSG bei Nierenversagen fast immer erhöht!), • Kreatinin, Kreatinkinase (Rhabdomyolyse), • LDH (Hämolyse, Niereninfarkt), • Serumalbumin (nephrotisches Syndrom, zur rechnerischen Korrektur des Serumkalziums, s. S. 211), • arterielle Blutgasanalyse (metabolische Azidose/ Alkalose/Hyperventilation/Hypoxämie). Untersuchung des ersten verfügbaren Urins • Teststreifen (Protein, Hb [positiv auch mit Myoglobin!], Glukose), (glomeruläre Mikrohämaturie • Sediment [ Abb. 6.2 a – c, Farbtafeln III, IV], Zylinder [ Abb. 6.3 a – d, Farbtafeln V, VI], Leukozyturie [ Abb. 6.2 d, Farbtafel IV]), • Natrium, Kreatinin, Harnsäure, Harnstoff, Osmolalität (prärenales vs. renales Nierenversagen) (Tab. 6.1), • Urinbakteriologie. Blutkulturen. Bei Verdacht auf Sepsis. Röntgen-Thorax. Lungenödem? EKG. Hyperkaliämie-Veränderungen? (Abb. 7.5, S. 205). Abdomensonografie. Möglichst mit Duplexsonografie (Abflussbehinderung, Nierengröße, Durchblutung). Sobald möglich (und je nach Situation indiziert) • Falls Protein im Teststreifen positiv: Proteinurie quantitativ im 24-h-Urin, • V. a. Perikarditis: Echokardiografie (Erguss), • V. a. Glomerulonephritis/Vaskulitis: Komplement C3/C4, ANF, ANCA, anti-GBM-Antikörper, Kryoglobuline, Hepatitis-B- und -C-Serologie, • V. a. Rhabdomyolyse: Urinmyoglobin (mit speziellem Assay oder am Bett durch Filtrieren eines im Teststreifen hämoglobinpositiven Urins durch einen Filter mit 30 000 Dalton als Cut-off – Myoglobin passiert einen solchen Filter, Hämoglobin nicht – und Wiederholung des Streifentests mit dem Filtrat: bei Myoglobinurie wiederum positiv), • V. a. Myelom: Messung der freien Leichtketten im Serum, Immunelektrophorese, • V. a. auf akute interstitielle Nephritis: Eosinophile im Urin (Hansel-Färbung), • V. a. Urolithiasis: Abdomenleeraufnahme liegend, • V. a. auf diarrhöassoziiertes hämolytisch-urämisches Syndrom: Stuhluntersuchung auf Verotoxin produzierende E. coli.

164

Nephrologie

Therapie Notfallmanagement

6

Prärenales Nierenversagen • Therapie von Hypovolämie/Hypotonie (s. Kapitel 2.2, S. 22), – Hydroxyethylstärke führt bei Sepsis häufiger zu Nierenversagen als Gelatine. • Diuretika sind nicht sinnvoll, da sie das Volumendefizit verstärken (EG-B) – Ausnahmen: Hyperkaliämie, Hyperkalzämie (zusammen mit massiver Volumenzufuhr). • Absetzen potenziell aggravierender Arzneimittel (nichtsteroidale Antirheumatika, ACE-Hemmer, AT1-Rezeptor-Antagonisten) (EG-D). Postrenales Nierenversagen • Behebung der Obstruktion, je nach Ursache: – Einlage eines Blasenkatheters, – zystoskopische Einlage eines Ureterkatheters („Doppel-J“), – perkutane Nephrostomie. Allgemeine Maßnahmen bei renalem Nierenversagen • Kreislaufschock: Stabilisierung des Kreislaufs (s. Kapitel 2.2, S. 22). • Sepsis: antibiotische Therapie. • Blasenkatheter: Die Einlage eines Blasenkatheters zur Überwachung der Diurese ist initial meist sinnvoll (EG-D). Der Katheter kann nach Klärung der Situation und Stabilisierung des Zustands am 2. oder 3. Tag entfernt werden, um eine hämorrhagische Zystitis durch mechanische Irritation zu vermeiden. Das Wiederauftreten der Diurese kann durch Sonografie der Blase überwacht werden. • Hämodialyse oder Hämodiafiltration: Bei eindeutig renalem Nierenversagen frühzeitige Verlegung in eine Klinik mit der Möglichkeit zur Nierenersatztherapie. Einlage eines zentralvenösen Dialysekatheters, bevorzugt in die V. jugularis interna rechts, evtl. vorübergehend in die V. femoralis. Länger dauernde Dialyse via Subklaviakatheter verursacht häufig Stenosen der V. subclavia, was bei Patienten, die später chronisch hämodialysiert werden müssen, zu Shuntproblemen (Behinderung des venösen Abflusses mit konsekutivem Shuntverschluss) führt (EG-B).

Urämische Perikarditis • Tägliche Hämodialyse (mit minimaler oder ohne Antikoagulation) bis zum Verschwinden der Symptome (EG-D). • Bei Schmerzen einfache Analgetika (z. B. Paracetamol) oder Glukokortikoide, keine NSAR (EG-D)! • Keine Antikoagulation (Gefahr der hämorrhagischen Tamponade) (EG-D)! Rasche Intervention bei renalem Nierenversagen Diese ist nötig bei den folgenden Komplikationen: • Hyperkaliämie (S. 205): Intensität der Behandlung abhängig von Höhe des Kaliums, eventuellen EKG-Veränderungen und Ansprechen auf Diuretikatherapie: – Versuch mit maximaler Diuretikatherapie: Furosemid 250 mg i. v. plus Metolazon 5 mg p. o. alle 6 h (EG-D). – Insulin-Glukose-Infusion: 20 IE Normalinsulin in 200 ml Glukose 20% über 20 min i. v. oder 50 IE in 500 ml Glukose 20% über 60 min (EG-A); kann nach 4 – 6 h wiederholt werden. – Kationenaustauschharze (Natrium- oder Kalzium-Polystyren-Sulfonat): p. o. 20 – 40 g in 100 ml Wasser oder Sorbitol 20% alle 4 – 6 h oder als Einlauf 50 g in 200 ml Wasser oder Glukose 5 %, alle 2 – 4 h wiederholbar; wirkt nach etwa 1 h für 4 – 6 h. • Hyperkaliämie mit Kalium > 7,0 mmol/l plus EKG-Zeichen: – 10 ml Kalziumglukonat 10 % über 2 – 3 min i. v. unter EKG-Kontrolle (EG-C); in 5- bis 10-Minuten-Abständen 1 – 2 × wiederholbar, falls EKGZeichen wieder zunehmen; antagonisiert sofort die kardialen Wirkungen der Hyperkaliämie; wirkt 30 – 60 min; Cave! Kontraindikation: Digitalistherapie. – Salbutamol 0,5 – 1 mg i. v. oder 10 – 20 mg per Inhalation (EG-A); wirkt innerhalb von 5 min für 1 – 2 h; Cave! Kontraindikation: akutes koronares Syndrom (Tachykardie). – Beide Maßnahmen am besten gefolgt von Insulin-Glukose-Infusion (EG-A). – Hämodialyse einleiten, bei fehlender Verfügbarkeit auch venovenöse Hämodiafiltration. • Hypervolämie/Lungenödem: – Wenn renales Nierenversagen noch nicht voll etabliert bzw. nicht oligurisch ist: Furosemid 80 – 250 mg i. v., 6-stündlich wiederholen, Maximaldosis 1 g/24 h (EG-C); Zugabe eines Thiazids (z. B. Metolazon 5 mg p. o. alle 6 h) (EG-C), Mechanismus: Potenzierung der Schleifendiuretika durch Thiazide (EG-A).

Akutes Nierenversagen

•

– Als überbrückende Maßnahmen: Sauerstoff, Nitroglyzerin als Infusion, p. o. oder transdermal; Morphin (EG-D). – Bei Diuretikaresistenz: maschineller Flüssigkeitsentzug mit venovenöser Hämodiafiltration oder Hämodialyse (EG-C). Nur bei schwerer metabolischer Azidose (Bikarbonat < 10 mmol/l): Zufuhr von Natriumbikarbonat i. v. Die Plasmabikarbonatwerte sollen hierbei nicht wesentlich über 10 mmol/l angehoben werden (Cave! paradoxe intrazelluläre Azidose). – Schätzformel für Korrekturbedarf an Bikarbonat (in mmol): Bikarbonatdefizit [in mmol] = 0,5 × KG [in kg] × (Zielbikarbonat – gemessenes Bikarbonat [mmol/l])

– Es kann die 1-molare (8,4%, 10 ml = 10 mmol) oder die isotone (1,4%, 167 mmol/l) Natriumbikarbonatlösung verwendet werden. Mehr als 50 ml der 8,4%igen Lösung oder 300 ml der 1,4%igen Lösung sollten nicht nötig sein. – Hämodialyse ist das wirksamste Mittel zur Azidosekorrektur (EG-C)! Spezifische Therapien bei bestimmten Krankheitsbildern • Verdacht auf Vaskulitis oder rapid progressive Glomerulonephritis: frühzeitige Nierenbiopsie, überbrückend Methylprednisolon 0,5 g täglich i. v. bis zur Klärung der Situation. • Bei hämolytisch-urämischem Syndrom (HUS): tägliche Plasmapherese von 3 – 4 l mit Ersatz durch FFP, evtl. kombiniert mit Hämodialyse zur Vermeidung von Volumenüberladung, evtl. kombiniert mit Steroiden bei Verdacht auf immunologische Genese. • Bei Rhabdomyolyse oder Myelomniere mit erhaltener Diurese: Urinalkalinisierung (EG-D) (Ziel: Urin-pH > 7): abwechselnd 1 l Natriumbikarbonat 1,4% und 1 : 1 Glukose-NaCl-Mischinfusion über je 4 h. Kontrolle der Blutgase: Plasmabikarbonat sollte nicht über 35 mmol/l steigen. • Bei Myelomniere mit Dialysebedürftigkeit: tägliche Plasmapherese von 3 – 4 l (EG-D).

165

Weitere Maßnahmen

• • •

Bei Oligurie/Überwässerung: limitierte Natriumund Flüssigkeitszufuhr (maximale Zufuhr: tägliche Ausfuhr plus 500 ml/d, so wenig NaCl wie möglich). Medikamente: Anpassung der Arzneimitteldosierung an die Nierenfunktion (s. S. 637). Hypertonie: Blutdrucksenkung in erster Linie via Flüssigkeitsentzug (Diuretika bzw. Hämofiltration). Bei Blutdruckwerten über 180 – 200 mmHg zusätzlich ACE-Hemmer (z. B. Enalaprilat 1 mg i. v.), Vasodilatatoren (z. B. Nifedipin retard 20 mg p. o., Dihydralazin 6,25-mg-weise i. v.) oder Alpha-Beta-Blocker (Labetalol) (s. S. 100 f.).

Besondere Merkpunkte

• •

•

• • •

Der vor Furosemid abgenommene Urin ist diagnostisch der nützlichste! Die Kunst der Behandlung des akuten Nierenversagens beruht auf der korrekten Einschätzung des effektiven arteriellen Blutvolumens: – übersehene Hypovolämie fi übermäßiger Vasoaktiva-Einsatz fi renale Vasokonstriktion fi Verstärkung des Schadens, – übersehene Hypervolämie fi Überfüllung des Kreislaufs fi zu frühe Dialysebedürftigkeit infolge Lungenödem. Indikationen für Schleifendiuretika im akuten Nierenversagen sind eine therapiebedürftige Hypervolämie oder Hyperkaliämie. Der „Aufrechterhaltung der Diurese“ mit Schleifendiuretika kommt darüber hinaus kein nachgewiesener Nutzen zu (EG-A). Die Anwendung von Dopamin in „Nierendosis“ (3 – 5 µg/kg KG/min) ist nicht von bewiesenem Nutzen (EG-A). Das dialysebedürftige akute Nierenversagen hat eine Letalität von 60 – 90 %, dies als Folge der meist gravierenden Grundkrankheit. Viele Arzneimittel müssen bei Niereninsuffizienz in reduzierter Dosierung verabreicht werden (s. S. 637).

166

6.2

Nephrologie

Akuter Harnwegsinfekt und Pyelonephritis U. Flckiger, M. Weisser

6

mit Linksverschiebung, ein erhöhtes CRP und eventuell positive Blutkulturen.

Differenzialdiagnose

Der akute Harnwegsinfekt (HWI) manifestiert sich als Zystitis oder im Rahmen einer Pyelonephritis. Man unterscheidet zwischen unkompliziertem und kompliziertem HWI. Ein komplizierter HWI hat das höhere Risiko eines Therapieversagens. In der Praxis ist die akute Infektion der sonst gesunden, nichtschwangeren Frau ein unkomplizierter HWI. Alle anderen Fälle sind komplizierte HWI. Risikofaktoren für einen komplizierten HWI sind: Schwangerschaft, männliches Geschlecht, funktionelle oder anatomische Anomalien des Urogenitalsystems, Langzeitkatheterismus, Immunsuppression, Anamnese von rezidivierenden HWI in der Kindheit.

Dysurie. Bei einer Dysurie muss differenzialdiagnostisch an eine akute Urethritis durch Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Ureaplasma urealyticum oder durch Herpes-simplex-Viren gedacht werden. Bei Frauen verursacht eine Vaginitis durch Candida spp. oder Trichomonaden dysurische Beschwerden. Bei Männern müssen eine Prostatitis und Epididymitis gesucht werden. Obstruktion. Eine Obstruktion durch eine benigne Prostatahyperplasie oder bei einer Urethrastriktur nach Operation, ein Blasenkarzinom oder Nierensteine müssen bei entsprechender Anamnese und Klinik gesucht werden. Akute Pyelonephritis. Die akute Pyelonephritis muss gegenüber einer Cholezystitis, Appendizitis, Kolondivertikulitis, Pankreatitis und einem retroperitonealen Abszess abgegrenzt werden.

Pathophysiologie

Notfallanamnese

Erreger. Die Bakterien gelangen aus der Perianalregion aszendierend über die Urethra in die Blase und Niere und gehören zur Darmflora. Beim unkomplizierten HWI ist in ca. 80% der ursächliche Erreger Escherichia coli (E. coli). Mit weniger als 5% folgen Staphylococcus saprophyticus, Klebsiella pneumoniae und Proteus mirabilis. In einer Übersichtsarbeit mit über 3200 Patienten mit einer Pyelonephritis war bei Frauen in 82% und bei Männern in 73% der Fälle E. coli der ursächliche Erreger. Bei Patienten über 55 Jahre nahmen die E. coli leicht ab und Klebsiellen (6% bei Frauen und 11% bei Männern) und Enterokokken spp. (3% bei Frauen und 7% bei Männern) zu. Bei Patienten mit Langzeitkathetern und insbesondere nach wiederholten antibiotischen Therapien können Problemkeime wie Pseudomonas aeruginosa vorkommen.

Für die Abklärungen und das therapeutische Vorgehen sind folgende anamnestische Hinweise wichtig: • Alter, Geschlecht, Schwangerschaft, • Dysurie, Pollakisurie, Hämaturie, • kolikartige Schmerzen (Steine, Obstruktion), • sexuelle Aktivität, Homosexualität (ungeschützter Analverkehr prädisponiert zu HWI bei Männern), • fehlende Zirkumzision ist ein Risikofaktor für HWI bei jüngeren Männern, • vorangegangene Operationen (Strikturen), • Grundkrankheiten assoziiert mit einer komplizierten Infektion sind u. a.: Prostatahyperplasie, Tumoren, Blasenkatheter, Steine, Diabetes mellitus, Niereninsuffizienz, Nierentransplantation, neurogene Blase, vesikoureteraler Reflux.

Definition und Einteilung

Typische Krankheitszeichen

• •

Akuter HWI: Dysurie, Pollakisurie und Schmerzen in der Blasengegend; meist ohne Fieber und ohne starke Akutphasenreaktion (CRP). Akute Pyelonephritis: Fieber, häufig Schüttelfrost, Flankenschmerzen, manchmal Nausea und Erbrechen. Im Labor finden sich eine Leukozytose

Notfalluntersuchung Klinik Zystitis. Suprapubischer Druckschmerz? Vaginitis (weißlicher, vaginaler Ausfluss, Juckreiz)? Schmerzhafte Prostata bei Rektaluntersuchung weist auf eine Prostatitis, eine einseitig schmerzhafte Hodenschwellung auf eine Epididymitis hin.

Akuter Harnwegsinfekt und Pyelonephritis

Pyelonephritis. Klinische Untersuchung des Abdomens zum Ausschluss einer anderen Abdominalerkrankung (Zeichen einer Peritonitis? Darmgeräusche? Hepatosplenomegalie? Klopfschmerzen der Flanken?), Blutdruck (Hypotonie?), Puls (Tachykardie?) und Temperatur (Fieber?).

Diagnostik Urinstatus. Dies ist die einzige diagnostische Untersuchung, die immer durchzuführen ist! • Leukozyturie: Der sensitivste Laborparameter für einen Harnwegsinfekt ist die Pyurie (> 10 Leukozyten/Gesichtsfeld) ( Abb. 6.2 d, Farbtafel IV). – Ein positiver Leukozytenesterase-Streifentest entdeckt mit einer Sensitivität von 75 – 95% eine Pyurie. – Leukozytenzylinder weisen auf eine Pyelonephritis ( Abb. 6.3 d, Farbtafel VI). • Nitrit: Insbesondere gramnegative Bakterien – im Gegensatz zu grampositiven wie Enterokokken und Staphylococcus saprophyticus – konvertieren Nitrat im Urin zu Nitrit. Der positive prädiktive Wert ist sehr hoch (Spezifität > 90%, Sensitivität 30%). Urinkultur • Nicht indiziert bei der akuten, unkomplizierten Zystitis der Frau. • Positiv: quantitative Urinbakteriologie von 105 cfu (colony forming units)/ml, jedoch weisen auch bereits 102 cfu/ml bei entsprechenden Symptomen auf eine Infektion hin. • Antibiotikaüberprüfung und Anpassung nach Erhalt der Kultur und des Antibiogramms. Labor • Kein Labor indiziert bei der akuten, unkomplizierten Zystitis der Frau. • Blutbild: Leukozyten und Differenzialblutbild (Leukozytose oder Leukopenie, Linksverschiebung, toxische Granulationen). • C-reaktives Protein (CRP) und Kreatinin (Arzneimitteldosierung, s. S. 637). • Blutkulturen nur bei V. a. Pyelonephritis. Abdomenleeraufnahme im Liegen. Bei Verdacht auf Urolithiasis. Sonografie der Nieren. Bei V. a. Pyelonephritis (hypodense Zonen, die verdächtig auf Abszesse sind) oder zum Ausschluss einer Obstruktion. Spiral-CT oder, falls nicht vorhanden, i. v. Pyelografie (IVP). Bei Obstruktion oder Urolithiasis. CT der Nieren. Zum Ausschluss eines Abszesses bei Nichtansprechen auf die antibiotische Therapie.

167

Therapie Die Wahl und Dauer der Therapie ist abhängig von der Zugehörigkeit zu einer der Krankheitsgruppen, vom ursächlichen Keim, den lokalen Verhältnissen (Abszess? liegende Katheter?) und dem Bestehen einer Grundkrankheit (Tab. 6.2). Akuter unkomplizierter HWI bei der jungen Frau. Hier soll keine Erregerdiagnostik erfolgen und entsprechend Anamnese, Klinik und Urinstatus eine empirische Antibiotikatherapie für 3 Tage eingeleitet werden. Trimethoprim/Sulfamethoxazol (160/800 mg) 2 × 1/d oder Trimethoprim (200 mg) 2 × 1/d p. o. sind die Standardtherapien. Alle anderen Gruppen. Hier empfehlen sich eine Erregerdiagnostik und eine entsprechende Anpassung der empirischen Antibiotikatherapie (Tab. 6.2).

Überwachung und Kontrollmaßnahmen Nach Ende der antibiotischen Therapie eines HWI oder einer Pyelonephritis soll ein Urinstatus, der einen Normbefund zeigen muss, durchgeführt werden.

Besondere Merkpunkte Antibiotikaresistenz • Durch den häufigen Einsatz der Antibiotika nimmt die Resistenz auch bei den uropathogenen Keimen zu. Ungefähr 20 – 25 % der E.-coli-Stämme sind in den deutschsprachigen Ländern Europas resistent auf Chinolone und über 30% sind resistent auf Trimethoprim/Sulfamethoxazol. • Da die Antibiotikakonzentration von Trimethoprim/Sulfamethoxazol im Urin jedoch sehr hoch ist, übersteigt die In-vivo-Konzentration die Invitro-Resistenz. Eine Therapie bei der akuten unkomplizierten Zystitis der Frau ist deshalb trotz Resistenz möglich. • Eine Pyelonephritis durch einen auf Trimethoprim/Sulfamethoxazol resistenten E. coli kann jedoch nicht mit Trimethoprim/Sulfamethoxazol behandelt werden. • Eine therapeutische Herausforderung ist das zunehmende Auftreten von ESBL (extended-spectrum Betalaktamase) bildenden E.-coli-Stämmen, die oft nur noch mit Carbapenemen intravenös zu behandeln sind. Aktuell liegt die Resistenzrate bei den getesteten E.-coli-Stämmen noch unter 5%.

168 Tabelle 6.2

Nephrologie

Empirische Therapie des Harnweginfektes.

Krankheitsgruppe Akuter unkomplizierter HWI bei der Frau

6 Rezidivierender HWI bei der Frau1

Akute Pyelonephritis bei der nichtschwangeren Frau und HWI bei Mnnern3

Akute Pyelonephritis in der Schwangerschaft4

HWI bei Langzeitkathetertrgern5

Empirische Therapie (Anpassung je nach Keim und Antibiogramm)

Evidenzgrad

3 Tage p. o. Trimethoprim/Sulfamethoxazol 2  160/800 mg

EG-A

Trimethoprim 2  200 mg

EG-A

Ofloxacin 2  200 mg

EG-A

Norfloxacin 2  400 mg

EG-A

7 – 10 Tage p. o. Trimethoprim/Sulfamethoxazol 2  160/800 mg2

EG-A

Trimethoprim 2  200 mg

EG-A

2

Ofloxacin 2  200 mg2

EG-A

Norfloxacin 2  400 mg2

EG-A

10 – 14 Tage (i. v. oder p. o.) Ciprofloxacin 2  500 mg p. o. oder 2  400 mg i. v.

EG-A

Ofloxacin 2  200 mg p. o.

EG-A

Trimethoprim/Sulfamethoxazol 2  160/800 mg p. o.

EG-B

Amoxicillin/Clavulansure 3  1,2 g i. v. oder 3  625 mg p. o.

EG-B

Ceftriaxon 1  2 g i. v.

EG-A

10 – 14 Tage Ceftriaxon 1  2 g i. v.

EG-A

Amoxicillin 4  2 g i. v. € Aminoglykosid i. v.

EG-A

Amoxicillin/Clavulansure 3  1,2 g i. v. oder 3  625 mg p. o.

EG-B

Cefuroxim-Axetil 2  500 mg p. o.

EG-B

10 – 14 Tage Ciprofloxacin 2  500 mg p. o. oder 2  400 mg i. v.

EG-B

Ofloxacin 2  200 mg p. o.

EG-B

Ceftriaxon 1  2 g i. v.

Asymptomatische Bakteriurie

bei Verdacht auf Pseudomonas aeruginosa: Cefepim 2  2 g i. v.

EG-B

3 – 7 Tage Therapie nur bei Schwangerschaft und vor urologischen Eingriffen; Antibiotika je nach Keim

EG-A

Alle Dosisangaben basieren auf einer normalen Nierenfunktion 1 Bei ca. 20 % der Frauen nach initialer Episode; falls > 3 Episoden pro Jahr: prophylaktische Behandlung entweder – postkoital (1  160/800 mg Trimethoprim/Sulfamethoxazol), falls HWI mit Geschlechtsverkehr verbunden oder – 3-Tage-Selbstbehandlung mit Standardtherapie bei Beginn der Symptome oder – 6-monatige Prophylaxe mit Trimethoprim/Sulfamethoxazol 40/200 mg oder Nitrofurantoin 100 mg oder Norfloxacin 200 mg oder Trimethoprim 200 mg pro Tag 2 In der Schwangerschaft kontraindiziert (dann Amoxicillin € Clavulansure verwenden) 3 Orale Therapie mçglich bei gutem Allgemeinzustand; Hospitalisation und intravençse Therapie nçtig bei Erbrechen oder schlechtem Allgemeinzustand 4 Hospitalisation empfohlen, intravençse Therapie bis Fieberfreiheit, dann Wechsel auf orale Therapie 5 Behandlung nur bei symptomatischen Episoden; asymptomatische Bakteriurie: Behandlung nur nach Entfernung des Katheters empfohlen

Harnverhalt

6.3

Harnverhalt

Notfallanamnese

T. Gasser

•

Definition und Einteilung

•

Plötzliches Unvermögen, die volle Harnblase zu entleeren. Ursächlich wird unterschieden zwischen infravesikaler Obstruktion und detrusorbedingter (neurogener) Miktionssymptomatik.

•

169

Vorangegangene Miktionssymptome: Strahlabschwächung, initiales Warten, imperativer Harndrang, Pollakisurie, Nykturie? Frühere Ereignisse: früherer akuter Harnverhalt, vorausgegangene invasive urethrale Eingriffe (Katheterismus, Zystoskopie, transurethrale Prostataoperation), Traumata, Urethritiden, Hämaturie (Blasentumor!). Medikamentenanamnese: Antidepressiva, Anticholinergika.

Pathophysiologie Häufigste Ursache ist die akute Verlegung der prostatischen Harnröhre (meist benigne Prostatahyperplasie). Als Folge davon kommt es zur Überdehnung und schließlich Dekompensation des M. detrusor. Der akute Harnverhalt tritt meist spontan auf, wird aber gelegentlich durch Alkoholgenuss oder Medikamente (trizyklische Antidepressiva, Anticholinergika) ausgelöst.

Typische Krankheitszeichen

• • • •

Quälender Harndrang, Unterbauchschmerzen, Schwitzen, Unruhe. Gelegentlich kann ein Harnverhalt wenig Beschwerden verursachen und sich lediglich als Inkontinenz äußern („Überlaufblase“). Bei länger dauernder Retention Aufstau der Ureteren bis ins Nierenbeckenkelchsystem, Niereninsuffizienz. Bei geriatrischen Patienten ist eine Harnretention gelegentlich Auslöser eines Delirs (s. S. 451).

Notfalluntersuchung Klinik Inspektion. Inspektion des äußeren Genitales (Meatusstenose). Palpation und Perkussion. Durch Palpation und Perkussion der Blasengegend kann die Diagnose des Harnverhalts meist zweifelsfrei gestellt werden. Eine rektale Untersuchung ist obligatorisch (sie gibt zwar keinen Hinweis auf das Ausmaß der Abflussbehinderung, ist aber wichtig für die Diagnose des Prostataadenoms und -karzinoms).

Diagnostik Sonografie. Bei Unklarheit (z. B. sehr adipöser Patient) zur Unterscheidung zwischen Anurie und Harnverhalt. Gelegentlich ist ein transurethraler Blasenkatheter zum Nachweis oder Ausschluss eines Harnverhaltens nötig. Labor. Kreatinin (Niereninsuffizienz bei chronischer Stauung), Hb (renale Anämie).

Differenzialdiagnose

Therapie

•

Notfallmanagement

• •

Der Harnverhalt muss unterschieden werden von der Anurie (= leere Harnblase). Gelegentlich täuscht ein distaler Ureterstein durch ständigen Harndrang einen Harnverhalt vor. Weitaus häufigste Ursache des Harnverhaltens ist die benigne Prostatahyperplasie. Weitere Gründe: Blasenhalskontraktur („Narbe“), Urethrastriktur, Meatusstenose, Blasenstein, Prostatakarzinom, neurogene Blasenstörung.

• • •

Sofortige Entleerung der Blase hat – unabhängig von der Ursache – Vorrang vor ausgedehnter Diagnostik (EG-D). Blasenentlastung vorsichtig mit transurethralem Dauerkatheter (z. B. Tiemann Charrière 16) durchführen. Urin für Sediment und Bakteriologie entnehmen. Wenn die Kathetereinlage durch die Harnröhre nicht möglich und/oder eine lange Tragedauer

170

• •

6

Nephrologie

zu erwarten ist: suprapubische Zystostomie (Gerinnung beachten) (s. S. 622). Kein fraktioniertes Ablassen der Harnblase. Menge des Blaseninhaltes festhalten, da davon zum Teil das weitere Management abhängt (zu erwartende Katheterliegedauer) (EG-D). Bei nicht stark überfüllter Blase kann ausnahmsweise auch eine Therapie mit einem a1-Blocker (z. B. Tamsulosin, 0,4 mg 1 ×/d versucht werden (EG-D)).

Weitere Maßnahmen

• •

Dauerkatheter nicht zu früh entfernen (eine mit 1000 ml überdehnte Blase braucht 4 – 6 Wochen zur Erholung!). Beurteilung durch Urologen für weitere Diagnostik (Urethrogramm, Zystoskopie usw.) organisieren (EG-D).

Überwachung und Kontrollmaßnahmen

• •

Elektrolytkontrolle (Hyponatriämie, Hypokaliämie nach Entlastung lang dauernder Retention). Exsikkose durch Polyurie nach Entlastung (viel Trinken, gelegentlich intravenöse Zufuhr).

gang, die iliakale Gefäßüberkreuzung sowie die Uretermündung in die Blase (Ureterostium) (Abb. 6.5).

Pathophysiologie Eine Kolik wird ausgelöst durch eine akut auftretende Obstruktion im oberen Harntrakt. Die Intensität der Schmerzen ist nur in geringem Maße von Steingröße und -lokalisation abhängig. Die renalen Schmerzen kommen vermutlich durch Dehnung der Nierenkapsel zustande. Ureterkoliken sind Folge von Spasmen und Tonuserhöhung im Ureter sowie lokalen Entzündungsprozessen. Gastrointestinale Begleitsymptome werden durch viszeroviszerale Reflexe ausgelöst.

Typische Krankheitszeichen

• • •

Besondere Merkpunkte

• •

Palpation und Perkussion ermöglichen meistens die Diagnose. Die rasche Entlastung der Blase hat Vorrang vor langwieriger Diagnostik zur Klärung der Ursache.

Typische Koliken sind gekennzeichnet durch heftigste crescendoartige Schmerzen und treten häufig nachts und in Ruhe auf. Meist sind sie begleitet von Allgemeinsymptomen: Unruhe (Umherlaufen, Wälzen im Bett), Nausea bis Erbrechen, Darmatonie bis paralytischer Ileus, Schweißausbruch. Nierenkoliken äußern sich als Flankenschmerzen, manchmal ausstrahlend in Leiste und Hoden/Labia majora. Ureterkoliken verursachen eher Unterbauchschmerzen. Blasennahe Steine können Harndrang und Pollakisurie auslösen und werden gelegentlich mit Harnverhalt verwechselt.

Differenzialdiagnose

6.4

Urolithiasis

•

T. Gasser

• •

Definition und Einteilung Kolik. Als Kolik bezeichnet man plötzlich auftretende, vernichtende Schmerzen von an- und abschwellender Intensität, meist begleitet von Schweißausbrüchen, Übelkeit und Erbrechen. Steine. Nach der Lokalisation werden Kelch-, Pyelonund Uretersteine unterschieden. Entsprechend den physiologischen Engen sind Prädilektionsstellen für obstruierende Konkremente der pyeloureterale Über-

Akute Appendizitis, Kolitis, Divertikulitis, Gallenkolik, Adnexpathologie (z. B. Salpingitis), Pyelonephritis.

Notfallanamnese

• • •

Frage nach früheren Steinepisoden, urologischen Interventionen oder Operationen, familiäre Steinbelastung, Diabetes mellitus (Papillennekrosen).

Urolithiasis

171

Abb. 6.5 Abdomenleeraufnahme. Die Pfeile kennzeichnen die 3 Prdilektionsstellen fr eine Urolithiasis: pyeloureteraler bergang (oben), iliakale Gefßberkreuzung (Mitte) und Uretermndung in die Blase (unten).

Notfalluntersuchung Klinik Palpation. Im Akutstadium häufig Klopf- oder Druckdolenz in Flanke und Unterbauch. Untersuchung der Hoden und Rektalpalpation (bei Urolithiasis unauffällig, differenzialdiagnostisch wichtig). Temperatur messen. Gefahr der Urosepsis bei Obstruktion und infiziertem Urin.

Diagnostik Urinsediment und Urinbakteriologie. Hämaturie in 90% (meist mikroskopisch, selten makroskopisch; selten Konkrement mit Hämaturie ohne Koliken); geringe Leukozyturie häufig ( Abb. 6.2 d, Farbtafel IV), viele Leukozyten im Urin können Hinweis auf Infekt sein.

Labor. Kreatinin (bei einseitiger Obstruktion normal, erhöht bei Einnierigkeit oder beidseitiger Obstruktion); leichte Leukozytose häufig (stressbedingt), bei Infekt ausgeprägte Leukozytose und bei Urosepsis von Thrombopenie begleitet. Röntgen. Mit einer Abdomenleeraufnahme im Liegen werden kalkhaltige Konkremente erkannt. Information über Zahl, Lage, Konfiguration und Größe der Konkremente (Abb. 6.5). Sonografie. Die Sonografie orientiert über das Ausmaß der Stauung und ist gelegentlich bei der Steinlokalisation hilfreich. Eine unauffällige Sonografie schließt ein Konkrement nicht aus. CT oder i. v. Urogramm (IVP). Die Untersuchung der 1. Wahl ist heute das CT ohne Kontrastmittel („Uro-CT“, „Stein-CT“, „Nativ CT“). Es hat eine sehr hohe Genauigkeit und ist meist rasch verfügbar. Kontrastmittel ist nur bei unklaren Befunden nötig (Cave! Nierenfunktion). Das IVP wird nur noch selten verwendet (EG-A) (Abb. 6.6).

Nephrologie

172

6

Abb. 6.6

Uro-CT. Distaler Ureterstein rechts (Pfeil).

Therapie Notfallmanagement Steinlokalisation und -zusammensetzung sind für die Notfallbehandlung unerheblich. Sofortige analgetische Therapie. Die Schmerzbehandlung hat Vorrang vor langer Diagnostik (EG-D): • Metamizol 500 – 1000 mg (= 1 – 2 ml) i. v. langsam (wegen Brechreiz und Blutdruckabfall), bei weniger starken Koliken 1000 mg Metamizol rektal (1 Supp.); Cave! Agranulozytose beschrieben! (EG-D) oder • Diclofenac 75 mg i. m. (EG-B) oder • Ketorolac 30 mg i. m. (EG-B) oder • Piroxicam 40 mg i. m. (EG-B) oder • Desmopressin 40 µg Spray intranasal (EG-B). • Spasmolytika, z. B. Butylscopolaminiumbromid 20 mg i. v. als Bolus, dann auch 2 – 3 Amp. in 500 ml Infusionslösung werden heute seltener verwendet (EG-D). • Auf Opioide wegen unerwünschter Wirkungen auf Ureter- und Darmmotilität eher verzichten. Bei unbehandelbaren Schmerzen evtl. Pethidin 50 mg langsam i. v. (EG-D).

Weitere Maßnahmen Doppel-J-Katheter. Wenn medikamentös keine Schmerzfreiheit erreicht wird oder ein Infekt vorliegt, urologische Intervention zur Entlastung: in Schleimhautanästhesie transurethrales Einführen eines Doppel-J-Katheters (versenkte Ureterschiene zwischen Niere und Blase), evtl. perkutane Nephrostomie in Lokalanästhesie (EG-D).

Steinentfernung. Weiteres Management u. a. von Steingröße abhängig: • < 4 mm fi zuwarten, da 90%ige Chance des Spontanabganges, • > 6 mm fi urologische Therapie planen, da Spontanabgang unwahrscheinlich (EG-B). Ambulantes Vorgehen. Bei tolerablen Beschwerden ist häufig eine ambulante Behandlung möglich: Mobilisation des Patienten zur Anregung der Ureterperistaltik; bei distalen Steinen a1-Blocker (z. B. Tamsulosin, 0,4 mg/d), um den Steinabgang zu beschleunigen (EG-A), Urin sieben, um Konkrement für Analyse sicherzustellen; forcierte Diurese heute obsolet (Koliken werden verstärkt, Gefahr der Kelchruptur) (EG-D). Klinikeinweisung. Diese ist bei persistierenden Schmerzen erforderlich. Obstruktion mit Fieber ist ein zwingender Einweisungsgrund (Urosepsisgefahr) (EG-D).

Überwachung und Kontrollmaßnahmen

• •

• • •

Schmerzen: Mit guter Spasmoanalgesie sollte rasch Schmerzfreiheit erreicht werden. Temperaturkontrolle: Bei Verdacht auf Urosepsis (Temperaturerhöhung) sofortige urologische Entlastung des gestauten Nierenbeckenkelchsystems, unterstützt durch antibiotische Therapie: – bei gutem Allgemeinzustand: Ciprofloxacin 2 × 500 mg/d p. o. oder 2 × 200 mg/d i. v., – bei schlechtem Allgemeinzustand: Amoxicillin 3 × 2 g i. v. plus Amikacin 15 mg/kg KG/d (Anpassen bei eingeschränkter Nierenfunktion). Bei doppelseitigen Steinen oder funktioneller Einnierigkeit Gefahr der Niereninsuffizienz. Entlastung mit Doppel-J-Katheter oder Nephrostomie. Bei abgangsfähigen Steinen nach 2 – 4 Wochen Röntgenkontrolle planen (Steinabgang?). Bei Hämaturie Urinkontrolle planen (abklärungsbedürftig bei Persistenz).

Besondere Merkpunkte

• •

Ureterkoliken gehören zu den heftigsten Schmerzen überhaupt. Rasche Analgesie hat Vorrang vor ausführlicher Diagnostik. Bei Obstruktion und Fieber rasche urologische Entlastung des Nierenbeckenkelchsystems (Urosepsis mit Schockgefahr!).

Notfallsituationen in der Peritonealdialyse

6.5

Notfallsituationen in der Peritonealdialyse

173

Notfalluntersuchung Diagnostik

V. Schwenger, M. Zeier

Röntgen Abdomen im Stehen. Die Katheterlage kann durch eine Röntgenübersichtsaufnahme (ohne Kontrastmittel) ermittelt werden.

Definition und Einteilung Die Peritonealdialyse ist ein chronisches Dialyseverfahren, bei dem die Peritonealhöhle durch den Peritonealdialysekatheter permanent mit der „Außenwelt“ verbunden ist. Hieraus ergeben sich die wichtigsten Notfallsituationen. • Notfallsituationen, die direkt mit dem Peritonealdialysekatheter assoziiert sind. Diese betreffen den Transport der Peritonealdialyseflüssigkeit und Infektionen entlang des Peritonealkatheterkanals in der Subkutis. • Eintritt von Mikroorganismen durch den Peritonealdialysekatheter, die zur Peritonitis führen (häufigste Komplikation bei Peritonealdialyse). • Hydrostatische Komplikationen mit Dialysatleckagen, Hernien und Hydrothorax. • Dialysespezifische Komplikationen unabhängig vom Dialyseverfahren: Hyperkaliämie, Überwässerung.

Therapie Notfallmanagement

•

•

Bei intraluminaler Obstruktion Gabe von Heparin in das Dialysat (maximal 2000 IU/l) (EG-D) oder Versuch einer fibrinolytischen Therapie (5000 IU Urokinase) (EG-D), die unter sterilen Bedingungen in den Peritonealdialysekatheter eingebracht und für 1 Stunde belassen wird. Bei Dislokation infolge Obstipation abführende Maßnahmen, zusätzlich durch körperliche Aktivität (Hüpfen, Springen) den Katheter in die gewünschte Ausgangslage (Douglas) bringen.

Auslaufprobleme Pathophysiologie

Notfallsituationen infolge des Peritonealdialysekatheters Einlaufprobleme Typische Krankheitszeichen Blockierung beim Einlauf der Peritonealdialyselösung gleich zu Beginn des Einlaufs. Ursache ist ein abgeknickter Peritonealdialysekatheter oder eine intraluminale Blockade durch ein Fibrin- oder Blutkoagel.

Notfallanamnese Obstipation oder Diarrhö (Hyperperistaltik) sowie körperliche Aktivität (Sport) können zur Dislokation führen.

Ursache ist eine Teilobstruktion der Perforationen des Peritonealdialysekatheters, so dass eine Drainage für den Auslauf nicht vollständig oder gar nicht mehr möglich ist, allerdings mit erhaltenem Einlauf (noch offene Perforationen am Katheter, Netzanteile werden durch den Einlaufdruck des Dialysats vom Katheter weggedrückt und legen sich später wieder an, Prinzip des Einwegventils). Eine weitere Möglichkeit ist die Dislokation des Katheters subhepatisch oder subphrenisch.

Typische Krankheitszeichen

• •

Einlauf von Dialysat problemlos möglich, die Drainage der Peritonealdialyselösung ist allerdings nicht mehr vollständig oder völlig unmöglich. Gewichtszunahme (Vergleich der Tagesprotokolle mit Gewichtsverlauf), Spannungsgefühl im Abdomen (durch erhöhten intraabdominellen Druck).

174

Nephrologie

Typische Krankheitszeichen Infekte an der Austrittstelle sind durch Rötung und leichten Schmerz gekennzeichnet. Der subkutane Infekt entlang des Kathetertunnels kann oligosymptomatisch, aber auch schmerzhaft und mit Allgemeinreaktionen (Fieber) kombiniert sein.

6 Notfalluntersuchung Abb. 6.7 Tunnelinfekt eines Peritonealdialysekatheters. Flssigkeitsmarkierter Randsaum (+ +).

Notfalluntersuchung Diagnostik

Diagnostik Sonografie. Zur Notfalluntersuchung sollte in jedem Fall eine Kathetertunnel-Sonografie (Abb. 6.7) gehören, um subkutane Abszesse zu erfassen (Perforationsgefahr mit Eintritt von Mikroorganismen in das Peritoneum). Abstrich. Vor Antibiotikatherapie muss unbedingt ein Nasen-, Achsel- und Leistenabstrich erfolgen, um Staphylokokkenträger zu identifizieren.

Röntgen Abdomen. Eine Abdomenübersichtsaufnahme kann den dislozierten Katheter lokalisieren.

Therapie Therapie

Notfallmanagement

Notfallmanagement

Tunnelinfekt • Umgehend chirurgische Sanierung durch Katheterexplantation. • Systemische Antibiose: initial 2 × 2 g/d Cefotaxim (EG-B), nach 3 Tagen 1 × 2 g/d Cefotaxim i. v.; alternativ: Clindamycin 3 × 300 bis 3 × 600 mg/d (EG-C). Exit-Site-Infekt • Antibiose: Clindamycin 3 × 300 bis 3 × 600 mg/d (alternativ Rifampicin 2 × 300 mg/d) oder Levofloxacin 1 × 250 mg/d oral für mindestens 14 Tage (EG-D). • Bei Staphylokokkenträgern (gemäß Resultat des Nasen-, Achsel-, Leistenabstrichs) lokale Therapie mit Mupirocinsalbe erforderlich (EG-C). • Bei schweren purulenten Exitinfektionen kann die lokale Antibiotikabehandlung (z. B. Gentamicin-Creme) oder die Exitspülung mit einem farblosen Antiseptikum (z. B. Octenidin) hilfreich sein (EG-D). • Im Normalfall wird der Exit-Site-Infekt ambulant behandelt.

• •

Therapeutisch steht im Falle einer Einwegventilsituation nur die chirurgische Exploration und Neupositionierung des Katheters zur Verfügung. Im Falle einer vermuteten Katheterdislokation sollte zunächst ein Auslauf in Kopftieflage erfolgen. Danach sollte durch abführende Maßnahmen und körperliche Aktivität versucht werden, den Katheter in die gewünschte Position zu bringen (s. o.). Bei Erfolglosigkeit muss eine operative Katheterlagekorrektur erfolgen.

Infektionen entlang des Katheters Pathophysiologie Häufigste Ursache dieser Infektionen sind Staphylokokken (> 50% S. aureus, 20% S. epidermidis) und Pseudomonas ssp. (bis 15%). Die Lokalisation kann am Katheteraustritt aus der Haut (exit-site) oder – gefährlicher – entlang des Katheters in der Subkutis (Tunnelinfekt) sein.

Notfallsituationen in der Peritonealdialyse

Peritonitis bei Peritonealdialyse Pathophysiologie Eintritt von Mikroorganismen (grampositive Keime in 70%) entweder durch den Peritonealdialysekatheter in den Abdominalraum oder durch Perforation eines subkutanen Abszesses entlang des Peritonealdialysekatheters. Eine weitere Möglichkeit sind intraabdominelle Prozesse, die zu einer Peritonitis führen können (Cave! häufig anderes Keimspektrum, gramnegative Keime). Selten können Pilze und Mykobakterien für eine Peritonitis bei Peritonealdialyse verantwortlich sein (Anteil < 5% bzw. < 2%).

Typische Krankheitszeichen

• •

Trübes Dialysat (Patient berichtet dies und bringt häufig schon einen Dialysatbeutel mit trübem Dialysat mit). Weitere Symptome können diffuse Bauchschmerzen (ziehend über den gesamten Unterbauch), Durchfall oder Obstipation, Erbrechen und auch Fieber sein.

175

Notfalluntersuchung Klinik Häufig Abwehrspannung bei Palpation.

Diagnostik Labor • Im Dialysat: Die Diagnose wird mikroskopisch am Nativdialysat gestellt (> 100 Leukozyten/µl). Zusätzliche Asservierung von Nativdialysat für eine Gramfärbung (Dialysat zentrifugieren, z. B. 50 ml bei 3000 g für 10 min) und für Dialysatkulturen (je 10 ml in aerobe und anaerobe Blutkulturflaschen; wenn möglich Zentrifugation von 50 ml Dialysat über 10 min bei 3000 g, Resuspension des Sediments mit 10 ml steriler Kochsalzlösung). Im Falle einer Perforation können im Dialysatsediment u. U. Stuhlbestandteile (Muskelfasern etc.) nachgewiesen werden. • Im Blut: Blutbild, CRP, Leberwerte, Amylase, Gerinnung, Elektrolyte und Nierenfunktion (Kreatinin, Harnstoff). Sonografie. Sonografie des Kathetertunnels zum Ausschluss eines subkutanen Abszesses.

Differenzialdiagnose

Therapie

•

Die Therapie der Peritonitis erfolgt umgehend nach empirischen Erfahrungen und/oder gemäß den internationalen Leitlinien. In der Regel wird der Patient stationär aufgenommen. • Die Antibiose folgt keinem einheitlichen Standard, sondern ist durch ein zentrumsinternes Protokoll festgelegt. – Intraperitoneal 1 – 1,5 g Cefazolin/Beutel 1×/d (oder 15 – 20 mg/kg KG intraperitoneal verteilt auf 4 Dosen) (EG-C) und 1 – 1,5 g Ceftazidim/ Beutel/d. – Alternativ intraperitoneal 1 – 1,5 g Cefazolin/ Beutel 1×/d (oder 15 – 20 mg/kg KG intraperitoneal verteilt auf 4 Dosen) (EG-C) und Gentamicin 0,6 mg/kg KG/Beutel 1×/d (EG-D) (Plasmaspiegelkontrolle) über die Dauer von mindestens 14 Tagen (Tab. 6.3) (s. auch http:// www.ispd.org/2000_treatment_recommendations.html). • Steht eine Gramfärbung zur Verfügung und werden gramnegative Keime nachgewiesen, wird zusätzlich Metronidazol 2 × 400 mg p. o. (EG-D) ge-

•

•

Differenzialdiagnostisch sind das trübe Dialysat, bedingt durch Fibrin, Eiweiß oder Lymphe (Chylus), und das hämorrhagische Dialysat abzugrenzen (Ovarialblutung bei Ovulation, retrograde Menstruation oder Traumafolge). In jedem Fall kann eine Peritonitis (Leukozyten) durch das Dialysatsediment von einer Blutung (deutlich mehr Erythrozyten als Leukozyten) und trübem Dialysat (zellarm) abgegrenzt werden. Die Differenzialdiagnose der Ursache der Peritonitis ist von größter Wichtigkeit. Steht eine Gramfärbung zur Verfügung und werden gramnegative Keime gefunden, sind Darmentzündungen (mit/ohne Perforationen) zu bedenken (Divertikulitis, Appendizitis, Cholezystitis, perforiertes Ulcus ventriculi).

176 Tabelle 6.3

Nephrologie

Empirische Therapie der CAPD-assoziierten Peritonitis.

Initiale empirische Therapie Antibiotikum Cefazolin

6

Restdiurese < 100 ml/Tag

> 100 ml/Tag

1 g/Beutel 1/d oder

1,5 g/Beutel 1/d oder

15 mg/kg KG/d auf 4 Beutel verteilt

20 mg/kg KG/d auf 4 Beutel verteilt

1 g/Beutel 1/d

1,5 g/Beutel 1/d

plus Ceftazidim

Alternative empirische Therapie Antibiotikum

Restdiurese < 100 ml/Tag

Cefazolin

> 100 ml/Tag

1 g/Beutel 1/d oder

1,5 g/Beutel 1/d oder

15 mg/kg KG/d auf 4 Beutel verteilt

20 mg/kg KG/d auf 4 Beutel verteilt

0,6 mg/kg KG/Beutel 1/d

nicht empfohlen

plus Gentamicin

•

•

geben und ein chirurgisches Konsil (Probelaparotomie, Katheterexplantation?) veranlasst. Rascher Beutelwechsel (ohne Verweilzeit) nur bei ausgeprägten klinischen Symptomen wie starkem Abdominalschmerz (EG-D), um eine Symptomlinderung zu erreichen. Die raschen Beutelwechsel sind umstritten, da frisches Dialysat die peritonealen Abwehrmechanismen beeinträchtigt. Die orale Antibiotikatherapie ist zumindest initial zu vermeiden.

Überwachung und Kontrollmaßnahmen Neben der Therapie der Peritonitis muss der Patient auf seinen Volumenstatus überprüft werden (Halsvenen, Ödeme, Röntgen-Thorax). Infolge Änderung der Filtrationseigenschaften des Peritoneums kann es rasch zu einem Ultrafiltrationsverlust und Überwässerung kommen.

Urämiespezifische Komplikationen Hyperkaliämie Definition und Einteilung Die Hyperkaliämie (Kalium > 5,5 mmol/l; s. auch S. 204) ist im Vergleich zur Hämodialyse bei Peritonealdialyse selten.

Pathophysiologie Auslöser sind beim Dialysepatienten die Therapie mit einem ACE-Hemmer oder Angiotensinrezeptorblocker sowie Diätfehler mit zu hoher Kaliumzufuhr.

Typische Krankheitszeichen Die Krankheitszeichen sind Schwere der Extremitäten, bei sehr hohen Werten (Kalium > 7,5 mmol/l) kardiale Probleme (Bradykardie).

Notfallsituationen bei nierentransplantierten Patienten

Notfalluntersuchung

Therapie

Diagnostik

•

Labor. Kalium. EKG. 12-Ableitungs-EKG (typische Hyperkaliämiezeichen: hohe, zeltförmige T-Wellen [s. Abb. 7.5, S. 205], AV-Überleitungs-Blockierung, Schenkelblockbilder).

Therapie Notfallmanagement Siehe S. 205.

•

177

Die Entwässerung erfolgt durch Einsatz von Peritoneallösungen mit höherer Glukosekonzentration (> 3 %). Besteht noch eine Restdiurese, kann mit hoch dosierten Schleifendiuretika (Furosemid 500 – 1000 mg als Kurzinfusion i. v. maximal 1,5 g/d) (EG-C) behandelt werden; Cave! Innenohrtoxizität!

6.6

Notfallsituationen bei nierentransplantierten Patienten J. Steiger

Überwässerung Pathophysiologie Infolge abnehmender Restausscheidung der Eigennieren kann es beim Peritonealdialysepatienten zur Flüssigkeitsretention kommen.

Typisches Krankheitszeichen Der notfallmäßige Vorstellungsgrund ist zumeist ein entgleister Blutdruck und Ruheatemnot, insbesondere beim flachen Liegen (Orthopnoe).

Notfalluntersuchung Klinik Typischerweise haben die Patienten Ödeme, gestaute Halsvenen und manchmal feinblasige Rasselgeräusche über den Lungen.

Diagnostik Röntgen-Thorax. Volumenüberladung (HerzTransversal-Durchmesser größer als der halbe knöcherne Thoraxdurchmesser, Kerley-B-Linien, Lungenarterien in den Oberfeldern sichtbar als Zeichen der Umverteilung). Abdomen-Ultraschall. Gestaute V. cava inferior. Labor. Kalium.

Definition und Einteilung Bei nierentransplantierten Patienten wird unterschieden zwischen Notfällen, die das Transplantat betreffen und solchen, die eine Folge der Transplantation und der Immunsuppression sind. Beiden gemeinsam ist häufig der Kreatininanstieg (Abb. 6.8). Durch einfache Untersuchungen (Klinik, Ultraschall des Transplantates und evtl. Duplex der Nierengefäße) kann zwischen prärenaler und postrenaler Niereninsuffizienz unterschieden werden (Tab. 6.4). Die Diagnose der renalen Niereninsuffizienz ist im Notfall häufig eine Ausschlussdiagnose und bedarf meist weiterer Abklärungen. Gewisse Folgekrankheiten der Immunsuppression wie systemische Infektionen können sowohl zu einer prärenalen (Dehydratation) wie auch renalen Niereninsuffizienz führen (Zytokine). Zeitfaktor. Akute Blutungen aus den Gefäßanastomosen, eine Nierenruptur und Gefäßverschlüsse sind bei fehlendem Kollateralkreislauf Notfälle, die das Transplantat innerhalb von 30 min zerstören können. Systemische Infektionen, schwere akute Abstoßungsreaktionen und Magen-Darm-Blutungen müssen innerhalb von Stunden behandelt werden. Eine akute Obstruktion, eine akute Kalzineurinhemmertoxizität oder Leuko-, Thrombopenie oder Anämie benötigen eine Korrektur innerhalb von Tagen. Untersuchung der Transplantatniere. Die Transplantatniere wird in die Inguina rechts oder links gelegt, an die A. iliaca externa angeschlossen, und der Ureter wird in die Blase des Empfängers implantiert

Nephrologie

178

Volumenverlust

ja

Diuretika stoppen evtl. ACE-Hemmer pausieren Volumengabe (NaCl 0,9 %)

ja

systemische Infektion

ja

Therapie des Infektes und Volumengabe (NaCl 0,9 %)

ja

Blutverlust

ja

Blutungsquelle suchen

ja

Stopp im Bereich des Transplantatureters

ja

Doppel-J-Einlage oder Nephrostomie

ja

postvesikales Problem z. B. Prostata

ja

Dauerkatheter

ja

Leukozyturie, evtl. Fieber

ja

Pyelonephritis/Urosepsis fi Antibiotikatherapie

ja

keine offensichtliche Ursache,

ja

akute Abstoßung fi Biopsie

keine offensichtliche Ursache

ja

hämolytischurämisches Syndrom fi Biopsie

keine offensichtliche Ursache

ja

akute Ciclosporin-/ Tacrolimus-Nephrotoxizität fi Biopsie

Kreatininanstieg (> 25 % der Baseline)

ja

prärenale Ursache ? Untersuchung: Volumenstatus

6

nein

Diarrhö Erbrechen renal (Diuretika)

Kreatininanstieg häufig auch renal bedingt

postrenale Ursache ?

Untersuchung: Ultraschall des Transplantates

nein renale Ursache ? ja Fieber, Krankheitsgefühl, schlechter AZ und evtl. Organmanifestation ja

aber Trend zu Volumenretention, Hypertonie, Eosinophilie, CRP ›

ja

Hämolyse und Trend zu Volumenretention, Hypertonie

systemische Infektion Kreatininanstieg häufig auch prärenal bedingt

fi Therapie des Infektes

ja

(antibiotische, antimykotische oder antivirale Therapie)

Abb. 6.8

Trend zu Hypertonie

Diagnostisches Vorgehen bei erhçhtem Serumkreatinin nach Nierentransplantation.

(Abb. 6.9). Die Transplantatniere ist für Palpation und Ultraschall inklusive Duplexsonografie oder eine Nierenbiopsie leicht zugänglich.

Notfälle des Transplantates: prärenale Niereninsuffizienz Volumenverlust Pathophysiologie Siehe Tab. 6.4.

Typische Krankheitszeichen

• • •

Symptome der Orthostase, trockene Schleimhäute, evtl. Durst.

Notfalluntersuchung Klinik

•

Niedriger Blutdruck: Blutdruck immer liegend und stehend messen! (Blutdruckabfall systolisch ‡ 20 mmHg nach dem Aufstehen: Orthostase), bei Patienten mit arterieller Hypertonie kann ein „normaler“ Blutdruck bereits Zeichen eines Volumenmangels sein.

Notfallsituationen bei nierentransplantierten Patienten

Tabelle 6.4

Notfallsituationen bei nierentransplantierten Patienten.

Notfälle des Transplantates Prärenale Niereninsuffizienz Volumenverlust • Diarrhç • Erbrechen • renal (Diuretika) • Blutverlust – akute Blutung aus Transplantatgefßen – primre sterile Nahtinsuffizienz (Risikofaktor: starke Arteriosklerose) – infektiçse Wandarrosionen (2. – 8. Woche nach Transplantation) – Magen-Darm-Blutung • Dehydratation, z. B. bei systemischer Infektion Mangelnde Flssigkeitszufuhr • zerebrovaskulrer Insult, • systemische Infektion (hufig kombiniert mit Verlust) Akuter Transplantatgefßverschluss • Thrombose der Transplantatnierenarterie (Abknickung, zu enge Naht, Kompression) • Intravasale Gerinnung durch thrombotische Mikroangiopathie – humorale Abstoßung durch – prformierte spenderspezifischen Anti-HLA-Antikçrper ohne Vorbehandlung – AB0-Blutgruppenantikçrper bei AB0-Inkompatibilitt ohne Vorbehandlung – hmolytisch-urmisches Syndrom (Rezidiv oder de novo unter Kalzineurinhemmertherapie) • Nierenvenenthrombose Postrenale Niereninsuffizienz Akute Abflussbehinderung

• Stopp im Bereich des Transplantatureters • postvesikales Hindernis Renale Niereninsuffizienz Akute Abstoßung Akute Kalzineurininhibitortoxizitt Hmolytisch-urmisches Syndrom (HUS) Pyelonephritis/Urosepsis Systemische Infektion Nierenvenenthrombose: durch zu enge chirurgische Naht, Abknickung, Kompression durch gestautes Nierenbecken Intravasale Gerinnung Notfälle als Folge der Immunsuppression + Transplantation Leuko-, Thrombopenie und Anmie Systemische Infektionen • virale tiologie: CMV-Infekt und -Krankheit (sehr hufig v. a. bei CMV-positivem Spender und CMV-negativem Empfnger), Herpesviren • bakterielle tiologie • Pilze • Parasiten Lokaler Infekt Hypertensive Krise Tiefe Phlebothrombose auf der Seite des Transplantates Nierenruptur Akute Magen-Darm-Blutung Akute Pankreatitis

179

180

Nephrologie

Akuter Transplantatgefäßverschluss Definition und Einteilung Siehe Tab. 6.4.

Typische Krankheitszeichen

6

• •

Rasche und erhebliche Nierenfunktionsverschlechterung, meist Anurie (Cave! Übersehen der Transplantatanurie wegen Restdiurese aus eigenen Schrumpfnieren!). Bei Venenthrombose oft Rindenrupturen mit schmerzhaften Hämatomen.

Notfalluntersuchung Klinik Abb. 6.9 Transplantatniere. Lage und Anschluss der transplantierten Niere.

Palpation. Geschwollenes, derbes Transplantat.

Diagnostik

•

Leere Halsvenen: Auch bei Überwässerung mit Ödemen kann intravasal ein Volumenmangel bestehen.

Diagnostik

•

Zentralvenendruck (ZVD): Bei Patienten mit Multiorganversagen und unklarem Volumenstatus ist aufgrund der Unsicherheit der klinischen Zeichen die Messung des ZVD oder des Wedge-Druckes hilfreich.

Therapie

• • •

Kausale Therapie der extrarenalen Ursachen des Volumenmangels (EG-D). Volumenersatz mit NaCl 0,9 % (EG-D). Bei Blutverlusten, wenn Hämoglobin £ 80 g/l oder eine aktive Blutung vorliegt: Erythrozytenkonzentrate (EG-D).

Duplexsonografie. Erhöhter Widerstand bis zu fehlendem Fluss, evtl. Stenose durch Abknickung der Transplantatarterie. Nierenszintigrafie. Keine Anreicherung des Isotops über dem Transplantat. Angiografie. Durchblutungsstopp. Nierenbiopsie. Nur falls in der Angiografie kein Durchblutungsstopp zu erkennen ist (Suche nach thrombotischer Mikroangiopathie).

Therapie

•

• • •

Falls Durchblutung noch vorhanden ist: wenn möglich Therapie des Grundproblems (Therapie der Abstoßung, des hämolytisch-urämischen Syndroms oder der Kalzineurinhemmertoxizität) (EG-D). Bei arterieller Abknickung: operative Replatzierung des Transplantats und der geknickten Arterie (EG-D). Falls nur ein Arterienast thrombosiert ist: zuwarten, Heparinisierung und evtl. Azetylsalizylsäure 100 mg/d (EG-D). Bei Dauer des Durchblutungsstopps > 60 min: Nephrektomie des nekrotischen Transplantats (EG-D).

Notfallsituationen bei nierentransplantierten Patienten

Akute Blutung aus den Transplantatgefäßen Pathophysiologie Siehe Tab. 6.4.

Typische Krankheitszeichen

• • •

Plötzlicher heftiger Lokalschmerz, rasch folgender Schock, fakultativ: innerhalb von Minuten wachsende Schwellung im Transplantatbereich (durch Hämatom).

Pathophysiologie Obstruktion. Verschluss im Bereich einer narbigentzündlichen Ureterstenose infolge Fibrosierung oder lokaler Abstoßungsreaktion; Kompression von außen durch Lymphozele oder Ureterstein. Urinfistel. Nekrose des Spenderureters infolge Abstoßung, Insuffizienz der Durchblutung des distalen Ureters, oder Nahtinsuffizienz der ureterovesikalen Anastomose.

Typische Krankheitszeichen

• •

Differenzialdiagnose Nierenruptur (in der Regel weniger dramatischer Verlauf, dafür häufig Makrohämaturie).

181

• •

Therapie

Urinvolumen: Rückgang des Urinvolumens bis zur Anurie, Schmerzcharakter: dumpfer Schmerz und Spannungsgefühl im Bereich des Transplantats, aber keine Koliken (Spenderharnwege schmerzen nicht!), Bei Leckbildung: subkutanes pastöses „Ödem“ über dem Transplantat oder Flüssigkeitsabgang aus der Operationsnarbe, Pseudoperitonismus: heftige Abdominalschmerzen durch Urinaustritt in die Peritonealhöhle (können diagnostisch irreführen!)

Notfallmanagement

• •

Volumenersatz auf dem Weg in den Operationssaal (EG-D). Sofortige operative Revision: bei infektiöser Arrosion: Nephrektomie, Drainage und Antibiotika (EG-D), bei steriler Nahtinsuffizienz: Nahtkorrektur (EG-D).

Notfälle des Transplantates: postrenale Niereninsuffizienz Akute Abflussstörung: Obstruktion, Fistel, Leck Der transplantierte Ureter ist nur von proximal vaskulär versorgt und wird an seinem Ende in die Blase implantiert. An dieser Stelle trifft eigenes Gewebe auf fremdes Gewebe. Zusammen mit der schlechten Durchblutung führt dies in 5 – 10 % zu einem Leck oder einer Vernarbung mit Obstruktion.

Notfalluntersuchung Diagnostik

•

•

Bei Verdacht auf Abflussbehinderung: – Ultraschall des Transplantats (gestaute ableitende Harnwege?), – Differenzialdiagnose: atonisch dilatiertes Nierenbecken bei akuter Abstoßung. Bei Verdacht auf Urinleck: – Kreatinin bestimmen in der durch die Fistel/ Operationswunde austretenden (in Kolostomiesack auffangen) oder in der Tiefe sequestrierten (Punktion) Flüssigkeit. Bei einem Urinleck entspricht die Kreatininkonzentration in dieser Flüssigkeit dem Urin und ist um ein Vielfaches höher als im Serum oder Plasma. – Bildgebende Verfahren: Urinleck nachweisen mittels Sonografie, Pyelografie, CT mit Kontrastmittel, Szintigrafie.

182

Nephrologie

Therapie Notfallmanagement

•

6

•

Zystoskopisch retrograde Einlage eines DoppelJ-Katheters zwischen Transplantatpyelon und Blase (EG-D). Falls dies scheitert, äußere Ableitung durch Nephropyelostomie, später durch anterograd eingelegten Doppel-J-Katheter ersetzen (EG-D).

Weitere Maßnahmen Operatives Vorgehen. Operative Beseitigung der Abflussstörung/des Lecks. Allerdings soll erst operativ saniert werden, wenn sich nach innerer oder äußerer Urinableitung die Nierenfunktion erholt hat und wenn trotz Ableitung und Zuwarten ein Leck persistiert (spontane Heilung bei Druckentlastung während 2 – 3 Monaten möglich). Methoden: • Neozystostomie des Transplantatureters (falls intakter Teil genügend lang) oder • Implantation des Eigenureters an Fremdnierenbecken mit oder ohne Eigennierennephrektomie.

Besondere Merkpunkte Trotz des liegenden Doppel-J-Katheters muss bei gleichzeitigen Miktionsproblemen (Urethrastriktur, Prostatahypertrophie, Psyche) eine kontinuierliche Urinableitung aus der Blase mit Katheter sichergestellt werden (Dauerkatheter oder suprapubische Ableitung, s. S. 622), da ansonsten Urin von der überdehnten Blase via Doppel-J-Katheter direkt oder durch vesikale Druckerhöhung während Miktionsversuchen ins Transplantatpyelon zurückgestaut wird.

Notfälle des Transplantates: renale Niereninsuffizienz Akute Abstoßung Pathophysiologie Abstoßungstypen. Zellulärer und humoraler Immunangriff des Wirtes gegen das fremde Organ. Histologisch wird zwischen interstitieller und vaskulärer Abstoßung unterschieden, wobei Letztere eine schlechtere Prognose hat. Bei der interstitiellen Ab-

stoßung liegt ein aggressives lymphozytäres Infiltrat vor, das in die Tubuli penetriert (Tubulitis). Bei der vaskulären Abstoßung sind vor allem die kleinen Gefäße und die Glomeruli (Transplantatglomerulitis) betroffen. Aufgrund der Gefäßveränderung und/ oder der Freisetzung von Zytokinen kommt es zu einer verminderten Perfusion der Niere, einer Nierenfunktionsverschlechterung und einem Kreatininanstieg.

Typische Krankheitszeichen

• • • • • • • •

Nierenfunktionsverschlechterung (Harnstoffund Kreatininanstieg, Abfall der Kreatinin-Clearance), Rückgang des Urinvolumens (früh nach Transplantation der sensitivste Parameter), Gewichtszunahme, Blutdruckanstieg, subfebrile Temperatur (oft fehlend oder nur diskret, selten hoch bei fulminanter vaskulärer Abstoßung), gelegentlich Schwellung und Verhärtung der Niere mit Druckgefühl im Transplantatbereich, Zunahme der Proteinurie, selten sind alle Symptome vorhanden, meistens nur einzelne – am häufigsten der Kreatininanstieg, ganz selten allgemeines Krankheitsgefühl.

Differenzialdiagnose Kreislaufbedingter Funktionsverlust des Transplantats infolge Dehydratation/Hypotonie, Urinabflussstörung, Ciclosporin-/Tacrolimus-Nephrotoxizität, Nierenarterienstenose, akute Pyelonephritis, medikamentös (NSAR, ACE-Hemmer, AT1-Rezeptor-Antagonist), Venenthrombose oder Arterienverschluss im Transplantat.

Notfalluntersuchung Labor. Kreatinin, CRP, Urinsediment (Leukozyten und Erythrozyten: Infekt?). Sonografie. Ultraschall des Transplantats: Abflussstörung? Typische Abstoßungszeichen? (plumpe Markpyramiden und verkleinerte, unscharfe, zentrale echodichte Zone = peripelvines Fettgewebe mit Nierenbecken und hilusnahen Gefäßen). Nierenbiopsie. Bei Abstoßungsverdacht innerhalb von 24 – 48 h.

Notfallsituationen bei nierentransplantierten Patienten

Duplexsonografie. Nierenarterienstenose? Erhöhter intrarenaler Gefäßwiderstand? Arterieller Durchblutungsstopp? Angiografie. Nur bei Verdacht auf vaskuläre Abstoßung der großen Gefäße und Ausschluss der anderen Differenzialdiagnosen.

Therapie Notfallmanagement Bei interstitieller Abstoßung • Methylprednisolon 0,5 g in 100 ml NaCl 0,9% als Kurzinfusion über 20 – 30 min an 3 aufeinander folgenden Tagen. • Erhöhung der Basisimmunsuppression: Anheben der Konzentration von Ciclosporin/Tacrolimus oder Sirolimus (= Rapamycin) um 25% (EG-C). Bei Abstoßungsverdacht und fehlender Möglichkeit einer Biopsie • Methylprednisolon 0,5 g in 100 ml NaCl 0,9% als Kurzinfusion über 20 – 30 min an 3 aufeinander folgenden Tagen. Bei fehlendem Absinken des Kreatinins auf den Ausgangswert: Biopsie (EG-D). Bei glukokortikoidresistenter, interstitieller Abstoßung und bei vaskulärer Abstoßung • Anti-T-Lymphozyten-Globulin (ATG-F) 4 mg/kg KG/d als Infusion über 4 h an 7 aufeinander folgenden Tagen. • Als Prophylaxe des „Cytokine-Release-Syndroms“ 0,5 g Methylprednisolon 2 h vor der ersten, 0,25 g vor der 2. und 3. Infusion von ATG-F. Trotzdem am ersten Tag Fieber möglich (falls Schüttelfrost: 50 mg Pethidin i. v.); außerdem Leuko- und Thrombopenie möglich (zwingt kaum je zum Absetzen). • Erhöhung der Basisimmunsuppression: Anheben der Konzentration von Ciclosporin/Tacrolimus oder Sirolimus um 25% (EG-D). Bei humoraler Abstoßung • Intravenöse Immunglobuline 2 g/kg KG über 5 Tage (EG-C). • Rituximab (EG-C). • Weitere Alternative: Ergänzung der Basisimmunsuppression durch Sirolimus (EG-D).

183

Besondere Merkpunkte Beim Einsatz von polyklonalem ATG-F empfiehlt sich eine antiinfektiöse Prophylaxe. Pneumocystis jiroveci. Cotrimoxazol (160 mg Trimethoprim/800 mg Sulfamethoxazol) 3 × pro Woche 1 Tbl. oder Inhalation von Pentamidin 300 mg 1× pro Monat. CMV und Herpesviren. Bei Empfänger- oder Spender-CMV-Positivität empfiehlt sich als CMV-Prophylaxe Valganciclovir p. o. (450 mg/d, Dosisanpassung bei eingeschränkter Nierenfunktion) (EG-A). Bei Auftreten einer CMV-Krankheit (prädiktiv dafür sind pp65-Antigen-Positivität und Krankheitszeichen) muss die Valganciclovir-Dosis auf 2 × 450 mg/d p. o. gesteigert werden (Dosisanpassung bei eingeschränkter Nierenfunktion).

Akute KalzineurininhibitorNephrotoxizität Pathophysiologie Akute funktionelle Nephrotoxizität. Ciclosporinund Tacrolimus-Nephrotoxizität, zusammengefasst unter dem Begriff Kalzineurininhibitor-Nephrotoxizität, sind klinisch und morphologisch identisch. Ein gewisser Abfall der Nierenfunktion (Kreatininanstieg um 5 – 20%) unter Ciclosporin/Tacrolimus, bedingt durch eine leichte präglomeruläre arterioläre Tonuserhöhung, ist üblich und rein funktionell. Diese Tonuserhöhung kann aber bei Überdosierung zu einer erheblichen präglomerulären Vasokonstriktion eskalieren mit relevantem Funktionsabfall bis zum akuten Nierenversagen. Diese akute funktionelle Nephrotoxizität ist reversibel. Strukturelle Veränderungen. Weiter kann es zu erheblichen strukturellen Veränderungen kommen, die auch bei Transplantationen anderer Organe als der Niere zur terminalen Niereninsuffizienz führen und eine Nierenersatztherapie notwendig machen. Die morphologisch initial dominanten Veränderungen treten am proximalen Tubulus auf und an den Arteriolenwänden. Die strukturellen Veränderungen sind meist nicht mehr reversibel und können auch nach Absetzen des Kalzineurininhibitors progredient sein.

184

Nephrologie

Typische Krankheitszeichen

• • •

6

• •

Akute Verschlechterung der Nierenfunktion, keine Temperaturerhöhung, im Unterschied zur akuten Abstoßung: Transplantat normal groß und konsistent, häufig Blutdruckanstieg (aber nicht obligat), Ciclosporin-/Tacrolimuskonzentration: in der Regel erhöht (12-h-Talspiegel im Vollblut gemessen mit spezifischen monoklonalen Antikörpern: > 200 bzw. > 15 ng/ml).

Differenzialdiagnose

• •

Transplantatabstoßung (nur durch Nierenbiopsie sicherzustellen), postrenale Ursache (Ultraschall).

Therapie

•

•

Reduktion der Ciclosporin-/Tacrolimusdosierung, kontrolliert mit Konzentrationsmessungen im Vollblut (sollte 50 bzw. 3 ng/ml tiefer werden als der Ausgangswert bei vermuteter Ciclosporin-/ Tacrolimustoxizität) (EG-D). Vorsicht beim Unterschreiten eines Blutspiegels von 50 bzw. 4 ng/ml wegen der erhöhten Gefahr einer Abstoßung.

Besondere Merkpunkte

• •

•

Weitere Verschlechterung der Nierenfunktion trotz sinkender Spiegel: hoher Abstoßungsverdacht! Die Progression zu voller Ciclosporin-/Tacrolimus-assoziierter Arteriolopathie mit konsekutiver Tubulusatrophie und interstitieller Fibrose (strukturelle Veränderungen) ist ein langsamer Prozess (chronische Kalzineurininhibitor-Nephrotoxizität) und bedarf keiner Notfalltherapie. Individuelle Ciclosporin-/Tacrolimusintoleranz mit akuter Nephrotoxizität trotz normaler Spiegel ist möglich.

Hämolytisch-urämisches Syndrom (HUS) Definition und Einteilung Man unterscheidet HUS im Sinne eines Rezidivs der Grundkrankheit (Risiko eines Rezidivs im Transplantat 25 – 50%) und das Neuauftreten eines HUS nach Transplantation.

Pathophysiologie Es handelt es sich um eine Kombination von Ciclosporin- oder Tacrolimustoxizität mit einer Endothelschädigung in Vasa afferentia und Glomeruli. Typischerweise tritt das HUS in den ersten 2 – 3 Wochen nach Transplantation auf. Mit auslösend sind wahrscheinlich die Transplantatischämie bzw. nach Reperfusion freigesetzte Sauerstoffradikale, da HUS gehäuft bei Non-Heart-Beating-Donor-Nieren auftritt.

Typische Krankheitszeichen

• • •

Funktionsverschlechterung ähnlich wie bei akuter Abstoßung (S. 182), Hämolysezeichen (Hämoglobinabfall, Retikulozytenanstieg, Fragmentozyten, LDH-Anstieg, Abfall von Haptoglobin auf unmessbare Werte, Anstieg von freiem Hämoglobin), Thrombozytopenie.

Differenzialdiagnose Schwere vaskuläre Abstoßung mit intravasaler Gerinnung.

Notfalluntersuchungen Diagnostik Labor. Hämoglobin, Thrombozyten, Retikulozyten, LDH, Haptoglobin. Biopsie. Sicherung der Diagnose durch Nierenbiopsie mit Nachweis einer thrombotischen Mikroangiopathie.

Notfallsituationen bei nierentransplantierten Patienten

Therapie

• • •

Stopp des Kalzineurininhibitors unter Weiterführen der Therapie mit Mycophenolat und Prednison, evtl. neu Sirolimus (= Rapamycin). Plasmapherese mit FFP-Ersatz (5 Tage in der ersten Woche, dann jeden 2. Tag), evtl. in Kombination mit Glukokortikoiden (EG-C). Azetylsalizylsäure 100 mg/d (EG-C).

Besondere Merkpunkte Falls sich trotz Absetzen des Kalzineurininhibitors die Transplantatfunktion nicht bessert bzw. weiter verschlechtert, muss an eine vaskuläre Abstoßung als Ursache der intravasalen Gerinnung gedacht werden.

Urinbakteriologie. Keimzahl > 105/ml (bei Frauen ist Katheterurin empfehlenswert). Sonografie. Ausschluss einer Abflussbehinderung oder eines Konkrements.

Therapie

• •

•

Pathophysiologie

•

•

Mit Abflussbehinderung: Ureterstenose durch Fibrosierung im Anastomosenbereich, Lymphozele mit Kompression des Ureters oder Stein. Harnwegsinfekt und Immunsuppression können zu einer foudroyanten, abszedierenden Pyelonephritis des Transplantats führen. Ohne Abflussbehinderung: durch Reflux (beim an die Blase anastomosierten Ureter besteht meist ein geringer Reflux!)

Typische Krankheitszeichen

• • •

Asymptomatische (insbesondere schmerzlose!) Pyurie und Bakteriurie, starkes Krankheitsgefühl, dann rasches Auftreten von hohem Fieber, Rückgang des Urinvolumens, Verschlechterung der Nierenfunktion.

Notfalluntersuchung Diagnostik Urinsediment. Massive Leukozyturie ( Abb. 6.2 d, Farbtafel IV), gelegentlich granulierte Zylinder ( Abb. 6.3 b, Farbtafel V), selten Leukozytenzylinder ( Abb. 6.3 d, Farbtafel VI).

Frühe antibiotische Therapie: Geeignet sind Chinolone (z. B. Ciprofloxacin), da sie weder nephrotoxisch sind, noch Interaktionen mit Immunsuppressiva zu befürchten sind (EG-B). Bei Harnabflussstörung aus dem Transplantat muss diese zu Beginn der antibiotischen Therapie beseitigt werden (innere/äußere Ableitung: s. S. 182) (EG-D).

Besondere Merkpunkte

Akute (obstruktive) Pyelonephritis

•

185

Antibiotika haben bei Transplantatpyelonephritis mit persistierender Urinabflussstörung keine Aussicht auf Erfolg. Akute bakterielle Transplantatpyelonephritiden können auch hämatogen entstehen, z. B. bei infiziertem zentralvenösem Katheter. Die Pyurie kann dann zu Beginn fehlen, obwohl die Nierenfunktion sich schon verschlechtert hat.

Notfälle als Folge der Immunsuppression Leuko- und Thrombopenie unter Azathioprin, Mycophenolat und Sirolimus Pathophysiologie Knochenmarkhemmung. Azathioprin, Mycophenolat und auch Sirolimus (= Rapamycin) können zu einer medikamentös-toxischen Knochenmarkhemmung führen. Bei Azathioprin und Mycophenolat dominiert die Leukopenie, ist aber häufig begleitet von Thrombopenie und Anämie. Bei Sirolimus stehen vor allem die Anämie und die Thrombopenie im Vordergrund. Allopurinol. Allopurinol verstärkt die Wirkung des Azathioprins (Abbauhemmung) und damit auch die Knochenmarkhemmung und führt zur massiven Leukopenie bis hin zur Neutropenie < 500). Eine Interaktion vom Mycophenolat mit Allopurinol besteht nicht.

186

Nephrologie

Andere Einflussfaktoren. Die Knochenmarkverträglichkeit von Azathioprin, Mycophenolat und Sirolimus schwankt von Patient zu Patient, gelegentlich auch innerhalb der gleichen Person ohne erkennbare äußere Ursache. Bisweilen stehen virale Infekte und Änderungen der Nierenfunktion am Anfang solcher Toleranzverminderungen.

6

Differenzialdiagnose Leuko- und Thrombopenie können nach Nierentransplantation verschiedene Ursachen haben: • Zytomegalievirusinfektion, • Therapie mit ATG oder monoklonalen AntiT-Lymphozyten-Antikörpern, • schwere vaskuläre Abstoßung (vor allem Thrombopenie), • schwere bakterielle Sepsis, • andere Medikamente (s. unten).

Typische Krankheitszeichen Beginn symptomlos, dann häufig Fieber, Anämie, Stomatitis und hämorrhagische Diathese.

Notfalluntersuchung Labor. Rotes und weißes Blutbild, Thrombozyten. Arzneimittel. Suche nach mitverantwortlichen Arzneimitteln: Allopurinol, Valganciclovir, Trimethoprim/Sulfamethoxazol, Flucytosin, Ganciclovir, Anti-T-Lymphozyten-Globulin, monoklonale AntiCD3-Antikörper. Infektion. Suche nach auslösendem Infekt, v. a. Zytomegalie.

Therapie

•

•

Azathioprin, Mycophenolat und Sirolimus absetzen und übrige Basisimmunsuppression erhöhen (Dosiserhöhung oder Beginn des Kalzineurinhemmers und/oder Prednison), um den Wegfall der immunsuppressiven Wirkung von Azathioprin, Mycophenolat und Sirolimus auszugleichen (EG-D). Bei neutropenischem Fieber: Filgrastim (G-CSF), Startdosis 30 Mio. U/d i. v. als Kurzinfusion über 30 min 1×/d; Dauer: bis Leukozytenzahl > 1 × 109/l an 3 Tagen oder einmal > 10 × 109/l (EG-B).

• •

Außerdem bei neutropenischem Fieber: Antibiotikaprophylaxe (s. S. 270). Prophylaxe des Pilzinfekts bei neutropenischem Fieber: 50 mg/d Fluconazol p. o. (EG-D).

Systemische Infektion

Pathophysiologie Eintrittspforte und Erreger. Häufige Eintrittspforten sind: Harnwege, Ösophagus, infizierte Operationswunden, zentralvenöse Katheter und die Schleimhaut der oberen Luftwege. Erreger und Zeitablauf der Infektionen zeigt Abb. 6.10. Diese Infekte werden vor allem infolge therapieresistenter akuter oder chronischer Abstoßungen beobachtet, die lange intensiv immunsuppressiv behandelt wurden, insbesondere mit polyklonalem oder monoklonalem Anti-T-Lymphozyten-Globulin, der Kombination von Tacrolimus mit Mycophenolat oder häufigen Methylprednisolonstößen.

Typische Krankheitszeichen

• • • • •

Krankheitsgefühl, Fieber, wichtig! aufgrund der Immunsuppression kann das Fieber abgeschwächt sein oder ganz fehlen, Sinustachykardie (unproportional hoch zur Temperatur), absolute oder relative Leukopenie (Azathioprin, Mycophenolat), v. a. bei CMV, Organmanifestationen je nach Erreger: – nasoorale Ulzera (Herpes simplex), Ösophagogastritiden mit Singultus, Schluck- und Magenschmerzen (CMV, Pilze), – Bronchopneumonie (neben Bakterien: Candida, Cryptococcus, Aspergillus, Nocardia, Pneumocystis, CMV), – Infekte des ZNS (Listerien, Candida, Nocardia, Aspergillus, Cryptococcus, Herpes, Toxoplasma), – Ulkuskrankheit mit oder ohne Blutung (CMV, Helicobacter pylori), Ileokolitis (CMV in Dünnund Dickdarm).

Notfallsituationen bei nierentransplantierten Patienten

unkonventionelle oder opportunistische Infektionen

konventionelle nosokomiale Infektionen

187

„community-acquired“ oder persistierende Infektionen

HSV CMV-Retinitis oder -Colitis

Beginn CMV

Viren

EBV, VZV, Influenza, RSV, Adenovirus

Papillomavirus, EBV

Beginn Hepatitis B oder C Wund- und Katheterinfekte, Pneumonien Nokardien

Bakterien

Listerien, Mykobakterien Pneumocystis Pilze

Aspergillus

Kryptokokken

Candida

endemische Pilze Strongyloides Toxoplasmose

Parasiten

Leishmanien Trypanosoma cruzi

0

1

2

3

4

5

6

Monate nach Transplantation

HSV = Herpes-simplex-Virus; CMV = Zytomegalievirus; EBV = Epstein-Barr-Virus; VZV = Varizella-Zoster-Virus

Abb. 6.10 Zeiträume des Auftretens bestimmter Infektionen nach Nierentransplantation (adaptiert von Fishman u. Rubin 1998).

Notfalluntersuchung Diagnostik Labor. Blutkulturen bereits bei subfebrilen Temperaturen. Virusnachweis und Serologie: Herpes simplex, Herpes zoster, CMV (Nachweis des pp65-Antigens in zirkulierenden Leukozyten mittels CMV-Antigenämie oder PCR), Serologie: Toxoplasmose. Urinkultur. Auf Bakterien. Bronchoskopie mit BAL. Bei Pneumonieverdacht in den ersten 6 Monaten nach Transplantation immer durchführen, sonst bei unklaren Pneumonien. Gesucht werden: Pneumocystis jiroveci (Direktpräparat), Mykobakterien (PCR und Kultur), Pilze (Histologie und Kultur). Ebenso muss immer eine bakterielle Kultur mit Resistenzprüfung angelegt werden. Lumbalpunktion. Bei ZNS-Symptomatik.

CT oder MRT des Schädels. Evtl. Hirnbiopsie (s. S. 312). Endoskopie. Bei gastrointestinalen Beschwerden obere Gastroduodenoskopie (CMV? Lymphom? Pilze? Helicobacter?) oder Koloskopie (CMV-Kolitis?).

Therapie Siehe S. 270. Generell bei Nierentransplantierten • Bei lebensbedrohlichem Infekt Immunsuppression rasch abbauen auf Kosten des Transplantats, zugunsten des Patienten! (EG-D): – Prednison unter 20 mg/d senken, – Azathioprin oder Mycophenolat stoppen, – Ciclosporindosis senken, so dass Vollblut-Talspiegel < 200 ng/ml,

188

Nephrologie

– Tacrolimusdosis senken, so dass Vollblut-Talspiegel < 8 ng/ml, – eventuelle Therapie mit polyklonalem AntiT-Lymphozyten-Globulin oder monoklonalen Anti-CD3-Antikörpern sistieren bzw. – auch bei erneuter Abstoßung – nicht wiederholen.

6

Therapie der CMV-Infektion bei Nierentransplantierten • Valganciclovir: Therapie indiziert bei: – CMV-Syndrom = CMV-Antigenämie (pp65-Antigen in mehr als 2 Granulozyten pro 250 000 Granulozyten oder positive PCR) plus mindestens zwei der folgenden Befunde: Temperatur > 38 8C ohne andere manifeste Ursache, gastrointestinale Symptome, Leukopenie < 3 × 109/l, Thrombopenie < 50 × 109/l, Myalgien/Arthralgien, Anstieg von ASAT/ALAT auf über das Zweifache der oberen Norm, – CMV-Organbefall: Pneumonie, gastrointestinaler Befall (Magen, Dünndarm, Kolon) oder Retinitis, – positiver CMV-Antigenämie (pp65-Antigen in mehr als 2 Granulozyten pro 250 000 Granulozyten oder positive PCR) bei CMV-negativem Empfänger, der ein CMV-positives Organ erhalten hat (Hochrisikokonstellation). • Die Verabreichung von Valganciclovir erfolgt p. o. Bei schwerem Krankheitsbild Ganciclovir i. v. während 14 Tagen. Die Dosierung ist gewichtsund nierenfunktionsabhängig (EG-C). Therapie des HSV und VZV bei Nierentransplantierten • Valaciclovir p. o.; bei schwerem Infekt i. v. Gabe von Aciclovir, beide müssen unbedingt an die aktuelle Nierenfunktion angepasst werden (s. S. 637). • Herpes simplex: oral Valaciclovir 2 × 500 mg/d p. o. (EG-D) oder Aciclovir 3 × 200 mg/m2/d oder 3 × 5 mg/kg KG (EG-A). • Herpes zoster: oral Valaciclovir 3 × 1000 mg/d p. o. für 7 – 14 Tage (EG-B) oder Aciclovir 5 × 800 mg/d während 7 Tagen (EG-A). Therapie von Pilzinfekten bei Nierentransplantierten • Je nach Bedrohlichkeit des Pilzinfekts kommen therapeutisch Fluconazol oder Amphotericin B infrage. Alternativ können neue Azole (z. B. Voriconazol) oder Echinocandine (z. B. Caspofungin) eingesetzt werden. • Fluconazol ist gut wirksam bei C. albicans, gering bei C. krusei, nicht bei Aspergillen.

•

•

– Hoch dosiertes Fluconazol ist indiziert bei katheterinduzierter Candidämie, Therapiedauer: 2 – 3 Wochen (sofern Candida-albicans-Infekt + Katheter entfernt), Dosierung: am 1. Tag 800 mg i. v. über 30 min, ab 2. Tag Anpassung an die aktuelle Nierenfunktion (EG-D). – Die angegebene Dosierung von Fluconazol gilt nur für eine Candidämie (bei Schleimhautbefall oder Prophylaxe niedriger dosieren). – Fluconazol interagiert – solange es niedrig dosiert wird (< 100 mg/d) – kaum mit Ciclosporin-, hingegen deutlich mit dem Tacrolimusabbau. Je nach Basisimmunsuppression muss deshalb die Dosis von Ciclosporin bzw. Tacrolimus anhand häufiger Konzentrationsmessungen angepasst (gesenkt) werden. Amphotericin B ist bei Nierentransplantierten mit Systemmykose die Therapie der Wahl. – Dosis 0,5 – 1 mg/kg KG. – Amphotericin B ist bei mit Ciclosporin oder Tacrolimus behandelten Nierentransplantierten problematisch, da sich die Nephrotoxizität beider Substanzen zu derjenigen von Amphotericin B addiert. Deshalb muss die Ciclosporin- bzw. Tacrolimusdosis entsprechend dem Kreatininanstieg gesenkt werden. – Lipidbasierte Amphotericin-B-Präparate sind bis 5-mal höher dosierbar mit weniger Nephrotoxizität. Dosierung: 3 – 5 mg/kg KG/d (EG-D). – Bei Soorbelägen im Mund genügen Amphotericin-B-Lutschtabletten 4- bis 5-mal täglich (EG-D). Cave! Bei endoskopisch dokumentierter Candidaösophagitis genügen Lutschtabletten nicht: Fluconazol 200 mg/d während 3 Tagen! Voriconazol kann als Alternative zu Amphotericin B bei Systemmykose verabreicht werden. Der Vorteil ist die mögliche p. o. Gabe. Zu beachten ist, dass keine messbare Konzentration im Urin erreicht wird.

Therapie des Pneumocystis-jiroveci-Infekts bei Nierentransplantierten • Wichtig! Bei Pneumocystis-jiroveci-Prophylaxe während der ersten 6 Monate nach Transplantation mit Cotrimoxazol (160 mg Trimethoprim/ 800 mg Sulfamethoxazol) 1 Tablette an 3 Tagen pro Woche oder alternativ mit Pentamidin-Inhalation 300 mg alle 4 Wochen kommt es praktisch nie zu einem Pneumocystis-jiroveci-Infekt! • Infekttherapie mit Cotrimoxazol: 15 mg/kg KG/d Trimethoprim + 75 mg/kg KG/d Sulfamethoxazol verteilt auf 3 Dosen täglich (i. v. Dosis = p. o. Do-

Notfallsituationen bei nierentransplantierten Patienten

• • •

sis) für 21 Tage (in der Regel 3 × 3 bis 3 × 4 Ampullen/d). Prednison 40 mg/d für 5 Tage, dann 20 mg/d für 6 Tage, anschließend auf Erhaltungsdosis (= Prednisondosis vor Infekt) (EG-A). Dosierung: Anpassung von Trimethoprim und Sulfamethoxazol an Nierenfunktion nötig (s. S. 637). Alternative bei Cotrimoxazol-Unverträglichkeit: Atovaquon 2 – 3 × 750 mg/d über 21 Tage (EG-A). Wichtig ist die anschließende Prophylaxe während der Periode der intensiven Immunsuppression.

Bildgebung. Ultraschall und/oder CT zur anatomischen Lokalisation und Beurteilung der Ausdehnung der Flüssigkeitsansammlung.

Therapie

• • •

Bedrohlicher Lokalinfekt

•

Pathophysiologie Früh postoperativ begünstigt die Immunsuppression die Entstehung und lokale Ausbreitung von Wundinfekten mit Bildung tiefer, gekammerter Abszesshöhlen. Lymphansammlungen oder eine Ureternahtinsuffizienz fördern Lokalinfekte.

•

• •

Zu Beginn: banal wirkende, punktförmige Hautnahtdehiszenz mit wenig Sekret, später: allmähliche Vergrößerung der Dehiszenz mit Zunahme der Sekretion, Schmerzen: im Bereich des Transplantates durch Abszessbildung in der Tiefe.

Notfalluntersuchung Klinik Inspektion. Wunde in die Tiefe sondieren (Ausmaß?), Wundabstrich aus der Tiefe für Bakteriologie.

Antibiotika: rasche antibiotische Therapie nach dem ersten Abgang von infiziertem Sekret (EG-D). Dehiszenz: bei Zunahme der Dehiszenz frühes, breites Eröffnen und Drainieren (Sicherstellung einer Abflussmöglichkeit) (EG-D). Bei Abszess: Punktion und Einlage einer Drainage, evtl. operative Sanierung (EG-D). Bei Vorliegen eines Urinlecks: zusätzlich zur antibiotischen Therapie Doppel-J-Katheter und rascher Abbau von Prednison (oder Prednisolon) bis auf 25 mg/d (EG-D). Bei retroperitonealem Abszess: Operation (EG-D).

Besondere Merkpunkte

•

Typische Krankheitszeichen

•

189

•

Früh postoperativ liegen oft trotz Fieberfreiheit, guten Allgemeinbefindens, Fehlens von lokalen Entzündungszeichen (Schmerzlosigkeit, kaum gerötet, nicht druckdolent) bereits erstaunlich große Eiteransammlungen vor (Steroide!). Bei unklarem progredientem Muskelabbau, Schwäche, Subfebrilität: Abszess suchen, auch retroperitoneal (CT des Abdomens).

Hypertensive Krise Siehe Kapitel 3.12, S. 97.

Aszendierende tiefe Phlebothrombose des Beines auf der Seite der Transplantation

Diagnostik

Pathophysiologie

Labor. Differenzialblutbild (Linksverschiebung, toxische Granula und Vakuolen), CRP. Blutkulturen (2 aerob und 2 anaerob). Schon bei subfebrilen Temperaturen abnehmen. Sekret. Bakteriologie des Wundabstrichs, Kreatininbestimmung im aufgefangenen Sekret bei größeren Sekretmengen (Urinfistel?).

Der venöse Abfluss aus dem Bein auf der Seite der Transplantation ist durch die Operation im Bereich der Beckenvenen (Anschluss der transplantierten Nierenvene) erschwert. Vorkommen: vor allem in den ersten 6 Wochen nach Transplantation bei vorwiegend bettlägerigen Patienten (ohne Prophylaxe mit niedermolekularem Heparin).

190

Nephrologie

• •

Typische Krankheitszeichen

• • •

Schmerzlose, afebrile und allmählich auftretende Schwellung des Beines, diskrete Zyanose beim Stehen, zum Zeitpunkt der Diagnose gelegentlich schon Kollateralkreislauf oberflächlich sichtbar.

6 Differenzialdiagnose Leichte, asymmetrische, auf der Seite der Transplantation stärker ausgeprägte Ödeme sind häufig bedingt durch durchtrennte Lymphbahnen auf Höhe des Leistenbandes.

Duplexsonografie

der

Beinvenen

Therapie

• •

Sofort Antikoagulation (Heparin und Kumarine) für 6 Monate (S. 70). Kompression des betroffenen Beins.

Spontane Nierenruptur Pathophysiologie Eine spontane Nierenruptur tritt meist in den ersten 2 Wochen nach Transplantation auf. Das Nierengewebe ist in diesem Zeitraum infolge ischämischer Schädigung noch weich und durch ein interstitielles Ödem stark gespannt. Die Ruptur kommt vor allem bei zusätzlich vorhandener venöser Abflussbehinderung (postoperativ oder Venenthrombose) vor.

Typische Krankheitszeichen

• • • •

Therapie

• •

Rasche operative Vernähung der Ruptur: gute Prognose (EG-D). Findet sich intraoperativ eine Nierenvenenthrombose: Nephrektomie (EG-D).

Akute Magen-Darm-Blutung Siehe Kapitel 5.4, S. 142.

Akute Pankreatitis

Notfalluntersuchung Sonografie. (s. S. 69).

perirenales Hämatom im Ultraschall, etwas später Blutdruck- und Hämatokritabfall.

Beginn mit Lokalschmerz, häufig palpable Zunahme und Verhärtung des Transplantats, Rückgang des Urinvolumens, plötzliche Hämaturie (oder Zunahme der vorbestehenden, meist banalen Frühhämaturie),

Pathophysiologie Die Häufigkeit akuter Pankreatitiden bei Nierentransplantierten beträgt rund 1 – 2 %, bis zu 50% können letal verlaufen. Nach Ausschluss einer biliären Ursache bei Nierentransplantierten an medikamentöse Genese denken: Azathioprin, Tacrolimus, Thiazide, Furosemid, Pentamidin. Als zusätzliche pathogenetische Faktoren spielen eine Rolle: virale Pankreasinfekte (u. a. CMV), Hypertriglyzeridämie (unter Sirolimus), hypertensive und immunologische Begleitvaskulopathie der Pankreasgefäße, Status nach Oberbaucheingriffen (Pyloroplastik, transabdominelle Nephrektomie).

Typische Krankheitszeichen Die klassische Symptomatik der akuten Pankreatitis (S. 134) kann nach Nierentransplantation abgeschwächt sein: • unbestimmte, wenig dramatische Oberbauchbeschwerden während Tagen bis Wochen (gemildert durch Glukokortikoide), • Kreislaufzeichen fehlend (Glukokortikoide), Leukozytose fehlend (Azathioprin, Mycophenolat), • erst spät das bekannte Bild der „abdominalen Katastrophe“ (hämorrhagische Pankreatitis), • evtl. Pankreaspseudozyste palpabel oder im Oberbauchsonogramm erkennbar, • evtl. begleitender cholestatischer Ikterus.

Notfallsituationen bei nierentransplantierten Patienten

191

Notfalluntersuchung

Interaktionen der Immunsuppressiva

Diagnostik

Interaktionen. Die meisten Immunsuppressiva interagieren mit diversen Arzneimittelgruppen. Aufgrund der Wichtigkeit der korrekten immunsuppressiven Therapie und der häufigen Interaktionen darf ein transplantierter Patient nur ein neues Arzneimittel bekommen, wenn der behandelnde Arzt weiß, ob und wie dieses Arzneimittel mit den Immunsuppressiva interagiert. Eine kurze Übersicht der häufigsten Interaktionen ist in Tab. 6.5 zusammengefasst. NSAR. Speziell zu erwähnen sind die nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR). Diese dürfen bei nierentransplantierten Patienten unabhängig von der immunsuppressiven Therapie nur in äußerster Notsituation gegeben werden. Der Grund liegt in dem erhöhten Prostaglandinbedarf der transplantierten Niere, der mit den NSAR blockiert wird. Weiter verschlechtert sich die Durchblutung der Niere durch einen Synergismus der präglomerulären Vasokonstriktion der NSAR und der Kalzineurinhemmer. Das Gleiche gilt auch für die selektiven COX-2-Hemmer.

Labor. Amylase und Lipase: Erhöhung kann fehlen, oft findet sich bei Nierentransplantierten mit eingeschränkter Nierenfunktion eine erhöhte Amylase ohne Pankreatitis. Sonografie. Ultraschalluntersuchung des Pankreas (Volumenzunahme? Pseudozyste?). CT. CT des Oberbauchs.

Therapie

• • •

•

Stopp der oralen Flüssigkeits- und Nahrungszufuhr, Ersatz durch parenterale Ernährung (Cave! Hyperglykämie) (EG-D). Reduktion (evtl. Absetzen) der Glukokortikoide (EG-D). Immunsuppressiva auf intravenöse Gabe umstellen: Azathioprin und Mycophenolat: i. v. Dosis = p. o. Dosis. Ciclosporin und Tacrolimus: i. v. Dosis = 1⁄5–1⁄3 der oralen Dosis; mit 1⁄5 beginnen (EG-D). Weiteres s. Therapie der akuten Pankreatitis (S. 135).

Nephrologie

192 Tabelle 6.5

Wichtige Arzneimittelinteraktionen immunosuppressiver Arzneimittel (fr NSAR s. Text).

Arzneimittel 1

Arzneimittel 2

Inhaltsstoff

K/W

Inhaltsstoff

Azathioprin

K›/W›

Allopurinol

Warfarin

6

Ciclosporin A

• ausgeprgte Leukopenie bis hin zur

Wfl

•

Agranulozytose; muss ein Patient mit Allopurinol behandelt werden fi Umstellung auf Mycophenolat Azathioprin kann die antikoagulierende Wirkung von Warfarin hemmen erhçhtes Risiko der Anmie und Leukopenie bei der Zugabe eines ACE-Hemmers; klinisch hufig nicht relevant

ACE-Hemmer

•

K›/W› K›/W› K›/W›

Makrolide Grapefruitsaft gewisse Kalziumantagonisten

• nach Mçglichkeit vermeiden • nach Mçglichkeit vermeiden • vor allem Diltiazem und Verapamil,

(enzyminduzierende) Antiepileptika Amphotericin B

•

W› K›/W› K›/W›

K›/W› K›/W› K(›)/W(›)

Azole viele HMG-CoAReduktase-Hemmer

weniger Amlodipin; falls Kalziumantagonist indiziert fi Amlodipin und Konzentrationsmessung von Ciclosporin betrifft Carbamazepin, Phenobarbital und Phenytoin erhçhte Nephrotoxizitt von Ciclosporin, Dosisanpassung notwendig

W›

•

K›/W›

• Kombination erhçht das Risiko fr Myopathie und Rhabdomyolyse (Ausnahme Fluvastatin)

• nach Mçglichkeit vermeiden • nach Mçglichkeit vermeiden • falls Kalziumantagonist indiziert

Makrolide Grapefruitsaft Kalziumantagonisten

Phenytoin Amphotericin B

Sirolimus/ Everolimus

K/W

W(›)

Kfl/Wfl

Tacrolimus

Bemerkungen

K(›)/W(›) W›

• •

fi Amlodipin und Konzentrationsmessung vermutet erhçhte Nephrotoxizitt von Tacrolimus, Dosisanpassung notwendig Dosisanpassung notwendig

K(›)/W(›)

Azole

•

K›/W›

Makrolide

• nach Mçglichkeit vermeiden

K(›)/W(›)

Kalziumantagonisten

• falls Kalziumantagonist indiziert

fi Amlodipin und Konzentrationsmessung

K(›)/W(›)

Ciclosporin Amphotericin B

W›

• erhçhte Nephrotoxizitt von Tacrolimus, Dosisanpassung notwendig

Mycophenolat

K(›)/W(›)

Azole

• Dosisanpassung notwendig

Wfl Kfl/Wfl

Ciclosporin A Cholestyramin

• vermindert Mycophenolatabsorption

K: Konzentration, W: Wirkung

193

7 Wasser-, Elektrolyt- und Säure-BasenGleichgewichtsstörungen

Na+ K+

Übersicht 7 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6

7.7 7.8

7.1

Wasser-, Elektrolyt- und Säure-BasenGleichgewichtsstörungen Hypovolämie Hyponatriämie Hypernatriämie Hypokaliämie Hyperkaliämie Störungen des Säure-Basen-Gleichgewichts – Metabolische Azidose – Metabolische Alkakose – Respiratorische Azidose und Alkalose Hyperkalzämie und Kalziumintoxikation (hyperkalzämische Krise) Tetanie

Hypovolämie M. Dickenmann

Definition und Einteilung Hypovolämie = vermindertes Extrazellulärvolumen infolge kombinierten Wasser- und Elektrolytverlustes (engl.: volume depletion, hypovolemia) im Gegensatz zu Dehydratation = Verlust von freiem Wasser mit konsekutiver Hypernatriämie (engl. dehydration) (Tab. 7.1).

Pathophysiologie Hypovolämie entsteht, wenn mehr extrazelluläre Flüssigkeit verloren als zugeführt wird. Die Folge ist die Verminderung des effektiv zirkulierenden Blutvolumens und – je nach Schweregrad – eine ungenügende Organ- und Gewebeperfusion.

Typische Krankheitszeichen

• •

Leichte Hypovolämie: Schwäche, Ermüdbarkeit, Schwindel beim Stehen und körperlicher Anstrengung, Muskelkrämpfe und Durst. Starke Hypovolämie: massive Orthostase, Zeichen des (hypovolämen) Schocks (s. S. 21), Bauchschmerzen, Thoraxschmerzen, Lethargie und Verwirrung wegen Ischämie im mesenterialen, koronaren oder zerebralen Kreislauf. Je nach Ursache zusätzlich Störungen des Elektrolyt- und Säure-Basen-Haushalts: – Muskelschwäche bei Hypo- oder Hyperkaliämie, – Polyurie und Polydipsie bei Hyperglykämie, – Lethargie, Verwirrung, Krampfanfälle und Koma bei Hyponatriämie, Hypernatriämie und diabetischer Stoffwechselstörung, – Salzhunger nur sehr selten bei Patienten mit Morbus Addison.

Differenzialdiagnose Andere Ursachen eines verminderten Herzzeitvolumens: • Herzinsuffizienz, Perikarditis/Perikardtamponade, • Obstruktion im Bereich der großen Venen, • Obstruktion im Lungenkreislauf (Lungenembolie).

194 Tabelle 7.1

7

Wasser-, Elektrolyt- und Sure-Basen-Gleichgewichtsstçrungen

Einteilung der Hypovolmie.

Gastrointestinale Verluste

Pro Tag Sekretion von 3 – 10 l Flssigkeit durch Magen, Pankreas, Galle und Dnndarm; normalerweise Rckresorption bis auf 100 – 200 ml. Verluste durch: Erbrechen, externe Drainage, vermehrte Sekretion (Diarrhç), Peritonitis. Zustzliche Symptome: • Sure-Basen-Stçrungen: Alkalose bei Erbrechen oder Magendrainage, Azidose bei Absaugen von Galle, Pankreassaft und Darmsekreten oder bei starken Durchfllen • Hypokalimie

Renale Verluste

Die Niere adaptiert die Ausscheidung von Salz und Wasser an die Zufuhr. Im Extremfall Produktion von weniger als 0,5 l fast NaCl-freien Urins pro Tag. Ursachen renalen Volumenverlusts: • bermßige Diuretikaeinnahme • vererbte oder erworbene Stçrungen der NaCl-Rckresorption (z. B. Bartter-Syndrom, Hypoaldosteronismus) • osmotische Diurese • Polyurie nach Obstruktion oder akutem Nierenversagen

Verluste über Haut und Lungen (Perspiratio insensibilis)

Pro Tag Verdunstung von 0,7 – 1 l Wasser (+ NaCl) ber die Haut und durch die Atmung. Grçßerer Verlust (bis mehrere Liter) durch: • hohe Lufttemperatur, kçrperliche Arbeit, vermehrte Wrmeproduktion • Fieber • Hyperthyreose • Delirium tremens

Sequestration in den dritten Raum

Vorkommen bei: • Ileus, Pankreatitis • Crush-Verletzungen • Verbrennungen

Notfallanamnese

• • • •

Art der Flüssigkeitsverluste: gastrointestinal, renal, Haut und Atmung, Sequestration in 3. Raum? Medikamente: Diuretikatherapie? Stoffwechsel: Fieber? Entgleister Diabetes mellitus? Orthostase?

Notfalluntersuchung Klinik Puls. Tachykardie bei geringer Anstrengung oder bereits in Ruhe. Halsvenen, Zentralvenendruck (ZVD). Bei völliger Flachlage des Patienten ist die V. jugularis externa normalerweise bis etwa zur Mitte der Überkreuzung des M. sternocleidomastoideus gefüllt. Um den Fül-

lungsgrad nicht zu überschätzen, wird die V. jugularis externa mit der einen Hand am Oberrand des M. sternocleidomastoideus gestaut. Nach Ausstreichen der Vene gegen das Jugulum mit der anderen Hand sollte sich diese von zentral her wieder füllen. Unterbleibt diese Füllung, ist der ZVD erniedrigt und eine Hypovolämie ziemlich sicher. Cave! Normale oder verstärkte Halsvenenfüllung trotz Hypovolämie bei: Rechtsherzinsuffizienz, Einflussstauung (Perikardtamponade, Perikardkonstriktion u. a.). Arterieller Blutdruck. Orthostatischer Blutdruckabfall (‡ 20 mmHg systolisch und/oder absolut unter 90 mmHg) bei scheinbar normalem Kreislauf im Liegen. Eingeschränkt verwertbar bei: autonomer Neuropathie, sympathikolytischen Arzneimitteln (Betablocker, Psychopharmaka, Parkinson-Therapeutika). Normaler Blutdruck im Liegen bei einem unbehandelten Hypertoniker weist ebenfalls in Richtung Hypovolämie.

Hypovolmie

Haut- und Schleimhäute. Beim Kind bedeutet verminderter Hautturgor Volumenmangel, beim älteren Erwachsenen ist der Hautturgor zur Beurteilung des effektiv zirkulierenden Volumens unbrauchbar. Trockene Zunge und Mundschleimhaut sind unzuverlässig (Atmung durch den offenen Mund, viele Arzneimittel wirken austrocknend)!

195

Urin-Na+-Konzentration. Bestimmung der Natriumkonzentration im Spontanurin, Differenzialdiagnose zeigt Tab. 7.2. Urinosmolalität • > 450 mosmol/kg: weist auf extrarenale Ursache der Hypovolämie hin, • < 450 mosmol/kg: Nierenerkrankung? Osmotische Diurese? Diuretikatherapie?

Diagnostik Labor. Das Notfalllabor umfasst: • Serum/Plasma: Natrium, Kalium, pH, Bikarbonat, Chlorid, Harnstoff, Kreatinin, Gesamtprotein, Albumin, Hb/Hk, evtl. BNP. • Urin: Natrium, Chlorid, evtl. Osmolalität, Status (Teststreifen, Sediment). Hämatokrit, Serumalbumin. Hämatokrit und Serumalbumin steigen im Allgemeinen bei Hypovolämie an, sind ohne Vorwerte aber schwierig zu beurteilen. Plasmaharnstoff und Kreatinin. Häufig erhöht, da die Nierenperfusion vermindert ist (= prärenale Niereninsuffizienz). Typisch ist ein überproportional hoher Harnstoff im Vergleich zum Kreatinin. Plasmakalium. Hypokaliämie infolge gastrointestinaler oder renaler Kaliumverluste. Hyperkaliämie bei Niereninsuffizienz, verminderter Nierenperfusion, Nebenniereninsuffizienz oder Einnahme kaliumsparender Diuretika. Säure-Basen-Störungen. Erbrechen und Magensonde sowie Diuretika bewirken Hypovolämie mit metabolischer Alkalose und Hypochlorämie. Intestinale Fisteln und schwere Durchfälle führen wegen Bikarbonatverlustes zu metabolischer Azidose mit Hyperchlorämie. BNP. Hinweis auf eine akute Herzinsuffizienz als Ursache des verminderten Herzzeitvolumens? Urinstatus (Teststreifen, Sediment). Bei unauffälligem Urinstatus ist eine extrarenale Ursache der Hypovolämie wahrscheinlich. Bei gleichzeitig erhöhtem Kreatinin ist dies ein Hinweis für eine prärenale Niereninsuffizienz. Bei Glukosurie entgleisten Diabetes mellitus ausschließen.

Tabelle 7.2

Therapie Therapieziel. Normalisierung des effektiv zirkulierenden Blutvolumens und Korrektur der Elektrolytund Säure-Basen-Störung. Rehydrierung, wenn möglich oral durch Trinken oder über Magensonde (z. B. Fleischbrühe) (EG-D). Schwere Hypovolämie: Rehydrierung intravenös.

Notfallmanagement Abschätzen des Volumendefizits. Schwierig: Eine Gewichtsabnahme über einen kurzen Zeitraum (Tage) ist ein Hinweis auf den entstandenen Volumenverlust. Das Ausmaß des Volumendefizits kann häufig erst anhand des Ansprechens auf die Therapie beurteilt werden. Wahl der Infusionslösung. Notfallmäßig empirische Therapie grundsätzlich mit NaCl 0,9%, bei abdominalen Erkrankungen mit Ringer-Lösung wegen des Bikarbonatverlustes (EG-B). Infusionsgeschwindigkeit • Schwere Hypovolämie: 1 – 2 l Kochsalz- oder Ringer-Lösung innerhalb einer Stunde. Cave! Bei Patienten mit Herzinsuffizienz muss die Rehydrierung wegen der Gefahr der akuten Linksdekompensation unter engmaschiger klinischer Kontrolle oder unter Kontrolle des ZVD erfolgen. • Anschließend Berechnung der Erhaltungsinfusion pro Stunde gemäß folgender Formel (EG-D):

Differenzialdiagnose der Natriumkonzentration im Spontanurin bei Hypovolmie.

< 20 mmol/l

> 40 mmol/l

Gastrointestinale Verluste

Akute Diuretikatherapie

Perspiratio insensibilis

Niereninsuffizienz

Sequestration in dritten Raum

Osmotische Diurese

Langzeitdiuretikatherapie

Renale Stçrung der Natriumrckresorption

Na+ K+

196

Wasser-, Elektrolyt- und Sure-Basen-Gleichgewichtsstçrungen

Tabelle 7.3 Erhaltungsinfusion/h = 50 – 100 ml/h + Urinausscheidung/h + Perspiratio insensibilis (30 – 50 ml/h) + andere Verluste/h (z. B. Diarrhö)

Weitere Maßnahmen

7

Je nach Pathogenese des Flüssigkeitsverlustes, der Säure-Basen-Störung und der Elektrolytveränderungen muss die weitere Infusionstherapie individuell angepasst werden. • Beispiel: Hypovolämie + metabolische Azidose + normales Plasmanatrium: Ersatz mit Natriumbikarbonatlösung 1,4%.

Einteilung der Hyponatrimie.

Hyponatriämie verbunden mit erhöhter ADH-Ausschüttung Vermindertes zirkulierendes Blutvolumen (Verlust nach außen oder in „third space“)

• effektiver Volumenmangel (Erbrechen, Durchfall, Blutung)

• Therapie mit Thiaziddiuretika • Linksherzinsuffizienz • Leberzirrhose/Aszites Syndrom der inadquaten ADH-Sekretion (SIADH)

• ektope ADH-Produktion (Karzinome, v. a. kleinzelliges Bronchialkarzinom)

Überwachung und Kontrollmaßnahmen

•

• •

Untersuchung der Halsvenenfüllung oder bei Patienten in kardiopulmonal kritischem Zustand Messung des ZVD (evtl. des pulmonalarteriellen Drucks) lässt abschätzen, ob die Hypovolämie adäquat behandelt wurde. Kontrolle des Blutdrucks, tägliches Wiegen. Messung der Urinausscheidung, Bestimmung des Urinnatriums (Anstieg von Werten unter 20 mmol/l auf Werte über 40 mmol/l spricht für adäquate Korrektur des Volumendefizits).

7.2

Hyponatriämie M. Dickenmann

• zerebrale Prozesse (Trauma, Infekte, Blutung, Tumor, Vaskulitis, Psychose)

• Lungenkrankheiten (Pneumonie, akute respiratorische Insuffizienz)

• Arzneimittel (Citalopram, Carbamazepin, Haloperidol, Vincristin, u. v. a.)

• Drogenabusus: Ecstasy (Methylendioxymethamphetamine)

• exogenes ADH: Vasopressintherapie, Oxytocintherapie

Hormonell bedingte Stçrungen

• Nebenniereninsuffizienz • Hypothyreose • Schwangerschaft Hyponatriämie verbunden mit normaler/erniedrigter ADH-Sekretion

Definition und Einteilung

Fortgeschrittene Niereninsuffizienz

Hyponatriämie = Plasma-Na+-Konzentration < 135 mmol/l (Tab. 7.3).

Ausdauersportler mit bermßiger Zufuhr hypotoner Getrnke

Primre Polydipsie

Starker Biertrinker mit/oder Malnutrition

Pathophysiologie Eine Hyponatriämie ist bedingt durch erhöhte Zufuhr und/oder verminderte Ausscheidung von freiem Wasser. Die renale Ausscheidungskapazität für Wasser ist sehr hoch, eine Hyponatriämie ist deshalb nur möglich, wenn die renale Wasserausscheidung gestört ist: stimulierte ADH-Sekretion bei Volumenmangel, inadäquate ADH-Sekretion (SIADH), Niereninsuffizienz. Ausnahme ist die primäre Polydipsie: Hier liegt eine Überlastung der renalen Was-

Intravençse Volumensubstitution mit hypotoner Lçsung (z. B. Glukose 5%)

serausscheidung vor. Die neurologische Symptomatik bei Hyponatriämie ist bedingt durch das sich entwickelnde Hirnödem.

Hyponatrimie

Abb. 7.1 Diagnostisches Vorgehen bei Hyponatriämie.

Differenzialdiagnose Hyponatriämie

Plasmaosmolalität

> 270 mosmol/kg

197

Pseudohyponatriämie

< 270 mosmol/kg

„effektive“ Hyponatriämie

Urinosmolalität ? > 300 mosmol/kg Urinnatrium ?

ausschließen! < 300 mosmol/kg: Diuretikatherapie und fortgeschrittene Niereninsuffizienz ausschließen < 100 mosmol/kg

< 20 mmol/l

Thiazidtherapie ? Niereninsuffizienz ? Nebenniereninsuffizienz ? Hypothyreose ? Schwangerschaft ?

primäre Polydipsie ? Malnutrition ? starker Biertrinker ? Volumenmangel

> 40 mmol/l SIADH, zusätzlich charakterisiert durch: – häufig (tief-)normale Plasmakreatininund -harnstoffkonzentration – Hypourikämie – normale Säure-Basen- und Kaliumhaushalte

Typische Krankheitszeichen

Notfallanamnese

•

• •

•

Leichte und sich langsam entwickelnde Hyponatriämie: in der Regel keine Symptome. Sich rasch entwickelnde Hyponatriämie (über wenige Tage): – Na+ < 125 mmol/l: Unwohlsein, Nausea, – Na+ < 120 mmol/l: Alarmzeichen! Gefahr von neurologischen Störungen (Kopfschmerzen, Apathie, Benommenheit, Koma, Krampfanfälle). Prämenopausale Frauen sind häufiger symptomatisch als Männer.

• • •

Differenzialdiagnose Die häufigsten Ursachen der Hyponatriämie sind ein vermindertes zirkulierendes Blutvolumen oder das SIADH (Abb. 7.1)!

Übelkeit? Kopfschmerzen? Krampfanfall? Volumenmangel (Erbrechen, Durchfall, Blutung)? Ausdauersportler mit übermäßiger Zufuhr hypotoner Getränke? Arzneimittel und Drogen: u. a. Thiaziddiuretika? Selektiver Serotonin-Reuptake-Inhibitor? Infusion mit hypotoner Lösung? Mannitoltherapie? Ecstasy? Grunderkrankungen: Tumorleiden? Lungenerkrankung? Psychiatrische Erkrankung? Urologischer Eingriff?

Notfalluntersuchung Klinik

•

Blutdruck (Hypotonie + Orthostase = Volumenmangel),

Na+ K+

198

• • •

Wasser-, Elektrolyt- und Sure-Basen-Gleichgewichtsstçrungen – Herstellung NaCl 3 %: 800 ml NaCl 0,9% + 200 ml NaCl 11,7% oder 1000 ml NaCl 0,9% + 70 ml NaCl 29%. – Berechnung des Salzdefizits (Ziel: PlasmaNa+ 120 mmol/l):

Halsvenen (leer = Volumenmangel), Linksherzinsuffizienz? Aszites?

Diagnostik

7

Labor • Plasmaosmolalität: tief = Hyponatriämie, normal/ hoch = Pseudohyponatriämie, • Urinosmolalität: < 100 mosmol/kg = primäre Polydipsie, starker Biertrinker, Malnutrition, > Plasmaosmolalität = SIADH? • Urinosmolalität • Na+ im Spoturin: nicht verwertbar bei Diuretikatherapie, < 20 mmol/l = Volumenmangel, > 40 mmol/l = SIADH? 20 – 40 mmol/l = Grauzone, • Kreatinin: Niereninsuffizienz? • Stoffwechsel: Hyperglykämie, schwere Hyperlipidämie, Hyperproteinämie (= Hinweise für Pseudohyponatriämie).

Salzdefizit (Mann) = 0,6 × kg KG × (120 – gemessenes Plasma-Na+) Salzdefizit (Frau) = 0,5 × kg KG × (120 – gemessenes Plasma-Na+) – Beispiel: 60 kg schwere Frau mit gemessenem Plasma-Na+ 110 mmol/l: berechnetes Salzdefizit = 300 mmol NaCl. 2 ml NaCl 3 % sind 1 mmol Na, d. h. 600 ml NaCl 3 % müssen in 24 h zugeführt werden. Beginn mit 50(– 100) ml NaCl 3 %/h in den ersten 3 – 4 h. Die PlasmaNa+-Konzentration darf dabei um maximal 1 – 2 mmol/h ansteigen. – Veränderung der Plasma-Na+-Konzentration: Die Veränderung, die durch Infusion von 1 l NaCl 3 % erreicht wird, kann mit folgender Formel abgeschätzt werden:

Therapie Die Therapie richtet sich primär nach der Art der zugrunde liegenden Erkrankung, d. h. die auslösende Ursache der Hyponatriämie muss, falls möglich, behandelt werden.

+

Veränderung des Na Plasma/l Infusion = + + (Na infundiert – Na Plasma)/(Körperwasser + 1) +

Notfallmanagement

Infundiertes Na /l NaCl 3%: 513 mmol/l

Hyponatriämie bei Hypovolämie • Substitution mit NaCl 0,9% oder Ringer-LaktatLösung (s. S. 195). Asymptomatische Hyponatriämie (Plasma-Na+ meistens > 120 mmol/l) Patienten • Beim euvolämen oder hypervolämen + Anheben des Plasma-Na um < 10 mmol/l pro Tag durch Wasserrestriktion (ca. 800 ml/Tag) = Flüssigkeitszufuhr < Flüssigkeitsverlust (EG-D). • In Zukunft: Vasopressin-Rezeptorantagonisten beim euvolämen/hypervolämen Patienten (EG-A). Symptomatische, schwere Hyponatriämie (Plasma-Na+ meistens < 115 mmol/l) Ziel: Anheben der Plasma-Na+-Konzentration auf Werte ‡ 120 mmol/l, maximaler Natriumanstieg von 1 – 2 mmol/l/h in den ersten 3 – 4 h, maximaler Natriumanstieg von 8 – 10 mmol/l in den ersten 24 h oder maximal bis Plasma-Na+ 120 mmol/l, maximaler Natriumanstieg von 18 mmol/l in den ersten 48 h (EG-C). • Wasserrestriktion! (EG-C), • Infusion von 3%iger NaCl-Lösung (EG-C):

Körperwasser: Mann 0,6 × kg KG; Frau 0,5 × kg KG

• •

– Beispiel: 46 kg schwere Frau mit Plasma+ Na 112 mmol/l, Infusion von 1 l NaCl 3 % fi Anstieg des Plasma-Na+ um 16,7 mmol. Will man einen maximalen Anstieg von 1,5 mmol/h erreichen, dürfen 90 ml (1,5/16,7) NaCl 3 %/h gegeben werden. Falls nötig kann bei Hypervolämie unter der NaCl-Infusion ein Schleifendiuretikum eingesetzt werden (EG-D). Cave! Gleichzeitige Kaliumsubstitution vermindert die Menge der benötigten Natriumsubstitution!

Weitere Maßnahmen Plasma-Na+-Anstieg in den zweiten 24 h um maximal 10 mmol/l. Auf keinen Fall über 130 mmol/l (Gefahr der zerebralen osmotischen, meistens pontinen Myelinolyse).

Hypernatrimie

Überwachung und Kontrollmaßnahmen +

Bestimmung der Plasma-Na -Konzentration unter Substitution mit NaCl 3% stündlich während der ersten 3 – 4 h, dann alle 3 h.

Besondere Merkpunkte Zu rasche oder überschießende Korrektur einer Hyponatriämie kann zu einer tödlich verlaufenden osmotischen (zentral pontinen) Demyelinisierung führen!

Tabelle 7.4

199

Einteilung der Hypernatrimie.

Verlust freien Wassers Perspiratio insensibilis

• Schweiß, Fieber, hohe Umgebungstemperaturen • Verbrennungen • Infektionen des Respirationstraktes • Patient „dursten“ lassen („trocken halten“) Renaler Wasserverlust

• zentraler Diabetes insipidus • nephrogener Diabetes insipidus • osmotische Diurese durch: Glukose (Hyper-

glykmie), Harnstoff (katabole Stoffwechsellage), Mannitoltherapie

7.3

Hypernatriämie

• osmotische Diarrhç: Laktulose-Therapie,

M. Dickenmann

Malabsorption, Infektion

Definition und Einteilung Hypernatriämie = > 145 mmol/l (Tab. 7.4).

Plasma-Na+-Konzentration

Pathophysiologie Hypernatriämie = Plasmahyperosmolalität + zelluläre Dehydratation bedingt durch: • überproportionalen Wasserverlust im Vergleich zum Elektrolytverlust oder • Salzüberladung oder • ungenügende Zufuhr von freiem Wasser bei Patienten, die nicht trinken können (iatrogene Hypernatriämie). Folgen. Zelluläre Dehydratation im Gehirn, Schrumpfung der Gehirnmasse mit Gefäßrupturen (intrazerebrale oder subarachnoidale Blutung). Osmotische Diurese. Osmotisch aktive Teilchen (Glukose, Harnstoff, Mannitol) „reißen“ in den Nierentubuli freies Wasser mit. Merke! Hypernatriämie ist praktisch nur möglich, wenn der Durstreflex beeinträchtigt ist!

Typische Krankheitszeichen

•

Gastrointestinaler Wasserverlust

Die Symptomatik ist abhängig von der Geschwindigkeit, mit der sich die Hypernatriämie entwickelt: Schwäche, Apathie, Agitiertheit, Krampfanfälle, Bewusstseinstrübung, Koma.

Hypothalamische Stçrungen (Stçrung des „Durstzentrums“)

• primre Hypodipsie • essenzielle Hypernatrimie Wasserverlust in Muskelzellen (akute intramuskulre Laktatproduktion)

• schwere Krampfanflle • schwerste kçrperliche Leistung Salzüberladung Hypertone NaCl–- oder NaHCO3-Infusion, v. a. auf Intensivstationen

• Sondennahrung ohne ausreichende Zufuhr von freiem Wasser

Massive orale Salzzufuhr

•

Schwere Symptome meist bei raschem PlasmaNa+-Anstieg über 158 mmol/l.

Differenzialdiagnose Die Ursache einer Hypernatriämie kann üblicherweise aufgrund der Anamnese gefunden werden! Bestehen Unsicherheiten, verschafft die Bestimmung der Urinosmolalität Klarheit (Abb. 7.2).

Na+ K+

200

Wasser-, Elektrolyt- und Sure-Basen-Gleichgewichtsstçrungen

Abb. 7.2 Diagnostisches Vorgehen bei Hypernatriämie.

Differenzialdiagnose der Hypernatriämie Urinosmolalität > 800 mosmol/kg Urinnatrium < 25 mmol/l

Urinnatrium > 60 (– 100) mmol/l

Wasserverlust: Perspiratio insensibilis, gastrointestinal

Salzüberladung

7 Urinosmolalität 300 – 800 mosmol/kg Anstieg der Urinosmolalität > 60 mosmol/kg auf Desmopressin * Dehydratation bei zentralem Diabetes insipidus

kein Anstieg der Urinosmolalität auf Desmopressin * osmotische Diurese (Urinosmolalität > 1000 mosmol/24 h)

partieller nephrogener Diabetes insipidus

Urinosmolalität < 300 mosmol/kg Anstieg der Urinosmolalität ‡ 50 % auf Desmopressin *

kein Anstieg der Urinosmolalität auf Desmopressin *

zentraler Diabetes insipidus

nephrogener Diabetes insipidus

* Desmopressin: 40 mg intranasal oder 4 mg intravenös

Notfallanamnese

• • •

Durst? Schwitzen? Fieber? Durchfall? Bewusstseinsstörung (fehlender Durstreflex)? Postiktaler Zustand? Therapie mit hypertoner Lösung, Sondennahrung oder Mannitol?

Notfalluntersuchung Klinik

• •

Fieber? Pneumonie? Verbrennungen?

Diagnostik Labor. Urinosmolalität, Urinvolumen, Natrium im Spoturin, Plasmaglukose (Hyperglykämie?). Bei V. a. Diabetes insipidus Desmopressin-Test (Abb. 7.2). Desmopressin 40 µg intranasal oder 4 µg i. v., vorzugsweise morgens um 8 Uhr nach nächtlichem Dursten, Bestimmung der Urinosmolalität nach 1, 3 und 5 h.

Therapie Ziel. Behandlung der zugrunde liegenden Ursache und gleichzeitig Korrektur einer bedrohlichen Hypernatriämie!

Hypernatrimie

(154 mmol/l) korrigiert dabei eine Hypernatriämie gefährlichen Ausmaßes (> 158 mmol/l) (EG-C).

Notfallmanagement Abschätzen des Wasserdefizits. Vor Therapiebeginn sollte das Wasserdefizit geschätzt werden. Andauernde Flüssigkeitsverluste müssen mitberücksichtigt werden (z. B. anhaltender Durchfall). Zielnatrium = 140 mmol/l. Wasserdefizit (Mann) = 0,5 × kg KG × [(Plasma-Na+/140) – 1] Wasserdefizit (Frau) = 0,4 × kg KG × [(Plasma-Na+/140) – 1]

•

Beispiel: 60 kg schwerer Mann mit Plasma-Na+ von 168 mmol/l: 6 l Wasserdefizit.

Infusionstherapie • Veränderung der Plasma-Na+-Konzentration: Veränderung, die durch die Infusion von 1 l einer Infusionslösung erreicht wird, kann mit folgender Formel abgeschätzt werden: +

Veränderung des Na Plasma/l Infusion = + + (Na infundiert – Na Plasma)/(Körperwasser + 1) Infundiertes Na+/l NaCl 0,45%: 77 mmol/l, infundiertes Na+/l NaCl 0,9%: 154 mmol/l, infundiertes Na+/l Ringer-Laktat: 130 mmol/l, infundiertes Na+/l Glukose 5%: 0 mmol/l Körperwasser: Mann 0,6 × kg KG; Frau 0,5 × kg KG

•

schwere Frau, PlasmaBeispiel: 50 kg Na+ 160 mmol/l, Infusion von 1 l NaCl 0,45%: Absinken des Plasma-Na+ um 3,19 mmol.

Reines Wasserdefizit (z. B. Perspiratio, Diabetes insipidus, Salzüberladung) • Rehydrierung mit freiem Wasser, am besten oral oder über eine Magensonde. Bei i. v. Rehydrierung wird Glukose 5% infundiert (EG-C). Hypernatriämie mit Salzdefizit (z. B. gastrointestinaler Verlust) • Infusion von NaCl 0,45% und Glukose 5% zu gleichen Teilen (EG-C). Hypernatriämie + schwere Dehydratation (hypovolämischer Schock) • Infusion von 1 – 2 l isotoner NaCl–- oder RingerLösung in der ersten Stunde, denn in dieser Situation ist die Normalisierung der Gewebeperfusion das wichtigste Anliegen. Isotone NaCl-Lösung

201

Zentraler Diabetes insipidus • Zusätzlich zur Rehydrierung Deckung der laufenden Verluste oder besser das fehlende Vasopressin i. v. (Desmopressin 1 µg alle 6 – 24 h) oder intranasal (Desmopressin 10 µg alle 6 – 24 h) ersetzen (EG-C).

Weitere Maßnahmen

• • •

Sobald der Patient wach ist und adäquat reagiert, orale, durstgesteuerte Flüssigkeitszufuhr anstreben! Liegt eine osmotische Harnstoffdiurese vor, muss eine ausreichende Kalorienzufuhr erfolgen. Korrektur zusätzlicher Elektrolytstörungen (z. B. Hypokaliämie) nicht vergessen.

Überwachung und Kontrollmaßnahmen Die Korrektur einer Hypernatriämie muss umso langsamer erfolgen, je langsamer die Elektrolytstörung entstanden ist. Bei hypernatriämiebedingten Symptomen soll das Plasma-Na+ um maximal 0,5 mmol/l/h gesenkt werden. Die weitere Korrektur muss wegen der Gefahr des Hirnödems langsam erfolgen, d. h. eine Senkung von maximal 10 – 12 mmol/d.

Besondere Merkpunkte

• •

Zu rasche Korrektur einer Hypernatriämie kann ein Hirnödem, epileptische Krampfanfälle, irreversible Hirnschädigung und Tod verursachen! Hypernatriämie bei diabetischem Koma darf initial nicht mit hypotoner, sondern muss mit isotoner NaCl-Lösung behandelt werden, weil die Insulintherapie die Plasmaglukosekonzentration senkt und damit die effektive Plasmaosmolalität relativ rasch reduziert wird.

Na+ K+

Wasser-, Elektrolyt- und Sure-Basen-Gleichgewichtsstçrungen

202

7.4

Hypokaliämie

Differenzialdiagnose

M. Dickenmann

Diese ist in Tab. 7.5 und Abb. 7.3 dargestellt.

Definition und Einteilung +

Hypokaliämie = Plasma-K -Konzentration < 3,6 mmol/l (Tab. 7.5).

7

Typische Krankheitszeichen

• •

Die Symptomatik ist abhängig von der Geschwindigkeit, mit der sich eine Hypokaliämie entwickelt. Müdigkeit, Apathie, Schwäche, Verstopfung, paralytischer Ileus, Parästhesien, Muskelkrämpfe, Tetanie, Muskelschwäche bis Paralyse und Atemlähmung, selten Rhabdomyolyse, Herzrhythmusstörungen.

Tabelle 7.5

Einteilung der Hypokalimie.

Kaliumumverteilung nach intrazellulär

• respiratorische oder metabolische Alkalose • Insulintherapie • Stress oder Therapie mit b2-Sympathomimetika (z. B. Salbutamol, Dopamin)

• Hypothermie • stark gesteigerte Hmatopoese • hypokalimische paroxysmale Paralyse • Chloroquin, Verapamilintoxikation Gastrointestinaler Kaliumverlust

• Erbrechen • Durchfall • Laxanzienabusus Renaler Kaliumverlust

• Diuretikatherapie • Hypomagnesimie • Hyperaldosteronismus (primr oder sekundr) • Salzverlustnephropathien (interstitielle Nephropathien, Bartter-Syndrom, Gitelman-Syndrom)

• distale renal tubulre Azidose • Magensonde (metabolische Alkalose fi Kaliumverlust renal)

• Polyurie bei primrer Polydipsie • Amphotericin-B-Therapie Verminderte Kaliumzufuhr durch Nahrung Kaliumverlust durch starkes Schwitzen

Notfallanamnese

• • • •

Diuretika? Insulintherapie? Therapie mit b2-Sympathomimetika? Therapie mit Amphotericin B? Erbrechen/Bulimie? Durchfall? Laxanzienabusus? Diät? Familiäre Lähmungserscheinungen? Durst (Polydipsie)?

Differenzialdiagnose der Hypokaliämie Kaliumausscheidung im Urin < 25 mmol/Tag: extrarenaler Kaliumverlust ? + metabolische Alkalose

+ metabolische Azidose

(chronisches) Erbrechen ? Langzeitdiuretikatherapie ?

Laxanzienabusus ? Verlust aus unterem GI-Trakt ?

Kaliumausscheidung im Urin > 25 mmol/Tag: renaler Kaliumverlust ? + metabolische Alkalose

+ metabolische Azidose

Diuretikatherapie ? Bartter-Syndrom ? Hyperaldosteronismus ?

diabetische Ketoazidose ? renal tubuläre Azidose ? Salzverlustnephropathie ?

Abb. 7.3 ämie.

Diagnostisches Vorgehen bei Hypokali-

Hypokalimie

Notfallmanagement

Notfalluntersuchung Klinik

• • • •

Hypovolämie (gastrointestinaler Flüssigkeitsund Kaliumverlust, Diuretika?). Hypertonie (Hyperaldosteronismus?). Verminderte Muskelkraft? Sehnenreflexe abgeschwächt? Generalisierte Paresen? Hypothermie?

Diagnostik Labor. pH, HCO3–, pCO2 (metabolische Azidose oder Alkalose); Magnesium (Hypomagnesiämie). EKG-Veränderungen bei Hypokaliämie. Am besten in V2–V4 erkennbar (Abb. 7.4). • Verzögerte ventrikuläre Repolarisation mit STSenkung, flachem oder inversem T, hohem U, • überhöhte P-Welle, • Extrasystolen? Paroxysmale supraventrikuläre oder ventrikuläre Tachykardie? Sinusbradykardie? Kammerflimmern?

Therapie Ziele. Ziel der Notfalltherapie ist in erster Linie die Verhinderung von gefährlichen Herzrhythmusstörungen. Da eine Hypokaliämie meistens mit einer metabolischen Alkalose assoziiert ist, wird durch Gabe von KCl allein auch die Säure-Basen-Störung korrigiert. Kaliumbikarbonat oder die zu Kaliumbikarbonat metabolisierten organischen Salze (Laktat, Azetat, Zitrat, Glukonat) korrigieren die Hypokaliämie weniger rasch, weil einerseits initial mehr Kalium zusammen mit Bikarbonat intrazellulär aufgenommen wird und andererseits die Bikarbonatausscheidung im Urin die distal-tubuläre Kaliumsekretion und damit die renalen Kaliumverluste massiv verstärkt.

T Plasma K+ mmol/l

4,0

U

203

T U

3,0

T

2,0

U

Leichte, asymptomatische Hypokaliämie (PlasmaK+ 3 – 3,5 mmol/l) • Kaliumbedarf für Zielplasmakalium von 4 mmol/l: 200 – 400 mmol. Die orale Therapie ist einfacher und weniger gefährlich als intravenös. • Substitution mit KCl: 50 – 100 mmol/d als Kaliumdiätsalz (1 – 2 Teelöffel) oder als Dragées (EG-C). Cave! KCl-Dragées können Ulzera im oberen Gastrointestinaltrakt verursachen! • Bei metabolischer Azidose: Verabreichung von 60 – 240 mmol Kalium als Glukonat oder Zitrat (EG-D). • Diuretikainduzierte Hypokaliämie: Amilorid 5(– 40) mg/d oder Spironolacton 50(– 100) mg/d oder KCl 40 mmol/d (EG-B). +

Symptomatische Hypokaliämie (Plasma-K meist < 2,5 mmol/l) • Intravenöse Substitution notwendig. • Die maximale Infusionsgeschwindigkeit für Kalium beträgt 20 mmol/h. Höhere Dosen bergen die Gefahr der Hyperkaliämie (EG-D). • NaCl-Lösung 0,45% mit 40 mmol/l KCl (20 ml KCl 15 % als Zusatzlösung pro Liter NaCl-Lösung 0,45%) nicht schneller als 0,5 l/h (bis maximal 1 l/h) infundieren. KCl nicht in Glukose geben, weil die Stimulation der Insulinsekretion die Hypokaliämie trotz Kaliumzufuhr vorübergehend verstärken kann! Durch periphere Venen applizierte Infusionslösungen dürfen höchstens 60 mmol/l Kalium enthalten, denn höhere Konzentrationen bewirken Schmerz und Venenverödung (EG-D). • Bei lebensgefährlichen Rhythmusstörungen und unter Intensivstationsbedingungen mit kontinuierlicher EKG-Überwachung wird KCl auch in höherer Konzentration zentralvenös über Infusionspumpen verabreicht. Dabei können – mit größter Vorsicht und sicherer Überwachung – hoch konzentrierte Kaliumlösungen bis 200 mmol/l (10 ml KCl 15 % in 100 ml isotoner Kochsalzlösung), maximal 20 mmol KCl/h verabreicht werden (EG-C).

T

U

1,0

Abb. 7.4 EKG bei Hypokaliämie (adaptiert aus Surawicz B. Am Heart J 1967; 73: 814).

Na+ K+

204

Wasser-, Elektrolyt- und Sure-Basen-Gleichgewichtsstçrungen

Tabelle 7.6

Weitere Maßnahmen

• •

Einen gleichzeitig vorhandenen Magnesiummangel unbedingt korrigieren (Magnesiummangel führt zu renalem Kaliumverlust)! Grundkrankheit behandeln!

• •

Endogene Kaliumfreisetzung (Kaliumaustritt aus Zellen) Pseudohyperkalimie: mechanisches Trauma bei oder nach der Blutentnahme fi Kaliumfreisetzung Metabolische Azidose

Überwachung und Kontrollmaßnahmen

7

Einteilung der Hyperkalimie.

Eine i. v. Kaliumsubstitution bei einer symptomatischen Hypokaliämie muss unter EKG-Überwachung und engmaschiger Bestimmung des Plasmakaliums erfolgen. Cave! Bei Kombination von Kaliumsubstitution + ACE-Hemmer + kaliumsparendem Diuretikum: Gefahr der Hyperkaliämie!

Gewebeuntergang: Trauma, Hmolyse, Rhabdomyolyse, Tumorlyse b-adrenerge Blockade Schwerste kçrperliche Anstrengung Hyperkalimische periodische Paralyse Digitalisintoxikation Muskelrelaxation mit Succinylcholin Verminderte renale Kaliumausscheidung

Besondere Merkpunkte

Akutes oder chronisches Nierenversagen

Die orale Substitution von Kalium ohne metabolische Azidose soll mit Kaliumchlorid und nicht mit Kaliumzitrat erfolgen!

7.5

Insulinmangel, Hyperglykmie

Hyperkaliämie

Kombinationstherapie: ACE-Hemmer oder Angiotensinrezeptorantagonist € kaliumsparendes Diuretikum! Stark vermindertes effektives zirkulierendes Blutvolumen Hypoaldosteronismus:

• Nebennierenrindeninsuffizienz • Heparintherapie • Therapie mit ACE-Hemmer, Angiotensin-

M. Dickenmann

Definition und Einteilung

rezeptorantagonisten

Hyperkaliämie = Plasma-Kalium-Konzentration > 5,2 mmol/l (Tab. 7.6).

• Therapie mit nichtsteroidalen Antiphlogistika (NSAR)

• diabetische Nephropathie (hyporeninmischer Hypoaldosteronismus)

Pathophysiologie

Kaliumsparende Diuretika (Amilorid, Triamteren, Spironolacton, Eplerenon)

Eine lebensgefährliche Hyperkaliämie kann selbst bei beträchtlicher exogener Kaliumzufuhr oder endogener Kaliumfreisetzung praktisch nur entstehen, wenn die renale Kaliumelimination gestört ist.

Trimethoprimtherapie

Differenzialdiagnose

Typische Krankheitszeichen

• • •

+

Symptome treten häufig erst bei Plasma-K -Werten über 8 mmol/l auf. Muskelschwäche, aufsteigende Lähmung wie bei Polyradikulitis, periorale Parästhesien, pelziges Gefühl auf der Zunge. Kardial: Bradykardie, Rhythmusstörungen, schließlich Kammerflimmern oder Asystolie.

Pseudohyperkaliämie. Diese muss zuerst ausgeschlossen werden. Ursachen: • Hämolyse bei Stehenlassen der Blutprobe. • Hämolyse bei schwieriger Venenpunktion: längere venöse Stauung und „Pumpen“ durch Faustschließen während der Blutentnahme steigert Kaliumkonzentration im gestauten Venenblut um 1 – 2 mmol/l.

Hyperkalimie

•

Thrombozytose/Leukozytose: pro 100 000/mm3 Thrombozyten werden 0,15 mmol/l Kalium freigesetzt. Auch bei Leukämie mit Leukozyten über 100 000/mm3 werden signifikante Mengen Kalium aus den Leukozyten freigesetzt. • Familiäre Pseudohyperkaliämie (Kaliumpermeabilität der Erythrozyten erhöht). Deshalb im Zweifel Blutentnahme wiederholen oder besser: Kalium aus arteriell entnommenem Blut bestimmen (Messung mit kaliumselektiver Glaselektrode)! Hypoaldosteronismus • Bei Verdacht auf Hypoaldosteronismus Bestimmung des transtubulären Kaliumkonzentrationsgradienten (TTKG) im Spoturin: TTKG = (Urin-Kalium/Plasma-Kalium)/ (Urinosmolalität/Plasmaosmolalität)

•

– TTKG > 10: kein Hypoaldosteronismus, – TTKG < 7: Hypoaldosteronismus wahrscheinlich. Bestimmung der Plasmareninaktivität (PRA): – PRA tief: hyporeninämischer Hypoaldosteronismus (Aldosteron tief, Kortisol normal), – PRA hoch: Hypoaldosteronimus bei primärer Nebenniereninsuffizienz (Aldosteron tief, Kortisol tief).

Notfallanamnese

• • •

•

Schwierige Blutentnahme? Diabetiker? Trauma? Kardiale Probleme? Bekannte Nierenerkrankung? Arzneimittelanamnese (Insulin, nichtsteroidale Antiphlogistika, Digitalis, Betablocker, ACE-Hemmer, Angiotensinantagonist, kaliumsparende Diuretika, Spironolacton, Eplerenon, Heparin, Trimethoprim, Succinylcholin)? Kombinationstherapie: Renininhibitor ± ACEHemmer ± Angiotensinantagonist ± kaliumsparendes Diuretikum?

205

Notfalluntersuchung Labor Azidose), • pH, pCO2 (metabolische (Hyponatriämie), • Plasma-Na+-Konzentration Plasmakalzium (freies Kalzium oder korrigiert mittels Albuminbestimmung (s. S. 211); Hypokalzämie?), • Plasmaglukose (Insulinmangel), • Harnstoff und Kreatinin (Nierenfunktion), • Digitalisserumkonzentration bei Behandlung mit Digitalisglykosiden, • LDH (Hämolyse), Kreatinkinase (Rhabdomyolyse). EKG-Veränderungen bei Hyperkaliämie. Je nach Höhe der Hyperkaliämie: • erstes Zeichen bei Plasma-K+ > 6 mmol/l: schmale T-Wellen mit verkürztem QT-Intervall, • bei Plasma-K+ über 7 – 8 mmol/l: zunehmende Verbreiterung der QRS-Komplexe, abnehmende Amplitude, Verschwinden der P-Welle, dann Sinuswellenmuster (wenn QRS und T-Welle verschmelzen) und schließlich Kammerflimmern oder Asystolie (Abb. 7.5).

