El arte del cambio: trastornos fobicos y obsesivos

BIBLIOTECA

DE

PSICOLOGÍA

GIORGIO N A R D O N E Y PAUL WATZLAWICK

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EL ARTE DEL CAMBIO

EL ARTE DEL CAMBIO

Por G. NARDONE y P. WATZLAWICK

Manual de terapia estratégica e hipnoterapia sin trance

BARCELONA

BARCELONA

EDITORIAL HERDER 1992

EDITORIAL 1992

HERDER

V e r s i ó n c a s t e l l a n a de A N T O N I O M A R T I N E Z R I U . de la obra de GIORGIO

NARDONE

y

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PAUL alle

WATZLAWICK.

Grazie,

Florencia

L'arte

dei

cambiamento.

1990

Lo que al final se estrecha antes ha de ser extenso. Lo que se debilita al principio debe estar fuerte. Lo que se derriba antes está en pie. El que quiera tomar debe empezar dando. Lao-tse,

©

©1992

1990

by

Editorial

G.E.F.,

Herder

S.r.i,

Firenze

S.A.,

Barcelona

P r o h i b i d a la

r e p r o d u c c i ó n t o t a l o parcial de esta o b r a , el a l m a c e n a m i e n t o en s i s t e m a i n f o r m á t i c o y la transmisión en cualquier forma o medio: electrónico, mecánico, por fotocopia, por registro o por otros métodos, así como la distribución de ejemplares mediante alquiler o préstamo p ú b l i c o s , sin el p e r m i s o p r e v i o y por e s c r i t o de l o s t i t u l a r e s del C o p y r i g h t .

ISBN

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84-254-1811-9

D E P Ó S I T O LEGAL: B. 40.16 7-1992

LIBERGRAF S.A. - C o n s t i t u c i ó n , 19 - 08014 B a r c e l o n a

P R I N T E D IN SPAIN

Tao Te King

ÍNDICE

Introducción

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Capítulo primero. Si quieres ver, aprende a obrar.

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Capítulo segundo. Las «herejías» del enfoque estratégico de la terapia: características generales de la terapia estratégica 1. Primera herejía 2. Segunda herejía 3. Tercera herejía 4. Cuarta herejía

33 34 37 40 47

Capítulo tercero. Breve historia evolutiva del enfoque estratégico. 1. Orígenes del enfoque estratégico de la terapia 2. La revolución sistémica en psicoterapia 3. De la terapia familiar a la terapia estratégica

53 53 57 64

Capítulo cuarto. La praxis clínica en terapia estratégica: proceso y procedimientos. 1. Primer contacto e iniciación de la relación terapéutica 2. Definición del problema 3. Acuerdo sobre los objetivos de la terapia 4. Individuación del sistema perceptivo-reactivo que mantiene el problema 5. Programación terapéutica y estrategias de cambio 5.1. Acciones y comunicación terapéuticas 5.1.1. Aprender a hablar el lenguaje del paciente 5.1.2. La reestructuración 5.1.3. Evitar las formas lingüísticas negativas. 5.1.4. El uso de la paradoja y la comunicación paradójica ... 5.1.5. Uso de la resistencia

71 74 76 78 80 82 85 85 88 94 96 100

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Índice 5.1.6. Uso de anécdotas, relatos y lenguaje metafórico 5.2. Prescripciones de comportamiento 5.2.1. Prescripciones directas 5.2.2. Prescripciones indirectas 5.2.3. Prescripciones paradójicas 6. Conclusión del tratamiento

102 105 106 107 108 111

Capítulo quinto. Dos modelos de tratamiento específico. 1. El tratamiento de los trastornos fóbicos. 1.1. El problema presentado 1.2. El protocolo del tratamiento 1.3. Eficacia y eficiencia del tratamiento 1.3.1. Muestra 1.3.2. Eficacia 1.3.3. Eficiencia 2. El tratamiento de los trastornos obsesivos 2 . 1 . El problema presentado 2.2. El protocolo del tratamiento 2.3. Eficacia y eficiencia del tratamiento 2 . 3 . 1 . Muestra 2.3.2. Eficacia 2.3.3. Eficiencia

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Capítulo sexto. 1. Caso 1: 2. Caso 2: 3. Caso 3:

145 146 150

Ejemplos de tratamiento no usual la terapia sin lugar de terapia reestructurar la importancia de ser hermanos la utilidad del error; la invención de la «fórmula mágica» 4. Caso 4: declarar el secreto turbador.

157 163

Capítulo séptimo. La investigación evaluadora 1. Criterios metodológicos 1.1. El concepto de eficacia de la terapia 1.2. El concepto de eficiencia de la terapia 2. Exposición de la investigación 2 . 1 . La muestra 2.2. Resultados 2.3. Reflexiones sobre los resultados

169 171 171 177 179 179 180 180

Bibliografía índice de autores índice

185 197 199

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analítico

INTRODUCCIÓN

Me complace escribir esta introducción a un libro que considero obra fundamental de aquella disciplina que en la actua¬ lidad se denomina terapia estratégica y que es el desarrollo moderno de un planteamiento sistémico y ericksoniano de la psicoterapia. Me complace igualmente haber contribuido a esta importante obra trabajando junto con Giorgio Nardone. Y no me ha complacido menos observar cómo este autor, partiendo de la formación sistémica recibida de colegas míos y de mí mismo, ha sabido desarrollar ideas y definir estrategias a menudo del todo originales, incorporando nuestro modelo sistémico a su trabajo personal. El libro es un verdadero y auténtico manual para un enfo¬ que estratégico de la psicoterapia, en el sentido de que ofrece una profunda y detallada exposición que se inicia con los pre¬ supuestos teóricos y los fundamentos epistemológicos de este modelo, continúa con una presentación sistemática de diver¬ sas estrategias que tienen por fin el cambio de las situaciones humanas y concluye con una rigurosa investigación evaluado¬ ra de los resultados obtenidos con la aplicación del modelo de terapia expuesto. Ello significa que esta obra no es un simple recetario cons¬ tituido por la descripción superficial de formularios dispuestos para uso de terapeutas, sino una compleja exposición tanto teórica como práctica de este nuevo enfoque de la solución de los problemas humanos. 9

Introducción

En concreto, el volumen se abre con mi ensayo introductorio al desarrollo moderno de la psicoterapia, al que sigue la definición de las características teóricas y prácticas que diferencian el planteamiento estratégico de las demás formas de psicoterapia. Ello se logra mediante la exposición de las cua¬ tro prerrogativas conceptuales fundamentales típicas de este modelo (las llamadas cuatro «herejías», porque no concuerdan con las presuntas «verdades» tradicionales de la psicoterapia): su base teórica sistémico-constructivista, su referen¬ cia a una teoría específica de la persistencia y del cambio y la consiguiente conceptualización referente a la formación y so¬ lución de los problemas humanos. El tercer capítulo presenta una panorámica históricoevolutiva que evidencia la matriz ericksoniana y sistémica de la terapia estratégica. Se delinean también aquí algunas di¬ ferenciaciones conceptuales presentes en la actualidad en las formulaciones efectuadas por los principales autores estra¬ tégicos. El más amplio de los capítulos, el cuarto, está dedicado a la exposición del «proceso» terapéutico usual desde el inicio hasta el final de la terapia, y a la explicitación de los «procedi¬ mientos» principales (estrategias) utilizados para desbloquear y resolver los problemas humanos. Esta explicitación no se limita a la simple descripción del proceso y de las estrategias de la terapia, sino que hace frente también a la demostración de su eficacia para el cambio del comportamiento y de las concepciones de las personas, y se remite asimismo a investi¬ gaciones, experimentos y ejemplos propios también de ám¬ bitos científicos así como de otros contextos distintos de la psicoterapia. En el capítulo siguiente se presentan dos protocolos, origi¬ nales e innovadores, de tratamiento específico, uno relativo a las formas graves de los trastornos fóbicos, el otro relativo a los trastornos de tipo obsesivo. Los dos tipos de tratamiento son expuestos de un modo sistemático mediante el análisis puntual de la terapia subdividida en cuatro estadios con ob¬ jetivos específicos por alcanzar y estrategias específicas or10

Introducción

denadas a la obtención de estos resultados. Ambos protocolos han demostrado en su aplicación una notable eficacia y una sorprendente eficiencia. Por ello representan dos ejemplos de cómo la terapia puede ser un rápido y bien programado viaje del que se procura prever, además del comienzo, los diferen¬ tes pasos sucesivos, el punto de llegada y la duración del viaje. Justamente lo contrario de lo que sucede en la concepción tradicional de la psicoterapia entendida como un viaje al vacío del que se conoce sólo el punto de partida, sin que sea posible prever ni las etapas del recorrido ni el punto de llegada, y mucho menos la duración del viaje. Tras la exposición de estos dos modelos de tratamiento específico, compuesto por una secuencia programada de ac¬ ciones prefijadas, que pone de relieve el carácter sistemático y la corrección metodológica del trabajo, se presentan, en el capítulo sexto, cuatro casos de tratamiento inusuales y simpᬠticos. Son ejemplos que muestran cómo, en el intento de ha¬ llar la solución focal de diversas situaciones problemáticas hu¬ manas, resulta indispensable, por parte del terapeuta, una síntesis personal entre la técnica sistemática, la inventiva y la elasticidad mental. Porque, a veces, el terapeuta debe, en orden a encontrar nuevas soluciones eficaces a un problema, romper con sus esquemas conceptuales y el propio sistema perceptivo y reac¬ tivo con relación al paciente, dejando de lado rápidamente las soluciones ineficaces que se habían intentado hasta aquel mo¬ mento. La exposición relativa a los aspectos prácticos del modelo, con miras a hacer evidente la diferencia sustancial entre el comportamiento del terapeuta que se remite a esta concep¬ ción y el que es propio de la figura tradicional del psicotera¬ peuta, sigue una analogía entre el enfoque estratégico de la terapia y el juego de ajedrez. Por ello, como sucede en un manual de ajedrez, primero se describen las reglas del juego y el procedimiento usual de la apertura. Luego se describe una serie de movimientos eficaces y de estrategias disponibles, a los que sigue la exposición de dos clases de jaque mate reali11

Introducción

Introducción

zable en unas pocas jugadas para partidas específicas. Por último, se proponen algunas partidas inusuales que demues¬ tran cómo en la interacción de movimientos y jugadas en con¬ tra el juego llega a hacerse extraordinariamente complejo y dotado de una gama inestimable de posibles tácticas de j u e g o . Pero gracias a esta analogía, se pone una vez más en evidencia que la terapia, al contrario del juego de ajedrez, es un juego cuya suma final no es cero, en el que no existe un vencedor y un vencido, sino que en él la partida acaba o con la victoria de ambos jugadores, terapeuta y paciente, o con la derrota con¬ junta de ambos. Esto lleva a pensar que cualquiera que sea el medio que el terapeuta pueda utilizar para ganar la partida, aun en el caso de que parezca deliberadamente manipulador, siempre recibe un valor ético profundo, porque su finalidad se ordena a una rápida y efectiva resolución de los problemas que sufre el paciente. Todo esto ayuda a despejar el campo de las frecuentes acusaciones que se dirigen a los terapeutas es¬ tratégicos, por parte de los psicoterapeutas tradicionales, de ser desleales manipuladores de personas. La obra se cierra con una cosa rara en nuestro sector de trabajo, esto es, con la presentación de una investigación valorativa, sistemática y rigurosa sobre los resultados de la apli¬ cación del modelo de terapia expuesto en una muestra abundante y diferenciada de sujetos por el espacio de dos años. Los datos muestran que este enfoque resulta decididamente eficaz, es decir, capaz de resolver efectivamente los proble¬ mas a los que se aplica; así como extremadamente eficiente, a saber, capaz de obtener tales resultados en tiempos muy re¬ ducidos respecto de los usuales empleados por los psicoterapeutas. Considero fundamental la lectura de este libro para to¬ dos aquellos profesionales interesados en la psicoterapia ba¬ sada en conceptos sistémicos y ericksonianos, pero pienso también que esta lectura es ciertamente deseable para todos aquellos que sienten interés por la educación y por la solución de los problemas humanos, porque, aun cuando se trata de una obra especializada, el libro es de lectura agradable y ac12

cesible, y las estrategias que en él se describen resultan aplica¬ bles no sólo a la psicoterapia, sino también a otros contextos interpersonales más usuales y no clínicos. Palo Alto, 1989

Paul Watzlawick

1 SI QUIERES VER, A P R E N D E A OBRAR

El título de este capítulo ha sido tomado de un ensayo del famoso cibernético Heinz von Foerster, quien lo considera su imperativo estético. Aunque postulado en un contexto di¬ ferente (Foerster 1973), expresa no obstante lo que considero que es un aspecto importante de la evolución de la terapia (la omisión del prefijo «psico» antepuesto a la palabra «terapia» no es un descuido, como pienso explicar a lo largo de mi exposición). No sé cómo puede haber surgido la idea exactamente con¬ traria al imperativo de Von Foerster —esto es, la idea de que para obrar de un modo diferente sea necesario antes aprender a ver el mundo de un modo diferente— y haya tomado luego un valor dogmático en nuestro campo. Por muy diferentes y hasta contradictorias entre sí como puedan ser las escuelas clásicas y las filosofías de la psicoterapia, una de las convic¬ ciones que comparten resueltamente es que el conocimiento del origen y del desarrollo de un problema en el pasado es la condición previa para su solución en el presente. Sin duda alguna, una de las motivaciones irresistibles para esta manera de ver reside en el hecho de que se halla impresa en el modelo del pensamiento y de la investigación científica lineal, un mo¬ delo al que cabe atribuir el vertiginoso progreso de la ciencia en los últimos trescientos años. Hasta mediados del siglo XX , eran relativamente pocos quienes ponían en duda la presunta validez definitiva de una 15

Si quieres ver, aprende a obrar

concepción científica del mundo basada en la causalidad es¬ trictamente determinista, lineal. Freud, por ejemplo, no vio motivo alguno para ponerla en duda. «Al menos en las más antiguas y maduras ciencias, exis¬ te incluso hoy día un sólido fundamento que se modifica y mejora, pero que no se destruye» (Freud 1964). Esta afirmación no reviste un mero interés histórico. Vista desde la perspectiva actual, nos hace conscientes del carácter evanes¬ cente de los paradigmas científicos, tanto si se ha leído como si no se ha leído a Kuhn (1970). Podría ingenuamente creerse que bastaría considerar la historia del siglo XX para no tener ninguna duda acerca de las consecuencias terribles producidas por la ilusión de haber ha¬ llado la verdad definitiva y, por tanto, la solución final. Pero la evolución en nuestro campo, normalmente con un retraso de una treintena de años, no ha llegado en modo alguno a comprobar esta misma afirmación. Innumerables horas de discusiones «científicas» y decenas de miles de páginas de li¬ bros y publicaciones se han malgastado constantemente para demostrar que, siendo el modo propio de ver la realidad el único justo y verdadero, todo aquel que vea la realidad de otro modo ha de estar necesariamente equivocado. Un buen ejemplo de este error lo constituye el libro de Edward Glover, Freud orJung? (1956), en el que este eminen¬ te autor emplea cerca de doscientas páginas para decir lo que podría ser dicho en una sola frase, esto es, que Jung estaba equivocado porque estaba en desacuerdo con Freud. Esto, cabalmente, es lo que Glover mismo afirma finalmente en la p. 190 de la versión italiana (1978): «Como hemos visto, la tendencia más consistente de la psicología jungiana es la negación de cualquier aspecto importante de la teoría freudiana.» Ciertamente, escribir un libro de este género de¬ bería ser considerado una pérdida de tiempo, a menos que el autor y sus lectores estén convencidos de que su punto de vista es el adecuado y que, por ello, cualquier otro es erróneo. Hay algo más que el desarrollo de nuestra profesión no debe hacernos descuidar. El supuesto dogmático de que el 16

Si quieres ver, aprende a obrar

descubrimiento de las causas reales del problema actual es una conditio sitie qua non para cambiar da origen a lo que Karl Popper ha llamado un enunciado que se autoinmuniza, es decir, una hipótesis que se legitima tanto con su cumpli¬ miento como con su fracaso, convirtiéndose por lo mismo en un enunciado no falsable. En términos prácticos, si el mejora¬ miento de un paciente es el resultado de lo que en la teoría clásica se llama insight, entonces ello constituye la prueba de la corrección de la hipótesis que anuncia que es necesario hallar en el inconsciente las causas reprimidas, olvidadas. Si el paciente no mejora, entonces ello es prueba de que la búsque¬ da de estas causas no se ha dirigido hacia el pasado con su¬ ficiente profundidad. La hipótesis vence en cualquier caso. Una consecuencia correlativa a la convicción de poseer la verdad última es la facilidad con la que quien lo cree puede refutar toda evidencia en contrario. El mecanismo que ello implica es bien conocido por los filósofos de la ciencia, pero no generalmente por los clínicos. Un buen ejemplo lo ofrece la recensión de un libro que trata de la terapia conductista de las fobias: la reseña culmina en la afirmación de que el autor del libro define las fobias «de un modo aceptable sólo por los teóricos del condicionamiento, pero que no satisface los cri¬ terios que exige la definición psiquiátrica de este trastorno. Por consiguiente, sus afirmaciones no pueden aplicarse a las fobias, sino a otras situaciones» (Salzman 1968, p. 476). La conclusión es inevitable: una fobia que mejora por efecto de la terapia conductista es, por esta razón, una no fobia. Se tiene la sensación de que tal vez parece más impor¬ tante salvar la teoría antes que al paciente, y vuelve a la mente el dicho de Hegel: «Si los hechos no se adecúan a la teoría, tanto peor para ellos» (Hegel era probablemente una mente excesivamente superior para no hacer una afirmación de este género más que en un tono irónico. Pero puedo equivocarme. El marxismo hegeliano, en verdad, la tomó trágicamente en serio). Por último, no podemos por más tiempo permitirnos per¬ manecer ciegos con relación a otro error epistemológico, como 17

Si quieres ver, aprende a obrar

Si quieres ver, aprende a obrar

lo habría llamado Gregory Bateson. Con demasiada frecuen¬ cia descubrimos que las limitaciones inherentes a una hipóte¬ sis dada son atribuibles al fenómeno que la hipótesis, se su¬ pone, debería aclarar. Por ejemplo, en el seno de la estructura de la teoría psicodinámica, la remoción del síntoma debería llevar necesariamente a la sustitución y al agravamiento del síntoma mismo, no porque esta complicación sea de alguna forma inherente a la naturaleza de la mente humana, sino porque se impone lógica y necesariamente a partir de las pre¬ misas de aquella teoría. En medio de tan complicados pensamientos también po¬ demos imaginar que somos presa de una fantasía desconcer¬ tante: si aquel hombrecillo verde de Marte llegase y nos pidie¬ ra que le explicásemos nuestras técnicas para provocar cam¬ bios en los hombres, y nosotros se las expusiéramos, ¿no se rascaría la cabeza (o su equivalente) por la incredulidad y nos preguntaría por qué se nos han ocurrido teorías tan compli¬ cadas, abstrusas y poco concluyentes, en vez de, y ante todo, investigar acerca de cómo sucede el cambio, en el hombre, de un modo natural y espontáneo y a partir de hechos co¬ tidianos? Quisiera por lo menos indicar algunos de los antece¬ sores históricos de aquella idea tan razonable y práctica que Von Foerster ha resumido tan acertadamente con su impera¬ tivo estético. Uno de ellos es Franz Alexander, a quien se debe el im¬ portante concepto de experiencia emocional correctiva; nos dice (Alexander y French 1946): «Durante el transcurso del tratamiento, no es necesario —ni tampoco posible— evocar todos los sentimientos que han sido reprimidos. Es posible alcanzar resultados terapéuticos sin que el paciente evoque todos los detalles importantes de su historia pasada; en reali¬ d a d , ha habido buenos resultados terapéuticos incluso en ca¬ sos en que no ha sido liberado a la superficie ni un solo recuer¬ do olvidado. Ferenczi y Rank fueron de los primeros en re¬ conocer este principio y aplicarlo en terapia. No obstante, la antigua convicción de que el paciente sufre con los recuerdos ha incidido y penetrado tan profundamente en la mente de los A

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analistas que incluso hoy día les es difícil a muchos reconocer que el paciente está sufriendo no tanto por los propios recuer¬ dos como por su incapacidad de hacer frente a los problemas reales del momento. Los acontecimientos del pasado han pre¬ parado, claro está, el camino a las dificultades del presente, pero toda reacción de la persona depende, en definitiva, de los modelos de conducta asumidos en el pasado.» Algo más adelante el autor afirma que «esta nueva ex¬ periencia correctiva pueden proporcionarla la relación de transferencia, las nuevas experiencias vitales o ambas causas a la vez» (Alexander y Frenen 1946, p. 22). Aunque Alexander atribuye una importancia mucho mayor a las experiencias del paciente en las situaciones de transferencia (porque éstas no son acontecimientos casuales, sino inducidos por el rechazo del analista a dejarse imponer un rol parental), es no obstante consciente de que es propiamente el mundo externo el que suministra aquellos acontecimientos casuales que pueden pro¬ vocar un cambio profundo y duradero. De hecho, en su Psychoanalysis and psychotherapy (Alexander 1956, p. 92), afir¬ ma específicamente que «estas intensas y reveladoras ex¬ periencias emocionales nos dan la clave para la comprensión de los resultados terapéuticos enigmáticos obtenidos en un tiempo considerablemente más breve de lo que es usual en psicoanálisis». En relación con esto, Alexander (Alexander y French 1946, p. 68-70) hace referencia al famoso relato de Victor Hugo sobre Jean Valjean, en Los miserables. Valjean, un criminal violento, tras su liberación después de una larga per¬ manencia en la cárcel que lo había vuelto todavía más brutal, es sorprendido robando los objetos de plata de la diócesis. Es conducido ante el obispo quien, en vez de tratarlo como a un ladrón, le pregunta con mucha amabilidad por qué ha olvida¬ do dos candeleras de plata que formaban parte del regalo que él le había hecho. Esta amabilidad cambia totalmente el modo de ver de Valjean. Todavía bajo el efecto de la turbación causada por la «reestructuración» de la situación operada por el obispo, Valjean encuentra a un muchacho, Gervais, que, 19

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j u g a n d o con sus monedas, pierde una pieza de cuarenta sous. Valjean pone el pie sobre la moneda impidiendo que Gervais la recupere. El muchacho llora, le pide desesperadamente que le devuelva su moneda y, al final, se va. Sólo entonces, a la luz de la generosidad del obispo, Valjean se da cuenta de cuan horrorosamente cruel es su comportamiento que sólo una ho¬ ra antes le habría parecido de lo más normal. Corre tras de Gervais, pero no llega a encontrarlo. Víctor Hugo explica: «Tuvo la vaga impresión de que la comprensión del obispo era el asalto más formidable que ja¬ más hubiera sufrido; que su dureza habría perdurado si hubie¬ se resistido a su clemencia; que si él hubiese cedido, habría debido renunciar al odio con el que las acciones de los demás habían llenado su alma durante tantos años y que tanto le gustaba; que esta vez debía vencer o quedar vencido y que una lucha, enorme y definitiva, había comenzado entre su maldad y la bondad de aquel hombre. Pero una cosa que antes ni sospechaba era cierta: que él no era ya el mismo hombre; todo había cambiado para él, y ya no estaba en su mano poder desembarazarse del hecho de que el obispo le había hablado y le había cogido la mano.» Debemos tener presente que Los miserables es una obra escrita en 1862, medio siglo antes de la aparición de la teoría psicoanalítica, y que sería algo ridículo afirmar que el obispo podría ser un simple analista precursor. Más bien, lo que Víc¬ tor Hugo muestra es la perenne experiencia humana del cam¬ bio profundo que emerge de la acción inesperada e imprevisi¬ ble de alguien. No sé si otro eminente psiquiatra y estudioso, Michael Balint, ha asumido explícitamente en su trabajo el concepto de Alexander sobre la experiencia emocional correctiva. No obstante, en su libro The basic fault (1968, p. 128-129), men¬ ciona el clásico «incidente» de la voltereta, que sirve de ex¬ celente ilustración de esta experiencia. Estaba él trabajando con una paciente, «una muchacha atractiva, vivaz, más bien coqueta, de unos treinta años, cuya principal inquietud era su incapacidad de llegar a un objetivo». Ello se debía, en parte, a 20

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un «temor e inseguridad paralizantes que le asaltaban cuando se hallaba en trance de exponerse a algún riesgo, como por ejemplo tomar una decisión». Balint describe cómo tras dos años de tratamiento psicoanalítico «se le dio la explicación de que aparentemente la cosa más importante para ella era man¬ tener una postura bien erguida, con los pies bien puestos so¬ bre el suelo. Como respuesta, ella dijo que nunca, desde su más tierna infancia, había sido capaz de hacer una voltereta, aun cuando, en el transcurso de su vida, hubiese intentado muchas veces hacerla. De modo que le dije: "¿Y ahora?" Entonces se levantó del diván y, con gran sorpresa suya, hizo una perfecta voltereta sin dificultad alguna. »Este hecho vino a ser una auténtica brecha. Siguieron muchos cambios, en su vida emocional, social y profesional, todos ellos en el sentido de una libertad y elasticidad mayores. Además, estuvo en condiciones de hacer frente a un examen profesional de especialización de gran dificultad, superándo¬ lo, se prometió y se casó.» Balint prosigue luego, por un par de páginas más, inten¬ tando demostrar que este repentino cambio significativo no estaba, pese a todo, en contradicción con su teoría de las relaciones objétales. «Quiero subrayar —concluye— que la satisfacción no ha sustituido a la interpretación, sino que se le ha añadido» (p. 134). La primera anomalía notable en la evolución de nuestra comprensión del cambio en el hombre tuvo lugar a partir de 1934, cuando Jean Piaget publicó su obra fundamental La construction du réel chez l'enfant, traducida posteriormente al castellano en 1965 con el título de La construcción de lo real en el niño. En esta obra demuestra Piaget, partiendo de obser¬ vaciones minuciosas, que el niño construye literalmente su realidad mediante acciones exploradoras, en lugar de formar¬ se una imagen del mundo mediante sus percepciones y luego actuar en consecuencia. Aquí sólo nos es posible referir aigunos de los pasos de su enorme y detallado trabajo ordenado a sostener esta tesis. En lo que Piaget denomina tercer estadio 21

Si quieres ver, aprende a obrar

del desarrollo del concepto de objeto, entre los tres y los seis meses de edad, «el niño comienza a asir aquello que ve, a llevarse ante los ojos los objetos que toca, en suma, a coor¬ dinar su universo visual con el táctil» (Piaget 1934; versión it. 1973, p. 13). Seguidamente, en el mismo capítulo, Piaget afirma que estas acciones llevan a un mayor grado de la supuesta perma¬ nencia del objeto. «El niño comienza a atribuir un grado más elevado de permanencia a las imágenes que se desvanecen, porque espera hallarlas de nuevo no sólo en el mismo lugar en que se habían quedado, sino también dentro de la extensión de su trayectoria (reacción al caer, prensión interrumpida, etc.). Pero, al comparar este estadio con los sucesivos, demos¬ tramos que esta permanencia queda exclusivamente conec¬ tada a la acción en curso y no implica todavía la idea de una permanencia sustancial independiente de la esfera de la activi¬ dad del organismo. Todo lo que el niño supone es que, si continúa girando la cabeza o bajándola, podrá ver cierta imagen que acaba de desaparecer, que bajando la mano en¬ contrará de nuevo la impresión táctil que poco antes ha ex¬ perimentado, etcétera.» Y de nuevo, algo después (p. 42-43): «En efecto, en este estadio, el niño no conoce el mecanismo de sus propias accio¬ nes y, por tanto, no las disocia de las mismas cosas; conoce sólo su esquema total e indiferenciado (que hemos denomi¬ nado esquema de asimilación) abarcando en un solo acto tan¬ to los datos de la percepción externa como las impresiones internas, que son de naturaleza afectiva y cinestésica, etc. »[...] El universo del niño es todavía sólo una totalidad de figuras que emergen de la nada en el momento de la acción, para volver a la nada en el momento en que la acción ha terminado. Se añade a ella sólo la circunstancia de que las imágenes persisten más tiempo que antes, porque el niño in¬ tenta hacer durar estas acciones por más tiempo que antes; al extenderlas, o bien redescubre las imágenes desvanecidas, o bien supone que se hallan a su disposición en la misma situa¬ ción en que comenzó la acción que se desarrolla.» 22

Si quieres ver, aprende a obrar

Difícilmente puede valorarse la importancia de los descu¬ brimientos de Piaget para nuestro trabajo. Con el desarrollo gradual de los resultados de sus investigaciones, Piaget de¬ muestra que no sólo la idea de un mundo «externo», indepen¬ diente de por sí, es consecuencia de acciones exploradoras, sino que lo es también el desarrollo de conceptos básicos co¬ mo la causalidad, el tiempo y hasta, como él dice, la elaboración del universo. Si así es, entonces, obviamente, diferen¬ tes acciones pueden llevar a la construcción de diferentes «realidades». Con todo, antes de llegar a este tema, es preciso hacer mención de alguna otra piedra miliar del camino evolu¬ tivo de la terapia. Puede parecer excesivamente rebuscado el que, para re¬ montarnos a este punto, vuelva yo a la época en que Blaise Pascal, en su Pensée 223, desarrolló aquella argumentación pie hoy se conoce como la apuesta de Pascal. Resulta intere¬ sante para nosotros, los terapeutas, porque, aunque su formu¬ lación es teológica, trata de un problema muy cercano a nues¬ tro campo. Pascal examina la antigua pregunta de cómo un no creyente puede llegar, por sí mismo o a través de sí mismo, a la fe. La sugerencia es interesante: compórtate como si ya fueras creyente, por ejemplo, rezando, usando agua bendita, recibiendo los sacramentos y cosas parecidas. La fe seguirá por causa de estas acciones. Y porque hay al menos una pro¬ babilidad de que Dios exista, para no hablar de los potenciales beneficios (paz del alma y salvación final), el riesgo en este juego es pequeño. «¿Qué pierdes en ello?», pregunta retóri¬ camente. La apuesta de Pascal fue origen de innumerables interpre¬ taciones, especulaciones y tratados. Séame permitido men¬ cionar uno. En su fascinante libro Ulysses and the sirens, el filósofo noruego Jon Elster (1979; versión it. 1983, p. 47-54) recoge el pensamiento de Pascal y lo lleva al extremo para poner en evidencia el hecho de que no se puede decidir creer en algo si no se olvida necesariamente la decisión: «La implicación de esta afirmación es que la decisión de creer se puede mantener 23

Si quieres ver, aprende a obrar

con éxito sólo si va acompañada de la decisión de olvidar, es decir, de la decisión de olvidar la decisión de creer. Esto, no obstante, es tan paradójico como la decisión de creer [...]. El procedimiento más eficaz sería iniciar un único proceso causal con el doble efecto de inducir a creer y de obligar a olvidar que esto haya comenzado alguna vez. Pedir ser hipnotizado es uno de estos mecanismos [...]» (p. 50). Este punto es crucial para mi tema. Olvidar a propósito es algo imposible. Pero otra cosa es hacer algo para que la razón, el impulso o la sugestión para esta acción venga del exterior, ya sea como resultado de un acontecimiento casual o de una acción deliberada o sugestión de otro; en otras palabras, por medio de la interacción comunicativa con otra persona. Llegados aquí debo tomar en consideración la evolución de la moderna terapia sistémica, que no pregunta ya «¿por qué el paciente correspondiente se comporta de esta manera extraña e irracional?», sino más bien «¿en qué clase de "siste¬ ma" humano este comportamiento asume su sentido y es, qui¬ zás, el único comportamiento posible?», y «¿qué tipo de so¬ lución ha intentado este "sistema" hasta el presente?» Pero estas consideraciones harían excesivo mi tratamiento. Me li¬ mito sólo a destacar que, en este momento, la terapia poco o nada tiene que ver con conceptos expresados por términos que comienzan con el prefijo «psico»: psicología, psicopatología, psicoterapia. Puesto que no es sólo la psykhe individual, monádica, lo que entra en juego, sino aquellas estructuras supraindividuales que nacen de la interacción entre indivi¬ duos. Lo que pretendo afirmar es el hecho de que, en su gran mayoría, los problemas que queremos resolver mediante el cambio no son problemas relacionados con las propiedades de los objetos o de las situaciones —la realidad de primer orden, como se ha propuesto llamarla (Watzlawick 1976; versión cast. 1989, p. 148-150)—, sino únicamente relacionados con el sig¬ nificado, el sentido y el valor que hemos llegado a atribuir a estos objetos o situaciones (su realidad de segundo orden). «No son las cosas en sí lo que nos preocupa, sino las opiniones

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que tenemos de las cosas», decía Epicteto hace unos 1900 años. Casi todos sabemos la respuesta a la pregunta sobre la diferencia que hay entre un optimista y un pesimista: de una botella en la que el vino llega hasta la mitad, el optimista dice que está medio llena; el pesimista, que está medio vacía. Una misma realidad de primer orden —una botella conteniendo vino—, pero dos realidades de segundo orden bastante di¬ ferentes que, en verdad, suponen dos mundos diversos. Desde este punto de vista, se puede decir que toda la te¬ rapia consiste en operar cambios en aquellas modalidades por cuyo medio las personas han construido su realidad de segun¬ do orden (realidad respecto de la cual están totalmente con¬ vencidos de que es la única verdadera). En la psicoterapia tradicional, se intenta llegar a este re¬ sultado mediante el uso del lenguaje indicativo, esto es, el lenguaje de la descripción, de la explicación, de la confron¬ tación, de la interpretación y demás. Éste es el lenguaje de la ciencia clásica y de la causalidad lineal. No obstante, este lenguaje no se presta muy bien a la descripción de los fenóme¬ nos no lineales, sistémicos (por ejemplo, las relaciones hu¬ manas); y aún se presta menos a la comunicación de nuevas experiencias y percepciones, para las que el pasado no pro¬ porciona posibilidad de comprensión y que se encuentran más allá de la construcción de la realidad de una persona deter¬ minada. ¿Y qué otro lenguaje existe? La respuesta nos la da, por ejemplo, George Spencer Brown (1973) en su libro Laws of form (Leyes de la forma), en el que, casi entre líneas, define el concepto de lenguaje imperativo. T o m a n d o la comuni¬ cación matemática como punto de partida, escribe (p. 77): «Puede ser provechoso en esta fase comprobar que la forma primaria de la comunicación matemática no es la descripción, sino la imposición. En este sentido se puede establecer una comparación con las "artes" prácticas, como la cocina, en la que el gusto de un dulce, aunque indescribible con palabras, puede ser comunicado al lector en forma de un conjunto de instrucciones que se denomina receta. La música es una forma

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artística similar: el c o m p o s i t o r no intenta ni tan siquiera d e s cribir el conjunto de s o n i d o s que tiene en su m e n t e , y m e n o s aún el conjunto de s e n t i m i e n t o s por su m e d i o i m a g i n a d o s , sino q u e escribe un conjunto de ó r d e n e s q u e , si el lector las p o n e en práctica, p u e d e n conducir al lector m i s m o a la repro¬ ducción de la e x p e r i e n c i a original del c o m p o s i t o r . » M á s a d e l a n t e (p. 78) el autor c o m e n t a el papel del lengua¬ je i m p e r a t i v o en la f o r m a c i ó n del científico: « H a s t a la ciencia n a t u r a l p a r e c e más d e p e n d i e n t e del i m p e r a t i v o de c u a n t o es¬ t a m o s d i s p u e s t o s a admitir. La iniciación del científico consis¬ te m e n o s en la lectura de t e x t o s a p r o p i a d o s que en la obedien¬ cia a ó r d e n e s c o m o "mira por el m i c r o s c o p i o " . P e r o no cae fuera de lo n o r m a l en un h o m b r e de ciencia el q u e , t r a s h a b e r m i r a d o por el m i c r o s c o p i o , describa a o t r o científico lo que ha visto y discuta con él y escriba r e s e ñ a s y textos con dicha descripción.» En otras p a l a b r a s , si l o g r a m o s m o t i v a r a alguien a q u e e m p r e n d a una acción, por sí m i s m a s i e m p r e p o s i b l e , p e r o q u e alguien no ha l l e v a d o a cabo p o r q u e en su realidad de segundo orden no veía ni s e n t i d o ni r a z ó n en c u m p l i r l a , e n t o n c e s a través de la misma realización de esta acción e x p e r i m e n t a r á algo que nunca explicación o i n t e r p r e t a c i ó n alguna habría po¬ dido inducirlo a ver o e x p e r i m e n t a r . Y con esto h e m o s llegado a H e i n z von F o e r s t e r y a su i m p e r a t i v o : Si quieres ver, aprende a obrar. Es inútil decir que es posible resistir e s f o r z a d a m e n t e a la exigencia de llevar a cabo una acción de este g é n e r o . Un ejemplo clásico lo c o n s t i t u y e n los c o n t e m p o r á n e o s de Ga¬ lileo, c u a n d o r e c h a z a n mirar por su t e l e s c o p i o , p o r q u e ellos sabían, aun sin mirar, que lo que él afirmaba ver no p o d í a q u e d a r c o m p r e n d i d o e n t r e los límites de su realidad de segun¬ do orden, esto es, el g e o c e n t r i s m o . R e c o r d e m o s : «Si los he¬ chos no se a d e c ú a n a la t e o r í a , t a n t o peor para ellos.» Para quien conozca la labor de M i l t o n E r i c k s o n , el con¬ cepto de lenguaje i m p e r a t i v o , si ya no la m i s m a d e s i g n a c i ó n , no r e p r e s e n t a nada n u e v o . En la s e g u n d a mitad de su carrera profesional, E r i c k s o n utilizó cada vez m á s , en o r d e n a lograr

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un cambio terapéutico, las prescripciones de comportamiento directo al margen de los estados de trance. Siendo como era un verdadero maestro en esquivar la resistencia, nos propor¬ cionó una regla importante: «Aprende y usa el lenguaje del paciente.» También esto representa un alejamiento radical de la psicología clásica, en la que buena parte del tiempo en los estadios iniciales del tratamiento se emplea en el intento de enseñar al paciente un nuevo «lenguaje», esto es, los concep¬ tos característicos de la escuela particular de terapia a la que se adhiere el terapeuta. Sólo cuando el paciente ha empezado a pensar en términos de esta epistemología, para verse a sí mismo, con sus problemas y su propia vida desde dicha pers¬ pectiva, puede alcanzar, desde el interior de esta estructura de trabajo, el cambio terapéutico. Es innecesario decir que este proceso puede exigir mucho tiempo. En la hipnoterapia, su¬ cede lo contrario: es el terapeuta quien aprende el lenguaje del paciente, su construcción de la realidad (como podemos llamarla hoy) y luego imparte sus sugestiones en este mismo lenguaje, minimizando así la resistencia (y el t i e m p o ) . Al margen de sus aplicaciones terapéuticas, el estudio del lenguaje imperativo tuvo sus orígenes en el trabajo del filóso¬ fo austríaco Ernst Mally. En su obra Grundgesetze des Sollens (Leyes fundamentales del deber) (1926), Mally desarrolló una teoría de los deseos y de los imperativos que denominó lógica «deóntica». Otra importante contribución al tema puede hallarse en los trabajos del filósofo británico John L. Austin (1962). En sus famosas conferencias de Harvard del año 1955, identificó una particular forma de comunicación que definió como «ac¬ tos lingüísticos performativos» (performative speech acts) o «enunciados performativos» (performative sentences). «El tér¬ mino performativo puede usarse según un amplio abanico de modos y construcciones, lo mismo que el término imperativo. El término deriva, naturalmente, de perform, el verbo que acompaña usualmente al sustantivo action, e indica que la emisión de una palabra es ella misma la realización de una 27

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acción, y no, como normalmente se considera, el simple decir algo» (Austin 1962; versión it. 1987, p. 6). Por ejemplo, si yo digo: «Me prometió que mañana me devolvería el libro», describo (en el lenguaje indicativo) una acción, un «acto oral» (speech act) que una persona lleva a cabo. Pero si digo: «Prometo que mañana te devolveré el libro», la afirmación «prometo» es ella misma la promesa, la acción. En la terminología de Austin, el primer ejemplo (la descripción) se define como una «constatación», mientras que el segundo es un acto verbal «ejecutivo». En la cuarta lección, Austin subraya la diferencia que existe entre las afirmaciones «yo corro» y «yo me excuso». La primera es la simple relación verbal de una acción; la segunda es ella misma la acción, es la excusa. Otros ejemplos tomados de la vida cotidiana pueden ser: «Tomo a esta mujer como legítima esposa», «bautizo esta nave con el nombre de Queen Elisabeth», «dejo en herencia este reloj a mi hermano». En todos estos y en otros innumera¬ bles análogos actos verbales, se alcanza un resultado concre¬ to, mientras que decir «está llegando el invierno» no hace que en realidad llegue el invierno. Naturalmente, para que un acto verbal «performativo» se realice y sea eficaz, deben darse en concreto muchas condiciones previas. Por ejemplo, engaños y mentiras del pasado pueden hacerme dudar de la promesa; la excusa no debe ofrecerse en un tono sarcástico, burlón; la ceremonia del bautismo de una nave debe constituir un pro¬ cedimiento aceptado por una determinada cultura. Pero si y cuando estas precondiciones se realizan, a través de la expre¬ sión performativa se crea literalmente una realidad, y quien¬ quiera que luego se refiriera a aquella nave como si se tratara de la Jósif Stalin recibiría la consideración propia de quien se aparta de la norma. Con estas consideraciones he apenas rozado la superficie del trabajo de Austin en esa área especializada de la lingüísti¬ ca, es decir, apenas he aludido a su idea acerca de «cómo hacer cosas con palabras». Espero, no obstante, que las citas reproducidas, a pesar de su brevedad, hayan mostrado su fer¬ tilidad e importancia para nuestro trabajo. 28

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De un efecto particularmente sorprendente para la mente humana son las denominadas «profecías que se autorrealizan», conocidas por los terapeutas no ortodoxos y los agentes de bolsa, pero no por aquellos que se dedican a las previsiones meteorológicas: efectos imaginados producen causas concre¬ tas; el futuro (no el pasado) determina el presente; la profecía del acontecimiento lleva a la realización de la profecía (Watzlawick 1981). Estoy convencido de que el lenguaje imperativo adquirirá un papel central en el ámbito de la estructura de las técnicas terapéuticas modernas. Naturalmente, siempre ha ocupado este lugar de relieve en la hipnoterapia. De hecho, ¿qué es una sugestión hipnótica sino un imperativo a comportarse «como si» algo hubiera adquirido realidad por el hecho de haber ejecutado la orden? Pero esto equivale a decir que los imperativos pueden literalmente construir realidades y que, igual que acontecimientos causales, pueden tener este efecto no sólo sobre las vidas humanas, sino también sobre cuanto se refiere a la evolución cósmica o biológica. Con relación a esto, muchísimo podría decirse sobre las cuestiones de autoorganización, o lo que Prigogine (1980) llama estructuras disipativas; pero se trata de un tema que supera los límites de mi compe¬ tencia y del espacio de este ensayo. Pero, ¿por qué existe una diferencia tan sustancial entre algo que se ha originado en mí mismo y un impulso que procede del exterior? Pueden darse diferentes respuestas, pero ninguna parece convincente. Que así es no es un secreto. Puede suceder que en nuestra propia vida creemos los mismos trastornos que nuestros denomi¬ nados pacientes crean en las suyas. Con todo, volviendo a Pascal, hay dos palabras en su nor¬ ma de comportamiento que merecen nuestra atención. «Com¬ pórtate como si ya fueras creyente.» Tales palabras muestran claramente la naturaleza por así decir ficticia de la parte inicial de esta tipología de intervenciones. Y es precisamente este carácter ficticio lo que provoca dudas. La objeción, no obs¬ tante, es que, aun cuando tales intervenciones puedan tener éxito, sus efectos no pueden ser duraderos. A fin de cuentas, 29

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se trata solamente de ficciones. Tarde o temprano, probable¬ mente lo segundo, habrán de enfrentarse con los duros hechos de la realidad y quedarán desbaratadas. He aquí la argumen¬ tación contraria: la idea de introducir una hipótesis «como si» dentro de una situación y llegar a resultados concretos no es en modo alguno reciente; se remonta por lo menos a 1911, cuando el filósofo alemán Hans Vaihinger publicó Die Philo¬ sophie des Als-Ob (La filosofía del como si). Si no hubiera existido el reconocimiento por parte de Al¬ fred Adler (y, en cierta medida, de Freud mismo) de la impor¬ tancia de estas ideas, su aplicación a nuestro campo podría ser denominada terapia del como si, o terapia de los «aconteci¬ mientos causales planificados». Lo que Vaihinger presenta en poco menos de ochocientas páginas es una asombrosa cantidad de ejemplos sacados de todas las diversas ramas de la ciencia y también de la vida cotidiana, que muestran que obramos siempre según pre¬ supuestos no probados y no probables que, no obstante, lle¬ van a resultados concretos, prácticos. No hay ni habrá nunca una prueba de que el hombre está verdaderamente dotado de libre albedrío y que, por tanto, es responsable de todas sus acciones. Sin embargo, no conozco sociedad, cultura o civilización alguna, pasada o actual, en la que los hombres no se conduz¬ can como si éste fuera el caso, porque sin dicho presupuesto práctico ficticio resultaría imposible el mismo orden social. La idea de la raíz cuadrada de -1 es totalmente ficticia. No sólo es intelectualmente inimaginable, sino que viola también los principios fundamentales de la aritmética; y sin embargo, ma¬ temáticos, físicos, ingenieros y programadores de ordena¬ dores y demás aceptan sin excesivas preocupaciones esta fic¬ ción en sus ecuaciones llegando a resultados muy concretos, como la moderna electrónica. Las reglas y los modelos de interacción que un terapeuta de familia o de sistemas cree que observa más bien son leídos por él en los fenómenos que observa: no son verdaderamente presentes. Y, sin embargo, poner en práctica la terapia como 30

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si estos modelos fueran existentes puede llevar a resultados concretos y rápidos. De esta manera, la pregunta no es ya «¿qué escuela terapéutica tiene razón?», sino «¿qué presupuesto de tipo como si produce mejores resultados concretos?» Quizás nos hallemos cercanos al declive del dogma. O quizás no. Con todo, se puede decir —a manera de modalidad prospectiva sobre la evolución de nuestro campo — que este modo de conceptualizar e intentar resolver los pro¬ blemas humanos va mereciendo cada vez mayor atención por cuanto las técnicas tradicionales de la resolución de problemas parecen haber llegado al límite de su utilidad. Estamos empezando a aplicar estos métodos también a las que pueden denominarse patologías específicas de los grandes sistemas. No parece totalmente utópico imaginar su apli¬ cación también a algunos de los problemas más acuciantes y amenazadores de nuestro planeta, como son el mantenimien¬ to de la paz, o la buena conservación de la biosfera. No obstante, estos intentos adolecen con frecuencia de los mismos errores fundamentales que son causa de la ruina del trabajo clínico, esto es, el supuesto de que, siendo los proble¬ mas de proporciones enormes, sólo una solución igualmente enorme y trascendente puede llegar a tener probabilidades de éxito. Lo real parece ser exactamente lo contrario. Si obser¬ vamos la historia de los últimos siglos, empezando por la Revolución francesa y hasta por la Inquisición, vemos que in¬ variablemente y sin excepciones las peores atrocidades han sido resultado directo de grandiosos y utópicos intentos de mejorar el mundo. Lo que Karl Popper llama la política de los pequeños pasos resulta inaceptable a los idealistas y a los ideólogos. Recordemos el aforismo que citaba a menudo Gre¬ gory Bateson: «Quien quiera hacer el bien debe hacerlo en los pequeños detalles. El bien general es la coartada de los pa¬ triotas, los políticos y los bribones.» Para convencernos, no hace falta más que observar a la naturaleza. Los grandes cambios son siempre catastróficos. 31

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La neguentropía (o a n o t r o p í a , c o m o mi a m i g o a t e n i e n s e G e o r g e Vassiliou prefiere l l a m a r l a para evitar la doble ne¬ gación) trabaja p a c i e n t e m e n t e , s i l e n c i o s a m e n t e , a p e q u e ñ o s p a s o s ; sin e m b a r g o , es la fuerza q u e c o m p o r t a la e v o l u c i ó n , la a u t o o r g a n i z a c i ó n y a la cada vez m a y o r c o m p l e j i d a d del u n i v e r s o . P i e n s o q u e si, c o m o t e r a p e u t a s , c o m e n z á r a m o s a c o n s i d e r a r n o s c o m o « s e r v i d o r e s de la n e g u e n t r o p í a » , desem¬ p e ñ a r í a m o s de un m o d o mejor n u e s t r a función, mejor de c u a n t o h e c e m o s c o m o p r e s u n t o s p e r f e c c i o n a d o r e s del m u n d o o g u r ú s . H e i n z von F o e r s t e r (1973) definió esta función en su imperativo ético: «Obra siempre de modo que aumentes el n ú m e r o de p o s i b i l i d a d e s de e l e c c i ó n . » H a c e m u c h o s siglos esta m i s m a m a n e r a de ver las cosas fue puesta de manifiesto en un fascinante r e l a t o : t r a s su m u e r t e , el sufí A b u B a k r Shibli a p a r e c i ó s e en s u e ñ o s a u n o de sus a m i g o s . « ¿ C ó m o te ha t r a t a d o D i o s ? » , p r e g u n t ó el a m i g o . El sufí r e s p o n d i ó : « A p e n a s e s t u v e ante su t r o n o , me p r e g u n t ó : "¿Sabes por qué te p e r d o n o ? " Y dije: "¿Por mis b u e n a s accion e s ? " P e r o Dios dijo: " N o , no por tus b u e n a s a c c i o n e s " . Pre¬ gunté e n t o n c e s y o : "¿Por mi a d o r a c i ó n s i n c e r a ? " Y D i o s dijo: " N o " . E n t o n c e s dije y o : " ¿ P o r causa de mis p e r e g r i n a c i o n e s y de mis viajes para alcanzar c o n o c i m i e n t o s e i l u m i n a r a los d e m á s ? " Y D i o s r e s p o n d i ó de n u e v o : " N o . Por n a d a de e s t o . " De m o d o que p r e g u n t é : " S e ñ o r , e n t o n c e s ¿por qué me h a b é i s p e r d o n a d o ? " Y r e s p o n d i ó D i o s : "Te a c u e r d a s que un gélido día de i n v i e r n o m i e n t r a s p a s e a b a s por las calles de B a g d a d viste un gatito h a m b r i e n t o que d e s e s p e r a d a m e n t e b u s c a b a p o n e r s e a c u b i e r t o del v i e n t o h e l a d o y tú tuviste p i e d a d de él, lo recogiste y lo pusiste bajo tu abrigo de pieles y lo llevaste a tu c a s a ? " "Sí — d i j e — , S e ñ o r , lo r e c u e r d o . " Y dijo D i o s : " P o r q u e t r a t a s t e bien aquel g a t o , A b u B a k r , por esto te he p e r d o n a d o " » (Schimmel 1983, p. 16).

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DE

LAS «HEREJÍAS» DEL E N F O Q U E E S T R A T É G I C O LA TERAPIA: CARACTERÍSTICAS G E N E R A L E S DE LA TERAPIA ESTRATÉGICA

«Regla de oro: no hay que juzgar a los hombres por sus opiniones, sino por lo que estas opiniones hacen de ellos.» G.C.

Lichtenberg, Libro de consolación

«El verdadero misterio del mundo es lo que se ve, no lo invisible.» O.

Wilde,

Aforismos

L l e g a d o s a este p u n t o , c r e e m o s que el lector t i e n e ya claro que c u a n t o e s t a m o s e x p r e s a n d o aquí e n t r a en directa colisión con el c o n c e p t o t r a d i c i o n a l de p s i c o t e r a p i a y que quien se remita a las ideas y p e r s p e c t i v a s t e ó r i c a s p r e s e n t a d a s no es mas que un v e r d a d e r o y a u t é n t i c o «hereje» r e s p e c t o de las teorías y las p r á c t i c a s clásicas en el c a m p o p s i c o t e r a p é u t i c o . Y b i e n ; t a m b i é n n o s o t r o s c r e e m o s que el p l a n t e a m i e n t o estratégico de la t e r a p i a de los t r a s t o r n o s p s í q u i c o s y de la conducta es una «herejía» con r e l a c i ó n a gran p a r t e de mo¬ delos de p s i c o t e r a p i a . Por ello, p a r e c e i n d i s p e n s a b l e , a n t e s de a d e n t r a r n o s en una exposición m á s d e t a l l a d a , t r a z a r n í t i d a m e n t e un m a p a de aquellos p u n t o s que c a r a c t e r i z a n a este p e n s a m i e n t o «heréti¬ co» con r e l a c i ó n a las o r t o d o x i a s t e ó r i c o - p r á c t i c a s p r e s e n t e s en el p a n o r a m a actual de la p s i c o t e r a p i a . 33

Las «herejías» del enfoque estratégico de la terapia

Primera herejía 1

1. Primera herejía «Para conocer la verdad es preciso imaginarse mi¬ les de falsedades. Porque, ¿qué es la verdad? Para la religión, es simplemente una opinión que pervive. Para la ciencia, es el último descubrimiento sensacional. Para el arte, nuestro último estado de ánimo.» O.