Therapie Kardiotoxizität. Die Therapie der Hyperkaliämie richtet sich nach dem Grad der kardialen Toxizität der Elektrolytstörung. Deshalb sollte das EKG kontinuierlich monitorisiert werden. Hyperkaliämie über 7 mmol/l mit schweren EKG-Veränderungen oder ausgeprägter Muskelschwäche erfordert sofortige Therapie mit allen zur Verfügung stehenden Mitteln. Hyperkaliämie unter 7 mmol/l ohne EKG-Veränderungen benötigt keine Notfalltherapie, sondern kann mit Kationenaustauschharzen, Diuretika oder gelegentlicher Dialyse behandelt werden.

Notfallmanagement Ziel der Notfalltherapie ist die Antagonisierung der Membraneffekte (Kalziumgabe) und Senkung der Plasma-K+-Konzentration (Kaliumverschiebung nach intrazellulär).

Abb. 7.5 EKG bei Hyperkaliämie (adaptiert aus Surawicz B. Am Heart J 1967; 73: 814). Plasma K+ mmol/l

4,0

6,0

8,0

10,0

12,0

Na+ K+

206

•

•

7

•

•

Wasser-, Elektrolyt- und Sure-Basen-Gleichgewichtsstçrungen

Kalziumglukonat 10%: 10 ml über 2 – 3 min langsam i. v. unter EKG-Kontrolle, kann nach 5 min wiederholt werden, falls die EKG-Veränderungen wieder zunehmen. Wirkung innerhalb weniger Minuten. Kalzium nur bei lebensbedrohlicher Hyperkaliämie anwenden. Cave! Hyperkalzämie verstärkt Digitalistoxizität! (EG-D). Insulin und Glukose: 10 – 20 EE rasch wirkendes Insulin in 200 ml Glukose 20% innerhalb 15 – 20 min i. v., evtl. nach 4 – 6 h wiederholen (EG-C). b2-adrenerge Agonisten: z. B. Salbutamol 0,5 – 1 mg langsam i. v. (oder 10 – 20 mg per inhalationem) senkt Plasma-K+ innerhalb von 30 min um 0,5 – 1,5 mmol/l (EG-C). Besonders wirksam bei mit Betablockern behandelten Patienten. Wegen Tachykardie und Auslösung von Angina pectoris bei aktiver koronarer Herzkrankheit zu vermeiden. Bei Digitalisintoxikation mit Hyperkaliämie über 5,5 mmol/l: Digitalisglykosid bindende Antikörper-Fab-Fragmente (s. S. 476). Dosierung nach Körpergewicht und Digitalisserumkonzentration (EG-C).

Weitere Maßnahmen Der protektive Effekt von intravenösem Kalzium verschwindet mit dem raschen Absinken der Plasmakalziumkonzentration. Die intrazelluläre Verschiebung von Kalium durch b2-adrenerge Stimulatoren und/oder Insulin, obschon länger und nachhaltiger wirksam als Kalzium i. v., dauert auch nur einige Stunden. Aus diesem Grund muss nach der Notfalltherapie Kalium aus dem Körper entfernt werden: • Schleifendiuretika (Furosemid, Torasemid): nur sinnvoll, wenn eine ausreichende Nierenfunktion vorhanden ist (EG-D). • Kationenaustauschharze: Natrium- oder Kalziumpolystyrensulfonat (EG-C) – p. o.: 20 g in Sorbitol oder besser mit Phenolphthalein (50 – 100 mg) alle 4 – 6 h (EG-C), – per Klysma: 50 g in 200 ml Glukose 5%, gehalten für mindestens 30 min, besser für 2 – 3 h, alle 2 – 4 h wiederholbar (EG-C). Cave! Klysmata früh postoperativ vermeiden, da Gefahr der intestinalen Nekrose! • Dialyse gegen kaliumarme oder kaliumfreie Lösung (EG-D). Hämodialyse ist wirksamer als Peritonealdialyse (EG-C). • Hyperkaliämie induzierende Arzneimittel absetzen.

• •

Kaliumarme Diät bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz verordnen. Azidose, Hypokalzämie und Hyponatriämie korrigieren (verstärken Kardiotoxizität der Hyperkaliämie).

Überwachung und Kontrollmaßnahmen

• •

Patienten mit symptomatischer Hyperkaliämie oder EKG-Veränderungen gehören auf eine Intensivstation. Korrektur ausschließlich unter kontinuierlicher EKG-Kontrolle! Initial stündliche Kalium- und, falls Insulin verabreicht wird, Glukosebestimmung. Cave! Gefahr der überschießenden Kaliumkorrektur mit Hypokaliämie!

Besondere Merkpunkte Die Kardiotoxizität der Hyperkaliämie wird verstärkt durch Azidose, Hypokalzämie und Hyponatriämie! Deshalb diese Störungen korrigieren!

7.6

Störungen des Säure-BasenGleichgewichts J. Steiger

Definition und Einteilung Säure-Basen-Störungen entstehen durch die Verschiebung des extrazellulären pH. Die Prozesse, die zu einem erniedrigten pH (Azidämie) bzw. einem erhöhten pH (Alkalämie) führen, werden Azidose bzw. Alkalose genannt. Respiratorische und metabolische Störungen. Primäre Veränderungen im pCO2 werden als respiratorische Azidose (hohes pCO2) und respiratorische Alkalose (tiefes pCO2) bezeichnet. Primäre Veränderungen im Plasmabikarbonat (HCO3–) werden metabolische Azidose (tiefes Bikarbonat) und metabolische Alkalose (hohes Bikarbonat) genannt. Demzufolge sind die wichtigen Messparameter zur Einordnung einer Säure-Basen-Störung: pH, Bikarbonat und pCO2, die in einem eng regulierten Verhältnis stehen (Abb. 7.6, blau markierter Bereich).

Stçrungen des Sure-Basen-Gleichgewichts

PaCO2 mmHg kPa 100 13,3

H+ arteriell nmol/l 120 100 80 70 pH arteriell 6,92 7,00 7,10

80

10,6

8,0 6,6 5,3

20

7,70

se ido Az e h sc oli ab et m C

os

p. A

ka l

es

Al

p.

10

ak

ch r. r

8,00

ut er

2,6

che

olis

e alos Alk

Abb. 7.6 Säure-Basen-Diagramm. A Chronische respiratorische Azidose mit akuter respiratorischer Verschlechterung oder akute respiratorische Azidose mit erst teilweise renaler Kompensation. B Primre metabolische Azidose mit primrer respiratorischer Azidose (alveolre Hypoventilation). C Metabolische Azidose kombiniert mit respiratorischer Alkalose (alveolre Hyperventilation) (adaptiert aus Harrington JT, Cohen JJ, Kassirer JP. In: Cohen JJ, Kassirer JP, eds. Acid/ Base. Boston: Little Brown; 1982).

B

es

20

30 7,52

tab me

e

4,0

40 7,40

lka l os e

40

7,30

A

9,3 60

50

7,22

akute respiratorisc he Azidose ch r on isch e re sp. Az i d ose

12,0

7,15

60

207

12

24

36

48

60

Plasma HCO3 mmol/l

Tabelle 7.7

Charakteristika der primren Sure-Basen-Stçrungen.

Säure-Basen-Störung

pH

[H+]

Primäre Störung

Kompensationsmechanismus

Metabolische Azidose

fl

›

fl [HCO3–]

fl pCO2

Metabolische Alkalose

›

fl

› [HCO3 ]

› pCO2

Respiratorische Azidose

fl

›

› pCO2

› [HCO3–]

Respiratorische Alkalose

›

fl

fl pCO2

fl [HCO3–]

–

Kompensationsmechanismen. Die metabolischen Störungen führen zu einer respiratorischen Kompensation, die respiratorischen Störungen zu einer metabolischen Kompensation (die Einteilung der Säure-Basen-Störung zeigt Tab. 7.7), mit dem Ziel, die Änderung in der H+-Konzentration minimal zu halten. Da die renale Kompensation einer respiratorischen Störung einige Tage benötigt, besteht ein Unterschied zwischen einer akuten und einer chronischen respiratorischen Alkalose bzw. Azidose. Liegen die Werte nicht im blau markierten Bereich (Abb. 7.6), handelt es sich um gemischte Säure-Basen-Störungen.

Metabolische Azidose Pathophysiologie Drei prinzipielle Mechanismen führen zur metabolischen Azidose (Abb. 7.7). • Verminderte renale H+-Ausscheidung: – chronische Niereninsuffizienz, – renal-tubuläre Azidose. • Vermehrte H+-Produktion: – Laktatazidose (am häufigsten vermehrte Laktatproduktion durch O2-Mangel, ferner: Biguanidtoxizität), – (meist diabetische) Ketoazidose,

Na+ K+

208

Wasser-, Elektrolyt- und Sure-Basen-Gleichgewichtsstçrungen

metabolische Azidose

metabolische Azidose

ja

ja gastrointestinaler HCO3–-Verlust

Niereninsuffizienz (Sulfat, Phosphat, Urat)

hohe Anionenlücke (> 11)

7

(Anion, das für hohe Anionenlücke verantwortlich ist)

Diarrhö

renaler HCO3–-Verlust

Laktatazidose (Laktat)

normale Anionenlücke (5 – 11)

Ketoazidose (b-Hydroxybuttersäure)

Intoxikation Rhabdomyolyse *

Abb. 7.7 Differenzialdiagnose der metabolischen Azidose. Nach der Anamnese und Bestimmung der Anionenlcke kann mithilfe des obigen Algorithmus die tiologie der metabolischen Azidose bestimmt

•

– Intoxikation mit Salizylaten, Methanol, Äthylenglykol, CO, Toluen, Zyanid, Paraldehyd (s. a. S. 458), – hochkalorische Ernährung. Bikarbonatverlust: – Diarrhö, – enterale Fistel, – Ureterosigmoidostomie.

Typische Krankheitszeichen

• • •

Beschleunigte, vertiefte Atmung (Kussmaul-Atmung), unspezifische Symptome wie: Müdigkeit, Kopfschmerzen, Nausea, Verwirrung bis hin zum Koma, bei pH < 7,1 besteht die Prädisposition zu ventrikulären Arrhythmien, verminderter Myokardkontraktilität und schlechtem Ansprechen auf Katecholamine.

Differenzialdiagnose Respiratorische Azidose: mithilfe des Säure-BasenDiagramms (Abb. 7.6) leicht zu unterscheiden.

renal tubuläre Azidose Typ 2 (proximal)

renale Dysfunktion Hypoaldosteronismus renal tubuläre Azidose Typ 1

hochkalorische Ernährung

werden. Zur weiteren Differenzierung helfen die Bestimmung des Kreatinins, des Laktats, des Blutzuckers und der Kreatinkinase (*Muskelnekrose/Rhabdomyolyse: Freisetzung von Myoglobin in die Zirkulation).

Notfallanamnese Anhaltspunkte über folgende Krankheiten sollten erhoben werden: • chronische Nierenerkrankung, • Schock, Sepsis, • Diabetes mellitus, • Intoxikation (Alkoholabusus, andere Noxen), • epileptischer Anfall, Status epilepticus, • Diarrhö, enterale Fistel, Kurzdarmsyndrom, • Glykogenspeicherkrankheit (Dysfunktion des proximalen Tubulus), • maligner Tumor.

Notfalluntersuchung Klinik

• • •

Volumenstatus inklusive Blutdruck, Untersuchung der zerebralen Funktion, Suche nach einer der o. g. Krankheiten.

Diagnostik Arterielle Blutgasanalyse (falls nicht möglich venös). Inklusive pH, pCO2, Bikarbonat, Na+, K+ und Cl–. Berechnung der Anionenlücke zur Differenzierung

Stçrungen des Sure-Basen-Gleichgewichts der metabolischen Azidose (Abb. 7.7). Die Anionenlücke entspricht der molaren Differenz zwischen dem hauptsächlichen Kation (Na+) und den hauptsächlichen Anionen (Cl– und HCO3–). Sie beträgt normalerweise 5 – 11 und errechnet sich folgendermaßen:

•

209

hirn-Liquor-Raum) führen und damit den intrazellulären pH-Wert weiter senken! Besonders gefährdet sind Patienten mit Laktatazidose infolge Linksherzinsuffizienz. Rasche Korrektur der Azidose verstärkt die O2-Bindung an Hämoglobin und kann deshalb eine Gewebehypoxie verursachen.

Anionenlücke = [Na+] – [Cl–] – [HCO3–]

Weiterführendes Labor. Laktat (> 5 mmol/l: Laktatazidose? Sepsis?), Glukosurie bzw. Plasmaglukose (Diabetes mellitus?), Kreatinin (Niereninsuffizienz?).

Therapie Therapie des zugrunde liegenden Problems (EG-D): • Bei Bikarbonatverlust (gastrointestinal oder renal) und arteriellem pH < 7,2 soll Natriumbikarbonat verabreicht werden. – Die benötigte Menge Natriumbikarbonat errechnet sich nach folgender Formel: Bikarbonatdefizit (in mmol) = 0,5 × (KG in kg) × (Zielbikarbonat – gemessenes Bikarbonat [mmol/l])

•

– Bikarbonat am besten als isotone Lösung verabreichen (die ersten 50 – 100 mmol innerhalb von 15 – 30 min) (EG-C). K+-Zufuhr: – Bei metabolischer Azidose infolge renaler oder gastrointestinaler Bikarbonatverluste besteht häufig Kaliummangel. Trotz normalen oder sogar erhöhten Plasmakaliums bei diabetischer Ketoazidose ist Kaliumdepletion die Regel. Korrektur der Azidose darf in diesen Situationen deshalb nicht ohne Kaliumzufuhr erfolgen. – Bei einer anderen Ätiologie der metabolischen Azidose soll eine Korrektur nur vorgenommen werden, wenn der pH-Wert unter 7,1 liegt. Das Ziel ist dann, das Ansprechen auf die Katecholamine zu verbessern. Es soll ein arterieller pHWert von etwa 7,2 bzw. eine arterielle HCO3–-Konzentration von etwa 10 mmol/l erreicht werden (EG-C).

Besondere Merkpunkte

•

Rasche Infusion von Natriumbikarbonat kann durch Pufferung von H+ zu einem Anstieg der pCO2-Konzentration im Gewebe (Myokard, Ge-

Metabolische Alkalose Pathophysiologie Die metabolische Alkalose ist die Folge einer erhöhten Plasmabikarbonatkonzentration bei erhöhtem pH (bzw. tiefer H+-Konzentration). Folgende Mechanismen können zu einer metabolischen Alkalose führen: • Verlust von H+: – gastrointestinaler Verlust: Erbrechen, Absaugen von Magensaft, – renaler Verlust: Schleifen- oder Thiaziddiuretika, Mineralokortikoidüberschuss, Hyperkalzämie, – H+-Verschiebung nach intrazellulär: Hypokaliämie. • Bikarbonatüberladung: – massive Bluttransfusionen (Abbau von Zitrat zu HCO3–), – Natriumbikarbonatinfusion (iatrogen), – Milch-Alkali-Syndrom (Trias von Hyperkalzämie, metabolischer Alkalose und Niereninsuffizienz durch erhöhte Kalzium- und Alkalizufuhr). • Kontraktionsalkalose: – Mechanismus: Ein Chlorid- und Flüssigkeitsverlust ohne Bikarbonatverlust führt zu einer Volumenverminderung (Kontraktion) bei konstanter Menge Bikarbonat, wodurch das Plasmabikarbonat ansteigt. Eine Kontraktionsalkalose kann nur persistieren, wenn ein Chloriddefizit besteht oder das effektive arterielle Blutvolumen vermindert ist. – Auslöser sind: Schleifen- oder Thiaziddiuretika, Schweißverlust bei zystischer Fibrose (Cl–-Verlust im Schweiß) und Chloriddiarrhö (villöses Adenom, kongenital bei defekter Cl–-Reabsorption im Darm, VIPOM = neuroendokriner Tumor mit Produktion von vasoaktivem intestinalem Polypeptid).

Na+ K+

210

Typische Krankheitszeichen

Therapie

• •

Korrektur des Volumenmangels. Bei normaler Nierenfunktion korrigiert sich die metabolische Alkalose über eine HCO3–-Ausscheidung durch die Niere selbst. Eine solche Korrektur ist aber nicht möglich, wenn ein Volumen-, Cl–- und/oder K+-Mangel vorhanden ist. Die Therapie beruht deshalb auf einer Korrektur des Volumenmangels. Prinzipiell gibt es je nach Ätiologie und Labor in dieser Situation 3 Therapieansätze der metabolischen Alkalose: • Korrektur des Volumenmangels mit NaCl 0,9% (EG-C), • Korrektur des Kaliummangels mit KCl (EG-C), • Korrektur des Chloridmangels mit NaCl 0,9%. Generelle Hypervolämie und vermindertes arterielles Blutvolumen. Bei dieser Konstellation, wie sie z. B. bei Herzinsuffizienz, Cor pulmonale oder Zirrhose vorliegt, ist NaCl kontraindiziert. Falls der Patient gleichzeitig hypokaliämisch ist, kann KCl die Hypokaliämie und die Alkalose korrigieren, ansonsten Gabe von: • Acetazolamid 250 mg i. v. oder p. o. 1 – 3 ×/d (EG-C), • kaliumsparende Diuretika, ACE-Hemmer oder Angiotensinrezeptorblocker. Niereninsuffizienz. In diesem Fall ist die Therapie die Hämodialyse. Metabolische Alkalose bei Niereninsuffizienz ist aber äußerst selten, z. B. bei massivem H+-Verlust durch Sog an der Magensonde.

• •

7

Wasser-, Elektrolyt- und Sure-Basen-Gleichgewichtsstçrungen

Häufig asymptomatisch, Symptome der Volumendepletion: Abgeschlagenheit, Muskelschwäche, Symptome der Hypokaliämie (s. S. 202): Polyurie, Polydipsie, Muskelschwäche, neurologische Symptome (Bewusstseinstrübung, Parästhesien an den Extremitäten, Krämpfe) sind wahrscheinlich die Folge des Abfalls des pCO2 im Gehirn und nicht Folge einer Erhöhung des Plasmabikarbonats; sie treten vor allem bei der respiratorischen Alkalose auf.

Differenzialdiagnose Respiratorische Alkalose: mithilfe des Säure-BasenDiagrammes (Abb. 7.6) leicht zu unterscheiden, klinisch unterscheidet sie sich durch Parästhesien, die bei der metabolischen Alkalose kaum vorhanden sind.

Notfallanamnese Anhaltspunkte über folgende Krankheiten, Arzneimittel oder Infusionen sollten eruiert werden: • Erbrechen (H+-Verlust durch erbrochene Magensäure), • Einnahme von Schleifen- oder Thiaziddiuretika (vor allem bei vermindertem arteriellem Blutvolumen), • Bluttransfusionen (Zitratzufuhr), • Natriumbikarbonatinfusion, • zystische Fibrose.

Notfalluntersuchung Klinik Volumenstatus inklusive Blutdruck. Suche nach Volumendepletion.

Diagnostik Arterielle Blutgasanalyse (wenn nicht möglich venös). Inklusive pH, pCO2, Bikarbonat, Na+, K+ und Cl–.

Besondere Merkpunkte Gefährlich ist die metabolische Kontraktionsalkalose bei Patienten mit Cor pulmonale und chronisch respiratorischer Azidose, die mit Thiazid- oder Schleifendiuretika behandelt werden. Die Kontraktionsalkalose bremst die Ventilation und bewirkt eine weitere Verschlechterung der Oxygenierung und einen Anstieg des pCO2.

Respiratorische Azidose und Alkalose Siehe Kap. 4, S. 116.

Hyperkalzmie und Kalziumintoxikation (hyperkalzmische Krise)

7.7

phome), Immobilisation, Sarkoidose (VitaminD-Bildung), Hyperthyreose, Zufuhr von Kalziumsalzen (Kalziumkarbonat als Phosphatbinder bei Niereninsuffizienz), Thiaziddiuretika.

Hyperkalzämie und Kalziumintoxikation (hyperkalzämische Krise) M. Krnzlin, C. Meier

Definition und Einteilung Hyperkalzämie. Eine Hyperkalzämie liegt vor bei einem Gesamtkalzium > 2,6 – 2,7 mmol/l oder einem ionisierten Kalzium > 1,3 mmol/l. Hyperkalzämische Krise. Akut lebensbedrohlicher Zustand mit einem Kalzium von meist > 3,5 mmol/l.

Pathophysiologie Albuminbindung. Zirka 40 % des Kalziums sind an Albumin gebunden. Veränderungen der Albuminkonzentration beeinflussen die Konzentration des „totalen Kalziums“, nicht aber des ionisierten Kalziums. Korrekturfaktor: 0,02 mmol/l Erhöhung bzw. Erniedrigung des Kalziums pro 1 g/l Abweichung des Albumins von 40 g/l: Korrigiertes Kalzium (mmol/l) = [(40,4 – Serumalbumin (g/l)) × 0,025] + Serumkalzium (mmol/l) Eine Azidose erhöht (verminderte Bindung von Kalzium an Albumin) und eine Alkalose vermindert die Konzentration des ionisierten Kalziums. Abnahme bzw. Zunahme des pH-Wertes um 0,1 führt zu einer Zunahme bzw. Abnahme des ionisierten Kalziums von 0,05 mmol/l. Ursachen der Hyperkalzämie. Die Hyperkalzämie beruht meistens auf der Zunahme des Knochenabbaus infolge gesteigerter Osteoklastenaktivität. Ursachen sind: • Maligne Tumoren (Bronchial-, Mamma-, Prostatakarzinom, multiples Myelom) – durch ektope Bildung des „Parathyroid Hormone related Peptide“, das zu einem osteoklasteninduzierten gesteigerten Knochenabbau führt (= humorale Hyperkalzämie) oder – durch lokale Freisetzung von Zytokinen durch Tumorzellen oder Makrophagen mit gesteigertem Knochenabbau bei Knochenmetastasen (= osteolytische Hyperkalzämie). • Primärer Hyperparathyreoidismus. • Andere, seltenere Ursachen: Vitamin-D-induzierte Hyperkalzämie (Vitamin-D-Intoxikation, Lym-

211

Typische Krankheitszeichen Hyperkalzämiesyndrom • Renal: Polyurie (Exsikkose!), Nierensteine, Nephrokalzinose, • neurologisch: Müdigkeit, Muskelschwäche, Pseudoparalyse, • kardial: EKG-Veränderungen: Verkürzungen der QT-Dauer, AV-Block I, Arrhythmien; Hypertonie, • gastrointestinal: Anorexie, Übelkeit, Erbrechen, Obstipation; selten: Ulcus ventriculi/duodeni, Pankreatitis, • zerebral: Adynamie, Delir, Somnolenz bis Koma, • metastatische Kalzifizierungen: Niere, Magen, Lungen. Kalziumintoxikation • Apathie, Adynamie, Erbrechen, • Delir, Somnolenz, Koma, • Polyurie, Exsikkose, • Niereninsuffizienz, • Tachykardie (Todesursache ist meist ein nicht beeinflussbarer Herzstillstand in Asystolie).

Differenzialdiagnose

• • •

Intoxikationen mit Arzneimitteln und Drogen, Komata anderer Ursache (s. S. 439), Hirntumoren und andere zerebrale Affektionen, Psychosen.

Notfallanamnese Fragen nach auslösender Ursache: • bekannter primärer Hyperparathyreoidismus, Hyperthyreose, chronische Niereninsuffizienz, • Tumorleiden, • Arzneimittel (Vitamin D, Vitamin-D-Metaboliten, Thiaziddiuretika, Lithium), • exzessive Milch- oder Kalziumkarbonatzufuhr, • Immobilisation.

Na+ K+

212

Wasser-, Elektrolyt- und Sure-Basen-Gleichgewichtsstçrungen

Abb. 7.8

QT-Zeit-Verlängerung.

7 QT 0,28 s

Notfalluntersuchung Klinik Inspektion. Halsvenenfüllung, Blutdruck (Hypovolämie und Exsikkose). Neurologische Untersuchung. Bewusstseinstrübung, psychische Veränderungen, Muskelschwäche, Pseudoparalyse, Hyporeflexie.

Diagnostik Labor im Serum. Kalzium, Phosphor, Gesamteiweiß/Albumin, Natrium, Kalium, Magnesium, Kreatinin, evtl. Amylase (Pankreatitis), pH. EKG. QT-Zeit-Verkürzung (Abb. 7.8), AV-Block I, Arrhythmien. Urinausscheidung. Polyurie. Röntgen-Thorax. Metastatische Kalzifizierung, Osteolysen, Tumoren, Sarkoidose.

Therapie Notfallmanagement Basistherapie der Kalziumintoxikation • Zentralvenöser Zugang (ZVD) und Blasenkatheter. • Rehydrierung und forcierte Diurese (= Eckstein der Therapie) (EG-D): – Infusion mit NaCl 0,9%, initial 3 – 6 l/24 h unter Kontrolle von ZVD und Diurese (stündlich),

Herzfunktion und Elektrolyten, v. a. Natrium und Kalium (4-stündlich) und Magnesium. – Kaliumzusatz, je nach Serumkalium: 20 – 40 mmol KCl/l Infusion (Infusionsrate von 20 mmol KCl/h nicht überschreiten). – Magnesiumzusatz je nach Serummagnesium. – Furosemid je nach Flüssigkeitsbilanz, ZVD und kardialer Situation, Dosis: 20 – 40 mg i. v. alle 4 – 12 h. Hemmung des Knochenabbaus in Ergänzung zur Rehydrierung und forcierten Diurese. Die Bisphosphonate sind erste Wahl, da sie die stärkste kalziumsenkende Wirkung aufweisen (Ansprechrate nach 5 – 10 Tagen bis > 80 %). Der Wirkungseintritt erfolgt nach 24 – 36 h und die Wirkungsdauer beträgt 7 – 30 Tage. Kalzitonin zeigt einen rascheren Wirkungseintritt (Stunden) und kann damit in der initialen Phase bei schweren Hyperkalzämien zusammen mit Bisphosphonaten eingesetzt werden. Die Wirkungsdauer von Kalzitonin ist aber kurz (2 – 3 Tage), und es kann nach einigen Tagen Verabreichung zu einer Tachyphylaxie kommen. • Bisphosphonate: – Zoledronat 4 mg in 50 ml NaCl 0,9% oder Glukose 5 % über 15 min (EG-A). – Ibandronat bei Serumkalzium < 3,0 mmol/l 2 mg, bei Serumkalzium > 3,0 mmol/l 4 – 6 mg in 500 ml NaCl 0,9% oder Glukose 5 % über 4 h (EG-A). – Pamidronat 60 – 90 mg (1,0 – 1,5 mg/kg KG) in NaCl 0,9% über 4 – 6 h (EG-A). – Clodronat 5 mg/kg KG in NaCl 0,9% über 4 h, für 3 – 5 Tage (EG-A).

Tetanie

•

Salmkalzitonin: 400 – 600 IE/24 h (5 – 10 IE/kg KG) in NaCl 0,9 % über 6 – 8 h (wirkt rasch, aber nicht sehr potent) (EG-B). • Glukokortikoide: bei Vitamin-D-bedingten Hyperkalzämien (Sarkoidose) oder bei Myelom, Lymphomen, Leukämien: Prednisolon 40 – 80 mg/d i. v. (EG-D). • Dialyse: bei Nichtansprechen Hämodialyse gegen kalziumarmes Dialysat (wirkt rasch, aber nur kurzfristig; nur selten notwendig) (EG-D). Therapie des Hyperkalzämiesyndroms • Nach den gleichen Prinzipien wie die Kalziumintoxikation, aber mit anderer Priorität. • Therapie von Anfang an kausal, d. h. erst die Ursache der Hyperkalzämie abklären, dann Therapie. • Diurese von täglich 3000 – 4000 ml erzwingen; Furosemid einsetzen, wenn Flüssigkeitsmenge kardial nicht toleriert wird (evtl. ZVD-Kontrolle). • Kalziumarme Kost. • Sonstige Maßnahmen s. Kalziumintoxikation. Bisphosphonate können auch oral und Kalzitonin kann s. c. oder nasal verabreicht werden.

Weitere Maßnahmen Ursache eruieren und kausale Therapie: • Tumorsuche, • im Serum: evtl. intaktes Parathormon (primärer Hyperparathyreoidismus), evtl. 1,25(OH)2-Vitamin-D (Sarkoidose), 25-OH-Vitamin-D (VitaminD-Intoxikation).

Überwachung und Kontrollmaßnahmen

• • • • •

Herzrhythmus und Atmung kontinuierlich überwachen, Blutdruck, Puls, ZVD stündlich, Urinausscheidung stündlich (Flüssigkeitsbilanz), Natrium, Kalium, Kalzium im Serum 4- bis 6-stündlich, Gewicht täglich.

7.8

213

Tetanie M. Krnzlin, C. Meier

Definition Tetanie (beim Kind: Spasmophilie) ist eine gesteigerte neuromuskuläre Erregbarkeit.

Pathophysiologie Normokalzämische Tetanie • Bei Alkalose mit Verminderungen des ionisierten Kalziums: respiratorische Alkalose (= Hyperventilationstetanie) oder metabolische Alkalose (bei Erbrechen, Alkalizufuhr). Hypokalzämische Tetanie • Erniedrigtes Parathormon: Hypoparathyreoidismus nach Strumektomie oder Parathyreoidektomie, bei Magnesiummangel (Parathormonresistenz und verminderte Parathormonsekretion), idiopathischer Hypoparathyreoidismus, Neugeborenentetanie. • Erhöhtes Parathormon: Pseudohypoparathyreoidismus, Vitamin-D-Mangel bei Malabsorption, bei Rachitis und Osteomalazie (Rekalzifizierungstetanie in der Heilung der Rachitis), chronische Niereninsuffizienz. • Gewebesequestration von Kalzium bei Rhabdomyolyse, Pankreatitis (S. 134), Tumorlyse, osteoblastischen Metastasen. • Zitratvergiftung bei massiver Bluttransfusion (selten).

Typische Krankheitszeichen Tetanischer Anfall • Parästhesien an den Akren und perioral, • schmerzhafte tonische Kontraktionen der quergestreiften Muskulatur, • tetanische Äquivalente der glatten Muskulatur an Bronchien, Gallenwege, Magen etc., • zerebral: Krampfanfälle, extrapyramidale Symptome, Panikattacke.

Na+ K+

214

Wasser-, Elektrolyt- und Sure-Basen-Gleichgewichtsstçrungen

Abb. 7.9

QT-Zeit-Verkürzung.

7 QT 0,43 s

Latente (provozierbare) Tetanie • Allgemeinbeschwerden: Müdigkeit, Tachykardie, Erbrechen, Parästhesien, Bauchkrämpfe. • Tetanische Zeichen (durch Provokation auszulösen): – Chvostek-Fazialis-Phänomen: Zucken des Mundwinkels und der Gesichtshälfte bei Beklopfen des Fazialisastes, – Lust-Fibularis-Phänomen: Dorsalextension und Pronation des Fußes bei Beklopfen des N. fibularis über Fibulaköpfchen, – Trousseau-Zeichen: Pfötchenstellung der Hand, spontan oder provoziert durch Kompression des Oberarmes mit Blutdruckmanschette, evtl. mit Hyperventilationsversuch.

Differenzialdiagnose

• • • • • •

Epileptischer Anfall (S. 396), hysterischer Anfall (S. 397), Fieberkrampf (beim Kleinkind), Eklampsie, Strychninvergiftung, Tetanus (S. 289), Tollwut (S. 293).

Notfallanamnese

• • • • • •

Psychische Belastung (Hyperventilationstetanie), Strumektomie, Darmerkrankungen (lang dauerndes Erbrechen, Diarrhö, Malabsorption), Niereninsuffizienz, Alkalizufuhr, massive Bluttransfusionen, Vitamin-D-Therapie wegen Rachitis.

Notfalluntersuchung Klinik

• •

Diagnose der latenten Tetanie (s. typische Krankheitszeichen), Strumektomienarbe.

Diagnostik Labor. Im Serum: Kalzium, anorganischer Phosphor, Magnesium, Kreatinin, Gesamteiweiß, Albumin, intaktes Parathormon, ABGA (Alkalose?). EKG. QT-Zeit-Verlängerung (Abb. 7.9).

Tetanie

Therapie

Weitere Maßnahmen

• Notfallmanagement Sofortmaßnahmen bei Hyperventilationstetanie • Beruhigung, • Rückatmung in Plastikbeutel (dicht am Mund anschließen), • bei schwerem Anfall 20 ml 10% Kalziumglukonat langsam i. v. Sofortmaßnahmen bei hypokalzämischer Tetanie • 40 ml 10 % (0,23 mol/l) Kalziumglukonatlösung langsam i. v. (EG-B). Kalziuminfusion mit • Bei wiederholten Anfällen 15 mg (0,37 mmol) Ca2+/kg KG in 500 ml physiologischer Kochsalzlösung infundiert über 3 – 5 h (10 ml 10%ige Kalziumglukonatlösung = 90 mg Ca2+ » 2,25 mmol Ca2+).

215

•

Hyperventilationstetanie: im Anschluss an die Notfalltherapie erklärendes und beratendes Gespräch, evtl. psychosomatische Abklärung. Hypoparathyreoidismus: orale Gaben von Kalzium und Vitamin D (z. B. Dihydrotachysterol oder Kalzitriol) unter Überwachung des Serumkalziums und der Kalziumausscheidung im Urin (EG-B).

Besondere Merkpunkte

• •

Normokalzämische Tetanie (Hyperventilationstetanie) nicht mit Dihydrotachysterol oder Kalzitriol behandeln wegen der Gefahr einer Kalziumintoxikation! Kalzium und Digitalis wirken synergistisch! Vorsicht mit i. v. Verabreichung von Kalzium beim digitalisierten Patienten.

Na+ K+

216

8 Hämostase und Hämatologie

Übersicht

8

8.0 Hämostase und Hämatologie 8.1 Hämorrhagische Diathesen – Allgemeines: Blutung und Blutungsneigung 8.2 Koagulopathien – Hereditre Koagulopathien (Hmophilie) – Erworbene Koagulopathien 8.3 Von-Willebrand-Krankheit 8.4 Vaskuläre hämorrhagische Diathesen 8.5 Thrombozytäre Dysfunktion mit hämorrhagischer Diathese oder Hyperkoagulabilität – Funktionsstçrungen der Thrombozyten (Thrombozytopathien) – Heparininduzierte Thrombozytopenie (HIT) 8.6 Akute Transfusionsreaktionen 8.7 Hämolytische Anämien 8.8 Immunthrombopenische Purpura (ITP) 8.9 Agranulozytose 8.10 Aplastische Anämie 8.11 Sichelzellerkrankungen 8.12 Thrombotische Mikroangiopathien 8.13 Hyperviskositätssyndrom 8.14 Primäre Thrombozytose 8.15 Leukämien 8.16 Notfälle nach Stammzelltransplantation

8.1

Hämorrhagische Diathesen G. A. Marbet

Allgemeines: Blutung und Blutungsneigung Definition und Einteilung Klinisch-phänomenologisch. Klinisch-phänomenologisch werden hämorrhagische Diathesen definiert nach Lokalisation, Intensität, Zeitpunkt, Dauer, Ursachen und disponierenden Umständen spontaner und/oder provozierter Blutungen. Diese Daten charakterisieren das individuelle Krankheitsbild. Pathophysiologisch-analytisch. Pathophysiologisch-analytisch werden hämorrhagische Diathesen definiert nach Art und Ausmaß der Defekte der Blutstillungsmechanismen sowie ihren molekularen und genetischen Grundlagen. Diese Angaben erlauben die Zuordnung zu bestimmten Krankheitsbildern, nämlich: • Koagulopathien, • Von-Willebrand-Krankheit, • thrombozytäre hämorrhagische Diathesen, • vaskuläre hämorrhagische Diathesen.

Pathophysiologie Hauptkomponenten der Blutstillungsmechanismen. Bei hämostaseologischen Notfallsituationen stellen die Korrektur von ungenügenden Funktionen und von überschießenden Abläufen die entscheidenden Maßnahmen dar. Pathophysiologisch interessieren daher in diesem Zusammenhang die Hauptkomponenten der Blutstillungsmechanismen (Gerinnungsfaktoren, Von-Willebrand-Faktor, Thrombozyten und Gefäßintima). Eingeschlossen sind hier

Hmorrhagische Diathesen

Tabelle 8.1 funktion.

217

Hauptkomponenten der Blutstillung, Herkunftsgewebe und klinische Folge bei Mangel- oder Unter-

Hauptkomponente

Herkunft

Funktionen

Folgen bei Mangel/ Unterfunktion

Endothelzellen

Gefßintima

Zirkulationsfçrderung, Regulation

Thrombose, Hmostasepfropf

Subendothel (Kollagen, VWF etc.)

Gefßintima

Abdichten, Aktivieren, Sttzen

Blutung

Von-Willebrand-Faktor

Gefßintima

Plttchenhaftung, Plttchenpfropf

Blutung

Thrombozyten

Knochenmark

Plttchenpfropf

Blutung

Monozyten/Makrophagen

Knochenmark

Gerinnungsaktivierung (Gewebethromboplastin)

Blutung

Gerinnungssystem

Leber

Thrombinbildung, Fibringerinnsel

Blutung

Plasmatische Inhibitoren (Antithrombin III, Protein C, Protein S etc.)

Leber

Regulation (Gerinnungsbremse)

Thrombose, DIC

DIC = disseminierte intravasale Gerinnung (coagulation), VWF: Von-Willebrand-Faktor

auch die Monozyten/Makrophagen als wichtige Träger von Gewebethromboplastin zur Unterstützung lokaler und systemischer Gerinnungsaktivierungen. Überblick. In Tab. 8.1 sind die Hauptkomponenten mit ihren Funktionen, ihrer Herkunft und den Folgen bei Mangel und Unterfunktion aufgeführt. Abb. 8.1 zeigt das Gerinnungssystem im klassischen Format zum Verständnis der in der Notfallsituation verfügbaren Globaltests wie Prothrombinzeit (Quick, INR), APTT und Thrombinzeit. Die medikamentöse Beeinflussung und die Verminderung von Gerinnungsfaktoren bei wichtigen erworbenen Störungen sind in Abb. 8.2 dargestellt. Von-Willebrand-Faktor (VWF). Der VWF, produziert von Endothelzellen und Megakaryozyten, ist ein wichtiges Bindeglied zwischen dem Subendothel der verletzten Gefäßintima und den Thrombozyten, die den Plättchenpfropf bilden. Gerinnungsregulierende antithrombotische Mechanismen (Antithrombin III, Thrombomodulin, Protein C, Protein S und das fibrinolytische System). Diese rücken bei Blutungsneigungen in den Hintergrund. Ihre Funktion ist in vivo eng mit der Endothelzelle verknüpft. Fibrinolyse. Plasmin, die aggressive Protease der Fibrinolyse, entsteht bei der Aktivierung von Plasminogen durch Gewebeplasminogenaktivator am Ort der Fibrinbildung. D-Dimere sind Fibrinspaltprodukte, die durch aktivierten Faktor XIII geknüpfte kovalente Bindungen enthalten und dadurch auf eine vorangegangene Gerinnungsaktivierung hinweisen.

Sie werden als Marker bei der Diagnostik der disseminierten intravasalen Gerinnung und zur Ausschlussdiagnostik venöser Thromboembolien verwendet.

Typische Krankheitszeichen

•

•

• •

Blutungen nach außen (Verletzungen) oder in Hohlorganen (oronasopharyngeal, gastrointestinal, tracheobronchial, urogenital): lang dauernd, anämisierend, mit Schockzustand einhergehend, oft inadäquate oder nicht auffindbare Läsion (z. B. Hämaturie). Abb. 8.3, FarbBlutungen nach innen (Gelenke, tafel VII, Muskulatur, subkutanes oder subfasziales Gewebe): Schwellung, heftige Schmerzen, Nervenkompression mit sensiblen und motorischen Ausfällen, Gefäßkompression („Kompartmentsyndrome“) mit Muskelnekrose und Kontraktur. Hämatoperitoneum durch Blutungen aus Follikel- und Corpus-luteum-Zysten. Spontanblutungen: häufigste Lokalisationen: Gelenke (besonders bei schwerer Hämophilie) ( Abb. 8.4, Farbtafel VII), Hämaturie, Epistaxis, Haut. Hautblutungen in Form von Flecken und Flächen unterschiedlicher Größe: Petechien (Stecknadelkopf) ( Abb. 8.5 u. Abb. 8.6, Farbtafel VIII), Ekchymosen (Münzen) ( Abb. 8.7, Farbtafel VIII), Purpura (Ansammlung von Petechien und Ekchy-

Hmostase und Hmatologie

Intrinsic-System: APTT

Extrinsic-System: Quick, INR

Kontakt HMK PK XII XIIa ay thw Pa sic rin int

XI

Gewebethromboplastin Ca2+

XIa

IX

VIIa

IXa

VIIIa

PL Ca2+ Xa

common Pathway

X

8

FSA PL Ca2+ t ex

X

rin

VII si

y wa th a cP

PL

Va

Ca2+

Prothrombin II

IIa Thrombin

Fibrinogen I

Umwandlung enzymatische Wirkung nichtenzymatische stimulierende Wirkung a = aktiviert PL = Phospholipide

FM Fibrinmonomer Fibrinpolymer

Thrombinzeit

218

XIIIa Fibrinpolymer (stabilisiert)

Angriffspunkte von Gerinnungshemmern UFH Plasmin

IXa

TF- VIIa

VIIIa

UFH, LMWH, Fondaparinux Danaparoid

Xa

direkte Xa-Hemmer: Rivaroxaban Va

Thrombin (IIa)

UFH, LMWH

Plasmin

UFH

Plasmin

direkte Thrombinhemmer: Hirudin, Bivalirudin, Argatroban Dabigatran

Fibrinogen

Plasmin

Fibrin XIIIa

•

mosen besonders bei Thrombozytopenie ( Abb. 8.8, Farbtafel IX), Suffusionen und Suggillationen (größere Flächen). Hämatome mit Tiefenausdehnung (Subkutis, Muskulatur). Intrakranielle Blutungen (besonders bei schwerer Hämophilie, Faktor-XIII-Mangel, schwerer Thrombozytopenie), ZNS-Affektionen bei hereditärer hämorrhagischer Teleangiektasie.

•

Abb. 8.1 Blutgerinnung: klassisches Schema der Gerinnungsaktivierung. Extrinsic-System = extrinsic Pathway + common Pathway; Intrinsic-System = intrinsic Pathway + common Pathway; extrinsic Pathway = Gewebethromboplastin (tissue factor, TF) + Faktor VII (FSA: verschiedene Faktor-VII-aktivierende Proteasen); intrinsic Pathway = Prkallikrein (PK), hochmolekulares Kininogen (HMK), Faktoren XII, XI, IX und VIII; common Pathway = Faktoren X, V, II und Fibrinogen. Test des Extrinsic-Systems = Prothrombinzeit (INR, Quick); Test des Intrinsic-Systems = APTT; Test auf Hemmung der Thrombinwirkung = Thrombinzeit (Heparin, Thrombininhibitoren, Fibrinogenprobleme).

Abb. 8.2 Medikamentöse und krankheitsbedingte Hemmung des Gerinnungssystems. Schnell wirkende Gerinnungshemmer und ihre Angriffspunkte. Die kursiv angegebenen Substanzen sind noch in klinischer Prfung. VitaminK-Mangel und die Vitamin-K-Antagonisten reduzieren die Faktoren des Prothrombinkomplexes (blau). Die Faktoren der Fibrinogengruppe (I, V, VIII) werden durch Thrombin und Plasmin (therapeutische Fibrinolyse!) gespalten. Synthesestçrung (Hepatopathie) und Hmodilution vermindern alle Faktoren. UFH: unfraktioniertes Heparin, TF: Tissue Factor, LMWH = niedermolekulares Heparin.

Dauerschäden nach Blutungen (besonders bei schwerer Hämophilie): Polyarthropathie der großen Gelenke mit Kontrakturen, Muskelatrophie, Gelenksdystrophie; neurologische Ausfälle, Pseudotumoren (chronifizierte Hämatome mit proliferierendem, komprimierendem Narbengewebe).

Hmorrhagische Diathesen

•

Differenzialdiagnose Blutungen durch Traumen und krankheitsbedingte Läsionen, Automutilationen, psychiatrischer oder krimineller Hintergrund.

•

Notfallanamnese

• •

Frage nach aktueller auslösender Blutungsursache, Begleitkrankheiten, Begleitumständen. Arzneimittel: Kumarinderivate (Ausweis!), niedermolekulares Heparin, Fondaparinux, Azetylsalizylsäure, Clopidogrel.

•

219

Malabsorption, Essgewohnheiten (Anorexie, K-Avitaminose), bekannte hämorrhagische Diathese (Bluterpass, betreuendes Hämophilie-Behandlungszentrum). Frühere Blutungsepisoden als mögliche Hinweise auf eine Blutungsneigung: Spontanblutungen (Gelenke!), prolongierte Schleimhautblutungen (Nase, Mund, Hämaturie), Hypermenorrhö, Menorrhagien, Blutungen und Nachblutungen bei Provokationen (Tonsillektomie, Zahnextraktionen, Zirkumzision, Schnittwunden, Unfälle, Operationen). Familienanamnese (Stammbaum).

Tabelle 8.2 Typische Globaltestresultate bei den Hauptgruppen hmorrhagischer Diathesen und Therapiemçglichkeiten bei Blutung. Blutungsneigung

Maßnahmen bei Blutung

APTT

Prothrombinzeit

Blutungszeit nach Ivy

[s]

INR

Quick (%)

[min]

+ + n + + + n + + +

n n n + + n n + + +

n n n – – n n – – –

n n n n n n oder + n n oder + n oder + n oder +

F, DDAVP (bei A), TX FFP, TX, (DDAVP?) FFP, F, TX K, F K, F Protamin Protamin FFP, AT, K FFP, UFH, AT, F, P TX, F, FFP

n +

n n

n n

+ oder n +

DDAVP, TX, F F, TX

Dysfunktion Mangel

n n

n n

n n

+ oder n +

P, TX, DDAVP, F P, TX

Vaskuläre Defekte

n

n

n

+ oder n

lokal, TX

Koagulopathien Hmophilie A, B Faktor-XI-Mangel Faktor-XIII-Mangel Vitamin-K-Mangel Orale Antikoagulation Unfraktioniertes Heparin Niedermolekulares Heparin Schwerer Leberschaden DIC (Verbrauchskoagulopathie) Thrombolyse Von-Willebrand-Krankheit Leicht Schwer (Typ 3) Thrombozyten

n = Test normal, + = Test positiv oder Messwert ber der Norm, – = Test negativ oder Messwert unter der Norm. AT = Antithrombin-III-Konzentrat, DDAVP = Desmopressin, F = spezifische Faktorenkonzentrate, FFP = Fresh Frozen Plasma, UFH = unfraktioniertes Heparin, K = Vitamin K, P = Plttchenkonzentrat, TX = Tranexamsure. Unterschiedliche Empfindlichkeit verschiedener Globaltestmodifikationen auf Faktorenverminderungen oder Plttchenfunktionsstçrungen bercksichtigen.

220

Hmostase und Hmatologie

Notfalluntersuchung Klinik

• •

•

8

• • • •

Haut-, Gelenk-, Muskel-, Schleimhautblutungen: Art und Ausdehnung. Arthropathie, Kontrakturen, Muskelatrophie, periphere neurologische Ausfälle; Hinweise auf retroperitoneale Blutungen, Psoasschmerzen (Differenzialdiagnose: Appendizitis!), Pseudotumor (häufig Beckenregion). Rektale Untersuchung (frisches Blut oder Pechstuhl?). Teleangiektasien (Lippen, Nasenschleimhaut, Zungengrund, Wangenschleimhaut) ( Abb. 8.9, Farbtafel IX). Hypovolämie. Auffällige Haut (überelastisch, brüchig, auffällige Narben), überstreckbare Gelenke und Linsenanomalien als Hinweise auf hereditäre Bindegewebsdefekte. ZNS-Störung (intrakranielle oder spinale Blutung?).

Diagnostik Labor. Thrombozytenzahl (Thrombozytopenie?), Blutbild mit Differenzierung (Anämie? Leukämie? auffällige Plättchen?), Gerinnungsstatus mit Quick (Prothrombinzeit), APTT, Thrombinzeit und Fibrinogen. Tab. 8.2 erlaubt eine erste grobe Lokalisation der Hämostasedefekte auf der Grundlage des Notfalllabors.

Therapie Störungsspezifisch.

Überwachung und Kontrollmaßnahmen Störungsspezifisch.

Besondere Merkpunkte Milde Formen der Von-Willebrand-Krankheit, der Hämophilie A oder B oder leichte Störungen der Plättchenfunktion werden mit Notfalltests oft nicht erfasst. Bei entsprechendem Verdacht sind Spezialanalysen erforderlich.

8.2

Koagulopathien G. A. Marbet

Hereditäre Koagulopathien (Hämophilie) Definition und Einteilung Hämophilie A (Mangel des Faktors VIII) und Hämophilie B (Mangel des Faktors IX) sind die häufigsten hereditären Koagulopathien, Inzidenz 1 : 10 000 bzw. 1 : 50 000 männliche Neugeborene (Vererbung X-chromosomal). Autosomal vererbte Defekte der anderen Gerinnungsfaktoren (Afibrinogenämie, Faktoren XIII, II, V, VII, X, XI, XII) sind wesentlich seltener (< 1 : 1 Mio). Bei den Ashkenazi-Juden ist der Faktor-XI-Mangel mit 9 % Heterozygoten und 0,2% Homozygoten die häufigste genetische Störung. Einteilung nach klinischem Bild und Faktorenaktivität im Plasma: • Schwere Hämophilie A oder B: Faktorenaktivität < 1 % der Norm; Spontanblutungen. • Mittelschwere, mäßige Hämophilie A oder B: Faktorenaktivität 1 – 5 % der Norm; wenig Spontanblutungen. • Leichte Hämophilie A oder B: Faktorenaktivität 5 – 40% der Norm; Blutung nur bei Provokation.

Pathophysiologie Gendefekte. Hämophilie A und B sind die Folge einer großen Vielfalt von Gendefekten auf dem X-Chromosom. Etwa 40% der Fälle mit schwerer Hämophilie A sind durch eine Inversion (Intron 22) bedingt. Konduktorinnen. Konduktorinnen der Hämophilie A oder B (heterozygote Frauen) haben in der Regel keine Blutungsprobleme. Faktoren VIII oder IX unter 25 % sind jedoch wegen unausgeglichener X-Chromosomen-Inaktivierung (extreme Lyonisierung) möglich und mit Blutungen verbunden (Hypermenorrhö, provozierte Blutungen). Stimulation von Faktor VIII. Bei Patienten mit leichter und mittelschwerer Hämophilie A (aber nicht B!) und den A-Konduktorinnen stimulieren Krankheiten, Stress, operative Eingriffe und Vasopressin bzw. sein Analogon Desmopressin-Azetat (DDAVP) die Freisetzung von Faktor VIII und führen

Koagulopathien zu einem Anstieg auf das 2- bis 4-fache des Ausgangswertes. Plasmahalbwertszeiten. Faktor VIII: 12 h; Faktor IX: 20 h. Faktor XII. Keine Blutungsneigung besteht bei Faktor-XII-Mangel trotz deutlich verlängerter APTT.

Typische Krankheitszeichen

• •

• •

Praktisch alle Blutungsmanifestationen, s. S. 217. Relative Häufigkeit der Lokalisation von Gelenkblutungen bei schwerer Hämophilie: 44% Knie ( Abb. 8.3 u. Abb. 8.4, Farbtafel VII), 25% Ellenbogen, 15% Sprunggelenk, 8% Schulter, 5% Hüfte, 3% andere. Muskelblutungen: Gefahr des Logen-Syndroms und von Nervenkompressionen! Bei Kopfschmerzen spontan oder nach Trauma immer Verdacht auf intrakranielle Blutung!

Differenzialdiagnose

• •

Andere hämorrhagische Diathesen und lokale Blutungsursachen. Differenzialdiagnosen bei weiblichem Geschlecht und vermindertem Faktor VIII : C (verminderte Faktor-VIII-Aktivität) sind: Konduktorin der Hämophilie A, Von-Willebrand-Krankheit, erworbene Hemmkörper gegen Faktor VIII (Autoantikörper bei Schwangerschaft/Puerperium oder Alter).

Notfallanamnese Wie S. 219.

Notfalluntersuchung Wie S. 220.

221

pharyngeal) und Gelenkblutungen. Jedes unklare Krankheitsbild ist bis zum Beweis des Gegenteils als Blutung zu betrachten und unverzüglich durch Faktorenersatz zu behandeln. Angaben des Hämophilen ernst nehmen, Bluterpass! • Faktor-VIII-Präparate: mittel- bis hochreine Faktor-VIII-Konzentrate aus Spenderplasma mit gesicherter Inaktivierung der HIV-, Hepatitis-Bund Hepatitis-C-Viren sowie gentechnologisch hergestellter, hochreiner Faktor VIII. • Faktor-IX-Präparate: hochreine Faktor-IX-Konzentrate aus Spenderplasma mit gesicherter Vireninaktivierung wie bei Faktor VIII sowie gentechnologisch hergestellter, hochreiner Faktor IX. • Regeln zur Behandlung der Hämophilie A und B: – Faustregel: Faktor VIII 1 E/kg KG i. v. erzielt bei Hämophilie A einen Anstieg um 2 % im Plasma, während Faktor IX 1 E/kg KG bei Hämophilie B zu einem Anstieg um 1 % führt. – Bei leichten Blutungen genügt in der Regel eine Dosis. Bei mittelschweren oder schweren Blutungen müssen die halben Initialdosen bei Hämophilie A 8- bis 12-stündlich und bei Hämophilie B 12- bis 24-stündlich bis zum Blutungsstopp wiederholt werden. – Zur Wirkungskontrolle Bestimmung von APTT (und wenn möglich der spezifischen Faktorenaktivität) 30 min nach dem ersten Bolus. – Operative Eingriffe erfordern mehrtägige bis mehrwöchige Substitutionen nach Absprache mit dem Hämophiliespezialisten. Dauerinfusionen sind möglich. – Anwendung und Dosierung der Präparate gemäß Tab. 8.3 (EG-C). – Zur Blutungsbehandlung anderer hereditärer Koagulopathien (EG-C) stehen folgende Faktorenpräparate zur Verfügung: Fibrinogen (Afibrinogenämie), Prothrombinkomplex (Mangel an Prothrombin oder Faktor X), Faktor VII (Faktor-VII-Mangel), Faktor XIII (Faktor-XIII-Mangel). – Tiefgefrorenes Frischplasma (Fresh Frozen Plasma, FFP) wird bei Mangel an Faktor V oder XI eingesetzt.

Therapie

Weitere Maßnahmen

Notfallmanagement

Systemische antihämorrhagische Therapie • Tranexamsäure (Fibrinolysehemmer): – bei Schleimhautblutungen (Mundhöhle, Zahnextraktionen, gastrointestinal, Uterus, Epistaxis). – Dosis: 3 × 20 mg/kg KG/d p. o. oder i. v. während 5 Tagen (EG-C).

Substitution. Blutungen bei Hämophilie erfordern den sofortigen Ersatz der fehlenden Faktoren. Die Substitution darf nicht durch die Diagnostik verzögert werden. Dies gilt besonders bei Blutungen mit bedrohlicher Lokalisation (ZNS, retroperitoneal,

222 Tabelle 8.3

8

Hmostase und Hmatologie

Approximative Initialdosis von Faktor VIII und IX je nach Blutung.

Blutung

Gewünschte Plasmakonzentration von Faktor VIII bei HA oder Faktor IX bei HB

Initialdosis in IE/kg KG Faktor VIII (HA)

Initialdosis in IE/kg KG Faktor IX (HB)

Leicht: Gelenkblutung ganz am Beginn, leichte Verletzungen

20 – 40%

15 – 25

20 – 40

Mittelschwer: Vollbild des Hmarthros, Muskelblutung (Wade, Vorderarm, Psoas), Zahnextraktionen

40 – 60%

25 – 40

40 – 60

Schwer: schwere Verletzung, intrakranielle Blutung, Blutung in Halsregion oder Zungengrund, grçßere Operationen

60 – 100 %

50 – 70

80 – 100

IE = Internationale Einheit, entspricht der Aktivitt des Faktors VIII bzw. des Faktors IX von 1 ml normalem Frischplasma. HA = Hmophilie A, HB = Hmophilie B. Bei der gewnschten Plasmakonzentration (in %) sollte der untere Wert zwischen den i. v. Injektionen nicht unterschritten werden

•

– Kontraindikationen: Hämaturie (Gefahr der Verstopfung der ableitenden Harnwege), Kombination mit Prothrombinkomplex-Präparaten (Thromboemboliegefahr). – Lokalbehandlung: 10 % Injektionslösung für Mundspülung oder Nasenschleimhaut. – Nutzen: Einsparung von Substitutionstherapie. Vasopressinanaloga (DDAVP = Desamino-D-Arginin-Vasopressin = Desmopressin): Einsatzmöglichkeit bei Hämophilie A mit basalem Faktor VIII > 5% oder bei Von-Willebrand-Krankheit Typ 1 zur Blutstillung und prophylaktisch bei kleineren chirurgischen Eingriffen (EG-C). – Dosis: 0,3 µg/kg KG aufgelöst in 50 ml 0,9% NaCl als i. v. Infusion in 20 – 30 min. Subkutane Verabreichung ist möglich (Ampulle zu 15 µg DDAVP in 1 ml). Wirkungsmaximum nach 1 h (i. v.) bzw. 2 h (s. c.). Dosiswiederholung in Abständen von 12 – 24 h möglich (Wirkung abnehmend, Wasserretention). Intranasale Verabreichung (Einmalpipette 300 µg DDAVP in 0,2 ml) durch den Patienten bei Blutung (Bioverfügbarkeit variabel, ca. 2%). Kombination mit Tranexamsäure (s. o.). – Kontraindikationen: Wegen möglicher kardiovaskulärer Effekte (Pulsanstieg, Blutdruckabfall, Hitzegefühl, Flush) nicht zu verwenden bei koronarer Herzkrankheit, Epilepsie,

Schwangerschaft, älteren Patienten und Kindern unter 5 Jahren. Schmerzbekämpfung • Substitution gilt als bestes Analgetikum bei Gelenk- und Muskelblutungen. • Erlaubte Schmerzmittel (EG-C): Paracetamol, Nimesulid, Propyphenazon, zentrale Analgetika (möglichst nur kurze Zeit wegen Suchtgefahr). • Verboten: Azetylsalizylsäure (Aspirin), nichtsteroidale Antiphlogistika. Lokaltherapie (EG-C) • Gelenk- und Muskelblutungen: neben Sofortsubstitution als Erstmaßnahme: Ruhigstellung in funktionell optimaler Lage (Schiene, Semiflexion), Eisbeutel, Gelenkpunktion nur bei großem Hämarthros (unter Substitution, strenge Asepsis); bei Gelenkblutungen frühe isometrische Übungen; bei Muskelblutung adäquate Ruhigstellung wegen Rezidivgefahr, dennoch immer frühe, möglichst schmerzfreie Mobilisierung unter physiotherapeutischer Anleitung. • Epistaxis: vordere Tamponade (möglichst durch HNO-Arzt) mit resorbierbarer Gaze, Tranexamsäure lokal und systemisch, Substitution bei protrahierter Blutung.

Koagulopathien

•

Mundhöhlenblutungen/Zahnextraktionen: in der Regel Substitution, Antifibrinolytika lokal und systemisch, lokale Blutstillung durch Spezialisten (HNO, Kieferchirurgie, Zahnarzt).

Überwachung und Kontrollmaßnahmen

• • •

Individuelles Vorgehen mit dem Hämostasespezialisten besprechen. Bei leichten Blutungsepisoden (z. B. sofort behandelte Gelenkblutungen, Epistaxis, Hämaturie) ambulante Behandlung (Telefonkontakt und Nachkontrolle gewährleisten). APTT-Bestimmung (und wenn möglich die spezifische Faktorenaktivität) 30 min nach der ersten Präparatinjektion.

Besondere Merkpunkte

•

•

Blutungen bei Hämophilen mit Hemmkörpern gegen Faktor-VIII- oder -IX-Präparate erfordern besondere Maßnahmen. Bei Hemmkörpertiter £ 5 Bethesda-Einheiten erreicht man die Blutstillung mit hohen Dosen des fehlenden Faktors. Bei ‡ 10 Bethesda-Einheiten rekombinanter Faktor VII a oder FEIBA (Factor Eight Bypassing Activity) (EG-C). Hämaturien können in manchen Fällen durch Glukokortikoide ohne Faktorenersatz beseitigt werden (individuelle Erfahrung des Hämophilen berücksichtigen): beim Erwachsenen morgens und mittags je 15 mg Prednison für 5 Tage. Substitution, falls keine Wirkung (EG-C).

Erworbene Koagulopathien Definition und Einteilung Erworbene Koagulopathien werden eingeteilt in: • Antikoagulanzienblutung, • Vitamin-K-Resorptionsstörungen/-Mangel, • schwere Leberparenchymaffektion, • disseminierte intravasale Gerinnung (DIC), • Blutung unter fibrinolytischer Therapie, • Autoantikörper gegen Gerinnungsfaktoren.

223

Antikoagulanzienblutung Definition und Einteilung

• •

Schwere Blutungen: intrakraniell, retroperitoneal, tödlicher Ausgang, hospitalisations- oder transfusionsbedürftig. Alle anderen Blutungsepisoden gelten als leicht.

Pathophysiologie Blutungsursachen • Zu hohe Antikoagulationsintensität: Überdosierungen sind die dominierenden Gründe für retroperitoneale und sublinguale Blutungen, intramurale Darmblutungen und Hämarthros. – Unfraktioniertes Heparin: APTT oder Thrombinzeiten über dem therapeutischen Bereich oder Heparinspiegel über 0,7 Anti-Xa-E/ml. – Niedermolekulares Heparin über 1,5 Anti-XaE/ml (4 h nach therapeutischer Tagesdosis). – Bei oraler Antikoagulation (OAK) INR > 4,5. • Vorbestehende Läsionen, auch bei optimaler Dosierung: Magen-Darm-Trakt (Ulzera, Polypen, Divertikel, Karzinome), Harnwege (Nephrolithiasis, Polypen, Neoplasma), Hypermenorrhö, intraperitoneale Ovulationsblutung (besonders bei starker Intensität der OAK), intrakraniell (angeborene Aneurysmen, Hypertonie, zerebrovaskuläre Ischämie). • Traumatische Einwirkungen: Muskelblutung (z. B. nach intramuskulärer Injektion), subdurales Hämatom; epidurale, spinale Blutung (rückenmarksnahe Anästhesie, Lumbalpunktion, spontan). • Potenzierung der OAK durch medikamentöse Interaktionen (z. B. Amiodaron, Chloralhydrat etc.), Verstärkung des Hämostasedefektes über andere Mechanismen, z. B. Plättchenfunktionshemmung durch Azetylsalizylsäure, Clopidogrel. • Unter den neueren Antikoagulanzien gibt es die erwähnten klassischen Blutungstypen ebenfalls. – Direkte Thrombinhemmer: Lepidurin, Bivalirudin, Argatroban, Dabigatran (in klinischer Prüfung). – Indirekte Xa-Hemmer: Fondaparinux, Danaparoid. Direkte Xa-Hemmer: Rivaroxaban. Angriffspunkte s. Abb. 8.2.

224

Hmostase und Hmatologie

Typische Krankheitszeichen

8

Es gibt keinen antikoagulanzienspezifischen Blutungstyp (s. S. 217). • Ungewöhnliche Kopfschmerzen, neurologische Ausfälle/Auffälligkeiten bei antikoagulierten Patienten als möglicher Hinweis auf intrakranielle Blutung. • Hämaturie als häufigste Antikoagulanzienblutung ist oft Hinweis auf Überdosierung, ebenso die selteneren Suffusionen, verstärkte Blutungen aus kleineren Hautläsionen, Gelenk- und Muskelblutungen. • Gastrointestinale Blutungen sind potenziell bedrohlich und Hinweis auf verborgene Läsionen. • Perikardiale oder pleurale Blutungen (Zusammenhang mit transmuralem Myokardinfarkt, Perikarditis, thoraxchirurgischen Eingriffen). • Hypermenorrhö, peritoneale Reizung (Ovulationsblutung).

Differenzialdiagnose Andere hämorrhagische Diathesen.

Notfallanamnese Siehe S. 219.

Notfalluntersuchung

• • • •

Siehe S. 220. In der Regel bei OAK Beschränkung auf die Prothrombinzeit (INR) und das Blutbild. Unter unfraktioniertem Heparin (und direkten Thrombinhemmern) Thrombinzeiten oder APTT. Unter niedermolekularem Heparin (und Fondaparinux oder Rivaroxaban) Anti-Xa-Aktivität im Plasma.

Therapie Notfallmanagement Krankenhauseinweisung bei Verdacht auf bedrohliche Blutung (intrakraniell, spinal, perikardial, gastrointestinal) und Aufhebung der Antikoagulation.

Maßnahmen bei oralen Antikoagulanzien (EG-C) • Leichte Überdosierung ohne Blutung, INR > 4,5: Dosisreduktion: Phenprocoumon-Wochendosis um ½–1Tbl. à 3 mg bzw. Acenocoumarol-Tagesdosis um ein Viertel reduzieren. • Leichte Blutungskomplikationen: Vitamin K (Phytomenadion) 1 – 2 mg p. o. und OAK in reduzierter Dosis weiter, wenn INR zu hoch oder Unterbrechung für diagnostische Maßnahmen notwendig (z. B. Endoskopie mit Biopsie). • Gefährliche Blutungen (Lokalisation und Stärke): – Phytomenadion 10 mg i. v. (langsam!), – Prothrombinkomplex (Faktoren II, VII, IX und X): 15 – 25 IE/kg KG i. v., – Erythrozytenkonzentrat nach Bedarf, – Wirkungskontrolle mit Prothrombinzeit (Quick, INR). • Anmerkung: Phytomenadion zeigt erst nach etwa 6 h eine Wirkung auf die Prothrombinzeit, weshalb bei gefährlicher Blutung der sofortige Ersatz der Gerinnungsfaktoren nötig ist. Die thrombogene Wirkung muss vorübergehend in Kauf genommen werden. Bei Stabilisierung der Blutung kommt eine prophylaktische Verabreichung von unfraktioniertem oder niedermolekularem Heparin in Betracht. Phenprocoumon wirkt wegen seiner langsamen Elimination noch lange nach, daher tägliche Quick-Kontrollen und Phytomenadion bei Bedarf. Maßnahmen bei unfraktioniertem oder niedermolekularem Heparin • Leichte Blutungen: Dosisreduktion oder Unterbrechung für einige Stunden. • Gefährliche Blutungen: Stopp der Heparinpräparate, Neutralisation mit Protaminhydrochlorid. – Bei Infusionen von unfraktioniertem Heparin mit therapeutischem Effekt genügen zur Neutralisation einmal 2 – 5 ml Protamin 1000 i. v. (langsam wegen Anaphylaxiegefahr!). – Bei subkutaner therapeutischer Heparinisierung initial gleiche Dosis i. v., gefolgt von 5 ml Protamin 1000 als i. v. Infusion über 6 h. – Analoges Vorgehen bei subkutanen therapeutischen Dosen von niedermolekularem Heparin. Dabei werden die kurzen Ketten durch Protamin nicht neutralisiert. Klinisch scheint dies nicht relevant zu sein. Die residuelle Anti-XaAktivität sollte nach 6 h weniger als 0,2 IU betragen, sonst weitere 3 ml Protamin 1000 i. v. (EG-C).

Koagulopathien

225

Maßnahmen bei neueren Antikoagulanzien • Thrombinhemmer und Xa-Hemmer: keine Neutralisationsmöglichkeit, aber Abklingen der Wirkung innerhalb Stunden. Ausnahme: Fondaparinux (Eliminationshalbwertszeit 13 – 21 h): Plasmapherese oder rekombinanter Faktor VII a (Eptacogum alfa) als Option.

Blutungen bei K-Avitaminose

Überwachung und Kontrollmaßnahmen

Pathophysiologie

•

Vitamin K ist wichtig als Koenzym des Carboxylasesystems in den Leberzellen zur g-Carboxylierung der Gerinnungsfaktoren II, VII, IX und X (Abb. 8.1) und der Proteine C, S und Z, die erst dadurch ihre Funktionsfähigkeit erreichen. Die Zufuhr des fettlöslichen Vitamins erfolgt durch die Nahrung (grünes Gemüse) und aus der Darmflora des Dünndarms. Ungenügendes Vitamin-K-Angebot besteht bei lang dauernder Fehlernährung, parenteraler Ernährung ohne Vitamin-K-Ersatz und gleichzeitiger Antibiotikatherapie (Mangel nach wenigen Tagen), Resorptionsstörungen bei Verschlussikterus, verschiedenen Fettresorptionsstörungen (Sprue, Mukoviszidose) und nach ausgedehnter Dünndarmresektion.

• •

Bei leichten Blutungsproblemen engmaschige ambulante Kontrollen von klinischem Befund und Quick mit laufender Anpassung der OAK. Stationäre Überwachung bei gefährlichen Blutungen. Bei unfraktioniertem Heparin (und direkten Thrombinhemmern) Kontrolle von APTT oder Thrombinzeiten, bei niedermolekularem Heparin (und Xa-Hemmern) Kontrolle von Anti-Xa-Aktivität.

Besondere Merkpunkte Kumarinnekrose. Bei weniger als 1‰ der Patienten (> 90% Frauen) in den ersten Tagen der Behandlung mit OAK; kann initial ein Blutungsproblem vortäuschen. • Symptome: Beginn mit Rötung, Schwellung, Druckempfindlichkeit, Petechien, dann hämorrhagische Blasen und tiefe Nekrosen. • Lokalisation: Mammae, Abdomen, Hüfte, Gesäß, Oberschenkel, Waden. • Mechanismus: toxische Wirkung hoher Initialdosen, thrombogener Effekt durch massiven initialen Abfall des Vitamin-K-abhängigen Protein C, mikrovaskuläre Thrombosierung der Haut, begünstigt durch primäre Defekte von Protein C und S. • Therapie: beim ersten Verdacht OAK-Stopp, therapeutische Heparininfusion, Vitamin K 10 mg i. v., Hautpflege (EG-C). Heparininduzierte Thrombopenie. Diese präsentiert sich wegen der nur mäßig verminderten Plättchenzahl (Tiefstwerte um 40 – 60 × 109/l) praktisch nie als Blutungsneigung, sondern als schwere thromboembolische Komplikation (S. 235).

Definition und Einteilung Blutung durch ungenügende Verfügbarkeit von Vitamin K im Organismus.

Typische Krankheitszeichen

• •

Spontanblutungen, vermehrte Blutung aus vorbestehenden Läsionen. Das Grundleiden steht im Vordergrund, die Prothrombinzeit (Quick, INR) weist auf den VitaminK-Mangel hin.

Differenzialdiagnose Andere Blutungsursachen, insbesondere verheimlichte Einnahme von Phenprocoumon oder Acenocoumarol oder Intoxikation mit Superwarfarinen (Rodenticide mit Eliminationshalbwertszeiten von 3 – 4 Monaten).

Notfallanamnese Krankheitsumstände, Ernährung, Zugriffsmöglichkeit zu Kumarinpräparaten.

226

Hmostase und Hmatologie

Notfalluntersuchung

Differenzialdiagnose

• •

Andere Blutungsursachen, insbesondere VitaminK-Mangel, Einnahme von Kumarinderivaten.

•

Siehe S. 220. Typisch für Vitamin-K-Mangel oder Kumarinwirkung sind deutlich verminderte Faktoren II, VII, IX und X bei normalem Faktor V. Im Zweifelsfall Kumarinspiegel.

Notfallanamnese Siehe S. 219 und S. 148 (Leberkoma).

Therapie

8

Notfallmanagement

Notfalluntersuchung

•

Klinik

•

Bei Blutung oder vor blutigem Eingriff 10 mg Vitamin K i. v., evtl. zur raschen Korrektur gleichzeitig Prothrombinkomplex. Wenn kein Zeitdruck besteht, 2 – 5 mg Vitamin K p. o. als Resorptionstest (EG-C).

Weitere Maßnahmen Behandlung des Grundleidens.

Überwachung und Kontrollmaßnahmen Prothrombinzeit initial täglich.

Blutungen bei schweren Leberaffektionen

Siehe S. 220 und S. 148 (Leberkoma).

Diagnostik Labor. Prothrombinzeit (Quick, INR), APTT, Thrombinzeit, Fibrinogen, Faktoren II, V, VII, X. Fibrinspaltprodukte (D-Dimere), Antithrombin III. • Verminderungen von Fibrinogen, Faktor II und V, Antithrombin III und erhöhte D-Dimere als Hinweis auf DIC/Verbrauchskoagulopathie. • Tiefe Faktoren VII und II bei normalem Faktor V als Zeichen von Vitamin-K-Mangel. • Gleichmäßig verminderte Faktoren II, V, VII, X bei normalem Fibrinogen (hohe Synthesekapazität der noch funktionellen Hepatozyten) als Ausdruck der hepatischen Synthesestörung.

Pathophysiologie

Therapie

Schwer wiegende Leberschädigungen reduzieren die Synthese der meisten Gerinnungsfaktoren (Abb. 8.2). An der Blutungsneigung sind mehrere Komponenten beteiligt: Gerinnungsfaktorenverminderung, Thrombozytopenie, aktivierte Fibrinolyse bei unterschiedlich ausgeprägter Gerinnungsaktivierung (DIC mit Verbrauch besonders bei akuten Störungen), Vitamin-K-Mangel (z. B. fehlende Nahrungszufuhr bei mehrtägigem Erbrechen und Cholestase), Destabilisierung der Hämostase durch Störung der Kontrollmechanismen (Verminderung von Antithrombin III, Protein C und Protein S).

Notfallmanagement

Typische Krankheitszeichen Die Blutungsmanifestationen sind stark vom Grundleiden bestimmt.

Allgemeine und lokale Maßnahmen zur Blutstillung (s. S. 150, 221). Hämostasespezifisch (EG-C) • Ersatz fehlender Gerinnungsfaktoren mit FFP 15 – 20 ml/kg KG: – angestrebte Werte: Ziel-INR < 1,5; Faktoren II und V > 40%, Fibrinogen > 1,2 g/l, – evtl. Fibrinogen-Infusion 3 – 5 g, Zurückhaltung mit Prothrombinkomplex-Präparaten wegen Gefahr zusätzlicher Gerinnungsaktivierung (DIC). • Vitamin K1 (Phytomenadion) 10 mg langsam i. v. • Antithrombin-III-Konzentrat 30 IE/kg KG, wenn Plasmaaktivität < 50%.

Koagulopathien

• •

Thrombozytenkonzentrat, wenn Plättchenzahl < 20 × 109/l. Tranexamsäure 8-stündlich 20 mg/kg KG, wenn bisherige Maßnahmen erfolglos waren und keine eindeutige DIC vorliegt.

Weitere Maßnahmen

• •

Initial 6-stündlich Hämostasekontrollen: Quick, APTT, Thrombinzeit, Fibrinogen und Thrombozytenzahl. Nötigenfalls weiterer Ersatz von Gerinnungsfaktoren, Thrombozyten und Vitamin K.

Überwachung und Kontrollmaßnahmen

• •

Erweiterte Gerinnungskontrolle einmal pro Tag mit Faktoren II, V, VII und Antithrombin III. Bei zunehmenden DIC-Komponenten neben FFP und Fibrinogen wiederholt Antithrombin III substituieren, evtl. zusätzlich niedrig dosiertes Heparin (s. DIC), sofern die Blutungsquelle unter Kontrolle ist.

Disseminierte intravasale Gerinnung (DIC)

227

(Lunge, Gehirn, Pankreas, Prostata, Leber), bei Abruptio placentae, intrauterinem Fruchttod und Fruchtwasserembolie. Die Exposition von Gewebethromboplastin durch Endothelzellen und Monozyten erfolgt als Reaktion auf Zytokine und durch direkte Schädigung (Endotoxine, Hypoxämie, Azidose). Intrinsic-System. Aktivierung über das IntrinsicSystem (Abb. 8.1) findet bei extrakorporalem Kreislauf und bei Hämolyse statt. Folgen. Die DIC führt lokal und systemisch zur Schwächung der physiologischen antikoagulatorischen Mechanismen (Verminderung von Thrombomodulin auf der Endotheloberfläche, Verbrauch von Protein C und Antithrombin III), zu Verschlechterung der Organperfusion durch Mikrothromben und Begünstigung von Thrombosen bei entsprechenden Flussbedingungen.

Typische Krankheitszeichen

•

•

Definition und Einteilung

Unstillbare Blutungen aus Unfall- und Operationswunden, vermehrte Blutung aus Punktionsstellen polytraumatisierter Patienten im Schockzustand oder schwer kranker Patienten als Hinweis auf dekompensierte Verbrauchskoagulopathie. Verschlechterung von Kreislauf, Nierenfunktion und Allgemeinbefinden ohne entsprechende Volumenverluste als Ausdruck von Mikrothrombosierungen. Petechien, Suffusionen, Schleimhaut- und gastrointestinale Blutungen, zerebrale Symptomatik bei schweren akuten Erkrankungen (Sepsis, Vergiftung) als Zeichen einer akuten, dekompensierten DIC. Unstillbare Haut- oder Schleimhautblutungen infolge chronischer dekompensierter DIC oder multiple oberflächliche oder tiefe Thrombosen bei chronischer kompensierter DIC als Erstmanifestationen eines Malignoms.

Verbrauchskoagulopathie. Als DIC („disseminated intravascular coagulation“) oder Verbrauchskoagulopathie wird eine lokalisierte, multifokale oder generalisierte Aktivierung von Gerinnung und Thrombozyten im zirkulierenden Blut mit reaktiver Fibrinolyse, Mikrothromben und erhöhtem Umsatz von Hämostasekomponenten definiert. Die Einteilung erfolgt phänomenologisch in akute und chronische sowie kompensierte und dekompensierte Verbrauchskoagulopathie.

•

Pathophysiologie

Differenzialdiagnose

Extrinsic-System. Die Aktivierung von Gerinnung und Thrombozyten erfolgt meistens in der Mikrozirkulation erkrankter, geschädigter oder minderperfundierter Organe über das Extrinsic-System (Abb. 8.1): Einschwemmung von Gewebethromboplastin bei Polytrauma, Schädel-Hirn-Trauma, Verbrennungen, aus Tumorgewebe und bei chirurgischen Eingriffen an thromboplastinreichen Organen

Andere Blutungsneigungen, Leberinsuffizienz, andere thrombohämorrhagische Störungen wie thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (TTP, s. S. 253) und hämolytisch-urämisches Syndrom (HUS, s. S. 184, S. 253).

•

228

Hmostase und Hmatologie

Notfallanamnese

•

•

8

Frage nach möglichen DIC-Ursachen: Sepsis, schwere Infekte, Schock, Malignome, Leukämie (v. a. Promyelozytenleukämie), Leberversagen, Hitzschlag, Polytrauma, geburtshilfliche Notfälle, schwere chirurgische Eingriffe, Verbrennungen, Intoxikationen, Malaria, Schlangenbiss, Aortenaneurysma, große arteriovenöse Missbildungen. Frage nach DIC-begünstigenden Umständen: chronische Leberaffektion (gestörte Elimination aktivierter Gerinnungsproteasen, reduzierte Inhibitoren), Schwangerschaft, hereditäre und erworbene Verminderung gerinnungshemmender Faktoren.

Notfalluntersuchung Diagnostik Labor • Prothrombinzeit (Quick, INR): INR variabel erhöht. • APTT: verlängert bei dekompensierter, normal bis verkürzt bei kompensierter DIC. • Thrombinzeit: verlängert durch Fibrinspaltprodukte, Hypofibrinogenämie und Heparinwirkung. • Fibrinogen: deutlich vermindert bei dekompensierter, normal bis erhöht bei kompensierter DIC. • D-Dimere oder andere Fibrinspaltprodukte: erhöht. • Thrombozytenzahl: mäßig vermindert, bei massiver Thrombozytopenie (£ 20 × 109/l) nach zusätzlichen Mechanismen suchen (Grundkrankheit, Immunthrombopenie, hämolytisch-urämisches Syndrom, thrombotisch-thrombozytopenische Purpura). • Antithrombin III: leicht bis stark vermindert.

Therapie Notfallmanagement (EG-C)

• • •

•

Bei persistierender Hypofibrinogenämie < 0,5 g/l trotz FFP: Fibrinogenkonzentrat 3 g in 1 h infundieren, bei Bedarf Wiederholung. Thrombozytenkonzentrat, wenn Plättchenzahl < 20 × 109/l; Zielanstieg auf ‡ 50 × 109/l. Besonders bei Sepsis mit Antithrombin-III-Aktivität < 70% erwartet man von Antithrombin-IIIKonzentrat 40 – 60 IE/kg KG i. v. einen Nutzen bei Zielaktivitäten > 120% durch 6- bis 12-stündliche Gabe von Erhaltungsdosen von 15 – 30 IE/kg KG. i. v. Zurückhaltung mit Tranexamsäure, da sie mit der Fibrinolyse einen wichtigen Schutzmechanismus gegen Mikrothrombosierungen bremst. Einsatz nur bei desperaten Blutungen.

DIC mit gut kontrollierbarer, ungefährlicher Blutung/Blutungsquelle • Wie oben und zusätzlich unfraktioniertes Heparin als Infusion 10 000 IE/d in steigender Dosierung unter Berücksichtigung von Blutung und Gerinnungsbefund. Bei Hinweis auf Thrombosierungen (Mikrozirkulation, Organschaden) möglichst therapeutische Heparinwirkung anstreben. Kompensierte oder nur leicht dekompensierte DIC ohne Blutung • Prophylaktische Dosen von unfraktioniertem Heparin (10 000 – 15 000 IE/d i. v. Dauerinfusion) oder von niedermolekularem Heparin (3500 – 5000 IE Anti-Xa/d s. c.). Therapeutische Dosen bei Thrombosierungszeichen.

Weitere Maßnahmen

•

•

Bei chronischer DIC infolge persistierender Ursache (z. B. metastasierender Tumor) Verbrauchskoagulopathie und Thromboserisiko durch individuell angepasste Gerinnungshemmung beeinflussen: unfraktioniertes oder niedermolekulares Heparin. Im Anschluss an akute DIC geeignete Thromboseprophylaxe, Art und Dauer nach Maßgabe des Grundleidens und des Mobilisationsgrades.

Überwachung und Kontrollmaßnahmen

Behandlung der DIC-Ursachen. DIC mit schlecht beeinflussbarer, gefährlicher Blutung oder Blutungsquelle • Ersatz der reduzierten Faktoren und Inhibitoren mit FFP 15 – 20 ml/kg KG in 1 – 2 h, Wiederholung nach Bedarf (Gerinnungskontrolle).

Bei akuter DIC täglich mehrfache Kontrollen von Prothrombinzeit (Quick, INR), APTT, Thrombinzeit, Fibrinogen und Blutbild (Thrombozytenzahl, Hämoglobin), täglich D-Dimere und Antithrombin III mit entsprechender Therapieanpassung.

Koagulopathien

Besondere Merkpunkte

Differenzialdiagnose

Die mikroangiopathisch-hämolytischen Anämien, insbesondere das hämolytisch-urämische Syndrom und die thrombotisch-thrombopenische Purpura, sind vorwiegend Verbrauchsthrombopenien mit Mikrothrombosierungen und Hämolyse. Die Gerinnungsaktivierung ist sekundär und in der Regel geringgradig. Diagnostik und Therapie (s. S. 241, 245, 253).

Zerebrale Embolie, Gefäßläsion (Aneurysma).

Blutung unter fibrinolytischer Therapie

Notfalluntersuchung

Definition und Einteilung Die fibrinolytische Therapie (Thrombolyse) hat im Rahmen der Behandlung akuter Myokardinfarkte und ischämischer zerebrovaskulärer Insulte in den letzten 20 Jahren massiv zugenommen. Blutungen ereignen sich meistens an vorbestehenden Läsionen, insbesondere an Punktionsstellen. Lebensgefährlich sind intrakranielle Blutungen mit einer Inzidenz von etwa 5‰. Sie erfordern den sofortigen Abbruch der Therapie und die Korrektur der Hämostasestörung.

Pathophysiologie Thrombolytische Arzneimittel. Alle bisher eingeführten Thrombolytika wirken als Plasminogenaktivatoren. Angriffspunkte sind: Thrombus, hämostatisches Gerinnsel und zirkulierende Substrate des Plasmins (Fibrinogen, Faktoren V und VIII, Plättchenrezeptoren). Die systemische Gerinnungsstörung ist mit den partiell fibrinselektiven Aktivatoren Alteplase, Reteplase und Tenecteplase geringer als mit Streptokinase und Urokinase, die Blutungsgefahr bleibt aber und wird durch die gleichzeitige Verabreichung von Heparin und Plättchenfunktionshemmern verstärkt.

Typische Krankheitszeichen Blutung aus Punktionsstellen, vorbestehenden Läsionen während oder nach Thrombolyse, Kopfschmerzen und zentralnervöse Ausfälle als Hinweis auf intrakranielle Blutung.

229

Notfallanamnese

• •

Art, Zeitpunkt, Indikation der Thrombolyse. Grundleiden, Begleitumstände, vorbestehende Läsionen.

Klinik

• •

Gezielte Suche nach Blutungsquellen, Thrombolysestopp, wenn ernsthafter Verdacht auf intrakranielle Blutung besteht.

Diagnostik Labor. Gerinnungsanalyse: INR, APTT, Thrombinzeit, Fibrinogen, Thrombozyten. Schädel-CT, MRT. Neuroradiologische Untersuchungen zum Ausschluss intrakranieller Blutungen.

Therapie Notfallmanagement

•

Notfallmaßnahmen nur bei bedrohlichen Blutungen (EG-C).

Blutung während oder innerhalb von 8 h nach Beendigung der Thrombolyse • Thrombolytisches Arzneimittel, Heparin und Thrombozytenfunktionshemmer: Stopp! • Tranexamsäure 1 g i. v. und 5 g als Infusion über 5 h. • 3 ml Protamin 1000 langsam i. v. (mit Wiederholung nach 4 h bei niedermolekularem Heparin, LMWH). • Fibrinogen 2 g in 30 min (bei noch ausstehenden Gerinnungswerten), dann gemäß aktuellem Gerinnungsstatus. Wenn Fibrinogen < 0,8 g/l, zusätzlich 3 g in 1 h sowie FFP 800 – 1200 ml in 2 h (als Ersatz für die Faktoren V, VIII und a2-Antiplasmin). • Thrombozytenkonzentrat (falls mit Thrombozytenfunktionshemmer vorbehandelt). • Erythrozyten und Volumenersatz nach Bedarf.

230

8

Hmostase und Hmatologie

Bedrohliche Blutung 8 – 24 h nach Beendigung der Thrombolyse • Heparin oder LMWH und Thrombozytenfunktionshemmer stoppen! • 3 ml Protamin 1000 langsam i. v. (mit Wiederholung nach 4 h bei LMWH). • Fibrinogenkonzentrat 3 g in 1 h und FFP 800 – 1200 ml in 2 h, wenn Fibrinogen gemäß aktuellem Gerinnungsstatus < 0,8 g/l. • Thrombozytenkonzentrat (falls mit Thrombozytenfunktionshemmer vorbehandelt). • Erythrozyten und Volumenersatz nach Bedarf. • Nach diesen Maßnahmen sind chirurgische und neurochirurgische Eingriffe möglich.

Weitere Maßnahmen Wenn die Blutstillung trotz Notfallmaßnahmen (s. o.) ungenügend ist, Rücksprache mit Hämostasespezialisten, evtl. Desmopressin (DDAVP) oder Faktor-VIII/VWF-Konzentrat oder ein weiteres Thrombozytenkonzentrat verabreichen.

Pathophysiologie Autoantikörper gegen einzelne Gerinnungsproteine im Rahmen von Autoimmunkrankheiten (Lupus erythematodes, rheumatoide Arthritis), Neoplasien, post partum und in höherem Alter. Die Komplexbildung mit dem Gerinnungsfaktor stört dessen Funktion und beschleunigt seine Elimination in vivo, so dass im Plasma nur eine verminderte oder keine spezifische Aktivität mehr nachweisbar ist.

Typische Krankheitszeichen Alle auf S. 217 aufgeführten Blutungsmanifestationen sind möglich. Typisch ist das völlige Fehlen auffälliger Blutungen in früheren Jahren.

Differenzialdiagnose Bisher nicht erfasste hereditäre Blutungsneigungen, andere erworbene Blutungsneigungen.

Überwachung und Kontrollmaßnahmen

• •

Intensivmedizinische Überwachung. Kontrolle von Prothrombinzeit (INR), APTT, Thrombinzeit, Fibrinogen und Blutbild 12-stündlich.

Besondere Merkpunkte In der Regel kein Abbruch der Thrombolyse wegen ungefährlicher Blutungen. Lokale Maßnahmen genügen bei blutenden Punktionsstellen.

Notfallanamnese Siehe S. 219.

Notfalluntersuchung Wie auf S. 220 dargestellt sowie spezielle Analysen nach Absprache mit dem Hämostasespezialisten (Einzelfaktorenanalysen, Globaltest-Mischversuche).

Blutung wegen Autoantikörpern gegen Gerinnungsfaktoren

Therapie

Definition und Einteilung

•

Immunkoagulopathien durch spezifische Autoantikörper gegen einzelne Gerinnungsfaktoren als seltene, aber gefährliche, erworbene Hämostasedefekte. Zu unterscheiden von Alloantikörpern gegen zugeführten Faktor VIII oder IX bei Hämophilie A oder B.

•

Notfallmanagement (EG-C)

•

Absprache mit dem Hämostasespezialisten, lokale blutstillende Maßnahmen. Nur bei niedrigem Antikörpertiter sind die spezifischen Faktorenkonzentrate oder FFP wirksam. Bei hohem Antikörpertiter: rekombinanter aktivierter Faktor VII (rFVIIa, Eptacogum alpha) oder FEIBA (Factor Eight Bypassing Activity) bei Antikörper gegen Faktor VIII oder IX, Tranexamsäure (S. 221).

Von-Willebrand-Krankheit

Weitere Maßnahmen

• •

Senkung des Autoantikörpertiters mit Immunglobulin i. v., Plasmapherese, Immunadsorption, immunsuppressiver Behandlung. Koordination aller Aktivitäten, insbesondere blutiger Eingriffe, da große Gefahr unstillbarer Blutung.

Überwachung und Kontrollmaßnahmen Bei bedrohlicher Blutung intensivmedizinische Betreuung. Hämostasetests zur Therapieüberwachung.

Besondere Merkpunkte

•

•

Autoantikörper gegen Gerinnungsfaktoren gehören mit den Alloantikörpern bei Hämophilie A oder B zu den schwierigsten therapeutischen Problemen der Hämostaseologie. Sie können monatelang persistieren. Die postpartalen Hemmkörper verschwinden in der Regel nach einigen Wochen. Von den spezifischen Hemmkörpern gegen Gerinnungsfaktoren ist das Lupusantikoagulans abzugrenzen. Es handelt sich um Autoantikörper, die mit gerinnungswirksamen Phospholipid-Protein-Komplexen interferieren und dadurch die Globaltests INR und APTT stören. In vivo wirken sie nicht gerinnungshemmend, sondern thrombogen (erworbene Thrombophilie).

8.3

Von-Willebrand-Krankheit G. A. Marbet

231

Pathophysiologie VWK Typ 3. Die eindrücklichste Hämostasestörung findet man bei der VWK Typ 3 (völliges Fehlen des VWF). Es treten schwere Störungen der Interaktion zwischen verletzter Gefäßintima und Thrombozyten mit stark verlängerter Blutungszeit auf. Der VWF ist immunologisch (VWF : Ag) und funktionell als Ristocetin-Kofaktor (VWF : RCo) im Plasma nicht nachweisbar, Faktor VIII ist wegen des fehlenden Trägers und Schutzfaktors auf 1 – 5 % vermindert. VWK Typ 1. Bei VWK Typ 1 besteht eine partielle Reduktion des normalen VWF im Plasma, in der Regel nur bei Provokation eine sichtbare Blutungsneigung. VWF : Ag und VWF : RCo im Plasma betragen unter 50% bei allerdings unscharfer Abgrenzung gegen Normalpersonen (tiefere Werte des VWF bei Blutgruppe 0, Akutphasenprotein, breite Überlappung). VWK Typ 2. Bei der VWK Typ 2 sind viele Punktmutationen bekannt, die die funktionellen Störungen erklären. • VWK Typ 2A: Mangel an großen VWF-Multimeren (Polymerisationsstörung oder verstärkte Proteolyse). • VWK Typ 2B: verstärkte Affinität der großen VWF-Multimere an das GP-Ib-Rezeptor-Protein, Verlust durch Sequestrierung mit den gebundenen Plättchen (leichte Thrombozytopenie). • VWK Typ 2 M: schlechte Plättchenaffinität der großen VWF-Multimere. • VWK Typ 2 N: Störung der Faktor-VIII-Bindungsstelle, dadurch Faktor VIII im Plasma < 10% und Konstellation wie bei milder Hämophilie A. Erbgang. Autosomal rezessiver Erbgang bei VWK Typ 3, Typ 2 N und vereinzelt Typ 2A, sonst autosomal dominant, d. h. bei der überwiegenden Zahl der VWK-Fälle.

Definition und Einteilung

Typische Krankheitszeichen

Die Von-Willebrand-Krankheit (VWK) umfasst autosomal vererbte Störungen des Von-Willebrand-Faktors (VWF). Einteilung in VWK Typ 1, Typ 2 und Typ 3. Die VWK Typ 2 beinhaltet die qualitativen Defekte des VWF und wird unterteilt in Typ 2A, 2B, 2 M und 2 N. Die Prävalenz aller VWK-Typen zusammen wird auf etwa 1% der Bevölkerung geschätzt, wovon die Hälfte auf VWK Typ 1, ein Drittel auf Typ 2A, der Rest auf die Typen 2B, 2 M und 2 N und auf Typ 3 (1 Fall pro 1 Mio.) entfallen.

• •

Qualitativ wie unter „Allgemeines“, s. S. 217. Spontane Gelenkblutungen bei VWK Typ 3 möglich, vorwiegend aber Blutungen und Nachblutungen bei Provokationen, Schleimhautblutungen (Nase, Mund), Hypermenorrhö.

232

Hmostase und Hmatologie

Differenzialdiagnose

• • •

Andere hämorrhagische Diathesen und lokale Blutungsursachen, erworbenes Von-Willebrand-Syndrom (Autoantikörper gegen VWF, Paraproteine, leicht verminderter VWF unter Behandlung mit Valproinsäure, Dextran, Hydroxyäthylstärke HES).

Notfallanamnese

8

• •

Siehe S. 219. Bluterpass, Ausweis, Rückfrage beim betreuenden Hämophiliezentrum.

Notfalluntersuchung

• • •

•

Weitere Maßnahmen Falls bisherige Diagnostik unvollständig, gründliche Abklärung veranlassen, auch wenn die aktuelle Blutungsepisode problemlos verlief.

Besondere Merkpunkte Sobald bei uterinen und ovariellen Blutungen VWFKonzentrat und Tranexamsäure wirksam geworden sind, gynäkologisches Konsilium bezüglich Östrogentherapie und Blutungsprophylaxe mit Ovulationshemmern anfordern.

8.4

Vaskuläre hämorrhagische Diathesen G. A. Marbet

Siehe S. 220. Verlängerte Blutungszeit (nach Ivy oder PFA-Blutungszeit) als Hinweis auf VWK oder Thrombozytenfunktionsstörung. Weiterführende Diagnostik (Ristocetin-Kofaktor oder/und Kollagenbindungsaktivität, VWF : Ag, Faktor VIII, VWF-Multimere, ristocetininduzierte Plättchenaggregation) nach Rücksprache mit Hämostasespezialist. Blutgruppe.

Therapie

Definition und Einteilung Mehrheitlich milde Blutungsneigungen, bedingt durch mikrovaskuläre Defekte. • Hereditäre Anomalien: hereditäre hämorrhagische Teleangiektasie (Morbus Rendu-Osler-Weber), Ehlers-Danlos-Syndrom, Pseudoxanthoma elasticum, Marfan-Syndrom, Osteogenesis imperfecta. • Erworbene Anomalien: Purpura simplex, Purpura senilis, Amyloidose, Skorbut, Dysproteinämien und anaphylaktoide Purpura Schoenlein-Henoch.

Notfallmanagement (EG-C)

• • •

•

Lokale Blutstillung, Tranexamsäure, Schmerzbekämpfung, S. 221. Bei leichteren Blutungen bei VWK Typ 1 Desmopressin (DDAVP) s. S. 221, in der Regel sehr wirksam. Bei VWK Typ 2 und Typ 3 nicht zu verwenden. Blutungen bei VWK Typ 2 und Typ 3 sowie schwerere Blutungen bei VWK Typ 1 erfordern Ersatz des VWF mit virusinaktiviertem FaktorVIII-Konzentrat, das genügend hochmolekularen, funktionellen VWF enthält. Dosierung analog zur Hämophilie A (s. S. 222). Zukünftige Alternative: rekombinanter VWF, bei VWK Typ 2 N und VWK Typ 3 initial mit rekombinantem Faktor VIII zu kombinieren.

Pathophysiologie Hereditäre hämorrhagische Teleangiektasien. Diese stellen die häufigste vererbte vaskuläre Blutungsneigung dar (autosomal dominant, 1 : 10 000) mit Ektasien von Venulen in Haut, Schleimhäuten und Gastrointestinaltrakt sowie arteriovenösen Missbildungen in Lungen, Gehirn und Rückenmark. Kreislaufeffekt durch intrapulmonale Rechts-linksShunts und systemische Embolien und Abszesse. ZNS-Komplikationen (Migräne, Ischämie, Abszess, Blutungen). Ehlers-Danlos-Syndrom. Dieses ist bedingt durch unterschiedliche Gendefekte, die zu abnormen Kollagenstrukturen führen.

Vaskulre hmorrhagische Diathesen

Erworbene Anomalien. Bei Purpura simplex, Purpura senilis (wie auch bei Purpura durch CushingSyndrom und Glukokortikoidbehandlung), bei Amyloidose und Skorbut ist die Blutungsneigung durch die mechanische Schwäche der subendothelialen Matrix, bei den Dysproteinämien und der anaphylaktoiden Purpura Schoenlein-Henoch hingegen durch die Vaskulitis bedingt. Keine Störungen von Gerinnung oder Plättchenfunktion.

Typische Krankheitszeichen

•

•

• • • • •

•

Hereditäre hämorrhagische Teleangiektasie: rezidivierende schwere Epistaxis, gastrointestinale Blutungen, rote bis violette Teleangiektasen ( Abb. 8.9, Farbtafel IX) an Gesicht, Lippen, Mund- und Nasenschleimhaut, Stamm, Arme, Finger- und Zehenspitzen. Eisenmangelanämie. Vermehrt Beschwerden mit zunehmendem Alter, Komplikationen durch arteriovenöse Missbildungen von Lungen und Gehirn. Ehlers-Danlos-Syndrom: in der Regel nur leichte Blutungen (Suffusionen, Schleimhaut), Wundverschluss und Wundheilung gestört, Zigarettenpapier-Narben (zerknitterte, dünne Haut), Überstreckbarkeit von Haut und Gelenken, arterielle Dissektionen/Rupturen. Purpura simplex: Neigung zu Suffusionen an Oberschenkeln, Hüften und Oberarmen ohne Trauma und ohne andere Blutungen, meistens bei Frauen. Purpura senilis: ältere Patienten mit rezidivierenden Ekchymosen ( Abb. 8.7, Farbtafel VIII) auf der Streckseite von Händen und Vorderarmen ohne Trauma und ohne andere Blutungen. Amyloidose: spontane Suffusionen (periorbital) oder nach leichtem Trauma (Reiben), Schleimhautblutungen, Hämaturie, Weichteilblutungen. Skorbut: perifollikuläre Petechien an Oberschenkeln, Hüften und Vorderarmen, Zahnfleischbluten, intramuskuläre Hämatome und Hämarthros möglich. Purpura Schoenlein-Henoch ( Abb. 8.10, Farbtafel X) und hämorrhagische Diathese bei Dysproteinämie: Petechien und Suffusionen der Haut, gastrointestinale Blutung bei entsprechender Vaskulitislokalisation. Allergische Purpura (Abb. 8.8, Farbtafel IX).

233

Differenzialdiagnose

• •

Thrombopenie/Thrombopathie, Von-WillebrandKrankheit, milde Koagulopathien. ZNS-Affektionen (bei Morbus Rendu-Osler-Weber).

Notfallanamnese

• •

Siehe S. 219. Hauterscheinungen als Auslöser von Abklärungen und normale Gerinnungsresultate.

Notfalluntersuchung

• • •

Siehe S. 220, Hautveränderungen bei meist unauffälligen Hämostasetests (evtl. verlängerte Ivy-Blutungszeit), bei Amyloidose evtl. Faktor-X-Verminderung (verlängerte APTT und Prothrombinzeit).

Therapie Notfallmanagement (EG-C)

• •

•

Sofern indiziert, lokale, blutstillende Maßnahmen. Bei bedrohlicher Epistaxis (Morbus Rendu-OslerWeber) Kompression der Nasenschleimhaut und Hinzuziehen des HNO-Spezialisten (Auffinden und Behandeln der Blutungsquelle). In seine Betreuung gehören auch alle Fälle mit rezidivierender Epistaxis. Tranexamsäure lokal und systemisch bei Schleimhautblutungen (S. 221).

Weitere Maßnahmen

• • •

Behandlung der Eisenmangelanämie, Vitamin C bei Skorbut, Prothrombinkomplex bei Amyloidose mit starker Blutung plus Faktor-X-Mangel (< 40%).

Besondere Merkpunkte Morbus Rendu-Osler-Weber. Suche nach arteriovenösen pulmonalen Missbildungen, bei positivem Befund Nachkontrollen alle 5 Jahre, Antibiotikaprophylaxe bei zahnärztlichen oder chirurgischen Eingriffen.

234

8.5

Hmostase und Hmatologie

Thrombozytäre Dysfunktion mit hämorrhagischer Diathese oder Hyperkoagulabilität G. A. Marbet

Funktionsstörungen der Thrombozyten (Thrombozytopathien)

8

Definition und Einteilung Hereditäre Defekte. Defekte der Plättchenmembran wie Bernard-Soulier-Syndrom (BSS) und Thrombasthenie Glanzmann (TG); andere Plättchenstruktur- und -funktionsdefekte. Erworbene Defekte. Medikamentöse, urämische, paraproteinämische, metabolisch-toxische und Thrombopathien bei myeloproliferativen und myelodysplastischen Erkrankungen sowie nach Einsatz der Herz-Lungen-Maschine.

• • • •

(ADP-Rezeptor), GP-II b/III a-Blocker, Betalaktamantibiotika (Penicillin G, Carbenicillin, einzelne Cephalosporine), Dextran, HES (Hydroxyäthylstärke), unfraktioniertes Heparin (Plättchenmembraninteraktionen). Urämische und andere metabolisch-toxische Einflüsse (Leberversagen) auf den Plättchenstoffwechsel. Paraproteine: bei multiplem Myelom, Morbus Waldenström etc. (Plättchenmembraninteraktionen). Strukturelle Thrombozytenanomalien: myeloproliferatives, myelodysplastisches Knochenmark. Herz-Lungen-Maschine.

Typische Krankheitszeichen

• •

Bei BSS und TG eindeutige Blutungsneigung seit Kindheit wie bei VWK Typ 3, eindrücklich ab Menarche durch Hypermenorrhö/Menorrhagie. Übrige Plättchendefekte in der Regel erst auffällig bei Provokationen oder in Kombination mit anderen Hämostasestörungen.

Pathophysiologie

Notfallanamnese

•

Siehe S. 219. Patienten mit TG oder BSS aus Industrieländern kennen ihre Diagnose in der Regel.

• •

Bernard-Soulier-Syndrom (BSS): autosomal rezessive Störung mit Mangel/Defekt des Rezeptorenkomplexes GP-Ib-V – IX für den Von-WillebrandFaktor (VWF), Riesenplättchen und leichte Thrombozytopenie, fehlende Bindung und Aktivierung durch den VWF (Adhäsionsdefekt) bei normaler Aktivierbarkeit/Aggregation durch die anderen Agonisten. Blutungsneigung wie bei VWK Typ 3. Thrombasthenie Glanzmann (TG): autosomal rezessiver Mangel des Fibrinogen-Rezeptors GP II b/ III a. Blutungsneigung wie bei BSS. Erworbene Funktionsstörungen durch Arzneimittel: Aspirin und reversible Cyclooxygenase-Hemmer (Arachidonsäuremetabolismus), Clopidogrel

Notfalluntersuchung

• •

Die Blutungszeit ist bei BSS und TG immer verlängert. Bei allen anderen Plättchendysfunktionen sind normale Blutungszeiten trotz abnormer Blutung möglich. Die normale Blutungszeit bei milder Plättchenfunktionsstörung (z. B. durch NSAR, Tab. 8.4) gibt keine Gewähr für eine problemlose Blutstillung während chirurgischer Eingriffe.

Tabelle 8.4 Nichtsteroidale antiinflammatorische Medikamente (NSAR, nicht abschließend) und Plttchenfunktionshemmung. Plättchenfunktionshemmung vorhanden

Keine Plättchenfunktionshemmung

Azetylsalizylsure Diclofenac, Ibuprofen, Indometacin Ketorolac, Mefenaminsure, Naproxen Piroxicam

Celecoxib Paracetamol

Cyclooxygenasehemmung durch Azetylsalizylsure irreversibel im Unterschied zu den anderen NSAR

Thrombozytre Dysfunktion mit hmorrhagischer Diathese oder Hyperkoagulabilitt

Therapie Notfallmanagement (EG-C)

• • • •

Lokale Blutstillung, Tranexamsäure und Schmerzbekämpfung (S. 221). Thrombozytenkonzentrat als wirksamste systemische Maßnahme bei bedrohlicher Blutung. Positive Erfahrungen mit rekombinantem aktiviertem Faktor VII (rFVIIa, Eptacogum alpha) bei BSS- und TG-Fällen mit Thrombozytenantikörpern. DDAVP oder Faktor-VIII/VWF-Konzentrat wie bei VWK Typ 1 (s. S. 221f., 232) für nicht bedrohliche, aber durch lokale Blutstillung nicht beherrschte Blutung.

Heparininduzierte Thrombozytopenie (HIT) Definition und Einteilung Die HIT ist eine durch unfraktioniertes (UFH) und niedermolekulares (LMWH) Heparin oder durch gewisse mit Heparin verwandte Substanzen ausgelöste, immunologisch bedingte Verminderung der Plättchenzahl, begleitet von einem hohen Risiko venöser oder arterieller Thrombosen. Bis vor einigen Jahren wurde das HIT-Syndrom auch als HIT Typ II bezeichnet, um es von der sog. HIT Typ I, einer geringgradigen und vorübergehenden, kurze Zeit nach dem Heparinstart auftretenden, nicht immunologischen Verminderung der Plättchenzahl ohne eigenen Krankheitswert, abzugrenzen. Die Bezeichnungen „HIT Typ I“ und „HIT Typ II“ sind heute obsolet.

Pathophysiologie HIT-Antikörper (HIT-AK). Komplexe von Heparin und heparinähnlichen Substanzen mit heparinbindenden Proteinen, vor allem Plättchenfaktor 4 (PF4), exponieren Neoantigene und können zur Bildung von IgM-, IgG- und IgA-Antikörpern, sog. HIT-AK führen. Nach mehrtägiger Verabreichung von UFH lassen sich mit ELISA-Methoden bei etwa 3% der internistischen, 15% der orthopädischen und 50% der herzchirurgischen Patienten gegen Heparin-PF4 (H – PF4) gerichtete AK nachweisen. Unter LMWH ist die Inzidenz dieser HIT-AK wesentlich niedriger.

235

Nur in einem Bruchteil der Fälle mit HIT-AK entwickelt sich eine HIT. An multimolekulares H-PF4 gebundene AK aktivieren die Thrombozyten über FcgRIIa-Rezeptoren und bewirken Plättchenaggregation und Abspaltung von gerinnungsfördernden Plättchenmikropartikeln. HIT-AK reagieren auch mit PF4-Heparansulfat-Komplexen auf der Endotheloberfläche und stimulieren die Gewebefaktorexpression. Daraus resultiert gleichzeitig eine mäßige Thrombozytopenie (Sequestrierung zirkulierender Plättchenaggregate in der Milz) und eine starke Hyperkoagulabilität. Ohne Reexposition verschwinden HIT-AK innerhalb von 100 Tagen.

Typische Krankheitszeichen Mäßige Thrombozytopenie unter UFH oder LMWH mit medianen Tiefstwerten um 60 × 109/l, je 10% der Fälle £ 20 × 109/l bzw. ‡ 150 × 109/l. Empfindliches Kriterium: Relative Reduktion der Plättchenzahl um 50% gegenüber Ausgangswert vor Heparin bzw. gegenüber dem postoperativen Maximum unter Heparinprophylaxe. • Typical-Onset HIT: 5 – 10(– 14) Tage nach Heparinstart. • Rapid-Onset HIT: Thrombozytenabfall bereits in den ersten Tagen der aktuellen Heparinbehandlung bei vorheriger Heparinzufuhr innerhalb der letzten 3 Monate. • Delayed-Onset HIT: Auftreten der HIT erst nach Heparinstopp (selten, Ausdruck einer starken, protrahierten Immunantwort). HIT-Prävalenz unter UFH in verschiedenen Patientengruppen: internistische 0,8 – 3 %, orthopädische 3 – 5 %, herzchirurgische Patienten 1 – 2 %, intensivmedizinische < 1 %. Unter LMWH generell seltener: < 1%. HIT mit Komplikationen • Venöse und/oder arterielle Thrombosen/Embolien unter Heparinbehandlung, gelegentlich mit atypischer Lokalisation (Nebennierenrinde, zerebral, renal, mesenterial). • Hautnekrosen an s. c. Injektionsstelle, akute anaphylaktische Reaktion auf Heparinbolus i. v.

Differenzialdiagnose

• •

Autoimmunthrombozytopenie (s. S. 243). Andere medikamentöse Thrombopenien, insbesondere nach GPIIb/III a-Blockern (Abciximab, oft mit UFH zusammen verabreicht).

236

Hmostase und Hmatologie falsch positive Diagnosen). Die verfügbaren Enzymimmunoassays (ELISA) und Partikel-Gel-Immunoassays erfassen IgG-, IgM- und IgA-Antikörper gegen H-PF4 mit hoher Sensitivität (> 95%) und guter Spezifität (> 90%). Wenige Referenzzentren verfügen über sensitive und zugleich hochspezifische (> 95 %) funktionelle, auf gewaschenen Normalspenderthrombozyten basierende Tests, die aber bisher nicht notfallmäßig angeboten werden.

Notfallanamnese

• • • •

8

Aktuelle Behandlung mit UFH, LMWH, Heparinoiden? Grund? Dauer? Heparinbehandlungen in den letzten 3 Monaten? Frühere Thrombozytenwerte, insbesondere vor Behandlungsbeginn? Anhaltspunkte für Ausdehnung bestehender und Auftreten neuer Thrombosen unter Heparin? Hautreaktionen?

Therapie

Notfalluntersuchung Siehe S. 244, Kap. 3.4, S. 68 (venöse Komplikationen) und Kap. 3.10, S. 89 (arterielle Komplikationen).

Notfallmanagement (EG-C)

•

Diagnostik Qualitative Schätzung der Vortestwahrscheinlichkeit einer HIT nach dem 4T-Score von Warkentin (Tab. 8.5). Labor • Blutbild, Blutausstrich (S. 244), • Gerinnungsanalyse wie bei DIC (S. 228), • Test auf HIT-Antikörper: Nur bei intermediärer und hoher Vortestwahrscheinlichkeit gemäß 4T-Score (Tab. 8.5). Bei niedriger Vortestwahrscheinlichkeit keine HIT-Tests anfordern (sonst

Tabelle 8.5

• •

Bei intermediärer und hoher Vortestwahrscheinlichkeit: Stopp von UFH oder LMWH und Ersatz durch ein alternatives Antithrombotikum (s. unten), wenn das HIT-Testresultat noch aussteht oder HIT-Test positiv ist oder wenn der HIT-Test negativ ist, aber eine hohe Vortestwahrscheinlichkeit besteht. Bei intermediärer Vortestwahrscheinlichkeit (4T-Score: 4 – 5) und negativem HIT-Test: UFH oder LMWH weiter. Bei niedriger Vortestwahrscheinlichkeit: keine Unterbrechung von UFH oder LMWH und kein HIT-Test.

Kriterien zur Schtzung der Vortestwahrscheinlichkeit einer HIT (4T-Score nach Warkentin). Bewertungspunkte

HIT-Kriterium

2

1

0

Thrombozytenabfall

> 50% oder Nadir 20 – 100  109/l

30 – 50% oder Nadir 10 – 20  109/l

< 30% oder Nadir < 10  109/l

Zeitpunkt des Thrombozytenabfalls

Beginn eindeutig an Tagen 5 – 10 oder < 1 Tag, wenn bereits Heparin verabreicht vor < 100 Tagen

Verlauf vereinbar mit Immunisierung aber ohne Messwerte oder Abfallbeginn erst nach > 10 Tagen

Abfall zeitlich unpassend

Thrombose oder andere HIT-Folge

neue Thrombose, Hautnekrosen oder akute systemische Reaktion auf Heparinbolus

Thrombosewachstum oder Rezidiv, Hautrçtungen oder Thromboseverdacht (noch nicht besttigt)

keine

Thrombozytopenie ohne andere Ursachen als HIT

keine anderen Ursachen fr Thrombozytopenie

andere mçgliche Ursachen vorhanden

andere Ursachen eindeutig

Vortestwahrscheinlichkeit (nach 4T-Score): 6 – 8 = hoch, 4 – 5 = intermedir, 0 – 3 = niedrig

Akute Transfusionsreaktionen Dosierungshinweise für alternative Antithrombotika bei HIT • Danaparoid: Start mit i. v. Bolus (1250 E bei KG < 55 kg, 2500 E bei KG 55 – 90 kg, 3750 E bei KG > 90 kg), gefolgt von 400 E/h für 4 h, dann 300 E/h für 4 h, dann 150 – 200 E/h mit Anti-Xa-Zielwerten von 0,5 – 0,8 E/ml. • Lepirudin: Start mit 0,2 mg/kg KG Bolus i. v., dann 0,1 mg/kg KG/h, angepasst nach APTT (Bereich 1,5- bis 2,0-facher medianer APTT-Normwert) oder nach Hirudintest. Verzicht auf Bolus bei HIT ohne Thrombose, Niereninsuffizienz, Alter, zudem Reduktion der initialen Erhaltungsdosis (0,05 mg/kg KG/h und niedriger). • Argatroban: i. v. Infusion von 0,5 – 1,2 µg/kg KG/ min, angepasst nach APTT (1,5- bis 3,0-facher medianer Normwert). • Bivalirudin (HIT und koronare Katheterintervention): Start mit i. v. Bolus 0,75 mg/kg KG, dann 1,75 mg/kg KG/h für 4 h. • Fondaparinux (sehr begrenzte Erfahrung): 1 × 2,5 mg/d s. c. bei HIT ohne Thrombose, 7,5 mg/d s. c. bei HIT mit Thrombose (5 mg/d bei < 50 kg KG und 10 mg/d bei > 100 kg KG).

Weitere Maßnahmen Nach Erholung der Thrombozytenzahl auf über 100 – 150 × 109/l Beginn mit oralen Antikoagulanzien unter vorsichtiger Dosierung (Cave! Kumarinnekrose!) und mindestens 5 Tage überlappend mit den parenteralen Antithrombotika. INR-Werte und Antikoagulationsdauer richten sich nach den üblichen Empfehlungen zur Sekundärprophylaxe.

Überwachung und Kontrollmaßnahmen

• •

Tägliche Kontrolle der Thrombozytenzahl unter den parenteralen alternativen Antithrombotika, erwartete Erholung der Plättchenzahl innerhalb von 5 – 10 Tagen nach Heparinstopp. Überwachung der Dosierung von Danaparoid mittels Anti-Xa-Aktivität, von Lepirudin mit APTT oder Hirudintest und von Argatroban mit APTT.

Besondere Merkpunkte Wegen des Verschwindens der HIT-AK innerhalb von 3 Monaten sind später kurz dauernde Verabreichungen von UFH oder NMH bei negativem HIT-Test möglich, z. B. während einer Herzoperation.

8.6

237

Akute Transfusionsreaktionen A. Buser

Definition und Einteilung Definition. Unerwartete Reaktion auf Transfusion labiler Blutprodukte (= aus Einzelspenden gewonnene Erythrozyten-, Thrombozytenkonzentrate, fresh frozen plasma [FFP]). Einteilung. Man teilt die akuten Transfusionsreaktionen in hämolytische und nichthämolytische Transfusionsreaktionen ein (Tab. 8.6). Die initialen Symptome lassen jedoch keine zuverlässige Zuteilung zu einer dieser Formen zu.

Pathophysiologie Hämolytische Transfusionsreaktion. Transfusion von serologisch inkompatiblen Blutprodukten, die im Empfänger zu einem beschleunigten Abbau von Erythrozyten führt (meist AB0-Blutgruppeninkompatibilität). Die Hämolyse kann durch Antikörper des Empfängers gegen die transfundierten Erythrozyten (Major-Inkompatibilität) oder durch Antikörper im transfundierten Plasma gegen Erythrozytenantigene des Empfängers (Minor-Inkompatibilität) zustande kommen. Man unterscheidet zwei Mechanismen von Hämolyse: eine intravasale Hämolyse (rasch) kommt durch eine direkte Zerstörung der Erythroyzten zustande, nachdem die antierythrozytären Antikörper das Komplementsystem aktiviert haben. Die extravasale Hämolyse entsteht durch Phagozytose im retikuloendothelialen System der mit Antikörpern beladenen Erythrozyten (Beginn nach mehreren Stunden). Beide Mechanismen können ein Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS, s. S. 265) auslösen. Nichthämolytische Transfusionsreaktion. Reaktion auf leukozytäre, thrombozytäre oder sonstige Zellzerfallsprodukte, Plasmabestandteile, bakterielle Kontamination (Toxine). Bei IgA-Mangel anaphylaktoide Reaktion durch Anti-IgA-Antikörper. Hypervolämie durch Volumenüberlastung durch Transfusionen und Infusionen.

238 Tabelle 8.6

Hmostase und Hmatologie

Einteilung der akuten Transfusionsreaktionen.

Transfusionsreaktionen

Pathophysiologie

Hämolytische Transfusionsreaktionen Akute/verzçgerte hmolytische Transfusionsreaktion

Alloantikçrper des Empfngers gegen erythrozytre Antigene des Spenders

Nichthämolytische Transfusionsreaktionen

8

Anaphylaktische Transfusionsreaktion

Antikçrper des Empfngers gegen Plasmabestandteile

Febrile nichthmolytische Transfusionsreaktion

Antikçrper des Empfngers gegen Leukozyten, Thrombozyten; Zytokine/Pyrogene im Blutprodukt

Hypervolmie

Volumenberlastung durch Transfusionen

Transfusionsassoziierte akute Lungeninsuffizienz (Tranfusion related acute Lung Injury: TRALI)

wahrscheinlich antigranulozytre Antikçrper im Blutprodukt

Typische Krankheitszeichen

Notfallanamnese

Sie treten innerhalb Minuten bis Stunden nach erfolgter Transfusion auf. • Fieber, • Schüttelfrost, • Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, • Atemnot, Bronchospasmus, Zyanose, • Hauterythem, Urtikaria, • Hypotonie, Hypertonie, • Schock, • Lendenschmerzen.

•

Zeichen schwerer Komplikationen • Kreislaufschock, • Lungenödem, „weiße Lunge“ im Thoraxröntgenbild, • Oligurie, Anurie. Zeichen des beschleunigten Erythrozytenabbaus • Hämoglobinurie (bei der ersten Miktion), • Ikterus (erst nach Stunden).

Differenzialdiagnose

• • • •

Fieber anderer Ätiologie, Allergie anderer Ursache, Rhabdomyolyse, Hypertonie und Herzinsuffizienz infolge Volumenüberlastung.

• • •

Transfusionsanamnese (welches Blutprodukt wann transfundiert?), frühere Transfusionen und eventuelle Reaktionen, Allergien, bei Frauen: Schwangerschaften, Aborte, Morbus haemolyticus neonatorum (da bereits vorbestehende Antikörper vorhanden sein können).

Notfalluntersuchung Klinik Inspektion. Haut (Urtikaria, Exanthem, Zyanose, kalte Extremitäten), Halsvenen. Kreislauf. Blutdruck (Hypo-/Hypertonie, Schockzeichen?), Lungenauskultation (kardiale Dekompensation?). Urin. Urinmenge und Farbe (reduzierte Diurese, roter Urin).

Diagnostik Nachweis der Hämolyse. Direkter Coombs-Test (positiv), Haptoglobin (stark erniedrigt/nicht messbar), LDH (erhöht), freies Hämoglobin im Serum (erhöht), Bilirubin im Serum (erhöht), Nachweis von Hämoglobin im Urin (positiv).

Hmolytische Anmien

Weitere Untersuchungen. Blutbild (Anämie, Thrombopenie bei Verbrauchskoagulopathie), Blutkulturen (positiv bei bakterieller Kontamination) Gerinnungsstatus (DIC?). Thoraxröntgenbild (TRALI?). Sauerstoffsättigung, ABGA (Hypoxie?). Sicherstellung von Untersuchungsmaterial. Für weitere Abklärung beim Patienten und beim Blutspender (Blutprodukt). Bei Unklarheiten Rücksprache mit dem Labor. • Empfängerseite: – Blutprobe ohne Zusatz (Serumröhrchen) für Verträglichkeitsprobe und indirekten CoombsTest), – Blutprobe mit EDTA-Zusatz (für Blutgruppenbestimmung und direkten Coombs-Test). • Spenderseite (Blutprodukt): – Blutbeutel inklusive Transfusionsbesteck ins Labor schicken (bakteriologische Untersuchung), – im Labor nachkontrollieren: Blutgruppe, Verträglichkeitsprobe. Meldung an Hämovigilanz. Jede Transfusionsreaktion muss an die zuständige Hämovigilanzstelle gemeldet werden. Diese überwacht die gesamte Transfusionskette und registriert/analysiert unerwünschte Transfusionsnebenwirkungen vor (Blutspende), während und nach Verabreichen von Blut und Blutprodukten.

Therapie Notfallmanagement

• • • • • • • •

Sofortiges Unterbrechen der Transfusion (EG-A). Flüssigkeitszufuhr und falls ausgeprägte Hämolyse: Diuresesteigerung (> 100 ml/h) mit Kochsalzlösung, Schleifendiuretika, eventuell Mannitol (EG-C). Behandlung der disseminierten intravasalen Gerinnung (S. 228). H1-Antihistaminika bei Urtikaria und/oder Fieber, z. B. Clemastin 2 mg i. v. (EG-C). Bei schwere Reaktion (Beeinflussung des SIRS): Hydrocortison 100 mg mit H1-Antihistaminikum (z. B. Clemastin 2 mg i. v.) (EG-C). Schocktherapie gemäß Kap. 2, S. 25. Therapie des akuten Nierenversagens gemäß S. 164. Bei einer akuten hämolytischen Transfusionsreaktion sollten weitere Transfusionen vermieden werden, bis die Ursache eruiert wurde (AB0-Inkompatibilität?). Rücksprache mit Transfusionsmediziner.

239

Besondere Merkpunkte Falls weitere Transfusionen notwendig sind: • Hämolytische Transfusionsreaktion: Rücksprache mit Transfusionsspezialisten. • Nichthämolytische Transfusionsreaktion: Falls nach Verabreichen von leukozytendepletierten Blutprodukten erneut schwerwiegende Reaktionen auftreten, weitere Transfusionen unter H1-Antihistaminikaschutz (EG-D). Rücksprache mit Transfusionsspezialisten.

8.7

Hämolytische Anämien A. Tichelli, A. Gratwohl

Definition und Einteilung Hämolytische Anämien sind charakterisiert durch einen beschleunigten Abbau mit Verkürzung der Lebensdauer der Erythrozyten. Die Hämolysen werden in korpuskulär und extrakorpuskulär, intra- und extravaskulär (im retikuloendothelialen System, Milz und Leber) sowie hereditär und erworben unterteilt. Relevant in der Notfallmedizin sind besonders die • autoimmunhämolytischen Anämien (AIHA), • hämolytische Krisen bei chronischer Hämolyse, • akute Erythroaplasie bei chronischer Hämolyse, • Transfusionszwischenfälle (s. S. 237). Mit der heutigen Migration werden in Mitteleuropa zunehmend Patienten mit vorwiegend in Afrika oder Asien vorkommenden Erbkrankheiten (z. B. Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel) auf Notfallstationen gesehen.

Pathophysiologie Autoimmunhämolytische Anämien (AIHA). Die AIHA werden durch Antikörper verursacht, die gegen die eigenen Erythrozyten gerichtet sind. Man unterscheidet Wärmeantikörper (> 80%), Kälteantikörper (15 %) oder Donath-Landsteiner-Hämolysine (selten). Bei der AIHA durch Wärmeantikörper führt die Bindung inkompletter Antikörper (IgG, Komplement) an die Erythrozyten zu einer extravaskulären Hämolyse. Bei einer AIHA mit Kälteantikörpern binden sich komplette Antikörper (IgM) an die Erythrozyten und führen zu einer Agglutination der Erythrozyten und durch Komplementaktivierung zu

Hmostase und Hmatologie

240

Tabelle 8.7 Medikamente, die eine autoimmunhmolytische Anmie auslçsen kçnnen.

• Antibiotika (Penicilline, Cephalosporine, Erythromycin, Tetrazykline)

• Purinanaloga (Fludarabin, Cladribin) • Nichtsteroidale Entzndungshemmer (Sulindac, Ibuprofen)

• Chinin • Zytostatika (Methotrexat, Carboplatin) • Methyldopa • Cimetidin

8 Tabelle 8.8

Auslçsende Stoffe hmolytischer Krisen.

Antimalariamittel

Primaquin Pamaquin (in Mitteleuropa nicht erhltlich)

Sulfonamide

Sulfanilamid Sulfacetamid Sulfoxon Sulfapyridin Sulfamethoxazol

Sulfone

Thiazolsulfon Diaphenylsulfon (DDS, Dapson)

Nitrofurans

Nitrofurantoin

Verschiedene

Methylenblau Naphthalin Niridazol Phenylhydrazin Toluidinblau

Vegetalien

Favabohnen grne Bohnen Johannisbeeren

Mangel), Sichelzellerkrankungen (s. S. 250) oder paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie (PNH). Akute Erythroaplasie bei chronischer Hämolyse. Aplastische Krisen bei vorbestehender chronischer hämolytischer Anämie führen innerhalb kurzer Zeit zu einer schweren Anämie mit Retikulopenie. Die Anämie tritt sehr rasch auf, da die Lebensdauer der Erythrozyten durch die vorbestehende Hämolyse schon verkürzt ist. Die akute Erythroaplasie ist zeitlich limitiert und wird häufig im Rahmen eines Infektes (v. a. mit Parvovirus B19) beobachtet.

Typische Krankheitszeichen Das klinische Bild der Hämolyse ist geprägt durch das Ausmaß der Hämolyse und die Geschwindigkeit ihres Auftretens. • Im Vordergrund stehen Symptome/Zeichen der Anämie (Tab. 8.9) und Zeichen des Abbaus der Erythrozyten (Ikterus, Fieber, Schüttelfrost). • Akut bedrohlich werden Hämolysen, wenn durch Komplementaktivierung Schockzustand, Kreislaufversagen und Nierenversagen hinzukommen. • Bei vorbestehender chronischer Hämolyse ist häufig eine Splenomegalie mäßigen Grades zu finden. • Ein typisches Zeichen der AIHA mit Kälteantikörpern ist die Akrozyanose bei Kälteexposition.

Differenzialdiagnose Innere Blutung (Cave! antikoagulierter Patient), Sepsis, Transfusionshämolyse, akute extrahepatische Cholestase (Sphärozyten im peripheren Blut), Malaria.

Notfallanamnese einer intravaskulären Hämolyse. Diese Komplementaktivierung ist verstärkt bei reduzierter Temperatur (unter 25 8C). Bestimmte Medikamente können eine AIHA auslösen (Tab. 8.7). Hämolytische Krisen bei chronischer Hämolyse. Ausgelöst durch Infekte oder Einnahme bestimmter Arzneimittel (z. B. Primaquin) oder Vegetabilien (z. B. Favabohnen) (Tab. 8.8) kann sich durch akute Hämolyse bei vorbestehender chronischer hämolytischer Erkrankung rasch eine Anämie entwickeln. Vorkommen: instabile Hämoglobine, hereditäre Sphärozytose (Kugelzellanämie), hereditäre Elliptozytose, nichtsphärozytäre hämolytische Anämien (Glucose6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel, Pyruvatkinase-

Zur Diagnose • Familienanamnese: Erfassung einer hereditären Hämolyse: Anämie, Ikterus, Cholezystektomie in ungewöhnlich jungem Alter (chronischer Hämoglobinabbau bei kongenitaler Hämolyse), Splenomegalie bei Familienmitgliedern; Erstmanifestation oder Rezidiv eines schon früher bekannten Leidens. Zur Ätiologie • Infekt 7 – 14 Tage zuvor, • Tropenaufenthalt (Malaria), • Transfusionen.

Hmolytische Anmien

Tabelle 8.9

241

Symptome und klinische Zeichen der Zytopenie. Anämie

Thrombopenie

Neutropenie

Primärsymptome

Mdigkeit, Schwche, Abgeschlagenheit, Erschçpfung, Depression, verminderte Leistungsfhigkeit, Leistungsknick

„rote“ („blaue“) Punkte, Zahnfleischbluten, Nasenbluten

keine!

Klinische primäre Zeichen

Blsse (Schleimhaut, Konjunktiven)

Petechien an Haut (untere Extremitten), Schleimhaut (Gingiva, Rachen) und Augenfundus

keine!

Sekundärsymptome

Atemnot, Herzklopfen, Kopfschmerzen

ausgedehnte blaue Flecken, Blutungen, Sehstçrungen (Blutungen), ZNS-Symptome

Fieber, Schttelfrost, allgemeines Unwohlsein; Lokalinfekte: Halsschmerzen, Schluckbeschwerden, Analschmerzen

Klinische sekundäre Zeichen

Tachykardie, hohe Blutdruckamplitude, Tachypnoe

Ekchymosen, Suffusionen, ausgedehnte Hmatome, Blutungen

„granulozytopenische Ulzera“, Rçtungen, Schwellungen oral und anal, nekrotisierende Tonsillitis, lokale Phlegmone Cave! kein Eiter (da keine Granulozyten)!

Unterscheide: Primrsymptome/klinisch primre Zeichen, die direkt durch Zytopenie (Anmie, Thrombopenie, Neutropenie) bedingt sind, von Sekundrsymptomen/klinisch sekundre Zeichen, die durch Adaptation (Anmie: gesteigertes Herzminutenvolumen) oder Folgen der Zytopenie (z. B. Organschdigung bei Blutung, Infekt bei Neutropenie) verursacht werden

Notfalluntersuchung

•

Klinik Haut-, Schleimhautkolorit (Blässe, Ikterus), Fieber, Splenomegalie, Akrozyanose (AIHA mit Kälteantikörpern), Schock.

Diagnostik Laboranalysen, deren Resultat notfallmäßig zur Verfügung stehen muss • Großes Blutbild (Anämie, evtl. Thrombopenie, MCHC erhöht) (Abb. 8.11), Retikulozytenzahl (gesteigert bei Hämolyse, fehlend bei aplastischer Krise). • Blutausstrich: Kugelzellen ( Abb. 8.12, Farbtafel X), Fragmentozyten; Agglutination der Erythrozyten bei AIHA mit Kälteantikörpern ( Abb. 8.13, Farbtafel X) bei Zimmertemperatur und Auflösen, wenn das Blut aufgewärmt wird,

• • •

Plasmodien in den Erythrozyten ( Abb. 9.16, Farbtafel XIX). Bilirubin (erhöht, vorwiegend indirektes), ALAT, ASAT, alkalische Phosphatase (normal), LDH (erhöht), Haptoglobin (fehlend). Coombs-Test direkt und indirekt (positiv bei AIHA besonders durch Wärmeantikörper, negativ bei angeborenen Hämolysen). Kälteagglutinine (positiv bei AIHA mit Kälteantikörpern). Type and Screen (Bestimmung der Blutgruppen und Suche von irregulären Antikörpern, ersetzt die Verträglichkeitsprobe).

Laboranalysen, deren Resultat später eintreffen kann • Heinz-Innenkörper (bei hämolytischer Krise im Rahmen eines Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangels). • Serologie für Mykoplasma, Epstein-Barr-Virus (EBV) und Zytomegalievirus (CMV).

242

Hmostase und Hmatologie

Abb. 8.11 Verteilungsmuster der Erythrozyten bei normalem Befund und bei Sphärozytose. Die Erythrozyten werden nach Volumen und Hmoglobinkonzentration verteilt. a Normale Verteilung der Erythrozyten. b Bei Sphrozytose sind die Erythrozyten nach rechts verschoben, da Mikrosphrozyten ein zu hohes MCHC aufweisen. V: Volumen, HC: Hmoglobinkonzentration.

8 •

• • •

Bei Coombs-negativer Hämolyse: osmotische Resistenz der Erythrozyten (vermindert bei Kugelzellanämie), Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase, Pyruvatkinase (Mangel bei instabilen Hämoglobinen), HAM- und Sucrose-Test (positiv bei paroxysmaler nächtlicher Hämoglobinurie), CD55- und CD59-Oberflächenmarker auf Neutrophilen und Erythrozyten (fehlen bei PNH). Hämosiderin im Urin (intravaskuläre Hämolyse bei AIHA mit Kälteantikörpern oder PNH). Knochenmarkpunktion nicht notfallmäßig! Evtl. später zur Abklärung der Ätiologie (Lymphom). Bei einer akuten Erythroaplasie (Anämie mit fehlenden Retikulozyten) muss die ParvovirusB19-Serologie (IgM und IgG) abgenommen werden.

Therapie Therapie der AIHA mit Wärmeantikörpern (EG-D) • Prednison 100 mg/d p. o. (1 – 2 mg/kg KG/d); mindestens 14 Tage gleiche Dosis; langsam reduzieren, sobald Hb-Wert > 100 g/l und Retikulozyten normalisiert. • Transfusionen nur bei bedrohlicher Anämie (anhand der Klinik entscheiden). Blutgruppengleiches Blut langsam transfundieren, gute Hydrierung. Wahrscheinlich treten bei der Verträglichkeitsprobe Schwierigkeiten auf (Coombs-positiv). • Bei Rezidiv oder refraktärem Zustand Splenektomie erwägen. Vor Splenektomie Impfung mit polyvalentem Pneumokokkenimpfstoff! • Evtl. Grundkrankheit behandeln (lymphoproliferative Erkrankung).

Therapie der AIHA mit Kälteantikörpern (EG-D) • Vermeidung von Kälte. • Bluttransfusionen, wenn Anämie symptomatisch. Blut und alle Infusionen aufwärmen (37 8C). • Bei schwerer Symptomatik Plasmapherese diskutieren. • Splenektomie und Prednison sind in der Regel nicht effektiv! • Evtl. Grundkrankheit behandeln (lymphoproliferative Erkrankung). Therapie der hämolytischen und aplastischen Krisen • Noxe vermeiden. • Transfusionen, wenn aufgrund der Symptomatik indiziert. • Schockbekämpfung, Hydrierung. Weitere Standards • Bei der Kugelzellanämie ist die Splenektomie Therapie der Wahl. Mindestens 14 Tage vor Splenektomie Impfung gegen Streptococcus pneumoniae (polyvalenter Pneumokokken-Impfstoff) und Meningokokken. Bei Kindern zusätzlich Impfung gegen Haemophilus influenzae Typ B. • Bei Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel Aufklärung des Patienten über die Gefährdung bei Einnahme bestimmter Arzneimittel und Nahrungsmittel (Tab. 8.8). • Bei immunsupprimierten Patienten mit aplastischer Krise durch Parvovirus B19: Immunglobuline 0,5 g/kg KG i. v. an 2 aufeinander folgenden Tagen (EG-D).

Immunthrombopenische Purpura (ITP)

Lupus erythematodes; rheumatoide Arthritis), lymphoproliferativen Erkrankungen (CLL, Lymphom), soliden Tumoren oder HIV-Infekt.

Überwachung und Kontrollmaßnahmen

• • •

Überwachung von Kreislauf und Nierenfunktion, besonders falls Transfusionen bei AIHA notwendig sind (Hypotonie, Schock, akutes Nierenversagen). Verlaufsparameter der Anämie (Hämoglobin) und der Hämolyse (Retikulozyten, evtl. LDH, Bilirubin). Der Coombs-Test ist ein schlechter Verlaufsparameter (wird selten ganz negativ).

Besondere Merkpunkte Lymphoproliferative Syndrome können zum Zeitpunkt der Hämolyse klinisch manifest sein oder aber erst Jahre später auftreten. Auch bei der idiopathischen AIHA Lymphom suchen (CT Thorax/Abdomen) und Follow-up sicherstellen.

8.8

Immunthrombopenische Purpura (ITP) A. Tichelli, A. Gratwohl

Definition und Einteilung Thrombopenien werden in megakaryozytär (peripherer Verbrauch) und amegakaryozytär (Produktionsstörung im Knochenmark) eingeteilt. Amegakaryozytäre Thrombopenie: s. Kap. 8.10 (S. 249) und Kap. 8.15 (S. 258). ITP. Die immunthrombopenische Purpura (ITP) ist die häufigste Form der megakaryozytären Thrombopenie und ist charakterisiert durch eine verminderte periphere Thrombozytenzahl bei normaler oder gesteigerter Megakaryozytendichte im Knochenmark. Häufig handelt es sich um eine Ausschlussdiagnose. Man unterscheidet: • akute Form der ITP: tritt vorwiegend im Kindesalter nach viralem Infekt auf und ist zeitlich limitiert, • idiopathische ITP: eine chronische Autoimmunerkrankung ohne erkennbare Ursache, die meistens nach dem 20. Lebensjahr auftritt, • sekundäre ITP: klinisch ähnlich der idiopathischen ITP, aber assoziiert mit anderen Immunerkrankungen (in Kombination mit autoimmunhämolytischer Anämie, Evans-Syndrom genannt;

243

Pathophysiologie Plättchenspezifische Autoantikörper binden sich an zirkulierende Thrombozyten. Die immunglobulinbeladenen Thrombozyten werden durch den Fc-Rezeptor des retikuloendothelialen Systems in der Milz und/oder Leber gebunden, phagozytiert und abgebaut. Diese Autoantikörper können isoliert oder im Rahmen einer anderen Autoimmunerkrankung (Lupus erythematodes) oder einer lymphoproliferativen Erkrankung auftreten.

Typische Krankheitszeichen Hämorrhagische Diathese bei sonst unauffälligen Befunden! Vorwiegend finden sich petechiale Blutungen (Tab. 8.9). Schwere Blutungen (Hirnblutung, gastrointestinale Blutungen, Hämatemesis, Menometrorrhagie etc.) sind selten, können aber dramatisch verlaufen. • Häufig treten die ersten Manifestationen nach Einnahme eines Thrombozytenaggregationshemmers (z. B. Azetylsalizylsäure) oder von Alkohol auf. • Cave! Petechien „ Thrombopenie. Andere mögliche Ursachen: Thrombopathie, septische Embolien.

Differenzialdiagnose

• •

Differenzialdiagnose der Thrombopenien, unterteilt in Thrombopenien durch Produktionsstörung, peripheren Verbrauch und kongenitale Thrombopenien (Tab. 8.10). Die Pseudothrombopenie, ein Laborartefakt (Thrombozytenaggregate mit EDTA-Blut), muss mittels einer mikroskopischen Blutbildanalyse ausgeschlossen werden ( Abb. 8.14, Farbtafel XI).

Notfallanamnese Zur Diagnose • Blutungen, • Erstmanifestation oder Rezidiv eines schon früher bekannten Leidens, • Einnahme von Aggregationshemmern, Alkohol.

244 Tabelle 8.10

Hmostase und Hmatologie

Differenzialdiagnose der ITP beim Erwachsenen.

Produktionsstörung

Peripherer Verbrauch

• Aplastische Anmie • Myelodysplastisches Syndrom • Akute Leukmien • Knochenmarkverdrngung

• Hypersplenismus • Thrombotisch-thrombopenische Purpura (TTP) • Hmolytisch-urmisches Syndrom (HUS) • HELLP-Syndrom1 • Evans-Syndrom2 • Medikamentçs • Postransfusionell • Verbrauchskoagulopathie (DIC) • Isoimmune neonatale Thrombopenie • Infekt • Bakteriell (Meningokokken) • Viral (CMV, HIV, EBV) • Parasitr (Malaria)

(Tumor, Lymphom, Fibrose etc.)

• Megaloblastre Anmie (B12-, Folsuremangel) • Induziert durch Chemotherapie

8 1 2

hemolysis, elevated liver tests, low platelets autoimmunhmolytische Anmie und ITP gleichzeitig

Tabelle 8.11 Medikamente, die eine Thrombopenie auslçsen.

• Aciclovir • Betalaktamantibiotika • Carbamazepin • Chinin, Chinidin • Cimetidin • Goldprparate • GP-II b/III a-Inhibitoren (Abciximab, Tirofiban) • Heparine (s. HIT, S. 235) • Penicillamin • Phenytoin • Rifampicin • Trimethoprim/Sulfamethoxazol • Valproinsure • Vancomycin • Cave! immer auch nach Zytostatika fragen Zur Ätiologie • Arzneimittelanamnese: Eine Vielzahl von Medikamenten (Tab. 8.11) kann eine Thrombopenie auslösen. Die Mechanismen sind unterschiedlich und schließen immunologische (s. Agranulozytose) und nichtimmunologische (Thrombozytenaktivierung) mit ein. Abzugrenzen ist eine Thrombopenie im Rahmen einer Zytostatikatherapie. (Tab. 8.11). • Infekt 7 – 14 Tage zuvor.

• • • •

Tropenaufenthalt (Malaria). Transfusionen (posttransfusionelle Thrombopenien treten 7 – 10 Tage nach einer ersten Transfusion auf und Stunden bis Tage nach wiederholten Transfusionen). Maligne Erkrankung. Schmerzen, Fieber unklarer Ätiologie (TTP, HUS).

Notfalluntersuchung Klinik Inspektion. Petechien (Extremitäten, Augenfundus, Mundschleimhaut), Hämatome, Meläna. Palpation. Milz- und Lebergröße (bei der idiopathischen ITP nicht vergrößert; im Rahmen eines lymphoproliferativen Prozesses ist eine Splenomegalie und/oder eine Hepatomegalie möglich).

Diagnostik Labor • Blutbild (Thrombopenie, evtl. Anämie mit Mikrozytose wegen chronischer Blutungen). • Blutausstrich (Thrombozytenaggregate bei Pseudothrombopenie; morphologische Anomalien der Thrombozyten bei Bernard-Soulier-Anomalie oder myelodysplastischem Syndrom; Fragmentozyten bei thrombotisch-thrombopenischer Purpura, hämolytisch-urämischem Syndrom, HELLPSyndrom; Plasmodien bei Malaria ( Abb. 9.16, Farbtafel XIX); Veränderungen der Erythrozyten

Agranulozytose

• • • •

und Leukozyten bei malignen hämatologischen Erkrankungen). Falls eine Pseudothrombopenie vorliegt: Blutbild und Blutausstrich mit Zitratblut wiederholen. Knochenmarkzytologie und -histologie (Abgrenzung zwischen megakaryozytärer und amegakaryozytärer Thrombopenie). Gerinnungsstatus: Quick, APTT, Fibrinogen, D-Dimere (disseminierte intravasale Gerinnung). In einem zweiten Schritt (nicht notfallmäßig): plättchenspezifische Antikörper, Virusserologien (HIV, CMV, EBV, Parvovirus B19) und Rheumaserologie (Rheumafaktor, antinukleäre Antikörper, Antistreptolysintiter, CH50).

Therapie

• • • •

• •

Keine Salizylate oder andere Thrombozytenaggregationshemmer (s. Tab. 8.4, S. 234)! Indikation zu therapeutischem Eingreifen, wenn Thrombozyten £ 20 × 109/l und/oder bei hämorrhagischer Diathese (EG-D). Prednison 100 mg/d (1 – 2 mg/kg KG/d) (EG-D). Prednison mindestens 14 Tage in gleicher Dosis; langsam reduzieren, sobald Thrombozyten über 100 × 109/l. Immunglobuline als Infusion 0,4 g/kg KG an 2 – 4 Tagen (bis zum Anstieg der Thrombozyten, maximal 4 Tage). Das Ansprechen tritt häufig rasch ein, ist aber beim Erwachsenen transient. Deshalb Therapie mit Immunglobulinen nur bei aktiven Blutungen oder unmittelbar vor Splenektomie (EG-A). Im Prinzip Thrombozytentransfusion nur bei lebensbedrohlichen Blutungen! Keine prophylaktischen Transfusionen, da die transfundierten Thrombozyten unmittelbar verbraucht werden. Bei Rezidiv oder refraktärem Zustand steht die Splenektomie zur Diskussion. Vor Splenektomie Impfung mit polyvalentem Pneumokokkenimpfstoff!

Überwachung und Kontrollmaßnahmen

• • •

Klinische Überwachung auf Blutungen. Thrombozytenzahl initial täglich bis Thrombozyten ‡ 20 × 109/l. Bei geringer hämorrhagischer Diathese ist eine Klinikeinweisung nicht zwingend notwendig.

245

Besondere Merkpunkte Technische Besonderheiten können falsch hohe oder falsch tiefe Thrombozytenzahl ergeben: • Falsch niedrige Thrombozyten bei Pseudothrombopenie mit Thrombozytenaggregaten im Ausstrich ( Abb. 8.14, Farbtafel XI); Vorgehen: Blutentnahme mit Zitratblut anstelle von EDTABlut. • Falsch hohe Thrombozyten, wenn gleichzeitig mit der Thrombopenie mikrozytäre Erythrozyten vorliegen; die zu kleinen Erythrozyten werden fälschlicherweise als Thrombozyten gezählt. Vorgehen: Blutausstrich (Plättchen nachweisbar? Evtl. Kammerzählung).

8.9

Agranulozytose A. Gratwohl, A. Tichelli

Definition und Einteilung Fehlen der neutrophilen Granulozyten bei normaler Erythrozyten- und Thrombozytenzahl. Die untere Normgrenze der Neutrophilenzahl liegt bei 2,5 × 109/l; bei Werten unter 0,5 × 109/l besteht ein erhöhtes, bei Neutrophilenzahlen unter 0,2 × 109/l ein sehr hohes Infektionsrisiko.

Pathophysiologie Agranulozytosen werden bei individueller Empfindlichkeit durch eine Vielzahl von Arzneimitteln hervorgerufen (Tab. 8.12). Die Wirkung ist entweder eine direkt toxische Schädigung der Vorläuferzellen im Knochenmark oder immunologisch. Drei Immunmechanismen werden beschrieben. Das Arzneimittel kann als Hapten wirken, zu einer Immunkomplexreaktion führen oder direkt eine Autoimmunreaktion gegen die Neutrophilen auslösen. Letztere kann nach Absetzen des Arzneimittels persistieren. T-Zell-vermittelte immunologische Mechanismen (vgl. T-Zell-large-granular-lymphocyte-Leukämie [T-LGL], s. Tab. 8.16, S. 259) werden ebenfalls diskutiert.

246

Hmostase und Hmatologie

Tabelle 8.12 Hufig zu einer medikamentçs induzierten Neutropenie fhrende Arzneistoffklassen und Arzneistoffe. Antibiotika

8

• Amodiaquin • Cephalosporine • Dapson • Erythromycin • Penicilline • Terbinafin • Trimethoprim/Sulfamethoxazol

Antikonvulsiva

• Carbamazepin • Phenytoin

Thyreostatika

• Carbimazol • Propylthiouracil • Thiamazol

Analgetika, NSAID

• Diclofenac • Indometacin • Metamizol (Novaminsulfon) • Paracetamol • Sulfasalazin

Psychopharmaka

• Chlorpromazin • Clomipramin • Clozapin • Mianserin

Kardiaka

• Aprindin • Calciumdobesilat • Captopril • Chinidin • Digoxin • Dipyridamol • Propranolol • Spironolacton • Ticlopidine

Andere

• Prednison • Ranitidin • Rituximab

Differenzialdiagnose Angeborene Neutropenie • Kostmann-Syndrom, zyklische Neutropenie, benigne familiäre Neutropenie. Erworbene Neutropenie • Leukämien, myelodysplastisches Syndrom, T-Zell-large-granular-lymphocyte-Leukämie, Haarzellleukämie ( Abb. 8.16, Farbtafel XI). • Rheumatologische Erkrankungen, v. a. systemischer Lupus erythematodes, Felty-Syndrom. • Virusinfektionen, v. a. HIV, CMV, EBV, Rotavirus, Hepatitis, Influenza etc. • Fulminante bakterielle Infektion. • Neutropenien im Rahmen einer Panzytopenie. • Neutropenie nach einer zytostatischen Therapie.

Notfallanamnese Zur Diagnose • Erstmanifestation oder Rezidiv eines schon früher bekannten Leidens? • Komplikation einer zytostatischen Therapie? Zur Ätiologie • Arzneimittelanamnese (Tab. 8.12), • Dauer der Symptome.

Notfalluntersuchungen Klinik Untersuchung auf Infektzeichen (insbesondere Mund-/Rachen-, Perianal-/Genitalregion) und auf Organomegalie (fehlt bei Agranulozytose) (Tab. 8.13).

Diagnostik

Typische Krankheitszeichen

•

•

Das Fehlen der neutrophilen Granulozyten verursacht keine Symptome! Diese treten erst bei einer Infektion auf und führen dann zu den sekundären Symptomen und Zeichen der Neutropenie (Tab. 8.9, S. 241). Schmerzhafte orale, genitale und perianale Ulzerationen sind häufig. Sie wurden früher als „granulozytopenische Ulzera“ bezeichnet, sind aber bedingt durch Reaktivierung von Herpesviren ( Abb. 8.15, Farbtafel XI).

Labor • Blutbild (Abb. 8.17) mit Handdifferenzierung, Retikulozyten, Thrombozyten (Hämoglobin, Retikulozyten, Thrombozyten normal). • Cave! Leukozytenzahl allein reicht nicht, um Agranulozytose auszuschließen! Eine Lymphozytenzahl von 3,5 × 109/l kann „normales“ Blutbild vortäuschen. Immer Differenzierung bei Verdacht auf Agranulozytose oder bei Behandlung mit Arzneimitteln, die mit einem hohen Risiko einer Agranulozytose verbunden sind (z. B. Clozapin).

Agranulozytose

247

Tabelle 8.13 Symptome und Zeichen der Organomegalie bei Leukmien und myeloproliferativen Syndromen. Organ

Symptom

Typisch bei

Hepatomegalie

Oberbauchschmerzen

CML, PMF

Splenomegalie

Vçllegefhl nach Essen akute Oberbauchschmerzen

CML, CLL, PMF

• Milzruptur • Milzinfarkt

CML PV, ET

Lymphadenopathie

CLL, AML, ALL

• zervikal • axillr • intrathorakal

lokale Symptome

• intraabdominal • retroperitoneal • inguinal

Harnretention, diffuse lokale Beschwerden

Knocheninfiltration

Knochenschmerzen, Druckdolenz (Sternum!)

ALL

Hautinfiltration

diffus, lokalisiert (Chlorom)

AML, Szary-Syndrom, monozytre Formen

Hyperleukozytose

s. Hyperviskosittssyndrom, Priapismus

AML, CML, ALL (CLL auch bei sehr hohen Zahlen selten symptomatisch!)

lokale Symptome Schluckbeschwerden, Atemnot, diffuse lokale Beschwerden lokale Symptome Harnretention

CML: chronische myeloische Leukmie, CLL: chronische lymphatische Leukmie, AML: akute myeloische Leukmie, ALL: akute lymphatische Leukmie, PMF: primre Myelofibrose, PV: Polycythaemia vera, ET: essenzielle Thrombozythmie

• •

Chemogramm (üblicherweise normal). Virusserologie (HIV, Herpesviren, Parvovirus B19). • Blut- und Urinkulturen bei Fieber. • Knochenmarkpunktion nicht notfallmäßig, absprechen mit Hämatologen für detaillierte Diagnostik. Abstriche. Rachenabstrich, Abstriche aus Ulzerationen (Herpesviren?). CT-Thorax. Stille Infiltrate ohne Symptome (Aspergillen!) sind bei Patienten mit lang andauernder Neutropenie häufig.

• • •

Bei Fieber: Blutkultur abnehmen und sofortiger Beginn mit Breitspektrumantibiotika (EG-A). Bei Ulzerationen: Aciclovir 5 mg/kg KG 8-stündlich über 1 h als Kurzinfusion (Cave! Anpassung an Nierenfunktion, s. S. 637) (EG-D). Bei schwerem Infekt unter Neutropenie Gabe von Granulozytenkolonien-stimulierendem Faktor (G-CSF) 5 µg/kg KG s. c. für 5 Tage erwägen (EG-B).

Weitere Maßnahmen Kontaktaufnahme mit Hämatologen für Knochenmarkpunktion.

Therapie Notfallmanagement

•

Stopp aller bisherigen Arzneimittel: bei lebenswichtiger Indikation (Antibiotika, Antiepileptika): Ersatz durch anderes Präparat (EG-D).

Überwachung und Kontrollmaßnahmen Überwachung von Kreislauf (Cave! septisch-toxischer Schock), Fieber, Ausscheidung.

248

Hmostase und Hmatologie

Abb. 8.17 Flowzytometrische Verteilungsmuster der Leukozyten. a Normaler Befund. b Neutrophilie mit Linksverschiebung. c Bei der Agranulozytose fehlen die neutrophilen Granulozyten. d Haarzellleukmie mit Zytopenie: Fehlen der Monozyten (s. a. Abb. 8.16, Farbtafel XI).

8

Aplastische Anmie

249

Besondere Merkpunkte

binurie und dem myelodysplastischen Syndrom. Bei den meisten Fällen ist die Ursache unbekannt; dann liegt eine sog. idiopathische erworbene Form vor.

Wenn die neutrophilen Granulozyten fehlen, bildet sich kein Eiter und Infektionen können lokal nicht abgegrenzt werden. Dies erschwert die klinische und radiologische Einschätzung des Schweregrades einer Infektion.

Typische Krankheitszeichen

8.10 Aplastische Anämie A. Gratwohl, A. Tichelli

Definition und Einteilung Periphere Panzytopenie bei Knochenmarkversagen. Es wird unterschieden zwischen angeborenen Formen (Fanconi-Anämie) und erworbenen Formen. Die aplastische Anämie wird eingeteilt anhand der peripheren Blutwerte in: • aplastische Anämie (Neutrophilenzahl < 1,0, aber > 0,5 × 109/l, Thrombozytenzahl < 100 × 109/l, Hb < 10 g/dl), • schwere aplastische Anämie (Neutrophilenzahl < 0,5 × 109/l, Thrombozyten < 20 × 109/l und Retikulozyten < 20 × 109/l), sehr schwere aplastische Anämie (Neutrophile • < 0,2 × 109/l, Thrombozyten < 20 × 109/l und Retikulozyten < 20 × 109/l).

Pathophysiologie Fanconi-Anämie. Die kongenitale Fanconi-Anämie wird rezessiv vererbt und ist häufig mit Wachstumsverzögerung sowie angeborenen Anomalien des Skelettes und der Haut assoziiert. Sie beruht auf einer auffälligen Empfindlichkeit der Zellen gegenüber alkylierenden Substanzen bei defekten DNAReparaturmechanismen. Erworbene aplastische Anämie. Die erworbene aplastische Anämie ist wahrscheinlich bedingt durch einen Autoimmunmechanismus, bei dem T-Lymphozyten des Patienten supprimierend auf die hämatopoetische Stammzelle wirken. Externe Faktoren wie Arzneimittel (z. B. Chloramphenicol), Viren (posthepatitische aplastische Anämie) oder hormonelle Umstellungen (schwangerschaftsassoziierte schwere aplastische Anämie) können die Krankheit auslösen. Es besteht eine enge Verbindung mit der paroxysmalen nächtlichen Hämoglo-

Die Symptome und klinischen Zeichen der schweren aplastischen Anämie werden verursacht durch das Fehlen der normalen Blutbildung, der Anämie, Thrombopenie und Neutropenie (Tab. 8.9, S. 241). Zeichen der Organomegalie (Tab. 8.13, S. 247) fehlen.

Differenzialdiagnose Abgegrenzt werden müssen andere Ursachen einer Panzytopenie: • zytostatische Chemotherapie oder Bestrahlung, • Leukämie, insbesondere myelodysplastische Syndrome, primäre Myelofibrose, Haarzellleukämie, • Knochenmarkinfiltration durch maligne Tumoren (Karzinom, Lymphom, Myelom), • Infektionen (Tuberkulose), • peripherer Verbrauch bei Splenomegalie: Pfortaderhochdruck, Felty-Syndrom, Speicherkrankheiten, • perniziöse Anämie (B12- oder Folsäuremangel). Diese Krankheitsbilder können durch eine Knochenmarkuntersuchung abgegrenzt werden.

Notfallanamnese Zur Diagnose • Arzneimitteleinnahme, vorhergehende Chemotherapie oder Strahlentherapie. Zur Ätiologie • Arzneimittelexposition, Toxinexposition (Benzol), • vorhergehende virale Erkrankung oder Schwangerschaft, begleitende Autoimmunerkrankung.

Notfalluntersuchungen Klinik Untersuchung auf hämorrhagische Diathese (einschließlich Augenfundus), Infektion, Organomegalie (Letztere schließt aplastische Anämie aus).

250

Hmostase und Hmatologie

Abb. 8.18 Verteilungsmuster bei aplastischer Anämie. Es finden sich ausschließlich quantitative, keine qualitativen Vernderungen.

• •

Bei hämorrhagischer Diathese und Thrombozytenwerten unter 10 – 20 × 109/l Ersatz mit Thrombozytentransfusionen (filtriert, bestrahlt). Bei Fieber: Blutkultur abnehmen und Beginn mit Breitspektrumantibiotika (s. S. 270).

Weitere Maßnahmen Kontaktaufnahme mit einem Hämatologen für Knochenmarkpunktion, Verlegung an Zentrum.

Besondere Merkpunkte

8

• •

Diagnostik Labor • Blutbild (Abb. 8.18) mit Handdifferenzierung, Retikulozyten, Thrombozyten (bestätigt die Diagnose). • Gerinnungsstatus mit Fibrinogen und Spaltprodukten (disseminierte intravasale Gerinnung?). • Chemogramm (sollte normal sein). • Blutgruppe, Erythrozytenantigene (Bestimmung vor erster Bluttransfusion), Vitamin B12, Folsäure (Bestimmung vor erster Bluttransfusion). • Tests auf paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie: flowzytometrische Bestimmung der Ankerproteine auf den Neutrophilen, Granulozyten und Erythrozyten. • Blutkulturen (bei Fieber). • Knochenmarkpunktion nicht notfallmäßig, Absprechen mit Hämatologen für detaillierte Diagnostik.

Therapie Notfallmanagement

• •

Bei klinisch stabilem Zustand: keine Maßnahmen, Überweisung an spezialisiertes Zentrum. Bei symptomatischer Anämie: Transfusion von 2 filtrierten bestrahlten Erythrozytenkonzentraten.

Keine Transfusionen von Familienmitgliedern, dadurch könnte durch Sensibilisierung eine spätere Stammzelltransplantation kompromittiert werden (Abstoßungsrisiko erhöht). Darauf hinweisen, dass die schwere aplastische Anämie heute eine gut behandelbare Krankheit geworden ist. Überlebenswahrscheinlichkeit 10 Jahre nach Behandlung: zwischen 70 und 80%.

8.11 Sichelzellerkrankungen A. Tichelli, A. Gratwohl

Definition und Einteilung Die Sichelzellerkrankungen sind hereditäre Hämoglobinstörungen, die zur Bildung eines abnormen Hämoglobin S führen. Die klinischen Manifestationen unterscheiden sich nach dem Genotyp der Krankheit in • homozygote Sichelzellerkrankung (homozygotes HbS), • Sichelzellerkrankungen mit kombinierter Anomalie (heterozygotes HbS mit zusätzlicher Anomalie des Hämoglobins vom Typ der b-Thalassämie, HbC, HbD oder HbE), • Sichelzellanomalie (heterozygotes HbS). Die Prävalenz einer Sichelzellanomalie (heterozygote Konstellation) ist in Europa sehr unterschiedlich. Sie beträgt im Mittelmeerraum zwischen 1 und 13 %, in der Türkei und in Griechenland kann sie bis zu 30 % ansteigen. In Deutschland wird die Zahl der heterozygoten Sichelzellanomalien auf 30 000, die der an Sichelzellerkrankung leidenden Personen auf 800 bis 900 geschätzt. Die Prävalenz in der Schweiz ist unbekannt, dürfte aber ähnlich sein wie in

Sichelzellerkrankungen Deutschland. Die heterozygote Sichelzellanomalie führt nicht zu klinischen Manifestationen.

Pathophysiologie Hämoglobin S. Das Hämoglobin S, bedingt durch eine Punktmutation im b-Globin-Gen, unterscheidet sich vom normalen Hämoglobin A durch die Substitution einer Aminosäure in der b-Globin-Kette des Hämoglobins (Valin anstelle von Glutaminsäure). Deoxygeniertes HbS polymerisiert und führt zur Bildung von Sichelzellen der Erythrozyten. Die klinischen Folgen des Sichelzellphänomens sind vasookklusive Episoden, sog. „Sichelzellkrisen“, mit akuten Schmerzepisoden, akuten zerebrovaskulären Ereignissen, Retinopathie, akutem Thoraxsyndrom und Priapismus. Chronische Anämie. Eine chronische Hämolyse ist die Regel bei einer Sichelzellerkrankung. Die chronische Anämie kann sich akut im Rahmen einer aplastischen Krise, einer akuten Milzsequestration (akuter Hämoglobinabfall wegen Retention der Erythrozyten in der Milz bei vasookklusiver Episode) oder einer hämolytischen Krise verschlechtern. Andere Ursachen für einen unerwarteten Abfall des Hämoglobins sind inadäquate Erythropoetinproduktion (Niereninsuffizienz) oder zusätzlicher Mangel von Eisen, Folsäure oder Vitamin B12 (megaloblastäre Krise).

251

Typische Krankheitszeichen Das klinische Bild der Sichelzellerkrankung ist geprägt durch Sichelzellkrisen auf der Basis einer chronischen Anämie (Tab. 8.14). Die akute Verschlechterung des Zustands kann Folge sein • einer vasookklusiven Episode (Gelenk- und KnoBauchschmerzen, Thoraxchenschmerzen, schmerzen, Atemnot, Hemiparese, Aphasie, Krampfanfälle, Bewusstseinsstörungen), • einer aplastischen oder hämolytischen Krise (Verschlechterung der Anämiesymptome), • einer Krise mit Milzsequestration (hypovolämischer Schock), • eines akuten Infektes (Fieber, Schockzustand, Meningitis). Die Milzsequestration ist ein akutes lebensbedrohliches Ereignis, das vorwiegend bei Kleinkindern mit Sichelzellanämie (bis zu 5 Jahren) auftritt. Es handelt sich um eine vorübergehende Sequestration von Blutzellen in die Milz und manifestiert sich mit einer akut auftretenden Anämie, Hypovolämie und Schocksyndrom. Der Bauchumfang nimmt dann messbar zu.

Differenzialdiagnose

• • •

Appendizitis, Cholezystitis, Pankreatitis (akutes Schmerzsyndrom des Abdomens), Myokardinfarkt (akutes Thoraxsyndrom), akute Blutung (Milzsequestration).

Tabelle 8.14 Klinische Manifestationen akuter Komplikationen bei Sichelzellerkrankung. Typ Komplikation

Klinische Manifestation

Vasookklusive Episoden

• Schmerzepisoden • Chest-Syndrom • Zerebrales Syndrom • Diverse

diverse Schmerzlokalisationen: hufig Abdomen, Thorax Husten, Atemnot, respiratorische Insuffizienz TIA, Zeichen eines CVI, Visusverlust Priapismus

Aplastische Krise Hmolytische Krise

akute Anmiesymptome und -zeichen (s. S. 240 und Tab. 8.9, S. 241)

Sequestration Milz/Leber

akute Anmiesymptome und -zeichen, Schockzustand, Kreislaufversagen und Nierenversagen

Akuter Infekt

Symptome/Zeichen einer Septikmie, bakteriellen Meningitis etc.

CVI: cerebrovaskulrer Insult, TIA: transiente ischmische Attacke

252

8

Hmostase und Hmatologie

Notfallanamnese

Therapie

Zur Diagnose • Die Diagnose einer Sichelzellerkrankung ist bei Auftreten einer Sichelzellkrise des Patienten bekannt. Bei Bewusstseinsstörungen Familie oder Begleitperson befragen.

Therapie der Schmerzepisoden • Prinzip: rasche Schmerzfreiheit, danach Reduktion der Behandlung (und nicht langsame Steigerung der Schmerztherapie). • Opioide: Morphin, Fentanyl oder Hydromorphon. • Nichtsteroidale Entzündungshemmer (NSAR). • Hydrierung (oral oder i. v.). • Methylprednisolon: 15 mg/kg KG i. v. am 1. Tag, wiederholen am 2. Tag (EG-B). • Ggf. Behandlung eines akuten Infektes.

Zur Ätiologie • Schmerzlokalisation und -intensität, • vorhergehender Infekt, • Information über frühere „Krisen“ und deren Verlauf, • Information über auslösende Faktoren (Höhenexposition, Stress, Dehydrierung, Hypoxie).

Notfalluntersuchung Klinik

• • •

Dehydrierung, Fieber (Infekt), Bewusstseinsstörungen, neurologischer Ausfall, Koma (Sepsis, Meningitis, CVI), Schockzustand (Sepsis, Milzsequestration), akute Anämiesymptome (aplastische oder hämolytische Krise, Milzsequestration), Atemnot, respiratorische Insuffizienz (Thoraxsyndrom).

Diagnostik Laboranalysen, deren Resultat notfallmäßig zur Verfügung stehen muss • Großes Blutbild (Anämie), Retikulozytenzahl (gesteigert bei Hämolyse oder Milzsequestration, fehlend bei aplastischer Krise). • Blutausstrich (Sichelzellen) ( Abb. 8.19, Farbtafel XI). • Im Serum: Bilirubin (erhöht, vorwiegend indirektes), ALAT, ASAT, alkalische Phosphatase (normal), LDH (erhöht), Haptoglobin (fehlend). • Blutkulturen, Kulturen von anderen Materialen (Infektabklärung). • Type and Screen (Bestimmung der Blutgruppen und Suche nach irregulären Antikörpern, ersetzt die Verträglichkeitsprobe). Laboranalysen, deren Resultat später eintreffen kann • Quantifizierung des HbS (Steuerung des Blutaustausches, Transfusionen). Thoraxröntgenbild. Infekt, akutes Thoraxsyndrom.

Transfusionen • Transfusionen sind indiziert (EG-C) zur: – Verbesserung des Sauerstofftransportes bei aplastischer Krise, Milzsequestration oder hämolytischer Krise, – Verbesserung der rheologischen Verhältnisse zur Verhinderung oder Behandlung von vasookklusiven Episoden. • Hämoglobinwerte sollen 100 g/l nicht überschreiten (Risiko der Verschlechterung von vasookklusiven Episoden). • Bei akutem Thoraxsyndrom und akuten ZNSKomplikationen wird ein Blutaustausch einfachen Transfusionen vorgezogen: – entweder mittels Apherese oder manuellem Blutaustausch. – Partieller manueller Blutaustausch: Aderlass 500 ml, gefolgt von NaCl-Infusion 300 ml, erneuter Aderlass von 500 ml, dann Transfusion von 4 – 5 Einheiten Erythrozytenkonzentrat (EG-D). – Ziel: HbS < 30% und Hämoglobin 100 g/l. Akuter Infekt • Risiko besonders hoch bei Patienten mit Hyposplenismus oder nach Splenektomie. • Sofortige adäquate Antibiotikatherapie: – bakterielle Meningitis: S. pneumoniae und H. influenzae abdecken, – akutes Chest-Syndrom: S. pneumoniae, H. influenzae, Mycoplasma pneumoniae und Chlamydia pneumoniae abdecken.

Thrombotische Mikroangiopathien

Überwachung und Kontrollmaßnahmen

• •

Kreislaufüberwachung (Hypotonie, Schock), Verlaufsparameter der Anämie (Hämoglobin) und der Hämolyse (Retikulozyten, evtl. LDH, Bilirubin).

Besondere Merkpunkte Schmerzangaben des Patienten immer ernst nehmen. Sie sind häufig Vorläufer von schweren vasookklusiven Episoden. Frühzeitige adäquate Behandlung kann einen schweren, tödlichen Verlauf verhindern.

8.12 Thrombotische Mikroangiopathien A. Tichelli, A. Gratwohl

Definition und Einteilung Thrombotische Mikroangiopathien sind akute Syndrome mit Thrombopenie, mikroangiopathischer Hämolyse und diversen Organmanifestationen. Mehrheitlich handelt es sich um erworbene Krankheitsbilder. Seltene familiäre Formen sind auch beschrieben. Sekundäre thrombotische Mikroangiopathien werden im Rahmen eines Tumors, eines HIVoder E.-coli-Infektes (type O157:H7), nach hämopoetischer Stammzelltransplantation, nach Arzneimitteln (Clopidogrel, Ciclosporin, Mitomycin C, Östrogene) oder im Rahmen einer Schwangerschaft beobachtet. Unter dem Begriff thrombotische Mikroangiopathien werden drei wahrscheinlich verwandte Krankheitsbilder zusammengefasst. • Die thrombotisch-thrombopenische Purpura (TTP, Moschcowitz-Syndrom) ist ein seltenes Krankheitsbild, gekennzeichnet durch 5 Leitsymptome: mikroangiopathische Hämolyse, megakaryozytäre Thrombopenie, Fieber, neurologische Ausfälle und akutes Nierenversagen. • Beim Kind charakterisiert sich die mikroangiopathische Hämolyse vorwiegend durch eine Niereninsuffizienz und wird als hämolytisch-urämisches Syndrom (HUS) bezeichnet. • Bei Frauen im 3. Trimenon der Schwangerschaft äußert sich die Krankheit als HELLP-Syndrom (he-

253

molysis, elevated liver tests, low platelets) häufig in Zusammenhang mit einer Präeklampsie. Ohne Behandlung liegt die Letalität von Patienten mit thrombotischen Mikroangiopathien bei 90%. Die Prognose ist wesentlich besser bei unverzüglicher Therapie.

Pathophysiologie VWF-Multimere. Die thrombotische Mikroangiopathie wird durch die Bildung von ungewöhnlich langen Von-Willebrand-Faktor-Multimeren (VWF) verursacht. Bei der TTP fehlt die normale plasmatische VWF-Cleaving-Protease, was zur Bildung der ultralangen VWF-Multimeren führt. Das Ausfallen dieser Protease kann vererbt sein oder durch die Entwicklung eines Autoantikörpers (Inhibitor gegen die Protease) verursacht sein. Beim HUS und HELLPSyndrom konnte das Fehlen der Protease nicht nachgewiesen werden. Thrombosen der Mikrozirkulation führen zu den Manifestationen wie neurologische Symptome, Nierenversagen, Mesenterialinfarkt etc. Somit besteht das widersprüchliche klinische Bild einer hämorrhagischen Diathese, verursacht durch eine Thrombopenie (Purpura) mit gleichzeitiger Thromboseneigung.

Typische Krankheitszeichen Die Symptome sind sehr vielfältig. Zu den Symptomen und Zeichen der Anämie und Thrombopenie (Tab. 8.9, S. 241) kommen Folgeerscheinungen von Mikrozirkulationsstörungen, Mikrothromben und Blutungen. • Häufig stehen neurologische Symptome im Vordergrund (Epilepsie, abnormes Verhalten, Paresen, Aphasie, progressives Koma). • Andere Symptome sind Fieber, Niereninsuffizienz, viszerale Mikroinfarkte mit Schmerzsymptomen (Operation für Appendizitis, Cholezystitis). • Beim HELLP-Syndrom besteht neben der Mikroangiopathie und Thrombopenie das Bild einer Präeklampsie mit Hypertonie, Proteinurie, Ödemen und Niereninsuffizienz.

Differenzialdiagnose

• •

Sepsis mit Verbrauchskoagulopathie (disseminierte intravasale Gerinnung). Cholezystitis, Appendizitis.

254

• •

Hmostase und Hmatologie

Immunthrombopenie, Evans-Syndrom (autoimmunhämolytische Anämie und ITP gleichzeitig). Paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie (PNH).

•

Notfallanamnese Zur Diagnose • Zeitpunkt der ersten Symptome, • Blutungszeichen, Fieber, Schmerzen, Anämiesymptome.

8

Zur Ätiologie • Arzneimittelanamnese (Östrogene), Schwangerschaft, • maligne Erkrankung.

Notfalluntersuchung

• •

•

Klinik Inspektion. Fieber, neurologische Ausfälle, Ikterus, Hautblässe, Petechien.

•

Diagnostik Labor • Blutbild: Thrombopenie obligatorisch! Anämie. • Blutausstrich: Fragmentozyten obligatorisch ( Abb. 8.20, Farbtafel XII), Erythroblasten. • Retikulozyten: gesteigert wegen der Hämolyse. • Bilirubin (erhöht, besonders die indirekte Form), LDH (erhöht), Kreatinin und Harnstoff (Anstieg). • Coombs-Test negativ. • Gerinnungsstatus normal (keine disseminierte intravasale Gerinnung). • Urin: Proteinurie und Mikrohämaturie. • Bestimmung der plasmatischen VWF-CleavingProtease ADAMTS 13 und Suche nach Inhibitoren gegen die Protease (Resultat für den Beginn der Behandlung nicht abwarten).

Therapie Das Ziel der Behandlung ist, fehlende Faktoren (Protease, enthalten im FFP) zu ersetzen und Autoantikörper (Inhibitoren) zu eliminieren. Dies gelingt mittels Plasmaaustausch und Ersatz des ausgetauschten Plasmas durch FFP. • Plasmaaustausch mit FFP-Ersatz: Therapie der Wahl. Vorgehen: 3 – 5 l/d mit 100%igem FFP-Er-

•

satz. Zuerst täglich und dann je nach klinischem Verlauf 3-wöchentlich wiederholen (EG-A). Infusion von Frischplasma (FFP): Falls ein Plasmaaustausch nicht sofort eingeleitet werden kann, muss mit Infusion von Frischplasma gestartet werden. Beginn mit 30 ml/kg KG/d FFP, d. h. bei einem Erwachsenen 1500 – 3000 ml/d (EG-A). Limitierender Faktor: Niereninsuffizienz mit Oligurie. Sie führt rasch zu einer Volumenüberlastung. Vollblutaustausch: Wenn kein Apheresegerät zur Verfügung steht, kann ein Vollblutaustausch von 2 – 3 l mit FFP- und Erythrozytenersatz durchgeführt werden (EG-D). Thrombozytenaggregationshemmung mittels 100 mg/d Azetylsalizylsäure p. o. ist bei chronischer TTP notwendig. In der Akutphase wird häufig bis zur Verbesserung der Thrombozytenzahl wegen des Risikos einer Blutung darauf verzichtet (EG-C). Beim HELLP-Syndrom: Einleitung der Geburt. Falls keine Besserung, gleiche Behandlung wie bei TTP/HUS (EG-D). Thrombozytentransfusion: Im Prinzip nur bei lebensbedrohlichen Blutungen, da die transfundierten Thrombozyten unmittelbar verbraucht werden und potenziell zu Thrombosen führen können (EG-D). Andere Therapien: Die Effektivität einer Behandlung mit Prednison, Vincristin, Cyclophosphamid, hoch dosierten Immunglobulinen sowie Splenektomie ist nicht bewiesen. Diese Arzneimittel und Maßnahmen gehören nicht zur Notfallbehandlung der TTP/HUS.

Überwachung und Kontrollmaßnahmen

• •

Die besten Verlaufsparameter sind Thrombozytenzahl, Fragmentozyten und LDH. Eine Verschlechterung der klinischen Symptome (neurologische Ausfälle) oder der Niereninsuffizienz muss als Progredienz betrachtet werden. Eine klinische Verbesserung tritt hingegen nur sehr langsam auf.

Besondere Merkpunkte Mikroangiopathische Hämolysen können zu jeder Zeit rezidivieren. Bei frühzeitigem Erkennen kann gelegentlich der Verlauf der Krankheit durch frühes Wiedereinsetzen einer Behandlung mit Thrombozytenaggregationshemmern (s. o.) korrigiert werden (EG-C).

Hyperviskosittssyndrom

8.13 Hyperviskositätssyndrom A. Gratwohl, A. Tichelli

• • •

255

Hyperleukozytose (> 100 × 109/l), bekannte Grundkrankheit Typ Morbus Waldenström, multiples Myelom, Leukämie, Polycythaemia vera. Die Hyperkalzämie bei multiplem Myelom kann sich ähnlich präsentieren.

Definition und Einteilung Symptome und klinische Zeichen bei Beeinträchtigung der Fließeigenschaften des Vollblutes oder des Plasmas. Sie können bedingt sein durch eine erhöhte Zahl der Erythrozyten (Polyglobulie), der Leukozyten (Leukostasesyndrom) oder durch eine hohe Menge zirkulierender Paraproteine. Die häufigsten Ursachen eines Hyperviskositätssyndroms sind Paraproteinämien im Rahmen eines Morbus Waldenström (IgM) oder eines multiplen Myeloms (IgG oder IgA). Gemessen werden die Vollblutviskosität und die Plasmaviskosität.

Pathophysiologie Das Hyperviskositätssyndrom entsteht durch veränderte rheologische Eigenschaften des Blutes. Die verminderte Fließgeschwindigkeit führt zu einer gestörten Mikrozirkulation mit Stase und lokaler Hypoxie. Eine gestörte Plättchenfunktion kann zusätzlich zu Blutungen führen.

Typische Krankheitszeichen Unspezifisch. Verminderte Leistungsfähigkeit, Verschlechterung des Allgemeinzustandes, Schwäche, neurologische Störungen (Kopfschmerzen, Schwindel, Verwirrtheit, Somnolenz, Koma, Nystagmus, Hörverlust, Sehstörungen). Bei Hyperleukozytose (arbiträr definiert als eine Leukozytose über 100 × 109/l) kann ein Priapismus auftreten. Charakteristisch. Veränderung des Augenfundus mit Venenstauungen, Blutungen, Exsudaten und unscharfen Papillen.

Differenzialdiagnose Sehr breit, da spezifische Krankheitszeichen fehlen. An ein Hyperviskositätssyndrom muss gedacht werden bei einem der folgenden Merkmale: • typische Augenfundusveränderungen, • hohes Serumprotein (Protein > 100 g/l), • Geldrollenbildung im Blutausstrich, • Polyglobulie (Hämatokrit > 60%),

Notfallanamnese

• • •

Erstmanifestation oder Ausdruck einer bekannten Grundkrankheit (s. o.)? Hinweise für Blutungen, Sehstörungen, Kopfschmerzen? Immer Angehörige fragen: Hinweise auf Wesensveränderungen?

Notfalluntersuchung Klinik

• • •

Untersuchung des Augenfundus (Venenstauung, Exsudate, Blutungen, unscharfe Papillen) ( Abb. 8.21, Farbtafel XIII). Hepatomegalie, Splenomegalie, Lymphadenopathie (Hinweise für Lymphom, Leukämie, Polycythaemia vera). Schleimhautblutungen.

Diagnostik Labor • Blutbild, Retikulozyten (Polyglobulie, Leukozytose), Geldrollenbildung bei Paraproteinämie ( Abb. 8.22, Farbtafel XIII). • Chemogramm (Kreatinin, Harnsäure, LDH), Kalzium. • Gesamteiweiß, Globuline (erhöht), Einweißelektrophorese mit Immunfixation (immer bestimmen vor Plasmaaustausch). • Blutgruppe, Type and Screen (Bestimmung der Blutgruppen und Suche von irregulären Antikörpern, ersetzt die Verträglichkeitsprobe). • Beachte: keine Bestimmung der Plasma- oder Vollblutviskosität. Die Laboruntersuchung ist speziellen Labors für spezifische Fragestellungen vorbehalten und ist keine Routineuntersuchung. Die Klinik gibt die besseren Verlaufsparameter ab.

256

Hmostase und Hmatologie

Therapie

•

8

Hängt ab von der Ursache des Hyperviskositätssyndroms. • Immer Hydrierung mit Infusion von 3 l NaCl 0,9%/Glukose 5% (1 : 1) in 24 h (EG-D). • Allopurinol 300 mg i. v. oder 2 × 300 mg p. o. (EG-D) (Vorbereitung der Zytostatikatherapie, die zu einer Zelllyse führen wird). Ggf. Reduktion der Dosis bei Niereninsuffizienz (s. S. 637). • Bei Polyglobulie: Aderlass von 500 ml, Ersatz mit 300 ml NaCl 0,9% i. v. Anstelle der Aderlasstherapie kann eine Erythrozytenapherese durchgeführt werden. Zielhämatokrit < 45% (EG-D). • Bei Hyperleukozytose: Hydroxyurea 2 g/d p. o. (EG-D) (selten notfallmäßig Leukapherese). • Bei symptomatischer Hyperviskosität durch Paraproteinämie: Plasmapherese (EG-D). Das Hyperviskositätssyndrom ist immer eine Notfallsituation. Die genannten Maßnahmen müssen deshalb unverzüglich eingeleitet werden. Diese Notfallmaßnahmen behandeln aber nicht die Ursache der Hyperviskosität. Die Therapie der Grundkrankheit soll deshalb rasch eingeleitet werden.

Überwachung und Kontrollmaßnahmen

• • • • • • •

Überwachung neurologisch, Kreislauf und Urinausscheidung, Plasmaviskosität (bei Paraproteinämie), Gesamtproteine, Globuline, M-Gradient im Serum (bei Paraproteinämie), Hämatokrit bei Polycythaemia vera, Leukozytenzahl bei Leukämie, Kontrolle Augenfundus, gezielte Behandlung der Grundkrankheit nach korrekter Diagnose.

Besondere Merkpunkte Besondere Vorsicht ist geboten, wenn wegen ausgeprägter Anämie bei erhöhter Plasmaviskosität oder Leukostase Erythrozytentransfusionen notwendig sind. Durch rasche Transfusion können die Vollblutviskosität akut erhöht und Symptome provoziert werden. Erythrozyten nur langsam transfundieren, wenn möglich erst nach Plasmaaustausch oder nach Beginn der Hyperviskositätstherapie.

8.14 Primäre Thrombozytose A. Tichelli, A. Gratwohl

Definition und Einteilung Die normale Thrombozytenzahl liegt zwischen 150 und 450 × 109/l. Eine Thrombozytose wird arbiträr definiert, wenn die Werte über 500 × 109/l sind. Die primäre Thrombozytose ist charakterisiert durch eine abnorm hohe Thrombozytenzahl, verursacht durch ein myeloproliferatives Syndrom (MPS). Die primäre (klonale) Thrombozytose grenzt sich von den reaktiven Thrombozytosen ab (Tab. 8.15).

Pathophysiologie Die Differenzierung zwischen klonaler und reaktiver Thrombozytose ist oft schwierig, aber von klinischer Relevanz. Reaktive Thrombozytosen haben normale Thrombozyten und führen deshalb selten zu Blutungen (3%) und Thrombosen (1%). Die Ursache muss aber gesucht und wenn möglich behandelt werden. Die klonale Thrombozytose im Rahmen eines MPS führt häufig zu thromboembolischen Komplikationen und/oder zu Blutungen. Der Nachweis einer JAK-2-Mutation ist für ein MPS beweisend, ein negativer Befund schließt aber eine klonale Thrombozytose nicht aus.

Typische Krankheitszeichen Im Vordergrund stehen vaskuläre Komplikationen (Blutungen und Thrombosen). • Besonders gefürchtet sind Thrombosen der zerebralen, der Augen- und/oder peripheren Mikrozirkulation, die zu Wesensveränderung, Konzentrationsschwäche, Koma, Amblyopie und akralen Ischämien führen. • Hämorrhagische Diathese mit diffusen Schleimhautblutungen im Hals-Nasen-Bereich, gastrointestinal oder genital. • Bei kleinen chirurgischen Eingriffen oder Zahnbehandlungen können schwer stillbare Blutungen auftreten.

Primre Thrombozytose

Tabelle 8.15 Differenzialdiagnose Thrombozytose.

der

primren

Notfallanamnese

Primäre Thrombozytose

Reaktive Thrombozytose

•

Essenzielle Thrombozythmie Polycythaemia vera Chronisch myeloische Leukmie primre Myelofibrose im zellreichen Stadium Gewisse myelodysplastische Syndrome

• Entzndung

•

– rheumatische Arthritis – Periarteriitis nodosa – Morbus Wegener – ulzerçse Kolitis – Sarkoidose – Osteomyelitis – Morbus Crohn

• Infekt • Zellzerfall – – – –

Pankreatitis Myokardinfarkt Verbrennungen postoperativ/ posttraumatisch

• akute Blutung • hmolytische Anmie • Eisenmangel • maligne Erkrankung – – – –

Karzinom Morbus Hodgkin maligne Lymphome pleurales Mesotheliom

• Regeneration

– nach Chemotherapie – Alkoholentzug – Behandlung eines Vitamin-B12-Mangels

• Splenektomie/

Hyposplenismus

Differenzialdiagnose

• • •

Prinzipiell muss die primäre von der reaktiven Thrombozytose unterschieden werden (Tab. 8.15). Eine chronische Thrombozytose kann die Erstmanifestation eines soliden Tumors sein. Bestimmte myelodysplastische Syndrome (MDS) können mit Thrombozytose assoziiert sein: MDS mit der chromosomalen Anomalie Deletion 5 q (del(5 q)) und die refraktäre Anämie mit Ringsideroblasten und Thrombozytose.

257

• •

Spontane Blutungen, schwer stillbare Blutungen bei kleinen Eingriffen. Ungewöhnliche Kopfschmerzen, Schwindel, Visusstörungen. Raynaud-Phänomen, akrale Schmerzen, Erythromelalgie (brennender Schmerz der Hände oder Füße mit Erythem und Überwärmung der Haut). Zum Ausschluss einer reaktiven Thrombozytose: Splenektomie? Chronische Entzündung? maligne Erkrankung?, Trauma?, chirurgischer Eingriff?

Notfalluntersuchung Klinik Neurologische Ausfälle, Mikrothromben und Blutungen im Augenfundus, akrale Ischämie, Schleimhautblutungen.

Diagnostik Labor • Blutbild: Thrombozytose; Zeichen eines MPS wie Leukozytose, Polyglobulie, Basophilie, Erythroblasten, Megakaryozytenkernreste, Tränenformen und Anisozytose der Thrombozyten; Zeichen der Splenektomie bzw. des Hyposplenismus wie Howell-Jolly-Körperchen (Kernreste im Erythrozyten). • Chemogramm: LDH erhöht bei MPS. • CRP, Fibrinogen: Entzündungszeichen als Hinweis einer reaktiven Thrombozytose. • Eisenstatus: Eisenmangel führt zu sekundärer Thrombozytose, kann aber auch Folge chronischer Blutungen bei MPS sein. • Knochenmarkpunktion nicht notfallmäßig! Absprache mit Hämatologen für detaillierte Diagnostik!

Therapie

•

Thrombozytenaggregationshemmer: Azetylsalizylsäure 100 mg/d p. o. – Absolute Indikation: zerebrale, ophthalmische oder akrale Ischämie durch Mikrozirkulationsstörung. – Kontraindikation: akute oder chronische Blutungen.

258

• •

•

8

• • •

•

Hmostase und Hmatologie

Hydroxyurea: Start mit 2 – 3 g/d p. o. (20 – 30 mg/ kg KG/d p. o.). Die Wirkung der Behandlung manifestiert sich nach 1 – 2 Wochen (EG-A) oder Anagrelid (EG-C): anstelle von Hydroxyurea, besonders bei Patienten < 60 Jahre ohne kardiovaskuläre Probleme. Start mit 1,5 – 2 mg/d p. o. verteilt auf 3 Tagesdosen. Die Wirkung der Behandlung manifestiert sich nach 1 – 2 Wochen. Einstellung mit Hydroxyurea oder Anagrelid nach Blutwerten (Zielwert der Thrombozyten 150 – 400 × 109/l, Leukozyten ‡ 3,5 × 109/l und keine therapieinduzierte, transfusionsbedürftige Anämie). Allopurinol 300 mg/d p. o. (EG-B) (aufgrund des erhöhten Risikos einer Gicht). Bei bedrohlichen Thrombosen oder Blutungssymptomen evtl. therapeutische Pherese (EG-D). Bei erhöhtem Hämatokrit: täglich Aderlass 350 – 500 ml mit Ersatz von 200 – 300 ml NaCl 0,9%, bis Hämatokrit < 45%. Bei älteren Patienten mit instabilen Kreislaufverhältnissen: Aderlass von 200 – 250 ml. Bei Patienten mit zerebralen Zirkulationsstörungen und einem Hämatokrit > 55% kann eine Erythrozytenapherese durchgeführt werden (raschere Normalisierung des Hämatokrits). Indikationen zur Antikoagulation: wie für Patienten ohne myeloproliferatives Syndrom.

Überwachung und Kontrollmaßnahmen

•

•

Klinische Verlaufsparameter sind die ischämischen Symptome (neurologisch, akral, ophthalmisch). Sie können sich nach Beginn mit Aggregationshemmern (Azetylsalizylsäure) dramatisch verbessern. Labor: Thrombozytenzahl.

Besondere Merkpunkte Keine Splenektomie, da die Thrombozytenzahl nach Splenektomie noch mehr ansteigt und oft sehr schwierig zu kontrollieren ist.

8.15 Leukämien A. Gratwohl, A. Tichelli

Definition und Einteilung Myeloische und lymphatische Leukämien. Der Begriff Leukämie (weißes Blut) steht für maligne Erkrankungen der hämatopoetischen Stammzelle in ihrem Vorläuferkompartiment. Sie werden nach WHO in myeloische und lymphatische Leukämien und deren Untergruppen eingeteilt (Tab. 8.16). Akute und chronische Leukämien. Akute Leukämien entsprechen dabei undifferenzierten Malignomen mit fehlender oder nur minimaler Ausreifung, charakterisiert durch eine Vermehrung unreifer Vorläuferzellen (Blasten). Chronische Leukämien sind differenzierte Malignome mit initial normaler Ausdifferenzierung bis zur reifen Endzelle.

Pathophysiologie Leukämien entstehen durch Veränderung eines für die Zellproliferation und oder die Zelldifferenzierung wichtigen Gens, hervorgerufen durch chromosomale Translokation, Deletion, Inversion oder Mutation in einer hämatopoetischen Stammzelle oder Vorläuferzelle. Diese Zelle kann dadurch unkontrolliert durch normale Regelmechanismen monoklonal proliferieren. Meist ist damit zusätzlich eine Hemmung der normalen Hämatopoese verbunden.

Typische Krankheitszeichen Symptome und klinische Zeichen der Leukämien werden verursacht durch das Fehlen der normalen Blutbildung (Anämie, Thrombopenie, Neutropenie) (Tab. 8.9, S. 241), durch die Organomegalie des malignen Tumors (Tab. 8.13, S. 247) und durch die Gerinnungsstörungen (Blutungen, Thrombosen). Häufigkeit und Ausmaß der Symptome sind individuell und bei den einzelnen Leukämieformen unterschiedlich. Sie können Hinweise auf die Art der Leukämie geben. Ausgedehnte flächenförmige Blutungen sind verdächtig auf eine disseminierte intravasale Gerinnung, wie sie bei der akuten Promyelozytenleukämie mit PML/RARa (Fusionsgen, das einer Translokation t(15;17) entspricht) vorkommt.

Leukmien

259

Tabelle 8.16 Einteilung der Leukmien (adaptiert nach WHO). Myeloische Leukämien

Lymphatische Leukämien

Akute Leukmien

Akute myeloische Leukämie (AML) • mit spezifischer Zytogenetik, z. B. akute Promyelozytenleukmie mit PML/RARa • mit Multilineage-Dysplasie • sekundr nach Zytostatika • nicht nher charakterisiert

Akute lymphatische Leukämie (ALL) • der B-Zellreihe • der T-Zellreihe

Chronische Leukmien

Chronisch myeloproliferative Neoplasie • chronisch myeloische Leukmie mit t(9;22) • Polycythaemia vera • essenzielle Thrombozytose • primre Myelofibrose

Chronisch lymphatische Leukämie (CLL) • der B-Zellreihe • der T-Zellreihe • T-large-granular-lymphocyteLeukmie (T-LGL)

Andere

Myelodysplastisch/myeloproliferative Neoplasie • chronisch myelomonozytre Leukmie Myelodysplastisches Syndrom • refraktre Anmie • refraktre Anmie mit Sideroblasten • refraktre Zytopenie mit MultilineageDysplasie • refraktre Anmie mit Blastenexzess Typ I/II

• Haarzellleukmie • Szary-Syndrom

Nach: WHO classification of tumors; tumors of hematopoetic and lymphoid tissue. IARC Press, Lyon 2001

Differenzialdiagnose

Notfalluntersuchung

Die Differenzialdiagnose ist bei Vorliegen aller Zeichen (Zytopenie und Organomegalie) relativ eng. Infrage kommen paraneoplastische Krankheitsbilder bei solidem Tumor, virale hämorrhagische Erkrankungen oder eine aplastische Anämie (keine Organomegalie).

Klinik

Notfallanamnese Zur Diagnose • Erstmanifestation oder Rezidiv einer schon bekannten Leukämie. Zur Ätiologie • Familienanamnese, Strahlenexposition, Benzolexposition, frühere Behandlung mit Zytostatika (sekundäre akute Leukämie).

• • • •

Untersuchung auf Anämie: Blässe (Haut, Schleimhaut), Tachykardie. Hämorrhagische Diathese: nur Petechien (Haut, Schleimhaut, Fundus), ausgedehnte Hämatome (akute Promyelozytenleukämie mit PML/RARa). Infekt: oral, anal (Ulzera, nekrotische Tonsillitis), Pneumonie. Organomegalie: Haut, Schleimhaut, Gingiva ( Abb. 8.23, Farbtafel XIII), Lymphknotenstationen, Leber, Milz, Hyperviskositätszeichen (Fundus), Priapismus.

Diagnostik Labor • Großes Blutbild ( Abb. 8.24, Farbtafel XIV) mit Handdifferenzierung, Retikulozyten, Thrombo-

260

•

• •

8

• •

Hmostase und Hmatologie

zyten (Diagnose der Leukämie; Anhaltspunkt für Substitutionsbedarf). Gerinnungsstatus mit Fibrinogen und Spaltprodukten (disseminierte intravasale Gerinnung? akute Promyelozytenleukämie mit PML/RARa?), Afibrinogenämie (monozytäre Leukämien)? Substitutionsbedarf? Chemogramm (Kreatinin, Harnsäure), Nierenfunktion beeinträchtigt? Blutgruppe, Testserum, Erythrozytenantigene (vor erster Bluttransfusion!); wichtig für spätere Transfusionspolitik. Bei Fieber: Blutkulturen (Keimidentifikation). Knochenmarkpunktion nicht notfallmäßig, absprechen mit Hämatologen für detaillierte Diagnostik.

Therapie In der Notfallmedizin stehen die Behandlung von Komplikationen bis zur Einleitung der spezifischen Therapie und das Erkennen von speziellen Leukämieformen, wie z. B. der Promyelozytenleukämie mit PML/RARa im Vordergrund. Für alle Formen gilt:

Weitere Maßnahmen (EG-B)

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• • • •

Kontaktaufnahme mit Hämatologen für Knochenmarkpunktion, Verlegung an Zentrum. Bei disseminierter intravasaler Gerinnung (s. S. 228): 6-stündlich 2 frisch gefrorene Plasmaeinheiten (FFP), Heparin diskutieren, Kontaktaufnahme mit Hämatologen wegen Frage, ob eine akute Promyelozytenleukämie mit PML/RARa vorliegt. Bei Defibrinierung Substitution mit 6-stündlich 2 frisch gefrorenen Plasmaeinheiten (FFP) oder Fibrinogen 3 × 1 g/d. Bei Verdacht auf PML/RARa-Variante notfallmäßige Verlegung an spezialisiertes Zentrum. Eine DIC kann fulminant verlaufen. Beginn mit All-trans-Retinsäure (ATRA) 45 mg/m2/d p. o. Sicherstellen adäquater und kompletter Diagnostik vor Beginn der zytostatischen Therapie. Bei Priapismus ist ein interdisziplinäres Vorgehen mit Urologen und Radioonkologen erforderlich. Erste Maßnahmen sind Schmerzbekämpfung (Opiate), Hydrierung, Leukapherese und Zytoreduktion mit Hydroxyurea 2 g/d p. o. Lokale Bestrahlung erwägen, keine primär chirurgische Intervention (EG-D).

Notfallmanagement

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Hydrierung mit 3 l Infusion (NaCl 0,9%/Glukose 5 % 1 : 1) pro 24 h (EG-C). Harnsäuresenkung mit Allopurinol (2 × 300 mg p. o.) oder Rasburicase 0,2 mg/kg KG/d in 50 ml NaCl 0,9% über 30 min (EG-B). Bei symptomatischer Anämie: Transfusion von 2 filtrierten bestrahlten Erythrozytenkonzentraten (EG-B). Bei hämorrhagischer Diathese und Thrombozytenwerten unter 10 – 20 × 109/l Ersatz mit Thrombozytentransfusionen (Blutprodukte filtriert oder CMV-negativ) (EG-A). Bei Fieber und Neutropenie: Blutkulturen abnehmen und Beginn mit Breitspektrumantibiotika (s. S. 270). Bei symptomatischer Organomegalie: Vorgehen abhängig von betroffenem Organ. Bei Hyperleukozytosesyndrom: s. S. 256. Bei klinischer lokaler Kompression (Luftwege, Speiseröhre, abheilende Harnwege): lokale Bestrahlung diskutieren, Leukapherese, Therapie mit Hydroxyurea 2 g p. o. (EG-C).

Besondere Merkpunkte

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Die Konfrontation mit der möglichen Diagnose „Leukämie“ bedeutet für den Patienten immer eine persönliche Katastrophe und ändert den Lebensablauf sofort. Daher im Gespräch darauf eingehen und offene Antworten auf alle Fragen geben. Darauf hinweisen, dass die vermutete Diagnose ernst ist, dass heute aber therapeutische Möglichkeiten bestehen. Gleiche Informationen an Patient und Angehörige. Cave! Keine Transfusionen von Familienmitgliedern; dies könnte spätere Knochenmarktransplantation erschweren (Sensibilisierung und erhöhte Abstoßungsgefahr)! Gezielte antileukämische Behandlung nur nach korrekter Diagnose und durch erfahrenen Hämatologen an für diese Behandlung eingerichteten Zentren.

Notflle nach Stammzelltransplantation

8.16 Notfälle nach Stammzelltransplantation A. Gratwohl, A. Tichelli

Definition und Einteilung Das Kapitel befasst sich mit Komplikationen nach Transplantation hämatopoetischer Stammzellen. Nach Stammzellquelle und Spendertyp unterscheiden wir: • Stammzellquelle: – Knochenmark: Knochenmarktransplantation, – peripheres Blut: periphere Stammzelltransplantation, – Nabelschnurblut: Nabelschnurbluttransplantation. • Spendertyp: – Patient selbst: autologe Transplantation, – Geschwister/Familie: allogene Familientransplantation, – Fremdspender: allogene Fremdspendertransplantation. Früh- und Spätkomplikationen. An Komplikationen unterscheiden wir zwischen Frühkomplikationen (bis Tag + 100 nach Stammzelltransplantation) und Spätkomplikationen. Frühkomplikationen werden hier nicht behandelt, sie treten praktisch immer während der Behandlungsphase im Zentrum auf.

Pathophysiologie Spätkomplikationen nach Stammzelltransplantation können durch unterschiedliche Mechanismen bedingt sein, isoliert oder kombiniert auftreten. Es gilt zu berücksichtigen: • Grundkrankheit: – vorbestehende Organschädigungen durch Krankheit, – Folgen der früheren Therapie (z. B. Kardiotoxizität, Lungenfibrose etc.), – Rezidiv. • Konditionierung (vorbereitende Chemo-/Strahlentherapie vor Transplantation): – Organtoxizität: fibrosierende Alveolitis, Kardiomyopathie, Hepatopathie, Katarakt, – endokrin: Sterilität, Hypothyreose, Nebenniereninsuffizienz. • Immunologisch: – Abstoßung (bei nichtidentischer Transplantation, nach niedrig intensiver Konditionierung),

• •

261

– erworbene Immunschwäche (unvollständige Erholung der Immunantwort), – akute oder chronische Graft-versus-HostKrankheit bei allogener Transplantation (Graftversus-Host-Krankheit: Abstoßung des Empfängers durch das neue transplantierte Immunsystem). Medikamentös: – Immunsuppressiva: Infekt, Niereninsuffizienz, epileptischer Anfall (Mg++ fl), – Antibiotika. Psychosozial: – Suizidversuch, Depression (Cave! Noncompliance!).

Typische Krankheitszeichen Die typischen Krankheitszeichen, die zu einer Notfallsituation führen können, sind abhängig von der Art der Komplikation. • Infektionen: Patienten nach Stammzelltransplantation bleiben anfällig für bakterielle, virale, Pilzoder parasitäre Infektionen, begünstigt durch chronische Graft-versus-Host-Krankheit und Behandlung mit Ciclosporin und Steroiden. Im Vordergrund stehen Fieber und Verschlechterung des Allgemeinzustandes. Besonders gedacht werden muss in dieser Situation an: – Pneumokokkensepsis (seltener Hämophilus) nach Splenektomie, – disseminierter Varizella-Zoster-Virus-Infekt (VZV), – Aspergillus fumigatus (Lunge, Nasennebenhöhlen), – Pneumocystis-jiroveci-Pneumonie. • Pulmonale Spätkomplikationen: – interstitielle Pneumonie (CMV, VZV, Pneumocystis jiroveci), – Bronchiolitis obliterans (Form der chronischen Graft-versus-Host-Krankheit). • Kutane Spätkomplikationen: – Exazerbation einer akuten oder chronischen Graft-versus-Host-Krankheit (Ursachen: Absetzen/Reduktion der Immunsuppression, fehlende Compliance): makulopapulöses Exanthem, stammbetont ( Abb. 8.25, Farbtafel XIV), an Hand- und Fußinnenflächen, – toxisch-allergische Reaktionen auf Arzneimittel, – Infektionen (Varizella-Zoster-Infekt), – Vaskulitiden, – Tumor: sekundär Hauttumor (Basaliom), Rezidiv (granulozytäres Sarkom).

262

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Hmostase und Hmatologie

Durchfall: – Exazerbation einer akuten oder chronischen Graft-versus-Host-Krankheit, – bakterielle oder virale Infektionen (Clostridium difficile bei Patienten mit Antibiotikatherapie, CMV, VZV, Rotaviren), – medikamentös-toxisch (z. B. verursacht durch orale Magnesiumsubstitution!). Endokrin: – Osteoporose: Spontanfraktur, – Diabetes mellitus: Hyperglykämie, – Hypo-, seltener Hyperthyreose, – Nebennierenrindeninsuffizienz (selten).

8 Notfallanamnese Zur Diagnose • Zeitpunkt und Art der Stammzelltransplantation? • Arzneimittelanamnese (aktuelle und letzte Änderung). • Frühere Komplikationen nach der Stammzelltransplantation? • Impfanamnese (Streptococcus pneumoniae?) • Z. n. Splenektomie (Streptococcus pneumoniae?) • Zuständiges Transplantationszentrum? • Fremdanamnese (Familienangehörige) über akute psychosoziale Ereignisse, Compliance.

Kardiopulmonal • Kreislaufsituation? Schock? • Hinweise für pulmonale Affektion?

Diagnostik Abhängig von Art der Komplikation. Labor • Ganzes Blutbild mit Handdifferenzierung: Zytopenie? Toxische Veränderungen? Rezidiv? Kernreste? (Splenektomie, funktionelle Asplenie). • Chemogramm: Niereninsuffizienz? Graft-versusHost-Krankheit der Leber (Bilirubin, g-GT ›). • Immunsuppressivaspiegel. • Bei Infektionsverdacht: Blutkulturen, Untersuchungen lokaler Befunde auf Bakteriologie, Pilze, Viren (Kultur von Bläscheninhalt bei Verdacht auf VZV). • Beachte: Es gibt keinen spezifischen Graft-versusHost-Krankheitstest. Synthese der Befunde: Haut (Schleimhaut), Leber, Darm. Biopsie (Haut, Leber, Darm) erwägen (Rücksprache mit Transplantationszentrum).

Therapie Notfallmanagement

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Notfalluntersuchung Klinik Haut • Arzneimitteleinnahme? Cushing-Gesicht (Prednison?), Hirsutismus (Ciclosporin?). • Akute Graft-versus-Host-Krankheit? Makulopapulöses Exanthem ( Abb. 8.25, Farbtafel XIV): Stamm, Hand-, Fußinnenflächen, Gesicht; Ikterus; Dehydratation bei Durchfall. • Chronische Graft-versus-Host-Krankheit? Lichenoides, schuppendes Exanthem; sklerodermiforme Fibrosierung; Enanthem (Mundhöhle, Vagina); Ikterus. • Hämorrhagische Diathese? Petechien, großflächige Hämatome, akrale Läsionen (Streptococcus pneumoniae). • Infektzeichen? Septische Herde (Streptococcus pneumoniae, Pilze); Bläschen (Varizellen); Soor (Candida); • Splenektomienarbe? Pneumokokkensepsis!

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Bei Verdacht auf Infektion: Blutkulturen abnehmen, Patienten als immunkompromittiert betrachten (s. S. 260) und Beginn mit Antibiotika: Amikacin und Cefepim oder Amoxicillin mit Clavulansäure i. v. (EG-A) (Pneumokokkensepsis!). Erste Maßnahme bei Splenektomierten mit Fieber! Bei Verdacht auf Exazerbation einer Graft-versus-Host-Krankheit, v. a. bei gastrointestinaler Lokalisation: Gabe der bisherigen Immunsuppression i. v. Richtgrößen: Methylprednisolon 2 mg/kg KG i. v., Ciclosporin 3 mg/kg KG als Infusion. Supportive Maßnahmen, abhängig von Art der Komplikation. Kontaktaufnahme mit dem zuständigen Transplantationszentrum.

263

9 Infektionskrankheiten

Übersicht 9 9.1 9.2 9.3 9.4 9.5 9.6 9.7 9.8 9.9 9.10 9.11 9.12 9.13 9.14 9.15 9.16 9.17 9.18 9.19 9.20 9.21 9.22 9.23

9.24 9.25 9.26 9.27

Infektionskrankheiten Fieber und Exanthem Sepsis Fieber bei Immunkompromittierten Fieber bei Drogenabhängigen Osteomyelitis und infektiöse Spondylodiszitis Schwere Hautinfektionen Nekrotisierende Weichteilinfektionen Infektionen nach Bissverletzungen Infektionen nach Zeckenstich Tetanus Botulismus Tollwut Malaria Pneumonie Tuberkulose Fokale intrakranielle Infektionen Akute bakterielle Meningitis Tuberkulöse Meningitis Akute lymphozytäre Meningitis Spinaler epiduraler Abszess Infektiöse Durchfälle Isolationsmaßnahmen Akzidentelle Stichverletzung und Kontamination durch potenziell infektiöse Körperflüssigkeiten Virale hämorrhagische Fieber (VHF) Notfallsituationen bei HIV-infizierten Patienten Inkubationszeiten wichtiger Infektionen Meldepflichtige Infektionskrankheiten

9.1

Fieber und Exanthem W. Zimmerli

Definition und Einteilung Patienten, die akut an Fieber und einem Exanthem erkranken, werden in der Regel initial vom Internisten beurteilt. Gelegentlich ist der Hautbefund diskret im Verhältnis zum gestörten Allgemeinzustand. Da das Exanthem der Schlüssel zur systemischen Infektion des Patienten sein kann, ist die aktive Suche von Hautläsionen von großer Bedeutung. Infektiologisch wichtige Hautläsionen sind: • Makulöses Exanthem: flache, nicht palpable Läsionen, • papulöses Exanthem: bis maximal 1 cm große, erhabene, palpable Läsionen, • noduläre Läsionen: über 1 cm große, palpable Läsionen, • diffuses Erythem: Rötung, • Purpura: Überbegriff für Hautblutungen als Folge von Thrombopenie oder Thrombopathie, • Petechien: punktförmige Blutungen, • Ekchymosen/Suffusionen: großflächige Blutungen, • Vaskulitisläsion: palpable Purpura als Folge einer lokalisierten Blutung oder Nekrose durch Gefäßentzündung, • Vesikel, Bulla: kleine (bis ca. 1 cm) bzw. große Blase mit seröser Flüssigkeit, • Pustel: palpable Läsion mit Eiter, • Enanthem: Schleimhautläsionen (Petechien, Vesikel usw.).

Pathophysiologie Das Exanthem entsteht durch den systemischen Effekt von Mikroorganismen oder deren Toxine an der Haut:

264

•

• •

Infektionskrankheiten

Direkte Vermehrung der Mikroorganismen in der Haut: z. B. Herpes-simplex-Virus (HSV), VaricellaZoster-Virus (VZV), b-hämolysierende Streptokokken, tuberkulöse und nicht tuberkulöse Mykobakterien, Borrelia burgdorferi, Candida. Freisetzung von Toxinen, die auf die Haut wirken: z. B. Scharlach- oder Staphylokokkentoxine. Wirkung auf die Gefäße: Vasodilatation, z. B. unspezifisch bei Sepsis; Gefäßverschluss, z. B. bei disseminierter intravasaler Gerinnung (DIC) bei Sepsis; Vaskulitis bei Endokarditis.

Differenzialdiagnose

9

Für die Differenzialdiagnose ist es einerseits notwendig, die typischen Hautläsionen der einzelnen systemischen Infektionen zu kennen und anderseits, die zusätzlichen Krankheitszeichen der entsprechenden Infektionen zu suchen. Hautläsionen und Erreger. Entscheidend sind die Art des Exanthems, dessen Verteilung und das zeitliche Auftreten in Bezug auf das Fieber. Die folgende Differenzialdiagnose teilt die Erreger bzw. die Krankheiten gemäß der Art der Hautläsion ein. Die Zusatzsymptome und Befunde müssen in entsprechenden Standardwerken nachgesehen werden: • Makulopapulöses Exanthem – Viren: HIV (Primärinfekt), Zytomegalievirus (CMV), Epstein-Barr-Virus (EBV), Masern, Röteln, Adenovirus, Hepatitis B, Parvovirus B19, humanes Herpesvirus 6, Chikungunya-Virus (Afrika, Indien, Südostasien, neu auch Italien), Dengue-Virus (bei entsprechender Reiseanamnese). – Bakterien: Mycoplasma pneumoniae, Rickettsien, Bartonella spp., Salmonella typhi, sekundäres Stadium der Lues, Borrelia burgdorferi, toxisches Schocksyndrom (S. aureus), b-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A (Scharlach oder toxisches Streptokokkensyndrom). – Pilze: Candida spp., Mukormykose, andere Pilze. • Bullös-vesikuläres Exanthem – Viren: Echoviren, Coxsackie-Viren, VZV, HSV. – Bakterien: Mycoplasma pneumoniae, Vibrio vulnificus. • Petechial-purpuriformes Exanthem – Viren: Echoviren, Coxsackie-Viren, atypische Masern, Röteln, Adenovirus, Dengue-Virus, Gelbfiebervirus, Erreger anderer viraler hämorrhagischer Fieberarten (s. S. 336), EBV.

– Bakterien und andere Mikroorganismen: Rickettsiose, Gonorrhö, Meningokokkämie (akut oder chronisch), Rattenbissfieber, Rückfallfieber, S. aureus, Capnocytophaga canimorsus, Malaria.

Notfallanamnese

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Arzneimitteleinnahme (Allergie). Sonnenexposition (Phototoxizität bei gewissen Arzneimitteln wie Chinolonen oder Tetrazyklinen). Impfungen (Allergie). Staphylokokkeninfektherd (Enteritis, Sinusitis, Menstruationstampongebrauch usw.) bei V. a. toxisches Schocksyndrom. Reiseanamnese (Erweiterung der Differenzialdiagnose je nach epidemiologischer Situation). Ungeschützter Geschlechtsverkehr mit Risikopartner (HIV, Lues, Gonorrhö). Immunstörung (Chemotherapie, Glukokortikoide, Transplantation, Splenektomie, Komplementdefekt, HIV-Infekt). Valvuläre Herzkrankheit (Endokarditis). Tierkontakt: Hundebiss (Capnocytophaga canimorsus), Rattenbiss (Streptobacillus moniliformis). Insektenstich (Dengue-Fieber, Rickettsiose, Borreliose etc.). Kontakt mit kranken Kindern oder Erwachsenen.

Notfalluntersuchung Klinik

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Schlechter Allgemeinzustand (v. a. bei Toxinkrankheit, z. B. toxisches Schocksyndrom: Fieber > 38,9 8C, BD < 100 mmHg syst., scarlatiformes Exanthem, Multiorganversagen), Vitalfunktionen, Sepsiszeichen (SIRS-Kriterien [s. S. 265]). Purpura (durch disseminierte intravasale Gerinnung an der Haut und Mundschleimhaut), Lymphadenopathie (Röteln, EBV, CMV), Enanthem (Masern), genitale Läsionen (Gonorrhö, Lues). Ikterus (Hepatitis B, Hepatitis C), Hepatosplenomegalie (EBV, CMV). Arthritis, Meningismus, Pneumonie (Varizellen, Masern, Mycoplasma pneumoniae). Tierbisswunde.

Sepsis

Diagnostik Je nach Verdachtsdiagnose: • CRP, Blutbild, Leberparameter, • Blutkulturen, Erregernachweis: Bakterienkultur aus Läsion oder Virus-PCR (HSV, VZV) aus Bläschen, • Serologien gezielt gemäß klinischem Verdacht, ansonsten nicht interpretierbar.

Therapie Notfallmanagement Abhängig vom klinischen Zustand und der vermuteten Diagnose: falls die vitalen Funktionen nicht gefährdet sind, kann eine ambulante Abklärung und Behandlung erwogen werden.

Weitere Maßnahmen

•

•

Varizellen: Bei Vorliegen einer Varizelleninfektion muss der Erwachsene entweder ambulant antiviral behandelt werden (Valaciclovir 3 × 1000 mg/d) (EG-C) oder aber für die stationäre Therapie isoliert werden (Gefahr für nicht immunes Personal und immunkompromittierte Patienten). Viral-hämorrhagisches Fieber: Bei Verdacht auf ein viral-hämorrhagisches Fieber darf der Patient nicht via Notfallstation aufgenommen werden, sondern muss sofort in eine Klinik verlegt werden, in der ein Unterdruckzimmer zur Isolation verfügbar ist (s. S. 336).

Überwachung und Kontrollmaßnahmen Bei gestörten vitalen Funktionen (z. B. bei toxischem Schocksyndrom) ist eine Überwachung auf der Intensivstation notwendig.

Besondere Merkpunkte Patienten mit Fieber und einem unklaren Exanthem sollten interdisziplinär mit dem Dermatologen und ggf. Infektiologen/Tropenmediziner beurteilt werden.

9.2

265

Sepsis W. Zimmerli

Definition und Einteilung Die Sepsis ist ein systemisches Entzündungssyndrom, das durch Bakterien, Pilze, Viren, Protozoen oder deren Produkte/Bestandteile verursacht werden kann. Der Erreger, Bestandteile des Erregers oder Toxine zirkulieren im Organismus. Bakteriämie. Nachweis von Bakterien in der Blutkultur. Die Bakteriämie kann transient, kontinuierlich oder intermittierend sein. Die transiente Bakteriämie dauert wenige Minuten und wird z. B. während Endoskopien, Zahnextraktionen und Manipulation an infektiösen Herden beobachtet. Die kontinuierliche Bakteriämie dauert Stunden, Tage oder noch länger und ist ein Hinweis auf einen intravaskulären Herd, insbesondere eine Endokarditis. Intermittierende Bakteriämien werden vor allem bei extravaskulären Infektionsherden wie einer Cholangitis oder einer Pyelonephritis beobachtet. Vermutete Infektion. Für die Definition der folgenden vier Zustände ist zwar eine vermutete Infektion, jedoch keine positive Blutkultur notwendig. SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome). Dieses Syndrom ist zwar unspezifisch, jedoch sensitiv. Vorliegen von mindestens 2 der 4 folgenden klinischen und labormedizinischen Entzündungszeichen: • Fieber > 38 8C oder eine Hypothermie < 36 8C, • Tachypnoe > 20/min, • Tachykardie > 90/min und • Leukozyten > 12 × 109/l oder < 4 × 109/l oder > 10% stabkernige Neutrophile. Sepsis. SIRS mit dokumentiertem Infekt (Bakteriämie nicht erforderlich). Schwere Sepsis. Sepsis mit Hypotonie oder Zeichen einer gestörten Organperfusion wie erhöhtes Laktat, Oligurie < 0,5 ml/kg KG während mindestens 1 h bei liegendem Blasenkatheter oder akute Bewusstseinsstörung. Septischer Schock. Sepsis mit Hypotonie (systolischer Blutdruck < 90 mmHg oder > 40 mmHg Abnahme), die nicht auf adäquate Rehydrierung anspricht. Zusätzlich Zeichen der Organminderperfusion (s. S. 15). Das Toxic-Schock-Syndrom, das durch Toxine von Staphylococcus aureus oder von b-hämolysierenden Streptokokken der Gruppe A verursacht wird, wird nach den heute gültigen Definitionen ebenfalls unter dem septischen Schock subsumiert.

266

9

Infektionskrankheiten

Pathophysiologie

Notfallanamnese

Toxine und endogene Mediatoren. Toxine, Mikroorganismen oder deren Bestandteile (z. B. Lipopolysaccharide) stimulieren sowohl Plasmabestandteile (Komplement, Gerinnungsfaktoren) als auch Zellen (Monozyten, Makrophagen, Neutrophile, Endothelzellen). Es kommt zur Aktivierung des Komplementsystems und der Gerinnung und zur Freisetzung verschiedener endogener Mediatoren, von denen die Zytokine (Tumor-Nekrose-Faktor, Interleukin-1, -2, -6, -8 usw.) und Stickoxid eine besondere Bedeutung haben. Diese und andere humorale Substanzen führen indirekt oder direkt zur Vasodilatation und initial zu einem erhöhten Herzminutenvolumen. Die inflammatorischen Zytokine aktivieren auch die Gerinnung und hemmen die Fibrinolyse, was zu diffusen endovaskulären Schäden und Multiorganversagen (Niere, Leber, Lunge und Gehirn) führt. Je nach Fortschreiten der Krankheit beträgt die Letalität der Sepsis bis > 50%.

•

Typische Krankheitszeichen

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Leitsymptome der Sepsis sind die zentrale Hyperoder Hypothermie und eine warme Peripherie. Weitere Symptome sind Schüttelfrost, Tachypnoe, Tachykardie, Hautläsionen, Zyanose, Oligurie und neurologische Zeichen wie Agitiertheit oder Verwirrtheit. Symptome der fortgeschrittenen Sepsis sind Blutungen als Zeichen der disseminierten intravasalen Gerinnung (DIC), Zeichen des Multiorganversagens (Oligurie, Ikterus, Ateminsuffizienz oder zerebrale Symptome) und Schock. Hämodynamisch imponiert im frühen Stadium die Vasodilatation mit erniedrigtem peripherem Widerstand, tiefem zentralvenösem Druck und erhöhtem Herzminutenvolumen.

Differenzialdiagnose Anaphylaxie, malignes Neuroleptikumsyndrom, Serotoninsyndrom, nekrotisierende Pankreatitis, neurogener Schock (Periduralanästhesie) und AddisonKrise imitieren den septischen Schock.

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Symptome der bakteriellen Infektion wie Fieber, Schüttelfrost, Schmerzen, Organsymptome (Husten, Atemnot, Abdominalschmerzen, Dysurie, Flankenschmerzen, Gelenkschmerzen usw.). Besonders wichtig ist es, den wahrscheinlichsten Erreger und den Infektherd zu eruieren. Sepsis zu Hause oder im Krankenhaus erworben? Antibiotika, Zytostatika oder Immunsuppressiva? Vorbehandlung mit TNF-Antagonisten (Adalimumab, Etanercept, Infliximab) erhöht das Risiko für eine schwer verlaufende Infektion. Kürzliche invasive Manipulationen (Chirurgie, Zahnarzteingriffe, Endoskopien)? Grundkrankheiten (Asplenie, Morbus Crohn, Colitis ulcerosa, Divertikulitis, Neoplasie, Transplantation usw.)? Intravenöser Drogenkonsum? Reisen? (Endemiegebiete: http://www.tropimed. de/, nur registrierter Zugang). Tiere? (besonders gefährlich: Capnocytophagacanimorsus-Sepsis nach Hundebiss oder Belecken offener Hautstellen, Bartonella-henselaeEndokarditis nach Katzen- oder Hundebiss, Streptobacillus-moniliformis-Infekt nach Rattenbiss u. a. m.). HIV-Infektion? Aktuelle oder kürzliche Therapie mit Neuroleptika oder Serotoninaufnahmehemmern?

Notfalluntersuchung Klinik Inspektion. Hautmanifestationen (primär als Infektherd oder sekundär als Sepsis-, Endokarditisoder DIC-Zeichen), Augenfundus (Candidasepsis, Endokarditis), Abdomen (Narben, Peritonismus), Extremitäten (Arthritis, Phlebitis, Einstichstellen), ZNS (fokal-neurologische Zeichen), Wunden (Entzündungszeichen, Gas). Auskultation. Herz (neues Klappeninsuffizienzgeräusch), Lungen (Zeichen für Pneumonie).

Sepsis

Tabelle 9.1

267

Antibiotikatherapie der Sepsis.

Klinische Situation

1. Wahl

2. Wahl

Kein fassbarer Herd oder i. v. Drogenkonsum

Amoxicillin/Clavulansure (3  1,2 g/d i. v.) (EG-D)

Ertapenem (1  1 g/d i. v.) (EG-C)

Pneumonie

Amoxicillin/Clavulansure (3  1,2 g/d i. v.) (EG-A)

Ceftriaxon (1  2 g/d i. v.) (EG-A) oder Levofloxacin (1  500 mg/d) (EG-A) oder Moxifloxacin (1  400 mg/d) (EG-A)

Pneumonie mit Verdacht auf Legionellose

Levofloxacin (1  750 g/d p. o.) (EG-B)

Amoxicillin/Clavulansure (3  1,2 g/d i. v.) + Clarithromycin (2  0,5 g/d i. v. oder p. o.) (EG-A)

Urosepsis

Ceftriaxon (1  2 g/d i. v.) (EG-B)

Chinolon, z. B. Ciprofloxacin (3  200 mg/d i. v. oder 2  500 mg/d p. o.) (EG-A) (in Deutschland 24%, in der Schweiz 14% E. coli chinolonresistent)

Kathetersepsis

Cefuroxim (3  1,5 g/d i. v.) (EG-C) oder Cefamandol (3  2 g/d i. v.)

Vancomycin (2  1 g/d per infusionem) (EG-C)

Schwere Diarrhç, Abdominalschmerzen (V. a. Salmonellen, Shigellen oder Yersinien)

Ceftriaxon (1  2 g/d i. v. (EG-D) oder falls V. a. C.-difficile-Kolitis: Metronidazol (3  500 mg/d p. o.) (EG-A)

Ciprofloxacin 2  400 mg/d i. v. (Cave! ca. 50% Campylobacter spp. und 15% Salmonella spp. resistent) (EG-D) Imipenem (3  0,5 g/d i. v.) oder Ertapenem (1  1 g/d i. v.) (EG-A)

Cholangitis, Leberabszesse, Piperacillin/Tazobactam Sepsis nach Geburt oder Abort (3  4,5 g/d i. v.) (EG-A) Abdominalsepsis bei proximalem Herd (Magen-, Duodenumperforation)

Amoxicillin/Clavulansure (3  2,2 g/d i. v.) (EG-B) + evtl. Aminoglykosid

Abdominalsepsis bei distalem Herd (Peritonitis bei Divertikulitis, perforiertem Tumor etc.)

Piperacillin/Tazobactam (3  4,5 g/d i. v.) oder Ertapenem (1  1 g/d i. v.) oder Meropenem (3  0,5 – 1 g/d) (EG-A)

Endokarditis

s. S. 95

Meningitis

s. S. 319

Neutropenie

s. Tab. 9.2, S. 271

HIV-Infektion

s. Tab. 9.23, S. 345

Diagnostik Labor • Blutbild: initial Leukozytopenie oder Leukozytose, in beiden Fällen Linksverschiebung und toxische Zeichen. Häufig Thrombozytopenie, ebenso ein initial erhöhter Hämatokrit als Folge eines Kapillarlecks.

• •

Ceftriaxon (1  2 g/d i. v.) (EG-B) + Metronidazol (3  0,5 g/d i. v.)

Gerinnungsanalyse: verlängerte Prothrombinzeit bei gleichzeitig tiefem Fibrinogen und erhöhten D-Dimeren als Zeichen einer DIC (s. S. 228). Blutgasanalyse: initial tiefe pO2-, pCO2- und pHWerte als Zeichen der partiell kompensierten metabolischen Azidose. Diese kann mit dem erhöhten Laktatwert quantifiziert werden.

268

•

•

Infektionskrankheiten

Bakteriologische Untersuchungen von Blut, Urin, Sputum oder je nach Krankheitsbild Wunden, intravasalen Kathetern und Stuhl. Hautläsionen sollten punktiert werden, falls Flüssigkeit (Pustel-, Blaseninhalt) vorliegt, ansonsten kann der Erreger aus dem Hautbiopsat kultiviert werden. Leber- und Nierenfunktion sind wichtig für Antibiotikawahl und -dosierung.

9.3

Fieber bei immunkompromittierten Patienten M. Weisser, U. Flckiger

Definition und Einteilung Therapie Notfallmanagement

•

9

•

Sicherung der vitalen Funktionen: Volumenzufuhr, Vasoaktiva und Sicherstellung der Ventilation (S. 16). Die antibiotische Therapie (Tab. 9.1) muss sofort nach Entnahme der Materialien für bakteriologische Kulturen eingeleitet werden. Die Wahl der Substanzen hängt von der klinischen Verdachtsdiagnose ab.

Fieber = Temperatur (Ohrthermometer) > 38,5 8C einmalig oder > 38,0 8C zweimalig. Die Art der Abwehrstörung lässt auf die häufigsten Erreger schließen und bestimmt deswegen Diagnostik und Therapie. Man unterscheidet: • Neutropenie: neutrophile Granulozyten < 1000/µl und Granulozytenfunktionsstörung. • Humorale Störung: Antikörper-, Komplementmangel. • Zellulärer Immundefekt: Störung der T-Lymphozytenzahl und/oder -funktion. • Immunmodulation: z. B. Therapien mit TNFa-Inhibitoren, IFNg, Antikörpern.

Weitere Maßnahmen

• •

•

Volumenzufuhr und vasoaktive Substanzen: S. 16. Chirurgische Sanierung eventueller Herde muss notfallmäßig erfolgen, sobald der Zustand stabilisiert ist. Eine Inoperabilität zur Herdsanierung ist ein Widerspruch in sich (Herdsanierung verbessert Kreislaufsituation meist sehr rasch). Zusatztherapien bei schwerer Sepsis: – Intensivierte Insulintherapie: Senkung der Krankenhausletalität von 10,9% auf 7,2% durch intravenöse Insulingabe (unabhängig vom Vorliegen eines Diabetes mellitus) durch Einstellen des Blutzuckers auf 4,4 – 6,1 mmol/l (EG-A). – Aktiviertes Protein C (24 µg/kg KG/h) über 4 Tage bei Patienten mit ‡ 3 SIRS-Kriterien, mindestens 2 Kriterien für Organdysfunktion und APACHE II ‡ 25 fi Senkung der Letalität von 30,8% auf 24,7% (EG-A). Bei APACHE II < 25 oder nur Einzelorganversagen unwirksam, nämlich 18,5% vs. 17% Letalität (EG-A). – Bei Patienten mit septischem Schock und pathologischem Tetracosactid Synacthen-Kurztest (250 µg i. v.): Gabe von 50 mg Hydrocortison (6-stündlich i. v.) und 50 µg 9a-Fludrocortison (1-mal/d nasogastral) über 7 Tage fi Senkung der Letalität von 63% auf 53% (EG-A). Bei Patienten mit geringer Letalität allerdings nicht wirksam (EG-A).

Pathophysiologie Neutropenien. Sie treten auf unter myelosuppressiven Chemotherapien oder als toxische Arzneimittelnebenwirkung (z. B. Carbimazol, Methotrexat). Selten sind sie kongenital (z. B. Kostmann-Syndrom, chronische Granulomatose). Das Infektionsrisiko nimmt mit dem Ausmaß (mäßiges Risiko: 500 – 1000/µl, hohes Risiko: < 100/µl) und der Dauer der Neutropenie (stark erhöhtes Risiko > 7 Tage) zu. Granulozytenfunktionsdefekte. Diese finden sich bei myelodysplastischen Syndromen, bei Leukämien und in den ersten Monaten nach Knochenmarkstransplantation. Neutrophile Granulozyten ermöglichen die Abwehr mittels Phagozytose. Fehlen sie, ist das Risiko für Infektionen mit Bakterien und Pilzen erhöht. Humorale Störungen mit gestörter Antikörperproduktion. Diese finden sich bei lymphatischen Leukämien, Plasmazellneoplasien, nach Splenektomie oder nach repetitiver Therapie mit AntiCD20-Antikörpern. Selten sind kongenitale Hypogammaglobulinämien. Komplementdefekte sind kongenital oder erworben bei entzündlichen Krankheiten mit erhöhtem Verbrauch (z. B. Lupus erythematodes). Die humorale Immunität ist verantwortlich für die Opsonisation von Keimen mit dem Ziel, die Phagozytose zu ermöglichen. Bekapselte Keime können nur phagozytiert werden, wenn ihre Ober-

Fieber bei immunkompromittierten Patienten fläche mit spezifischen Antikörpern bedeckt ist, während andere Erreger wie z. B. Meningokokken durch Komplement allein opsonisiert werden können. Zelluläre Immundefekte (T-Lymphozyten-Funktion). Zelluläre Immundefekte finden sich bei einer HIV-Infektion, bei Neoplasien des lymphatischen Systems, bei immunsuppressiven Therapien sowie bei angeborenen Störungen (z. B. SCID = severe combined Immunodeficiency). Größere Antigene (Bakterien, Pilze, Protozoen), die via Phagosom verarbeitet und MHC-II-gebunden sind, werden von CD4-T-Zellen erkannt, während kleine Antigene (Viren) MHC-I-gebunden sind, zytoplasmatisch verarbeitet und von CD8-Zellen erkannt werden. gd-T-Lymphozyten sind an der Abwehr intrazellulärer Erreger beteiligt, CD1-kontrollierte abT-Zellen an der Abwehr von Mykobakterien. Patienten mit zellulärer Immundefizienz sind vor allem gefährdet für Infektionen mit intrazellulären Bakterien (Mykobakterien, Salmonellen), Protozoen (Toxoplasma gondii, Kryptosporidien), Mykosen (Candida spp., Aspergillen, Kryptokokken, Pneumocystis jiroveci) sowie bestimmte virale Infektionen (HSV, CMV). Die Zahl der CD4-Lymphozyten hilft, das Infektrisiko abzuschätzen: Opportunistische Infektionen treten in der Regel bei einer CD4-Lymphozytenzahl < 200/µl auf. Immunmodulierende Therapien. Zum Beispiel Tumornekrosefaktor-a-Inhibitoren oder Interferone verändern das Immunsystem spezifischer. Unter TNFa-Inhibitoren wurden vor allem Tuberkulosereaktivierungen beobachtet.

Typische Krankheitszeichen Quantitativer oder qualitativer Granulozytendefekt. Häufigstes Symptom beim Patienten mit Neutropenie ist das unklare Fieber, da Infektherde aufgrund der fehlenden Eiterbildung klinisch nicht fassbar sind. Mögliche Eintrittspforten für Keime sind eine chemotherapieassoziierte Mukositis (Dysphagie und/oder Diarrhö), Hautverletzungen vor allem perianal (Analfissuren), Eintrittsstellen zentralvenöser Katheter (Schmerz, Rötung, Schwellung oder Sekretaustritt), Sinusitiden (Rötung, Schwellung und Klopfdolenz über den Nasennebenhöhlen) oder eine Pneumonie (Husten und pleurale Schmerzen). Störung der humoralen Immunität. Patienten mit fulminanter Pneumokokkensepsis verschlechtern sich rasch ohne Prodromi und ohne Primärherd. Oft sind schon initial Zeichen einer disseminierten intravasalen Gerinnung vorhanden. Eine Splenekto-

269

mienarbe oder Grundkrankheiten lassen die Krankheit vermuten. Bei erworbenem Antikörpermangelsyndrom verläuft die Sepsis weniger fulminant und manifestiert sich typischerweise mit einer Pneumonie. Bei bekanntem hereditärem C5 – C8-Komplementdefekt muss eine Meningitis gesucht werden. Störung der T-Lymphozyten. Breites Spektrum an Infektionen mit vielfältigen Symptomen und Befunden (s. auch Kap. 8.16, S. 261; Kap. 6.6, S. 186; Kap. 9.25, S. 339).

Differenzialdiagnose Neutropenie • Häufigste Infektionen: Hautinfekt, Katheterinfekt, Periodontitis, Sinusitis, Pneumonie, Ösophagitis, nekrotisierende Enterokolitis. • Häufigste Erreger: S. aureus, Streptokokken, Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, Candida spp. und Aspergillen. Bei Katheterinfektionen: koagulasenegative Staphylokokken. Gestörte humorale Immunität • Häufigste Infektionen: Pneumonie, Sinusitis, Meningitis und Enteritis. • Häufigste Erreger: Pneumokokken, Haemophilus influenzae und Meningokokken (bei hereditärem C5–C8-Mangel). Enteritis mit Giardia lamblia bei IgA-Mangel. Gestörte T-Lymphozyten-Funktion • Häufigste Infektionen: Mukokutane Candidiasis, Pneumonien mit opportunistischen Erregern (v. a. Pneumocystis jiroveci, CMV), ZNS-Infektionen (Toxoplasma gondii, Polyomavirus, EBV-assoziiertes Lymphom), Enterokolitis (CMV, Kryptosporidien, Mikrosporidien, Salmonellen, nichttuberkulöse Mykobakterien) (s. auch Kap. 8.16, S. 261; Kap. 6.6, S. 186; Kap. 9.25, S. 339). Immunmodulatoren • Unter TNFa-Inhibitoren sind Weichteilinfektionen, septische Arthritiden mit Hautkeimen (meist auf Basis einer vorbestehenden Arthropathie) sowie – bei entsprechender Expositionsanamnese – Reaktivierungen von Tuberkulose gehäuft.

270

Infektionskrankheiten

Notfallanamnese

9

Neutropenie. Ursache (Grundkrankheit, Medikamente, Sepsis), Ausmaß und Dauer der Neutropenie sowie erwartete Dauer bis Regeneration der Neutrophilen. Eingenommene Infektprophylaxe. Infektzeichen: Fieber, lokalisierte Schmerzen, Schluckstörung, Diarrhö, Husten, Schnupfen. Störung der humoralen Immunität. Ursache und Art (angeboren, Grundkrankheit, Splenektomie) der humoralen Störung, frühere Immunglobulingaben (Verträglichkeit, letzte Infusion), eingenommene Infektprophylaxe, Infektzeichen: rezidivierende Infektionen des Respirationstraktes. Störung der T-Lymphozyten-Funktion. Ursache und Art der Störung (hereditär, immunsuppressive Therapie bei Transplantation, Autoimmunerkrankung, Vaskulitis, kürzliche Abstoßungstherapien, Neoplasien des lymphatischen Systems, HIV-Infektion), eingenommene Infektprophylaxe, Infektzeichen: Schluckstörungen, Husten, Auswurf, Kopfschmerzen, Durchfall. Immunmodulatoren. Medikamentenanamnese, Grundkrankheit, Gelenkschmerzen, Husten, Gewichtsverlust, Nachtschweiß (Tuberkulose?).

Notfalluntersuchung Klinik Infektherde. Inspektion von Haut und Schleimhäuten (enoral, perianal), Kathetereinstichstellen, Porta-Cath-Loge, Lungenauskultation, Abdomenpalpation, neurologische Untersuchung, Splenektomienarbe.

Diagnostik Routinelabor. Blutbild mit Leukozytendifferenzierung, Hämoglobin, Thrombozyten, Kreatinin, Leberenzyme, CRP oder Prokalzitonin. Weitere Diagnostik je nach Leitsymptomen und Befunden (s. auch Kap. 8.16, S. 261; Kap. 6.6, S. 187; Kap. 9.25, S. 339): Mikrobiologie • Bakteriologie: Blutkulturen, Spitze von intravaskulärem Katheter, Sputum oder bronchoalveoläre Lavage (BAL), Urinkultur, Punktion von möglichen Infektherden. Legionellen-, PneumokokkenAg im Urin. Tbc: Direktpräparat, PCR und Kultur aus respiratorischen Materialien, Mykobakterienkultur im EDTA-Blut.

•

Pilzdiagnostik: Direktpräparat/Kultur/Resistenz für Hefe- und Schimmelpilz aus respiratorischen Materialien, Punktaten, Biopsien. Aspergillusantigen aus Serum. • Virologie (je nach klinischer Indikation): Blut: CMV-, EBV-PCR. BAL: respiratorische Viren (RSV, Influenza, Parainfluenza, Adeno) je nach Saison, CMV-PCR. HIV-Serologie bei Verdacht auf HIVInfektion, HIV-PCR (Viruslast) bei bekannter HIVInfektion und fehlendem aktuellem Wert. Liquor: PCR für JC-Virus, VZV, HSV, Toxoplasmose, EBV. Immunologie. Immunglobuline quantitativ und CH50 (gesamthämolytisches Komplement), falls der Immundefekt noch nicht abgeklärt ist. CD4/CD8-Zellen bei zellulärer Immundefizienz, falls aktuelle Werte nicht bekannt sind. Bildgebung. Lunge: Röntgen bzw. CT Thorax (sensitiver beim neutropenen Patienten). Nasennebenhöhlen: koronares CT. Bei intraabdominalem Fokus: CT Abdomen. Bei Verdacht auf Spondylodiszitis: MRT Wirbelsäule.

Therapie Notfallmanagement Neutropenie • Fieber in Neutropenie bedarf einer sofortigen Therapie. In der Regel soll nach Abnahme von Blutkulturen mit einer i. v. Antibiotikatherapie begonnen werden. Die initiale Therapie muss im Spektrum S. aureus und Pseudomonas aeruginosa einschließen (Tab. 9.2). Bei Vorliegen eines klinischen Infektfokus muss das entsprechende Keimspektrum berücksichtigt werden. • In Ausnahmefällen kann bei Patienten mit einem niedrigen Risiko für Mortalität oder schwere Komplikationen nach Rücksprache mit der Onkologie/Infektiologie eine perorale Therapie in Erwägung gezogen werden. In der Regel kommt dies nur bei soliden Tumoren infrage. Voraussetzung ist ein guter Allgemeinzustand, das Fehlen von Komorbiditäten sowie eine gewährleistete Antibiotikaeinnahme und -absorption. Engmaschige klinische Kontrollen sind unabdingbar. Eine perorale Therapie wird mit Amoxicillin/Clavulansäure 3 × 625 mg/d und Ciprofloxacin 2 × 750 mg/d p. o. durchgeführt. • Der Nutzen einer protektiven Pflege (Einzelzimmer, Überschürze, Mundschutz, Handschuhe) ist nicht belegt, jedoch soll der Patient nicht zusammen mit anderen Patienten mit Infektionen das Zimmer oder die sanitären Anlagen teilen.

Fieber bei immunkompromittierten Patienten

Tabelle 9.2

271

Antibiotikawahl bei neutropenischen Patienten mit Fieber.

Klinik

Antibiotika

Fieber • ohne Fokus oder • mit Mukositis

Cefepim 3  2 g i. v. € Amikacin 1  15 mg/kg KG i. v./d (EG-A) oder Piperacillin/Tazobactam 3  4,5 g i. v./d (EG-A) oder Imipenem 4  500 mg i. v. bzw. Meropenem 3  1 g i. v./d (EG-A)

Pneumonie

idem + Clarithromycin 2  500 mg p. o./i. v. oder Levofloxacin 2  500 mg p. o./i. v. (EG-D)

Verdacht auf Schimmelpilzinfektion

Voriconazol 2  400 mg i. v. Loading Dose, dann 2  200 mg i. v./d, Wechsel auf perorale Therapie im Verlauf (EG-A)

Abdomineller Fokus

Piperacillin/Tazobactam 3  4,5 g i. v./d (EG-A) oder Imipenem 4  500 mg i. v. bzw. Meropenem 3  1 g i. v./d (EG-A)

Verdacht auf Clostridiumdifficile-assoziierte Diarrhç

zustzlich zum Regime fr Fieber ohne Fokus: Metronidazol 3  500 mg p. o. (EG-A)

Katheterinfekt mit Exit-site-Infektion

zustzlich zum Regime fr Fieber ohne Fokus: Vancomycin 2  1 g i. v./d

Meningoenzephalitis

Meropenem 3  2 g i. v./d

•

Supportive Maßnahmen: Ersatz von Thrombozyten (bei Fieber: falls Thrombozyten < 20 × 109/l; ohne Fieber: falls Thrombozyten < 10 × 109/l) und Erythrozyten (falls Hb < 8 g/l), sorgfältige Mundund Hautpflege. Volumentherapie und der Einsatz von Vasoaktiva, falls indiziert (s. Kap. 2 „Schock“ [S. 16]). Nach Erhalt mikrobiologischer Resultate Überprüfung der antibiotischen Therapie mit Anpassung an die Resistenzprüfung und evtl. Einschränkung des Spektrums (bei persistierender Neutropenie und Mukositis breites Spektrum belassen). Im Verlauf bei schwerer Neutropenie Granulozytentransfusionen und evtl. den Einsatz von Granulozytenwachstumsfaktoren (G-CSF/GM-CSF) erwägen. Gestörte humorale Immunität. In dieser Situation kann das Spektrum der empirischen antibiotischen Therapie relativ schmal gehalten werden: • Die Antibiotikatherapie muss bei splenektomierten Patienten mit Sepsis gegen Streptococcus pneumoniae und Haemophilus influenzae gerichtet sein und muss sofort nach Abnahme von Blutkulturen gestartet werden, da die Letalität stark vom Zeitpunkt des Therapiebeginns abhängt: Amoxicillin/Clavulansäure (3 × 2,2 g/d i. v.) oder Ceftriaxon (1 × 2 g/d) (EG-C). Ansonsten soll gemäß Klinik und zu erwartendem Keimspektrum behandelt werden. • Bei Immunglobulinmangel ist die Gabe von intravenösen Immunglobulinen (0,3 – 0,6 g/kg KG)

sinnvoll, falls die letzte Gabe > 2 Wochen zurückliegt (EG-D). Gestörte T-Lymphozyten-Funktion. Aufgrund des sehr breiten Erregerspektrums (Bakterien, Pilze, Viren) soll die Diagnostik vor Therapiebeginn durchgeführt werden, wenn der Allgemeinzustand des Patienten dies zulässt. • Die empirische Therapie bei einer klinischen Sepsis ohne Organmanifestation entspricht derjenigen des Immunkompetenten unter Berücksichtigung möglicher vorhergegangener Antibiotikatherapien und sollte bei einer schweren Sepsis initial breit sein. • Bei Vorliegen von Leitsymptomen (Pneumonie, Enzephalitis usw.) soll die empirische Therapie gegen die wahrscheinlichsten bakteriellen Erreger des entsprechenden Syndroms gerichtet sein. • Eine Pneumocystis-jiroveci-Pneumonie sollte bei hohem klinischem Verdacht und schlechtem Allgemeinzustand empirisch behandelt werden, ebenso eine zerebrale Toxoplasmose oder eine pulmonale Aspergillose. • Zu berücksichtigen sind möglicherweise durchgeführte Infektprophylaxen: Nach Solidorgantransplantation wird gegen die häufigsten opportunistischen Erreger (Pneumocystis jiroveci, Toxoplasma gondii, HSV, CMV) während der ersten 3 – 6 Monate eine Prophylaxe durchgeführt. Nach 6 Monaten nimmt das Infektrisiko deutlich ab, Ausnahmen sind Patienten, die im Rahmen der

272

Infektionskrankheiten

Induktionsimmunsuppression eine T-Zell-Depletion erhalten haben. Bei allogen stammzelltransplantierten Patienten werden die antimikrobiellen Prophylaxen (gegen Pneumocystis jiroveci, Toxoplasma gondii, HSV, Hefepilze) während der ersten 6 Monate – bei Vorliegen einer Graft-versus-Host-Disease länger – beibehalten.

Überwachung und Kontrollmaßnahmen

•

9

•

•

Der febrile immunsupprimierte Patient braucht bis zum Ansprechen der Therapie eine engmaschige Überwachung. Anpassung der Therapie an mikrobiologische Resultate und Resistenz sind essenziell. Bei Fieber in Neutropenie werden die in Tab. 9.2 beschriebenen Therapien weitergeführt bis zur Entfieberung und hämatologischen Regeneration. Bei anhaltendem Fieber und kreislaufstabilen Patienten muss nach 4 – 5 Tagen ein Therapiewechsel bzw. eine Spektrumserweiterung (Indikation für antifungale Therapie?) diskutiert werden, bei Kreislaufinstabilität früher. Siehe auch Kap. 2, S. 24.

9.4

Fieber bei Drogenabhängigen W. Zimmerli

Definition und Einteilung In diesem Kapitel werden nur Infektionen im Zusammenhang mit parenteraler Drogenabhängigkeit vorgestellt, da die Probleme bei der i. v. Injektion sich von denjenigen bei der intranasalen, inhalativen oder oralen Applikation unterscheiden. Die Konsumenten von i. v. Drogen sind eine Risikopopulation für infektiöse Komplikationen wie Bakteriämie, Candidämie, Endokarditis, septische Thrombophlebitis, Pneumonie, osteoartikuläre Krankheiten und blutübertragene Viruskrankheiten. Bei einem Drittel der hospitalisierten Drogenabhängigen ist eine Infektion das einzige oder hauptsächliche Problem. Die häufigste in Europa i. v. injizierte Droge ist Heroin. Seltener wird von i. v. Drogenabhängigen kein Heroin, sondern ausschließlich Kokain, Methadon, Barbiturate oder Amphetamine konsumiert.

Pathophysiologie Bei der i. v. Drogenapplikation kann es über die folgenden Wege zur intravasalen Keimeinschleppung kommen: • Hautflora bei ungenügender Desinfektion der Einstichstelle (v. a. bei S. aureus-Trägern), • Blutreste von benutzten ausgetauschten Injektionsutensilien (z. B. HIV, Hepatitis B und C), • unsterile Drogen (selten relevant kontaminiert), • unsteriles Lösungsmittel (z. B. Candida im Zitronensaft), • unsterile Manipulation (z. B. Schmutzkontamination mit Clostridium tetani). Gewisse Infektionen sind jedoch nicht direkt während der Drogenapplikation erworben, sondern Folgen der Bewusstseinsstörung nach Überdosierung (z. B. Aspirationspneumonie) oder der Drogenbeschaffung (z. B. sexuell übertragene Krankheiten).

Typische Krankheitszeichen

• • •

Fieber ohne Zusatzsymptome (Cave! Unzuverlässige Anamnese wegen vorausgegangener Drogeneinnahme). Fieber und Leitsymptom für eine Organinfektion: Husten, Auswurf, Atemnot, Ikterus, Thrombophlebitis, Abszesse, Rückenschmerzen, Gelenkschmerzen u. a. m. Bei HIV-Infektion müssen Symptome und Befunde opportunistischer Infektionen aktiv gesucht werden: Husten, Atemnot, Durchfall, Visusstörungen und epileptische Anfälle bzw. fokal-neurologische Zeichen, pulmonale Rasselgeräusche, Splenomegalie, Lymphadenopathie und Retinitis (s. auch S. 339ff.).

Differenzialdiagnose Bei 1011 hospitalisierten drogenabhängigen Patienten am Universitätsspital Basel ergab sich in abnehmender Häufigkeit folgendes Infektionsspektrum: • HIV-seronegative Patienten: – Pneumonie (Lobär- und Aspirationspneumonie), – virale Hepatitis, – Haut- und Weichteilinfektionen, – eitrige Bronchitis, – disseminierte Candidiasis, – Endokarditis, – Bakteriämie,

Fieber bei Drogenabhngigen

•

– Fieberreaktion auf injizierte Substanzen (Partikel, Schmutz, Endotoxin). HIV-seropositive Patienten: – nichtopportunistische Pneumonie, – opportunistische Pneumonie, – eitrige Bronchitis, – nichtrespiratorische opportunistische Infektion, – Haut- und Weichteilinfektionen, – Tuberkulose, – Endokarditis, – Arthritis/Osteomyelitis, – virale Hepatitis.

Notfallanamnese

•

•

HIV-Infektion: Die Frage nach einer möglichen HIV-Infektion und entsprechenden prophylaktischen und therapeutischen Behandlungen muss initial gestellt werden, weil die weitere Differenzialdiagnose davon abhängt. Allgemeine Fragen: Aktuelle i. v. Drogenabhängigkeit (wann letzte Injektion)? Welche Substanzen? Wie zubereitet (steril oder Zitronensaft)? Tausch von Injektionsutensilien? Wie lange i. v. Drogengebrauch, Ersatzdrogen (oral oder i. v.)? Sind epidemiologisch sog. „community-acquired methicillinresistente S. aureus“ (cMRSA) häufig?

Notfalluntersuchung Klinik Haut- und Schleimhautinspektion. Frische Einstichstellen besonders an Armen, Leisten und Fußrücken, Thrombophlebitis, Abszesse, Furunkulose, Follikulitis ( Abb. 9.1, Farbtafel XV), Endokarditisstigmata (subkonjunktivale Blutungen) ( Abb. 3.46 b, Farbtafel I), Osler-Knoten ( Abb. 3.46 e, Farbtafel II), Janeway-Flecken ( Abb. 3.46 c, Farbtafel I), subunguale streifenförmige Hämorrhagien ( Abb. 3.46 d, Farbtafel II), Mundsoor. Auskultation. Lungen: Dämpfung, Bronchialatmen, Rasselgeräusche; Herz: Klappeninsuffizienzgeräusch, Jugularisvenenpuls (Trikuspidalinsuffizienz). Palpation. Abdomen: Splenomegalie, Hepatomegalie; Bewegungsapparat: Arthritis, Stauchungs- oder Klopfschmerz der Wirbelsäule. Augenfundus. Candidaretinitis ( Abb. 9.2, Farbtafel XV).

273

Diagnostik Labor. Rotes und weißes Differenzialblutbild, Thrombozyten, Leberparameter, Urinstatus, evtl. Urinkultur. EKG. Rechtsherzüberlastung bei Rechtsherzendokarditis oder Ischämie nach Kokaineinnahme. Echokardiografie (je nach Beurteilbarkeit auch transösophageal). Bei V. a. Endokarditis. Röntgen. Thorax p.-a./seitlich bei Husten/Dyspnoe. Wirbelsäule a.-p./seitlich bei V. a. Spondylitis, bei pathologischem Befund: CT mit Punktion/Biopsie s. u. Andere bildgebende Verfahren. Als Suchtest für eine Spondylitis eignet sich das Technetium-Szintigramm und zur Bestätigung einer Spondylitis die MRT. Mikrobiologie. Blutkulturen und weitere Kulturen gemäß Leitsymptom und klinischem Befund: • 2 – 3 × 2 Blutkulturen, • Sputumkultur oder bei V. a. Lungentuberkulose bronchoalveoläre Lavage (Mykobakterienkultur). Diese dient auch der Suche nach opportunistischen Erregern bei bekannter HIV-Infektion mit CD4-Lymphozyten < 200/µl, • Kultur von möglichen Abszesspunktaten, • Injektion und anschließende Aspiration von physiologischer Kochsalzlösung bei nodulären Hautentzündungen ( Abb. 9.1, Farbtafel XV) (Suche von Candida), • Urinkultur, • Gelenkpunktion (Arthritis), • CT-gesteuerte Punktion/Biopsie bei radiologischem Verdacht auf Spondylitis. Serologien. HIV-Test, falls nicht schon bekannt (Einverständnis einholen). Serologie von persistierenden Infektionen, falls nicht bereits bekannt (HSV, VZV, CMV, EBV, Toxoplasma gondii, HBs-Ag und HBc-Ak, HCV-Ak und Luesserologie).

Therapie Notfallmanagement Die initialen therapeutischen Maßnahmen sind abhängig von der Verdachtsdiagnose: • Sepsis ohne fassbaren Herd (am ehesten S. aureus): Flucloxacillin (4 × 2 g/d i. v.) plus Aminoglykosid gemäß Nierenfunktion (Tab. 9.1, S. 267). Wenn epidemiologisch methicillinresistente Erreger (cMRSA) häufig sind: Vancomycin (2 × 1 g/d i. v.) statt Flucloxacillin (EG-C).

274

• •

• • •

9

• •

Infektionskrankheiten

Pneumonie bei V. a. Aspiration: Amoxicillin/Clavulansäure (3 × 1,2 g/d i. v.) (EG-C). Lobärpneumonie: Penicillin G (4 × 2,5 – 5 Mio. IE/d i. v.), falls grampositive Diplokokken im Sputum sichtbar, ansonsten Amoxicillin/Clavulansäure (3 × 1,2 g/d i. v.) oder Ceftriaxon (1 × 2 g/d i. v.) (EG-A). Opportunistische Pneumonie bei HIV-Infektion: s. S. 345. Arthritis oder Spondylitis: Cefazolin (3 – 4 × 2 g/d i. v.) (EG-D). Wenn epidemiologisch cMRSA häufig sind: Vancomycin (2 × 1 g/d i. v.) plus Aminoglykosid gemäß Nierenfunktion (EG-D). Thrombophlebitis, Weichteilabszesse: Cefazolin (3 – 4 × 2 g/d i. v.) (EG-D). Hefepilz im Direktpräparat von nodulärer Läsion: Fluconazol (400 mg/d i. v.) (EG-C). Endokarditis: Flucloxacillin (4 – 6 × 2 g/d i. v.) plus Aminoglykosid gemäß Nierenfunktion (s. S. 95) (EG-A). Wenn epidemiologisch cMRSA häufig sind: Vancomycin statt Flucloxacillin (EG-A).

Weitere Maßnahmen

• • •

Bei akuter HIV-Infektion: s. S. 343. Chirurgische Sanierung von Abszessen. Adäquater Drogenersatz (z. B. mit Methadon p. o. oder i. v.) ist Vorbedingung für eine TherapieCompliance. Cave! Kombinationstherapien mit Rifampicin sollten nach Möglichkeit wegen der Enzyminduktion (stark erhöhter Methadonbedarf) vermieden werden.

9.5

Osteomyelitis und infektiöse Spondylodiszitis W. Zimmerli

Definition und Einteilung Die Osteomyelitis ist eine hämatogene oder direkt inokulierte Infektion von Knochen, Knochenmark und Periost. Die Spondylodiszitis ist eine Sonderform der Osteomyelitis (vertebrale Osteomyelitis). Sie entsteht in der Regel hämatogen, beginnend im Intervertebralraum und an der angrenzenden Deckund Bodenplatte. Es werden folgende Arten von Osteomyelitis unterschieden: • Hämatogene Osteomyelitis: Altersgipfel im Kindesalter (Röhrenknochen) und beim älteren Menschen (Spondylodiszitis).

•

Direkt inokulierte Osteomyelitis: nach offener Fraktur, tiefem Weichteilinfekt oder chirurgischem Eingriff. Sie kann deshalb in jedem Knochen auftreten. • Osteomyelitis bei vaskulärer Insuffizienz oder Neuropathie (Malum perforans): in der Regel am Fuß. Der Übergang vom Weichteilinfekt zur Osteomyelitis ist fließend und klinisch nicht immer einfach diagnostizierbar. Erreger. Die häufigsten Erreger sind: S. aureus (80 – 90%) und gramnegative Enterobacteriaceae (10 – 15 %), beim Kind Haemophilus influenzae (seit Hib-Impfung selten) und b-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A. Bei der implantatassoziierten Osteomyelitis spielen koagulasenegative Staphylokokken eine wichtige Rolle. Die Osteomyelitis bei vaskulärer Insuffizienz und Neuropathie ist in der Regel durch eine Mischflora mit S. aureus und grampositiven und gramnegativen Anaerobiern und nach Vorbehandlung auch mit gramnegativen Aerobiern (z. B. Pseudomonas aeruginosa) verursacht. Bei i. v. Drogenabhängigen müssen auch ungewöhnliche Keime wie Pseudomonas aeruginosa oder Candida spp. und bei Patienten mit Sichelzellanämie Salmonellen erwartet werden.

Pathophysiologie Prädilektionsstellen. Die Osteomyelitis kann in jedem Knochen vorkommen. Trotzdem gibt es spezielle Prädilektionsstellen: • Für die Osteomyelitis des Kindes sind dies die Metaphysen der langen Röhrenknochen, die besonders gut durchblutet sind. Bei der chronischen Osteomyelitis wird die Infektion durch avitalen Knochen (Sequester) unterhalten. • Beim jungen Erwachsenen tritt die Osteomyelitis typischerweise im subchondralen Gewebe der Metaphyse langer Röhrenknochen auf. Über die Gefäße zwischen Metaphyse und Epiphyse kann es zur Begleitarthritis kommen. • Bei älteren Erwachsenen ist die Infektion der Wirbel häufiger. Der Wirbel wird von der Deckoder Bodenplatte her infiziert, entweder hämatogen bei Bakteriämie oder Fungämie oder bei Urogenitalinfektionen via hinteren Venenplexus. • Bei der posttraumatischen Osteomyelitis oder der Osteomyelitis bei vaskulärer Insuffizienz gelangen die Keime direkt durch die Wunde zum Knochen. In dieser Situation ist es therapeutisch entscheidend, ob ein Implantat den infizierten Knochen stabilisiert. Die implantatassoziierte

Osteomyelitis und infektiçse Spondylodiszitis Osteomyelitis ist wegen der bakteriellen Adhärenz am Fremdkörper sehr therapieresistent.

Typische Krankheitszeichen

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•

Hämatogene Osteomyelitis der Röhrenknochen: Fieber, lokaler Schmerz, später Schwellung und Rötung, gelegentlich gerötete Narbe oder sezernierende Fistel bei vorbestehender chronischer Osteomyelitis. Spondylodiszitis: Leitsymptome sind Fieber und Rückenschmerzen. Gelegentlich hat der Patient auch radikuläre Symptome. Nach Diskushernienoperation kann die Narbe gerötet sein oder sezernieren. Der Patient hat in der Regel Brückensymptome, d. h. er wurde nach der Operation nie schmerzfrei. Direkt inokulierte Osteomyelitis: Nach dem Trauma oder der Operation kommt es zu einer schmerzhaften Rötung und Schwellung der Wunde oder Narbe. Fieber ist seltener als bei der hämatogenen Osteomyelitis. Bei chronischem Verlauf bilden sich Fisteln oder alte Fisteln beginnen wieder zu sezernieren. Osteomyelitis bei vaskulärer Insuffizienz oder Neuropathie (Malum perforans): Der Patient realisiert die Infektion sehr oft nicht, da er keine systemischen Infektzeichen hat und infolge der Neuropathie keine Schmerzen verspürt. Sezernierende Wunden werden zunehmend tiefer. Im späteren Stadium kommt es zu einer Rötung, Überwärmung und zur Schwellung des ganzen Fußes. Bei erheblicher vaskulärer Insuffizienz können allerdings die Rötung und Überwärmung fehlen. Erst bei fortgeschrittener Infektion kommt es zu inguinaler Lymphadenopathie, Lymphangitis und Fieber als Zeichen der systemischen Infektion.

Differenzialdiagnose

• •

•

Hämatogene Osteomyelitis der Röhrenknochen: Wichtigste Differenzialdiagnose ist der Knochentumor, der gelegentlich durch eine offene Biopsie ausgeschlossen werden muss. Spondylodiszitis: Schwierige Diagnose, da nur unspezifische Symptome vorliegen. Häufig wird initial fälschlicherweise ein Lumbovertebralsyndrom, eine Diskushernie oder sogar ein grippaler Infekt (Fieber und Rückenschmerzen) diagnostiziert. Osteomyelitis bei vaskulärer Insuffizienz: Häufig ist die Diagnose der Osteomyelitis klinisch nicht

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von derjenigen des tiefen Weichteilinfektes zu unterscheiden. Wegen der unterschiedlichen Therapiedauer ist die Bestätigung der Osteomyelitis wichtig. Klinisch muss eine Osteomyelitis angenommen werden, wenn der Knochen sichtbar oder direkt sondierbar ist („probe to bone“).

Notfallanamnese Hämatogene Osteomyelitis • Vorangegangene febrile Infektion, • i. v. Drogenkonsum, Zubereitungsart der Drogen (s. S. 272), • bei kurz zurückliegender Hospitalisation (Wochen oder Monate) Hinweise auf eine Kathetersepsis oder einen durchgemachten Harnwegsinfekt in der Krankenakte suchen, • plötzliche Knochenschmerzen (ca. 90%) und eingeschränkte Beweglichkeit der befallenen Extremität (ca. 80%), • Fieber mit oder ohne Schüttelfrost (ca. 75%), • Nachtschweiß, Inappetenz, Krankheitsgefühl und Gewichtsverlust (ca. 50%), • Primärinfekt, insbesondere Wundinfekt oder Harnwegsinfekt, muss speziell erfragt werden, • Trauma bei Krankheitsbeginn wird häufig erwähnt, ist jedoch meist nicht kausal an der Osteomyelitis beteiligt, sondern es macht eine vorbestehende Osteomyelitis erstmals symptomatisch. Spondylodiszitis. Zusätzlich zu den oben erwähnten Symptomen: • Rückenschmerzen, • radikuläre Schmerzen, • Beinschwäche und lokalisierter Rückenschmerz (V. a. Epiduralabszess) (s. S. 324), • bei vorangegangener Diskushernienoperation: persistierende oder neu zunehmende postoperative Rückenschmerzen im Operationsgebiet.

Notfalluntersuchung Klinik Hämatogene Osteomyelitis. Lokalisierte spontane oder provozierbare Schmerzen sind das Leitsymptom. Fieber ist nur bei ca. 75 % der Patienten vorhanden. Bewegungseinschränkung, Schwellung, Rötung, Überwärmung und Schmerz auf Klopfen oder Palpieren deuten auf die Lokalisation der Osteomyelitis hin. Beim Säugling und beim Jugendlichen mit einer Osteomyelitis der Röhrenknochen kann eine Begleit-

276

9

Infektionskrankheiten

arthritis das klinische Bild dominieren. Beim Rezidiv wird häufig eine Fistel zum Leitsymptom. Rezidive können bis über 50 Jahre nach der initialen Episode auftreten. Spondylodiszitis. Lokale Infektionssymptome wie Rötung und Schwellung fehlen in der Regel, meist ist jedoch Klopf- oder Stauchungsschmerz vorhanden. Zwei Drittel der Patienten haben kein Fieber (v. a. wegen Einnahme von Analgetika oder nichtsteroidalen Antirheumatika). Direkt inokulierte Osteomyelitis. Zeichen des tiefen Wundinfektes (Fieber, Rötung, Schwellung, eitrige Sekretion) oder beim Rezidiv lediglich Rötung und Fistel. Osteomyelitis bei vaskulärer Insuffizienz. Zeichen der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (fehlende Pulse, pathologischer Ratschow-Test, Nekrose) und der Neuropathie (fehlende Reflexe, gestörte Tiefensensibilität) müssen gesucht werden. In der Regel wird ein tiefes Ulkus mit perifokaler Rötung und schmierig-gelbem Wundgrund gefunden. Ist der Knochen nicht direkt sichtbar oder kann er nicht sondiert werden, ist die Diagnose der Osteomyelitis klinisch nicht möglich.

Diagnostik Labor. Differenzialblutbild (Leukozytose, Neutrophilie, Linksverschiebung, toxische Zeichen), C-reaktives Protein, Blutkulturen. Mikrobiologie. Punktion von Weichteilabszessen oder von Gelenkerguss, tiefer Fistelgangabstrich (allerdings Korrelation Fistel – Knochenkultur schlecht außer bei S. aureus), keine Abstriche von oberflächlichen Ulzera, da keinerlei Korrelation mit Knochenkulturen. Bildgebende Verfahren. Je nach Art der Erkrankung: • Knochenszintigramm als initialer Suchtest (innerhalb einer Woche positiv, sensitiv, jedoch nicht spezifisch). • Konventionelle Röntgenaufnahmen des betroffenen Knochens (erst nach 2 – 3 Wochen pathologisch). • MRT (sensitiv und spezifisch) ist besonders bei der Spondylodiszitis der CT vorzuziehen, falls nicht eine CT-gesteuerte Biopsie geplant ist. • CT-gesteuerte Biopsie oder offene Biopsie für Kultur und Histologie.

Therapie Notfallmanagement

•

Klinikeinweisung zur raschen Abklärung und Therapie. • Entlastung (Bettruhe) bei Spondylodiszitis oder Arthritis. Bei Bettruhe Thromboseprophylaxe mit niedermolekularem Heparin (EG-D). Antimikrobielle Therapie. Für die antimikrobielle Therapie gibt es keine vergleichenden, kontrollierten, randomisierten Studien mit genügend langem Follow-up. Somit basieren die Vorschläge auf Fallserien und Expertenmeinungen. • Akute Osteomyelitis: Beginn einer hoch dosierten Antibiotikatherapie unmittelbar nach der mikrobiologischen Diagnostik: – empirisch z. B. Cefazolin (3 × 2 g/d i. v.) (EG-C), – gezielt abhängig vom Keim, nämlich Flucloxacillin (4 × 2 g/d i. v.) bei S. aureus (EG-D), – Penicillin G (20 – 24 Mio. IE/d i. v.) bei Streptokokken (EG-D), – Imipenem/Cilastatin (4 × 0,5 g/d i. v.) (EG-A), Ciprofloxacin (2 × 750 mg/d p. o.) (EG-A) oder Ofloxacin (2 × 200 – 300 mg/d p. o.) (EG-A) nur bei gramnegativen Keimen, obschon in den Studien auch Patienten mit grampositiven sensiblen Keimen eingeschlossen waren. Wegen Resistenzentwicklung der Staphylokokken unter der Therapie sollten diese ausgeschlossen werden. – Pseudomonas aeruginosa sollte initial kombiniert mit einem Pseudomonas-Betalaktam (z. B. Piperacillin/Tazobactam oder Ceftazidim) plus Aminoglykosid (z. B. Tobramycin 2 ×/d gemäß Nierenfunktion) behandelt werden (EG-B). • Chronische Osteomyelitis: keine Notfallsituation, chirurgischen Eingriff planen, Antibiotika erst sekundär, d. h. nach invasiver Diagnostik/Therapie beginnen. • Osteomyelitis bei vaskulärer Insuffizienz: Débridement, Clindamycin (4 × 300 – 600 mg/d i. v. oder p. o.) (EG-C), Amoxicillin/Clavulansäure (3 × 2,2 g/d i. v.) oder Imipenem/Cilastatin (4 × 0,5 g/d i. v.) (EG-A). Bei antibiotischer Vorbehandlung ist wegen Selektion gramnegativer Keime häufig eine Kombination von Clindamycin mit Ciprofloxacin oder Ofloxacin (Dosis s. o.) notwendig (EG-C).

Schwere Hautinfektionen

Weitere Maßnahmen

•

•

Interdisziplinäres Vorgehen mit dem Infektiologen und Chirurgen/Orthopäden. Wichtigste Fragen sind die Stabilität bei Spondylodiszitis, die arthroskopische Spülung bei Arthritis, die Sequesterentfernung bei chronischer Osteomyelitis und die Art/Dauer der antibiotischen Therapie. Zusätzlich bei vaskulärer Insuffizienz: Maßnahmen zur Verbesserung der Durchblutung sofort evaluieren (Dilatation, Gefäßchirurgie).

Überwachung und Kontrollmaßnahmen

• • • •

Infektparameter (Differenzialblutbild, C-reaktives Protein). Kontroll-CT besonders bei Spondylodiszitis mit Frage nach Instabilität bzw. Progression nach ca. 3 Wochen. Tägliche Kontrolle der Durchblutungssituation bei vaskulärer Insuffizienz. Tägliche Kontrolle der Ausdehnung und Verschlechterung des klinischen Befundes bei infektiöser Gangrän. Bei Verschlechterung des Lokalbefundes und systemischen Sepsiszeichen darf der geeignete Zeitpunkt für eine Amputation nicht verpasst werden.

9.6

277

dacht werden. Diese Erreger enthalten typischerweise das Panton-Valentine-Toxin (PV-Toxin), welches für nekrotisierende Haut-, Weichteilund Lungeninfektionen verantwortlich ist. Risikopopulationen sind junge, gesunde und sportliche Individuen mit sehr engem Körperkontakt und potenzieller Gefahr für Hautverletzungen (z. B. „Kontaktsportler“). • Erysipel: durch Gruppe-A-Streptokokken (selten S. aureus) verursachte tiefe, jedoch nur dermale Lokalinfektion mit Allgemeinsymptomen ( Abb. 9.3, Farbtafel XV). • Zellulitis (im angelsächsischen infektiologischen, nicht im deutschen dermatologischen Sinn definiert): akut fortschreitende Hautinfektion mit Befall der Subkutis (somit tiefer als Erysipel). Häufigste Erreger sind Streptokokken und S. aureus, aber auch andere Erreger sind möglich. Hautmanifestation von systemischen Infektionen. • Hautläsionen bei Endokarditis (s. Abb. 3.46 a, c, e, Farbtafel I, II), • Hautmanifestationen der disseminierten intravasalen Gerinnung (DIC) ( Abb. 9.4, Farbtafel XVI und Abb. 9.5, Farbtafel XVI), • disseminierte Candidiasis, • durch Toxin verursachtes Exanthem (z. B. bei Scharlach oder Toxin-Schock-Syndrom durch S. aureus bzw. Gruppe-A-Streptokokken).

Schwere Hautinfektionen

Pathophysiologie

W. Zimmerli

Lokalisierte Infektionen. Bei den lokalisierten bakteriellen Infektionen kommt es zur Hautinfektion durch direkte Keiminvasion. Häufig sind die Eintrittspforten nicht erkennbar. Hautmanifestationen von systemischen Infektionen. Nicht nur bakterielle, auch Pilz- und Virusinfektionen können direkte oder indirekte Hautmanifestationen haben. Sie werden durch folgende Mechanismen verursacht: • direkte bakterielle Absiedelung (vor allem bei S.aureus-Sepsis), • Immunkomplexkrankheit, Vaskulitis (z. B. bei Meningokokken- und S. aureus-Sepsis), • DIC (z. B. bei gramnegativer Sepsis oder Pneumokokkensepsis), • Toxinbildung (z. B. bei Scharlach, Toxic-SchockSyndrom durch S. aureus oder „Toxic-shock-like“Syndrom durch Gruppe-A-Streptokokken). Diese Mechanismen treten auch gemischt auf. So werden z. B. bei einer akuten Endokarditis nicht

Definition und Einteilung Lokalisierte bakterielle Hautinfektionen sind häufig. Das rasche und richtige Erkennen ist wichtig, wenn schwerwiegende Komplikationen vermieden werden sollen. Hautmanifestationen von systemischen Infektionskrankheiten sind seltener, liefern jedoch oft den Schlüssel zur Diagnose, beispielsweise deuten Janeway-Flecken ( Abb. 3.46 c, Farbtafel I) auf eine Endokarditis hin. Lokalisierte bakterielle Infektionen. • Impetigo: durch S. aureus und/oder Streptokokken verursachte kontagiöse, oberflächliche, eitrige Lokalinfektion, meist durch Kontakt übertragen. • Furunkel, Abszess: meist durch S. aureus verursacht, seit 2000 muss auch an ambulant erworbene methicillinresistente S. aureus (cMRSA) ge-

278

Infektionskrankheiten

selten nebeneinander Läsionen einer Vaskulitis und septische Embolien gefunden.

Typische Krankheitszeichen

9

Erysipel. Charakterisiert durch systemische Infektzeichen und eine schmerzhafte, leuchtend rote, scharf begrenzte, ödematöse und indurierte Hautläsion ( Abb. 9.3, Farbtafel XV). Typischerweise sind eine Lymphangitis und schmerzhafte regionale Lymphknoten nachweisbar. Hautläsionen wie Tinea pedis, Ekzeme, Verbrennungen oder Ödeme können die Eintrittspforte sein. Furunkel, Abszess. Einschmelzende Eiterpustel mit perifokaler Rötung, Überwärmung und lokaler Schmerzhaftigkeit. Typischerweise regionale Lymphadenopathie. Zellulitis. Lokale Schmerzhaftigkeit, Erythem, Fieber und Schüttelfrost, starke Rötung, Überwärmung und Schwellung. Im Gegensatz zum Erysipel kein scharfer Rand und Befall der Subkutis, regionale Lymphadenopathie. Impetigo. Oberflächliche Pyodermie, die mit Vesikeln und Pusteln auf erythematöser Haut beginnt. Meist zu Beginn Bagatelltrauma wie Insektenstich oder Schürfung. Gelegentlich auch vorausgegangene Rhinitis (vor allem bei Kindern). Nach Aufbrechen der Vesikeln oder Pusteln Freisetzung von seropurulentem Sekret, das gelbe Krusten bildet. Durch Ruptur der Blasen kann es zu Läsionen von mehreren Zentimetern Durchmesser kommen. Hautläsionen bei Endokarditis. Die typischen Hautsymptome bei Endokarditis sind: • Osler-Knoten ( Abb. 3.46 e, Farbtafel II): schmerzhafte Knoten an den Finger- und Zehenkuppen, • Janeway-Läsionen ( Abb. 3.46 c, Farbtafel I): schmerzlose Maculae auf Fußsohlen und Handflächen, • Splinterhämorrhagien ( Abb. 3.46 d, Farbtafel II): feine, braunrote, strichförmige Verfärbungen unter dem Nagel. DIC. Hautmanifestationen der DIC sind symmetrisch und treten meist peripher auf und zwar als Petechien an Haut ( Abb. 9.4, Farbtafel XVI) und Schleimhäuten ( Abb. 9.5, Farbtafel XVI). Eine typische frühe Manifestation ist auch die Akrozyanose ( Abb. 9.6, Farbtafel XVI). Später kann es zu peripherer Gangrän kommen (Abb. 9.7, Farbtafel XVII). Candidiasis. Sowohl bei neutropenischen Patienten als auch bei i. v. Drogenabhängigen können diskrete derbe, erhabene Knoten der Haut ( Abb. 9.1, Farbtafel XV) zusammen mit einer Vitritis ( Abb. 9.2,

Farbtafel XV) als Manifestation einer Candidasepsis auftreten. Diese Läsionen werden typischerweise im Bartbereich ( Abb. 9.1, Farbtafel XV) und auf der behaarten Kopfhaut gefunden. Toxisches Erythem/Exanthem. Krankheiten unterschiedlicher Ätiologie wie Scharlach, Toxin-SchockSyndrom (durch S. aureus verursacht, charakterisiert durch hohes Fieber, Exanthem, Schock, Organversagen), „Toxic-shock-like“-Syndrom (durch Gruppe-A-Streptokokken verursacht, charakterisiert durch hohes Fieber, Exanthem, Schock, Organversagen, Weichteilnekrosen), Kawasaki-Syndrom usw. erzeugen eine ähnliche diffuse, feinfleckige, sonnenbrandähnliche Erythrodermie, die durch den Gefäßeffekt des Toxins bedingt ist. Im Krankheitsverlauf kommt es typischerweise zur Desquamation. Therapeutisch am wichtigsten ist das Erkennen des ToxinSchock- und „Toxic-shock-like“-Syndroms. Bei Verdacht auf diese Syndrome muss der Primärherd mit S. aureus bzw. Gruppe-A-Streptokokken aktiv gesucht und saniert werden.

Differenzialdiagnose

• • •

Entscheidend ist es, zwischen einer lokalisierten bakteriellen Infektion und den Hautmanifestationen einer systemischen Infektion zu unterscheiden. Aus therapeutischen Gründen ist es wichtig, die Tiefe einer Infektion zu erfassen (s. Kap. 9.7, S. 280). Zur Unterscheidung einer Zellulitis und einer Streptokokkenmuskelgangrän sind in der Regel bildgebende Verfahren (Ultraschall, CT, MRT) notwendig.

Notfallanamnese

• • •

•

Fieber, Schüttelfrost, Schmerzen und schlechter Allgemeinzustand deuten auf eine systemische Infektion hin. Bei Vorliegen einer lokalisierten bakteriellen Infektion sollte die Eintrittspforte gesucht und wenn möglich saniert werden. Bei Hautmanifestationen, die für eine Endokarditis sprechen, müssen die entsprechenden Angaben zur Endokarditis erfragt (s. S. 95), bei V. a. eine systemische Candidiasis muss eine Drogenanamnese erhoben werden. Bei V. a. ein Toxin-Schock-Syndrom muss ein Infektionsherd gesucht werden (Tampongebrauch, Abszesssymptome, Diarrhö).

Schwere Hautinfektionen

279

Notfalluntersuchung

Therapie

Klinik

Notfallmanagement

•

Bei Vorliegen einer systemischen Infektion müssen die Notfallmaßnahmen der entsprechenden Infektion durchgeführt werden. Die antibiotische Therapie der lokalisierten und systemischen Hautmanifestationen ist in Tab. 9.3 zusammengefasst.

• • • •

Inspektion: lokalisierte Infektion versus systemische Infektion, Lymphadenitis/Lymphangitis, Augenfundus: Candidasepsis, Endokarditis, Herzauskultation: Hinweise für Klappeninsuffizienz, Extremitäten: Arthritis, Phlebitis, Stichstellen, Vitalparameter: Blutdruck, Herzfrequenz (ToxinSchock-Syndrome).

Diagnostik Labor. Rotes und weißes Blutbild (Differenzialblutbild), Thrombozytenzahl, CRP, Gerinnungsanalyse (DIC: Quick, aPTT, Thrombinzeit, Fibrinogen, D-Dimere), Blutkulturen, Leber- und Nierenfunktion (für korrekte Antibiotikawahl und Dosierung). Mikrobiologie. Evtl. Kultur vom Infektionsherd (Aspiration von Sekret aus Pustel oder Blase oder Biopsie). Bildgebende Verfahren. Beim Vorliegen einer Zellulitis muss mit Ultraschall, CT oder MRT die Tiefe der Infektion geprüft werden (Myositis?).

Tabelle 9.3

Weitere Maßnahmen Bei unklarem Befund konsiliarische Beurteilung durch den Dermatologen. Bei Verdacht auf tiefe Infektion im Rahmen einer Zellulitis: sofortige interdisziplinäre Besprechung des Vorgehens mit dem Chirurgen (s. Kap. 9.7, S. 280).

Überwachung und Kontrollmaßnahmen Wenn möglich fotografische Dokumentation zur Verlaufsbeurteilung.

Therapie der lokalisierten und systemischen Hautmanifestationen.

Diagnose

1. Wahl

2. Wahl

Erysipel

Penicillin G (4  2,5 Mio. IE/d i. v.) (EG-C) oder Amoxicillin (3  0,75 g/d p. o.) (EG-C)

Ceftriaxon (1 g/d i. v.) (EG-B) oder Cefuroxim-Axetil (2  0,5 g/d p. o.)

Impetigo (EG-C)

Flucloxacillin (4  1 g/d i. v.) oder Amoxicillin/Clavulansure (3  0,625 g/d p. o.)

Cefazolin (3  1 g/d i. v.)

DIC (Sepsis)

s. Tab. 9.1, S. 267

Endokarditis

s. S. 95

Toxin-Schock-Syndrom

Flucloxacillin (4  2 g/d i. v.)

Cefazolin (3  2 g/d i. v.)

“Toxic-shock-like”-Syndrom (Gruppe-A-Streptokokken)

Penicillin G (4  5 Mio. IE/d i. v.) plus Clindamycin (EG-D) plus i. v. Gammaglobuline (2 g/kg KG sofort und 1  nach 48 h) (EG-B)

Ceftriaxon (2 g/d i. v.) plus Clindamycin plus i. v. Immunglobuline (2 g/kg KG sofort und 1  nach 48 h)

280

9.7

Infektionskrankheiten

Nekrotisierende Weichteilinfektionen W. Zimmerli

Definition und Einteilung

9

Nekrotisierende Weichteilinfektionen sind in der Literatur unter verschiedenen Namen zu finden, nämlich nekrotisierende Fasziitis, synergistisch-nekrotisierende Gangrän, Gasgangrän oder Streptokokkenmyositis. Tiefe. Bei diesen Krankheiten handelt es sich um Weichteilinfektionen, die durch schnell progressive Nekrose des subkutanen Bindegewebes und der anliegenden Faszien mit weit reichender Unterminierung der Haut charakterisiert sind. Je nach Tiefe der Infektion handelt es sich um eine Zellulitis (nur Haut betroffen), um eine Fasziitis (Nekrose bis zur Faszie ohne Muskelbefall) oder eine Myositis (Nekrose der Muskulatur).

Pathophysiologie In der Regel wird die Infektion durch ein lokales Trauma oder einen chirurgischen Eingriff ausgelöst. Begünstigende Faktoren sind Diabetes mellitus, chirurgische abdominelle Eingriffe, intravenöser oder subkutaner Drogenabusus und Adipositas.

Typische Krankheitszeichen Nekrotisierende Fasziitis ( Abb. 9.8, Farbtafel XVII) • Leitsymptome: schwere systemische Krankheitszeichen und massive Schmerzen, • Fieber (30 – 100%, kann fehlen wegen Einnahme großer Mengen von Schmerzmitteln), • Rötung, Überwärmung, Glanz, Schwellung ohne scharfen Randsaum (70 – 100%), • Schmerzen stärker als Lokalbefund vermuten lässt, • innerhalb von ca. 36 h blau-graue Flecken, • nach 2 – 4 Tagen kutane Blasen (5 – 25%) und Hautnekrosen (30 – 70 %), • im späten Verlauf (mehrere Tage) Hypo- oder Anästhesie (15 – 40%) als Folge von Nervenschädigungen,

•

Gasbildung (Knistern bei Palpation; 5 – 60%) wird vor allem bei Mischinfektionen gesehen, jedoch nicht bei der Infektion mit Streptokokken der Gruppe A, • Delir (25 – 40%), • Schock (10 – 60%), • Ikterus (10 – 20 %). Die Ausbreitung der Krankheit mit Fasziennekrose und weitflächiger Unterminierung der Haut ist klinisch nicht gut fassbar. Die nekrotisierende Fasziitis kann jeden Teil des Körpers befallen, ist jedoch am häufigsten an den Extremitäten. Beim Vorkommen am männlichen oder seltener weiblichen Genitale wird die nekrotisierende Fasziitis als Fournier-Gangrän bezeichnet. Eine Eintrittspforte kann nicht immer entdeckt werden. Synergistisch-nekrotisierende Gangrän oder Zellulitis • Diese Infektion ist eine Variante der nekrotisierenden Fasziitis mit hauptsächlichem Befall der Haut und der Muskeln. Erreger sind Anaerobier und gramnegative aerobe Keime. • Die Krankheit beginnt mit kleinen Hautulzera mit putridem bräunlichem Exsudat. Häufig bestehen auch Hautnekrosen. • Der Patient hat starke lokale Schmerzen und in der Regel schwere systemische Krankheitszeichen. Gasgangrän (Clostridiennekrose) ( Abb. 9.9, Farbtafel XVII) • Der Gasbrand ist eine potenziell letale Krankheit und muss deshalb sofort erkannt werden. Symptome sind ein Ödem, bronzefarbene/bräunliche Hautverfärbung mit Blasen und reichlich wässrigem Sekret. • Zu Beginn steht lediglich der Schmerz im Vordergrund. Später kommen systemische Toxizitätszeichen mit Tachykardie und hohem Fieber sowie lokaler Krepitus durch Gasbildung im Gewebe dazu. • Die Inkubationszeit ist mit 12 – 24 h sehr kurz. Das lokale Fortschreiten ist so rasch, dass durch das Anzeichnen der Läsion auf der Haut die Progredienz innerhalb von 1 – 2 h festgestellt werden kann. Streptokokkenmyositis • Gewisse Stämme von pyogenen Streptokokken können eine fulminante Form der Myositis verursachen. Dieses Krankheitsbild verläuft progredient innerhalb von Stunden bis wenigen Tagen mit einem „Toxic-shock-like“-Syndrom.

Nekrotisierende Weichteilinfektionen

• •

Lokal hat der Patient starke Schmerzen, die Haut ist meist gerötet, es sind in der Regel Petechien und Blasen nachweisbar. Wegen der sehr raschen Zerstörung der Muskulatur werden die ursächlichen Streptokokken der Gruppe A auch als „fleischfressende Bakterien“ bezeichnet.

Differenzialdiagnose Zusätzlich zu den 4 erwähnten Krankheitsbildern: • Erysipel ( Abb. 9.3, Farbtafel XV): erhabenes Exanthem mit scharf begrenztem Randsaum, oft mit Lymphangitis und Lymphadenopathie. Geringe Schwellung, keine Nekrose, wenig Schmerzen, guter Allgemeinzustand. • Ecthyma gangraenosum ( Abb. 9.10, Farbtafel XVIII): rundes Ulkus mit zentral grau-schwarzer Nekrose und rotem erhabenem Randsaum. In der Regel Manifestation einer systemischen Pseudomonasinfektion. • Pyoderma gangraenosum ( Abb. 9.11, Farbtafel XVIII): Pusteln, erythematöse Knoten, tiefe Ulzera ohne schwere systemische Zeichen. Keine infektiöse Ursache, sondern Autoimmunkrankheit (Vaskulitis). Typisch, jedoch nicht immer anzutreffen bei spezifischen Grundleiden (Colitis ulcerosa, chronische Polyarthritis). Somit sind zu Beginn der Krankheit alle mikrobiologischen Entnahmen aus der Tiefe steril. Meist ist die Krankheit an den unteren Extremitäten und am Abdomen lokalisiert. • Phlegmasia coerulea dolens. Dunkellivide Verfärbung des Beines, distale kalte Extremität, fehlende Pulse. Logensyndrom bei Massenthrombose des ganzen venösen Querschnittes mit akraler Gangrän infolge eines Anstiegs des Gewebedrucks über den Kapillardruck. Stärkste Schmerzen im betroffenen Bein (s. a. S. 67).

Notfallanamnese

• • •

Symptome der bakteriellen Infektion: Fieber, Schüttelfrost, Schmerzen. Auslösende Faktoren: chirurgischer Eingriff, Trauma, i. v. Drogengebrauch, Darmperforation, Fisteln von intraabdominellen Abszessen, Harnblasenkatheterisierung (Fournier-Gangrän). Risikofaktoren: Diabetes mellitus (synergistischnekrotisierende Gangrän), offene Fraktur (Gasgangrän) und Colitis ulcerosa oder chronische Polyarthritis (Pyoderma gangraenosum).

•

281

Anamnestische Hinweise oder Risiko für eine Thrombose (Phlegmasia coerulea dolens).

Notfalluntersuchung Klinik Inspektion der Haut. Farbe, Ausdehnung, Dynamik der Progression der Läsionen, Ödem, Schwellung, Überwärmung, Verfärbung, Blasen, Exsudat, Fistel, Krepitation, Operationswunde, mögliche Eintrittspforten. Systemische Zeichen. Schlechter Allgemeinzustand, Fieber, Tachykardie, Tachypnoe, Schock.

Diagnostik Labor. CRP, Differenzialblutbild, Gerinnungsanalyse, Blutgasanalyse, bakteriologische Untersuchung von Blut, Exsudat und nach Möglichkeit Hautbiopsie (Kultur auf Bakterien und Pilze, Histologie). Leberund Nierenfunktion geben Hinweise für Antibiotikawahl und Dosierung. Bildgebende Verfahren. Ultraschall, CT oder MRT: Je nach Verfügbarkeit muss bei schwerem Krankheitsbild notfallmäßig ein bildgebendes Verfahren zur Diagnose der Tiefe der Infektion und zum Nachweis von Gas eingesetzt werden. Die Fragestellungen sind: Gasbildung? Epi- oder subfasziale Infektion? Myositis? Abszesse? Mit der MRT kann die Ausdehnung der Infektion am besten beurteilt werden.

Therapie Notfallmanagement

• •

Bei schwerer systemischer Krankheit: Sicherung der vitalen Funktion mit Volumenzufuhr, Vasoaktiva und Sicherstellung der Ventilation (s. S. 16). Nekrotisierende Fasziitis (inklusive Fournier-Gangrän) oder synergistisch-nekrotisierende Gangrän: rasches chirurgisches Vorgehen und Antibiotikatherapie. – Da üblicherweise eine an-/aerobe Mischflora vorliegt: Breitspektrumantibiotikum wie z. B. Imipenem (4 × 0,5 g/d i. v.), Meropenem (3 × 0,5 g/d i. v.) oder Piperacillin/Tazobactam (3 × 4,5 g/d i. v.) (EG-D). – Falls die intraoperativen Entnahmen (Gewebe, nicht Abstriche) eine Reinkultur von GruppeA-Streptokokken ergeben, kann nachträglich auf Penicillin G gewechselt werden.

282

•

9

•

•

Infektionskrankheiten

Klinisch und seitens der Laborbefunde V. a. Gasbrand (verschmutzte tiefe Wunde, Klinik und Nachweis von grampositiven Stäbchen im Wundsekret): – Sofort chirurgische Fasziotomie und Débridement, bei fortgeschrittener Muskelnekrose und erheblicher systemischer Toxizität ist eine frühe Amputation nicht zu umgehen. – Gleichzeitig soll eine antibiotische Therapie mit Penicillin G (4 × 5 Mio. IE/d i. v.) eingeleitet werden (EG-D). – Die Antitoxintherapie wird heute nicht mehr durchgeführt. Der Nutzen der hyperbaren Sauerstofftherapie wird kontrovers beurteilt, sie sollte auf keinen Fall die chirurgische Intervention verzögern. Streptokokkenmyonekrose (b-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A): – Penicillin G (4 × 5 Mio. IE/d i. v.) kombiniert mit Clindamycin (3 × 600 mg/d i. v.) (EG-D, EG-C bei Kindern). – Die einmalige Therapie mit hoch dosierten Immunglobulinen (‡ 1 g/kg KG) wird gelegentlich empfohlen, ist jedoch nicht bewiesen wirksam (EG-D). Pyoderma gangraenosum: hat keine bakterielle, sondern eine immunologische Genese und muss deshalb nicht antibiotisch behandelt werden. – Die Hautläsionen können sehr großflächig sein und müssen steril abgedeckt werden. – Systemisch Glukokortikoide in initial hoher Dosierung (z. B. Prednison ‡ 1 mg/kg KG) (EG-C). Die Dosierung und Dauer sind abhängig vom Ansprechen der Hautläsionen.

Weitere Maßnahmen

• •

Bei den tiefen nekrotisierenden Weichteilinfektionen muss nach initialem chirurgischem Eingriff (Faszienspaltung, Lavage, Débridement) täglich eine erneute Revision evaluiert werden. Die antibiotische Therapie soll gemäß initialen Kulturen optimiert oder vereinfacht werden.

Besondere Merkpunkte

• •

Situation immer interdisziplinär mit dem Dermatologen, Infektiologen und Chirurgen beurteilen. Rasche bildgebende Diagnostik zur Beurteilung der Infektionstiefe (epi-, subfaszial) ist für das Vorgehen (konservativ vs. chirurgisch) entscheidend wichtig.