Wilde,

Aforismos

El t e r a p e u t a que enfoca los p r o b l e m a s h u m a n o s d e s d e la perspectiva estratégica p u e d e ser c o n s i d e r a d o , con r a z ó n , un «hereje» de la p s i c o t e r a p i a (hereje en el s e n t i d o e t i m o l ó g i c o del t é r m i n o , es decir, «aquel que tiene posibilidad de e l e g i r » ) , por c u a n t o no se deja e n c a r c e l a r ni por un m o d e l o rígido de i n t e r p r e t a c i ó n de la « n a t u r a l e z a h u m a n a » ni por una concep¬ ción m e t o d o l ó g i c a rígida y o r t o d o x a de la psicología y la psi¬ q u i a t r í a . El p l a n t e a m i e n t o e s t r a t é g i c o de la t e r a p i a , que se r e m i t e d i r e c t a m e n t e a la c o n c e p c i ó n filosófica m o d e r n a del c o n o c i m i e n t o constructivista (Bannister 1977; Elster 1979; Glaserfeld 1979, 1984; F o e r s t e r 1970, 1973, 1974, 1987; Kelly 1955; M a t u r a n a 1978; Piaget 1934, 1970, 1 9 7 1 ; Riedl 1980; S t o l z e n b e r g 1978; V á r e l a 1 9 7 5 , 1 9 7 9 ; W a z t l a w i c k 1 9 7 6 , 1 9 8 1 ) , se funda s o b r e la c o m p r o b a c i ó n de la i m p o s i b i l i d a d , por p a r t e de c u a l q u i e r ciencia, de ofrecer una explicación absolutamen¬ te « v e r d a d e r a » y «definitiva» de la realidad y s o b r e el h e c h o de que la realidad más bien está d e t e r m i n a d a por el p u n t o de o b s e r v a c i ó n del i n v e s t i g a d o r / s u j e t o . No existe una sola reali¬ dad, sino tantas r e a l i d a d e s c o m o p u n t o s de o b s e r v a c i ó n e ins¬ t r u m e n t o s e m p l e a d o s para o b s e r v a r . D e s d e esta p e r s p e c t i v a e p i s t e m o l ó g i c a , q u e d a refutado cualquier m o d e l o de interpre¬ tación y explicación en s e n t i d o absolutista de la n a t u r a l e z a del h o m b r e y de su c o m p o r t a m i e n t o , p u e s t o que c u a l q u i e r mo¬ d e l o de este tipo cae i n e v i t a b l e m e n t e en la t r a m p a de la « a u t o r r e f e r e n c i a » (atribuirse a sí m i s m o el n o m b r e , autojustificarse). En p a l a b r a s del e p i s t e m ó l o g o Karl P o p p e r , n i n g u n a teoría p u e d e darse su confirmación a sí m i s m a y por sus p r o 34

pios m e d i o s sin caer en la «no f a l s a b i l i d a d » . E s t e m i s m o autor, a d e m á s , e x p r e s a e l e g a n t e m e n t e con la definición de «teorías o e n u n c i a d o s a u t o i n m u n i z a n t e s » . el f e n ó m e n o relati¬ vo a los m o d e l o s t e ó r i c o s que se i n m u n i z a n de toda posibi¬ lidad de ser falsos. A s í , las t e o r í a s que s o n " a u t é n t i c o s s i s t e m a s c e r r a d o s o m n i c o m p r e n s i v o s , en cuyo s e n o p u e d e h a l l a r s e la explicación d e t o d o . P e r o j u s t a m e n t e por ello, estas t e o r í a s a s u m e n el p a p e l de c o n c e p c i o n e s «religiosas» y no el de mo¬ d e l o s d e c o n o c i m i e n t o científico. C o m o o b s e r v a b a B a t e s o n (1980), «la ciencia es un m o d o de percibir, o r g a n i z a r y dar sentido a las o b s e r v a c i o n e s c o n s t r u y e n d o t e o r í a s s u b j e t i v a s , cuyo valor no p u e d e ser definitivo». Las t e o r í a s han de ser, para el clínico, no v e r d a d e s irre¬ futables, sino hipótesis para r e l a c i o n a r s e con el m u n d o , pun¬ tos de vista p a r c i a l e s , útiles para describir y o r g a n i z a r los datos o b s e r v a b l e s , para r e p r o d u c i r a c o n t e c i m i e n t o s terapéuti¬ cos, p e r o que han de c o r r e g i r s e frente a los fracasos. A este respecto es útil r e c o r d a r que « p r e c i s a m e n t e de los p s i c ó l o g o s d e d i c a d o s al e s t u d i o de cómo c o n o c e m o s v i e n e la n o c i ó n de que los seres h u m a n o s , en c u a n t o " o r g a n i s m o s p e n s a n t e s " , no actúan d i r e c t a m e n t e s o b r e la r e a l i d a d que nos sale al p a s o , sino sobre las t r a n s f o r m a c i o n e s p e r c e p t i v a s que c o n s t i t u y e n su e x p e r i e n c i a del m u n d o . Por lo q u e , " c a t e g o r i z a c i o n e s " , "esquemas", "atribuciones", "inferencias", "heurísticas" y lenguajes c o n s t i t u y e n los s i s t e m a s de r e p r e s e n t a c i ó n por cuyo medio p o d e m o s realizar diversas c o n f i g u r a c i o n e s y expli¬ caciones del m u n d o . A la m a n e r a c o m o — a c é p t e s e el ejem¬ plo— un t e l e s c o p i o y un r a d i o t e l e s c o p i o ofrecen r e p r e s e n 1 . A e s t e r e s p e c t o , e s útil r e c o r d a r a l l e c t o r q u e « d e s d e teorema ciertamente

la e s p e r a n z a de que c u a l q u i e r s i s t e m a , lo s u f i c i e n t e m e n t e c o m p l e j o c o m o para incluir

la aritmética sea c a p a z d e ceder tan sólo

(o bien, c o m o ha demostrado Tarski, cualquier lenguaje de complejidad análoga). demostrar su del

a d i c i o n a l e s , que

el

demostrables metasistemas,

1931, c u a n d o G ó d e l publicó su f a m o s o

d e i n d e c i d i b i l i d a d , u t i l i z a n d o c o m o b a s e l o s Principia Mathematica, p o d e m o s a b a n d o n a r

exterior, sistema

consistencia dentro de basada original

en

su propia

axiomas,

no p u e d e

premisas,

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si se r e c u r r e a una u r d i m b r e m á s a m p l i a y c o n t i n u a n d o así en u n a s e r i e infinita de

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Mathematica.

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toda la c o l e c c i ó n y no p u e d e , ni d e b e por t a n t o , ser parte de la m i s m a » y Fisch.

6

1974; versión cast., 1 9 8 9 ,

p.

(Watzlawick,

44, nota 5).

35

Las «herejías» del enfoque estratégico de la terapia

taciones diversas de los mismos cuerpos celestes y de sus propiedades» (Selvini y otros autores 1988, p. 7). El pensamiento estratégico no se funda en una teoría que, describiendo la «naturaleza humana», prescriba en consecuencia conceptos de «sanidad» o «normalidad» comportamental y psíquica en oposición a los de la patología, como sucede con las teorías tradicionales de la psicoterapia. El pen¬ samiento estratégico más bien se interesa por la funcionalidad del comportamiento humano frente a los problemas de la existencia y de la convivencia entre individuos, en los mismos términos de percepción y relación que todo individuo vive consigo mismo, con los demás y con el mundo. No se interesa por los objetos/sujetos «en sí», sino por los objetos/sujetos «en relación», puesto que tenemos la convicción de que es imposible aislar a un sujeto de su contexto interactivo. Remitiéndonos a una famosa metáfora de Von Glasersfeld: ante una cerradura, lo que nos importa no es la cerradura «en sí», su naturaleza y su constitución intrínseca, sino únicamente hacernos con la llave que la abre. El foco de atención del terapeuta estratégico es la relación interdependiente que cada cual vive consigo mismo, con los demás y con el mundo. El objetivo es el buen funcionamiento de estas relaciones, no en términos generales y absolutos de normalidad, sino en términos de realidad totalmente perso¬ nal, diversa de individuo a individuo y de contexto a contexto. De modo que siempre se adapten las estrategias a la situa¬ ción y no la situación a las propias teorías. Por consiguiente, la «herejía» es el paso de los sistemas teóricos cerrados» a los sistemas teóricos «abiertos», del con¬ cepto de «verdad científica» al de «probabilidad»; de la «causalidad lineal» determinista a la «causalidad circular» elástica; de la «ortodoxia» a la «duda metódica». En otras palabras, a nuestro parecer, se pasa de la actitud fideísta del creyente a la actitud desengañada del investigador, en la con¬ vicción de que el criterio fundamental de validez y verificación de un modelo terapéutico no ha de ser su «arquitectura teóri¬ ca», o la «profundidad» de los análisis que manifiesta, sino su 36

Segunda herejía

valor heurístico y su capacidad de intervención real, medidos en términos de eficacia y eficiencia en la resolución de los problemas a los que se aplica.

2. Segunda herejía «El hombre es tan perfectible y tan corrompible que puede enloquecer por medio de la razón.» G.C.

Lichtenberg,

Libro de consolación

Desde esta perspectiva (segunda herejía), la tarea del terapeuta se centra no en el análisis de lo «profundo» y la búsqueda de las causas del problema hasta la extrapolación de las verdades escondidas, sino en cómo funciona y cómo se puede cambiar la situación de malestar de un sujeto, de una pareja o de una familia. El paso es de los contenidos a los procesos, y se trata de un sabercómo más que de un saber por qué. En otros términos, la función del terapeuta está en ayudar al paciente a resolver su problema y adquirir por medio de esta experiencia la capacidad de hacer frente de un modo idecuado a nuevos problemas que puedan salirle al paso más adelante. Primeramente se rompe el «hechizo», luego se enseña a la persona a construirse su propia capacidad personal de no re¬ caer en nuevos «hechizos» o sistemas de percepción y acción disfuncionales. Para ello, el interés específico va dirigido a estudios y teorías relativas al «cambio», a cómo éste puede acontecer espontáneamente y a cómo puede ser provocado deliberada¬ mente (Watzlawick y otros autores 1967; Watzlawick, Weakland y Fisch 1974). Por ello, se presta una atención particular a nuestra manera de percibir la realidad y a los aspectos prag¬ máticos de nuestra relación con dicha realidad, a cómo, me¬ diante estos procesos, se constituyen situaciones problemáti¬ cas y, por último, a cómo, mediante estos mismos procesos, es posible resolver tales situaciones problemáticas. 37

Las «herejías» del enfoque estratégico de la terapia

Se parte de la convicción de que el trastorno psíquico y comportamental está determinado por la percepción de la realidad propia del sujeto; es decir, por su punto de obser¬ vación que hace que perciba (o mejor, construya) una reali¬ dad ante la que él reacciona con una conducta disfuncional, también denominada «psicopatológica». La conducta disfun¬ cional, a menudo, es la mejor reacción que el sujeto cree que puede ejercer en una determinada situación. Ello significa que, con frecuencia, las «soluciones en¬ sayadas» mantienen o agravan precisamente el problema (Watzlawick, Weakland y Fisch, 1974). La intervención terapéutica está representada por el desplazamiento del punto de observación del sujeto, desde su rígida y disfuncional posición perceptivo-reactiva a una nueva perspectiva elástica, no rígida y con más posibilidades perceptivo-reactivas. (Vuelve ahora el «imperativo ético» constructivista de Von Foerster: «Obra siempre de modo que aumentes el número de posibilidades de elección.») El cambio de perspectiva produce un cambio en la percep¬ ción de la realidad que cambia la realidad misma, determinan¬ do, como consecuencia, el cambio de toda la situación y de las reacciones a ella. Todo esto significa hacer elástica, no ab¬ solutista, la percepción de los sujetos, de modo que se les coloca en condiciones de hacer frente a las situaciones proble¬ máticas sin rigidez y sin perseverar en el error. En otras pala¬ bras, el sujeto adquiere la capacidad de enfrentarse a un pro¬ blema recurriendo a todo un abanico de diversas posibles es¬ trategias resolutivas, comenzando con la aplicación de la que parece más idónea para cambiarla por otra si no funciona, hasta llegar a la aplicación de la solución al problema concre¬ to. Como sabía bien Nietzsche, varias decenas de años atrás, «todo cuanto es absoluto pertenece a la patología», por lo que también una solución que en una ocasión ha demostrado ser; buena y resolutiva puede convertirse, aplicada a una nueva situación, en una verdadera complicación del problema. De hecho, el sistema perceptivo-reactivo rígido de una persona problemática se expresa a menudo en la obstinada perse38

Segunda herejía

verancia en utilizar una estrategia que aparentemente puede proporcionar la solución del problema, o que en el pasado ha funcionado en la resolución de un problema similar, pero que, en la situación actual, funciona como auténtico y verdadero regenerador del problema mismo. O bien sucede que este sistema perceptivo-reactivo se ex¬ presa recurriendo a una o varias «soluciones buenas» que se aplican indistintamente a diversos problemas, con el evidente insultado de que los problemas no se solucionan y aun se complican por la creciente desconfianza en la posibilidad de modificar la situación. Puede parecer extraño y paradójico pero, a menudo, los esfuerzos para cambiar no hacen más que mantener inmutable la situación, o por lo menos reforzarla en su problematicidad. En ambos casos, la persona se conduce como el protagonista de la siguiente anécdota: «Un borracho busca bajo un farol la llave que ha perdido: un transeúnte caritativo se ofrece para ayudar al pobre achispado a encon¬ trar la llave perdida. Al cabo de un buen rato de buscar sin é x i t o alguno la llave bajo el farol, el señor compasivo, algo fastidiado, dirigiéndose al borracho le pregunta: "Pero, ¿está usted seguro de haberla perdido a q u í ? " Y el otro replica: "No, pero es que donde la he perdido está muy oscuro para buscarla"» (Nardone 1988, p. 154). «Las peores obras se han producido siempre con la mejor de las intenciones», decía Osear Wilde. Está claro, partiendo de cuanto hemos dicho hasta aquí, la primera acción terapéutica que debe hacerse es la rup¬ tura del sistema perceptivo-reactivo «rígido» del sujeto me¬ diante la ruptura del mecanismo retorcido de «soluciones en¬ sayadas» que mantienen el problema, y de la maraña de retro¬ acciones personales que se construyen a partir de ellas. Para luego llegar, después de este cambio, a una redefinición cog¬ noscitiva de la situación y de la experiencia. Y llegados aquí, en relación con los procedimientos y el proceso terapéuticos y/o de cambio, pasemos a una nueva «herejía» respecto de los puntos de vista de las ortodoxias teorico-prácticas en psicoterapia. 39

Si quieres ver, aprende a obrar

La neguentropía (o a n o t r o p í a , c o m o mi a m i g o a t e n i e n s e G e o r g e Vassiliou prefiere l l a m a r l a para evitar la doble ne¬ gación) trabaja p a c i e n t e m e n t e , s i l e n c i o s a m e n t e , a p e q u e ñ o s p a s o s ; sin e m b a r g o , es la fuerza q u e c o m p o r t a la e v o l u c i ó n , la a u t o o r g a n i z a c i ó n y a la cada vez m a y o r c o m p l e j i d a d del u n i v e r s o . P i e n s o q u e si, c o m o t e r a p e u t a s , c o m e n z á r a m o s a c o n s i d e r a r n o s c o m o « s e r v i d o r e s de la n e g u e n t r o p í a » , desem¬ p e ñ a r í a m o s de un m o d o mejor n u e s t r a función, mejor de c u a n t o h e c e m o s c o m o p r e s u n t o s p e r f e c c i o n a d o r e s del m u n d o o g u r ú s . H e i n z von F o e r s t e r (1973) definió esta función en su imperativo ético: «Obra siempre de modo que aumentes el n ú m e r o de p o s i b i l i d a d e s de e l e c c i ó n . » H a c e m u c h o s siglos esta m i s m a m a n e r a de ver las cosas fue puesta de manifiesto en un fascinante r e l a t o : t r a s su m u e r t e , el sufí A b u B a k r Shibli a p a r e c i ó s e en s u e ñ o s a u n o de sus a m i g o s . « ¿ C ó m o te ha t r a t a d o D i o s ? » , p r e g u n t ó el a m i g o . El sufí r e s p o n d i ó : « A p e n a s e s t u v e ante su t r o n o , me p r e g u n t ó : "¿Sabes por qué te p e r d o n o ? " Y dije: "¿Por mis b u e n a s accion e s ? " P e r o Dios dijo: " N o , no por tus b u e n a s a c c i o n e s " . Pre¬ gunté e n t o n c e s y o : "¿Por mi a d o r a c i ó n s i n c e r a ? " Y D i o s dijo: " N o " . E n t o n c e s dije y o : " ¿ P o r causa de mis p e r e g r i n a c i o n e s y de mis viajes para alcanzar c o n o c i m i e n t o s e i l u m i n a r a los d e m á s ? " Y D i o s r e s p o n d i ó de n u e v o : " N o . Por n a d a de e s t o . " De m o d o que p r e g u n t é : " S e ñ o r , e n t o n c e s ¿por qué me h a b é i s p e r d o n a d o ? " Y r e s p o n d i ó D i o s : "Te a c u e r d a s que un gélido día de i n v i e r n o m i e n t r a s p a s e a b a s por las calles de B a g d a d viste un gatito h a m b r i e n t o que d e s e s p e r a d a m e n t e b u s c a b a p o n e r s e a c u b i e r t o del v i e n t o h e l a d o y tú tuviste p i e d a d de él, |0 recogiste y lo pusiste bajo tu abrigo de pieles y lo llevaste a tu c a s a ? " "Sí — d i j e — , S e ñ o r , lo r e c u e r d o . " Y dijo D i o s : "Porque t r a t a s t e bien aquel g a t o , A b u B a k r , por esto te he p e r d o n a d o " » (Schimmel 1983, p. 16).

32

LAS «HEREJÍAS» DEL E N F O Q U E E S T R A T É G I C O DE LA TERAPIA: CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LA TERAPIA ESTRATÉGICA

«Regla de oro: no hay que juzgar a los hombres por sus opiniones, sino por lo que estas opiniones hacen de ellos.» G.C.

Lichtenberg, Libro de consolación

«El verdadero misterio del mundo es lo que se ve, no lo invisible.» O.

Wilde,

Aforismos

L l e g a d o s a este p u n t o , c r e e m o s que el lector t i e n e ya claro que c u a n t o e s t a m o s e x p r e s a n d o aquí e n t r a en directa colisión con el c o n c e p t o t r a d i c i o n a l de p s i c o t e r a p i a y que quien se remita a las ideas y p e r s p e c t i v a s t e ó r i c a s p r e s e n t a d a s no es más que un v e r d a d e r o y a u t é n t i c o «hereje» r e s p e c t o de las teorías y las p r á c t i c a s clásicas en el c a m p o p s i c o t e r a p é u t i c o . Y b i e n ; t a m b i é n n o s o t r o s c r e e m o s que el p l a n t e a m i e n t o estratégico de la t e r a p i a de los t r a s t o r n o s p s í q u i c o s y de la conducta es una «herejía» con r e l a c i ó n a gran p a r t e de mo¬ ledos de p s i c o t e r a p i a . Por ello, p a r e c e i n d i s p e n s a b l e , a n t e s de a d e n t r a r n o s en una exposición m á s d e t a l l a d a , t r a z a r n í t i d a m e n t e un m a p a de aquellos puntos que caracterizan a este pensamiento «heréti¬ co» con relación a las ortodoxias teórico-prácticas presentes en el p a n o r a m a actual de la p s i c o t e r a p i a .

33

Las «herejías» del enfoque estratégico de la terapia

Primera herejía 1

1. Primera herejía «Para conocer la verdad es preciso imaginarse mi¬ les de falsedades. Porque, ¿qué es la verdad? Para la religión, es simplemente una opinión que pervi¬ ve. Para la ciencia, es el último descubrimiento sensacional. Para el arte, nuestro último estado de ánimo.» O.

Wilde,

Aforismos

El t e r a p e u t a que enfoca los p r o b l e m a s h u m a n o s d e s d e la p e r s p e c t i v a estratégica p u e d e ser c o n s i d e r a d o , con r a z ó n , un «hereje» de la p s i c o t e r a p i a (hereje en el s e n t i d o e t i m o l ó g i c o del t é r m i n o , es decir, « a q u e l que tiene posibilidad de e l e g i r » ) , por c u a n t o no se deja e n c a r c e l a r ni por un m o d e l o rígido de i n t e r p r e t a c i ó n de la « n a t u r a l e z a h u m a n a » ni por una concep¬ ción m e t o d o l ó g i c a rígida y o r t o d o x a de la psicología y la psi¬ quiatría. El p l a n t e a m i e n t o e s t r a t é g i c o de la t e r a p i a , que se r e m i t e d i r e c t a m e n t e a la c o n c e p c i ó n filosófica m o d e r n a del c o n o c i m i e n t o constructivista ( B a n n i s t e r 1977; E l s t e r 1979; Glaserfeld 1979, 1984; F o e r s t e r 1970, 1973, 1974, 1987; Kelly 1955; M a t u r a n a 1978; Piaget 1934, 1970, 1 9 7 1 ; Riedl 1980; S t o l z e n b e r g 1978; V á r e l a 1 9 7 5 , 1 9 7 9 ; W a z t l a w i c k 1 9 7 6 , 1 9 8 1 ) , se funda s o b r e la c o m p r o b a c i ó n de la i m p o s i b i l i d a d , por p a r t e de c u a l q u i e r ciencia, de ofrecer una explicación a b s o l u t a m e n ¬ te « v e r d a d e r a » y «definitiva» de la realidad y s o b r e el h e c h o de que la r e a l i d a d más bien está d e t e r m i n a d a por el p u n t o de o b s e r v a c i ó n del i n v e s t i g a d o r / s u j e t o . No existe una sola realidad, sino tantas r e a l i d a d e s c o m o p u n t o s de o b s e r v a c i ó n e ins¬ t r u m e n t o s e m p l e a d o s para o b s e r v a r . D e s d e esta perspectiva e p i s t e m o l ó g i c a , q u e d a refutado c u a l q u i e r m o d e l o de interpre¬ tación y explicación en s e n t i d o absolutista de la n a t u r a l e z a del h o m b r e y de su c o m p o r t a m i e n t o , p u e s t o q u e c u a l q u i e r módelo de este tipo cae i n e v i t a b l e m e n t e en la t r a m p a de la « a u t o r r e f e r e n c i a » (atribuirse a sí m i s m o el n o m b r e , autojustificarse). En p a l a b r a s del e p i s t e m ó l o g o Karl P o p p e r , n i n g u n a teoría p u e d e darse su confirmación a sí m i s m a y por sus p r o -

34

pios m e d i o s sin caer en la «no f a l s a b i l i d a d » . E s t e m i s m o autor, a d e m á s , e x p r e s a e l e g a n t e m e n t e con la definición de «teorías o e n u n c i a d o s a u t o i n m u n i z a n t e s » . el f e n ó m e n o relati¬ vo a los m o d e l o s t e ó r i c o s q u e se i n m u n i z a n de t o d a posibi¬ lidad de ser falsos. A s í , las t e o r í a s que son a u t é n t i c o s s i s t e m a s c e r r a d o s o m n i c o m p r e n s i v o s , en cuyo s e n o p u e d e h a l l a r s e la explicación d e t o d o . P e r o j u s t a m e n t e por ello, estas t e o r í a s a s u m e n el p a p e l de c o n c e p c i o n e s «religiosas» y no el de mo¬ d e l o s d e c o n o c i m i e n t o científico. C o m o o b s e r v a b a B a t e s o n (1980), «la ciencia es un m o d o de percibir, o r g a n i z a r y dar sentido a las o b s e r v a c i o n e s c o n s t r u y e n d o t e o r í a s s u b j e t i v a s , cuyo valor no p u e d e ser definitivo». Las t e o r í a s han de ser, para el clínico, no v e r d a d e s irre¬ futables, sino hipótesis para r e l a c i o n a r s e con el m u n d o , pun¬ tos de vista p a r c i a l e s , útiles p a r a describir y o r g a n i z a r los datos o b s e r v a b l e s , para r e p r o d u c i r a c o n t e c i m i e n t o s t e r a p é u t i ¬ cos, p e r o que han de c o r r e g i r s e frente a los fracasos. A este respecto es útil r e c o r d a r que « p r e c i s a m e n t e de los p s i c ó l o g o s d e d i c a d o s al e s t u d i o de cómo c o n o c e m o s v i e n e la n o c i ó n de que los seres h u m a n o s , en c u a n t o " o r g a n i s m o s p e n s a n t e s " , no actúan directamente sobre la realidad que nos sale al paso, sino sobre las transformaciones perceptivas que constituyen su e x p e r i e n c i a del m u n d o . Por lo q u e , " c a t e g o r i z a c i o n e s " , esquemas", "atribuciones", "inferencias", "heurísticas" y lenguajes c o n s t i t u y e n los s i s t e m a s de r e p r e s e n t a c i ó n por cuyo medio p o d e m o s realizar d i v e r s a s c o n f i g u r a c i o n e s y expli¬ caciones del m u n d o . A la m a n e r a c o m o — a c é p t e s e el ejem¬ plo— un t e l e s c o p i o y un r a d i o t e l e s c o p i o ofrecen r e p r e s e n 1 . A e s t e r e s p e c t o , e s útil r e c o r d a r a l l e c t o r q u e « d e s d e 1 9 3 1 , c u a n d o G ó d e l p u b l i c ó s u f a m o s o teorema

de

indecidibilidad,

utilizando

como

base

los

Principia

Mathematica,

podemos

abandonar

ciertanente la e s p e r a n z a de que cualquier s i s t e m a , lo s u f i c i e n t e m e n t e c o m p l e j o c o m o para incluir La aritmética (o bien, c o m o ha demostrado Tarski, cualquier lenguaje de complejidad análoga), sea c a p a z de

demostrar su consistencia dentro de

ceder tan sólo

del

exterior,

basada

en

su propia

axiomas,

premisas,

urdimbre. Esta prueba puede conceptos,

comparaciones,

pro¬ etc.,

adicionales, que el sistema original no puede generar o probar y que, a su vez, son tan sólo demostrables

si

metasistcmas,

se

recurre

a

una

metametasistemas,

urdimbre etc.

De

más

amplia

acuerdo

y

con

continuando los

Principia

así

en

una

Mathematica,

serie

infinita

cualquier

de

afir¬

m a c i ó n acerca de u n a c o l e c c i ó n (y la p r u e b a de la c o n s i s t e n c i a es u n a a f i r m a c i ó n de e s t e t i p o ) i m p l i c a a t o d a l a c o l e c c i ó n y n o p u e d e , n i d e b e p o r t a n t o , ser p a r t e d e l a m i s m a » ( W a t z l a w i c k , Weakand

y Fisch,

6

1974; versión cast., 1 9 8 9 , p. 44, nota 5).

35

Las «herejías» del enfoque estratégico de la terapia

t a c i o n e s diversas de los m i s m o s c u e r p o s celestes y de sus pro¬ p i e d a d e s » (Selvini y otros a u t o r e s 1988, p. 7). El p e n s a m i e n t o e s t r a t é g i c o no se funda en una t e o r í a q u e , d e s c r i b i e n d o la « n a t u r a l e z a h u m a n a » , prescriba en conse¬ cuencia c o n c e p t o s de « s a n i d a d » o « n o r m a l i d a d » c o m p o r t a m e n t a l y psíquica en oposición a los de la p a t o l o g í a , c o m o s u c e d e con las t e o r í a s t r a d i c i o n a l e s de la p s i c o t e r a p i a . El pen¬ s a m i e n t o e s t r a t é g i c o más bien se i n t e r e s a por la funcionalidad del c o m p o r t a m i e n t o h u m a n o frente a los p r o b l e m a s de la existencia y de la convivencia e n t r e i n d i v i d u o s , en los m i s m o s t é r m i n o s de p e r c e p c i ó n y r e l a c i ó n que t o d o i n d i v i d u o vive consigo m i s m o , con los d e m á s y con el m u n d o . No se i n t e r e s a por los objetos/sujetos «en sí», sino por los objetos/sujetos «en r e l a c i ó n » , p u e s t o que t e n e m o s la convicción de que es i m p o s i b l e aislar a un sujeto de su c o n t e x t o i n t e r a c t i v o . Re¬ m i t i é n d o n o s a una famosa metáfora de V o n Glasersfeld: ante una c e r r a d u r a , lo q u e nos i m p o r t a no es la c e r r a d u r a «en sí», su n a t u r a l e z a y su constitución i n t r í n s e c a , sino ú n i c a m e n t e h a c e r n o s con la llave que la a b r e . El foco de a t e n c i ó n del t e r a p e u t a e s t r a t é g i c o es la relación interdependiente que cada cual vive consigo mismo, con los demás y con el mundo. El objetivo es el b u e n f u n c i o n a m i e n t o de estas r e l a c i o n e s , no en t é r m i n o s g e n e r a l e s y a b s o l u t o s de n o r m a l i d a d , sino en t é r m i n o s de realidad t o t a l m e n t e perso¬ nal, diversa de i n d i v i d u o a i n d i v i d u o y de c o n t e x t o a c o n t e x t o . De m o d o que s i e m p r e se a d a p t e n las e s t r a t e g i a s a la situa¬ ción y no la situación a las p r o p i a s t e o r í a s . Por c o n s i g u i e n t e , la «herejía» es el paso de los s i s t e m a s teóricos c e r r a d o s » a los sistemas t e ó r i c o s « a b i e r t o s » , del con¬ cepto de « v e r d a d científica» al de « p r o b a b i l i d a d » ; de la «causalidad lineal» d e t e r m i n i s t a a la «causalidad circular» elástica; de la « o r t o d o x i a » a la « d u d a m e t ó d i c a » . En otras p a l a b r a s , a n u e s t r o p a r e c e r , se pasa de la actitud fideísta del creyente a la actitud d e s e n g a ñ a d a del investigador, en la con¬ vicción de que el criterio f u n d a m e n t a l de validez y verificación de un m o d e l o t e r a p é u t i c o no ha de ser su « a r q u i t e c t u r a teóri¬ ca», o la « p r o f u n d i d a d » de los análisis que manifiesta, sino su 36

Segunda herejía

valor h e u r í s t i c o y su c a p a c i d a d de i n t e r v e n c i ó n r e a l , m e d i d o s en t é r m i n o s de eficacia y eficiencia en la r e s o l u c i ó n de los p r o b l e m a s a los q u e se aplica.

2. Segunda herejía «El hombre es tan perfectible y tan corrompible que puede enloquecer por medio de la razón.» G.C.

Lichtenberg,

Libro de consolación

D e s d e esta p e r s p e c t i v a ( s e g u n d a h e r e j í a ) , la t a r e a del te¬ r a p e u t a se centra no en el análisis de lo « p r o f u n d o » y la bús¬ q u e d a de las causas del p r o b l e m a hasta la e x t r a p o l a c i ó n de las v e r d a d e s e s c o n d i d a s , sino en c ó m o funciona y c ó m o se p u e d e c a m b i a r la situación de m a l e s t a r de un sujeto, de una pareja o de una familia. El p a s o es de los c o n t e n i d o s a los p r o c e s o s , y se trata de un saber cómo más que de un saber por qué. En o t r o s t é r m i n o s , la función del t e r a p e u t a está en a y u d a r al p a c i e n t e a r e s o l v e r su p r o b l e m a y a d q u i r i r por m e d i o de esta e x p e r i e n c i a la c a p a c i d a d de h a c e r frente de un m o d o a d e c u a d o a n u e v o s p r o b l e m a s que p u e d a n salirle al p a s o más adelante. P r i m e r a m e n t e se r o m p e el « h e c h i z o » , luego se e n s e ñ a a la persona a c o n s t r u i r s e su p r o p i a c a p a c i d a d p e r s o n a l de no re¬ caer en n u e v o s « h e c h i z o s » o s i s t e m a s de p e r c e p c i ó n y acción disfuncionales. Para ello, el i n t e r é s específico va dirigido a e s t u d i o s y teorías relativas al « c a m b i o » , a c ó m o éste p u e d e a c o n t e c e r espontáneamente y a cómo puede ser provocado deliberada¬ mente (Watzlawick y otros autores 1967; Watzlawick, Weakland y Fisch 1974). Por ello, se presta una a t e n c i ó n p a r t i c u l a r a nuestra m a n e r a de percibir la r e a l i d a d y a los a s p e c t o s prag¬ máticos de nuestra relación con dicha realidad, a cómo, me¬ diante estos procesos, se constituyen situaciones problemáti¬ cas y, por ú l t i m o , a c ó m o , m e d i a n t e estos m i s m o s p r o c e s o s , es posible r e s o l v e r tales s i t u a c i o n e s p r o b l e m á t i c a s .

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Las «herejías» del enfoque estratégico de la terapia

Se p a r t e de la convicción de que el t r a s t o r n o p s í q u i c o y c o m p o r t a m e n t a l está d e t e r m i n a d o por la p e r c e p c i ó n de la r e a l i d a d propia del s u j e t o ; es decir, por su p u n t o de obser¬ vación que h a c e que p e r c i b a (o m e j o r , c o n s t r u y a ) una reali¬ dad ante la que él r e a c c i o n a con una c o n d u c t a disfuncional, t a m b i é n d e n o m i n a d a « p s i c o p a t o l ó g i c a » . La c o n d u c t a disfun¬ c i o n a l , a m e n u d o , es la mejor reacción que el sujeto cree que p u e d e ejercer en una d e t e r m i n a d a s i t u a c i ó n . E l l o significa q u e , con frecuencia, las « s o l u c i o n e s en¬ s a y a d a s » m a n t i e n e n o agravan p r e c i s a m e n t e el p r o b l e m a ( W a t z l a w i c k , W e a k l a n d y Fisch, 1974). La i n t e r v e n c i ó n t e r a p é u t i c a está r e p r e s e n t a d a por el des¬ plazamiento del p u n t o de o b s e r v a c i ó n del sujeto, d e s d e su rígida y disfuncional posición p e r c e p t i v o - r e a c t i v a a una n u e v a p e r s p e c t i v a elástica, no rígida y con m á s p o s i b i l i d a d e s p e r c e p t i v o - r e a c t i v a s . (Vuelve a h o r a el « i m p e r a t i v o é t i c o » c o n s t r u c t i vista d e V o n F o e r s t e r : « O b r a s i e m p r e d e m o d o que a u m e n t e s el n ú m e r o de p o s i b i l i d a d e s de elección.») El c a m b i o de p e r s p e c t i v a p r o d u c e un c a m b i o en la p e r c e p ¬ ción de la realidad que c a m b i a la realidad m i s m a , d e t e r m i n a n ¬ d o , c o m o c o n s e c u e n c i a , el c a m b i o de t o d a la situación y de las r e a c c i o n e s a ella. T o d o esto significa hacer elástica, no ab¬ solutista, la p e r c e p c i ó n de los sujetos, de m o d o que se les coloca en c o n d i c i o n e s de h a c e r frente a las s i t u a c i o n e s proble¬ m á t i c a s sin rigidez y sin p e r s e v e r a r en el e r r o r . En otras pala¬ b r a s , el sujeto a d q u i e r e la c a p a c i d a d de enfrentarse a un pro¬ b l e m a r e c u r r i e n d o a t o d o un a b a n i c o de d i v e r s a s p o s i b l e s es¬ t r a t e g i a s r e s o l u t i v a s , c o m e n z a n d o con la aplicación de la que p a r e c e m á s i d ó n e a para c a m b i a r l a por otra si no funciona, hasta llegar a la aplicación de la solución al p r o b l e m a concre¬ t o . C o m o sabía bien N i e t z s c h e , v a r i a s d e c e n a s d e años a t r á s , « t o d o c u a n t o es a b s o l u t o p e r t e n e c e a la p a t o l o g í a » , por lo q u e t a m b i é n una solución que en una ocasión ha d e m o s t r a d o ser; b u e n a y resolutiva p u e d e c o n v e r t i r s e , aplicada a una n u e v a s i t u a c i ó n , en una v e r d a d e r a c o m p l i c a c i ó n del p r o b l e m a . De h e c h o , el sistema p e r c e p t i v o - r e a c t i v o rígido de una p e r s o n a p r o b l e m á t i c a se e x p r e s a a m e n u d o en la o b s t i n a d a p e r s e -

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Segunda herejía

verancia en utilizar una e s t r a t e g i a que a p a r e n t e m e n t e p u e d e p r o p o r c i o n a r la solución del p r o b l e m a , o q u e en el p a s a d o ha funcionado en la r e s o l u c i ó n de un p r o b l e m a similar, p e r o q u e , en la s i t u a c i ó n actual, funciona c o m o a u t é n t i c o y v e r d a d e r o r e g e n e r a d o r del p r o b l e m a m i s m o . O bien s u c e d e que este sistema p e r c e p t i v o - r e a c t i v o se ex¬ presa r e c u r r i e n d o a una o v a r i a s « s o l u c i o n e s b u e n a s » que se aplican i n d i s t i n t a m e n t e a d i v e r s o s p r o b l e m a s , con el e v i d e n t e r e s u l t a d o de que los p r o b l e m a s no se s o l u c i o n a n y aun se complican por la c r e c i e n t e desconfianza en la p o s i b i l i d a d de modificar la situación. P u e d e p a r e c e r e x t r a ñ o y p a r a d ó j i c o p e r o , a m e n u d o , los esfuerzos para c a m b i a r no hacen m á s que m a n t e n e r i n m u t a b l e la s i t u a c i ó n , o por lo m e n o s reforzarla en u p r o b l e m a t i c i d a d . En a m b o s c a s o s , la p e r s o n a se c o n d u c e como el p r o t a g o n i s t a de la s i g u i e n t e a n é c d o t a : « U n b o r r a c h o busca bajo un farol la llave que ha p e r d i d o : un t r a n s e ú n t e caritativo se ofrece para a y u d a r al p o b r e a c h i s p a d o a encon¬ trar la llave p e r d i d a . Al c a b o de un b u e n r a t o de b u s c a r sin e x i t o a l g u n o la llave bajo el farol, el s e ñ o r c o m p a s i v o , algo f a s t i d i a d o , d i r i g i é n d o s e al b o r r a c h o le p r e g u n t a : " P e r o , ¿está usted s e g u r o de h a b e r l a p e r d i d o a q u í ? " Y el o t r o r e p l i c a : " N o , p e r o es que d o n d e la he p e r d i d o está muy o s c u r o para buscarla"» ( N a r d o n e 1988, p. 154). «Las p e o r e s o b r a s se han p r o d u c i d o s i e m p r e con la mejor de las i n t e n c i o n e s » , decía O s e a r W i l d e . Está c l a r o , p a r t i e n d o de c u a n t o h e m o s dicho hasta a q u í , que la p r i m e r a acción t e r a p é u t i c a que d e b e h a c e r s e es la rup¬ tura del sistema p e r c e p t i v o - r e a c t i v o «rígido» del sujeto me¬ diante la r u p t u r a del m e c a n i s m o r e t o r c i d o de « s o l u c i o n e s en¬ sayadas» q u e m a n t i e n e n el p r o b l e m a , y de la m a r a ñ a de retro¬ acciones p e r s o n a l e s que se c o n s t r u y e n a p a r t i r de ellas. Para luego llegar, d e s p u é s de este c a m b i o , a una redefinición cog¬ noscitiva de la situación y de la e x p e r i e n c i a . Y l l e g a d o s a q u í , en r e l a c i ó n con los p r o c e d i m i e n t o s y el proceso t e r a p é u t i c o s y/o de c a m b i o , p a s e m o s a una nueva «herejía» r e s p e c t o de los p u n t o s de vista de las o r t o d o x i a s teórico-prácticas en psicoterapia.

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Tercera herejía L a s « h e r e j í a s » del e n f o q u e e s t r a t é g i c o d e l a t e r a p i a

3. Tercera herejía

interior, sin incurrir en la r e c u r s i v i d a d , y p r o v o c a n d o sólo un c a m b i o de tipo 1 y no c i e r t a m e n t e el c a m b i o de tipo 2 , que r e p r e s e n t a la solución c o n c r e t a . E s t e ú l t i m o , en efecto, exige salir fuera del s i s t e m a , r e q u i e r e un salto de nivel que no p u e d e h a c e r s e en el i n t e r i o r del p r o p i o sistema d o n d e actúa el pro¬ blema. 3

«Para p o n e r a p r u e b a la r e a l i d a d , es p r e c i s o obli¬ garla a a n d a r s o b r e una c u e r d a t e n s a y s ó l o se la puede juzgar cuando se ha vuelto acrobática.»

O.

Wilde,

Aforismos

Es e v i d e n t e que d o n d e haya una t e o r í a relativa a la persistencia y al c a m b i o de los p r o b l e m a s h u m a n o s r a d i c a l m e n t e diversa de las clásicas c o n c e p c i o n e s psicológicas y p s i q u i á t r i cas, los c o n s i g u i e n t e s p r o c e d i m i e n t o s (estrategias d e s t i n a d a s a p r o v o c a r el cambio) y el p r o c e s o (las fases e v o l u t i v a s del cam¬ bio) h a b r á n de ser t o t a l m e n t e distintos de lo que s u p o n e n las clásicas formas de p s i c o t e r a p i a . La diversidad se apoya en el h e c h o de q u e , en c u a n t o a los p r o c e d i m i e n t o s y el p r o c e s o de la t e r a p i a , el e n f o q u e estra¬ tégico es el r e s u l t a d o de aplicar al c a m p o clínico los p r i n c i p i o s m a t e m á t i c o s de la teoría de los tipos lógicos ( W h i t e h e a d y Russell 1910-1913), de la teoría de los sistemas y de la m o d e r na cibernética ( W i e n e r 1947; A s h b y 1 9 5 4 , 1 9 5 6 ; B a t e s o n 1967, 1972;.Bateson y otros a u t o r e s 1956; B a t e s o n y J a c k s o n 1964; F o e r s t e r 1974) y se basa en c o n c e p c i o n e s de causalidad circu¬ lar, de retroacción entre causa y efecto y en el p r i n c i p i o de d i s c o n t i n u i d a d del c a m b i o y del d e s a r r o l l o . D e s d e esta p e r s p e c t i v a , que aquí por r a z o n e s de límites de espacio no p o d e m o s c i e r t a m e n t e r e s u m i r , a p a r e c e a b s u r d a la convicción, usual por lo d e m á s , de que los p r o b l e m a s o las molestias m a d u r a d o s a lo largo de un a m p l i o e s p a c i o de tiem¬ po necesitan o b l i g a d a m e n t e , p a r a ser r e s u e l t o s , de un tra¬ t a m i e n t o t e r a p é u t i c o i g u a l m e n t e l a r g o . O la de que los pro¬ b l e m a s h u m a n o s que se c a r a c t e r i z a n por un gran sufrimiento y complejidad exigen una solución i g u a l m e n t e c o m p l i c a d a y dolorosa. De igual m a n e r a existe la convicción de que un sistema no p u e d e hallar la solución de un p r o b l e m a d e s d e su p r o p i o

Por ello, p a r a e s c l a r e c e r este c o n c e n t r a d o de c o n c e p t o s y referencias y qué e n t e n d e m o s con el t é r m i n o de c a m b i o en t e r a p i a , se hace n e c e s a r i a , aun a riesgo de r e p e t i r n o s , una cita de Change ( W a t z l a w i c k , W e a k l a n d y Fisch 1974), o b r a q u e , entre o t r a s c o s a s , r e p r e s e n t a el t e x t o f u n d a m e n t a l de n u e s t r o p l a n t e a m i e n t o e s t r a t é g i c o de la t e r a p i a , a cuya lectura nos r e m i t i m o s para una m a y o r p r o f u n d i z a c i ó n t e ó r i c a . De h e c h o , c r e e m o s que no existe mejor e j e m p l o de enfo¬ que e s t r a t é g i c o , p a r a la solución de los p r o b l e m a s , y de su diferencia f u n d a m e n t a l r e s p e c t o de las d e m á s formas de p s i c o t e r a p i a , que el que está r e p r e s e n t a d o por el « p r o b l e m a de los n u e v e p u n t o s » . E n u n c i a d o : los n u e v e p u n t o s que se ven en la figura 1 d e b e n unirse m e d i a n t e c u a t r o líneas r e c t a s sin l e v a n t a r el lápiz

2

3. «Existen dos tipos diferentes de cambio: uno que tiene lugar d e n t r o de un d e t e r m i n a d o sistema, que en sí p e r m a n e c e inmodificado, y otro, cuya aparición cambia el sistema m i s m o . Para poner un ejemplo de esta distinción, en términos más c o n d u c t i s t a s : una persona que tenga una pesadilla puede hacer muchas cosas dentro de su sueño: correr, esconderse, luchar, gritar, trepar por un .acantilado, etc. Pero ningún cambio verificado de uno de estos comportamientos a otro podrá finalizarla pesadilla. En lo sucesivo, designaremos a esta clase de cambio como cambio 1. El único modo de salir de un sueño supone un cambio del soñar, al d e s p e r t a r . El d e s p e r t a r , desde luego, no constituye ya p a r t e del sueño, sino que es un cambio a un estado c o m p l e t a m e n t e distinto. Esta clase de cambio la denominaremos en lo sucesivo cambio 2» (Watzlawick, W e a k l a n d y Fisch, 1974; versión c a s t . , 1 9 8 9 , p. 30s). 6

2. Nos remitimos a la lectura de Watzlawick y otros autores 1967; Watzlawick, W e a k l a n d y Fisch, 1974; Bateson 1980.

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Las «herejías» del enfoque estratégico de la terapia

Tercera herejía

del p a p e l . Si el lector no c o n o c e la solución de este p r o b l e m a , t o m e un papel e i n t e n t e r e s o l v e r l o a n t e s de c o n t i n u a r la lectu¬ ra y, sobre t o d o , antes de mirar la solución (fig. 2). «Casi t o d o s los que i n t e n t a n por vez p r i m e r a r e s o l v e r este p r o b l e m a i n t r o d u c e n c o m o p a r t e de la solución un s u p u e s t o que hace esta ú l t i m a i m p o s i b l e . El supuesto consiste en que los p u n t o s c o n s t i t u y e n un c u a d r a d o y que la solución d e b e hallarse d e n t r o de este ú l t i m o , c o n d i c i ó n a u t o i m p u e s t a que no está c o n t e n i d a en las i n s t r u c c i o n e s . » E s t e c u a d r a d o forma p a r t e ú n i c a m e n t e del e s q u e m a lógico rígido del sujeto que circunscribe el sistema de las p o s i b l e s s o l u c i o n e s en el interior del c u a d r a d o . «Así, p u e s , el fallo no reside en la i m p o s i b i l i d a d de la t a r e a , sino en la p r o p i a solución i n t e n t a d a . H a b i é n d o s e así c r e a d o el p r o b l e m a , no i m p o r t a en a b s o l u t o la combi¬ nación de las c u a t r o líneas que se i n t e n t a y el o r d e n con que ello se haga: se t e r m i n a r á s i e m p r e , por lo m e n o s , con un pun¬ to no c o n e c t a d o . Ello significa que se p u e d e n r e c o r r e r t o d a s las p o s i b i l i d a d e s del c a m b i o 1 e x i s t e n t e s d e n t r o del c u a d r a d o , p e r o que j a m á s se resolverá el p r o b l e m a . La solución consiste en un c a m b i o 2, en a b a n d o n a r el c a m p o en que se i n t e n t a la solución y al que no p u e d e estar c o n t e n i d a , ya q u e , en el lenguaje de los Principia Mathematica, ésta c o m p r e n d e la co¬ lección e n t e r a y, por t a n t o , no p u e d e ser p a r t e de la misma» (Watzlawick, W e a k l a n d y Fisch 1974; v e r s i ó n cast., 1 9 8 9 , p. 44s). El sujeto, para s o l u c i o n a r el p r o b l e m a de los n u e v o s p u n t o s , d e b e salir del m i s m o s i s t e m a lógico que lo enjaula en el interior del c u a d r a d o a u t o i m p u e s t o . «Muy p o c o s llegan a resolver por sí solos el p r o b l e m a de los nueve p u n t o s . A q u e l l o s que fallan y r e n u n c i a n experimen¬ tan por lo g e n e r a l una s o r p r e s a ante la i n e s p e r a d a simplicidad de la solución (véase la fig. 2). R e s u l t a e v i d e n t e la analogía de este ejemplo con multitud de s i t u a c i o n e s reales de la vida. T o d o s nos h e m o s s e n t i d o e n c e r r a d o s en alguna ocasión en una especie de j a u l a y e n t o n c e s daba lo m i s m o que intentáse¬ mos hallar la solución de un m o d o s e r e n o y lógico o bien, lo cual es más f r e c u e n t e , r e c o r r i e n d o f r e n é t i c a m e n t e círculos vi¬ ciosos. P e r o , c o m o ya h e m o s d i c h o , es tan sólo desde d e n t r o 6

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Figura

2.

Solución

del problema

de

los

9 puntos

de la j a u l a , d e s d e d e n t r o de la p e r s p e c t i v a del c a m b i o 1, c o m o la solución se nos a p a r e c e c o m o un s o r p r e n d e n t e r a y o de inspiración, que está más allá de n u e s t r o c o n t r o l . D e s d e la p e r s pectiva del c a m b i o 2 se trata de un s i m p l e c a m b i o d e s d e una serie de p r e m i s a s hasta otra serie del m i s m o tipo l ó g i c o . Una serie implica la n o r m a de que el p r o b l e m a ha de resolver¬ se d e n t r o del á m b i t o en q u e se cree ha de e n c o n t r a r s e la r e s o l u c i ó n ; la otra serie no implica tal p r e m i s a . Es decir: la solución se d e s c u b r e c o m o r e s u l t a d o de e x a m i n a r los s u p u e s tos acerca de los p u n t o s y no los p u n t o s en sí. O b i e n , para hacer la m i s m a afirmación t é r m i n o s más filosóficos: resulta c l a r a m e n t e d i s t i n t o que nos c o n s i d e r e m o s c o m o p e o n e s d e u n luego cuyas r e g l a s d e s i g n a m o s c o m o r e a l i d a d , o b i e n c o m o ingadores que s a b e n que las r e g l a s del j u e g o tan sólo son «reales» en la m e d i d a en q u e las h e m o s c r e a d o o las h e m o s a c e p t a d o , y que p o d e m o s c a m b i a r l a s » ( W a t z l a w i c k , W e a k land y Fisch 1974; v e r s i ó n cast., 1 9 8 9 , p. 4 5 s ) . 6

« A q u í p u e d e resultar c o n v e n i e n t e c o m p a r a r esta m a n e r a de resolver p r o b l e m a s y esta clase de c a m b i o con los supues¬ tos que c o n s t i t u y e n las raíces de las e s c u e l a s m á s clásicas de p s i c o t e r a p i a . Se p o s t u l a en g e n e r a l que el c a m b i o a c o n t e c e a través del insight de las c a u s a s que en el p a s a d o fueron res¬ p o n s a b l e s de las a l t e r a c i o n e s a c t u a l e s . M a s , c o m o m u e s t r a el ejemplo r e p r e s e n t a d o por el p r o b l e m a de los n u e v e p u n t o s , no existe r a z ó n c o n v i n c e n t e alguna para tal i n c u r s i ó n en el p a s a d o ; la g é n e s i s de los s u p u e s t o s que i m p i d e n la s o l u c i ó n es s e c u n d a r i a , el p r o b l e m a se r e s u e l v e , a h o r a y a q u í , d a n d o un

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Tercera herejía

Las «herejías» del enfoque estratégico de la terapia

paso que c o n d u c e fuera de la j a u l a . Los clínicos se v a n d a n d o cuenta cada vez más de q u e , si bien el insight p u e d e propor¬ cionar explicaciones m u y sutiles de un s í n t o m a , p o c o hace para m e j o r a r l o . Este h e c h o e m p í r i c o c o n d u c e a una impor¬ t a n t e conclusión e p i s t e m o l ó g i c a . T o d a s las t e o r í a s t i e n e n sus l i m i t a c i o n e s , l ó g i c a m e n t e d e r i v a d a s de sus p r e m i s a s . En el caso de las t e o r í a s p s i q u i á t r i c a s , tales l i m i t a c i o n e s son atribui¬ das f r e c u e n t e m e n t e a la n a t u r a l e z a h u m a n a . A s í por e j e m p l o , d e n t r o de la teoría p s i c o n a l í t i c a , la d e s a p a r i c i ó n del s í n t o m a sin que se s o l u c i o n e el conflicto s u b y a c e n t e que es responsa¬ ble del m i s m o , debe dar lugar a una sustitución de dicho sínto¬ ma por o t r o . M a s ello no es d e b i d o a que tal c o m p l i c a c i ó n estribe en la n a t u r a l e z a de la mente h u m a n a , sino que estriba en la p r o p i a n a t u r a l e z a de la teoría, es decir: en las conclusio¬ nes que l ó g i c a m e n t e se d e r i v a n de sus p r e m i s a s » ( W a t z l a w i c k , W e a k l a n d y Fisch 1974; v e r s i ó n cast., 1 9 8 9 , p. 46, nota 7). Por t a n t o , desde la óptica e s t r a t é g i c a , los p r o b l e m a s hu¬ m a n o s p u e d e n r e s o l v e r s e m e d i a n t e e s t r a t e g i a s focales que r o m p e n el sistema circular de r e t r o a c c i o n e s que m a n t i e n e o p e r a n t e el p r o b l e m a . De esta r u p t u r a de un e q u i l i b r i o dis¬ funcional h a b r á de derivar el c a m b i o en el c o m p o r t a m i e n t o y en las c o n c e p c i o n e s del sujeto, enjaulado en su situación pro¬ b l e m á t i c a . Ello es así p o r q u e el c a m b i o d e p e n d e de la modifi¬ cación del sistema p e r c e p t i v o - r e a c t i v o , o p u n t o de obser¬ vación de la r e a l i d a d , m a n t e n i d o activo por las « s o l u c i o n e s e n s a y a d a s » p u e s t a s en práctica por el m i s m o sujeto que q u i e r e resolver su situación de m a l e s t a r . Hay que «obligar» al p a c i e n t e a salir de la rigidez de su p e r s p e c t i v a c o n d u c i é n d o l o a otras posibles p e r s p e c t i v a s que d e t e r m i n a r á n n u e v a s r e a l i d a d e s y n u e v a s s o l u c i o n e s , c o m o en el p r o b l e m a de los n u e v e p u n t o s . Para alcanzar e s t o , por t a n t o , no es n e c e s a r i o u n a profun¬ da y larga excavación en lo profundo a la b ú s q u e d a de un supuesto —siempre confirmador— «trauma originario», causa de la situación p r o b l e m á t i c a , a n u l a d o el cual d e b e r í a n d e s a p a r e c e r los p r o b l e m a s del p a c i e n t e . Ni t a m p o c o es in¬ d i s p e n s a b l e un lento y p r o g r e s i v o p r o c e s o de a d q u i s i c i ó n del 6

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insight en busca de un h i p o t é t i c o e s t a d i o de s u p r e m a concien¬ cia de sí m i s m o , r e s o l u c i ó n ú l t i m a de t o d o p r o b l e m a . E s t o s son p r o c e d i m i e n t o s b a s a d o s en c o n c e p c i o n e s de c a u s a l i d a d lineal y r e l a c i ó n d e t e r m i n i s t a e n t r e causa y efecto; concep¬ ciones y c o n v i c c i o n e s , por lo d e m á s , ya s u p e r a d a s en t o d a s las ciencias a v a n z a d a s , de la biología a la física. Se r e q u i e r e n más bien p r e s c r i p c i o n e s directas o i n d i r e c t a s de comportamiento, paradojas, trampas comportamentales, s u g e s t i o n e s y r e e s t r u c t u r a c i o n e s q u e , r o m p i e n d o la rigidez del sistema r e l a c i o n a l y c o g n o s c i t i v o que m a n t i e n e la s i t u a c i ó n p r o b l e m á t i c a , h a g a n p o s i b l e el salto de nivel lógico indispen¬ sable para la a p e r t u r a de n u e v a s vías de c a m b i o , con el consi¬ guiente d e s a r r o l l o p e r s o n a l y un n u e v o e q u i l i b r i o p s i c o l ó g i c o . Como afirma M i l t o n E r i c k s o n (en W a z t l a w i c k , W e a k l a n d y Fisch 1974; v e r s i ó n cast., 1 9 8 9 , p. 9s), «una p s i c o t e r a p i a es buscada en p r i m e r t é r m i n o , no p a r a esclarecer un p a s a d o inmodificable, sino a causa de una insatisfacción con el p r e s e n t e y un deseo de mejorar el futuro. Ni el p a c i e n t e , ni el t e r a p e u t a p u e d e n s a b e r en qué d i r e c c i ó n se ha de verificar un c a m b i o y en qué g r a d o ha de t e n e r lugar este ú l t i m o . P e r o se precisa cambiar la s i t u a c i ó n a c t u a l y una vez e s t a b l e c i d o tal c a m b i o , por p e q u e ñ o que sea, se precisa de o t r o s c a m b i o s m e n o r e s y un efecto en bola de nieve de estos c a m b i o s m e n o r e s c o n d u c e a otros más i m p o r t a n t e s , de a c u e r d o con las p o s i b i l i d a d e s del p a c i e n t e . Q u e los c a m b i o s s e a n t r a n s i t o r i o s , p e r m a n e n t e s o e v o l u c i o n e n hacia o t r o s c a m b i o s es de vital i m p o r t a n c i a con respecto a t o d a c o m p r e n s i ó n del c o m p o r t a m i e n t o h u m a n o , tanto con r e s p e c t o a un m i s m o , c o m o con r e s p e c t o a los de¬ m á s . He c o n s i d e r a d o m u c h o de lo que he r e a l i z a d o c o m o una forma de a c e l e r a r las c o r r i e n t e s que i m p u l s a n al c a m b i o y que m a d u r a n ya en la i n t i m i d a d de la p e r s o n a y de la familia, p e r o se trata de c o r r i e n t e s que p r e c i s a n de lo " i n e s p e r a d o " , lo "ilógico" y lo " s ú b i t o " para d e s e m b o c a r en un r e s u l t a d o tangi¬ ble». 6

La c o n s e c u e n c i a de este p u n t o de vista (herejía a b s o l u t a ) es que el t e r a p e u t a a s u m e la r e s p o n s a b i l i d a d de influir direc¬ tamente en el c o m p o r t a m i e n t o y en las c o n c e p c i o n e s del su-

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Las «herejías» del enfoque estratégico de la terapia

j e t o que pide a y u d a . A este fin, en i n t e r é s del p a c i e n t e , utiliza las e s t r a t e g i a s c o m u n i c a t i v a s y los m e d i o s más eficaces para lograr el c a m b i o de las s i t u a c i o n e s p r o b l e m á t i c a s p r e s e n t a d a s . S o b r e esta cuestión nos d e t e n d r e m o s e s p e c i a l m e n t e en el ca¬ pítulo c u a r t o . C o n t o d o , es n e c e s a r i o aclarar, ya d e s d e este m o m e n t o , que: a) En t e r a p i a e s t r a t é g i c a , el t e r a p e u t a m a n t i e n e la iniciativa en t o d o a q u e l l o que o c u r r e d u r a n t e el t r a t a m i e n t o y estudia una técnica p a r t i c u l a r para salir al paso de cada pro¬ b l e m a c o n c r e t o . Para él, el i n t e r r o g a n t e p r i m a r i o en r e a l i d a d d e b e ser: ¿ q u é e s t r a t e g i a funciona mejor en un caso d a d o ? (Haley 1976, p. 1). b) Si una t e r a p i a funciona, p o d e m o s tener la convicción de que a p a r e c e r á n r á p i d a m e n t e , ya en los p r i m e r o s c o m p a s e s del t r a t a m i e n t o , d e t e r m i n a d o s i n d i c a d o r e s de c a m b i o . Si esto no s u c e d e , muy p r o b a b l e m e n t e la estrategia t e r a p é u t i c a utili¬ zada no funciona y se hace n e c e s a r i o c a m b i a r l a por otra que parezca más funcional. c) Se exige del t e r a p e u t a una gran elasticidad m e n t a l unida a la p o s e s i ó n de un a m p l i o r e p e r t o r i o de e s t r a t e g i a s y técnicas de i n t e r v e n c i ó n t e r a p é u t i c a q u e , c o m o v e r e m o s , pro¬ v i e n e n de s e c t o r e s a p l i c a d o s que no son la clásica psicotera¬ pia. Ello ha de p e r m i t i r c a m b i a r el r u m b o c u a n d o los d a t o s manifiestan que no se va en la dirección d e s e a d a , así c o m o estudiar e s t r a t e g i a s ad hoc para el c a s o , m o d i f i c a n d o a v e c e s , con c r e a t i v i d a d , técnicas ya utilizadas con éxito en o t r o s casos s e m e j a n t e s . C o m o d e c í a m o s : a d a p t a r el t r a t a m i e n t o al pa¬ ciente y no el p a c i e n t e al t r a t a m i e n t o .