9.8

Infektionen nach Bissverletzungen W. Zimmerli

Definition und Einteilung Hundebiss. Die meisten Tierbisswunden werden durch Hunde zugefügt, in der Regel durch den eigenen Hund, meist an den Extremitäten. Bei ausgedehnter Gewebezerstörung oder tief penetrierenden Wunden, vor allem an den Händen, beträgt die Infektionsrate bis zu 40%. Aus diesem Grund ist eine Bisswunde nicht nur ein chirurgisches Problem. Katzenbiss. Bei Katzenbisswunden ist die Infektionsrate > 50%. Da die Zähne sehr dünn und scharf sind, können die Wunden bis zu den Knochen oder Gelenken penetrieren. Menschliche Bisse. Auch menschliche Bisswunden haben ein hohes Infektionsrisiko. Bei den menschlichen Bisswunden ist zwischen eigentlichen Bisswunden und Läsionen nach Faustschlag auf die Zähne zu unterscheiden. Letztere sind klinisch nicht unbedingt als Bisswunden zu erkennen, da lediglich kleine Lazerationen an den Fingergelenken bestehen.

Pathophysiologie Pathophysiologisch handelt es sich bei den Bisswunden um die Inokulation einer Mundflora. Erreger nach Hundebissen. Die häufigsten Erreger sind vergrünende Streptokokken. Pasteurella multocida und S. aureus sind für 20 – 30% der Fälle verantwortlich. Ein spezieller Keim der Mundflora des Hundes ist der Capnocytophaga canimorsus. Im Übrigen spielen auch anaerobe Bakterien wie Actinomyces spp., Bacteroides spp. und Peptostreptokokken eine Rolle. Erreger nach Katzenbissen. Der häufigste Erreger ist die Pasteurella multocida, die für mehr als 50% der Infektionen verantwortlich ist. Bartonella henselae, der Erreger der Katzenkratzkrankheit, führt eher nach Kratzern als nach Bissverletzungen zu einer lokalen Infektion mit regionärer Lymphadenopathie. Menschenbisse. Diese haben verschiedene Ursachen: Im Kindesalter kommen auch selbst verursachte Bissverletzungen an den Fingerendgliedern vor, die zur Infektion mit eigenen Keimen führen. Die Infektionen manifestieren sich in diesem Fall als

Infektionen nach Bissverletzungen Paronychie. Bei Erwachsenen kommen Bissverletzungen entweder beim Kampf oder bei sexueller Aktivität zustande. Die Bakteriologie dieser Wunden entspricht der normalen Mundflora, nämlich vergrünende Streptokokken, Eikenella corrodens, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae und Anaerobier.

Typische Krankheitszeichen Hundebisse • Meist lokalisierte Hautinfektion mit grauem, putridem Exsudat. • Selten regionale Lymphadenopathie, Lymphangitis und Fieber als Zeichen einer fortgeschrittenen Infektion. • Mit einer infektiösen Arthritis muss gerechnet werden, wenn der Hundebiss über einem Gelenk liegt (besonders bei Bisswunden an der Hand). • Seltenere Komplikationen: Osteomyelitis, Meningitis oder tiefe Abszesse. Katzenbisse • Klinisch häufig sehr unauffällig. • Da diese Bisswunden jedoch sehr tief sein können, muss eine Arthritis oder eine Osteomyelitis gesucht werden. Menschenbisse • In der Regel weniger tief als Tierbisswunden. • Aus forensischen Gründen muss der Befund klinisch sehr genau erhoben und, wenn möglich, fotografisch dokumentiert werden. • Bei Männern sind die Bisswunden vor allem an den Händen und Armen, bei Frauen an der Brust und am Genitale. • Bei Bisswunden an Fingern muss ebenfalls nach einer Osteomyelitis oder einer septischen Arthritis gesucht werden. • Bei Faustverletzungen (Faust gegen Zahn) ist der klinische Befund initial sehr unauffällig. Häufig ist nur eine kleine Lazeration über dem Metakarpophalangealgelenk sichtbar. Da es sich in der Regel um eine Kampfverletzung handelt, bei welcher der Täter selbst das Opfer ist, kommt der Verletzte meist erst spät in die ärztliche Behandlung. Zu diesem Zeitpunkt kann bereits ein massives Ödem bestehen mit tiefer Verletzung oder sogar Arthritis im Metakarpophalangealgelenk.

283

Differenzialdiagnose Wegen der meist klaren Anamnese stellen sich keine differenzialdiagnostischen Probleme. Wichtig ist lediglich, ob es sich nur um eine Wundkontamination (innerhalb der ersten 8 h), eine Hautinfektion (nach 8 h) oder eine tiefe Infektion mit Arthritis oder Osteomyelitis handelt.

Notfallanamnese Die präzise Anamnese ist aus forensischen und versicherungstechnischen Gründen sehr wichtig. Gezielt erfragt werden müssen: • die Umstände des Unfalles (provoziert oder nicht provoziert), • die Art des Tieres (bekanntes Tier, provoziertes Tier, streunendes Tier, unprovoziert angreifendes Tier usw.), • eventuelle Grundkrankheiten des Opfers. Bei Diabetes mellitus, vorbestehendem Lymphödem auf der Bissseite, Splenektomie, Leberleiden oder Immunsuppression muss mit einer höheren Infektionsrate und mit einer häufigeren systemischen Infektausbreitung gerechnet werden.

Notfalluntersuchung Klinik

• •

• • • •

Um systemische Krankheitszeichen zu erfassen, muss eine vollständige körperliche Untersuchung durchgeführt werden. Besonders wichtig sind jedoch genaue Untersuchung und Protokollierung der Lokalisation, des Ausmaßes und der Tiefe der Verletzung. Schwellung, Gewebezerstörung und Größe müssen dokumentiert werden. Bei Verdacht auf Sehnen- oder Gelenkverletzung müssen die entsprechenden Funktionen geprüft werden. Sensible und motorische Nervenfunktion sollten bereits initial untersucht werden. Neben lokalen Zeichen der Infektion muss eine regionale Lymphadenopathie oder eine Lymphangitis gesucht werden. Aus Versicherungs- und forensischen Gründen sind auch negative Befunde zu protokollieren.

284

Infektionskrankheiten

Diagnostik Labor. CRP, rotes und weißes Blutbild, bei systemischen Infektzeichen Blutkulturen, Leber- und Nierenfunktion (für korrekte Antibiotikawahl und Dosierung). Mikrobiologie. Aerobe und anaerobe Wundkultur (Transportmedium für anaerobe Kultur). Röntgen. Bei V. a. Fraktur oder Fremdkörper.

9

Überwachung und Kontrollmaßnahmen

• •

Engmaschige klinische Kontrollen und Prüfung des C-reaktiven Proteins. Abklärung der Tollwutsituation ist wichtig. Im Zweifelsfall sollte eine aktive und passive Immunisierung gegen Tollwut durchgeführt werden (s. S. 294).

Therapie

Besondere Merkpunkte

Notfallmanagement

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Spülung und Débridement sind in der Regel chirurgische Notfallmaßnahmen. Alle Patienten mit unsicherer oder unvollständiger Tetanusimpfanamnese oder mit letzter Impfdosis vor > 5 Jahren brauchen eine Auffrischimpfung (EG-D) und je nach Bisssituation eine Tollwutimpfung (s. Tab. 9.4, S. 294). Innerhalb der ersten 8 h besteht noch keine Wundinfektion. Da jedoch Infektionen nach Bissverletzungen häufig sind, wird in der Regel präemptiv antimikrobiell für 3 – 5 Tage behandelt. Mit diesem Vorgehen kann die Infektionsrate signifikant gesenkt werden (EG-A). – Bei Tierbissen muss ein Antibiotikum gegeben werden, das auf Pasteurella multocida und Anaerobier wirkt. Ideal im Spektrum ist Amoxicillin/Clavulansäure (3 × 625 mg/d p. o.). Clindamycin ist nicht wirksam gegen Pasteurellen, und Chinolone (außer Moxifloxacin) wirken nicht gegen Anaerobier. – Bei einer Penicillinallergie (Exanthem) kann ein Cephalosporin (z. B. Cefuroxim-Axetil 2 × 500 mg/d p. o.) oder Ceftriaxon (1 g/d i. v.) (EG-C) gegeben werden. – Bei Penicillinallergie vom Soforttyp ist die Kombination eines Chinolons (z. B. Ciprofloxacin 2 × 500 mg/d p. o.) mit Clindamycin (3 × 300 mg/d p. o.) indiziert. Extremitäten mit Bisswunden müssen initial immobilisiert und hochgelagert werden. Bei Handverletzungen soll initial der Handchirurg hinzugezogen werden.

Weitere Maßnahmen

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Chirurgische Kontrolle nach 24 h, danach je nach Befund. Bei Vorliegen von Sehnen- oder Gelenksverletzungen sind u. U. chirurgische Eingriffe notwendig.

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Bissverletzungen sind in den ersten 8 h nicht als Infektionen erkennbar. Trotzdem sollte zu diesem Zeitpunkt bereits eine präemptive antibiotische Therapie durchgeführt werden. Noch wichtiger als die antibiotische Frühtherapie ist die adäquate chirurgische Revision. Aus diesem Grund müssen alle Wundverletzungen sofort dem Chirurgen überwiesen werden.

9.9

Infektionen nach Zeckenstich W. Zimmerli

Definition und Einteilung Zecken sind Vektoren für zahlreiche Infektionserreger. Für die Beurteilung der von Zecken übertragenen Infektionskrankheiten sind eine genaue Reiseanamnese und epidemiologische Kenntnisse notwendig. Wichtigste heimische Infektionen. Im deutschsprachigen Europa sind drei zeckenübertragene Infektionen wichtig, nämlich die Frühsommermeningoenzephalitis (FSME-Virus), die Lyme-Borreliose (Borrelia burgdorferi) und die Ehrlichiose (Ehrlichia spp.). Zudem kann auch die Babesiose sporadisch beim Menschen auftreten. Diese zeckenübertragenen malariaähnlichen Protozoen (Babesia microti) spielen allerdings beim Immunkompetenten keine relevante Rolle. Andere Erkrankungen. Je nach Reiseanamnese müssen auch andere Krankheiten nach Zeckenstich in Erwägung gezogen werden. Die wichtigsten sind: • Rickettsiosen: Diese Krankheiten haben je nach Übertragungsort verschiedene Namen. In der westlichen Hemisphäre findet sich das „Rocky Mountain spotted fever“, im Mittelmeerraum

Infektionen nach Zeckenstich

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das „Fièvre boutonneuse“. Erreger sind Rickettsien (Rickettsia rickettsii, Rickettsia conorii). Endemisches Rückfallfieber: Verschiedene Borrelienspezies, nicht jedoch die Borrelia recurrentis, werden durch Zecken übertragen. Endemiegebiete sind Teile von Afrika, West-, Mittel- und Südamerika, Asien, Süd- und Osteuropa. Tularämie: Die Tularämie (Francisella tularensis) ist weit verbreitet, insbesondere in der nördlichen Hemisphäre. Heute wird diese Krankheit vor allem in den Vereinigten Staaten erworben.

Pathophysiologie Übertragung der jeweiligen Erreger (Bakterien, Rickettsien, Viren, Parasiten) durch den Stich einer Zecke. Die Zecken dienen als Vektoren. Das Infektionsrisiko ist abhängig von der infektiösen Dosis und auch von der Dauer des Kontaktes zwischen der Zecke und dem Menschen.

Typische Krankheitszeichen Zeckenenzephalitis (FSME-Virus). Die Inkubationszeit liegt zwischen 3 und 30 Tagen. Zwei Drittel der Fälle verlaufen asymptomatisch. Bei symptomatischem Verlauf beginnt die Krankheit mit unspezifischen Allgemeinsymptomen (Fieber, Pharyngitis, Muskelschmerzen). Eine Woche später kommt es bei einem Teil der Patienten zu einem zweiten Fieberanstieg mit Zeichen einer Meningoenzephalitis. Lyme-Borreliose. Diese Krankheit ist durch 3 Stadien charakterisiert: • Stadium 1: 2 – 4 Wochen nach der Infektion kommt es zu unspezifischen Krankheitssymptomen und typischerweise zu einem Erythema migrans (randbetonte Rötung, zentrale Stichreaktion, darum herum Abblassen) ( Abb. 9.12, Farbtafel XVIII) oder einer Lymphadenosis cutis benigna (rotbrauner bis livider Knoten, weich bis prallelastisch an Kopf, Areola mammillae, Genitale oder Axillarfalten) ( Abb. 9.13, Farbtafel XIX). • Stadium 2: 2 – 3 Monate nach der Infektion kann es zu neurologischen, kardialen oder rheumatologischen Manifestationen kommen. Typische Symptome sind Meningitis, Meningoradikulitis, Hirnnervenparesen, Myokarditis oder Arthritis (in der Regel Mono- oder Oligarthritis). • Stadium 3: Monate bis Jahre nach der Infektion können Spätmanifestationen wie Acrodermatitis chronica atrophica (Hautatrophie mit zigarettenpapierartiger Fältelung), Arthritiden oder chroni-

285

sche neuropsychiatrische Krankheitsbilder auftreten. Ehrlichiose. Die Ehrlichiose kommt vor allem in den Vereinigten Staaten, jedoch auch in Mitteleuropa vor. Die Krankheit ist charakterisiert durch Fieber, Kopfschmerzen, generalisiertes Exanthem und Myalgien, gelegentlich zusammen mit Nausea, Husten und Verwirrtheit. Möglicherweise kommen auch Doppelinfektionen mit Borrelia burgdorferi vor. Babesiose. In Europa erworbene Babesiosen kommen nur bei splenektomierten Patienten vor, in Amerika wurden auch Fälle bei nichtsplenektomierten Patienten beobachtet. Nach einer Inkubationszeit von 1 – 3 Wochen beginnen die Symptome unspezifisch mit Fieber, Schüttelfrost, Kopfschmerzen, Myalgien, Arthralgien, Abdominalschmerzen und psychiatrischen Symptomen. Wegen der Hämolyse wird in der Regel ein dunkler Urin beobachtet. Im späteren Krankheitsverlauf kann sich ein ARDS entwickeln. Rickettsiosen. Nach einer Inkubationszeit von 7 – 12 Tagen erscheinen die klinischen Leitsymptome, nämlich hohes Fieber, Kopfschmerzen, Exanthem (makulopapulös mit Befall auch der Handflächen), Myalgien, Nausea und Erbrechen. Endemisches Rückfallfieber. Nach einer Inkubationszeit von 4 – 18 Tagen beginnt die Krankheit mit einem 3-tägigen Fieberschub. In Abständen von einer Woche treten neue Schübe auf. Splenomegalie und Exanthem (petechial, makulär oder papulös) sind häufig. Tularämie. Nach einer Inkubationszeit zwischen 3 und 21 Tagen beginnt die Krankheit mit hohem Fieber, Schüttelfrost, Kopfschmerzen und Müdigkeit. Typischerweise besteht eine relative Bradykardie bei fast der Hälfte der Fälle. Zusätzliche Symptome sind Ulzera an Hautinokulationsstelle, Lymphadenitis, Konjunktivitis, Pneumonie und Pharyngitis.

Differenzialdiagnose Falls der Zeckenstich nicht gesichert ist, müssen auch andere durch Insekten übertragene Krankheiten in Erwägung gezogen werden.

Notfallanamnese

•

Wo und zu welcher Jahreszeit wurde der Patient von der Zecke gestochen (Reiseanamnese, Endemiegebiete für FSME oder andere durch Zecken übertragene Erreger)? Endemiegebiete für FSME (Abb. 9.14) sind anhand einer jährlich aktualisier-

Infektionskrankheiten

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Abb. 9.14 Endemiegebiete für zeckenübertragene FSME. a In Deutschland.

ten Karte im Internet (http://www.rki.de, www.bag.admin.ch oder http://www.zecken.at/) unter den Suchbegriffen „FSME und Endemiegebiet“ abrufbar. Zecken stechen nur bei Temperaturen > ca. 8 8C, in Mitteleuropa in der Regel erst ab April. Borrelien sind in Mitteleuropa nicht auf fokale Endemiegebiete beschränkt, sondern ubiquitär < ca. 1200 m ü. M. verbreitet.

• • •

Wann wurde der Patient von der Zecke gestochen? Die Inkubationszeit ist wichtig für die Beurteilung der möglichen Ätiologien. Ist innerhalb einiger Tage bis Wochen nach dem Zeckenstich eine Hautreaktion beobachtet worden (Erythema migrans) ( Abb. 9.12, Farbtafel XVIII)? Impfanamnese (FSME-Impfung?).

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Infektionen nach Zeckenstich

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Infektionskrankheiten

Gezielte Fragen je nach differenzialdiagnostischen Möglichkeiten (z. B. Ulzera, Lymphadenitis und Konjunktivitis bei Tularämie, Exanthem bei Rickettsiose usw.).

Notfalluntersuchung Klinik

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9 •

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Lokale Infektion an der Stichstelle. Suche nach spezifischen Symptomen der LymeBorreliose: – Tage bis wenige Wochen nach Zeckenstich: Erythema migrans ( Abb. 9.12, Farbtafel XVIII), Lymphadenosis cutis benigna ( Abb. 9.13, Farbtafel XIX), – bei Zeckenstich vor mehr als 3 Monaten: Suche nach neurologischen Manifestationen wie Myelitis, Polyneuritis, Radikulitis, Hirnnervenparesen, Meningitis oder Enzephalitis. Suche nach spezifischen Symptomen der FSMEEnzephalitis: 1 – 2 Wochen nach dem Stich mit einer FSME-infizierten Zecke Zeichen der Meningoenzephalitis wie Kopfschmerzen, Verwirrtheit, Fieber und Bewusstseinsstörung. Für die seltenen Ätiologien müssen je nach Reiseanamnese die oben erwähnten typischen Krankheitszeichen gezielt gesucht werden.

Diagnostik

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• • •

Lyme-Borreliose: Serologie (IgM und IgG), bei Arthritis Nachweis des Erregers mittels PCR im Gelenkerguss. Zum Beweis der Neuroborreliose muss die intrathekale Antikörperproduktion nachgewiesen werden. Die PCR im Liquor soll wegen sehr schlechter Sensitivität nicht verlangt werden. FSME: Serologie (IgM, IgG). Babesiose: Blutausstrich (Giemsa-Färbung), Serologie. Rickettsiose: Serologie (IgM, IgG).

Therapie Notfallmanagement Entfernung der Zecke. Bei frischem Stich ist die Entfernung der Zecke der wichtigste und einzige therapeutische Schritt. Die Zecke wird am besten mit einer Pinzette oder geschütztem Finger möglichst nahe an der Stichstelle gefasst und durch

gleichmäßiges Ziehen oder Drehen mit ihren Mundteilen entfernt. Vor und nach der Entfernung soll die Stichstelle desinfiziert werden. Doxycyclin. Die prophylaktische Gabe einer Einzeldosis von 200 mg Doxycyclin ist zwar wirksam (EG-A), jedoch nicht sinnvoll, da ca. 100 Individuen behandelt werden müssen, um ein einziges Erythema migrans zu verhindern, und da das Erythema migrans ohne Residuen antibiotisch geheilt werden kann. Zeckenenzephalitis. Von der passiven postexpositionellen Prophylaxe wird bei Kindern abgeraten, da die Enzephalitis sogar ungünstiger verlaufen kann als ohne Hyperimmunglobuline. Bei Erwachsenen kann sie wegen fehlender Wirksamkeitsdaten ebenfalls nicht empfohlen werden. Lyme-Borreliose. Therapie der verschiedenen Manifestationen: • Erythema migrans: Doxycyclin 2 × 100 mg/d p. o. während 10 Tagen (EG-A) oder Amoxicillin 3 × 500 mg/d p. o. während 20 Tagen (EG-A). • Neurologische Manifestationen: Ceftriaxon 1 × 2 g/d oder Penicillin G 4 × 5 Mio. IE/d als Kurzinfusionen (2 – 4 Wochen) (EG-A) oder bei der isolierten Fazialisparese Doxycyclin 2 × 100 mg/d p. o. (2 – 3 Wochen) (EG-A). • Arthritis: Doxycyclin 2 × 100 mg/d p. o. während 4 Wochen oder bei erstem Rezidiv Ceftriaxon 1 × 2 g/d i. v. während 3 – 4 Wochen (EG-B). • Karditis: Ceftriaxon 1 × 2 g/d als Kurzinfusion oder Penicillin G 4 × 5 Mio. IE/d als Infusion während 2 – 3 Wochen (EG-C). Seltene zeckenübertragene Infektionen. Für die Therapie der übrigen, seltenen von Zecken übertragenen Infektionen sei auf die Standardlehrbücher verwiesen. Meldepflicht. Siehe Tab. 9.25 – Tab. 9.32, S. 360ff.

Überwachung und Kontrollmaßnahmen Nach dem Entfernen einer Zecke Stichstelle in den folgenden Tagen durch den Patienten beobachten lassen. Beim Auftreten eines Erythema migrans antibiotische Therapie einleiten.

Tetanus

9.10 Tetanus W. Zimmerli

Definition und Einteilung Tetanus wird entsprechend dem klinischen Bild auch Starrkrampf genannt. Die Krankheit entsteht nur bei fehlender Immunität, somit in Europa praktisch nur bei älteren Leuten, besonders Frauen. Bisher wurden keine Fälle beschrieben bei Individuen, die mehr als 3 Impfungen erhalten haben. Tetanus wird verursacht von Toxinen von Clostridium tetani, einem obligat anaeroben grampositiven Sporen bildenden Stäbchen. Formen. Man kennt 4 Formen, die sich durch unterschiedliche Manifestation und Prognose unterscheiden: • Generalisierte Form: häufigste Manifestation, schlechte Prognose. • Lokalisierte Form: beschränkt auf Inokulationsstelle, günstige Prognose, jedoch gelegentlich Fortschreiten zur generalisierten Form. • Zephalische Form: betrifft die von Hirnnerven innervierte Muskulatur, Prognose variabel. • Neugeborenentetanus: generalisierte Form mit Eintrittspforte an der Nabelschnittstelle, prognostisch sehr schlecht, nur bei Neugeborenen, deren Mütter keine Antikörper haben.

Pathophysiologie Übertragung. Verursacht durch Tetanospasmin, ein Neurotoxin, das während dem Wachstum von Clostridium tetani produziert wird. Clostridiensporen sind sehr hitze- und austrocknungsresistent und können durch kontaminierte Instrumente oder Verletzung mit Schmutzeintritt (Gartenarbeit, Landwirtschaft, Unfall) übertragen werden. Die Eintrittspforte ist häufig eine Bagatellverletzung, die bei Krankheitsbeginn (Tage bis Wochen) bereits abgeheilt sein kann. Auch unsterile subkutane Injektionen (v. a. bei Drogenkonsumenten) oder Tierbisse können zu Tetanus führen. Ausbreitung. Der Infektionserreger bleibt in der Wunde lokalisiert und kann sich unter anaeroben Bedingungenvermehren unddas Toxinbilden.Das Toxin wird retrograd axonal transportiert, tritt ins ZNS über und schädigt hemmende Neurone, was sich dann als erhöhter Muskeltonus (Rigor) und unkontrollierte motorische Aktivität (Spasmen) manifestiert.

289

Typische Krankheitszeichen Nach einer Inkubationszeit von wenigen Tagen bis 2 Wochen (seltener auch mehrere Wochen) Prodromalsymptome in Form von Krankheitsgefühl, Kopfschmerzen und Schwäche. Je kürzer die Inkubationszeit ist, umso schwerer ist in der Regel der Verlauf. Generalisierte Form • Nach der Prodromalphase Progression mit Muskelrigidität v. a. zervikal, Reflexspasmen und Dysphagie. Die Muskelspasmen beginnen in der Regel im Bereich der Kaumuskulatur (Trismus, Kiefersperre) und der Gesichtsmuskulatur (Risus sardonicus). Spasmen der Schlundmuskulatur führen zu Schluckstörungen und jene der Nacken- und Rückenmuskulatur zu Opisthotonus. Fieber fehlt beim initialen Krankheitsbild. • Mit fortschreitender Krankheit kommt es zu Reflexspasmen, die durch Lärm, Licht und Berührung (Umlagerung) ausgelöst werden. Das Bewusstsein ist klar, und der Patient hat keine respiratorische Insuffizienz. Die Krankheit verschlechtert sich während etwa 2 Wochen, auch wenn Antitoxin verabreicht wird, da dies auf das ins Nervensystem eingedrungene Toxin keine Wirkung hat. • Im fortgeschrittensten Stadium kommt es zu lang dauernden Krämpfen, zur Ateminsuffizienz und zur Instabilität des autonomen Nervensystems mit Tachykardie, Tachyarrhythmie und extremen Blutdruckschwankungen. Auch in diesem Stadium ist der Patient noch bewusstseinsklar. Lokalisierte Form. Persistierende Muskelspasmen, die auf die Inokulationsstelle lokalisiert bleiben. Zephalische Form. Spezielle Form des lokalisierten Tetanus. In der Regel ausgehend von Otitis media oder Kopfverletzungen. Meist auf das Innervationsgebiet des N. facialis beschränkt. Neugeborenentetanus. Nabelwundeninfektion: rasche fatale Progredienz bei Neugeborenen von nichtimmunen Müttern. Praktisch nur noch in Entwicklungsländern.

Differenzialdiagnose Die Diagnose des Tetanus ist rein klinisch und kann nicht mit einer Laboruntersuchung nachgewiesen oder ausgeschlossen werden. Der Ausschluss von Zuständen, die Tetanus imitieren, ist deshalb wichtig:

290

•

•

9 • •

Infektionskrankheiten

Strychninvergiftung: klinisch sehr ähnliches Krankheitsbild. Bei Patienten mit i. v. oder s. c. Drogenmissbrauch kommen beim entsprechenden Krankheitsbild sowohl Tetanus (lokale Inokulation) als auch Strychninvergiftung (unreine Drogen) infrage. Neuroleptika und Antiemetika (zentrale Dopaminantagonisten): Muskeldyskinesien können sofort oder Stunden bis Tage nach Therapiebeginn auftreten und sich wie ein Tetanus mit Krämpfen im Gesicht- und Rumpfbereich manifestieren. Diese Dystonien können klinisch unterschieden werden: Beim Tetanus ist der Kopf im Rahmen des Opisthotonus nur dorsal rekliniert, während er bei den zentralen Dopaminantagonisten praktisch immer seitlich gedreht und rekliniert ist. Durch Gabe von Anticholinergika (Biperiden) verschwinden die medikamentösen Dystonien, während die Tetanusspasmen bleiben (s. „Therapie“). Zahninfektionen (Trismus). Hypokalzämische Tetanie (s. S. 213).

Notfallanamnese

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Impfanamnese (wenn möglich mit Impfausweis verifizieren, nicht dokumentierte Impfungen gelten als nicht durchgeführt!). Verletzung: Art, Lokalisation, Zeitpunkt (bei ca. 20% sind weder Verletzung noch Trauma eruierbar). Unfall: verschmutzte Wunde. Drogenabhängigkeit: s. c. Injektionen mit schmutziger Spritze/Nadel. Medikamente und Vergiftungen: Neuroleptika, Antiemetika, Strychnin.

Notfalluntersuchung Klinik Inspektion. Wunden, Stichstellen. Neurologische Untersuchung. Risus sardonicus, Trismus, Opisthotonus, Muskeltonus (Spasmen), Hyperreflexie, Sensibilität (intakt bei Tetanus), Bewusstsein (ungestört bei Tetanus). Herz-Kreislauf-System. BD-Messung (Hyper-, Hypotonie), Pulsfrequenz (Tachykardie und Tachyarrhythmie).

Diagnostik Die Diagnose muss klinisch gestellt werden (kein beweisender Labortest!). Kultur. Gelegentlich sind grampositive, Sporen bildende Stäbchen in Wunden nachweisbar. Allerdings sind die anaeroben Kulturen einerseits nur selten positiv, anderseits kann Clostridium tetani gelegentlich auch in Wunden von Patienten ohne Tetanus nachgewiesen werden. Antikörperbestimmung. Tetanusantikörper bei Tetanus meist unmessbar oder sehr tief (ungenügende Immunität). Labor. Nur zum Ausschluss von differenzialdiagnostischen Möglichkeiten: Serumkalzium, Strychnin im Serum und Urin.

Therapie Notfallmanagement Basiert auf Fallbeschreibungen (EG-D): Bei Verdacht sofortige stationäre Aufnahme auf die Intensivstation zur Sicherung der klinischen Diagnose, Ausschluss von Differenzialdiagnosen und Überwachung und Therapie von vitalen Funktionen („supportive care“). Reizarme Umgebung (dunkel und ruhig) (EG-C). Erste Priorität • Sicherung der Atemwege (Cave! Laryngospasmus). Eventuelle Intubation unter Benzodiazepinen, evtl. schon initial Tracheotomie notwendig (EG-C). • Versuchsweise Gabe von Biperiden (2,5 – 5 mg langsam i. v.) zum Ausschluss von Dyskinesien unter zentralen Dopaminantagonisten (EG-C). • Therapie der neuromuskulären Symptome: Sedierung, Muskelrelaxation, Analgesie. Dauerinfusion mit Midazolam (0,03 – 0,2 mg/kg/h, je nach klinischem Ansprechen) (EG-C). Innerhalb der ersten 24 Stunden • Antitoxintherapie: humanes Tetanushyperimmunglobulin z. T. lokal in Wundumgebung infiltrieren (500 IE), z. T. systemisch (5000 IE i. m.) verabreichen (EG-C). Die intrathekale Gabe von Hyperimmunglobulin (1000 IE gelöst in 4 ml H2O distillata intrathekal nach Entfernung von 4 ml Liquor) hat einen zusätzlichen Nutzen zum systemischen Hyperimmunglobulin (3000 IE i. m.) (EG-A).

Botulismus

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Wundversorgung (Débridement) erst nach Neutralisation des freien Toxins. Gewebe in anaerobem Transportmedium zur Kultur einsenden. Antibiotikatherapie der Clostridien: Penicillin G (4 × 3 – 5 Mio. IE/d als Kurzinfusion während 10 Tagen) oder Metronidazol (3 – 4 × 0,5 g/d i. v.) (EG-A). Relaxation: Bei protrahierten schmerzhaften klinischen Krämpfen trotz Benzodiazepinen muss der Patient relaxiert, intubiert und beatmet werden. Mit einer kontinuierlichen Magnesiumsulfat-Infusion (40 mg/kg KG über 30 min als Sättigungsdosis, dann 2 g/h für Patienten mit > 45 kg KG) können der Midazolambedarf und die hämodynamische Instabilität signifikant reduziert werden (EG-A). Immunisierung: Aktive Immunisierung mit Tetanusimpfstoff (initial 1 ml i. m.) sofort, anschließend während Hospitalisation weitere 2 – 3 Gaben von 0,5 ml i. m. (durchgemachter Tetanus führt nicht zur Immunität!). Sinnvollerweise wird eine kombinierte Diphtherie-Tetanus-Impfung verabreicht. Meldepflicht: s. Tab. 9.25 – Tab. 9.32, S. 360ff.

Überwachung und Kontrollmaßnahmen

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Überwachung und Behandlung in der Intensivpflegestation (ruhiger und abgedunkelter Raum). Engmaschige Kontrolle von Blutdruck, Puls und Atmung. Bei relaxierten Patienten: täglich einmal Relaxation unterbrechen zur Beurteilung der Krankheitsaktivität und Verhinderung der Kumulation. Frühe Tracheotomie, falls Langzeitbeatmung wahrscheinlich. Enterale Ernährung, Gastrostomie.

Besondere Merkpunkte Ein Tetanus hinterlässt keine genügende Immunität, deshalb aktive Immunisierung während der stationären Betreuung unbedingt vollständig (3 – 4 Dosen) durchführen. Eine kombinierte Diphtherie-TetanusImpfung ist sinnvoll.

291

9.11 Botulismus W. Zimmerli

Definition und Einteilung Verursacht durch Neurotoxine von Clostridum botulinum. Die Typen A, B, E und F führen beim Menschen zur Krankheit. Im Gegensatz zum Tetanustoxin führen Botulinustoxine zu schlaffen Paresen. Formen. Klinische Formen sind der Nahrungsmittelbotulismus, der Säuglingsbotulismus, der Wundbotulismus und der Botulismus unklarer Ätiologie.

Pathophysiologie Übertragung. Vergiftung durch ungenügend erhitzte Nahrungsmittel (hausgemachte Konserven), die mit Botulinustoxinen kontaminiert sind. Das Toxin wird im oberen Dünndarm resorbiert und gelangt hämatogen zu den peripheren cholinergischen Synapsen. Beim Säugling und möglicherweise auch beim Erwachsenen mit fehlender Magensäure können aufgenommene Sporen keimen, den Gastrointestinaltrakt kolonisieren und die Toxine dort produzieren. Beim Wundbotulismus gelangen Sporen in die Wunde, wo sie keimen und Toxine produzieren. Das Toxin kann auch via Inhalation resorbiert werden, z. B. beim Öffnen von kontaminierten Konserven oder im Rahmen von Bioterrorismus. Wirkung. Das Toxin gelangt an die Synapse und verhindert dort die Freisetzung von Azetylcholin. Beim Befall des motorischen Systems kommt es zu Paresen, bei Toxinwirkung auf parasympathische Nervenendigungen oder auf autonome Ganglien zu autonomer Dysfunktion.

Typische Krankheitszeichen

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Inkubationszeit: wenige Stunden bis 1 Woche, je kürzer, umso schwerer der Verlauf. Beim Wundbotulismus länger, nämlich 4 – 18 Tage (im Durchschnitt 1 Woche). Neurologische Symptome: häufig (70 – 100 %) sind: Dysphagie, Mundtrockenheit, Diplopie, verschwommenes Sehen, Dysarthrie, Schwäche der oberen und/oder unteren Extremitäten; seltener (25 – 30%) Harnretention. Selten (10 – 20%): Parästhesien.

292

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Infektionskrankheiten

Respiratorische Symptome: Dyspnoe, respiratorische Insuffizienz (20%). Gastrointestinale Symptome: häufig (50 – 80%): Obstipation, Erbrechen; selten (10 – 35%): Nausea, Abdominalkrämpfe, Diarrhö. Allgemeinsymptome: Müdigkeit, Schwindel, fehlende Pulsregulation, Orthostase, selten hohes Fieber oder Hypothermie, gelegentlich kein Fieber.

Differenzialdiagnose

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Myasthenia gravis: nicht fulminant und keine Symptome des autonomen Nervensystems. Guillain-Barré-Syndrom: beginnt nur sehr selten mit Hirnnervenparesen und macht keine Pupillenanomalien (s. S. 402). Hirnstamminsult. Intoxikationen: mit CO, Magnesium, Rodentizid, Methylchlorid, organischer Phosphorsäure. Poliomyelitis: Fieber und asymmetrische Schwäche.

Notfallanamnese

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Nahrungsmittelanamnese: verdächtige Speisen: hausgemachte Gemüsekonserven (gewölbter Deckel durch Gasbildung!), geräuchertes oder gepökeltes Schweinefleisch, Würste, Wildpasteten. Zeitpunkt der Nahrungsaufnahme und der ersten Symptome (Inkubationszeit). Zustand der Personen, welche die gleichen Speisen eingenommen haben. Oben erwähnte neurologische und gastrointestinale Symptome. Vorangegangenes Trauma mit offener Wunde (insbesondere offene Fraktur). I. v. oder s. c. Drogenapplikation.

und unteren Extremitäten. Seltener (20 – 50%): weite reaktionslose Pupillen, Nystagmus, Ataxie, abgeschwächte Reflexe, Pupillenweite und -motorik. Vitalkapazität. Atmung (Ateminsuffizienz), als Verlaufsparameter soll initial und periodisch die Vitalkapazität gemessen werden.

Diagnostik Toxinnachweis. Die Diagnose des Botulismus wird aufgrund der Anamnese und der typischen Befunde klinisch gestellt. Es gibt keinen beweisenden Test, außer Toxinnachweis im Serum, im Mageninhalt oder bei Kleinkinderbotulismus im Stuhl. Sicherstellen der verdächtigen Nahrungsmittel oder von Erbrochenem für den Toxinnachweis (Toxinneutralisation im Mäuseversuch). Lungenfunktion. Vitalkapazität und arterielle Blutgasanalyse zur Erfassung der globalen respiratorischen Insuffizienz.

Therapie Notfallmanagement

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Notfalluntersuchung Klinik Allgemeine Symptome. Erhaltenes Bewusstsein, kein Fieber, gelegentlich sogar Hypothermie, trockene Schleimhäute durch vollständiges Fehlen der Speichelsekretion, fixe Herzfrequenz ohne Anpassung an Lagewechsel und Hypotonie. Neurologischer Status. Häufig (80 – 95%): Ptose, gestörter Schluckreflex, Augenmuskelparesen, Fazialisparese, Zungenschwäche, Paresen der oberen

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Supportive intensivmedizinische Maßnahmen: Intubation und Beatmung bei Ateminsuffizienz, in der Regel bei Abfall der Vitalkapazität unter 12 ml/kg. Laxativa und Darmspülungen: beim Verdacht auf residuelle kontaminierte Nahrungsmittel (nur wenn kein Ileus besteht). Antitoxin: Das polyvalente Serum gegen Toxin A, B und E ist in der Schweiz über das Schweizerische Toxikologische Informationszentrum erhältlich. In Deutschland ist das Antitoxin (Botulismus-Antitoxin Behring) im Handel (Stand 8/2008). Kontrollierte Studien über den Nutzen fehlen, früh verabreicht kann jedoch die Krankheitsdauer und Prognose wahrscheinlich verbessert werden (EG-C). Die Zeit am Respirator kann durch die frühe Gabe von Antitoxin signifikant verkürzt werden (EG-B). Die Dosis muss gemäß Angaben des Herstellers gewählt werden, i. d. R. einmalig je 1 Amp. i. v. und i. m. nach einer subkonjunktivalen Testdosis. Da es sich um ein Fremdeiweiß handelt, müssen Maßnahmen zur Bekämpfung eines evtl. anaphylaktischen Schocks prophylaktisch getroffen werden: i. v. Zugang und Adrenalin, H1-Antihistaminika und Methylprednisolon in Bereitschaft (s. S. 25). Antibiotika: Penicillin G 4 × 5 Mio. IE/d als Kurzinfusion oder Metronidazol 3 × 0,5 g/d i. v. (nur bei

Tollwut Kleinkind- und Wundbotulismus wirksam, da es sich ansonsten um eine reine Toxinkrankheit handelt).

Weitere Maßnahmen Frühzeitige Tracheotomie, wenn voraussichtlich längere Beatmung nötig ist.

Überwachung und Kontrollmaßnahmen Initial immer intensivmedizinische Überwachung und Behandlung.

Pathophysiologie Das Tollwutvirus ist sowohl beim Tier als auch beim infizierten Menschen auf das Nervengewebe limitiert. Es tritt durch die peripheren Nerven ein und gelangt via Axon ins ZNS. In der initialen Phase vermehrt es sich in der Nervenendplatte. Während dieser Zeit bleibt der Patient asymptomatisch (Inkubationszeit) und die Krankheit ist durch passive und aktive Immunisierung verhinderbar.

Typische Krankheitszeichen

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Besondere Merkpunkte

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Botulismus hinterlässt keine Immunität, eine Impfung steht nicht zur Verfügung. Meldung an Gesundheitsbehörden (s. Tab. 9.25 – Tab. 9.32, S. 360ff.). Untersuchung der anderen an der Mahlzeit beteiligten Personen.

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9.12 Tollwut W. Zimmerli

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Definition und Einteilung Tödlich verlaufende Infektion durch verschiedene Stämme eines neurotropen Virus (Lyssa-Virus) nach Übertragung durch ein infiziertes Säugetier. Epidemiologie. Tollwut ist eine Zoonose, die nur in Gebieten vorkommt, wo es infizierte Tiere gibt (enzootisches Gebiet). In Industrienationen sind Katzen, andere Haustiere, wildlebende Karnivoren und Fledermäuse die wichtigsten potenziellen Überträgertiere, da Hunde und Füchse geimpft sind. Als tollwutfrei gelten nach WHO Gebiete, in denen bei wirksamer Überwachung während 2 Jahren kein Fall von lokal erworbener und bestätigter Tollwut aufgetreten ist. Die entsprechende aktuelle Epidemiologie kann im Internet abgerufen werden (http://www.rbe.fli.bund.de/). In den Jahren 2006/ 2007 sind in der Schweiz keine Fälle, in Deutschland 13 Fälle (3 Wildtiere, 10 Fledermäuse) und in Österreich 1 Fall (Wildtier) beobachtet worden.

293

•

Inkubationszeit: in der Regel zwischen 3 Wochen und 3 Monaten, abhängig vom Schweregrad der Wunde (Inokulum) und der Nähe der Wunde zum ZNS. Prodromalstadium (2 – 10 Tage): Fieber, Inappetenz, Nausea, Erbrechen, Kopfschmerzen, Unwohlsein, Lethargie, Schmerz oder Parästhesien an der Bissstelle, Ängstlichkeit, Unruhe, Depression. Exzitationsstadium (2 – 7 Tage): Hyperventilation, Hyperaktivität, Angst, Hyperästhesie, Spasmen von Pharynx, Larynx und Ösophagus, Hydrophobie (Spasmen ausgelöst durch Sehen oder Berühren von Wasser), erhöhte Speichelsekretion, Konfusion, Delirium, Halluzinationen. Lähmungsstadium (0 – 14 Tage): Heiserkeit bis Aphonie, Augenmuskelparesen, fehlender Kornealreflex, schlaffe Paresen der Extremitäten, Hypoventilation, Hypotonie, Arrhythmie, Herzstillstand, Koma. Verlauf: Die Tollwut verläuft praktisch immer tödlich, meist durch Atemstillstand, Herzstillstand oder Komplikationen.

Differenzialdiagnose

• • • • •

Andere Enzephalitiden, Tetanus: keine Hydrophobie, länger dauernde Spasmen, keine Bewusstseinsstörung, normaler Liquor (s. S. 289), Psychose: Hysterie, Poliomyelitis: kein Fieber, Guillain-Barré-Syndrom: keine Exzitation, keine Hydrophobie, keine Spasmen, keine Bewusstseinsstörung (s. S. 402).

Infektionskrankheiten

294

Notfallanamnese

Notfalluntersuchung

•

Klinik

•

9 • •

Klärung der epidemiologischen Situation beim zuständigen Veterinäramt oder im Internet (http://www.who-rabies-bulletin.org/). Art der Unfallumstände: Welches Tier war beteiligt? Tier krank oder entwichen? Tierhalter bekannt? Expositionsgrad?: Gemäß WHO werden 3 Grade der Exposition unterschieden: – (I) Berühren oder Füttern von Tieren, Lecken der intakten Haut, – (II) oberflächliche Hautläsionen ohne Blutung, Lecken von lädierter Haut und – (III) perkutane Biss- oder Kratzwunden, Speichelauftrag auf Schleimhäute beim Lecken. – Bei zuverlässiger Anamnese gilt Grad I nicht als Exposition, bei unklarer Anamnese muss immer der nächsthöhere Grad angenommen werden. Wann hat die Exposition stattgefunden? Ist exponierte Person geimpft und gibt es Dokumente davon? Welches sind bisherige Maßnahmen? Hat eine Exposition Grad II oder III nach WHO stattgefunden? War es ein Kontakt mit terrestrischem Säugetier aus enzootischem Gebiet, mit Fledermaus, mit tollwutverdächtigem Patienten, mit virushaltigem Labormaterial oder mit Impfviren. Für Details kann www.bag.admin.ch/themen/ konsultiert werden.

• • • •

Inspektion der Wunde, Hyperventilation, Bewusstseinszustand, neurologische Befunde (schlaffe Paresen, Hirnnervenparesen).

Diagnostik Labor. Weißes Blutbild (Leukozytose mit Neutrophilie, relative Lymphozytopenie und Fehlen von Eosinophilen), Hämoglobin und Hämatokrit (erniedrigt im Verlauf der Krankheit), Serum: Natrium, Kalium, Harnstoff, Glukose (Hyperglykämie). Serologie. Virusantikörper im Serum (ab 8. – 25. Tag nach Erkrankung. Cave! Nicht verwertbar bei vorheriger Schutzimpfung!). Liquor. Geringe Vermehrung von Eiweiß und Zellzahl (bis 100 × 106 Zellen/l). Mikrobiologie. Virusnachweis im Speichel, Urinsediment, Trachealsekret, Hirngewebe.

Therapie Notfallmanagement Die Risikoevaluation und das Vorgehen bei Tollwutexposition (Grad II – III nach WHO) ist im Algorithmus (Abb. 9.15) zusammengefasst. Die Postexpositionsprophylaxe (PEP) umfasst die Wundbehand-

Tabelle 9.4

Standardschema fr die postexpositionelle aktive Impfung gegen Tollwut.

Anwendung Vollstndig geimpft

a

Ungeimpft/teilgeimpftb

a

b c

Impfschema

Weitere Maßnahme

2  1 Dosis i. m. an den Tagen 0 und 3

Serokontrolle am Tag 14, ggf. weitere Impfungen und Serokontrollen 1 /Woche, bis Titer 0,5 IE/ml bersteigt

5  1 Dosis i. m. an den Tagen 0, 3, 7, 14 und 30

Serokontrolle an Tag 21, ggf. weitere Impfungen und Serokontrollen 1 /Woche, bis Titer 0,5 IE/ml bersteigt Die 5. Dosis am Tag 30 ist in jedem Fall angezeigt; immer simultan humanes Tollwutimmunglobulin am Tag 0: 1  20 IE/kg KGc, mçglichst um die Wunde, restliche Menge im kontralateralen Deltoid oder anterolateralen Oberschenkel i. m.

Prexpositionelle (‡ 3 Dosen) oder postexpositionelle (5 Dosen) Impfung mit einem in Europa zugelassenen oder quivalenten Impfstoff oder Impfung mit jeglichem Tollwutimpfstoff, wenn postvakzinal adquate Antikçrper dokumentiert sind weniger als 3 Dosen Equine Ig: 40 IE/kg KG

Tollwut

295

apperzept: Biss inapperzept: im Schlaf in einem Raum

PEP

kein Biss: Kontakt im Wachzustand und im Freien

keine Maßnahmen

krank oder entwichen oder Halter unbekannt

PEP

in oder aus Gebiet mit Landtollwut (begründeter Verdacht)

PEP beginnen und Tier 10 Tage lang beobachten

PEP stoppen, falls Tier nach 10 Tagen gesund

unwahrscheinlich, aber nicht ausgeschlossen, dass aus Gebiet mit Landtollwut

Tier 10 Tage lang beobachten

PEP beginnen, falls Tier krank wird

nicht in oder aus Gebiet mit Landtollwut (Halter bekannt)

keine Maßnahmen außer Wundbehandlung

in oder aus Gebiet mit Landtollwut

PEP

nicht in oder aus Gebiet mit Landtollwut

keine Maßnahmen außer Wundbehandlung

Patient oder Material– Test positiv

PEP

Patient oder Material– Test negativ

Test wiederholen

Fledermaus

Hund und Katze

andere Landsäugetiere

Test positiv oder klinischer Verdacht PEP

Krankenhaus, Labor

Test negativ, keine Maßnahmen

Abb. 9.15 Risikoevaluation und Vorgehen bei Tollwutexposition (Grad II – III nach WHO) (genehmigter Nachdruck aus BAG-Bulletin Juli 2004). PEP: Postexpositionsprophylaxe.

lung, postexpositionelle aktive Immunisierung und ggf. simultane passive Immunisierung mit Tollwutimmunglobulin. Alle Maßnahmen: EG-C. • Wundbehandlung: großzügige Wundexzision, keine Wundnaht, Wunddesinfektion z. B. mit reichlich Polyvidon-Jod, bei Bedarf Tetanusprophylaxe. • Impfung: Tab. 9.4 zeigt das Standardschema für die postexpositionelle Impfung gegen Tollwut.

Dabei ist das Vorgehen unterschiedlich ja nachdem, ob der Patient vollständig geimpft, lediglich teilgeimpft oder gar nicht geimpft ist: – Aktiv: In der Schweiz sind zurzeit (12/2007) zwei Tollwutimpfstoffe (Tollwutimpfstoff Mérieux, Rabipur) und ein humanes Tollwutimmunglobulin (Berirab, 150 IE/ml) zugelassen. Impfschema für ungeimpfte/unvollständig geimpfte Personen: Impfung an Tag 0, 3, 7, 14

296

Infektionskrankheiten

und 30; Kontrolle des Antikörpertiters an Tag 21 (‡ 0,5 IE/ml = Impferfolg). Impfschema für präexpositionell vollständig geimpfte Personen: Impfung an Tag 0 und 3, Kontrolle des Antikörpertiters an Tag 14. – Passiv: Bei ungeimpften oder nur teilgeimpften Personen: Berirab (humanes Antitollwutimmunglobulin): sofort 20 IE/kg Körpergewicht (Hälfte i. m., Hälfte um Wunde infiltrieren). Bei vollständig geimpften Personen ist die passive Immunisierung nicht notwendig.

Weitere Maßnahmen

9

Manifeste Tollwut. Bei manifester Tollwut ist die Therapie symptomatisch. Sie umfasst Intensivpflege, Tracheotomie, Beatmung, Ernährung, Sedation und Schutz des Personals vor Kontamination. Menschliche Exposition mit dem Tierimpfvirus. Eine Exposition des Menschen mit in einem Köder enthaltenem attenuiertem Virus ist gegeben, wenn der Inhalt der Kapsel auf Schleimhäute (Mund, Augen usw.) oder offene Wunden gelangt. Wird ein Köder bzw. eine intakte Impfstoffkapsel nur berührt, so besteht keine Gefahr. Personen, die mit dem Lebendimpfstoff in Kontakt gekommen sind, sollten die kontaminierte Haut und eventuell vorhandene Wunden unverzüglich und gründlich mit Seife und Wasser reinigen und desinfizieren. Die Gefahr einer Erkrankung an SAG1-Tierimpfvirus wird aufgrund der Resultate in Tierversuchen als minimal beurteilt. Da seine Wirkung beim Menschen jedoch nicht bekannt ist, empfiehlt die WHO, Expositionen mit dem Impfstoff gleich wie diejenigen mit dem Wildvirus zu behandeln. Falls eine relevante Exposition von Impfvirus mit Wunde oder Schleimhaut stattgefunden hat, soll die aktive und passive Immunisierung mit Tollwutimpfstoff und Berirab (20 IE/kg KG) eingeleitet werden. Meldepflicht. Gemäß Tab. 9.25–Tab. 9.32, S. 360ff.

9.13 Malaria Ch. Hatz

Definition und Einteilung Fünf humanpathogene Plasmodien verursachen Malaria. Mischinfektionen kommen vor. • Plasmodium falciparum (früher Malaria tropica): Fieber in der Regel unregelmäßig, • Plasmodium vivax, P. ovale: Malaria tertiana; Fieberschübe alle 48 h, • Plasmodium malariae: Malaria quartana; Fieberschübe alle 72 h, • Plasmodium knowlesi: Fieberschübe wahrscheinlich unregelmäßig (Zyklus: 24 h). Die Falciparum-Malaria ist die lebensgefährliche Form (Letalität bis 20% ohne oder bei inadäquater Therapie). Die Mehrzahl der Infektionen betrifft Touristen und Langzeitaufenthalter, doch wird in industrialisierten Ländern ein zunehmender Anteil bei Migranten registriert. Über 80% der Falciparum-Fälle treten innerhalb von 3 Monaten nach Rückkehr aus einem Endemiegebiet auf. Die meisten Malariafälle werden aus Afrika (über 90% Falciparum-Infektionen) eingeschleppt. Ein verzögerter Ausbruch der Krankheit ist bei regelmäßiger Chemoprophylaxe möglich (über 12 Monate). In den letzten Jahren wurde wiederholt auf humane Infektionen der früher nur bei Affen beschriebenen P.-knowlesi-Malaria in Südostasien hingewiesen, die in seltenen Fällen letal verlaufen und leicht mit P. falciparum und P. malariae verwechselt werden kann.

Pathophysiologie Entwicklungszyklus des Erregers • 1. Phase: Stich der weiblichen Überträgermücken (Anopheles spp.) am späten Abend und in der Nacht: Injektion der Sporozoiten ins Blut. Vermehrung in der Leber: Freisetzung der Merozoiten nach 5 – 15 Tagen. • 2. Phase: Eindringen der Merozoiten in die Erythrozyten. Asexuelle Vermehrung zu Trophozoiten mit periodischer Freisetzung von Hämozoin (Auslösung der Fieberschübe) und Merozoiten (Hämolyse, Befall neuer Erythrozyten) ( Abb. 9.16, Farbtafel XIX). • 3. Phase: Nach einigen Vermehrungszyklen von P. falciparum (je 48 h) entwickeln sich einige Parasiten zu Gametozyten, welche durch die Mücken

Malaria bei einem weiteren Stich aufgenommen werden und sich durch sexuelle Vermehrung in der Mücke wieder zu infektiösen Sporozoiten entwickeln. Mechanismen. Folgende Mechanismen spielen bei der schweren Falciparum-Malaria eine Rolle: • Spätstadien der Trophozoiten blockieren kleinste Gefäße durch Adhärenz an das Endothel und setzen Toxine frei (sog. Sludging), • Freisetzung von Zytokinen, • metabolische Vorgänge (Glykogenmangel, Azidose) und • immunologische Hyperergie. Anämie und Thrombozytopenie sind Folgen der Hämolyse und der Sequestrierung der Blutzellen in der Milz. Blutungen werden auch bei tiefen Thrombozytenzahlen (< 15 × 109/l) selten beobachtet. Komplikationen wie Schock, Lungenödem, zerebrale Symptome oder Nierenversagen sind multifaktoriell bedingt. Ursachen der Hypoglykämie sind gestörte Glukoneogenese in der Leber, reduzierte Nahrungsaufnahme (Erbrechen), erhöhter Glukoseverbrauch des Wirts (Fieber) und des Parasiten sowie Chininwirkung über die Stimulation der Inselzellen des Pankreas.

• •

Lungenödem meistens in Spätphase (acute lung injury infolge capillary leak), Schock: bedingt durch Malaria oder gramnegative Sepsis bei Schädigung des Darmepithels.

Differenzialdiagnose Abhängig von Reiseanamnese: • Virale Infektionen: grippale Infekte, Dengue- und Chikungunya-Fieber, Meningitis, Enzephalitis, Hepatitis, hämorrhagische Fieber (Gelbfieber, Lassa, Ebola: s. S. 336). • Bakterielle Infektionen: Sepsis, Meningitis, Typhus abdominalis, Leptospirose, Rickettsiosen. • Parasitäre Infektion: Amöbenabszess (meist in der Leber).

Notfallanamnese

•

Typische Krankheitszeichen Fieber. Fieber ist das Leitsymptom und tritt in 97% aller Malariafälle auf, doch kann es bei der Konsultation fehlen. Zyklische Fieberschübe werden bei den Tertiana- und Quartana-Formen beobachtet. Eine typische Falciparum-Infektion setzt sich aus drei oder mehr Falciparum-Stämmen zusammen, die sich zu Beginn der Erkrankung nicht synchron vermehren. Sie verursacht deshalb meistens unregelmäßiges Fieber oder eine Kontinua. Unspezifische Zeichen. Absolute Erschöpfung (98%), Schüttelfrost (78%), Kopfschmerzen (74%), profuses Schwitzen (64%), Myalgien (34%) und Übelkeit mit Erbrechen (27%, bei Kindern häufiger) sind die häufigsten, unspezifischen Zeichen der Malaria. Zeichen einer schweren Malaria • Parasitämie > 5%, • zerebrale Malaria (Hypoxie): Bewusstseinseintrübung bis Koma, Krampfanfälle, • akutes Nierenversagen: oligurisch, selten Zeichen der Hämolyse (dunkelbrauner Urin wegen Hämoglobinurie: „Schwarzwasserfieber“), • Hyperpyrexie, • schwere Anämie,

297

• •

Reiseanamnese – Aufenthalt in einem Malariaendemiegebiet (Endemiegebiete einsehbar unter: www.who.int oder www.safetravel.ch) innerhalb der letzten 2 – 3 Monate. – Länger zurückliegende Aufenthalte in Endemiegebieten: Malaria tertiana (P. vivax/ovale) kann bis zu mehreren Jahren nach Tropenaufenthalt wegen der Leberformen (Hypnozoiten) zu Malariaschüben führen. – Frage nach Chemoprophylaxe, Mückenstichen, Selbstmedikation mit Antibiotika oder Malariamedikamenten. Erfragen der Symptomatik (inkl. Fieberperiodik) und der Dauer der Krankheit (je länger, desto höher die Gefahr eines komplizierten Verlaufs). Bluttransfusionen, Organtransplantation, i. v. Drogenkonsum (Übertragungsrisiko von infiziertem Individuum), Aufenthalt oder Wohnort in der Nähe eines internationalen Flughafens.

Notfalluntersuchung Klinik

• •

Vitalzeichen (Blutdruck, Puls, Atemfrequenz), Bewusstseinszustand, Temperatur. Palpation von Leber und Milz (Hepatomegalie).

298

Infektionskrankheiten

Diagnostik

9

Hämatologie und Chemie. Blutbild (Thrombopenie, normochrome Anämie, Hämoglobin initial wegen Exsikkose oft normal oder erhöht!, Leukozytose mit Linksverschiebung nicht immer vorhanden), Glukose fl, Na, K, Cl (Elektrolytstörung), Bilirubin › (Subikterus), ALAT ›, Laktat › (Azidose), HCO3– fl (Azidose), Kreatinin › (Niereninsuffizienz), LDH › (Hämolyse). Mikrobiologie • Der „dicke Tropfen“ ist 20-mal sensitiver als der Blutausstrich, aber technisch schwieriger, und die Typisierung der Erreger ist nicht möglich. Zum Ausschluss einer Malaria sind drei negative Blutuntersuchungen (im Abstand von einigen Stunden, wenn möglich im Fieberanstieg abgenommen) notwendig. • Parasitämie: im Referenzlabor bestätigen lassen. Sie kann in den ersten 24 Stunden nach Therapiebeginn ansteigen, eine Medikamentenresistenz muss in diesem Fall nicht angenommen werden. • Schnelltests können im Notfall hilfreich sein, falls nicht sofort eine korrekte parasitologische Diagnostik durchgeführt werden kann. Die Diagnose muss durch ein spezialisiertes Labor bestätigt werden. Wegen des Prozonenphänomens (hohe Antigenkonzentrationen) kommen falsch negative Resultate bei hoher Parasitämie vor. Urin. Ausscheidung (Flüssigkeitsbilanz), Bestimmung des Urinnatriums zur Erfassung der tubulären Nekrose (< 20 mmol/l, Tab. 6.1, S. 160), Hämoglobinurie.

Therapie Grundlagen. Bei hochgradigem klinischem Verdacht wird die Therapie empirisch begonnen, falls eine zuverlässige Labordiagnostik nicht innerhalb von 1 Stunde möglich ist. Vor dem Einsatz eines Medikamentes wird EDTA-Blut zum Parasitennachweis abgenommen. Mit Ausnahme von Zentralamerika (nördlich des Panamakanals) und einiger nordafrikanischer Gebiete darf Chloroquin nicht mehr zur Therapie einer Falciparum-Malaria eingesetzt werden. Bei einer Notfallsituation wird im Zweifelsfall eine Falciparum-Malaria angenommen und entsprechend therapiert. Falls eine Malaria tertiana oder eine Malaria quartana vorliegt, dürfen neben Chloroquin alle unten genannten Medikamente eingesetzt werden. Die Therapie der Leberformen stellt keine Notfallindikation dar und wird hier nicht vorgestellt.

Die optimale Therapie einer P.-knowlesi-Infektion ist nicht bekannt, doch darf man davon ausgehen, dass die unten genannten Medikamente wirksam sind. Eine rasche Behandlung ist wegen der kurzen Zyklusdauer essenziell.

Notfallmanagement Patienten mit Falciparum-Malaria werden in der Regel stationär behandelt. Verdacht auf komplizierten Verlauf. Bei Zeichen einer zerebralen, renalen oder pulmonalen Komplikation und/oder Fieberanamnese von mehr als drei Tagen wird eine parenterale Therapie mit Chinindihydrochlorid eingeleitet. Bei Hinweisen auf einen bevorstehenden schweren Verlauf (eingeschränktes Bewusstsein etc.) wird mit einer oralen Chinintherapie begonnen, welche bei Verschlechterung nahtlos in eine parenterale Therapie übergeführt werden kann. Klinisch unkomplizierter Verlauf. Hier kommen folgende orale Therapien (Erwachsenendosis) in Betracht: • Artemether/Lumefantrin 80/480 mg 2 × 4 Tbl./d für 3 Tage (EG-B), • Atovaquon/Proguanil 250/100 mg 1 × 4 Tbl./d für 3 Tage (EG-B), • Mefloquin 250 mg initial 3 Tbl., nach 8 und 16 h je 2 Tbl. (EG-B), falls Gewicht < 60 kg: dritte Dosis nur 1 Tbl. (EG-B), • Chininsulfat (Salz) 3 × 500 mg/d plus Doxycyclin 2 × 100 mg/d für 7 Tage (EG-B) oder (für Schwangere) plus Clindamycin 3 × 300 mg/d für 7 Tage (EG-B). • Nach Chemoprophylaxe wird das gleiche Arzneimittel nicht wieder zur Therapie eingesetzt, obwohl das Auftreten einer Malaria unter Prophylaxe keine eigentliche Resistenz beweist. Bei unkompliziertem Verlauf kann eine ambulante Therapie einer Falciparum-Malaria erwogen werden, wenn • die Parasitämie < 2 % beträgt, • keine Hyperpyrexie besteht, • die Krankheitsdauer < 3 Tage beträgt, • der Patient < 65 Jahre ist, • eine durchgehende Betreuung durch Angehörige zu Hause garantiert ist und • eine Kontaktmöglichkeit mit einer ärztlichen Stelle verfügbar ist (EG-C). Klinisch schwere Malaria. Bei klinisch schwerer Malaria sowie bei jeder Parasitämie von ‡ 2% P. falciparum ist eine i. v. Therapie indiziert:

Pneumonie

•

•

•

• •

Chinindihydrochlorid (Salz): Sättigungsdosis 7 mg/kg KG über 30 min, unmittelbar anschließend 10 mg/kg KG über 4 h, abwechselnd mit 4 h Pause. Diesen Zyklus zweimal wiederholen, d. h. insgesamt 3 Chinindosen zu 10 mg/kg KG über 24 h (EG-C); zusätzlich Doxycyclin 2 × 100 mg/d i. v. wegen Teilresistenz der Parasiten gegen Chinin (EG-B). Unter folgenden Bedingungen wird eine Austauschtransfusion empfohlen: – initiale Parasitämie > 30% generell empfohlen oder – initiale Parasitämie ‡ 5 – 30% und eines der folgenden Kriterien: keine andere Erklärung für einen Glasgow Coma Score < 10 oder Laktat > 4 mmol/l oder HCO3– < 20 mmol/l oder Kreatinin > 250 µmol/l oder PaCO2 < 32 mmHg, – initiale Parasitämie > 15% und Alter > 65 Jahre. Sobald wie möglich, jedoch frühestens nach 48 h Umstellung auf eine orale Therapie mit Chininsulfat 3 × 500 mg/d plus Doxycyclin 200 mg/d über insgesamt 7 Tage einschließlich i. v. Phase (EG-D). Alternativ kann nach frühestens 48 h mit 12-stündigem Intervall eine der oben genannten oralen Medikationen in voller Dosierung eingesetzt werden. Artemisininderivate mit sehr raschem Wirkungseintritt stehen in westlichen Ländern noch nicht in parenteraler Form zur Verfügung. In Endemiegebieten wurden eine 35% Reduktion der Letalität und eine signifikante Senkung der Nebenwirkungen unter Artesunat gegenüber Chinin belegt (EG-A). Demnächst wird ein entsprechendes Präparat in Europa verfügbar sein.

Weitere Maßnahmen Meldepflicht s. Tab. 9.25–Tab. 9.32, S. 360ff.

Überwachung und Kontrollmaßnahmen

•

• • •

Jeder Patient mit einer schweren Falciparum-Malaria (zerebrale Form, Niereninsuffizienz, Hyperthermie, Lungenödem, Hämoglobinurie, Zeichen einer disseminierten Gerinnung) ist intensivstationspflichtig. Vitalfunktionen (Blutdruck, Puls, Atemfrequenz). Bei zerebraler Malaria: evtl. Epilepsieprophylaxe (Abb. 11.8, S. 399). Urinbilanz : Gefahr der Fluid Lung in der Spätphase.

•

299

Hypoglykämie durch wiederholte Glukosebestimmungen frühzeitig erkennen und therapieren, speziell unter Chinintherapie (Blutzucker senkende Wirkung).

Besondere Merkpunkte

• • •

•

Bei Malariaverdacht im Zweifelsfall Therapie beginnen, bevor die definitive Diagnose vorliegt. Cave! Unter Chemoprophylaxe oder Antibiotika ist ein abgeschwächter Krankheitsverlauf möglich. Bei semiimmunen Migranten und in seltenen Fällen auch bei nichtimmunen Patienten kann eine Malaria ohne Fieber bestehen. Im Zweifelsfall ist bei unklarem Krankheitsbild und bei entsprechender Expositionsanamnese eine Malaria auszuschließen. Eine Malaria tritt in der Regel spätestens 3 Monate nach Ausreise aus einem Endemiegebiet auf. Bei jeder fieberhaften Erkrankung bis zu mindestens 2 Jahren (speziell nach Chemoprophylaxe oder typischerweise bei Malaria tertiana und quartana) muss an eine Malaria gedacht und die entsprechende Diagnostik veranlasst werden.

9.14 Pneumonie W. Zimmerli

Definition und Einteilung Die Pneumonie ist eine Infektion der Lunge. Sie ist häufig (12 Fälle pro 1000 Personen pro Jahr) und betrifft v. a. Kinder und ältere Menschen. Aus praktischen Gründen ist es sinnvoll, die Pneumonien in 3 Arten einzuteilen, die unterschiedliche Erreger und unterschiedliche Prognosen haben: • Ambulant erworbene Pneumonien (community acquired pneumonia, CAP), • in der Klinik oder in einer Institution erworbene (nosokomiale) Pneumonien, • Pneumonien beim immunkompromittierten Patienten. Die klassische Einteilung in typische und atypische Pneumonien oder in Lobärpneumonie und Bronchopneumonie bringt für die erste Beurteilung wenig, da diese Unterscheidung nur selten klinisch möglich ist. Viel wichtiger ist die Unterscheidung

300

Infektionskrankheiten

der Pneumonie des Patienten mit einem Grundleiden (Alkoholabusus, i. v. Drogenabhängigkeit, Immunsuppression, Tumorleiden, HIV-Infektion, chronische Bronchitis, Bronchiektasen, Mukoviszidose usw.) von derjenigen des Patienten ohne Grundleiden.

9

Ambulant erworbene Pneumonien. • Die meisten Pneumonien bei Patienten unter 60 Jahren und ohne Grundleiden können ambulant behandelt werden. Bei ambulant erworbenen Pneumonien sind die häufigsten Erreger sog. atypische Erreger wie Mycoplasma pneumoniae (33%), Chlamydia spp. (11%), Coxiella burneti (3%), ferner Viren wie z. B. Influenza (22%) und schließlich Bakterien wie S. pneumoniae (Pneumokokken) (20%), H. influenzae (4 %), Legionella pneumophila (4%) und in Einzelfällen verschiedene andere Keime. • Ältere Patienten oder solche mit einem Grundleiden müssen in der Regel stationär behandelt werden. In dieser Population sind die häufigsten Erreger Pneumokokken, H. influenzae, gramnegative Aerobier (z. B. Klebsiella pneumoniae), S. aureus, Moraxella catarrhalis und Legionella pneumophila. Nosokomiale Pneumonien. • Wird eine Pneumonie im Krankenhaus erworben (später als 48 h nach Beginn des stationären Aufenthalts), wird sie als nosokomial bezeichnet. • In der ersten Hospitalisationswoche überwiegen – auch beim beatmeten Patienten – die Keime der physiologischen Rachenflora (Pneumokokken, H. influenzae, S. aureus). • Später sind die häufigsten Erreger dieser Pneumonien Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, S. aureus, Anaerobier aus der Mundflora (Aspiration) oder selten Legionellen. • Wird eine Pneumonie in einer Institution (z. B. Pflegeheim) erworben, entsprechen die Erreger eher denjenigen der nosokomialen als jenen der ambulant erworbenen Pneumonie. Pneumonie beim immunkompromittierten Patienten. Entscheidend ist die Art der Immunstörung: • Bei gestörter T-Lymphozyten-Immunität (HIVInfektion, Lymphom, Transplantation) überwiegen Viren (Zytomegalievirus, Herpes-simplex-Virus, Varicella-Zoster-Virus), intrazelluläre Bakterien (Mykobakterien, Legionellen) und Pilze (Pneumocystis jiroveci, Cryptococcus neoformans).

•

•

Patienten mit einer Neutropenie oder einer geGranulozytenfunktion (Zytostatika, störten Knochenmarktransplantation, myelodysplastisches Syndrom, fortgeschrittene HIV-Infektion) haben ein erhöhtes Risiko für Pneumonien mit pyogenen Keimen (S. aureus, Enterobacteriaceae, P. aeruginosa) und Pilzen (Aspergillus ssp., seltener Candida albicans). Eine gestörte humorale Immunität liegt vor bei Dysgammaglobulinämie (HIV-Infektion, multiples Myelom, lymphatische Leukämie), angeborener Störung (Agammaglobulinämie, Komplementdefekt) oder bei Z. n. Splenektomie. Diese Patienten haben rezidivierende Pneumonien mit gekapselten Keimen (Pneumokokken, H. influenzae).

Pathophysiologie Pneumonien entstehen durch Aspiration, durch Inhalation oder hämatogen. Sie können entweder primär auftreten (z. B. Pneumokokken, Mycoplasma pneumoniae, Influenzavirus) oder als Superinfekt bei vorbestehender Epithelschädigung entstehen (z. B. S. aureus oder H. influenzae nach viralem Infekt der unteren Luftwege). Gewisse Erreger können bei jedem Wirt eine Pneumonie erzeugen (z. B. Pneumokokken), andere nur bei solchen mit einer Immundefizienz (z. B. Zytomegalievirus, Pneumocystis jiroveci usw.).

Typische Krankheitszeichen

• • •

•

Leitsymptome der Pneumonie sind Fieber, Schüttelfrost, atemabhängige Schmerzen (bei Pleuritis) und trockener oder produktiver Husten. Der perakute Beginn mit sehr hohem Fieber, Schüttelfrost und produktivem Husten ist suggestiv für Pneumokokken-, H. influenzae- und Legionellenpneumonie. Im Gegensatz dazu ist bei subakutem Beginn mit trockenem Reizhusten und weniger hohem Fieber und Schnupfen sowie Halsschmerzen oder Heiserkeit als Begleitsymptome eher an Pneumonien durch Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae und Viren zu denken. Typische Symptome und Befunde für eine Pneumonie sind Fieber > 37,8 8C, Tachykardie > 100/min, Bronchialatmen, Rasselgeräusche und das Fehlen von Asthma. Beim Patienten mit Husten ist beim Vorliegen von 3 dieser Faktoren die

Pneumonie

• •

Wahrscheinlichkeit einer Pneumonie 10% und bei 5 Faktoren 50%. Bei Befall mehrerer Lungenlappen haben auch Patienten ohne Grundkrankheit Atemnot. Begleitsymptome können für die ätiologische Diagnose nützlich sein. – Für die Legionellenpneumonie sind Diarrhö und neurologische Symptome typisch. – Der Herpes labialis ist ein häufiges Zusatzsymptom besonders bei Pneumokokkenpneumonie.

Differenzialdiagnose

• • • • • • • • • •

Lungenembolie und Infarkt (S. 71), Bronchialkarzinom, Lungenödem bei Linksherzinsuffizienz (S. 62), toxisches Lungenödem (Chlorgasinhalation usw., S. 110), Tuberkulose (S. 306), Sarkoidose, Morbus Wegener (S. 376), exogen-allergische Alveolitis, allergische bronchopulmonale Aspergillose, cryptogenic organizing Pneumonia (COP): meist reversible, glukokortikoidsensitive, restriktive Lungenerkrankung mit Infiltraten. Diese sind meist milchglasartig, multifokal konsolidierend und immer bilateral. Das sog. umgekehrte „HaloZeichen“ im HR-CT (weniger dichter Herd innen, dichterer Herd ringförmig außen) ist ein dafür zwar wenig sensitives (20%), jedoch sehr spezifisches radiologisches Zeichen gegenüber einer Vaskulitis, einem Alveolarzellkarzinom oder einer chronischen eosinophilen Pneumonie.

Notfallanamnese Ambulant erworbene Pneumonien. Bei diesen sind abhängig von der Situation gewisse Erreger häufiger, oder es muss an spezielle Erreger gedacht werden: • Chronische Bronchitis, chronisch obstruktive Pneumopathie, Nikotinabusus: S. pneumoniae, H. influenzae, Moraxella catarrhalis. • Mukoviszidose, Bronchiektasen nach multiplen Antibiotikatherapien: Pseudomonas aeruginosa, S. aureus. • Bronchialkarzinom mit poststenotischer Pneumonie oder Abszess: Anaerobier (putrider Auswurf).

301

•

Alkoholabusus: S. pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, H. influenzae, Mycobacterium tuberculosis. • Aspiration (Schluckstörung, Epilepsie, Intubation, Alkoholexzess, Drogen, Bewusstseinsstörung): Anaerobier (Mundflora). • Epidemisches Auftreten (z. B. in Schulklassen): Mycoplasma pneumoniae, Influenza, Adenoviren. • Reisen in Endemiegebiete (z. B. Südamerika, Südwesten von USA): Histoplasma capsulatum. • Besondere Exposition: Bacillus anthracis (Bioterror, Tierhaarverarbeitung), Coxiella burnetii (Kontakt mit Schafen, Kühen, Ziegen), Chlamydia psittaci (Kontakt mit Ziervögeln/Papageien). • Vorbehandlung mit Antibiotika: multiresistente, besonders gramnegative Keime. • Intravenöser Drogenmissbrauch: Anaerobier (Aspiration), S. aureus (Rechtsherzendokarditis). • Immunschwäche (Neutropenie, Lymphom, Leukämie, Immunsuppressiva, Z. n. Splenektomie, Steroide, Therapie mit Anti-TNF-a [Etanercept, Infliximab], Z. n. Transplantation, HIV-Infektion): multiple, auch ungewöhnliche Erreger (s. in entsprechenden Kapiteln und unter Therapie). Nosokomiale Pneumonien. Diese sind erkennbar am Zeitpunkt des Auftretens der Symptome (s. o.). Immunkompromittierte Patienten. Hier ist v. a. nach der Art des Grundleidens zu fragen.

Notfalluntersuchung Klinik Allgemein. Vitalzeichen: Blutdruck, Puls, Atemfrequenz, Zyanose, Körpertemperatur. HNO-Untersuchung. Pharyngitis, Sinusitis, Otitis. Perkussion und Auskultation der Lunge. Dämpfung, verstärkter Stimmfremitus, Bronchialatmen und Rasselgeräusche, Pleurareiben oft nur flüchtig (vor der Ergussbildung). Bei schwerer Hypoxie Zyanose und Tachypnoe. Bei Patienten mit sog. atypischer Pneumonie (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Viren) oder mit Neutropenie sind diese Befunde typischerweise diskret oder fehlen sogar. Inspektion und Auskultation des Herzens. Rechtsherzüberlastung (gestaute Halsvenen, positiver hepatojugulärer Reflux: an Lungenembolie denken), Linksherzinsuffizienz (Orthopnoe, symmetrische Rasselgeräusche, 3. Herzton). Hinweise auf Zusatzerkrankung. Je nach klinischer Situation Zusatzerkrankung suchen: Emphysem, Bronchospasmus, zerebrovaskulärer Insult,

302

Infektionskrankheiten

Abb. 9.17 Interstitielles Infiltrat beidseits. Pneumonie mit Mycoplasma pneumoniae.

9

Stichstellen bei i. v. Drogengebrauch, Splenektomienarbe usw.

Diagnostik Röntgen-Thorax p.-a./seitlich. Bei einer klinischen Wahrscheinlichkeit einer Pneumonie von > 10% (s. o.) sollte mittels Röntgenbild (neu aufgetretenes Infiltrat) die Diagnose erhärtet werden. Ohne Infiltrat kann die Diagnose Pneumonie in der Regel nicht gestellt werden. Ausnahmen sind Pneumonien beim neutropenischen Patienten (nur diskretes Infiltrat) oder beim HIV-Patienten (Pneumocystis-jiroveciNachweis in bronchoalveolärer Lavage und klinische Pneumoniesymptome ohne Infiltrat im Thoraxbild genügen für die Diagnose einer Pneumocystis-jiroveci-Pneumonie). In der Regel kann die ätiologische Diagnose nicht aus dem Röntgenbild erfolgen. Trotzdem gibt es typische radiologische Veränderungen bei gewissen Erregern: • Infiltrat mit Einschmelzung: Mycobacterium tuberculosis, Anaerobier, Nocardia, Rhodococcus equi, Actinomyces, S. aureus, Klebsiella pneumoniae. • Kaverne im Oberlappen und vergrößerte hiläre Lymphknoten: Tuberkulose (S. 306). • Multiple einschmelzende Herde: hämatogene S.aureus-Pneumonie (V. a. Rechtsherzendokarditis) (s. S. 93). • Interstitielles Infiltrat: Mycoplasma pneumoniae (Abb. 9.17), Chlamydia psittaci, Pneumocystis jiroveci, Viren.

•

Lobäre oder segmentale Verschattung und Luftbronchogramm: Pneumokokken (Abb. 9.18). Infektionsparameter. Weißes Differenzialblutbild (Leukozytose > 12 × 109/l mit Linksverschiebung), C-reaktives Protein, sensitives Prokalzitonin (> 0,25 ng/ml ist ein Hinweis für bakterielle Ursache). Rotes Blutbild und Chemogramm. Anämie (Hämolyse bei Mykoplasmen), Nierenfunktion, Leberwerte (Dosierung und Wahl der Antibiotika, Begleithepatitis). Die Hyponatriämie ist ein Hinweis auf eine inadäquate ADH-Sekretion, welche bei verschiedenen Erregern, insbesondere bei Legionellose, auftreten kann. ABGA. In schweren Fällen als Verlaufsparameter und Hinweis für Sauerstoff- bzw. Intubationsbedürftigkeit notwendig. Blutkulturen. Ungefähr 10% der Pneumonien sind bakteriämisch, bei den Pneumokokkenpneumonien sogar 40 – 50%. Sputumdirektpräparat und Kultur. Nur korrekte Sputumproben sind für die Diagnose nützlich (Sputum mit > 25 Granulozyten, < 10 Epithelzellen pro Gesichtsfeld und prädominantem Keim im Grampräparat). Häufig ist eine Sputumprovokation mittels Inhalation von hyperosmolarer Kochsalzlösung (3%) notwendig. Bei entsprechendem Verdacht (klinisch oder radiologisch) müssen Kulturen auf Mykobakterien und Legionellen speziell angefordert werden. Pleurapunktion. Bei jedem Pleuraerguss diagnostisch oder therapeutisch indiziert. Ein Empyem muss drainiert werden. Definition: makroskopischer

Pneumonie

303

Abb. 9.18 Alveoläres Infiltrat mit Luftbronchogramm. Erreger: Streptococcus pneumoniae.

Eiter, pH < 7,2, Glukose < 40% der Blutglukose (geringe Sensitivität), Erregernachweis im Direktpräparat (Gramfärbung), positive Kultur oder Antigennachweis (Pneumokokkenantigen) im Pleurapunktat. Serologien. Antikörpertests sollten nicht routinemäßig gemacht werden. Sinnvoll ist allenfalls die Serologie auf Mykoplasmen oder Influenzaviren A oder B. Die Legionellenserologie ist nicht hilfreich, da sie in der Regel erst nach Wochen positiv wird oder häufig falsch positiv sein kann. Antigentests. Der Urinantigentest auf Legionella pneumophila (nur Serotyp 1) ist bei schwerer Pneumonie sensitiv (80 – 99%) und spezifisch (99%), bleibt allerdings nach durchgemachter Pneumonie lange positiv. Der Urinantigentest auf Pneumokokken ist mit 50 – 80% deutlich weniger sensitiv. Invasive Abklärung (Bronchoskopie, BAL). Je nach Art der Pneumonie: • Bei der außerhalb des Krankenhauses erworbenen Pneumonie ist in der Regel keine invasive Abklärung notwendig außer beim Verdacht auf eine Tuberkulose (S. 306). • Bei nosokomialen Pneumonien ist die invasive Diagnostik in der Regel beim beatmeten Patienten notwendig. Zur ätiologischen Diagnose wird eine BAL oder eine Bürstenbiopsie mit quantitativer Kultur vorgenommen. • Bei immunkompromittierten Patienten muss die Diagnose fast immer mithilfe einer BAL gestellt

• •

•

werden. Ausnahmen sind Patienten mit purulentem Sputum. Patienten mit gestörter T-Lymphozyten-Funktion: s. S. 339. Bei Patienten mit Neutropenie, z. B. unter Zytostatika, nach Knochenmarktransplantation, bei Leukämie, bei fortgeschrittener HIV-Infektion: BAL zur Suche von Bakterien, Candida spp. und Aspergillus spp. Bei Patienten mit gestörter humoraler Immunität: keine Indikation für BAL, falls Patient produktiven Husten mit purulentem Sputum hat.

Therapie Notfallmanagement Die Prognose der Pneumonie ist abhängig vom Grundleiden des Patienten. Der Zustand des Patienten kann sich auch nach Beginn der korrekten antimikrobiellen Therapie noch verschlechtern. Indikation für die Klinikeinweisung. Patienten mit Grundleiden wie Alkoholabusus, i. v. Drogenmissbrauch, Immunsuppression, Tumorleiden, HIVInfektion, chronische Bronchitis, Bronchiektasen, Mukoviszidose sollten in der Regel hospitalisiert werden. Dasselbe gilt für alleinstehende Patienten, deren Pflege zu Hause nicht gewährleistet ist.

Infektionskrankheiten

304

Patient mit Pneumonie

Ist der Patient älter als 50 Jahre?

ja

nein

9

Wurde beim Patienten in der Vergangenheit eine der folgenden Begleitkrankheiten diagnostiziert? • Neoplasma • Hepatopathie • Herzinsuffizienz • zerebrovaskuläre Erkrankung • Nephropathie

ja

Patient den Risikoklassen II–V zuteilen (s. rechts)

nein Weist der Patient einen der folgenden Befunde auf? • Bewusstseinstrübung • Puls £ 125/min • Atemfrequenz £ 30/min • systolischer BD <90mmHg • Temperatur <35°C oder £ 40°C nein Patient der Risikoklasse I zuweisen

Abb. 9.19

Alter Mann Frau Alters-/Pflegeheimbewohner Komorbidität Neoplasma Hepatopathie Herzinsuffizienz zerebrovaskuläre Erkrankung Nephropathie Klinik veränderter mentaler Zustand Atemfrequenz £ 30/min systolischer Blutdruck <90mmHg Temperatur < 35°C oder £ 40°C Puls £125/min Labor- und radiologische Befunde arterieller pH < 7,35 Harnstoff £ 30mg/dl (11mmol/l) Natrium < 130 mmol/l Glukose £ 250mg/dl (14mmol/l) Hämatokrit < 30% arterieller O2-Partialdruck <60 mmHg Pleuraerguss

Alter (J) Alter (J)–10 +10 +30 +20 +20 +10 +10 +20 +20 +20 +15 +15 +30 +20 +20 +10 +10 +10 +10

ja PSIKlasse

Punkte

Mortalität

Behandlungsort

Klasse I Klasse II Klasse III

keine Faktoren £ 70 71–90

0,1 % 0,6% 2,8%

Klasse IV Klasse V

91–130 > 130

ambulant ambulant ambulant oder kurz stationär stationär stationär

8,2% 29,2 %

Fine-Score (PSI). Algorithmus zur Beurteilung des Schweregrades einer Pneumonie.

Objektiver sind Scoring-Systeme, welche für die Entscheidung hilfreich sind. Einer davon ist der „Pneumonia Severity Index“ (PSI oder Fine-Score) (Abb. 9.19), der andere der CURB-65-Score (Tab. 9.5). Patienten mit einem PSI Klasse IV und V oder mit einem CURB-65-Score ‡ 2 sollten hospitalisiert werden. Indikation für Intensivstation. Patienten mit einem PSI Klasse V oder einem CURB-65-Score ‡ 4 haben eine Letalität > 20% und sollten deshalb auf einer Intensivstation engmaschig überwacht werden, damit der Zeitpunkt der Intubation und Beatmung nicht verpasst wird. Dasselbe gilt auch für Patienten mit schwerer Sepsis oder septischem Schock, mit multilobärer Pneumonie > 2 Lappen und schwerer Hypoxie (SaO2 < 90% mit 6 l/min O2). Empirische Therapie. In den meisten Fällen ist der Erreger bei der Erstbeurteilung nicht bekannt, die

Therapie muss somit empirisch erfolgen. Es stehen mehrere publizierte internationale Leitlinien zur Verfügung, die sich auf lokal unterschiedliche Resistenzlagen stützen. Nachfolgend wird die empirische Therapie abgestützt auf die europäischen Leitlinien vorgestellt: Ambulant erworbene Pneumonie • Leicht (PSI I – III oder CURB-65 0 – 1): – Amoxicillin/Clavulansäure 3 × 625 mg/d p. o. oder Doxycyclin (1 × 200 mg/d p. o.) oder Makrolid, z. B. Clarithromycin 2 × 250 – 500 mg/d p. o. (EG-A). • Moderat (PSI IV oder CURB-65 2): – Amoxicillin/Clavulansäure initial 3 × 1,2 g/d i. v. ± Clarithromycin (2 × 500 mg/d p. o.), nach Ausschluss einer Legionellose anschließend Amo-

Pneumonie

Tabelle 9.5 Akronym

305

CURB-65-Score. Parameter

Punktzahl

C

Confusion (Verwirrtheit)

1

U

Urea (Harnstoff) > 7 mmol/l

1

R

Respiratory Rate (Atemfrequenz) > 30

1

B

Blood Pressure (Blutdruck) systolisch < 90, diastolisch < 60 mmHg

1

65

Age (Alter) > 65 Jahre

1

Letalität gemäß Punktzahl 0 – 1 Punkt 2 Punkte 3 – 5 Punkte

•

xicillin/Clavulansäure 3 × 625 mg/d p. o. oder 2 × 1 g/d p. o. (EG-A) oder – Levofloxacin (1 × 500 mg/d p. o.) oder Moxifloxacin (1 × 400 mg/d p. o.) (EG-A). Schwer (PSI V oder CURB-65 ‡ 3): – Ceftriaxon (1 × 2 g/d als Kurzinfusion) plus Makrolid, z. B. Clarithromycin 2 × 500 mg/d als Kurzinfusion (Legionellen) oder – Levofloxacin (1 × 500 mg/d) oder Moxifloxacin (1 × 400 mg/d) (EG-A).

Nosokomiale Pneumonie • Aspiration in der ersten Woche des stationären Aufenthaltes: – Amoxicillin/Clavulansäure 3 × 1,2 g/d i. v. (EG-D). • Aspiration nach längerem stationärem Aufenthalt: – Ceftriaxon 1 × 2 g/d als Kurzinfusion (EG-B). • Postoperative Pneumonie: – Amoxicillin/Clavulansäure oder Ceftriaxon in obiger Dosis (EG-B). • Intubierter Patient in den ersten 3 – 5 Tagen: – Amoxicillin/Clavulansäure 3 × 1,2 g/d i. v. (EG-D). • Intubierter Patient nach > 5 Tagen Intubation: – Imipenem oder Meropenem (3 × 0,5 g/d i. v.) oder Piperacillin/Tazobactam (3 × 4,5 g/d i. v.) oder – gemäß Überwachungskulturen (bei Pseudomonas aeruginosa: resistenzgerechte Kombination von Betalaktam mit Aminoglykosid, z. B. Amikacin 15 mg/kg KG/d als Einmaldosis (Kurzinfusion) (EG-B).

1,5% Letalitt 9,2% Letalitt 22% Letalitt

Pneumonie beim immunkompromittierten Patienten (vgl. Kap. 9.3 und 9.25) • Gestörte T-Lymphozyten-Immunität (s. o.): – Cotrimoxazol (vgl. Kap. 9.25, S. 345). – Falls die BAL nicht sofort durchgeführt werden kann, muss die empirische Therapie gegen Pneumocystis jiroveci bereits vor der Diagnostik begonnen werden. Die Pneumozysten können auch nach mehreren Therapietagen noch nachgewiesen werden. – Wird beim Transplantierten ein Zytomegalievirus mittels Antigenämie, PCR oder Virämie nachgewiesen, wird die Therapie mit Ganciclovir (2 × 5 mg/kg KG/d als Kurzinfusion) ebenfalls bereits empirisch eingeleitet. • Neutropenie: Bei einer Granulozytenzahl < 1 × 109/l muss das Spektrum der Therapie wirksam gegen S. aureus und gramnegative Keime einschließlich Pseudomonas aeruginosa sein: – Cefepim 2 × 2 g/d als Kurzinfusion (EG-A) oder Imipenem 3 × 1 g/d i. v. (EG-A) oder Piperacillin/Tazobactam 3 × 4,5 g/d als Kurzinfusion (EG-A) oder Meropenem 3 × 1 g/d i. v. (EG-B). – Bei schwerer (< 0,1 × 109/l) und voraussichtlich prolongierter (> 1 Woche) Neutropenie ist die Kombination mit einem Aminoglykosid, z. B. Amikacin 15 mg/kg KG/d als Einmaldosis (Kurzinfusion) sinnvoll (EG-B). • Gestörte humorale Immunität: Die empirische antibiotische Therapie muss wirksam gegen Pneumokokken und H. influenzae sein: – Ceftriaxon 1 × 2 g/d als Kurzinfusion (EG-B).

306

Infektionskrankheiten

Weitere Maßnahmen

• • • • • • • •

9

Sauerstoff gemäß Blutgasanalyse, Analgetika bei Bedarf: Vorsicht wegen Atemdepression, Therapie der Herzinsuffizienz (S. 64), Pleurapunktion bei Erguss (diagnostisch und therapeutisch) (S. 112), Pleuradrainage bei Empyem (therapeutisch), CPAP-Atmung bei schlechter Oxygenierung (S. 120), evtl. Intubation/Beatmung (S. 121), „Supportive Care“ wie bei Sepsis (S. 268).

Überwachung und Kontrollmaßnahmen

• • • • •

Intensivstation bei schwerer Pneumonie, Sauerstoffsättigung kontinuierlich messen bei Hypoxämie, Atemfrequenz 2- bis 4-stündlich, Temperatur, Blutdruck, Pulsfrequenz 2- bis 4-stündlich, radiologische Kontrolle bei V. a. Progression oder Komplikation (Empyem oder Einschmelzung).

Besondere Merkpunkte Bei Nichtansprechen und/oder sekundärer Verschlechterung soll nicht das Antibiotikum blind gewechselt werden, sondern es muss eine erneute Beurteilung stattfinden: • Kommt ein nicht behandelter Erreger infrage, z. B. Mykobakterien, opportunistischer Keim, resistenter Keim? • Ist eine Komplikation aufgetreten, z. B. Pleuraerguss, Empyem, Lungenabszess, Sekundärherd (z. B. Arthritis, Endokarditis)? • War die Diagnose „Pneumonie“ falsch, liegt eine andere Krankheit vor, z. B. Lungentumor, Lymphangiosis carcinomatosa, Lymphom, leukämisches Infiltrat, toxische Arzneimittel (Busulfan, Methotrexat, Bleomycin, Amiodaron), Lungeninfarkt, Sarkoidose?

9.15 Tuberkulose W. Zimmerli

Definition und Einteilung Erreger. Die Tuberkulose ist eine Infektion, die im Wesentlichen durch drei verschiedene Bakterien, nämlich durch Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis oder Mycobacterium africanum verursacht werden kann (Mycobacterium-tuberculosis-Komplex). Ohne Therapie persistiert der Erreger lebenslang und kann bei gestörter T-Lymphozyten-Immunität reaktiviert werden. Organmanifestationen. M. tuberculosis und M. bovis können fast jedes Organ infizieren, am häufigsten manifestiert sich die Tuberkulose jedoch in der Lunge. 95% der HIV-negativen Patienten mit Tuberkulose haben einen pulmonalen Befall, nur 34% eine zusätzliche oder ausschließliche (6 %) extrapulmonale Manifestation. Die relative Häufigkeit der extrapulmonalen Manifestationen ist gemäß größeren Studien wie folgt: • Lymphknotentuberkulose (20%), • Miliartuberkulose (20%), • Urogenitaltuberkulose (18 %), • Knochentuberkulose (5 %), • Meningitis tuberculosa (9%), • Peritonealtuberkulose (8%), • Nebennierentuberkulose (3 %), • Perikardtuberkulose (3%), • verschiedene Manifestationen (4 %). Organmanifestationen bei HIV. Die genannte Häufigkeitsverteilung stammt aus Serien ohne HIVInfizierte. HIV-infizierte Patienten mit Tuberkulose haben zu 72% einen pulmonalen und zu 80% zusätzlich oder ausschließlich (28%) einen extrapulmonalen Befall. Die Lymphknoten- und Urogenitaltuberkulose sind die häufigsten extrapulmonalen Manifestationen. Offene Tuberkulose. Eine offene Tuberkulose besteht, wenn in einer Probe aus dem Respirationstrakt im Direktpräparat säurefeste Stäbchen sichtbar sind, mit der PCR M.-tuberculosis-Komplex nachweisbar ist oder die Kultur Wachstum von M.-tuberculosis-Komplex zeigt.

Tuberkulose

Pathophysiologie Übertragung. Die Tuberkulose wird typischerweise mit Tröpfchen, seltener mit kontaminierter Milch (v. a. M. bovis) übertragen. Entsprechend sind die Lungen- und die Lymphknotentuberkulose die häufigsten Manifestationen. Ausbreitung. Die Infektion beginnt subpleural, meist im unteren Ober- oder oberen Unterlappengebiet. Zusätzlich sind regionale Hiluslymphknoten infiziert. Diese Herde können entweder abheilen, oder es kann zur frühen Generalisierung kommen (oligosymptomatisch oder als Miliartuberkulose). In der Folge können Organherde im ganzen Körper entstehen. Zu einem späteren Zeitpunkt können Mykobakterien sowohl in Lungenherden als auch in Lymphknoten oder anderen infizierten Organen reaktiviert werden. Neben der tuberkulösen Meningitis (S. 321) und der Miliartuberkulose ist die Lungentuberkulose insofern ein Notfall, als der Patient mit einem hochgradigen Verdacht auf eine offene Tuberkulose sofort, also vor dem diagnostischen Beweis, isoliert werden muss.

Typische Krankheitszeichen Offene Lungentuberkulose • Leistungsknick, Müdigkeit, Gewichtsverlust, Fieber, Frösteln, Nachtschweiß. • Husten, Auswurf (mukopurulent, gelegentlich blutig), atemabhängige Schmerzen bei Pleuritis. • Die klinischen Befunde sind unspezifisch, gelegentlich kann überhaupt kein pathologischer Lungenbefund erhoben werden, es ist somit zusätzlich der radiologische Verdacht erforderlich. Cave! Als Notfall zu behandeln wegen Notwendigkeit der sofortigen Isolation (s. S. 333). Lymphknotentuberkulose • Schmerzhafte Lymphknotenschwellung meist zervikal, supraklavikulär oder submandibulär. • In fortgeschrittenem Stadium Fistel mit Eiterausfluss. In der Regel keine Notfallsituation. Allerdings bei sezernierenden Fisteln im Falle einer Hospitalisation Isolation notwendig.

307

Miliartuberkulose • Fieber, Gewichtsabnahme, Nachtschweiß, Leistungsknick, Hepatosplenomegalie. • Zusätzliche Symptome/Befunde je nach Organbefall. Cave! Als Notfall zu behandeln wegen des ungünstigen Verlaufs ohne rasche Therapie. Knochentuberkulose • Rückenschmerzen, Gibbus, Psoaszeichen (Schmerzen beim Heben des Beines von der Unterlage), inguinale Schwellung (Senkungsabszess), Paraplegie, lokale Knochenschmerzen (z. B. an Rippen, Femur usw.). • Fistel mit Eitersekretion (besonders bei Rippentuberkulose). Tuberkulöse Meningitis • Siehe S. 321. Nebennierentuberkulose • Zeichen der Nebenniereninsuffizienz (s. S. 498): Fieber, Schwäche, Gewichtsverlust, Hypotonie, Hyperpigmentation. Perikardtuberkulose • Allgemeinsymptome, Dyspnoe, Halsvenenstauung, Perikardreiben, paradoxer Puls.

Differenzialdiagnose Die Differenzialdiagnose ist abhängig vom Organbefall. • Lungentuberkulose: Pneumonie oder Pleuritis anderer Ursache, Histoplasmose bei entsprechender Exposition. • Lymphknotentuberkulose: Katzenkratzkrankheit, Lymphom, andere bakterielle Lymphadenitis, nichttuberkulöse Mykobakteriose (v. a. bei Kindern und HIV-Infizierten). • Miliartuberkulose: Tumorleiden. • Gelenk-/Knochentuberkulose: andere subakute Infektionen, besonders Bruzellose. • Meningitis: virale Meningitis, Listerienmeningitis usw. (s. S. 323). • Nebennierentuberkulose: Nebenniereninsuffizienz anderer Ursache (Metastasen, Zytomegalievirusinfektion bei HIV-Infizierten). • Perikardtuberkulose: Urämie, Neoplasie, systemischer Lupus erythematodes, virale Perikarditis, eitrige Perikarditis (v. a. S. aureus, Meningokokken).

308

Infektionskrankheiten

Notfallanamnese

• • •

•

9

• •

Bei der Anamnese müssen die oben erwähnten Leitsymptome erfragt werden. Zusätzlich sind Angaben zu einer evtl. früher durchgemachten Tuberkulose und deren Therapie sowie zu Kontakt mit Tuberkulosefällen wichtig. Auch die Frage nach dem Konsum von roher Milch (vor der Elimination der bovinen Tuberkulose, d. h. bis Anfang der 50er-Jahre) kann bei einer reaktivierten Tuberkulose von Bedeutung sein. HIV-Status bzw. -Risiko vor allem bei jungen Patienten mit Tuberkulose. Angaben zu Herkunft und Reisen geben Hinweise auf das epidemiologische Risiko. BCG-Impfung schließt eine Tuberkulose nicht aus, ist jedoch wichtig zur Beurteilung der Tuberkulinreaktion.

Notfalluntersuchung Klinik Lymphknoten. Palpation v. a. am Hals, supraklavikulär und axillär. Haut. Rote Knoten, Fisteln, Hyperpigmentierung. Lungen. Perkussion, Auskultation. Knochen. Arthritis, Klopf- und Stauchungsschmerz an der Wirbelsäule.

nützlich zum Nachweis einer latenten Tuberkulose oder einer vor kurzem erfolgten Ansteckung, nicht jedoch zum Beweis einer aktuellen Krankheit. Mikrobiologie. Sekret, Liquor, Urin oder Biopsiematerial: Direktpräparat, Kultur (heute immer radiometrischer Nachweis zur raschen Diagnose und Resistenzprüfung), PCR (immer wenn sehr rasche Diagnose notwendig, Sensitivität noch nicht klar etabliert). Die Kultur von Biopsiematerial ist besonders bei Perikarditis und Pleuritis viel sensitiver als die Kultur von Erguss. Bei Verdacht auf Urogenitaltuberkulose der Frau sollte Kürettagematerial kultiviert werden. Mykobakterienkultur im Blut (heute nichtradiometrische Flüssigmediumkultur). Bei fast der Hälfte der HIV-Infizierten ist diese Kultur positiv. Bei Immunkompetenten ist diese Untersuchung nur bei Verdacht auf Miliartuberkulose sinnvoll. Sputum oder BAL. Bei V. a. Lungentuberkulose (die Magensaftuntersuchung ist beim Erwachsenen obsolet). Urinstatus. Leukozyturie ohne Bakteriennachweis. Punktate. Abhängig von der Manifestation: Lumbal-, Aszites-, Pleura-, Perikard-, Gelenkpunktion (Zellen, Glukose, Laktat, Eiweiß, Direktpräparat, Kultur, evtl. PCR: allerdings unbefriedigende Sensitivität). Röntgen-Thorax p.-a./seitlich. Einen typischen Befund zeigt Abb. 9.20. CT. Bei Lungen-, Perikard-, Nebennieren-, Urogenital-, Peritonealtuberkulose. MRT. Bei Knochentuberkulose.

Diagnostik

Therapie

Labor. Weißes (Lymphopenie, Monozytose) und rotes Blutbild (Anämie), Chemogramm mit Leberfunktion, Transaminasen, alkalische Phosphatase (Begleithepatitis bei Lebergranulomen, evtl. chronische Hepatitis B, C oder alkoholischer Leberschaden), Elektrolyte (Hyponatriämie, Hyperkaliämie, Hypoglykämie bei Nebennierentuberkulose), HIV-Test (bei entsprechendem Verdacht). Tuberkulintest. Der Tuberkulintest ist in der Notfallsituation nicht hilfreich, er dient v. a. der Abklärung von Kontaktpersonen. Spezifische Lymphozytentests. Mit den neuen Bluttests kann unabhängig vom Impfstatus innerhalb von 16 – 24 h das Vorliegen einer durchgemachten Tuberkulose nachgewiesen werden. Zwei Tests stehen zur Verfügung, nämlich der Vollbluttest (Quantiferon-TB) und ein Test mit aus Vollblut isolierten Lymphozyten (T-Spot-TB). Beide Tests sind

Notfallmanagement

•

• • •

Bei nachgewiesener oder klinisch und radiologisch vermuteter offener Lungentuberkulose: Isolation in Einzelzimmer mit Unterdruck (s. Tab. 9.14, S. 332). Falls kein Unterdruckisolationszimmer zur Verfügung steht, müssen Patienten mit Verdacht auf multiresistente Tuberkulose in ein entsprechendes Zentrum überwiesen werden. Beginn der tuberkulostatischen Therapie immer erst nach Entnahme der mikrobiologischen Proben. Bei geringem Verdacht auf eine Tuberkulose kann in der Regel mit der Therapie zugewartet werden, bis die Kultur oder das Direktpräparat positiv ist. Tuberkulostatika: Beginn mit einer 4er-Kombination.

Tuberkulose

309

Abb. 9.20 Reaktivierte Lungentuberkulose. Befund im linken Oberfeld bei 30-jhriger Patientin.

•

– In der Initialphase (2 Monate) wird in der Regel ein Kombinationspräparat (z. B. Rifater mit 50 mg Isoniazid, 120 mg Rifampicin und 300 mg Pyrazinamid pro Dragée) gegeben. Ein über 65 kg schwerer Patient erhält 6 Dragées. Bei leichteren Patienten wird die Dosis reduziert (1 Dragée pro 10 kg KG/d). Bis zum Nachweis der Keimempfindlichkeit sollte die Therapie durch Ethambutol 25 mg/kg KG/d p. o. ergänzt werden (EG-A). – Beim Nachweis von M. bovis oder eines M. kansasii sollte Pyrazinamid, worauf die Erreger intrinsisch resistent sind, weggelassen werden. Steroide: bei gewissen Formen der extrapulmonalen Tuberkulose, wie z. B. Meningitis, Perikarditis und Urogenitaltuberkulose wird eine entzündungshemmende Begleittherapie mit Glukokortikoiden (initial Prednison 0,5 mg/kg KG/d während 2 Wochen, dann ausschleichend) empfohlen. Kontrollierte Studien über den Nutzen der Glukokortikoide fehlen jedoch (EG-C).

Weitere Maßnahmen Die weiteren Maßnahmen hängen von der Art der Tuberkulose ab. • Bei konstriktiver Perikarditis evtl. Perikardektomie, • bei ausgedehnter Nierentuberkulose Nephrektomie, • bei ausgedehnter Lymphknotentuberkulose chirurgische Sanierung, da Heilung bedeutend schneller und Rezidivgefahr geringer, • bei Spondylitis chirurgisches Vorgehen (nur notwendig bei Instabilität oder begleitendem Psoassenkungsabzess). • Zur Meldepflicht: s. Tab. 9.25 – Tab. 9.32, S. 360ff.

Überwachung und Kontrollmaßnahmen Isolation. Bei offener Tuberkulose ist eine Isolation während mindestens 2 Wochen notwendig: bis zur Besserung des klinischen Zustandes (afebril, weniger Husten, kein Auswurf) und des C-reaktiven Proteins.

310

9

Infektionskrankheiten

Arzneimittelwirksamkeit und -toxizität. Durch periodische Kontrolle werden Arzneimittelwirksamkeit (Sputumkontrollen, Thoraxbild) und -toxizität monitorisiert: Transaminasen, weißes und rotes Blutbild, Harnsäure (Pyrazinamid) und ophthalmologische Kontrollen (Ethambutol). Bei der Therapie mit Rifampicin muss wegen der Enzyminduktion mit medikamentösen Interaktionen gerechnet werden. Insbesondere werden hormonelle Kontrazeptiva, Kumarine, Antikonvulsiva, HIV-Protease-Inhibitoren, Methadon, Digoxin und Ciclosporin rascher abgebaut bzw. ausgeschieden. Die Dosis dieser Arzneimittel muss deshalb nach einigen Behandlungstagen erhöht werden oder sie sollten vermieden werden. Vorgehen bei Lebertoxizität. Leichtere asymptomatische Leberenzymerhöhungen können ohne Therapiewechsel toleriert werden. Beim Transaminasenanstieg über das 5-Fache der oberen Norm sollten die lebertoxischen Arzneimittel (Isoniazid, Rifampicin, Pyrazinamid) gestoppt werden. Bei wenig aktiver Tuberkulose kann eine Behandlungspause gemacht werden. Bei aktiver Tuberkulose und nur kurzer bisheriger Therapiedauer ist eine Therapie mit Ersatzpräparaten (z. B. Rifabutin, Moxifloxacin, Levofloxacin, Ethambutol oder Streptomycin) sinnvoll. Die potenziell hepatotoxischen Substanzen können in 3-tägigem Abstand wieder eingeführt werden. Dabei muss darauf geachtet werden, dass stets zusätzlich 2 aktive Tuberkulostatika verabreicht werden. Wenn die Toxizität wieder auftritt, muss die entsprechende Substanz durch ein anderes Tuberkulostatikum ersetzt werden, ansonsten kann die ursprüngliche Therapie wieder fortgeführt werden.

Besondere Merkpunkte

• • •

Umgebungsprophylaxe außerhalb der Klinik über Amtsarzt/Gesundheitsamt einleiten. Umgebungsprophylaxe in der Klinik bei Bedarf über Personalarzt einleiten. Mikrobiologische Untersuchungen immer in spezialisierten Labors mit Schnelldiagnostik durchführen lassen.

9.16 Fokale intrakranielle Infektionen W. Zimmerli

Definition und Einteilung Fokale intrakranielle Infektionen sind meist raumfordernd und können durch Gewebenekrosen, verminderten Blutfluss oder erhöhten Hirndruck sehr rasch zu irreversiblen Schäden führen. Diagnostik und Therapie müssen deshalb schnell erfolgen. In der Regel steht initial noch keine Diagnose des Erregers zur Verfügung, so dass die Behandlung möglichst zielgerichtet empirisch erfolgen muss. Hirnabszess. Fokale Hirneinschmelzung durch bakteriellen Abszess von parameningealem oder peripherem Infektionsherd ausgehend. Ein Hirnabszess kann auch postoperativ oder nach offener Hirnverletzung auftreten. Beim Immunkompetenten sind die Erreger Streptokokken (32%), gramnegative aerobe Stäbchen (16 %), S. aureus (13 %), Bacteroides (11 %), anaerobe Streptokokken (10 %) und verschiedene andere Keime (18 %). Subduralempyem. Abszess zwischen Dura und Arachnoidea, meist als Folge einer Sinusitis (v. a. frontal und ethmoidal) oder Otitis media, seltener ist der Primärherd peripher (z. B. Lunge). Das Subduralempyem kann auch postoperativ oder nach offenem Schädeltrauma entstehen. Die häufigsten Erreger sind aerobe Streptokokken (35%), S. aureus (17 %), Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae und anaerobe Streptokokken. Kranial-epiduraler Abszess. Abszesse zwischen dem Schädelknochen und der Dura sind praktisch immer Komplikationen einer Sinusitis frontalis, einer Mastoiditis oder einer tiefen Wundinfektion nach Kraniotomie. Die Erreger sind die gleichen wie beim Subduralabszess. Zusätzlich muss bei entsprechender Klinik an einen Abszess ausgehend von einer rhinozerebralen Mukormykose gedacht werden. Septische Sinusvenenthrombose. Die septische intrakranielle Thrombophlebitis ist meist eine Komplikation einer Sinusitis, einer Otitis media, einer Mastoiditis oder einer Infektion im Gesicht oder im Oropharynx. Häufigster Erreger ist S. aureus. Enzephalitis. Fokale oder generalisierte Entzündung des Gehirns, verursacht durch Viren, Bakterien, Parasiten oder Pilze. Auch postinfektiöse, immunologische Reaktionen können zu einer Enzephalitis führen. Für die Ätiologie entscheidend sind der Im-

Fokale intrakranielle Infektionen munzustand (s. auch S. 349) und das Alter des Patienten. Meist liegt nicht eine isolierte Enzephalitis, sondern eine Meningoenzephalitis vor.

Pathophysiologie Ausbreitung. Die Pathogenese der erwähnten fokalen intrakraniellen Infektionen ist unterschiedlich je nach Krankheitsbild. Prinzipiell kann die Infektion durch hämatogene Streuung von einem peripheren Fokus entstehen oder sie kann sich direkt von einem benachbarten Herd (HNO-Infektion, Schädelosteomyelitis) ins ZNS ausbreiten. Die postinfektiöse Enzephalitis ist kein infektiöses, sondern ein immunologisches Geschehen. Das Erkennen der Pathogenese ist entscheidend, weil davon die Therapieprinzipien abhängen: Sanierung eines peripheren oder parameningealen Fokus.

Typische Krankheitszeichen Hirnabszess. Beginn perakut innerhalb von Stunden bis subakut über Wochen mit durchschnittlicher Symptomdauer von 10 Tagen. Die wichtigsten Symptome und Befunde sind: Kopfschmerzen (70%), Fieber (40 – 50%), fokal-neurologisches Defizit (50%), Nausea/Erbrechen (20 – 50%), Epilepsie (25 – 45%), Meningismus (25%), Papillenödem (25%). Subduralempyem. Beginn meist akut mit Fieber und Kopfschmerzen, gelegentlich jedoch subakut, v. a. bei Patienten mit vorangegangener antibiotischer Therapie. Bei 60 – 90% der Patienten wird eine asymptomatische oder symptomatische Sinusitis oder Otitis media gefunden. Die Symptome des Subduralempyems unterscheiden sich nicht wesentlich von denjenigen des Hirnabszesses: Fieber, fokale Kopfschmerzen, Erbrechen, Meningismus, Bewusstseinstrübung, Hemisyndrom, Papillenödem. Kranial-epiduraler Abszess. Häufig initial nur Zeichen der Sinusitis oder Otitis. Gleiche Symptome wie Subduralempyem. Bei Infekt im Bereich des Felsenbeins kann es zu Läsionen von Hirnnerven mit einseitigen Gesichtsschmerzen (N. trigeminus) und Abduzensparese kommen. Septische Sinusvenenthrombose. Symptome und Befunde sind abhängig vom betroffenen Venensinus: • Sinus cavernosus: einseitiges periorbitales Ödem, Exophthalmus mit Chemose, Papillenödem, Augenmuskelparesen, gestörter Kornealreflex und Hypästhesie im Trigeminus-V1- und -V2-Bereich.

311

•

Sinus sigmoideus und transversus: Hörverlust, Tinnitus und Kopfschmerzen. • Lateraler Sinus: Abduzensparese, Gesichtsschmerz, Papillenödem, evtl. Gaumensegelparese, gestörter Schluckreflex und Schwäche des M. trapezius und M. sternocleidomastoideus. • Oberer sagittaler Sinus: beidseitige Beinschwäche und Hirndruckzeichen. • Oberer Felsenbeinsinus: einseitiger Schmerz und Hyposensibilität. • Unterer Felsenbeinsinus: wie oben, zusätzlich Abduzensparese. Enzephalitis. Meist akuter Beginn mit Fieber, Kopfschmerzen, Bewusstseinsstörung, Desorientiertheit, Verhaltens- oder Sprachstörung. Später Auftreten von fokal-neurologischen Zeichen und epileptischen Anfällen. Gelegentlich Zeichen der Begleitmeningitis.

Differenzialdiagnose Die oben erwähnten verschiedenen Infektionen sind ohne Bildgebung häufig nicht voneinander abgrenzbar. Zusätzlich müssen nichtinfektiöse Ätiologien wie Subduralhämatom, Subarachnoidalblutung, ischämischer Insult, Hirnblutung oder Hirntumor differenzialdiagnostisch erwogen werden. Auch diese Erkrankungen können mit Fieber einhergehen.

Notfallanamnese Hirnabszess. Je nach Pathogenese des Hirnabszesses müssen unterschiedliche Fragen gestellt werden: • per continuitatem von benachbartem Infektionsherd: Symptome von Otitis media, Sinusitis, Zahninfekt oder -extraktion, Gesichtsinfekt, • hämatogener Infektionsherd: Pneumonie, Lungenabszess, Bronchiektasen, akute Endokarditis, Herzvitium mit Zyanose, • nach Schädel-Hirn-Trauma oder neurochirurgischem Eingriff: offene Hirnverletzung, transsphenoidale Chirurgie, Wundinfekt. Subduralempyem. Suche nach parameningealem Herd (Sinusitis frontalis und ethmoidalis, Otitis media, seltener abszedierende Pneumonie). Frage nach vorangegangenem offenem Schädeltrauma oder neurochirurgischem Eingriff. Kranial-epiduraler Abszess. Suche nach einer Sinusitis frontalis (frontale Kopfschmerzen), einer Mastoiditis (retroaurikuläre Schmerzen). Frage nach vorausgegangener Kraniotomie.

312

9

Infektionskrankheiten

Septische Sinusvenenthrombose. Frage nach Sinusitissymptomen, Ohrenschmerzen (Otitis media), retroaurikulären Schmerzen (Mastoiditis), Zellulitis (Rötung, Schwellung im Gesicht), traumatisiertem Gesichtsfurunkel, Halsschmerzen (Infekt im Oropharynx). Enzephalitis. Fragen, die Rückschlüsse auf den Erreger zulassen: • Immunitätslage: HIV-Infektion, Transplantation, immunsuppressive Therapie bei Tumor oder Vaskulitis (Differenzialdiagnose S. 349). • Zeckenstich: Frühsommermeningoenzephalitis. • Reiseanamnese: Malaria, Dengue-Fieber, tropische Enzephalitisformen im Rahmen eines viralen hämorrhagischen Fiebers (s. S. 337), unterschiedliche Enzephalitisformen je nach Reiseland. • Andere Erkrankungen: durchgemachte Syphilis, Tierbiss (Tollwut), Durchfall/Malabsorption (Morbus Whipple), Pneumonie (Mycoplasma pneumoniae), Varizellen oder Herpes zoster, Masern. Cave! Bei der Herpes-simplex-Enzephalitis besteht keine Korrelation mit einem simultanen Herpesinfekt der Haut!

Notfalluntersuchung Klinik Hirnabszess. Fieber, Neurostatus (fokal-neurologische Ausfälle, Hemiparese, Aphasie, selten Meningismus usw.), Fundoskopie (Papillenödem), Primärherdsuche (Wunde nach Zahnextraktion, Sinusitis, Otitis media, Mastoiditis, Lungenabszess, Endokarditis, Hautläsion, z. B. rote Knoten bei Nokardiose, Wunden/Narben nach neurochirurgischem Eingriff oder Schädel-Hirn-Trauma). Subduralempyem. Fieber, Meningismus, Bewusstsein, Neurostatus und Fundoskopie, fokal-neurologische Zeichen (Hemiparese, Hemianopsie, hemisensorische Ausfälle), Hirndruckzeichen (Stauungspapillen, Erbrechen, Bradykardie), in 60 – 90% begleitende Sinusitis oder Otitis media. Kranial-epiduraler Abszess. Wie Subduralempyem, zusätzlich bei Abszess im Bereich des Felsenbeines Hirnnervenparesen (N. trigeminus, N. abducens). Septische Sinusvenenthrombose. Unilaterales periorbitales Ödem, Exophthalmus, Chemose, Papillenödem, Augenmuskellähmungen, abgeschwächter Kornealreflex, Sensibilitätsstörung im Gesicht, Kopfdrehen und Schulterheben gestört. Je nach betroffenem Sinus liegen nur einzelne dieser Befunde vor.

Enzephalitis. Fieber, Bewusstsein (Verwirrtheit, psychische Alteration, inadäquate Handlungen), leichter Meningismus. Neurostatus: fokal-neurologische Zeichen (Hemiparese, Aphasie, kortikale Blindheit usw.), extrapyramidale Symptome, Ataxie, epileptische Anfälle, Hirndruckzeichen (Erbrechen, Bradykardie). Lungenauskultation (Pneumonie bei Mycoplasma pneumoniae, Aspergillenpneumonie bei Neutropenie).

Diagnostik Hirnabszess • Labor: Differenzialblutbild (Neutrophilie, Linksverschiebung), C-reaktives Protein als Verlaufsparameter, Elektrolyte (Hyponatriämie bei inadäquater ADH-Sekretion), Blutkulturen (nur 10% positiv). • CT: Schädel ohne/mit Kontrastmittel: Hirnabszess (Ödem und Ringanreicherung) (Abb. 9.21), Sinusitis, Mastoiditis. • MRT: in der Regel nicht notwendig, da keine wesentlichen Zusatzinformationen und Vorteile außer größerer Sensitivität. • HNO-Abklärung. • Röntgen-Thorax. • Stereotaktische Biopsie: zur Gewinnung einer Kultur, falls eine Operation wegen ungünstiger Lage oder multipler Herde nicht möglich ist (aerob, anaerob, Pilze, Mykobakterien). • Lumbalpunktion: Sie ist im Prinzip kontraindiziert. Falls im CT keine Hirndruckzeichen nachweisbar sind, kann aber eine Liquoruntersuchung vorgenommen werden: – Typisch sind eine Pleozytose mit wenigen Zellen (100 – 500 × 106/l, vorwiegend Neutrophile), eine tiefe Liquorglukose und ein hohes Eiweiß. Die Kultur ist in 90% der Fälle negativ. – Falls der Abszess in den Liquorraum durchgebrochen ist, besteht eine sehr starke Liquorpleozytose (> 3000 × 106/l), und die Kultur ist positiv. • Mikrobiologie: Kultur eines eventuellen Primärherdes. Subduralempyem und kranial-epiduraler Abszess • Gleiche Abklärungen wie bei Hirnabszess. Septische Sinusvenenthrombose • Infektabklärung: wie bei Hirnabszess. • CT: Sinusitis, Mastoiditis, Sinusvenenthrombose mit Spiral-CT-Angiografie zuverlässig diagnostizierbar.

Fokale intrakranielle Infektionen

Abb. 9.21 Hirnabszess. CT mit Kontrastmittel eines 32-jhrigen Patienten mit einem Hirnabszess mit Streptococcus intermedius (dem mit Ringanreicherung).

• • •

MRT: erlaubt Unterscheidung zwischen normalem Blutfluss und Thrombose, zusätzlich Hinweise auf subduralen oder epiduralen Abszess, Hirninfarkt, Blutung und Ödem. Angiografie: meist nur notwendig, wenn MRT oder Spiral-CT nicht verfügbar oder nicht schlüssig ist. Lumbalpunktion (falls keine wesentlichen Hirndruckzeichen): erhöhter Druck, leichte lymphozytäre Pleozytose, Proteinerhöhung, Kultur meist negativ.

Enzephalitis • CT oder MRT: MRT ist die sensitivere Untersuchung. Bei der Herpesenzephalitis ist typischerweise der Temporallappen beteiligt (Abb. 9.22). • EEG: Es finden sich charakteristische (bitemporale) Veränderungen bei Herpes-simplex-Enzephalitis, ansonsten unspezifische Allgemeinveränderungen. • Labor: Differenzialblutbild, C-reaktives Protein als Verlaufsparameter, Blutkulturen (Listerien, Pilze). • Lumbalpunktion. Sie sollte durchgeführt werden, falls keine wesentlichen Hirndruckzeichen vorliegen: Zellen mit Verteilung, Laktat, Glukose, Al-

313

Abb. 9.22 Herpes-simplex-Enzephalitis. MRT (T2gewichtet) eines 45-jhrigen Mannes mit Herpes-simplex-Enzephalitis. Typisch ist das dem temporal rechts.

•

buminquotient und IgG-Index, isoelektrische Fokussierung (oligoklonale Banden als Zeichen der intrathekalen IgG-Produktion). Die breite Differenzialdiagnose macht gezielte serologische und PCR-Abklärungen notwendig. Tab. 9.6 zeigt die Liquoruntersuchungen gemäß klinischer Situation.

Therapie Notfallmanagement Hirnabszess • Chirurgische vs. konservative Therapie: Jeder Patient sollte zur initialen Beurteilung und notfallmäßigen stereotaktischen Aspiration oder Exzision einem neurochirurgischen Zentrum zugewiesen werden. Bei Vorliegen multipler Abszesse oder solchen an anatomisch kritischer Lokalisation kann die Therapie auch konservativ durchgeführt werden. Etwa 1⁄4 aller Hirnabszesse wird ausschließlich antibiotisch behandelt. Unter regelmäßigen Kontrollen mit der CT kann die konservative Therapie in ausgewählten Fällen versucht werden. Allerdings muss in dieser Situation

314 Tabelle 9.6

9

Infektionskrankheiten

Liquoruntersuchungen bei Meningoenzephalitis beim immunkompetenten Wirt.

Erreger

Typische Situation

Ätiologische Diagnostik im Liquor

Herpes-simplex-Virus

temporale Enzephalitis

Varicella-Zoster-Virus

Hautlsionen, Zerebellitis

PCR1 fr entsprechende Erreger, IgG-Titer und Albumin im Liquor und im Serum2

Zytomegalievirus

Mononukleose, Hepatitis

Epstein-Barr-Virus

Mononukleose, Angina, Lymphadenitis colli

Borrelia burgdorferi

Zeckenstich

HIV

Risikoexposition

PCR1

Listeria monocytogenes

Hirnstammenzephalitis (Hirnnervenparesen)

Gramprparat (selten positiv) und Kultur (nur 23 % positiv)

FSME-Virus

Zeckenstich

Mycoplasma pneumoniae

Ataxie, Hirnnervenparesen, Psychose, Guillain-Barr-Syndrom, Pneumonie

IgG-Titer und Albumin2 im Liquor und im Serum

Treponema pallidum

frhere Syphilis

Mycobacterium tuberculosis

frhere Tbc, verkalkte Herde im Gehirn

Ziehl-Neelsen (selten positiv), PCR1 und Kultur

Enteroviren (Coxsackieund Echoviren)

evtl. Zusatzsymptome (Herpangina, Perikarditis, Exanthem)

Viruskultur, PCR1

1 2

•

•

Fr PCR-Untersuchung wird unzentrifugierter Liquor bençtigt. Mit dem Verhltnis der IgG-Titer im Liquor und Serum und der Albuminkonzentration im Liquor und Serum kann eine intrathekale Antikçrperproduktion von einer gestçrten Blut-Hirn-Schranke abgegrenzt werden.

die Therapie häufig monatelang durchgeführt werden. Abszesspunktion und Keimidentifikation: In der Regel sollte die Therapie erst nach diagnostischer oder therapeutischer Abszesspunktion eingeleitet werden, damit eine Keimidentifikation gemacht werden kann. Dies ist wichtig, weil nur eine begrenzte Anzahl von Antibiotika mit genügend guter Hirnpenetration zur Verfügung steht. Die beste Penetration ins Hirngewebe haben Metronidazol, Ceftriaxon, Rifampicin, Fusidinsäure und Chloramphenicol (obsolet). Ebenfalls akzeptable Konzentrationen erreichen Penicillin G und Flucloxacillin. Empirische Therapie: beim Immunkompetenten gemäß Fokus: – Primärherd im Hals-Nasen-Ohren-Bereich (EG-C): Ceftriaxon 2 × 2 g/d als Kurzinfusion plus Metronidazol 3 × 0,5 g/d als Kurzinfusion. – Dentogener Hirnabszess (EG-C): Penicillin G 4 × 6 Mio. IE/d als Infusion plus Metronidazol 3 × 0,5 g/d als Kurzinfusion. – Nach neurochirurgischem Eingriff oder offenem Schädel-Hirn-Trauma (EG-D): Ceftriaxon

•

•

2 × 2 g/d als Kurzinfusion plus Rifampicin 2 × 0,6 g/d als Infusion. – Lungeninfekt (Bronchiektasen, abszedierende Pneumonie) (EG-C): Penicillin G 4 × 6 Mio. IE/d als Infusion. Therapie nach Keimidentifikation: Die Therapie kann dann aus den oben erwähnten Substanzen mit adäquater Hirngewebepenetration ausgewählt werden. Chloramphenicol ist heute von Ceftriaxon (gegen gramnegative aerobe Keime) und Metronidazol (Anaerobier) abgelöst worden. Therapiedauer: Sie beträgt in der Regel 4 – 6 Wochen parenteral und weitere 2 – 6 Monate peroral (falls möglich) oder i. m. oder via Port-System. Die Therapie wird in der Regel weitergeführt, bis die Ringanreicherung im CT vollständig verschwunden ist, ansonsten muss mit Rezidiven gerechnet werden (EG-D).

Subduralempyem und kranial-epiduraler Abszess (EG-D) • Neurochirurgische Notfälle: Beide Situationen sind neurochirurgische Notfälle. In jedem Fall ist im Minimum eine Probetrepanation zur Gewin-

Fokale intrakranielle Infektionen

•

nung einer mikrobiologischen Probe notwendig. Ein früher epiduraler Abszess kann konservativ behandelt werden. Beim Subduralempyem genügt jedoch in der Regel eine Bohrlochtrepanation mit Spülung nicht, sondern es muss eine Kraniotomie durchgeführt werden. Antibiotische Therapie: Die Antibiotika werden gleich ausgewählt wie bei der Behandlung des Hirnabszesses (s. o.). Allerdings ist bei operativer Sanierung meist eine Therapiedauer von 3 – 4 Wochen mit parenteralen Antibiotika ausreichend. Vor Therapieabschluss muss die Heilung mit einer Bildgebung nachgewiesen werden.

Septische Sinusvenenthrombose • Antikoagulation: Die sofortige therapeutische Antikoagulation (initial Heparin oder niedermolekulares Heparin, anschließend für 3 Monate orale Antikoagulation) ist indiziert. In zwei Studien sind die Langzeitresultate bei Patienten mit Sinusvenenthrombose (allerdings nicht infizierter!) tendenziell bzw. signifikant besser mit Antikoagulation als ohne (EG-A). Daten zu Patienten mit infizierter Thromobose fehlen. • Antibiotische Therapie: Häufig ist der Keim, der die septische Sinusvenenthrombose verursacht, unbekannt. Die antimikrobielle Therapie erfolgt deshalb empirisch. Da die häufigsten Erreger S. aureus, Streptokokken und Anaerobier sind, sind folgende Therapien sinnvoll (EG-C): – Flucloxacillin 6 × 2 g/d als Kurzinfusion plus Metronidazol 3 × 0,5 g/d als Kurzinfusion. – Alternative bei Penicillinallergie (Typ Exanthem): Ceftriaxon 2 × 2 g/d als Kurzinfusion plus Metronidazol 3 × 0,5 g/d als Kurzinfusion. – Alternative bei Penicillinallergie vom Soforttyp: Vancomycin 2 × 1 g/d Infusion über 1 – 2 h plus Metronidazol 3 × 0,5 g/d als Kurzinfusion. Enzephalitis. Bei der Abklärung der Enzephalitis müssen möglichst bald die behandelbaren von den nicht behandelbaren Formen abgegrenzt werden. Behandelbare Ursachen sind: • Viren – Herpes simplex: Aciclovir 10 mg/kg KG 8-stündlich als Kurzinfusion (EG-A). – Varicella-Zoster: Aciclovir 10 – 15 mg/kg KG 8-stündlich als Kurzinfusion (EG-A). – Zytomegalie: Ganciclovir 5 mg/kg KG 12-stündlich als Kurzinfusion (EG-D). – HIV-Enzephalopathie (s. S. 349). • Bakterien – Mycoplasma pneumoniae: Clarithromycin 500 mg 8-stündlich als Kurzinfusion (EG-D).

• • •

•

315

– Listeria monocytogenes: Amoxicillin 6 × 2 g/d als Kurzinfusion plus Aminoglykosid (z. B. Gentamicin 2 mg/kg KG 12-stündlich als Kurzinfusion) oder bei Penicillinallergie: Cotrimoxazol (160 mg TMP/800 mg SMZ) 8-stündlich als Kurzinfusion oder p. o. (EG-C). – Mycobacterium tuberculosis: s. Meningitis tuberculosa (S. 322). – Treponema pallidum: Penicillin G 6 × 4 Mio. IE/ d i. v. oder Ceftriaxon 1 × 2 g/d i. v. (EG-C). Pilze – Cryptococcus neoformans: s. Tab. 9.23. Parasiten – Toxoplasma gondii: s. Tab. 9.23, S. 347. – Plasmodium falciparum: s. S. 298. Klinische oder bildgebende Hinweise auf die Ätiologie: – Akute Bewusstseinsveränderung, Fieber, bitemporaler Herd und typische EEG-Veränderungen im Temporallappen: PCR-Untersuchungen im Liquor (falls Punktion nicht kontraindiziert ist) und anschließend Beginn mit Aciclovir (10 mg/kg KG i. v. 8-stündlich). – Klinische Varizellen- oder Zosterinfektion: Aciclovir (10 – 15 mg/kg KG i. v. 8-stündlich). – Rhombenzephalitis (Hirnstammenzephalitis): Blutkulturen und Liquor auf Listeria monocytogenes, anschließend Beginn mit Amoxicillin (6 × 2 g/d als Kurzinfusion) plus Aminoglykosid (z. B. Gentamicin 2 mg/kg KG 12-stündlich als Kurzinfusion). – Begleitpneumonie (V. a. Mycoplasma pneumoniae): Clarithromycin 3 × 0,5 g/d als Infusion. – Enzephalitis bei bekannter HIV-Infektion: PCRUntersuchungen im Liquor und Beginn einer empirischen Toxoplasmosetherapie (Tab. 9.23, S. 346). Unklare Ätiologie, fehlendes Ansprechen auf empirische Therapie: Absprache mit Neurochirurgen/Neurologen im Hinblick auf eine stereotaktische Hirnbiopsie, besonders wenn differenzialdiagnostisch ein Tumor möglich ist.

Weitere Maßnahmen Bei allen erwähnten Ursachen der fokalen intrakraniellen Infektionen müssen folgende Zusatzmaßnahmen getroffen werden: • Suche eines Primärherdes: ggf. rasche operative Sanierung (HNO-Spezialist). • Therapie/Prophylaxe mit Phenytoin: falls epileptische Potenziale im EEG oder Krampfanfälle (S. 400).

316

•

Infektionskrankheiten

Hirnödemtherapie: bei entsprechenden Zeichen im CT Kopfhochlage (458-Lage), Sicherung der Atmung und bei Bedarf Intubation, Barbituratnarkose und Hyperventilation, Dexamethason 12 mg initial, dann 6-stündlich 4 – 8 mg i. v., Flüssigkeitseinschränkung, bei akuter Verschlechterung notfallmäßige Mannitolinfusion (20% 200 ml über 10 min) (EG-D).

Überwachung und Kontrollmaßnahmen

•

9

• • •

In der Regel ist die initiale Therapie auf einer Intensivstation notwendig, damit Hirndruckzeichen und epileptische Anfälle rechtzeitig erkannt werden können. Zu Beginn der Krankheit engmaschige (1- bis 4-stündlich, je nach Zustand) Kontrollen der vitalen Funktionen (Blutdruck, Puls, Atemfrequenz) und des Bewusstseins. Bei neurologischer Verschlechterung ist eine CT des Schädels mit der Frage nach Hirnödem durchzuführen. Bei klinischen und radiologischen Hirndruckzeichen antiödematöse Therapie (s. o.).

Besondere Merkpunkte

• • •

Das Management von Immunkompetenten und HIV-Infizierten oder Transplantierten ist prinzipiell unterschiedlich, da die häufigsten Ursachen sich unterscheiden. Die Reiseanamnese ist für die Beurteilung der möglichen Ätiologien entscheidend! Bei der Therapie mit hoch dosiertem Aciclovir muss die Kreatinin-Clearance regelmäßig geprüft und die Dosis ggf. angepasst werden (s. S. 637). Eine Verschlechterung des neurologischen Zustandes kann durch eine Aciclovirüberdosierung zustande kommen.

9.17 Akute bakterielle Meningitis W. Zimmerli

rielle sowie akute und subakute Meningitiden unterschieden werden. Patienten mit einer subakuten Meningitis kommen meist erst verzögert in medizinische Betreuung. Akute Meningitis. Die akute Meningitis ist eine medizinische Notfallsituation, die meist durch Bakterien oder Viren bedingt ist. Subakute Meningitis. Erreger der subakuten bakteriellen Meningitis sind Mycobacterium tuberculosis oder Mycobacterium bovis, Listeria monocytogenes, Cryptococcus neoformans, Borrelia burgdorferi oder Treponema pallidum. Auch die HIV-Infektion kann sich initial als subakute Meningitis manifestieren. Besonders bei Verdacht auf eine behandelbare Ursache muss die subakute Meningitis notfallmäßig abgeklärt und behandelt werden.

Pathophysiologie Infektionen des ZNS finden in einem anatomisch abgeschlossenen Kompartiment statt, wo wichtige Abwehrfunktionen (Phagozyten, Komplement, Immunglobuline) initial fehlen und durch die begrenzten Platzverhältnisse sehr rasch Druckschäden entstehen. Ausbreitung. Die Meningitis beginnt in der Regel mit einer asymptomatischen nasopharyngealen Kolonisation mit dem Erreger (Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae). Nach lokaler Invasion kommt es zur Bakteriämie und zur meningealen Absiedelung der Keime. Im Liquor können sich die Bakterien sehr rasch vermehren. Durch die Freisetzung von bakteriellen Produkten wie Lipopolysacchariden oder Kapselbestandteilen kommt es zu einer intrathekalen Entzündung mit Akkumulation von Leukozyten, Serumproteinen und Zytokinen. Diese Entzündung ist wichtig für die Keimelimination, kann jedoch zu Sekundärschäden durch Hirnödem, Hydrozephalus und vermindertem zerebralem Blutfluss führen. Folgen. Die körpereigene Abwehr ist bei der bakteriellen Meningitis immer ungenügend, ohne adäquate antimikrobielle Therapie sterben die meisten Patienten. Bei verzögerter Therapie muss mit neurologischen Folgeschäden gerechnet werden.

Definition und Einteilung

Typische Krankheitszeichen

Die Meningitis ist initial durch eine Infektion und Entzündung der Hirnhäute charakterisiert, die zu einer Liquorpleozytose führt. Aufgrund der Erreger und des Verlaufs können bakterielle und nichtbakte-

•

Die bakterielle Meningitis beginnt in der Regel hochakut mit Fieber und Kopfschmerzen, die nicht auf die üblichen Analgetika ansprechen (meningitisches Syndrom).

Akute bakterielle Meningitis

• •

•

•

Später treten qualitative und quantitative Bewusstseinsstörungen auf (enzephalitisches Syndrom). Hautsymptome wie Petechien, Purpura und Suffusionen sprechen für eine fulminant verlaufende Meningokokkensepis bzw. -meningitis (Waterhouse-Friderichsen-Syndrom) (s. Abb. 9.4 und Abb. 9.5, Farbtafel XVI). Bei Klinikaufnahme haben die Patienten folgende Symptome und Befunde: – Meningismus (81%), – Bewusstseinsstörung (77%), – Kopfschmerzen (70%), – Erbrechen (46%), – Fieber > 37,8 8C (45 %), – Petechien/Suffusionen (26%), – Lichtscheu (15%), – positives Lasègue-Zeichen (13%), – Grand-Mal-Anfall (10 %), – Pupillenanomalie (6%), – Rhinoliquorrhö (6%). Nicht einmal die Hälfte der Patienten mit bakterieller Meningitis ist also hochfebril (Analgetika)! Außerdem kann der Meningismus fehlen (v. a. bei komatösen Patienten).

317

rasch die Unterscheidung zwischen viraler und bakterieller Ursache getroffen werden (Tab. 9.7). Bei der akuten bakteriellen Meningitis ist die Liquorzellzahl stark erhöht, die Neutrophilen dominieren, das Laktat ist erhöht und die Glukose erniedrigt. Die nichtbakterielle Meningitis ist durch eine mäßige lymphomonozytäre Pleozytose charakterisiert. Nichtinfektiöse Meningitiden. Vor der Annahme einer nichtinfektiösen Ursache, wie medikamenteninduzierter Meningitis (v. a. Cotrimoxazol), Lupus erythematodes oder Mollaret-Meningitis (rezidivierende lympho-/granulozytäre Meningitis durch HSV), muss eine bakterielle Meningitis ausgeschlossen werden. Abszesse. Besonders wichtig ist das Erkennen eines spinalen epiduralen Abszesses (vgl. Kap. 9.20, S. 324), da in dieser Situation ein neurochirurgisches Vorgehen in der Regel notwendig ist. Auch ein Hirnabszess oder eine Enzephalitis kann sich als Meningitis manifestieren, besonders wenn der Abszess durchbricht oder eine Begleitmeningitis besteht. Subarachnoidalblutung. Bei der Subarachnoidalblutung hat der Patient meist weniger hohes Fieber, jedoch ebenfalls sehr starke Kopfschmerzen und einen ausgeprägten Meningismus.

Differenzialdiagnose

Notfallanamnese

Andere infektiöse Meningitiden. Die akute bakterielle Meningitis muss abgegrenzt werden von der akuten lymphozytären (meist viralen) Meningitis und von der tuberkulösen (meist subakuten) Meningitis. Mit der Liquoruntersuchung kann in der Regel

Gewisse Angaben aus der Anamnese geben Hinweise auf die Ätiologie der Meningitis oder weisen auf einen möglichen infektiösen Herd hin, der saniert werden muss:

Tabelle 9.7

Charakteristische Liquorbefunde. Normal

Bakterielle Meningitis

Tuberkulöse Meningitis

Virale Meningitis

Aspekt

wasserklar

trb

klar bis trb

klar

Druck (cmH2O)

5 – 12

> 20

normal oder ›

normal oder ›

Leukozyten ( 106/l)

1–4

> 1000

< 1000

< 500

Anteil Granulozyten

0%

> 70 %

< 40 %

< 30 %

Glukose: Liquor/Serum

0,5 – 0,8

< 0,4

< 0,4

0,5 – 0,8

Laktat (mmol/l)

<2

>4

>4

<2

Protein (g/l)

0,1 – 0,45

> 0,45

> 0,45

normal oder ›

Direktprparat

–

80% positiv

35% positiv

–

318

Infektionskrankheiten

Zeichen für Hirndruck: Koma, Epilepsie, Stauungspapille ja

nein

*

evtl. Dexamethason evtl. Dexamethason

Abb. 9.23 Algorithmus zum Vorgehen bei Verdacht auf Meningitis. LP: Liquorpunktion, BK: Blutkultur, AB: Antibiotika, * s. Text.

* BK

empirisch AB

LP und BK

notfallmäßig CT-Schädel Hirnödem

empirisch AB nein

9

ja

LP

Optimierung gemäß Liquorkultur oder BK

• • • • • • • •

keine LP

Optimierung AB gemäß BK

vorangegangene Infektion im HNO-Bereich (v. a. Sinusitis und Otitis media): Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, vorangegangene Pneumonie: Streptococcus pneumoniae, Spondylodiszitis: S. aureus (Epiduralabszess suchen), gestörte T-Zell-Immunität (Transplantation, HIVInfekt): Cryptococcus neoformans, M. tuberculosis, Listerien, vorangegangenes Schädel-Hirn-Trauma (Liquorfistel): Streptococcus pneumoniae, vorangegangener neurochirurgischer Eingriff: S. aureus, neurochirurgischer Shunt (ventrikuloperitoneal oder -atrial): koagulasenegative Staphylokokken, S. aureus, Impfstatus: Meningokokkenimpfung, Pneumokokkenimpfung, Haemophilus-influenzaeb-Impfung.

Bewusstseinsstörung. Diese muss für die Beurteilung des Verlaufes periodisch mit dem Glasgow-Coma-Scale (GCS, s. Tab. 13.5, S. 439) protokolliert werden. Der GCS ist zudem entscheidend wichtig zur Beurteilung der Notwendigkeit von Glukokortikoiden (s. u.). Orientiertheit. Zeitlich, örtlich, situativ, autopsychisch. Neurologische Untersuchung. Hirnnerven (Augenmuskelparesen), Sehnenreflexe, Kraft, Sensibilität, Babinski-Reflex (fokal-neurologische Zeichen, Querschnittsläsion). Haut. Purpura, Petechien, Suffusionen, Staphylokokkeninfekt als Primärherd, Narben am Schädel (nach Unfall oder Kraniotomie) oder am Abdomen (ventrikuloperitonealer Shunt). Auskultation. Herz und Lunge: Pneumonie, Vitium. Nasennebenhöhlen. Druck- und Klopfdolenz, eitriges Nasensekret.

Diagnostik

Notfalluntersuchung Klinik Meningismus. Nackensteifigkeit, Kernig-Zeichen (bei liegendem Patienten können gestreckte Beine nicht bis 908 gehoben werden, sie werden vorher im Knie gebeugt), positives Lasègue-Zeichen.

Lumbalpunktion und Blutkulturen. Abb. 9.23 zeigt das diagnostische Vorgehen bei einem Patienten mit akuter Meningitis. Da bei Vorliegen von Hirndrucksymptomen (fokal-neurologischen Zeichen, Epilepsie oder Stauungspapillen) die Gefahr der Einklemmung besteht, soll die Lumbalpunktion entsprechend diesem Algorithmus durchgeführt werden.

Akute bakterielle Meningitis

Liquor. Folgende Untersuchungen sollten veranlasst werden: Liquordruck, Zellzahl und Verteilung, Proteine, Glukose, Laktat, Direktpräparat (Notfall) und Kultur, evtl. immunologischer Direktnachweis (Antigentest) von Streptococcus pneumoniae, H. influenzae-b, N. meningitidis (falls antibiotisch vorbehandelt) und von Cryptococcus neoformans (bei gestörter T-Zell-Immunität: HIV-Infekt, Transplantation). Tab. 9.7, S. 317 zeigt die typischen Liquorbefunde bei verschiedenen Arten von Meningitis. Labor. C-reaktives Protein, weißes Blutbild (Leukozytose, Leukopenie, Linksverschiebung und toxische Zeichen), Gerinnungsstatus (disseminierte intravasale Gerinnung), Laktat und Glukose im Serum und im Liquor simultan. Schädel-CT. Bei Verdacht auf Sinusitis. Dünnschicht-CT. Bei Verdacht auf Liquorfistel. Röntgen-Thorax. Bei Verdacht auf Pneumonie.

Therapie Notfallmanagement Die Prognose der bakteriellen Meningitis ist stark vom Zeitpunkt des Therapiebeginns abhängig, weshalb die mikrobiologischen Abklärungen die Therapie nicht wesentlich verzögern dürfen. Glukokortikoide. Bei Kindern mit einer bakteriellen Meningitis können durch die Gabe von Dexamethason (0,15 mg/kg KG alle 6 Stunden während 2 – 4 Tagen) die neurologischen Schäden reduziert werden (EG-A). Bei Erwachsenen zeigt eine kontrollierte Studie mit Dexamethason (10 mg vor der ersten Dosis Antibiotikum, anschließend 4 × 10 mg für 4 Tage) einen signifikanten Nutzen gegenüber Plazebo. (EG-A). Die Letalität und die neurologischen Spätschäden konnten auf weniger als die Hälfte reduziert werden. Allerdings profitierten nur Patienten mit einer GCS < 11 und solche mit einer Meningitis durch Streptococcus pneumoniae. Somit Verzicht auf Dexamethason bei antibiotisch anbehandelten Patienten, bei gramnegativen Diplokokken oder Stäbchen im Liquor oder bei einem GCS > 11. Dexamethason kann gestoppt werden, wenn die Kultur einen anderen Erreger als Streptococcus pneumoniae ergibt. Antibiotika. Für viele neue Antibiotika gibt es kontrollierte Studien mit kleinen Fallzahlen (EG-A). Die beschriebenen Therapien entsprechen z. T. nur Expertenmeinungen (EG-D), basierend auf pharmakokinetischen Überlegungen, Tierversuchen und Fallserien (EG-C). Die antibiotische Therapie muss während der ganzen Therapiedauer i. v. mit liquorgängigen Präparaten durchgeführt werden. Die em-

319

pirische Therapie ist abhängig von der lokalen Resistenzsituation und muss somit angepasst werden, falls sich diese Resistenzlage ändert. Kein Erreger im Direktpräparat sichtbar oder noch kein Grampräparat verfügbar • Beim Erwachsenen ohne Zusatzleiden muss am ehesten mit N. meningitidis oder Streptococcus pneumoniae, viel seltener mit H. influenzae gerechnet werden. Beim Erwachsenen über 60 Jahre werden selten auch Enterobacteriaceae (z. B. E. coli) gefunden: – Ceftriaxon 2 × 2 g/d als Kurzinfusion (EG-A), – falls mit resistentem Streptococcus pneumoniae (Penicillin MHK ‡ 2 µg/ml) gerechnet werden muss, sollte zusätzlich Vancomycin 2 × 1 g/d gegeben werden. • Nach neurochirurgischem Eingriff sind S. aureus und gramnegative Bakterien zusätzliche mögliche Erreger: – Ceftriaxon 2 × 2 g/d als Kurzinfusion + Rifampicin 2 × 0,6 g/d als Infusion (EG-D). • Bei ventrikuloperitonealem oder -atrialem Shunt sind koagulasenegative Staphylokokken und S. aureus die häufigsten Erreger: – Vancomycin 2 × 1 g/d als 1-stündige Infusion + Rifampicin 2 × 0,6 g/d als Infusion (EG-D). • Bei gestörter T-Lymphozyten-Immunität (Transplantation, Lymphom, HIV-Infektion, s. auch S. 349) kommen neben den üblichen Keimen auch Listeria monocytoges als Erreger infrage: – Amoxicillin 6 × 2 g/d als Kurzinfusion + Ceftriaxon 2 × 2 g/d als Kurzinfusion (EG-B). Erreger im Grampräparat sichtbar • Grampositive Kokken – Penicillin G 4 × 6 Mio. IE/d als Infusion über 2 h (EG-B) oder – bei Verdacht auf penicillin-intermediär-resistenten Streptococcus pneumoniae (MHK 0,1 – 1,0 µg/ml): Ceftriaxon 2 × 2 g/d als Kurzinfusion (EG-B) oder – bei Verdacht auf penicillinresistenten Streptococcus pneumoniae (s. o.) oder bei Penicillinallergie vom Soforttyp (Anaphylaxie): Vancomycin 2 × 1 g/d ± Rifampicin 2 × 0,6 g/d als Infusionen über 1 h (EG-D). • Gramnegative Kokken – Penicillin G 4 × 6 Mio. IE/d als Infusion über 2 h (EG-C) oder – als Alternative (Verdacht auf penicillinresistente N. meningitidis oder Nicht-Soforttyp-Penicillinallergie) Ceftriaxon 2 × 2 g/d als Kurzinfusion (EG-C) oder

320

•

•

9

Infektionskrankheiten

– bei Penicillinallergie vom Soforttyp (Anaphylaxie): nach Rücksprache mit Spezialisten, z. B. Moxifloxacin 1 × 400 mg p. o. (EG-C). Grampositive Stäbchen – Amoxicillin 6 × 2 g/d + Gentamicin 2 mg/kg KG 12-stündlich als Kurzinfusionen (EG-C) oder – bei Penicillinallergie: Cotrimoxazol 3 × 2 Amp. (80 mg TMP/400 mg SMX pro Ampulle als Kurzinfusion) (EG-C). Gramnegative Stäbchen – Ceftriaxon 2 × 2 g/d oder – Meropenem 3 × 2 g/d (EG-A).

Gemäß Kulturresultat unter Berücksichtigung der Resistenzprüfung • S. pneumoniae: wie oben bei grampositiven Kokken. • N. meningitidis: wie oben bei gramnegativen Kokken. • H. influenzae: Ceftriaxon 2 × 2 g/d als Kurzinfusion. • Listeria monocytogenes: wie oben bei grampositiven Stäbchen. • Enterobacteriaceae: Ceftriaxon 2 × 2 g/d als Kurzinfusion oder Meropenem 3 × 2 g/d i. v. (EG-A). • Pseudomonas aeruginosa: Cephalosporin der 3./4. Generation (Ceftazidim 3 × 2 g/d oder Cefepim 3 × 2 g/d) + Aminoglykosid (z. B. Amikacin 15 mg/kg KG 24-stündlich als Kurzinfusion). • Gramnegative Keime mit Cephalosporinresistenz: Meropenem 3 × 2 g/d als Kurzinfusion. Intrathekale Antibiotikatherapie • Seit Einführung der Cephalosporine der 3. Generation gibt es kaum mehr Indikationen für eine intrathekale Therapie. • Die einzige Indikation ist eine neurochirurgische Shuntinfektion mit Methicillin- und Rifampicinresistenten Staphylokokken. In dieser Situation kann die systemische Glykopeptidgabe (Vancomycin 2 × 1 g/d als Infusion über 1 h oder Teicoplanin 400 – 800 mg für die ersten 2 Dosen 12-stündlich, anschließend alle 24 h) mit Teicoplanin intraventrikulär ins Ventil (20 mg alle 48 h) kombiniert werden (EG-C).

Weitere Maßnahmen

•

In der Regel ist die Therapie bei liegendem neurochirurgischem Shunt nicht wirksam, so dass eine Entfernung oder der Ersatz mit dem Neurochirurgen besprochen werden muss.

• • • • • •

Bei septischem Patienten muss die Begleittherapie (Flüssigkeit, Vasoaktiva, Intubation/Beatmung usw.) wie bei der Sepsis durchgeführt werden (S. 268). Antiemetika bei Bedarf, z. B. Thiethylperazin 6,5 mg langsam i. v. Antiepileptika bei Bedarf (S. 398). Sedierung bei Bedarf: Sedativa und Hypnotika sollten nur bei absoluter Notwendigkeit verabreicht werden, damit der Bewusstseinszustand beurteilbar bleibt. Bei Schock, Purpura, Petechien und Suffusionen (V. a. akute Nebenniereninsuffizienz): Hydrocortison und Volumentherapie gemäß Kapitel 16 (S. 499). Bei disseminierter intravasaler Gerinnung: s. S. 228.

Überwachung und Kontrollmaßnahmen

•

• • •

• •

Patienten mit Meningokokkenmeningitis müssen während der ersten 24 h nach Therapiebeginn isoliert werden: Einzelzimmer, Mundschutz und Überschürzen (s. Kap. 9.22, S. 333). Indikation für Antibiotikaprophylaxe nach Exposition s. u. In der Regel erfolgt die stationäre Therapie auf einer Intensivstation zur Überwachung der vitalen Funktionen. BD, Puls, Atemfrequenz 1- bis 2-stündlich. Bewusstsein und kursorischer Neurostatus (Pupillen, fokal-neurologische Zeichen) alle 2 – 4 h: Bei neurologischer Verschlechterung muss ein CT des Schädels mit der Frage nach Hirnödem, Hirnabszess oder Subduralempyem durchgeführt werden. Temperatur 12-stündlich. Übrige Kontrollen je nach Allgemeinzustand (Schock, S. 20).

Besondere Merkpunkte

• • •

Der Zeitpunkt der adäquaten Antibiotikatherapie ist der wichtigste prognostische Faktor. Die initiale empirische Antibiotikatherapie muss die lokale Resistenzlage berücksichtigen (resistente Pneumokokken oder Meningokokken?). Bei wachem Patienten ohne fokal-neurologische Symptome und ohne Stauungspapillen (Abb. 9.23, S. 318) kann die Lumbalpunktion immer ohne vorherige CT des Schädels durchgeführt werden.

Tuberkulçse Meningitis

• • •

•

Der Zustand kann sich nach Einleiten der antibiotischen Therapie initial noch verschlechtern (Endotoxinfreisetzung mit Zunahme der Liquorentzündung). Parameningeale Herde (Sinusitis, Mastoiditis, Otitis media) müssen nach Einleitung der antibiotischen Therapie radiologisch und fachärztlich (HNO-Spezialist) gesucht und saniert werden. Bei Meningokokkenmeningitis müssen Personen, die sehr nahen Kontakt (Haushaltsmitglieder, Reanimationsteam) hatten, prophylaktisch geschützt werden: Ciprofloxacin 500 – 750 mg p. o. (beide Dosen EG-B) als Einmaldosis oder Rifampicin 600 mg p. o. alle 12 h, insgesamt 4 Dosen. Die Meningokokkenmeningitis ist meldepflichtig (s. Tab. 9.25–Tab. 9.32, S. 360ff.)!

9.18 Tuberkulöse Meningitis

321

Tabelle 9.8 Symptome und Befunde bei tuberkulçser Meningitis. Symptome Kopfschmerzen

86%

Fieber, Nachtschweiß

52%

Erbrechen

41%

Verwirrtheit

34%

Lethargie

24%

Nackensteifigkeit

24%

Andere Symptome

< 20 %

Befunde Fieber

55%

Meningismus

36%

Bewusstseinsstçrung

57%

Respiratorische Symptome

28%

Fokal-neurologische Zeichen

16%

W. Zimmerli

Definition und Einteilung

Typische Krankheitszeichen

Stadien. Zur Abschätzung der Prognose ist es sinnvoll, die Patienten in 3 Stadien (nach Gordon und Parsons) einzuteilen: • Stadium 1: wach, keine fokal-neurologischen oder Hydrozephaluszeichen. • Stadium 2: verwirrt oder fokal-neurologische Zeichen. • Stadium 3: stuporös, komatös, delirant oder vollständige Hemiplegie oder Paraplegie. Letalität. Die Letalität steigt von Stadium 1 bis Stadium 3 von 9% über 24% auf 78%, weshalb die Behandlung schon bei Verdacht auf eine tuberkulöse Meningitis nach Entnahme der notwendigen Proben zur mikrobiologischen Abklärung sofort empirisch eingeleitet werden muss.

Die Dauer der Symptome ist bei der tuberkulösen Meningitis sehr variabel zwischen einem Tag und mehreren Monaten. Bei der Hälfte der Fälle ist die Anamnese allerdings kürzer als 2 Wochen. In einer Serie von 58 Patienten wurden die in Tab. 9.8 aufgeführten Symptome und Befunde erhoben. Leitsymptome. Die Leitsymptome Nackensteifigkeit und basale Hirnnervenparesen sind zwar typische, jedoch späte Zeichen der tuberkulösen Meningitis. Hirnnervenparesen treten in lediglich 5 % der Fälle auf!

Pathophysiologie Die tuberkulöse Meningitis entsteht entweder in der Kindheit als frühes postprimäres Ereignis oder beim Erwachsenen durch Ruptur eines subependymalen Tuberkuloms oder im Rahmen einer hämatogenen Streuung bei einer Miliartuberkulose.

Differenzialdiagnose Andere Ätiologien der subakuten oder chronischen Meningitis (virale Meningitis, Listerienmeningitis, Kryptokokkenmeningitis, syphilitische Meningitis, Borrelienmeningitis), Meningitis carcinomatosa, Sarkoidose mit ZNS-Befall.

Notfallanamnese

• •

Früher durchgemachte Tuberkulose (antimikrobiell behandelt)? Gestörte T-Lymphozyten-Immunität (Transplantation, HIV-Infekt, Lymphom)?

322

Infektionskrankheiten

Notfalluntersuchung

•

Klinik Meningismus. Nackensteifigkeit, Kernig-Zeichen (bei liegendem Patienten können gestreckte Beine nicht bis 908 gehoben werden, sie werden vorher im Knie gebeugt), pathologisches Lasègue-Zeichen. Neurologische Untersuchung. Bewusstseinsstörung, basale Hirnnervenparesen (Doppelbilder, Fazialisparese, Ptose).

•

Tuberkulostatika: Beginn mit einer 4er-Kombination (EG-C): – Rifampicin 900 – 1200 mg/d in 2 Dosen p. o. oder als Infusion, – Isoniazid 10 mg/kg KG/d (maximal 300 mg/d) in einer Dosis p. o. oder als Infusion, – Pyrazinamid 25 mg/kg KG/d (maximal 2,5 g/d) in einer Dosis p. o., – Ethambutol 25 mg/kg KG/d p. o. oder als Infusion. Glukokortikoide – Dexamethason (0,4 mg/kg KG/d) mit Beginn der Reduktion nach 2 Wochen (EG-A).

Diagnostik

9

Liquor. Mikroskopie nach Färbung mit Auramin (sensitive Fluoreszenzmikroskopie) und Ziehl-Neelsen), molekularbiologischer Direktnachweis (95 – 100% sensitiv bei positivem Direktpräparat, 60 – 80% sensitiv bei negativem Direktpräparat), Kultur im Flüssigmedium mit BACTEC 460TB oder mit nichtradiometrischer Methode; weitere Befunde zeigt Tab. 9.7. Labor. Differenzialblutbild (Monozytose ist charakteristisch, jedoch selten), normozytäre, normochrome Anämie, Glukose und Laktat simultan mit Liquoranalyse (Tab. 9.7, S. 317), Hyponatriämie (inadäquate ADH-Sekretion), Leberwerte (Miliartuberkulose, Ausgangswert vor Therapie). Blutkulturen auf Mykobakterien. Mykobakterienkultur von Vollblut im Flüssigmedium mit radiometrischer (BACTEC 460TB) oder nichtradiometrischer Methode. Urinstatus. Leukozyturie bei Nierentuberkulose. CT oder MRT. Hirnödem, Hydrozephalus, Entzündungszeichen an der Hirnbasis.

Therapie Notfallmanagement Empirische Therapie. Muss schon bei begründetem Verdacht sofort eingeleitet werden. Argumente für einen Therapiebeginn sind: Anamnese einer Tuberkulose, subakute lymphozytäre Meningitis mit tiefer Glukose und hohem Eiweiß im Liquor, aktive oder residuelle Tuberkulose im Thoraxröntgenbild. Das Direktpräparat im Liquor ist nur bei einer Minderheit (ca. 20 – 30%) positiv. Schnelluntersuchungen wie PCR oder Tuberkulostearinsäure sind hilfreich für die rasche Diagnose.

Weitere Maßnahmen

• •

Bei Hirndruckzeichen muss per Schädel-CT ein Hydrozephalus gesucht werden. Beim Nachweis eines Hydrozephalus evtl. Ventrikeldrainage. Antiepileptische Therapie/Prophylaxe bei Bedarf (s. S. 398).

Überwachung und Kontrollmaßnahmen Wie bei der akuten bakteriellen Meningitis.

Besondere Merkpunkte

• • •

Therapie muss bei hochgradigem Verdacht empirisch begonnen werden. Hydrozephalus und neurologische Schäden sind häufiger als nach akuter bakterieller Meningitis. Wiederholte Lumbalpunktionen sind im Gegensatz zur akuten bakteriellen Meningitis häufig notwendig zur Beurteilung der Therapiewirksamkeit. Die Liquorkultur sollte nach einem Monat negativ sein, die Normalisierung der tiefen Glukose benötigt 2 Monate und die Normalisierung des Proteins sogar 1 Jahr.

Akute lymphozytre Meningitis

9.19 Akute lymphozytäre Meningitis W. Zimmerli

•

•

Definition und Einteilung Bei der akuten lymphozytären Meningitis müssen die behandelbaren von den nicht behandelbaren Formen abgegrenzt werden. Behandelbare Erreger • Herpes-simplex-Virus, • Varicella-Zoster-Virus, • Zytomegalievirus, • HIV (Primärinfektion) (S. 339), • Borrelia burgdorferi (S. 284), • Tropheryma whippeli, • Mycoplasma pneumoniae, • Mycobacterium tuberculosis oder bovis (S. 306), • Leptospira spp., • Treponema pallidum (Syphilis), • Cryptococcus neoformans. Nicht behandelbare Erreger • Mumpsvirus, • Enteroviren (v. a. ECHO-Viren, Coxsackievirus A und B, Poliovirus), • Adenovirus, • Epstein-Barr-Virus, • lymphozytäre Choriomeningitis. • FSME-Virus (Meningitis v. a. bei Kindern, bei Erwachsenen: Meningoenzephalitis).

Pathophysiologie Die lymphozytäre Meningitis ist meist viral bedingt. Viren erreichen das ZNS auf zwei Wegen. Entweder disseminieren sie nach primärer Replikation in den peripheren Organen (Gastrointestinaltrakt, Respirationstrakt, Haut etc.) hämatogen (z. B. Enteroviren, FSME-Virus) durch die Blut-Hirn-Schranke oder sie erreichen das ZNS neuronal (z. B. Herpes-simplexVirus).

Typische Krankheitszeichen

•

Starke Kopfschmerzen, hohes Fieber, Meningismus, in der Regel relativ guter AZ.

323

Bei den meisten Formen keine Bewusstseinstrübung, Ausnahmen sind die Meningoenzephalitis mit Herpes-simplex- oder Varicella-Zoster-Virus sowie die syphilitische und tuberkulöse Meningitis. Gelegentlich ist das Krankheitsbild durch andere Manifestationen wie z. B. Parotitis bei Mumps oder Exanthem bei Varicella-Zoster-Infektion dominiert.

Differenzialdiagnose Wie bei akuter bakterieller Meningitis, zusätzlich Subarachnoidalblutung, Migräne, Meningeosis carcinomatosa.

Notfallanamnese

•

•

Immunsuppression/Transplantation, Impf- und Reiseanamnese (Poliomyelitis), Sexualanamnese (HIV-Infektion, Syphilis), Kontakt mit Varizellen oder Mumps, Zeckenstich in den letzten Tagen (FSME), Wochen bis Jahren (Lyme-Borreliose), ansonsten wie bei akuter bakterieller oder tuberkulöser Meningitis.

Notfalluntersuchung Klinik Zunächst wie bei akuter bakterieller oder tuberkulöser Meningitis. Haut. Makulopapulöses Exanthem (akute HIV-Infektion), Parotitis (Mumps), Varizellen- oder Zosterläsionen. Sonstige Zeichen. Herpangina (Ulzera am Gaumenbogen bei Coxsackie-Infektion), Pneumonie (Mycoplasma pneumoniae), Ikterus (Leptospirose).

Diagnostik Liquorpunktion. Interpretation der Analyse s. Tab. 9.7 (S. 317), PCR-Analyse im Liquor s. Tab. 9.6 (S. 314), z. B. Herpes-simplex-Virus, Varicella-ZosterVirus, Zytomegalievirus, Mycoplasma pneumoniae, Leptospira spp., Tropheryma whippelii. Die Sensitivität der PCR auf Borrelia burgdorferi ist nur in den ersten Wochen nach Infektion befriedigend (ca. 50%). Serologie. Serologie der behandelbaren Erreger im Liquor und im Serum sollte gezielt gemäß anamnes-

324

9

Infektionskrankheiten

tischem oder klinischem Verdacht veranlasst werden, z. B. Mycoplasma pneumoniae, Borrelia burgdorferi, Treponema pallidum (VDRL, FTA-ABS), Leptospira, Mumpsvirus. HIV-Serologie. Die HIV-Serologie ist zum Zeitpunkt der initialen Meningitis noch negativ. Bei berechtigtem Verdacht sollte das p24-Antigen oder die HIVRNA bestimmt werden und/oder die Serologie nach 2 – 4 Wochen wiederholt werden. Kryptokokken-Antigen. Dieses Antigen muss nur bei immunkompromittierten Patienten gesucht werden (HIV-Infekt, Transplantation, Lymphom). Nicht behandelbare Virusinfekte. Nach nicht behandelbaren viralen Ätiologien muss nicht gesucht werden, da die Untersuchung bzw. das Ergebnis nur epidemiologische Bedeutung hat.

Therapie Notfallmanagement Die Therapie der meisten lymphozytären Meningitiden ist symptomatisch. In der Regel kann der Patient ambulant behandelt werden. • Analgetika: Paracetamol, Azetylsalizylsäure, Ibuprofen, Tramadol. • Kausale Therapie der behandelbaren Meningitiden: – Varizellen-Zoster- oder Herpes-simplex-Meningoenzephalitis: Aciclovir 10 mg/kg KG 8-stündlich als Kurzinfusion (EG-A). – Zytomegalievirusinfektion: Ganciclovir 5 mg/ kg KG 12-stündlich als Kurzinfusion. Wirksamkeit nicht in Studien belegt (EG-D). – HIV-Infektion: Primärinfekttherapie im Rahmen von Therapieprotokollen (s. S. 343). – Borreliose: Ceftriaxon 1 × 2 g/d als Kurzinfusion (EG-A) (s. S. 288). – Tropheryma whippelii: Penicillin G 4 × 5 Mio. IE/d als Kurzinfusion) plus Streptomycin (1 g/d) für 2 Wochen, gefolgt von Cotrimoxazol (2 × TMP/SMX 160/800 mg/d p. o.) für 1 – 2 Jahre (EG-D). – Mykoplasmose: Doxycyclin 2 × 100 mg/d i. v. oder p. o. (EG-D) (keine Daten zur Wirksamkeit). – Leptospirose: Doxycyclin 2 × 100 mg/d i. v. oder p. o. oder Penicillin G 4 × 5 Mio. IE/d als Kurzinfusion (EG-D) (keine Daten zur Wirksamkeit). – Lues: Penicillin G 4 × 5 Mio. IE/d oder Ceftriaxon 1 × 2 g/d als Kurzinfusion (EG-A). – Kryptokokkenmeningitis: s. Tab. 9.23 (S. 347).

Überwachung und Kontrollmaßnahmen

• •

Bei der viralen Meningitis sind keine speziellen Überwachungsmaßnahmen notwendig (ambulante Therapie möglich). Bei der Meningoenzephalitis mit Herpes simplex- oder Varicella Zoster-Virus ist eine engmaschige Kontrolle des Bewusstseins und der vitalen Funktionen notwendig.

Besondere Merkpunkte Die wichtigste Aufgabe ist das Erkennen der behandelbaren lymphozytären Meningitiden.

9.20 Spinaler epiduraler Abszess W. Zimmerli

Definition und Einteilung Der akute spinale epidurale Abszess ist eine seltene und behandelbare Ursache der Querschnittslähmung. In den letzten Jahren ist diese Infektion scheinbar häufiger geworden, da mit der modernen nichtinvasiven Bildgebung der Epiduralabszess bereits bei diskreten neurologischen Symptomen, nicht erst bei einer Querschnittslähmung diagnostiziert werden kann.

Pathophysiologie Entstehung. Spinale Epiduralabszesse entstehen meistens durch hämatogene Streuung, können jedoch auch durch einen Durchbruch einer Spondylodiszitis in den Epiduralraum, postoperativ nach Diskushernienoperation oder nach der Einlage eines spinalen Epiduralkatheters entstehen. Lokalisationen. Die meisten Abszesse sind lumbal oder lumbosakral (48%), seltener thorakal oder thorakolumbal (32%), am seltensten zervikal oder zervikothorakal (20%) lokalisiert. Posteriore Abszesse sind häufiger als anteriore, nur selten umfassen sie den ganzen Duralsack. Im Durchschnitt erstrecken sich die Abszesse über 4 Wirbel. Erreger. S. aureus ist mit 60% bei weitem der häufigste Erreger, gramnegative Stäbchen 10% und Streptococcus spp. 9 %. Koagulasenegative Staphylo-

Spinaler epiduraler Abszess

Tabelle 9.9

Klinische Stadien des Epiduralabszesses.

Stadium

Symptomatik

Stadium I

Rckenschmerzen, Fieber, Klopfdolenz

Stadium II

Radikulre Schmerzen, Meningismus, pathologische Reflexe

Stadium III

Sensorische Abnormitten, motorische Schwche, Stuhl- und Urininkontinenz

Stadium IV

Paresen

kokken werden v. a. bei liegendem Epiduralkatheter oder postoperativ gefunden (4,5 %); sämtliche anderen Erreger, die Bakteriämien erzeugen, können ebenfalls gefunden werden.

Differenzialdiagnose

•

Typische Krankheitszeichen

•

•

•

•

•

• •

325

Sehr unterschiedlicher Krankheitsverlauf, von perakut innerhalb von Stunden bis chronisch über Wochen, in der Regel jedoch kurze Anamnese. Die Stadien gemäß klinischer Progression sind in Tab. 9.9 zusammengefasst: – Im Stadium I werden typischerweise stärkste lokale Schmerzen angegeben, – im Stadium II werden radikuläre Schmerzen gelegentlich als elektrische Schocks bezeichnet, – Stadium III und IV sind Notfälle, welche eine Abklärung und Intervention innerhalb Stunden erfordern. In einer Untersuchung an 23 Patienten fanden wir folgende Symptome und Befunde: – lokalisierte Rückenschmerzen in 96%, – Fieber > 37,5 8C in 74%, – Systemic inflammatory Response Syndrome (S. 265) in 65%, – neurologisches Defizit in 57%, – Meningismus in 43%. Die Symptome des spinalen Epiduralabszesses sind somit unspezifisch, solange noch kein Querschnittssyndrom besteht. Die häufigsten Primärherde oder Prädispositionen sind Haut- und Weichteilinfektionen, Harnwegsinfektionen, Spondylodiszitis, i. v. Drogenabusus und Epiduralkatheter. Diese Herde müssen aktiv gesucht und saniert werden.

• • •

Metastasen im Epiduralraum: wahrscheinlichere Diagnose bei entsprechendem, evtl. bereits bekanntem Primärtumor. Spondylodiszitis: Leitsymptome initial identisch (Fieber, Rückenschmerzen). Meningitis: ähnliche Symptome und Liquorpathologie. Sepsis: subtile neurologische Symptome werden während der schweren Sepsis nicht erkannt. Guillain-Barré-Syndrom (S. 402). Diskushernie: radikuläre Schmerzen, auch bei Epiduralabszess in der initialen Phase.

Notfallanamnese

• • • • •

Umschriebene Rückenschmerzen? Fieber? Radikuläre Schmerzen, Sensibilitätsstörungen, Paresen? Stuhlinkontinenz, Harnverhalten? Frage nach möglichen Primärherden: – Hautinfektion (Furunkel, traumatisierte Akne), – Weichteilinfektionen (i. m. Injektionen), – Harnwegsinfektion (Dysurie, Pollakisurie, Flankenschmerz).

Notfalluntersuchung Klinik Internistischer Status. Meningismus, Primärherd suchen (besonders Haut, Lunge, Nierenlogen). Rheumatologischer Status. Insbesondere Klopfschmerz an der Wirbelsäule suchen. Neurologischer Status. Insbesondere radikuläre Ausfälle suchen (Lasègue-Zeichen, Reflexanomalien, Paresen, Sensibilitätsstörung), Querschnittssyndrom suchen (Paraparese, Tetraparese, Analsphinktertonus).

326

Infektionskrankheiten sistierend hochgradigem Verdacht sollte die MRT zu einem späteren Zeitpunkt wiederholt werden. Die CT ist deutlich weniger sensitiv, nur in 40 – 70% der Fälle wird die Diagnose gestellt. Bildgebende Verfahren können in der Frühphase negativ sein. Die MRT muss möglichst gezielt den verdächtigen Abschnitt der Wirbelsäule erfassen. Eine CT mit intrathekaler Kontrastmittelgabe (Myelo-CT) sollte nur durchgeführt werden, wenn kein MRT gemacht werden kann.

Therapie Notfallmanagement

9

Abb. 9.24 Epiduraler Abszess. MRT (T1-gewichtet) eines 54-jhrigen Mannes mit einem dorsalen spinalen (C2/3–Th5) epiduralen S. aureus-Abszess.

Diagnostik Die ätiologische Diagnose erfolgt in der Regel aus dem Epiduralabszess direkt (90% positive Kulturen), kann jedoch auch aus dem Blut (82 % positive Blutkulturen) oder seltener aus dem Liquor (25% positive Kulturen) gestellt werden. Labor. Differenzialblutbild, CRP, Chemogramm (inklusive Glukose und Laktat, falls eine simultane Liquorpunktion durchgeführt wird). Liquor. Nicht routinemäßig durchführen, da potenziell gefährlich wegen lokaler Infektausbreitung. Falls nicht lumbale Lokalisation: Punktion für Zellen, Grampräparat, Protein, Glukose, Laktat, Kultur. Eine leichte bis massive Liquorpleozytose mit Prädominanz der Neutrophilen ist die Regel (73%), ebenso eine deutliche Erhöhung der Proteine. Das Grampräparat ist nur sehr selten (< 5%) und die Kultur nur in 25% der Fälle positiv. Mikrobiologie. Blutkulturen, Liquorkultur, Kultur von CT-gesteuerter Abszesspunktion anstreben, Kultur eventueller Primärherde. Bildgebende Verfahren. MRT hat eine Sensitivität und Spezifität > 90% und ist somit die Methode der Wahl beim Verdacht auf einen spinalen Epiduralabszess (Abb. 9.24). Bei negativem Befund und per-

Bereits beim klinischen Verdacht sollte der Neurochirurg zugezogen werden, da die Prognose bezüglich neurologischer Restschäden vom Zeitpunkt der Dekompression abhängig ist. Operative Therapie. Eine neurochirurgische Intervention ist immer indiziert, wenn der Patient neurologische Ausfälle hat (EG-C). Konservative Therapie. Beim Patienten ohne neurologische Ausfälle und mit minimalem Befund im bildgebenden Verfahren kann eine konservative antibiotische Therapie unter ständiger neurologischer Kontrolle versucht werden (EG-C). Antibiotika. Die antibiotische Therapie muss zwar rasch, jedoch erst nach Entnahme der mikrobiologischen Proben (Blut, Liquor, Abszesspunktat) begonnen werden. Für die empirische antibiotische Therapie müssen liquorgängige Antibiotika eingesetzt werden. Die Wahl der Substanz ist abhängig von der klinischen Situation (EG-D). • Fehlender Primärherd oder Hautinfekt (S. aureus): – Flucloxacillin (6 × 2 g/d als Kurzinfusion) oder Amoxicillin/Clavulansäure (3 × 2,2 g/d i. v.) oder Cefuroxim (3 × 1,5 g/d i. v.) (EG-C). • Pyelonephritis: – Ceftriaxon (2 × 2 g/d als Kurzinfusion) (EG-C). • Epiduralkatheter: Katheterentfernung und Antibiotika: – Vancomycin (2 × 1 g/d Infusion über 1 – 2 h) plus Ceftriaxon (2 × 2 g/d als Kurzinfusion) (EG-C). Therapiedauer. Die Dauer der Therapie ist abhängig von der Vollständigkeit der operativen Sanierung. Sie muss in der Regel 4 – 6 Wochen parenteral durchgeführt werden.

Infektiçse Durchflle

Weitere Maßnahmen Behandlung des Primärherdes bzw. der Sepsis (Tab. 9.1, S. 267).

Überwachung und Kontrollmaßnahmen

•

•

Solange keine neurochirurgische Dekompression erfolgt ist, müssen engmaschige neurologische Kontrollen (Kraft, Sensibilität, Sphinkterfunktion, Harnretention) stattfinden. Eine intensivmedizinische Überwachung ist deshalb absolut notwendig. Die übrigen Kontrollen sind identisch wie bei der Sepsis oder – bei klinischem Verdacht auf einen Durchbruch in den Liquorraum – wie bei der Meningitis.

Besondere Merkpunkte Ein spinaler Epiduralabszess kann mit einer CT oder einer Myelografie nicht vollständig ausgeschlossen werden. Bei hochgradigem klinischem Verdacht (Sepsis, lokalisierte Rückenschmerzen, radikuläre Ausfälle oder Querschnittssyndrom) muss die Bildgebung ergänzt werden: MRT nach negativem Nativ-CT.

Pathophysiologie Die infektiöse Diarrhö wird entweder durch die Bildung von Enterotoxinen, Zytotoxinen, Neurotoxinen oder durch die direkte Invasion von Erregern verursacht. Nichtinflammatorische bzw. sekretorische Durchfallerkrankungen (Typ Cholera). Flüssigkeits- und Elektrolytverschiebungen ins Darmlumen durch Zunahme der enterotoxininduzierten Sekretion von Cl– und HCO3– aus den Krypten, Hemmung der Natrium- und Wasserresorption an den Zottenspitzen. Die Mukosa bleibt intakt. Inflammatorische bzw. invasiv-zytotoxische Durchfallerkrankungen. Entzündliche Mukosaveränderungen mit Zerstörung des Epithels durch Invasion der Erreger in die Enterozyten mit Zelluntergang (z. B. Shigellen) oder zytotoxininduzierte Nekrose der Enterozyten (z. B. Clostridium difficile). Neurotoxin bildende Durchfallerreger. Clostridium botulinum, Staphylococcus aureus (Enterotoxin B) und Bacillus cereus (Vomitustoxin) bilden Neurotoxine. Die Folge ist ein emetisches Syndrom.

Typische Krankheitszeichen

• •

9.21 Infektiöse Durchfälle N. E. Gyr

Definition und Einteilung Der infektiöse Durchfall wird durch ein infektiöses Agens und/oder dessen Toxine verursacht und ist wie folgt definiert: • Akute infektiöse Diarrhö: plötzliches Auftreten von 3 oder mehr wässrigen oder ungeformten Stuhlentleerungen pro Tag, begleitet von Fieber, Bauchkrämpfen, Nausea und Erbrechen. • Persistierende infektiöse Diarrhö: infektiöse Durchfallerkrankung, die länger als 14 Tage dauert. • Chronische infektiöse Diarrhö: infektiöse Durchfallerkrankung, die länger als 30 Tage dauert. • Dysenterie: blutig-eitrige Durchfälle.

327

Siehe Tab. 9.10. Komplikationen: Dehydratation mit Oligurie, Anurie, Schock, Azidose (Cholera); toxisches Megakolon (inflammatorische Durchfälle); Perforation des Magen-Darm-Kanals (Clostridium difficile, S. typhi); SIRS oder Sepsis, mykotisches Aneurysma, Dauerausscheider (Salmonellen); postinfektiöse Malabsorption („tropical sprue“).

Differenzialdiagnose

• •

Inflammatorische Diarrhö: entzündliche Darmerkrankungen (Morbus Crohn, Colitis ulcerosa), ischämische Kolitis, Tumoren des Kolons. Nichtinflammatorische Diarrhö: Laxanzien, Malabsorptionssyndrome (Laktasemangel, Gallesäuremalabsorption, Sprue u. a.), hormon- und peptidinduzierte Diarrhö (gastroenteropankreatische Tumoren wie VIPOM), Status nach gastrointestinalen Resektionen, Status nach Vagotomie, kollagene/mikroskopische Kolitis, Dünndarmlymphom, villöses Adenom (Rektum), Medikamente (Chinidin, Mg-haltige Antazida), Nahrungsmittelallergien u. a.

328 Tabelle 9.10 rhç.

Infektionskrankheiten

Symptome, Charakteristika und Erreger der inflammatorischen und nichtinflammatorischen DiarInflammatorische Diarrhö

Nichtinflammatorische Diarrhö

Dysenterie-Syndrom invasiv-toxische Diarrhç

Cholera-Syndrom nichtinvasive Diarrhç

klein blutig linker Unterbauch selten ja ja

groß wssrig periumbilikal hufig nein gelegentlich

Elektrolytstçrungen Leukozyten im Stuhl

selten ja

ja selten

Involvierter Darmabschnitt

Kolon, Ileum

Dnndarm

Erreger

Shigellen Salmonellen Campylobacter E. histolytica EIEC, EHEC, EAggEC Yersinia enterocolitica Clostridium difficile (Vibrio parahaemolyticus, Aeromonas, Plesiomonas)

Vibrio cholerae ETEC EPEC EAggEC Viren Staphylococcus aureus Bacillus cereus Giardia lamblia Cryptosporidium parvum Isospora belli Cyclospora enterotoxigene Bacteroides fragilis

Synonym

Klinik Stuhlvolumen Stuhlcharakteristik Schmerzlokalisation Vomitus Tenesmen Fieber Labor

9

Pathogenese noch unsicher Laribacter hongkongensis Klebsiella oxytoca Abklärung

ja

bei schwerer Dehydratation

ETEC: enterotoxigene E. coli, EPEC: enteropathogene E. coli, EAggEC: enteroaggregative E. coli, EIEC: enteroinvasive E. coli, EHEC: enterohmorrhagische E. coli

•

Malaria: in ca. 20% der Fälle mit Diarrhö assoziiert).

Notfallanamnese

• • •

Beginn und Dauer der Symptome (weniger oder mehr als 5 Tage), Stuhlbeschaffenheit (wässrig-voluminös, schleimiger, fettiger oder blutiger Stuhl), Stuhlhäufigkeit und -quantität, Fieber,

• • • • •

Dehydratationssymptome: Durst, Kollapsneigung im Stehen und Sitzen, Tachykardie, Oligurie/Anurie, Hospitalisationen, Hautexanthem (Roseola: systemische Salmonellosen; Erythema nodosum: Shigellen, Yersinia enterocolitica; Purpura: enterohaemorrhagische E. coli, Shigella dysenteriae), Reiseanamnese (Endemiegebiete), Einnahme kontaminierter Speisen (speziell rohes Fleisch, nichtpasteurisierte Milch, Eier, Krustentiere, Fruchtsäfte),

Infektiçse Durchflle

• • • • •

Beruf, Information über weitere Beteiligte und Verpflegungsstätte (Kantine etc.), Kontakt mit Tieren (Zoo, Bauernhof: Salmonellen, Campylobacter, Yersinia enterocolitica) oder Personen, die an Diarrhö erkrankten, Alter, reduzierte Abwehrlage (HIV), Vorbehandlung mit Arzneimitteln: Antibiotika (pseudomembranöse Kolitis: gehäuft nach Behandlung mit Penicillinen, Cephalosporinen oder Clindamycin), Antazida, motilitätssteigernde Medikamente, Laxanzien (bei HIV-Infekt s. a. S. 353).

Therapie Notfallmanagement

• •

Notfalluntersuchung Klinik

• • •

Bewusstseinszustand, Temperatur, Exanthem, Exsikkosezeichen: Puls, Blutdruck, evtl. ZVD, Gewicht (Vergleich zu anamnestischem Gewicht), Hautturgor, Stimme (Heiserkeit bei Exsikkose), Harnmenge kontrollieren.

Diagnostik Labor. Hämoglobin, Hämatokrit, Leukozyten, Blutausstrich bei Verdacht auf Malaria, CRP, Natrium, Kalium, Kreatinin, pH (Azidose), Bikarbonat. Stuhluntersuchung. Leukozyten und/oder okkultes Blut im Stuhl (sprechen eher für inflammatorische Diarrhö), Bakterien bei Epidemieverdacht, Parasiten nach Reisen in Risikogebiete und bei persistierender Diarrhö (Dauer > 14 Tage) sowie bei immundefizienten Patienten (AIDS), Toxinnachweis bei Clostridium difficile (bei vorausgegangener Antibiotikatherapie).

329

•

Notfallmaßnahmen je nach Schweregrad (Tab. 9.11). Bei leichten und mäßig schweren Krankheitsbildern: ambulante Behandlung (falls Überwachung garantiert und keine zusätzlichen Risikofaktoren vorhanden): – Rehydratation durch Einnahme gezuckerter Lösungen mit Kochsalzzusatz (z. B. Salzstangen) oder Haferschleim, perorale Ernährung (leichte, fettarme Kost) (EG-A). – Motilitätshemmer, z. B. Loperamid bis maximal 16 mg innerhalb 24 h, sollten aber vermieden werden bei blutiger Diarrhö oder bei Infektion mit enterohämorrhagischen E. coli (EHEC) (EG-A). – In der Regel keine Antibiotika außer bei Cholera (EG-A). – Übliche fäkalhygienische Vorsichtsmaßnahmen, Einhalten der persönlichen Hygiene. Bei schwerem Krankheitsbild mit Dehydratation und/oder Blut im Stuhl oder bei Choleraverdacht (s. S. 331): – In der Regel Klinikeinweisung (sicher bei Patienten über 60 Jahren und bei Kindern unter 5 Jahren), fäkalhygienische Maßnahmen, Einhalten der persönlichen Hygiene. – Ersatz des Flüssigkeits- und Elektrolytdefizites bei Aufnahme sowie Ersatz der andauernden Verluste im Stuhl (evtl. Stuhlgewicht messen) gemäß Tab. 9.12 (EG-A). – Antibiotika gemäß Tab. 9.13 (EG-A).

Tabelle 9.11 Schweregrad der infektiçsen Diarrhç. Leicht bis mäßig

Schwer

Nichtinflammatorische Diarrhç (Cholera-Syndrom)

Fieber £ 38 8C keine bis mßige Dehydratation (< 10 % des KG)

Fieber > 38 8C schwere Dehydratation (> 10% des KG) Elektrolytentgleisung Volumenschock

Inflammatorische Diarrhç (Dysenterie-Syndrom)

Hmoccult positiv im Stuhl Leukozyten positiv im Stuhl Fieber £ 38 8C Tenesmen

makroskopisch Blut im Stuhl Eiter im Stuhl Fieber > 38 8C schwere Bauchkrmpfe septisch-toxisches Bild

330 Tabelle 9.12

Infektionskrankheiten

Richtlinien der Rehydrierungsbehandlung (gelten auch fr Cholera).

Grad der Dehydratation

Flüssigkeit

Menge

Zeitraum

Nicht relevant (Flssigkeitsverlust 5 % des KG)

ORL

nach Durstgefhl und Klinik

so rasch wie mçglich

Leicht bis mßig (Flssigkeitsverlust 5 – 10 % des KG)

ORL

Menge [ml] = KG  75

in den ersten 4 h

Schwer (Flssigkeitsverlust > 10 % des KG)

initial Ringer-Laktat i. v. (evtl. 0,9 % NaCl)

100 ml/kg KG i. v. (30 ml/kg KG in 30 min, 70 ml/kg KG in 150 min) 5 ml/kg KG/h zustzlich

3h

sobald trinkfhig: ORL

9

berwachung: alle 3 h Neubeurteilung und Therapieanpassung gemß obigem Schema. Falls keine Dehydratation mehr besteht: Erhaltungstherapie mittels ORL zur Kompensation der Stuhlverluste, ca. 100 – 200 ml pro Stuhlentleerung (Erwachsene). ORL= orale Rehydrierungslçsung: 2,6 g/l NaCl; 1,5 g/l KCl; 2,9 g/l Trinatriumzitratdihydrat; 13,5 g/l unhydrierte Glukose = Na 75 mmol/l; Glukose 75 mmol/l; Chlorid 65 mmol/l; Kalium 20 mmol/l; Zitrat 10 mmol/l. Gesamtosmolaritt: 245 mOsmol/l (EG-A)

Tabelle 9.13 Richtlinien zur Antibiotikatherapie bei infektiçser Diarrhç mit unbekanntem Erreger (Notfallsituation). Typ

Schweregrad der Durchfallerkrankung (s. Tab. 9.11) leicht bis mäßig

schwer

Nichtinflammatorische Diarrhç

in der Regel keine Antibiotika

Fluorochinolone fr 5 Tage: Ciprofloxacin 2  500 mg/d Norfloxacin 2  400 mg/d

Cholera

Azithromycin 1  1 g p. o. (Einmaldosis) bei Erwachsenen, 1  20 mg/kg KG bei Kindern (Einmaldosis)

Azithromycin 1  1 g p. o. (Einmaldosis) bei Erwachsenen, 1  20 mg/kg KG bei Kindern (Einmaldosis)

Inflammatorische Diarrhç

in der Regel keine Antibiotika Ausnahmen: Risikopatienten, z. B. Kinder, Betagte, Immunkompromittierte, Prothesentrger, bei Aneurysma usw.

Fluorochinolone fr 5 Tage (s. o.)1 Pivmecillinam 4  400 mg/d fr 5 Tage (Shigellen)2

Parasiten

spezielle Antiparasitika

Sobald Erreger feststeht, auf adquate Antibiotika umstellen. 1 berwachung wegen mçglicher Resistenz angezeigt. 2 In der Schweiz und Deutschland nicht im Handel.

Metronidazol 3  500 mg/d fr 10 Tage; Alternative: Vancomycin 4  125 mg/d oral fr 10 Tage (Clostridium difficile)

Infektiçse Durchflle

Weitere Maßnahmen

• •

Je nach Erreger Meldung an Gesundheitsbehörden (s. Tab. 9.25–Tab. 9.32, S. 360ff). Bei Verdacht auf Clostridium difficile-Infektion evtl. Sigmoidoskopie (Kolitis).

Überwachung und Kontrollmaßnahmen

• • •

Im Falle einer schweren Dehydratation (z. B. bei Cholera): stündlich Blutdruck, Puls, ZVD und Bewusstsein; 6-stündlich Natrium und Kalium, Bikarbonat im Serum, Blutgase (Azidose). Bei Patienten, die in der Nahrungsmittelindustrie oder im Gastgewerbe tätig sind: Stuhlkontrolle nach Sistieren des Durchfalls (3-mal). Schutz des Pflegepersonals durch Händedesinfektion, Wechseln der Kleider; bei Cholera: Impfung des Personals (Pflege, Ärzte).

Besondere Merkpunkte Jede Diarrhö bei einem Reiserückkehrer kann Ausdruck einer Malaria sein!

Cholera Definition Die Cholera ist eine potenziell lebensbedrohliche Erkrankung mit wässriger Diarrhö, Erbrechen, Dehydratation und Elektrolytverlusten. Unbehandelt kann die Krankheit zu Azidose, Anurie, Schock und Tod führen. Erreger sind V. cholerae O1 und O139 (klassischer und El-Tor-Biotyp).

331

Typische Krankheitszeichen

• • •

Inkubation: 1 – 3 Tage (bis 5 Tage), Leichte Fälle (Mehrzahl): leichte, nichtinflammatorische Durchfallerkrankung, selbstlimitierend, Dauer 5 – 8 Tage. Schwere Erkrankungsfälle: plötzlicher Beginn mit profusen, reiswasserähnlichen Durchfällen, Durst, Kreislauflabilität und Kollaps, Erbrechen, Bauch- und Muskelkrämpfe als Folge der rasch auftretenden Dehydratation, metabolische Azidose, Anurie. Der Tod kann innerhalb von Stunden eintreten, 50% Letalität bei Kleinkindern.

Differenzialdiagnose

• •

Bei der leichten Krankheitsform sind alle anderen Ursachen der nichtinflammatorischen Diarrhö (s. dort) in Erwägung zu ziehen. Bei der schweren Krankheitsform kommen Clostridium difficile und das VIPOM infrage.

Notfallanamnese und Notfalluntersuchung Sie entsprechen dem Vorgehen bei jeder infektiösen Diarrhö (s. S. 328).

Diagnostik

• • •

Stuhl und Rektalabstrich gekühlt transportieren. Dunkelfeldmikroskopie. Kultur in alkalischem Peptonwasser.

Therapie Pathophysiologie Die Cholera ist der Archetyp der toxininduzierten Diarrhö. Die Übertragung erfolgt fäkal-oral oder durch kontaminierte Speisen und Flüssigkeiten. Folgende drei Toxine sind von Bedeutung: Choleratoxin, Zonula-occludens-Toxin und akzessorisches Toxin. Das Enterotoxin stimuliert die Adenylatcyclase, erhöht das intrazelluläre cAMP und führt zur Sekretion von isotoner Flüssigkeit.

• • •

Sofortige Rehydratation (Tab. 9.12) (EG-A). Zusätzlich Antibiotika (Doxycyclin, Ciprofloxacin, oder Cotrimoxazol über 5 Tage) zur Verkürzung des Krankheitsverlaufes und der Ausscheidung der Vibrionen (Tab. 9.13) (EG-A). Isolation ist nicht notwendig.

9

Verschiedene Formen der Isolation.

Typ der Isolation

Übertragung

Beispiel

Isolierzimmer

Überschürze

Handschuhe

332

Tabelle 9.14

Maske Chirurgischer Mundschutz

Tbc-Schutzmaske

ja (bei Kolonisation nein der oberen Luftwege)

ja, mit negatinein vem Innendruck

bei direktem Kontakt

nein

nur bei Personen mit negativer Serologie

RSV*, Influenza

ja

nein, nur bei direktem Kontakt

ja

nein

aerogen

offene Tuberkulose

ja, mit negatinein vem Innendruck

(nein) bei Kontakt mit Auswurf (ja)

nein

ja

Hmorrhagisches Fieber

aerogen, Trçpfchen Kontakt

Ebola

ja, mit negatija vem Innendruck

ja

nein

ja

Diarrhç

Kontakt, Trçpfchen

Norovirus

ja

ja

ja

ja, bei Erbrochenem

nein

Kontakt

C. difficile ja Ribotype 027**

ja

ja

nein

nein

Kontakt

MRSA, ESBL

ja

Isolation bei luftbertragenen Infektionen

aerogen

Varizellen, Masern

Isolation zur Vermeidung von Trçpfcheninfektionen

Trçpfchen

Tuberkulose

ja

nein, nur bei direktem Kontakt

MRSA: methicillinresistente Staphylococcus aureus, ESBL: extended-spectrum-beta-lactamase, RSV: Respiratory syncytial Virus * Bei schwer immunsupprimierten Patienten ist die Kombination Trçpfchen- und Kontaktisolation notwendig **Bei schwerem Verlauf von allen Typen von C. difficile ist eine Kontaktisolation sinnvoll

Infektionskrankheiten

ja

Kontaktisolation

Isolationsmaßnahmen

9.22 Isolationsmaßnahmen

Differenzialdiagnose

A. F. Widmer

•

Definition und Einteilung

•

Die Isolation ist eine Abgrenzung von Patienten mit Infektionskrankheiten, die auf andere Patienten und/oder auf das Personal übertragen werden können. Die Isolationsmaßnahmen unterscheiden sich in Abhängigkeit vom Übertragungsweg. Es werden 3 Arten von Übertragungen infektiöser Erreger unterschieden: Einteilung nach Übertragungsweg • Übertragung durch Kontakt – bei multiresistenten Bakterien, z. B. methicillinresistente S. aureus (MRSA), Vancomycinund teicoplaninresistente Enterokokken (VRE), gramnegative Erreger mit Breitspektrumbetalaktamasen (ESBL = extended spectrum betalactamase), – Respiratory syncytial Virus (RSV). • Übertragung durch Luft – bei offener Lungentuberkulose (Arbeitsdefinition: Nachweis von säurefesten Stäbchen im Direktpräparat oder positive PCR auf M.-tuberculosis-Komplex oder offene Drainagen bei Organtuberkulose), – bei Varizellen/Masern. • Übertragung durch Tröpfchen – Meningokokken, Influenza, Mumps, Röteln, Scharlach/Streptokokkenangina. Einteilung nach Entität • Durchfall: Norovirus, Clostridium difficile, Salmonellen, Hepatitis A. • Virales hämorrhagisches Fieber (s. Kap. 9.24, S. 336).

Pathophysiologie Das Risiko einer Übertragung multiresistenter Erreger kann mit der Kontaktisolation um einen Faktor > 15 reduziert, bei anderen Isolationsformen fast immer verhindert werden. Basis für die Verhinderung der Ausbreitung multiresistenter Keime sind korrekte Frühdiagnostik, die Isolation und der restriktive Einsatz von Antibiotika.

333

Für multiresistente Keime: MRSA: nur mecA-Genpositive MRSA müssen isoliert werden, nicht z. B. Borderline resistant S. aureus (BORSA). Für Tuberkulose: nichtoffene Tuberkulose, nichttuberkulöse Mykobakterien.

Notfallanamnese

• • • • •

Wann war der letzte Nachweis von MR-Bakterien? Patienten können mit MRSA oder ESBL über Monate und Jahre kolonisiert bleiben. Wurde eine Dekolonisation durchgeführt? In einigen Kliniken werden Patienten mit MRSA systematisch dekolonisiert. Bei Verlegungen vom Ausland: Aus welchem Land wurde der Patient repatriiert? MRSA oder ESBL sind in Südeuropa häufig. Welche Körperstellen sind betroffen (Ausmaß der Kolonisation)? Für Tuberkulose: bisherige Kontaktpersonen privat und beruflich, Dauer des Kontaktes, Husten, Auswurf mit Menge.

Notfalluntersuchung Diagnostik Bei MR-Bakterien. Die mikrobielle Diagnostik von multiresistenten Keimen ist schwierig, eine Rückfrage beim mikrobiologischen Labor vor Auslösen der Isolationen von Patienten wird empfohlen. Bei MRSA sind Schnelltests verfügbar, die innerhalb 4 – 5 h ein Resultat mit gutem negativem prädiktivem Wert liefern. • Bei MRSA ist der Nachweis des mecA-Resistenzgens der Goldstandard. • Bei Verdacht auf MRSA ist ein Abstrich von Nase, Rachen und sofern vorhanden, Wunden (z. B. Ulkus) und Einstichstellen bei Kathetern zu veranlassen. Weitere Abstriche sind für ein NotfallScreening nicht notwendig. • Eine Isolation auf Verdacht hin ist fakultativ, aber eine Unterbringung im Einzelzimmer sinnvoll. Bei Durchfallerregern. Bei akutem, schwallartigem Erbrechen und Durchfall notfallmäßige Diagnostik auf Norovirus mittels PCR im Stuhl.

334

9

Infektionskrankheiten

Bei Verdacht auf Tuberkulose. • Direktpräparat auf säurefeste Stäbchen: Ein positives Direktpräparat mit säurefesten Stäbchen im Sputum weist in ungefähr 90 % auf eine offene Tuberkulose hin, auch wenn die Prävalenz von nichttuberkulösen Mykobakterien in einem Krankenhaus hoch ist. • Kultur mit Antibiogramm: Das Antibiogramm sollte innerhalb von 3 Wochen verfügbar sein. Bei Verdacht auf multiresistente Tuberkulose kann eine PCR den genotypischen Nachweis der Rifampicin- und INH-Resistenz rasch erbringen. Falsch negative PCR bei INH-Resistenzen kommen allerdings vor, da die PCR nicht alle Mutationen, die zur INH-Resistenz führen, erfasst. • PCR auf M.-tuberculosis-Komplex.

Isolationsmaßnahmen und Umgebungsbehandlung Siehe Tab. 9.14. • Kontaktisolation – MR-Bakterien und Norovirus: Einzelzimmer (im Notfall optische Abgrenzung innerhalb eines Mehrbettzimmers), Pflege mit Überschürze, Handschuhen und chirurgischem Mundschutz mit Qualität EN 12791. Bei Kontaktisolation darf im Patientenzimmer nur ein Minimum an Utensilien und Verbrauchsgegenständen gelagert und der Raum muss täglich desinfiziert werden (Scheuer-Wisch-Desinfektion). • Luftisolation – Offene Tuberkulose: Einzelzimmer mit negativem Innendruck bei klimatisierten Kliniken. Bei Tuberkulose: Tuberkulose-Schutzmaske vom Typ FFP2 (oder FFP3 bei multiresistenter Tbc). Patienten mit atypischen Mykobakteriosen müssen nicht isoliert werden. Chirurgische Masken sind gegen luftübertragene Infektionskrankheiten unwirksam. – Varizellen/Masern: Pflege ausschließlich durch immunes Personal ohne Mundschutz. Exponiertes, nicht immunes Personal muss bei Masern innerhalb 3 Tagen nach Exposition geimpft werden, die Kontagiosität strebt gegen 100%. Patienten mit Herpes zoster müssen nur bei generalisierter Form isoliert werden. • Tröpfchenisolation – Einzelzimmer, chirurgischer Mundschutz. – Meningokokkenmeningitis: Tröpfchenisolation bis 24 h nach Therapiebeginn. Prophylaxe der Personen, die im gleichen Haushalt leben, sowie der nächsten Angehörigen und des hoch-

exponierten Personals (z. B. bei Intubation) mit Ciprofloxacin 250 – 500 mg Einmaldosis p. o. (EG-B) oder Rifampicin (bei Kindern und Schwangeren) sowie Impfung mit konjugiertem Impfstoff, falls Serotyp C oder unbekannt.

Besondere Merkpunkte Für gewisse Infektionskrankheiten besteht eine Meldepflicht an die Gesundheitsbehörden durch den behandelnden Arzt (s. S. 360).

9.23 Akzidentelle Stichverletzung und Kontamination durch potenziell infektiöse Körperflüssigkeiten A. F. Widmer

Definition und Einteilung Akzidentelle Kontamination mit potenziell infektiösen Körperflüssigkeiten, meist als Stichverletzung beim Krankenhauspersonal mit Blut eines Patienten oder nach Sexualkontakten bei Personen außerhalb des Gesundheitswesens.

Pathophysiologie Die häufigste Verletzungsart ist ein Stich mit einer mit Blut eines Patienten kontaminierten Nadel. Hohlnadeln bedeuten ein sehr viel höheres Infektrisiko als kompakte chirurgische Nähnadeln, da Hohlnadeln wie eine Mikroinjektion wirken können. Handschuhe reduzieren das Inokulum bei Hohlnadeln um 1⁄3, da bei der Penetration des Handschuhs der von der Hohlnadel durchstoßene Gummi als Stopfen dient und das Blut vor sich herstößt. Diese pathophysiologischen Daten werden durch die klinische Beobachtung unterstützt, dass vorwiegend Pflegepersonal und nicht Chirurgen von berufsbedingter HIV-Übertragung betroffen sind. Transmissionsrisiko nach Stichverletzung. Vereinfachte Dreier-Regel für Übertragungsrisiko bei Exposition mit entsprechendem Virus und Stichverletzung: HIV 0,3% (0,1% bei Schleimhautexposition), HCV (Hepatitis-C-Virus) 3 %, HBV (Hepatitis-B-Virus) 30%.

Akzidentelle Stichverletzung und Kontamination durch potenziell infektiçse Kçrperflssigkeiten

335

Tabelle 9.15 Geschtztes HIV-Transmissionsrisiko nach ungeschtztem Geschlechtsverkehr (adaptiert vom Robert-Koch-Institut (RKI). Art des Kontaktes/Partners

Transmissionsrisiko

Ungeschtzter rezeptiver Analverkehr • mit bekannt HIV-positivem Partner • mit unbekanntem HIV-Serostatus

0,82% 0,27%

Ungeschtzter insertiver Analverkehr mit Partner von unbekanntem HIV-Serostatus

0,06%

Ungeschtzter rezeptiver Vaginalverkehr (falls Viruslast unter Nachweisgrenze: Transmissionsrisiko fast null)

0,05 – 0,15%

Ungeschtzter insertiver Vaginalverkehr*

0,03 – 5,6%

Oraler Sex

Einzelne Fallberichte

* bertragung von HIV-positivem Patienten mit unmessbarer Viruslast nicht mehr nachgewiesen.

Tabelle 9.16 Risiko nach Exposition. Virus

Viruskonzentration (pro mm3) „viral load“ Risiko einer Serokonversion

HIV

• avirmisch • Virmie

< 101 – 102

unklar

10 – 10

0,2 – 0,4%

2

8

HBV

• HBe-Ag negativ • HBe-Ag positiv

101 – 106

2–6%

106 – 109

30 – 40 %

nicht nachweisbar

0,5 – 3%

10 – 10

2 – 10%

HCV

• avirmisch • Virmie

3

6

Merke! Exposition mit Fäzes, Urin, Nasensekret, Sputum, Speichel, Schweiß und Tränen eines infizierten Patienten ohne Blutbeimengung gelten als nicht infektiös (Ausnahme: Hepatitis B) und erfordern daher grundsätzlich keine Therapie. HIV-Transmissionsrisiko nach ungeschütztem Geschlechtsverkehr. Siehe Tab. 9.15

• • •

Notfallanamnese

Indexpatient (falls bekannt) • HIV, Hepatitis-B- und -C-Status. • Antiretrovirale Therapie, Viruslast und bekannte Resistenzen, falls HIV-positiv.

Patient • Genauer Unfallhergang und Zeitpunkt, Exposition mit Blut oder anderen Körperflüssigkeiten, Stichverletzung oder Kontamination der Mukosa, Tiefe der Verletzung?

•

Bei Blut: Hohlnadel? Blut an Nadel vorhanden? Sofortige Desinfektion erfolgt? Genaue Anamnese des Indexpatienten: Serostatus oder Risikofaktoren des Patienten, Abschätzen des Inokulums (Tab. 9.16). Impfstatus des Klinikmitarbeiters, vor allem Hepatitis B einschließlich HBs-Antikörper-Titer, Schwangerschaft?

336

Infektionskrankheiten

Notfalluntersuchung Klinik

•

Sichtbare Einstichstelle? Blutung?

Diagnostik

• •

9

•

•

Vorschriften der Landesbehörden und Empfehlungen der Fachgesellschaften sind primär zu beachten. Beim betroffenen Mitarbeiter sind zurzeit empfohlen: HIV-Ak, HBs-Ak, HCV-Ak, ALAT und – falls Impfstatus mit Antikörper < 10 IU/l und/oder HBs-Ak nicht bekannt: HBs-Ag, HBc-Ak. Falls Indexpatient als Quelle eruierbar: HIV-Serologie und p24 (Duotest) notfallmäßig sowie Serologie auf Hepatitis B und C innerhalb 24 h. Das Übertragungsrisiko kann online mithilfe von www.hivpep.ch abgeschätzt werden. Heute darf beim Indexpatienten ein HIV-Test veranlasst werden, auch wenn das Einholen des Einverständnisses nicht möglich ist.

Therapie (Postexpositionsprophylaxe, PEP) Notfallmanagement Allgemeine Richtlinien • Sofortmaßnahmen: Sofortige Desinfektion mit Hautdesinfektionsmittel durch Mitarbeiter am Arbeitsplatz, evtl. wiederholen. Bei Spritzern, Reinigen mit Wasser (EG-C). • Eindeutige Therapieindikationen: perkutane Verletzung mit blutkontaminiertem Gegenstand bei HIV-positivem Indexpatienten (außer behandelte Patienten mit supprimiertem Viral Load) oder Exposition mit HI-Virus-Suspension (Labor). • Nicht gesicherte Indikationen: Exposition von Schleimhäuten, lädierte Haut, die mit Blut in Kontakt gekommen ist. Exposition mit Blut unbekannter Herkunft. • Keine Indikation: Exposition der intakten Haut mit Körperflüssigkeiten. • Nebenwirkungsrate bei berufsbedingter PEP um 50% führt häufig zum vorzeitigen Abbruch der Therapie. Vor Beginn der Therapie komplettes Blutbild, Kreatinin und Leberenzyme.

HIV (EG-C) • Antiretrovirale Therapie gemäß Richtlinien der nationalen Fachgesellschaften, z. B. Kombination von 1 Tbl./d Tenofovir und Emtricitabin (Truvada) und Lopinavir/Ritonavir 2 × 400/100 mg/d (Kaletra). • Die Therapie mit Zidovudin allein kann das Risiko einer HIV-Infektion um 80% reduzieren, bei der Vierer- oder Dreierkombination ist eine noch höhere Reduktion zu erwarten. • Die Frühtherapie ist in den ersten 1 – 2 h nach Exposition am erfolgreichsten, Dauer 4 Wochen, auch bei unerwünschten Arzneimittelwirkungen sollte die Therapie nicht unter 2 Wochen liegen. Ein Beginn einer antiretroviralen Therapie mehr als 72 h nach Exposition ist wahrscheinlich nicht mehr sinnvoll. Hepatitis B • Falls Mitarbeiter-HBs-Ak > 100 UI/l: keine Therapie; falls 10 – 100 UI/l: Auffrischimpfung; falls < 10 UI/l: Beginn der aktiven Impfung und passive Impfung mit Anti-HB-Immunglobulinen (z. B. 800 IU i. m.), falls Indexpatient HBsAg positiv. • Wenn Indexpatient HBsAg negativ oder unbekannt, keine Immunglobuline. Hepatitis C • Keine Notfalltherapie möglich. • Falls in den ersten Monaten eine Serokonversion diagnostiziert wird, muss mit einem hepatologischen Zentrum eine Frühtherapie diskutiert werden.

9.24 Virale hämorrhagische Fieber (VHF) A. F. Widmer Allgemeine Definition. Virale hämorrhagische Fieber sind Krankheiten, die durch einen der in Tab. 9.17 erwähnten Erreger verursacht werden und klinisch ähnliche Krankheitsbilder hervorrufen können. Engere Definition (meist verwendet in Europa und USA). VHF durch die Viren Lassa, Marburg, Ebola und Krim-Kongo. Bei diesen ist eine direkte Übertragung von Mensch zu Mensch nachgewiesen, meist durch direkten Kontakt oder Tröpfchen.

Virale hmorrhagische Fieber (VHF)

337

Tabelle 9.17 Die klinisch wichtigsten Formen viraler hmorrhagischer Fieber (VHF). Familie

Krankheit

Überträger

Inkubationszeit Vorkommen

Übertragung von Mensch zu Mensch

Flaviviridae

Gelbfieber

Stechmcken (Aedes aegypti)

3 – 6 Tage

Sd- und Mittelamerika, Afrika sdlich der Sahara bis Norden Angolas

nein

Dengue-Fieber

Stechmcken (Aedes species)

4 – 7 Tage

Asien, Sdpazifik, Sd- und Mittelamerika, Karibik

nein

Rift Valley Fever Stechmcken (Aedes species)

3 – 12 Tage

Afrika

nein

Krim-KongoVHF

Zecken

1 – 3 Tage

sehr selten Krim, Kasachstan, Usbekistan, Bosnien, Herzegowina, Bulgarien, Irak, Pakistan, tropisches Afrika

Hanta pulmonary Syndrome

Nager

2 – 4 Wochen

weltweit, verschie- nein dene Typen je nach Region, einige Flle auch in Deutschland

Lassa-VHF

Nager

6 – 21 Tage

West- und teilweise Zentralafrika

selten nosokomial, meist von Mensch zu Mensch

SouthAmerican-VHF

Nager

7 – 16 Tage

Sdamerika

sehr selten, nicht vollstndig geklrt

Marburg Ebola

Flughund (fruit bat) mçglich

2 – 21 Tage

Kongo, Uganda, Sudan, Gabun, Elfenbeinkste

5 – 25% bei ungeschtztem Kontakt mit Kçrperflssigkeiten

Bunyaviridae

Arenaviridae

Filoviridae

Pathophysiologie Alle VHF im engeren Sinne sind systemische, virale Infektionen, die zum septisch-toxischen Schock führen können.

Typische Krankheitszeichen

• •

Nach einer Inkubationszeit von wenigen Tagen bis maximal 3 Wochen plötzlicher Beginn mit Fieber um 39 8C und grippeartigen Beschwerden. In schweren Fällen gefolgt von hämorrhagischer Diathese mit Hämatomen, vorwiegend an den

•

Extremitäten sowie Hämatemesis durch Thrombozytopenie und Gerinnungsstörungen. Die meisten Todesfälle treten innerhalb von 6 – 10 Tagen nach Erkrankungsbeginn auf (Letalität bei Lassa- und Filoviren 50 – 80%).

Differenzialdiagnose

• • • •

Malaria (S. 296). Bakterielle Sepsis (S. 265). Typhus, Gastroenteritis durch enterohämorrhagische E. coli, Salmonellen, Shigellen (S. 327). Leptospirose, Rickettsiose.

338

• •

Infektionskrankheiten

VHF der erweiterten Definition: In Deutschland ist Hantavirus ohne Reiseanamnese am häufigsten. Leitsymptome sind Fieber und Niereninsuffizienz. Schistosomiasis, Katayama-Syndrom.

Notfallanamnese

9

Falldefinition. Da bei VHF im engeren Sinne eine ernsthafte Gefährdung des Krankenhauspersonals und von Kontaktpersonen besteht, müssen Präventionsmaßnahmen bereits im Verdachtsfall getroffen werden. Dies sollte bei folgenden Voraussetzungen erfolgen (Falldefinition nach Centers for Disease Control and Prevention http://www.cdc.gov): • „Febriler Patient, der sich innerhalb der vergangenen 3 Wochen in einem Gebiet in Äquatorialafrika aufgehalten hat, in dem bestätigte oder vermutete Fälle von VHF epidemisch oder im Zusammenhang mit Tieren aufgetreten sind.“ Für Hantavirus ohne Reiseanamnese: Kontakt durch Einatmen von Partikeln von Nagerexkreten, z. B. Übernachtung im Heu. • Gleichzeitig muss mindestens eines der folgenden Kriterien erfüllt sein: – Kontakt mit einem VHF-Erkrankten bzw. dessen Körperflüssigkeiten, – Kontakt mit Tieren, vor allem Affen, bzw. deren Körperflüssigkeiten, – hämorrhagische Diathese oder ungeklärter Schock.

Notfalluntersuchung Klinik

• •

Makulopapulöser Ausschlag, vor allem am Stamm (typisch für VHF durch Ebola, Marburg oder Lassa), Suffusionen, Petechien an den Extremitäten. Blutige Diarrhö oder Hämatemesis.

Diagnostik Labor • Hämato- und Chemogramm mit Differenzialblutbild (Leukozyten, Linksverschiebung, Thrombozytopenie, erhöhte Leberwerte. • 3 × Blutkulturen. • Schnelltest auf Malaria sowie Malariaausstrich mit dickem Tropfen. • Stuhlkultur.

Bildgebende Verfahren • Röntgen-Thorax. Spezialuntersuchungen • Asservieren von ‡ 2 Röhrchen mit Serum und Nativblut in Kühlschrank und Tiefkühler (Labor über Verdachtsdiagnose informieren) für weitere Diagnostik. • Spezifische Diagnostik nur in Speziallaboratorien: – PCR innerhalb von 24 h für die wichtigsten Erreger von hämorrhagischem Fieber verfügbar. – Liste europäischer Referenzlaboratorien unter www.enivd.de. Anfrage bei Zentrum wegen Transportmedien und Sicherheitsbestimmungen während Transport.

Therapie Notfallmanagement Sofortige Einleitung von Schutzmaßnahmen, falls Falldefinition (s. o.) beim Patienten zutrifft • Isolierung im Einzelzimmer mit negativem Innendruck (soweit vorhanden) und maximale persönliche Schutzmaßnahmen mit 2 Paar chirurgischen Handschuhen, flüssigkeitsdichten Plastikschürzen, Einwegschutzbrille und Maske Typ FFP3, chirurgische Haube. • Ausschließliche Verwendung von Einwegmaterialien und -wäsche, Entsorgung der Einwegmaterialien im Zimmer. • Sofortige Meldung an die ärztliche Leitung und an die lokalen Gesundheitsbehörden sowie an das betreffende Personal und Labor (meldepflichtige Erkrankung innerhalb maximal 24 h; s. Tab. 9.25 – Tab. 9.32, S. 360ff). • Information aller exponierten Personen und Erstellen einer Liste des exponierten Krankenhauspersonals. Therapeutische Maßnahmen • Supportive Care. • Breitspektrumantibiotika (z. B. Carbapenem) in Kombination mit Doxycyclin als empirische initiale i. v. Therapie evtl. indiziert, wenn Malaria ausgeschlossen ist. Bescheidene Wirkung von Ribavirin (EG-D) auf Lassa-Virus, Cave! Kontraindikation von Ribavirin in der Schwangerschaft. • Keine spezifische Therapie gegen Filoviren wie Ebola und Marburg. • Verlegung von Patienten mit hohem Verdacht in Referenzzentren indiziert (Deutschland: Hamburg, Leipzig, Frankfurt, Berlin; Schweiz und Österreich: alle Universitätskliniken).

Notfallsituationen bei HIV-infizierten Patienten

339

Tabelle 9.18 Differenzialdiagnostische berlegungen bei Patienten mit bekannter HIV-Infektion und neuen, akuten Symptomen.

Besondere Merkpunkte

•

Asymptomatische Patienten in der Inkubationszeit sind wahrscheinlich nicht infektiös. • In > 95% aller Verdachtsfälle liegt eine behandelbare, nicht hochkontagiöse Erkrankung vor. Kontaktadressen deutschsprachiger Referenzzentren: Deutschland http://www.bni-hamburg.de und Robert-Koch-Institut www.rki.de Österreich www.univie.ac.at/virologie Schweiz www.swiss-noso.ch Deutschsprachiges Referenzzentrum in Deutschland (Stand: Januar 2008): Bernard-Nocht-Institut für Tropenmedizin Bernard-Nocht-Straße 74 20 359 Hamburg Telefon: 0049-40-42 818-0 (24 h/365 Tage)

9.25 Notfallsituationen bei HIV-infizierten Patienten R. Nesch, S. Bassetti, M. Battegay

Allgemeines

Bedingt durch die HIV-Infektion selbst? • Diarrhç, Fieber, Demenz, Wasting, Zytopenien Neue definierte, HIV-assoziierte Erkrankung?

• Opportunistische Infektionen, Tumoren (Tab. 9.20) Immunrekonstitutionssyndrom (IRIS)? Komplikationen der antiretroviralen Therapie? • Nebenwirkungen, Interaktionen Nicht-HIV-assoziierte Komorbiditt?

• Hepatitis C, kardiovaskulre Komplikation

CD4-Lymphozytenzahl zusätzlich opportunistische Erreger. Latente Infektionen können noch nach Jahren reaktiviert werden (Reiseanamnese!). Wegen der gestörten Abwehr kann die klinische Symptomatik atypisch sein. Klassifikation. Die Klassifikation der HIV-Infektion der Centers for Disease Control and Prevention (CDC) von 1993 berücksichtigt durchgemachte HIVassoziierte Erkrankungen und die tiefste je gemessene CD4-Zellzahl (Tab. 9.19 und Tab. 9.20).

Pathophysiologie

Definition und Einteilung In Notfallsituationen bei HIV-infizierten Patienten sind prinzipiell die in Tab. 9.18 aufgeführten ätiologischen Möglichkeiten durchzudenken. Das Keimspektrum bei Infektionen umfasst wegen der HIVinduzierten Immunsuppression mit Abfall der

CD4-Zellzahl. Das Krankheitsrisiko für opportunistische Infekte und Tumoren korreliert mit der CD4-Zellzahl. Eine Anamnese einer bestimmten opportunistischen Erkrankung gibt über die Immunlage des Patienten Auskunft (Tab. 9.19 und Abb. 9.25). Zum Zeitpunkt der Diagnose einer AIDS-definierenden Erkrankung haben mehr als 90% der Patienten

Tabelle 9.19 Klassifikation der HIV-Infektion. Klinische Kategorien

CD4-Zellzahl [pro l]

A

B

C

akute HIV-Infektion, asymptomatisch, Lymphadenopathie

weder A noch C

AIDS-definierende Krankheiten (Tab. 9.20)

‡ 500

A1

B1

C1

200 – 499

A2

B2

C2

< 200

A3

B3

C3

AIDS = C1–C3; in den USA: AIDS = C1 – C3, A3, B3

340

Infektionskrankheiten

eine CD4-Zellzahl < 200/µl. Allerdings treten die pulmonale Tuberkulose und Lymphome auch bei einer CD4-Zellzahl > 200/µl auf.

Typische Krankheitszeichen

•

Tabelle 9.20 AIDS-definierende Krankheiten (1993 revidierte CDC-Klassifikation).

• Candida-sophagitis • Kokzidioidomykose, disseminiert • Kryptosporidiose mit Durchfall fr > 1 Monat • HIV-assoziierte Enzephalopathie • Herpes-simplex-Infektion mit persistierenden

(> 1 Monat) Ulzera auf Haut oder Schleimhuten oder mit Befall von Bronchien, Lunge oder sophagus

9

• •

• Histoplasmose, disseminiert • Isospora belli: Infektionen mit chronischem (> 1 Monat) Durchfall

• Kachexie: Gewichtsverlust von mindestens 10 %

des vorherigen KG und Durchfall von > 3 Wochen oder Fieber > 3 Wochen

•

• Kaposi-Sarkom • Kryptokokkose: Meningitis oder disseminiert • Progressive multifokale Leukenzephalopathie (PML)

• Lymphome des ZNS • Immunoblastische oder Burkitt-Lymphome • Disseminierte Infektionen mit nichttuberkulçsen Mykobakterien

• Pneumocystis-jiroveci-Pneumonie (PcP) • Salmonellensepsis, rezidivierend • Toxoplasmose (zerebral) • Tuberkulose (pulmonal und extrapulmonal) • Zervixkarzinom, invasiv • CMV-Retinitis oder Zytomegalievirus-Infektionen außer Befall von Leber, Milz, Lymphknoten

Akute HIV-Infektion: In 50 – 90% unspezifische „grippale“ Symptome mit Fieber, Lymphadenopathie, Pharyngitis, diskretem makulopapulösem Exanthem, Myalgien, Schleimhautulzera (Mund, Ösophagus, Genitalbereich); Inkubationszeit: 2 – 8 Wochen. Selten (5 – 10 %) ist die akute HIVInfektion von Krankheiten des Stadiums B oder C begleitet (Tab. 9.21). Chronische HIV-Infektion: Häufig asymptomatisch. Sonst Wochen bis Monate dauerndes Fieber, Nachtschweiß, Müdigkeit, Gewichtsverlust, Lymphadenopathie. Opportunistische Infektion (OI): In Abhängigkeit von CD4-Zellzahl (Abb. 9.26) und vorangegangener Exposition (Reiseanamnese, Tuberkulose) manifestieren sich die unterschiedlichen OI mit unterschiedlichen Symptomen. Häufig sind Fieber, Dyspnoe, Husten, Kopfschmerzen, Diarrhö. Immunrekonstitution: Mit der antiretroviralen Therapie (ART) kommt es zu einer Erholung der pathogenspezifischen Immunität. In der Folge stärkere entzündliche Reaktionen mit Fieber und klinischer Verschlechterung. Typisch ist die Reihenfolge von tiefer CD4-Zellzahl, OI, antiretroviraler Therapie und danach verstärkten klinischen Beschwerden. Bei initial tiefer CD4-Zellzahl entwickeln bis zu 30% eine Immunrekonstitution nach ART. Das Syndrom kann wenige Tage bis mehrere Wochen nach Beginn einer ART auftreten. Die Mortalität ist gering. Bei CMV, progressiver multifokaler Leukenzephalopathie (PML), Kaposi-Sarkom und Krypto- oder Mikrosporidiose sollte der Beginn der ART innerhalb von Tagen erfolgen. Bei anderen OI Risiko (Immunrekonstitution) und Nutzen (bessere Kontrolle der OI, Verhinderung von sekundären OI, Besserung des AZ) abwägen. Allenfalls ART 2 – 6 Wochen nach Behandlung der OI starten.

• Rezidivierende Pneumonien (‡ 2 in einem Jahr)

Tabelle 9.21

Symptome und Befunde bei HIV-Primoinfektion.

Symptom

Dauer (Tage)

Minimum–Maximum

Häufigkeit in %

Fieber > 38 8C

17

3 – 184

77

Mdigkeit

24

1 – 184

66

Exanthem

15

1 – 73

56

Myalgien

18

2 – 184

55

Kopfschmerzen

26

2–kontinuierlich

51

Notfallsituationen bei HIV-infizierten Patienten

341

CD4 (Zellzahl/ml)

Akute HIV-Krankheit (in 30 – 70 % Fieber, Lymphadenopathie, Pharyngitis, Exanthem) 750 700 650 600

Lungentuberkulose Herpes zoster orale Candidiasis Kaposi-Sarkom Non-Hodgkin-Lymphome

550

Pneumocystis-carinii-Pneumonie AIDS-Demenz Wasting-Syndrom

500 450 400 350

bakterielle Pneumonie bakterielle Durchfälle

CMV-Retinitis zerebrale Toxoplasmose Kryptokokkose

300

nicht tuberkulöse Mykobakteriose Kryptosporidiose progressive multifokale Leukenzephalopathie primäres ZNS-Lymphom

250 200 150 100 50 0

Abb. 9.25

Jahre

Verlauf der HIV-Infektion allgemein.

moderate Immundefizienz 500

CD4-T-Zellen/ml

200

100

Lymphadenopathie Thrombopenie „oral hairy leukoplakia“ Herpes zoster Candidastomatitis zervikale Dysplasie Zervixkarzinom rezidivierende bakterielle Pneumonie Tuberkulose Kaposi-Sarkom

schwere Immundefizienz Candidaösophagitis Pneumocystis-carinii-Pneumonie maligne Lymphome chronisch ulzeröse H. simplex-Infektion zerebrale Toxoplasmose Kryptosporidiose HIV-Enzephalopathie Histoplasmose

schwerste Immundefizienz progressive multifokale Leukenzephalopathie Kryptokokkose Zytomegalie-Virusretinitis disseminierte M. avium-Infektion disseminierte M. genavenseInfektion Zeit

Abb. 9.26 CD4-Zellzahl und Risiko von opportunistischen Krankheiten (adaptiert von Antivir Ther 2007; 12: 841 – 851).

342 Tabelle 9.22

Infektionskrankheiten

Unterscheidung der wichtigsten neurologischen Krankheitsbilder in Klinik und Bild.

Diagnose

Klinik

Neuroradiologie (CT oder MRT)

Zeitlicher Vigilanz Ablauf

Fieber

Anzahl der Läsionen

Typ der Läsionen

Lokalisation

Zerebrale Toxoplasmose

Tage

reduziert

hufig

multipel

Masseneffekt, ringfçrmige KMAnreicherung

Basalganglien, Kortex

Primres ZNS-Lymphom

Tage bis Wochen

variabel

nein

eine bis wenige

Masseneffekt, schwache ringfçrmige KMAnreicherung

periventrikulr, weiße Substanz

Progressive multifokale Leukenzephalopathie

Wochen

erhalten

nein

multipel

kein Masseneffekt, keine KM-Anreicherung, MRT: weißes T2-, schwarzes T1-Signal

weiße Substanz, meist subkortikal

HIVEnzephalopathie

Wochen erhalten bis Monate

nein

keine bis diffuse kleine Herde

Atrophie, kein Masseneffekt, keine KM-Anreicherung, MRT: flockiges T2-Signal

zentrale weiße Substanz, Basalganglien

9

•

•

Interaktionen, Nebenwirkungen: Gefährlich können Hypersensitivitätsreaktionen mit Abacavir und Nevirapin sein. Viele antiretrovirale Medikamente interagieren mit verschiedenen Cytochrom-P450-Isoenzymen. Interkurrente Erkrankungen: Nicht vergessen: Bei HIV kommen auch alle anderen Differenzialdiagnosen infrage. Kardiovaskuläre Krankheiten, metabolische Störungen und Tumorerkrankungen sind gehäuft.

• • •

Persönliche Anamnese: Durchgemachte HIV-assoziierte Erkrankungen, letzte CD4-Zellzahl, Virusmenge. Systemanamnese: Gewichtsverlust von über 10%, Durchfall von über einem Monat Dauer, persistierendes Fieber, Reisen. Arzneimittel: Einnahme antiretroviraler Arzneimittel? Regelmäßige Einnahme (Compliance)? Antibiotikaprophylaxe (z. B. Cotrimoxazol als PcP-Prophylaxe)? Sind unerwünschte Arzneimittelwirkungen aufgetreten?

Differenzialdiagnose

•

Akute HIV-Infektion: Akute EBV- oder CMV-Infektion, akute virale Hepatitis, virale Meningitis, Röteln, Masern, Toxoplasmose, Lues II, Katzenkratzkrankheit.

Notfallanamnese

• •

HIV-Test: Bei passender Klinik immer HIV-Test vorschlagen, auch ohne klare Risikoanamnese. Risikoverhalten und -situationen: Aus einem HIVEndemiegebiet, ungeschützter Geschlechtsverkehr, häufiger Partnerwechsel, Status nach Geschlechtskrankheit, i. v. Drogenabhängigkeit, Erhalt von Blutprodukten vor 1985.

Notfalluntersuchung Klinik Allgemein. Temperatur, Gewicht, Lymphadenopathie. Dermatologische Untersuchung. Xerodermie, seborrhoische Dermatitis, orale Haarleukoplakie, Soorstomatitis, Gingivitis, Herpes labialis oder genitalis, Geschlechtskrankheiten. Bei der akuten HIVInfektion makulopapulöses Exanthem. Neurologische Untersuchung. Meningismus, periphere Neuropathie, Myelopathie (Tab. 9.22).

CD4 (Zellzahl/ml)

Notfallsituationen bei HIV-infizierten Patienten

750

343

akute HIV-Krankheit respiratorische Manifestation: Pharyngitis

700 pulmonale Tuberkulose primäre pulmonale Hypertension

650 600 550 500

Pneumocystis-jiroveci-Pneumonie Kaposi-Sarkom der Lunge Nokardiose

450 400 350 300 250

Kryptokokkose Kokzidioidomykose Histoplasmose lymphoide interstitielle Pneumonie nicht-tuberkulöse Mykobakteriose CMV-Pneumonitis

rezidivierende bakterielle Pneumonien (v.a. S. pneumoniae, H. influenzae)

200 150 100 50 0

Abb. 9.27

Jahre

HIV-Infektion und pulmonale Krankheiten.

Diagnostik Bei V. a. akute HIV-Infektion. HIV-Antikörper (evtl. noch fehlend!, aber zum Ausschluss einer bereits vorbestehenden HIV-Infektion) und quantitative Plasma-HIV-RNA-Bestimmung (Sensitivität 100%, Spezifität 97%) oder p24-Antigen-Nachweis (Sensitivität 89%, Spezifität 100%). Bei bekannter HIV-Infektion. HIV-RNA quantitativ und CD4-Zellzahl.

Therapie Antiretrovirale Therapie. Der Beginn oder Wechsel einer antiretroviralen Therapie ist keine Notfalltherapie (außer bei der Postexpositionsprophylaxe [S. 336]). Die antiretrovirale Therapie der akuten HIV-Infektion soll mit einem HIV-Spezialisten diskutiert werden.

Besondere Merkpunkte Akute HIV-Infektion. Ein negativer Befund des p24-Ag und der HIV-Antikörper schließt eine akute HIV-Infektion nicht aus. Erst ein fehlender Nachweis von HIV-Antikörpern nach 3 Monaten ist ein sicheres Ausschlusskriterium.

Pneumologische Notfallsituationen bei HIV-Infizierten Definition und Einteilung Respiratorische Symptome sind bei HIV-Patienten häufig und können durch viele nicht opportunistische und opportunistische Infektionen (Abb. 9.27) sowie durch nicht HIV-assoziierte Krankheiten bedingt sein. Da Klinik, Laboruntersuchungen und Thoraxröntgenbild meistens nicht spezifisch sind, sollte insbesondere bei Patienten mit CD4-Zellzahl < 200/µl eine sichere mikrobiologische oder histologische Diagnose angestrebt werden (Sputum, Blut), falls nötig durch invasive Diagnostik (z. B. Bronchoskopie, Pleurapunktion, Lungen- oder Lymphknotenbiopsie).

Typische Krankheitszeichen

• •

Pneumonie: Fieber, Schüttelfrost, trockener oder produktiver Husten, atemabhängige Schmerzen bei Begleitpleuritis, Dyspnoe. Bei deutlicher Immundefizienz (CD4-Zellzahl < 200/µl) können diese Symptome zum Teil fehlen. Nicht selten ist Fieber oder Dyspnoe das einzige Symptom einer Pneumonie.

344

•

Infektionskrankheiten

Die CD4-Zellzahl und das Thoraxröntgenbild helfen am besten, das differenzialdiagnostische Spektrum einzugrenzen.

• •

Differenzialdiagnose

9

Alveoläres Infiltrat (unabhängig von CD4-Zellzahl) (s. a. S. 299) • Pneumonie durch S. pneumoniae: 35 – 70%, • H. influenzae: 3 – 40%, • S. aureus: bei i. v. Drogenabusus, • Legionellen: bei AIDS gehäuft; Hinweise sind Diarrhö, sehr hohes Fieber, neurologische Symptome und bilaterale Infiltrate im Thoraxröntgenbild. Pneumonien mit diesen Keimen beginnen meist, aber nicht immer, akut. Nichtalveoläres Infiltrat, nicht einem Segment oder Lobus zuzuordnen (unabhängig von CD4-Zellzahl) • Verdacht auf Mycobacterium tuberculosis: Bei CD4-Zellzahl > 400/µl sind die Infiltrate wie bei Immunkompetenten meist im Oberlappen lokalisiert. Bei CD4-Zellzahl < 400/µl können die Infiltrate überall auftreten. Manchmal zusätzlich hiläre Lymphadenopathie. Typisch chronischer Verlauf mit Husten, reduziertem Allgemeinzustand, wenig Fieber. CD4-Zellzahl < 200/µl und zentrales, diffuses Infiltrat • Pneumocystis-jiroveci-Pneumonie (PcP): Die PcP tritt meist subakut auf mit trockenem Husten, Fieber und progressiver Atemnot. Meist bilaterales, diffuses, symmetrisches, feinretikuläres Infiltrat, weniger häufig ein unilaterales. Selten sind dickbewandete Zysten, Pneumatozelen oder Pneumothorax. 5 – 10% der Patienten, vor allem diejenigen mit PcP-Prophylaxe, haben ein unauffälliges Röntgenthoraxbild. Bei 80% der Patienten ist die Sauerstoffsättigung reduziert und der paO2 < 70 mmHg (< 9,3 kPa). Die LDH ist bei 2⁄3 der Patienten pathologisch erhöht. • Lymphoid-interstitielle Pneumonie (LIP): LIP tritt vor allem bei Kindern auf. Hauptbefunde: Dyspnoe, diffuses oder fokales, retikuläres, interstitielles Infiltrat im Thoraxröntgenbild. CD4-Zellzahl < 100/µl und bilaterale, interstitielle, retikulonoduläre Infiltrate • Kryptokokkose (Cryptococcus neoformans): Weltweites Vorkommen. Befall: v. a. Zerebrum. Die Eintrittspforte ist der Respirationstrakt.

• •

Kokzidioidomykose (Coccidioides immitis): Vorkommen endemisch in den Südstaaten der USA und in Südamerika. Histoplasmose (Histoplasma capsulatum): Vorkommen in den Südstaaten der USA, in Südamerika und in Asien. Typisch für Histoplasmose ist eine Hepatosplenomegalie. Alle drei zeigen typischerweise ein diffuses bilaterales, retikulonoduläres Infiltrat, manchmal mit hilären oder mediastinalen Lymphknotenvergrößerungen. Die Hauptbeschwerde ist Dyspnoe. Sehr selten ist ein Befall der Lunge mit Blastomykosis, Mycobacterium kansasii, Toxoplasma gondii, und bei CD4-Zellzahl < 50/µl selten mit Zytomegalievirus oder Mycobacterium avium-intracellulare, Rhodococcus equi.

Spezielle Situationen • Hiläre oder mediastinale Lymphadenopathie: M. tuberculosis, M. avium-intracellulare, Histoplasmose, Kokzidioidomykose, Kryptokokkose, Lymphom, Kaposi-Sarkom. • Pleuraerguss: bakterielle Pneumonie (31 %), PcP (15%), M. tuberculosis (8 %), nichtinfektiös (31 %). • Pneumothorax: selten (< 2%) bei PcP, v. a. bei Prophylaxe mit Pentamidin-Inhalationen. • Kavernen: M. kansasii, M. tuberculosis, Pseudomonas aeruginosa, Nocardia asteroides, Rhodococcus equi. Selten bei Pilzen (Kryptokokkose, Kokzidioidomykose, Histoplasmose). • Dyspnoe ohne Infiltrat: PcP (5 – 10% aller PcP zeigen ein unauffälliges Röntgenthoraxbild), selten HIV-assoziierte, pulmonal-arterielle Hypertonie (erweiterte Pulmonalarterien, klinisch und echokardiografisch Zeichen der Rechtsherzüberlastung). • Hautläsionen (ähnlich wie Mollusca contagiosa) und Anamnese eines Aufenthaltes in Südostasien: Penicillium marneffei.

Notfallanamnese

• • • •

Klinik: Fieber, Schüttelfrost, Husten mit oder ohne purulenten Auswurf, Atemnot, evtl. atemabhängige Thoraxschmerzen. Auftreten der Symptome: akut: typisch für bakterielle Pneumonien; subakut (Tage bis Wochen): typisch für PcP; chronisch (Monate): typisch für Mykobakteriosen, Lymphome, Pilzinfekte. Reiseanamnese: Südstaaten der USA, Mittel- und Südamerika oder Asien: Pilzinfekte. I. v. Drogenkonsum: S. aureus in die Differenzialdiagnose einbeziehen.

Notfallsituationen bei HIV-infizierten Patienten

Notfalluntersuchung Klinik Allgemein. Fieber, Gewichtsverlust bei allen chronischen Infekten. Lungenauskultation. Oft unauffällig. Palpation. Hepatosplenomegalie bei Histoplasmose, Lymphadenopathie bei Lymphomen.

345

Röntgen-Thorax. Neu aufgetretenes Infiltrat. Bronchiallavage (BAL). Bei Verdacht auf Tuberkulose oder PcP, fehlender Sputumproduktion und einer CD4-Zellzahl < 200/µl. Bei Verdacht auf PcP soll die Therapie ohne Gefahr der Verfälschung der Diagnostik unverzüglich eingeleitet werden, falls die BAL nicht notfallmäßig durchgeführt werden kann.

Therapie Diagnostik Labor. Blutbild (eine Anämie ist bei Mykobakteriosen häufig). Das C-reaktive Protein ist ein schlechter diagnostischer Parameter, da es bei HIV ohne zusätzlichen Infekt erhöht sein kann. Falls es vor dem Infekt nicht erhöht war, ist es hingegen als Verlaufsparameter nützlich. LDH: häufig erhöht bei PcP, korreliert mit der Schwere der PcP (Verlaufsparameter), ist aber nicht spezifisch. Blutkultur auf Bakterien, Pilze und Mykobakterien. Arterielle Blutgasanalyse. PcP zeigt in 80 % der Fälle einen pO2 < 70 mmHg (< 9,3 kPa). Direktpräparat des Sputums. Gram- und säurefeste Stäbchen. Ein verwertbares Sputum hat > 25 Granulozyten und < 10 Epithelzellen pro Gesichtsfeld. Bei Bedarf kann Sputum mittels Inhalation von hyperosmolarer (3%) Kochsalzlösung provoziert werden. Sputumkultur und -zytologie. Pneumocystis jiroveci.

Notfallmanagement

•

• •

Bakterielle Pneumonie – Ambulante Patienten: Amoxicillin/Clavulansäure 3 × 625 mg/d p. o. oder Cefuroxim-Axetil 2 × 500 mg/d p. o. oder Moxifloxacin 1 × 400 mg/d, Levofloxacin 2 × 500 mg/d (EG-B). – Hospitalisierte Patienten: s. S. 305. PcP-Verdacht: sofort Therapie gemäß Tab. 9.23 beginnen. Patienten, die nicht schwer hypoxisch sind (Sauerstoffsättigung > 90%) können ambulant betreut werden. Mykobakterioseverdacht: Kombinationstherapie gegen M. tuberculosis (Tab. 9.23) bis die Differenzierung der Mykobakteriose in tuberkulöse oder nichttuberkulöse Formen durchgeführt ist. Patienten mit offener Tuberkulose (säurefeste Stäbchen im Direktpräparat) isolieren (s. S. 334).

Tabelle 9.23 Notfalltherapie fr die wichtigsten opportunistischen Krankheiten. Krankheit

Initiale Therapie

Dosis

Dauer

3  5 mg/kg KG/d TMP i. v./p. o. + 3  25 mg/kg KG/d SMX i. v./p. o.

3 Wo, anschließend

Pneumocystis-jiroveci-Pneumonie (PcP) 1. Wahl

TMP/SMX (EG-A)

+ zustzlich Prednison 2  40 mg/d p. o. fr 5 Tage, (bei arteriellem pO2 1  40 mg/d p. o. fr 5 Tage, < 10 kPa oder < 70 mmHg, 1  20 mg/d p. o. fr 10 Tage 15 – 30 min vor TMP/SMX) (EG-A) Alternative bei TMP/SMX-Allergie und schwerer PcP

Pentamidin (EG-A)

Sekundrprophylaxe bis CD4 > 200/l ber 3 Mo

1  4 mg/kg KG/d i. v. (Verabreichung ber 60 min) zustzlich Inhalation whrend der ersten 3 Tage Fortsetzung nächste Seite

346 Tabelle 9.23

Infektionskrankheiten

Notfalltherapie fr die wichtigsten opportunistischen Krankheiten (Fortsetzung).

Krankheit

Initiale Therapie

Dosis

Alternativen bei milder PcP (nur falls ambulante Therapie mçglich)

1. Pentamidin 8 l O2/min Flow (EG-D) oder

600 mg in 6 ml Aqua dest. 1  Inhalation/d

2. Primaquin

1  15 – 30 mg Base/d p. o.

+ Clindamycin (EG-A) oder

3  600 – 900 mg/d p. o.

3. Atovaquon (EG-D) (nur wenn keine Diarrhç) oder

2  750 mg/d p. o. (mit dem Essen)

4. Diaphenylsulfon

1  100 mg/d p. o.

+ Trimethoprim (EG-A)

3  5 – 7,5 mg/kg KG/d p. o.

9

Dauer

bei Exanthem fi Trimethoprim reduzieren (50 %), zustzlich H1-Antihistaminika Toxoplasma-gondii-Enzephalitis Standardtherapie

Falls nur i. v. Therapie mçglich

1. Pyrimethamin

1  75 mg/d (1. Tag 200 mg)

6 Wo, anschließend

+ Sulfadiazin

4  1000 – 1500 mg/d p. o./i. v.

Sekundrprophylaxe bis CD4 > 200/l ber > 3 Mo

+ Leucovorin (EG-A) oder

2  5 mg/d p. o.

PcP-Prophylaxe entfllt

2. Pyrimethamin

1  75 mg/d (1. Tag 200 mg)

+ Clindamycin

4  600 – 900 mg/d p. o./i. v.

+ Leucovorin (EG-A) oder

2  5 mg/d p. o.

3. Atovaquon

3  1000 mg/d p.o

+ Leucovorin (EG-D)

1  5 mg/d p. o.

4. TMP/SMX (EG-A)

2  5 mg TMP/kg KG p. o. 2  25 mg SMX/kg KG p. o.

5. Pyrimethamin

1  75 mg (1. Tag 200 mg)

6 Wo, anschließend Sekundrprophylaxe

+ Clarithromycin

2  1000 mg

+ Leucovorin (EG-A)

1  10 mg

Clindamycin

4  600 – 900 mg/d i. v.

+ Clarithromycin (EG-D)

3  500 mg/d i. v.

1. Fluconazol (EG-A) oder

150 – 200 mg p. o.

Einmaldosis oder bis Erfolg (ca. 5 – 7d)

2. Itraconazol (EG-A)

1 – 2  100 – 200 mg/d p. o. (Tbl. mit dem Essen, Lçsung nchtern)

bis Erfolg (1 – 2 Wo)

1. Fluconazol (EG-A) oder

400 mg p. o. oder 400 mg Sttigungsdosis, anschließend 200 mg/d p. o.

3d bis Erfolg (ca. 10 – 14 d)

2. Itraconazol (EG-A)

1 – 2  200 mg/d p. o. (Tbl. mit bis Erfolg (ca. 10 – 14 d) dem Essen, Lçsung nchtern)

keine klinischen Daten

Candidiasis Candidastomatitis

Candidaçsophagitis

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Notfallsituationen bei HIV-infizierten Patienten

347

Tabelle 9.23 Notfalltherapie fr die wichtigsten opportunistischen Krankheiten (Fortsetzung). Krankheit

Initiale Therapie

Dosis

Dauer

KryptokokkenMeningitis

Amphotericin B + Flucytosin

0,7 – 1 mg/kg KG/d i. v. 4  25 mg/kg KG/d

2 Wo dann Liquorkontrolle: falls Kultur negativ, Umstellung auf p. o. Therapie

anschließend Fluconazol (EG-A)

1  400 mg/d p. o. (Sttigungsdosis 800 mg am 1. Tag)

8 Wo (oder lnger bis Liquorkulturen steril), dann Sekundrprophylaxe Cave! Wiederholung Liquorpunktion tglich bis intrakranieller Druck < 20 cmH2O oder 50% des initialen Wertes

Valaciclovir (EG-A) oder

2  1000 mg/d p. o.

7 – 10 d, evtl. Sekundrprophylaxe

Famciclovir (EG-A) oder

2  500 mg/d p. o.

Aciclovir (EG-A) oder

5  200 – 400 mg/d p. o.

7 – 10 d, evtl. Sekundrprophylaxe

Aciclovir (EG-A)

3  5 mg/kg KG/d i. v.

individuell, evtl. Sekundrprophylaxe

Aciclovir (EG-A)

3  10 mg/kg KG/d i. v.

14 – 21 d

Valaciclovir (EG-A) oder

3  1000 mg/d p. o.

10 d

Famciclovir (ED-A) oder

3  500 mg/d p. o.

10 d 7d

Herpes simplex-Virus-(HSV-)Infektionen

• mukokutane

HSV-Infektion

• HSV-Enzephalitis

Varicella zoster-Virus-(VZV-)Infektionen

• Herpes zoster:

Brivudin (EG-B)

125 mg/d p. o.

Aciclovir (EG-A)

3  5 mg/kg KG/d i. v.

Aciclovir (EG-A)

3  10 mg/kg KG/d i. v.

1 – 2 Wo

2  5 mg/kg KG/d i. v.

3 Wo, anschließend Sekundrprophylaxe fr CMV-Retinitis

disseminiert

Zytomegalievirus-(CMV-)Infektionen

• CMV-Retinitis • CMV-Enterokolitis • CMV-Pneumonie

Ganciclovir (EG-A) oder Valganciclovir (EG-A)

• CMV-Enzephalitis

Alternative:

2  900 mg p. o. Dosis an Nierenfunktion anpassen!

Foscarnet (EG-A) oder

2  90 mg/kg KG i. v.

2 – 3 Wo, anschließend Sekundrprophylaxe

Cidofovir (EG-A)

5 mg/kg KG i. v. + Probenecid + Hydrierung 1 /Wo

2 Wo, dann Sekundrprophylaxe Fortsetzung nächste Seite

348 Tabelle 9.23

9

Infektionskrankheiten

Notfalltherapie fr die wichtigsten opportunistischen Krankheiten (Fortsetzung).

Krankheit

Initiale Therapie

Dosis

Dauer

Bazilläre Angiomatose (Bartonella henselae, Bartonella quintana)

Clarithromycin oder Doxycyclin

2  250 mg/d p. o.

bis Erfolg (bis 2 Mo)

2  100 mg/d p. o.

bis Erfolg (bis 2 Mo)

Tuberkulose

Isoniazid

5 mg/kg KG/d (max. 300 mg/d) meist als Rifater p. o.

Cave! Interaktionen mit HIV-Therapie (Proteasehemmer/PI), bei Patienten unter PI muss Rifabutin dem Rifampicin vorgezogen werden!

+ Rifampicin1 oder

10 mg/kg KG/d (max. 600 mg/d) p. o.

Rifabutin2

5 mg/kg KG (max. 300 mg) p. o.

+ Pyrazinamid

25 mg/kg KG/d (max. 2 g/d) p. o.

+ Ethambutol (EG-A)

15 – 25 mg/kg KG/d p. o.

+ Ethambutol bis Resistenz bekannt oder 2 Mo (Initialphase)

Anschließend 4 Mo Konsolidierungstherapie mit Isoniazid + Rifampicin, meist als Rifinah. Bei offener Tuberkulose Patienten isolieren! Voraussetzungen fr Therapiedauer 6 Mo: Immunrekonstitution und klinisches Ansprechen! Ausnahme: bei ZNS-Tuberkulose: immer 12 Monate; bei Lymphknotentuberkulose: 9 Monate Nichttuberkulöse Mykobakteriosen

• Mycobacterium-

Clarithromycin

2  500 mg/d p. o.

+ Ethambutol (EG-A)

1  15 mg/kg KG/d p. o.

evtl. + Rifabutin (EG-A)

450 mg/d p. o.

avium-intracellulare(MAI-)Komplex

evtl. + Levofloxacin (EG-D) 1  500 mg/d p. o. oder

• Mycobacterium

Amikacin (EG-C)

1  10 – 15 mg/kg KG i. v.

Rifampicin1

600 mg/d p. o.

12 Monate, dann Sekundrprophylaxe bis CD4 > 100/l whrend 6 Mo zustzlich Rifabutin, falls CD4 < 50/l, hohe Keimdichte falls schwerer disseminierter Befall 15 – 18 Mo

kansasii

Kryptosporidiose

+ Isoniazid

1  300 mg/d p. o.

+ Ethambutol (EG-C) oder

20 mg/kg KG/d p. o.

Rifampicin1 + Clarithromycin + Ethambutol (EG-C)

600 mg p. o. 2  500 mg p. o. 20 mg/kg KG/d p. o.

Paromomycin (EG-C) Nitazoxanide (EG-C) (in USA erhltlich)

4  500 mg/d p. o. 2  500 – 1500 mg

2 Wo

Fortsetzung nächste Seite

Notfallsituationen bei HIV-infizierten Patienten

349

Tabelle 9.23 Notfalltherapie fr die wichtigsten opportunistischen Krankheiten (Fortsetzung). Krankheit

Initiale Therapie

Dosis

Dauer

Mikrosporidiose

2. Albendazol (EG-A)

2  400 mg/d p. o.

3 Wo

Isospora belliEnteritis

symptomatisch, TMP/SMX (EG-A) oder

2  2 Tbl. forte 320/1600 mg/d p. o.

10 d

Ciprofloxacin (EG-A)

2  500 mg

Cyclospora cayatensis-Enteritis

symptomatisch, Versuch mit TMP/SMX (EG-A)

2  160/800 mg/d p. o.

7d

Blastocystis hominis-Enteritis

Metronidazol (EG-B)

3  750 mg/d p. o.

10 d

Die aufgefhrten Dosierungen gelten fr normale Nieren- und Leberfunktion und ohne Interaktionen! Rifampicin ist zusammen mit Proteaseinhibitoren kontraindiziert. 2 Dosis von Rifabutin muss bei gleichzeitiger Gabe von Indinavir oder Nelfinavir halbiert werden. Die gleichzeitige Gabe von Saquinavir ist kontraindiziert. Dosis von Indinavir muss bei gleichzeitiger Gabe von Rifabutin auf 3  1000 mg erhçht werden. Fr Interaktionen: siehe www.hiv-druginteractions.org. 1

Überwachung und Kontrollmaßnahmen

•

Die Indikationen zur stationären Therapie sind die gleichen wie im Kapitel Pneumonie beschrieben (S. 303).

Besondere Merkpunkte

• •

Bakterielle Pneumonien: gehäuftes Auftreten von gekapselten Keimen (S. pneumoniae, H. influenzae) bei HIV-infizierten Personen. Unter einer korrekt eingenommenen Trimethoprim-Sulfamethoxazol-Prophylaxe ist die PcP selten, verläuft aber dann oft mitigiert und kann sich ausschließlich durch Verschlechterung des Allgemeinzustandes oder durch Dyspnoe äußern.

Zerebrale Notfallsituationen bei HIV-Infizierten

Typische Krankheitszeichen und Differenzialdiagnose

•

•

•

Definition und Einteilung Zerebrale Erkrankungen bei HIV-infizierten Personen können durch Infektionen (Bakterien, Viren, Protozoen, Pilze), durch Tumoren (Lymphome) oder durch das HI-Virus selbst verursacht werden (Abb. 9.28).

•

Veränderung des Bewusstseins oder der Persönlichkeit: zerebrale Toxoplasmose, KryptokokkenMeningoenzephalitis (typischerweise mit Fieber, oft ohne Meningismus), CMV-, HSV-Enzephalitis, primäres Hirnlymphom. HIV-Enzephalopathie (AIDS Dementia Complex): Trias: kognitive Störungen, motorische Störungen und Verhaltensstörungen (bei erhaltener Vigilanz). – Frühsymptome: Kognition: Konzentrationsstörungen, Vergesslichkeit, Verlangsamung der Gedanken; Motorik: Ataxie, verlangsamte Bewegungen; Verhalten: Apathie, Stimmungsschwankungen, Veränderungen der Persönlichkeit. – Spätsymptome: Demenz, Paraplegie, Mutismus. Epileptische Anfälle, fokal-neurologische Ausfälle: zerebrale Toxoplasmose, primäres Hirnlymphom, progressive multifokale Leukenzephalopathie (verursacht durch JC-Virus), tuberkulöser Hirnabszess. Kopfschmerzen und Fieber: Kryptokokken-Meningitis mit Begleitenzephalitis, Toxoplasmose-, CMV-, HSV-Enzephalitis; selten: Neurosyphilis, tuberkulöse Meningitis, Meningitis bei Kokzidioidomykose oder bei Histoplasmose.

Infektionskrankheiten

CD4 (Zellzahl/ml)

350

750

akute HIV-Krankheit neurologische Manifestationen: Kopfschmerzen, Photophobie, milder Meningismus

700 650 600

Herpes zoster Mononeuritis multiplex

550 500 450

HIV-Enzephalopathie

400 350 300 250 200 150

9

Toxoplasmose-Enzephalitis Kryptokokken-Meningoenzephalitis

bakterielle Meningitis (S. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis) Tbc-Meningitis Neurosyphilis virale Meningitis

progressive multifokale Leukenzephalopathie primäres ZNS-Lymphom CMV-Mononeuritis multiplex oder -Myelitis

100 50 0

Abb. 9.28

Jahre

HIV-Infektion und neurologische Krankheiten.

Notfallanamnese

• • • •

Frühere Toxoplasmose-Serologie, ToxoplasmoseProphylaxe, frühere Syphilis oder Syphilistherapie, frühere Tuberkulose, Reisen (Kryptokokkose in Afrika gehäuft; Endemiegebiet der Kokzidioidomykose: Südwesten der USA, Mexiko, Zentral- und Südamerika; Histoplasmose gehäuft in den Ohio- und Mississippi-Tälern).

Notfalluntersuchung Klinik Allgemein. Fieber, Meningismus (KryptokokkenMeningoenzephalitis macht typischerweise keinen Meningismus!). Neurologische Untersuchung. Stauungspapillen, fokale sensible oder motorische Ausfälle, Ataxie.

Diagnostik MRT oder CT des Schädels mit Kontrastmittel (Tab. 9.22, S. 342). Toxoplasmose-Rundherd weist eine Kontrastmittelanreicherung auf (Abb. 9.29); HSV-Enzephalitis imponiert im CT oder MRT als temporale Enzephalitis (Abb. 9.22, S. 313).

Lumbalpunktion. Bei Fieber oder zerebralen Läsionen (falls keine Hirndruckzeichen im CT oder MRT). • Messung des Liquordrucks: 65% der Patienten mit Kryptokokken-Meningitis haben einen Liquordruck > 20 cmH2O. • Untersuchungen des Liquors: Zellzahl und -differenzierung, Glukose, Laktat, Eiweiß, Bakteriologie (inkl. Pilzkultur), Zytologie, KryptokokkenAntigen, Giemsa-Färbung des Direktpräparates, TPHA, VDRL. • PCR (aus unzentrifugiertem Liquor): auf Toxoplasma, VZV, HSV, EBV und JC-Virus (evtl. auch M. tuberculosis und CMV). Falls die PCR-Reaktion nicht sofort durchgeführt werden kann, muss der Liquor im Kühlschrank (4 8C) aufbewahrt werden. Labor. Toxoplasma-Serologie.

Therapie Probatorisch gemäß Tab. 9.23 bei klinischem Verdacht auf Toxoplasmose- oder HSV-Enzephalitis. Patienten mit einer zerebralen Toxoplasmose ohne Epilepsie können ambulant betreut werden, falls die Arzneimitteleinnahme gewährleistet ist. Patienten mit neurologischen Ausfällen sollten stationär therapiert werden.

Notfallsituationen bei HIV-infizierten Patienten

Abb. 9.30 tion.

351

Retinale Hämorrhagien bei HIV-Infek-

Differenzialdiagnose

Abb. 9.29 tion.

Zerebrale Toxoplasmose bei HIV-Infek-

„Cotton-wool“-Flecken (benigne): kleine, scharf begrenzte retinale Herde, keine Hämorrhagien. Sie sind gehäuft bei HIV-infizierten Personen zu finden, führen aber nie zu Visusverminderung.

Besondere Merkpunkte

Notfallanamnese

Die CT ist bei HIV-Enzephalopathie und progressiver multifokaler Leukenzephalopathie häufig ohne eindeutige pathologische Befunde.

Gesichtsfeldausfälle, Sehunschärfe.

Sehstörungen bei HIV-Infizierten Definition und Einteilung HIV-assoziierte Krankheiten, die das Sehvermögen beeinträchtigen, treten fast nur bei CD4-Zellzahlen < 100/µl auf.

Typische Krankheitszeichen Gesichtsfeldausfälle: retinale Hämorrhagien (Abb. 9.30), CMV-Retinitis, Toxoplasma-Retinitis, selten HSV-Retinitis, VZV-Retinitis oder „progressive outer retinal necrosis syndrome“.

Notfalluntersuchung Fundoskopie. Flaue, weiße oder gelbliche Exsudate oder perivaskuläre Hämorrhagien. Kammerwasserpunktion. Durchführung bei nicht eindeutiger Fundoskopie. PCR auf CMV, HSV, VZV, Toxoplasma. Sehstörungen müssen notfallmäßig abgeklärt werden.

Therapie Therapie einer möglichen CMV-Retinitis (Tab. 9.23, S. 347), da diese mit Abstand die häufigste HIV-assoziierte Augeninfektion darstellt.

Besondere Merkpunkte Visusverminderung durch eine CMV-Retinitis ist ein Notfall und bedarf einer sofortigen Therapie (Tab. 9.23). Der Visusverlust ist meist irreversibel.

352

Infektionskrankheiten

Das Ziel der Therapie ist, eine weitere Verschlechterung und ein Übergreifen der Infektion auf das andere Auge zu verhindern.

Notfalluntersuchung Diagnostik

Fieber ohne Organmanifestationen bei HIV-Infizierten Definition und Einteilung

9

Ursachen. Fieber ist eines der häufigsten Symptome, die bei HIV-infizierten Personen auftreten. „Fever of unknown origin“ (FUO) kann eine PcP (14%), nichttuberkulöse Mykobakterien (11%), eine bakterielle Pneumonie (9%), eine Sinusitis (6%), ein Lymphom (5%), eine Arzneimittelunverträglichkeit oder die HIV-Infektion per se zur Ursache haben. Ungeklärt bleibt ein FUO in 15 – 30 %, 80 – 90% dieser Patienten entfiebern jedoch innerhalb von 2 Wochen spontan. Nach Beginn einer antiretroviralen Therapie (Tage bis Wochen) muss differenzialdiagnostisch an ein Immunrekonstitutionssyndrom gedacht werden.

Röntgen. Thoraxaufnahme, evtl. CT der Nasennebenhöhlen mit Frage nach Sinusitis, falls keine andere Fieberursache identifiziert wurde. Labor. Blutbild, CD4-Zellzahl, Viral Load, Blutkulturen auf Bakterien (einschließlich Mykobakterien) und auf Pilze, CMV-Antigenämie (wenn CD4-Zellzahl < 100/µl), Urinstatus. Sonografie. Abdomen (z. B. Lymphome bei Mykobakteriosen und bei Non-Hodgkin-Lymphom).

Therapie Spezifische Therapie erst, wenn Ätiologie bekannt ist. Keine ungezielte breite antimikrobielle Therapie. Evtl. Fiebersenkung mit Paracetamol.

Gastroenterologische Notfallsituationen bei HIV-Infizierten

Typische Krankheitszeichen und Differenzialdiagnose

Dysphagie

•

Differenzialdiagnose

•

Akut aufgetretenes Fieber, Lymphadenopathie: Akute HIV-Infektion (ungefähr 2 – 8 Wochen nach Inokulation, s. Tab. 9.21, S. 340) akuter CMV-, EBV-Infekt, Toxoplasmose. Chronisches Fieber, Gewichtsverlust, reduzierter Allgemeinzustand: Wasting-Syndrom (Ausschlussdiagnose, Fieber > 38 8C über einen Monat und Gewichtsverlust > 10%), nichttuberkulöse Mykobakteriose, Salmonellenbakteriämie, Kryptokokkensepsis, Leishmaniose, Pilzinfekte (Histoplasmose, Kokzidioidomykose, Kryptokokkose), arzneimittelinduziertes Fieber (Tuberkulostatika).

Notfallanamnese

• • • •

Reisen: Südstaaten der USA, Südamerika oder Asien: Pilzinfekte. Feucht-heiße Klimazonen inklusive Mittelmeerländer (Leishmaniose). Insektenstiche: Leishmaniose. Hauskatzen: Toxoplasmose. Therapie: antiretrovirale Therapie, CotrimoxazolProphylaxe, Tuberkulostatika.

Differenzialdiagnosen in absteigender Häufigkeit: • Soorstomatitis und -ösophagitis, • HSV-Ulzera, idiopathische Ulzera, • sehr selten sind Ulzera durch Histoplasma capsulatum, Nocardia asteroides, tuberkulöse und nichttuberkulöse Mykobakterien, Kryptosporidien und Pneumocystis jiroveci.

Notfallanamnese Odynophagie (Schmerzen beim Schluckakt), Dysphagie (Obstruktionsgefühl), Ösophagusspasmen, Nausea, Arzneimittel.

Notfalluntersuchung Klinik Inspektion des Rachens. Soorstomatitis, periorale Herpesläsionen, Ulzera im Mund. Bei klinischer Candidiasis-Diagnose: primär keine weitere Diagnostik.

Notfallsituationen bei HIV-infizierten Patienten

Diagnostik Endoskopie. Bei Verdacht auf andere Genese (periorale Herpesläsionen, schlechter AZ, orale Ulzera und fehlende orale Candidiasis): obere Endoskopie mit Abstrich des Ulkusgrundes für bakteriologische und virologische Untersuchungen, bei Tumorverdacht Biopsie.

• •

353

Stuhlbeschaffenheit: blutig und kleinvoluminös (u. a. Mikrosporidien, Kryptosporidien) oder wässrig und voluminös (Isospora belli)? Malignome: Kaposi-Sarkom mit Darmbefall.

Notfalluntersuchung Diagnostik

Therapie

• •

Bei Verdacht auf Soorstomatitis und -ösophagitis: probatorisch gemäß Tab. 9.23 (S. 346). Bei erfolgloser probatorischer Therapie: Endoskopie und spezifische, gegen nachgewiesene Ursache gerichtete Therapie.

Diarrhö Definition und Einteilung Eine Diarrhö bei HIV-infizierten Patienten hat üblicherweise eine infektiöse oder medikamentöse Ursache. Gegenüber immunkompetenten Patienten sind die Beschwerden häufig schwerer und eine Bakteriämie und metastatische Infekte in darmfernen Organen sind häufiger. Clostridium difficile-Infekte werden auch ohne vorausgegangene antibiotische Therapie beobachtet. Als Ursachen kommen infrage: • Bakterien: Campylobacter, nichttyphöse Salmonellen, Shigellen, Clostridium difficile, Mykobakterien, Aeromonas. • Viren: CMV, Adenoviren, HSV, HIV. • Protozoen: Kryptosporidien, Mikrosporidien, Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Isospora belli, Cyclospora cayetanensis. • Helminthen: Strongyloides stercoralis. • Pilze: Histoplasma capsulatum (nach Aufenthalt in Endemiegebieten). • Arzneimittel: z. B. Tenofovir, Emtricitabin, Didanosin, 3TC, Stavudin, Indinavir, Lopinavir, Fosamprenavir, Trimethoprim-Sulfamethoxazol (Cotrimoxazol).

Notfallanamnese

•

Verlauf: akut (eher bakteriell, Clostridium difficile- oder CMV-Kolitis) oder subakut bis chronisch (> 3 Wochen) aufgetreten (Medikamente, Parasiten)?

Stuhluntersuchung • Bei CD4-Zellzahl > 200/µl: Stuhlkulturen auf Bakterien (Campylobacter, Salmonellen, Shigellen, Aeromonas, Clostridium difficile-Toxinnachweis). • Bei CD4-Zellzahl < 200/µl: zusätzlich 3 Stuhluntersuchungen auf Parasiten (Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Kryptosporidien, Isospora belli, Cyclospora) und, je nach Anamnese, Baermann-Konzentrations-Methode für Strongyloides stercoralis und Pilznachweis für Histoplasma capsulatum. • Bei CD4-Zellzahl < 100/µl: Mikrosporidien, Kryptosporidien und Mykobakterien suchen. Koloskopie. Bei schwerem toxischem Zustandsbild und CD4-Zellzahl < 50/µl ist eine CMV-Kolitis möglich, deshalb bei blutiger Diarrhö Koloskopie mit Biopsie.

Therapie

•

• •

•

Patienten mit schwerer blutiger Diarrhö: Ciprofloxacin 2 × 500 mg/d, Azithromycin bei V. a. Campylobacter; bei CMV-Kolitis: Ganciclovir gemäß Tab. 9.23 (initiale Therapie wie bei CMV-Retinitis, S. 347). Zusätzlich bei schwerer Diarrhö symptomatische Therapie: Loperamid, Tinctura opii. Bei mehr als 10 wässrigen Stühlen/Tag ohne identifizierbare Ursache: Versuch mit Octreotid s. c. – Beginn mit 3 × 50 µg/d für 2 Tage, – falls kein Erfolg: Dosissteigerung (jeweils nach 2 Tagen) auf 3 × 100 µg/d, dann 3 × 250 µg/d bis maximal 3 × 500 µg/d. Erfolgsrate ca. 50% (EG-A). Bei Identifikation eines Erregers: gezielte Therapie.

354

Infektionskrankheiten

Nephrolithiasis/Urolithiasis

Obstruktive Gallenwegserkrankungen Pathophysiologie

9

Abnorme Leberfunktionstests sind bei HIV häufig und stellen kaum eine Notfallsituation dar, eine Obstruktion der Gallenwege hingegen muss notfallmäßig abgeklärt werden. Viele dieser Patienten haben Infekte der Gallengänge: CMV und Kryptosporidien machen den Hauptteil aus, seltene Ursachen sind Mikrosporidien, nichttuberkulöse Mykobakterien, ein Kaposi-Sarkom oder ein Lymphom. Zur Differenzialdiagnose gehört auch die akalkulöse Cholezystitis. Leichte Erhöhungen der alkalischen Phosphatase werden bei allen granulomatösen Lebererkrankungen beobachtet: typischerweise bei einer Infektion der Leber mit Mycobacterium aviumintracellulare und isolierten Granulomen durch Cryptococcus, Histoplasma und Coccidioides immitis (selten). Bei fast der Hälfte der Patienten liegt eine Stenose des Sphinkter Oddi vor. In der Notfallsituation müssen in erster Linie akute Gallenwegserkrankungen (Gallenkolik, Cholangitis, Cholezystitis) erkannt und behandelt werden (vgl. S. 131).

Pathophysiologie und Differenzialdiagnose

• •

Indinavir und seltener Atazanavir können in den Nierentubuli ausfallen und zu einer Urolithiasis führen. Die Differenzialdiagnose beinhaltet alle Ätiologien der Ureterkoliken (S. 170).

Therapie

• • •

Für das Notfallmanagement ist die Flüssigkeitszufuhr (evtl. Infusion) wichtig. Das Medikament muss nicht unbedingt abgesetzt werden: genügend trinken (mindestens 1,5 l/d)! Bei starken Schmerzen oder Ureterstauung: Therapie ändern. Die übrigen Maßnahmen sind gleich wie bei Urolithiasis anderer Ätiologien (S. 172).

Laktatazidose

Notfallanamnese

Definition und Einteilung

Schmerzen im rechten Oberbauch, Ikterus, Fieber, bei Obstruktion: Gallenkoliken.

Persistierende Erhöhung der Laktatkonzentration im venösen Plasma (in der Regel > 5 mmol/l oder > 2-faches der oberen Norm) mit Azidose (pH < 7,35). Es handelt sich um eine seltene Komplikation der antiretroviralen Therapie (Inzidenz 1,3 – 3,9 Fälle pro 1000 Personen/Jahr) mit einer hohen Mortalität, falls sie unerkannt bleibt (‡ 50%). Die Laktatazidose wird hauptsächlich durch Stavudin ausgelöst. Häufiger sind asymptomatische, leichtere Erhöhungen des Plasmalaktats (bis 3,5 mmol/l) unter antiretroviraler Therapie. In diesen Fällen sind keine Maßnahmen nötig.

Notfalluntersuchung Diagnostik Labor. Alkalische Phosphatase, g-GT, Transaminasen und Bilirubin (Der Proteasehemmer Atazanavir führt zu einer benignen Erhöhung des unkonjugierten Bilirubin). Sonografie. Ultraschall des Abdomens mit Frage nach Erweiterung der intra- und extrahepatischen Gallenwege sowie nach entzündlicher Veränderung der Gallenblase. ERCP. Bei Obstruktion der Gallenwege endoskopische retrograde Cholangiopankreatikografie (ERCP) diskutieren.

Therapie Notfallmäßige Therapie der akuten Erkrankungen der Gallenwege: vgl. S. 132.

Pathophysiologie Es wird eine Schädigung der Mitochondrien durch Nukleosidanaloga-Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NRTI: Stavudin, Zidovudin, Didanosin, Abacavir, Lamivudin, Emtricitabin) angenommen. Stavudin scheint mit einem höheren Risiko einer Laktatazidose assoziiert zu sein als die anderen NRTI.

Inkubationszeiten wichtiger Infektionen

Typische Krankheitszeichen

• • •

Am häufigsten sind Adynamie, Nausea, Erbrechen und Abdominalschmerzen. Weitere Symptome sind: Gewichtsverlust, Tachypnoe und Dyspnoe (bei normaler Sauerstoffsättigung), evtl. chemische Pankreatitis. Typisch sind eine Hepatomegalie mit Steatose und eine große Anionenlücke in der arteriellen Blutgasanalyse (S. 209).

Differenzialdiagnose Sepsis, Pankreatitis, Leberversagen (z. B. fulminante Hepatitis) oder Multiorganversagen anderer Ätiologie, Laktatazidose anderer Ätiologie (s. S. 506).

Notfallanamnese Eingenommene antiretrovirale Therapie?

355

Unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW) und -interaktionen bei der antiretroviralen Therapie UAW. Die Liste der unerwünschten Arzneimittelwirkungen ist groß. www.hiv.ch gibt eine Übersicht über die häufigsten UAW antiretroviraler Arzneimittel. Arzneimittelinteraktionen. Bei vielen antiretroviralen Arzneimitteln (insbesondere Protease-Inhibitoren) muss auf z. T. lebensbedrohliche Interaktionen mit anderen Arzneimitteln geachtet werden. Eine aktuelle Übersicht dieser Interaktionen ist am einfachsten via Internet erhältlich, z. B. auf: http://www.hiv-druginteractions.org/oder http://www.hiv.ch.

9.26 Inkubationszeiten wichtiger Infektionen M. P. Strchler, W. Zimmerli

Notfalluntersuchung Diagnostik Labor. Plasma-Laktat-Bestimmung (Cave! Blutentnahme muss ohne Stauschlauch durchgeführt werden!), arterielle Blutgasanalyse, Transaminasen, Bilirubin, alkalische Phosphatase, Quick, Amylase, Lipase. Blutkulturen (Ausschluss einer Sepsis). Sonografie. Abdomen (Hinweise auf Lebersteatose?).

Therapie

• •

Symptomatische, leichte Hyperlaktatämie (Laktat < 4,1 mmol/l): Anpassung der antiretroviralen Therapie mit Wechsel des NRTI (Ersatz mit einem anderen NRTI möglich) (EG-C). Laktatazidose: sofortiges Absetzen aller NRTI. Bei schweren Fällen Verlegung auf eine Intensivstation. Einzelne Patienten wurden erfolgreich behandelt mit Riboflavin (1 × 50 mg), Thiamin (1 × 200 mg i. v.) oder L-Carnitin (50 mg/kg KG/d als Infusion für 15 Tage), meistens in Kombination mit Hämodialyse (EG-C).

Die Inkubationszeit ist die Zeit zwischen dem Eindringen eines Erregers in den Körper und dem ersten Auftreten von Symptomen, z. B. Fieber, Schmerzen, Diarrhö usw. Tab. 9.24 zeigt die Inkubationszeiten von Infektionskrankheiten, gruppiert nach Leitsymptomen beziehungsweise Erregern. Folgende Faktoren tragen zur Unsicherheit bei der Bestimmung der Inkubationszeit bei: • Der Zeitpunkt der Infektion wird anhand der Exposition eruiert (z. B. Hundebiss, Zeckenstich, Restaurantbesuch, Reiserückkehr, Injektion). Bleibt deren Datum unbekannt, kann die Inkubationszeit nicht bestimmt werden. • Die ersten Krankheitszeichen sind häufig vage, und ihr Beginn ist zeitlich nicht immer eindeutig. Bei Trägern und latent Infizierten und nach Reaktivierung ist eine Inkubationszeit nicht bestimmbar. Bandbreite und Mittelwerte. Alle Angaben zu Inkubationszeiten sind mit Vorsicht zu interpretieren. Es sollte stets die Bandbreite beachtet werden (Minima und Maxima nicht immer bekannt). Angaben aus der Literatur wie „einige Tage“ sind in der Tabelle mit „< 7 d“ wiedergegeben. Aufgrund mangelnder oder zusammengefasster Einzeldaten entsprechen die angegebenen Bandbreiten nicht Vertrauensintervallen. Bei nur einer Zahl ist der Median oder Mittelwert gemeint. Ist nur die Bandbreite angegeben, sind

356 Tabelle 9.24

Infektionskrankheiten

Inkubationszeiten nach Leitsymptomen und Erreger.

Organ/Leitsymptom

Erreger/Toxin (Krankheit)

Minimum

Übliche Inkubationszeit

Maximum

11 d

21 d

Allgemeinsymptome Fieber

9

Anaplasma phagocytophila

5d

Arboviren (Chikungunya, Dengue, Gelbfieber, Rifttal, West-Nil)

1d

Aspergillus

3d

Babesia

1w

Bartonella quintana (Schtzengrabenfieber)

6d

Borrelia recurrentis (Rckfallfieber)

2d

4–8 d

Brucella abortus, B. melitensis, B. suis

Tage

3–8 w

Burkholderia pseudomallei (Melioidosis)

21 d

3w 3w

38 d

2d

Candida (invasive Candidiasis)

9w

10 d 5 Mo >1a

2–5 d

Cytomegalovirus (= HHV-5)

3w

12 w

Epstein-Barr-Virus (= HHV-4)

4w

7w

humanes Immunodefizienzvirus (Primoinfekt) (HIV)

<7 d

90 d

Influenzavirus Leishmania donovani, L. infantum (viszerale Leishmaniose)

1d £ 10 d

2d

4d

2 – 3 Mo

‡2 a

Leptospira

1d

7 – 14 d

24 d

Plasmodium falciparum

5d

14 – 21 d

1a

8d

28 – 49 d

210 d

12 d

14 – 84 d

>1a

12 d

35 d

Plasmodium malariae Plasmodium vivax Poliomyelitisvirus Typen I – III

2d

Salmonella paratyphi

6h

1–2 d

27 d

Salmonella typhi

3d

7 – 28 d

60 d

Schistosoma (akut: Katayama-Fieber)

14 d

56 d

Spirillum minus (Sodoku, Rattenbissfieber)

1w

2 Mo

Staphylococcus aureus (toxischer Schock)

2,5 h

6h

Streptobacillus moniliformis

1d

2 – 10 d

30 d

12 h

1–2 d

6d

Trichinella spp.

1d

1–2 w

4w

Trypanosoma b. gambiense, Westafrika

5d

Streptococcus pyogenes (invasive Infektion)

21 d Fortsetzung nächste Seite

Inkubationszeiten wichtiger Infektionen

357

Tabelle 9.24 Inkubationszeiten nach Leitsymptomen und Erreger (Fortsetzung). Organ/Leitsymptom

Fieber und Exanthem

Erreger/Toxin (Krankheit)

Maximum

5d

Trypanosoma cruzi (Chagas-Krankheit)

1d

Enteroviren: Coxsackie-, Echo-, Enterovirus spp.

2d

7d

10 d

15 d

21 d 24 d

Jahre

Morbillivirus (Masern)

6d

13 d

19 d

Parvovirus B19

4d

12 – 14 d

28 d

Rickettsia spp.

1d

Rubellavirus (Rçteln)

7d

14 – 21 d

27 d

10 d

14 – 17 d

20 d

Variolavirus (Pocken)

7d

10 – 14 d

17 d

Congo-Crim hmorrhagisches Fiebervirus

1d

Ebola- und Marburg-Viren

2d

Hanta-Virus

1w

6w

Lassa-Virus

5d

16 d

Bartonella henselae (Katzenkratzkrankheit)

3d

Francisella tularensis (Tularmie)

1d

2–5 d

Orientia tsutsugamushi (Scrub Typhus)

5d

7 – 10 d

Toxoplasma gondii

3d

1–2 w

3w

Yersinia pestis (Pest)

0,5 d

2–3 d

8d

Varicella-Zoster-Virus (= HHV-3) (Windpocken)

Fieber und Lymphadenitis

Übliche Inkubationszeit

Trypanosoma b. rhodesiense, Ostafrika

HHV-6 (Roseola infantum, Exanthema subitum, Dreitagefieber)

Fieber und Hmorrhagie

Minimum

16 d

7d 5 – 14 d

14 d

21d

50 d 1 Mo 21 d

Respirationstrakt Pharyngitis, Otitis, Sinusitis

Adenovirus

5d

5–8 d

14 d

Bordetella pertussis, B. parapertussis

4d

7 – 10 d

21 d

Corynebacterium diphtheriae

2d

5d

Haemophilus influenzae

4d

5d

Parainfluenzavirus (Pseudocroup)

1d

8d

Respiratory-Syncytial-Virus

2d

8d

10 h

16 h

Rhinovirus

Fortsetzung nächste Seite

358 Tabelle 9.24

Infektionskrankheiten

Inkubationszeiten nach Leitsymptomen und Erreger (Fortsetzung).

Organ/Leitsymptom

Erreger/Toxin (Krankheit)

Minimum

Pneumonie

Chlamydia pneumoniae

7d

30 d

Chlamydia psittaci (Ornithose) 5 d

21 d

Coccidioides immitis

9

Übliche Inkubationszeit

Maximum

1–3 w

7w

Coxiella burnetii (Q-Fieber)

1w

2–3 w

6w

Histoplasma capsulatum

4d

7 – 14 d

18 d

Legionella pneumophila

0,5 d

3–7 d

10 d

Mycobacterium tuberculosis

1 Mo

2 Mo

12 Mo

Mycoplasma pneumoniae

2w

4w

Pneumocystis carinii

2w

12 w

Streptococcus pneumoniae

1d

14 d

Bacillus cereus

0,5 h

Campylobacter

1d

Magen-Darm-Trakt Akute Gastroenteritis

Clostridium difficile

Hepatitis

Abdominalbeschwerden

24 h 3d

10 d

> 2 w (?)

Clostridium perfringens

2h

Cryptosporidium

2d

24 h

Cyclospora cayetanensis

1d

Escherichia coli: EAEC, EHEC, EIEC, EPEC, ETEC

Stunden

Norovirus

7h

Rotavirus

1d

Salmonella non-typhi

7h

1d

14 d

Shigella (Ruhr)

Stunden

2d

8d

Staphylococcus aureus

0,5 h

2–5 h

6 – 10 d 7–8 d 24 – 48 h 1–2 d

28 d 13 d 14 – 30 d 5d 6d

12 h

Vibrio cholerae

4h

0,5 – 5 d

Yersinia enterocolitica, Y. pseudotuberculosis

1d

3–7 d

8,5 d

Giardia lamblia

1d

1–2 w

3 Mo

Hepatitis-A-Virus

2w

4w

7w

Hepatitis-B-Virus

4w

Hepatitis-C-Virus

6w

Hepatitis-E-Virus

2w

10 d

10 w 4 – 10 w

26 w 9w

Angiostrongylus costaricensis

24 d

Anisakis (Anisakiose)

1h

Echinococcus granulosus, E. multilocularis

2a

Entamoeba histolytica

Tage

Fasciola hepatica

Tage

Strongyloides stercoralis

14 (?) d

< 7 – 12 d

14 d 15 a

3w

Jahre Monate

Fortsetzung nächste Seite

Inkubationszeiten wichtiger Infektionen

359

Tabelle 9.24 Inkubationszeiten nach Leitsymptomen und Erreger (Fortsetzung). Organ/Leitsymptom

Erreger/Toxin (Krankheit)

Minimum

Übliche Inkubationszeit

Maximum

Haut, Sexualorgane Effloreszenz

Bacillus anthracis

9h

1 – 12 d

100 d

Borrelia burgdorferi (Erythema migrans, Lyme-Arthritis)

1d

10 – 21 d

180 d

Clostridium perfringens (intestinal, Gasbrand)

2h

Erysipelothrix rhusiopathiae

2d

Herpes-simplex-Virus 1

2d

4d

12 d

Mycobacterium leprae

3 Mo

3 – 10 a

30 a

7d

‡ 2 Mo

Onchocerca volvulus Sexuell bertragen

24 h

Vacciniavirus

5d

10 – 11 d

19 d

Chlamydia trachomatis, (Genitalinfektion)

3d

4w

6w

Haemophilus ducreyi (Ulcus molle, Chancroid)

1d

7d

25 d

Herpes-simplex-Virus 2

2d

4d

12 d

Klebsiella granulomatis (Donovanosis)

1d

2–8 w

Neisseria gonorrhoeae

2d

8d

14 d

Treponema pallidum

10 d

21 d

90 d

Trichomonas vaginalis

4d

1a

28 d

Nervensystem Demenz

Creutzfeldt-Jakob-Krankheit

16 Mo

Enzephalitis

Acanthamoeba (chronische Enzephalitis)

Wochen

Arboviren wie JapanischesEnzephalitis- und Westernequines-Enzephalitis-Virus

4d

FSME-Virus (Zeckenenzephalitis)

2d

7 – 14 d

28 d

30 – 60 d

10 a

Lyssa-Virus (Tollwut)

5d

Konvulsionen

Taenia solium (Zystizerkose)

4a

Lhmung

Cigua und andere Toxine von Meeresfrchten

Meningitis

4 – 10 a

30 a Monate 28 d

5a <1 d

Clostridium botulinum

1h

1d

Clostridium tetani

2d

5 – 15 d

Angiostrongylus cantonensis

1d

Enteroviren: Coxsackie-, Echo-, Enterovirus spp.

2d

Listeria monocytogenes

5d

14 d

3w 60 d 45 d 7d

2 – 6 Mo

3 Mo Fortsetzung nächste Seite

360 Tabelle 9.24

Infektionskrankheiten

Inkubationszeiten nach Leitsymptomen und Erreger (Fortsetzung).

Organ/Leitsymptom

Erreger/Toxin (Krankheit)

Minimum

Übliche Inkubationszeit

Maximum

Lymphocytic-Choriomeningitis-Virus

1,5 d

21 d

Naegleria fowleri

1d

3–7 d

21 d

Neisseria meningitidis: Serogruppen A – C

2d

3–5 d

10 d

Arthritis

Arboviren wie Ross-River und Chikungunya

1d

Auge

Acanthamoeba (Keratitis)

Auge

Chlamydia trachomatis (Trachom)

Bissverletzungen

Pasteurella multocida, Capnocytophaga canimorsus u. a.

Lymphadenopathie

Wuchereria bancrofti

Mumps

Mumpsvirus

Andere

9

21 d Tage

5d

10 d £1 d

3 Mo 14 d

18 Mo 21 d

24 d

Abkrzungen: h: Stunde, d: Tag, w: Woche, Mo: Monat, a: Jahr, EHEC: enterohmorrhagische E. coli, EPEC: enteropathogene E. coli, ETEC: enterotoxigene E. coli, spp.: Spezies, HF: hmorrhagisches Fieber, (?): in der Literatur nicht klar definierter Wert

Abweichungen darüber hinaus kaum zu erwarten oder nicht bekannt. Vortestwahrscheinlichkeit und Ausschluss. Zusammen mit der Anamnese kann die Inkubationszeit die Vortestwahrscheinlichkeit, d. h. die Erkrankungswahrscheinlichkeit vor Laborabklärungen präzisieren. Bei bekannter Exposition kann die Inkubationszeit die Zahl möglicher Erreger einengen. Virale hämorrhagische Fieber z. B. fallen außer Betracht, wenn ein Patient seit mehr als 3 Wochen aus einem Endemiegebiet heimgekehrt ist. Bei Brechdurchfall Minuten bis 2 Stunden nach Einnahme eines verdächtigen Nahrungsmittels kommen in erster Linie Toxine in Betracht, z. B. Staphylokokkenenterotoxin. Eine gute (Expositions-)Anamnese ist Voraussetzung für eine rationale Abklärung.

9.27 Meldepflichtige Infektionskrankheiten M. P. Strchler, W. Zimmerli

Definition und Einteilung Bestimmte Infektionskrankheiten sind laut Gesetz meldepflichtig. Die vom Gesetzgeber getroffene Auswahl ist je nach Land unterschiedlich. In Tab. 9.25 – Tab. 9.32 wurden Krankheiten, die ausschließlich nach (Labor-)Nachweis des Erregers meldepflichtig sind, sowie Ergänzungsmeldungen weggelassen. Die Einteilung erfolgt nach Land, Meldefrist und Krankheit. Auf den Webseiten der für das Meldewesen verantwortlichen Institutionen findet sich eine Fülle an Informationen.

Meldepflichtige Infektionskrankheiten

361

In der Schweiz meldepflichtige Infektionskrankheiten

Tabelle 9.25 In der Schweiz innerhalb von 2 Stunden telefonisch und nur fr im Spital ttige rzte zu meldende Infektionskrankheiten. Krankheit (Erreger)

Meldekriterien und benötigte weitere Angaben

Anthrax, Milzbrand (Bacillus anthracis)

klinischer Verdacht nach Rcksprache1 und Veranlassung einer erregerspezifischen Labordiagnostik

nV

Botulismus (Clostridium botulinum)

klinischer Verdacht mit Veranlassung einer Labordiagnostik bei hospitalisierten Patienten

nV

Influenza A HxNy (neuer Subtyp)

klinischer Verdacht nach Rcksprache1 und Veranlassung einer erregerspezifischen Labordiagnostik

nV

Pest (Yersinia pestis)

klinischer Verdacht nach Rcksprache1 und Veranlassung einer erregerspezifischen Labordiagnostik

nV

Pocken (Variola)

klinischer Verdacht nach Rcksprache1 und Veranlassung einer erregerspezifischen Labordiagnostik

nV

SARS (schweres akutes respiratorisches Syndrom)

klinischer Verdacht nach Rcksprache1 und Veranlassung einer erregerspezifischen Labordiagnostik

nV

Virale hmorrhagische Fieber: Ebola, Marburg, Krim-Kongo-Fieber, Lassa und andere Arenaviren

klinischer Verdacht nach Rcksprache1 und Veranlassung einer erregerspezifischen Labordiagnostik

nV

mit einem Kollegen mit einem FMH-Facharzt-Titel in Infektiologie (oder Tropen- und Reisemedizin), n: namentlich zu melden nach den unter Meldekriterien aufgefhrten Kriterien, V: Verdacht

1

Tabelle 9.26 In der Schweiz innerhalb von 24 Stunden zu meldende Infektionskrankheiten. Krankheit (Erreger)

Meldekriterien und benötigte weitere Angaben

Hufung

‡ 2 unerwartete (wegen Saison, Person u. a.) oder bedrohliche Flle vom gleichen Ort, auch wenn der Erreger nicht meldepflichtig ist; Einzelheiten unten angeben: was, wer, seit wann, wie viele Patienten

i

Diphtherie (Corynebacterium diphtheriae)

Antitoxingabe

n

Epiglottitis

Trias: 1. Fieber, 2. makulopapulçses Exanthem, 3. Husten, Rhinitis oder Konjunktivitis

n

Masern (Morbillivirus)

Trias: 1. Fieber, 2. makulopapulçses Exanthem, 3. Husten, Rhinitis oder Konjunktivitis

n

Poliomyelitis

klinischer Verdacht

nV

Tollwut (Lyssa-Virus)

klinischer Verdacht

nV

Tularmie (Francisella tularensis)

klinischer Verdacht

nV

Verdacht auf invasive Meningokokkenerkrankung

Meningismus oder Stçrung der Gerinnung (insbesondere Hautblutungen) oder anderer Organsysteme (z. B. Bewusstseinstrbung, Blutdruckabfall)

nV

Gelbfieber- und andere (als oben erwhnte) hmorrhagische Fieberviren

klinischer Verdacht, Diagnose und besuchte Lnder angeben

nV

i: Initialen, n: namentlich zu melden nach den unter Meldekriterien aufgefhrten Kriterien, V: Verdacht

362 Tabelle 9.27

9

Infektionskrankheiten

In der Schweiz innerhalb einer Woche zu meldende Infektionskrankheiten.

Krankheit (Erreger)

Meldekriterien und benötigte weitere Angaben

AIDS (human immunodeficiency virus)

positiver HIV-Test und erste AIDS-definierende Krankheit nach Eurokriterien (u. a. Candidiasis, P. jiroveci-Pneumonie, rezidivierende bakterielle Pneumonie); AIDS-Todesfall

iT

Creutzfeldt-Jakob-Krankheit stationr-neurologisch abgeklrt und Eurokriterien fr sporadische/ (Prionen) weitere CJD-Formen (z. B. sporadische CJD: 1. progressive Demenz, 2. > 2 von 4 klinischen Zeichen, 3. Dauer < 2 Jahre)

n

Malaria (Plasmodium spp.)

Fieber und positiver Malariatest (Mikroskopie oder Schnelltest)

i

Rçteln (Rubella)

laborbesttigte Infektion bei: schwangerer Frau, Neugeborenem

i

Tetanus (Clostridium tetani) klinische Diagnose

i

Tuberkulose (Mycobacterium tuberculosis)

n

Beginn einer Behandlung mit > 3 verschiedenen Tuberkulostatika oder kultureller Nachweis von Mykobakterien des Tuberkulosekomplexes (prventive Chemotherapie oder positive Tuberkulinreaktion nicht melden)

i: Initialen, n: namentlich zu melden nach den unter Meldekriterien aufgefhrten Kriterien, T: Tod

In Deutschland meldepflichtige Infektionskrankheiten

Tabelle 9.28

In Deutschland innerhalb von 24 Stunden zu meldende Infektionskrankheiten.

Krankheit (Erreger)

Erläuterungen

Avire Influenza A/H5N1

–

nVET

Bedrohliche andere Krankheit

wenn dies auf eine schwerwiegende Gefahr fr die Allgemeinheit hinweist und Krankheitserreger als Ursache in Betracht kommen, die nicht in § 7 (Labormeldungen) genannt sind

nVET

Botulismus (Clostridium botulinum)

–

nVET

Cholera (Vibrio cholerae)

–

nVET

Diphtherie (Corynebacterium diphtheriae)

–

nVET

Gesundheitliche Schdigung nach Impfung

der Verdacht einer ber das bliche Ausmaß einer Impfreaktion hinausgehenden gesundheitlichen Schdigung; zustzliche Informationen werden ber gesonderten Meldebogen erhoben, der beim Gesundheitsamt zu beziehen ist

nVET

Hmorrhagisches Fieber, virusbedingt

–

nVET

Hufung anderer Erkrankungen

• ‡ 2 Flle mit wahrscheinlichem oder vermutetem •

nVET

epidemiologischem Zusammenhang mit Gefhrdung fr die Allgemeinheit

Hepatitis, akute virale

–

nVET

Humane spongiforme Enzephalopathie

Creutzfeldt-Jakob-Krankheit (CJK)/vCJK), außer familir-hereditrer Formen

nVET Fortsetzung nächste Seite

Meldepflichtige Infektionskrankheiten

363

Tabelle 9.28 In Deutschland innerhalb von 24 Stunden zu meldende Infektionskrankheiten (Fortsetzung). Krankheit (Erreger)

Erläuterungen

HUS

hmolytisch-urmisches Syndrom, enteropathisch

nVET

Masern (Morbillivirus)

–

nVET

Meningokokken-Meningitis/-Sepsis

–

nVET

Mikrobiell bedingte Lebensmittelvergiftung oder akute infektiçse Gastroenteritis

a) bei Personen, die eine Ttigkeit im Sinne des § 42 Abs. 1 IfSG im Lebensmittelbereich ausben b) bei 2 oder mehr Erkrankungen mit wahrscheinlichem oder vermutetem epidemiologischem Zusammenhang

nVET

Milzbrand (Bacillus anthracis)

–

nVET

Paratyphus (Salmonella paratyphi)

–

nVET

Pest (Yersinia pestis)

–

nVET

Poliomyelitis

als Verdacht gilt jede akute schlaffe Lhmung, außer wenn traumatisch bedingt

nVET

Tollwut (Lyssa-Virus)

–

nVET

Tollwutexposition, mçgliche

die Verletzung eines Menschen durch ein tollwutkrankes, -verdchtiges oder -ansteckungsverdchtiges Tier sowie die Berhrung eines solchen Tieres oder Tierkçrpers

nVET

Tuberkulose

Erkrankung/Tod an einer behandlungsbedrftigen Tuberkulose, auch bei fehlendem bakteriologischem Nachweis; Therapieabbruch/-verweigerung

nVET

Typhus abdominalis (Salmonella typhi) –

nVET

E: Erkrankung, n: namentlich zu melden nach den unter Meldekriterien aufgefhrten Kriterien, T: Tod, V: Verdacht

In Österreich meldeplichtige Infektionskrankheiten

Tabelle 9.29 In sterreich innerhalb von 24 Stunden zu meldende Infektionskrankheiten. Krankheit (Erreger)

Erläuterungen

Bakterielle und virale Lebensmittelvergiftungen

–

VET

Brucellose (Brucella spp.)