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4.

Cuarta herejía «Es mucho más difícil hablar de una cosa, que ha¬ cerla.» O.

Wilde,

Aforismos

O t r a g r a n « h e r e j í a » , por lo que se refiere a e s t r a t e g i a s y p r o c e s o s de c a m b i o , p r o v i e n e del h e c h o de que la m a y o r p a r t e de las p s i c o t e r a p i a s , i m p r e g n a d a s de la idea del « c o g i t o c e n trismo» ( c e n t r a l i d a d del p e n s a m i e n t o por r e s p e c t o a las accio¬ n e s ) , se basa en el s u p u e s t o de que el o b r a r sigue al p e n s a r . Por c o n s i g u i e n t e , para c a m b i a r un c o m p o r t a m i e n t o e r r ó n e o o una s i t u a c i ó n p r o b l e m á t i c a , hay que c a m b i a r p r i m e r o la ma¬ nera de p e n s a r del p a c i e n t e y sólo d e s p u é s es p o s i b l e c a m b i a r su m a n e r a de o b r a r . De a q u í la n e c e s i d a d del insight, de pro¬ c e d i m i e n t o s de análisis del p s i q u i s m o y de t o d a s a q u e l l a s téc¬ nicas que t i e n d e n a la « c o n c i e n c i a c i ó n » y « r a c i o n a l i z a c i ó n » del o b r a r . D e s d e el p u n t o de vista e s t r a t é g i c o , q u e en definitiva es el del c o n s t r u c t i v i s m o r a d i c a l , este p r o c e s o d e b e i n v e r t i r s e . Es decir, se p a r t e de la c o n v i c c i ó n de q u e , p a r a c a m b i a r una situación p r o b l e m á t i c a , a n t e s hay que c a m b i a r el obrar y, co¬ mo c o n s e c u e n c i a , el p e n s a r del p a c i e n t e , o m e j o r , el p u n t o de o b s e r v a c i ó n , el « m a r c o » de la r e a l i d a d . Y en esto v u e l v e n a nuestra m e n t e V o n F o e r s t e r y su i m p e r a t i v o e s t é t i c o . C u a n d o h a c e m o s referencia a n u e v o s a p r e n d i z a j e s , habla¬ mos p r o p i a m e n t e de la e x p e r i e n c i a c o n c r e t a que d e t e r m i n a el c a m b i o de n u e s t r o m o d o de percibir la r e a l i d a d y r e a c c i o n a r a ella. A este r e s p e c t o , c r e e m o s que t o d a la o b r a , ya c i t a d a , de J e a n Piaget d e m u e s t r a c l a r a m e n t e q u e la a d q u i s i c i ó n de nuevos a p r e n d i z a j e s t i e n e lugar por un p r o c e s o q u e va de la e x p e r i e n c i a al c o n o c i m i e n t o . Sólo d e s p u é s de q u e se ha pro¬ ducido el c a m b i o , o el n u e v o a p r e n d i z a j e , el c o n o c i m i e n t o p e r m i t e r e p e t i r l o y aplicarlo de n u e v o con c o n o c i m i e n t o de causa. Por c o n s i g u i e n t e , n o p r e t e n d e m o s e n m o d o a l g u n o n e g a r el influjo del p e n s a m i e n t o y del c o n o c i m i e n t o s o b r e la a c c i ó n ,

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Las «herejías» del enfoque estratégico de la terapia

pero m a n t e n e m o s que el c a m b i o de una situación p e r c e p t i v o reactiva sólo se c o n v e r t i r á en bagaje cognoscitivo si antes pasa por la fase de e x p e r i e n c i a c o n c r e t a . N a t u r a l m e n t e , por ex¬ periencia no se e n t i e n d e por cierto el c o n c e p t o r e d u c t i v o y fisicalista de acción s e n s o r i o m o t r i z , sino t o d o c u a n t o espera¬ mos de n u e s t r a relación con los d e m á s y con el m u n d o . U n a e m o c i ó n fuerte d e t e r m i n a d a por la r e l a c i ó n / c o m u n i c a c i ó n con otra p e r s o n a es, por e j e m p l o , una nueva e x p e r i e n c i a c o n c r e t a que p u e d e lograr que el p u n t o de o b s e r v a c i ó n de la r e a l i d a d p r o p i o del p a c i e n t e se d e s p l a c e . Un i n c i d e n t e casual en nues¬ tra rutina cotidiana o una s u g e s t i ó n intensa p u e d e n ser o t r o s t a n t o s ejemplos de e x p e r i e n c i a s c o n c r e t a s que c a m b i a n nues¬ tro marco de la r e a l i d a d , es decir, la p e r c e p c i ó n - r e a c c i ó n a aquella situación d e t e r m i n a d a . A s í , p u e s , el t e r a p e u t a e s t r a t é g i c o se o r i e n t a pragmáti¬ c a m e n t e a la acción y a la r u p t u r a prioritaria del sistema de r e t r o a c c i ó n disfuncional que el p a c i e n t e vive consigo m i s m o , con los d e m á s y con el m u n d o , p r o c u r a n d o por este m e d i o hacer vivir c o n c r e t a m e n t e al p a c i e n t e n u e v a s e x p e r i e n c i a s p e r c e p t i v o - r e a c t i v a s . P r i m e r o se intenta p r o d u c i r modifi¬ caciones efectivas en la p e r c e p c i ó n - a c c i ó n del sujeto, para luego pasar a la redefinición, por lo que se refiere al conoci¬ m i e n t o , de aquello que se ha e x p e r i m e n t a d o , en una síntesis p r a g m á t i c a e n t r e influjo p e r s o n a l del t e r a p e u t a e i n c e n t i v o c o n t i n u a d o a la a u t o n o m í a p e r s o n a l del p a c i e n t e . En esta p e r s p e c t i v a , el insight y los p r o c e d i m i e n t o s de t o m a de con¬ ciencia de c u a n t o se refiere a los t r a s t o r n o s y a las causas del p r o b l e m a han de ser c o n s i d e r a d o s , en los p r i m e r o s c o m p a s e s de la t e r a p i a , c o m o una m a n i o b r a c o n t r a p r o d u c e n t e por cuan¬ to a u m e n t a la resistencia al c a m b i o . T o d o s i s t e m a , por el principio de la h o m e o s t a s i s , es r e s i s t e n t e al c a m b i o . T o m a r con¬ ciencia del c a m b i o antes de que éste ocurra significa p o n e r en guardia al sistema. Por e s t o , c o m o v e r e m o s i n m e d i a t a m e n t e , la r u p t u r a del sistema p e r c e p t i v o - r e a c t i v o y de las s o l u c i o n e s e n s a y a d a s d e b e tener lugar por lo c o m ú n sin que el p a c i e n t e se dé cuenta ni se le dé una explicación de t o d o ello, para no activar la resistencia. Sólo si se ha p r o d u c i d o ya el c a m b i o 48

Cuarta herejía

p u e d e n e x p l i c a r s e o h a c e r s e c o n s c i e n t e s las « t r a m p a s c o m p o r t a m e n t a l e s » o los «conflictos benéficos» e m p l e a d o s . P a r a ilustrar más la diferencia de « p r o c e d i m i e n t o » y «pro¬ ceso» q u e se da e n t r e la t e r a p i a e s t r a t é g i c a y los d e m á s enfo¬ ques de la p s i c o t e r a p i a , será p r o v e c h o s o r e c u r r i r a un e j e m p l o clínico: ante un p a c i e n t e a g o r a f ó b i c o , s e g ú n el p u n t o de vista t r a d i c i o n a l de la p s i c o t e r a p i a , se p r o c e d e a la e x p l o r a c i ó n int r a p s í q u i c a del m i e d o y sus causas en el p a s a d o . H e c h o e s t o , se i n d u c e g r a d u a l m e n t e al sujeto, por m e d i o de racionali¬ z a c i o n e s y e x p l i c a c i o n e s , a h a c e r frente sin m á s al m i e d o y a las s i t u a c i o n e s que lo d e s e n c a d e n a n . Por lo c o m ú n , si se sigue este proceso, se r e q u i e r e n v a r i o s m e s e s , a v e c e s a ñ o s , para que un sujeto se l i b e r e de su infeliz s i t u a c i ó n . S e g ú n la p e r s p e c t i v a e s t r a t é g i c a , en c a m b i o , a un p a c i e n t e así se le p o d r í a p r e s c r i b i r q u e l l e v a r a a c a b o , contem¬ p o r á n e a m e n t e a los a t a q u e s de a n g u s t i a o p á n i c o , una t a r e a e m b a r a z o s a y d e c i d i d a m e n t e a n s i ó g e n a ; con el r e s u l t a d o de q u e , n o r m a l m e n t e , la p e r s o n a v u e l v e a la s i g u i e n t e cita con un s e n t i m i e n t o de culpa por no h a b e r l l e v a d o a c a b o la t a r e a a s i g n a d a , p e r o r e l a t a n d o que s o r p r e n d e n t e m e n t e no ha pa¬ d e c i d o , en a q u e l l o s d í a s , los s í n t o m a s por los q u e h a b í a acudi¬ do a la t e r a p i a . Por m e d i o de un «conflicto b e n é f i c o » , que ha obligado a la p e r s o n a a c o m p o r t a r s e de un m o d o d i v e r s o , se ha r o t o el s i s t e m a rígido de p e r c e p c i ó n de la r e a l i d a d que la r e d u c í a a u n a r e s p u e s t a a u t o m á t i c a . A partir de ese m o m e n t o , la p e r s o n a , lo hiciera c o n s c i e n t e m e n t e o n o , h a b r á experi¬ m e n t a d o que p u e d e d o m i n a r aquel m i e d o que p a r e c í a in¬ d o m a b l e y la t e r a p i a se v u e l v e r á p i d a y s ú b i t a m e n t e eficaz para r e d u c i r los s í n t o m a s . A t r a v é s de una e x p e r i e n c i a concre¬ ta, el sujeto ha a d q u i r i d o confianza en la p o s i b i l i d a d de mo¬ dificar su situación p e r s o n a l . V o l v i e n d o al c o n c e p t o inicial, es el o b r a r o la e x p e r i e n c i a lo que p r o d u c e el c a m b i o , que p o s t e r i o r m e n t e se refuerza y se vuelve consciente. La t e r a p i a e s t r a t é g i c a es una p a r t i d a de ajedrez e n t r e el t e r a p e u t a y el p a c i e n t e con sus p r o b l e m a s , u n a s u c e s i ó n de m o v i m i e n t o s que t i e n d e n a p r o d u c i r efectos específicos. D e s 49

Las «herejías» del enfoque estratégico de la terapia

pues de cada « c a m b i o » , o r e s u l t a d o o b t e n i d o , se p r o c e d e a una redefinición del c a m b i o m i s m o y de la situación en evolu¬ ción. El p r o g r a m a t e r a p é u t i c o se desarrolla e s t r a t e g i a tras es¬ trategia t e n i e n d o en la mira los objetivos previstos y d e b e r e o r i e n t a r s e según los efectos o b s e r v a d o s en el i n t e n t o de cen¬ trar y aplicar una estrategia que p u e d e ser eficaz para un pro¬ b l e m a d e t e r m i n a d o o un m o m e n t o d e t e r m i n a d o de la t e r a p i a . Igual que en el j u e g o del ajedrez, en el que existen deter¬ m i n a d a s c o m b i n a c i o n e s de m o v i m i e n t o s para o p o n e r s e a una d e t e r m i n a d a a p e r t u r a del a d v e r s a r i o , t a m b i é n existen en la t e r a p i a p r o g r a m a s específicos de e s t r a t e g i a s para determina¬ dos tipos de p r o b l e m a s que el p a c i e n t e p r e s e n t a (en el capítu¬ lo q u i n t o v e r e m o s dos e j e m p l o s ) . Y t a m b i é n existen en a m b o s «juegos» —el ajedrez y la terapia— e s t r a t e g i a s p a r t i c u l a r e s para r e a c c i o n a r a los m o v i m i e n t o s del a d v e r s a r i o , j u g a d a s y c o n t r a j u g a d a s . Pero con frecuencia la c r e a t i v i d a d del j u g a d o r / t e r a p e u t a d e b e modificar el sistema de m o v i m i e n t o s previsi¬ bles para hallar n u e v a s , i n e s p e r a d a s y aparentemente ilógicas soluciones estratégicas v e n c e d o r a s en el s e n o de la infinita gama de c o m b i n a c i o n e s posibles según una i n t e r a c c i ó n co¬ municativa entre dos o más p e r s o n a s , de m o d o que la comple¬ j i d a d del j u e g o y el a b a n i c o de p o s i b i l i d a d e s se amplifica y se vuelve e n o r m e . Esto d e b e r í a a d e m á s llevar al lector a refle¬ xionar s o b r e el h e c h o de que el p l a n t e a m i e n t o e s t r a t é g i c o no consiste s i m p l e m e n t e en una serie de «recetas» eficaces, sino en un m o d o de ver los p r o b l e m a s h u m a n o s que no se interesa en la extinción definitiva de t o d o s los p r o b l e m a s de la vida del p a c i e n t e (quien lo lograse no p e r t e n e c e r í a , a n u e s t r o e n t e n d e r , a la especie h u m a n a ) , sino ú n i c a m e n t e en la so¬ lución focal de los p r o b l e m a s q u e , uno tras o t r o , p u e d e n las p e r s o n a s hallar en el c a m i n o de su existencia. E s t o no equi¬ vale a aplicar simples r e c e t a s o trucos de p r e s t i d i g i t a d o r , sino a a d a p t a r c r e a t i v a m e n t e a cada individuo en p a r t i c u l a r y a cada c o n t e x t o d e t e r m i n a d o los principios lógicos de la forma¬ ción y solución de los p r o b l e m a s .

Cuarta herejía

ma y con la a d q u i s i c i ó n , por p a r t e del p a c i e n t e , del «procedi¬ m i e n t o » para j u g a r y v e n c e r de forma a u t ó n o m a a q u e l deter¬ m i n a d o tipo d e p a r t i d a . Por l o d e m á s , c o m o decía B a t e s o n (1972), la vida es «un j u e g o cuyo o b j e t i v o es d e s c u b r i r las reglas; r e g l a s que c a m b i a n s i e m p r e y n u n c a llegan a descubrir¬ se».

El d e s a r r o l l o del «proceso» de la terapia se concluye con el «jaque mate» al p r o b l e m a p r e s e n t a d o al c o m i e n z o de la mis-

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3 BREVE HISTORIA EVOLUTIVA DEL ENFOQUE ESTRATÉGICO

1. O r í g e n e s del e n f o q u e estratégico de la terapia «Para observar las más simples, pero verdaderas, relaciones entre las cosas se requieren conocimientos muy profundos. Y no es extraño que sólo hombres extraordinarios hagan aquellos descubri¬ mientos, que luego parecen sumamente fáciles y simples.» G.C.

Lichtenberg,

Libro de consolación

Si q u e r e m o s r e m o n t a r n o s a la m a t r i z del e n f o q u e estra¬ tégico e n p s i c o t e r a p i a , p o d e m o s e s c o g e r e n t r e dos posibilida¬ des. La p r i m e r a p o s i b i l i d a d está en r e m i t i r s e no sólo a la ars curandi específica, sino a la m i s m a t r a d i c i ó n de p e n s a m i e n t o «estratégico» q u e p o s e e r a í c e s m u c h o m á s lejanas en la histo¬ ria h u m a n a . Por p e n s a m i e n t o e s t r a t é g i c o e n t e n d e m o s n o una escuela filosófica específica, sino un e n f o q u e del p e n s a m i e n t o (liberal thinking) b a s a d o en una i r r e d u c t i b l e «elasticidad» q u e niega c u a l q u i e r forma de « a b s o l u t o » o de « v e r d a d » indiscuti¬ ble y q u e , p a r t i e n d o de a q u í , se i n t e r e s a por el funcionamien¬ to de las cosas con una actitud d e s e n g a ñ a d a y p r a g m á t i c a . A esto m i s m o se refiere p r e c i s a m e n t e el t é r m i n o «constructivis¬ mo r a d i c a l » . Los p r e c u r s o r e s de este estilo de p e n s a m i e n t o p u e d e n ser h a l l a d o s en el á m b i t o de la filosofía g r i e g a , d e s d e los p r e s o c r á t i c o s h a s t a los sofistas y E p i c u r o , así c o m o , en el

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Breve historia evolutiva del enfoque estratégico

m u n d o o r i e n t a l , en a l g u n a s o p i n i o n e s r e l a t i v a s a la c o n d u c t a que se dan en el b u d i s m o y el zen. Esta c o r r i e n t e de p e n s a m i e n t o ha i m p r e g n a d o , por m e d i o de la v o z y la p e r s o n a l i d a d de m u c h o s p e n s a d o r e s , t o d a la historia cultural de la h u m a n i d a d d e s d e el c o m i e n z o a nues¬ tros días. Esta p e r s p e c t i v v a histórica y filosófica es m e r e c e d o r a , sin duda a l g u n a , de una erudita p r o f u n d i z a c i ó n , que en principio cae fuera de los fines de la p r e s e n t e o b r a y de la c o m p e t e n c i a de sus a u t o r e s . La s e g u n d a posibilidad consiste en t o m a r d i r e c t a m e n t e co¬ mo p u n t o de p a r t i d a las m á s r e c i e n t e s a p l i c a c i o n e s especí¬ ficas, en el c a m p o de los t r a s t o r n o s p s í q u i c o s y c o m p o r t a m e n t a l e s , del p e n s a m i e n t o «estratégico» o «constructivista» relati¬ vo a la «naturaleza h u m a n a » y a sus p r o b l e m a s . D e s d e dicha p e r s p e c t i v a , es e v i d e n t e que el p a d r e de la t e r a p i a estratégica es, sin s o m b r a de d u d a , M i l t o n E r i c k s o n . D u r a n t e su a s o m b r o s a c a r r e r a de h i p n o t e r a p e u t a y psicotera¬ p e u t a p r o l o n g a d a por m á s de c u a r e n t a a ñ o s , p r e p a r ó miles de e s t r a t e g i a s y técnicas de i n t e r v e n c i ó n para la r e s o l u c i ó n en b r e v e t i e m p o de los p r o b l e m a s de o r d e n psíquico y de la con¬ d u c t a . E r i c k s o n , que ha sido r e c o n o c i d o c o m o la m á x i m a a u t o r i d a d en el c a m p o del estudio y de la aplicación de la h i p n o s i s , ha transferido g e n i a l m e n t e al sector de la aplicación clínica sus d e s c u b r i m i e n t o s y o b s e r v a c i o n e s relativos a los fe¬ n ó m e n o s de la hipnosis y de la s u g e s t i ó n ; s o b r e t o d o , por lo que se refiere al peculiar p o d e r de ciertas tipologías del len¬ guaje o c o m u n i c a c i o n e s t e r a p é u t i c a s , que a s u m e n un auténti¬ co y v e r d a d e r o papel de s u g e s t i o n e s h i p n ó t i c a s c a p a c e s de llevar al p a c i e n t e a c a m b i o s r á p i d o s y efectivos. De la labor de E r i c k s o n , lo m e n o s c o n o c i d o hasta hace p o c o t i e m p o era el e n f o q u e estratégico que e l a b o r ó para el t r a t a m i e n t o de pa¬ cientes i n d i v i d u a l e s , parejas y familias, sin el r e c u r s o al uso formal de la hipnosis, p e r o con un estilo s i e m p r e profun¬ d a m e n t e v i n c u l a d o a su c o n c e p c i ó n de la hipnosis c o m o fe¬ n ó m e n o relacional y psicosocial —libre por t a n t o de aquella aura propia de misterio y «ritual mágico» — , c o n c e p c i ó n que

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Orígenes del enfoque estratégico de la terapia

se expresa en un estilo peculiar de comunicación terapéutica basado en refinadas formas de lenguaje verbal y no verbal. No ha formulado nunca una teoría sobre la «naturaleza h u m a n a » , o mejor, s o b r e la p e r s o n a l i d a d , p o r q u e creía que t o d o sujeto r e p r e s e n t a un ser i r r e p e t i b l e , con e x p e r i e n c i a s p e s o n a l e s y m a n e r a s de percibir y e l a b o r a r la r e a l i d a d t o t a l m e n t e indivi¬ d u a l e s . Por c o n s i g u i e n t e , d e s d e su p u n t o de v i s t a , t a m b i é n el e s t u d i o clínico de un sujeto d e b e t e n e r en c u e n t a t o d o e s t o , por lo que las e s t r a t e g i a s de i n t e r v e n c i ó n d e b e n a d a p t a r s e s i e m p r e a la p e r s o n a l i d a d i n d i v i d u a l del s u j e t o , a su c o n t e x t o r e l a c i o n a l y a sus e x p e r i e n c i a s de la v i d a . «La t e r a p i a e s t r a t é g i c a no es u n a c o n c e p c i ó n o u n a t e o r í a p a r t i c u l a r , sino u n n o m b r e p a r a a q u e l l o s t i p o s d e i n t e r v e n c i ó n t e r a p é u t i c a en los q u e el p s i c o t e r a p e u t a a s u m e la responsa¬ bilidad de influir d i r e c t a m e n t e en las p e r s o n a s » ( H a l e y 1973, p. 8 ) . En la p e r s p e c t i v a e s t r a t é g i c a e r i c k s o n i a n a no e x i s t e n prejuicios de tipo t e ó r i c o o c l a u s u r a s en s i s t e m a s r í g i d o s q u e p r e t e n d a n describir d e una m a n e r a e x h a u s t i v a l a n a t u r a l e z a h u m a n a , aun c u a n d o p a r e z c a claro q u e este e n f o q u e de la t e r a p i a se halla e s t r e c h a m e n t e r e l a c i o n a d o con la f o r m u l a c i ó n de la teoría de la c o m u n i c a c i ó n y, en e s p e c i a l , con la t e r a p i a familiar de o r i e n t a c i ó n sistémica. No s i e n d o E r i c k s o n un t e ó r i c o , sino una p e r s o n a d e c i d i d a m e n t e p r a g m á t i c a , n o h a dejado n i n g ú n escrito acerca de su m o d e l o p e r s o n a l de psico¬ t e r a p i a , a u n q u e p o d e m o s h a c e r n o s con este m o d e l o a t r a v é s de la lectura de la g r a n c a n t i d a d de a r t í c u l o s y e s t u d i o s especí¬ ficos p u b l i c a d o s por él s o b r e la h i p n o s i s y los m á s d i v e r s o s casos clínicos. Sus t é c n i c a s y e s t r a t e g i a s y, si se q u i e r e , su actitud p e r s o n a l en la t e r a p i a , r e p r e s e n t a n la mejor e x p r e s i ó n d e m o s t r a t i v a de p l a n t e a m i e n t o e s t r a t é g i c o en el t r a t a m i e n t o de los t r a s t o r n o s p s í q u i c o s y de la c o n d u c t a . M u c h o s a u t o r e s han i n t e n t a d o formalizar su e n f o q u e t e r a p é u t i c o a nivel t e ó r i c o práctico. P e r o , muy p r o b a b l e m e n t e , t o d o s e s t o s a u t o r e s ( B a n d l e r y G r i n d e r 1975; B e r g m a n 1985; H a l e y 1967, 1 9 7 3 , 1985; Lank¬ ton 1983; R a b k i n 1977; R i t t e r m a n 1983; R o s e n 1982; E r i c k s o n y Rossi 1979, 1982; S i m ó n y o t r o s a u t o r e s 1985;

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Breve historia evolutiva del enfoque estratégico La revolución sistémica en psicoterapia

W a t z l a w i c k 1 9 7 7 , 1 9 8 5 ; Zeig 1 9 8 0 , 1 9 8 5 , 1 9 8 7 ) han e n m a r c a d o la labor de E r i c k s o n en el interior de sus p r o p i a s c o n c e p c i o n e s p e r s o n a l e s t e ó r i c o - p r á c t i c a s . Por c o n s i g u i e n t e , sería mejor hablar de enfoques de la terapia c o n inspiración e r i c k s o n i a n a que de una t e r a p i a de E r i c k s o n en s e n t i d o e s t r i c t o . Por lo que a t a ñ e a n u e s t r o t r a b a j o , es preciso aclarar que s e g u i m o s la formulación y la s i s t e m a t i z a c i ó n de E r i c k s o n des¬ de una perspectiva i n t e r a c c i o n i s t a o de la p r a g m á t i c a de la c o m u n i c a c i ó n . A ella, p u e s , nos r e f e r i m o s aquí con la defini¬ ción de terapia estratégica. El m o d e l o e s t r a t é g i c o , en r e a l i d a d , nace de una síntesis evolutiva entre las t e o r í a s s i s t é m i c a s , el e s t u d i o s o b r e la fa¬ milia y la c o m u n i c a c i ó n r e a l i z a d o p o r el g r u p o de Palo A l t o , dirigido por B a t e s o n y J a c k s o n , y el trabajo clínico y el estu¬ dio del f e n ó m e n o hipnosis l l e v a d o a cabo por M i l t o n Erickson. C o m o sostiene el c i b e r n é t i c o V o n F o e r s t e r (1987), la r e v o l u c i ó n c o p e r n i c a n a de los a ñ o s c i n c u e n t a en psicología y p s i q u i a t r í a , r e p r e s e n t a d a por la f o r m u l a c i ó n i n t e r a c c i o n a l sistémica, no se d e b e ú n i c a m e n t e al trabajo de g r u p o de psicólogos clínicos, sino que es fruto del cruce de descubri¬ m i e n t o s i n n o v a d o r e s en diversas disciplinas científicas: la an¬ t r o p o l o g í a , con los e s t u d i o s sobre la c o m u n i c a c i ó n h e c h o s por B a t e s o n , la cibernética y la física, con las t e o r í a s de A s h b y , V o n F o e r s t e r y o t r o s , y el estudio de la hipnosis clínica l l e v a d o a cabo por E r i c k s o n . E r i c k s o n , c o m o afirma Haley (1973), a d e m á s de ser el p a d r e de la terapia estratégica, ha sido el inspirador t é c n i c o de b u e n a parte de los p r o c e d i m i e n t o s t e r a p é u t i c o s p r o p i o s de la terapia familiar sistémica. Si B a t e s o n es el p a d r e t e ó r i c o de la perspectiva i n t e r a c c i o n a l - s i s t é m i c a en psicología y psiquia¬ tría, Erickson r e p r e s e n t a el m a e s t r o a quien hay que r e m i t i r s e para las estrategias de aplicación clínica y para la modificación en breve t i e m p o de las situaciones disfuncionales. Su trabajo ha sido, como h e m o s dicho a n t e s , una c o n t i n u a d a investi¬ gación y aplicación clínica de ideas e intuiciones que lo han llevado a la p r e p a r a c i ó n de gran cantidad de técnicas de inter-

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v e n c i ó n t e r a p é u t i c a que c o n s t a n t e m e n t e se u s a n en t e r a p i a e s t r a t é g i c a . Por c o n s i g u i e n t e , en t é r m i n o s de f o r m u l a c i ó n t e ó r i c a , e l m o d e l o psicológico q u e p r e s e n t a m o s a q u í p u e d e definirse t a m b i é n c o m o sistémico-estratégico, por c u a n t o con¬ sideramos resueltamente c o m p l e m e n t a r i o s entre sí el enfoque de la t e r a p i a sistémica de P a l o A l t o y los p r o c e d i m i e n t o s o p e r a t i v o s de E r i c k s o n . De h e c h o , a partir de los d e s c u b r i m i e n t o s y e x p e r i e n c i a s i n n o v a d o r e s ya m e n c i o n a d o s , se d e s a r r o l l ó u n a n u e v a con¬ cepción de c u a n t o se refiere a la r e a l i d a d y a su p e r c e p c i ó n por p a r t e de los i n d i v i d u o s y se c r e ó , c o m o c o n s e c u e n c i a , un n u e v o m o d o de ver la p r o b l e m á t i c a de o r d e n p s i c o l ó g i c o y p s i q u i á t r i c o , en r e l a c i ó n s o b r e t o d o con la f o r m a c i ó n y la re¬ solución de los t r a s t o r n o s . H a r e m o s referencia a q u í , por m o t i v o s de e s p a c i o , sólo a a l g u n o s de los p u n t o s de la m e n c i o n a d a v o l u m i n o s a formu¬ lación t e ó r i c o - p r á c t i c a , a n a l i z a n d o en p a r t i c u l a r su e v o l u c i ó n hasta el m o d e l o actual de e n f o q u e e s t r a t é g i c o de la t e r a p i a .

2. La revolución sistémica en psicoterapia En la b a s e m i s m a de la f o r m u l a c i ó n s i s t é m i c a y de la consi¬ g u i e n t e praxis aplicativa en p s i c o t e r a p i a , se e n c u e n t r a la refle¬ xión s o b r e el h e c h o de q u e , igual q u e o t r a s c o n c e p t u a l i z a c i o n e s científicas, las t e o r í a s psicológicas y p s i q u i á t r i c a s clᬠsicas se hallan i m p r e g n a d a s de la e p i s t e m o l o g í a de su t i e m p o y p o s e e n t o d a s «la c a r a c t e r í s t i c a i n c o n f u n d i b l e de las t e o r í a s f u n d a m e n t a d a s s o b r e la p r i m e r a ley de la t e r m o d i n á m i c a , por su a t e n c i ó n casi exclusiva a los f e n ó m e n o s de c o n s e r v a c i ó n y t r a n s f o r m a c i ó n de la e n e r g í a . El c o n c e p t o de c a u s a l i d a d q u e tales m o d e l o s implican es n e c e s a r i a m e n t e de tipo lineal, u n i d i r e c c i o n a l » (Watzlawick 1976, p. 7), s e g ú n el cual un a c o n t e c i m i e n t o A d e t e r m i n a o t r o a c o n t e c i m i e n t o B, y B pro¬ ducirá i g u a l m e n t e C, y así s u c e s i v a m e n t e del p a s a d o , al p r e s e n t e , al futuro. De este m o d o , s e g ú n esta p e r s p e c t i v a t e ó r i c a , t o d o tipo de e x p l i c a c i ó n o de i n v e s t i g a c i ó n de un

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a c o n t e c i m i e n t o d e b e r á r e c u r r i r al análisis del p a s a d o , por c u a n t o éste r e p r e s e n t a la causa del p r e s e n t e . Sólo la compren¬ sión del p a s a d o , según este tipo de t e o r í a s , p u e d e llevar a la c o m p r e n s i ó n y a la modificación e v e n t u a l del p r e s e n t e . P e r o hacia los años c i n c u e n t a , una nueva e p i s t e m o l o g í a muy diver¬ sa e m p e z ó a g a n a r s e cada vez más el c o n s e n s o en el seno de la c o m u n i d a d científica. Dicha e p i s t e m o l o g í a , «más que en el c o n c e p t o de energía y en la c o n s i g u i e n t e idea de c a u s a l i d a d u n i d i r e c c i o n a l , se funda en el c o n c e p t o de información, es decir, de orden, modelo, entropía negativa y, en este s e n t i d o , en la s e g u n d a ley de la t e r m o d i n á m i c a . Sus principios provie¬ nen de la c i b e r n é t i c a , la causalidad es de tipo circular, de n a t u r a l e z a r e t r o a c t i v a y, d e s d e el m o m e n t o en que la infor¬ m a c i ó n constituye su e l e m e n t o c e n t r a l , se o r i e n t a a p r o c e s o s c o m u n i c a t i v o s de sistemas e n t e n d i d o s en un s e n t i d o más am¬ plio, por t a n t o , t a m b i é n sistemas h u m a n o s ; por ejemplo fa¬ milias, o r g a n i z a c i o n e s a m p l i a s y hasta r e l a c i o n e s inter¬ nacionales» (Watzlawick 1976, p. 8). Si se observa el c o m p o r t a m i e n t o de un i n d i v i d u o en térmi¬ nos sistémicos y c i b e r n é t i c o s , esto es, c o n s i d e r a n d o las entida¬ des p e r s o n a l e s no c o m o objetos a u t ó n o m o s , d o t a d o s de un e s q u e m a evolutivo y c o m p o r t a m e n t a l « d e t e r m i n a d o » p r o p i o , sino c o m o e n t i d a d e s que i n t e r a c t ú a n d e n t r o de un sistema de r e l a c i o n e s o un c o n t e x t o c a r a c t e r i z a d o por un c o n t i n u o y mu¬ tuo i n t e r c a m b i o de i n f o r m a c i o n e s entre las e n t i d a d e s singula¬ res que se influyen r e c í p r o c a m e n t e , e n t o n c e s se modifica c o m p l e t a m e n t e la p e r s p e c t i v a clásica del e s t u d i o de la perso¬ nalidad y de la c o n d u c t a h u m a n a . El análisis de la p e r s o n a , en sí, no en función de sus r e l a c i o n e s con las d e m á s p e r s o n a s o con el c o n t e x t o s i t u a c i o n a l , p a r e c e i n s o s t e n i b l e . Igual que en m a t e m á t i c a s , d o n d e un n ú m e r o existe sólo en relación con su función en un c o n t e x t o o p e r a t i v o y en su relación con los d e m á s n ú m e r o s , así t a m b i é n la p e r s o n a singular se expresa a sí misma y expresa su c o m p o r t a m i e n t o en función de sus in¬ t e r a c c i o n e s con los d e m á s y el a m b i e n t e que la r o d e a . A esta c o n s i d e r a c i ó n de o r d e n g e n e r a l , d e b e m o s añadir el c o n c e p t o de retroacción, esto es, la p e c u l i a r i d a d de t o d o s los

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s e r e s v i v i e n t e s que se hallan d e n t r o de un s i s t e m a de comuni¬ cación de no ser s i m p l e s e m i s o r e s o r e c e p t o r e s de infor¬ m a c i ó n , sino de dar y recibir s i e m p r e u n a r e t r o a c c i ó n (feedback) en r e l a c i ó n con el mensaje e m i t i d o o r e c i b i d o . La retro¬ acción es el mensaje de r e t o r n o al e m i s o r q u e e s t a b l e c e un j u e g o circular de i n f o r m a c i o n e s e influjos r e c í p r o c o s e n t r e el e m i s o r y el r e c e p t o r del p r i m e r m e n s a j e . De tal m o d o q u e se p r o d u c e una forma de causalidad circular en el i n t e r i o r de la cual no existe una v e r d a d e r a r e l a c i ó n de causa y efecto e n t r e el p r i m e r e m i s o r del mensaje y el r e c e p t o r , sino una forma m á s compleja de c a u s a c i ó n r e c í p r o c a e n t r e las v a r i a b l e s en j u e g o en una r e l a c i ó n . Se s u p e r a de esta s u e r t e el c o n c e p t o determinista de unidireccionalidad y causalidad lineal, que puede expresarse gráficamente de la siguiente m a n e r a , A -> B -> C -> D a favor de una c o n c e p c i ó n no d e t e r m i n i s t a de acuerdo con las t e o r í a s e p i s t e m o l ó g i c a s c o n t e m p o r á n e a s de causalidad circu¬ lar, que p u e d e e x p r e s a r s e t a m b i é n g r á f i c a m e n t e de la s i g u i e n te m a n e r a :

en la que el p r o c e s o a d o p t a una f o r m a circular de r e v e r b e r a ¬ ción m e d i a n t e las r e t r o a c c i o n e s r e c í p r o c a s e n t r e las v a r i a b l e s . U n a vez d e s e n c a d e n a d o este p r o c e s o circular, no existe ya un c o m i e n z o o un fin, sino sólo un s i s t e m a de influjo r e c í p r o c o e n t r e v a r i a b l e s . De a q u í b r o t a la e x i g e n c i a de e s t u d i a r el fe¬ nómeno en su globalidad, teniendo siempre presente que toda v a r i a b l e se e x p r e s a en función de su r e l a c i ó n con las o t r a s v a r i a b l e s y el c o n t e x t o de la s i t u a c i ó n . L u e g o v i e n e la c o m p r ó -

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bación de que la s u m a de las p a r t e s no es igual al t o d o , y de que el a i s l a m i e n t o de una sola de las v a r i a b l e s p a r a el e s t u d i o de sus características c o n d u c e i n e x o r a b l e m e n t e a un r e d u c tivismo y a d i s t o r s i o n e s de tipo c o g n o s c i t i v o , que no p u e d e n r e p r e s e n t a r c a b a l m e n t e las p r e r r o g a t i v a s de cada una de las v a r i a b l e s , ni p u e d e n llevar a la r e c o n s t r u c c i ó n del p r o c e s o relacional e n t e r o . Por c o n s i g u i e n t e , q u e d a la exigencia de estudiar los f e n ó m e n o s i n t e r a c t i v o s , p o r q u e ellos son los que d e t e r m i n a n , j u n t o con la p e c u l i a r i d a d de las v a r i a b l e s , la ex¬ p r e s i ó n del p r o c e s o en curso y la e x p r e s i ó n de cada v a r i a b l e en c o n c r e t o . Sólo si se da la d e b i d a i m p o r t a n c i a a esta dinámi¬ ca interactiva y a las reglas que la g o b i e r n a n p u e d e o b t e n e r s e una r e p r e s e n t a c i ó n c o r r e c t a de los f e n ó m e n o s i n d i v i d u a l e s y de su p r o c e d e n c i a . Según estas referencias t e ó r i c a s p a r e c e e v i d e n t e el p u n t o de vista i n n o v a d o r y a l t e r n a t i v o de la t e o r i z a c i ó n sistémica r e s p e c t o de las c o n c e p c i o n e s psicológicas y p s i q u i á t r i c a s clᬠsicas, o r i e n t a d a s hacia el análisis de lo i n t r a p s í q u i c o y el pa¬ sado r e m o t o c o m o causas d e t e r m i n i s t a s y u n i d i r e c c i o n a l e s de la c o n d u c t a actual de una p e r s o n a . De esta s u e r t e se pasó a un m o d o de c o n c e p t u a l i z a r los a c o n t e c i m i e n t o s c o m p l e t a m e n t e n u e v o , hasta r e v o l u c i o n a r i o r e s p e c t o de las viejas c o n c e p c i o n e s . C o m o h e m o s d i c h o , esto sucedió en el s e n o de diversas disciplinas científicas y gracias a ello se llegó a un m o d o , a l t e r n a t i v o e i n n o v a d o r , de c o n c e p tualizar los p r o b l e m a s h u m a n o s , que halló su e x p r e s i ó n en p s i c o t e r a p i a en la t e r a p i a familiar-sistémica. Se trata de un m o d e l o de i n t e r v e n c i ó n t e r a p é u t i c a , que dirige su a t e n c i ó n principal a la c o m u n i c a c i ó n y al m o m e n t o actual de su m a n i f e s t a c i ó n y no ya al análisis de las c a u s a s del pasado. I n s p i r a d o r , sin duda a l g u n a , de la nueva c o n c e p t u a l i z a c i ó n fue G r e g o r y B a t e s o n , q u i e n , j u n t o con su g r u p o de investigación y en c o l a b o r a c i ó n con D . D . J a c k s o n , f o r m u l ó y aplicó estas tesis al c a m p o p r á c t i c o psicológico y p s i q u i á t r i c o . Dicho e q u i p o aplicó los p r i n c i p i o s c i b e r n é t i c o s y antro¬ pológicos al e s t u d i o de familias con un c o m p o n e n t e e m o t i v o

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p e r t u r b a d o . N a c i ó así, de d o c u m e n t a c i o n e s e m p í r i c a s y de un d e s p l a z a m i e n t o de p e r s p e c t i v a t e ó r i c a (desde el p u n t o de vista clásico p s i q u i á t r i c o , que e n m a r c a el c o m p o r t a m i e n t o disfun¬ cional d e n t r o de c u a d r o s clínicos, h a s t a la p e r s p e c t i v a antro¬ pológica q u e i n t e n t a explicar la función y el f u n c i o n a m i e n t o de aquel c o m p o r t a m i e n t o en su c o n t e x t o e s p e c í f i c o ) , la hi¬ pótesis que p o s t e r i o r m e n t e se t r a n s f o r m ó en t e o r í a s e g ú n la cual, en la raíz del t r a s t o r n o « p s í q u i c o » , existe u n a comuni¬ cación disfuncional e n t r e el sujeto p e r t u r b a d o y los d e m á s m i e m b r o s de su g r u p o de r e f e r e n c i a p r i m a r i a . De esta m a n e r a la a t e n c i ó n se d e s p l a z ó d e s d e el i n d i v i d u o , c o n s i d e r a d o c o m o una e s t r u c t u r a en sí, al i n d i v i d u o visto c o m o s i s t e m a , interac¬ tivo con los d e m á s s i s t e m a s , en el i n t e r i o r de un s i s t e m a de r e l a c i o n e s m á s c o m p l e j o y e s t r u c t u r a d o r («el c o m p o r t a m i e n t o p s i c o p a t o l ó g i c o no existe en el i n d i v i d u o a i s l a d o , sino sólo en cierta clase de i n t e r a c c i ó n p a t o l ó g i c a e n t r e i n d i v i d u o s » [Watzlawick y o t r o s a u t o r e s 1967; v e r s i ó n cast., 1 9 9 1 , p. 23]). 8

De esta s u e r t e se p a s ó , en p s i c o t e r a p i a , de lo intrapsíquico a lo relacional. Del análisis hacia atrás del p a s a d o al e s t u d i o de las reglas que g o b i e r n a n la i n t e r a c c i ó n en el aquí y ahora, de la p r e g u n t a relativa al porqué del p r o b l e m a , a la que se refiere a qué es ya cómo modificar el p r o b l e m a a c t u a l , de la e x t r e m a p a s i v i d a d del t e r a p e u t a al a c t i v i s m o y al e m p l e o del influjo p e r s o n a l en la praxis clínica en el c a m b i o de una situa¬ ción p r o b l e m á t i c a . La t e r a p i a , por c o n s i g u i e n t e , fue e n t e n d i d a c o m o un c u i d a d o s o e s t u d i o de la c o m u n i c a c i ó n i n t e r p e r s o n a l dirigido a modificar, por m e d i o de a c c i o n e s o p r e s c r i p c i o n e s d i r e c t a s , a v e c e s p a r a d ó j i c a s o a p a r e n t e m e n t e ilógicas, el s i s t e m a de r e l a c i o n e s disfuncional o p e r a n t e en un g r u p o d e t e r m i n a d o de personas. « E s t u d i a n d o la c o m u n i c a c i ó n , es p o s i b l e identificar las " p a t o l o g í a s " de la c o m u n i c a c i ó n y d e m o s t r a r q u e ellas son las r e s p o n s a b l e s de las i n t e r a c c i o n e s p a t o l ó g i c a s . P u e d e su¬ ceder que un i n d i v i d u o se e n c u e n t r e s o m e t i d o a dos ó r d e n e s c o n t r a d i c t o r i a s v e h i c u l a d a s por el m i s m o m e n s a j e : un mensa¬ je p a r a d ó j i c o . Si la p e r s o n a no p u e d e d e s v i n c u l a r s e de este

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doble vínculo, su r e s p u e s t a será un c o m p o r t a m i e n t o i n t e r a c t i vo patológico» (Watzlawick y o t r o s a u t o r e s 1967; v e r s i ó n cast., " 1 9 9 1 , p. 196). Éste es el e j e m p l o típico del famoso c o n s t r u c t o del double bind (doble v í n c u l o ) , cuya p r e s e n c i a el p r o p i o g r u p o de Bateson había o b s e r v a d o en forma de c o m u n i c a c i ó n disfuncional en las familias en situación p s i c o p a t o l ó g i c a . Un sujeto atra¬ p a d o en el i n t e r i o r de un sistema así de c o m u n i c a c i ó n , sea cual sea su m a n e r a de r e s p o n d e r al i m p e r a t i v o , e n t r a con t o d o en un e s t a d o de d i s o n a n c i a y culpa, por c u a n t o la e s t r u c t u r a del mensaje r e c i b i d o no le da la posibilidad de hallar una vía de salida no a n s i ó g e n a o no c u l p a b i l i z a d o r a . Este c o n s t r u c t o que se halla en la raíz de la c o n c e p t u a l i z a c i ó n de la t e r a p i a familiar sistémica ha d e m o s t r a d o p o s e e r , c o m o G i a n n a t t a s i o y N e n c i n i (1983) refieren, un gran p o d e r efectivo heurístico, esto es, un significado p r e d i c t i v o y no sólo c o n f o r m a d o r a posteriori co¬ mo otros m u c h o s c o n c e p t o s en p s i c o t e r a p i a . A p a r t e de este famoso c o n s t r u c t o , el g r u p o c a p i t a n e a d o por B a t e s o n y J a c k s o n —este ú l t i m o fundador y p r i m e r d i r e c tor del M R I de Palo A l t o — , p u s o de relieve m u c h a s otras tipologías i n t e r a c t i v a s con efectos p a r e c i d o s al double bind: tácticas, j u e g o s , s i m e t r í a s y o t r o s m e c a n i s m o s de comuni¬ cación que i n d u c e n a un sujeto, por lo g e n e r a l al m á s frágil del g r u p o , a la e s t r u c t u r a c i ó n de un c o m p o r t a m i e n t o p s i c o p a t o lógico. De estas o b s e r v a c i o n e s e m p í r i c a s y de su f o r m u l a c i ó n teórica derivó el m o d e l o de t r a t a m i e n t o familiar que se basa j u s t a m e n t e en i n t e r v e n c i o n e s t e r a p é u t i c a s que t i e n d e n a des¬ b l o q u e a r las s i t u a c i o n e s de r e v e r b e r a c i ó n c o n t i n u a de un sistema de c o m u n i c a c i ó n disfuncional. E s t a s i n t e r v e n c i o n e s se b a s a b a n a m e n u d o en el e m p l e o de mensajes paradóji¬ cos, como la « p r e s c r i p c i ó n del s í n t o m a » y otros p r o c e d i m i e n ¬ t o s , c o m o los d o b l e s vínculos t e r a p é u t i c o s , etc. Una de las i n n o v a c i o n e s r e v o l u c i o n a r i a s l l e v a d a s por la terapia sistémica a la praxis clínica con relación a las d e m á s formas de p s i c o t e r a p i a se c o n c r e t a , a d e m á s , en el uso del espejo u n i d i r e c c i o n a l y de la g r a b a c i ó n en v í d e o de las sesio¬ nes. Estas dos c a r a c t e r í s t i c a s nos ofrecen la posibilidad de

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s u b r a y a r u n a v e z más la c o r r e c c i ó n m e t o d o l ó g i c a y episte¬ m o l ó g i c a del e n f o q u e s i s t é m i c o , t a n t o en la i n v e s t i g a c i ó n co¬ mo en los p r o c e d i m i e n t o s de i n t e r v e n c i ó n t e r a p é u t i c a . El g r u p o de Palo A l t o , d e s d e el e s t u d i o p r e l i m i n a r de las familias e n s i t u a c i ó n p s i c o p a t o l ó g i c a , h a b í a u t i l i z a d o , d e n t r o del estilo a n t r o p o l ó g i c o de B a t e s o n , la t o m a filmada y el estu¬ dio m i n u c i o s o de las i n t e r a c c i o n e s por p a r t e de t o d o el g r u p o de los i n v e s t i g a d o r e s . Al p r e c i s a r luego la e s t r a t e g i a de la i n t e r v e n c i ó n t e r a p é u t i c a s o b r e la familia, este g r u p o a ñ a d i ó , a la g r a b a c i ó n f i l m a d a , la t é c n i c a h a b i t u a l del uso del espejo u n i d i r e c c i o n a l p a r a e s t u d i a r a f o n d o los f e n ó m e n o s en cues¬ tión, de m o d o q u e el g r u p o de los i n v e s t i g a d o r e s p o d í a obser¬ var d i r e c t a m e n t e el d e s a r r o l l o de la sesión y s u g e r i r al te¬ r a p e u t a e s t r a t e g i a s o i n d i c a c i o n e s por m e d i o del i n t e r f o n o . De esta m a n e r a la sesión la lleva a c a b o en r e a l i d a d , no sólo el t e r a p e u t a q u e la vive en p r i m e r a p e r s o n a , sino t o d o el e q u i p o c o m p u e s t o por el t e r a p e u t a y el g r u p o s e n t a d o d e t r á s del es¬ pejo. T o d o esto es g a r a n t í a , sin d u d a a l g u n a , de u n a praxis te¬ rapéutica más sistemática y controlada, que busca expresarse en el t r a b a j o de g r u p o . A d e m á s , la filmación con el v í d e o p e r m i t e el e s t u d i o a posteriori de la i n t e r a c c i ó n clínica con la posibilidad de t e n e r a d i s p o s i c i ó n el m a t e r i a l real y o b j e t i v o , para la p r e p a r a c i ó n a d e c u a d a de las e s t r a t e g i a s de interven¬ ción. Se e n t i e n d e b i e n que esta p r a x i s m e t o d o l ó g i c a , t a n t o en t e r a p i a c o m o en i n v e s t i g a c i ó n clínica, se d i s t i n g u e c l a r a m e n t e de t o d a s las d e m á s formas de praxis típicas de o t r o s m o d e l o s de p s i c o t e r a p i a , en los que está a b s o l u t a m e n t e p r o h i b i d o en¬ trar en el setting; en estos t i p o s de t e r a p i a , p a r a s a b e r m á s , d e b e m o s c o n t e n t a r n o s con el r e l a t o del t e r a p e u t a . El cual, por muy h o n e s t o que sea, p o n d r á de r e l i e v e en su r e l a c i ó n los d e t a l l e s que su trabajo d e s t a c a , p e r o p e r d e r á g r a n p a r t e de las i n f o r m a c i o n e s que se p u e d e n e x t r a e r de la o b s e r v a c i ó n directa de la i n t e r a c c i ó n t e r a p é u t i c a . De este m o d o , se d a r á propia¬ m e n t e i m p o r t a n c i a sólo a una p a r t e del t r a b a j o , d e j a n d o de lado el r e s t o , p a r t e que será m u y p r o b a b l e m e n t e aquella que

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Breve historia evolutiva del enfoque estratégico

se halla más en c o n s o n a n c i a con la teoría psicológica con la que el t e r a p e u t a p e r s o n a l m e n t e se vincula. Q u i e n tiene e x p e r i e n c i a de i n v e s t i g a c i ó n o b s e r v a d o r a , sa¬ be bien lo difícil que resulta r e c o g e r d a t o s , de una m a n e r a objetiva, incluso en el caso de o b s e r v a r una situación d e s d e el exterior. I m a g i n e m o s , p u e s , lo e s p e c i a l m e n t e difícil que ha de ser actuar en a q u e l l o s casos en que el o b s e r v a d o r se halla e n v u e l t o por la i n t e r a c c i ó n t e r a p é u t i c a . Esta última forma de « o b s e r v a c i ó n p a r t i c i p a n t e » lleva muy a m e n u d o a n o t a b l e s distorsiones en la p r e c i s a c i ó n de los d a t o s y, las m á s de las v e c e s , no hace más que confirmar las hipótesis t e ó r i c a s del t e r a p e u t a . C o m o decía E i n s t e i n , «la t e o r í a d e t e r m i n a a q u e l l o que o b s e r v a m o s » . Las afirmaciones t e ó r i c o - p r á c t i c a s del m o d e l o s i s t é m i c o , en c a m b i o , se b a s a n en e s t u d i o s e m p í r i c o s de la i n t e r a c c i ó n familiar y t e r a p é u t i c a l l e v a d o s a cabo m e d i a n t e los procedi¬ m i e n t o s a n t e r i o r m e n t e d e s c r i t o s . Por c o n s i g u i e n t e , s e p u e d e afirmar que esta f o r m u l a c i ó n se f u n d a m e n t a en criterios epis¬ t e m o l ó g i c o s r i g u r o s o s de a c u e r d o con los r e c i e n t e s desarrolla¬ dos de la filosofía de la ciencia. De igual m a n e r a , p u e d e decir¬ se que se b a s a , en lo que se refiere a p r o c e d i m i e n t o s de estu¬ dio e investigación, en i n s t r u m e n t o s y m e t o d o l o g í a s observa¬ bles y verificables; y esto la distingue de la m a y o r í a de m o d e l o s psicológicos y p s i q u i á t r i c o s r e s t a n t e s .