–

ET

Cholera (Vibrio cholerae)

–

VET

Diphtherie (Corynebacterium diphtheriae)

–

ET

Gelbfieber (Gelbfiebervirus)

–

VET

Hmorrhagisches Fieber, virusbedingt

–

VET

Hundebandwurm (Echinococcus granulosus) und Fuchsbandwurm (Echinococcus multilocularis)

–

VET Fortsetzung nächste Seite

364 Tabelle 9.29

9

Infektionskrankheiten

In sterreich innerhalb von 24 Stunden zu meldende Infektionskrankheiten (Fortsetzung).

Krankheit (Erreger)

Erläuterungen

Infektion mit dem Influenzavirus A/H5N1 oder einem anderen Vogelgrippevirus

–

VET

Hepatitis, infektiçse (Hepatitis A, B, C, D, E, G)

–

VET

Invasive bakterielle Erkrankungen

Meningitiden und Sepsis

ET

Keuchhusten, Pertussis (Bordetella pertussis)

–

ET

Kinderlhmung, Polio

–

VET

Legionellose (Legionella pneumophila)

–

ET

Lepra (Mycobacterium leprae)

–

VET

Leptospirose (Leptospira interrogans)

–

VET

Malaria (Plasmodium spp.)

–

ET

Masern (Morbillivirus)

–

VET

Milzbrand, Anthrax (Bacillus anthracis)

–

VET

Paratyphus (Salmonella paratyphi)

–

VET

Pest (Yersinia pestis)

–

VET

Pocken (Variola)

–

VET

Psittakose (Chlamydia psittaci)

–

VET

Puerperalfieber und Wutkrankheit (Lyssa = Tollwut = Rabies) und Bissverletzungen durch wutkranke oder -verdchtige Tiere

–

VET

Rickettsiose durch R. prowazekii

–

VET

Rçteln (Rubella)

–

ET

Rotz, Malleus (Burkholderia mallei)

–

VET

Rckfallfieber (Borrelia recurrentis und weitere Borrelien spp.)

–

ET

SARS

schweres akutes respiratorisches Syndrom

VET

Scharlach (b-hmolysierende Streptokokken der Gruppen A und B)

–

ET

Trachom (Chlamydia trachomatis)

–

ET

Trichinose (Trichinella spiralis)

–

ET

Tuberkulose durch Mycobacterium bovis

–

ET

Tularmie (Francisella tularensis)

–

VET

Typhus, Abdominaltyphus (Salmonella typhi)

–

VET

Ruhr, bertragbare (Entamoeba histolytica, Shigella spp.)

Amçbenruhr

VET

Meningoenzephalitiden, virusbedingte

–

ET

E: Erkrankung, T: Tod, V: Verdacht

Meldepflichtige Infektionskrankheiten

365

Tabelle 9.30 In sterreich innerhalb von 3 Tagen zu meldende Infektionskrankheiten. Krankheit

Meldekriterien, sofern angegeben

Tuberkulose durch Mycobacterium tuberculosis

jede Erkrankung und jeder Todesfall an Tuberkulose (hervorgerufen durch Mycobacterium tuberculosis), die rztlicher Behandlung oder berwachung bedarf; zu melden sind Name, Anschrift, Geburtsdatum

nET

E: Erkrankung, n: namentlich zu melden nach den unter Meldekriterien aufgefhrten Kriterien, T: Tod

Tabelle 9.31 In sterreich innerhalb einer Woche zu meldende Infektionskrankheiten. Krankheit (Erreger)

Meldekriterien, sofern angegeben

AIDS

jede manifeste Erkrankung an AIDS (Nachweis einer HIV-Infektion und zumindest einer Indikatorerkrankung gemß VO BGBl. Nr. 35/1994) und jeder Todesfall, wenn anlsslich der Totenbeschau oder Obduktion festgestellt wurde, dass im Zeitpunkt des Todes eine Erkrankung an AIDS bestanden hat (ein Todesfall ist auch dann zu melden, wenn bereits eine Meldung ber den vorausgegangenen Krankheitsfall erfolgt ist); zu melden sind Anfangsbuchstabe des Vor- und Familiennamens, Geburtsdatum, Geschlecht, relevante anamnestische und klinische Angaben

iET

E: Erkrankung, i: Initialen, n: namentlich zu melden nach den unter Meldekriterien aufgefhrten Kriterien, T: Tod

Tabelle 9.32 In sterreich beschrnkt meldepflichtig. Krankheit (Erreger)

Meldekriterien, sofern angegeben

Gonorrhç, Syphilis, Ulcus molle, Lymphogranuloma inguinale

wenn eine Weiterverbreitung der Krankheit zu befrchten ist oder sich die/der Kranke der rztlichen Behandlung bzw. Beobachtung entzieht, ist Meldung an die zustndige Bezirksverwaltungsbehçrde zu erstatten

Vorgehen in den einzelnen Ländern Schweiz (CH) (inkl. Fürstentum Lichtenstein) fi www.bag.admin.ch/infekt/d • Formular: Für die Meldungen zu verwenden ist das Formular für die Arzt-Erstmeldung, das beim Bundesamt für Gesundheit, CH-3003 Bern, Tel. + 4131322 2111, Fax + 4131322 95 07, E-Mail [email protected] oder elektronisch unter http:// www.bag.admin.ch/infreporting/forms/d/index.htm als PDF-Datei erhältlich ist. • Meldeweg: Ärzte und Laboratorien melden an den Kantonsärztlichen Dienst. Maßgebend ist der Wohnkanton des Patienten. Die aktuelle Adressliste der Kantonsärzte ist auf derselben Webseite wie das Meldeformular als PDF abrufbar. Ergänzungsmeldungen nach Erstmeldung sowie Ergänzungsmeldungen aufgrund einer Laborbestätigung sind in den Tabellen nicht enthalten.

?

Deutschland (D) fi www.rki.de • Meldeweg: Gemäß § 9 des IfSG hat die namentliche Meldung unverzüglich, spätestens innerhalb von 24 Stunden nach erlangter Kenntnis gegenüber dem für den Aufenthalt des Betroffenen zuständigen Gesundheitsamt zu erfolgen. Unter http://www.rki.de/cln_048/nn_209240/DE/Content/Infekt/IfSG/Meldeboegen/Arztmeldungen/ arztmeldung__node.html?__nnn=true findet sich ein Link zu den Meldebögen gewisser Bundesländer, sowie ein Mustervorschlag des RKI. • Falldefinitionen: Diese sind unter http://www. rki.de/cln_048/nn_200710/DE/Content/Infekt/ IfSG/Falldefinition/IfSG/Falldefinition.html erhältlich. Unter http://www.rki.de des Robert Koch Instituts finden sich weitere Angaben zu Infektionsschutz sowie Gesetzestexte und Formulare. • Kontaktdetails des RKI: Robert Koch-Institut, Postfach 65 02 61, D-13302 Berlin; Tel. + 49 3018 75 40.

366

Infektionskrankheiten

Österreich (AU) fi www.bmgf.cms.apa.at/cms/site/ Unter http://bmgf.cms.apa.at/cms/site/detail.htm? thema=CH0019&doc=CMS1038915287272 des Bundesministeriums für Gesundheit, Familie und Jugend findet sich eine Übersicht zu den meldepflichtigen übertragbaren Krankheiten in Österreich. Die Anzeige ist binnen 24 Stunden unter Angabe des Namens, des Alters, der Wohnung und, soweit tunlich, unter Bezeichnung der Krankheit an die zuständige Bezirksverwaltungsbehörde, in deren Gebiet sich der Betroffene aufhält bzw. der Tod eingetreten ist, zu erstatten. • Tuberkulose: Die Anzeige ist innerhalb von 3 Tagen an die zuständige Bezirksverwaltungsbehörde zu erstatten. (Name, Anschrift, Geburtsdatum).

9

•

•

AIDS: Bei AIDS ist die Meldung innerhalb einer Woche nach Feststehen der Diagnose schriftlich an das Bundesministerium für Gesundheit, Familie und Jugend (http://www.bmgfj.gv.at) zu erstatten (Anfangsbuchstabe des Vor- und Familiennamens, Geburtsdatum, Geschlecht, relevante anamnestische und klinische Angaben). Adresse: Bundesministerium für Gesundheit, Familie und Jugend, Radetzkystraße 2, 1030 Wien, Tel. + 43-1/71100-0, Fax + 43-1/71100-143 00. Bestimmte Geschlechtskrankheiten: Wenn eine Weiterverbreitung der Krankheit zu befürchten ist oder sich die/der Kranke der ärztlichen Behandlung bzw. Beobachtung entzieht, ist Meldung an die zuständige Bezirksverwaltungsbehörde zu erstatten. Eine Frist ist nicht angegeben.

367

10 Rheumatologie A. Tyndall, P. Hasler

Übersicht 10 10.1 10.2 10.3 10.4 10.5

Rheumatologie Akute Arthritiden Akute periartikuläre Schmerzen Akute Rückenschmerzen Notfallsituationen bei Vaskulitis Gelenkkapselruptur des Knies („Baker-Zysten-Ruptur“)

10.1 Akute Arthritiden Definition

• • •

Monarthritis: 1 Gelenk befallen, Oligoarthritis: 2 – 4 Gelenke befallen, Polyarthritis: ‡ 5 Gelenke befallen.

Einteilung

• •

•

Akute infektiöse Arthritis. Akute Arthritis durch Kristalle: – Gicht: Natriumuratkristalle, – Pseudogicht (Pyrophosphatarthropathie, Chondrokalzinose): Kalziumpyrophosphatkristalle, – theoretisch möglich: andere Kristalle, z. B. nach Injektion kristalliner Substanzen wie Kortikosteroide; Cholesterinkristalle (sehr selten). Akute Arthritis anderer Ursache: parainfektiös, reaktiv, Autoimmunerkrankung. Sie ist von sofort zu behandelnden Infektionen abzugrenzen.

Pathophysiologie Septische Gelenkinfekte. Oft sind Schmerzen lange das einzige Symptom, bevor es unvermittelt zu einer Sepsis mit Schock kommen kann. Septische Gelenkinfekte entstehen durch hämatogene Streuung, z. B. bei Bronchitis, Bronchopneumonie, Urogenitaloder Hautinfektion. Besonders gefährdet sind: Diabetiker, Alkoholkranke, Immunabwehrgeschwächte und mit Glukokortikoiden behandelte Patienten. Auch unter der Behandlung mit biologischen Therapeutika wie TNFa-Blockern können die klinischen und Laborbefunde einer bakteriellen Arthritis oder Sepsis maskiert bleiben, um im Verlauf umso akuter zu exazerbieren. Betroffen sind oft vorgeschädigte Gelenke, in erster Linie Knie- und Hüftgelenke. Iatrogene Gelenkinfekte nach Gelenkpunktionen sind selten. Eine besondere Bedeutung hat die Gonokokkenarthritis, die bei Frauen nicht mit manifesten urogenitalen Symptomen einhergehen muss. Gicht. Bei einer Hyperurikämie kann es zur Aufnahme von Monouratkristallen durch Phagozyten kommen. Dies führt zur Freisetzung von Zytokinen und lysosomalen Enzymen, die eine Entzündung und damit einen Gichtanfall des betroffenen Gelenks auslösen. • Primäre Gicht: genetisch bedingte, vererbte Hyperurikämie mit vermehrter De-novo-Purinsynthese und/oder Defekt in der renalen Harnsäureausscheidung. • Sekundäre Gicht: Hyperurikämie durch vermehrten Anfall von Harnsäure aus Zellabbau bei hämatologischen Erkrankungen, besonders unter zytostatischer Behandlung. Ferner bei chronischer Niereninsuffizienz, Uratretention durch Arzneimittel, z. B. niedrig dosierte Salizylate und besonders Diuretika, durch Krankheiten wie Hyperparathyreoidismus oder durch erhöhte Werte organischer Säuren wie bei Hunger, Ketoazidose etc.

368

Rheumatologie

Pseudogicht, Pyrophosphatarthropathie. Pyrophosphatkristalle lösen Entzündungen aus, die ähnlich wie eine Gicht verlaufen. Häufig sind die bei älteren Patienten durch Kalziumpyrophosphatablagerungen (Chondrokalzinose) befallenen Knieund Handgelenke betroffen. Selten ist die familiäre Chondrokalzinose, deren Genese nicht geklärt ist. Sekundär kommt die Chondrokalzinose bei Hämochromatose, chronischer Hämodialyse, Hyperparathyreoidismus, Morbus Wilson und Ochronose vor. Eine akute Exazerbation ist bei Chondrokalzinose durch Injektion von Hyaluronsäureprodukten auslösbar und muss von einer iatrogenen bakteriellen Infektion abgegrenzt werden.

Typische Krankheitszeichen

10

Septische Infekte. Mehr oder weniger ausgeprägte, gelegentlich auch fehlende Allgemeinerkrankung. • Temperatur: subfebrile bis septische Temperaturen (unter Antipyretika), bei älteren oder immunsupprimierten (Glukokortikoide, TNFa-Inhibitoren, Chemotherapie, Immundefizienzen) Patienten oft ohne Fieber. • Lokalbefund: meist perakute, intensive Schmerzen des betroffenen Gelenks mit Überwärmung, Rötung, Schwellung (im Hüftgelenk schwierig festzustellen). Unter Glukokortikoiden, TNFa-Inhibitoren oder anderweitiger Immunsuppression Schmerzen und Entzündung gelegentlich gering! Bei Infektion von Bandscheiben (Spondylodiszitis) praktisch immer umschriebene starke Klopfempfindlichkeit und Druckdolenz, blockierte Wirbelsäule. • Gonokokkenarthritis: fast immer Polyarthritis, hohes Fieber, Befall besonders des Ellenbogens, einzelner Fingergelenke, Beugesehnenscheiden der Hohlhand, Kniegelenke, oft zusätzlich mit pathognomonischem Exanthem: Pusteln mit zentraler Nekrose oft an den Vorderarmen, aber auch an den unteren Extremitäten. Gicht. Akute, meist innerhalb von Stunden auftretende Gelenkentzündung. • Lokalbefund: helle Rötung, Schwellung auch der periartikulären Weichteile, besonders ausgeprägte Schmerzen bei Bewegung und Berührung (Bettlaken wird nicht ertragen). Am häufigsten ist das Großzehengrundgelenk betroffen (70%, Podagra), relativ selten Hüft- und Schultergelenke. Möglich ist ein polyartikulärer Befall mit chronischem Verlauf vornehmlich bei Befall der Hüftgelenke.

•

Temperatur: oft subfebrile Temperaturen mit gestörtem Allgemeinbefinden. • Tophi (Gichtknoten): in schlecht perfundierten, der Kälte ausgesetzten Geweben (Ohrmuscheln, periartikulär an Hand- und Fußgelenken, Sehnen etc.). Treten im Allgemeinen erst nach jahrelanger Arthritis urica auf. Pseudogicht. Akute Arthritis durch Kalziumpyrophosphatkristalle, ähnliches Bild wie bei der Gicht, wobei eher ein polyartikulärer Befall mit subakutem bis chronischem Verlauf gesehen wird.

Differenzialdiagnose

•

• •

• •

Anamnese und typische Krankheitszeichen lassen die Differenzierung zwischen Infekt und Kristallsynovitis zu, wobei die Diagnose durch die notfallmäßige Punktion auch bei erstmaligem typischem Befall des Großzehengrundgelenkes bei vermuteter Gicht bestätigt werden muss. Die akute Arthritis beim rheumatischen Fieber beginnt immer mit einer Allgemeinerkrankung und führt kaum zu einer akuten Notfallsituation. Steht ein akuter Gelenkschmerz im Vordergrund, ist als erstes an einen Infekt zu denken. Besonders beim Jugendlichen kann eine gelenknahe Osteomyelitis eine primäre Gelenkbeteiligung vortäuschen. Parainfektiöse Arthritiden treten auf nach Infektionen der oberen Luftwege, des Gastrointestinaltraktes oder des Urogenitaltraktes. Ein Hämarthros kann einen Infekt oder eine Kristallsynovitis vortäuschen (Hämophile, hämodialysierte Patienten besonders unter Antikoagulation, auch ohne Angabe eines Traumas, bei vorgeschädigten Gelenken auch ohne Gerinnungsstörung möglich).

Notfallanamnese

• • •

Vorangegangene Krankheiten, Allgemeinzustand und Lebenssituation des Patienten, vorgeschädigte Gelenke, frühere anfallsweise Gelenkschmerzen, besonders bei der Gicht auslösende Faktoren wie akute Infekte, Thiazid- oder Schleifendiuretika, operative Eingriffe, Allgemeinerkrankungen (Herzinfarkt), körperliche Überanstrengung oder Diätexzesse.

Akute Arthritiden

Notfalluntersuchung

369

akute Arthritis

Klinik

Monarthritis

Bei septischem Gelenkinfekt. Allgemeinzustand, Herzgeräusche (Endokarditis?) und septisch-embolische Manifestationen (Nagelfalz, Nagelrand, Akren, Konjunktiven, Fundus) suchen (Abb. 10.1).

Allgemeinsymptome ? Organbefall ? nein

ja

Kristalle Infekt mechanisch

systemische Erkrankung ?

Diagnostik Gelenkpunktion. Bakteriologische Kulturen auf Aerobier und Anaerobier, bei Verdacht auf Gonokokken rascher Transport und Spezialmedium (Absprache mit dem Labor). Gerinnungshemmendes (EDTA-) Röhrchen für Leukozytenzahl und Zelldifferenzierung, Nativröhrchen für Harnsäure- und Pyrophosphatkristalle ( Abb. 10.2, Farbtafel XX), Punktatinterpretation: Tab. 10.1. Blutkulturen. Mindestens 3 × 2 (aerob und anaerob) auch ohne Fieber! Labor. BSG und/oder C-reaktives Protein. Differenzialblutbild (Linksverschiebung). Harnsäure, Kalzium, Phosphat, alkalische Phosphatase. Bildgebung. Röntgen: bei Extremitäten auch Gegenseite für den Vergleich: Osteolysen, Transparenzminderung gelenknah (Abb. 10.3)? Chondrokalzinose (Abb. 10.4)? Evtl. Skelettszintigrafie.

Gelenkpunktion Entzündungsparameter

Notfallmanagement Gelenkinfekte • Antibiotische Therapie: – Breitspektrumantibiotikum, z. B. Cefazolin 2 g in Kurzinfusion 6-stündlich i. v. (EG-D). – Wenn die Gramfärbung vorliegt, bei grampositiven Keimen Flucloxacillin (2 g in Kurzinfusion 6-stündlich i. v.), bei gramnegativen Kei-

septische Arthritis entzündliche Erkrankung reaktiv

weitere Abklärung

Abb. 10.1 Abklärung akuter Arthritiden.

•

Therapie

Oligo-/Polyarthritis

•

•

men Ciprofloxacin (2 × 750 mg/d, falls möglich p. o.) (EG-D). – Bei Gonokokken im Gelenk: Ceftriaxon 1 × 2 g/d in Kurzinfusion i. v. über 14 Tage (EG-D). – Sobald die bakteriologische Resistenzprüfung vorliegt, gezielte antibiotische Medikation (EG-D). Lagerung des Gelenks: in funktionell günstiger Stellung (nicht völlig gestreckt), keine Fixierung nötig (EG-D). Entlastungspunktionen: Eitrige Ergüsse müssen regelmäßig, evtl. täglich, durch Punktion entleert und u. U. mit NaCl 0,9% gespült werden, bis kein entzündliches Exsudat mehr vorhanden ist (Leukozytenzahl < 2000/mm3). Operation: in resistenten Fällen ist eine arthroskopische Spülung, u. U. auch eine offene Synovektomie zur Entfernung abszedierender, nekrotischer Gewebe indiziert (EG-C).

Tabelle 10.1 Interpretation des Gelenkpunktats. Nichtentzündlich

Entzündlich

Septisch

Makroskopisches Aussehen

transparent, hellgelb

trbe

eitrig

Leukozytenzahl gesamt pro l

< 2 000

2 000 – 50 000

20 000 – 300 000

Polymorphkernige

< 50 %

> 50%

> 80 %

Rundzellen

> 50 %

< 50%

< 20 %

Viskositt (Fadenlnge beim Abtropfen aus der Nadelspitze)

> 8 cm

< 8 cm

kein Abtropffaden

370

Rheumatologie

Abb. 10.4 Chondrokalzinose. Chondrokalzinose des Cartilago triangularis rechts, ausgeprgte Arthrose zwischen Scaphoid und Trapezium/Trapezoideum sowie des Os metacarpale I, wie sie hufig bei Hmochromatose zu sehen ist.

10

Weitere Maßnahmen Abb. 10.3 Chronische tophöse Gichtarthritis. Typische Erosionen mit berhngenden Ecken am lateralen Großzehengrundgelenk und medialen Interphalangealgelenk. Hier ist eine Transparenzminderung der Weichteile erkennbar, die einem Tophus entspricht.

Gicht • Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR), z. B. Di(3 – 4 × 50 mg/d), Naproxen (2 × clofenac 550 mg/d) (EG-B). • Bei Risikofaktoren für gastrointestinale Komplikationen kann zu einem nichtselektiven NSAR zusätzlich ein Protonenpumpenblocker (z. B. Omeprazol 1 – 2 × 20 mg/d) gegeben werden (EG-A). • Bei Kontraindikationen gegen NSAR oder bei deren Versagen Glukokortikoide systemisch, z. B. 2 – 3 × 10 mg/d Prednison p. o. für die akute Phase (EG-C). • Evtl. intraartikuläre Kortikosteroide (z. B. Methylprednisolon 40 mg) (EG-D). • Evtl. Colchicin 1 mg p. o. initial, dann 0,5 mg 2 – 3 ×/d (Cave! gastrointestinale Nebenwirkungen) (EG-C).

Gelenkinfekte. Die antibiotische Behandlung weiterführen bis zum Abklingen der entzündlichen Veränderungen, Normalisierung von BSG oder CRP. Ggf. arthroskopische Spülung und Débridement je nach Verlauf. Gicht. Therapie der Hyperurikämie, wenn mehr als 2 gesicherte Gichtanfälle aufgetreten sind (Nachweis von Uratkristallen im Punktat). Die Hyperurikämie ohne Gicht und ohne Harnsäurekonkremente (myeloproliferative Erkrankung) bedarf keiner Therapie. Arzneimittel: • Xanthinoxydasehemmer: Allopurinol 150 – 300 mg/d (EG-C). Allopurinol erst nach Abklingen des akuten Schubs in einschleichender Dosierung einsetzen, da sonst ein Gichtschub ausgelöst werden kann. • Prophylaxe für weitere Anfälle: Colchicin 0,5 – 1 mg/d p. o. (EG-C). Pseudogicht. Intraartikuläre Glukokortikoide (z. B. Methylprednisolon 40 mg). NSAR wie bei Gicht, bei älteren Patienten Vorsicht mit NSAR (EG-C).

Akute periartikulre Schmerzen

Besondere Merkpunkte Jedes unklar geschwollene Gelenk muss punktiert und das Punktat untersucht werden: • bakteriologisch (Gramfärbung, Kultur), • Nachweis der Entzündung mit Zellzahl, Differenzierung der Zellen und Kristalle (Tab. 10.1, Abb. 10.2, Farbtafel XX).

• • •

• 10.2 Akute periartikuläre Schmerzen Definition und Einteilung Akute Schmerzen, die von den periartikulären Strukturen wie Sehnenansätzen oder Schleimbeuteln ausgehen. Sie müssen von eigentlichen Arthritiden abgegrenzt werden. An der Schulter sind oft die Rotatorenmanschette, die Bursa subacromialis und Sehnenansätze für Schmerzen verantwortlich. Andere Beispiele sind die Sehnenansätze am Epicondylus medialis und lateralis (Golfer- bzw. Tennisellbogen), die Bursa trochanterica, die Bursa praepatellaris, der Ansatz des Pes anserinus.

• •

Die neuralgische Schulteramyotrophie kann eine periartikuläre Schmerzursache vortäuschen, ebenso eine zervikale Wurzelreizung (HWS-Bewegungen meist schmerzauslösend). Die „frozen shoulder“ („adhäsive Kapsulitis“), eine selbstlimitierende Schulteraffektion mit reduzierter Gelenkbeweglichkeit, zeigt eine lange Schmerzanamnese und eine Einschränkung der Außenrotation des Oberarmes im Gelenk. Die Polymyalgia rheumatica mit diffusen Schulter-Nacken-Beschwerden ist durch die (allerdings nicht immer klassische) Anamnese mit morgens akzentuierter Steifigkeit bei älterem Patienten, vermindertem Allgemeinzustand, akutem Beginn, Befall auch des Beckengürtels bis in die Oberschenkel, abzugrenzen. Sie kann in Überlappung mit einer Riesenzellarteriitis auftreten. Durch Trauma der Rotatorenmanschette oder bei vorgeschädigtem Gelenk ist ein akuter Hämarthros, besonders des Schulter- oder des Hüftgelenkes, möglich. Eine Polymyositis zeigt eine Kraftverminderung der Muskulatur von Rumpf und proximalen Extremitäten. Sie ist meist schmerzfrei, wird als Müdigkeit empfunden. Oft bestehen weitere Zeichen einer Autoimmunerkrankung (Dermatitis, Sklerodermie, systemischer Lupus erythematodes).

Pathophysiologie

Notfallanamnese

Ursachen. Lokales Trauma, lokale Tendinitis/Peritendinitis, Einklemmung („Impingement“) der Rotatorenmanschette, Bursitis (Druck, Kristalle, rheumatoide Arthritis, Kollagenose, Infektion), Kalziumapatitablagerung.

• • •

Typische Krankheitszeichen

• •

Akute Schmerzen, eindeutig belastungs-, bewegungs- und lageabhängig, an der Schulter Ausstrahlung der Schmerzen in die Mitte des Oberarms, gelegentlich durch Schmerzen akut blockierte Schulter.

Differenzialdiagnose

•

Bei plötzlichen, sehr starken Schmerzen muss an eine lokale bakterielle Infektion gedacht werden (z. B. bei HIV-Infizierten).

371

Ausschluss einer Allgemeinerkrankung, Ausschluss von Infektzeichen, Eruieren einer Vorschädigung der Gelenke, eines Traumas, einer akuten mechanischen Überbelastung, Auslösung der Schmerzen (Bewegung, Lage), Besserung (Analgetika, Lage), zeitliches Auftreten, Dauer der Schmerzen.

Notfalluntersuchung Klinik

• •

Inspektion: Symmetrie im Vergleich mit Gegenseite, Schwellung, Rötung, Muskelatrophien, z. B. M. supraspinatus. Bewegungsumfang eingeschränkt, z. B. Rotation der Schulter in Neutralstellung, die auf eine Affektion des Glenohumeralgelenkes selbst oder der Kapsel hinweist; schmerzhafte Abduktion und Flexion als Ausdruck eines „Impingements“

372

•

•

•

Rheumatologie

bei Rotatorenmanschettenaffektion/Bursitis subacromialis. Passiver Bewegungsschmerz, aktiver Bewegungsschmerz, Schmerz bei Bewegung gegen Widerstand, z. B. bei Abduktion als Hinweis auf eine Supraspinatusläsion, Innenrotation in Endstellung als Hinweis auf eine Läsion der Sehne des M. subscapularis. Palpation (Druckdolenzen, Schwellung, Erguss?) der Weichteile, des Sulkus der langen Bizepssehne, des Rotatorenmanschettenansatzes am Tuberculum majus, des Schulter- und Akromioklavikulargelenks und der angrenzenden Knochen. In der Regel kann bei fehlenden Zeichen einer Beteiligung des Schultergelenkes selbst von einem periartikulären Prozess ausgegangen werden. Umgekehrt sind bei einer Gelenkpathologie die gelenknahen Strukturen häufig mitbeteiligt.

10 Therapie Notfallmanagement

• • • •

•

Lagerung der Schulter im Liegen nachts in möglichst schmerzfreier Stellung, evtl. Armschlinge tagsüber (EG-D). Wiederholte kalte Kompressen, z. B. Eispackungen für 10 – 15 min (EG-D). Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR), z. B. Diclofenac (bis 3 × 50 mg/d), Naproxen (2 × 550 mg/d). Bei Risikofaktoren für gastrointestinale Komplikationen kann zu einem nichtselektiven NSAR zusätzlich ein Protonenpumpenblocker (z. B. Omeprazol 1 – 2 × 20 mg/d) gegeben werden (EG-A). Bei anhaltenden Schmerzen Lokalanästhesie (5 ml Lidocain 1%), evtl. lokale Glukokortikoide (Methylprednisolon 40 mg). Bei Verdacht auf Impingement der Rotatorenmanschette oder Bursitis subacromialis empfiehlt sich eine Infiltration mit Lokalanästhetikum und Glukokortikoid zwischen Humeruskopf und Akromion in den Bereich der Bursa subacromialis, für die übrigen Lokalisationen an die lokalen Druckpunkte (EG-B).

Weitere Maßnahmen

• •

Falls keine Besserung: Röntgenbild (knöcherne Läsion?) und Entzündungsparameter im Blut (Infekt?) nach 3 – 4 Wochen. Aktive schultermobilisierende und zentrierende Physiotherapie.

Besondere Merkpunkte Die akuten periartikulären Schmerzen, besonders der Schulter, klingen häufig spontan nach einigen Tagen auch ohne Behandlung ab.

10.3 Akute Rückenschmerzen Definition und Einteilung Schmerzbilder, die im Achsenskelett oder seinen umgebenden Gewebestrukturen ihren Ursprung haben, mit oder ohne Ausstrahlung (Letztere meist von einem kaudalen Segment zervikal C5/6/7 oder lumbal L4/L5/S1 ausgehend). Bei der Spondylodiszitis sind Schmerzen oft lange das einzige Symptom, und es kann plötzlich zu einer septischen Streuung oder zur Querschnittsläsion kommen. Anderseits lassen sich auch bei intensiven Schmerzen oft keine Ursachen nachweisen.

Pathophysiologie Schmerzursprung sind meist eine Bandscheibe oder benachbarte segmentale Strukturen wie Facettengelenke oder Ligamente. Nervenwurzeln können sekundär mitbetroffen sein. Die Schmerzen können auch durch ossäre Läsionen verursacht werden, so bei Frakturen, Tumoren, Infekten. Neurologische Krankheitsbilder sowie entzündliche Gelenkaffektionen (Iliosakralgelenke) müssen in Betracht gezogen werden.

Typische Krankheitszeichen Bandscheibe und assoziiertes Bewegungssegment. Schmerzprovokation über der Wirbelsäule medial oder nach lateral, bewegungs- oder lageabhängig. Schmerzverminderung durch Hinlegen. Nachts typischerweise schmerzfrei außer beim Drehen im Bett („mechanischer“ Schmerz). Radikuläre Schmerzen. Meistens lumbal L4/L5/S1 oder zervikal C5/6/7. Schmerz wird oft als „elektrisierend“ beschrieben mit Par-, Hyp- und Dysästhesien sowie motorischen und/oder sensiblen Paresen unterschiedlichen Ausmaßes. Schmerzausstrahlung von lumbal bis unterhalb des Knies (Abb. 10.5), Schmerzcharakter oft intensiver und unerträglicher

Akute Rckenschmerzen

373

C2 C3 C4 C5 C6

C2 C3 C4 C5

T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12

C7 C8

T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10

C6

C6 T1

C5 C8

T11 T12 L1

C6 C8

C8

S2 S1

C7

L2

S3 S4 S5

L1 L2 L3 L4 L5

L3 L1 L2 L3 L4

S1 S2 L5 L4 S1

S1 L5

L4 L4

Abb. 10.5 Die Dermatome.

als beim bewegungssegmentassoziierten („mechanischen“) Schmerz. Störungen der vegetativen Sphinkterfunktionen (meist Harnretention) sind in der Regel schmerzfrei und werden vom Patienten oft nicht bemerkt. Schmerzen des Iliosakralgelenks oder durch anderweitige entzündliche Wirbelsäulenaffektionen. Typisch sind nächtliche und frühmorgendliche, schlafstörende, lumbosakrale und/oder tieflumbale Schmerzen, die zum Aufstehen und Umhergehen zwingen. Oft morgendliche Steifigkeit (länger als 30 min).

Schmerzen bei osteoporotischen Frakturen der Wirbelsäule. Meist abrupt einsetzend, einschießend, evtl. sehr intensiv, ohne adäquates Trauma. Ausstrahlung nach gluteal möglich, kaum aber in die Beine. Hinlegen beruhigt den Schmerz, Exazerbation durch kleinste Lageänderungen. Frühere Schmerzepisoden, evtl. bekannte Osteoporose. Anamnestisch Frakturen (Radius, Femur, Rippen), Glukokortikoidtherapie. Lokalisation im Becken, am distalen Unterschenkel, am Fuß (Ermüdungs- oder „Stressfraktur“).

374

Rheumatologie

Differenzialdiagnose

Notfalluntersuchung

•

Klinik (Tab. 10.2)

• • • • •

10 • • •

Läsionen der Wirbelkörper, der Bandscheibe und der assoziierten Bewegungssegmente: degenerativ, neoplastisch, infektiös, Frakturen: traumatische Wirbelbogenfraktur, osteoporotische Beckenfraktur, Instabilität: Wirbelsäule (Wirbelgleiten bei Olisthesis), Becken (z. B. posttraumatisch, postpartal), entzündliche Veränderungen: seronegative Spondylarthropathien (Morbus Bechterew, Psoriasisarthropathie) betreffen besonders die Sakroiliakalgelenke, neurologische Erkrankungen: diabetische Plexopathie, (para-)infektiöse Radikulitis, retroperitoneale Prozesse: Antikoagulanzienblutung, Aortenaneurysmaruptur, Nierenerkrankungen, Abszesse, retroperitoneale Fibrosen, Hüftgelenkerkrankungen: Arthrose, Chondrokalzinose (Pseudogicht), unspezifische Rückenschmerzen: ausstrahlend bis in die dorsalen Oberschenkel oberhalb der Knie, Fibromyalgie: typische Druckpunkte an Okziput, oberem Skapulawinkel, Oberrand des M. trapezius, AC-Gelenk, Ansatz der 2. Rippe am Sternum, lateralem Epicondylus humeri, dorsalem Beckenkamm, Trochanter major sowie medialem Femurkondylus.

Notfallanamnese

• •

•

Akute neurologische Ausfälle, besonders neu aufgetretene Lähmungen, Miktionsstörungen mit Harnretention (Mühe beim Wasserlassen). In letzter Zeit aufgetretene Allgemeinsymptome wie Fieber, Schüttelfrost, evidente Infektherde, z. B. an der Haut, können auf septische Spondylodiszitis, Osteomyelitis oder epiduralen Abszess hinweisen. Auf unspezifische Rückenschmerzen deuten mehrfache Episoden ähnlicher Rückenschmerzen in der Vergangenheit. Mögliche psychosoziale Belastungsfaktoren sind zu erfragen.

Wirbelsäule • Schmerzlokalisation, Haltung, Ausmaß der Bewegungseinschränkung. • Auslösbarkeit der Schmerzen durch Reklination und Rotation (je nach Intensität an LWS und HWS nicht prüfbar), evtl. mit Provokation von Wurzelschmerzen mit dermatomaler Ausstrahlung. • Lasègue-Zeichen (Wurzelreizung L5 und S1) und umgekehrter Lasègue (hochlumbale Wurzelreizung, wenig zuverlässig). • Eruieren von schmerzerleichternden Stellungen und Lagerungen (Abb. 10.6). • Spezielle Hinweise: – umschriebener Schmerz über 1 – 2 Wirbelkörpersegmente auf sanftes Klopfen und Rütteln: Verdacht auf entzündliche Schmerzursache oder Wirbelkörperfraktur, – Schmerzprovokation bei BWS-Rotation mit vor der Brust verschränkten Armen: Hinweis auf in der BWS lokalisierte Schmerzursache, – „Leg Rolling Test“ (Rotation des gestreckten Beines im Hüftgelenk) schmerzhaft: Hinweis auf Hüftgelenkaffektion. • Iliosakralgelenktests: Vierer-(Patrick-)Zeichen, Mennell-Test, Beckenkompression in Seitenlage, Kompression des Sakrums in Bauchlage. Neurologischer Status • Zeichen der Cauda-equina-Kompression: Sensibilitätsausfall perianal („Reithose“), Retentionsblase, Analsphinkterhypotonie, Miktionsstörungen,

Abb. 10.6 Oft schmerzvermindernd empfundene Lagerungen bei Diskushernien. Zervikal gebeugt und gegen die schmerzhafte Seite gerichtet, lumbal mit Entlastung der LWS-Lordose durch Untersttzung der Kniekehlen mit Kissen.

Akute Rckenschmerzen

375

Tabelle 10.2 Nervenwurzelbezug der wichtigsten Reflexe und Krafttests von Muskeln. Reflexe

Muskeltests

Nervenwurzeln

Bizepsmuskel

C5 und C6

Zervikal Bizepssehnenreflex Radiusperiostreflex Trizepssehnenreflex

C5 und C6 Trizepsmuskel

C6 und C7

Dorsalflexion der Hand

C7

Fingerspreizen

C8

Thorakal Bauchhautreflexe

Th8 – Th12

Lumbal Kremasterreflex

Hochziehen des Skrotums

L1 und L2

Iliopsoasmuskel (Hftbeugung)

L2 und L3

Quadrizepsmuskel (Unterschenkelstreckung)

L2 – L4

Gluteus medius (Abduktion Hfte)

L5

Tibialis posterior (Adduktion Fuß)

L5

Hftadduktorenreflex Patellarsehnenreflex

Achillessehnenreflex

• •

L2 und L3

Peroneusmuskel (Fußhebung)

L5

Vorfuß- und Großzehenheber

L5

Plantarflexion

S1

Zeichen thorakaler oder zervikaler Myelonkompression: Hyperreflexie, erhöhter Muskeltonus, Babinski-Zeichen, L5-Wurzel-Ausfälle: Großzehen- oder Vorfuß-Heberschwäche, evtl. Fallfuß, Trendelenburg-Phänomen im Stehen (Absinken der kontralateralen Beckenseite bei Einbeinstand auf der paretischen Seite) (Tab. 10.2).

Diagnostik Labor. Blutbild, BSG oder C-reaktives Protein, bei Sepsisverdacht 3 × 2 Blutkulturen (aerob und anaerob) vor jeder antibiotischen Therapie. Röntgen. Wirbelsäule in 2 Ebenen und Becken a.–p. bei Personen über 40 Jahre oder klinischem Verdacht auf spezifische, nichtdiskogene oder „nichtmechanische“ Schmerzursache. Diese umfassen Osteolysen, „Verschwinden“ des Bandscheibenraumes ohne Sklerosereaktion, Auflösung der Konturen von Deck- und Bodenplatten, Sakroiliakalgelenkveränderungen, Syndesmophyten der Wirbelkörper, osteoporotische (Ermüdungs-)Frakturen des Beckens, der distalen Tibia, der Metatarsalia. Zu beachten ist, dass diese radiologisch bis zu 2 Wochen unsichtbar bleiben können. Im Zweifel Skelettszintigrafie.

CT und MRT. Bei klinischem Verdacht auf Spondylodiszitis oder Neoplasie, oder falls eine neurochirurgische Intervention dringlich ist, wird im Allgemeinen eine MRT, je nach Indikation mit Kontrastmittel, bevorzugt. Dies gilt vor allem für die Diagnostik der HWS und bei jüngeren Personen. Bei komplexen oder im Nativröntgenbild nicht sichtbaren Frakturen ist die CT gängig.

Therapie „Mechanische Rückenschmerzen“ und Wurzelaffektionen • Jede Lage, die die Schmerzen vermindert, ist korrekt (Unterstützung mit Kissen oftmals günstig (Abb. 10.6) (EG-D). • Ausreichend dosierte Analgesie mit: – Paracetamol (bis zu 4 × 1 g/d), – NSAR (EG-A), – Tramadol (bis zu 4 × 50 mg/d) (EG-B) oder – Pethidin (bis zu 3 × 50 mg s. c./d) in Reserve. • Diazepam 3 × 2 mg p. o./d oder Tizanidin 3 × 2 bis 3 × 4 mg p. o./d initial als unterstützendes Muskelrelaxans (EG-B).

376

•

Rheumatologie

Je nach Schmerzverlauf Mobilisation mit elastischem Lendenmieder oder zervikal Schanz-Kragen (weich) nach wenigen Tagen (EG-D).

Sphinkterdysfunktion und andere Zeichen der Cauda-equina-Kompression • Operative Dekompression (EG-C). L5-Parese • Je nach Schweregrad und Progredienz relative Operationsindikation (EG-C). Osteoporotische Wirbelkörperfrakturen • Ähnliches Vorgehen, zusätzlich Gabe von Kalzitonin-Nasenspray (2 × 100 IU/d) zur Analgesie und Osteoklastenhemmung, maximal über 2 Wochen, frühe Mobilisation nach 2 – 3 Tagen Bettruhe (EG-B).

10 Überwachung und Kontrollmaßnahmen

• • •

Veränderungen des neurologischen Status, insbesondere Progression von initial leichten Lähmungen, je nach Läsion bis ½-stündlich, (Orthostatische) Hypotonie unter obiger Analgesie und Sedierung, Thromboembolieprophylaxe, z. B. mit Enoxaparin 1 × täglich s. c., 20 mg für niedriges Risiko, 40 mg für hohes Risiko (EG-B).

Tabelle 10.3 „Red Flags“ bei Rckenschmerzen.

• Alter bei Beginn < 20 oder > 55 Jahren • Systemische Krankheitszeichen

(Fieber, Gewichtsverlust, Nachtschweiß)

• Trauma • Konstanter oder progredient zunehmender

Besondere Merkpunkte Cave! Warnzeichen gefährlicher Wirbelsäulenaffektionen („red flags“) bedürfen einer besonders sorgfältigen Abklärung (Tab. 10.3). Cave! Bei Verdacht auf höher liegende Wurzelkompressionen oder anderweitige Pathologie muss der Einbezug kranialer liegender Abschnitte sichergestellt werden (Strahlenbelastung). Patientenaufklärung und -führung. Akute „mechanische“ Rückenschmerzen mit oder ohne Wurzelirritation haben einen gutartigen Spontanverlauf, eine vollständige Ausheilung ist innerhalb von Tagen bis Wochen zu erwarten. Dies sollte von Anbeginn dem Patienten und den Angehörigen in Ruhe dargelegt werden trotz des initial oft sehr eindrücklichen Schmerzbildes („Der Schmerz beeinträchtigt, ist aber nicht Ausdruck von Gewebeuntergang oder Zerstörung“). Im Verlauf bleibende Behinderung kommt leider öfter vor und ist u. a. Folgeerscheinung pessimistischer Verlaufsbeurteilung des erstbehandelnden Arztes gegenüber dem Patienten.

10.4 Notfallsituationen bei Vaskulitis Definition und Einteilung Entzündung der Blutgefäßwand, die sich je nach Art und Lokalisation der Entzündung klinisch unterschiedlich manifestiert. Von den Klassifikationssystemen ist jene von Chapel Hill am gebräuchlichsten, die vornehmlich die Größe der befallenen Gefäße berücksichtigt. Gefährliche Situationen entstehen wie bei Kollagenosen auch bei Vaskulitiden durch Beteiligung kritischer Organe.

nichtmechanischer Schmerz

• Thoraxschmerzen • Karzinom in der Anamnese • Systemische Kortikosteroide • Drogenabusus • HIV-Infektion • Starke Einschrnkung der LWS-Flexion • Ausgedehnte Neurologie • Strukturelle Deformitt

Klassifikation nach der Größe der Gefäße • Große und mittelgroße Gefäße: Riesenzellarteriitis (Überlappung mit Polymyalgia rheumatica), Takayasu-Arteriitis. • mittelgroße bis kleine Gefäße: klassische Panarteriitis nodosa (cPAN), eosinophile Arteriitis ChurgStrauss, Wegener-Granulomatose, • kleine Gefäße: primäre granulomatöse Arteriitis des ZNS, mikroskopische Polyangiitis (mPAN), Purpura Schoenlein-Henoch, leukozytoklastische Vaskulitis.

Notfallsituationen bei Vaskulitis Nicht nach Größe der Gefäße klassifizierbar • Morbus Behc¸et, Kawasaki-Syndrom, Cogan-Syndrom, • Vaskulitiden im Rahmen einer bekannten Autoimmunerkrankung (rheumatoide Arthritis, systemischer Lupus erythematodes, primäres SjögrenSyndrom, systemische Sklerose, Polymyositis/ Dermatomyositis).

Pathophysiologie Entzündungen der Gefäßwände werden durch verschiedene Mechanismen ausgelöst. Zytokine und andere Faktoren fördern die Expression von Adhäsionsmolekülen durch Endothelzellen. Dies erlaubt den Leukozyten, auf ihnen zu rollen und zu haften. In dieser Situation ist vor allem die Intima betroffen. Wenn die Leukozyten durch die Gefäßwand migrieren, dehnt sich die Entzündung auf die tieferen Wandschichten und schließlich auf das perivaskuläre Gewebe aus. Immunkomplexe, Komplement, Antikörper, Phagozyten, T-Lymphozyten und mechanische Faktoren spielen bei der Entwicklung einer Gefäßwandentzündung eine Rolle. Vaskulitiden können assoziiert sein mit Infektionen mit Bakterien, Viren, Pilzen, Neoplasien und Arzneimittelunverträglichkeiten, Kryoglobulinämien, Antiphospholipid-Antikörpern oder KomplementMangel-Syndrom.

Typische Krankheitszeichen

•

• •

An eine Vaskulitis ist immer zu denken bei unerklärtem allgemeinem Krankheitsgefühl, Auffälligkeiten der Haut, Fieber ungeklärter Herkunft, gleichzeitigen Veränderungen an mehreren Organen. Vaskulitische Krankheitszeichen ergeben sich gemäß Organbefall (Tab. 10.4). Bei etablierter Vaskulitis sind im Verlauf Rezidivschübe von Infekten unter Immunsuppression abzugrenzen.

Differenzialdiagnose Primär gilt es, zwischen einem septischen Geschehen und einer entzündlichen Vaskulitis zu differenzieren, da diese Differenzierung entscheidend für die Therapie ist. • Bakterielle Endokarditis (S. 93), Sepsis (S. 265), • hämorrhagische Diathesen, DIC (S. 216, 227),

• • • •

377

Vorhofmyxome, Atheroembolien (Cholesterinkristalle, Kalziumaggregate), Intoxikation mit vasoaktiven Substanzen (ergotaminhaltige Präparate, Kokain), i. v. Drogenabusus (Phlebitiden, Embolien).

Notfallanamnese

• •

• •

Zeitlicher Verlauf der aktuellen Symptomatik, Grunderkrankung, Art der früheren Manifestationen, bisherige Medikation, Symptome vor der jetzigen Episode: virale Infekte, HNO-Symptome (Wegener-Granulomatose), Pleuroperikarditiden, Ischämiesymptome (ZNS, Herz, Abdomen), zentrale Paresen, Mononeuritis multiplex (Beteiligung peripherer Nerven mit sensiblen und/oder motorischen Paresen bei Morbus Wegener oder Panarteriitis nodosa), Hautsymptome, Photosensitivität, Raynaud-Phänomen neu aufgetreten, Alopezie (SLE), Augenund Mundtrockenheit (Sjögren-Syndrom, SLE), neue Kopfschmerzen, Kau-Claudicatio, Kopfhautüberempfindlichkeit, Steifigkeit/Schmerzen in Nacken/Schultern und Beckengürtel (Riesenzellarteriitis).

Notfalluntersuchung Klinik Die klinische Untersuchung soll die involvierten Organe identifizieren. Es sind somit die entsprechenden klinischen Zeichen zu suchen für (Tab. 10.4): • Hautbefunde (Livedo reticularis, Exantheme, Papeln, Ulzerationen/Nekrosen) (Abb. 10.7 u. Abb. 10.8, Farbtafel XXI) und Schleimhautmanifestationen (Aphthen, Ulzerationen, auch genital), • Nierenbefall, • Pleuroperikarditiden, Pneumonie, • Myokarditis (Rhythmusstörungen, Herzinsuffizienz), • HNO-Affektionen (Sinusitiden, Nekrosen), • Augenbefall (rotes Auge, Fundusveränderungen), • ZNS-Befall und Symptome des peripheren Nervensystems (Kognition, Paresen), • Verschlüsse/Stenosen großer Gefäße, Druckdolenzen und Verhärtungen (A. temporalis bei Riesenzellarteriitis), Seitendifferenz des Blutdrucks, Rechtsherzinsuffizienz, Thrombosen,

378

Rheumatologie

Tabelle 10.4 Organvernderungen als Hinweis auf Vaskulitis.

10

Haut

Hypermie des Nagelfalzes, „Splinterhmorrhagien“ im Nagelbett als Ausdruck der Kapillarischmie, Fingerkuppennekrosen, palpable Purpura am Unterschenkel, Vernderungen an Ellenbogenspitzen, Livedo racemosa, scharf begrenzte Ulzera besonders der Unterschenkel, Lsionen an druckexponierten Stellen

Nervensystem

Mononeuritis multiplex, socken- oder handschuhfçrmige Hyp- und Parsthesien an den Extremitten (Panarteriitis, Wegener) ZNS: Migrne, Depression, Epilepsie, fokale Ausflle; Rckenmark: Lhmungen

Magen-Darm-Trakt

Abdominalschmerzen, blutiger Stuhl (besonders bei Panarteriitis nodosa und Vaskulitis bei rheumatoider Arthritis)

Herz

Perikarditis, Myokarditis, Rhythmusstçrungen, Koronarinsuffizienz (Riesenzellarteriitis, Panarteriitis)

Nieren

nephritisches oder nephrotisches Urinsediment, Niereninsuffizienz erst im fortgeschrittenen Stadium

Lungen

pneumonische Symptomatik, Pleuritis, Asthma (Churg-Strauss), Infiltrate (kavernçs: Morbus Wegener)

HNO-Bereich

blutige Rhinitis mit Krusten, Sinusitis, Laryngitis (Morbus Wegener)

Augen

Kopfschmerzen, Okklusion der A. centralis retinae (Riesenzellarteriitis), vaskulitische Fundusvernderungen, Uveitis, Episkleritis (Morbus Wegener)

Bewegungsapparat

Arthralgien, Arthritiden, Myalgien, Myositiden

Genitale

rezidivierende Frhaborte (Antiphospholipid-Syndrom), Hodenschmerzen bei Palpation (Panarteriitis)

Gefäßsystem

neue Verschlsse oder Stenosen peripherer Arterien bei jngeren Patienten (Takayasu) oder bei lteren Patienten (Riesenzellarteriitis im Kopf-Hals-Bereich)

• • • •

Myositis: Kraftverlust, Aufsitzen in den Langsitz aus dem Liegen ohne Abstützen möglich? Kraft der proximalen Extremitäten vermindert? Synovitiden der Gelenke, Hodenschmerz bei Palpation, Fieber.

Diagnostik Die weitere Diagnostik soll Art und Ausmaß des Organbefalls erfassen und andere Ursachen (Infektionen) ausschließen, damit rasch (spätestens innerhalb von 24 h nach Aufnahme) zur Rettung befallenen Gewebes und zur Verhütung weiterer Organschäden die adäquate Therapie begonnen werden kann. Weiterführende interdisziplinäre Abklärungen und Vorgehen nach Tab. 10.5 sind empfehlenswert.

Muskelbiopsie. Bei Panarteriitis-nodosa-Verdacht und Mononeuritis multiplex ist zur Diagnosesicherung eine (tiefe) Biopsie der Wadenmuskulatur und des N. suralis vorzusehen, bei Abdominalsymptomatik evtl. ein Mesenterialarterienangiogramm. Bei primärer Myositis mit Schwäche der proximalen Extremitätenmuskulatur gehören eine CK-Bestimmung, ein EMG und u. U. eine Muskelbiopsie involvierter Areale zum Abklärungsgang. Dopplersonografie. Bei Verdacht auf Riesenzellarteriitis sollte der hintere Ast der A. temporalis dopplersonografisch identifiziert, ein extra-/intrakranieller Shunt über die A. temporalis ausgeschlossen und die Entnahmestelle für eine Biopsie markiert werden (s. „Besondere Merkpunkte“).

Notfallsituationen bei Vaskulitis

379

Tabelle 10.5 Abklrungen bei Verdacht auf systemische Vaskulitis. Organe

Klinik

Weitergehende Untersuchungen

Biopsie

Blutgefäße

Seitendifferenz Pulse/ Blutdruck, Ektasien/Aneurysmata, Druckdolenzen, Phlebitis/Thrombophlebitis

Dopplersonografie

A. temporalis (vorher Dopplersonografie), N. suralis

Haut, Schleimhaut

Erytheme, Exantheme, Pustulosis, Ulzerationen

evtl. Abstrich, Kultur

(Stanz-)Biopsie

Augen

Konjunktivitis, Episkleritis, Protrusio

Fundoskopie, Fluoreszenzangiografie, evozierte Potenziale

Nervensystem

Par- und Dyssthesien, Paresen, Mononeuritis multiplex, ZNS-Zeichen

MRT des Schdels mit KM, Liquorpunktion, evtl. Angiografie

Obere Atemwege

Schleimhautlsionen, Sinusitis

Rçntgen (evtl. CT), Endoskopie, Abstrich, Kultur

tiefe Biopsie Ulkusgrund

Thorax

Hmoptyse, Pleuritis, Perikarditis, respiratorische Insuffizienz, Herzinsuffizienz

Rçntgen (evtl. CT), EKG, Echokardiografie, Bronchoskopie

bronchoskopisch

Abdomen

Angina abdominalis, Diarrhç, Peritonismus, Ileus

Rçntgen, Sonografie, evtl. CT oder Angiografie, Endoskopie, Hmoccult

endoskopisch

Nieren

Hmaturie, deme

Sonografie, Clearance

Feinnadelbiopsie

Gelenke, Muskeln

Arthralgie/Arthritis, Myalgie, proximale Schwche

Rçntgen, Punktion, Sonografie, evtl. EMG

Muskelbiopsie, evtl. kombiniert mit N. suralis

Infektion/Neoplasie

Lymphknotenstationen

Sonografie

evtl. Biopsie

Labor CRP, BSG, Hmatologie inkl. Differenzialblutbild, Kreatinin, Harnsure, Leberenzyme, Albumin, Protein, Immunglobuline, CK, CK-Isoenzyme, Blutkulturen, ANCA (c und p, Immunfluoreszenz und ELISA), antinuklere Antikçrper (wenn positiv anti-dsDNA, ENA-Screen), Rheumafaktoren, Anti-CCP-(cyclisch citrullinierte Peptide)Antikçrper, Anticardiolipin-IgG und -IgM, Gerinnungsstatus, Blutgase, Urinstatus, Urinkultur (bei Bedarf Einmalkatheter bei Frauen), Frischurinsediment (glomerulre Erythrozyten, Zylinder?), Kreatinin-Clearance, Eiweißausscheidung im Urin

Therapie Notfallmanagement Im Prinzip ist möglichst rasch die Indikationsstellung für einen Therapiebeginn mit Glukokortikoiden zu erarbeiten. Sobald ein anderweitiges Geschehen (Infektion) ausgeschlossen ist und die Diagnose

einer Vaskulitis gestellt ist, kann mit einer Immunsuppression begonnen werden. Glukokortikoide • Hoch dosiert: Prednison, bei bedrohlichen Situationen (ZNS, Augen, Herz, Lunge, Abdomen, Niere, bei drohenden Fingernekrosen) 1 mg/kg KG Anfangsdosis (einzelne Morgendosis oder aufgeteilt auf ca. 2⁄3 morgens und 1⁄3 abends). Nach Re-

380

• •

10

Rheumatologie

mission vorsichtige Dosisreduktion um jeweils rund 1⁄4 der Dosis wöchentlich innerhalb von 4 Wochen unter entsprechender klinischer und Laborkontrolle (Cave! Rebound-Effekt) (EG-C). Evtl. an 3 aufeinanderfolgenden Tagen Methylprednisolon i. v. (500 – 1000 mg in 250 ml NaClKurzinfusion) als rasch wirksame Einleitung (EG-C). Niedrig dosiert: bei nicht bedrohlicher Situation, besonders bei der rheumatoiden Arthritis, 7,5 – 15 mg/d Prednison (konstante Dosierung notwendig, da ein Dosiswechsel und auch eine neue hoch dosierte Glukokortikoidbehandlung bei seropositiver rheumatoider Arthritis eine Vaskulitis auslösen können) (EG-D).

Immunsuppressiva • Wirkungseintritt unter Cyclophosphamid (bei täglicher Gabe) nach 5 – 10 Tagen, bei anderen Immunsuppressiva nach mehreren Wochen. Bei der Wegener-Granulomatose und anderen nekrotisierenden Vaskulitiden Cyclophosphamid 2 mg/kg KG/d p. o., als Alternative kann Cyclophosphamid in gleicher Dosierung i. v. gegeben werden (EG-C). • Später im Verlauf nach Induktion einer Remission oder bei nicht lebensbedrohlichen Zuständen Azathioprin 2,5 mg/kg KG/d p. o. oder Methotrexat niedrig dosiert 1×/Woche p. o. oder parenteral (EG-C).

Weitere Maßnahmen

• •

Bei arterieller Hypertonie Optimierung des Blutdrucks: ACE-Hemmer, Diuretika, retardiertes Nifedipin usw. Evtl. Thrombozytenaggregationshemmer, z. B. Azetylsalizylsäure 325 mg/d, zur Prävention kardiovaskulärer Ereignisse oder bei Thrombosen orale Antikoagulation (EG-B).

Besondere Merkpunkte Biopsien von A. temporalis, Niere, Muskel oder Nerven müssen nicht notfallmäßig erfolgen, sie können auch 1 – 8 Tage nach Beginn der Therapie durchgeführt werden. Im akuten Zustand sind Vaskulitiden durch Kortikosteroide immer günstig zu beeinflussen.

10.5 Gelenkkapselruptur des Knies („Baker-ZystenRuptur“) Definition und Einteilung Die Ruptur einer Gelenkzyste ist meist nur am Kniegelenk von Bedeutung. Bei intraartikulärer Ergussbildung infolge degenerativer Erkrankungen, Trauma, entzündlicher Grunderkrankung (Anfangsstadium einer chronischen Polyarthritis) oder stärkerer Belastung kann eine dorsale Protrusion der Gelenkkapsel entstehen. Diese ist in der Kniekehle als Baker-Zyste palpabel, die vor allem Venen komprimieren kann.

Pathophysiologie Ruptur der Baker-Zyste, Austreten des entzündlichen Ergusses mit hochaktiven synovialen Enzymen in die Wadenweichteile.

Typische Krankheitszeichen

• Überwachung und Kontrollmaßnahmen

• • • •

Enge Überwachung der klinischen Symptomatik (Cave! rapide Verschlechterung der pulmonalen, renalen und evtl. der neurologischen Situation), initial tägliche Kontrollen der Entzündungsparameter, des Blutbildes, der Leber- und Nierenparameter, geringe Schwelle für weitere Abklärungen, z. B. radiologische Kontrollen des Thorax bei Lungenbeteiligung bzw. bei Infektverdacht, Kontrollen der Glukose und des Blutdrucks unter Glukokortikoiden.

• •

Akute Wadenschwellung bis in die Fußgegend, bei entzündlichen Ergussbildungen Überwärmung und Rötung, evtl. akutes Kompartmentsyndrom, Lokalbefund nicht von einer tiefen Wadenvenenthrombose zu unterscheiden, Erguss im Kniegelenk mit tanzender Patella.

Differenzialdiagnose

• •

Tiefe Wadenvenenthrombose (S. 67), lokaler Infekt (Erysipel, Abszess) (S. 277).

Gelenkkapselruptur des Knies („Baker-Zysten-Ruptur“)

Notfallanamnese

Therapie

•

•

• •

Popliteale Schwellung, akute Schmerzen und Schwellung der Wade, vorangehende Beschwerden, Verletzungen des Knies, Allgemeinsymptome, Infektzeichen.

Notfalluntersuchung Klinik Inspektion und Palpation. Kniegelenkerguss, Beurteilung subkutaner Venen auf Stasezeichen, Thrombosezeichen, Zeichen der Rechtsherzinsuffizienz. Eintrittspforten für bakterielle Erreger, Erythem, inguinale Lymphknoten. Auskultation. Pleurareiben, Infarktpneumonie.

Diagnostik Labor. Leukozytose, Linksverschiebung, CRP, D-Dimere. Bei akuter Arthritis Abklärung wie oben aufgeführt. Farbdopplersonografie. Ausschluss einer tiefen Beinvenenthrombose, ggf. einer Beckenvenenthrombose. Röntgen. Thoraxbild bei Verdacht auf systemische Genese (z. B. Sarkoidose).

• • •

381

Hochlagern, elastische Binde Fuß/Unterschenkel, Ruhigstellung je nach Schmerz, evtl. nur Teilbelastung des Kniegelenks (EG-D). Entlastungspunktion des Knies, evtl. intraartikuläre Glukokortikoide (Methylprednisolon 40 mg) (EG-D). Behandlung der zugrunde liegenden Gelenkaffektion (EG-D). Falls wegen der Immobilisation indiziert, niedermolekulare Heparinprophylaxe.

Besondere Merkpunkte Das Unterschenkelödem bildet sich innerhalb von 1 – 2 Wochen ohne weitere Maßnahmen zurück, selten sekundäre Ausbildung einer Wadenzyste.

382

11 Neurologie

Übersicht 11 11.1 11.2 11.3 11.4

11

11.5 11.6 11.7 11.8 11.9

11.10 11.11

Neurologie Schlaganfall Spontane Subarachnoidalblutung Chronisch subdurales Hämatom Thrombosen intrakranieller Venen und Sinus Intrakranielle Drucksteigerung Epileptischer Anfall/Epilepsien/ Status epilepticus Akute idiopathische Polyradikulitis (Guillain-Barré-Syndrom, GBS) Wernicke-Enzephalopathie (Wernicke-Korsakow-Syndrom) Isolierte Nervenausfälle, Entrapment-Syndrome – Allgemeines – Periphere Fazialisparese (VII. Hirnnerv) – N. trigeminus (V. Hirnnerv) – N. oculomotorius (III. Hirnnerv) – Armplexusparesen – N. medianus (Karpaltunnelsyndrom, CTS) – N. ulnaris – N. radialis – Beinplexusparesen – N. femoralis – N. cutaneus femoralis lateralis (Meralgia paraesthetica) – N. ischiadicus, N. peronaeus und N. tibialis Akuter spinaler Prozess (nichttraumatisches Querschnittssyndrom) Schwindel

11.1 Schlaganfall P. Lyrer

Definition und Einteilung Schlaganfall oder Hirnschlag. Der Schlaganfall (engl. „stroke“) ist eine fokale neurologische Ausfallserscheinung infolge einer umschriebenen Störung der zerebralen Durchblutung. Schlaganfall und transitorisch ischämische Attacke (TIA). Bestehen die Symptome länger als 24 Stunden, spricht man von einem Schlaganfall, bei einer Dauer < 24 Stunden von einer TIA. Karotideale und vertebrobasiläre Syndrome. Für die Notfallbeurteilung ist die Unterscheidung in karotideale und vertebrobasiläre Syndrome sinnvoll. Bei den karotidealen Infarkten werden Territorialinfarkte (Verschluss des Hauptstamms der A. cerebri media oder der A. carotis interna) von Partialinfarkten (Verschluss distaler Gefäßäste) unterschieden. Aufgrund ihrer spezifischen Symptomatik und Pathogenese werden lakunäre Syndrome abgegrenzt. Diese entstehen durch Infarkte infolge Okklusion kleiner penetrierender zerebraler Arterien, die zur Entstehung von pathologisch-anatomisch erkennbaren Lakunen führen. Häufigkeit. Die Häufigkeiten der verschiedenen Infarkte mit den entsprechenden klinischen Syndromen verteilen sich wie folgt: 17 % ausgedehnte Infarkte im karotidealen Kreislauf (TACS = total anterior circulation syndrome), 34 % partielle karotideale Syndrome (PACS = partial anterior circulation syndrome), 24 % vertebrobasiläre Syndrome (POCS = posterior circulation syndrome) und 25% lakunäre Syndrome (LACS = lacunar circulation syndrome).

Schlaganfall

Pathophysiologie Ätiologisch liegt 85% der Schlaganfälle eine Ischämie (lokale Minderung der zerebralen Perfusion), in 15% eine Blutung (Hämorrhagie) zugrunde. Ursachen der Ischämie • Embolische Infarkte durch arterioarterielle Embolien (z. B. bei hochgradiger Stenose der A. carotis interna), kardiogene Embolien (z. B. bei Vorhofflimmern, Vorderwandinfarkt) oder durch Embolisation atheromatöser Plaquebestandteile (z. B. bei Aortensklerose). • Arteriosklerotisch thrombotisch bedingte Gefäßverschlüsse. • Lakunäre Infarkte bei zerebraler Mikroangiopathie. • Hämodynamisch bedingte Endstrom- oder Grenzzoneninfarkte (bei Stenosen großer extrakranieller Hirnarterien). • Selten: Vaskulitiden, Gerinnungsstörungen, Hyperviskosität oder Dissektion großer zerebraler Arterien. • Kann die Infarktursache trotz eingehender Diagnostik nicht ermittelt werden oder kommen mehrere Ursachen infrage, spricht man von fokaler zerebraler Ischämie „unbestimmter Ätiologie“. Sind alle Untersuchungen unauffällig, wird der Begriff „kryptogenetischer Hirnschlag“ verwendet. Ursachen der Hämorrhagie • Häufig hypertensive Stammganglienblutungen aufgrund einer Ruptur von penetrierenden Arterien. Pathogenetisch besteht eine Lipohyalinose oder hyaline Nekrose als Langzeitfolge von arterieller Hypertonie. • Subarachnoidalblutungen, meist bedingt durch Ruptur eines Aneurysmas einer intrakraniellen Arterie (s. S. 388).

Typische Krankheitszeichen Eine intrazerebrale Blutung kann klinisch wie ein ischämischer Schlaganfall imponieren und nur durch bildgebende Diagnostik sicher davon abgegrenzt werden. TIA. Die meisten TIA sind aufgrund der anamnestischen Angaben zu diagnostizieren: 70 % der TIA dauern weniger als 60 Minuten. Die Symptome sind somit anlässlich einer folgenden Konsultation meist nicht mehr nachweisbar.

383

Eine TIA kann ein Vorbote eines Hirninfarktes sein. Ein erhöhtes Risiko besteht dann, wenn die Symptome mehr als 10 Minuten andauerten, eine Aphasie oder Hemiparese bestanden, die betroffene Person eine arterielle Hypertonie oder einen Diabetes mellitus aufweist und über 65 Jahre alt ist. Das Risiko, einen Hirninfarkt in den folgenden 3 Monaten zu erleiden, beträgt dann bis zu 25 %. Schlaganfall. Charakteristisch für einen Schlaganfall ist der akute Beginn der Symptome. Häufig ist eine TIA vorangegangen. Die klinischen Zeichen einer zerebralen Ischämie hängen vom betroffenen Gefäßgebiet und dessen Ausdehnung ab. Am häufigsten (mit etwa 60%) ist das Versorgungsgebiet der A. cerebri media betroffen. Anhand des klinischen Befundes kann folgende Einteilung verwendet werden: TACS. Konjugierte Blickabweichung (zur betroffenen Hemisphäre), Plegie und Sensibilitätsausfall des kontralateralen Gesichtes und der Extremitäten, kognitive Defizite wie Aphasie bei Infarkt der sprachdominanten oder Hemineglekt bei Infarkt der nicht dominanten Hemisphäre und eine Hemianopsie zur Seite der gelähmten Extremitäten. PACS. Nur partielle Ausprägung (nur zwei der drei Regionen) des oben beschriebenen TACS, mit kognitiven Einbußen. Häufig ist eine brachiofazial betonte Hemiparese. LACS. Lakunäre Syndrome im karotidealen Versorgungsgebiet führen zu Symptomkombinationen wie: rein motorische Hemiparese, halbseitige Gefühlsstörung, Dysarthrie und Ungeschicklichkeit der Hand oder ataktische Hemiparese. Kognitive Störungen fehlen. POCS. Vertebrobasiläre Infarkte weisen eine Vielfalt von Syndromen auf. Wichtig ist es, mesenzephale, pontine und medulläre Symptome zu erkennen: Schwindel, Bewusstseinsveränderungen, vertikale Blickparese (mesenzephal), Doppelbilder, horizontale Blickparesen (pontin), Nystagmus, Dysarthrie, Ataxie (pontin oder zerebellär), gekreuzte Syndrome (ipsilaterale Hirnnerven- und kontralaterale Extremitätenparese) sowie Tetraparese (medullär). Cave! Gelegentlich sind sie von einem lakunären Syndrom allein klinisch nicht zu unterscheiden. Eine besondere klinische Form stellt das Lockedin-Syndrom dar, bei dem Patienten infolge eines ausgedehnten pontinen Infarktes bei klarem Bewusstsein bis auf eine erhaltene Lidmotorik vollständig gelähmt sein können.

384

Neurologie

Differenzialdiagnose

• • • •

Fokale epileptische Anfälle mit nachfolgender Parese (Todd-Parese) (S. 397). Subarachnoidalblutung, Sinusvenenthrombosen, Hirnabszesse, Hirntumoren, akute Hypoglykämie, chronisches Subduralhämatom (S. 387). Kompressionssyndrome peripherer Nerven (Karpaltunnelsyndrom!) (S. 408). Differenzialdiagnostische Schwierigkeiten können TIA bei einer Migräne mit Aura bereiten, insbesondere wenn Kopfschmerzsymptome fehlen („Migraine sans Migraine“).

Notfallanamnese

•

11

• •

Erfragt werden sollten neue neurologische Symptome, der zeitliche Ablauf und Hinweise auf frühere zerebrovaskuläre Symptome. Bei Verdacht auf Ischämie im Karotiskreislauf sind einseitige Sehstörungen (Amaurosis fugax oder monokuläres Blendgefühl nach Blick in helles Licht) zu beachten. Ggf. muss eine Fremdanamnese erhoben werden.

Abb. 11.1 Akute intrazerebrale Hämorrhagie. CT des Schdels nativ: akutes intrazerebrales Hmatom mit Ventrikeleinbruch und Mittellinienverlagerung (Aufnahme: Neuroradiologie, Universittsspital Basel).

Notfalluntersuchung Klinik Neurologische Untersuchung • Prüfung der Bewusstseinslage, der Orientierung und wichtiger kognitiver Funktionen: – Aphasie: Störung der Sprachfunktionen, – Neglekt: Vernachlässigung einer Raum- oder Körperhälfte, – Anosognosie: Nichtwahrnehmen der Symptome. • Kopf-Hals-Bereich: Ausschluss eines Meningismus, Auskultation der Karotiden, Untersuchung von Augenmotilität, Gesichtsfeld, Zungenbeweglichkeit, Sprechen, Würg- und Schluckreflex, Gesichtsmuskulatur. • Motorik: Bei der Prüfung der Motorik sollen Paresen (Positionsversuch) und Koordinationsstörungen (Finger-Nase-Versuch, Knie-Hacken-Versuch) erfasst werden. • Sensibilität: Die sensorischen Qualitäten sind auf Ausdehnung von Sensibilitätsstörungen (nur Gesicht oder Extremität, halbseitige Ausdehnung) und deren Qualität (alle sensiblen Qualitäten oder dissoziierte Sensibilitätsstörung) zu prüfen.

Kardiologisch/internistische Untersuchung. Um prädisponierende Faktoren wie Arrhythmien, Herzgeräusche, Fehlen von peripheren Pulsen bei systemischen Embolien, eine arterielle Hypertonie und Infekte zu erfassen, ist eine ausführliche internistische Untersuchung notwendig.

Diagnostik Labor. Elektrolytveränderungen (Na, K), Blutzucker, Blutbild, Gerinnungsanalyse und Entzündungsparameter (bis ca. 30 % der Patienten leiden bei Auftreten der Schlaganfallsymptome unter einem Infekt). EKG. Myokardinfarkt, Rhythmusstörung? Röntgen-Thorax. Herzgröße, Herzerkrankung? CT. Die notfallmäßige Schädel-CT (ohne Kontrastmittel) ist notwendig, um intrakranielle Blutungen (Abb. 11.1) und Frühzeichen des zerebralen Infarktes festzustellen, das Alter eines Infarktes einzuschätzen und frühere, evtl. auch asymptomatische Infarkte zu erkennen (Abb. 11.2). Sofern verfügbar, kann eine CT-Perfusionsmessung schwer- von leichtgradig perfusionsgestörten Arealen abgrenzen und so die Prognose einer Thrombolysetherapie abschätzen helfen.

Schlaganfall

Abb. 11.2 Akuter Hirninfarkt. CT des Schdels nativ: akuter Infarkt im Versorgungsgebiet der A. cerebri media (Pfeile), ltere Infarkte parietookzipital bds. (Grenzzonengebiet) und im Marklager rechts bei hochgradigen Karotisstenosen bds. (Aufnahme: Neuroradiologie, Universittsspital Basel).

MRT. Es ist nicht notwendig, bei allen Patienten systematisch in der Notfallsituation eine MRT durchzuführen. Bereits wenige Minuten nach Auftreten der Symptome sind Zonen fokaler zerebraler Ischämie aufgrund der gestörten Diffusion nachweisbar. Die Perfusion kann ebenfalls mittels MRT abgeschätzt werden und in Relation zur Diffusionsstörung gebracht werden. Bei Patienten mit TIA ist die MRT diagnostisch besonders hilfreich, da bei Nachweis einer Läsion in der Diffusionswichtung ein erhöhtes Hirnschlagrisiko besteht und die diagnostische Sicherheit im Hinblick auf die Pathogenese der Symptome erhöht wird (Abb. 11.3). Sonografie. Hämodynamisch wirksame Stenosen der Hirnarterien können bereits im Akutstadium mittels extrakranieller und transkranieller Dopplerund Duplexsonografie mit hoher Sensitivität erkannt werden.

385

Abb. 11.3 Magnetresonanztomografie bei TIA. Diffusionsgewichte Abbildung des Gehirns. Zustand nach transitorisch ischmischer Attacke mit Nachweis einer rechts hochfrontalen Diffusionsstçrung als Ausdruck einer fokalen zerebralen Durchblutungsstçrung (Aufnahme: Neuroradiologie, Universittsspital Basel).

Therapie Notfallmaßnahmen Das Ziel ist eine möglichst rasche Rekanalisation okkludierter Hirnarterien. • Venöser Zugang zur Hydratation: Infusion von 1000 – 1500 ml 0,9 % NaCl/d ohne Zusätze oder Ringer-Lösung (kein freies Wasser) (EG-D). • Bei Aspirationsgefahr nüchtern lassen, umgehende Abklärung der Schluckfähigkeit. • Eine Hypoxie erfordert die Gabe von Sauerstoff und bei eingeschränktem Bewusstsein ggf. assistierte Beatmung. • Hypertensive Blutdruckwerte bei Ischämie sollen nicht gesenkt werden, sofern Werte von 130 mmHg Mitteldruck oder 220 mmHg systolisch nicht überschritten werden (EG-D). – Bei Therapienotwendigkeit: Labetalol p. o. (Beginn mit 2 – 3 × 100 mg/d) oder Labetalol parenteral (in Fraktionen von 5 – 10 mg i. v.), alternativ Captopril (2 – 3 × 6,25 – 25 mg/d) oder Candesartan 8 – 16 mg/d (EG-C) oder transder-

386

Neurologie

Tabelle 11.1 Kontraindikationen fr Thrombolyse bei akutem ischmischem Hirnschlag.

•

• Symptombeginn mehr als 3 h vor mçglichem Therapiebeginn

• Intrazerebale oder intrakranielle Hmorrhagie in der Bildgebung

• Ausdehnung der frhen Infarktzeichen in der

Bildgebung > 1⁄3 des vermuteten Versorgungsgebietes der A. cerebri media

• Rasch regrediente Symptome oder geringes neurologisches Defizit

• Schdeltrauma oder Hirnschlag innerhalb der

•

letzten 3 Monate

• Herzinfarkt innerhalb der letzten 3 Monate • Blutung gastrointestinal oder urogenital innerhalb der letzen 21 Tage

• Großer operativer Eingriff innerhalb der letzten 14 Tage

11

•

• Anamnese von intrazerebraler Blutung • Blutdruck systolisch > 185 mmHg oder diastolisch > 110 mmHg

•

Offensichtliche Blutung oder klinische Hinweise auf akutes Trauma in der klinischen Untersuchung (Cave! Patienten nach Sturz!)

• Orale Antikoagulation mit INR ‡ 1,5 • Einsatz von Heparin innerhalb der letzten 48 h

Weitere Maßnahmen

•

mit verlngerter PTT

• Blutzuckerwert < 2,7 mmol/l

•

• • •

males Nitroglyzerin 10 mg/d unter wiederholter engmaschiger BD-Kontrolle. – Cave! Eine übermäßige Blutdrucksenkung kann die spontane Rückbildung der Symptome nachhaltig beeinträchtigen (EG-C). Bei intrakranieller Hämorrhagie: vorsichtige Blutdrucksenkung. Blutdrucklimits sind individuell anzupassen. Eine arterielle Hypotonie ist selten und meist Folge einer Hypovolämie. Nach Ausschluss einer Hämorrhagie im CT: Thrombozytenaggregationshemmer (Azetylsalizylsäure 300 mg/Tag p. o.) (EG-A). Die systemische i. v. Heparinisierung ist – nach Ausschluss einer Blutung – speziellen Indikationen vorbehalten: bei rezidivierenden kardiogenen Embolien (z. B. nach Myokardinfarkt), bei hochgradigen Stenosen der großen Hirnarterien oder bei progressiver zerebraler Ischämie („progressive stroke“), Hirnvenenthrombose (s. S. 391), Basilaristhrombose, Karotisdissektion (EG-B).

Systemisch applizierter rekombinanter Plasminogenaktivator (rt-PA) kann bis 3 h nach Symptombeginn bei zerebraler Ischämie im Karotiskreislauf eingesetzt werden (EG-A). rt-PA wird in einer Dosis von 0,9 mg/kg KG eingesetzt und nach einem initialen Bolus als Infusion über 1 h verabreicht (10% der Dosis als Bolus in den ersten 2 min). Die Therapie kann zu intrakraniellen Hämorrhagien führen und sollte nur in Zentren verabreicht werden, die über die entsprechende Expertise verfügen. Kontraindikationen zeigt Tab. 11.1. Intraarterielle Thrombolyse mit Urokinase (bzw. Pro-Urokinase) kann bis 6 h nach Symptombeginn eingesetzt werden (EG-A). Ihr Einsatz ist an entsprechend ausgerüstete Zentren gebunden. Bei Thrombose der A. basilaris ist diese Therapieform Mittel der ersten Wahl (EG-B). Patienten mit TIA sollen hospitalisiert werden, wenn sie aufgrund der Untersuchungen ein erhöhtes Hirnschlagrisiko (s. o.) aufweisen. Das Ziel ist eine rasche pathogenetische Abklärung und die möglichst rasche Einleitung präventiver Maßnahmen.

•

• •

•

Überwachung der Vitalfunktionen: BD, Puls-, und EKG-Monitoring sowie Pulsoxymetrie stündlich in den ersten 24 h; in den folgenden 24 h alle 3 h, wenn keine Komplikationen auftreten. Flüssigkeitsbilanz. Regelmäßige Kontrolle des neurologischen Befundes, um eine Progredienz der Symptome und Vigilanzminderung zu erfassen. Bei Symptomverschlechterung bei normo- oder hypotonen Blutdruckwerten: insbesondere bei Patienten mit hochgradigen Stenosen oder Vasospasmen evtl. Hämodilution als empirische Therapie (EG-D). Thromboseprophylaxe (EG-A): grundsätzlich niedermolekulares Heparin (Dalteparin 2500 IE s. c. 1 ×/d, Nadroparin 2850 IE s. c. 1 ×/d oder Enoxaparin 40 mg 1 ×/d s. c.). Physiotherapie: passives/aktives Bewegen der Extremitäten, Anlegen von Kompressionsstrümpfen. Bettruhe, solange die neurologischen Symptome fluktuieren (EG-D), nachfolgend vorsichtige Mobilisation koordiniert mit Therapieteam unter BD-Kontrolle; Lagerung, z. B. nach Bobath-Konzept; darüber hinaus Logopädie und Ergotherapie. Blasenkatheter: Legen eines Blasenkatheters nur bei Bewusstseinstrübung, Retentionsblase oder Inkontinenz.

Spontane Subarachnoidalblutung Weitere Diagnostik • Neurovaskuläre Ultraschalluntersuchung: mit Doppler- und Duplexsonografie (extra- und intrakranielle Arterien). • Weitere bildgebende Verfahren: je nach klinischer Fragestellung. • EEG: zur Differenzialdiagnose epileptischer Anfälle. • Langzeit-EKG, Echokardiografie (transthorakal, transösophageal): zum Nachweis von Herzrhythmusstörungen und kardialen Emboliequellen. • Erweiterte Labordiagnostik: Vaskulitis-Screening (C-reaktives Protein, antinukleäre Antikörper etc.), Gerinnungsanalysen (Hyperkoagulabilität?), metabolische Störungen (Ausschluss eines Diabetes mellitus und von Kollagenosen). Therapie neurologischer Komplikationen • Bei progressiven neurologischen Symptomen nach Ausschluss einer Blutung: Antikoagulation mit 1000 IE Heparin i. v./h (Initialbolus 5000 IE Heparin i. v.) unter engmaschiger Kontrolle des Blutdruckes (EG-C). • Hirnödem und intrakranieller Druckanstieg erreichen ihr Maximum nach 3 – 5 Tagen. Therapieoptionen bei klinischer Verschlechterung: – Osmotherapie mit Mannitol 0,25 – 0,5 g/kg KG i. v. über ca. 20 min, bis 6-stündlich, unter Kontrolle der Serumosmolarität (oberer Grenzwert 320 mosm/l). – Hyperventilation nur in Ausnahmefällen wegen Gefahr einer zerebralen Perfusionsminderung durch Vasokonstriktion. – Ventrikeldrainage bei Hydrozephalus. – Als u. U. lebensrettende Maßnahme bei zerebellären Infarkten ist die Kraniotomie zur Entlastung des Hirnstammes zu erwägen. Die Kraniotomie kann auch bei ausgedehnten supratentoriellen Infarkten zur Druckentlastung vorgenommen werden. – Bei hämorrhagischer Transformation oder Hämatombildung kann die chirurgische Evakuation erforderlich sein. • Bei epileptischen Anfällen (s. a. S. 398): Antikonvulsiva bei wiederholten epileptischen Anfällen: Valproat (1000 – 1800 mg/d, nach initialer Aufsättigung individuelle Dosisanpassung anhand von Konzentrationsmessungen) oder Carbamazepin (600 – 800 mg/d). Hoch dosierte Initialbehandlung nur bei häufigen Anfällen (Anfallserie) oder Status epilepticus. Keine antiepileptische Prophylaxe.

387

Überwachung und Kontrollmaßnahmen Stroke Unit. Die initiale Behandlung und Überwachung in einem Intensivbereich ist zu empfehlen. Die Behandlungsergebnisse bei der Betreuung von Schlaganfallpatienten durch ein spezialisiertes Team unter Anwendung eines Behandlungsalgorithmus (sog. Stroke Unit) sind langfristig besser als eine nicht konzeptualisierte Abklärung und Therapie (EG-A).

Besondere Merkpunkte

•

•

Entscheidend ist die frühe Verhinderung von Komplikationen. Der Behandlungserfolg wird durch die Berücksichtigung aller Maßnahmen garantiert, wie: Vermeidung unnötiger Blutdrucksenkungen, frühe Infektbehandlung und Hydrierung. Es ist zu beachten, dass manche Schlaganfallpatienten ihre Beschwerden wie Durst, Schmerzen, Angst wegen kognitiver Defizite nicht mitteilen können.

11.2 Spontane Subarachnoidalblutung P. Lyrer

Definition und Einteilung Eine Subarachnoidalblutung (SAB) ist die Folge einer Hämorrhagie in den Subarachnoidalraum. Es werden 5 Schweregrade (nach Hunt/Hess) unterschieden: • Grad I: Kopfschmerzen, leichter Meningismus. • Grad II: mäßige bis starke Kopfschmerzen, deutlicher Meningismus, Hirnnervenparesen, ansonsten keine schwergradigen neurologischen Ausfälle. • Grad III: Somnolenz, kognitive Einschränkungen, fokal-neurologische Symptome. • Grad IV: Hemiparese oder -plegie, vegetative Dysregulation, soporöser Zustand. • Grad V: Koma, Streckspasmen. Cave! Meningismus kann bei steigendem Schweregrad fehlen!

388

11

Neurologie

Pathophysiologie

Notfallanamnese

Sakkuläre Aneurysmen. Häufigste Ursache sind rupturierte sakkuläre Aneurysmen mit Veränderung der Lamina elastica und der muskulären Tunica media der intrakraniellen zerebralen Arterien. Auch arteriosklerotische, traumatische oder mykotische dissezierende Aneurysmen sowie Sinusvenenthrombosen können eine Subarachnoidalblutung verursachen. Lokalisationen. Häufigste Lokalisation sakkulärer Aneurysmen ist die A. communicans anterior (34%), gefolgt von der A. carotis interna supraklinoidal (26%), der A. cerebri media (17%), der A. cerebri anterior (5 %) und den vertebrobasilären Arterien (3 %). Eine besondere Form stellt die perimesenzephale Blutung dar, bei der Blut in die präpontinen und perimesenzephalen Zisternen eintritt und bei der in der Regel angiografisch ein Aneurysma nicht nachgewiesen werden kann. Es wird postuliert, dass diese Art der SAB durch eine venöse Blutung bedingt ist.

•

Typische Krankheitszeichen Leitsymptom. Leitsymptom ist der akut auftretende, intensive, oft okzipital betonte Kopfschmerz mit nachfolgender Nackensteifigkeit. Weitere Symptomatik. Bewusstseinsminderung unterschiedlicher Ausprägung. Hinzu kommen vegetative Symptome wie Übelkeit, Erbrechen, Tachyoder Bradykardie, arterielle Hypo- oder Hypertonie, Atemstörungen, Schwitzen. Fokal-neurologische Symptome weisen in der akuten Phase auf ein simultanes intrazerebrales Hämatom hin. Warnsymptome. Wichtig ist das Erkennen von Warnsymptomen, die einer ausgeprägten, manifesten SAB vorausgehen: akute Kopfschmerzen („sentinel headache“), kurze Bewusstseinsstörungen und Kollapse sowie fokal-neurologische Symptome, die durch Kompression von Aneurysmen auf neurogene Strukturen verursacht werden. Beispiel: Parese der vom N. oculomotorius innervierten Muskulatur bei einem Aneurysma der A. communicans posterior.

Differenzialdiagnose

• • •

Akute eitrige oder virale Meningitis, Sinusvenenthrombose mit hämorrhagischer Infarzierung, Migräne.

• •

Erstmaliger, heftigster bis vernichtender Kopfschmerz? Kurze Bewusstseinsverluste und Kollapse? Vorausgegangene Synkopen, epileptische Anfälle, fokal-neurologische Symptome oder Kopfschmerzattacken weisen auf frühere SAB hin.

Notfalluntersuchung Klinik Neurologische Untersuchung. Erfassen des Bewusstseinszustandes mittels Glasgow Coma Scale (Tab. 13.5, S. 439; < 8 Punkte entspricht einem Koma), Meningismus, Prüfen des Lasègue-Zeichens, der Okulomotorik, der rohen Kraft der Extremitäten, Erheben von Pyramidenbahnzeichen (Babinski-Phänomen).

Diagnostik CT des Schädels (ohne Kontrastmittel). In der Akutphase der SAB gelingt der Blutungsnachweis in den ersten 12 Stunden in über 95 % der Patienten (Abb. 11.4). Zudem gelingt damit die Dokumentation des Ausmaßes der Blutung, der Nachweis eines Ventrikeleinbruchs, einer intrazerebralen Blutung oder eines Hydrozephalus. Lumbalpunktion. Bei zweifelhaftem oder negativem CT-Befund (z. B. bei verzögerter Abklärung) sollte eine Lumbalpunktion durchgeführt werden (blutiger Liquor in 4 konsekutiven Röhrchen, evtl. xanthochromes Punktat, Messung des Ferritins). Zudem ist an das Labor (Hämatologie!) die Frage nach Siderophagen (Hämosiderin enthaltende Leukozyten im Liquor) zu richten, wobei diese bis zu 4 Wochen nach der SAB nachweisbar bleiben. Angiografie. Bei nachgewiesener SAB rasche zerebrale, konventionelle oder digitale Subtraktionsangiografie, in ausgewählten Fällen auch eine computertomografische Angiografie (Spiral-CT). Diese Untersuchung dient der Diagnosestellung und Planung des operativen Prozedere.

Spontane Subarachnoidalblutung

•

389

Ggf. Revertierung der Effekte von Thrombozytenaggregationshemmern mit Thrombozytenkonzentraten oder von Antikoagulanzien mit den entsprechenden geeigneten Maßnahmen (s. S. 224) (EG-C).

Weitere Maßnahmen

• •

• • Abb. 11.4 Akute Subarachnoidalblutung (SAB). CT des Schdels nativ. Spontane SAB bei Ruptur eines Aneurysmas der distalen A. basilaris. Erkennbar sind die blutgefllten basalen Zisternen und erweiterte Temporalhçrner (Pfeile) der Seitenventrikel bei Okklusivhydrozephalus (Aufnahme: Neuroradiologie, Universittsspital Basel).

Je nach CT- und Angiografiebefund Vorbereitung des Patienten zum operativen Clipping oder zum interventionellen, endoluminalen Coiling des Aneurysmas (EG-A). Prophylaxe oder Behandlung von Vasospasmen mittels Nimodipin 6 × 60 mg/d p. o. (EG-A) und hypervolämische Hypertensivtherapie (Volumenzufuhr und pharmakologische Anhebung des arteriellen Blutdrucks) (EG-C). Bei Patienten, die operiert werden sollen, können Glukokortikoide verordnet werden: Dexamethason 6 × 4 mg/d i. v., Dosisreduktionen in Absprache mit den Neurochirurgen (EG-D). Evtl. Prophylaxe epileptischer Anfälle: Phenytoin (Schnellaufsättigung) 5 mg/kg KG i. v. über 4 h. Anschließend Erhaltungsdosis von 2 × 175 mg/d (2 × 200 mg/d bei Körpergewicht > 70 kg). Bestimmung der Serumkonzentration nach 2 – 3 Tagen (EG-D).

Überwachung und Kontrollmaßnahmen Therapie Notfallmanagement

• •

•

Bei Hypertonie sollte der Blutdruck auf systolische Werte um 120 – 160 mmHg gesenkt werden, z. B. mit Labetalol i. v. in 5- bis 10-mg-Dosen (bis max. 100 mg). Nimodipin 6 × 60 mg/d p. o. oder per Magensonde (unabhängig vom Blutdruck) (EG-A). Wenn eine perorale Therapie nicht möglich ist: i. v. Therapie mit 15 µg/kg KG/h Nimodipin in der ersten Stunde, dann 30 µg/kg KG/h unter Kontrolle des Blutdrucks. Behandlung des akuten Hydrozephalus: frühzeitige externe Liquordrainage (neurochirurgischer Eingriff mit Ventrikelpunktion und Liquorableitung) zur Verbesserung des reduzierten zerebralen Blutflusses und Herabsetzung der intrakraniellen Drucksteigerung.

• • • • • • •

Bettruhe und Vermeiden äußerer Stimuli, Sedation bei Agitation (z. B. mit Diazepam 5 – 10 mg, Lorazepam 1 – 2 mg i. v. oder Haloperidol 2 – 5 mg i. v.). Blutdruckeinstellung auf systolische Werte von 120 – 160 mmHg. Bei epileptischen Anfällen symptomatische Therapie (s. S. 398). Thromboseprophylaxe ab dem 2. postoperativen Tag mit niedermolekularem Heparin. Analgesie mit Opioiden, z. B. mit Tramadol 3 × 50 mg. Magenulkusprophylaxe mit Protonenpumpenhemmer (z. B. Omeprazol 1 × 20 mg/d p. o.). Zur Erfassung zerebraler Vasospasmen (fluktuierende Hemiparesen, psychomotorische Verlangsamung, Aphasien, fokale Myoklonien, epileptische Anfälle) ist die transkranielle Dopplersonografie die Methode der Wahl.

390

Neurologie

Besondere Merkpunkte

• • •

Die Mortalität nach einer ersten SAB liegt bei 20%, nach einer 2. Blutung bereits bei 50%. Es ist deshalb entscheidend, Warnsymptome zu erkennen und abzuklären! Patienten mit akuter SAB müssen in eine Klinik verlegt werden, welche über Mittel verfügt, die Blutungsquelle zu eruieren sowie die entsprechende Therapie einzuleiten. Für Patienten mit einem Schweregrad von I – III ist die operative oder endoluminale Behandlung innerhalb von 3 – 4 Tagen nach der Blutung von Nutzen (EG-A).

11.3 Chronisch subdurales Hämatom

11

P. Lyrer

Definition und Einteilung

• •

Ca. 40% haben geringgradige Vigilanzstörungen und fokal-neurologische Symptome wie Hemiparesen und Aphasie. Wenige Patienten sind komatös oder weisen kurzzeitige Symptome wie TIA auf.

Differenzialdiagnose

• • •

Fokale zerebrale Ischämie infolge Stenose großer Arterien, Hirntumor, Hirnabszess, fokale epileptische Anfälle.

Notfallanamnese

• • •

Wenig lokalisierte Kopfschmerzen gepaart mit zunehmender Gebrauchsunfähigkeit der oberen oder unteren Extremität, Müdigkeit, Gedächtnis- und Konzentrationsstörungen, Frage nach Bagatelltrauma.

Notfalluntersuchung

Venös bedingte, subdurale Hämorrhagie.

Klinik

Pathophysiologie Das chronische Subduralhämatom entsteht durch venöse Blutungen subdural. Wiederholte Mikroblutungen können zum Hämatomwachstum führen. Prädisponierende Faktoren. Chronischer Alkoholismus, Epilepsie, orale Antikoagulation, Einnahme von Thrombozytenaggregationshemmern, Dialyse und drastische Senkung des intrakraniellen Drucks nach Anlage von Liquorshunts. Oft geht ein leichtgradiges Schädel-Hirn-Trauma voraus. Männer sind 3-mal häufiger betroffen als Frauen, und es handelt sich in 80 – 90% um Patienten über 50 Jahre.

Typische Krankheitszeichen Die Symptome sind uncharakteristisch und oft diskrepant zur Ausdehnung des nachgewiesenen Hämatoms: • 20 – 30% der Patienten sind wach und voll orientiert, klagen allenfalls über geringgradige Kopfschmerzen und fokal-neurologische Symptome.

Neurologische Untersuchung. Eingeschränkte Vigilanz. Fluktuierende Hemiparese, gelegentlich gering ausgeprägt, am besten zu erkennen an der Pronationstendenz im Positionsversuch der oberen Extremitäten. Reflexasymmetrien mit kontralateral zur betroffenen Seite betonten oder gesteigerten Reflexen.

Diagnostik CT. Das subdurale Hämatom ist als breitflächige, sichelförmig konfigurierte, extrazerebrale, das Hirn verdrängende Läsion zu erkennen (Abb. 11.5). Gelegentlich sind die Hämatome hypodens, isodens oder weisen gemischte Dichtewerte auf (Abb. 11.6).

Therapie Notfallmanagement

•

Operative Therapie: Bei raumfordernder Wirkung mit Verdrängung des Gehirns (Mittellinienverlagerung) ist die operative Hämatomentleerung die Therapie der Wahl. 80 – 90% der Patienten

Thrombosen intrakranieller Venen und Sinus

Abb. 11.5 Chronisch subdurales Hämatom bds. CT Schdel nativ. Deutlich erkennbar verstrichene Hirnfurchen, die subduralen Hmatome selbst sind hypodens (Aufnahme: Neuroradiologie, Universittsspital Basel).

•

können mit einer Drainage über eine Bohrlochtrepanation behandelt werden (EG-C). Alternativ bei inoperablen Patienten: Dexamethason bis maximal 16 mg p. o./d über mehrere Tage) (EG-D).

Weitere Maßnahmen Bei epileptischen Anfällen Behandlung gemäß den im Kap. 11.6, S. 398 festgehaltenen Richtlinien.

391

Abb. 11.6 Chronisch subdurales Hämatom links. CT Schdel nativ. Ausgedehntes isodenses links parietales Hmatom mit akuten Anteilen (hyperdens), ausgeprgte Raumforderung mit Verlagerung der Mittellinie (Aufnahme: Neuroradiologie Universittsspital Basel).

11.4 Thrombosen intrakranieller Venen und Sinus P. Lyrer

Überwachung und Kontrollmaßnahmen

Definition und Einteilung

•

Unter Sinusvenenthrombosen versteht man die blande oder septische Thrombosierung der großen intrakraniellen venösen Blutleiter.

•

Vermeidung von NSAR (nichtsteroidale Antiphlogistika) (s. Tab. 8.4, S. 234), insbesondere Azetylsalizylsäure (Thrombozytenaggregationshemmung). Blutdruckkontrolle bis zur Operation 1- bis 2-stündlich und ggf. vorsichtige Senkung des Blutdrucks: Zielblutdruck 120 – 160 mmHg systolisch, z. B. mit Labetalol i. v. in 5-mg-Dosen, repetitiv unter Kontrolle des neurologischen Befundes.

Pathophysiologie Die Thrombosierung der venösen Blutleiter führt zu einer Erhöhung des intrakraniellen Drucks und durch Stase zu einer Erhöhung des kapillären Drucks. Dies prädisponiert zu hämorrhagischen Infarzierungen.

392

Neurologie

• •

Auch der zunächst als Pseudotumor cerebri diagnostizierten intrakraniellen Druckerhöhung kann eine Sinusvenenthrombose zugrunde liegen. Septische Sinusvenenthrombosen sind gekennzeichnet durch die infektiöse Grunderkrankung (s. S. 310).

Differenzialdiagnose

• • Abb. 11.7 Fundoskopie. Stauungspapille mit radiren papillren Blutungen und erweiterten pulslosen Venen bei Thrombose eines Sinus transversus (Aufnahme: Augenklinik, Universittsspital Basel).

11

Unterformen. Sind kleinere, zuführende Äste betroffen, spricht man von kortikaler Phlebothrombose. Septische Thrombosen (s. S. 310) entstehen infolge von fortgeleiteten eitrigen Infektionen und sind wesentlich seltener als die blanden Sinusvenenthrombosen. Risikofaktoren. Prädisponierend für die Entstehung zerebraler Venenthrombosen sind: Thrombophilie, Z. n. Entbindung oder Abort, Morbus Behc¸et, Otitis media, Malignom.

Typische Krankheitszeichen

• • • • • •

Die Symptome entwickeln sich meistens subakut, ihr Verlauf ist fluktuierend. Anamnese von Kopfschmerzen, Stunden bis Wochen vor dem Auftreten neurologischer Ausfallssymptome, häufig mit Vomitus. Fokale und sekundär generalisierte epileptische Anfälle. Paresen der Extremitäten, Sehstörungen bis zur Erblindung, Stauungspapillen (Abb. 11.7), Verwirrtheits- und psychotische Zustände sowie Vigilanzstörungen bis Koma. Die Patienten sind afebril, Meningismus ist möglich. Die selteneren Thrombosen der inneren Hirnvenen können unter dem Bild eines dienzephalen Tumors oder einer Thalamusblutung symptomatisch werden.

•

Diese richtet sich nach dem klinischen Erscheinungsbild und reicht somit von der Migräne bis zur intrakraniellen Massenblutung. Bei epileptischen Anfällen ist deren Differenzialdiagnose zu berücksichtigen (s. S. 397). Besondere Differenzialdiagnosen mit unterschiedlichem Therapieansatz bei ähnlichem Krankheitsbild stellen Hirnabszesse (s. S. 310), arterielle kortikale zerebrale Infarkte, Enzephalitis oder Meningoenzephalitis dar.

Notfallanamnese

• • • •

Dauer und Art der Kopfschmerzen? Frühere epileptische Anfälle? Mnestische Episoden als Hinweise für Absenzen (Temporallappenanfälle)? Hinweise auf Mittelohrerkrankungen, Aphthen (Morbus Behc¸et), Gelenkschmerzen, rezidivierende Beinvenenthrombosen, Aborte, kürzliche Niederkunft? Einnahme von Kontrazeptiva? Vorbestehendes Malignom?

Notfalluntersuchung Klinik Neurologische Untersuchung. Zeichen der intrakraniellen Drucksteigerung können mit der Fundoskopie erkannt werden (Abb. 11.7). Erfassen von Bewusstseinsminderung, Verwirrtheitszuständen mit Desorientierung, aphasischen Symptomen, anderen kognitiven Störungen wie visuell-räumliche, apraktische Defizite, Hemianopsie, Hemiparesen oder Reflexasymmetrien, Meningismus und Pyramidenbahnzeichen.

Diagnostik CT. Ödematös verquollene Gyri, vorwiegend temporal und temporookzipital, hämorrhagische Transformationen ödematöser Hirnrindenareale. Gelegent-

Intrakranielle Drucksteigerung lich kann ein sog. „Empty-Delta-Sign“ computertomografisch dargestellt werden, bei dem der Thrombus, von Kontrastmittel umspült, hypodens im distalen Sinus sagittalis superior oder Confluens sinuum erscheint. Im Spiral-CT weisen Kontrastmittelaussparungen in der Darstellung der Sinus auf Thromben hin. MRT. Fehlende Darstellung eines Sinusanteiles und der Nachweis eines Thrombus weisen stark auf eine Sinusvenenthrombose hin. Angiografie. Die Durchführung einer zerebralen Angiografie mit Darstellung der Venen und Sinus muss in Zweifelsfällen erwogen werden. Labordiagnostik. Blutentnahme für umfassende Gerinnungsanalyse (AT III, Faktor-V-Leiden, Protein S und C, Antikardiolipin-Antikörper, Lupus-Antikoagulans, Homocystein etc.). Liquordiagnostik. Die Befunde der Liquoruntersuchung können normal sein. Es können jedoch auch eine Pleozytose, eine Schrankenstörung oder hämorrhagische Veränderungen (besonders bei hämorrhagischer Infarzierung) sowie ein erhöhter intrakanieller Druck nachgewiesen werden.

393

Thrombose, Verlegung zur lokalen Thrombolyse, bei intrakranieller Hämorrhagie zur eventuellen operativen Evakuation, bei Status epilepticus zur assistierten Beatmung.

Besondere Merkpunkte

• • •

Vor Einleitung der Antikoagulanzientherapie sollten alle notwendigen gerinnungsphysiologischen Untersuchungen veranlasst worden sein. Bei ausgedehnten Thrombosen kann die lokale katheterapplizierte intravenöse Fibrinolyse erwogen werden. Die orale Antikoagulation wird über 3 – 6 Monate fortgesetzt. Nach 4 Monaten sind 40 – 90% der thrombosierten Sinus rekanalisiert.

11.5 Intrakranielle Drucksteigerung P. Lyrer

Therapie Notfallmanagement

•

• •

Antikoagulation: zunächst Heparinisierung unter Anwendung einer initialen Bolusinjektion (Heparin 5000 IE i. v.). Steuern der Vollheparinisierung durch Messung der aktivierten partiellen Thromboplastinzeit, im Allgemeinen 1000 – 1200 IE/h per infusionem (EG-B). Später orale Antikoagulation. Epileptische Anfälle: Behandlung gemäß entsprechender Richtlinien (s. Kap. 11.6, S. 398). Schmerztherapie: Paracetamol in genügend hoher Dosierung (3 × 1000 mg/d). Bei ungenügender Wirkung: Metamizol p. o. (bis 4 × 1000 mg/d). Alternativ sind Opioide einsetzbar, z. B. Pethidin 25 – 100 mg i. v. bis 4 ×/d (EG-D).

Weitere Maßnahmen

• • •

Bei Zeichen eines zunehmend erhöhten Hirndrucks sind Maßnahmen gemäß Kap. 11.5 (S. 393) zu ergreifen. Auch bei hämorrhagischer Transformation von Infarktarealen kann die Antikoagulanzientherapie fortgesetzt werden. Verlegung in ein Zentrum: Bei zunehmender Bewusstseinsminderung infolge zunehmender

Definition und Einteilung Die intrakranielle Drucksteigerung ist Symptom und Folgeerscheinung verschiedener neurologischer Erkrankungen, also kein eigenständiges Krankheitsbild. Klinisch-therapeutisch ist die Unterteilung in akute und langsam progrediente Verlaufsformen wichtig.

Pathophysiologie Erhöhter intrakranieller Druck entsteht bei intrakraniellen Läsionen mit Volumenexpansion innerhalb des starren Schädels. Damit verbunden sind Massenverschiebungen von Hirngewebe mit lokaler Druckschädigung von Hirnstamm, Di- und Mesenzephalon sowie abrupt auftretende Phasen zerebraler Mangeldurchblutung bei Absinken des zerebralen Perfusionsdrucks. Eine zerebrale Minderdurchblutung tritt auf, wenn der Perfusionsdruck unter ca. 40 mmHg sinkt (Perfusionsdruck = Blutdruck – intrakranieller Druck). Eine Liquorabflussbehinderung mit akutem Okklusionshydrozephalus kann auch durch erhöhten Hirndruck verursacht werden. Ursachen. Schädel-Hirn-Trauma, intrazerebrale Blutungen, zerebrale und meningeale Tumoren, fokale zerebral-ischämische Läsionen, Sinusvenenthrombose, SAB, hypertensive Enzephalopathie, me-

394

Neurologie

tabolische oder entzündliche zerebrale Erkrankungen, Okklusivhydrozephalus (z. B. bei Aquäduktstenose, Tumor oder Blutung im III. oder IV. Ventrikel), Zustand nach generalisierter zerebraler Hypoxie (z. B. nach Herzstillstand, schwergradiger Hypoglykämie oder CO-Intoxikation) und auch Pseudotumor cerebri (charakterisiert durch eine allgemeine Hirnschwellung, über 15 mmHg erhöhten intrakraniellen Druck und Papillenödem ohne Vorliegen einer intrakraniellen Raumforderung).

Notfallanamnese

• •

Ungewöhnliche, konstante, ggf. lageabhängige Kopfschmerzen? Nausea? Schwallartiges Erbrechen?

Notfalluntersuchung Klinik

Typische Krankheitszeichen

•

11 •

•

•

•

Frühsymptome: unspezifische Beschwerden, Kopfschmerzen, Visusstörungen infolge von Stauungspapillen, Übelkeit, selten schwallartiges Erbrechen (vorwiegend bei Lagewechsel) und Verwirrtheit. Bei einer Läsion der hinteren Schädelgrube treten heftige Kopfschmerzen, Nausea, Erbrechen, Vigilanzstörungen, ggf. Ataxie und Drehschwindel sowie Blickparesen (insbesondere Blickheberparesen, Parinaud-Syndrom = dorsales Mittelhirnsyndrom) auf. Ätiologie: Der weitere Verlauf ist abhängig von der Ätiologie des erhöhten Hirndrucks: – Infarktödeme und Ödeme nach Hirntraumata nehmen über 3 – 10 Tage zu. – Hypoxische Hirnödeme beginnen nach wenigen Stunden und erreichen ein Maximum nach 3 – 5 Tagen. – Hirnödeme bei Intoxikation und metabolischem Koma bilden sich nach kausaler Therapie rasch zurück. Lokalisation: Ein weiterer wichtiger Faktor ist die Lokalisation: temporale Kontusionsblutungen und Infarkte führen häufiger zu transtentorialen Einklemmungen als frontale oder okzipitale Raumforderungen. Einklemmung (Raumforderung der hinteren Schädelgrube) droht bei rasch zunehmender Bewusstseinsminderung, Nackenstarre, hyperextendierter Kopfzwangshaltung, Störung der Pupillenmotorik, Hypertonie und Bradykardie. Supratentorielle Raumforderung: Eine einseitige supratentorielle raumfordernde Läsion verursacht die klassische Trias der unkalen Einklemmung mit Bewusstseinsminderung, ipsilateral abgeschwächter Reaktion der meist erweiterten Pupille und kontralateraler Streckhaltung. Eine weitere Symptomvariante bei diffuser supratentorieller Hirnschwellung ist eine „Beruhigung“ des Patienten nach vorheriger psychomotorischer Unruhe.

Neurologische Untersuchung. Bei der Untersuchung des wachen Patienten sind wichtig: Meningismus, Anisokorie (meist mit abgeschwächter Lichtreaktion der weiten Pupille), ggf. Pyramidenbahnzeichen, ipsilaterale Strecksynergismen.

Diagnostik Fundoskopie. Stauungspapillen? (Abb. 11.7, S. 392). CT. Nativ und mit Kontrastmittel. Bei supratentoriellen Läsionen korreliert die horizontale Mittellinienverschiebung mit dem Ausmaß der Bewusstseinsminderung. Prognostisch ungünstige Zeichen sind Obliterationen der perimesenzephalen Zisternen (Cisterna ambiens und Cisterna laminae quadrigeminae). Beim okkludierenden Hydrozephalus kann als sensitives Zeichen eine Erweiterung der Temporalhörner der Seitenventrikel beobachtet werden (Abb. 11.4, S. 389). Wenn ein Spiral-CT verfügbar ist, kann der Einsatz von Kontrastmittel zur Darstellung der Sinus verwendet werden. Ferner können so Tumoren, Lymphome und Metastasen besser erkannt werden. Labordiagnostik. Elektrolyte (Na, K), Glukose, evtl. Blutgasanalyse (Oxygenierung), sofern eine assistierte Beatmung nötig ist. Hirndruck. Die Messung des Hirndrucks ist bei anhaltend komatösen Patienten zur Steuerung der Therapie wichtig. Die Hirndruckmessung ist besonders hilfreich bei Schädel-Hirn-Trauma.

Therapie Notfallmanagement

• •

Notfallmaßnahmen: Reanimation und Intubation zur Sicherung der Atemwege bei Zeichen der Hirnstammkompression. Venöser Zugang, Behandlung arterieller Hypotension und Intubation mit Hyperventilation.

Intrakranielle Drucksteigerung

• • •

Mannitol: Bereits in dieser Phase kann Mannitol 20% 250 ml in einer Kurzinfusion über 10 min verabreicht werden (EG-C). CT: dann Durchführung der Notfall-CT und Entscheidung über eine evtl. operative Behandlung. Osmotherapie: 0,35 g/kg KG Mannitol in einer Infusion über 10 min (EG-C). Wiederholung der Infusion nach Maßgabe der Hirndruckmessung, wenn eine solche nicht vorliegt, nach klinischen Gesichtspunkten. Die Applikation kann nach 2 – 4 h wiederholt werden. Entscheidend ist die Messung der Serumosmolarität. Bei einer Serumosmolarität von ‡ 320 mosm/l Reduktion der Mannitoldosis, bei Werten über 340 mosm/l Abbruch der Mannitoltherapie.

•

• •

Weitere Maßnahmen

• •

• •

•

Die Therapie richtet sich nach der Ätiologie, meistens im Rahmen einer Intensivstation. Allgemeines: Zur Prophylaxe eines weiteren Hirndruckanstiegs ist eine Sedation notwendig. Die Hyperventilation wird so gesteuert, dass der pCO2 28 – 35 mmHg beträgt. Der Oberkörper wird um ca. 308 hochgelagert. Hirndruckmessung: Die Indikation richtet sich nach der Grunderkrankung und wird z. B. bei schwerwiegenden Schädel-Hirn-Traumen mit epiduralen Sonden durchgeführt. Glukokortikoide: Bei Tumoren, Metastasen und Lymphomen sowie bei Abszessen unter Antibiotika: initial 3 × 8 mg Dexamethason i. v., im Verlauf genügen 3 – 4 × 2 mg/d (EG-D). Bei ischämischen Hirninfarkten, intrakraniellen Hämatomen und Schädel-Hirn-Traumen sind Glukokortikoide nicht indiziert. Sollten die o. g. Maßnahmen unwirksam bleiben, evtl. i. v. Barbiturat-Dauernarkose (Thiopental) erwägen (EG-D).

Überwachung und Kontrollmaßnahmen

•

Allgemeine Maßnahmen: Überwachung auf Intensivstation ist obligat. Hirndrucksteigernde Umstände (wie Kopftieflage, obere Einflussstauung, Husten etc.) vermeiden. Hypoventilation und Hypoxie können durch Intubation und Beatmung behoben werden. Zufuhr von freiem Wasser vermeiden.

•

• •

395

Arterielle Hyper- und Hypotension: Grundsätzlich soll der systolische BD 120 – 160 mmHg betragen. Zur Blutdrucksenkung sind geeignet: Labetalol, Clonidin (Vasodilatanzien sind wenig geeignet, da sie zu Hirndrucksteigerung führen können). Zur Anhebung des Blutdrucks sollen Vasoaktiva (Dopamin, Dobutamin oder Noradrenalin) eingesetzt werden. Hyperglykämie: Diese führt zu einer verstärkten lokalen Laktatazidose, weshalb die Blutzuckereinstellung mit Insulin erfolgen sollte. Vermeidung hohen Drucks: Hohe Beatmungsdrücke sollen vermieden werden. Schmerzen, Husten und Pressen sind durch ausreichende Analgesie und Sedierung zu behandeln. Geeignet sind Opioide (Fentanyl) und kurz wirksame Benzodiazepine (Midazolam). Ggf. muss zusätzlich relaxiert werden. Hyperthermie vermeiden wegen des dadurch erhöhten Metabolismus. Geeignet sind physikalische Kühlung mit Eisbeuteln, Ventilator etc. und die Anwendung von Antipyretika wie Paracetamol (bis 3 × 1000 mg/d). Antiepileptische Prophylaxe: Epileptische Anfälle führen zu Hypoxie und Hirndruckanstieg. Deshalb ist frühzeitig eine antiepileptische Prophylaxe, z. B. mit Phenytoin, indiziert. Hyponatriämie: Diese Störung und die dadurch bedingte Hypoosmolarität verstärken die Bildung von Hirnödemen, daher müssen Elektrolytverluste ausgeglichen werden. Cave! Zentrale pontine Myelinolyse bei zu raschem Ausgleich einer Hyponatriämie.

Besondere Merkpunkte Patienten mit großen zerebellären Infarkten oder großen Infarkten im Versorgungsgebiet der A. cerebri media sowie Schädel-Hirn-Traumen können eine Hirndrucksteigerung mit einer Latenz von bis zu 72 h entwickeln!

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Neurologie

11.6 Epileptischer Anfall/ Epilepsien/Status epilepticus C. E. Elger

Definition und Einteilung

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Epilepsie. Epilepsien sind heterogene Erkrankungen des Gehirns, bei denen wiederholt epileptische Anfälle ohne akute Ursache auftreten. Epileptischer Anfall. Ein epileptischer Anfall ist ein Symptom. Er kann Symptom einer Epilepsie sein oder auch durch eine akute Ursache hervorgerufen werden. So ist der epileptische Anfall in der akuten Phase einer Enzephalitis nicht Ausdruck einer Epilepsie, sondern Symptom der Entzündung. Tritt nach Ausheilung der akuten Enzephalitis später ein Anfall auf, ist er der Beginn einer Epilepsie als Folge der abgelaufenen Enzephalitis. Status epilepticus. Von einem Status epilepticus geht man aus, wenn ein epileptischer Anfall • eine Dauer von 5 min bei generalisiert tonischklonischen Anfällen oder von 20 – 30 min bei fokalen Anfällen oder Absencen überschreitet oder • wenn eine Folge epileptischer Anfälle mit gleicher Mindestdauer auftritt, die im Intervall keine klinische oder enzephalografische Erholung zeigen. Nichtkonvulsiver Status epilepticus. Ein nichtkonvulsiver Status epilepticus ist durch eine sehr symptomarme Phänomenologie charakterisiert. Häufig sind die Patienten nur verwirrt. Mittels EEG lässt sich differenzieren, ob ein Absence-Status im Rahmen einer primär generalisierten Epilepsie oder ein nichtkonvulsiver Status fokaler Anfälle vorliegt. Generalisierte und fokale Anfälle. Epileptische Anfälle können als generalisierte Anfälle oder fokale Anfälle auftreten (Tab. 11.2). Die bekannteste Form des generalisierten epileptischen Anfalls ist der tonisch-klonische Grand-Mal-Anfall. Aber auch Absencen sind generalisierte Anfälle. Sie treten meist im Kindes- und Jugendalter auf. Fokale Anfälle können in jeder Region des Gehirnes entstehen. Es werden Anfälle mit einfacher Symptomatik (ohne Bewusstseinsverlust) von fokalen Anfällen mit komplexer Symptomatik (mit Bewusstseinsverlust) unterschieden. Die Grenze zwischen beiden Anfallsformen ist fließend. Entsprechend dem Ursprungsort finden sich Anfälle mit primär sensorischem Charakter, motorischem Charakter oder komplexem (nicht zu verwechseln mit dem komplexen Anfall bei der Definition) Ablauf. Nach der zurzeit geltenden inter-

Tabelle 11.2 Stark vereinfachte Darstellung der Klassifikation der epileptischen Anflle in Anlehnung an die Empfehlung der Internationalen Liga gegen Epilepsie von 1981. Generalisierte Anfälle

• Absencen • myoklonische Anflle • klonische Anflle • tonisch-klonische Anflle • atonische und tonische Anflle Fokale Anfälle

• einfache und komplexe fokale Anflle • sekundr generalisierte tonisch-klonische Anflle Unklassifizierbare Anfälle

nationalen Klassifikation der epileptischen Anfälle unterscheidet man in der Gruppe der fokalen Anfälle einfach fokale (partielle, lokale) Anfälle, komplex fokale Anfälle und fokale sekundär generalisierte Anfälle. In der Gruppe der generalisierten Anfälle unterscheidet man Absencen, myoklonische Anfälle, klonische Anfälle, tonisch-klonische Anfälle, tonische Anfälle und atonische Anfälle. Unklassifizierbare Anfälle und Syndrome. Eine dritte Gruppe mit unklassifizierbaren Anfällen existiert ebenfalls. Darüber hinaus werden Epilepsien und Syndrome voneinander differenziert. Bei fokalen Epilepsiesyndromen gibt es fokale idiopathische und symptomatische Anfälle, bei den generalisierten Epilepsiesyndromen idiopathische, kryptogene bzw. symptomatische Epilepsien sowie spezielle Syndrome wie Reflexepilepsien.

Pathophysiologie Beim epileptischen Anfall weisen Neuronenverbände oder die ganze Hirnrinde synchrone paroxysmale Entladungen in den einzelnen Nervenzellen auf. Die Ursachen der pathologischen neuronalen Entladungen sind vielfältig. Neben genetisch definierten Kanalrezeptorveränderungen kommen Störungen des neuronalen Netzwerkes, Modifikation der Kaliumpuffereigenschaften der Gliazellen sowie epileptogene Einlagerungen von Fremdsubstanzen (z. B. Blut) in Betracht.

Epileptischer Anfall/Epilepsien/Status epilepticus

Typische Krankheitszeichen Generalisierte Anfälle. Diese sind in der Regel durch Verkrampfungen oder Zuckungen der kompletten Muskulatur, mehr oder weniger symmetrisch, gekennzeichnet (tonisch-klonische und tonische Anfälle). Sie zeigen aber auch nur einzelne Zuckungen (klonische Anfälle, myoklonische Anfälle). Auch ein Tonusverlust kann in seltenen Fällen das klinische Bild dominieren (atonische Anfälle). Absencen. Hier handelt es sich um Aussetzer von wenigen Sekunden mit teilweise sehr milder Symptomatik („Augenklimpern“ oder Zurücknehmen des Kopfes). Fokale Anfälle. Die Symptomatik eines fokalen Anfalles wird vom Ursprungsort bestimmt: • Anfälle unmittelbar posterior der Zentralregion zeigen sensorische Phänomene wie Kribbelparästhesien oder Dysästhesien. • Entstehen die Anfälle im motorischen Kortex, treten Kloni der entsprechend betroffenen motorischen Region auf. • Liegt der Ursprung im frontalen Kortex (präfrontaler Kortex), zeigen sich bevorzugt dystone Haltungsschablonen (z. B. Fechterstellung). • Bei Anfallsursprung im frontalen Polbereich oder im anterioren Gyrus cinguli treten komplexe Bewegungsautomatismen mit Vokalisationen auf. Die Reorientierung erfolgt bei frontalen Anfällen relativ rasch. • Häufig und sehr charakteristisch sind die Anfälle des Temporallappens. Hier wird das Ereignis oft durch eine sog. Aura eingeleitet. Führend sind aufsteigende Übelkeiten von kurzer Dauer (epigastrische Auren). Weiterhin dominieren starrer Blick, Verharrreaktion, Kau- und Schluckautomatismen sowie manuelle Automatismen, gefolgt von einer längeren Reorientierungszeit. • Anfälle im parietalen oder okzipitalen Kortex können mit akustischen oder visuellen Sensationen beginnen und zeigen dann häufig eine Ausbreitung in andere Hirnregionen. Alle fokalen Anfälle können sekundär generalisieren. Sie münden dann in eine in der Regel tonisch-klonische Symptomatik, wie sie auch beim generalisierten Grand-Mal-Anfall zu beobachten ist. Nach dem Anfall finden sich bei einigen Patienten postiktale Phänomene, die, wenn sie – wie im höheren Alter häufig – prolongiert sind, differenzialdiagnostisch Probleme aufwerfen. Dazu gehören die postiktalen unilateralen Paresen (Todd-Parese), Aphasien und Verwirrtheitszustände.

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Zeichen nach dem Anfall. Zeichen am Patienten können auch später noch auf einen stattgefundenen Anfall verweisen: Zungenbiss lateral (medial spricht für psychogenen Anfall), Petechien im Gesichtsbereich. Zusätzlich gibt eine CK-Erhöhung auch 24 h nach einem Ereignis noch einen harten Hinweis auf einen Grand-Mal-Anfall.

Differenzialdiagnose Bei exakter Beschreibung des Anfallsereignisses ist die differenzialdiagnostische Einordnung in der Regel nicht schwierig. Häufig liegen jedoch nur rudimentäre Beschreibungen des Ereignisses vor, so dass die Zuordnung nur mithilfe von EEG- oder gar Video-EEG-Langzeit-Aufzeichnungen möglich ist. Die wichtigsten Differenzialdiagnosen sind: Synkopen mit konvulsivem Ablauf („konvulsive“ Synkope). Bei einem Teil der Patienten mit Synkopen treten tonische Abläufe, Kloni oder auch komplexere Bewegungsabläufe auf, die auch über 1 Minute dauern können. Charakteristisch sind hier im Vergleich zum epileptischen Anfall die rasche Erholung des Patienten und die blasse Gesichtsfarbe mit in der Regel kaltem Schweißausbruch. Dissoziative (psychogene) Anfälle. Dies ist ein häufiges Problem bei Epilepsiepatienten (mindestens 10 % aller Epilepsiepatienten). Hauptcharakteristikum aller psychogenen Anfälle sind die geschlossenen Augen während des (phänomenologisch vielfältigen) Anfallsablaufes, die sich auch gut von beobachtenden Personen eruieren lassen. Zusatzuntersuchungen auf Erhöhung des Prolaktins (etwa 20 – 30 min nach dem Anfall; Spezifität > 90%, Sensitivität ca. 50%) und Erhöhung des CK-Wertes (bis zu 24 – 48 h nach dem Anfall) helfen, sind aber bei negativem Ergebnis nicht zu verwerten. Bei während des Anfalls geschlossenen Augen sollte so lange von einem dissoziativen Krankheitsbild ausgegangen werden, bis das Gegenteil bewiesen ist.

Notfallanamnese

•

•

Der epileptische Anfall kann ein Symptom praktisch jeder zentralnervösen Erkrankung sein, so dass vom Patienten die Abläufe vor dem Anfall eruiert werden müssen. Im Falle des Status epilepticus muss auch auf die Fremdanamnese zurückgegriffen werden. Entscheidend sind die Fragen, ob der Patient als Anfallspatient bekannt ist, antiepileptische Arzneimittel einnimmt (oder gar weggelassen hat)

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Neurologie

oder mit prokonvulsiven Arzneimitteln (z. B. Trizyklika, Lokalanästhetika, Phenothiazine, Antibiotika, wie z. B. Imipenem, Theophyllin oder Mefenaminsäure) exponiert war, ob Akuterkrankungen wie fieberhafte Infekte und Ähnliches vorliegen oder ob eine Alkoholanamnese bekannt ist.

Notfalluntersuchung

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Klinische Untersuchung. Neurologischer und internistischer Status. Labor • Differenzialblutbild, Elektrolyte, Leberenzyme, Kreatinin. • Zusatzuntersuchungen wie Schilddrüsenhormone, CK, CRP, Blutzucker, Vitamin B1, B6 (schwer zu beherrschende Anfälle haben manchmal einen Vitamin-B6-Mangel als Ursache, der selten erkannt wird), B12, Folsäure, Toxikologie und Drogen-Screening (vgl. Kapitel 15, S. 456). • Bei bekannter Epilepsie Konzentrationsmessung des eingenommenen Antiepileptikums. MRT (CT). Zum Ausschluss einer primär behandelbaren Ursache (Hirntumor, Enzephalitis, Sinusvenenthrombose [s. S. 391]) etc.: MRT. Ein CT ist kein vollwertiger Ersatz. Frühphasen eines ischämischen Insultes, einer Herpesenzephalitis (s. S. 313), eines basalen Hirntumors oder eines niedriggradigen Astrozytoms sind u. U. nicht sichtbar. Das Schädel-CT ist nur ein Ersatz für den Notfall, wenn kein MRT zur Verfügung steht. Ein MRT muss in jedem Fall nachgeholt werden. Weitere Untersuchungen. In Abhängigkeit vom Untersuchungsbefund sind weitere Maßnahmen (insbesondere Lumbalpunktion zum Enzephalitisausschluss) und apparative Untersuchungen bei entsprechendem Verdacht zum Ausschluss einer Sinusvenenthrombose (s. S. 391) indiziert.

Therapie Therapie eines einzelnen Anfalls Allgemeines • Akuttherapie nur, wenn Anfallsdauer > 5 min! • Dann: 10 mg Diazepam oder ein anderes Benzodiazepin in vergleichbarer Dosis (s. u.) i. v. • Bei Grand-Mal-Anfällen ist die Seitenlage zur Aspirationsvermeidung sinnvoll. Ein „Beißkeil“ ist obsolet.

Gelegenheitsanfall • Wird ein einzelner Anfall als sog. Gelegenheitsanfall ohne akute Krankheitsursache eingestuft, z. B. nach Schlafentzug und Alkoholmissbrauch, Exposition mit einem anfallsprovozierenden Arzneimittel (z. B. Theophyllin) etc., erfolgt keine Therapie. • Die Situation bei Alkoholgenuss und -missbrauch muss näher erläutert werden: Handelt es sich um ein einmaliges Ereignis und besteht kein dringender Verdacht auf eine Alkoholkrankheit, erfolgt definitiv keine Therapie. Liegt bei dem Patienten eine Alkoholkrankheit vor und/oder wiederholen sich die Gelegenheitsanfälle im Rahmen von Alkoholmissbrauch, ist die Therapieentscheidung schwierig. Erfahrungsgemäß zeigen diese Patienten eine unzuverlässige Arzneimitteleinnahme, so dass durch Weglassen der Arzneimittel plus Alkoholmissbrauch ein Status epilepticus entstehen kann. Eine Therapie sollte daher nur erfolgen, wenn der Patient, z. B. zur Durchführung eines akuten Entzuges, stationär kontrolliert werden kann. Therapieindikation beim ersten epileptischen Anfall. Wird der erste epileptische Anfall als Symptom einer bereits bestehenden Epilepsie diagnostiziert, kann eine antikonvulsive Therapie erfolgen. Eine bestehende Epilepsie liegt dann vor, • wenn das EEG des Patienten ein für primär generalisierte Epilepsien typisches Muster (SpikeWave-Abläufe) zeigt oder • wenn ein hochaktiver epileptischer Fokus mit spezifischen Entladungen im EEG vorhanden ist oder • wenn weitere Hinweise auf mit großer Wahrscheinlichkeit auftretende Anfälle und damit auf eine Epilepsie vorliegen (Vorgeschichte einer Hirnschädigung, Schädel-Hirn-Trauma, Enzephalitis, Hirnoperation etc. und/oder im Rahmen der Diagnostik nachgewiesene strukturelle Veränderung des Gehirns). Bei allen diesen Patienten ist die Wahrscheinlichkeit der Wiederholung epileptischer Anfälle so groß, dass eine Therapie mit Antiepileptika bereits beim ersten Anfall initiiert werden sollte. Keine Therapieindikation beim ersten epileptischen Anfall. Beim ersten Anfall wird keine Therapie eingeleitet, wenn • ein negativer MRT-Befund vorhanden ist, • das EEG keine Auffälligkeiten aufweist und • es sich um einen Grand-Mal-Anfall handelt. In Ausnahmefällen kann bei besonderer sozialer Situation des Patienten auch hier eine prophylaktische Therapie begonnen werden. Das Wiederholungsrisi-

Epileptischer Anfall/Epilepsien/Status epilepticus

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keine Therapie

Epilepsietherapie

1. Anfall

EEG/MRT: kein pathologischer Befund Anfall: GM

Diagnose: Epilepsie EEG/MRT positiver Befund

Gelegenheitsanfall Schlafentzug etc. Alkoholmissbrauch Enzephalitis etc.

2. Anfall innerhalb 12 Monaten

medikamentöse Therapie

erfolgreich

generalisiert

fokal

VPA LTG TPM

VPA, CBZ, LTG, PHT, TPM, GBP

nicht erfolgreich Absetzversuch, anfallsfrei fokal: 3 bis 5 Jahre generalisiert > 10 Jahre

2. Monotherapie nicht erfolgreich Kombinationstherapie

nicht erfolgreich

lebenslange Therapie

Kandidat

chirurgische Epilepsietherapie

nicht erfolgreich

anfallsfrei 2 Jahre

nicht erfolgreich Epilepsiespezialist

Abb. 11.8 Schematische Darstellung der Vorgehensweise bei der Epilepsietherapie. MRT: Magnetresonanztomogramm, GM: Grand-Mal-Anfall, VPA: Valproinsure, LTG: Lamotrigin, TPM: Topiramat, CBZ: Carbamazepin, PHT: Phenytoin, GBP: Gabapentin. Die

unter „medikamentçse Therapie“ angegebenen Medikamente sind im Wesentlichen gleichwertig. Bei einer primr generalisierten Epilepsie sollten nur VPA, LTG oder TPM eingesetzt werden.

ko innerhalb der nächsten beiden Jahre ist bei dieser Patientengruppe aber unter 30%. Es sollte dann mit der Therapie begonnen werden, wenn innerhalb der nächsten 6 – 12 Monate ein weiteres Ereignis auftritt. Der weitere Verlauf der Therapie und der Einsatz der Arzneimittel sind der Abb. 11.8 zu entnehmen. Medikamentöse Therapie der Epilepsie. Zur medikamentösen Therapie der Epilepsie steht eine Vielzahl von Arzneimitteln zur Verfügung. Alphabetisch aufgezählt sind dies: • Carbamazepin (CBZ), Phenobarbital (PB), Phenytoin (PHT), Primidon (PRM) und Valproinsäure (VPA) als Arzneimittel der älteren Generation sowie Gabapentin (GBP), Lamotrigin (LTG), Levetiracetam (LEV), Oxcarbazepin (OXC), Pregabalin (PGB), Tiagabin (TGB), Topiramat (TPM) und Zo-

nisamid als Arzneimittel der neueren Generation (zum Zeitpunkt der Drucklegung waren Pregabalin, Tiagabin und Zonisamid nicht als Monotherapie, sondern nur als Add-on-Therapie zugelassen). • Die Arzneimittel Felbamat, Rufinamid, Brom, Ethosuximid, Mesuximid, Acetazolamid, Sultiam, Stiripentol und die Benzodiazepine weisen enge Indikationsgrenzen auf. Für Benzodiazepine gilt, dass sie in der Regel keine guten Langzeiteffekte haben. Hier dominieren in der Epilepsietherapie das Clobazam (CLB) und das Clonazepam (CLN). Auswahl der Arzneimittel. Die Entscheidung, welches Arzneimittel in der Ersttherapie eingesetzt wird, kann unter verschiedenen Gesichtspunkten getroffen werden:

400

• •

•

11

• •

•

Neurologie

Prinzipiell sind alle Arzneimittel, die zur Monotherapie zugelassen sind, auch einsetzbar. Wirksamkeitsstudien bei fokalen Epilepsien haben gezeigt, dass keine Unterschiede zwischen den dafür zugelassenen Arzneimitteln bestehen (EG-A). Die Pharmakokinetik und -dynamik der Arzneimittel sollten jedoch neben den Kosten in die Entscheidung einbezogen werden, da diese Parameter wesentlich das Interaktionspotenzial mit anderen Medikamenten bestimmen, die der Patient, der in 2⁄3 der Fälle lebenslang therapiert wird, irgendwann einmal einnehmen muss. Besonders kritisch ist dies bei Zytostatika (EG-B). Darüber hinaus ist die Syndromklassifikation entscheidend. Alle primär generalisierten Syndrome und unklassifizierbaren Epilepsien sollten lediglich mit den Arzneimitteln Valproinsäure, Lamotrigin oder Topiramat in Monotherapie und mit Levetiracetam als Add-on-Medikament therapiert werden (EG-B). Ein Wegweiser für das therapeutische Vorgehen ist in Abb. 11.8 dargestellt. Bei erfolgloser Therapie muss die Diagnose überprüft werden, da bei Patienten mit schwer zu behandelnden Epilepsien auch psychogene Anfälle oder Anfallsereignisse nichtepileptischer Ätiologie auftreten. Der zunehmende Einsatz von Generika in der Epilepsietherapie hat auch kritische Aspekte. Gegen eine konstante Therapie mit einem bestimmten Generikum ist nichts einzuwenden. Der Präparatewechsel birgt vor allem bei anfallsfreien Patienten Risiken des Rückfalls mit erheblichen persönlichen und sozialen Folgen (EG-C). Der Arzt ist verpflichtet, über diese Risiken aufzuklären.

Therapie des Status epilepticus Konvulsiver Status epilepticus generalisierter oder komplex partieller oder partieller Anfälle. Eine schematische Vorgehensweise bei den verschiedenen Status epileptici ist in Abb. 11.9 dargestellt. • Entscheidend sind ein rascher i. v. Zugang (wegen der motorischen Aktionen möglichst nicht in der Ellenbeuge) und vor der Arzneimittelgabe eine Blutentnahme zur Konzentrationsbestimmung von Antikonvulsiva bei vorbehandelter Epilepsie (bei niedrigen Serumkonzentrationen kann die Gabe des subtherapeutischen Antiepileptikums einen Status, der u. U. sonst schwer behandelbar ist, sehr rasch durchbrechen).

•

Diazepam: 10 – 20 mg i. v. (EG-A), alternativ: Lorazepam (0,1 mg/kg KG; 2 mg/min, bis maximal 10 mg) oder Clonazepam (1 – 2 mg; 0,5 mg/min; bis maximal 6 mg) (EG-A). Gelingt es nicht, einen i. v. Zugang zu legen, kann Diazepam auch rektal verabreicht werden; alternativ Midazolam i. m. 0,2 mg/kg KG (EG-C). • Bei jedem Verdacht auf einen alkoholassoziierten Grand-Mal-Status ist die Gabe von Thiamin (B1) 100 mg langsam (!) i. v. indiziert sowie bei Verdacht auf Hypoglykämie die Gabe von hochprozentiger Glukose i. v. (EG-C) (s. S. 510). • Bei Versagen der Benzodiazepine über einen separaten Zugang (!) Phenytoininfusionskonzentrat (15 – 20 mg/kg KG; initial 50 mg/min über 5 min, Rest über 20 – 30 min, maximal 30 mg/kg KG) (EG-A). • Bei Versagen der Maßnahmen sollte ein EEG durchgeführt werden, um die Natur des Status zu beweisen (DD: Status dissoziativer Anfälle). • Nach erfolgloser Benzodiazepin- und Phenytoingabe ist Phenobarbital (20 mg pro kg KG i. v.) das Arzneimittel der Wahl, das unter Intensivüberwachungsbedingungen (Intubation) gegeben werden muss. Zeigt sich hier nicht innerhalb einer halben Stunde ein Erfolg und ist ein Status dissoziativer Anfälle ausgeschlossen, kann bei gleichzeitiger EEG-Überwachung Phenobarbital so hoch dosiert werden, dass ein sog. Burst-Supression-Muster im EEG entsteht oder gar eine isoelektrische Aktivität. • Alternativ kommt beim Versagen der Phenobarbitaltherapie unter intensivmedizinischen Bedingungen die Gabe von Thiopental oder Propofol in Betracht. Nichtkonvulsiver Status und Absence-Status. Die Therapie erfolgt nach oder unter EEG-Kontrolle (DD fokaler versus Absencen-Status, dissoziative Anfälle): • Ein nichtkonvulsiver Status fokaler Anfälle wird ebenso wie oben angegeben mit Phenytoin oder einem Benzodiazepin durchbrochen (Abb. 11.9). Alternativ (weniger belegt, aber nebenwirkungsärmer): Valproat oder Levetiracetam i. v. 2000 – 3000 mg (zurzeit außerhalb der Zulassung) (EG-D). • Beim nichtkonvulsiven Status epilepticus besteht kein notfallmäßiger Handlungsbedarf. Es gibt Hinweise, dass Patienten sich Jahre in einem solchen Zustand befunden haben. • Beim Absence-Status ist die i. v. Gabe von Valproat bis 3000 mg innerhalb von 30 min sinnvoll, EEG-Kontrolle bis zum Sistieren (Cave! Gleichzeitige Barbiturattherapie).

Epileptischer Anfall/Epilepsien/Status epilepticus

tonisch-klonisch – komplex partiell – (partiell) Stufen

min.

–I

–10

0–3

nichtkonvulsiv Diagnose

persistierende oder wiederkehrende Anfälle (> 10 min.)

0

I

Alkoholabusus Hypoglykämie Zyanose

Diazepam 0,25mg/kg (5mg/min) ggf. bis 30 mg i. v.

Clonazepam 1–2mg i.v. oder rektal oder Valproat 1000–2000mg i.v.

Clonazepam 1–2mg (0,5mg/min) ggf. bis 5 mg i. v.

oder

Phenytoin 15–20mg/kg i.v. (50mg/min über 5min Rest über 20–30 min, max. 30 mg/kg)

Levetiracetam 1000–2000mg i.v.

14–60

Erfolg: normales Verhalten und EEG

und/oder Phenobarbital 20mg/kg (10mg/min) i.v.

IV

Überwachung und Kontrollmaßnahmen

•

Intensivstation

IV

Thiopental, Propofol, möglichst unter EEG-Kontrolle bis Burst-Suppression-EEG

Abb. 11.9 Status epilepticus. Schematische Darstellung der Vorgehensweisen bei der Therapie der verschiedenen Status epileptici. Die rçmischen Ziffern

Da vor allem der konvulsive Status epilepticus eine lebensbedrohliche Situation darstellt, ist die Verlegung auf eine Intensivstation notwendig.

oder

oder

oder

III

initial Lorazepam 2,5mg i.v. oder oral

Diazepam 10mg i.v. oder rektal

oder

4–13

Verhaltensauffälligkeiten, rhythmische und kontinuierliche EEG-Abnormitäten

bei Verdacht auf 100mg Thiamin B1 langsam i.v. 20 % oder 50 % Glukose i. v. O2-Gabe Lorazepam 0,1 mg/kg (2mg/min) ggf. bis 10 mg i. v.

II

401

I – IV geben Therapiestufen an. In Stufe II sollte zunchst 10 min abgewartet werden, um festzustellen, ob die bisherige Therapie erfolgreich war.

• •

Sowohl aus differenzialdiagnostischen Gründen, aber auch zur Therapieüberwachung ist der Einsatz des EEG sinnvoll (Therapiesteuerung bei Phenobarbital oder Narkosetherapie). Gleichzeitig muss bei weitgehend unauffälligem EEG oder lediglich durch Pharmaka verändertem

402

Neurologie

EEG die Differenzialdiagnose eines psychogenen Status epilepticus in Erwägung gezogen werden.

Besondere Merkpunkte

• •

•

11

•

Ein epileptischer Anfall ist ein Symptom, das zur Diagnose oder zum Ausschluss einer zentralnervösen Erkrankung führen muss. Eine Therapie wird dann begonnen, wenn die Diagnose einer Epilepsie feststeht, d. h. entweder wiederholt oder ohne akute Ursache epileptische Anfälle aufgetreten sind, oder wenn die Konstellation der Befunde erwarten lässt, dass in absehbarer Zeit (Monate) weitere epileptische Anfälle auftreten werden. Ein Status epilepticus tonisch-klonischer Anfälle ist eine Notfallsituation, die zur augenblicklichen Therapie führen muss. Ein Status fokaler Anfälle kann sich dorthin entwickeln. Auch ein Status epileptisch erscheinender Anfälle kann ein Status nichtepileptischer Anfälle sein. Diese Differenzialdiagnose ist insbesondere bei therapierefraktären Status epileptici zu prüfen.

11.7 Akute idiopathische Polyradikulitis (GuillainBarré-Syndrom, GBS) A. J. Steck

Definition und Einteilung Das GBS ist eine akut, innerhalb von 4 Wochen auftretende, in der Regel symmetrische, inflammatorische, demyelinisierende Polyradikulitis (AIDP), beginnend mit Parästhesien und/oder schlaffen Paresen. Die chronisch progrediente bzw. chronisch rezidivierende inflammatorische, demyelinisierende Polyneuritis (CIDP) unterscheidet sich von der akuten Form durch ihren langsamen subakuten oder chronischen Beginn (> 4 Wochen). Eine Sonderform ist das Miller-Fisher-Syndrom, eine akute Polyradikulitis cranialis mit Augenmotilitätsstörungen, Ataxie, Areflexie und guter Prognose. Unerlässliche Merkmale • Progrediente, vorwiegend motorische Symptome, • fehlende oder deutlich abgeschwächte Muskeleigenreflexe.

Wichtige Merkmale • Progression bis zu maximal 4 Wochen, • vorwiegend symmetrischer Befall der Extremitäten, • gering ausgeprägte sensible Ausfälle, • Mitbeteiligung von Hirnnerven, • initial Fehlen von Fieber, • Liquoreiweiß nach der ersten Woche erhöht, Liquorzellzahl < 50 Zellen/µl (= zytoalbuminäre Dissoziation), • elektrophysiologisch: Verlangsamung der Nervenleitgeschwindigkeit, Leitungsblocks, Amplitudenreduktion.

Pathophysiologie Das GBS ist eine entzündliche postinfektiöse Polyradikulitis. In etwa 3⁄4 der Fälle gehen dem neurologischen Krankheitsbild meist banale grippale oder gastrointestinale Infekte (insbesondere Campylobacter jejuni) oder eine Impfung voraus. Ein GBS kann bei HIV-infizierten Patienten zur Zeit der Serokonversion auftreten. Wichtige Antigene scheinen Ganglioside zu sein. Beim Miller-Fisher-Syndrom werden in über 90 % der Fälle Anti-Gangliosid(GQlb-)Antikörper im Serum nachgewiesen.

Typische Krankheitszeichen

• • • • •

Progrediente, häufig aufsteigende, symmetrisch schlaffe Paresen mit Sensibilitätsstörungen und oft mit Beteiligung der Hirnnerven (N. oculomotorius, N. facialis, kaudale Hirnnerven). Häufig schmerzhafte sensible Reizerscheinungen. Areflexie innerhalb von Tagen, an den unteren Extremitäten beginnend. Bei Mitbeteiligung der oberen zervikalen Wurzeln und der Hirnnerven kann es zu einer Beeinträchtigung der Atemmuskulatur kommen (1⁄6 der Fälle). Oft vegetative Symptome (Hypo- und Hypertonie, Tachykardie, Thermoregulationsstörungen).

Differenzialdiagnose

•

Akute Polyneuropathie bei Porphyrie, „CriticalIllness“-Neuropathie bei Sepsis, akute Intoxikationen; infektiöse Polyneuritiden bei Herpes, Mononucleosis infectiosa, Varicella-Zoster-Virus, CMV, HIV, Borreliose.

Akute idiopathische Polyradikulitis (Guillain-Barr-Syndrom, GBS)

• • •

Akute Polyneuritis bei Periarteriitis nodosa, Lupus erythematodes. Akute entzündliche spinale Erkrankungen (Poliomyelitis, gewisse ECHO- und Coxsackie-Viren). Lumbago-Ischias-Syndrom (falls Beginn des GBS mit Rückenschmerzen).

• •

Anamnese

• • •

Der neurologischen Symptomatik vorangehende Infekte der oberen Luftwege, des Magen-DarmTraktes und Impfungen erfragen. Progression der Symptome über Stunden bis Tage. Ausschluss einer Intoxikation und eines Diabetes mellitus.

•

Notfalluntersuchung Klinik Neurostatus. Mit Untersuchung der Hirnnerven, Abgrenzung der Paresen, Sensibilitätsstörungen, Reflexe.

•

Diagnostik Liquor. Protein erhöht (Cave! Bei 50% der Patienten erst nach > 1 Woche), Zellzahl < 10(– 50)/µl. Labor. Serologische Tests zum Nachweis von durchgemachten viralen oder bakteriellen (Campylobacter jejuni) Infekten. Gelegentlich angezeigt ist die Suche nach vaskulitisch-rheumatologischen Erkrankungen und Anti-Gangliosid-Antikörpern. EKG. Arrhythmien, Reizleitungsstörung. Lungenfunktion. ABGA und Peak-Flow-Messung zur Erfassung einer respiratorischen Insuffizienz.

Therapie Notfallmanagement

•

•

Atmung: intensive Überwachung auch bei milden Verlaufsformen, um rechtzeitig eine beginnende Ateminsuffizienz zu erkennen. Eine Beatmungspflicht kann sich innerhalb kurzer Zeit entwickeln. Bei respiratorischer Insuffizienz ist eine assistierte Beatmung indiziert. Thromboseprophylaxe: mit niedermolekularem Heparin, z. B. Enoxaparin 40 mg s. c. 1 ×/d (EG-D), anschließend evtl. orale Antikoagulation.

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Autonomes Nervensystem: Symptome des autonomen Nervensystems werden medikamentös symptomatisch behandelt. Herz-Kreislauf-System: bei hypertensiven Krisen Labetalol- oder Nitroglyzerin-Infusion, bei Tachykardie Betablocker, bei Hypotonie Dopamin oder Noradrenalin. Bei pathologischer Sinusbradykardie oder AV-Block II. und III. Grades ist die Indikation zur passageren Schrittmachereinlage gegeben (EG-D). Immunmodulation: mit i. v. Immunglobulinen (IVIG) oder Plasmaaustausch (PE): – frühzeitig bei deutlicheren Ausfällen. Die Wirkung von IVIG und PE ist statistisch gleich (EG-A). Da besser verfügbar und weniger belastend, ist IVIG die Therapie der ersten Wahl (IVIG: 0,4 g/kg KG/d an 5 aufeinander folgenden Tagen). – Eine primäre Sequenztherapie (PE, dann IVIG) ist den Einzeltherapien statistisch nicht überlegen (EG-A). – Glukokortikoide sind bei GBS unwirksam, auch in Kombination mit IVIG (EG-A). Physiotherapie: frühzeitige physiotherapeutische Behandlung zur Vermeidung von Kontrakturen. Sorgfältige Lagerung mit Verhinderung von Nervendruckläsionen und Dekubitalulzera der Haut. Atemtherapie.

Überwachung und Kontrollmaßnahmen Bei Patienten, die nicht stark behindert sind, aber unter progredienten oder noch nicht regredienten Symptomen leiden, sind Kontrollen und Überwachung dem klinischen Krankheitsbild anzupassen. In jedem Fall notwendig sind regelmäßige (alle 2 – 3 h) Kontrollen des Blutdrucks, der respiratorischen Funktionen (Atemfrequenz, Peak-Flow-Messung) und des neurologischen Befundes.

Besondere Merkpunkte

• •

Das GBS ist die häufigste Ursache akut auftretender nichttraumatischer Lähmungen. Die jährliche Inzidenz beträgt 1 – 2 pro 100 000. Eher gegen ein GBS sprechen: deutliche Asymmetrie der Paresen, persistierende Blasen-Mastdarm-Störungen, sensibles Querschnittsniveau, Liquorpleozytose über 50/µl.

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Neurologie

11.8 Wernicke-Enzephalopathie (Wernicke-KorsakowSyndrom) A. J. Steck

Definition und Einteilung Die Wernicke-Enzephalopathie ist die schwerwiegendste neurologische Alkoholfolgekrankheit. Sie kommt durch einen Vitamin-B1-Mangel zustande. Das Korsakow-Syndrom stellt ein schweres, amnestisches Syndrom (Gedächtnisstörungen, Konfabulation) dar. Die Wernicke-Enzephalopathie wird zusammen mit dem amnestischen Syndrom als Wernicke-Korsakow-Syndrom bezeichnet.

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Pathophysiologie Die Erkrankung beruht auf einem Thiaminmangel und kommt nicht nur bei Alkoholismus vor, sondern auch bei anderen Zuständen mit Mangelernährung, z. B. bei der Anorexia nervosa, oder bei Resorptionsstörungen, z. B. nach bariatrischen Operationen. Da eine erhöhte Kohlenhydratzufuhr den Thiaminbedarf steigert, kann die Wernicke-Enzephalopathie auch nach Glukoseinfusionen beobachtet werden. Der Ausfall von Thiamin als Koenzym im Kohlenhydratstoffwechsel der Ganglienzellen verursacht neuronale und vaskuläre Schädigungen mit punktförmigen Hämorrhagien im Hirnstamm.

Typische Krankheitszeichen

• • • • •

Delir, Desorientiertheit, Unruhe. Subakutes Auftreten von neuroophthalmischen Störungen (horizontale, seltener vertikale Augenmuskel- und Blickparesen und Nystagmus, Miosis). Stand- und Gangataxie. Vegetative Symptome (Tachykardie, Hypothermie). Quantitative Bewusstseinsstörungen sind selten.

Differenzialdiagnose

• • • •

Anfangs kann die Symptomatik von einem Delirium tremens überlagert sein. Augenbewegungs- und Pupillenstörungen mit Vigilanzstörungen sind auch charakteristisch bei Hirnstamminfarkt oder Hirnstammeinklemmung. Visusstörungen bei Abusus von Alkohol und Tabak sind Symptome einer Optikusneuropathie (Tabak-Alkohol-Amblyopie). Das Korsakow-Syndrom kommt auch bei Temporallappenerkrankungen (Tumor, Enzephalitis), bei hepatischer Enzephalopathie oder einer Kohlenmonoxidvergiftung vor.

Notfallanamnese Alkoholabusus (Fremdanamnese!), Magen-DarmErkrankungen mit Resorptionsstörungen, Mangelernährung.

Notfalluntersuchung Klinik Neurostatus. Augenmotilitätsstörungen, Nystagmus, Zeichen der Polyneuropathie (mit feuchter Haut bei äthylischer Polyneuropathie!), Flapping Tremor, Ataxie. Internistischer Status. Ikterus, Spider-Nävi, Leberpalpation (vergrößerte Leber, Zirrhose?).

Diagnostik MRT. Hämorrhagien und Ödemzonen in Mesenzephalon und Thalamus. Liquor. Evtl. leichte Pleozytose und leichte bis mäßige Eiweißvermehrung. Labor. Leberenzyme (Erhöhung von g-GT, ASAT, ALAT), Bilirubin (erhöht), Quick-Wert (vermindert), Elektrolyte (tiefes Natrium).

Therapie

• •

Thiamin 50 mg i. v. (langsam!), anschließend 50 mg/d i. m., bis die orale Gabe möglich ist (EG-C). Multivitaminpräparat, insbesondere mit B-Komplexen und Glukose-Elektrolyt-Lösung (EG-D).

Isolierte Nervenausflle, Entrapment-Syndrome

Besondere Merkpunkte

Typische Krankheitszeichen

•

•

•

Glukose und Fruktose erhöhen den Umsatz an B-Vitaminen und sollten deshalb nicht ohne Vitamin-B1-Zusatz infundiert werden. Bei jedem Patienten mit Zeichen des chronischen Alkoholabusus sollte zur Prophylaxe der Wernicke-Enzephalopathie vom Zeitpunkt der stationären Aufnahme an Thiamin (300 mg/d p. o.) verabreicht werden.

11.9 Isolierte Nervenausfälle, Entrapment-Syndrome A. Czaplinski

•

•

Allgemeines Definition und Einteilung Die Läsion einzelner Nerven (Mononeuropathie) kommt bevorzugt an exponierten anatomischen Stellen vor. Die häufigste Ätiologie von Mononeuropathien sind mechanische Einwirkungen im Sinne von Verletzungen (Stich- und Schnittverletzungen, Quetschungen, Zerrungen) oder Druckschädigungen der Nerven (Kompressionssyndrome). Weitere Ursachen sind fokale Ischämie (Kompartment-Syndrome) und toxische Einwirkungen (bei Injektionen). Die „Femoralisneuropathie“ bei Diabetes oder die „neuralgische Schulteramyotrophie“ stellen spezielle proximale Lokalisationen dar.

405

Motorische schlaffe Parese: entsprechend dem anatomischen Innervationsgebiet der gemischten sensomotorischen peripheren Nerven mit entsprechender Reflexabschwächung bzw. -aufhebung; Muskelatrophien, die meist etwa 3 Wochen nach Läsion deutlich in Erscheinung treten; Faszikulationen sind nur ausnahmsweise zu beobachten. Sensibilitätsausfälle: oft für alle Qualitäten entsprechend dem anatomischen Ausbreitungsgebiet. Durch den Befall der sympathischen Fasern können Störungen der Schweißsekretion nachgewiesen werden. Schmerzen: Eine Nervenläsion löst häufig Schmerzen aus, die sich später als Hyperpathie oder Allodynie manifestieren können. Daneben besteht oft eine Druckdolenz am Läsionsort, und auch ein Dehnungsschmerz ist nachweisbar. Anamnestisch und durch die Untersuchung lässt sich vielfach eine lokale Ursache für die Läsion eines Nervs finden (Trauma, Fraktur, anatomischer Engpass, Tumor usw.).

Notfalluntersuchung

• •

Körperliche Untersuchung, Abgrenzung gegenüber Wurzelläsionen, Feststellung der Schädigungshöhe und des Schädigungsgrads.

Periphere Fazialisparese (VII. Hirnnerv)

Pathophysiologie

Pathophysiologie

Ischämie der Vasa nervorum und direkte Schädigung durch mechanischen Druck auf den peripheren Nerv. Bei der traumatischen Nervenschädigung werden unterschieden: • eine umschriebene Leitungsstörung bei morphologisch intaktem Nerv (Neurapraxie), • eine axonale Läsion ohne Kontinuitätsunterbrechung der Hüllstrukturen (Axonotmesis), • eine Kontinuitätsunterbrechung von Axon und Hüllstrukturen (Neurotmesis).

Die idiopathische Fazialisparese (Bell-Lähmung) macht zwei Drittel der Fazialisparesen aus. Man vermutet eine immunologische oder ischämische Nervenschädigung, die jeweils eine ödematöse Schwellung des Nervs im Fazialiskanal verursacht. Diabetes mellitus ist ein Risikofaktor. Verlauf. Der Spontanverlauf ist in über 80% der Fälle günstig. Die Prognose ist besser, wenn klinisch eine Restinnervation feststellbar ist.

406

Neurologie

Typische Krankheitszeichen

• • • •

Ipsilaterale Lähmung der mimischen Muskulatur, bei kompletter Parese häufig Störung des Geschmacks sowie der Tränen- und Speichelsekretion, bei Lähmung des M. stapedius Hyperakusis, tränendes Auge durch den mit dem seltenen Lidschlag entstehenden kornealen Reiz und den durch das schlaffe Unterlid erschwerten Tränenabfluss.

Differenzialdiagnose

• •

11

Stets sollte eine virale oder bakterielle Genese ausgeschlossen werden. Andere Ursachen sind: Akustikusneurinom (zugleich mit Gehörstörung), meningeale Karzinomatose, Guillain-Barré-Syndrom, Lyme-Borreliose, Sarkoidose, Otitis, Tumor des Mittelohrs, Felsenbeinfrakturen.

Notfalluntersuchung Klinik Neurologischer Status. Klinisch-neurologische Untersuchung mit für eine periphere Läsion charakteristischer homolateraler Parese der mimischen Muskulatur (Stirnmuskulatur mitgelähmt) und inkomplettem Lidschluss mit positivem Bell-Phänomen (beim Augenschließen wird die physiologische Aufwärtsbewegung des Bulbus oculi sichtbar). Schmerzen im äußeren Gehörgang und postaurikulär können Vorboten einer viralen Infektion sein. HNO-Untersuchung. Eine Inspektion des äußeren Gehörgangs ist immer notwendig, um Zoster-Eruptionen nicht zu übersehen; im Zweifelsfalle empfiehlt sich die Bestimmung des Varizella-Zoster-Titers im Serum (ELISA) oder bei Verdacht auf eine durch Zecken übertragene Infektion des BorrelienAntikörper-Titers (borrelienspezifische IgG- und IgM-Antikörper).

Diagnostik Lumbalpunktion. Indiziert bei Verdacht auf eine infektiöse Ursache (Zellzahl, Zelldifferenzierung, Eiweiß, Glukose, ggf. PCR für Herpes simplex- und Zoster-Viren, IgG- und IgM-Antikörper bei Verdacht auf Borreliose).

Röntgen. Schädel-CT, MRT mit Darstellung des Meatus acusticus internus nur bei Persistenz der Symptome, atypischem Verlauf oder Symptomen, die über die Beteiligung des N. facialis hinausgehen (Ausschluss eines Kleinhirnbrückenwinkeltumors, v. a. eines Akustikusneurinoms).

Therapie Notfallmanagement

• •

• •

Glukokortikoide: in den ersten 72 h Prednison (1 mg/kg KG/d für 7 – 10 Tage), falls keine Kontraindikationen (z. B. Diabetes, Infektion) vorliegen. Aciclovir: Aciclovir in Kombination mit Prednison bringt keinen zusätzlichen Benefit verglichen mit Prednison alleine. Bei Patienten mit einer sehr schweren Parese kann eine Kombination von Prednison mit Valaciclovir sinnvoll sein. Keine Evidenz für die operative Dekompression. Künstliche Tränenflüssigkeit und/oder Augensalbe und bei schweren funktionellen Ausfällen Augenschutzklappe/Uhrglasverband (EG-D).

Weitere Maßnahmen Nach der ersten Woche kann der Schweregrad der Läsion mittels Elektroneurografie beurteilt werden.

N. trigeminus (V. Hirnnerv) Siehe Kap. 12 (S. 430).

N. oculomotorius (III. Hirnnerv) Definition und Einteilung Okulomotoriusparesen sind oft partiell und zeigen eine variable Kombination von innerer und äußerer Ophthalmoplegie. Zentrale und periphere Parese. Je nach Läsionsort wird eine zentrale Okulomotoriusparese (nukleär, faszikulär) von einer peripheren Parese (Subarachnoidalraum, Fissura orbitalis superior, Orbitaspitze, Orbita) unterschieden. Bei nukleärer Okulomotoriusläsion findet sich häufig eine bilaterale diskrete Ptose.

Isolierte Nervenausflle, Entrapment-Syndrome

Typische Krankheitszeichen

• • •

Bei peripherer Schädigung des Nervs ausgeprägte einseitige Ptose, bei kompressionsbedingter Okulomotoriusparese tritt zuerst die Ophthalmoplegia interna auf, erst später die Ophthalmoplegia externa, bei der oft schmerzhaften diabetischen Okulomotoriusparese kann die Pupille ausgespart bleiben.

Differenzialdiagnose

• •

Häufigste Ursache: Diabetes mellitus. Seltenere Ätiologien: Infarkte, Blutungen, Tumoren, Entzündungen im Mittelhirn (nukleäre Lokalisation) oder Aneurysma (A. communicans posterior), Polyradikulitis cranialis, Tumoren mit parasellärer Ausdehnung (Sinusitis sphenoidalis), Tolosa-Hunt-Syndrom (Schmerzen oder Lähmungserscheinungen im Gebiet des III., IV. oder VI. Hirnnervs durch Granulom im Bereich der Fissura orbitalis superior), Herpes zoster, Trauma der Orbita.

Notfallanamnese

• •

Frage nach retroorbitalen Schmerzen und dem Zeitpunkt des Auftretens, Zeitpunkt und Art des Auftretens von Doppelbildern (horizontale/vertikale Abhängigkeit der Blickrichtung).

Notfalluntersuchung Klinik

• • •

Ophthalmoplegia externa: Ptose (Lähmung des M. levator palpebrae) und Augenbewegungsstörungen mit Diplopie, Abweichen des Auges nach außen und unten. Ophthalmoplegia interna: Mydriase mit Pupillenstarre und subjektiv Lichtempfindlichkeit. Komplette Ophthalmoplegie: die Symptome sind kombiniert.

Diagnostik

•

Bildgebende Untersuchungen und weitere Abklärungen je nach Ätiologie.

•

407

Eine MRT ist geeignet zum Nachweis eines parasellären Tumors oder eines Aneurysmas.

Therapie Die Therapie richtet sich nach der Ätiologie.

Armplexusparesen Definition und Einteilung Je nach Ausmaß der Plexusläsion finden sich komplette oder partielle schlaffe Paresen der SchulterArm-Muskulatur, z. T. mit heftigen Schmerzen verbunden. Sensibilitätsstörungen stehen im Hintergrund.

Pathophysiologie Am häufigsten traumatische Läsionen (Zerrung oder Quetschung), bei schwerer Zerrung mit Wurzelausrissen, neoplastische Infiltration (Metastasen, Mamma- oder Bronchialkarzinom [Pancoast-Tumor], maligne Lymphome) und strahlenbedingte Läsionen, die mit einer Latenz von Jahren auftreten können. Drucklähmung des Armplexus bei Engpasssyndromen (Thoracic-Outlet-Syndrom) oder durch chronische Druckwirkung von außen (Rucksacklähmung). Neuritis. Eine Armplexusneuritis tritt entweder ohne erkennbare Ursache (neuralgische Schulteramyotrophie) oder nach viralen bzw. bakteriellen Infektionen (z. B. Borreliose) auf. Typische Abfolge: akuter intensiver Schmerz, nach vielen Stunden bis Tagen gehen die Schmerzen und kommen die Paresen, gefolgt von Atrophien. Obere Plexusparesen überwiegen mit 60 – 70 %, bilateral in 20 – 30 % der Fälle.

Typische Krankheitszeichen

•

Läsion des oberen Armplexus: Armschwäche mit Gefühlsstörung. Parese der Abduktoren und Außenrotatoren des Schultergelenks, der Oberarmbeuger, des M. supinator und Teilausfall der Strecker des Ellbogens und der Dorsalextensoren der Hand. Sensibler Ausfall: Außenseite Oberarm, Radialseite Unterarm, Daumen. Bizepssehnen- und Radiusperiostreflex abgeschwächt oder fehlend.

408

•

•

Neurologie

Läsion des unteren Armplexus: Handschwäche mit Gefühlsstörung. Parese der kleinen Handmuskeln, der langen Fingerbeuger, der Beuger des Handgelenks. Manchmal liegt auch ein Ausfall des Halssympathikus mit einem Horner-Syndrom vor. Sensible Ausfälle im ulnaren Handbereich. Evtl. Abschwächung oder Ausfall des Trizepssehnenreflexes. Komplette Armplexusparese: alle Anteile des Armplexus sind betroffen.

•

N. medianus (Karpaltunnelsyndrom, CTS)

Differenzialdiagnose Die Unterscheidung von Karzinom und strahlenbedingter Plexusläsion nach Radiatio eines Mammakarzinoms ist schwierig. Metastasen verursachen fast immer heftige Schmerzen und in der Regel eine untere Armplexusläsion (Pancoast-Tumor der Lungenspitze).

11

Notfalluntersuchung Klinik Anamnese und klinische Zuordnung. Plexusparesen gehen oft mit heftigen Schmerzen einher, und frühzeitig treten Atrophien auf. Die obere Armplexuslähmung betrifft die von C5 und C6 versorgte Schulter-Arm-Muskulatur, die untere Armplexusparese die Wurzeln C7 und C8. Bei Engpasssyndromen sind die Zeichen einer Gefäßkompression zu beachten (Verschwinden des Radialispulses bei Reklination und Drehung des Kopfes zur kranken Seite: Adson-Manöver).

Diagnostik Röntgen. HWS und Thorax. MRT. MRT-Untersuchungen können Verletzungen der Wurzeln oder Läsionen des Plexus selbst darstellen.

Vorgehen nur bei Anomalien der oberen Thoraxapertur. Neuralgische Schulteramyotrophie: im akuten Stadium zur Schmerzbehandlung Paracetamol 3 × 1000 mg/d oder Diclofenac 3 × 50 mg/d oder Prednison (50 mg/d) (EG-D). Physikalisch-therapeutische Maßnahmen (wegen Gefahr einer Kontraktur des Schultergelenkes).

Definition und Einteilung Wichtigstes Kompressionssyndrom der oberen Extremität und häufigste fokale periphere Neuropathie. Es entsteht durch Kompression des N. medianus im Bereich des Lig. carpi transversum (Abb. 11.10).

Pathophysiologie Meist idiopatisch. Symptomatische Formen bei Hypothyreose, Z. n. Radiusfraktur, Amyloidose, Gicht, Diabetes mellitus oder rheumatoider Arthritis, selten auch bei Paraproteinämie (Myelom). Andere Risikofaktoren: Schwangerschaft, Klimakterium, Gewichtszunahme.

Typische Krankheitszeichen

• • •

Die Störungen sind anfänglich oft rein subjektiv und treten als Brachialgia paraesthetica nocturna auf (nächtliche Schmerzen und Parästhesien). Initial ist eine Besserung durch Schütteln der Hände charakteristisch. Bei lang dauernder Kompression kommt es zu Sensibilitätsstörungen, Paresen und Atrophie der Daumenballenmuskulatur.

Therapie

Notfalluntersuchung

•

Klinik

Traumatische Armplexusparese: Lagerung, evtl. Abduktionsschiene, passive Bewegungsübungen. Operative Behandlung beim Nachweis eines Wurzelausrisses erwägen. Beim Kompressionssyndrom in der Regel Haltungsgymnastik mit Stärkung der Schultermuskulatur, operatives

Neurologische Untersuchung. Druckdolenz des Medianusstammes im Karpalkanal, Tinel-Zeichen (das Beklopfen des Lig. carpi transversum löst Dysästhesien der Hand aus). Abduktionsschwäche des

Isolierte Nervenausflle, Entrapment-Syndrome

a

b

N. ulnaris Läsion im Sulcus ulnaris am Ellbogen „Tinel-Phänomen“

N. medianus distal Läsion im Karpaltunnel „Tinel-Phänomen, Phalen-Test“

N. radialis Läsion im mittleren Drittel des Humerus, dorsal „Parkbanklähmung mit Fallhand“

409

Abb. 11.10 Nervenläsionen der oberen Extremität.

sensibles Innervationsgebiet des N. radialis sensibles Innervationsgebiet des N. ulnaris

sensibles Innervationsgebiet des N. ulnaris sensibles Innervationsgebiet palmar des N. medianus

Daumens (Daumen-Kleinfinger-Opposition prüfen). Sensibilitätsausfälle in den Fingern 1 – 3. Provokationstest. Forcierte Dorsalextension oder Volarflexion des Handgelenks kann die typischen subjektiven Beschwerden auslösen (Phalen-Test).

Diagnostik Die Elektroneurografie dient der Diagnosesicherung: Verlängerung der distalen motorischen Latenz. Verminderte sensible Nervenleitgeschwindigkeit. Sinnvoll zur differenzialdiagnostischen Abgrenzung von einem sensiblen radikulären Reiz- oder Ausfallsyndrom C6 bzw. von einer Polyneuropathie.

Therapie

•

•

Im Stadium der Brachialgia paraesthetica nocturna ohne nennenswerte objektive Ausfälle wird eine Ruhigstellung des Handgelenks während der Nacht auf einer gepolsterten Volarschiene empfohlen (EG-D). Weitere Optionen bei der Brachialgia paraesthetica nocturna sind NSAR (EG-D), Diuretika (EG-D) oder Injektion von Prednison in den Karpaltunnel (EG-B).

sensibles Innervationsgebiet palmar des N. medianus

•

•

Versagen diese Maßnahmen oder finden sich schon zum Zeitpunkt der Diagnosestellung motorische Ausfälle, so ist die Therapie der Wahl die operative Dekompression des Nervs. Nach frühzeitiger Operation ist mit einer vollständigen Rückbildung zu rechnen (EG-B). Nicht selten kommt es jedoch zu Rezidiven oder Ausbildung eines Karpaltunnelsyndroms der anderen Hand.

N. ulnaris Definition und Einteilung Die Ulnarisparese ist gekennzeichnet durch ein Taubheitsgefühl der Finger V und IV, Atrophie und Paresen der kleinen Handmuskeln außer Thenar. Bei ausgeprägten Paresen kommt es zur „Krallenhand“.

410

Neurologie

Pathophysiologie

Typische Krankheitszeichen

Meist handelt es sich um Quetsch- oder Druckverletzungen in der Höhe des Ellbogens (Frakturen, Narkoselähmung) (Abb. 11.10). Gelegentlich Luxation des N. ulnaris in seinem Sulkus. Läsionen des N. ulnaris sind auch in der Loge de Guyon und in der Vola möglich.

Bei oberer Radialisläsion in der Axilla oder am Oberarm kommt es zur typischen „Fallhand“.

Notfalluntersuchung Klinik

Typische Krankheitszeichen

•

•

11

Schwäche der Mm. interossei mit Hyperextension in den Grundgelenken und Flexion in den interphalangealen Gelenken, besonders von Finger 4 und 5; darüber Muskelatrophie, besonders im ersten Spatium interosseum und Hypothenar. Sensibilitätsstörungen des 5. und der ulnaren Seite des 4. Fingers.

Diagnostik Die Elektroneurografie ist bei der Lokalisation der Läsionsstelle behilflich.

Therapie

• •

Je nach ätiologischen Faktoren weitere Druckschädigung vermeiden. Bei chronischer Ulnarisschädigung durch pathologische Gelenkveränderungen ist eine operative Dekompression des Nervs am Ellbogen erforderlich (EG-D).

N. radialis Pathophysiologie Als Lähmungsursache am häufigsten traumatische Läsion (Humerus-, Radiusfrakturen). Ein isolierter Sensibilitätsausfall am Handrücken (Cheralgia paraesthetica) kann durch Druck am Handgelenk (Uhrarmband) verursacht werden. Drucklähmungen kommen bei chronischem Druck in der Axilla vor (Krückenlähmung) und bei Druckauswirkung in der Mitte des Oberarms (Parkbanklähmung, tiefer Schlaf bei Gebrauch von sedierenden Suchtmitteln oder Schlafmitteln) (Abb. 11.10).

Neurologische Untersuchung. Bei Verdacht auf Radialisparese ist die Funktion des M. triceps, des M. brachioradialis sowie der Strecker des Handgelenks und des Fingergrundgelenks zu prüfen.

Diagnostik EMG. Das EMG dient zur Verlaufsbeobachtung, ermöglicht häufig eine prognostische Aussage.

Therapie Evtl. Schiene zur volaren Abstützung der Hand. Die meisten Radialisparesen am Oberarm zeigen einen günstigen Spontanverlauf.

Beinplexusparesen Pathophysiologie Ursachen von Beinplexusparesen können sein: retroperitoneale tumoröse Läsionen (Tumormetastase, Lymphom, lokales Malignom des urogenitalen Systems) oder Hämatome (z. B. als Komplikationen von Wirbel- oder Beckenringfrakturen). Selten können während einer Schwangerschaft oder infolge des Geburtsvorgangs Läsionen des lumbosakralen Plexus auftreten. Auch Schädigungen durch Röntgenstrahlungen kommen vor. Ähnlich wie die neuralgische Schulteramyotrophie ist auch eine progressive lumbosakrale Plexopathie bekannt, die bei i. v. Drogenkonsumenten als allergische Plexitis beschrieben wurde.

Typische Krankheitszeichen

•

Plexus lumbalis: Bei Läsion des Plexus lumbalis (L1–L4) kommt es zu Paresen der Hüftbeuger, Kniestrecker, Außenrotatoren und Adduktoren

Isolierte Nervenausflle, Entrapment-Syndrome

•

des Oberschenkels mit Sensibilitätsausfall an der Vorderseite des Oberschenkels. Abgeschwächter oder fehlender Patellarsehenreflex. Plexus sacralis: Bei Läsion des Plexus sacralis (L5–S3) treten Paresen der Hüftstrecker, Kniebeuger sowie der gesamten Unterschenkel- und Fußmuskulatur und Sensibilitätsstörungen am dorsalen Oberschenkel auf. Abgeschwächter oder fehlender Achillessehnenreflex.

Differenzialdiagnose Lumbosakrale Diskushernie mit Wurzelkompression oder Kaudasyndrom.

Notfalluntersuchung

Typische Krankheitszeichen Wenn die Hüftgelenksbeugung oder Kniegelenksstreckung paretisch ist, der Patellarsehnenreflex abgeschwächt ist oder fehlt und eine ausgedehnte Sensibilitätsstörung der Vorderseite der unteren Extremität vorliegt (Abb. 11.11), ist eine N.-femoralisLäsion zu postulieren. Subjektiv wird ein Einsinken im Knie wahrgenommen. Patient kann nicht mehr oder nur erschwert Treppensteigen.

Differenzialdiagnose

• •

Klinik Erfassen des Ausmaßes der Paresen und Sensibilitätsstörungen, um die Lokalisation der Läsion vornehmen zu können.

Diagnostik Sonografie des Abdomens, CT oder MRT von LWS, Retroperitonealraum und Becken (Psoashämatom bzw. -abszess?).

411

•

Abzugrenzen sind ein radikuläres L3/L4-Syndrom und eine Läsion des Plexus lumbosacralis. Eine isolierte (beidseitige) Atrophie und rein motorische Parese der Oberschenkelstreckmuskulatur können selten Ausdruck einer Myopathie sein. Die proximale diabetische Neuropathie kann als Femoralislähmung imponieren.

Notfalluntersuchung Diagnostik Diagnostisch sind Ultraschall, CT und MRT, aber auch elektrophysiologische Untersuchungen indiziert, um die Ätiologie zu klären.

Therapie Je nach Grundkrankheit Operation, Chemo- oder Radiotherapie.

Therapie Die Behandlung richtet sich nach der Grunderkrankung (Behebung der Kompressionsursache).

N. femoralis Pathophysiologie Der Nerv kann durch einen intrapelvinen Prozess komprimiert (Tumor, Psoashämatom bei antikoagulierten Patienten, abdominales Aortenaneurysma, Abszesse) oder bei operativen Eingriffen geschädigt werden (Totalprothese des Hüftgelenks, Appendektomie, Herniotomie, Hysterektomie).

N. cutaneus femoralis lateralis (Meralgia paraesthetica) Definition und Einteilung Brennende Schmerzen und Missempfindung infolge Reizung des N. cutaneus femoralis lateralis am Lig. inguinale.

412

Neurologie

N. cutaneus femoralis lateralis Läsion beim Durchtritt durch das Leistenband

Abb. 11.11 Nervenläsionen der unteren Extremität.

Innervationsgebiet der Hautäste des N. femoralis Innervationsgebiet des N. cut. fem. lat. (dunkelblau das Hauptinnervationsgebiet)

N. tibialis Läsion in der Poplitea

N. peronaeus communis Läsion am Fibulaköpfchen „Schmerz, Tinel-Phänomen“

11

sensibles Innervationsgebiet der Äste des N. tibialis

Innervationsgebiete des N. peronaeus superficialis des N. peronaeus profundus

Pathophysiologie Am häufigsten ist eine chronische mechanische Schädigung im Sinne eines Kompressionssyndroms im Leistenband für die Symptomatik verantwortlich (Abb. 11.11). Als zusätzliche Faktoren spielen beengende Kleidungsstücke oder Gurte, Fettansatz, Bettlägerigkeit, Schwangerschaft oder anstrengende Märsche eine Rolle. Gelegentlich iatrogen bei Hüftoperation.

Typische Krankheitszeichen

• •

Charakteristisch ist eine hypästhetische Zone am lateralen Oberschenkel. Die Beschwerden sind fast immer bei Streckstellung des Hüftgelenks ausgeprägter und verschwinden teilweise bei Beugung.

•

Häufig Druckdolenz an der Durchtrittstelle des Nervs durch das Leistenband zwei Querfinger medial von der Spina iliaca anterior superior.

Therapie

• • •

Wenn die subjektive Beeinträchtigung nur gering ist, Spontanverlauf abwarten. Daneben Vermeiden der erwähnten zusätzlichen äußeren Momente. Infiltration mit einem Lokalanästhetikum, selten operative Revision des komprimierten Nervs.

Akuter spinaler Prozess (nichttraumatisches Querschnittssyndrom)

N. ischiadicus, N. peronaeus und N. tibialis

•

Definition und Einteilung Die Symptomatologie bei Ischiadikusläsion setzt sich in unterschiedlichem Verhältnis aus den Symptomen einer Peronäusparese und einer Tibialisläsion zusammen. Zusätzlich kann allerdings noch eine Parese der Kniebeuger erwartet werden. Bei der Spritzenlähmung (unsachgemäße i. m. Injektion ins Gesäß) kommt es fast immer unmittelbar nach der Injektion zu heftigen Schmerzen und einer peronäusbetonten Lähmung.

Pathophysiologie und Klinik Ischiadikusläsion. Für eine Ischiadikusläsion ist am häufigsten ein Trauma (Beckenfrakturen oder Luxation des Hüftgelenks) oder eine iatrogene Schädigung (Spritzenlähmung) verantwortlich. Läsion des N. peronaeus. Der N. peronaeus wird am häufigsten durch eine Druckläsion im Bereich des Fibulaköpfchens geschädigt (Gipsverband, Lagerung eines Bewusstlosen, längeres Sitzen mit gekreuzten Beinen) (Abb. 11.11). Klinisch finden sich eine Hypästhesie am lateralen Rand des Unterschenkels und über dem Fußrücken sowie ein „Fallfuß“ mit daraus resultierendem Steppergang. Läsion des N. tibialis. Eine isolierte Läsion des N. tibialis in der Kniebeuge ist selten. Sie entsteht meist infolge eines Traumas des Kniegelenks, einer Druckschädigung durch z. B. eine Baker-Zyste (s. Kap. 10, S. 380), bei Gonarthrose oder durch einen Nervenscheidentumor. Bei Läsion des N. tibialis ist der Fußspitzengang undurchführbar, da der M. triceps surae paretisch ist, und der Achillessehnenreflex fehlt.

Differenzialdiagnose

• • •

Eine N.-peronaeus-Läsion muss von einer radikulären L5-Läsion abgegrenzt werden (hier ist auch eine Parese des M. tibialis posterior und M. glutaeus medius zu erwarten). Bei einer Tibialisläsion muss an einen Bandscheibenvorfall mit radikulärem S1-Syndrom gedacht werden. Eine Mononeuropathia multiplex, selten eine Muskeldystrophie oder eine amyotrophe Late-

413

ralsklerose können sich unter dem Bild einer Peronäus- bzw. Tibialisparese manifestieren. Beim Tibialis-anterior-Syndrom handelt es sich um eine ischämische Nekrose der Muskeln in der Tibialisloge.

Therapie

• • •

Die Therapie richtet sich jeweils nach der Ursache. Traumatisch bedingte Läsionen sind im Rahmen der chirurgischen Versorgung zu behandeln. Bei einer Druckläsion des N. peronaeus am Fibulaköpfchen wird eine Polsterung angelegt und der Fuß durch eine dorsale Schiene fixiert (EG-D).

Besondere Merkpunkte Bei Tibialis-anterior-Syndrom Spaltung der Fascia cruris anterior innerhalb der ersten 24 h, um die Muskeln vor einer irreversiblen ischämischen Nekrose zu bewahren.

11.10 Akuter spinaler Prozess (nichttraumatisches Querschnittssyndrom) R. Herrmann

Definition und Einteilung Akute, zumeist segmentale Funktionsstörung des Rückenmarks durch Kompression.

Pathophysiologie Metastasen. Am weitaus häufigsten (70 – 80%) ist eine Tumorerkrankung die Ursache eines nichttraumatischen Querschnittssyndroms. Ursache sind zumeist Wirbelkörpermetastasen mit epiduraler Ausdehnung (ventrale Kompression) und Kompressionen durch Anteile frakturierter Wirbelkörper. Häufigste Ursachen sind Mamma-, Bronchial- und Prostatakarzinome. Paraspinale Tumoren (Lymphknotenmetastasen, maligne Lymphome) können auch durch die intervertebralen Foramina wachsen und dadurch eine Rückenmarkkompression verursachen. Eine wichtige Rolle spielt auch die tumor-

414

Neurologie

bedingte Kompression von Blutgefäßen, insbesondere der spinalen Venen. Die seltenen intraspinalen oder intramedullären Metastasen oder Primärtumoren können ähnliche Symptome verursachen.

Typische Krankheitszeichen

11

Typisch bei tumorbedingtem Querschnittssyndrom sind: • Schmerzen: bei 70 – 95%, lokal am Rücken oder radikulär, zumeist Tage bis Monate der neurologischen Symptomatik vorausgehend, oft zunehmend im Liegen sowie bei Bewegungen, Husten oder Niesen. • Schwäche: bei ca. 80% der Patienten, Probleme beim Treppensteigen oder Aufstehen. Häufig zusammen mit Parästhesien bis zur Höhe der Kompression. Verlust der Tiefensensibilität (Ataxie). • Harnverhalt, Harndrang, Obstipation und Impotenz sind späte und prognostisch ungünstige Manifestationen.

Differenzialdiagnose

• • • •

Vaskuläre Rückenmarkläsionen: Rückenmarkinfarkte, spinale Blutungen (v. a. als Komplikation der Antikoagulanzientherapie). Die akute Querschnittsmyelitis ist assoziiert mit einer Reihe von Viruserkrankungen, mit multipler Sklerose, mit bakteriellen Infektionen und mit Impfungen. Querschnittssyndrom bei Bestrahlungsmyelopathie. Abszesse bei Spondylodiszitis (s. S. 274, 324).

Notfalluntersuchung Klinik Neurologische Untersuchung • Vergleichende Prüfung der Kraft, der Fuß- und Zehenheber und -senker und der proximalen Beinmuskulatur durch Kniebeugen und aktives Heben des gestreckten Beines. • Hyperreflexie und ein positives Babinski-Zeichen bestätigen eine Beteiligung der kortikospinalen Bahnen. • Fehlende Sehnenreflexe und eine schlaffe Parese finden sich bei einer Kompression der Cauda equina. Schmerzprovokation und -lokalisation durch Klopfen auf die thorakale und lumbale Wirbelsäule sowie durch Heben des gestreckten Beines.

Diagnostik Röntgen. Röntgenaufnahmen der Wirbelsäule zeigen Hinweise für Knochenmetastasen bei über 70% der Patienten mit Rückenmarkkompression. Bei Lymphomen oder pädiatrischen Tumoren finden sich jedoch häufig keine knöchernen Veränderungen. MRT. Die MRT ist die diagnostische Methode der Wahl. Sie ist in der Lage, mehrere Etagen (ca. 30% der Fälle) von Rückenmarkkompression nachzuweisen und erlaubt eine gute Therapieplanung. CT und Myelo-CT. Die CT ist lediglich von Vorteil bei der Beurteilung der knöchernen Stabilität. Falls kein MRT zur Verfügung steht, kann auch ein MyeloCT durchgeführt werden.

Notfallanamnese

Therapie

• •

Das Behandlungsergebnis ist abhängig vom Ausmaß der bereits vorliegenden neurologischen Veränderungen und von der Geschwindigkeit ihrer Entwicklung. Eine notfallmäßige Diagnostik und Therapie ist daher zwingend!

Tumorerkrankung mit Knochenmetastasierung. Fragen nach Rückenschmerzen, lokal oder radikulär, Hinweise für neurologische Ausfälle (Paresen), Störung der autonomen Funktionen (Blasen- und Mastdarmfunktion, Potenz)?

Notfallmanagement Dexamethason (EG-A) • Bolus 20 – 100 mg i. v., gefolgt von 16 – 32 mg/d (Einleitung bereits bei dringendem klinischem Verdacht).

Akuter spinaler Prozess (nichttraumatisches Querschnittssyndrom)

•

Bei Patienten ohne neurologische Symptome ist eine Dexamethasongabe nicht erforderlich (EG-B). Die Wahl der Therapie wird beeinflusst von der zugrunde liegenden Erkrankung, der Vorbehandlung und der Prognose. Operation • Bei soliden Tumoren ist die operative zirkumferenzielle Dekompression gefolgt von einer Bestrahlung der alleinigen Bestrahlung hinsichtlich motorischer Funktionalität überlegen (EG-A). • Bei der häufig durchgeführten Laminektomie werden der Processus spinosus und die Lamina eine Etage oberhalb bis eine Etage unterhalb der Kompression entfernt, dabei wird für das Rückenmark Platz geschaffen. Der zumeist von ventral her einwachsende Tumor oder Knochenstücke von frakturierten Wirbelkörpern können dabei nicht oder nur unvollständig entfernt werden. • Die anteriore Dekompression ist bei von ventral her einwachsendem Tumor vorteilhaft und ermöglicht zusätzlich eine mechanische Stabilisierung, während nach Laminektomien auf mehreren Etagen häufig instabile Situationen vorherrschen, die zum Teil einen sekundären Eingriff erfordern.

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Vorgehen bei intraspinalen oder intramedullären Tumoren • Das Vorgehen ist bei Metastasen bezüglich Strahlentherapie dem bei epiduraler Manifestation gleichzusetzen. • Intraspinale Primärtumoren sollten operativ entfernt werden und ggf. nachbestrahlt werden. Weitere Maßnahmen • Im Anschluss an eine Operation sollte, wenn möglich, eine Bestrahlung der befallenen Region erfolgen zur Vermeidung eines Lokalrezidivs (EG-C). • Bei bereits eingetretenen motorischen Störungen sind im Anschluss an die Operation bzw. bereits während der Bestrahlung Rehabilitationsmaßnahmen zur Wiederherstellung der Gehfähigkeit erforderlich. • Gabe eines Bisphosphonats.

Überwachung und Kontrollmaßnahmen

• •

Während der Bestrahlung einer Rückenmarkläsion müssen andere Metastasenlokalisationen im Auge behalten werden. Bei diffuser Knochenmetastasierung besteht im Zusammenhang mit einer Immobilität ein erhöhtes Risiko für das Auftreten einer Hyperkalzämie.

Strahlentherapie • Die Bestrahlung ist eine wichtige Notfalltherapie bei wenig ausgeprägter Symptomatik, bei Inoperabilität, bei Myelokompression auf mehr als einer Höhe und bei strahlenempfindlichen Tumoren (EG-C). Ziel ist die Entlastung des Rückenmarks durch Verkleinerung der Tumormasse.

Besondere Merkpunkte

Chemotherapie • Voraussetzung für den Einsatz in der Akutsituation ist das Vorhandensein eines chemotherapiesensiblen Tumors (malignes Lymphom, Keimzelltumor, kleinzelliges Bronchialkarzinom, multiples Myelom), der nicht bereits erheblich medikamentös vorbehandelt ist. • Vorteile der Chemotherapie sind die rasche Verfügbarkeit, der rasche Wirkungseintritt bei chemotherapieempfindlichen Tumoren und die Wirkung auch außerhalb der betroffenen Region. • Die Chemotherapie kann auch mit einer Bestrahlung kombiniert werden.

•

•

Jeder Tumorpatient mit Rückenschmerzen ist gefährdet, ein Querschnittssyndrom zu erleiden. Bei beginnendem Querschnittssyndrom notfallmäßige Einberufung eines interdisziplinären Konsils (Neurologie, Radiologie, Neurochirurgie, Radioonkologie und medizinische Onkologie). Gleichzeitige Veranlassung der Diagnostik (MRT). Unmittelbar danach Festlegung der Therapie. 80% der Patienten mit fehlenden oder nur geringen motorischen Dysfunktionen behalten ihre Gehfähigkeit. 20 – 60% der paraparetischen Patienten werden wieder gehfähig. Weniger als 15 % der paraplegischen Patienten können eine Verbesserung ihrer motorischen Funktionen erwarten.

416

Neurologie

11.11 Schwindel L. Kappos

Definition und Einteilung

11

Schwindel ist ein unspezifischer Begriff, der eine unangenehme Sensation von Ungleichgewicht oder veränderter Orientierung im Raum beschreibt. Er entsteht aus einer gestörten Interaktion der an der Raumorientierung beteiligten Sinnessysteme (visuell, vestibulär, somatosensorisch), die zu folgenden klinischen Symptomen führt: • Vertigo (Störung der Raumwahrnehmung), • Nystagmus (Störung der Blickstabilisierung durch den vestibulookulären Reflex [VOR]), • Stand- und Gangataxie (Störung der Gleichgewichtsregulation), • autonome Symptome (Übelkeit, Erbrechen, Schweißausbruch, Blässe, Angst). Beim akuten Schwindelanfall werden diese Symptome als höchst bedrohlich empfunden und können ausgeprägte Angst bis zu phobischen Reaktionen bzw. Tendenz zur Chronifizierung auslösen (phobischer Schwindel). Handelt es sich primär um eine Störung der Afferenz aus dem Vestibularorgan, spricht man von peripher-vestibulären Formen, bei Störung der zentralen Verarbeitung von zentral-vestibulärem Schwindel. Die wesentlichen Krankheitsbilder sind Tab. 11.3 zu entnehmen.

Pathophysiologie Entscheidender Auslöser für Schwindel ist die Inkongruenz (Mismatch) der Bewegungsmeldungen aus verschiedenen Sinneskanälen bzw. die Inkongruenz von erwarteter und tatsächlicher Sinnesreizung. Vestibularsystem. Endorgan des Vestibularsystems sind die im Innenohr gelegenen drei Bogengänge und der Otolithenapparat (Utriculus und Sacculus). Die Bogengänge vermitteln über Bewegungen der Endolymphe und Reizung der Haarzellen Winkelbeschleunigungen, während die Otolithen lineare Beschleunigung und statische Schwerkraftwirkungen aufnehmen. Über den VIII. Hirnnerv werden die dort generierten Impulse an den Hirnstamm geleitet, wo die Hauptprojektionen zu den Hirnnerven III, IV und VI (Okulomotorik), zum Rückenmark, zum zerebralen Kortex und zum Zerebellum führen.

Tabelle 11.3 Ursachen vestibulren Schwindels nach Hufigkeit geordnet. Ursachen peripher-vestibulären Schwindels

• paroxysmaler gutartiger Lagerungsschwindel • Neuronitis vestibularis (akuter einseitiger Labyrinthausfall)

• Morbus Mni re • Autoimmuninnenohrerkrankungen • Perilymphfistel Ursachen zentral-vestibulären Schwindels

• migrneassoziierter Schwindel (Basilarismigrne) • transient ischmische Attacken im posterioren Stromgebiet („vertebrobasilre Insuffizienz“, oft kombiniert peripher-/zentral-vestibulr) • Wallenberg-Syndrom, andere Hirnstammsowie Kleinhirninfarkte • multiple Sklerose mit infratentoriellen Herden • Tumoren der hinteren Schdelgrube • Wernicke-Enzephalopathie • Intoxikationen (Antikonvulsiva, Morphin etc.) • Schdel-Hirn-Trauma mit Hirnstammbeteiligung • zerebellre degenerative Krankheiten (sporadisch, hereditr) • kongenitale Anomalien der Schdelbasis, Syringobulbie (Arnold-Chiari, Dandy-Walker)

Drei sensorische Systeme. Das vestibuläre System ist eines von drei sensorischen Systemen, die der Raumorientierung und Haltung dienen. Mit den anderen beiden (dem visuellen mit Retina und okzipitalem Kortex sowie dem somatosensorischen mit Afferenzen aus Haut, Gelenken und Muskeln) überschneiden sie sich so weit, dass sie gegenseitig Störungen im jeweils anderen System meist ausgleichen können. Schwindel kann durch pathologische Stimulation oder Dysfunktion in jedem dieser drei Systeme entstehen. Labyrinthausfall. Bei gerader und unbewegter Haltung des Kopfes generieren die Vestibularorgane gleichmäßige Entladungen. Bei jeder Beschleunigung werden mindestens zwei der dreidimensional angeordneten Bogengänge beeinflusst, wobei vom einen Labyrinth eine Zunahme, vom anderen eine Abnahme der tonischen Grundaktivität erfolgt. Aufgrund dieser Impulse kommt es zu passender Bewegungsänderung der Augen, so dass die Umwelt optisch konstant bleibt. Fällt nun ein Labyrinth aus oder feuert aus anderem Grunde ungleichmäßig, tritt eine Scheinbewegung der Umwelt zur Gegen-

Schwindel

Tabelle 11.4 Schwindel.

417

Wichtigste Symptome und neurologische Untersuchungsbefunde bei peripherem und zentralem

Symptome und Befunde

Zentraler Schwindel

Peripherer Schwindel

Nystagmus

oftmals vertikal oder rotatorisch, mçgliche nderung bei Blickrichtungsvernderung, Zunahme bei Blick zur Lsionsseite

meist horizontal, manchmal rotatorisch, unidirektional und konjugiert, Zunahme beim Blick weg von der Lsionsseite

Nystagmus: Latenz des Auftretens und Dauer nach Kopfbewegung

keine Latenz, persistierend und Dauer > 60 s

tritt mit Latenz auf, schwcht ab und dauert < 60 s

Kalorische Testung

kann normal sein

pathologisch auf geschdigter Seite

Hirnstamm- oder Hirnnervendysfunktion

oftmals vorhanden

nein

Hçrverlust, Tinnitus

nein

oftmals vorhanden

belkeit und Erbrechen

normalerweise fehlend

normalerweise vorhanden

Schwindel

normalerweise leicht

schwer, oftmals Drehschwindel

Fallneigung

hufig Fallneigung zur Lsionsseite

hufig Fallneigung zur Gegenseite der schnellen Komponente des Nystagmus

Fixieren eines Objekts oder Augenschluss

keine Vernderung oder Zunahme der Symptome

Inhibition von Nystagmus und Schwindel

seite und eine Fallneigung zur kranken Seite auf, die von ausgeprägtem Schwindelgefühl begleitet ist. Innerhalb mehrerer Wochen kann diese Störung durch zentrale Kompensation ausgeglichen werden. Diese zentrale Kompensation versagt meist bei bilateralen Vestibularisläsionen und auch bei Vorschädigung von Hirnstamm bzw. Zerebellum.

Einteilung Akute unilaterale Labyrinthdysfunktionen. Diese können durch Entzündung, Trauma oder Ischämie bedingt sein. Da eine spezifische Ätiologie meistens nicht eruierbar ist, wurden Begriffe wie akute Labyrinthitis, Neuronitis vestibularis oder akute periphere Vestibulopathie geprägt. Akute bilaterale Labyrinthdysfunktionen. Deren Ursachen sind meist toxisch (Alkohol, Arzneimittel: z. B. Aminoglykoside). Rezidivierende einseitige Labyrinthdysfunktionen. In Verbindung mit Zeichen der Kochleadysfunktion (abnehmendes Hörvermögen, Tinnitus) sind sie meist durch einen Morbus Ménière bedingt.

Transitorisch ischämische Attacken oder manifeste Insulte im Bereich des hinteren Hirnkreislaufs („vertebrobasiläre Insuffizienz“) sind in der Regel von anderen neurologischen Ausfällen durch Schädigung benachbarter Kerne und Leitungsbahnen begleitet. Lagerungsabhängiger Schwindel. Diese Form des Schwindels wird durch Kopfreklination oder Kopfseitenlagerung zum Läsionsort ausgelöst. Es kommt mit Latenz von wenigen Sekunden zu einem lateralen, zum unten liegenden Ohr schlagenden Nystagmus mit rotatorischer Komponente, der innerhalb von 10 bis maximal 60 s abklingt.

Typische Krankheitszeichen Tab. 11.4 gibt charakteristische Symptome und Befunde bei zentralem und peripher-vestibulärem Schwindel wieder.

418

Neurologie

Differenzialdiagnose

11

Nichtvestibulärer Schwindel • Okulärer Schwindel: bei gestörtem binokularem Sehen, akuter Refraktionsänderung, okulärem Nystagmus. • Präsynkopaler Schwindel: bei globaler zerebraler Hypoperfusion (z. B. Orthostase, Herzinsuffizienz, Rhythmusstörungen). • Gleichgewichtsstörung bei Ausfall der Propriozeption (akute Polyneuropathie), motorischer Schwäche, bilateralen kortikalen oder subkortikalen Läsionen, Basalgangliensyndromen. • Psychophysiologischer Schwindel: Übergang in psychogenen Schwindel nach vestibulärem Schwindelereignis oder auch primär psychiatrisch begründet. Fast immer mit Panikattacken (s. S. 540) und/oder Agoraphobie assoziiert. Ausschlussdiagnose bei normaler neurootologischer Untersuchung und vorhandenen psychiatrischpsychosomatischen Symptomen.

Einzelne Krankheitsbilder Ménière-Krankheit („Hydrops des Labyrinths“). Akute Drehschwindelanfälle (Abb. 11.12 a) mit Brechreiz und Erbrechen, Ohrensausen, einseitiger Gehörabnahme. Die Anfälle dauern Minuten bis Stunden, selten Tage; der Patient legt sich „auf das kranke Ohr“. • Objektive Befunde: – Im Anfall: horizontaler, richtungsbestimmter Nystagmus (Abb. 11.13 a), Fallneigung zur kranken Seite, Dysmetrie im Finger-Nase-Versuch, einseitige Gehörabnahme. – Im Intervall: kein Nystagmus, keine Fallneigung, einseitige Gehörabnahme (von Anfang an oder erst nach vielen Anfällen). – HNO-Befund: Innenohrschwerhörigkeit (vorwiegend tiefe Frequenzen), Untererregbarkeit des N. vestibularis. Akuter peripherer Vestibularisausfall. Synonyma: Neuritis oder Neuronitis vestibularis, Vertigo epidemica. Akut oder subakut einsetzender, innerhalb von Tagen bis Wochen (Monaten) abklingender Dauerschwindel (Abb. 11.12 b) mit Brechreiz und Erbrechen, kein Ohrensausen, keine Gehörabnahme. • Objektive Befunde: – während der ganzen Krankheitsdauer horizontaler, richtungsbestimmter Nystagmus (Abb. 11.13 a), Fallneigung, Gangabweichung zur kranken Seite, intaktes bzw. altersentsprechendes Gehör.

– HNO-Befund: einseitige Untererregbarkeit des N. vestibularis. • Ursachen: Virusinfektion des Ganglion vestibulare? Durchblutungsstörung der A. labyrinthi? Autoimmun? Akuter Labyrinthausfall (periphere kochleovestibuläre Störung). Synonyma: akuter kochleovestibulärer Ausfall, Labyrinthitis. Dauerschwindel (Abb. 11.12 b) mit akutem oder subakutem Beginn, Tinnitus, Gehörabnahme, Erbrechen. • Objektive Befunde: – richtungsbestimmter Horizontalnystagmus (Abb. 11.13 a). – HNO-Befund: Schallperzeptionsstörung (besonders für hohe Töne). • Ursachen: fortgeleitete Otitis media, Cholesteatom, infektiös-toxisch (Masern, Mumps usw.), Schädelbasisfraktur, vaskulär: Verschluss der A. labyrinthi oder Blutung ins Labyrinth (labyrinthäre Apoplexie). Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel. Kurzer, heftiger Drehschwindelanfall beim Hinlegen, Drehen im Bett und Bücken (Abb. 11.12 d) während Sekunden bis maximal 1 Minute. Kein Tinnitus, keine Gehörminderung. • Objektive Befunde: Normalbefund. In Seitenlagerung oder Kopfhängeseitenlage: Mit Latenz von einigen Sekunden flüchtiger Horizontalnystagmus mit rotatorischer Komponente zum unten liegenden Ohr (Frenzel-Brille) mit Schwindel (Abb. 11.13 c), spontane Besserung innerhalb von Wochen bis Monaten. • Ursache: Läsion des Otolithenapparates traumatischer oder degenerativer Genese. Schwindel bei Panikattacke. Häufig! Sekunden dauernd, situationsabhängig. • Objektive Befunde: keine. • Ursache: s. S. 540. Toxische Schädigung. Schädigung des N. vestibulocochlearis oder der Sinneszellen im Innenohr. • Akut: Überdosierung mit Phenytoin (Epileptiker), Chinin, Salizylaten, Nikotin, Alkohol, Barbituraten. • Subakut, chronisch: Aminoglykoside, Vancomycin, Cisplatin. Unbestimmtes Schwindelgefühl (beidseitige Läsion), Oszillopsien (= Schwanken des Blickfeldes). • Objektive Befunde: bei Hydantoinüberdosierung obligat Nystagmus und Gleichgewichtsstörungen, bei den anderen Ätiologien oft kein Nystagmus, nur schwankender Gang, evtl. Gehörstörungen, Oszillopsien beim Gehen. Schwindel bei multipler Sklerose. Fluktuierender Schwankschwindel (Abb. 11.12 c) gelegentlich als

Schwindel

a Attackenschwindel Meniere ´ ´ (intermittierende Vertebralisinsuffizienz)

419

Abb. 11.12 Charakteristische Verläufe von vestibulärem Schwindel.

b Abklingender Dauerschwindel (Anfallschwindel) akuter Vestibularisausfall Labyrinthitis = kochleovestibulärer Ausfall Zoster oticus Felsenbeinfraktur c Fluktuierender Dauerschwindel multiple Sklerose Kleinhirnbrückenwinkeltumor Syringobulbie Hirnstammtumoren d Paroxysmaler Lagerungsschwindel (beim Hinlegen, Drehen, Bücken)

0

1

2 Wochen

Erstsymptom, jüngeres Alter (20 – 40 Jahre), kein Tinnitus, keine Gehörabnahme, ausnahmsweise akuter Dreh- oder Schwankschwindelanfall. Meistens andere Symptome oder Vorgeschichte die auf multiple Sklerose hinweisen. • Objektive Befunde: Nystagmus meistens vorhanden (Blickrichtungsnystagmus, horizontal oder vertikal oder dissoziiert bei internukleärer Ophthalmoplegie) (Abb. 11.13 b). Intermittierende vertebrobasiläre Ischämien. Anfallsweiser Dreh- oder Schwankschwindel, oft ausgelöst durch Drehen und/oder Reklination des Kopfes, mit oder ohne Tinnitus, in der Regel ohne Gehörabnahme. • Evtl. mit Übelkeit, Kollapsneigung, Synkopen („drop attacks“), Kopfschmerzen. • Evtl. flüchtige Lokalsymptome: Dysarthrie, Schluckstörungen, Diplopien, Schwäche der unteren Extremitäten. • Objektive Befunde: In der Regel wird ein Normalbefund erhoben, gelegentlich Auslösung von Schwindel und Nystagmus durch eine bestimmte Kopfhaltung.

•

Ursachen: atheromatöse Gefäßstenosen, orthostatisch, Vertebraliskompression oder „Subclavian-Steal-Syndrome“. Hirnstamminsulte einschließlich WallenbergSyndrom. Akuter, langsam abklingender Drehoder Schwankschwindel. Fallneigung auf eine Seite, verbunden mit anderen Hirnstammsymptomen: Dysarthrie, Schluckstörungen, Hemiataxie, ipsilaterales Horner-Syndrom, Sensibilitätsstörungen. Zoster oticus. Fakultative kochleovestibuläre Symptome, Drehschwindel, Ohrensausen und Gehörabnahme. • Hauptsymptome: periphere Fazialisparese, Schmerzen im Trigeminusbereich, Herpes im äußeren Gehörgang. Schwindel als epileptische Aura. Sehr selten! Kurz dauernder, unbestimmter Schwindel oder Drehschwindel, gefolgt von Bewusstseinstrübung oder epileptischem Anfall (S. 396). Akustikusneurinom. Wegen des langsamen Vestibularisausfalles ist anfallsweiser Schwindel die Ausnahme. Führendes Symptom ist eine fortschreitende einseitige Schwerhörigkeit mit oder ohne leichten

Neurologie

420

• • • • • • a

b

• • • •

c

11

Abb. 11.13 Wichtige Typen des vestibulären Nystagmus. a Richtungsbestimmter vestibulrer Nystagmus. b Blickrichtungsnystagmus: rasche Komponente in Blickrichtung. c Kopfhngelagerungsnystagmus: flchtig zum unteren Ohr oder persistierend.

• • •

Schwindelbeschreibung: Drehschwindel, in welcher Richtung? Schwank-, Lift- oder unbestimmter Schwindel? Beginn: akut, subakut, unbestimmt? Verlauf: frühere Episoden, Frequenz, Dauer der Schwindelsymptomatik? Auslösung: Aufstehen (Orthostase), Kopfdrehen oder Kopf reklinieren, Hinlegen? Ohrgeräusche: einseitig? Gehörabnahme: im Anfall, schon vorher, andauernd? Pfropfgefühl im Ohr (Morbus Ménière)? Stürzen oder Fallneigung: auf welche Seite? Begleitende oder vorausgehende neurologische Ausfälle (Hirnstamminsult), flüchtige zerebrovaskuläre Ischämie (TIA)? Schmerzen: im Ohr? Auf einer Gesichtsseite (Zoster oticus)? Kopfweh (Migräne)? Schädel-Hirn-Trauma? Arzneimittel: Phenytoin, Chinin, Salizylate, Antibiotika, Antihypertensiva, Antikoagulanzien (Blutung ins Innenohr)? Infektionen: Mumps, Masern, chronische Otitis media?

Notfalluntersuchung Klinik

Schwindel oder Gleichgewichtsstörungen, Nystagmus, einseitige Abschwächung des Kornealreflexes. MRT indiziert. Andere Typen von Schwindel (relativ häufig!) • See- und Reisekrankheiten mit Reizung beider Labyrinthe, • sporadischer Dreh- oder Schwankschwindelanfall: bei (intellektuellem) Stress, Erschöpfung, vegetativer Labilität, vor Migräne, • bei Ohrpfropf, • posttraumatischer Schwindel: nach Schädeloder HWS-Trauma.

Notfallanamnese Es gilt zu klären, was die Betroffenen mit „Schwindel“ wirklich meinen: Oft werden auch Benommenheit, Ohnmachtsgefühl und vieles andere als Schwindel bezeichnet. Handelt es sich um vestibulären Schwindel, wird zunächst nach Begleitsymptomen gesucht, die für eine Ischämie oder eine behandelbare systemische Erkrankung sprechen. Dabei sind im Einzelnen folgende Fragen zu klären:

• • • •

Herz-Kreislauf-System: Blutdruck (im Seitenvergleich, Subclavian-Steal-Syndrom)? Herzrhythmus? Gehör: einseitige Abnahme? (Flüstersprache, Weber-Stimmgabel-Versuch). Otoskopie: Ohrpfropf, Trommelfellperforation, chronische Otitis, Herpesbläschen im äußeren Gehörgang? Nystagmusprüfung (spontan, richtungsbestimmt, Blickrichtungsnystagmus) (Abb. 11.13). – Spontannystagmus bei Fixation und mit der Frenzel-Brille, um Fixation zu unterdrücken (peripher-vestibulär generierter Spontannystagmus nimmt bei Fixation ab; rein rotatorischer oder jeder vertikale Spontannystagmus sind pathognomonisch für zentrale Läsionen). – Kopfschüttelnystagmus: Kopf etwa 20-mal schnell hin- und herdrehen (danach tritt bei peripher-vestibulärem Ausfall ein Nystagmus mit schneller Komponente zur gesunden Seite auf). – Lagerungsnystagmus: Patient wird rasch zur Seite (etwa 1058 von sitzender Position) gekippt (tritt mit Latenz von wenigen Sekunden

Schwindel

• •

ein kürzer als eine Minute dauernder horizontaler Nystagmus mit schneller Komponente nach unten und rotatorischem Anteil auf, spricht dies für einen benignen paroxysmalen Lagerungsschwindel; sofort einsetzender, länger dauernder Nystagmus spricht für zentrale Läsion). – Eine Reihe anderer Nystagmusprüfungen („ocular tilt reaction“, Nystagmus bei ValsalvaManöver bzw. bei Hyperventilation, Kopfimpulstest) sind ebenso wie die Drehstuhluntersuchung dem Spezialisten vorbehalten. Fallneigung (Romberg), Extremitätenataxie (Finger-Nase-Versuch, Diadochokinese) (V. a. Hirnstamm- oder Kleinhirnschädigung). Zeichen eines Hirnstamminsults? (Dysarthrie, andere Hirnnerven, Dysphagie usw., S. 382).

Diagnostik Neurootologische bzw. HNO-Abklärung einschließlich Audiometrie. Bei Verdacht auf peripher-vestibuläre, otogene Störung (fortgeleitete Labyrinthitis, Morbus Ménière), unsicherer Differenzierung zentral-/peripher-vestibulär. MRT mit diffusionsgewichteten Aufnahmen. Bei Verdacht auf Hirnstamm-/Kleinhirnischämie oder -blutung, Kleinhirnbrückenwinkeltumor, kraniozervikale Übergangsanomalie (selten). Ultraschall der hirnversorgenden Gefäße im Halsbereich und/oder MR-Angiografie. Bei Verdacht auf Hirnstammischämie, Vertebralisdissektion (Halstrauma nicht obligat, ggf. Begleitsymptome wie Nackenschmerzen, Horner-Syndrom). Labor. Prothrombinzeit bei antikoagulierten Patienten, Phenytoinspiegel bei Epileptikern. Serologien auf Viren, Rickettsien, Lues, Borrelia (bei Neuronitis vestibularis).

Therapie

•

•

Der nicht selbstlimitierende, akute, subjektiv deutlich beeinträchtigende Schwindel sollte mit vestibulären Sedativa (H1-Antihistaminika, Phenothiazinderivate, Benzodiazepine), v. a. bei Vorhandensein von Übelkeit und Erbrechen, unterdrückt werden. Parallel dazu Aufklärung und Beruhigung des Patienten, um rechtzeitig Angst abzubauen und einer pathologischen Verarbeitung entgegenzuwirken. Vestibuläre Sedation und Immobilisierung sollten nicht länger als 2 – 3 Tage erfolgen, danach muss der Schwindel im Rahmen vestibulärer

421

Physiotherapie dosiert provoziert werden, um zentrale Kompensationsmechnismen rascher zu aktivieren. • Im Übrigen richtet sich die Therapie nach dem einzelnen Krankheitsbild. – Bei benignem paroxysmalem Lagerungsschwindel wird man eines der gängigen Repositionsmanöver durchführen; Erfolgsraten bis zu 80% (EG-B) (Abb. 11.14). Die Ergebnisse sind besser bei Canalolithiasis des hinteren Bogengangs, schlechter bei der selteneren Canalolithiasis des lateralen Bogengangs. – Bei Morbus Ménière kann zusätzlich Betahistin (3 × 8 – 16 mg p. o.) (EG-B) verabreicht werden. – Bei vaskulär bedingten Erkrankungen wird man je nach Ätiologie ähnlich wie bei TIA und Hirnstamminsulten vorgehen. Kupieren eines akuten Schwindelanfalls • Bei begleitendem Erbrechen Arzneimittel parenteral oder rektal. • Thiethylperazin 6,5 mg i. m. oder langsam i. v. oder als Suppositorium alle 4 – 6 h. • Diazepam 5 – 10 mg alle 6 – 12 h i. v. oder oral. • Metoclopramid 2 – 3 × 10 mg/d i. v. oder 20 mg als Supp. • Nur oral erhältlich: Sulpirid 3 × 50 – 100 mg oder Dimenhydrinat 50 mg. • Bei Hirnstamminsult Vorgehen entsprechend den Richtlinien zur Behandlung des Schlaganfalls (s. S. 385). • Bei benignem paroxysmalem Lagerungsschwindel: keine Arzneimittel indiziert, Repositionierungsmanöver (Abb. 11.14).

Überwachung und Kontrollmaßnahmen Bei ausgeprägtem, länger anhaltendem Schwindel und Erbrechen auf Elektrolythaushalt achten, ausreichende Flüssigkeitszufuhr evtl. parenteral gewährleisten.

Besondere Merkpunkte Vestibuläre Sedativa nur kurz (in der Regel nicht länger als 2 – 3 Tage) geben, Gleiches gilt für strenge Bettruhe. Sobald die akute Phase überwunden ist, sollte mit der vestibulären Rehabilitation, d. h. der langsamen Exposition mit Vestibularisreizen, begonnen werden (EG-B).

Neurologie

422

Position des Körpers und Kopfes

Position des Labyrinthes im Raum

Position und Bewegung der freien Otolithen im hinteren Bogengang

Richtung des auftretenden Nystagmus

1 A

P P

A

H

UT

UT

UT

Cup

R

A

A

P

H

H

L UT

P 3

Cup

105

2

11

L

R

H

UT

195 P L H

A

4

90

P

Cup

UT

A

UT

A

R

P H

UT

P

A UT

H

Abb. 11.14 Semont-Manöver bei einem Patienten mit typischem benignem paroxysmalem Lagerungsschwindel mit Kupulolithiasis des linken Ohres. Der Patient wird mit nach rechts gedrehtem Kopf von der sitzenden Position rasch um 1058 auf die linke Seite gekippt. Typischerweise treten mit einer Latenz von wenigen Sekunden ein rotatorischer Nystagmus nach links und ein deutliches Schwindelgefhl auf. In dieser Lage wird der Patient whrend ca. 3 min gehalten, damit sich alle gelçsten Otolithen nach unten bewegen kçnnen. Danach wird der Patient unter Beibehaltung der Kopfwendung nach rechts mit einer raschen Bewegung um 1958 auf die Gegenseite gekippt. Dabei tritt in der Regel ein rotatorischer Nystagmus nach links auf, der ebenfalls von Schwindel begleitet wird. Auch in dieser Position verharrt der Patient fr ca. 3 min. Danach wird er langsam wieder in die auf-

Cup

R

L

rechte Position zurckgefhrt, wobei idealerweise die Otolithen dabei noch den letzten Teil ihrer Bewegung um die gesamte Lnge des Bogenganges abschließen. Der Patient wird angewiesen, in den nchsten 24 Stunden abrupte Bewegungen und mçglichst auch Lagerung nach links zu vermeiden. Falls mit diesem Mançver nur eine vorbergehende oder unvollstndige Besserung erreicht wird, kann es am nchsten Tag wiederholt werden. Der therapeutische Erfolg korreliert mit der Heftigkeit der whrend des Mançvers ausgelçsten Schwindelsensationen (EG-D) (modifiziert nach Brandt T. Management of vestibular disorders. J Neurol 2000; 247: 491 – 499). Abkrzungen: A: anteriorer Bogengang, P: posteriorer Bogengang, H: horizontaler Bogengang, Cup: Cupula, UT: Utriculus, R: rechtes Auge, L: linkes Auge.

423

12 Kopfschmerzen L. Kappos

Übersicht

• •

12 12.1 12.2 12.3 12.4 12.5 12.6

• • • •

Kopfschmerzen Allgemeines Migräne Kopfschmerzen vom Spannungstyp Cluster-Kopfschmerzen Gutartiges Anstrengungskopfweh Neuralgien im Kopfbereich – Trigeminusneuralgie – Andere Gesichtsneuralgien

12.1 Allgemeines

Definition und Einteilung Man unterscheidet benigne primäre Kopfschmerzerkrankungen, die ihren Krankheitswert über die Symptomatik selbst beziehen, von sekundären Kopfschmerzen, die ein Warnsymptom für zum Teil bedrohliche Erkrankungen darstellen. Primäre Kopfschmerzsyndrome. Die wichtigsten primären Kopfschmerzsyndrome sind: • Migräne mit und ohne Aura, • Cluster-Kopfschmerzen, • Spannungskopfschmerz, • gutartiges Anstrengungskopfweh einschließlich Kopfweh bei sexueller Aktivität, • Gesichtsneuralgien. Sekundäre Kopfschmerzen. Wichtigste Ursachen sekundärer oder gefährlicher Kopfschmerzen sind: • erhöhter intrakranieller Druck verschiedener Ätiologien (s. S. 393), • Infektionen des Zentralnervensystems (Meningitis, Enzephalitis) (S. 310, 316, 321, 323), • Subarachnoidalblutungen (S. 387), • Sinusvenenthrombosen (S. 391),

• •

Riesenzellarteriitis (S. 376), Kopfschmerzen aufgrund metabolischer Störungen (z. B. Hypoglykämie) oder Intoxikationen (CO) (s. S. 479), hypertensive Krise (S. 97), Schädel-Hirn-Trauma, intrakranielle oder intrazerebrale Hämorrhagien, fokale Ischämien des Gehirns (meist im hinteren Hirnkreislauf, im karotidealen Kreislauf äußerst selten Ursache von Kopfweh), Sinusitis, akutes Glaukom.

Pathophysiologie Schmerzempfindliche Strukturen. Im Kopfbereich: Gesicht, Nasennebenhöhlen, Augen, Zähne, Gelenke, Periost des Schädels. Intrakraniell: Teile der basalen Dura, zerebrale und durale Arterien sowie Sinus und deren größere zuführende Venen. Das Gehirn selbst verfügt über keine Schmerzrezeptoren. Schmerzleitung. Erfolgt über Afferenzen des N. trigeminus (vor allem 1. Ast für intrakranielle Strukturen), der zervikalen Wurzeln C1–C3, in geringem Ausmaß für die hintere Schädelgrube der Nn. IX und X. Da die Afferenzen aus den oberen zervikalen Nervenwurzeln mit dem Tractus spinalis des N. trigeminus im oberen Halsmark konvergieren, können okzipital und im oberen Zervikalbereich aufgenommene Reize frontal ausstrahlen und umgekehrt.

Typische Krankheitszeichen In der Akutsituation ist die erste und wichtigste Aufgabe die Differenzierung zwischen primären und sekundären Kopfschmerzen. Primäre Kopfschmerzen. Die diagnostischen Kriterien für primäre Kopfschmerzen sind in den einzelnen Abschnitten wiedergegeben.

424

Kopfschmerzen

Tabelle 12.1 Warnzeichen fr sekundre, gefhrliche Kopfschmerzen. In der Anamnese

• neu aufgetretene oder in ihrem Charakter

12

deutlich unterschiedliche Kopfschmerzen v. a. bei Kindern (Liquorzirkulationsstçrung, Tumor) und ber 50-Jhrigen (Tumor) • plçtzliche, sehr intensive (vernichtende) Kopfschmerzen (Subarachnoidalblutung) • zunehmende Intensitt ber Tage, Wochen, Monate (Tumor) • konstante Lokalisation (Tumor, Kalottenprozess) • Beginn mit Anstrengung, Husten, sexueller Aktivitt (Subarachnoidalblutung) • Schwche, Ungeschicklichkeit, Gleichgewichtsstçrungen (Tumor, Enzephalitis) • Bewusstseinsalterationen, neuropsychologische Stçrungen (Tumor, Enzephalitis) • reduzierter Allgemeinzustand, Myalgien, Arthralgien (Riesenzellarteriitis, andere systemische Erkrankungen) • Fieber (Meningitis, Enzephalitis) • zunehmende und anhaltende Sehstçrungen (Hydrozephalus, Pseudotumor cerebri) • Auftreten nach Trauma einschließlich Bagatelltrauma (Subduralhmatom) Therapieresistenz • Im Befund

• erhçhter Blutdruck (hypertensive Enzephalopathie)

• Bewusstseins- oder Hirnleistungsstçrungen

(Tumor, Enzephalitis) • Meningismus (Subarachnoidalblutung, Meningitis) • Papillençdem, Fundusblutungen (Hirndruck bei Tumoren, Blutung, Enzephalitis, Pseudotumor cerebri, Hypertension) • Anisokorie bzw. trge Pupillenreaktion • andere neurologische Ausflle (Raumforderung) • verhrtete, wenig pulsierende Kopfarterien (Riesenzellarteriitis, aber auch Migrne)

Sekundäre Kopfschmerzen. Tab. 12.1 fasst die Warnzeichen bei gefährlichen sekundären Kopfschmerzen zusammen. Trotz einer Vielzahl von möglichen Ursachen gibt es eine überschaubare Zahl von Kopfschmerzphänotypen. Die meisten entsprechen phänomenologisch den im Weiteren beschriebenen primären Kopfschmerzerkrankungen

Migräne, Kopfschmerzen vom Spannungstyp sowie Cluster-Kopfschmerzen mit dem Unterschied, dass sie erstmals in engem zeitlichem Bezug zu einer anderen Störung aufgetreten sind. Darüber hinaus werden die im Folgenden dargestellten Kopfschmerztypen unterschieden. • Bei erhöhtem intrakraniellem Druck: kontinuierliche Zunahme der Schmerzintensität, Schmerzmaximum am Morgen oder nach längerem Liegen, Besserung nach dem Aufstehen (Bsp.: Hirntumoren). • Liquorunterdrucksyndrom: bilaterale Kopfschmerzen, häufig mit Übelkeit, Erbrechen, evtl. leichtem Meningismus; deutliche Verstärkung bei aufrechter Körperhaltung, Linderung oder Sistieren beim Liegen (Bsp.: nach Lumbalpunktion, nach Trauma oder – sehr selten – spontan). • Schmerzen bei lokaler Läsion: Dauerschmerz von nicht pulsierendem Charakter, deutliches Maximum in einem Areal von bis zu 5 cm Durchmesser (Bsp.: Plasmozytomherd, Knochenmetastase). • Vasodilatatorischer Typ: pulsierende bifrontale, bitemporale Schmerzen ohne Aura, Nausea oder Erbrechen. Häufig als Medikamentennebenwirkung (Nitroglyzerin, Histamin, Prostazyklin, auch nach Einnahme von nitrithaltigen Nahrungsmitteln, Natriumglutamat oder bei Hypoxie). • Stechender Typ (Eispickel-Kopfschmerz): kürzer als 1 s dauernde stechende Kopfschmerzen entweder als Einzelstich oder als Serie von Stichen in einem kleinen, eng begrenzten Gebiet; werden von manchen Autoren noch zur Migräne gezählt.

Differenzialdiagnose Der diagnostische Algorithmus (Abb. 12.1) basiert auf dem zeitlichen Verlauf der Symptomatik und dem Vorhandensein von Hirndruckzeichen und neurologischen Auffälligkeiten.

Notfallanamnese Meistens ist die Anamnese diagnostisch entscheidend! Sie sollte Aufschluss geben über: • auslösende Faktoren, Art des Beginns, Tempo der Progression der Schmerzen, • Lokalisation, Qualität des Schmerzes, Dauer, verstärkende und evtl. mildernde Faktoren, • Begleiterscheinungen, psychische Alterationen, Vorhandensein anderer Erkrankungen, Vorgeschichte ähnlicher Kopfschmerzen,

Allgemeines

425

Vereinfachter Diagnose-Algorithmus bei Kopfweh I Plötzlich auftretender Kopfschmerz (Sekunden, Minuten)

II Zunehmender Kopfschmerz kurze Anamnese (Stunden, Tage, Wochen)

III Chronische oder intermittierende Kopfschmerzen ohne neurologische Ausfälle (Monate, Jahre)

• Ausschluss Trauma • meningeale Irritation

• lokale Pathologie im Kopfbereich? Glaukom, Sinusitis, HWS, Zahnerkrankung, Trauma • systemische Erkrankung ? z.B. RR , pulmonale Insuffizienz, Niereninsuffizienz • Zeichen intrakranieller Druckerhöhung ? ja nein

• lokale Pathologie im Kopfbereich? Glaukom, Sinusitis, HWS, Zahnerkrankungen

ja

nein

Blutung? Meningitis? Hydrozephalus ?

Hospitalisation CT oder MRT1

neurologische Ausfälle?

ja

nein

zerebraler Prozess2

primäre Kopfweherkrankung

pathologisch normal LP3

CT oder MRT1 neurologisch-neurochirurgische Abklärung

CT oder MRT1, ggf. LP

ja zerebraler Prozess2

nein primäre Kopfweherkrankung

CT oder MRT1 neurologisch-neurochirurgische Abklärung

Abb. 12.1 Diagnostisches Vorgehen bei Kopfschmerzen. 1 mit CT- oder MR-Angio (Aneurysma? Sinusthrombose? vaskulre Missbildung?), 2 DD Migr-

•

neurologische Ausfälle?

aktuelle Medikation und mögliche toxische Faktoren (z. B. Alkohol, Drogen, Lösungsmittel).

Notfalluntersuchung Klinik Internistischer und neurologischer Status. Unter besonderer Berücksichtigung von: Bewusstseinslage, Ophthalmo- und Otoskopie, Hirndruckzeichen (bei Raumforderung, Blutung, hypertensiver Krise), Kiefergelenke, Zähne, Sinus, Augen, Palpation der Kopfschwarte (von benachbarten Strukturen ausgehende Kopfschmerzen), Arterien, Venen, Prüfung des Meningismus (Meningitis, Subarachnoidalblutung), Prüfung des zervikalen Muskelhartspanns und der Beweglichkeit der Halswirbelsäule.

primäre Kopfwehsyndrome • wenn kontinuierlich, eher dumpf: vermutlich Spannungskopfweh; Analgetikakopfweh • wenn intermittierend, eher pulsierend, mit Übelkeit, oft einseitig, Photo- und Phonophobie: vermutlich Migräne mit oder ohne Aura • Hinweise: – auf Cluster-Kopfschmerz (immer einseitig, evtl. HornerSyndrom, Nasenlaufen)? – kraniale Neuralgien (dolente Nervenaustrittspunkte) ? – andere Kopfwehsyndrome ? (s.Text)

neaura, 3 auch nach Wochen Subarachnoidalblutung ber Xanthochromie oder Zytologie erkennbar.

Diagnostik (Abb. 12.1) Nur wenn Anamnese und Klinik auf sekundäres Kopfweh hinweisen (Tab. 12.1). Labor. Blutbild (Anämie, Infekt), Nieren- und Leberwerte (Niereninsuffizienz, Alkohol), Kalzium (Knochenmetastasen, Myelom, Hyperparathyreoidismus), Alkohol- oder Arzneimittelkonzentration (bei Verdacht auf Intoxikationen), BSG und CRP (Infektionen, Riesenzellarteriitis), Blutgasanalyse (respiratorische Insuffizienz, CO-Vergiftung), Natrium (Hyponatriämie bei SIADH, Subarachnoidalblutung, Enzephalitis). Schädel CT. Wichtigste Untersuchung bei V. a. sekundäre Kopfschmerzen: Raumforderung? Gefäßmissbildung? Blutung? Liquorzirkulationsstörung? Knochenprozess? Sinusitis? CT-Angiografie (arteriell, venös) zum Nachweis mittelgroßer und größe-

426

12

Kopfschmerzen

rer Aneurysmen, Dissektionen der Karotiden oder A. vertebralis und Sinusvenenthrombosen. Magnetresonanztomografie. Oft als Notfalluntersuchung nicht erhältlich. Bessere Aussage als CT bei V. a. Prozesse der hinteren Schädelgrube, am kraniozervikalen Übergang (z. B. Arnold-Chiari-Malformation) und bei demyelinisierenden Erkrankungen. MR-Angiografie (bei V. a. Sinusthrombose, Aneurysma, Angiom). Alternative zu Spiral-CT oder bei Kontrastmittelunverträglichkeit. Liquoruntersuchung. In der Regel nach der CT bei fehlender Erklärung für Kopfschmerzen nach der initialen Abklärung. Indiziert insbesondere bei klinischem V. a. eine im CT nicht nachweisbare Subarachnoidalblutung oder eine Meningitis/Enzephalitis. Sie sollte auch eine Liquordruckmessung (Hypoliquorrhö-Syndrom oder erhöhter Druck bei Pseudotumor cerebri) beinhalten (Norm 12 – 18 cmH2O). Bei länger als 6 – 8 h zurückliegenden Blutungen können die Xanthochromie des Überstandes sowie der zytologische Nachweis von Siderophagen die einzigen Hinweise auf eine Subarachnoidalblutung sein (bis zu > 8 Wochen nach dem Ereignis). EEG. Bei V. a. Enzephalitis, sonst durch oben erwähnte Untersuchungen inzwischen ersetzt. Sonografie von Hals- und Schädelbasisgefäßen. Nachweis von Stenosen (Kopfschmerzen bei Ischämie im Mediastromgebiet sehr selten, jedoch bei > 50% der Ischämien im vertebrobasilären Stromgebiet), insbesondere auch bei V. a. Karotis- oder Vertebralisdissektion (Nacken- und okzipitale Kopfschmerzen mit fokalen Ausfallsymptomen, HornerSyndrom, Halstrauma nicht zwingend). Halswirbelsäule und Dens-Spezialaufnahmen. Schädel-Hirn-Trauma, degenerative Veränderungen, Osteolysen (im Zweifelsfall ist spinales CT/MRT überlegen).

Therapie

• •

Richtet sich nach Primärerkrankung. Bei Hypoliquorrhö-Syndrom: neben der Gabe von nichtsteroidalen Analgetika, Bettruhe mit vorsichtiger Mobilisation und vermehrte Flüssigkeitsaufnahme (über 2 – 3 l/d p. o. oder hypotone Infusionslösung, z. B. NaCl 0,45 % 1 – 2 l/d) (EG-C).

12.2 Migräne Definition und Einteilung Idiopathisches Kopfschmerzleiden mit mindestens 5 wiederkehrenden Attacken von 4 – 72 h Dauer. Es müssen mindestens 2 der folgenden Kopfschmerzcharakteristika vorhanden sein: • einseitige Lokalisation, • pulsierender Schmerzcharakter, • mäßige bis starke Schmerzintensität, • Verstärkung durch körperliche Aktivität sowie mindestens eines der folgenden Begleitsymptome: • Übelkeit, • Photo- und Phonophobie. Aura. Man unterscheidet Migräne ohne und Migräne mit Aura. Unter Aura versteht man dem Schmerz meist vorausgehende, zerebrale Ausfallserscheinungen (Sehstörung, sensible oder motorische Hemisymptomatik, Aphasie, Schwindel etc.), die sich innerhalb von 5 – 20 min entwickeln und bis zu einer Stunde andauern. Für die Diagnosesicherung der Migräne müssen sekundäre Kopfschmerzen ausgeschlossen werden. Typen. Je nach Ausprägung der Symptomatik werden noch ophthalmoplegische und retinale Migräne, atypische Migräne sowie Migränekomplikationen (Status migrainosus und Migräneinfarkt) unterschieden.

Pathophysiologie Eine angeborene Variante der Reizverarbeitung im Gehirn führt nach bestimmten Triggerfaktoren (Stress, Alkohol, hormonelle und Stoffwechselstörungen) zu überschießender Aktivierung von Schmerzabwehrmechanismen mit Ausschüttung exzitatorischer Neurotransmitter (Serotonin, N-Methyl-D-Aspartat etc.) und Vasokonstriktion (Aura), dann reaktiv über Vasodilatation, Gefäßwandentzündung, Reizung des Nucleus caudalis n. trigemini zu den ausgeprägten Schmerzen sowie über Verbindungen zu Hypothalamus und Chemorezeptorentriggerzone zu Licht- und Lärmempfindlichkeit sowie Übelkeit und Erbrechen.

Migrne

Typische Krankheitszeichen

•

•

•

Siehe Definition. Oft familiäre Häufung, Beginn häufig in der Jugend, Triggerfaktoren (Stress, Stressentlastung, Alkohol, bestimmte Speisen, Menstruation, Änderungen des Schlaf-WachRhythmus). Häufig Vorbotensymptome wie sensorische Überempfindlichkeit, Gereiztheit, Depressivität, auch Konzentrationsstörungen oder Nackenverspannungen. Diese sind nicht zu verwechseln mit der eigentlichen Aura, die bei ca. 15% der Migränepatienten auftritt. Am häufigsten sind visuelle Aurasymptome (Flimmerskotome, Gesichtsfelddefekte bis hin zur kurzfristigen Erblindung). Am zweithäufigsten sind positive (Parästhesien) und negative (Hypästhesien) sensorische Phänomene, bei einem Teil kombiniert mit motorischen Ausfällen. Sind diese bilateral, spricht man von Basilarismigräne, die auch mit ausgeprägtem Schwindel, Ataxie, Dysarthrie, sehr selten mit Synkopen auftritt.

Differenzialdiagnose Die Anamnese (typischer Anfallsablauf) und Fehlen von Warnsymptomen für sekundäre Kopfschmerzen (Tab. 12.1) sichern die Diagnose und erfordern keine Bestätigung mit apparativen Untersuchungen. Probleme können Unterformen der Migräne bereiten: • Migräne mit verlängerter Aura: > 60 min bis maximal 7 Tage. Für eine Migräne mit Aura spricht die langsamere Entwicklung der Symptome sowie ein räumliches Fortschreiten, oft über einzelne Gefäßversorgungsgebiete hinaus. Bei erstem Anfall und/oder Vorliegen zerebrovaskulärer Risikofaktoren ist trotzdem ein Ausschluss eines ischämischen Insultes, insbesondere einer Arteriendissektion oder einer Sinusvenenthrombose (CT, MRT, Ultraschall, Labor) erforderlich. • Ophthalmoplegische Migräne: meist periorbitaler Kopfschmerz mit Parese der Hirnnerven III, IV oder VI, inkomplettem Horner-Syndrom; Kopfschmerz und Ausfälle dauern meist mehrere Tage. Hier müssen kompressive Prozesse parasellär sowie ein Aneurysma der A. communicans posterior (MRT, MR-Angiografie) ausgeschlossen werden, ebenso eine Mononeuropathie bei Diabetes mellitus oder ein Tolosa-Hunt-Syndrom (anhaltender Kopfschmerz, oft auch andere Hirnnerven betroffen, gelegentlich Entzündung im Sinus cavernosus im MR nachweisbar).

• • •

427

Retinale Migräne: monokulärer Visusverlust (Abgrenzung Zentralarterienverschluss, retinale oder Glaskörperblutung, ischämische Retinopathie). Status migrainosus: Kopfschmerzphase dauert länger als 72 h an: Hier ist eine besonders eingehende Abgrenzung gegenüber sekundären Kopfschmerzen erforderlich. Migräneinfarkt: bleibendes neurologisches Defizit und im CT/MRT nachweisbarer Infarkt nach typischer Migräneattacke mit Aura.

Therapie Notfallmanagement

•

•

•

Bei leichter Attacke genügt oft die Gabe eines Antiemetikums möglichst früh im Anfallsverlauf, z. B. Metoclopramid 20 mg als Tropfen oder Suppositorium (Cave! bei Jugendlichen Frühdyskinesie), ca. 15 min später ein Analgetikum, z. B. 1 g Azetylsalizylsäure als Brauselösung, alternativ 1 g Paracetamol p. o. oder rektal oder 400 – 600 mg Ibuprofen p. o. (EG-A). Bei Therapieresistenz bzw. schon initial stärkerem Anfall sind Triptane (oral, als Spray oder s. c.) indiziert (EG-A): – Rizatriptan 10 mg s. c. oder Eletriptan 80 mg oder Sumatriptan 100 mg p. o. Bei initialem Ansprechen, aber Wiederauftreten von Kopfschmerzen zweite Dosis nach frühestens 2 – 4 h (maximale Tagesdosis Sumatriptan 300 mg p. o.). – Alternativ bei ausgeprägter Übelkeit: Sumatriptan 6 mg s. c. Mit fast genauso schnellem Wirkungseintritt Sumatriptan Nasenspray 20 mg 1 – 2 Hübe). Sumatriptan kann auch bei im Verlauf des Anfalls späterem Einsatz gut wirken, meist sind Antiemetika nicht erforderlich. Alternativ zur Behandlung mit Triptanen werden immer noch Ergotalkaloide verabreicht (EG-A): – z. B. Dihydroergotamin 1 – 1,5 mg als Suppositorium oder als Nasenspray, 2 Hübe. – Merke! Ergotalkaloide wirken nur, wenn sie sehr früh im Anfall genommen werden, sollten wegen ihrer teilweise Übelkeit verstärkenden Wirkung nur nach Einnahme von Metoclopramid oder Domperidon (jeweils 20 mg als Tropfen oder Suppositorium) gegeben werden. – Die zu häufige Einnahme kann Migräneattacken in Häufigkeit und Intensität schnell verschlechtern (arzneimittelinduzierter Dauer-

428

•

Kopfschmerzen

kopfschmerz), deshalb nicht häufiger als an 10 Tagen pro Monat, nicht mehr als 2 mg Ergotamin pro Tag, nicht mehr als 6 mg pro Woche. Kontraindikationen: Sowohl Triptane als auch Ergotalkaloide sind bei koronarer Herzkrankheit, schlecht eingestellter arterieller Hypertonie, Morbus Raynaud, arterieller Verschlusskrankheit der Beine kontraindiziert. Zwischen Ergotalkaloid- und Sumatriptaneinnahme sollte wegen möglicher additiver Nebenwirkungen ein 24-Stunden-Abstand eingehalten werden. Besondere Vorsicht ist bei (prophylaktischer) Einnahme von Arzneimitteln, die auf 5-Hydroxytryptamin-Rezeptoren wirken, geboten.

Weitere Maßnahmen

• •

12

Ausreichende Hydrierung, evtl. parenteral, Reizabschirmung (dunkles, ruhiges Zimmer) (EG-D). Status migrainosus: – stationäre Aufnahme, Metoclopramid 10 mg i. v. und Lysin-Azetylsalizylat 1 g über 5 min langsam i. v. (EG-D). – Sedation mit Neuroleptikum (z. B. Levomepromazin 3 × 25 mg p. o.) oder Benzodiazepin (z. B. Diazepam 3 × 10 mg p. o.) oder einem sedierenden Antidepressivum (z. B. Doxepin 50 – 75 mg/d p. o. oder i. v. über 4 – 6 h) (EG-C). – Falls nach 1 – 2 h keine ausreichende Wirkung eintritt: Prednisolon 100 – 250 mg in 1 – 2 Dosen p. o. oder i. v. über maximal eine Woche fortzusetzen (EG-D). – Alternativ wird auch die Gabe von Furosemid 10 – 20 mg über 3 – 4 Tage empfohlen (EG-D).

Besondere Merkpunkte

12.3 Kopfschmerzen vom Spannungstyp Definition und Einteilung Häufigster Kopfschmerztyp. Man unterscheidet episodischen Kopfschmerz vom Spannungstyp (Dauer zwischen 30 min und 7 Tagen, nicht mehr als 180 Tage pro Jahr) und chronischen Kopfschmerz vom Spannungstyp (mindestens 15 Tage pro Monat bzw. mindestens 6 Monate pro Jahr anhaltend). Die Kopfschmerzen sind meist beidseitig, drückend, ziehend, von leichter bis mäßiger Intensität, verstärken sich nicht bei normaler körperlicher Aktivität, ohne Übelkeit oder Photophobie oder Phonophobie.

Pathophysiologie Ursächlich werden muskuläre Anspannung, psychosozialer Stress, Angst, Depression, Funktionsstörungen des Kauapparates sowie Arzneimittelmissbrauch (Analgetika, Ergotalkaloide) angeführt.

Typische Krankheitszeichen Die Kopfwehmerkmale sind relativ unspezifisch, können auch bei sekundären Kopfschmerzen vorhanden sein. Deshalb ist deren sorgfältiger Ausschluss erforderlich. Kombination mit Migräne ist möglich.

Differenzialdiagnose Siehe sekundäre Kopfschmerzen (Tab. 12.1).

Während der Auraphase bzw. bei verlängerter Aura ist es ratsam, auf potenziell vasokonstringierende Arzneimittel, insbesondere Triptane oder Ergotalkaloide zu verzichten, da das Auslösen eines Migräneinfarktes möglich ist (EG-D).

Therapie Oft ist die Abgrenzung gegenüber Migräne schwierig; die Übergänge sind fließend. Im Zweifelsfall kann ein Therapieversuch mit Triptanen auch differenzialdiagnostisch helfen.

Notfallmanagement

•

Analgetika: Azetylsalizylsäure 500 – 1000 mg (EG-A) als Brausetablette oder Metamizol 500 – 1000 mg (EG-A) oder Paracetamol 500 – 1000 mg als Tablette oder Ibuprofen 400 – 600 mg + Coffein (EG-B).

Cluster-Kopfschmerzen

•

Zusätzlich bei Exazerbationen – auch zur Prophylaxe neben nichtmedikamentösen Maßnahmen – Antidepressiva, z. B. Amitriptylin 25 – 75 mg/d (EG-A).

12.4 Cluster-Kopfschmerzen (auch Erythroprosopalgie, Bing-Horton-Syndrom)

Definition und Einteilung Attacken eines sehr schweren, streng einseitig lokalisierten orbitalen, supraorbitalen und/oder temporalen Schmerzes von 15 – 180 min Dauer und einer Frequenz von 1 Attacke jeden zweiten Tag bis zu 8 pro Tag. Mit den Kopfschmerzen sollte mindestens eines der nachfolgenden Zeichen auftreten: konjunktivale Injektion, Lakrimation, Kongestion der Nase, Rhinorrhö, starkes Schwitzen der Stirn oder im Gesicht, Miose, Ptose, Lidödem. Je nachdem, ob schmerzfreie Intervalle von mindestens 14 Tagen vorkommen, unterscheidet man episodischen Cluster-Kopfschmerz und chronischen (keine entsprechenden Remissionen).

Pathophysiologie Angenommen werden entzündliche Prozesse im Sinus cavernosus und im Bereich der V. ophthalmica superior mit Übergreifen auf den N. ophthalmicus und Reizung sympathischer Fasern der benachbarten A. carotis interna.

Differenzialdiagnose

• •

•

Prinzipiell können die gleichen Zeichen auch durch frontobasale und mittelliniennahe Prozesse sowie Prozesse im Bereich der Nasennebenhöhlen ausgelöst werden. Die Trigeminusneuralgie unterscheidet sich durch blitzartige Schmerzepisoden von maximal 2-minütiger Dauer und häufigere Wiederholungen sowie das Triggern durch Reize wie Kauen und Sprechen. Die chronische paroxysmale Hemikranie ist phänomenologisch gleich wie der Cluster-Kopfschmerz, jedoch sind die Attacken kürzer (2 – 45 min), sind häufiger (> 5/d), kommen überwiegend bei Frauen vor und sind zuverlässig mit Indometacin zu kupieren.

Notfalluntersuchung Bei Manifestation vor dem 25. und nach dem 60. Lebensjahr, bei allmählich zunehmendem Verlauf oder uncharakteristischen Begleitstörungen ist eine Bildgebung (MRT) unabdingbar (vaskuläre Missbildung, Blutung, Tumor?).

Therapie Notfallmanagement

• •

Typische Krankheitszeichen Männer sind häufiger betroffen, Manifestationsalter zwischen 30 und 40 Jahren. Anfälle treten gehäuft nachts aus dem Schlaf heraus auf. Die Cluster-Phasen dauern meistens zwischen 1 und 2 Monaten, Auslösefaktoren sind Alkohol, Histaminexposition, Nitroglyzerin (auch diagnostisch einsetzbar). Die Patienten laufen im Anfall umher, im Gegensatz zum Ruhebedürfnis des Migränikers.

429

•

Akutbehandlung: 100 % O2 über eine Gesichtsmaske über mindestens 15 min (EG-D). Alternativ: 4 % Lidocain-Lösung in um 308 reklinierter und zur betroffenen Seite leicht rotierter Kopfposition zwischen oberer und mittlerer Nasenmuschel mit einem Wattetupfer instillieren (EG-D). Auch Arzneimittel zur Kupierung des Migräneanfalls (v. a. parenteral und nasal applizierte Triptane) sind unter Beachtung der Kontraindikationen und Interaktionen gut wirksam (EG-C). Antiemetika sind nicht erforderlich.

Weitere Maßnahmen Wegen der hohen Attackenfrequenz ergibt sich auch in der Notfallsituation bei gesicherter Diagnose die Notwendigkeit zur Prophylaxe. Bei episodischem Cluster-Kopfschmerz geeignet: • Kalziumantagonisten: Verapamil 3 × 80 mg/d (EG-A).

430

• • • •

Kopfschmerzen

Pizotifen: 3 × 0,5 – 1 mg/d. Lithium: v. a. bei über 40-Jährigen, 400 – 800 mg/d, Zielkonzentrationen wie in der Prophylaxe der bipolaren Störung bei etwa 0,7 mmol/l (EG-C). Glukokortikoide: z. B. Prednison, 100 mg täglich für 3 – 5 Tage, dann langsame Reduktion in 10-mg-Schritten alle 3 – 4 Tage (EG-D). Indometacin: bei chronischer paroxysmaler Hemikranie Behandlung der Wahl, beginnend mit 3 × 25 mg/d bis zu 3 × 50 mg/d. Der Therapieerfolg sollte sich innerhalb von Stunden bis maximal nach 5 Tagen zeigen (EG-C).

12.5 Gutartiges Anstrengungskopfweh (einschließlich Kopfweh bei sexueller Aktivität, Hustenkopfschmerz)

12

Definition In der Regel bilaterale, entweder dumpfe oder plötzlich explosiv sehr intensiv auftretende Kopfschmerzen mit einer Dauer von 5 min bis 24 h. Treten entweder bei Husten, verschiedenen Formen von Anstrengung oder bei sexueller Aktivität, speziell während des Orgasmus auf.

Differenzialdiagnose

• •

Intrakranielle Prozesse (Raumforderung, Angiom, Blutung) müssen mittels CT ausgeschlossen werden. Bei dem explosiven Schmerztyp (Subarachnoidalblutung) evtl. auch Lumbalpunktion.

12.6 Neuralgien im Kopfbereich Trigeminusneuralgie Definition Kurze, stromstoßartige Schmerzen, einseitig auf das Versorgungsgebiet eines oder mehrerer Äste des N. trigeminus begrenzt. Sie werden meist durch Stimuli wie Waschen, Rasieren, Sprechen, Zähne putzen, Essen ausgelöst, können aber auch spontan auftreten. Sie beginnen und enden plötzlich, Remissionen über unterschiedlich lange Perioden sind möglich.

Pathophysiologie Die frühere Einteilung in idiopathisch und symptomatisch ist ins Wanken gekommen, da bei einem Großteil der Patienten eine vaskuläre Kompression des N. trigeminus durch Gefäßschlingen angenommen wird. Andere Ursachen können Raumforderungen (Meningeome, Akustikusneurinome) oder demyelinisierende Prozesse wie die multiple Sklerose, aber auch Infekte oder granulomatöse Prozesse sein.

Typische Krankheitszeichen Dauer der Attacken (Sekunden bis maximal 2 Minuten), Einseitigkeit, sehr intensive Schmerzen lassen an der Diagnose wenig Zweifel. Zwischen den Attacken kann ein dumpfer Dauerschmerz bestehen. Fokal-neurologische Ausfälle fehlen. Falls doch vorhanden, muss mittels Bildgebung nach anderen Ursachen gesucht werden.

Therapie Therapie

• •

Symptomatisch Analgetika, häufig ist Indometacin wirksam. Bei Kopfschmerzen bei sexueller Aktivität prophylaktisch Propranolol 40 – 200 mg/d p. o. Vermeiden starker sexueller Aktivität vor dem Orgasmus (EG-D).

Notfallmanagement

•

Eines der folgenden Antiepileptika bis zum Erreichen von Schmerzfreiheit. Bei Schmerzfreiheit über einige Tage langsame Reduktion auf noch Schmerzfreiheit ermöglichende Erhaltungsdosis. – Pregabalin: initial 2 × 75 mg/d, dann bis zu 3 × 200 mg/d (EG-A). Cave! eingeschränkte Nierenfunktion. – Gabapentin: initial 3 × 100 mg/d, dann Steigerung bis 2400 oder 3600 mg/d (EG-A).

Neuralgien im Kopfbereich

• • • •

• •

– Carbamazepin: initial 100 – 200 mg/d, dann einschleichend, am besten in retardierter Form, Maximaldosis 1600 mg/d (EG-A) oder Oxcarbazepin 3 × 150 mg/d, einschleichend bis 2400 mg/d (Cave! Hyponatriämie). Alternativ Baclofen: 3 × 10 mg/d, weitere Dosiserhöhung alle 2 – 3 Tage um 5 mg bis zur Schmerzfreiheit (Maximaldosis 4 × 25 mg/d) (EG-B). Bei Therapieresistenz ist die Kombination eines der Antiepileptika mit Baclofen möglich. Bei Carbamazepin-Unverträglichkeit Phenytoin (EG-C): beginnend mit 100 mg/d, Dosiserhöhung bis auf 300 – 500 mg/d (bei Dosen > 300 mg/d Spiegelbestimmungen). Ist unter diesen Maßnahmen keine Schmerzfreiheit zu erzielen, können zusätzlich Neuroleptika, z. B. Quetiapin 50 mg/d, innerhalb 3 – 4 Tagen auf 300 mg steigern, Haloperidol 3 × 0,5 – 1 mg/d, langsam steigern (EG-C), sowie Antidepressiva (z. B. Amitriptylin 3 × 10 – 50 mg/d) gegeben werden (EG-C). Bei schlechter Verträglichkeit dieser Medikation oder unzureichendem Effekt chirurgische Maßnahmen erwägen (z. B. Kryoläsionen oder Glycerolinjektion in das Ganglion Gasseri) (EG-C). Merke! NSAR sowie Opiate/Opioide sind in der Regel nicht wirksam, Letztere verstärken bei den oft betagten Patienten die Nebenwirkungen (Verwirrtheit, Delir).

431

Okzipitalneuralgie. Gekennzeichnet durch Schmerzen im Nackenbereich, Druckschmerz der Nervenaustrittspunkte im Nackenbereich, gelegentlich begleitende Hyp- oder Dysästhesie im Versorgungsbereich des N. occipitalis. Neben nichtsteroidalen Antirheumatika (z. B. Ibuprofen 600 – 1800 mg/d) können lokale Infiltrationen mit Anästhetika und evtl. auch Glukokortikoide rasche Erleichterung bringen (EG-C). Postherpetische Neuralgie. Tritt bei etwa 10% der Patienten nach einem akuten Herpes zoster auf. Häufiger bei alten Menschen, bei Vorhandensein von Diabetes mellitus und bei Befall des ersten Trigeminusastes. Meist basaler Schmerz mit kontinuierlichem, mehr brennendem Charakter und überlagerte Dysästhesien (Kribbeln, Stechen). Oft besteht eine Allodynie, d. h. Berührungen, Wind, Temperaturänderungen werden als schmerzhaft empfunden.

Therapie

• • •

Andere Gesichtsneuralgien Pathophysiologie

•

Glossopharyngeus-, N.-intermedius- und N.-laryngeus-superior-Neuralgie. Die mindestens um den Faktor 100 selteneren Neuralgien wie Glossopharyngeusneuralgie (Schmerzen im Bereich des Ohres und neben dem Kieferwinkel), N.-intermedius-Neuralgie (Schmerzen in der Tiefe des Ohres) und N.-laryngeus-superior-Neuralgie (Schmerzen im Rachen und der Submandibularregion) sind therapeutisch ähnlich anzugehen (EG-C).

•

Vorsichtig aufdosierte Antidepressiva (z. B. Amitriptylin 3 × 10 – 25 mg/d oder Clomipramin 3 × 10 – 20 mg/d) (EG-B). Bei unzureichendem Effekt Pregabalin 2 × 75 mg/d bis zu 3 × 100 mg/d oder Gabapentin 3 × 100 mg/d bis maximal 3 × 1200 mg/d (EG-B). Kombination von Antidepressivum mit Gabapentin oder Carbamazepin hilft in therapieresistenten Fällen, auch die Zugabe eines Neuroleptikums (Quetiapin 50 – 300 mg in 1 – 2 Dosen/d, Levomepromazin 3 × 10 mg/d oder Haloperidol 3 × 0,5 mg/d) (EG-C). Opioide wie Tramadol 3 – 5 × 50 mg/d sind gelegentlich wirksam (EG-D). Stehen schmerzhafte Dysästhesien im Vordergrund, wird bevorzugt Carbamazepin 2 × 200 – 400 mg/d (EG-A) oder Amantadin 3 × 100 mg/d p. o. (EG-D) bzw. 2 × 200 mg als Infusion über 3 h i. v. (EG-D) eingesetzt.

432

13 Synkopen, Koma R. A. Schoenenberger

13.1 Synkopen

Präsynkope. Mit Präsynkope werden vegetative (Schwitzen, Hitze- oder Kältegefühl, Nausea etc.) und neuropsychiatrische (Schwindel, Verschwommensehen, Gesichtsfeldeinschränkung, Angst, Depersonalisation) Prodromalsymptome beschrieben, die der Synkope vorausgehen, unabhängig davon, ob der Bewusstseinsverlust eintritt oder nicht. Ursachen. Nach den Ursachen werden Synkopen in 5 (Tab. 13.1) und nichtsynkopale Anfälle in 2 Hauptgruppen eingeteilt (Tab. 13.2).

Definition und Einteilung (Abb. 13.1)

Pathophysiologie

Eine Synkope ist ein rasch einsetzender, transienter (Dauer Sekunden bis Minuten) und selbstlimitierender Bewusstseinsverlust mit Verlust des Muskeltonus infolge einer globalen zerebralen Minderperfusion. Nichtsynkopale Anfälle. Von Synkopen im Sinne dieser Definition abzugrenzen sind nichtsynkopale Anfälle, die nicht auf Grund einer zerebralen Hypoperfusion zur transienten Bewusstlosigkeit führen (Bsp.: epileptischer Anfall) oder bei denen nur scheinbar eine Bewusstlosigkeit vorliegt (Bsp.: psychogene Pseudosynkope).

Die globale zerebrale Minderdurchblutung entsteht durch inadäquate systemische Vasodilatation und/ oder Bradykardie bei neurogen-reflektorischen Synkopen, durch Versagen der autonomen Gegenregulation auf Lagewechsel oder bei Reduktion des effektiv zirkulierenden Volumens bei orthostatischen Synkopen oder durch einen plötzlichen Abfall des HMV bei kardialen Synkopen. Oft spielen mehrere Mechanismen bei der Synkopenentstehung zusammen.

Übersicht 13 Synkopen, Koma 13.1 Synkopen 13.2 Koma

13

echter oder scheinbarer transienter Bewusstseinsverlust

Synkope • neurogen-reflektorisch • orthostatisch • kardiale Arrhythmien • strukturelle Kardiopathie • zerebrovaskulär

nichtsynkopaler Anfall • synkopenähnliche Störungen ohne Bewusstseinsstörung (z.B. Stürze, psychogene Pseudosynkope) • Störungen mit partiellem oder vollständigem Bewusstseinsverlust (z. B. epileptische Anfälle)

Abb. 13.1 Klassifikation des transienten Bewusstseinsverlusts.

Synkopen

Tabelle 13.1 Ursachen von Synkopen.

Tabelle 13.2 Ursachen nichtsynkopaler Anflle.

Neurogen-reflektorische Synkopen

Erkrankungen ohne Bewusstseinsverlust

• • •

• Strze • Narkolepsie/Kataplexie • Drop Attacks • psychogene Pseudosynkope

•

vasovagale Synkope Karotis-Sinus-Syndrom situative Synkope – Husten-, Niessynkope – Postmiktionssynkope – Synkope nach Darmstimulation (Schlucken, Defkation, viszeraler Schmerz) – postprandiale Synkope – andere (Lachen, Blasinstrument, Gewichtheben) Glossopharyngeusneuralgie

Orthostatische Synkope

• Dysfunktion des autonomen Nervensystems

• •

– primre autonome Dysfunktion (z. B. Morbus Parkinson, Multisystematrophie) – periphere autonome Neuropathie (z. B. diabetische Neuropathie, Amyloidose) arzneimittel- (und alkohol-) induzierte orthostatische Synkope volumenmangelinduzierte orthostatische Synkope (z. B. Blutung, Diarrhç, Morbus Addison)

Kardial-rhythmogene Synkope

Erkrankungen mit teilweisem oder vollständigem Bewusstseinsverlust

• metabolische Stçrungen: Hypoglykmie,

Hypoxie, Hyperventilation mit Hypokapnie

• Epilepsie (atonische Anflle, Temporallappen-

epilepsie, nicht beobachteter Grand-Mal-Anfall)

• Intoxikationen • transiente ischmische Attacke im vertebrobasilren Stromgebiet

• Basilarismigrne • massive Subarachnoidalblutung Typische Krankheitszeichen

• •

• Sinusknotenerkrankung/BradykardieTachykardie-Syndrom

• Stçrung der Erregungsberleitung im AV-Knoten • paroxysmale supraventrikulre und ventrikulre Tachykardien • medikamenteninduzierte Rhythmusstçrungen • Schrittmacher- oder ICD-Dysfunktion • familire Syndrome (Long-QT-Syndrom, Brugada-Syndrom) Synkope bei struktureller kardialer oder kardiopulmonaler Erkrankung

• Aortenstenose • hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie • Vorhofmyxom • massive Lungenembolie, schwere pulmonal•

arterielle Hypertonie akuter Myokardinfarkt, Perikardtamponade, Aortendissektion

Zerebrovaskuläre Synkope

• vaskulre Steal-Syndrome

433

• •

Oft fehlend, da die Episode beim ersten Arztkontakt vorbei ist. Allen Symptomen gemeinsam: rasch auftretender, transienter Bewusstseinsverlust (Sekunden bis Minuten). Sturz, in bis zu 35 % mit Verletzungsfolgen: Hautlazerationen, Hämatome, Frakturen. Dominante Begleitsymptome bei bedrohlichen Erkrankungen, die mit Synkopen einhergehen können: Kreislaufschock (akute Blutungen), Abdominalschmerz (Ruptur Aortenaneurysma oder viszeraler Hohlorgane, Extrauteringravidität), Thoraxschmerz und Atemnot (Herzinfarkt, Lungenembolie, Pneumothorax, Perikardtamponade), vernichtender Kopfschmerz (Subarachnoidalblutung).

Differenzialdiagnose Mit Synkopen oft verwechselt und von diesen zu unterscheiden sind nichtsynkopale Anfälle mit oder ohne Bewusstlosigkeit (Abb. 13.1 und Tab. 13.2). Die wichtigsten Formen sind: Epileptischer Anfall vom Grand-Mal-Typ (s. S. 396). (Nicht obligate) sensible, sensorische oder vegetative Aura, (lateraler) Zungenbiss, Urinabgang, tonisch-klonische Krämpfe, Zyanose, langsames Erwachen mit Somnolenz, Verwirrtheit, Kopfschmerz, Nausea (postiktaler Dämmerzustand), an-

434

13

Synkopen, Koma

terograde Amnesie. Bei typischer Symptomatik ist die Abgrenzung zur Synkope einfach. Allerdings können Myoklonien und unwillkürliche Bewegungen auch bei mehr als 10 s dauernden kardialen und Reflexsynkopen vorkommen (= sog. konvulsive Synkopen). Vertebrobasiläre Insuffizienz. Oft durch Kopfdrehen oder Reklination ausgelöste transiente ischämische Attacken im vertebrobasilären Stromgebiet, typischerweise mit fokal-neurologischen Hirnstammsymptomen: Drehschwindel, Doppelbilder, Nystagmus, kortikale Sehstörungen, lateralisierte Sensibilitätsstörungen im Gesicht und an den Extremitäten, zuweilen atonisches Hinstürzen („drop attacks“) ohne eigentliche Bewusstlosigkeit. Psychogene Pseudosynkope. Meist im Rahmen von Panikattacken (s. S. 540) oder einer Konversionsstörung unwillentlich vorgetäuschte „Ohnmacht“. Oft in Anwesenheit von Publikum und ohne Verletzungsfolgen bei Stürzen. Typischerweise spürt man beim passiven Öffnen der Lider einen Widerstand und die Augen blicken den Untersucher sehend an. Hypoglykämisches Koma (s. S. 508). Kann plötzlich auftreten. Typische neuroglykopenische und adrenerge Symptome können vor allem bei älteren Patienten fehlen. Charakteristisch ist promptes Erwachen auf i. v. Gabe von Glukose (s. S. 444, 508). Narkolepsie/Kataplexie. Selten. Zwangsweises Einschlafen am Tag. Oft kombiniert mit von Emotionen ausgelöstem plötzlichem Verlust des Muskeltonus mit Hinstürzen (kataleptischer Anfall).

Notfallanamnese Siehe Abb. 13.2. Auslösende Faktoren? • Schreck, Angst, Ekel, intensiver Schmerz, medizinischer Eingriff (vasovagale Synkope). • Wärme, überfüllte Räume, Menschenmenge (vasovagale Synkope). • Während oder nach Miktion, Defäkation, Husten, Schlucken, Lachen, viszeralem Schmerz (situative Synkope). • Während oder nach üppiger Mahlzeit (postprandiale Synkope). • Nach längerem Stehen, v. a. in warm-feuchter Umgebung (orthostatische Synkope). • Nach Wechsel von liegender zu stehender Körperposition (orthostatische Synkope). • Nach kürzlichem Wechsel oder Dosissteigerung der Medikation (orthostatische und kardiale Synkope).

• • • • •

Körperliche Anstrengung (kardiale Synkopen: Aortenklappenstenose, hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie). Unabhängig von der Körperlage, auch im Liegen (rhythmogene Synkopen). Bestimmte Körperstellungen: Vornüberneigen, Sichkrümmen (Vorhofmyxom). Drehung und Reklination des Kopfes, Manipulation am Hals (vertebrobasiläre Insuffizienz, Karotissinussyndrom). Rhythmische Arbeitsbewegungen des Armes (Subclavian-Steal-Syndrom).

Beginn der Synkope? • Allmählich, mit vegetativen Prodromalsymptomen (vasovagale Synkope). • Mit neurologischen Ausfallssymptomen (vertebrobasiläre Insuffizienz). • Aura (epileptischer Anfall). • Mit Palpitationen, Herzrasen (kardiale Synkope). Art und Verlauf des Erwachens? • Rasch, klares Bewusstsein, keine Begleitsymptome (kardiale Synkope). • Rasch, Phase mit Nervosität, Kopfschmerz, Übelkeit, Schwitzen etc. (vasovagale Synkope). • Langsam, verwirrt, Somnolenz (postiktaler Dämmerzustand). Familiäre und persönliche Anamnese? • Familiäres Vorkommen von plötzlichem Herztod (langes QT-Syndrom). • Bekannte strukturelle Herzkrankheit (kardiale Synkope). • Erkrankung mit möglicher autonomer Dysregulation: Diabetes mellitus, Amyloidose, Parkinsonismus, Multisystematrophie (orthostatische Synkope). • Bekannte neurologische Erkrankung (Epilepsie, Narkolepsie). • Bekannte Panik- oder Konversionsstörung (psychogene Pseudosynkope). • Arzneimittelanamnese: Antihypertensiva, Nitrate, Diuretika, Antidepressiva, Neuroleptika, AntiParkinson-Mittel (orthostatische Synkope); Digoxin, Betablocker, Verapamil (Bradykardie); Antiarrhythmika (Tachyarrhythmien); QT-Zeitverlängernde Substanzen: Amiodaron, Sotalol, Citalopram, Haloperidol, Clarithromycin, Methadon etc. (Torsade de Pointes); Insuline/Sulfonylharnstoffe (Hypoglykämie).

Synkopen

435

transienter Bewusstseinsverlust

Anamnese, Status, EKG, Orthostasetest

Aura tonisch-klonischer Krampf postiktaler Zustand neurologischer Ausfall heftiger Kopfschmerz Angst, Hyperventilation

+

nichtsynkopaler Anfall s.Tab. 13.2

– Synkope

dominante Begleitsymptome

–

+ Schock ? Thoraxschmerz ? Atemnot ? Abdominalschmerz?

auslösender Faktor Prodromalsymptome („Präsynkope“)

+

vasovagale Synkope

–

DD – akute Blutung – Myokardinfarkt – Lungenembolie – Ruptur Aortenaneurysma – Ruptur Hohlorgane – ektope Schwangerschaft

typische Tätigkeit beim Auftreten?

+

situative Reflexsynkope

– Orthostasetest pathologisch?

+

orthostatische Synkope

– s. Abb. 13.3

Synkope unklarer Ätiologie

–

beweisendes EKG s. Tab. 13.3

Abb. 13.2 Initiale klinische Evaluation beim transienten Bewusstseinsverlust. Anamnese, Status, Ruhe-EKG und Orthostasetest ermçglichen in der Regel

Notfalluntersuchung Klinik Vitalzeichen. Bewusstseinszustand (Glasgow Coma Scale, s. Tab. 13.5, S. 439) (postiktaler Dämmerzustand), Blutdruck (Hypotonie bei Hypovolämie/Dehydratation oder vasovagaler Reaktion), Pulsfre-

+

rhythmogene Synkope

die Differenzierung von Synkopen und nichtsynkopalen Anfllen. Bestimmte Synkopen kçnnen mit der initialen Evaluation abschließend diagnostiziert werden.

quenz, Pulsqualität (Pulsus parvus et tardus bei Aortenstenose und hypertropher obstruktiver Kardiomyopathie). Blutdruckdifferenz an den Armen bei Stenose der A. subclavia (Subclavian-StealSyndrom). Ausschluss eines akuten Blutverlusts. Mögliche Ursache einer orthostatischen oder vasovagalen Synkope. Blutdruck systolisch < 90 mmHg, periphere Vasokonstriktion, rektale Untersuchung (Blut am

436

Synkopen, Koma

Fingerling!), schmerzhafte Abdominalpalpation (Aortenaneurysma, ektope Schwangerschaft). Orthostaseversuch. Ausgangs-BD/Puls nach 5 min im Liegen, danach rasches Aufstehen und nach 3 min im Minutenabstand Messungen wiederholen. Der Orthostasetest ist positiv bei einem Abfall des BDsyst um mindestens 20 mmHg oder bei einem Abfall des BDsyst absolut unter 90 mmHg. Auskultation. Lautes systolisches Austreibungsgeräusch (Aortenstenose, hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie), Mitralinsuffizienzgeräusch mit wechselnder Lautstärke (Vorhofmyxom), Strömungsgeräusch über A. subclavia (Subclavian-StealSyndrom). Suche nach Verletzungen. Riss-/Quetschwunden, Hämatome, Frakturen; am häufigsten bei älteren Patienten: Schenkelhals-, Rippen-, Schambeinast-, Wirbelkörper-, subkapitale Humerus- und Radiusfrakturen. Prüfung des Hydratationszustands. Halsvenenfüllung in Flachlage? (fehlt bei Dehydratation, massivem Blutverlust). Tachypnoe? Rasselgeräusche? Dämpfung bei Pleuraerguss? Gestaute Halsvenen bei 458 oder positiver hepatojugulärer Reflux? Beinödeme? (strukturelle Herzerkrankung, Lungenembolie).

13

Initiale Diagnostik Labor. Elektrolyte, Kreatinin, Blutzucker, Hämoglobin. Die Werte tragen fast nie zur Klärung der Synkopenursache bei, bestätigen aber gelegentlich die Diagnose bei nichtsynkopalen Anfällen (Hypoglykämie bei hypoglykämischem Koma, Hyponatriämie als Mitursache bei epileptischen Anfällen, tiefes Hämoglobin bei massiver Blutung). EKG (Tab. 13.3). Meistens normal und damit Ausdruck einer Synkope mit günstiger Prognose! In 2 – 4% kann die Synkope im initialen EKG als gesichert kardial diagnostiziert werden. Häufig liegen Veränderungen vor, die eine strukturelle Kardiopathie oder eine Arrhythmie als Synkopenursache vermuten lassen. In diesen Fällen ist die Prognose ungünstig und eine weiterführende Diagnostik indiziert. Beurteilung. Die initiale Evaluation (Anamnese, Status, EKG, Orthostasetest) erlaubt in der Regel die Unterscheidung von Synkopen und nichtsynkopalen Anfällen. Eine weitere Diagnostik ist nicht angezeigt bei (Abb. 13.2): vasovagalen Synkopen mit typischer auslösender Situation und Prodromalsymptomen, situativen Synkopen (Miktion, Defäkation, Hustenschlag), orthostatischen Synkopen mit pathologischem Orthostasetest und kardial-rhythmogenen Synkopen mit diagnostischem EKG (Tab. 13.3).

Tabelle 13.3 Synkope.

EKG-Vernderungen bei Patienten mit

Kardial-rhythmogene Synkope gesichert

• Sinusbradykardie < 40/min oder wiederholter

sinuatrialer Block oder Sinuspausen > 3 s ohne negativ chronotrope Medikation • AV-Block II. Grades Typ Mobitz II oder AV-Block III. Grades • alternierend Links- und Rechtsschenkelblock • rasche paroxysmale supraventrikulre Tachykardie oder Kammertachykardie • Schrittmacherdysfunktion mit kardialen Pausen Synkope bei Myokardischämie gesichert

• ST-Hebungen oder dynamische ST-T-Bewegungen mit typischem koronarem Schmerz

Suggestiv für kardial-rhythmogene Synkope

• bifaszikulrer Block (entweder kompletter

• • • • • •

Linksschenkelblock oder Rechtsschenkelblock mit linksanteriorem oder linksposteriorem Hemiblock) andere intraventrikulre Reizleitungsstçrung mit einer QRS-Dauer ‡ 0,12 s AV-Block II. Grades Typ Mobitz I asymptomatische Sinusbradykardie (< 50/min), sinuatrialer Block oder Sinuspause £ 3 s ohne negativ chronotrope Medikation verlngertes QT-Intervall (,: QTc > 470 ms; <: QTc > 450 ms) Rechtsschenkelblockbild mit ST-Hebungen in Ableitungen V1–V3 (Brugada-Syndrom) Q-Zacken als Zeichen einer Myokardinfarktnarbe

Weitere Diagnostik (Abb. 13.3) Wenn die Ursache einer Synkope nach der initialen Diagnostik nur vermutet werden kann oder unklar bleibt, erfolgt die weitere Diagnostik in Abhängigkeit von suggestiven Symptomen (Tab. 13.4) und der Häufigkeit der Synkopen. In der Notfallsituation geht es in erster Linie darum, prognostisch ungünstige kardiale Synkopen von prognostisch günstigen Formen (neurogen-reflektorischen) abzugrenzen. Vermutete kardiale Synkopen. Bei vermuteten kardialen Synkopen sollen in der Notfallsituation folgende Untersuchungen geplant werden: Echokardiografie. Immer angezeigt, wenn die initiale Beurteilung (Anamnese, Status, EKG) auf eine strukturelle Herzkrankheit hinweist, um die Kardiopathie zu charakterisieren und das Risiko für weitere

Synkopen

437

Synkope

Ursache sicher (s. Abb.13.2)

Ursache vermutet (s. Tab.13.4)

Ursache unbekannt

ja eher kardial oder rhythmogen

eher Reflexsynkope oder Orthostase

Echokardiografie 24-h-EKG Event-Recorder Belastungstest nein

häufig (1x/Woche bis 1 x/3 Monate) oder Verletzungen

> 60 Jahre: Karotissinusmassage Kipptischtest Event-Recorder ja

nein

erstmalig oder selten (<1x/3 Monate)

Stopp der Abklärung

ja

Stopp der Abklärung

Therapie

Abb. 13.3 Weiterführende Abklärung bei Synkopen. Nach Abgrenzung nichtsynkopaler Anflle durch Anamnese, Status, EKG und Orthostasetest richtet

sich die weitere Abklrung nach der durch die initiale Evaluation vermuteten Synkopenursache bzw. nach der Hufigkeit der Synkopen.

Synkopen abzuschätzen. Eine definitive Ursache für die Synkope wird aber nur selten gefunden: schwere Aortenstenose, Vorhofmyxom. 24-h-EKG. Angezeigt bei unklaren Synkopen, bei denen Anamnese, Status sowie die Echokardiografie die Diagnose einer strukturellen Herzerkrankung ergeben haben. Essenziell ist ein vollständiges Symptomprotokoll. Findet sich im Langzeit-EKG keine relevante Rhythmusstörung und der Patient gibt keine Symptome an, kann die Suche nach einer rhythmogenen Ursache der Synkope beendet werden. Finden sich Rhythmusstörungen als potenzielle Erklärung von Synkopen, ist die Therapie von der Korrelation mit den aufgezeichneten Symptomen abhängig. Ist das Langzeit-EKG nicht diagnostisch, besteht aber weiterhin eine hohe Vortestwahrscheinlichkeit für rhythmogene Synkopen (kurze Bewusstlosigkeit, keine Prodromalsymptome, Palpitationen, abnor-

mes Ruhe-EKG, strukturelle Herzerkrankung), sind die nächsten Schritte ein Event-Recorder oder eventuell eine elektrophysiologische Stimulationsstudie. Belastungs-EKG. Angezeigt bei Synkopen, die während oder nach einer körperlichen Belastung aufgetreten sind. Eine Echokardiografie muss zuvor eine Ausflusstraktobstruktion ausgeschlossen haben. Es können Tachy- oder Bradyarrhythmien manifest oder eine anstrengungsabhängige Reflexsynkope provoziert werden. Vermutete neurogen-reflektorische Ursachen. Nach Ausschluss einer strukturellen Herzkrankheit sollen bei häufigen (1-mal/Woche bis 1-mal in 3 Monaten) Synkopen oder solchen mit Verletzungsfolgen neurogen-reflektorische Ursachen gesucht werden. Folgende Untersuchungen können in der Notfallsituation bereits geplant werden:

438

Synkopen, Koma

Tabelle 13.4 tiologische richtungsweisende klinische Zeichen bei unklaren Synkopen. Neurogen-reflektorische Synkope

• lange Anamnese von Synkopen • Fehlen einer strukturellen Herzkrankheit • belkeit und Erbrechen vor/nach Synkope • whrend oder nach (ppiger) Mahlzeit • nach Kopfdrehung oder Druck am Hals • Synkope in warmer, berfllter Umgebung Kardiale Synkope

• bekannte strukturelle Herzkrankheit • Synkope bei Belastung oder im Liegen • Palpitationen oder Thoraxschmerz • positive Familienanamnese fr plçtzlichen Herztod

Orthostatische Synkope

• nach Lagewechsel in die Aufrechte • nach Wechsel oder Dosiserhçhung von Medikamenten

• bekannte Erkrankung mit autonomer Neuropathie

13

Zerebrovaskuläre Synkope

• bei Anstrengung der Arme • Blutdruck- oder Pulsdifferenz der Arme

Event-Recorder. Tragbare (bis 7 Tage) oder implantierbare (implantable loop recorder: bis 6 Monate) Einrichtung, mit der der Herzrhythmus kontinuierlich aufgezeichnet, kurzzeitig gespeichert und automatisch wieder gelöscht wird. Der Patient kann nach einer Synkope mit Knopfdruck das definitive Speichern des vorhergehenden und nachfolgenden Zeitintervalls auslösen. Zudem können aufzuzeichnende Rhythmusstörungen automatisch programmiert werden. Diese Methode wird bei Patienten empfohlen, bei denen eine strukturelle Herzkrankheit ausgeschlossen wurde und die häufig Synkopen erleiden oder bei denen die bisherige Evaluation weiterhin suggestiv für eine kardial-rhythmogene Synkope ist. Karotissinusmassage. Angezeigt bei Patienten > 60 Jahre mit unklarer Synkope. Unter Monitorkontrolle soll einseitig auf die Teilungsstelle der A. carotis (2 – 3 cm unterhalb des Kieferwinkels) während 5 bis maximal 10 s ein leichter Druck ausgeübt werden. Bei BDsyst-Abfall ‡ 50 mmHg und/oder Auftreten

einer Asystolie ‡ 3 s ist der Versuch pathologisch. Der Test soll sowohl liegend als auch in aufrechter Körperposition durchgeführt werden. Bei Patienten mit vorwiegend kardioinhibitorischer Hypersensitivität des Karotissinus kann ein Schrittmacher indiziert sein. Kipptischtest. Angezeigt vor allem bei jüngeren Patienten. Der Patient wird nach Messung von Ausgangsblutdruck und -puls mit und ohne Isoproterenol-Infusion aus einer liegenden Position in eine 608–708 aufrechte Position gebracht. Er sollte nur dann als positiv betrachtet werden, wenn die typische Symptomatik des einzelnen Patienten reproduziert werden kann und ist der Zentrumsklinik vorbehalten.

Therapie Abhängig von der Ätiologie: Vasovagale Synkope • Vermeiden auslösender Faktoren. • Isometrische Gegendruckmanöver der Beine (kräftiges, angespanntes Übereinanderschlagen) (EG-C). • Bei rezidivierenden Synkopen Midodrin 3 × 5 – 10 mg/d (EG-A). • Nur in bedrohlichen Fällen mit kardioinhibitorischen Synkopen nach Kipptischuntersuchung: Schrittmachertherapie (Typ DDI) (EG-D). Orthostatische Synkope • Liegende Position, Beine hochlagern. • Grundkrankheiten mit Verminderung des Extrazellulärvolumens behandeln. • Medikation überprüfen (Dosisreduktion und/ oder Weglassen von Diuretika, Antihypertensiva, Antidepressiva, Neuroleptika). • Instruktion des Patienten: langsames Aufstehen aus der liegenden Position. • Bei Orthostase infolge autonomer Neuropathie: Midodrin 3 × 10 mg/d (EG-A) oder Fludrocortison Beginn mit 0,1 mg/d (EG-C). Kardiale Synkopen • Therapie gemäß zugrunde liegender Erkrankung: z. B. operativer Klappenersatz bei Aortenstenose (EG-D), Weglassen proarrhythmogener Arzneimittel (EG-D), Herzschrittmacher bei bradykarden Rhythmusstörungen (EG-D), medikamentöse Therapie, Katheterablation oder implantierbarer Kardioverter/Defibrillator bei malignen Tachyarrhythmien (EG-A).

Koma

Überwachung und Kontrollmaßnahmen

Besondere Merkpunkte

Die Entscheidung stationäre Aufnahme oder ambulante Abklärung hängt weniger von der Ursache der Synkope ab als von Begleiterkrankungen und Verletzungen sowie der sozialen Situation der Patienten.

•

Indikationen zur Hospitalisation von Patienten mit Synkope (EG-D) • Vermutete oder bekannte signifikante strukturelle Kardiopathie, • Synkopen infolge kardialer Ischämie oder Arrhythmien, • Synkopen mit Verletzungen, Palpitationen oder nach Anstrengungen, • Synkopen mit pathologischem Ruhe-EKG (Tab. 13.3), • häufige Synkopen (mehrfach pro Tag bis 1 ×/Woche), • positive Familienanamnese für plötzlichen Herztod.

•

•

439

20% aller Synkopen bleiben ätiologisch ungeklärt. Anamnese, Status, Ruhe-EKG und Orthostasetest sind die wichtigsten Instrumente zur Differenzierung der Synkopen nach Ursache. Verletzungen als Sturzfolge bei Synkopen sind häufig und sollen aktiv gesucht werden.

13.2 Koma Definition und Einteilung Ein Koma ist eine quantitative Beeinträchtigung des Bewusstseins mit gradueller Abnahme bis zum Fehlen der Selbstwahrnehmung und der Reaktionen auf externe Stimuli wie Anruf oder Schmerz. Der Schweregrad traumatischer und nichttraumatischer Komata wird nach der Glasgow Coma Scale (GCS) eingeteilt (Tab. 13.5). Diese Einteilung ermöglicht – im Gegensatz zu den Begriffen Somnolenz, Stupor und Sopor – eine reproduzierbare Beurteilung der Koma-

Tabelle 13.5 Glasgow Coma Scale (GCS) – Einteilung des Schweregrades der Bewusstseinstrbung. Prüfung

Reaktion

Augençffnung (eye opening)

• çffnet Augen spontan • çffnet Augen auf Ansprechen • çffnet Augen auf Schmerzreiz • çffnet Augen nicht

Beste motorische Reaktion (best motor response)

Bewertung/Punkte

• bewegt sich auf Aufforderung • gezielte Abwehr auf Schmerzreiz • ungezielte Abwehr auf Schmerzreiz • abnorme Flexion auf Schmerz und/oder spontan

4 3 2 1 6 5 4 3

(Dekortikationshaltung)

• Streckmechanismen auf Schmerz und/oder spontan

2

• keine Reaktion

1

• Patient orientiert, beantwortet Fragen • Patient desorientiert, antwortet auf Fragen • inadquate verbale Reaktion auf Anruf • unverstndliche Laute auf Anruf • keine verbale Reaktion

5

(Dezerebrationshaltung)

Beste verbale Reaktion (best verbal response)

Gewertet wird die Summe aller 3 geprften Reaktionen; der hçchste Score ist 15, der tiefste 3 Punkte

4 3 2 1

440

Synkopen, Koma

tiefe. Sie erlaubt auch eine objektive Verlaufsbeurteilung sowie in gewissen Fällen prognostische Aussagen.

•

Pathophysiologie Zum Koma führen strukturelle Erkrankungen oder funktionelle Störungen des Gehirns entweder durch eine bilaterale Dysfunktion des Kortex oder durch eine Läsion des Hirnstamms. Hirnstammschädigung. Diese kann durch 3 Mechanismen erfolgen: • transtentorielle Herniation von Temporallappenanteilen und dadurch Hirnstammkompression bei einseitiger supratentorieller Massenläsion oder bei diffusem Hirnödem, • Kompression des Hirnstamms durch infratentorielle Massenläsion, • intrinsische Hirnstammläsion. Bilaterale Kortexläsionen haben fast stets eine toxisch-metabolische Ursache, Schädigungen des Hirnstamms sind häufiger Folge struktureller Läsionen des Gehirns.

13

Differenzialdiagnose Die folgende Übersicht gliedert die quantitativen Bewusstseinsstörungen nach pathophysiologischen Hauptkategorien. • Diffuse metabolische oder toxische Schädigung des Cortex cerebri: – Intoxikation mit Sedativa/Hypnotika (S. 463), – Intoxikation mit Alkohol (S. 487), – Intoxikation mit Opioiden (S. 471), – Hypoglykämie (S. 508)/Coma diabeticum (S. 500), – Hypoxämie/Hyperkapnie, – Störung der Elektrolyte/Osmolalität (Hyponatriämie, S. 196/Hyperkalzämie, S. 211), – hepatisches Koma (S. 148), – urämisches Koma, – Hypothermie (S. 515)/Hyperthermie (S. 511), – selten: Wernicke-Enzephalopathie (S. 404)/ Kohlenmonoxidintoxikation (S. 479). • Diffuse entzündliche oder funktionelle Erkrankung des Gehirns: – Status epilepticus/postiktaler Dämmerzustand (S. 396), – Meningoenzephalitis (S. 316), – Subarachnoidalblutung (S. 387), – hypertensive Enzephalopathie (S. 98), – hypoxämische Enzephalopathie.

•

•

•

Supratentorielle Massenläsion (mit möglicher Hirnstammkompression): – intrazerebrale Blutung (S. 382), – ischämischer zerebrovaskulärer Insult (S. 382), – chronisch-subdurales Hämatom (S. 390), – Hirntumor (mit/ohne Einblutung), – Hirnabszess (S. 310). Infratentorielle Massenläsionen: – ischämischer Hirnstamminsult (S. 382), – Hirnstammblutung, – zerebellare Blutung oder ischämischer Insult, – infratentorielles subdurales Hämatom. Trauma: – Commotio cerebri, – Contusio cerebri, – akutes subdurales Hämatom, – epidurales Hämatom. Hysteriforme Bewusstseinstrübung (S. 397).

Notfallanamnese Folgende 5 Punkte sollten bei jedem Patienten mit Koma evaluiert werden: • Vorangegangenes Schädel-Hirn-Trauma (auch wenn scheinbar banal). Oft liegt neben der eigentlichen Komaursache simultan ein SchädelHirn-Trauma vor. • Hinweise für Arzneimittel- und/oder Drogengebrauch (einschließlich Alkohol): Fundort und Fundsituation (in Wohnung, im Freien, vor Gaststätte)? Zeichen für Suizidversuch (Abschiedsbrief, leere Medikamentenblister)? Zeichen für Alkohol- oder i. v. Drogenmissbrauch (leere Flaschen, Utensilien zur i. v. Injektion)? • Medizinische Anamnese: Epilepsie (Status epilepticus/postiktaler Dämmerzustand)? Diabetes mellitus (Hypo- oder Hyperglykämie)? Arterielle Hypertonie (intrakranielle Blutung)? Leberzirrhose (hepatische Enzephalopathie, Leberkoma)? Nierenerkrankung (urämisches Koma)? Schwere Lungenerkrankung (Hypoxie, Hyperkapnie)? Metastasierendes Malignom (Wasserintoxikation, Hyperkalzämie)? Psychiatrische Erkrankung (Tentamen, hysteriformes Koma)? • Symptome vor Auftreten des Komas: Suizidankündigung, Depression (Intoxikation)? Schwitzen, Tremor, Agitation, Aggressivität (Hypoglykämie)? Polyurie, Polydipsie, Gewichtsverlust (diabetisches Koma, Hyperkalzämie)? Kopfschmerz (Subarachnoidalblutung, intrazerebrale Massenblutung)? Hemiparese, Hemihypästhesie (supratentorielle Massenläsion)? Fieber, Delirium (Meningitis, Enzephalitis, Mischintoxikation)? We-

Koma

•

sensveränderung, Gangstörung (Hirntumor, chronisch-subdurales Hämatom, Wasserintoxikation)? Seelisch belastende Konfliktsituation (hysteriformes Koma)? Zeitliches Auftreten des Komas: Plötzlich (Subarachnoidalblutung, Epilepsie)? Allmählich mit fokal-neurologischem Ausfall (supratentorielle Massenläsion)? Allmählich ohne fokal-neurologische Ausfälle (metabolische oder toxische Enzephalopathien, Meningoenzephalitis)? Nach Tropenreise (zerebrale Malaria)?

Notfalluntersuchung Klinik Prüfung der Vitalzeichen. Prüfung von Atmung, Blutdruck, Puls, Temperatur rektal oder im Gehörgang) vor Untersuchung auf spezifische Komaursachen. Schädel-Hirn-Trauma. Jeden Patienten auf das Vorliegen eines Schädel-Hirn-Traumas hin untersuchen! Kopfwunde, Hinweise für Kalottenfraktur (Cave! Epidurales Hämatom!); Brillenhämatom, Hämatotympanon oder blutiger Ohrausfluss bei Schädelbasisfraktur. Bei Hinweisen auf ein Schädel-HirnTrauma an das gleichzeitige Vorliegen einer Verletzung der HWS bzw. des Zervikalmarks denken! Einteilung der Schwere der Bewusstseinstrübung nach GCS. Tab. 13.5. Atmung. Beurteilung der Zyanose von Lippen und Schleimhäuten (Cave! CO-Vergiftungen führen zu einem rosa Hautkolorit und spiegeln eine gute Oxygenation vor, Vergiftungen mit Methämoglobin bildenden Substanzen können eine Zyanose imitieren trotz genügender Oxygenation!). Messung der O2-Sättigung (Cave! Pulsoxymetrie bei CO-Intoxikation falsch hoch). Zwei Atemmuster können wichtige Hinweise geben: • Kussmaul-Atmung (anhaltend verstärkte und vertiefte Atmung): respiratorische Kompensation bei metabolischer Azidose (diabetisches oder urämisches Koma, Laktazidose bei Sepsis). • Hypoventilation mit erniedrigter Atemfrequenz und normalem Atemzugvolumen: Opioidintoxikation. Meningismus. Ausgeprägt bei Meningitis und Subarachnoidalblutung, oft auch bei intrazerebraler Blutung sowie infratentoriellen Massenläsionen. Cave! Vor Prüfung des Meningismus muss eine Verletzung der Halswirbelsäule ausgeschlossen werden! Bei tiefem Koma kann der Meningismus fehlen!

441

Augenhintergrund. Zur Diagnose eines erhöhten intrakraniellen Drucks (Stauungspapille?) (Abb. 11.7, S. 392). Vor Applikation eines Mydriatikums Pupillengröße und -reaktion prüfen und dokumentieren.

Neurologische Untersuchung Eine 3 Punkte umfassende neurologische Untersuchung ermöglicht in den meisten Fällen eine Zuordnung in eine von 4 Hauptkategorien des Komas (Tab. 13.6): • Pupillengröße und Lichtreaktion, • okulozephaler Reflex (OZR = reflektorische Bulbusbewegungen bei Kopfbewegung) sowie • motorische Reaktion auf Schmerzreiz. Pupillen. Vor Beurteilung der Pupillen Ausschluss einer lokalen Augenaffektion. • Normale Pupillen: 3 – 4 mm im Durchmesser, isokor, reagieren prompt und symmetrisch auf Licht. • Fixierte, dilatierte Pupillen: in der Regel > 7 mm im Durchmesser, reagieren nicht auf Licht und sind meistens Folge der (uni- oder bilateralen) Kompression des N. oculomotorius auf seinem Weg vom Mittelhirn zur Orbita. Kommen auch vor bei Intoxikationen mit Anticholinergika und Sympathomimetika. Die häufigste Ursache uni- oder bilateral fixierter, dilatierter Pupillen ist die transtentorielle Herniation des medialen Temporallappens bei einer supratentoriellen Massenläsion oder bei diffusem Hirnödem. • Stecknadelpupillen: 1 – 1,5 mm im Durchmesser, ohne mit bloßem Auge sichtbare Lichtreaktion. Meistens entweder Folge einer Opioidintoxikation oder einer strukturellen Läsion im Ponsbereich (Ischämie, Blutung, Kompression durch zerebelläre Massenläsion). Seltene Ursache: Intoxikation mit Cholinesterasehemmer. • Asymmetrische Pupillen (Anisokorie): Eine Asymmetrie von 1 mm oder weniger ist normal (bei 20% der Bevölkerung). Beide Pupillen kontrahieren dann aber auf Licht im gleichen Maß. Eine ausgeprägtere Anisokorie und/oder einseitig verzögerte Lichtreaktion sind immer pathologisch und weisen auf eine Läsion des Mittelhirns oder des N. oculomotorius (Kompression an der Clivuskante) bei supratentorieller Massenläsion hin. Okulozephaler Reflex. Der OZR (Abb. 13.4) prüft die reflektorischen Bewegungen der Augenbulbi bei Kopfdrehung. Er wird ausgelöst durch ruckartiges Drehen des Kopfes zur Seite oder nach unten/oben bei geöffneten Augen. Bei einer nichtkomatösen, gesunden Person ist wegen der erhaltenen kortikalen Kontrolle der Blickrichtung ein OZR nicht auslösbar.

442

Synkopen, Koma

Tabelle 13.6 Pathophysiologische Beurteilung des komatçsen Patienten.