3. De la terapia familiar a la terapia estratégica D e s p u é s de esta b r e v e referencia al origen y d e s a r r o l l o de la terapia s i s t é m i c a , el lector p u e d e e n t e n d e r mejor de qué m a n e r a estas t e o r í a s y prácticas aplicativas han l l e g a d o a en¬ t r e c r u z a r s e con los e s t u d i o s sobre la hipnosis y la praxis clínica de Milton E r i c k s o n y, c o m o d e c í a m o s antes h a b l a n d o de las estrategias del c a m b i o , c ó m o se c o m b i n a n e n t r e sí el trabajo del gran h i p n o t i z a d o r y la f o r m u l a c i ó n t e ó r i c o - p r á c t i c a del g r u p o de Palo A l t o . Con relación a ello hay que r e c o r d a r q u e , d e n t r o del fa-

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De la terapia familiar a la terapia estratégii B

moso p r o y e c t o s o b r e el e s t u d i o de la c o m u n i c a c i ó n de Gre¬ gory B a t e s o n , J a y H a l e y y J o h n W e a k l a n d e s t u d i a r o n exten¬ s a m e n t e el tipo de c o m u n i c a c i ó n t e r a p é u t i c a de E r i c k s o n , sus e s t r a t e g i a s t e r a p é u t i c a s , así c o m o sus i d e a s r e f e r e n t e s a las p r o b l e m á t i c a s p s i c o l ó g i c a s y p s i q u i á t r i c a s . E r i c k s o n , por a q u e l l o s a ñ o s , se h a l l a b a en la fase c u l m i n a n t e de su c a r r e r a de h i p n o t i z a d o r y p s i c o t e r a p e u t a , p e r o s o b r e t o d o era famoso por sus casi m i l a g r o s a s t e r a p i a s , q u e se b a s a b a n en e s t r a t e g i a s i n u s i t a d a s y d e c i d i d a m e n t e o p u e s t a s a los p r o c e d i m i e n t o s p s i c o t e r a p é u t i c o s clásicos, de los que se d i f e r e n c i a b a n no sólo por su o r i g i n a l i d a d o p e r a t i v a , sino t a m b i é n por su eficacia y eficiencia. E s t a s c a r a c t e r í s t i c a s p r o p i a s de su m o d o de h a c e r terapia le h a b í a n c r e a d o una fama c o m o de m a g o , q u e le echó e n c i m a las iras y las a c u s a c i o n e s de la m e d i c i n a y p s i q u i a t r í a norteamericana tradicional de aquel p e r í o d o , que probable¬ mente lo consideraba un elemento «perturbador». El m o d o de hacer terapia propio de Erickson representó para el g r u p o f u n d a d o r de la p e r s p e c t i v a s i s t é m i c a un m a t e r i a l clínico f u n d a m e n t a l . Se o b s e r v ó , en e f e c t o , q u e el gran te¬ r a p e u t a , de una m a n e r a intuitiva y e m p í r i c a , h a b í a p r e p a r a d o y utilizado e s t r a t e g i a s t e r a p é u t i c a s que v e n í a n a ser la apli¬ cación directa y a n t e c e d e n t e de m u c h a s de las f o r m u l a c i o n e s t e ó r i c o - p r á c t i c a s que el g r u p o de B a t e s o n y J a c k s o n había f o r m a l i z a d o c o m o m o d e l o s . S e o b s e r v ó , por e j e m p l o , que E r i c k s o n , b a s á n d o s e en su e x p e r i e n c i a de h i p n o t i z a d o r , utili¬ zada en t e r a p i a formas p a r a d ó j i c a s de acción y p r e s c r i p c i ó n , p o n i e n d o en p r á c t i c a , c o m o un g r a n m a e s t r o , f o r m a s de «do¬ ble vínculo» t e r a p é u t i c o ; que r e c u r r í a a la sorpresa y al empleo de la resistencia y q u e , a la m a n e r a de un g r a n ilusionista, ponía al p a c i e n t e en una s i t u a c i ó n tal q u e su única salida posi¬ ble era la s u p e r a c i ó n del p r o b l e m a en c u e s t i ó n . A t r a v é s del e m p l e o de la h i p n o s i s , por t a n t o , había l l e g a d o a e x p r e s a r de un m o d o e x c e p c i o n a l y p e r s o n a l i z a d o una f o r m a de psicotera¬ pia en t o t a l c o n c o r d a n c i a con la f o r m u l a c i ó n t e ó r i c a i n t e r a c cional y s i s t é m i c a . Un p l a t e a m i e n t o , en r e a l i d a d , que le per¬ mitía c u r a r , con éxito y en un t i e m p o b r e v e , a i n d i v i d u o s , parejas y familias.

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Breve historia evolutiva del enfoque estratégico

A partir de ahí y tras d e c e n i o s de e x p e r i e n c i a s de apli¬ cación t e r a p é u t i c a de las m e n c i o n a d a s t e o r í a s de la comu¬ nicación, el p l a n t e a m i e n t o e s t r a t é g i c o de la t e r a p i a se ha con¬ solidado g r a d u a l m e n t e c o m o una p e r s p e c t i v a t e ó r i c o - p r á c t i c a específica que v i e n e a ser una e v o l u c i ó n de la t e r a p i a familiar. Con r e l a c i ó n a la t e r a p i a familiar-sistémica clásica, la di¬ ferencia está en una m a y o r a t e n c i ó n focalizada s o b r e el pro¬ b l e m a que se p r e s e n t a , s o b r e c u a n t o lo sostiene y la m a n e r a de modificar r á p i d a m e n t e la s i t u a c i ó n , más que s o b r e la in¬ t e r a c c i ó n familiar y la r e o r g a n i z a c i ó n de su sistema r a l a c i o n a l . P e r o , o b v i a m e n t e , a m b a s p e r s p e c t i v a s s o n , a m e n u d o , inter¬ s e c a n t e s y c o m p l e m e n t a r i a s . De h e c h o , por lo c o m ú n , me¬ diante la r e s o l u c i ó n del p r o b l e m a que p r e s e n t a el p a c i e n t e o los p a c i e n t e s , se modifica la i n t e r a c c i ó n familiar, así c o m o , m o d i f i c a n d o el sistema r e l a c i o n a l , p u e d e llegar a r e s o l v e r s e el p r o b l e m a específico. La p r e g u n t a f u n d a m e n t a l que se h a c e el t e r a p e u t a d e b e ser: ¿ q u é e s t r a t e g i a funciona mejor para este p r o b l e m a c o n c r e t o ? A partir de ella, y tras h a b e r com¬ p r e n d i d o el f u n c i o n a m i e n t o de t o d o el s i s t e m a , decidirá si ha de tratar al p a c i e n t e individual o más b i e n a la familia, si ha de i n t e r v e n i r d i r e c t a m e n t e s o b r e el sistema familiar o si más bien ha de trabajar ú n i c a m e n t e con el sujeto. Dicho e s t o , hay que aclarar t a m b i é n que no existe un único m o d e l o de t e r a p i a e s t r a t é g i c a ; de h e c h o , en el á m b i t o del enfoque e s t r a t é g i c o de la t e r a p i a , se han d e s a r r o l l a d o di¬ v e r s o s m o d e l o s de i n t e r v e n c i ó n t e r a p é u t i c a . Sin e m b a r g o , in¬ t e n t a n d o un r e a g r u p a m i e n t o a m o d o de síntesis, los dos mo¬ delos más c o n s o l i d a d o s y que más han influido en el pensa¬ m i e n t o y el trabajo de los a u t o r e s e s t r a t é g i c o s son el de H a l e y (1967, 1973, 1976; M o n t a l v o y H a l e y 1973; M a d a n e s 1981) y el m o d e l o M R I de Palo A l t o ( W e a k l a n d y o t r o s a u t o r e s 1974; W a t z l a w i c k , W e a k l a n d y Fisch 1974; W a t z l a w i c k 1977; H e r r y W e a k l a n d 1979; Fisch, W e a k l a n d y Segal 1982). A m b o s mo¬ delos p r o c e d e n de las e x p e r i e n c i a s de a u t o r e s que han forma¬ do p a r t e del g r u p o originario de B a t e s o n para el e s t u d i o de la c o m u n i c a c i ó n y que han m a n t e n i d o una estrecha r e l a c i ó n de c o l a b o r a c i ó n con M i l t o n E r i c k s o n ; son a u t o r e s q u e , p a r t i e n d o 66

De la terapia familiar a la terapia estratégica

de dichas e x p e r i e n c i a s y f u n d á n d o s e en su trabajo p e r s o n a l de t e r a p e u t a s e i n v e s t i g a d o r e s , han f o r m a l i z a d o dos plantea¬ m i e n t o s e s t r a t é g i c o s que r e s u l t a n c o n s o n a n t e s e n m u c h o s a s p e c t o s , p e r o q u e s e d i f e r e n c i a n por a l g u n a s peculiarida¬ des t e ó r i c o - p r á c t i c a s q u e a h o r a i n t e n t a r e m o s r e s u m i r bre¬ vemente. Para H a l e y y su g r u p o , el p r o b l e m a está d e t e r m i n a d o so¬ bre t o d o por la i n c o n g r u e n c i a j e r á r q u i c a en el s e n o de la fa¬ milia y por las s u b s i g u i e n t e s c o n s e c u e n c i a s disfuncionales de actos que llevan el m a r c h a m o de a l i a n z a s y j u e g o s de p o d e r . El s í n t o m a es c o n s i d e r a d o una m e t á f o r a del p r o b l e m a y, a la v e z , r e p r e s e n t a la s o l u c i ó n , eso sí i n s a t i s f a c t o r i a , q u e el sujeto le ha d a d o . La t e r a p i a se c e n t r a en la g e s t i ó n del p o d e r (los s í n t o m a s m i s m o s se c o n s i d e r a n i n s t r u m e n t o s de p o d e r ) m e d i a n t e la r e o r g a n i z a c i ó n de las j e r a r q u í a s en el i n t e r i o r del s i s t e m a fa¬ miliar. El t e r a p e u t a se inscribe d i r e c t a m e n t e en el i n t e r i o r del j u e g o de p o d e r familiar y busca d e l i b e r a d a m e n t e r e o r g a n i z a r ¬ lo de un m o d o m á s funcional ( H a l e y 1976, p. 80). « U n a m a n e r a de c o n c e b i r el p l a n t e a m i e n t o está en impar¬ tir d i r e c t r i c e s q u e a p u n t e n d i r e c t a m e n t e a la m e t a , c o m o , por e j e m p l o , la de a c o m p a ñ a r a la e s c u e l a al n i ñ o que r e c h a z a ir a ella. P a r a la familia en la que la i n t e r v e n c i ó n d i r e c t a no surti¬ ría n i n g ú n e f e c t o , el t e r a p e u t a se r e p l i e g a s o b r e un m o d e l o a l t e r n a t i v o que m o t i v a r á a la familia al l o g r o del o b j e t i v o . Si t a m p o c o esto llegase a p r o d u c i r el efecto d e s e a d o , el te¬ r a p e u t a l o i n t e n t a r á t o d a v í a por o t r o s m e d i o s » ( M a d a n e s 1981; v e r s i ó n it., 1987, p. 40). E l estilo t e r a p é u t i c o e s m a r c a d a m e n t e d i r e c t i v o . E s t e p l a n t e a m i e n t o c o n s i d e r a f u n d a m e n t a l «la s u p e r a c i ó n de las crisis de p a s o s i t u a d a s en d i f e r e n t e s e s t a d i o s de la vida fa¬ miliar». «Haley »a) el »b) el »c) el »d) el

(1973) ha d i s t i n g u i d o seis e s t a d i o s s u c e s i v o s : p e r í o d o del n o v i a z g o ; p e r í o d o inicial del m a t r i m o n i o ; n a c i m i e n t o y la r e l a c i ó n con el hijo; p e r í o d o i n t e r m e d i o del m a t r i m o n i o ; 67

Breve historia evolutiva del enfoque estratégico

»e) la s e p a r a c i ó n de los p a d r e s por p a r t e de los hijos; »f) la j u b i l a c i ó n y la vejez. »En este p l a n t e a m i e n t o , r e s u l t a de p a r t i c u l a r i n t e r é s el m o m e n t o en q u e un j o v e n a b a n d o n a la casa p a t e r n a ( H a l e y 1985). Se piensa q u e los graves f e n ó m e n o s p a t o l ó g i c o s (esqui¬ zofrenia, d e l i n c u e n c i a , d r o g o d e p e n d e n c i a , e t c . ) , que frecuen¬ t e m e n t e o c u r r e n en esta fase, son fruto de las dificultades que el ser h u m a n o p u e d e hallar en el m o m e n t o en que c o n s i d e r a c e r r a d o un estadio del ciclo de la p r o p i a existencia. De h e c h o , t o d a s las c a t e g o r í a s d i a g n ó s t i c a s t r a d i c i o n a l e s , c o n s i d e r a d a s en el c o n t e x t o de la situación familiar del i n d i v i d u o , p u e d e n redefinirse en t é r m i n o s de las dificultades que se hallan en el paso de una fase a otra del ciclo vital» ( M a d a n e s 1 9 8 1 ; v e r s i ó n it., 1987, p. 35). L o s p r o b l e m a s o s í n t o m a s son v i v i d o s c o m o m o d a l i d a d e s c o m u n i c a t i v a s e n t r e individuos en el interior de un d e t e r m i n a ¬ do c o n t e x t o social, y los s i s t e m a s p a t o l ó g i c o s son d e s c r i t o s en t é r m i n o s d e j e r a r q u í a s disfuncionales q u e d e b e n r e o r g a n i z a r ¬ se en un o r d e n funcional. En la p e r s p e c t i v a del M R I , el p r o b l e m a está d e t e r m i n a d o por el m e c a n i s m o de acciones y r e t r o a c c i o n e s d e s e n c a d e n a d o y m a n t e n i d o por las «soluciones e n s a y a d a s » que el p a c i e n t e o los p a c i e n t e s han utilizado al hacer frente a los t r a s t o r n o s o s í n t o m a s actuales.* En esta óptica, se c o n s i d e r a f u n d a m e n t a l la c o n c e p t u a l i z a c i ó n que el p a c i e n t e o los p a c i e n t e s l o g r a n de su p r o b l e m a y lo que han i n t e n t a d o h a c e r , b a s a d o s en esta conc e p t u a l i z a c i ó n , para resolver el p r o b l e m a . En o t r o s t é r m i n o s , el t e r a p e u t a d e b e h a c e r s e con una clara descripción del p r o b l e m a , o de las « s o l u c i o n e s e n s a y a d a s » y de las r e a c c i o n e s al m i s m o . D e s p u é s , e s t u d i a r á la e s t r a t e g i a de i n t e r v e n c i ó n b a s á n d o s e en los d a t o s del «diagnóstico» y de a c u e r d o con la idiosincrasia del sujeto o de los sujetos en tratamiento. La i n t e r v e n c i ó n , las más de Jas v e c e s b a s a d a en prescrip¬ ciones de c o m p o r t a m i e n t o , d e b e i n t e r r u m p i r y alterar el ciclo repetitivo de p e r p e t u a c i ó n del p r o b l e m a . Según el g r u p o del M R I , incluso un m í n i m o c a m b i o en el interior de un sistema

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De la terapia familiar a la terapia estratégica

rígido p r o d u c e u n a r e a c c i ó n e n c a d e n a q u e a c a b a m o d i f i c a n d o t o d o el s i s t e m a . En esta p e r s p e c t i v a , al c o n s t r u i r el p r o b l e m a t e r a p é u t i c o y las d i v e r s a s e s t r a t e g i a s , hay q u e o r i e n t a r s e hacia o b j e t i v o s a p a r e n t e m e n t e m í n i m o s . E l l o ofrece la ventaja de r e d u c i r n o t a b l e m e n t e la r e s i s t e n c i a al c a m b i o del p a c i e n t e o los pa¬ c i e n t e s . C o m o ha d e s c r i t o Hoffman (1981), el m o d e l o brief therapy del M R I se c a r a c t e r i z a por la e c o n o m í a y la e l e g a n t e p a r s i m o n i a de i n t e r v e n c i ó n . «Si el t e r a p e u t a identifica bien la s e c u e n c i a d e n t r o de la cual el s í n t o m a es p a r t e v i t a l , un pe¬ q u e ñ o c a m b i o d e t a l l a d a m e n t e e s t u d i a d o p u e d e ser suficiente p a r a p r o d u c i r un gran efecto» ( 1 9 8 1 , p. 213). La d i r e c t i v i d a d del t e r a p e u t a es m u y sutil y hay q u e disfra¬ zarla, b a s á n d o l a en una no d i r e c t i v i d a d a p a r e n t e o una onedown position. T a m b i é n las p r e s c r i p c i o n e s y las d i r e c t r i c e s t e r a p é u t i c a s e s t á n , las m á s de las v e c e s , disfrazadas o en¬ c u b i e r t a s , a p a r e n t e m e n t e o r i e n t a d a s o un efecto trivial, aun¬ que en r e a l i d a d t i e n e n c o m o finalidad un c a m b i o c o n c r e t o y real de la s i t u a c i ó n p r o b l e m á t i c a . En síntesis final, p o d e m o s afirmar q u e , en a m b o s mo¬ d e l o s , p r o c e d i m i e n t o s t e r a p é u t i c o s iguales t í p i c o s del plantea¬ m i e n t o e s t r a t é g i c o de la t e r a p i a se o r i e n t a n con m u c h a fre¬ cuencia a c e n t r o s de i n t e r é s d i v e r s o s , s e g ú n lo r e q u i e r e n las distintas c o n c e p c i o n e s de los a u t o r e s s o b r e los e l e m e n t o s que m a n t i e n e n activo el p r o b l e m a . El m o d e l o de t e r a p i a e x p u e s t o en esta o b r a ha de enten¬ d e r s e , a la luz q u e p r o y e c t a n m á s de v e i n t e a ñ o s de aplicación de estas f o r m u l a c i o n e s y gracias a las a p o r t a c i o n e s m á s recien¬ tes de la i n v e s t i g a c i ó n en el c a m p o de la t e r a p i a (sobre t o d o por lo que se refiere a la eficacia y eficiencia de las e s t r a t e g i a s o r i e n t a d a s a l c a m b i o d e las s i t u a c i o n e s p r o b l e m á t i c a s ) , c o m o una síntesis e v o l u t i v a del p l a n t e a m i e n t o e s t r a t é g i c o de la te¬ rapia.

69

4

LA PRAXIS CLINICA EN T E R A P I A ESTRATÉGICA: PROCESO Y PROCEDIMIENTOS

«No puedo decir con certeza si será mejor cuando sea diverso, pero puedo decir que es necesario que cambie si es que ha de mejorar.» G.C.

Lichtenberg,

Libro

de consolación

Antes de adentrarnos en la exposición de la praxis clínica, conviene afianzar algunos de los conceptos fundamentales de nuestro enfoque de la terapia. La relación entre terapeuta y paciente, en terapia estra¬ tégica, no es una especie de «amistad a pago», ni mucho me¬ nos una relación de «consuelo» o «confesión», sino una espe¬ cie de partida de ajedrez jugada entre el terapeuta y el pacien¬ te con problemas. Igual que en el juego del ajedrez, hay un sistema de reglas de juego, un proceso de fases evolutivas y una serie de estrategias consolidadas para situaciones especí¬ ficas con el fin de llegar con éxito al final de la partida. En este capítulo se expone, punto por punto, igual como hacen los manuales de ajedrez, el «proceso» usual de la te¬ rapia, desde el primer encuentro entre terapeuta y paciente hasta la conclusión del t r a t a m i e n t o . En esta exposición se presentará también al detalle una serie de estrategias consolidadas y de técnicas terapéuticas específicas, es decir, se expondrán los procedimientos usuales que van desde la apertura de la partida hasta el jaque mate final.

La praxis clínica en terapia estratégica

Proceso y procedimientos de la terapia

Con ello, no queremos ciertamente ser exhaustivos en lo que se refiere al repertorio de las posibles estrategias de apli¬ cación, puesto que las combinaciones de jugadas y contra¬ jugadas en una partida son innumerables y dependen de la interacción entre los dos que juegan: terapeuta y paciente. Pero es preciso recordar que existe por lo menos un aspec¬ to importante que hace insostenible la analogía entre terapia y juego del ajedrez y que incluso resalta su desemejanza hasta lo estridente: este aspecto representa la característica funda¬ mental de uno y otro tipo de «juego». El ajedrez es un juego de «suma igual a cero» (Neumann y Morgenstern 1944), es decir, un juego que prevé forzosamen¬ te un vencedor y un vencido; mientras que la terapia es un juego de «suma distinta de cero», esto es, un juego en el que no existen vencedores y vencidos, sino que es forzoso que venzan o pierdan ambos j u g a d o r e s . En realidad, si el terapeuta logra resolver los problemas del paciente, esquivan¬ do su resistencia al cambio, ambos terminan vencedores: el terapeuta satisfecho de sí profesionalmente y el paciente con¬ tento por haberse liberado de sus problemas. Si la terapia falla y el paciente pierde la partida, son ambos los que resultan perdedores, por cuanto el paciente conserva sus problemas sin solucionar y el terapeuta la frustración y el desengaño pro¬ fesional. Por ello sostenemos que, cualquiera que sea la estra¬ tegia que el terapeuta utilice para vencer con la mayor rapidez posible su partida con los problemas del paciente, incluso en el caso de que recurra a formas de estrategia manipuladoras, cínicas y aparentemente deshumanizadas, ésta no deja de te¬ ner un profundo valor ético.

Proceso y procedimientos de la terapia La terapia estratégica es una intervención terapéutica nor¬ malmente breve , orientada a la extinción de los síntomas y a 4

4.

72

Por t e r a p i a b r e v e ,

e n t e n d e m o s aquí una i n t e r v e n c i ó n

que dura m e n o s de veinte s e s i o n e s .

la resolución del problema o de los problemas presentados por el paciente o pacientes. Este planteamiento, como ha de hacerse todavía más claro por lo que sigue, no es reducible a una terapia superficial sintomática, sino que es una reestruc¬ turación y modificación del modo de percibir la realidad y de las reacciones comportamentales derivadas del paciente o pa¬ cientes. Como ya hemos referido, se parte de la convicción de que la resolución de los problemas requiere la ruptura del sistema circular de retroacción que mantiene la situación problemáti¬ ca, la redefinición de la situación y la consiguiente modifi¬ cación de las percepciones y de las concepciones del mundo que constriñen a la persona a respuestas disfuncionales. Desde esta perspectiva, el recurso a noticias o infor¬ maciones acerca del pasado o acerca de la denominada «histo¬ ria clínica» del sujeto representa sólo un medio para poder disponer de las mejores estrategias de resolución de los pro¬ blemas actuales, y no un auténtico procedimiento terapéutico como es en el psicoanálisis. El terapeuta, desde su primer encuentro con el paciente, en vez de estudiar su pasado, centra interés y valoración en: a) qué sucede en el interior de las tres clases de interac¬ ciones interdependientes que el sujeto vive consigo mismo, con los demás y con el m u n d o ; b) cómo funciona el problema que se presenta en el in¬ terior de este sistema relacional; c) cómo el sujeto ha intentado, hasta el presente, combatir o resolver el problema (soluciones ensayadas); d) cómo es posible cambiar esta situación problemática de la manera más rápida y eficaz. Después de haber construido una o más hipótesis sobre los puntos citados, y después de haberse puesto de acuerdo con el paciente respecto del objetivo, o los objetivos, de la terapia, se determinan y se aplican las estrategias para la resolución del problema presentado. Si el tratamiento funciona, se observa, por lo común, una clara reducción de los síntomas, desde los primeros compases 73

Primer contacto e iniciación

La praxis clínica en terapia estratégica

del tratamiento, así como un cambio progresivo en las ma¬ neras como el paciente se percibe a sí mismo, a los demás y al mundo. Esto quiere decir que su punto de observación de la realidad se va desplazando gradualmente desde la rigidez, tí¬ pica del sistema perceptivo-relacional que alimentaba la situa¬ ción problemática, hacia la elasticidad de la percepción de la realidad y su instalación ante ella, con un progresivo aumento de la autonomía personal y de la autoestima que se debe al hecho de comprobar que es posible resolver el problema. Pasando ahora a tratar de la terapia, paso por paso, para exponer mejor el desarrollo de su proceso, podemos esque¬ matizar sus fases de la siguiente manera : 1) Primer contacto e iniciación de la relación terapéutica. 2) Definición del problema (síntomas, trastornos...). 3) Acuerdo sobre los objetivos de la terapia. 4) Individuación del sistema perceptivo-reactivo que man¬ tiene el problema. 5) Programación terapéutica y estrategias de cambio. 6) Conclusión del tratamiento. En los puntos que siguen, tratamos por extenso de cada una de estas seis fases de la terapia. Para una explicitación directa, nos remitimos a la exposición de los casos clínicos. 5

1. Primer contacto e iniciación de la relación terapéutica El primer contacto con el paciente constituye un momento de gran importancia para el tratamiento. Ya Aristóteles decía que un buen inicio es la mitad del trabajo. En esta fase de apertura de la terapia, el objetivo primario no es otro que el de crear una relación personal que se caracterice por el con¬ tacto, la confianza y la sugestión positiva, dentro de la cual pueda llevarse a cabo tanto la investigación diagnóstica como las primeras maniobras de adquisición de capacidad de inter5.

Este

esquema

es una

W e a k l a n d y otros autores

74

reelaboración

1974 y de

de

Nardone

las

f a s e s del

1988.

tratamiento

estratégico

extraída de

vención. Por ello, la estrategia fundamental consiste en obser var, aprender y hablar el lenguaje del paciente. En otras pala¬ bras, el terapeuta debe entrar en sintonía con las modalidades de representación de la persona que está pidiendo ayuda. Es¬ to quiere decir que debe adaptar su lenguaje y sus acciones a las «imágenes del mundo» y al estilo comunicativo del paciente. Por ejemplo, si este último es una persona racional inten¬ samente ligada a categorías lógicas, el terapeuta deberá ha¬ blar y actuar en términos extremadamente lógicos y racio¬ nales, sin ninguna concesión a la improvisación de la fantasía; mientras que si se halla ante una persona imaginativa y poéti¬ ca deberá hablar en términos imaginativos, creativos y poco relacionados con categorías rígidamente lógicas. Como bien se entiende, esta maniobra inicial es justamente lo contrario de lo que usualmente acontece en psicoanálisis, donde es el paciente quien debe aprender el lenguaje y las teorías psicoanalíticas para ser introducido y poder iniciar el tratamiento. Desde nuestra perspectiva, este primer paso es fundamen¬ tal porque sólo aceptando aquello que el paciente nos ofrece y hablando su mismo lenguaje se logra establecer el clima de contacto interpersonal y de sugestión positiva que hace posi¬ ble «manipular» y cambiar de rumbo sus acciones; asumir, en otras palabras, capacidad terapéutica y circunvalar su resis¬ tencia al cambio. Como cuando un buen vendedor, para po¬ der colocar su mercancía, acepta tranquilamente cualquier co¬ sa que le diga el cliente y muestra su buena disposición a todas sus pretensiones sin contradecirlo, hasta que, con paciencia y recurriendo a una especie de persuasión pasiva, logra que aquél le compre la mercancía, aunque deba echar mano de esta técnica para el indeseable fin de engatusar a la gente. Un buen terapeuta, en su primer contacto con el paciente, debe hacer más o menos lo mismo, aunque con el fin positivo de inducirlo a una gran motivación y confianza, sugestionarlo de un modo positivo y conducirlo, sin que deba renunciar a sus convicciones, a llevar a cabo, en el transcurso de la te¬ rapia, acciones que incluso son totalmente contrarias a sus concepciones actuales. Para un tratamiento más profundo de 75

Definición del problema

La praxis clínica en terapia estratégica

esta estrategia comunicativa en terapia, remitimos a la p. 88ss, mientras pasamos ahora a la descripción de la segun¬ da fase del tratamiento que, entre otras cosas, es contempo¬ ránea de la primera e interfiere con ella.

2. Definición del problema Al proceder de la manera que acabamos de describir, en orden a una indagación focal de la problemática que el pa¬ ciente presenta, es fundamental aclarar de un modo concreto el problema y el sistema interactivo disfuncional que lo man¬ tiene. Desde la primera sesión, el terapeuta debe centrar el problema basándose en la observación de la persona y de la explicación que ella hace de su trastorno del modo más claro y definido posible, de forma que pueda identificar concre¬ tamente las matrices pragmáticas del problema actual. A ve¬ ces, esta operación no resulta fácil de realizar en poco tiempo, porque las personas son a menudo vagas en la descripción de sus problemas y resulta necesario profundizar bien en el co¬ nocimiento de la realidad que vive el sujeto, antes de poder definir el problema junto con él y pasar a la fase más activa del tratamiento. Pero esto no debe causar ninguna crisis al te¬ rapeuta, porque las sesiones de clarificación del problema, si se llevan a cabo siguiendo la técnica antes indicada del «calcado» del estilo comunicativo de la persona sometida a tra¬ tamiento, son ya auténticas formas de intervención terapéuti¬ ca y no es raro observar, ya en esta primera fase de explo¬ ración, mejoras sintomáticas. A este respecto, es provechoso recordar a los clínicos el famoso «efecto Hawthorne» , fe¬ nómeno que los psicólogos sociales conocen bien, para refle6

7

6. B a n d l e r y G r i n d e r (1975) lenguaje

q u e el p a c i e n t e .

Cf.

h a n d e f i n i d o así l a e s t r a t e g i a c o m u n i c a t i v a del

p.

hablar el

mismo

86.

7. El d e n o m i n a d o e f e c t o H a w t h o r n e es el r e s u l t a d o de una i n v e s t i g a c i ó n l l e v a d a a c a b o en la ciudad de H a w t h o r n e , en han

demostrado

propone

76

como

el

aquel

1927, por E l t o n M a y o , publicada en

sorprendente que

efecto

que

puede

mejorará la situación

ejercer

de los que

1933.

En este trabajo, los autores

la e x p e c t a t i v a recurran

c r e a d a por

a su i n t e r v e n c i ó n .

quien

se

xionar sobre la circunstancia de que el simple hecho de saber que alguien cuida de nosotros puede influir positivamente en nuestra situación. Además, una vez conseguida una imagen más clara y concreta del problema, resulta mucho más fácil hallar una solución más rápida y eficaz. El tiempo, por tanto, que aparentemente se pierde en la fase denominada de diag¬ nóstico se recuperará en la fase estrictamente operativa. Por cuanto se refiere a la definición y valoración del pro¬ blema presentado, el terapeuta debe tener en cuenta algunas características generales de los problemas humanos que per¬ miten analizar y enmarcar mejor la situación específica ante la cual se halla. Según Greenberg (1980), existen tres categorías generales de problemas en que se debaten las personas: a) la interacción entre el sujeto y sí mismo; b) la interacción entre el sujeto y los demás. A estas dos categorías generales, añadimos una tercera categoría de problemáticas: c) la interacción entre el sujeto y el mundo. Entendemos por mundo el ambiente social, los valores y las normas que regulan el contexto en medio del cual vive el sujeto. A nuestro entender, con sólo que una de estas tres catego¬ rías de interacción no funcione bien, las restantes dejarán de funcionar correctamente. De hecho, las tres áreas de relación, componentes ineludibles de la existencia de todo individuo, interactúan entre sí y se influyen recíprocamente, según una forma circular de interdependencia. Pero lo importante, en la perspectiva de la terapia focal de los problemas presentados, es observar cómo funciona esta circularidad y si una de las tres dimensiones afecta más directamente al paciente, porque, en tal caso, ésta habrá de ser la primera área de intervención a través de la cual se modificará todo el sistema perceptivoreactivo, típico de la situación problemática del paciente. Para ello, al definir concretamente el problema, el te¬ rapeuta debe hallar la respuesta a la siguiente serie de pregun¬ tas que, a nuestro parecer, representan una línea orientativa compendiada de investigación diagnóstica estratégica: 77

La praxis clínica en terapia estratégica

¿Qué pautas de comportamiento habitual del paciente se observan? ¿Qué identifica el paciente como problema suyo? ¿De qué modo se manifiesta el problema? ¿Con quién aparece el problema, o se enmascara o bien no aparece? ¿Cuándo se manifiesta normalmente? ¿Dónde y en qué situaciones? ¿Con qué frecuencia e intensidad se manifiesta? ¿En qué contexto/s aparece? ¿Qué se ha hecho y qué se ha hecho correctamente (ya sea solo o con otros) para resolver el problema? ¿Qué tipo de equilibrio domina el problema? ¿Para qué sirve? ¿Cuál es su función? ¿A quién o qué beneficia? ¿Quién podría resultar dañado por la solución del proble¬ ma? Creemos, en términos de eficiencia terapéutica, que, una vez conocidos y aclarados estos interrogantes, el terapeuta está en disposición de programar y poner en práctica con éxito las estrategias orientadas a la ruptura del círculo vicioso de acciones y retroacciones que mantienen el problema.

3. Acuerdo sobre los objetivos de la terapia La definición de los objetivos de la terapia, que a primera vista puede parecer como algo obvio, a nuestro entender re¬ presenta una exigencia pragmática importante que ejerce una doble función: a) Por una parte, ésta es una buena guía metodológica para el terapeuta, en cuanto representa un enfoque de la pro¬ gramación terapéutica hacia una orientación precisa, con una serie de objetivos por alcanzar gradualmente que garantizan una verificación progresiva y el control del trabajo. b) Por otra parte, la definición de los objetivos representa para el paciente una sugestión positiva, en cuanto la ne¬ gociación y el acuerdo acerca de la duración y los fines de la 78

Acuerdo sobre los objetivos de la

terapia

cura poseen el poder de reforzar y aumentar su colaboración y confianza en el éxito terapéutico. El paciente se siente parte activa del proyecto de cambio y tiene la impresión de que es él quien controla el desarrollo de la terapia. Además, cuando el terapeuta concierta el objetivo que ha de ser alcanzado, transmite al paciente el siguiente mensaje: «Creo que puedes y que eres capaz de lograr lo que nos proponemos», o bien: «Pienso que lograrás resolver tus problemas.» Este tipo de mensaje ejerce una sugestión inten¬ sa en dirección al cambio y moviliza, normalmente, en el pa¬ ciente fuertes reacciones positivas de colaboración. A este repecto, los experimentos de Rosenthal sobre el efecto que ejerce la expectativa del experimentador en la con¬ ducta de los sujetos del experimento demuestran el enorme poder que pueden tener las expectativas que una persona transmite a otra con relación a su conducta y a sus posibilida¬ des. Estos experimentos demuestran también que, si dichas expectativas son positivas y confiadas, pueden mejorar bas¬ tante la capacidad del sujeto en la ejecución de las pruebas exigidas. Por lo demás, en hipnoterapia, se ha sabido siempre que cuanto más expresa el hipnotizador su seguridad y sus expectativas en lo que se refiere a lograr que el sujeto entre en trance tanto más fácilmente cae éste en dicho trance. Como consecuencia de estas reflexiones, el acuerdo sobre los objetivos de la terapia no puede ya considerarse como algo obvio, por lo que no se debe perder el tiempo. Por último, al concertar los objetivos y al programar la terapia, es muy importante también que el terapeuta constru¬ ya una escala gradual y progresiva de pequeños objetivos, que den la sensación al paciente de que el tratamiento no es de¬ masiado acuciante y ansiógeno. Y ello porque no hay que hacer sentir al sujeto un impulso excesivo hacia el cambio, sino que hay que dar la impresión de que se trata de una 8

8.

R o s e n t h a l ( 1 9 6 6 ) , con sus f a m o s í s i m o s e x p e r i m e n t o s ,

ha d e m o s t r a d o de manera inequívoca

c ó m o influye el e x p e r i m e n t a d o r sobre el e x p e r i m e n t o que lleva a c a b o . por m e d i o de sus e x p e c t a t i v a s , tanto si son

en la c o n d u c t a y

O mejor,

e l r e n d i m i e n t o d e l o s s u j e t o s del

c ó m o influye, experimento,

ratones c o m o si son seres h u m a n o s .

79

La praxis clínica en terapia estratégica

Sistema perceptivo-reactivo que mantiene el problema

praxis sistemática y precisa con objetivos concretos por alcan¬ zar que no han de parecer excesivamente apremiantes. De otro modo se corre el riesgo, dando la impresión de querer correr demasiado, de desviar el tratamiento. De hecho se ha observado que, si se pide ir despacio, se obtiene paradójica¬ mente una mayor velocidad en la promoción de cambios, mientras que, si se pretende acelerar demasiado, no se obtie¬ ne más que el entumecimiento de la resistencia y la reducción en el proceso del cambio o hasta la huida de una terapia que provoca temor.

4. Individuación del sistema perceptivo-reactivo que man¬ tiene el problema Después de realizar las tres primeras fases del tratamiento siempre en el transcurso de los primeros encuentros, el te¬ rapeuta debe estudiar atentamente la situación que presenta el paciente y hallar los puntos cardinales en que ésta se apoya. Es decir, ha de saber dar con los puntos de apoyo más prove¬ chosos en que sostenerse para obtener el cambio de la situa¬ ción problemática. Por tanto, además de definir claramente el problema recurriendo a cuanto se ha dicho en la fase 2 (véase apartado 2), es necesario observar con precisión cómo se aguanta el problema y cuál de los factores que lo sostienen ha de ser considerado como el foco en el que hay que intervenir con mayor probabilidad de éxito. De la experiencia clínica procede la indicación de que, muchas veces, los mismos intentos de resolver el problema precisamente lo sostienen. La solución, repetidamente inten¬ tada, del problema inicial se convierte así en el verdadero problema. En realidad, como en la anécdota citada del borracho que busca la llave perdida, lo que hace que la situación sea proble¬ mática, más allá del hecho de la pérdida de la llave que de por sí no es un hecho «patológico», es la solución que el borracho pone en práctica: esto es, buscar la llave bajo el farol, allí A

donde, por lo demás, sabe que no la ha perdido. La perse¬ verancia obstinada en una respuesta así al problema conduce a la manifestación patológica. Por lo general, luego este tipo de solución se generaliza y pasa a otras situaciones que, de esta suerte, se convierten en problemáticas. En estos casos, para producir rápidamente el cambio, hay que intervenir acerca de las soluciones disfuncionales utilizadas por el pa¬ ciente para resolver el propio problema. Con este fin, el te¬ rapeuta debe identificar la solución fundamental y redundante puesta por el paciente e intervenir directamente en ella. Otro importante foco de la valoración, en esta fase de la terapia, está representado por la cuidadosa valoración de las interacciones sociales que pueden influir en las soluciones en¬ sayadas por el paciente o añadirse a ellas. Esto es importante para ver si es necesario intervenir directamente sobre estas secuencias interpersonales, además de sobre las soluciones ensayadas, o si ha de ser más ventajoso intervenir sólo en la reorganización del sistema relacional supuesto, dejando de lado las soluciones ensayadas por el sujeto que quedarían so¬ metidas al cambio del sistema en conjunto. Para expresarlo con mayor claridad, pretendemos decir con esto que el terapeuta ha de valorar cuidadosamente, caso por caso, si es más eficaz alterar el sistema perceptivo-reactivo disfuncional del paciente individual interviniendo directamen¬ te sobre él y produciendo, por reacción en cadena, la modifi¬ cación de todo el sistema relacional interpersonal, o bien si es más eficaz intervenir sobre el sistema de relaciones interper¬ sonales familiares, ampliando la terapia a más sujetos, de mo¬ do que, como consecuencia del cambio de las secuencias in¬ teractivas de varias personas, cambie también el sistema perceptivo-reactivo de la persona individual problemática. Como hemos dicho con anterioridad, es necesario obser¬ var cuál de las tres áreas de relación, la del sujeto consigo mismo, la del sujeto con los demás o la del sujeto con el mundo, ofrece mayores ventajas como foco primero de inter¬ vención terapéutica para, luego, basados en esta observación, escoger el tratamiento individual, indirectamente sistémico, o 81

La praxis clínica en terapia estratégica

el tratamiento directamente sistémico que implica la resolu¬ ción de los síntomas del individuo. Nos urge, pues, reafirmarlo una vez más: en vez de inves¬ tigar supuestos factores intrapsíquicos o presuntos «traumas originarios» en el pasado, el terapeuta se interesa por las ac¬ ciones concretas de la persona en su presente y de las retro¬ acciones personales y sociales que él recibe. Es evidente que las acciones de un sujeto derivan, en gran parte, de sus dispo¬ siciones emocionales y sus concepciones de la realidad, pero existe la convicción, como hemos ya aclarado anteriormente, de que también éstas se Codifican efectivamente sólo median¬ te experiencias vividas de un modo concreto. Para ello, al identificar qué es lo que mantiene el problema, y en la sucesi¬ va ordenación de estrategias de cambio, hay que tener presen¬ te que la intervención terapéutica ha de ser algo que produzca una experiencia concreta de cambio. Consideramos que el terapeuta, si ha seguido correc¬ tamente las fases del tratamiento aquí expuestas, está ya en disposición de dar con las más ventajosas palancas que han de inducir el cambio y de programar sobre ellas las estrategias ad hoc para el caso.

5. Programación terapéutica y estrategias de cambio Antes de referirnos a los procedimientos terapéuticos que normalmente se utilizan en terapia, conviene aclarar que, des¬ de nuestro punto de vista, no es posible diferenciar nítida¬ mente las estrategias terapéuticas específicas de todo el resto del tratamiento. Esto es así porque la comunicación y la in¬ teracción paciente-terapeuta representa, en todo caso, una contribución al cambio. De hecho, a veces, la sola comuni¬ cación que se da entre paciente y terapeuta, según las modali¬ dades anteriormente descritas, puede producir ya efectos te¬ rapéuticos. A d e m á s , el proceso mismo de la terapia, tal como se pro¬ pone, es ya de por sí una estrategia terapéutica. Por tanto, la 82

Programación terapéutica y estrategias de cambio

distinción que establecemos aquí entre proceso y procedi¬ mientos es una especie de distinción explicativa, pero en reali¬ dad los dos componentes del proceso terapéutico forman un sistema indivisible en la práctica clínica. Hecha esta obligada aclaración, cabe presentar algunas de las más consolidadas estrategias que se emplean en terapia, pero antes de hacerlo es indispensable reafirmar un supuesto fundamental del enfoque estratégico de la terapia; a saber: la terapia debe adaptarse al paciente y no el paciente a la terapia. Sobre esta base, el terapeuta, al preparar las estrategias, se remitirá a las técnicas ya utilizadas con éxito en aquel tipo concreto de problema, pero, partiendo de las características peculiares de la persona problemática, seleccionará, o cons¬ truirá ex novo, los procedimientos ad hoc para aquel caso determinado. Por ejemplo, la misma estrategia general deberá cambiar radicalmente según se aplique a un sujeto, o sujetos, perte¬ necientes a un grupo social o cultural de bajo nivel, o a un sujeto, o sujetos, de alto nivel social o cultural. No sólo esto, sino que tendrá que ser diversa según se aplique a una persona sumamente fantasiosa y poética o a una persona marca¬ damente hiperracional. Como decíamos anteriormente, es ne¬ cesario aprender el lenguaje del paciente y presentar la inter¬ vención en este mismo lenguaje o sistema representativo. De modo que una intervención no ha de ser nunca igual a sí misma, por cuanto ha de modificarse según sean las prerro¬ gativas peculiares perceptivas y comunicativas de cada perso¬ na distinta. Además, si una estrategia no funciona, deberá ser sustituida, o complementada, rápidamente por otros recursos terapéuticos. Otra importante reflexión preliminar, por cuanto se refie¬ re a la planificación de las tácticas para producir cambios, es la relativa al hecho, ya observado, de que es muy provechoso centrar la atención del paciente en cambios aparentemente triviales, en pequeños detalles de la situación. Se persigue con ello no dar la sensación al paciente de que se le somete a exigencias excesivas en lo que se refiere a la percepción de sus 83

La praxis clínica en terapia estratégica

propios recursos personales, evitando así una posible resisten¬ cia suya al cambio. En realidad, estas acciones mínimas, seleccionadas por el terapeuta, deben ser estrategias indirectas o encubiertas que han de producir un cambio mucho mayor que el que prevé el paciente, porque, dentro de un sistema, incluso el cambio de un pequeño detalle produce, según las leyes propias de la teoría de los sistemas, un desequilibrio y una modificación en el interior del sistema. El pequeño cambio, de hecho, provoca una reacción en cadena de modificaciones en el interior del sistema que se ordenan a la búsqueda del reequilibrio del sistema mismo. Esto quiere decir que los cambios mí¬ nimos, o aparentemente triviales e inocuos, poseen un poder considerablemente explosivo, al que debe recurrirse con toda legitimidad en terapia. Cuando, mediante una progresión de pequeños cambios, el terapeuta ha conducido a la persona a la modificación de sus acciones disfuncionales y de sus «imágenes del mundo», la terapia ha alcanzado su objetivo. En fin, antes de exponer directamente los procedimientos terapéuticos, es fundamental aclarar también que su eficacia depende, además de su validez específica para sintomatologías o problemas particulares, sobre todo del influjo perso¬ nal o del carisma del terapeuta. Es éste un factor que, a nues¬ tro entender, es determinante en terapia. En otras palabras, la eficacia de una estrategia depende mucho del marco de sugestión con que se la presenta al paciente para inducirlo a una gran, y a veces involuntaria, colaboración terapéutica, esto es, a una predisposición para el cambio. Para crear este ambiente de sugestión y carisma, el terapeuta ha de aprender a utilizar aquello a que nos hemos referido, al comienzo del libro, con los conceptos de «lenguaje imperativo», según la definición de Spencer Brown, y de «actos verbales performativos», en la acepción de Austin (véase p. 25ss). Este tipo de comunicación terapéutica, cuya mejor lección ha sido el enfo¬ que hipnótico de la terapia hecho por Erickson, constituye una de las prerrogativas fundamentales de la terapia estratégi84

Programación terapéutica y estrategias de cambio

ca. Esta particular forma sugestiva de comunicación es lo que definimos como hipnoterapia sin trance. Recurriendo delibe¬ radamente a ella, el terapeuta asume, en provecho del pacien¬ te, la responsabilidad de utilizar los procedimientos eficaces y eficientes de sugestión hipnótica para influir en la situación problemática presentada y cambiarla rápidamente. Puestas estas premisas necesarias, podemos pasar a la des¬ cripción de algunos de los procedimientos terapéuticos utili¬ zados con mayor frecuencia en nuestro enfoque de los proble¬ mas humanos. Las estrategias destinadas a la solución de tales problemas pueden dividirse en dos grandes categorías orientadas a la intervención: 1) Acciones y comunicación terapéuticas. 2) Prescripciones de la conducta.

5.1.

Acciones y

5.1.1.

comunicación

terapéuticas'

Aprender a hablar el lenguaje del paciente

El primer procedimiento que debe tratarse en la categoría de las acciones que el terapeuta realiza a lo largo de las sesio¬ nes es aquel que, ciertamente, representa un estilo de co¬ municación fundamental en terapia estratégica, ya repeti¬ damente citado en nuestra exposición. Es decir: aprender y emplear el lenguaje del paciente. I Esta técnica fundamental de comunicación proviene, en su versión aplicada a la psicoterapia, de la hipnosis ericksoniana. El gran hipnotizador pasó al lenguaje terapéutico modali¬ dades comunicativas utilizadas por él para la provocación del trance. De hecho, en la inducción hipnótica, se cultiva el esti¬ lo perceptivo y comunicativo del sujeto, asumiendo de una

9.

Con

esta

categoría

de

intervenciones

nos referimos

c o m u n i c a c i ó n entre t e r a p e u t a y p a c i e n t e durante la s e s i ó n . dentro

de

a

las

maniobras

En la práctica,

terapéuticas y a t o d o lo que

a la

acaece

la s e s i ó n .

85

La praxis clínica en terapia estratégica

forma lenta y progresiva el control hasta inducirlo a aban¬ donarse y caer en trance. Bandler y Grinder (19756) definen esta estrategia comuni¬ cativa como la técnica del calcado. Dichos autores habían es¬ tudiado esta forma de comunicación en el comportamiento terapéutico de Milton Erickson. Observaron que éste adop¬ taba, en los primeros contactos con sus pacientes, su mismo lenguaje y sus mismas formas de representarse la realidad. Y no sólo esto; en su estilo como hipnotizador imitaba incluso el lenguaje no verbal de sus pacientes, de modo que les hacía sentirse en total comodidad para asumir poco a poco el poder de influir decisivamente en ellos con sus sugestiones y pres¬ cripciones. Pero el poder y la eficacia de esta técnica de persuasión no son un descubrimiento de Erickson, por cuanto fueron ya bien conocidos por la retórica clásica. Aristóteles, por ejemplo, en su Retórica para Alejandro, afirmaba, de acuerdo con los so¬ fistas, que si se quiere persuadir a alguien hay que hacerlo por medio de sus mismos argumentos. La psicología experimen¬ tal, por su parte, ha demostrado hace tiempo la existencia de una predisposición en los seres humanos a sentirse atraídos y sufrir el influjo de las cosas que ven como semejantes o fa¬ miliares a ellos mismos. Este conocimiento es utilizado de un modo insistente y con una finalidad no ciertamente noble —mientras que sí lo es la de ayudar a la persona a resolver sus propios problemas— por los profesionales de la persuasión de masas. Robert Cialdini, psicólogo social, dedicado durante largos años al estudio de las estrategias de persuasión, en una investigación hecha so¬ bre ventas de contratos de seguros, ha destacado experimen¬ talmente que «los clientes tienden con mayor facilidad a sus¬ cribir el contrato cuando el vendedor presenta alguna se¬ mejanza con ellos en algún aspecto determinado: edad, re¬ ligión, ideas, lenguaje, etc.» (Cialdini 1984; versión it., 1989, p. 137), sin observar que los vendedores de seguros han sido adiestrados a seguir e imitar el lenguaje y las ideas del cliente, con el fin de hallar aquellos puntos de contacto interpersonal 86

Programación terapéutica y estrategias de cambio

que sirven para lograr la firma de un contrato. El mismo in¬ vestigador ha hecho estudios, con resultados positivos, sobre el empleo de dicha técnica comunicativa para ganarse la sim¬ patía de las personas. Cialdini explica también cómo algunos anuncios publicitarios de gran éxito se han construido calcan¬ do la imagen social y el lenguaje usual del consumidor del mensaje. Teniendo en cuenta estos datos, resulta evidente que en psicoterapia es importante utilizar una técnica comunicativa que permita hallarse prontamente en disposición de influir en el comportamiento de los demás. Los pacientes piden sentirse influidos para cambiar su situación problemática actual, pero normalmente oponen inconscientemente cierta resistencia al cambio. Con esta estrategia de comunicación, la posible resis¬ tencia disminuye. No obstante, prerrequisito para que este procedimiento comunicativo produzca tales efectos es que se ponga en prác¬ tica con gran naturalidad y sin que parezca ser una maniobra artificiosa; de otra forma puede producir el efecto contrario al deseado, porque las personas creen que se les está faltando a la consideración y oponen mayor resistencia. Por ello, el te¬ rapeuta ha de adiestrarse bien para utilizar esta técnica de pragmática de la comunicación. Este procedimiento técnico recuerda mucho el adiestra¬ miento de un actor por cuanto el terapeuta debe aprender a administrar su propio estilo comunicativo y sus propias carac¬ terísticas expresivas hasta lograr adaptarlas con naturalidad a los diversos contextos relaciónales que se crean en las interac¬ ciones con los diferentes pacientes. En tal sentido, es indispensable un buen entrenamiento en el que se prevea la observación y el estudio de situaciones terapéuticas simuladas, la utilización de aparatos de vídeo pa¬ ra poder observarse luego uno mismo, hasta lograr que la técnica se convierta en una forma espontánea de comuni¬ cación interpersonal. Consideramos que el trabajo formativo de cara a la prag¬ mática comunicativa es también un óptimo ejercicio para cul87

Programación terapéutica y estrategias de cambio

La praxis clínica en terapia estratégica

tivar la elasticidad mental, en cuanto, si una persona aprende a adaptar su lenguaje a diversas situaciones, contextos y esti¬ los personales, aprende también a desplazar continuamente su punto de vista de la realidad. Prerrogativa, esta última, esencial para poder ser capaz de resolver tanta variedad de problemas humanos.

5.1.2.

La

reestructuración

La reestructuración es una de las más sutiles técnicas de persuasión. Reestructurar quiere decir codificar de nuevo la percepción de la realidad por parte de una persona sin cam¬ biar el significado de las cosas, aunque sí su estructura. No se cambia el valor semántico de lo que la persona expresa, sino que se cambian los marcos en los que se inserta este significa¬ do. Obviamente, si se cambia el marco se cambia también, de manera indirecta, el significado mismo. Esto es así porque, poniendo un mismo suceso dentro de contextos diversos y mirándolo desde perspectivas diversas, el suceso cambia por completo el valor. La realidad, hemos repetido muchas veces a lo largo de esta exposición, queda determinada por el punto de obser¬ vación desde donde la mira el sujeto; si se cambia el punto de observación, cambia también la misma realidad. Al reestructurar una idea o una concepción de una perso¬ na, no se pone en discusión la idea o la concepción, sino que se proponen diversos recorridos lógicos y distintas perspecti¬ vas de enfoque de las mismas. No se cambia el contenido del cuadro, sino sólo su marco, pero, cambiando el marco se al¬ tera el contenido mismo del cuadro. Para aclarar la estructura y la eficacia persuasiva de este procedimiento, pongamos un ejemplo de tipo histórico. Durante el siglo XV, el poder imperante de la Iglesia católica se enfrentó al problema del culto pagano al agua que se practicaba en los campos toscanos. La gente del lugar profesaba y practicaba cultos específicos di¬ rigidos a las divinidades del agua de algunas fuentes a las que 88

10

se atribuían poderes sobrenaturales . Las autoridades ecle¬ siásticas intervinieron de manera decidida, reprimiendo violentamente aquellas creencias y destruyendo los lugares de culto pagano surgidos junto a las fuentes milagrosas. Se cuen¬ ta, por ejemplo, que san Bernardino de Siena hizo destruir por los soldados, en torno a 1425, un templo pagano que había sido levantado en el lugar en que se halla la antigua iglesia de Santa María delle Grazie, en Arezzo, después de que sus sermones contra aquel culto pagano no hubieran dado resultado. Pero ni siquiera el recurso a la represión violenta sirvió para eliminar el culto a las divinidades del agua. Entonces, el santo y otros hombres de Iglesia, recordando, quizás, lo que había hecho san Gregorio Magno algunos siglos antes, dieron con la solución del problema y pusieron en práctica la jugada decisiva. Hicieron construir sobre las ruinas-de los templos paganos, dedicados a las divinidades de las fuentes de agua milagrosa, iglesias consagradas al culto de Nuestra Señora (como, por ejemplo, Santa María delle Grazie, en las cerca¬ nías de Arezzo, o la capilla de la Madonna del Parto, en Monterchi). Ellos mismos comenzaron a promover el culto de aquellos lugares, afirmando que las fuentes poseían virtudes milagrosas por efecto de la presencia de la Virgen. De hecho, reestructuraron, de un modo verdaderamente genial, la per¬ cepción religiosa y las creencias populares, llevando a la gente a culto cristiano de la Virgen. Analicemos la maniobra. En una situación en la que ni las predicaciones ni la represión violenta habían obtenido resul¬ tado alguno, tuvo éxito un movimiento estratégico que conti¬ nuaba por la misma línea de las creencias y los cultos popúla¬ les, pero que introducía en ellos una variable nueva que cam¬ bió por completo la perspectiva de la percepción de los fe¬ nómenos que habían sido el motivo del culto. Así se llegó a

10.

1980),

Este

culto

al

agua,

como

sabemos

hoy

día

por

reconstrucciones

antropológicas

(Dini

p r o c e d í a de a n t i q u í s i m a s t r a d i c i o n e s s a g r a d a s p o p u l a r e s v i n c u l a d a s a la i m p o r t a n c i a Funda¬

m e n t a l del

a g u a en el

c i c l o vital de la n a t u r a l e z a y

de l o s h o m b r e s .