13

Untersuchung

Supratentorielle strukturelle Läsion

Infratentorielle strukturelle Läsion

Diffuse Enzephalopathie (toxisch oder metabolisch)

Hysteriformes Koma

Pupillengrçße und Lichtreaktion (LR)

normal groß (3 – 4 mm), LR symmetrisch; weit (> 7 mm), keine LR nach transtentorieller Herniation (uni- oder bilateral)

mittelgroß (ca. 5 mm), keine LR bei Mittelhirnlsion; Stecknadelgrçße (1 – 1,5 mm), keine LR bei Ponslsion

normal groß (3 – 4 mm), LR symmetrisch; Stecknadelgrçße (1 – 1,5 mm) bei Opioidintoxikation; weit (> 7 mm), keine LR bei Intoxikation mit Anticholinergika

normal groß, normale LR

OZR (reflektorische Bulbusbewegungen)

OZR auslçsbar

OZR nicht auslçsbar, keine Adduktion, normale kontralaterale Abduktion bei Mittelhirnlsion oder Lsion des Okulomotoriuskerns; Fehlen von Adduktion und Abduktion bei Ponslsion

OZR meist auslçsbar; abgeschwcht bis fehlend bei Intoxikation mit Sedativa/ Hypnotika

OZR auslçsbar

Motorische Reaktion auf Schmerzen

asymmetrisch; symmetrisch nach transtentorieller Herniation

asymmetrisch bei unilateraler, symmetrisch bei bilateraler Lsion

symmetrisch symmetrisch, kann asymmetrisch sein bei hypoglykmischem Koma oder hyperglykmischem, hyperosmolarem Koma oder bei hepatischem Koma

•

•

Positiver OZR (Abb. 13.4 a): Durch Wegfall der optischen Gegenregulation kommt es zu einer konjugierten Gegenbewegung des Blickes entgegen der Kopfdrehrichtung. Wird der Kopf nach rechts gedreht, bewegen sich die Bulbi nach links (= Adduktion für das rechte Auge, Abduktion für das linke Auge). Beim positiven OZR hat das Großhirn seine Funktion eingestellt, der Hirnstamm ist aber intakt (strukturelle supratentorielle Läsion oder diffuse, toxisch-metabolische Enzephalopathie). Negativer OZR (Abb. 13.4 b): Die Bulbi drehen sich mit dem Kopf in dieselbe Richtung mit. Voraussetzung: Unterbrechung der Verbindung zwischen den Vestibularis- und den Okulomotoriuskernen. Vorkommen vor allem bei struktureller Läsion des Hirnstamms auf Höhe der Pons. Bei diffusen Enzephalopathien mit bevorzugtem Be-

fall des Hirnstamms (z. B. Intoxikationen mit Sedativa) kann der OZR ebenfalls negativ sein. • Bei Mittelhirnprozessen (Abb. 13.4 c) mit Schädigung des Fasciculus longitudinalis medialis oder Läsionen der Okulomotoriuskerne wird der ipsilaterale Bulbus nicht der Kopfdrehrichtung entgegengesetzt bewegt (adduziert), der kontralaterale Bulbus zeigt aber eine normale Abduktion. Motorische Reaktion auf Schmerzen (in GCS integriert) (Tab. 13.5, S. 439). Eine gezielte oder ungerichtete Abwehrreaktion auf Schmerz weist auf ein Koma mit besserer Prognose hin. Die Dekortikationsstellung nach Schmerz (Flexion des Armes im Ellbogengelenk, Adduktion der Schultern und Extension der Beine) sowie die Dezerebrationshaltung (Streckung im Ellbogengelenk, Innenrotation in den Schultern und Vorderarmen und Extension der Beine) deuten auf eine schwerwiegende Störung hin.

Koma

443

Diagnostik

a

b

c

Abb. 13.4 Okulozephaler Reflex (OZR) beim bewusstlosen Patienten. a OZR positiv (Hirnstamm intakt, kortikale Kontrolle fehlt): konjugierte Blickbewegung, der Kopfdrehrichtung entgegengesetzt, vorhanden. b OZR negativ (Hirnstammlsion): fehlende konjugierte Blickbewegung, die Augenbulbi bleiben in der Kopfdrehrichtung fixiert (positives „Puppenaugenphnomen“). c Bilaterale Lsionen der Fasciculi longitudinales mediales (Mittelhirnlsionen): Bei Kopfdrehung nach rechts fehlt die Adduktion des rechten (ipsilateralen Bulbus), der linke (kontralaterale) Bulbus wird abduziert. Bei Kopfdrehung nach links umgekehrtes Verhalten der Bulbi.

Beide sind jedoch zur Lokalisation der Komaursache wenig sensitiv. Ein besseres Maß ist die Symmetrie der motorischen Reaktion auf Schmerzen (Tab. 13.6).

Labor • Glukose, Natrium, Kalium, Kalzium, Kreatinin, Harnstoff, Leberenzyme, C-reaktives Protein, Laktat, Arzneimittelplasmakonzentration bei Epileptikern. • Rotes und weißes Blutbild mit Differenzierung, Carboxyhämoglobin bei Verdacht auf CO-Vergiftung. • Gerinnung: Prothrombinzeit. • Toxikologie: Alkoholspiegel; Tox-Screen: Benzodiazepine, trizyklische Antidepressiva, Barbiturate. Jeder toxikologische Screening-Test hat für bestimmte Arzneimittel Lücken, diese muss der Notfallarzt für seine Institution kennen. • Blutkulturen bei Verdacht auf Infektion/Sepsis. • Immer 10 ml Serum asservieren für eine spätere toxikologische Analyse. Arterielle Blutgasanalyse. pO2 und pCO2 (respiratorische Insuffizienz als Komaursache?), pH-Wert zur Diagnose metabolischer Komaursachen (Tab. 13.7). Urinanalyse. Einlage eines Blasenkatheters, Urinsediment und Bakteriologie, immer Urin asservieren für spätere toxikologische Analyse. EKG. Bereits mit einer Ableitung am Monitor Erfassen lebensbedrohlicher Rhythmusstörungen (Kammertachykardie, AV-Block III. Grades); diagnostische Zeichen bei speziellen Komaursachen, z. B. SI-QIIITyp bei Lungenembolie, hohe, spitze T-Wellen bei Urämie mit Hyperkaliämie, Verbreiterung des QRSKomplexes und QT-Verlängerung bei Intoxikation mit Antidepressiva und Neuroleptika. Radiologie. Die CT des Schädels (intrakranielle Blutung? Raumforderung?) ist die wichtigste radiologische Untersuchung beim komatösen Patienten. Insbesondere bei folgenden 3 Situationen Indikation großzügig stellen: • Anamnese und Klinik deuten auf ein SchädelHirn-Trauma hin, • Anamnese, Klinik, Labor sowie die Reaktion auf therapeutische Notfallmaßnahmen (s. u.) ergeben nicht eindeutig die Diagnose eines toxischen oder metabolischen Komas, • wenn sich bei gesichertem toxisch-metabolischem Koma trotz gezielter Therapie keine Verbesserung oder eine Verschlechterung des Bewusstseinszustands einstellt, da simultan mehrere Komaursachen vorliegen können! Lumbalpunktion (LP). Bei Verdacht auf Meningitis/Enzephalitis oder Hirnabszess (Technik S. 620). Ohne Schädel-CT ist eine LP kontraindiziert, falls:

444

Synkopen, Koma

Tabelle 13.7 Sure-Basen-Haushalt in der Differenzialdiagnose des metabolisch-toxischen Komas. Respiratorische Azidose

• Intoxikationen mit atemdepressiven Substanzen •

( thylalkohol, Barbiturate, Sedativa/Hypnotika/Opioide) akute oder chronische respiratorische Insuffizienz bei Lungenerkrankung

Respiratorische Alkalose

• hepatische Enzephalopathie • hysteriformes Koma (Hyperventilation) • Salizylatintoxikation (Frhphase) • septischer Schock (Frhphase)

Metabolische Azidose

• hyperosmolares Koma bei Diabetes mellitus • diabetische Ketoazidose • urmische Enzephalopathie • Salizylatintoxikation (Sptphase) • Intoxikationen mit Methanol oder thylenglykol • septischer Schock (Sptphase)

•

13

die Fundoskopie ein Papillenödem zeigt (Abb. 11.7, S. 392), • fokal-neurologische Ausfälle vorliegen (z. B. Hemiparese), • andere fokale Zeichen (z. B. fokaler epileptischer Anfall) auf eine intrakranielle Raumforderung hinweisen. Falls sich die Durchführung des CT verzögert: Die Entnahme von Blutkulturen und rasche Gabe von Antibiotika bei Verdacht auf Meningitis haben immer Vorrang vor der LP!

Therapie Beim komatösen Patienten laufen Diagnostik und Notfalltherapie parallel. Informationen aus der Diagnostik steuern die weitere Therapie, und aus dem Ansprechen des Patienten auf erste schematische Therapiemaßnahmen ergeben sich oft entscheidende diagnostische Hinweise.

Notfallmanagement Der Ablauf der Notfallmaßnahmen ist in Abb. 13.5 dargestellt. Von der Komaursache unabhängige Maßnahmen • Sicherung der Atemwege: Seitenlagerung, sofern keine HWS-Fraktur (Aspirationsgefahr), Mundhöhle reinigen, Kopf nach hinten flektieren, Einlage eines Wendel- oder Guedel-Tubus, O2-Zufuhr.

•

Sicherung der Ventilation: bei ungenügender Atmung (O2-Sättigung) Intubation und Beatmung. • Sicherung des Kreislaufs: Karotispulse vorhanden? Falls fehlend: Beginn mit Reanimation (s. S. 5), Schocktherapie (s. S. 16). • Venöser Zugang: wenn möglich zentral (V. subclavia, V. jugularis interna: Technik S. 623), Blutentnahme (s. Diagnostik). • Blasenkatheter: Urindiagnostik, Flüssigkeitsbilanz. • Magensonde: erst nach Intubation wegen Aspirationsgefahr, Asservieren von Mageninhalt für spätere toxikologische Analyse. Therapie rasch reversibler Komaursachen. Diese Maßnahmen sollen bei jedem Koma unklarer Ätiologie auch diagnostisch durchgeführt werden: • Hypoglykämie: 50 ml Glukose 50% in 3 – 4 min i. v. (EG-B). Falls Blutzucker schon bekannt und normal, keine Glukosegabe, da der Schaden bei zerebraler Ischämie durch eine Hyperglykämie verstärkt werden kann. Cave! Bei Therapie oder Intoxikation mit oralen Antidiabetika oder Insulinen kann die Hypoglykämie wiederkehren. • Wernicke-Enzephalopathie: 100 mg Thiaminhydrochlorid (Vitamin B1) langsam i. v. (EG-C). Thiaminmangel ist selten alleinige Komaursache, doch bei Unterernährung (Drogenabhängige, Alkoholiker) oft vorhanden. Hier kann Gabe von Glukose ohne Thiaminzusatz eine Wernicke-Enzephalopathie auslösen bzw. verstärken. • Opioidintoxikation: 0,4 mg Naloxon i. v., evtl. wiederholen bis maximal 2 mg i. v. (EG-C). Falls keine Verbesserung von Bewusstsein oder Atemde-

Lumbalpunktion (vorher CT-Schädel, ohne CT nur nach Kontrolle Augenfundus)

Koma

Seitenlage Atemwege sichern, evtl. Intubation

Karotispuls?

Schädel-CT

nein

Reanimation (Kapitel 1)

– Meningoenzephalitis – subarachnoidale Blutung

Diazepam 5–10mg i.v. ja

nein Patient erwacht rasch (2–4 min) ja

nein

ABGA pO2 <8kPa pCO2 >8kPa ja O2-Zufuhr Intubation Ventilation

nein Kerntemperatur <32°C oder >41°C ja Therapie der Hypo- oder Hyperthermie (Kapitel 18)

nein

Meningismus? nein Stecknadelpupillen

nein

Re-Evaluation Anamnese? Trauma? Neurologie? – Pupillen – okulozephaler Reflex – motorische Reaktion auf Schmerz

ja – pontine Blutung – zerebellärer Prozess – Intoxikation mit Cholinesterasehemmer

Diffuse Enzephalopathie allmählicher Beginn Pupillen normalgroß Lichtreaktion erhalten okulozephaler Reflex + , symmetrische Schmerzreaktion

Hysteriformes Koma „Liderkneifen“, Hyperventilation Pupillen normalgroß Lichtreaktion erhalten Schmerzreiz unbestimmt EEG normal

445

Erste diagnostische und therapeutische Maßnahmen bei unklarer quantitativer Bewusstseinstrübung (Koma).

Infratentorielle Massenläsion plötzlicher Beginn mittelgroße oder enge Pupillen lichtstarr okulozephaler Reflex – , symmetrische Schmerzreaktion

Koma

– Hypoglykämie – Opioidintoxikation – Benzodiazepinintoxikation

Abb. 13.5

ja

ja epileptische Anfälle

1. Vitalzeichen 2. i.v. Zugang 3. Blutentnahme 4. 50 ml 50 % Glukose i.v. 100mg Thiamin i.v. 0,4mg Naloxon i.v. 0,3mg Flumazenil i.v.

Supratentorielle Massenläsion allmählicher Beginn Anisokorie weite, lichtstarke Pupille(n) okulozephaler Reflex + , asymmetrische Schmerzreaktion

446

•

• •

Synkopen, Koma

pression auftritt, ist eine Intoxikation mit einem Opioid als alleinige oder Mitursache des Komas weitgehend ausgeschlossen. Cave! Die Halbwertszeit von bei Intoxikationen häufig vorkommenden Opioiden (Kodein, Methadon) ist bedeutend länger als diejenige des spezifischen Antagonisten Naloxon. Die toxische Wirkung der Opioide kann nach kurzer Zeit wiederkehren. Benzodiazepinintoxikation: 0,3 mg Flumazenil i. v., evtl. wiederholen bis maximal 1 mg i. v. (EG-A). Tritt ein deutlicher Vigilanzsprung auf, so ist eine alleinige oder Mischintoxikation mit Benzodiazepinen bewiesen. Cave! Die Halbwertszeit praktisch aller Benzodiazepine ist länger als diejenige des spezifischen Antagonisten Flumazenil. Die toxische Wirkung der Benzodiazepine kann nach kurzer Zeit wiederkehren. Epileptischer Anfall: Diazepam 5 – 10 mg i. v. in 2 – 3 min (EG-A) (S. 398). Wird die Ursache des Komas durch die bisherigen Maßnahmen nicht klar: Schädel-CT veranlassen!

Weitere Maßnahmen

13

Diese richten sich nach der im Verlauf der Abklärung und ersten therapeutischen Maßnahmen festgestellten Komaursache (s. entsprechende Kapitel).

Überwachung und Kontrollmaßnahmen

• • •

Jeder bleibend bewusstseinsgetrübte Patient gehört auf eine Intensivüberwachungsstation. Kontinuierliche Überwachung der Atmung (Sauerstoffsättigung) sowie der Kreislaufparameter (Blutdruck, Herzrhythmus, ZVD). Wichtig ist die engmaschige Überwachung des Bewusstseinszustands mithilfe des GCS. Ein Abfall um 2 oder mehr Punkte muss die sofortige neurologische Re-Evaluation nach sich ziehen und macht oft ein zweites CT erforderlich.

Besondere Merkpunkte

• •

Bei jedem Komapatienten an das Vorliegen eines Schädel-Hirn-Traumas denken! Bei fehlendem Ansprechen auf die adäquate Therapie einer bekannten Komaursache an das gleichzeitige Vorliegen einer zweiten Ursache denken!

447

14 Geriatrie

Übersicht 14 Geriatrie 14.1 Sturz im Alter 14.2 Delir im Alter

14.1 Sturz im Alter J. Lory, A. E. Stuck

Definition und Einteilung Ein Sturz ist eine plötzliche, unbeabsichtigte Positionsänderung, in deren Folge ein Individuum auf einer niedrigeren Ebene, auf einem Objekt oder dem Boden zu liegen kommt, die aber nicht Folge einer plötzlichen Lähmung oder einer außergewöhnlichen äußeren Kraft ist. Risikofaktoren. Stürze bei alten Menschen sind meistens multifaktoriell bedingt. Man unterscheidet folgende Sturzrisikofaktoren: • intrinsische (beziehen sich auf altersphysiologische bzw. krankheitsbedingte, potenziell reversible Veränderungen des alternden Körpers), • extrinsische (Faktoren der Wohn- und Lebensumgebung wie Licht, Geländer, Teppiche, freilaufende Kabel), • Verhaltensfaktoren (risikoreiches, den körperlichen Ressourcen nicht adäquates Verhalten).

Pathophysiologie Folgende Faktoren sind unabhängige Sturzrisikofaktoren: • Alter > 80 Jahre, • muskuläre Schwäche, • Stürze in der Anamnese,

• • • • • • • •

Gang- und Gleichgewichtsstörungen, Arthrosen, Fußprobleme, Benutzung von Gehhilfen, Parkinson-Erkrankung, Z. n. Schlaganfall, Sehstörung, kognitive Einschränkung, Depression, Defizite in den Aktivitäten des täglichen Lebens, Einnahme von mehr als vier Arzneimitteln oder von Psychopharmaka.

Typische Krankheitszeichen Das Phänomen Sturz ist oft versteckt hinter den bei Notfallkonsultationen im Vordergrund stehenden Sturzfolgen. Sowohl der Patient als auch Angehörige bzw. Erstbehandelnde neigen dazu, die Sturzproblematik zu ignorieren und lediglich Sturzfolgen zu thematisieren. Bei mehrfach gestürzten alten Menschen: • Zeichen des „Postfall-Syndroms“: Gehstörung, Angst und Unsicherheit bei Mobilisation, Depression, Einschränkung des Aktionsradius. • In der Anamnese mehrere Frakturen, Kontusionen.

Differenzialdiagnose Sturz als Sekundärphänomen tritt auf bei: • kardialen Synkopen (S. 432, Cave! Anamnese oft inkonklusiv wegen Amnesie für Bewusstseinsverlust), • Epilepsie (s. S. 396), • Hirnschlag/transienter ischämischer Attacke (s. S. 382), • außergewöhnlichen äußeren Einwirkungen (Cave! Diese sind besonders in hohem Alter selten; solche einem Kausalitätsbedürfnis entsprechenden Erklärungen immer kritisch hinterfragen!), • Hypoglykämie,

448

•

Geriatrie

Betagtenmisshandlung (insbesondere bei Patienten mit eingeschränkter Hirnleistung).

Notfallanamnese

14

Einschließlich Fremdanamnese erheben: • Ort, Zeit und Situation des Sturzes, Tätigkeit vor und nach dem Sturz. • Genaue Sturzbeschreibung: Plötzlicher Bewusstseinsverlust (Synkope)? Zusammensacken mit Vorzeichen (Kollaps)? Einknicken ohne Bewusstseinsverlust (Drop Attack)? Akuter Schwindel? Gangstörung (Straucheln)? Gleichgewichtsverlust? Äußere Einwirkung (Stoß)? • Sturzprodromi: Angst? Schwäche? Schwindel? Atemstörung? Gestörtes/verändertes Bewusstsein? Sehstörung? Schwitzen, Blässe? Angina pectoris, Palpitationen? Gefühlsstörungen? Lähmung? • Einflüsse der Umgebung: Licht, Treppen, Handläufe, Boden? • Liegedauer nach Sturz. • Frühere Stürze/Beinahestürze in den letzten 6 Monaten. • Sturzfolgen bei Mehrfachstürzern: Sturzangst, Depression, eingeschränkter Lebensradius, Isolation. • Systemanamnese: akute und chronische medizinische Probleme: zerebrovaskuläre Leiden, Parkinsonismus, Epilepsie, Depression, Angst, Schwindel, kürzliche Änderung des mentalen Zustandes (Delir!, s. S. 451), letzte Visuskontrolle, Meläna. • Arzneimittelanamnese: insbesondere Psychopharmaka, Schlafmittel, Kardiaka, Antidiabetika. • Alkoholanamnese: auch in kleinen Mengen kann Alkohol das Sturzrisiko bei Polymorbidität und Einnahme von Arzneimitteln deutlich erhöhen. • Fragen nach funktioneller Selbstständigkeit vor dem Sturz: Essen, Gehen, Treppensteigen, Toilettenbenutzung, Benutzung öffentlicher Verkehrsmittel, Einkaufen, Kochen etc. • Soziale Verhältnisse, Bezugspersonen. • Gehhilfsmittel.

Notfalluntersuchung Die Abklärung von gestürzten alten Menschen zeigt Abb. 14.1.

Klinik Körperliche Untersuchung • Vitalzeichen: Blutdruck, Puls, Fieber, Hypothermie. • Verletzungen, Wunden, Frakturen: Kopf, Wirbelsäule, Becken, Rippen, Hüfte, Handgelenke. • Zeichen des langen Liegens: Decubiti, Unterkühlung. • Neurologie: veränderter Mentalstatus (MiniMental-Status), fokale Defizite, periphere Neuropathie, Muskelschwäche, Rigidität, Tremor. • Hydratations- und Ernährungszustand. • Kopf/Hals: Seh- und Hörstörung, Karotisgeräusche, Schwindel bei Kopfdrehung, Nystagmus. • Kardiovaskulär: Arrhythmien, Herzgeräusche. • Muskuloskelettal: Gelenkstatus der unteren Extremitäten, Fußdeformitäten, Gelenkbeweglichkeit. Funktionelle Untersuchung. Zur Erfassung und Gradierung der Gang- und Gleichgewichtsstörung sowie eventueller Gehhilfen (Stock, Gehgestell, Rollator, Rollstuhl). • Orthostasetest: Nach 5 min ruhigem Liegen, Messung von BD und Puls; Wiederholung der Messungen im Stehen nach 1, 2 und 5 min (Blutdruckabfall systolisch ‡ 20 mmHg entspricht orthostatischer Hypotonie). • Timed Get-up-and-go-Test: Patienten werden beobachtet, wie sie in normalem Tempo von einem Stuhl mit Seitenlehnen aufstehen, 3 Meter gehen, sich umdrehen, zurück zum Stuhl gehen und sich wieder setzen. Bewertung qualitativ durch Beobachtung, quantitativ durch Zeitmessung vom Beginn des Aufstehens bis zum Hinsetzen. Benötigte Zeit über 20 s ist ein Hinweis auf Mobilitätsstörung.

Diagnostik Labor. Elektrolyte, Kreatinin, Glukose, CRP, Kreatinkinase (Rhabdomyolyse?), Urinstatus (Harnwegsinfekt?), Blutbild. EKG. Rhythmusstörungen? Bildgebende Verfahren. Zu erwägen, je nach klinischer Fragestellung z. B. Thoraxröntgenbild (Pneumonie?), Schädel-CT bei Kopftrauma oder anamnestisch zerebraler Verschlechterung (Subduralhämatom?).

449

Sturz beim älteren Menschen

geriatrisches NotfallAssessment Sturz

Gang- und/oder Gleichgewichtsstörung mit Hinweis auf Synkope

Gang- und/oder Gleichgewichtsstörung ohne Hinweis auf Synkope

Synkopenabklärung (S. 432) Therapie der Sturzfolgen und Mobilitätsstörung Risikofaktorenbehandlung

erneute Gang- und Gleichgewichtstestung

normal

pathologische Befunde oder anamnestische Hinweise auf rezidivierende Stürze

keine Intervention

Intervention

zu Hause lebende Patienten: – Einzelintervention – evtl. multifaktorielle Intervention

Pflegeheimpatienten: – multifaktorielle Intervention

Abb. 14.1 Abklärung von gestürzten alten Menschen.

Therapie Notfallmanagement Primäre Ziele. Ziele der ersten Maßnahmen bei gestürzten alten Menschen sind: • Diagnose und Behandlung der Sturzfolgen, • Klärung des Sturzablaufs (Anamnese, auch Fremdinformationen), • Erfassung der Sturzrisikofaktoren oder -ursachen,

•

Verankerung des Problems „Sturz“ als Problem (als Grundlage sekundärprophylaktischer Interventionen). Behandlung der Sturzfolgen bzw. der dem Sturz zugrunde liegenden Erkrankungen (Abb. 14.1): • Bei allen Patienten: Geriatrisches Notfall-Assessment Sturz (s. „Notfallanamnese“ und „Notfalluntersuchung“). • Bei Patienten mit Hinweisen auf Synkope: Synkopenabklärung (s. S. 432).

450

Geriatrie

Weitere Maßnahmen

14

Bei Patienten mit behandlungsbedürftigen Verletzungen oder Erkrankungen. Nach Erreichen somatischer Stabilität: systematische Sturz-Risikofaktor-Erfassung und Testung des Gleichgewichts und der Gangsicherheit (Tinetti-Test). Bei gestürzten zu Hause lebenden alten Menschen. Intervention bezüglich einzelner Erkrankungen oder Risikofaktoren oder in komplexen Fällen umfassende multifaktorielle Intervention. Einzelinterventionen • Langzeittraining unter Einbezug von Kraft und Gleichgewicht (EG-B). • Gleichgewichtstraining mittels Tai Chi C’uan (traditionelles chinesisches Bewegungssystem) (EG-C). • Hausumgebungs-Assessment für Patienten mit erhöhtem Sturzrisiko, die aus dem Krankenhaus entlassen werden (EG-B). • Modifikation der Medikation, insbesondere bei Patienten, die mehr als vier verschiedene Arzneimittel einnehmen, bei Einnahme von Psychopharmaka und Medikamenten mit Beeinflussung des Herz-Kreislauf-Systems (EG-B). • Überweisung zu Ophthalmologen bei Sehschwäche (EG-D). • Arzneimittel zur Erhöhung der Knochendichte (Kalzium, Vitamin D, Bisphosphonate) sind bei Osteoporose indiziert (EG-B), senken aber die Sturzrate nicht! • Vitamin-D-Supplementation alleine (800 IE/d) scheint das Sturzrisiko bei älteren Menschen in stabilem Gesundheitszustand zu senken (EG-B). • Schuhwerk: Geschlossene Schuhe mit niedrigem Absatz und dünnerer Gummisohle scheinen geeignet zu sein (EG-D). • Freiheitseinschränkende Maßnahmen vermeiden (es gibt keine Evidenz, dass diese die Sturzrate senken). • Verordnung von Hilfsmitteln (Tele-Alarm, Gehhilfsmittel, Hüftprotektoren) nur sinnvoll im Rahmen einer multifaktoriellen Intervention (EG-C). Multifaktorielle Intervention bei zu Hause lebenden Hochrisikopatienten. Eine multifaktorielle Intervention bei zu Hause lebenden Hochrisikopatienten umfasst gemäß den Erkenntnissen aus dem vorangehenden multidimensionalen Sturz-RisikoAssessment folgende Maßnahmen: • Physiotherapeutisches Gehtrainingsprogramm bzw. Kraft- und Gleichgewichtstraining (EG-B) und Beratung bezüglich richtigen Gebrauchs von Gehhilfsmitteln (EG-B).

•

Modifikation der Medikation, insbesondere bei Polypharmazie und Einnahme von Psychopharmaka (EG-B). • Behandlung einer orthostatischen Dysregulation (EG-B). • Behandlung kardiovaskulärer Erkrankungen (EG-D). • Modifikation der Umgebungsgefahren zu Hause (EG-C). • Verordnung von geeigneten Hilfsmitteln wie Tele-Alarm, Gehhilfsmittel, Hüftprotektoren (EG-C). Multifaktorielle Intervention bei gestürzten Pflegeheimpatienten. Eine multifaktorielle Intervention umfasst (in Zusammenarbeit mit dem Heimarzt): • Information des Pflegeheims zur Sturzproblematik. • Gehtraining und Beratung bezüglich des richtigen Gebrauchs von Gehhilfsmitteln (EG-B). • Modifikation der Medikation, insbesondere bei Polypharmazie und Einnahme von Psychopharmaka (EG-B). • Verordnung von Hüftprotektoren (EG-B): Diese haben sich in Pflegeheimpopulationen als wirksam erwiesen zur Prävention von Hüftfrakturen. • Medikation zur Erhöhung der Knochendichte: 800 IE Vitamin D und 1000 mg Kalzium pro Tag (EG-B).

Überwachung und Kontrollmaßnahmen

• •

•

Sturzproblematik dem Pflegedienst (SpitIn, Spitex) bzw. Hausarzt kommunizieren! „Unauffällige“ Röntgenbilder von Becken/Hüften sind bei persistierenden Beschwerden und Mobilitätsdefiziten nach 2 – 3 Tagen zu wiederholen („okkulte Frakturen“) bzw. weitere Diagnostik mittels CT/MRT. Verletzungsmuster, die nicht zwanglos einem Sturzgeschehen zugeordnet werden können, sind verdächtig auf Betagtenmissbrauch, v. a. bei kognitiv eingeschränkten Menschen.

Besondere Merkpunkte Bei gestürzten, auch bei nicht schwer verletzten, alleine lebenden geriatrischen Patienten soll bei Entlassung spezielles Augenmerk darauf gelegt werden, dass die Alltagsfunktionalität und Selbstständigkeit im häuslichen Setting ausreichend ist oder angemessene Unterstützung vorhanden ist.

Delir im Alter

451

Abb. 14.2 Diagnostik und Therapie bei deliranten Patienten.

über 70-jähriger Patient, notfallmäßig hospitalisiert

Delir-Screening (Confusion Assessment Method, Tab.14.3 )

klinischer Verdacht auf Delir

kein Hinweis für Delir vorhanden

Delir oder Verdacht auf Delir (DD gemäß Tab.14.1)

Screening Delirrisikofaktoren (Tab. 14.5)

falls £ 1 Delirrisikofaktor vorhanden, Maßnahmen zur Reduktion des Delirrisikos (Tab.14.5)

Maßnahmen zur Reduktion des Delirrisikos (Tab. 14.5) Anpassung der bestehenden Medikation (Tab.14.2)

Pharmakotherapie

Delir ohne Agitation: evtl. Haloperidol 1–3mg/Tag

Delir mit Agitation: Haloperidol 1–3mg/Tag evtl. Clomethiazol evtl. Lorazepam selten Chlorpromazin

14.2 Delir im Alter D. Grob, B. Truttmann

Definition und Einteilung Delir ist eine sich in Stunden bis Tagen entwickelnde, transiente Funktionsstörung des Gehirns, die im Zusammenhang mit einer Erkrankung oder infolge eines Unfalls, bei einer Intoxikation, einem Alkoholbzw. Drogenentzug oder als unerwünschte Arzneimittelwirkung auftritt. Das Delir ist gekennzeichnet durch folgende akut auftretende, im Tagesverlauf fluktuierende, psychopathologische Symptome: • Störung des Bewusstseins und der Aufmerksamkeit,

•

Störung kognitiver Fähigkeiten wie Orientierung, Gedächtnis oder Denken sowie Störung der Wahrnehmung (Halluzinationen, Verkennungen). Die Manifestation ist sehr unterschiedlich: von einer oligosymptomatischen Form (Diagnose kann nur durch gezieltes Screening gestellt werden) (Abb. 14.2) über das apathisch-hypoalerte Delir bis zur schweren Agitation.

Pathophysiologie Vermutet wird als Ursache eine Reduktion verschiedener Neurotransmitter (z. B. der Azetylcholinkonzentration) bzw. auch ein Überschuss an Neurotransmittern (z. B. Dopamin) im Gehirn. Zustände, die dazu führen können:

452

Geriatrie

Tabelle 14.1 Wichtigste Unterscheidungskriterien zwischen Delir, Demenz und Depression. Kriterium

Delir

Demenz

Depression

Beginn

Stunden/Tage

Monate/Jahre

Wochen/Monate

Verlauf

fluktuierend

kontinuierlich

kontinuierlich

Aufmerksamkeit

reduziert

meist klar

gestçrt

Halluzinationen

hufig

mçglich

selten

Orientierung

meist gestçrt

gestçrt

normal

Psychomotorik

verndert

meist normal

oft verndert

Tabelle 14.2 Arzneimittel, die auch in normaler Dosierung ein Delir auslçsen oder verstrken kçnnen. Kategorie Antibiotika

insbesondere Chinolone

Anticholinerg wirksame Substanzen

trizyklische Antidepressiva, Atropin, H1-Antihistaminika, Neuroleptika

Antikonvulsiva

Carbamazepin, Phenytoin, Valproinsure

Anti-Parkinson-Mittel

Amantadin, Bromocriptin, Levodopa

Herz-Kreislauf-Mittel

Betablocker, Kalziumantagonisten, Digoxin, Diuretika

Tranquilizer, Hypnotika

Barbiturate, Benzodiazepine

Weitere

Antidiabetika, Kodein, H2-Antihistaminika, Glukokortikoide, Lithium, Morphin, Theophyllin

•

14

Beispiele

• • •

jede akute Krankheit (u. a. durch Aktivierung von Zytokinen), Anticholinergika, höheres Lebensalter (altersphysiologisch verminderte Neurotransmitterkonzentrationen), vorbestehende Demenz.

Typische Krankheitszeichen

• • • •

Bewusstseinsstörung qualitativ (ablenkbar, verliert den Faden im Gespräch) und quantitativ (Somnolenz, Sopor, Koma), zeitliche und örtliche Desorientierung, akuter Beginn, Entwicklung in einer kurzen Zeitspanne, veränderte psychomotorische Aktivität (verstärkt, aber auch vermindert beim apathisch-hypoalerten Delir), gestörter Schlaf-Wach-Rhythmus (Tag-NachtUmkehr).

Differenzialdiagnose

• • •

Demenz, Depression (Tab. 14.1), Psychosen, wahnhafte Störungen im Alter, Aphasie, amnestisches Syndrom. Insbesondere die Unterscheidung des Delirs von einer Demenz oder einer Depression ist in der Notfallsituation schwierig, da oft ungenügende Angaben über den Verlauf vorliegen. Bestehen gleichzeitig ein Delir und eine Demenz (die „rasch progrediente Demenz“ ist häufig ein Delir bei vorbestehender Demenz!), ist eine Abgrenzung manchmal unmöglich. Im Zweifelsfall deshalb die Differenzialdiagnose offen lassen, aber das Problem in der Beurteilung festhalten (z. B. „kognitive Beeinträchtigung bei DD Delir, Demenz“)! Differenzialdiagnose der Ursache des Delirs • Jede akute Erkrankung oder Unfälle (Infekte, Stoffwechselstörungen, Diarrhö mit Dehydratation, Sauerstoffmangel, z. B. bei Pneumonie, Harnverhalt, Verstopfung), • iatrogene Faktoren (z. B. Operation), • Arzneimittel (Tab. 14.2), welche Delirien auslösen können, insbesondere bei Polypharmazie, • Entzug von Arzneimitteln oder Alkohol (s. S. 543), • oft mehrere Ursachen gleichzeitig.

Delir im Alter

Tabelle 14.3 Delir-Screening: Confusion Assessment Method (CAM). ja/nein 1 Akuter Beginn und fluktuierender Verlauf: Gibt es Hinweise dafr, dass die in 2 bis 4 beschriebenen Stçrungen akut aufgetreten sind? Gab es Tagesschwankungen innerhalb der qualitativen oder quantitativen Bewusstseinsstçrung? 2 Störung der Aufmerksamkeit: Hat der ja/nein Patient Mhe, sich zu konzentrieren? Ist er leicht ablenkbar oder hat er Mhe, dem Gesprch zu folgen? 3 Denkstörungen: Hat der Patient Denkstçrungen im Sinne von inkohrentem, paralogischem oder sprunghaftem Denken?

ja/nein

4 Quantitative Bewusstseinsstörung: jeder Zustand außer „wach“ wie hyperalert (berspannt), schlfrig, soporçs, komatçs

ja/nein

Delirium vorhanden, wenn 1. und 2. mit „ja“ beantwortet sind und zustzlich 3. oder 4. mit „ja“ beantwortet ist

453

Tabelle 14.4 Orientierungs-Score (erste 10 Fragen des Mini-Mental-Status). Frage

Richtige Antwort

Welcher Wochentag ist heute?

1

Kçnnen Sie mir das heutige Datum sagen (ohne auf den Kalender/die Uhr zu schauen)? • Tag (korrekt ist € 1 Tag) • Monat • Jahr

1 1 1

Welche Jahreszeit ist jetzt?

1

Wo befinden wir uns hier? (richtig ist die eindeutige Bezeichnung des Krankenhauses/Spitals)

1

Auf welcher Abteilung (oder: auf welchem Stockwerk) des Krankenhauses befinden wir uns?

1

In welcher Ortschaft befinden wir uns?

1

In welchem Bundesland/Kanton befinden wir uns?

1

In welchem Land befinden wir uns?

1

Beurteilung: pathologisch, wenn Summe der richtigen Antworten < 8 Punkte

Notfallanamnese

Notfalluntersuchung

•

Klinik

• •

•

Eigen- und Fremdanamnese zum Verlauf (Letztere aktiv einholen): Beginn, erste Symptome, Fluktuation, Störung des Tag-Nacht-Rhythmus, Schlaf, Hilfsbedürftigkeit, Selbst- oder Fremdgefährdung, Wahnvorstellungen, Halluzinationen. Überprüfung der Medikation: von zu Hause mitgebrachte Arzneimittel zeigen lassen, Arzneimittelplan verlangen, evtl. mit Fremd- oder Hausarztanamnese ergänzen (Tab. 14.2). Eigen- und Fremdanamnese zu Ursachen (u. U. Schwerpunkt auf Fremdanamnese, bei Delirien ist die Eigenanamnese häufig nicht konklusiv): sorgfältige Systemanamnese zur Aufdeckung nicht erkannter internistischer oder iatrogener Probleme. Confusion Assessment Method (CAM): Diese eignet sich zum Screening bei allen über 70-jährigen hospitalisierten Patienten (Sensitivität > 90%, Spezifität > 90%) (Tab. 14.3).

Klinische Untersuchung. Vitalparameter (Atemfrequenz, Pulsoxymetrie, Blutdruck, Puls und Temperatur), kardiopulmonale Dekompensationszeichen, Anhaltspunkte für Dehydratation (Halsvenen im Liegen, Hautturgor), Hinweise für Infektfokus (Haut, Lymphknotenstationen, Nackenstarre, Lunge, Herzgeräusche, Abdomen, Harnwege), Neurostatus (Anhaltspunkte für fokale neurologische Defizite oder Insult), Verletzungszeichen (DD Sturz, Misshandlung). Funktionelle Untersuchungen. Transfer und Gehfähigkeit (Hilfsmittel, mit Hilfsperson, kleinschrittig, unsicher, breitbeinig, nicht möglich). Visus binokulär ggf. mit Korrektur (mittels Nahvisuskarte oder Zeitung; entspricht bei guter Beleuchtung einem Visus binokulär besser/schlechter als 0,3). Hörfähigkeit ggf. mit Hörgerät (Flüsterzahlen links und rechts). Kurzer Mentalstatus. Die Beurteilung mittels Orientierungs-Score identifiziert das Vorhandensein und den Schweregrad der Desorientierung und lässt somit eine kognitive Störung vermuten (Tab. 14.4).

454

Geriatrie

Diagnostik Labor • Glukose (Hypo-/Hyperglykämie), Natrium (Hypo-/Hypernatriämie), Kalium (Hypo-/Hyperkaliämie), Kalzium (Hypo-/Hyperkalzämie), Harnstoff (Dehydratation), Kreatinin (Niereninsuffizienz), Hämoglobin (Anämie), CRP und Differenzialblutbild (Infekt, maligne Knochenmarkserkrankung) sowie evtl. BSG (chronische Entzündung, Abszess, Polymyalgie), Leberwerte (Leberinsuffizienz, Hinweis für Äthylabusus), TSH (Hypo-/Hyperthyreose), Albumin (Malnutrition), Folsäure und Vitamin B12 (Hypovitaminosen). • Urinstatus (Infekt). • Blutkulturen bei Fieber (Bakteriämie). • Evtl. ABGA (Hypoxämie). • Evtl. Blutspiegelbestimmungen bei V. a. Intoxikation (z. B. Digoxin, Lithium, Antikonvulsiva). EKG. (z. B. Myokardinfarkt, Lungenembolie). Radiologie. Thoraxröntgen (Pneumonie, Linksherzinsuffizienz), Schädel-CT (z. B. Subduralhämatom, Schädel-Hirn-Trauma) oder ggf. Schädel-MRT (akuter zerebrovaskulärer Insult, Tumor, Metastasen, zerebrale Vaskulitis).

14

Evtl. EEG. (Epilepsie). Evtl. Lumbalpunktion. (Enzephalitis, Meningoenzephalitis).

Therapie Notfallmanagement bei Delir oder Verdacht auf Delir In jedem Fall • Maßnahmen gemäß Tab. 14.5 (EG-A). • Allgemein-medizinische Maßnahmen: adäquate Flüssigkeits- und Elektrolyt- sowie Sauerstoffzufuhr, Schmerztherapie, Vitaminsubstitution (B-Vitamine), Ernährung (EG-D). • Behandlung ursächlicher Faktoren und Anpassung der Medikation (EG-D). • Bezugsperson informieren (Risiko der Selbstgefährdung, Urteilsunfähigkeit des Patienten, u. U. Therapie gegen aktuelle Willensäußerung des Patienten) (EG-D). Individuelle Pharmakotherapie • Basistherapie bei Delir: auch bei geringen Symptomen niedrig dosiert Haloperidol, z. B. 5 – 5 – 10 – 10 Tropfen p. o. (Tropfen à 2 mg/ml,

Tabelle 14.5 Die 6 wichtigsten Risikofaktoren fr das Auftreten eines Delirs bei ber 70-jhrigen Patienten sowie dringlich indizierte Maßnahmen nach Hospitalisation. Risikofaktor

Maßnahmen

Dehydratation

orale Rehydratation, s. c. Infusion, i. v. Infusion

Hçrbehinderung

vorhandenes Hçrgert richtig einsetzen (Hçrgert fr Anamnese einsetzen, Batterien berprfen) Kommunikation mit deutlicher (nicht lauter) Stimme von vorne (damit Lippen ablesen mçglich ist) nach Stabilisierung evtl. Zeruminalpfropf entfernen

Immobilitt

mobilisierende Maßnahmen (Bettruhe nur, falls wirklich indiziert, Verordnung von Bewegungsbungen im Bett, geeignete Gehhilfsmittel)

Kognitive Einschrnkung

Orientierungshilfen (Namensschild, Zimmer anschreiben, Zugang zu Uhr/Kalender etc.) Angehçrige einbeziehen (Information)

Schlafstçrung

Maßnahmen zur Fçrderung des Tag-Nacht-Rhythmus (Aktivitt tagsber, warmes Getrnk zum Einschlafen etc.) bisherige Schlafmittel nicht abrupt verndern (Cave! Entzug, niedrig dosiert weiterfhren) keine neuen Schlafmittel verordnen (nur Baldrian oder Chloralhydrat, falls erforderlich)

Sehbehinderung

Sehhilfen organisieren (Brille, Lupe, Beleuchtung, Telefon mit großen Tasten)

Delir im Alter

• •

•

d. h. 1 mg sind 10 Tropfen) für die ersten zwei Tage, kurzfristige Steigerung auf 10 – 10 – 10 – 10 Tropfen möglich, innerhalb 2 Wochen ausschleichen (EG-A), evtl. 1 – 2 mg i. v. Alternativ atypische Neuroleptika, z. B. Risperidon 1 – 2 × 1⁄ –1 mg/d oder Quetiapin 2 × 12,5 – 25 mg/d bis 4 max. 3 × 50 mg/d oder sedierende Neuroleptika wie Pipamperon z. B. 20 – 20 – 40 – 40 mg/d bis max. 4 × 40 mg/d. Bei Angst: niedrig dosiert kurz wirksames Benzodiazepin, z. B. Lorazepam bis 3 × 0,5 – 1 mg/d p. o. oder sublingual (EG-C). Bei Unruhe: Clomethiazol, z. B. 3 × 300 – 600 mg/d oder als Mixtur p. o.: 3 × 10 ml/d (entspricht 3 × 500 mg). UAW: bronchiale Hypersekretion, insbesondere bei Dosen über 900 mg/d. Anmerkung: In Ausnahmesituationen ist die rektale Verabreichung eine Alternative, z. B. Clomethiazol Kapseln 300 mg oder Diazepam Rektiolen à 10 mg, allerdings ist im Vergleich zur oralen Gabe mit einem verzögerten Wirkungseintritt zu rechnen (EG-D). Bei schwerster Agitation: hoch dosiert Neuroleptika, z. B. Chlorpromazin i. m.: bis max. 3 × 25 – 50 mg/d, in Ausnahmefällen i. v., dabei muss das Medikament vorher verdünnt werden (Blutdruckabfall!) (EG-D).

Notfallmanagement bei Patienten mit Risiko für Delir Hat ein über 70-jähriger hospitalisierter Patient einen oder mehrere der in Tab. 14.5 aufgelisteten Risikofaktoren, beträgt das Risiko für die Entwicklung eines Delirs 15% in den folgenden Tagen. Durch gezieltes Verordnen der angeführten Maßnahmen zu Beginn der Hospitalisation kann dieses Risiko auf 10% reduziert werden (EG-B). Deshalb ist es wichtig, dass diese Maßnahmen innerhalb von 24 h nach Hospitalisation umgesetzt werden.

455

Überwachung und Kontrollmaßnahmen

• •

Bei schwerer Agitation Eins-zu-eins-Überwachung (inklusive Sitznachtwache) wegen potenzieller Selbst- und Fremdgefährdung. Fixierungen mit Körpergurten oder Spezialdecken als isolierte Maßnahme außerhalb einer kritischen Pflegeplanung sind nicht indiziert, sie können die Angst- und Unruhesymptomatik verstärken und das Sturz- und Verletzungsrisiko erhöhen.

Besondere Merkpunkte Die frühzeitige Delirprophylaxe und -behandlung helfen, Komplikationen zu vermeiden und die Prognose des Patienten zu verbessern. Das Delir ist häufig: Etwa 10 % der notfallmäßig hospitalisierten älteren Patienten haben bei Aufnahme ein Delir (oft eine nicht erkannte Diagnose). Zusätzlich entwickeln 10 – 15 % der älteren Patienten im Verlauf der Hospitalisation neu ein Delir.

456

15 Akute Vergiftungen H. Kupferschmidt, C. Rauber-Lthy

Übersicht

15

15 15.1 15.2 15.3 15.4 15.5 15.6 15.7 15.8 15.9 15.10 15.11 15.12 15.13 15.14 15.15 15.16 15.17 15.18

Akute Vergiftungen Allgemeines Schlafmittel und Tranquilizer Antidepressiva Neuroleptika Analgetika Atropin und Derivate H1-Antihistaminika Digoxin, Digitalisglykoside Theophyllin Pestizide Kohlenmonoxid (CO) Zyanide Schwermetalle Ätzstoffe (Korrosiva) Kohlenwasserstoffe (KW) Alkohole und Glykole Pilze Schlangenbisse

15.1 Allgemeines Definition und Einteilung Gifte sind Substanzen, die durch ihre physikalischen oder chemischen Eigenschaften im Körper schädliche Wirkungen und Reaktionen hervorrufen. Nach Paracelsus (1493 – 1541) sind alle Substanzen giftig, wenn sie nur in genügend großer Menge eingenommen werden („Dosis sola facit venenum“). Bei Arzneimitteln unterscheiden wir unerwünschte Arzneimittelwirkungen (bei therapeutischer Dosis) von Vergiftungen (bei supratherapeutischer Dosis). Akute Vergiftungen können eingeteilt werden: • Nach Vergiftungsumständen (STIZ 2006): Akzidentelle Vergiftungen im häuslichen Milieu 68%, akzidentelle Vergiftungen am Arbeitsplatz 3,6%, an-

•

•

dere akzidentelle Vergiftungen 4 %, beabsichtigte Vergiftungen in suizidaler Absicht 15 %, beabsichtigte Vergiftungen durch Missbrauch 2 %, andere beabsichtigte Vergiftungen 4 %. Nach Noxen (STIZ 1998 – 2006): Arzneimittel 36,6% (Veterinärarzneimittel 0,3%), Haushaltsprodukte 24,2%, Pflanzen 11,0 %, Pilze 1,6%, chemisch-technische und berufliche Stoffe 6,9%, Produkte zur Körperpflege 4,6%, Nahrungsmittel 3,6%, Genussmittel und Drogen 3,6%, Schädlingsbekämpfungsmittel 3,1 %, Gifttiere 1,8%, unbekannte Noxen 2,8%. Nach Eintrittspforte: Gifte können peroral, inhalativ (pulmonal), perkutan und/oder durch intravenöse, intramuskuläre oder subkutane Injektion in den Körper gelangen. Nasaler, vaginaler und rektaler Aufnahmeweg sind selten. Die Eintrittspforte von Giften in den Körper bestimmt wesentlich die therapeutischen Maßnahmen.

Pathophysiologie Eine Vergiftung kann sich als schädliche Wirkung an der Eintrittspforte (z. B. Reizgase, Ätzstoffe), als vorübergehende Beeinträchtigung von Organfunktionen (z. B. Bewusstseinsverlust durch Schlafmittel, Blutdruckabfall durch Kardiaka, Konvulsionen durch Krampfgifte) oder als Schädigung bis zum Untergang von Zellen in Zielorganen (z. B. Multiorganversagen durch Kolchizin, Lebernekrose durch Paracetamol, Lungenfibrose durch Paraquat) auswirken.

Typische Krankheitszeichen Die meisten Gifte greifen mehrere Organsysteme gleichzeitig an und verursachen neben wenigen spezifischen auch zahlreiche unspezifische Symptome. Die erste Aufmerksamkeit muss den Vitalfunktionen wie Kreislauf (Puls, Blutdruck), Atmung, Temperatur und den zerebralen Funktionen (ZNS-Depression oder Exzitation) gelten.

Allgemeines

Differenzialdiagnose Die Ursache akuter Intoxikationen ist oft nicht völlig klar. In solchen Fällen ist die Art der akuten Symptome differenzialdiagnostisch wegweisend. Da ähnliche Vergiftungsmechanismen zu klinisch ähnlichen Vergiftungserscheinungen führen, und diese wiederum dieselben therapeutischen Maßnahmen nach sich ziehen, ist die Erkennung der Vergiftungssyndrome (sog. „Toxidrome“) differenzialdiagnostisch von hohem Wert. Anticholinerges Syndrom • Klinik: Es werden zentrale Symptome (ZNS-Depression, Agitation, Halluzinationen, generalisierte Krampfanfälle) von peripheren Symptomen (Mydriase, trockene Schleimhäute, trockene, warme Haut, Tachykardie, Obstipation/Ileus, Harnverhalt) unterschieden. • Ursachen: Atropin, Scopolamin, Antihistaminika, Antidepressiva (v. a. trizyklische), Neuroleptika, Anticholinergika, Pflanzen (Datura spp.). Cholinerges Syndrom • Klinik: ZNS-Depression, generalisierte Krampfanfälle, Muskelfaszikulationen, Miose, erhöhte Sekretionen (Schwitzen, Tränen- und Speichelfluss, Bronchorrhö), Bradykardie, erhöhte Darm- und Blasentätigkeit (Urin- und Stuhlinkontinenz). Oft ist neben Krampfanfällen die starke Bronchorrhö für den unmittelbaren Verlauf verantwortlich (Erstickung, Cave! Verwechslung mit Lungenödem!). Im Anfangsstadium und bei leichten Vergiftungen können eine Tachykardie und Mydriase vorliegen. • Ursachen: Cholinergika, Cholinesterasehemmer (Insektizide, Nervengase), gewisse Pilzvergiftungen. Opioid-Syndrom • Klinik: Miose, ZNS- und Atemdepression. • Ursachen: Opiate und Opioide; Clonidin und Olanzapin verursachen ein sehr ähnliches Vergiftungsbild. Narkotika-Syndrom • Klinik: ZNS-Depression mit oder ohne Kreislaufund Atembeteiligung. • Ursachen: Äthanol, Barbiturate, Benzodiazepine, Gammahydroxybutyrat (inkl. seiner Vorstufen Gammabutyrolacton, 1,4-Butandiol).

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Sympathomimetika-Syndrom • Klinik: Agitation, Hypertonie, Tachykardie, oft Mydriase. • Ursachen: Stimulanzien (Amphetamine und Derivate inkl. Methylphenidat), Kokain, Appetitzügler, Theophyllin, Koffein. Alkohol-Syndrom • Klinik: ZNS-Depression, Rauschsymptome, im Labor metabolische Azidose, erhöhte osmotische Lücke; bei Methanol: Neuropathie (N. opticus); bei Äthylenglykol: Niereninsuffizienz. • Ursachen: Äthanol, toxische Alkohole und Glykole (inkl. Isopropylalkohol, Methanol, Äthylenglykol). Zellgift-Syndrom • Klinik: Störung der sauerstoffempfindlichen Gewebe und Organe (ZNS-Depression, Kardiodepression, Stenokardie), Krampfanfälle, gestörter Sauerstofftransport und verminderte Sauerstoffausschöpfung im Gewebe, schwere Laktatazidose. • Ursachen: Zyanide und Blausäure, Schwefelwasserstoff, Kohlenmonoxid. Extrapyramidales Syndrom • Klinik: Akute Dystonie, Parkinson-Syndrom, Tremor, orale Hyperkinesien, Schlundkrämpfe, Torticollis. • Ursachen: Neuroleptika. Malignes Neuroleptika-Syndrom • Klinik: Hyperthermie, Rigidität, fluktuierender Bewusstseinszustand, autonome Instabilität. • Ursachen: Neuroleptika. Serotonin-Syndrom • Klinik: Verwirrung, Hypomanie, Hyperthermie, Tachykardie, autonome Instabilität, Diarrhö, Agitation, Diaphoresis, Myoklonien, Schüttelfrost, Tremor, Delirium, Krampfanfälle, Tod. • Ursachen: Serotonerge Wirkstoffe und Drogen (v. a. in Kombination), wie z. B. Antidepressiva (alle), Tramadol, Lithium. Neben den Toxidromen wichtige Leitsymptome und mögliche Ursachen • Koma: alle Sedativa/Hypnotika (einschließlich Gammahydroxybuttersäure GHB sowie deren Vorstufen Gammabutyrolacton GBL und 1,4-Butandiol), Antihistaminika, Carbamazepin, Äthanol, Äthylenglykol, Kohlenmonoxid (CO), Kohlenwasserstoffe, Methanol, Neuroleptika, Opiate/ Opioide, Zyanide.

458

•

• • • • • •

Akute Vergiftungen

Krampfanfälle: zyklische Antidepressiva, selektive Serotonin-Reuptake-Hemmer, Lithium, Neuroleptika, Antiarrhythmika, Carbamazepin, Antihistaminika, Anticholinergika, Theophyllin, Mefenaminsäure, Salizylate, Cholinesterasehemmer, Zyanide, Kohlenmonoxid, Kokain, Kohlenwasserstoffe. Delirien: anticholinerg wirksame Substanzen wie Antidepressiva, H1-Antihistaminika, Atropin, Neuroleptika. Lungenfibrose: Paraquat. Arrhythmien: Aconitin, Antiarrhythmika, trizyklische Antidepressiva, Chloralhydrat, Digoxin, Kohlenwasserstoffe, Neuroleptika, Oleander, Theophyllin. Leberzellnekrosen: Amanita phalloides, Paracetamol, Paraquat, Schwermetalle (inkl. Eisen). Nierenschädigung: Äthylenglykol, Paraquat, Schwermetalle. Metabolische Azidose (s. S. 208): Eisen, Äthylenglykol, Kohlenmonoxid (CO), Mefenaminsäure, Metformin, Methanol, Salizylate, Säuren, Zyanide, massive Paracetamolvergiftung.

Notfallanamnese

•

15 •

• • •

Welche und wie viel Fremdsubstanz wurde eingenommen? Möglichst genaue Angaben zum Produkt. Falls Patient zum Arzt kommt, Packung mitbringen, Reste sicherstellen für Analytik. Bei Ätzstoffen: Wirkstoffkonzentration bzw. prozentualer Säure- oder Laugengehalt der eingenommenen Lösung erfragen. Von wem wurde die Noxe eingenommen? Alter, Geschlecht, Körpergewicht und Größe des Patienten berücksichtigen. Vorbestehende Krankheiten, berufliche Expositionen und Lebensgewohnheiten (z. B. chronischer Alkohol- und Drogenkonsum) können den Vergiftungsverlauf beeinflussen. Wann wurde die Noxe eingenommen? Der zeitliche Ablauf der Vergiftung ist für die Beurteilung des Schweregrads und für das Festlegen des therapeutischen Vorgehens von Bedeutung. Wie wurde die Noxe eingenommen? Eintrittspforte des Giftes bestimmt entscheidend den Krankheitsverlauf und die Therapie. Welche Maßnahmen wurden bereits vorgenommen? Der behandelnde Arzt muss wissen, was bereits gemacht wurde, um diese Maßnahmen zu überprüfen, falls nötig zu ergänzen und bereits durchgeführte Maßnahmen nicht unnötigerweise zu wiederholen.

•

•

Welche Leitsymptome sind beim Patienten zu beobachten? Leitsymptome (s. „Differenzialdiagnose“) können wichtige Hinweise für Art und Menge der eingenommenen Noxe sein und beeinflussen die ersten therapeutischen Maßnahmen des Arztes. Konsultation eines toxikologischen Informationszentrums: Tab. 15.1

Notfalluntersuchung Diagnostik Koma unklarer Genese (hypoglykämisches • Blutzuckerbestimmung [S. 508] oder diabetisches Koma [S. 500]), Kreatinin (urämisches Koma), Blutalkoholkonzentration, Tox-Screening. • Diagnostische Verabreichung von Naloxon 0,4 – 2,0 mg i. v. (Opiatintoxikation). • Auffällige Gerüche beachten (z. B. Bittermandelgeruch bei Zyanidintoxikation). • Bei auffälligen Symptomen und unbekannter Noxe: toxikologische Auskunftsdienste konsultieren (Tab. 15.1). Labor • Kontrolle der Elektrolyte, Säure-Basen-Haushalt (Anionenlücke s. S. 209), Blutzucker, • arterielle Blutgasanalyse, • Kreatinin, Transaminasen (ASAT, ALAT), Prothrombinzeit, Blutbild (Hämolyse?), Kreatinkinase (Rhabdomyolyse?) Osmolalität zur Ermittlung der osmotischen Lücke = gemessene Osmolalität – (2 × [Na] + [Glukose] + [Harnstoff]). Alle Bestimmungen im Plasma (alle in mmol/l). Norm: 0 ± 5 mOsm/l).

EKG • Dokumentation von Tachy- oder Bradykardie, Nachweis von QRS-Verbreiterung und QT-Verlängerung, Repolarisationsstörungen. Röntgen • Röntgendichte Noxen (Schwermetalle) oder Fremdkörper (z. B. Drogenpakete bei Bodypackern) können gelegentlich radiologisch nachgewiesen und lokalisiert werden.

Allgemeines

459

Tabelle 15.1 Wichtige Telefonnummern. Toxikologische Informationszentren Schweiz

Zrich (www.toxi.ch)

145 oder 00 41-44-251-51-51

Deutschland

Berlin (http://bbges.de/content/index28aa.html)

00 49-30-1 92 40

Bonn (www.meb.uni-bonn.de/giftzentrale/index.html)

00 49-228-1 92 40

Erfurt (www.ggiz-erfurt.de)

00 49-361-73 07 30

Freiburg i.Br. 00 49-761-1 92 40 (www.uniklinik-freiburg.de/giftberatung/live/index.html) Gçttingen (www.giz-nord.de)

00 49-551-1 92 40

Mainz (www.giftinfo.uni-mainz.de/)

00 49-6131-1 92 40

Mnchen (www.toxinfo.org)

00 49-89-1 92 40

Nrnberg (www.giftinformation.de)

00 49-911-3 98 24 51

sterreich

Wien (www.giftinfo.org)

00 43-1-406 43 43

Sektion Klinische Tropenmedizin, Universittsklinikums Heidelberg* (Montag bis Freitag 8.00 – 17.00 Uhr)

Heidelberg

00 49-62 21-5 63 49 04

* bei Bissvergiftungen durch außereuropische Schlangen

Spezielle toxikologische Analytik • Blut, Urin (Tox-Screen!) und – falls vorhanden – Magensaft (Erbrochenes, erste Portion bei der Magenspülung). Die Therapie soll vor Erhalt der Resultate beginnen und bei negativen Resultaten wieder abgesetzt werden. • In ausgewählten Fällen (z. B. Paracetamol-, Salizylat- oder Lithiumintoxikationen) sind quantitative Blutkonzentrationsbestimmungen für die Therapie und Prognose wichtig.

Therapie Eine schematische Übersicht über das Vorgehen bei akuten Vergiftungen gibt der Entscheidungsbaum (Abb. 15.1). Bei telefonischer Benachrichtigung über einen Notfall muss der Arzt bereits am Telefon erste

Anweisungen zu Notfallmaßnahmen erteilen. Er muss sich somit auch im Klaren sein über die Möglichkeiten der Laienhilfe. Evidence-based Medicine. In der klinischen Toxikologie fehlen evidenzbasierte Outcome-Daten zu Therapien fast vollständig. Die Therapieempfehlungen beruhen weitgehend auf Expertenmeinungen (EG-D). Die European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists (EAPCCT) und die American Academy of Clinical Toxicology (AACT) haben Position Statements zur gastrointestinalen Dekontamination herausgegeben, nach denen sich die spezifische Therapie bei akuten Vergiftungen richtet.

460

Akute Vergiftungen

akute orale Intoxikation

Sicherstellen der Vitalfunktionen Diagnostik: Hypoglykämie ? Naloxon, Tox-Screening

ja

ja

Noxe an Aktivkohle absorbierbar? (Noxen, die nicht an Aktivkohle absorbieren: Alkohole inkl. Ethylenglykol, Schwermetalle, Lithium, organische Lösungsmittel, starke Säuren und Laugen)

nein

Koma?

1. potenziell schwere Intoxikation ? 2. frühzeitige Dekontamination noch möglich? 3. Kontraindikation zur Dekontamination fehlen? (siehe Text)

Retardpräparat ?

nein

Noxenidentifikation anamnestisch

nein

abwartendes Vorgehen

nein

Magenspülung (nicht bei Alkoholen und starken Ätzstoffen)

ja orthograde Darmspülung

ja

15

Aktivkohle verabreichen sekundäre Dekontamination bei enterohepatischem oder enteroenteralem Kreislauf, bei Retardpräparaten, v.a. bei Phenobarbital, Carbamazepin, Dapson, Theophyllin, Oleander

bei Salizylaten, Chlorophenoxyessigsäuren, (Phenobarbital)

bei Alkoholen, Glykolen, Lithium, Salizylaten, schweren Vergiftungen mit Valproinsäure

Aktivkohle repetitiv

Alkalinisierung des Urins

Hämodialyse

Abb. 15.1 Dekontamination bei akuten peroralen Vergiftungen.

Allgemeines

Sofortmaßnahmen durch Laien Bei Kontakt mit Ätzstoffen (z. B. Säuren, Laugen oder starken Oxidationsmitteln) • Haut: Entfernen der kontaminierten Kleider. Waschen der Haut mit viel Wasser während mindestens 10 min (wenn möglich Handschuhe tragen). • Auge: Sofort und während mindestens 10 min (manche Autoren empfehlen 20 – 30 min) unter Offenhalten der Lider mit Wasser spülen(s. S. 602). • Orale Einnahme: Verdünnung der Noxe durch Trinken von Wasser oder Milch (Erwachsene: 2 – 3 dl; Kinder: ca. 1 dl) innerhalb der ersten 10 bis maximal 30 min nach Gifteinnahme. Später als 30 min nach Gifteinnahme ist eine Noxenverdünnung nicht mehr indiziert. Gänzlich kontraindiziert ist die Induktion von Erbrechen. Orale Einnahme von nichtätzenden Stoffen • Induzierte Emesis: Das induzierte Erbrechen mithilfe von Ipecac-Sirup hat sich als weit weniger wirksam erwiesen als ursprünglich angenommen und wird heute nicht mehr empfohlen. • Aktivkohle: Die Verabreichung von Aktivkohlesuspension ist durch Laien möglich, soll aber nur nach Absprache mit dem Giftinformationszentrum oder einem Arzt vorgenommen werden (Dosierung s. unten). Warnung vor zusätzlicher Schädigung • Bei fettlöslichen Stoffen (z. B. Lösungsmittel, ätherische Öle) keine Milch geben (Resorptionsbeschleunigung!). • Bewusstlosen Patienten nichts p. o. geben (Aspirationsgefahr!). • Bei Erbrechen sofort Seiten- oder Bauchlage, Kopf tief, Mund von Speiseresten reinigen, Zahnprothesen entfernen. • Bei Atemdepression künstliche Beatmung, wenn die Methode beherrscht wird. Bei Herzstillstand Herzmassage. Bei Krampfanfällen oder Delirien Selbstschädigung des Patienten verhüten. • Abkühlung oder Überhitzung des Patienten vermeiden. • Bei kontaminierter Umgebung Patient rasch aus der Gefahrenzone bringen (Selbstschutz beachten). Spezielle Maßnahmen • Bei schwerer Zyanidvergiftung soll durch den geschulten Laien sofort eine Inhalationstherapie mit Amylnitrit eingeleitet werden (S. 481). • Bei schwerer Methanol- oder Äthylenglykolvergiftung soll beim wachen und kooperativen Patien-

461

ten nach Absprache mit dem Giftinformationszentrum Äthanol in Form von Spirituosen verabreicht werden (S. 489).

Weitere Maßnahmen durch den Arzt Primäre Dekontamination (Hemmung der gastrointestinalen Giftaufnahme) • Aktivkohle: Da die meisten Giftstoffe sehr effizient an Aktivkohle adsorbieren, ist die frühzeitige Verabreichung von Aktivkohle die wichtigste Maßnahme zur Verhinderung der gastrointestinalen Giftresorption nach oraler Gifteinnahme. – Präparate: In Klinikapotheken und öffentlichen Apotheken können standardisierte und pyrogenfreie Aktivkohlesuspensionen (25%ig) und ein Medizinalkohle-Hydrogel (Kohle-Suspension KSA 0,15 g/ml) bezogen werden. Dosierung: Erwachsene 25 – 100 g, Kinder 0,5 – 1,0 g/kg KG Aktivkohle in Suspension oder Hydrogel. – Kontraindikationen: Einnahme von schlecht oder gar nicht an Aktivkohle adsorbierenden Noxen (Abb. 15.1), rezidivierendes Erbrechen, fehlende Darmgeräusche (Ileus?), intestinale Obstruktion oder Perforation, gastrointestinale Blutungen, Intoxikationen mit Ätzstoffen und aliphatischen Kohlenwasserstoffen. – Komplikationen: Erbrechen, Aspiration, Abrasio corneae. Bei intubierten Patienten soll vor der Extubation zur Aspirationsprophylaxe die noch im Magen befindliche Aktivkohle abgesaugt werden. • Magenspülung: Die Magenspülung hat bezüglich Giftentfernung aus dem Magen eine limitierte Wirksamkeit. Sie ist nur noch innerhalb 1 h nach Einnahme einer gefährlichen Dosis und nach vorheriger Intubation indiziert. Besteht der Verdacht auf verlängerte Verweildauer im Magen (z. B. durch Bezoarbildung oder starker Verlangsamung der Magenpassage), so kann nach endoskopischer Abklärung eine Magenspülung auch noch zu einem späteren Zeitpunkt sinnvoll sein. – Bei Ingestion großer Tabletten oder Bezoarbildung (Pharmakobezoar, Phytobezoar) ist die Noxenentfernung nur mit gastroskopischer Hilfe oder chirurgisch möglich. In solchen Fällen ist meist die Gabe von Aktivkohle, unter Umständen sogar in mehreren Gaben, vorzuziehen. Liste stark toxischer Pflanzen s. www.toxi.ch. – Nach der Magenspülung sollte immer Aktivkohle verabreicht werden (Ausnahme: nicht an Kohle adsorbierende Noxen) (Abb. 15.1).

462

•

•

15

Akute Vergiftungen

– Technik: S. 625. – Kontraindikationen: längere Latenzzeit zwischen Gifteinnahme und ärztlicher Behandlung, Krampfanfälle, Vergiftungen mit Ätzstoffen und flüchtigen Kohlenwasserstoffen, vorbestehende Herzrhythmusstörungen; bei Kleinkindern Zurückhaltung aus technischen Gründen. Katharsis: Die obstipierende Wirkung von Aktivkohle wird durch die gleichzeitige Verabreichung eines Laxativums nicht antagonisiert. Es gibt keine Daten, die den Nutzen von Laxativa in der Behandlung von akuten Vergiftungen belegen. Auf die Verabreichung von salinischen Laxativa wie z. B. Natriumsulfat (Glauber-Salz) kann deshalb verzichtet werden. Orthograde Darmspülung („whole bowel irrigation“): Diese Dekontaminationsmethode hat den Vorteil, dass alle Darmabschnitte von der Noxe gereinigt werden, ist aber zeit- und arbeitsaufwendig. Die Wirksamkeit ist also auch noch vorhanden, wenn sich die Noxe bereits im Dünndarm befindet. – Als Indikationen gelten: schwere Vergiftungen mit nicht an Aktivkohle adsorbierbaren Metallionen (v. a. Eisen und Lithium) oder mit langsam resorbierten Retardpräparaten, Einnahme von multiplen Drogenpaketen (Kokain bei Bodypackern). – Technik: Verabreichung von elektrolytbalancierter Polyäthylenglykol-Lösung („FordtranLösung“, Zusammensetzung in g/l: Na2 SO4 12,8; NaCl 1,4; KCl 0,75; NaHCO3 1,7; Polyethylenglykol-4000 59) entweder oral oder besser via nasaler Magensonde bis als Darmentleerung klares Wasser erscheint. Dosierung der „Fordtran-Lösung“: Kinder < 5 Jahre: 40 ml/kg KG/h; Kinder > 5 Jahre, Jugendliche und Erwachsene: 1 – 2 l/h. – Kontraindikationen: Hämatemesis, Ileus, intestinale Obstruktion, Perforation und Peritonitis.

Sekundäre Dekontamination (beschleunigte Elimination) • Repetitive Gabe von Aktivkohle: Die Wirksamkeit wiederholter oraler Verabreichung von Aktivkohle beruht auf der Unterbrechung des enterohepatischen Kreislaufs und der kontinuierlichen Adsorption der aktiv und passiv in das Darmlumen sezernierten Noxen („gastrointestinale Dialyse“). Für Carbamazepin, Chinin, Dapson, Phenobarbital und Theophyllin wurde eine Reduktion der Eliminationshalbwertszeit (z. T. bis über 60%), für gelben Oleander (Thevetia peruviana) eine

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Reduktion der Mortalität in klinischen Studien nachgewiesen. Für Amitriptylin, Dextropropoxyphen, Digitoxin, Digoxin, Phenylbutazon, Phenytoin, Piroxicam und Sotalol konnte eine beschleunigte Elimination in Freiwilligenstudien gezeigt werden, klinische Studien mit Patienten fehlen aber. Für Salizylate sind die Daten widersprüchlich, und für Chlorpropamid, Doxepin, Imipramin, Meprobamat, Methotrexat, Phenytoin, Valproinsäure, Tobramycin und Vancomycin ist die repetitive Kohlegabe zur beschleunigten Elimination wirkungslos und wird nicht empfohlen. – Dosierung: Nach einer Initialdosis von 50 – 100 g (Kinder: 10 – 25 g) weitere Dosen alle 2 – 4 h entsprechend 12,5 g/h (Kinder 0,25 – 0,5 g/kg KG/h) als Medizinalkohle-Suspension oder -Hydrogel. Osmotische Laxativa sollen nicht routinemäßig verabreicht werden. – Komplikationen: prinzipiell gleich wie bei einmaliger Verabreichung von Aktivkohle, zudem Obstipation. Repetitive Dosen dürfen nur bei erhaltener Darmtätigkeit verabreicht werden (Prüfung der Darmgeräusche vor jeder Gabe!). Alkalinisierung des Urins: Sie fördert die renale Elimination von Noxen, die unverändert oder als toxische Metaboliten in wesentlichem Ausmaß über die Nieren ausgeschieden werden und die leichte Säuren sind. Alkalinisierung des Urins ist nur bei der schweren Salizylatintoxikation klar indiziert. Der Patient soll gut hydriert sein. Ziel ist ein UrinpH zwischen 7,5 und 8,5. Bei Vergiftungen mit Chlorophenoxy-Herbiziden (2,4-D, Mecoprop) ist zusätzlich zur Alkalinisierung des Urins ein hohes Urinvolumen anzustreben („forcierte Diurese“). Bei Vergiftungen mit Phenobarbital ist die repetitive Kohlegabe vorzuziehen; ist diese nicht möglich, ist die Alkalinisierung des Urins eine Alternative (die Kombination beider Methoden bringt indessen keinen Vorteil). Die klinische Bedeutung der verbesserten Ausscheidung weiterer Substanzen (Diflunisal, Fluorid und Methotrexat) in alkalischem Urin ist unklar. – Technik: gute Hydrierung mit physiologischer NaCl-Lösung. Einlage eines Blasenkatheters. Infusion von 1 l Glukose 5 % mit 100 mmol NaHCO3 und 40 mmol KCl (Infusionsgeschwindigkeit 200 ml/h, nach Urin-pH anpassen). – Komplikationen: möglich sind Elektrolytstörungen (Hypokaliämie!) und Überwässerung. Hämoperfusion (HP), Hämodialyse (HD) und Hämofiltration (HF): Diese extrakorporalen Eliminationsverfahren haben ihr Einsatzgebiet bei Vergiftungen mit Noxen, die wasserlöslich sind, renal eliminiert werden, ein kleines Molekularge-

Schlafmittel und Tranquilizer wicht aufweisen und ein geringes Verteilungsvolumen (< 1 l/kg) haben. Substanzen, die zudem eine geringe Plasmaeiweißbindung haben, sind für die Hämodialyse geeignet, Substanzen mit hoher Eiweißbindung eher für die Hämoperfusion. Da die modernen Dialysemethoden der Hämoperfusion für die Giftelimination praktisch ebenbürtig sind, ist Letztere heute praktisch verlassen worden. Die Hämofiltration ist besser für die Elimination großer Moleküle geeignet, während die Hämodialyse kleine Moleküle viel effizienter entfernt. – Typische Indikationen (für die HD) sind schwere Intoxikationen mit Lithium, Salizylaten, Theophyllin, Phenobarbital, Chloralhydrat, Methanol, Äthylenglykol und Äthanol (s. Spezialkapitel). Andere Maßnahmen • Extrakorporale Verfahren: Bei schwerer vergiftungsbedingter Beeinträchtigung des Kreislaufs und der Oxygenierung muss im Einzelfall geprüft werden, ob invasive unterstützende Maßnahmen wie intraaortale Ballonpumpe, Herz-Lungen-Maschine oder extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO) zur Anwendung kommen sollen, da bei Vergiftungen in den meisten Fällen eine gute Reversibilität der Symptome besteht. • Antidottherapie: s. Spezialkapitel. Das Sortiment der verfügbaren alten und neuen Antidote wird durch die Toxikologischen Informationszentren ständig überwacht und auf den neuesten Stand gebracht (Antidot-Liste). Deshalb im Zweifelsfall immer Nachfrage bei einem Tox-Zentrum (Telefonnummern s. Tab. 15.1). Bezüglich Antiseren gegen Schlangenbissvergiftungen existiert in der Schweiz das Netzwerk der Schweizerischen Antivenindepots (ANTIVENIN-CH), in Deutschland führt das Giftinformationszentrum München eine Liste der verfügbaren Antivenine (Tab. 15.1).

Überwachung und Kontrollmaßnahmen Die notwendige medizinische Überwachung ergibt sich aus dem Vergiftungsbild und aus möglichen Spätschäden. Daneben darf bei Unfällen, bei chronischen Vergiftungen und bei Suizidversuchen die Rezidivprophylaxe nicht außer Acht gelassen werden. Nach einem Suizidversuch ist eine psychiatrische Abklärung angezeigt. Patienten mit toxisch bedingten Psychosen müssen internistisch, nicht psychiatrisch betreut werden.

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Besondere Merkpunkte 50% der Anrufe beim Schweizerischen Toxikologischen Informationszentrum (STIZ) betreffen Giftunfälle von Kleinkindern. Zu deren Prävention gilt es deshalb zu beachten, dass Arzneimittel und Chemikalien gesichert aufbewahrt und vor deren Gebrauch Warnaufschriften und Gebrauchsanweisung sorgfältig gelesen und beachtet werden.

15.2 Schlafmittel und Tranquilizer Definition und Einteilung Häufigste Ursache von akuten Vergiftungen mit Arzneimitteln (meist Suizidversuche, evtl. akzidentelle Vergiftungen bei Kindern). Die Letalität ist bei früher Erkennung und Behandlung aber gering (< 1 %). Bezüglich der klinischen Gefährdung müssen zwei pharmakologische Gruppen unterschieden werden: • Barbiturate (v. a. Phenobarbital) sowie ähnlich wirkende Sedativa/Hypnotika (z. B. Chloralhydrat, Meprobamat, Methaqualon). • Benzodiazepine und die neuen Substanzen Zaleplon, Zolpidem, und Zopiclon, die heute als Tranquilizer und Schlafmittel zunehmend häufiger eingesetzt werden. Entsprechend ihrer Verschreibungshäufigkeit sind Benzodiazepine die häufigste Ursache von akuten Schlafmittelvergiftungen (v. a. Suizidversuche). Zu lebensgefährlicher Atemdepression kommt es praktisch nur bei Kombinationsvergiftungen mit anderen Sedativa/Hypnotika (z. B. Alkohol, Opioide) oder bei gleichzeitigen kardiopulmonalen Vorerkrankungen. Die akute Toxizität von Zolpidem und Zopiclon ist deutlich geringer als diejenige der kurz wirksamen Benzodiazepine Triazolam und Midazolam. Dies gilt aber nicht bei Kombinationsintoxikation mit anderen zentral dämpfenden Arzneimitteln, Alkohol oder Drogen (Gammahydroxybutyrat).

Pathophysiologie Barbiturate und Derivate. Die zentralnervöse Depression ist nur teilweise durch Aktivierung des neuroinhibitorischen GABAergen Neurotransmittersystems bedingt. Besonders gefährlich ist die Atemdepression. Barbiturate vermindern zudem die myo-

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Akute Vergiftungen

kardiale Kontraktilität und bewirken eine Vasodilatation und Blutdruckabfall (Schock). Chloralhydrat. Chloralhydrat (HWZ 4 min) wird durch die Alkoholdehydrogenase in der Leber rasch in den aktiven Metaboliten Trichlorethanol (HWZ 8 – 12 h) abgebaut. Trichlorethanol sensibilisiert das Myokard gegenüber Katecholaminen. Benzodiazepine, Zaleplon, Zolpidem, Zopiclon. Benzodiazepine und die neuen, mit den Benzodiazepinen chemisch nicht verwandten Substanzen Zolpidem und Zopiclon aktivieren selektiv das neuroinhibitorische GABAerge Transmittersystem. Sie haben aber am GABA-Benzodiazepin/Chloridkanal-Rezeptorkomplex nicht exakt dieselben Bindungsstellen. Trotzdem wirkt Flumazenil als spezifischer Antagonist für alle diese Wirkstoffe.

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Typische Krankheitszeichen

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15

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Barbiturate, Meprobamat, Methaqualon: kurz und lang wirksame Barbiturate verursachen qualitativ die gleichen Symptome. Unterschiedlich sind deren Beginn und Dauer. Maximale Wirkungen treten bei kurz wirksamen Substanzen nach 2 – 4 h und bei lang wirksamen nach 6 – 18 h auf. Das heute noch am häufigsten verwendete Phenobarbital hat eine Halbwertszeit von 44 – 144 h (Komadauer bis 3 Tage möglich). Schweregrad und Dauer der Symptome hängen auch von der Barbiturattoleranz des Patienten und einer evtl. zusätzlichen Einnahme von anderen Hypnotika (z. B. Alkohol) ab. – ZNS: Somnolenz, Dysarthrie, Ataxie, Nystagmus, Schwindel, Verwirrtheit, Sopor, Koma (vorerst mit, dann ohne Schmerzreaktionen), EEG-Veränderung (bis hin zur „Nulllinie“). Pupillen in Frühstadien eng, dann dilatiert, aber in der Regel auf Licht reagierend. – Atmung: Eine potenziell lebensgefährliche Atemdepression kann schon in frühen Komastadien auftreten. – Kreislauf: arterielle Hypotonie, Schock (hypovolämisch, neurogen, S. 26). – Haut: bullöse Hautläsionen (4 – 7% der Fälle) und Drucknekrosen bei komatösen Patienten (meist innerhalb 24 h). – Bewegungsapparat: Rhabdomyolyse. Methaqualon: Die atemdepressorische Wirkung von Methaqualon ist geringer als die der Barbiturate. Charakteristisch ist ein erhöhter Muskeltonus mit Hyperreflexie, klonischen Muskelzuckungen und evtl. Krampfzuständen.

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Chloralhydrat: Die akuten Vergiftungssymptome gleichen weitgehend jenen der Barbituratintoxikation. Speziell zu erwähnen sind die arrhythmogene Potenz toxischer Chloralhydrat-Dosen (supraventrikuläre und ventrikuläre Tachykardien, Kammerflimmern) und die schleimhautreizende Wirkung im Gastrointestinaltrakt (Ösophagitis, Gastritis, Magenschleimhautnekrosen und Perforationsgefahr). Benzodiazepine (BZD) – ZNS: Sedation, Somnolenz, Sehstörungen, Muskelhypotonie, Dysarthrie, Ataxie, Verwirrtheit, Koma, EEG-Veränderungen. Bei Koma mit fehlenden Schmerzreizen handelt es sich selten um eine reine BZD-Intoxikation. Gelegentlich (v. a. bei Kindern) kann eine Agitation auftreten (sog. paradoxe Reaktion). – Atemdepression mit Hypoventilation, Hypoxämie und respiratorischer Azidose ist bei Monointoxikationen selten. Ein akuter Atemstillstand kann bei zu rascher i. v. Verabreichung auftreten. – Kardiovaskulär: Hypotonie, Tachykardie, selten Bradykardie. Zaleplon, Zolpidem, Zopiclon – Zolpidem: Somnolenz bis Koma, EEG-Veränderungen, Atemdepression, Schwindel, Erbrechen, Tremor, Muskelzuckungen und Myoklonien, Diplopie, Abdominalschmerzen, Schluckstörungen. – Zopiclon: Somnolenz bis Koma, Amnesie, Ataxie, EEG-Veränderungen, Agitation, Bradyoder Tachykardie, Hypotonie, Erbrechen. Einzelberichte von AV-Block I. Grades, Hyperkaliämie, Hyperglykämie, Hyperbilirubinämie. – Zaleplon: Klinische Effekte vergleichbar mit denen von Zolpidem und Zopiclon.

Differenzialdiagnose Koma. In unklaren Fällen sollen andere Komaursachen möglichst rasch ausgeschlossen werden s. S. 439.

Notfalluntersuchung

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Glukose, Kreatinin, Kreatinkinase, Elektrolyte. Barbiturate und Benzodiazepine können qualitativ im Urin (Tox-Screening notfallmäßig) und quantitativ im Serum nachgewiesen werden. Nicht alle Benzodiazepine werden gleichermaßen erfasst (Labor anfragen!).

Schlafmittel und Tranquilizer

Therapie Barbiturate, leichte Fälle • Primäre Dekontamination: evtl. Gabe von Aktivkohle, • genügende Flüssigkeitszufuhr und kardiopulmonale Überwachung. Barbiturate, mittlere und schwere Fälle • Primäre Dekontamination: Aktivkohle innerhalb von 1 – 2 h nach Einnahme (Dosis S. 461). Bei sehr großen Tablettenmengen Magenspülung als Frühmaßnahme innerhalb von 1 h nach Einnahme (Technik S. 625). Bei Bewusstlosen immer intubieren. Spülwasser zur evtl. Untersuchung aufbewahren. Anschließend an Magenspülung Verabreichung von Aktivkohle. • Sicherstellen einer adäquaten Ventilation (Bronchialtoilette, Intubation, evtl. mechanische Beatmung) und Kreislauffunktion (Schockbekämpfung, S. 16). Bekämpfung einer Hypothermie (langsame Erwärmung!). Korrektur von Elektrolytstörungen und Azidose, gute Hydrierung. • Sekundäre Dekontamination: bei lang wirksamen Barbituraten (Phenobarbital) repetitive Gabe von Aktivkohle während ca. 3 Tagen. Die Alkalinisierung des Urins ist die Methode zweiter Wahl und kommt nur bei Phenobarbital infrage. Die zusätzliche Hämodialyse oder Hämoperfusion kommen nur bei Patienten mit Komagrad IV (fehlende Schmerzreaktion, keine Reflexe, zentrale Atemdepression und/oder Kreislaufstörung) mit fortschreitender klinischer Verschlechterung sowie bei Patienten mit Niereninsuffizienz und/ oder Leberzirrhose infrage. Kritische Plasmakonzentrationen: Phenobarbital > 430 µmol/l. Chloralhydrat • Primäre Dekontamination: wie bei Barbituratintoxikation (s. o.). – Kardiopulmonale Überwachung und Therapie: bei Arrhythmien oder Lidocain; bei Torsade de pointes Magnesiumsulfat (S. 44). • Sekundäre Dekontamination: Hämodialyse ist indiziert bei Trichloräthanolkonzentrationen im Plasma > 200 µmol/l und/oder bei rascher Verschlechterung des klinischen Zustandes trotz adäquater symptomatischer Therapie. Meprobamat, Methaqualon • Primäre Dekontamination: wie bei Barbituratintoxikation. Wegen verzögerter Magenentleerung und möglicher Klumpenbildung (Bezoar) ist die

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Magenspülung möglicherweise bis 12 h nach Vergiftung indiziert und sollte unter endoskopischer Kontrolle durchgeführt werden. Sekundäre Dekontamination: Die Wirksamkeit einer repetitiven Verabreichung von Aktivkohle ist unbekannt. Die forcierte Diurese ist wegen erhöhter Gefahr eines Lungenödems kontraindiziert. – Hämoperfusion: indiziert in schweren Fällen (Meprobamatkonzentration im Plasma > 450 µmol/l); Methaqualon ist wegen seines höheren Verteilungsvolumens für diese Eliminationstechnik weniger geeignet.

Benzodiazepine • Primäre Dekontamination: Bei gefährlichen Dosen bei noch asymptomatischen Patienten einmalige Verabreichung von Aktivkohle, sofern die Gabe ohne Aspirationsrisiko möglich ist (ist sehr selten nötig). Antidottherapie: Flumazenil • Spezifische 0,3 – 2,0 mg i. v. Bei reinen BZD-Intoxikationen erwacht der Patient innerhalb von 1 – 2 min. Wegen seiner kurzen HWZ (ca. 60 min) muss Flumazenil bei Intoxikationen mit lang wirksamen BZD wiederholt (alle 2 – 3 h) oder als Dauerinfusion verabreicht werden. Mit Flumazenil sind auch BZDbedingte Agitationszustände (paradoxe Reaktionen) reversibel. – Cave! Bei Kombinationsvergiftungen (v. a. mit trizyklischen Antidepressiva) können infolge Wegfall der neuroinhibitorischen Benzodiazepinwirkung Krampfanfälle auftreten (Therapie: intravenöse Benzodiazepine, z. B. Diazepam, Midazolam, Clonazepam, Lorazepam). Daher in diesen Fällen kein Flumazenil anwenden! Zaleplon, Zolpidem, Zopiclon • Primäre Dekontamination: wie Benzodiazepine (s. o.). • Spezifische Antidottherapie: wie Benzodiazepine (s. o.).

Überwachung und Kontrollmaßnahmen

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Herzrhythmus und Atmung möglichst fortlaufend überwachen (Lungenödem, Aspirationspneumonie?) bis zur eindeutigen Erholung. Blutdruck, ZVD und Urinmenge alle 30 – 60 min. Kalium alle 3 – 6 h, Kreatinkinase kontrollieren wegen möglicher Rhabdomyolyse.

466

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Akute Vergiftungen

Entzugssymptome: bei Barbituratabhängigkeit Angstzustände, Erregung, Verwirrtheit, Halluzinationen, Tremor, Ataxie und Hyperreflexie; bei Benzodiazepinabhängigkeit Angstzustände, Kopfschmerzen, Schlaflosigkeit, Zittern, Erbrechen, Erregung und evtl. Psychose. Nach Entzug von Benzodiazepinen, Zaleplon, Zolpidem und Zopiclon können vereinzelt Rebound-Insomnie und Konvulsionen auftreten. In der Rekonvaleszenzphase ist auf eine mögliche Suizidalität zu achten (s. S. 531).

15.3 Antidepressiva Definition und Einteilung

15

Zyklische Antidepressiva. Trizyklische (z. B. Amitriptylin, Desipramin, Doxepin, Imipramin, Trimipramin) und tetrazyklische (z. B. Maprotilin, Mianserin, Mirtazapin) Antidepressiva werden trotz der Einführung neuer Substanzklassen weiter breit eingesetzt. Lithiumsalze. Lithiumsalze werden vor allem zur Prophylaxe bei zyklischem (biphasischem) Verlauf von depressiven Psychosen eingesetzt. Andere Substanzklassen. Die folgenden Substanzen haben alle eine höhere therapeutische Breite als die zyklischen Antidepressiva und Lithiumsalze. • Selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSRI): Fluoxetin, Fluvoxamin, Paroxetin, Sertralin, Citalopram und Escitalopram. • Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer: Reboxetin. • Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer: Venlafaxin, Duloxetin. • Andere: Bupropion, Trazodon.

Pathophysiologie Zyklische Antidepressiva. Praktisch allen Substanzen gemeinsam ist eine verstärkte Wirkung von Monoaminen (Serotonin, Noradrenalin) an den zentralen Nervenendigungen und eine veränderte Funktion der zentralen Monoaminrezeptoren. Die klassischen trizyklischen Derivate blockieren cholinerge, H1-histaminerge, a1-adrenerge, serotonerge und GABAA-Rezeptoren und haben anticholinerge und kardiotoxische (chinidinähnliche) Wirkungen. Letztere sind bei Mianserin, Trazodon und bei den selektiven Wiederaufnahmehemmern gering. Mirtazapin hat noradrenerge und serotonerge Wirkung.

Lithiumsalze. Lithium vermag Natrium in den Körperflüssigkeiten zu ersetzen und beeinflusst dadurch die Erregbarkeit von Nervenzellen. Lithium hat eine geringe therapeutische Breite, es wird renal ausgeschieden. Eine Lithiumintoxikation tritt bei therapeutischer Dosierung vor allem bei kochsalzarmer Diät, Diuretikabehandlung, verminderter Flüssigkeitszufuhr, extrarenalen Natrium- und Flüssigkeitsverlusten (z. B. Diarrhö), interkurrenten Infektionen und Niereninsuffizienz auf. Selektive Reuptakehemmer (SSRI, Noradrenalin, Serotonin/Noradrenalin). Im Unterschied zu den zyklischen Antidepressiva hemmen die SSRI spezifisch die Wiederaufnahme von Serotonin und/oder Noradrenalin in die präsynaptischen Neurone. Damit ist deren Wirksamkeit an den postsynaptischen Rezeptoren verstärkt und verlängert. Andere. Bupropion hemmt den neuronalen Reuptake von Dopamin, Noradrenalin und (weniger) Serotonin. Trazodon hemmt die Wiederaufnahme von Serotonin und hat ausgeprägte Affinität zu a1-Adrenorezeptoren.

Typische Krankheitszeichen Zyklische Antidepressiva • ZNS: Mydriase, Sehstörungen, Sedation, Erregung, Halluzinationen, erhöhter Muskeltonus (gesteigerte Sehnenreflexe, Fußklonus, BabinskiReflex), Krampfanfälle, Koma (selten bei Mianserin, Mirtazapin und Trazodon), Atemdepression. • Kardiovaskulär: Tachykardie, EKG-Veränderungen (QT-Verlängerung, QRS-Verbreiterung, Veränderung der ST-Strecke und T-Welle), AV-Blockierungen, Bradykardie, ventrikuläre und supraventrikuläre Arrhythmien, arterielle Hypotonie, Schock, evtl. Herzstillstand. Die Kardiotoxizität von Mianserin, Mirtazapin und Trazodon ist relativ gering. • Weitere anticholinerge Symptome: Mundtrockenheit, Obstipation, evtl. Harnretention. Maprotilin, Mianserin, Mirtazapin und Trazodon haben nur geringe anticholinerge Aktivität. Lithiumsalze • Erbrechen, Diarrhö, Polyurie, Tremor, Schwindel, Sehstörungen, Ataxie, Muskelzuckungen, Rigidität, Hyperreflexie, Krampfanfälle, kardiale Arrhythmien, Kreislaufkollaps, Sopor, Koma. • Drei Situationen müssen bei der Lithiumvergiftung aufgrund der pharmakokinetischen Eigenschaften unterschieden werden:

Antidepressiva

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– chronische Lithiumvergiftung (relative Überdosierung bei vorbehandeltem Patienten), – akute Lithiumvergiftung (akute Überdosis bei nicht mit Lithium vorbehandeltem Patienten), – Kombination von beidem (“acute-on-chronic”). Die chronische Lithiumvergiftung verläuft bei vergleichbaren Spiegeln (s. u.) schwerer als die akute. Lang anhaltend hohe Spiegel bergen das Risiko der (evtl. irreversiblen) zerebellären Toxizität.

Selektive Reuptakehemmer • Die selektiven Wiederaufnahmehemmer sind recht sichere Antidepressiva. Monointoxikationen führen kaum je zu Todesfällen. Sie haben eine deutlich geringere Kardiotoxizität als die zyklischen Antidepressiva und weniger anticholinerge Eigenschaften. • Überdosierung: Als Symptome bei Überdosierung treten Benommenheit, Somnolenz, Nausea, Erbrechen, erhöhte Leberwerte, Diarrhö, Tremor, leichte Hypo- oder Hypertension und mäßige Sinustachykardie oder seltener -bradykardie auf. Bei Citalopram, Fluvoxamin und Fluoxetin besteht das Risiko von generalisierten Krampfanfällen. SSRI können das QT-Intervall verlängern. Reboxetin verursacht sympathische Effekte (Tachykardie, Hypertonie). Venlafaxin produziert ein Vergiftungsbild, das demjenigen der trizyklischen Antidepressiva und dem der SSRI gleicht. Es treten anticholinerge Wirkungen neben Krampfanfällen und kardiotoxischen Effekten (Tachykardie, QRS-Verbreiterung, QT-Verlängerung) auf. • Bei Kombinationsvergiftungen mit zyklischen Antidepressiva und/oder Monoaminoxidasehemmern kann infolge Hyperstimulation der 5-HT1A-Rezeptoren ein Serotoninsyndrom auftreten. Es ist charakterisiert durch Hyperthermie, Tachykardie, Diarrhö, Agitation, Verwirrtheit und Delir (s. S. 457). In schweren Fällen kann es zusätzlich zu einer disseminierten intravaskulären Gerinnung, Rhabdomyolyse und akuter Niereninsuffizienz kommen. Andere • Bupropion: Tachykardie, Hypertonie, Krampfanfälle, Agitation und gastrointestinale Symptome, zudem ZNS-Depression, Halluzinationen, Delir und Tremor.

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Differenzialdiagnose Bei Koma unklarer Genese sollen andere Komaursachen möglichst rasch ausgeschlossen werden. Bei Krampfanfällen ist auch an Vergiftungen mit Neuroleptika, Antihistaminika, Theophyllin, Kokain, Mefenaminsäure, Salizylaten, Cholinesterasehemmern, Zyaniden und Kohlenwasserstoffen zu denken.

Notfalluntersuchung Diagnostik Zyklische Antidepressiva • EKG: Bei QRS-Verlängerung über 100 ms besteht erhöhte Gefahr für zerebrale Krampfanfälle und/ oder ventrikuläre Rhythmusstörungen. • Labor: Elektrolyte, Säure-Basen-Status. Plasmakonzentrationen korrelieren schlecht mit dem Schweregrad der Intoxikation. Lithiumsalze Identifikation der auslösenden Ursache (s. o.). Therapeutische Konzentration: 0,5 – 1,2 mmol/l. • Bei der chronischen Lithiumvergiftung korreliert die Konzentration gut mit dem Schweregrad: – milde Intoxikation: 1,2 – 2,0 mmol/l, – schwere Intoxikation: > 2,5 mmol/l, – potenziell letale Intoxikation: > 3 mmol/l. • Bei der akuten Lithiumvergiftung werden oft höhere Konzentrationen als bei der chronischen Form toleriert.

Therapie Zyklische Antidepressiva • Primäre Dekontamination: Die Magenspülung erhöht das Krampfpotenzial und sollte nur innerhalb 1 h nach schweren Intoxikationen und vorheriger Intubation durchgeführt werden. Für Präparate mit langer Verweildauer im Magen muss eine gastroskopisch kontrollierte Tablettenentfernung erwogen werden. In den meisten Fällen ist die Verabreichung von Aktivkohle genügend. In Spätfällen mit schweren Intoxikationen mit Retardpräparaten ist eine orthograde Darmspülung (s. S. 462) zu erwägen.

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15

Akute Vergiftungen

Spezielle Maßnahmen: – Bei ventrikulären Arrhythmien und/oder QRSVerbreiterung > 100 ms Alkalinisierung des Blutes mit Natriumbikarbonat (1 mmol/kg KG) als Bolus (Kurzinfusion) über 5 min, wiederholen bis Effekt eintritt (pH-Wert: 7,45 – 7,55 nicht überschreiten!). Evtl. zusätzlich Lidocain i. v. – Bei polymorpher Kammertachykardie mit verlängertem QT (Torsade de pointes) Magnesiumsulfat 2 g i. v. als einmalige Injektion, evtl. gefolgt von einer Dauerinfusion 0,6 – 4,8 mmol/h (s. S. 44). – Bei Bradyarrhythmien/AV-Block: provisorischer Schrittmacher. – Bei Krampfanfällen: Diazepam (5 – 10 mg langsam i. v.) oder ein anderes intravenöses Benzodiazepin; Azidose korrigieren (Natriumbikarbonat). – Bei Koma und Atemlähmung: Intubation und künstliche Beatmung. Hyperventilation zur Erhöhung des Blut-pH (7,45 – 7,50) nur, wenn gleichzeitig kein Natriumbikarbonat verabreicht wird (Gefahr der massiven Alkalose). – Periphere anticholinerge Symptome (z. B. Ileus) können mit Pyridostigmin 1 – 2 mg langsam i. v. unter kontinuierlicher EKG-Kontrolle antagonisiert werden. Physostigmin sollte wegen möglicher Verstärkung der Kardiotoxizität der zyklischen Antidepressiva (Bradykardie, Asystolie) nicht verabreicht werden.

Lithiumsalze • Behandlung der auslösenden Ursache (s. o.). • Primäre Dekontamination: möglichst frühzeitige Magenspülung. Verabreichung von Aktivkohle ist nicht wirksam, da Lithium nicht an Kohle bindet. Dagegen kann nach akuter Lithiumingestion die orale Verabreichung von 30 g des Kationenaustauschers Polystyrolsulfonat die Lithiumresorption vermindern (Cave! Hypokaliämie!). Bei gefährlichen Dosen, v. a. in Retardform, ist eine orthograde Darmspülung (s. S. 462) zu erwägen. • Spezielle Maßnahmen: Kontrolle und Ausgleich des Wasser- und Elektrolythaushaltes, insbesondere Infusion von 0,9 %iger NaCl-Lösung bis zur Normalisierung von Plasmanatrium und Urinvolumen. Forcierte Diurese und Diuretika sind unwirksam, Thiaziddiuretika kontraindiziert (Verzögerung der Lithiumausscheidung).

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Sekundäre Dekontamination: Therapie der Wahl ist die Hämodialyse. Sie ist indiziert: – in jedem Fall bei Lithiumkonzentration > 6 mmol/l, – bei Lithiumkonzentration > 4 mmol/l bei chronischer Lithiumintoxikation, – bei Lithiumkonzentration 2,5 – 4,0 mmol/l bei Patienten mit schweren neurologischen oder kardiovaskulären Symptomen, Niereninsuffizienz, – bei Lithiumkonzentration < 2,5 mmol/l ist die Hämodialyse nur indiziert bei Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz, bei weiter ansteigender Konzentration, oder wenn die Konzentration innerhalb 30 h nicht unter 1,0 mmol/l sinkt.

SSRI • Bei Monointoxikationen mit tiefen Dosen reicht eine klinische Überwachung aus. Bei höheren Dosen ist Aktivkohle indiziert. • Bei Kombinationsintoxikationen ist therapeutisch in der Regel die begleitende Noxe wegweisend. • Bei Krampfanfällen intravenöse Benzodiazepine. • Zur Behandlung eines Serotoninsyndroms werden neben Benzodiazepinen nichtselektive Serotonin-Rezeptor-Antagonisten (z. B. Cyproheptadin, Chlorpromazin, Olanzapin) und Betablocker (z. B. Propranolol) empfohlen.

Überwachung und Kontrollmaßnahmen

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Zyklische Antidepressiva: Eine kontinuierliche EKG-Überwachung ist bis 24 h nach Rückbildung der Vergiftungssymptome notwendig, um verzögert auftretende Rhythmusstörungen nicht zu verpassen. Lithiumsalze: wiederholte Kontrollen der Lithiumkonzentration. Stopp der Hämodialyse bei bleibendem Abfall der Konzentration auf < 1,0 mmol/l. Vor allem bei chronischer Lithiumintoxikation kommt es nach Abschluss der Hämodialyse typischerweise zu einem Wiederanstieg der Lithiumkonzentration (Rebound-Phänomen). Selektive Reuptakehemmer: Überwachung bis zur Rückbildung der klinischen Symptome.

Neuroleptika

15.4 Neuroleptika Definition und Einteilung

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Phenothiazine (z. B. Levomepromazin, Fluphenazin, Trifluoperazin), Thioxanthene (z. B. Chlorprothixen), Butyrophenone (z. B. Haloperidol, Pimozid), Benzepine (Clozapin, Olanzapin, Quetiapin, Clotiapin), Indole (z. B. Ziprasidon, Sertindol, Risperidon), Benzamide (z. B. Amisulprid), Chinoline (Aripiprazol), andere (Zotepin).

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grund (v. a. bei Phenothiazinen und Butyrophenonen). – Unter chronischer Neuroleptikatherapie können zudem Akathisien (motorische Unruhe, Hyperaktivität, Schlafstörungen), parkinsonähnliche Störungen (Hypokinesie, Rigor und/ oder Tremor), tardive Dyskinesien und das gefürchtete maligne Neuroleptikasyndrom (Rigor, Tremor, Mutismus, Hyperthermie, Tachykardie, Hypertonie, Hyperreflexie, Kreislaufkollaps, Rhabdomyolyse) auftreten. Weitere Symptome: Hypothermie, periphere anticholinerge Symptome wie Mundtrockenheit, Mydriase (bei Olanzapin typisch Miose), Hautrötung, Tachykardie, Ileus, Harnverhalt.

Pathophysiologie

Differenzialdiagnose

Alle Neuroleptika hemmen mehr oder weniger ausgeprägt dopaminerge Rezeptoren (v. a. den Rezeptorsubtyp D2). Sie wirken in der Regel zentral dämpfend, seltener erregend, und induzieren in unterschiedlichem Ausmaß anticholinerge, extrapyramidale (v. a. Haloperidol) und kardiotoxische (v. a. Thioridazin) Wirkungen. Letztere gleichen den chinidinähnlichen Wirkungen der trizyklischen Antidepressiva und können sich schon bei therapeutischen Dosierungen in EKG-Veränderungen (z. B. Verlängerung der QT-Dauer, ST-Senkungen, Abflachung der T-Wellen) manifestieren.

Bei Koma unklarer Genese sollen andere Ursachen möglichst rasch ausgeschlossen werden. Bei Krampfanfällen ist auch an Vergiftungen mit Anticholinergika, trizyklischen Antidepressiva, Antihistaminika, Carbamazepin, Cholinesterasehemmern, Kokain, Kohlenwasserstoffen, Lithium, Mefenaminsäure, Salizylaten, Theophyllin und Zyaniden zu denken.

Typische Krankheitszeichen

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ZNS: Sedation, Sopor, Koma (v. a. Phenothiazine, Quetiapin, Clozapin) oder Erregung, Hyperaktivität, Hyperreflexie, Delirien, Konvulsionen (v. a. Thioxanthene und Haloperidol). Kardiovaskulär: orthostatische Hypotonie, seltener transiente Hypertonie (z. B. Chlorpromazin, Haloperidol, Trifluoperazin), kardiale Arrhythmien (Erregungsleitungsstörungen, ventrikuläre Tachykardien; v. a. Phenothiazine vom Thioridazintyp), Schock. Atmung: Eine schwere Atemdepression kommt praktisch nur bei Kombinationsvergiftungen mit Sedativa/Hypnotika vor. Extrapyramidale Reaktionen: Alle Reaktionsformen können schon bei therapeutischer Dosierung auftreten. Extrapyramidale Reaktionen sind bei atypischen Neuroleptika sehr selten. – Bei akuten Vergiftungen stehen die akuten Dyskinesien im Kopf-Hals-Bereich im Vorder-

Notfalluntersuchung EKG. QRS-Verbreiterung und QT-Verlängerung können auftreten. Labor. Elektrolyte, Säure-Basen-Status. Die Bestimmung von Neuroleptikakonzentrationen hat keine klinisch-therapeutischen Konsequenzen.

Therapie

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Primäre Dekontamination: Bei potenziell gefährlichen Dosen Verabreichung von Aktivkohle innerhalb der ersten Stunde. Magenspülung nur bei sehr großen Tablettenmengen in Erwägung ziehen. Spezielle Maßnahmen: – Kardiale Arrhythmien und/oder Krampfanfälle werden wie bei Vergiftungen mit zyklischen Antidepressiva behandelt (S. 468). Die Wirksamkeit einer Alkalinisierung des Blutes ist aber bei Neuroleptikavergiftungen wenig gesichert und beruht auf grundsätzlichen Überlegungen.

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Akute Vergiftungen

– Blutdruckabfall: Infusion von Elektrolytlösung, Plasma oder Plasmaexpander. Die Wirksamkeit von Vasopressoren (z. B. Dopamin 2 – 5 µg/kg KG/min) ist umstritten. – Atemdepression: rechtzeitige Intubation und Beatmung. – Akute Dyskinesien: Biperiden 2,5 – 5 mg langsam i. v. oder i. m. bzw. 10 mg p. o. – Anticholinerge Symptome (periphere): Pyridostigmin 1 – 2 mg langsam i. v. Sekundäre Dekontamination: repetitive Verabreichung von Aktivkohle.

Überwachung und Kontrollmaßnahmen Asymptomatische Patienten sollen überwacht werden, bis die maximale Plasmakonzentration sicher überschritten ist. Symptomatische Patienten sind bis zum vollständigen Rückgang der Symptome zu überwachen. Bei kardialen Problemen ist eine EKGÜberwachung bis 24 h nach Rückbildung der Symptome angezeigt. Extrapyramidale Symptome treten typischerweise in der Phase abfallender Plasmaspiegel auf.

15.5 Analgetika Definition und Einteilung

15

Gefährlich sind vor allem hohe Dosen von Salizylaten und von Paracetamol (Acetaminophen) unter den NSAR (nichtsteroidale antiinflammatorische Substanzen, nichtsteroidale Entzündungshemmer), v. a. die Mefenaminsäure sowie die Gruppe der Morphinabkömmlinge und deren Ersatzpräparate (z. B. Pethidin). Gefährliche Opioidvergiftungen kommen v. a. bei Drogensüchtigen (Heroin) vor. Besonders bedrohlich sind Kombinationsvergiftungen (z. B. Methadon und Flunitrazepam). Überdosierungen von Opioidanalgetika kommen als Suizid bei medizinischem Personal und im Rahmen einer Schmerztherapie v. a. bei älteren Leuten und Kindern vor.

Pathophysiologie Salizylate. Die klinischen Komplikationen der Salizylatvergiftung sind einerseits durch direkte ZNSToxizität der Salizylate und andererseits durch die ausgeprägten metabolischen Störungen bedingt.

Paracetamol. Paracetamol wird in der Leber durch CYP2E1 zu dem reaktiven toxischen Metaboliten N-Acetyl-p-benzochinonimin (NAPQI) aktiviert, der durch Bindung an intrazelluläres Glutathion (GSH) inaktiviert wird. Die Hepatotoxizität von Paracetamol ist deshalb theoretisch erhöht bei Induktion von CYP2E1 (z. B. chronische Einnahme von Rifampicin, Äthanol u. a.) und/oder Verminderung der hepatozellulären GSH-Konzentration (z. B. chronischer Alkoholismus, Leberzirrhose, Malnutrition). Der Effekt der Induktion wird aber wahrscheinlich überschätzt. Das Antidot N-Acetylcystein ist eine Vorstufe von GSH, das im Unterschied zu GSH gut in die Leberzellen eindringt. NSAR. Nichtsteroidale Entzündungshemmer hemmen die Prostaglandinsynthese durch Inhibition einer (COX2) oder mehrerer Cyclooxygenasen. Ihre Toxizität beruht auf der Entkopplung der mitochondrialen oxidativen Phosphorylierung und der Hemmung der Prostaglandinsynthese. Opioide. Alle analgetisch wirksamen Opioide wirken als Agonisten an enkephalinergen Rezeptoren. Der Schweregrad einer Vergiftung hängt wesentlich von der Opiattoleranz (Gewöhnung bei chronischem Missbrauch) des Patienten ab.

Typische Krankheitszeichen Salizylate • Die metabolischen Störungen umfassen vor allem eine initiale respiratorische Alkalose (Hyperventilation), die rasch in eine metabolische Azidose mit erhöhter Anionenlücke (S. 209) übergeht, sowie Dehydratation, Elektrolytstörungen (z. B. Hyponatriämie oder Hypernatriämie, Hypokaliämie, Hypokalzämie), Hyperthermie, erniedrigte Prothrombinzeit und Hypo- oder Hyperglykämie. • Leichte Intoxikation: Tinnitus, Nausea, Erbrechen, Abdominalschmerzen, Hyperventilation, Lethargie. • Mittelschwere Intoxikation: zusätzlich Übererregbarkeit, Hörverlust, Desorientiertheit. • Schwere Intoxikation: zusätzlich Halluzinationen, Bewusstseinstrübung, Krampfanfälle, metabolische Azidose und Elektrolytstörungen, Lungenödem, selten Koma (v. a. bei Kindern). Paracetamol • Initialstadium (0 – 24 h nach Ingestion): Anorexie, Nausea, Erbrechen. Bei massiven Dosen und sehr hohen Plasmakonzentrationen (> 800 mg/l) sind auch Koma und Laktatazidose beschrieben wor-

Analgetika

• •

den, bevor sich ein Leberversagen etablieren konnte. Mittleres Stadium (24 – 48 h nach Ingestion): Anstieg der Transaminasen infolge Leberzellnekrosen, Nierenfunktionsstörung. „Leberstadium“ (1 – 4 Tage nach Ingestion): Zeichen der zunehmenden Leberinsuffizienz mit Erbrechen, Ikterus, Foetor hepaticus, Blutgerinnungsstörungen, flapping Tremor, Verwirrtheit, Lethargie, Koma (hepatische Enzephalopathie) und Tod im Leberversagen.

NSAR • Bei Überdosierung verursachen sie Abdominalbeschwerden, Koma, metabolische Azidose, Bradykardie, Hypotension, reversibles Nierenversagen, Konvulsionen und Apnoe. • Während die meisten NSAR verhältnismäßig wenig toxisch sind und diese Symptome erst bei massivster Überdosierung, die kaum je erreicht wird, auftreten, kann es bereits ab 3,5 g Mefenaminsäure zu Azidose, Konvulsionen und Koma kommen. Opioide • ZNS: enge, lichtstarre Pupillen (bei schwerer Hypoxie und Azidose: Mydriase), Somnolenz, Stupor, Koma (selten Krampfanfälle, v. a. bei Pethidin und Tramadol), Hypothermie. • Kardiovaskulär: Blutdruckabfall (via ZNS-Depression und Histaminfreisetzung), Schock. • Pulmonal: Atemdepression, toxisches Lungenödem (v. a. bei Heroin), Atemstillstand. • Muskulatur: Rhabdomyolyse infolge Drucknekrosen bei tiefem Koma.

Differenzialdiagnose Bei Koma unklarer Genese sollen andere Komaursachen möglichst rasch ausgeschlossen werden (s. S. 439). Zur Differenzialdiagnose der metabolischen Azidose bei Intoxikationen s. S. 207. Bei Krampfanfällen ist auch an Vergiftungen mit zyklischen Antidepressiva, Antihistaminika, Cholinesterasehemmern, Kohlenwasserstoffen, Lithium, Neuroleptika, Theophyllin und Zyaniden zu denken.

471

Tabelle 15.2 Einnahmemenge und Krankheitsverlauf bei Salizylaten. Überdosis (mg/kg KG)

Krankheitsverlauf

< 150

leicht, oft symptomlos

150 – 300

mittelschwer

300 – 500

schwer

> 500

potenziell letal

Notfallanamnese

• •

•

•

Salizylate: Aus der Einnahmemenge kann bei akuter Überdosierung der Krankheitsverlauf abgeschätzt werden (Tab. 15.2). Bei chronischer Intoxikation liegen die toxischen Dosen niedriger. Paracetamol: Der Schweregrad der Hepatotoxizität hängt von der Einnahmemenge ab. Minimale hepatotoxische Dosen liegen bei Lebergesunden zwischen 7,5 und 15 g. Potenziell letale Dosen werden zwischen 13 und 25 g angegeben. NSAR: Akute Intoxikationen mit NSAR verlaufen meistens leicht. Ausnahme: Im Gegensatz zu den übrigen NSAR sind bei Mefenaminsäure bereits bei Dosen ab 3,5 g eine metabolische Azidose und schwere Symptome wie Konvulsionen und Koma möglich. Opioide: Liegt eine Gewöhnung an Opioide vor?

Notfalluntersuchung Salizylate. Blutgasanalyse, Elektrolyte, Glukose, Prothrombinzeit, Salizylatkonzentration im Plasma. Paracetamol. Da die exakten Einnahmemengen oft nicht bekannt sind, hat die Plasmakonzentrationsbestimmung von Paracetamol eine wichtige prognostische Bedeutung. Das zur Abschätzung des Vergiftungsverlaufes nützliche Nomogramm ist in Abb. 15.2 dargestellt. Transaminasen und Quick/INR als Ausgangswert für den Verlauf. NSAR. Arterielle Blutgasanalysen bei sehr hohen Dosen; bei Mefenaminsäure immer bei Dosen > 3,5 g. Opioide. Atemfrequenz, Sauerstoffsättigung im arteriellen Blut.

Paracetamol-Plasmakonzentration (mmol/l)

10 000

1 mg/l = 6,62 mmol/l; 1 mmol/l = 0,151 mg/l

1000

potenziell hepatotoxisch

1000 100

subtoxisch

100 10 „treatment line“

10 0

4

8

12

20 24 16 Stunden nach Einnahme

Therapie Salizylate, leichte Fälle • Bei Einnahmemengen unter 150 mg/kg KG sind außer einer adäquaten Flüssigkeitszufuhr in der Regel keine besonderen Maßnahmen notwendig.

15

Salizylate, mittelschwere und schwere Fälle • Primäre Dekontamination: Da toxische Dosen von Salizylaten die Magenentleerung verzögern und einen Pylorospasmus hervorrufen können, kann eine Magenspülung bei schweren Vergiftungen noch später als eine Stunde nach Einnahme sinnvoll sein. Dies gilt auch, wenn magensaftresistente (enteric coated) Tabletten lange im Magen verweilen. In diesen Fällen ist eine endoskopisch kontrollierte Tablettenentfernung ratsam. Anschließend Aktivkohle verabreichen. • Spezielle Maßnahmen: Rehydrierung (Urinvolumen – Intravenöse > 2 ml/kg KG/h oder 100 – 200 ml/h bei Erwachsenen). Kontrolle und Ausgleich der Elektrolyte (v. a. Kalium). Korrektur der metabolischen Azidose mit Natriumbikarbonat bis BlutpH 7,4 (Cave! Hypokaliämie). – Alkalinisierung des Urins (pH 8,0 – 8,5). – Schweres Lungenödem: Intubation, Sauerstoff und Beatmung mit PEEP.

•

Paracetamol-Plasmakonzentration (mg/l)

Akute Vergiftungen

472

Abb. 15.2 Nomogramm zur Risikoabschätzung bei Intoxikationen mit Paracetamol. Mit einer Leberschdigung muss gerechnet werden, wenn die Serumkonzentration oberhalb einer Linie liegt, die 200 mg/l (1320 mol/l) bei 4 h und 50 mg/l (330 mol/l) bei 12 h nach Ingestion verbindet. Maßgebend fr die Therapie mit N-Acetylcystein ist die sog. „treatment line“, die 25% unter der potenziell hepatotoxischen Grenze liegt. Fr die Plasmakonzentration frher als 4 h nach Ingestion liefert das Nomogramm keine zuverlssigen Aussagen. Das Nomogramm gilt nur fr einmalige akute Ingestionen bei lebergesunden Personen und fr Zustnde ohne Induktion der Enzyme des oxidativen Metabolismus in der Leber (Cytochrom P450).

– Hypokalzämische Tetanie: 20 ml Kalziumglukonat 10 % i. v. – Krampfanfälle: Diazepam 5 – 10 mg i. v. oder anderes Benzodiazepin. – Hypoglykämie: zentralvenöse Gabe von 50 ml Glukose 50 %, gefolgt von Glukoseinfusionen nach Bedarf. Sekundäre Dekontamination: – Repetitive Verabreichung von Aktivkohle. – Hämodialyse: bei Plasmakonzentrationen > 500 mg/l (> 3,5 mmol/l) und Azidose (pH < 7,34), therapierefraktärer Azidurie und bei fehlender klinischer Besserung unter optimaler konservativer Therapie oder Niereninsuffizienz.

Paracetamol • Primäre Dekontamination: Verabreichung von Aktivkohle bei sehr hohen Dosen innerhalb 1 h nach Einnahme. • Antidottherapie mit N-Acetylcystein (NAC): NAC ist das Antidot der Wahl in allen Fällen mit Paracetamoleinnahmen > 7,5 g oder einer Plasmakonzentration von Paracetamol über der kritischen Grenzlinie („treatment line“ im Nomogramm, nur brauchbar bei akuter einmaliger Einnahme bei Patienten ohne hepatische Risikofaktoren) (Abb. 15.2). Die Therapie (oral oder i. v.) soll bei Verdacht auf Überdosierung sofort begonnen und später evtl. abgesetzt werden, wenn die Plas-

Atropin und Derivate

•

makonzentration nicht im toxischen Bereich liegt. – Intravenöse Therapie: N-Acetylcystein-Bolus von 140 mg/kg KG über 15 min, dann 70 mg/kg KG über 1 h 4-stündlich, 12 × wiederholen. Bei Präsentation < 10 h nach Einnahme kann auch das Schema nach Prescott verwendet werden: Bolus von 150 mg/kg KG über 15 min, dann 50 mg/kg KG über 4 h, gefolgt von 100 mg/kg KG über 16 h. – Orale Therapie: N-Acetylcystein als 5%ige Lösung in Getränken (z. B. Fruchtsaft) 140 mg/kg KG initial, dann 70 mg/kg KG 4-stündlich, 17 × wiederholen. Bei vorheriger Verabreichung von Aktivkohle sollte die NAC-Dosis um ca. 30% erhöht werden. Bei fortgeschrittenem Leberversagen Therapie des Coma hepaticum (S. 150). Frühzeitige Verlegung in ein Transplantationszentrum zur Evaluation einer Lebertransplantation. Die Verabreichung von N-Acetylcystein bei bereits eingetretenem Leberversagen verbessert die Prognose (gleiches Schema wie oben, aber fortgeführt bis zur Erholung, Transplantation oder Tod).

Nichtsteroidale Entzündungshemmer (NSAR) • Leichte Fälle: keine Dekontamination. • Schwere Fälle: Aktivkohle, evtl. Magenspülung innerhalb der ersten Stunde nach Ingestion, gefolgt von Aktivkohle p. o., Azidosekorrektur, symptomatische Therapie einschließlich intravenösem Benzodiazepin bei Konvulsionen (v. a. bei Intoxikationen mit Mefenaminsäure). Opioide • Primäre Dekontamination: Bei den seltenen oralen Vergiftungen genügt meist Aktivkohle allein. • Antidottherapie: Naloxon 0,4 – 2 mg langsam i. v. Wenn keine Besserung des Zustandes innerhalb von 2 – 3 min (Pupillenerweiterung, Bewusstseinsaufhellung, Normalisierung der Atmung) eintritt, wiederholte Verabreichung (evtl. Naloxoninfusion: 5 mg/h) bis zur Normalisierung des pCO2 im Blut. Cave! Die Wirkungsdauer einer Bolusinjektion von Naloxon beträgt lediglich 10 – 20 min, also kürzer als die Halbwertszeit der meisten Opioide. Es muss deshalb mit einem Wiederkehren der Intoxikationssymptome gerechnet werden. • Weitere Maßnahmen: – Hypotonie: Volumenersatz (entsprechend ZVD), positiv inotrope Substanzen. – Krampfanfälle: rasche Korrektur der Hypoxie.

473

– Rhabdomyolyse: adäquate Hydrierung und forcierte alkalische Diurese zur Verhinderung der Präzipitation von Myoglobin in den Nierentubuli. Weiteres s. S. 158. – Lungenödem: Intubation und mechanische Beatmung mit PEEP.

Überwachung und Kontrollmaßnahmen

• • • •

Salizylate: engmaschige Kontrollen des Säure-Basen-, Elektrolyt- und Flüssigkeitsstatus, allenfalls der Salizylatkonzentration im Serum. Paracetamol: ALAT, ASAT, Bilirubin und Prothrombinzeit initial und danach täglich für mindestens 3 Tage. Initial Paracetamolkonzentration (frühestens 4 h nach Ingestion). NSAR: klinische Überwachung, Kontrollen des Säure-Basen-, Elektrolyt- und Flüssigkeitshaushaltes. Opioide: Die Wirkungsdauer des Opioidantagonisten Naloxon ist kürzer als die Halbwertszeit der zu Intoxikationen führenden Opioide. Deshalb muss immer mit einem Wiederauftreten der Vergiftungssymptome nach Abklingen der Naloxonwirkung gerechnet werden. Entsprechend muss die Dauer der Überwachung angepasst werden. Je nach Abhängigkeitsgrad können in der Rekonvaleszenzphase Entzugssymptome auftreten (Angst, Unruhe, Tremor, Schlaflosigkeit, Tachykardie, Schwitzen, Erbrechen, Bauchkoliken u. a.). Entzugsbehandlung (Tab. 19.7, S. 544).

15.6 Atropin und Derivate Definition und Einteilung Atropinvergiftungen können iatrogen (akzidentelle Überdosierung) oder durch Einnahme von Belladonna-Alkaloiden (z. B. Tollkirsche [Atropa belladonna], Bilsenkraut [Hyoscyamus niger], Stechapfel [Datura stramonium], Engelstrompete [Datura suaveolens]) bedingt sein.

Pathophysiologie Atropin ist das Razemat von D- und L-Hyoscyamin. Es blockiert mit großer Selektivität die peripheren und zentralnervösen Muskarinrezeptoren. Atropin und Scopolamin (L-Hyoscin) penetrieren die BlutHirn-Schranke gut.

474

Akute Vergiftungen

Typische Krankheitszeichen Anticholinerges Syndrom. Mit steigender Dosierung entwickelt sich das typische anticholinerge Syndrom in etwa folgender Reihenfolge: • Hemmung der Speichel- und Schweißsekretion (Mundtrockenheit), Mydriase (keine Lichtreaktion!), Tachykardie, Akkommodationsstörungen, Sprachstörungen, Schluckbeschwerden, Ruhelosigkeit, Kopfschmerzen, heiße/trockene Haut (Hyperthermie), verminderte Darmperistaltik (Obstipation), Harnverhalt, Ataxie, Halluzinationen, Delirium, Krampfanfälle, Koma, Atemdepression.

•

ridostigmin die Blut-Hirn-Schranke nicht und eignen sich deshalb nicht zur Antagonisierung von zentralnervösen Atropinsymptomen. Kontraindikationen für Physostigmin s. S. 475. Sekundäre Dekontamination: keine.

Überwachung und Kontrollmaßnahmen Kontinuierliche EKG-Überwachung während 12 – 24 h. Häufige Kontrollen der Körpertemperatur, der Kreatinkinase (Rhabdomyolyse?) und der Nieren- und Leberfunktion.

15.7 H1-Antihistaminika Differenzialdiagnose Toxikologische Differenzialdiagnose des anticholinergen Syndroms: Antidepressiva, Neuroleptika, H1-Antihistaminika.

Therapie

•

15

•

•

Primäre Dekontamination: Verabreichung von Aktivkohle, evtl. wiederholt (langsame Freisetzung der Wirkstoffe aus pflanzlichem Material); Magenspülung (innerhalb der ersten Stunde) ist bei faserigem Pflanzenmaterial evtl. nicht effektiv (hier endoskopische Entfernung erwägen). Symptomatische Maßnahmen: – Stabilisierung von Atmung und Kreislauf, gute Hydrierung (Blasenkatheter!) und externe Kühlung bei Hyperthermie. – Bei Krampfanfällen oder Agitation Diazepam 5 – 10 mg langsam i. v. oder anderes intravenöses Benzodiazepin. – Alle Arzneimittel mit anticholinerger Wirkkomponente (v. a. Phenothiazine, H1-Antihistaminika, trizyklische Antidepressiva) müssen vermieden werden. Dies gilt insbesondere auch für Klasse-IA-Antiarrhythmika wie Chinidin und Disopyramid, die atropinähnliche Wirkungen auf Vorhöfe und AV-Knoten des Herzens haben. Antidottherapie: Physostigmin parenteral (Erwachsene 1 – 2 mg i. v. oder i. m.; Kinder 0,5 mg langsam i. v.) alle 15 – 20 min bis zum Verschwinden der gefährlichsten anticholinergen Symptome wie Koma, Arrhythmien, Halluzinationen, Hypertonie und/oder Krampfanfälle. Im Gegensatz zu Physostigmin penetrieren Neostigmin und Py-

Definition und Einteilung H1-Antihistaminika gehören den verschiedensten chemischen Stoffklassen an und haben ein weites Indikationsspektrum wie Allergien, Erkältungskrankheiten, Schlafstörungen, Erbrechen, Schwindel und Reisekrankheit.

Pathophysiologie Mit Ausnahme von einigen wenigen neueren Substanzen (z. B. Fexofenadin, Cetirizin, Loratadin) haben die meisten H1-Antihistaminika ausgeprägte anticholinerge und zentralnervös dämpfende Wirkungen. Bei Überdosierungen steht aber insbesondere bei Kindern oft eine ZNS-Stimulation im Vordergrund.

Typische Krankheitszeichen

•

• • •

ZNS: Somnolenz, Ataxie, Stupor, Koma oder (v. a. bei Kindern) Erregung, Hyperaktivität, Verwirrtheit, Halluzinationen, Hyperreflexie, tonisch-klonische Krämpfe; Mydriase (keine Lichtreaktion der Pupillen), Sehstörungen. Kardiovaskulär: Tachykardie, QT-Verlängerung, Extrasystolen, arterielle Hypo- oder Hypertonie. Gastrointestinaltrakt: Mundtrockenheit, Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö oder Obstipation. Weitere mögliche anticholinerge Symptome: Hautrötung, trockene Haut und Schleimhäute, Hyperthermie, Harnretention.

Digoxin, Digitalisglykoside

475

Differenzialdiagnose

15.8 Digoxin, Digitalisglykoside

Toxikologische Differenzialdiagnose von Koma (s. S. 457) und anticholinergem Syndrom (s. S. 474).

Definition und Einteilung

Therapie

• •

•

Primäre Dekontamination: Verabreichung von Aktivkohle, evtl. auch Magenspülung bei gefährlich hohen Dosen (z. B. Diphenhydramin > 750 mg) in Frühfällen (< 1 h). Antidottherapie: bei schweren anticholinergen Symptomen (z. B. arterieller Hypertonie, Arrhythmien, Halluzinationen, Delirien, Krampfanfälle, Koma) Physostigmin langsam i. v. (Erwachsene 1 – 2 mg, Kinder 0,5 mg). – Cave! Neostigmin oder Pyridostigmin antagonisieren nur die peripheren anticholinergen Symptome. – Physostigmin ist kontraindiziert bei Asthma, kardiovaskulären Krankheiten, Obstruktion des Gastrointestinal- und/oder Urogenitaltraktes. Symptomatische Maßnahmen: – Stabilisierung von Atmung und Kreislauf. – Bei Krampfanfällen Diazepam oder anderes Benzodiazepin i. v. (Diazepam: Erwachsene 5 – 10 mg, Kinder 0,25 – 0,4 mg/kg KG, wenn notwendig: Wiederholung alle 20 – 30 min; Cave! Additive Wirkung von Diazepam und Antihistaminika auf die Atemdepression). – Bei kardialen Rhythmusstörungen im Sinne von Torsade de Pointes: Magnesiumsulfat 2 g i. v. als einmalige Injektion. – Vermeidung von Arzneimitteln mit anticholinergen Wirkkomponenten (z. B. Phenothiazine, trizyklische Antidepressiva, Klasse-IA-Antiarrhythmika wie Chinidin und Disopyramid).

Überwachung und Kontrollmaßnahmen Bei schweren Intoxikationen kontinuierliche EKGÜberwachung während 12 – 24 h.

Intoxikationen mit Digitalisglykosiden kommen am häufigsten mit Digoxin, seltener mit Digitoxin und noch seltener mit digitalisglykosidhaltigen Pflanzen wie Fingerhut (Digitalis purpurea), Oleander (Nerium oleander, Thevetia peruviana) und Maiglöckchen (Convallaria majalis) vor.

Pathophysiologie Die toxischen Symptome sind direkte Folgen der übersteigerten pharmakodynamischen Wirkungen (Hemmung der Na+-K+-ATPase in Myokard, glatter Muskulatur und ZNS; Vagusstimulation). Sie treten bisweilen mit mehrstündiger Verzögerung auf. Risikofaktoren. Elektrolytstörungen (Hypokaliämie, Hyperkalzämie, Hypomagnesiämie), vorbestehende (v. a. koronare) Herzkrankheit, Niereninsuffizienz, gleichzeitige Verabreichung anderer Arzneimittel (z. B. Chinidin, Verapamil, Amiodaron, Propafenon, Diuretika).

Typische Krankheitszeichen

• •

• •

Gastrointestinaltrakt (50 – 60% aller Fälle): Appetitlosigkeit, Nausea, Erbrechen, Diarrhö. Herz (ca. 90% aller Fälle): Sinusbradykardie, AVBlockierungen I. – III. Grades, paroxysmale supraventrikuläre Tachykardie, Vorhofflimmern/-flattern, ventrikuläre Extrasystolen, Kammertachykardie u. a. Prinzipiell kann jede Art von Rhythmusstörung auftreten. Zentrales und peripheres Nervensystem (10 – 15% der Fälle): Kopfschmerzen, Müdigkeit, Schlaflosigkeit, Neuralgien, Farbsehstörungen, Halluzinationen. Empfindlichkeit auf Digoxin: Erwachsene mit Herzkrankheit sind empfindlicher als Kinder (Kinder sind oft erstaunlich tolerant gegenüber hohen Digoxindosen).

Differenzialdiagnose Andere Ursachen von endogenen und exogenen Herzrhythmusstörungen.

476

Akute Vergiftungen

Notfalluntersuchung Digoxin- bzw. Digitoxinkonzentration. Toxischer Bereich für Digoxin > 2,0 ng/ml (> 2,6 nmol/l), für Digitoxin > 25 ng/ml (> 32 nmol/l). Es besteht keine verlässliche Korrelation zwischen Plasmakonzentration und Schweregrad des Krankheitsverlaufs. Kalium. Das Auftreten einer Hyperkaliämie (Folge der Na+-K+-ATPase-Hemmung) ist Ausdruck der schweren Vergiftung und ein prognostisch schlechtes Zeichen.

Therapie

• • •

15

Primäre Dekontamination: Verabreichung von Aktivkohle, (bei Pflanzen evtl. endoskopische Entfernung). Sekundäre Dekontamination: repetitive Kohlegabe bei Intoxikationen mit Nerium oleander. Antidottherapie: Bei lebensbedrohlichen Rhythmusstörungen, die auf konventionelle Therapie nicht oder nur ungenügend ansprechen, oder intoxikationsbedingter Hyperkaliämie (Kalium > 5,0 mmol/l) ist die Verabreichung digoxinspezifischer Fab-Antikörper-Fragmente indiziert, ebenso bei chronischer Digitalisintoxikation mit Arrhythmien, signifikanten gastrointestinalen Symptomen, akutem Beginn von Bewusstseinsstörungen, Niereninsuffizienz. Bei Digoxinspiegeln ‡ 15 ng/ml zu irgendeiner Zeit oder ‡ 10 ng/ ml 6 h nach Ingestion (Cave! Spiegel können initial falsch hoch sein wegen kleinem Verteilungsvolumen während der Verteilungsphase) oder Ingestion von > 10 mg beim Erwachsenen (> 4 mg beim Kind) ist die Antidottherapie indiziert. Gewisse Autoren empfehlen heute bei Vorliegen von Risikofaktoren (Alter, Herzkrankheiten, AVBlock jeden Grades, Hyperkaliämie) auch ohne lebensbedrohliche Herzrhythmusstörungen eine frühzeitige prophylaktische Gabe von DigitalisFab (½ Dosis), um die Prognose zu verbessern. – Dosierung bei unbekannter Einnahmedosis: Leichtere Intoxikationen: 400 – 500 mg Fab (DigiFab) i. v. über 15 – 30 min. Wiederholung bis zum Verschwinden der Rhythmusstörungen. Schwere Intoxikationen (> 10 mg Glykosid, Hyperkaliämie, lebensbedrohliche Arrhythmien): 800 – 1000 mg Fab i. v. über 15 – 30 min. Wiederholung bis Therapieerfolg. Aus pharmakokinetischen Gründen schlagen manche Autoren vor, die Hälfte der so errechneten Dosis als Bolus, den Rest als Dauerinfusion zu verabreichen.

Eingenommene Dosis bekannt: Fab (mg) = 64 pro mg Digoxin, Fab (mg) = 80 pro mg Digitoxin. Glykosidkonzentration im Serum (CDig) bekannt: Fab (mg) = Digoxin CDig (nmol/l) × 0,35 × KG (kg), Fab (mg) = Digitoxin CDig (nmol/l) × 0,034 × KG (kg). Umrechnung: Digoxin 1 ng/ml = 1,267 nmol/l, Digitoxin 1 ng/ml = 1,307 nmol/l.

Überwachung und Kontrollmaßnahmen Nach erfolgreicher Therapie mit Fab-Antikörpern muss der Patient noch für 24 – 48 h auf der Intensivstation bezüglich Herzrhythmus (EKG-Monitor) überwacht werden.

Besondere Merkpunkte Nach Verabreichung von Fab-Antikörpern steigt die Digoxin- bzw. Digitoxingesamtkonzentration (freies und gebundenes) im Serum stark an, was jedoch ohne pathophysiologische Bedeutung ist. Falls notwendig, müssen dann freie Konzentrationen gemessen werden.

15.9 Theophyllin Definition und Einteilung Akute und chronische Intoxikationen. Es müssen akute und chronische (Überdosierung) Intoxikationen unterschieden werden: Bei der chronischen Überdosierung sind die Gewebe bereits vorgesättigt und es kommt bereits bei geringeren Dosen zu toxischen Manifestationen als bei der akuten, einmaligen Überdosis (v. a. Krampfanfälle).

Pathophysiologie Die toxischen Effekte sind weitgehend Folgen der Hemmung der Phosphodiesterase und des daraus resultierenden Katecholaminexzesses und/oder der intrazellulären Anreicherung von zyklischem Adenosinmonophosphat (cAMP). Im ZNS kommt es

Pestizide durch die Inhibition des Adenosinrezeptors zu Konvulsionen.

Bei Intoxikationen mit Retardpräparaten können toxische Symptome bis 24 h nach Einnahme auftreten. • Gastrointestinaltrakt: Nausea, Erbrechen, Diarrhö (v. a. bei akuten Intoxikationen). • ZNS: Zittern, Agitation, Krampfanfälle. Letztere können bei chronischen Intoxikationen unerwartet als Erstmanifestation auftreten. • Kardiovaskulär: Sinustachykardie, supraventrikuläre Tachykardien, Hypotonie, ventrikuläre Arrhythmien (v. a. bei vorbestehender Herzkrankheit).

Differenzialdiagnose Siehe Differenzialdiagnose (S. 396).

von

Therapie

•

Typische Krankheitszeichen

477

•

•

Primäre Dekontamination: bei akuten Intoxikationen frühzeitige (< 1 h) Verabreichung von Aktivkohle, evtl. vorher Magenspülung. Weitere Maßnahmen: – bei Erbrechen Metoclopramid (20 – 50 mg i. v.), – Krampfanfälle sind oft resistent auf Diazepam oder Phenytoin und machen evtl. eine Narkose erforderlich. Sekundäre Dekontamination: – repetitive Gabe von Aktivkohle, – Hämodialyse (oder Hämoperfusion) nach folgenden Richtlinien: akute Intoxikation > 440 µmol/l, chronische Intoxikation > 330 µmol/l, chronische Intoxikation bei über 60-jährigen Patienten, Patienten mit Herzoder Leberinsuffizienz, Krampfanfällen: > 220 µmol/l.

Krampfanfällen

Notfallanamnese Begleitmedikation. Theophyllin wird hepatisch vor allem durch CYP1A2 metabolisiert und unterliegt verschiedenen Interaktionen. Induktoren wie Phenytoin, Barbiturate, Zigarettenrauch, Rifampicin erhöhen die Clearance; Inhibitoren wie Ciprofloxacin, Erythromycin, Fluvoxamin oder Cimetidin vermindern sie und erhöhen das Intoxikationsrisiko.

Notfalluntersuchung Theophyllinkonzentration • Therapeutische Konzentration: 10 – 15 µg/ml (55 – 83 µmol/l). • Toxischer Bereich: > 20 µg/ml (> 110 µmol/l). • Schwere akute Intoxikationen: ab 80 – 100 µg/ml (440 – 550 µmol/l). • Chronische Intoxikationen: Bei chronischen Intoxikationen können schon bei 40 – 70 µg/ml (220 – 385 µmol/l) lebensgefährliche Arrhythmien auftreten. Krampfanfälle werden vereinzelt aber schon bei erheblich tieferen Konzentrationen gesehen. • Merke: Die Einnahme von 10 mg Theophyllin erhöht die Konzentration um ca. 2 µg/ml (11 µmol/l).

Überwachung und Kontrollmaßnahmen Kontinuierliche EKG-Überwachung bis die Konzentration von Theophyllin unter 20 µg/ml (110 µmol/l) abgesunken ist.

15.10 Pestizide Definition und Einteilung Akut am gefährlichsten sind die Cholinesterasehemmer (organische Phosphorsäureester, Carbamate). Chlorierte Kohlenwasserstoffe (z. B. DDT) akkumulieren im Fettgewebe und können zu schweren chronischen Intoxikationen führen. Bei den Pflanzenextrakten (z. B. Rotenon, Pyrethrin) beeinflussen die jeweiligen Lösungsmittel (z. B. Xylol) die Vergiftungssymptomatik stark. Synthetische Pyrethrinderivate (Pyrethroide) sind heute wegen ihrer geringen akuten Toxizität für den Menschen weit verbreitet (tödliche Dosis bei oraler Einnahme durch den Menschen > 1 g/kg KG). Diese Substanzen finden in der Regel als Insektizide ihren Einsatz.

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Akute Vergiftungen

Pathophysiologie Organische Phosphorsäureester (z. B. Parathion, Malathion). Sie bewirken eine irreversible Hemmung der Azetylcholinesterase und damit eine Tage bis Wochen andauernde Blockierung des endogenen Azetylcholinabbaus. Azetylcholin akkumuliert an den muskarinischen (peripher parasympathomimetischen) und nikotinischen (autonome Ganglien, motorische Muskelendplatten) Rezeptoren und in den cholinergen Synapsen im Gehirn. Die Giftresorption kann über Haut und Schleimhäute (gastroenteral, konjunktival, pulmonal [Spray]) erfolgen. Carbamate. Diese hemmen die Azetylcholinesterase reversibel. Im Vergleich zu den Organophosphaten ist die cholinerge Krise weniger stark und von kürzerer Dauer. Zudem penetrieren die Carbamate die Blut-Hirn-Schranke schlecht (geringe ZNSSymptome). Pyrethrinderivate, Pyrethroide. Sie verlängern die Aktivierung der spannungsabhängigen Natriumkanäle durch Bindung in deren offenem Zustand und führen dadurch zur Verlängerung der Depolarisation.

Typische Krankheitszeichen

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Cholinesterasehemmer. Die Symptome treten meist innerhalb von 12 h nach Vergiftung auf (bei hohen Dosen innerhalb Minuten). Bei einigen stark lipophilen Organophosphaten (z. B. Parathion, Malathion, Fenthion) kann die cholinerge Krise bis zu 48 h verzögert sein. • Muskarinische (cholinerge) Symptome: Miose, Tränenfluss, Rhinorrhö, Salivation, Erbrechen, Diarrhö, Harninkontinenz, Schwitzen, vermehrte Bronchialsekretion, Bronchokonstriktion, Lungenödem, Bradykardie und Blutdruckabfall, AVBlockierungen. • Nikotinische Symptome: Muskelfaszikulationen, Muskelschwäche, Paralyse, Dyspnoe, reflektorische Tachykardie und Blutdruckanstieg (sympathische Gegenregulation), QT-Verlängerung. • ZNS-Symptome: Angstzustände, Kopfschmerzen, Unruhe, Verwirrtheit, Sprachstörungen, Ataxie, tonisch-klonische Krämpfe, Atemdepression, Koma, kardiovaskulärer Kollaps. Der Schweregrad der Symptome hängt von der aufgenommenen Dosis ab.

Pyrethroide • Die Inhalation von Pyrethroiddämpfen verursacht eine Reizung der Schleimhäute des oberen Respirationstraktes. Bei Personen mit hyperreagiblem Bronchialsystem kann es zu asthmoiden Beschwerden bis hin zu einem akuten Asthmaanfall kommen.

Differenzialdiagnose Überdosierung von Cholinergika wie z. B. Neostigmin, Physostigmin und Pyridostigmin. Gewisse Pilzvergiftungen (muskarinhaltige Pilze wie Risspilze [Inocybe sp.] oder Trichterlinge [Clitocybe sp.]).

Notfallanamnese Mögliche Vergiftungssituationen und Expositionsquellen eruieren. Typisch sind die unsachgemäße Anwendung von Insektiziden bei der Insektenvertilgung in Beruf und Heim sowie Suizidversuche.

Notfalluntersuchung Cholinesterase. Am verlässlichsten bei Vergiftungen mit Cholinesterasehemmern ist die Erythrozytencholinesterase (= „echte“ Azetylcholinesterase). Diagnostisch ist die Bestimmung der Pseudocholinesterase (Butyrylcholinesterase) im Plasma ausreichend, hingegen ist sie zum Monitoring des Therapieerfolges ungeeignet, weil sie nicht reaktivierbar ist.

Therapie Cholinesterasehemmer • Primäre Dekontamination: – rasche Dekontamination: Kleider entfernen, Haut mit viel Wasser und Seife waschen, – nach oraler Einnahme möglichst rasch Magenspülung und Verabreichung von Aktivkohle (bis spätestens innerhalb 1 h nach Einnahme). Die Antidottherapie darf durch die Dekontamination nicht verzögert werden! • Antidottherapie: – Atropin 2 – 5 mg i. v. (Kinder 0,5 – 2 mg). Keine Zeit verlieren! Bei fehlendem Ansprechen Verdoppeln der Atropindosis i. v. alle 5 – 10 min bis zum Versiegen der Hypersekretion (trockene Schleimhäute). Einzelne Patienten brauchen

Kohlenmonoxid (CO) sehr hohe Dosen von Atropin (bis mehrere 100 mg in 24 h). – Bei Organophosphatvergiftungen können zusätzlich zur Atropintherapie Oxime verabreicht werden. Sie reaktivieren substanzabhängig bis maximal innerhalb der ersten 24 h die durch Organophosphate inaktivierte Azetylcholinesterase teilweise. Oxime dürfen aber nur als Ergänzung zur Atropintherapie verwendet werden, da sie vorübergehend selbst an die Cholinesterase binden. Oxime regenerieren v. a. die Azetylcholinesterase an den motorischen Muskelendplatten, wo Atropin nicht wirkt. – Obidoxim (Toxogonin): 250 mg i. v. als Infusion (Kinder 4 – 8 mg/kg KG). Erhaltungstherapie (solange Reaktivierbarkeit vorhanden) 750 mg/24 h (Kinder 10 – 20 mg/kg KG/24 h, max. 750 mg). – Pralidoxim (Contrathion, Protopam): 2 g i. v. als Infusion (Kinder 25 – 50 mg/kg KG) über 20 – 30 min. Erhaltungstherapie von 0,5 – 1 g/h i. v. (Kinder 10 – 25 mg/kg KG/h). – Cave! Bei Intoxikationen mit Carbamaten wird die Verabreichung von Oximen kontrovers beurteilt (reversible Enzymhemmung), bei der Carbarylvergiftung ist sie wegen der transienten Verstärkung der Cholinesterasehemmung kontraindiziert. • Weitere Maßnahmen: Freihalten der Atemwege! Wiederholtes Absaugen, evtl. Intubation und künstliche Beatmung, O2-Zufuhr; kardiovaskuläre Überwachung (EKG-Monitoring). Bei Torsade de pointes Magnesiumsulfat 2 g i. v. als einmalige Injektion, evtl. gefolgt von einer Dauerinfusion 0,6 – 4,8 mmol/h. • Sekundäre Dekontamination: Eine große randomisierte kontrollierte klinische Studie hat für die wiederholte Verabreichung von Aktivkohle nach Einnahme von Organophosphaten keinen Nutzen zeigen können (EG-B). Ein klinischer Nutzen der Hämoperfusion ist nicht bewiesen. Pyrethroide • Nach Exposition mit Pyrethroiden nur symptomatische Behandlung. Nach Einnahme einer potenziell letalen Dosis Magenspülung nach trachealer Intubation innerhalb 1 h nach Ingestion, Aktivkohle nach potenziell toxischen Dosen (EG-D). • Cave! Lösungsmittel können die Intoxikation mit pyrethroidhaltigen Insektiziden erheblich mitbeeinflussen.

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Überwachung und Kontrollmaßnahmen Cholinesterasehemmer. Die spontane Enzymregeneration im Nervensystem kann durch Bestimmung der Erythrozytenazetylcholinesterase oder der Pseudocholinesterase im Plasma abgeschätzt werden. Eine intensivmedizinische Überwachung ist bis mindestens 48 h nach der letzten Atropindosis angezeigt.

Besondere Merkpunkte Cave! Keine Anwendung von Morphinpräparaten oder Analoga (verstärkte Atemdepression); keine Neuroleptika (erhöhte Krampfbereitschaft) und keine Parasympathomimetika geben.

15.11 Kohlenmonoxid (CO) Definition und Einteilung CO-Vergiftungen bleiben trotz der Entgiftung des Leuchtgases und trotz der Einführung des Erdgases eine wichtige Ursache von letalen Intoxikationen. Gefährdet sind vor allem Risi