89

Programación terapéutica y estrategias de cambio

La praxis clínica en terapia estratégica

modificar totalmente el tipo de culto, que de pagano se cam¬ bió en cristiano. Un ejemplo clínico de una maniobra de este género puede ser la reestructuración de la percepción de ayuda y apoyo por parte de un paciente fóbico . A un paciente de este tipo se le dice que, sin género de duda, ahora él necesita y no puede prescindir de la ayuda de los que le rodean. Pero se le explica, igualmente, mediante una disertación acerca de los mensajes dobles dentro de la comunicación interpersonal, que dicho apoyo, aparentemente útil, puede agravar su sintomatología. En realidad, la fuerza del miedo que lo lleva a pedir ayuda cambia de rumbo en dirección a la anulación del comporta¬ miento de demanda de ayuda. Las reestructuraciones pueden ser actos comunicativos pu¬ ramente verbales, o bien también determinadas acciones del terapeuta que conduzcan a la persona a un desplazamiento de la perspectiva. Así como pueden producirse también efectos de reestructuración mediante prescripciones de comporta¬ miento, como veremos más adelante. La reestructuración, además, puede tener diversos niveles de complejidad, que abarcan desde simples redefiniciones cognoscitivas de una idea o de un comportamiento hasta com¬ plicadas reestructuraciones paradójicas, pasando por el uso de metáforas y sugestiones evocativas. Podemos afirmar también, en sentido general, que cada una de las estrategias terapéuticas descritas en este apartado representa una forma de reestructuración en cuanto todas tienden, mediante diversos procedimientos, a modificar el punto de vista y la conducta del paciente. Hay quien afirma (Simón y otros autores, 1985, p. 286), además, que la rees¬ tructuración, en su forma verbal de diálogo, es la maniobra central de todas las formas de psicoterapia, por cuanto al he¬ cho de tener que cambiar el «mapa mental» del sujeto en tratamiento resulta ser el factor común de todas las interven11

ciones terapéuticas. En lo que nos concierne, creemos que la reestructuración nada tiene que ver con las interpretaciones de la realidad, o con el trabajo de atribuir significado a las emociones. Esta estrategia persuasiva no actúa directa y prioritariamente sobre los aspectos semánticos de la represen¬ tación de la realidad, sino sobre la estructura perceptiva, en la cual se basan luego las representaciones y las conductas subje¬ tivas. El terapeuta estratégico, en lo que atañe a la semántica, no ofrece explicaciones afianzadoras sobre el significado de las cosas, no ofrece certezas interpretativas, sino que, al con¬ trario, utiliza la sutil arma de la duda. Las maniobras verbales de reestructuración, en efecto, han de suscitar dudas que ocupen el lugar de la habitual rigidez perceptivo-reactiva de los pacientes, dejando al descubierto fallos en sus sistemas cognoscitivos y comportamentales. El mayor poder de la duda respecto de la explicación lógica racional, a modo de elemen¬ to que saca de su quicio las rígidas posturas mentales, lo ex¬ presa bien Newton Da Costa , profesor emérito de lógica de la Universidad de Sao Paulo, en el Brasil. Sostiene este autor que, para lograr cambiar la opinión de una persona, resulta mucho más eficaz insertar dudas en su lógica, que demostrar de una manera cabal y lógico-racional la inexactitud o disfun¬ cionalidad de sus ideas o comportamientos. La duda es una carcoma; una vez dentro, trabaja sola y crece lentamente devorando el espacio de las lógicas preexis¬ tentes. La duda moviliza la entropía del sistema, produce una lenta y devastadora reacción en cadena, que puede llevar al cambio del sistema mismo. — Creemos, pues, de acuerdo con Simón y otros autores (1985), que la reestructuración del «mapa mental» del pacien¬ te es en verdad el objetivo de toda psicoterapia, pero creemos también que la reestructuración, como técnica empleada en el planteamiento estratégico, es algo totalmente diverso de la 12

1 1 . E s t a m a n i o b r a s e d i s c u t i r á d e t a l l a d a m e n t e e n e l c a p í t u l o c u a r t o a l e x p o n e r e l p r o t o c o l o del tratamiento de

90

los

trastornos fóbicos.

12.

Comunicación personal,

Arezzo,

mayo

1989.

91

La praxis clínica en terapia estratégica

búsqueda del insight, típica de otros enfoques terapéuticos. El arte de la reestructuración como técnica de persuasión, además, no es ciertamente un descubrimiento nuevo y mucho menos propio del ámbito terapéutico. De hecho, también esta arma oratoria era bien conocida en el ámbito de la retórica clásica, y practicada sobre todo por los sofistas que eran maes¬ tros en esa maniobra verbal persuasiva. Sin embargo, volviendo a épocas más cercanas a nosotros, la demostración de cómo pueden cambiarse las percepcionesreacciones de un sujeto no actuando directamente sobre el significado racional que él atribuye a las cosas, sino utilizando formas de reestructuración, procede de investigaciones en psicología social. Se ha demostrado experimentalmente, por ejemplo, que exponer una mercancía en el aparador a un precio bajo y ventajoso respecto de su valor real comercial, utilizar, por tanto, como arma de persuasión una demostración racional lógica, es bastante menos eficaz, para la venta, que exponerla a un precio claramente superior a su valor real (Cialdini 1984). Es decir, es más ventajoso utilizar como arma persuasi¬ va no la lógica racional, sino la aparente no lógica del «si esta cosa cuesta tanto, debe poseer ciertamente alguna cualidad oculta que no tiene aquella que cuesta menos». Pero esto no es otra cosa que una reestructuración eficaz, mediante el alza del precio, de la percepción que el comprador tiene de aquella mercancía. Pero la demostración experimental más eficaz de cómo, en efecto, ciertas sugestiones comunicativas poseen una fuerza explosiva de cambio proviene de un experimento llevado a cabo por E. Langer, psicóloga de la Universidad de California. En una cola de espera para hacer fotocopias en la bibliote¬ ca, la petición, por parte de una estudiante, de que se le per¬ mita no respetar el orden de la fila produce efectos diferentes según sea su formulación: «"Perdona, tengo cinco páginas. ¿Puedo usar la fotocopiadora? Porque tengo mucha prisa." La eficacia de esta petición —con— explicación ha sido casi total: el 95 % de los interpelados la han dejado pasar delante '2

Programación terapéutica y estrategias de cambio

en la fila. Compárese este porcentaje de éxitos con los resul¬ tados obtenidos con la simple petición: "Perdona, tengo cinco páginas. ¿Puedo usar la fotocopiadora?" En esta situación conseguía sólo el 60 %. A primera vista parece que la diferen¬ cia decisiva entre las dos formulaciones consista en la infor¬ mación añadida contenida en las palabras "porque tengo mu¬ cha prisa". Pero una tercera fórmula experimentada por la profesora Langer ha demostrado que las cosas no eran exac¬ tamente así. Por lo que parece, lo que constituía la diferencia no era la serie entera de palabras con sentido completo, sino sólo la primera: "porque". En vez de dar una verdadera razón para justificar la petición, la tercera formulación se limitaba a usar el "porque" sin añadir nada nuevo: "Perdona, tengo cin¬ co páginas. ¿Puedo usar la fotocopiadora? Porque tengo que hacer fotocopias." El resultado fue que, una vez más, casi todos (93 %) dieron su consentimiento, aun cuando no había ninguna información nueva que explicase su condescenden¬ cia. Como el piar de los polluelos basta para desencadenar la respuesta automática de la pava madre, aun cuando provenga en realidad de un aparato mecánico, así también la palabra "porque" lograba desencadenar una respuesta automática de asentimiento por parte de los sujetos de Langer, aunque tras la palabra "porque" no llegaba ninguna razón particularmente decisiva» (Cialdini 1984; versión it., 1989, p. 12). Este experimento muestra a las claras que es posible mo¬ dificar las reacciones de las personas mediante la reestructura¬ ción de una situación para nada lógica o racional, así como el poder propio de ciertas formas sugestivas de comunicación de esquivar las resistencias y las convicciones lógico-racionales. La reestructuración no es, pues, un modo directo de atri¬ buir significados, sino una técnica de desquiciamiento de la lógica rígida de un sujeto. Ella abre nuevos horizontes y po¬ sibilidades de cambio a la aparente inmutabilidad de las cosas enjauladas en la lógica preexistente. El terapeuta, cuando reestructura una realidad, debe, acomodándose a las modalidades representativas del pacien¬ te, llevar a éste a ver las cosas desde puntos diversos de los 93

La praxis clínica en terapia estratégica

que ha utilizado anteriormente. Para lograr esto, recurre a técnicas de sugestión, armas retóricas clásicas y paradojas ló¬ gicas; técnicas capaces en definitiva, si se utilizan bien, de alterar, aunque sea sólo momentáneamente, la percepción de la realidad del sujeto, para abrirle nuevas vías perceptivas y nuevas posibilidades de reacción ante aquella realidad.

5.1.3.

Evitar las formas lingüísticas negativas

La tercera estrategia de comunicación terapéutica que va¬ mos a exponer ahora se relaciona directamente con la primera y la segunda ya explicadas, hasta puede decirse que no es más que una puntualización de las mismas. La práctica clínica ha puesto en evidencia que el uso de enunciados negativos respecto de la conducta o las ideas del paciente tiende a culpabilizarlo y a producir reacciones de rigidez y rechazo. También en la práctica de la hipnosis se ha observado que las fórmulas negativas producen rigidez y resistencia en la persona que ha de ser hipnotizada y, de hecho, durante una inducción de trance, se tiende siempre a traducir toda orden negativa en una forma positiva. Partiendo de aquí, en terapia, en lugar de criticar y negar la actuación del paciente, aun cuando sea ésta absolutamente errónea o disfuncional, vemos que resulta mucho más eficaz gratificar a la persona y, por medio de esta gratificación, im¬ partir órdenes orientadas a la modificación de su conducta. Pongamos un ejemplo: ante unos padres extremadamente hiperprotectores, que con sus cuidados familiares castradores no han hecho más que llevar al hijo a la inseguridad y a la fragilidad psicológica, la maniobra del terapeuta ha de consis¬ tir en felicitarles y darles satisfacción por los grandes esfuerzos que han hecho al ocuparse de un hijo tan problemático y por los grandes sacrificios vividos para protegerlo de tantos posi¬ bles peligros que ofrece el mundo. «Y así como hasta ahora lo habéis hecho bien, de ahora en adelante lo haréis todavía 94

Programación terapéutica y estrategias de cambio

mejor y tengo la certeza de que sabréis hallar la manera de que él asuma ahora su responsabilidad.» Y aquí el terapeuta prescribirá acciones y comportamientos claramente contrarios a la conducta precedente de los padres. De este m o d o , en lugar de culpabilizar a ambos padres por su error educativo y por su hiperprotección castradora diciéndoles: no hagáis esto, no hagáis aquello, os habéis equivocado en esto y en aquello otro, etc., se utiliza su carga de intervención transformándola, mediante una recodificación en forma positiva y una prescrip¬ ción directa, con miras a una conducta educativa correcta y funcional que llevará a la resolución del problema. En este ejemplo, el procedimiento terapéutico mezcla tres técnicas diversas: la evitación de las formas negativas, la rees¬ tructuración y la prescripción. Por lo común, esta maniobra produce participación y colaboración orientadas al cambio, aun en sujetos sumamente desconfiados o entumecidos en sus posiciones, y sobre todo no provoca reacciones negativas pro¬ venientes de la culpabilización del paciente con relación a sus propias acciones. El hecho de que sus acciones sean disfun¬ cionales es algo implícito en la petición de ayuda, por lo que no precisa en modo alguno que el terapeuta lo ponga de re¬ lieve. La persuasión orientada a las masas y a las ventas utiliza también esta técnica de pragmática de la comunicación. En realidad, cualquier vendedor profesional conoce bien la regla de «no llevar nunca la contraria al cliente», o la de no decir en modo alguno «que no lleva razón o que se equivoca». Sino que sabe que más bien debe procurar que el cliente se crea siempre que acierta y que tiene la razón incluso cuando, gra¬ cias al solícito trabajo del vendedor, se comporta de una ma¬ nera que se opone a la que ha manifestado con anterioridad. Esto, igual que otros ejemplos, muestra que un instrumento de persuasión puede llegar a ser un arma terrible en manos de quien lo usa con fines de manipulación fraudulenta. Por lo demás, cualquier instrumento eficaz puede emplearse para el bien o para el mal; del hombre depende utilizarlo para el mejor de los fines. 95

La praxis clínica en terapia estratégica

5.1.4.

Programación terapéutica y estrategias de cambio

El uso de la paradoja y la comunicación paradójica

Creemos que el recurso a la paradoja en terapia represen¬ ta la piedra clave, a menudo extraordinariamente eficaz, en las situaciones perceptivo-reactivas rígidas y que se caracteri¬ zan por la presencia de sintomatologías comportamentales re¬ dundantes. Por este poder suyo, dicho procedimiento te¬ rapéutico desempeña un papel fundamental en el plantea¬ miento estratégico. La paradoja, como bien sabe el lector, es un tipo de tram¬ pa lógica en la que tropieza toda la lógica racionalista clásica . En realidad, saca a la lógica aristotélica de los quicios de lo «verdadero o falso» y desbarata la óptica maniquea de las parejas de opuestos (blanco-negro, hermoso-feo, correctoerróneo) utilizados como categorías que describen la realidad. En el ámbito de la filosofía del conocimiento, la paradoja lógica ha derrumbado todo intento tranquilizador de enjaular la realidad dentro de un sistema racional absoluto de descrip¬ ciones o interpretaciones. Aplicada al específico contexto terapéutico, la paradoja posee la propiedad de desquiciar los círculos viciosos y recu¬ rrentes de «soluciones ensayadas», que el paciente presenta de forma obstinada, por la simple razón de que pone en crisis el sistema preexistente de percepciones de la realidad y reac¬ ciones ante ella. Históricamente, la paradoja hizo su ingreso formal en te¬ rapia con Viktor Frankl y su formulación de la «intención paradójica» (1960), como estrategia terapéutica. Pero los que formularon sistemáticamente la función de la paradoja en la formación y en la solución de los problemas fueron Bateson y 13

13.

La

paradoja

lógica

consiste

en

una

clase

de

enunciados

que

resultan

al

mismo tiempo

v e r d a d e r o s y f a l s o s , c o r r e c t o s y e r r ó n e o s , e t c . El e j e m p l o c l á s i c o de p a r a d o j a es la de E p i m é n i d e s el cretense:

«Miento»

(el s u p u e s t o e s q u e t o d o s l o s c r e t e n s e s m i e n t e n ) .

Con

este e n u n c i a d o se

construye una t r a m p a lógica, tanto si es falso c o m o si es v e r d a d e r o , t a n t o si es c o r r e c t o c o m o si es incorrecto.

En la c o m u n i c a c i ó n interpersonal se constituye

esta forma de

trampa lógica cuando,

d e n t r o d e l a m i s m a frase c o m u n i c a t i v a , e s t á n p r e s e n t e s d o s m e n s a j e s c o n t r a d i c t o r i o s ,

por l o que

q u i e n r e c i b e e s t e t i p o d e c o m u n i c a c i ó n s e e n c u e n t r a e n l a m i s m a c o n d i c i ó n d e q u i e n dese'a d e c i d i r si

E p i m é n i d e s dice verdad

96

o

falsedad.

su grupo (1956), quienes, como ya hemos referido, obser¬ varon que la comunicación paradójica se hallaba en la raíz misma de la constitución de las sintomatologías psiquiátricas y que, recurriendo a ella, se podía intervenir eficazmente en dichas problemáticas. En otros términos: estos autores in¬ vocaron un viejo adagio de la medicina: Similia similibus curantur (lo semejante se cura con cosas semejantes). Existen diversas maneras de utilizar las paradojas en te¬ rapia, que van desde las prescripciones paradójicas, de las que nos ocuparemos explícitamente en uno de los apartados su¬ cesivos, a las formas de acciones y comunicaciones paradójicas a lo largo de las sesiones, de las que nos vamos a ocupar inmediatamente. Creemos que los ejemplos que siguen han de aclarar mejor que cualquier disquisición en qué consiste ese tipo de acciones comunicativas en terapia. El primer ejemplo se refiere al caso de un sujeto, definible según los tradicionales cuadros clínicos psiquiátricos como «obsesivo-hipocondríaco», el cual manifiesta obsesivamente el terror de estar afectado por una enfermedad gravísima e incontrolable. Para nada han servido los exámenes médicos con diagnóstico negativo; el sujeto continúa en la convicción de tener una enfermedad grave y transforma cualquier señal propioceptiva corporal en un síntoma indicador de su miste¬ rioso mal. Obviamente, se halla aterrorizado y busca apoyo, ayuda y afianzamiento en todos y, en especial, en el te¬ rapeuta. Lo que sigue es la transcripción de un breve inter¬ cambio de frases de un coloquio grabado durante un encuen¬ tro con uno de los autores: Paciente: Doctor, estoy deshecho, me siento mal. ¡Estoy aterrorizado! Hay un mal dentro de mí, lo siento crecer, me moriré pronto. Nadie me quiere creer, pero estoy gravemente enfermo. Sudo siempre, siento cómo el corazón late con fuerza. Y además, ya se lo he dicho a mi mujer: alguien me ha echado el «mal de ojo». Usted no va a creer en estas cosas, pero es verdad, me lo ha dicho una bruja... Nadie me quiere creer, pero me come por d e n t r o . Terapeuta: ¡Hum!... (con actitud seria ypensativa).Estoy convencido de que usted está verdaderamente enfermo y hasta de que su enfermedad es

97

La praxis clínica en terapia estratégica

realmente extraña. Sabe, hay muchas clases de mal de ojo. A usted, probablemente, le han echado el «mal de ojo de la muerte» (ligera pausa). Sí, creo que está usted verdaderamente muy mal, y cada vez peor; incluso, si lo miro bien, hasta me parece que está cambiando de aspecto ahora mismo. Usted está mal, es verdad, lo veo como si estuviera a punto de ponerse muy mal. Sabe, estos males de ojo son terribles (cierta sonrisa). P.: Pero, doctor, ¡qué me está diciendo! Entonces, es que me m u e r o . Y entonces ¡es verdad! ¡Estoy gravemente enfermo! ¿Y cómo es posible, doc¬ tor, que todos los análisis médicos que me han hecho hasta ahora no me hayan encontrado nada? ¿Está usted convencido de lo que me ha dicho? ¿Que estoy enfermo y que se ve que me han echado el mal de ojo? T.: Seguro (sonriendo ligeramente). P.: Doctor, no me tome usted el pelo. Y o , ahora, no me siento mal; incluso, al hablar con usted, he dejado de sudar y me siento más tranquilo. Pero, dígame, ¿es posible que a los cuarenta años el cerebro nos gaste estas malas pasadas?

Este ejemplo clínico muestra cómo en tales situaciones, en las que no funciona ninguna forma de confrontación lógicoracional, el recurso a la paradoja resulta eficaz para romper el mecanismo repetitivo de las fijaciones. Generalmente, se logra que el paciente primero se impre¬ sione y exprese sorpresa, permaneciendo atónito ante ciertas afirmaciones que confirman su terror; luego él mismo comien¬ za a tranquilizar al terapeuta sobre su estado de salud y afirma que los exámenes médicos demuestran que no tiene nada. En algunos casos, después de estas reacciones, puede comenzar a sonreír comprendiendo el «conflicto benéfico» que el te¬ rapeuta ha usado. Pero, y esto es lo más importante, en aquel momento se ha roto su mecanismo obsesivo de percepción y reacción distorsionadas y el paciente puede comenzar a cam¬ biar su punto de vista y sus actuaciones con respecto al pro¬ blema. La lógica en que se basa este tipo de intervención paradó¬ jica queda bien aclarada con el ejemplo de su utilización fren¬ te a actos compulsivos irrefrenables, cuya realización se pres¬ cribe. De esta forma, se crea la paradoja de hacer voluntario un síntoma que, como tal, ha de ser algo incontrolado e involun98

Programación terapéutica y estrategias de cambio

tario, con el efecto de que llega a anularse, pues desde el momento en que un síntoma se convierte en voluntario pierde por completo su valor sintomático. En la comunicación terapéutica, cuando uno se halla fren¬ te a una situación mental obstinadamente rígida y obsesiva, en lugar de oponerse a ella más bien hay que secundarla, lleván¬ dola en su intensificación hasta la exasperación y a un punto tal que se anula por sí sola. El mecanismo es el mismo que está presente en la intervención de prescripciones del sínto¬ ma. Se pone en acción el poder desestructurante de la parado¬ ja incentivando deliberamente, en el coloquio, los mecanis¬ mos distorsionados con los que el paciente percibe la realidad. Y así, igual como el intento de estar voluntariamente conten¬ tos genera depresión y el esfuerzo por dormirse mantiene des¬ pierto, el llevar al paciente a realizar intencionalmente, con el refuerzo de la actitud del terapeuta, aquellos procesos menta¬ les distorsionados y aparentemente incontrolables hace que éstos, perdiendo su espontaneidad, pierdan también el valor de síntoma y desaparezcan. El segundo ejemplo explicativo, no clínico, expresa una tipología ligeramente diversa de acción y comunicación pa¬ radójica, pero dotada del mismo poder desencadenante de cambio. Se refiere esto a aquellas situaciones interpersonales en las que, en la interacción, una acción y/o un mensaje paradójico e imprevisto, por cuanto ilógico respecto de la previsibilidad habitual de los acontecimientos, trastornan la situación. Esta acción no parece ni verdadera ni falsa, se manifiesta aparente¬ mente inconciliable con la situación y obliga, a quien la re¬ cibe, a un cambio repentino de los esquemas de la conducta. La enorme eficacia de esas maniobras interpersonales está bien descrita por un extraño hecho acaecido hacia finales de los años treinta, en Austria, del que, vista la peculiaridad del acontecimiento informaron ampliamente los periódicos de la época. «Un individuo candidato al suicidio se arrojó al Da¬ nubio, desde un puente; un guardia, llegado al lugar del si¬ niestro suceso atraído por los gritos de las personas que se 99

La praxis clínica en terapia estratégica

h a l l a b a n p r e s e n t e s , se echó el fusil a la cara y lo a p u n t ó c o n t r a el a s p i r a n t e al suicidio, g r i t á n d o l e : "Sal de ahí o te d i s p a r o . " El j o v e n salió del agua r e n u n c i a n d o al suicidio.» En r e a l i d a d , con el gesto p a r a d ó j i c o , el g u a r d i a puso al aspirante suicida en una situación en la que los e s q u e m a s de previsión lógica saltan en p e d a z o s . Esta r e e s t r u c t u r a c i ó n inducida de la realidad lo lleva al c a m b i o radical de su compor¬ t a m i e n t o y de sus e s q u e m a s m e n t a l e s . En la actividad clínica, igual c o m o en la v i d a , estos tipos de m o v i m i e n t o s p a r a d ó j i c o s , a p a r e n t e m e n t e ilógicos y ab¬ s o l u t a m e n t e i m p r e v i s t o s por el p a c i e n t e , p r o d u c e n rápida¬ m e n t e el salto de nivel lógico i n d i s p e n s a b l e para el c a m b i o c o n c r e t o de la s i t u a c i ó n . P a r t i e n d o de estos e j e m p l o s y reflexiones, q u e d a clara la función de la p a r a d o j a c o m o e l e m e n t o d e s q u i c i a d o r de las situaciones rígidas y obsesivas típicas de m u c h o s p a c i e n t e s . Por esta p r e r r o g a t i v a suya, el r e c u r s o a la p a r a d o j a , en sus múltiples v a r i a n t e s , resulta s u m a m e n t e eficaz s o b r e t o d o en la fase p r i m a r i a de una i n t e r v e n c i ó n t e r a p é u t i c a e s t r a t é g i c a , que es d o n d e ha de r o m p e r s e el s i s t e m a de r e d u n d a n c i a s , percep¬ ciones, acciones y r e t r o a c c i o n e s que m a n t i e n e el p r o b l e m a operante.

5.1.5.

Uso de la resistencia

U n a de las técnicas m á s r e f i n a d a s de las d e r i v a d a s de la p a r a d o j a , y que ha l o g r a d o gran aplicación en t e r a p i a , es el a p r o v e c h a m i e n t o t e r a p é u t i c o de la resistencia. Por c u a n t o se refiere a la r e s i s t e n c i a , al c o n t r a r i o de la clásica i n t e r p r e t a c i ó n que hace de ella el p s i c o a n á l i s i s , cree¬ mos que es funcional e m p l e a r su fuerza con fines t e r a p é u t i c o s . Es decir, c r e e m o s p r o v e c h o s o que la resistencia misma pri¬ m e r o se p r e s c r i b a p a r a d ó j i c a m e n t e y luego se utilice. Se pro¬ cede c r e a n d o un «doble vínculo» t e r a p é u t i c o , que se manifies¬ ta c o l o c a n d o al p a c i e n t e en una situación p a r a d ó j i c a , en la que su r e s i s t e n c i a , o su rigidez p a r a con el t e r a p e u t a , llegue a 100

Programación terapéutica y estrategias de cambio

ser una p r e s c r i p c i ó n y sus r e a c c i o n e s un a v a n c e en la t e r a p i a . De m o d o que la función p r i o r i t a r i a de la r e s i s t e n c i a q u e d a a n u l a d a m i e n t r a s q u e se utiliza su fuerza p a r a p r o m o v e r el c a m b i o ; la r e s i s t e n c i a p r e s c r i t a , de h e c h o , deja de ser resis¬ tencia y se c o n v i e r t e en c u m p l i m i e n t o , c o m o en el s i g u i e n t e caso de un p a c i e n t e difícil y d e s c o n f i a d o , a q u i e n el t e r a p e u t a dice: «Mire u s t e d , h a b r í a b u e n a s p o s i b i l i d a d e s de r e s o l v e r su p r o b l e m a y existen t é c n i c a s específicas para ello. P e r o , vistas las a c t u a l e s c i r c u n s t a n c i a s y sus c a r a c t e r í s t i c a s p e r s o n a l e s , creo que usted no es c a p a z de librarse de él.» De esta f o r m a , el p a c i e n t e q u e se o p o n í a al t r a t a m i e n t o se ve p u e s t o en u n a s i t u a c i ó n p a r a d ó j i c a . Por lo g e n e r a l , la r e a c c i ó n del p a c i e n t e es una agresividad no e x p r e s a hacia el t e r a p e u t a , que se ma¬ nifiesta en la r e a l i z a c i ó n de a q u e l l o q u e el t e r a p e u t a ha decla¬ r a d o que él no es c a p a z de hacer. P e r o el caso es que t o d o esto lleva a u n a p r o m o c i ó n de la c o l a b o r a c i ó n t e r a p é u t i c a y a la a n u l a c i ó n de la m i s m a r e s i s t e n c i a . Igual c o m o en ciertas artes m a r c i a l e s o r i e n t a l e s se utiliza, m e d i a n t e un a t e n t o e s t u d i o de las p a l a n c a s y de la fuerza de la g r a v e d a d , la fuerza del a d v e r s a r i o para p o n e r l o fuera de com¬ b a t e , así t a m b i é n en esta técnica se r e o r i e n t a la fuerza de la resistencia al c a m b i o en dirección al c a m b i o m i s m o . L o s h i p n o t i z a d o r e s e x p e r t o s e x p r e s a n bien esta e s t r a t e g i a c u a n d o « r e e s t r u c t u r a n » la resistencia del sujeto a a b a n d o n a r ¬ se en forma de s u g e s t i ó n a una p r o f u n d i z a c i ó n en el t r a n c e . Por e j e m p l o , a n t e un sujeto que e x p r e s a r e s i s t e n c i a a po¬ nerse en trance m o v i e n d o los d e d o s de una m a n o o m o v i e n d o una p i e r n a , e l h i p t o n i z a d o r e x p e r t o r e s p o n d e r á : «Muy b i e n , su m a n o (o su p i e r n a ) r e s p o n d e , a h o r a c o m e n z a r á , más rᬠp i d a m e n t e , hasta que sentirá un gran c a n s a n c i o , u n a s enor¬ mes g a n a s de d e s c a n s a r , etc.» De este m o d o redefine la resis¬ tencia y o r i e n t a su fuerza en dirección a la i n d u c c i ó n del trance.

101

La praxis clínica en terapia estratégica

5.1.6.

Uso

de

anécdotas,

relatos y

Programación terapéutica y estrategias de cambio

lenguaje

metafórico

Otra i m p o r t a n t e m o d a l i d a d d e c o m u n i c a c i ó n t e r a p é u t i c a es el uso de metáforas y el r e c u r s o , d u r a n t e el c o l o q u i o clí¬ nico, al r e l a t o de a n é c d o t a s , b r e v e s historias o e p i s o d i o s acae¬ cidos a otras p e r s o n a s . Esta e s t r a t e g i a c o m u n i c a t i v a p o s e e la p r e r r o g a t i v a de p e r m i t i r la c o m u n i c a c i ó n de mensajes aprove¬ c h a n d o la forma indirecta de la p r o y e c c i ó n e identificación q u e , por lo c o m ú n , una p e r s o n a p o n e en p r á c t i c a ante los personajes y las diversas s i t u a c i o n e s de un r e l a t o . Esta m o d a l i d a d de c o m u n i c a c i ó n t e r a p é u t i c a m i n i m i z a la resistencia, en c u a n t o la p e r s o n a no es s o m e t i d a a exigencias directas o a o p i n i o n e s d i r e c t a s s o b r e su m o d o de p e n s a r y c o m p o r t a r s e . El mensaje llega en forma v e l a d a y bajo a p a r i e n c i a de m e t á f o r a . Por e j e m p l o , se p u e d e c o m u n i c a r a un sujeto fóbico-obsesivo el f u n c i o n a m i e n t o del m e c a n i s m o c o n t r a p r o d u c e n t e del estar a u s c u l t á n d o s e c o n s t a n t e m e n t e , a u m e n t a n d o así la angustia hasta el a t a q u e de p á n i c o , narran¬ do el c u e n t o del ciempiés «el cual, c u a n d o se d e t u v o a p e n s a r cuan difícil era andar de forma o r d e n a d a y e l e g a n t e con cien pies al m i s m o t i e m p o , ya no s u p o andar m á s » . D e s p u é s se p u e d e e x h o r t a r al sujeto a p r o b a r el s i g u i e n t e ejercicio: « A h o r a , c u a n d o salga de a q u í , haga c o m o el c i e m p i é s : c u a n d o baje las e s c a l e r a s , c o n c é n t r e s e p e n s a n d o en lo difícil que es ir b a j á n d o l a s , m a n t e n e r el equilibrio paso a p a s o , p o n i e n d o el pie en el sitio j u s t o . Por lo g e n e r a l , c u a n d o se hace e s t o , la gente c o m i e n z a a t r o p e z a r y ya no sabe a n d a r . » Este tipo de mensaje e v o c a d o r es de m u c h a más eficacia que c u a l q u i e r explicación científica precisa para p r o d u c i r en el sujeto sensa¬ ciones y e m o c i o n e s que a b r e n una b r e c h a en su rígida percep¬ ción de la realidad y su reacción ante ella. U t i l i z a n d o esta técnica se « e s p a r c e n » s u g e s t i o n e s d e n t r o de un r e l a t o o son c o m u n i c a d a s en forma m e t a f ó r i c a , de m o d o que no implican d i r e c t a m e n t e al p a c i e n t e , p e r o tales suges¬ t i o n e s , por su p o d e r e v o c a d o r , son v e r d a d e r a s y a u t é n t i c a s a n d a n a d a s de c a ñ ó n para el r e d u n d a n t e s i s t e m a c o n c e p t u a l y c o m p o r t a m e n t a l del p a c i e n t e . 102

E n t é r m i n o s e s t r i c t a m e n t e l i n g ü í s t i c o s , p u e s t o que s e a p r o v e c h a la función poética del mensaje ( J a k o b s o n 1963), el énfasis hay que p o n e r l o en el p o d e r e v o c a d o r de estas f o r m a s de c o m u n i c a c i ó n . T o d o s h e m o s e x p e r i m e n t a d o este efecto le¬ y e n d o una poesía que nos toca de un m o d o e s p e c i a l , o un t e x t o n a r r a t i v o que nos ha i n t e r p e l a d o , o bien c o n t e m p l a n d o una película. H e m o s e x p e r i m e n t a d o la s e n s a c i ó n de ser justa¬ m e n t e n o s o t r o s los p r o t a g o n i s t a s de la p o e s í a , de la n a r r a c i ó n o de la película. A u n s i e n d o muy c o n s c i e n t e s de que no es m á s que una ficción, e x p e r i m e n t a m o s pese a ello d e t e r m i n a d a s e m o c i o n e s e v o c a d a s por aquel tipo de c o m u n i c a c i ó n r e c i b i d a y, por su m e d i o , v i v i m o s una e x p e r i e n c i a real y c o n c r e t a . E r i c k s o n , una vez m á s , ha sido quien ha s a b i d o indicar el c a m i n o que hay que seguir para p r o v o c a r , en t e r a p i a , este tipo de e x p e r i e n c i a . Ha p a s a d o a la p s i c o t e r a p i a lo que no era m á s que un viejo c o n o c i d o de los h i p n o t i z a d o r e s . De h e c h o , p a r a un h i p n o t i z a d o r es h a b i t u a l inducir al t r a n c e a un sujeto por m e d i o de n a r r a c i o n e s de historias e v o c a d a s , c o m o es t a m b i é n h a b i t u a l t r a n s m i t i r s u g e s t i o n e s bajo la forma de m e t á f o r a . P e r o sin q u e r e r d i s m i n u i r en n a d a la g e n i a l i d a d de E r i c k s o n , ha de decirse que la eficacia y el p o d e r de esta e s t r a t e g i a de p e r s u a s i ó n es un c o n o c i m i e n t o e m p l e a d o en di¬ v e r s o s c o n t e x t o s d e s d e h a c e m u c h í s i m o s siglos. El lenguaje e v o c a d o r es, d e s d e s i e m p r e , el tipo de co¬ m u n i c a c i ó n p r e f e r i d o de los g r a n d e s l í d e r e s r e l i g i o s o s , de los r e v o l u c i o n a r i o s y los d i c t a d o r e s , así c o m o de los e s c r i t o r e s y p o e t a s . B a s t e p e n s a r en las p a r á b o l a s de Cristo o las a n é c dotas de B u d a o, m á s c e r c a n o a n o s o t r o s en el t i e m p o , en el estilo p r o p a g a n d í s t i c o de M u s s o l i n i y H i t l e r . Q u i e n trabaja en el c a m p o de la p u b l i c i d a d , p a r a a d u c i r todavía un ejemplo m á s del p o d e r del lenguaje e v o c a d o r p a r a inducir a c o n c e p c i o n e s y c o m p o r t a m i e n t o s n u e v o s , c o n o c e bien q u e , en la c a m p a ñ a publicitaria de un p r o d u c t o , el pri¬ mer t r a b a j o f u n d a m e n t a l que hay que h a c e r es la i n v e n c i ó n de un e s l o g a n que e v o q u e fantasías y s e n s a c i o n e s . P e r o aun a quien se m a n t e n g a t o d a v í a e s c é p t i c o en lo q u e se refiere al p o d e r que p o s e e este tipo de lenguaje para in103

Programación terapéutica y estrategias de cambio

La praxis clínica en terapia estratégica

ducir a las p e r s o n a s a d e t e r m i n a d o s c o m p o r t a m i e n t o s , le ha de ser c i e r t a m e n t e difícil resistirse a la r i g u r o s a d e m o s t r a c i ó n hecha al r e s p e c t o por el famoso sociólogo D a v i d Phillips con la formulación del «efecto W e r t h e r » (1974, 1979, 1980). Este f e n ó m e n o t i e n e una larga e i n t e r e s a n t e historia. La p u b l i c a c i ó n de la n o v e l a de G o e t h e Los sufrimientos del joven Werther, q u e n a r r a el v e h e m e n t e d e s e n g a ñ o amoro¬ so y el suicidio del j o v e n p r o t a g o n i s t a , p r o d u j o un efecto per¬ t u r b a d o r . A d e m á s de un gran éxito para el a u t o r , el l i b r o , con su gran i m p a c t o y amplia d i v u l g a c i ó n , p r o v o c ó por t o d a Euro¬ pa una o l e a d a de suicidios por i m i t a c i ó n . T a n p o t e n t e fue este efecto que en varios países las a u t o r i d a d e s p r o h i b i e r o n la cir¬ culación del libro. El trabajo de investigación de Phillips sigue las huellas del «efecto W e r t h e r » en los t i e m p o s m o d e r n o s . Su e s t u d i o d e m u e s t r a q u e , i n m e d i a t a m e n t e d e s p u é s de un suicidio de p r i m e r a p á g i n a , a u m e n t a v e r t i g i n o s a m e n t e la fre¬ cuencia de suicidios en a q u e l l a s z o n a s en las que el h e c h o ha o b t e n i d o gran r e s o n a n c i a . Según las estadísticas s o b r e suicidios en los E s t a d o s U n i d o s del 1947 al 1968, en los dos m e s e s sucesivos a un suicidio de p r i m e r a p á g i n a , se p r o d u j e r o n por t é r m i n o m e d i o 58 suicidios m á s por e n c i m a de la cifra n o r m a l . P e r o , a d e m á s , se p r e s e n t ó una i m p r e s i o n a n t e semejanza e n t r e las condicio¬ nes del p r i m e r suicida famoso y las de q u i e n e s se s u i c i d a b a n p o s t e r i o r m e n t e , o sea: si el suicida famoso era a n c i a n o , a u m e n t a b a n los suicidios de a n c i a n o s ; si el suicida p e r t e n e c í a a un d e t e r m i n a d o g r u p o social o a cierta profesión, aumenta¬ ban los suicidios en estos m i s m o s a m b i e n t e s . P e r o Phillips no se ha d e t e n i d o en esta c o n s t a t a c i ó n ; de h e c h o , p r o c e d i e n d o al m i s m o análisis de p o s i b l e s «efectos W e r t h e r » en otros á m b i t o s distintos del s u i c i d i o , ha demostra¬ do que dicho efecto funciona t a m b i é n para otras a c c i o n e s , c o m o actos de violencia o, al c o n t r a r i o , actos h e r o i c o s . La condición previa es que s e a n actos que r e c i b e n p u b l i c i d a d y que el r e c e p t o r sea una p e r s o n a s e m e j a n t e , o se sienta se¬ m e j a n t e , al p r o t a g o n i s t a del e p i s o d i o n a r r a d o . 104

P a r e c e e v i d e n t e , a t e n i é n d o n o s a este e s t u d i o , el p o d e r e v o c a d o r del m e c a n i s m o de p r o y e c c i ó n e identificación, del que h e m o s h a b l a d o a n t e r i o r m e n t e , y de su eficacia p a r a pro¬ v o c a r c o n d u c t a s de e m u l a c i ó n por p a r t e del r e c e p t o r del men¬ saje que se sienta s e m e j a n t e al p r o t a g o n i s t a del s u c e s o na¬ rrado. P u e s t o que en p s i c o t e r a p i a nos i n t e r e s a p r o v o c a r el cam¬ bio de la c o n d u c t a y de las c o n c e p c i o n e s del p a c i e n t e , nos p a r e c e que no d e b e m o s d e s e n t e n d e r n o s del p o d e r extraor¬ d i n a r i o que t i e n e la n a r r a c i ó n de a n é c d o t a s , r e l a t o s o episo¬ dios r e l a m e n t e a c a e c i d o s , y que se a d e c u e n a la r e a l i d a d pro¬ b l e m á t i c a del p a c i e n t e . I n d u c i r á n en el s u j e t o , a t r a v é s de los m e c a n i s m o s d e s c r i t o s , c a m b i o s efectivos de sus e s q u e m a s de acción r e s p e c t o del p r o b l e m a q u e , a su v e z , l l e v a r á n t a m b i é n al c a m b i o c o n s i g u i e n t e de sus e s q u e m a s p e r c e p t i v o s y cognos¬ citivos.

5.2.

Prescripciones

de

comportamiento

Las p r e s c r i p c i o n e s de c o m p o r t a m i e n t o , que han de seguir¬ se en la vida c o t i d i a n a fuera de la sesión en el i n t e r v a l o q u e m e d i a entre un e n c u e n t r o y el s i g u i e n t e , d e s e m p e ñ a n un pa¬ pel f u n d a m e n t a l en t e r a p i a e s t r a t é g i c a . C o m o h e m o s e x p u e s t o a n t e r i o r m e n t e , p a r a « c a m b i a r » hay que pasar por e x p e r i e n c i a s c o n c r e t a s : las p r e s c r i p c i o n e s de c o m p o r t a m i e n t o d e s e m p e ñ a n la función de hacer vivir estas e x p e r i e n c i a s c o n c r e t a s de c a m b i o , m á s allá del setting te¬ r a p é u t i c o . E s t o ú l t i m o es un factor q u e m e r e c e s u m a aten¬ ción, p o r q u e el h e c h o de que el p a c i e n t e a c t ú e de forma ac¬ tiva, sin la p r e s e n c i a directa del t e r a p e u t a y en su actividad h a b i t u a l c o t i d i a n a , es la mejor d e m o s t r a c i ó n que p u e d e d a r s e a sí m i s m o con r e l a c i ó n a su c a p a c i d a d de c a m b i a r la s i t u a c i ó n p r o b l e m á t i c a . Q u e l u e g o haga d e t e r m i n a d a s cosas inconscien¬ t e m e n t e por efecto de las « t r a m p a s c o m p o r t a m e n t a l e s » u s a d a s por el t e r a p e u t a no c a m b i a lo que haya p o d i d o probar¬ se a sí m i s m o , por c u a n t o , a s a b i e n d a s o i n c o n s c i e n t e m e n t e , 105

La praxis clínica en terapia estratégica

Programación terapéutica y estrategias de cambio

ha h e c h o algo que antes era i n c a p a z de h a c e r . U n a vez vivida, esta e x p e r i e n c i a se c o n s t i t u y e en p r u e b a t a n g i b l e e indiscuti¬ b l e , c o n c r e t a y real, de la posibilidad de s u p e r a r las p r o p i a s dificultades. Esto lleva, e v i d e n t e m e n t e , a la a p e r t u r a de n u e v a s pers¬ pectivas de p e r c e p c i ó n y r e a c c i ó n ante la r e a l i d a d problemáti¬ ca; en otras p a l a b r a s , a la r u p t u r a del m e c a n i s m o de a c c i o n e s , r e t r o a c c i o n e s y «soluciones e n s a y a d a s » que m a n t i e n e n la si¬ tuación p r o b l e m á t i c a . Las p r e s c r i p c i o n e s d e c o m p o r t a m i e n t o p u e d e n dividirse e s q u e m á t i c a m e n t e en tres t i p o l o g í a s : 1) directas; 2) indirectas; 3) paradójicas.

ridad la situación a esta p e r s o n a y e n c o m e n d a r l e la t a r e a de r o m p e r la c a d e n a q u e d á n d o s e sin r e a c c i o n e s de o p o s i c i ó n frente a las c o n d u c t a s c o r r e c t i v a s del c ó n y u g e , o hasta dándo¬ le la r a z ó n . La otra función h a b i t u a l de las p r e s c r i p c i o n e s d i r e c t a s es la de c o n s o l i d a r , en la fase siguiente a la r u p t u r a del s i s t e m a disfuncional que d o m i n a el p r o b l e m a , m e d i a n t e a c c i o n e s c o n s c i e n t e s p r o g r e s i v a s , la c a p a c i d a d del p a c i e n t e de hacer frente con éxito a las s i t u a c i o n e s antes p r o b l e m á t i c a s . A tal fin se p r e s c r i b e directa y e x p l í c i t a m e n t e al sujeto la tarea que hay que h a c e r , y se le explica el p r o g r a m a p r o g r e s i v o de prescrip¬ ciones d i r e c t a s .

5.2.1.

5.2.2.

Prescripciones

directas

Son aquella clase de i n d i c a c i o n e s d i r e c t a s y claras de ac¬ ciones que hay que hacer y que t i e n d e n a la r e s o l u c i ó n del p r o b l e m a p r e s e n t a d o o al l o g r o de uno de los p r o g r e s i v o s objetivos del c a m b i o . E s t e tipo de i n t e r v e n c i ó n es útil c u a n d o se trata de p e r s o n a s muy c o l a b o r a d o r a s y que o p o n e n escasa resistencia al c a m b i o , para las que resulta suficiente d a r l e s la clave de la r e s o l u c i ó n del p r o b l e m a , p r e s c r i b i é n d o l e s la ma¬ nera de c o m p o r t a r s e frente a la situación p r o b l e m á t i c a para que l o g r e n desactivar los m e c a n i s m o s que la m a n t i e n e n operante. T o m e m o s , c o m o e j e m p l o , el caso de m a r i d o y mujer que no p a r a n de discutir, en el que a p a r e c e c l a r a m e n t e q u e el origen de las c o n t i n u a s d i s c u s i o n e s es el h e c h o de q u e , con la mejor de las i n t e n c i o n e s , cada cual p r e t e n d e corregir los pre¬ suntos e r r o r e s en la c o n d u c t a del o t r o . Es fácil e n t e n d e r que esta situación ha de llevar a una f o r m i d a b l e escalada de las p e l e a s . De h e c h o , así se e s t a b l e c e un j u e g o de n u n c a a c a b a r de acciones y r e a c c i o n e s t e n d e n t e s a c o r r e g i r s e r e c í p r o c a m e n ¬ te. En esta s i t u a c i ó n , si u n o de los c ó n y u g e s p a r e c e más co¬ l a b o r a d o r , será suficiente, para disminuir el j u e g o sin fin de las c o r r e c c i o n e s y las c o n t r a c o r r e c c i o n e s , explicar con cla106

Prescripciones

indirectas

Son a q u e l l a s i m p o s i c i o n e s de c o m p o r t a m i e n t o que enmas¬ c a r a n su v e r d a d e r o o b j e t i v o . Es decir, m e d i a n t e ellas se pres¬ cribe h a c e r algo con el fin de p r o d u c i r otra cosa distinta de lo que se ha d e c l a r a d o o p r e s c r i t o . E s t e t i p o de p r e s c r i p c i o n e s utiliza la técnica h i p n ó t i c a del d e s p l a z a m i e n t o del s í n t o m a : por lo g e n e r a l , se a t r a e la a t e n c i ó n del p a c i e n t e hacia a l g u n a otra cosa p r o b l e m á t i c a que r e d u z c a la i n t e n s i d a d del proble¬ ma p r e s e n t a d o . P a r a esclarecer mejor esta t é c n i c a , se la p u e d e c o m p a r a r con la técnica del p r e s t i d i g i t a d o r , el cual llama la a t e n c i ó n del p ú b l i c o hacia a l g u n o de sus m o v i m i e n t o s m á s e v i d e n t e s , m i e n t r a s realiza el t r u c o a e s c o n d i d a s , p r o d u c i e n d o así un efecto e s p e c t a c u l a r y a p a r e n t e m e n t e m á g i c o . Por e j e m p l o , el p a c i e n t e fóbico a q u i e n se p r e s c r i b e reali¬ zar, a n t e la p r e s e n c i a del s í n t o m a , una t a r e a a n s i ó g e n a y em¬ b a r a z o s a , c o m o es a n o t a r con detalle sus s e n s a c i o n e s y pensa¬ m i e n t o s en aquel m o m e n t o p a r a l u e g o p o d e r l o s p r e s e n t a r a e x a m e n del t e r a p e u t a , por lo c o m ú n v u e l v e con el s e n t i m i e n t o de culpa de no h a b e r l l e v a d o a c a b o a q u e l l a p r e s c r i p c i ó n em¬ b a r a z o s a . P e r o refiere t a m b i é n q u e , e x t r a ñ a m e n t e — y n o s e explica c ó m o ha s u c e d i d o — , aquella s e m a n a no ha t e n i d o los 107

La praxis clínica en terapia estratégica

s í n t o m a s fóbicos. E v i d e n t e m e n t e , ha sido t a n t o el a g o b i o o el ansia por llevar a t é r m i n o la t a r e a a s i g n a d a , q u e no ha ma¬ nifestado el s í n t o m a ante cuya p r e s e n c i a d e b e r í a h a b e r reali¬ z a d o la t a r e a . En otras p a l a b r a s , la a t e n c i ó n se ha d e s p l a z a d o del sínto¬ ma a la t a r e a , p r o d u c i e n d o la n e u t r a l i z a c i ó n de la manifesta¬ ción p r o b l e m á t i c a m e d i a n t e un «conflicto b e n é f i c o » . P e r o lo más i m p o r t a n t e es que se ha d e m o s t r a d o , a t r a v é s de una e x p e r i e n c i a c o n c r e t a , que él es capaz de c o n t r o l a r y anular sus s í n t o m a s . E s t a s i n t e r v e n c i o n e s , d e b i d o a su p r o p i e d a d de evitar la resistencia al c a m b i o en c u a n t o llevan a las p e r s o n a s a hacer algo sin q u e , m i e n t r a s lo h a c e n , se den c u e n t a de ello, desem¬ p e ñ a n un papel f u n d a m e n t a l en la p r i m e r a fase de un tra¬ t a m i e n t o e s t r a t é g i c o . P e r m i t e n r e a l m e n t e una r á p i d a y eficaz r u p t u r a de la e n v a r a d a situación de acciones y r e t r o a c c i o n e s disfuncionales.

5.2.3.

Prescripciones

paradójicas

D e r i v a n d i r e c t a m e n t e de las o b s e r v a c i o n e s y reflexiones h e c h a s a n t e r i o r m e n t e acerca de la utilización de la paradoja en t e r a p i a . A n t e un p r o b l e m a que se p r e s e n t a c o m o espon¬ t á n e o e i r r e f r e n a b l e , por e j e m p l o , c o a c c i o n e s de r e p e t i c i ó n , o b s e s i o n e s o c o m p o r t a m i e n t o s c o m p u l s i v o s , resulta muy eficaz prescribir el c o m p o r t a m i e n t o s i n t o m á t i c o m i s m o , ya que de esta m a n e r a se coloca a la p e r s o n a en una situación paradójica de t e n e r que realizar v o l u n t a r i a m e n t e a q u e l l o que es i n v o l u n t a r i o e i n c o n t r o l a b l e y que s i e m p r e ha i n t e n t a d o evitar. T a m b i é n en este caso, la ejecución v o l u n t a r i a del sín¬ toma anula al s í n t o m a m i s m o , q u e en calidad de tal ha de ser algo e s p o n t á n e o e i n c o n t r o l a b l e . Por e j e m p l o , a un p a c i e n t e con m a n i f e s t a c i o n e s de rituales p r e n o c t u r n o s , c o m o son t e n e r que c o n t r o l a r r e p e t i d a s veces que las llaves del gas o del agua están c e r r a d a s , o t e n e r que colocar de un m o d o s i e m p r e igual y exacto los z a p a t o s antes 108

Programación terapéutica y estrategias de cambio

de d o r m i r , se le p r e s c r i b i ó : a) hacer t o d a s las n o c h e s , volun¬ t a r i a m e n t e y con s u m a a t e n c i ó n , el g e s t o de c e r r a r los grifos y las llaves de paso del gas y del agua un n ú m e r o d e t e r m i n a d o de v e c e s con cada una de las m a n o s ; b) p o n e r los z a p a t o s c o m o s i e m p r e los h a b í a p u e s t o , p e r o i n v i r t i e n d o la d i r e c c i ó n de la p u n t a . C o n estas p r e s c r i p c i o n e s , se o b t u v o , al térmi¬ no de dos s e m a n a s , la extinción c o m p l e t a de los r i t u a l e s p r e nocturnos. Las p r e s c r i p c i o n e s p a r a d ó j i c a s , igual q u e las i n d i r e c t a s , p o s e e n un gran p o d e r de evitación de la r e s i s t e n c i a y por ello son de gran utilidad en la fase p r i o r i t a r i a de r u p t u r a del siste¬ ma que c o n t r o l a el p r o b l e m a . P a r a q u e las p r e s c r i p c i o n e s , en t o d a s sus f o r m a s , p u e d a n p o n e r s e en práctica y r e s u l t e n eficaces, se r e q u i e r e e s t u d i a r l a s a t e n t a m e n t e y p r e s e n t a r l a s al p a c i e n t e c o m o v e r d a d e r o s y a u t é n t i c o s i m p e r a t i v o s h i p n ó t i c o s , r e c u r r i e n d o a las t é c n i c a s de c o m u n i c a c i ó n t e r a p é u t i c a descritas en el a p a r t a d o a n t e r i o r . C o m o ya h e m o s t e n i d o ocasión de afirmar, en v e r d a d esti¬ m a m o s crucial, con m i r a s a su eficacia en p s i c o t e r a p i a , el em¬ pleo de un lenguaje h i p n ó t i c o o d i r e c t i v o . De otra f o r m a , los p a c i e n t e s r a r a s v e c e s ejecutan las p r e s c r i p c i o n e s , en espe¬ cial las i n d i r e c t a s y p a r a d ó j i c a s . Q u i z á s sea éste el m o t i v o por el q u e a l g u n o s t e r a p e u t a s se l a m e n t a n de la poca eficacia de los m é t o d o s p r e s c r i p t i v o s y p a r a d ó j i c o s . Por c o n s i g u i e n t e , las p r e s c r i p c i o n e s d e b e n ser i m p u e s t a s en un lenguaje p a u s a d o y m e d i d o , r e p i t i e n d o v a r i a s v e c e s el i m p e r a t i v o , y han de p r e s e n t a r s e al p a c i e n t e en los ú l t i m o s m o m e n t o s de la sesión. Es e v i d e n t e la a n a l o g í a con la t é c n i c a de la i n d u c c i ó n al t r a n c e h i p n ó t i c o . En efecto, igual q u e en la i n d u c c i ó n h i p n ó t i c a , c u a n t o más logre el t e r a p e u t a cargar con s u g e s t i ó n la p r e s c r i p c i ó n , t a n t o mejor será p u e s t a ésta en práctica y m a y o r será su eficacia. Por c u a n t o se refiere a la eficacia de esta e s t r a t e g i a te¬ r a p é u t i c a y de su f u n c i o n a m i e n t o con m i r a s a p r o d u c i r cam¬ b i o s , c r e e m o s que h e m o s h a b l a d o ya de ella y la h e m o s p u e s t o 14

14. Para una mayor p r o f u n d i z a d o ! ! de este tema, cf. Watzlawick 1977.

109

La praxis clínica en terapia estratégica

s u f i c i e n t e m e n t e de manifiesto en la p r i m e r a p a r t e de este tra¬ bajo, por lo que p e n s a m o s que no c o n v i e n e r e p e t i r n o s . En lo que se refiere, por lo d e m á s , a su eficacia c o m o arma de p e r s u a s i ó n en c o n t e x t o s d i v e r s o s del de la t e r a p i a , hay que notar que su historia es a n t i q u í s i m a . Baste p e n s a r en los ritua¬ les de iniciación tribal y religiosa y en las c e r e m o n i a s de acep¬ tación social que han sido s i e m p r e c o n s t a n t e s en la historia de la h u m a n i d a d . Si t u v i é r a m o s que t r a t a r del r e c u r s o a las p r e s c r i p c i o n e s de c o n d u c t a en la historia de la p s i c o t e r a p i a , la e x p o s i c i ó n nos llevaría lejos y se haría n e c e s a r i o r e d a c t a r otro l i b r o ; p a s e m o s por alto, p u e s , tal c u e s t i ó n . P e r o , para u l t e r i o r e s ejemplos de esta estrategia t e r a p é u t i c a y de sus efectos, nos r e m i t i m o s a la lectura del siguiente capítulo del p r e s e n t e l i b r o , que se refiere a la casuística clínica. Sin e m b a r g o , antes de concluir, es de gran i m p o r t a n c i a aclarar q u e , d e s p u é s de h a b e r r e a l i z a d o cada una de las pres¬ c r i p c i o n e s , hay que p r o c e d e r s i e m p r e a redefinir el r e s u l t a d o y a felicitar al p a c i e n t e por la c a p a c i d a d que ha d e m o s t r a d o . Se le hace t o m a r conciencia del h e c h o de que los p r o b l e m a s que le p a r e c í a n invencibles p u e d e n s u p e r a r s e con cierta co¬ m o d i d a d y que él m i s m o lo ha d e m o s t r a d o con las acciones que ha l l e v a d o a c a b o . Las p r e s c r i p c i o n e s p u e d e n f o r m u l a r s e según diversas m o d a l i d a d e s y a b a r c a r las m á s diversas clases de a c c i o n e s : s i m p l e s t a r e a s que han de r e a l i z a r s e en casa, rituales c o m p l i c a d o s , o a c c i o n e s que a p a r e n t e m e n t e nada tienen que ver con el p r o b l e m a p r e s e n t a d o por el p a c i e n t e . Lo i m p o r t a n t e es que el t e r a p e u t a , al i m p o n e r las p r e s c r i p c i o n e s , se esfuerce por hallar, con inventiva y fantasía, la llave j u s t a que ha de abrir la p u e r t a b l i n d a d a que r e p r e s e n t a el sistema disfuncional de acciones y r e t r o a c c i o n e s , en que se halla in¬ m e r s o el p a c i e n t e .

110

6. Conclusión del tratamiento El ú l t i m o e n c u e n t r o en u n a t e r a p i a e s t r a t é g i c a r e v i s t e un p a p e l muy i m p o r t a n t e : el de ser la última p i n c e l a d a y el m a r c o definitivo de la obra r e a l i z a d a . Su objetivo es c o n s o l i d a r de¬ f i n i t i v a m e n t e la a u t o n o m í a p e r s o n a l de la p e r s o n a t r a t a d a . A este fin, se p r o c e d e a una r e c a p i t u l a c i ó n y a una e x p l i c a c i ó n d e t a l l a d a del p r o c e s o t e r a p é u t i c o d e s a r r o l l a d o y de las estra¬ tegias que se han u t i l i z a d o . De este m o d o , se ofrece a la per¬ sona un c o n o c i m i e n t o claro incluso de d e t e r m i n a d a s t é c n i c a s e x t r a ñ a s u t i l i z a d a s en el t r a t a m i e n t o ( ó r d e n e s i n d i r e c t a s , su¬ gestiones, prescripciones paradójicas). Se c o n s i d e r a i n d i s p e n s a b l e esta redefinición final, con mi¬ ras a que el sujeto a l c a n c e una a u t o n o m í a p e r s o n a l c o m p l e t a , en la convicción de que esta última r e q u i e r e , para consolidar¬ se, la conciencia de q u e la r e a l i d a d « p s í q u i c a y de la conduc¬ ta» se ha c a m b i a d o gracias a una i n t e r v e n c i ó n s i s t e m á t i c a y científica, y no por artes m á g i c a s e x t r a ñ a s . P e r o , s o b r e t o d o , hay que p o n e r de r e l i e v e la c a p a c i d a d que ha d e m o s t r a d o el sujeto al r e a l i z a r con c o n s t a n c i a y te¬ n a c i d a d el « d u r o » t r a b a j o que le ha exigido la s o l u c i ó n del p r o b l e m a , y la c a p a c i d a d que ha a d q u i r i d o de s u p e r a r por sí solo, ahora, otros problemas eventuales. C o n s i d e r a m o s que es f u n d a m e n t a l este i n c e n t i v o p a r a el m a n t e n i m i e n t o de u n a a u t o n o m í a p e r s o n a l p r o p i a y p a r a la a d q u i s i c i ó n de una c o r r e c t a a u t o e s t i m a , y p e n s a m o s q u e ha de asumir la forma de u n a s u g e s t i ó n positiva p a r a el f u t u r o . A este fin, es t a m b i é n p r o v e c h o s o r e c o r d a r q u e , en el t r a n s c u r s o del t r a t a m i e n t o , se i n t e n t a no crear d e p e n d e n c i a e n m o d o a l g u n o . D e h e c h o , d e s p u é s d e cada p e q u e ñ o c a m b i o o b t e n i d o , se p r o c e d e con c u i d a d o a felicitar al p a c i e n t e por su e m p e ñ o y su c a p a c i d a d p e r s o n a l al c o m b a t i r el p r o b l e m a . A d e m á s , el t r a t a m i e n t o a plazo b r e v e i n d u c e , d e s d e el co¬ m i e n z o , al p a c i e n t e a la a s u n c i ó n de sus r e s p o n s a b i l i d a d e s incluso para que la t e r a p i a t e n g a é x i t o . La m a n i p u l a c i ó n , por p a r t e del t e r a p e u t a , de la s i t u a c i ó n y de su influencia p e r s o n a l ante el p a c i e n t e se o r i e n t a a que a d q u i e r a , de la m a n e r a más 111

La praxis clínica en terapia estratégica

rápida p o s i b l e , la c a p a c i d a d de r e a c c i o n a r c o r r e c t a m e n t e en c u a n t o se refiere al p r o b l e m a p r e s e n t a d o . Por ú l t i m o , hay que destacar q u e , a lo largo de esta i n t e r v e n c i ó n , se han activado características y c u a l i d a d e s p r o p i a s del p a c i e n t e , que ahora él c o n o c e de un m o d o c o n s c i e n t e y está en c o n d i c i o n e s de saber utilizar. N a d a se ha a ñ a d i d o que el p a c i e n t e no t u v i e r a . Ha a p r e n d i d o a percibir la r e a l i d a d y a r e a c c i o n a r a n t e ella, utili¬ z a n d o p o s i t i v a m e n t e sus p r o p i a s d o t e s p e r s o n a l e s , gracias a e x p e r i e n c i a s g u i a d a s por el t e r a p e u t a , p e r o a h o r a es absolu¬ t a m e n t e capaz de actuar solo.

DOS

MODELOS

DE

TRATAMIENTO

ESPECÍFICO

«Todo se aprende no para exhibirlo, sino para utilizarlo.» G.C.

Lichtenberg,

Libro de consolación

D e s p u é s de h a b e r p r e s e n t a d o y d i s c u t i d o la típica praxis clínica e s t r a t é g i c a en el d e s a r r o l l o de su p r o c e s o y en sus pro¬ c e d i m i e n t o s t e r a p é u t i c o s más c o n s o l i d a d o s y u s u a l e s , p a r e c e p r o v e c h o s o ofrecer dos e j e m p l o s de t r a t a m i e n t o específico p a r a d e t e r m i n a d o s t r a s t o r n o s . Es decir, dos p r o t o c o l o s te¬ r a p é u t i c o s c o n s t r u i d o s ad hoc p a r a dos t i p o l o g í a s específicas de p r o b l e m a s . En o t r o s t é r m i n o s , así c o m o en los m a n u a l e s de ajedrez s e e n c u e n t r a n e j e m p l o s típicos d e j a q u e m a t e que p u e d e r e a l i z a r s e en un r e d u c i d o n ú m e r o de m o v i m i e n t o s , así t a m b i é n e n t e r a p i a e s posible d i s p o n e r , p a r a d e t e r m i n a d a s t i p o l o g í a s de p r o b l e m a s , de una serie planificada de estra¬ tegias que llevan a la s o l u c i ó n de los m i s m o s ; es decir, un j a q u e m a t e específico p a r a d e t e r m i n a d a s s i n t o m a t o l o g í a s p s i c o l ó g i c a s . E s e v i d e n t e , sin e m b a r g o , para evitar e q u í v o c o s , que u n a p r o g r a m a c i ó n t e r a p é u t i c a específica de este g é n e r o p r e v é s i e m p r e una a d a p t a c i ó n de las m i s m a s e s t r a t e g i a s a las distintas p e c u l i a r i d a d e s p e r s o n a l e s de cada sujeto y de su con¬ texto interpersonal. P r e s e n t a m o s a c o n t i n u a c i ó n los m o d e l o s específicos de t r a t a m i e n t o d e t r a s t o r n o s fóbicos, c o m o por e j e m p l o a t a q u e s 112

113

Dos modelos de tratamiento específico

de p á n i c o y a g o r a f o b i a , y de t r a s t o r n o s o b s e s i v o s , c o m o ritua¬ les c o m p u l s i v o s y fijaciones o b s e s i v a s . Los dos p r o t o c o l o s de t r a t a m i e n t o han sido p r e p a r a d o s p a r t i e n d o de una base e m p í r i c a , es decir, de la aplicación a un grupo de sujetos con los t r a s t o r n o s m e n c i o n a d o s , de una hi¬ pótesis de p r o g r a m a t e r a p é u t i c o y de e s t r a t e g i a s específicas. Los efectos de este p r o g r a m a y de estas e s t r a t e g i a s han sido p o s t e r i o r m e n t e e s t u d i a d o s y e v a l u a d o s y, a partir de ello, se ha a d a p t a d o o modificado una y otra cosa. Se ha r e p e t i d o v a r i a s v e c e s el m i s m o p r o c e d i m i e n t o y las estrategias han sido e s t u d i a d a s t a m b i é n por m e d i o de gra¬ b a c i o n e s en v í d e o de las s e s i o n e s . Esta m e t o d o l o g í a ha permi¬ tido ajustar p r o g r e s i v a m e n t e el p u n t o de mira, r e s p e c t o de las p r i m e r a s hipótesis de p r o t o c o l o t e r a p é u t i c o , para c e n t r a r l a en las e s t r a t e g i a s t e r a p é u t i c a s más eficaces y eficientes para esta clase de t r a s t o r n o s y su carácter p r o g r e s i v o más i d ó n e o , d e s d e los p r i m e r o s m o v i m i e n t o s hasta el definitivo «jaque m a t e » del p r o b l e m a . Los dos p r o t o c o l o s e x p u e s t o s aquí c o n s t i t u y e n la forma a c t u a l m e n t e más selecta a que h e m o s l l e g a d o en nues¬ tro trabajo de investigación, c o n s t r u c c i ó n y p u e s t a a p u n t o de planos e s t r a t é g i c o s específicos de t r a t a m i e n t o . E s t o s progra¬ mas t e r a p é u t i c o s , en su forma más a v a n z a d a , se han aplicado a una m u e s t r a de sujetos que p r e s e n t a b a n las dos clases de p r o b l e m á t i c a que t o m a m o s para analizar. Los r e s u l t a d o s nos p a r e c e n d e c i d i d a m e n t e satisfactorios t a n t o en la eficacia c o m o en la eficiencia de la t e r a p i a . P r e c i s a d o s estos p u n t o s r e s p e c t o del p r o c e d i m i e n t o de p r e p a r a c i ó n de los p r o t o c o l o s , p o d e m o s pasar a la exposición de los dos m o d e l o s de t r a t a m i e n t o , a la que s e g u i r á , para cada caso, la p r e s e n t a c i ó n de los d a t o s de la investigación de e v a l u a c i ó n del r e s u l t a d o o b t e n i d o tras su aplicación a la men¬ cionada m u e s t r a de p a c i e n t e s específicos. A m b o s m o d e l o s de t r a t a m i e n t o son de tipo i n d i v i d u a l , elección m o t i v a d a por la m a y o r eficiencia, s u r g i d a en el trans¬ curso de n u e s t r a e x p e r i e n c i a clínica, de este p l a n t e a m i e n t o de la t e r a p i a para las dos formas específicas de t r a s t o r n o t r a t a d o .

114

1. El tratamiento de los trastornos fóbicos 1.1.

El problema

presentado

El tipo de t r a s t o r n o p r e s e n t a d o por los p a c i e n t e s someti¬ dos a n u e s t r o p r o t o c o l o t e r a p é u t i c o p u e d e dividirse esque¬ m á t i c a m e n t e en dos c a t e g o r í a s d e s c r i p t i v a s del p r o b l e m a , se¬ gún la g r a v e d a d de la s i n t o m a t o l o g í a fóbica. La p r i m e r a c a t e g o r í a de t r a s t o r n o s la r e p r e s e n t a n g r a v e s formas de agorafobia y a t a q u e s de p á n i c o ; la s e g u n d a , formas m e n o s graves con el m i s m o c u a d r o c l í n i c o , a las que se a ñ a d e n , no o b s t a n t e , fuertes crisis c a r a c t e r í s t i c a s de a n g u s t i a y temor. P a r a aclarar mejor el c o n c e p t o de f o r m a s graves de agora¬ fobia y a t a q u e s de p á n i c o , p o d e m o s r e f e r i r n o s a aquel tipo de p r o b l e m a psicológico que p u e d e ser definido c o m o « m i e d o al m i e d o » . T o d o s los sujetos t r a t a d o s que p r e s e n t a b a n este tipo de p r o b l e m a h a b í a n l l e g a d o , por causa de su i n c o n t r o l a b l e m i e d o , al a b a n d o n o de t o d a actividad q u e exigiera un m í n i m o esfuerzo, r e s p o n s a b i l i d a d o e x p o s i c i ó n p e r s o n a l (trabajo, de¬ p o r t e , aficiones, fiestas, e t c . ) . E r a n i n c a p a c e s de salir solos igual que eran i n c a p a c e s de q u e d a r s e solos en casa. C u a l q u i e r m í n i m o e s t í m u l o físico a m b i e n t a l lo t r a n s f o r m a b a n ellos en una señal de a l a r m a y era un d e s e n c a d e n a n t e de t e r r o r . De la misma manera, cualquier estímulo propioceptivo o sensación c o r p ó r e a era t r a n s f o r m a d a en s í n t o m a de una e n f e r m e d a d y d e s e n c a d e n a b a crisis de p á n i c o . La s i t u a c i ó n h a b í a l l e g a d o a ser i n s o s t e n i b l e , t a n t o p a r a la p e r s o n a c o n c r e t a c o m o para los que la r o d e a b a n ( c ó n y u g e , familia, a m i g o s , e t c . ) , q u i e n e s de¬ b í a n p r o c u r a r no a b a n d o n a r n u n c a al sujeto y s o p o r t a r t o d a s sus fijaciones fóbicas. Las s i n t o m a t o l o g í a s ofrecidas por los sujetos de la s e g u n d a c a t e g o r í a descriptiva r e p r e s e n t a b a n s i t u a c i o n e s d e c i d i d a m e n ¬ te m e n o s g r a v e s . Los casos t r a t a d o s no h a b í a n l l e g a d o , en su p r o b l e m a t i c i d a d fóbica, al a b a n d o n o de las h a b i t u a l e s activi¬ d a d e s l a b o r a l e s , familiares o d o m é s t i c a s que los sujetos conti¬ n u a b a n d e s a r r o l l a n d o , a u n q u e con fatiga y con un nivel de 115

Dos modelos de tratamiento específico

p r o d u c t i v i d a d e x t r e m a d a m e n t e r e d u c i d o . T o d o s estos casos m a n i f e s t a b a n con m u c h a frecuencia a t a q u e s de a n g u s t i a y temor i n m o v i l i z a d o r e s q u e , a v e c e s , no iban p r e c e d i d o s de ningún e s t í m u l o a p a r e n t e m e n t e capaz de d e s e n c a d e n a r las r e a c c i o n e s fóbicas. En esos m o m e n t o s d e t e r m i n a d o s , las per¬ sonas eran i n c a p a c e s de hacer n a d a para d e s b l o q u e a r la situa¬ ción. A d e m á s , la s i n t o m a t o l o g í a se hacía cada v e z p e s a d a y más frecuente en los ú l t i m o s m e s e s .

1.2.

El protocolo

del

tratamiento

Para dejar en claro el p r o c e s o de este t r a t a m i e n t o y los p r o c e d i m i e n t o s t e r a p é u t i c o s e m p l e a d o s en él, es c o n v e n i e n t e p r e s e n t a r un e s q u e m a r e s u m e n del t r a t a m i e n t o m i s m o . El p r o c e s o t e r a p é u t i c o se s u b d i v i d e en c u a t r o e s t a d i o s que se c a r a c t e r i z a n , c o m o ya h e m o s m e n c i o n a d o , por los objetivos prefijados, que han de a l c a n z a r s e antes de p a s a r al e s t a d i o sucesivo de la t e r a p i a , y por las estrategias terapéuticas especí¬ ficas para cada fase del t r a t a m i e n t o .

Esquema

del t r a t a m i e n t o

Primer e s t a d i o : de la p r i m e r a sesión a la t e r c e r a . Objetivos: a) o b t e n e r confianza y c o l a b o r a c i ó n ; b) r o m p e r el sistema rígido de p e r c e p c i ó n de la r e a l i d a d ; c) demos¬ trar, en la práctica, que el c a m b i o es p o s i b l e . Estrategias: 1) e m p l e o del lenguaje del p a c i e n t e ; 2) rees¬ t r u c t u r a c i ó n del p r o b l e m a ; 3) p r e s c r i p c i o n e s i n d i r e c t a s ; 3) redefinición de los efectos y los c a m b i o s . S e g u n d o e s t a d i o : de la t e r c e r a sesión a la q u i n t a . Objetivos: a) refuerzo de la c a p a c i d a d de c a m b i o ; b) cam¬ bio efectivo de la situación; c) r e e s t r u c t u r a c i ó n cognosci¬ tiva. Estrategias: 1) p r e s c r i p c i ó n paradójica; 2) reestructura¬ ción; 3) go slowtechnique. 116

El tratamiento de los trastornos fóbicos

T e r c e r e s t a d i o : de la q u i n t a sesión en a d e l a n t e . Objetivos: a) l o g r a r q u e la p e r s o n a e x p e r i m e n t e direc¬ t a m e n t e s i t u a c i o n e s d e s u p e r a c i ó n g r a d u a l del p r o b l e m a ; b) redefinición de la p e r c e p c i ó n de sí m i s m o , de los d e m á s y del m u n d o . Estrategias: 1) p r e s c r i p c i o n e s d i r e c t a s de c o n d u c t a a c o m p a n a d a s de s u g e s t i o n e s p a r t i c u l a r e s ; 2) r e d e f i n i c i o n e s de la s i t u a c i ó n d e s p u é s de la r e a l i z a c i ó n de cada p r e s c r i p c i ó n . Cuarto estadio: última sesión. Objetivo: i n c e n t i v o definitivo a la a u t o n o m í a p e r s o n a l y c o n s o l i d a c i ó n de la m i s m a . Estrategias: 1) e x p l i c a c i ó n d e t a l l a d a del tipo de t r a b a j o d e s a r r o l l a d o c o n j u n t a m e n t e y de las t é c n i c a s u t i l i z a d a s ; 2) redefinición conclusiva de las c a p a c i d a d e s d e m o s t r a d a s al h a c e r frente y r e s o l v e r el p r o b l e m a ( s u g e s t i ó n positiva de cara al f u t u r o ) .

P r i m e r e s t a d i o : de la p r i m e r a sesión a la t e r c e r a La p r i m e r a sesión r e p r e s e n t a una fase s u m a m e n t e impor¬ t a n t e en el t r a t a m i e n t o de los sujetos f ó b i c o s , por c u a n t o estas p e r s o n a s e x p e r i m e n t a n la u r g e n c i a de hallar u n a p o s i b i l i d a d de r e s o l v e r su p r o b l e m a y, si no t i e n e n e n s e g u i d a la s e n s a c i ó n de h a b e r e n c o n t r a d o el b u e n c a m i n o , h u y e n y v a n en busca de otra cosa. Por e s t o , es f u n d a m e n t a l e m p e z a r c u a n t o a n t e s con las m a n i o b r a s t e r a p é u t i c a s focales, c o m p r o m e t i e n d o rápida¬ m e n t e a la p e r s o n a d e n t r o del p r o y e c t o de c a m b i o . T e n i e n d o en c u e n t a e s t o , en la p r i m e r a s e s i ó n , d e s p u é s de h a b e r e s c u c h a d o a t e n t a m e n t e la d e s c r i p c i ó n del p r o b l e m a y de h a b e r s e p u e s t o de a c u e r d o en lo q u e se refiere a los fi¬ nes de la t e r a p i a , u t i l i z a n d o en esta fase la m e n c i o n a d a t é c n i c a del « c a l c a d o » , de m o d o que se e s t a b l e z c a u n a c o l a b o r a c i ó n t e r a p é u t i c a funcional, se ha p r o c e d i d o a la p r i m e r a m a n i o b r a terapéutica. Es ésta una reestructuración del s i s t e m a de r e l a c i o n e s in¬ t e r p e r s o n a l e s que vive el p a c i e n t e f ó b i c o . 117

Dos modelos de tratamiento específico

Por lo común, esta clase de personas vive una situación relacional que se caracteriza por un sólido sostén social que le proporcionan el cónyuge, los padres, los amigos y otras fi¬ guras, que tienen el buen fin de lograr que el sujeto fóbico se sienta protegido y tranquilo por causa de su pronta interven¬ ción apenas entra el sujeto en crisis y pide ayuda. La situación es de tal índole que esta clase de soporte social funciona como una «solución ensayada» que en realidad perpetúa el proble¬ ma. Es decir, en lugar de ayudar al sujeto a superar sus pro¬ pios temores, esta actitud y conducta social alimentan la situa¬ ción problemática conservándola activa, en cuanto mantienen al sujeto enjaulado dentro de sus convicciones de no poder lograr él solo una reacción positiva ante el miedo. De esta consideración deriva que el primer paso de la te¬ rapia deberá consistir en la ruptura de este sistema interper¬ sonal de mantenimiento del problema. Para obtener esto, el objetivo del primer movimiento se centra en el modo de per¬ cibir dicha realidad por parte del sujeto individual y en sus reacciones habituales. Afirmamos que su problema, como to¬ dos los problemas, requiere sin duda de la ayuda de los de¬ más. Pero, si queremos dar solución a esta situación dramáti¬ ca, debemos partir de la comprobación de que el soporte y la ayuda que se le da no alcanza ciertamente a cambiar su situa¬ ción. Se continúa diciéndole que no sólo no ha de contar con el sostén y la protección de los demás como solución del pro¬ blema, sino que más bien ha de comenzar a pensar que aque¬ lla ayuda le resulta peligrosa y nociva, porque puede agravarle el problema. Aun cuando por el momento le sea imposible prescindir de ella. Continuando con el mismo tono, se procede a una especie de disertación teórica sugestiva tendente a explicar que las personas que rodean al paciente son ya partes integrantes del sistema disfuncional y que, al estar implicadas en el mismo problema, no pueden en realidad aportar nada para el cambio de la situación. Lo que producen, con su sostén y ayuda, es sólo la confir¬ mación de su incapacidad y de su dependencia respecto de 118

El tratamiento de los trastornos fóbicos

ellas. Y esto funciona de una manera tan sutil que la situación no tiene más salida que empeorar todavía m á s . No obstante, hay que reafirmar que, por el m o m e n t o , a él no le queda más remedio que recurrir a los demás. Como el lector habrá entendido bien, esta primera rees¬ tructuración tiende a canalizar el miedo del paciente, incen¬ tivándolo con miras a provocar reacciones que rompan su sis¬ tema de relaciones interpersonales, el cual contribuye a man¬ tener operante el problema del miedo y de su inseguridad. De hecho, redefiniendo el sostén y la ayuda de los demás como algo que aumenta sus síntomas, se remueve la perspec¬ tiva del paciente de cara a percibir su vida relacional actual. Ahora puede contemplarla no ya como áncora de salvación, sino como algo peligroso y nocivo. Insertar esta nueva percepción en la mente del paciente quiere decir desencadenar en él el miedo de ser ayudado, porque ser ayudado significa agravar los propios síntomas. En realidad, se cambia el rumbo de la fuerza del trastorno fóbico en dirección a la anulación de la red disfuncional que lo sostiene. Es muy importante, además, destacar en esta reestruc¬ turación el hecho de que, pese a cuanto se ha afirmado, cree¬ mos que el paciente no puede, al principio, prescindir de la ayuda de los demás. Esta es una imposición paradójica que generalmente aumenta la receptividad del paciente, el cual querrá demostrar al terapeuta que puede prescindir in¬ mediatamente de la ayuda que le resulta nociva y colaborar con él a la resolución de sus propios problemas. Tras esta primera acción terapéutica, que normalmente ocupa gran parte de la sesión, se ha pasado a la provisión de la primera prescripción de conducta que ha de realizarse en el contexto de la vida de cada día, aunque afirmando que por el momento se está sólo en una fase de indagación y que la tarea asignada no es más que una técnica investigadora, que deberá ser llevada a cabo a la letra en orden a permitir un mejor conocimiento de la situación. Se actúa así para evitar que el paciente, al poner en práctica su tarea, se entretenga a 119

Dos modelos de tratamiento específico

calcular sus efectos y se cree, de esta suerte, una atención excesiva a su respecto que podría inhibir la eficacia de la pres¬ cripción. Ésta, si se ordena como una simple técnica de diag¬ nóstico, no provoca aquellas expectativas y reacciones. La prescripción se presenta de la siguiente manera: «Cada vez que usted entre en crisis, que experimente un momento de pánico, que sienta cómo le sube la angustia, etc., aun cuando le ocurra cien veces al día, se sacará usted del bolsillo este "diario de a b o r d o " que le entrego y anotará en él todo lo que le pasa, siguiendo al detalle todas las instrucciones y llenando cada uno de los epígrafes que se contemplan en dicho diario. En la próxima sesión, me dejará ver las páginas concernientes a la semana anterior y yo las estudiaré.» El «diario de a bordo» es un pequeño cuaderno dispuesto para este propósito que se entrega al paciente, junto con la prescripción: se trata de un tediosísimo formulario de casi doce columnas que se refiere a la fecha, lugar, situación, pen¬ samientos, acciones, síntomas, etc., que, para ser rellenado, precisa de cinco minutos cada vez. En todos los casos presentados, el efecto de la prescripción ha sido más o menos el mismo. A la segunda sesión, la perso¬ na ha comenzado diciendo: «Doctor, debe usted disculparme, no he hecho la tarea que me impuso. Pero, parece extraño, esta semana no he tenido ninguna crisis.» O bien: «Sabe, doc¬ tor, es extraño, me encuentro decididamente mejor; he tenido algún momento crítico, pero muy pocas veces y no sé explicar¬ lo, pero al escribir se me pasan en seguida la angustia y el miedo.» ¿Qué ha sucedido? ¿Cómo es posible que se produzca tal cambio? El sistema rígido de percepción de la realidad que constre¬ ñía a la persona a determinadas respuestas disfuncionales se ha roto. La red contraproducente de soportes sociales ha que¬ dado anulada. Se ha roto el «encantamiento». La explicación más probable de este fenómeno parece ser, a nuestro entender, la siguiente: la tarea prescrita y la rees¬ tructuración, hecha durante la sesión, obligan al paciente a no 120

El tratamiento de los trastornos fóbicos

utilizar las «soluciones ensayadas» habituales que, en vez de resolver el problema, lo complicaban (por ejemplo, intentar a toda costa no pensar en lo que se siente, o buscar la ayuda de los demás). El hecho de tener que anotar escrupulosamente cualquier acontecimiento o pensamiento, además, ha puesto a los pacientes en una situación completamente distinta de la reacción al miedo, porque, al tratarse de una tarea embara¬ zosa que ha de hacerse y escribirse, el sujeto fóbico huye del apuro desvinculándose de las reacciones originarias. En otras palabras, al miedo lo sustituye un apuro, desbloqueándolo. Una vez más se recurre a la fuerza misma del síntoma para anular el síntoma mismo. En la segunda sesión, después de que el paciente haya contado cuanto le ha acaecido durante la semana, se ha pa¬ sado a una acción terapéutica que refuerza el efecto de la maniobra precedente: la redefinición de la situación. Es decir: «El problema no es, pues, tan grande como aparece, si ha bastado una prescripción tan trivial como ésta para modificar la situación. Entonces sus trastornos no son tan invencibles, no son tan inevitables; usted puede cambiar realmente, lo ha demostrado esta semana.» Y a lo largo de toda la sesión se ha insistido en esta redefinición del problema. Con ella, además de la ruptura del sistema rígido de respuestas disfuncionales, se obtiene una consolidación inmediata de la confianza del paciente en sus propias capacidades. Es decir, se empieza a desplazar su punto de observación consciente de la realidad desde una perspectiva disfuncional a otra más funcional. Llegados aquí, si la respuesta a las primeras acciones te¬ rapéuticas ha sido óptima, al final de la segunda sesión se ha pasado al segundo estadio del problema terapéutico y, en caso contrario, se ha mantenido la prescripción por otra semana más para proceder, luego, a repetir la redefinición en la sesión tercera; siempre y cuando se haya llegado, en estos casos, al efecto deseado.

121

Dos modelos de tratamiento específico

Segundo estadio: de la tercera sesión a la quinta En los últimos minutos de la segunda o tercera sesión, se ha procedido, en todos los casos, a la asignación de una nueva prescripción de conducta; precisando más, a una prescripción paradójica del tipo «sé espontáneo». Es decir: « Y a que usted se ha comportado con tanta decisión durante las semanas pasadas para combatir su problema, ahora le doy una tarea que le parecerá aún más extraña y absurda que la que ha llevado a cabo hasta ahora. Pero, como hemos acordado, deberá ponerla en práctica. Por lo demás, pienso que me merezco algo de su confianza, ¿no cree? Así pues, supongo que usted tiene en casa un despertador, uno de aquellos que suenan de forma tan antipática. Bien, cada día, a la misma hora, la que ahora decidiremos de mutuo acuerdo, tomará este despertador para darle cuerda y hacerlo sonar media hora más tarde. Durante esta media hora, usted se encerrará en una habitación de su casa y, sentado en un sillón, hará esfuerzos por encontrarse mal, se concentrará en las peores fantasías que se refieran a su problema. Pensará en los peores miedos hasta producirse vo¬ luntariamente una crisis de angustia y pánico, quedándose así por. toda la media hora. Cuando suene el despertador, parará usted el ruido e interrumpirá la tarea, dejando los pensamien¬ tos, las sensaciones que se ha provocado, y reanudará su ac¬ tividad normal cotidiana.» Los efectos de esta prescripción paradójica han sido de dos clases. La primera: «Doctor, no he logrado sumergirme en la situación, he hecho esfuerzos, pero todo me parecía tan ri¬ dículo que hasta me han venido ganas de reír.» La segunda: «Doctor, he logrado hacer lo que me mandó tan bien que he tenido las mismas sensaciones que tenía antes de visitarme con usted; he sufrido muchísimo, luego por suerte ha sonado el despertador y todo ha acabado.» Hay que observar que, en ambas clases de respuestas, en el transcurso de la jornada, fuera de la media hora durante la cual se realizaba la tarea, la mayor parte de los pacientes no había tenido ningún momento de crisis y algunos sólo algún 122

El tratamiento de los trastornos fóbicos

que otro episodio esporádico de angustia fácilmente controla¬ ble. En la sesión siguiente, después del relato del paciente so¬ bre el efecto de la prescripción, se ha procedido a redefinir una vez más la situación. En el caso de la primera respuesta, la redefinición ha sido: «Como ha podido comprobar, se puede anular su problema precisamente provocándolo volun¬ tariamente. Es una paradoja, pero sepa usted que a veces nuestra mente funciona más con paradojas que con lógica. Usted está aprendiendo a no caer más en la trampa de su trastorno y de sus "soluciones ensayadas", que complican los problemas en vez de resolverlos.» Y por toda la sesión se ha seguido con este mismo tono. En el caso de la segunda res¬ puesta, la redefinición ha sido, en cambio: «Muy bien, usted está aprendiendo a modular y administrar su trastorno. Si usted es capaz de provocar los síntomas de una manera volun¬ taria, también ha de ser capaz de reducirlos y anularlos.» Y se ha seguido de igual manera durante toda la sesión. En ambas situaciones, por consiguiente, la redefinición se ha centrado sobre el refuerzo de la conciencia y confianza relativas al cambio y a la resolución completa del problema. El paciente ha tenido la irrefutable demostración concreta de la eficacia del trabajo que está haciendo j u n t o con el espe¬ cialista. Esto lo lleva, por una parte, a una excepcional cola¬ boración terapéutica y, por otra parte, a un ulterior cambio progresivo de percepción de la propia realidad. A d e m á s , se ha tenido cuidado de atribuir la responsabilidad del cambio a las capacidades personales del paciente, presentando al te¬ rapeuta como a un estratega que utiliza técnicas concretas para hacer emerger aquello que la persona posee, pero que ésta no sabe utilizar. Esta consideración estimula increíble¬ mente a quienes siempre se han considerado ineptos y que en ello se han visto confirmados por cuantos los rodean. De mo¬ do que se centra la atención sobre el incremento de su compe¬ tencia personal y de su autoestima. Ahora, a unas semanas del comienzo, la situación ha cam¬ biado radicalmente: en ninguno de los casos a que nos referi123

Dos modelos de tratamiento específico

El tratamiento de los trastornos fóbicos

mos en esta exposición existen ya los síntomas atenazantes e inmovilizantes. Pero el paciente no puede considerarse curado aún. En esta fase es sumamente importante reducir la euforia, poniendo en guardia a la persona acerca de la peli¬ grosidad de una curación excesivamente rápida (go slow) . Y por esto es necesario frenar y pensar q u e , si se empuja de¬ masiado a fondo el acelerador, es fácil salirse de la carretera y recaer en el problema. Lo importante, ahora, es consolidar lo obtenido y así se pasa al siguiente estadio de la terapia. 16

Tercer estadio: de la quinta sesión en adelante Llegados a esta fase de la terapia, el paso sucesivo ha sido la programación de prescripciones directas de conducta, ba¬ sadas en una escala progresiva de situaciones ansiógenas, a las que se expone sucesivamente el paciente. Esto presenta una cierta analogía con lo que se hace en las desensibilizaciones sistemáticas de la conducta, pero a cada prescripción directa se le añade una sugestión que lleva inexorablemente a la per¬ sona a realizar la tarea ansiógena. Por ejemplo, a una mujer de treinta y tres años que, en ese momento de la terapia, había elegido como primera tarea directa ansiógena conducir un c o c h e , se le pidió que describie¬ ra detalladamente un episodio de pánico en automóvil que recordara muy bien. La mujer explicó que una vez, tiempo atrás, conduciendo por el campo en las cercanías de Arezzo, tuvo tal crisis de angustia que se vio en la necesidad de parar y pedir ayuda. La ayudó un automovilista que la acompañó al servicio de urgencias más próximo. Después de aquel episodio le había sido verdaderamente imposible salir con el coche por caminos que no fueran urbanos. La prescripción directa fue la siguiente: « B i e n , yo creo que usted, ahora, siguiendo a la letra mis instrucciones, después de lo que ha sido capaz de hacer las semanas pasadas, podrá con toda certeza superar esta primera 15.

124

Go

slow

technique,

en

Brief therapy.

Cf.

Fisch

y

otros

autores,

1982.

prueba. Pero haga, como siempre, exactamente aquello que le pido. M a ñ a n a , después de comer, vaya al garaje, ponga el coche en marcha, arranque y vaya a recorrer el mismo trayec¬ to que aquella vez que me ha explicado. P e r o , en lugar de hacerlo en la misma dirección, esta vez lo hará en dirección contraria (primera sugestión). Y, además, déjeme pensar. Usted s a b e , seguramente, que hacia la mitad del trayecto hay una pequeña desviación que lleva a aquella tienda en la que venden directamente fruta recogida en los campos del entor¬ no. A mí me encantan las manzanas, y así usted tomará aquel desvío y me irá a comprar la manzana más grande y madura que halle en la tienda. Después me la traerá inmediatamente aquí, al estudio. Yo estaré ocupado y no podré recibirla, por lo que llame usted a la puerta, me entrega la manzana y ya nos veremos a la próxima sesión (segunda sugestión).» La mujer, al día siguiente, llamó a la puerta radiante y sonriente y con una enorme manzana. Durante la sesión, a la otra semana, refirió entusiasmada que todos los días, cada tarde, había ido a darse una vuelta en coche aventurándose cada vez más lejos sin el más mínimo temor y hasta divirtién¬ dose muchísimo. En realidad, a la paciente se le asignó una tarea ansiógena ensamblada entre dos sugestiones: la primera, relativa a la tarea misma; la segunda, relativa a una tarea independiente pero que, para ser realizada, exigía la previa realización de la primera tarea. De forma que la atención de la persona se ha centrado en la segunda tarea y no en la primera, realmente ansiógena. Pero una vez hecho todo, la persona se da cuenta de que ha superado realmente el miedo. Entiende el truco, pero también se ha demostrado a sí misma, con una acción concreta innegable, que puede superar realmente sus dificul¬ tades. A diferencia de la clásica desensibilización de tipo conductista que muchas veces queda bloqueada, porque la persona rechaza llevar a la práctica las prescripciones directas de com¬ portamiento, con este sistema se llega a obtener, por medio de un «conflicto benéfico», la ejecución incluso de prescrip125

El tratamiento de los trastornos fóbicos

Dos modelos de tratamiento específico

dones que, presentadas solas, sería imposible poner en prác¬ tica. Así como un prestidigitador o un ilusionista desplaza la atención del observador mientras hace el truco, así también en este tipo de maniobra terapéutica se esquiva el bloqueo ansioso. En el tercer estadio, el tratamiento se desarrolla con la ejecución de las prescripciones directas de conducta relativas a la escala de situaciones ansiógenas concordadas. Es impor¬ tante recordar que, después de cada prescripción, se ha pa¬ sado, igual que en las primeras fases de la terapia, a la redefi¬ nición de las capacidades reales demostradas por la persona al superar las situaciones que antes la habrían puesto en crisis. Además, a medida que se ha ido avanzando en el tratamiento, las sugestiones que acompañaban a las prescripciones han sido reducidas hasta dejar sitio sólo a las prescripciones de com¬ portamiento directas. Por lo general, procediendo de esta manera, hemos lle¬ gado a un punto en que el mismo paciente afirma sentirse en disposición de hacer frente sin problemas a cualquier situa¬ ción, por más ansiógena que haya sido anteriormente. Enton¬ ces es el momento de pasar a la última fase del tratamiento: la conclusión.

C u a r t o e s t a d i o : ú l t i m a sesión

La última sesión, como ya hemos explicado, desempeña la función de ser la pincelada final y el marco adecuado de la obra hecha, con el objetivo de consolidar definitivamente la autonomía personal del paciente. A este respecto, se ha pro¬ cedido a un epílogo y a una explicación detallada del proceso terapéutico desarrollado y de las estrategias utilizadas, expli¬ cando bien su funcionamiento. Reafirmando siempre que el cambio ha tenido lugar gracias a las dotes personales del pa¬ ciente. El terapeuta sólo ha activado estas características per¬ sonales ya presentes, no ha añadido nada, incluso porque esto sería de todo punto imposible. 126

Partiendo de aquí, hemos concluido afirmando que el pa¬ ciente ya ha aprendido a utilizar bien sus propias dotes perso¬ nales y que, por consiguiente, ahora ya no tiene ninguna ne¬ cesidad del terapeuta. Nos hemos puesto de acuerdo sobre las modalides del follow-up (seguimiento) y nos hemos despedido del ahora ex paciente.

1.3. Eficacia y eficiencia del tratamiento 1.3.1.

Muestra

El protocolo de tratamiento expuesto hasta aquí ha sido aplicado a 41 sujetos; todos ellos representaban las tipologías descritas de trastornos fóbicos. La muestra se componía de 24 mujeres y 17 hombres, con una edad media de 31 años, a partir de un mínimo de 18 años para el sujeto más j o v e n y un máximo de 71 para el sujeto de mayor edad. El grupo social de pertenencia de los sujetos era muy poco homogéneo, igual que sus ocupaciones profesiona¬ les que abarcaban desde el docente al profesional, al médico, al obrero, a la mujer ama de casa y al estudiante. Por consiguiente, podemos afirmar que la muestra era re¬ presentativa de realidades personales muy diversas asimila¬ bles sólo por su sintomatología fóbica, así como significativo era a nivel estadístico el número de casos tratados.

1.3.2.

1

Eficacia

La eficacia se ha evaluado considerando: a) la valoración del resultado final de la terapia; b) si, a distancia de cierto tiempo, los resultados obtenidos se han mantenido o, al con16. P a r a u n a a m p l i a e x p l i c a c i ó n d e l c o n c e p t o d e e f i c a c i a , n o s r e m i t i m o s a l c a p í t u l o q u e t r a t a de la investigación e v a l u a d o r a , p.

171.

127

El tratamiento de los trastornos fóbicos

Dos modelos de tratamiento específico

trario, se han presentado recaídas sintomáticas o han reaparecido síntomas sustitutivos de los originarios. Basándonos en este criterio metodológico, los resultados del tratamiento han sido los siguientes: Treinta y dos casos completamente resueltos.

Es decir, casi

con una total resolución del problema al final de la terapia y la ausencia de recaídas en el transcurso de un año. Siete casos muy mejorados. Esto es, casi con remisión completa de los síntomas al final de la terapia, o que han demostrado en los correspondientes follow-up (seguimientos) la presencia de esporádicas y ligeras crisis de angustia, pero rápidamente controladas. Dos casos poco mejorados. Es decir, con reducción par¬ cial de la sintomatología al final del tratamiento, que han referido en el follow-up la presencia de frecuentes momentos críticos de angustia y miedo. Pero estos momentos críticos han sido definidos por los sujetos como mucho menos fuertes que los anteriores a la terapia. Ningún Ningún

caso caso

sin que

modificar. haya empeorado.

dos, en cuatro grupos: las terapias que han durado de 6 a 10 sesiones, de 21 a 30 y de 31 a 34 (véase el cuadro resumen de los resultados). De esta clasificación de los datos resulta que casi el 80 % de los casos ha recibido un tratamiento de menos de veinte sesiones. Cuadro

resumen de los resultados del tratamiento de los trastornos fóbicos

Eficacia

n.°

%

Casos resueltos

32

78

Casos muy mejorados

7

17

Casos escasamente mejorados

2

5

—

Casos sin modificar Casos empeorados

41

Total de casos tratados

100

Eficiencia. Duración media del tratamiento: sesiones 15,6 Duración del tratamiento

n." de casos resueltos

n.° casos %

o muy mejorados

Esto significa que el tratamiento ha obtenido un éxito total en el 78 % de los casos: este éxito hay que referirlo al final del tratamiento, aunque haya habido ligeras recaídas con el tiem¬ po, en el 17 % de los casos; poco éxito en el 5 % de los casos, tanto al final del tratamiento como posteriormente.

6 a 10 sesiones

9

23

De 11 a 20 sesiones

22

57

De 21 a 30 sesiones

6

15

De 31 a 34 sesiones

2

5

De

Reflexiones sobre los resultados 1.3.3.

7

Eficiencia'

La duración media del tratamiento ha sido de 15,6 sesiones, con un mínimo de 6 sesiones para el tratamiento más breve y un máximo de 34 para el más largo. Para valorar mejor la eficiencia, podemos subdividir los tratamientos con resultado positivo, es decir, los casos resueltos o muy mejora17.

Para una a m p l i a e x p l i c a c i ó n del c o n c e p t o de eficiencia de

c a p í t u l o que trata de la i n v e s t i g a c i ó n e v a l u a d o r a , p.

128

la terapia,

nos r e m i t i m o s al

Los datos relativos a los resultados obtenidos con la apli¬ cación de nuestro modelo de terapia de los trastornos fóbicos demuestran ampliamente su notable eficacia. De hecho en el 95 % de los casos, al final del tratamiento, se ha logrado la desaparición de los síntomas presentados, aunque luego, en algunos casos, es decir, en 7 casos, ha habido posteriores li¬ geras mejorías controladas. Hay que notar, por tanto, que sólo en un 5 % de los casos se han obtenido escasos resultados

177.

129

Dos modelos de tratamiento específico

y que no hay ningún caso que haya quedado inalterado o que haya experimentado empeoramientos como consecuencia del tratamiento. Por último, el dato que nos parece más destacable de este tipo de tratamientos es su sorprendente eficiencia. En reali¬ dad, si consideramos que casi el 8 % de los casos ha sido tratado con menos de 20 sesiones, esto es, en el tiempo de 4-5 meses, y si lo comparamos por las psicoterapias, resulta evidente la enorme capacidad de este protocolo de tratamien¬ to para producir resultados efectivos en tiempos cortos.

2. El tratamiento de los trastornos obsesivos 2.1. El problema presentado Los sujetos de la muestra a la que se ha aplicado el tipo de tratamiento que se expone aquí presentaban todos formas más bien graves de neurosis obsesiva con presencia de reper¬ torios de acciones compulsivas. Las personas acusaban fuertes fijaciones y manías y esta¬ ban obsesionadas por tener que repetir continuamente al¬ gunos «rituales» o, en ciertos casos, por tener que repetir y controlar varias veces cada acción llevada a cabo con el fin de verificar su dudosa corrección. Su pensamiento se centraba continuamente en intentar no tener esas extrañas ideas en la cabeza, pero cuanto más se esforzaban por no hacer ciertas cosas o no pensar en ellas, más se veían en la situación de hacer las repeticiones y los rituales y de pensar de un modo cada vez más retorcido. P e r o , seguramente, algún ejemplo ilustrará mejor el tipo de problema que dichos sujetos presen¬ taban: 1) un joven contable, que se veía obligado, por su fijación obsesiva de no equivocarse, a controlar y controlar de nuevo hasta el infinito los sucesivos números de las facturas y demás material de trabajo, hasta que se derrumbó y tuvo que dejar temporalmente el trabajo; 2) un joven obsesionado por la idea angustiosa de ser homosexual, que se sometía a una 130

diaria contemplación maratoniana de películas y revistas por¬ nográficas para medir y verificar su excitación ante el sexo femenino o masculino; 3) una mujer perseguida por la convic¬ ción de haber atropellado a un peatón, que se veía constre¬ ñida a volver al lugar del presunto «delito» con otra persona que le confirmase que no era verdad aquello que creía; 4) un marido obsesivamente convencido de que la mujer lo trai¬ cionaba, y que llegaba a hallar la retorcida confirmación de su sospecha en el más nimio acontecimiento para nada pertinen¬ te a aquella posible realidad y que se veía obligado a seguir a su mujer por todas partes y a controlar todos sus movimien¬ tos; 5) una muchacha que para poder dormir debía realizar, antes de ponerse en la cama, el control ritual de cerrar todas las llaves de paso, las puertas y las ventanas de la casa, re¬ pitiéndolo una y otra vez; luego, durante la noche, se desper¬ taba y debía volver a empezar de nuevo aquel control ritual. En todos los casos citados, la situación había llegado a ser insostenible y muchos de los sujetos de la muestra se habían visto en la necesidad de interrumpir sus actividades laborales habituales. Las fijaciones obsesivas, además, habían llegado al punto de no alejarse ya casi para nada de la mente de estas personas; cesaban un poco tras la ejecución de los diversos repertorios de acciones compulsivas, pero volvían prepotentes a escena poco después.

2.2.

El protocolo

del tratamiento

Para mostrar con claridad el proceso y los procedimientos terapéuticos empleados, consideramos provechoso presentar (igual que en la exposición del tratamiento de las fobias) un esquema del tratamiento. También en este caso, el tratamien¬ to se subdivide en cuatro estadios progresivos que se carac¬ terizan

por

los

objetivos prefijados

y

las

estrategias

específicas

terapéuticas.

131

Dos modelos de tratamiento específico

E s q u e m a del t r a t a m i e n t o

Primer estadio: de la primera sesión a la tercera. Objetivos: a) obtener confianza y colaboración; b) romper la cadena obsesiva de pensamientos y acciones; c) producir un primer cambio pequeño concreto. Estrategias: 1) secundar las obsesiones del paciente; 2) re¬ estructuración paradójica y técnica de la confusión; 3) prescripción del síntoma; 4) relato de anécdotas e histo¬ rias. Segundo estadio: de la sesión cuarta a la sexta. Objetivos: a) incentivo y refuerzo del primer pequeño cambio concreto; b) desplazamiento de la atención de sí mismo hacia los demás; c) ulterior progreso en cambios concretos. Estrategias: 1) Paradoja del «ve despacio»; 2) previsión paradójica de recaídas; 3) prescripción del «antropólogo». Tercer estadio: de la sexta sesión en adelante. Objetivos: a) consolidación progresiva de la capacidad de no recaer en las obsesiones; b) redefinición de la percep¬ ción de sí mismo, de los demás y del mundo. Estrategias: 1) redefinición de la actual situación; 2) pres¬ cripción de la «fórmula mágica» (en algunos casos). Cuarto estadio: última sesión. Objetivo: consolidación definitiva de las capacidades y de la autonomía personal del paciente. Estrategias: 1) explicación detallada del trabajo realizado; 2) redefinición conclusiva de la decisión y capacidad de¬ mostrada por el paciente.

Primer estadio: de la p r i m e r a sesión a la t e r c e r a

El primer encuentro con el paciente se ha centrado, como de costumbre, en la adquisición de la capacidad de interven¬ ción mediante la constitución de una atmósfera de contacto y aceptación interpersonal. 132

El tratamiento de los trastornos obsesivos

Para este fin, con los pacientes obsesivos, aún más que con los otros tipos de pacientes, es fundamental secundar y acep¬ tar manifiestamente sus fijaciones y sus maneras retorcidas de pensar. De otra forma, se produce inmediatamente una re¬ lación contraproducente; de h e c h o , el terapeuta que intenta convencer al paciente del carácter absurdo de sus convic¬ ciones y, a partir de aquí, procura cambiar su manera de ac¬ tuar, pone en funcionamiento lo mismo que intentan hacer, respecto de las personas obsesivas, sin éxito alguno, cuantos se guían por el «sentido común», esto es: utilizar la lógica ordinaria, aplicándola a cosas que no funcionan de acuerdo con esta lógica, con el efecto de no producir en el sujeto obsesivo ningún tipo de cambio, sino sólo la sensación de no ser comprendido en modo alguno. Al contrario, la actitud que —como confirman nuestros trabajos con tales sujetos— resulta más benéfica es la que se funda en una lógica paradójica, que se concreta, en el primer encuentro, en la demostración activa de la aceptación de sus fijaciones estrafalarias, tomando en seria consideración la po¬ sible sensatez de sus absurdas convicciones y buscando incluso una especie de justificación partiendo del supuesto de su posi¬ ble utilidad. C o m o consecuencia de esta convicción, al definir el pro¬ blema y al intentar el acuerdo respecto de los fines del tra¬ tamiento, se ha utilizado la estrategia usual comunicativa del «calcado», junto con el radical descarte de afirmaciones y opiniones manifestadas que pudieran contradecir el punto de vista del paciente, y hasta más bien se ha secundado y refor¬ zado este último, en el transcurso de la sesión, por medio de una reestructuración particular del problema. Se ha procedido, de hecho, en la parte final de la sesión, a una elaborada, tortuosa, pedante y poco clara reestructura¬ ción del trastorno presentado, con el recurso de citas de he¬ chos e ideas, orientada a demostrar que, a menudo, estos trastornos pueden desempeñar un papel importante o una función determinante en la personalidad humana. Pueden ser una dote acrecentada, un don reservado a pocos seres hu133

Dos modelos de tratamiento específico

manos atentos y sensibles para con los demás. Y se ha terminado con la sugerencia de reflexionar, durante la semana, sobre esta posible realidad. En la práctica, se redefine el síntoma presentado sembran¬ do la duda acerca de que éste pueda ejercer un papel positivo, de que posea un objetivo positivo que hay que investigar. Todo esto significa complicar, aún más, la ya complicada red de pensamientos del paciente, conducirla a su exasperación paradójica y, al mismo tiempo, orientar al sujeto hacia una nueva y sorprendente perspectiva de análisis de estas reali¬ dades. El hecho de crear confusión mental en el paciente median¬ te razonamientos más complicados y elaborados que los suyos y de insertar la duda absurda del posible carácter positivo de sus sufrimientos ha producido los siguientes efectos: En la segunda sesión, los pacientes han referido dos tipos de reacción que pueden aclararse mediante extractos de las grabaciones: «Doctor, ¿sabe? He pensado toda la semana pa¬ ra qué sirven estas ideas mías y estas acciones mías extrañas, pero no he entendido nada. Pero he de decirle que he tenido la mente más tranquila todos esos días.» O bien: «Doctor, creo que he entendido que estas acciones que hago sirven realmente para algo, pero no sabría decir para qué; pero debo decir que me he sentido algo mejor, he tenido menos fi¬ jaciones.» El efecto de la reestructuración paradójica ha consistido, pues, en disminuir, aunque fuera poco, la tensión obsesiva complicándola aún más, pero orientándola en su complejidad hacia un oscuro y misterioso posible sentido positivo de los trastornos que padece el sujeto. Esto ha permitido centrar la atención sobre algo diverso de lo habitual, cosa que se ha logrado de modo que el sujeto, en vez de intentar no pensar y no actuar de forma compulsiva, esforzándose por controlar aquellos impulsos, ha concentrado su atención en la posible utilidad de los síntomas o trastornos. Obviamente, esta inexis¬ tente utilidad no ha podido ser identificada, pero la búsqueda complicada en este sentido ha hecho disminuir, por efecto de 134

El tratamiento de los trastornos obsesivos

la paradoja, el mecanismo obsesivo de las «soluciones en¬ sayadas», como son intentar no pensar y por ello pensar aún más o intentar no actuar de una cierta manera y, por ello, hacerlo aún más. C o m o decíamos anteriormente, intentar vo¬ luntariamente hacer algo de forma espontánea inhibe la es¬ pontaneidad y hace imposible realizar lo que se querría hacer con todo el esfuerzo. En las personas obsesivas, el intento obsesivo de controlar las obsesiones produce el efecto del mantenimiento y del incremento de las mismas. Desactivar, aunque sólo sea un poco, este mecanismo produce una dismi¬ nución rápida de la tensión. En la segunda sesión, tras el informe del paciente, se ha procedido al refuerzo de la hipótesis de un papel funcional positivo de los síntomas para la personalidad del paciente me¬ diante otra serie de razonamientos y suposiciones, todavía más complicada y retorcida, para llegar, en los últimos mi¬ nutos de la sesión, a la asignación de una prescripción de comportamiento del tipo paradójico, que no tiene otro fin que incidir directamente en los comportamientos compulsivos. Para ser exactos, una prescripción del mismo síntoma verda¬ dero y real, formulada como sigue: «Bien, basándonos en lo que hemos dicho hasta aquí, ahora yo le asigno una tarea concreta que usted tendrá que realizar sin hacerme preguntas o pedirme explicaciones, porque esto le ayudará a usted a solucionar las dudas acerca del papel positivo de su trastorno, por lo que deberá apañárselas por sí solo. Así pues, quiero que usted, cada vez que se encuentre en la situación de te¬ ner que hacer aquello que siente obligación de hacer, en vez de resistir y no hacerlo, lo repetirá voluntariamente diez ve¬ ces, ¡exactamente diez veces! Ni una más ni una menos. ¡Diez veces exactamente!» Esta prescripción se ordena como una auténtica sugestión hipnótica, con un lenguaje pausado, cadencioso, repetido y redundante por cuanto se refiere a especificar exactamente el comportamiento que hay que seguir. Para aclarar mejor el contenido de las prescripciones, digamos que, por ejemplo, en el caso del contable que controlaba continuamente los nú135

Dos modelos de tratamiento específico

m e r o s p r o g r e s i v o s de las f a c t u r a s , el j o v e n h a b r í a d e b i d o controlar cada vez diez v e c e s ; en el caso de los r i t u a l e s p r e n o c t u r n o s , la mujer d e b e r í a r e p e t i r l o s s i e m p r e diez v e c e s ; o b i e n , en el caso del j o v e n o b s e s i o n a d o por el m i e d o a su h o m o s e x u a ¬ lidad, el m u c h a c h o d e b e r í a mirar las fotos y los f o t o g r a m a s más p e r t u r b a d o r e s de un film s i e m p r e diez v e c e s . P o r ú l t i m o , la s e ñ o r a a t e r r o r i z a d a por el m i e d o de h a b e r a r r o l l a d o a al¬ guien d e b e r í a pasar diez v e c e s por el h i p o t é t i c o «lugar del delito», cada vez q u e tuviera la d u d a . En la t e r c e r a sesión, el informe m á s frecuente ha s i d o : « D o c t o r , he h e c h o con e m p e ñ o la t a r e a q u e me i m p u s o , p e r o no l o g r a b a hacer diez v e c e s la misma cosa; hasta alguna vez no lo he h e c h o ni una sola. U s t e d me había d i c h o , a d e m á s , q u e llegaría a e n t e n d e r la utilidad de mis p r o b l e m a s , ¡pero c o n t i n ú o sin e n t e n d e r n a d a ! » A l g u n o s han r e f e r i d o , in¬ cluso, no h a b e r sido nunca c a p a c e s de r e p e t i r las acciones o los r i t u a l e s , p o r q u e n u n c a se h a b í a n visto en la obligación de h a c e r l o s y no h a b í a n t e n i d o g a n a s de h a c e r l o s v o l u n t a r i a m e n ¬ te. P e r o t a m b i é n estos p a c i e n t e s c o n t i n u a b a n sin e n t e n d e r el papel positivo de sus p r o b l e m a s . La m a n i o b r a t e r a p é u t i c a ha c o n s i s t i d o , d e s p u é s de estos i n f o r m e s , en reafirmar la i m p o r t a n c i a de llevar a t é r m i n o e x a c t a m e n t e diez veces aquella d e t e r m i n a d a acción, de otra forma ellos no p o d r í a n e s c l a r e c e r el p a p e l positivo de los sín¬ t o m a s ni llegarían a ejercer su c o n t r o l . Por ello se ha mante¬ nido la p r e s c r i p c i ó n t o d a v í a p a r a otra s e m a n a , d e s t a c a n d o q u e se estaba c o m e n z a n d o a a s u m i r el c o n t r o l de la s i t u a c i ó n . Al final de la sesión, m i e n t r a s se les a c o m p a ñ a b a hacia la p u e r t a , se les explicaba a los p a c i e n t e s la s i g u i e n t e h i s t o r i e t a : «Según un a n t i g u o c u e n t o , una vez una h o r m i g a pidió a un c i e m p i é s , sabe u s t e d , u n o de a q u e l l o s a n i m a l e s q u e se m u e v e n tan bien y con tanta elegancia con cien pies a un m i s m o tiem¬ po: " ¿ Q u i e r e s d e c i r m e c ó m o hacer para a n d a r tan bien con t a n t o s pies a la vez? E x p l í c a m e c ó m o lo haces p a r a controlar¬ los t o d o s a un m i s m o t i e m p o . " El ciempiés c o m e n z ó a p e n s a r sobre a q u e l l o y ya no logró m o v e r s e ni c a m i n a r m á s . » T r a s esta b r e v e n a r r a c i ó n , se ha s a l u d a d o a los p a c i e n t e s y 136

El tratamiento de los trastornos obsesivos

se les ha invitado a reflexionar sobre el significado de la historieta.

Segundo estadio: de la cuarta sesión a la sexta En la cuarta sesión, la mayoría de los pacientes han expli¬ cado que se sentían decididamente mejor, que habían tenido sólo algún que otro episodio de obsesión y de repetición de acciones y que, cada vez que sentían el impulso a hacer aque¬ llas determinadas cosas, apenas comenzaban a realizarlas de forma voluntaria, perdían las ganas de hacerlas. A d e m á s , mu¬ chas de estas personas han declarado haber estado pensando mucho en el ciempiés y haber entendido que ellos mismos habían caído en la misma trampa, pero no podían explicarse por qué ahora las cosas estaban cambiando. ¿ C ó m o era posi¬ ble que hubiesen disminuido, y hasta desaparecido en algunos casos, aquellos impulsos irrefrenables? A partir de aquí, hemos redefinido la situación, explican¬ do con todo detalle el truco analizado y que la paradoja del «sé espontáneo» puede producir problemas, pero que puede ser utilizada también para erradicar otros, pongamos por caso los suyos. En especial, nos hemos demorado hablando de la clara posibilidad de la resolución del problema en cuestión. P e r o , tras estas afirmaciones, se ha declarado también que en aquel momento era necesario ralentizar el proceso del cambio: «Si apretamos el acelerador demasiado a fondo, nos saldremos de la carretera.» Y se ha afirmado además: «Pienso, sabe usted, que es previsible alguna recaída en las próximas semanas, porque ciertos trastornos pueden volver prepotentes después de haber sido anulados. Aún m á s , le diré que pienso que, en los próximos días, usted experimentará una intensa repetición de los mismos síntomas. Continúe, no obstante, haciendo esto que ha aprendido.» Como es fácil prever, a la siguiente semana sólo muy po¬ cos han relatado la recaída prescrita; la mayoría han vuelto afirmando que no habían tenido ninguna recaída y hasta que 137

Dos modelos de tratamiento específico

se habían sentido algo mejor, con menos pensamientos fijos y casi sin repertorio de acciones repetitivas. En los dos casos del informe, el movimiento sucesivo, tras una nueva redefinición de la situación y de la manifiesta po¬ sibilidad de cambio y solución del problema, ha consistido, en el caso de personas con recaída, en prever otra recaída, aun¬ que mucho más leve y, en los demás casos, en prever la recaí¬ da prevista y no acaecida en la semana anterior. A todos, luego, les ha sido dirigida la siguiente prescrip¬ ción: «Bien, ahora que hemos desactivado aquellos mecanis¬ mos que usted sabe, podemos comenzar a usar en sentido positivo su sensibilidad y su gran capacidad de atención. En los próximos días, quiero que usted, cuando salga de aquí, haga aquello que por lo general hace un antropólogo cuan¬ do va a estudiar una cultura determinada. El antropólogo ob¬ serva atentamente la manera de comportarse de las personas, su sociedad, su cultura. Quiero que usted haga lo mismo ob¬ servando y estudiando el comportamiento de las personas que ve en su entorno, que le salen al paso. Estoy convencido de que, con su sensibilidad y capacidad de atención, descubrirá cosas interesantes de las que me hablará en la próxima se¬ sión.» Esta prescripción, denominada «prescripción del antro¬ pólogo», tiene como objetivo producir el desplazamiento de la atención del sujeto de sí mismo hacia los demás. Es decir, sirve para que la persona evite estar demasiado atenta a cuan¬ to puede acaecer dentro de sí misma y a sus propias acciones, mecanismo que por lo común funciona como una profecía que se determina a sí misma, desplazando la atención sobre la observación y el estudio «antropológico» de las demás perso¬ nas. A la sesión siguiente, la mayoría de pacientes ha referido no haber tenido ninguna recaída y ha descrito con vivacidad muchas tipologías de comportamiento humano. E s , quizás, sorprendente la cantidad de informaciones y reflexiones que los pacientes comunican, después de la «prescripción del an¬ tropólogo», con relación a su observación y estudio del com138

El tratamiento de los trastornos obsesivos

portamiento de los demás. Algunos incluso han referido ha¬ ber observado en otras personas comportamientos sintomáti¬ cos y haber descubierto que hay mucha gente con problemas, cosa que no podían suponer antes, pensando que eran ellos los únicos en tenerlos. La sesión se ha destinado por entero a reflexiones que el informe del paciente ha estimulado y a dar ánimos para conti¬ nuar en la indagación cognoscitiva de los demás, reforzando con opiniones favorables la capacidad demostrada por el su¬ j e t o al llevar a cabo esta tarea no fácil y reafirmando la gran utilidad que, para la interacción con los demás, puede tener su capacidad de investigación evaluadora.

Tercer estadio: de la sexta sesión en adelante En algunos casos, a la sesión siguiente, por lo general la sexta o la séptima, la situación obsesiva quedaba reducida a la mínima expresión, por lo que se ha procedido a una redefi¬ nición de la situación tendente a subrayar la capacidad que el paciente ha demostrado al combatir sus propios problemas colaborando de un modo excepcional con el terapeuta. En estos casos, se ha comenzado a ampliar el tiempo que media¬ ba entre una sesión y la siguiente, con la clara intención de reforzar la autonomía personal y demostrar que se tenía una mayor confianza en las habilidades adquiridas por la persona. En las sesiones sucesivas se ha proseguido con ulteriores re¬ definiciones positivas de la situación y del cambio obtenido hasta llegar al final de la terapia. En la mayoría de casos, no obstante, en la sesión siguiente a la segunda semana de la «prescripción del antropólogo», la situación ha sido otra. Los sujetos habían reducido a la mí¬ nima expresión los repertorios de acciones obsesivas y ya no eran esclavos de fijaciones, pero continuaban teniendo la ten¬ dencia frecuente a pensar demasiado las cosas, complicán¬ dolas, haciéndolas difíciles y, por lo mismo, preocupantes. Por tanto, pese a que no manifestaban comportamientos ob139

Dos modelos de tratamiento específico

sesivos, mantenían con todo una inclinación obsesiva en su manera de analizar la realidad, con tendencia a pensar mucho y a obrar poco. Para estas situaciones, se ha pensado una forma peculiar de intervención: la prescripción de la «fórmula mágica» (en p. 157ss se refiere de qué manera nació la prescripción). De hecho, se ha asignado la tarea de transcribir cinco ve¬ ces, siempre que ocurriera una reflexión complicada, la frase inglesa: Think little and learn by doing! (Piensa poco y aprende de lo que haces). Esta tarea ha sido asignada sin explicar el significado del enunciado. Algunos sujetos sabían inglés y lo han entendido inmediatamente; a los demás se les ha sugerido que alguien se lo tradujera. En todo caso, la prescripción ha consistido en escribir cin¬ co veces, en un folio que el terapeuta les había entregado, la mencionada frase cada vez que el paciente se hallara en la situación de estar pensando demasiado una cosa o una situa¬ ción. Nadie ha realizado la orden. Por esto la hemos definido irónicamente como «fórmula mágica». Casi todos han relata¬ do que, sólo con pensar que tenían que escribir aquella frase, se han sentido liberados de considerar una y otra vez las cosas, empezando a actuar con mayor desenvoltura y menos compli¬ cadas reflexiones antecedentes. A nuestro entender, la importancia de esta intervención, en el momento, de dar la estocada final al mecanismo obsesivo de percepción y reacción ante la realidad, se basa en el mensa¬ je irónico que transmite y en el hecho de que la persona que quiera realizar aquella tarea, después de haber obtenido en las semanas anteriores notables éxitos en el combate con los propios problemas, se ve puesta en la situación de tomarse a sí misma con ironía, que en definitiva significa autodefinirse co¬ mo imbécil. Al quererlo evitar, la persona esquiva hasta los residuos de su temperamento obsesivo. E n t o n c e s , también en estos casos, se ha procedido a progresivas redefiniciones po¬ sitivas del cambio realizado y de las habilidades demostradas 140

El tratamiento de los trastornos obsesivos

al enfrentarse al problema, disminuyendo la cadencia de las sesiones hasta llegar al final del tratamiento.

Cuarto estadio: última sesión En la última sesión con los pacientes obsesivos, se ha he¬ cho exactamente lo mismo que se ha referido con relación a los pacientes fóbicos, por lo que, para evitar antipáticas re¬ peticiones, nos remitimos a p. 126s.

2 . 3 . Eficacia y eficiencia del tratamiento 2.3.1.

Muestra

El protocolo del tratamiento expuesto hasta aquí ha sido aplicado a 24 sujetos, los cuales presentaban las tipologías descritas de trastornos obsesivos. Esta muestra se componía de 10 mujeres y 14 hombres, con una media de edad de 29 años, a partir de un mínimo de 17 años, para el sujeto más j o v e n , y un máximo de 51 años para el sujeto de más edad. El grupo social de pertenencia de los sujetos era muy homogé¬ neo, igual que sus profesiones: empleados, profesores, pro¬ fesionales, médicos, agentes de comercio, estudiantes, etc. Particularidad de esta muestra es que no comprendía a nin¬ guna ama de casa. La muestra, aunque representativa de realidades perso¬ nales muy diversas unidas por sintomatologías del mismo tipo, no es a nuestro entender bastante significativa todavía desde el punto de vista estadístico, por cuanto el número de casos tratados no es por el momento suficientemente elevado.

141

Dos modelos de tratamiento específico

2.3.2.

Efícacia

U t i l i z a n d o los m i s m o s p a r á m e t r o s e m p l e a d o s para l a v a l o r a c i ó n de la eficacia del p r o t o c o l o del t r a t a m i e n t o de los t r a s t o r n o s f ó b i c o s , los r e s u l t a d o s h a n s i d o los s i g u i e n t e s : Diecisiete casos completamente resueltos, esto es, con so¬ lución c o m p l e t a del p r o b l e m a al final de la t e r a p i a y sin recaí¬ das p o r e s p a c i o d e u n a ñ o . Ningún caso muymejorado, es decir, casos con remisión c o m p l e t a d e los s í n t o m a s a l final d e l a t e r a p i a , p e r o r e s p e c t o de los c u a l e s se h a n d e c l a r a d o r e c a í d a s ligeras o e s p o r á d i c a s en el follow-up. Seis casos poco mejorados, es decir, casos con reducción p a r c i a l de la s i n t o m a t o l o g í a al final de la t e r a p i a , q u e h a n r e f e r i d o l a p r e s e n c i a d e m o m e n t o s o b s e s i v o s , e p i s o d i o s bas¬ t a n t e f r e c u e n t e s , a u n q u e definidos p o r los m i s m o s sujetos co¬ mo m u c h o m e n o s intensos y frecuentes que la sintomatología a n t e r i o r a la t e r a p i a . Un caso sin modificar, es decir, un caso en el que la terapia s e h a i n t e r r u m p i d o d e s p u é s d e diez s e s i o n e s , p o r q u e n o h a b í a producido ningún c a m b i o . -Ningún caso empeorado, es decir, ningún caso que, c o m o c o n s e c u e n c i a del t r a t a m i e n t o , h a y a m a n i f e s t a d o u n e m p e o ¬ r a m i e n t o de los t r a s t o r n o s p r e s e n t a d o s al c o m i e n z o de la te¬ rapia.

2.3.3.

Eficiencia

L a d u r a c i ó n m e d i a del t r a t a m i e n t o h a s i d o d e 16,1 sesio¬ n e s , desde un m í n i m o de 7 s e s i o n e s , para la terapia más corta, a un m á x i m o de 31 sesiones para la terapia más larga. P e r o también en este c o n t e x t o , para ofrecer una imagen más clara de la e f i c i e n c i a de la t e r a p i a , p o d e m o s s u b d i v i d i r en los c u a t r o g r u p o s d e s i e m p r e los t r a t a m i e n t o s r e a l i z a d o s q u e han obteni¬ d o u n r e s u l t a d o f a v o r a b l e ( o s e a , los c a s o s r e s u e l t o s o m u y m e j o r a d o s ) : t r a t a m i e n t o s q u e h a n d u r a d o de 7 a 10 s e s i o n e s ; 142

El tratamiento de los trastornos obsesivos

de 11 a 20; de 21 a 30 y hasta 31 s e s i o n e s (véase el c u a d r o r e s u m e n de los d a t o s ) . De esta clasificación de los d a t o s resul¬ ta que casi el 94 % de los casos ha sido t r a t a d o en m e n o s de 20 sesiones.

R e f l e x i o n e s s o b r e los r e s u l t a d o s L o s d a t o s r e l a t i v o s a los r e s u l t a d o s o b t e n i d o s con la apli¬ cación de n u e s t r o m o d e l o de t e r a p i a de los t r a s t o r n o s obsesi¬ vos d e m u e s t r a n una eficacia satisfactoria, ya que en el 71 % de los casos t r a t a d o s se ha a l c a n z a d o la c o m p l e t a r e m i s i ó n de los s í n t o m a s p r e s e n t a d o s al inicio de la t e r a p i a y en ellos no se han m a n i f e s t a d o r e c a í d a s . H a y q u e o b s e r v a r un m a y o r p o r c e n t a j e , con r e l a c i ó n al t r a t a m i e n t o de los t r a s t o r n o s fóbicos, de los casos e s c a s a m e n 143

Dos modelos de tratamiento específico

te mejorados y la presencia de un caso sin modificar en ab¬ soluto. En cambio, por cuanto se refiere al tiempo empleado para obtener tales resultados (eficiencia), también este protocolo de tratamiento, igual que el anterior, ofrece resultados decidi¬ damente sorprendentes, si se comparan con los tiempos nor¬ males de la psicoterapia para los trastornos en discusión. De hecho, el 94 % de los casos con resultado positivo ha recibido un tratamiento de menos de 20 sesiones. Como conclusión de este capítulo, nos parece importante reflexionar sobre la importancia epistemológica que desem¬ peña en psicoterapia, como en cualquier otro tipo de inter¬ vención terapéutica, la necesidad de estudiar y preparar un plan específico de intervención para el problema que el pa¬ ciente presenta. Por lo demás, toda disciplina que quiera tener un mínimo carácter científico, en su metodología de investigación, ha de preparar cuidadosamente sus propias técnicas de estudio e intervención de acuerdo con los objetivos que se proponga, pero no adaptar los objetivos a sus teorías o técnicas. Desde este punto de vista, parece absurda la convicción, frecuente entre los psicoterapeutas, de que, para resolver to¬ da clase de problemas psíquicos y de la conducta, valen las mismas técnicas psicoterapéuticas inmutables de siempre. Es¬ ta postura entraña la consecuencia de que parece indispensa¬ ble adaptar el trastorno presentado a la teoría y a la técnica del terapeuta. Basándonos en lo explicado, creemos que sólo pueden es¬ tablecerse buenos planes específicos de tratamiento para de¬ terminados trastornos, pero no existen panaceas universales. Creemos, por último, que una de las orientaciones funda¬ mentales de la futura investigación en psicoterapia ha de con¬ sistir en el estudio y la preparación de programas específicos de tratamiento, eficaces y eficientes.

144

6 EJEMPLOS DE T R A T A M I E N T O NO U S U A L

«Antes de censurar, habría que intentar ver si no es posible dar una justificación.» G.C.

Lichtenberg,

Libro de consolación

Después de haber presentado la praxis clínica estratégica habitual y dos modelos específicos de tratamiento, aplicados a una muestra específica de sujetos, consideramos provechoso describir algunos tipos especiales de intervención terapéutica hechos sobre sujetos que presentaban clases particulares de problemas, para poner en evidencia, más allá de las estra¬ tegias y técnicas presentadas hasta este m o m e n t o , cuan am¬ plio y abierto a las más dispares acciones es el campo de las posibles intervenciones y que, además, a v e c e s , en este con¬ t e x t o , es el destello creativo, que logra aceptar con un deter¬ minado movimiento inesperado e imprevisible —y no la fría técnica —, lo que es capaz de trastornar el rígido sistema de la patología para abrirlo al cambio. Siguiendo aún la analogía de los manuales del juego del ajedrez, después de haber presentado las reglas y las estra¬ tegias más usuales para obtener el jaque mate y vencer la partida y dos series particulares de jugadas para lograr el ja¬ que mate de forma rápida en ciertas partidas de determinado carácter, parece necesario, en orden a representar toda la formidable gama de posibles combinaciones de jugadas y con145

Ejemplos de tratamiento no usual

trajugadas en la interacción que se produce entre dos jugado¬ res, mostrar algunas peculiares partidas realizadas, que mues¬ tren la creatividad que, a veces, el j u e g o requiere. Todo esto, a nuestro entender, no se halla en contradic¬ ción con cuanto hemos dicho en el capítulo anterior, sino que representa un complemento, por cuanto creemos que existen dentro del ámbito de los problemas humanos tanto situacio¬ nes semejantes que, dejando a salvo la originalidad de cada una de ellas, al parecer pueden tratarse según un modelo de terapia común y más bien predeterminado, como situaciones absolutamente atípicas que exigen, para su tratamiento, inter¬ venciones decididamente originales. Pero a menudo, a partir precisamente de estas interven¬ ciones originales es como se disponen estrategias terapéuticas innovadoras, aplicables luego, con las adaptaciones conve¬ nientes, a otras situaciones problemáticas. Por lo demás, en el proceso de crecimiento de una disciplina científica es necesa¬ rio contar tanto con el contexto de justificación como con el contexto de descubrimiento.

1. Caso 1: la terapia sin lugar de terapia Como caso clínico primero especial, queremos presentar una intervención terapéutica verdaderamente insólita y que seguramente provocará alguna reacción entre los lectores que estén firmemente convencidos de la necesidad, en psicotera¬ pia, de disponer necesariamente de un setting. Había sido invitado a una ciudad del norte de Italia para dar un curso de conferencias dirigidas a educadores. Al final de una de estas conferencias, un j o v e n educador me pidió una entrevista privada. Era una mujer j o v e n de veinticuatro años, que me suplicó que me ocupara de ella porque hacía casi dos años que sufría frecuentes ataques de pánico que le producían un bloqueo total y hasta, a veces, desvanecimientos. Contó que esas crisis habían comenzado como consecuencia de una serie de averiguaciones ansiógenas médicas, a las que había 146

La terapia sin lugar de terapia

tenido que someterse por sospechas de una enfermedad grave que luego resultó inexistente. A partir de entonces comenzó a acusar crisis de pánico. Estas empezaban a ser cada vez más intensas y frecuentes, hasta el punto de que, hacía algunos meses, había tenido que suspender el trabajo. La primera respuesta que le di a aquella mujer fue que sería difícil inter¬ venir, por cuanto la distancia entre los respectivos lugares de residencia era decididamente notable. Y esto haría difícil se¬ guir bien el caso. Pero aquella mujer no se desanimó y dijo que sería capaz de ir al fin del mundo para hacerse curar. R e a c c i o n é replicando que podría darle direcciones de colegas terapeutas más cercanos, pero puso ella tanta insistencia que, así, como por j u e g o , tomé la decisión de intentar algo no usual. Le dije: «Oiga, creo que podremos solucionar sus pro¬ blemas rápidamente y sin demasiados viajes por parte de us¬ ted. Yo tengo que venir todavía seis veces más a esta ciudad. B i e n , en esas seis ocasiones, nos podemos ver antes o después de la conferencia, aunque sea comiendo un bocadillo, e iremos avanzando con la terapia de sus problemas.» La j o v e n educadora quedó atónita y sorprendida por la disponibilidad del instructor y de la aparente absurdidad de la idea de proceder a un tratamiento psicoterapéutico en aquellas condiciones inusuales. Y así pusimos en marcha, inmediatamente, en aquel mis¬ mo lugar (el vestíbulo del aula de conferencias), el tratamien¬ to de los problemas de la j o v e n educadora. De hecho, siguiendo punto por punto el protocolo del tra¬ tamiento de los trastornos fóbicos, presentado en el capítulo anterior, se llevó a cabo la primera reestructuración (miedo de la ayuda) y se asignó la primera prescripción de comporta¬ miento (el «diario de a bordo») (véase p. 119-120). El segundo encuentro tuvo lugar dos semanas después y se desarrolló en un restaurante durante la hora de comer. La mujer refirió haber puesto en práctica la prescripción del «diario de a bordo» algunas veces (entregando las hojas con las anotaciones) en concomitancia con los ataques de pánico, pero éstos habían sido bastante menos que los acostumbra147

Ejemplos de tratamiento no usual

dos. Dijo, además, que se había dado cuenta, anotando los episodios, que al escribir su angustia y temor disminuían. Afirmó, por último, que se había impuesto la obligación de no pedir ayuda a nadie, ni a los familiares ni a su novio. Se pasó, por consiguiente, a redefinir de la manera acos¬ tumbrada la situación (véase p. 120s) insistiendo sobre todo en el hecho de que los problemas no parecían ya tan invenci¬ bles e inevitables como antes. Después de esto le prescribí: 1) mantener todavía la tarea del «diario de a bordo»; 2) la orden paradójica de la media hora diaria (véase p. 122). El tercer encuentro lo mantuvimos en el vestíbulo del aula de conferencias, unos diez días después. Ella refirió que había tenido sólo dos episodios de pánico, más bien ligeros y reduci¬ dos y controlados por medio de la escritura del «diario de a bordo». Por lo que concierne a la media hora, refirió que no había sabido hallarse mal y que, al hacer esfuerzos por pensar en la enfermedad y en el miedo de sentirse mal, la mente se le iba a otra cosa totalmente distinta, y hasta se veía pensando en cosas divertidas y episodios felices de su vida. Se procedió, entonces, a una nueva redefinición usual del problema y de los efectos provocados por las prescripciones (véase p. 123s) y al refuerzo de su confianza en la posibilidad concretamente demostrada de solucionar sus síntomas. Por último, se mantuvieron todavía las dos prescripciones de com¬ portamiento . El cuarto encuentro tuvo lugar dos semanas después, tam¬ bién en un restaurante durante la hora de la comida. Aquella joven mujer refirió que durante aquellas dos semanas no ha¬ bía padecido ningún episodio crítico de pánico; sólo algún que otro momento de angustia que ni tan siquiera había anotado, porque le parecía tan leve respecto de las crisis anteriores que no creía que mereciera tal atención. Explicó, además, que durante la media hora diaria no lograba de ninguna manera hacerse sentir miedo, más bien le pasaban por la cabeza sólo cosas positivas que con gusto habría hecho. En aquel momento, después de haber redefinido, todavía 148

La terapia sin lugar de terapia

según la modalidad acostumbrada, la situación como cla¬ ramente cambiada y haber puesto de relieve sus grandes dotes personales demostradas, se procedió a quitar las dos prescrip¬ ciones anteriores y a sugerir a la mujer que reanudara su tra¬ bajo escolar, asignándole la tarea de cumplir la «prescripción del antropólogo» (véase, p. 138), tanto en la escuela con sus colegas y los niños como fuera de ella con sus familiares, las amistades y también las personas extrañas con las que se en¬ contrara casualmente. Después de un par de semanas, mantuvimos el último en¬ cuentro «terapéutico», una vez más durante la comida en el restaurante. La mujer contó que había reanudado el trabajo sin ninguna clase de problemas y que hasta el hecho de ocuparse de los niños, observándolos y estudiándolos, la ha¬ bía llevado a muchas reflexiones positivas, igual como, por el hecho de observar y estudiar a sus colegas, había descubierto algunas cosas extrañas en algunos de ellos; lo cual le había producido el efecto positivo de no sentirse ya la única «bestia rara». En este momento se llevó a término la redefinición del cambio radical de la situación y se puso en práctica la estra¬ tegia usual de la última sesión (véase p. 126s). Sólo se le pidió a la mujer que llamase por teléfono para informar de su pro¬ pia situación un mes después. Ella, puntual, telefoneó dicien¬ do que no había experimentado ningún nuevo ataque de pᬠnico y que se sentía tan bien como pocas veces en su vida. Está claro que no cabe esperar ninguna conclusión razona¬ ble de un solo caso tratado. Pero creemos que este ejemplo debe hacer reflexionar a los terapeutas sobre el hecho de que, para lograr el cambio, no resulta tan indispensable mantener la rígida exigencia del setting tradicional de la psicoterapia con sesiones de frecuencia determinada, en una habitación pre¬ cisa, con el diván o el sofá, la media luz, etc. Por lo demás, ya Freud había demostrado lo mismo en la solución de los problemas psicosexuales de Mahler. Freud, de hecho, curó los problemas de Mahler, gran amigo suyo, en el tiempo de un solo día entero que pasaron 149

Ejemplos de tratamiento no usual

j u n t o s , yendo ambos a comer y paseando los dos por Viena (Fachinelli 1983). En este caso, Freud contradijo sus propios dictámenes re¬ lativos al setting psicoanalítico, pero llevó a cabo, por cierto, una espléndida intervención terapéutica breve y focal.

2. Caso 2: reestructurar la importancia de ser hermanos Un psiquiatra, que ya no podía decirse j o v e n , se dirigió a nuestro Centro con la petición de poder hacer un training. De los coloquios preliminares apareció una situación crítica y la demanda de formación se transformó en una demanda de ayuda. La situación era la siguiente. Narró que no se había casado porque nunca había podido hacerlo: su sumisión morbosa, primero a una madre castradora, luego a una hermana mayor soltera, que a la muerte de la madre había adoptado el papel de autoridad familiar, no le había permitido hacer aquella opción de vida. En la actualidad, tras la muerte de la herma¬ na, vivía la misma morbosa sumisión respecto de su hermano menor afectado por trastornos paranoicos. Los dos hermanos habían crecido con la indiscutible su¬ misión y morbosa relación a esas dos figuras femeninas fa¬ miliares. Cada mujer que llegaban a conocer entraba en co¬ lisión con su situación familiar, porque o no aguantaba la confrontación con la hermana o, en caso contrario, si podía ponerse a su altura, tarde o temprano no podía evitar fuertes fricciones con la mujer de la casa y tenía las de perder. En pocas palabras, ambos hermanos habían vivido en la imposibilidad de realizar su propia vida afectiva. Además, el psiquiatra declaró que el hermano era un «paranoico» (según sus cuadros clínicos clásicos) y presentaba estados de delirio eufórico y de omnipotencia contrapuestos a estados de pro¬ funda depresión; sin embargo, el estado dominante era el de omnipotencia explosiva e hiperactividad. En el momento presente, tras la desaparición de la última 150

Reestructurar la importancia de ser hermanos

mujer de la casa —la hermana había muerto hacía unos dos años—, el hermano «paranoico» había asumido el papel de figura familiar dominante, ocupando plenamente el lugar de la hermana desaparecida e interviniendo de manera violen¬ ta y explosiva en cualquier intento que hiciera su hermano de instaurar una relación afectiva. Él justificaba sus intervenciones contra las relaciones del hermano afirmando que las mujeres con las que solía tratar no eran dignas de él. Las definía como mujeres sin alma, super¬ ficiales, sin vida interior e interesadas únicamente por el di¬ nero y la posición de su hermano. Por estas razones, él se sentía con el deber de intervenir para evitar que su hermano diera un mal paso. Durante los últimos años, el psiquiatra vivía una tormen¬ tosa relación con una mujer, la cual había tenido que sufrir primero las vejaciones de la hermana mayor, que varias veces la había agredido, y luego las del hermano que la insultaba y hasta la agredía de manera violenta cada vez que trataba con ella. La situación había llegado al punto de que, igual que en las anteriores historias afectivas, nuestro paciente se hallaba en la alternativa de tener que escoger entre quedarse dentro de su morboso sistema familiar, abandonando a su compa¬ ñera, o romper con su sistema familiar y lanzarse a la relación afectiva. Pero ahora la situación se había complicado por el hecho de que se habían quedado solos, los dos hermanos, como núcleo familiar, y además el psiquiatra era muy cons¬ ciente de los problemas de su hermano y temía una grave caída psíquica suya en caso de una ruptura o un abandono por su parte. En otras palabras, se sentía verdaderamente crucifi¬ cado por la situación pseudochantajista en que el hermano lo mantenía inconscientemente. Pero, por otra parte, el psiquia¬ tra valoraba mucho la relación afectiva con la mujer, a la que consideraba como su última oportunidad para construir una familia, habida cuenta que ya no era j o v e n . Además, la mujer insistía en que él tenía que elegir entre estar con ella defini¬ tivamente y bajo el mismo techo o quedarse con el «hermanito» e interrumpir su relación.

Ejemplos de tratamiento no usual

En suma, nuestro psiquiatra se encontraba en la clásica situación descrita por la metáfora del asno indeciso, el cual, estando en mitad del río con las alforjas llenas de esponjas que cada vez le pesan más por el agua que las va impregnan¬ do, no acaba de decidir si camina hacia la orilla que tiene delante o vuelve hacia la que tiene detrás, hasta que termina arrastrado por la corriente. Ante este dilema y en situaciones complicadas, la primera maniobra terapéutica consistió en va¬ lorar atentamente cómo funcionaba la relación morbosa entre los dos hermanos para poder descubrir las posibles palancas de cambio. El psiquiatra cuidaba farmacológicamente de su hermano, el cual obviamente no se había dado nunca cuenta de su pro¬ pia enfermedad mental, de una manera afable y en absoluto autoritaria sufriendo las manías de él y su superioridad, inclu¬ so porque siempre había preferido no contarle a su hermano la situación real en que se encontraba. É s t e , en cambio, en su arrolladora euforia y omnipotencia, dominaba por completo la vida familiar y social de ambos, y llevaba además una activi¬ dad profesional en el más absoluto caos en la que me¬ nudeaban los problemas que el hermano psiquiatra se afanaba por aplacar silenciosamente uno tras otro. De hecho, la situa¬ ción parecía absolutamente paradójica, por cuanto el herma¬ no «paranoide» era quien poseía el poder real de regentar la vida de ambos y hasta de inmiscuirse en la vida afectiva y en la carrera profesional de su hermano psiquiatra. Era él quien lo empujaba a seguir nuevos cursos de formación y a parti¬ cipar en congresos. Él era quien pretendía buscar la compa¬ ñera adecuada al hermano. Era él, en su delirio de omnipo¬ tencia, quien asumía resueltamente el control de cualquier actividad social que incumbiera a cada uno de ellos. La terapia se desarrolló de la siguiente manera: se acordó con el psiquiatra que intentaríamos una maniobra particular para la cual se hacía necesaria la presencia de ambos herma¬ nos en la sesión siguiente. Él debía explicarle al otro que ello resultaba necesario para su training, sin declarar para nada los objetivos terapéuticos del encuentro. 152

Reestructurar la importancia de ser hermanos

(Cuanto sigue es la transcripción directa de algunas partes, las más significativas, de la sesión grabada en vídeo, y la sínte¬ sis de la misma y de diálogos posteriores.) La conversación comienza con la explicación por parte del terapeuta del motivo de la convocatoria del hermano do¬ minante; dice que ello es indispensable para la formación psicoterapéutica del hermano psiquiatra. Luego prosigue ex¬ plicando la importancia de intentar ayudarle, porque, tenien¬ do problemas de inseguridad e inestabilidad emotiva, no dis¬ pone del carisma necesario para ejercer con éxito su profesión de psicoterapeuta y, para resolver este problema, se requiere que su hermano le ayude. El hermano dominante, en un primer m o m e n t o , perma¬ nece sorprendido por tales afirmaciones y se culpabiliza por su exuberancia («cuando digo mi opinión lo arrollo, pongo la directa, pero él, introvertido como es, s u c u m b e . . . » ) , mientras que luego declara la necesidad de esta actitud para con su hermano. Habla de hecho de la vida sentimental del hermano, dice que en el pasado ha «malgastado» ocho años con una enfermera y que su actual compañera no tiene carácter y cul¬ tura suficientes, por lo que afirma que se siente en el deber de ayudarlo a encontrar una mujer adecuada. El psicólogo lo interrumpe y le dirige preguntas sobre su vida afectiva y, cuando el sujeto dice que ha pasado algunos años con una mujer casada, le pregunta si cree que se trata de años «mal¬ gastados». Ante la respuesta negativa, le sugiere que reflexio¬ ne sobre la diversa importancia dada a sus historias afectivas comparada con la que da a las de su hermano. Entonces se introduce la siguiente reestructuración me¬ diante una manifiesta reflexión sobre los caracteres diferentes de ambos hermanos: Terapeuta (dirigiéndose al hermano dominante): De las charlas que he tenido con su hermano y con usted, me parece evidente que tienen como dos velocidades diferentes y dos estilos de comunicación distintos. Usted es muy fuerte, exuberante, afirmativo; su hermano de usted es introvertido, sumiso, conciliador. Es evidente que su hermano, en este tipo de dimensio¬ nes familiares, se puede sentir arrollado por la excesiva velocidad de usted. 153

Ejemplos de tratamiento no usual

Sabe usted, la diferencia entre ustedes dos es semejante a aquella que hay entre un acorazado y un barco mercante. El acorazado es una nave de guerra potentísima y veloz, mientras que el barco mercante es una nave lenta, resistente a la carga, pero que no puede desarrollar grandes velocidades. Ahora imagine que ustedes dos son un acorazado que lleva a remol¬ que un barco mercante. Si el acorazado acelera demasiado, el barco mer¬ cante no aguanta la velocidad y puede romperse o volcar y hundirse en las aguas (pausa). Por ejemplo, ahora usted se escapa por la tangente de las mujeres; calma, ¡no vayamos tan aprisa! (pausa). Se requiere calma y com¬ prensión, porque si no... Hermano: Nos hacemos daño el uno al otro. T.: Se perjudican mutuamente. H.: Por ejemplo, por lo de estas chicas que estoy buscando... T.: ¡Correcto! Pero es evidente que la muchacha ha de gustar a su hermano. H.: Claro, en definitiva la elige é l . . . El problema es que ahora él está con otra y no sé cómo hacer que deje a esta mujer tan poca cosa. T.: Usted sabe qué hacer. Pero si ahora su hermano está viviendo una relación que le compensa, ¿por qué quiere quitársela? ¡También usted ha estado durante años con una mujer equivocada! Y, no obstante, algo ha recibido, ¿no? H.: Creo que sí. T.: Ahora su hermano se encuentra en una situación semejante. Recuer¬ de que usted es como el acorazado que arrastra por detrás el barco mercan¬ te: si va demasiado aprisa puede volcarlo y hasta romperlo en mil pedazos. H.: E n t o n c e s , no podemos hablar de ello... T.: Sí, sólo que con otra actitud. Con una actitud más elástica. Todos somos distintos, afortunadamente, y es preciso que sepamos respetar la diversidad, los ritmos diferentes. A veces es difícil aceptar que el otro es diferente a mí, sobre todo si siento mucho afecto por el otro. H.: A mí me gustaría para mi hermano una mujer que pudiera llenar¬ lo... T.: Perdone, pero ¿tiene usted mujer? H.: No. T.: ¿No cree que su hermano piensa que usted se siente solo? É l , por lo menos, tiene una mujer... H.: Sí..., lo pienso... T.: Entonces ustedes han de crear una familia, pero abierta, no cerrada, como ahora. Ustedes han vivido siempre juntos creando un vínculo algo demasiado fuerte, aunque hermoso. P e r o , para poder mantenerlo así, inclu¬ so para que vaya a más... H.: Es preciso un profundo respeto. T.: Disponibilidad recíproca, ¿me explico? H: Sí 154

Reestructurar la importancia de ser hermanos

T.: Y no se escape por la tangente de las mujeres. Disponibilidad recí¬ proca significa también que no sea usted el que hable siempre; deje hablar también a su hermano (pausa). La primera vez que estuvieron aquí, conmi¬ go, su hermano no habló en todo el rato. H.: Es verdad. T.: R e c u e r d e lo del acorazado y el barco m e r c a n t e : a las personas se las ayuda sólo si lo piden, y no hay que arrollarlas. H.: E n t o n c e s no debería haber venido. Si yo no lo hubiera solicitado, él no habría venido. E n t i e n d o . Mi finalidad ha de ser impulsarlo, pero nunca arrollarlo. Ésta es la cuestión. T.: E x a c t o . Estimular, nunca arrollar. Les sugiero esto por la inseguri¬ dad y la inestabilidad de su h e r m a n o , porque si él no resuelve estos proble¬ mas no será nunca un buen psicoterapeuta. H.: Oiga, doctor, ¿cuánto tiempo será necesario para los problemas a que ha de enfrentarse? T.: No me pida magia tan pronto. Le he dicho que hay que ir poco a poco; ahora piense en ello (pausa). También usted tendrá que encontrar soluciones (pausa). Hay que hallar j u n t o s el camino e x a c t o , ¿entiende? Le pido que colabore, porque creo que ha de ser muy útil para ambos.

En la siguiente sesión, el psiquiatra refirió con entusiasmo que su hermano, durante la semana, no había interferido en modo alguno en su vida afectiva y no se había mostrado ni tan sólo deprimido o agresivo, sino más bien especialmente dispo¬ nible y atento en lo que a él concernía. E n t o n c e s se prescribió al psiquiatra que organizara unas vacaciones con su compañera para analizar las reacciones de su hermano, en relación con las cuales la maniobra sucesiva, llevada a cabo en el transcurso de una nueva sesión, fue como sigue: T.: Muy bien, usted ha demostrado hallarse a la altura de las circunstan¬ cias; he comenzado a ver en su hermano algo más de resolución y esto debe agradecérselo a usted, porque ha sabido darle más responsabilidad... H.: Gracias, doctor, usted me ha hecho reflexionar y estoy muy satisfe¬ cho de que mi hermano pueda ser una persona todavía más decidida. P e r o , doctor, con aquella mujer... T.: De ello quería hablarle, precisamente; creo que usted tiene que esforzarse en encontrar una mujer más adecuada para su h e r m a n o , pero mientras no la encuentre deje que se divierta un poco con esta que no vale mucho. ¿De acuerdo? H.: De acuerdo, doctor. Verá como le encuentro la mujer adecuada. 155

Ejemplos de tratamiento no usual

A la vuelta de sus vacaciones, el psiquiatra contó que el hermano se había portado perfectamente con él, no se ha¬ bía sentido mal «voluntariamente» en ausencia suya, como había sucedido todas las veces que lo había «abandonado» por algunos días, obligándolo a volver inmediatamente. Se habían mantenido en contacto telefónico con mucha frecuencia, pero había habido tranquilidad. Le fue sugerido al psiquiatra, entonces, que organizara, si era posible, una cena en casa con su compañera, su hermano y una amiga de su compañera. De hecho, se trataba como de un cuarteto «adolescente», compuesto por el hermano con novia que procura una posible novia al otro hermano, de entre las amigas de su novia. El psiquiatra manifestó miedo de que este proyecto no llevara a nada más, por parte de su hermano, que al rechazo de participar en la cena o bien, aún peor, a una explosión de su agresividad contra su compañera. Con todo, se llegó a prescribir decididamente aquella si¬ tuación. La noche, según refirió el psiquiatra a la siguiente sesión, transcurrió a su entender extraordinariamente bien. El her¬ mano se avino rápidamente con la amiga de su compañera, con la que se mostró amabilísimo; durante toda la noche man¬ tuvo un aire divertido con sus salidas y su desbordante vitali¬ dad. Hasta repitieron la misma situación de convivencia aque¬ lla misma semana. Incluso el hermano sugirió al psiquiatra invitar de nuevo a casa a las dos mujeres para una cena más íntima en días' sucesivos. En aquel momento, el toque final de este particular tipo de intervención consistió en convocar de nuevo al hermano dominante y felicitarle vivamente por su habilidad demostra¬ da en la colaboración con el terapeuta para solucionar los problemas del hermano psiquiatra, el cual ahora, al haber alcanzado una mayor estabilidad emotiva y resolución, sería capaz de llevar a cabo el training pedido al comienzo. No se hizo ninguna referencia a las mujeres y a aquellas cenas, o a la inversión radical de la situación inicial (era el 156

La utilidad del error

hermano psiquiatra quien había hallado para él la compañera adecuada). El psiquiatra ahora tenía la posibilidad de realizar su propia vida afectiva sin abandonar al hermano, pero tam¬ bién este último, con aquellos emparejamientos, había con¬ traído con él una nueva relación de complicidad: la compli¬ cidad masculina del j u e g o del galanteo. Basada en esta nueva relación, su situación había cambiado radicalmente. Creemos que esta intervención singular sobre un problema ' humano particular representa un ejemplo: a) de cómo es posi¬ ble intervenir en problemas sin declarar la acción que se está realizando; b) del poder, a veces explosivo, del arte de la reestructuración y de pequeñas e indirectas maniobras; c) de la exigencia, a veces fundamental, de poner objetivos limita¬ dos en nuestra intervención como terapeutas; de hecho, en este caso no nos habíamos propuesto trabajar directamente y de una manera focal sobre los trastornos paranoicos de uno de los hermanos, en busca de una curación suya profunda y de¬ finitiva, sino que la intervención se había centrado sólo en el cambio concreto de la vida relacional de los dos hermanos, procurando que tuviera otras características de mayor correc¬ ción y satisfacción. Por tanto el objetivo se había limitado sólo al desbloqueo de una absurda situación interpersonal y a su sucesiva reorganización funcional; no se había tomado en consideración una excesivamente laboriosa y, a nuestro parecer, peligrosa, por improbable, curación del sujeto pa¬ ranoico. Muchas veces, no obstante, son las pequeñas cosas las que producen grandes efectos.

3. Caso 3: la utilidad del error; la invención de la «fórmula mágica» El caso clínico especial que vamos a describir hace re¬ ferencia a la ideación de un tipo particular de prescripción muchas veces utilizada, luego, en el tratamiento de los sujetos obsesivos. Lo que ofrece interés, a nuestro entender, es que esta «invención» ha sido fruto de un error del diagnóstico y de 157

Ejemplos de tratamiento no usual

la valoración y de los procedimientos terapéuticos consiguien¬ tes no precisamente adecuados al caso. Partiendo de un error, se ha producido una situación que ha llevado a un descarte decisivo de las maniobras terapéuticas, que han debido adecuarse a la particularidad de la situación que se ha consti¬ tuido, exigiendo esto aquel destello singular y creador que pudiera producir el desquiciamiento real del problema. Como sin el error inicial esto no habría sucedido, creemos que, a veces, el error, si el terapeuta lo acepta con flexibilidad, puede ser un camino de descubrimiento y un empuje «neguentrópico» productivo del desarrollo de la terapia. Ningún terapeuta es infalible, pero muchos no aceptan equivocarse. En cambio, aceptar y analizar los propios errores lleva a mejorar muchísimo la capacidad de intervención. El caso se refiere a una persona que se presentó pidiendo una terapia: era una mujer j o v e n que manifestaba una intensa sintomatología fóbica. Empleada de veintiséis años, declaró que se había visto obligada a suspender su trabajo hacía unas dos semanas por la presencia acuciante de crisis de angustia y de ataques inmovilizadores de pánico, que le hacían imposible desempeñar su trabajo como contable en una empresa. La mujer presentó su propia sintomatología, con propie¬ dad de lenguaje y con una sorprendente claridad intelectual, describiéndola ella misma como una perfecta sintomatología fóbica y dando de ella una representación detallada y exhaus¬ tiva, aduciendo ejemplos de sus ataques de pánico y de su estado de angustia. Refirió que había estudiado sus propios síntomas en libros de psicología. El terapeuta cayó en el engaño de este «perfecto» autodiagnóstico e inició enseguida las maniobras terapéuticas si¬ guiendo punto por punto el protocolo del tratamiento de los trastornos fóbicos (véase p. 116). En la segunda sesión, la mujer contó que había estado mejor y que, anotando sus ataques de pánico en el «diario de a bordo», éstos desaparecían. Entregó al terapeuta el diario que había recibido en la primera sesión, completamente lleno de anotaciones, j u n t o con otro diario que había comenzado 158

La utilidad del error

por propia iniciativa siguiendo el modelo del primero, tam¬ bién lleno de anotaciones. Esto sorprendió no poco al te¬ rapeuta que, con todo, no dio mucha importancia al asunto y procedió siguiendo el tratamiento usual de los trastornos fóbicos. En la tercera sesión, la paciente refirió que sus síntomas continuaban disminuyendo tanto en frecuencia como en in¬ tensidad, pero entregó todavía dos cuadernos llenos de anota¬ ciones. El terapeuta recordó a la mujer que debía interrumpir la ejecución de diario y prosiguió con la terapia habitual. En la cuarta sesión, ella contó, respecto de la prescripción de la media hora (véase p. 122), que no lograba de ninguna manera sentirse mal o sentir angustia durante la misma, pese a que se esforzaba por pensar en las peores situaciones o fanta¬ sías, y hasta afirmó que le venían ganas de reír al recordarlo. D e c l a r ó , además, que en aquel momento se sentía en dispo¬ sición de intentar la reanudación del trabajo. Pero lo divertido del caso era que, pese a que la prescripción le había sido retirada ya dos sesiones atrás, también esta vez había entre¬ gado los dos «diarios de a bordo» completamente llenos de anotaciones, diciendo que escribir la hacía sentir decidi¬ damente mejor, la descargaba. E n t o n c e s se le presentó al terapeuta cierta duda, incluso por el hecho de que, controlando los diarios de a bordo, se había dado cuenta de que la mujer no anotaba sólo los episo¬ dios críticos, sino todo cuanto le pasaba por la cabeza: pensa¬ mientos, emociones, ideas, etc. Sin embargo, puesto que la situación sintomática iba mejorando, el terapeuta prosiguió todavía con el tratamiento usual. En la quinta sesión, la j o v e n empleada explicó que había reingresado al trabajo sin grandes problemas; había experi¬ mentado algún episodio de angustia, pero en forma contro¬ lada. Pero entregó una vez más los dos cuadernos llenos de anotaciones, afirmando, ante la pregunta del terapeuta acerca de cuál era para ella la función de aquel pesado ejercicio co¬ tidiano, que para ella era fundamental escribir porque sentía que de esta suerte no tendría manifestaciones fóbicas.. Éstas 159

Ejemplos de tratamiento no usual

fueron sus palabras textuales: «Doctor, sabe usted, para mí es importantísimo escribir, aunque me cuesta mucho trabajo y me lleva mucho tiempo, porque entiendo que así controlo mis miedos. Siento que escribir mantiene lejos mis ideas terribles; es como si escribiendo lograra mantener alejadas fuera de mí ciertas cosas.» Entonces el terapeuta tuvo una auténtica iluminación por lo que se refiere a este comportamiento que parecía incon¬ gruente con el diagnóstico de sujetos fóbicos y las acostum¬ bradas reacciones de tales sujetos al tratamiento seguido, y se dio cuenta de que se hallaba ante un sujeto básicamente ob¬ sesivo. La mujer no había interrumpido la realización del diario porque estaba obsesivamente convencida de que cesar en esta tarea habría producido el retorno de sus miedos y crisis de pánico. De hecho, la redacción del «diario de a bor¬ do» se había transformado en un ritual obsesivo para tener alejados los síntomas. Esta consideración se consolidó, luego, con la profundización en algunos aspectos de la vida personal de la mujer, dejados de lado anteriormente con el ímpetu del tratamiento aparentemente eficaz y dando por bueno el per¬ fecto diagnóstico de fobia que la paciente misma había ofre¬ cido al terapeuta. De hecho, esta investigación llevó a la observación de que la persona había llegado a las crisis fóbicas como consecuencia de un largo período durante el cual ella se había visto obligada a realizar repetidas veces, durante la jor¬ nada, algunos rituales de conducta. Estos, en su actividad laboral, la conducían a una extremada inseguridad, a contro¬ lar todo infinitas veces y a no estar nunca segura y tranquila respecto de sus acciones, hasta que comenzaron a presentarse las crisis de pánico. Por tanto, los ataques de pánico eran sólo el síntoma más explosivo de una raíz sintomática obsesiva de los problemas de la joven mujer. Consiguientemente, la hipótesis diagnósti¬ ca inicial, desviada por el autodiagnóstico de la paciente, no era correcta y el tratamiento seguido, partiendo de aquel diagnóstico, había llevado a mejoramientos concretos en la conducta de la persona mediante una «ritualización obsesiva 160

La utilidad del error

prescrita». Pero esto no podía considerarse ciertamente como un éxito, porque probablemente, quitando el «ritual», la si¬ tuación se habría derrumbado de nuevo. El terapeuta entró claramente en crisis, no sabiendo cómo desenredar aquella intrincada situación que se había constituido también debido a su intervención. Decidió tomarse tiempo y, sin explicar nada de lo que había entendido en aquel momento, declaró a la mujer que, si lo creía conveniente, podía continuar tranqui¬ lamente escribiendo y entregándole los cuadernos de anota¬ ciones. El problema en aquella situación era el siguiente: ¿cómo intervenir sobre el temperamento obsesivo sin desajustar aquella cierta mejora comportamental obtenida mediante un tratamiento inadecuado? ¿Cómo quitar el ritual obsesivo, producido por la terapia, sin crear otros problemas? Con estas atormentadas reflexiones llegó a madurar en la mente del terapeuta una idea un tanto extraña, pero eficaz. A la siguiente sesión, después de haber escuchado el infor¬ me de la paciente, feliz con su situación que iba mejorando, y después de haber recibido los enésimos «diarios de abordo», colmados de anotaciones, el terapeuta asignó a la paciente la siguiente prescripción: «Muy bien, pero podemos hacer to¬ davía más. Y para lograrlo, usted, como siempre, deberá ha¬ cer al pie de la letra lo que le ordenaré. Viendo la importancia que tiene para usted el escribir sus pensamientos y sus ideas, así como describir sus emociones y sus momentos críticos, le asigno el deber de escribir, en este cuaderno que ahora le daré, diez veces, siempre que le vengan ganas de escribir algo para mí, la frase que ahora voy a escribir en la primera página del cuadernillo. Es una frase en inglés; usted sabe algo de inglés, ¿ n o ? Pero ahora, como de costumbre, no me haga preguntas; las explicaciones referentes a la tarea se las daré después de que la haya puesto en práctica. Por ahora, ¡hágalo y basta!» En la primera página del cuaderno el terapeuta escribió Think little and learn by doing! (Piensa poco y aprende de lo

que haces). 161

Ejemplos de tratamiento no usual

A la séptima sesión, la mujer volvió inquieta y refirió ha¬ berse sentido tratada como una imbécil. Porque, escribiendo la frase ordenada, se había dado cuenta de la estupidez de aquello, visto el significado del enunciado. Por consiguiente, había hecho la tarea sólo dos veces y luego la había dejado y, además, había arrancado las dos páginas en las que había redactado las anotaciones. Afirmó, por último, que todas las veces que le venían ganas de escribir para el terapeuta, se sentía automáticamente una imbécil y por esta razón no había escrito nada. La prescripción, a pesar de la reacción indignada de la paciente, fue mantenida por otra semana, sin explicaciones. En la octava sesión, la mujer refirió que no había escrito nada y que ni tan sólo había tenido ganas de escribir para el terapeuta. Pero lo más importante, en esas dos semanas, era que la paciente había continuado experimentando cierto bienestar y en aquel momento contaba que se sentía resuel¬ tamente bien, con la presencia sólo de reacciones angustiosas esporádicas, pronto reducidas y controladas. Y esto sin ne¬ cesidad de recurrir al «ritual obsesivo» de las anotaciones en el «diario de a bordo». La terapia duró aún dos encuentros más, habidos a una distancia bastante más espaciada, tendentes a la redefinición conclusiva referente a la autonomía personal adquirida por el sujeto. Podemos concluir esta exposición de un caso particular, reafirmando la necesidad, en terapia, de examinar continua¬ mente la propia intervención terapéutica. Y si ésta resulta inadecuada, hay que tener suficiente flexibilidad mental y capacidad de modificarla y reorientarla según requiera el ca¬ so. A veces esto puede llevar, como en el caso descrito, a la programación de estrategias nuevas y eficaces. El error, pues, como el desorden, se convierte en un elemento de ruptura de un equilibrio preexistente, que puede llevar, si se acepta y utiliza, a la constitución de nuevos equili¬ brios más eficaces en el interior mismo del sistema, en este caso de un sistema terapéutico. 162

4. Caso 4: declarar el secreto turbador Un j o v e n de veintinueve años, alto, rubio, guapo, fasci¬ nador y rico, galanteador y amado de muchísimas mujeres, con fama de ser un auténtico play boy, se presenta en deman¬ da de ayuda por su problema que califica de «dramático». Cuenta que hace casi un año que no logra tener una erección satisfactoria ni tampoco, por consiguiente, la posibilidad de penetrar y alcanzar una relación sexual positiva. El j o v e n no podía explicarse en modo alguno cómo podía haber surgido este problema, teniendo en cuenta que había estado con mu¬ chísimas mujeres y había tenido muchísimas relaciones sexua¬ les positivas en el pasado. Pero, en los últimos tiempos, cada vez que estaba por tener una relación sexual, tenía una erec¬ ción normal hasta el momento de la penetración, luego aqué¬ lla le disminuía hasta el total aflojamiento de su miembro, de modo que se veía en la necesidad de interrumpir todo, cons¬ ternado, confundido y humillado. Nuestro play boy refirió también que, por mucho tiempo, había estado bajo los cuidados de un sexólogo, el cual le había prescrito que probara muchas técnicas, entre las que se conta¬ ban la abstención prolongada antes de una relación, la pene¬ tración con el pene flaccido, la estimulación manual y oral por parte de la compañera, coitos en las más extrañas posiciones y el uso de fármacos excitantes. Pero nada de todo esto había producido resultado alguno; cada vez que intentaba una pene¬ tración, su sexo volvía a la flaccidez. En el momento de la petición de terapia, el j o v e n se encontraba en un estado de profunda depresión y sintomatología obsesiva con relación al problema y estaba convencido ya de la imposibilidad de resol¬ verlo, habida cuenta de todos los intentos de solución fallidos llevados a cabo hasta entonces. De la investigación diagnósti¬ ca, resultó que todo había comenzado como consecuencia de haber leído, en el pasado, en un periódico, un artículo relativo a una teoría según la cual todos los denominados play boys, es decir, aquellas personas que experimentan muchas relaciones sexuales con muchas personas distintas sin probar necesaria163

Ejemplos de tratamiento no usual

Declarar el secreto turbador

mente amor, sino viviendo el hecho como un j u e g o superficial, tarde o temprano se volvían impotentes o eyaculadores precoces. En resumen, según esta teoría, dichas personas antes o después tenían que manifestar problemas psicosexuales. A partir de entonces, él había empezado a pensar en esta posibilidad, comenzando por tener ciertas dudas sobre la verdadera eficiencia sexual. Y como puede muy bien entender el lector, había empezado a controlar, cada vez que tenía una relación, su eficiencia sexual, de modo que cayó en el clásico efecto de la paradoja del «sé espontáneo». En otras palabras, como en el cuento del ciempiés (véase p. 136), que no supo andar más desde el momento en que empezó a pensar lo difícil que era hacerlo con cien pies a la vez, el joven play boy, cuando empezó a pensar y a controlar sus propias capacidades sexuales, acabó por inhibirlas. De modo que entró en el j u e g o paradójico del controlar cada vez más y, por consiguiente, inhibir cada vez más, hasta que la duda de poder tener un problema se convirtió en una realidad. De hecho, la profecía se había autorrealizado a sí m i s m a . Esta hipótesis diagnóstica quedaba confirmada también por el hecho de que él contaba que, en las fases preliminares de la relación, todo iba bien, había erección, pero en cuanto se disponía a la penetración (que para él era la auténtica prueba de la eficiencia efectiva) su miembro volvíase flaccido y todos sus esfuerzos mecánicos o imaginativos para reproducir la erección no lograban efecto alguno. Llegados a esta valoración del problema y del sistema perceptivo-reactivo que lo mantenía operante y cada vez más complicado, se analizó atentamente la situación comportamental actual del sujeto para poder preparar la operación terapéutica. El j o v e n , en los últimos meses, rehuía cualquier relación sexual por miedo a caer en el papel humillante del impotente, al que ya se había acostumbrado, por lo que, cuando le su18

18. C o n r e l a c i ó n a l m e c a n i s m o d e las p r o f e c í a s q u e s e d e t e r m i n a n a s í m i s m a s , cf. W a t z l a w i c k 1981; v e r s i ó n it.,

164

1988, p. 87-105.

cedía que se quedaba solo con una mujer, inventaba cualquier excusa y huía víctima de su miedo, pero cada vez más deprimido por esa situación frustrante. A d e m á s , lo grotesco del caso era que, siendo en verdad guapo y~deseable por las muj e r e s , el que evitara cualquier intimidad sexual era interpretado, por las mujeres que se acercaban a él con interés, como el comportamiento de «guapo misterioso», u «hombre del misterio», lo cual servía para aumentar notablemente el deseo. Por tanto, se hallaba en una situación paradójica, porque muchas mujeres, reforzadas por el deseo de aquel misterioso hacerse desear, casi lo asaltaban seduciéndolo, mientras que él se veía en la necesidad de tener que huir de tales galanteos y seducciones consciente de su incapacidad sexual y horrorizado por tener que revelar su impotencia. A partir de esta base valorativa, durante la tercera sesión se ideó la siguiente estrategia terapéutica:

Terapeuta: Muy bien, creo que he entendido su problema y creo también que podemos hacer algo para solucionarlo. Pero no sé si usted será capaz de hacer lo que le pido. Sin embargo, yo ahora se lo propongo, creo que puedo ayudarlo siempre y cuando, como hemos acordado, usted haga al pie de la letra lo que le pido. Paciente: Haría cualquier cosa por resolver mi problema, doctor. Dí¬ game usted y yo lo haré. T.: De acuerdo. Quiero, pues, que, desde hoy hasta nuestra próxima cita, que esta vez será dentro de dos semanas para darle tiempo para hacer lo que le pido, haga exactamente la siguiente tarea: debe salir con tres mujeres diferentes, en el espacio de esos quince días; a usted no le será difícil hallarlas, ¿no? Tendrá que invitar a cada una de ellas a cenar fuera de casa, en un local elegante e íntimo, y comer a la luz de las velas platos exquisitos. Tiene que crear una atmósfera romántica y seductora, de la que yo, me parece, poco le puedo enseñar visto su gran historial como seductor. Después de la cena, entrada la noche, deberá llevar la situación hasta el extremo de la relación sexual, pero ¡esto es muy importante!, después de unos juegos amorosos preliminares, usted deberá interrumpir la actuación y tendrá que explicar por completo y al detalle su problema, pidiendo discul¬ pas a su compañera por tener que marcharse por el hecho de que usted no puede intentar darle ninguna satisfacción erótica. Luego, puesto que su compañera ya ha sido puesta al corriente de su desgracia, y usted no tendrá ya que preocuparse por hacer una plancha, realice la relación sexual tal

165

Ejemplos de tratamiento no usual

como le venga; ahora ya ha explicado usted su problema y no sentirá vergüenza, y un poco de placer es posible que lo tenga. ¿No cree? P.: Doctor, usted me pide que declare mi impotencia. Pero así lo van a saber todos. T.: Bien, ya le decía yo que no sabía si usted estaba dispuesto a hacer todo lo que se le pediría; quizás no está en disposición de hacerlo. P.: No, no he dicho esto. Si ha de servir para algo, lo haré. Decidido. Igual tarde o temprano terminarán todos por saberlo.

Como el lector habrá entendido bien, a la situación pa¬ radójica del paciente se ha respondido con una prescripción más paradójica todavía. El tener que declarar la propia im¬ potencia inmediatamente antes de tener una relación sexual significa desvelar el terrible y embarazoso secreto de uno mis¬ mo, pero significa también liberarse de la tensión típica del tener que lograr algo a toda costa, imponiéndose ser volun¬ tariamente espontáneo en la erección, esfuerzo que de cos¬ tumbre produce el efecto paradójico de inhibir la reacción espontánea. En cambio, declarar antes la presunta impotencia de uno mismo anula la «solución ensayada» descrita, produciendo por lo general el efecto de un extraño relajamiento emocional y la libre expresión de la respuesta comportamental espon¬ tánea, en este caso la erección. Así ha sucedido también en el caso de nuestro play boy, quien en la cuarta sesión refirió casi incrédulo haber sido capaz de espléndidos y duraderos coitos con cada una de las tres mujeres invitadas y seducidas. Estaba estupefacto por el hecho de que, tras haber declarado total¬ mente confuso y humillado su problema de impotencia, había sido capaz de sostener maravillosamente, y al contrario de cuanto había declarado, relaciones sexuales. Las mujeres, por su parte, creían que había pretendido tomarles el pelo al ha¬ cerles aquella declaración de impotencia seguida de una con¬ tradictoria potencia sexual, y quedaban convencidas de que se trataba de uno de sus trucos y j u e g o s de seductor para lograr acrecentar su participación. De hecho, él explicó que las tres mujeres habían quedado muy impresionadas por su confesión y manifestaron tan gran dulzura y disponibilidad 166

Declarar el secreto turbador

que la situación erótica no hizo más que ganar en ternura y belleza. A nuestro j o v e n play boy se le explicó al detalle el tipo de actuación seguida y la clase de paradoja, de autosugestión primero y de «solución ensayada» luego, en que se había me¬ tido y encerrado durante todo su período problemático. Des¬ pués de ello se determinaron dos citas, por así decirlo, de control, a una distancia de quince días la primera y de un mes la segunda, y se concluyó el tratamiento. C r e e m o s que este caso es un ejemplo de cómo a veces, en terapia, actuaciones o prescripciones muy simples pueden producir efectos muy potentes, sólo a condición de que in¬ cidan sobre las palancas que son responsables de la situación problemática. No nos hemos planteado qué tipo de relación morbosa pudo tener aquel j o v e n con su madre, ni tampoco qué terri¬ bles traumas infantiles tuvo que pasar aquel hombre, ni si¬ quiera qué dudas sobre su identidad sexual podía estar experi¬ mentando nuestro paciente, sino que hemos centrado el in¬ terés en hallar la solución focal de su problema. Y esto sin preguntarnos

el porqué,

pero

analizando

cuál es,

cómo fun-

ciona y pensando en cómo cambiar la situación problemática. Si luego, tras la solución del problema, el paciente desea efec¬ tuar un largo viaje interior en busca de tantos posibles e hi¬ potéticos «porqués» o explicaciones causales, siempre estará a tiempo de hacerlo, pero lo hará liberado ya de su problema concreto.

167

7 LA

INVESTIGACIÓN

EVALUADORA

«Aprender a tener siempre presente con lucidez que nadie es perfectamente feliz es quizás el camino más directo para llegar a ser perfectamente feliz. No hay nadie, es verdad, totalmente feliz, pero hay muchísimos grados de sufrimiento; éste es el mal.» G.C.

Lichtenberg,

Libro de consolación

Una de las críticas más repetidas que se dirigen al planteamiento estratégico en psicoterapia es la carencia de datos relativos a los resultados efectivos de esta manera de hacer terapia. En realidad, los investigadores dedicados a la valoración comparada de los resultados referentes a diversos tipos de psicoterapia lamentan el hecho de que los autores estra¬ tégicos no hayan presentado nunca, de un modo sistemático y comparable, datos relativos a los resultados de su labor te¬ rapéutica. Dicha crítica se hace mucho más grave cuando se afirma, partiendo siempre de la ausencia de datos sistemáticos, que este planteamiento de la terapia parece excesivamente taumatúrgico y mágico para ser considerado un modelo repetible y creíble de psicoterapia. T o d o esto, sin duda alguna, hay que imputarlo a la poca importancia y atención que hasta el mo¬ mento presente han otorgado los autores estratégicos a la pre169

Criterios metodológicos

La investigación evaluadora

sentación de datos relativos a los resultados de la aplicación de su modelo de terapia, tal como es usual y típico en la investigación psicológica y social. La realidad es que estos mismos autores han preferido dar con toda la razón mayor espacio a las perspectivas teóricas innovadoras y a las refina¬ das y quizás excéntricas tipologías de intervención terapéuti¬ ca, las cuales, si se las compara con los procedimientos te¬ rapéuticos de otros modelos de psicoterapia, pueden a me¬ nudo parecer como tipologías demasiado eficaces y casi mᬠgicas. Lo que podría extrañar aún más a un observador exterior al debate entre las psicoterapias es cómo el planteamiento sistémico y su desarrollo estratégico, que fundamentan sus teorías y sus praxis aplicativas en una rigurosa metodología de investigación observadora (el uso de la grabación en vídeo, del espejo unidireccional, del trabajo en equipo, etc., para lo que se remite al capítulo tercero), pueden ser tan deficientes respecto de un aspecto fundamental del rigor metodológico, como es el de la valoración y presentación sistemática de re¬ sultados. Podría incluso parecer que esta refinada construc¬ ción teórico-práctica haya despreciado la exigencia de presen¬ tar los datos relativos a los propios resultados de una manera aceptable por la comunidad de investigadores. Raros y limita¬ dos son, en efecto, los intentos de presentar sistemáticamente los resultados efectivos de la terapia, como por ejemplo los de Weakland y otros autores ( 1 9 7 4 ) . La prueba de esta estridente disonancia, entre la abundan¬ te cantidad de bibliografía sistémica y estratégica por lo que se refiere a las teorías y procedimientos terapéuticos y la caren¬ cia de presentaciones sistemáticas de los datos sobre resul¬ tados efectivos de las terapias, la ofrece con claridad la ausen¬ cia, en la bibliografía de investigación comparada sobre los resultados de las psicoterapias, de referencias directas al enfo¬ que sistémico y estratégico. Los pocos datos que hacen re¬ ferencia a dicho enfoque o no son tomados en consideración, porque son muy pocos, o hacen cuerpo común con los datos relativos a los resultados de las psicoterapias e c l é c t i c a s . 19

170

20

Por lo demás, de acuerdo con Sirigatti , si los autores sistémicos y estratégicos desean que los demás investigadores tengan en cuenta sus resultados, deben presentarlos a la co¬ munidad científica tal como exige la investigación social, de modo que sean también comparables con los datos relativos a las demás tipologías de psicoterapia. Partiendo de estas reflexiones y con la intención de librar¬ nos de esta clase de críticas que, entre otras cosas, reputamos justificadas, presentamos, en las páginas que siguen, un estu¬ dio valorativo de los resultados de la aplicación del enfoque estratégico, descrito hasta aquí, a una muestra de sujetos más bien numerosa y heterogénea. Pero antes de proceder a la exposición y discusión de los datos, es importante detenernos en la consideración de los criterios metodológicos de este estudio valorativo, de modo que clarifiquemos las opciones epistemológicas de las que de¬ penden los criterios utilizados.

1. Criterios metodológicos

1.1. El concepto de eficacia de la terapia La valoración de los efectos o del resultado obtenido me¬ diante la intervención terapéutica es, sin duda alguna, uno de los argumentos más espinosos a que ha de enfrentarse la psicoterapia. Esta dificultad se debe al hecho de que las diversas escue¬ las de psicoterapia poseen criterios diferentes entre ellas para establecer la eficacia de la terapia, lo cual es consecuencia inevitable de las diversas perspectivas teóricas que a veces adoptan posiciones contrapuestas. Por ejemplo, para un analista j u n g i a n o , la eficacia de la terapia será el logro de la «individuación» personal, mientras 19. P a r a u n a v i s i ó n d e c o n j u n t o p u e s t a a l d í a d e l a b i b l i o g r a f í a d e i n v e s t i g a c i ó n c o m p a r a d a sobre r e s u l t a d o s de la p s i c o t e r a p i a , 20. Comunicación

personal,

cf.

Siena

Garfield

1980,

Sirigatti

1988.

1988.

171

Criterios metodológicos

La investigación evaluadora

que para un conductista el éxito terapéutico estará representado por la «extinción» del síntoma de la conducta. Y éste es sólo uno de los numerosos ejemplos posibles de disparidad de concepción referente a los objetivos de la terapia y a la valoración del resultado en relación con la eficacia o la no eficacia del tratamiento. Es lógico que diferentes teorías sobre la personalidad humana prevean también distintos objetivos por alcanzar y que estos objetivos distintos prevean a su vez modalidades de valoración del resultado diver¬ sas entre sí. Una vez más, son nuestras percepciones y concepciones las que determinan nuestras observaciones. En otras palabras, es la concepción teórica sobre la «na¬ turaleza humana» a que nos referimos lo que determina nues¬ tros criterios de valoración de lo que ha de considerarse sano o insano, normal o patológico, y por tanto también el consi¬ guiente concepto de «curación» y los objetivos de la terapia. Como consecuencia de ello, dentro del programa de la psico¬ terapia existen muchos conceptos diversos de «curación» así como muchos conceptos distintos de eficacia del tratamiento. Sin embargo, como afirma Sirigatti (1988, p. 2 3 0 ) , parece que, en la actualidad, existe un cierto acuerdo en lo tocante a definir como eficaz un tratamiento cuando éste lleva a: mejoría sintomática; mejoría productiva en el trabajo; mejoría del equilibrio y del deseo sexual; mejoría en las relaciones interpersonales; aumento de la capacidad de hacer frente a los habituales conflictos psicológicos; aumento de la capacidad de reaccionar al estrés cotidiano. El planteamiento estratégico de la terapia, como se ha explicado en el capítulo segundo, no hace referencia a una teoría que describa en clave definitiva los conceptos de nor¬ malidad y anormalidad, y mucho menos a una teoría sobre la «naturaleza humana» que describa todas y cada una de sus características; más bien tiene que ver con la filosofía del co¬ nocimiento constructivista, que, basándose en la idea del ca172

rácter irreductible de la naturaleza y la conducta humanas a una única y omnicomprensiva descripción y explicación, se interesa por las maneras adecuadas para que la relación con nuestra realidad sea más funcional. Desde esta perspectiva teórica, la eficacia de una intervención terapéutica puede es¬ tar representada por la resolución del problema específico que el paciente presenta. El concepto de «curación» no ha de considerarse como el logro de un hipotético, por improbable, estado de absoluta ausencia de problemas, sino como la superación del problema específico que vive el sujeto, en un determinado momento y contexto de su vida. Por consiguiente, la valoración de los efectos de la terapia puede considerarse ciertamente en con¬ sonancia con los criterios antes descritos, en los que los inves¬ tigadores se hallan de acuerdo, pero reafirmando el hecho de que no puede hacerse ninguna generalización absoluta y que el éxito o el fracaso han de ser vistos desde los objetivos que nos proponemos. Por esto, en terapia, el éxito será la resolución efectiva y permanente de los problemas presen¬ tados por el paciente y el logro de los objetivos propuestos de acuerdo con él como finalidad de la terapia. Además, el éxito o el fracaso pueden existir a diversos niveles y, por tanto, es conveniente considerar no sólo las categorías de casos «resueltos» y no resueltos, sino también las categorías relativas a los casos muy mejorados o poco me¬ j o r a d o s , así como es importante valorar la posibilidad de em¬ peoramientos como consecuencia de la terapia (véase Sirigatti 1988, p. 2 2 1 ) . El criterio de eficacia utilizado en este estudio valorativo se define en el apartado siguiente.

Eficacia del tratamiento

Para valorar la eficacia del tratamiento hemos utilizado dos parámetros: 1) La eficacia demostrada por el tratamiento en su ejecución, es decir, la valoración del resultado final de la terapia. ¿Se han alcanzado al final de la terapia los objetivos 173

Criterios metodológicos

La investigación evaluadora

prefijados y acordados con el sujeto que pide ayuda? ¿Se han resuelto los problemas presentados por el paciente y han desaparecido al final del tratamiento? 2) La eficacia del tratamiento en el tiempo. O sea, si los resultados obtenidos al final de la terapia se mantienen en el tiempo o si más bien se presentan recaídas. O bien, si han aparecido trastornos sustitutivos de los originarios. Para este fin se ha procedido a tres follow-up (seguimientos) a distancia de tres meses, seis meses y un año desde el final del tratamiento. Estos follow-up han sido realizados en¬ trevistando, además de al paciente individual, a su familia o su compañero o compañera. La entrevista se ha estructurado según los puntos que cita Sirigatti (1988) y los objetivos pre¬ fijados y acordados al comienzo de la terapia. Consideramos que un caso está resuelto, y por consiguien¬ te que puede decirse que el tatamiento ha tenido éxito si, y sólo si, además del resultado positivo de la eficacia 1, se ha obtenido también una respuesta positiva al criterio 2. En otras palabras, cuando la desaparición de los síntomas y de los pro¬ blemas al final de la terapia se mantiene en el tiempo, sin que se manifiesten recaídas o síntomas sustitutivos de los origi¬ narios. Basándonos en este criterio metodológico, se ha articu¬ lado la valoración de los efectos de la terapia en las siguientes cinco categorías de resultado del tratamiento. Casos resueltos. Esto es, casos con completa resolución del problema al final de la terapia y con ausencia de recaídas en el espacio de un año. Casos muy mejorados. Esto es, casos con remisión com¬ pleta de los síntomas al final de la terapia, que han demostra¬ do en los follow-up un claro mejoramiento de su situación, pero también la presencia de ligeras recaídas esporádicas, rᬠpidamente controladas. Casos poco mejorados. Esto es, casos con reducción par¬ cial de la sintomatología al final del tratamiento, que han referido en los follow-up la presencia de frecuentes momentos críticos y recaídas sintomáticas. Aun cuando estas situaciones 174

han sido definidas por el sujeto como mucho menos intensas que las anteriores a la terapia. Casos sin cambio alguno. Esto es, casos en los que el tra¬ tamiento no ha llevado, en el tiempo de las diez sesiones, a ningún cambio de la situación problemática presentada por el paciente. En estos casos, se ha interrumpido el tratamiento en la décima sesión con la convicción de que, si no se ha logrado cambiar nada en diez sesiones, es muy improbable que se logre incluso con un período de tiempo más largo de tra¬ tamiento. Casos empeorados. Esto es, casos en los que el tratamien¬ to ha llevado a un empeoramiento de la situación del pa¬ ciente. Además de definir y medir la eficacia en sus diversas po¬ sibilidades, a nuestro entender es muy importante valorar también la eficacia de una intervención terapéutica diferen¬ ciándola en relación con las diversas tipologías de los proble¬ mas tratados. Esto quiere decir que es necesario, para una mejor valoración de la eficacia de un modelo de terapia, me¬ dir a qué tipos de problemas hace frente el modelo con mayor o menor eficacia, o sea, la eficacia diferencial. Para esto, los datos que luego se presentan se han clasifi¬ cado según ocho categorías de trastornos, lo cual significa que la valoración de la eficacia, además de ser estudiada sobre la muestra entera de los sujetos tratados, se ha diferenciado te¬ niendo en cuenta las diversas tipologías de problemas tra¬ tados. Las ocho categorías de trastornos o tipos de problemas se han establecido clasificando en agrupamientos diagnósticos la muestra de los casos tratados. La definición del problema o del trastorno, a veces no unívoca, se ha hecho mediante la consideración de la sintomatología preponderante o dominan¬ te manifestada por el paciente. La clasificación hecha es la siguiente: Trastornos fóbicos. Trastornos obsesivos. Trastornos sexuales. 175

La investigación evaluadora Problemas de pareja. Problemas de identidad y relación. Trastornos depresivos. Desórdenes alimentarios. Psicosis o presuntas psicosis.

Esta clasificación, realizada según una base empírica, es reducible a las habituales clasificaciones típicas de la biblio¬ grafía diagnóstica psicológica y psiquiátrica ( D . S . M . III) para todas las categorías de trastornos presentadas, menos la de los trastornos de pareja, los cuales, quizás porque son problemas puramente relaciónales, no son contemplados por esta biblio¬ grafía sobre clasificaciones diagnósticas. Hay que recordar, sin embargo, que el planteamiento sistémico y estratégico de la terapia se distancia de las clasifi¬ caciones nosográficas tradicionales y de los cuadros clínicos psiquiátricos en cuanto se considera que son reductores de la complejidad propia de los sistemas humanos. Preferimos ha¬ blar de tipologías de problemas y de su solución. La clasifi¬ cación que presentamos aquí, que podría parecer contradic¬ toria con estas posiciones epistemológicas, se ha hecho con el fin de permitir la comunicación de resultados más allá del ámbito de aquellos que se remiten al punto de vista sistémico. Consideramos, además, que éste es el único modo de aceptar una comparación entre los resultados de este modo de hacer terapia y los de otros modelos. La presente subdivisión según tipologías de problemas, al ser relativa a la muestra casual de casos tratados en el espacio de tiempo que va de enero de 1987 a septiembre de 1988, en el Centro de terapia estratégica de Arezzo, no representa cier¬ tamente una distribución equilibrada de casuística. Por tanto, para algunos tipos de problemas tratados, la casuística es su¬ ficientemente numerosa, mientras que, para otros tipos de trastornos, el número de casos tratados es muy reducido, por lo que no parece que pueda lograrse una valoración completa o fiable a nivel estadístico de la eficacia diferencial de la te¬ rapia. Sin embargo, esto no impide la posibilidad de extraer informaciones interesantes y útiles también de esta subdi176

Criterios metodológicos

visión articulada de la valoración de la intervención a partir del tipo de problema tratado (véase cuadro 1, pág. 180). En conclusión, de la presentación de los datos según la mencionada modalidad es posible extraer conclusiones signi¬ ficativas por lo que se refiere a la eficacia general del modelo terapéutico, a las que hay que añadir las valoraciones diferen¬ ciales que, aun no siendo totalmente fiables para todas las categorías de trastornos, vista la escasez de casos tratados, ofrecen no obstante indicaciones más específicas sobre la ca¬ pacidad de intervención del modelo de psicoterpia propuesto en este trabajo.

1.2. El concepto de eficiencia de la terapia Uno de los aspectos valorativos de la psicoterapia referen¬ te a los resultados menos investigado y menos considerado es, como observa Garfield ( 1 9 8 0 ) , su eficiencia, es decir, la relación costes/beneficio de la terapia. Y no obstante, esta propiedad desempeña un papel teórico y social muy importante; pues, de hecho, hay una buena di¬ ferencia entre resolver determinados problemas en tres meses o en tres años. La diferencia está en el costo a que se da lugar y sobre todo en el hecho de que una persona cuanto antes resuelve sus problemas que la han llevado a la terapia tanto más pronto vivirá mejor, mejorando la calidad de su existencia y volvién¬ dose más feliz. Pero, cosa extraña, como dice también Garfield ( 1 9 8 0 ) , lo que al parecer debería ser una regla de ética profesional fundamental para cualquier tipo de práctica te¬ rapéutica, a saber, el intentar resolver lo antes posible los problemas y los sufrimientos de la persona en demanda de ayuda, no ha hallado entre los psicoterapeutas mucha consi¬ deración. El mismo autor explica esta actitud, aparentemente incomprensible, de escasa atención por parte de la mayoría de psicoterapeutas a la eficiencia de su trabajo clínico, con el hecho de que durante muchos decenios el pensamiento psico177

La investigación evaluadora

terapéutico ha estado dominado por la idea de que, para ser eficaz, la terapia debe ser larga, profunda y fatigosa. Pero esta concepción, típica de las teorías psicoterapéuticas tradicionales, ha quedado solemnemente desmentida por la investigación sobre la eficacia comparada de la psicotera¬ pia. De hecho, los datos demuestran con claridad que no hay diferencias significativas entre los resultados obtenidos con terapias a largo plazo y los obtenidos con terapias a corto plazo (Avnet 1965; Muench 1965; Shlien 1957; Luborsky y Singer 1975; Garfield y otros autores 1971; Butcher y Koss 1978; Harris y otros autores 1963, 1964; Phillips y Wiener 1966; Gurman y Kniskern 1978). Incluso, en algunas de las investigaciones realizadas, resulta mayor la eficacia que han demostrado las terapias a breve plazo con relación a la demos¬ trada por las terapias a largo plazo. Por consiguiente, el que no se tenga en cuenta la eficiencia del tratamiento parece que depende solamente de la resistencia al cambio de las propias convicciones por parte de aquellos psicoterapeutas que se re¬ miten a las teorías tradicionales en psicoterapia. Es evidente que para dichos psicoterapeutas es más impor¬ tante salvar la propia teoría sagrada que curar pronto y bien a sus. pacientes. Después de haber aclarado, por pura necesidad, estos puntos, parece evidente que la consideración atenta de la eficiencia del trabajo clínico ha de ser un factor importante de estudio cuando se quiera analizar y valorar la capacidad real de intervención de un modelo de terapia. De hecho, una vez hemos establecido la eficacia de una terapia, cuanto más eficiente sea ésta tanto más ha de ser tenida por positiva. En otras palabras, el tiempo empleado para obtener un resultado cualifica aún más el resultado mismo; en realidad, la relación entre coste y beneficios de una intervención será tanto más positiva cuanto más breve sea el tratamiento para obtener la resolución efectiva y permanente de los problemas presen¬ tados.

178

Exposición de la investigación

Eficiencia del t r a t a m i e n t o

Para medir la eficiencia del tratamiento de nuestro tra¬ bajo, hemos recurrido a una clasificación semejante a la utili¬ zada para describir su eficacia (véase cuadro 2, pág. 181). La eficiencia se ha medido en términos de duración media del tratamiento, tanto a nivel general de toda la muestra como a nivel diferencial para cada tipo de trastorno. A d e m á s , la eficiencia se ha valorado con más precisión separando de la muestra total de casos tratados los casos considerados con éxito positivo, es decir, los completamente resueltos y los muy mejorados (véase cuadro 3, pág. 182). Así que, tras haber definido los criterios metodológicos del estudio valorativo, podemos pasar ya a la exposición di¬ recta de la investigación y de sus resultados.

2. Exposición de la investigación

2 . 1 . La muestra La muestra está representada por todos los tratamientos realizados en el Centro de terapia estratégica de Arezzo, des¬ de enero de 1987 hasta septiembre de 1988. Puesto que el Centro es una empresa privada, los sujetos tratados son personas que se han presentado autónomamente para ser tratadas, y representan una muestra por asignación casual. La única variable común a todos los sujetos es la petición de terapia en el mismo Centro, y el que a todos se les ha aplicado el mismo planteamiento estratégico de la terapia. Los casos tratados son 132, aunque se presentaron pidien¬ do terapia 149 sujetos (17 [11 %] han abandonado la terapia dentro de las tres primeras sesiones, por lo que no son consi¬ derados casos tratados sino casos drop-out). La muestra se compone de 53 hombres y 79 mujeres; la media de edades es de 26 años, a partir de un mínimo de 179

Exposición de la investigación

La investigación evaluadora

8 años hasta un máximo de 7 1 . El grupo de pertenencia social y las actividades laborales de los sujetos son de lo más disparatado y heterogéneo. La única observación, a todas luces obvia, que es preciso hacer es la circunstancia de que todos los sujetos podían permitirse pagar la no exigua nota de honorarios de un Centro de psicoterapia privado, y esto apunta en dirección al hecho de que ninguno de ellos se hallaba en serias dificultades económicas.

2.2. Resultados

Cuadro Duración

media

Tipo de problema

Eficacia del tratamiento.

«Follow-up» a un año

Casos Casos Casos Casos muy Casos poco Casos sin resueltos mejorados mejorados modificar empeorados tratados D. % n." % n.° % n.° % n." % n.° % 4

32

78

Trastornos obsesivos

17

71

Trastornos sexuales

10

67

Problemas de pareja

9

100

7

2

-

Problemas de identidad 8

57

Trastornos depresivos

8

80

Desórdenes alimentarios

4

67

2

15

90

17

:

5

-

6 5

25

13

1

4

Duración máxima (sesiones)

41

15.6

6

34

24

16.1

7

31

Trastornos sexuales

15

12.0

5

42

Problemas de pareja

9

16.4

5

34

14

13.1

5

33

10

17.6

6

40

n

14.0

7

21

13

22.6

10

43

132

media 15.9

9 100

3

21

14 100

-- -

2

20

10 100

17

1

17

6 100

3

Desórdenes alimentarios Psicosis o presuntas psicosis Tota!

media 6.4

media 34.8

24 100 15 100

20

-

1

7

54

2

15

2

15

13 100

69 19

14

19

N

4

3

132 100

2.3. Reflexiones sobre los resultados La presente valoración de los resultados de la aplicación del modelo de psicoterapia presentado en este estudio para la muestra descrita nos lleva a extraer algunas conclusiones que 180

Duración mínima (sesiones)

41 100

21

Psicosis o presuntas

Total

Duración media tratamiento (sesiones)

tratados

Trastornos obsesivos

Trastornos depresivos

Período ¡987-1988.

Trastornos fóbicos

psicosis

Número de casos

Total casos

Trastornos fóbicos

tidad y relación

y relación

del tratamiento.

Problemas de idenCuadro 1

Tipo de problema

2

nos hacen reflexionar tanto acerca de la capacidad de inter¬ vención de este modelo específico como acerca de los temas generales de la investigación valorativa en psicoterapia. 1)

La

eficacia

del tipo

de

tratamiento

queda

claramente

de-

mostrada y su porcentaje general de éxito se presenta decididamente elevado. De hecho, los resultados positivos del tratamiento se refieren a un 83 % de los casos tratados. Además, esta eficacia resulta todavía mayor en lo tocante a determinadas formas específicas de trastornos, como por ejemplo los trastornos fóbicos (agorafobia y ataques de pánico), en los que ésta alcanza el 95 % de casos con éxito terapéutico. Si confrontamos estos datos con los resultados referidos por la bibliografía de investigación especializada en la eficacia de las diferentes formas de psicoterapia (Andrews y Harvey 1981; Bergin y Strupp 1972; Garfield 1981; Giles 1983; Luborsky y Singer 1975; Sirigatti 1988; Strupp y Hadley 1979), 181

Exposición de la investigación

La investigación evaluadora

Cuadro

3

Eficiencia del tratamiento. Duración media: casos resueltos y muy mejorados Tipo de problema Trast. fóbicos

Casos resueltos Casos muy mejorados Total casos n.° duración media n. duración media n.° duración media ü

32

14.3

17

12.5

10

14.2

7

IS.2

39

16.2

17

12.5

12

13.6

Trastornos obsesivos Trastornos sexuales

2

13.0

Problemas de pareja

9

16.4

8

10.8

8

18.7

4

13.7

2

42.0

7

90

media 17.8

1"

Problemas de

9

16.4

11

15.5

-

8

18.7

-

4

13.7

21.8

9

31.9

media 18.3

109

media 17.8

-

identidad y relación

3

20.3

Trastornos depresivos Desórdenes alimentarios Psicosis 0 presuntas psicosis Total

que valora el porcentaje de éxito positivo de las psicoterapias, variable, según sean los planteamientos y las investigaciones, de un 50 % a casi el 80 % de los casos tratados, es evidente que el planteamiento de la terapia, utilizado en el trabajo analizado por esta investigación valorativa, posee una eficacia superior a la media. Además, esta eficacia, como hemos dicho, ha superado también el límite de los follow-up a un año vista, desde el final del tratamiento. 2)

La eficacia del tratamiento se mantiene en

el tiempo.

De

hecho el porcentaje de las recaídas es notablemente bajo y los 182

resultados obtenidos al final del tratamiento se han mante¬ nido, en la mayoría de casos, hasta el tercero de los follow-up, a la distancia de un año, haciendo improbables eventuales futuras recaídas, y tampoco ha podido observarse la aparición de síntomas sustitutivos. Esto desmiente, de acuerdo con cuanto afirma Garfield ( 1 9 8 0 ) , la suposición, compartida por muchos terapeutas, de que las terapias breves son super¬ ficiales y sintomáticas y que, por ello, suponen inevitablemen¬ te recaídas en el problema originario (o en desplazamientos del síntoma) a cierto tiempo de distancia. 3)

La eficiencia del tratamiento es la característica que,

no

obstante, nos parece diferenciar de manera más positiva los resultados obtenidos mediante el planteamiento estratégico, de los obtenidos mediante otros procedimientos psicoterapéuticos. Es decir, el tiempo empleado para obtener resultados y la consiguiente relación costes/beneficios que de ello deriva. Existe sin duda alguna, por cuanto se refiere a la eficiencia, una gran diferencia entre una terapia que dura un promedio de 14 sesiones y otra que dura un promedio de 835 (el pro¬ medio de la duración de los tratamientos psicoanalíticos anali¬ zados por el Menninger Foundation Psychotherapy Research Project, en Garfield 1981). El verdadero costo, referente a la duración más o menos larga de la terapia, no es, a nuestro entender, el económico, sino el existencial relativo a la ca¬ lidad de la vida del paciente. Éste puede tener la oportunidad de vivir mejor, cambiando su situación sintomática en espa¬ cios de tiempo breves. Por ejemplo, la diferencia real y con¬ creta entre tratar las fobias graves de un paciente agorafóbico en 14 sesiones (unos tres o cuatro meses) o bien en 150 sesio¬ nes (unos tres o cuatro años) reside en el hecho de que, en la primera hipótesis, el paciente después de unos pocos meses vive decididamente mejor, libre de sus problemas, mientras que, en la segunda hipótesis, vive mal, dominado por sus pro¬ blemas, por espacio de más de tres años y medio. Esto signi¬ fica que su vida se mantendrá problemática por más tiempo, cuando de otra forma podría haberse vuelto menos proble¬ mática en menos tiempo. Citando todavía una vez más a Gar183

La investigación evaluadora

field (1980), parece indispensable valorar, en el interés real del bienestar del paciente, qué tipo de intervención, aparte de ser eficaz, expone al sujeto a menos costes, tanto en sentido económico como existencial. Valorando esto, según dicho autor, en relación con los problemas específicos presentados, habría que orientar el tratamiento en la dirección de los procedimientos hipotéticamente más eficientes. Si estos procedi¬ mientos no funcionan, o no bastan para resolver totalmente los problemas del paciente, entonces será lícito pasar a pro¬ cedimientos menos eficientes, pero que podrían ser más efica¬ ces para aquel determinado problema. Ya que, obviamente, no todos los problemas humanos pueden resolverse en espa¬ cios cortos de tiempo; pero, para tener seguridad al respecto hay que probarlo primero. Por esto, una metodología correcta exige que se inicie probando si puede funcionar un tratamien¬ to breve; pero, si tal tratamiento no funciona o no basta, se puede pasar, si éste es el caso, a un tratamiento a más largo plazo. Garantizada la eficacia de una intervención terapéutica, su eficiencia se convierte en un aspecto que debe ser tenido en gran consideración, porque así lo exige el respeto ético a la persona que pide ayuda y su derecho de estar bien lo antes posible. Y si, para obtener esto es necesario utilizar estra¬ tegias «manipuladoras» o «conflictos benéficos», como en muchos de los procedimientos descritos en el presente vo¬ lumen, creemos, basándonos en cuanto hemos afirmado an¬ tes, que éste es el más ético y correcto de los comportamientos terapéuticos, por cuanto su fin conduce a obtener lo más rᬠpidamente posible la solución de los problemas del paciente; en otras palabras, su bienestar. La «manipulación» y el «con¬ flicto benéfico», por consiguiente, no son inhumanos instru¬ mentos de tortura, sino estrategias para evitar la resistencia del paciente al cambio y para llevarlo a sentirse mejor con los menores costes posibles existenciales y económicos.

184

BIBLIOGRAFÍA

Alexander 1956 F. Alexander, Psychoanalysis and psychotherapy, W.W. Norton and Co., Nueva York. Alexander y French 1946 F. Alexander y T. French, Psychoanalytic therapy, Ronald Press Co., Nueva York. Andrews y Harvey 1981 G. Andrews y R. Harvey, Does psychotherapy benefit neurotic patient? A reanalysis of the Smith, Glass and Miller data, «Archives of general psychiatry» 38, 1203-1208. Ashby 1954 W.R. Ashby, Design for a brain, Wiley and Sons, Nueva York; versión it., Progettoper un cervello, Bompiani, Milán 1970. Ashby 1956 W.R. Ashby, An introduction to cybernetics, Methuen, Londres; version it., Introduzione alia cibernética, Einaudi, Turin 1971. Austin 1962 J.L. Austin, How to do things with words, Harvard University Press, Cambridge; versión it., Come fare cose con leparole, Marietti, Genova 1987. Avnet 1965 H.H. Avnet, How effective is short-term therapy?, en L.R. Wolberg (dir.), Short-term psychotherapy, Grune and Stratton, Nueva York. Balint 1968 M. Balint, The basic fault, Tavistock, Londres. Bandler y Grinder 1975a R. Bandler y J. Grinder, The structure of magics, Science and behavoir books, Meta Publications, Palo Alto; versión it., La strutttlra delta ma¬ gia, Astrolabio, Roma 1984. 185

índice de autores

Hegel, W.F. 17 Herr, J. 66 Hitler, A. 103 Hoffman, L. 69 Hugo, V. 20 Jackson, D . D . 56 60 62 65 Jakobson, R. 103 Jung, C G . 16 Kelly, G.A. 34 Kniskern 178 Koss, H.P. 178 Kuhn, T. 16 Lange, E. 92s Lankton, S. 55 Lao-Tse 5 Lichtenberg, G.C. 33 37 53 71 113 145 169 Luborsky, L. 178 181 Madanes, C. 66ss Mahler, G. 149 Mally, E. 27 Maturana, H.R. 34 Mayo, E. 76 Montalvo, B. 66 Muench, G.A. 178 Mussolini, B. 103 Nardone, G. 9 39 74 Nencini, R. 62 Neumann, J. von 72 Nietzsche, F. 38 Pascal, B. 23 29

Phillips, D. 104 178 Piaget, J. 21ss 34 47 Popper, K. 17 31 34 Prigogine, I. 29

ÍNDICE

ANALÍTICO

Rabkin, R. 55 Rank, O. 18 Riedl, R. 34 Ritterman, M. 55 Rosen, S. 55 Rosenthal, R. 79 Rossi, E.L. 55 Russell, B. 40 Salzman, L. 17 Sei vini Palazzoli, M. 36 Shlien, J.M. 178 Simon, B.F. 55 90s Sirigatti, S. 171ss 174 181 Schimmel, A. 32 Stolsenberg 34 Strupp, H.H. 181 Tarski 35 Vaihinger, H. 30 Várela, F. 34 Vassilioni, G. 32 Whitehead, A.N. 40 Wilde, O. 33s 39s 47 Watzlawick, P. 13 24 29 35 37s 40ss 43ss 56ss 61s 66 119 164 Weakland, J. 40ss 43 65s 74 170 Wiener, N. 40 178 Zeig, J. 56

Acciones 68 106 compulsivas 130 prefijadas, secuencias programa¬ das 11 véase también Paradoja Agorafobia 114s 181 Alimentarios, desórdenes 176 Angustia 115 128 148 159 Anotropía 32 Antropología, antropólogo, antro¬ pológico 56 132 138s prescripción del 132 138s Ars curandi 53 Autoinmunizadora, teoría 17 35 Automática, respuesta 49 Autoorganización 29 32 Autorreferencia 34 Budismo 54 Calcado 133 técnica del 76 86 117 Cambio 9s 25 37ss 43-50 69 75 79-84 92s 105s 116s 123 132s 138s de tipo 1 41ss de tipo 2 41ss estrategias de 74 82s resistencia al 69 72 75 87 lOOs 109 184 teoría del 10

terapéutico 27 Casual 24 acontecimiento 19 planificado, terapia 30 Causalidad, causa, causal 16 23 57s circular 36 40 58s explicaciones 167 lineal 25 36 45 57 59 y efecto 40 Cibernética 40 Ciencia, científico 15s conocimiento 35 paradigmas 16 verdad 36 Cinestésica 22 Circularidad, circular 77 causalidad 36 40 58s proceso 59 Clínico 35 casos 55 historia 73 praxis 71s 145 estratégica 113s véase también Hipnosis Coacciones de repetición 108 Cogitocentrismo 47 Combinaciones 50 Como si hipótesis 29s terapia del 30 199

índice analítico

Comportamiento, comportamental (conducta) 10 58 cambio en las concepciones y en el 44 desensibilizaciones sistemáticas 124s disfuncional 38 61 obsesivo 139s prescripciones de 68 85s 105s 110 119 122 125s 135 psicopatológico 38 62s síntoma de 172 sistemas cognoscitivos y 91 trampas 49 105 trastornos 38 véase también Conductista, te¬ rapia Compulsivo acciones 130 rituales 114 Comunicación, comunicativo 27 65ss disfuncional 62 estrategia 76 87 interpersonal 61 paradójica 96s 99 patología de la 61 personal 91 pragmática de la 56 87 95 proceso 58 teoría de la 55 terapéutica 55 65 85s 99 102 109 Concepciones 11 Concienciación 47 Condición previa 15 28 Conductista, terapia 17 Conflicto benéfico 49 98 108 125 184 Confusión 132 Conocimiento, cognoscitivo 47 redefinición 39 90 reestructuraciones 116 véase también C o m p o r t a m i e n t o ; Constructivismo; Percep¬ ción 200

índice analítico

Constructivismo, constructivista conocimiento 172 filosofía del 34 pensamiento 54 radical 47 53 Creatividad 50 146 Culpabilización 94 Curación 172s Delincuencia 68 Deóntica, lógica 27 Depresión, depresivo 99 trastornos 176 Desensibilizaciones sistemáticas 124s Deseos 27 Diagnóstico hipótesis 164 investigación 77 Diario de a bordo 120 147s 158ss 162 Dinámica interactiva 60 Directividad 69 Discontinuidad 40 Disfuncional comportamiento 38 61 comunicación 62 consecuencias 67 equilibrio 44 jerarquías 68 respuesta 73 sistema 61 110 118 de retroacción 48 Disipativa, estructura 29 Doble vínculo 62 65 terapéutico 62 100 Drogodependencia 68 Drop-out 179 Eficacia 10 37 65 69 114 127 141s 171-176 179 diferencias 175s Eficiencia 11 37 65 69 78 114 127s 130 141-144 177ss 183

Elaboración del universo 23 Emocional, experiencia correctiva 18 20 Energía 57 Entrenamiento 87 150 152 156 Entrevista estructurada 174 Epistemológica, epistemológico 27 57s error 17 perspectiva 34 teorías 59 Ericksoniano enfoque 9s hipnosis 85 perspectiva 55 Error epistemológico 17 perseveración en el 38 Esquizofrenia 68 Estético, imperativo 15 18 47 Estrategia(s), estratégico (planteamiento) lOs 36 39 50 53ss 63 68 71ss 83s 113s 116 126 132s 145 149 ad hoc 46 82 aplicativas 72 de resolución 39 73 desarrollo 170 enfoque lOs 33s 40s 50 53-57 66s 69 83 91 96 169-172 176 183 focales 44 programas de 50 véase también Cambio; Clínico; Comunicación; Pensamiento; Sistémico; Terapéutico; Terapia Estructura 27 35 Ético, imperativo 32 38 Evocativo lenguaje 103 mensaje 102 sugestión 90 Evolución 32 Exasperación paradógica 134

Expectativa 79 Experiencia 48 emocional correctiva 18 20 véase también Percepción Explicaciones 44 Falsabilidad 17 35 Fenómeno 18 89 Fijaciones 133 139 obsesivas 114 130 Fobia, fóbico 17 183 crisis 160 manifestaciones 159 paciente 90 107 117 141 sujeto 102 115ss 121 160 trastorno 113ss 119 127 142s 147 158s 175 182 Follow-up 128 142 174 182s Fórmula mágica 140 157s prescripción de la 132 140 Funcional 46 Hawthorne, efecto 76 Herejía, herético 10 33s 36s 39 45 47s Hipnosis, hipnótico 54s 65 94 clínica 56 enfoque 84 ericksoniana 85 inducción 109 lenguaje (imperativo) 109 sugestión 29 85 135 técnica 107 trance 79 109 Hipnoterapia, hipnoterapeuta 27 29 54 79 sin trance 85 Hipocondríaco véase Obsesividad Homeostasis 48 Humano naturaleza 34 36 54s 172s problemas 10 40 sistemas 58

201

índice analítico

Identidad y relación 176 Imperativo (imposición, directivo) 27 110 estético 15 18 47 ético 32 38 lenguaje 25-29 84 paradójica 119 Impotencia 164ss Impulso 137 Indecidibilidad, teorema 35 Inducción hipnótica 109 véase también Trance Información 58s Insight 17 43ss 47s 92 Interacción, interactivo, interaccional 12 72 77 comunicativa 24 contexto 36 dinámica 60 entre individuos 24 formulación y sistematización 56s 65 modelos de 30 terapéutica 63s Interdependencia 77 Interpretación 21 34 Intervención 55 68s paradójica 98 véase también Terapéutico Intrapsíquico 61 Inventiva 11 Investigación diagnóstica 77 evaluadora (valorativa) 12 127s 171 179 181 metodología de 144 observadora 170 psicológica y social 170 Jaque mate 11 50 114 145 Jerarquías 67s Juego, jugadas 50 71s 145s circular 58 de ajedrez l i s 49s 71s 145s 202

índice analítico de suma distinta de cero 12 72 de suma igual a cero 72 regla de 11 71 paradójico 164 previsibles, inesperadas 50 y contrajugadas 12 50 71 145s Lenguaje del paciente 27 evocativo 102 imperativo 25-29 84 109 indicativo 25 véase también Performativo; Te¬ rapéutico Lineal 15s causalidad 25 36 45 57 59 Lingüística 28 Lógica, lógico categorías 75 deóntica 27 esquema 42 tipos 40 42s trampa 96 véase también Paradoja MRI brief íherapy modelo del 69 grupo de Palo Alto 56s 62ss 66 68 Maniobra 89s 99 121 155 157 167 véase también Terapéutico Manipulaciones 75 111 184 Marco 48 Marxismo hegeliano 17 Mente, mental 18 elasticidad 11 mapa 90s Metáforas 90 102s 152 Metodología, metodológico corrección 11 criterios 128 171s 174 179 véase también Investigación Neguentropía 32 158 Normalidad 36

Objetivos 36 73s 78s 111 116ss 126 131s 144 172ss Observación participante 64 punto de 34 38 véase también Investigación Obsesividad, obsesión, obsesivo 10 108 132 135ss 140ss comportamiento 139s fijación 114 130 — hipocondríaco 97 paciente 133 141 ritualización prescrita 160s situación 139 sujetos 102 115 133 157 160 trastornos 130s 141 175 Ortodoxia(s) 36 teórico-prácticas 33s 39 Pánico 114s 124 146 148 158 160 181 Paradoja, paradójico 24 39 90 96-99 108 123 134s 164s 167 acción 65 96s 99 comunicación 96s 99 efecto 166 exasperación 134 imposición 119 intención 96 intervención 98 juego 164 lógica 133 mensaje 61s 99 prescripciones 97 106 108ss 116 122 148 previsión 132 reestructuración 90 132 134 situación 101 166 Paranoicos, trastornos 150s 157 Paranoide 152 Patología, patológico fenómeno 68 sistema rígido de las 145 sistema 68 véase también Comunicación

Pensamiento enfoque del 53s estratégico 36 54 véase también Constructivismo Percepción, perceptivo 36 89 de la realidad 38 esquemas 105 y cognoscitivos 105 —reactivo 38 91 experiencia 48 posición 38 rigidez 91 sistema 38s 74 77 80ss 100 164 — relacional 74 sistema 11 100 Performativo actos lingüísticos 27 actos verbales 84 enunciados 27s Permanencia del objeto 22 Perseveración 38s en el error 38 Persistencia 40 teoría específica de la 10 Perspectiva 27 55 65s Persuasión, persuasivo de masa y de venta 95 maniobra verbal 92 técnica de 88 92 Pragmática, pragmático 37 aspectos 37 véase también Comunicación Prescripción(es) 27 68s 86 95 105-110 119 123 135s 138s 148s 160 166s de la media hora 159 directas 106s 117 124 indirectas 106-109 116 programación de 124 véase también Antropología; Comportamiento; Fórmula mágica; Paradoja; Resisten¬ cia; Síntoma Principia Mathematica 35 42

203

índice analítico

Probabilidad 36 Problema(s) 65 67 72ss 76ss 80s 116-119 125 130 133 136ss 142 148s 157 159s 164ss 173-176 183s de identidad y relación 176 de pareja 176 reestructuración del 116 resolución de los 37 40ss véase también Humano; Te¬ rapéutico Procedimientos lOs 24 39s 48s 51 56 64 71-74 83 87 95s 113s 116 véase también Terapéutico Proceso 10 39s 49s 71-74 83 113 116 131 véase también Comunicación; Terapéutico Profecía que se autorrealiza 29 164 Psicoanálisis, psicoanalítico 73 75 teoría 20 75 Psicodinàmica, teoría 18 Psicología, psicológico 24 clásica 29 concepciones 40 60 modelo 57 64 véase también Investigación Psicopatologia, psicopatológico 24 familias 58 63 véase también Comportamiento Psicosis 176 Psicosocial, fenómeno 54 Psicoterapia, psicoterapeuta 10 24 33s 36 39s 53ss 57 62s 65 85 105 109s 144 169-172 177s teorías 178 Psiquiátricas, concepciones 40 Psíquicos, trastornos 33 38 Psykhe individual 24 Racionalización 47 Reactivo sistema 11 véase también Percepción 204

índice analítico Realidad, real 16s 34 88 103 l l l s 120 134 164 173 de primer orden 24s de segundo orden 24ss percepción de la 38 Redundancia 100 Reestructuración 19 73 88-94 116s 119s 147 157 paradójica 90 132 134 Reglas 43 51 138 145 Relación(es), relacional 61 fenómeno 54 interdependientes 36 interpersonal 75 objétales 21 sistema 45 61 66 73s y cognoscitivo 45 terapéutica 74 véase también Identidad; Percep¬ ción Resistencia 80 87 94 100s empleo de la 65 prescrita 100s véase también Cambio Retroacción(es) 40 58 68 personales 39 recíprocas 59 sistema circular de 73 Rigidez, rígido 39 perceptivo-reactiva 91 sistema 55 Rituales 160 compulsivos 114 véase también Obsesividad Sanidad 36 Setting 63 105 146 149s Sexuales, trastornos 175 Síntoma(s), sintomático 44 67s 73s 99 107s 119s 123 134s 141s 174 183 prescripción del 62 99 reducción 73 remoción 18

terapia 73 véase también Comportamiento; Terapéutico Sistema(s) familiar 66ss perceptivo 11 100 - r e a c t i v o 38s 74 77 80ss 100 164 —relacional 45 61 66 73s relacional y cognoscitivo 45 representativo 35 83 rígido 55 teoría de los 40s 84 teórico abierto 36 cerrado 36 véase también Disfuncional; Hu¬ mano; Patología; Reactivo; Redundancia; Retroacción Sistémico enfoque 9s 63 170s 176 — estratégico, modelo 9s 57 64 terapia 25 62 64 familiar 55 60 62 66 Sofistas 53 Solución 38 77 de los problemas 40ss ensayada 38s 68 81 96 106 118 121 focal 11 tipo de 24 Sorpresa 65 Sugestión 24 54 74s 78s 84ss lOls 109 111 124s evocativa 90 positiva 111 véase también Hipnosis Supraindividuales, estructuras 24 Tácticas 83 Técnicas 11 55s 145 véase también Confusión; Hipno¬ sis; Persuación; Terapéutico Teoría, teórico 16ss 35 37 39 44 55ss formulación 57 65

interaccional y sistèmica 56 65 teórico-práctico concepciones personales 56 formulación 64 nivel 55 véase también Cambio; Comuni¬ cación; Deseos; Epistemolo¬ gía; Ortodoxia; Persistencia; Psicoanalítico; Psicodinଠmica; Psicoterapia; Sistema Terapéutico estrategia 64 82 96 100 109s 114 116 146 165 intervención 60 63 66 76 81s 161 169s 173 184 técnicas de 46 lenguaje 84s maniobras 85 117 152 158 164 modelo 177 problema 69 113 121 procedimiento 69 131 158 170 proceso 116 126 programación 74 82s protocolo 114s sistema 162 técnicas 29 71 144 véase también Cambio; Comuni¬ cación; Doble vínculo; In¬ teracción; Relación Terapia enfoque de la 55 estratégica 9 33s 46 48s 55ss 64ss 71ss 105 familiar 64ss focal 77 modelo de 69 programa de 78s véase también Casual; Como si; Comportamiento; Síntomas; Sistémico Termodinámica 57 Trampa(s) comportamentales 49 105 lógica 96

205

índice analítico

Trance estados de 27 inducción de 85s 101 véase también Hipnosis Transferencia 19 Trastorno(s) véase Comportamien¬ to; Depresión; Fobia; Obsesividad; Paranoico; Psíqui¬ co; Sexual Tratamiento modelos de 11 protocolos de lOs 114 116 127 130s 144

206

Traumas originarios 82 Unidireccionalidad 59 Valor dogmático 15 ético 12 72 Vital, ciclo 68 Werther, efecto 104 Zen 54